第 244 回 月例セミナー

2018 年度同時改定の方向性と病床再編の行方平成 30 年 1 月 12 日（金）15:00 ～17:00

日比谷コンベンションホール
主催：一般財団法人医療関連サービス振興会

講師

中林

梓

（なかばやしあづさ）

株式会社 ASK 梓診療報酬研究所 代表取締役

講師略歴
■ 略歴
札幌出身
病院・診療所対象のコンピュータ・インストラクターを経て、医事運用、経営コンサルティングに従事。
平成 9 年（1997）ASK 梓診療報酬研究所を設立。
請求もれ、経営改善、在宅医療等をテーマに、分析・セミナー講演・執筆活動を行なう。
現在診療報酬に関する各種研究、医業収入診断、経営改善指導、医事運用コンサルティング、在宅医療運営指導、レセプト精度
診断、診療報酬請求に関する医師・看護師向けの各種教育研修・セミナーに携わる。
医業経営コンサルタント。
■ 研修講師実績
全国公私病院連盟

全国厚生農業協同組合連合会

北海道病院協会

静岡県病院協会

新潟県病院協会

広島県病院協会

岡山県病院協会 秋田県病院協会 相模原市病院協会 神奈川県看護協会 静岡県看護協会 広島県医師会 徳島県医師会
富山市医師会

名古屋大学医学部付属病院

日本医業経営コンサルタント協会

メディカル・マネジメント・プランニング・グループ

医療関連サービス振興会■ 著書
介護保険 しくみ 使い方 お金 のすべて（監修）

ナツメ社『医業・介護事業経営はこう変わる』（株）TKC 出版

診療所開業マニュアル（共著）

日経 BP 社

1

振興会通信 Vol.152 April 2018

TKC
他

多数

皆さん、こんにちは。とうとう同時改定の年となりました。資料が多くて、今日の時間の中では、全てお話ができないのですが、どれも無駄な資料ではないはずですので、ぜひ、お帰りになってからご確認いただければと思います。

月例セミナー（中林講師）

平成 3 0 年度（ 2 0 1 8 年度）
診療報酬改定率
プラス改定で、本体のところの改定率の話です。（資料 1）

資料 1

入院医療ニーズの将来予測①～年齢構成～

これは厚労省からよく出てくる人口問題です。もう皆さんは、少子高齢化ということは、ご存じだと思うので、資料として見てください。（資料 2）

資料 2

振興会通信 Vol.152 April 20182

入院医療ニーズの将来予測②～疾病構成～

ただ、少子高齢化に対して、疾病がどう変化するかです。これは高齢者が増えて若い人が減るので、いわゆるこれから増える疾病としては、肺炎、心疾患、脳血管疾患、骨折といった形の入院患者が増えるという、厚労省の資料です。
（資料 3）

資料 3

平成 3 0 年度診療報酬・介護報酬同時改定
では同時改定の大きな方向性です。これも本当は全て、お話しさせていただきたいのですが、ここでは 1 個だけを選ぶとすれば、今回の改定は、地域医療構想の達成を推進する改定になります。だから 7 対 1 が厳しくなるというのはご存じだと思います。地域医療構想というのは、急性期を減らして、回復期を増やして、慢性期を減らしていくという、この病床の再編です。地域における病床の再編が、動かしやすくする改定だと、これを一番に挙げたいと思います。（資料 4）3

振興会通信 Vol.152 April 2018資料 4

「地域医療構想」の達成の推進
次に地域医療構想で、これが一番重要だという話なのですが、ここだけ少しお月例セミナー（中林講師）

話しします。今、2 0 2 5 年にかけて、どのぐらい病床数が必要かという、全国の都道府県から出てきたベッド数を全部積み上げたものがここにあります。現在は
1 3 3. 1 から 1 1 9. 1 に減って見えるのですが、この図で、慢性期のところから矢印が 2 つに分かれているというのはご覧いただけますか。
これは何を言っているかというと、地域医療構想はベッドの機能を変えて、い資料 5

わゆるベッド数を確保します。ベッドを減らすためのものではなく、人口構成が大きく変わるので、ベッドの機能を変えてほしいということを言っています。ここでは何を言っているかというと、ベッドの機能を変えて、介護施設や、高齢者住宅にするという意味です。
後からご説明しますが、ベッドの機能を変えて、介護施設系にしていく、それによって急性期を減らしたり、回復期を増やしたり、慢性期を減らしていくというこのベッドの内容を変えることを後押しする
改定だということをちょっと知っておいていただければと思います。
今年は同時改定だから重要なのではなく、第 7 次の医療計画と、第 7 期の介護保険事業計画も一緒に改定されます。地域医療構想が今言った、急性期を減らし、慢性期を減らし、回復期を増やすというものですが、これを医療計画の基本方針として、医療計画の中に入れてくる気です。来年はいわゆる 5 疾病 5 事業の計画と介護保険事業計画の他に、どのぐらいベッドが必要かという量が、改めて医療計画の中に入ってくるのです。
では急性期も減らして慢性期も減らしたら、ベッドは足りなくなるではないかということになります
ので、何ベッドぐらいをいわゆる介護医療院にして、老健に変えて、どのぐらいの介護のものも必要か、
いわゆる 2 0 2 5 年にどのぐらいこの地域に医療と介護の量があれば、2 0 2 5 年の高齢化のピークを乗り越えていけるかを出す年なのです。だから非常に重要ということになります。（資料 5）

振興会通信 Vol.152 April 20184

精神疾患の医療体制
地域医療構想というのは、一般病床と療養病床を縛っていきます。精神病床も、実は今年の改定から非常に動きが出るでしょう。なぜかと言うと、精神病床とい
うのは、精神が医療計画の 5 疾病 5 事業に入っていますから、精神のベッドをどう動かすか、どのぐらい必要かということは、こちらの医療計画で出てきます。
つまり、今年の改定は同時改定でもあり、医療と介護の事業計画が見直せる年でもあり、さらにDPCの病院は調整係数が廃止になる年でもあります。全てがここに集まってきました。これは 2 0 2 5 年

資料 6まで、どのぐらい必要かということを真剣にこれからの何年間で考えていかなければいけないという過渡期の改定という位置付けになろうかと思います。
これは精神の医療体制の話です。（資料 6）

二つの評価の組合せによる入院医療の評価体系（イメージ）
ここで何を言っているかを説明します。厚労省が、いわゆる定数の設定、今まではストラクチャーが 7 対 1 だったか
ら高いとか、1 0 対 1 だったらその次だとか言っていたのですが、今回の改定で、この考え方を見直します。患者の状態や、病院の機能に応じた入院料の設定に変えようとしています。
この図で全部ご説明しようと思います。ここの急性期ですが、今、急性期一般入院料が仮の名称でした。今まで話 7
対 1 入院基本料とか、1 0 対 1 入院基本料という名称でしたが、今回の改定でそう

資料 7いうものをやめます。いわゆる仮の名称なのですが、急性期一般入院料という感じに変わります。
一応、標準的な部分と上乗せする診療実績に応じた段階的な評価の部分を分けて考えます。この図でいくと、急性期は標準なところが 1 0 対 1、その上の急性期の患者割合というのは重症患者のことです。看
護必要度の患者が何％だったら上に乗せるという形の考え方に、入院基本料の考え方を変えていきます。
では、この長期療養から、急性期、いわゆる回復機能と言われているところですが、これは何かと言う
5

振興会通信 Vol.152 April 2018

と、一般病床の場合は、基本を 1 5 対 1、実績の部分は急性期の受け入れ実績や 1 3 対 1 の場合は、ここのラインから上に点数を乗せていきます。ここが標準です。
同じ回復期の機能の中に、地域包括ケア病棟がありますが、こちらに関しては、自宅等からの受け入れ
実績、いわゆるサブアキュートを実績として上乗せします。それが高いところだったら点数を高く付け
回復リハビリテーション（回リハ）は、リハビリによる機能回復の実績だから、やはりADL、アウトカ
ム評価と言うのでしょうか。いわゆるそういう形に考え方を変えます。
慢性期は 2 0 対 1 です。これがいわゆる標準のところです。
「○％」と出ているのですが、医療区分 2 と 3でしょう。おそらくここが 5 0％で、こちらが 8 0％かみたいな予測は立てています。このような形に入院
基本料を考え方も変えていきます。
私が過渡期の改定と言ったのはなぜかと言うと、今、7 対 1 と 1 0 対 1 があるから、一番高いところだけは 7 対 1 を残そうというようなところがあるのですが、これをおそらく次の改定で、例えばここを減らしたいのだとすれば、新たな考え方で、どのぐらいベッド数を減らしたいかというとき、このように作っておけば、次の改定でまたいじることができます。今回 7 対 1 という評価は残したけれども、今後 2 0 2 5 年までどういうふうに持っていくつもりで、まずは第 1 段階、入院基本料の考え方を変えるという改定になるわけです。（資料 7）

一般病棟入院基本料（ 7 対 1、1 0 対 1）の再編・統合の具体的なイメージ
そこで問題があります。実は一昨日の中医協で、こういうものが出ました。先ほどの急性期のところで、新たに一昨日出てきた資料です。先ほどは 1 0 対 1 がベースで、4段階ぐらい上にありました。
今回で、これが 7 段 階に なる こと が分
かってきました。
これは厚労省のホームページの 1 0 日の中医協の資料をクリックすれば入っています。全部印刷にするとものすごくたくさん出てきますが、この図だけでもちょっと出しておいていただくと、今日

資料 8の説明は分かりやすいと思います。

7 段階に分かれます。1 のところが先ほど言った現行の 7 対 1 です。ここにちゃんと点数が入っているので、もしかしたらこの点数はいじらない気なのかと思います。一番上が 7 対 1 で、パーセントは重症度、医療・看護の必要度によって変えていきます。
ここが中間的な評価です。つまり今まで 7 対 1 と 1 0 対 1 の差はとても大きかったのです。1 日 2, 0 0 0 円
ぐらい違うので、2 0 0 床ぐらいの病院だと、7 対 1 から 1 0 対 1 にすると、1. 2 億円下がります。それだけ収振興会通信 Vol.152 April 20186

月例セミナー（中林講師）るという考え方です。

入が下がると誰も 1 0 対 1 にはしていかないので、考えたのでしょう。7 対 1 のところが入院料 2・3 に来てもあまり下がりませんというような感じでしょうか。これは無理だとしても、これと比べていただくと、
いきなり 1 0 対 1 ぐらいまでは下がらないので、こちらにいきやすいでしょうということを今回言ってきます。
これが中間的なものという形で、厚労省の考え方は、ここの 7 対 1 が入院料 2, 3 に移るのはOKなのだけ
れども、1 0 対 1 のところが入院料 2・3 には行けないとしているのです。これはまだ絶対とは言えないのですが、一応厚労省としてはこのつもりです。
つまり 7 対 1 の病院に、「入院料 2・3 に下がることをそんなに怖れなくてもいいから、もし入院料 2・3に来たとしても、条件をクリアできるのであれば戻っていいです。だから恐れずに入院料 2・3 に来てください」という感じの改定になります。これが急性期の点数です。
では入院料 1 が何％になるのでしょうか。診療側はここを今と同じように 2 5％にしてくれと言っています。支払い側は、具体的に 3 4％と言ってきています。これはなぜでしょうか。今の看護必要度のA、B、C項目を今年少し変えます。それによって重症患者が多くなるというデータがあります。これは後でご説明します。
だから今の計算よりも、みんな少しずつ上に行くだろうから、支払い側としては、ここは 3 4％ではい
いのではないか、元々 3 0％と考えていたのだから 4％ぐらい乗せてと言っているのですが、いかんせん
中途半端な数字だと思います。
診療の側は 2 5％と頑張っているので、2 5％から 5％を上げた 3 0％という数字は、非常に現実味を帯びてきていると思います。病院は怖れなくてもいいです。今の計算式だと少し上がることになってきます。
3 0％で済めばいいかと思いますが、もしかしたら 3 0％より上の可能性もあるかもしれません。3 2％とか3 3％というよりは、3 0％のほうが切りがよくないですか。
厚労省としても、これは過渡期の改定で見ているから、次の改定のときに、ここをいろいろな形で縛れるので、今回はあまり診療側の機嫌を損ねないで、何とか現実的な数字になってくるのではないかと思います。
今、1 0 対 1 は、2 4％、1 8％、1 2％なのです。だから入院料 4 ～ 6 を 2 4％、1 8％、1 2％のままにすると、単純に言えば、入院料1 ～ 3が26、28、30になります。だから入院料1が何点になるかによって全部変わってきてしまうので分からないのですが、入院料 1 を 2 5％のままではいかないと、私は思います。
厚労省は 7 対 1 を減らしたいのです。入院料 1 が 2 5％のままだったら絶対減りません。まず 2 5％はないのではないかと思います。かと言って、いきなり 3 4％というのもどうかと思うので、私は個人的にはそのぐらいで考えているのではないかと思っています。入院料 1 がもう少しいったとして、3 2％ぐらいだとしても、段階的にこの辺のところで、1 0 対 1 は今のまま残るでしょう。おそらく次の改定で入院料 6・7を絞って、急性期としては入院料 5 の重症度。医療、看護必要度を変えてくるのでしょう。だからこの図を見た限りは、過渡期の改定だとちょっと感じました。（資料 8）

7

振興会通信 Vol.152 April 2018

入院医療評価手法の基本的な考え方（案） ②機能別の評価
これが文章になったものですが、先ほどの 7 段階に分かれたことによって、こ月例セミナー（中林講師）の文章は少し変わってくるのではないかと思っています。特に中間的なところが別立てで 2 つ増えることになります。
厚労省の資料にはあるのですが、重症患者のパーセントを選択できるようにします。看護師さんが毎日病棟に行って測ってもいいけれども、DPCのデータから取る形のものにしようかということです。
もし看護師さんが毎日病棟に行って資料 9測るのだと、3 ヵ月ルールというものがあります。3 ヵ月平均でやっていいと、少し落ちてもいいというものがありますが、DPCデータから取る
場合はなしになります。なぜかと言うと、DPCのデータは毎月ではなく、3 ヵ月平均で取るそうです。だからそういったことが、この前の 1 月 1 0 日に少し入っていました。（資料 9）

重症度、医療・看護必要度の定義の変更・判定基準の追加の影響に関する分析①
ではどのように見直されるのでしょうか。パターン 1、2、3 とこのページで話します。まず「A得点 1 点かつB得点 3点」で、「診療・療養上の指示が通じる」
または「危険行動」の状態である場合です。すなわち認知症と専門の患者を多く見ているというところは、このパターン
で、重症患者として認めるということになりました。
次の「救急搬送後の入院」というもの
を、「救急医療管理加算 1 該当患者」に置き換えるという流れです。なぜかと言うと、この救急医療管理加算自体が、今、

資料 10

全国でばらばらなのです。査定がものすごく多い県もあれば、全部認めてくれる県もあったりして、この件に関して、今回の改定ではいじらないというデータが出ました。次回の改定に持ち越すそうです。だからパターン 2 は今回の改定ではやりません。

振興会通信 Vol.152 April 20188

パターン 3 はやります。
「開腹手術」を 5 日から 4 日に変更します。これはさすがにマイナス 1％ぐらいの影響があります。しかしパターン 1 をこのとおりやると、4 ～ 5％上がるそうです。だから今、7 対 1 は2 5％ですから、4 ～ 5％上がるということになれば、3 0％という数字は現実を帯びてきます。
支払い側の根拠は、元々 7 対 1 だから 3 0％ぐらい必要ということなのだから、それに 4％を乗せて 3 4％だと今、頑張っているのです。皆さんはどう思われますか。現実的な数字としては、3 0 ではないかと思うのですが、あとは厚労省の考え次第です。
どのぐらいまで 7 対 1 の看護必要度のパーセントを減らしたいのか、ただ次回の改定は多分にらんでいるのではないかと私は感じています。だからこのデータも見ながら、どういうふうに動くのかというのは見ていただこうと思います。（資料 1 0）

入院医療評価体系の論点（案）①
入院医療評価体系の論点（案）②
今の話がここに入っています。どのよ
うに、7 対 1、1 0 対 1 を見ていくかということです。新たに設定する中間的な評価部分です。一番高いところは、7 対 1 なのだけれども、あとの中間のところ、医療・看護必要度の定義の変更と、判定基準の追加の影響といった形のもの、今、お話ししたとおりの内容です。
（資料 1 1, 1 2）

資料 11

資料 12

9

振興会通信 Vol.152 April 2018

療養病棟に基本料に関する論点（案）
次に療養病床です。療養病床に関して
は、何が変わるのでしょうか。まず、療月例セミナー（中林講師）

養の病院は、看取りをやってほしいという話が出てきます。クリニックが在宅医療を見ていたのだけれども、最後の最後、療養に持ってきて看取るという形のものを評価します。初期加算を上げてくると思います。
1 項目だけで該当となっている常時監視の場合で、医療区分 3 になっているものは 2 に下がるでしょう。あとはデータを少し変えたものを出してくれという資料 13ことです。（資料 1 3）

長期療養に係る入院医療の新たな評価体系（案）
こちらの図は、先ほどの長期療養のほうを、どういう考え方にするかというものです。2 5 対 1 はどちらにしても、将来なくなるので、経過措置で残すというものです。現実には、2 0 対 1 が評価なのですが、ここに 5 0％が出たのです。だから
医療区分2と3の5割の医療の療養をベースにしています。
そうするとここはやはり 8 割です。まだ「○％」なので分からないのですが、今は 2 0 対 1 は 8 割をクリアしないと、医療の療養は認められないのですから、これは 8 割ではないかと個人的に思ってい

資料 14

ます。
これは非常に大きいです。なぜでしょうか。介護療養病床を持っている病院とか、2 5 対 1 なのだけれど
も、介護医療院にしようかと思っている病院が、この 5 0％が残るということは、例えば 1 病棟に医療区分
2 と 3 の患者を集めて 5 割をクリアできるのだと、看護師さえクリアできれば、医療の療養として残れるということなのです。
だから病床再編のときに、いろいろあったらもう介護医療院かという形のところが、多分点数は低い
けれども、次の選択肢として、医療の療養病床として残るという選択肢がおそらく今回出てきます。これが 1 つのポイントではないかと思います。（資料 1 4）振興会通信 Vol.152 April 201810

医療区分の該当項目が「医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態」のみの患者について①
先ほど 1 項目だけが該当しているというものは、医師および看護職員により、常時監視、および管理を実施している状態のみの患者は、今、1 つでも医療区分 3なのですが、これは駄目になります。2
つ以上あれば、医療区分 3 でもいいのです が、1 個 だ け で 医 療 区 分 3 の 場 合 は、
医療区分 2 に下げるということになりそうです。（資料 1 5）

資料 15

療養病棟入院基本料に関する論点（案）
こちらが 2と 3 の該当患者割合の件、経過措置の件、3のうち、常時監視だけの場合は医療区分 2 に、当該項目と医療区
分 2 のいずれかの項目が該当している場
合は、医療区分 3 に、あとは在宅復帰機
能強化加算は、実績が結構高いので、基準値引き上げという形になりそうです。
先ほど少し言ったように、看取るということを、病院にもやってもらおうという形なので、この初期加算を、例えば自宅から入ってくる患者に関して上げてくる、プラスに持ってくるだろうと思います。（資料 1 6）

資料 16

救急医療
（その 2）の論点（案）
救急医療の論点のところも、ひとつだけ言います。病床規模の小さい病院は、具体的に言うと、本当にちょっとした小さな病院なのだけれども救急をやっているという場合、看護師を救急患者のためだけに外来に置けません。救急の患者が来るから、病棟で宿直の夜勤をやっている看護師が降りてきて救急患
11

振興会通信 Vol.152 April 2018

者の対応をするということをやると、今、入院の看護要件が達していないということで、自主返還となっているところも出たりしています。この辺のところが月例セミナー（中林講師）

少し緩和になるかというところがあります。ただし、患者数の少ない病棟や、病徴の患者の様態、看護補助等の配置、
こういった一定の要件下というものがありますので、この要件はチェックの上という形になります。
この他、今回の改定で、やはり働き方改革も含めて、看護補助者を採用してく

資料 17

ださいという話になります。夜勤の看護補助者とかは点数も結構付きそうなのですが、病院で看護補助者を募集したとして、来ますか。まず来ません。
特に介護事業などをしているところも、スタッフをどういうふうに確保するかということが非常に難しい形にはなってくるかと思います。私が知っている病院は、看護補助者は全員 6 5 歳以上です。リタイ
ヤした男性の方とかです。男の看護補助者は、私の経験ではすごくいいです。夜勤を嫌がらないし、6 5 歳過ぎの人でも力仕事もそこそこできます。そういった意味でも、どういう形でスタッフを採用していく
かということがこれから大きな課題だろうと思っています。（資料 1 7）

退院困難な要因②
次に退院支援の話です。退院困難な要
因が、今あるものに比べて、もっとたくさんあるということもあり、入院早期から把握して、速やかに関係機関と連携、入院中から支援をするなどします。例えば在宅から来る人や、施設から来る人に関しては、入院前に何の介護サービスを利用していたのかとか、そういったもの
もちゃんと把握して、退院支援に向けてくださいということになっています。
（資料 1 8）
資料 18

振興会通信 Vol.152 April 201812

地域連携診療計画③
地域連携診療計画加算に関しては、今までは退院支援加算の1と3しか駄目だったのですが、今回の改定で 2 もOKになります。これはほぼ確実だと思います。（資料 1 9）

資料 19

退院時カンファの参加要望、実績
カンファレンスに入ってくださいということになります。（資料 2 0）

資料 20

嚥下機能が低下した入院患者への退院時共同指導の例
嚥下（えんげ）機能が低下した入院患者の退院時共同指導の例というものがあります。今、共同指導というのは、医者か看護師だけなのですが、ここに管理栄養士や理学療法士等がOKになってくるのではな
いかと思います。
この図で言うと、上は病院系で、下が在宅系です。今回、厚労省としては、高齢者が増えてくるので、とにかく胃ろうは作ってほしくない、経管栄養もあまりしてほしくない、なるべくであれば、口から食べ13

振興会通信 Vol.152 April 2018

られるようにということを、今、非常に強硬に言っています。介護報酬改定もそこに力点が置かれます。
口から食べるということを、介護報酬

月例セミナー（中林講師）

で出てきた言葉で、管管連携というものが出ています。私は最初パンダの連携かと思ったのですが、管管連携というのは、管理栄養士同士の連携なのだそうです。在宅系の管理栄養士や病院や老健の管理栄養士が、嚥下問題で非常に重要になってくるのではないかと思います。
（資料 2 1）

資料 21

退院時の療養上の情報提供
これについても、少し細かな話なのですが、医療機関から老健や訪看に対して、療養上の情報提供を行った場合においては、診療情報提供料（Ⅰ）を算定できないという今の状況があります。少し見直されて、連携関係ものに関しては、拡大になってくると思います。
特に同時改定なので、医療と介護の連携ものは非常に作りやすい改定です。連携でどういう形のところまで拡大になっていくのかということは、今回の改定では非常に注目点で、点数が付くところだと思います。（資料 2 2）

資料 22

入退院支援の論点（案）「入退院支援」という形で、名前が変わります。今までは、「退院支援」だったのですが、これに「入」が付くので、「入退院支援」、早期から退院支援をやってほしいということと、退院に向けた連携、地域連携診
療計画に係る評価は退院支援加算 2 がOKになります。
退院時の共同指導もいろいろな職種、例えば病院の医師、看護師以外の職種や、社会福祉士がOKになると思います。今までは、外部はケアマネしか駄目だったのですが、多分社会福祉士もOKになるのではないかと思います。いろいろなところとの連携ものが付きます。
今回、障害福祉サービスの連携も出てきました。

振興会通信 Vol.152 April 201814

小児の退院支援も今まで矛盾があったので、いろいろなところで小児の退院支援の点数がOKになってくるだろうと思います。（資料 2 3）

資料 23

地域包括ケアシステムの構築～入退院支援
地域包括ケアシステムの中に入れてくる気らしいので、入院前に行う支援内
容は、入院生活に関する説明、入院前のサービス利用、持参薬といったものは、入院の初日にやらなくても、予定入院の患者は外来で、「どんな薬を飲んでいるのですか」と、全部チェックできます。
とにかく外来、入院時、入院前から、退院の地域生活、連携ものも含めて、早く退院支援関係をやってくださいということです。
少し具体的に言います。病院の 1 階に入院案内窓口とか、入院総合窓口とか、

資料 24

相談窓口とかがあります。入院の受付をするところです。私が知っている病院は、今、テスト的に、そこに退院支援のメンバーを張り付かせています。
つまりワンストップでできるようにしています。入院の受付をすると、予約入院の予定なので、今日のうちに入院の窓口に行ってくださいと言います。患者が入院の受付窓口に行くと、そこに退院支援のメンバーもいて、入院の受付とともに、退院支援計画書をある程度書きます。家族がいるのなら、家族の話、介護保険を持っているかという話ができます。
「私は要介護2なのです」「では入院の日にケアマネジャー、をお呼びしてもいいですか」、「いいです」と言ったら 4, 0 0 0 円です。介護支援連携指導料です。そういったものも早めにやってくださいという改定になります。（資料 2 4）

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振興会通信 Vol.152 April 2018

入院前からの支援の機能強化（イメージ図）従来だったら、外来では治療方針の説明だけだったのですが、ここにいろいろ

月例セミナー（中林講師）

な形の外来における退院支援の考え方が入ってくるというような流れになります。（資料 2 5）

資料 25

外来と入院の連携に関する窓口（部署・担当者）の状況
外来と入院の連携に関する窓口というのが、多くは地域連携室とかになっていて、部署が決められていない場合、約7 割の病院で、看護職員が調整を担っているというところや、中小病院だと、なかなか人がいないので、専従とかではな
く、兼務できるような形を持ってくるのではないかと思います。（資料 2 6）

資料 26

振興会通信 Vol.152 April 201816

入退院支援（その 2）の論点（案）
退院支援が「入退院支援加算」に変わります。入退院支援という考え方になるということです。（資料 2 7）

資料 27

医療と介護の連携に係るこれまでの議論の整理
この資料も非常にいいので少し持ってきました。この下線の部分のところが、今回おそらく点数が付くだろうと思
われるところです。医療と介護の連携ものです。ちょっと資料的にも見ていただ
いておいてほしいです。（資料 2 8）

資料 28

介護支援専門員や老健施設との情報共有・連携に関する論点（案）
介護支援専門員と老健などの連携ものです。こういった形のものは老健とかかりつけ医の連携ものです。
例えば検査で点数を上げるとか、注射をして点数が高いというのは、コストがあるではないですか。注
射薬とか、検査でも委託検査屋に払わなければいけません。
17

振興会通信 Vol.152 April 2018

しかし、いわゆるこの連携ものはもちろんコストはかかるのですが、もののコ
ストではないのです。だから今回の改定
で厚労省がどこに点数を付けてくるの

月例セミナー（中林講師）

かというところは、ぜひ着目して、特に連携ものは積極的に考えていただきた
いと思います。（資料 2 9）

資料 29

看取り期のケアに関する医療機関と介護施設の協働（イメージ）
民主党が政権を取ったときに、終末期相談支援料というものが 1 回できたことがありますが、覚えている方はいらっしゃいますか。皆さん、若いですから、
もうはるか昔ですが、そういうものがあったのです。しかし国会ですごくいじ
められました。終末期という言葉が悪いとか言って、3 ヵ月で消えた点数で、私たちは幻の点数と呼んでいます。これが復活しました。
いわゆる看取りを多く行う必要があるということも出てきますし、看取りが資料 30

今回の改定で 1 つのポイントになります。この資料は、特養なのです。特養というのは配置医師がいるので、他の先生がうかつに行けない、点数がないというものも、他のところと連携する、訪看と連携するなどが今回できることになります。ター
ミナルケアのことで、これもちょっとよかったかなと思っています。これは分かりやすい資料です。介護施設との見取り、連携をして診療報酬で看取っていくということです。（資料 3 0）振興会通信 Vol.152 April 201818

データ提出加算の論点（案）（別表）
これはデータ提出です。この資料が一番見やすいので、これで見てください。
許 可 病 院 省 2 0 0 床 未 満 の 病 院 の 場 合、
1 0 対 1、回復リハの 1 と 2 はもうデータを出せということになります。
ただ、経過措置はできるとは思います。しかし 2 0 0 床の場合でまだ用意がな
いというところはそろそろ考えていた
だきたいです。2 0 0 床以上も、今回は回
リハは全て、療養の 3 つはデータ提出をしなければならなります。後々には、全てデータ提出は必須項目になると思いますから、データをどうしているのかと

資料 31

いうことは確認しておいていただきたいと思います。（資料 3 1）

スキン・テア（皮膚裂傷）とは
これはスキン・テアという皮膚裂傷についてです。診療報酬として、褥瘡（じょくそう）と同じ扱いにしようかという資料が入っています。（資料 3 2）

資料 32

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振興会通信 Vol.152 April 2018

ADL維持向上体制加算における褥瘡のアウトカム評価について
月例セミナー（中林講師）

ADL維持向上体制加算というものがあります。1 人でも褥瘡ができると、今はアウトなのですが、これを見直して、緩くなってくるという資料が入っています。褥瘡のところ、スキン・テアの話など、関係するところをちょっと見てください。（資料 3 3）

資料 33

ICUにおける生理学的指標に基づく重症度スコアの例①
ICUにおける生理学的指標に基づく重症度スコアの例②
ICUをお持ちの病院ですが、生理学的指標というものが条件になりそうです。
APACHEⅡとか、SOFAについての資料を入れておきましたので、見てください。
術直後からの離床とICUからリハビ
リテーションをやりなさいという話が出ます。とにかく早期からリハビリテー
ション、離床プログラムを組みなさいということです。集中治療室の①と②に関しては、研修を受けた看護師を配置しなければいけません。（資料 3 4, 3 5）

資料 34

振興会通信 Vol.152 April 201820

資料 35

特定集中治療室管理料等に係る課題（案）
この資料があります。ICUに関して、
5 7 ページに、今、お話ししたものが文章になって入っていますから、少しご覧になっておいてください。（資料 3 6）

資料 36

2 0 1 5 年 1 0 月 2 8 日 日本医師会・四病院団体協議会
からの提言地域包括ケア病棟のあり方（病院機能の視点より）
では地域包括ケア病棟です。こちらは皆さんが関係すると思いますので、ゆっくりいきます。地域包括ケア病棟は、なぜ地域包括ケア病棟という名前なのでしょうか。それは地域包括ケアシステムのための病棟だからです。
地域包括ケアシステムとは何でしょうか。いわゆる住み慣れたところで、長くみんなが暮らしていけるような形を考えるというものです。地域包括ケア病棟の役割は 3 つです。急性期からの受け入れは、ポ
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振興会通信 Vol.152 April 2018

ストアキュートです。在宅療養、介護施設等からの急性増悪の受け入れ、これがサブアキュートです。もう1個が、在宅・生活復帰の支援です。この 3 つの役割が月例セミナー（中林講師）

あると言っています。
先ほどの入院基本料が変わるという話ですが、覚えていますか。地域包括ケ
ア病棟の場合の実績として評価するのは、こちらのサブアキュートです。在宅や介護施設等からの急性増悪の受け入れが高いほうを実績として高く付けるというのが、先ほどの 3 つの図の入院基

資料 37

本料のところにありました。

こういった役割があるのに、7 対 1 や 1 0 対 1 の急性期と地域包括ケア病棟を持っている病院が、ほとん
ど全ての患者が、自院の 7 対 1 や 1 0 対 1 から来ます。それは果たして地域包括ケア病棟なのでしょうか。
否です。7対1救済病棟です。つまり7対1の重症患者とか、平均在院日数をクリアさせるためにこれを作っているというところに関しては、今回点数が下がります。
さらに言うと、地域の医療・介護連携を支援する病院を地域ごとに整備するということで、地域包括ケア病棟を作ったわけだから、いわゆる地域包括ケアシステム、地域のための役に立つ病棟運営をやってくれているというところを評価するということになります。（資料 3 7）

地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料に係る論点（案）
具体的に言うと、自宅等から受け入れた患者と、それ以外から受け入れた患者とで、提供する医療内容が異なっている
ことから、「救急・在宅等支援病床初期加算」について区別します。この初期加算は 1 5 0 点で、2 週間OKなのです。だから 自 院 の 7 対 1、1 0 対 1 や、他 院 の 急 性期から来た患者も 2 週間 1 5 0 点だし、自宅から入ってきた患者も、2 週間 1 5 0 点
なのですが、それを区別すると言っています。
例えば、急性期から来た患者は 5 0 点にするとか、自宅や介護施設から直接地

資料 38

域包括に入った患者は 2 5 0 点にするとか、何らかの形で、相当差を付けるのだろうと思います。くどいですが、さらにこれだけではなく、先ほどの入院基本料の実績評価のところも、このサブアキュートで実績を付けていくという流れになっています。

振興会通信 Vol.152 April 2018

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また、
「在宅医療、介護サービス等の地域で求められる多様な役割。機能を有する地域包括ケア病棟を持つ医療機関については、地域包括ケアシステムの構築により貢献できるよう、それらのサービスに係る実績等も加味した評価を検討」と書かれています。
つまり地域包括ケア病棟を持っている病院が在宅医療もやっているとか、デイケアもやっている、訪問看護もやっているというところは、何らかの評価だから、それに対して何か点数なのか、何かご褒美をあげてもいいかということです。
7 対 1 で急性期をやっているところの病院が、地域包括ケア病棟を持っていても、在宅医療も介護サー
ビスもやっていません。だから逆に言い方をすれば、そこは評価しないということです。
だから地域包括ケアシステムをきちんと分かっていて、そのためにその病棟を使っているところは、実績も点数も評価するという考え方になります。（資料 3 8）

地域包括ケア病棟（入院医療管理料）
出来高算定項目対応策ではないのですが、一応確認です。地域包括ケア病棟というのは、まず抗がん剤と麻薬は、包括ではないので、出来高請求ができます。例えば在宅医療をやっているクリニックの先生が、がんの患者を見ていて、家族が倒れたとか、疲弊したとか、レスパイト入院とか、いろいろな意味で疼痛コントロールがう
まくいかないというのであれば、地域包括ケア病棟が利用できるのです。
また、例えば、地域包括ケア病棟は、摂食機能療法が出来高請求できるのです。ちなみに、摂食機能療法は何点です

資料 39

か。1 8 5 点です。1, 8 5 0 円で、地域包括ケア病棟は出来高なのです。
例えばクリニックの患者でむせが始まっているとか、嚥下機能が悪くなったとか、食べられなくなったとかという患者は、地域包括ケア病棟で嚥下訓練ができるのです。いわゆる地域包括のための病棟と少し思ってください。クリニックの患者で、3 8. 5 度の熱がある、8 5 歳、認知症、一人暮らしのおじいさんがいるとします。
3 8. 5 度だったら入院治療の必要はありません。しかし放っておいて生活が成り立ちますか。認知症で、1 人で、誰が食事の提供を行ってくれますか。誰が熱の汗を拭いてくれますか。つまり放っておくと、生活が成り立ちません。そういう方たちは地域包括です。
ここはもう 1 回確認です。在宅・生活復帰の支援です。在宅にて療養するとか、生活が成り立つとかという支援で使う病棟なのです。では脱水の人がいたとします。それで意識がなかったらもう急性期です。
しかし脱水っぽい人、一人暮らしのおばあさんで、いくら水を飲めと言っても、飲みません。そういう方
たちで、このままいったら危ないというときは地域包括です。
クリニックなどで、介護施設にいる方が、少し低栄養っぽくなった人がいたとします。食が細くなって、
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振興会通信 Vol.152 April 2018

アルブミンが 3 近いという方たちは、放っておいて低栄養状態になる前に地域包括です。
つまり、連携を考えない医療機関は、地域包括をやっても失敗します。地域包括ケア病棟というのは、何のための病棟で、どういう運用ができるのかということをもう一度確認していただきたいということを少しお話ししたかったのです。（資料 3 9）

月例セミナー（中林講師）

今 の お 話 で す が、一 人 暮 ら し の 人、老々世帯の人、どういう方たちが、少し入院するということによって、地域での生活が守れるかという観点を考えていただきたいと思います。（資料 4 0）

資料 40

地域包括ケア病棟の運用について
在宅・介護施設・居住系施設患者・診療所外来患者の軽度急性増悪です。あとはリハビリが必要な人です。クリニックの患者で、血圧の高いおばあさんがいたけれども、元気でした。血圧の薬だけ飲んでいました。そのおばあさんが熱発で家で寝付いたのですが、娘夫婦と暮らしていて、娘さんがおばあさんのことが心配で、上げ膳据え膳で看病をしていました。1 週間ほど熱が上がって、ずっと寝ていました。熱が下がった、床上げしましょうかと言ったら、もう歩けません。元気だった人でも、8 5 歳のおばあさ

資料 41

んだと歩けなくなります。歩けないと言うと、言葉が悪いですが、足に力がないというか、震えるのです。
これで転ぶリスクががんと上がってしまって、転んでしまって大腿骨をやってしまったら、今度は本当に寝たきりになる可能性が出てきます。この足が少し弱ったかなというときに、地域包括です。
このようなことを考えていただきたいと思います。つまり急性期で 7 対 1、1 0 対 1 で地域包括を持っているときに、そういった運営の仕方をすべきです。7 対 1 に入院する患者を地域包括に直接入れるのでは振興会通信 Vol.152 April 201824

なく、地域の中の連携によって、クリニックや介護施設で、少し悪くなった方たちを見ていくという役割もぜひ考えていただきたいです。（資料 4 1）

在宅復帰率の算出方法
次に在宅復帰率ですが、これも変わります。これが計算式です。（資料 4 2）

資料 42

医療機関間の連携に関する評価に係る論点（案）
何が変わるのでしょうか。地域包括ケ
ア病棟を持っていて、療養を持っていて、療養が在宅復帰加算だからそうだと在宅復帰になっていたというところも、自院の場合は全部駄目です。地域包括と回リハは、基準値の引き上げを言っています。もしかすると、少し 7 0%か 7 5%かに上がってくる可能性は結構あると思っています。（資料 4 3）

資料 43

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振興会通信 Vol.152 April 2018

有床診療所のモデル分析（未定稿）
あと有診診療所も少し変わるので知っておいてください。有診は今まで

月例セミナー（中林講師）

は、全部有床診療所だったのですが、例
えば眼科、耳鼻科、産科みたいに、オペをやるような有診と、内科系、外科系とは、全然意味が違うということで、分けます。
今までの内科系とか外科系のところ
は、地域包括ケアモデルができます。モ
デルの位置付けは、医療と介護の両方を提供します。（資料 4 4）
資料 44

有床診療所の地域包括ケアモデル（医療・介護併用モデル）の具体例（案）
具体的に言うと、有診が 1 9 床を持っていて、5 床を短期入所にして、4 床を介護医療院にして、1 0 床を医療で使うとかです。そういった形のものを認めていきます。そのほうが稼働率も上がります。医療・介護の地域包括ケアモデルです。
なぜ無床が出ているかというと、無床も 3 年たつと、介護医療院は診察がOKになるということはご存じですか。地域医療構想の話をしましたが、ベッドの機
能を変えて、介護施設や高齢者住宅にすることによって、地域医療構想を達成するという話を冒頭でしました。あれは 3

資料 45

年間は、療養病床からの転換が優先されるのですが、3 年たつと、今度は診療所がOKになるのです。そうなると無床のクリニックでも、土地があるということであれば、介護医療院を作っていくところもあるでしょう。
さらにこの真ん中の看護小規模多機能型居住介護（看多機）です。看多機というのは、泊まり、通い、訪問を組み合わせるという形のものです。クリニックがやる場合は、今度泊まりの部分は 1 床でいいというのが、介護報酬改定で出ます。だから有診などでも、1 床をこの看多機のベッドとしておいて、クリニッ

振興会通信 Vol.152 April 201826

クで訪問看護施設などを持っているところは、看多機の事業展開があるでしょう。
しかし私のところにご相談に来ているのは、有床診療所でなく、今、結構多いものが、5 0 床以内の病院です。5 0 床以下の病院が有診に変えるのです。今、稼働率が落ちていたり、ドクターを集めるのに苦労しているという小さな病院が、こちらの形でかませてやっていくというようなことも、選択肢としてはあります。
冒頭から言っていますように、地域医療のベッドの機能とか、地域医療の役割とか、そういったものを
今回の改定で、さまざまな選択肢が出てきて変わっていくだろうということを、有診のところで、少しお話ししておきました。（資料 4 5）

障害者施設等入院基本料算定病棟における重度の肢体不自由児・者について重度の肢体不自由児・者についてです。障害病棟などを持っているところは、重度の肢体不自由児・者で、身体障害者等級が不明、または非該当であると、おそらく療養と同じ包括になると思います。重度の肢体不自由で入院していらっしゃる方は身体障害者等級を必ずチェックしてください。（資料 4 6）

資料 46

慢性期の医療・介護ニーズへ対応するためのサービス提供類型（イメージ）
今回は急性期の病棟の再編がありますが、今度は廃止になる介護療養病床と、2 5 対 1 の医療の療養についてです。これは今回の改定で新しく、内包型というものと、外付け型という形のものの 2 種類が新し
い転換先として出ます。
内包型が2種類です。こちらが容体が急変するリスクなので、結構重たい人です。イメージ的に言うと、介護療養の機能強化型A、Bの感じです。こちらは容体が比較的安定しているので、医療区分1ばかりとか、
軽そうな、老健ぐらいの患者がいるという場合はこちらかと思います。
これを見ていただくと、今回の改定で 1 階、2 階は病院で、3 階、4 階は介護施設というものがOKになるのです。病院の一部分を介護施設にすることがOKになります。これが内包型です。
27

振興会通信 Vol.152 April 2018

この内包型のことを、介護医療院と言います。何とセンスのないネーミングでしょうか。介護医療院はいいですか。本当に厚労省はこういうところがセンス

月例セミナー（中林講師）がないと思っています。
外付け型は何でしょうか。1 階、2 階が病院で、3 階は有料老人ホームというものです。だから今回の改定で、病院の一部を有料老人ホームにすることがOKになるのです。いろいろな形で病床が動き始めていきます。この 3 種類が新しいもので、これが介護医療院です。

資料 47

ただし、今、病院やクリニックから移った場合、例えば先ほどの有診で、4 床だけを介護医療院にするという場合、病院の 3 階だけを介護医療院にするという場合は、病院の中にあるフロアマップには、3 階は介護医療院と書かなければならないのですが、病院の看板は「病院」のままでいいのです。
「何々病院介護医療院」などと付けなくてもいいということです。（資料 4 7）

介護医療院に関するスケジュールのイメージ
経過措置が 6 年間延長です。では介護療養病床や、医療の 2 5 対 1 が、延長になるのだったら、ずっとそのままでいてもいいのではないかと言う方もいらっ
しゃるのですが駄目です。今回の改定で新しくできた介護医療院に、お上は移したいのです。経過措置で残す介護療養病
床は 2 5 対 1 の点数を下げるに決まっています。今までのままやると、収入はどんどん下がっていきます。
経過措置は 6 年間延長なのですが、この 3 年間で介護医療院に転換してくれる

資料 48と、ご褒美がもらえます。3 年以内に転換すると、1年間だけ、「よく転換してくれたご褒美点数」というものが出ます。3年たってから転換しても、3 年以内でないから駄目ということで、その点数はないという仕組みにします。
この 3 年間でどんどん転換させておいて、3 年たつと、今度はさっき言ったように、新設と、一般病床からの転換がおそらくOKになってくるでしょう。もし病床転換を考えていらっしゃるところは、あまり悠長に構えないで、すぐシミュレーションの準備をしていただいて、どこかのタイミングで転換していた
だいたほうがいいだろうと思います。

振興会通信 Vol.152 April 201828

これは介護報酬改定の話ですが、しかし人の問題とか、今すぐ絶対に知らなければいけないというものではないのですが、考えているところは知ってください。次に介護の報酬が出るのは 1 月 1 7 日です。1
月 1 7 日におそらく単位数が出ます。この介護医療院のものが知りたいという場合は、1 7 日から少しホー
ムページはチェックしておいていただきたいと思います。（資料 4 8）

介護医療院の基準について
運営基準の問題とか、これはまだイ
メージ案なのですが、もっとはっきり出てくるでしょう。（資料 4 9）

資料 49

介護医療院の基準について
介護医療院は、定員 4 名以下、床面積8 平米で出ていますが、転換の場合、大規模改修までは 6. 4 平米でいいとなっています。（資料 5 0）

資料 50

29

振興会通信 Vol.152 April 2018

介護医療院の施設基準（イメージ案）
私が今、あるルートで知っているのは、介護医療院は今の療養病床 2 よりは

月例セミナー（中林講師）

少し高く付けるとは聞いています。
しかし、こちら 8 平米のところを高くして、この 6. 4 平米のところは、そこか
ら少しマイナスにするだろうと言われています。それでも今の介護療養病床よりも収入が下がるということはまずな
いのではないかと考えています。特にご褒美点数もあります。
いろいろなことが書いてありますが、点滴等が必要になった場合も、緊急時、

資料 51

施設療養費という老健に認められているものを認めてくれます。そういった部分でもよかったかと思います。（資料 5 1）

介護医療院等への転換について
ここにご褒美点数のことが書いてあります。最初に転換した時期を起算日として、1 年間に限り、算定可能な加算を新設します。ただし平成 3 3 年 3 月末までです。つまり 3 年間限定のご褒美点数があるということです。
あとは関係するところは少し見てください。（資料 5 2）

資料 52

医療を外から提供する居住スペースと医療機関の併設
今度は外付け型です。外付け型とは何かと言うと、居住スペースは特定施設入居者生活介護の指定を受ける有料老人ホーム等を想定しているという形になります。だから重たい人が入ってくると、看護・介護の人はもちろんそれに対して相当数いないといけません。軽い人ばかりだったらいいけれども、入居する患者に対して変わるでしょう。

振興会通信 Vol.152 April 201830

面積が、個室で 1 3 平米と出たので、3年後にこれを新設する場合は 1 3 平米が必要ですが、今の場合は既存の建築物を転用するのであれば、個室であれば面積基準はありません。ここで私が今、一番気にしているのは、居住スペースになるので、在宅医療になるのです。では 3 階に先生が今まで行っていたら回診だったのですが、今度 3 階に行ったら、訪問診療になるのでしょうか。では訪問看護
はどうなるのでしょうか。PTに行ったら、訪問リハになるのでしょうか。どこまでを医療で認めてくれるのかという

資料 53

ことが、今、一番の関心事です。それが分からない限り、うかつにこれが絶対いいとも言えません。どのぐらいのところの医療が出来高で認められるのかというところが非常に気になっています。（資料 5 3）

介護療養病床（病院）
における療養機能強化型の評価について
これは医療の療養病床を持っている病院で、転換を考えている場合、機能強化型A、Bに該当するかどうかを知らな
いと、介護医療院ⅠとⅡというシミュ
レーションができません。だから患者の分類をきちんとしておいていただかな
いと困るでしょう。
逆に介護療養病床を持っている病院についてです。1 病棟だけだったら関係ありませんが、2 病棟、3 病棟が介護療養とか、医療用療養とか、療養系をいっぱ
い持っている場合、全部を介護医療院に転換しなくても、1 病棟だけ、医療区分 2

資料 54と 3 の患者が 5 0%にします。つまり 1 病棟に重たい患者を集めることができて、5 0%いくのであれば、もしかすると今回の改定では、医療の療養病床の 2 0 対 1 の 5 0%で残る可能性が出てきたわけです。医療区
分 2 と 3 の患者がどのぐらいいるのかというようなことも、ぜひ考えておいていただきたいです。
（資料 5 4）31

振興会通信 Vol.152 April 2018

疾患別リハビリテーション料の初期加算、早期加算
リハビリテーションは初期加算、早期加算は非常に重要だと言っています。も月例セミナー（中林講師）

ちろん重要なのですが、ここに「発症早期」という言葉があるのです。今、運動リハだと、オペ日か、発症日からカウン
トできますし、呼吸器リハだったら、治療開始日からカウントできるはずなのです。
ということになってくると、発症日からになってしまうのかどうか非常に不安です。なぜすごく不安になったかと言うと、ICUからリハをやれと言い始めた

資料 55からです。ICUからもうリハをやれということは、もう本当に発症のところぐらいからの加算という形のものを見てくるのかという気がして、非常に不安になっています。（資料 5 5）

入院医療の課題（案）【 回復期リハビリテーション病棟入院料 】
この回リハの資料に、「できるだけ早期から」と出ているのです。この書き方はずるいです。「できるだけ早期から」と言われると、どこを起算にして、初期加算や早期加算が出てくるのかというのを非常に気にしています。またもちろん、リハビリテーションの提供料だけではなく、アウトカムという形のものです。（資料 5 6）

資料 56

振興会通信 Vol.152 April 201832

少し戻って、もう 1 回復習です。地域
包括ケア病棟の実績のところの評価は自宅等から受け入れ実績でした。先ほどのサブアキュートのところです。さらに言うと、余計かもしれませんが、1 2 月 6日に出た資料なのですが、長期療養急性期のところに回リハ病棟、地域包括ケア
病棟についても、同様の評価体系となる
ように見直しを検討と書いてあるのです。これはどういう意味かと言うと、次の改定で回リハのリハビリを包括にしたいらしいのです。今回の改定ではない
ので、私は過渡期の改定ではないかと

資料 9

思っています。
地域包括と回リハを同様の評価体系と、それに決まっています。
リハビリを全部包括に持っていくのだろうという形で出てきていますので、今回の改定を足掛かりにして、次回のところが非常に厳しい改定になるのではないかと思っています。だからリハビリテーションの提供料だけでなく、アウトカムに着目した形で、回リハにそろそろそういったものが入ってきているということです。（資料 9）

通所リハビリ・訪問リハビリの実施状況
回リハを持っているところは、通院リハビリテーション（通リハ）と訪問リハをやってもらいたいです。回復リハビリ
テーション病棟を持っている病院は、入院をしているときは一生懸命リハビリをやってくれるのですが、退院した後、あまり気を使ってくれないという話があります。（資料 5 7）

資料 57

33

振興会通信 Vol.152 April 2018

回復期リハビリテーション病棟を退院後 1ヶ月後のFIM運動項目の変化
月例セミナー（中林講師）

1 ヵ月たってから、デイケアに行ったとしても、1 ヵ月リハがないとFIMは落ちます。やはり中医協で私が一番感じたのは、回リハを持っている病院は、自分のところに入院する患者だけにリハビ
リを提供するのではなく、地域のリハビ
リを担うというイメージでリハビリをやってもらいたいということは、さすがにそうだろうと思いました。（資料 5 8）

資料 58

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料
そこで出てきたのが訪問リハビリ
テーションです。今、訪問リハビリテー
ションは 1 単位 3 0 0 点なのですが、点数が下がると思います。なぜかと言うと、
この 3 0 0 点には医師が計画を立てるとか、医師の分も入っているのです。リハ
ビリをやるということだけの点数ではないので、少し下がるでしょう。
ただし個人的にですが、通院困難な患者や、退院直後の患者が入ってくるような気がします。退院した後、リハビリを
何らかの形で、間を置かないでやってもらおうという形が入ってくるのではな

資料 59

いかとちらっと思っています。（資料 5 9）振興会通信 Vol.152 April 201834

回復期リハビリテーション病棟入院料の課題（案）
なぜでしょうか。まずここですが、「リハビリ専門職の病棟配置の現状を踏まえた確実な在宅復帰に資するリハビリ
テーションの提供のあり方」というのは何かと言うと、リハビリ専門職が、回リハの場合、今、専従なのです。この専従要件がなくなります。専従要件だったら、通リハも訪問リハもできないからです。通リハ、訪問リハをやってもらうた
めには、専従要件を外さなければなりません。あとは状態と機能の改善だから、
アウトカムです。
「退院後の自宅等における療養を支え資料 60る観点から、退院直後の患者に、引き続き、地域において必要なリハビリテーションを提供できる体制の確保」とあります。通リハと訪問リハは、訪問リハは医療にもあるけれども、介護のほうが多いわけだか
ら、これを診療報酬の点数でというわけにはいきません。退院した後の患者に、リハビリを間を置かないで提供できる体制という形のものの評価が出ていますので、通リハ、訪問リハはぜひやってもらいたいです。（資料 6 0）

個別の影響仮の実施による栄養状態とFIM得点の変化
次に回リハのアウトカムに関して、栄養管理が入ってきます。管理栄養士が、理学療法士等とともに、リハビリテー
ションの計画作成等に参画して、リハビ
リテーションの実施に合わせて個別に栄養管理を行うと、9 割の患者で栄養状態が改善して、それに関しては、FIMの利得が有意に多かったということです。
この考え方ですが、多分回リハの病棟に専任でいいから管理栄養士を置けということになるのではないでしょうか。
もう 1 個、一昨日の資料で見付けたものです。回リハはほとんど包括ですが、

資料 61

栄養・食事指導料を出来高にしようかという話が入っています。それで管理栄養を回リハの患者入れていこうということですので、回リハを持っているところは着目すべきかと思います。（資料 6 1）

35

振興会通信 Vol.152 April 2018

回復期リハビリテーション病棟に関する課題と論点（案）
アウトカムに関して、リハビリテー
ション提供、栄養管理等の取り組み状況、

月例セミナー（中林講師）

実績指数に基づく評価のあり方とあります。この実績指数というものがアウトカ
ムになるのですが、計算式で、2 回連続で2 7 いくと、6 単位は駄目という計算式がありますが、厳しくなると思います。
今、あの実績指数で、6 単位以上あっても出来高を請求できないという回リ
ハはほとんどありません。
少ないので、あの計算式が少し甘いのではないかという話が出ています。そこ

資料 62の実績指数の計算式が少し苦しくなる
かもしれません。

退院後早期のリハビリテーションを充実する観点から、退院後、早期の患者については、疾患別リハビ
リテーション料の標準的算定日数の上限から外します。ということは、運動器で 9 0 日たってしまって、退院しても、退院してからおそらく 2 ～ 3 ヵ月、結構長い間、1 週間とかではなく、1 ヵ月ぐらい以上は算
定日数の条件から外してくれるので、もし外来に来れるなら、疾患別リハがOKということです。
だから私は訪問リハも拡大になっていくのではないかと考えています。退院後の患者もリハビリを果
断なくやっていただきたいです。（資料 6 2）

リハビリテーションの医学管理を目的とした計画書等について計画書が少し緩和されるかもしれま
せん。（資料 6 3）

資料 63

振興会通信 Vol.152 April 201836

疾患別リハビリテーションに関する課題と論点（案）
疾患別リハビリテーションで、一番私の予測が外れたのがここです。ここに、
今回同時改定だから、維持系リハビリは全部介護に持っていくと、厚労省はずっと言っていました。維持系リハビリはもう介護に行って、今回は同時改定だか
ら、最後のチャンスだと言っていたので、これは絶対今回いくだろうと思っていたら、1 年延びます。経過期間については、当面、平成 3 1 年 3 月 3 1 日まで 1 年間だけ延長されます。これは私の予測と外れました。それも中途半端です。通常残すのだったら次の改定まで延長され

資料 64

るのに 1 年間だけ延びるというのはどういうことかと思い、よく読んだら分かりました。
ここに、「医療保険と介護保険のリハビリテーションの円滑な移行を推進する観点から、介護保険のリハビリテーションへの移行が困難な利用等を踏まえ、施設基準のうち、職員配置や設備を共用できるよ
うにする」と書いてあります。つまり今持っている疾患別リハビリテーションのリハ室と、今のスタッフだけで通リハができるようになるという意味です。
今、通リハをやろうと思うと、場所はいいのですが、1 人通リハ専用のスタッフが必要です。しかし多分共用できるようになるということだから、疾患別リハビリテーションをやっているところは、今のまま通リハができるようにします。そうなると維持機能リハビリテーションを医療でやっているよりも、通リハでやったほうが収入は高くなりますから、1 時間以上 2 時間未満の短時間の通リハに切り替えていきます。そうなると 1 年間あれば、今やっている方たちを、全部 1 年間で通リハのほうに切り替えていくことができます。
病院がみんな通リハをやってくれるようになれば、1年たったら、維持機能リハは全部介護になります。
医療と介護で、リハビリの内容は変わらないのです。ただ請求が変わるだけです。同じ 4 0 分 2 単位のリハ
ビリを提供して、請求の介護、短時間リハに持っていくことになるのだろうと思います。
すごく細かい話で省きたいところなのですが、外傷性の肩関節腱板損傷は算定日数の上限の除外にあります。外傷性だから肩をギブスみたいにすごく固めるのです。だからリハビリがなかなかできない疾患なので、算定日数上限から外すということです。（資料 6 4）37

振興会通信 Vol.152 April 2018

暫定版 入院医療（その 5）【 認知症治療病棟入院料 】の課題（案）
月例セミナー（中林講師）

認知症治療病棟に関しても、すごく入院が長くなっているので、長くならない
ように、入退院支援をちゃんとやって、
介護サービスとの円滑な連携、グループ
ホームなり、老健なりに持っていきたいという流れが出ます。（資料 6 5）

資料 65

かかりつけ医の普及の観点からの外来時の定額負担
次は外来です。外来も少し変わります。ここではまず、「かかりつけ医以外を受診した場合における定額負担を導入すること」というものが改革工程表に入っていますが、これは今は無理です。
かかりつけ医以外にかかったら自費でいくらか払えといっても、誰がかかりつ
け医か分からないし無理ではないかという話が出ています。これでやはり厚労省としては、かかりつけというのはどういうものかということを出さざるを得なくなってきています。
もう 1 つは、現行の選定療養による定資料 66

額負担の対象の見直しです。今は大学病院と 5 0 0 床以上の地域医療支援病院は紹介状を持たないで行くと、自費で最低 5, 0 0 0 円を払わなければいけないということがありますが、対象が見直されるので、おそらく 4 0 0 床以上になります。だから 4 0 0 床以上の病院があれば、ここからは外来の経営戦略というのか、
いわゆる逆紹介にするのか考えていかなければいけないでしょう。またある病院からご相談があって、
3 9 9 床にしようと思うと言われたのですが、あまり意味がないと思います。おそらく次の改定で 3 0 0 床になると思います。最終的にはおそらく 2 0 0 床に持っていくと思います。病院がこの地域における外来機

振興会通信 Vol.152 April 201838

能としてどういう役割かということを 2 0 0 床未満の病院はよく考えていただく必要があるでしょう。
（資料 6 6）

かかりつけ医のイメージ（案）～生活習慣病を有する患者の例～
これが厚労省が考えているかかりつ
け医のイメージ図です。ここで出てきた予防、外来、入院、在宅とありますが、
今回、1 月 1 0 日に出てきた話です。必要に応じて専門医療機関等の紹介ができるという条件をクローズアップするものです。
かかりつけ医の役割があるとき、初診の患者が来たとします。初診は時間がか
かるし、手間暇も掛かるし、いろいろな問診をして、専門のところ、いろいろな話を聞いてみたけれども、眼科にも紹介しなければいけないかとか、大病院に検資料 67

査の紹介状を書かなければいけないかとか、そういうかかりつけ医の役割がある 2 0 0 床未満の病院とかクリニックに、「かかりつけ初診患者手間掛かり賃」みたいなものを作るという話がおととい出ました。
その資料をよく見ると、かかりつけ医のイメージと書いてあるのですが、主治医とは違います。全人的に見ます。これだけを見ると、これだけ見るとどうしても内科系のような気がします。在宅もやって、訪問診療もやっています。しかし先ほどの初診の患者を専門医療機関に紹介できるような、つまり大学病院などの先生に気軽に聞けない等ということを、気軽に初診でかかれて相談ができるみたいなところに点数を付けるという話です。だから内科に限らないみたいなのです。だから眼科のクリニックでも、皮膚科のクリニックでも、そういった形のものだったら、門戸が開かれるのかもしれません。だからここは着目すべきところです。そうなると内科以外でも、気楽に初診でかかって、紹介してもらえるという役割のところに点数を付けるという話が出ました。（資料 6 7）39

振興会通信 Vol.152 April 2018

疾病の経過に応じ想定されるかかりつけ医の役割（案）～生活習慣病を有する患者の例～
月例セミナー（中林講師）

専門医療機関への紹介、助言を、初診患者に限り認めて、点数を付けます。もちろん支払い側からは、再診患者だけれども、新たな疾患ができる患者も認めてくれという要望が出ましたが、これは駄目、却下です。いわゆる新たな初診ができるといっても、レセプト上分からないのです。1 つの疾患でかかっていれば、そのまま再診でいきますから、今回はそこは無理だという話がちょっと出ていました。（資料 6 8）
資料 68

地域包括診療料・地域包括診療加算等の施設基準等
診療所において負担の大きな業務
一応、かかりつけ医の役割の点数として出ているのが、地域包括診療料と、地域包括診療加算というものがあります。特にこの地域包括診療料が条件が厳しくて、なかなか普及していません。そこで今回の改定で条件が緩くなるという形で、今、推移しています。
どこが緩くなるのでしょうか。クリニックかと思うのですが、例えば 2 4 時間の対応は、連携で大きくなりそうです。患者に処方されている全ての医薬品の管理は、連携している調剤薬局が管理してもいいということになりそうです。患者が受診している全ての医療機関の把握は、看護師が把握していてもいいなど、いろいろな形で少しずつ緩くなってきて、算定できるようにしようということがあります。
2 0 0 床未満の病院で、地域包括診療料の条件が緩くなったのだから取ってみようという病院が出てくると思いますが、絶対に気を付けてもらいたいのが、これを届け出て算定するということは、患者の一部負担金は 3 倍以上になってしまいます。1 万 5, 0 0 0 円以上です。
今の条件だと患者が、「これでいいです」と言ったらOKなのですが、「うちはかかりつけ医の役割をやって、2 4 時間とか、在宅とか、介護とかいろいろなことを全部やるから、一部負担金は 3. 5 倍になるけれどもいいですか」と言って、果たして、「いいです」と言うでしょうか。
ここの問題があります。高くなるけれども、1 万 5, 0 0 0 円だしいいと思っても、なかなか患者の納得感を得るのは難しいかもしれません。会計窓口を出来高の人とごっちゃにしていませんか。やっているところを少しご紹介します。この患者だけは予約診療にしています。1 割負担であれば、私は 6 0 0 円なのに、私は 1, 2 0 0 円という形になってしまいますので、土曜日の午後 1 時からとか、閉めた後とか、予約診療に振興会通信 Vol.152 April 201840

しています。
この間行ったところはすごいと思いましたが、7 時からやっているクリニッ
クがありました。
開院は 9 時からなのですが、朝の 7 時です。高齢者は朝が強いので、朝 7 時からで 1 時間で 3 人入れています。一部負担金は高いですが、1 人 2 0 分はたっぷり時間を取る。そういった特別感とか、納得感があります。予約診療だから待ち時
間がありません。また、私だけ特別という感じがあります。そういった形でもやらないと、いきなりこれをやって何倍に資料 69もなるという形のものは、少し難しいかなと思います。
私の恥ずかしい話なのですが、失敗した例です。何を失敗したかと言うと、先生に、「患者にちゃんと説明して納得してもらってください」とお願いしたのです。ドクターが、「かかりつけ医のこういう役割があるから、地域包括診療料という形で算定をしていいですか」と言ったら、おばあさんが「いいです」とおっ
しゃって窓口で払って帰られたのですが、二度と来ないのです。これは私の完璧な患者心理ミスです。先生が直接「い資料 70

いですか」と言ったら、「いいです」と言います。だからもしこういった形のものが算定しやすいとか、かかりつけ医の点数がいいといった場合も、まずやるのだったら、うちはこういう役割がありますという宣伝期間が必要です。パンフレットとかリーフレットとかを作って、「こういう役割で、こういうメリッ
トがあります。予約です。待ち時間があります。どんな相談にも乗ります」というようなメリットを宣伝しておいて、「予約診療をご希望の方はお申し出ください」とするのです。
あとは、親戚とかお友達とか、「いいです」と言ってくれる人を、予約で何人かやっていくのです。そういう形をしていかないと、いきなりだと少し難しいかと思います。
厚労省は、かかりつけ医の役割で高い点数を付けるし、やりなさいとおっしゃいますが、患者の心理や、患者の懐具合などは、やはり医療機関としては考えておかないとまずいかなという流れでした。
（資料 6 9, 7 0）41

振興会通信 Vol.152 April 2018

抗微生物薬適正使用に向けた取り組み
薬関係です。抗菌薬 など は、患 者に
ちゃんと説明しなければいけません。薬

月例セミナー（中林講師）

を何でもかんでも出すのではなく、ちゃんと説明をしなければならないという抗菌薬の話が出ています。（資料 7 1）

資料 71

多剤・重複投薬の削減や残薬解消の取組
多剤や重複投薬をとにかく少なくしていきます。これは前回からあり、こういう流れがずっと続いていきます。
（資料 7 2）

資料 72

振興会通信 Vol.152 April 201842

薬剤総合評価調整加算に係る業務の実施
地域包括ケア病棟はほとんど今、包括なのですが、薬剤総合評価調整加算はこれから出来高になりそうです。つまり地域包括も多剤投与、重複投与を解決させるという形だと出来高にするという話が出ました。
抗菌薬の説明をすると点数が付きます。（資料 7 3）

資料 73

遠隔診療
（情報通信機器を用いた診療）と診療報酬上の評価
もう 1 つ、外来のポイントです。今回
遠隔診療というのが新しく点数化になります。電話再診というのは、今あるのですが、これはもしかすると少し点数が下がるかもしれません。今は再診料と同じです。
電話再診料というのは、2 0 0 床未満の病院とクリニックだけ認められているものです。先生が電話を取って何か指示をしたというと、今は再診料と同じで、
7 2 点なのです。しかしこれが少し下がるかもしれません。（資料 7 4）43

振興会通信 Vol.152 April 2018

資料 74

情報通信機器を用いた診療において想定される課題
一定程度の受診期間を求めるということは、初診患者は駄目です。必ず対面

月例セミナー（中林講師）

診療をやっている方とか、患者の同意等で経過が安定している患者ということでしょう。（資料 7 5）

資料 75

オンラインを用いた診療と現行の電話等再診との整理（案）
算定条件は月 1 回になるかと思います。いつでもいいということになった
ら、先生は毎日オンライン診療をしてしまうでしょう。だから月 1 回が上限という形は出てくると思います。（資料 7 6）

資料 76

振興会通信 Vol.152 April 201844

オンライン診療を組み合わせた医学管理（在宅）のユースケース（2）
在宅医療のケースでご説明します。
1 ヵ月目は先生が月 2 回行ったので、2回の医学総合管理料と、訪問診療が 2 回です。2 ヵ月目は 1 回は行ったのだけれども、落ち着いていたので、もう 1 回をテレビ電話のようなオンライン診察にしました。そうすると、オンラインの診察料がここにできます。おそらくこれが再診料よりも、対面よりも少し低いぐら
いの形で出るのではないでしょうか。つまりオンライン診察料みたいな新しい点数です。（資料 7 7）

資料 77

オンライン診察を組み合わせた医学管理（外来）のユースケース（ 3）
在宅医療は必ず月に 1 回は行かなければならないということになりそうです。
だから月 1 回行くと、1 回だけの在宅時
医学総合管理料プラスオンライン診療というものです。（資料 7 8）

資料 78

45

振興会通信 Vol.152 April 2018

月例セミナー（中林講師）

オンライン診察を組み合わせた医学管理（外来）のユースケース（ 4）オンライン診察を組み合わせた医学管理（外来）のユースケース（ 5）
外来の場合、1ヵ月目は患者が 1 回来ました。だから再診料プラス医学管理料です。特定疾患療養指導料、管理料という形の医学管理料です。
2 ヵ月目は落ち着いていたので、患者は来ないで、2 回、テレビ電話のオンラ
イン診察をしました。その場合は、2 回来たのですが、月 1 回しかオンライン診
察料は請求できないから、1 回だけオンライン診察料なのですが、オンライン医
学管理料ができます。オンライン医学管
理料は、対面の医学管理料よりは低いで資料 79

しょう。このように、オンライン診察料というものが新しくできます。
では薬はどうするのでしょうか。2 ヵ
月目は 1 回も医療機関に来ませんでした。そうした場合、処方箋を送るというものがあります。これは今でも法的にあります。遠隔の場合、処方箋原本を郵便で送ります。オンライン診察で、「では、
今日、処方箋を送っておきます」、「分かりました」というようなもので。そういった形で遠隔診療をするというもの
が今回入ってきます。
あるクリニックの先生が絶対うちは資料 80

やらないと断言していました。「どうしたのですか」と言ったら、「点数が下がるからです」と言いました。それはそうです。全部月 2 回ずつ訪問診療に行ったほうが高いし、外来も毎月来てもらったほうが点数は高いのですから、下がるようなオンライン診察は絶対やらないとおっしゃいました。しかし私はその意見には反対です。
私は血圧が高いのですが、こうやって仕事を忙しくやっています。発症してすぐとか落ち着かないときは仕方がないですが、もう大体月に1回行って薬がもらえるという場合、「うちはオンライン診察もやっているので、落ち着いた状態であれば、来るのは 2 ヵ月に 1 回でいいです。その代わり、オンライン診察を振興会通信 Vol.152 April 201846

テレビ電話でやります」というところと、皆さんならどちらを選びますか。
私はこれからの団塊の世代の方たちは結構いろいろな形で忙しいから、やはりオンライン診察というものもやっているという医療機関のほうを選ぶと思います。だから絶対やらないというよりは、オンライン診察というものの今回出る内容の把握と、うちだったらサラリーマンとかいわゆる落ち着いた方たちにもそういうサービスも提供できるという選択の幅はやるべきではないかと思います。これは私個人の意見です。
だから初めからやらないのではなく、点数が出たら内容だけは見ておいていただきたいと思います。
あとは遠隔の話がまとまって入っています。（資料 7 9, 8 0）

対面でのカンファレンスを求めている診療報酬の例①
対面でのカンファレンスを求める診
療報酬とは何でしょうか。例えば退院支援加算の 1 というのは、「退院支援及び地域連携業務に従事する職員と、それぞれの連携保険医療機関等の職員が年に 3回以上面会」しなければいけません。それも 2 0 ヵ所連携するのです。この 3 回
面会しなければいけないうちの 1 回はテレビ会議でよしにするという感じです。
（資料 8 1）

資料 81

対面でのカンファレンスを求めている診療報酬の例②
ICT化というのは、今回の改定では 1
つのポイントです。でもうちはICTなど
全然考えていないという病院にも行くことがあります。でもそういう病院は、連携に関しては不利になります。
だから私は顧問先には、ICTというものに対する取り組みの担当者は決める
ようにお願いしています。誰がやるのか
分からないとか、誰かが考えてくれるだ
ろうではなく、ICTというものに対して、テレビ会議とか、カンファレンスがどのぐらい拡大になるのか、それはうちの病院だったらどういう形でできるの47

振興会通信 Vol.152 April 2018

資料 82

かとか、それをちゃんと責任を持って考える人がいないといけません。誰かがやってくれるだろうということだと取り残されると思います。
今回の改定だけではなく、相当このICT化は広がります。そのことを考えてくれるスタッフは必要ではないかと思います。資料的に言うと、今、対面でのカンファレンスを求めている診療報酬の例が 2 つあり
例えば院内で病棟の看護師と連携室の看護師とか、院内でそろっているものをテレビ電話というのは多分認めないと思います。
ある一部だけはおそらくテレビ会議がOKになるだろうと思います。（資料 8 2）

ICTを利用した死亡診断等に関する法的整理
次にICTを用いた死亡診断ですが、今回からOKになりました。早いと思ったのですが、説明は省きます。なぜ省くかと言うと、このICTに関しては、評価の対象とする地域は、医療資源の少ない地域に限定なのです。だからおそらく次の改定あたりから、看護師の働き方改革な
どでもっと拡大にはなってくると思います。だから今回はちょっとご説明は省かせていただきます。（資料 8 3）

資料 83

振興会通信 Vol.152 April 201848

月例セミナー（中林講師）ます。この全部がOKになるとは思えません。

生活習慣病の重症化予防に係る課題と論点（案）
生活習慣病の重症化予防についてですが、今回予防というものを非常に言っています。かかりつけ医も予防を考えなければなりません。糖尿病透析予防指導
管理慮における腎不全期指導加算も対象の患者は拡大になりますので、いろいろな形で予防という形を求められてくると思います。（資料 8 4）

資料 84

「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」方針決定の流れ（イメージ図）
先程ちらっと言った終末期相談支援料の件です。人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライ
ン、これは人生の最終段階における医療とケアの方針決定に医療機関が関わる、アドバイスをするなり、いろいろなことをやるということです。多死社会になります。2 0 2 5 年は正直まだいいのです。
団塊の世代が全員 7 5 歳になる年と言われていますが、7 5 歳は、まだ外来に来るし、入院をします。
しかし例えば 2 0 4 0 年になって、一番人口が多い団塊の世代が 9 0 歳になった

資料 85

とき、一体どのぐらい外来に来たり、在宅で暮らしたり、入院するでしょうか。やはり介護施設系がどん
どんその時代は増えてくるでしょうが、そこに行ったりするでしょう。多死社会です。亡くなるとき、自宅だけでなく、いろいろなところで、全員胃ろうを作って、全員人工呼吸器を付けてしまうと、日本の医療は破産になってしまいます。（資料 8 5）49

振興会通信 Vol.152 April 2018

看取りに関する課題と論点（案）
だからこういったものに点数を付けます。この看取りも今回の改定の特徴だ

月例セミナー（中林講師）と思います。患者や家族の希望に応じた
看取りを推進する観点からガイドラインを参考にという形で、診療報酬上の位置付けにします。これはおそらく点数を考えているのでしょう。
看取りについてさまざまな希望があります。在宅の患者も最終的に最後を入院で看取った場合という評価です。医療の療養病床のところでお話ししましたが、看取るときだけ療養に持ってきて看資料 86取ったという、自宅から入ってきた患者の初期加算を上げるというものです。

在宅に関する厚労省の考え方が、今、少しずつ変化しています。昔はもう何でもかんでも在宅でした。
クリニックにやれと、在宅だとものすごくうるさく言っていて、家で看取るべきと言っていたけれども、それが少し変わってきています。最終的には病院で看取るという形のものも評価するということになりました。
これはある資料が出てからです。その中医協の資料は、開業医の高齢化です。地域によっては、開業医先生がみんな高齢化になっている地域もあるのに、その高齢化の先生に在宅医療で、2 4 時間やって、家で看取れといのは言いにくくはなっているでしょう。
在宅で看取るものも地域でみんなで頑張ろうというものです。誰か 1 人というのではなく、地域で看取っていくということに、今回から相当軸足は移しているという気がします。だからこういうところの評価も在宅のところは、今までだったらクリニックの先生が、自宅で看取らないと看取ったという件数にカウントできませんでした。おそらく今回、最終段階、ターミナルは見ていたのだけれども、死ぬときだけは病院に連れていったというものも、いわゆる実績として認めていくことになるのではないでしょう。そういうふうな形で、看取りのことはどんどん増やしていきたいという感じです。（資料 8 6）

複数医療機関による訪問診療に関する課題と論点（案）
訪問診療が複数の医療機関でOKになるというのはどういうことでしょうか。今は、訪問診療は 1 人の先生しか駄目なのです。例えば内科の先生が在宅で見ているのだけれども、褥瘡ができてしまったので、皮膚科の先生に来てほしいといったとき、こういうものは病院の連携です。
うちの病院は在宅をやっていないけれども、連携であれば呼ばれたらいきますというスタンスを取るのでしょうか。そうすると皮膚科でも耳鼻科でも眼科でも、もし在宅に行っても、訪問診療料がOKになるのです。そういった意味でも、今回はプラスかなと思います。
「地域医師会等の協力により在支診以外の医療機関が他の医療機関と連携して、2 4 時間対応を含めた振興会通信 Vol.152 April 201850

在宅医療体制を構築し、訪問診療を提供している場合には、一定の評価」と書いてあります。2 4 時間が難しくて在支診を届けていない人でも、連携でやれるというのであれば、在支診 2 みたいな感じのものの点数設定になっていくと考えられます。
訪問看護とかの資料も載せてありますので、やっているところは見てほしいと思います。（資料 8 7）

資料 87

入退院時の在宅療養支援に係る連携に関する評価
連携絡みで訪問看護ステーションの話です。入退院時の在宅療養支援に係る連携に関する評価というものがありますが、これは今、訪看が見ている患者が入院した場合、その医療機関に訪看から情報提供をしても、点数がないのです。
退院カンファに訪問看護が入ったら点数はあるのですが、訪看が見ている患者が入院したからといって、そこで情報提供しても点数がなかったのですが、これは点数ができます。連携ものでこういった形のものもあります。（資料 8 8）51

振興会通信 Vol.152 April 2018

資料 88

特別の関係にある医療機関等との連携
もうひとつあります。資料 8 9 の退隠
時共同指導加算と特別の関係の交差点

月例セミナー（中林講師）にある「×」は何かと言うと、特別の関係で算定不可という意味です。すなわ
ち、病院が持っている訪問看護ステー
ションの人が、病院に来ても、算定できないのです。今は全部駄目なのですが、特別な関係ということで今改定でOKになります。（資料 8 9）

資料 89

医療機関等との連携の論点（案）
文章的に言うと、「訪問看護の利用者
が療養の場を変更する際、新しい療養の場で利用者の特性に合わせた療養支援を継続的に受けることができる等、円滑な移行を進めていくために、訪問看護ス
テーションから病院等への情報提供についてどう考えるか」と書いてあります。非常に分かりにくい文章ですが、先程の説明によって分かっていただけると思います。
入院した場合には点数が付くということと、特別な関係の場合は見直しがあるので、病院、医療機関で訪看を持って資料 90いるところに関してはよかったということになります。非常に連携ものがいろいろなところで、今回、拡大になります。（資料 9 0）振興会通信 Vol.152 April 201852

科学的介護の実現～自立支援・重度化防止に向けて～
この科学的介護というものがあって、介護にもエビデンスを付けようというものです。いろいろなデータを取ることになります。プラットフォームを作って、科学的に自立支援の効果が裏付けられたサービスの具体化というものを出すということがあります。これは介護報
酬なのですが、デイケアなどはデータを出すということで、高いほうの点数が請求できるようになります。科学的な介護で、データベースを作りながら、証拠、エビデンスを作っていきます。
しかし、皆さんに今日、知ってもらい

資料 91

たいのは、実はここなのです。介護報酬上の評価を用いて、科学的に効果が裏付けられたサービスを受けられる事業所を、厚生労働省のウェブサイト等において公表する予定なのです。
となると、今の団塊の世代はネットを使うのだから、「俺はそろそろ介護サービスを使いたいけれども、どこがいいかな」と、厚労省のウェブサイトに行って、やはり載っているところを選ぶでしょう。
だから質の評価という意味では、医療もそうなのですが、介護も質が悪いということに関しては報酬が下がるという問題ではなく、利用者がいなくなるだろうと思います。質イコールという形のもので、医療も病床機能報告でなっていくわけです。そういった形のものを厚労省は考えているのだろうと思います。（資料 9 1）

53

振興会通信 Vol.152 April 2018

末期腎不全に対する治療手段の比較
透析を持っている医療機関とか、透析が顧問先にあるというところは、ごめん

月例セミナー（中林講師）

なさいですが、透析は下がります。
（資料 9 2）

資料 92

我が国及び諸外国における末期腎不全に対する腎代替療法の割合
日本は血液透析の割合が最も多いのですが、欧米では腹膜透析とか、腎移植の割合が高く、特徴的ですね。（資料 9 3）

資料 93

振興会通信 Vol.152 April 201854

人工腎臓「注 3」著しく透析が困難な障害者等に対して行った場合の加算
次に、評価になりそうなポイントです。先にいい話をします。障害者加算に関しては、今回、充実させると言っています。評価と書いていないから、点数を上げるのかどうかは分からないのですが、「充実」という言葉を使っていますので、少し期待しています。（資料 9 4）

資料 94

長時間透析について
長時間透析がOKになるので、6 時間
以上、難しい患者に対しての長時間の透析が認められるでしょう。（資料 9 5）

資料 95

55

振興会通信 Vol.152 April 2018

人工腎臓、腹膜灌流にかかる診療報酬の入院料への包括
あとは、地域包括ケア病棟に腹膜灌流
は出来高請求ができることになります。

月例セミナー（中林講師）

回リハとかもです。（資料 9 6）

資料 96

透析液水質確保加算の施設基準の届出状況
ここからマイナスのことです。透析液
水質確保加算はなくなると思います。ほとんどの透析施設は水質確保加算を持っているので、包括化という形か、点数はなくなるのではないかと思います。
（資料 9 7）

資料 97

振興会通信 Vol.152 April 201856

血液透析実施施設の規模の分布について次ですが、これが驚きました。「施設あたりの同時透析患者数（同時に透析を施行可能な最大患者数）には、ばらつきが見られる」と書いてあります。たくさん透析を持っていて、1 0 0 人以上がばっとベッドを並べてやっているところは、利益率が高いのだそうです。だからデイサービスと同じ考え方が入ります。
大型のところは点数を下げてというような形に透析が変わっていくだろうと思います。これはマイナスです。
（資料 9 8）

資料 98

透析用監視装置 1 台あたり患者数の分布について
この分布などがあります。（資料 9 9）

資料 99

腎代替療法に関する論点（案）
今、話したところがここに入っています。障害者加算は充実されます。長時間の話もあります。「血液透析に係る診療報酬について、施設の規模や血液透析実施患者数によって効率性が異なっていることか
ら、効率性を踏まえた評価となるよう適正化してはどうか」ということですから、下がるのでしょう。先程の資料から見ると、「 1 0 0」という言葉が出てきていますので、1 0 0 台以上になるのか、5 0 台になるのかとか、非常にここら辺を気にしています。
57

振興会通信 Vol.152 April 2018

慢性維持透析は、実施時間によらず一律なので、時間による区分を評価して「適正化」ということなので、下がっていくのだろうと思います。（資料 1 0 0）

月例セミナー（中林講師）

資料 100個人の病理医との連携による病理診断
遠隔で病理診断をやるとか、小児のか
かりつけの対応がどうなるか、薬局との連携、情報共有連携に係るものに関しても点数化という話が出ています。
（資料 1 0 1）

資料 101

医療従事者の多様な働き方の論点（案）
これは重要です。これは診療報酬改定なのですが、点数ではないのです。これは前々回の改定辺りから、
こういうものが顕著なのですが、労務管理系のものが、診療報酬改定に入るのです。
今回はリハ職です。OTとか、STは女性が多いので、出産、子育てということがあるから、常勤という形のものが、非常勤が常勤換算でよくなります。例えばコンサルタントをしている先生であれば、こう
いったいわゆる人事労務管理のところの非常勤で常勤換算できるとかがあります。
その他にも、専従要件があります。今、さまざまな診療報酬の施設基準的に、「専従」という言葉はあるのですが、これがおのおののところで少しずつ緩くなる可能性があります。例えば、ICUに患者がもし 1

振興会通信 Vol.152 April 201858

人もいなかったら、要らないとか、専従なのだけれども、一定の期間はこちらをやってもいいとか、いろいろなところでその要件が変わってきます。これは働き方改革にも関係してくるので、こういったところは少し着目してほしいと思います。点数ではないのですが、医療関連
としては、ぜひ知っておいていただきたいです。
心理士のことは見ておいてください。
（資料 1 0 2）
資料 102

外来における相談・連携の論点（案）
これは特にがん患者などが、働きながら治療をするという形のものの相談な
どの、外来における相談連携などに点数を付けるという話が出ています。
（資料 1 0 3）

資料 103

がん医療の提供体制に関する課題と論点（案）
ここから先は申し訳ないですが、この一番上のところが、皆さんのところのサービス業に関係あると思うところだけは、必ずチェックしてください。医療機関も、もちろん、うちは関係あると、がんをやっているとか、緩和ケアを持っているとかがあれば、そこを読んでください。緩和ケアを持っているとか、緩和ケアに関するもの、薬、ベッドとかというものであれば、今、どういう観点で、何を考えているかということが書いてありますので見てください。
これは全部読まなければならないのですが、例えば「平均待機時間に係る」ということは、「緩和ケア病棟に入りたいのですが」、「 1 ヵ月待ちです」というのだったら、点数を下げるということでしょう。そう
59

振興会通信 Vol.152 April 2018

いうふうな考え方です。課題から全部読んでいっていただければ、何とか意味は通じるのではないかと思います。
（資料 1 0 4）

月例セミナー（中林講師）

資料 104

短期滞在手術等基本料の課題（案）
短期滞在がDPCの病院は、DPCのほ
うでやります。D方式という、1 日目高くて 2 日目以降急激に下がるというものです。これは、今はっきりしていないのですが、平均在院日数からは外すけれど
も、重症度、医療・看護必要度から外すかはまだはっきりしていません。
だからDPCの病院で、白内障のオペをやっているということだと、その白内障の患者が全部重症患者に入ってしまうと、これが対象に下がってしまうと思いますので、ここはDPCの病院で短期滞在

資料 105をやっているところは、要チェックです。

あとは遺伝学的検査とか、細かいものがありますが、検査会社の方などはこういうところはぜひ見ておいていただきたいと思います。組織移植に関するものもあります。（資料 1 0 5）

振興会通信 Vol.152 April 201860

性別適合手術の課題
これは私が個人的に驚いたものです。
性別適合手術が保険適用になるとは、ついぞ思っていませんでしたが、今回適用になります。（資料 1 0 6）

資料 106安定冠動脈疾患に対するPCIの課題
これも縛りが少し出てきます。あまりにも多いという医療機関があるようです。（資料 1 0 7）

資料 10761

振興会通信 Vol.152 April 2018

安定冠動脈疾患に対するPCIにおける論点（案）
術前の検査で、機能的虚血の存在が示されているということを条件にしそう

月例セミナー（中林講師）な雰囲気が少し出ていますので、注目しておいていただきたいと思います。
（資料 1 0 8）

資料 108

自院の患者も高齢化していく！！
ここで最後、私からのお願いになります。皆さんは医療関連サービスなので、この辺の観点を少し知っておいていた
だきたいと思います。皆さんのお仕事場の医療機関の患者も、先生も、高齢化していきます。
そのときに、私たちの業界としては、
やはり医療機関がつぶれてしまっては困るわけです。どういう形で考えるかというと、何とか実患数、稼働率を維持、もしくは上げることです。実患数と稼働率を上げるということは、高齢化をどう考えるかということが重要になります。

資料 109高齢化で、認知症が増える、廃用症候群が増える、一人暮らしと老々世帯が増えます。そうなったときに、外来に通えなくなったというのだったら、在宅医療をやるのか、連携をするのか、患者と話しませんか。連携先が在宅を見てくれるのだったら、入院が必要になったらうちにするとか、軽度だけど、急性期の患者を放っておいてはいけません。
先ほども言いましたが、一人暮らしの認知症の方を軽度だからと放っておいて、施設に入ってしまうと、患者ではなくなるのです。実患が 1 人減ります。なるべく医療を続けて受けられるということを考えてもらいたいと思います。
認知症悪化の場合の連携や、認知症を悪化させないために、デイケアの認知症リハビリテーション加振興会通信 Vol.152 April 201862

算を持っているところと連携して、なるべく早く対応すべきです。認知症の対応が遅れてしまって、もうグループホームに入るということになったら、実患数が 1 人減ります。
例えば歩けなくなってきて、訪問リハとか、通リハ、地域包括を利用して、何とか歩いてもらうのです。
在宅患者だって、在宅だから歩けなくていいということはありません。一人暮らしの在宅の患者は、家の中を歩けないと、施設に行ってしまいます。施設に行ってしまうと、患者は 1 人減ります。
いわゆる地域包括の考え方で、何とか患者の暮らしを支えるということをこれから考えていただかな
いといけません。また、お仕事に関しては、その地域の暮らしを支える観点のところのアピールも、業界の中ではぜひお考えいただきたいと思います。（資料 1 0 9）
あまり関係ないかも分かりませんが、薬局についてですが、未妥結減算というものが、今までだったら、一律値引きとかでやっていたのですが、これは単品単価契約率というものを病院が出さなければいけな
いことになります。ですので、そういったところでも、1月10日の中医協で出ていましたので、ご覧になってみてください。
以上です。長時間、お付き合いくださいまして、ありがとうございました。

63

振興会通信 Vol.152 April 2018