教員免許特例法による「介護等体験」
社会福祉施設等受入調整事業実施の手引き
令和６年度版

社会福祉法人

山梨県社会福祉協議会

福祉人材センター目

次 CONTENTS

令和６年度「介護等体験」事業スケジュール・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1
実施要綱・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
別表（１）別表１

介護等体験対象施設一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8（２）別表２

介護等体験年間受入計画一覧表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9（３）別表３

種別コード表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10（４）別表４

市町村コード表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11（５）別表５

介護等体験健康管理チェック表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12

様式集（１）様式１

介護等体験申込書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13（２）様式２

介護等体験学生申込書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14（３）様式３

介護等体験（変更・辞退・中止）届書・・・・・・・・・・・・・・・・15（４）様式４

介護等体験（変更・辞退・中止）届書・・・・・・・・・・・・・・・・17（５）様式５

介護等体験事故報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19（６）様式６

介護等体験年間受入計画書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20（７）様式７

介護等体験年間受入計画一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・21（８）様式８

証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22（９）様式９

介護等体験終了報告書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23（１０）様式１０ 介護等体験協力費用請求書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24（１１）様式１１ 介護等体験学生個人票・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25
参考（１）参考１

大学等での「介護等体験」学生オリエンテーション（例）・・・・・・・26（２）参考２

社会福祉施設等での「介護等体験」学生オリエンテーション（例）・・・27（３）参考３

介護等体験の内容について（例）・・・・・・・・・・・・・・・・・・29（４）参考４

介護等体験対象施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30

社会福祉法人 山梨県社会福祉協議会 個人情報保護規程・・・・・・・・・・・・・・・・・31

令和６年度 「介護等体験」 事業スケジュール
本会
2024.１月

大学等

社会福祉施設等・実施要綱を通知（大学等、社会福祉施設等あて）
・「介護等体験年間受入計画書」様式６
・「介護等体験年間受入計画一覧」様式7を提出（県社協あて：２月２９日〆切）２月

・「介護等体験申込書」様式１
・「介護等体験学生申込書」様式２を提出（県社協あて：４月２２日〆切）４月

・Ⅰ期調整開始（第１週～第１９週分）
・「介護等体験受入決定通知書」を送付（大学等、社会福祉施設等あて：５月下旬）【体験実施期間６月～１０月】
・「証明書」様式８を発行（学生あて）
・「学生個人票」を返却（学生あて）

５月～３月

・Ⅱ期調整開始（第２０週～第３５週分）
・「介護等体験受入決定通知書」を送付（大学等、社会福祉施設等あて：９月末）【体験実施期間11月～２月】

・体験費用を入金（県社協あて：受入決定通知書到着後４週間以内）
Ⅰ期分

６月２８日まで

Ⅱ期分

１０月３１日まで

・体験協力費支払
第Ⅰ期分 社会福祉施設等あて：１２月
第Ⅱ期分 社会福祉施設等あて：３月‐1‐

・「介護等体験終了報告書」様式９
・「介護等体験協力費用請求書」様式10
Ⅰ期分（第１週～第１９週）を提出（県社協あて：１１月１５日〆切）Ⅱ期分（第２０週～第３５週）を提出（県社協あて：３月１日〆切）教員免許特例法による「介護等体験」社会福祉施設等受入調整事業実施要綱

１ 趣旨「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る教育職員免許法の特例等に関する法律」（平成９年法律第９０号、以下「法」という。
）の施行により、小学校及び中学校の教諭の普通免許状取得希望者に対し、社会福祉施設等において「介護等体験」が義務付けられたことに伴い、山梨県内の社会福祉施設等における受入調整を円滑に行うことを目的とする。
２ 実施主体社会福祉法人 山梨県社会福祉協議会（以下「本会」という。）
３ 対象者（１）小学校及び中学校の教諭の普通免許状を取得しようとする者で、山梨県内に所在する大学
及び短期大学（以下、「大学等」という。）に在籍している者。
（２）山梨県外の大学等に在籍している者で、帰省先が山梨県内にある者。
４ 対象社会福祉施設等
法施行規則第２条及び文部省告示第１８７号により指定する「介護等体験対象施設一覧表」（別表１）とする。
５ 介護等体験について
介護等体験の実施については、文部科学省から「実施にあたっての留意事項」等の通知があれば、これに準ずるものとする。
（１）介護等体験の内容
法第２条第１項において「障害者、高齢者等に対する介護、介助、これらの者との交流等の体験」とは、介護、介助のほか、障害者等の話相手、散歩の付添いなどの交流等の体験、あるいは掃除や洗濯といった、障害者等と直接接するわけではないが、社会福祉施設等の職員に必要とされる業務の補助など、介護等の体験を行う者の知識・技能の程度、社会福祉施設等の種類、業務の内容、業務の状況等に応じ、幅広い体験が想定されること。
※社会福祉施設等の敷地外において社会福祉施設等が主催する行事についても介護等体験の範囲に含む。
（２）介護等体験の時期及び期間
１８歳に達した後、７日以上（うち、社会福祉施設等は５日を目途）とし、社会福祉施設
等における介護の体験は原則として５日間連続とする。
① 期間は当該年度の６月から２月とする。
体験は病気等のやむを得ない事情がない限り、必ず期間内に終了すること。この期間内に終了しない場合は、次年度にあらためて申し込むこと。
②日数は月曜日から金曜日の「連続５日間」を基本とする。
休日・病気等により実施できなかった場合は、施設側と協議の上、その日数分を他の日に振り替えて５日間の体験を終了すること。
③ 時間は１日概ね５～６時間とし、社会福祉施設等が指定した時間帯とする。１日あた-2-

りの体験時間は、施設の受入方針、体験内容により前後する。
④形態は日中の通所による体験とし、宿泊での体験は行わないものとする。
６ 山梨県社会福祉協議会の主な業務（１）社会福祉施設等からの「介護等体験年間受入計画書」（様式６）及び「介護等体験年間受入計画一覧」（様式７）の受入（２）大学等からの「介護等体験申込書」（様式１）及び「介護等体験学生申込書」（様式２）の受入（３）調整・通知業務
大学等からの「介護等体験申込書」（様式１）及び「介護等体験学生申込書」（様式２）と社会福祉施設等からの「介護等体験年間受入計画書」（様式６）及び「介護等体験年間受入計画一覧」（様式７）をもとに調整を行い、「介護等体験受入決定通知書」により大学等
及び社会福祉施設等に通知する。
（４）社会福祉施設等への体験協力費用の支払い
社会福祉施設等から期間ごとの「介護等体験終了報告書」（様式９）及び「介護等体験協
力費用請求書」（様式１０）の提出を受けた後、本会から当該社会福祉施設等が指定する口座へ期間ごと体験協力費用を支払う。
（５）大学等への年間体験状況の報告
大学等に対して、「介護等体験終了報告書」により学生の年間体験状況の報告を行う。
（６）基本台帳の作成・保管
大学等から申し込みのあった学生の体験状況については、「介護等体験受入調整管理表」
を作成し、一定期間保管する。
７ 大学等の主な業務（１）学生に対するオリエンテーション等での指導
介護等体験を希望する学生に対し、オリエンテーション等を通じて本制度の趣旨の理解と事故防止のため、実施にあたり事前指導と援助を行う。＜大学等での「介護等体験」学生オ
リエンテーション（例）（参考１）参照＞
また、学生の希望どおり調整されない場合が予想されるため、あらかじめ学生に対しその旨の理解を得ておくものとする。
（２）学生からの介護等体験の受付
学生から介護等体験の希望を聴取し、希望する学生本人から「介護等体験年間受入計画一覧表」（別表２）、「種別コード表」（別表３）、「介護等体験対象施設の概要」（参考４）「市町村コード表」（別表４）を参考に「介護等体験学生申込書」（様式２）を提出させる。
（３）「介護等体験申込書」の取りまとめ・提出「介護等体験学生申込書」（様式２）をもとに「介護等体験申込書」（様式１）を取りまとめて添付のうえ、一括して本会へ提出する。
なお、学生が社会福祉施設等又は本会への直接申し込みはできないものとする。
（４）受入決定社会福祉施設等との連絡調整必要な持ち物、事前提出物など受入決定後の連絡調整については、当該大学等もしくは、体験する学生本人と受入決定社会福祉施設等の間で行うものとする。
（５）介護等体験学生個人票-3-

大学等は、「介護等体験学生個人票」（様式 11）または各大学等で作成の学生個人票を学生に記入させ、学生は、受入施設の指定する期日までに受入施設に提出する。
（６）介護等体験の日程変更・辞退・中止について「介護等体験受入決定通知書」による受入決定後の日程変更については、原則として認めないこととする。ただし、やむを得ない理由（病気・けが・事故等）と大学等が判断した場
合は、直接当該大学等と社会福祉施設等で協議のうえ調整を図るものとする。
この場合、大学等は日程変更・辞退・中止について速やかに「介護等体験（変更・辞退・
中止）届書」（様式３）を社会福祉施設等に、「介護等体験（変更・辞退・中止）届書」（様式４）を本会へ提出する。なお、社会福祉施設等の都合による日程変更においても、同様の手続きをとるものとする。
また、社会福祉施設等の長が、介護等体験中の学生の態度又は言動等に問題があると判断した場合は、大学等（担当者）との協議のうえ体験を中止する場合もあり、手続きは上記と同様に行うものとする。
（７）健康管理等①大学等は、社会福祉施設等での介護等体験を本会に申し込む際は、介護等体験中に学生本人及び施設利用者に健康上の問題が生じないように、当該学生の健康状態を十分把握して行うものとする。
② 社会福祉施設等から「健康診断書」「細菌検査票」等を求められた場合は、必ず社会福祉施設等より指定された期日までに提出すること。
③大学等は、学生が体験１週間前から体験終了後まで記入した「介護等体験健康管理チェ
ック表」（別表５）を、体験終了後に学生から回収し、体験終了後において社会福祉施設等への対応が必要な際に利用する。
８ 社会福祉施設等の主な業務（１）「介護等体験年間受入計画書」（様式６）及び「介護等体験年間受入計画一覧」（様式７）の作成・提出（２）介護等体験プログラムの作成・実施
学生の希望や社会福祉施設等の実情に応じてプログラムを作成し実施する。
※実施にあたっての留意事項①介護等体験の内容は、社会福祉援助技術等の習得を目的とした社会福祉実習とは異なる
ため、無理のない入門・基礎的なプログラムとする。
②プログラム実施にあたり下記の事項についての徹底とお願い。
・職員及び利用者から学生への性的言動（セクシャル・ハラスメント）の防止。
・身体介助を行わせる場合には、同性介助を原則とすること。
・介護等体験の学生に専門的な介護技術を要する援助は行わせないこと。やむを得ず行わせる場合には、十分な指導の後、職員の付き添いのうえで行わせること。
（３）介護等体験の時間
１日あたりの介護等体験の時間は、社会福祉施設等の実情に応じ、概ね５～６時間程度とする。なお、宿泊での体験は行わないものとし、８時間を限度とする。
（４）学生に対するオリエンテーション等での指導
大学等で行うオリエンテーションは介護等体験についての一般的な説明のため、学生が一層理解を深められるよう、施設概要や運営方針、利用者の状況、留意事項などの説明を行う。
-4-

＜社会福祉施設等での「介護等体験」学生オリエンテーション（例）（参考２、３）参照＞（５）健康管理等
社会福祉施設等の長は、学生の体験１週間前から体験終了日までの健康状態を「介護等体験健康管理チェック表」（別表５）において確認する。また、健康状態によっては体験を一時中断し、大学等と社会福祉施設等で協議のうえ、日程変更を行うものとする。
（６）体験中止について
社会福祉施設等の長が、介護等体験中の学生の態度又は言動等に著しく問題があると判断した場合や、提出すべき書類等の提出がない場合、発熱等の風邪症状やその他体調不良がみられる場合は、大学等（担当者）との協議のうえ体験を中止できるものとする。
（７）証明書の発行
社会福祉施設等の長は、介護等体験をしたことを証明するため、学生から提出される法施
行規則第４条第３項に定める様式「証明書」（様式８）により、施設長名を記入し公印を捺印のうえ、学生に対し発行する。
社会福祉施設等の長が、介護等体験中の学生の態度又は言動等に著しく問題があると判断した場合は、大学等（担当者）との協議のうえ証明書を発行しない場合もある。
（８）介護等体験学生個人票の返却
社会福祉施設の長は、体験前に学生から提出された「介護等体験学生個人票」を、体験終了後に学生に返却する。
（９）介護等体験終了報告書等の提出
社会福祉施設等の長は、下記に定める期間ごとに「介護等体験終了報告書」（様式９）及
び「介護等体験協力費用請求書」（様式１０）を本会へ速やかに提出する。
また、体験期間が変更された場合及び連続した５日間でない場合は、「介護等体験終了報
告書」（様式９）の「備考」欄へ体験日がわかるように期間の内訳を記入する。
なお、「介護等体験（変更・辞退・中止）届書」（様式３）の提出がなく当初予定期間で体験を終えていない者についても「体験実施期間」欄及び「備考」欄へ記入する。
Ⅰ期（第 １ 週～第１９週）
Ⅱ期（第２０週～第３５週）※「介護等体験年間受入計画一覧表」（別表２）参照

９ 介護等体験の費用（１）介護等体験に要する費用の内訳は、学生１人につき１日 2,000 円とし、うち 1,000 円を社
会福祉施設等への体験協力費に、1,000 円を本会調整費とする。
（２）介護等体験に要する費用は、予め大学等において学生から徴収し、本会により期間ごとに通知する「介護等体験決定通知書」到着後から４週間以内に、本会が指定する銀行口座に払い込むものとする。
（３）本会は、社会福祉施設等から期間ごとの「介護等体験終了報告書」（様式９）及び「介護等体験協力費用請求書」（様式１０)の提出を受けた後、本会から当該社会福祉施設等が指定する口座へ一括して払い込むものとする。
（４）学生が介護等体験において社会福祉施設で取る昼食費や必要な経費は学生の自己負担とし、学生本人が直接社会福祉施設等へ支払うものとする。その他、社会福祉施設等への往復の交通費についても学生の自己負担とする。
（５）介護体験の辞退及び中止に伴う介護等体験に要する費用については、原則として返金しな-5-

い。ただし、以下の場合において費用の一部を返金及び徴収する場合がある。
①

大学等からの介護体験費用入金後、やむを得ない理由（病気・けが・事故等の理由より大学が判断した場合）により、様式４「介護等体験(辞退・中止)届書」が提出され、本会で受理された場合は、辞退日数に応じた体験協力費用のみ大学等へ返金する。併せて、本会から社会福祉施設等へは体験日数に応じた体験協力費用を払い込む。
②「介護等体験受入決定通知書」の送付後で、大学等からの介護等体験費用入金以前において、やむを得ない理由(病気・けが・事故等の理由により大学が判断した場合)により、様式４「介護等体験(辞退・中止)届書」が提出され本会で受理された場合は、本会調整費用
のみ大学等に徴収する。併せて、本会から社会福祉施設等への体験協力費用についての払い込みは行わない。
（６）本会を通さずに社会福祉施設等が受入れた体験者については、体験協力費は払い込まないものとする。
１０ 介護等体験に伴う事故への対応（１）保険への加入
介護等体験に伴い想定される事故等に対応した保険については、派遣する大学等で対応する。なお、補償の対象は本人の傷害事故、対人、対物及び受託物（紛失、盗聴、詐欺）の賠
償事故とする。
（２）事故等について
万一、介護等体験期間中に事故が起きた場合は、ただちに本会に連絡するとともに、事態収拾後「介護等体験事故報告書」（様式５）を本会に提出する。
１１ 個人情報の取り扱いについて
本事業にかかる個人情報の取り扱いについては、「社会福祉法人 山梨県社会福祉協議会
個人情報保護規程」及び、本会、教員免許特例法による「介護等体験」社会福祉施設等受入調整事業における個人情報取扱業務概要説明書により適切に管理する。

１２ その他
本要綱中に定めのない事項については、必要に応じて本会が関係機関・団体等と協議、調整し定めることとする。
附則１

この要綱は、平成１０年４月１日から施行する。

２

平成１５年 １月１０日一部改正

３

平成１６年 １月 ９日一部改正

４

平成１７年 ４月 １日一部改正

５

平成１８年１０月 １日一部改正

６

平成１９年１２月１３日一部改正

７

平成２０年１２月１７日一部改正

８

平成２１年１２月１６日一部改正

９

平成２３年１２月２７日全部改正-6-

１０ 平成２４年１２月２０日一部改正
１１ 平成２５年１２月 ２日一部改正
１２ 平成２６年１２月１０日一部改正
１３ 平成３０年１２月 ７日一部改正
１４ 令和 ３年 ４月１３日一部改正
１５ 令和 ４年 ４月１８日一部改正
１６ 令和 ５年 ３月２２日一部改正
１７ 令和 ５年１２月２６日一部改正
参考
１ 介護等体験にかかる学生向け参考図書 「第５版

よくわかる社会福祉施設」（出版社：全国社会福祉協議会出版部）
２ 介護等体験の事故への対応保険「学生教育研究災害傷害保険・学研災付帯賠償責任保険」（公益財団法人 日本国際教育支援協会）

-7-

別表１

介護等体験対象施設一覧表【保護施設】【障害福祉施設】・救護施設・障害者支援施設・地域活動支援センター【老人福祉施設】【その他の社会福祉施設等】

・養護老人ホーム

・有料老人ホ－ム

・特別養護老人ホーム
・老人デイサービスセンター
・老人短期入所施設
・介護老人保健施設
・認知症対応型老人共同生活援助施設【児童福祉施設】・児童養護施設・児童自立支援施設
・児童発達支援センター
・放課後等デイサービス※児童福祉施設・保護施設は県内少数である為、御希望に沿えないことがあります。予めご承知ください。

-8-

別表２

介護等体験年間受入計画一覧表※体験期間は、２０２４年６月２４日～２０２５年２月２１日です。
※月曜日～金曜日の５日間を原則とします。
第１週
24 25 26 27 28 29 30

６月

月 火 水 木 金 土 日

第２週
1

７月

2

3

4

第３週
5

6

7

第４週

第５週

第６週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 12

月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金

第７週
3

Ⅰ

8

4

5

6

7

8

第８週

第９週

第１０週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1

８月 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
期
第１１週
2

９月

3

4

5

第１２週
6

7

8

第１３週

第１４週

第１５週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1

2

3

4

月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金

第１６週
5

6

7

8

第１７週

第１８週

第１９週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1

10月 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金

第２０週
2

3

4

5

6

7

第２１週
8

第２２週

第２３週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1

11月 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日

第２４週
2

12月

3

4

5

第２５週
6

7

8

第２６週

第２７週

第２８週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 12

3

月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金

Ⅱ
第２９週

期
4

5

6

7

8

第３０週

第３１週

第３２週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

１月 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金

第３３週
1

2

3

4

5

6

第３４週
7

8

第３５週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

２月 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金

土曜、日曜、祝日

-9-

別表３

種別コード表

保護施設
種別

略記
救護

コード
0101

略記
養護老人
特養
老人デイ
短期入所
老健
グループホーム

コード
0201
0202
0203
0204
0205
0206

種別

略記
児童養護
自立支援
児童発達
放課後等デイ

コード
0301
0302
0303
0304

種別

略記
障害者支援
地域活動

コード
0401
0402

種別

略記
有料老人

コード
0501

救護施設
老人福祉施設種別
養護老人ホーム
特別養護老人ホーム
老人デイサービスセンター
老人短期入所施設
介護老人保健施設
認知症対応型老人共同生活援助施設
児童福祉施設児童養護施設児童自立支援施設
児童発達支援センター
放課後等デイサービス
障害福祉施設障害者支援施設
地域活動支援センター
その他の社会福祉施設等
有料老人ホーム

-10-

別表４

市町村コード表

市町村名

コード

市町村名

コード

市町村名

コード

甲府市

19201

上野原市

19456

西桂町

19423

富士吉田市

19202

甲州市

19457

忍野村

19424

都留市

19204

中央市

19459

山中湖村

19425

山梨市

19205

市川三郷町

19458

鳴沢村

19429

大月市

19206

富士川町

19363

富士河口湖町

19452

韮崎市

19207

早川町

19364

小菅村

19442

南アルプス市

19450

身延町

19365

丹波山村

19443

北杜市

19455

南部町

19451

甲斐市

19453

昭和町

19384

笛吹市

19454

道志村

19422

-11-

別表５

（学生⇒社会福祉施設等⇒学生⇒大学等）

介護等体験健康管理チェック表
・このチェック表は、介護等体験１週間前から体験翌日までの健康状態を管理するものです。
・症状の有無を○×で記入してください。また、症状が有る場合、もしくは体温が３７℃以上有る
場合は、速やかに施設担当者及び大学担当者へ連絡し、指示を仰いでください。
・介護等体験数ヶ月前に海外渡航歴がある学生は、必ず事前に施設担当者へ連絡をしてください。
・介護等体験終了後、このチェック表を大学担当者へ提出してください。

大学名
氏

体験前 日付
７日前

/

６日前

/

５日前

/

４日前

/

３日前

/

２日前

/

前日

/

体験中 日付
１日目

/

２日目

/

３日目

/

４日目

/

５日目

/

終了後

/

名

体験日

月

日

体温

頭痛

関節痛
筋肉痛

咳

嘔吐

下痢

その他

施設印

頭痛

関節痛
筋肉痛

咳

嘔吐

下痢

その他

施設印

検温時間
：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

検温時間

体温

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

：

朝

℃

：

夜

℃

-12-

～

月

日

（第

週）

様式１ (大学等⇒本会)
令和
山梨県社会福祉協議会会長

年

発

号

月

日

殿
大学等名
学校長名

印

介護等体験申込書

大学等名

（学部名

）

〒

住

所

（連絡先）

担当部署/担当者名

ＴＥＬ

Ｅメールアドレス

ＦＡＸ「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る介護等体験」について、下記のとおり申込いたします。
Ａ 総括表
申込学生総数人

体 験 費 用

体験総日数

総額

円

振込人名義

Ｂ 定期試験等により学校全体で介護等体験が実施できない期間
期間：

月

日

～

月

日

理由

2

期間：

月

日

～

月

日

理由

3

期間：

月

日

～

月

日

理由

4

期間：

月

日

～

月

日

理由

5

期間：

月

日

～

月

日

理由

-13-

日

（＠10,000 円 × 申込学生数）

ﾌﾘｶﾞﾅ

1

延べ

様式２ （学生⇒大学等⇒本会）
記入日 令和

年

月

日

※大学№
※個人№
※は記入しないでください。

介護等体験学生申込書
１

学生プロフィール
大学等名

学部

学年

年

ﾌﾘｶﾞﾅ

生年月日

男
・
女

性
別

氏名
（西暦）
〒

年

月

日

－

現住所
〒

TEL

－

－

TEL

－

－

－

帰省先住所等２

希望内容※各項目それぞれで、第１希望・第２希望で重複がないように記入してください。

第１希望
期間

種別
地域

月

第２希望

第

週

日 ～

月

日

月

コード

コード

略記

略記

コード

コード

市町村

市町村

第

週

日 ～

月

日

※別表２、３、４を参照
３

備考※介護等体験調整を円滑に行うため次の項目に○をつけてください。
（必須）（第１優先項目）

期間

種別

地域

※交通手段について次の項目に○をつけてください。
（必須）

（自動車）

使用可能

不可能

（バイク）

使用可能

不可能

（自転車）

使用可能

不可能

※定期試験等により介護等体験を受けられない期間等を記入してください。

※受入施設の都合により体験希望期間に沿えない場合もあります。その際は受けられない期間以外で日程を決定させて
頂きます。

-14-

様式３－① (大学等⇒社会福祉施設等)
令和

年

発

号

月

日

社会福祉施設長 殿
大学等名
学校長名

印

介護等体験（変更・辞退・中止）届書「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る介護等体験」について、下記のとおり（変更・辞退・中止）いたします。
記
介護等体験（変更・辞退・中止）の内容
学 生 氏 名受 入 施 設 名
当初予定

令和

年

月

日 ～

月

日

変 更 後

令和

年

月

日 ～

月

日

体 験 期 間変更・辞退・中止
理由※１ 変更・辞退・中止の該当しないものは二重線で消して下さい。
※２ 辞退の場合は体験期間の変更後欄への記入はしないこと。

-15-

様式３－② (社会福祉施設等⇒大学等)
令和

年

発

号

月

日

学校長 殿
施 設 名
施設長名

印

介護等体験（変更・辞退・中止）届書「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る介護等体験」について、下記のとおり（変更・辞退・中止）いたします。
記
介護等体験（変更・辞退・中止）の内容
学 生 氏 名
当初予定

令和

年

月

日 ～

月

日

変 更 後

令和

年

月

日 ～

月

日

体 験 期 間変更・辞退・中止
理由※１ 変更・辞退・中止の該当しないものは二重線で消して下さい。
※２ 辞退の場合は体験期間の変更後欄への記入はしないこと。

-16-

様式４－① (大学等⇒本会)
令和
山梨県社会福祉協議会会長

年

発

号

月

日

殿
大学等名
学校長名

印

介護等体験（変更・辞退・中止）届書「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る介護等体験」について、下記のとおり（変更・辞退・中止）いたします。
記
１ 介護等体験（変更・辞退・中止）の内容
学 生 氏 名受 入 施 設 名
当初予定

令和

年

月

日 ～

月

日

変 更 後

令和

年

月

日 ～

月

日

体 験 期 間変更・辞退・中止
理由※１ 変更・辞退・中止の該当しないものは二重線で消して下さい。
※２ 辞退の場合は体験期間の変更後欄への記入はしないこと。
２ 辞退にかかる体験費用の返金について
返 金 の 有 無
返

金

有

額

口座番号 №
金

無
円

銀行

返

・

先
ﾌﾘｶﾞﾅ

名

義

-17-

支店（普通・当座）

様式４－② (社会福祉施設等⇒本会)
令和
山梨県社会福祉協議会会長

年

発

号

月

日

殿
施 設 名
施設長名

印

介護等体験（変更・辞退・中止）届書「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る介護等体験」について、下記のとおり（変更・辞退・中止）いたします。
記
介護等体験（変更・辞退・中止）の内容
学 生 氏 名大 学 等 名
当初予定

令和

年

月

日 ～

月

日

変 更 後

令和

年

月

日 ～

月

日

体 験 期 間変更・辞退・中止
理由※１ 変更・辞退・中止の該当しないものは二重線で消して下さい。
※２ 辞退の場合は体験期間の変更後欄への記入はしないこと。

-18-

様式５ (大学等⇒本会)
令和
山梨県社会福祉協議会会長

年

発

号

月

日

殿
大学等名
学校長名

印

介護等体験事故報告書「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る介護等体験」の実施機関中に下記のとおり事故が起きたことを報告します。
なお、事故に伴う処理については、次の通りいたしましたのでご報告します。

学生氏名

事故の起きた
日時・場所

受入施設名
日時：令和

年

月

日

時

分頃

場所：
（詳細に記入してください。）

事故の内容

事故の処理
（保険活用等）備考※事故の処理については、大学等と受入社会福祉施設等との間で話し合いをしてください。
その後、本会に本様式にて報告してください。
-19-

様式６ (社会福祉施設等⇒本会)
令和
山梨県社会福祉協議会会長

年

発

号

月

日

殿
施 設 名
施設長名

印

介護等体験年間受入計画書「小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る介護等体験」について、下記のとおり
受入いたします。
記＊の欄は記入しないでください。
＊種別コード＊地域コードふりがな

施設

E-mail名

種別（略記）

ふりがな

施設長名※別表３を参照

〒

住

所
ふりがな

（ 連 絡 先 ）実習担当者名ＴＥＬ

ふりがな

事務担当者名：体 験 時 間ＦＡＸ～：

集 合 時 間：例）事前ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝの有無。持ち物等。
施設からの連絡事項

学生からの事前連絡□ 必要（体験開始日

健 康 診 断 書

□ 必要（ ヶ月以内）□ 必

要 → □サルモネラ菌

細

菌

検

核

検

査

※事前提出書類の
提出期限

□ 不 要
□赤痢菌 □O-157（ ヶ月以内）

その他 （

査

□ 不
結

日前） □ 不 要）要

□ 必 要（

ヶ月以内）

□ 不 要
□

当日持参 ／ 体験開始日-20-

日前 □ 持参・□ 郵送

様式７（社会福祉施設等⇒本会）

介護等体験年間受入計画一覧
施設名：
※種別：
※別表３(略記）を参照
内に受入可能人数を記入して下さい。
※※体験期間は、２０２４年６月２４日～２０２５年２月２１日です。
※月曜日～金曜日の５日間を原則とします。
施設の定休日や祝日等で５日間にならない場合は、他の日に充当してください。
第１週
24 25 26 27 28 29 30

6月

月 火 水 木 金 土 日
人

第２週

第３週

第４週

第５週

第６週

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2

7月

月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日月 火 水 木 金
人

第７週
Ⅰ

人

人

第８週

第９週

人

人

第１０週

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1

8月
期

土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
人

第１１週

人

人

第１２週

第１３週

人

第１４週

第１５週

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4９月

月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日月 火 水 木 金
人

第１６週

人

人

第１７週

第１８週

人

人

第１９週

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1

10月 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金
人

第２０週

人

人

第２１週

第２２週

人

第２３週

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1

11月 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日
人

第２４週

人

人

第２５週

第２６週

人

第２７週

第２８週

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 312月

月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金
人

Ⅱ

第２９週

期

人

人

第３０週

第３１週

人

人

第３２週

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1月

土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金
人

第３３週

人

人

第３４週

人

第３５週

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2月

土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金
人

人

合計

人

人

-21土曜、日曜、祝日

様式８ （社会福祉施設等⇒学生）証

明書
本籍地（都道府県）
氏

名
年

月

日生

上記のものは、下記のとおり本施設において、小学校及び中学校の教諭の普通免許状授与に係る教育職員免許法の特例等に関する法律第２条に規定する介護等の体験を行ったことを証明する。
記

期

間

施設名及び住所

体験の概要

令和 年 月 日～令和 年 月 日（日間）

令和 年 月 日～令和 年 月 日（日間）

備考１ 「期間」の欄には、複数の期間にわたる場合には期間毎に記入すること。
２ 「体験の概要」の欄には、「高齢者の介護等」、「知的障害者の介護等」等の区分を記入すること。
３ 印については、必ず公印を押印すること。
施 設 名
施設長名

- 22 -

印

様式９ (社会福祉施設等⇒本会)
令和
山梨県社会福祉協議会会長

年

発

号

月

日

殿
施 設 名
施設長名

印

介護等体験終了報告書
本施設において、下記学生が介護等体験を終了したことを報告します。
Ａ

総括表
学 生 総 数

Ｂ

人

体験終了者
氏名

大学等名

体験実施期間 （第

週）

備考

1

月

日～

月

日（第

週）

2

月

日～

月

日（第

週）

3

月

日～

月

日（第

週）

4

月

日～

月

日（第

週）

5

月

日～

月

日（第

週）

6

月

日～

月

日（第

週）

7

月

日～

月

日（第

週）

8

月

日～

月

日（第

週）

9

月

日～

月

日（第

週）

10

月

日～

月

日（第

週）

11

月

日～

月

日（第

週）

12

月

日～

月

日（第

週）

13

月

日～

月

日（第

週）

14

月

日～

月

日（第

週）

15

月

日～

月

日（第

週）

※行が足りない場合は行挿入をしてください。
介護等体験学生個人票は、学生に確かに返却いたしました。

ﾁｪｯｸ欄 ☐

※介護等体験期間が変更された場合及び連続した５日間でない場合は、本報告書（様式９）の「備考」
欄へ体験日がわかるように期間の内訳とその理由を記入してください。
※「介護等体験（変更・辞退・中止）届書」（様式３）の提出がなく当初予定期間で体験を終えていな
い者については、「体験実施期間」欄及び「備考」欄にその旨を記入してください。

-23-

様式１０

（社会福祉施設等⇒本会）
令和

山梨県社会福祉協議会会長

年

発

号

月

日

殿
施 設 名

印

施設長名
インボイス
登録番号

記入者名
電話番号

介護等体験協力費用請求書

本施設において、介護等体験が終了しましたので、体験協力費用を請求いたします。

Ａ

総括表
人

学 生 総 数請求金額(税込)

Ｂ

延べ体験日数日0(＠1,000×日数) うち消費税額(10%)

振込口座（金融機関名）支店
体験協力費用振 込 口 座

口座番号

（普通・当座）

No.

ﾌﾘｶﾞﾅ

名

備

義

考

※「介護等体験終了報告書（様式９）」と併せて、期間ごとに提出してください。（別表２）参照。
※複数受入のある施設については、種別ごとに提出してください。

例：特養、デイ※インボイス登録事業者の登録をされている場合は、登録番号を記入してください。
※請求金額欄に金額を入力すると、消費税額が自動計算されます。

-24-

等

様式１１

（大学等⇒学生⇒施設）

記入日 ： 令和

年

月

日

月

日

介護等体験学生個人票◆体験施設名◆体験予定期間

令和

年

月

日

～

令和

年

学 校 名
学部

学部・学科・学年

学科

フリガナ
氏

年

生年月日
(西暦)

名

性
都道府県

年

月

日

別

市町村

体験中の住所
TEL（

）

－

緊急連絡先

TEL（

）

－

学校連絡先

TEL（

）

－

社会福祉施設等の見学 □ある→具体的に（ボランティア活動の経
□ない
験等

氏名

（続柄

）

担当者名
）

介護等体験への抱負

特記事項※配慮してほしい点等
あればご記入ください※《個人情報の取り扱いについて》
学生の個人情報については、守秘義務を遵守し、介護等体験以外の目的には使用しないようお願いいたします。
お取り扱いには十分ご留意頂き、この個人票は、体験終了後は証明書と一緒に学生に必ず返却してくだ
さい。

-25-

参考１

大学等での「介護等体験」学生オリエンテーション（例）１ 「介護等体験」学習の意義
社会福祉施設等での介護等体験を通じ、普段接することの少ない様々な人の生き方、生活のあり方に気付くとともに、人との関わりや人を援助するうえで大切にすべき姿勢
や視点を学習し、幅広い社会観・人生観がもてるように視野を広げ、人間的に成長できるきっかけを得る。
２ 「介護等体験」学習の具体的目標（１）

様々な背景・価値観をもった人々にふれあい、交流・意見交換をすることで、これまでの価値観・生活観とは違う生き方があることに気づく。
（２）

コミュニケーションの大切さや、コミュニケーションには様々な方法があることを理解し、その重要性と多様性に気づく。
（３） 社会福祉施設、社会福祉制度について基礎的な正しい理解を深める。
３ 「介護等体験」実施にあたっての留意事項（１）

介護等体験の中で、介護技術や知識を必要とする援助を行うように指示された場

合は、施設職員から十分な指導を受けた後、施設職員の付き添いのうえで行うこと。
できないと思う場合には、素直に施設職員に伝えること。
（２）

介護等体験に際しては、施設の運営を妨げないために、また、利用者の安全を守る観点からも、施設職員の指示に従うこと。
（３） 挨拶、服装、礼状など社会常識に基づいて行動すること。
（４） 健康診断書等の指示された提出書類等の十分な事前準備を行うこと。
４ 「介護等体験」実施にあたっての不都合
社会福祉施設等には、下記の事項について徹底されるようお願いはしているが、守られない場合や、その他介護等体験の趣旨から逸脱するような状況があった場合には、大学等を通し本会に連絡すること。
・職員及び利用者から学生への性的言動（セクシャル・ハラスメント）の防止
・身体介助を行わせる場合には、同性介助を原則とすること。
・介護等体験の学生に専門的な介護技術を要する援助は行わせないこと。やむを得ず行
わせる場合には十分な指導の後、職員の付き添いのうえで行わせること。

-26-

参考２

社会福祉施設等での「介護等体験」学生オリエンテーション（例）１ 「介護等体験」学習の意義
社会福祉施設等に入所・通所している高齢者、障害者及び児童と生活を共にし、その生活実態に触れながら、個人の尊厳及び社会連帯の理念に関する知識を深めるとともに、社会福祉施設等の果たす社会的役割と機能や、職員それぞれの役割や職務内容などを、自らの体験を通し、正しく認識し理解する。
２ 「介護等体験」学習の具体的目標（１）社会福祉施設等の役割、機能を知る。
（２）入所・通所している高齢者、障害者及び児童について正しい理解を深める。
（３）社会福祉施設等の職員の役割、職務内容を学ぶ。
３ 社会福祉施設等の概要（１）施設目的とその対象について（２）施設の沿革について（３）施設の運営理念、運営方針について
４ 事前提出書類等（１）学生個人票 ※個人票は学生が体験前に提出し、体験終了後に施設から学生に返却する。
以下は施設の実情に応じて提出（２）健康診断書（一般定期健診）（３）細菌検査（サルモネラ菌、赤痢菌、O-157）など（４）結核検査
５ 「介護等体験」を行う心得（基本的に必要なマナー）（１）介護等体験について①体験学習については、施設の方針と指示に従うこと。
②時間を厳守すること。
③遅刻・早退・欠席については、事前に連絡して届け出ること。
④挨拶は自らすすんで行うこと。
⑤職場の風紀を乱さないこと。
⑥与えられた仕事は責任を持ち、積極的に取り組むこと。
⑦担当部署は無断で離れないこと。
⑧批判的な態度は慎み、積極的な取り組みを心がけること。
- 27 -

（２）職員との関係①礼儀をわきまえ、素直で謙虚な気持ちで対応すること。
②指示や質問等を受けたときは、素直に落ち着いて対応すること。
③自信のないことや心配なことは、すすんで相談すること。
④指示された仕事は的確に遂行し、必ず結果報告をすること。
⑤質問や意見があるときは、時・場所等をわきまえ、言葉遣いに気をつけること。
（３）利用者との関係①公平に接し、偏った扱いをしないこと。
②個人的に親密になりすぎない。また、体験時間外での利用者との私的な接触は避けること。
③利用者の前では、言葉遣いや動作、服装などにも注意すること。
④利用者に金品を与えたり、約束などを軽々しくしないこと。
（４）その他①動きやすい清楚な服装で体験すること。
②化粧、髪型、爪、装身具等は特に注意すること。
③貴重品、その他不必要なものは持ってこないこと。
④体験中は、私用の電話や外出、面会等はしないこと。
⑤体験中に知り得た個人情報等については守秘義務があること。
６ 「介護等体験」実施にあたっての留意事項
近年、職場におけるセクシャル・ハラスメントが取りざたされている。職員及び利用者による学生に対するセクシャル・ハラスメント行為について社会福祉施設等の管理責
任は重大と考えられる。
社会福祉施設等は、性的言動のある利用者等について日常業務の中で知り得る立場にあるため、予め体験プログラム上で予防策を講じるようお願いしたい。また、介護等体験において、社会福祉施設等の職員は学生にとっての指導者であるため、発言・行動等には充分な留意を払うようお願いしたい。
その他、介護等体験として好ましくない事例が報告されているため、社会福祉施設等においては趣旨から逸脱するような体験プログラムは避け、事故防止に努めていただきたい。
（例）介護等体験の内容として好ましくないもの。
・異性の利用者への入浴介助、排泄介助、清拭などの身体介助。
・性的な言動のある利用者と同じフロアでの体験。
・社会福祉施設等へ通うための自家用車の運転を除く、公用車の運転。
・職員が不在の場合での介護・介助・見守りの体験- 28 -

等参考３

介護等体験の内容について（例）
第 1 日目

第 2 日目

第 3 日目

第 4 日目

第 5 日目

申し送り等

申し送り等

申し送り等

申し送り等

生活介助体験

生活介助体験

生活介助体験

生活介助体験

レクリエーション

レクリエーション

レクリエーション

レクリエーション

レクリエーション

ｻｰｸﾙ活動

ｻｰｸﾙ活動

ｻｰｸﾙ活動

ｻｰｸﾙ活動

への支援

への支援

への支援

への支援

10：00

ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ

11：00
施設案内

12：00
生活介助体験

13：00
14：00
ｻｰｸﾙ活動15：00

への支援
総括（懇談）

16：00

総括

総括

総括

総括

証明書発行

１ オリエンテーション
・施設の概要説明（施設パンフレット、体験心得、スケジュール表等の資料配布）
・施設内における基本的マナーの説明（例：利用者のプライバシーの尊重について、利用者の心と身体について等）
・介護機器の取り扱い
・体験日程の説明
２ 施設の案内・施設案内（全館）
３ 生活介助体験・介助（移動介助、身辺介助、食事介助、入浴脱着介助 等）
・車椅子の移動介助（食堂、トイレ、外出 等）
・話し相手
・散歩、病院等への付き添い
・掃除、洗濯
４ レクリエーション、サークル活動等への支援
・運動会、文化祭等行事への支援
５ 総括
・学生との意見交換（最終日は証明書への記入及び捺印）

-29-

参考４

介護等体験対象施設の概要
施設名
保
護
施
設

老
人
福
祉
施
設

児
童
福
祉
施
設

障
害
福
祉
施
設

要

救護施設

身体上または精神上著しい障害があるために日常生活を営むことが困難な要保護者を入所させて、生活扶助を行う。

養護老人ホーム

心身の理由または環境上の理由に加え、経済的な理由により居宅での養護が困難な者を入所させ養護する。

特別養護老人ホーム

心身に著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅ではこれを受けることが困難な者を入所させ養護する。

老人デイサービス

在宅の高齢者に日帰り（通所）の方式で、機能訓練（日常動作訓練）、健康チェック、入浴、食事、レクリエーションなどのサービスを提供する。

老人短期入所施設

介護者の疾病その他の理由により、居宅において介護を受けることが一時的に困難となった高齢者を、短期間入所させ養護する。

介護老人保健施設

要介護者に対し、施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排せつ、食事等の介護、相談および援助、多少のリハビリや医療等を通して機能訓練、健康管理等を行い、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにする。

認知症対応型
老人共同生活援助施設

認知症（急性を除く）の高齢者に対して、共同生活住居で、家庭的な環境と地域住民との交流の下、入浴・排せつ・食事等の介護などの日常生活上の世話と機能訓練を行い、能力に応じ自立した日常生活を営めるようにする。

児童養護施設保護者のない児童、虐待されている児童、その他環境上養護を要する児童を入所させて、これを養護し、あわせて退所した者に対する相談その他の自立のための援助を行う。

児童自立支援施設

不良行為をなし、またはなすおそれのある児童および家庭環境その他の環
境上の理由により生活指導等を要する児童を入所させ、または保護者の下から通わせて、個々の児童の状況に応じて必要な指導を行い、その自立を支援し、あわせて退所した者について相談その他の援助を行う。

児童発達支援センター

障害児を日々保護者の下から通わせて、日常生活における基本的動作の指導、独立自活に必要な知識技能の付与または集団生活への適応のための訓練および治療を行う。

放課後等デイサービス

学校(幼稚園及び大学を除く。)に就学している障害児に、授業の終了後又は休業日に、生活能力の向上のために必要な訓練、社会との交流の促進その他の便宜を供与する。

障害者支援施設

障害者につき、主に夜間は入浴、排せつおよび食事等の介護、生活等に関する相談および助言、その他の必要な日常生活上の支援を行うとともに、
日中は施設障害福祉サービスを提供する。

地域活動支援センター

障害者等を通わせ、創作的活動または生産活動の機会の提供、社会との交流の促進等を供与し、日中の活動をサポートする。

社会福祉法人第５版

概全国社会福祉協議会（2018年5月31日発行）

よくわかる社会福祉施設－教員免許志願者のためのガイドブック、

厚生労働省ホームページをもとに作成-30-

社会福祉法人

山梨県社会福祉協議会
目

個人情報保護規程次

第１章 総則（第１条－第３条）
第２章 個人情報の利用目的の特定等（第４条－第６条）
第３章 個人情報の取得の制限等（第７条－第８条）
第４章 個人データの適正管理（第９条）
第５章 個人データの第三者提供（第１０条）
第６章 保有個人データの開示、訂正･追加･削除･利用停止（第１１条－１２条）
第７章 組織及び体制（第１３条－１５条）
第８章 雑 則（第１６条）
附則
第１章

総則

（目的）
第１条

この規程は、個人情報が個人の人格尊重の理念のもとに慎重に取り扱われるべきものである

ことにかんがみ、社会福祉法人山梨県社会福祉協議会（以下「本会」という。）が保有する個人
情報の適正な取扱いの確保に関し必要な事項を定めることにより、本会の事業の適正かつ円滑な運営を図りつつ、個人の権利利益を保護することを目的とする。
（定義）
第２条

この規程における用語の定義は、次の各号に定めるところによる。

（１） 個人情報 生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述又は個人別に付された番号、記号その他の符号により当該個人を識別できるもの（当該情報のみでは識別できないが、他の情報と容易に照合することができ、それにより当該個人を識別できることとなるものを含む。
）をいう。
（２） 個人情報データベース等 特定の個人情報がコンピューターを用いて検索することができる
ように体系的に構成した個人情報を含む情報の集合物、又はコンピューターを用いていない場
合であっても、紙媒体で処理した個人情報を一定の規則にしたがって整理又は分類し、特定の個人情報を容易に検索することができる状態においているものをいう。
（３） 個人データ 個人情報データベース等を構成する個人情報をいう。
（４） 保有個人データ 本会が開示、訂正、追加、削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有する個人データであって、その存否が明らかになることにより、本人又は第三者の生命、身体又は財産に危害が及ぶおそれがあるもの、又は違法若しくは不当な行為を助長し、又は誘発するおそれがあるもの以外をいう。
（５） 本人 個人情報から識別され、又は識別され得る個人をいう。
（６） 従業者 本会の指揮命令を受けて本会の業務に従事する者をいう。
（７） 匿名化 個人情報から当該情報に含まれる氏名、生年月日、住所の記述等、個人を識別する
情報を取り除くことで特定の個人を識別できないようにすることをいう。
（本会の責務）
第３条

本会は、個人情報保護に関する法令等を遵守するとともに、実施するあらゆる事業を通じて個人情報の保護に努めるものとする。
- 31 -

第２章 個人情報の利用目的の特定等（利用目的の特定）
第４条

本会は、個人情報を取り扱うに当たっては、その利用の目的（以下「利用目的」という。）

をできる限り特定するものとする。
２

本会は、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると合理的に認められる範囲で行うものとする。
３

本会は、利用目的を変更した場合は、変更した利用目的について、本人に通知し、又は公表す

るものとする。
（事業ごとの利用目的等の特定）第５条

本会は、別に定める様式により、個人情報を取り扱う事業ごとに個人情報の種類、利用目的、利用・提供方法等を定める「個人情報取扱業務概要説明書」を作成するものとする。
（利用目的外の利用の制限）
第６条

本会は、あらかじめ本人の同意を得ることなく前２条の規定により特定された利用目的の達成に必要な範囲を超えて個人情報を取り扱わないものとする。
２

本会は、合併その他の事由により他の社会福祉協議会等から事業を承継することに伴って個人情報を取得した場合は、あらかじめ本人の同意を得ないで承継前における当該個人情報の利用目的の達成に必要な範囲を超えて、当該個人情報を取り扱わないものとする。
３

前２項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合には、あらかじめ本人の同意を得ないで前２条の規定により特定された利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱うことができるものとする。
（１） 法令に基づく場合（２） 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
（３） 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
（４） 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
４

本会は、前項の規定に該当して利用目的の範囲を超えて個人情報を取り扱う場合には、その取扱う範囲を真に必要な範囲に限定するものとする。

第３章

個人情報の取得の制限等（取得の制限）第７条

本会は、個人情報を取得するときは、利用目的を明示するとともに、適法かつ適正な方法で行うものとする。
２

本会は、思想、信条及び宗教に関する個人情報並びに社会的差別の原因となる個人情報については取得しないものとする。
３

本会は、原則として本人から個人情報を取得するものとする。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、この限りでない。
（１） 本人の同意があるとき。
（２） 法令等の規定に基づくとき。
（３） 個人の生命、身体又は財産の安全を守るため緊急かつやむを得ないと認められるとき。
- 32 -

（４） 所在不明、判断能力が不十分等の事由により、本人から取得することができないとき。
（５） 相談、援助、指導、代理、代行等を含む事業において、本人から取得したのではその目的を達成し得ないと認められるとき。
４

本会は、前項第４号又は第５号の規定に該当して本人以外の者から個人情報を取得したときは、その旨及び当該個人情報に係る利用目的を本人に通知するよう努めるものとする。
（取得に際しての利用目的の通知等）
第８条

本会は、個人情報を取得した場合は、あらかじめその利用目的を公表している場合を除き、速やかに、その利用目的を本人に通知し、又は公表するものとする。
２

本会は、前項の規定にかかわらず、本人との間で契約を締結することに伴って契約書その他の書面に記載された当該本人の個人情報を取得する場合その他本人から直接書面に記載された当該本人の個人情報を取得する場合は、
あらかじめ本人に対し、その利用目的を明示するものとする。
ただし、人の生命、身体又は財産の保護のために緊急に必要がある場合には、この限りでない。
３

前２項の規定は、次に掲げる場合については適用しない。

（１） 利用目的を本人に通知し、又は公表することにより本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
（２） 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用目的を本人に通知し、又は公表することにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。

第４章

個人データの適正管理（個人データの適正管理）第９条

本会は、利用目的の達成に必要な範囲内で、常に個人データを正確かつ最新の状態に保つも

のとする。
２

本会は、個人データの漏えい、滅失、き損の防止その他の個人データの安全管理のために必要かつ適切な措置を講ずるものとする。
３

本会は、個人データの安全管理のために、個人データを取り扱う従業者に対する必要かつ適切な監督を行うものとする。
４

本会は、利用目的に関し保存する必要がなくなった個人データを、確実、かつ速やかに破棄又は削除するものとする。
５

本会は、個人情報の取扱いの全部又は一部を本会以外の者に委託するときは、原則として委託契約において、個人データの安全管理について受託者が講ずべき措置を明らかにし、受託者に対する必要かつ適切な監督を行うものとする。
第５章

個人データの第三者提供（個人データの第三者提供）
第１０条 本会は、次に掲げる場合を除くほか、あらかじめ本人の同意を得ないで、個人データを第三者に提供しないものとする。
（１） 法令に基づく場合。
（２） 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。
（３） 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき。

- 33 -

（４） 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
２

次に掲げる場合において、当該個人データの提供を受ける者は、前項の規定の適用について
は、第三者に該当しないものとする。

（１） 本会が利用目的の達成に必要な範囲内において個人データの取扱いの全部又は一部を委託する場合。
（２） 合併その他の事由による事業の承継に伴って個人データが提供される場合。
（３） 個人データを特定の者との間で共同して利用する場合であって、その旨並びに共同して利用される個人データの項目、共同して利用する者の範囲、利用する者の利用目的及び当該個人データの管理について責任を有する者の氏名又は名称についてあらかじめ本人に通知し、又は本人が容易に知り得る状態に置いているとき。
３

本会は、前項第３号に規定する利用する者の利用目的又は個人データの管理について責任を有する者の氏名又は名称を変更する場合は、変更する内容について、
あらかじめ本人に通知し、又は本人が容易に知り得る状態に置くものとする。

第６章

保有個人データの開示、訂正・追加・削除・利用停止（保有個人データの開示等）
第１１条 本会は、本人から、当該本人に係る保有個人データについて、書面又は口頭により、その開示（当該本人が識別される個人情報を保有していないときにその旨を知らせることを含む。
以下同じ。
）の申し出があったときは、身分証明書等により本人であることを確認の上、開示をするものとする。ただし、開示することにより次の各号のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができる。
（１） 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。
（２） 本会の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。
（３） 他の法令に違反することとなる場合
２

開示は、書面により行うものとする。ただし、開示の申出をした者の同意があるときは、書面以外の方法により開示をすることができる。

３

保有個人データの開示又は不開示の決定の通知は、本人に対し書面により遅滞なく行うものとする。

（保有個人データの訂正、追加、削除、利用停止、等）
第１２条 本会は、保有個人データの開示を受けた者から、書面又は口頭により、開示に係る個人データの訂正、追加、削除又は利用停止の申出があったときは、利用目的の達成に必要な範囲内において遅滞なく調査を行い、その結果の申出をした者に対し、書面により通知するものとする。
２

本会は、前項の通知を受けた者から、再度申出があったときは、前項と同様の処理を行うも
のとする。

第７章

組織及び体制（個人情報保護管理者）
第１３条 本会は、個人情報の適正管理のため個人情報保護管理者を定め、本会における個人情報の適正管理に必要な措置を行わせるものとする。
- 34 -

２

個人情報保護管理者は、事務局長とする。

３

事務局長は、会長の指示及び本規程の定めに基づき、適正管理対策の実施、従業者に対する教育・事業訓練等を行う責任を負うものとする。

４

事務局長は、適正管理に必要な措置について定期的に評価を行い、見直し又は改善を行うも
のとする。

５

事務局長は、個人情報の適正管理に必要な措置の一部を各事業に分掌する従業者に委任することができる。

（苦情対応）
第１４条

本会は、個人情報の取扱いに関する苦情（以下「苦情」という。）について必要な体制整備を行い、苦情があったときは、適切かつ迅速な対応に努めるものとする。
２

苦情対応の責任者は、総務課長とするものとする。

３

総務課長は、苦情対応の業務を従業者に委任することができる。その場合は、あらかじめ従業者を指定し、その業務の内容を明確にしておくものとする。

（従業者の義務）
第１５条 本会の従業者又は従業者であった者は、業務上知り得た個人情報の内容をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。
２

本規程に違反する事実又は違反するおそれがあることを発見した従業者は、その旨を個人情報保護管理者に報告するものとする。

３

個人情報保護管理者は、前項による報告の内容を調査し、違反の事実が判明した場合には遅滞なく会長に報告するとともに、関係事業部門に適切な措置をとるよう指示するものとする。

第８章

雑

則

（その他）
第１６条 この規程の実施に必要な事項は、別に定めるものとする。

附則

この規程は、平成１７年４月１日から施行する。

- 35 -

社会福祉法人 山梨県社会福祉協議会 個人情報保護規程
教員免許特例法による「介護等体験」社会福祉施設等受入調整事業における個人情報取扱業務概要説明書
社会福祉法人山梨県社会福祉協議会個人情報保護規程第５条の規定に基づく、教員免許特例法による「介護等体験」社会福祉施設等受入調整事業（以下「本事業」という。）における個人情報の種類等についての規程は、次のとおりである。

次の各書類に本事業利用者が掲載した事項及び本事業に関わる担当者が記載した事項
１．介護等体験申込書（様式１）２．介護等体験学生申込書（様式２）３．介護等体験（変更・辞退・中止）届書（様式３）
個人情報の種類（本事業で取得・利用する個人情報）

４．介護等体験（変更・辞退・中止）届書（様式４）５．介護等体験事故報告書（様式５）６．介護等体験年間受入計画書（様式６）７．証明書（様式８）８．介護等体験終了報告書（様式９）９．介護等体験協力費用請求書（様式１０）１０．介護等体験受入決定通知書
１１．介護等体験終了報告書
１２．介護等体験受入調整管理表

個人情報の利用目的

本事業を適正かつ円滑に行うことを目的とする。
上記の各書類は、本事業担当者の管理のもとに保管するとともに、コンピューターに入力し、上記利用目的に沿った利用を行う。

個人情報の利用・提供方法

１．本事業利用者と受入決定社会福祉施設等との調整
２．大学等及び社会福祉施設等との連絡調整
３．上記各書類の作成・発行

本事業担当者及び本事業利用者に関わる社会福祉施設等担当者
その他の情報は、上記情報の取得、その他の機会において、本事業利用者から相談を受けた事項は本人の同意のない限り、本事業担当者及び社会福祉施設等担当者以外には伝えてはならない。

個人情報保護担当者

福祉人材センター所長

苦情対応担当者

福祉人材センター副所長-36-