仙台医療センター医学雑誌 Vol. 1 March 2011

原著論文
脳卒中患者における背面開放座位と経口摂取が機能的自立度に与える効果田村秀明1)，菅野祥子2)、渡部亜裕美2)、大川禎子1)
1)国立病院機構仙台医療センター看護部

救命救急センター

2)国立病院機構仙台医療センター看護部

南 5 階病棟≪抄録≫
背面開放座位に関しての先行研究では、意識レベルの向上、また音楽を組み合わせることで ADL 拡大するといった結果が出ている。しかし、背面開放座位の状況で経口摂取を行なう有効性については明らかになっていない。そこで今回、食事の持っている力に着目し、さらに背面開放座位の状況で経口摂取を行なえば、更なる ADL 拡大に結び付けられるのではないかと考え、その効果を明らかにした。
対象は平成 20 年 7 月～10 月の JCSI-1～3 で開頭術を受けていないクモ膜下出血患者、脳梗塞患者,脳室内穿破(正常圧水頭症)を合併していない脳出血患者、非経口摂取群(経管栄養もしくは絶飲食)患者 20 名、経口摂取群(食事療養費を算定している患者)20 名で同意が得られた計 40 名を対象とした。研究開始時(当該病棟.転入時)と研究開始から 14 日後(当該病棟の平均在院日数より)に機能的自立度評価表(Functionalindependence measure 以下 FIM とする)の運動 ADL の 11 項目を点数化し、非経口摂取群と経口摂取群の違いを比較した。
FIM 運動 ADL の 11 項目のうち 9 項目で有意差が認められ経口摂取群の方が有意に上昇した。これは先行研究にある背面開放座位の効果により,自律神経の活性化が図れ、ADL 回復の助長につながったと考える。
さらに経口摂取は,知覚や味覚の刺激を与え意識の中枢である脳幹網様体や大脳皮質の活性化につながる。
背面開放座位と経口摂取を組み合わせた結果、FIM 運動 ADL で難易度が高い清拭、浴槽・シャワー（浴槽、シャワー室へ）移乗の有意差が出ており、同じ意識レベルであっても経口摂取群の方が背面開放座位の効果が高いと考える。
キーワード：

脳卒中、背面開放座位、経口摂取、FIM（2010 年 1 月 4 日

原稿受領、2 月 2 日採用）50

脳卒中患者における背面開放座位と経口摂取

かった非経口摂取群はカルテからの情報とした）

はじめにに実施した。研究場所は A 病院

近年、急性期病院や回復期病院といったようにB 病棟とした。

病院機能が分業化され、平均在院日数が短縮化さ

データの収集方法は、背面開放座位実施前、実れている。A 病院は急性期医療を担っており、リハ施後の血圧、脈拍、酸素飽和度を測定し起立性低ビリテーションが必要となった場合、専門病院へ血圧に留意した。経口摂取群は昼食時、背面開放の転院となることがほとんどである。脳神経疾患

座位とした。施行時間は文献、また B 病棟の経口で何らかの機能障害を残した場合には、回復まで摂取患者の食事平均時間から約 20 分とし、患者のに時間がかかり、かつ多くの病院や施設での療養食事摂取時間に合わせて実施した（写真 1, 2, 3）。

が必要になる。そのため、わたしたち看護者は、非経口摂取群は床上リハビリテーション等の時間脳神経疾患患者に対し、急性期から慢性期を見据帯に約 20 分の背面開放座位の実施とした。

えた日常生活動作（Activities of Daily Living 以下 ADL とする）向上ケアを提供することが求められると考える。
大久保らは、「背面開放座位は、自律神経を刺激し意識障害患者や寝たきり患者の残存機能の維持、活性化、衰退予防に有効である」1）と述べている。
さらに、ここ最近の研究では背面開放座位と音楽とを組み合わせたことによってADL拡大につながったという報告がされている。病棟において、患者が食事開始とともに意識やADLが著しく向上し写真 1, 2, 3 自作の背面開放器具を使用しての実施風景ていく姿を目の当たりにし、食事の持っている力に着目しようと考えた。先行研究では、背面開放座位と経口摂取との有効性については明らかにな

データの分析方法は、研究開始時（B 病棟への入ってはいない。そこで今回、背面開放座位と食事院時または転入時）と 14 日後（B 病棟の平均在院摂取とを組み合わせることで更なるADL拡大に結日 数 よ り ） に 機 能 的 自 立 度 評 価 表 (Functionalび付けられるのではないかと考えその効果についindependence measure 以下 FIM とする)の運動て報告する。

ADL11 項目（階段は除く）を点数化し、非経口摂取群と経口摂取群とのデータを比較した（SPSS を使用）。倫理的配慮として、援助を行う前に対象患方法対象とする患者は、日本昏睡スケール（Japan者に援助の方法、目的、実施中、実施後のデータComa Scale 以下 JCS とする）Ⅰ-１～3 開頭術を収集の内容と方法について説明した。自己決定が受けていないクモ膜下出血患者、脳梗塞患者、脳困難な患者に関しては、その家族へ説明を行った。

室内穿破（正常圧水頭症）を合併していない脳出プライバシーの配慮を十分に行い、研究対象者が血患者とした。群分けは、経管栄養、絶食者の非特定できないようにした。また、研究への参加、経口摂取群 20 名、食事療養費を算定している患者不参加によって対象者の不利益、負担が生じないの経口摂取群 20 名で同意が得られた計 40 名としよう配慮する旨を紙面にて説明、同意を得た。

た。

背面開放座位を取り入れた先行研究は慢性期患

研究期間は平成 20 年７月下旬～10 月（この間の者を対象としたものがほとんどであったが、今回入院患者を対象とし、期間内に事例を収集できなの研究は A 病院の特性上、対象は急性期患者が大51

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 1 March 2011半を占めた。そのため実施期間中は、患者の安全(38)=2.92,p<0.05) 。「排尿コントロール」は、援性を優先し安静度の範囲内で実施、循環動態が安助後が、経口摂取群 4.0±2.7 点、非経口摂取群 1.8定していることを前提の上、バイタルサイン、特±1.9 点であり、経口摂取群の平均値は有意に高かに起立性低血圧などの血圧の変動には十分注意しった(ｔ(38)=2.96,p<0.05) 。「排便コントロール」実施した。実施期間中、気分不快、患者の循環動は、援助後が、経口摂取群 4.1±2.6 点、非経口摂態に変調をきたすようなことはなかった。

取群 1.8±1.9 点であり、経口摂取群の平均値は有意に高かった(ｔ(38)=3.20,p<0.05) 。「ベッド・椅子・車椅子移乗」は、援助後が、経口摂取群 4.1±

結果
対象患者は、経口摂取群 20 名、非経口摂取群 201.9 点、非経口摂取群 2.2±1.9 点であり、経口摂取名で、男性が 31 名と全体の約 8 割を占めた。年齢群の平均値は有意に高かった(ｔ(38)=3.1,p<0.05)。

は、最少年齢が 39 歳、最高年齢が 85 歳であり、「トイレ移乗」は、援助後が、経口摂取群 3.7±2.2

平均年齢は 67.8±12.1(平均±標準偏差以下同様)点、非経口摂取群 1.7±1.9 点であり、経口摂取群であった。疾患の種類は、脳梗塞が 21 例(52.5%)の平均値は有意に高かった(ｔ(38)=3.20,p<0.05) 。と最も多く、脳内出血 18 例(45.0%)、クモ膜下出「浴槽・シャワー移乗」は、援助後は、経口摂取血 1 例(2.5%)であった(表１)。

群 3.5±1.8 点、非経口摂取群 1.6±2.0 点であり、経口摂取群の平均値は有意に高かった(ｔ(38)=3.28,p<0.05) 。「歩行・車椅子移動」は、援助後が、経口摂取群 3.3±2.4 点、非経口摂取群 1.7±2.1 点であり、経口摂取群の平均値は有意に高かった(ｔ(38)=2.27,p<0.05) (表 2)。

表 1 対象者の属性

機能的自立度評価表(FIM)の運動 ADL の 11 項目
について、「全介助 1 点」から「完全自立 7 点」(未実施 0 点)として点数化し、各群の援助実施前・後の平均点を比較した。また、「整容」と「更衣(上半身)」とは、援助実施前の時点で平均点に有意差があっため、今回は分析の対象から外すこととした。
「清拭」は、援助後の平均点が、経口摂取群 4.0±1.7 点、非経口摂取群 1.9±1.8 点であり、経口摂取 群 の 平 均 値 は 有 意 に 高 か っ た ( ｔ(38)=3.80,p<0.05)。
「更衣(下半身)」は、援助後が、表 2 援助後の FIM 平均点の比較

経口摂取群 4.2±2.2 点、非経口摂取群 1.9±1.9 点であり、経口摂取群の平均値は有意に高かった(ｔ考察(38)=3.53,p<0.05) 。
「トイレ動作」は、援助後が、今回、経口摂取群 20 名、非経口摂取群 20 名に経口摂取群 3.6±2.1 点、非経口摂取群 1.8±1.9 点

対し援助実施後の FIM 運動 ADL の 11 項目を比較であり、経口摂取群の平均値は有意に高かった(ｔしたところ 9 項目で経口摂取群の平均が有意に高52

脳卒中患者における背面開放座位と経口摂取かった。
先行研究より大久保らは、座位による背面開放が自律神経活動に及ぼす影響として「1、両下肢を下げ、足底を床面に接地した背面密着型座位の方が安静仰臥位に比べ、副交感神経活動の低下、交感神経活動の上昇を示した。2、背面開放端座位は足底を床面に接地した背面密着型座位より明らかに副交感神経活動の低下、交感神経活動の上昇を示した。」1）と述べている。自律神経は、人間が生活していく上で体内の恒常化を維持するために働いている重要な調節機構であり、その調節機構を

図 1

刺激することは、残存機能の維持、活性化、衰退ら引用)

脳卒中患者における生活行動の難易度（田中ら2）か防止にも有効である。これらのことから、背面開放座位をとったことで自律神経が刺激を受け、が高くなっている」3） と述べている。そのため経ADLの向上につながったと考える。

口摂取は、側頭葉・後頭葉・頭頂葉・前頭葉など

さらに今回、9 項目全てにおいて経口摂取群の援脳全般への刺激となり、覚醒が促され、人間とし助後の平均点が有意に高かったことは、背面開放ての高次な脳の働きが活性化される。今回の研究座位と経口摂取とを組み合わせたことが相乗効果

では、「清拭」と「更衣（下半身）」、「歩行」、「トを生み更なるADL拡大をもたらしたと考える。経イレ動作」の 4 項目については、援助後の経口摂口摂取は、マズローの基本的欲求で言われている取群の平均点が有意に高かった。この 4 項目は、最下層の生理的欲求のひとつであり、人間が生き

図 1 からわかるように脳卒中患者が再獲得している上での根源的な欲求である。この欲求は田中らく難易度としては高い項目になっている。このよの「脳卒中患者における生活行動の難易度」（図 1）うな結果になったのは、背面開放座位に加え、経2）において「食事」が最も低いと述べられている。

口摂取が高次な脳への刺激になり、難易度の高い生活行動の獲得へとつながったと考える。

脳卒中患者においてもこの食事動作が獲得できることによって、次の生活行動獲得へとつながり、急性期は生理機能恒常性の維持と十分な全身管

図 1 が示すように経口摂取ができれば他の生活行理のもとで早期リハビリテーションによる廃用性動もできるようになると考える。さらに、小山ら症候群の予防、健側に着目したADL再習得が必要

は「人間が口から食べるということは、たくさんになってくる。このことに関して田村らは「急性の神経細胞やシナプスが総動員されて活動してい期から長期にわたる機能予後を目標としたリハビる高次なプログラムであり、ネットワークシステリテーションを実施することが必要。この考え方ムの展開である。そして、脳の情報処理ネットワをケアに生かさなければ患者の生活の質（Qualityークシステムにおいて、食物を手で口から取り込of Life以下QOLとする）の充実には期待できない

み、かんで、味わい、飲み込むことに関連したと言える。」4）と述べている。そのため脳血管障害部分（手、顔、唇、口腔、舌、咽頭など）は、により生じた後遺症は長期の流れでみていかなけ

足や胴体部分の感覚と比較して神経分布の密度ればいけなく、慢性期を見据えた急性期のADL向上ケアが重要であると考える。
急性期の患者に背面開放座位を実施したことで急性期からのリハビリテーション介入によるADL

53

仙台医療センター医学雑誌 Vol. 1 March 2011

拡大に向けての援助はとても重要であることが分を得た。同じ意識レベルであっても、経口摂取群かった。田村らは「中枢神経の障害のため筋力をの方が背面開放座位の効果が高い。

使用できない状態（つまり片麻痺）になり、1 日で1～3％、1 週間で 20％の筋力が低下し、一度低下

参考文献

した筋力の回復には 3～4 倍の日数がかかる」4）と1) 久保暢子、他：座位による背面開放が自律神経述べていることからも言える。さらに、田口らは、活動に及ぼす影響「急性期は、異化亢進状態となっており、低タン―両足底を床面に接地しての背面密着型座位との比較―パク血症や栄養失調に陥りやすい。早期に栄養を日本看護学会雑誌

2002;11:40-46.

改善しないと、機能回復リハビリテーションの効

2) 田中靖、他：“食べるって楽しい！”.看護、介果を低下させ、生命予後に重大な影響を与える。」
5 ） と述べている。しかしながら経管栄養法に関し

護での摂食・嚥下リハビリては、小山らは「食べ物を見てにおいをかぐ、姿

2006;12:pp1.

勢を保持する、手や肩の筋肉を動かして口へ取り

3) 小山珠美：“脳損傷に伴う摂食・嚥下障害

込むなど一連の食べることに関する認知や動作が摂取標準化ガイド”2005;pp34-60.

中断される。嚥下と呼吸との協調運動も要求され

4) 田村綾子：ブレインナーシング：急性期におけないので、脳、口腔、消化器官だけでなく呼吸器る ADL 向 上 ケ ア の 目 的官の活動も低下してしまう。非経口栄養が長期に日本看護協会出版

経口MC メ デ ィ カ 出 版

2008;24:26-29.

なった場合、人間の活動にとって必要な身体部分

5) 田口芳雄：“最新を使わないことにより、廃用症候群を引き起こす脳卒中患者ケアガイド”

Gakken. 2007;pp122-130.

可能性が高い」3） と述べている。このことから、経口摂取は早期から開始したほうが望ましくADL回復過程に大きな影響を及ぼすことが言える。
以上のことから、背面開放座位と経口摂取とを組み合わせることで、背面開放座位の効果を得ることが期待でき、急性期から積極的にケアを行うことの必要性が重要であると思われる。
本研究において対象患者は、JCSⅠ-１～3 と同じレベルとしているものの、経口摂取という高度な機能が残存している人と、失ってしまった人を比較しても、介入前の状態が全くことなるという要因があり、これらの要因まで考慮していなかった。また、非経口摂取群におけるカルテからの情報は、数少ない対象を補うものであったが、研究内容と同等の観察内容が確実に記載されていたとは言い難かった。これらを今回の研究の限界とし、反省を踏まえ今後の課題とする。
結語
脳卒中患者における背面開放座位と経口摂取が機能的自立度に与える効果について、以下の結論54