topics of ultrasound-guided nerve blocks

神経ブロックの最近のトピックス
中本 達夫 先生

～上下肢および体幹手術における鎮痛～

関西医科大学 麻酔科学講座 診療教授
関西医科大学附属病院 痛みセンター センター長

はじめに我 がこの文章はダミーです。
国 に お け る 超 音 波 ガイド 下 神 経 ブ ロ ッ ク（ ultrasound-guided nerve blocks：USGNB ）は、2005

この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、高齢患者の 外科手術 が 一般化している現状 では、抗の文章はダーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を確認
血栓療法やミ脊椎多椎間手術既往の患者も少なくないたするために入れています。
この文章はダミーです。文字の大め、硬膜外鎮痛の 代替手段としてのUSGNBは有用な選きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
択肢となり得る。

年 頃から 始まり、それまで ランドマーク法で 行われて一方、USGNBにより遮断可能な範囲は薬液の広がりいた 手 技をより正 確に 実 施 できることから 普及した。
この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を2010 年頃からは、抗血栓療法施行時など 硬膜外鎮痛が確認するために入れています。
この文章はダミーです。文字
実施しづらい 症例での 代替手段として、体幹 での 持続の大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
神 経 ブロックを 含 む 神 経 ブロックも 行われるようにな
この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を確り、これらUSGNB の 普及に伴い、様々なエビデンスが 蓄認するために入れています。
この文章はダミーです。文字の積されていった。さらに 2015 年頃からは、超音波解剖大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
こ学 の 進歩によって、より末梢での 神経 の 走行 が 描出での文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を確認きるようになり、新たなUSGNB のアプローチや、以前のするために入れています。
この文章はダミーです。文字の大ランドマーク法では知り得なかった各種コンパートメントきさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
へ の 薬液注入による 複数の 神経遮断 が 可能であるこに依存するため、手術侵襲の及ぶ範囲を的確に把握し、この文章はダミーです。
文字の大きさ、量、字間、行間等を確認となど が 多く報告されてきた。

この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、必要に応じて複数のブロックを組み合せる必要がある。
行間等を確認
交感
神 経 ブロックを伴わないブロックでは内 臓行間等を痛に 対
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文字の大きさ、量、字間、する効果は期待できないため、multimodalanalgesiaの確認するために入れています。
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文字一部と考えて、適宜オピオイド鎮痛薬などの 併用も必要の大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。

である。
この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を確2016 年（ 平成 28 年度 ）の 診療報酬改定
で、全身麻酔認するために入れています。
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文字の（ 大きL008
マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻さ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
こ酔）に 併用する神 経文字の大きブロックにさ、対して増点が認 められの文章はダミーです。
量、字間、行間等を確認たが、その内容は『区分番号L100に掲げる神経ブロックするために入れています。
この文章はダミーです。文字の大を併せて行った場合は、45点を所定点数に加算する。
きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。 』

一方 で、多くの 研究者 が、それぞれ の 視点で 新たなというものであ った。神 経 ブロックの 併用が 認 められ

この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を事実である。また、2020年には、診療報酬改定におい確認するために入れています。
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文字て全身麻酔下での神経ブロックに対し、要件を満たしたに評価されたものとして喜ぶべきではあったが、その行間等を確認認するために入れています。
この文章はダミーです。文字のに当局との折衝に御尽力いただいた、診療報酬委員の大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
こ先生方の努力の賜物であると言える。

掲げる『硬膜外ブロックにおける麻酔剤の持続的注入 』の大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
が、『神経ブロックにおける麻酔剤の持続的注入（１日にこの文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を確つき）（ チューブ挿入当日を除く。
）』と改定され、硬膜外ブ認するために入れています。
この文章はダミーです。文字の行間等を確認
神経ブロックを命名し、混乱をきたす 場面が 生じたのもの大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
場合には、それまでの10倍である450点の増点が 認 め
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文字の大きさ、量、字間、行間等を確られた。これ は一重に、様々なエビデンスを集約し、地道の文章はダミーです。
文字の大きさ、量、字間、行間等を確認
本稿では、最近５年間を振り返り、周術期管理におけするために入れています。
この文章はダミーです。
文字の大るUSGNB の潮流や取り巻く環境について解説し、今後きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。の方向性について考えてみたい。

神経ブロックの現状と最近の話題
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文字の大きさ、量、字間、行間等を確認
USGNB のみならず、周術期の 疼痛管理 が 非常に重要

この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等をであることは言うまでもない。近年 注目されている遷確認するために入れています。
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文字
延性術後痛については、複数の 要因が 存在 するものの、の大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
周術期の疼痛がその１つとされており、周術期の疼痛
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文字の大きさ、量、字間、行間等を確
管理 が 急性期の 術後合併症の軽減や早期回復、患者満認するために入れています。
この文章はダミーです。文字の足度以外にも長期的に患者のアウトカムを向上させる可
大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
こ能性 がある。

たことは、術後鎮痛効果や患者に与えるメリッ量、トが字間、正式
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文字の大きさ、評価点数が 45点であったことには失望もあった。
この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を2018年（平成30年度）の診療報酬改定確認するために入れています。
この文章はダでは、L105にミーです。文字ロックを含む
全 ての神経ブロックで 持続的注入時に 80
大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
こ点が認められた。の文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を確認

さらに、2020 年（令和 2この文章はダ年度 ）の 診療報酬改定で は、するために入れています。
ミーです。文字の大全身麻酔（L008
マスク又 は 気管内挿 管 による 閉鎖循
きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
環 式 全身麻 酔）に 併用され る 神 経 ブロックに 対して、神経ブロック併施加算として、『 別に厚生労働大臣が定
この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、める患者に 対して 行う場合 450点 』という項目が 追加

行間等を確認された。なお、この加算を算定 する場合は、硬膜外麻酔
この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等をの 代替として 神経ブロックを行う医学的必要性を、診療確認するために入れています。
この文章はダミーです。文字報 酬明細書 の 摘要 欄に 記載 することが 求められていの大きさ、量、字間、行間等を確認するために入れています。
るため、注意 が 必要である。
この文章はダミーです。文字の大きさ、量、字間、行間等を確

表１

令和 2 年度診療報酬改定後 の周術期神経ブロック関連 の内容を肩甲舌骨筋のレベルで 遮断 するanterior（ proximal ）suprascapular nerve blockにより横隔膜機能を温存しつ

L008 マスク又は気管内 神経 ブロックを 併 せ て 行っ た場 合 は、挿管 による閉 鎖 循 環 式 全 次に 掲げる 点 数 を それ ぞれ 所定点数
身麻酔に 加算

つ、ISBと同等の 鎮痛が 得られることがわかってきた 1）。

イ 別に 厚生労働大臣が 定める 患者*に 対して行 う場合 ················450 点
ロ イ以外 の 場合 ··························· 45 点

よって、人 工呼 吸を用いずに 区域 麻 酔での 手 術 が 推

注 9：神経 ブロック併施加算

L105 神経 ブロックに お 1 日 に つ き 80 点
ける麻酔剤の持続 的注入 （ チューブ挿入当日 を 除 く ）（ チューブ挿（１日につき ）入当日を除く。
）
注：精密持続注入加算

精密持続注入 を 行っ た 場合 は、
1 日 に つ き 80 点 ** を 所定点数 に 加算
（中本先生ご提供）* 硬膜外麻酔 の適応 と な る手術 を受 け る患者 で あって、当該患者 の併存疾患 や 状態等（ 服用する薬 により硬膜外麻酔 が行 えない場合を含 む ）を踏 まえ、硬膜外麻酔 の代替 として神経ブロック を行 う医学的必要性 が ある も の に対 し て実施 する
場合** 自動注入ポンプ を用 い て 1 時間 に 10mL 以下 の速度 で麻酔剤 を注入するもの
特定診療材料費との重複加算 は認められない※詳細につい ては令和 2 年度医科診療報酬点数表 をご確認くだ さい

表１に 2021年３月現在、周術期に算定可能な神経ブロッ
ク関連の 診療報酬の内容 について示 す。
このように、少しず つではあるが、USGNB が 周術期における 鎮 痛 法 のスタンダードとして 認 知 が 進 んでいることがうかがえる。

近年注目されている主な神経ブロック
上肢手術 における神経ブロック

上肢の 手術でのUSGNBについては、超音波解剖学

2020 年から世 界を震 撼させているCOVID-19 流 行に奨されているが、ISBでの 横 隔 神 経 麻 痺の 可 能 性は潜在的なリスクであるため、呼吸機能温存を意識した
US GNB の 選択は重要である 2）。

下肢手術 における神経ブロック

下肢の手術に関連したUSGNBでは、鼠径靭帯より近位での 腸骨筋膜下ブロック（ fascia iliaca compartmentblock: FICB）（図２）が 従来のFICBに 比べて大腿神経 の股関節枝や閉鎖神経 の遮断 が 効率に得られ、股関節手術を 含む下肢手術に 有効であると報告された 3）。腰神経叢ブロックとの比較でも、同等の 効果が 示されており4）、傍仙骨坐骨神経ブロックとの 組み合わ せで、腰椎手術後や抗血栓療法施行時など 硬膜外鎮痛が 実施出来ない 症
例や 全身状態が 悪い 症例に対して手術麻酔として行う場合においても 5）、比較的安全に術後鎮痛が 得られる。
また、末 梢での 股関節前方関節枝のブロックである
pericapsular nerve group（ PENG ）block が 新しく紹 介され、これにより、大腿骨頚部骨折症例に対 する脊髄くも膜下麻酔 の 体位保持 の 鎮痛や 運動機能に影響を与えることなく前方 アプローチによる股関節手 術の 術後鎮痛が 期待できる。の 進歩により、より末梢レベルでの 神経 の 描出が 可能

膝関節手術に関しては、大腿神経ブロックから内転筋となり、手 の 外科領域 では 運動神経を温存しつつ 知覚管ブロックという、より末梢での 神経ブロックでの 運動神経を遮断 することで、手術中に 機能を確認しながら機能を温存した術後鎮痛が 少し前までのトレンドであっ手術を行う、wide awake surgery が 開発されている。

た が、infiltration between the popliteal artery andまた、術後疼痛が 著しい肩手術における斜角筋間ア

capsule of the knee（ iPACK ）やgenicular nerve block

プローチによる腕 神 経 叢 ブロック
（ interscalene brachialといった膝関節に分布する関節枝を対象としたコンパー

plexus block: ISB ）は 以 前よりその 有 用 性 が 知られてトメントブロックの応用が 報告されている 6）。

いたが、それに伴う横隔神経麻痺による呼吸機能の 低体幹（ 胸部）手術 における神経ブロック

下は 大きな 問題であった。しかしながら、これも超音波を用いて 上神 経 幹 から 分 枝 する肩甲上神 経（ 図１）
図１

体 幹 のブロックに 関するトピックスとしては、間違いなく脊柱 起立 筋ブロック（ erector spinae plane block:前（ 近位 ）肩甲上神経ブロックのプローブ位置と超音波イメージ
OM

肩甲舌骨筋と隣接し、上神経幹から分枝したレベルで薬液を注入する。
矢印：針穿刺イメージ、丸四角：プローブ位置、1R： 第１肋骨、BP： 腕神経叢、OM： 肩甲舌骨筋、PSM： 後斜角筋、SCA：鎖骨下動脈、SSN： 肩甲上神経、青の楕円：薬液の広がり

SSN（中本先生ご提供）

ESPB （）図３）および 同様 の 肋間 神経に 対 する筋膜 間ブロックが 挙 げられるであろう。胸部硬膜外 鎮痛の 代

新しく注目されている
神経ブロック関連について替ブロックとして当初普及した 胸部傍脊椎神経ブロック

新たなUSGNB は 大きく分 けると、超音波 解 剖学に（ thoracic paravertebral block: TPVB）では、実施の 際関するより詳細な 理 解によって、神経描出のアプローに 胸膜に 接した 傍 脊椎 腔をターゲットとすることから、チ が 追 加される 場 合と、コンパートメントブロックとして胸 膜や 肋 間 動 静 脈を 損 傷するリスクがあるのに 対し、新たな 薬液の 広がりが 確 認され る 場 合である。後者

ESPBはより浅い 脊柱起立筋筋膜の腹側のコンパートメンの 代表としては先述のESPB が 挙 げられ るが、それ 以トに薬液を注入することで、分節的に肋間神経 や脊髄神外 にも2019 年にはトルコの Tulgarらによってmodified経後枝外側枝のブロックが 得られるというものである。

thoracoabdominal nerves block through perichondrial

7）

ESPBは 2016 年の 最初の 報告以降 、200を超える様々approach（ M-TAPA ）が 報 告されている13）。これ は 肋な報告・研究 がなされ、胸腔鏡手術 8,9）、乳房切断術 10）や軟骨- 肋骨移行部付近の 第 10 肋軟骨下縁に 針先を誘導

11）

心臓手術 にも有効との 報告 がある一方、注入した 薬して、腹横筋膜面に 比較的大量の 薬液を注入すること

液 がどのような 経 路で 神 経に 作 用するのかについて

で、肋軟骨に 沿って 薬液 が 広がり、T5-T11ないしT12は、cadaver studyを 含め 様々な意見 があり、現時点にの 肋間神経前皮枝 および 外側皮枝の 遮断 が 得られ る

おいても結論 は出ていない 12）。とりわけ、肋間神経前皮というものである（ 図４）。最初に 報告されたアプロー

11）

チでは 14）、肋軟骨の上 縁と下縁 の 両方 で 薬液を 注 入と効果なしとする報告 9）が 混在しており、今後のさらなし、外側皮枝と前皮枝を層別に 遮断 するというものでる研究 が 期待される。また、この 領域 では、複数のコンあったが、より簡便に下縁 での注入に修正された。当パートメントブロックが 様々な名称 で 報告されており、今初、上腹部手術 の 術後鎮痛として紹介され、その 後も、後は命名法 の 統一なども含めた議論 が 望まれる。

M-TAPAを用いた症例報告 が 散見され るが 15、16）、実際枝の支配領域については 鎮痛効果 があるという報告の 薬 液の 広がりについての cadaver study や 前向き 研
図２

鼠径上腸骨筋膜下ブロックのプローブ位置と超音波イメージ

IM

IAISIL（中本先生ご提供）

深腸骨回旋動脈を目安に、尾側から頭側に向かって針先を腸骨筋膜下に進め薬液を注入する。
正しい層に注入されると薬液が滑り台を流れるように前方へと広がっていく。
矢印：針穿刺イメージ、丸四角：プローブ位置、DCIA： 深腸骨回旋動脈、FI： 腸骨筋膜、IAIS： 下前腸骨棘、IL： 鼠径靭帯、IM： 腸骨筋、TAM： 腹横筋

図３

脊柱筋膜面ブロックのプローブ位置と超音波イメージ

TM

第５胸椎横突起外縁レベルで（肋骨に比べて表面がフラットで横突起間に高輝度な胸膜が見えない）、頭側から尾側に針を進め、脊柱起立筋膜面に薬液を注入する。正しい層に注入されると薬液が層状に流れるように広がっていく。
矢印：針穿刺イメージ、丸四角：プローブ位置、4TP： 第４胸椎横突起、5TP： 第５胸椎横突起、ESP： 脊柱起立筋、TM： 僧帽筋、RMM： 大菱形筋

4TP5TPRMM（中本先生ご提供）

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図４M-TAPA のプローブ位置と超音波イメージ
肋骨弓下縁に垂直にプローブをあて肋 軟骨（肋骨と異なり音響陰影なく後方構造が見える）レベルで針先を尾側から肋軟骨下縁に針を進める。腹横筋膜面から肋軟骨に沿って薬液の広がりが確認できる。
矢印：針穿刺イメージ、丸四角：プローブ位置、10CC： 第 10
肋軟骨、EOM： 外腹斜筋、IOM： 内腹斜筋、TAM： 腹横筋

10CC

究などには 至っていない。ただ、このブロックも比較的多量の 薬液を用いることから、ESPB で 議論されたような、局所麻酔薬 の 全身作用などについても明らかにしていく必要があるかもしれ ない。玉石混合の領域 であり、今後 の 研究に期待したい。

まとめ普及開始 から約15 年が 経過したUSGNBについて最近の５年間を振り返ってみた。当初は、サポートのない麻酔科医主導の 普及であったが、ようやく診療報酬上の裏打ちもされつつある。術後鎮痛の 基本が multimodalanalgesiaであることに 現 状 では 異 論 は 出ないと 思うが、USGNB あるいは関連手技 が その中で 一定の 役割を 担うことは 間 違いないと 確 信 する。そのためには、今後、各種手術に 対 する標準的ブロック法 の 選択や 鎮痛効果延長 のための 徐放剤の 導入、ニューロモデュレーションの応用など が 期待される。
文献1） Lim YC, Koo ZK, Ho VW, et al.: Randomized, controlled trial
comparing respiratory and analgesic effects of interscalene,anterior suprascapular, and posterior suprascapular nerve blocks
for arthroscopic shoulder surgery. Korean J Anesthesiol 2020;
73: 408-16.
2） Cubillos J, Girón-Arango L, Muñoz-Leyva F: Diaphragm-sparing
brachial plexus blocks: a focused review of current evidence andtheir role during the COVID-19 pandemic. Curr Opin Anaesthesiol
2020; 33: 685-91.
3） Gasanova I, Alexander JC, Estrera K, et al.: Ultrasound-guided
suprainguinal fascia iliaca compartment block versus periarticular
infiltration for pain management after total hip arthroplasty: arandomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med 2019; 44: 20611.
4） Bravo D, Layera S, Aliste J, et al.: Lumbar plexus block versus
suprainguinal fascia iliaca block for total hip arthroplasty: A
single-blinded, randomized trial. J Clin Anesth 2020; 66: 109907.
5） Zhao J, Huang Y, Fu M, et al.: Ultrasound-guided suprainguinal
fascia iliaca block combined with a sacral plexus block for lower
extremity surgery: A case report. Medicine（ Baltimore ）2020;
99: e21921.

（中本先生ご提供）

6） Kampitak W, Tanavalee A, Ngarmukos S, et al.: Motor-sparing
effect of iPACK (interspace between the popliteal artery andcapsule of the posterior knee) block versus tibial nerve block
after total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. RegAnesth Pain Med 2020; 45: 267-76.
7） Forero M, Adhikary SD, Lopez H, et al.: The Erector Spinae Plane
Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic
Pain. Reg Anesth Pain Med 2016; 41: 621-7.
8） Zhao H, Xin L, Feng Y: The effect of preoperative erector spinae
plane vs. paravertebral blocks on patient-controlled oxycodone
consumption after video-assisted thoracic surgery: A prospective
randomized, blinded, non-inferiority study. J Clin Anesth 2020;
62: 109737.
9） Taketa Y, Irisawa Y, Fujitani T: Comparison of ultrasound-guided
erector spinae plane block and thoracic paravertebral block for
postoperative analgesia after video-assisted thoracic surgery: arandomized controlled non-inferiority clinical trial. Reg Anesth
Pain Med 2019; doi: 10.1136/rapm-2019-100827. [Epub aheadof print].
10）Yao Y, Li H, He Q, Chen T, et al.: Efficacy of ultrasound-guided
erector spinae plane block on postoperative quality of recovery
and analgesia after modified radical mastectomy: randomized
controlled trial. Reg Anesth Pain Med 2019; doi: 10.1136/rapm2019-100983. [Epub ahead of print].
11）Macaire P, Ho N, Nguyen V, et al.: Bilateral ultrasound-guided
thoracic erector spinae plane blocks using a programmed
intermittent bolus improve opioid-sparing postoperative
analgesia in pediatric patients after open cardiac surgery: arandomized, double-blind, placebo-controlled trial. Reg Anesth
Pain Med 2020; 45: 805-12.
12）Lonnqvist PA, Karmakar MK, Richardson J, et al.: Daring
discourse: should the ESP block be renamed RIP II block?. Reg
Anesth Pain Med 2021; 46: 57-60.
13）Tulgar S, Selvi O, Thomas DT, et al.: Modified thoracoabdominal
nerves block through perichondrial approach（M-TAPA）provides
effective analgesia in abdominal surgery and is a choice for
opioid sparing anesthesia. J Clin Anesth 2019; 55: 109.
14）Tulgar S, Senturk O, Selvi O, et al.: Perichondral approach forblockage of thoracoabdominal nerves: Anatomical basis andclinical experience in three cases. J Clin Anesth 2019; 54: 8-10.
15）Ohgoshi Y, Ando A, Kawamata N, et al.: Continuous modified
thoracoabdominal nerves block through perichondrial approach（ M-TAPA ）for major abdominal surgery. J Clin Anesth 2020; 60:45-6.
16）Aikawa K, Tanaka N, Morimoto Y: Modified thoracoabdominal
nerves block through perichondrial approach（M-TAPA）provides
a sufficient postoperative analgesia for laparoscopic sleeve
gastrectomy. J Clin Anesth 2020; 59: 44-5.

2021年 3月作成

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