事 務 連 絡 （ 保 168）
平 成 30 年 9 月 5 日
都道府県医師会
事 務 局 長殿日本医師会医療保険課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について新たに保険適用となった医療機器につきましては、随時ご連絡申し上げているところであります。
今般、平成 30 年 6 月 29 日付け保医発 0629 第 2 号（平成 30 年 7 月 10 日付
け日医発第 402 号（保 91））及び平成 30 年 7 月 31 日付け保医発 0731 第 1 号（平成 30 年 8 月 6 日付け日医発第 529 号（保 135））として示された医療機器の保険適用について、厚生労働省保険局医療課より一部訂正の事務連絡がありましたので、お知らせいたします。

（添付資料）「医療機器の保険適用について」の一部訂正について（平 30. 8.31

厚生労働省保険局医療課事務連絡）事務連絡
平成３０年８月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 )都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 )御中厚生労働省保険局医療課「医療機器の保険適用について」の一部訂正について

平成30年6月29日付保医発0629第2号及び平成30年7月31日付保医発0731第2号における「医療機器の保険適用について」につきまして、別紙のとおり一部訂正がありましたので、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等へ周知願います。

１．訂 正（別 紙）

平成30年7月31日付 保医発0731第2号 P.1

保険適用開始年月日：平成30年8月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00173000

ドルニエ Delta Ⅲ

製品名

製品コード

ドルニエ Delta Ⅲ

4049957005573

保険適用希望者
ドルニエメドテックジャパン株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
体外式衝撃派結石破砕装置（Ⅳ）

4049957005436
4049957005580
4049957005597
4049957005603
4049957005399
4049957005610
4049957005627

（正）
販売名

承認番号又は認証番号23000BZX00173000

ドルニエ Delta Ⅲ

製品名

製品コード

ドルニエ Delta Ⅲ

4049957005573
4049957005436
4049957005580
4049957005597
4049957005603
4049957005399
4049957005610
4049957005627

1

保険適用希望者
ドルニエメドテックジャパン株式会社

特定診療報酬算定医療機器の区分
体外式衝撃派波結石破砕装置（Ⅳ）

平成30年7月31日付 保医発0731第2号 P.14

保険適用開始年月日：平成30年8月1日

（誤）
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00019000

NSHヘパリン化カニューレ

製品名

製品コード

PCKC-A2-14

4806019617446

PCKC-A2-16

4806019617453

PCKC-A2-18

4806019617460

PCKC-A2-20

4806019617477

PCKC-V2-184806019617484

PCKC-V2-20

4806019617491

PCKC-V2-22

4806019617507

PCKC-V2-24

4806019617514

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分
126体外循環用ｶﾆｭｰﾚ(1)成人用④経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型

償還価格
（円）
¥39,700（正）
販売名

承認番号又は認証番号21100BZZ00019000

NSHヘパリン化カニューレ

製品名

製品コード

PCKC-A2-14

4806019617446

PCKC-A2-16

4806019617453

PCKC-A2-18

4806019617460

PCKC-A2-204806019617477

PCKC-V2-18

4806019617484

PCKC-V2-20

4806019617491

PCKC-V2-22

4806019617507

PCKC-V2-24

4806019617514

2

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分
126体外循環用ｶﾆｭｰﾚ(1)成人用④経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ｱ 一般型 生体適合性付
加償還価格
（円）
\39,700\43,200

平成30年7月31日付 保医発0731第2号 P.22

保険適用開始年月日：平成30年8月1日（誤）承認番号又は認証番号23000BZX00014000

販売名
オシロ シロリムス溶出型コロナリーステントシステム

製品名

製品コード

Orsiro 2.5/35

7640130436848

Orsiro 2.75/35

7640130436855

Orsiro 3.0/35

7640130436862

Orsiro 3.5/35

7640130436894

Orsiro 4.0/35

7640130436800

Orsiro 2.5/40

7640130436886

Orsiro 2.75/40

7640130436893

Orsiro 3.0/40

7640130436809

Orsiro 3.5/40

7640130436817

Orsiro 4.0/40

7640130436824

保険適用希望者

決定機能区分

バイオトロニックジャパン株式会社 130心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型

償還価格
（円）
¥193,000（正）
承認番号又は認証番号23000BZX00014000

販売名
オシロ シロリムス溶出型コロナリーステントシステム

製品名

製品コード

Orsiro 2.5/35

7640130436848

Orsiro 2.75/35

7640130436855

Orsiro 3.0/35

7640130436862

Orsiro 3.5/35

76401304368794

Orsiro 4.0/35

7640130436800

Orsiro 2.5/40

7640130436886

Orsiro 2.75/40

7640130436893

Orsiro 3.0/40

76401304368909

Orsiro 3.5/40

7640130436817

Orsiro 4.0/40

7640130436824

3

保険適用希望者

決定機能区分

バイオトロニックジャパン株式会社 130心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ(3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③再狭窄抑制型

償還価格
（円）
¥193,000

平成30年6月29日付 保医発0629第2号 P.29
保険適用開始年月日：平成30年７月１日
（誤）

（正）

別表１１

別表１１

BV0806

製品名

製品コード4545367068288

BV0806

製品名

製品コード4545367068288

BV08084545367068295

BV08084545367068295

BV08104545367068301

BV08104545367068301

BV10064545367068318

BV10064545367068318

BV10084545367068325

BV10084545367068325

BV10104545367068332

BV10104545367068332

RV08064545367068400

RV08064545367068400 4545367068349

RV08084545367068417

RV08084545367068417 4545367068356

RV08104545367068424

RV08104545367068424 4545367068363

RV10064545367068431

RV10064545367068431 4545367068370

RV10084545367068448

RV10084545367068448 4545367068387

RV10104545367068455

RV10104545367068455 4545367068394

BVL08064545367068349

BVL08064545367068349 4545367068400

BVL08084545367068356

BVL08084545367068356 4545367068417

BVL08104545367068363

BVL08104545367068363 4545367068424

BVL10064545367068370

BVL10064545367068370 4545367068431

BVL10084545367068387

BVL10084545367068387 4545367068448

BVL10104545367068394

BVL10104545367068394 4545367068455

RVL08064545367068554

RVL08064545367068554

RVL08084545367068561

RVL08084545367068561

RVL08104545367068578

RVL08104545367068578

RVL10064545367068585

RVL10064545367068585

RVL10084545367068592

RVL10084545367068592

RVL10104545367068608

RVL10104545367068608

4