＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

退院促進のための患者様表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

平成１３年度時点での入院患者様の退院促進を図った

１氏名、２生年月日、３年齢、４病名、５入院年月日、６入院
記録項目

病棟・部屋、７主治医、８入院形態、９処遇、１０入院期間、
１１性別、１２住所、１３電話番号、１４退院にむけてのキー
パーソンなどの特記事項

記録範囲

平成１３年度時点で、東尾張病院に入院中の患者様記録情報の収集方法

患者様の診察、患者との面接

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ☒無
1

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考2

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院患者様管理表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規入院・退院・各病棟の病床利用状況の把握

１氏名、２生年月日、３年齢、４病名、５入院年月日、６入院
記録項目

病棟・部屋、７主治医、８入院形態、９処遇、１０入院期間、
１１身体疾患などの特記事項

記録範囲

東尾張病院に入院中の患者様記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
3

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考4

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

心理検査票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

外来及び病棟患者の人格や知能を測定する為

１氏名、２性別、３生年月日、４カルテ№、５住所、６職業、
記録項目

７診断名、８病歴、９家族歴、１０生活歴、１１学歴、１２職歴、１３心理検査結果

記録範囲

東尾張病院にかかった外来及び入院患者様記録情報の収集方法

心理検査依頼箋、心理検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
5

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考6

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故報告、症例研究
及び院内学生実習のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
記録項目

６診療経過、７身体状況、８病歴、９親族（保護者）等の状況、
１０保険情報記録範囲

東尾張病院で受診された入院・外来患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
7

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考8

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療経過、５病名

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無
9

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

10

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
６職業、７親族（保護者）等の状況、８保険情報

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様及び家族

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
11

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

12

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

会計カード

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療経過、５病名

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無
13

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

14

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療経過、５病名

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
15

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

16

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のために利用する

入院本人及び入院申込書の記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
６職業、７保険情報

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様及び家族等

記録情報の収集方法

患者様又は家族等が記載・提出した書面

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
17

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

18

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

身元引受人の確認及び債権管理のために利用する

身元引受人・支払義務者及び連帯保証人の記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
６職業

記録範囲
記録情報の収集方法

東尾張病院に受診された患者様の身元引受人・支払義務者及び連帯保証人
患者様入院時に提出された書面

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
19

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

20

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者基本情報ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成、医療保険事務、債権管理、病院経営のための統計作成資料のために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号等連絡先、
６受診歴、７保険情報、８病名、９債権情報

記録範囲

患者本人及び家族等

記録情報の収集方法

患者様から提出された診療申込書・保険証及び患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ☒無
21

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

小遣い銭管理ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様にかかる小遣い銭出納管理

記録項目

１氏名、２小遣い出納管理

記録範囲

東尾張病院受診者でお小遣いを預けて又は預けていた患者

記録情報の収集方法

患者又は家族等から提出された同意書及び出納記録

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無
23

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

24

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生活保護関連ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、生活費等管理

１氏名、２生年月日、３住所、４保険情報、５病歴、６診療経
過・診療歴

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

市町村などからの通知及び診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、市町村（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
25

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

26

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

介護保険関連ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

介護保険業務のため

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５診療経過・診療歴

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

市町村（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
27

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

28

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

精神保健福祉法届出関係ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

精神保健福祉法に基づく届出、照会対応

１氏名、２生年月日、３住所、４保護者氏名、５病歴、６診療
経過・診療歴、７病名

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様及び保護者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

県及び政令指定都市（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
29

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

30

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

通院医療費公費負担にかかる診断書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

精神保健福祉法に基づく手続

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５診療経過・診療歴

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
31

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

32

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

精神保健福祉手帳にかかる診断書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

精神保健福祉法に基づく手続

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５診療経過・診療歴

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
33

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

34

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

年金関係診断書控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

年金関係事務

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５身体状況

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
35

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

36

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

退院請求・処遇改善等人権関係ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

精神保健福祉法に基づく手続

１氏名、２生年月日、３住所、４患者の請求内容、５主治医意見

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

県又は政令指定都市及び診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ☒無
37

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

38

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

措置診察に関する診断書関係ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

精神保健福祉法に基づく手続

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所、４病歴、５生活歴、６診察結果

記録範囲

東尾張病院に措置入院された患者様

記録情報の収集方法

県又は政令指定都市

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
39

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

40

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

任意入院同意書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

精神保健福祉法に基づく手続

記録項目

１氏名、２生年月日、３住所

記録範囲

東尾張病院で受診された患者様

記録情報の収集方法

入院された患者本人が記載した書面

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
41

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

42

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導綴（栄養指導依頼箋）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

食事指導指示及び栄養指導報告

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５身体計測記録、６指
示内容

記録範囲

外来・入院患者

記録情報の収集方法

カルテ及び患者聞き取り等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
43

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

44

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導綴（問診票及び栄養指導記録）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

食事指導記録１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５身体計測記録、６血
液結果

記録範囲

外来・入院患者

記録情報の収集方法

カルテ及び患者聞き取り等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無
45

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

46

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

食事提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

入院患者

記録情報の収集方法

病棟連絡

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
47

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

48

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

領収済報告書独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的医療費で請求書発行分の支払確認のために利用

記録項目

１氏名、２患者番号、３診察日、４請求額、５領収額

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
49

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

50

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

債権発生・調定内訳明細書（自費分・前月以前分）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

債権発生内容の確認のために利用

１氏名、２患者番号、３入退院年月日、４診療点数、５請求金額、６診療月

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
51

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

52

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者請求書（控）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療費の請求事務の確認のために利用

１氏名、２性別、３患者番号、４保険支払区分、５医療費請求額

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
53

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

54

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービス

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
55

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

56

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

調剤

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５保険者番号等

記録範囲

東尾張病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様が提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
57

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

58

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２年齢、３病名、４主治医、５症状及び看護記録範囲

東尾張病院における患者様の当日の状態

記録情報の収集方法

診療録の情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
59

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

60

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービス

１患者番号、２氏名、３生年月日、４年齢、５性別、６病名、
記録項目

７主治医、８入院回数、９入院形態、１０住所・電話番号、１
１入院・転入年月日、１２退院・転出年月日

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

病院内職員（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
61

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備

考

62

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

隔離拘束日報独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東尾張病院の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供

１氏名、２入院形態、３開始時間・終了時間、４診察回数、５症状、６備考（開放時間・転帰等）

記録範囲

東尾張病院における患者様の当日の隔離・拘束の状況

記録情報の収集方法

診療録の情報要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

看護部長室（名 称）東尾張病院 管理課 庶務班（所在地）名古屋市守山区大森北２丁目１３０１番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無
63

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考64