令和３年分 給与所得者の基礎控除申告書 兼 給与所得者の配偶者控除等申告書 兼 所得金額調整控除申告書
所轄税務署長ｲﾁﾉｾ ﾀﾛｳ

給 与 の 支 払 者 の名 称 （ 氏 名 ） 株式会社エクスプレス
給 与 の 支 払 者 の法人番号（ フ リ ガ ナ ）あ な た の 氏 名※この申告書の提出を受けた給与の支払者(個人を除きます｡)が記載してください｡

記載のしかたはこちら

一ノ瀬 太郎基・配・所

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 0 0 0
あ な た の 住 所
又は居所 東京都八王子市大塚1-2-3-4-5

給 与 の 支 払 者 の 北海道札幌市中央区北一条西4丁目1-2-3-4-5
税務署長 所 在 地 （ 住 所 ） ○○ビル西館7階～ 記載に当たってのご注意 ～◆ 給与所得者の配偶者控除等申告書 ◆◎｢基礎控除申告書｣と｢配偶者控除等申告書｣については、次の場合に応じて記載してください｡
１ あなたの本年中の合計所得金額の見積額が1,000万円以下で､かつ､配偶者の本年中の合計所得金額の見積額が133万円以下である場合は､｢基礎控除申告書｣､｢配偶者控除等申告書｣の順に記載してください｡
２ 上記１以外で､かつ､あなたの本年中の合計所得金額の見積額が2,500万円以下である場合は､｢基礎控除申告書｣のみ記載してください(｢配偶者控除等申告書｣を記載する必要はありません｡)｡◎ ｢所得金額調整控除申告書｣については､年末調整において所得金額調整控除の適用を受けようとする場合に記載してください｡なお､あなたの本年中の年末調整の対象となる給与の収入金額が850万円以下である場合又は｢所得金額調整控除申告書｣の｢要件｣欄の各項目のいずれにも該当しない場合には､所得金額調整控除の適用を受けることはできません｡

配（フリガナ）
配偶者の氏名偶者○ あなたの本年中の合計所得金額の見積額の計算

ｲﾁﾉｾ ﾊﾅｺ

所 得 金 額所 得 の 種 類

号 配偶者の生

年月日

4年

4月

2日

な た と 配 偶 者 の 住 所 又 は 居 所 が 非居住者
生 計 を 一 に す る 事 実
な る 場 合 の 配 偶 者 の 住 所 又 は 居 所 で あ る 配 偶 者

収 入 金 額3,705,000(1)

1,000,000

給 与 所 得500,000円《老人控除対象配偶者に該当》

判

250,000

給与所得以外の所得の合計額

定0円☑ 48万円以下かつ年齢70歳未満(②)□ 48万円超95万円以下(③)□ 95万円超133万円以下(④)

円○ 控除額の計算円*

配偶者の本年中の合計所得金額の見積額((1)と(2)の合計額)

1,250,000(①)

円(裏面「4(2)」を参照)(2)

あなたの本年中の合計所得金額の見積額((1)と(2)の合計額)□ (昭27.1.1以前生)

200,000円

給与所得以外の所得の合計額

48万円以下かつ年齢70歳以上

所 得 金 額

(裏面「4(2)」を参照)

200,000

配
偶者
控除
配
偶者
特別控除②

区分Ⅱ

(上の①～④を記載)

円○ 控除額の計算☑

900万円以下□900万円超950万円以下（Ｂ）

判 □950万円超1,000万円以下

（Ｃ）

定 □

1,000万円超

2,400万円以下□2,400万円超

2,450万円以下□番(裏面「4(1)」を参照)

円

(2)

人

○ 配偶者の本年中の合計所得金額の見積額の計算

収 入 金 額給 与 所 得個平あ異(裏面「4(1)」を参照)(1)の一ノ瀬 花子◆ 給与所得者の基礎控除申告書 ◆所 得 の 種 類○ 「控除額の計算」の表の「区分Ｉ」欄については、「基礎控除申告書」の「区分Ｉ」欄を参照してください。
○ 「基礎控除申告書」の「区分Ｉ」欄が(A)～(C)に該当しない場合や「配偶者控除等申告書」の「区分Ⅱ」欄が①～④に該当しない場合は、配偶者控除及び配偶者特別控除の通用を受けることはできません。

区分Ⅰ

（Ａ）

Ａ48万円

2,450万円超

2,500万円以下

区分Ⅱ

①32万円

基 礎 控 除 の 額

480,00016万円円※ 左の「控除額の計算」の表を参考に記載してください。

◆ 所得金額調整控除申告書 ◆②③(左のA～Cを記載)

区分Ⅰ

配 偶 者 控 除 の 額④（上記「配偶者の本年中の合計所得金額の見積額（(1)と(2)の合計額）」（＊印の金額））
95 万 円 超 100 万 円 超 105 万 円 超 110 万 円 超 115 万 円 超 120 万 円 超 125 万 円 超 130 万 円 超100 万 円 以 下 105 万 円 以 下 110 万 円 以 下 115 万 円 以 下 120 万 円 以 下 125 万 円 以 下 130 万 円 以 下 133 万 円 以下Ａ

48万円

38万円

38万円

36万円

31万円

26万円

21万円

16万円

11万円

6万円

3万円

Ｂ

32万円

26万円

26万円

24万円

21万円

18万円

14万円

11万円

8万円

4万円

2万円

Ｃ

16万円

13万円

13万円

12万円

11万円

9万円

7万円

6万円

4万円

2万円

1万円

摘要

配偶者控除

380,000円

配偶者特別 控除 の額円※ 左の「控除額の計算」の表を参考に記載してください。

配 偶 者 特 別 控 除

あなたの本年中の年末調整の対象となる給与の収入金額が850万円以下の場合は、記載する必要はありません。

○ 年末調整において所得金額調整控除の適用を受けようとする場合は、「要件」欄の該当する項目にチェックを付け、その項目に応じて「☆扶養親族等」欄及び「★特別障害者」欄にその該当する者について記載してください（該当者が複数人いる場合は、いずれか１名を記載することで差し支えありません。）。なお、「要件」欄の２以上の項目に該当する場合は、いずれか１つの要件について、チェックを付け記載をすることで差し支えありません。
○ 年末調整における所得金額調整控除の額については給与の支払者が計算しますので、この申告書に所得金額調整控除の額を記載する欄はありません。
□ あなた自身が特別障害者

要□ 同一生計配偶者件□ 扶養親族が特別障害者（注）が特別障害者（右の★欄のみを記載）（右の☆欄及び★欄を記載）（右の☆欄及び★欄を記載）□ 扶養親族が年齢23歳未満（平11.1.2以後生） （右の☆欄のみを記載）

左☆
扶養親
族等記の者の個人番号（ フ リ ガ ナ ）同一生計配偶者又は扶養親族の氏名

左 記 の 者 の 生 年 月 日

年
あ な た と 左 記 の 者 の 住 所 又 は 居 所
異 な る 場 合 の 左 記 の 者 の 住 所 又 は 居月日が 左 記 の 者 の 左 記 の 者 の 合 計
所 あ な た と の 続 柄 所 得 金 額 （ 見 積 額 ）円★ 特別障害者に該当する事実
特 （裏面「３－２(4)」を参照）
別障害者□扶養控除等申告書のとおり（注） 「同一生計配偶者」とは、あなたと生計を一にする配偶者（青色事業専従者として給与の支払を受ける人及び白色事業専従者を除きます。）で、本年中の合計所得金額の見積額が48万円以下（給与所得だけの場合は、給与の収入金額が103万円以下）の人をいいます。

◎この申
告書の記
載に当た
っては、裏面の説明をお読みください。