保 医発 03

12第1号

保保発 0312第1号

保 国発 0312第1号

保 高発 0312第1号

平成 24年3月 12日地 方 厚 生 (支)局 保 険 担 当主 管 課 長
都道府 県民生主管部 (局)
国民健 康保 険主 管課(部 )長

都道府 県後期高齢者 医療 主管部 (局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 (部 )長
全 国健康保 険協会理事長
健康保 険組合理事長

厚 生 労働 省 保 険 局 医 療 課 長

厚 生 労働 省 保 険 局保 険課 長

厚生労働省保険局国民健 康保 険課長

厚 生 労働 省 保 険 局 高齢 者 医療 課 長

柔道整復師の施術の療養費の適正化への取組について

柔道整復師の施術の療養費（以下「柔整療養費」という。）については、平成21年11月の行政刷新会議や、会計検査院の平成21年度決算検査報告（平成22年11月）の指摘（別添１参照）を踏まえ、多部位（負傷の部位が複数あること）請求の適正化、領収書・明細書の発行義務付け及び柔道整復施術療養費支給申請書（以下「申請書」という。
）への施術日記載の義務付け等、主に施術者側の適正化を実施してきたところである。
今般、柔整療養費の適正化への取組の一環として、保険者による取組や留意事項を示すこととしたので、保険者におかれては、下記の取組等を適切に実施するとともに、地方厚生（支）局保険担当主管課、都道府県民生主管部（局）国民健康保険主管課（部）及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）におかれては、管下の保険者に対し、柔整療養費が適切に取り扱われるよう、ご指導、ご協力をお願いする。
なお、東日本大震災により、保険者の実施体制が整わない場合には、その体制が整い次第取組むこととして差し支えないので、特段のご配慮をお願いする。

記

１．被保険者等に対する柔整療養費の医療費通知の実施の徹底柔整療養費の適正な制度運営に資するため、被保険者等に健康及び柔整療養費制度に対する意識を深めさせることを目的として、柔整療養費についても被保険者等に対する医療費通知の送付等を積極的に実施されたいこと。

２．多部位、長期又は頻度が高い施術を受けた被保険者等への調査
調査に当たって、多部位、長期又は頻度が高いとする具体的基準は設けていな
いが、例えば、３部位以上負傷の申請書、３ヵ月を超える長期継続（４ヵ月目以降）の申請書又は施術回数が頻回傾向（１月当たり１０～１５回以上が継続する傾向がある場合）の申請書に対して、文書照会や聞き取り等を実施するなど、施術の状況等を確認し支給の適正化に努められたいこと。
なお、被保険者等に対し、文書照会等を実施する場合は、別添２を参考とされたいこと。

３．保険適用外の施術についての被保険者等への周知徹底
被保険者等に対し、柔整療養費に対しての正しい知識を普及させるため、柔整療養費の支給対象となる負傷等について、パンフレットの配布等周知を図られたいこと。
周知に当たっては、必要に応じて別添３－１及び３－２を活用されたいこと。
なお、既存のパンフレットを有する保険者においては、別添３－１及び３－２の内容を踏まえ、既存のパンフレットに示す内容について被保険者等が混乱することがないよう、改めて確認されたいこと。

４．外部委託及び返戻の留意事項① 外部委託についての留意事項
保険者が、療養費の支給決定までの事務を民間業者へ外部委託することは、健康保険法（大正十一年法律第七十号）、国民健康保険法（昭和三十三年法律第百九十二号）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和五十七年法律第八十号）に制約する規定はないが、保険者が有する権能（返戻、支給・不支給の決定など）を委託することはできないこと。
民間業者への外部委託に当たっては、被保険者等に誤解を生じさせないよう、また個人情報の保護に関して適切に取り扱われるとともに、契約内容が適切に履行されるよう、保険者が責任をもって、指導・監督を行うこととし、別添４に基づき適切に実施されたいこと。
② 申請書の返戻についての留意事項
申請書の返戻については、主に記載内容や添付書類の不備などの補完を行わせるためのものであり、明確な理由を示さずに返戻を繰り返すことのないよう、適切に対応されたいこと。

ウ 保険者等に対して、内科的原因による疾患並びに単なる肩こり及び筋肉疲労に対する施術は柔道整復療養費の支給対象外であることを被保険者等に周知徹底するよう指導すること

イ 保険者等及び柔整審査会に対して、点検及び審査に関する指針等を示すなどして、施術が療養上必要な範囲及び限度で行われているかに重点を置いた点検及び審査を行うよう指導するな
どして体制を強化すること

ア 柔道整復療養費の支給対象となる負傷の範囲を例示するなどして、算定基準等がより明確になるよう検討を行うとともに、長期又は頻度が高い施術が必要な場合には、例えば、申請書にその理由を記載させるなどの方策を執ること

３ 本院が表示する意見
厚生労働省において、柔道整復療養費の支給を適正なものとするよう、次のとおり意見を表示する。

（中略）

柔道整復師の施術に係る療養費の支給について（厚生労働大臣あて）（参考）平成21年度 会計検査院 決算検査報告（抜粋）（平成22年11月５日）別添 １

別 添 2

柔道整復施術療養費に係る患者調査について○

既に、個々に患者調査を実施し、適正給付に努めている保険者もあるが、未だ実施できていない保険者も多いため、今般、それらの保険者が患者調査を実施する際の参考として、その手法の一例を示したので、患者調査及び調査後の患者に対する説明・啓発等に活用されたい。

患者調査の手法（参考例）(1) 文書照会の実施① 調査対象の選定
留意事項
・選定対象基準を事前に策定し、保険者機能の強化を図る。
・選定対象基準(例)
文書照会の選定対象とする申請書は、次のいずれか(又は「全て」)に当てはまるものとし、当てはまる申請書のうち全件（又は「○割」）に文書照会を実施し、療養費算定基準に沿った支給申請が行われているか確認する。
○ 文書照会選定対象申請書① 多部位負傷（３部位以上）施術の申請書② 長期継続（３ヵ月を超える期間）施術の申請書③ 頻回傾向（１月当たり１０～１５回以上が継続する傾向がある場合）施術の申請書
・上記の割合については、保険者の実施体制に応じて、保険者が決めるものであり、保険者の判断によって、対象範囲を設定しても差し支えない。

② 文書照会の実施時期
留意事項
・施術後文書照会まで相当期間が経過すると、患者の記憶が曖昧になり照会の意義が薄れることから、適切な時期に実施すること。

③ 調査票
留意事項
・調査票の作成に当たっては、患者にわかりやすい照会内容や記述しやすい回答欄の作成に努めること。
・調査票の作成に当たっては、様式例１を参照されたい。
・郵送の際は返信用封筒を同封するのが望ましい。

(2) 再照会の実施
申請書の記載内容と患者からの回答内容とが一致しなかったものなど、申請内容に疑義が生じたものについては、文書だけによらず電話又は面会により、患者に対し、再照会を行い、疑義を解消するよう十分な調査に努めること。
留意事項
・再照会を行う場合には、支給決定までに多くの時間がかかることのないよう、適切な方法により対応されたいこと。
・再照会に当たっては、次の点に注意しながら、患者の立場に立って、患者にわかりやすい質問内容とすること
ア 主に文書照会にかかる回答に対して行うものとし、患者が認識していることについて、正しく把握すること
イ 保険者側の先入観や仮定の判断を踏まえた誘導的な聞き取りは行わないこと・患者が施術を受けた施術所が、過去に同様の不正が疑われるものであった場合や、受診回数などについて、明らかに患者の回答と異なることが疑われるような場合など、患者に照会しなくても、療養費の支給に当たって、施術所に照会を行う必要があると保険者が判断した場合は、患者に再照会を行わずに、直接施術所に照会を行っても差し支えない。
(3) 施術所等への照会
申請書と患者からの回答の内容とが一致しない場合は、施術所等に照会を行い、疑義を解消するよう十分な調査に努めること。
留意事項
・施術所等に照会を行う場合には、照会の内容を明確にすること及び適切な方法（例えば、文書による方法のほか、電話又は施術所等に赴き、事実の確認を行うなど）による対応をされたいこと。

(4) 算定基準に合致しないことが判明した場合不支給決定を行う。

(5) 不正又は不当受給請求の疑いがある場合
留意事項
・不正又は不当受給請求の疑いがある場合には、地方厚生（支）局医療主管課（都道府県事務所を含む。）及び都道府県に対して、情報提供を行うこと。

様式例１

柔道整復の施術を受けられた方へ○○ ○○ 様
皆様の保険料を財源として支給する療養費について、保険者としても適切に支給の審査をする必要があるため、このたび、貴方が受けられた施術の療養費の支給審査に当たって、請求内容と、実際の施術の内容とが一致しているかどうかを確認させていただく必要があります。
おそれいりますが、下記の質問にご回答いただきますよう、ご協力をお願いいたします。
基本情報（今回対象としている支給申請書） ※ 保険者が記載
施術

所

施 術 期 間

平成年月日～

平成年月日（実日数日）

施 術 部 位

１．施術期間・実日数について当てはまる回答欄（色網掛けのところ）に○を付して下さい。
① 基本情報の施術期間と一致する。

※ ご記憶にある施術期間を記入してください。

② 基本情報の施術期間と一致しない。

平成年

月日 ～ 平成年

月日 （実日数日）

２．負傷の原因及び箇所について負傷の原因を記入してください。
記入にあたっては、「いつ（日時、時間帯）」、「どこで（例；体育館、自宅）」、「何をしているとき（例；物を運んでいるとき）」、「どのようなことをして（例；足をくじいた、階段から落ちた）」、「どこを負傷した」かを記入してください。(相手がいる場合はそのことも記入してください)

３．療養費の申請（受取代理人の署名等）について療養費の受領にあたっては、患者が療養費の申請書に、署名することにより、患者が施術者に対して、受領を委任することができることとなっています。
この際、申請書の署名については、手などを負傷したり、障害等で自署が困難な場合を除き、本人が自分で署名することになっています。
当てはまる回答欄（色網掛けのところ）に○を付してください。
① 自分で署名した。

② 自分で署名ができないため、代筆をお願いした。

③ 自分で署名していないし、代筆もお願いしていない。

４．領収証について当てはまる回答欄（色網掛けのところ）に○を付してください。
① 受け取っている。

② 受け取っていない。

③ 受け取っていない場合もある。

※ 領収証は必ず受け取り、後日、医療費通知と、金額・日数を確認してください。
住所

.

氏

名.

電話番号

.

ご協力ありがとうございました。

別添３－１

柔道整復師の施術を受けられる方へ対象となる負傷◆ 医師や柔道整復師の診断又は判断により、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫で、内科的原因による疾患ではないもの

健康保険等を使えるのはどんなとき◆ 医師や柔道整復師に、骨折、脱臼、打撲及び捻挫等（いわゆる肉ばなれを含む。）と診断又は判断され、施術を受けたとき。（骨折及び脱臼については、応急手当をする場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。）◆ 骨・筋肉・関節のケガや痛みで、その負傷原因がはっきりしているとき。

●主な負傷例・日常生活やスポーツ中に転んで膝を打ったり、足首を捻ったりして急に痛みがでたとき※医師や柔道整復師の診断又は判断等により健康保険等の対象にならないものの例
・単なる（疲労性・慢性的な要因からくる）肩こりや筋肉疲労。
・脳疾患後遺症などの慢性病や症状の改善のみられない長期の施術。
・保険医療機関（病院、診療所など）で同じ負傷等の治療中のもの。
・労災保険が適用となる仕事中や通勤途上での負傷。

治療をうけるときの注意◆ 健康保険は治療を目的としたものであり、上記※のように健康保険等の対象にならない場合もありますので、負傷の原因は正確にきちんと伝えましょう。
◆ 療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求を行い支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。このため、多くの接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。
◆ 「受領委任」の場合は柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けたときには、柔道整復施術療養費支給申請書の受取代理人欄（住所、氏名、委任年月日）に原則患者の自筆による記入が必要となります。
◆ 施術が長期にわたる場合は、内科的要因も考えられますので、医師の診察を受けましょう。
◆ 平成22年9月の施術分より､窓口支払いの領収証が無料発行されることになりました。医
療費控除を受ける際に必要になりますので、大切に保管しましょう。

別添３－２

医療費の適正化のために健康保険等の療養費は、あなた、そして健康保険等に加入されている方々の保険料等から支払われます。
医療費の適正な支出のため、次のことをお願いします。
○

負傷原因（いつ・どこで・何をして、どんな症状があるのか）を正確に伝えてください※ 何が原因で負傷したのかきちんと話しましょう。外傷性の負傷でない場合や、負傷原因が労働災害に該当する場合又は、通勤途上におきた負傷は健康保険等は使えません。また、交通事故等による第三者行為に該当する場合は保険者に連絡してください。

○

療養費支給申請書の内容（負傷原因、負傷名、日数、金額）をよく確認して、署名または捺印をしてください。
※ 療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者に請求を行い、支払を受けるものですが、柔道整復については、患者が柔道整復師に受領委任をすることで、あなたが施術所の窓口で自己負担分を支払った残りの費用を患者本人に代わって保険者に請求し支払を受けることが認められています。
受取代理人の欄への署名は、傷病名・日数・金額をよく確認し、原則患者本人が署名することになっています。よく確認をせず、受取代理人の欄に署名することは、間違いにつながるおそれがありますので、注意してください。
（あなたが手首の負傷などにより自筆できない場合は代筆でも可能ですが、その場合は捺印が必要です 。）○

領収証を必ずもらって保管しておき、医療費通知で金額・日数の確認をしてください。
※ 領収証は、医療費控除を受ける際にも必要になりますので大事に保管してください。

○

施術が長期にわたる場合、内科的要因も考えられますので、医師の診断を受けてください。

治療内容について保険者よりお尋ねすることがあります。
施術日や施術内容等について照会させていただく場合があります。
柔道整復師にかかったときは、負傷部位、施術内容、施術年月日の記録、領収書等を保管し、照会がありましたら、ご自身で回答できるようご協力をお願いします。

別 添 ４

民間業者への事務の外部委託における留意事項（柔道整復療養費関係）
１ 外部委託の範囲にかかる留意事項
保険者は、療養費の支給決定までの事務を外部に委託することは、現行の法令では制約する規定はないこと。
外部委託に当たっては、被保険者等に誤解を生じさせないよう、また個人情報の保護に関して適切に取り扱われるよう、保険者が責任をもって、指導・監督を行うこと。
【外部委託が可能な事務の例】
文書照会の要否の提案（照会する対象者等を選定）、疑義案件や審査案件の抽出、審査資料の作成、審査・点検の作業的な事務、照会文書の発送、患者からの問い合わせに対する対応、聞き取り項目の作成 など
ただし、次に掲げる保険者が有する権能については、外部委託することはできないこと。
① 返戻の決定② 文書照会の要否の決定③ 審査の決定④ 支給または不支給の決定⑤ 被保険者等からの聞き取り
２ 被照会者からの問い合わせ時における留意事項
照会文書の記載方法や照会・申請書返戻理由に対する被照会者からの問い合わせについて、委託業者が対応することに問題はないが、この際、新たな照会の必要性が生じた場合は、保険者の職員に対応させることとし、委託業者自らが行ってはいけないこと。
なお、保険者職員が対応する際は、対応者が保険者職員に変更したこと及び当該職員名を被照会者に必ず伝えること。
また、被照会者からの問い合わせ先として、委託業者名、電話番号等を示し、委託業務の範囲内における責任の所在を明示すること。
（例）○○○健康保険組合
住所 ○○○市○○○ １-１-１
電話 ○○-○○○○-○○○○（問い合わせ先）
委託先 (株)○○○○○
住所○○○市○○○ ３-３-３
電話○○-○○○○-○○○○

３ 委託契約に関する留意事項
保険者は委託先に対して、個人情報の保護に関して適切に取り扱われるよう、また、契約内容が適切に履行されるよう、必要な監督・指導を行うこと。また、委託先に不適切な対応があった場合は、改善を求める等の適切な措置を講じること。
４

個人情報の保護に関する留意事項
外部委託は、個人情報の保護に関する法律においては、第三者への提供には当たらず、委託元である保険者に、委託先に対する監督責任が課せられている。
保険者は監督責任を適切に履行する上で、次の事項について対応すること。
（個人情報の保護に関する法律；第 22 条、第 23 条第 4 項）
① 個人情報を適切に取り扱っている事業者を委託先として選定すること。
② 契約において、委託業務の内容、個人情報の適切な取扱いに関する内容を盛り込み（委託期間中の他、委託終了後の個人データの取扱いも含む。）、契約内容を公表すること。
③ 委託先が個人情報を適切に取り扱っていることを定期的に確認すること。

なお、市町村（特別区を含む。）及び後期高齢者広域連合については、上記を参考に、個人情報保護条例に基づき適切に対応すること。