ヘルスプロモーション研究センター

医療・介護施設における職員の食生活改善のための食環境整備に向けて
公益社団法人地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究センター

川畑輝子

中村正和

内の食環境改善を推進するよう要請したこと等

はじめに

4）

を受け ，現在，職員，患者を含む利用者が健康的な食品にアクセスしやすい環境整備，およWHOは，2010年に「健康な職場：行動モデル」（Healthy workplaces：a model for action）を公びそれに向けた介入プログラムの開発が進められている．

表し，組織の持続可能性を高めるためには，職一方，国内では，医療施設における職員の健員と管理者が一体となり，継続的な改善プロセ

康管理を目的とした取り組みの報告は少ない．

スを活用しながら，働く人全ての健康，安全，また，その多くはストレスマネジメント等に代

ウェルビーイングの保持・増進に努めることが表される精神衛生面，または体操やエクササイ

1）重要であると提唱した ．国内においても，経ズなど運動面に着目したものであり，「食生活」に済産業省が，経営者が従業員の健康の保持・増焦点を当てた取り組みや介入の事例はほとんど進に配慮した取り組みを行うことは，生産性のない．医療施設の枠を超え，一般企業に視野を向上ひいては組織価値の向上につながる，とい広げても，食生活改善を目的とした取り組みのういわゆる「健康経営」の視点を持った事業運営

内容は，食堂でのヘルシーメニューの提供や「バ2）を推進しており ，医療施設もこの例外ではな

ランスの良い食事」「野菜摂取」の重要性を伝える

い．さらには，医療施設における「健康経営」は教育的アプローチにとどまり事業体としての価値だけでなく，質の高い医視点を持って事業所内の食環境を包括的に評価

療・介護を継続的に住民に提供し，ひいては地し，改善・整備を行った例は見当たらない．

5），6），「健康経営」の域・社会・国民全体の健康寿命の延伸を目的とそこで，本稿では「医療施設における食環境整した健康づくり活動を牽引する効果も期待でき備」に焦点を当て，アメリカを中心とする海外でることから，その社会的意義は大きい．の評価尺度および介入の実践例を紹介し，今後アメリカでは，1980年代後半には「健康経営国内での取り組みの一助となる情報提供を行う．

（ヘルシーカンパニー）」の概念が生まれ，職員の健康管理を目的とした食環境を含む職場環境整備のニーズが高まりを見せた．医療施設においても，2010年にAmerican Hospital Association（AHA）
が職員を含めた利用者のための食環境整
3）

1090
（44）

医療施設における食環境評価尺度「HNES」
開発の経緯
1990年，アメリカでは「全国栄養モニタリン備を進めるよう促し ，2012年には医療施設の環グおよび関連研究に関する法律」（The National

境改善を目的とした取り組みを要請･実践する

Nutrition Monitoring and Related Research

コンソーシアムであるHealthier Hospitalsが施設Act）が制定され，食生活，栄養，または健康に
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医療・介護施設における職員の食生活改善のための食環境整備に向けて

表１

Hospital Nutrition Environmental Scan：HNESの評価項目と代表的な設問例ホ౯㡯┠㣗ᇽ኎ᗑ⮬ື㈍኎ᶵရᥞ䛘䠄㻭㼢㼍㼕㼘㼍㼎㼕㼘㼕㼠㼥㻛㻴㼑㼍㼘㼠㼔㼥㻌㼛㼜㼠㼕㼛㼚䠅䝦䝹䝅䞊䝯䝙䝳䞊䚸↓⢾㣧ᩱ䛜㣗 ೺ᗣⓗ䛺ၟရ䛜䚸ྠ䜹䝔䝂䝸䞊ၟ ೺ᗣⓗ䛺ၟရᩘ䛜୙೺ᗣ䛺ၟရᇽෆ䛷ᥦ౪䛥䜜䛶䛔䜛䛛ရ䛾㻡㻜㻑௨ୖ䜢༨䜑䛶䛔䜛䛛䛻ẚ䜉䛶ከ䛔䛛౯᱁䛾㓄៖㻌䠄㻼㼞㼕㼏㼑䠅䝯䝙䝳䞊䛻್ᘬ䛝䜔䛚㈙䛔ᚓ᝟ሗ ೺ᗣⓗ䛺ၟရ䛜୙೺ᗣ䛺ၟရ䛻 ೺ᗣⓗ䛺ၟရ䛿㈙䛔䜔䛩䛔್ẁ䛜᫂♧䛥䜜䛶䛔䜛䛛ẚ䜉䛶䛚ᚓ䛺౯᱁䛻䛺䛳䛶䛔䜛䛛 䛛㈍኎ಁ㐍䠄㻼㼞㼛㼙㼛㼠㼕㼛㼚㻕೺ᗣⓗ䛺㣗䜢ಁ䛩༟ୖ䝫䝑䝥䛺䛹 ⑓㝔ෆእ䛾ྲྀ䜚⤌䜏䛸㐃ᦠ䛧䛯䛾䝕䜲䝇䝥䝺䜲䛜䛒䜛䛛㈍኎ಁ㐍䛜䛷䛝䛶䛔䜛䛛⮬ື㈍኎ᶵ䛿೺ᗣⓗ䛺ၟရ㑅ᢥ䜢ಁ䛩䝕䝄䜲䞁䛻䛺䛳䛶䛔䜛䛛㝞ิሙᡤ㻌䠄㻼㼘㼍㼏㼑㼙㼑㼚㼠䠅㻳㼞㼍㼎㻌㼍㼚㼐㻌㻳㼛㻖䛻䝦䝹䝅䞊䛺䝃䞁䝗䝺䝆࿘䜚䛻୙೺ᗣ䛺㣗ရ䛜⨨䛛䜲䝑䝏䞉ᯝ≀䞉ప⬡⫫ங➼䛜⨨䛛䜜䛶䛔䛺䛔䛛䜜䛶䛔䜛䛛⮬ື㈍኎ᶵ䛿฼⏝䛥䜜䜔䛩䛔䛸䛣䜝䛻タ⨨䛥䜜䛶䛔䜛䛛ᰤ㣴᝟ሗ䠄㻺㼡㼠㼞㼕㼠㼕㼛㼚㻌㻵㼚㼒㼛㼞㼙㼍㼠㼕㼛㼚䠅䝯䝙䝳䞊䛻ᰤ㣴᝟ሗ䛜᫂グ䛥䜜䛶 ೺ᗣⓗ䛺ၟရ䛜䚸䛭䜜䛸䛩䛠䛻ศ ೺ᗣⓗ䛺㑅ᢥ䜢ಁ䛩䝬䞊䜽䜔⾲䛔䜛䛛䛛䜛䜘䛖䛺⾲♧䛜䛥䜜䛶䛔䜛䛛♧䛜䛒䜛䛛*Grab and Go：欲しい物を「パッとつかんでサッと買える」
よう工夫されたクイックコーナー．take-out用であることが多い．

関するプログラム実施に際して，所管する政府機関はその普及を促進しなければならないこと
7）

14）
，15）

．

成されるようになった

医療施設における食環境評価尺度もNEMSをが定められた ．これにより自治体レベルでのもとに作成された．Lesserら（2012）は，カルフ

栄養教育や食環境調査・評価指標の開発が急速

ォルニア州の小児科専門病院14施設を対象に，

8）

NEMS-Rをもとに作成したNEMS-C（Cafeteria）

当時，アメリカで行われた地域における食環を用いて，患者，職員，その他の訪問者が利用境整備に向けた調査の多くは，家庭内での食事するカフェテリアの食環境を評価し，改善の余を前提に，消費者の居住地から食品を扱う店舗（2013）地があることを示した ．またWinstonらまでの距離（accessibility）と健康的な食品の数やは，NEMS-R，NEMS-S，NEMS-V，それぞれバリエーション等の品揃え（availability）に着目しに用いられている基準を踏襲しつつ医療施設特に進められることとなる ．

9）16）て行われていた ．しかしGlanzらは，今や評価す有の食環境を総合的に評価できるHNES

べきは家庭内の食事ではなく，外食や外で購入（Hospital Nutrition Environmental Scan）を開して家で食べるready-to-eat（出来合いの惣菜やレ発した （表１）．HNESは，医療施設内の食堂，トルト食品など）の食事であるとし，その購入機売店，自動販売機に焦点を絞り，それらの食環会の観点から，食環境の枠組みを居宅周辺の「地境を詳細かつ総合的に評価できるという点にお域の食環境」と，学校・会社・病院などの「組織いて優れている．医療施設ならではの評価項目

10）17）の食環境」に二分した ．そして，いずれにおいとしては「病院内外の健康プログラムと連携しても，消費者の食物選択に影響を与えているのた商品が置かれているか？」「または，連携したは，味の次に品揃え（availability），価格（pricing），販促をしているか？」が挙げられていた．

販売促進（promotion），陳列場所（placement），栄Winstonらは，このHNESを用いて南カルフ

養情報（nutrition information）であるとし，この５

ォルニアの大規模総合病院39施設を対象に調査つの概念を軸にレストラン，小売店，自動販売を行い，その信頼性を確認すると共に，対象施機の３つのカテゴリーでそれぞれ評価すること

設における食環境，特に売店に大幅な改善が必11）〜ができる尺度，NEMS-R，NEMS-S，NEMS-V

要であることを示した ．アメリカ国内の他地13）を開発した．これ以降，この尺度が国内外の地

区における医療施設の食環境介入の効果評価指域，および学校をはじめとする組織の食環境調標としても用いられており ，わが国でも医療査・評価に広く使用されるようになり，これを施設内の食堂・売店・自動販売機の環境整備をもとに各地域や組織の特性に応じた改変版が作検討する上で参考となる．

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201818）19）1091（45）

健康経営の視点での職場環境評価尺度の開発

職場環境を①健康的な食品・メニューなどの提供，②備品・設備の提供，③情報・教育の提供，④近隣地域の環境，の４つに分類し，食事・栄時期を同じくして，アメリカでは健康経営を養，身体活動，禁煙，飲酒の４つの健康行動領意識した組織における職場環境改善プログラム域に対してのサポート体制を評価する構成となの開発も行われた．組織におけるヘルスプロモっている．アメリカで誕生した「Heart Check」ーションを提唱することを目的としたNewが経営的なサポートを評価軸としているのに対York Stateʼs Healthy Heart Programもその一し，「CHEW」は設備，情報・教育そして地域も20）つであり ，その一環として新しい職場環境評
21）

価尺度「Heart Check」が開発された ．それま包含した物理的な環境を評価軸としている点において対照的である．

でアメリカで産業衛生の観点から伝統的に使用

2006年，アメリカ国立心臓・肺・血液研究所

されていたHealth Risk Appraisal/Assessment：（National Heart, Lung, and Blood Institute）
が，22）

HRA やWorksite Health Climate Survey：
23）

本格的に勤労者における肥満予防を目的としたWHCS が，従業員を対象に生活習慣や血圧・職場環境整備の方法論を検討する研究プロジェ

コレステロール値等の検査結果等に関する調査クトを開始した．その一環として，Dejoyらはを行い，その結果をもとに職場環境を評価する

前述のHeart CheckとCHEWに注目し新たな評仕組みであったのに対し，Heart Checkは，組価指標の検討を行った．対象は，大手化学メー織の体制を客観的に直接評価するという点におカー12事業所（総従業員数：約１万人）で，組織いて，従前とは全く異なる尺度といえる．職場体制の強化（組織社会的アプローチ）と教育体制

環境を①指針の設定と明文化，②インナープロ

および設備・備品等の整備（情報・教育・環境

モーション（士気を高める工夫），③牽引組織の的アプローチ）を併用した環境整備を行った．

設置，④情報・教育プログラムの提供，というそのアプローチ方法の観点から，対象とした12

経営的な４つの視点で身体活動，食事・栄養，事業所を組織社会的アプローチと情報・教育・禁煙，ストレスマネジメントの４つの健康行動環境的アプローチを併用した「高度介入群」と，領域それぞれに対してのサポート体制を評価す情報・教育・環境的アプローチのみを行った

る構成となっている．その後，Heart Checkは「中等度介入群」，そして「コントロール群」の３複数の職場環境調査および介入の効果指標とし群に分け，血圧・体重・BMIの適正化効果の違ても用いられ，妥当性と信頼性が検証されていいを検証した．その結果，高度介入群において21）効果が最も高く，次いで中等度介入群，コントる ．
奇しくも同時期に，オーストラリアでも同様ロール群の順となり，効果に有意差が認められの職場環境改善の指標となる尺度（Checklist ofた．そこで，職場環境改善は，組織社会面と情Health Promotion Environments at Worksites:

報・教育・環境面の双方からのアプローチを組CHEW）が開発された．オーストラリアにおいみ合わせることが有効との結論を導いた．そしても「職場」は成人のヘルスプロモーションを牽て そ の 評 価 尺 度 と し て「H e a r t C h e c k」と24）引する最も重要な場の一つである ，という考「C H E W」を 融 合 さ せ た「E n v i r o n m e n t a l

え方に基づき，従来の業務上の危険回避を目的．
Assessment Tool：EAT」を開発した （図１）27）とした「労働安全」にとどまらず，職員の循環器疾患の予防をはじめとするヘルスプロモーションに資する職場環境整備を目指したプロジェク
ト（Australian National Workplace Health25）

Project）が1999年より行われた ．CHEWはそ26）の成果物の一つとして誕生した ．CHEWは，
1092
（46）

健康経営の視点を持った
食環境介入の新たな方法
2010年，AHAが病院は地域のヘルスプロー
ション活動のロールモデルとなるべきこと，健月刊地域医学Vol.32 No.12

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ӐCHEWOldenburg et.al2002ӑ⤒Ⴀⓗ࡞ࢧ࣏࣮ࢺ䛜ホ౯㍈≀⌮ⓗ࡞ࢧ࣏࣮ࢺ䛜ホ౯㍈䠄⤌⧊♫఍ⓗ䜰䝥䝻䞊䝏䠅䠄᝟ሗ䞉ᩍ⫱䡡⎔ቃⓗ䜰䝥䝻䞊䝏䠅ᚸ̖ỉἯỶὅἚὲᚸ̖ỉἯỶὅἚὲ䐟⤒Ⴀᣦ㔪䛾᫂ᩥ໬䛚䜘䜃࿘▱䐟 ೺ᗣⓗ䛺㣗䛾ᥦ౪䞉೺ᗣⓗ䛺㣗䜢ᥦ౪/ᨭ᥼䛩䜛䛣䛸䛜⤒Ⴀᣦ㔪䛸䛧䛶᫂ᩥ໬䛥䜜䚸࿘▱䛥䜜䛶䛔䜛䛛䠛䞉೺ᗣⓗ䛺㣗ရ䞉ᩱ⌮䛜ᥦ౪䛥䜜䛶䛔䜛䛛䠛䐠 㣗䛻㛵㐃䛩䜛ഛရ䛾ᥦ౪䐠䡮䢙䢁䡬䢈䢛䢗䢏䡬䡸䡪䢙䠄ኈẼ䜢㧗䜑䜛ᕤኵ䠅䞉෭ⶶᗜ䞉㟁Ꮚ䝺䞁䝆䢚➼䛾ഛရ䛜ᥦ౪䛥䜜䛶䛔䜛䛛䠛䞉೺ᗣⓗ䛺㣗䜢ᨭ᥼䛩䜛䝇䝻䞊䜺䞁䜔䝻䝂䛿䛒䜛䛛䠛䐡㣗䛻㛵㐃䛩䜛᝟ሗ/ᩍ⫱䢈䢛䢗䡴䢚䢓䢍䛾ᥦ౪䐡≌ᘬ⤌⧊䛾᭷↓䞉㣗䛻㛵㐃䛩䜛䝫䝇䝍䞊䜔ᥖ♧≀䛜䛒䜛䛛䠛䞉䝥䝻䜾䝷䝮䜔䜰䜽䝔䜱䝡䝔䜱䞊䛿䛒䜛䛛䠛䞉䝥䝻䝆䜵䜽䝖䜢≌ᘬ䛩䜛⤌⧊䠄ᐇ⾜ጤဨ఍䛺䛹䠅䜔ே䠄䝸䞊䝎䞊䞉䝬䝛䞊䝆䝱䞊䛺䛹䠅䛿䛔䜛䛛䠛䐢 ㏆㞄䛾㣗⎔ቃ䐢㣗஦/᝟ሗ/䝥䝻䜾䝷䝮䛾ᥦ౪䞉㏆㞄䛾ᗑ䛷೺ᗣⓗ䛺㣗ရ䞉ᩱ⌮䛜ㄪ㐩䛷䛝䜛䛛䠛䜎䛯䚸೺ᗣ䛺㣗䛻㛵䛩䜛ᥖ♧≀䛜䛒䜛䛛䠛䞉ᣦ㔪䛻ᇶ䛵䛝䚸㣗஦/᝟ሗ/䝥䝻䜾䝷䝮䛜ᥦ౪䛥䜜䛶䛔䜛䛛䠛㻱㼚㼢㼕㼞㼛㼚㼙㼑㼚㼠㼍㼘 㻭㼟㼟㼑㼟㼟㼙㼑㼚㼠 㼀㼛㼛㼘㻌㻦㻌㻱㻭㼀䠄Dejoy et.al2008䠅žኵጢᅈ˟᩿ſƱžऴ‫إ‬ȷ૙Ꮛȷ࿢‫ؾ‬᩿ſӑ૾Ʒᚸ̖ƕӧᏡ
図１Heart CheckとCHEWの評価項目の概要とEATの関係

康的な生活作りの文化風土を醸成する拠点とな
3）を提供したりという情報・教育・環境的アプロ

るべきことを全米の医療施設に呼びかけた ．

ーチに加え，組織としての目標設定をしたり，それを受け，テキサスを拠点とする大規模な医目標達成に向けたロゴやスローガンを作成した

療施設団体（Texas Medical Center: TMC，総従り，目標達成のためのインセンティブを与える業員数約10万人）が，従業員の肥満予防を目的等，経営面から組織体制を整備する組織社会的とした職場環境整備に向けて実態調査を開始しアプローチを併用しておりた（2012）．Sharmaらは，その食環境評価の指のアプローチが食環境整備において有効かつ重28）

標としてEATを採用した ．

29），30），この双方から要であると考えられた．

Sharmaらは，この調査の結果から対象とな

さらにLemonらは，組織社会的アプローチとった医療施設における食環境面の弱点は，①職

情報・教育・環境的アプローチを組織レベル，員を含む施設利用者の健康的な食を推進する行

部署レベル，個人レベル，の３段階に分けマル

動指針が，明示・周知されていない．②健康的チレベルでの介入を行い，その有効性を示したな食を推進する牽引組織やリーダーが配置され（表２）．マルチレベルで介入を行う意義は，そていない．③健康的な食を選択することに対しれぞれのレベルでの目標設定と，その達成度のてのインセンティブがない，の３点であると示モニタリングが容易となること，またそれを通した．医療施設における食環境を，このようなして各レベルでのリーダーの役割が明確になり経営面から評価し，改善の提案をした報告は少その養成につながること，そしてそれが日常生ないが，同時期に行われた病院を対象とした食活の中で健康な食を意識する組織文化・風土の環境整備の好事例を見ると，いずれも健康的な醸成と規範の形成につながるとしている ．そ食物を入手しやすくしたり，情報や教育の機会して，そのような医療施設における職員の意識

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201829）1093（47）表２䝍䞊䝀䝑䝖
䛸䛺䜛䝺䝧䝹

マルチレベル介入の概要（Lemonら 2010）⤌⧊♫఍ⓗ䜰䝥䝻䞊䝏᝟ሗ䞉ᩍ⫱䞉⎔ቃⓗ䜰䝥䝻䞊䝏䝸䞊䝎䞊㣴ᡂ㻌㻛㻌ᩥ໬㢼ᅵ䛾㔊ᡂ㻌㻛㻌つ⠊ᙧᡂ᝟ሗ䞉ᩍ⫱㻛タഛ䞉ഛရ㻛㏆㞄䛾⎔ቃ䚷䞉೺ᗣ䛺㣗䜢᥎㐍䛩䜛ᣦ㔪䛾タᐃ䚷䞉㣗ᇽ䚸⮬ື㈍኎ᶵ䛾䝯䝙䝳䞊ᨵၿ䚷⤌⧊䝺䝧䝹 䚷䞉⤌⧊䛸䛧䛶䛾೺ᗣ┠ᶆ䛾タᐃ䛸䝰䝙䝍䝸䞁䜾䚷䞉෭Ỉᶵ䛾タ⨨䛺䛹䚸ഛရ䛾ᩚഛ䚷䞉䝻䝂䚸䝔䞊䝬䚸䝇䝻䞊䜺䞁䛾సᡂ䚸࿘▱䚷䞉䝸䞊䝎䞊䠄೺ᗣ኱౑䠅䛾㑅௵䚷㒊⨫䝺䝧䝹 䚷䞉㒊⨫䛤䛸䛾೺ᗣ┠ᶆタᐃ䛸䝰䝙䝍䝸䞁䜾䚷䞉䝽䞊䜽䝅䝵䝑䝥䛾㛤ദ䛸ᡂᯝ≀䛾䚷䚷䝻䝡䞊䛷䛾ᒎ♧䚷䞉㡹ᙇ䛳䛯䜾䝹䞊䝥䛾⾲ᙲ䚷ಶே䝺䝧䝹䚷䡡ಶே䛤䛸䛾┠ᶆタᐃ䛸䝰䝙䝍䝸䞁䜾䚷䞉䝥䝻䝆䜵䜽䝖ᑓ⏝㼃㼑㼎䝃䜲䝖䛾ά⏝䚷䞉䜲䞁䝉䞁䝔䜱䝤䛾௜୚䚷䞉䝎䜲䜶䝑䝖䝁䞁䝔䝇䝖䜈䛾ཧຍ䚷䡡㡹ᙇ䛳䛯ே䛾⾲ᙲ䚷䞉ྛ✀᝟ሗㄅ䛾㓄ᕸ䚷䞉ྛ✀ᩍ⫱䝥䝻䜾䝷䝮䛾ᐇ᪋表３

食環境評価ツールEATとHNESの評価項目のまとめ㻱㻭㼀

HNESᑐ㇟䞉䝉䝑䝔䜱䞁䜾୍⯡௻ᴗ䞉஦ᴗᡤ⑓㝔ホ౯䛾どⅬᗈ䛟೺ᗣ⤒Ⴀ䛾どⅬ䛷㣗⎔ቃ䜢ホ౯㣗ᇽ䞉⮬ື㈍኎ᶵ䞉኎ᗑ䛻≉໬䛧䚸㣗⎔ቃ䜢ヲ⣽䛻ホ౯⤌⧊ⓗ䛺యไ
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や行動の変容は，患者・利用者のライフスタイ行うプロジェクトの立ち上げに向けて準備を進

ルにも好影響を及ぼし，地域全体の規範形成やめている．そこで筆者らは前項で紹介したEAT公的指針を設定する重要な力になると結論付けとHNESを組み合わせ，それらの評価項目に沿ている.って現状をアセスメントし，アクションプランを検討，実施しようと考えている．EATの評価

今後に向けて〜具体的なアクションプランの提案〜

1094
（48）

項目を用いることで，経営的な視点および設備・情報・教育を含む物理的な視点双方からの食環境の評価が可能となる．さらに，HNESの現在，台東区立台東病院・台東区立老人保健評価項目を用いて売店における品揃えや陳列場施設千束（以下：台東病院とする）では，職員の所，価格，売り上げ等，詳細な評価も実施でき食生活改善を目的とした施設内の食環境整備をる（表３）．EATとHNESを組み合わせた総合的
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表４

EATとHNESの評価項目に沿った具体的なアクションプラン案

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トやニーズを踏まえてアクションプランを作成

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することは，効果的かつ効率的な食環境整備の検討につながると考える．EATとHNESの評価項目に沿ったアクションプランの試案を表４に示した． 本プロジェクトの主目的は職員の食生活改善支援である．しかしそれは，職員のみならず，患者・利用者およびその家族を含む地域の人への正しい食情報発信や環境整備の拠点づくりにもつながる．台東病院は，施設の運営方針の一つに「HPH（Health Promoting Hospitals31），32）& Health Services）として地域と一体となった取り組みを推進すること」を掲げており，台東病院における食環境整備はその一環でもある．今後，本プロジェクトを推進し，得られた成果やノウハウを行政や地域の関連施設などと連携しながら，食環境整備を進め，患者・利用者を含めた地域住民みなさまの健康に貢献した
いと考えている．
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