＜第１３５回関西例会＞

実践！なぜなぜ５回（階）～目から鱗が落ち、隠れた原因が見えた～

２０１７年 ７月１４日
小原 由紀夫, PMP, 米国ケイデンスマネジメント社認定講師
Kohara.yukio@jp.fujitsu.com

プロフェッショナル
人事総務本部 キャリアサポート室
株式会社 富士通アドバンストエンジニアリング

～ TPSに学ぶＰＭ ＷＧの紹介～
日本プロジェクトマネジメント協会 ＩＴ－ＳＩＧのＷＧ
１）目的「ステークホルダーが価値を共有して、幸せになるための提言をまとめる 」
２）ＴＰＳ（Toyota Production System）とは「トヨタ生産方式」大野耐一著,ダイヤモンド社,1978
ツール でなく、人間系スキルを焦点
知恵と改善＋人間性尊重「なぜなぜ5回」
３）メンバー １0名
１３１回開催４）活動状況
２００６年３月から毎月１回（19:00～21:00）
1

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講師紹介
工場基幹システム構築のＰＭ

本物の「なぜなぜ5回」を体得
 日本ＰＭ協会 ＩＴ－ＳＩＧ
ＴＰＳに学ぶＷＧ主査
 「なぜなぜ５回」セミナー開発＆講師
 PMシンポジウム10年連続講演
日本ＰＭ協会（PMAJ）優秀講演賞

米国ケイデンスマネジメント社認定講師（2005年～ ） 1983年設立のPM専業ベンダー
 ＰＭＩチャーター・グローバルレベルR.E.P.
 2009ＰＭＩ最優秀プロバイダー
 組織的プロジェクトマネジメント(マトリクス組織)

グローバルＰＭが目指すもの＝’８０年代の日本での実践
2

３８
約１，６００R.E.P.
（登録教育
プロバイダー）Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITEDコンテンツ１．実際の分析

２．なぜなぜ５回（階）体系
３．現場の再分析
４．管理者の分析

５．再分析の考察
６．価値共有3

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED１．実際の分析
プロジェクトの現場において、発生した問題の実際の分析を紹介します。
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１．１．プロジェクト概要
某ＩＴシステムの維持プロジェクト【スコープ】
システム基盤全般の維持【体 制】
開発ピーク時約１００名→維持約２０名⇒基盤ＡＰＬチームのメンバーに今まで実施したことがない環境作業を分担してもらう必要性
5

実際の分析
プロジェクト体制
顧客

ＰＭ（私）

環境維持
チーム

基盤ＡＰＬ
チーム

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１．２．トラブルの概要

実際の分析【作業内容】
制度改訂に伴う機能追加⇒新規ミドルウェアの動作環境を事前設定【トラブル概要】
必要な定義体のコピー作業で定義体コピーを１つ漏らしてしまった⇒起動確認が失敗して発覚！
【当時の対処】
該当の環境変更については、戻し作業を行った。
（当日は中止）⇒ 後日再度作業を行った。
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実運用には
影響なし

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１．３．実際の分析プロセス

作業者への

実際の分析

作業ミスを
作り込んだ
原因の分析

「定義体コピーを漏らしてしまった」という事象から
スタート

作業ミスを
検知できな
かった
原因の分析

「チェックする人がいなかった」という事実からスタート

ヒアリング（現地現物）

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１．４．実際の分析結果
手作業であり事前確認ができない手順になっていた

定義体コピーを漏らしてしまった

実際の分析
事前レビューで指摘ができていなかった

手順書レビュー
チェックシートを作成する

コピー結果確認ができていなかった

チェックする人がいなかった

手順書上、確認
方法が曖昧だった

2名体制だったが
作業時間短縮のため並行作業していた

2人1組での作業実施が鉄則という意識が薄かった

作業時の
2人1組
体制の
徹底を
図る

お客様に報告し、納得いただきました
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演習＃１：なぜなぜ５回の実践
ペアを決めて下さい。
なぜなぜ５回のご自身の実践状況について議論下さいここまで、できていないここまで、できている

ここまでで、十分であるここまででは、十分でない（どのような点）
 もっとしたいもっとできている。
どんな点ができているもっとしたい9

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実際の分析

【原因】

【対策】

①手順の不具合①手順作成品質強化（手順書ﾚﾋﾞｭｰ強化）②２名作業体制の徹底（意義の再周知）②体制の不具合疑問

果たしてこれだけで本当によかったのだろうか･･･？
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１．６．対策への疑問

実際の分析①「チェックシート」による対策
典型的な対策だが、どんどん「ﾁｪｯｸｼｰﾄ」が増えていくばかり・・・？
②マインドの鼓舞による対策
精神論にすぎないのではないのか？
他の人は同じことを繰り返すかも？

「
も
ぐ
ら
叩
き
」
？

そんなとき、ＩＴ－ＳＩＧ－ＷＧの「なぜなぜ５回（階）分析」 を知った！
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２．なぜなぜ５回（階）体系
なぜなぜ５回（階）について分析を進めるための概要を紹介します。
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２．１. 大野氏の想い なぜなぜ５回(階)体系
トラブルの根本原因分析として、なぜなぜ5回が紹介されている。

 なぜなぜ５回「トヨタ生産方式」P34 大野耐一著,ダイヤモンド社,1978

五回のなぜを自問自答することによって、ものごとの因果関係とか、その裏にひそむ本当の原因を突きとめることができる.（中略）「ムダというものはいったい、なぜ発生するのか」の問を一つ発することによって、それこそ企業存続の条件である利益の意味を問うことにもな
るし、ひいては人間の働きがいの本質についても自問自答することになる。
13

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED２．２．なぜなぜ５回とは なぜなぜ５回(階)体系「５回のなぜ」を繰り返して、原因の向こうに隠れている「真因」を
突き止める
考慮

＜人の普遍的特性＞
原因
・ミスをする。
・得意/不得意がある。 考慮 隠れている
原因
・好不調の波がある。
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応急
処置
恒久
対策

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITEDなぜなぜ５回(階)体系
２．３．５つの質問「なぜなぜ５回（階）シート」を活用「なぜ」に対して４Ｗ１Ｈで事実と理想(人類最高)を確認
なぜなぜ１回（階）目

Ｗｈｏ NG
誰が
Who

手順実施：
Ｎ（IC基本形対応担当者）

小原

手順実施：
Ｎ（IC基本形対応担当者）
手順チェック：Ｈ（IC基本形対応ﾘｰﾀﾞｰ）

What

手順書

実際、何を入力とし 実施したのですて、実施したのです
か？
か？

手順書

本来、何を 入力として、 実施すべき
でしたか？

マシン室

マシン室

理想（質問＆回答）

形容詞（節）＋名詞（静的）

事実（質問＆回答）

手順書に従って、コピー作業を実施したが、「正しくコピーでき(事実の、Whereの場所で、Whenの時に、ていることを確認」という記載はWhatのﾓﾉで、私とWhoの人が、）実際、どのように実施 無視した。（後でまとめて確認しようと思った（ただし時間がなくしたのですか？
て確認できなかった））(理想の、Whereの場所で、Whenの時に、 実施した後、手順書通りに「正しくコピーできていることを確
Whatのﾓﾉで、私とWhoの人が、）本来、どのように実施すべきでしたか？

理想（回答＆質問）

When
NG
いつ

実際、いつからか？

When

本来、いつから実施すべきでしたか？

副詞（句、節）／手順（ステップ）NG

理想（質問＆回答）

4:05からデジタル（年月日時分秒）

How

どのように

認」するべきだった。

理想（質問＆回答）

事実（回答＆質問） 実施したのです

デジタル（年月日時分秒）

15

Where
OK
どこで

Where

手順書に従って、コピー作業を

4:35から

＜4.0版 11.06.20>のコピー作業について、不十分なチェック
体制での作業を事実（回答＆質問）

OK

What
何を

Whｙ
なぜ

本来、どこで実本来、私と誰が施すべきでした実施すべきでし なぜ、私は、か？
たか？
ｶｽﾀﾏｲｽﾞ済資産(ADL)

理想（回答＆質問）

形容詞（節）＋名詞（静的）

実際、どこで実施したのですか？

実際、私と誰が実施したのですか？

＜ 添付Ｄ－１／５＞

事実（質問＆回答）

問題の
行動表現

事実（回答＆質問）

HOW
理想の回答
＝事実の回答⇒ＯＫ

５Ｗ１Ｈの軸で網羅的に分析
理想の回答≠事実の回答⇒ＮＧ

All Rights Reserved, Copyright Yukio Kohara, PMP of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITEDd 2004-2011

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なぜなぜ５回(階)体系

「現場」＋「管理者」＋「組織運営者」の「なぜ」⇒併せて 「５階層（５回）」の「なぜ」を分析

今回はプロジェクト内
16

現場・管理者それぞれで分析

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED３．現場の再分析
なぜなぜ５回（階）により、「１．実際の分析」と同一の問題を再分析します。
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Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED３．１．ＷＧでの再分析

現場の再分析

ＷＧメンバーを交えて再分析を行った

ＩＴ－ＳＩＧ 「ＴＰＳに学ぶＰＭ」ＷＧ
５回×2hのディスカッション
２０１１年度活動実績
2011/07/27 第65回WG （尾崎初参加）
2011/08/11 第66回WG 現場の再分析①
2011/09/14 第67回WG 現場の再分析②
2011/10/12 第68回WG （別テーマ）
2011/11/16 第69回WG 管理者の再分析①
2011/12/07 第70回WG 管理者の再分析②
2012/01/11 第71回WG （別テーマ）
2012/02/15 第72回WG 再分析の考察
2012/03/07 第73回WG （別テーマ）
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３．２．問題識別フェーズ

現場の再分析

問題が発生した「プロセス」をズームＵＰして問題が発生した時の「現場」を再現する
第一分解
標準工程

第二分解
作業順序

手順書作成

NG

作業の引き渡し

手順書ﾚﾋﾞｭｰ

NG

ｲﾝｽﾄｰﾙ作業

試験環境でのﾘﾊｰｻﾙ

作業実施
起動確認

NG

第三分解
コピー手順
NG

ｶｽﾀﾏｲｽﾞ資産ｺﾋﾟｰ NG
登録作業

画面操作でｺﾋﾟｰNG

ｺﾋﾟｰ後の確認

NG

ﾁｪｯｸ者による確認 NG

なぜ、私は不十分なチェック体制でｶｽﾀﾏｲｽﾞ済資産のコピー確認を“実施”したのですか？
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３．３．現場の１回(階)目

現場の再分析

なぜ、私は不十分なチェック体制でｶｽﾀﾏｲｽﾞ済資産のコピー確認を“実施”したのですか？

事
実

・引渡し時刻の遅延
・2人で作業を分担
・ｺﾋﾟｰ作業直後確認を省略（手順書無視）

手順書どおりでは作業が納期までに終わりそうにな
かったから
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３．４．現場の２回(階)目

現場の再分析

なぜ、2人で作業を分担して、適正な作業が実施できると判断したのですか？

事
実

・時間が少ない！ （切迫感）
・なんとかやりきらねば！ （責任感）
自分たちだけで解決しないといけないと考えたから（頑張り過ぎたから）21

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３．５．当り前の共有

理
想現場の再分析

「自分たちだけで解決しないといけない」と、考えずに判断することは“当り前”である。
当り前の共有のためにｶｽﾀﾏｲｽﾞ済資産ｺﾋﾟｰに関するコ
ンティンジェンシープランが必要であった。

ｶｽﾀﾏｲｽﾞ済資産ｺﾋﾟｰに関するコンティンジェンシープランを立案する規範（ルールやしくみなど）はありましたか？

事
実
22

コンティンジェンシープラン立案ルールはあった。
ただし、その立案基準（対象作業・範囲）は不十分だった。
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３．６．現場の３回(階)目

現場の再分析

 判断以前に、対策（処置）するための分析
なぜ、不十分なコンティンジェンシープランの立案基準について、提案（相談）しなかったのですか？

事前の総合レビューで、当日中止可能な作業
理 がある場合のコンティンジェンシープラン立案基準
想 を相談すべきであった。
事前の総合レビューで前の作業の遅延に関するリスクについて議論しようと考えていなかったから
23

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３．７．原因の関連現場の再分析
予定より作業時間が短くて作業が終わりそうにない

引渡時刻遅延

自分たちだけで解決しないと・・・！

（リスクの顕在化）

もしこれができていたら？

２人で作業分担（チェック者なし）

事前の総合レビューでリスクについて議論しようとしていなかった

作業ミス発生

③規範

24

②判断

①実施

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３．８．対策の効果

現場の再分析
予定より作業時間が短くて作業が終わりそうにない

引渡時刻遅延

② 判断
今日は作業中止（後日落ち着いてやろう）（リスクの顕在化）
ｺﾝﾃｨﾝｼﾞｪﾝｼｰ
ﾌﾟﾗﾝ

作業実施なし ① 実施

事前の総合レビューでリスクについて議論しよう！

作業ミスも
発生しない

③規範
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３．９．隠れた原因と対策

現場の再分析

【隠れた原因】事前の総合レビューでリスクについて議論しようと考えなかったこと！
例：① 実施しない場合の影響② 開始遅延によるミス発生確率他
受動的⇒共有する【対策】「
総合レビューを 受ける
側としての」取り組み方を改善する
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演習＃２：報告を受ける人の対策
先ほどのペアの方と以下について議論下さい。
あなたは、担当者からこの報告を受け、内容を理解しました。
そして、あなたは、上司または関係者への報告の際、担当者と同行します。

この報告に対してあなたご自身がすべきことを知る（または、確認する）ために、担当者にどのような質問をすべきですか？

27

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４．管理者の分析「３．現場の再分析」から管理者に関して分析を連携させます。
28

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現場の“私”
１回(階)
実施
２回(階)
判断
遵守
３回(階）
４回(階)

支援

管理者の分析

管理者の“私” 組織運営者の“私”

支援
判断
遵守

支援
５回(階)

29

組織
運営

組織
運営

組織運営
判断
遵守
支援
真因

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管理者の分析

事前の総合レビューで、当日中止可能な作業がある場合のコンティンジェンシープラン立案基準を相談するためには現場への支援が必要でした。
なぜ、管理者の私は不十分な現場支援を実施したのですか？

事
実

・自分は出席せず（サブリーダーがレビュー）
・一般的な環境変更作業に伴うﾉｳﾊｳによるレビュー
サブリーダーに任せられると思ったから
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４．３．管理者の２回(階)目 管理者の分析
なぜ、私は、総合ﾚﾋﾞｭｰに自分は出席せずに十分な現場支援ができると判断したのですか？

事
実・サブリーダのこれまでの経験から「任せても大丈夫だろう」
・メンバーは、もう大体わかってくれているだろう

メンバーのレビュアーとしてのスキル（適性）を過信（妄信）したから
31

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４．４．当り前の共有

理
想管理者の分析

事前の総合レビューについて「得意/不得意が必ずある」と考えて判断することは“当り前”である。
当り前の共有のために、明確な出席者のスキルとそのレベル（習得度）の基準が必要であった。

総合レビューについて明確なスキルとそのレベルの基準を示す
規範（ルールやしくみなど）はありましたか？

事
実
32「レビュアーは幹部社員・グループリーダー・サブリー
ダーとする」ルールはあった。
ただし、そのスキルについては明確でなかった。
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４．５．管理者の３回(階)目 管理者の分析
 判断以前に、対策（処置）するための分析
なぜ、不十分なレビュアー基準の必要性について、提案（相談）しなかったのですか？

理
想・レビュアーを役職者で良いとするリスク
・レビュアー適性を設定する効果
について相談すべきであった。
レビュアーの適性は経験に基づいて自然に付与されると思い込み、検討しなかったから

33

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４．６．原因の連携

管理者の分析
作業開始の遅延① 実施

総合レビューを欠席
自分たちだけで解決しないと・・・！

② 判断

サブリーダーに任せられるメンバーのスキルを過信（妄信）

③ 提案/
相談
（遵守）

レビュアーの適性を検討しなかった

現場の
判断

現場の
実施

２人で作業分担（チェック者なし）

作業ミス発生もしこれができていたら？
34

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４．７．対策の効果
① 実施

② 判断

管理者の分析
作業開始の遅延総合レビューに出席
または完了条件を設定して見届ける
今回の案件はサブリーダーに任せられない

今日は自分たちだけで作業中止
解決しないと・・・！

メンバーのスキルを正確に判断
③ 提案/
相談
（遵守）

レビュアーの適性を検討
適性を測定・見える化

経験ではなく35

レビュアー適性に基づく判断

現場の
判断

現場の
実施

２人で作業分担作業なし（チェック者なし）

作業ミスも
発生しない

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４．８．隠れた原因と対策

管理者の分析

【隠れた原因】総合レビューにおけるレビュアーの適性を検討しようとしてこなかったこと！

【対策】
総合レビューのレビュアー適性を検討し、「見える化」する
36

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４．９．現場と管理者の連携 管理者の分析
人づくりが基本！
総合レビュー

育成目標
ﾓﾁﾍﾞｰｼｮﾝ

定期ﾁｪｯｸ
育成計画

レビュアー適性
（星取表）

レビュアー
信頼

管理者

自信
観点の共有
作業者
ｺﾝﾃｨﾝｼﾞｪﾝｼｰ
ﾌﾟﾗﾝ

リスク意識

内部ﾚﾋﾞｭｰ

作業手順書

ルール遵守

立案基準
ﾘｽｸﾁｪｯｸなど

意識改善（すりこみ）
意識改善（すりこみ）37

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(参考）星取表
民間
作業
氏名

見積

交渉

官庁

契約

見積

・・・・

○○ ○○

・・・・
△△ △△

・・・・

6/15

6/30

計画

適用＝（壁に貼る）
6/5

経験なし

一人で作業が 予定通りに作 異常発生時の 改善・指導が
できる
業ができる
対応ができる できる(ﾌﾟﾛﾌｪｯｼｮﾅﾙ)

育成計画（日付を付す）①”見える化“（ｷｬﾘｱﾊﾟｽ、計画書）②Know who （ﾌﾟﾛﾌｪｯｼｮﾅﾙがわかる）③ベンチマーク （比較して、スキルを評価）
38

第6回 関西 設計・製造ｿﾘｭｰｼｮﾝ展
専門ｾﾐﾅｰ より

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管理者の分析

トラブル発生当時の対策

再分析による対策①手順書ﾚﾋﾞｭｰ
ﾁｪｯｸｼｰﾄの作成

現場だけ②「作業時２人体制」の周知徹底
これらも大事！
だけどそれだけじゃ･･

ツール

精神論

応急処置：
すぐに結果を出す39①【現場】
総合ﾚﾋﾞｭｰを受ける
取り組み方を変える②【管理者】
レビュアー適性を「見える化」する

しくみ（人づくり）
恒久対策：
二度と繰り返さない

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５．再分析の考察「３．現場の再分析」について、なぜなぜ５回（階）体系に従い、再分析を考察します。
40

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・モノづくり（成果物指向）
・会社の仕事・現場は一生懸命

共
通
点
相
違
点

工場（ＴＰＳ）

プロジェクト

成果物

反復

独自

作業標準

詳細

順序

（分/秒単位）（月/週/日/時単位）

観察可能
要補正

観察不可

同一作業
41

再分析の考察Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．２．問題深堀の３ﾌｪｰｽﾞ 再分析の考察

工場とＩＣＴプロジェクトの差異を踏まえ、深堀を分析し、体系化した。
問題識別
フェーズ

問題のないことが問題
問題の分解
問題の行動表現

なぜなぜ５回 ５つの質問（４Ｗ１Ｈ）
５つの階層（階）ﾌｪｰｽﾞ
真因検証
ﾌｪｰｽﾞ
42

管理者の「なぜ」

詳細観察
反復

現場と管理者の対策

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再分析の考察【当時の対処】
該当の環境変更については、戻し作業を行った。
（当日は中止）⇒ 後日再度作業を行った。

１
２９
３００

実運用には
影響なし

件の「重大事故」の陰には件の「軽災害」と、件の「ヒヤリ・ハット」体験がある。

＝

発見者が現場だけ⇒ 自律（成長）[現場以外が発見⇒ 強制（やらされ感）］
43

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段取

準備

製造
確認

実行
確認
１／３

44

準備
実行
確認
準備
実行
確認
準備
実行
確認
１／９

準備
実行
確認
準備
実行
確認
準備
実行
確認
準備
実行
確認
準備
実行
確認
準備
実行
確認
準備
実行
確認
準備
実行
確認
準備
実行
確認

１
２７

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再分析の考察再分析時に問題を「準備」、「実行」、「確認」で分解。
第一分解
標準工程
手順書作成

準
備
実
行
確
認
45

手順書ﾚﾋﾞｭｰ

試験環境
でのﾘﾊｰｻﾙ
作業実施
起動確認

第二分解
作業順序

準
備
実
行
確
認

作業の
引き渡し
ｲﾝｽﾄｰﾙ作業

ｶｽﾀﾏｲｽﾞ
資産ｺﾋﾟｰ
登録作業

第三分解
コピー手順

準
備
実
行
確
認

手順確認
画面操作
でｺﾋﾟｰ
ｺﾋﾟｰ後
の確認

ﾁｪｯｸ者による確認

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５．６．問題の分解視点

再分析の考察

原因分析の視点を正しく適用する。

作業ミスを作り込 作業順序に従い、作業プロセスを分析する。
んだ原因の分析 (Feed forward)⇒プロセス指向
結果から作業順序を遡り、検証プロセスを分析する。(Feed back)⇒結果指向

作業ミスを検知で 結果(価値／スコープ)
きなかった原因の  成果物
分析
 完了基準(定量化) 測定方法開始
46

プロセス指向(Feed forward)

詳細化
された
問題

生産ラインの在庫のムダとりは出荷
場から遡る

結果指向
(Feed back)結果

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．７．問題の行動表現 再分析の考察
行動

現場

現象

行動表現＝
私＋行動(肯定)私は、 不十分なチェック体制 でｶｽﾀﾏｲｽﾞ済資産のコピー確認 をしてしまった。
“私”のハンセイ（反省）“私は、二度とこんな行動をしないぞ！”

分析の原動力47

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．８．深堀体制

再分析の考察過程(行動)
問題（必要により）

切り離す

質問する人

失敗した人

第三者の有識者

全員が問題に対等（互いを”プロ”として尊重）

責めない
48

偏らない

諦めない

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．９．質問の姿勢

再分析の考察実際に一生懸命した行動を知らない。
⇒知りたい。教えて欲しい。

＜質問の姿勢＝純粋＞
提示情報だけで分析＝先入観を排除
行動を焦点＝“私”で追体験

問題はチャンス ＝学習する場
49

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．10．５つの質問

再分析の考察重複なく、漏れない(MECEな)質問
５Ｗ１Ｈ － Ｗｈｙ＝４Ｗ１Ｈ

Ｗｈｏ （人）Ｗｈａｔ （モノ）
Ｗｈere （場所）
Ｗｈen （時間）Ｈｏｗ （方法）
50

Mutually
Exclusive andCollectively
Exhaustive（PMｼﾝﾎﾟｼﾞｳﾑ2007基調講演２「ITﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄの課題と方向｣ より）

安定運用の阻害要素

契約・役割分担
品質ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ
労働環境
緊急ﾄﾗﾌﾞﾙ対応

作業品質

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．11．事実と理想再分析の考察（１）事実
４Ｗ１Ｈ 見える化（２）理想

４Ｗ１Ｈ 見える化

When
Who
What

How

Where

問題を起こさないために必要な本来の環境（３）理由（理想≠事実）
なぜ（Why）
51

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．12．理想の基準

再分析の考察理想の基準＝人類最高（できること:他の制約条件を解除）

安易な妥協なし
責めない “なぜ”
偏らない

諦めない

・企業存続の条件の利益
・人間の働きがいの本質について自問自答する。
By 大野耐一氏

多くの候補
様々な制約を満足する対策(完全な正答)⇒提案困難

投資効果・時期は後で!!
52

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．13．4H1Wの対応

再分析の考察「１．４．実際の分析結果」と問題分解と４Ｗ１Ｈの対応
第２分解

実行

定義体コピーを漏らしてしまった

手作業であり事前確認ができない
手順になっていた

What（手順書）
コピー結果確認が手順書上、確認
できていなかった （確認） 方法が曖昧だった
第３分解
チェックする人がいなかった

確認
53

第３
分解

2名体制 Who（理想=2名だったが 事実=１名）
作業時間 What（情報＝短縮のため 時間短縮）
並行作業
How
していた

（並行）

準備
事前レビューで指摘ができていなかった
第１分解
2人1組での

作業実施が
鉄則という
意識が

What
（意識＝
暗黙知）

薄かった

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED& Koji Ozaki of FUJITSU MISSION CRITICALSYSTEMS LTD.

５．14．５階層モデル

再分析の考察

ムダ
１回（階）

実施

２回（階）

判断

３回（階）

遵守

４回（階）

遵守
支援

５回（階）

組織
運営

54

現
場

管理者
組織運営者

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．15．２回(階)＝判断 再分析の考察
現 象

原 因

対 策
・手順書遵守の徹底
確認漏れ
手順書無視
・チェックシート作成
疑問１：いつも遵守しているのに、なぜ、今回は無視か？
疑問２：チェックシートを実際に十分適用できるか？

成功へ正しく判断するために、判断を分析
時間が少ない！
(切迫感)
事 What実 （暗黙知） なんとかやりきらねば！(責任感)理 Ｗｈａｔ 前の作業が延伸するリスクに対する想 （ﾄﾞｷｭﾒﾝﾄ） コンティンジェンシープラン
55

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．16．当り前と規範
１回
Wh 1:実施
Wher
NG
OK
Why
o
What
e
（階） NGHow
Whe OK NG
２回 Wh n ２：判 Wher
NG
NG
Why
o
（階） What
断eHow
NG Whe NGNG
理想 n

カスタマイズ済資産ｺﾋﾟｰに関するコンティンジェンシー
プラン

選定

再分析の考察
コンティンジェンシープランの立案基準(対象作業・
範囲)

規範

技術
ﾙｰﾙ しくみ標準
明確な４W1Hを定義

・２回（階）：判断で選択した４Ｗ１Ｈの理想の回答に最も有効な規範（判断の拠り所）を選定する。
「その規範はどこに見える化されていますか？」56

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．17. 発展への動詞 再分析の考察
３回（階）の動詞は、３種類ある。
Yes
その
ルールを認
識していた
か？

Yes
遵守すれば、
ムダを起こさないルールが存在
したか？

No

No

遵守

［３回（階）=ルール遵守参照］

認識

ルールが存在した。それにも係わらず、
なぜ、私はルールを認識しなかったのか？

提案

ムダ(失敗）を起こさなくする新
たなルールが必要であった。それにも係わらず、なぜ、私は提案しなかったのか？

「改善は永遠にして、無限である。創意くふうを持ってさらに発展させる。」「中途半端な遵守は百害あって一利なし」 by 大野耐一氏（時間が無ければ、遵守しない規範ならば、規範自体がムダである）
57

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．18．４回(階)=支援 再分析の考察「どんな困難をも克服して、ルールを守る決意が必要。」、「離れ小島を作らない」
by 大野耐一

現場だけで完全な規範の遵守
全ての規範の認識
新たな規範の提案は困難。

管理者の役割＝現場への支援＜支援例＞① 教育：目的の再確認。
② 喚起：適切な喚起。
③ 検証：手順の検証。
④ フォロー：立ち会い
58＜支援部署＞
・人材開発
・ＰＭＯ
他

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．19．“私”の連携
現場の“私”
１回(階)
２回(階)
３回(階)
４回(階)

再分析の考察管理者の“私” 組織運営者の“私”

実施
判断
遵守
支援

支援
判断
遵守
支援

５回(階)

59

組織
運営

組織
運営

組織運営
判断
遵守
支援
真因

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．20．５階層の視点
動詞

再分析の考察階層

ﾀｲﾐﾝｸﾞ

失敗の原因を分かち合う

１回
(階)

ー

実際に実施したことを正確に確認す
実施
る。

２回
(階)

実施
直前

判断 実施する前に成功できると考えた。

判断のために規範を遵守しなければ遵守ならなかった。
遵守 規範を完全に遵守するためには、管
４回
遵守前
(階)
支援 理者の支援が必要であった。
３回
(階)

判断
直前

５回
(階)

支援前 組織 組織は規範の完全な遵守を見届け～実施 運営 なければならなかった。

60

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．21．５階層と規範 再分析の考察
１回
Wh 1:実施
Where
NG
OK
Why
o
現場
What
（階） NGHow
WhenOK NG
２回 Wh ２：判断 Where
NG
NG
Why
o
選定
（階） What
How
NG WhenNG
NG
規範
３回 Wh ３：遵守 Where
技術
NG
OK
ﾙｰﾙ しくみWhyo（階） What
How
標準
OK WhenOKNG
４回 Wh
４：支援 Where
NG
OK
（階） o
Why
What
How
NG
NG WhenOK
５回 Wh ５:組織運 Where
組織
NG
OK
Why
o
（階）What営
How
NG WhenOKNG
深堀優先⇒連携確認
61

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．22．現場と組織の連携 再分析の考察

P

現場
管理者

組織
運営者
62

D

支
援
依 教 喚 検
起 証
頼
育

Dｏ

監
視
提
言

発見・是正

Dｏ

C

A
P
A

C

是正

P
C

変
更
提
検 案
証

A

投
資

規範

承認
資源

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED５．23．対策の連携
組織運営者

人づくりが基本！
定期ﾁｪｯｸ
育成計画

総合レビュー

育成目標
ﾓﾁﾍﾞｰｼｮﾝ現場

信頼（レビュアー）

管理者

レビュアー適性
（星取表）

自信

人材
育成
戦略

観点の共有
作業者
ｺﾝﾃｨﾝｼﾞｪﾝｼｰﾌﾟﾗﾝ

リスク意識

内部ﾚﾋﾞｭｰ

作業手順書

ルール遵守

立案基準
ﾘｽｸﾁｪｯｸなど

意識改善（すりこみ）
意識改善（すりこみ）

63

品質
シス
テム

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED& Koji Ozaki of FUJITSU MISSION CRITICALSYSTEMS LTD.

６．価値共有
なぜなぜ５回（階）体系の基盤となる「価値共有」を紹介し、ＰＭの実践を提言します。
64

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED６．１．５階層の軸

価値共有（定常業務）実施（プロジェクト）

判断
遵守
支援
組織運営

価値共有

利益
働きがい

経営者

企業理念
65

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED６．2．ある日本の分析例

価値共有＜今までの成功要因＞
 個人最適自分が見えている範囲を個人が最適に実施＜今後の方向性＞
 全体最適 作業(実施)指向
自分の作業を実施（結果はついてくる）
 すり合わせ
各個人のスキル・経験をすり合わせて、品質を確保（個人の最善の総和＝成功) 結果指向作業の結果と測定方法の定義と検証完了による完了

全体としての価値に対する個々の貢献の明確化 明示的協業
個人の裁量に依存せず、明示的な協業を合意し、実行（組織としての価値提供)

ＴＰＳ(トヨタ生産方式：80年代の日本が源)＆価値共有の適用
66

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED６．３．今後の方向性とTPS

価値共有

方向性

TPS

全体
最適

価値の流れ

最終工程(稼働)から遡り、
開発標準
各工程の価値を定義する。

自工程
完結

価値を自工程だけで完結させる(100%良品）

ポカヨケ

ポカ防止／ポカに気づく、
常に100%な、しくみ

星取表

個人別に5段階のスキルを共有し、育成する。

結果
指向

離れ小島をつ明示的 くらない
協業
カンバン
67

他のメソドロジー

PMBOK
コンティン
ジェンシー
プラン

成功している運用保守工程に基づき各工程の基準を設定
リスクが顕在化した場合の対応を計画する。
発動基準、手順などを予め設定しておく。
(リスクが顕在した場合に驚かず、冷静な対応が期待できる）

個々に異なるファンクション(機能、専門性)
クロスを持つメンバーとして、
ファンクション タスク毎に協業と責任工程間の連携を管理する。 チーム
者を合意する。
(納品書/発注書/請求書)(多様性への対応)
作業場所を近づけて、チーム
ワークを発揮できる環境を構築する

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED６．４．学習する組織

価値共有「ヒヤリ」で問題を発見
現 “私”でなぜなぜ５回(階)
場

組
織
68

説明責任

最大限（≦限界）で活動

共に学習

現場を支援

結果責任

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED６．５．人づくりへの投資

価値共有

SEの場合、事象に対するスキル／ノウハウをある程度持っている。
しかし、 そのスキル／ノウハウの適用が不適切なため、失敗した。
従って、スキル／ノウハウを適用する人の行動を焦点とした分析が必要となる。なぜなぜ５回は「反復」する行動に対して分析する
SEの場合、人の行動には、目に見える行動と目に見えない行動がある。
 目に見える行動は、事象に依存するため、次回の行動は、完全に「反復」しない。「技術」による「分解」で事象の特性を明確にする。
 目に見えない行動は、スキル／ノウハウの実務への適用であるため、次回の行動は、「反復」する。「動詞」を変える質問により「深掘り」する。（感情面も分析し、論理と心理の両面で対策を立案する）「人づくり」のための学習の機会として、分析に「投資」する。
SEの場合、目に見える行動の「分解」の完了が、目に見えない行動の「深掘り」の開始となることが多い。
69

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED６．６．組織づくりへの投資

価値共有

個人の能力／行動に不完全が生じることは不可避である。しかし、組織が、個人の不完全を許容できるように運営できなかった。
組織は、現場の目に見えない行動を「支援」し、これらを「運営」する。
発生前に組織として適切に対応し、品質を作り込む。(検査/チェックは
価値を生まないため、最小限にする。）
 管理者は喚起／検証／フォロー／研修の「支援」の役割を持つ。
 組織は、組織運営のための規範の完全な遵守を見届けるまで「運営」する責任を持つ。
「反復」する「支援」、「運営」を分析し、現場、管理者、組織の全てに対策を導く。

「人づくり」を支える「組織づくり」への投資である。
失敗から現場と組織が共に学び成長する。
70

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED価値共有(参考）ＴＰＳは経営システム
3年で10倍
の生産性

TPS誕生
の背景

脱
規模経営

TPSの
基本

危機感を共有経営者の信念ジャスト・イン・タイム

利益＝
売上－
原価

原価低減

在庫＝０
付加価値
の流れ

隠れる
ムダを
見える化

ムダの徹
底的排除 二
本
柱

値

・継続利益
・自己成長

71

流れ

従業員の
働きがい

省人化
自働化

意識革命
社内から導入し協力会社へ

TPSの導入経営ｼｽﾃﾑ

仕掛在庫=不要在庫

微調整のみ残JITの道具

かんばん

平準化計
画

人
の
和

ﾁｰﾑﾜｰｸ
現場の知恵
を付加

標準作業
0.1人
も1人

人間尊重
・高付加価

ＴＰＳは未完成

TPSの将来ｽｷﾙｱｯﾌﾟ

多能工

カイゼン

異常は止める
ﾗｲﾝｽﾄｯﾌﾟを
恐れるな

なぜなぜ
５回

５Ｗ
１Ｈ

正味
作業
100%

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED（参考）アメリカでの人づくり

価値共有

トヨタ自動車が初めて北米での生産を始めたＧＭとの合弁会社ＮＵＭＭＩでの人づくりを紹介する。
GMは、戦闘的な全米自動車労働組合(UAW)がある工場を提供した。

人
づ
く
り

GMは、UAWのリーダたちが戻ることに反対した
Toyotaは、そのリーダたちを日本で３週間研修させた。
そのリーダたちは、帰国後、“TPSはそんなに悪くない”と同僚を説得した。

Toyotaは、全米で品質と生産性が最も高い工場にカイゼンした。

＜模倣/分析の先のやり続けること（愚直）が重要＞
GMは、NUMMIの変革に驚愕し、ＴＰＳを研究し、Toyotaにもない厚さ１ｍのマニュアルを作成した。 しかし、GMは、・・・・
Toyotaは、フォードのサジェスションシステムを模倣し、創意くふう（カイゼン提案）を始めた。
自分のものとし、さらにやり続けた。
72

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED(参考）管理者の人づくり

価値共有

大野の円 （好川純一氏：大野耐一氏から直接指導）「チョークで床に丸を書き、「そこに立ってみておれ」と言い、時間後、ヒントを出して、自分で見つけさせる。

大野氏は、
答を持って
8
いる

自然に感知し、現地現物で確かめ、「なぜ」を繰り返すようになる。」

≫

効率重視

答を教えて、すぐに直させる。（８時間を効率化）
新たな問題発生時に大野氏がいないと・・・

管理者の
人づくり

答を見つける時間（８時間）を投資し、自然に見つけられるように、人（管理者）づくりをする。
新たな問題発生時に、その管理者が見つけられる
その管理者が人づくりできるようになる

ジョン・ジャクソン氏 （製造部門担当ＶＰ）もケンタッキーの現場で人づくりをしている。
73

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED(参考）アジャイル開発と日本 価値共有
日本
産
業
界
大
学
Ｉ
Ｃ
Ｔ
74

US

トヨタ
トヨタ
1980
生産方式 年代 生産方式
新製品開発
1986

「SCRUM」(野中郁次郎共著)

様々な
産業

リーン
（考え方）
アジャイル
開発

ＩCＴ
技術
進化

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED（参考）５階層モデルと標準
5階層モデル

価値共有

ISO9000

ＰＭＩ

７．製品の
実現

プロジェクトマネジメント

支援

６．資源の
運用管理

プログラム
マネジメント

組織運営

５．経営者
の責任

ポートフォリオ
マネジメント

実施
判断
遵守

75

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED

おわりに術は行動を求める By 大野耐一氏
まず、始めましょう。

術 は 行う を 求める組織として二度と同じ失敗を起こさないため現場は、説明責任を果し、成長するため

推奨
小さい問題

そして、“愚直に” 続けましょう。

行動するあなたが組織を変えます。
本ＷＧに興味ある方は、以下をアクセス!!
日本プロジェクトマネジメント協会IT-SIG内TPSに学ぶＰＭ-WG
http://www.pmaj.or.jp/activity/sig/itbm/it-sig2010.pdf～ありがとうございました～
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Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED

演習＃３（オプション）：ふりかえり
ペアでふりかえりをして下さいなぜなぜ５回の実践
報告を受ける側の対策
価値共有

その他

77

Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED＜参考文献＞「トヨタ生産方式～脱規模経営をめざして～」 ダイヤモンド社 大野 耐一著「トヨタ式改善力」
ダイヤモンド社 若松 義人/近藤 哲夫共著
「トヨタ式人づくりものづくり」
ダイヤモンド社 若松 義人/近藤 哲夫共著
「障子を開けてみよ。外は広いぞ」
あさ出版
小宮 和行著「トヨタはいかに“最強の社員”をつくったか」 小学館
片山 修著「“トヨタ生産方式”をいかに学び、取り入れるか」 第6回関西設計・製造ｿﾘｭｰｼｮﾝ展 若松 義人講演
「プロジェクトＸ 新・リーダたちの言葉」
文藝春秋
今井 彰著
「ザ・トヨタウェイ（上・下）」
日経ＢＰ
ｼﾞｪﾌﾘｰ・Ｋ･ﾗｲｶｰ著 稲垣 公夫訳「豊田喜一郎 トヨタを創った男」
ワック(DVD)
産業技術記念館総合案内
産業技術記念館 STC編
「トヨタ生産方式(TPS)のソフトウェア開発への適用 PMシンポジューム2006 黒岩 恵講演「トヨタイズムを支える“トヨタ”情報システム 日刊工業新聞社 戸田 雅章著「決断－私の履歴書」
日本経済新聞社 豊田 英二著「ザ・ジャストインタイム」 ダイヤモンド社
ﾌﾚﾃﾞｨ・ﾊﾞﾚ、ﾏｲｹﾙ･ﾊﾞﾚ著 松崎久純監訳、依田卓巳訳「トヨタのできる人の仕事ぶり」
中経出版
石井 住枝著「トヨタ自動車ホームページ > 企業情報 > ﾋﾞｼﾞｮﾝ/ﾌｨﾛｿﾌｨ」
http://www2.toyota.co.jp/jp/vision/index.html「トヨタ式 仕事の教科書」
プレジデント社 プレジデント 2005.9.12号「ＴＰＳに学ぶプロジェクトマネジメント＜問題を語り合い解決するIT現場へ向けて＞
PMシンポジューム２００７ 宮崎 友之、竹田 敏幸、小原 由紀夫発表「なぜ根づかない？トヨタ生産方式」
日経BP社 日経ビジネス 2004.412号「体で覚える、覚えさせる」 ﾀﾞｲﾔﾓﾝﾄﾞ社 DIAMONDﾊｰﾊﾞｰﾄﾞ・ﾋﾞｼﾞﾈｽ･ﾚﾋﾞｭｰ 2010. January
日経情報ストラテジー 2008年８月号～トヨタ流「人の育て方」技監が抱く危機感～ 日経ＢＰ社「トヨタウェイ 進化する最強の経営術」
ビジネス社
梶原一明著
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Copyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITEDCopyright 2004-2017 Yukio Kohara of FUJITSU ADVANCED ENGINEERING LIMITED