改正後（案）様式第15号

特別障害者手当認定診断書 (肝臓血液）疾患及びその他の疾患用（ふりがな）①

氏

名

男 ・ 女 ② 生③

住所⑤④のためはじめて医師の診断を受けた日

令和

障害が永続す平成年月日

昭和平成年月日

年月日

障害の原因と④なった傷病名⑦

平成年

ると判定された日

令和⑨ 肝 疾 患 （令和年月日
推定年月日

年

令和月日

将

来有 （年後）・

無再認定 の要
障

害の状態

日現症）

１ 臨床所見(3) 検査成績(1) 自覚症状(2) 他覚所見

全身倦怠感（無・ 有・ 著）

肝萎縮（無・有・著）

発著

平成⑧確認

月

傷 病 発 生⑥熱（無・有・）脾腫大（無・有・著）

食 欲 不 振（無・有・著）

浮 腫 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）悪心・嘔吐（無・有・著）

腹 水 （ 無 ・ 有 ・皮膚そう痒感（無・有・著）

有 （難治性） ）有痛性筋痙攣（無・有・著）

黄 疸 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）

施設

検査日

基準値

検査項目

AST(GOT)IU/L

ALT(GPT)

IU/L

γ-GPT

IU/L

血清総ビリルビン mg/dL

吐血・下血（無・有・著）

腹整静脈怒張（無・有・著）
アルカリホスファターゼ IU/L

肝性脳症（無・有・（度））

血清総蛋白g/dL

出血傾向（無・有・著）
血清アルブミン g/dL
BCG法・BCP法

２ Child-Pughによるgrade

・改良型BCP法

A（ ５ ・ ６ ） B（ ７ ・ ８ ・ ９ ） C（ 10 ・ 11 ・ 12以上 ）A/G比
３ 肝生検所見

無 ・ 有検査年月日（令和グレード（）

年月ステージ（日））・有 検査年月日（令和年月日）(2) 吐血・下血の既往

無 ・ 有 （回）(3) 治療歴

無 ・ 有 （回）５ 肝腫瘍治療歴

無 ・ 有・手術回・放射線療法・局所療法
回プロトロンビン時間 %総コレステロール mg/dL

４ 食道・胃などの静脈瘤(1) 無血小板数 ×10⁴/uL

回

血中アンモニア ug/dL
AFPng/mL

PIVKA-ⅡmAU/mL

８ その他の所見
・動脈塞栓術

・化学療法

回

回

(1) 肝移植無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（令和年月日））

経過６ 特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する病態の治療歴

所見(2) その他（超音波・CT・MRI検査等）（令和年

７ 治療内容.
(1) 利尿剤（無 ・ 有）(4) アルブミン・血漿製剤（無 ・ 有）(2) 特殊アミノ酸製剤（無・有）(5) 血小板輸血（無・有）(3) 抗ウイルス療法（無・有） (6) その他
具体的内容月日）

⑩ 血液疾患（令和年月日現症）
1 臨 床 所 見
(1) 自 覚 症 状
立 ち く ら み
（無 ・ 有 ・ 著）
易疲
労感
（無 ・ 有 ・ 著）
動悸

（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）

息切れ発熱
紫斑
月経過多
関節症状
(2) 他 覚 所 見易感
染性リ ン パ 節 腫 脹
出血傾
向血栓傾
向肝腫脾腫
２．治療状況

（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）
（無 ・ 有 ・ 著）

改正後（案）(3) 検 査 成 績
ア 末梢血液検査（令和年月日）イ※アの欄は、最も適切に現在の病状が把握できる検査数値及びその日付を記入してください。
g/dL
ヘモグロビン濃度 （万/μL
網 赤 血 球（万/μL
血小板（/μL
白血球（/μL
好中球（/μL
リ ン パ 球（病 的 細 胞（%

赤血球輸血 （年・月回）

血小板輸血（年・月回）回）

新鮮凍結血漿 （年・月回）

年月⑪ その他の疾患（令和１． 症状（令和年月日）所見（）

他の検査（検査名所見（令和年月日）

３．その他の所見

補充療法（年・月その他の検査
画像検査（検査名日現症）

２. 臨床検査⑫ 安静を要する程度
１． 絶対安静
５. 一定時間内の屋外歩行はよい（1.5時間以内）
２． ベッド上の安静
６. 健康な人の2分の１程度の労働はよい
３． 必要時のみ室内歩行（30分以内）
７. 軽労働はよいが重労働は禁ずる。ただし休憩時間を多くとる
４． 室内歩行はよい（1時間以内）
８. 疲れない程度の普通の生活⑬ 活動能力の程度
１. 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえる
２. 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行・軽労働や坐業はできる。例えば、軽い家事・事務など
３. 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもある。軽労働はできないが、日中の50％以上は起居している
４. 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の50％以上は就床している
５. 身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としている⑭
備考上 記 の と お り 診 断 し ま す 。

令和年

日

月

病院又は診療所の名称
所

在診療

担

地
当科

名

医師氏名

◎裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び障害の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。
◎ 字は楷書ではっきりと書いて下さい。

判

参考事項
新 規 認 定再認

定身体障害者手帳
有・ 無地 域

振興 局

社 会福 祉 事務所

障害名級級級（担当姓・職）項項項

定
結別表第２第号に該当

別表第２第号に該当

非
該
(理由)
当
上記のとおり判定する

認定基準に適合しない

該
当

平成
令和年

診断書記載内容が不備
月日

果㊞

改正後（案）

注意123

この診断書は、特別障害者手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡
この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください｡○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けてそれに記入してください。
⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因となった傷病について初めて医師の診断を受けた日を記入してください。
前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。

4

肝機能の検査成績は、過去３か月間における２回の検査成績(１ヶ月以上の間隔をおくこと。)をそれぞれ記入してください。

5⑨の欄の「１臨床所見」の検査成績の「血清アルブミン」については、BCG法、BCP法又は改良型BCP法のいずれかに○を付してください。
6
7⑨の欄の「２Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。

⑨の欄の「７治療の内容」は、⑨の欄冒頭の現症日時点の内容を記入してください。また、「具体的内容」については、(1)～(6)の治療が有る場合は、必要に応じて薬品名や(6)の内容等を記入してください。
8⑪の「その他の疾患」の欄には、視覚障害、聴覚障害、肢体障害、結核及び換気機能障害、心臓疾患、肝臓疾患、血液疾患及び精神障害以外の疾患について記入してください。

10⑫の欄の「安静を要する程度」は、「結核の治療指針」（厚生省）に掲げる安静度表に準拠ししてください。