居宅介護支援事業所重要事項説明書
1 居宅介護支援業所愛和苑の概要(1)

居宅介護支援事業所愛和苑の概要
設置主体

社会福祉法人 愛和会
理事長
森誠
事業所名
居宅介護支援事業所 愛和苑
所在地
茨城県古河市駒羽根 320－1
介護保険事業者番号
第 0870400546 号
茨城県
サービスを提供する地域 古河市全域及び、境町、五霞町、久喜市（旧栗橋地区）、栃木県野木町※上記地域以外でもサービスの提供はできます。

(2)事業所の職員
管理者
介護支援専門員
事務員

1 名(常勤・介護支援専門員と兼務)サービス管理全般
2 名 サービス計画の立案・介護給付管理等
1 名(常勤・兼務)補助及び事務処理(3)営業日月曜日から金曜日
ただし、国民の祝日及び国民の休日並びに 12 月 31 日から1 月 3 日までを除く(4)営業時間

平日
午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分まで
常時、相談などの電話受付を行います。
0280 (93) 0234

連絡先担当２(介護支援専門員)

居宅サービス計画(ケアプラン)作成の支援(1) 居宅介護支援事業所 愛和苑 (以下、「事業者」といいます) は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法の趣旨に従って、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようにサービス事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
(2) 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分申請の支援等の必要な対応をします。
(3) 当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着通所介護、福祉用具の利用状況は別紙のとおりである。 ※別紙参照

３

利用料金(1) 利用料
要介護等の認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので、自己負担はありません。
但し、介護保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、1 ヶ月につき下記の料金（利用者負担割合により その１割～３割）を頂き、当事業所からサービス証明書を発行致します。介護保険料の滞納分等の支払い後、このサービス証明書を市町村の窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。

居宅介護支援費（Ⅰ）（ケアマネ一人当たりの取り扱い件数 40 件未満）
要介護 1・2
10,760 円
要介護 3・4・5
13,980 円
初回加算（初回月・介護度が２段階以上あがった月のみ）
3,000 円入院時情報連携加算（Ⅰ） （入院月１回を限度）
2,000 円入院時情報連携加算（Ⅱ） （入院月１回を限度）
1,000 円退院・退所加算（Ⅰ）イ（入院または入所期間中１回を限度 ）4,500 円退院・退所加算（Ⅰ）ロ（入院または入所期間中１回を限度 ）6,000 円退院・退所加算（Ⅱ）イ（入院または入所期間中１回を限度 ）6,000 円退院・退所加算（Ⅱ）ロ（入院または入所期間中１回を限度 ）7,500 円退院・退所加算（Ⅲ）（入院または入所期間中１回を限度 ）9,000 円ターミナルケアマネジメント加算（当月１回のみ）
4,000 円緊急時等居宅カンファレンス加算（当月２回を限度）
2,000 円 / 回
通院時情報連携加算（当月１回のみ）
500 円※新型コロナ感染症に対する特例的な評価として令和 3 年 9 月まで基本報酬に 0.1％上乗せ(2)交通費前記Ⅰの(1)のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員が訪問するための交通費の実費が必要です。(車の場合は片道 1 キロメートルにつき 20 円の実費負担となります。)(3)その他料金が発生する場合は、月ごとの精算とし、毎月 10 日までに前月分の請求書を発行しますので、14 日以内にお支払いください。お支払いいただき、領収書を発行します。

4

秘密保持事業者、介護支援専門員、事務員はサービスを提供する上で知りえた利用者及びその家族に関する秘密は正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。

5

非常災害対策
当事業所では、非常災害その他緊急の事態に備え、常に関係機関と連絡を密にし、併設施設と共に必要な設備を備え、とるべき措置についてあらかじめ防災計画を作成し、防災計画の基づき、年 4 回以上従業者の訓練を行います。

6

賠償責任
事業者は、サービス提供に伴って事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

7

サービス内容に関する苦情(1)

当事業所における苦情の受付
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情及び居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情は、下記の窓口で承ります。

電話担当者
受付時間

0280 (93) 0234
青木 いずみ 44 (管理者・介護支援専門員)
午前 8 時 30 分 から 午後 5 時 30 分

（２）行政機関その他苦情受付機関
茨城県 古河市役所
所在地 ：茨城県古河市駒羽根 1501
保健福祉部
電話番号：0280-92-5838
FAX：0280-92-7564
受付時間：9：00～17：00
茨城県
国民健康保険団体連合会
茨城県社会福祉協議会（運営適正化委員会）

所在地 ：茨城県水戸市笠原町 978 番 26電話番号：029-301-1565
受付時間：9：00～17：00
所在地 ：茨城県水戸市千波町 1918 茨城県総合福祉会館 2 階
電話番号：029-305-7193
FAX：029-305-7194
受付時間：毎週 月～金 9：00～16：00

茨城県

境町役場
介護福祉課

所在地 ：茨城県猿島郡境町 391 番地 1
電話番号：0280-81-1323
FAX：0280-86-7521
受付時間：8：30～17：15

茨城県

五霞町役場
健康福祉課

所在地 ：茨城県猿島郡五霞町小福田 1162 番地 1
電話番号：0280-84-0006
FAX：0280-84-0149
受付時間：8：30～17：15

埼玉県
国民健康保険団体連合会

所在地：埼玉県さいたま市中央区大字下落合 1704 番国保会館 8 階
電話番号：048-824-2568
FAX：048-824-2561
受付時間：8：30～12：00 13：00～15：00

埼玉県社会福祉協議会（運営適正化委員会）

所在地：埼玉県さいたま市浦和区針ヶ谷 4-2-65
彩の国すこやかプラザ １階
電話番号：048-822-1243
FAX：048-822-1406
受付時間：毎週 月～金 9：00～16：00

埼玉県

所在地：埼玉県久喜市下速水 85 番地の 3
電話番号：0480-22-1111
FAX：0480-22-3319
受付時間：8：30～17：15

久喜市役所
介護福祉課

栃木県
国民健康保険団体連合会

所在地：栃木県宇都宮市本町 3 番 9 号
電話番号：028-622-7242
受付時間：9：00～17：00

栃木県社会福祉協議会（運営適正化委員会）

所在地：栃木県宇都宮市若草 1-10-6 とちぎ福祉プラザ内
電話番号：028-622-2941
FAX：028-622-2316
受付時間：毎週 月～金 9：00～16：00

栃木県

所在地：栃木県下都賀郡野木町大字丸林 571
電話番号：0280-57-4111
FAX：0280-57-4193
受付時間：8：30～17：15

野木町役場
健康福祉課

栃木県本町合同ビル６階2021 年 2 月 1 日現在

本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

居宅介護支援の提供開始に際し、利用者に対して重要事項について説明しました。

２０年月日
(事業者)
所在地
名 称
代表者
管理者

茨城県古河市駒羽根 320 番地１
居宅介護支援事業所 愛和苑
愛和会理事長森誠(介護支援専門員) 青木 いずみ

印

私は、本書面により、事業所から居宅介護支援についての重要事項の説明を受け、同意しました。

２０年月日
(利用者)
住 所氏

名印

(署名代行者)
住 所氏名印