一般社団法人相楽医師会

死ぬことは生きること
哲学者は生きるについて考えた。死について宗教家は神の意思という。
「死」について私は考える。
もちろん他人の「死」であった。医療者の視点で、その扱いでの問題点ばかりに、思いを走らせた。
いま「死」について考えるならば、過去の「生きる」と今の「生きる」と未来の「生きる」とその最後の瞬間の「死」について思うことだ。連綿として続いていることに気づいた。死ぬことはいきることなのだ。死は生の最後の一瞬だ。そのときのことを考えるのは今の生きていることを考えることなのだ。ならば「死」への準備は今を生きることへの答えなのだ。フローチャートを頼りにこの大海原へ漕ぎ出でよう。
一般社団法人相楽医師会 在宅医療委員会
きづがわねっと 柳澤 衛

延命治療を望みますか？
在宅療養患者

患者家族

看取りを経験した家族

いいえ：95.2%

いいえ：94.9%

いいえ：93.5%

病院での看取りに満足していますか？
（病院での看取りを行った家族）

在宅での看取りに満足していますか？
（在宅での看取りを行った家族）

はい：93.5%

はい：82.4%☆理由のほとんどは長い間苦しみたくないから、それが自分の寿命だから。

あなたは自分の最期について家族と話し合ったことがありますか？
在宅療養中の患者
はい：２４%

患者の家族看取りを経験した家族

はい：２８%

はい：３５%

 近隣者が救急車を呼ぶ。警察が取り調べ、駆け付けたところ主治医に死亡確認を希望するが、不可。
 病院に行って自宅での看取りができなかったことに後悔。

 母の最期は病院だったが父は自宅で看取った、自宅で看取ることで家族がこんなに満足できるとは思わなかった。
 介護が想像以上に大変で、これなら病院に行ったほうがよかったと思う。

在宅療養で困っていることは？（医療介護従事者回答）
1位
3位

24 時間対応しなければならない（44%）
従業者の肉体的精神的負担（31%）

ほとんどの方は自分の死に場所・延命治療の希望等、「最期」についての意思を持っているが、意思を伝えている割合は少ない現状「死」について話すことはタブーではない（平成２６年度看取り事業総括より）

 このアンケートが死についての話を切り出すきっかけとなった例も多い。
 死は万人に等しく訪れるし、受け入れなければならない事実。
家族で話し合っておくことはやはり必要でしょう。
 誰でも自分の死については考えたことがある。
 カフェでは、多くの人が話を聞いた後には明るい顔をしていました。
 死について話すことで場の雰囲気は決して暗くならない。
 医師曰く、「死ぬことは生きることなんだ」。
 患者の「死」に対する希望を知っておくと専門職も仕事がやり易くなる。

2 位 急変時の受け入れ病院確保（34%）
4 位 介護する家族がいない（28%）✩医療介護従事者も大変

医療、介護、福祉等の多職種が在宅での看取りを受け入れやすくする方法はないか。大海原を一人で漕ぎ出す船を導く、海図、あるいはフローチャートはできないか。

医療の視点から、在宅での死をむかえるにあたって、予想される、終末期の変化をあげ、死への旅立ちに必然的におこる、体の変化状態として、看取るものに受け入れる準備をするように欄を設けてはどうか。

地域で、在宅で看取るということは、死の直前ではなく、元気なときから健康を考えていくことが重要と捉えました。死は不安や孤独を抱くものに対して、気分の軽減と理想を思い最後は「平穏死」として、すべての最終はフローチャート右下にたどり着くよう死の恐怖を少しでも遠のけました。その中で医療・介護の視点から、予想される終末期の変化をあげ、状態の変化に応じて看取るものに受け入れる準備をするように欄を設け、フローチャ－トとしての意味を持たせました。次項には５つのポイントごとの数多くの多職種の介入を示し、元気な状態から、看取りまで在宅での療養を提供することを示しています。

生活習慣病の発症

介
護予
防期

公共機関
で外出

癌以外の疾患看取りまでのフローチャート（脳、心疾患など）
調理や掃除がしにくい
関節痛
隣近所へ
は外出
片足の立位に支え必要

要介
護期

昼夜の認識が鈍く、時間の混乱がみられる。
調理、掃除に介助が必要

隣近所へは外出

入浴に介助必要

健康状態
軸

入浴に介助必要

理解力低下

疾病再発、事故(骨折等)

重篤な疾病(脳疾患等）

移動は車椅
子が必要

手足が血流量低下で冷たくなる。

自力立ち
上り不可

原因不明の発熱
廃用性、関節の拘縮

自力で寝返り不可

皮膚が蒼白、身体の下の部分は暗赤色になる。

抵抗力の低下廃用性、関節の拘縮

在
宅
療
養期

食欲のさらなる低下、尿量の減少から身体がむくむ。
濃い分泌物が喉の奥や口の中にたまる。

衣類着脱に介助必要

疾病再発、事故(骨折等)

入浴、排泄介助必要
着脱に介助必要

感覚や機能の低下、ろれつが回らない。

理解力低下

外出少なく寝たり起きたり意欲、活動量低下

奇妙な動き、不穏状
態、幻覚が出現する。

片足の立位に支え必要

排泄、爪切りに介助必要

重篤な疾病(脳疾患等）

医療的側面

移動は杖が必要

外出、見守りに介助必要
移動は補助具が必要

通院期

介護的側面

疲労と眠り込む傾向が多くなる

抵抗力の低下

意思疎通困難自力で寝返り不可
摂食、健康不良(肺炎等)

ポイント④

標準的なフロー

大きく呼吸をした後10～30秒程止まって、また呼吸する波のような呼吸になる。（チェーンストーク
ス呼吸）

意思疎通困難心肺機能低下
意識レベル低下、昏睡

健康寿命の長いフロー
健康寿命の短いフロー
時間軸

平穏死
ポイント
⑤

肩や下顎を上下させ浅い呼吸に（下顎呼吸）、苦しそうに見えるが、すでに意識力低下
し苦しさは感じない。

ポイント①
看取りに向けて多職種ができること
通院期・要支援◆医療◎かかりつけ医が疾病の予防やリスクについて説明する。
◎複数箇所受診している場合、お薬カレンダーを活用し服薬の重複を避ける。
◎薬剤師が薬の効果や副作用の説明、お薬カレンダーの紹介。
◎看護師、栄養士が食事、生活習慣の確認と生活指導など助言する。

◆相談機関◎本人の行動変容につながる専門職からの指導や助言。（変容する意思がなければ介入しても効果は小さい）◎困り事はある日突然やってくることを説明。必要時に相談できる情報の提供。
◎地域包括が介護保険など今後の相談、情報提供。
◎予防に向けた活動を行うことで健康寿命が長くなることを説明。
◎日常から家族や友人等の関係を大切にするかが重要であることを伝える。

◆行政、地域等◎民生委員やサロン、カフェなど、地域の活動を紹介。
◎保健師が健康教室や病気に関するフォーラムなど開催。
◎健診やチェックリスト情報を集め、介護予防事業を実施。
◎『老化』『死』について考える機会をもち、地域ぐるみで考える研修会等の実施、啓発を行う。

◆その他◎エンディングノートを活用する。
◎家族とリビングウィルを通じて、胃ろうや延命について自分はどうしたいか考える機会をつくる。
◎スポーツジムや趣味活動等一般の資源を活用する。

ポイント②
看取りに向けて多職種ができること
通院期・要介護軽度◆医療◎かかりつけ医が定期的に診察、在宅療養の指導・助言を行う。
◎体調不良時にはかかりつけ医、歯科医が訪問診療を行う。
◎病院が必要時に入院などバックアップ体制をもつ。
◎入院中は服薬が一包化されていることが多い。在宅療養後も薬剤師が薬の一包化を行い、副作用等注意事項を説明する。
◎入院中服薬内容が変更になった際、お薬手帳に変更内容を記載して情報を一元化する。
◎歯科医が治療時に服薬内容を確認し、血液をさらさらにする薬等服用していないか確認する。
◎セラピストが社会的な活動を目標としたリハビリ、運動を行う。

◆介護◎移動や立上り等日常生活に必要な手すりや補助具の使用を紹介する。
◎介護職が移動や入浴など生活面の支援を行う。
◎閉じこもり予防のため、通所サービスなど社会的な場への参加を支援する。

◆相談機関◎ケアマネが価値観や人生観、今後の生活の意向を聞き、関係機関と情報共有、調整を行う。
◎自身の気持ち次第で状態の改善、悪化に大きく影響されることを説明。
◎一人で介護は大変であることを伝え、身内や友人等協力者との役割分担を助言する。
◎同じような悩みを共有、相談できる介護者組織などの活動を紹介する。
◎経済面等生活上の権利を擁護するための支援策を紹介。

ポイント③
看取りに向けて多職種ができること
在宅療養期要介護中度◆医療◎医師が延命（胃ろうなど）に対する気持ちに基づいて支援方法を決める。
◎感染症による発熱や肺炎時の対応。
◎緊急時でも焦らない対応を家族に助言し、一時的な入院先を確保する。
◎セラピストが関節が固まらないようリハビリを行う。
◎歯科医、歯科衛生士、言語聴覚士が、食べる機能に対する口腔衛生を行う。
◎薬剤師が居宅療養管理指導で訪問し、お薬カレンダーの活用等飲みやすい環境を整備する。
◎薬剤師が残薬の確認を行い、不要分を回収し再利用できる薬は活用する。
◎たまに服用忘れがあっても騒がず、できるだけ見守りで本人のいけるところまで頑張れる姿を支える。
◎看護師が日々の生活上の健康面に対する相談・助言を行う。

◆相談機関◎介護者が疲れた時、疲れる前にサービスの活用を提案する。
◎医療費や介護費や介護費用が高額になった際、活用できる対応策を助言する。
◎ケアマネが、小規模多機能や施設の選択肢について説明する。

◆介護◎介護者の関与が増えるが、本人の残存能力を活かしできる部分は側面的にかかわるように助言する。
◎寝台上での生活ではなく、離床することの重要性を説明する。
◎介護職が日々の保清や食事、排泄の介助を行う。
◎褥瘡の予防につながる環境を整備。（除圧マット等の活用）◎介護者の休息を目的とした短期入所の利用。
◎買い物、調理、清潔面など日々の生活を支援する。
◎外出必要時に車椅子や寝台で外出できる手段を提案、紹介する。

ポイント④
看取りに向けて多職種ができること
在宅療養期要介護重度◆医療◎医師が延命（胃ろうなど）に対する気持ちに基づいて支援方法を決める。
◎栄養補充の為、高カロリー点滴や栄養剤を適宜活用する。
◎感染症による発熱や肺炎時の対応。
◎緊急時でも焦らない対応を家族に助言し、急変時の連絡先一覧を作成する。
◎一時的な入院先を確保し、症状が改善すれば在宅療養する順序を整備する。
◎セラピストが関節が固まらないようリハビリを行う。
◎歯科医が、食べる機能に対する口腔衛生、飲み込みの評価を行う。
◎薬剤師が錠剤の粉砕化等、飲みやすさの工夫を提案する。
◎薬剤師（薬局）が医療機材や重たい器具を自宅まで配達する。

◆相談機関◎医療や介護だけではなく、障害、福祉サービス等の活用を紹介する。
◎介護だけの日常生活とならないよう、介護を離れる時間の重要性を伝える。
◎ケアマネが在宅以外、小規模多機能や施設の選択肢について説明する。

ポイント⑤
多職種ができること看取り後◆医療・介護
◎葬儀前の居宅訪問、お通夜・葬儀への参列、葬儀後の居宅訪問等お別れの時間をもつ。
◎関係者が家族の想いをきく。（グリーフケア）◎薬剤師が残薬の引取り、廃棄。

◆介護◎介護職が食事や排泄の介助を行う。
食べる行為を続けていくかどうか、意向を聞き取り主治医に伝える。
◎褥瘡の予防につながる環境を整備。
（褥瘡予防マットの活用、定期的な体位交換の助言等）◎介護者の休息を目的とした短期入所の利用。
◎買い物、調理、清潔面など日々の生活を支援する。

ご自身の看取りを早い段階から考えてみませんか？
１．看取りに向けた考え方を知ろう
アドバンス

ケア

プランニング

Advance Care Planning （ACP）
ＡＣＰとは、疾患の進行による意思決定能力の低下に備えて、あらかじめ自分が大切にしていること、治療・療養に関する意向、代理意志決定者、などについてあらかじめ話し合うプロセスです。
自分ひとりではできるものではなく、医師・看護師・ソーシャルワーカー・ケアマネジャー・代理意思決定者・家族を含めた話し合いの中で、気がかりなこと、価値観を共有しながら望む生活の実現を目指します。

例えば✩回復不可能な状態に陥ったときは・心臓マッサージ、ＡＥＤ（自動体外式除細動器）蘇生してほしい・気管内挿管、人工呼吸器装着あらゆる手段を用いたい
・上記のような心肺蘇生はしないでよい✩経口摂取が困難になった場合の方法は・胃ろう…体外から直接、胃に水分や栄養を入れるために皮膚と胃に通した穴チューブから栄養物を注入する方法。
・経鼻経管栄養…鼻腔から居間でチューブを挿入して、流動食を注入する方法。
・中心静脈からの高カロリー輸液…太い静脈（中心静脈）を使って、長期間十分な水分や栄養補給を可能にする点滴治療。
・末梢静脈からの点滴…一般的な静脈から行う点滴治療。
・経口摂取のみ漠然とするのではなく、具体的にどうしたいのか事前に考えておくことが重要です。対応が必要な時の状況を知り、身近なこととして考え、相談していきましょう。

２．意思表示するための方法を知ろう① リビングウィル（終末期に向けての要望書）
リビングウィルとは、チューブや機械につながれて、「回復の見込みがないのなら、安らかにその時を迎えたい」と思っている方々に対して、「平穏死」「自然死」など自分の意思を元気なうちに記しておく。それがリビングウィル（LW）です。
（日本尊厳死協会より抜粋）
法的拘束力はありません。日本尊厳死協会や病院などが様々な書式を作成しています。ホームページからダウンロードできるのでご参照ください。
「生前に発効される遺書」になります。一人で考えるより、専門職にご相談ください。
一緒に考えていきましょう。

② エンディングノート
人生の終盤に起こりうる万一の事態に備えて、治療や介護、葬儀などについての自分の希望や、家族への伝言、連絡すべき知人のリストなどを記しておくノートです。法的拘束力はありません。

③尊厳死宣言公正証書
尊厳死宣言公正証書とは，本人が自らの考えで尊厳死を望み，延命措置を差し控え、中止してもらいたいという考えであることを公証人の面前で宣言し、公証人がこの事実を公正証書として記録するもので，いわゆる事実実験公正証書の一種です。法的拘束力はありません。

参考☆厚生労働省 患者の意思を尊重した人生の最終段階における医療体制について
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/saisyu_iryou/index.html☆京都地域包括ケア推進機構 看取り対策プロジェクト
http://www.kyoto-houkatucare.org/mitori/☆一般財団法人 日本尊厳死協会
http://www.songenshi-kyokai.com/

看取りにむけたのチェックリスト□生前から自身の延命に対する意思表示をしている□終末期にどうするか、事前に家族と話し合っている□終末期の状態の移り変わりを理解している□家族で死後について話し合い、死への免疫をつけている□訪問診療だけでなく往診可能な在宅医がいる□麻薬使用など緩和医療を取り入れている□在宅困難でも、終の棲家として対応できる施設がある□日常的に転倒を予防するための取り組みがある□救急搬送することの意味をシュミレーションしている【京都府補助金事業】
看取りフローチャートを活用した関係機関と連携体制の構築事業
発 行

2016 年 3 月 1 日

編 著

きづがわねっと事務局

発 行

一般社団法人相楽医師会 在宅医療委員会〒619‐0233
京都府相楽郡精華町乾谷金堀 3‐2JA 京都やましろ山田荘事業所 2F
TEL:0774-73-8222 FAX:0774-73-3919
http://www.souraku.kyoto.med.or.jp/