様式第１号(第３条関係)介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・療養介護医療費・地域相談支援給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書
年月日（宛先）久慈市長
次のとおり申請します。
明治 大正
クジ タロウ
生 年 月 日
年 月 日
フ
リ
ガナ
昭和 平成
申

請 氏名者

久慈太郎

個

〒028-〇〇〇〇
久慈市〇〇町1－1

人番号

送付先：久慈市▽▽町2－2
電話番号 0194-〇〇-1234

居住

地

リ

ガナ

生

年月日

支給申請に係る障 害 児 氏 名個

人番号

フ

身体障害者
手 帳 番 号

続療育手帳番号

被保険者証の記号及び番号(※)

平成年月

精神障害者保健福祉手帳番号

請す

訪
問系
・その他る
サー日中活動系

保険者名(※)

サービスの種類
介護給付費
訓練等給付費
□居宅介
護 □就
労
定着
支援
□重度
訪
問介
護 □自立生
活援
助
□同行
援
護□行
動援
護
■短期
入所
□重 度 障 害 者 等 包 括 支 援□療養介
護 □自 立 訓 練 (機 能 訓 練)□生活介
護 □自 立 訓 練 (生 活 訓 練)
□宿 泊 型 自 立 訓 練
□就
労
移行
支援

ビ居住系 □施

個人番号（マイナンバー）を記載してください。

各欄のいずれかの手帳をお持ちの方はその手帳番号を記載してください。

有 ・ 無※「被保険者証の記号及び番号」欄及び「保険者名」欄は、療養介護を申請する場合記入すること。
サ障害支援区分認定 有・無非該当・区分 1 2 3 4 5 6
有効期限ー 障 害 福 祉
ビ 関係サ ービス 利用中のサービスの種類と内容等ス
利用
要 介 護 認 定 有・無 要 介 護 度 要支援( )・要介護 1 2 3 4 5の 介 護 保 険 サ 利用中のサービスの種類と内容等
状 ービス
況

申日

柄

障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援Ｂ型のサービスを申請する者に限る。）

区分

申請者本人の氏名、生年月日、居住地などを記入します。
ただし、障害児（18歳未満）の場合は、障害児の保護者が申請者となります。
受給者証等の送付先として、居住地以外を希望する場合は、送付先住所も併せて記入してください。

□就労移行支援（養成施設）□就 労 継 続 支 援 (Ａ 型)□就 労 継 続 支 援 (Ｂ 型)
援 □共同生活援助(グループホーム)

療養介護を申請する際は、健康保険証の記号・番号および保険者名を記載。

～※保険者名は、健康保険実施主体となります。
（例：久慈市国保の場合は久慈市）。

申請に係る具体的内容短期入所 ３日/月

サービス利用の状況
障害支援区分認定、介護認定を受けておられる方は、該当する区分又は要介護度の該当する部分に〇を付けてください。
また、現在利用している障害福祉サービス及び介護保険サービスの種類等を記入してください。

申請するサービス申請を希望するサービスに☑チェックします。
希望する日数、支給量などを「申請に係る具体的内容」の欄に

設 入 所 支□地域移行支援ス
地域相談支援□地域定着支援□独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園の設置する福祉施設

サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるときは、障害支援区分認定に係る認定調書・概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容、市町村審査会における審査判定結果・意見及び医師意見書の全部又は一部を、久慈市から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設又は指定一般相談支援事
業者の関係人に提示することに同意します。
申請者

主治医
主治医の氏名主治医所

在医療機関名サービスを継続利用の方は記入不要です。
障害支援区分の認定がない方で新たに介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るもの地であって、入浴、排せつ又は食事等の介護の提供を受けることを希望する場合に限る。）又は電話番号※ 主治医の欄は、介護給付費、訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって、入浴、排せつ又は食事等の介護の提供を受けることを希望する場合に限る。）又は地域移行支援（精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む。）に入院している者に限る。）を申請する場合記入すること。
負担上限月額に関する認定
下記の区分の適用を申請します。
（あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
１．生活保護受給世帯
２．市町村民税非課税世帯（※）に属する者※ 療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。
① 利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が８０万円以下のもの② ①以外のもの
３．市町村民税課税世帯（障害者：所得割１６万円未満、障害児：２８万円未満）に属する者

請□

する減□

免

負担上限月額に関する認定適用を申請する場合は☑チェックをしてください。
いずれかに○をしてください。
３に該当する場合は、18歳以上の場合は、障害者欄を○で囲んでください。
18歳未満の場合、障害時欄を〇で囲んでください。

Ⅱ 医療型個別減免に関する認定
下記のいずれにもあてはまるため、医療型個別減免を申請します。

〈２０歳以上の方〉
１．療養介護利用者であること（年齢２．市町村民税非課税世帯の者

医療型個別減免（療養介護者のみ）
Ⅰの２に該当する方で減免申請される方は☑の上、該当項目を〇で囲んでください。

〈２０歳未満の方〉歳）

１．療養介護利用者であること（年齢歳）

Ⅲ 施設入所者（注）に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（入所施設の食事軽減措置）
下記のいずれにもあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。
（注）対象施設は、介護給付費の対象となる入所施設（障害者支援施設）〈２０歳以上の方〉〈２０歳未満の方〉
１．施設入所者であること（年齢歳）
１．施設入所者であること（年齢歳）２．市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯の者□ Ⅳ グループホーム入居者に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（家賃軽減措置）
市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯にあてはまるため、特定障害者特別給付費を申請します。の種類□

Ⅴ 生活保護への移行予防措置（定率負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
生活保護への移行予防措置（□定率負担減免措置 □補足給付の特例措置）を申請します。
※福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。に入院している者に限る。）を申請する場合に必要となりますので、主治医の氏名等を記入してください。

□ Ⅰ申

地域移行支援（精神科病院（精神科病院以外の病院で精神病室が設けられているものを含む。）

特定障害者特別給付費
20歳以上の入所者で、Ⅰの１又は２に該当する方、又は20歳未満の施設入所者で、施設利用に係る食費・光熱水費の実費負担の軽減を申請される方は☑してください。

共同生活援助（グループホーム）の利用者で、Ⅰの１又は２に該当する方で、施設利用に係る家賃の実施負担の軽減を申請される方は☑してください。
生活保護への移行予防措置
障害者福祉サービス等利用に伴う利用者負担を負担することで生活保護の受給対象となる場合に、生活保護の適用対象でなくなるまでに負担上限月額区分を下げる制度です。

※減免認定を希望される方は事前にお知らせ願います。

いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者
氏□申請者本人名

久慈 花子■申請者本人以外（下の欄に記入）
申請者との関係〒
住所

申請者に同じ電話番号

妻

申請者本人以外に☑チェックされた方のみ住所・氏名等を記入してください。