七尾市
入退院支援ルールブック（抜粋版）

令和３年４月
七尾市在宅医療・介護連携推進協議会

１ はじめに入退院支援ルール作成の目的
医療と介護を必要とする高齢者等が住み慣れた地域で安心して暮らしていくためには、医療と介護が連携し切れ目のないサービスを受けられることが重要です。令和２年度七尾市在宅医療介護連携推進協議会では、入退院支援部会を開催し、入退院時の連携について話し合いを行いました。入院時には医療介護連携用紙が利用されていますが、退院時には統一した様式で連携ができていないのが現状です。そのため部会でも検討しましたが、現状利用されている看護サマリーの中身を充実させ、退院時の情報共有に利用することとなりました。合わせて入退院時に、医療機関とケアマネジャーの連携の流れも作成しました。
入院時や退院時に医療関係者とケアマネジャーが連携し、在宅支援に向けてより一層連携が深まることを目的としこのルールブックを作成しました。
今後とも多職種の皆様のご協力をいただきながら在宅医療・在宅介護の連携を深めていけるように尽力したいと思っております。

２ 七尾市・中能登町
入退院支援の連携用紙に 関するルール＜入院時＞「介護・医療連携用紙」を用いて、居宅介護支援事業所から入院先の病院に提出します。
提出先は７ページの一覧表を参考にしてください。

＜退院時＞各病院の看護サマリーを有効活用し、病院と居宅介護支援事業所との情報共有として活用する。
各病院の看護サマリーの工夫点などは５ページに載っています。

4 七尾市・中能登町入退院時の流れ①介護保険の認定があり担当ケアマネジャーがいる場合
病院の役割

居宅介護支援事業所の役割〇利用者の入院を早期に把握
・利用者や家族に、入院したらケアマネジャーへ連絡するように依頼
・介護サービス事業者に利用者の入院に気付いたときはケアマネジャーへ連絡するように依頼
・緊急ファイルにケアマネジャーやかかりつけ医などの情報を記載し急変時等に備える

在宅〇入院時の基本情報の把握
・医療介護連携用紙により担当ケアマネの氏名・事
業所の確認
・医療介護連携用紙の院内共有

👈医療介護連携用紙を病院へ提供
・早めに提出する。

入院時 〇退院支援スクリーニング

・必要に応じて事前に共有会議なども検討

👉ケアマネジャーとの面談や電話での情報共有
・ケアマネジャーとの情報共有
・医療介護連携用紙で情報収集、病棟での共有
・退院支援について検討

👈病院訪問やソーシャルワーカーとの情報共有
・入院中の利用者の病状をソーシャルワーカーや病棟担当者に確認する。
・要介護区分変更申請の必要性の確認
・退院の見込みが決まれば連絡を依頼○家屋評価の検討
・リハビリ職や医師、病棟看護師との相談・日程が決まればケアマネジャーに報告○家屋評価の参加
・病院からの連絡により家屋評価に参加⇒住宅改修・福祉用具等の必要性、医療処置が必要な場合の環境調整など検討

入院中

👉ケアマネジャーへの退院予定の連絡
👈病院訪問や病状の把握
・退院の予定が決まればできるだけ早急に退院前カ ・病院担当者から利用者の状況確認と情報収集
ンファレンスの日程調整
・今後予想される課題を検討しケアプラン原案作成

👉退院前カンファレンスの検討、必要時開催（看護サマリーでの共有）
・退院前カンファレンス開催

👈退院前カンファレンス の参加
・退院後関わる介護サービス事業者等の同席の調整
・ケアプラン原案を持参し、退院後の方針について決定👉最終看護サマリー等で情報提供
退院時

👈次回受診日の確認、最終看護サマリーでの情報を確認

退院後

👈ケアプランの写しを提出○日頃の情報共有・連携

②新たに介護保険サービスを受ける場合
病院の役割

入院時

居宅介護支援事業所の役割〇基本情報の把握
・病気に対する患者や家族の思い、入院前の状況、家族や支援者の状況、病状について情報収集
・入院前に関りがないかなどを本人・家族の同意を得て、地域包括支援センター等に連絡。
〇退院支援の必要性の検討
・病院内での退院支援に向けたカンファレンスの開催・要介護認定申請が必要な場合は、家族に申請を勧める。
・要介護認定の結果前に介護サービスの調整が必要な場合は、地域包括支援センターと居宅介護支援事業所に連絡し担当者をきめてもらう。
👉要介護認定結果前に在宅に向けての調整が必要な場合は、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター職員と情報の共有
・関係スタッフとの情報共有
・在宅にむけての課題の抽出、共有〇病状の確認と要介護認定の進捗状況の確認
・居宅支援事業所と地域包括支援センターの担当者は審査会の日程や保険証の送付先などすぐに介護保険制度を利用できるように確認をすすめ、病院と共有する。

入院○家屋評価の検討
・リハビリ職や医師、病棟看護師等と相談・日程が決まれば居宅介護支援事業所と地域包括支援センターに連絡○家屋評価の参加
・地域包括支援センターと居宅介護支援事業所の担当者は、病院からの連絡により家屋評価に参加⇒住宅改修・福祉用具等の必要性、医療処置が必要な場合の環境調整など検討👉担当者（居宅介護支援事業所と地域包括支援センター）へ退院予定の連絡
・退院の予定が決まればできるだけ早急に退院前カ 👈退院前カンファレンスの参加と現状の把握
ンファレンスの日程調整＜要介護認定の結果前の調整＞
・地域包括支援センターと居宅介護支援事業所が共に＜要介護認定前に介護保険サービスの暫定的な利 参加し暫定的な計画の作成について相談する。
用が必要な場合＞
・退院後関わる介護サービス事業者等の同席調整
地域包括支援センターと居宅支援事業所のどちらにも参加を打診する。
＜要介護認定結果が出ているとき＞
要支援の場合：地域包括支援センター
要介護の場合：居宅介護支援事業所 に連絡をする。
👉退院前カンファレンスの開催（看護サマリーでの共有）
・看護サマリーの活用
・退院前カンファレンスの実施＜要介護認定結果が出ているとき＞
要支援の場合：地域包括支援センター
要介護の場合：居宅介護支援事業所 が出席する。

👉看護サマリー等で情報提供👈次回受診日の確認、看護サマリーでの情報確認

退院時

退院後

👈ケアプランの写しを提出○日頃の情報共有・連携

病院連絡窓口一覧

令和3年4月１日現在
入院前に担当ケアマネジャー(CM)が決まっている場合

医療機関

所在地

退院調整を担当する部署

CMからの「入院 CMからの「入院前の情報提供書」 前の情報提供の持参先書」の送付先〒926-0866
恵寿総合病院

公立能登総合病院

七尾市富岡町94番地

けいじゅサービスセン

けいじゅサービス けいじゅサービ

TEL0767-52-3211

ターセンターFAX

0767-52-3218

医療福祉相談課〒926-0816

地域医療福祉セン

七尾市藤橋町ア部6番地４ 地域医療支援センター

ター

地域医療支援セTEL0767-52-8717

もしくはンター

FAX

0767-52-8754

医療福祉相談係

患者の入院病棟〒926-8531
国立病院機構七尾病院

スセンター

七尾市松百町8部3-1

地域医療連携室TEL0767-53-1890

0767-57-5142

FAX

0767-53-5771

医事受付

地域医療連携室

もしくはもしくは地域医療連携室

病院代表

CMに電話連絡する人

北村病院

TEL：0767-52-1173

看護部

受付

病棟

CMに退院日を主体となる人

連絡する人

（部署）

（部署）

TEL

0767-52-3400

FAX

0767-52-3401

七尾松原病院TEL

0767-53-0211

FAX

0767-52-7650

介護保険にする人（部署）

看護部

病棟

病棟

契約後のCMとついて支援を連絡を取る人する人（部署）（部署）

けいじゅサービ

けいじゅサービスセ けいじゅサービ

けいじゅサービ

スセンター

ンター

スセンター

医

医

医療福祉相 スセンター

医医

療福祉相談課

療福祉相談課

療福祉相談課

談課

療福祉相談課

療福祉相談課

地域医療支援セ

地域医療支援セ

地域医療支援セ

地域医療支援セン

地域医療支援セ

地域医療支援センター

ンターMSW

ンター

ター

ンター

ンター

MSW

病棟Ns.

MSW

MSW

MSW

MSW

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

地域医療連携室

高度急性期

スセンター

地域医療連携室その他
急性期 回復期 慢性期

44288

94－

20

256

54－

－－－

病棟

受け持ち看護受け持ち看護師、病院の介護師、病院の介護支援専門員

支援専門員

病院の介護支援専
門員

総看護師長

病棟師長

病棟師長

フ、総看護師長

受け持ちナース

受け持ちナース

入院後：病棟師長、受付担当相談員また（その後医療相談 医療相談室

は入院対応の相室へ渡される）

談員

病院の介護支七尾市国分町セ32-3
TEL

0767-54-8688

FAX

0767-54-0553

看護部

病棟

病棟

援専門員

師、病院の介護七尾市中島町浜田1-27
TEL

0767-66-0118

辻口医院

辻口医院

FAX

0767-66-2285〒926-0016
国下整形外科医院

七尾市大和町チ部15-3
TEL

0767-54-0131

FAX

0767-54-0137

病棟看護師

受付

受付

もしくは

もしくは２階病棟

３階病棟

214

199（一般）

－－－

41

－

46

－－

支援専門員

契約は家族が行うが、病棟で説受け持ちナース

明と助言を行う

医療相談室

医療相談室

医療相談室

医療相談室

医療相談室

担当相談員

担当相談員

担当相談員

担当相談員

担当相談員

病棟Ns.または病棟Ns.または病棟Ns.または看護部

看護部

看護部看護部

看護部

看護部

19

今藤忍Ns.

今藤忍Ns.

今藤忍Ns.

今藤忍Ns.

今藤忍Ns.

今藤忍Ns.

19

病棟看護師

病棟看護師

病棟看護師

看護師

看護師

看護師

19

108

〒929-2241
辻口医院※

受け持ち看護〒926-0821
森クリニック※15（結核）

受け持ちナース

医療相談室

CMとの契約に

けいじゅサービ

医

入院前：外来スタッ〒926-0021
七尾市本府中町ワ部5番地

患者や家族について説明を〒926-0041
円山病院

及び病床数

スセンター

FAX：0767-54-0616

七尾市府中町68番地3

病床機能区分

決まっていない場合

けいじゅサービ〒926-0811
七尾市御祓町ホ部26-5

CMとの面談の入院時に担当ケアマネジャー(CM)が