しんきんフリーローン／クイック･フリーローン

ビジネス・フリーローン 仮審査申込書（兼 保証委託申込書）

二本松信用金庫 御中
一般社団法人しんきん保証基金
株式会社クレディセゾン 御中 （保証委託先）

ＦＡＸでのお申込みの方は金庫が選択させていただく商品および保証会社

1.私は、一般社団法人しんきん保証基金、もしくは株式会社クレディセゾンの保証により、下記のとおりローンの利用を申込みます。保証会社の指定は当金庫が任意に行うものとし、上記保証会社の範囲内で、他の保証会社に再度保証を依頼することに同意します。
2.私は、各保証会社の審査において、個人信用情報機関の利用および登録がそれぞれ行われることに同意いたします。

一般社団法人しんきん保証基金保証

株式会社クレディセゾン保証（下記のいずれかを○でお囲みください）

しんきんフリーローン

クイック・フリーローン / ビジネス・フリーローン

ご署名（自署）

私は、｢ローンのお申込内容｣および申込書下部の同意条項（仮審査申込用）を確認し、各条項に同意します。

太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。

お申込日

フリガナ

フリガナ
姓

0243−23−0763

名

お名前

令和

年

〒-

〒-月

お借入希望店

日

支店

ご住所

生年月日

３.昭和 ４.平成

自宅電話（携帯電話（◆1〜500万円（1万円単位）

年万円

日（満）

歳） 性 １．男性
別 ２．女性

前住所）

運転免許証

有・無

年か月

職
お 勤務先名勤
所属部課 [め役職[先]]業

正 社 員 一 般(12)
法 人 役 員 (01)
国 家 公 務 員(03)年 金 受 給 者(06)

勤務先
電話番号

-

有・無

無担保ローンのお借入

正社員管理職 (11)
自 営 業 (05)
地 方 公 務 員(04)その他[]（子 （同居のご家族 その他（Ａ．なし
Ｂ．あり（お支払先（ご購入先） お支払先（ＴＥＬ）件万円））人）人

本人持家(1)

家族持家(2)
公営住宅(6)
貸間･住み込み(8)その他[

お住まい アパート(5)

審査結果のご連絡先（電話連絡）

１．ご自宅
３．携帯

２．勤務先

額

農林(01) 漁業･水産(02) 製造(03) 建築･土木(04)
運送(06) 飲食(08) 理容・美容(09) 娯楽関連(10)
旅行･ﾎﾃﾙ(13) 不動産(15) 保険･証券(07) その他金融(16)小売･卸売(14) その他ｻｰﾋﾞｽ(11) その他[](99)

業種万円

金]

勤続年数）
前年
年収

所在地

配偶者

運転免許証番号

学校納付金（41） 物品購入（23）ご利用 住宅ローンの借換え（82）
冠婚葬祭（26）医療（25）レジャー旅行（27） その他サービス購入（91）
その他借入金返済（73）目 的 マイカー購入借入金返済（72）
借入金おまとめ資金（74） 事業性資金（93） その他[フリガナ〒※居住年数が１年未満の場合のみご記入ください

マイカー購入（21） 車検修理（71） 家屋増改築（22） 不動産の購入等（81）

お借入
希 望
期 間

お借入
希望額

月年ヵ月

※前年年収とは､給与所得者の場合は税込年収、自営業者の場合は経費控除後の所得をさします。

従業員数

10人未満(1)
50人未満(2)
100人未満(3)500人未満(4)500人以上(5)社宅・寮(3)
賃貸マンション(4)居住
借家[一戸建] (7)
年数] (9)

連絡希望日時

月日

年か月

午前・午後時頃〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)〕
２．申込人は、当保証委託先が、当保証委託先および申込信用金庫（以下｢信用金庫｣という）の与信
１．申込人は、当金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、当金庫の融資業務における次の利用判断ならびに与信後の管理のため、また信用金庫の債権管理および代位弁済後の管理のために必要目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利用することに同意いたします。
な範囲で、当保証委託先の保有する個人情報を保護措置を講じた上で信用金庫に提供することに(1) 法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため同意します。
(2) 融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため
３．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録(3) 個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者等に関する同意条項(仮審査申込用)」に同意します。
に提供するため
４．当保証委託先は、申込人が本契約に必要な記載事項(仮審査申込書および正式な申込書で申込人が(4) 一般社団法人しんきん保証基金･株式会社クレディセゾン（以下「保証委託先」という）が与信判断、記載すべき事項)の記載を希望しない場合ならびに本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容
与信後の管理等、適切な業務の遂行を実施するにあたり、必要な情報を保証委託先に提供するための全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
(5) その他、申込人とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
５．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、なお､当金庫は､特定の個人情報の利用目的が､法令等（信用金庫法施行規則第110 条および第111条
本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当保証委託先および個人信用情報機関に等）に基づき限定されている場合には､当該利用目的以外で利用いたしません｡
おいて一定期間登録され、利用されることに同意します。
２．申込人は、当金庫が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込人
６．本同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の当保証委託先のお問合せ窓口までお願いし本人であることを確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意いたします。
ます。なお、当保証委託先では個人情報保護の管理責任者として、個人情報保護管理者を設置して３．申込人は、当金庫が、保証委託先に、保証委託先の与信判断（保証審査、途上与信を含む。以下同おります。また、個人情報保護方針などについては、じ）ならびに与信後の管理のために必要な範囲で、当金庫の保有する個人情報を提供することに同
http://www.shinkin-hosho.jp ・ http://www.saisoncard.co.jpをご参照ください。
意いたします。
【当保証委託先のお問合せ窓口】一般社団法人しんきん保証基金 経営企画部 お客様相談室
４．当金庫は、申込人が金銭消費貸借契約（以下「本契約」という）に必要な記載事項（仮審査申込書
一般社団法人しんきん保証基金 経営企画部 お客様相談室 個人情報保護管理者（経営企画部担当役員）および正式な申込書で申込人が記載すべき事項）の記入を希望しない場合ならびに本同意条項およ〒104-0031 東京都中央区京橋2-8-7 ℡ 03-3566-5750
び正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすること
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンターがあります。
〒170-6038 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60･38F℡ 03-5992-3351
別掲 [個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項(仮審査申込用)]
５．申込人は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項(仮審査申込用)」に同意いたします。
１．申込人は、当金庫または当保証委託先が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人
６．申込人は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、信用情報機関に申込人の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況
本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当金庫および個人信用情報機関において等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録さ一定期間登録され、利用されることに同意いたします。れている場合には、当金庫または当保証委託先がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先【当金庫のお問合せ窓口】二本松信用金庫 営業推進部の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第110 条､割賦販売法及び貸金業法等により、返済能〒964-0807 福島県二本松市金色久保227番地9℡ 0243-23-3752
力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。転居先の調査は全国銀行個人信用情報〔当保証委託先にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)〕
センターの情報に限る。以下同じ）のために利用することに同意いたします。
１．申込人は、仮審査申込みおよび正式な申込みにかかる以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下
２．当金庫または当保証委託先がこの申込みに関して、当金庫または当保証委託先の加盟する個人信同じ）を、保証委託契約（仮審査申込みおよび正式な申込みにより成立する契約。以下「本契約」と用情報機関を利用した場合、申込人は、その利用した日および本申込みの内容等が、全国銀行個人いう）および一般社団法人しんきん保証基金・株式会社クレディセゾン（以下｢当保証委託先｣という）信用情報センターに１年を超えない期間、㈱シー・アイ・シー及び、㈱日本信用情報機構に６ヵ月と締結する本契約以外の契約の与信判断（保証審査、途上与信を含む。以下同じ）ならびに与信後の以内の期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されること管理のため、当保証委託先が保護措置を講じた上で取得、保有、利用することに同意します。
に同意いたします。
(1) 仮審査申込書および正式な申込書に記載した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番
３．個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲号を含む）、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、居住状況等、申込人の属性（申込み後に変更され載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います
た情報を含む）に関する情報（当金庫および当保証委託先ではできません）。
(2) 契約情報として、資金使途、利用目的、振込先、契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品名、(1) 当金庫および一般社団法人しんきん保証基金が加盟する個人信用情報機関
契約額（極度額）、利用額、利息、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座・全国銀行個人信用情報センター
等、本契約の内容に関する情報
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html℡ 03-3214-5020(3) 本契約に関する取引の現在の状況および取引の記録（連絡内容等を含む）に関する情報
・㈱日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/℡ 0570-055-955(4) 申込人の資産、負債、収入、支出、本契約以外に当保証委託先と締結する契約に関する利用残高、(2) 一般社団法人しんきん保証基金および株式会社クレディセゾンが加盟する個人信用情報機関
返済状況等、申込人の支払能力を判断するための情報
・㈱シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp/℡ 0570-666-414(5) 本契約に関し当保証委託先が必要と認めた場合、申込人の運転免許証等に基づく、本契約を行う者
・㈱日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/℡ 0570-055-955＊ 全国銀行個人信用情報センター、㈱シー・アイ・シー及び㈱日本信用情報機構は相互に提携しています。
が申込人本人であることを確認するために必要な情報
以上（2018.04）＊ 仮審査申込書ご記入に際しての留意事項
１．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ、別途正式なお手続きが必要となります。その際には運転免許証・所得証明書などの所定の確認資料が必要となります。また、記載内容確認のため、ご自宅または勤務先にお問い合わせすることがありますのでご了承ください。
２．仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいた申込書類はご返却いたしません。
３．仮審査申込書の記載内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。
４．「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査申込用)」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。
事 業【信用金庫使用欄】
受付日時

令和年月日(時分)

申込経路

仮申込内容確認

令和年月日(時分)方法

結果連絡日時

令和年月日(時分)審査結果

・給与振込 ・年金振込 ・住宅ローン（完済/ 利用中）

１.店頭窓口 ２.得意先(職場) ３.得意先(自宅) ５.業者紹介

確認者印（注）ＦＡＸ送信方向（こちらから送信してください） ＦＡＸ送信票は不要です。

･売上金振込( 有 ･ 無 )
取引内容

検印

・定期性預金（千円／年ヵ月）

・定期積金（毎月千円／年ヵ月）

担当者印
・公共料金自振取引開始日

・国債等資産預り ・自金庫個人会員

Ｓ ･ Ｈ・Ｒ

年月日

検印