第３－１号様式（第９条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金変更承認申請書

令和年月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、下記のとおり変更したいので、京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金交付要領（ 令和４年度採択）第９条第１項の規定に基づき承認を申請します。

記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和３

年月日

～

令和年月日

変更内容
(1) 変更事項＜事業実施期間＞
交付決定通知書に記載された「事業実施期間」を記載してください。ただし、実施期間について、既に変更承認を受けている場合は、その承認を受けた期間を記載してください。

(2) 変更前及び変更後
上記(1)の変更事項に係る変更前及び変更後の内容を記載してください。
ア

経費変更（単位：円）
事業化に要する経費（消費税抜）

経費等
経費区分変更前
旅

変更後

費

直接人件費
材料・消耗品費
財産購入費等・備品購入費等（量産設備等（補助率 15%）除く）

外注・委託費
大学等研究機関との受託（共同）研究費
その他直接経費
財産購入費等 備品購入費等（量産設備等（補助率 15%））

補助対象経費合 計イ

事業内容の著しい変更（サブテーマの中止又は変更、目標値の変更等）、プロジェクトリーダーの変更、その他の変更
変更事項

５

変更の理由

変更前

変更後

第３－２号様式（第９条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金変更届

令和年月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、下記のとおり変更しましたので、京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金交付要領（令和４年度採択）第９条第２項の規定に基づき報告します。
記
１

補助事業のテーマ名２

変更内容※補助事業者の名称、所在地、代表者等の変更は下表に記入してください。
変更内容

変更前

変更後

変更理由

※構成メンバーの変更は下表に記入してください。
「追加・削除・変更」欄には、構成メンバーを追加する場合は「追加」、削除する場合は「削除」、メンバーの所属等を変更する場合は「変更」を記入してください。
追加・削除・変更

３

変更日

令和

氏

年

名

月

所属・役職

日

役割分担

１週当たり
関与時間

第３－３号様式（第９条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金中止（廃止）承認申請書

令和
年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、下記の理由により中止（廃止）したいので、京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金交付要領（令和４年度採択）第９条第３項の規定に基づき申請します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和年

３

中止又は廃止予定日

月日～令和年月日事業を中止（廃止）する理由（添付書類）中止（廃止）までの内容を事業成果等報告（第５号様式別紙１）及び事業工程表（第１号様式別紙４）に記載して添付すること。

第４号様式（第１１条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金進捗状況報告書

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金交付要領（令和 ４年度採択）第１１条第２項の規定に基づき、下記のとおり補助事業の進捗を報告します。
＜事業実施期間＞ 記
交付決定通知書に記載された「事業実施期間」を記載してください。ただし、実施期間について、既に変更承認を受けている場合は、その承認を受けた期間を記載してください。

１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和年月日

～

令和年月日

報告対象期間
令和年月日

～

令和年月日

３

４

補助事業の進捗状況及び事業工程第４号様式別紙１のとおり

５

事業に要する経費の支出状況
第４号様式別紙２のとおり

第４号様式別紙１（第１１条関係）

補助事業の進捗報告１

当該期間の進捗状況（総括）２

当該期間の進捗状況（詳細）サブテーマ毎に具体的に分かりやすく記載してください。
＜サブテーマ名：＞※Ⅰ事業創生コース：第１号様式 別紙の「事業実施計画」及び「目標設定」に記載した（目標値）及び（計画内容）について、記載してください。
① 目標値及び実行計画② 実※Ⅱ事業化促進コース、Ⅲ本格的事業展開コース：第１号様式 別紙 1－3 の「事業計画」に記載した（目標値）及び（計画内容）について、記載してください。
※上述の（目標値）に対する達成状況及び（計画内容）に対する実施状況について、記載してください。

績③ 差異があった場
合、その理由実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。
④ 上記③の差異による影響・見直しなど※サブテーマ毎に作成。適宜、追加してください。
３

その他関連データ・雇用・マスコミ発表等（発表した資料も添付すること）

・知的財産権等※第１号様式別紙４「事業工程表」に報告時点の実績を記載して、添付すること。

第４号様式別紙２（第１１条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（総括表）
事業者名：（単位：円区分費目①旅費②直接人件費

交付申請時の金額

支出合計金額「交付申請時の金額」の各欄は、交付申請書の「第１号様式別紙３－１（第７条関係）京都エコノミック・ガーデニン
グ支援強化事業補助金 事業執行計画表」の費目別合計金額を転記してください。

備考-③材料費・消耗品費-④財産購入費等・備品購入費等（量産設備等（補助率15％）除く）-⑤外注・委託費-⑥大学等研究機関との受託（共同）研究費-⑦その他直接経費-（A）補助率1/2に該当する
経費小計（ ①～⑦の合計額）-④財産購入費等・備品購入費等（量産設備等（補助率15％））-（Ｂ）補助率15％に該当する
設備投資額-事業に要した経費の合計（Ｃ）＝（Ａ）+（Ｂ）-補助率1/2による算出額（Ｄ）=（Ａ）/2-補助率15％による算出額（Ｅ）=（Ｂ）×15％-（Ｆ）補助金支援対象金額(Ｄ)と(Ｅ)の合計額又は提案時の支援希望金額の低い額以下（千円未満切り捨て）※1-

補助
対
象
経費

※1

支出合計金額の補助金支援対象金額は、交付決定金額を上回ることはできません。

※既に経費支出を終えた金額のみ計上下さい。

税抜）

第４号様式別紙２（第１１条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（①旅費）
事業者名：（単位：円）
NO

支出月日

出張者氏名

用務先

公共交通機関宿泊費内訳

支払先金額(税抜）

金額(税込）
始

1234567891011121314151617181920合計出張日-備考
終第４号様式別紙２（第１１条関係）
京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（②直接人件費）
事業者名：

従事時間数

NO

氏 名

所属・役職

合計

役割

時間単価(円)

○月

○月

0○月0

※人件費の額の算定は、時間単価に直接作業時間数を乗じた額とします。
※時間単価は、基本給と諸手当の合計を年間所定労働時間で除した金額とします。ただし、所定外労働時間は含みません。
（＊）諸手当：家族手当、住宅手当、技能手当、管理職手当、その他の手当（交通手当・時間外手当・昼食手当を除く）、賞与※時間単価は２０００円を限度とする。
※他の補助金からの人件費が措置されている方の人件費については、直接人件費に含まれません。

○月0○月0○月

0○月0○月0○月0○月

0○月00

金額（円）

合計

○月00000000000000000

第４号様式別紙２（第１１条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（③材料・消耗品費）
事業者名：（単位：円）
支出月日

品名

発注支払先

発注目的

単価
（消費税抜）

数量

単位金額(税抜)

金額(税込)

1234567891011121314151617181920
合計

-

発注日

検収日

備考

第４号様式別紙２（第１１条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（④財産購入費等・備品購入等費）
事業者名：（単位：円）
支出月日

機械装置・設備等の名称
メーカー名・型番

発注支払先金額(税抜)

金額(税込)

1234567891011121314151617181920
合計

-

発注日

検収日

備考

第４号様式別紙２（第１１条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（⑤外注・委託費）
事業者名：（単位：円）
NO

支出月日

経費費目

外注・委託内容

外注・委託先金額(税抜)

1234567891011121314151617181920
合計-

金額(税込)

発注日

検収日

備考

第４号様式別紙２（第１１条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（⑥大学等研究機関との受託（共同）研究費）
事業者名：（単位：円）
NO

支出月日

契約内容

大学等研究機関名

金額(税抜)

1234567891011121314151617181920
合計-

金額(税込)

契約日

検収日

備考

第４号様式別紙２（第１１条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（⑦その他直接経費）
事業者名：（単位：円）
NO

支出月日

経費項目

内容

支払先

金額(税抜)

1234567891011121314151617181920合計-

金額(税込)

発注日

検収日

備考

第４号様式別紙２（第１１条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（④財産購入費等・備品購入等費）
事業者名：＜補助率15％以内に該当する設備投資＞
支出月日

機械装置・設備等の名称
メーカー名・型番（単位：円）
発注支払先

金額(税抜)

金額(税込)

123456789101112131415
合計
補助率15％以内に該当する設備投資支援額合計

-

発注日

検収日

備考

第５号様式（第１２条関係）
令和

年

月日

公益財団法人京都産業２１理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金実績報告書

令和年月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、京都エ
コノミック・ガーデニング支援強化事業補助金交付要領（令和４年度採択）第１２条の規定に基づき、事業実施の実績を下記のとおり報告します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間令和年
月３日 ～ 令和年月日

事業成果等
第５号様式別紙１のとおり

４

補助金交付決定額千円

５

事業に要した金額円

６

補助金支援希望金額

千円

既概算払受領済額千円

７

概算払を受けられた方はその金額。無ければ「０千円」

８

補助金精算払希望額（６－７）※

経費支出明細は、第５号様式別紙２のとおり

千円

第５号様式別紙２の「支出合計金額」
より（Ｃ）の金額を転記

第５号様式別紙２の「支出合計金額」
より（Ｆ）の金額を転記

第５号様式 別紙１（第１２条関係）

事業成果等報告
１事業の成果（事業計画書の事業内容・目標値等に対する成果）※事業によって得られたデータや、製品・試作品等の写真、関連する新聞記事等も添付し、成果をまとめてください。

２

補助事業の実施による事業化等の進捗状況（１）事業の目標及び計画に対する実績等（事業計画に対する実績・成果、変更内容等）※サブテーマ毎に、具体的に分かりやすく記載してください。
＜サブテーマ名：＞※Ⅰ事業創生コース：第１号様式 別紙の「事業実施計画」及び「目標設定」に記載した（目標値）及び（計画内容）について、記載してください。
① 目標値及び計画内容②実※Ⅱ事業化促進コース、Ⅲ本格的事業展開コース：第１号様式 別紙 1－
3 の「事業計画」に記載した（目標値）及び（計画内容）について、記載してください。
※上述の（目標値）に対する達成状況及び（計画内容）に対する実施状況について、記載してください。

績③差異があった場合、その理由※今後の実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。
④上記③の差異による影響・見直しなど※サブテーマ毎に作成し、適宜、追加してください。

（２）その他※第１号様式別紙４「事業工程表」に記載した内容について、変化や動きがあれば、その内容を具体的に記載してください。変動が無い場合は、「変動無し」と記載して下さい。

変動の内容及び背景等

変動によって生じた今後の事業計画への影響の有無（３）知的財産権の出願又は取得（譲渡・実施権の設定）

会社全体

うち
本事業

出願中

件

うち審査請求済

件

登録済件

出願中

件

うち審査請求済件

登録済件※報告対象期間（補助事業期間）において、本事業に係る知的財産権等の出願、権利設定などがあったものについては、以下の内容を記載してください。
・種類（知的財産権等の種類、発明等の名称及び番号）
・出願、審査請求又は取得等（譲渡・実施権の設定を含む）の年月日
・内容
・相手先及び条件（譲渡又は実施権の設定の場合）（４）雇用創出の状況

会社全体

従業員数人

うち新規雇用人

うち新規良質雇用人

うち
本事業従業員数人

うち新規雇用人

うち新規良質雇用人※良質雇用とは①所定内給与額の 1 ヶ月当たりの平均が 227,400 円以上②月平均所定外労働時間が 20時間以下の双方を満たすもの。

（５）事業結果※各段階での実績を具体的に記載してください。

※サンプル（テスト）販売がある場合の状況は別添のとおり。

（６）財務状況
別添決算報告書（貸借対照表、損益計算書を含む）のとおり。

３

事業総括及び今後の取組（１）事業着手から実績を踏まえた総括、社内外トピックス等についての自己総括の内容（２）今後の見込み等（３）今後の事業化に向けた取組計画※取組内容を記載してください。
令和４
年 度（終了年度）
取組内容○○の継続開発

令和５

令和６

令和７

令和６

令和７

○○○に向けて展
示会の出展（４）今後の販売計画等
年 度

令和４

令和５

販売想定推移（千円）※第１号様式別紙４「事業工程表」に報告時点の実績を記載して、添付すること。

第５号様式別紙２（第１２条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（総括表）
事業者名：
（単位：円
区分費目
①旅費
②直接人件費

交付申請時の金額

支出合計金額「交付申請時の金額」の各欄は、交付申請書の「第１号様式別紙３－１（第７条関係）京都エコノミック・ガーデニン
グ支援強化事業補助金 事業執行計画表」の費目別合計金額を転記してください。

備考-③材料費・消耗品費-④財産購入費等・備品購入費等（量産設備等（補助率15％）除く）-⑤外注・委託費-⑥大学等研究機関との受託（共同）研究費-⑦その他直接経費-（A）補助率1/2に該当する経費小計（ ①～⑦の合計額）-④財産購入費等・備品購入費等（量産設備等（補助率15％））-（Ｂ）補助率15％に該当する設備投資額-

事業に要した経費の合計（Ｃ）＝（Ａ）+（Ｂ）-

補助率1/2による算出額（Ｄ）=（Ａ）/2-

補助率15％による算出額（Ｅ）=（Ｂ）×15％-（Ｆ）補助金支援対象金額(Ｄ)と(Ｅ)の合計額又は提案時の支援希望金額の低い額以下（千円未満切り捨て）※1-

補助
対
象
経費

※1

支出合計金額の補助金支援対象金額は、交付決定金額を上回ることはできません。

※既に経費支出を終えた金額のみ計上下さい。

税抜）

第５号様式別紙２（第１２条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（①旅費）
事業者名：（単位：円）
NO

支出月日

出張者氏名

用務先

公共交通機関宿泊費内訳

支払先金額(税抜）

金額(税込）
始

1234567891011121314151617181920
合計

出張日

-

備考
終

第５号様式別紙２（第１２条関係）
京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（②直接人件費）
事業者名：

従事時間数

NO

氏 名

所属・役職

合計

役割

時間単価(円)○月○月0○月0※人件費の額の算定は、時間単価に直接作業時間数を乗じた額とします。
※時間単価は、基本給と諸手当の合計を年間所定労働時間で除した金額とします。ただし、所定外労働時間は含みません。
（＊）諸手当：家族手当、住宅手当、技能手当、管理職手当、その他の手当（交通手当・時間外手当・昼食手当を除く）、賞与※時間単価は２０００円を限度とする。
※他の補助金からの人件費が措置されている方の人件費については、直接人件費に含まれません。

○月0○月

0○月

0○月

0○月

0○月

0○月

0○月

00

金額（円）

合計

○月

00000000000000000

第５号様式別紙２（第１２条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（③材料・消耗品費）
事業者名：（単位：円）
支出月日品名

発注支払先発注目的単価（消費税抜）

数量単位

金額(税抜)

金額(税込)

1234567891011121314151617181920
合計

-

発注日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１２条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（④財産購入費等・備品購入等費）
事業者名：（単位：円）
支出月日

機械装置・設備等の名称
メーカー名・型番

発注支払先金額(税抜)

金額(税込)

1234567891011121314151617181920
合計

-

発注日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１２条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（⑤外注・委託費）
事業者名：（単位：円）
NO

支出月日

経費費目

外注・委託内容

外注・委託先金額(税抜)

1234567891011121314151617181920
合計-

金額(税込)

発注日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１２条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（⑥大学等研究機関との受託（共同）研究費）
事業者名：（単位：円）
NO

支出月日

契約内容

大学等研究機関名

金額(税抜)

1234567891011121314151617181920
合計-

金額(税込)

契約日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１２条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（⑦その他直接経費）
事業者名：（単位：円）
NO

支出月日

経費項目

内容

支払先

金額(税抜)

1234567891011121314151617181920
合計-

金額(税込)

発注日

検収日

備考

第５号様式別紙２（第１２条関係）

京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金
経費支出明細表（④財産購入費等・備品購入等費）
事業者名：＜補助率15％以内に該当する設備投資＞
支出月日

機械装置・設備等の名称
メーカー名・型番（単位：円）
発注支払先

金額(税抜)

金額(税込)

123456789101112131415合計
補助率15％以内に該当する設備投資支援額合計

-

発注日

検収日

備考

第６号様式（第１４条・第１５条関係）

請
千金

求
百十書
万

千百十円

額

ただし、京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金（ 概算払・精算払 ）として上記の金額を請求します
令和年月日

公益財団法人京都産業２１ 理事長 様

（請求者）
所
在地
名 称（法人名）
代表者職氏名本書の金額は、下記口座に振込願います
口座開設場所
および預金種別銀 行
信用金庫

支店

普通
当座

口座番号（フリガナ）

口 座 名 義請求者が、交付申請書及び実績報告書と一致していることを御確認ください。

第７号様式（第１５条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金概算払申請書

令和年月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助金について、京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金交付要領（令和４年度採択）第１５条第２項の規定に基づき、補助金の概算払を下記のとおり申請します。
記
１ 今回概算払希望額※積算明細は別紙のとおり

円（千円未満切り捨て）

第４号様式別紙２に必要事項を記入してください。
２

交付決定通知額円

３

既概算払受領済額円

・ 財団理事長が概算払いを決定した場合、第６号様式により請求書を提出してください。
・ 直接人件費は概算払の対象となりません。

第８号様式（第２０条関係）

令和

年月日

事業者名

京都エコノミック・ガーデニング支援強化支援事業
取得財産管理台帳

区分

規格
財産名

注

数量

単価

金額

取得年月日

保管
場所（単位：円）
法定
耐用
備考
年数

数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えありません。ただし、単価が異なる場合には区分して記載してください。

第９号様式（第２０条関係）
令和

年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様
所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金財産処分承認申請書

令和
年月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業に関し、下記の財産を処分したいので、京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金交付要領（令和４年度採択）第２０条第３項の規定に基づき、承認を申請します。
記
１

取得財産の内容及び取得年月日

令和
２年月日

取得価格（税込）円

３処分の予定日
令和

４

処分の方法

５

処分の理由

年月日

第１０号様式（第２２条関係）
令和年月日

公益財団法人京都産業２１理事
長
様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名京都エコノミック・ガーデニング支援強化事業補助金事業化進捗状況・事業成果等報告書

令和 年 月 日付け 京２１第号で交付決定通知の上記補助事業に関して、事業化の進捗状況、事業成果の波及効果及び産業財産権等による利益の状況について、京都エコノミック・ガーデニング支援強化事
業補助金交付要領（令和４年度採択）第２２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業のテーマ名

２ 補助事業期間
令和年 月日 ～ 令和年月日

３ 報告対象期間
令和年 月日 ～ 令和年月日

４ 補助事業の実施結果による事業化状況(1) 事業の目標及び計画に対する実績等（事業計画に対する実績・成果、変更内容等）①事業計画※第１号様式 別紙 1「事業計画書」に記載した事業内容と計画について、記載してください。
※上記に対する達成状況及び実施状況について、記載してください。

②実

績③差異があった場
合、その理由④上記③の差異による影響・見直しなど※今後の実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。

(2) 知的財産権の出願又は取得（譲渡・実施権の設定）
年 度
令和５
令和６
令和７項 目

令和８

令和９

出 願 中

会社全体

うち審査請求中

登 録 済
出 願 中

うち
本事業

うち審査請求中

登 録 済＜備考＞ 各年度の決算期末時点の数値を記載ください。
当該報告期間における本補助事業に係る産業財産権等（出願、権利設定のあったもの）について、以下の内容を記入してください。）
・種類（産業財産権等の種類、発明等の名称及び番号）・出願又は取得等（譲渡・実施権の設定を含む）の年月日
・内容
・相手先及び条件（譲渡または実施権の設定の場合）(3) 雇用創出の状況「従業員数」は、各年度の決算期末時点の数値を記載ください。
「うち新規雇用」及び「うち新規良質雇用」は、当該報告期間中に新たに雇用した人数の累計を記載ください。
（人）
年項

度目

令和５

令和６

令和７

令和８

令和９

従業員数

会社全体

うち新規雇用
うち新規良質雇用

従業員数

うち本事業

うち新規雇用
うち新規良質雇用※良質雇用とは①所定内給与額の 1 ヶ月当たりの平均が 227,400 円以上②月平均所定外労働時間が 20 時間以下の双方を満たすもの。
５ 財務状況
決算報告書（貸借対照表、損益計算書を含む）のとおり。

※決算報告書を添付してください。
６ 成果の波及効果の状況（注２）当該報告期の事業化等の状況について、提案時の目標及び計画に対する成果や、市場動向の状況に係るコメント等を記入してください。

７ 当該補助事業に係る事業継続(1) 補助期間終了後の事業継続期間 ： 令和

(2)

年月日 ～ 令和年月日

事業継続の内容（事業の状況等）・成果（注３）事業継続が必要な背景や、本事業によって得られたデータ、製品・試作品等の写真、関連する新聞記事等を添付し、当該報告期の内容・成果をまとめてください。