ユニット型指定短期入所生活介護施設
重要事項説明書

社会福祉法人 友愛十字会
ユニット型指定介護老人福祉施設

友

愛

荘

１

施設の目的及び運営方針

友愛荘は、施設サービス計画に基づき入居者一人ひとりの意思及び人格を尊重し、入居前の居宅における生活と入居中の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援することにより、入居者の心身の機能の維持並びに入居者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ります。

２ 友愛荘の概要（1）事業者
事業者番号
東京都 第 1373207016 号
ユニット型指定介護老人福祉施設（併設型短期入所生活介護）
事 業 所 名特別養護老人ホーム 友愛荘・ユニット型指定介護老人福祉施設 60 名
利 用 定 員（空床利用型短期入所生活介護の場合は 6 名まで）・ユニット型短期入所生活介護 10 名
所

在地

施 設 長 名電 話 番 号

〒194-0031 東京都町田市南大谷 1651 番地 1 号
鈴木健太

042－785-5626（2）施設の職員体制
職種

042－785-5716

ＦＡＸ

資格

業務内容

員数

1 名（兼務）
2 名（非）
必要数（兼務）
1 名以上（兼務）
1 名以上（兼務）
3 名以上（兼務）
看護職員との総数において、常勤換算方法で入居者の数が 3 又はその端数が増すごとに１名以上
必要数（兼務）
1 名以上（兼務）
1 名以上（兼務）

施設長
配置医師
事務員
生活相談員
介護支援専門員
看護職員
介護職員

－
有
－
社会福祉士等
有正・准看護師
介護福祉士等

施設全体の管理監督
内科、精神科経理、庶務、営繕、運転他
生活相談、入退所調整
介護サービス計画作成、生活相談
健康管理、通院介助
介護サービス業務全般

介助員
管理栄養士
機能訓練指導員－
有有(柔道整復師等)支援補助業務
給食管理･栄養ケア計画作成
機能訓練、個別機能訓練計画作成（3）職員の主な勤務状況
職
施設長
配置医師
事務員
生活相談員
介護支援専門員
介護職員

種勤
8：30～17：30
内科 週 1 回
精神科
訪問歯科 週 2 回
8：30～17：30
8：30～17：30
8：30～17：30
早番 7：00～16：00
日勤 8：00～17：00

務

体

制

月2回

遅番
夜勤

13：00～22：00
22：00～翌 7：00

遅番

10：00～19：00

中番 11：00～20：00
看護職員
管理栄養士
機能訓練指導員

日勤 8：30～17：30
8：30～17：30
8：30～17：30

1

（4）施設の設備の概要

建物構造

RC 造・地上 3 階建

ユニット個室70 室（短期入所内 10 室）

共同生活室

6 ヶ所（短期入所内 1 ヶ所）

談話コーナー

6 ヶ所（短期入所内 1 ヶ所）

キッチン
介護職員室
医務室

6 ヶ所（短期入所内 1 ヶ所）
3 室（短期入所内 0.5 室）
1室

介護材料庫
浴室
セミパブリックス
ペース
トイレ
地域交流スペース
理美容

12 室（短期入所内 2室）
6 室（短期入所内 1 室）
2 ヶ所

18 ヶ所（短期入所内 3
ヶ所）
1 ヶ所
1室

３ サービスの内容
介護支援専門員が作成した施設サービス計画書に基づき提供します。
（1）身辺の介護① 入浴の介助（週 2 回以上。やむを得ない場合は清拭対応とします）② 排泄の介助（おむつ交換を含みます）③ 食事の介助（生活習慣を尊重した適切な時間に提供します）④ 移乗・移動の介助（体位交換、離臥床、車椅子・歩行器等でのご誘導を含みます）⑤ 更衣・整容等の介助（口腔ケア、整髪等を含みます）（2）食事の提供① 食事の提供時間は、事業所が可能な範囲で入居者の生活習慣を尊重した適切な時間に提供します。
② あらかじめ連絡があった場合は、衛生上・管理上許容可能な 2 時間まで取り置きをします。
③ 行事食（季節メニュー）を設け、食生活に潤いと変化を持たせます。
④ できる限り離床して召し上がれるよう支援します。
（3）機能訓練
日常生活を送る上で必要な生活機能の改善または維持のための機能訓練を行います。
（4）健康管理① 入居日に面接と健康チェックを行い、入居者の心身の状況に注意し、健康保持に必要な対応を行います。
② 必要な方に服薬等の支援をします。
③ 医療機関を受診する場合は、原則としてご家族等対応をお願いします。
（5）送迎
原則として町田市内の送迎を行います。時間並びに送迎範囲等についてはご相談させていただ
きます。市外の送迎になった場合は実費費用でご相談させていただきます。
（6）相談及び援助① 入居者及びその家族等からの相談に対し、誠意をもって応じ可能な限り必要な援助に努めます。
（重要事項説明書 8 相談、要望、苦情の窓口 参照）② ご希望があった場合は入居者及びその家族との交流の機会を提供します。
（7）社会生活上の便宜の供与
入居者及びそのご家族等の依頼に基づき、個人で使用する物品の購入について代行します。
その際は代行手数料をいただきます。（重要事項説明書 5（4）参照）。
（8）理美容月１回の定期的な出張理容サービスを受入れています（実費負担）。なお、町田市高齢者調髪利用券をお持ちの方は一部実費でご利用いただけます。また、ご要望により出張理美容サービスの受け入れを行いますのでご相談ください。
（9）余暇活動の充実
ご希望により、ユニット毎に企画した行事や社会資源を利用した活動に参加することができます。
その場合別途費用がかかる場合があります。
（10）洗濯
①衣類の洗濯は原則行いません。ただし、退所日未定等で長期のご利用の時で事業所対応を望まれた場合はクリーニング業者に依頼します。
2

②特別な方法を要する衣類等のクリーニングについては別途費用を負担していただきます。
４ 施設利用にあたっての留意事項（1）「介護保険被保険者証」、「介護保険負担限度額認定証」、「介護保険負担割合証」、「生計困難者に対する負担額軽減確認証」「健康保険被保険者証及び後期高齢者医療被保険者証」、「国民健康保
険高齢受給者証」等のコピーを入居の前にご提示ください。
（2）利用は予約制となり、2 ヵ月前の月初から受付を開始します。居宅サービス計画を作成されている介護支援専門員にご相談ください。担当の介護支援専門員からご予約をお受けいたします。
利用される方の身体状況等を把握させていただくため、担当の介護支援専門員へ情報提供を依頼します。
（友愛荘で面談が必要と判断した場合は、事前に訪問面接させていただきます。）
入居・退去の時間は、いずれの場合も原則として、退去が午前、入居が午後と指定させていただ
きます。不都合がありましたら、担当の介護支援専門員にご連絡ください。ご相談に応じます。
（3）11 月 1 日～3 月 31 日の間に利用を予定している方は、利用前にインフルエンザの予防接種をお願いいたします。予防接種未実施の場合には、利用をお断りさせていただくこともございますの
ご了承ください。入居日当日、入居者の体温測定を行い、体温が 37.5 度以上の場合は担当まで
ご連絡ください。お迎えに伺った際に風邪症状（鼻汁・咳など）がある場合は、利用を中止していただく場合がございます。
（4）利用中に風邪症状や熱が続くなどの体調不良があった場合は、利用を中止し、ご家族等での受診をお願いいたします。
（5）面会については、原則として 9：00 から 19：00 とします。
入館前に手洗い、うがいを行い面会簿に記載してください。感染症の時期は検温とマスクの着用をお願いします。なお、感染症対策のため、せきや発熱等がある方の面会はご遠慮いただきます
のでご理解とご協力の方お願いします。
（6）共同生活室についての消灯時間は 21 時とさせていただきます。
（7）外出及び外泊については、外出先、出発並びに帰着の予定日時等を事前に届け出てください。
外泊の前後に医務室で健康チェックを受けていただきます。また、ご家族等の付添いをお願いします。
（8）所持品等については、収納庫等に整理の上保管してください。所持品には氏名をはっきりとフルネームで記入して下さい。クリーニングを業者委託する場合は、紛失等を避けるためにネームラベルを貼らせていただきます。重要事項説明書別紙 3「ネームラベル購入のご案内」に基づき実費を負担していただきます。ネームラベルを貼る前までは油性ペン等でご記入ください。衣類
は季節に合わせたものをご持参ください。基本的には自己管理となります。施設内に持ち込むものに関しては都度ご相談ください。なお、使用に耐えられなくなった消耗品等についてはご家族等が来所された際に適宜処分いただきますようお願いします。火器や動植物、刃物等の危険物の持ち込みは禁止です。
（9）居室内の備品のリモコン、鍵等を紛失したり破損したりした場合は弁償していただきます。
（10）食品の持込みについては、衛生及び健康管理上の面からなま物・手作りのもの・ご本人様の食事形態と明らかに異なる食品・その他事業所が判断した食品の持ち込みはご遠慮ください。持ち込まれた食品は原則事業所で管理し、入居者及び家族等の求めに応じて提供します。賞味（消費）期限が切れたものは事業所判断で廃棄します。
（11）買い物代行で購入できる物品は、危険物（火器・なま物・刃物等）、3 万円以上の高額商品、契約が必要な物品、ご家族様用の買い物等以外です。
（12）緊急時連絡先は複数の確保をお願いします。緊急連絡先の 1 番目の方が第 1 キーパーソンとな
り、郵送物の送付先になります。また、連絡先の変更がある場合については必ず申し出た上、変更届を提出してください。個人情報保護の観点から施設とのやりとりは原則第 1 キーパーソンでお願いします。緊急の場合は第 1 キーパーソン以外へ連絡をすることがあります。
（13）緊急時において救急車を要請し医療機関等へ搬送する場合があります。その際には、ご家族等へ連絡が入りますので入院先の病院へ急行もしくは事業所の指示に従っていただきます。
（14）原則として、居室を選ぶことができません。利用期間中の居室は諸事情により変更する場合がありますのでご了承ください。
（15）喫煙については禁止になっています。
（16）政治宗教に関わる活動で、他の方にご迷惑となる行為についてはご遠慮いただきます。
（17）原則として、土・日･祝日の入退居はお受けできませんのでご了承ください。
3

（18）服薬管理が必要な方は、日数分のお薬を「薬の説明書(処方時渡される書類)」とともに、1 回
分ごとお名前入りの小袋（朝・昼・夕・寝る前など）に分けて、ご持参ください。風邪薬､便秘薬等も、友愛荘では処方できませんのでご持参ください。
（19）入居者同士やご家族同士の食べ物及び金品授受は禁止します。職員へ対しても同様の扱いとします。
５ 利用料金
お支払いいただく利用者負担金は次のとおりです。
｢介護保険負担限度額認定証｣や「生計困難者に対する利用者負担額軽減確認証」などの証書をお持ちの方は友愛荘に提示をお願いします。
(1)介護保険法が定める法定料金（町田市地域加算 10.88 円を乗じた表示となっています）
ア.1 割負担の方
要支援 1
665 円

要支援 2
816 円

要介護 1
899 円

要介護 2
982 円

要介護 3
1,071 円

要介護 41,154 円

要介護 51,235 円

20,615 円

25,296 円

27,869 円

30,442 円

33,201 円

35,774 円

38,285 円

要支援 1

要支援 2

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

1 日あたりの金額

1,330 円

1,632 円

1,798 円

1,963 円

2,141 円

2,307 円2,470 円

1 ヵ月（31 日）の金額

41,230 円

50,592 円

55,738 円

60,853 円

66,371 円

71,517 円

76,570 円

要支援 1
1,995 円

要支援 2
2,448 円

要介護 1
2,696 円

要介護 22,944 円

要介護 33,212 円

要介護 43,460 円

要介護 53,705 円

61,845 円

75,888 円

83,576 円

91,264 円

99,572 円 107,260 円

114,855 円

1 日あたりの金額
1 ヵ月（31 日）の金額
イ.2 割負担の方

ウ.3 割負担の方
1 日あたりの金額
1 ヵ月（31 日）の金額※実際の利用料金は、費用計算の際に端数処理のために変動が生じる場合がございます。また、職員の体制により変動する場合もございます。
＜介護サービス費の内訳＞
１日の単位
サービス費

看 護体 制加算（Ⅰ）
サ ービ ス提供 体制 強化
加算（Ⅰ）

要支援 1
523
要支援 2
649
要介護 1
696
要介護 2
764
要介護 3
838
要介護 4
908
要介護 5
976

要支援 1

569 円
（1 割）
1,138 円
（2 割）
1,707 円
（3 割）

要支援 2

707 円
（1 割）
1,413 円（2 割）
2,119 円
（3 割）

要介護 1

要介護 2

要介護 3

要介護 4

要介護 5

758 円
（1 割）

832 円
（1 割）

912 円
（1 割）

988 円
(1 割)

1,062 円
(1 割)

1,515 円
（2 割）

1,663 円
（2 割）

1,824 円
(2 割)

1,976 円(2 割)

2,124 円(2 割)

2,272 円（3 割）

2,494 円
（3 割）

2,736 円(3 割)

2,964 円(3 割)

3,186 円
(3 割)

4/日
22/日

5 円（1 割）9 円（2 割）13 円（3 割）
24 円（1 割）39 円（2 割） 72 円（3 割）

4サ ービ ス提供 体制 強化加算（Ⅱ）
サ ービ ス提供 体制 強化加算（Ⅲ）
機 能訓 練体
制加算
夜 勤職 員配
置加算（Ⅱ）

18/日

20 円（1 割）39 円（2 割）59 円（3 割）

6/日

7 円（1 割）13 円（2 割） 20 円（3 割）

12/日

13 円（1 割）26 円（2 割）39 円（3 割）

18/日

20 円（1 割）39 円（2 割）59 円（3 割）※サービス提供体制強化加算は下記加算要件によって（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかが算定されます。
※処遇改善加算（Ⅱ） :一月につき介護報酬総単位数(合計総単位数 x 加算率( 6.0 % ) )を合算
※特定処遇改善加算 I :一月につき介護報酬総単位数(合計総単位数 x 加算率( 2.7 % ) )を合算
※ベースアップ等支援加算:一月につき介護報酬総単位数(合計総単位数 x 加算率( 1.6 % ) )を合算
（注１）介護保険適用の場合であっても、保険料の滞納等により保険給付金が直接事業者に支払われない場合は、一旦介護報酬全額(10 割)をお支払い頂きます。サービス提供証明書を発行いたしますので、後日保険者に提出し保険者より差額の払戻しを受けて下さい。
＜各種加算の要件＞
加算項目

加算要件

看護体制加算（Ⅰ）

常勤の看護師を 1 名以上配置していること

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

次のいずれかに適合する場合。①介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 80％以上、②介護職員の総数のうち、勤続年数 10 年
以上の介護福祉士の占める割合が 35％以上

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 60％以上の場合

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

次のいずれかに適合する場合。①介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が 50％以上、②看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が 75％以上、③サービスを直接提供する職員の総数のう
ち、勤続年数７年以上の者の割合が 30%以上

機能訓練体制加算

常勤専従の機能訓練指導員を 1 名以上配置した場合

夜勤職員配置加算（Ⅱ）

夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を 1 以上上回って
いる場合

送迎加算

当施設の車両で送迎した場合は、片道につき 184 単位（約 200 円）が加算されます。

療養食加算

管理栄養士・栄養士の管理のもとで医師の指示せんに基づく療養食（医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する食事及び特別な場合の検査食）を提供した場合は、療養食加算として１日につき 3 回を限度に、8 単位（約 9 円）が加算されます。

若年性認知症利用者
受入加算

若年性認知症の診断を受け利用された場合は、若年性認知症利用者受入加算として 1 日につき 120 単位（約 130 円）が加算されます。

緊急短期入所受入加算

ケアプランにない短期入所を行った場合、開始日から 7 日（介護家族の疾病等やむを得ない事情あるときは 14 日）を限度に 1 日につき 90
単位が加算されます。

（2）食費(介護保険外)
1 段階の方
2 段階の方300 円／日600 円／日

3 段階①
1,000 円／日

53 段階②
1,300 円／日

4 段階の方1,850 円／日

※食費を一食召し上がった場合は、日額の請求となります。
食事内訳 朝食 444 円・昼食 703 円・夕食 703 円（3）居住費(介護保険外)
1 段階の方820 円/日

2 段階の方820 円/日

3 段階の方1,310 円/日

4 段階の方2,750 円/日

（4）その他（介護保険外の費用）項目
個人用電化製品使用料

内容
コンセント１口に付き（コンセントを増やした場合も同様とします）

費用
30 円/日

個人希望の活動費

実費

健康管理費

インフルエンザ・肺炎球菌予防接種

実費

理美容料

訪問理美容ご利用の場合（理髪券ある方は補助あり）

実費

買い物代行料

1 回につき(状況に応じた代行料を実費請求する場合あり)

協力医療機関外交通費

走行距離(1km につき)
※原則はご家族等に対応していただきます。

100 円

市外送迎費用走行距離( 1 km につき)

100 円

コピー代

白黒一枚 10 円カラー 一枚 20 円

郵便処理代行手数料

1 通あたり

実費

退去時の原状回復費用

故意による破損や酷い汚れなどがある場合は原状回復の費用を当事業者から請求します。

実費100 円/回（5）料金支払い方法①口座振替②口座振込での現金支払い。なお、振込手数料は入居者負担となります。口座番号は下記のとおりです。
〔口座〕城南信用金庫 原町田支店
しゃかい ふ く し ほうじんゆうあいじゅうじかい

ゆうあいそうえんちょう〔口座名義〕社 会 福祉 法 人 友 愛 十 字 会〔口座番号〕 232500 普通

友愛荘

園 長

す ずき

け んた

鈴木 健太

６ 短期入所生活介護利用の中止(1) 利用開始予定日以前の中止
入居前に入居者のご都合でサービスを中止する場合、次のキャンセル料が必要になる場合があります。
入居日の前日午後５時までにご連
無料
絡いただいた場合
5（1）に定める利用料金と居住費を負担していただ
入居日の前日午後５時までにご連きます。ただし、真にやむを得ない事情があるとき絡いただけなかった場合は免除します。
(2) 利用期間中の中止
以下の場合、入居中でもサービスを中止し、退所いただく場合があります。
① 利用中に体調が悪くなった場合② 他の入居者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合

6

上記の場合には、緊急連絡先としてお届けいただいたご家族等へ連絡するとともに速やかに主治医に連絡を取る等必要な措置を講じます。なお、料金は退所日までの日数を基準に計算します。
７ 協力医療機関(1)虹ヶ丘クリニック(2)花いかだ心療クリニック(3)あさがお歯科(歯科往診)(4)多摩丘陵病院(5)町田病院(6)鶴川記念病院:川崎市麻生区虹ヶ丘 3-2-1-1F (電話 044-328-5727):町田市小山町 4405-1(電話 042-703-8130):町田市森野 2-8-10-2F(電話 0120-149-118):町田市下小山田町 1491(電話 042-797-1511):町田市木曽東 4-21-43(電話 042-789-0502):町田市三輪町 1129(電話 044-987-1311)

８ 相談、要望、苦情の窓口
当施設に関する相談、要望、苦情等は下記窓口までお申し出ください。
苦情受付担当：介護部生活相談係
電話番号：042－785-5626（受付 土祝祭日を除く 9：00～17：00）
苦情解決責任者：園長 鈴木 健太
苦情申出について
第三者委員を含める苦情解決委員会を設置し、苦情を密室化せず社会性や客観性を確保し、一定のルールに沿った方法で解決を図るための体制整備を確保します。

介護相談日の設置
町田市介護相談員による相談日 月 1 回
その他の相談窓口
・町田市役所 担当窓口：いきいき生活部 介護保険課
電話番号：042－724-4366（受付 土日祝祭日を除く 8：30～17：00）
・東京都国民健康保険団体連合会 苦情相談窓口
電話番号：03－6238-0177（受付 土日祝祭日を除く 9：00～17：00）
９ 身体拘束禁止の取り組みに関する説明文
事業所は、「友愛荘 身体的拘束等の適正化のための指針」に基づいた取り扱いを行います。
社会福祉法人友愛十字会（以下、「当法人」という。）が経営・運営する各施設の入居者に対し、厚生労働省の指導により、「身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為」（以下、「身体拘束」という。）を禁止します。身体拘束は、①身体的弊害（関節の抱縮、筋力の低下、食欲の低下、心肺機能や感染症への抵抗力の低下など）、②精神的弊害（不安、怒り、屈辱、あきらめなどの精神的苦痛、認知症の進行やせん妄など）、③社会的弊害（看護・介護スタッフの士気低下、当法人の社会的な不信、偏見を引き起こす恐れ、入居者の心身機能の低下＝ＱＯＬの低下など）の弊害をともない、さらには、入居者の心の不安から行動障害（徘徊、便いじり、収集癖、攻撃性など）、及び認知症の進行を早めることが確認・報告されています。「生活の主体はその人自身」であり「人と、社会と、関わりあって生きる普通の暮らしを支援するために、当法人では「身体拘束禁止」としますが、そのため「徘徊による行方不明」、「転倒によるけが・骨折」などのリスクを伴っていることをご承知置き下さい。ただし、リスク回避のために鋭意対策・対応することをお約束いたします。なお、入居者の生命または身体を保護するための緊急やむを得ない場合の「身体拘束禁止の解除」に関しては、別途、書面をもって同意を得て行います。
１０ 個人情報保護に対する基本方針(1) 基本方針

7

社会福祉法人友愛十字会は、当法人が保有する個人情報の重要性を認識し、その適正な保護のために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報保護に関する法令その他関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、入居者及び職員の個人情報の保護を図ることを宣言します。
(2)個人情報の適切な取得、管理、利用、開示、委託の実施① 個人情報の取得に際して、利用目的を明示した上で、必要な範囲の情報を取得し、利用目的を通知又は公表し、その範囲内で利用します。
② 個人情報の取得、利用、第三者提供に際し、本人の同意を得ることとします。
③ 当法人が委託する医療、介護関係事業者は、業務の委託に際し、個人情報保護法とガイドラ
インの趣旨を理解し、それに沿った対応を行う事業者を選定し、かつ秘密保持契約を締結した
上で情報提供し、委託先への適切な監督をします。
(3)個人情報の安全性確保の措置① 当法人は、個人情報保護の取り組みを全役職員等に周知徹底させるために、個人情報保護に関する「友愛十字会標準（YS）」を整備し、必要な教育を継続的に行います。
② 個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じて評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。
(4)個人情報の開示、訂正、更新、利用停止、削除等への対応
当法人は、本人から自己の個人情報について、開示、訂正、更新、利用停止、削除等の申し出があった場合には、速やかに対応します。
(5)苦情の処理
当法人は、個人情報に関する苦情に対し、適切かつ迅速な処理に努めます。
上記(4)項及び(5)項の苦情並びに相談の受付は、法人本部事務局又は各施設の苦情受付担当者が行います。また、苦情解決責任者は、法人本部事務局長及び各施設長とします。
なお、この個人情報保護に関する基本方針は、当法人のホームページ（http://www.yuai.or.jp/）で公開します。
１１ 個人情報の取扱いについて
社会福祉法人 友愛十字会の「個人情報保護に関する基本方針」(前項 10)の宣言に基づき、当法人が経営する施設が提供する各サービスを利用する方々の個人情報保護について法令その他の関係法令を遵守して、下記のように取り扱います。
● 個人情報の利用目的について
当法人は、下記の目的以外で個人情報を収集し利用いたしません。利用に当たっては、同意を得て行います。
・ 介護、支援等の適切な「福祉サービス」を提供するため
・ 入居者の健康、衛生及び栄養の適切な管理のため
・ 入居者に適切な「日中活動」及び「住まいの場」を提供するため
・ 施設利用等のサービス利用を希望する方々を調査・募集するため
・ 施設内の活動を記録するためのビデオ及び写真の撮影● 個人情報の開示及び提供について
当法人は、下記の目的以外で個人情報を第三者に開示及び提供することはいたしません。
開示及び提供に当たっては、同意を得て行います。
・ 法令による規定がある場合
・ 介護保険、支援費、委託料請求事務等の行政機関による命令がある場合
・ 嘱託医及び協力医療機関の要請により情報を提供する場合
・ 各種の保険、年金等に加入の場合
・ 施設内の活動を広報するため、氏名・写真及び記事を開示する場合● 個人情報に対する安全対策の実施
個人情報の管理は適正かつ厳重に行います。個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えいを防ぐために情報セキュリティ対策を行い、その有効性を定期的に監査します。また、個人情報を取り扱う職員に対し、適正な教育を計画的に実施します。
● 個人情報に関する相談・苦情について
個人情報に関する相談・苦情は、各施設の「苦情受付担当者」が受け付けます。
平成 17 年 6 月 1 日
社会福祉法人 友愛十字会
8

１２ 事故防止の取組みに関する説明文
事業所は、事故の発生又はその再発を防止するため「事故発生の防止のための指針」に基づいた取り扱いを行います。また、サービスの提供によって事故が発生した場合は、速やかに市町村、ご家族様等へ連絡し、必要な措置を講じます。事故の状況及び行った処置について記録を行います。
１３ 虐待防止の取組みに関する説明文
事業所は、入居者の人権の擁護、虐待防止の観点から「友愛十字会虐待防止規定」に基づいた取り扱いを行います。職員による入居者への虐待を防止し、顧客満足が得られる質の高いサービスを提供します。また、職員は、事業所以外での虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、虐待を早期に発見し、適切な対応を行います。
１４ 感染症予防対策の取組みに関する説明文
事業所内において「ノロウイルス」「インフルエンザ」「疥癬」等の感染症発生及びまん延をしないように「感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針」に基づいた取り扱いを行います。生活における衛生と、入居者及び職員の健康を維持するよう努めます。
１５ ハラスメント防止の取組みに関する説明文
事業所は友愛十字会の「職場におけるハラスメント防止に関する規程」に基づいた取り扱いを行います。職場におけるセクシャルハラスメント、妊娠・出産・育児休業等に関するハラスメント及びパワーハラスメントを防止するために職員が遵守するべき事項を定めています。また、事業所は労働契約法第 5 条により、職員に対する安全配慮義務を負っていることから、入居者及びご家族等
からの過剰要求に対して、厚生労働省「介護現場におけるハラスメント対策マニュアル」に基づき対応します。
１６ BCP(事業継続計画)の取組みに関する説明文
事業所は、災害や感染症等の発生の際は、入居者へのサービス提供が困難になることが予測されるため、「リスクマネジメント規程」及び「危機管理要領」等の関連するマニュアル並びに「大震災 BCP」及び「感染症 BCP」の指針に基づいた取り扱いをするものとする。
１７ 東京都暴力団排除条例に関する説明文① 事業所は「東京都暴力団排除条例」に基づき、暴力団が都民の生活及び都の区域内の事業活動に不当な影響を与える存在であるとの認識の下、暴力団と交際しないこと、暴力団を恐れないこと、暴力団に資金を提供しないこと及び暴力団を利用しないことを基本とした対応を行います。
② 事業所は「東京都暴力団排除条例」に基づき、入居者やその家族等が暴力団関係者である場合には契約を締結しないことを宣言し、入居者及びご家族様等には、重要事項説明書別紙 5「反社会的勢力でないことの表明・確約書」にて同意をいただきます。
１８ 非常災害対策(1) 災害時の対応 友愛荘消防計画実施要領に基づき対応します。
(2) 防災設備
定期的に防災設備の保守点検を行います。
(3) 防災訓練
毎月１回の防災訓練と年１回の地域住民も含めた合同防災訓練を実施します。
１９ 法人の概要
法人種別・名称
社会福祉法人 友愛十字会
代表者役職・氏名
理事長
蒲原 基道
本部所在地・電話番号 東京都世田谷区砧 3 丁目 9 番地 11 号 03(3416)3164
定款の目的に定めた事業（第一種社会福祉事業）
養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、障害者支援施設（第二種社会福祉事業）
障害福祉サービス事業、老人デイサービスセンター、老人短期入所事業、福祉ホームの経営
一般相談支援事業、特定相談支援事業、障害児相談支援事業、地域活動支援センター
9

障害児通所支援事業
２０ 東京都福祉サービス第三者評価の受審状況
友愛荘では、平成 19 年度より毎年、東京都福祉サービス評価推進機構（公益財団法人保健内に設置）が認証した評価機関による評価審査を受審し、専門的・客観な立場から施設が実施・提供しているサービス質についての評価をいただいています。
直近の受審状況は次の通り。
評価機関名
一般社団法人 特養ホームマネジメント研究所〔児童福祉施設マネジメント研究室〕（東京都中野区大和町 1-62-6 電話 03-5929-9807）
評価結果確定日 令和 5 年 3 月 8 日（令和 4 年度分）
なお評価結果につきましては、「とうきょう福祉ナビゲーション」のホームページ（http://www.fukunavi.or.jp/fukunavi.or.jp/fukunavi/）に公開されています。

10

契約の締結にあたり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
説明者職種

説明者氏名

印

契約の締結にあたり、重要事項説明書に記載された内容について説明を受け、同意し
ました。
同意日

令和

年

月

日

【入居者】
住所
氏名

印

【代理人】
住所
氏名

印

＜続柄＞（

）

印

＜続柄＞（

）

印

＜続柄＞（

）

【身元引受人】※代理人と同じ場合は、同上で可。
住所
氏名【連帯保証人】※代理人と同じ場合は、同上で可。
住所
氏名

11

重要事項説明書 別紙１
施設サービス利用に係る個人情報提供同意書
友愛荘の入居にあたり、私（入居者及びその家族等）の個人情報について説明を受け、次に定める条件で、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１ 使用する目的【法令に基づき事業者（法人・施設）が行うべき義務として明記されているもの等】① 入居者支援のためのケアプランまたは個別支援計画書に係る諸会議② 主治医との協議③ 入居者に福祉サービスを提供する他の事業者との連携、照会への回答④ 事故が発生した場合の市区町村・東京都への連絡⑤ 入居者からの苦情に関して市区町村等が行う調査への協力⑥ 入居者に病状の急変が生じた場合等の医療機関への連絡等⑦ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等⑧ 介護報酬、障害福祉サービス費等の支給に関して必要を認めたときに、市区町村・東京都が行う文書の提出等の要請への対応⑨ 施設利用等のサービス提供者の調査・相談等⑩ 入居者の健康、衛生及び栄養の適切な管理等【任意に事業者（法人・施設）が行うもの】① 施設等で行われる学生への実習の協力
２ 情報提供事業者名等① 法令による規定がある場合の市区町村・東京都等の行政機関② 協力医療機関③ 損害賠償保険などに係る保険会社等④ 外部委託契約を行っている給食会社等
３ 使用に当っての条件① 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのない
よう細心の注意を払うこと② 個人情報を使用した会議の内容、経過を記録しておくこと

私は本書面に基づいて事業者から説明を受け、同意しました。

入居者（もしくは代理人）

氏名

印

12

重要事項説明書 別紙 2
写真等の使用に係る「個人情報提供同意書」
施設内の活動を記録するためにビデオ及び写真撮影を行うことがあります。これらについては、
活動状況や行事等の内容説明・写真として、広報誌、ホームページ及び一般新聞等に掲載し、入居
間、家族、地域及び関係者との連携と相互理解を深めるために使用するものです。これらの個人情報を提供してもよい場合は意向欄に「○」を、提供しない場合は「×」を付けて下さい。
対 象
提供する情報使用する目的
ご本人意向欄 ご家族等意向欄
１ 広報誌
２ ホームページ

活動や行事等の内容説明や写真

３ 一般新聞等入居者間や家族、地域及び関係者との連携と相互の理解を深めるた
め

写真等の使用に係る「私の個人情報」の件は、上記の意向欄のとおりに同意します。
私は本書面に基づいて事業者から説明を受け、同意しました。
入居者（もしくは代理人）

氏名

印

13

重要事項説明書 別紙 3
ネームラベルのご購入のご案内
友愛荘では、衣類はクリーニング業者に依頼し入所者の衣類等を一括して洗濯させていただいております。それに伴い、洗濯時における衣類の混入を防ぐ為、ネームラベルの購入をお願い申し上げます。ご購入いただきましたネームラベルは、入所者のズボンや上着の他、下着類、靴下、タオル等、全てにアイロンを使用して貼らせて頂いております。
ご入所の際に、初回 1 セット 100 枚をご購入頂き、不足分は随時再購入させていただいております
ネームラベル発注先：株式会社プレブ
料金 100 枚セット 3,240 円
消費税・送料込み

山 田 花 子

タテ約 2 ㎝×ヨコ約 6 ㎝の布製で、白地に紺色の文字で姓名を印字しますが、既に友愛荘に同姓の方が在籍されている場合は、識別しやすいように薄緑地等の生地とさせて頂きます。

右側に○をご記入下さい。
「ネームラベル」100 枚の購入に同意します。
以降「ネームラベル」を随時友愛荘の判断で、追加購入して構いません。
以降「ネームラベル」追加購入の際は、その都度、相談をお願いします。

「ネームラベル」の購入は差し控えます。

ご同意いただけない場合は、大変お手数ですが、すべての衣類等の所定の位置に明確にご記名いた
だきますようお願い申し上げます。文字が薄くなった場合も、随時修正をお願いいたします。

入居者（もしくは代理人）

氏名

印
14

重要事項説明書 別紙 4
連帯保証人承諾書
私は、下記の内容について入居者（）に対する連帯保証人として承諾し、万一、入居者が償還困難になり滞納が生じた場合は、連帯保証人として償還することを誓約いたします。

記
１ 連帯保証人は、入居者と連帯して、本契約から生じる入居者の債務を負担するものとします。
本契約が更新された場合においても、同様とします。
２ 連帯保証人の負担は、下記の記名押印欄に記載する極度額を限度とします。
３ 連帯保証人が負担する債務の元本は、入居者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
４ 入居者が契約条項に違反、または事業所や他入居者に損害を与えた場合は、一切の債務並びに損害金を賠償します。
５ 連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し、遅滞なく、支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、入居者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。

連帯保証人及び極度額 200 万円

入居者

印

住 所

連帯保証人

印

住 所

15

重要事項説明書 別紙 5
反社会的勢力でないことの表明・確約書
社会福祉法人友愛十字会
特別養護老人ホーム 友愛荘
園長 鈴木 健太 様
私は、次の 1 の各号のいずれかに該当し、若しくは 2 の各号のいずれかに該当する行為をし、又は1 に基づく表明・確約に関して虚偽申告をしたことが判明した場合には、貴施設への申し込みが拒絶され、又は申し込みに基づく決定が取り消されても意義を申しません。
また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
1

貴施設との取引に際し、現在各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
（1）暴力団（2）暴力団員等（暴力団員及び暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しないものをいう。）(3) 暴力団準構成員（4）暴力団関係企業（5）総会屋等（6）社会運動等ぼうゴロ（7）特殊知能暴力集団等（8）前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者
ア 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること。
イ 前各号に掲げる者が自己事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること。
ウ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること。
エ その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること。

2

自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
（1）暴力的な要求行為（2）法的な責任を越えた不当な要求行為（3）脅迫的な言動又は暴力を用いる行為（4）風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴施設の信用を毀損し、又は業務の妨害をする行為（5）その他前各号に準ずる行為

3

上記に関して不正行為があった場合は法的処置（民事・刑事）を講じられても構いません。
記入日

令和

年

月

日

入居者氏名

印

代理人氏名

印

16