特別養護老人ホームあそうの郷入所契約書
社会福祉法人愛和会（以下「契約者」という。）と社会福祉法人愛和会（以下「事業者」という。）は（以下「利用者」という。）が指定介護老人福祉施設あそうの郷（以下「施設」という。）における居室及び共用施設等を使用し、生活すると共に、事業者から提供される介護福祉施設サービスを受け、契約者がそれに対する利用料金を支払うことについて、重要事項説明書に基づいて協議し、合意に達したので、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第１章

総則（契約の目的）第１条

事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者が要介護状態となっても、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、利用者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第４条及び第５条に定める介護福祉施設サービスを提供します。
２事業者が利用者に対して実施する介護福祉施設サービスの内容費用等に関する事項（ケアプランを含む、以下「施設サービス計画」という。）は別紙「サービス利用書」に定めるとおりとします。
（契約期間）
第２条

本契約の有効期間は契約締結の日から、要介護認定の有効期間満了日までとします。ただし契約者から、契約満了の申し出がない場合には、本契約は自動更新されるものとし以後も同様とします。利用者は、第１７条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従いサービスを利用できるものとします。
（施設サービス計画の決定・変更）
第３条

事業者は施設に所属する介護支援専門員に第１条第１項に定める施設サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２施設サービス計画は、計画担当介護支援専門員が施設サービス計画について、契約者の希望・意見を尊重し、同意を得た上で決定します。
３事業者は、利用者に関わる居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合、もしくは契約者の要請に応じて、計画担当介護支援専門員に、施設サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査させ、その結果、施設サービス計画について必要があると認められた場合には、契約者と協議して、施設サービス計画を変更するものとします。
４事業者は、施設サービスを変更した場合は、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認るものとします。
（介護保険給付対象サービス）す第４条

事業者は、介護保険給付対象サービスとして、施設において利用者に対して、入浴・排泄・食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活の世話、機能訓練、健康管理、療養上の世話を提供するものとします。
（介護保険給付対象外サービス）第５条

事業者は、契約者との合意に基づき、以下のサービスを提供するものとします。

①契約者が選定する特別な居室の提供②契約者が選定する特別な食事の提供③利用者に対する理美容サービス④別に定めるところの預かり契約に基づく貴重品の管理⑤事業者が特に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事
２前項の他、事業者は利用者及び契約者の要望により個人的に特別なサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。変更・追加されたサービスについては、その都度文書等にて契約者にお知らせするものとします。
３事業者は、第１項及び第２項に定める各種サービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
（運営規程の遵守）
第６条

事業者は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、利用者に対して本契約に基づくサービスを提供するとともに、建物及び附帯施設の維持管理を行うものとします。
２本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、事業者、契約者ともに遵守するものとし、事業者がこれを変更する場合には、契約者に対して事前にこれを説明する

こととします。
３契約者は前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。
第２章

料金（利用料金）
第７条

第４条及び第５条に定めるサービス利用を受けた場合、その料金は別紙「重要事項説明書」に定める所定の「料金体系表」のとおりです。
（サービス利用料金の支払い）
第８条

利用者は、要介護度に応じて第４条に定める介護保険給付対象サービスを受けた場合、所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：負担割合証に準じる）を事業者に支払うものとします。ただし、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、契約者はサービス利用料金を一旦全額支払うものとします。要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。
２

第５条に定める介護保険給付対象外サービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス料金を支払うものとします。

３

前項の他、契約者（利用者）は食事代（標準自己負担額：１日３食あたり１５５０円）とホテルコスト（標準事故負担額：１日あたり２０１０円）、利用者の日常生活上必要となる諸費用実績（おむつ代を除く）を事業者に支払うものとします。
４

前３項に定めるサービス利用料金の支払方法は１ヶ月ごとに計算し、契約者はこれを翌月１０日までに事業者が指定する方法で支払うものとします。

５

１ヶ月間に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

（利用料金の変更）
第９条

前条第１項に定めるサービス利用料金及び前条第３項に定める食事代の標準自己負担額について、介護保険給付体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更する事ができるものとします。
２

前条第２項及び第３項に定めるサービス利用料金（食事代の標準自己負担額を除く）については、経済状況の厳しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は契約者に対して変更を行う日の１ヶ月前までに説明をした上で、当該サービスの利用料金を相当な額に変更することができます。

３

契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。

第３章

事業者の義務等（事業者及びサービス従業者の義務）
第１０条

事業者及びサービス従業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・衛生確保に配慮するものとします。
２

事業者は、利用者の体調・健康状態を常に観察しながら必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。また、利用者の病状が急変、その他緊急事態が生じたときには速やかに主治医又は協力医療機関及び契約者等に連絡するなど必要な措置を講じます。

３

事業者は、常に非常災害に備え防災計画を策定し、定期的に防災設備の点検ならびに避難・誘導・救出その他必要な訓練を行い、災害の予防・防止・人命の安全を図ります。

４

事業者及びサービス事業者は、利用者又はその他の利用者等の生命又は身体を確保するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他、利用者を制限する行為を行わないものとします。

５

事業者は、利用者に対するサービス提供について記録作成し、それを５年間保管し、契約者の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。

６

事業者は、利用者が受けている要介護認定の有効期限の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

７

事業者は給食設備、食器、飲料水、飲食物について、衛生管理に努め感染症予防に必要な措置を講じます。

（守秘義務等）
第１１条

事業者及び従事者は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た利用者又は契約者等に関する守秘事項を理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２

事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３

事業者は、第２１条に定める利用者の円滑な退所のための援助を行う場合に、利用者に関する情報を提供する際には、あらかじめ文書にて契約者の同意を得た上で、利用者又は契約者等の個人情報を用いることができます。

第４章

契約者及び利用者の義務（利用者の施設利用上の注意義務）
第１２条
２

利用者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。

契約者は、サービスの実施及び安全管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。
ただし、その場合事業者は、利用者のプライバシー等の保護について十分な配慮をするものとします。

３

利用者が居室及び共用施設・設備等について重大な過失により滅失・破損・汚損した場合は契約者において事故の費用により原状に復するか又は相当の代価を支払うものとします。

４

利用者の心身の状況等により、特段の配慮が必要な場合には、契約者と事業者との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

（利用者の禁止行為）
第１３条

利用者は、以下に掲げる事項を厳守するものとする。

①共同生活の秩序を保ち、規律ある生活をすること。
②火気の取扱いに注意すること。
③けんか、口論、泥酔、中傷その他、他の利用者の迷惑になるような行為をしないこと。
④その他管理上必要な指示に従うこと。
第５章

損害賠償（事業者の義務違反）（損害賠償責任）第１４条

事業者は、本契約に基づくサービスの実施に従って、自己の責に帰すべき事由により契約者又は利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１１条に定められる守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、契約者又は利用者に過失が認められる場合、利用者の置かれた心身の状況を掛酌して相当と認められる場合には、損害賠償を減じることができるものとします。
２

事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

（損害賠償がなされない場合）
第１５条

事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ下記の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償を免れます。
①契約者が契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
②契約者が、利用者へのサービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
③利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合。契約者及び利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合。
（事業者の責任によらない事由によるサービス実施不能）
第１６条

事業者は、契約の有効期間中、地震・噴火等の天災、その他自己の責に期すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して当該サービスを提供する義務を負いません。
２

前項の場合に、事業者は契約者に対して、既に実施したサービスについては、所定のサービスの利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、１ヶ月に満たない期間のサービス利用料金の支払いについては、第８条第５項の規定を準用します。

第６章

契約の終了

（契約の終了事由）
第１７条

事業者は、契約者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。ただし、契約終了を希望する７日前までに契約者に通知するものとします。
２

次の事項に該当した場合は、この契約は終了します。
①利用者の要介護認定区分が「自立」又は「要支援」と認定された場合。
②利用者が死亡した場合。
③事業者が介護保険の指定取り消し又は辞退した場合。
④事業者が解散命令、破産等やむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。
⑤事業所の施設が災害等により滅失、損壊し、サービス提供が不可能になった場合。

（契約者からの中途解約）
第１８条

契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の１ヶ月前までに事業者に通知するものとします。
２

契約者は、第６条第３項、第９条第３項の場合及び、利用者が医療機関に入院した場合、 介護老人保健施設等の介護保険適用施設に入所した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３

契約者は、第１項の通知を行わずに、利用者が居室から退去した場合には、事業者は契約者の解約の意思を確認するものとします。

４

前項において、契約者が解約の意思を表明した場合、その意思の表明した日をもって、本契約は解約されたものとします。

５

１ヶ月に満たない期間のサービス利用に関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

（契約者の契約解除）
第１９条

契約者は事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
①事業者若しくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める指定介護福祉施設サービスを実施しない場合。
②事業者もしくはサービス従事者が第１１条に定める守秘義務に違反した場合。
③事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者及び利用者家 族の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
④他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合、もしくは傷つける恐れがある場
合において、事業者が適切な対応をとらない場合。
（事業者からの契約解除）
第２０条

事業者は、契約者又は利用者が以下の事項に該当する場合には、文書通知することにより、本契約を解除することができます。
①契約者が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
②契約者による、第８条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅滞し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。
③利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
④利用者が連続して３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合。
⑤前項の規定による契約の終了後、退所までに事業者が利用者に対して実施したサービスの利用料金については、全額契約者の負担とします。
（契約の終了に伴う援助）
第２１条

本契約が終了し、利用者が施設を退所する場合には、前条の場合を除き、契約者の希望により事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
①適切な病院もしくは診療所または介護老人保健施設等の紹介②居宅介護支援事業所の紹介③その他保険医療サービス又は福祉サービス提供者の紹介

（利用者の入院に関わる取扱い）
第２２条

利用者が病院又は診療所に入院した場合、入院日から３ヶ月以内に退院する見込みがあると判断された場合は、退院後も再び施設に入所できるものとします。ただし、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受け入れ準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室をご利用いただく場合があります。
２

前項における入院期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス料金から介護給付額を差し引いた差額分（自己負担分－通常は介護報酬の１割）を事業者に支払うものとします。

（居宅の明け渡し・精算）
第２３条

第１７条により本契約が終了する場合において、契約者は、利用者に対して既に実施されたサービスに対する利用料金支払い義務及び第１２条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行した上で、利用者の居室を明け渡すものとします。
２

契約者は、契約終了日までに利用者の居室を明け渡さない場合、又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡さない日までの期間に関わる所定の料金（重要事項説明書）を事業者に対し、支払うものとします。

３

契約者が第２１条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで利用者の居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負いません。

４

第１項の場合に１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金支払額については第８条第５項を準用します。

（残置物の取引等）
第２４条事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物（高価品を除く）がある場合には、契約者にその旨連絡するものとします。
２

契約者は、前項の連絡を受けた後、２週間以内に残置物を引き受けるものとします。ただし、契約者は、特段の事情がある場合には前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨を連絡するものとします。

３

事業者は、前項ただし書きの場合を除いて、契約者が引き取りに必要な相当な期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を契約者に引き渡すものとします。
ただし、その引き渡しに関わる費用は契約者の負担とします。

（一時外泊）
第２５条

利用者は、事業者の合意を得た上で、概ね１週間以内の期間で、施設外で外泊することができるものとします。この場合、契約者は宿泊開始の３日前までに事業者に届け出るものとします。
２

前項に定める宿泊期間中において、契約者は別に定める料金体系に基づいた所定のサービス料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。

①外泊日から７日以内の場合
イ）外泊初日・最終日は通常の利用料金
ロ）外泊初日・最終日を除く、外泊期間中は外泊の介護報酬から外泊中の介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常は介護報酬の１割）②外泊日から７日を超える場合は、一日あたりの外泊の介護報酬の全額を自己負担するものとします。
第７章

その他

（契約当事者の変更）
第２６条

契約者は、契約の有効期間中に死亡した場合、又は心神喪失その他の事由により、判断能力を失った場合に備えて契約者の家族等をあらかじめ代理人とすることを定めるか、又は、契約者の家族等を含む第三者に変更することに同意します。
（苦情処理）
第２７条

事業者は、その提供したサービスに関する契約者又は利用者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
（協議事項）
第２８条

本契約に定められていない事項について問題が発生した場合には、事業者は契約者と誠意を持って協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。
令和年月日
事業者

指定介護老人福祉施設
茨城県指定

第０８７３７００５３８号

特別養護老人ホーム
住所

茨城県行方市青沼９８１番地２

代表者

社会福祉法人

施設長
契約者

利用者

あそうの郷

松岡

愛

正和

和会
印
○（利用者との関係）
住所

電話

氏

名

住所

氏

名

印
○印
○