日医発第 673 号（保 200）
令 和 2 年 9 月 10 日
都道府県医師会長 殿
日本医師会長中 川 俊 男（公印省略）

材料価格基準の一部改正等について
令和 2 年 8 月 31 日付け厚生労働省告示第 304 号をもって材料価格基準の一部が改正されるとともに、令和 2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、本通知という。
）をもって「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日保医発 0305 第 1 号）等の一部が改正され、令和 2 年 9 月 1 日から適用されました。
今回の改正は、別途ご連絡申し上げました「医療機器の保険適用について」（令和
2 年 8 月 31 日付保医発 0831 第 2 号）の 5 ページ及び 18～25 ページに掲載されている医療機器が区分 A3、C1 及び C2 として保険適用されたこと等によるものです。
（令和 2 年 9 月 10 日付け日医発第 674 号（保 201）をご参照下さい。
）
つきましては、今般発出された告示・通知による改正内容について、貴会会員に周知くださるようお願い申し上げます。
なお、今回の材料価格基準の改正につきましては、日本医師会雑誌 11 月号に掲載を予定しております。また、日本医師会ホームページのメンバーズルーム中、医療保険の「新たに保険適用が認められた検査・医療機器等」に掲載いたします。

（添付資料）
1. 官報（令 2.8.31 号外第 179 号 抜粋）
2．
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について（令2.8.31 保医発0831第1号 厚生労働省保険局医療課長）
3．新たに機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等（日本医師会医療保険課）

保 医発0831第１号
令和２年８月31日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険主 管 課 (部 )長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長殿

厚 生労働 省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労 働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」
等の一部改正について
今般、特定保険医療材料 及びその材料価格（材料価格基準）の一部を改正する件（令和２年 厚生労働省告示第304号）が公布され、令和２年９月１日から適用されること等に伴い、下 記の通知の一部を別添のとおり改正し、同日から適用することとするので、そ の取 扱 い に 遺 漏 の な いよ う 、貴 管 下の 保 険医 療 機 関、 審査 支 払 機関 等 に対 し て周 知徹底を図られたい。
記
別添１「 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 の 一 部 改 正 に 伴 う 実 施 上 の 留 意 事 項 に つ い て 」（ 令 和２年３月５日保医発0305第１号）の一部改正について

別添２「 特 定 保 険 医 療 材 料 の 材 料 価 格 算 定 に 関 す る 留 意 事 項 に つ い て 」（ 令 和 ２ 年
３月５日保医発0305第９号）の一部改正について

別 添３「 特 定 保 険 医 療材 料 及び そ の材 料 価格 （ 材 料価 格基 準 ） の一 部 改正 に 伴う 特
定 保 険 医 療 材 料 （ 使 用歯 科 材 料 料） の 算定 に つい て 」（ 令 和 ２ 年 ３月 ５ 日保 医発0305第10号）の 一部改正について

別添４「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発0305第12号）の一部改正について

別添５「 診 療 報 酬 請 求 書 等 の 記 載 要 領 等 に つ い て 」（ 昭 和 51年 ８ 月 ７ 日 保 険 発 第 82号）の一部改正について別添１「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発0305第１号）の一部改正について
１

別添１の第２章第２部第２節第１款Ｃ１１２に次を加える。
（ ４） 喉 頭摘出患者に対して、在 宅における人工鼻材料の使用に関する療養上必要な指導管理を行った場合は、当該点数を準用して算定できる。
（ ５） 在 宅における人工鼻材料の 使用に関する療養上必要な指導管理を行う場合、
上記（１）、（２）及び（３）を適用しない。

２

別添１の第２章第２部第２節第２款に次を加える。
Ｃ１６９ 気管切開患者用人工鼻加算
喉頭摘出患者において、人工鼻材料を使用する場合は算定できない。

３

別添１の第２章第10部第１節第１款Ｋ００２に次を加える。
（ ７） Ⅱ 度以上の熱傷、糖尿病性 潰瘍又は植皮を必要とする創傷に対して、主にデブリ ードマンに使用する超音波手術器を用いて、組織や汚染物質等の切除、除去を 実施した場合に、一連の治療につき１回に限り水圧式デブリードマン加算
を準 用して算定する。なお、噴霧に用いた生理食塩水の費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。

４

別添１の第２章第10部第１節第３款Ｋ１５４－４（１）中の「本態 性振戦に対し、」を 「本態性 振戦及びパーキンソン病 の患者に対し、振戦症状の緩和を目的として、視床を標的とした」に改め、（２）を（３）とし、（１）の次に次を加え る。
（ ２） 薬 物療法で十分に効果が得 られないパーキンソン病の患者であって、脳深部刺激 術が不適応の患者に対し、運動症状の緩和を目的として、淡蒼球を標的とした ＭＲガイド下集束超音波治療器による機能的定位脳手術を行った場合に、患者１人につき１回に限り算定する。

５

別添２の第２章第12部第１節Ｍ０１５－ ２（２）イ中の「小臼歯」を「前歯又は小臼歯」に改める。

６

別添２の第２章第12部第１節Ｍ０１５－２に次を加える。
（ ５） 前 歯に対し、ＣＡＤ／ＣＡ Ｍ冠を製作する場合において、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠
用材 料（Ⅳ）の色調を決定することを目的として、色調見本とともに当該歯冠補綴 を行う部位の口腔内写真を撮影した場合は、区分番号Ｄ０１０に掲げる歯冠補綴時色調採得検査に準じて算定する。
（ ６） 前 歯に対し、区分番号Ｍ０ ０１に掲げる歯冠形成のうち、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠に係 る費用を算定した歯又はＣＡＤ／ＣＡＭ冠の歯冠形成を行うことを予定し
てい る歯で、テンポラリークラウンを用いた場合は、区分番号Ｍ００３－２に掲げ るテンポラリークラウンに準じ、当該歯に係る処置等を開始した日から当該補綴物を装着するまでの期間において、１歯につき１回に限り算定する。

別添２「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発0305第９号）の一部改正について
１

Ⅰの２に次を加える。
015 人工鼻材料（ １） 人 工鼻は、１月あたり60個を限度として算定できる。ただし、１月あたり60個を 超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。
（２） 接続用材料・シール型は、１月 あたり30枚を限度として算定できる。ただし、１月 あたり30枚を 超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。

２

Ⅰの３に次を加える。
207 人工鼻材料（ １） 人 工鼻は、１月あたり60個を限度として算定できる。ただし、１月あたり60個を 超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。
（２） 接続用材料・シール型は、１月 あたり30枚を限度として算定できる。ただし、１月 あたり30枚を 超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。

３

Ⅱ の ４の 058の （ ３）を 「ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）は前歯に使用した場合に限り算定できる。」に改め、次を加える。
（４ ） ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を大臼歯に使用した場合及びＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）を前歯に使用した場合は、製品に付属している使用した材料の名称
及びロット番号等を記載した文書（シール等）を保存して管理すること（診療録に貼付する等）。

別添３「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部改正に伴う
特定保険医療材料（使用歯科材料料）の算定について」（令和２年３月５日保医発0305第10号）の一部改正について
１

別紙１のM015-2に次を加える
４ Ｃ ＡＤ ／Ｃ ＡＭ 冠用材料（Ⅳ）

576点

別添４
「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発0305第12号）の一部改正について
１

別表のⅠに次を加える。
015 人工鼻材料(１) 定義（ア） 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬 事 承 認 又 は 認 証 上 、 類 別 が 「 医 療 用 品 04 整 形 用 品 」、「 機 械 器 具 06
呼 吸補助器」又は「機械器具 51 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一 般 的 名 称 が 「 人 工 鼻 」、「 整 形 外 科 用 テ ー プ 」、「 再 使 用 可 能 な 気 管 切 開チューブ」又は「気管食道用スピーチバルブ」であること② 喉頭摘出患者に対して使用する材料であること（２） 機能区分の考え方
構 造、 使 用目 的 に よ り 、人 工 鼻（ ２ 区 分 ）、接続 用材 料（３ 区分 ）及 び 呼 気 弁（１区分）の 合計６区分に区分する。
（３） 機能区分の定義① 人工鼻・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ ②に該当しないこと② 人工鼻・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ 細菌及びウイルス除去フィルター機能を有すること。
③ 接続用材料・シール型
ア 人工鼻を固定するために使用するものであること。
イ シート状の構造であり、貼付して使用するものであること。
④ 接続用材料・チューブ型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するもので あること。
イ 気管孔に留置するチューブ構造を有すること。
⑤ 接続用材料・ボタン型
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するもので あること。
イ 気管孔に留置するものであって、④に該当しないもの。
⑥ 呼気弁
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出術後に音声を回復するためシャント形成を行った患者に 対して、発声することを目的に使用する音声回復補助装置であること。
イ 喉頭摘出患者の食道発声等を促すための前段階に使用されるもの であること。
ウ 手指を用いずに発声することを目的に留置する弁であること。

２

別表 のⅡ の 058(２)中の 「 ６区 分 」 を「７ 区分 」に 、「５区 分 」を「 ６ 区 分」に 、「 15

区分」を「17区分」に改める。
３４

別 表 の Ⅱ の 058(3)中 の ⑩ を ⑪ と し 、 ⑦ か ら ⑨ を １ ず つ 繰 り 下 げ 、 ⑮ を ⑱ と し 、 ⑪ から⑭を３ずつ繰り下げ、⑥の次に次の⑦を加え、⑪の次に次の⑫と⑬を加える。
⑦ 大腿骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）・手術支援機器専用型
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために大腿骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用（左右又は前後の片側）であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 使用方法が手術支援装置の支援下に限定されるものであって、そ の趣旨
が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
オ ⑤及び⑥に該当しないこと。
⑫ 脛骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために脛骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
⑬ 脛骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）・手術支援機器専用型
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために脛骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 使用方法が手術支援装置の支援下に限定されるものであって、そ の趣旨
が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
別表のⅡの093(3)③を次に改める。
③ 呼気弁
手指を用いずに発声することを目的に留置する弁であること。

５

別 表 の Ⅱ の 133(１)中 の 「 頸 動 脈 用 ス テ ン ト セ ッ ト （ １ 区 分 ）」 を 「 頸 動 脈 用 ス テ ン
トセット（２区分）」に、「合計57区分」を「合計58区分」に 改める。

６

別表のⅡの133(１５)を次に改める。
① 定義
次のいずれにも該当すること。
ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」 であって、一般的名称が「頸動脈用ステント」であること。
イ 頸動脈用ステント留置術に際し、頸動脈内腔の確保を目的に病変 部に挿入 、 留 置 し て 使 用 す る ス テ ン ト セ ッ ト （ デ リ バ リ ー シ ス テ ム を 含 む 。）
であること。
② 機能区分の考え方
ステントの構造により、標準型と特殊型の合計２区分に区分する。
③ 機能区分の定義
ア 標準型
イに該当しないこと
イ 特殊型
外層ステントと内層ステントの二重構造を有するものであること。

７

別表のⅡの144(2)中の「２区分」を「４区分」、「４区分」を「８区分」 に改める。

８

別 表 の Ⅱ の 144(3)中 の ④ を ⑥ と し 、 ③ を ⑤ と し 、 ② の 次 に 次 の ③ と ④ を 加 え 、 ⑥ の次に次の⑦と⑧を加える。
③ 単極又は双極用・抗頻拍ペーシング機能付き
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機 能を有するものであること。
ウ 頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能を有するもので あること。
④ 単極又は双極用・長期留置型
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層し た積層型構造を有する電源を備えているものであること。
ウ 患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において約10年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。
⑦ ４極用・抗頻拍ペーシング機能付き
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ 右 室同期左 室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
ウ 頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能を有するもので あること。
⑧４極用・長期留置型
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層し た積層型構造を有する電源を備えているものであること。
ウ 患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において約10年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。

９

別 表 の Ⅱ の 146(2)中 の 「 腹 部 大 動 脈 用 ス テ ン ト グ ラ フト （ メ イ ン 部 分 ）（ ２区 分 ）」を 「 腹 部 大 動脈 用 ス テン トグラ フト （メ イン部分 ）（ ３区 分）」 に、「合計９ 区 分 」 を「合計10区分」に改める。

10

別 表 のⅡ の 146(３)中の ⑨ を ⑩ とし 、③ から⑧ を１ ずつ 繰り 下げ、 ②の 次に 次を 加える。
③ 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・ポリマー充填型
ア 腹部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ ステントグラフトの近位端の密閉を行うためのポリマー充填リン グを有
すること。

11

別表のⅡに次を加える。
207 人工鼻材料（１） 定義（ア） 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬 事 承 認 又 は 認 証 上 、 類 別 が 「 医 療 用 品 04 整 形 用 品 」、「 機 械 器 具 06呼吸 補助器」又は「機械器具 51 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的 名 称 が 「 人 工 鼻 」、「 整 形 外 科 用 テ ー プ 」 又 は 「 再 使 用 可 能 な 気 管 切 開 チ
ューブ」であること② 喉頭摘出患者に対して使用する材料であること（２） 機能区分の考え方
構 造、使用目的により、人工鼻（２区分）及び接続用材料（３区分） の合計
５区分に区分する。
（３） 機能区分の定義① 人工鼻・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ ②に該当しないこと② 人工鼻・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ 細菌及びウイルス除去フィルター機能を有すること。
③ 接続用材料・シール型
ア 人工鼻を固定するために使用するものであること。
イ シート状の構造である、貼付して使用するものであること。
④ 接続用材料・チューブ型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するもので あること。
イ 気管孔に留置するチューブ構造を有すること。
⑤ 接続用材料・ボタン型
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するもので あること。
イ 気管孔に留置するものであって、④に該当しないもの。
12

別 表 のⅤ の 058(２)中の 「 Ｃ Ａ Ｄ／ ＣＡ Ｍ冠用 材料 （Ⅲ ）の 合計３ 区分 」を 「Ｃ ＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（ Ⅲ）及びＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（ Ⅳ）の合計４区分」に改める。

13

別表のⅤの058(3)①イ中の「②及び③」を「②、③及び④」に改める。

14

別表のⅤの058(3)に次を加える。
④ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）
次のいずれにも該当すること。
ア シリカ微粉末とそれを除いた無機質フィラーの合計の質量分率が 60％以上であること。
イ ビッカース硬さが55HV0.2以上であること。
ウ 37℃の水中 に７日間浸漬後の３点曲げ強さが160MPa以上であること。
エ 37℃の水中 に７日間浸漬後の吸水量が32μg/㎣以下であること。
オ 歯冠長に相当する一辺の長さが14㎜以上であること。
カ シリカ微粉末とそれを除いた無機質フィラーの一次粒子径の最大 径が５㎛以下であること。
キ エ ナメ ル 色 （ 切 縁部 色 ）と デ ン ティ ン色 （ 歯 頚 部 色 ）、 及びこ れら の 移行色（中間色）を含む複数の色調を積層した構造であること。

別添５「診療報酬請求書等の記載 要領等について」（昭和51年８月７日保険発第82号）の一部改正について
１

別紙１のⅢの第３の２の(２８)ハに次を加える。
（ ソ） 前 歯 に 対し て ＣＡ Ｄ ／Ｃ Ａ Ｍ冠 用 材 料（ Ⅳ）を 用い た歯 冠修 復は 、「 歯 Ｃ Ａ
Ｄ（Ⅳ）」と表示し、点数及び回数 を記載する。

（別添１参考）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第１号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

別添１
別添１
医科診療報酬点数表に関する事項
医科診療報酬点数表に関する事項
第１章 （略）第１章 （略）第２章 特掲診療料
第２章 特掲診療料
第１部 （略）
第１部 （略）第２部 在宅医療第２部 在宅医療第１節 （略）第１節 （略）第２節 在宅療養指導管理料
第２節 在宅療養指導管理料
第１款 在宅療養指導管理料
第１款 在宅療養指導管理料
Ｃ１００〜Ｃ１１１ （略）Ｃ１００〜Ｃ１１１ （略）Ｃ１１２ 在宅気管切開患者指導管理料
Ｃ１１２ 在宅気管切開患者指導管理料（１）〜（３） （略）（１）〜（３） （略）（４） 喉頭摘出患者に対して、在宅における人工鼻材料の使（新設）用に関する療養上必要な指導管理を行った場合は、当該点数を準用して算定できる。
（５） 喉頭摘出患者に対して、在宅における人工鼻材料の使用に関する療養上必要な指導管理を行う場合、上記（１）、（２）及び（３）を適用しない。
Ｃ１１４〜Ｃ１２０ （略）Ｃ１１４〜１２０ （略）第２款 在宅療養指導管理材料加算
第２款 在宅療養指導管理材料加算
Ｃ１５０〜Ｃ１６８−２ （略）Ｃ１５０〜Ｃ１６８−２ （略）Ｃ１６９ 気管切開患者用人工鼻加算
喉頭摘出患者において、人工鼻材料を使用する場合は算定できない。
Ｃ１７０〜Ｃ１７３ （略）第３節〜第４節 （略）第３部〜第９部 （略）第 10 部 手術
第１節 手術料
第１款 皮膚・皮下組織
Ｋ０００〜Ｋ００１ （略）Ｋ００２ デブリードマン（１）〜（６） （略）（７） Ⅱ度以上の熱傷、糖尿病性潰瘍又は植皮を必要とする創傷に対して、主にデブリードマンに使用する超音波手術器を用いて、組織や汚染物質等の切除、除去を実施した場合に、一連の治療につき１回に限り水圧式デブリー
ドマン加算を準用して算定する。なお、噴霧に用いた生理食塩水の費用は所定点数に含まれ、別に算定できな
い。
Ｋ００３〜Ｋ０２２ （略）第２款 （略）第３款 神経系・頭蓋Ｋ１４５〜Ｋ１５４ （略）Ｋ１５４−４ 集束超音波による機能的定位脳手術（１） 薬物療法で十分に効果が得られない本態性振戦及びパーキンソン病の患者に対し振戦症状の緩和を目的として、視床を標的としたＭＲガイド下集束超音波治療器による機能的定位脳手術を行った場合に、患者 1 人につき１回に限り算定する。

（新設）

Ｃ１７０〜Ｃ１７３ （略）第３節〜第４節 （略）第３部〜第９部 （略）第 10 部 手術
第１節 手術料
第１款 皮膚・皮下組織
Ｋ０００〜Ｋ００１ （略）Ｋ００２ デブリードマン（１）〜（６） （略）（新設）

Ｋ００３〜Ｋ０２２ （略）第２款 （略）第３款 神経系・頭蓋Ｋ１４５〜Ｋ１５４ （略）Ｋ１５４−４ 集束超音波による機能的定位脳手術（１） 薬物療法で十分に効果が得られない本態性振戦に対し、ＭＲガイド下集束超音波治療器による機能的定位脳手術を行った場合に、患者 1 人につき１回に限り算定する。

（２） 薬物療法で十分に効果が得られないパーキンソン病の（新設）患者であって、脳深部刺激術が不適応の患者に対し、運動症状の緩和を目的として、淡蒼球を標的としたＭＲガ
イド下集束超音波治療器による機能的定位脳手術を行った場合に、患者１人につき１回に限り算定する。
（３） 関連学会の定める適正使用指針を遵守し、振戦及びパ（２） 関連学会の定める適正使用指針を遵守し、振戦の診断ーキンソン病の診断や治療に関して、専門の知識及びや治療に関して、専門の知識及び少なくとも５年以上の少なくとも５年以上の経験を有し、関連学会が定める経験を有し、関連学会が定める所定の研修を修了してい所定の研修を修了している常勤の脳神経外科の医師がる常勤の脳神経外科の医師が実施した場合に限り算定す
実施した場合に限り算定する。
る。
Ｋ１５５〜１９６−５ （略）Ｋ１５５〜１９６−５ （略）第４款〜第１２款 （略）第４款〜第１２款 （略）第２節〜第３節 （略）第２節〜第３節 （略）第 11 部〜第 13 部 （略）第 11 部〜第 13 部 （略）第３章 （略）第３章 （略）
別添２
歯科診療報酬点数表に関する事項
第１章 （略）第２章 特掲診療料
第１部〜第 11 部 （略）第 12 部 歯冠修復及び欠損補綴
第１節 歯冠修復及び欠損補綴診療料
Ｍ００１〜Ｍ０１５ （略）Ｍ０１５−２ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（１） （略）（２） （略）イ 前歯又は小臼歯に使用する場合
ロ、ハ （略）

別添２
歯科診療報酬点数表に関する事項
第１章 （略）第２章 特掲診療料
第１部〜第 11 部 （略）第 12 部 歯冠修復及び欠損補綴
第１節 歯冠修復及び欠損補綴診療料
Ｍ００１〜Ｍ０１５ （略）Ｍ０１５−２ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（１） （略）（２） （略）イ 小臼歯に使用する場合
ロ、ハ （略）（３）、（４） （略）（５） 前歯に対し、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠を製作する場合において、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）の色調を決定することを目的として、色調見本とともに当該歯冠補綴を行う
部位の口腔内写真を撮影した場合は、区分番号Ｄ０１０に掲げる歯冠補綴時色調採得検査に準じて算定する。
（６） 前歯に対し、区分番号Ｍ００１に掲げる歯冠形成のうち、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠に係る費用を算定した歯又はＣＡ
Ｄ／ＣＡＭ冠の歯冠形成を行うことを予定している歯で、テンポラリークラウンを用いた場合は、区分番号Ｍ
００３−２に掲げるテンポラリークラウンに準じ、当該歯に係る処置等を開始した日から当該補綴物を装着するまでの期間において、１歯につき１回に限り算定する。
Ｍ０１６〜Ｍ０４１ （略）第 13 部〜第 14 部 （略）（３）、（４） （略）（新設）

Ｍ０１６〜Ｍ０４１
第 13 部〜第 14 部 （略）（略）

（別添２参考）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改
Ⅰ

正

後

改

正

前

診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「 Ⅰ 診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
１ （略）
１ （略）
２ 在宅医療の部に規定する特定保険医療材料に係る取り扱い
２ 在宅医療の部に規定する特定保険医療材料に係る取り扱い
001〜014(略)
001〜014(略)
015 人工鼻材料（新設）（１） 人工鼻は、１月あたり 60 個を限度として算定できる。ただし、１月あたり 60 個を超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。
（２） 接続用材料・シール型は、１月あたり 30 枚を限度として算定できる。ただし、１月あたり 30 枚を超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。
３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを
３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い除く。）に係る取扱い
001〜206 （略）001〜206 （略）207 人工鼻材料（新設）（１） 人工鼻は、１月あたり 60 個を限度として算定できる。ただし、１月あたり 60 個を超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。

（２） 接続用材料・シール型は、１月あたり 30 枚を限度として算定できる。ただし、１月あたり 30 枚を超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。
４〜６ （略）
４〜６ （略）Ⅱ 算定方法告示別表第二歯科診療報酬点数表に関する事項
Ⅱ 算定方法告示別表第二歯科診療報酬点数表に関する事項
１〜３（略）
１〜３（略）
４
４058 （略）
058 （略）（１）、（２） （略）（１）、（２） （略）（３） ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）は前歯に使用した場合に（新設）限り算定できる。
(４)
ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を大臼歯に使用した場合(３) ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を大臼歯に使用した場合
及びＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）を前歯に使用した場合はは、製品に付属している使用した材料の名称及びロット番号、製品に付属している使用した材料の名称及びロット番号等等を記載した文書（シール等）を保存して管理すること（診を記載した文書（シール等）を保存して管理すること（診療療録に貼付する等）。
録に貼付する等）。
059 （略）059 （略）
５〜６ （略）
５〜６ （略）
Ⅲ〜Ⅳ （略）
Ⅲ〜Ⅳ （略）（別添３参考）「特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部改正に伴う特定保険医療材料料（使用歯科材料料）の算定について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 10 号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

（別表１）
材料料
Ｍ002〜Ｍ015 （略）Ｍ015-2 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（１歯につき）１〜３ （略）
４ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）
Ｍ016〜Ｍ030 （略）

改

正

前

（別表１）
材料料
Ｍ002〜Ｍ009 （略）Ｍ015-2 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠（１歯につき）１〜３ （略）
576 点（新設）
Ｍ016〜Ｍ030 （略）（別添４参考）「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

（別表）
（別表）
Ⅰ 診療報酬の算定方法別表第一以下診療報酬点数表（以下「医科点数 Ⅰ 診療報酬の算定方法別表第一以下診療報酬点数表（以下「医科点数表」という。）の第２章第２部に規定する特定保険医療材料及びその表」という。）の第２章第２部に規定する特定保険医療材料及びその
材料価格
材料価格
001〜014 （略）001〜014 （略）
015
人工鼻材料
（新設）
（１） 定義(ア) 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品 04 整形用品」、「機械器具 06 呼吸補助器」又は「機械器具 51 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「人工鼻」、「整形外科用テープ」、「再使用可能な気管切開チューブ」又は「気管食道用スピーチバルブ」であること② 喉頭摘出患者に対して使用する材料であること（２） 機能区分の考え方
構造、使用目的により、人工鼻（２区分）、接続用材料（３区分）及び呼気弁（１区分）の合計６区分に区分する。
（３） 機能区分の定義①人工鼻・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ ②に該当しないこと②人工鼻・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ 細菌及びウイルス除去フィルター機能を有すること。
③接続用材料・シール型
ア 人工鼻を固定するために使用するものであること。
イ シート状の構造であり、貼付して使用するものであること。
④接続用材料・チューブ型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するものであること。
イ 気管孔に留置するチューブ構造を有すること。
⑤接続用材料・ボタン型
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するものであること。
イ 気管孔に留置するものであって、④に該当しないもの。
⑥呼気弁
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出術後に音声を回復するためシャント形成を行った患者に対して、発声することを目的に使用する
音声回復補助装置であること。
イ 喉頭摘出患者の食道発声等を促すための前段階に使用されるものであること。
ウ 手指を用いずに発声することを目的に留置する弁であること。
Ⅱ

医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第 Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保健医療材料（フィルム 10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保健医療材料（フィルムをを除く。）及びその材料価格除く。）及びその材料価格
001〜057 （略）001〜057 （略）058 人工膝関節用材料
058 人工膝関節用材料（１） （略）（１） （略）（２） 機能区分の考え方（２） 機能区分の考え方
人工膝関節は、大腿骨側材料、脛骨側材料、膝蓋骨材料及び人工膝関節は、大腿骨側材料、脛骨側材料、膝蓋骨材料及びインサートに大別し、次に規定する使用部位及び固定方法の違
インサートに大別し、次に規定する使用部位及び固定方法の違いにより、それぞれ大腿骨側材料（７区分）、脛骨側材料（６いにより、それぞれ大腿骨側材料（６区分）、脛骨側材料（５区分）、膝蓋骨材料（２区分）及びインサート（２区分）の合
区分）、膝蓋骨材料（２区分）及びインサート（２区分）の合
計 17 区分に区分する。
計 15 区分に区分する。
（３)
機能区分の定義（３) 機能区分の定義①〜⑥ （略）①〜⑥ （略）⑦ 大腿骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）・手術支援機
（新設）
器専用型
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために大腿骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用（左右又は前後の片側）であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 使用方法が手術支援装置の支援下に限定されるものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
オ ⑤及び⑥に該当しないこと。
⑧ （略）
⑦ （略）

⑨ （略）
⑧ （略）
⑩ （略）
⑨ （略）
⑪ （略）
⑩ （略）
⑫ 脛骨側材料・片側置換用材料（ 間接固定型）・標準型（新設）
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために脛骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
⑬ 脛骨側材料・片側置換用材料（ 間接固定型）・手術支援機
（新設）
器専用型
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために脛骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 使用方法が手術支援装置の支援下に限定されるものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されている
こと。
⑭ （略）
⑪ （略）
⑮ （略）
⑫ （略）
⑯ （略）
⑬ （略）
⑰ （略）
⑭ （略）
⑱ （略）
⑮ （略）
059〜092 （略）059〜092 （略）093 人工喉頭
093 人工喉頭（１）、（２）（略）（１）、（２）（略）（３）機能区分の定義（３）機能区分の定義① 、②（略）①、②（略）

③

呼気弁
③ 呼気弁
手指を用いずに発声することを目的に留置する弁であるこ
手指を用いずに発声することを目的に、音声回復用人工補装と。
具と併用する弁であること。
094〜132 （略）094〜132 （略）133 血管内手術用カテーテル
133 血管内手術用カテーテル（１） 血管内手術用カテーテルの機能区分の考え方（１）血管内手術用カテーテルの機能区分の考え方
術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル（ ２ 区分） 、術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル（ ２ 区分） 、末梢血管用ステントセット（ ２ 区分） 、Ｐ Ｔ Ａ バルーンカテ
末梢血管用ステントセット（ ２ 区分） 、Ｐ Ｔ Ａ バルーンカテーテル（ ８ 区分） 、下大静脈留置フィルターセット（ ２ 区分ーテル（ ８ 区分） 、下大静脈留置フィルターセット（ ２ 区分
） 、冠動脈灌流用カテーテル（ １ 区分） 、オクリュージョンカ） 、冠動脈灌流用カテーテル（ １ 区分） 、オクリュージョンカ
テーテル（ ２ 区分） 、血管内血栓異物除去用留置カテーテル（
テーテル（ ２ 区分） 、血管内血栓異物除去用留置カテーテル（
４ 区分） 、血管内異物除去用カテーテル（ ５ 区分） 、血栓除４ 区分） 、血管内異物除去用カテーテル（ ５ 区分） 、血栓除去用カテーテル（ ９ 区分） 、塞栓用コイル（ ７ 区分） 、汎用
去用カテーテル（ ９ 区分） 、塞栓用コイル（ ７ 区分） 、汎用
型圧測定用プローブ（ １ 区分） 、循環機能評価用動脈カテーテ
型圧測定用プローブ（ １ 区分） 、循環機能評価用動脈カテーテ
ル（ １ 区分） 、静脈弁カッター（ ３ 区分） 、頸動脈用ステンル（ １ 区分） 、静脈弁カッター（ ３ 区分） 、頸動脈用ステントセット（ ２ 区分） 、狭窄部貫通用カテーテル（ １ 区分） 、トセット（ １ 区分） 、狭窄部貫通用カテーテル（ １ 区分） 、下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル（ １ 区分） 、血管塞栓用プラ
下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル（ １ 区分） 、血管塞栓用プラ
グ（ １ 区分） 、冠動脈カテーテル交換用カテーテル（ １ 区分
グ（ １ 区分） 、冠動脈カテーテル交換用カテーテル（ １ 区分
） 、体温調節用カテーテル（ ２ 区分） 、脳血管用ステントセッ） 、体温調節用カテーテル（ ２ 区分） 、脳血管用ステントセット（ １ 区分） 、脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム（ト（ １ 区分） 、脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム（
１ 区分） 及びエキシマレーザー血管形成用カテーテル（ １ 区分１ 区分） 及びエキシマレーザー血管形成用カテーテル（ １ 区分
） の合計 58 区分に区分する。
） の合計 57 区分に区分する。
（２）〜（14） （略）（２）〜（14） （略）（15） 頸動脈用ステントセット（15） 頸動脈用ステントセット① 定義
定義
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機
能代用器」であって、一般的名称が「頸動脈用ステント」
能代用器」であって、一般的名称が「頸動脈用ステント」であること。
であること。

イ

頸動脈用ステント留置術に際し、頸動脈内腔の確保を目② 頸動脈用ステント留置術に際し、頸動脈内腔の確保を目的に病変部に挿入、留置して使用するステントセット（デ的に病変部に挿入、留置して使用するステントセット（デリバリーシステムを含む。） であること。
リバリーシステムを含む。） であること。
② 機能区分の考え方（新設）
ステントの構造により、標準型と特殊型の合計２区分に区分する。
③ 機能区分の定義
（新設）
ア 標準型
イに該当しないこと
イ 特殊型
外層ステントと内層ステントの二重構造を有するものであること。
（16）〜（23） （略）（16）〜（23） （略）134〜143 （略）134〜143 （略）144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(１) （略）(１) （略）(２) 機能区分の考え方(２) 機能区分の考え方
リードの構造等により、単極又は双極用（４区分）及び４極用（
リードの構造等により、単極又は双極用（２区分）及び４極用（
４区分）の合計４区分に区分する。
２区分）の合計４区分に区分する。
(３) 機能区分の定義(３) 機能区分の定義①、② （略）①、② （略）③ 単極又は双極用・抗頻拍ペーシング機能付き（新設）
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
ウ 頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能を有するものであること。
④ 単極又は双極用・長期留置型（新設）

次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層した積層型構造を有する電源を備えているものであること。
ウ 患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において
約 10 年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。
⑤ （略）
③ （略）
⑥ （略）
④ （略）
⑦ ４極用・抗頻拍ペーシング機能付き（新設）
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
ウ 頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシング治療機能を有するものであること。
⑧ ４極用・長期留置型（新設）
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層した積層型構造を有する電源を備えているものであること。
ウ 患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において
約 10 年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。
145 （略）145 （略）146 大動脈用ステントグラフト
146 大動脈用ステントグラフト（１） （略）（１） （略）（２） 使用目的により、腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部（２） 使用目的により、腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）（３区分）、腹部大動脈用ステントグラフト（補助部分）（
分）（２区分）、腹部大動脈用ステントグラフト（補助部分）（１区分）、胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）（２区１区分）、胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）（２区分）、胸部大動脈用ステントグラフト（補助部分） （１区分）分）、胸部大動脈用ステントグラフト（補助部分） （１区分）、大動脈解離用ステントグラフト(メイン部分)（１区分）、大動、大動脈解離用ステントグラフト(メイン部分)（１区分）、大動
脈解離用ステントグラフト(補助部分)（１区分）及び大動脈解離
脈解離用ステントグラフト(補助部分)（１区分）及び大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント）（１区分）の合計 10 区分
用ステントグラフト（ベアステント）（１区分）の合計９ 区分に区分する。
に区分する。
（３） 機能区分の定義（３） 機能区分の定義① 、② （略）② 、② （略）③ 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）・ポリマー（新設）
充填型
ア 腹部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ ステントグラフトの近位端の密閉を行うためのポリマー充填リングを有すること。
④ （略）
③ （略）
⑤ （略）
④ （略）
⑥ （略）
⑤ （略）
⑦ （略）
⑥ （略）
⑧ （略）
⑦ （略）
⑨ （略）
⑧ （略）
⑩ （略）
⑨ （略）
147〜206 （略）147〜206 （略）
207
人工鼻材料
（新設）
（１） 定義(ア) 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品 04 整形用品」、

「機械器具 06 呼吸補助器」又は「機械器具 51 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「人工鼻」、「整形外科用テープ」又は「再使用可能な気管切開チューブ」であること。
② 喉頭摘出患者に対して使用する材料であること。
（２） 機能区分の考え方
構造、使用目的により、人工鼻（２区分）及び接続用材料（３区分）の合計５区分に区分する。
（３） 機能区分の定義①人工鼻・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ ②に該当しないこと②人工鼻・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ 細菌及びウイルス除去フィルター機能を有すること。
③接続用材料・シール型
ア 人工鼻を固定するために使用するものであること。
イ シート状の構造であり、貼付して使用するものであること。
④接続用材料・チューブ型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するものであること。
イ 気管孔に留置するチューブ構造を有すること。
⑤接続用材料・ボタン型

ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するものであること。
イ 気管孔に留置するものであって、④に該当しないもの。
Ⅲ〜Ⅳ （略）
Ⅲ〜Ⅳ （略）
Ⅴ 歯科点数表の第２章 12 部に規定する特定保険医療材料及びその材 Ⅴ 歯科点数表の第２章 12 部に規定する特定保険医療材料及びその材
料価格
料価格
001〜057 （略）001〜057 （略）058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（１） 定義 （略）（１） 定義 （略）（２） 機能区分の考え方（２） 機能区分の考え方
構成成分及び物理的性質により、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（
構成成分及び物理的性質により、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅰ）、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅱ）、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材Ⅰ）、ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅱ）及びＣＡＤ／ＣＡＭ冠用料（Ⅲ）及びＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）の合計４区分に区材料（Ⅲ）の合計３区分に区分する。
分する。
（３） 機能区分の定義（３） 機能区分の定義① ＣＡＤ／ＣＡＭ 冠用材料（Ⅰ）① ＣＡＤ／ＣＡＭ 冠用材料（Ⅰ）
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア シリカ微粉末とそれを除いた無機質フィラーの合計が 60％
ア シリカ微粉末とそれを除いた無機質フィラーの合計が 60％以上であること。
以上であること。
イ ②、③及び④に該当しないこと。
イ ②及び③に該当しないこと。
②〜③ （略）②〜③ （略）④ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）（新設）
次のいずれにも該当すること。
ア シリカ微粉末とそれを除いた無機質フィラーの合計の質量分率が 60％以上であること。
イ ビッカース硬さが 55HV0.2 以上であること。
ウ 37℃の水中に７日間浸漬後の３点曲げ強さが 160MPa 以上であること。

エ

37℃の水中に７日間浸漬後の吸水量が 32μg/㎣
以
下
で
あ
ること。
オ 歯冠長に相当する一辺の長さが 14 ㎜以上であること。
カ シリカ微粉末とそれを除いた無機質フィラーの一次粒子径
の最大径が
５
㎛
以下であること。
キ エナメル色（切縁部分）とデンディン色（歯頚部分）、及
びこれらの移行色（中間色）を含む複数の色調を積層した構造であること。
Ⅵ〜Ⅸ （略）
Ⅵ〜Ⅸ（略）

（別添５参考）「診療報酬請求書等の記載要領等について」（昭和 51 年８月７日保険発第 82 号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

別紙１
別紙１
Ⅰ〜Ⅱ （略）
Ⅰ〜Ⅱ （略）
Ⅲ 歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領
Ⅲ 歯科診療に係る診療報酬請求書及び診療報酬明細書の記載要領
第１〜第２の２ （略）第１〜第２の２ （略）第３ 診療報酬明細書の記載要領（様式第三）第３ 診療報酬明細書の記載要領（様式第三）
１ （略）
１ （略）
２ 診療報酬明細書の記載要領に関する事項
２ 診療報酬明細書の記載要領に関する事項（１）〜（27） （略）（１）〜（27） （略）（28） 「歯冠修復及び欠損補綴」欄について（28） 「歯冠修復及び欠損補綴」欄について
ア〜ノ （略）
ア〜ノ （略）ハ 「その他」欄について
ハ 「その他」欄について（ア）〜（セ） （略）（ア）〜（セ） （略）（ソ） 前歯に対してＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）を用いた歯冠修（新設）
復は、「歯ＣＡＤ（Ⅳ）」と表示し、点数及び回数を記載する。
（29）〜（36） （略）（29）〜（36） （略）別紙２ （略）
別紙２ （略）新たに機能区分及び保険償還価格が設定された医療機器等（令和 2 年 9 月 1 日適用）
1．集束超音波治療装置【販売名】MR ガイド下集束超音波治療器 ExAblate4000（InSightec Japan 株式会社）〔決定区分〕
区分 A3（特定包括・既存技術・変更あり）〔特定診療報酬算定医療機器の区分〕
集束超音波治療装置〔対応する診療報酬項目〕
K154-4 集束超音波による機能的定位脳手術〔主な使用目的〕
本品は頭蓋外部から集束超音波を照射することにより標的とする領域を局所的に加熱、壊死させる集
束超音波治療器であり、以下の目的で使用する。
（1）視床を標的とし薬物治療で十分に効果が得られない本態性振戦及びパーキンソン病における振戦症状の緩和（2）淡蒼球を標的とし、薬物療法で十分な効果が得られないパーキンソン病（脳深部刺激術が不適応の患者に限る）における運動症状の緩和＜関連する告示・通知の改正＞「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日付け保医発 0305
第 1 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の第 10 部手術 第 1 節手術料 第3 款神経系・頭蓋を次のように改める。
（改正箇所下線部）
改 正 後
改 正 前
K154-4 集束超音波による機能的定位脳手術
K154-4 集束超音波による機能的定位脳手術（1） 薬物療法で十分に効果が得られない本態（1） 薬物療法で十分に効果が得られない本態性振戦及びパーキンソン病の患者に対し振性振戦に対し、ＭＲガイド下集束超音波治
戦症状の緩和を目的として、視床を標的と療器による機能的定位脳手術を行った場合したＭＲガイド下集束超音波治療器によるに、患者 1 人につき１回に限り算定する。
機能的定位脳手術を行った場合に、患者 1
人につき１回に限り算定する。
（新設）（2） 薬物療法で十分に効果が得られないパーキンソン病の患者であって、脳深部刺激術が不適応の患者に対し、運動症状の緩和を目的として、淡蒼球を標的としたＭＲガイ
ド下集束超音波治療器による機能的定位脳手術を行った場合に、患者１人につき１回に限り算定する。
（2） 関連学会の定める適正使用指針を遵守（3） 関連学会の定める適正使用指針を遵守
し、振戦の診断や治療に関して、専門の知し、振戦及びパーキンソン病の診断や治療
識及び少なくとも５年以上の経験を有し、に関して、専門の知識及び少なくとも５年
関連学会が定める所定の研修を修了してい以上の経験を有し、関連学会が定める所定
る常勤の脳神経外科の医師が実施した場合の研修を修了している常勤の脳神経外科のに限り算定する。
医師が実施した場合に限り算定する。

2． 大動脈用ステントグラフト【販売名】Ovation 腹部ステントグラフトシステム（日本ライフライン株式会社）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）〔保険償還価格〕
1,430,000 円- 1 -〔決定機能区分〕
146 大動脈用ステントグラフト (1)腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）③ポリマー充填型〔主な使用目的〕
本品は、腎動脈下腹部大動脈瘤の治療に用いられ、以下の解剖学的条件をいずれも満たす患者へ使用する。
・血管形態が血管内治療に適していること。
・腸骨動脈及び大腿動脈の血管径、形態等が血管アクセス法、デリバリーシステムの挿入及び各種併用医療機器の使用に適していること。
・低位腎動脈より 13mm 末梢側の大動脈径が 16mm～30mm の範囲であること。
・中枢ネックの角度は、中枢ネック長が 10mm 以上の場合 60 度以内であること。中枢ネック長が10mm 未満である場合、中枢ネックの角度は 45 度以内であること。
・腸骨動脈末梢側ランディングゾーンの血管長が 10mm 以上であること。
・腸骨動脈末梢側ランディングゾーンの血管径が 8mm ～20mm の範囲であること。
・低位腎動脈から 35mm 中枢側の大動脈径は選択したボディサイズに適した範囲内であること。
＜関連する告示・通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日
厚生労働省告示第 304 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 146 に次を加える。
146 大動脈用ステントグラフト（1） 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）①・② （略）③ ポリマー充填用 1,430,000 円（2）～（7） （略）（改正箇所下線部）（2）「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める（改正箇所下線部）
改 正 後
改 正 前
146 大動脈用ステントグラフト
146 大動脈用ステントグラフト(1) （略）(1) （略）(2) 使用目的により、腹部大動脈用ステントグ(2) 使用目的により、腹部大動脈用ステントグ
ラフト（メイン部分）（３区分）、腹部大動
ラフト（メイン部分）（２区分）、腹部大動
脈用ステントグラフト（補助部分）（１区分）、
脈用ステントグラフト（補助部分）（１区分）、
胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）
胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）（２区分）、胸部大動脈用ステントグラフト（２区分）、胸部大動脈用ステントグラフト（補助部分） （１区分）、大動脈解離用ステ（補助部分） （１区分）、大動脈解離用ステ
ントグラフト(メイン部分)（１区分）、大動
ントグラフト(メイン部分)（１区分）、大動
脈解離用ステントグラフト(補助部分)（１区
脈解離用ステントグラフト(補助部分)（１区分）及び大動脈解離用ステントグラフト（ベ分）及び大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント）（１区分）の合計 10 区分に区
アステント）（１区分）の合計 9 区分に区分分する。
する。
(3) 機能区分の定義(3) 機能区分の定義①、② （略）①、② （略）③ 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン（新設）部分）・ポリマー充填型
ア 腹部大動脈瘤の治療を目的に使用されるものであること。
イ ステントグラフトの近位端の密閉を行
うためのポリマー充填リングを有すること。
③~⑨ （略）④~⑩ （略）- 2 -3．片側型人工膝関節【販売名】MCK システム（日本ストライカー株式会社）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）〔保険償還価格〕①MCK 大腿骨コンポーネント 157,000 円②MCK 脛骨ベースプレート
118,000 円〔決定機能区分〕①058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ④片側置換用材料（関節固定型）ウ 手術用支援機器専用型②058 人工膝関節用材料 (2)脛骨側材料 ④片側置換用材料（関節固定型）イ 手術用支援機器専用型〔主な使用目的〕
本品は、片側膝関節置換術における片側大腿骨顆の摺動面及び対応する脛骨顆の置換を目的とする。
※手術用ロボット手術ユニット（販売名：Mako システム）専用のインプラント＜関連する通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日
厚生労働省告示第 304 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 058 を次のように改める。
058 人工膝関節用材料（1）大腿骨側材料①～③ （略）④ 片側置換用材料（固定間接型）
ア・イ （略）
ウ 手術用支援機器専用型 157,000 円（2）脛骨側材料①～③ （略）④ 片側置換用材料（固定間接型）
ア 標準型
105,000 円
イ 手術用支援機器専用型 118,000 円（改正箇所下線部）(2)「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める（改正箇所下線部）
改 正 後
改 正 前
058 人工膝関節用材料
058 人工膝関節用材料（1） （略）（1） （略）（2） 機能区分の考え方（2） 機能区分の考え方
人工膝関節は、大腿骨側材料、脛骨側材料、人工膝関節は、大腿骨側材料、脛骨側材料、膝蓋骨材料及びインサートに大別し、次に規膝蓋骨材料及びインサートに大別し、次に規定する使用部位及び固定方法の違いにより、定する使用部位及び固定方法の違いにより、それぞれ大腿骨側材料（7 区分）、脛骨側材
それぞれ大腿骨側材料（6 区分）、脛骨側材
料（6 区分）、膝蓋骨材料（2 区分）及びイ
料（5 区分）、膝蓋骨材料（2 区分）及びイ
ンサート（2 区分）の合計 17 区分に区分す
ンサート（2 区分）の合計 15 区分に区分する。
る。
（3） 機能区分の定義（3） 機能区分の定義①～⑥ （略）①～⑥ （略）⑦ 大腿骨側材料・片側置換用材料（間接固定（新設）型）・手術支援装置併用型
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために大腿骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用（左右又は前後の片側）であること。

- 3 -ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 使用方法が手術支援装置の支援下に限定されるものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
オ ⑤及び⑥に該当しないこと。
⑧～⑪ （略）⑫ 脛骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために脛骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
⑬ 脛骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）・手術支援装置専用型
次のいずれにも該当すること。
ア 膝関節の機能を代替するために脛骨側に使用する材料であること。
イ 置換する部位が片側置換用であること。
ウ 固定方法が間接固定であること。
エ 使用方法が手術支援装置の支援下に限定されるものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
⑭～⑱ （略）⑦～⑩ （略）
（新設）

（新設）

⑪～⑮

（略）

4． 頸動脈用ステント【販売名】CASPER Rx 頸動脈用ステント（テルモ株式会社）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）〔保険償還価格〕
180,000 円※ 迅速な保険導入による加算の適用により、令和 4 年 8 月 31 日まで 184,000 円〔決定機能区分〕133 血管内手術用カテーテル (14)頸動脈用ステントセット イ 特殊型〔主な使用目的〕
本品は、経皮経管的に頸部頸動脈（総頸動脈、内頸動脈）の狭窄部位に挿入・留置することにより血管内腔を拡張・維持する目的で使用されるステントシステムである。本品は標的血管径が 4.0mm から
9.0mm の範囲にあり、 超音波検査又は血管造影検査等にて総頸動脈又は内頸動脈の狭窄率が症候性の場合 50％以上、無症候性の場合 80％以上の狭窄が認められる患者に使用される。
＜関連する通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日
厚生労働省告示第 304 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 133 を次のように改める。
133 血管内手術用カテーテル（1）～（13） （略）（14）頸動脈用ステントセット①～③ （略）④ 片側置換用材料（固定間接型）
ア 標準型 172,000 円- 4 -イ 特殊型 180,000 円（15）～（22） （略）（改正箇所下線部）(2)「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める（改正箇所下線部）
改 正 後
改 正 前
133 血管内手術用カテーテル
133 血管内手術用カテーテル（1） 血管内手術用カテーテルの機能区分の考え （1） 血管内手術用カテーテルの機能区分の考え
方方
術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテ
術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテ
ル（2 区分）、末梢血管用ステントセット（2ル（2 区分）、末梢血管用ステントセット（2区分） 、ＰＴＡバルーンカテーテル（8 区分）、
区分） 、ＰＴＡバルーンカテーテル（8 区分）、
下大静脈留置フィルターセット（2 区分）、冠下大静脈留置フィルターセット（2 区分）、冠動脈灌流用カテーテル（1 区分）、オクリュー
動脈灌流用カテーテル（1 区分）、オクリュー
ジョンカテーテル（2 区分）、血管内血栓異物
ジョンカテーテル（2 区分）、血管内血栓異物除去用留置カテーテル（4 区分）、血管内異物除去用留置カテーテル（4 区分）、血管内異物除去用カテーテル（5 区分）、血栓除去用カテ
除去用カテーテル（5 区分）、血栓除去用カテーテル（9 区分）、塞栓用コイル（7 区分）、ーテル（9 区分）、塞栓用コイル（7 区分）、
汎用型圧測定用プローブ（1 区分） 、循環機
汎用型圧測定用プローブ（1 区分） 、循環機
能評価用動脈カテーテル（1 区分）、静脈弁カ
能評価用動脈カテーテル（1 区分）、静脈弁カッター（3 区分）、頸動脈用ステントセット（2ッター（3 区分）、頸動脈用ステントセット（1区分）、狭窄部貫通用カテーテル（1 区分）、
区分）、狭窄部貫通用カテーテル（1 区分）、
下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル（1 区分）、
下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル（1 区分）、
血管塞栓用プラグ（1 区分）、冠動脈カテーテ
血管塞栓用プラグ（1 区分）、冠動脈カテーテ
ル交換用カテーテル（1 区分）、体温調節用カ
ル交換用カテーテル（1 区分）、体温調節用カテーテル（2 区分） 、脳血管用ステントセッ
テーテル（2 区分） 、脳血管用ステントセッ
ト（1 区分）、脳動脈瘤治療用フローダイバー
ト（1 区分）、脳動脈瘤治療用フローダイバー
ターシステム（1 区分）及びエキシマレーザー
ターシステム（1 区分）及びエキシマレーザー
血管形成用カテーテル（1 区分）の合計 58 区
血管形成用カテーテル（1 区分）の合計 57 区
分に区分する。
分に区分する。
（2）～（14） （略）（2）～（14） （略）（15）頸動脈用ステントセット（15）頸動脈用ステントセット① 定義
定義
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器① 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「頸動脈用ステント」である
般的名称が「頸動脈用ステント」であること。
こと。
イ 頸動脈用ステント留置術に際し、頸動② 頸動脈用ステント留置術に際し、頸動
脈内腔の確保を目的に病変部に挿入、留脈内腔の確保を目的に病変部に挿入、留置して使用するステントセット（デリバ
置して使用するステントセット（デリバリーシステムを含む。） であること。
リーシステムを含む。） であること。
② 機能区分の考え方（新設）
ステントの構造により、標準型と特殊型の合計２区分に区分する。
（新設）③ 機能区分の定義
ア 標準型
イに該当しないこと
イ 特殊型
外層ステントと内層ステントの二重構造を有するものであること。
（16）～（23） （略）（16）～（23） （略）- 5 -

5． 人工鼻、整形外科用テープ、再使用可能な気管切開チューブ、気管食道用スピーチバルブ【販売名】プロヴォックス Vega（株式会社アトスメディカルジャパン）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）〔保険償還価格〕①492 円②1,000 円③675 円④17,800 円⑤22,100 円⑥51,100 円〔決定機能区分〕①015 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型、207 人工鼻材料 (1)人工鼻 ①標準型
②015 人工鼻材料 (1)人工鼻 ②特殊型、207 人工鼻材料 (1)人工鼻 ②特殊型
③015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①シール型、207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ①シール型④015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ②チューブ型、207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ②チューブ型⑤015 人工鼻材料 (2)接続用材料 ③ボタン型、207 人工鼻材料 (2)接続用材料 ③ボタン型⑥015 人工鼻材料 (3)呼気弁、093 人工喉頭 (2)呼気弁〔主な使用目的〕【人工鼻】
気管孔に取り付けられた気管切開チューブ又は固定用テープに装着し、患者の 呼吸の熱と水分を捕捉し、呼吸を支援することを目的とする。
①エクストラフローHME、エクストラモイスト HME、ルナ HME、フリーハンズ HME②マイクロン HME【整形外科用テープ】
人工鼻の接続部を有するシールであり、気管孔に合わせて貼ることで、人工鼻を永久気管孔に固定することを目的とする。
③フレキシダーム、オプティダーム、スタビリベース、エクストラベース、ルナアドヒーシブ【再使用可能な気管切開チューブ】
気管切開時に気管に作製された人工開口部に挿入する器具であり、気道を確保することを目的とする。
④ラリチューブ⑤ラリボタン【気管食道用スピーチバルブ】
手指を用いずに発声することを目的とする。
⑥フリーハンズフレキシボイス＜関連する通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日
厚生労働省告示第 304 号）「材料価格基準」の別表Ⅰに次を加える。
015 人工鼻材料（1） 人工鼻① 標準型② 特殊型（2） 接続用材料① シール型② チューブ型③ ボタン型（3） 呼気弁

492 円
1,000 円
675 円
17,800 円
22,100 円
51,100 円（改正箇所下線部）「材料価格基準」の別表Ⅱに次を加える。
207 人工鼻材料（1） 人工鼻- 6 -① 標準型② 特殊型（2） 接続用材料① シール型② チューブ型③ ボタン型

492 円
1,000 円
675 円
17,800 円
22,100 円（改正箇所下線部）(2)「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日付け保医発0305 第 1 号）の一部改正（令和 2 年 5 月 29 日付け保医発 0529 第 1 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の第 2 部在宅医療 第 2 節在宅療養指導管理料を次のように改める。
（改正箇所下線部）
第 1 款 在宅療養指導管理料
Ｃ１１２ 在宅気管切開患者指導管理料（１）～（３） （略）（４） 喉頭摘出患者に対して、在宅における人工鼻材料の使用に関する療養上必要な指導管理を行った場合は、当該点数を準用して算定できる。
（５） 喉頭摘出患者に対して、在宅における人工鼻材料の使用に関する療養上必要な指導管理を行う場合、上記（１）、（２）及び（３）を適用しない。
第 2 款 在宅療養指導管理材料加算
Ｃ１６９ 気管切開患者用人工鼻加算
喉頭摘出患者において、人工鼻材料を使用する場合は算定できない。
(3) 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号）
「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」のⅠに次を加える。
（改正箇所下線部）
２ 在宅医療の部に規定する特定保険医療材料に係る取り扱い
015 人工鼻材料（１） 人工鼻は、１月あたり 60 個を限度として算定できる。ただし、１月あたり 60 個を超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。
（２） 接続用材料・シール型は、１月あたり 30 枚を限度として算定できる。ただし、１月あたり
30 枚を超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。
３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い
207 人工鼻材料（１） 人工鼻は、１月あたり 60 個を限度として算定できる。ただし、１月あたり 60 個を超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。
（２） 接続用材料・シール型は、１月あたり 30 枚を限度として算定できる。ただし、１月あたり
30 枚を超えて算定が必要な場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的必要性について記載すること。

(4)「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅰに次を加える（改正箇所下線部）
015 人工鼻材料（１） 定義(ア) 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品 04 整形用品」、「機械器具 06 呼吸補助器」又は「機械器具 51 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「人工鼻」、「整形外科用テープ」、「再使用可能な気管切開チューブ」又は「気管食道用スピーチバルブ」- 7 -であること② 喉頭摘出患者に対して使用する材料であること（２） 機能区分の考え方
構造、使用目的により、人工鼻（２区分）、接続用材料（３区分）及び呼気弁（１区分）の合
計６区分に区分する。
（３） 機能区分の定義①人工鼻・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ ②に該当しないこと②人工鼻・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ 細菌及びウイルス除去フィルター機能を有すること。
③接続用材料・シール型
ア 人工鼻を固定するために使用するものであること。
イ シート状の構造であり、貼付して使用するものであること。
④接続用材料・チューブ型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するものであること。
イ 気管孔に留置するチューブ構造を有すること。
⑤接続用材料・ボタン型
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するものであること。
イ 気管孔に留置するものであって、④に該当しないもの。
⑥呼気弁
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出術後に音声を回復するためシャント形成を行った患者に対して、発声することを目的に使用する音声回復補助装置であること。
イ 喉頭摘出患者の食道発声等を促すための前段階に使用されるものであること。
ウ 手指を用いずに発声することを目的に留置する弁であること。
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める（改正箇所下線部）
改 正 後
改 正 前
093 人工喉頭
093 人工喉頭（１）、（２）（略）（１）、（２）（略）（３）機能区分の定義（３）機能区分の定義① 、②（略）① 、②（略）③ 呼気弁③ 呼気弁
手指を用いずに発声することを目的に留置
手指を用いずに発声することを目的に、音する弁であること。
声回復用人工補装具と併用する弁であること。
094～206 （略）094～206 （略）207 人工鼻材料（新設）（１） 定義(ア) 定義次のいずれにも該当すること。
① 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品04 整形用品」、「機械器具 06 呼吸補助器」又は「機械器具 51 医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「人工鼻」、「整形外科用テープ」又は「再使用可能な気管切開チューブ」であること。
② 喉頭摘出患者に対して使用する材料であること。
（２） 機能区分の考え方
構造、使用目的により、人工鼻（２区分）及- 8 -

び接続用材料（３区分）の合計５区分に区分する。
（３） 機能区分の定義①人工鼻・標準型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ ②に該当しないこと②人工鼻・特殊型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管内を加温加湿する機能を有するものであること。
イ 細菌及びウイルス除去フィルター機能を有すること。
③接続用材料・シール型
ア 人工鼻を固定するために使用するもの
であること。
イ シート状の構造であり、貼付して使用するものであること。
④接続用材料・チューブ型
次のいずれにも該当すること。
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するものであること。
イ 気管孔に留置するチューブ構造を有すること。
⑤接続用材料・ボタン型
ア 喉頭摘出患者の気管孔の開存性を確保するために使用するものであること。
イ 気管孔に留置するものであって、④に該当しないもの。
6． 除細動機能付植込み型両心室ペーシングパルスジェネレータ
【販売名】①Viva CRT-D シリーズ、②Claria MRI CRT-D シリーズ（日本メドトロニック株式会社）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）※チャレンジ申請〔保険償還価格〕①4,440,000 円②4,750,000 円〔決定機能区分〕①144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ③抗頻拍ペーシング機能付き②144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)４極用 ③抗頻拍ペーシング機能付き〔主な使用目的〕
至適薬物療法が行われているにもかかわらず、症状が改善しない１)の(１)又は（２）の基準のすべてを満たす心不全患者であり、２）又は３）を満たす患者 （ただし、一過性又は可逆性の原因に由来するものを除く。
）の症状改善を目的とする。
なお、「Claria MRI CRT-D シリーズ」は、撮像可能条件に適合する場合にのみ限定的に MRI 検査を行うことが可能となる機器である。
１）対象とする心不全患者(1) ・NYHA クラスⅡ（軽度）・左室駆出率 30％以下（左室収縮機能不全）
・QRS 幅 150ms 以上（心室内伝導障害）
・左脚ブロック ・洞調律
(2) ・NYHA クラスⅢ又はⅣ（中等度、重度）
・左室駆出率 35％以下（左室収縮機能不全）
・QRS 幅 120ms 以上（心室内伝導障害）
２）次のいずれかの心臓突然死のリスクをもつ患者- 9 -・致死性不整脈による心停止（意識消失が明白）からの蘇生既往。
・血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動。
・非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査によって心室頻拍又は心室細動が誘発される。
３）本邦における植込み型除細動器の埋込み基準に適合する患者＜関連する通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31
日 厚生労働省告示第 304 号）「材料価格基準」の別表Ⅱに区分 144 に次を加える。
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器（1） 単極又は双極用①・② （略）③ 抗頻拍ペーシング機能付き 4,440,000 円④ 長期留置型
3,780,000 円（2） ４極用①・② （略）③ 抗頻拍ペーシング機能付き 4,750,000 円④ 長期留置型
4,190,000 円（改正箇所下線部）(2)「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める（改正箇所下線部）
改 正 後
改 正 前
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(1) （略）(1) （略）(2) 機能区分の考え方(2) 機能区分の考え方
リードの構造等により、単極又は双極用（４リードの構造等により、単極又は双極用（2区分）及び４極用（４区分）の合計４区分に区分）及び４極用（2 区分）の合計４区分に
区分する。
区分する。
(3) 機能区分の定義(3) 機能区分の定義①、② （略）①、② （略）③ 単極又は双極用・抗頻拍ペーシング機能付（新設）
き
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
ウ 頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシン
グ治療機能を有するものであること。
④ （略）
（新設）
⑤、⑥ （略）③、④ （略）⑦ ４極用・抗頻拍ペーシング機能付き（新設）
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ 右室同期左室単独ペーシング機能及びペーシング間隔自動調整機能を有するものであること。
ウ 頻拍変動感知型抗上室性頻拍ペーシン
グ治療機能を有するものであること。
（新設）
⑧ （略）

- 10 -

7． 除細動機能付植込み型両心室ペーシングパルスジェネレータ
【販売名】RESONATE CRT-D シリーズ（ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社）〔決定区分〕
区分 C1（新機能）※チャレンジ申請〔保険償還価格〕①3,780,000 円②4,190,000 円〔決定機能区分〕①144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ④長期留置型②144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器 (2)４極用 ④長期留置型〔主な使用目的〕
本装置は、能動植込み型医療機器であり、心不全症状を改善するために両心室を電気的に刺激し、左右心室の収縮を同期させる心臓再同期療法（CRT: Cardiac Resynchronization Therapy）を主目的とする。さらに、心臓活動を感知するセンシング機能を有し、徐脈検出時にはペーシングによる治療を行い、頻拍検出時には除細動機能又は抗頻拍ペーシング(ATP)機能により治療を行う。
なお、本装置には MRI 保護モードを有するモデルが含まれており、MRI 使用条件に適合する場合にのみ限定的に MRI 検査を行うことが可能となる。
適応： 至適薬物療法が行われているにもかかわらず、症状が改善しない①の(１)又は（２）の基準のすべてを満たす心不全患者であり、②又は③を満たす患者（ただし、一過性又は可逆性の原因に由来するものを除く。
）の症状改善を目的とする。
①対象とする心不全患者(1) ・NYHA クラスⅡ（軽度）・左室駆出率 30％以下（左室収縮機能不全）
・QRS 幅 150ms 以上（心室内伝導障害）
・左脚ブロック ・洞調律
(2) ・NYHA クラスⅢ又はⅣ（中等度、重度）
・左室駆出率 35％以下（左室収縮機能不全）
・QRS 幅 120ms 以上（心室内伝導障害）②次のいずれかの心臓突然死のリスクをもつ患者
・致死性不整脈による心停止（意識消失が明白）からの蘇生既往。
・血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動。
・非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査によって心室頻拍又は心室細動が誘発される。
③本邦における植込み型除細動器の埋込み基準に適合する患者＜関連する通知の改正＞(1) 「材料価格基準」（平成 20 年 3 月 5 日付厚生労働省告示第 59 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31
日 厚生労働省告示第 304 号）「材料価格基準」の別表Ⅱの区分 144 に次を加える。
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器（1） 単極又は双極用①・② （略）③ 抗頻拍ペーシング機能付き 4,440,000 円④ 長期留置型
3,780,000 円（2） ４極用①・② （略）③ 抗頻拍ペーシング機能付き 4,750,000 円④ 長期留置型
4,190,000 円（改正箇所下線部）(2)「特定保険医療材料の定義について」（令和 2 年 3 月 5 日付保医発 0305 第 12 号）の一部改正（令和 2 年 8 月 31 日付け保医発 0831 第 1 号）
「特定保険医療材料の定義について」の別表Ⅱを次のように改める（改正箇所下線部）- 11 -

改 正 後
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(1)、(2) （略）(3) 機能区分の定義①、② （略）③ （略）④ 単極又は双極用・長期留置型
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が単極又は双極であること。
イ それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層した積層型構造を有する電源を備えているものであること。
ウ 患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において約 10 年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。
⑤、⑥ （略）⑦ （略）⑧ ４極用・長期留置型
次のいずれにも該当すること。
ア 接続する左室リードの電極が４極であること。
イ それぞれ独立分離した陽極、陰極及びセパレータを多層に積層した積層型構造を有する電源を備えているものであること。
ウ 患者の皮下に植え込んだ状態で、標準的な設定において約 10 年程度作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。

改 正 前
144 両室ペーシング機能付き植込型除細動器(1)、(2) （略）(3) 機能区分の定義①、② （略）（新設）（新設）③、④ （略）（新設）（新設）

8． 超音波手術器【販売名】スマートキュレット（株式会社メディカルユーアンドアイ）〔決定区分〕
区分 C2（新機能・新技術）〔保険償還価格〕
特定保険医療材料ではなく、新規技術料にて評価する。
準用技術料
K002 デブリードマン
1 100 平方センチメートル未満
1,260 点
2 100 平方センチメートル以上 3,000 平方センチメートル未満 4,300 点
3 3,000 平方センチメートル以上
10,030 点
注 4 水圧式デブリードマン加算
2,500 点〔主な使用目的〕
本品は、軟組織の切除に使用する。主にデブリードマンに使用するものである。
＜関連する告示・通知の改正＞「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（令和 2 年 3 月 5 日付け保医発0305 第 1 号）の一部改正（令和 2 年 5 月 29 日付け保医発 0529 第 1 号）
「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」の第 10 部手術 第 1 節手術料 第1 款皮膚・皮下組織を次のように改める。
（改正箇所下線部）- 12 -

K002 デブリードマン（1）～（6） （略）（７） Ⅱ度以上の熱傷、糖尿病性潰瘍又は植皮を必要とする創傷に対して、主にデブリードマンに使用する超音波手術器を用いて、組織や汚染物質等の切除、除去を実施した場合に、一連の治療につき１回に限り水圧式デブリードマン加算を準用して算定する。なお、噴霧に用いた生理食塩水の費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。

（日本医師会医療保険課）- 13 -