仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017MRSA 菌血症に合併した腸腰筋膿瘍

症例
MRSA 菌血症に合併した腸腰筋膿瘍の 1 例
熊坂衣織 1）、高橋広喜 1）、藤川祐子 2）、森俊一 1）、鈴木森香 1）、高野由美 1）
1) 国立病院機構仙台医療センター

総合診療科2) 東北大学病院

総合感染症科抄録
症例は 46 歳男性。2017 年 1 月下旬より右臀部から右下肢にかけて疼痛を自覚し近医を受診した。炎症反応および肝胆道系酵素が高値を呈していたため抗菌薬を投与された。その後も疼痛は改善せず、右肩にも痛みが広がり体動困難となり、発熱も出現したため当科へ紹介となった。受診時、右臀部および股関節部に圧痛あり、股関節の屈曲および回旋制限を認めた。CT および MRI 検査にて右腸腰筋背側から骨盤壁沿いに不整な染まりを認め、腸腰筋膿瘍と診断した。膿瘍への穿刺ルートの確保が困難であったため、抗菌薬
Meropenem 投与による保存的治療を開始した。血液・尿培養から Methicillin-resistant Staphylococcusaureus（MRSA）が検出され Vancomycin（VCM）を投与した。VCM 投与 35 日目に好中球減少症を発症したため Daptomycin に変更した。第 58 病日、CT 検査では右仙腸関節部の液体貯留がわずかに残っていたが、局所の疼痛は消失し炎症反応も陰性となったため、Rifampicin と ST（Sulfamethoxazole - Trimethoprim）合剤の内服に切り替え退院となった。今回、MRSA 菌血症に腸腰筋膿瘍を合併し、ドレナージが困難であったが、長期の抗菌薬治療を行い奏効した 1 例を経験した。最近の医療曝露歴のない健常者においても MRSA 感染症を考慮する必要があると考えられた。
キーワード：MRSA 、菌血症、腸腰筋膿瘍

１

はじめに主腸腰筋膿瘍はまれな疾患であり基礎疾患を有す

訴：右臀部から右下肢の痛み

既往歴：36 歳 痔瘻根治術、38 歳 虫垂切除術、45る中高年以上の長期臥床者に好発し、患者の免疫力

歳 繰り返す鼻出血低下が発症の前提となることが多い。初期は特徴的

家族歴：特記事項なし

な所見に乏しいため診断が困難であるが、適切な治

生活歴：飲酒歴はビール 1,000ml と日本酒 1 合を療が遅れると致命的になるとされている 。今回、週に 5 日摂取（アルコール換算量 65.6ｇ/日）。

基礎疾患を持たない中年者において Methicillin-

現病歴：2017 年 1 月下旬より右臀部から右下肢にresistant Staphylococcus aureus（MRSA）菌血症かけて疼痛を自覚し近医を受診した。発熱はなかっ

により腸腰筋膿瘍を合併し、ドレナージが困難であたが、炎症反応および肝胆道系酵素が高値を呈してったが長期の抗菌薬治療を行い奏効した 1 例を経いたため抗菌薬を投与された。その後も疼痛は改善験したので報告する。

せず、右肩にも痛みが広がり体動困難となり、発熱１）も出現したため当科へ紹介となった。
２症例

患者：46 歳

入 院 時 現 症 ： 身 長 175cm 、 体 重 69kg 、 BMI
22.5kg/m2、体温 38.4℃、血圧 133/44mmHg、脈男性62

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拍 88/分・整、呼吸数 16/分、SpO2 98%（Room Air）。て ring 状を示す病変の広がりを認め、仙腸関節を眼瞼結膜に貧血なし、眼球結膜に黄染なし、頚部リ主体に周囲に広がっていた（図２a）。病変の拡散信ンパ節は触知せず。呼吸音清、左右差なし。心音整、号は高信号を呈し、膿瘍が考えられた（図２b）。

雑音なし。腹部平坦・軟で圧痛なし。右肩挙上時、上腕外側に圧痛あり。右臀部および股関節部の腫脹や発赤は認めなかったが圧痛を呈し、股関節の屈曲および回旋制限を認めた。
骨盤部 MRI 検査

a：右腸腰筋背側から右臀部にか

検査所見：

図２

血液検査所見： 白血球数は 13,300/μl、CRP はけて ring 状を示す病変の広がりを認め、仙腸関節を主体に23.0mg/dl と炎症反応は高値を呈し、ALT 104IU/L、周囲に広がっていた。b：病変の拡散信号は高信号を呈してALP 899IU/L、γGTP 260IU/L と肝胆道系酵素の上いた。

昇も認めた（表１）。
治療経過（図３）：右腸腰筋膿瘍ならびに右肩関節周囲炎と診断した。膿瘍への穿刺ルートの確保が困難であったため、抗菌薬 Meropenem（MEPM）投与による保存的治療を開始した。鎮痛目的にAcetaminophen 1,200mg/日を投与していたが鎮痛得られず Loxoprofen180mg/日に変更し対処した。

表 1 入院時血液検査

CT 検査：右腸腰筋背側から骨盤壁沿いに不整な染まりを認め膿瘍が疑われた（図１a）。右肩関節周囲にも不整な染まりと軟部組織の肥厚を認めた（図１b）。なお、肺炎や肝胆道系疾患および腎盂腎炎を示唆する所見は認められなかった。

図３

入院後臨床経過図

MEPM: Meropenem、VCM:Vancomycin、DAP: Daptomycin、ST: Sulfamethoxazole Trimethoprim 、 G-CSF: granulocyte-colony stimulating
factor 、 MRSA:

Methicillin-resistant

Staphylococcus

aureusCT 検査所見 a：右腸腰筋背側から骨盤壁沿いに不整入院時の血液培養（3 セット）ならびに尿培養よな染まりを認めた。b：右肩関節周囲にも不整な染まりと軟り MRSA が 検 出 さ れ 、 第 3 病 日 に 抗 菌 薬 を部組織の肥厚を認めた。

Vancomycin（VCM）に変更した（表２）。入院第 7

図１

病日には解熱し、白血球数は正常範囲内となり CRP
骨盤部 MRI 検査：右腸腰筋背側から右臀部にかけ値は 6.9mg/dl へ低下した。CT 検査にて膿瘍の縮63

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３小を認めたが、右肩痛や臀部の痛みは続き、考察

Loxoprofen180mg/日は継続していた。VCM のトラ

腸腰筋膿瘍はまれな疾患と考えられてきたが近フ値は 9.7μg/ml であったため、トラフ値 15 を目標年増加傾向にある。発症の危険因子は、糖尿病、アに、VCM を 4ｇ/日に増量し加療を継続したところ、ルコール多飲、肝硬変、慢性腎不全、ステロイドや免疫抑制剤投与中、HIV 感染であり、基礎疾患を有する患者や免疫力が低下している高齢者に発症しやすい 3, 4）。腸腰筋膿瘍は原発性と続発性に分類される。原発性は直接波及する病巣を認めない場合で、血行性およびリンパ行性に細菌が伝播し、起因菌は黄色ブドウ球菌が最多である 5）。黄色ブドウ球菌の中で MRSA の占める頻度は米国において 25％の報告がある 6）。本邦では、腸腰筋膿瘍における MRSAの頻度は明らかではないが、入院患者から分離されている黄色ブドウ球菌の 50～70％が MRSA と言われている。外来患者においても黄色ブドウ球菌の10～30％を MRSA が占めている 7）。MRSA が分離される主な疾患として、人工呼吸器関連肺炎を含む肺炎、菌血症、皮膚・軟部組織感染症、手術創感染症、尿路感染症などがある 8）。

表２ 薬剤感受性検査

一方、続発性は後腹膜に隣接した諸臓器からの炎
入院第 11 病日に施行した血液培養では MRSA は検症の波及が主な原因と考えられており、起因菌は大出されなかった。入院第 35 病日の採血にて WBC腸菌などのグラム陰性菌が最多で、原因疾患として2,600/μl（Neu 440/μl）を認めた。この時、VCMは憩室炎・大腸穿孔・虫垂炎・クローン病などの消のトラフ値は 13.1μg/ml と推奨範囲内であったが 、化器疾患が多く、整形外科的疾患では化膿性脊椎炎

VCM による好中球減少症の可能性は否定できなに合併した腸腰筋膿瘍の発症も報告されている 9）。

い た め 、 Daptomycin （ DAP ） に 切 り 替 え 、診断、治療の遅れによる死亡率は原発性で 2.5%、

granulocyte-colony stimulating factor （G-CSF）

続発性で 18.9% 10）であり、続発性で治療が行われを 2 日間投与した。その後、炎症反応の再燃や好中なかった場合は 100％と報告されている 11）。自験例

球の減少なく経過した。DAP 投与 3 週目（入院第は中年の常習飲酒者であったが、最近の医療曝露歴58 病日）には、発熱なく右肩および右臀部痛は軽がないにもかかわらず、入院時の血液培養より快し、Loxoprofen の定時内服は終了した。炎症反MRSA を認めた。腸腰筋近傍に病変はなく、MRSA応は陰性となったが、CT 検査において腸腰筋膿瘍菌血症に合併した原発性腸腰筋膿瘍と診断したが、は消失するも右仙腸関節部の液体貯留が残存して感染経路については明らかな肺炎や胆道系疾患やい た た め 、 Rifampicin450mg/ 日 お よ び ST

尿路疾患および皮膚病変は認められなかった。1 年（ Sulfamethoxazole - Trimethoprim ） 合 剤 をほど前から鼻出血後の痂皮を繰り返していたこと

Trimethoprim として 320 ㎎/日の内服に切り替えより鼻腔感染による MRSA 菌血症に至った可能性た。入院第 73 病日の CT 検査で、右仙腸関節部のを考え、入院後抗菌剤投与 14 日目に鼻腔の培養を液体貯留がわずかに残っていたが腸腰筋膿瘍の再行ったが MRSA は検出されなかった。同時期の血燃なく、全身状態良好のため外来にて抗菌薬を継続液培養でも MRSA は陰性化していたため、感染経することとなった。

路に関して鼻腔感染の可能性については完全には

2）否定できなかった。
64

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腸腰筋膿瘍の治療は、ドレナージ可能な症例であ2) Black E, Lau TT, Ensom MH. Vancomycin-

ればエコーや CT ガイド下経皮的ドレナージが第一

induced neutropenia: is it dose- or duration-

選択である 12）13）。抗菌薬による保存的治療の場合

related? Ann Pharmacother 2011;5:629-38は、臨床的に重症度がそれほど高くなければ培養結

3) 楯英毅：当院における腸腰筋膿瘍 11 例の臨床果を待つことができるが、重症症例によっては初期から MRSA をカバーする抗菌薬投与を考慮すべき的 検 討 (2005-2008)と思われる。MRSA 腸腰筋膿瘍の症例では、いず652-657

れの治療法であっても抗菌薬の投与は十分な期間

感染症学雑誌

2009;6:4) 山本俊信、山腰雅宏、鈴木幹三、他：高齢者にが必要とされ、平均で 55 日間（35～70 日）との報

発症した腸腰筋膿瘍の 1 例

告がある 14）。MRSA 感染症の治療には VCM に感染症学雑誌

1996;4:371-376

Rifampicin と ST 合剤の併用が有効であると報告されており 15, 16, 17)、自験例では当初 VCM 単独投

5) Santaella RO, Fishman EK, Lipsett PA.

与を行っていたが、VCM 投与 5 週目にはトラフ値

Primary vs secondary iliopsoas abscess.

が推奨目標域にもかかわらず好中球減少症を認め

Presentation, microbiology, and treatment.

た。VCM による好中球減少症の報告は 2～12％2）Arch Surg 1995;130:1309-1313

であるが、可能性は否定できないため、DAP に切

6) Alonso CD, Barclay S, Tao X, Auwaerter PG.

り替え治療を継続した。第 58 病日、局所の疼痛はIncreasing incidence of iliopsoas abscesses

消失し炎症反応も陰性となっていたが、CT 検査でwith MRSA as a predominant pathogen. Jは右仙腸関節部の液体貯留がわずかに残っていた

Infect 2011;63:1-7
7) 二木芳人：MRSA 感染症の治療ガイドライン―

ため、Rifampicin と ST 合剤の内服に切り替え退院となり、外来で経過観察を行うこととなった。

2017 年改訂版

http://www.kansensho.or.jp/

guidlines/pdf/guideline_mrsa_2017revised-ed
４

結語ition.pdf:20 May 2017

基礎疾患を有さない中年発症の MRSA 菌血症に

8) 厚生労働省：院内感染対策サーベイランス全入合併した腸腰筋膿瘍の 1 例を報告した。最近の医療院 患 者 部 門 公 開 情 報 （ 2014 年 報 )曝露歴のない患者においても MRSA を保菌しておwww.nih-janis.jp/report/open_report/2014/3/2

り、MRSA 菌血症に合併した膿瘍を形成する可能/zen_Open_Report_201400.pdf性がある。自験例のように経皮的ドレナージが困難

9) 治部袋佐知代、大武幸子、宇都祐子、他:：足潰な症例であっても、抗菌薬の長期投与により病勢を瘍が起因となり腸腰筋膿瘍を発症したと考えら改善させることが可能であると思われた。

れた 2 型糖尿病の一剖検例 東京女子医科大学

本症例の要旨は第15回日本病院総合診療医学会

雑誌学術総会（2017年9月、千葉）にて報告した。（予2008;6:270-274

10) 金井宏幸、佐々木哲也、石井桂輔、他：腸腰筋定）膿瘍に対する治療 整形外科
５https://2007;1:11-16

11) Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic

文献1) 添野真嗣、蛭川浩史、小林隆、他：腸腰筋膿瘍

psoas abscess: worldwide variations in etiol-の 2 例(原発性と続発性) 新潟医学会雑誌

ogy. World J Surg 1986;10:834-843

2011;125:391-398

12) 遠山将吾、玉井和夫、阪本厚人、他：経皮的ドレナージが奏功した化膿性椎間板炎に合併した
65

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腸腰筋膿瘍の 2 例 中部日本整形外科災害外科

16) 島本祐子、西谷肇、山岡利守、他：Vancomycin,

2008;6:1219-1220

rifampicin, sulfamethoxazole/trimethoprim の13) 井関雅紀、田縁千景、青木弥寿、他：超音波ガ併用が著効した MRSA による感染性心内膜炎

学会雑誌

イド下経皮的穿刺ドレナージで軽快した腸骨筋の一例

膿瘍の 3 例 整形外科

111

2009;13:1379-1381

日本化学療法学会雑誌

2001;2:108-

14) 會田勝広、森澤佳三、園畑素樹、他：腸腰筋膿

17) Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical

1999;4:practice guidelines by the infectious diseases

瘍の治療経験 整形外科と災害外科

society of America for the treatment of1027-1030

methicillin-resistant Staphylococcus aureus

15) 古川恵一：重症 MRSA 感染症に対するバンコマ

infections in adults and children. Clin Infect

イシンと ST 合剤、リファンピシンの併用療法
例 治療学

Dis 2011;52:18-5

2000;3:331-334

66