別紙７○

栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について（平成１７年９月７日省老健局老人保健課長通知）
改正
前
改正

１ 栄養ケア・マネジメントの実務等について（１）栄養ケア・マネジメントの体制
ア （略）イ 施設長は、医師、管理栄養士、看護師及び介護支援専門員その他の職種が共同して栄養ケア・マネジメントを行う体制を整備する。
ウ～オ （略）（２）栄養ケア・マネジメントの実務
ア （略）イ 栄養アセスメントの実施
管理栄養士は、栄養スクリーニングを踏まえ、入所（院）者毎に解決すべき課題を把握する(以下「栄養アセスメント」という。)。栄養アセスメントの実施にあたっては、別紙２の様式例を参照の上、作成する。この際、栄養スクリーニングに基づき低リスク者と判断された場合は、別紙２中の（Ⅰ）のみに、中リスク又は、高リスク者と判断された場合は、別紙２中の（Ⅰ）及び（Ⅱ）に必要事項を記入する。
ウ 栄養ケア計画の作成① 管理栄養士は、上記の栄養アセスメントに基づいて、入所（院）者のⅰ）栄養補給（補給方法、エネルギー・たんぱく質・水分の補給量、療養食の適用、食事の形態等食事の提供に関する事項等）、ⅱ）栄養食事相談、ⅲ）課題解決のための関連職種の分担等について、関連職種と共同して、栄養ケア計画を作成する。なお、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 39 号）第 12 条若しくは第 49 条若しくは第 61 条において準用する第 12 条、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 40 号）第 14 条若しくは第 50条若しくは第 62 条において準用する第 14 条又は指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第41 号）第 15 条若しくは第 50 条若しくは第 62 条において準用する

老老発第 0907002 号

厚生労働

後

１ 栄養ケア・マネジメントの実務等について（１）栄養ケア・マネジメントの体制
ア （略）イ 施設長は、医師、管理栄養士、歯科医師、看護師及び介護支援専門員
その他の職種が共同して栄養ケア・マネジメントを行う体制を整備すること。
ウ～オ （略）（２）栄養ケア・マネジメントの実務
ア （略）イ 栄養アセスメントの実施
管理栄養士は、栄養スクリーニングを踏まえ、入所（院）者毎に解決すべき課題を把握する(以下「栄養アセスメント」という。)。栄養アセスメントの実施にあたっては、別紙２の様式例を参照の上、作成する。

-1-

ウ

栄養ケア計画の作成
管理栄養士は、上記の栄養アセスメントに基づいて、入所（院）者のⅰ）栄養補給（補給方法、エネルギー・たんぱく質・水分の補給量、療養食の適用、食事の形態等食事の提供に関する事項等）、ⅱ）栄養食事相談、ⅲ）課題解決のための関連職種の分担等について、関連職種と共同して、別紙３の様式例を参照の上、栄養ケア計画を作成する。なお、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 39 号）第 12 条若しくは第 49条若しくは第 61 条において準用する第 12 条、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第40 号）第 14 条若しくは第 50 条若しくは第 62 条において準用する
第 14 条又は指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 41 号）第 15 条若しくは第 50 条若しくは第 62 条において準用する第 15 条において作成することとされて①

第 15 条において作成することとされている各計画の中に、栄養ケア計画に相当する内容をそれぞれ記載する場合は、その記載をもって栄養ケア計画の作成に代えることができるものとする。
②・③ （略）エ～ケ （略）
２ （略）

２-2-

いる各計画の中に、栄養ケア計画に相当する内容をそれぞれ記載する場合は、その記載をもって栄養ケア計画の作成に代えることができるものとする。
②・③ （略）エ～ケ（略）（略）

名明・大・昭年

（瘡/）
リスク

リスク

副食

主食

リスク

リスク

高日□なし/）

リスク

□あり
高

中 ・ 高

副食主食全体リスク

リスク日□なし））
低 ・ 中 ・ 高％％％

リスク

□あり
高中 ・ 高□静脈栄養法リスク/

低 ・ 中 ・ 高g/dl（□経腸栄養法リスク％（減・増）

低 ・ 中 ・ 高）

kg

cm

日

低 ・ 中 ・ 高か月にリスク（月

月

低 ・ 中 ・ 高年年） （内容：
低 ・ 中 ・ 高％％％低 ・ 中 ・ 高g/dl（

低 ・ 中 ・ 高％（減・増）□静脈栄養法リスク）kgcm

低 ・ 中 ・ 高□経腸栄養法リスク） （内容：副食

主食全体

リスク

リスク

か月にリスク（月

低 ・ 中 ・ 高年

特記事項：・女

要介護度

男

作成年月日

別紙１76～100％

食事摂取量

褥瘡

栄養補給法

3.6g/dl 以上（減少３％未満）

変化なし

18.5～29.9

低リスク

血清アルブミン値

体重減少率

BMI

リスク分類

静脈栄養法

経腸栄養法

７５％以下

褥瘡

3.0g/dl 未満

6 か月に 10％以上

6 か月に３～10%未満
3.0～3.5g/dl

3 か月に 7.5％以上

1 か月に 5%以上

高リスク

3 か月に３～7.5%未満

1 か月に３～5％未満

18.5 未満

中リスク＜低栄養状態のリスクの判断＞
上記の全ての項目が低リスクに該当する場合には、「低リスク」と判断する。高リスクにひとつでも該当する項目があれば「高リスク」と判断する。それ以外の場合は「中リスク」と判断する。
BMI、食事摂取量、栄養補給法については、その程度や個々人の状態等により、低栄養状態のリスクは異なることが考えられるため、入所(入院)者個々の状態等に応じて判断し、「高リスク」と判断される場合もある。

高□あり

中 ・ 高リスク□なし）

低 ・ 中 ・ 高％％％

リスク

□あり/

低 ・ 中 ・ 高□静脈栄養法□なし％（減・増）

g/dl（□経腸栄養法リスク）kgcm

低 ・ 中 ・ 高□静脈栄養法中 ・ 高日才）低 ・ 中 ・ 高

か月に

全体

月日（低 ・ 中 ・ 高年

リスク（月） （内容：
低 ・ 中 ・ 高％％％低 ・ 中 ・ 高g/dl（

低 ・ 中 ・ 高％（減・増）□経腸栄養法リスク（内容：副食主食全体リスク

リスク

か月に

低 ・ 中 ・ 高

※検査値がわかる場合に記入

褥

栄養補給法

食事摂取量（検査日）※

血清ｱﾙﾌﾞﾐﾝ値

体重減少率リスク）kg

体 重（kg）
BMI（kg/ m2）cm

身 長（cm）

低 ・ 中 ・ 高日

リスク

月年

実施日

低栄養状態のリスクのレベル

氏（ふりがな）

記入者氏名

栄養スクリーニング （施設） （様式例）月 日（記入者名）

食行動などの留意事項など）

その他（食習慣、生活習慣、禁忌、アレルギーなど）⑦脱水

認知機能 ⑭医薬品

⑮その他

⑫うつ

⑬

⑩生活機能の□ 改善傾向

[年※]

□ 維持]）ｇ）]％

kcal％％□ 改善傾向]）ｇ）

□ 維持]

（年]]

kcal％％％（kg））

ヶ月）□ 改善傾向]□ 維持]）ｇ）（g/dl））

kg/（kg/ m2）□改善が認められない□ 改善□無 □有 [

□無 □有 [（□無 □有（[別紙２

月 日（記入者名）□無 □有（]へ該当数字を記入し、必要な事項があれば記載する。
]へその番号を記入。必要な事項があれば記載する。

―ヶ月） □無 □有（（g/dl））

kg/□改善が認められない□ 改善□無 □有 [□無 □有 [（□無 □有（[□無 □有（（kg/ m2）（kg））[本人]へ該当数字を記入し、必要な事項があれば記載する。

利用者の状態及び家族等の状況により、確認できない場合は空欄でもかまわない。

３） 問題があれば、□有 にチェックし、[（]

月 日（記入者名）ヶ月） □無 □有（（g/dl））

kg/□ 改善傾向[（kg））（kg/ m2）□改善が認められない

□ 改善

□無 □有

□無 □有

５全くない から[

□ 維持]

]

５よくない から[

□ 改善が認められない□ 改善[[２） １大いにある ２ややある ３ふつう ４ややない

総合評価

④その他

慣、意欲、購買など）□無 □有□無 □有１） １よい ２まあよい ３ふつう ４あまりよくない

評価・判定③習慣・周辺環境（食・生活習摂食･嚥下機能、検査データなど)②身体機能･臨床症状(体重、（補助食品、経腸･静脈栄養など）①食事摂取･栄養補給の状況

問題点３）

特記事項

⑤便秘
⑧感染・発熱⑪閉じこもり⑨経腸・静脈栄養⑥浮腫④下痢②口腔及び摂食・嚥下③嘔気・嘔吐[kcal％（①褥瘡低下％％□無 □有]（（[□無 □有（□無 □有）ｇ）（g/dl））（療養食の指示、食事形態、嗜好、多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）３）

食生活状況等
食事の留意事項の有無

ぱく質など）

必要栄養量（エネルギー・たん腸･静脈栄養など）

kcal

・副食の摂取量（％・主食の摂取量

・その他（補助食品、経％％

食事摂取量[食欲・食事の満足感２）]□無 □有（血清アルブミン値（g/dl）
その他

kg/□無 □有（3％以上の体重減少（]ヶ月） □無 □有（（kg/ m2）

BMI（kg/ m2））（kg）]

月 日（記入者名）

重（kg）

体（（健康感、生活機能、身体機能など）

年
[

施 日

本人の意欲１）

実（以下は、入所（入院）者個々の状態に応じて作成。）

キーパーソン

記入者（様式例）

家族構成と年

（施設）

する意向

[

栄養アセスメント・モニタリング

身体状況、栄養・食事に関

利用者名

身体計測等
栄養補給の状況

低栄養状態のリスク（低・中・高（施設））殿
年
年

初回作成日 ：
作成（変更）日：

月 日

栄養ケア提供経過記録

特記事項

サービス提供項目

月

月

月

別紙３日

日

日

続柄

サイン

期間

説明と同意日年 月 日

年：入所（院）日（様式例）

短期目標と期間 栄養ケア(①栄養補給、②栄養食事相談、③多職種による栄養ケアなど) 担当者 頻度

長期目標と期間

解決すべき課題（ニーズ）

利用者及び家族の意向

作成者：

氏名：

栄養ケア計画書