[ 給付様式35 ]

給 付（新制度）

通学形態変更届（自宅外通学）

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿

私は，下記のとおり通学形態変更を願い出ます。
なお，確認書で確認し，同意した内容から，通学形態変更に伴う給付月額及び第一種奨学金貸与月額の変更について，確認書並びに日本学生支援機構諸規程に定める取扱いに従うことを誓約します。

学部

学科（科）
研究科

短期大学課程

年次

52番

号

月日

生年月日

西暦年月日

氏名
（自署）

学校

生

年

フリガナ

大学

学

西暦 20

学籍番号

黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。

奨

提出日

（注1）

採用候補者決定通知登録番号
又は0（注1・注2）－

進学届入力日（注1）－

月日（注1）奨学生番号が付番されている場合は，奨学生番号を記入してください。予約採用者で，奨学生番号付番前に提出する場合は，採用候補者決定通知登録番号及び進学届入力日を記入してください。
採用候補者決定通知登録番号を使用する場合，「進学届入力日」欄が未記入であれば返送となります。必ず進学届を入力後，入力日を記入してから提出してください。
（注2）4月より進学予定で，進学届入力前に提出する場合（３月中の学校が指定する締切まで）は，採用候補者決定通知登録番号を記入して下さい。その場合，「進学届入力日」欄は空欄で構いません。
※3月中の学校が指定する締切後に本届出を提出する場合は進学届を提出し，（注1）に記載のとおりに記入してください。
本様式に記載された学校と進学届記載の学校が不一致の場合，本様式を再度作成し，進学先の学校を通じて改めて本様式及び自宅外証明書類の提出が必要となります。

■ 通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学
裏面「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認

自宅外通学要件及び提出書類の確認（該当する「対象区分」に☑を記入し，証明書類を添付）⇒

自宅外への入居日

西暦

契約期間

西暦

家賃・寮費発生年月日
（注5）

西暦年月

年年日

月

□Ｃ

□Ｄ

□Ｅ

□Ｆ

□Ｇ

入居日(または採用決定月)から届出日(注3)まで３か月経過→届出日の属する月が変更始期(注4)

日

日

□Ｂ

入居日(または採用決定月)から届出日(注3)まで３か月以内→入居日の属する月が変更始期(注4)

入居月

□Ａ～

西暦年月日

いずれかに該当する □ フリーレントにより，左に記載の年月日から家賃・寮費発生。
場合☑を記入□ 住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当。

自宅外住所
生計維持者①（続柄：）〒

氏 名 ：生計維持者②（続柄：）〒

生計維持者①（現住所）

生計維持者②（現住所）
氏
主に通学しているキャンパスの住所

自 宅 外 要 件
⑤その他やむを得ない特別な事情を選択する場合
１．①～④に当てはまらない場合は必須です。学業に関連がない場合は，認められません。
２．入寮義務がある場合は，⑤の詳細に”入寮義務有”と記入してください。

名：〒

下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。
①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。

当てはまる①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間当り1本以下（目安）⑤その他やむを得ない特別な事情

詳細：（注3）自宅外通学事務処理センターにおいて自宅外通学に係る証明書類の受付をした日となります。
（注4）自宅外通学への変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。
（注5）家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。（例：契約期間が2023年4月1日から2024年３月31日までであり，家賃が4月1日分から発生している場合は2023年4月1日を記入。）「住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当」にチェックされる場合，家賃・寮費発生年月日と自宅外への入居日は同じ日付を記入してください。
・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規定に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。
選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。
・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

・自宅外通学に係る証明書類の添付が必要です。
裏面「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。
（学校の証明）
学校

20

年月日名

□A

□B

□C

電話番号 （担当者名）

関係課長（※）※証明者は課長相当職以上の方としてください。

以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済

学校確認欄（ ☑ を記入）

－（□D

□E

□F

学校番号□Ｇ区分－）

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

自宅外センター

郵送必要

入力不可

(23.2)

自宅外通学要件確認チャート

通学形態変更届（自宅外通学）（裏面）スタート※1．自宅外通学の要件①実家（生計維持者いずれもの居住地）から大学等までの距離が片道60キロメートル以上(目安)②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上(目安)③実家から大学等までの通学費が月1万円以上(目安)④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり、通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間あたり1本以下(目安)⑤その他やむを得ない特別な事情により、学業との関連で、実家からの通学が困難である場合

いいえ

はい

奨学生又は生計維持者が家賃を支払っている

いいえ

はい

いずれかの自宅外通学の要件に該当している（※１）

いいえ

はい

不動産業者等との賃貸借契約書がある

学生寮に入寮している

個人間契約である

はいはい

学校で入寮を義務付けている

義務あり

奨学生が生計維持者と別居している

義務なし①②以外の第三者契約

本人の居住を確認いない※７

はい契約書の名義を確認（借主を確認）いる①奨学生名義②生計維持者名義

賃貸借契約を交わしている

生計維持者と別居を確認

できない

できる

生計維持者と別居を確認できない

※2）

②①
※
領賃
4
収貸
書借・ 契
支約
払書
実の績写
証し

③② ①
※
領奨 賃
4
収学 貸
書生 借・ の 契
支居 約
払住 書
実証 の績明 写証書 し賃
貸
借
契
約書の写し

（② ①
奨 賃
学 貸
生 借の 契居 約
住 書
証 の明 写
書 し明※
書 3明※ ※
書 5 3

ピ②①
奨賃
※学貸
6 生借
名契義約の書
公の共写料 し金※
領3収書
コ）

※ ※
5 3）

（（（）※
3（（Ｇー（Ｆ（Ｅ）（Ｄ）

自宅
通学のため申請不可））））））

（Ｃ

期限切れ
終期未記入

対象区分

入寮の事
実がわ
かるもの（

自 ② ①宅 入 入外寮 寮
要件 義 の⑤ 務 事
詳 が 実
細 わ がに か わ
入る か寮
義 書 る
務 類 も有のと※記2入（Ｂ

契約期限を確認
期限内できるＡできないできる

自宅外通学を開始した年月とは、自宅外へ入居しかつ自宅外要件を満たした月のことです。
（例）2023/4/1に親元を離れた住居へ入居したが、家賃は4/1から5/31まで発生せず、6/1から発生する。 ⇒ 自宅外要件を満たす月は2023/6となる。

入寮の事実の証明

・奨学生氏名及び寮名、住所の記載があり、寮費の発生と入寮日（寮費発生日）がわかるもの（在寮証明書、入館証明書でも可）
・寮費の証明は学校パンフレット等の記載箇所のコピーでも可（入寮許可証等に学校担当部署による追記・学校の印を押印した証明でも可）
・寮費（部屋代）が発生していない期間は自宅通学扱い（水道光熱費、食費、医療費等は寮費（部屋代）とみなさない）■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください（自立援助ホーム等の入所証明としても利用可） 「入寮（入所）証明書」※３ 賃貸借契約書

・契約期間を含め、貸主借主、入居者、家賃等契約内容が全て記載された箇所をコピーした賃貸借契約書（個人間契約の場合は※7参照）
・労務契約で給料から家賃が差し引かれている場合は、賃貸借契約書に代えて労務契約書の提出でも可

※２

※４

領収書
奨学生又は生計維持者宛に、不動産業者又は家主が発行した領収書で、自宅外通学を開始した年月のもの
支払実績証明書 【記載項目】宛名・家賃を領収した旨・金額・何月分の家賃の領収書なのか（自宅外通学開始月分）・家主の署名と押印・発行日※５ 居住証明書※６※７

・不動産業者（管理会社含む）又は家主発行のもの、奨学生が生計維持者と別に居住していることを証明するものに限る
・居住証明書の提出が困難な場合は、入居申込書や火災保険等の保険契約申込書のコピー（入居者欄に生計維持者の記載のないものに限る）に代えることが可能※住民票、免許証や在留カードを居住証明として取り扱うことはできません（改氏名等の証明としてコピーの提出は可）

契約期間外の証明

契約書の契約期間が切れている場合は以下のいずれかの追加書類が必要（自動更新欄のみの提示は不可）・当該物件について奨学生名義の公共料金の領収書コピー（契約期間が更新された以降の月のもの）
・家賃の領収書（※4）（不動産業者・家主発行、奨学生宛）
・奨学生の居住証明書（※5）（コピー可、不動産業者又は家主発行のもの）
・更新した賃貸借契約書の写し（※3）

個人間の賃貸借契約

親戚の持家に住んでいる等、賃貸借契約書が発行されない場合に自宅外の証明となるもの
本人又は生計維持者契約の場合は上表チャートのＥ又はＦに準ずる。第三者契約の場合は区分Ｃ又はＤに準ずる。
・奨学生又は生計維持者と家主間の賃貸借契約書に代わる取決めがわかるものを提出【記載項目】家賃を支払っている物件の住所・奨学生氏名・入居日・契約期間・月額家賃・家主の署名・本人の署名・契約日・提出できない場合は自宅外通学であることを証明することができないため自宅通学とする。
■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください。「賃貸借契約証明書（個人間）兼居住証明書」

[様式35 チェックシート]

学校提出日◆◆チェックシート◆◆

月日

提出前に記入漏れ等がないよう確認してください。
届出用紙や添付書類に不備がある場合は，自宅外月額への変更処理が遅れます。

(通学形態変更届（自宅外通学））
チェック項目

☑
チェック

奨学生番号や氏名,学校名は記入されていますか？

1 4月より進学予定で,進学届提出前に本届を提出する場合は採用候補者決定通知登録番号を記入してください。
進学届を提出済で奨学生番号が付されていない場合は，採用候補者決定通知登録番号と進学届提出日を記入してください。（在学採用者は奨学生番号のみ記入）□□

2 氏名欄は自署していますか？（印字は不可です）
自宅外への入居日は記入していますか？記入している入居日を基準に自宅外通学に係る審査を行います。

3 なお、支給開始年月より遡った自宅外月額の支給はありません。

□4 賃貸借契約書（入寮証明）等に記入されている契約期間を記入してください。

□

同居の生計維持者の転居により自宅外要件を満たす場合は，自宅外要件を満たす年月日を自宅外への入居日欄に記入してください。

5 ※生計維持者の転居により自宅外申請を希望する場合は，賃貸借契約書記載の貸主・仲介業者等に，生計維持者と①別居した□

年月と②別居である旨を記載した「居住証明書」を発行してもらっていますか？

フリーレント（家賃特約）がある場合は,何月分の家賃から発生しているか家賃発生年月日を記入してください。

6 生計維持者①②に記入漏れはありませんか。２人いる場合は①②とも記入が必要です。
7 主に通学しているキャンパスの住所は記入していますか？
8

自宅外要件を満たしているかどうか確認していますか？ 当てはまるものに☑を記入してください。
⑤を選択した場合は，学業継続に支障が生じる理由を記入してください。
進学前に提出される場合，本様式に記載された学校が実際の進学先と異なる場合は進学先の学校で再提出が必要とな

9 ります。

□□□□(賃貸借契約書・更新契約書）
チェック項目
1 契約者・名義人は記載されていますか？
2 契約者が奨学生本人ではない場合,入居者欄に奨学生本人が記載されていますか？

☑
チェック□
□

生計維持者と同居していないことが確認できますか？

3 入居者欄に生計維持者の氏名がある場合，奨学生のみが居住していることが分かる居住証明書を貸主（不動産業者）に□発行してもらって下さい。

4 契約期間が切れている場合は,契約更新後の公共料金の領収書（奨学生本人名義）が添付されていますか？
5 契約期間（更新期間含む）に入居日が含まれていますか？
6 月額家賃が記載されていますか？
7※契約者が奨学生本人・生計維持者ではない場合奨学生本人・生計維持者が家賃を負担していることがわかる領収書等の添付がありますか？

□□□□(入寮証明書）チェック項目
1 奨学生本人が入寮している記載がありますか？
2 入寮日又は入寮期間が記載されていますか？

☑
チェック□
□

入寮開始月から毎月寮費（部屋代）がいくら発生しているか確認できますか？

3 ※水道光熱費等の負担のみで，部屋代の負担がない場合は，自宅外要件を満たさないため自宅外通学の申請はできません。

□

入寮証明書に寮費の記載がない場合は，寮費（部屋代）がかかることがわかる規定やパンフレット等の添付が必要です。

4

入寮が義務付けされている場合は，その証明書を添付していますか？
自宅外要件⑤に入寮義務があることを記入してください。

5 寮の所在地が記載されていますか？

□□[ 給付様式35 ]

給 付（新制度）通学形態変更届（自宅外通学）

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

独立行政法人【記入例（進学前に提出する場合）】

日本学生支援機構理事長

殿※漏れなく正確に作成しましょう。記入漏れ、誤記入、整合性が確認できない場合等は不備返送します。
不備なく審査が完了するまでは自宅外月額を振り込むことはできません。
私は，下記のとおり通学形態変更を願い出ます。
なお，確認書で確認し，同意した内容から，通学形態変更に伴う給付月額及び第一種奨学金貸与月額の変更について，※進学前に提出される場合は採用候補者決定通知登録番号が記載されていることを必ず確認してください。
確認書並びに日本学生支援機構諸規程に定める取扱いに従うことを誓約します。
※本様式及び自宅外証明書類は進学予定の学校へ提出してください。
※本様式作成に当たっては『証明書類との照合例』及び自宅外通学要件確認チャートも併せて確認してください。

大学

日本学生支援機構

奨学金

短期大学学科（科）
研究科

給付課程

1

年次

学校

奨

5

2

学生番号

（注1）

採用候補者決定通知登録番号又は0999999

西暦2023 年

3 月10日西暦2005 年

10 月

1日

学籍番号

黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。

学部

提出日
生年月日

0

1 － 1

フリガナ

イクエイ

ユウ

氏名
（自署）

育英

友（注1・注2）0

進学届入力日（注1）

5 － 0

00

1

1

月日

（注1）奨学生番号が付番されている場合 は，奨学生番号を記入してください。予約採用者で，奨学生番号付番前に提出する場合は，採用候補者決定通知登録番号及び進学届入力日を記入してください。
採用候補者決定通知登録番号を使用する場合，「進学届入力日」欄が未記入であれば返送となります。必ず進学届を入力後，入力日を記入してから提出してください。
（注2）4月より進学予定で，進学届入力前に提出する場合（３月中の学校が指定する締切まで） は，採用候補者決定通知登録番号を記入して下さい。その場合，「進学届入力日」欄は空欄で構いません。
４月より進学予定で、進学届入力前に※3月中の学校が指定する締切後に本届出を提出する場合は進学届を提出し，（注1）に記載のとおりに記入してください。
提出する場合（３月中の学校が指定す
本様式に記載された学校と進学届記載の学校が不一致の場合，本様式を再度作成し，進学先の学校を通じて改めて本様式及び自宅外証明書類の提出が必要となります。

る締切まで）は、「進学届入力日」欄は空欄で構いません。

必ず記入してください。

■ 通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学
自宅外通学要件及び提出書類の確認

裏面「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認

自宅外への入居日

西暦

2023年

契約期間

西暦2023年

家賃・寮費発生年月日
（注5）

西暦

2023年

記入がない場合、不備となります。
✓□Ｅ
□Ｆ □Ｇ
契約後であれば、予定日を記入しても構いません。
入居日(または採用決定月)から届出日(注3)まで３か月以内→入居日の属する月が変更始期(注4)
契約期間は賃貸借契約書等に記載の契入居
3 月 25 日
入居日(または採用決定月)から届出日(注3)まで３か月経過→届出日の属する月が変更始期(注4)
約期間を記入してください。家賃・寮費発生年月日は基本的に契約期間開始日にあたりますが、フリーレント（家3 月 25 日 ～ 西暦2025 年
3 月 24 日
賃・寮費の発生しない）期間がある場
合は正確な発生年月日を記入してくだ□ フリーレントにより，左に記載の年月日から家賃・寮費発生。
いずれかに該当するさい。
3 月 25 日（該当する「対象区分」に☑を記入し，証明書類を添付）⇒

自宅外住所場合☑を記入

東京都目黒区駒場４－５－２９
生計維持者①（続柄：生計維持者①（現住所）
氏

名

：

氏

名

：

駒場マンション

父３階□ 住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当。

賃貸借契約書等に記載された住所を記入してください。

３０１号〒５４３－０００１）

大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３

進学届で入力される生計維持者を記入してください。

育英 太郎

生計維持者②（続柄：生計維持者②（現住所）□Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ母〒５４３－０００１）

大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３

育英 花子
記入がない場合、不備です。
進学後に変更があった場合は進学届で正しいキャンパス住所を入力してください。

〒１６２－８４１２

主に通学しているキャンパスの住所

東京都新宿区市ヶ谷本村町

１０－７ JASSO市ヶ谷

下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。
①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。

自 宅 外 要 件
⑤その他やむを得ない特別当てはまる①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）な事情を選択する場合
１．①～④に当てはまらないいずれかに記入がない場合、不備です。

②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）場合は必須です。学業に関連がない場合は，認められません。
２．入寮義務がある場合は，③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間当り1本以下（目安）⑤の詳細に”入寮義務有”⑤その他やむを得ない特別な事情と記入してください。

✓詳細：（注3）自宅外通学事務処理センターにおいて自宅外通学に係る証明書類の受付をした日となります。
（注4）自宅外通学への変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。
（注5）家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。（例：契約期間が2023年4月1日から2024年３月31日までであり，家賃が4月1日分から発生している場合は2023年4月1日を記入。）「住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当」にチェックされる場合，家賃・寮費発生年月日と自宅外への入居日は同じ日付をご記入ください。
・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。
・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規定に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。
選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。
・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，第一種奨学金の「変更後の借用金額(予定・総額)」が返還誓約書に印字の借用金額を上回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

・自宅外通学に係る証明書類の添付が必要です。
裏面「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。
2023（学校の証明）
学校名関係課長（※）

年

3月

1 2 日

学校確認欄
（ ☑ を記入）日本学生支援機構大学
支援次郎※証明者は課長相当職以上の方としてください。

以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済

□A

□B

□C

電話番号 （担当者名）

支援三郎

□F9）

999□Ｇ区分

学校番号03―6743―○○○○（✓□E

□D

9999

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

自宅外センター

郵送必要

入力不可

(23.2)

給付（新制度） 給 付（新制度）

通学形態変更届（自宅外通学）

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿
提出日

西暦

2023

年

4月

21 日

生年月日

西暦

2005

年

10 月

1 日

202311

学籍番号
大学

日本学生支援機構

学部

奨学金

短期大学

給付

課程

1

学科（科）
研究科

学校

奨 学

生番号

（注1）

採用候補者決定通知登録番号

又は自宅外通学要件
及び提出書類の確認②③

自宅外への入居日

契約期間④ 家賃・寮費発生年月日
⑤

自宅外住所

99999

90

1-

フリガナ

イクエイ

ユウ

氏名
（自署）

育友

年次

1

英①
進学届入力日（注1）（注1・注2）05-0001

1裏面「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒
西暦 2023 年

4月 10 日入居

西暦2023 年4月

西暦2023 年

4月☑Ａ□Ｂ □Ｃ □Ｄ □Ｅ □Ｆ □Ｇ

入居日（または採用決定月）から届出日(注4)まで３か月未満→入居日の属する月が変更始期
入居日（または採用決定月）から届出日(注4)まで３か月以上→届出日の属する月が変更始期

1日

1日

東京都目黒区駒場４－５－２９～2027 年

西暦31 日いずれかに該当 □フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生。
する場合☑
□住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当。

機構大学学生寮

本人氏名の一致を確認（※）

③④

☑

3月。

4月1日

給付（新制度）給 付（新制度）

通学形態変更届（自宅外通学）

奨学生・予約採用候補者→学校→自宅外センター

独立行政法人

日本学生支援機構理事長

殿
提出日

西暦

生年月日

西暦

2023
2005

日本学生支援機構

学部

奨学金

短期大学

給付課程

1

学科（科）
研究科

学

生番号

（注1）

採用候補者決定通知登録番号
又は自宅外通学要件及び提出書類の確認②③

自宅外への入居日

契約期間

⑤

自宅外住所

9999901-

月

21 日
1日

フリガナ

イクエイ

ユウ

氏名
（自署）

育友

1

英

①
進学届入力日（注1）（注1・注2）

05-0

☑Ｅ

□Ｆ

001

1

4月

1日

裏面「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒
西暦 2023 年

西暦④ 家賃・寮費発生年月日

910 月

年次

学校

奨

4年
202311

学籍番号

大学

年

西暦

4月

3日

入居

2023 年4月

2023 年□Ｂ□Ｃ□Ｄ

5月1日1日～西暦2025 年3月31日

いずれかに該当 ☑フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生。
する場合☑
□住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当。

駒場マンション

３階

３０１号

３０１号

東京都目黒区駒場４ー５ー２９□Ｇ

入居日（または採用決定月）から届出日(注4)まで３か月以上→届出日の属する月が変更始期

東京都目黒区駒場４－５－２９駒場マンション ３階□Ａ

入居日（または採用決定月）から届出日(注4)まで３か月未満→入居日の属する月が変更始期〒１３５-８６３０⑤

東京都江東区青海２－２－１〒５４３－０００１②③④

大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３①

氏名が一致していない場合は下記※１または※２を確認してください。

〒５４３－０００１
大阪府大阪市天王寺区上本町８－３－１３☑