特集
地域ぐるみの健康づくり戦略

地域ぐるみの健康づくり戦略
企画：公益社団法人地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センターセンター長 中村正和

特集

特集

●エディトリアル●健康づくりにおけるポピュレーション戦略の重要性と国際的動向●地域で「運動不足」
な住民を減らすことは可能か？
−ポピュレーション戦略の枠組みと実際−●自治体・企業等と協働した地域レベルでの減塩戦略−「にいがた減塩ルネッサンス運動」−●地域住民や関係機関と協働した地域ぐるみのたばこ対策−岐阜県多治見市における取り組み−●健康長寿社会の実現を目指した健康づくり−地域ぐるみのフレイル予防の取り組み−

月刊地域医学Vol.30 No.3

2016

183（9）

エディトリアル
地域ぐるみの健康づくり戦略
公益社団法人地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター センター長

中村正和

人口が急速に高齢化する中で，生活習慣病や介護・認知症予防などの健康づくり活動の重要性が一層重要となってきている．
地域全体で効果を上げるためには，ハイリスク対策に加えて，ポピュレーション戦略に基づく対策を実施することが必要となる．ポピュ
レーション戦略の重要性は，2010年から始まった「第１次国民健康づくり運動
（健康日本
21）
」
のころから強調されるようになったが，具体的な方策についてはこれまで不十分であった．そのため，対象集団の規模を大きくして単に教育や啓発することがポピュレー
ション戦略であるといった誤解が生じている．
そこで，本特集では「地域ぐるみの健康づくり戦略」
をテーマとし，ポピュレーション戦
略とは何かを具体的な事例を通して読者に理解していただくことを目的に企画した．
まずは，中村からポピュレーション戦略の重要性と方策について解説するとともに，具体的な好事例としてフィンランドのNorth Karelia Projectを紹介した．
次に，わが国の好事例として，食生活，身体活動，喫煙，高齢者のフレイルについて，事例の寄稿を依頼した．

特集

島根県雲南市における地域ぐるみの身体活動促進の取り組み，新潟県での自治体や企業と協働した「にいがた減塩ルネッサンス運動」，岐阜県多治見市での地域住民や関係機関と協働した地域ぐるみのたばこ対策，兵庫県養父市での地域ぐるみの高齢者のフレイル予防である．
これらの取り組みに共通しているものは，行政，住民や関係機関などの協働である．
その協働を生み出すには，住民や関係者との対話によるニーズ把握や意見交換，客観的なデータに基づく課題の分析と共有といったプロセスが必要となる．持続性のある取り組
みにつなげるためにも，関係者との話し合いと課題の共有が不可欠である．
North Karelia Projectは，WHOがヘルスプロモーションに関するオタワ憲章（1986年）を定める10数年前から始まった取り組みであるが，効果的なポピュレーション戦略を導入して成果を上げており，研究成果の普及という観点も含め今なお学ぶべき点が多い．
本
プロジェクトに長年関わった医師のPuska氏は，筆者が尊敬する研究者の一人であるが，Puska氏が阪神大震災直後に大阪で開催された日本疫学会の特別講演の中で話した言葉
は，その後の筆者の進むべき方向に少なからず影響を与え，座右の銘となっている．
その言葉を紹介してエディトリアルの結びとしたい．
「疾病の主要なリスクファクターに関する疫学的知見が明らかになった現在，疫学はWhat to do を明らかにするだけでなく，How to do に関する研究や実践を行うべきだ」（Dr. Pekka Puska，
1995年日本疫学会特別講演より）

184（10）

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2016

特集
地域ぐるみの健康づくり戦略

健康づくりにおけるポピュレーション戦略の重要性と国際的動向

公益社団法人地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究センター センター長

中村正和

POINT

① ポピュレーション戦略は単に集団への教育啓発にとどまらない② 効果的なポピュレーション戦略には，地域が主体となった持続性のある活動とそれを支える環境整備がある③ ポピュレーション戦略を検討するにあたり，「介入のはしご」に示された方策が有用である④ ポピュレーション戦略のルーツはNorth Karelia Projectにある

特集⑤ 農業政策の転換や食品産業との協働による保健分野を越えた環境整備は，現代においても革新的であり，学ぶべき点は多い

フィンランドでのNorth Karelia Projectを取り上はじめにげ，その事例から学ぶべき点を紹介する．
近年，わが国においては，高齢化の急速な進行とともに，生活習慣病や認知症のように生活習慣や加齢に起因する健康障害が公衆衛生上のハイリスク戦略とポピュレーション
戦略

重要な課題となってきている．これらの健康障
害は，生活習慣等の改善によって発症や進展のハイリスク戦略とは，健康障害を引き起こす

予防が一定程度可能なことから，個人への教育リスクが高い者（ハイリスク者）に対して，その的アプローチに加えて，社会の仕組みや制度のリスクを下げる働きかけをして健康障害を予防

改革を含む環境面からのアプローチを組み合わする方法をいう ．例えば，健診で発見された高せた地域ぐるみの取り組みの重要性が改めて認

血圧や糖尿病を有する人に対して，保健指導や識されている．

受療勧奨を行う取り組みである．ハイリスク戦

1）

本稿では，ヘルスプロモーションの観点から，

略は個人を特定した取り組みができ，その個人

地域ぐるみの取り組みを行う上で必須の要素とに対しては一定の効果が期待されるが，集団全なるポピュレーション戦略の重要性と方策につ体からみたインパクトは限られていることが指いて述べるとともに， 具体的な事例として，

摘されている．一方，ポピュレーション戦略は，

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185（11）

在WHOが国際的に推進するNCD（Non-Commu-ʴૠ‫ٶ‬ἯἦἷἾὊἉἹὅỴἩἿὊἓ

nicable Disease）対策においてもその基軸となるʴӝỉЎࠋμ˳ửἼἋἁỉ˯ẟ૾ỆѣẦẴ

取り組みである．
ポピュレーション戦略は，その方法によってἡỶἼἋἁỴἩἿὊἓἼἋἁỉ᭗ẟʴẺẼẻẬỆ΁ẨẦẬỦ

は，健康格差をむしろ拡大する可能性がある．ハ
イリスク者はローリスク者と比べて介入効果が小さいため，ポピュレーション戦略によって集団

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全体のリスクの平均は小さくなるものの，高リス
ク者とローリスク者のリスクの差は拡大するこ2）

ポピュレーションアプローチとハイリスクアプ
ローチとが実際の対策事例から指摘されている ．これハイリスク者のみならず，集団全体に対して働てた戦略（vulnerable population approach）が提きかけを行い，集団全体の健康水準の改善を図唱されており，その具体的な方策を対象集団のることを目指している．具体的には，地域や職特性に合わせて検討することが今後必要とされ域の集団全体の血圧や血糖の分布を好ましい方

ている．

図１

を補完する方法として，社会的弱者に焦点を当
2）向にシフトする取り組みをいう（図１）．両戦略
は排他的な関係ではなく，一般には組み合わせて用いられる場合が多い．集団全体に効果的に「介入のはしご」とポピュレーション
戦略

働きかけるためには，教育的な手段だけにとど特集

まらず，環境整備（制度化，法的規制，経済誘導，

行動経済学の立場から「ナッジ」（Nudge）という物理的な環境整備など）を行う必要がある．この考え方が提案され，2010年のイギリス政府の報告概念を提唱したRoseは，教育にとどまるポピュ

書

レーション戦略を「表層的」と呼び，その効果の入されつつある．ナッジとは，人々を強制するこ1）

186（12）3）〜4）に採用されるなど，欧米での健康政策に導限界を指摘した ．わが国でもハイリスク戦略のとなく，自ら意思決定して望ましい行動に誘導す

対象は個人，ポピュレーション戦略の対象は集わが国でも試みが始まっるような仕組みをいう ．

団と短絡的に捉えて，集団への教育啓発をポピュている具体例として，食品や外食に栄養成分表示

レーション戦略と考えている傾向があるが，こをする，社員食堂での定食に野菜料理を必ずセッ

れはポピュレーション戦略の一部に過ぎない．

トする，食品産業の協力を得て加工食品中の塩分ポピュレーション戦略の本質は，健康を目指しを減らす，町の中の歩道や自転車道を整備する，た行動を阻害する本質的な障害を社会として取たばこの箱にたばこの害を訴える写真付きの警

り除くことであり，主たる戦略は環境整備であ

告表示を入れる，がん検診や禁煙治療の無料クーることを再認識することが大切である．

ポンを配布するなどがある．

5）

1986年に定められたWHOのヘルスプロモー

ナッジの考え方を健康政策にいち早く導入しションに関するオタワ憲章において，ヘルスプ

たイギリスでは，ナッジを含むポピュレーション

ロモーションの活動方法として，①健康的な公戦略を介入効果のレベル別に８つに分類し，「介入

共政策づくり，②健康を支援する環境づくり，のはしご」として示している（図２）．レベル１と③地域活動の強化，④健康につながる個人技術

２は法的規制によるものであり，法律による違法の開発，⑤ヘルスサービスの方向転換，が挙げ

性薬物の禁止や公共場所の喫煙の禁止，たばこやられている．これらの活動方法の中で，④以外アルコールの広告規制や年齢制限が具体例としはいずれも環境整備に該当する取り組みである．

て挙げられる．レベル３と４は，経済的な措置に

つまり，ポピュレーション戦略は，ヘルスプロ

よる誘導であり，レベル３の具体例として，国際モーションの理念に沿った主要戦略であり，現的に広く用いられているたばこやアルコールの月刊地域医学Vol.30 No.3

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特集
地域ぐるみの健康づくり戦略኱䝺䝧䝹1 㑅ᢥ䛥䛫䛺䛔䝺䝧䝹䠎 㑅ᢥ䜢ไ㝈䛩䜛௓ධຠᯝ䝺䝧䝹䠏 ㏫䜲䞁䝉䞁䝔䜱䝤䛻䜘䜚㑅ᢥ䜢ㄏᑟ䛩䜛䝺䝧䝹䠐 䜲䞁䝉䞁䝔䜱䝤䛻䜘䜚㑅ᢥ䜢ㄏᑟ䛩䜛䝺䝧䝹䠑 䝕䝣䜷䝹䝖䛾タᐃ䜢ኚ䛘䛶㑅ᢥ䜢ㄏᑟ䛩䜛ᑠ䝺䝧䝹䠒 ⎔ቃ䜢ᩚ䛘䛶೺ᗣⓗ䛺㑅ᢥ䜢ㄏᑟ䛩䜛䝺䝧䝹䠓 ᝟ሗ䜢ᥦ౪䛩䜛䠄ᩍ⫱䞉ၨⓎ䠅䝺䝧䝹䠔 ఱ䜒䛧䛺䛔䚸䛯䛰⌧≧䜢䝰䝙䝍䝸䞁䜾䛩䜛
Department of Health: Healthy Lives Healthy people‐Our Strategy for Public Health inEngland. 2010. p.30の図をもとに作成

図２ 介入のはしご

税率の引き上げ，肥満対策としてのソーダ課税やるべく，ノースカレリアの知事が住民代表としファーストフード課税がある．一方，レベル４のて国会に請願を行い，その結果，1972年から国具体例としては，禁煙またはたばこを吸わない社

家プロジェクトが開始された．介入にあたって

員への禁煙手当がある．最近自治体や職域で導入

は，虚血性心疾患に関わる生活習慣の改善に焦されている「健康マイレージ」
もレベル４に該当す点をあて，ハイリスク戦略とポピュレーション

るが，インセンティブの内容によって誘導効果は戦略が組み合わせて用いられた．

大きく異なるように思われる．

本プロジェクトは当初５年間の予定であった．

ナッジは，レベル５と６に該当し，その例はクオピオ地方をコントロール地区として効果を上述したとおりである．Roseが表層的ポピュレー

調べたところ，関連する生活習慣，高血圧や高コション戦略と呼んだ教育啓発は，レベル７に該

レステロール血症の危険因子の顕著な改善がみ当する．一般に介入の効果は上位のレベルほどられただけでなく，男性の働きざかりの年代にお大きいとされており，今後，地域の健康づくり

いて虚血性心疾患の罹患率の減少が観察された ．

の中で，教育啓発だけのポピュレーション戦略

その成果を受けてプロジェクトは継続されるこにとどまらず，より上位の健康政策の検討と導とになり，ノースカレリアでの取り組みをフィン入が求められる．

ランド全土に拡大することが決定された．そのた特集

8）め，５年目以降の評価は，全フィンランドを比較参照として評価がなされている．

North Karelia Projectから学ぶ

6）,7）

30年以上に及ぶ取り組みの結果，まず，食North Karelia Projectは，フィンランドにおい事について顕著な改善がみられた．プロジェクて実施された世界初の虚血性心疾患の死亡を減ト開始時にはほとんどの住民がパンにバターを

6）,7）

．

つけ，料理にもバターを使っていた．35年後に1960年代当時，フィンランド東部のノースカレ

はパンにバターをつける割合はわずか５％まで

リア地方は虚血性心疾患の死亡率が特に高く，減少し，約60％の家庭で植物性のオイルを料理

その背景として高血圧，高コレステロール血症，に使うようになった．食塩の摂取量も20％減少

喫煙が多いことがいくつかの疫学研究によってした．これらの改善に伴い，血清コレステロー

指摘されていた．さらに，高血圧と高コレステ

ル値の低下（変化割合として約20％減少）や血圧

ロール血症が多い理由として，食塩摂取量の過値の改善（収縮期血圧11〜19mmHg，拡張期血圧

多，飽和脂肪酸を多く含む乳製品の摂りすぎ，

９〜14mmHgの低下）がみられた（表１）．喫煙

野菜不足が考えられた．これらの状況を改善す

率についても，男性において52％から31％へとらすための地域介入プロジェクトである

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7）

187（13）

表１ ノースカレリアにおける30〜59歳男女の主要なリスク因子の変化（1972年〜2007年）
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ᵏᵖᵓᵌᵐᵏᵑᵒᵍᵕᵖPuska P: Diabetes Voice, 2008; 53: 26‐29

なく，その背景にある規範や文化の変容を視野に入れたことが挙げられる．実際に用いられた理論には，社会的学習理論，diffusion theory，
community organizationなどがある．しかも，プロジェクトの実施にあたって，地元の考え方やニーズを踏まえて変更可能とし，地域に合った内容となるよう，柔軟性をもたせたことも特徴

特集といえる．第２に，地域住民をはじめ，地元の関係機関（住民組織，行政機関，保健医療団体，
メディアなど）との協働である．これらの協働は，住民や関係者の当事者意識を高め，プロジェク
トへの主体的な参加と協力につながった．住民
Puska P, et al: The North Karelia Project: From North Karelia to
National Action. 2009

図３

ノースカレリアにおける虚血性心疾患の年齢調
整死亡率の推移から選出され訓練されたリーダーや主婦団体等の活動，地元メディアによる報道は，関係住民に対するプロジェクトの周知と教育に大いに貢献した．第３に，公的なプロジェクトの位置づ顕著な改善がみられた（差分として21％減少）．
その結果，虚血性心疾患の年齢調整死亡率（30は，行政や保健所の積極的な関与は重要な要素〜59歳）
が35年間で85％減少し，全フィンランド

であったが，業務としてプロジェクトに関わる

6）に比べてより減少した（図３）．がんや総死亡率ことで，プロジェクトが円滑に進行したと考え（それぞれ67％，63％の減少）も，全フィンラン

られる．また，５年目以降は，国立公衆衛生研

ドと比べてより減少した．そのほか，主観的な究所がプロジェクトの継続と他地域への普及を

健康度や生活への満足度においても改善がみら担当したが，このことも継続的に成果を上げる

れた．

ことにつながった．前述の住民や地域の関係者

世界初の地域介入プロジェクトであったにもの主体的な取り組みと合わせて，まさに官民あかかわらず，本プロジェクトが成功した理由とげた取り組みがなされ，しかも取り組みの内容

9）

188（14）

けとサポートである．本プロジェクトにおいてして，以下の点を挙げることができる ．まず第が充実していたことが成果につながったと指摘

１に，行動科学や社会科学の理論に基づいて介されている．第４に，農業政策の転換や食品産

入プログラムを設計し，生活習慣の変容だけで業との協働による環境整備がある．具体的には，
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特集
地域ぐるみの健康づくり戦略

寒冷地で育つ果物の開発，酪農家に対する果実

活習慣病や介護・認知症予防などの健康づくり活生産への転換の法的支援（the Berry Project），バ

動を地域ぐるみで行うことが一層重要となってターに代わる植物油生産のための農業振興政策

きている．地域全体で効果を上げるためには，などの取り組みがなされた．WHOがヘルスプロ

ハイリスク対策に加えて，ポピュレーション戦

モーションに関するオタワ憲章を定めたのが略に基づく対策を実施することが必要となる．

1986年であるが，それに遡ること10数年前に，その際に，この分野の成功事例としてのNorth

ポピュレーション戦略として，保健の分野を越Karelia Projectに学ぶ点は多い．特に，住民や関えた環境整備が実施されたのは特筆に値する．

係組織の巻き込みによる主体的な取り組みを促

第５に，プロジェクトのモニタリングと関係者しつつも，行政等の公的機関がそれを支える構へのフィードバックである．現代的な表現では，

造（ボトムアップとトップダウンの有機的な組み

プロジェクトの進捗と成果の「可視化」である．

合わせ），保健分野を越えた環境整備については，

これにより，住民や関係者のやる気を維持する

取り入れるべきと考える．

ことにつながったと考えられる．また，前述し今後，地域の持っている潜在的な力を発見す

たように，プロジェクトの５年目以降，ノースるとともに，それを生かして取り組むことが持カレリアでの取り組みをフィンランド全土に広続可能性のある取り組みにつながる．そのためげることになったが，このことにより，ノースには，地域の住民や関係団体のキーパーソンとカレリアはフィンランドの先駆的モデルとして十分な話し合いをして，地域の課題の共有と解国内外から注目されたことも成果を上げた要因

決策の検討を協働しながら進めることが出発点と考えられる．

である．

おわりに

文献

North Karelia Projectの成功を受けて，1980年
代以降，アメリカにおいて，循環器疾患やがん，
たばこ，エイズ，薬物乱用をテーマとして，数多くの地域ベースの介入研究が実施された．
しかし，その多くは，効果は限定的で，North Karelia
Projectのような効果は得られなかった．その理由として，研究方法上の諸問題，疾病やリスク要因に関わる社会的動向の影響，介入内容の不足（介
入期間，地域の実情やターゲットに合ったプログ
ラムの不足，地域への浸透の不足，環境整備を促す取り組みの不足），介入に用いられた理論的枠
10）

組みの限界などが挙げられている ．筆者は，これらの理由の中でも，ヘルスプロモーションの真髄である住民を含む地域の主体的な取り組みの不足と，制度や法律等の変更を伴う環境整備が不足していたことが，North Karelia Projectとの決定的な差であったと考える．この背景にはヨー
ロッパとアメリカの文化や社会構造の違いが関係しているのかもしれない．
わが国でも人口が急速に高齢化する中で，生
月刊地域医学Vol.30 No.3

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特集

1）ジェフリー ローズ：予防医学のストラテジー 生活習慣病対策と健康増進. 曽田研二, 田中平三
（監訳）
. 水嶋春朔, 中山健夫, 土田賢一,他（訳）. 医学書院, 1998.
2）Frohlich KL, Potvin L: Transcending the known in publichealth practice: the inequality paradox: the population approachand vulnerable populations. Am J Public Health 2008; 98: 216221.
3）Department of Health: Healthy Lives Healthy people - Our
Strategy for Public Health in England. 2010.
4）House of Lords Science and Technology Select Committee: Behaviour Change. London, The Authority of the House of Lords,
2011.
5）リチャード・セイラー，キャス・サンスティーン：実践行動経済学― 健康，富，幸福への聡明な選択．遠藤真美（訳）．日経BP社，
2009．
6）Puska P, Vartiainen E, Laatikainen T, et al: The North Karelia
Project: From North Karelia to National Action. Helsinki, National Institute for Health and Welfare, 2009.
7）Puska P: The North Karelia Project: 30 years successfully preventing chronic diseases. Diabetes Voice 2008; 53: 26-29.
8）Puska P, Tuomilehto J, Nissinen A, et al: The North Karelia
Project. 20 year results and experiences. Helsinki, National Public Health Institute, 1995.
9）Oppenheimer GM, Blackburn H, Puska P: From Framingham
to North Karelia to U.S. community-based prevention programs:
negotiating research agenda for coronary heart disease in thesecond half of the 20th century. Public Health Rev 2011; 33: 450483.
10）Merzel C, D'Aﬄitti J: Reconsidering community-based healthpromotion: promise, performance, and potential. Am J Public
Health 2003; 93: 557-574.

189（15）

地域で「運動不足」
な住民を減らすことは可能か？
−ポピュレーション戦略の枠組みと実際−

ハーバード大学医学大学院 国立健康・栄養研究所 日本学術振興会 海外特別研究員

鎌田真光

POINT

① ソーシャル・マーケティングなどの方法論に基づき，戦略的に取り組む必要がある② PDCAサイクル（特に，Check:評価とAction:改善）を徹底し，長期的に取り組むこと③ 評価の軸は，運動実施「率・割合」から外さない（「教室参加者数」等でごまかさない）特集④ 対面指導の次元を超え，ポピュレーション戦略を企画・実施・評価できる人材が必要⑤ 多分野との協働，2020東京五輪の活用，関連する経済革新の実現など，画期的な挑戦を必要となる．本稿では，身体活動促進のポピュ

はじめにレーション戦略について，具体的な事例ととも適度な身体活動の実施はさまざまな疾病を予に，効果的な実践に必要な枠組みを紹介する．

1）,2）

防し，健康増進につながる．Lee IMらの推計

では，世界の死亡の9.4％は非活動的な生活（運動
不足）の改善により防げ，そのインパクト（人口寄3）与割合）は喫煙や肥満に匹敵するとされている ．
しかし，世界的に非活動的な生活が蔓延してい

8000
7000
6000

る現状は，なかなか変わらない ．日本人の平均歩数を見てみても，いまだに減少を続けている

2000（図１）．この現状を変えるためには，例えば対面式の運動指導を実施するといった個別・小規模なアプローチだけでなく，より広域的・大規模なアプローチも考慮したポピュレーション戦略が

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190（16）

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図1 国民の1日平均歩数の推移（国民健康・栄養調査の結果より）

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特集
地域ぐるみの健康づくり戦略② 専門職（保健師・運動指導士・研究者等）と地域

島根県雲南市の事例：
運動キャンペーン

住民の連携・協働③ 地域レベルでのインパクト評価の実施

１．地域の概要という点にあると言える．
「限られた人を健康島根県雲南市は，総面積553.7㎢の大半を林野

施設や病院に集めて，集中的に運動の指導を行が占める中山間地域で，人口は約４万人である．

う」
といった類のものではなく，住民全体の身体

中心部は住宅が密集しているが，山間部にも居活動レベル（住民の何パーセントが十分な運動習住地域が広く点在しており，市街地や各地の交慣を持っているか等の）上昇を目指して，地域全流拠点へのアクセスが不便な地域も多く存在す

体に働きかけるプロジェクトである．

る．島根県は，全国的にみても身体活動量（歩数）

キャンペーンは情報提供・教育機会・サポート環が少なく，通勤や買い物等の移動に多くの住民境の３視点から構成され，地域や行政内のさまざが車を利用する典型的な「車社会」の生活環境でまな機関・部署，キーパーソンと連携した上で，ある．雲南市でバス交通が不便な地域に住み，既存資源を最大限活用することが基本方針と運転免許を持っていない住民ほど非活動的でなっている．
プロジェクトの各プロセスでは，
ソー

6）あったという調査結果もある ．国土面積の７割

シャル・マーケティングの手法が用いられている．

が中山間地域であるわが国において，類似した

これは，「勧める行動（運動等）を採用してもらう」

環境にある地域は多いため，このような地域環

ことを「勧める製品を購入してもらう」
ことになぞ

境でも実現可能な身体活動促進策を見い出すこ

らえて，商業分野のマーケティングの考え方や技とは国全体の健康政策としても重要である．

術を保健分野に応用する手法である

9）
, 10）

．この一

環として，住民に対して，生活状況や運動に対するイメージ，全般的なニーズ等を調べるインタ

２．運動キャンペーンの概要
雲南市では2009年11月から地域を挙げた「運動

ビュー調査が実施され，この結果に基づき，介入

キャンペーン」
を実施している．このプロジェク

戦略の立案やマテリアル（資材）の開発が行われトの詳細や３年後評価までの結果は，オープン・た．介入要素の一つである情報提供としては，チ

7）
, 8）

アクセスの学術誌でも公開されている．この

ラシ・ポスター・のぼりなどの視覚情報（図２）と，

取り組みの特色は，

音声（有線）放送などの聴覚情報が活用された．ま① 地域における１次・２次予防に焦点を当てた

た，教育機会としては，既存の地域行事や会合，活動

特集

健診，体育行事などの際に，スタッフによる声か

図２ キャンペーンののぼり・チラシ・ポスターの例

月刊地域医学Vol.30 No.3

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191（17）図３ 教育機会の実際の様子（左上下；地域組織の運営会議，右上下；地区運動イベント）

特集㻝䠊୰ᚰே≀䠄䜲䞁䝣䝹䜶䞁䝃䞊䠅䜢ぢ䛴䛡ฟ䛩
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口コミ戦略の流れ

けや体操の短い指導等が行われた
（図３）
．サポー

の時間が割かれた．各地域で核となっている住民

ト環境としては，ボランティアを中心とした住民と顔の分かる関係を築くためにも，こうした地区

相互の声かけの促進（口コミ戦略）等を行った（図担当制で事業を進めることは重要と考えられる．

４）．
全般にわたってマネジメントを行ったのは，市192（18）

３．運動キャンペーンの評価が2006年４月に設立した研究機関（身体教育医学

図５に，取り組み評価の枠組み・概観図を示し研究所うんなん）である．この機関は，「生涯健康た．主要評価指標は，図中の「行動（身体活動）」ででいきいきと暮らす，小児期からの健康づくり」

あり，「推奨レベルの身体活動量（例：週に150分以を基本理念に，研究員２名，保健師１名，運動指上の歩行）を満たす住民の割合」とした．副次評価

導士３名の常勤スタッフ６名体制で，分野横断的指標として，「慢性的な腰と膝の痛みの有訴率」等な教育・評価・研究活動を行っている．キャンを設定している．計画・実施・評価・改善のPDCA

ペーンは，行政内（保健師や地域づくり担当職員

サイクルを回していくためには，このように適切

等）
および地域
〔地域自主組織・交流センター（公民

な評価指標が必要となる．通常の保健統計も活用

館）の主事等〕との連携・協働により進められた．

できるが，改めて計画された住民調査（インタ

関係づくりが基礎となるため，キャンペーンに関ビュー調査含）も必要となる場合が多いだろう．

わる職員が実際に担当地区の交流センターや住なお，このプロジェクトは，１次予防に関する

民の自宅等へ出かけて対話を続ける作業に多く

ポピュレーション戦略のエビデンス（科学的根拠）月刊地域医学Vol.30 No.3

2016

特集
地域ぐるみの健康づくり戦略

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図５ 評価の概観図（ロジック・モデルとPDCAサイクル）を創出するために，クラスター・ランダム化比較

評価終了後に実施したインタビュー調査の結果試験という研究デザインで有効性を検証していをもとに強化された介入要素である．１年後時点

る．中高年者の身体活動を促進する地域レベルので，「実際に運動を始めた住民は，具体的にどの働取り組みでは，世界でも初めての取り組みであり，きかけが効を奏して（心に響いて）運動を始める

11）

12）

マーケティング事業としても ，研究としても ，

きっかけとなったのか」等を調べたところ，知人・最も質の高いプロジェクトであると評価されて医師・身内からの情報が特にきっかけになっていいる．

ることが分かったため，「サポート環境」を強化す

キャンペーン地域（９地区）と比較対照地域（３

るという，介入戦略の改善（PDCAのA：Action）
が地区）に居住する40〜79歳の住民6,000名（無作為抽行われた．長期戦の展開にあたっては，こうした出）に対して，取り組み前，開始１年後，３年後，評価に基づく介入戦略の柔軟な変更も必要とな

５年後に質問紙調査を実施し，地域レベルでのる．

特集

インパクトを評価した．既に公開されている３年
後評価までの結果では，運動実施者の割合は，対今後に向けた課題と展望

照地域と介入地域の間で変化の差は見られてい8）（柔軟運動）では，ない ．しかし，一部の運動種類

１．ポピュレーション戦略の難しさとポイント

介入地域での有意な実施率の増加が確認されて以上，島根県雲南市の取り組みとして，地域

おり，分析中の５年後評価の結果では，歩行習慣を挙げた「運動キャンペーン」を紹介してきた．

への効果も確認されている．また，キャンペーン

検証結果が示すように，ポピュレーション戦略の短期的な効果として，仮説（図５，ロジック・モは，厳密に評価すれば，短期間で大きな効果がデル）
通り，キャンペーンへの気づき（アウェアネ

得られるような簡単なものではないことが分かス）と知識（腰痛・膝痛に対する身体活動の有効性）

る．往々にして，こうした事業（自治体や都道府への効果が１年間で確認されており，先行研究の県，国による健康づくりキャンペーン）
はマーケ

知見とも合致している．他国のプロジェクトの結ティングに基づかないチラシ・ポスターが担当者

果も考慮すると，身体活動の地域全体レベルでのと印刷業者のセンス（？）のみに基づき作られ，促進には，３〜５年以上といった，長い年月のプ

単発的で戦略性の低いイベントが開催されるだ

ロジェクトが必要と考えられる．

けであった．しかも，評価はおろそかになりが

ちなみに，図４に示す口コミ戦略は，１年後月刊地域医学Vol.30 No.3

2016

ちで，本当に運動・身体活動が促進できて，運動
193（19）不足の住民の割合を減らせているのか検証されと地域内で関係を築き上げておくことが重要でないままであることが多い．綿密に戦略が練らある．

れたプロジェクトでさえ，はっきりとした効果

また，2020年の東京オリンピック・パラリンを得るのに相当な時間を要するのであるから，ピック開催までの期間は，身体活動関連の取り不十分な戦略のもとでの事業はおそらく地域全組みを加速・充実させる上で強力な追い風が吹い

体の運動不足解決につながっていないものと考ている．この間，予算を伴いさまざまな活動がえられる．

活性化する．しかし，こうした動きが国民の運

また，事業成果のPRには，よく「総参加者数」

動不足解消につながるかどうかは，保健医療関や「総登録者数」などが用いられるが，本来の目係者を含めた専門家一人ひとりの知恵と行動力

的を達成できているか判断するためには，こうにかかっている．
「観るスポーツ」の祭典から脱却した中間指標の絶対数にごまかされず，主要評

し，「するスポーツ」の振興にまでつなげることが価項目の身体活動について「運動実施率（％）」なできるか．また，身体活動の促進を通して健康

どの割合を見るべきである．雲南市の事例でも，格差の縮小に貢献するようなビジネスモデルを開催したイベントへの参加者数などで評価すれ作り上げることができるか．こうした新たな視ば，非常に高い数字が得られているが（例：教育

点での取り組みも含めて，各所で画期的な挑戦介入の１年間での擬似人口カバー率：62％，4,610

が始まることを期待したい．

7）人），これはあくまで戦略を見直すための実施（Implementation）指標である．身体活動を地域レベルで促進することは確かに難しい．しかし，特集

困難な現実を直視した上で，根気強く事業の改文献善を続けてこそ，森・山（集団）を動かすというポ

1）World Health Organization（WHO）: Global recommendations
on physical activity for health. WHO, Geneva, Switzerland, 2010.
2）厚生労働省：健康づくりのための身体活動基準2013, 2013. http://
www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002xple.html

ピュレーション戦略の真の力が発揮されるのだ
ろう．対面指導の次元を超え，こうしたポピュ
レーション戦略を企画・実施・評価できる人材の育成も必要と考えられる．
２．新たな視点での挑戦
身体活動を促進し，地域で運動不足な状態にある住民を減らすためには，これまで紹介してきたような事業に加えて，さまざまな分野と連携した別の視点からの取り組みも必要となる．
例えば，「歩きやすいまちづくり」
等を通した身体活動促進のためには，都市計画や交通計画分野との連携・協働も重要になる．公共交通機関の利便性改善に関して，こうした分野の担当者と保健医療の専門家が協力すれば，医療機関や予防・リハビリテーション実践の場への住民のアクセ
ス向上も実現可能となる．自分たちの分野が抱える問題を解決してくれる人が，自分たちの分野の中にいるとは限らない．より良い協働が可能となるよう，日頃からさまざまな分野の人々

194（20）3）Lee IM, et al: Effect of physical inactivity on major noncommunicable diseases worldwide: an analysis of burden of
disease and life expectancy. Lancet 2012; 380: 219-229.
4）Hallal PC, et al: Global physical activity levels: surveillance
progress, pitfalls, and prospects. Lancet 2012; 380: 247-257.
5）厚生労働省：国民健康・栄養調査．http://www.mhlw.go.jp/
bunya/kenkou/kenkou̲eiyou̲chousa.html
6）Kamada M, et al: Environmental correlates of physical activity
in driving and non-driving rural Japanese women. Prev Med
2009; 49: 490-496.
7）Kamada M, et al: A community-wide campaign to promote
physical activity in middle-aged and elderly people: a cluster
randomized controlled trial. Int J Behav Nutr Phys Act 2013;
10: 44.
8）Kamada M, et al: Community-wide promotion of physicalactivity in middle-aged and older Japanese: a 3-year evaluationof a cluster randomized trial. Int J Behav Nutr Phys Act 2015;
12: 82.
9）松本千明：保健スタッフのためのソーシャル・マーケティングの基礎. 医歯薬出版, 東京, 2004.
10）Lee NR, Kotler P: Social marketing. inﬂuencing behaviors forgood. 4th ed. SAGE Publications, Thousand Oaks, 2011.
11）F u j i h i r a H , e t a l : S o c i a l m a r k e t i n g p h y s i c a l a c t i v i t yinterventions among adults 60 years and older: a systematic
review. Soc Mar Q 2015; 21: 214-229.
12）Baker PR, et al: Community wide interventions for increasing
physical activity. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:
CD008366.

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地域ぐるみの健康づくり戦略

自治体・企業等と協働した地域レベルでの減塩戦略−「にいがた減塩ルネッサンス運動」−

新潟県立大学人間生活学部健康栄養学科

村山伸子

POINT

① 減塩は国際的に生活習慣病予防の重点対策とされている② 科学的な根拠に基づいた減塩対策のためには地域住民の塩分摂取源の実態把握と分析が必要である③ 減塩戦略として，人々の意識と行動を変える対人教育と，無意識に減塩できる食環境整備を組み合わせる特集④ 食環境整備として，職場給食，食品生産販売企業，飲食店等が主体的に食品や料理中の減塩を行うように自治体がバックアップする仕組みをつくる

また，日本において塩分摂取量は東高西低ではじめに明確な地域差がみられる（図１）．新潟県は，日生活習慣病対策のために世界全体で優先して本の中でも塩分摂取量が高い地域であり，昭和

取り組むべき対策として，2011年に国際連合学40年から脳血管疾患対策として減塩運動が始ま識者会議は５つの対策を挙げ，１位はタバコ対り，当時は，家庭における味噌汁，漬物といっ

１）

策，２位が減塩とされた ．日本の健康増進計画

た高塩分料理の摂取量を減らす運動であった．

である健康日本21（第二次）においても，循環器

その後，平成12年から「健康日本21」が始まり，疾患予防のためには，リスクファクターとして肥満対策が重点となり，減塩対策に重点が置かの高血圧の予防が重要であり，そのための食事れなくなった．しかし，その後も新潟県は全国の改善として減塩の効果が大きいことが推計さに比べて脳血管疾患，胃がんによる死亡率が高２）れている ．日本人の食塩の1日あたり平均摂取いことから，平成21年〜30年まで高血圧対策と量は，戦後減少してきたとはいえ，平成26年にして再度，減塩に着目することとなった．本稿

３）は20歳以上の男性10.9g，女性9.2gであり ，世界では，この新たな減塩戦略「にいがた減塩ルネッの中でも高塩分摂取の国民である．したがって，

サンス運動」のねらいと事業概要，これまでに得世界の中でも日本において減塩対策への優先度られた成果と課題について紹介する．

は高いといえる．
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（21）

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図１ 都道府県の食塩摂取量の平均値┠ᶆ䠄ᖹᡂ21䡚30ᖺᗘ䠅⬻༞୰Ṛஸᩘ6.4䠂䠈⹫⾑ᛶᚰ⑌ᝈṚஸᩘ5.4䠂ῶᑡ䠈⫶䛜䜣䛾Ṛஸᩘ䛾ῶᑡ཰⦰ᮇ⾑ᅽ䛾ᖹᆒ್䠎䡉䡉Hgపୗ┴Ẹ䛾1ே1᪥䛒䛯䜚䛾ᖹᆒ㣗ሷᦤྲྀ㔞䜢2gῶᑡ䚸特集ᖹᆒ䜹䝸䜴䝮ᦤྲྀ㔞600䟘ቑຍ䝇䝔䝑䝥䠎䠄ᖹᡂ25䡚30ᖺᗘ䠅䝇䝔䝑䝥䠍䛻ຍ䛘䛶㣗ሷᦤྲྀ㔞1gῶᑡ䠈㔝⳯1─ቑຍ䝇䝔䝑䝥䠍䠄ᖹᡂ21䡚24ᖺᗘ䠅㣗ሷᦤྲྀ㔞1gῶᑡ䠈㔝⳯1─ቑຍ䠈ᯝ≀1ಶᦤྲྀ

図２ 「にいがた減塩ルネサンス」の目標「にいがた減塩ルネサンス運動」とは

特徴は，「おいしく，気軽に，健康に」「飲食店，
スーパーとの連携・協働」「にいがたの食材・調味にいがた減塩ルネサンス運動の目標を，図２

料の利用」「科学的な根拠」とし，従来の人々の意に示す．この運動では，平成12年「健康日本21」

識と行動を変える減塩教育に加え，加工食品やの循環器疾患対策分野での推計を参考に，10年

総菜，外食の減塩をねらう食環境整備を重視し間で県民の収縮期血圧の平均値を２mmHg低下ている．重点対象層は，生活習慣病対策の観点により，脳血管疾患死亡数6.4％減少，虚血性心から働き盛り世代とした．取り組みの全体像を

疾患死亡数5.4％減少を目標とし，そのために食図３に示す．

事では県民の１人１日あたりの食塩摂取量２g減
少，カリウム摂取量600㎎増加を目標とした．前半の平成21年〜24年度をステップ１，25年〜30

ステップ１：平成21年〜24年までの事業と評価結果

年度をステップ２として段階的な目標を設定した．
196（22）

全県的な取り組みとして，新潟県福祉保健部
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地域ぐるみの健康づくり戦略

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図３ 「にいがた減塩ルネサンス」の概要（新潟県福祉保健部健康対策課作成資料）

特集

健康対策課は県民会議を設置し，食環境整備を

ム予備軍の中からモニターを募集し，ヘルシー

担う調理師会，コンビニエンスストア等を含め定食を週４回以上食べること，歩くことを組みたメンバーで対策を協議した．また，減塩ルネ合わせたプログラムを実施し，体重減少や食習

サンス料理コンクールの実施，普及啓発グッズ

慣の改善がみられ，その後健康管理に社員食堂の配布，マスメディアをとおした啓発を行った．

が活用されることにつながった．同様に，社員いくつかの保健所では，「 職場での減塩ルネ

食堂が無い事業所向けには，食環境整備としてサンス支援事業」
をモデル的に実施した．一例と配達弁当業者と共同し，ヘルシー弁当の開発として，平成21〜24年度に保健所がA事業所（従業提供と，事業所の従業員への教育を行った ．以

員約1,000人）と共同で実施した事業を紹介する．

上のように，職域において提供される昼食を減A事業所では，従業員の健康課題として肥満が挙塩にする食環境整備と，従業員への実体験プロ

げられていた．食塩摂取量が多くなる要因の１

グラムによる教育を組み合わせたプログラムをつに食べ過ぎが考えられるため，食事中の塩分開発・検証した．

４）

濃度とともに適量の食事にすることも目標に挙ステップ１の成果を平成20年と23年の県民健

げた．健康管理部門の産業医や産業看護師が，康・栄養実態調査から評価した．１人１日当たり

職場の健康管理の取り組みとして実施した．実の食塩摂取量は11.1ｇから10.4gへ0.7g減少した．

施内容は，食環境整備として，社員食堂の味噌

野菜摂取量は，平均値で330gから310gへ減少し，汁の塩分濃度を1.2％から0.8％に段階的に１年間

果物摂取量が100gに満たない者の割合は54.7％かで低下させ，塩分量としては0.5gの減塩となった．

ら56.9％へ2.2ポイント増加した．これらによりカまた，既存のヘルシー定食をエネルギー600〜

リウムは2,463㎎から2,284㎎に減少した

５）
〜７）

．

700kcal，野菜120g以上，塩分3.5g未満とした．

ステップ１の課題として，ステップ１の取り従業員への教育として，メタボリックシンドロー

組みは全県的な普及啓発と一部の保健所による

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197（23）

表１ 新潟県の食塩摂取を高める食べ方ʋ䠍㣗䜉᪉㣗஦䛿‶⭡䜎䛷㣗䜉䜛䠊䠎୺㣗ྠኈ䜢⤌䜏ྜ䜟䛫䛶㣗䜉䜛䠊౛䠖䛚䛻䛞䜚䠇䜹䝑䝥䜑䜣➼䠏୻䜒䛾䚸䜹䝺䞊䝷䜲䝇䜔䜑䜣㢮䜢䠈㐌3ᅇ௨ୖ㣗䜉䜛䠊䠐↻≀䜢1᪥䛻4ရ௨ୖ㣗䜉䜛䠊䠑ₕ≀䜢1᪥䛻1✀㢮௨ୖ㣗䜉䜛䠊䠒䛯䜙䛣䜔➽Ꮚ䛺䛹䜢1᪥䛻1ᅇ௨ୖ㣗䜉䜛䠊䠓䜑䜣㢮䛾Ồ䜢㣧䜐䠊䠔⃰䛔࿡௜䛡䜢ዲ䜣䛷㣗䜉䜛䠊䠕እ㣗䜢㐌2ᅇ௨ୖ䛩䜛䠊㻝㻜ẖ᪥㣧㓇䜢䛩䜛䠊
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モデル事業が主であり，これらの事業が本当にであった．

県民の減塩に効果があったのかが証明できない

これらの分析結果をもとに，これまでの県とことが挙げられた．すなわち，一部のモデル的

保健所の取り組みを見直し，同時に関係機関やな事業から，県民の食塩摂取の仕方の実態把握

企業の主体的な取り組みが促進されるようにし，に基づいた，県民全体にしっかりとアプローチ

より広く効果的に行政等と民間の共同による減できる仕組みに発展させることが必要と考えら

塩運動に展開しようとしている．県の保健所でれた．

は，ステップ１で実施してきた職場の健康管理部門と共同での社員食堂，宅配弁当のメニュー

ステップ２：平成25年度〜現在

特集

198（24）

改善や，スーパー等で販売している弁当や総菜，
飲食店のメニューの改善を減塩に焦点化し，全そこで，ステップ２では，新潟県民の食塩摂保健所に拡大した．データ分析ワーキングに参取の特徴を把握し，減塩運動がより多くの県民加している６市町村は重点地域として分析結果に届くように体制を構築することとした．まず，で得られた食べ方に焦点をあてた住民への栄養

なぜ新潟県民は高塩分摂取なのかの実態把握と教育を実施することとした．

分析を行い評価体制を構築するために，平成25

県庁内の健康対策課では教育委員会と共同で年度から県と市町村からなる「新潟県の栄養政策

小学校において保護者向けのリーフレット配布

立案・評価体制構築のためのデータ分析ワーキン

を行い，県栄養士会に委託して高校生への減塩グ」
を立ち上げた．ワーキングでは，高塩分摂取教育を実施している．新潟県食生活改善推進委となる食べ方の特徴について仮説を作成し，17

員会協議会でも，平成25，26年度に，自分が住ん市町村参画した約7,000人への質問紙調査とそのでいる地域の住民の味噌汁塩分濃度測定をして，内約700人の人への尿中ナトリウム測定から仮説

自分の家庭の味付けを知ってもらうとともに，の検証を行った．その結果，県民の食塩摂取と減塩について勧める取り組みを行い，2年間の継統計的に有意に関連する10の食べ方が特定され続測定者では有意に味噌汁の塩分濃度が減少した（表１）．また，年代によっても摂取源が異なり，ていた．この他，同協議会では地域住民への減60歳未満のターゲット層では，主食がカレーや塩料理講習会，平成27年度からは幼稚園，保育園，

丼物であること，めん類とおにぎり等の主食が2

高齢者の茶の間等での減塩教育を実施し，子ど

種類以上あること，めんの汁を飲むこと，外食もの保護者や高齢者の子どもである働き盛り世の頻度が多いこと等，飲食店でのメニューやコン代へのアプローチをしている．

ビニで販売されている食品等，食環境に関連し食品産業やスーパーマーケットなどの流通産た項目が多かった．60歳以上では，煮物の皿数，

業が，自主的に減塩商品を提供し，情報発信す濃い味付けを好むこと等，家庭内の味付けが主るようになっている．新潟県には食品企業が多月刊地域医学Vol.30 No.3

2016

特集
地域ぐるみの健康づくり戦略

く，米菓，かまぼこ，調味料，酒蔵でも減塩商に入れ，減塩に取り組む企業等をスマートライ

品を製造するようになっている．ある食品企業

フプロジェクトとして登録する仕組みをつくる

はラジオの減塩番組を提供し，あるスーパーはなどの取り組みを行っている．地域においては，減塩食品コーナーを設置し，１日の食塩摂取の自分の地域の地域特性を分析して，効果的で効目標量男性８g未満，女性７g未満という表示も率的な戦略をたて，根拠に基づいた減塩対策を行っている．こうした企業やスーパーの自主的行うことが求められている．その上で，国，都な減塩の動きが進展している．また，飲食店で道府県，市町村の他，職場，医療施設，福祉施設，

減塩メニューを提供する店が増加しており，平学校，食品企業，食品流通販売企業，飲食店，

成27年にはラーメン店でも減塩ラーメンが販売

栄養士会，ボランティア等が，それぞれ主体的開始された．

に減塩を行い，それらがつながることで，より効果的な運動にしていくことができる．
新潟県の減塩運動は，平成27年度には，「日本心臓財団小林太刀夫賞」，厚生労働省の「第４回おわりに健康寿命をのばそう！アワード」において「厚生循環器疾患の一次予防に対する減塩の効果に

労働省健康局長賞（優良賞）」を受賞した．今後，

ついてはエビデンスがあるが，どのような対策

平成30年に減塩ルネサンスの最終評価を行い，をしたら減塩につながるかのエビデンスは十分成果を出すことが求められている．

でない．イギリスでは，2001年から，CASHプロ
ジェクトとして，高血圧予防のために加工食品
中の食塩含有量の低減を行ってきた．この根拠としてイギリスでは食塩摂取量の80％はパン等

文献の加工食品から摂取していることがある．政府

1）Beaglehole R, Bonita R, Horton R, et al: Priority actions for the
non-communicable disease crisis. Lancet 2011; 377:1438-47.
2）厚生労働省．健康日本21
（第二次）
資料集.
3）厚生労働省．平成26年国民健康・栄養調査結果の概要．
4）鈴木一恵，高橋瞳，小島美世，他：新潟県における減塩対策「にがパンの業界団体に呼びかけ，パンの100g中の食塩含有量を2001年から2011年の10年間で平均
８）

1.23gから0.98gに減少させた ．2003年から2011
年の期間で，イギリス人の食塩摂取量は１日平均で9.5gから8.1gへ1.4g減少し，果物と野菜の摂取量は0.2ポーション増加，収縮期血圧3.0㎜Hg低下，脳卒中死亡率42％低下，心疾患死亡率40％９）低下という成果がみられた ．
日本においても，家庭内での調味による食塩40％，家庭外での加工食品や飲食店からの食塩
10）60％である ことから，従来の人々の意識と行動を変える教育に加え，食環境整備が必要である．
国では，実態把握として食塩摂取量の都道府県差を提示し，健康日本21（第二次）では食品製造
企業，飲食店，給食施設での食塩の低減を目標

月刊地域医学Vol.30 No.3

2016

特集

いがた減塩ルネサンス運動」．日本循環器病予防学会誌．2014；
49,1：36-45．
5）新潟県福祉保健部健康対策課．にいがた減塩ルネサンス運動ス
テップ１報告書．2013.
6）新潟県．平成20年新潟県県民健康・栄養実態調査報告書．新潟県
福祉保健部健康対策課．2010.
7）新潟県．平成23年新潟県県民健康・栄養実態調査報告書．新潟県
福祉保健部健康対策課．2013.
8）He FJ, MacGregor GA: A comprehensive review on salt andhealth and current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertension, 23, 2009, 363-384.
9）He FJ, Pombo-Rodrigues S, MacGregor GA: Salt reduction in
England from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure,stroke and ischaemic heart disease mortality. BMJ Open, 4,
2014, e004549.
10）佐々木 敏：日本人の食塩摂取量減少のための生体指標を用いた
食事評価による食環境整備に関する研究．平成23〜25年度総合研究報告書．厚生労働科学研究費補助金循環器疾患・糖尿病等
生活習慣病対策総合研究事業．2014.

199（25）

地域住民や関係機関と協働した地域ぐるみのたばこ対策−岐阜県多治見市における取り組み−
岐阜医療科学大学保健科学部看護学科

道林千賀子

POINT

① 多治見市は「健康日本21（第二次）」に基づく健康づくり計画の重点施策としてたばこ対策を継続的に推進し，約10年間で成人の喫煙率が半減するなどの成果を挙げている② 科学的根拠に基づいた効果的なたばこ対策（受動喫煙の防止，禁煙支援・治療，喫煙防止，情報提供・教育啓発，たばこ対策の推進体制）を包括的に行っている

特集③ たばこ対策に特化した委員会は，地域住民や関係機関との協働による地域ぐ
るみのたばこ対策を実現するために重要な役割を果たしている④ ヘルスプロモーションの５つの活動方法に基づきたばこ対策を展開すること
は，成果を導く戦略として重要である⑤ 多治見市の取り組みは，市町村レベルのたばこ対策のグッドプラクティスとして他の地域での実践の参考となる

計画（2012年から現行）」等に基づき，国ならびにはじめに都道府県や市町村において，地域の特性やニー
喫煙や受動喫煙による健康影響は，国内外の
1）〜3）

研究報告から明確であり，わが国の健康づく

りや生活習慣病対策においてたばこ対策の推進
は重要な課題である．

められている．
このような背景がある中，多治見市は2002年
から「健康日本21」に基づく地方計画である「たじ
5）

たばこ対策は，国際条約でありわが国も批准

み健康ハッピープラン」（以下，プラン）の３つ

し2005年に発効されたWHO（世界保健機関）のの優先課題の１つとしてたばこ対策を位置づけ，「たばこ規制枠組み条約；Framework Convention

すべてのライフステージにおいて地域住民や関4）200（26）

ズに応じたたばこ対策を推進していくことが求（FCTC）に基づいている．
on Tobacco Control」

係機関との連携による継続的な活動を展開して

国内では2000年からの「健康日本21（2013年からいる．約10年間で成人の喫煙率はほぼ半減し，第二次）」，2003年の健康増進法，2006年に成立

その取り組みは厚生労働省「第１回健康寿命をのしたがん対策基本法に基づく「がん対策推進基本

ばそう！アワード」を受賞した．
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2016

特集
地域ぐるみの健康づくり戦略

表1 多治見市におけるたばこ対策の推進状況
効果的なたばこ対策の5領域
1．受動喫煙の防止

2．禁煙支援・治療規制・対策の主な内容

具体的な取り組み例

官公庁および学校関係のほぼ全 ・公共施設敷地内禁煙（「ぎふ清流国体」の禁煙化含む）ての施設について敷地内禁煙を ・JR多治見駅周辺の「路上禁煙地区」の指定
実施
・禁煙を推進する飲食店・事業所の認定制度
母子保健事業（母子健康手帳交付 ・母子保健事業での体系的な禁煙支援・再喫煙予防支援と乳幼児健診のすべて）
ならびに ・成人保健事業（がん検診，特定健診・特定保健指導）
での禁煙支援特定保健指導において，喫煙者
・2ヵ月間の通信制禁煙支援講座「禁煙チャレンジ」，禁煙相談
全員に禁煙支援を実施
・薬剤師会との連携による「禁煙サポート薬局」
事業
・児童・生徒のための「未成年禁煙支援システム」「禁煙パスポート」
小学校ならびに中学校において，・喫煙防止紙芝居（児童館・児童センターや保育所・幼稚園）
学校のすべてで喫煙防止教育を ・小中学校における喫煙防止教育（統一指導案の作成）
実施（幼少期からの働きかけもあ・高等学校養護教諭との意見交換会り）

3．喫煙防止4．情報提供・
教育啓発

セミナー，保健事業での情報提 ・禁煙支援指導者や住民対象の「禁煙セミナー」（保健所との共催）
供，冊子・リーフレットの配布，・健康づくり推進員やボランティア組織等による普及啓発活動
ポスター掲示，ホームページや（自治会，企業，学校，PTAなどへの出張）
広報紙，イベントの開催など複 ・出前講座
数の方法で実施（地区組織活動に ・メディアを通した啓発
よる啓発活動も活発）

5．たばこ対策の推進体制

数値目標の設定，たばこ対策に ・喫煙率の低下に関する具体的数値目標の設定
特化した委員会の設置，担当者 ・喫煙対策検討会議の設置の専任や関連費用の予算化によ・たばこ対策担当者の明確化，たばこ対策関連費用の予算化
り推進体制を強化
6）

注）
効果的なたばこ対策の5領域は「たばこ規制・対策の自己点検票-市町村版」に基づく．

〔文献10）p698 表1より一部改変引用〕

本稿では，健康づくり施策の中でもたばこ対をソーシャルキャピタル（地域の財産）として重策の市町村レベルの好事例として，多治見市の視している．多治見市の特長は，このプランの具体的な取り組みと成果を導くポイントについ重点施策としてたばこ対策を位置づけ，継続的て，地域住民や関係機関との協働に焦点をあてに取り組んでいることである．2013年からは第て紹介し，ヘルスプロモーションとしての地域

２次計画がスタートしている．

特集

ぐるみのたばこ対策のあり方について考察する．
２．たばこ対策の推進状況

重点施策としてのたばこ対策の推進

たばこ対策の推進状況について，「たばこ規制・
6）（以下，点検票）の対策の自己点検票-市町村版」
1．多治見市のたばこ対策の政策的位置づけ

枠組みに沿って整理した（表１）．点検票は，市

多治見市の人口は113,462人，高齢化率27.2％

町村レベルのたばこ規制・対策の推進状況を５領（2015年10月１日現在）であり，2003年に健康都域（受動喫煙の防止，禁煙支援・治療，喫煙防止，

市宣言，2005年にWHOの進める健康都市連合に情報提供・教育啓発，たばこ対策の推進体制）か

加盟している．保健師数は21人であり，2014年

ら総合的に評価できる標準化された評価指標でからは地区担当制の保健活動にシフトしている．

ある．多治見市では５領域の全てにおいて望ま

5）「たじみ健康ハッピープラン」は，市の総合計

しいレベルの複数の取り組みが包括的に行われ画を踏まえた保健分野の個別計画（健康づくり計ていることが分かる．科学的根拠に基づいた多画）
である．ヘルスプロモーションの理念のもと，角的な取り組みは，ヘルスプロモーションの原

市民が健康でいきいきと幸せに暮らすことがで理原則としても明示されているマルチ戦略

きるまちを目指し，市民自ら健康づくりに主体（Multi-strategy）であり，多治見市はこれを実践的に取り組むことを推進するとともに，地域のしているといえる

7）

8）
〜10）

．

多様な主体との相互連携による社会環境の整備
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2016

201（27）⤌⧊እ䛾㛵ಀᶵ㛵䞉་ᖌ఍䠈ṑ⛉་ᖌ఍䞉⸆๣ᖌ఍䞉ၟᕤ䠄㟷ᖺ䠅఍㆟ᡤ䞉ᑡᖺ䝉䞁䝍䞊 ௚ၐ㐨(Advocate)⬟ຊ௜୚(Enable)䖩ㄪ೵(Mediate)䛆஦ົᒁ䛇ಖ೺䝉䞁䝍䞊

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図1 保健センターを中核とした協働によるたばこ対策推進体制構築のイメージ

３．協働による継続的な取り組みの成果

特集

委嘱・任命する．たばこ対策に特化して，専門約10年間の活動のアウトカム評価として，第的立場から施策の立案，評価を行い，課題の共１次プランの最終評価において，ライフステー

有とともに具体的な推進方策について議論す

ジ別に喫煙率の経年比較，多治見市と全国の喫る．2010年10月から全国に先駆けて公共施設敷

煙率の減少率の比較が行われた．全年齢の男性

地内禁煙を実施した際には，禁煙外来専門医での喫煙率は，ベースライン値47.5％から最終値

ある検討会議の会長から市長へ要望書が提出さ26.1％に減少するなど，各年代層での喫煙率の減れ，科学的根拠に基づいた政策提言により，市少が全国に比べてより顕著であったことが報告

長や庁内の上層部，議員等の政策決定者の意思8）されている ．
ほぼ全てのライフステージにおいて成果が得られた大きな要因は，地域住民や関係機関との協働により，幅の広い地域ぐるみの取り組みが継続的に行われてきたことにある．

決定に大きな影響を与えた．また検討会議は，関係機関のネットワーク化や，各組織の担当者のスキルアップの機会ともなっている．
多治見市の取り組みに基づき，協働によるたばこ対策の推進体制の構築のイメージを図１に11）示した．オタワ憲章（WHO，1986） においてへ協働によるたばこ対策の推進を具現化する委員会の設置

ルスプロモーションの成功の鍵として示されている①唱道（Advocate），②能力付与（Enable），
12）③調停（Mediate）の３つの基本的プロセス の必地域住民や関係機関との協働によるたばこ対要性をそれぞれの主体が理解した上で，活動の策を推進するための委員会として「多治見市喫中核となる保健センターが先導し， 特に調停

煙対策検討会議」（以下，検討会議）を設置して（Mediate）の機能を発揮して，地域ぐるみのたば

10）

「たば
いる ．この検討会議は，先述の点検票のこ対策を推進するために行動していくことが求こ対策の推進体制」として地域ぐるみのたばこめられる．

対策を実現するために重要な役割を果たしている．地域でたばこ対策を推進していく際に中心となる地域住民や関係機関の代表，たばこ対策の専門家，市職員など15名で構成され，市長が202（28）

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特集
地域ぐるみの健康づくり戦略

表２ ヘルスプロモーションの5つの活動方法に沿った地域でのたばこ対策の展開
ヘルスプロモーションの5つの活動方法
1．健康的な公共政策づくり（Build Healthy Public Policy）

地域でのたばこ対策の展開例
・健康づくり計画等へのたばこ対策の位置づけ
・協働によるたばこ対策推進体制の構築（たばこ対策に特化した委員会の設置）
・健康の重要性に関する市政方針の表明（健康都市宣言，
WHOの健康都市連合への加盟）

・禁煙を支援する環境づくり（禁煙サポート薬局，未成年者の禁煙支援システム）
2．健康を支援する環境づくり
・受動喫煙防止に関する法的規制（公共施設敷地内禁煙，路上禁煙地区指定）（Create Supportive Environments）
・受動喫煙防止を支援する環境づくり（禁煙を推進する飲食店・事業所の認定制度）
3．地域活動の強化
・地区組織活動（健康づくり推進員など）
へのたばこ対策の普及啓発活動の位置づけ（Strengthen Community Actions） ・地域での禁煙支援指導者の育成

4．個人技術の開発（Develop Personal Skills）

・既存事業（母子保健事業，特定保健指導など）を活用した禁煙・再喫煙予防支援
・たばこ対策事業としての禁煙支援（通信制禁煙支援講座や禁煙相談，禁煙支援教材の開発）
・地域・学校・職場での禁煙支援，受動喫煙防止や喫煙防止に関する情報提供・教育
啓発

5．ヘルスサービスの方向転換（Reorient Health Services）

・重点施策としてのたばこ対策の推進
・ヘルスプロモーション活動としてのたばこ対策の展開
・研究的視点での実践（専門家とのつながり，結果のまとめと公表）

注）
ヘルスプロモーションの5つの活動方法は文献12）に基づく．
注）
多治見市の取り組みを参考に，地域でのたばこ対策の展開例として示した．

ヘルスプロモーションとしてのたばこ対策

２．健康を支援する環境づくり
禁煙を支援する環境づくりとして，禁煙サポー
ト薬局事業，未成年者の禁煙支援システムなど

地域ぐるみのたばこ対策を推進し成果を挙げは禁煙支援・治療へのアクセスを提供する．公共

るには，対策の内容に加え，どのように行うの施設敷地内禁煙などの受動喫煙防止に関する法かという戦略に基づいた取り組みが求められる．

的規制や禁煙を推進する飲食店・事業所の認定制

多治見市の実践を参考に，ヘルスプロモーション

度は，受動喫煙防止を支援する社会的環境整備

12）

特集

13）

の５つの活動方法 に沿った地域でのたばこ対策としてのポピュレーションアプローチであり ，の展開例を示した（表２）．

成功した場合にはその効果が大きいとされてい
13）
,14）

る
1．健康的な公共政策づくり
たばこ対策を含む健康づくりは保健部門を超．実現には，政策決定者のたばこ対策の重要性に関する理解とリーダーシップが影響すると考えられる．

えた環境・教育・福祉など地域住民の生活に関係する部門間の連携が重要であるとし，第１次プ

３．地域活動の強化

ランの策定時から，政策レベルでの分野横断的

健康づくり推進員（以下，推進員）などの地区な取り組みを実現するためメンバーが組織化さ組織活動にたばこ対策の普及啓発活動を位置づれ，計画策定から対策の推進，評価まで一体的

け，継続的に学習の機会を提供し，主体的な活に行われてきた．当初保健事業としては皆無で動を支援している．世界禁煙デーに伴う禁煙推あったたばこ対策を計画に明確に位置づけ，部

奨運動や，２年の年月をかけて行った『空気のお門間連携を図るとともに地域住民や関係機関と

いしい禁煙店マップ』の作成は，活動の成果が可

協働し対策を推進していく上で，先述の喫煙対視化され，推進員相互のエンパワメントや組織策検討会議の設置は必要不可欠であった．また，化の強化にもつながっている．行政と地域をつ

健康都市宣言やWHOの健康都市連合に加盟する

なぎ地域の健康づくり活動のキーパーソンであなど健康の重要性に関する市政方針の表明も，る推進員の活動を支援，強化することは，地域

組織レベルの連携の促進に有用である．

ぐるみのたばこ対策を推進する鍵となる．

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2016

203（29）

４．個人技術の開発

対策のプロセス評価に有用であると考える．

禁煙の動機づけの機会として重要であり，ほ地域での協働を重視した多治見市の取り組み

ぼ全数に関わることができる母子保健事業や法に基づき本稿で考察したヘルスプロモーション

的根拠のある特定保健指導などの既存事業を活としてのたばこ対策のあり方については，一自用した禁煙・再喫煙予防支援を徹底することが必治体の実践に基づくものであり一般化には限界要となる．禁煙や受動喫煙防止を支援する環境がある．しかしその取り組みはグッドプラクづくりなど集団全体へのポピュレーションアプ

ティスとして提示され，各地域で今後たばこ対ローチに加え，このようなターゲットを絞った策を展開していく上で参考になるであろう．

ハイリスクアプローチを総合的に組み合わせる
ことが対策の効果を挙げるために重要であると
15）

本稿の作成においては，多治見市市民健康部

されている ．また個人技術の開発は，コミュニ

保健センターの許可を得て取り組み事例を紹介

ティのみならず，学校や職場でも進められなけさせていだきました．厚く御礼申し上げます．

12）

ればならないと示されている ．
５．ヘルスサービスの方向転換
たばこ対策を健康づくり計画の重点施策として位置づけ全てのライフステージで取り組みを行ったこと，ヘルスプロモーションの理念に基づき地域住民や関係機関との協働による活動を基盤としたことは，保健活動の大きな転換であ特集

り，地道に継続していくことが成果を導くと考えられる．また，ヘルスサービスの方向転換には，
12）

研究に対する強い関心も必要とされており ，大学や研究機関などの専門家と連携し，活動のまとめや成果の公表を積極的に行い，研究的視点
での実践の積み重ねによりエビデンスを構築していくことが期待される．

おわりにわが国の市町村のたばこ対策の推進状況には
6）「 健康日本格差があることが報告されている ．
21（第二次）」では５年を目途に中間評価を行う
ことが明示されており，各自治体においてもその準備を進める時期を迎える．成果の見えにくいヘルスプロモーション活動の評価には，結果だけでなくそのプロセスに関しても評価すべき7）であるとされている ．目標値の達成度の量的評価に加え，多治見市の例で示した「たばこ規制・対策の自己点検票-市町村版」を活用した対策の推進状況の把握や，ヘルスプロモーション活動としての質的評価は，各地域におけるたばこ
204（30）

参考文献
1）喫煙と健康問題に関する検討会：新版 喫煙と健康．東京，保健同人社，2002．
2）Ikeda N, Inoue M, Iso H, et al: Adult mortality attributable topreventable risk factors for non-communicable diseases andinjuries in Japan; a comparative risk assessment. PLoS Med
2012; （9 1）
: e1001160．
3）片野田耕太，望月友美子，雑賀公美子，他：わが国における受動喫煙起因死亡数の推計．厚生の指標 2010；57（13）：14-20．
4）WHO: WHO Framework Convention on Tobacco Control.
Geneva, 2003. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42811/1/9241591013.pdf（accessed 2016 Feb 4）5）多治見市：たじみ健康ハッピープラン（第2次）．2013．
6）鈴木朋子，中村正和，増居志津子，他：自治体レベルにおけるた
ばこ規制・対策の実態把握の試み．日本公衆衛生雑誌 2012；59（12）：879-888．
7）WHO: Report of the WHO European Working Group on Health
Promotion Evaluation, 1998. http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/108116/1/E60706.pdf （accessed 2016 Feb 4）8）道林千賀子：市町村におけるたばこ対策．大井田 隆，他編．特定健康診査・特定保健指導における禁煙支援から始めるたばこ対策．東京，日本公衆衛生協会，2013；207-238．
9）道林千賀子：タバコを吸わない世代作りのための地域の挑戦〜見
えてきた未成年喫煙率ゼロ〜．チャイルドヘルス 2014；17（7）：31-35．
10）道林千賀子，櫻井きよみ：先進事例に学ぶ地域での喫煙対策−
多治見市の推進体制と公共施設敷地内禁煙．公衆衛生 2015；79（10）：697-701．
11）WHO: Ottawa Charter for Health promotion, 1986.
http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/
ottawa/en/ （accessed 2016 Feb 4）12）島内憲夫，鈴木美奈子：ヘルスプロモーション WHOオタワ憲章．東京，垣内出版，2013．
13）尾島俊之：健康格差とポピュレーションアプローチ．公衆衛生
2007；71（6）：487-491．
14）Rose G：The Strategy of Preventive Medicine. Oxford
University Press, 1992．
［曽田健二，他（監訳）．予防医学のスト
ラテジー．東京，医学書院，1998］15）水嶋春朔：地域診断のすすめ方−根拠に基づく生活習慣病対策と評価 第２版．東京，医学書院，2006．

月刊地域医学Vol.30 No.3

2016

特集
地域ぐるみの健康づくり戦略

健康長寿社会の実現を目指した健康づくり−地域ぐるみのフレイル予防の取り組み−

公益社団法人地域医療振興協会 ヘルスプロモーション研究センター

野藤

悠

POINT

① 健康寿命を延伸するには，フレイルを先送りするための地域環境の整備が不可欠② 養父市では，高齢になっても歩いて通えるように行政区ごとにフレイル予防教室を開設③ 担い手不足を解消するために，「教室運営をシルバー人材センターの仕事の一つに位置づけ，研修を受けた会員が各地に出張して教室を運営する」という仕組みを構築特集④ 単に委託するのではく，保健師のコーディネートが成功の鍵する後期高齢者の多くはフレイルという中間的

はじめにな状態を経て，徐々に要介護状態に陥ると考え
総人口が減少する中で，高齢者の中でも特に要介護のリスクが高まる後期高齢者の増加が予1）られている．
では，どのようにフレイルを予防または先送想されている わが国において，自立して生活でりするか．十分とは言い難いが，その問いに対きる期間（健康寿命）を延伸することは喫緊の課する答えが疫学研究の成果から明確になりつつ題である．

ある．例えば，不足しがちなたんぱく質やビタ

健康寿命の延伸において生活習慣病の予防がミンを適量摂取するなどバランスの良い食事を重要であることは言うまでもないが，特に高齢心がけ，しっかりと体を動かし，積極的に社会期に重要性が高まるのが「フレイル（Frailty）」の参加をするなどがその答えの一つであろう ．し予防である．フレイルとは，高齢期に生理的予

かし，こうした取り組みを個人の努力で行うに備能が低下することでストレスに対する脆弱性は限界がある．そのため，個人の取り組みを社が亢進し，生活機能障害，要介護状態，死亡な会全体で支援していくことが不可欠となる．

2）

3）

どの転帰に陥りやすい状態のことである ．脳卒

フレイルを予防・先送りするための社会環境の中を発症した場合など，健常な状態から要介護整備をいかに行うかについては，兵庫県養父市 ，状態に突然移行するケースもあるが，今後増加

和歌山県広域 ，愛知県武豊町 などで，身近な月刊地域医学Vol.30 No.3

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4）

5）

6）

205（31）

場所に住民主体のサロンや体操の場をつくる取取り組みのあゆみ

り組みが行われており，そうした事例が参考になる．本稿では，それらの中でも筆者が関わっ

１．身近な場所にフレイル予防教室をてきた兵庫県養父市における取り組みに焦点を取り組みの第一歩として行ったことは，「地域

当てて，その歩みと今後の展望について紹介しの実態を見る・地域の声を聞く」ことである．またい．

ず，高齢者の健康状態や生活習慣を把握するために実態把握調査を実施した（平成24年７月）．
さらに，住民や市の職員，研究者等が集い，今取り組みを始めるに至った経緯

後の健康づくりのあり方を議論する場として「健

特集

養父市は兵庫県北部の但馬地域の中央に位置

康長寿コミュニティ会議」
を設立した
（図１）
．こ

する四方を山に囲まれた緑豊かなまちである．

うした調査や健康長寿コミュニティ会議での住人口は25,139人，高齢化率は35.3%，後期高齢化

民との意見交換を通して，フレイル予防の必要率は20%（いずれも平成28年１月１日時点）と，兵性や身近な場所に健康づくりの場を広げたいと

庫県内で高齢化が最も進んだ地域の一つである．

いうニーズがあることが確認された．

同市では，健康で安心して暮らせるまちづく

当時，養父市には交流や簡単な体操等を目的

りを市政の中心課題の一つに掲げており，平成としたサロンが市内111ヵ所に開設され，高齢者

19年度から「介護予防サポーター」を養成するとの社会参加の場として重要な役割を果たしていともに，平成20年度からは，地域包括支援センた．しかし，さらに積極的にフレイルを先送り

ターのスタッフが150余りある行政区を年に一度する地域づくりを行うには，健康づくりに重点

巡回し健康教育を行うなど，１次予防活動を重的に取り組む場（フレイル予防教室）の創出も必視した取り組みを行ってきた．こうした取り組要と考えた．

みの成果を調べてほしいという同市からの依頼

そこで，教室の開設に向けて市の職員らと協をきっかけに，筆者が当時所属していた東京都

議・検討を行った．すると，「市役所まで車で１時

健康長寿医療センター研究所と養父市との共同間を要する地域も多い養父市では，市役所で介研究事業が平成22年度にスタートした．

護予防教室を実施しても参加者はごく少数に限られた」「短期間実施しても教室が終了すると一度改善した健康状態が元に戻ってしまった」といった意見が保健師からあげられた．そこで，ఫẸ䞉ྛ✀ᅋయયশୢ௜ঢ়બ঻ড়ে‫؞‬ుญ੻৩

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養父市健康長寿コミュニティ会議

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地域ぐるみの健康づくり戦略

図2

地域ぐるみのフレイル予防推進モデル

そうした経験から，リスクの高い高齢者を抽出一環として市内の各地区へ出張し，教室（『毎日し，一定期間介入するという従来の二次予防と元気にクラス』と命名）を運営する」という方法を同様の方法をとるのではなく，「高齢になっても考案した．そして，サロンなどの社会参加の場

歩いて通えるような身近な場所（行政区ごと）に，の運営を介護予防サポーターや地区役員などが誰もが継続して参加できるフレイル予防教室を担い，フレイル予防教室の運営をシルバー人材開設する」という目標を掲げ，その実現に向けてセンターが担うという地域ぐるみのフレイル予取り組むこととなった．

防推進モデルを考案した（図２）．各地に笑いや特集

健康を届ける担い手として，シルバー人材セン
２．シルバー人材センターが 笑いと健康をお届けします！

ター会員の名称は『笑いと健康お届け隊』
（以下，
お届け隊）
と名付けた．

目標を実現する上での最大の課題は，担い手の確保であった．行政区ごとに教室を開催する

３．実施に向けた体制づくりとなると，行政職員が定期的に運営するにはマン

目的や予想される効果，財源等について，養パワー的にも経済的にも不可能であった．市で父市シルバー人材センターと協議を重ねたとこ

は介護予防サポーターが中心となりサロンを運

ろ，地域に貢献できることはないか模索してい営しているが，その頻度は月１回程度であり，たというシルバー人材センターとニーズが合致

最低でも週１回の開催が望ましいフレイル予防

し，協働体制を築くことができた．地区の役員

教室の運営となると，無償ボランティアであるに対しては，協力が得られるよう，実態把握調

介護予防サポーターには負担が大きいと考えら査の結果を地域自治区ごとに冊子にまとめるな

れた．

ど地区の実態を 見える化 し，研修会を開催しまた，どの地区にも介護予防サポーターがいるて地域ぐるみでフレイル予防に取り組む必要性

わけではなく，人材に恵まれない地域では健康づを訴えた．また，保健師が地区に出向き教室のくりの動きが起きづらいという課題があった．

説明や開催に向けた調整を行った．

そこで，こうした課題を解決し，行政区単位での教室を可能にする新たな仕組みとして，「研修を受けたシルバー人材センター会員が仕事の月刊地域医学Vol.30 No.3

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４．教室のプログラムづくり
東京都健康長寿医療センター研究所が開発し，207（33）

図 3 『毎日元気にクラス』の構成と指南書

無作為化比較試験によって効果が検証された，

そのうち２名は，コーディネーターとしてシフ

運動，栄養，社会プログラムから成る「フレイル

ト管理や教材管理などのマネジメントを担当す

4）
,7）

特集

予防プログラム」 を養父市の高齢者に適した内ることになり，各地で教室を運営する上でなく容・実施頻度となるよう保健師らとアレンジし，てはならない存在となっている．

基本コース１回60分・全20回（週１回・６ヵ月間）

平成27年２月には第２期養成研修会を開催し，のプログラムを作成した（図３）．基本コース終15名が新たに加わり現在は41名で活動している．

了後は，必要に応じてお届け隊のサポートを受けながら地区に合う形で継続できるよう，座談教室の様子と今後の展望

会を社会プログラムに盛り込むなどの工夫をした．また，お届け隊が安心して教室を運営でき

平成26年６月にモデル地区で教室がスタート

るよう，基本コースの進め方を，台詞付きで『毎して以降，１年間で開催地区が13ヵ所に広がっ

日元気にクラス指南書』にまとめた．

た．各地区の教室には，60歳代から90歳代（要支
援者も含む）
まで，平均すると地区に住む高齢者

５．
『笑いと健康お届け隊』の養成

208（34）の約４割が参加し，１回の教室あたり３〜４名

平成26年３月から全10回シリーズで，行政やのお届け隊が担当している．また，お届け隊がシルバー人材センターと共同で養成研修会を開

教室の運営を担う傍らで，保健師が要所要所で催した．多くの自治体で養成している介護予防教室を訪問し，リーダー的住民を見つけて継続

サポーターが学ぶ内容は体操など単一であるこ

方法を共に探るなど，継続化に向けた支援を行っとが多いが，お届け隊は運動プログラムに加えている（図４）．その結果，全20回の基本コース

栄養や社会プログラムと複数の内容を短期間で終了後，実施した地区の全てが教室の自主運営

身につけなければならず，研修当初，難しすぎ化に成功している．

ると辞退する者や不安の声を上げる者も多かっ教室の参加者からは，「今まではほとんど家のた．そこで，指南書に台詞をつけたり，できる

中で過ごしていたけど，ここなら参加できる」「笑

だけ実践を想定した練習を多く取り入れたりす

う機会が多くなった」「腰痛が楽になった」「手がるなど，研修内容を工夫し，楽しい研修となる

よく上がるようになって農業が楽にできるようよう務めた．その結果，途中，辞退者を出すこになった」など，喜びの声が聞かれるようになっ

ともなく１期生26名を養成することができた．

た．教室を担当するお届け隊からは，「自分自身

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地域ぐるみの健康づくり戦略

図4

自主化に向けたアプローチの健康を見直すきっかけになり，知識が広がっコンセプトの転換がなされ，住民が主体的に参た」「笑う機会が増えて楽しみができた」「担当し加・運営する介護予防の場を創出していくことがた地区のことが好きになった」
といった感想が寄自治体に求められるようになった ．しかし，そせられている．１時間の教室終了後には，参加のための具体的な方法論は示されておらず，頭者が企画したお茶会やそうめん流しなどが行わを悩ませている自治体は少なくない．中でも，れることもあり，誘いを受けてお届け隊も参加

多くの自治体に共通する課題が担い手の問題でするなど，参加者とお届け隊の交流も行われて

あろう．

8）

特集

養父市では，「シルバー人材センターの会員がいる．
「シルバー人材センターの会員が各地に出張

各地に出張し，教室を運営する」という仕組みをし，教室を運営する」という仕組みは，プログラつくり，その課題解決を図った．こうした仕組

ムの提供者であるお届け隊と参加者，双方の心みは，担い手がいないために教室が開催できな

身へよい効果をもたらすとともに，地域のソーいという地域において，教室開設の敷居を下げ

シャルキャピタルを育む力を秘めていると筆者ることが期待される．

らは期待を高めている．今後は徐々に担い手をしかし，単にシルバー人材センターに委託す増やし， 市内のどの地区にも『毎日元気にクラればそれでよいという話ではない．そこには保ス』がある という状態を目指すとともに，中・長健師などコーディネーターの存在が必要不可欠

期的な視点で取り組みの評価を行う予定である．

である．例えば養父市では，保健師が養成研修を企画・運営するだけでなく，地区に出向いて教

地域ぐるみのフレイル予防を推進するポイント室の開催を促したり，参加者やお届け隊のモチベーションを上げるような働きかけを行ったりするなど，随時サポートを行っている．また，

平成27年度の介護保険制度改正では，基本有償ボランティアには無償ボランティアには求チェックリストでスクリーニングされたハイリめられないクオリティーが求められることがあ

スク者に専門職がサービスを提供する
「個別アプ

り，
「たとえ小額であってもお金をもらっている

ローチ」
から，
「地域住民の自発的な健康づくりをのなら手際よく進めてほしい」など厳しい声が浴側面的に支援するアプローチ」へと介護予防のびせられることもあるが，そのような時も保健月刊地域医学Vol.30 No.3

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209（35）

師がすぐに対応し，地区に出向いて説明したり，お届け隊を集めてミーティングを行ったりしている．
このような保健師の影武者的な働きに加えて，お届け隊と参加者が 教える，教えられる 関係

謝辞
本事業は，
（独）
科学技術振興機構戦略的創造研究推進事業の助成を受け実施した（「高齢者の虚弱化を予防し，健康余命を延伸する社会システ
ムの開発［代表：新開省二］，平成23〜26年）．

ではなく，皆で助け合って健康づくりをしてい
こう という雰囲気を保健師やシルバー人材セン
ターの職員がつくりだしていることも重要なポイントの一つではないかと考える．

おわりに運動が体に良いことは分かっていても一人では継続できない，一人暮らしで食欲がわかない，
車の運転が難しくなり一人で遠出ができないな
ど，高齢になるほど個人の努力でフレイル予防に取り組むことが困難になる．こうした状況に対し，フレイル予防に取り組めるような社会環
境をいかに構築するかが，今後，健康寿命を延伸する上での鍵となる．地域の力（ソーシャル

特集

キャピタル）に依拠して健康づくりの場を地域に広げ，そこでの取り組みがフレイルを先送りするとともに地域の力を強くする，それが養父市とわれわれ研究者が目指すフレイル予防のあり方である．今後，このような取り組みが全国各地に広がっていくことを願っている．

210（36）

参考文献
1）国立社会保障・人口問題研究所：日本の将来推計人口（平成24年1月推計）．2012. http://www.ipss.go.jp/syoushika/tohkei/
newest04/sh2401top.html（accessed 2015 Oct 10）2）一般社団法人日本老年医学会：フレイルに関する日本老年医学会
からのステートメント．2014. http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/
info/topics/pdf/20140513̲01̲01.pd（accessed 2015 Oct 10）3）葛谷雅文，雨海照祥，林田美香子，他：フレイル−超高齢社会における最重要課題と予防戦略．葛谷雅文，雨海照祥 編．医歯薬出版株式会社, 東京, 2014, pp141.
4）新開省二：（独）科学技術振興機構戦略的創造研究推進事業「コミュニティで創る新しい高齢社会のデザイン」領域「高齢者の虚弱化を予防し，健康余命を延伸する社会システムの開発」
研究報
告書．20145）本山 貢，松田忠之，谷口和也，他：運動による介護予防の広域対策−和歌山県モデル−．介護福祉・健康づくり 2015； 2：94-99．
6）平井 寛，近藤克則，竹田徳則：敬老堂をモデルとしたポピュレー
ションアプローチの試み−武豊町介護予防モデル 事業「武豊町憩いのサロン」−．日本福祉大学 社会福祉論集 特集号 2008; 99107.
7）川畑輝子, 武見ゆかり, 村山洋史，他：地域在住高齢者に対する虚弱予防教室による虚弱および食習慣の改善効果．日本公衆衛生
雑誌 2015；62：169-181.
8）厚生労働省：介護予防・日常生活支援総合事業の適切かつ有効な実施を図るための指針．2015．http://wwwhourei.mhlw.go.jp/
hourei/html/hourei/contents.html（accessed 2016 Feb 1）

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