＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４病歴、５診療経過、６身体状況

記録範囲

全患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

紹介先の病院（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

１氏名、２保健情報、３診療経過、４病名

記録範囲

全患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先審査支払機関（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無□第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

１氏名、２保健情報、３診療経過、４病名

記録範囲

全患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先審査支払機関（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

入院申込書・身元引受書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院申込・身元引受

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５身元引受人

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

患者及び家族等の記入

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

医療情報システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者情報、医療費請求記録項目

１氏名、２性別、３住所、４保険、５電話、６病名、７来院履歴

記録範囲

全患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無□第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

初診申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者診療録作成

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５保険、６受診理由

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者から聴取

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

入院診療計画書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、診療計画
１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５症状、６病名、７治療計画、８推定入院期間、９担当看護師

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

退院届

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、退院後の治療方針、医療事故等の報告
１氏名、２性別、３生年月日、４診断名、５治療経過の概要、６退院時所見、７退院時処方

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４薬品名

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４薬品名

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

看護記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究
１氏名、２性別、３生年月日、４家族構成、５経済状態、６趣味嗜
好、７性格、８病歴、９既往歴、１０外観、１１看護度

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察、患者家族からの聴取

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

処置伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４処置伝票

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４身体状況

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無□60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４身体状況

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

検査データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療事故等の報告、症例研究
１緊急検査Ａ、２薬物血中濃度検査、３抗酸菌検査Ⅱ、４細菌検査
５血液検査依頼書、６氏名、７生年月日、８性別

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無□60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

検査データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療事故等の報告、症例研究
１緊急検査Ａ、２薬物血中濃度検査、３抗酸菌検査Ⅱ、４細菌検査
５血液検査依頼書、６氏名、７生年月日、８性別

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

検査データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部研究検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療事故等の報告、症例研究
１腎機能検査、２髄液検査、３整理検査、４糞便検査、５血液ガス・

記録項目

電解質、６交差適合試験、７尿検査、８体腔穿刺液検査、９氏名、
１０生年月日、１１性別

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無□60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

検査データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部研究検査科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療事故等の報告、症例研究
１腎機能検査、２髄液検査、３整理検査、４糞便検査、５血液ガス・

記録項目

電解質、６交差適合試験、７尿検査、８体腔穿刺液検査、９氏名、
１０生年月日、１１性別

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

Ｘ線照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部診療放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療のサービスの提供、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４撮影部位、５フィルム枚数

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

栄養食事指導指示箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者の食事、患者の診療、報告
１診療科、２主治医、３病名、４食種、５身体計測、６食生活状況
７指導内容、８氏名、９生年月日、１０性格

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察、患者の聴取

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

給食申込伝票行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者の食事

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４申込事由、５食形態

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

理学療法記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部理学療法室の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４担当者、５病名、６訓練内容経過

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無□60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

理学療法記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部理学療法室の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４担当者、５病名、６訓練内容経過

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

Ｘ線照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部診療放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療のサービスの提供、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４撮影部位、５フィルム枚数

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

栄養食事指導指示箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者の食事、患者の診療、報告
１診療科、２主治医、３病名、４食種、５身体計測、６食生活状況
７指導内容、８氏名、９生年月日、１０性格

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察、患者の聴取

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

給食申込伝票行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者の食事

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４申込事由、５食形態

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

理学療法記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部理学療法室の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４担当者、５病名、６訓練内容経過

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無□60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

理学療法記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構青森病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 診療部理学療法室の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４担当者、５病名、６訓練内容経過

記録範囲

対象患者

記録情報の収集方法

対象患者の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構青森病院事務部管理課（所在地）〒038-1331
青森県青森市浪岡大字女鹿沢字平野155-1

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法第５９号）第４章の適用を除外されているものについては別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳し
くは、所轄部署にお問い合わせてください。

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第20条第7項に該当するファイル□有 □無☑60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考