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□の中にご自分で印（ ）をご記入ください。

私は､遺伝子検査同意説明書の 1 〜 12 及び 14 〜 18 までの内容について十分理解しました。
つきましては本検査に、私は､遺伝子検査同意説明書の 13. 個人遺伝情報の開示について十分理解しました。
つきましては本検査に、

ਧႢ

ご住所 ‫پ‬（紙レポートの場合は結果通知先）

日中連絡先電話番号 ‫پ‬

基礎データ ‫پ‬

メールアドレス

結果レポートの「ダイエットプラン」に必要となります。

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データ

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ご住所 ‫پ‬（紙レポートの場合は結果通知先）＜親権者記入欄＞ 岾੶ো঩ ‫پ‬ਧႢ岜岜岜岜岜岜岜ফ岜岜岜岜岜া岜岜岜岜岜঩

私は､遺伝子検査同意説明書の 1 〜 12 及び 14 〜 18 までの内容について十分理解しました。つきましては本検査に、私は､遺伝子検査同意説明書の 13. 個人遺伝情報の開示について十分理解しました。
つきましては本検査に、ਫ਼ਪ੥ટभਹ৷पणःथड़‫شॲش‬ওॖॻୢ௜ৰਠभञीभ఩஫৕ଢ଼஢षभओੈৡपणःथ

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