入居審査申込書（個人契約用）
物件名□ライフあんしんプラス契約

部屋№

転居理由（具体的に）賃料
敷金円/月 駐車場円/月円/月 礼金円/月 追加駐車場円/月円 町費円/月 水道料(その他)

円/月

フリガナ

性別

氏名

男・女
〒日円/月 共益費

自治会入会金

現住所

月

入居希望日

-

生年月日

年

月日（歳）

現在のお住まい□自己所有 □家族所有 □賃貸住宅 □その他

契
約者
様

携帯番号

配偶者

電話番号
名称

メールアドレス

所在地

勤
務
先

電話番号

有り ・ 無し□会社員 □派遣社員 □自営□学生 □その他（）

〒

-

従業員数
勤続年数

（）

-

業務内容

内線番号
役職

月収（手取り）

契約者様以外の入居者
名

続柄万円
年

勤続年数２年未満の場合前勤務先

姓

名
月在籍

年

月～ 年

月在籍

駐車車種（ 有り 1 台・無し）

生年月日勤務先・学校等

ﾒｰｶｰ・車種
ﾅﾝﾊﾞｰ

携帯ﾒｰｶｰ・車種
ﾅﾝﾊﾞｰ

自転車・バイク（有り
性別

フリガナ

氏名

□連
帯
保証人
□緊
急連
絡
先

現住所

男・女
〒-（（（）））

台・無し）

生年月日
Ｓ ・ Ｈ
年
現在のお住まい

月日（歳）□自己所有 □家族所有 □賃貸住宅 □その他

電話番号
ファックス番号
携帯番号
メールアドレス
名称
勤
務
先

所在地
電話番号
業務内容

〒
（-契約者との関係・続柄
確認電話の希
望時間帯

-

従業員数
勤続年数）

-

内線番号
役職

年収

注）上記内容に虚偽の記載があった場合には賃貸借契約が無効となります。
注）連帯保証人もしくは緊急連絡先への確認の為、テクトピアより連絡させていただきます。
注）お申込の内容について勤務先への確認をさせていただく場合がありますので御了承ください。
注）審査により入居をお断りする場合がございます。お断り理由については一切お答えできません。
注）上記記入に際してはプライバシーポリシーに基づいて使用する事をご了承ください。

＜客付業者欄＞
会社名
担当者
所在地
ＴＥＬ
ＦＡＸ

年

名
月在籍

火災保険％円

1年

2年

TEL 054-636-8000
FAX 054-636-8046
大家様連絡 保証人確認
入審受付(株)クラスト店長

ライフ万円

テクトピア藤枝

可・否RS003-1410

露語4神 ライフあんしんプラス審査申込書
驀件は賃会員・ ライフカーr蒙関 東 鵬 縮 長 (3)第 01481号

登録 番号(家督 全昌.=ラ /可力

あんしん保証株式会社

東京都中央区京橋 1丁 目11番 8号 西銀 M10ビ ル6階

̲ド ド皇 薔 FF● ミス 言量 ヽ

審査申込書)

TEL:0570‑039‑440 FAX:0570‑025‑440

ライフカード会 日番 号

4121210 Э l

家 賃 会員番号

9181716 01

支払委託契約内容／鳳額賃料等一円︶
保証料︵賃貸借一

私 (申 込者)は 、別紙「{固 人情報の取り扱いに関す(要約)」 に同意のうえ、ライフあんしんプラス(家 賃会員・ライフカード)の審査申込みをいたします。
私(申 込者)は 、ライフカー ド株式会社があんじん保証株式会社に対し、与信を目的としてライフカー ドの発行可否情報を提供することに同意します。に 10円 8拐 1)通信料がお客さまの こ貪担とな ります。

①賃

申 込 年月 日:120

年

月料②共 益 費 ・ 管 理 費 等日

③駐 車 場 使 用 料 等
Э⑥⑥小計(① +② +0+④ +0)②7:討 (⑥ × 15°/on
計(⑥ +⑦ )①合⑨水道・ ガス料金等 料金支払先からの通知による額⑩③に関するライフカー1螺 証料 ③X⑦ と同じライフカード保証料率
十毎 月 支 払 総 額 ③+③⑩爾十 億⑥× 50%)

躙侑万FEl

0年 金収入の方は年金収入額をこ記入万円

三二墾空墾壺墜壼壺塵i姜 芳:3義 議禁溺祟婚7琴ロ ワイドタイプ(50万円) ロ レギュラータイプ(30万 円)…
1,生 計費決済

彎蓄o事 業費決済 0著 肇詈委喜及び発行市区町村 ()有:Zl住 民基本台帳カー ド 発行市区町村 (効期間 (年月日))

EI国 民 健康保 険証

0経:´ 贔

己号番号記号番号)

第 議 証他}

轟 手帳 (交 付年月日

(aそ の他 (確認日器菫塁 峨

私 は、本書面により申込 者が本申込 み を行うことについ て 親 権者として同意します。
また、記入内容が親権者 同意 の情報 と して責社 に登録 され る ことに同意 します。

))(番)

号等

1 20こ本人確認者氏名年月lt雪 繁 f原日本を図時覇)￨∝′夢黎露 各´た・0182019C
家 賃会 員提携契 約番号 23671413 OH 01 7
0 01

カード提携契約番号(VBL)

2121フ ￨フカード提携契約番号 (VB)

212 717110 01

1(百 宅)()

株 式会社クラスト
テクトピア藤枝店

歳

TEL:054… 636‑8000 FAX:054‑636‑8046(■ 前,(I後 〕

臨睦頭・轟 一(時〜

あんじん 中日本営業課 名古屋支店】【時頃

携 保証 会社 か らの お問合せ は上 記管 理 会社 に な ります 。

Fi提名称

0, お申込普(お よび家族等

朋者込申む号室 )

●()

＜物件名

●舞︲︲

ふ居予獲薄

審査 時 にフ リガナ)

物件住所リガナT)(番 号

補 完 資 料 l(秒 その他 (彰電 話「 ()バスポート(番 号￨)特 別永住者証明雷 在留カー ド

申 込 住 所 と確 認 書 類 住 所 が 不 一 致 の と き ⇒ (I不 一 致 〕

フリガナ

こは、本 人・所颯ロ スモールタイプ(20万 円)● お 申込 者 が未 成年 の方 は、親 権 者 の 同意 が必 要で す 。

鐵穫丘.

(●:´ 個人番号 (マ イナンパー)カ ー ド

写真無 ︵２点 曜認︶

詔ください。
●学生の方はアルバイ ト年151を こ記入ください

写 真 付

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● ● 人 確褒 護 銀´ ●イ 一︐※住宅 ロー ンはのぞ く●動鑑講幡J : i i l l : ￨ ￨ ￨ ￨ ￨ ￨))::l TEL

氏名―

住居十店舗

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i従 ぽ針喜縣瑞螺霧魏蝙轟ヒ覇爺掌
渥閲錐なります。
本審査申込書の記入内容 と後 日提出 していただく申込書や確認資料等の内容が相違 している場合や、お客様の状況が変化 している場合は、本申込みや審査の如何にかかわ らず、こ要望に添えない場合もこざいます。

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場合、キ ャッシングサー ビスはこ利用いただけません。なお、審査の結果 こ入会いた だけない場 合があ りますので、あ らか じめ ご了 承 ください。

申譴 程隻
肇催

料金の「領収書」もじくほ:「'、公 共ください。

本申込みに関する必要事項にこ記入いただけない場合、また虚偽の表明 確約をされた場合は、本申込みをお断 りすることがあ ります。
なお、審査の結果、収入額を証明する書類が必要 となる場合があ ります。

個 人 情 報 の 取 り扱 い に 関 す る 同 意 約 款

登録情報

D取 31事 実に関する情報

登録期 間
契約継続中及び契約終了後 5年 以内 (た だし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事
実の発生日から1年 以内)

6:[瘍〒160‐ 8375 東京都新宿 区西新宿 1‐ 23‐ 7 新宿ファーストウエスト15F
フリー ダイヤル 0120‐ 810‐ 414
域照 覇 奨 写 キ .シ ̲の加麟 楓 加膝 船 絡 物 制 ￨よ 11言 め 蹴のホームベージをご覧 ください。
こ基づ く指定信用情報機 関儡夢駁 膊 舗 樹)

TEL.0570‐ 055‐ 955。壁 協 縦 霧 駁 甑 帥誉
呻珊蒻二盤%浜 賜̲ぶ硼 肺 綱 卿劇爆編機

十鋼 鋼 妨 称、御 iお 問い合

京祈 ・代田区丸の内 13■ 伴 成 32年 ま0ま 、東京都千代田h掃遂畿襴驚鶴孵ダ琉鰹謄 当のは企
̲L記 の業
名等
詳細同社

ヽ電こ汗謄蕨
易,M、。 %。32靭 轟 彊菫酋当鰈¥をlζ株式会社 シー・アイ・シー (CIC)
登録 1青 報登録 期 間①本契約に係る中込みをした事実

当社 が個 人信 用情報機 関に照 会した
日から6か 月間

②本契約に係る客観的な取引事実 契約期間中及び契約終了後 5年 以内③債務の支払いを延滞等した事実
株 式会社 日本信用 情報機構

ICC)

登録情報

P潤 駿観
辱男翻

②
雛槽翻 謬び申込商品種別

靱D契 約内容及び返済状況に関する情報

契約期 間中及び契約終了後 5年 間

登録期 間、
信用情報機 関に照会した日から歳持窮鰤で言禁緊
籠勲a、 場聴基発碧禦喜鰊
契約継続 中及び契約終了後 5年 以内す螂蘊黎鵠嵐辮塩晏癬ターにお願いします。
カスタマーセンター/横 浜 市青葉区荏田西 1‐3‐ 20 〒225‐ ∞ 14織瘍
(裏面に続く)鱚轟顆扁獅纂ユ鍋

カー ドショッピング の こ案 内f廣のもれ、同意蜃 般蹴 擁 意
暦
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反 社 会 的 勢 力 の 排 除 (要 約 )明した場合、当社はカードの使用を停止し、会員のカー ド会 員 規 約 (要 約 )1(会 員及び家族会員
2含尋黛■0蜂藁曇r刑)

用したカーMu用 代金についてもお支払いの責任があります。

で用きまか。
す似に、る、貸す
譲響製宏‖
報慶憩
れ倉写昌え与搬3(有効期限 )カードの有効期限はカードに表示し、当社が認めた場合は更新 カードを送付 するものとします。
4(年 会費 )はヽ毎年当社指趨 にお支払いいた ます。また年会費の返金はよ死じ雪誠
Fき5(階 証番号 )に知られないようご注意ください。当社より暗証番号をお聞きす閻謄 、以分6(費 用の負担 )お支払回数 (回 )l5

お支払期 間(か 月)l5

手数利の利率(実 質年率・%)0

Ａ 一〇

魯繕電鶴 〕言こまを装 響

国内では…1回 払い、2回 払い、ボーナスー括払い、リボルビング払い
海外では…1回 払い、リボルビング払い◇包括信用購入あっせんの手数料 (以 下単に「手数料」といいます。
)
レビング払いを除く手数料率◇リボフＢ一Ц。
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1群1(お 支払方法 。手数料 )●ライフカード加盟店の幌全
1回 払 い、回数指定分割払 い、ポーナスー括払 い、リボルビング払 い●Visa加 盟店の場合

現金価格lllCl円 当た 0りの手数料の額 (円

ボーナスー括払 い62〜 6〕
Ю4 341)

錨1拓 継 り
錆獣心鳥i繍 あ翻 嚇識聯謂募I〃 殺します。
◆一部の加盟店では上記お支払方法、手数料率と異なる場合があります。
◆手数料率は金融情勢等の変動により変更する場合があります。
●お支払例<ご 利用金額 10万 円、10回 払いの場合>・手数料・・……………………………… 100,000円 ×68円 ■100円 =6.800円。お支払総額 ………………………………… 1∞ ,000円 +6,8∞ 円=106,811Cl円
・初回分割お支払金額 …………………………… 10,600円 +800円 =11.400円
2回 日以降分割お支払金額………………………………………… lo,600円
金額に算入します。
.ぉ !￡ 訪 雷 誅 轟 拠 普 %易 半伴号ポリ讐刃鶏承鸞説ξま螢・弁済金 (お 支払金額 ・…………………………………………・……10,000円)

覇謂 鋭 驚,I[ょ 11麟 場靱 剛I淵)・

ご利用残高

ご利 用残 高弁済金

(国 内、国外利用分の合計 ) (お 支払金額 )lH始(国 な 国開■‑5000円

1円 〜 5万 円

5万 円超 〜 10万 円
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停止 )(お 支払金額 〉

10万 円超 〜 15万 円

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15万 円超 〜 20万 円

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睡 の変動 よ 速やれ 増 社 へ ご連紙 だ静 Ъる
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銚写鵜告]剌撃 超締亀縛ぼミ編喚12(住M、:驀言吻輔撃驚]聾に鋤 ヽ のお問い合わtご 相誨 劫 二睦 利用繊
下加盟店にご齢)(1)お 支払回数が 1回 払い以外で、商品、役務、割賦販売法に定める指定権利躙

民票取得等の同意 )

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縫俗鑑3(遅 延損害金9(期寝 彗量声弁済金)]職 。ご利用残高 円当た%mO円

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額残議憤席ξぷ瞥
露覆磐:な
い払 、お支払回数が 1回 い賜基基Cを亀驚離鷲轟起為鵬ボルビング い￨、払 、または、お支払回数が 1回 払以外でも割賦販売法に定めのない権利に関する取引の場合は、お支払金額に対して実質年率 146%を 乗じた額とします。

(2)リカ ー ドキ ャッシング の こ案 内

1(お 支払方法・利息)・翌月一括払い (残 債方式 )・ ・・・・・・・・・・・・・実質年率 ■80%
・リボルビング払い (残 高スライド元利定額方式 )。 ・・・・・実質年率 ■&0%
*た だし、カードキャッシングの 1回 のご利用金額が 100万 円以上の場合、または、

ヽ副諄鵬 さ当為蕉
診5裂 Tよはξ撃ギl器 ″果塔
吉:鵞暫
ち等の利率は金融情勢等の変動により◆利迫、変更する場合があります。
̀各2 (リ ボルビング払しヽの月々のお支払額
前月末残債務額

お支 払 額

前月末残債務額

お支払 額

1円 〜 20万 円〜 10000円

20万 円超 〜 40万 円

200Clll円

ごご｀、相、びの意
見苦情払
止及支停
抗獄
関♂
拙
3起 羅設
弊
罷退墟
食じ
おご
*た だし、前月末残債務額が 40万 円を超える場合、前月末残債務額 20万 円当たり円単位でお支払額の増額となります。
帥3(返 済期間 /返 済回数夢躙
鷺締駅肥二・〜
翌月 括払 い…
/1回
15 〒 0"4 TEL035739‐
東京都港区高輪
10,0∞)

3‐ 19‐

ライフカ ード株 式会 社

東京都港区芝2‐ 31‐

菫鮪 欲

26日
67日
・ リボルビング払い…(融 資利率 180%で 50万 円借入をれ た場合 )41か 月/41恒3861

108‐19 ′:ン ザイビル 〒105‐ 0014

辮320〒 22暮 0014
西卜TEL。 (045)9147003(受 付窓口/イ ンフォメーションセンター )貸付条件の確認をし、借り過ぎに注意しましょう。
日本貸金業協会会員 第 ∞5681号
返済等でお悩みの方は日本貸金業協会 [相 談・苦情受付窓口]
0570‐ 051‐ 951(9:00〜 17:30休 /土 、日、祝、年末年始)

1

済
期間、返済回覇螂 黎 鶴躍勝覇耐鶉 跡胤卵*返するまでの期間、回数となります。なお、ご利用可能枠の範囲内で繰り返し借り入れる場合には、ご利用残高が変動するため、返済期間、返済回数も変更となります。
4(締 切日 。支払日 )毎月末日に締切り、翌月のお支払日 (口 座振替の手続きが完了した以降は、指定金融機関の振替日で、毎月 3日 、26日 、27日 、28日 、29日 。お支払目が毎月3日 の場合は翌々月 3日 )に 、日座振替でお支払いいただきます。また、お支払日が金融機関休業日の場合は、翌営業日となります。
5(遅 延損害金 )実質年率 200%と します。
1701(Ⅳ IK)