田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル参加表明書及び企画提案図書作成の手引き

参加表明書及び企画提案図書の作成及び提出にあたり、以下の事項を確認し、作成すること。
１ 参加表明書（１）参加表明書の作成
ア 必要書類
必要書類は、以下のとおりである。
・提出書類確認票（参加表明書）（様式１－１）
・「田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務公募型プロポーザル募集要項（以下「募集要項」という。
）７ 参加表明書の作成と提出（１）提出書類」のとおり。
イ 提出する際の留意点
参加表明書の提出にあたり、提出する書類は、次の点を留意すること。
・提出する書類及び添付資料は、誤記及び事実と相違が無いようにすること。
・提出書類は、「提出書類確認票（参加表明書）（様式１－１）」にある番号順に書類をファイル等に綴り、その書類に対応する番号のインデックスをつけること。
・ファイルに綴じる際、綴じ穴などで提出書類の内容が欠損しないよう、対策を講じること。
（２）参加表明書の提出
ア 受付期間
令和 5 年 10 月 10 日（火）から令和 5 年 10 月 27 日（金）まで（土曜日、日曜日及び祝日を除く）の午前 9 時から午後 5 時まで。
イ 提出場所・田村市役所 産業部 農林課 農政係（福島県田村市船引町船引字畑添 76 番地 2（田村市役所 2 階）
ウ 提出部数・１部
エ 提出方法・窓口持参又は郵送（受付期間内必着）
２ 企画提案図書（１）企画提案図書の作成
ア 必要書類
必要書類は、以下のとおりである。
・提出書類確認票（企画提案図書）（様式１－２）
・「募集要項 ８ 企画提案図書の作成と提出（１）企画提案図書の内容と構成」のとおり。
イ 提出する際の留意点
企画提案図書の提出にあたり、提出する書類は、次の点を留意すること。
・提出する書類及び添付資料は、誤記及び事実と相違が無いようにすること。
・提出書類は、「提出書類確認票（企画提案図書）（様式１－２）」にある番号順に書類をファイル等に綴り、その書類に対応する番号のインデックスをつけること。
・Ａ４版ファイル（左側２穴）に綴じ、表紙及び背表紙に業務名及び会社名を記入すること。また、綴じ穴により、内容を欠損しないようにすること。
・添付書類は、原則すべてＡ４版とする。
（判別が困難なようであれば、Ａ３版（Ａ４サイズにＺ折綴込み）とする。なお、Ａ３版でも必要事項が判別できないような場合は、全体図の他に確認できる部分を拡大コピー等した図面を添付すること。
1

・両面印刷等を活用し、書類の減量化に努めること。
・ファイルの表紙の裏に名刺を添付すること。
（２）企画提案図書の提出
ア 受付期間
令和 5 年 10 月 10 日（火）から令和 5 年 11 月 1 日（水）まで（土曜日、日曜日及び祝日を除く）の午前 9 時から午後 5 時まで。
イ 提出場所・田村市役所 産業部 農林課 農政係（福島県田村市船引町船引字畑添 76 番地 2（田村市役所 2 階）
ウ 提出部数・提出書類確認票（企画提案図書）（様式１－２）１部
・正本１部（製本）、副本 12 部（製本 11 部、製本なし（バラ）１部）、電子媒体（PDF）
１部
エ 提出方法・窓口持参又は郵送（受付期間内必着）

３ 各様式（１）参加表明書の作成及び提出に関する様式
・提出書類確認票（参加表明書）（様式１－１）
・参加表明書（様式２－１）
・参加資格要件を満たす旨の誓約書（様式２－２）
・同意書（様式２－３）
・契約に係る指名停止等に関する申立書（様式２－４）・委任状【代表者→代理人】（様式３）・設計実績調書（様式７）（２）企画提案図書の作成及び提出に関する様式
・提出書類確認票（企画提案図書）（様式１－２）
・企画提案図書（様式６）・概算見積書（様式８）（３）その他必要となる様式
・応募辞退届（様式４）
・質問書（様式５）2

様式１－１
令和

年月日

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

提出書類確認票（参加表明書）
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名
番号

提出書類印
提出者

担当者

１ 提出書類確認票（参加表明書）（手引き 様式１－１）□□

２ 参加表明書（手引き 様式２－１）□□

３ 法人登記簿謄本（申請日前３か月以内のもの）□□

４ 印鑑証明書（発行後３か月以内のもの）□□

５ 直近３期分の決算書□□

６ 参加資格要件を満たす旨の誓約書（手引き 様式２－２）□□

７ 同意書（手引き 様式２－３）□□

８ 契約に係る指名停止等に関する申立書（手引き 様式２－４）□□

９ 建築士事務所登録証の写し

□

□

１０

税の納税証明書※法人の場合は税務署様式「その３の３」を提出する。

□

□

１１

田村市税の納税証明書※田村市から課税されていない場合は不要とする。

□□

１２ 委任状（手引き 様式３）□□１３ 設計実績調書（手引き 様式７）□□

１４ 企業概要（最新の営業所等）が分かるパンフレット

□

□

3

様式１－２
令和年月

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

提出書類確認票（企画提案図書）

住所又は所在地
商号又は名称代表者職氏名印

１ 提出書類一覧
番号

提出書類

提出者

担当者

１ 提出書類確認票（企画提案図書）（手引き 様式１－２）□□

２ 企画提案図書（手引き 様式６）□□

３ 設計実績調書（手引き 様式７）□□

４ 企画提案書（任意様式）□□

５ 技術提案書（任意様式）□□

６ 工程表（任意様式）□□

７ 概算見積書（様式８）□□８ 概算見積額積算内訳書（任意様式）□□

次の部数を提出する。
項目部数

提出者

担当者

正本（製本）

１部□□

副本（製本）

１１部□□

副本（製本なし（バラ））

１部

□

□

電子媒体（ＰＤＦ）

１部

□□

4日

様式２－１
令和

年月日

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

参加表明書

田村市長

白石 高司

様田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務の公募型プロポーザルに参加することを表明します。

住所又は所在地
商号又は名称代表者職氏名

印

【連絡先】
担当者氏名：
担当者所属：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
電子メール：

5＠様式２－２
令和

年月日

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

誓約書

田村市長

白石

高司 様

住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名印

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務の公募型プロポーザルに参加するにあたり、次の事項を遵守することを誓約します。

１ 田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務公募型プロポーザル募集要項「６ 応募条件（プロポーザル参加資格要件）」に定められた要件を満たすこと。
２ 田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務公募型プロポーザル募集要項「７ 参加表明書の作成と提出」及び「８ 企画提案図書の作成と提出」に定められた提出書類の記載内容及び添付資料については、事実と相違ないこと。
３ 田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務公募型プロポーザル募集要項「６ 応募条件（プロポーザル参加資格要件）」に定められた要件を満たさなくなった場合は、貴市に対して、速やかに報告すること。

6

様式２－３
令和年月日

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

同意書
田村市長

白石

高司 様

住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名印

以下に記載する者について、暴力団等でないことを警察等関係機関へ照会することに同意します。
フ リ ガ

ナ

氏名（代表者名）

フ リ ガ

生年月日

住

所

生年月日

住所

ナ

取締役等（※）氏名※取締役等とは、取締役（社外取締役を含む。
）及び監査役（社外監査役を含む）を指す。
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様式２－４
令和年月日

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル契約に係る指名停止等に関する申立書
田村市長

白石

高司 様

住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名印

当社は、貴殿発注の工事請負等契約の競争参加に当たって、当該契約の履行地域について、現在、農林水産省の機関から工事請負等契約に係る指名停止の措置等を受けていないことを申立てます。
また、この申立てが虚偽であることにより当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

8様式３令和年

月日

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

委任状（代表者 → 代理人）

田村市長

白石高司 様受任者（代理人）
住所又は所在地
商号又は名称
職氏名

委任事項

１２３
４５６７印

参加表明書及び企画提案図書の提出について
参加辞退届の提出
見積及び契約の締結
入札保証金契約保証金の納入又は受領契約代金額の請求及び受領副代理人の選任及び解任
その他契約締結及び履行に関する一切の権限

上記のとおり、権限を委任します。

住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名9印

様式４令和年

月日

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

応募辞退届

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務の公募型プロポーザルについて、参加を辞退します。

田村市長

白石 高司様

住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名【連絡先】
担当者氏名：
担当者所属：
電話番号：ＦＡＸ番号：
電子メール：

10

印

＠

様式５令和年月

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

質問書
田村市長

白石高司 様

質問者
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名【連絡先】
担当者氏名：
担当者所属：
電話番号：
ＦＡＸ番号：
電子メール：

＠【質疑内容の留意事項】
１ 質問は、各番号につき一つとしてください。
２ 質問事項の行が不足する場合は、適宜、追加・挿入等を行い、調整してください。
次のとおり質問しますので、回答願います。
業務名：田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
番号

質

問 事 項

１

２

３

４

５

６11日

様式６
令和年月日

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

企画提案図書

田村市長

白石 高司様

住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名印

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務の公募型プロポーザルに係る企画提案図書について、下記の書類を添えて提出いたします。
なお、記載事項及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記様式７
任意様式１
任意様式２任意様式３様式８任意様式４

添付書類※

設計実績調査
企画提案書
技術提案書
工程表
概算見積書
概算見積額積算内訳書
（例）
様式７
① 契約書
② 仕様書
③ 注文書
④ 引渡書

※ 様式７に添付する書類については、添付書類の欄に添付する書類名を記載してください。

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様式７
田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

設計実績調書
住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名印【注意】
１ 公告日までに、日本国内の工事で施工した低温貯蔵施設の施設及び附帯設備）の設計の実績を記入してください。
（期間内で設計の完了が新しい順に記載すること）
２ 備考欄には、施設本体、設備等で特徴的なものがあれば、記入してください。
３ 当該様式の他に発注者、設計業者、工事名称、施工場所、工期、設計概要が分かる書類を添付してください。
※添付書類の例：契約書、注文書、引渡書等
４ 設計業務を建設工事請負契約の下で実施した実績がある場合は、そのことが明示された資料を添付してください。
５ 実績が多い場合には直近の実績３件を記入してください。

○設計実績１
発注者
工事
名
施 工 場 所
工期

年月日から

年月日まで

年月日から年月日まで

年月日から年月日まで

設計の概要
備

考

○設計実績２
発注者
工事
名
施 工 場 所
工期
設計の概要
備

考

○設計実績３
発注者
工事
名
施 工 場 所
工期
設計の概要
備考

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様式８

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務
公募型プロポーザル

概算見積書

住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名印

田村市農産物振興施設整備事業建設工事設計業務の公募型プロポーザルに係る概算見積書について、各項の承諾の上、下記の金額を持って参加します。
なお、下記の金額は、取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算した金額とします。

記十億百万千円

金額（消費税及び地方消費税を含む）※金額は、算用数字で記入し、金額の前の枠には、「￥」を記入すること。
※見積内訳書（任意様式）を添付すること。

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