中米シャーガス病対策の教訓と課題
JICA中米シャーガス病対策広域アドバイザー
橋本 謙
2012年8月21日

シャーガス病とは• 症状• 疫学• 予防と治療• 感染経路
• 媒介虫2

シャーガス病の症状と疫学• 中米（７ヶ国）で推定 806,000人が感染 （2.0%） (PAHO 2006)• アメリカ大陸の中低所得国では DALYs = 426。これは結核の約半分、マラリアの4.8倍。 (WHO 2004)• 顧みられない熱帯病（NTD）のひとつ
Figures: American Typanosomiasis Chagas Disease One Hundred Years of Research, (2010) J Telleria & M. Tibayrenc ed., Elsevier Inc.

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病原体
Trypanozoma cruzi

Figures: American Typanosomiasis Chagas Disease One Hundred Years of Research, (2010) J Telleria & M. Tibayrenc ed., Elsevier Inc.

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予防と治療• 治療薬– Nifurtimox– Benznidazole• 予防– ワクチンは未開発

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感染経路
その他
• 経口感染• 臓器移植• 実験中の事故、など

母子感染

2%

<1%

媒介虫感染

16%
80%

輸血感染

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媒介虫
“Chinche Chupa Sangre”• Rhodnius prolixus– 外来種– 人家にのみ生息– とくに茅葺き屋根を好む• Triatoma dimidiata– 中米在来種– 自然環境および人家に生息– とくに土壁を好む
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媒介虫
Triatoma dimidiata

Rhodnius prolixus

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“Enfermedad de los pobres ...”

サシガメ生息のリスクファクター

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シャーガス病対策の成果• 感染者数• 外来サシガメR. prolixusの分布• 在来サシガメT. dimidiataの生息率11中米シャーガス病患者推定数の変遷
800,000700,000
Belize600,000

Guatemala

500,000

El Salvador

400,000

Honduras

300,000

Nicaragua

200,000

Costa Rica

100,000

Panama

0

TOTAL

2000*

2006**

1,769,600

806,600* WHO/CDS/WHOPES/GCDPP/2000.1, **OPS/HDM/CD/425-06

子供の感染者数の変遷• ホンジュラス（15歳以下）– 3.6%(2003-2007)－0.5%(2008-2010)• グアテマラ（5歳以下）– 5.3% (1999) – 1.3% (2005-2006)• エルサルバドル（15歳以下）– 0.3%（2010）

Villages with
R. prolixus

1997-2010

Altitude (masl)
0300
600
1200
1800
30002010

Average House Infestation Rate: T. dimidiata3025%
24.2 (2008)

Guatemala
El Salvador
Honduras

20151010.7 (2008)10.3

11 (2010)(2000-2003)

503.2 (2010)
1.9 (2011)

JICAの協力• 背景• 投入実績
• 援助戦略• 能力強化戦略• 出口戦略16

背景: JICAの中米感染症対策の実績
1975–1985 : オンコセルカ症研究対策プロジェクト（グアテマラ）1991–1998: 熱帯病研究プロジェクト（グアテマラ）2000–2014: シャーガス病対策プロジェクト（グアテマラ、エルサルバドル、ホンジュラス、ニカラグア）＋（パナマ、ベリーズ）

背景：中米シャーガス病対策イニシアチブIPCA• 1997年に中米7カ国が、 PAHOが事務局を務める中、具体目標を挙げたイニシアチブを発足• 目標：– 外来種Rhodnius prolixusの消滅– Triatoma dimidiataの減少– 血液銀行での全血液のスクリーニング

計US$28.3 million

JICAの投入

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Guatemala

Project Phase 1*M & V**Materials

Honduras
ModelEl Salvador

Project Phase 2
M&VMaterials

Project Phase 1
M&VMaterials

Project Phase 2
M&VMaterials

Project Fase 1
M&VMaterials

Project Phase 2
M&VMaterials

VPanama
Nicaragua
BelizePhase 1: 攻撃フェーズ
Phase 2: 監視フェーズ

Experience

Project Phase 1 & 2
M&VMaterials

V* Manager（専門家）& Volunteers（協力隊）**Insecticides, sprayers, vehicles, test kits, training, meeting etc.

媒介虫対策の戦略
昆虫・血清学調査
ベースライン

媒介虫の生息率

殺虫剤散布

昆虫届出モニタリング
血清学調査評価
殺虫剤散布

攻撃フェーズ監視フェーズ
啓発活動時間

中米各国の散布家屋数（累積）250000150000グアテマラ
ホンジュラスエルサルバドル100000

ニカラグア

協力開始

散布家屋数（累積）200000

50000

0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Win-Win-Win
援助戦略

監督・役者
保健省

国際目標の体現

JICA
ポリシー、知見、国際認知

制作・脚色

汎米州
保健機関

旗揚げ・表彰各国でのJICA専門家と協力隊員の配置
JICA
短期専門家
（政策）

大臣
副大臣
中央

保健サービス系局長

技術系局長

国家シャーガス病対策プログラ
ム長

県保健事務所長
県

媒介虫対策担当
チーム長

市

保健センター長

JICA
協力隊
（実動）

JICA
専門家
（技術）

JOCVによるシャーガス病対策への貢献
役割

活動

プロジェクトへの効果

中央への情報提供

企画の策定・導入の改善

現場への情報提供

状況判断の向上

質の確保・改善

データ・活動モニタリング、5S*

実例の創造

活動・ツールの現場仕様化

士気の高揚

活動の進展、目標の達成

広報・交渉支援

人脈・信頼関係の構築

伝達者

管理者

奨励者

能力強化戦略：個人と組織
個人の能力• 長期専門家によるフィードバック、共同作業など• 短期専門家による知的インプット

組織の能力• ホ国事例1．根拠に基づいた意思決定• ホ国事例2．監視活動にかかる知識の創造と普及

ホ国事例1．意思決定プロセスの課題
問題：意思決定に一貫性と論理性が欠けた
原因：県毎に異なる活動・経理に関する書式• 根拠に基づいた意思決定ツールの整理と効果
中央レベル
活動指針

疫学分析

経理報告

年間活動計画

活動報告

経理データ

活動実施

活動データ

資源管理

現場レベル

情報とデータの流れ
根拠に基づいた意思決定のための確認作業

ホ国事例２．監視活動の課題
問題：監視活動にかかるノウハウが不足した
原因：監視活動の経験と知識の欠如• 監視体制の導入と普及

テグシガルパ

中央・県・市レベル間でワークショップを重ねた

コマヤグア

グラシアス

サンタ・ロサ・デ・コパン

ヨホア湖

サモラーノ

監視活動に関するノウハウの構築
中央

中央ワークショップ11回

県

市（パイロット保健所）

中央・県・市ワークショップ7回、学会2回

監視活動に関するノウハウの普及
中米イニシアチブ

ホンジュラスCDCDCD

B県

A県

A市

グアテマラB市

C県

C市

能力強化：ハードとソフト面
ハード• 知識集約ツール（書式、指針、教材）• 質管理ツール（散布・モニタリングの質管理シート）• 作業ツール（車両、検査キット、在庫）ソフト• ツールの作成、活用、改善、管理• 人と時間の管理（負荷の軽減、快楽）JICAシャーガス病対策の出口戦略
プロジェクトの終了• ホンジュラス
• エルサルバドル• グアテマラ• ニカラグア• 広域

2011年3月
2011年3月
2012年6月
2014年8月
2014年5月

最低限求められるコミットメント
ホンジュラスシャーガス病委員会

中央

半期評価会
シャーガス病の日キャンペーン

県

情報システムの活用
現場視察による質管理

市

IPCA目標
グアテマラ

国家戦略計画
シャーガス病委員会

Central
国家マニュアルの活用と監督

半期評価会

Departmental

Municipal

Community

情報システムの活用シャーガス病委員会

2012-2014の広域協力計画• 2012年6月 – 2014年5月• グアテマラ、エルサルバドル、ホンジュラス、ニカラグア• 広域アドバイザー2人• 目的
1. 各国のシャーガス病対策のベストプラクティスを参考事例集（西語）としてまとめる
2. まとめた知識を中米関係者の間で共有する

Elimination of R. prolixus in ELS (2010)

Interruption of transmission by R. prolixus in GUT (2008), HON and NIC (2011)