多床（4人）室用

料金表（入所サービス）

令和3年8月1日改定■介護保険給付サービス
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

摘要

831円
882円 947円 1,001円 1,058円 施設サービス計画に基づき、医学的管理・看護の下1,662円 1,764円 1,894円 2,002円 2,116円 に、介護やリハビリテーションなどのサービスを提供し、日常生活の支援をします2,493円 2,646円 2,841円 3,003円 3,174円

1割
施設サービス費（多床室）※ 2割

3割

■加算料金
算定単位
在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）※
夜勤職員配置加算※

1割

２割

３割

摘要

短期集中リハビリテーション実施加算

1日

外泊時費用

1日

初期加算

1日

認知症ケア加算

1日

療養食加算

1食

サービス提供体制強化加算Ⅰ※

1日

口腔衛生管理加算Ⅰ※

1月3626253382328172495

口腔衛生管理加算Ⅱ1月

116232348 容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理を実施、また有効1日
1日

7251506763
64
161
1347190108 在宅復帰・在宅療養支援をより進めています
76 夜勤職員の配置が基準を満たしている場合
759 入所後3ヶ月以内で集中的にリハビリを行なった場合
1145 居宅における外泊を認めた場合
95 入所後30日間に限り算定します
241 認知症専門棟に入所された場合
19 糖尿病食・減塩食等を提供した場合
70 直接提供する介護職員の総数のうち、介護福祉士の職員が80％以上占めている又は勤続10年以上介護福祉士35％以上の場合
285 歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケアに係る技術的助言及び指導を年２回以上行っている場合
口腔衛生管理加算Ⅰの摘要に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内な実施の為、必要な情報を活用している事
多職種が共同して食事の観察及び会議等を月１回以上行い、経口による継続的な食事摂取を進めるための経口維持計画を作成し、特別な管理を実施した場合医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか１名以上が食事の観察及び会議に加わった場合経管の入所者に経口での食事に移行する計画を医師、歯科医師、管理栄養士、看護師等が共同で作成し管理栄養士又は栄養士が計画に沿って実施された場合肺炎等により治療を必要とする状態となった利用者に対し、治療管理として投薬、検査、注射、処置等が行われた場合に加算されます。(1回に連続する10日限度)
退所後の主治医への診療情報提供をした場合に算定

経口維持加算（Ⅰ）

1月

4228441265

経口維持加算（Ⅱ）

1月

106211317

経口移行加算1日305989

所定疾患施設療養費Ⅰ

1回

252

504

756

退所時情報提供加算

1回

入退所前連携加算（Ⅱ）

1回

527
422

1054
844

1581
1265 退所前に指定居宅支援事業者への情報提供をした場合に算定入所前後訪問指導加算Ⅰ

1回

506

10121518試行的退所時指導加算

1回

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

1回褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

1回

排泄支援加算（Ⅰ）

1回42241411844728211265
104232

排泄支援加算（Ⅱ）

1回

163248排泄支援加算（Ⅲ）

1回

214263

所定単位数×加算率（3.9%）×地域単価（10.54）×自己負担（10%）

介護職員処遇改善加算Ⅰ

入所期間が1ヶ月を超えると見込まれる者の入所予定前30日以内又は入所後7日以内に退所後生活する居宅に訪問し、施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合、入所中1回を限度として算定
入所期間が1月以上で、入所者とご家族等のいずれにも退所後の食事・入浴・健康管理等、指導を行う加算になります。
3か月に一回は褥瘡の評価を行い褥瘡ケアの計画を作成・見直しをしている場合に算定。
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の算定要件に加え、褥瘡のリスクがあるとされた入所さについて、辱褥瘡の発生がない場合に算定。
3か月に一回は排泄の評価を行い排泄ケアの計画を作成・見直しをしている場合に算定。
排泄支援加算（Ⅰ）の算定要件に加え、要介護状態がの軽減が見込まれる方について、排尿排便状態の一方が改善かついづれも悪化がない。又はオムツ使用有からなしに改善している場合に算定。
排泄支援加算（Ⅰ）の算定要件に加え、要介護状態がの軽減が見込まれる方について、排尿排便状態の一方が改善かついづれも悪化がない。かつ、オムツ使用有からなしに改善している場合に算定。

所定単位数：基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数■介護保険適用外のサービス

居住費※

450650570550円／日 多床室（4人部屋）

入所セット305円／日 ンプー／ボディソープ／薬用ハンドソープ／カミソリ／うがい用コップ／ボックステッシュ（希望した場

525420円／日 パジャマ／日常着／靴下（希望した場合）

朝食
食費※

衣類セットＡ
衣類セットＢ
単品
洗濯代
理美容代（カット）
健康管理費
文書料

昼食
夕食円／食円／食食材料費・光熱水費・人件費をもとに算定
昼食におやつ代を含む円／食

大判タオル／フェイスタオル／お手拭きタオル／歯ブラシ／歯磨き粉／入れ歯洗浄剤／リンスインシャ合）円／日 パジャマ／日常着／靴下／Ｔシャツ／肌着／下着（希望した場合）
別紙参照（表１）150
1500 円／回 その他費用は別紙参照（表2）インフルエンザ予防接種にかかる費用
実費
健康診断作成手数料、診断書、証明書等 （1,100円～内容により料金が異なります。）
実費円／日 業者洗濯を希望した場合

介護老人保健施設リハビリケア湘南厚木

■日・月あたりの基本料金
要介護１3,232円
2割
4,242円
3割
5,252円
１日あたりの基本料金（上記※の合計金額） 限度額証 1,772円
第2段階
限度額証
2,032円
第3段階①限度額証
2,742円
第3段階②1割
94,205円
2割
121,750円
１ヶ月（３０日）あたりの 3割
149,295円
基本料金限度額証（上記※の合計金額） 第2段階 50,405円
限度額証
第3段階① 58,205円
限度額証
第3段階② 79,505円
1割

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

3,283円
4,344円
5,405円
1,823円
2,083円2,793円
95,735円
124,810円
153,885円
51,935円
59,735円
81,035円

3,348円
4,474円
5,600円
1,888円
2,148円
2,858円
97,685円
128,710円
159,735円
53,885円
61,685円
82,985円

3,402円
4,582円
5,762円
1,942円
2,202円
2,912円
99,305円
131,950円
164,595円
55,505円
63,305円
84,605円

3,459円
4,696円
5,933円
1,999円
2,259円
2,969円
101,015円
135,370円
169,725円
57,215円
65,015円
86,315円（表１）単品 価格表◆1ヶ月あたりのシュミレーション

品目

大判タオル
フェイスタオル
お手拭きタオル
歯ブラシ（ライオン製）
歯磨き粉（ライオン製）
入れ歯洗浄剤（タフデント）
リンスインシャンプー（花王製）
ボディソープ（花王製）
薬用ハンドソープ
カミソリ
うがい用コップ
ボックスティッシュ（エルモア）
パジャマ
日常着
靴下
Ｔシャツ
肌着
下着

価格（日額）

算定項目

1日当たり

日数50円／日50円／日
70円／日15円／日15円／日25円／日20円／日25円／日35円／日15円／日20円／日15円／日260円／日
310円／日50円／日
100円／日100円／日50円／日

在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）

30

夜勤職員配置加算

30

栄養マネジメント加算

30

サービス提供体制
強化加算Ⅰ１
食費

30

居住費
短期集中リハビリ
テーション実施加初期加算

30

認知症ケア加算30

療養食加算

30入所セット

30衣類セットＡ

30単品（1カ月あたり30303030）

30

洗濯代

30303030*㈱柴橋商会の価格表に基づきます。

30*すべての品目に関して、ご自由にご使用になれます。

30*価格につきましては、日割り計算による日額表示となっております。

30

総合計

*表示価格は、すべて税込みとなっております。

（表２）理美容代 価格表
カット

シャンプー

ブロー

パーマ

カラー

カット(*1)○

カット＆シャンプー(*1)○○

パーマ セット

○

○

○

○

カットパーマ

○

○

○

○

○

○

○
○

カラー（白髪染め）(※２)
カラー（白髪染め） セット(※２)

○

○

○

パーマ・カラー セット

○

○

○

○

○

価格

1,500円
2,000円
5,000円
5,000円
3,500円
5,000円
8,500円(*1)カット施術には電気シェーバーによる顔そりサービスが含まれます。
(*2)「カラー」は白髪染めを使用し、色は黒またはブラウン系に限ります。
*上記基本料金は、基本的費用（※）を算出したもので、利用者様の身体状況等により料金が変動します。

上記利用料金の説明を受け同意しました。

令和年月日

署名

介護老人保健施設リハビリケア湘南厚木印