■埼玉県脳卒中地域連携パス［脳梗塞版］ver2.6
診断名

氏名

性別

脳梗塞(□ラクナ梗塞 □アテローム血栓性脳梗塞 □脳塞栓) （発症日：平成
手術（□無 □有[]） （手術日：平成年年月
月男・女

年齢歳

住所電話番号()日）日）※ mRS：modified Rankin Scale

計画管理病院名（）

経 過

入院時

日 付

平成 年 月

２段階目の保険医療機関等の名称（リハ開始時
日

診断の確定

平成年

月

(日平成症状の増悪がない)週目～
年月

退院時(日 平成年週)
月

転 帰日

内科一般状態の安定 内科一般状態の安定

経 過入院･入所時日 付

０ Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ ⅤmRS

平成年月～退院･退所時(日平成

治療方針の決定急性増悪がない

早期リハビリの開始
再発予防

リハビリの進行再発予防

リハビリによって能力向上 ⇒ □ 回復期が期待でき、自宅復帰へ
リハビリ病院向けたリハビリ・家庭復帰
リハビリ病棟への意欲がある。

目標と最終結果常用薬の確認

月

リハビリ・介護サービス
を組み合わせても自宅 ⇒ □ 介護施設生活が困難

点滴(□ｵｻﾞｸﾞﾚﾙ
内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ 内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ コメント
□ｱﾙｶﾞﾄﾛﾊﾞﾝ □ｴﾀﾞﾗﾎﾞﾝ
□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ｸﾞﾘｾｵｰﾙ □t-PA)□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ
内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ □ｱｽﾋﾟﾘﾝ □ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ
□ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ
□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ □ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ □ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ□ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ□ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ□ﾘﾊﾞﾛｷｻﾊﾞﾝ)□ﾘﾊﾞﾛｷｻﾊﾞﾝ）□ﾘﾊﾞﾛｷｻﾊﾞﾝ)□他（)□他（) □他（)

治療/薬剤

（転 帰日

０ Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ ⅤmRS

内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ□ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ
□ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ□ﾘﾊﾞﾛｷｻﾊﾞﾝ)□他（)）
外来診療開始平成年月日

介護サービス開始

平成年月日

自宅生活を可能とする状態まで改善・回復⇒ □ 自宅退院
ケアプランの作成、住宅改築等の完了

自宅生活の継続
再発予防
機能維持

リハビリ・介護サービスを組⇒ □ 介護施設
み合わせても自宅生活が困難

施設内生活の継続
再発予防
機能維持

継続した医療行為が必要⇒ □ 療養型病院

再発予防･機能維持

内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ□ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ
□ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ□ﾘﾊﾞﾛｷｻﾊﾞﾝ)□他（コメント

内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ□ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ
□ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ□ﾘﾊﾞﾛｷｻﾊﾞﾝ)□他（二次的合併症の予防
ケアプランの作成・社会資源の手配継続した医療行為が必⇒ □ 療養型病院
要治療／薬剤年)

日常生活活動拡大に向けたリハビリ 日常生活能力の獲得

自宅生活可能とする状⇒ □ 自宅退院態まで改善・回復目標と最終結果

３段階目の保険医療機関等の名称）)

検査

CT・MRI・MRA

血液検査・CT

必要に応じて、血液検査・CT・MRI・エコー等

検査

必要に応じて、血液検査・CT・MRI・エコー等

必要に応じて諸検査

リハビリ

リハビリ計画

リハビリ開始日常生活活動拡大に向けたリハビリ

リハビリ

日常生活活動拡大に向けたリハビリ

維持的リハビリ清潔清拭

清拭・シャワーシャワー・入浴介助

入浴訓練

清潔

シャワー・入浴介助、入浴訓練

シャワー・入浴の自立

排泄床上またはトイレ誘導

床上またはトイレ誘導

床上またはトイレ誘導

排泄訓練

排泄床上またはトイレ誘導、排泄訓練

排泄の自立

食事

飲水・食事

状態に合わせた食事形態

状態に合わせた食事形態(摂食・嚥下訓練)

食事状態に合わせた食事形態(摂食・嚥下訓練)

診断・治療方針説明

MSW等と今後の方向性検討

退院・転院後のリハビリ・服薬・栄養に関する説明

説明・指導

計画管理病院での所見等
かかりつけ医：□無 □有（）

ＡＤＬ
基本動作

栄養摂取

※ 意識清明は０と記載する

発症 上肢麻痺時 下肢麻痺
所
言語機能障害見その他□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度

排 泄□無 □失語症 □構音障害※ 意識清明は０と記載する

意識レベル JCS

/100 あるいは ＦＩＭ□十分 □低下 □非実施

車椅子移乗

□自立 □監視 □要介助 □非実施

歩行□自立 □監視 □要介助 □非実施方法

□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）

嚥下障害□無食事形態□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（/126ＢＩ/100 あるいは ＦＩＭ□自立 □監視 □部分介助 □不可【日常生活の自立度】

方法□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）
栄 経口摂取 □自立 □監視 □要介助 □不可養嚥下障害 □無 □有
摂取 食事形態 □常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）□自立 □監視 □要介助 □全介助）□無□有【姿勢保持能力】）□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（）））

制限食□無□有（□無□有（尿失禁□無□有

□無□有

便失禁

□無□有

排 便失禁

□無□有

□無□有

排泄器具等

□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ

排泄動作□自立 □監視 □要介助

□無 □失語症 □構音障害

口頭指示入力□良好 □不確実 □不可

不隠・不眠・危険行為・問題行動□無 □有（点□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ□他動車椅子動作□自立 □監視 □部分介助 □全介助

□自立 □監視 □部分介助 □全介助

【その他】

□自立(） □監視 □部分介助 □全介助 □自立(口頭指示入力□良好 □不確実 □不可

不隠･不眠･問題行動等□無） □監視 □部分介助 □全介助

□良好 □不確実 □不可□有（）□無□有（□臥床□ストレッチャー□認知症 ( 軽・中・重 )□問題行動()）

点

特記すべき事項□車椅子レベル【主な移動手段】□屋外自立 □屋内自立 □部分介助□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ

日常生活機能評価

説明医師□端坐位可器具等入浴）

日常生活機能評価（ /19点）
家族に対する機能予後説明 □無 □有泄□良好 □管理下において良好 □不良□自立 □監視 □要介助 □不可□有） □要介助 □非実施

【一般状態】□自立 □監視 □部分介助 □不可□有（□自立(/126□十分 □低下 □不可□無入 浴□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度/100 あるいは ＦＩＭ

基 座位耐性 □十分 □低下 □不可
本動 W/C移乗 □自立 □監視 □部分介助 □不可作 歩行□自立 □監視 □部分介助 □不可

尿失禁□無 □有 □不明））

ＢＩ

３段階目の保険医療機関での機能状態
初回受診時

退院時

制限食の有無 □無高次脳機能障害

感覚障害、異常感覚等の訴え

ＡＤＬ□有認知症（痴呆）□無 □有(/126座位耐性□無 □有 □不明

言語機能障害退 視力、視野、院 眼球運動の問題
時
所 上肢麻痺
見 下肢麻痺

【退院時基準】・在宅復帰・入所等の準備終了
・障害改善の安定

２段階目の保険医療機関での機能状態
入院時)

経口摂取動作 □自立 □監視 □要介助 □非実施

□高血圧 □不整脈 □心疾患 □高脂血症□糖尿病 □肥満 □高尿酸血症

意識レベル JCS

ＢＩ

コメント

説明・指導 退院・転院後のリハビリ・服薬・栄養に関する説明

計画管理病院退院・転院時の機能状態□気管切開 □吸引（頻度 /day） □褥創（部位既往

脳卒中の危険因子【転院・退院時基準】
・危機脱出・全身状態の安定)

日常生活機能評価点
説明医師

特記事項点
説明医師

□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度□無 □有(失調、錐体外路症状、□無 □有(立位ﾊﾞﾗﾝｽ障害））

説明日
家族、介護等の問題

説明日
年

患者/家族サイン

月日

説明日
年

障害高齢者の日常生活自立度 ： 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
認知症高齢者の日常生活自立度 ： 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ｍ

月

患者/家族サイン日

年

月

患者/家族サイン日

■埼玉県脳卒中地域連携パス［脳出血版］ver2.6
診断名□脳出血 □くも膜下出血
手術（□無 □有[]）氏名

性別（発症日：平成（手術日：平成年
年

月
月

男・女

年齢歳

住所

電話番号()日）日）※ mRS：modified Rankin Scale

計画管理病院名（）経 過入院時日 付

平成 年 月

２段階目の保険医療機関等の名称（

リハ開始時
日診断の確定平成年月(日平成症状の増悪がない)週目～年月

退院時(日 平成年週)
月

転 帰日

内科一般状態の安定 内科一般状態の安定

経 過入院･入所時

日 付

０ Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ ⅤmRS

平成年月～退院･退所時(日平成

目標と最終結果

治療方針の決定急性増悪がない

早期リハビリの開始
再発予防

リハビリの進行再発予防年)月

目標と最終結果

リハビリ・介護サービスを組み合わせても自宅 ⇒ □ 介護施設生活が困難

（

転 帰日

０ Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ

mRS

日常生活活動拡大に向けたリハビリ 日常生活能力の獲得

自宅生活可能とする状⇒ □ 自宅退院態まで改善・回復
リハビリによって能力向上 ⇒ □ 回復期が期待でき、自宅復帰へリハビリ病院向けたリハビリ・家庭復帰
リハビリ病棟への意欲がある。

３段階目の保険医療機関等の名称）

外来診療開始平成年月日

介護サービス開始

平成年月日

自宅生活を可能とする状態まで改善・回復⇒ □ 自宅退院
ケアプランの作成、住宅改築等の完了

自宅生活の継続
再発予防
機能維持

リハビリ・介護サービスを組⇒ □ 介護施設
み合わせても自宅生活が困難

施設内生活の継続
再発予防
機能維持

継続した医療行為が必要

再発予防･機能維持

二次的合併症の予防
ケアプランの作成・社会資源の手配継続した医療行為が必⇒ □ 療養型病院要）コメント⇒ □ 療養型病院
コメント

治療／
薬剤

常用薬の確認

検査

CT・MRI・MRA

血液検査・CT

必要に応じて、血液検査・CT・MRI・エコー等

検査

必要に応じて、血液検査・CT・MRI・エコー等

必要に応じて諸検査

リハビリ

リハビリ計画

リハビリ開始日常生活活動拡大に向けたリハビリ

リハビリ

日常生活活動拡大に向けたリハビリ

維持的リハビリ清潔清拭

清拭・シャワーシャワー・入浴介助

入浴訓練

清潔

シャワー・入浴介助、入浴訓練

シャワー・入浴の自立

排泄床上またはトイレ誘導

床上またはトイレ誘導

床上またはトイレ誘導排泄訓練

排泄床上またはトイレ誘導、排泄訓練

排泄の自立

食事

飲水・食事状態に合わせた食事形態状態に合わせた食事形態(摂食・嚥下訓練)

食事状態に合わせた食事形態(摂食・嚥下訓練)

診断・治療方針説明

MSW等と今後の方向性検討

退院・転院後のリハビリ・服薬・栄養に関する説明

説明・指導

治療/薬剤

計画管理病院での所見等
かかりつけ医：□無 □有（）

ＡＤＬ
基本動作

栄養摂取

発症 上肢麻痺時 下肢麻痺
所
言語機能障害見その他※ 意識清明は０と記載する□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度

排 泄□無 □失語症 □構音障害※ 意識清明は０と記載する

意識レベル JCS)

/100 あるいは ＦＩＭ□十分 □低下 □非実施

車椅子移乗

□自立 □監視 □要介助 □非実施

歩行□自立 □監視 □要介助 □非実施方法□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）

嚥下障害□無食事形態□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（□有（尿失禁□無□有

便失禁

□無□有

排泄器具等

□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ

排泄動作□自立 □監視 □要介助

□無 □有 □不明

入 浴

□無 □失語症 □構音障害

口頭指示入力□良好 □不確実 □不可

不隠・不眠・危険行為・問題行動□無 □有（感覚障害、異常感覚等の訴え）□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度

日常生活機能評価（ /19点）
家族に対する機能予後説明 □無 □有点/100 あるいは ＦＩＭ/126【一般状態】

方法□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）
栄 経口摂取 □自立 □監視 □要介助 □不可養嚥下障害 □無 □有
摂取 食事形態 □常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）□自立 □監視 □要介助 □全介助

制限食

□無

□良好 □管理下において良好 □不良□自立 □監視 □部分介助 □不可□自立 □監視 □要介助 □不可□無□有（□有【姿勢保持能力】）□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（））

□無

□有（）

□有
□有

□無□有

□無□無

□有

□無

□端坐位可

□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ□他動車椅子動作□自立 □監視 □部分介助 □全介助

□自立 □監視 □部分介助 □全介助

【その他】

□自立(） □監視 □部分介助 □全介助 □自立(口頭指示入力□良好 □不確実 □不可

不隠･不眠･問題行動等□無） □監視 □部分介助 □全介助

□良好 □不確実 □不可□有（）□無□有（□臥床□ストレッチャー□認知症 ( 軽・中・重 )□問題行動()）

点

特記すべき事項□車椅子レベル【主な移動手段】□屋外自立 □屋内自立 □部分介助器具等

日常生活機能評価

説明医師

ＢＩ【日常生活の自立度】

入浴）

/126

□自立 □監視 □部分介助 □不可泄） □要介助 □非実施

/100 あるいは ＦＩＭ□十分 □低下 □不可

尿失禁
排 便失禁

高次脳機能障害ＢＩ

３段階目の保険医療機関での機能状態
初回受診時

退院時

基 座位耐性 □十分 □低下 □不可
本動 W/C移乗 □自立 □監視 □部分介助 □不可作 歩行□自立 □監視 □部分介助 □不可）

□無 □有 □不明

□無 □有(）

制限食の有無 □無認知症（痴呆）言語機能障害退 視力、視野、院 眼球運動の問題
時
所 上肢麻痺
見 下肢麻痺

ＡＤＬ

□有

□自立(

２段階目の保険医療機関での機能状態
入院時/126

座位耐性

経口摂取動作 □自立 □監視 □要介助 □非実施

□高血圧 □不整脈 □心疾患 □高脂血症□糖尿病 □肥満 □高尿酸血症

意識レベル JCS

ＢＩ

【退院時基準】・在宅復帰・入所等の準備終了
・障害改善の安定

説明・指導 退院・転院後のリハビリ・服薬・栄養に関する説明

計画管理病院退院・転院時の機能状態□気管切開 □吸引（頻度 /day） □褥創（部位既往

脳卒中の危険因子【転院・退院時基準】
・危機脱出
・全身状態の安定コメント

日常生活機能評価点
説明医師

特記事項点
説明医師

□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度□無 □有(失調、錐体外路症状、□無 □有(立位ﾊﾞﾗﾝｽ障害））

説明日
家族、介護等の問題

説明日
年

患者/家族サイン

月日

説明日
年

障害高齢者の日常生活自立度 ： 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
認知症高齢者の日常生活自立度 ： 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ｍ

月

患者/家族サイン日

年

月

患者/家族サイン日