第 248 回 月例セミナー「 再考・医療費適正化― 削る医療から守る医療へ ―」平成 30 年 7 月 9 日（月）15:00 ～17:00

日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

印南

（いんなみ

一路

いちろ）

慶應義塾大学 総合政策学部 教授

講師略歴
■ 学歴
1982 年

東京大学 法学部

1988 年

ハーバード大学 行政大学院

1992 年

シカゴ大学 経営大学院■ 学位
1992 年

博士（シカゴ大学 経営大学院）■ 専門分野・意思決定論・交渉論・組織論
・医療福祉政策■ 略歴1982 年～ 1986 年

株式会社富士銀行

1984 年～ 1986 年

旧厚生省保険局企画課

1993 年～ 1994 年

シカゴ大学経営大学院助教授

1998 年～ 1999 年

スタンフォード大学客員研究員

2001 年～ 2015 年

株式会社キングジム社外取締役

2001 年～

現職

1

振興会通信 Vol.155 October 2018■ 主要な著作・論文等〔意思決定論〕
・「人生が輝く選択力」（中公新書ラクレ、2017 年）
・「意思決定トレーニング」（ちくま新書、2014 年）

月例セミナー（印南講師）

・「すぐれたゴルフの意思決定」（東洋経済新報社、2012 年）
・「新ハーバード流交渉術 論理と感情をどう生かすか」（講談社、2006 年 翻訳）・「ビジネス交渉と意思決定」（日本経済新聞社、2001 年）
・「すぐれた組織の意思決定」（中央公論新社、1999 年）
・｢すぐれた意思決定｣（中央公論社、1997 年）"Determinants of the quality of group decisions and the effect of the Consensual Conflict
Resolution Intervention technique." Academy of Management Best Papers Proceedings（1992 年）
（米国経営学会組織論部門最優秀博士論文賞）〔医療政策〕
・「 再考・医療費適正化－実証分析と理念に基づく政策案」（有斐閣編著、2016 年）
・「生命と自由を守る医療政策」（東洋経済新報社、2011 年）
・「『社会的入院』の研究」（東洋経済新報社、2009 年 第 52 回日経・経済図書文化賞、2010 年 第 1 回政策分析ネットワーク賞本章、義塾賞）
・「人口構造の変化を踏まえた医療提供体制の戦略的構築」（厚生労働科学研究、2010 年）
・「国、都道府県の医療費適正化計画の重点対象の発見に関する研究」（厚生労働科学研究、2008–2010）
・「寝たきり老人発現率の地域格差と環境要因構造に関する探索的データ分析」（医療と社会、1999 年）
・｢医薬品の研究開発と情報共有・知識創造｣（医療と社会、1997 年）
・｢医療費の決定構造と地域格差｣（医療と社会、1997 年）
・｢日本の医薬品産業に対する研究開発政策の可能性｣（医療と社会、1996 年）
・｢日米の医療費の支払方式｣（日本製薬工業協会、1991 年）（吉村賞）
・｢医療政策の形成に関する研究―ネットワーク間闘争による政策形成｣（日本製薬工業協会、1990 年）
・｢米国の医療費保障―変わる政策態度と産業構造｣（日本医療文化センター、1987 年）■ 主な兼職・医療経済研究機構研究部長
・経済財政諮問会議一体改革推進員会評価・分析 WG 特別委員
・高齢者医薬品適正使用検討会委員（座長）
・政策評価にかかる有識者会議委員（医療・公衆衛生 WG 座長）
・中央社会保険医療協議会公益委員（2011–2017）

振興会通信 Vol.155 October 20182

慶應義塾大学総合政策学部教授の印南と申します。2 0 0 9 年から、医療経済研究機構という厚生労働省
系シンクタンクの研究部長も兼務しています。また 2 0 1 1 年から去年まで、中医協の公益委員を務めていました。現在は、経済財政諮問会議の一体改革推進委員会の下部組織、評価分析ワーキンググループの委員を務めています。また高齢者医薬品適正使用検討会といういわゆるポリファーマシーの検討会の委員（座長）をしています。

議論の流れと結論
今日の議論の流れです。基本的には、右下に書いてある、『再考・医療費適正資料 1化』という本で議論をした内容を中心にしたいと思います。この本を出したのはもう一昨年になりますが、その後経済財
政諮問会議の下働きの関係で、考えを追加しています。今年の 2 月に行われた自民党の「財政構造のあり方検討小委員会（構造小委）」という財政構造に関する検討会の提案のためにまとめたものを中心に、今日はお話をさせていただきます。
そこでは 5 つの提案をしました。そのうちのいくつかは、構造小委の親会議の報告書に残り、この前の骨太の方針にも反映されましたそれらを踏まえて、今日は少しお話をさせていただこうかと思っています。（資料 1）

前提の話内容に入る前に前提の話をしておきます。まず、国民皆保険を維持しなくていいという方は、この分野ではほとんどいないと思います。1 9 6 1 年に、早くも日本では国民皆保険が実施されましたが加入者資格、給付範囲、給付率の 3 つで比較検討しても、日本の皆保険は先進国の中で最も充実しているのではないかと思われます。
国民医療費の方は、年間 4 2 兆円を超えていますが、その財源は、保険料が6 0％ぐらいで、残り 4 0％は一般の税金と国債によって賄っています。社会保険
3振興会通信 Vol.155 October 2018

資料 2

の国というように分類されていますが、実質的には、もう社会保険と税に基づくシステムの混合形態であると理解したほうがいいと思います。
日本には、1, 0 0 0 兆円を超える債務残高の問題があります。この債務残高は何でもないという論者も最近はいます。それについて深くは議論をしません。3 つほど論点が出されていますが、いずれも他の経済化を考える必要もなく、単純にどんどん医療費を増やしていけばいいということになってしまいます。
しかし、実際にはそうはいかないのが議論の出発点だと、私は思っています。
財源は天から降ってきません。ある経済学者は、孫のクレジットカードを祖父母が使っている状態だと表現していますが、私もその通りだと思います。
一方、医療は、国民の生命に関わる非常に重要なサービスです。いたずらに削ればいいという話ではありません。そこでどうするかという話になるわけで、それが議論の核心だと思っています。
2 番目の前提の話ですが、機会主義的な行動がやはり存在します。制度全体のことを考えずに、自己中心的にふるまうというプレーヤーが一部います。
オプジーボの問題を取り上げると、製薬会社の方は反発されるかもしれません。丁寧に見てみると、やはり超高額薬剤を巡る製薬企業には合理的な行動だと思いますが、それが非常に大きな問題になったので、薬価制度抜本改革が行われたのだと見ています。
最近では、保湿剤のヒルドイドが問題になりました。一部の患者と医師が制度全体のことなどを考えずに行動すれば大きな問題になります。一人一人にとってはすごく少額であっても、国全体で見ると、
4 0 0 億、5 0 0 億の問題になるということです。
問題は、製薬会社や医療提供者、患者だけではありません。地方公共団体が、未就学児・就学児童の医療費を無料化したりしていますが、ポピュリズムに基づく自治体のエゴイスティックな行動ではないかと私は思います。
自治体の人にとっては、若者に対する社会保障を充実させるという面で、無料というのは選挙でも一番訴えやすいものです。過去に老人医療費を無料化したことで、どれだけいろいろな問題が生じたかということから少しも学んでいないのではないかと思います。未就学児・就学児の医療費を無料化にした
ところで、子供の健康が改善をしたというエビデンスはありません。医療費はむしろ増加しているというエビデンスがアカデミクスからは出ています。
医療費を助成することには反対ではありませんが、ただ無料化はよくありません。無料化すると性質が全く変わってしまいます。患者もコスト意識がゼロになり、医師も気兼ねなく過剰気味なな医療を提供することになります。
数年前に診療報酬改定でも手当てをしましたが、在宅医療の乱用もありました柔道整復療養費は、正確なパーセントはいろいろ問題があるかもしれませんが、不正請求が相当あります。それが国全体では年間 4, 0 0 0 億円というすごい金額になっています。ポリマーファーマシーが問題にされていること自体から分かるように、多剤処方に伴う問題もあります。
こういう機会主義的な行動が別に存在して、このようなものが国民皆保険の持続可能性にそれなりの影響を与えているのではないでしょうか。これも前提として扱います。
第三は、医療費適正化の意味です。医療費適正化という言葉は、最初に登場したときには、必要な医療費の財源を確保し、効率的に使うという意味でした。必ずしも医療費の抑制とか、医療費削減ではありませんでした。実際には、その後の政策で、厚生省自ら打ち出した政策の医療費適正化という項目の下には、振興会通信 Vol.155 October 20184

月例セミナー（印南講師）

学者によって論破されていると私は見ています。債務残高が日本にとって何でもなければ、医療費適正医療費の抑制策ばかり並んでいたものですから、世間的にも誤解を受けました。適正化という言葉イコー
ルもう抑制、場合によっては削減と取られました。削減というのは、絶対金額を縮小することだと思いますが、そのようなことは起きたことがありません。厚労省も財務省も問題にしているのは、伸び率の抑制です。後でお示しするように、ほとんどが経済の伸びを上回って伸びてきたという事実があるわけです。
ですから伸びの話だということです。（資料 2）

総論 1
医療と経済
国民医療費の図は厚生労働省から発表されています。右肩上がりの棒グラフがよく出てきますが、すごい勢いで増えているとしか分かりません。少し経済との関係を考えるには、医療費比率というものを出してみます。
国民医療費を国民所得で割った比率を考えます。経済に対する医療産業の規模だと簡単に考えてもいいと思います。
これは赤いギザギザの線になります。ここが 1 9 6 1 年、国民皆保険の達成です。
ここが 7 3 年、老人医療費無料化です。
そして、ここが 8 1 年、後で申し上げま

資料 3

すように、医療費適正化が始まった年だと思います。2 0 0 0 年ですが、私はここから第 2 次医療費適正化が始まったと考えています。
このようにプロットしてみると、全体としては明らかに右上がりなわけです。
ところが、よく見ると、伸び率がぐっと上がっている時期と比較的横ばいの時期があります。中期のトレンドでみると、急激な伸びと緩やかな伸びが交互に来ているという感じです。
これは実は経済と医療費適正化政策の大きな流れは、少し時間差を伴いながら連動しているということを示します。経済のほうを見てみると、戦後の復興から始まり 6 1 年には国民皆保険を達成し、7 3 年、
この時期、実質のGDP平均伸び率は 9. 1％でした。中国のように日本経済が非常に伸びていた時期です。
基本的に、皆保険を達成して、需要が当然増えて医療費が伸びていきますが、経済の伸びがそれを吸収していて、比率としては横ばいだったわけです。7 3 年、福祉元年と呼ばれた年ですが、ちょうど先ほどの未就学児・就学児の医療費助成制度のように、全国の自治体で老人医療費を次々と無料化した時代でした。田中角栄内閣が、政治的に決断し、国全体で老人医療費を無料化しました。極めて皮肉なことに、この年にオイルショックが起きました。もう一度のオイルショックと、ニクソンショック、この 3 つのせいで、日本経済はふた桁成長がなくなりました。後で見れば明らかなのですが、構造的に転換したのです。
しかしわれわれの意識は追い付いていきません。バブル崩壊、リーマン・ショックのときもそうでした。
戻るのではないかという願望志向と一緒になるので、数年たたないとなかなか認識が共有できません。
5振興会通信 Vol.155 October 2018

この時期、老人医療費を中心に爆発していったのですが、経済は停滞していますから、当然医療費比率は急上昇します。手をこまねいていたわけではなく、いろいろな政策的努力は行われましたが、またふた桁成長が来るのではないかとか、福祉元年と言ったばかりでいきなり逆に制限するのかといろいろなことがあり、なかなか思い切った政策が成立しませんでした。その間にどんどん比率が上がってしまうわ
国際的にも、この時期は社会保障の見直しが行われた時期です。サッチャー政権とか、レーガン政権とか、世界的な潮流がありました。ここできっかけになるのが第 2 次臨時行政調査会（以下、臨調という。
）の第 3 次報告書です。それを契機として、老人保健法を導入し、それまで議論してきた老人医療費の無料化に終止符を打ったのです。さらに健康保険法を改正して、それまで無料だった被用者保険の本人に 1 割負担を導入しました。さらに供給体制にも手を付けました。医学部の定員を削減し、医療法を改正し、地域医療計画を作り、病床の総量規制を始めました。たて続けにいろいろな政策が打たれ、第 1 次医療費適正化時代が始まるわけです。（資料 3）

医療費適正化政策の展開
1 9 8 0 年代の後半はバブル経済になり資料 4ます。医療費を抑制し、経済が伸びたので、比率は横ばいないし、少し下がるぐ
らいでした。
長い目で見てみると、1 9 8 1 年以前は医療費適正化とは言っていないのです。
ですから、私は医療費適正化前史時代と呼んでいます。政策は需要サイドの政策で、どちらかというと、給付率を上げる
とか、統一するとかという方向での政策が主だったわけです。ほぼ需要サイドの政策だけで、この間医療法は 1 回も改正されません。厚生省内部を見ると、医系技官の数も少なくて、そういう体制ではありませんでした。

8 1 年をきっかけに大きく変わります。需要と供給、予防を統合した政策が行われ、現在まで続いています。一時うまくいったのですが、ここでバブル崩壊が起きます。公式では 9 1 年 5 月となっています。私もこの時期になるとよく覚えていますが、本当に崩壊したのかどうかその時点ではよく分かりませんでした。おそらく銀行などの認識では、きっと 9 2 ～ 9 3 年だと思います。この 9 1 年 5 月というのは、後で認定したもので、その時々の世論とか、認識ではそこにまだ追い付いていませんでした。
しかし実質的にはもう 9 1 年 5 月にバブルは崩壊し、成長率は一段と低下しました。0 から非常に低い低成長時代を迎えました。
そのせいで再び急に医療費比率が上がっていくということになります。
第 2 の転換時期は、今度は行財政改革です。これをきっかけに、各官庁、審議会が再編成されました。
医療政策を巡る政策決定過程がかなり変化しました。ここからを私は第 2 次医療費適正化時代と呼んで振興会通信 Vol.155 October 20186

月例セミナー（印南講師）けです。

います。
経済財政諮問会会議を作ったのは森内閣ですが、小泉内閣がそれを活用しました。活用の仕方も細か
く見れば現在に至るまでいろいろなのですが、しかし基本的には諮問会議を活用して、医療費の大枠は厚生省と医師会が議論するのではなく、政府と政党が議論するということになりました。改定率を内閣が決定するという仕組みに変えたわけです。
小泉内閣が特にマイナス改定を連続して実施し、その結果医療費はかなり抑制されました。しかしそこにリーマン・ショックが起き、経済のほうは戦後初の 2 年連続マイナス成長となりました。また医療費が急増し、現在に至っています。直近では、去年薬価制度の抜本改革をやりました。ここ数年は経済のほうが結構調子がいいので、圧力はこのような転換点の時期ほどは強くはないと見てもいいと思います。
（資料 4）

ポイント
医療費問題は昔から存在していました。ご記憶ある方もいらっしゃると思いますが、協会けんぽの前身の政管健保は大赤字で、国鉄問題と並び、当時の日本の 3K問題の 1 つでした。だから医療費の問題は当然あったわけですし、老人医療費の爆発は当然問題視されていたわけです。しかしこの時期の医療費問題は個別保険財政の問題でした。
それが臨調をきっかけに医療費問題
は経済成長と結び付けられました。覚えてらっしゃる方もいらっしゃると思いますが、社会保障費が伸びると国が活力資料 5を失うと言われました。先進国病という言葉が使われ、スウェーデンとかイギリスのような活力のない国になると言われました。
本当でしょうか。これは結構大事な論点です。なぜかというと、医師会は今、正反対のことを言っています。社会保障を充実させると安心して消費が伸び、経済が好転すると主張しています。
財務省は、これに租税負担率を加え、潜在国民負担率という概念を持ち出し、やはり医療費が増えると、経済成長が阻害されるというふうに主張しています。どちらが正しいかは、後になってちゃんと検証してみないと分からないのでしょう。2 0 0 0 年からは、さらに医療費問題は財政赤字の問題として位置付けられています。財政赤字は問題ではないと言う学者もいるし、評論家もいます。どちらを信じるかは自由ですが、どちらがリスキーかといえば、「何でもない」というほうがはるかにリスキーです。多くの国で財政破綻が起きていますが、その原因は実ははっきりしていないものが多いからです。ですから、財政赤字の問題だと捉えてもいいと思います。（資料 5）

7

振興会通信 Vol.155 October 2018

医療費適正化のことを考えるのですから、医療費がなぜ増えるのかというごく当たり前のことをちゃんと確認ないし、分析しておく必要があるだろうと考えます。（資料略）

月例セミナー（印南講師）

総論 2
医療費ははぜ増えるのか
厚生労働省は、私が勝手に「分解アプローチ」と呼んでいる手法を好んで使います。それは国民医療費を年齢階級別とか、あるいは疾患別とか、都道府県別、
あるいは 2 次医療圏別でもいいのですが、保険区分、診療区分、入院医療費、入院外とか調剤費まで含めて、あるいは
人口数と、1 人当たり医療費とかに分けて分析します。
これはあらかじめデータを全部集めてこないとできません。やると双方に重なる部分がほとんどないので、そういう

資料 6

意味では正しいです。国民に説明しやす
いし、ビジュアルなので、審議会の委員の理解も容易になります。

増えている部分は明らかになります。しかし増えている「原因」は明らかにはなりません。ですから要
素は分かっても本当の原因は分からないと言ってもいいのです。
なぜかというと医療費はいろいろな要因が複雑に絡み合って、相互に関連して、医療費に影響を与えています。ですから本当は相関を取り除いてきちんと分析をしなければ駄目なのですが、なかなかこれは難しいです。（資料 6）
ターゲッティングをする上では、どこが増えているかということが重要ですが、対策を考える場合には、何が最も重要な要因かが重要になります。政策的に対応可能な要因を抽出しないと意味がありません。例えば人口の高齢化が原因と言ったところで、人口高齢化自体はなかなか操作の対象にはなりません。しかも健康寿命が伸びて社会全体が高齢化をする分には、望ましいことなのです。そこは手を付けられません。

振興会通信 Vol.155 October 20188

医療費の 3 要素と呼ばれている部分の推移を単純に見ても、受診率は最近はほとんど横ばいです。ですから医療機関を経営している方は患者数が増えない、む
しろ減っているかもしれないという危
惧を持つわけです。
また、入院も外来も全部日数は減ってきています。しかし総医療費は増えているわけです。どうしてかというと、1 日当たり診療費がずっと伸びているからです。（資料 7）
資料 7

一人当たり医療費増加の最大要因は医師数だった
1人当たり医療費や1日当り診療費が、なぜ増えるのかという原因を探るには、
多変量解析が必要です。それを実際行ったのですが、ここでは数式とかは全部省略しました。この辺にご関心のある方
は、私の本に全部書いてあります。何が違うのかというと、このアプローチは分解アプローチと違い、相関を相互に除去してそれだけの効果を比較できるように出している点です。
説明変数は、病床と日数とか単位が違います。単位からフリーになり比較可能にするために「弾力性」という概念を使

資料 8います。弾力性というのは、他の変数が変化しないとして、興味ある変数が 1％増えたら医療費が何％増えるのかという比率のことです。同時にたくさん変数を入れると、他の変数を媒介するものが全部消えますので、単独の効果だということになります。他の変数を経由して増える分は、全部除いてあります。
もちろん単独といっても、入れている変数の間の中での単独の意味です。未知・未投入の変数の相関は除外されません。ただ、ほぼ関係する変数は 4 0 とか 5 0 ぐらいはありますが、いろいろな分析を行い、変数を 1 0 に絞りました。お互いに調整されているということになります。ただ、弾力性という概念は、国民にとってもは易しい概念ではありません。だから分析方法自体が一般には普及しないのだと思います。
分析したモデルは 1 0 0 0 を超えます。一番代表的な分析結果をお示しします。データは 1 9 8 3 年から
2 0 1 2 年までの 3 0 年間分の 1 人当たり国保医療費・老人医療費です。国保医療費であって、国民医療費で9

振興会通信 Vol.155 October 2018

はないのですが、別の分析で同じ結果がほぼ当てはまることが確認されています。
分析結果を見ると、実は医療費の伸びに一番寄与しているのは医師数だということです。政府がメイ
ンターゲットにしている病床はすでに実質的にコントロールされています。総量規制でコントロールされていますし、いろいろな診療報酬上の政策が効果を上げ、少しずつ病床数は減ってきています。非常にることを考えると、説明がつきます。ちなみに診療報酬改定等の影響は全て除去してあります。年次ダ
ミーを入れることによって、診療報酬だけなく、制度改正とか、全ての影響力を消すことができます。ただ、過剰に消してしまう傾向があるので、ダミー変数を入れる前の状態を中心にお話しします。
ちなみに年次ダミーを入れると、県民所得の影響は 0 になってしまいます。つまり全国的に同じように所得が増えているということです。所得の図を見ると、水準は東京都のほうが圧倒的に高いのですが、増え方は全国ほぼ一緒なのです。悪性新生物、これはがんの死亡率ですが、それが結構影響しています。医療技術の高度化を表すとみています。また、政府が一生懸命やっている病床対策と、平均在院日数の影響を見てください。病床の係数はプラスです。これは、病床が減れば医療費が減る方向にちゃんといっているということです。
ところが平均在院日数を見ると、係数はマイナスです。平均在院日数を減らすと医療費が増えるのです。
これはおそらく当初意図したものとは違うのではないかと思います。ここでは詳しい議論は省略します。
当時、1 9 8 1 年に医療費適正化を始めた時代には、こういう多変量解析はできずに、せいぜい散布図を描いていただけです。その前に駆け込み増床で病床数が著しく増えていました。また老人病院の建設ラッシュがありました。だから当時の厚生省が医療費増加の最大の要因は病床数だと考えたことは間違っていなかったと思います。ただ賢いことに、同時に医学部の定員も削減しました。
ところがその後、医学部定員のほうは、いろいろな紆余曲折を経て、定員が増えて現在に至って、この3 月になってようやく定員削減の方向で話がまとまってきている状態です。（資料 8）

なぜ医師が増えただけで一人当たり医療費が増えるのか？
もう少し詳しく説明します。なぜ医師が増えただけで 1 人当たり医療費が増えるのでしょうか。増えるのは地域の医療費ではありません。医師が増えたらその地域の医療費が増えるのは当たり前なのですが、
1 人当たり医療費が増えるのです。
一つの考え方は、医師が増えると、医療へのアクセスが増えて、需要が掘り起こされるということです。
医師をなぜ増やすのかというと、そこには前年度収入を確保できるように、つまり病院もクリニック
もみんなそうだと思いますが、毎月の月次報告みたいなものをちゃんと見ているわけです。去年と比べて病院収入が下がると、危険信号みたいに感じて、何が去年より少ないのかを調べます。
検査が少ない、投薬が少ないなどいろいろなことを考えるわけです。
今、実際の経営はもっと複雑で、DPCデータを使ったりしてもっといろいろなことをやっていますが、基本的には前年度並み以上の医業収入が確保できるように頑張るわけです。かといってでたらめなことをやっているわけではなく、倫理的に許容される範囲で医療密度を上げているのです。医師には裁量権がありますから、医師の判断 1 つで、例えば 5 日分の薬の処方で済むところを、1 0 日分出すことも簡単に振興会通信 Vol.155 October 201810

月例セミナー（印南講師）

過剰だったので、少しずつ減っているという状態です。次には県民所得です。医療費の 6 割が人件費であできます。それを見て保険者が返戻することはないわけです。
ですからこうやって細かいところでいくらでも密度を操作できます。つまり、目標所得獲得のための医師の裁量権の活用です。
「乱用」とか書かず、「活用」と書きましたが、供給誘導需要といってよいと思います。その原動力が医師なので、その数が問題になるのです。経営が苦しい病院は、医師を確保すれば、外来患者が増え、それにつれ入院患者も増えます。だから、医師不足を訴えるのです。
病院は医師を引き寄せるために高額医療機器を購入します。この間まではPETスキャンだったと思いますが、今ですと、da Vinciでしょうか。その投資を回収するために、当然利用を増やします。
医療技術の高度化ともちろん関連します。先ほどの図では、一応この需要サイドの原因として悪性新生物を入れています。悪性新生物は特に医療技術の高度化、しかも値段の高騰と関連します。主として、がんの治療方法とか、抗がん剤が医療の高度化を表しています。こちらを調整に入れているということなので、これを考えても、実は医師数がこれだけ効くということなのです。医療技術の高度化は、この分
析結果に対する有力な反論にはならないということです。

提案 1
医師不足問題（偏在対策の推進）
ここから提案の部分に入ります。医師数が非常に問題となっています。しかし
この間、医学部定員を増やしたばかりです。その前には医療崩壊の議論がありました。いまだに医療崩壊の再燃とかいっていますが、私は当時から医療崩壊とは何かと疑問に思ってきました。すごく情緒的な表現で、新聞の報道における使われ方を分析してみました。
当初医療崩壊という言葉は、何となく医療現場が危ないという意味で使われていました。実際病院の勤務医等中心に

資料 9

非常に大変だったというのは事実だと思います。現場が疲弊しているということについて認識が共有されました。
次に報道内容を分析していくと、それが医師不足問題と低医療費問題になぜか収れんしていくわけです。専門家はどちらも関係ないと言っていました。低医療費だから現場が疲弊するというのは、医療費を上げてほしいからそう言っているだけの話であって、それに対する論拠の 1 つにしているというだけなのです。
医師不足問題は、医学部定員を増やしたから解決できるような問題ではないのです。それはもうここ
1 0 年間の動きを見れば証明されています。ただOECD諸国対比ではあまり医師数が多くないのは事実で、この部分があるので強力に反論はできませんでした。
11

振興会通信 Vol.155 October 2018

医療崩壊の議論を受けて、定員増をして、1 0 年、今、9, 2 6 2 人に医学部定員を増やしました。他にも政策をたくさん打っています。地域枠とか、いろいろな政策です。解決はしたでしょうか。地域の偏在は解
決していないし、専門医もさんざん議論しましたが、診療科別の問題が解決したかというと、この10年間、やはり解決していません。今後、本当に解決するのでしょうか。私はネガティブです。今のやり方を見て月例セミナー（印南講師）

も解決はしないのではないかと思います。（資料 9）

医学部定員増の問題点
ではどうしたらいいのでしょうか。医
師には定年がありません。私は、医学部
定員を直ちに減らして、地域別、診療科別の定員制度を設けたらどうかと提案します。就業するのは自由で、自由に開業地を選んでください、しかし保険医にはなれないかもしれないという仕組みです。
これはかなりラディカルな案で、骨太方針には生き残りませんでした。
ちなみに、資料 1 0 は厚労省が 1 年ぐ
らい前から出しているものに私が手を加えたものです。この直近の 3 月で確認

資料 10されましたが、データは同じです。赤が医師数です。定年がないですから、今の定員のままでも増えていってしまうのです。
需要は 3 つのシナリオでやっていて、一番楽観的な見込みでも 2 0 3 5 年、ほぼ 1 7 年後には過剰になるわけです。これは何よりも医師にとって大変なことです。
だから医学部定員は直ちに削減したほうが医師のためにもいいということになります。先ほど言った
ように、医師は裁量権を持っていますから、こういう状況になってくると、医療収入を確保するために、医療密度をどんどん上げていくと思います。医療費の予測がそんなに増えないというのは、本当かどう
かよく分かりません。本気で医師がみんな裁量権を使うようになったら、減らないのではないかと私は思います。（資料 1 0）振興会通信 Vol.155 October 201812

極めて寛容な新技術の保険導入
もう 1 つ考えなければならないのは、非常に高額な新しい医療技術が目白押しなことです。ソバルディ、オプジーボ、
その前に重粒子線治療施設があり、再生医療、ハートシートがあり、また今、新しいものが出てきています。
日本の国民皆保険の素晴らしいことの 1 つは、新しい医療技術に極めて寛容だということです。経済性を考慮しません。他の国はみんな費用対効果評価
で、償還の可否を決めるのに、日本はこれだけ議論しても、償還の可否には使
いません。

資料 11

給付範囲を縮小する話はしていないのです。給付範囲はずっと一方的に拡大してきています。それを少し再考するというだけの話をしているわけですが、給付範囲の組み替えに関する議論をすると、給付範囲の縮小にすぐ結び付けられ、大反対されてしまいます。
先ほど言ったように、国民皆保険をバケツに例えると、どこかに限界があるでしょう。給付範囲もどんどん広がっていくし、医師数も増えていきます。これで本当に持つのでしょうか。私は危惧しています。
（資料 1 1）

提案 2
高額な医療技術の問題
提案の 2 つ目が、高度な医療技術についてどう考えるのかです。日本は費用対効果評価制度を最近試行的に導入しました。保険収載の可否には使わないことになっています。ですから、問題解決にはなりません。
ちなみに、重粒子線治療施設は世界に
1 1 台しか今のところないのですが、そのうち 5 台が日本 にあ るの です。ヨーロッパに 2 台、アメリカに 2 台、中国に 1台、しかし日本には 5 台もあります。
たくさんあるのはいいという議論も
13

振興会通信 Vol.155 October 2018

資料 12

できます。例えばCTとか、PETスキャンなどは事実上そうかもしれません。たくさん普及すると価格も下がります。必ずしも否定しているものではありません。アクセスは改善されます。
しかし重粒子線施設はそんなに必要ですか。たくさんあるとかえって症例や技術が蓄積しません。こういうものは医療の質にも問題が生じます。過剰な設備投資を行えば、必ず使って回収するしかないと当然必要ですから、そこは否定しているわけではありません。（資料 1 2）考えられる対策（選択肢）
高度な医療技術については、いろいろなことが言われています。まず、これは私の案ではありませんが、そもそも保険導入をしない、民間保険に任せる、費用対効果評価を拡張導入するということがあります。これは経済系の会議等では皆さんがこれを言います。しかし実際に、中医協で議論している費用対効果評
価制度の詳細を知っている人は、そんな簡単な話ではないということは分かっているわけです。これについて、私は少し別の考え方を持っていますが、今日は資料 13省略します。

あとは最適使用ガイドラインみたいなものを設定するということです。これはオプジーボみたいな超高額薬剤については行われ、一定程度効果があると思いますが、決定的にはなりません。保険者はチェッ
クできませんし、確信的に乱用しようと思えばできてしまいます。（資料 1 3）
地域別の配置規制みたいなものは必要ではないかという案があります。アメリ
カには、CON（Certificate of Need：必要証明制度）という制度があります。最近
調べ直してみましたが、1 9 6 0 年に導入されて、現在も州法で生きています。
ちなみにアメリカでは、病床規制は撤廃されてしまいました。もう十分減ってしまっているということです。超高額な医療技術に関しては、配置規制が必要ではないかと提案しました。
あとは保険外併用療養費をもう少し拡大して使うという手があるのではな

資料 14

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月例セミナー（印南講師）

いうのが現実ですから、医療費の高騰を招くのではないでしょうか。もちろん、イノベーションの促進はいかというものです。現在の原則では、「有効性・安全性」を確認したら、直ちに保険導入するということになっていますが、「有効性・安全性・経済性」を例えば薬事・食品衛生審議会でも検討するとかです。
それがなじまないというのであれば、経済性の部分はやはり中医協の下部組織で検討しますが、それを受け皿として、保険導入を目的としない高額な治療技術というカテゴリーを作って、そこで面倒を見る
ようにすれば、一応保険導入の道は開けつつ、しかし保険財政には少し優しい仕組みになるのではないでしょうか。（資料 1 4）

提案 3
国民皆保険を維持するために
私自身は、新しい医療技術が高額だという理由で保険導入をしないということには反対しています。他に何か良い方法はないでしょうか。
薬剤については、特にフランスのような段階的給付率という仕組みを導入することが可能ではないかと思います。これを言うと必ず表面給付率に関する平成 1 4 年改正の附則 2 条という、7 割以下にはしないというものがあるのですが、それは平均給付率で考えればいいだけの話であり、そんなに大きな障害ではな
いと思います。日本の公的保険の実効給資料 15

付率は 8 5％ぐらいですから、実質 7 割ではありません。表面給付率を変えても、実効給付率は 8 割をキープできると思います。
あるいは現物給付に代わる償還給付というものがあります。柔道整復師の療養費は受領委任という仕組みを使って、本来償還給付なのに、現物給付化しているわけですが、それを戻すべきではないかというものです。
生活保護の例えば外来医療などは無料ではなく、ごく少額の自己負担を 1 回導入して償還給付する仕組みにすればいいのではないかとか、いろいろやり方があるのではないかと思います。（資料 1 5）

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理念と政策案の導入方法
それには、強力な理念が必要です。誤解してほしくないのですが、医療費適正月例セミナー（印南講師）

化のために理念を作ったのではないのです。医療政策全般を考えるために、理念の話をまず検討して、その後の応用として、医療費適正化にも使えるという形で議論をしています。それは『再考・医療費適正化』の本の前に、『生命と自由を守る医療政策』という本を実は出しており、そちらで議論しています。
なかなか面白いやり方をしました。
「無知のヴェール」というのはご存じで資料 16しょうか。公共哲学とかを勉強された方は知っていると思います。現代正義論という、ジョン・ロールズという人が使った理論装置、要するに考え方です。
制度の知識を完全に持った人間が、自分の立場のみを知らずに、理性的に議論した結果を採用するという、組織的利益や個人観から解放された状態を仮想的に頭で作り議論をするのです。
ジョン・ロールズは、別に医療政策に限らず、全問題について、基本財は平等に配分されるべきだという平等原理と、最も不遇な集団に最恵待遇を行うという格差原理の 2 つを提案しています。
このような考え方を医療保険に使ったらどうなるかというのを実は数年前にやりました。私の弟子である社会系の学者 2 人と、臨床経験のある医師 3 人で、全部議論した結果、憲法論とかも考えてこういう結果が出ました。（資料 1 6）

振興会通信 Vol.155 October 201816

導出したのが段階的理念論
簡単に言えば、命を救う救命医療と、
そうではない自立を支援する医療とに分け、こちらは非常に高額であってもなるべく保険導入し、国民に平等に給付したいとしました。しかしそうすると医療費は爆発しますから、どこかで調整弁がないといけません。それを自立医療のほうでやるのです。給付範囲を変えたり、あるいは給付率を変えることによって調整します。（資料 1 7）

資料 17

医療分類
（私案）
資料 1 8 のように医療分類をしてみました。別に細かいところにこだわってい
るわけではなく、いくらでも議論可能ですが、大枠このような感じになるのではないでしょうか。現在の建前は、必要にして適切な医療が公的医療保険の給付範囲に入っている、逆を言うと、現在の給付範囲に入っているものは、全部必要で適切だというものです。
医療保険の歴史は長くて、戦前、厚生省ができる前から、実はあるのです。まだ内務省のときに無理やり入ったのが、柔道整復師のサービスですし、他にもい

資料 18

ろいろあります。子細に見ると、本当に現在の医療保険の給付範囲が合理的かというと、議論の余地がた
くさんあります。そういうところをちゃんと議論して、こういうものを調整弁に使おうということです。
そうすればかなり高額な治療技術を保険導入していっても、保険財政は守れるのではないかというのが、私の議論です。
ですから高いからという理由で拒否するのではなく、調整弁を作りましょう、そのために給付範囲とか、給付率をタブー視するのではなく、もう少し柔軟に考えたらいかがですかということです。
他の国を見ると、7 割で入院も外来も統一している国など他にありません。大概入院と外来で分けています。フランスはすでに話したように、薬剤は別扱いしています。基本的には、保険制度間で給付率が違っ
17

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てしまうのは、国民の間の不公平になりますから、それは統一されるべきですが、入院と外来の間、医療内容によって給付率を変えること自体は別に構わないのではないでしょうか。問題にすべきは平均給付率の話であって、個々の給付率は、いろいろなことを言ったら、国民の間にいろいろな不公平が実際には存在するので問題にはならないのではないかというのが、私の議論です。政治的には当然反対されてし

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まいます。（資料 1 8）

薬剤自己負担率の引き上げ
これは財政審の資料です。私がいろい
ろ言ったせいもあって、財政制度等審議会のほうにはこれが入っています。それまで財政審はスウェーデン型の受診時外来負担だけだったのですが、こういうものもあり得ると、少しずつ変わってきました。（資料 1 9）

資料 19

提案 4
保険者努力の支援
あとは保険者努力を支援する仕組み
をもっと作るということです。今回医療法が改正されて、都道府県知事にいろい
ろな権限が与えられました。よく見ると、民間に対しては要請するだけで、権限はないのです。公立病院に対して権限を持っていますが、知事が権限を行使するかというと、私は知事が行使するインセンティブはまるでないと思います。選挙に不利になるだけで、医療提供者からは不評ですし、知事がそこまで頑張る理由がありません。だから頑張る理由を与えなければいけないのというのが私の資料 20

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議論です。保険者努力をちゃんとしてもらって、それを反映させる仕組みを作らなければならないと思います。（資料 2 0）

提案 5
より効果を上げるためには
これは少し最近問題になっているかもしれません。地域別の診療報酬制度です。基本料そのものは変えることはせず、都道府県係数を1点単価十円にかけ、全国統一的な体系は維持するというものです。都道府県係数はもっと細かくしてもいいのですが、頑張っている都道府
県、頑張らない都道府県に差を付けようというものです。
やる気のある都道府県で予防活動などを一生懸命やっているところは、それを評価して、1. 0 1 のような係数を単価の前にかませるのです。逆に、病床も削減

資料 21

せず、医師数も過剰なのに減らそうともせず、予防活動にも不熱心な県は 1 人当たり医療費が全国で均等になるように 0. 9 9 8 のような係数をかけて操作します。そうすると全国どこの県に行っても、1 人当たり
医療費は同一になります。もちろん年齢構造は調整します。
すると何がいいかというと、もちろん医療費のコントロールができるだけでなく、1 人当たり医療費が均等になりますから、保険料の公平化にもなるわけです。
私の趣旨は、地域にもっとインセンティブを与えるということになると思います。（資料 2 1）

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同じ医療サービスを受けても、地域によって患者負担が違ってしまうのではないかという批判が可能ですが、そうであれば患者負担は一緒にすればいいわ

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けです。つまり償還だけ係数を掛ければということもできるので、問題にはなりません。その他、細かく考えればいろい
ろなことができます。
DPCはもっと複雑なことをしています。ちなみにさっきの医療分類も、こういうことができるのかというと、できます。日本の診療報酬は 6, 0 0 0 の医療行為

資料 22に個別に点数をつけ、DPCの分岐は4,000もあるのです。それを全部ちゃんとカテゴリー化して、点数を付けているわけです。だからできるというのが私の見方です。（資料 2 2）
ちょうど時間になりました。ご清聴、どうもありがとうございました。

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