記載例（宿泊療養）
特例郵便等投票請求書

請求する投票用紙の□にㇾ点を記入してください。
記載例は、参議院議員選挙の投票用紙を請求する場合です。

特定患者等の郵便等を用いて行う投票方法の特例に関する法律（以下「特例法」という。
）第３条第１項の規定により、●年 ●月 ●日執行の□衆議院議員選挙□参議院議員選挙□都道府県知事選挙 □都道府県議会議員選挙□市区町村長選挙□市区町村議会議員選挙□その他（）

において、次の現在する場所で郵便等による投票を行いたいので、特例法施行令第１条第１項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
また、外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面を提示できない場合は、選挙管理委員会が保健所等に当該請求に必要となる情報を確認することに同意します。
.
●年 ●月 ●日
三種町選挙管理委員会委員長 殿

１
請
求者

フリガナ
氏名（署名）
住所連絡
先センキョ タロウ

必ず自分で記載（自筆）してください。

選挙 太郎〒 ０１８ －●●●●

山本郡三種町●●字●●▲▲番地▲

電話番号０９０（メールアドレスａｂｃ１２３ ＠ ｓａｍｐｌｅ.ｘｘ.ｊｐ□ 住所と同じ
２ 現在する場所 ☑ 住所以外（以下に記載）（投票用紙等送付先） 〒 ０１０ － ●●●●

１２３４）

●●●●

メールアドレスを持っていれば記載してください。

連絡の取れる電話番号を記載してください。

秋田県●●市●●町●丁目●番●号 ●●ホテル

３ 提示（同封）する文書
外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面の提示をすることができない特別の事情がある
場合の申出(1) 外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面（次の①～③のいずれかを選択）
秋田県内の宿泊療養施設☑ ① 感染症法による外出自粛要請に係る書面に入所されている方で、県□ ② 検疫法による外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面 の「宿泊施設等所在証明□ ③ 上記の書面の提示（同封）をすることができない旨申し出ます。
書」又は「新型コロナ療養（次の(a)を記入した上で、(b)を記入）ガイド」を提示（同封）す
る場合は、「①感染症法に(a)理由 □ 外出自粛要請又は隔離・停留の措置を受けたが、書面を交付よる外出自粛要請に係るされていないため書面」をチェックしてくだ□ 交付された書面を紛失したため
さい。
□ 医療機関を受診せず自ら検査キット等で陽性を確認し陽性者登録センターに登録したため□ その他（）(b)保健所又は検疫所の名称（●●保健所）(2) その他の文書（該当する場合のみ選択）□ 在外選挙人証（在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合）□ 選挙人名簿登録証明書（選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合）□ 南極選挙人証（南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合）

４ 引き続き当該都道府県□ 都道府県の議会の議員又は長の選挙において、住所の移転後も引き続き当該都道府県の区域内に住所を有すの区域内に住所を有することの確認を申請します。
ることの確認の申請
備考
１ 氏名欄の氏名は、必ず自分で書いてください。
２ 投票用紙等は現在する場所に郵便等により送付されますので、住所以外の場合は所在地を明確に書いてください。
３ 請求に当たっては、外出自粛要請又は隔離・停留の措置（特例法第２条第１号の外出自粛要請又は同条第２号の隔離・停留の措置）に係る書面（次のいずれかの書面）を提示（同封）してください（当該書面は、投票用紙等と併せて返送します。
）。
ア 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による外出自粛要請に係る書面（同法施行規則第 23 条の４第１項）
イ 検疫法による外出自粛要請（同法第 14 条第１項第３号）に係る書面（同法施行規則第４条の３）
ウ 検疫法による隔離・停留の措置（同法第 14 条第１項第１号又は第２号）により宿泊施設内に収容されている者であることを検疫所長が証する書面
エ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による就業制限の通知に係る書面（同法第 18 条第１項）
４ 特別の事情により備考３の書面の提示（同封）をすることができない場合（特例法第３条第２項ただし書）は、表中３(1)③にチェックを入れ、理由その他必要事項を書いてください。
５ 在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合は在外選挙人証、選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合は選挙人名簿登録証明書、南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合は南極選挙人証をそれぞれ提示（同封）し、表中３(2)の該当する欄にチェックを入れてください。
６ 都道府県の議会の議員又は長の選挙において、住所の移転後も引き続き当該都道府県の区域内に住所を有することの確認を申請する場合（特例法施行令第１条第２項第１号）には、表中４にチェックを入れてください。
７ この請求書の提出は、代理の方により行うことができます。

記載例（自宅療養）
特例郵便等投票請求書

請求する投票用紙の□にㇾ点を記入してください。
記載例は、参議院議員選挙の投票用紙を請求する場合です。

特定患者等の郵便等を用いて行う投票方法の特例に関する法律（以下「特例法」という。
）第３条第１項の規定により、●年 ●月 ●日執行の□衆議院議員選挙□参議院議員選挙□都道府県知事選挙 □都道府県議会議員選挙□市区町村長選挙□市区町村議会議員選挙□その他（）

において、次の現在する場所で郵便等による投票を行いたいので、特例法施行令第１条第１項の規定により投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。
また、外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面を提示できない場合は、選挙管理委員会が保健所等に当該請求に必要となる情報を確認することに同意します。
.
●年 ●月 ●日
三種町選挙管理委員会委員長 殿

１
請
求者

フリガナ
氏名
（署名）
住所
連
絡
先

センキョ タロウ

必ず自分で記載（自筆）してください。

選挙 太郎〒 ０１８ －●●●●

山本郡三種町●●字●●▲▲番地▲

電話番号０９０（メールアドレスａｂｃ１２３ ＠ ｓａｍｐｌｅ.ｘｘ.ｊｐ☑ 住所と同じ
２ 現在する場所 □ 住所以外（以下に記載）－（投票用紙等送付先） 〒３ 提示（同封）する文書
外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面の提示をすることができない特別の事情がある場合の申出

１２３４）

●●●●

メールアドレスを持っていれば記載してください。

連絡の取れる電話番号を記載してください。

医療機関を受診し医療機関
から「新型コロナ療養ガイド」の交付を受けている方は、「①感染症法による外出自粛要請(1) 外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面（次の①～③のいずれかを選択）に係る書面」をチェックして□ ① 感染症法による外出自粛要請に係る書面ください。
□ ② 検疫法による外出自粛要請又は隔離・停留の措置に係る書面 「新型コロナ療養ガイド」☑ ③ 上記の書面の提示（同封）をすることができない旨申し出ます。の交付を受けていない方は、（次の(a)及び(b)を記入）「③ 上記の書面の提示（同封）をすることができない旨(a)理由 □ 外出自粛要請又は隔離・停留の措置を受けたが、書面を交付申し出ます。
」及び(a)理由 のされていないため「医療機関を受診せず自ら□ 交付された書面を紛失したため検査キット等で陽性を確認し☑ 医療機関を受診せず自ら検査キット等で陽性を確認し陽性者陽性者登録センターに登録し登録センターに登録したためたため」をチェックしてくだ□ その他（）さい。この場合、「(b)保健所又(b)保健所又は検疫所の名称（）は検疫所の名称」の記載は不要です。

(2) その他の文書（該当する場合のみ選択）□ 在外選挙人証（在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合）□ 選挙人名簿登録証明書（選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合）□ 南極選挙人証（南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合）

４ 引き続き当該都道府県□ 都道府県の議会の議員又は長の選挙において、住所の移転後も引き続き当該都道府県の区域内に住所を有すの区域内に住所を有することの確認を申請します。
ることの確認の申請
備考
１ 氏名欄の氏名は、必ず自分で書いてください。
２ 投票用紙等は現在する場所に郵便等により送付されますので、住所以外の場合は所在地を明確に書いてください。
３ 請求に当たっては、外出自粛要請又は隔離・停留の措置（特例法第２条第１号の外出自粛要請又は同条第２号の隔離・停留の措置）に係る書面（次のいずれかの書面）を提示（同封）してください（当該書面は、投票用紙等と併せて返送します。
）。
ア 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による外出自粛要請に係る書面（同法施行規則第 23 条の４第１項）
イ 検疫法による外出自粛要請（同法第 14 条第１項第３号）に係る書面（同法施行規則第４条の３）
ウ 検疫法による隔離・停留の措置（同法第 14 条第１項第１号又は第２号）により宿泊施設内に収容されている者であることを検疫所長が証する書面
エ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による就業制限の通知に係る書面（同法第 18 条第１項）
４ 特別の事情により備考３の書面の提示（同封）をすることができない場合（特例法第３条第２項ただし書）は、表中３(1)③にチェックを入れ、理由その他必要事項を書いてください。
５ 在外選挙人名簿に登録されている選挙人の場合は在外選挙人証、選挙人名簿登録証明書の交付を受けている船員の場合は選挙人名簿登録証明書、南極選挙人証の交付を受けている選挙人の場合は南極選挙人証をそれぞれ提示（同封）し、表中３(2)の該当する欄にチェックを入れてください。
６ 都道府県の議会の議員又は長の選挙において、住所の移転後も引き続き当該都道府県の区域内に住所を有することの確認を申請する場合（特例法施行令第１条第２項第１号）には、表中４にチェックを入れてください。
７ この請求書の提出は、代理の方により行うことができます。