陽子線治療費の助成のご案内
京都府では、府立医大附属病院が行う陽子線治療について、府民の患者の方を対象に、医療保険の対象とならない治療費の助成を行っています。
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助成制度の概要

京都府立医大附属病院で受診し、陽子線治療を受ける府民の方が助成の対象となります。
府立医大附属病院から陽子線治療費の請求書①治療費支払・治療を受けとり、治療費をお支払いください。

申②

治療費の支払い後、６ヶ月以内に京都府大学決定通知書をお送りするとともに、助成金をお振込みします。

２②申請書類（治療費支払日から６ヶ月以内）

府

府で申請書類の確認後、不備がなければ交付者③

請政策課まで申請書類をご提出ください。

府立医大附属病院①③交付決定通知書の送付・助成金の交付助成を受けることのできる府民の方○ 治療費の支払日の時点で、府内に在住していること。
○

陽子線治療費を対象とした先進医療特約付きの保険契約または共済契約を締結しており、治療費全額の給付を受ける方は対象外（※）となります。
※先進医療特約保険等の給付額が治療費支払額（295 万円又は 313.5 万円）未満の場合は助成の対象となります。

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助成金の交付申請期間

陽子線治療費の支払日から６ヶ月以内

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助成の対象となる治療費京都府立医大附属病院の陽子線治療費の技術料（295 万円又は 313.5 万円）です。
※以下の陽子線治療は、本制度の助成対象になりませんので、ご注意ください。
○京都府立医大附属病院以外での陽子線治療○公的医療保険の適用を受ける陽子線治療

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助成額● 一連の治療につき２５万円（上限額）
なお、支払日に子ども（１８歳になられた日以後の最初の３月３１日までの間にある方）がおられる方は５０万円（上限額)（先進医療特約保険等の給付額が治療費支払額未満の場合は、その差額分が助成対象となります。）

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注意事項
○

不正な行為により、本事業の助成金を受けたとき、または、給付後に過誤納が確認されたときなどは、助成金の全部または一部を返還していただきます。

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提出書類〇申請者共通（1）申請書兼実績報告書・記載例を参考にご提出ください。
（2）患者さんご本人の住民票（原本）・陽子線治療費支払日において、府内に住所を有することを確認させていただきます。
（3）助成対象経費（陽子線治療費）の支払いを証する書類（コピー）・陽子線治療の治療費について、京都府立医大附属病院が発行する「診療費等請求書兼領収書」にて金融機関で振込みを行ってください。その後、次のいずれかの書類をご提出ください。
Ａ （受領した「診療費等請求書兼領収書」に金融機関の押印がある場合）→「診療費等請求書兼領収書」のコピー
Ｂ （受領した「診療費等請求書兼領収書」に金融機関の押印がない場合）→「診療費等請求書兼領収書」のコピー、振込を行った際に金融機関が押印した振込金受取書のコピー
Ｃ （「診療費等請求書兼領収書」がない場合）→振込みを証する書類（4）誓約書兼個人情報の取扱に関する同意書・記載例を参考にご提出ください。
〇該当者の方のみ（5）先進医療特約保険等の給付金を受け取るが、治療費に満たない場合・先進医療特約保険等の給付額を証する書類（特約保険等の給付上限額が記載された、保険会社からの通知等）をご提出ください。
※給付金により治療費を全額まかなえる場合は、助成制度の対象外となります。
（6）子育て世帯の場合
・１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある子どもがいることを証する書類（子どもと同居している場合：申請者及び 18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある子どもの住民票の写し（続柄が記載されたもの））（子どもと別居している場合：申請者との続柄を確認することができる書類（戸籍謄本等））（7）助成申請者（患者さんご本人）助成金を受ける預金口座の名義人が異なる場合
・助成金の受領に関する権限を口座の名義人に委任する旨の委任状をご提出ください。

☆ 助成金の先払い制度について陽子線治療費の助成について、助成金の先払いが必要と認められる場合、治療費の支払い前に助成金の申請を行うことが可能です。先払いをご希望される場合は、一度がんセンターまでご相談ください。
①

府立医大附属病院から陽子線治療費の請求書及び①申請書類の提出

先進医療同意書を受け取り、京都府大学政策課まで②

申申請書類をご提出ください（※）。
府で申請書類の確認後、不備がなければ交付決定送付・助成金の交付

府③治療費支払治療費の支払い後、１ヶ月以内又は②の交付決定

者③

府立医大ます。

附属 病院

請通知書をお送りするとともに、助成金をお振込みし②交付決定通知書の通知が発行された年度の３月 31 日までに、京都府大学政策課まで実績報告書をご提出ください。
※陽子線治療費の請求書及び先進医療同意書を受け取り③実績報告書（治療費支払日から１ヶ月以内）次第、できる限り速やかに申請をお願いします。
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提出書類
①申請時
〇申請者共通（1）申請書・記載例を参考にご提出ください。
（2）患者さんご本人の住民票（原本）・先進医療同意書による同意日において、府内に住所を有することを確認させていただきます。
（3）先進医療同意書
・治療決定の際に治療費の請求書とともにお渡しする先進医療同意書の写しをご提出ください。
（4）誓約書兼個人情報の取扱に関する同意書・記載例を参考にご提出ください。
〇該当者の方のみ（5）子育て世帯の場合
・１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある子どもがいることを証する書類（子どもと同居している場合：申請者及び 18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある子どもの住民票の写し（続柄が記載されたもの））（子どもと別居している場合：申請者との続柄を確認することができる書類（戸籍謄本等））（6）助成申請者（患者さんご本人）助成金を受ける預金口座の名義人が異なる場合
・助成金の受領に関する権限を口座の名義人に委任する旨の委任状をご提出ください。

②治療費支払い後（実績報告）〇申請者共通（1）実績報告書・記載例を参考にご提出ください。
（2）助成対象経費（陽子線治療費）の支払いを証する書類（コピー）・陽子線治療の治療費について、京都府立医大附属病院が発行する「診療費等請求書兼領収書」にて金融機関で振込みを行ってください。その後、次のいずれかの書類をご提出ください。
Ａ （受領した「診療費等請求書兼領収書」に金融機関の押印がある場合）→「診療費等請求書兼領収書」のコピー
Ｂ （受領した「診療費等請求書兼領収書」に金融機関の押印がない場合）→「診療費等請求書兼領収書」のコピー、振込を行った際に金融機関が押印した振込金受取書のコピー
Ｃ （「診療費等請求書兼領収書」がない場合）→振込みを証する書類（3）患者さんご本人の住民票（原本）・陽子線治療費支払日において、府内に住所を有することを確認させていただきます。
※申請書（概算払用）の提出時から住民票に記載の住所に変更がない場合は、再度提出いただく必要はございません。
〇該当者の方のみ（4）先進医療特約保険等の給付金を受け取るが、治療費に満たない場合・先進医療特約保険等の給付額を証する書類（特約保険等の給付上限額が記載された、保険会社からの通知等）をご提出ください。
※給付金により治療費を全額まかなえる場合は、助成制度の対象外となります。
（5）子育て世帯の場合
・１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある子どもがいることを証する書類（子どもと同居している場合：申請者及び 18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある子どもの住民票の写し（続柄が記載されたもの））（子どもと別居している場合：申請者との続柄を確認することができる書類（戸籍謄本等））※申請書（概算払用）の提出時から子どもに係る記載事項に変更がない場合は、再度提出いただく
必要はございません。

【お問合せ先】〒６０２－８５７０

京都市上京区下立売新町西入薮ノ内町京都府総合政策環境部 大学政策課
電話：０７５－４１４－４５２６

ＦＡＸ：０７５－４１４－４３８９