安全管理手段としてのヒヤリハット収集とその利用
降矢久美子 1*、田中協子 1*、金子亜矢子 1*、加藤美佐 2*
1

理学系、2 第三技術系

１．はじめに

さらに、個々の事例、および全体的傾向につい我々は、平成 20～21 年度のグループ研修におて、考察した。

いて、大学の研究室・実験室における継続的な安全管理を行うための方法として、リスクアセスメントを実施した

１）２）

３．結果

。その際に行った聞き取り調査

理学部、工学部、教育学部へ呼びかけを行ったの中で、ヒヤリハットや安全管理上の相談が複数結果、これまでに 101 件のヒヤリハット・事故事例があった。

寄せられた。そのうち、ヒヤリハット事例が 81 件、事１件の重大事故の陰には 300 件の怪我のない故事例が 20 件であった。

事 故（ヒヤリハット）が潜 んでいるといわれている
３）

原因物質によって分類した結果、図 1 のようにな（ハインリッヒの法則 ）。そこで、このような情報をった。機器・装置類による事例が 61 件と最も多く、集めて整理し、研究室間で共有することが、作業薬品類による事例が 22 件、器具類による事例が 13

現場の安全管理に役立つのではないかと考え、件であった。また、その他に廃棄物や設備に関すリスクアセスメントの実施と並行して、理学部と工る事例も 5 件寄せられた。

学部応用化学科から、ヒヤリハットの収集を行っ作業者の専門分野ごとに原因物質をまとめた結た。その結果、57 件の事故とヒヤリハットの事例を果を表 1 に示す。どの分野においても、機器・装置収集した。

類による事例が最も多いが、化学分野では、薬品本年度の研修では、テーマをヒヤリハットにしぼり、収集と整理・分類を試みた。

類による事例が他と比べて多く、薬品の種類も多種多様に渡っていることが特徴であった。生物系では、

２．方法昨年度行った理学部内における収集に加え、さその他5件らに、工学部、教育学部にも範囲を広げてヒヤリハットを収集した。具体的には、工学部技術職員及び教育学部の教員に対して依頼の手紙を出し、その器具13件

機器・装置61件

後も複数回にわたって呼びかけを行った。
その後、集まった事例に対して、さらに詳しい内容を知るために、研究室を訪問し、個々の事例に事例101件

ついて聞き取り調査を行った。
次に、収集した事例を昨年度までに集めた事例とともに、事故とヒヤリハットの区分および原因物質の区分を行った。また、考えられる原因、とられた対薬品22件

処あるいはとるべき対処についても検討した。とるべき対処については、文献４）５）６） を参考にして、できる限り具体的かつ実行可能な方法を提示した。
それらを表にまとめ、ヒヤリハット事例集とした（資料１参照）。

図1．原因物質の件数（全体）ガスバーナーやアルコールランプの火がエタノーな防止対策をとることも重要である。

ルに引火するなど、無菌操作に伴うものや、オート一方で、機器や試薬の正しい取り扱い方を十分クレーブによる事例が多かった。に理解していなかったことが原因となっている例も器具類では、ガラス器具による事例が多く、薬品見受けられた。大学の作業場（実験室）では、その類では、強酸、有機溶媒の事例が大半を占めた。

作業内容が多種多様であり、さらに作業者の大多

また、漏水事例が 7 件あり、しかも繰り返し発生して数は経験が浅く在籍期間も短い学生である。このこいた。とから、安全教育では、服装や保護具の着用など事例について、起こった背景や詳細を調べてみ一般的な注意事項の説明に加え、実際に使用するたところ、不注意により引き起こされたものが 7 割で試薬の性質や処分方法、または機器の操作方法あった。内容を見ると、採水中の水道の止め忘れやしくみについても詳しく説明を行う必要がある。まや有機溶媒（エタノール、アセトン）への引火、割れた、作業者も資料や書籍を利用して、自分自身がたガラス器具による裂傷など、うっかり忘れたり、急扱う試薬・機器について理解を深めるよう心がけるいでいたために通常の操作を省いたことや、準備べきである。

が不十分だったこと、事故につながるという認識が作業場（実験室）では、事故の防止が最優先で甘いことにより、引き起こされた事例がほとんどでああるが、それとともに、事故が起きたときの対応も重った。

要である。現在、消火器の場所や緊急連絡先が多残りの 3 割は、機器・装置の正しい取り扱い方やくの場所で掲示されている。これらの情報は、事故対処方法を修得していなかったために、引き起され時に必要である。また、事故時には、事故を起こした事例であった。

た当事者は気が動転しており、二次災害が起こる

さらに、保護メガネや手袋など保護具の着用に可能性もあることから、周囲にいる者が対応する場よって防ぐことのできた事例が 10 件、半袖、短パン、合が多い。そのため、事故時の対処法についてもサンダル、スリッパなど、肌や足を覆っていない服簡易マニュアルを作成し、使用する機器の近くや装で実験を行ったために引き起こされた事例が 5

実験台の近くに備えておくと、いざというときに役に件あった。

立つ。
さらに、ヒヤリハットおよび事故の原因物質と、当４．考察

事者の専門分野の関係を調べてみたところ、たとえ今回の調査では、不注意による事例が 7 割を占ば化学を専門とする作業者では機械や電気に関める結果となった。その中には、準備不足や作業連したヒヤリハットが、一方、機械や電気を専門とすに慣れてきたための過信、あるいは確認を怠ったる作業者では薬品に関連したヒヤリハットがやや多など、さまざまな「ついうっかり・・・」という状況があっくなる傾向があった。このように、あまり得意としないた。どれだけ注意をしていても、何かの弾みでヒヤリ内容に関する事故が起こることは十分に予想されとすること、あるいは事故につながることが起きる可る。このような場合を想定し、試薬類に関することで能性はある。そのため、「人間はミスをおかすもの」あれば化学系の作業者に、あるいは電気系統に関であるという観点から、操作ミスなどが起きた場合にすることであれば電気系の作業者に、安全教育をついても考慮し、安全装置を設置するなど、物理的依頼する、もしくは相談に乗ってもらうというような、

表 1．原因物質の件数（作業者の専門分野別）

専門分野
原因物質機器・装置
薬品器具
その他
計

教育

化学122411921168146

機械・電気
土木
617

生物

不明

203124

その他（実験室以外）21124

合計
6122135101

学科の枠を越えた、知識提供のシステムを作ることが望ましい。我々技術職員がこの役割を担い、大学に貢献することができるものと考えている。
さらに、今回収集した情報は、広く学内に公開することをめざして、ヒヤリハット事例集にまとめた。このヒヤリハット事例集を公開し、情報を共有することによって、ふだん特に意識することなく使用している機器あるいは試薬の危険性を再認識することができる。このことは、事故の防止および対応策を考えるきっかけとなり、より安全に作業を行うための環境作りにつながる。また、このヒヤリハット事例集の内容は、学内で実際に起こった身近な例であるため、学生への安全教育において、効果的に利用することができる。
本研修では、わずかであるが教育学部からも情報を得ることができた。今後もヒヤリハットや事故の情報収集を学内に広く働きかけ、集められた情報を公開し、安全管理に役立ててもらうと同時に、これまで蓄積してきた知識や技術、あるいは経験を活かして、さまざまな安全管理上の問題の解決に向けた提案を行い、大学に貢献できる活動に展開していきたい。また、情報収集を目的としたコミュニ
ケーションを通して、技術職員の持つ技術やこれまでの活動を紹介し、技術職員の活動の場を広げていくことができればと考えている。
５．謝辞
今回のヒヤリハット収集にあたり、理学部、工学部、教育学部の教員のみなさま、また、技術部のみなさまにご協力をいただきました。ここに厚く御礼申し上げます。
参考文献
1) 降矢久美子, 田中協子, 金子亜矢子, 加藤美佐：理学部におけるリスクアセスメントの実 施 , 第 19 回 技 術 部 研 修 会 報 告 集(2009), 17-22.
2) 降矢久美子, 田中協子, 金子亜矢子, 加藤美佐：理学部におけるリスクアセスメントの実施（2）, 第 20 回技術部技術発表会予稿集 (2010), 47-50.
3) 中央労働災害防止協会編：新訂新入者安全衛生教育-指導者用- (2003), 中央労働災害防止協会.

4) 埼 玉 大 学 理工 学 研究 科安 全 衛 生 委員 会
編: 実験・実習安全の手引 (2007), 埼玉
大学理工学研究科安全衛生委員会.
5) 化学同人編集部編：第 7 版実験を安全に行うために (2007), 化学同人.
6) 東京化成工業編：取り扱い注意試薬ラボガ
イド (1995), 講談社サイエンティフィク.

資料 1：ヒヤリハット事例集の抜粋
原因物質
分野

区分
種別

機器・装置
試薬名 等

ヒヤリハットおよび事故の内容

原因･対処･その他

生物

ヒヤリハット 機器・装置

遠心機

高速遠心機使用時に、種類の違う遠心管を用いて重さを合わせてために、バランスが正確に取れていなかっ バランスを取る際には、同じ種類の遠心管を用いる。
た。異音がしたため、近くの居室にいた教員が発見し 回転数が設定値に達するまで側を離れない。
た。

生物

ヒヤリハット 機器・装置

オートクレーブ

オートクレーブ終了後、瓶を取り出したが、高温のため 冷めるまで瓶を触らない (カゴごと出した後、表示する)。に取り落とし、中身が足にかかり火傷した。
断熱性の高い手袋を用いる。

生物

ヒヤリハット 機器・装置

ガスバーナー

無菌操作中に、ガスバーナーの火であぶったスプレッ
ダーを(まだ火がついている状態で) エタノールが入ったビーカーに浸けたために火が燃え移り、手を火傷した。

生物

ヒヤリハット 機器・装置

ガスボンベ

窒素ガスボンベのレギュレーターの取り付け方が不十 ガスボンベの取り扱いについては、十分な知識が必要で分であったために、ボンベの元栓を開けた途端、レギュ ある。
レーターが飛んだ。
開閉表示をする。

化学

ヒヤリハット 機器・装置

ガラス

ガラス細工実習中に、小さいスリッパを履いてかかとを出した学生が実習中に落としたガラス管を踏んでしま 実験中は、足を覆える靴を履くようにする。
い、砕けた管がかかとに刺さった。

教育

ヒヤリハット 機器・装置

キリコ

キリコが足に付き、やけどした。夏で肌を露出していたため。

作業手順を良く確認し、作業スペースを確保し、慎重に作業を行う。

肌を露出しないような服装で行う。
作業着を着用することがのぞましい

機械・電気・土木 ヒヤリハット 機器・装置

コンデンサ

500Vが充電してある大容量のコンデンサの両端子を左右両手で握った。両腕の筋肉が一瞬にして収縮し、そ 高電圧の機器には、十分に注意を払う。の後動悸が激しくなった。

機械・電気・土木 ヒヤリハット 機器・装置

シリンダ

ネジが止まっていない、60mm径の空気圧シリンダに作業手順の確認を怠り、ネジが止まっていないことに気づ50kPaをかけた。ふたが空気銃の原理で50cm～1m ほかなかった。
ど上に飛んた。
接地していない装置があり、そこに接地してある装置が触れた。そのとたん、接地していない装置にたまってい電気機器（装置）は、必ず接地すること。
た電気が接地してある装置に一気に流れ、火花が散った。壊れたりけがをするほどではなかった。

機械・電気・土木 ヒヤリハット 機器・装置

化学

事故

器具

ガラス器具

ガラス管に水またはアルコールやグリースを塗って右手にゴム栓の穴にガラス管を通す際に、ガラス管が破損し 栓を持ち、回しながら左手の管に少しずつ押し込むとよて手のひらにガラス管が突き刺さり、数針縫うけがをし い。この際に、右手の親指と左手の親指の間が5cm以上た。
離れないようにする。タオルで手を保護して行えば、より安全である。

化学事故

薬品

塩酸

塩酸を運搬中、わたり廊下が雨でぬれていたため、す雨よけを設置し、雨が吹き込まないようにした。また、試薬べり、転倒。持っていた塩酸の瓶が割れ、足にかかり、瓶の運搬には、かごを使用するようにした。
軽度のやけどを負った。

生物

事故

薬品

フェノール

教育

事故

器具

ガラス

フェノールを足にかけた。

スカートをはいていたため、足に直接かかった。
実験は、肌を露出しないような服装で行う。

ガラスの皿を洗っているときに、割れていることに気づ
ガラス容器の洗浄時には、割れ・欠け・ヒビ 等に十分に注かず、親指の付け根に刺さり、大量に出血した。3ヶ月く意をする。
らい通院。

化学

アスピレーターのホースが外れ、漏水。階下にすぐ連 ホースが外れないように、針金を用いるなどしてしっかり
ヒヤリハット 機器・装置 アスピレーター 絡、1時間後に階下に若干の漏水があったが、被害は 固定する．なるべくこまめにチェックし、異常を早く見つけ免れた。
る。

生物

ヒヤリハット 機器・装置 純水製造装置 蒸留水をタンクに汲んでいる際に、目を放し、漏水した。 採水中は、その場を離れないようにする。

機械・電気・土木 ヒヤリハット 機器・装置

鉄筋作業場でミュールを履いていて躓き、近くにあった鉄筋作業場では、足を覆う履き物をはく。
で足にけがをした。

機械・電気・土木 ヒヤリハット

硫酸

学生がこぼれた濃硫酸をティッシュで拭き、それをゴミ箱に捨てたため、ゴミ箱から煙が上がった。職員が気がつき、叩いて対処し、事なきを得た。

湯沸器

湯沸器のスイッチを押しても着火しなかったため、何度かスイッチを押したら、内部でガスが溜まり、除き窓か ガス器具を使用する際には、ガス臭など、小さな異変に注ら大きな炎が出た。前髪に火が燃え移ったが、火傷に 意を払う。
はならなかった。

薬品

ヒヤリハット 機器・装置

普段、アルコールをこぼした時に行っていた処理と同じ処理をしたようである。試薬の特性をよく調べ適切な処理を行う。

ガラス器具は、使用する前にヒビ・欠けがないかを確認する。

生物

ヒヤリハット器具

ガラス器具

端が欠けたガラス器具を洗浄中に、手を切った。

化学

ヒヤリハット薬品

アセトン

実験室中の流しでガス湯沸かし器を使って洗い物していた。同時にその隣でアセトンを使って汚れを落として実験室内にはガス湯沸かし器を設置しない。
いたところ、蒸発したアセトンがガス湯沸かし器の火に引火した。