＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

全患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

全患者様

記録情報の収集方法

審査支払機関

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先独立行政法人国立病院機構岩手病院企画課（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書・身元引受書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院申込・身元引受

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、記録項目

５身元引受人氏名、６身元引受人性別、
７身元引受人生年月日、８身元引受人住所
９身元引受人続柄

記録範囲

対象患者様及び家族等

記録情報の収集方法

患者様及び家族等の記入

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療事務システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様情報、医療費請求

１氏名、２性別、３生年月日、４保険、５病名、
６来院履歴

記録範囲

全患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

初診申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者の診療録作成

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４受診理由

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様から聴取

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院診療書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、診療計画

１氏名、２性別、３生年月日、４症状、５病名、６治療計画、７推定入院期間、８担当看護師

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

退院要約

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、退院後の治療方針、医療事故等の報告

１氏名、２性別、３生年月日、４診断名、５経過治療の概要、６退院時所見、７退院時処方

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４薬品名

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４薬品名

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４家族構成、
記録項目

５経済状態、６趣味嗜好、７性格、８病歴
９既往歴、１０外観、１１看護度

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察、患者様から聴取

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処置伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４処置内容

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
■有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事故等の報告、症例研究

１緊急検査Ａ、２生化学検査、３抗酸菌検査、
記録項目

４細菌検査、５血液検査依頼書、６生理検査、
７電解質、８氏名、９生年月日、１０性別

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検査データ

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事故等の報告、症例研究

１薬物血中濃度検査、２髄液検査、３生理検査、
記録項目

４糞便検査、５血液ガス、６交差適合試験、
７尿検査、８体腔穿刺液検査、９氏名、
１０生年月日、１１性別

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

対象患者様の診察

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

Ｘ線照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４撮影部位、５フィルム枚数

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導指示箋・栄養食事指導報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の食事、患者様の診療、報告

１診療科、２主治医、３病名、４食種、記録項目

５身体計測、６食生活状況、７指導内容、８氏名
９生年月日、１０性別

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察、患者様からの聴取

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

給食申込伝票行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様の食事

１氏名、２性別、３生年月日、４申込事由、
５食形態

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

治療食食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様の食事

１氏名、２性別、３生年月日、４申込事由、
５食形態

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養ケア計画書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

栄養状態の評価

１氏名、２性別、３生年月日、４入院年月日、
５病名、６主治医、７入院時栄養状態等

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

理学療法経過記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構岩手病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

１氏名、２性別、３生年月日、４担当者、
５病名、６訓練内容経過

記録範囲

対象患者様

記録情報の収集方法

患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構岩手病院

企画課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒０２１－００５６
岩手県一関市山目字泥田山下４８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考■法第60条第2項第2号