第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）○名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則（令和５年３月31日規則第３号）

改正

令和５年７月31日規則第４号

（趣旨）
第１条

この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第30条第１項又は第31条第１項の規定により一部の規定が適用されず、又は読み替えて適用される場合を含む。以下「法」という。）及び名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年条例第４号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な細則を定めるものとする。
（個人情報ファイル簿の様式）
第２条

法第75条第１項の個人情報ファイル簿は、個人情報ファイルについてこれを利用する事務ごとに作成する個人情報ファイル簿（単票）（別記様式第１号）の集合物とする。
（個人情報取扱事務の届出）第３条 条例第３条第１項第７号の規則で定める事項は、次に掲げるものとする。
（１） 個人情報取扱事務をつかさどる組織の名称（２）

個人情報取扱事務を開始した日（全部が変更された後の個人情報取扱事務にあっては、当該変更後の個人情報取扱事務を開始した日）（３） 個人情報取扱事務の一部を変更したときはその変更をした日（４） 個人情報取扱事務を廃止（全部の変更を含む。）したときはその廃止した日（５） 取り扱う保有個人情報の利用目的以外の目的のための自らの利用又は提供の有無（６）

取り扱う保有個人情報を利用目的以外の目的のため自ら利用する場合における当該利用に係る個人情報取扱事務の名称（７） 取り扱う保有個人情報を提供する場合におけるその経常的な提供先の名称（８） 取り扱う保有個人情報の保存の形態及び処理の委託の有無（９） 個人情報取扱事務で用いる個人情報ファイルの名称及び公文書の名称（10） その他必要な事項
２

条例第３条第１項の規定による個人情報取扱事務の開始及び変更の届出並びに同条第２項の規定による個人情報取扱事務の廃止の届出は、個人情報取扱事務登録簿（別記様式第２号）により行う
ものとする。
（届出事項の閲覧）

第４条

条例第３条第３項の規定による閲覧は、個人情報取扱事務登録簿の写しを総務課に備え置いて行うものとする。
（開示請求書等）
第５条

条例第４条の開示請求書に記載する事項として規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。

（１） 開示請求の年月日（２） 開示請求者の連絡先
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第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（３）

代理人が本人に代わって開示請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所及び連絡先並びに未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人の別
２

法第77条第１項の開示請求書は、保有個人情報開示請求書（別記様式第３号）によるものとする。

３

個人情報の保護に関する法律施行令（平成15年政令第 507号。以下「令」という。）第22条第３項の規定により、代理人が開示請求をする場合に代理人の資格を証明する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（別記様式第４号）によるものとする。
（開示決定等に係る通知）

第６条

法第82条第１項又は第２項の規定による開示決定等に係る通知は、次の各号に掲げる開示決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
（１）

法第82条第１項に規定する開示請求に係る保有個人情報の全部又は一部を開示する旨の決

定 保有個人情報開示決定通知書（別記様式第５号）（２）

法第82条第２項に規定する開示請求に係る保有個人情報の全部を開示しない旨の決定

保有個人情報不開示決定通知書（別記様式第６号）（開示決定等の期限の延長に係る通知）
第７条

法第83条第２項の規定による開示決定等の期限の延長に係る通知は、保有個人情報開示決定

等期限延長通知書（別記様式第７号）によるものとする。
（開示決定等の期限の特例延長に係る通知）
第８条

法第84条の規定による開示決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報開示決定等

期限特例延長通知書（別記様式第８号）によるものとする。
（事案の移送に関する手続等）
第９条

管理者は、法第85条第１項の規定により事案を移送する場合は、移送をする他の行政機関の長等に対し、保有個人情報開示請求事案移送書（別記様式第９号）を交付するものとする。
２

法第85条第１項の規定による事案を移送した旨の通知は、保有個人情報開示請求事案移送通知書（別記様式第10号）によるものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等に係る各種通知及び意見書の提出手続）

第10条

法第86条第１項の規定による第三者に対して開示決定等をするに当たって行う通知は、意見照会書（別記様式第11号）によるものとする。
２

法第86条第２項の規定による第三者に対して開示決定に先立って行う通知は、意見照会書（別記様式第12号）によるものとする。

３

法第86条第１項又は第２項の規定により意見書の提出の機会を与えられた第三者の意見書の提出は、当該第三者に関する情報の開示に賛成又は反対の意思を表示した保有個人情報の開示決定等に関する意見書（別記様式第13号）を提出して行うものとする。

４

法第86条第３項の規定による反対意見書を提出した第三者に対して開示決定後直ちに行う通知は、
反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（別記様式第14号）によるものとする。
（保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合における保有個人情報の開示の実施方法）

第11条

法第87条第１項の規定により、管理者が、保有個人情報が電磁的記録に記録されている場合

における当該保有個人情報の開示の実施の方法を定めようとするときは、次の各号に掲げる電磁的記録の区分に応じ、当該各号に定める方法を定めるようにするものとする。
（１） 音声データ 次のいずれかの方法
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第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

ア 電子計算機その他の専用機器により再生したものの聴取イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体（電磁的記録を記録する記録媒体をいう。以下この条及び第14条第１項第２号において同じ。）に複製したものの交付（２） 映像データ（写真等を表示する画像データを含む。） 次のいずれかの方法
ア

電子計算機その他の専用機器により再生したものの視聴（写真等を表示する画像データにあっては、用紙に出力したものの閲覧を含む。）
イ

光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したもの（写真等を表示する画像データにあっては、用紙に出力したものを含む。）の交付（３） 前２号に掲げるもの以外の電磁的記録 次のいずれかの方法
ア 用紙に出力したものの閲覧又は交付
イ 光ディスクその他の電磁的記録媒体に複製したものの交付
ウ その他当該電磁的記録に応じて適切な方法（開示の実施方法等の申出）第12条

法第87条第３項の規定による開示の実施の方法等の申出は、保有個人情報の開示の実施方法

等申出書（別記様式第15号）によるものとする。
（写しの交付及び送付に要する費用）
第13条

条例第６条第２項の規定により保有個人情報の開示を受ける者が負担する写しの交付に要する費用は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額とする。
（１）

複写機による写し（電磁的記録を用紙に出力したものを含む。）を作成する場合

複写物

片面１枚につき10円（カラーの場合は片面20円）（２）

光ディスクその他の電磁的記録媒体により複製を作成する場合

当該複製に要する実費を参考に別に定める額（３）

その他当該電磁的記録に応じて適切な方法により開示する場合

当該開示に要する実費を参考に別に定める額
２

前項に定める写しの交付に要する費用は、事務所における開示の実施にあっては現金により、写しの送付の方法による開示の実施にあっては納付書、郵便為替又は現金書留により納付しなければ
ならない。

３

令第28条第４項の写しの送付に要する費用を納める方法として規則で定める方法は、納付書又は郵便切手で納付する方法とする。
（訂正請求書等）

第14条

条例第７条の訂正請求書に記載する事項として規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。

（１） 訂正請求の年月日（２） 訂正請求者の連絡先（３）

代理人が本人に代わって訂正請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所及び連絡先並びに未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人の別
２

法第91条第１項の訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（別記様式第16号）によるものとする。

３

訂正請求書には、訂正請求に係る保有個人情報の内容が事実でないことを裏付ける客観的な資料を添付することができる。

４

令第29条において準用する令第22条第３項の規定により、代理人が訂正請求をする場合に代理人
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第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）の資格を証する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（別記様式第17号）によるものとする。
（訂正決定等に係る通知）
第15条

法第93条第１項又は第２項の規定による訂正決定等の通知は、次の各号に掲げる訂正決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
（１）

法第93条第１項に規定する訂正請求に係る保有個人情報の訂正をする旨の決定

保有個人

情報訂正決定通知書（別記様式第18号）（２）

法第93条第２項に規定する訂正請求に係る保有個人情報の訂正をしない旨の決定

保有個

人情報の訂正をしない旨の決定通知書（別記様式第19号）（訂正決定等の期限の延長に係る通知）
第16条

法第94条第２項の規定による訂正決定等の期限の延長に係る通知は、保有個人情報訂正決定

等期限延長通知書（別記様式第20号）によるものとする。
（訂正決定等の期限の特例延長に係る通知）
第17条

法第95条の規定による訂正決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報訂正決定等

期限特例延長通知書（別記様式第21号）によるものとする。
（事案の移送に関する手続等）
第18条

管理者は、法第96条第１項の規定により事案を移送する場合は、移送をする他の行政機関の長等に対し、保有個人情報訂正請求事案移送書（別記様式第22号）を交付するものとする。
２

法第96条第１項の規定による事案を移送した旨の通知は、保有個人情報訂正請求事案移送通知書（別記様式第23号）によるものとする。
（保有個人情報の提供先への通知）

第19条

法第97条の規定による保有個人情報の提供先に対する訂正の実施をした旨の通知は、提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（別記様式第24号）によるものとする。
（利用停止請求書等）
第20条

条例第９条の利用停止請求書に記載する事項として規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
（１） 利用停止請求の年月日（２） 利用停止請求者の連絡先（３）

代理人が本人に代わって利用停止請求をする場合にあっては、当該本人の氏名、住所及び連絡先並びに未成年者若しくは成年被後見人の法定代理人又は本人の委任による代理人の別
２

法第99条第１項の利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書（別記様式第25号）によるも
のとする。

３

利用停止請求書には、利用停止請求に係る保有個人情報が法第98条第１項各号のいずれかに該当することを裏付ける客観的な資料を添付することができる。

４

令第29条において準用する令第22条第３項の規定により、代理人が利用停止請求をする場合に代理人の資格を証明する書類として提示し、又は提出する委任状は、委任状（別記様式第26号）によるものとする。
（利用停止決定等の通知）

第21条

法第 101条第１項又は第２項の規定による利用停止決定等の通知は、次の各号に掲げる利用88-40

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

停止決定等の区分に応じ、当該各号に定める通知書によるものとする。
（１）

法第 101条第１項に規定する利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止をする旨の決定

保有個人情報利用停止決定通知書（別記様式第27号）（２）

法第 101条第２項に規定する利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止をしない旨の決

定 保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（別記様式第28号）（利用停止決定等の期限の延長に係る通知）
第22条

法第 102条第２項の規定による利用停止決定等の期限の延長に係る通知は、保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書（別記様式第29号）によるものとする。
（利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知）
第23条

法第 103条の規定による利用停止決定等の期限の特例延長に係る通知は、保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書（別記様式第30号）によるものとする。
（審査会への諮問）
第24条

法第 105条第３項において準用する同条第１項の規定による諮問は、次の各号に掲げる決定等の区分に応じ、当該各号に定める諮問書によるものとする。
（１） 開示決定等 諮問書（開示決定等）（別記様式第31号）（２） 訂正決定等 諮問書（訂正決定等）（別記様式第32号）（３） 利用停止決定等 諮問書（利用停止決定等）（別記様式第33号）（４）

開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為諮問書（開示請求、訂正請求又は利用停止請求に係る不作為）（別記様式第34号）
２

法第 105条第３項において準用する同条第２項の規定による諮問をした旨の通知は、諮問通知書（別記様式第35号）によるものとする。
（運用状況の公表）

第25条

管理者は、毎年１回、条例第２条に規定する実施機関における法の運用状況を取りまとめ、

年度ごとの請求件数、開示等件数、非開示等件数その他必要な事項について、名寄地区衛生施設事
務組合公告式条例（昭和39年条例第２号）別表に定める掲示場所に掲示して行うものとする。
附 則（令和５年３月31日規則第３号）（施行期日）
１

この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（名寄地区衛生施設事務組合個人情報保護条例施行規則の廃止）

２

名寄地区衛生施設事務組合個人情報保護条例施行規則（平成28年規則第２号）は、廃止する。
（名寄地区衛生施設事務組合情報公開条例施行規則の一部改正）

３

名寄地区衛生施設事務組合情報公開条例施行規則（平成28年規則第１号）の一部を次のように改正する。
第７条第１項第１号ア中「日本工業規格」を「日本産業規格」に改める。
（名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会規則の一部改正）

４

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会規則（平成28年規則第３号）の一部を
次のように改正する。
第１条中「第21条」を「第26条の10」に改める。
第２条を削る。
88-41

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

第３条第１項中「し、その議長となる」を「する」に改め、同条第３項中「議長」を「会長」に改め、同条に次の１項を加える。
４

特定の事件につき特別の利害関係を有する委員は、審査会の決議があったときは、当該事件に係る議決に参加することができない。
第３条を第２条とする。
第５条を第６条とし、第４条を第５条とし、第２条の次に次の２条を加える。
（手続の併合又は分離）
第３条

審査会は、必要があると認めるときは、数個の審査請求に係る事件の手続を併合し、又は併合された数個の審査請求に係る事件の手続を分離することができる。
２

審査会は、前項の規定により、審査請求に係る事件の手続を併合し、又は分離したときは、審査請求人、参加人及び諮問庁にその旨を通知しなければならない。

（諮問庁の申出）第４条

諮問庁は、対象公文書に記録されている情報又は保有個人情報に含まれている情報が、その取扱いについて特別の配慮を必要とするものであるときは、審査会に対し、その旨を申し出る
ことができる。
２

審査会は、前項の規定による申出を受けた場合において、条例第26条の３第１項の規定により当該対象公文書又は当該保有個人情報の提示を求めようとするときは、当該諮問庁の意見を聴かなければならない。
附 則（令和５年７月 31 日規則第４号）
この規則は、公布の日から施行する。

88-42

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所
在地

（名

称）

（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
政令第21条第７項に該当するファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考

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□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第２号（第３条関係）

個人情報取扱事務登録簿
整理番号

事 務 の 名 称
担 当 課 ・ 係
事 務 の 目 的
又 は 概 要事 務 開 始 日
事 務 廃 止 日

年
年

月
月

日
日

事 務 変 更 日
個人情報消去日

対象者の範囲一般的取扱事項

要配慮個人情報の取扱い

条例要配慮個人情報
の取扱い

年 月
年 月
対象者数

個人情報の項目
基本的事項
経歴・成績
経済・状況
生活事項
□整理番号
□学業・学歴□所得・収入□家族状況□氏名□職業・職歴□資産状況□親族・続柄
□性別
□地位
□取引状況
□婚姻歴
□電話番号
□資格
□公的扶助受給□居住状況□生年月日・年齢□成績・評価□口座番号等□社会的活動□住所□賞罰□その他□団体加入状況□本籍・国籍□その他□意見・要望□印影□趣味・嗜好
□個人番号
□その他
□その他
□人種
□病歴
□信条
□心身の機能の障害□社会的身分
□健康診断等の結果□刑事事件手続に関する事実□医師等による心身状態の改善指導・診療・調剤□少年保護事件手続に関する事実□犯罪の経歴□犯罪により害を被った事実
理由：
取扱理由
根拠法令：

取扱理由

個人情報の取得先□本人から取得□本人以外から取得□同一機関内□組合の他機関□他の官公庁目 的 外 利 用
（他事務の利用）

□有 □無

提

□有 □無

理由：
根拠法令：
本人以外の場合の取得先□公共的・公益団体□民間事業者【法令等の定め】□私人
目的外利用を行う事務名
経常的な提供先

供処理・保存形態

処理形態□パソコン単体（ソフトウエア）□情報システム（ネットワーク）□手作業処理個人情報ファイル
・公文書名
備

日
日

考

88-44

保存形態
□紙媒体（フィルムを含む）□サーバ（ネットワーク）□電磁的記録媒体

事務処理委託□有□無

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第３号（第５条関係）

保有個人情報開示請求書
年月日

名寄地区衛生施設事務組合管理者 様（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒

電話（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定により、下記のとおり保
有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（この欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞
年
月日
イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。

３

本人確認等
ア 開示請求者□ 本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）
88-45

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

１（説明事項）「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている公文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は管理者の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。

４ 本人確認書類等（１） 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第21条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし、個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない
場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号
カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）

送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りにしてください。
また、健康保険の被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

（３）

代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

88-46

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第４号（第５条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の開示請求を行う権限

２

開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限

６

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
年月日（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

88-47

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第５号（第６条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第１項の規定により、下記のとおり開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合管理者となります。）、旭
川地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（説明事項をお読みください。）（１） 開示の実施の方法等（２） 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期
間：
月
日から
月
日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時
間：
場
所：
（３） 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合（４） 写しの作成に要する費用、写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp88-48

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（説明事項）
１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から30日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「事務所における開示を実施することができる日時及び場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の７日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの交付又は写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、写しの作成又は写しの送付に要する費用負担が必要となります。

２

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「２不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。
３

開示の実施について（１）

事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、この通知書をお持ちください。
なお、写しの交付を希望された場合は、別途お知らせする写しの作成に要する費用が必要になります。
（２）

電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合は、電子証明書等による本人確認手続が必要となりますので、ホームページhttp://www.

にアクセスし、所要の手続をしてく

ださい。
（３）

写しの送付を希望された場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」を送付してください。その際、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用を別紙にてお知らせする額・方法で納付した上で、その納付済証（領収書）のコピーを申出書の裏面に貼付してください。
４

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、この欄に記載した担当まで
お問合せください。

88-49

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第６号（第６条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報不開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合管理者となります。）、旭川地方裁
判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp88-50

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第７号（第７条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第83条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（開示決定等の期限

年

月

延長の理由

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-51

日）

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第８号（第８条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第84条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等法第84条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由（
残りの保有個人情報について
開示決定等をする期限

年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp88-52

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第９号（第９条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報開示請求事案移送書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

氏

名：

住所又は居所：連
開示請求者氏名等絡

先：法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

備

考＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-1

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第10号（第９条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報開示請求事案移送通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由

（行政機関の長等）（連絡先）
移送先の行政機関の長等

部課室名：
担当者名：
所 在 地：
電話番号：

備

考＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-2

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第11号（第10条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

意 見 照 会 書
（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について
開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第１項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先

意見書の提出期限

部課室名：
連 絡 先：
年＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-3

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第12号（第10条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

意 見 照 会 書
（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について
開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第２項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日年月

法第86条第２項第１号又は第適用区分２号の規定の適用区分及びそ（適用理由）

日

□第１号

□第２号

の理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

部課室名：
連 絡 先：
年月日＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-4

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第13号（第10条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
名寄地区衛生施設事務組合管理者

月

日

様

（ふりがな）

氏

名（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所〒

電話（）（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

年

月

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１） 支障（不利益）がある部分

開示に関しての御意見（２） 支障（不利益）の具体的理由

連

絡 先

88-52-5

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（説明事項）
１「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
この意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話
番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係

担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-6

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第14号（第10条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定に関する通知書（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第86条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由

開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合管理者となります。）、旭川地方裁
判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-7

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第15号（第12条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年
名寄地区衛生施設事務組合管理者

月

日

様

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒

電話（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定により、下記のとおり申
し出ます。
記
１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
日

付：

文書番号：
２

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個

実

人情報の名称等（１） 閲覧

（２） 写しの交付（３） その他（

）

施 方 法

①

全部

②

一部（

①

全部

②

一部（

①

全部

②

一部（

※

写しの交付を選択する場合は、交付を受ける際、写しの作成等に要する費用の納付が必要になります。

３

開示の実施を希望する日
年４

月日 午前 ・ 午後「写しの送付」の希望の有無
有 ：写しの送付に要する費用の額円

無※写しの送付を希望する場合は、写しの作成に要する費用及び送付に要する費用の納付が必要になります。

88-52-8）））

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第16号（第14条関係）

保有個人情報訂正請求書
年
名寄地区衛生施設事務組合管理者

月

日

様

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒

電話（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第91条第１項の規定により、下記のとおり保
有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

開示決定通知書の日開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報

日
付：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

１
２

（理由）

訂正請求者
□ 本人
□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ

本人の住所又は居所

４

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）
88-52-9

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（説明事項）
１

２「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、この法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条
第１項第２号）

４「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、この欄に記載しきれない場合には、この欄を参考に別葉に記載し、この請求書に添付して提出してください。

５

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第90条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。

６

本人確認書類等（１） 来所による訂正請求の場合来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第29条において読み替
えて準用する同令第22条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし、個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証
明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りにしてください。
また、健康保険の被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記
号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個
人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本
人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

88-52-10

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第17号（第14条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の訂正請求を行う権限

２

訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限

３

訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

４

訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

５

訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

88-52-11

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第18号（第15条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合管理者となります。）、旭川地方裁
判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-12

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第19号（第15条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合管理者となります。）、旭川地方裁
判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-13

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第20号（第16条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第94条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

延長後の期間日（訂正決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-14

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第21号（第17条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第95条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-15

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第22号（第18条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報訂正請求事案移送書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

氏

名：

住所又は居所：連
訂正請求者氏名等絡

先：法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）

備

考＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-16

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第23号（第18条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報訂正請求事案移送通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由

（行政機関の長等）（連絡先）
移送先の行政機関の長等

部課室名：
担当者名：
所 在 地：
電話番号：

備

考＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-17

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第24号（第19条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由

備（訂正理由）

考＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-18

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第25号（第20条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年
名寄地区衛生施設事務組合管理者

月

日

様

（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒

電話（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第１項の規定により、下記のとおり保
有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

開示決定通知書の日開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報

日
付：

年

月

日

文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止

利用停止請求の趣旨及び理由□消去□第２号該当 → 提供の停止
（理由）

１
２

利用停止請求者□ 本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ ふ り が な ）イ 本人の氏名
ウ

本人の住所又は居所

４

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）
88-52-19

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（説明事項）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
２ 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３ 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、この法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条
第１項第２号）
４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してくだ
さい。
ア 「第１号該当」には、法第61条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第63条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、法第64条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は法第69条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法第69条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は法第71条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。
なお、この欄に記載しきれない場合には、この欄を参考に別葉に記載し、この請求書に添付して提出してください。
５ 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第98条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならな
いこととなっています。
６ 本人確認書類等（１） 来所による利用停止請求の場合来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第29条において読み替えて準用する同令第22条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、
個人番号カード（住民基本台帳カード （注）、ただし、個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示
又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りにしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
（３） 代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項
証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類
は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）
等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。
なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

88-52-20

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第26号（第20条関係）

委（代理人）住

所

氏

名

任

状

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１

個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住

所

氏

名

印
○

連絡先電話番号（注）

以下のいずれかの措置をとってください。
① 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
② 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし、個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

88-52-21

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第27号（第21条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第１項の規定により、下記のとおり利用停止することと決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等
利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由※（利用停止の理由）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合管理者となります。）、旭川地方裁
判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-22

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第28号（第21条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等

利用停止をしないこととした
理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、名寄地区衛生施設事務組合を被告として（訴訟において名寄地区衛生施設事務組合を代表する者は、名寄地区衛生施設事務組合管理者となります。）、旭川地方裁
判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-23

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第29号（第22条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第102条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等

延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

延長の理由

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-24日）

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第30号（第23条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第103条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人
情報の名称等法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用す
る理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-25

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第31号（第24条関係）
第
年

号
月

日

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
名寄地区衛生施設事務組合管理者

諮

問

印

書

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項において準用する同条第１項の規定により諮問します。

88-52-26

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人情
報の名称等

２

審査請求に係る開示決定等（開示決定等の種類）（１） 開示決定等の日付、記号番号（２） 開示決定等をした者□開示決定□一部開示決定（３） 開示決定等の概要（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報開示決定通知書（写し）又は保有個人情報不開示決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された地方公共団体
等行政文書等（写し）⑥７その他参考資料諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１）

２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第78条第１項各号、第81条又は文書不存在）を記載すること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書
や、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第83条第２項又は第84条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

88-52-27

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第32号（第24条関係）
第
年

号
月

日

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
名寄地区衛生施設事務組合管理者

諮

問

印

書

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項において準用する同条第１項の規定により諮問します。

88-52-28

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人情
報の名称等

２

審査請求に係る訂正決定等（訂正決定等の種類）（１） 訂正決定等の日付、記号番号（２） 訂正決定等をした者□訂正決定□不訂正決定３

審査請求（３） 訂正決定等の概要（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報訂正決定通知書（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（写し）７③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） ２の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法
第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 94 条
第２項又は第 95 条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

88-52-29

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第33号（第24条関係）
第
年

号
月

日

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
名寄地区衛生施設事務組合管理者

諮

問

印

書

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項において準用する同条第１項の規定により諮問します。

88-52-30

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人情
報の名称等

２

審査請求に係る利用停止決（１） 利用停止決定等の日付、記号番号

定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）□利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要□不利用停止決定
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報利用停止決定通知書（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（写し）７③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） ２の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、同法第 12 条の代理人又は同法
第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 102 条
第２項又は第 103 条の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

88-52-31

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第34号（第24条関係）
第
年

号
月

日

名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会 御中
名寄地区衛生施設事務組合管理者

諮

問

印

書

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第76条の規定に基づく開示請求〔個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第90条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第98条の規定に基づく利用停止請求〕に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第３項において準用する同条第１項の規定により諮問します。

88-52-32

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）（別紙）
１

開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕に係る保有個人情
報の名称等

２

審査請求に係る開示請求（１） 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕の日付、受付番号等〔訂正請求、利用停止請求〕（２） 開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕の宛先

３

補正に要した日数、開示決定等〔訂正決定等、利用停止
決定等〕の期限

４

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

５

諮問の理由

６

参加人等

７

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書〔保有個人情報訂正請求書、保有個人
情報利用停止請求書〕（写し）８②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料諮問庁担当課、担当者名、電話番号、ＦＡＸ番号、
メールアドレス、住所等（注１） １の「開示請求〔訂正請求、利用停止請求〕に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記載すること。
（注２） ３の「補正に要した日数、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の期限」については、補正を求めた
場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第83条第２項〔個人情報の保護に関する法律
第94条第２項、個人情報の保護に関する法律第102条第２項〕の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の期限を、同法第84条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限〔個人情報の保護に関する法律第95条又は第103条の規定が適用された場合には88-52-33

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

訂正決定等又は利用停止決定等をする期限〕を、それぞれ記載すること。
（注３） ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記載すること。
（※）行政不服審査法第３条に規定する「相当の期間」を指します。以下同じ。
（注４） ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第84条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記載すること。
（注５） ７の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書
や、行政不服審査法第11条の総代、同法第12条の代理人又は同法第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第83条第２項又は第84条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

88-52-34

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）

別記様式第35号（第24条関係）
第
年

号
月

日

様
名寄地区衛生施設事務組合管理者

印

諮問通知書
年

月

日付け

名寄地区衛生施設事務組合管理者に対する審査請求について、下記のとおり名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定
等〕（１） 審査請求日
審査請求

諮問日・諮問番号（２） 審査請求の趣旨

年

月

日

・ 諮問第

号

（注１） 「審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕」の欄については、開示決定等〔訂正決定等、
利用停止決定等〕の日付・記号番号、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕をした者、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の種類〔開示決定、不開示決定等〕を記載する。
（注２） 「諮問日・諮問番号」の欄は、名寄地区衛生施設事務組合情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

＜本件連絡先＞
名寄地区衛生施設事務組合総務課総務係
担当者：
電 話：01654-2-9090
ＦＡＸ：01654-2-9300
e-mail：nej-soumu@bz03.plala.or.jp

88-52-35

第３類 処務 （名寄地区衛生施設事務組合個人情報の保護に関する法律等施行規則）88-52-36