指定通所介護契約書
介護予防・日常生活支援新総合事業 第１号通所事業契約書
通所介護事業所 スーパーデイみらい様（以下「ご契約者」といいます。）と社会福祉法人 愛和会は、ご契約者が通所介護事業所スーパーデイみらい（以下、「事業所」といいます。）から提供される通所介護を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下、「本契約」）を締結します。
第一章 総則第１条（契約の目的）
1 事業所は、介護保険法令の趣旨に従い、ご契約者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援し、第 5 条に定める指定通所介護を提供します。
2 ご契約者は、第 15 条に定める契約の終了事由がない限り、契約日より本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。
第 2 条（契約期間）
この契約の契約期間は、年月日から第 15 条各号で定める契約終了日までとします。
第 3 条（通所介護計画）
事業所は、ご契約者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「通所介護計画」を作成します。事業所はこの「通所介護計画」の内容をご契約者および代理人に説明し同意を得るものとします。
（第 1 号通所事業計画）
事業所は、ご契約者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「介護予防マネジメントケアプラン」（以下「介護予防ケアプラン等」という。）に沿って「第 1 号通所事業計画書」
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を作成します。事業所はこの「第 1 号通所事業計画書」の内容をご契約者および代理人に説明し同意を得るものとします。
第 4 条（指定通所介護の提供場所・内容）
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通所介護の提供場所は通所介護事業所スーパーデイみらいです。所在地および設備の概要は重要事項説明書のとおりです。

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事業所は、第 3 条に定めた介護計画に沿って通所介護を提供します。事業所は通所介護の提供にあたり、その内容についてご契約者に説明します。

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ご契約者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業所に申し入れることができます。
その場合、事業所は、可能な限りご契約者の希望に添うようにします。

第 5 条（基準サービス）
事業所は、第 3 条に定めた通所介護計画に沿って、送迎、食事提供、入浴、その他必要な介護をおこないます。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第 6 条（サービス利用料金の支払い）【指定通所介護】1 事業所は、ご契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、ご契約者が居宅介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という）の限度において、ご契約者に代わって市町村から支払いを受けます。
2 ご契約者は、要介護度に応じて第 5 条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の法律で定める割合に食費を加えた額）を事業所に支払うものとします。但し、ご契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合および居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金の全額をいったん支払うものとします。要介護認
定後または居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。
（償還払い）
3 ご契約者は前 2 項の他、ご契約者へのサービス提供上必要となる諸費用実費を、事業所に支払2うものとします。
4 前第 2 項、第 3 項に定めるサービス利用料、および諸費用実費は利用日数に基づいて 1 か月ごとに計算し、ご契約者はこれを翌月末日までに、事業所が指定する方法で支払うものとします。
【第 1 号通所介護事業】
5 事業所は、ご契約者が支払うべき新総合事業に要した費用について、ご契約者が第 1 号通所事業費として市区町村から給付を受ける額（以下、事業者費用額という）の限度において、ご契約者に代わって市区町村から支払いを受けます。
6 ご契約者は、第 1 号通所事業に応じて第 5 条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から事業者費用額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の法律で定める割合に食費を加えた額）を事業所に支払うものとします。但し、ご契約者がいまだ要支援認定を受けていない場合や地域包括支援センターなどから事業対象者として基本チェックリストを含む介護予防ケアマネジメントを受けていない場合および介護予防ケアプラン等が作成されていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦支払うものとします。要支援認定後または介護予防ケアプラン等の作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）
7 ご契約者は前 2 項の他、ご契約者へのサービス提供上必要となる諸費用実費を、事業所に支払うものとします。
8 前第 2 項、第 3 項に定めるサービス利用料、および諸費用実費は１カ月ごとに計算し、ご契約者はこれを翌月末日までに、事業所が指定する方法で支払うものとします。
第 7 条（利用料金の変更）
1 前条第 1 項および第 2 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業所は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
2 前条第 3 項に定める諸費用実費については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業所は、ご契約者に対して、変更をおこなう日の 1 か月前までに説明をした上で、相当な額に変更することができるものとします。
3 ご契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

3第 8 条（サービスの中止）
1 ご契約者は、事業所に対して、サービス提供日の前営業日午後 5 時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
2 ご契約者がサービス提供日の前営業日午後 5 時までに通知することなく、サービスの中止を申し出た場合は、事業所は、ご契約者に対して食費相当額を請求することができます。この場合の料金は第 6 条の他の料金の支払いと合わせて請求します。
3 事業所は、ご契約者の体調不良等の理由により、指定通所介護の実施が困難と判断した場合、重要事項説明書に定める通り通所介護を中止することができます。
第三章 事業所の義務等
第 9 条（事業所およびサービス従事者の義務）
1 事業所およびサービス従事者は、通所介護の提供にあたって、ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮するものとします。
2 事業所は、現に通所介護の提供を行っているときにご契約者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、医師または歯科医師等医療機関に連絡を取る等、必要な措置を講じます。
3 事業所およびサービス従事者は、ご契約者または他の利用者等の生命、身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他ご契約者の行動を制限する行為を行わないものとします。
4 事業所は、通所事業の提供にあたり、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、指定介護予防支援事業者および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
5 事業所は、第 18 条第 1 項から第 5 項に基づいて解約通知をする際は、事前に居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、指定介護予防支援事業者または指定居宅介護支援事業者に連絡します。
6 事業所は、通所介護の提供に関する記録を作成し契約終了の日から 2 年間保管します。
7 ご契約者または代理人は、営業日の午前 9 時 30 分から午後 4 時 30 分までの間に事業所にて、当該ご契約者に関する前項のサービス実施記録を閲覧できます。
8 ご契約者または代理人は、所定の手続きを経た上で、当該ご契約者に関する第 6 項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。複写に係る実費は、ご契約者の負担となり4ます。
第 10 条（守秘義務等）
1 事業所およびサービス従事者は、通所介護を提供する上で知り得たご契約者または代理人等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2 事業所は、ご契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3 事業所は、ご契約者、家族、代理人等からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、その個人情報を用いません。
第四章 契約者の義務等
第 11 条（契約者の事業所利用上の注意義務等）
1 ご契約者は、共用施設、設備等をその本来の用途に従って、利用するものとします。
2 ご契約者は、事業所の建物、設備について、故意または重大な過失により滅失、破損、汚損、もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、または相当の対価を支払うものとします。
第五章 損害賠償
第 12 条 (損害賠償責任)
1 事業所は、本契約に基づく通所介護の実施に伴って、自己の責に帰すべき事由によりご契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 10 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、ご契約者に故意または過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償の全部または一部を減じることができるものとします。
2 事業所は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第 13 条 (損害賠償がなされない場合)
事業所は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償を負いません。とりわけ以下の各5号に該当する場合には、事業所は損害賠償責任を免れます。
１ ご契約者が、契約締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知をおこなったことに起因して損害が発生した場合
２ ご契約者が、通所介護の実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知をおこなったことに起因して損害が発生した場合
３ ご契約者の急激な体調の変化等、事業所の実施したサービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合
４ ご契約者が、事業所もしくはサービス従事者の指示・依頼に反しておこなった行為に起因して損害が発生した場合
第 14 条 (事業所の責任によらない事由によるサービスの実施不能)
事業所は本契約の有効期間中、地震等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由により指定通所介護の実施が出来なくなった場合には、ご契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第 15 条（契約の終了事由）
本契約は以下の各号に基づく場合終了します。
１ ご契約者が死亡した場合
２ 要介護認定により、ご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
３ やむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
４ 事業所の滅失や重大な毀損により、通所介護の提供が不可能になった場合
５ 事業所が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合
６ 第 7 条第 3 項および第 16 条から第 18 条に基づき本契約が解約または解除された場合

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第 16 条（契約者からの中途解約等）
本契約の有効期限中、ご契約者は 7 日間の予告期間をおいて文書で申し出ることにより、本契約を解約することができます。
第 17 条（契約者からの契約解除）
ご契約者は、事業所もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
１ 事業所もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護を実施しない場
合２ 事業所もしくはサービス従事者が第 10 条に定める守秘義務に違反した場合
３ 事業所もしくはサービス従事者が故意または過失により、ご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
５ 他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業所が適切な対応をとらない場合
第 18 条（事業者による中途解約）
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの提供を維持することが困難と判断すべき経営上または事業所運営上やむを得ない事情が発生した場合には、利用者に対し、原則として１カ月前までに解除の理由等を記した書面をもって通知し、本契約を解除することができます。
２ 事業者は、本契約を解約する場合においては、利用者の心身の状況および希望等に応じて他の居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所、居宅サービス事業者または介護予防サービス事業者等を紹介するように努めるものとします。
第 19 条（事業所からの契約解除）
事業所は、ご契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
１ ご契約者が、契約締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ7た場合
２ ご契約者による、第 6 条第 2 項および第 3 項に定めるサービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、催告した後も 30 日以内に支払われない場合
３ ご契約者が、故意または重大な過失により事業所またはサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
４ ご契約者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、またはご契約者の入院、病気等により、３カ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合
５ ご契約者が定介護老人福祉施設等に入所した場合
第七章 その他
第 20 条（苦情の対応）
事業所は、その提供したサービスに関するご契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 21 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業所は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、ご契約者と誠意を持って協議するものとします。
第 22 条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、ご契約者および事業所は、事業所の所在地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
第 23 条（反社会的勢力の排除の確認）
事業者と利用者は、それぞれの相手方に対し、次の各号に掲げる事項を確約します。
１ 自らが暴力団、暴力団関係者若しくはこれに準ずる者または構成員（以下、総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと
8２ 自らの役員（業務を執行する社員、取締役、またはこれらに準ずる者をいう。）または代理人等が反社会的勢力ではないこと
３ 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと
４ 自らまたは第三者を利用して、次の行為をしないこと① 相手方に対する脅迫的な言動または暴力を用いる行為② 偽計または威力を用いて相手方の行為または業務を妨害し、または信用を毀損する行為

第 24 条 (代理人)
1 代理人はご契約者とともにこの契約を履行するものとします。
2 ご契約者はやむを得ない事由により、代理人を変更する場合は、所定の届出書を用いて、14日以内に届出を行います。

9上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、ご契約者、代理人および事業所が記名押印または署名押印の上、各 1 通を保有するものとします。

年
事業所

月日

事業所名

通所介護事業所スーパーデイみらい

事業所所在地 栃木県小山市雨ヶ谷 814 番地 1
代表者名
ご契約者

事業所所長 金井 智裕

住 所
氏 名

（代理人）保証人

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㊞

住 所
氏 名

㊞
（ご契約者との関係10）