＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

過誤返戻整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療額

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

救急患者取扱記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２受診科、３来院方法、４診療経過

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

死亡診断書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５死亡原因等

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で死亡した患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

審査増減整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

１氏名、２保健情報、３診療額

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 審査支払期間、業務委託先の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録、助産録等

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５電話番号、
６病歴、７診察経過、８身体状況

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

紹介先の病院、裁判所（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録、助産録等

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５電話番号、
６病歴、７診察経過、８身体状況

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

紹介先の病院、裁判所（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生活保護法医療券

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５保険情報

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

福祉事務所より要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先審査支払機関、業務委託先（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

付き添い許可願

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２住所、３病名、４身体状況

記録範囲
記録情報の収集方法

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者
及び家族
本人、家族からの申し出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☒法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

特別室使用申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務

記録項目

１氏名、２住所

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で入院した患者

記録情報の収集方法

本人からの申し出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者台帳行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５電話番号、
６保健情報、７病名、病歴

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で入院した患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先審査支払機関、業務委託先（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５病歴

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で入院した患者

記録情報の収集方法

入院患者台帳

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５電話番号、
６職業、７勤務先、保険情報独立行政法人国立病院機構埼玉病院で入院する患者
及び家族
本人、家族へ記入依頼

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先審査支払機関、業務委託先（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☒法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

搬送確認書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、病院経営のための統計資料の
作成

記録項目

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５身体状況

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

救急隊より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理解剖に関する遺族の承諾書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５電話番号、
６死亡年月日独立行政法人国立病院機構埼玉病院で死亡した患者
及び遺族
遺族の承諾

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☒法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療額

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療額

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

債権の管理

記録項目

１氏名、２住所、３診療請求金額

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

医事部門からのデータ

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

支払誓約書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

債権の管理

記録項目

１氏名、２住所、３診療請求金額

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の提出した申請書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

債権の管理

記録項目

１氏名、２住所、３診療請求金額

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の提出した申請書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受兼診療費支払保証書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

支払義務者、連帯保証人の確認

記録項目

１氏名、２住所、３職業

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の提出した申請書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

画像診断報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査項目、５病歴

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察、他の病院からの提供

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先依頼した医師、紹介先の病院（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

画像ファイル

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査項目、５病歴

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察、他の病院からの提供

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先依頼した医師、紹介先の病院（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４撮影部位

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察、他の病院からの提供

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先依頼した医師（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

血液製剤使用管理

記録項目

１氏名、２性別、３薬品名、４住所

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

処方箋、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

調査機関
（名

称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４薬品名

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

医師

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医療事務職員・医師・調査機関（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４薬品名

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

医師

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医療事務職員・医師・調査機関（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬・向精神薬管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬・向精神薬管理

記録項目

１氏名、２性別、３薬品名

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

調査機関
（名

称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導管理

記録項目

１氏名、２性別、３薬品名、４住所

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

調査機関
（名

称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬剤情報行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤情報管理

記録項目

１氏名、２性別、３薬品名、４住所

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

調査機関
（名

称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

理学療法訓練記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構埼玉病院リハビリテーシ
される事務をつかさどる組織
ョン科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、症例研究

１氏名、２住所、３電話番号、４診断名、５合併症、６発症・入院日、７理学評価、８訓練経過

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者、家族及び担当者
診療録、患者の診察、カンファレンス

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先終了時に病棟診療録に保存（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

理学療法実施記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構埼玉病院リハビリテーシ
される事務をつかさどる組織
ョン科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務

１氏名、２カルテ番号、３所属病棟、４担当PT、５訓練実施日、６診療報酬項目

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で入院した患者
及び担当者
理学療法訓練記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

社会保険監査（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

理学療法対象者基礎情報

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構埼玉病院リハビリテーシ
される事務をつかさどる組織
ョン科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、症例研究

１氏名、２カルテ番号、３生年月日、４年齢、５保険、６疾患名、７入院日、８処方医、９病棟名

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者
及び担当者
診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医師からの食事指導を元にその指導内容を記録

１氏名、２性別、３病名、４身体状況、５指示食、
６食事歴

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で入院した患者

記録情報の収集方法

医師からの指示、本人又は家族からの聴取

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

医療法における立入検査で指示（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

食事の提供

記録項目

１氏名、２欠食、３外泊、４退院、５食事の種類

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で入院した患者

記録情報の収集方法

医師

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

選択食申込書作成者リスト

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

選択食申込者の確認

記録項目

１氏名、２食事情報（食種）

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で入院した患者

記録情報の収集方法

食事箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

剖検記録簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

剖検記録

１実施日、２氏名、３年齢、４病棟病名、５主治医、
６執刀医

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で死亡した患者

記録情報の収集方法

記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者状況把握、看護職員数、管理事項

１入院患者氏名、２患者数、３職員数、４患者状況、
記録項目

５管理事項、６夜勤状況、７宿直医師・師長・看護師名

記録範囲
記録情報の収集方法

独立行政法人国立病院機構埼玉病院の職員及び受診した患者
患者の診療、勤務表

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

保健所（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☒法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療事故報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院医療安全管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

事故内容把握、集計、分析

１患者氏名、２職員氏名、３職種、４事故年月日、
記録項目

５事故内容、６問題点、７対策、８警察への届出、
９病名、10性別、11年齢、12生命危険度、13患者への影響、14職員臨床部署配属経験年数

記録範囲
記録情報の収集方法

独立行政法人国立病院機構埼玉病院職員及び受診した患者
患者・職員からの聴取、本人からの書類の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

第三者機能評価機構（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☒法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術・中材・外来管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

外来、手術、中材管理事項記載

１各科外来患者数、２外来医師、３看護師、４外来
記録項目

処置手術名、５手術件数、６執刀医、７手術時間、
８手術介助看護師名、９医材滅菌の種類、10回数、11洗浄器の使用回数、12看護師・助手の勤務者

記録範囲
記録情報の収集方法

独立行政法人国立病院機構埼玉病院職員及び受診した患者
患者の診察・手術

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☒法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務 統計資料作成時の参考資料

１氏名、２性別、３、保険情報、４診療経過、５病名

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療内容

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☒法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査レポート情報

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

所見記録のために使用

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

読影医師の記載

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査所見記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

所見記録のために使用

記録項目

１氏名、２性別、３検査内容、４検査所見

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察、検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別☒法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤指示書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構埼玉病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構埼玉病院臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

輸血実施管理のため

記録項目

１氏名、２性別、３血液型

記録範囲

独立行政法人国立病院機構埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診察、検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構埼玉病事務部

開示請求等を受理する組織の 管理課
名称及び所在地（所在地）埼玉県和光市諏訪２－１

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）☒法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
ファイル

イル）
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考