2020年度診療報酬改定について補足資料

一般社団法人 日本保険薬局協会
医療制度検討委員会

2019年7月
1

総論的事項

調剤基本料別 届出状況 －2019年5月－
薬局・薬剤師の機能であるかかりつけ薬剤師および在宅推進においては、調剤基本料１以外の薬局の方が積極的な取り組み状況が伺える。

調剤基本料

１
２
３－イ３－ロ
全国

薬局数

GE変更率 *¹80%以下

80%以上

かかりつけ薬剤師
届出

地域支援体制*²

在宅年間10件以上

48,60916,05125,89422,71525,45013,181

構成比

33.0%

53.3%

46.7%

52.4%

27.1%

1,685

4

814

871

978436

構成比

0.24%

48.3%

51.7%

58.0%

25.9%

3,296

3

1,455

1,841

1,963

1,110

構成比

0.09%

44.1%

55.9%

59.6%

33.7%

3,854

18

1,393

2,461

2,795

1,968

構成比

0.47%

36.1%

63.9%

72.5%

51.1%

57,444

16,07629,55927,88831,186

16,695

構成比

28.0%

51.5%

48.5%

54.3%

29.1%

2019年5月時点 厚生局届出情報よりNPhA集計
未届けによる「特別基本料」と、医療機関との契約等による「特別基本料」とが分類できないため、「特別基本料」の薬局は除く。
*¹ 80%以上は、GE調剤体制加算2もしくは3の届出している薬局数、80%以下は同加算1の届出している薬局もしくは、届出していない薬局数*² 在宅調剤加算の届出をしている薬局数

2

個別事項１

地域支援体制加算8要件 夜間・麻薬要件の達成度調査
地域ごとの医療環境に左右される「夜間の対応実績」と「麻薬管理指導加算の実績」の要件によって、8要件を満たす可能性がある薬局はかなり限定的な状況である。

 全薬局 薬局数：5,903

1.6%

両方を満たす薬局
1年間に常勤薬剤師1人当たり「夜間・休日等対応実績400回」を満たす薬局
1年間に常勤薬剤師1人当たり「麻薬管理指導加算の実績10回」を満たす薬局

17.9%

両方とも満たさない薬局

9.9%

70.7%

2019年3月NPhA医療制度検討委員会 WEB調査3

個別事項１

地域支援体制加算8要件 夜間・麻薬要件の達成度調査
地域ごとの医療環境に左右される「夜間の対応実績」と「麻薬管理指導加算の実績」の要件によって、8要件を満たす可能性がある薬局はかなり限定的な状況である。
 調剤基本料1以外の薬局
薬局数：2,870

1.5%

両方を満たす薬局

1年間に常勤薬剤師1人当たり「夜間・休日等対応実績400回」を満たす薬局
1年間に常勤薬剤師1人当たり「麻薬管理指導加算の実績10回」を満たす薬局

17.9%

両方とも満たさない薬局

13.3%
67.4%

2019年3月NPhA医療制度検討委員会 WEB調査

4

個別事項１

地域支援体制加算8要件 麻薬処方に関する実態調査
任意の1ヵ月において、麻薬加算の算定実績がある薬局は、39%であった。
麻薬加算の算定実績がある薬局（N=7,077薬局）

麻薬加算の算定実績がある薬局数

39.0%
61.0%

2018年2月～2019年1月 この期間の任意の1ヵ月の実績を集計

2019年3月NPhA医療制度検討委員会 WEB調査

5

個別事項２

育児短時間勤務制度の適応年齢調査
回答企業数：81社

2

8歳以上

9

小学校入学（6、7歳）まで
4～5歳まで
1～3歳まで23

特に規定なし461
2019年3月NPhA医療制度検討委員会 WEB調査

6

個別事項２

育児短時間勤務制度の利用状況調査
回答企業数：94社
薬剤師正社員数：28,100人
育児短時間勤務制度を利用している薬剤師

6.1%

2019年3月NPhA医療制度検討委員会 WEB調査

7

個別事項４

認知症患者への在宅業務

2018年度NPhA薬局・薬剤師機能拡大委員会アンケート報告書より

8

個別事項４

往診同行に関する調査

2018年度NPhA薬局・薬剤師機能拡大委員会アンケート報告書より

9

個別事項４

訪問薬剤指導料が算定できないケース

2018年度NPhA薬局・薬剤師機能拡大委員会アンケート報告書より

10個別事項４

訪問薬剤指導料が算定できないケース

2018年度NPhA薬局・薬剤師機能拡大委員会アンケート報告書より

11

個別事項５

薬剤師による吸入指導について １
薬剤師の積極的な吸入指導により服薬アドヒアランスは向上する。
（%）

80

改善率
72.7

70.670.669.6

30歳代

40歳代

50歳代

7074.1
66.1

60
改
善 50率
403020100
20歳代

60歳代

70歳代以上

対象：2005年に薬剤師による吸入指導を受けた気管支喘息患者 163人
方法：喘息の病態・薬物療法の意義と目的・長期管理の必要性・薬剤の特徴と副作用などについて説明し、呼吸器に応じた吸入方法を指導した。アドヒアランスの評価は、「過去に自己判断で中止したことがある」「仕事や多忙などの生活環境やリズムが原因で服薬しないことがある」「熱心さ、興味、理解度、関心度が低い」というレベルを「B」とし、それらを全てクリアしていれば「A」、一つでもより悪いものがある場合は「C」と判定した。吸入指導により「A」と判定された率を改善率とした。
井上智喜ほか：医学と薬学 54：839-847,2005より

12個別事項５

薬剤師による吸入指導について ２
薬剤師が指導箋に加えて口頭で吸入指導を行うことにより、患者が正しく実施できた吸入手技ステップの割合が増加した。
（%）

正しくス
実テ施
ッでプ
きのた割
吸合入
手技

95

100

80696040200
指導箋配布のみ指導箋配布＋
薬剤師による口頭指導

対象：短時間作用性β2刺激薬（pMDI）を１ヵ月以上使用し、初めてタービュヘイラーを使用する患者 16人
方法：最初にタービュヘイラーの吸入指導箋を30分間読んでもらった上で、患者の吸入手技を評価した。その後、薬剤師が口頭で吸入指導を行い、吸入手技を再度評価した。吸入手技を9ステップに分けて、各ステップを評価し、正しく実施できた吸入手技ステップの割合を算出した。検定法：Student’s t検定
Nimmo CJ. et.al.:Ann Pharmacother.27: 922-927, 1993より

13個別事項５薬剤師による吸入指導について ３
吸入指導は一人の患者に複数回行う必要がある。
（%）

20

PEFの改善率15PE
F 10の改善率 5
再度吸入指導0-1 012345678
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1回目の2回目の（月）吸入指導
吸入指導-5
対象：外来通院の患者
方法：吸入指導の再教育とピークフロー値の改善を調査
結果：再教育時に吸入方法に誤りが認められなかった症例でも、指導後1～2ヵ月後にピークフロー値の改善が認められることが多く、また、再指導なしでは平均約9ヵ月からピークフロー値の低下が認められた。
上図は再教育でピークフロー値が回復した典型的な症例
久保田裕一、東田有智：喘息.18：64-88,2005

14個別事項５

薬剤師による吸入指導について ４
吸入指導を繰り返し行うことで、治療効果が上がり、症状を有する患者が減少した。
（%）

120
症
状 100を有 80
する60
患者 40割
合20

試験開始時

96.4

4ヵ月後

96.4

90.9
68.2

0
吸入再指導なし（n=28）

吸入再指導あり(n=22)

対象：18-40歳の吸入療法を行っている気管支喘息患者（平均罹病期間9年） 50人
方法：過去4週間の喘息症状（咳、息切れ）の有無を確認後、それまで通りの対応を行うコントロールグループと吸入指導を行うグループに分けた。吸入指導グループには、吸入手技、副作用、悪化の徴候、発作のコントロール法、喫煙の影響などを含む吸入指導を4ヵ月間行った。4ヵ月後に再び喘息症状（咳、息切れ）の有無を確認した。
Petkova VB：Allergy Asthma Proc.29：55-61.2008より

15個別事項５

薬剤師による吸入指導について ５
初回吸入指導では98.9%で手技説明を行い、9割以上が服薬指導に2分以上要する。
吸入指導に要する時間（n=836）
3.3%

初回指導時の吸入指導説明の有無（n=848）
10分以上

1.1%

行わない

5～10分未満

9.6%行う2～5分未満

23.7%

63.4%

2分未満

98.9%

一般社団法人日本保険薬局協会 一包化調剤・吸入指導に関する調査報告書 2017年8月より

16個別事項５

ラニナビルにおける吸入指導について １
自宅より保険薬局においての吸入状況が有効であったことから、薬剤師による吸入指導が重要であると考えられる。
（%）

吸入場所の割合

吸入できた＋ほぼ吸入できた

100
9086.881.98070
吸
入 60
状 50
況
4033.126.43020100

自宅

保険薬局

対象：2010年11月～2011年4月の間にラニナビルが新規に投与された患者 3524例
方法：登録は中央登録方式を用い、ラニナビルを投与後、投与日を含めて7日以内に登録票を登録センターにFAXする事とした。吸入状況の評価は、使用説明書に従い本剤を吸入できたか否かについて、患者自身の主観的評価により、「吸入できた」、「ほぼ吸入できた」、「あまり吸入できなかった」、「吸入できなかった」の４段階で評価した。
柏木征三郎ほか：長時間作用型ﾉｲﾗﾐﾆﾀｰｾﾞ阻害剤の市販後における吸入場所と吸入状況（平成24年7月18日受理）より

17

個別事項５

ラニナビルにおける吸入指導について ２
ラニナビルは１回で治療が完結するがゆえ、患者が薬剤師の指示どおり吸入できたかが本剤の有効性に大きな影響を与えると考えられる。
（%）

1009892.4

9079.380

主治 70
医 60
判 50
定
有 40
効 30
率 20
1000
吸入できた

ほぼ吸入できた

あまり吸入できなかった

吸入できなかった

対象：2010年11月～2011年4月の間にラニナビルが新規に投与された患者 3524例
方法：対象となる患者に対して①本剤吸入日時、②本剤吸入場所、③本剤吸入状況（４段階評価）、④体温が平熱に下がった日時（患者申告）、⑤すべてのインフルエンザ症状（頭痛、筋肉又は関節痛、疲労感、悪寒又は発熱、鼻症状、喉の痛み、咳の7項目）が「なし」または「軽度（症状がほとんど気にならなくなった）」になった日付、の５項目を調査担当医師が評価した。主治医判定有効率は、解熱日数ならびにインフルエンザ症状の改善日数に基づく主治医評価による「有効」、「無効」の２段階で判定した。
柏木征三郎ほか：長時間作用型ﾉｲﾗﾐﾆﾀｰｾﾞ阻害剤の市販後における吸入場所と吸入状況（平成24年7月18日受理）より

18

個別事項６プロトコルの有用性について １
 研究の概要
公立南砺中央病院の病院薬剤師と保険薬剤師が、医師との事前合意により作成したプロトコルに基づく疑義照会の簡略化に取り組んだ。本取り組みは下記のように段階を踏んで実施された。
2014/12月～16/3月の期間：プロトコルに基づいて、病院薬剤師が代行回答・修正を実施（院内プロトコル）。
2016/7月～17/3月の期間：保険薬局13店舗に限りプロトコルに基づく疑義照会の簡素化を実施、病院へFAXによる事後報告を行うことで保険薬局が調剤を行えることとした（薬薬連携プロトコル）。

 プロトコルの内容
以下の項目については医師に事前に了承を得たとし、病院薬剤師による疑義照会の代行回答・代行修正、保険薬局からの疑義照会の簡略化が可能となる。
①外用薬の用法変更：用法不備の場合は、用法の修正を行う。
②湿布薬・塗布薬の部位：部位が記載されていない場合は、保険薬局で患者に聞き取りを行った部位とカルテ記載を確認し入力する。
③一包化調剤または一包化不可（ヒート投与）の指示：アドヒアランス不良などの理由により、調剤方法を変更する場合は指示入力する。
④塗布薬の混合指示：同じRp 内に2 剤あれば混合と判断し、混合指示を追加する。通常混合しないものに関しては医師に問い合わせる。
⑤先発医薬品の剤形変更：用法・用量が変わらない場合のみ変更する。錠剤、カプセル剤、口腔内崩壊錠は、同剤形とみなす。
⑥成分名が同一の銘柄変更：成分名が同一の銘柄への変更を行う。
⑦取り決め範囲内での残薬調整：保険薬局で実際に残薬を確認した場合、残薬調整を行う。残薬が処方日数以上ある場合は、処方日数を1 日分残して残薬調整を行う。
⑧その他の合意事項：ビスホスホネート製剤週1 回あるいは月1 回製剤の処方日数の調整を行う。セイブル® 錠、ボグリボース錠、シュアポスト® 錠、グルファスト® 錠、ディレグラ® 配合錠、クラバモックス® ドライシロップが食直前以外の用法になっている場合は食直前に変更する。漢方薬、ドンペリドン錠、ナウゼリン® ドライシロップ、プリンペラン® 錠は食後の用法でも可能とする。
⑨電子カルテ記載内容：電子カルテに問い合わせ内容の回答に該当する記載がある場合は代行回答を行う。
院内のプロトコルに基づく疑義照会は①～⑨、病院と保険薬局間のプロトコルに基づく疑義照会は①～⑧とする。
薬局薬学 2018；10：140-147 「中規模病院と保険薬局間で策定されたプロトコルに基づく疑義照会の簡略化への取り組み」より

19

個別事項６プロトコルの有用性について ２
 2014/12月～16/3月の期間におけるプロトコルに基づく病院薬剤師による代行回答・修正の実施結果
院内プロトコル実施期間の院外処方箋枚数は55,416枚であり、疑義照会件数は4,020件（251.3件/月）であった。
そのうち医師への問い合わせは786件（19.6%）、プロトコルに基づいて病院薬剤師が代行回答・修正を行ったのは3,234件（80.4%）であった。さらにその内訳は、「外用薬の用法」「一包化調剤」「残薬調整」の順で多かった。
疑義照会件数（n=4,020）
病院薬剤師による代行回答・修正件数
医師への問い合わせ件数

786（19.6%）

3,234（80.4%）

病院薬剤師による代行回答・修正件数（n=3,234）
0➀内服薬の用法②内服薬の用量③内服薬のコメント④外用薬の用法⑤外用薬の用量⑥外用薬のコメント⑦薬剤・剤形・規格変更⑧薬剤追加・削除⑨一包化調剤
⑩日数変更
⑪残薬調整
⑫その他

500

1000

1500

2000

2500

146
54
147
2,079

2072815271

91267
109

薬局薬学 2018；10：140-147 「中規模病院と保険薬局間で策定されたプロトコルに基づく疑義照会の簡略化への取り組み」より

20

個別事項６プロトコルの有用性について ３
 2016/7月～17/3月の期間における保険薬局13店舗によるプロトコルに基づく疑義照会の簡略化の実施結果

薬薬連携プロトコル実施期間の院外処方箋枚数は32,118枚であり、保険薬局13店舗からの疑義照会件数は1,480件（164.4件/月）であった。そのうち保険薬局がプロトコルに基づく疑義照会の簡略化を行ったのは787件（53.2%）であった。さらにその内訳は、「外用薬の用法」「残薬調整」「一包化調剤」の順で多かった。
疑義照会件数（n=1,480）

保険薬局薬剤師による疑義照会の簡略化件数（n=787）

保険薬局薬剤師による疑義照会の簡略化件数
病院薬剤師による代行回答・修正件数
医師への問い合わせ件数

473（32.0%）

787（53.2%）

220（14.9%）

0➀内服薬の用法②内服薬の用量③内服薬のコメント④外用薬の用法⑤外用薬の用量⑥外用薬のコメント⑦薬剤・剤形・規格変更⑧薬剤追加・削除⑨一包化調剤
⑩日数変更
⑪残薬調整
⑫その他

50100

150

200

250

300

95517280

1710513927173
28

薬局薬学 2018；10：140-147 「中規模病院と保険薬局間で策定されたプロトコルに基づく疑義照会の簡略化への取り組み」より

21個別事項６プロトコルの有用性について ４
 院内プロトコルと薬薬連携プロトコル実施結果比較
薬薬連携プロトコルを実施することで、疑義照会所要時間が半分以下に短縮され、業務負担軽減や患者の待ち時間短縮につながり、また、患者の待ち時間を懸念することなく残薬調整を行えるようになったことが残薬調整件数増加につながり、医療費軽減および、患者負担軽減にも貢献。
 残薬調整の疑義照会件数(月平均)の比較

 疑義照会1件当たりの所要時間比較
（分）
疑 14

12.3

残薬調
整月の平疑
均義照会
件数(5.8)義 12
照所 会 10
要１8時件
間当 6たり 4の 20

院内プロトコル実施期間

薬薬連携プロトコル
実施期間

（件）
30

1件当たり3,473円削減された

24.9

2520

17.0

15

1050
院内プロトコル実施期間

薬薬連携プロトコル
実施期間

集計方法：疑義照会所要時間は、保険薬局の疑義照会のFAX送信時刻と病院薬剤師のFAX回答時刻の差とし、保険薬局がプロトコルに基づいて調剤を行い、事後報告を行った場合は所要時間を0分とした。

薬局薬学 2018；10：140-147 「中規模病院と保険薬局間で策定されたプロトコルに基づく疑義照会の簡略化への取り組み」より

22

個別事項６プロトコルの有用性について ５
プロトコルに基づく疑義照会の簡略化への取り組みから、下記の点において、プロトコルの有用性は高い。
今後、さらに積極的に推進できるよう環境整備を要望する。

 医師への問い合わせが大幅に減少し、医師の疑義照会に関わる業務負担が軽減される。
 疑義照会が半減し病院薬剤師、保険薬局薬剤師ともに疑義照会に関わる業務負担が軽減される。

 特に「外用薬の用法」「残薬調整」「一包化調剤」に関する疑義照会において効果が大きい。
 疑義照会所要時間が短縮され、患者の待ち時間短縮につながる。
 残薬調整件数増加につながり、医療費軽減および患者負担軽減につながる。
薬局薬学 2018；10：140-147 「中規模病院と保険薬局間で策定されたプロトコルに基づく疑義照会の簡略化への取り組み」より

23

個別事項７

薬局薬剤師によるポリファーマシー介入効果に関する研究
 研究の概要
薬局薬剤師による疑義照会がもたらすポリファーマシー是正効果について検討を行った。2018年9月から11月までの3ヵ月間において、在宅または外来において疑義照会が行われた65歳以上の患者を対象とし、疑義照会内容、提案件数、および処方改変率の割合を算出した。また、4週間以降の症状変化の割合も算出した。

 結果•

疑義照会対象患者は361例で、年齢は80歳代が最も多かった。

•

処方改変のあった患者数は、349例で全体の96.7％であった。

•疑義照会前の薬剤数は、7.2剤であったが疑義照会後は6.0剤となり、平均1.2剤減少となった。

•

6剤以上処方されているポリファーマシー患者が疑義照会前の67.3％から疑義照会後53.7％へと大きく減少した。

•高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015にある特に慎重な投与を要する薬物に対する提案は33.7％であった。

•

疑義照会による処方提案後、4週間以降の症状の変化は、変化なし84.5%、改善11.6%であった。

 結論
本研究によって、薬局薬剤師は疑義照会により高齢者のポリファーマシーに積極的に介入し、処方提案による薬剤数の減少を明らかにした。さらに、減薬の提案の中で、フィジカルチェックや検査値に基づいて行ったものが26.3％あり、今後、薬局薬剤師が疑義照会の質を上げるためにも検査値の情報は、重要なツールになるものと考えられた。
「薬局薬剤師によるポリファーマシー介入効果に関する研究」より

24