共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第３号様式－１】（第１０条関係）

交付決定企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金変更承認申請書

令和 年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、補助事業の内容を変更したいので、共創型ものづくり等支援事 業 補助金交付要領第１０条第１項の規定に基づき承認を申請します。

記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和３年

変更内容等（１）変更事項

月日 ～ 令和年月日＜事業実施期間＞
交付決定通知書に記載された「事業実施期間」を記載してください。
ただし、実施期間について、既に変更承認を受けている場合は、その承認を受けた期間を記載してください。

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>（２）変更前及び変更後
上記（１）の変更事項に係る変更前及び変更後の内容を記載してください。
ア

経費変更【単位：千円（税抜）】
経費等

経費区分

変更事項に係る経費
変更前

旅

変更後

費

直接人件費
材料・消耗品費
備品購入費等
外注・委託費
その他直接経費
補助対象経費合 計イ

事業内容の著しい変更（実施計画の一部中止又は変更、目標値の変更）、プロジェクトリーダ
ーの変更、その他の変更
変更事項

４

変更の理由

変更前

変更後

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第３号様式－２】（第１０条関係） 交付決定企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金変更届

令和 年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記補助事業について、下記のとおり変更しますので、共創型ものづくり等支援事 業 補助金要領第１０条第２項の規定に基づき報告します。
記１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間令和年

３月日 ～ 令和年月日

変更内容※補助事業者の名称、所在地、代表者等の変更は下表に記入してください。
また、変更内容が確認できる書類（法人登記簿謄本等）の写しを添付してください。
変更内容

変更前

変更後

変更理由

※構成メンバーの変更の場合は下表に記入してください。
「追加・削除・変更」欄には、構成メンバーを追加する場合は「追加」、削除する場合は「削除」、メンバーの所属等を変更する場合は「変更」を記入してください。
追加・削除・変更

４

変更日

令和氏

年月日

名

所属・役職

役割分担

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第３号様式－３】（第１０条関係）

交付決定企業ごとに提出
令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金中止（廃止）承認申請書

令和 年月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記事業に関して、中止（廃止）したいので、共創型ものづくり等支 援 事 業 補助金交付要領第１０条第３項の規定に基づき申請します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間令和年

３

月日 ～ 令和年

事業を中止（廃止）する理由（添付書類）中止（廃止）までの内容を第５ 号様式

月日
中止予定日

別紙１ に記載して添付すること。

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第４号様式】（第１２条関係）

交付決定企業ごとに提出
令和年

月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金進捗状況報告書
令和 年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記事業について、補助事業の遂行状況等について共創型ものづくり等支 援 事 業 補助金交付要領第１２条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間
令和年月日～令和年月日

報告対象期間
令和年月日～

令和年月日

３

４

補助事業の進捗状況
第４号様式別紙１のとおり

５

事業に要する経費の支出状況
第４号様式別紙２のとおり

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第４号様式別紙１】（第１２条関係）補助事業の進捗報告１

当該期間の進捗状況（総括）２

当該期間の進捗状況（詳細）事業計画に合わせて具体的に分かりやすく記載してください。

①

事業計画

②

進捗状況

③

差異があった場合、その理由実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。
④

上記③の差異による影響・見直しなど

３

その他関連データ
・雇用・マスコミ発表等（発表した資料も添付すること）

・知的財産権等

共創型ものづくり等支援事業＜２次募集＞【第５号様式】（第１３条関係）

交付決定企業ごとに提出令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金実績報告書
令和 年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記事業について、補助事業が完了（対象期間が終了）しましたので、補助事業実施の実績について共創型ものづくり等支 援 事 業 助
金交付要領第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記
１

補助事業のテーマ名

２

事業実施期間令和年
月３日 ～ 令和年月日

事業成果等
第５号様式別紙１のとおり

４

補助金交付決定額円

５

事業に要した経費円

６

補助金支援希望金額

千円

７

既概算払受領済額千円

概算払を受けられた方はその金額。無ければ「０千円」。

８

補助金精算払希望額（６－７）※

経費支出明細は、第５号様式別紙２のとおり千円

第５号様式別紙２の「支出合計金額」
より（Ｃ）の金額を転記

第５号様式別紙２の「支出合計金額」
より（Ｆ）の金額を転記

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第５号様式 別紙１】
（第１３条関係）

共創型ものづくり等支援事業補助金事業成果等報告
１

事業実績（総括）※本事業によって得られたデータや、構成企業との事業取組結果、関連する新聞記事等も添付し、成果をまとめてください。

２ 事業実績（詳細）（１）事業の目標及び計画に対する実績等（事業計画に対する実績・成果、変更内容等）※第１号様式 別紙 1「事業計画書」に記載した事業内容と計画について、記載してください。
①

事業計画※上記に対する達成状況及び実施状況について、記載してください。

②

実績

③

差異があった場合、その理由※今後の実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。
④

上記③の差異による影響

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>（２）知的財産権の出願又は取得（譲渡・実施権の設定）

うち本事業出願中件

うち審査請求済件

登録済件※本事業に係る知的財産権等(交付決定期間内)に出願、権利設定などがあったもの)については、実績報告時点での以下の内容を記載してください。
・種類（知的財産権等の種類、発明等の名称及び番号）
・出願、審査請求又は取得等（譲渡・実施権の設定を含む）の年月日
・内容
・相手先及び条件（譲渡又は実施権の設定の場合）（３） 雇用創出の状況※良質雇用とは所定内給与額の１ヶ月当たりの平均が 227,400 円以上であること、月平均所定外労働時間が 20 時間以下であることの双方を満たすものをいいます。
年
項

度

目

令和５

令和６

令和７

令和８

令和９

従業員数

会社全体

うち新規雇用
うち新規良質
雇用

従業員数

うち
本事業

うち新規雇用
うち新規良質雇用

３ 財務状況
決算報告書（貸借対照表、損益計算書を含む）のとおり。

※直近の決算報告書を添付してください。

４

事業総括及び今後の取組（１）事業着手から実績を踏まえた総括、社内外トピックス等についての自己総括の内容（２）今後の見込み等

支出合計金額の補助金支援対象金額は、交付決定金額を上回ることはできません。

※既に経費支出を終えた金額のみ計上下さい。

-（Ｆ）補助金支援対象金額(Ｄ)と(Ｅ)の合計額又は支援希望金額の低い額以下（千円未満切り捨て）※1

※1

-

-

（Ｂ）補助率15％に該当する
設備投資額

補助率15％による算出額（Ｅ）=（Ｂ）×15％-④財産購入費等・備品購入費等（量産設備等（補助率１５％））--（A）補助率1/2に該当する
経費小計（ ①～⑥の合計額）

補助率1/2による算出額（Ｄ）=（Ａ）/2-⑦その他直接経費--⑥大学等研究機関との受託（共同）研究費--④財産購入費等・備品購入費等（量産設備等（補助率１５％）除く）「交付申請時の金額」の各欄は、交付申請書の「第１号様式別紙６」の費目別合計金額を転記してください。

-③材料費・消耗品費⑤外注・委託費-②直接人件費支出合計金額-

交付申請時の金額①旅 費

費目

共創型ものづくり等支援事業補助金＜２次募集＞
経費支出明細表（総括表）
企業名：

事業に要した経費の合計（Ｃ）＝（Ａ）+（Ｂ）

補助
対
象
経費

区分

第5号様式別紙２（第１３条関係）

備考（単位：円税抜）

201918171615141312111098765432

1

NO

支出月日

出張者氏名

第5号様式別紙２（第１３条関係）

合計

用務先
公共交通機関・宿泊費内訳

支払先金額(税抜）

共創型ものづくり等支援事業補助金＜２次募集＞
経費支出明細表（①旅費）-金額(税込）
始

出張日

企業名：

終

備考

（単位：円）

氏 名

合計

所属・役職

役割

時間単価(円)
○月

0○月

0○月

0○月

0

経費支出明細表（②直接人件費）○月

0

共創型ものづくり等支援事業補助金＜２次募集＞※人件費の額の算定は、時間単価に直接作業時間数を乗じた額とします。
※時間単価は、基本給と諸手当の合計を年間所定労働時間で除した金額とします。ただし、所定外労働時間は含みません。
（＊）諸手当：家族手当、住宅手当、技能手当、管理職手当、その他の手当（交通手当・時間外手当・昼食手当を除く）、賞与※時間単価は２０００円を限度とする。
※他の補助金からの人件費が措置されている方の人件費については、直接人件費に含まれません。

NO第5号様式別紙２（第１３条関係）

○月0○月

0

従事時間数
○月0○月

0○月0

企業名：

○月

0○月

00000000000000000

金額（円）
合計

2019181716151413121110987654321

支出月日

品名第5号様式別紙２（第１３条関係）

発注目的

合計

発注支払先単価（消費税抜）
数量単位
金額(税抜)

共創型ものづくり等支援事業補助金＜２次募集＞
経費支出明細表（③材料・消耗品費）-

金額(税込)

発注日

企業名：
検収日

備考

（単位：円）

2019181716151413121110987654321支出月日

合計

機械装置・設備等の名称
メーカー名・型番第5号様式別紙２（第１３条関係）

発注支払先金額(税抜)-

金額(税込)

共創型ものづくり等支援事業補助金＜２次募集＞
経費支出明細表（④財産購入費等・備品購入費等）

発注日

検収日

企業名：
備考

（単位：円）

2019181716151413121110987654321NO支出月日

経費費目

第5号様式別紙２（第１３条関係）

合計

外注・委託内容

外注・委託先金額(税抜)-金額(税込)共創型ものづくり等支援事業補助金＜２次募集＞
経費支出明細表（⑤外注・委託費）

発注日

検収日

企業名：（単位：円）
備考2019181716151413121110987654321NO

支出月日第5号様式別紙２（第１３条関係）

合計

契約内容

大学等研究機関名
金額(税抜)-

金額(税込)

共創型ものづくり等支援事業補助金＜２次募集＞
経費支出明細表（⑥大学等研究機関との受託（共同）研究費）

契約日

検収日

企業名：
（単位：円）
備考

2019181716151413121110987654321NO

支出月日

経費項目

第5号様式別紙２（第１３条関係）

合計

内容

支払先
金額(税抜)-

金額(税込)

共創型ものづくり等支援事業補助金＜２次募集＞
経費支出明細表（⑦その他直接経費）

発注日

検収日

企業名：備考（単位：円）

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第６号様式】（第１５条関係）

交付決定企業ごとに提出

請千金

求百十書
万千百十額

ただし、共創型ものづくり等支 援 事 業 補助金（ 概算払・精算払 ）として上記の金額を請求します
令和 年月日公益財団法人京都産業２１ 理事長 様

（請求者）
所
在地
名 称（法人名）
代表者（職･氏名）

本書の金額は、下記口座に振込願います
口座開設場所
および預金種別

銀 行
信用金庫（フリガナ）

口 座 名 義支店

普通
当座

口座番号円

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第７号様式】（第１６条関係） 交付決定企業ごとに提出

令和年月日

公益財団法人京都産業２１理事
長様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金概算払申請書

令和 年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記事業について、補助金の概算払を請求したいので共創型ものづくり等支援事業補助金交付要領第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

今回概算払希望額※積算明細は別紙のとおり

千円（千円未満切り捨て）

進捗状況報告書（第４号様式 別紙２）に必要事項を記入してください。
３

交付決定通知額千円

４

既概算払受領済額千円

・ 財団理事長が概算払いを決定した場合、第６号様式により請求書を提出してください。
・ 直接人件費は概算払の対象となりません。

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>【第８号様式】（第２１条関係） 交付決定企業ごとに提出

令和年月日

申請者氏名又は名称

共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金
取得財産管理台帳区分規格財産名

注数量

単価

金額

取得年月日

保管場所（単位：円）
法定
耐用
備考
年数

数量は、同一規格であれば一括して記載して差し支えありません。ただし、単価が異なる場合には区分して記載してください。

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>

交付決定企業ごとに提出【第９号様式】（第２１条関係）

令和年月日

公益財団法人京都産業２１
理事
長
様

所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金財産処分承認申請書

令和 年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記事業について、下記の財産を処分したいので、共創型ものづくり等支援事業補助金交付要領第２１条第３項の規定に基づき承認を申請します。
記
１

補助事業のテーマ名

２

取得財産の内容及び取得年月日
令和３年月日

取得価格（税込）円

４

処分の予定日
令和５

処分の方法６処分の理由

年月日

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>

交付決定企業ごとに提出【第１０号様式】（第２３条関係）

令和

年月日

公益財団法人京都産業２１理事
長
様所

在 地

名称（法人名）
代表者職氏名共 創 型 も の づ く り 等 支 援 事 業 補助金事業化進捗状況・事業成果等報告書
令和 年
月日付け
京２１第号で交付決定通知の上記事業について、事業化の進捗状況、事業成果の波及効果及び知的財産権等による利益の状況について共創型ものづくり等支援事
業補助金交付要領第２３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業のテーマ名

２ 補助事業期間
令和年 月日 ～ 令和年

月日

３ 報告対象期間
令和年 月日 ～ 令和年月日

４ 補助事業の実施結果による事業化状況（１）事業の目標及び計画に対する実績等（事業計画に対する実績・成果、変更内容等）①事業計画※第１号様式 別紙 1「事業計画書」に記載した事業内容と計画について、記載してください。
※上記に対する達成状況及び実施状況について、記載してください。

②実

績③差異があった場
合、その理由④上記③の差異による影響・見直しなど※今後の実施計画について、実績などを踏まえて計画の見直しなどの特記すべき事項を記載してください。

共創型ものづくり等支援事業<２次募集>（２） 知的財産権の出願又は取得（譲渡・実施権の設定）
年 度
令和５
令和６
令和７
項 目

令和８

令和９

出 願 中
本事業に起因する
知財

うち審査請求中

登 録 済＜備考＞ 各年度の決算期末時点の数値を記載ください。
当該報告期間における本補助事業に係る知的財産権等（出願、権利設定のあったもの）について、以下の内容を記入してください。）
・種類（知的財産権等の種類、発明等の名称及び番号）・出願又は取得等（譲渡・実施権の設定を含む）の年月日
・内容
・相手先及び条件（譲渡または実施権の設定の場合）（３） 雇用創出の状況※良質雇用とは所定内給与額の１ヶ月当たりの平均が 2２7,400 円以上であること、月平均所定外労働時間が 20 時間以下であることの双方を満たすものをいいます。
年項度目

令和５

令和６

令和７

令和８

令和９

従業員数

会社全体

うち新規雇用
うち新規良質
雇用

従業員数

うち
本事業

うち新規雇用
うち新規良質雇用

５ 財務状況
決算報告書（貸借対照表、損益計算書を含む）のとおり。

※決算報告書を添付してください。

６ 成果の波及効果の状況（注２）当該報告期の事業化等の状況について、申請時の目標及び計画に対する成果や、市場動向の状況に係るコメント等を記入してください。

７ 当該補助事業に係る事業継続(1)補助期間終了後の事業継続期間 ： 令和

年月日 ～ 令和年月日(2)事業継続の内容（事業の状況等）・成果（注３）事業継続が必要な背景や、本事業によって得られたデータ、製品・試作品等の写真、関連する新聞記事等を添付し、当該報告期の内容・成果をまとめてください。