～下関市一般不妊治療費助成事業申請書を提出されるみなさまへ～※医療保険適用の不妊治療費の自己負担分が対象です。

令和6年度用ただし、人工授精、体外受精及び顕微授精（精子を精巣又は精巣上体から採取するための手術を含む）は除きます。
◆対象・・・ 夫又は妻が下関市内に住所を有する法律上のご夫婦前年所得が、７３０万円未満（夫婦合算）のご夫婦◆助 成 額・・・ １年度あたり３万円以内。
◆助 成 期 間・・・ 一夫婦あたり通算５年。ただし、３年目以降は、医師が必要と判断し、治療をした方です。
◆申請に必要なもの・・・(１)～(６)の書類・健康保険証・預金通帳
ただし、（５）は該当者のみ
必要書類

留意事項

下関市一般不妊 ・夫婦の氏名を各自記名してください。
治療費(1)・裏面の記入例を参考にしてください。
助成事業申請書<１号様式>
・申請書裏面以前にお住まいの自治体に確認を行うことに関する説明書をよくお読みください。
下関市一般不妊 ・医療機関に記載を依頼。
治療費助成事業(2)
医療機関等 ・令和６年４月１日～令和７年３月３1日以内に受けた一般不妊治療費の自己負担額について証明されたもの。
証明書<２号様式>
・医療機関記載の領収金額が３万円未満の場合は、別に調剤料等も請求できます。Q&Aをご参照ください。
・(2)証明書に記載された治療期間と領収年月日と金額に合致する領収書を持参。
(3)

領収書
（原本）

・領収書は日付順に並べ、ホッチキスははずす。
・合致しない場合は、事前に下関市保健部健康推進課（０８３）２３１－１４４７へご相談下さい。

(4)

住民票

・続柄を記載した世帯票。（個人番号【マイナンバー】の記載のないもの。）
・申請日から１か月以内に発行されたもの。
※下記に該当する場合は必要。
●住民票だけでは夫婦の確認ができない方

戸籍謄本(5) (全部事項証明)※該当者のみ例：夫又は妻が単身赴任等で住民票を異動している
例：２世帯以上が同一世帯となっているなど
・戸籍謄本(全部事項証明)は、本籍地の市区町村で発行されます。
・申請日から原則1か月以内に発行されたもの。
・世帯票を取得。（夫・妻それぞれの所得を確認します。）
・源泉徴収票、確定申告等では代用できません。

(6)

市県民税
所得課税証明書【世帯票】

・給与等による前年の収入がない場合でも必要。 Q&Aをご参照ください。
・他市区町村から転入された方は、１月１日の住所地の市区町村で発行。
・申請時期によって、対応書類が下記のように変わります。
令和６年４月～
令和６年６月～
令和６年５月
令和７年３月
令和５年度
令和６年度
該当書類 市県民税所得課税証明書 市県民税所得課税証明書
【世帯票】
【世帯票】
申請時期

◆(４)～(６)は、市民サービス課（市役所西棟１階）、市民税課(市役所西棟２階）、各総合支所市民生活課、各支所等で発行。
◆必要書類が整いましたら、別添＜助成申請のための提出書類チェックシート（令和６年度申請用）＞でご確認ください。
◆申請受付窓口・・・ ご不明な点は、★下関市保健部健康推進課へお問い合わせください。

★下関市 保健部健康推進課 （南部町１番１号
新下関保健センター（秋根南町２丁目４番３３号 勝山公民館内１階
山陽保健センター（長府松小田本町４番１５号 長府東公民館内１階
彦島保健センター（彦島江の浦町１丁目３番９号
菊川保健センター（菊川町大字下岡枝１４８０番地１ 菊川総合支所内１階
豊田保健センター（豊田町大字殿敷１９１８番地１ 豊田総合支所内２階
豊浦保健センター（豊浦町大字川棚６１６６番地２
豊北保健センター（豊北町大字滝部３１４０番地１℡０８３－２３１－１４４７）℡０８３－２６３－６２２２）℡０８３－２４６－３８８５）℡０８３－２６６－０１１１）℡０８３－２８７－２１７１）℡０８３－７６６－２０４１）℡０８３－７７２－４０２２）℡０８３－７８２－１９６２）

◆申請書 記入例

【 記入例 】

別記第1 号様式（表）

一 般

下関市一般不妊治療費助成事業申請書
関係書類を添えて下記のとおり一般不妊治療費の助成を申請します。
記（（ ふりがな ）氏
名しもの せき夫

下関（妻
住所（※１）

〒太郎

しものせき
下関生

はな こ

７５○-○○○○

月 ○○

日

（ ○○

昭和・平成 ○○ 年 ○○月 ○○日

（ ○○ 歳）

電話

○○○

太郎

空欄のまま空欄のままお持ちください
お持ちください。
月日

年（００００ ）－００００）（）

異なる場合の住所）
印下下関

関（夫及び妻が記名押印）

平成歳）

昼 間 の 連 絡 先を記 入 してください（単身赴任等で夫と妻が 電話下関
金日

昭和・平成 ○○ 年 ○○下関市○○町○○番○○号

申請者氏名

申請金額月）花子〒 さい（各各
自 が 記名してくだ夫婦の氏名を各自記名
住所（※２）
自 別 々 の印鑑で押印してくだ
さしてください。
い）

年）

た ろう円

下関花子

印

医療保険各法の規定による医療に関する給付額円
記入不要です
記入不要です。
下関市長様

過去に下関市又は山口県内の他の市町村から一般不妊治療費の助成を受けたことがありますか。
□ 一般不妊治療費の助成を受けたことはない
不 確 か な 場 合は空 欄のまま
□ 一般不妊治療費の助成を受けたことがある
お持 ちく だ さい助成を受けた 自治体
萩助 成 を 受 け た 時 期 H２３年７月
助 成 金 額 （ 円 ）30,000下関
H２８年３月27,000

年

月

年

月

年

月

加入医療保険（夫）加入医療保険（妻）
振込
先

【種別】
国保 ・ 健保 ・ 船員 ・ 共済 ・ その他（）12345678【保険者番号】（）【区分】
本人 ・ 被扶養者【種別】
国保 ・ 健保 ・ 船員 ・ 共済 ・ その他（）
12345678【保険者番号】（）【区分】
本人 ・ 被扶養者
銀 行
本店
金融機関名
金 庫
支店（支所）
○○
○○
農 協
出張所
申 請 者 の どちらか（ふりがな）
しものせき たろう
預金の種類
普通
当座
一 方 の 名義の口座
口座名義人
下関 太郎
口 座 番号

○

○

○

○

○

○

○にし て く ださい（左詰記入）

注）太枠の中をご記入ください。

◆所得の合計額が７３０万円未満について・市町村が発行する所得証明書(児童手当法令による控除が確認できるもの）により、所得合計額を確認→Ａ・控除額を確認→Ｃ～Ｈ
夫
妻Ａ
所得証明書の所得合計
Ｂ
児童手当法施行令第３条第１項の控除額
80,00080,000
Ｃ
雑損控除額
Ｄ
医療費控除額Ｅ
小規模企業共済等掛金控除額
Ｆ
障害者控除額（普通）(該当者×２７０，０００円）
Ｇ
障害者控除額（特別）(該当者×４００，０００円）
Ｈ
勤労学生控除額（該当すれば２７０，０００円）
Ｉ
Ｂ＋Ｃ＋Ｄ＋Ｅ＋Ｆ＋Ｇ＋Ｈ
Ｊ
児童手当法施行令による所得額（Ａ－Ｉ）
７３０万円未満であれば助成対象+◆振込について口座への振込は、申請後、約２カ月 かかります。通帳へは、「シモノセキケンコウスイシ」と印字されます。

◆申請受付期限・・・令和７年３月３１日（月）注）申請受付期限を過ぎたものは、受け付けることができませんので、ご注意ください。

＜助成申請のための提出書類チェックシート（令和６年度申請用）＞
書類名など

ﾁｪｯｸ□

＊このシートは、提出不要です＊
備考欄

申請受付期限内ですか？
※令和６年度の申請受付期限は令和７年３月３１日（月）です。
注）申請受付期限を過ぎたものは、受け付けることができませんので、ご注意ください。
ただし、医療機関の証明書等の一部書類が整わないため申請が間に合わない理由がある場合は、令和７年３月３１日（月）までに下関市保健部健康推進課（０８３）２３１－１４４７にご相談ください。詳
細はQ＆Aをご参照ください。

（１） 申請受付期限

（２）

下関市
一般不妊治療費
助成事業
申請書

□

申請者氏名に、夫婦の氏名が各自記名されていますか？

□

助成歴は、記入されていますか？ ※助成歴が曖昧な場合は、空欄でかまいません。

□

申請金額は空欄にしてください。
※申請金額は、受付時に確認し、記入していただきます。

□

加入医療保険は、保険者番号を記載していますか？
※健康保険証の下側に記載されている番号のことです。
被保険者番号ではありませんので、ご注意ください。
例：国民健康保険（下関市）⇒３５００１７
例：全国健康保険協会 山口支部⇒０１３５００１６

（３）

下関市
一般不妊治療費助成事業
医療機関等証明書□

振込先は漏れなく記載されていますか？

□

治療期間・領収額は記載されていますか？
※記載されていない場合は、領収書と併せて確認することができません。
治療を受けられた病院へ、お問い合わせください。

□

今回の治療期間は、令和６年４月１日～令和７年３月３１日以内ですか？

□

提出する領収書は、原本ですか？
※（３）に記載された治療期間に該当する領収書は、全て提出してください。
※「未納」と記載されている領収書がある場合も必要です。

医療機関の（４） 領収書（原本）□（３）に記載された領収金額と合致していますか？
※合致していない場合は下関市保健部健康推進課（０８３）２３１－１４４７へ事前にご相談ください。

（５）

住民票
戸籍謄本

（６） ※該当者のみ（７）□

続柄が記載された世帯票ですか？（個人番号【マイナンバー】の記載のないもの。）□発行日は、申請日から１か月以内のものですか？

□戸籍謄本（全部事項証明）ですか？ ※戸籍抄本（個人事項証明）ではありません。

□

発行日は、申請日から原則1か月以内のものですか？

□

世帯票にて取得していますか？（夫・妻それぞれの所得内容を確認します。）□

申請日に対応した書類の年度ですか？
申請時期

市県民税
所得課税
証明書
【世帯票】

令和６年４月～
令和６年５月

令和５年度
該当書類 市県民税所得課税証明書【世帯票】□

令和６年６月～
令和７年３月
令和６年度
市県民税所得課税証明書【世帯票】

所得の合計は７３０万円未満ですか？
※所得の計算方法は、ホームページかまたは、申請書の説明書をご確認ください。

※注意※①医療費控除の申請をされる前に、一般不妊治療費の助成申請をしてください。
医療費控除の申請後に一般不妊治療の助成申請をされた場合は、必ず税務署にご相談願います。
②記入は、黒か青のボールペンで記入してください（フリクションペンでの記入は受付できません。）