（保 77）
令和２年５月２６日
都道府県医師会
社会保険担当理事

殿
日本医師会常任理事
松 本 吉郎

データの提出に遅延等が認められた保険医療機関におけるデータ提出加算の取扱い及び省令、告示等の取扱いについて
Ａ245データ提出加算については、データの提出（データの再照会に係る届出も含む）に遅延等が認められた保険医療機関は、当該月の翌々月において当該加算が算定できないこと等とされているところであります。
今般、令和２年４月にデータ提出に遅延等が認められた医療機関について、別添の通り、厚生
労働省保険局医療課長より周知依頼がきておりますので取り急ぎご連絡いたします。
その他、ＤＰＣ関連の一部改正（省令・告示・通知等）につきましても併せてご連絡申し上げます。
つきましては本件につきご承知置き下さいますようお願い申し上げます。

【添付資料】
・データの提出に遅延等が認められた保険医療機関におけるデータ提出加算の取扱いについて（令 2.5.14 保医発 0514 第 1 号 厚生労働省保険局医療課長）
・データ提出の実績が認められた保険医療機関のデータ提出加算の取扱いについて（令 2.5.18 保医発 0518 号第 1 号 厚生労働省保険局医療課長）
・厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示（告示）（厚生労働省告示第 216 号）
・「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」の一部改正について（通知）（令 2.5.19 保医発 0519 第 1 号 厚生労働省保険局医療課長）
・「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について（通知）（令 2.5.19

保医発 0519 第 2 号

厚生労働省保険局医療課長）

保 医 発 0 5 1 4 第 １ 号
令 和 ２ 年 ５ 月 1 4 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（

公

印

省

略

）

データの提出に遅延等が認められた保険医療機関におけるデータ提出加算の取扱いについて「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）第１章第２部第２節入院基本料等加算に規定する項目のうち、A245 データ提出加算については、データの提出（データの再照会に係る提出も含む。）に遅延等が認められた保険医療機関は、当該月の翌々月において当該加算が算定できないこと等とされているところである。
今般、別添の保険医療機関において、令和２年４月22日に提出すべきデータの提出に遅延等が認められたため、令和２年６月のデータ提出加算を算定することができないことから、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し、周知徹底を図られたい。

別

住所

保険医療機関名
町立西和賀さわうち病院

029‐5612 岩手県和賀郡西和賀町沢内字大野13地割3番地12

医療法人社団双愛会つくば双愛病院

300‐1245 茨城県つくば市高崎1008

比企病院

320‐0812 栃木県宇都宮市一番町2番11号

群馬中央医療生活協同組合前橋協立病院

371‐0811 群馬県前橋市朝倉町828番地の1

医療法人社団福生会斎藤労災病院

260‐0005 千葉県千葉市中央区道場南1-12-7

医療法人社団錦昌会みどりのは葉記念病院

266‐0026 千葉県千葉市緑区古市場町902-4

医療法人社団健育会石川島記念病院

104‐0051 東京都中央区佃2-5-2

医療法人社団同善会同善病院

110‐0011 東京都台東区三ノ輪2-7-5

医療法人財団健和会柳原リハビリテーション病院

120‐0022 東京都足立区柳原1-27-5

特定医療法人社団研精会箱根リハビリテーション病院

250‐0631 神奈川県足柄下郡箱根町仙石原1285

医療法人社団清恵会田村外科病院

212‐0005 神奈川県川崎市幸区戸手1丁目9番13号

医療法人社団葵会新潟聖籠病院

957‐0124 新潟県北蒲原郡聖籠町字大字蓮野5968-2

峡南医療センター企業団富士川病院

400‐0601 山梨県南巨摩郡富士川町鰍沢340-1

医療法人社団誠広会平野総合病院

501‐1192 岐阜県岐阜市黒野176番地5

静岡徳洲会病院421‐0193 静岡県静岡市駿河区下川原南11番1号

医療法人豊岡会浜松とよおか病院

433‐8103 静岡県浜松市北区豊岡町110

医療法人慈和会吉田整形外科病院

471‐0811 愛知県豊田市御立町7-100

医療法人深谷会富士病院

472‐0007 愛知県知立市牛田町西屋敷137番地

医療法人博愛会博愛城北病院

535‐0004 大阪府大阪市旭区生江3丁目11番11号

医療法人昌円会高村病院

583‐0886 大阪府羽曳野市恵我之荘3丁目1番3号

医療法人純徳会田中病院

660‐0084 兵庫県尼崎市武庫川町2丁目2番地

医療法人裕紫会中谷病院

640‐8303 和歌山県和歌山市鳴神123-1

医療法人光風会岩国中央病院

740‐0017 山口県岩国市今津町4-15-3

医療法人社団向陽会阿知須同仁病院

754‐1277 山口県山口市阿知須4241-4

社会医療法人真泉会今治第一病院

794‐0052 愛媛県今治市宮下町1丁目1-21

医療法人広仁会広瀬病院

796‐0088 愛媛県八幡浜市1280番地9

医療法人財団華林会村上華林堂病院

819‐8585 福岡県福岡市西区戸切2丁目14番45号

九州鉄道記念病院

800‐0031 福岡県北九州市門司区高田2丁目1-1

医療法人啓仁会橋本病院

842‐0013 佐賀県神埼市神埼町本告牟田2994番地1

地方独立行政法人北松中央病院

859‐6131 長崎県佐世保市江迎町赤坂299番地

医療法人相愛会桑原記念病院

886‐0004 宮崎県小林市細野167番地

医療法人英幸会鹿屋ひ尿器科

893‐0015 鹿児島県鹿屋市新川町132番地4

沖縄県立北部病院

905‐8512 沖縄県名護市大中二丁目12番3号

添

適用期間

令和２年６月１日から
令和２年６月30日

保 医 発 0 5 1 8 第 １ 号
令 和 ２ 年 ５ 月 1 8 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）

データ提出の実績が認められた保険医療機関のデータ提出加算の取扱いについて「診療報酬の算定方法」（平成20年厚生労働省告示第59号）第１章第２部第２節入院基本料等加算に規定する項目のうち、A245データ提出加算については、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発0305第２号。以下「施設基準通知」という。） において、当該施設基準に係る届出を行うには、厚生労働省保険局医療課よりデータ提出の実績が認められた保険医療機関として事務連絡（以下「データ提出事務連絡」という。）を受けることが必要となっている。
今般、別添の保険医療機関あてにデータ提出事務連絡を発出したことから、当該保険医療機関は、施設基準通知に定める様式40の７「データ提出加算に係る届出書」を届け出ることでA245データ提出
加算の算定が可能となるため、その取扱いに遺漏のないよう関係者に対し、周知を図られたい。

別

保険医療機関名

住所

医療法人白石中央病院

北海道

札幌市白石区平和通3丁目北2番3号

医療法人社団明日佳白石明日佳病院

北海道

札幌市白石区東札幌5条5丁目2番5号

ひがしやま病院

岩手県

一関市東山町松川字卯入道121

医療法人北斗会宇都宮東病院

栃木県

宇都宮市平出町368-8

医療法人相生会わかば病院

群馬県

前橋市新前橋町3-3

武里病院

埼玉県

春日部市下大増新田9番地3

医療法人純心会市川胃腸科外科病院

埼玉県

越谷市東越谷7-2-5

医療法人社団史世会町田胃腸病院

東京都

町田市旭町1丁目17番21号

医療法人大恵会仁恵病院

神奈川県

医療法人社団豊正会大垣中央病院

岐阜県

大垣市見取町4丁目2番地

医療法人桑名病院

三重県

桑名市京橋町30番地

医療法人良善ひかり病院

滋賀県

大津市際川3丁目35-1

医療法人健幸会むかいじま病院

京都府

京都市伏見区向島四ツ谷池5番地

医療法人藤田好生会堺フジタ病院

大阪府

堺市中区深井沢町3347

医療法人社団耕雲堂小林病院

島根県

出雲市今市町510番地

三豊市立永康病院

香川県

三豊市詫間町詫間1298番地2

社会医療法人仁生会三愛病院

高知県

高知市一宮西町1丁目7-25

社会医療法人喜悦会二日市共立病院

福岡県

筑紫野市二日市中央二丁目10番1号

原田病院

福岡県

糸島市有田912-4

医療法人安寿会田中病院

佐賀県

佐賀市嘉瀬町扇町2344番地16

医療法人社団大玄会田上病院

熊本県

熊本市中央区南千反畑町10-3

医療法人社団盛友会小深田消化器病院

大分県

大分市賀来南1丁目15-31

医療法人社団栄正慈英病院

宮崎県

宮崎市中西町160番地

華岡青洲記念病院

北海道札幌市豊平区美園3条5丁目3番1号

横浜市神奈川区新子安1-22-12

添◯厚生労働省告示第二百十六号の規定に基づき、厚生労働大臣が定める傷病名、手術

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法（平成二十年厚生労働省告示第九十三号）第一項第五号及び別表に定め、令和二年五月二十日から適用する。
令和二年五月十九日

加藤勝信

厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名（平成二十年厚生労働省告示第九十五号）の一部を次の表のように改正する。

第一条（厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名の一部改正）が別に定める者の一部を改正する告示

院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣

厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病

厚生労働大臣算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示を次のよう、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の

19

番号

傷病名
ＩＣＤコード

疾患
コード

手術
区分番号等

改
正
前

改
正
後

傍
線
部
分
は
改
正
部
分

（

手術・処置等１
区分番号等

手術・処置等２
区分番号等

定義副傷病名
疾患コード（略）
1721から
1723まで

傷病名
ＩＣＤコード

疾患
コード

手術
区分番号等

手術・処置等１
区分番号等

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

ヌシネルセンナトリ
ウム，オナセムノゲ
ン アベパルボベ
ク，エダラボン，
G005，J045なし

（略）

（略）

（略）

（略）

1721から
1723まで

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

アフリベルセプト，ラニビズマブ，ブロ
ルシズマブ，ペガプ
タニブナトリウムな
し

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

ヌシネルセンナトリ
ウム，エダラボン，
G005，J045なし

（略）

（略）

（略）

（略）

1795から1801まで

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

アフリベルセプト，ラニビズマブ，ペガ
プタニブナトリウム
なし

（略）

（略）

（略）

（略）

ニボルマブ，ペムブ （略）ロリズマブ，アテゾ
リズマブ，デュルバ
ルマブ，ラムシルマ
ブ，ベバシズマブ，
ペメトレキセドナト
リウム，クリゾチニ
ブ，アレクチニブ塩
酸塩，セリチニブ，
ロルラチニブ，エヌ
トレクチニブ，オシメルチニブメシル酸
塩，ゲフィチニブ，
アファチニブマレイ
ン酸塩，エルロチニ
ブ，ダコミチニブ，
カルボプラチン+パク
リタキセル，化学療法，放射線療法，
G005，J045なし（略）

2あり アフリベルセプト，
ラニビズマブ

（略）

（略）
（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

（略）

ニボルマブ，ペムブ （略）ロリズマブ，アテゾ
リズマブ，デュルバ
ルマブ，ラムシルマ
ブ，ベバシズマブ，
ペメトレキセドナト
リウム，クリゾチニ
ブ，アレクチニブ塩
酸塩，セリチニブ，
ロルラチニブ，エヌ
トレクチニブ，テポ
チニブ塩酸塩，オシ
メルチニブメシル酸
塩，ゲフィチニブ，
アファチニブマレイ
ン酸塩，エルロチニ
ブ，ダコミチニブ，
カルボプラチン+パク
リタキセル，化学療法，放射線療法，
G005，J045なし（略）

1933から1966まで

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

（略）

（略）

6あり クリゾチニブ，アレ
クチニブ塩酸塩，セ
リチニブ，ロルラチ
ニブ，エヌトレクチ
ニブ，テポチニブ塩
酸塩，オシメルチニ
ブメシル酸塩6あり クリゾチニブ，アレ
クチニブ塩酸塩，セ
リチニブ，ロルラチ
ニブ，エヌトレクチ
ニブ，オシメルチニ
ブメシル酸塩

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）
3096から3114まで

定義副傷病名
疾患コード（略）

2あり アフリベルセプト，
ラニビズマブ，ブロ
ルシズマブ

1933から1966まで手術・処置等２
区分番号等

（略）
（略）

（略）
1795から1801まで

番号

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

（略）

ペムブロリズマブ， （略）アテゾリズマブ，トラスツズマブ エム
タンシン，トラスツ
ズマブ デルクステ
カン，ペルツズマブ，ベバシズマブ，
パクリタキセル（アルブミン懸濁型），
トラスツズマブ，エリブリンメシル酸
塩，ゲムシタビン塩
酸塩，シクロホス
ファミド+塩酸エピル
ビシン，パクリタキ
セル，ドセタキセ
ル，化学療法，放射線療法，J038（4に限る。），G005，J045
なし
（略）

（略）

3096から3114まで

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

（略）

ペムブロリズマブ， （略）アテゾリズマブ，トラスツズマブ エム
タンシン，ペルツズ
マブ，ベバシズマブ，パクリタキセル（アルブミン懸濁型），トラスツズマブ，エリブリンメシ
ル酸塩，ゲムシタビ
ン塩酸塩，シクロホ
スファミド+塩酸エピ
ルビシン，パクリタ
キセル，ドセタキセ
ル，化学療法，放射線療法，J038（4に限る。），G005，J045
なし

（略）

（略）

）

（略）

（略）
3221から3232まで

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

ニボルマブ，ペムブ
ロリズマブ，イピリ
ムマブ，ＩＬ－２，
テムシロリムス，パゾパニブ塩酸塩，ス
ニチニブリンゴ酸，
エベロリムス，カボ
ザンチニブリンゴ酸
塩，アキシチニブ，
ソラフェニブトシル
酸塩，化学療法，放射線療法，インター
フェロン，G005，
J045なし

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

ニボルマブ，ペムブ
ロリズマブ，イピリ
ムマブ，ＩＬ－２，
テムシロリムス，パゾパニブ塩酸塩，ス
ニチニブリンゴ酸，
エベロリムス，アキ
シチニブ，ソラフェ
ニブトシル酸塩，化学療法，放射線療法，インターフェロ
ン，G005，J045なし

（略）

（略）

（略）

（略）

イブリツモマブチウ （略）キセタン塩化イット
リウム，イブリツモ
マブチウキセタン塩
化インジウム，オビ
ヌツズマブ，ブレン
ツキシマブ ベドチン，モガムリズマブ，フォロデシン塩
酸塩，プララトレキ
サート，ロミデプシ
ン，ベンダムスチン
塩酸塩，ボルテゾミ
ブ，アレムツズマブ，イブルチニブ，
ベネトクラクス，オ
ファツムマブ，リツ
キシマブ+フィルグラ
スチム，リツキシマ
ブ+レノグラスチム，
リツキシマブ，化学療法，放射線療法，
J038（4に限る。），
G005，J045なし（略）

2あり パゾパニブ塩酸塩，
スニチニブリンゴ酸，エベロリムス，
アキシチニブ，ソラ
フェニブトシル酸塩

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）
（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

（略）

（略）

（略）

2あり パゾパニブ塩酸塩，
スニチニブリンゴ酸，エベロリムス，
カボザンチニブリン
ゴ酸塩，アキシチニ
ブ，ソラフェニブト
シル酸塩（略）
3537から3562まで3221から3232までイブリツモマブチウ （略）キセタン塩化イット
リウム，イブリツモ
マブチウキセタン塩
化インジウム，オビ
ヌツズマブ，ブレン
ツキシマブ ベドチン，モガムリズマブ，フォロデシン塩
酸塩，プララトレキ
サート，ロミデプシ
ン，ベンダムスチン
塩酸塩，ボルテゾミ
ブ，アレムツズマブ，イブルチニブ，
ベネトクラクス，オ
ファツムマブ，チラ
ブルチニブ塩酸塩，
リツキシマブ+フィル
グラスチム，リツキ
シマブ+レノグラスチ
ム，リツキシマブ，
化学療法，放射線療法，J038（4に限る。），G005，J045
なし（略）

3537から3562まで

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

なし

（略）

（略）

6あり ベンダムスチン塩酸
塩，ボルテゾミブ，
アレムツズマブ，イブルチニブ，ベネト
クラクス，オファツ
ムマブ，チラブルチ
ニブ塩酸塩

6あり ベンダムスチン塩酸
塩，ボルテゾミブ，
アレムツズマブ，イブルチニブ，ベネト
クラクス，オファツ
ムマブ

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

（厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号

定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部改正）
第二条の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者（平成二十四年厚生労働省告示第百四十号）の一部を
次の表のように改正する。

傍
線
部
分
は
改
正
部
分

）

改
正
前

改
正
後

（
別表

別表
薬剤

番号

（略）

薬剤

番号

（略）
ウステキヌマブ（遺伝子組換え）（点滴静注用に限る。）（当該薬剤の添付文書において記載された効能又2715から2717まで、は効果及び用法又は用量（令和２年３月25日に、医薬品
2720、2721及び2724か
医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認され
ら2726までた効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

46(新設） (新設）

(新設）

47

デュピルマブ（遺伝子組換え）（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年３月25日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規1892定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

48

アフリベルセプト（遺伝子組換え）（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年３月25日に、医薬品医療機器等法第14条第９1807から1811まで
項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法
又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）(新設）

ウステキヌマブ（遺伝子組換え）（皮下注用に限る。）（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果
2715から2717まで、
及び用法又は用量（令和２年３月25日に、医薬品医療機
2719から2722まで及び器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能
2724から2727まで
又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。）

49

ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年３月25日に、医薬品医療機器等法第14 3219
条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

50

カボザンチニブリンゴ酸塩（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年3225、3226及び3230
３月25日に、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

51

テポチニブ塩酸塩水和物（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年３ 1940、1941、1953及び月25日に、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定によ 1964
り承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

52

ビルトラルセン（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年３月25日
1720に、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

53

イリノテカン塩酸塩水和物（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年 2631、2632、2637、３月25日に、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定に 2643及び2644
より承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

54

ボロファラン（ Ｂ）（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年３月25日に、医薬品医療機器等法第14条第１項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

55

ボニコグ アルファ（遺伝子組換え）（当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年３月25日に、医薬品医療機器等法第14条第１ 3625及び3626
項の規定により承認されたものに限る。）に係るものに限る。）(新設） (新設）

(新設）

10

1842、1843、1846から
1848まで、1852、
1854、1855、1859及び1864

保医発0519第１号
令和２年５月19日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」の一部改正について「厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示」（令和２年厚生労働省告示第216号）が令和２年５月19日に告示され、同年５月20日付けで適用されることに伴い、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月23日付け保
医発0323第２号。以下「留意事項通知」という。）を下記のとおり改正するとともに、改正の概要を示すので、関係者に対し周知徹底を図られたい。

記

１．改正内容について
留意事項通知の診断群分類定義表中、「010155 運動ニューロン疾患等」、「020200 黄斑、後極変性」、「040040 肺の悪性腫瘍」、「090010 乳房の悪性腫瘍」、「11001x 腎腫瘍」及び「130030 非ホジキンリンパ腫」を別紙のとおり改める。

２．改正の概要について「010155 運動ニューロン疾患等」のうち手術・処置等２の３に「オナセムノゲン

アベパルボベク」を、「020200 黄斑、後極変性」のうち手術・処置等２の２に「ブロルシズマブ」を、「040040 肺の悪性腫瘍」のうち手術・処置等２の６に「テポチニブ塩酸塩」を、「090010 乳房の悪性腫瘍」のうち手術・処置等２の９に「トラスツズマブ

デルクステカン」を、「11001x腎腫瘍」のうち手術・処置等２の２に「カボザンチニブリンゴ酸塩」を、「130030 非ホジキンリンパ腫」のうち手術・処置等２の６に「チラブルチニブ塩酸塩」を追加する。

診断群分類
MDC

コード

01

0155 運動ニューロン疾 脊髄性筋萎縮症及び関連症候群
患等

02

分類名

医療資源を最も投入した傷病名

0200 黄斑、後極変性

ICD名称

黄斑及び後極の変性
網膜障害，詳細不明

病態等分類
対
フ
ICD 応
ラ
コード ｺｰグ
ﾄﾞ

病態区分

年齢、出生時体重等
コ フ│ ラ 年齢、出生時体重
ド グ

手術
手術分岐

G12$

H353
H359

手術なし
手術あり

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ
手術なし

97 97

手術あり

97 02
97
97
97
97
04

09

0040 肺の悪性腫瘍

気管の悪性新生物＜腫瘍＞
気管支及び肺の悪性新生物＜腫瘍＞

C33
C34$

肺の続発性悪性新生物＜腫瘍＞
中耳及び呼吸器系の上皮内癌，気管

03
04
05
97

手術なし
黄斑下手術
硝子体茎顕微鏡下離断術 網膜付着組織を含む
もの
網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）硝子体茎顕微鏡下離断術 その他のもの
増殖性硝子体網膜症手術
網膜光凝固術

1

処置等名称

処置等名称

0

リハビリなし3

4

1

リハビリありK277-2
K2801

3
2
1
2
2
2

オナセムノゲン アベ
パルボベク
エダラボン
中心静脈注射
人工呼吸
アフリベルセプトラニビズマブブロルシズマブ

1

2
1
1
K282$ 2
2
2

0
1

0
1

片眼
両眼

K280-2

1

1

ペガプタニブナトリウム肺炎等
白血球疾患（その他）
骨の悪性腫瘍
（脊椎を除く。）

040080130070

骨の悪性腫瘍
（脊椎を除く。）

070040 0

0

片側

1

1

両側

G005
J045$

K2802
K281
K276$
その他のK
ｺｰﾄﾞ
K514$

1
1

1
1

気管支ファイバースコピー
経皮的針生検法

D302
D412

9
9

16
16

ニボルマブ
ペムブロリズマブ

1
1

1
2

C780

97 02

気管支形成手術 輪状切除術

K5182

1

1

経気管肺生検法

D415

9

16

アテゾリズマブ

1

3

D021

97 04

胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術

K514-2$

1

1

16

デュルバルマブ

中耳及び呼吸器系の上皮内癌，気管支 D022
及び肺
中耳及び呼吸器系の上皮内癌，呼吸器 D024
系，部位不明97 05

気管支腫瘍摘出術（気管支鏡又は気管支ファイ
バースコープによるもの）
気管支鏡下レーザー腫瘍焼灼術

K510

1

1

15

ラムシルマブ97 05

超音波気管支鏡下穿刺吸引生検法（ＥＢＵＳ D415- 9－ＴＢＮＡ）
2
経気管肺生検法（ナビゲーションによるもの） D415- 83
8

14

ベバシズマブ

97 06

胸腔内（胸膜内）血腫除去術

K494

7

13

97 07
97 97

気管支狭窄拡張術（気管支鏡によるもの）

K508
その他のK
ｺｰﾄﾞ

6
6

12
12

ペメトレキセドナトリウ
ム
クリゾチニブアレクチニブ塩酸塩

6
6
6
6
6

12
12
12
12
11

5
5

10
10

5
5
5

10
10
9

4

8

3

7

2

6

1
1
K015$ A

2
1
16

セリチニブ
ロルラチニブエヌトレクチニブ
テポチニブ塩酸塩
オシメルチニブメシル酸塩
ゲフィチニブアファチニブマレイン酸塩
エルロチニブダコミチニブ
カルボプラチン+パクリ
タキセルあり化学療法ありかつ放射
線療法なし
化学療法ありかつ放射線療法あり
化学療法なしかつ放射線療法あり
中心静脈注射
G005
人工呼吸
J045$
ペムブロリズマブ
1

2

K510-3

C50$

手術なし

99 99

手術なし

1

2

皮弁作成術、移動術、切断術、遷延皮弁術

D05$

その他の手術あり

97 06
97 07

乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）
K474-3$
抗悪性腫瘍剤動脈、静脈又は腹腔内持続注入用 K6113
植込型カテーテル設置 頭頸部その他に設置した
場合
その他のK
ｺｰﾄﾞ
組織拡張器による再建手術（一連につき） 乳房 K0221（再建手術）の場合

1
1

2
2

動脈（皮）弁術、筋（皮）弁術
遊離皮弁術（顕微鏡下血管柄付きのもの）
乳房再建術の場合

K016 A
K0171 916
15

アテゾリズマブ
トラスツズマブ エムタ
ンシン

1

2

複合組織移植術

K019

9

15

1

2

自家遊離複合組織移植術（顕微鏡下血管柄 K020付きのもの）

8

14

トラスツズマブ デルク
ステカン
ペルツズマブ

ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）
動脈（皮）弁及び筋（皮）弁を用いた乳房再建術（乳房切除後） 二次的に行うもの

K476-41

2

骨移植術（軟骨移植術を含む。）

K059$ 7

13

ベバシズマブ

K476-32

1

1

分層植皮術

K013$ 6

12

パクリタキセル（アルブ
ミン懸濁型）

04

乳腺悪性腫瘍手術 乳房部分切除術（腋窩部郭
清を伴わないもの）

K4762

1

1

全層植皮術

K013- 62$

11

トラスツズマブ01

乳腺悪性腫瘍手術 乳房部分切除術（腋窩部郭
清を伴うもの（内視鏡下によるものを含む。））

K4764

1

1

陥没乳頭形成術、再建乳房乳頭形成術

K476- 52

10

エリブリンメシル酸塩

01

乳腺悪性腫瘍手術 乳房切除術（腋窩鎖骨下部 K4765
郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施しないもの
乳腺悪性腫瘍手術 乳房切除術（腋窩鎖骨下部 K4766
郭清を伴うもの）・胸筋切除を併施するもの
乳腺悪性腫瘍手術 拡大乳房切除術（胸骨旁、鎖 K4767
骨上、下窩など郭清を併施するもの）
乳腺悪性腫瘍手術 乳輪温存乳房切除術（腋窩 K4769
部郭清を伴うもの）乳腺悪性腫瘍手術 単純乳房切除術（乳腺全摘 K4761
術）

1

1

動脈（皮）弁及び筋（皮）弁を用いた乳房再建 K476- 4術（乳房切除後） 一次的に行うもの
31
49

ゲムシタビン塩酸塩

847

シクロホスファミド+塩
酸エピルビシンあり
パクリタキセル4

7

ドセタキセル

3

6

化学療法ありかつ放射
線療法なし

97 97
組織拡張器による再建 04 08
手術（一連につき） 乳房（再建手術）の場合等
04 09
動脈（皮）弁及び筋（皮） 03
弁を用いた乳房再建術（乳房切除後） 二次的に行うもの
乳腺悪性腫瘍手術 乳 02
房部分切除術（腋窩部郭
清を伴わないもの）乳腺悪性腫瘍手術 乳 01
房部分切除術（腋窩部郭
清を伴うもの（内視鏡下によるものを含む。））等
01

05

01 01
01 01
01 01
01 02

重症度等

0

手術なし
肺悪性腫瘍手術

乳房の上皮内癌

疾患名

重症度等
対
疾患ｺｰ
フ
応
ﾄﾞまたは
ラ
ｺｰ
ICDｺｰﾄﾞグ
ﾄﾞ

ヌシネルセンナトリウム水晶体再建術

K664

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

4

1

胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）

定義副傷病
区分
番号
等

3

1

1

手術・処置等2
対
フ
区分番 応
ラ
号等 ｺｰ
グ
ﾄﾞ

99 99
97 01

0010 乳房の悪性腫瘍 乳房の悪性新生物＜腫瘍＞

手術なし
手術あり

点数表名称

99 99

99 99
97 01
97 02

手術・処置等1
対
フ
応
区分番号等
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

070040診断群分類
MDC

コード

分類名

医療資源を最も投入した傷病名
ICD名称

病態等分類
対
フ
ICD 応
ラ
コード ｺｰグ
ﾄﾞ

病態区分

年齢、出生時体重等
コ フ│ ラ 年齢、出生時体重
ド グ

手術
手術分岐

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ
01 02

001x 腎腫瘍

110011 腎の悪性腫瘍

01 03

造影剤注入手技 動脈造影カテーテル法

対
フ
応
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

2

5

放射線療法

1

3

1
1
E0033 6
$
6
5

2
1
14

人工腎臓 その他の場 J0384
合中心静脈注射
G005
人工呼吸
J045$
ニボルマブ
1

14
13

ペムブロリズマブ
イピリムマブ

手術なし

99 99

手術なし

その他の手術あり

97 03
97 04

血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管等）
静脈血栓摘出術

K615$
K619$

11

ＩＬ－２

D300

腎（尿管）悪性腫瘍手術

3

10

テムシロリムス

腎尿路の性状不詳又は不明の新生物＜腫瘍＞，腎D410

腎（尿管）悪性腫瘍手術 01 01
等
01 02

その他のK
ｺｰﾄﾞ
K773

4

腎尿路の良性新生物＜腫瘍＞，腎

腹腔鏡下腎（尿管）悪性腫瘍手術

K773-2

2

9

パゾパニブ塩酸塩

腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術
腎腫瘍凝固・焼灼術（冷凍凝固によるもの）
腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）

K773-3
K773-4
K773-5

2
2
2

8
8
8

2
2
1
1
1
1
1
A

7
7
6
6
5
2
1
16

スニチニブリンゴ酸
エベロリムス
カボザンチニブリンゴ
酸塩
アキシチニブソラフェニブトシル酸塩
化学療法
放射線療法
インターフェロン
中心静脈注射
G005
人工呼吸
J045$
イブリツモマブチウキ
1
セタン塩化イットリウム
イブリツモマブチウキ
セタン塩化インジウム
オビヌツズマブ

0030 非ホジキンリンパ ろ＜濾＞胞性リンパ腫グレードⅠ腫
ろ＜濾＞胞性リンパ腫グレードⅡ

1

処置等名称

定義副傷病
区分
番号
等

C64
C790

97 97

1

処置等名称

手術・処置等2
対
フ
区分番 応
ラ
号等 ｺｰ
グ
ﾄﾞ

腎盂を除く腎の悪性新生物＜腫瘍＞
腎及び腎盂の続発性悪性新生物＜腫
瘍＞
110012 腎の良性腫瘍

01 02
01 02
01 02

13

点数表名称

乳腺悪性腫瘍手術 乳房切除術（腋窩部郭清を伴 K4763
わないもの）
乳腺悪性腫瘍手術 乳輪温存乳房切除術（腋窩 K4768
部郭清を伴わないもの）
リンパ節群郭清術
K627$

01 02

11

手術・処置等1
対
フ
応
区分番号等
ラ
ｺｰ
グ
ﾄﾞ

C820

手術なし

99 99

手術なし

C821

手術あり

97 03

胃局所切除術K654-2A

16

ろ＜濾＞胞性リンパ腫グレードⅢ，詳細 C822
不明
ろ＜濾＞胞性リンパ腫グレードⅢａ
C823

97 03

腹腔鏡下胃局所切除術

K654-3$

9

15

97 03

胃切除術

K655$

8

14

ろ＜濾＞胞性リンパ腫グレードⅢｂ
びまん性ろ＜濾＞胞中心リンパ腫
皮膚ろ＜濾＞胞中心リンパ腫
ろ＜濾＞胞性リンパ腫のその他の型
ろ＜濾＞胞性リンパ腫，詳細不明
小細胞型Ｂ細胞性リンパ腫
マントル細胞リンパ腫

C824
C825
C826
C827
C829
C830
C831

97
97
97
97
97
97
97

腹腔鏡下胃切除術
噴門側胃切除術
腹腔鏡下噴門側胃切除術
脾摘出術
腹腔鏡下脾摘出術
リンパ節摘出術K655-2$
K655-4$
K655-5$
K711
K711-2
K626$
その他のK
ｺｰﾄﾞ

7
7
7
7
6
6
6

13
13
13
13
12
11
10

ブレンツキシマブ ベド
チン
モガムリズマブ
フォロデシン塩酸塩
プララトレキサート
ロミデプシン
ベンダムスチン塩酸塩
ボルテゾミブアレムツズマブ

びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫
リンパ芽球性（びまん性）リンパ腫
バーキット＜Ｂｕｒｋｉｔｔ＞リンパ腫
その他の非ろ＜濾＞胞性リンパ腫

C833
C835
C837
C838

6
6
6
6

10
10
10
10

イブルチニブベネトクラクス
オファツムマブ
チラブルチニブ塩酸塩

非ろ＜濾＞胞性（びまん性）リンパ腫，
詳細不明
菌状息肉症

C839

5

9

C840

5

9

セザリー＜Ｓｅｚａｒｙ＞病
末梢性Ｔ細胞リンパ腫，他に分類されな
いもの
その他の成熟Ｔ／ＮＫ細胞リンパ腫
未分化大細胞型リンパ腫，ＡＬＫ陽性

C841
C844

4
3

8
7

C845
C846

2
1

6
3

未分化大細胞型リンパ腫，ＡＬＫ陰性
皮膚Ｔ細胞リンパ腫，詳細不明
成熟Ｔ／ＮＫ細胞リンパ腫，詳細不明
Ｂ細胞性リンパ腫，詳細不明
縦隔（胸腺）大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫
非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ＞リンパ腫のその他の明示された型
非ホジキン＜ｎｏｎ－Ｈｏｄｇｋｉｎ＞リンパ腫，詳細不明Ｔ／ＮＫ細胞リンパ腫のその他の明示された型
ワルデンシュトレーム＜Ｗａｌｄｅｎｓｔｒｏｍ＞マクログロブリン血症
節外性粘膜関連リンパ組織辺縁帯Ｂ細胞性リンパ腫［ＭＡＬＴリンパ腫］
Ｂ細胞性慢性リンパ球性白血病
Ｂ細胞性前リンパ性白血病
毛様細胞性＜ｈａｉｒｙ－ｃｅｌｌ＞白血病
成人Ｔ細胞リンパ腫／白血病［ＨＴＬＶ－
１関連］
Ｔ細胞性前リンパ性白血病

C847
C848
C849
C851
C852
C857

1
1

2
1

リツキシマブ+フィルグ
ラスチム
リツキシマブ+レノグラ
スチム
リツキシマブ
化学療法ありかつ放射
線療法なし
放射線療法
人工腎臓 その他の場 J0384
合中心静脈注射
G005
人工呼吸
J045$

C859
C86$
C880
C884
C911
C913
C914
C915
C916

03
03
03
04
04
05
97

疾患名

重症度等
対
疾患ｺｰ
フ
応
ﾄﾞまたは
ラ
ｺｰ
ICDｺｰﾄﾞグ
ﾄﾞ1

骨の悪性腫瘍
（脊椎を除く。）

0700403

敗血症

180010

重症度等保医発0519第２号
令和２年５月19日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長（公印省略）「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項
第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について「厚生労働大臣が定める傷病名、手術、処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める者の一部を改正する告示｣（令和２年厚生労働省告示第216号）が令和２年５月19日に告示され、同年５月20日付けで適用されることに伴い、「「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第一項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について」の一部改正について」（令和２年４月21日付け保医発0421第２号。以下「高額薬剤通知」という。）の別表を別添のとおり改正する。改正の概要については下記のとおりであるので、関係者に対し周知徹
底を図られたい。

記

高額薬剤通知の別表に「ウステキヌマブ（遺伝子組換え）」、「デュピルマブ（遺伝子組換え）」、「アフリベルセプト（遺伝子組換え）」、「ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物」、「カボザンチニブリンゴ酸塩」、「テポチニブ塩酸塩水和物」、「ビルトラルセン」、「イリノテカン塩酸
塩水和物」、「ボロファラン（ 10Ｂ）」及び「ボニコグアルファ（遺伝子組換え）」を追加する。

別 添
別表
告示

薬

剤

名

適

番号
1

銘
ヒト（自己）骨髄由来
間葉系幹細胞応症

診断群分類番号柄（参考）ステミラック注

備考

ICD-10（参考）
脊髄損傷に伴う神経症候及び T06$、T093、T913
機能障害の改善。ただし、外傷性脊髄損傷で、ASIA機能障害尺度がA、B又はCの患者に限る。

160990 多部位外傷
160990xx99x0xx
160990xx97x1xx

160990xx97x0xx

161040 損傷の続発性、後遺症
161040xxxxxxxx
161060 詳細不明の損傷等
161060xx99x0xx
161060xx99x1xx
161060xx97x0xx
161060xx97x1xx

2

乾燥組織培養不活化狂犬病ワクチンラビピュール筋注用

狂犬病の予防及び発病阻止

3フルチカゾンフランカ
ルボン酸エステル／ウ
メクリジニウム臭化物／ビランテロールトリ
フェニル酢酸塩

テリルジー100エリプタ14吸入用
テリルジー100エリプタ30吸入用

慢性閉塞性肺疾患（慢性気管 J410、J411等
支炎・肺気腫）の諸症状の緩解（吸入ステロイド剤、長時間作用性吸入抗コリン剤及び長時間作用性吸入β2刺激剤の併用が必要な場合）

040090 急性気管支炎、急性細気管支炎、下気道感染症（その他）
040090xxxxxx0x
040090xxxxxx1x

チサゲンレクルユーセ
ル

キムリア点滴静注

1.再発又は難治性のCD19陽性 C910、C833のB細胞性急性リンパ芽球性白血病
2.再発又は難治性のCD19陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫

130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130010xx99x4xx
130010xx99x6xx
130010xx99x8xx
130010xx97x2xx
130010xx97x4xx
130010xx97x6xx
130010xx97x8xx

4

T141

161060 詳細不明の損傷等
161060xx99x0xx
161060xx97x0xx

040120 慢性閉塞性肺疾患
040120xx99000x
040120xx99001x
040120xx99010x
040120xx99011x
040120xx9910xx
040120xx97x0xx
040120xx97x1xx
040120xx01x0xx

130010xx99x3xx
130010xx99x5xx
130010xx99x7xx
130010xx99x9xx
130010xx97x3xx
130010xx97x5xx
130010xx97x7xx
130010xx97x9xx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx99x6xx
130030xx99x7xx
130030xx99x8xx
130030xx99x9xx
130030xx99xAxx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130030xx97x51x
130030xx97x60x
130030xx97x61x
130030xx97x70x
130030xx97x71x
130030xx97x8xx
130030xx97x9xx
5

ベペルミノゲン
プラスミド

6

ペル

コラテジェン筋注用4mg

標準的な薬物治療の効果が不十分で血行再建術の施行が困
難な慢性動脈閉塞症（閉塞性動脈硬化症及びバージャー病）における潰瘍の改善

I700、I702等

050170 閉塞性動脈疾患
050170xx99000x
050170xx99001x
050170xx9901xx
050170xx99100x
050170xx99101x
050170xx97000x
050170xx97001x
050170xx97010x
050170xx97011x
050170xx9720xx
050170xx9721xx
050170xx03000x
050170xx03001x
050170xx03010x
050170xx03011x
050170xx0320xx
050170xx0321xx
050170xx02000x
050170xx02001x
050170xx02010x
050170xx02011x
050170xx0220xx
050170xx0221xx
050170xx01xxxx

ベドリズマブ（遺伝子組換え）エンタイビオ点滴静注用300mg

中等症から重症の活動期ク
ローン病の治療及び維持療法（既存治療で効果不十分な場
合に限る）

K500、K501等

060180 クローン病等
060180xx99x2xx
060180xx97x2xx

7

リラグルチド（遺伝子組換え）

ビクトーザ皮下注18mg

２型糖尿病

E112、E115等

10007x ２型糖尿病（糖尿病性ケトアシ
ドーシスを除く。）
10007xxxxxx0xx

8

ポマリドミドポマリストカプセル1mg
ポマリストカプセル2mg
ポマリストカプセル3mg
ポマリストカプセル4mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x5xx
130040xx97x5xx

9

ロミプロスチム（遺伝子組換え）

ロミプレート皮下注250μg調製用

既存治療で効果不十分な再生不良性貧血

D610、D611等

130080 再生不良性貧血
130080xx99xxxx
130080xx97x00x
130080xx97x01x
130080xx97x1xx

10

ラムシルマブ（遺伝子組換え）サイラムザ点滴静注液100mg
サイラムザ点滴静注液500mg

がん化学療法後に増悪した血 C220
清AFP値が400ng/mL以上の切除不能な肝細胞癌

060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx9903xx
060050xx99040x
060050xx99041x
060050xx97x3xx
060050xx97x4xx

11

オラパリブ

リムパーザ錠100mg
リムパーザ錠150mg

BRCA遺伝子変異陽性の卵巣癌における初回化学療法後の維
持療法120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
120010xx97x40x
120010xx97x41x
120010xx01x4xx

C56、C796

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年５月22日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年６月18日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）12

ネシツムマブ（遺伝子組換え）ポートラーザ点滴静注液800mg

切除不能な進行・再発の扁平上皮非小細胞肺癌

C340、C341等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9905xx
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx99070x
040040xx99071x
040040xx9913xx
040040xx9914xx
040040xx99150x
040040xx99151x
040040xx9916xx
040040xx9917xx
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx97x5xx
040040xx97x6xx
040040xx97x7xx
040040xx97x8xx

13

ブデソニド／グリコピ
ロニウム臭化物／ホルモテロールフマル酸塩
水和物

ビレーズトリエアロスフィア56吸入 慢性閉塞性肺疾患（慢性気管 J410、J411等
支炎、肺気腫）の諸症状の緩解（吸入ステロイド剤、長時間作用性吸入抗コリン剤及び長時間作用性吸入β2刺激剤の併用が必要な場合）

040090 急性気管支炎、急性細気管支炎、下気道感染症（その他）
040090xxxxxx0x
040090xxxxxx1x
040120 慢性閉塞性肺疾患
040120xx99000x
040120xx99001x
040120xx99010x
040120xx99011x
040120xx9910xx
040120xx97x0xx
040120xx97x1xx
040120xx01x0xx
040310 その他の呼吸器の障害
040310xxxxxxxx

14

ラブリズマブ（遺伝子組換え）ユルトミリス点滴静注300mg

発作性夜間ヘモグロビン尿症

D595

130090 貧血（その他）
130090xx97x2xx

15

デフィブロチドナトリ
ウム

デファイテリオ静注200mg

肝類洞閉塞症候群（肝中心静
脈閉塞症）

K768

060320 肝嚢胞
060320xx99xxxx

060320xx97xxxx

エヌトレクチニブ

ロズリートレクカプセル100mg
ロズリートレクカプセル200mg

NTRK融合遺伝子陽性の進行・再発の固形癌C029、C099等

010010 脳腫瘍
010010xx9904xx

010010xx9906xx

16

02001x 角膜・眼及び付属器の悪性腫瘍
02001xxx99x1xx
03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x40x
03001xxx99x41x
040010 縦隔悪性腫瘍、縦隔・胸膜の悪性腫瘍
040010xx99x2xx
040010xx99x30x
040010xx99x31x
040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9916xx
040050 胸壁腫瘍、胸膜腫瘍
040050xx99x2xx
040050xx99x3xx
050010 心臓の悪性腫瘍
050010xxxxxxxx
060010 食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x
060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x3xx
060030 小腸の悪性腫瘍、腹膜の悪性腫瘍060030xx99x2xx
060030xx99x31x
060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x30x
060040xx99x31x
060050 肝・肝内胆管の悪性腫瘍（続発性を含む。）
060050xx9903xx
060050xx99040x
060050xx99041x
060060 胆嚢、肝外胆管の悪性腫瘍
060060xx99030x
060060xx99031x
06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx

備考

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）070030 脊椎・脊髄腫瘍
070030xx9901xx
070040 骨の悪性腫瘍（脊椎を除く。）
070040xx99x2xx
070040xx99x4xx
070041 軟部の悪性腫瘍（脊髄を除く。）
070041xx99x2xx
070041xx99x3xx
080006 皮膚の悪性腫瘍（黒色腫以外）
080006xx99x2xx
080006xx99x3xx
090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x
100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx99x1xx
100030 内分泌腺及び関連組織の腫瘍
100030xx99x1xx
11001x 腎腫瘍
11001xxx99x10x

11001xxx99x11x

11002x 性器の悪性腫瘍
11002xxx99x1xx
110070 膀胱腫瘍
110070xx99x20x

110070xx99x21x

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx9903xx
110100 精巣腫瘍
110100xx99x10x

110100xx99x11x

120010 卵巣・子宮附属器の悪性腫瘍
120010xx99x40x
120010xx99x41x
12002x 子宮頸・体部の悪性腫瘍
12002xxx99x40x
12002xxx99x41x
130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
ROS1融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌

C340、C341等

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9916xx
040040xx97x6xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年２月21日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

17

トリフルリジン／チピ
ラシル塩酸塩

ロンサーフ配合錠T15
ロンサーフ配合錠T20

がん化学療法後に増悪した治
癒切除不能な進行・再発の胃癌

C169

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x3xx
060020xx97x2xx
060020xx97x3xx

18

エベロリムスアフィニトール錠2.5mg
アフィニトール錠5mg
アフィニトール分散錠2mg
アフィニトール分散錠3mg

結節性硬化症

Q851

080180 母斑、母斑症
080180xx99xxxx
080180xx970xxx
080180xx971xxx

19

ダラツムマブ（遺伝子組換え）ダラザレックス点滴静注100mg
ダラザレックス点滴静注400mg

多発性骨髄腫C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx97x6xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年８月22日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたもの、及び令和元年12月20日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るも
のに限る。

20

ボルテゾミブベルケイド注射用3mg

多発性骨髄腫C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx97x6xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年８月22日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

21

セツキシマブ（遺伝子組換え）アービタックス注射液100mg

RAS遺伝子野生型の治癒切除不 C182、C184等
能な進行・再発の結腸・直腸癌

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx97x70x

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年９月20日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

060040 直腸肛門（直腸Ｓ状部から肛門）の悪性腫瘍
060040xx9707xx
060040xx9717xx
22

パクリタキセルアブラキサン点滴静注用100mg

乳癌

C50$

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x6xx

23

トラフェルミン（遺伝子組換え）リティンパ耳科用250μgセット

鼓膜穿孔

H661、H662等

030440 慢性化膿性中耳炎・中耳真珠腫
030440xx99xxxx
030440xx97xxxx
030440xx02xxxx
030440xx01xxxx
030460 中耳・乳様突起の障害
030460xx99xxxx
030460xx97xxxx
030460xx01xxxx
160440 外耳・中耳損傷（異物を含む。）
160440xxxxxxxx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年９月20日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）24

ボルチオキセチン臭化
水素酸塩

トリンテリックス錠10 mg
トリンテリックス錠20 mg

うつ病・うつ状態

25

イバブラジン塩酸塩

コララン錠2.5 mg
コララン錠5 mg
コララン錠7.5 mg

洞調律かつ投与開始時の安静 I50$
時心拍数が75回/分以上の慢性
心不全
ただし、β遮断薬を含む慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る

050130 心不全
050130xx97020x

F32$071030 その他の筋骨格系・結合組織の疾患
071030xx99xx0x
071030xx99xx1x
071030xx97xxxx

M8389、M8399

170040 気分［感情］障害
170040xxxxxxxx

050130xx97021x

26

ブロスマブ（遺伝子組換え）クリースビータ皮下注10mg
クリースビータ皮下注20mg
クリースビータ皮下注30mg

FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症27

アテゾリズマブ（遺伝子組換え）

テセントリク点滴静注840mg

PD-L1陽性のホルモン受容体陰 C50$
性かつHER2陰性の手術不能又
は再発乳癌

28

イキセキズマブ（遺伝子組換え）

トルツ皮下注80mgシリンジ
既存治療で効果不十分な強直
トルツ皮下注80mgオートインジェク 性脊椎炎
ター

M081$、M45$

070480 脊椎関節炎
070480xxxxx0xx

29

エクリズマブ（遺伝子組換え）

ソリリス点滴静注300mg

視神経脊髄炎スペクトラム障
害（視神経脊髄炎を含む）の
再発予防

G360

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx
010090xxxxx2xx
010090xxxxx3xx
010090xxxxx4xx

30

エロツズマブ（遺伝子組換え）エムプリシティ点滴静注用300mg
エムプリシティ点滴静注用400mg

再発又は難治性の多発性骨髄腫

C900

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x6xx
130040xx97x6xx

31

オマリズマブ（遺伝子組換え）

ゾレア皮下注用75mg
ゾレア皮下注用150mg
ゾレア皮下注75mgシリンジ
ゾレア皮下注150mgシリンジ

季節性アレルギー性鼻炎（既存治療で効果不十分な重症又は最重症患者に限る）

J302

030340 血管運動性鼻炎、アレルギー性鼻炎＜鼻アレルギー＞
030340xxxxxxxx

32

セルトリズマブ ペゴル（遺伝子組換え）

シムジア皮下注200mgシリンジ
シムジア皮下注200mgオートクリッ
クス

既存治療で効果不十分な尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱
性乾癬及び乾癬性紅皮症

L400、L401等

080140 炎症性角化症
080140xxxxx0xx

33

アベルマブ（遺伝子組換え）バベンチオ点滴静注200mg

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌

C64、C790

11001x 腎腫瘍
11001xxx99x20x
11001xxx97x2xx

Ａ型ボツリヌス毒素

ボトックス注用50単位
ボトックス注用100単位

既存治療で効果不十分又は既存治療が適さない過活動膀胱
における尿意切迫感、頻尿及び切迫性尿失禁、既存治療で効果不十分又は既存治療が適さない神経因性膀胱による尿失禁

N310、N311等

34

備考

ICD-10（参考）090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x6xx

11001xxx99x21x

11013x 下部尿路疾患
11013xxx99xxxx
11013xxx97xxxx
11013xxx04xxxx
11013xxx03xxxx
11013xxx02xxxx
11013xxx01xxxx
110320 腎、泌尿器の疾患（その他）
110320xx99xxxx
110320xx97xx0x
110320xx02xxxx
110320xx01xx0x
110320xx01xx1x

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年11月22日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

番号
35

36

適
銘

セフトロザン硫酸塩／
タゾバクタムナトリウ
ムポリエチレングリコー
ル処理人免疫グロブリ
ン

応症

診断群分類番号柄（参考）

ザバクサ配合点滴静注用

献血ヴェノグロブリンIH5%静注
0.5g/10mL
献血ヴェノグロブリンIH5%静注
1g/20mL
献血ヴェノグロブリンIH5%静注
2.5g/50mL
献血ヴェノグロブリンIH5%静注
5g/100mL
献血ヴェノグロブリンIH5%静注
10g/200mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
0.5g/5mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
2.5g/25mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
5g/50mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
10g/100mL
献血ヴェノグロブリンIH10%静注
20g/200mL

ICD-10（参考）＜適応菌種＞
セラチア属及びインフルエン
ザ菌＜適応症＞
敗血症及び肺炎

抗ドナー抗体陽性腎移植における術前脱感作

A41$、J14等

I120、N17$等

040080 肺炎等
0400800299x00x
0400800299x10x
0400800297x00x
0400800399x00x
0400800399x10x
0400800397x00x
0400800499x00x
0400800499x10x
0400800497x00x
0400801099x00x
0400801099x10x
0400801097x00x
0400801097x10x
0400801199x00x
0400801199x10x
0400801197x00x
0400801197x10x
0400801299x000
0400801299x002
0400801299x004
0400801299x011
0400801299x013
0400801299x100
0400801299x102
0400801299x104
0400801299x111
0400801299x113
0400801297x000
0400801297x002
0400801297x004
0400801297x011
0400801297x013
0400801399x000
0400801399x002
0400801399x004
0400801399x010
0400801399x012
0400801399x014
0400801399x100
0400801399x102
0400801399x104
0400801399x110
0400801399x112
0400801399x114
0400801397x000
0400801397x002
0400801397x004
0400801397x010
0400801397x012
0400801397x014
0400801499x001
0400801499x003
0400801499x005
0400801499x012
0400801499x014
0400801499x101
0400801499x103
0400801499x105
0400801499x112
0400801499x114
0400801497x001
0400801497x003
0400801497x005
0400801497x012
0400801497x014
0400801497x101
0400801497x103
0400801497x105
0400801497x112
0400801497x114

0400800299x01x
0400800299x11x
0400800297x01x
0400800399x01x
0400800399x11x
0400800397x01x
0400800499x01x
0400800499x11x
0400800497x01x
0400801099x01x
0400801099x11x
0400801097x01x
0400801097x11x
0400801199x01x
0400801199x11x
0400801197x01x
0400801197x11x
0400801299x001
0400801299x003
0400801299x010
0400801299x012
0400801299x014
0400801299x101
0400801299x103
0400801299x110
0400801299x112
0400801299x114
0400801297x001
0400801297x003
0400801297x010
0400801297x012
0400801297x014
0400801399x001
0400801399x003
0400801399x005
0400801399x011
0400801399x013
0400801399x015
0400801399x101
0400801399x103
0400801399x105
0400801399x111
0400801399x113
0400801399x115
0400801397x001
0400801397x003
0400801397x005
0400801397x011
0400801397x013
0400801397x015
0400801499x002
0400801499x004
0400801499x011
0400801499x013
0400801499x015
0400801499x102
0400801499x104
0400801499x111
0400801499x113
0400801499x115
0400801497x002
0400801497x004
0400801497x011
0400801497x013
0400801497x015
0400801497x102
0400801497x104
0400801497x111
0400801497x113
0400801497x115

040081 誤嚥性肺炎
040081xx99x0xx
040081xx97x0xx

040081xx99x1xx
040081xx97x1xx

180010 敗血症
180010x0xxx0xx
180010x0xxx2xx

180010x0xxx1xx
180010x1xxx0xx

110280 慢性腎炎症候群・慢性間質性腎炎・慢性腎不全
110280xx9900xx
110280xx9901xx
110280xx9902xx
110280xx9903xx
110280xx991xxx
110280xx97x00x
110280xx97x01x
110280xx97x1xx
110280xx97x20x
110280xx97x21x
110280xx97x3xx
110280xx03x0xx
110280xx03x10x110280xx03x11x
110280xx02x00x
110280xx02x01x
110280xx02x1xx
110280xx02x20x
110280xx02x21x
110280xx02x3xx
110280xx01x0xx
110280xx01x20x
110280xx01x21x
110290 急性腎不全
110290xx99x0xx
110290xx99x3xx
110290xx97x1xx
110290xx01x0xx

110290xx99x1xx
110290xx97x0xx
110290xx97x3xx
110290xx01x1xx

110320 腎、泌尿器の疾患（その他）
110320xx99xxxx
110320xx97xx0x
110320xx97xx1x
110320xx02xxxx
110320xx01xx0x
110320xx01xx1x
37

乾燥スルホ化人免疫グ
ロブリン

献血ベニロン－Ｉ静注用 500mg
献血ベニロン－Ｉ静注用1000mg
献血ベニロン－Ｉ静注用2500mg
献血ベニロン－Ｉ静注用5000mg

視神経炎の急性期（ステロイド剤が効果不十分な場合）

H46、S040

020370 視神経の疾患
020370xx99xxxx
020370xx97xxxx

38

ニンテダニブエタンス
ルホン酸塩

オフェブカプセル100mg
オフェブカプセル150mg

全身性強皮症に伴う間質性肺疾患

J84$、J991等

070560 重篤な臓器病変を伴う全身性自己免疫疾患
070560xx99x00x
070560xx99x01x
070560xx99x1xx

備考

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号

柄（参考）

備考

ICD-10（参考）39

ブレンツキシマブ ベ
ドチン（遺伝子組換え）

アドセトリス点滴静注用50mg①CD30陽性の末梢性T細胞リン C810、C811等
パ腫②再発又は難治性のCD30陽性のホジキンリンパ腫及び末梢性T細胞リンパ腫

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x8xx

40

ポサコナゾール（錠剤に限る。）

ノクサフィル錠100mg○造血幹細胞移植患者又は好中球減少が予測される血液悪性腫瘍患者における深在性真菌症の予防○下記の真菌症の治療
フサリウム症、ムーコル症、コクシジオイデス症、クロモ
ブラストミコーシス、菌腫

010080 脳脊髄の感染を伴う炎症
010080xx99x0x0
010080xx99x0x1
010080xx99x1x0
010080xx97x0xx

B36$、B384等

130010 急性白血病
130010xx99x0xx

130010xx97x0xx

130020 ホジキン病
130020xx99x0xx

130020xx97x0xx

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和元年12月20日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x0xx
130030xx99x1xx
130030xx99x2xx
130030xx97x00x
130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x0xx
130040xx99x1xx
130040xx99x2xx
130040xx99x3xx
130040xx97x00x
130040xx97x2xx
130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x0xx
130050xx99x3xx
130050xx97x0xx
130060 骨髄異形成症候群
130060xx99x0xx
130060xx97x00x
180010 敗血症
180010x0xxx0xx
ポサコナゾール（注射薬に限る。）

ノクサフィル点滴静注300mg

180010x1xxx0xx

010080 脳脊髄の感染を伴う炎症
010080xx99x1x0
010080xx99x1x1
010080xx99x4x0
010080xx97x1xx
010080xx97x4xx
130010 急性白血病
130010xx99x2xx
130010xx99x6xx
130010xx97x2xx

130010xx99x3xx
130010xx97x1xx
130010xx97x3xx

130020 ホジキン病
130020xx99x3xx

130020xx97x3xx

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x1xx
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx97x1xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x1xx
130040xx99x2xx
130040xx99x3xx
130040xx97x1xx
130040xx97x2xx
130040xx97x3xx
130050 骨髄増殖性腫瘍
130050xx99x2xx
130050xx99x3xx
130050xx99x4xx
130050xx97x1xx
130050xx97x2xx
130050xx97x4xx
130060 骨髄異形成症候群
130060xx97x1xx
130060xx97x3xx
130060xx97x40x
180010 敗血症
180010x0xxx2xx
180035 その他の真菌感染症
180035xxxxxxxx
41

レボチロキシンナトリ
ウム水和物

チラーヂンS静注液
200µg

粘液水腫性昏睡、甲状腺機能低下症（ただし、レボチロキ
シンナトリウム経口製剤による治療が適さない場合に限る）

E02、E03$、E890

100160 甲状腺機能低下症
100160xxxxxxxx

42

レナリドミド水和物

レブラミドカプセル2.5mg
レブラミドカプセル5mg

再発又は難治性の濾胞性リンパ腫及び辺縁帯リンパ腫

C82$、C830、C884

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x
130030xx97x51x

43

ｐＨ4処理酸性人免疫グ ピリヴィジェン10%静注5g/50mL
ロブリン
ピリヴィジェン10%静注10g/100mL
ピリヴィジェン10%静注20g/200mL

無又は低ガンマグロブリン血症

C81$、C900等

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130080 再生不良性貧血
130080xx99xxxx

44

アレクチニブ塩酸塩

アレセンサカプセル150mg

再発又は難治性のALK 融合遺伝子陽性の未分化大細胞リン
パ腫

C846

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x3xx
130030xx99x4xx
130030xx99x5xx
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx97x50x

当該薬剤の添付文書において記載された効能又は効果及び用法又は用量（令和２年２月21日に、医薬品医療機器等法第14条第９項の規定により、既に承認された効能又は効果及び用法又は用量の変更について承認されたものに限る。）に係るものに限る。

告示

薬

剤

名

番号

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）45

ニボルマブ（遺伝子組換え）オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg
オプジーボ点滴静注240mg①がん化学療法後に増悪した治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する
結腸・直腸癌②がん化学療法後に増悪した
根治切除不能な進行・再発の
食道癌

C150、C151等

060035 結腸（虫垂を含む。）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x3xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x

46

ウステキヌマブ（遺伝子組換え）

ステラーラ点滴静注130mg

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の寛解導入療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x2xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx

ステラーラ皮下注45mgシリンジ

中等症から重症の潰瘍性大腸炎の維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）

K51$

060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x0xx
060185xx99x1xx
060185xx99x2xx
060185xx99x4xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx97x4xx
060185xx0100xx
060185xx0101xx
060185xx0110xx
060185xx0111xx

鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（既存治療で効果不十分な患者に
限る）

J32$

030350 慢性副鼻腔炎
030350xxxxxxxx

H405020220 緑内障
020220xx99xxxx
020220xx97xxx1
020220xx01xxx1

47

デュピルマブ（遺伝子組換え）デュピクセント皮下注300mgシリンジ48

アフリベルセプト（遺伝子組換え）

アイリーア硝子体内注射液40mg／mL 血管新生緑内障

49

ジルコニウムシクロケ
イ酸ナトリウム水和物

ロケルマ懸濁用散分包5g
ロケルマ懸濁用散分包10g

高カリウム血症

E875

100393 その他の体液・電解質・酸塩基
平衡障害
100393xx99xxxx

50

カボザンチニブリンゴ
酸塩

カボメティクス錠20mg
カボメティクス錠60mg

根治切除不能又は転移性の腎細胞癌

C64、C790

11001x 腎腫瘍
11001xxx99x20x
11001xxx97x2xx

51

テポチニブ塩酸塩水和物

テプミトコ錠250mg

MET遺伝子エクソン14スキッピ C340、C341等
ング変異陽性の切除不能な進
行・再発の非小細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx99060x
040040xx99061x
040040xx9916xx
040040xx97x6xx

52

ビルトラルセン

ビルテプソ点滴静注250mg

エクソン53スキッピングにより治療可能なジストロフィン
遺伝子の欠失が確認されているデュシェンヌ型筋ジストロ
フィー

G710

010140 筋疾患（その他）
010140xxxxx0xx

53

イリノテカン塩酸塩水
和物

オニバイド点滴静注43mg

がん化学療法後に増悪した治
癒切除不能な膵癌

C25$

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx9903xx
06007xxx9904xx
06007xxx9914xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx

54

ボロファラン（ Ｂ）

ステボロニン点滴静注バッグ9000mg 切除不能な局所進行又は局所／300mL
再発の頭頸部癌

C00$、C01等

03001x 頭頸部悪性腫瘍
03001xxx99x30x
03001xxx99x31x
03001xxx99x5xx
03001xxx99x60x
03001xxx99x61x
03001xxx97x3xx
03001xxx97x5xx
03001xxx97x6xx
03001xxx0103xx
03001xxx0113xx

55

ボニコグ アルファ（遺伝子組換え）ボンベンディ静注用1300

D680、D684

130130 凝固異常（その他）
130130xxxxx0xx
130130xxxxx1xx

10

von Willebrand病患者における出血傾向の抑制

020220xx97xxx0020220xx01xxx0

11001xxx99x21x

備考