様式 B-1
Form B-1

プログラム長Head ofProgram

専攻(系)長

指導教員

Head ofDepartment

AcademicAdvisor

休学
願
Request for Leave of Absence

年Year月Month日Day

東京大学大学院 総合文化 研究科長 殿Dean of the Graduate School of Arts and Sciences, The University of Tokyo
学籍番号氏 名―Student ID No.

Name

月 入学 Enrollment

年

入学年月日等Year

Date of Enrollment

Month

Please check one : □修士課程 Master’s Program □博士課程 Doctoral Program

専攻

系・コース・プログラム

Department

Course / Program

専 攻 名
Name of Department（〒住所 Address

電話 Phone

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ E-mail－）

自宅 Home：

携帯 Mobile：①②＠＠

休 学 中 の 連 絡 先Contact During Leave

本人との関係氏 名 Name

Relationship to Student

住 所 Address（〒－）

電 話 Phone

自宅 Home：

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ E-mail①＠②＠

携帯 Mobile：

私は、下記理由によって休学したいので、許可願います。
I would like to request approval for a leave of absence for the following reason.
記
１．理 由Reason

２．期 間年月

月

過去の休学及び留学

Record of study abroad and leaves of absence in the past.

年

Leave of Absence

Year

Leave of AbsenceYear

Study Abroad

Year

休 学
留 学

年
年

Day

年

Year

休 学

Month

日 ～

Duration

月日 ～MonthDay

MonthDay

MonthDay

月
月

Year

日 ～日 ～

年
YearYear日Month年年YearDay

月日MonthDay

MonthDayMonthDay

月月日日(注意） 病気の場合は医師の診断書、その他の場合は理由書等を添付すること。
(Note) Attach Medical Certificate if taking a leave due to illness. For other reasons, attach a statement of reason.

※外国人留学生は国際交流支援係に行き、右記の欄に印をもらうこと。
International students must obtain seal from International Student Section.

国際交流支援係International Student Section※日本学生支援機構奨学金受給者は、休学願を提出する前に必ず奨学資金係(７番窓口)で手続きすること。
If you are awarded the JASSO Scholarship,please consult with the Scholarships Section(CounterNo.7)before submitting the request.

該当する場合は記載すること。 To be filled if applicable日本学生支援機構奨学生番号

その他の奨学会名

Japan Student Services Organization
Scholarship Recipient No.

Other Scholarship Association

事務記入欄 For Office Use
授業料納付済確認

博士課程研究遂行

データ入力

様式 B-1
Form B-1

プログラム長Head ofProgram

Obtain a seal from your≪Sample≫

academicadvisor,

the専攻(系)長

指導教員

Head ofDepartment

AcademicAdvisor

head of department, andthe head of program.

休学
願Request for Leave of Absence

年Year

月Month日Day

東京大学大学院 総合文化 研究科長 殿Dean of the Graduate School of Arts and Sciences, The University of Tokyo
学籍番号

氏 名―

Student ID No.

Name

月 入学 Enrollment

年

入学年月日等Year

Date of Enrollment

MonthPlease check one : □修士課程 Master’s Program □博士課程 Doctoral Program

専攻系・コース・プログラム

Department

Course / Program

専 攻 名
Name of Department（〒住所 Address

電話 Phone

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ E-mail－）

自宅 Home：

携帯 Mobile：

①
②

＠
＠

休 学 中 の 連 絡 先Your contact information

Contact During Leave

本人との関係氏 名 Name

Relationship to Student

住 所 Address（〒－）

電 話 Phone

自宅 Home：

携帯 Mobile：

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ E-mail

①
②

＠＠

私は、下記理由によって休学したいので、許可願います。

Refer to the Academic Handbook

I would like to request approval for a leave of absence for the following reason. for reasons for leave.
記
１．理 由Reason

Write thestudy２．期
間 abroad period

年

Duration
without on-leavestatus, petitioned Year月
Month日 ～年

Day月Year日MonthDayby Request 過去の休学及び留学
for Approval to Study Record of study abroad and leaves of absence in the past. Refer to the Academic
年
月日 ～年
月日
Abroad form.休 学
Leave of Absence
YearMonthDay
Year
Month Handbook.
Daypetition
日 ～年月

Leave of Absence

YearMonthDay

Study Abroad

YearMonthDay

休 学
年

月

留 学

年月日
日 ～Year年

YearMonthDayMonthDay

月(注意） 病気の場合は医師の診断書、その他の場合は理由書等を添付すること。

International students must obtain日anapproval

sealfromInternational Students Section.

(Note) Attach Medical Certificate if taking a leave due to illness. For other reasons, attach a statement of reason.

※外国人留学生は国際交流支援係に行き、右記の欄に印をもらうこと。
International students must obtain seal from International Student Section.

国際交流支援係International Student Section※日本学生支援機構奨学金受給者は、休学願を提出する前に必ず奨学資金係(７番窓口)で手続きすること。
If you are awarded the JASSO Scholarship,please consult with the Scholarships Section(CounterNo.7)before submitting the request.

該当する場合は記載すること。 To be filled JASSO
if applicablescholarship recipients must

日本学生支援機構奨学生番号Japan Student Services OrganizationScholarship Recipient No.

その他の奨学会名

complete the necessary
Otherprocedures.
Scholarship Association

事務記入欄 For Office Use
授業料納付済確認

博士課程研究遂行

データ入力the