板倉町避難行動要支援者避難支援プラン全体計画

令和元年５月目

次１

基本的考え方（避難支援プラン策定の背景と目的）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

２

避難支援プランの対象者の考え方（範囲）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

３

避難行動要支援者情報の収集・共有の方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２

４

避難支援体制（町各部局や関係機関の役割分担等）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３

５

避難準備情報、避難勧告・指示等の発令・伝達方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

６

洪水ハザードマップの周知・活用方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６７避難誘導の手段・経路等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

８

避難所における支援方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・･・７

９

避難行動要支援者避難訓練の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

１０

避難支援プラン（個別計画）の策定の進め方（策定方法等）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８【資料１】平常時と災害時の関係機関等の役割表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１【別記様式第１号】板倉町避難行動要支援者避難支援個別計画・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２【別記様式第２号】板倉町避難行動要支援者避難支援希望申出書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３【別記様式第３号】避難行動要支援者リスト・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４【別記様式第４号】誓約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５

１

基本的考え方（避難支援プラン策定の背景と目的）【背 景】
近年、全国的に多発した自然災害における犠牲者の多くが高齢者、障害者、乳幼児等の防災施策において特に配慮を要するかた（要配慮者）であり、災害発生時の避難等に特に支援を要するかた（避難行動要支援者）に対する支援が防災対策上の喫緊の課題となっている。
このため、高齢者や障害者などの避難行動要支援者を特定し、その一人ひとりについて、災害時に、誰が支援してどこの避難所等に避難させるかを定める「避難支援プラン」を策定する必要がある。
これまで本町では、国の「災害時要援護者の避難支援ガイドライン（平成１８年３月）」を踏まえ、本町における災害時要援護者の避難支援対策について、その基本的な考え方や進め方を明らかにした「板倉町災害時要援護者避難支援プラン全体計画」を策定してきたところであるが、平成２５年の災害対策基本法の改正を受けて、国が上述のガイドラインを全面的に改定し「避難行動要支援者の避難行動支援に関する取組指針」を定めたことから、本町においても全面改定を行うものである。
【目 的】
この計画は、災害発生時における避難行動要支援者への支援を適切かつ円滑に実施するため、国の「避難行動要支援者の避難支援に関する取組指針」を踏まえ、本町における避難行動要支援者の避難支援対策について、その基本的な考え方や進め方を明らかにしたものであり、避難行動要支援者の自助・地域（近隣）の共助を基本とし、避難行動要支援者への情報伝達体制や避難支援体制の整備を図ることにより、もって地域の安心・安全体制を強化することを目的とする。

２

避難支援プランの対象者の考え方（範囲）【定 義】
本町における避難支援プラン（個別計画）の対象者となる「避難行動要支援者」とは、必要な情報を迅速かつ的確に把握し、災害から自らを守るために安全に避難するなど災害時の一連の行動をとるのに支援を要する人々である。
【範 囲】
対象者の範囲は、次のいずれかに該当する者とする。（居宅で生活する者に限る。）-1-

①介護保険における要介護者･･････････････要介護３以上②身体障害者････････････････････････････身体障害者手帳１、２級③知的障害者････････････････････････････療育手帳Ａ④精神障害者････････････････････････････精神保健福祉手帳１級⑤高齢者（７５歳以上の者をいう。）･･････ひとり暮らし高齢者、高齢者のみの世帯の者

３

避難行動要支援者情報の収集・共有の方法

災害発生時において避難行動要支援者の避難誘導や安否の確認、また避難所等での生活支援を的確に行うためには、避難行動要支援者情報の把握と関係者間での共有が必要であり、日頃から避難行動要支援者の居住地や生活状況等を把握し、災害時には、これらの情報を迅速に活用できるよう名簿等を作成しておくことが重要である。
【避難行動要支援者情報の把握】
町は、次に掲げる通常業務等を通じて避難行動要支援者情報の把握に努めるものとする。
①

要介護者の情報に関しては、要介護認定情報等により把握する。

②

障害者の情報に関しては、各種障害者手帳台帳における情報、障害程度区分情報等により把握する。

③

高齢者の情報に関しては、ひとり暮らし高齢者基礎調査や住民環境課と連携し住民基本台帳を活用する等により把握する。

④

その他、民生委員をはじめとする各種相談員や各種の福祉団体などから情報収集により把握する。

【避難行動要支援者情報の共有及び収集】
町は、次に掲げる方式により避難行動要支援者情報の共有及び詳細な情報の収集を行うものとする。
関係機関共有方式
総務課、福祉課及び健康介護課等がそれぞれ把握している避難行動要支援者に関する上記の情報について、板倉町個人情報保護条例第８条の規定に基づき、関係部局での共有に努めるとともに、住所や氏名等の基本的な情報については、自主防災組織、民生委員等に対して、板倉町個人情報保護審査会への諮問・了承を経て、当該情報の提供を行うものとする。なお、避難行動要支援者リストの整-2-

備や避難支援プラン（個別計画）の策定にあたって、これらの基本的な情報に加え、さらに詳細な情報を把握する必要がある場合には、避難行動要支援者本人の同意を得ながら収集するものとする。
自主防災組織等に避難行動要支援者に関する情報を提供する場合については、誓約書等の提出により守秘義務を確保するとともに、研修会の実施などにより、その周知を図る。
同意方式
自主防災組織、民生委員等は、地域において支援が必要な人を把握し、災害時避難行動要支援者リストへの登録を直接働きかける。
登録に際しては、自主防災組織、民生委員及び避難支援者等に個人情報を開示することについて避難行動要支援者から同意を得る。

４

避難支援体制（町各部局や関係機関の役割分担等）【町各部局の役割分担】
町役場内に、情報の共有、避難支援プランの策定、避難行動要支援者に対する情報伝達及び避難支援を的確に進めるため、横断的組織として「避難行動要支援者支援班」を設ける。避難行動要支援者支援班の位置付け、構成及び業務は以下のとおりとする。
平常時

災総務課、福祉課及び健康介護課
位置付け で横断的なＰＴ（プロジェクト・チーム）を設置

害時

災害対策本部中、福祉課及び健康介護課内に合同で設置

班長（総務課長）、副班長（福構成祉課長、健康介護課長）、班員 基本的に福祉課長、健康介護課長及（防災担当、避難行動要支援者 び避難行動要支援者担当で構成担当等）
避 難 行 動 要 支 援 者 情 報 の 共 有 避難準備情報等の伝達業務、避難所業

務化、避難支援プランの策定、避 開設、安否確認・避難状況の把握、難行動要支援者参加型の防災訓 避難所の避難行動要支援者班（仮称練の計画・実施、広報等）等との連携・情報共有等※ 避難支援体制の整備に関する取組を進めていくに当たっては、自主防災組織、民生委員、社会福祉協議会等の関係者の参加を得ながら進めることとする。

-3-

【避難支援者の選定】
町は、民生委員、自主防災組織、消防団、福祉関係者と連携し、個々の避難行動要支援者に対応する避難支援者を明確化するものとする。避難支援者は、避難行動要支援者本人の意向を極力尊重した上で、原則として、次に掲げる機関等から複数名選出する。
①

所属する行政区及び自主防災組織

③

板倉消防団

②

担当民生委員④

板倉町社会福祉協議会

避難支援者の選定に当たっては、避難行動要支援者に対し、避難行動要支援者の支援は支援者の任意の協力により行われるものであることや支援者の不在や被災などにより、避難行動要支援者の支援が困難となる場合もあり、避難行動要支援者の自助が必要不可欠であることについて十分に周知することとする。
さらに、避難行動要支援者の支援体制を整備するにあたっては、地域において避難行動要支援者の避難支援に関する人材を育成し、支援者を増やしていくこととする。

５

避難準備情報、避難勧告・指示等の発令・伝達方法【避難勧告等の判断基準の策定】
国の「避難勧告等に関するガイドライン」を踏まえ、「避難勧告等の判断・伝達マニュアル」を作成し、「警戒レベル３、避難準備・高齢者等避難開始」、「警戒レベル４、避難勧告」及び「警戒レベル４、避難指示（緊急）」を発令する判断基準を明確化するものとし、判断基準は、災害ごと、具体的な地域ごとに留意すべき事項を個別具体的に定めるものとする。
また、避難行動要支援者の避難行動に比較的長い時間を要することを考慮し、「警戒レベル３、避難準備・高齢者等避難開始」を避難行動要支援者避難情報と位置づけ、確実な情報伝達及び安全な避難行動が行われるよう配慮するものとする。
【情報伝達ルート】「警戒レベル３、避難準備・高齢者等避難開始」等については、防災ラジオを使用しての情報伝達のほか、町から自主防災組織を通じ避難行動要支援者及び避難支援者等へ直接伝達する。この際、福祉関係機関・団体のネットワークを情報伝達に活用し、避難行動要支援者及び避難支援者に対し確実に情報伝達する体制を整備するものとする。
【情報伝達手段】-4-情報の伝達手段は、障害の状況に応じて、次の手段についても活用する。
① 聴 覚 障 害 者 ： 防災ラジオ（文字表示型）、 FAX による災害情報配信② 視 覚 障 害 者 ： 受信メールを読み上げる携帯電話③ 肢体不自由者 ： フリーハンド用機器を備えた携帯電話④ その

他 ： 町ホームページ、町テレホンサービス、いたくらお知
らせメール、緊急速報メール、テレビ放送（データ放送も含む）等【情報伝達責任者の明確化】
避難行動要支援者に対する情報伝達責任者については、町役場に設置された避難行動要支援者支援班とする。
さらに、板倉町地域防災計画に規定された避難行動要支援者関連施設に対しては、洪水予報、避難判断水位への水位の到達情報などの情報を伝達し、円滑かつ迅速な避難を確保するものとする。
【情報伝達イメージ図】

風水害

地 震

（避難準備時間あり）（避難準備時間なし）《町災害対策本部》★「警戒レベル３、避難準備・高齢者等避難開始」発令《町災害対策本部》《自主防災組織》★避難所開設準備・開設★災害対策本部設置★避難所開設★避難行動要支援 者 と支 援 者 へ伝達★避難勧告★避難所へ避難★自主防災組織へ連絡《自主防災組織》★避難行動要支援者と支援者へ伝達★福祉避難所へ避難《避難所》《避難所》★避難行動要支援者の移送・受入★避難行動代支援者の移送・受入★支援班による安否確認★支援班による安否確認-5-６

洪水ハザードマップの周知・活用方法【周 知】
町作成の洪水ハザードマップの周知が住民になされるよう、各世帯への直接配布、転入者に対する自治体の窓口での配布、インターネットの利用による公開等（町ホームページ、ハザードマップポータルサイト）を行うものとする。
また、洪水ハザードマップを用いて避難行動要支援者関連施設の位置や避難場所、施設への情報伝達方法、避難経路等を平時から確認するよう、説明会などを通じて住民への周知に努めるとともに、特に避難行動要支援者を支援する人などの理解を進め、地域防災に関する意識向上を図るものとする。
【活 用】
消防、警察、自主防災組織、避難支援者等と平時から災害時に避難支援を必要とする在宅の避難行動要支援者に関する情報を共有し、これら情報と洪水ハザードマップを組み合わせ、円滑に避難支援を実施できる体制を構築するものとする。
さらに、洪水ハザードマップを用いた防災訓練を行うことにより、避難場所や避難経路の確認等を行い、洪水に備えるものとする。

７

避難誘導の手段・経路等【避難誘導の手段】
風水害等の災害が発生するおそれがあるため、「警戒レベル３、避難準備・高齢者等避難開始」等を発令した場合は、町と地域住民等が連携し、避難支援プラン（個別計画）に基づき、避難誘導を行う。
そのため、平時から、避難所配置職員の役割分担を明確にするとともに、町、消防本部、消防団、自主防災組織等の役割分担を明確にしつつ連携して対応する。
【避難経路の選定】
避難行動要支援者自身も、平時に自宅から避難場所等まで、実際に避難支援者とともに移動してみて、避難経路を確認しておくよう努めるものとする。
なお、避難経路の選定に当たっては、洪水初期の浸水が予想されるアンダーパスなどの危険な箇所を避け、避難行動要支援者の避難・搬送形態を考慮した浸水時にも機能する避難経路を優先的に選定するなど、安全な避難の確保に努めるものとする。

-6-

８

避難所における支援方法【避難所における支援対策】

支援項目

支援

内

容

・発災後速やかに障害者用トイレ、スロープ等の段差解消設備を
仮設
環境整備

・体育館等が避難所で避難生活が長期化する場合は、畳・マット、プライバシー確保のための間仕切り用パーテーション等の設
置、冷暖房機器等の増設
・避難行動要支援者の要望の把握（窓口に女性も配置するなどの配慮を行う）

相談窓口の設置・保健師等による健康相談、二次的健康被害（エコノミークラス症候群、生活不活発病等）の予防、こころのケア等
・福祉関係職員による相談等の生活支援、一般避難所から福祉避難所への移動や社会福祉施設への緊急入所、病院への入院等の手続き
・避難所における情報提供は被災者にとって大変重要なものであ

情報提供

るので、特に視覚障害者や聴覚障害者等に対する伝達方法については、特段の配慮を行うものとする。

※ 環境整備に必要な設備については、備蓄で対応するほか、関係団体、事業者との事前協定を締結するなどにより、通常時から対応等を講じておく。
【福祉避難所の指定】

福祉避難所とは … 介護保険施設や医療機関等に入所・入院するに至らないが、一般的な避難所での避難生活が困難な災害時避難行動要支援者を収容し、相談等の必要な生活支援が受けられるなど、安心して生活ができる体制を整備した避難所をいう。
福祉避難所への避難が必要な避難行動要支援者の状況等を把握し、災害時に必要数を確保できるよう、施設の管理者と事前協定を行い、予め福祉避難所を指定する。

-7-

福祉避難所として指定する施設は、原則として耐震、耐火、鉄筋構造を備え、バリアフリー化されているなど、避難行動要支援者の利用に適しており、かつ、生活相談職員等の確保が比較的容易である総合老人福祉センター及び障害者生産活動センター等の既存施設を活用することとする。

９

避難行動要支援者避難訓練の実施【避難訓練の必要性】
避難行動要支援者の避難を迅速かつ適切に行うためには、避難行動要支援者と避難支援者との信頼関係が不可欠であることから、消防団、自主防災組織等は、普段から、防災活動だけでなく、声かけや見守り活動等、地域における各種活動との連携を深めることが重要である。
また、在宅の避難行動要支援者を適切に安全な場所へ避難誘導するためには、平常時から避難支援者を中心とした近隣のネットワークづくりをすすめ、地域住民の協力関係をつくることが重要である。
このため、町及び自主防災組織が中心となり、避難行動要支援者や避難支援者とともに、避難行動要支援者の避難支援プラン（個別計画）に基づき実際に即した避難訓練の実施等を行うことにより、支援体制の充実を図る。
【避難訓練計画】① 参 加 者

避難行動要支援者、避難支援者、自主防災組織、役場及び関係機関② 実施時期

年１回程度③ 想定災害

風水害、地震効果的な時期に実施★ 支援班 → 自主防災組織への情報伝達の確認④ 訓練内容★ 避難所までの経路確認★ 避難行動要支援者リストを活用した避難支援方策、安否確認方法の検証

-8-

10

避難支援プラン（個別計画）の策定の進め方（策定方法等）

災害が発生し又はそのおそれが高まったときに、避難行動要支援者の避難誘導等を迅速かつ適切に実施するためには、あらかじめ、避難行動要支援者一人ひとりについて、誰が支援して、どこの避難所等に避難させるかを定めておくことが必要である。
このため、自主防災組織、民生委員等の協力を得ながら、板倉町避難行動要支
援者避難支援個別計画（別記様式第１号）により避難支援プラン（個別計画）を策定する。
【避難行動要支援者リストの整備】
福祉課、健康介護課及び必要に応じて関係する課が保有する情報を集約して一元化する。一元化により作成された避難行動要支援者予備リストは、対象となる区分ごと、行政区ごとに整備する。この予備リストに登載された名簿を、対象者が所属する行政区及び自主防災組織、担当民生委員等に情報提供し、板倉町避難行動要支援者避難支援希望申出書（別記様式第２号）により対象者に同意を求めて必要な調査を行っていくものとする。調査協力によって集約された情報は、避難行動要支援者リスト（別記様式第３号）に登載し、整備及び管理していくものとする。
【守秘義務の確保】
避難支援に直接携わる自主防災組織、民生委員等の第三者への避難行動要支援者情報の提供については、板倉町個人情報保護条例の規定や誓約書（別記様式第４号）の提出等により、避難行動要支援者情報の提供を受ける側の守秘義務を確保する。
また、個別計画は、避難行動要支援者本人、その家族及び町役場の必要最小限の関係部署のほか、避難支援者等避難行動要支援者本人が同意した者のみに配布するものとする。
【個別計画の策定方法】
個別計画の策定に当たっては、町は自主防災組織等の実際に避難支援に携わる関係者と避難行動要支援者に関する基本的な情報（住所や氏名など）を共有した上で、これら関係者が中心となって、避難行動要支援者本人と避難支援者、避難場所、避難経路、避難方法、情報伝達方法等について具体的に話し合いながら作成する。
なお、支援者については、消防団、自主防災組織、民生委員などの話し合いなどであらかじめ避難行動要支援者に紹介できる候補者を定めるとともに、支援者自身の不在や被災も考慮し、複数の支援者を決めておく。

-9-

【個別計画の更新】
災害時に迅速かつ適切な避難を行うため、情報の更新を定期的に行っていくこととする。個別計画の内容に変更が生じた場合や本人等からの変更の申請があった場合は、その都度速やかに更新する。その他の場合は、避難支援者等の協力を得て更新を行う。
【個別計画の管理】
個別計画の内容は、個別計画の配布先以外の者が閲覧することのないようにするとともに、併せて、災害発生時の緊急の閲覧に支障を来さないように留意する。
個別計画を電子情報で保管する場合は、パスワード等を使用して管理し、紙媒体で保管する場合には施錠付きの保管庫に保管する等、情報管理に十分配慮する。
【個別計画策定の手順】
健康介護課
福祉課

保有情報の一元化

関係各課

避難行動要支援者予備リストの作成（ 関係機関共有方式 ）板倉町個人情報保護審査会への諮問・了承

自主防災組織、民生委員等の第三者への避難行動要支援者情報の提供

自主防災組織、民生委員等による訪問調査の実施（ 同意方式 ）災害時避難行動要支援者リスト（個別計画）に登載

自主防災組織、民生委員、支援者等への避難行動要支援者リスト（個別計画）の提供

避難行動要支援者リスト（個別計画）の更新・管理- 10 -

【資料１】

機関名

平常時と災害時の関係機関等の役割表平常時

災

害時① 避難行動要支援者リストの作成・更新 ① 災害対策本部、支援班設置② 避難行動要支援者対策の周知広報

役場③ 避難行動要支援者参加型避難訓練の実施④ 関係機関との協力体制の整備② 避難準備・高齢者等避難開始等の発令③ 避難所の開設④ 安否確認・避難状況の把握⑤ 関係機関等との連絡調整① 避難行動要支援者リストの共有

自主防災 ② 訪問調査の実施③ 支援者の選定
組織① 避難準備・高齢者等避難開始等の伝達② 避難行動要支援者の避難支援④ 避難行動要支援者参加型避難訓練への参加① 避難行動要支援者リストの共有① 避難行動要支援者の避難支援② 訪問調査の実施

民生委員 ③ 支援者の選定④ 避難行動要支援者参加型避難訓練への参加① 避難行動要支援者リストの共有

消防組合 ② 避難行動要支援者対策への協力
消防団③ 避難行動要支援者参加型避難訓練への参加① 避難行動要支援者リストの共有

警察① 被災者の救援・救助② 避難行動要支援者の避難支援への協力① 被災者の救援・救助② 避難行動要支援者対策への協力③ 避難行動要支援者参加型避難訓練への参加① 避難行動要支援者リストの共有

社会福祉 ② 避難行動要支援者対策への協力
協議会③ 避難行動要支援者参加型避難訓練への参加

社会福祉 ① 避難行動要支援者対策への連携
施設等- 11 -① 避難行動要支援者の避難支援への協力② 避難後の避難行動要支援者支援への協力① 万が一の場合の避難行動要支援者の受入

別記様式第１号

板倉町災害時避難行動要支援者避難支援個別計画【№作成日：

区分（該当にレ）

区住所

難氏

名行

生年月日

M. T. S. H

電話番号等

（自宅）
（携帯）

動月日

□介護保険における要介護者【□要介護３，□要介護４，□要介護５】□身体障害者手帳【□１級，□２級】□知的障害者療育手帳Ａ□精神障害者保健福祉手帳１級□高齢者（75 歳以上）【□ひとり暮らし，□高齢者のみの世帯】

行政区・班
避年】

班担当民生委員

板倉町
性

家族構成
要 （本人を含む）

年

月

男 ・ 女

年 齢歳

（FAX）

－－人

日別－－

構成：

日常生活の中で 例：○曜日は△△サービスに通っている、かかりつけ医療機関等
支 の慣行的な行動

援

高齢者支援システム機器（緊急通報装置等）
氏

者

名

有・

緊 急 時 の 家 族 等 の 連 絡 先
続 柄住所

無
電話番号

①②
避 難 誘 導 上 の 特 記 事 項・情報伝達の例：筆談（筆記用具の用意）
，ベル

避
難
支援者

氏

名

関係など

・必要用具の例：担架，車いす

住所など

電話番号

①
②
③

一時避難場所 ①
収容避難所①(電話②－)②(電話－災害時安否確認欄-12-)

別記様式第２号

板倉町災害時避難行動要支援者避難支援希望申出書
板倉町長

あて
年月日

≪避難支援希望申出欄≫
フリガナ

申
出住 所

氏 名

支援を必要とする人との関係者
自宅電話番号

行政区・班－－

携帯電話番号

区班－

担当民生委員

フリガナ

氏 名

〒
板倉町

住 所

〒
板倉町

支援 性 別
生年月日 M,T,S,H
年
月日(才)
□男
□女
を
自宅電話番号－
携帯電話番号－－必家族構成（本人を含む）
人
要と＊該当区分にレ点を記入してください。
す□介護保険における要介護者【□要介護３，□要介護４，□要介護５】る□身体障害者手帳【□１級，□２級】
人 区 分□知的障害者療育手帳Ａ□精神障害者保健福祉手帳１級□高齢者（75 歳以上）【□ひとり暮らし，□高齢者のみの世帯】≪避難支援を必要とする本人の個人情報取扱いに関する同意欄≫
私は、板倉町災害時避難行動要支援者避難支援に関して提供する個人情報を板倉町が使用すること、また次の関係機関等に提供することに同意します。
（１）所属する行政区及び自主防災組織，社会福祉協議会（２）担当民生委員（３）館林警察署、館林地区消防組合消防本部，板倉消防団

避難支援希望者-13-

印○

別記様式第３号

災No

区分

氏名

害
性別

生年月日時
年齢-14※区分欄には、 下記要領にて記載のこと。
・介護保険における要介護者・・・・・・・・・・・・・・身体障害者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・知的障害者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・精神障害者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・ひとり暮らし高齢者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・高齢者のみの世帯・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

介３，介４、介５
身１，身２
知A
精１
高ひ
高世

避
住所難郵便番号 行政区行班

動
電話番号

要携帯電話

支

援者

リ

緊急時の連絡先
氏名

住所

電話

関係

ス
担当民生委員

ト
避難所

特記事項

別記様式第４号

年
板

倉町

長

月日

あて

自主防災組織名
代表者名
住

㊞

所 板倉町

電話番号

誓 約（）

書

当自主防災組織は、板倉町避難支援プラン（以下「支援プラン」という。）の実施に当たっては、板倉町個人情報保護条例及び下記事項を遵守し、その利用を災害時の要援護者の支援の目的のみに使用することを誓約します。
記
１

支援プランに基づく避難行動要支援者リスト等について、この計画の実施に関わる者以外の者に閲覧及び情報等の提供をしないこと。
２ 支援プランに基づく避難行動要支援者リスト等について写しを作成しないこと。
３ 紙媒体により管理し、パソコン（電子計算機）にデータを入力しないこと。
４ 個人情報を含む紙媒体は、施錠可能な金庫等に保管すること。
５ 情報の更新、災害応急対策の完了等によって不要となった個人情報は返納すること。

-15-