通所介護利用契約書
様 （以下､「利用者」といいます。）と社会福祉法人和光市社会福祉協
議会（以下､「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う通所介護について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう通所介護を提供し、利用者は、事業者に対しそのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の１０日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（通所介護計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び要望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「通所介護計画」を作成します。事業者は、この「通所介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。

第４条（通所介護の提供場所・内容）
１ 通所介護の提供場所は和光市高齢者福祉センター内です。所在地及び設備の概要は、「契約書別紙兼重要事項説明書」の通りです。
２ 事業者は、第３条に定めた通所介護計画に沿って通所介護を提供します。事業者は通所介護の提供にあたり、その内容について利用者に説明します。
３ 利用者は、サービス内容の変更を要望する場合、事業者に申し入れることができます。
その場合、事業者は、十分な話し合いのうえ、可能な限り利用者の要望に添うようにします。
第５条（サービスの提供の記録）
１ 事業者は、サービス実施記録をつけることとし、この契約の終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第 1 項のサービス実施記録を閲覧できます。
３

利用者は、当該利用者に関する第 1 項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

第６条（料金）１

利用者及びその家族は、サービスの対価として「契約書別紙兼重要事項説明書」に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月毎の合計額を支払います。
２ 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１０日までに利用者にお渡しします。
３ 利用者は、その名義にて当月の料金の合計額を翌月２０日までに「契約書別紙兼重要事項説明書」に記載された銀行振り込み又は現金にて支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
５ 利用者及びその家族は、料金の支払い方法に変更がある時は、事業者に連絡します。
第７条（サービスの中止）
１ 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の当日午前９時までに通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２ 利用者が利用日当日、午前９時までに通知することなく利用を中止した場合は、事業者は利用者に対して「契約書別紙兼重要事項説明書」に定める計算方法により、料金を請求することができます。
３ 事業者は、利用者の体調不良等の理由により、通所介護の実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。この場合の取り扱いは「契約書別紙兼重要事項説明書」に記載した通りです。
第８条（料金の変更）
１ 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより、利用単位毎の料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく「同意書」を作成し、取り交わします。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第９条（契約の終了）
１ 利用者は事業者に対して、契約終了希望日の１０日の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、契約終了希望日の１０日以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、契約終了日の１カ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①②

事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合事業者が守秘義務に反した場合

③

事業者が利用者やその家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行なった場合④

事業者が破産した場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが２カ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、２週間以内に支払われない場合② 利用者またはその家族などが、事業者やサービス従業者に対して、本契約を継続し難いほどの不信行為を行なった場合③ 利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、または利用者の入院もしくは病気等により、３ケ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合④ やむを得ない事由により事業を閉鎖又は縮小する場合
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が、介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が、要介護１・２でなくなった場合③ 利用者が死亡した場合
第 10 条（秘密保持）
１ 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密事項を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者または家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者および家族の個人情報を用いません。
第 11 条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第 12 条（緊急時の対応）
事業者は、現に通所介護の提供を行なっているときに、利用者の病状の急変が生じた場
合、その他必要な場合は、「契約書別紙兼重要事項説明書」により、予め届けられた連絡先に連絡するとともに、速やかに医師に連絡を取る等、必要な措置を講じます。
第 13 条（連携）事業者は、通所介護の提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第 14 条（苦情対応）
事業者は、「契約書別紙兼重要事項説明書」に定められた窓口を設置し、利用者からの相談のほか、通所介護に関する要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。

第 15 条（事故発生時の対応）
１

事業者は、通所介護の提供により事故が発生した場合は、速やかに市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行います。
２ 事業者は、通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
第 16 条（信義誠実の原則）
１ 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第 17 条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年

月日

契約者氏名

事業者
（住所）

埼玉県和光市南一丁目２３番 1 号（介護保険事業者番号）

１１７２３００５８２号（事業者名）

社会福祉法人和光市社会福祉協議会（代表者名）

会長木

和光市総合福祉会館

田亮

㊞

利用者
（住所）

（連 絡 先）（氏電話名）

㊞

（代理人）
（住所）

（連 絡 先）（氏名）

電話㊞