入所利用約款

介護老人保健施設セージュ山の手℡

011-614-2111

介護老人保健施設セージュ山の手入所利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設セージュ山の手（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対しそのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人や保証人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は、前項に定める事項の他、本約款、別紙１及び別紙２の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において「自立」又は「要支援」と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１０日間以内に支払わない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為をおこなった場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第５条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が同意し個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。また、利用者及び身元引受人による支払が困難な場合は、保証人が支払う義務があります。
（保証人限度額 100-入所 1-万円）
２ 当施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月６日までに送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し当該合計額をその月の１５日までに支払うとものとします。なお、支払いの方法は当施設指定の銀行口座への振込みによるものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
（記録）
第６条 当施設は、利用者の介護保健サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間は保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾があり、必要と認められる場合に限りこれに応じます。
（身体の拘束）第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束と行いません。但し、自傷他害のおそれがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（身体拘束廃止マニュ
アル参照）（秘密の保持）第８条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び身元引受人から予め同意を得た上で行うこととします。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業所その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
なお、この場合利用者個人を特定できないように仮名等を利用することを厳守します。
２ 利用者の個人情報の取り扱いについて、別紙に定める利用目的を説明し、利用者に同意を得ることとします。
３ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（緊急時の対応）
第 9 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹-入所 2-

介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し緊急に連絡します。また、専門的な緊急医療を要する状態におちいったときは、身元引受人への連絡の前に専門医療機関に転送することがあります。
（事故発生時の対応）
第 10 条 介護保健施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかにご家族及び市町村への連絡を行うとともに、事故の状況及び事故に際して操った処置について記録を残します。
（感染症発生時の対応）
第 11 条 感染症が発生した場合は、標準的な予防策（①適切な手洗い②適切な防護用具の使用③利用者のケアに使用した機材などの取扱い④血液媒介病原対策⑤利用者配置）を行うとともに、感染症対策に際して操った処置について記録を残します。
2 感染症の疑いがあった場合は、速やかに利用者及び身元引受人に対して連絡を行います。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者及び身元引受人からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応する為、受付窓口の設置、苦情処理の体制及び手順の明確化、事実関係の調査の実態、改善処置、利用者及びその家族に対する説明、記録の設備等必要な措置を講じます。
なお当事業所の苦情申立窓口は下記のとおりです。
名称・担当：介護老人保健施設セージュ山の手 事務長 長谷武範
TEL：011-614-2111 FAX：011-614-8444（賠償責任）
第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、速やかにご家族への連絡と市町村への報告を行い、利用者に対して損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対してその損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他所法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
介護保健施設サービスについて◇介護保険証の確認
説明を行うに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
また、入所中介護保険の認定期間が終了する前に更新申請の手続きを代行致します。
◇ケアサービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・身元引受人の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
医療：老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
看護・介護：
施設サービス計画に基づいて実施します。
機能訓練：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
栄養管理：
心身の状態の維持、改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◇生活サービス
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
療養室：
２人室・４人室※２人室の利用には、別途料金をいただきます。
食事：
朝食8 時 00 分～ 8 時 30 分
昼食 12 時 00 分～12 時 30 分
夕食 18 時 00 分～18 時 30 分
※食事は原則として食堂でお摂りいただきます。
入浴：
週に最低２回。ただし、利用者の身体の状況に応じて清拭となる場合があります。
理美容：
月 2 回、理美容サービスをご利用いただけます。
※理美容サービスは、別途料金をいただきます。

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◇他機関・施設との連携
協力医療機関への受診：
当施設では、病院や歯科診療所に協力をいただいていますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。
また歯科においては往診により、施設内で治療を受けることができます。
他施設への紹介：
当施設での対応が困難な状態や、専門的な対応が必要になった場合には、責任を持って他の機関を紹介しますので、ご安心ください。

◇緊急時の連絡先
緊急の場合には、「入所同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
※なお、当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
また、要望や苦情なども、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。そのほか、「ご意見箱」をご利用下さい。
「苦情相談窓口」
担当：長谷武範、支援相談員
TEL：011-614-2111※当施設の事業計画及び財務内容に関する資料の閲覧を希望する方は相談員までお申し出ください。

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＜別紙２＞
介護老人保健施設セージュ山の手
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・設置主体
・開設年月日・所在地
・電話番号
・管理者名のご案内

介護老人保健施設セージュ山の手
医療法人耕仁会
平成２年５月８日
札幌市西区山の手４条５丁目３番１号
０１１－６１４－２１１１
柴田 稔人（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整などの退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

介護老人保健施設セージュ山の手の運営方針
セージュ山の手は介護保健法に基づき、明るく家庭的な雰囲気と地域や家族との結びつきに重点をおきつつ、ご利用者の自立と家庭復帰及び生きる幸せの実現を目的として次のことを実践する。
（１）急性期の治療を終えた利用者が、家庭復帰をするための橋渡しとなる医療サービス及び日常生活サービスを十分に提供すること。
（２）比較的安定した病状に対する診療、投薬、注射、検査、処置等の医療サービスを適時適切に行うこと。
（３）離床期又は歩行期の身体的リハビリテーションサービスを懇切かつ入念に行うこと。
（４）体位変換、清拭、食事の世話、入浴などの看護介護サービスを十分に行うこと。
（５）理美容等個人的な世話、教養娯楽のための催し等の日常生活サービスに留意するとともに、日常生活訓練を継続して行うこと。

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（３）入所

施設の職員体制

職

種備

考

常勤

非常勤

職

種常勤

非常勤

管理者（医師）

１0

作業療法士

20

介護支援専門員は看護職員

100

理学療法士

50

兼務

薬剤師

0１

言語聴覚士

１0

介護職員

270

介護支援専門員

40

支援相談員

70

事務職員その他

64

調理員

委託

管理栄養士

2

1

（４）入所定員数

・定員 ８０名
・療養室 ２人室（４室）（2024.6 現在）

４人室（１８室）

２．サービス内容① 施設サービス計画の作成② 食事の提供③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）④ 医学的管理、看護、介護⑤ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑥ 相談援助サービス⑦ 栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理⑧ 理美容サービス
⑨ 行政手続代行⑩ その他※これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的に相談ください。
３．利用料金（１）基本料金①
施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１月あたりの自己負担分です。）
・要介護１26,496 円
・要介護２28,808 円
・要介護３30,846 円
・要介護４32,611 円
・要介護５34,223 円※ただし、入所後 30 日に限って、上記料金に 930 円（30 日間で）が加算されます。
※外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は上記料金に代えて 1 日 367 円となります。
※治療食を提供した場合には、療養食加算として１回６円の負担となります。

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※その他、加算については利用料金表をご覧下さい。
（２）その他の料金① 食費
2170 円（１日あたり）（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には,認定証に記載されている食費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく食費の上限となります）②

居住費
３７7 円（１日あたり）（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には,認定証に記載されている居住費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく食費の上限となります）※上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別途資料（利用料金表）をご覧下さい③ 教養娯楽費
実費④ 電話10 円（１回あたり）⑤ テレビ
１10 円（１日あたり）⑥ 冷蔵庫
５5 円（１日あたり）⑦ 特別室
７70 円（１日あたり）⑧ インフルエンザワクチン
１4００～３５００円（１回あたり）⑨ 理美容代実費（別紙「利用料金表」をご覧下さい。）⑩ クリーニング代
実費（委託業者別途料金表をご覧下さい。）（３）支払い方法
・毎月６日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の１５日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行します。
・お支払い方法は、下記の銀行口座への振込みによりお願い致します。

銀行（支店）名北洋銀行

琴似中央支店

口座番号

普通預金

３１００７３０

口座名義

医療法人耕仁会

介護老人保健施設セージュ山の手

Ｂ口座

太田健介

理事長

※口座自動引落をご希望の方は事務窓口までお申し出ください。

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４．協力医療機関等
当施設では,下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。
・協力医療機関・名 称 医療法人耕仁会 札幌太田病院
・住 所 札幌市西区山の手５条５丁目１-１
・名・住称
所

独立行政法人 北海道医療センター
札幌市西区山の手５条７丁目１-１

・名・住称
所

医療法人社団静和会 静和記念病院
札幌市西区八軒 5 条東 5 丁目 1-1

・協力歯科医療機関
・名 称 長谷川歯科医院
・住 所 札幌市西区山の手５条４丁目２-４１・名・住

称所

オーラルセラピーデンタルオフィス
札幌市東区北２１条東２０丁目２-２１・名・住称
所

医療法人社団郁栄会 札幌ピースデンタルクリニック
札幌市北区北１７条西４丁目２-３２ クレスト１８ ２階

５．非常災害対策
災害時の対応別途定める「介護老人保健施設セージュ山の手消防計画」にのっとり対応を行います。

平常時の訓練別途定める「介護老人保健施設セージュ山の手消防計画」にのっとり、原則年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練、年１回地震及び水害を想定した避難訓練を実施します。

防災設備

スプリンクラー、避難階段、自動火災報知機、誘導灯、防火扉、非常通報装置、漏電火災報知機、カーテン布団等は防火性能のあるものを使用しています。

-入所 9-

６．施設利用に当たっての留意事項
面会について面会時間

平日１０時～１９時 0０分
土日祝日１０時～１７時３０分
1 階事務窓口に用意してある面会記録用紙に必ずご記入ください。

外出・外泊について 外出・外泊の際は３日前までにサービスステーションにお申し出ください。

居室・設備の利用

施設内の居室、設備は本来の用法に従ってご利用ください。
これに反したご利用により破損等が生じた場合は、弁償していただくことがあります。

喫煙・飲酒

施設内は禁煙となっております。ご協力ください。
飲酒は堅くお断りします。

所持品、備品金銭等 ご本人、ご家族で管理をお願いします。紛失等は責任を負いかの管理ねますので多額の金品の所持はご遠慮願います。
尚金銭の自己管理が困難な方は事務にてお預かりさせていただきます。

ペットの持ち込み施設内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りします。

７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者及び身元引受人等の「営利行為、宗教の勧誘、政治活動」は厳に禁止します。
８．その他
当施設の事業計画、及び財務内容等に関する資料の閲覧を希望する方は相談員までお申し出ください。
2024 年 6 月改定-入所 10-