＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する１

氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 住所、５ 保

険情報、６ 診療経過、７ 病名

鹿児島医療センターで受診した患者様（平成19年度
以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

10万以上100万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

１

氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 住所、５ 病

歴、６ 保険情報、７ 診療経過、８ 身体状況

鹿児島医療センターで受診した患者様（平成16年度
以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

10万以上100万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

１

氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 住所、５ 病

歴、６ 保険情報、７ 診療経過、８ 身体状況

鹿児島医療センターで受診した患者様（平成10年度
以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

10万以上100万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

在院患者報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入退院登録、患者数の統計資料

記録項目

１ 氏名、２ 年齢、３ 病名

記録範囲

鹿児島医療センターで入院した患者様記録情報の収集方法

患者様の記載した書面、患者様の診察要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

10万以上100万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター看護部病棟の名称

個人情報ファイルの利用目的

病棟における看護管理、病床管理、統計資料、監査
資料、医療事故等の資料

１ 患者数、２ 当日入退院患者および転入出者の氏名、性別、病名、診療科名、３ 各勤務帯の重症者及記録項目

び要観察者氏名・年齢・病名・状態、４ 当日の転入
勤務割振及び看護師名、５ 当直医師・師長名、６ 担送・護送患者数、７ 管理事項

記録範囲
記録情報の収集方法

鹿児島医療センターに入院中の患者様及び看護師、
当直医師
診療録、医師、勤務割表

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

1万以上10万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター看護部の名称
毎日の看護管理事項、看護業務上の重要事項等業務
個人情報ファイルの利用目的の動態、病床管理、救急医療内容、患者数などの統計資料、監査資料、医療事故等の資料に用いる
１ 患者数、２ 入退院、転入出数、３ 各勤務帯の重症者氏名・年齢・病名・状態、４ 時間外受診者の来記録項目

院時間・診療科・氏名・年齢・状態・診療内容概略・
診療医師名、５ 当直医師・師長名、６ 当日の各看
護単位の勤務実績数、７ 夜勤者氏名、８ 看護管理事項

記録範囲
記録情報の収集方法

鹿児島医療センターに入院及び時間外受診患者様、看護師、当直医師
患者様、外来診療録、在院報告書、夜間報告書、看護師

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

1万以上10万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

急患台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

救急医療、患者数の統計資料

１ ID、２ 氏名、３ 紹介状の有無、４ 救急車の有無、５ 紹介元医療機関名、６ 入・外、７ 診療科

記録範囲

鹿児島医療センター救急外来を受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万以上10万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療事務（入院診療契約）

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 職業、５ 住所、
６ 電話番号、７ 本籍、８ 職業、９ 緊急連絡先

記録範囲

鹿児島医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様またはその家族の記載した書面

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万以上10万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

身元引受書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

入院患者様の身元引受者の確認

患者氏名及び身元引付者の１ 氏名、２ 性別、３ 生
年月日、４ 住所、５ 電話番号、６ 続柄

鹿児島医療センターに入院した患者様及び患者様の家族等
患者様またはその家族の記載した書面

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万以上10万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外泊・外出許可願

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

施設基準等監査の資料

記録項目

１ 氏名、２ 外出・外泊日時、３ 外出・外泊先

記録範囲

鹿児島医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様の記載した書面

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万以上10万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院患者様の病棟案内、入院診療録の管理

１ 病棟名、２ ID、３ 氏名、４ 入・退院日、５ カルテ返納日、６ フィルム返納日

記録範囲

鹿児島医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万以上10万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

死亡診断書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、統計資料作成

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 死亡日時、５
死亡原因

記録範囲

鹿児島医療センターで死亡退院した患者様記録情報の収集方法

医師の診断

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

更生医療申請書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

公費（更生医療）申請、医療保険事務

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 病歴、５ 診療経過、６ 身体状況

記録範囲

鹿児島医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

指定医師の診断

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生活保護要否意見書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

公費（生活保護）申請、医療保険事務

１ 氏名、２ 性別、３ 生年月日、４ 病歴、５ 診療経過、６ 身体状況

記録範囲

鹿児島医療センターで診察した患者様記録情報の収集方法

医師の診断

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

特別室入室申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の病棟案内、入院診療録の管理

記録項目

１ 病棟名、２ 病室名、３ 氏名、４ 入室日

記録範囲

鹿児島医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様の記載した書面

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用者名簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

血液製剤使用者の記録保存

１ ID、２ 氏名、３ 住所、４ 電話番号、５ 診察日、
６ 血液製剤名

記録範囲

鹿児島医療センターに入院した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

カルテ開示申請書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療事務

記録項目

１ 氏名、２ 住所、３ 電話番号、４ 開示内容等

記録範囲

鹿児島医療センターでカルテ開示申請した患者様等

記録情報の収集方法

患者様の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

介護保険主治医意見書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療事務（手数料請求）

１ 氏名、２ 生年月日、３ 年齢、４ 住所、５ 傷病に関する意見

記録範囲

鹿児島医療センターで診療した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、医師の診断要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）鹿児島医療センター事務部管理課（所在地）〒892-0853 鹿児島市城山町8番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万未満

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 鹿児島医療センター附属鹿児島看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のための利用

１ 氏名、２ 性別、３ 学籍番号、４ 卒業証書番号、
５ 本籍、６ 住所、７ 入学・卒業・退学年月日、８
記録項目

卒業時進路、９ 入学前経歴及び職歴（社会人入学
生）、１０ ３学年活動記録、１１ 健康の記録、１
２ 保証人、１３ 個人の記録（責任感他）、１４ 個人成績
独立行政法人国立病院機構鹿児島医療センター附属

記録範囲

鹿児島看護学校の学生（平成９年度以降）並びにその保証人

記録情報の収集方法

学生による提出、講義・実習、試験

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名称）独立行政法人国立病院機構鹿児島医療セ

開示請求等を受理する組織の ンター附属鹿児島看護学校
名称及び所在地（所在地）〒890-0005 鹿児島県鹿児島市下伊敷1丁目52番17号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考☑法第60条第2項第2号

1万未満