まつしん プレミアムフリーローン
仮審査申込書兼保証委託申込書
二本松信用金庫

御中（保証委託先）オリックス・クレジット株式会社

FAXによるお申込み

御中

FAX：0243-23-0763■お申込にあたっての留意事項
1. 下記の「個人情報の取扱いに関する同意条項」を確認し、同意のうえお申込ください。
2. この申込書はローンの「仮審査申込み」です。
ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。
3. この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
■太枠内のすべての項目を、必ずお申込になるご本人様がはっきり正確にご記入ください。

窓口でも直接お申込みいただけます

希望取扱店

支店

私は下記の申込みにかかる個人情報の取扱いに関する同意条項に同意のうえ、本ローンを申込みます。
お申込
経緯

1.ＨＰ

2.パンフレット・ポスター

3.ＤＭ

4.ラジオＣＭ5.チラシ・新聞広告

6.知人・職員紹介

7.交通広告

8.職域

9.その他

年月

①お申込みご本人についてお申込日

年月日性(ﾌﾘｶﾞﾅ)

お名前

男

別・

生年月日

女

昭和・平成

ご自宅電話番号
携帯電話番号(ﾌﾘｶﾞﾅ)

ご住所

〒

居住
形態

−

居住年数

年

家賃または住宅ローン

ヶ月②お申込者(ご本人）のご勤務先

毎月ﾎﾞｰﾅｽ加算万円

万円(ﾌﾘｶﾞﾅ)

会社名

所在地

〒

所属部署
(ﾌﾘｶﾞﾅ)

出向元
会社名

所在地

−

1. 未婚・親と同居日

2. ご家族持家
4. 公営住宅
6. 賃貸マンション

2. 未婚・親と別居

ご家族 3. 既婚単身赴任 4. 既婚 （子供人数：名）

−

〒

所属部署

−

2. 歩合給5. その他（

3. 事業勤続年数）−−

勤務先電話番号

1. 農林水産業・鉱業 2. 建設 3. 製造・加工（メーカー）
4. 電力・ガス 5. 交通運輸 6. 販売（卸売・小売）
7. 飲食 8. その他金融 9. 銀行 10. 生・損保
11. 不動産 12. サービス 13. 医療関係 14. 公務員
15. その他（）
1. 固定給4. 年金−

1. 自己持家
3. 社宅官舎・寮
5. 借家・アパート

勤務先電話番号(ﾌﾘｶﾞﾅ)

収入形態−※お申込者本人が「専業主婦」の場合は、会社名欄に「専業主婦」と記入し、世帯年収欄をご記入ください。

(ﾌﾘｶﾞﾅ)業種−

雇用形態

1. 正社員5. 契約社員

役職

1. 代表・社長
4. その他役職

年ヶ月

前年度
年収−

2. 経営者
6. 派遣社員

−

3. 嘱託
7. 主婦

2. 役員・執行役員
5. 一般職

税込

4. アルバイト・パート
3. 管理職万円

世帯
年収万円③お申込みの内容
お申込金額
資金
使途

希望万円 返済回数
1. 趣味・娯楽

2. 旅行

1. 元利均等毎月返済
2. 元利均等毎月返済（ボーナス併用返済）

返済
方式

回
3. 自動車購入・整備

4. 教育資金

5. 冠婚葬祭

6. 借り換え7. その他④金融機関ご利用状況
ご預金
ご利用先
二本松信用金庫

支店
銀行
郵便局

お借入残高
定期預金万円
万円
万円

普通預金
借入先万円 二本松信用金庫
他行
万円
万円 クレジット・リボ
消費者金融

住宅（有担）ローン
件
件
件
件

無担保借入円円
円
円

件
件
件
件円
円
円
円

私は、二本松信用金庫（以下「金庫」という。）ならびにオリックス・クレジット株式会社（以下「保証会社」という。
また金庫と保証会社を一括して「金庫等」という。）に標記ローン取引ならびに保証委託の仮審査申込みを下記条項を同意の上で行い、借入金額等の条件については、金庫等へ提出する金銭消費貸借契約兼保証委託契約書によって確定し、その条項に従います。
●個人情報の取扱いに関する同意条項
1.

金庫等が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。
）および同機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に私の個人情報が登録されている場合には、金庫等が当該個人情報の提供を受け、返済又は支払い能力を調査する目的のみに使用すること。
2. 金庫等が私に係る本申込みに基づく個人情報〔本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）、ならびに申込日および申込商品種別等情報、以下「申込情報」という。〕を、加盟先機関に提供すること。
3. 加盟先機関が当該申込情報を第4項で定める期間登録し、加盟先機関の加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供すること。
なお、加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
4. 金庫等が加盟する信用情報機関は以下のとおりです。
〈金庫が加盟する信用情報機関〉（ＫＳＣ、JICC）
全国銀行個人信用情報センター TEL03-3214-5020(httpｓ://www.zenginkyo.or.jp/pcic/)
株式会社日本信用情報機構 TEL0570-055-955(httpｓ://www.jicc.co.jp)〈保証会社が加盟する信用情報機関〉（ＪＩＣＣ、ＣＩＣ）
株式会社日本信用情報機構 TEL0570-055-955(httpｓ://www.jicc.co.jp)
株式会社シー・アイ・シー TEL0120-810-414(https://www.cic.co.jp)〈登録情報および登録期間〉
登録情報
本契約に係る申込みをした事実

ＫＳＣ
金庫が照会した日から1年を超えない期間

JICC
照会日から6ヶ月以内

CIC
保証会社が照会した日から6ヶ月間※JICCは貸金業法に基づく指定信用情報機関、CICは割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関、となります。
5. 前項に記載する3機関は、相互に提携しています。

6.

金庫が私の取引全般に関する情報（利用残高、返済状況等）を保証会社に提供すること。
また、金庫等が取引上の判断のため、私の取引全般に関する情報を相互に利用すること。
ただし、信用情報機関の情報は除きます。
7. 私は、保証会社が個人関連情報取扱事業者から提供を受けた以下の個人関連情報を、個人データとして取得し、与信及び与信後の管理のために利用することに同意します。
・電話接続状況履歴（全国の固定電話及び携帯電話の接続状況調査の履歴で、調査年月日、電話接続状況、移転先電話番号が含まれています。）
8. 本契約が不成立の場合でも、その理由の如何を問わず、本契約に係る申込みをした事実に関する個人情報が一定期間利用されること。
9. 私の個人情報に関わる開示請求または当該情報に誤りがある場合の訂正・削除の申立は、第４項に記載の信用情報機関に連絡することにより行うこと。各信用情報機関の加盟資格、加盟会員企業名等の詳細については、各機関のホームページをご覧ください。
10. 私が本契約に必要な記載・申告事項（本契約に当たり私が記載または申告すべき事項）の記載・申告を希望しない場合および本条項の内容の全部または一部を承認できない場合、金庫等が本契約をお断りすることがあること。
【お問合せ窓口】〈保証会社の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口〉〒190-8528 東京都立川市曙町 2-22-20 立川センタービル
オリックス・クレジット株式会社 お客様お問合せ窓口 電話番号 042-528-5701（個人情報保護管理者は、法務・コンプライアンス部門の管掌役員がその任に当たります。連絡先は、上記お問合せ窓口になります。）
保証会社の個人情報の取り扱いに関する詳しい内容は、保証会社のホームページ（https://www.orixcredit.co.jp/）記載のプライバシー・ポリシーをご覧ください。

金庫使用欄
確申
込

面 談 日 時面 談 場 所認 者 本人確認資料
記 号・番 号

月日
（午前 ・ 午後時検印分）

店頭 ・ 事業所 ・ 自宅 ・ その他（）

運転免許証 ・ 健康保険証 ・ その他
（）

係印

部店長印

検印

担当者印