【記入例】※作成を開始した際の記入年月日や記入者名を書きます。

個別の教育支援計画（１）記入日(令和○年○月○日)
氏名(ふりがな)

●●●●

●●●

○○

○○

○○

○○

○月○○日生

転入学年月日平成・令和○年

４月

続

柄氏

名

族

父○○

○○

構

母○○

○○

成

兄

○○

○○

１日 (備考○ (歳 )○○○) 学校入学・転入

柄氏

続

実施した機関
検査年月日
検 査 名
検 査 結 果名

備考

※家族構成，生育歴，身体･健康状況，困っていること等，保護者から聴き取り，了解を得た上で，分かる範囲の内容を記入します。
その都度書き加えていきます。

２才上

生育歴
首のすわり
歩き始め
始語
排泄の自立
その他

父000-000-0000
0 0 0 - 0 0 0 - 0 0 0 0 （母携帯）

電話(自宅)
緊急連絡先平成・令和○年□□

本人との続柄

●●●

日家

□□

保護者名(ふりがな)●●●●〒 (０ ０ ０ -０ ０ ０ ０ )○○市○○町１丁目１番地

生 年 月

記入者（身体・健康状況（○カ月頃 ）（○カ月頃 ）（○カ月頃 ）（○年 ○カ月頃 ）心理検査等（ ○○○病院）（ 令和○年 ○月 ○日 ）（ ○○○○ ）（ 発達年齢 歳 カ月）（ ＩQ等 ○○ ・・・・ ）状況及び診断名等○○○○○○（診断名○○○○）

医療機関名（ ○○○病院）
主 治 医（○○科○○○先生）
服 薬 等（○○を， １日○回(朝夕) ）困っていること ( 生活面・学習面・行動面等)
・同じクラスの友達との間でのトラブルが多い。
・登校時の支度に時間がかかる。
※本人が困っていることを記入すること

相談歴・療育歴H○ 年 頃
３ 歳 児 健 診 で 医 療 機 関 の 受 診 を 勧 め ら れ る ※これまでに医療機関や福祉機関等で受けてきた療育や相談等があれば記入しH○ 年 頃知 的 障 が い と 診 断 （ ○○ 病 院 , ○ ○○ ○ 先 生 ） を受ける。
ます。その都度書き加えていきます。
H○ 年 頃○○ ○○ セ ン タ ー で 療 育 開 始 す る 。
H○ 年 ○ 月 ○ 日 ○○ 幼 稚 園 に 入 園
R○ 年 ○ 月 ○ ○ 市 教 育 支 援 委 員 会 の 教 育 調 査 を 受 け る 。
R○ 年 ○ 月 ○ 日 ○○ 小 学 校 入 学 ,知 的 障 が い 学 級 入 級
R○ 年 ○ 月 ○ 日 巡 回 相 談 員 に よ る 教 育 相 談 を 受 け る 。

〈所持している手帳・級等〉
療育手帳

無・有(Ｂ２)

交付年月日( H○年○月 ○日 )身障手帳

無・有(級)

交付年月日(年月日)

精神障害者保健福祉手帳

無・有(級)

交付年月日(年月日)）【記入例】

学

個 別 の 教 育 支 援 計 画 （ 2）年○○

本人の実態及び状況

小学校

第５学年

（園 年長・年少）

・ＬＤの傾向があり， 漢字や片仮名の読みが苦手で, 文字を読んだり書いたりすることに時間が必要である。
・周囲が騒がしいと落ち着いた行動ができず， 教室から出て行くことがある。
本人・保護者の希望を聞き取り，記入します。

本人・保護者の １ 毎日元気に登校し, 友達と仲良くして, 楽しい学校生活にしてほしい希望目標

２ 国語・算数は個別指導で， 本人に応じた内容の学習をしてほしい。

１ 友だちとなかよくしたり，落ち着いて学習に取り組んだりする。
２ 学力をつける。（特に，国語と算数）

学校（園等）における合理的配慮

観点

学校側との話し合いにより合意形成ができ，今後提供していく合理的配慮について記入します。
必要に応じて欄をつくります。

必要な支援（場面と手立て）
・授業中， いらいらしたとき， タイムアウトのカードを提出すれば， 5分間だけ教室外に出て気分転換してもよいとする。
・漢字や片仮名の読み取りが苦手なので， テストの時には， テスト用紙を拡大コピーをしたり,問題文の漢字や片仮名にルビを付けたりする。

（１）-1-1

学習（1）-2-1

学習・小さな文字を書くのが苦手なため， マス目の大きなノートを利用させたり， 書く量を減らしたワークシートを用意したりする。

（1）-2-3

学習・集中したり,聞き取りやすくしたりするために，座席を前方にする。

（2）-1

支援体制

・教科担任（音楽，家庭科，体育等）と担任等の教員間で情報を共有し， 指導・支援を行う。適宜,見直しを行い,柔軟に対応できるようにする。

（1）-1-2

行事・行事等については， 事前に特別支援学級（通級による指導）で必要な指導を行い， 部分的にでも参加できるように調整や配慮を行う。

（1）-1-2

学習・交流及び共同学習において， ペア学習やグループ学習を取り入れ， はじめに仲のよい友達と話をすることで自分の考えを整理するようにする。

（2）-2

理解啓発

・学校だよりや人権に関する参観授業で, 障がいについての理解啓発を行う。

合理的配慮の観点（３観点11項目）（１）教育内容・方法（１）－１ 教育内容
（１）－１－１ 学習上又は生活上の困難を改善・克服するための配慮（１）－１－２ 学習内容の変更・調整（１）－２ 教育方法（１）－２－１ 情報・コミュニケーション及び教材の配慮（１）－２－２ 学習機会や体験の確保（１）－２－３ 心理面・健康面の配慮（２）支援体制（２）－１ 専門性のある指導体制の整備（２）－２ 幼児児童生徒，教職員，保護者，地域の理解啓発を図るための配慮（２）－３ 災害時等の支援体制の整備（３）施設・整備（３）－１ 校内環境のバリアフリー化（３）－２ 発達，障がいの状態及び特性等に応じた指導ができる施設・整備の配慮（３）－３ 災害時等への対応に必要な施設・設備の配慮【記入例（小学校）】

学目

年
標

※本人や保護者と十分に話し合う機会を持ち，希望や要望等について記入します。

個 別 の 教 育 支 援 計 画 （ 3）○○ 小学校

第１学年（１ 友達や先生と，適切なコミュニケーションをとる。

園 年長・年少）※子どもの１年間に達成してほしい目標を設定します。

２ 国語や算数の学力をつける。（平仮名，片仮名，漢字の読み書き，計算等）
支援内容

及び連携の状況

特別支援学級担任
・国語(７時間/週)， 算数(５時間/週)を特別支 （別添資料）
２組 （ ○○○○ ） 援学級で実施する。その他の授業では特別支・個別の指導計画
教 育 学級担任
援学級担任や支援員がＴ２として支援を行う。
※「個別の指導計１－１（ ○○○○ ）特別支援教育・特別支援学級では国語や算数などの教科とと 画」や「個別移行支ｺｰデ ｨﾈｰﾀｰ
もに， 自立活動の時間を取り, コミュニケーシ 援計画」，「就学支（ ○○○○ )ョンやソーシャルスキル等の学習を行う。学んだ 援シート」，心理検査
力が通常学級でも発揮されるよう, 1年1組で に関する資料等があれば添付します。
※目標を達成するための教育的なも同様の支援を行う。
支援や指導内容を記入します。「個別の指導計画」は，これをもとに，指導内容や指導方法をより具体化して作成します。

医療

保健

医療機関名
・２ヵ月に１回の定期受診で, 保護者から様子（ ○○病院小児科 ） を聞き取り，投薬の必要性や効果等について，（ ○○先生 ）相談を行う。
（○○病院言語聴覚士） ・サ行の発音の改善を図るため，STの構音訓練（ ○○先生 ）を週１回受ける。訓練の一部を学校でも行う。
保健機関名（ 市保健所 ）担当者
（ ○○保健師祉署名

価・子どもに関わる関係機関等からの支援等を記入します。
・連携強化についても，目標を立てて評価することが重要です。

）

・相談支援専門員○○さんと,サービス等利用計 （別添資料）
画について定期的に連絡会を実施している。
・相談記録

学童保育
・週３日(月・水・金)放課後利用。
○○児童クラブ ・上学年や下学年の子どもと仲良く過ごす。
・指導員に観察と声かけを依頼している。
放課後等デイサービス○○○○
担当者（○○さん）

評（別添資料）・お薬手帳のコピー（連絡先）
000-0000-0000

・生育歴， 乳幼児健診での情報について聞き取 （別添資料）りを実施した。
※【医療･福祉･保健】

福祉機関名（相談支援事業所○○○○ ）担当者（ ○○○○ ）福・特別支援教育巡回相談員（○○特別支援学 ・相談記録
校○○巡回相談員）との教育相談を実施する。

（連絡先）
000-0000-0000

・週２日(火・木)放課後の利用。
（連絡先）
・週１日（土）午前中の利用。
000-0000-0000
・活動に参加できるよう, 本人が好みそうな調理 ・連絡ノート実習などの行事も計画していただいている。

・特定の友達と遊べるようになりつつある。時々，友達の嫌がることを言ったり，ルールが守れなかったりすることがあるので，ソーシャルスキルトレーニングの継続の必要がある。
・放課後等デイサービスでも，落ち着いて過ごしたり， 活動に最後まで参加したりしている。
・サ行の発音改善が見られた。病院での訓練が終了するので，学校で適宜指導を継続していくようにする。
・個別の指導計画にもとづいた学習を通して，足し算・引き算ができるようになってきている。 文字が丁寧に書け，片仮名・平仮名の読み書きも少しずつできるようになってきている。

記入者

保護者

校長
（園長）

※学年末に「個別の教育支援計画」の記述内
容について保護者と協議し，最後に記入者・保護者・校長（園長）の署名をします。

【記入例（中学校）】

学年目標※本人や保護者と十分に話し合う機会を持ち，希望や要望等について記入します。

個 別 の 教 育 支 援 計 画 （ 3）○○ 中学校

第１学年（

１ 体調管理に努め， 落ち着いた学校生活を送る。
２ 部活動の練習に参加し， 大会出場をめざす。
３ 国語や数学, 英語の学力をつける。
支援内容及び園 年長・年少）※子どもの１年間に達成してほしい目標を設定します。

連携の状況

特別支援学級担任 担任（別添資料）
２組（ ○○○○ ） ・学校で毎朝， 薬の服用について確認する。
教 育 ＨＲ担任
・本人の得意教科（数学，理科）を伸ばす。国語， ・学習進度表
1-A（ ○○○○ ） 英語，数学は２組で行う。
・薬の使用チェックカ
教科担当
・宿題の精選を行い，計画的に提示する。
ード（ ○○○○ ） 教科担当
・個別の指導計画（ ○○○○ ） ・担任と話し合い，指導計画を作成し，実施する。
・相談記録
部活顧問
部活顧問
※「個別の指導計（ ○○○○ ） ・部活動に安心して取り組めるよう，本人と話し画」や「個別移行支特別支援教育合いながら，環境面や支援方法を適宜見直し援計画」，「就学支ｺｰデｨﾈｰﾀｰつつ支援を行う。
援シート」，心理検査（ ○○○○ ） 特別支援教育コーディネーターに関する資料等がＳＣ
・担任， 教科担任， 部活顧問, 保護者， 巡回あれば添付します。
（ ○○○○ ） 相談員， 医師との連携を取り， 年３回ケース会議を開催している。個別の教育指導計画の※目標を達成するための教育的な作成と支援の実施， 評価について共通認識の支援や指導内容を記入します。「個もとに各自が支援を行えるよう取り計らう。
別の指導計画」は，これをもとに，指・週１回，本人と話し合う機会をつくる。
導内容や指導方法をより具体化してＳＣ（スクールカウンセラー）作成します。
・月１回，カウンセリングを行う。
医療・保健福労祉

働その他

評署名価

医療・保健機関名
・○○を毎朝, 家庭で服用してから登校する。
（ ○○医院 ） ・本人の学校・家庭の状態を保護者から聞き,（ ○○先生 ） 状態に応じて投薬量を調節する。

（別添資料）（連絡先）
000-0000-0000
・お薬手帳のコピー

福祉機関名・小学生の頃にケース会議等で相談しているよ（子ども女性相談センター） うであるので, 今後も必要に応じて連携する。
担当者※【医療･福祉･保健】（ ○○○○ ）（別添資料）
・検査結果

労働機関名
（担当者
（○○塾

※学習塾，習い事，通学方法）（所要時間，付き添いの有無）等，参考になるものがあれば記）入します。

・子どもに関わる関係機関等からの支援等を記入します。
・連携強化についても，目標を立てて評価することが重要です。
（別添資料）

・数学の基本的な内容の学習をする。
・学習日であるのに塾に来ていないときには，必ず自宅に連絡を入れる。

（別添資料）なし

・この１年間で， 薬の服用は自主的にできるようになった。 また， 学校生活も落ち着いてきたため， 薬の量を１月から半分に減らす試みも始めた。
・数学や英語の伸びが著しい。文章を書くことが苦手であるが，タブレットＰＣを活用することで，意欲の向上が見られた。
・親しい友人はできていないが， 友人関係のトラブルは著しく減り， 暴言も減少した。

記入者

保護者

校長
（園長）

※学年末に「個別の教育支援計画」の記述内
容について保護者と協議し，最後に記入者・保護者・校長（園長）の署名をします。

【記入例（高等学校）】

個 別 の教 育 支 援 計 画 （3）※目標を達成するための教育的な支援や指導内容を記入します。「個別の指導計画」は，これをもとに，指導内容や指導方法をより具体化して作成します。

学年

目

標

※本人や保護者と十分に話し合う機会を持ち，希望や要望等について記入します。

○○ 高等学校
第 ３ 学年※子どもの１年間に達成してほし１ 優先順位を確認して、落ち着いて生活することができる。
い目標を設定します。
２ 服装や身だしなみに気を配ることができる。
３ 気になることや困ることがあった場合に、周囲の人に尋ねたり、援助を求めたりできる。

支援内容 及び 連携の状況
HR 担任（別添資料）
担任
２組（ ○○○○ ） ・朝のHR終了後、1日のスケジュールを確認する
・個別の指導計画
よう促す。
「 通 級 に よ る 指 導 」 「通級による指導」担当
・相談記録
教 育 担当・担任と話し合い、指導計画を作成し、実施する。
※「個別の指導計（ ○○○○ ） 教科担当
画」や「個別移行支（ ○○○○ ） ・個別の教育支援計画に明記されている合理的援計画」，就学支援教科担当
配慮の提供をする。
シート，心理検査に（ ○○○○ ）関する資料等があ部活顧問れば添付します。
・部活動に安心して取り組み、目標に向けて努力
部活顧問
できるよう、環境面や心理面に配慮しつつ支援（ ○○○○ ）を行う。
特別支援教育コーディネーター
特別支援教育ｺｰデｨﾈｰﾀｰ ・担任、「通級による指導」担当教員、教科担任、（ ○○○○ ） 部活顧問、保護者、巡回相談員、医師との連携を取 り、年２回ケース会議 を開催 している。個別 のＳＣ
教育指導計画の作成と支援の実施、評価につい（ ○○○○ ） て共通認識のもとに各自が支援を行えるよう取り計らう。
ＳＣ・月１回、カウンセリングを行う。
医療・保健機関名（別添資料）
・○○を毎朝、服用してから登校する。
医療・保健（ ○○医院 ） ・月１回通院（連絡先）（ ○○先生 ）000-0000-0000
・お薬手帳のコピー
福祉

労働

福祉機関名
（別添資料）
・定期的に相談を行っている。
（○○支援センター）
・個別検査結果
担当者※【医療･福祉･保健】（ ○○○○ ）・子どもに関わる関係機関等からの支援等を記入します。
（ ○○○○）
・連携強化についても，目標を立てて評価することが重要です。
担当者（ ○○○○ ）・卒業後の就労に向けて、定期的に相談を行って （別添資料）
労働機関名いる。
なし（ ハローワーク） ※学習塾，習い事，通学方法担当者（）（所要時間，付き添いの有無）
等，参考になるものがあれば記入します。

（別添資料）
なし

その他

評価

署名

・朝の HR でスケジュールを確認し、スマホに記録することができるようになり、時間割変更等にも対応できるようになった。
・自立活動の時間に、身だしなみチェック表を使用し、寝癖などを直せるようになった。
・困ったことや悩み事を、特別支援教育コーディネーターに相談することができるようになった。

記入者

保護者

校長
（園長）

※学年末に「個別の教育支援計画」の記述内容について保護者と協議し，最後に記入者・保護者・校長（園長）の署名をします。

【記入例】

個 別 の 教 育 支 援 計 画 （ 4）
災害発生時の対応について□ 小さい声で話す□ 多弁□筆談□その他（☑元気よく話す□手話コミュニケーション○困ったときのサイン□ 笑う□ その他 （□ 耳をふさぐ□ 自分から話せない）□ 自傷☑ かたまる□ 他害）○苦 手 （ さ れ る と 嫌 な こ と ）☑ 大きな声で威圧的に話す□ いきなり話しかける□ その他 （☑ 一度に話す☑ 怒鳴る）

☑視覚
（ 眼鏡を使用 し て い る 。
☑聴覚（ 補聴器を使用 し て い る 。
☑身体・運動機能（ 車いす利用，介助者が必要☑疾病（ ○ ○ 性 ○ ○ 。 朝，起きられないことがある。

身体の状況医療情報））））※避難所での運営☑聴覚□ 触覚 □ 温度 □ 臭覚 □ 痛覚に携わる方々に，理 ☑ 感 覚 過 敏 ・ 鈍 感 ；（ 音に敏感で，大きな音が苦手。イヤーマフを利用している。
）
解や協力をしていただきたいことをまとめておきましょう。
☑ 心 理 ・ 情 緒 面 （ 状況把握が困難で，新しいことに不安が強い 。 納得いかなかったり自分の気持ちの表現 が うまくいかなかったりすると，怒り出すことがある。 ）☑ アレルギー ；□ 花 粉 ☑ 食 物 □ ハウスダスト □ 薬 剤 □ その他 （（ 乳製品について，アレルギーがある。エピペンを常時携帯している。 ）
食事排泄）

就寝

その他

・個別空間が必要
・安心グッズとして，くまのぬいぐるみを持つと安心して眠ることができる。

・パズルや図鑑を好む。
・痛みに鈍感なので，けがをしていないか， 時々身体をよく見るようにしている。
・ スケジュール 表や手順書を使用している。

必要な支援 ・除去食（乳製品）・ 時間排尿誘導が必要 （２ ・ 静かな環境でないと眠れ ・視覚的な情報を活用し（支援グッズ） ・きのこ類が食べられない。 時間毎に誘う。）
ない。て情報を伝達する 。
こだわりがあるので, 少し ・排泄時介助が必要でもあると全く食べなくな ・環境が変わると失敗するる。
ことがあるので，紙オムツ・介助用スプーンを使用しや防水シーツを用意してている。
おく。
※必要な支援グッズを書き留めておき，日頃から備えておくようにしましょう。
☑有常用薬□無利用中の福祉医療

家族等（ 毎 朝食後 ○○○を１錠 ）（ ※ お薬 手 帳 の コ ピー 有 ）

医療的ケア

痰の吸引

障がい福 祉
児童福祉サービス

放課後等ディサービス

事業所名○○発達支援センター

電話088- 000-0000

医療機関

名称

○○○病院

電話

088- 000-0000

①

緊急連絡先

ふりがな

●●●●

●●●

連絡先

（ 自 宅 ） 0０0- 000-0000

氏名

○ ○

○ ○

Ｅ-mail○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○その他連絡先

続柄
②

母

ふりがな

●●●●

●●●

連絡先

（ 携 帯 ） 0０0- 0000-0000（ 携 帯 ） 0０0- 0000-0000

氏名□ □□ □Ｅ-mail□ □ □ □ □ □ □ □続柄③

父その他連絡先0０0- 0000-0000（○○社）

続柄0０0- 0000-0000△△ △△Ｅ-mail△ △ △ △ △ △ △ △祖父その他連絡先0０0- 0000-0000

ふりがな

●●●

氏名
続柄●●●●