入居申込書

入居お申込日：20

個 人 用

年月日

ご契約開始予定日：20

年月日

個人情報のお取り扱いについて大東建託パートナーズ株式会社 殿 ● お客様の『個人情報のお取り扱い』に関する詳細は、右記記載にてご確認ください。
家

部屋号室

建物名称

建 物 CDテ 契 NO

賃料条件

部 屋 CD
駐 車 場 CD

賃円

円

共益費

その他費用円円

いずれかチェック金円円

大東建託パートナーズ株式会社（以下「大東建託パートナーズ」といいます。）、および大東建託リーシング株式会社（以下「大東建託リーシング」といいます。）は、お取引に伴いお客様の個人情報をいただいております。
下記の記載事項はお取引に伴い入手するお客様の個人情報の保護とお取り扱いにつきまして、個人情報保護法の規定に従いご説明するものです。

ハウスリーブプラン（利用対象外の建物あり）
い ず れ かチ ェ ッ ク

初期費用のみ（例月家賃は口座振替・引落事務手数料あり）

下記より送信先のご選択をお願いします。

下記より送信先のご選択をお願いします。
審査承諾後３日以内に初期費用の振込をお願いします。

例月家賃のみ（初期費用は振込）
利用しない（初期費用は振込、例月家賃は口座振替・引落事務手数料あり）

総額家賃の2.
2%

定額クリーニング費・後払い

総額家賃の5.
5%

敷金あり

総額家賃の2.
2%

敷金ゼロ

総額家賃の5.
5%KIZUNA
割 （学生専用） ※当社指定条件があります。

総額家賃の1.
0%

大東建託株式会社またはその関係会社が提供する下記の料金は家賃と一括で引き落とします。

項目内

容

ガス料金、電気料金については供給会社が賃貸人と異なる場合、債権譲渡にご同意頂くことが必要です。

（クレジット決済をご希望の場合必ずご選択ください。）

申込書記載のご本人様アドレスへ送信させていただきます。

定額クリーニング費・前払い

おまとめ請求サービス（水道光熱費一括収納）

審査承諾後３日以内に初期費用の振込をお願いします。

東京都港区港南二丁目16番1号
大東建託パートナーズ株式会社
大東建託リーシング株式会社

円

礼

契約時保証委託料￥22,000、保証委託料（下記記載）は建物・契約プランにより異なります。

初期費用支払＋例月家賃支払い

Ｅｍａｉｌ

定額クリーニング費または敷金

自治会費等円

クレジット決済

送信先内）駐車料消費税

駐車料

詳細についてはスタッフにお問合せ下さい。

申込書記載のご本人様携帯電話へ

１．個人情報に対する基本姿勢

ショートメール 送信させていただきます。

大東建託パートナーズ、および大東建託リーシングは、個人情報保護法の趣旨を尊重し、これを担保するために会社毎に「個人情報保護方針」「個人情報保護規定」を定め実行してまいります。

家賃との一括引き落としを希望しません。

1)大東建託パートナーズ、および大東建託リーシングは、不動産関連事業を営んでおり、入居申込みに関する個人情報を次の目的のために利用いたします。
(1)不動産賃貸物件のご提供
管理(2)お客様との賃貸借契約の履行･アフターサービスの実施(3)契約後の諸管理･(4)保険商品の案内・提供(5)保険契約の維持・管理サービスの提供(6)お客様にとって有用と思われる情報･

上記物件について入居を申込み、入居に関して賃貸人の了承を得られ次第、諸手続を行います。
賃貸人の了承を得られない場合には、上記物件に入居できなくとも異議の無いことおよび、申込み時に提出した各種確認書類は、入居可否の結果に関わらず返却されないことを了承します。
また、本申込書に記載した事項は事実であること、入居申込者･実入居者･連帯保証人が暴力団･暴力団関係企業･団体、その他の反社会的勢力に該当しないこと及び将来にわたっても該当しないことを誓約いたします。
それらに違反する場合には、上記物件に入居できないこと、入居後であっても賃貸人が賃貸借契約の解除等の措置を講じること、当該措置に異議を述べないことを了承いたします。

入居申込者（賃借人ご予定者）

緊急連絡先・連帯保証人（ご予定者）

フリガナ

フリガナ

氏名

氏名

フリガナ

フリガナ
〒2)大東建託パートナーズは入居申込みに関する個人情報について、ゴミの回収管理、防火や防犯管理、地域活動の円滑化のために、本建物所在地を管轄する自治会や町内会などの第三者に提供することがあります。

〒

住所

住所持家（自己所有）・持家（家族所有）・借家・その他（
携帯電話 ()−

固定電話 ()−

携帯電話 (
固定電話 (生年月日（西暦）

年

月年

才

年齢

ご 会社名
勤
務 電話番号(先フリガナ（ ）

会社名

※月日

年齢

男 性 ・ 女 性性別日

男 性 ・ 女 性性別−)

生年月日（西暦）＠

メールアドレス

才

２．入居申込みに関する個人情報の 3)大東建託パートナーズ、および大東建託リーシングは入居申込みに関する個人情報について、賃取り扱い貸借契約の履行および管理をするために、建物所有者などの第三者に提供することがあります。

続柄

ご勤務先

4)入居申込みに関する個人情報を、大東建託パートナーズ、大東建託リーシング、およびグループの各会社、提携先企業が、商品･サービス等ご案内･ご提供のために利用することがあります。
＜商品・サービス等ご案内・ご提供の例＞○ハウスリーブ株式会社からの賃料債務保証サービスの案内･提供○少額短期保険ハウスガード株式会社からの少額短期保険（賃貸住宅入居者向け総合保険等）の案内･
提供○引越紹介、ホームセキュリティ、インターネット、害虫防除、簡易消火器、浄水器カートリッジ、提携先企業からの案内･
提供○ＤＫ ＳＥＬＥＣＴ進化する暮らしに関する新商品･サービスに関する情報のお知らせ○おまとめ請求サービス（家賃、水道光熱費等その他のお客様が支払う料金等を一括収納するサービス）の案内・提供

−)
年

勤続年数）

−)

職種

万円

年収
正社員・派遣・アルバイト・自営・年金・他（）（※）連帯保証人様を設定する場合は、ご勤務先内容もご記入願います。

ご住所

備考

電話番号 (−)

社保・国保・共済

業種

保険

勤続年数

年収

職業

会社員・公務員・派遣・アルバイト・パート・自営業・年金・学生・その他（万円

入居申込者の居住有無

居住する

氏名

年齢・性別

フリガナ）

居住しない
ご勤務先

生年月日（西暦）

男・女

年

続柄月

本人
その他（連絡先連絡不可の時間帯

−

特になし

才

氏名

性別

年齢

ご勤務先

生年月日（西暦）

毎日：〜：：〜：年収（万円）
曜日

フリガナ

男・女

年

続柄

月

日

連絡先
車種

氏名
()

色

−

３．賃貸住宅居住者総合保険のご契約に関する個人情報の取り扱い

才

氏名

年齢

性別

フリガナ

男・女

年

続柄

氏名

ご勤務先

生年月日（西暦）月

年収（万円）

日

連絡先()

ナンバー下４桁

自 動 車

実入居者︵入居申込者以外︶)

携帯電話・自宅・勤務先）

氏名(1)賃借人は、火災保険の加入情報を大東建託パートナーズに提出するものとします。大東建託パー
トナーズは、この加入情報を賃貸借契約の履行・管理、保険商品の案内・提供、保険契約の維持・管理に必要な範囲で利用いたします。

ご希望の連絡先

年収（万円）

日

−

−

車種

色2)大東建託リーシングは、三井住友海上火災保険株式会社から保険業務の委託を受けた代理店であり、この保険契約に関する個人情報を三井住友海上火災保険株式会社の商品・サービスのご案内・ご提供、ご契約の維持・管理のために必要な範囲で利用いたします。
3)この保険契約に関する個人情報を、大東建託パートナーズ、大東建託リーシング、およびグループの各会社が、取り扱う商品・サービス等のご案内・ご提供のために利用することがあります。
＜商品・サービス等ご案内・ご提供の例＞○この保険契約が失効した場合の大東建託パートナーズ、および少額短期保険ハウスガード株式会社
からの少額短期保険の案内・提供

才

氏名

年齢

性別

フリガナ

生年月日（西暦）

男・女

年

続柄

氏名
才

月

ご勤務先

年収（万円）)

４．お客様個人情報の保護対策

５．苦情、訂正、利用停止等の申立先

M
A
I
Lcs
@kentaku.
co.
jp）
苦情・相談窓口
お客様サービス室受付 （E
電話 ０１２０−１６７３−４３−

連絡先(1)大東建託パートナーズ、および大東建託リーシングはそれぞれ従業員に対して個人情報保護のための教育を定期的に行い、お客様の個人情報を厳重に管理いたします。
2)大東建託パートナーズ、および大東建託リーシングが保有する個人情報については、「個人情報保護規定」に従い必要なセキュリティ対策を講じます。

ナンバー下４桁日−

・お申込内容の確認のため、連帯保証人様・緊急連絡先及び勤務先へ在職確認のご連絡をさせていただく場合があります。
新生活バックアップお取り次ぎ申込ご希望のサービスにレ点をつけてください。
インターネット手続案内サービス

お部屋にあったインターネット環境や手続きのご案内をします。

セキュリティサービス

提携会社より、説明の連絡や資料を送付します。

引越サービス

提携引越し業者を紹介します。
基本料金より10%〜30%割引（見積無料）◆大東建託グループ各社の「個人情報保護方針」は、各社ホームページをご参照下さい。

〔弊社使用欄〕

取扱店

テ営-337Ｙ⑦

担当

20.06.

仲介会社

担当

入居申込書、及び個人情報のお取り扱いについての内容を確認しました。

氏名年月日印