■埼玉県脳卒中地域連携パス［脳梗塞版］ver2.4

氏名

脳梗塞(□ラクナ梗塞 □アテローム血栓性脳梗塞 □脳塞栓)
手術（□無 □有[]）

診断名

性別

（発症日：平成（手術日：平成年年月
月男・女

年齢歳

住所電話番号()日）日）※ mRS：modified Rankin Scale

急性期病院名（）

経 過

入院時

日 付

平成 年 月

回復期リハビリ病院名（リハ開始時
日

診断の確定

平成年

月

(日平成

症状の増悪がない)週目～
年

月

退院時(日

内科一般状態の安定

平成年週)
月

転 帰日

内科一般状態の安定

入院時
平成

０ Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ ⅤmRS

年～退院時(月自宅生活可能とする状⇒ □ 自宅退院態まで改善・回復

目標と最終結果

治療方針の決定急性増悪がない

早期リハビリの開始
再発予防

リハビリの進行再発予防

治療/薬剤常用薬の確認

年)月

リハビリ・介護サービスを組み合わせても自宅 ⇒ □ 介護施設生活が困難

内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ□ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ)□他（内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ コメント□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ□ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ)
□他（))

日

０ Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ ⅤmRS

日常生活能力の獲得
日常生活能力が自宅生活を可能とする状態まで改善・回復
ケアプランの作成、住宅改築等の完了⇒ □ 自宅退院

リハビリ・介護サービスを組み合わせても自宅生活が困難⇒ □ 介護施設

施設内生活の継続再発予防
機能維持

継続した医療行為が必要⇒ □ 療養型病院

再発予防･機能維持

内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ□ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ)□他（コメント

内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ□ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ)□他（自宅生活の継続再発予防機能維持)

検査

CT・MRI・MRA

血液検査・CT

必要に応じて、血液検査・CT・MRI・エコー等

必要に応じて、血液検査・CT・MRI・エコー等

必要に応じて諸検査

リハビリ

リハビリ計画

リハビリ開始日常生活活動拡大に向けたリハビリ

日常生活活動拡大に向けたリハビリ

維持的リハビリ清潔清拭

清拭・シャワーシャワー・入浴介助

入浴訓練

排泄

床上またはトイレ誘導

床上またはトイレ誘導

床上またはトイレ誘導

排泄訓練

食事飲水・食事状態に合わせた食事形態

状態に合わせた食事形態(摂食・嚥下訓練)

診断・治療方針説明

MSW等と今後の方向性検討

退院・転院後のリハビリ・服薬・栄養に関する説明

説明・指導□無 □有（かかりつけ医：）

急性期病院退院・転院時□気管切開 □吸引（頻度ＡＤＬ
基本動作

既往

栄養摂取
脳卒中の危険因子□高血圧 □不整脈 □心疾患 □高脂血症□糖尿病 □肥満 □高尿酸血症※ 意識清明は０と記載する

意識レベル JCS

発症 上肢麻痺時 下肢麻痺
所
言語機能障害見その他□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度□無 □失語症 □構音障害

床上またはトイレ誘導、排泄訓練

排泄の自立

回復期病院の機能状態)/100 あるいは ＦＩＭ

ＡＤＬ
基本動作

/126

□十分 □低下 □非実施

車椅子移乗

□自立 □監視 □要介助 □非実施

歩行□自立 □監視 □要介助 □非実施方法

□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）

経口摂取動作□自立 □監視 □要介助 □非実施

栄養摂取

嚥下障害

□無食事形態□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（□有）

制限食の有無□無□有（）

尿失禁

□無□有

便失禁
排泄器具等

□無□有

排 泄

□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ□自立 □監視 □要介助

座位耐性

説明医師

【退院時基準】・在宅復帰・入所等の準備終了
・障害改善の安定

説明日

年月日

患者/家族サイン

入院時
ＢＩ)

獲得した機能での生活状態に合わせた食事形態(摂食・嚥下訓練)

座位耐性

排泄動作

□無 □有 □不明

シャワー・入浴の自立

退院・転院後のリハビリ・服薬・栄養に関する説明/day） □褥創（部位ＢＩ※ 意識清明は０と記載する

意識レベル JCS
認知症（痴呆）排 泄【転院・退院時基準】
・危機脱出
・全身状態の安定

シャワー・入浴介助、入浴訓練）

転 帰

二次的合併症の予防
ケアプランの作成・社会資源の手配継続した医療行為が必⇒ □ 療養型病院
要点滴(□ｵｻﾞｸﾞﾚﾙ
内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ□ｱﾙｶﾞﾄﾛﾊﾞﾝ □ｴﾀﾞﾗﾎﾞﾝ
□ｱｽﾋﾟﾘﾝ□ｸﾞﾘｾｵｰﾙ □t-PA)□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ
内服薬（□ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ □ｱｽﾋﾟﾘﾝ □ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ)□ﾜﾙﾌｧﾘﾝｶﾘｳﾑ □ｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ) □他（)
□他（)

平成日

日常生活活動拡大に向けたリハビリ

リハビリによって能力向上 ⇒ □ 回復期が期待でき、自宅復帰へ
リハビリ病院向けたリハビリ・家庭復帰
リハビリ病棟への意欲がある。

維持期（自宅・施設）

退院時/100 あるいは ＦＩＭ

ＢＩ/126/100 あるいは ＦＩＭ/126□十分 □低下 □不可□十分 □低下 □不可

車椅子移乗□自立 □監視 □部分介助 □不可□自立 □監視 □部分介助 □不可

歩行□自立 □監視 □部分介助 □不可□自立 □監視 □部分介助 □不可方法□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）

経口摂取の動作□自立 □監視 □要介助 □不可□自立 □監視 □要介助 □不可嚥下障害□無食事形態□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（）□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（）制限食の有無□無□有（）□無□有（）

尿失禁

□無□有

□無□有

便失禁
排泄器具等

□無 □有
□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ□無 □有□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ

排泄動作□自立 □監視 □部分介助 □全介助

□自立 □監視 □部分介助 □全介助

□無□有□有高次脳機能障害□無 □有 □不明

入 浴

□自立(ｼｬﾜｰ、入浴） □要介助 □非実施

入 浴

□自立(ｼｬﾜｰ、入浴） □監視 □部分介助 □全介助

□自立(ｼｬﾜｰ、入浴） □監視 □部分介助 □全介助

言語機能障害□無 □失語症 □構音障害

口頭指示入力□良好 □不確実 □不可

口頭指示入力□良好 □不確実 □不可□良好 □不確実 □不可

不隠・不眠・危険行為・問題行動□無 □有（不隠・不眠・危険行為・問題行動□無退 視力、視野、院 眼球運動の問題
時
所 上肢麻痺
見 下肢麻痺
感覚障害、異常感覚等の訴え□無 □有(）□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度

日常生活機能評価（/19点）
家族に対する機能予後説明 □無 □有）点

日常生活機能評価（/19点）

説明医師

□有（）

□無□有（）

点

特記すべき事項点説明医師□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度□無 □有(失調、錐体外路症状、□無 □有(立位ﾊﾞﾗﾝｽ障害））

説明日
家族、介護等の問題

説明日
年

月

患者/家族サイン日

年
障害高齢者の日常生活自立度 ： 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
認知症高齢者の日常生活自立度 ： 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ｍ

患者/家族サイン月日

■埼玉県脳卒中地域連携パス［脳出血版］ver2.4□脳出血 □くも膜下出血
手術（□無 □有[診断名氏名

性別（発症日：平成（手術日：平成]）

年
年月月

男・女

年齢歳

住所電話番号()日）日）※ mRS：modified Rankin Scale

急性期病院名（）経 過入院時日 付

平成 年 月

回復期リハビリ病院名（リハ開始時
日

診断の確定

平成年

月

(日平成症状の増悪がない)週目～
年月

退院時(日内科一般状態の安定

平成年週)
月

転 帰日

内科一般状態の安定

入院時
平成

０ Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ

mRS

年

月

～退院時(日

日常生活活動拡大に向けたリハビリ

自宅生活可能とする状⇒ □ 自宅退院態まで改善・回復目標と最終結果

治療方針の決定急性増悪がない

早期リハビリの開始
再発予防

リハビリの進行再発予防

リハビリによって能力向上 ⇒ □ 回復期が期待でき、自宅復帰へリハビリ病院向けたリハビリ・家庭復帰
リハビリ病棟への意欲がある。

維持期（自宅・施設）

平成年)
月

転 帰日

０ Ⅰ Ⅱ
Ⅲ Ⅳ Ⅴ

mRS

日常生活能力の獲得
日常生活能力が自宅生活を可能とする状態まで改善・回復
ケアプランの作成、住宅改築等の完了⇒ □ 自宅退院

リハビリ・介護サービスを組
み合わせても自宅生活が困難⇒ □ 介護施設

施設内生活の継続
再発予防
機能維持

継続した医療行為が必要⇒ □ 療養型病院

再発予防･機能維持

自宅生活の継続再発予防
機能維持

二次的合併症の予防
ケアプランの作成・社会資源の手配

リハビリ・介護サービス
を組み合わせても自宅 ⇒ □ 介護施設
生活が困難
継続した医療行為が必⇒ □ 療養型病院
要コメント

コメント

治療/薬剤

常用薬の確認

検査

CT・MRI・MRA

血液検査・CT

必要に応じて、血液検査・CT・MRI・エコー等

必要に応じて、血液検査・CT・MRI・エコー等

必要に応じて諸検査

リハビリ

リハビリ計画

リハビリ開始日常生活活動拡大に向けたリハビリ

日常生活活動拡大に向けたリハビリ

維持的リハビリ清潔清拭

清拭・シャワーシャワー・入浴介助

入浴訓練

シャワー・入浴介助、入浴訓練

シャワー・入浴の自立

排泄床上またはトイレ誘導

床上またはトイレ誘導

床上またはトイレ誘導

排泄訓練

床上またはトイレ誘導、排泄訓練

排泄の自立

食事

飲水・食事

状態に合わせた食事形態

状態に合わせた食事形態(摂食・嚥下訓練)

診断・治療方針説明

MSW等と今後の方向性検討

退院・転院後のリハビリ・服薬・栄養に関する説明

説明・指導□無 □有（かかりつけ医：）

既往

発症 上肢麻痺時 下肢麻痺
所
言語機能障害見その他

高次脳機能障害□無 □有 □不明

言語機能障害退 視力、視野、院 眼球運動の問題
時
所 上肢麻痺
見 下肢麻痺

□自立 □監視 □要介助 □非実施

車椅子移乗

□自立 □監視 □部分介助 □不可□自立 □監視 □部分介助 □不可□自立 □監視 □要介助 □非実施

歩行□自立 □監視 □部分介助 □不可□自立 □監視 □部分介助 □不可方法□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）

経口摂取動作□自立 □監視 □要介助 □非実施

嚥下障害

□無食事形態□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（）制限食の有無□無□有（）

尿失禁□無□有便失禁
排泄器具等

□無□有

排泄動作

□自立 □監視 □要介助

感覚障害、異常感覚等の訴え

排 泄□無 □有(）□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度)/100 あるいは ＦＩＭ

回復期病院の機能状態

/126

ＡＤＬ
基本動作

栄養摂取

□良好 □不確実 □不可□無 □有（日常生活機能評価（/19点）
家族に対する機能予後説明 □無 □有点/100 あるいは ＦＩＭ□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）

嚥下障害□無食事形態□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（）□常食 □刻み □ﾍﾟｰｽﾄ □（）制限食の有無□無□有（）□無□有（）

尿失禁

□無□有

□無□有

便失禁
排泄器具等

□無 □有
□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ□無 □有□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ

排泄動作□自立 □監視 □部分介助 □全介助

□自立 □監視 □部分介助 □全介助

□自立(ｼｬﾜｰ、入浴） □監視 □部分介助 □全介助

□自立(ｼｬﾜｰ、入浴） □監視 □部分介助 □全介助

口頭指示入力□良好 □不確実 □不可□良好 □不確実 □不可

不隠・不眠・危険行為・問題行動

□無

□無

□有

□有（）

□無□有

□有（）

点

特記すべき事項点説明医師□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度□無 □有(失調、錐体外路症状、□無 □有(立位ﾊﾞﾗﾝｽ障害））

説明日
家族、介護等の問題

説明日
年

月

患者/家族サイン/126□自立 □監視 □要介助 □不可

日常生活機能評価（/19点）

説明医師

ＢＩ

□十分 □低下 □不可□自立 □監視 □要介助 □不可入 浴）/126□経口 □経管（経鼻・胃瘻・IVH）□ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ □オムツ □尿器□差込便器 □ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ □病棟ﾄｲﾚ

口頭指示入力/100 あるいは ＦＩＭ□十分 □低下 □不可

方法

排 泄

不隠・不眠・危険行為・問題行動

退院時

経口摂取の動作□有□自立(ｼｬﾜｰ、入浴） □要介助 □非実施

入院時
ＢＩ

座位耐性

日

患者/家族サイン

歩行入 浴□無 □失語症 □構音障害

月

車椅子移乗

ＢＩ

※ 意識清明は０と記載する□無 □有 □不明

年

□十分 □低下 □非実施

□無 □失語症 □構音障害

認知症（痴呆）退院・転院後のリハビリ・服薬・栄養に関する説明

説明日

座位耐性

□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度

意識レベル JCS状態に合わせた食事形態(摂食・嚥下訓練)

ＡＤＬ
基本動作

※ 意識清明は０と記載する□無 □右 □左 □軽度 □中等度 □重度

説明医師【退院時基準】・在宅復帰・入所等の準備終了
・障害改善の安定/day） □褥創（部位□高血圧 □不整脈 □心疾患 □高脂血症□糖尿病 □肥満 □高尿酸血症

意識レベル JCS

【転院・退院時基準】
・危機脱出
・全身状態の安定獲得した機能での生活急性期病院退院・転院時□気管切開 □吸引（頻度栄養摂取脳卒中の危険因子）

日年
障害高齢者の日常生活自立度 ： 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2
認知症高齢者の日常生活自立度 ： 自立 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ｍ

患者/家族サイン

月日

別紙資料
【略号】
ADL
BI
CT
FIM
IVH
JCS
MRA
MRI
mRS

Activities of Daily Living（日常生活活動）
Barthel Index（バーセル・インデックス）
Computed Tomography（コンピューター断層撮影）
Functional Independence Measure（機能的自立度評価表）
Intravenous Hyperalimentation（中心静脈栄養）
Japan Coma Scale（ジャパン・コーマ・スケール）
MR Angiography（核磁気共鳴血管撮影）
Magnetic Resonance Imaging（核磁気共鳴画像）
modified Rankin Scale（修正ランキンスケール）

mRS（modified Rankin Scale）
グレード説 明0全く症状なし1症状はあるが特に問題となる障害はなし：通常の日常生活や活動は可能
2
軽度の障害：以前の活動はできないが、介助なしに自分のことができる
3
中等度の障害：何らかの介助を必要とするが、介助なしに歩行可能
4
比較的高度の障害：介助なしに歩行や日常生活を行うことが困難
5
高度の障害：寝たきり，失禁，常に看護や注意が必要
6
死亡
《参照》
1. Rankin J: Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. Scott Med J
1957;2:200-215.
2. Bonita R, Beaglehole R.: Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function
after stroke. Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500.
3. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J.: Interobserver
agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19(5):604607.