物品･製造･役務入札参加資格審査申請要領
令和６年４月魚沼市土地改良区
令和６・７年度において魚沼市土地改良区の発注する物品の購入・製造の請負・役務の提供に係る入札等に参加を希望される方は、この要領により入札参加資格審査申請を行って下さい。

第１

申請方法

１ 参加資格の種類
営業種目表【第１号様式別紙３】に記載の分類ごとに資格審査の受付をします。
２ 資格審査申請をすることができる方
資格審査申請をすることができる方は、次に掲げる事項のいずれにも該当しない方です。
(1)(2)

営業に関し法令上許可、認可等を必要とする場合に、これらを有していない者。
地方自治法施行令 第 167 条の４第２項各号のいずれかに該当する者で、その事実があった後２年を経過しない者。
また、その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても同様とします。
(3) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう｡以下同じ｡）が経営に実質的に関与していると認められる者。
(4) 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者。
(5) 暴力団員であると認められる者。
(6) 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者。
(7) 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者。
(8) 法人であって、その役員（その支店又は営業所の代表者を含む。(8)について同じ｡）が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められるもの。
(9) 法人であって、その役員のうちに(5)から(7)までのいずれかに該当するものがあるもの。
３ 参加資格の有効期間
参加資格の有効期間は、令和６年４月１日から令和８年３月３１日までです。

４ 提出書類等申 請 書 及 び 添 付 書 類

県内業者※1県外業者※1◎◎①入札参加資格審査申請書【第１号様式】②営業概要【第１号様式別紙１】

◎※2

◎※2③

〃

【第１号様式別紙２】◎◎④営業種目表【第１号様式別紙３】

◎

◎

⑤委任状

△※3

△※3

⑥営業許認可を証する書面の写し

△※4

△※4

⑦暴力団の排除に関する誓約書◎◎⑧登記事項証明の写し、身分証明の写し ※5、※6◎◎⑨新潟県の納税証明書の写し（未納のないことの証明書用）※6

◎

△※7

◎※8

◎※8

⑩法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税の納税証明書の写し（未納のないことの証明書用）※6◎ 必ず提出して下さい。
△ 該当がある場合、提出して下さい。

※1 「県内業者」とは新潟県内に主たる事務所等（本社、支店）を有する者をいい、「県外業者」とは、県内業者以外の方をいいます。
（以下同じです。
）※2 従業員数は、令和５年１月１日現在（以下、審査基準日という。
）の人数を記載して下さい。
※3 魚沼市土地改良区との物品購入、製造、役務等請負に係る入札･契約･請求等の権限を代理人に委任する場合に提出して下さい。
※4 営業種目が許認可を必要とする場合に提出して下さい。
※5 個人:本籍地の市町村長が発行する身分証明書の写し
法人:法務局の発行する履歴事項全部証明書の写し※6 申請日前３ヶ月以内に発行されたもの。
※7 県外業者の方で、新潟県の納税義務のある方のみ提出して下さい。
※8 個人用:所得税と消費税及び地方消費税用は、納税証明書「その３の２」
法人用:法人税と消費税及び地方消費税用は、納税証明書「その３の３」

５ 申請書の提出期間及び受付時間並びに提出方法(1) 提出期間(2) 時間(3) 提出方法（定期）令和６年１月１０日から令和７年２月２８日まで（随時）令和６年４月１日から令和７年１２月２８日まで［ただし、土曜日・日曜日・祝日を除く］
午前８時３０分から午後５時まで
申請書等を①～⑩の順に紐又はホチキスで綴り、持参又は郵送により１部提出して下さい。
［電子メール及びファックスでの提出はできません］

６ 資格審査の結果通知
参加資格の確認ができたものについては、個別には通知しません。
入札参加資格を付与できない旨の連絡がない場合は、入札参加資格者名簿に登載されたものとみなして下さい。
７ 申請内容に変更等があった場合(1)

申請書等を提出した後に次に掲げる事項に変更があった場合は、変更等届出書【第２号様式】に必要な書類を添えて提出して下さい。

①商号若しくは名称又は所在地登記事項証明書の写し②営業所の名称、所在地等

登記事項証明書の写し③法人の代表者又はその氏名

個人:身分証明書の写し法人:登記事項証明書の写し④代理人又はその氏名

新たな代理人に対する委任状⑤印鑑使用印鑑届出書⑥営業内容についての重大な事項

営業内容の変更を証明する書類(2)

申請書等を提出した後に申請者が死亡、合併等により解散し、又は事業の譲渡、会社分割等を行った時は、次のとおりとなります。
ア 参加資格の継続を希望する場合
入札参加資格承継申請書【第３号様式】に必要な書類を添えて提出して下さい。内容を審査のうえ、適当と認められれば入札参加資格が承継されます。
イ 参加資格の継続を希望しない場合
廃業等届出書【第４号様式】を提出して下さい。

８ 提出先及び照会先〒９４６－００５１
新潟県魚沼市今泉１４８８番地１
魚沼市土地改良区
TEL ： 025-798-1525
FAX ： 025-798-1526

第２記入方法

１ 入札参加資格審査申請書【第１号様式】(1)「申請区分」の欄
該当する項目を○で囲んで下さい。
（「継続」とは、令和４・５年度の入札参加資格を有している場合をいいます。）(2)「申請者名称」の欄① 「商号又は名称」の欄
会社名又は屋号等を記入して下さい。
② 「代表者の氏名」の欄
個人の場合は経営者の氏名を、法人の場合は代表者の役職及び氏名を記入して下さい。
(3)「申請者住所等」の欄① 「郵便番号」及び「住所」の欄郵便番号を記入し、所在地住所を番地まで記入して下さい。
② 「電話番号」及び「ＦＡＸ番号」の欄それぞれ市外局番から記入して下さい。
(4)「営業区分」の欄記入不要です。
(5)「希望する営業種目」の欄
営業種目表【第１号様式別紙３】を作成し、入札参加を希望する種目表の大分類コード番号及び種目名を記入して下さい。
（複数選択可、順不同）
２ 入札参加資格審査申請書【第１号様式別紙１】(1)「本社（本店）以外の新潟県内における事務所事業所」の欄
新潟県内における本社（本店）以外の営業所等に関してその名称、所在市町村名、電話番号及びＦＡＸ番号を記入して下さい。
(2)「業種及び従業員数」の欄③ 「業種」の欄
以下の㋐～㋖から該当する業種を記入して下さい。
㋐ 小売業
㋑ 卸売業
㋒ ソフトウエア業又は情報処理サービス業㋓ ㋒以外のサービス業㋔ 旅館業㋕ ゴム製品製造業（自動車又は航空機用タイヤ及びチューブ製造業並びに工業用ベルト製造業を除く）㋖ ㋕以外の製造業、建設業、運輸業、その他の業種④ 「従業員数」の欄
審査基準日現在の従業員数を記入して下さい。
（法人の役員又は個人の事業主の数を除く）⑤ 「法人の役員又は個人の事業主の数」の欄
審査基準日現在の人数を記入して下さい。
(3)「設立年月日･事業開始年月日」の欄
法人の場合は法人設立年月日を、個人の場合は事業開始年月日を記入して下さい。
(4)「営業許認可等一覧表」の欄① 「許認可等の名称」の欄
入札参加を希望する営業種目が、法令に基づく営業に関する許可、登録、認可及び届出等を必要とする場合に記入して下さい。
② 「許認可等年月日」の欄
許認可等について、期間のないものは許認可等を受けた年月日を上段に、期間のあるものはその始期を上段に、終期を下段に記入して下さい。
③ 「許認可等官公庁名」の欄
許認可等を受けた官公庁名を記入して下さい。
３ 入札参加資格審査申請書【第１号様式別紙２】(1)「契約実績一覧表」の欄
審査基準日の直前２年間の事業年度における契約で、官公庁等を優先的に主なものを記入して下さい。
(2)「代理人選定」の欄
ここでいう代理人とは、魚沼市土地改良区との物品購入、製造、役務等請負契約に係る入札、契約、請求等の一切の権限を常時委任する代理人をいい、個々の入札時の入札書の提出のみを委任する代理人は含みません。該当する項目を○で囲み、代理人を置く場合は必要事項を記入して下さい。
なお、この場合委任状をあわせて提出して下さい。
(3)「使用印鑑の登録」の欄
入札当日の委任状、入札書、契約書、請求書の代表者印に代表者の実印以外の印鑑を使用する場合、「使用印鑑を登録する」を選択して下さい。
この場合は使用印鑑届出書をあわせて提出して下さい。
(4)「入札通知書の送付先」の欄
魚沼市土地改良区から通知される入札通知書の送付先について、指定する送付先を○で囲み、「その他」を選択した場合は必要事項を記入して下さい。
なお、品目別や受取人ごとの指定はできません。

４ 営業種目表【第１号様式別紙３】
入札参加を希望する取扱品目を必ず選択して下さい（複数選択可）。表中に該当する名称がない場合はその取扱品目に一番適する中分類を特定し、その中分類の取扱品目欄の「99」を選択した上で、右の（ ）内にその取扱品目名を具体的に記入して下さい。
５ 暴力団の排除に関する誓約書
この様式は、新潟県で定める物品入札参加資格審査規程第２条第１項第５号アからキまでのいずれにも該当しないことを誓約する書面を準用しています。内容を確認のうえ、住所、氏名又は名称、代表者名を記入し、代表者印を押印して下さい。