ICTを用いた
行動変容支援の最前線
企画：地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究センター センター長 中村正和

特集

●エディトリアル●スマートフォンアプリを活用したデジタル療法の開発の現況と臨床現場への応用●IoTとスマートフォンアプリを活用した糖尿病管理®
－「健康応援七福神アプリ 」が伴走する毎日の糖尿病管理－●ICTを用いた遠隔特定保健指導の実際と課題●オンライン診療による禁煙治療の方法と実際●インセンティブ行動療法におけるICTの活用

月刊地域医学Vol.34 No.1

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（11）

エディトリアル
地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究センター センター長

中村正和

情報通信技術（ICT：Information and Communication Technology）の進展は目覚まし
く，医療の現場にも導入が始まっている．ICTの医療への応用は，患者や利用者の利便性や治療へのアドヒアランスの改善を通して，治療効果を向上させることが期待できる．
本特集では，ICTを活用した生活習慣改善のための行動変容支援をテーマとして取りあげ，地域医療の現場で実践または利用可能な方法を具体的に紹介する．
最初に野村章洋氏，佐竹晃太氏からスマートフォンアプリを活用したデジタル治療の開発の国際的な動向と，わが国における高血圧やニコチン依存症の治療アプリの開発状
況や有効性試験の結果について紹介していただいた．ニコチン依存症の治療アプリは心理的依存への介入を目的とするものであるが，対面診療に比較して効果が劣らないことが確認されており，今後，保険診療による禁煙治療において利用可能となる日は近いと思われる．次に，野村恵里氏，津下一代氏から，IoTデバイス（活動量計，体組成計，血特集圧計）とスマートフォンアプリを用いた２型糖尿病の重症化予防の実際と効果検証の現状について紹介していただいた．IoTデバイスとアプリを用いることにより，患者に対して体重コントロール等のための生活習慣改善に対して日常的支援が可能となるだけでなく，医療者にとっても患者のデバイス等の日常行動データをもとに指導や助言が可能となる．これまでの効果検証においてHbA1cの改善や薬剤の減少の効果が得られている．
栁 真紀氏には，特定健診・特定保健指導制度において，2013年度から利用が認められるようになった遠隔特定保健指導について，その実践経験をもとに，遠隔で実施することによる利点や欠点を解説していただいた．また，田那村雅子氏から，2017年７月の厚生
労働省医政局長通知により自由診療での実施が可能となったオンライン診療による禁煙治療について，その具体的な方法，オンライン診療の利点と欠点を述べていただいた．
最後に，鷲尾幸子氏から，行動経済学のナッジとしても注目されているインセンティブ
行動療法について，その概説に加えて，米国の低所得者を対象とした母乳育児へのインセンティブ行動療法の実際とICT活用の可能性について述べていただいた．
本特集を通じて，ICTの行動変容支援への活用について読者の理解が深まり，ICTの特徴や限界を踏まえ，地域医療の現場で効果的に活用されることになれば幸いである．

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特集

ICTを用いた行動変容支援の最前線

スマートフォンアプリを活用した
デジタル療法の開発の現況と臨床現場への応用
野村章洋
佐竹晃太

CureApp Institute・金沢大学附属病院 先端医療開発センター 循環器内科 特任准教授
CureApp Institute・日本赤十字社医療センター 呼吸器内科

POINT① 超高齢社会である日本における医療環境の問題への対策として，デジタル療法を含めた医療ICTの推進が進められている② デジタル療法とは，スマートフォンなどのデジタル機器を通じて高度なアルゴ
リズム・ソフトウェア技術を活用したデジタルによる介入を行い，疾患の治療を目指す新しい治療法である③ デジタル療法は海外だけでなく日本においてもその有効性を検証する臨床試
験・治験が進められており，同分野は今後さらなる発展が期待される

はじめに

特集

ション
（スマートフォンアプリ）を用いた生体デー
タ収集ならびに健康増進・医療サービスの提供，未曾有の超高齢社会である日本において，社

いわゆるモバイルヘルスという分野におけるデ会保障費の増大ならびに生産年齢人口の減少へ

ジタル療法が注目されている ．ここでは，このの対応が急がれている．2014年，政府はその解決

ようなスマートフォンアプリを用いたデジタル策の一つとして，「世界最先端の医療の実現のため療法について概説する．

2）の医療・介護・健康に関するデジタル化・ICT（Information and Communication Technology）化」を提唱した ．具体的には，効率的に個々人の生

デジタル療法とは

1）

体データを収集・蓄積し，そのデータを解析す

デジタル療法（Digital Therapy）とは，2014年

るのみならず，解析結果を生体データの提供者

薬事法改正（現在の薬機法）で医療ソフトウェアにフィードバックすることでより良い健康増進

が薬事規制の対象となったことをきっかけに台サービスを提供する，という一連の医療・健康

頭した，新しい治療法を指す．疾患の治療を目モデルが提唱されている．このモデルを実現す的とし，スマートフォンなどのデジタル機器をるためには，最先端のデジタル技術を用いた医通じて高度なアルゴリズム・ソフトウェア技術

療環境の構築が必須である．その筆頭として，を活用したデジタルによる介入（認知行動療法・

スマートフォンでダウンロードしたアプリケー

食事栄養指導など）が患者に提供されるもので，

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普段の診察以外の時間や場所における治療強化

いは治療を提供するようなアプリ（例：患者情報に活用できることが利点である． スマートを元にした薬剤選択補助アプリ，薬物依存症にフォンアプリを用いたデジタル療法の代表は対する治療用アプリなど）も，その医療的効果“治療用アプリ”であり，ここではこの国際的なは“医療機器”の範疇であり，（2）に該当するもの

動向ならびにわが国における開発状況について

としてやはりFDAの承認が必要とされている．

述べる．

これらの医療用アプリが提供する結果は，いずれも患者のみならず医療者側の治療に関する意

デジタル療法開発の国際的な動向

特集

思決定に大きな影響をもたらすことが予想される．そのため，アプリの精度，および有効性・現在，私たちはApple StoreやGoogle Playよ安全性が高いレベルで要求されることから，り，数十万を超える健康関連スマートフォンア

FDAとしては上記に該当する医療用アプリは従

プリを自由にダウンロードすることが可能であ来の医療機器と同等とみなし，治験を含む適切る．しかし，そのほとんどはFitbitに代表されなプロセスを経て承認を必要とするような仕組るようなスポーツに関連する生体データの収集みとした．

とサマリー表示，あるいは医療系データベース

しかしながら，このような従来までの医療機の検索を行うような「健康補助用アプリ」であ器の承認を前提とした承認プロセスは，昨今のり，医療現場というよりは主に日常生活におい急速な進歩と変化を遂げるデジタルテクノロて使用されている．その中で，医療現場においジーの世界に必ずしもなじむものではなかって医学的な診療・診断・治療等のサポートを目た． そのため，FDAは2017年７月にDigital的とした「医療用アプリ」も一部で提供がなされ

Health Innovation Action Planを策定し，そのているが，その医学的な有効性・安全性を臨床中でSoftware Pre-Cert Pilot Programという，試験において検証したものはごく一部に過ぎ

従来よりもさらに迅速かつ安全に医療用アプリ

ず，近い将来そのアプリユーザーに健康上の深を医療機器として承認する新たなプログラムを刻な影響を与える可能性が懸念されていた．

策定した ．このプログラムは，これまで個別
2）

このような医療用アプリの状況に警鐘を鳴らに行っていた医療用アプリの審査・承認を，医し，医療用アプリの利用者の不利益にならない

療用アプリを開発する「企業」
に対してFDAがそよう，米国食品医薬品局（FDA：Food and Drugの医療用アプリ開発能力・安全性等の審査を行Administration）は主に医療現場で医療目的に使い，承認を与えるという画期的な方法に変更し用されうるアプリに対するガイドラインを2015た．これにより，FDAより承認が得られた医療3）

年に策定し，2019年９月にその改訂がなされた ．

用アプリ企業は，優先的に，かつ従来よりも少この中で，医療機器としてFDAの承認が必要なない提出資料で，迅速に医療用アプリを市場に

携帯型医療用アプリ（mobile medical application）

公開することができ，さらにアプリ公開後の実とは：データ（生体データ）の収集・解析も可能となっ（1）医療機器と連携してその制御等を行うアプリ

た．2019年10月時点において，pilot studyとし例：携帯型インスリンポンプの用量を調整でて９社が同プログラムの承認を受けており，そきるアプリの企業は大手からベンチャーまでさまざまであ（2）モバイル端末そのものを医療機器として利用できるようにするアプリ

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（14）

る（Apple，Fitbit，Johnson & Johnson，Pear
Therapeutics，Phosphorus，Roche，Samsung，例：スマートフォンのマイク機能を利用した

Tidepool，Verily）．現在，FDA側において同

聴診器アプリプログラムの従来までの審査・承認方式との比のいずれかに合致するものと定義している．ま較検証が行われており，今後はこのような企業

た，ユーザーの個別医療情報を元に診断，あるから次々と医療用アプリが開発・承認され，ま月刊地域医学Vol.34 No.1

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ICTを用いた行動変容支援の最前線

た同プログラムに参加する医療用アプリ開発企業も増えていくものと思われる．

るアプリ・システムである．
このシステムの有効性を検討したランダム化比較試験の結果が2016年に米国臨床腫瘍学会で海外におけるデジタル療法の実例発表され，2019年に論文が公表された ．対象
5）は３ヵ月以内に治療を受けたStage ⅡA以上の

このような規制のもと，いくつかの医療用ア

進行肺がん患者133名で，従来までの３～６ヵ

プリはその有効性と安全性を臨床試験により医月に１度の画像フォローアップ群（従来治療群）

学的に検証することで，FDAをはじめとした規と，同アプリシステムを利用したアプリ利用群

制当局への申請，ならびに承認を取得するものとにランダムに割付がなされた．結果，アプリも出てきた．ここでは，特に注目すべきデジタ

利用群は，従来治療群と比較して，生存期間のル療法・治療用アプリについて，そのいくつか中央値が有意に長かったことが示された（アプを紹介する．

リ 利 用 群 2 2 . 5 ヵ 月 v s 従 来 治 療 群 1 4 . 9 ヵ 月；
p=0.03）．この結果を受けて，同アプリ・シス

１．WellDoc「BlueStar 」

テムは欧州においてClass Ⅰの医療機器として®

BlueStarは，２型糖尿病患者の血糖コント

承認（CEマーキング）を受けた．

ロール改善を目的とした治療用アプリである．
このアプリは，糖尿病の自己管理のコーチング

３．Pear Therapeutics「reSET 」®

をスマートフォンあるいはウェブサイトを介し

reSETは，薬物等の物質使用障害の患者を対て提供し，医療者側もその管理情報を治療方針

象とした治療用アプリである．アプリを介しての決定に利用することができる．

患者は自分の気分・精神状態を入力・結果の閲

この治療用アプリの有効性を検証したクラス

覧， ならびに物質使用障害に関する教育モ

ター・ランダム化試験の結果が2011年に発表さジュールを受講することができる．また医療者れた ．本試験では，同治療用アプリ利用群と，側も，治療用アプリで入力された精神状態の糖尿病治療ガイドラインに沿った従来治療群とデータの閲覧・管理・教育モジュールの進捗度の間で，HbA1cの値の変化量を比較検討した．

などを確認でき，診察時の診療と治療方針決定

結果，１年後の経過において，治療用アプリ利

に活かすことができる．

4）

用群のHbA1c変化量が－1.9％であったのに対し本治療用アプリの有効性を検討する臨床試験て，従来治療群は－0.7％であった（95％CI，0.5-が行われており，507名の物質使用障害患者を対1.9；p=0.001）．これにより，治療用アプリの利象に，従来の対面カウンセリングを行う従来治用が従来治療と比較して有意にHbA1cを低下し療群と，対面カウンセリングにreSET治療用アうることが示された． この結果を受けて，プリを利用した治療用アプリ利用群とが比較さ

BlueStarはFDAより承認を受け，2013年には複れた ．結果，治療９～12週間後において，治療数の大手民間保険会社で保険適用された．

用アプリ利用群のほうが従来治療群に比べて有特集

6）

意に薬物非使用率が高いという結果であった．
２．SIVAN Innovation「Moovcare 」®

本試験結果により，FDAは2017年に同疾患に対Moovcareは，肺がん患者の再発ならびに合する初の治療用アプリとしてreSETを承認した．

併症の早期発見を目的とした治療用アプリであなお，このアプリを開発したPear Therapeutics

る．これは，アプリの利用者が１週間に１回の社は，前述のPre-Cert Pilot ProgramでFDAより

ペースでアプリを介して質問表に答え，その質認可を受けた企業のひとつでもあり，今後も同問表の内容をアプリが独自のアルゴリズムで判社より次々と治療用アプリが発表されることが定し，異常を検知すると医療者側に通知するこ期待される．

とで，肺がん再発および合併症を早期に発見す
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日本における
デジタル療法の開発状況

チェッカーが付属しており，ユーザーが日々自らの呼気COを測定し，治療用アプリ側で管理することが可能である（図１）．本治療用アプリ

日本においても2014年に薬事法が改正され（現は慶應義塾大学病院を中心として治験が実施さ在の薬機法），医療用アプリは医療機器の一種とれ，2019年５月の米国胸部学会において結果がして扱われるようになり，その臨床現場への応発表された ．本治験は多施設共同ランダム化用に関する法整備が整った ．これにより，日本

並行群間試験であり，ニコチン依存症と診断さにおいても，医療用アプリのうち医療機器としれた584名の被験者を，標準禁煙治療プログラて臨床現場での利用ならびに保険適用を目指す

ムに加えてニコチン依存症治療用アプリを使用

場合は，臨床試験・治験を経て，薬事承認を得する群（アプリ使用群）と，コントロールアプリ

ることが必要となった．ここでは，日本におけを使用する対照群に割付した．結果，主要評価

るデジタル療法/治療用アプリの実例を示す．

項目である９～24週における継続禁煙率は，ア8）7）プリ使用群が63.9％，対照群が50.5％と優位にア
１．ニコチン依存症治療用アプリ

プリ使用群が高く（p=0.001），その効果は少な

ニコチン依存症治療用アプリは，禁煙プログ

くとも52週まで継続していた．本試験により，ラムにおける心理的依存に対する介入・サポー

同ニコチン依存症治療用アプリは，標準禁煙治トを目的とした治療用アプリケーションであ療プログラムに上乗せして有意に継続禁煙率をる．これは，個々の患者ごとにカスタマイズさ改善させることが示された．

れた行動療法・禁煙指導コンテンツを「治療用特集アプリ」によってリアルタイムで配信されるこ

２．高血圧治療用アプリとで，心理的依存への治療を強化する．また，高血圧治療用アプリは，高血圧診療における本治療用アプリにはInternet of Things（IoT）デ

外来受診間の治療空白において，アプリを用いバイスとして携帯型呼気一酸化炭素（CO）濃度

た積極的な高血圧症ならびに合併症についてのਦ̏

図１

ニコチン依存症治療用アプリシステム

スマートフォンにダウンロードして使用する治療用アプリ，Bluetoothで治療用アプリと連携可能な携帯用
呼気一酸化炭素濃度チェッカー，そして医師用コンソール（PCソフトウェア）が含まれる．

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ICTを用いた行動変容支援の最前線ਦ̐

図２

高血圧治療用アプリ「HERB Mobile」

治療用アプリにより，医療機関受診間の“治療空白”においても介入をすることで生活習慣の改善を積極的に促し，高血圧のコントロールを目指す．こちらもBluetoothで家庭用の血圧計と治療用アプリが連携でき，日々の血圧値の管理が患者側，医師側双方で可能である．

啓発，ならびに家庭血圧計との連動による日々

利 益 相 反（C O I）
：野 村 章 洋 は ， 株 式 会 社の血圧値の管理を行うことで，高血圧ガイドラ

CureAppよりコンサルタント料を受領していインでも全ての高血圧患者に対して推奨がなさる．佐竹晃太は，株式会社CureAppの共同創業れている「生活習慣の改善」を効率的に支援する者・CEOであり，その株式を保有している．

治療用アプリである（図２）．本治療用アプリは特集

自治医科大学を中心として研究が進められており，2019年度末までに薬事承認に向けた臨床研

文献究が開始される予定である．

1）総務省 ICT利活用の促進 医療・介護・健康分野の情報化推進（2019年10月24日引用）．http://www.soumu.go.jp/menu_
seisaku/ictseisaku/ictriyou/iryou_kaigo_kenkou.html
2）Steinhubl SR, Muse ED, Topol EJ: The emerging field of mobile
Health. Sci Transl Med 2015; （7 282）: 283rv3.
3）P olicy for Device Software Functions and Mobile Medical

まとめ
今回はデジタル療法の概説をテーマに，米国を中心とした国際的な動向ならびに国内の現状について解説をした．医療ICTの推進は国家プ
ロジェクトであり，デジタル療法の推進はそのプロジェクトの成功の要としてとても重要である．海外ではすでに治療用アプリの臨床試験結果が続々と発表され，規制当局の承認を受けて実際の患者，ならびに医療従事者の診療・診断・治療のサポートに用いられつつある．日本においても徐々にデジタル療法に関係する臨床試験や治験が進められており，今後ますます注目を集め，科学的根拠・エビデンスも集積されていくものと期待している．

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Applications: Guidance for Industry and Food and Drug
Administration Staff. Available from URL: https://www.fda.
gov/media/80958/download（accessed 2019 Oct 26）4）Quinn CC, Barr EA, Shardell MD, et al: Cluster-Randomized
Trial of a Mobile Phone Personalized Behavioral Intervention
for Blood Glucose Control. Diabetes Care 2011; 34（9）: 1934-1942.
5）D enis F, Basch E, Septans AL, et al: Two-Year Survival
Comparing Web-Based Symptom Monitoring vs Routine
Surveillance Following Treatment for Lung Cancer. JAMA
2019; 321
（3）
: 306-307.
6）P EAR Therapeutics. Available from URL: https://www.
resetforrecovery.com/effectiveness（accessed 2019 Nov 2）7）T a t e n o H , M a s a k i K , N o m u r a A , e t a l : A R a n d o m i z e dControlled Trial of a Novel Smoking Cessation Smartphone
Application Integrated with a Mobile Carbon Monoxide
Checker for Smoking Cessation Treatment.（Presented at ATS
2019, B14 Late breaking clinical trials.）Am J Respir Crit Care
Med 2019; 199: A7357.
8）薬食機参発1121第33号，薬食安発1121第1号，薬食監麻発1121第29号，平成26年11月21日「医療機器プログラムの取扱いについて」（2019年10月24日引用）URL: http://www.jaame.or.jp/mdsi/
program-files/261121kiki112133an11211kan112129.pdf

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IoTとスマートフォンアプリを活用した糖尿病管理－「健康応援七福神アプリ®」が伴走する
毎日の糖尿病管理－
あいち健康の森健康科学総合センター 健康開発部
センター長

野村恵里
津下一代

POINT

① 糖尿病の重症化予防には，体重コントロールや身体活動量の増加等，生活習慣改善が必要である② IoTデバイスは，スマートフォンへ測定データを転送するだけで，自動的にク
ラウドのサーバーに蓄積される便利なモニタリングツールである特集③ IoTやアプリから得られる多量な情報をクラウドでデータベース化することにより，ニーズにあったデータ活用が可能となる④ モニタリング情報を医療者が評価することにより，対象者のモチベーション向上につながる⑤ 糖尿病患者等の行動変容や治療中断防止のための仕組みとしてIoTの活用が期
待される

はじめに

面時にしか把握できず，実践記録があったとしても，日々の記録を短時間で読み取って判断，糖尿病の重症化予防においては，体重コント

フィードバックすることは容易ではない．いかロールや身体活動量の増加が不可欠であり，相にして対象者の生活習慣改善を後押しするか，

手の行動変容を起こし，継続につなげられるよ

継続しやすい環境を構築できるかが求められてう取り組むことが大切である．生活習慣改善指いる．

導として，これまでも活動量計の装着や体重測定を促してきたが，治療中断する人 や行動変
1）

容につながらない人も少なくない．
継続しにくさの要因のひとつとして，意識し

18
（18）

糖尿病診療へのIoT（Internet ofThings）の活用て取り組んだことに対して適切な評価が得られ

IoTはここ数年で広く知れわたり，日常生活のず，モチベーションが低下することが考えられさまざまな場面でサービスが展開されている ．

る．医師等は，患者の取り組み状況について対

IoTとは「身の周りの物がインターネットにつな

2）

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特集

ICTを用いた行動変容支援の最前線がることにより実現するサービス」を指し ，ヘ

育入院後のフォローとして本プログラムを用い

ルスケア分野においても多数のアプリケー

た実証研究を行った ．現在，国立研究開発法

ションやIoT機能を搭載した活動量計等のデバイ

人日本医療研究開発機構（AMED）「IoT活用によスが登場している．IoTデバイスからスマートる糖尿病重症化予防法の開発を目指した研究

フォンへ測定データを転送するだけで手間なく（代表：国立国際医療研究センター 糖尿病研究記録できる．データはクラウド上のサーバーにセンター 植木浩二郎）」の一環として「IoT情報

蓄積されており，インターネット環境があれば，に基づく対象に応じた『七福神アプリ』ロジック

いつでも過去の測定値を確認できる．

開発のための研究（研究分担者：津下）」にて，２

3）

4）

私たちはこうした仕組みを糖尿病患者の生代目，３代目を開発，アルゴリズムの最適化や活習慣改善指導に活かし，「 健康応援七福神ア

汎用性のあるプログラムの検討を進めている．

（以下，「七福神アプリ」）およびIoTを用い
プリ 」®

「七福神アプリ」
・指導システムの機能利用によって目指すことは大きく２つである．
と効果のための工夫点
た指導プログラムの開発を進めている．IoTの１つは対象者の日常支援をこまめに効率よく行

うこと，もう１つは医療者が個別の状況に沿っ

１．対象者
（患者）
が使用する機能（図１）

た指導をしやすくすることである．IoTはクラ「七福神アプリ」
によって，活動量計，体重計，

ウド上でシステムを修正し，アプリの更新によっ血圧計等のIoTデバイスの記録をクラウドへ転て最新版の配布が可能であることから，アルゴ

送するだけでなく，スマホ画面から食生活行動

リズムの改修がしやすいという利点もある．七

等の自己評価，目標体重の設定ができるよう，

福神アプリもこれまで３度にわたり段階的にア双方向の機能を搭載した．食事の記録は簡便さ

ルゴリズムや機能を改善してきた．

を意識し，本人が受けている食事指導に基づき初代の「七福神アプリ」では，糖尿病と診断さ岤峘ਃચ௕‫؟‬岣௏೨ૢର೻ૣઋ崊崿嵒れた人に対する健診後の保健指導や，糖尿病教੶ஈਯ‫ૣق‬ዿํ‫ك‬

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‫ق‬ఉଃଠ‫ك‬

特集

３段階で自己評価してもらうこととした．目標
体重は，減量や維持など体格に合わせた推奨値

ഷಓ‫ํق‬ഠয‫ك‬য峘ઋ岶௏೨੐ఏ峼૿ਊ
৬੎૗৿‫ق‬ഘฦ๑‫ك‬నਯ‫ق‬౩ૻํ‫ك‬ମ৬ણ৿୤୤‫ق‬ዲ࿓୅ଠ‫ك‬୫ষ৿‫ق‬পహଠ‫ك‬岣௏೨ૢର೻ૣઋ崊崿嵒岤‫્ق‬ಅਸ਼ಀ‫ك‬
図1 「健康応援七福神アプリ 」の機能®

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図2 「健康応援七福神アプリ 」とIoTを用いた指導システム®

特集を提示し，それを参考に医師や指導者等と相談

週より体重が少し減ったね！」と喜んでくれるしながら目標値を決定する．患者が１人でアプが，急激な増減の場合には悲しい顔で「急に体リを扱うことも想定し，過度な減量目標が立て重が減ってる，無理してないかな」などと注意られないよう留意した．12週間ごとに目標達成を促す．また，歩数を見守る「恵比寿」（働き者の状況を評価し，過去の体重推移と現在の体重の神）は，「 健康づくりのための身体活動基準等を踏まえて再度推奨値を提示，設定できる仕2013」 に準拠して，１日8,000～10,000歩を目標

組みである．

に，歩数が増えると褒めてくれる．しかし多量

これら日々の記録に対して，「 七福神アプリ」
は週２回（月曜・木曜），応援や励ましなどの自7）

な歩数が１週間以上連続すると，「歩きすぎて膝を痛めてないか…」と心配する．

動フィードバックを行う．７人の神にはそれぞれ，健康行動の指標と関連づけた役割を持たせ

２．指導者
（医師等）
が使用する機能た．福禄寿（記録日数），恵比寿（歩数），毘沙門「七福神アプリ」を本人が使用するだけで行動

天（身体活動量），大黒天（食生活等の自己評価），を継続することは難しいと考えられる．いつか

布袋尊（体重変動）
，寿老人
（血圧値）
，弁財天
（総

飽きが来て，脱落につながる恐れがある．しか合評価）とし，あらかじめ開発したアルゴリズ

しこの情報を医師等が共有し，応援することにムに沿ってメッセージが配信される．アルゴリ

よりモチベーションを維持することが可能と考等，科学的エビデン

えた．医師等が患者の日常行動データを閲覧し，スに準じて作成し，メッセージ内容は過度な励検査結果だけでなくデバイス等のデータも用い

ましや落胆させることがないよう配慮した．例て指導や助言ができるよう指導システムを構築

えば体重変動を見守る「布袋尊」は，減量を目標した（図２）．医師等の指導者用の「管理者画面」とする人の場合，前週よりも減量していると「先を設け，患者の記録をサマライズし，測定の有ズムは学会ガイドライン

5）,6）

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特集

ICTを用いた行動変容支援の最前線

無や値の推移，七福神が配信したメッセージの意に低下した．HbA1cの改善はIoT群が対照群

内容等が視覚的に捉えられるようにした．多量より有意に低下，処方あり群ではIoT群で薬剤なデータから指導に必要な情報を選択し，ポ減少も確認した ．

イントを押さえて表示することにより，指導の標準化が可能となる．

4）

保健指導による介入（各群50名）に着目すると，３ヵ月後のHbA1cは，IoT群では7.0％から6.7％（p<0.005）
へ，対照群では7.1％から6.8％（p<0.005）

３．効果をあげるための工夫へと有意に低下した．IoT群のみで，６ヵ月後

七福神のメッセージは医師の指示に代わるももHbA1cの低下を維持していた（p<0.05）．IoTをのではなく，あくまでも生活習慣改善の応援で活用したシステムは，生活習慣改善の行動を起ある．監視されている感覚を持ちにくく，楽し

こし，継続を促すことへの有用性が示唆された ．

みながら続けられるよう工夫した．記録の転送

３代目「七福神アプリ」を用いた結果では，初や身体活動量増加など，継続を促進するゲーム

代よりも測定日数が増え，高い継続率を確認し的な要素も組み入れた．他にも自由に文字が入ている．患者からは「メッセージに励まされる」，力できる生活メモ欄や，１ヵ月の振り返りとし

医師等の指導者からも「今後も指導に活用してて，測定状況のサマリーが通知される仕組みもいきたい」など，概ね良好な意見を得ている．

8）

設けた．
また，医師等が日常の動線の中で安心して糖尿病診療に使用できることも大切である．外来
診察等の対面指導時，医師等は「管理者画面」ま

実証における課題と対応
１．初回動機付けとIoTデバイス導入

たは患者のスマホ画面を一緒に確認する．
「管理

患者の行動変容には，初回対面指導時に動機者画面」で褒めるポイントを見つけるほか，血づけと実践可能な目標設定が重要である．なぜ，圧高値の連続や，記録が長期間空いている等の

身体活動量増加や食生活改善が必要かを本人が状況を把握する．生活メモにある体調や生活の納得できていることが重要である．目標体重を出来事等の情報から測定値との関連を読み取決める際には，「七福神アプリ」が示す推奨値をり，検査結果だけではなく行動情報も含めた指目安としつつも，患者が自ら値を決定すること

導方針の決定，中断防止対策としても役立てらが重要である．

特集

一方，機器等に不慣れだと抵抗感が生まれやれる．

すい．IoTデバイスについて，データ転送や「七IoTデバイスと「七福神アプリ」を活用した生活習慣改善指導の結果

福神アプリ」の扱いについて十分に理解できる

初代「七福神アプリ」を用いた介入研究では，

えないことに配慮する必要がある．特に高齢者

糖尿病患者の保健指導および糖尿病教育入院のにおいては，スマートフォンの扱いに慣れていフォローとして，IoT機器を利用する群（IoT群）

ない場合も多いため，デバイスの設定やアプリとIoT非対応の機器を利用する群（対照群）の無のインストール，日常の操作の練習を指導者等

作為化試験を行った（IoT群92名，対照群89名）．

と一緒に行えることが望ましい．指導者がデバ３ヵ月経過時，IoT群全体の測定日数は週約６

イス操作や案内手順など事前にトレーニング

日， 経過中の体重減少傾向を認めた． 一方，し，習熟度を高めておくことでスムーズな対応

BMI≧30kg/m では測定日数の減少，リバウンにつながっている．また，患者が保有するスマー

ド傾向がみられた．糖尿病薬処方がなかった59

トフォンのOSにより，アプリケーションが正常名では，IoT群で－0.56±0.95％（p<0.001），対照に作動しない，環境により機器がスムーズに接群で－0.16±0.42％（p<0.05）と，両群において有続できない等の不具合が生じる場合があった．

2

月刊地域医学Vol.34 No.1

2020

ことが大切である．デバイス導入時には操作に対する不安や面倒などのネガティブな印象を与

21
（21）

ケースごとに対応マニュアルを作成し，導入手した自動フィードバックの内容もこまめに変化

順を工夫するなど，事前の準備をすることが大させ，飽きさせない工夫を組み込むなど，アプ切である．

リ機能の改善により，継続率が高められることも分かってきた．

２．BMI高値者の継続を高める工夫

今後，さらにデータが蓄積され，機械学習等

BMI高値者では測定日数の低下がみられるこを用いた分析をすることにより，対象者ごとのとから，特に中断防止の対策が課題である．３

特徴を見いだすことも可能である．行動中断を

代目のように継続のインセンティブとしてゲー防止するアルゴリズムの開発や，AI（人工知能）

ム性を仕掛けると，継続率が高められることもを導入するなど，常にデータを分析しながらア分かった．また，医師等の指導者が関わるべき

ルゴリズムを最適化していくことが期待される．

対象者層やそのタイミング等についても検討が一方，患者の取り組みを医療者が的確に評価必要である．今後は，デバイスやアプリのデーすることにより，そのモチベーションが高めら

タと検査値の分析に機械学習を用いて，個人特れる．IoT技術はあくまで指導効果を高めるた

性に応じたメッセージの生成や，効果的なメッめのツールであり，機械に任せるだけでなく最セージと配信時期など，効果的なアルゴリズム

後はしっかりと人が判断して，安全かつ効果的へと改修することが期待される．

に情報を活用することが大切である．

３．個人情報の取り扱いと患者の情報共有への配慮

特集

セキュリティーの確保や個人情報への配慮は重要である．今回は研究用に新たに付与したIDとパスワードにて管理し，スマートフォンやク
ラウド上に個人情報は保持しない仕組みとした．また，患者の記録を医師も閲覧することについて，現在は介入研究の枠組みにおいて同意を取得，実施している．実臨床で使用する場合には，共有するデータの内容，期間や範囲，管理方法等について，最初に患者との間で取り決めを行う必要がある．

おわりにIoT技術により，これまで見えにくかった情報が可視化できるようになった．データを活用

22
（22）

参考文献
1）野 田 光 彦 , 泉 和 生：日 本 人 糖 尿 病 の 大 規 模 臨 床・ 疫 学 研 究 ．
J-DOIT2，Diabetes Frontier 2015；26（6）：726-730．
2）総 務省：令和元年版情報通信白書．http://www.soumu.go.jp/
johotsusintokei/whitepaper/ja/r01/pdf/index.html（Accessed2019 Nov 22）3）小林啓倫：IoTビジネスモデル革命．朝日新聞出版．
4）平成27年度補正予算IoT推進のための新産業モデル創出基盤整備
事業（企業保険者が有する個人の健康・医療情報を活用した行動
変容促進事業）「毎日の糖尿病管理を七福神が伴走！未受診・脱落・コントロール不良をなくせ！！」成果報告書．http://tokuteikensyu.tsushitahan.jp/iot/shichihukuzin-hokokusyo.pdf5）日本糖尿病学会：糖尿病診療ガイドライン2016．南江堂，2016年
６月．
6）日本肥満学会：肥満症診療ガイドライン2016．2016年３月．
7）厚生労働省：健康づくりのための身体活動量基準2013．http://
www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002xpleatt/2r9852000002xpqt.pdf（Accessed 2019 Nov 22）8）Kobayashi T, Tsushita K, Nomura E, et al: Automated feedback
messages with Shichifukujin characters using IoT-systemimproved glycemic control in people with diabetes: a prospective,
multicenter randomized controlled trial. Journal of Diabetes
Science and Technology 2019; 13（4）: 796-798.

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特集

ICTを用いた行動変容支援の最前線

ICTを用いた
遠隔特定保健指導の実際と課題
湯沢町保健医療センター 栄養室長・管理栄養士

栁

真紀

POINT

① 当院で取り組むことになった３つの背景②「いざ！遠隔特定保健指導」
取り組みの実際③ 今後の課題とその延長線上に見えるもの

特集
はじめに

システムの運用が開始され，全国各地の病院・診療所・介護老人保健施設等の運営施設に専用

特定保健指導とは，40～74歳の方を対象とす機が配備されている（専用アカウントを利用するメタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）

ればPC・タブレット・スマートフォンでTV会に着目した特定健康診査（以下，特定健診）の結議システムに接続することも可能）．

果から，生活習慣病の発症リスクが高く，生活2019年10月時点の運営施設は全国各地に76ヵ

習慣の改善による予防効果が多く期待できる対所あり，地理的にも離れた運営施設間の診療サ象者に対して，生活習慣を見直すサポートを専

ポートのほか，連携した研修会や講習会，合同

門職（医師・保健師・管理栄養士等）が行うもの

カンファレンスへの参加が可能である．また，である．

各種会議や定例委員会の開催においては移動に

今回，地域医療振興協会（以下，協会）のTV
会議システムを活用して遠方の協会施設職員に要する時間や経費の面からも有用であり，積極的な活用が推進されている．

実施した遠隔特定保健指導の取り組みについて
２．特定保健指導におけるICTを活用した初回

報告する．

面接の位置づけ

３つの背景

特定健診の結果から，該当する生活習慣病発症リスクの数により，積極的支援，動機付け支

１．協会のTV会議システムの活用推進
協会施設においては，診療・研修・会議，委員会での活用を目的に2016年12月よりTV会議
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援に階層化され，特定保健指導がスタートする（図１）．
特定保健指導の初回面接は，自身の生活習慣23（23）્৒৳௏੐଑峒峙‫پ‬ৌ଴঻‫ྜ؟‬ਰ঱‫ؚ‬੘௜॑ਭऐथःऩः঻
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特集

図１

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特定保健指導の進め方

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〔JADECOMけんぽより引用〕の課題を抽出し，自らの生活習慣における課題

ける2017年度の目標実施率45％に対し，2016年に気付き，自らの意志による行動変容に向かわ

度実績が0.7％と低く，実施率の向上が急務でせるための重要な機会であり，2008年の制度開あったこと，また，当院においても併設の健康始時より，直接会って対面で行うことが原則と増進施設で行っている市町村国保などの契約保されてきた．しかし，遠方の特定保健指導対象

険者に対する実施率の向上も課題となっており，者の利便性と実施方法の多様化を図る観点から，新たな手法への取り組みも検討中であった．

2 0 1 3 年 か ら 保 険 者 の 届 け 出 に よ り ，I C T

これらが契機となり，JADECOMけんぽと連（Information and Communication Technology）

携して，2018年３月より協会のTV会議システを活用した初回面接を行うことが可能となった．

ムを活用し，協会施設職員に対する遠隔特定保また，実施保険者から遠方の利用者への利便性

健指導に取り組むことになった．

の向上や効率的な特定保健指導の実施が図られるなどの評価が得られたため，より導入しやす
くなるよう2017年から届け出要件が緩和された．

遠隔特定保健指導の実際
１．対象者と遠隔初回面接

３．特定保健指導の実施率向上

24
（24）

JADECOMけんぽが各施設または本人へ行っ2016年４月に地域医療振興協会健康保険組合

た意向調査で希望した職員を対象に，2017年度（以下，JADECOMけんぽ）が設立されたが，特は６施設29名（動機付け支援17名，積極的支援12

定保健指導の実施率（特定保健指導該当者におけ名），2018年度は４施設17名（動機付け支援８名，る最終評価修了者の割合）
は全健康保険組合にお積極的支援９名）に遠隔初回面接を実施した．
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特集

ICTを用いた行動変容支援の最前線

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図２

TV会議システムを活用した遠隔初回面接までの流れ

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特集

図３

TV会議システムを活用した遠隔特定保健指導の様子

遠隔初回面接の準備段階は，JADECOMけん

当たり30分以上（従来の個別面接は１人当たり

ぽを介して対象者および対象者施設と予約日時

20分以上）とされている面接時間であったが，の調整と予約の決定を行った．同時に施設に

お互いの自己紹介や特定保健指導の目的，検査

よってTV会議システムの利用状況や環境が大結果の説明や生活状況（食生活・身体活動・生きく異なるために，対象者側施設の担当者（総活リズム等）の聞き取り，自身の課題の抽出と務部門・システム部門等）と面接日に合わせた取り組みプランの相談等，時には時間を超過し環境の確保，通信の確認等，事前調整が想定以ての面接になるケースもあった．

上に必要であった（図２）．検診データの授受，協会のTV会議システムは，PCと接続して画初回面接に向けた資料の作成や準備等は従来の面上で資料を共有することができ，遠隔面接に

特定保健指導と変わりないため，スムースに進は非常に有用である．さらに動画の再生も可能

めることができた．

なため，必要に応じて運動指導など支援内容の遠隔初回面接で従来と大きく違う点は，１人
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充実が期待できる．また，それらの共有中にも25（25）એம঻ऊैৄञওজॵॺ‫ॹ؞‬ওজॵॺ
表１
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表２
対象者または対象者施設側から見たメリット・デメリット䝯䝸䝑䝖‫৿୎؞‬ৎ৑उेल୎৿पऊऊॊ॥५ॺभත৺
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画面上でお互いの表情を確認できるため，対象については図１を再参照されたい．

者の反応に合わせた面接ができ，信頼関係の構

遠隔面接は中間評価やプランの変更等，きめ築にも大きく作用すると考えている（図３）．

細かい支援を行うのに有効な手段であると考えられたが，TV会議システムやTV電話等の遠隔２．継続支援としての遠隔面接

面接はあくまでも電話支援として換算されるた

初回面接のほかに数名の積極的支援対象者へ

め，上限20分を超えても60ポイントとみなされ，の継続支援にもTV会議システムを活用し遠隔面接の準備に係る対象者施設の負担を考慮する面接を行った．積極的支援は，初回面接においと面接者側がやや消極的になった感は否めない．

て課題抽出と動機づけを行い一定の自己管理期

26
（26）

間の後に評価を行う動機づけ支援と異なり，文３．T V 会 議システム活 用のメリット，デメリット

字通り，評価までの期間中に継続した支援を実

実際に面接者側としてのメリットは何と言っ施する．支援手法ごとに設定された支援ポインても，移動の時間と経費の節約と急なキャンセ

トを組み合わせて180ポイント以上実施するこルでも業務調整が容易であることがあげられ，とが条件となっている．標準的な支援例と方式

デメリットは多くない（表１）．
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特集

ICTを用いた行動変容支援の最前線

対象者施設においては，自施設職員の生活習「余裕のある事前準備」と「十分な面接時間」を活慣病予防という大きなメリットはあるものの，かしきれず，しっかりとした動機づけと対象者

事前準備で対象者やJADECOMけんぽとの予約のその時々の状況に合わせた支援の見直しがで調整，環境整備のほか，面接当日においても環きなかったことが要因と考えられる．

境整備とスケジュール把握，案内，操作説明等，面接や支援技術の向上はもちろん，画一的な担当者が介入する場面が多くなるため，三者の支援でなく，さまざまな手法を組み合わせた対中でも負担が多い印象があった（表２）．

象者ファーストの柔軟な支援をいかに実践でき対象者にとっては，移動の時間や経費，地域の格差なく特定保健指導を受けることができる

るかが，遠隔特定保健指導の効果的な運用に向けた課題といえる．

点が大きなメリットと言える．自施設の専門職から受けることも可能であるが，「知らない面接者のほうが受けやすい」という声や，その逆で「い

最後にろいろな状況を理解してくれている方が気軽に今回，協会のTV会議システムを活用した遠相談できる」という声も聞かれたので，心理的負隔特定保健指導を試行錯誤しながら，取り組ま担については個人差が大きいと考えられる．

せていただいた．あらためて抽出した課題を当

しかし，そのような選択を自身でできることが一番大きなメリットと言えるのではないだろ

院の特定保健指導業務にもしっかりと反映させていきたい．

うか．協会ではより受けやすくするために，勤また，これらの貴重な経験を協会内の管理栄

務時間中に受けることが可能な体制整備も進め

養士と共有し，ICTを活用した遠隔特定保健指られている．

導や自施設の対象者に対する指導者としての仲間を増やし，お互いに切磋琢磨していければと

今後の課題

特集

も考えている．
その延長線には，全国各地の協会施設で自治2017年度と2018年度の２期にわたり取り組ん

体国保や職域健保に対する特定保健指導事業へだ遠隔特定保健指導であるが，2017年度の実施の展開やそれらを通じて地域における公衆衛生率は55.2％（動機づけ支援41.4％，積極的支援

活動への貢献も視野に入れていきたい．

13.8％），支援途中脱落は20.7％，初回面接のみ
脱落は24.1％であり，あまり良い成果が得られなかった（2018年度の実施率は2019年10月時点
で支援継続中または評価まちのため11.8％）．
多くの対象者や施設担当者にご協力いただい
たが，継続した支援の難しさを改めて実感する結果となった．協会のTV会議システム活用という整った条件と遠隔初回面接の強みである

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参考文献
1）特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き（第３版）
2）標準的な健診・保健指導プログラム（平成30年度版）
3）JADECOMけんぽ けんぽ便り
4）健康スコアリングレポート（2018年度版）

27（27）

オンライン診療による禁煙治療の方法と実際
田那村内科小児科医院 副院長

田那村雅子

POINT

① 健康保険組合が実施する禁煙治療では，「完全オンライン診療」が認められた② オンライン診療で，高い禁煙成功率が得られている③ 時間的・距離的に禁煙外来への通院が難しい喫煙者にとって，非常に利便性が高く，多くの喫煙者が新たに禁煙に取り組むきっかけとなりえる

特集④ 今後，健康保険による禁煙治療でも，オンライン診療が可能になることが望ま
れる

はじめに

はじめ，これまでにのべ約900人の禁煙治療を実施してきた．オンライン診療での禁煙治療は

喫煙は，がんや心筋梗塞，脳卒中，COPDな2018年10月から実施しており，まだ手探りの部

ど多くの病気を引き起こし，WHOも「病気の原

分はあるものの，これまでの経験を紹介したい．

因のなかで，予防可能な最大の単一の原因」としている．しかし，ニコチンの依存性によって，多くの喫煙者は「吸いたい」「 禁煙したくない」「禁煙したいができない」などと感じてしまう．

情報通信機器を用いた診療（いわゆる「オンラ2005年に発表された禁煙ガイドラインでは，「喫

イン診療（遠隔診療）」）については，1997年の厚煙は，喫煙病（ニコチン依存症＋喫煙関連疾患）

生省（当時）
健康政策局長通知 にて，主に離島・であり，喫煙者は積極的な禁煙治療が必要な患

へき地などの患者を想定して，直接の対面診療者である」という考え方が示され，2006年に禁を補完するものとして，オンライン診療であっ

煙治療が保険適用となった．当時全国に約1,000ても医師法第20条等に抵触するものではないこ施設だったニコチン依存症管理料届出医療機関とが明示された．

数は，2018年には１万7,000施設近くとなり ，1）

禁煙外来はかなり浸透しつつある．
当院は，保険適用前の2003年より禁煙外来を
28（28）

完全オンライン診療での禁煙治療

2）

その後，情報通信機器がめざましく進歩する
中で， 厚生労働省からの通知も改正を重ね，2015年８月の厚生労働省医政局長事務連絡 に3）

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特集

ICTを用いた行動変容支援の最前線෗┿1 䜸䞁䝷䜲䞁デ⒪䜢⾜䛳䛶䛔䜛㒊ᒇより，オンライン診療の対象は必ずしも離島・へき地に限らず，また対面診療との組み合わせも適切に行われればよい，などオンライン診療を推し進めるような内容となった．さらに2017
年７月の厚生労働省医政局長通知 の中で「保険4）者が実施する禁煙外来については，定期的な健
康診断・健康診査が行われていることを確認し，患者側の要請に基づき，患者側の利益と不写真1利益を十分に勘案した上で，医師の判断により，オンライン診療を行っている部屋

直接の対面診療の必要性については柔軟に取り扱っても直ちに医師法第20条等に抵触するもの

は，喫煙の状態や禁煙したい理由などを確認，ではないこと」と書かれた．すなわち，健康診

薬を選択し，使用方法や副作用について説明す断を通じて対象者の一般的な健康状態を把握しる．再診では，禁煙の状況を尋ね，もしうまくている健康保険組合などが実施する自費の禁煙いっていない場合は，対処法を一緒に考える，治療においては，一度も対面診療を行わない「完など診療の内容は，通常の対面での禁煙外来と全オンライン診療」が可能となったのである．

ほぼ同じである．禁煙補助薬は，対象者の指定住所に直接郵送する．
来院患者さんの診療であれば，前の患者さん

当院での禁煙オンライン診療の実際の診察が長引いているなどの院内の状況によっ

禁煙の完全オンライン診療は，あくまでも健て多少予約時間からずれても理解が得られやす

康保険組合などが行い，自由診療（自費）である

いが，オンライン診療の場合は予約時間をよりことが要件となる．当院は，組合員の禁煙治療

タイトに守らなければいけない．通常の診察室を，健康保険組合→オンライン診療システム会とは別の部屋（写真１）にオンライン診療用のパ社を通して受託している形となる（図１）．

ソコンを用意しているので，どうしても間に合診療回数は，各健康保険組合とオンライン診

わない時は，看護師にまず話を始めてもらい，療システム会社間の契約内容によって，４回８

途中から引き継ぐようにしている．予約枠は，週間の場合と５回12週間の場合がある．初診で医療機関ごとに自由に設定できるが，当院では特集

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図1

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禁煙オンライン診療のしくみ

2020

29
（29）

余裕をもって初診・再診ともに30分枠としている．実際には，再診で禁煙が順調にできている

これまでに治療終了した45件の禁煙成功率は

場合は，10分程度で終了することが多い．
これまで実際にあったハプニングとしては，86.7％である．また，治療終了後７ヵ月（禁煙開接続不良（つながらない，画面は写るが音声が始９ヵ月または10ヵ月）まで経過したのは21件

届かない，途中で患者側のスマホ電池切れ，なであるが，その時点での禁煙継続率は66.7％で，ど），患者側からの連絡なしのキャンセル，薬当院の禁煙外来および厚生労働省調査（ともにが届かない・届いたがなくした，などを経験し平成28年度）での治療終了後９ヵ月の禁煙継続

た．その都度，調整役を担うオンライン診療シ率と比較しても，良好な成績といえる（表１）．

ステム会社に連絡を取り，対処してもらうこと

上記45件の患者属性をみると，ほぼ同時期の当院禁煙外来と比べ，圧倒的に20～50代の男性

で，大きなトラブルになることはない．
治療終了時点でまだ禁煙には至っていないが多い（図２）．完全オンライン診療の対象は企が，本人の禁煙の意思が明確な場合は，保険診業の健保組合員，つまり会社で働いている人な

療での禁煙外来受診を勧めている．

ので，働き盛り年代の男性が多いのは当然とい

表1⾲1 䜸䞁䝷䜲䞁デ⒪䛷䛾⚗↮ᡂຌ⋡オンライン診療での禁煙成功率
䜸䞁䝷䜲䞁デ⒪䠄἞⒪⤊஢ ඲45௳䠅特集

これまでのオンライン診療の実績

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図2

30
（30）

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䠄2018ᖺ4᭶䡚2019ᖺ10᭶ 45௳䠅オンライン診療での患者層

月刊地域医学Vol.34 No.1

2020

特集

ICTを用いた行動変容支援の最前線ᅗ3 䝙䝁䝏䞁౫Ꮡ⑕⟶⌮ᩱ䠄ẖᖺ6᭶ศ䠅䛾⟬ᐃᅇᩘ䛾ᖺḟ᥎⛣
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図3

ニコチン依存症管理料（毎年6月分）の算定回数の年次推移

えば当然である．30～40代男性は喫煙率が最もいが，わざわざ禁煙外来に通院するのはためら層で高い（30代男性：39.7％，40代男性：39.6％ ）う」という喫煙者，すなわち潜在的な禁煙希望

あるが，この階層の喫煙者が，オンラインだと者が，まだかなり多くいることを感じるように

禁煙治療にエントリーしやすくなることが推測なった．オンライン診療は，そうした喫煙者へされる．

の強力なアプローチの方法になると考える．

5）

特集

一方，オンライン診療では，どうしても画面

オンライン診療での利点・欠点を通してのやりとりなので，繊細なコミュニ
ケーションは，対面での診察には劣る面がある．

オンライン診療の利点は，まず患者側にとっ非常に感覚的なもので，客観的に評価することてはとにかく利便性が高いことである．仕事がは難しいが，例えば家族や友人とスマホでのビ

忙しく通院時間がとれない，近隣に禁煙外来がデオ通話をしたことがあれば，直接会って話をない，などの場合でも，容易に禁煙治療を受けするのとの違いをお分かりいただけるのではな

ることができる．特に，完全オンライン診療のいだろうか．

場合，来院することは不可能な地域の患者さん

また，実際にオンライン診療をやってみて面を診療することも可能になる．より広く患者

白いのは，診察の場が診察室ではなく，患者さんさんを集められることは，医療機関側にとっての家庭だったり職場だったりするので，患者のメリットといえる．

さんの人となりや生活環境が見えやすいことで

図３に示すように，全国の禁煙外来受診者数ある．時には，家族や同僚が（診察中と知らず）

は，平成26年をピークに減少傾向にある．当院割り込んできて，患者さんが診察に集中してくでも同様の傾向にあり，「禁煙したい人」はすでれない事態になることもあるが，そこから，周に禁煙してしまい，残っている喫煙者は「禁煙囲の人に禁煙のサポートをしてもらうことにつする気がない」のだろうか，と考えていた．しなげることもできる．

かしオンライン診療を始めてみて，「禁煙はした月刊地域医学Vol.34 No.1

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31
（31）

特集

健保組合による完全オンライン禁煙
治療についてイン診療を実施する医師の本人確認のため，

喫煙の本質はニコチン依存症で，その身体的であり，今後厚生労働省からの指針も１年ごと

依存の治療に有効なのが禁煙補助薬，心理的依に見直されていくということである ．オンラ

存に働きかけるのが診察・カウンセリングだとイン診療を実施する場合は，こうした指針の改すれば，オンライン診療は，身体的依存への治定などにも注意を払う必要がある．

HPKIカード（医師資格証）を活用することが検討されている．オンライン診療はまだ発展途上
7）

療を圧倒的に受けやすくするが，心理的依存へ

健康保険による禁煙治療は，毎回呼気一酸化のアプローチの質は対面診療より劣るだろう．

炭素（CO）濃度を測定することが要件とされてこれまで当院で，オンライン診療に多くの患いるため，今のところはオンライン診療での実者さんがエントリーし，高い確率で禁煙に成功

施は難しい．最近，ポータブル呼気CO濃度測しているということは，禁煙治療へのアクセス

定IoTデバイスを使用し，初回のみ対面診療，が簡単であれば「禁煙したい人」，禁煙補助薬の２回目から５回目までをオンライン診療とした

助けがあれば「禁煙できる人」がまだまだ多くい「オンライン診療群」と，従来通りの５回すべてることを示していると考える．オンライン診療

通院での「対面診療群」を比較した無作為化前向はそうした喫煙者を治療につなげる有効な手法

き比較対照介入試験で，オンライン診療の対面といえるだろう．

診療に対する非劣性（臨床的に同程度の治療成

もう一点，完全オンライン診療の場合は健保績）が認められたとの結果が発表された ．今後組合などが実施するので，喫煙者は職場を通じは，健康保険による禁煙オンライン診療が認めて禁煙勧奨を受けることになる．禁煙を困難にられていく可能性もある．

8）

している要因に，身体的・心理的依存に加え，オンライン診療という新しい方法によって，「社会的ニコチン依存」があると言われている ．

より多くの喫煙者が禁煙治療を受けやすくなり，

社会的ニコチン依存とは，「喫煙を美化，正当化，喫煙による疾病を減らせることを期待したい．

6）

合理化し，またその害を否定することにより，文化性を持つ嗜好として社会に根付いた行為と認知する心理状態」と定義される．会社が禁煙を勧めている，つまり，会社内禁煙で喫煙でき

参考文献

る場がなかったり，仕事中にタバコを吸いに席

1）禁煙学会編：禁煙学 改訂４版，南山堂，2019．
2）情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）
について（健政
発第1075号）．www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/johoka/dl/h23.pdf
3）情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について（事務を外しにくい雰囲気があったり，という環境であれば，喫煙者自身の社会的ニコチン依存度は低下しやすい．そうしたことが，この完全オンライン診療での禁煙成功率の高さに寄与している可能性もある．

今後の禁煙オンライン診療について
2019年６月の厚生労働省「オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討会」では，2020年４月以降，オンライン診療を実施する医師に，厚生労働省が指定する研修の受講を必修化する方向となった．また，オンラ

32
（32）

連絡）
．www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/johoka/dl/h23.pdf
4）情報通信機器を用いた診療「遠隔診療」
）
について
（医政
（いわゆる
発0714第4号）．www.mhlw.go.jp/bunya/iryou/johoka/dl/h23.
pdf5）平成29 年国民健康・栄養調査結果の概要．https://www.mhlw.
go.jp/content/10904750/000351576.pdf
6）産業医科大学医学部呼吸器内科学「心理的ニコチン依存と社会的ニコチン依存の研究」．https://www.uoeh-u.ac.jp/kouza/
kokyuki/research2.html
7）オンライン診療の適切な実施に関する指針の見直しに関する検討 会 ．h t t p s : / / w w w . m h l w . g o . j p / s t f / s h i n g i / o t h e r isei_513005_00001.html
8）Nomura A, et al: Clinical Efficacy of Telemedicine Compared toFace-to-Face Clinic Visits for Smoking Cessation: Multicenter
Open-Label Randomized Controlled Noninferiority Trial. J MedInternet Res 2019; 21（4）: e13520. https://www.jmir.org/2019/4/
e13520/

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ICTを用いた行動変容支援の最前線

インセンティブ行動療法におけるICTの活用RTI International

鷲尾幸子

POINT

① インセンティブ療法とは，患者の健康行動に何らかの報酬を随伴させることによって行動を強化していくアプローチである② 喫煙をはじめ薬物使用のような衝動性の高い行動をする傾向にある患者に対して，インセンティブ療法は効果的な介入方法である③ 金銭は汎用性の高い報酬であるため，インセンティブ療法においてよく使われる

特集④ インセンティブ療法を，既存のまたは包括的な健康医療体制の一部として組み込むことで，総合医療効果を高めることも可能である⑤ ICTを活用することで，健康行動のモニタリングおよび即時性が要求される報酬供給に効率よく対応できるようになると考えられる

はじめに

空港の男性用トイレの便器に黒いハエを描くことで，用を足す時の行動において，もっとター

2017年に，シカゴ大学出身のリチャード・セ

ゲットが絞られるようになった．月々のエネル

イラー教授が行動経済学という分野においてギー使用量をフィードバックとして知らせるだ

ノーベル経済学賞を受賞した．彼の代表的な著

けでその地域一帯のエネルギー使用量が減少し書である“Nudge”には，ヒトの意思決定というたというように，行動に何らかの結果をあとかのはいつも合理的であるとは限らないので，環ら随伴させることによって，その後の行動に影境を整えることにより合理的な意思決定や行動

響を与えるというアプローチも効果がある ．
1）に導く必要がある，といった内容が種々の例とヒトが非合理的な判断をしたり，非合理的行

共に述べられている ．例えば，学校のカフェ動に従事するとき，簡便な解決方法や経験則にテリアでどの順番にどの食べ物を並べるかといよる直感的判断に基づいて行動する．そういっう環境設定のみで，生徒たちの食事の選択内容

た非合理的行動に貢献する環境的，時間的要因

が25％近くの割合で変動した．アムステルダム

がいくつか存在する．その中でも時間的要因に

1）

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33
（33）

限って言えば，利益を得るまでの待機時間が長（1）目的とする健康行動を定義して，その行ければ長いほど利益に対する主観的評価が下が動をどういう方法でどのくらいの頻度でモニタり，衝動的に短期的に得られる小規模な利益をリングするかを確定する．

選択するといったタイプの非合理的行動が頻繁（2）目的とする健康行動が確認された場合，に確認されている ．

どういった種類のインセンティブをどのくらい2）

喫煙をはじめ薬物依存の患者層では，衝動性の頻度でどのような方法で患者に手渡していくが一貫して高いことが確認されており，故に衝かを確定する．

動性の高さを逆手に取って，健康行動に小規模（3）健康行動を妨げるような行動が起きた場

な利益・報酬を短期的に随伴させ，薬物使用や合（例：喫煙，薬物使用），または期日までに健喫煙の節制を目的とする行動療法が「インセン康行動が観察されなかった場合に，インセン

ティブ療法」
として近年注目を集めている ．

ティブを保留するのか，インセンティブの供給

3）

量を減らすのかについての手法を確立する．

インセンティブ療法

特集（4）健康行動がインセンティブなしでも持続するように，インセンティブ療法と並行して患既述したとおり，報酬遅延を調整しながら，者のライフスタイル全体を改善するための包括報酬を用いて行動を改善していくのがインセン的な内容のカウンセリングや認知行動療法をもティブ療法における一般的なアプローチである．

同時に施す．

最近では，臨床および公衆衛生研究において，インセンティブ療法を効果的に実施し持続さ健康管理を促進するために金銭的インセンティ

せていくには，持続的なモニタリングのスケ

ブ療法を充てがうことが流行している．慢性的

ジュールと，それに合わせたインセンティブの症状が改善しない結果社会全体へかかる経済的負担を，予防的対策としての金銭的インセン

迅速な受け渡しが必要となってくる．従って効

ティブ療法の適用によりまず一時的にでも軽減

者の側に相当な負担がかかってくるのも否めなすることができる．そして金銭的インセンティ

い．また患者の方で適切な交通手段がない場合，

ブ療法を適用している間に，最終的に個人がイン

遠隔地域に在住している場合など，ほぼ非現実

センティブなしでも健康管理を自立して行って的な話となる．こういった現実的な問題に対応いけるようになることが望ましい．そのためにするため，最近ではICTやインターネットを取はインセンティブ療法を内蔵しながら生活スタ

り入れる研究も多く見られる．例えば，禁煙治

イル全体の改善を試みる行動療法（Community

療においてはウェブカメラを使用して，喫煙状

Reinforcement Approach ），インセンティブ

況を客観的に確認できる呼気CO濃度測定器の療法と認知行動療法を併用する方法 ，または患者による使用を遠隔でモニタリングし，インインセンティブ療法と併用してコミュニティ全

センティブを電子マネーで即座に支払う試みが体の関連するネットワークやサービスを個人のなされた ．また既存の禁煙治療プログラムに

ニーズに合わせてリンクさせていく治療法

治療やモニタリング自体を任せ，治療プログラ（SBIRT：Screening, Brief Intervention, andム参加にインセンティブを供給する試みも成功

Referral to Treatment ） といった，インセンしている ．インセンティブ療法におけるインティブ療法以外の全体的な文脈の設定もインターネットの使用は，他の慢性疾患の健康管理

センティブ療法の効果を最大限引き出すためにの研究（例：糖尿病における血糖値のモニタリン

重要な課題となってくる．

グ ，運動不足解決のための万歩計使用 ）にも

4） 5）

6）

7） 8）
, 9）

14）

11）

15）

16）

インセンティブ療法の適用の仕方は今現在に積極的に活用されている．飲酒の遠隔モニタ，基本的に次の４つ

リングに関しては，経皮アルコール濃度モニ

おいて多岐にわたるが10）～13）の要素を押さえておく必要がある．
34（34）

果的に実施しようとすればするほど，医療提供

ターや高機能の呼気アルコール濃度測定器が市
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ICTを用いた行動変容支援の最前線

図１

飲酒検知用の高機能呼気測定器の仕組みਦ̏ɿӁठ‫ݗ‬எ༽͹߶‫ؽ‬೵‫ـݼ‬଎ఈ‫ح‬

場に広く出回っており，インセンティブ療法の世 界 保 健 機 関（W H O：W o r l d H e a l t h．

Organization）によれば，最低でも産後６ヵ月，で高機能の呼気アルコール濃度測定器などは，会きれば産後２年間の母乳育児を推奨している ．

社専用のウェブサイトに直結しており，ウェブ

母乳育児により，乳児死亡率が下がり ，ありとサイトから時間と頻度を設定して，個人の携帯

あらゆる乳児感染症

電話にテキストメッセージを送り，呼気濃度測

病 も予防できると報告されている．また，母乳定を要求したり結果報告したりする仕組みに育児をした女性も，婦人科系のがん，糖尿病，なっている（図１）．呼気アルコール濃度測定器

および高血圧の予防といった恩恵を受けるとさ

使用後，本人の顔写真，GPS，および血中アルれている ．しかし，米国に限っては，国全体にコール濃度がウェブサイトに送られ，これらのおける母乳育児率は年々増加しているにもかか

結果を共有したい相手の携帯電話にもテキスト

わらず ，社会的格差に伴う育児母乳率における格メッセージとして送られる．こういったICTの差も広がる一方である．生活保護を受けている，黒人およびスペイン系の女性の育児母乳期

研究においても効果的に使用されている

17）, 18）

使用により，コストと労働力を削減し，効率よ

20）

21）

，小児肥満 ，小児糖尿

22）
～25）

22）

22）

26）

27）

くリアルタイムに療法を適用するだけでなく，間は平均して３ヵ月を切っており ，スペイン系の正確でかつ大量のデータを収集，分析をするこ

女性でも特に低所得層のプエルトリコ人にとも可能となる．

限っては，育児期間はだいたい２週間くらいだ

特集

28）

と報告されている ．米国東海岸の中央部には
29）

母乳育児へのインセンティブ療法とICT活用の検討ありとあらゆる人種が見られるが，プエルトリ
コ系も多く在住している．そのうちの一つの都市部にある，低所得層の妊娠女性，産後１年以ਦ̐ɿ̔ϴ݆ؔ͹฾೗үࣉིʤ**p=.01; ****p<.0001ʥ

2015年に学術雑誌Lancetに出版された記事

内の女性，および５歳までの小児を相手に補助“Women and Health: the key for sustainable

的 栄 養 支 援 を 行 う ，W o m e n , I n f a n t s , a n ddevelopment” では，女性の家庭および社会全Children（WIC）
プログラムでは，黒人のほかに，体に対する貢献は社会の健康状態を維持する上プエルトリコ人の母乳育児率が格段に低いこと

で大きな土台となっているにもかかわらず，女を懸念している．近年の母乳育児支援の介入法性の貢献を維持し支えていく積極的な投資が十に関するレビュー論文を読むと，黒人およびス

分になされていないことを指摘している．女性

ペイン系の低所得層の母乳育児率を産後数週間

特有の社会貢献である，母乳育児行動に焦点を以上に引き伸ばすことがどれだけ困難であるか

当てて，以下に金銭的インセンティブ療法が研が分かる ．そこで，金銭的インセンティブ療

究的文脈においてどのように応用され，そこか法をプエルトリコ人の母乳育児行動に応用する

ら既に予測されうる実践的問題にICTがどう効

小規模のパイロット研究が2015年よりWICの協果的に活用され得るか，について考察する．

力を得て行われた ．被験者数は総合して36人，

19）

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29）

30）

35
（35）

図２

特集

36
（36）

６ヵ月間の母乳育児率（**p=0.01; ****p<0.0001）******

ਦ̐ɿ̔ϴ݆ؔ͹฾೗үࣉིʤ p=.01;

p<.0001ʥ

インセンティブ群と対照群にそれぞれ18人がを郵送するインセンティブ療法の治験を行っ

ランダムに割り当てられた．対照群はWICからた．その結果，産後６～８週間における母乳育
児率はインセンティブ群のほうが有意に高かっの母乳育児教育セッション，母乳搾乳機，母乳
育児指導などの既存の母乳育児支援の提供を受たことが報告されている ．
31）

け，インセンティブ群はそれに加えて，月々のしかしながら，上述のLancetの論文でも懸念

家庭訪問にて母乳育児観察を行い，母乳育児がされているとおり，妊娠中および産後の女性へ確認されたら金銭的インセンティブの供給を受のサポートが行き届かない状態で，さらにこうけた．インセンティブの額およびスケジュール

いったインセンティブ療法をどのように社会には既述したとおりである．研究期間は被験者１

浸透させていくのか．妊婦や出産後の褥婦は自人につき６ヵ月で，その間，被験者全員に１，
３，

由に動き回ることができないだけに，医療提供

および６ヵ月目に電話および家庭訪問にて，母側が患者やコミュニティに寄り添っていくこと

乳育児観察を含めた簡単なアセスメントを行いが求められ，そうなるとどうしても医療提供者

結果を分析・比較した．その結果，インセンティ

側に大きな負担がかかってしまう．既述したとブ群における母乳育児率は対照群に比べて有意

おり，こういった療法を，妊娠中または産後のに高く維持された（図２）．有意差には至らな

女性相手に，効率よく効果的に実施，継続させかったが，乳児の体重増加のスピードもインていくには，ICTの活用が必須であろう．

センティブ群のほうが緩やかで，緊急外来治療

今現在，母乳育児行動に対するインセンティ

率もインセンティブ群の方が対照群よりも常にブ療法のICT化はまだ具現化されておらず，IT低かった．この研究はかなりの小規模であった企業と提携，申請中である．おそらくありとあが，現在168人の被験者を対照に，同じようならゆる母乳育児推進のためのICT研究が各国，デザインを使った治験で母乳育児率，乳児体重各団体にて行われているに違いないが，本稿に変化，乳児健康状態の変化を検査中である．まて最後に，ICTを使って今現在インドにてどんた，同じような時期にイギリスでは，１万人以

な母乳育児行動増加のための研究が行われてい上の被験者を相手に，臨床医承認のもと母乳育るかを紹介したい．インドでは基本的に母乳育児を自己申告した被験者に，引換券（Voucher）

児をすることが常識となっているが，はちみつ，
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ICTを用いた行動変容支援の最前線者およびシステムに適用されていくことを願ってやまない．まだまだ開発段階ではあるが，これからのインセンティブ療法の世間への汎用には，ICTの活用は欠かせない要素となるであろう．例えば，母乳育児へのインセンティブ療法の適用およびICTの活用は比較的新しい試みであり，このようにインセンティブ療法の適用と併用したICTの活用の可能性は測り知れないのである．
図３ 完 全母乳育児行動推進用のICTアプリのホームਦ̑ɿ‫׮‬સ฾೗үࣉߨಊਬ਒༽͹
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水，市販のミルクなど，母乳以外の物質を乳児に早くから与え，結果，栄養不足に陥ることが問題となっている ．現在進行中の研究では，
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ICTのアプリを通して，ピアカウンセラーを教
育・サポートすることで，完全母乳育児行動を増加させようと試みている．ピアカウンセラー
はマルチメディアのビデオ教育のオプションより完全母乳育児とそのサポートの仕方に関する内容を学習する（図３）．それぞれの患者とのやりとり，健康状態や出産時の情報をアプリに記録，情報保持することができ，必要に応じて専門家や医師への委託や紹介もアプリより可能である．このように，アプリを通じて，コミュニ
ティをあげて完全母乳育児をサポートすることが目的となっている．現在25人のピアカウンセ
ラーおよび120人の患者が被験者として参加しており，今年終わりまでに現在進行中の治験が終了する予定である．

終わりに
近年徐々に行動経済学およびそれに関係する行動療法への関心が医療研究・現場において高まってきた．インセンティブ療法はそういった代表例の一つとされるが，今一度ここで，インセンティブ療法が発達した学問的背景，および療法の効果を維持する要素を見直すことにより，医療現場においてより適切に，現実的に，効果的に，インセンティブ療法がより多くの患
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