（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

児童手当・特例給付

認定請求書

提出年月日

岩泉町長 殿
児童手当又は特例給付の支給要件の該当性を審査するため、市区町村が必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意します。

令和①（ふりがな）
請

求

②性別

氏名
（法人名等）〒⑥住所（法人の主たる事務所の所在地）

明治・大正
昭和・平成

電話
銀行
金庫
信組
農協
漁協

⑧支払希望
金融機関

ア．被用者
イ．公務員
（勤務先：氏名児）

続柄

生年月日

平成
令和

・・

平成
令和

・・

平成
令和

・・

平成
令和

・・同居・別居の別海外留学をしている
場合の出国年月⑭請求者の加入している
公的年金等の種別

同・別

平成
令和

年

月

同・別

平成
令和

年

月

同・別

平成
令和

年

月

同・別

平成
令和

年

月

ア．厚生年金保険
イ．国民年金※以下の共済組合の組合員 ウ．その他（である場合は括弧内に○を記入してください。
（ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済

令和）

・

無

口座番号

口座名義

（上欄と異なる場合に記入してください）

生計関係※児童との関係で、該当する場合に○印

有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者
・同居父母有・無同一・維持・未成年後見人・父母指定者・同居父母人）⑮請求者の扶養親
族等及び児童の数

うち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数
人

令和⑯所得の状況

認定・却下

年分所得額円円
裏面の注意をよく読んでから記入してください。

(一律控除額)※3歳未満の児童○印

認定・却下
年月日

令和・

区分支給開始年月・令和※3歳以上小学校修了前 ※小学校修了後中学校の児童○印
修了前の児童○印

手当月額
3歳未満分・円
3歳以上小学校修了前分円
中学生分円
計円

・児童手当

（請求者）

円

（配偶者）

円

控 除 後 の 所 得 額

所 得 制 限 限 度 額・特例給付円

年分所得の合計額
うち児童手当法施行令第3条第1項による控除

給与所得／公的年金等所得を有する場合の控除額(上限100,000円)

◎有・

⑦個人
番号

監護の有無

住所

童

査 請求者
配偶者

⑤配偶者の有無

・

支店コード
（３ケタ）

1月1日時点の住所（1～5月分は前年、6～12月分は本年）⑫個人
番号

ウ．被用者等でない者

⑬

審

令和

⑪住所
（⑥と異なる場合）

氏名※・ア．被用者④職業 イ．公務員
ウ．被用者等でない者

・

支店名⑨（ふりがな）⑩職業（名称

1月1日時点の住所（1～5月分は前年、6～12月分は本年）配偶者等・-（上欄と異なる場合に記入してください）
者

③生年月日

男・女・

※受付確認年月日円
控除

雑損

控

除額円
80,000円
円
円80,000円
円※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

障 害 者 控 除 額
障人 ・ 特 障人

小規模企業共済等掛 金 控 除 額

医 療 費 控 除 額円
円円
円

寡婦・寡夫・勤労学 生 控 除 額円
円円
円

（裏面）

注意
１

①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。

２⑥の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年(1月から5月までの月分については、前年をいいます。)1月1日に他の市町村(特別区を含みます。以下同様です。)に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。

３⑦の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。

４②、③、④、⑤、⑭、⑮及び⑯の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。

５⑨、⑩、⑪及び⑫の欄は、2人以上で児童を養育(監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。)している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑪の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年(1月から5月までの月分については、前年をいいます。)1月1日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。

６⑬の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。

７

児童が海外に留学している場合は、⑬の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか(出国した年月)を記入してください。

８⑬の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに○で囲んでください。
「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに○で囲んでください。

アイ
９⑭の欄は、⑬の欄に3歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、( )内にその年金の名称を記入してください。
「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者(これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。)であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。

アイ10⑮の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。

11⑯の欄は、請求者及び配偶者の前年(1月から5月までの月分については、前々年をいいます。)の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額(所得税法に規定する給与所得又は雑所得(公的年金等に係るものに限ります。)を有する場合は、当該所得金額の合計額から10万円を控除した金額(当該金額を零を下回る場合には、零とします。)と公的年金等所得以外の雑所得とを合算した額を給与所得の金額及び雑所得の金額の合計額として計算した額)、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額(譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額)並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から8万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。

12

この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等(マイナンバー制度による情報連携を含みます。)によって市町村長(特別区の区長を含みます。以下同様です。)が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き3年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類(請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。)
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者又は配偶者が本年(1月から5月までの月分については、前年をいいます。)1月1日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者又は配偶者の前年(1月から5月までの月分については、前々年をいいます。)の所
得の額と、請求者の所得に係る市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書
ケ 「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類
コ ⑬の欄に3歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類

備考
１．必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２．受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。