あたりまえの生活を目指して－のぞみの園の地域移行の取り組みから－

独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園

-目次１． 地域移行って何？
２． GH 利用者の実際
３． よくある話
４． 地域移行に関わる関係機関
５． どんな流れで進めたら良いのか
６． それぞれの段階における留意点
７． 意思決定支援について
８． 地域移行の意思決定支援
Q&A
地域移行後、幸せに暮らしている皆さん

「地域移行」とは住まいの場を施設や病院から単に元の家庭に戻すことではなく、障害者個々人が、自ら選んだ住まいで、安心して自分らしい暮らしを実現することです。
注）のぞみの園の地域移行の特殊性から「障害者入所施設」や「介護保険施設」等も地域移行として記載しています。（巻末に補足説明あり）

介護保険

アパート？

施設？

GH(注)？

在宅？

注） GH＝グループホーム

施設入所施設・GH の推移(1)150000 134247
100000131039（人）

129136 128667
109037 119474

88897
71866

0
2012年2014年

2017年

施設入所利用者数

2018年

ＧＨ利用者の年齢比率(3)
7188
5926
4889

8000
3626

（人）

区分327%

出典） 「日本知的障害者福祉協会
平成 30 年度全国グループホーム実態調査報告」

GH 利用者負担の総額(4)6～7万…

2927 2949

2000

区分427%

GH利用者数出典） 「厚生労働省 社会保障審議会 障害者部会（第 98 回）」「日本知的障害者福祉協会
平成 30 年度全国グループホーム実態調査報告」

4000

区分1
区分6 2%
区分210%
18%
区分516%

50000

6000

ＧＨ利用者の障害支援区分の割合(2)

674

3万円
7万円
未満
以上
4% 3～4万9%円
17%05～6万円
28%

4～5万円
29%

年齢比率
出典） 「日本知的障害者福祉協会
平成 30 年度全国グループホーム実態調査報告」

出典） 「日本知的障害者福祉協会
平成 30 年度全国グループホーム実態調査報告」

・(1)施設入所利用者数は年々微減しています。一方 GH 利用者については年々増加しており、2012 年から 2018 年の間に利用者数は約 47000 人増えています。
(2)・ GH 利用者の障害支援区分の割合は、障害支援区分４～６が全体の 53％を占めています。
・(3)GH 利用者の年齢比率は、40 代を頂点とし 50 歳以上の利用者が 44％を占めています。
・(4)利用者負担の総額は、「4～5 万円」「5～6 万円」の 2 階層で 57％を占めています。
※

GH 利用者負担の総額（助成後）＝利用料自己負担額＋家賃＋水光熱費＋食費＋その他（月額）１

地域移行を進める中で、「障害が重いから･･･」「年齢的に･･･」「昔から入所施設にいるのに今更･･･」「ご本人に合った場所がないし･･･」などと言ったような話がよく聞かれます。
地域移行はご本人や家族の思いだけでは進めることはできません。地域にネットワークを広げて多角的で客観的な意見を聞いてみてはどうでしょう？その中にご本人のニーズを叶えられるヒントがあるかもしれません！

～

GH への地域移行を目指すにあたって、調整すべき関係機関の一例です～ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ
保護者

生活介護(障害)ご本人
移動支援事業

相談支援ｾﾝﾀｰ

行政

通所介護(介護)医療機関

・地域移行はご本人のニーズや思いを叶え、「暮らし」を支える支援です。
・住まいの場、日中活動、医療、制度、インフォーマルな資源などを組み合わせ、ご本人の思いを叶えるために、隙間を埋めていくことが重要です。
・一人ひとりオーダーメイドで作り上げていくため、関わる関係機関はそれぞれで異なります。
（上図はあくまで一例）＊ｲﾝﾌｫｰﾏﾙな資源＝町内会や自治会など

２

＝ 地域移行に向けたフローチャート ＝

準備段階

個 別 支 援 計 画 の 策 定 ・ 実 施
日 中 活 動

契約・調整

夜間、休日等の支援

財 産 管 理医 療 ケ ア開始段階
利 用 者 及 び 家 族 の 意 向 の 確 認

同一法人所有の GH 等

利用者への支援

保護者の同意事業所見学

啓発･広報活動

日中体験

施設からの説明

宿泊体験（短期）事業所の情報提供

宿泊体験（長期）移行プランの作成

出身市区町村・移行候補事業所との連携

行政から事業所の情報提供

移行候補事業所への調査・協力要請

実施段階
地 元 事 業 所 ／GH や日 中 活 動 の場 の見 学

GH や日 中 活 動 の場 の体 験 利 用

地 域 移 行 の意 思 確 認 ／利 用 契 約

定着段階

３

＝ フローチャートより ＝

準備段階～ 個 別 支 援 計 画 の 策 定 ・ 実 施 ～・個別支援計画作成にあたり、「地域移行」を踏まえた内容を明記し、ご本人の暮らしへのニーズを確認します。
・ご本人の状態像を明確にしておきます（日中活動、夜間・休日状況、医療ケア、契約・調整状況、財産管理 etc…）
ご本人の状態像を明確にすることで、どのような移行先がご本人に合っているのか選定する材料となります。

開始段階～ 利 用 者 及 び 家 族 の 意 向 の 確 認 ～・ご本人および保護者の意向確認を進める中で、地域移行の同意を得るための取組みを進めます。
・具体的には、ご本人が各体験を通して地域生活のイメージを持てるように、またその上で意思確認が行えることが重要です。(意思決定支援については P７参照)
・ご本人および保護者に出身市区町村からの事業所情報を提供します。また、行政や関係者より移行候補の事業所への実情の確認、また移行への協力を要請します。
この段階の取り組みが、地域移行への不安を取り除く大きな要素となります。

利用者への支援

保護者の同意出身市区町村・受入事業所との連携

・同一法人内の GH や地域にある生活・地域移行への啓発／広報活動に努めます。
・パンフレット等を使って移行候
補事業所の情報提供を行います。
・面会や保護者懇談会時の個別面談の実施、家庭訪問等を行い、移行についての説明を行います。
・住まいの場だけではなく、日中活動、医療、制度等、トータル的に本人の暮らしを支えられる移行プラン(サービスの組み合わせや移行までの流れ)の作成を行います。

・行政から事業所情報を得て本人と保護者に提供します。
・行政や関係者から、移行候補事業所への実情の確認や移行への協力を要請します。
・本人の特性に合った支援を提供できるように、複数の事業所を視野に入れます。
・移行候補事業所との情報共有を行います(個人資料、サポートブ
ック、写真やビデオ等）。
・移行候補事業所の職員に訪問を依頼し、現在の暮らしを把握していただきます。

介護事業所等で地域生活体験を行います。具体的な経験を通して、地域の暮らしに触れる機会を作ります。(体験時のサービス支給については P６参照)
・保護者にとっては実際の暮らしを通して、地域生活をイメージﾞできる機会となります。

《支援者･関係者に必要な視点》★移行先をイメージしたアセスメントを取りましょう。体験の様子を写真やビデオに録り、保護者への同意につなげます。
★施設入所が長いと地域での暮らしの経験や期間が少なく、地域での必要な支援(できる・できない)が見えてこないため、経験する機会は必須です。

《 同意を得られない背景》
・現在の障害福祉サービスの状況がつかみづらい。
・ご本人の状態にあった施設がな
いと保護者が感じている等。
★同意を得るためには、保護者と話す機会を多く持つ。話を聞いてくれる環境、信頼関係の構築、丁寧に不安を取り除いていくことに尽きます。

・移行希望の利用者がいること、移行に関しての課題を関係機関で共有します。
★書面での情報提供だけでは、ご本人の状況がイメージしづらいため、ビデオは有効です。ご本
人が暮らす現在の環境や生活をみてもらうことで、移行後のイメージを持ちやすくなります。

４

実施段階
①事業所・GH見学～ 移 行 候 補 事 業 所 の 見 学 .体 験 .地 域 移 行 の 意 思 確 認 ～※移行候補事業所
からの訪問

•本人

•現在の暮らしを見て•保護者いただく•施設関係者•支援の引継ぎ②体験利用•日中体験／宿泊体験•暮らしのｱｾｽﾒﾝﾄ③意思確認•経験を通して本人意
思を複数人で確認•利用契約

事 業 所 、 GH や 日 中 活 動 の 場 の 見 学※移行候補事業所からの訪問

GH や 日 中 活 動 の 場 の 体 験 利 用他

地域移行の意思確認・利用契約(2)GH や日中活動の場の体験利用
・移行候補先の生活を実際に体験し、支援のアセスメントや本人の適応、意思決定支援を行う。

５

☆ 体験利用を実施するにあたって

事定着段階～ 地 域 移 行 ～移 行 後 の フォローアップ
移行後、充実して暮らせているか？

ご本人の希望や変化に対応しているか？などの確認を定期的に行います。また、それまでの暮らしぶりを知る事業所として、過去の支援経過やエピソードをお伝えする中で、本人の暮らしが安心できるものとなるように「フォローアップ」という形で携わります。

地域移行後のフォローアップ、モニタリングの実施■- のぞみの園の場合 -移行後、定期的に 電話連絡 し、ご本人の生活が落ち着いているかを確認します。

・最初の 1 か月間は 1 週間に 1 度程度。その後 1 か月後、3 か月後、半年後、1 年に 1 度連絡。

移行日 翌日

１週間

1ヶ月

3ヶ月

半年

1年

1年
■

電話

5年

訪問

1 年後、5 年後には 直接事業所に訪問 し、実際の暮らしを確認します。

・移行前の事業所とつながっていることで、何かの時には相談できる関係を残しておくことがご本人および関係者の安心感に繋がります。
・仮に地域での生活が上手くいかない結果となった時には、再入所という選択肢を残しておきます。

６意思決定支援
意思形成支援意思表出支援意思決定支援は障害の重さや言葉の有無は関係ありません。
意思形成支援 ～本人の意思が作られる過程を大切にします～
環境：日常的に安心感のある中で生活できていることが重要です。
情報：自ら情報を得ることが苦手な人には、支援者側から理解しやすい方法で伝えます。
経験：実際の場面での体験・経験が大切です。体験・経験を重ねることで選択するという意識が育まれます。

意思表出支援 ～何らかの方法、手法を用いて意思を表現できるよう支援します～
信頼：本人との信頼関係が形成されなければ適切な意思表出は得られません。
伝達：本人からの表出を待たずに決めつけてはいませんか？本人の意思を伝えられる機会を提供しましょう。
選択：選択肢を本人にわかりやすい形で提供していますか？自らが「選ぶ」という意識を育てることが大切です。
特性：障害特性に配慮していますか？言葉の信憑性はありますか？言葉の有無に関わらず、表情や態度、雰囲気の変化等に気付き、思いを汲み取ることも必要です。

意思決定支援 ～ご本人の意思を尊重し、叶えられるように！
客観性の担保：言葉がない人や障害の重い方の意思決定は客観性を担保するため複数人（ご本人・保護者・親族・後見人・受入先事業所職員・生活支援員・行政・相談支援員等の関係者）での確認が必須です。

①

日常の暮らしの様子から本人の移行に関わるニーズを確認する。
【準備段階】②

実際の地域生活の情報提供を行います。
【開始段階】③

地域生活体験（日中・宿泊）を通して、地域でなければできないアセスメント（移動、買い物など）を行い、ご本人の思いを見極めます。
【開始段階 / 実施段階】④

ご本人の思いを叶えるための地域での暮らしを支える移行プランの作成を行います。
（365 日 24 時間の生活をシミュレーション）【開始段階 / 実施段階】⑤

日中・宿泊体験に慣れた頃に複数人で本人の意思の確認を行います。
【開始段階 / 実施段階】＊ はじめから「無理」「ダメ」と決めつけになっていませんか？様々な選択肢を提供し、本人の意思を叶えるため、フォーマル・インフォーマルな資源を組み合わせて考えてみましょう。
７

・なぜ地域移行をするのですか？
地域移行の基本的な考え方は、ノーマライゼーションの理念に基づき、障害者が地域で一般の人と同等の生活を送ることを目指すものです。地域移行は利用者が主体であり、第三者の都合によって行うものではありません。
まずは利用者の意思を尊重することが第一です。そのため、できるだけ多くの体験の機会を提供し、経験を積みエンパワメントを育むことが大切です。

・本人が「施設にいたい！」と言っているから、地域移行に取り組まなくても良いですか？
地域生活の選択肢は提供しましたか？地域での暮らしを経験してから検討してみても良いかもしれません。

・重度の障害者や病気がちの障害者の地域移行は無理なのでは？
重度の障害をお持ちの方や医療的配慮が必要な障害者の方であっても支援環境を整えることで地域での生活が可能になる場合があります。どのような介護サービスや医療的サービスが必要なのかを見極められれば、ご本人にあったサービスメニューを一つひとつ丁寧に準備することが可能となります。

・保護者の代が替わることによって、地域移行の同意が取りづらくなりませんか？
保護者の代が替わるタイミングはチャンスでもあります。親から兄弟や甥姪に保護者が替わり、親世代とは違う距離感や福祉、地域移行に対する考え方の違いなどから、同意に結びつくケースもあります。

・グループホームへの移行を考えていますが、日中のサービス提供ができる事業所がない場合はどうしたら良いですか？
インフォーマルな資源や介護保険基準該当サービス、共生型サービスなど、枠にとらわれずに探してみるのも大切です。

・地域生活が失敗したら家族に負担はかからないのですか？
地域移行に関してご家族の方に負担をかけないように最善の努力をします。移行先での定着に失敗しても出身市区町村の福祉関係者や事業所と協議し、ご本人・ご家族にとって最も良い生活・活動の場を探しましょう。

・フォローアップはいつまでやるの？
期間の設定はなく、ケースにより対応は異なります。地域移行はゴールではなくその後の生活のスタートです。生活が落ち着くまで全力でサポートし、徐々にフェードアウトしていきます。

８※年齢等は移行当時～出身地のグループホームへ地域移行した A さんのケース～（59 歳）
支援区分 6 上下肢痙性麻痺 車椅子使用
・かねてより、出身地へ戻りたいと強い希望があった A さん。移行に向けて出身地周辺の入所施設等を見学、体験を行ってきましたが、GH(当時はｹｱﾎｰﾑ)の見学を行うと、満面の笑みを浮かべ「ここがいい」と自分の意思を伝え移行に結びつきました。移行後は、以前より保護者の面会の頻度も増え、移動支援を利用しながら本人の希望する場所への外出や、以前いた施設のフェスティバルに遊びへ出かけるなど楽しく過ごしています。

～出身地のグループホームへ移行したＢさんのケース～（68 歳）
支援区分５ 脳性麻痺による左半身麻痺（軽度）・施設入所の頃から地域生活体験を多く積み重ねてきた B さん。その中で地域での生活を送りたいと本人からの希望があり、出身地の GH 見学を重ね、新規開設される GH への移行に結びつきました。移行後は、保護者と再会すると嬉しそうな表情を見せていました。また、GH の入居者と一緒に日帰りや泊まりでの旅行に行くなど地域での生活を楽しんでいます。

～特別養護老人ホームに移行した C さん～（８０歳）
支援区分６ 後天性両下肢機能障害 車椅子使用
・法人所有の GH で過去生活体験を行ったことのある C さん。後見人を選定する際に「地元に帰ってきたらいい！」という妹夫婦の声を受け、以前、地域生活体験で良好な過ごし方をされていたこと、また、高齢、面会の頻度、介護の度合いなどを勘案し、地元の介護保険施設での暮らしの方が、メリットが大きいと関係者で話し合いました。出身地の介護保険施設６事業所に待機申請。介護判定と認定について現住所地と出身地の行政間で調整を積極的に行う等、本人と家族の移行への思いを障害・介護の行政担当、事業所が受け止め移行に結び付きました。移行後は家族と笑顔で再会し、定期的に面会の機会も設けられています。ふるさとへ戻り、新たな暮らしにも慣れ、姉妹と過ごす時間を楽しんでいます。

（注）のぞみの園には全国から利用者が入所している経緯があり、のぞみの園の地域移行は「ふるさと（出身地域）の町を目指す」こととなっております。重度・高齢が故に直接の町での暮らしは難しい地域もあることから、ふるさとの入所施設にいったん戻り、そこから町を目指すという方法も必要であるという「国立コロニー独立行政法人化検討委員会報告書」の趣旨により、のぞみの園では、ふるさとの入所施設への移行も地域移行としております。

９あたりまえの生活を目指して－のぞみの園の地域移行の取り組みから－

発
発
事

行：独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園
行 日：令和２年 11 月
務 局：〒３７０－０８６５
群馬県高崎市寺尾町２１２０－２０２７－３２５－１５０１（代）