記入方法（様式第５０号の２）農業者年金経営移譲年金裁定請求書※印欄はＪＡ、★印欄は農業委員会で記入をお願いします。×印欄は基金が記入します。
Ａ 面(1)欄は、請求書をＪＡに初めて提出した日を記入してください。
(2)欄は、農業者年金被保険者証の記号番号を正確に記入してください。
(3)欄は、請求者の氏名を楷書で記入の上、「フリガナ」欄に、カタカナで記入してください。
なお、年金振込み口座名義と同じ氏名（フリガナ）としてください。
(4)欄は、請求者の生年月日を、例えば昭和２９年８月６日生まれの場合には、
(4)
生年月日

昭和２年月日

２ ９ ０ ８ ０ ６のように記入してください。

(5)欄は、記載方法は自由です。
(6)欄は、請求者の住所を次のように、地番まで正確に記入してください。
(6)★住所地の市区町村符号

住 所

郵 便
１ ０ ５番 号
８ ０ １ ０（ ﾌﾘｶﾞﾅ）

ﾄｳｷｮｳﾄﾐﾅﾄｸ

東京都

港区

西新橋

ﾆｼｼﾝﾊﾞｼ

1ﾁｮｳﾒ

6ﾊﾞﾝ

１丁目

６番

２１号

21ｺﾞｳ

(7)欄は、年金の振込を希望する金融機関を次のように正確に記入してください。
なお、口座番号は普通預金を指定してください。
(7)
年金の振込を希望望する金融機関（注）

口座番号金融機
関名

１※金融機関共同コード
口 座 番 号
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ０ ０ ９ ８ ７ ６ ５(ﾌﾘｶﾞﾅ) ﾐﾅﾄｸ

ﾆｼｼﾝﾊﾞｼ
・農協・銀行・信漁連
・本所・本店・出張所・信金・信組・労金
西新橋 ・支所・支店・店

港区（注）預金通帳の口座番号が７桁未満のときは、前に０を補い７桁として記入してください。
(8)欄は、「ご自身が通帳等の写しを添付しました」または「金融機関担当者において確認しました」のいずれかにチェックをしてください。
(9)欄は、農地等をすべて処分した日（権利移転又は使用収益権の設定及び使用収益権の消滅をした年月日のうち最も遅い日。以下「経営移譲終了日」といいます。）を、例えば、平成３１年４月１８日が経営移譲終了日の場合は、(9)
経営移譲終了日

元号
3 平成
4 令和年月日のように記入してください。

３ １ ０ ４ １ ８

(10)欄は、経営移譲終了日の１年前の日（以下｢基準日」といいます。）現在、耕作又は養畜の事業に供していた自作地及び小作地の合計面積（(43)、(44)欄の面積）を、㎡単位（㎡未満の端数は切捨て）で記入してください。
なお、請求者が農地所有適格法人の構成員である場合は、次の（ア）と（イ）の面積の合計を「法人持分又は株式の譲渡に関する法人代表者の証明書」（給付ー１）によって確認し、㎡単位で記入してください。
（ア）基準日現在において、農地所有適格法人が所有権及び使用収益権に基づいて耕作又は養畜の事業に供していた農地等の合計面積を基準日における構成員（組合員、社員、又は株主）の総数で除して得た面積（(69)欄の面積）（イ）基準日現在において、農地所有適格法人の持分又は株式以外に、請求者が所有権及び使用収益権に基づいて耕作又は養畜の事業に供していた農地等の合計面積（(43)、(44)欄の面積）(11)欄は、該当する番号に○印を付けてください。
(12)欄は、（ア）「支給の繰下げを希望する」場合は、１に○印を付け、次のように記入してください。
[例]昭和２９年５月５日生まれの者が６５歳から年金支給を希望する場合

・・・『平成・令和 １年 ６月』
・・と指定することにより６５歳の年金単価になります。
＊ 指定月は６０歳到達日（６０歳の誕生日の前日）の属する月の翌月から６５歳到達日（６５歳の誕生日の前日）の属する月の翌月までの間で指定できます。
＊ なお、裁定後にこの指定月を変更することはできませんので、十分納得のうえ記入してください。
＊ ただし、この繰下げ申し出は撤回することができ、その場合は、撤回を申し出た月の末日の年齢の単価で年金額が計算されます。
（イ）「希望しない」場合（経営移譲終了後すぐに年金の支給を希望する場合）は、２に○印を付けてください（６０歳未満の方の場合は６０歳からの支給となります。
）。
（注）(13)欄で障害の状態にある場合で支給停止解除の請求をする場合は、２の「希望しない」に○印を付けてください。
〔

満年齢到達を目安に年金受給を開始する場合の指定月の取り方〕（a） １日生まれの方の場合⇒満年齢に到達する日が誕生月の前月末日のため、誕生月を指定します。

（b） ２～３１日生まれの方の場合⇒満年齢に到達する日が誕生月と同月のため、誕生月の翌月を指定します。

(13)欄は、６０歳未満の政令で定められた障害の状態にある方が、６０歳前から年金支給を希望する場合に「請求する」に○印を付け、旧農業者年金基金法（以下、「旧基金法」といいます。）
施行規則別記様式第2号による医師又は歯科医師の診断書を必ず添付してください。
（注）結核、骨損傷等診断上必要な疾病のときはレントゲンフィルムを添付してください。
(14)欄は、請求者が旧基金法第42条の2による夫婦合意の経営移譲を行った場合に、配偶者の氏名、被保険者証の記号番号、生年月日を記入してください。
(15)欄は、請求者が特定配偶者期間を有する場合に１又は２のいずれかの番号に○印を付け、１に○印を付けた場合は死亡した配偶者の氏名、被保険者証の記号番号、生年月日を記入してください。

Ｂ 面「後継者に経営移譲した場合」の記入方法について(16)、(17)、(18)欄は後継者の氏名、生年月日、住所を記入してください。
(19)、(20)欄は、後継者の性別、請求者との続柄の該当する番号に○印を付けてください。
(21)欄は、後継者が耕作又は養畜の事業に従事していた期間が、(9)欄の経営移譲終了日まで(ア）通算すると３年以上ある場合は１に○印 を付け、通算した年・月が例えば、５年６ヶ月であるときは、右のように記入してください。

（イ）継続して１年以上ある場合は２に○印を付け、継続した年・月が例えば、２年０ヶ月であるときは、右のように記入してください。

① 通算
２ 継続

年 数・月 数０ ５ ０ ６

１ 通算
② 継続

年 数・月 数０ ２ ０ ０

（注）満15歳以降の農業従事期間が、「通算３年」又は「継続１年」以上あること。
(22)欄は、(9)欄の日（経営移譲終了日）現在の後継者の国民年金の被保険者の種別について該当する番号に○印を付けてください。
＊分割移譲の場合の後継者で国民年金の第２号被保険者以外に○印を付けた場合は、後継者の経営移譲終了日現在の障害の状態を明らかにする書類（診断書等（前記(13)欄と同様））を添付してください。
(23)欄は、農地等の最後の処分日当日における、後継者名義の自作地及び小作地の合計面積を㎡単位（㎡未満は切捨て）で記入してください。（基準日から経営移譲終了日までの間に請求者から後継者に経営移譲した農地等を除く。
）
後継者名義の農地等がない場合は「０」と記入してください。
(24)欄は、(16)欄の相手（後継者）に対して基準日から経営移譲終了日までの間に処分対象農地等を何回かに分けて処分した場合の最も早い日を、(25)欄は最も遅い日をそれぞれ記入してください。
＊使用収益権の消滅による処分の日は記載しません。
[例] 後継者への１回目の処分日→平成31年4月 1日
２回目の 〃 →〃 4月25日
３回目の 〃 →令和 1年5月 1日(24)欄には、最初の処分日である、「平成31年4月1日」と記入します。
(25)欄には、最後の処分日である、｢令和1年5月1日」と記入します。

＊農地等の処分が１回で終了した場合は(24)欄と(25)欄は同じ年月日を記入してください。
(26)欄～(29)欄は、(11)欄で「１（加算付年金を請求する）」に○印を付けた場合に限り該当する番号に○印を付けてください。
＊(27)欄の国年種別が３に○印の場合は、「農地等を譲り受けた後に農業者年金被保険者相当者となることの申立書」（給付－１０の２）を添付してください。
＊(27)欄の国年種別が４に○印の場合は、「２０歳に達した日に農業者年金被保険者相当者となることの申立書」（給付－１０の３）を添付してください。
＊(29)欄で１に○印を付けた場合は、「特定短期被用者年金被保険者であることの申立書」（様式第８５号の２）を添付してください。
（注）直系卑属及びその配偶者双方に経営移譲した場合は、直系卑属の状況をＢ面(16)欄～(29)欄に記入し、その配偶者の状況を「別紙（※経営移譲の相手方が複数となる場合に添付してください）」の(16)欄～(29)欄に記入してください。

「第三者（個人）に経営移譲した場合」の記入方法(30)、(31)、(32)欄は、第三者（個人）に経営移譲した場合に処分の相手方の氏名、生年月日、住所を記入してください。
(33)欄は、(30)欄の相手方に対して基準日から経営移譲終了日までの間に処分対象農地等を何回かに分けて処分した場合の最も早い日を、(34)欄は最も遅い日をそれぞれ記入してください。
＊農地等の処分が１回で終了した場合は(33)欄と(34)欄は同じ年月日を記入してください。
(35)欄～(39)欄は、(11)欄で「１（加算付年金を請求する）」に○印を付けた場合及び分割移譲の場合に限り、該当する番号に○印を付けてください。（Ｄ面(78)欄に農業委員会の確認を受けてください。
）＊(36)欄の国民年金種別が３に○印の場合は、「農地等を譲り受けた後に農業者年金の被保険者相当者となることの申立書」（給付－１０の２）を添付してください。
＊(36)欄の国民年金種別が４に○印の場合は、「２０歳に達した日に農業者年金の被保険者相当者となることの申立書」（給付－１０の３）を添付してください。
＊(38)欄で１に○印を付けた場合は、「特定短期被用者年金被保険者であることの申立書」（様式第８５号の２）を添付してください。
＊(39)欄で１に○印を付けた場合は、「農地所有適格法人の構成員であることの証明書」（給付－２）を添付してください。

「法人に経営移譲した場合」の記入方法(40)欄～(42)欄は、処分の相手方が農地中間管理機構、農地所有適格法人等の場合に、法人等の名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
（注）２名以上の第三者又は法人に経営移譲する場合は「別紙」に(30)欄～(39)欄又は(40)～(42)欄の記入方法により記入してください。

「処分対象農地等の状況総括表」の記入方法(43)欄は、基準日現在の自作地の全面積を㎡単位（㎡未満の端数は切捨て。以下面積について同じ。
）で記入してください。
実際の面積
記入する面積5,370㎡ （誤）（例） 5,369.5㎡→
5,369 ㎡（正）5,369.5㎡（誤）なお、共有及び共同相続財産となっている農地等については、請求者の持分に相当する面積だけを記入してください。
（例）共有農地等の全面積が1,200㎡で請求者の持分が2分1の場合は「600㎡」と記入してください。
（以下、農地等の面積は同様に記入してください。
）(44)欄は、基準日現在の小作地の全面積を記入してください｡(45)、(46)欄は、基準日後１年間に権利を取得したり､返還を受けた農地等がある場合に(43)､(44)欄に準じて記入してください｡(47)欄は、(43)欄の自作地面積のうち、後継者に所有権の移転をした農地等の面積を記入してください｡(48)欄は、(43)欄の自作地面積のうち、第三者に所有権の移転をした農地等の面積を記入してください｡(49)欄は、(44)欄の小作地面積のうち、後継者に使用収益権の移転をした農地等の面積を記入してください｡

(50)欄は、(44)欄の小作地面積のうち、第三者に使用収益権の移転をした農地等の面積を記入してください｡(51)欄から(54)欄は、(47)欄から(50)欄に準じて記入してください。
(55)欄は、(43)欄の自作地面積のうち、後継者に使用収益権の設定（貸付）をした農地等の面積を記入してください。
(56)欄は、(43)欄の自作地面積のうち、第三者に使用収益権の設定（貸付）をした農地等の面積を記入してください。
(57)欄は、(44)欄の小作地面積のうち、後継者に使用収益権の設定（転貸）をした農地等の面積を記入してください。
(58)欄は、(44)欄の小作地面積のうち、第三者に使用収益権の設定（転貸）をした農地等の面積を記入してください。
(59)欄から(62)欄は、(55)欄から(58)欄に準じて記入してください。
(63)欄は、後継者移譲の場合で(44)欄の小作地面積のうち返還（合意解約又は期間満了）をした農地等の面積を記入してください。
(64)欄は、第三者移譲の場合で(44)欄の小作地面積のうち返還（合意解約又は期間満了）をした農地等の面積を記入してください。
(65)、(66)欄は、(63)、(64)欄に準じて記入してください。
(67)欄は、(47)～(61)欄の面積の後継者分の合計を記入してください。
なお、（ ）内は、分割移譲の場合に限り、(67)欄と(68)欄に占める(67)欄の割合を％（小数点以下２位を四捨五入して小数点以下１桁まで）で記入してください。
(68)欄は、(48)～(62)欄の面積の第三者分の合計を記入してください。
なお、（ ）内は、分割移譲の場合に限り、(67)欄と(68)欄に占める(68)欄の割合を％（小数点以下２位を四捨五入して小数点以下１桁まで）で記入してください。
（注）(68)欄の面積が3,000㎡以上かつ50％以上（(11)欄で加算付に該当する場合は75％以上）であること。
(69)欄は、農地所有適格法人の構成員の人だけが、基準日現在で農地所有適格法人が農業経営に供していた農地等の面積をその社員、組合員又は株主の総数で除した１人当りの面積を記入
し「法人持分の譲渡に関する法人代表者の証明書」（給付－１）を添付してください。
(70)欄は、小作地を地主に返還した場合に、その相手方に配偶者が含まれているときは「１」に、それ以外の場合は「２」に○印を付けてください。
(71)欄は、第三者移譲で(43)～(46)欄の面積のうち「自留地」として処分しなかった農地等の面積の合計を記入してください。（1,000㎡以内（道南を除く北海道の区域は2,000㎡以内））(72)欄は、次のような処分があった場合には「１」に、ない場合には「２」に○印を付けてください。
１．土地収用法その他の法律によって収用又は使用（使用収益権の収用又は使用を含む。）された場合
２．土地収用法等に該当する事業の用に供するために所有権又は使用収益権を譲渡した場合
３．土地改良法等による換地処分により所有権又は使用収益権を譲渡した場合
４．土地改良法等による交換分合により所有権又は使用収益権を譲渡した場合
５．災害により滅失等した場合(73)欄は、(72)欄で１に○印を付けた場合に上記１～５に該当した面積の全てを土地収用該当事
業用地買取等証明書、裁決書、農地法の許可書又は契約書、換地処分通知書、交換分合があった旨の事業主体の証明書、災害により滅失等した旨の農業委員会の確認書等により記入してください。

(74)欄は、(14)欄を記入した場合に請求者自身の名義に基づく農地等の面積を記入してください。
Ｄ 面(75)欄は、請求者氏名、フリガナ、住所地の都道府県・市区町村名、農業者年金被保険者証の記号番号を記入してください。
(76)欄は、譲受後継者又は新規参入者に経営移譲した場合に、耕作又は養畜の事業に従事していた期間の証明を受けてください。
（＊後継者移譲の場合、Ｂ面(21)欄に記入したことに対する証明となります。
）(77)欄は、経営移譲の相手方が３０a以上５０a未満（注１）の農地等につき農業を行い、年間労働時間が７００時間（注２）以上となる被保険者相当者の場合、
ア 後継者の場合は農地等の最後の取得日（(25) 欄の日）イ 第三者の場合は農地等の最初の取得日（(33) 欄の日）における譲受前・譲受後の農地等合計面積について、農地等取得日の前１年間に栽培した（経営移譲を受けた農地等については、以後１年間に栽培すると見込まれる）作目、作付け面積、年間労働時間を記入してください。
なお、施設栽培によるものについては、記入した作目に○印を付けてください。
（注１）・北海道の区域（昭和４５年１月１日における函館市、小樽市並びに渡島支庁、檜山支庁及び後志支庁の管内の区域を除く。
）内に住所を有する場合は１ha以上２ha未満。
・沖縄県の区域に住所を有する場合は２０a以上５０a未満（注２） 沖縄県の区域に住所を有する場合は５００時間○作目別１０アール当りの年間労働時間
作目
都府県及び道南
北海道（沖縄県を除く）（道南を除く）
水稲
陸稲
麦類
かんしょ
春植えばれいしょばれいしょ
豆類及び雑穀果樹（施設栽培によらないもの）
果樹（施設栽培によるもの）
野菜（施設栽培によらないもの）
野菜（施設栽培によるもの）及び花き工芸作物
桑飼肥料作物
パインアップル
果樹（施設栽培によらないもの）（パインアップルを除く。）果樹（施設栽培によるもの）（パインアップルを除く。
）
さとうきび
工芸作物（さとうきびを除く。）

沖縄県

125時間
9055903040245890
320
1,80034512040-

100時間
90153025140890
220
1,80050120
5-

125時間
9055903040320
1,80012040110245-

-890-

-

195345（備考）施設栽培とは、ガラス室、ビニールハウス等の施設により特別の保護を加えて通常の収穫時期以外の時期に収穫する栽培方法をいいます。
(78)★欄は、被保険者相当者又は被保険者相当者となることが確実な者に農地等を処分した場合に農業委員会で確認を受けてください。
Ｅ 面(79)★欄は、分割移譲をした場合に農業委員会で確認を受けてください。

〔※ ★ 印欄の記入について〕※ 印欄はＪＡ、★ 印欄は農業委員会が次により記入してください。
Ａ 面(6)「★住所地の市区町村符号」欄は、請求者の住所地の市区町村コードを記入してください。
(7)「※金融機関共同コード」欄は、金融機関共同コード（７桁）を記入してください。(銀行、信用金庫等の場合は、当該機関で記入してください。)(8)「※JA・銀行等の証明」欄は、年金の払渡しを希望する金融機関がJAの場合は、請求者の口座番号、氏名(フリガナ)を請求者本人の貯金通帳と照合する等して確認、補正した後で、証明印の押印又は、確認した職員の所属部署と氏名の記入及び印を押印してください。
金融機関が銀行、信用金庫等の場合は、請求者に、該当する金融機関で証明又は確認を受けてから提出するように指導願います。（請求者が、銀行・信金等の預金通帳を持参している場
合はJA担当職員が照合・確認して証明印等を押印することも可。また、預金通帳のコピーを添付することで証明印等に替えることも可。
）「※農林漁業団体統一コード」欄は、請求書を受け付けたJAの農林漁業団体統一コードを
たとえば※農林漁業団体統一コード
種別 都道府県団体コード０１２３４５のように記入してください。
「★農業委員会の住所地符号」欄は、農地等の確認をした農業委員会の都道府県、市区町村コードを
たとえば★農業委員会の住所地符号
都道府県
市区町村コード
１２３４５のように記入してください。

Ｃ 面★「相手方別根拠法別面積等」の欄は、次のように記入してください。
「氏名」欄はＡ面(3)欄の氏名を転記してください。
「住所」欄はＡ面(6)欄の住所を都道府県、市区町村名まで転記してください。（大字、字、番地は記入しないこと）「請求者の農業者年金被保険者証の記号番号」欄はＡ面(2)欄の記号番号を転記してください。
「第三者(個人)に処分(小作地等の使用収益権の消滅を除く)している場合」欄は、次のように記載してください。
《例えば、農地等の処分の相手方が2人で、次のような処分をしている場合の記載》
1．新規参入者である「谷澤信行」に対し、(1)農地法第3条により2,000㎡の所有権を移転した。
(2)農業経営基盤強化促進事業により4,000㎡の利用権（賃借権）を設定した。
(「農業への新規参入者の有無」については、１(該当する)に○印を付ける)
2. 10,000㎡の農地等を有する農業経営者の「大塚 聡」に対し、(1)農業経営基盤強化促進事業により借りていた2,000㎡の利用権を移転した。
(2)農地法第3条により4,000㎡の使用貸借による権利を設定した。
(「農業への新規参入者の該当の有無」については、２(該当しない)に○印を付ける。)

根 拠 法処 分 面 積農業への新規参入者の該当の有無(該当する番号に○印)

処 分 の 相 手 方

第三者
∧
個人
∨に処
分その他

91

92

99

(氏名)
谷澤信行
譲受前の農地 ①0㎡
等面積
(氏名)
大塚 聡
譲受前の農地 ① 10,000㎡
等面積
(氏名)

農業経営基盤強化促進法②㎡③2,000㎡

有償④4,000㎡⑤㎡

無償⑥②㎡
2,000㎡

⑦③㎡㎡

有償

④㎡

⑤㎡

無償

⑥㎡

⑦4,000㎡

処 分 の 形 式(1) 所有権の移転及び使用収益権の移転

農地法① 該当する(2) 使用収益権の設定

２ 該当しない(1) 所有権の移転及び使用収益権の移転

１ 該当する(2) 使用収益権の設定② 該当しない(1) 所有権の移転及び使用収益権の移転

農業者年金基金、農地中間管理機構その他政令で定める法人に対する処分、小作地等の使用収益権の消滅及び土地収用法等に該当する事業等のための処分に係る農地等の面積１ 該当する①㎡

なお、上記最下欄の「その他」〔９９〕については、法人に対する処分、小作地の返還、土地収用法等に該当する事業等のための処分をした農地等の面積の合計(㎡未満の端数は切り捨て)を記入してください。
Ｄ 面★(78)欄は、被保険者相当者又は被保険者相当者となることが確実な者に経営移譲を行っている場合に、相手方の「氏名」を記入し、①～⑥に○印を付けてください。(相手方が複数いる場合はD面をコピーして1人毎に作成してください。)
Ｅ 面★(79)欄は、分割移譲の場合の後継者の「氏名」を記入し、①～③の該当する方に○印を付けてください。
★(80)欄は、小作地の処分について使用収益権の消滅の相手方に配偶者が含まれている場合に、「農地等配偶者返還届」（様式５５号）が農業委員会に提出された年月日を記入してください。
★(81)欄は、「国民年金資格との突合結果」について、平成１６年１１月に基金から送付された不整合リストを確認の上、どちらかに○印を付けること。
また、不整合リストに該当している場合は、資格訂正届を基金に提出した年月日を記入してください。
（資格訂正の結果通知で確認できた場合は「該当していない」に○印を付ける。）★(82)欄は、
・「諸名義関係チェック欄」について経営移譲管理カードで確認し、該当欄に○印を付けてください。
ア 後継者移譲の場合 ・・・・・・３つの名義すべて
イ 第三者移譲(個人)の場合 ・・・農業共済の加入名義及び経営所得安定対策等交付金の申請名義
ウ 第三者移譲(法人(注))の場合 ・・・チェック不要
エ 全ての処分が使用収益権の消滅、土地収用法等による場合・・・ チェック不要
オ 分割移譲の場合 ・・・・・・・チェック欄を上下２分割又はＥ面をコピーして、上記ア及びイによるチェック（注）農地所有適格法人及び畜産公社は第三者の個人と同じ確認をしてください。
・「審査確認年月日」を記入してください。