特集◎患者の最期にどう向き合う（2）重症⼼不全

⼼不全の病状経過イメージを患者と共有
2014/9/11

三和護＝⽇経メディカル

⼼不全をはじめとする慢性疾患においても、最期を迎える患者の⼈⽣を⽀えようとする医療の試みが広がっている。⼊退院を繰り返す重症⼼不全に⾄る前から、末期の医療をイメージする「アドバンス・ケア・プランニング」の実践がその1つだ。
「当院での取り組みは、末期⼼不全患者の呼吸苦の緩和について悩み、対応を模索するところから始まった」。こう振り返るのは、2011年に多職種からなるチームで緩和ケアに取り組み始めた兵庫県⽴姫路循環器病センター循環器内科の⼤⽯醒悟⽒だ。
苦痛を除く治療を求める
患者は50歳代の⼥性。主訴は呼吸困難感。30歳ごろに⼼機能低下を指摘されたが、それ以降、加療歴はない。2010年秋⼝から呼吸困難感の進⾏を認め、同年末には、うっ⾎性⼼不全の診断で⼊院した。左室駆出率（LVEF）20％の⼼筋障害を伴う重症拡張型⼼筋症であり、⼼機能は⾼度に低下していた。社会背景に⽬を向けると、独り暮らしで、2⼈の娘とは別居。⻑⼥は医療事「最も良い経過を望みながら、最も悪い状態の準備をするという治療の⼆⾯性の説明が必要」と兵庫県⽴姫路循環器病センターの⼤⽯醒悟⽒。

務、次⼥は元看護師という背景だった。
⼊院後は、重症⼼不全のため各種薬物療法を試⾏したが効果は乏しく、⼼移植の登録を検討するに⾄った。⼀⽅で、本⼈と娘に終末期であることを丁寧かつ⼗分に説明したところ、最終的に患者は「苦痛、呼吸苦などを取り除く治療」を望んだという。
第21病⽇に⼀般病棟へ転棟。終末期は、（1）精神科リエゾンナースの介⼊、（2）2カ⽉間の⼩康状態（この間、強⼼薬を持続投与）、（3）再度、死期が近いことを本⼈、家族に説明、（4）モルヒネの持続静注開始とたどり、最期は徐脈から⼼停⽌に⾄った。
この事例の経験を通じ⼤⽯⽒らは、終末期医療、特に⿇薬などの使⽤については、医療側の基本的な知識が圧倒的に不⾜していると痛感した。
4年近くの経験で⼤⽯⽒は、「⼼不全の緩和ケアは、単なる症状緩和でなく、疾患の経過を末期に⾄る前から説明し、患者本⼈の意思を尊重した早期からの⽀持療法を導⼊していくというアドバンス・ケア・プランニング（ACP）へと進化してきた」と話す。
ACPは癌を中⼼とする緩和ケアの実践の中から⽣まれてきたもの。終末期に向けたプロセスで、（1）将来に向けてケアを計画する、（2）患者の不安、気掛かり、価値観を引き出す、（3）個々の治療の選択だけでなく、全体的な⽬標を⽴てる、（4）⽬標、決定を共有する、（5）家族を含めて話し合いの機会を持つ、（6）リビング・ウィル（事前指⽰書）を含む事前意思を確認する─の各項⽬から構成される。
⼤⽯⽒らがACPの実践において重視するのが、⼼不全の病状経過イメージ（図3）を患者と共有することだ。診察時に患者にイメージを提⽰し、⼼不全の病態を解説するとともに、⽬の前の患者の病状が今どの地点にあるのかを説明した上で、今後の治療⽅針を確認する。時間経過とともに病気がどのような経緯をたどって、やがて死に⾄るのかを理解してもらうのがACPの第⼀歩となるからだ。

図3 患者との病状共有に役⽴てる⼼不全の経過イメージ（＊クリックすると拡⼤表⽰します）

例えば、患者が最期からほど遠い地点にある場合は、⼼不全のリスクを下げる指導に重点を置き、逆に⼊退院を繰り返すような重症⼼不全の⼿前まで来ている患者には、今後の治療⽅針について家族を含めた話し合いの機会を持つよう提案する－－という具合に活⽤する。

⼤⽯⽒らが⼼不全緩和ケアを実践する際に参考としているのが、⽇本循環器学会の「循環器疾患における末期医療に関する提⾔」（2010年）や⽶国⼼臓協会（AHA）の声明「進⾏した⼼不全における意思決定」（2012年）、および翌2013年に発表された⽶国⼼臓病学会財団（ACCF）とAHAの⼼不全ガイドラインだ。
ガイドラインでは、⼼不全のステージを軽症から重症まで、AからDまでの4段階に分け、それぞれのステージに応じた推奨治療を提⽰している。重症⼼不全である
ステージDには、緩和ケアやホスピスが含まれる。これらを指針に⼤⽯⽒らは、患者の⼼不全のステージを判断し、治療⽅針を決めている。前述した病状経過イメー
ジで、どの地点にいるかの根拠ともなる。
⼼不全のステージDに近づいているという判断に⾄った場合、緩和ケアへの具体的な移⾏を検討する。ここで重要になるのは、患者の意思決定をどのように⽀援していくかだ。
⼤⽯⽒らは、ACPの考え⽅の1つの柱となっている事前指⽰書は、今のところ取ってはいない。⽇々の診療の中で、患者とチームとのコミュニケーションを通して患者の意思を確認することを優先したいからだ。
緩和ケアの意思決定⽀援で活⽤しているのがSTAS-J（SupportTeamAssessment Schedule⽇本語版、緩和医療提供体制の拡充に関する研究班）
だ。「痛みのコントロール」「症状が患者に及ぼす影響」「患者の不安」「患者・家族に対する医療専⾨職とのコミュニケーション」などの9項⽬について、医師や看護師らが患者の状態を評価するものだ。
モルヒネ導⼊は18例
緩和ケアの意思表⽰がされた場合は、⽀持療法への移⾏を検討する。院内の倫理委員会の了承を得た適格基準に照らし、選択基準に当てはまる患者については、モルヒネの追加投与を⾏う。
緩和ケアの重要な側⾯である症状緩和のための治療選択肢は、呼吸苦、倦怠感、疼痛、うつ病、悪⼼・嘔吐、便秘、⼝腔乾燥、⽪膚トラブルなどの症状別に定めている。個々の治療では、例えばオピオイド使⽤については、内服投与、持続静注ごとにプロトコルを決めている（表3）。

表3 兵庫県⽴姫路循環器病センターのオピオイド使⽤のプロトコル（＊クリックすると拡⼤表⽰します）

2013年までの3年間の活動の中で、同病院でモルヒネを導⼊した症例は18例だった。疾患の内訳を⾒ると、虚⾎性⼼疾患3例、弁膜症5例、拡張型⼼筋症7例、肺性⼼1例、その他2例だった。年齢は77±15歳、性別は男性が4⼈、⼥性が14⼈。
LVEFは33±12％、強⼼薬使⽤は17⼈（94％）、モルヒネ使⽤⽇数は7.9±9.4⽇、⼊院⽇数は56±49⽇などだった。
⼤⽯⽒は、今後とも症例を積み重ね、「患者の⼈⽣に寄り添う姿勢を持ち、⼼不全の⼀般的な治療と併存する緩和ケアのエビデンスを築いていきたい」と話している。

24時間365⽇の看取りに挑戦
今後の課題は、在宅で療養する⼼不全患者への対応だ。⼼不全患者は⾼齢化の進展に伴って急増していく。病院だけでは到底、対応できないのは⾃明の理だ。

ではどうすべきか。24時間365⽇の訪問診療を展開するクリニックに1つの回答がある。
ここに在宅で⺟親を看取った家族からの⼿紙がある。
都内で24時間365⽇の在宅看取りに挑戦するゆみのハートクリニック（東京都）の院⻑である⼸野⼤⽒が受け取ったものだ。
「2⽉のある朝、⺟は私たち家族に⾒守られながら亡くなりました。（中略）28⽇間の看護や介護はつらくはありませんでした。在宅訪問診療を決意してよかったのは、⼊院⽣活と同じサービスが受けられたこと、⼸野先
ゆみのハートクリニックの⼸野⼤⽒は「終末期にはネガティブな発⾔はしないことが重要」と話す。

⽣とはいつでも連絡が取れ、何かあったときはすぐに駆けつけてくださったこと、そして⺟の苦痛を和らげるだ
けでなく、毎⽇のように電話で私たち家族を励まし、いつでもアドバイスをしてくださったことでした」。
⼸野⽒が「⼼不全の患者さんを在宅で診る時代にしたい」と開業したのが2012年。東京都23区の、主に外来通院ができない重症⼼不全患者を対象に、⼤学病院や総合病院と連携しながら、早期退院⽀援や増悪予防、急性期治療や看取りまでを実践している。在宅部⾨の患者数は年々増え、開院1年で、延べ200⼈を超えている。その70％が⼼不全患者だ。
クリニックは外来部⾨と在宅部⾨に分かれる。陣容は、⼸野⽒を含む常勤医師2⼈、⾮常勤医師13⼈をはじめ、ソーシャルワーカー、訪問診療コーディネーター、看護師ら総勢50⼈を超える。このうち訪問診療の開始時に様々な説明を患者に⾏うのがソーシャルワーカーだ。原則、最初の⾯談時にリビング・ウィル調査票（図4）を⼿渡しているが、提出期限は設けず、あくまでも任意提出としている。最期へ向けた⾃らの希望を考えるきっかけにしてもらうことに主眼があるからだ。

図4 リビング・ウィル調査票（＊クリックすると拡⼤表⽰します）

回収率は50％ほどで、提出した⼈に限れば、最期を迎えたいと考える場所は、全て希望通りになっている。
「C.C.C.」がモットー
⼸野⽒は、⼼不全患者の訪問診療のモットーを「C.C.C.（Choco ChocoCare）」と⾔う。在宅療養を⽀援する場合に、医療者や介護者らが「ちょこちょこ」と患者宅へ頻繁に顔を出し、患者だけでなく家族の⾝体的・精神的ケアを⾏うことを指している。
この「C.C.C.」を⽀えているのが患者宅への専⽤の緊急電話回線の設置だ。⼿紙に「いつでも連絡が取れ、何かあったときはすぐに駆けつけてくださった」とある
ように、患者や家族と医療者が直接つながっているという安⼼感を⽣んでいる。
この他、在宅患者に関わる⼈同⼠で情報をリアルタイムに共有するため、完全⾮公開型医療介護専⽤のソーシャルネットワークの1つである「MedicalCareStation」（運営：⽇本エンブレース）も利⽤している。

最後に、⼸野⽒が患者や家族とのコミュニケーションで⼼掛けている点を紹介したい。「終末期には特に、ネガティブな発⾔はしない。患者さんには、楽しかった頃を思い出してもらったり、残りの時間を前向きに過ごしてもらいたいからだ」。
⼼不全患者の訪問診療に不可⽋な七つ道具
写真は、⼸野⽒の訪問診療に⽋かせない七つ道具だ。
在宅ファイルは、患者の診療レポートを綴じ込んでいくもの。患者のサポートに⼊る医療者や介護者らが患者の状態を情報共有するのに役⽴つ。在宅療養で「何といっても重要なことは、多職種でどれだけ情報が共有されているかだ」（⼸野⽒）という。
また、冒頭の⼿紙にあったように⼊院⽣活と同じサービスを実現するための検査や治療機器類も随時、持参している。携帯パソコン上の電⼦カルテをはじめ、携帯プリンター、超⾳波画像診断装置（V scan）､携帯型の⼼電計や⾎液ガス分析器なども必須装備だ。もちろん移動⼿段としての⾞やバイクも⽋かせない。

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