申請書記載に関する注意事項
様式第１号（第３条関係）
令和年月日

事業者情報を記入。
個人事業主でも、屋号まで公益財団法人とくしま産業振興機構理事長 殿記載すること。
所 在 地
申 請 者 名 （企業名・代表者名）
申請担当者名連絡先（電話番号）
スタートアップ創出促進補助金交付申請書
スタートアップ創出促進補助金の交付を受けたいので、スタートアップ創出促進補助金交付要綱第３条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１
２□創業による申請□事業承継・第二創業による申請

該当する項目にチェックを入れる

事業分野□ 県 内 研 究 機 関 の 技 術 シ ー ズ を 活 用 、 製 品 化 を 図 る 光 （ LED） 関 連 等 分 野□ 特産品や文化等の徳島県特有の資源等を活用した商業・サービス業関連分野□ 子育て・社会福祉関連分野□ まちづくり・過疎地域活性化分野□ その他の地域課題の解決に貢献する分野（※該当する事業分野の□にレ印を付すること）３

具体的事業名（４補助金交付申請額別紙３に記入した補助金交付申請額と一致すること
補助事業の内容を説明する関係書類
金５）円①補助事業計画書（別紙１）②収支計画及び借入金返済計画（別紙２）③経費配分書（別紙３）④宣誓書（別紙４）⑤その他附属資料

（別紙１）

補助事業計画書申請する人

氏名：(（又は法人代表者）

住所：〒

電話：

法人等の概要名称：設立（予定）日：

所在地：〒
資本金：

電話：
業種：千円

従事者数：人年月日生：歳)

事業について実施する事業の内容お客様は誰ですか？（対象市場は？）お客様に提供する商品やサービス・価値は何ですか？
他者や既存の商品等に負けない特長・競争力は何ですか？
経営者として事業に生かせる技能や経験等は何ですか？
開業計画に至るまでの経緯は？
将来どんな企業にしたいですか？そのための課題は何ですか？
事業を通じて、どのように社会的課題の解決に貢献できると思いますか？

別添の「申請記載事例」を参考に、実施する事業について、できるだけ具体的に説明すること。
※記載事例通りに書けば審査に受かると保証するものではない。最低限記入すべきレベルを示すものである。
審査は内容によって判断する。
各記入欄は、必要に応じて自由に広げること。
その結果、ページが増えても構わない。
各欄で内容がある程度重複しても構わない。（コピーは×）
文章だけでなく、表、グラフ、写真等も積極的に使用することを推奨する。
不適な例）
事業内容：古民家カフェの経営良い例）
事業内容：〇〇町で、地場の見た目が悪くて市場に出せないがおいしい野菜を活用して健康にいい朝食やランチを作り、提供する古民家カフェを経営する。
子どもや母親向けの手芸教室やミニイベントをカフェの空きスペースで行い、地域の親子の交流拠点として使ってもらうとともに、一人暮らしの高齢者や学生向けの宅配弁当サービスを行う。
※審査員は、受付担当者や創業専門家とは別の者ですので、あなたや、あなたの事業について、この申請書以外の事は何も知りません。
あなたがこの事業にかける思いを、すべて申請書に書いた方が伝わりやすいです。

あなた（経営者）が頼りにできる人、あなたを力づけてくれる人は誰ですか？
①【社会性】あなたの考える地域の課題は何ですか？ また、それをどのように解決できると思いますか？
あなたの事業の社会的事業性について②【事業性】あなたの事業で、誰から、いくらの収益があると見込んでいますか？
③【必要性】あなたの事業サービスを利用してくれるのはどんな人で、何人くらいいると思いますか？ 同業他社はいますか？

① デジタル技術の種別（SNS を使った広報、決済アプリを使った会計簡略化など）
あなたの事業で活用するデジタル技術は何ですか？

② 具体的な活用計画（ターゲット層、広報内容・頻度、予算など）③ どういう効果が望めるか（生産性が向上しているか、提供するサービス等の高付加価値化が見込めるか、利用者の利便性が上がっているかなど）※事業承継又は第二創業の場合
あなたの事業で活用する Society5.

（技術の説明は必要最小限に留め、その技術が社会にとってどういう発展をもたらすかを中心に書くこと）

今年の７月１日から翌年の１月３１日までの間で設定する0 関連技術等とは何ですか？
補 助 事 業実 施 期 間（事業開始日）令和（完了予定日）令和

年
年月月日
日

委託する場合委 託 内 容委託機関名等
その他事業内容等についての補足事項があればお書き下さい。
○今後５年間の事業計画
時期
今期( 年 月～ 年 月）

来期
( 年 月～ 年 月）

第３期
( 年 月～ 年 月）

第４期
( 年 月～ 年 月）

第５期
( 年 月～ 年 月）

この期の目標は？

目標達成のための投資計画や行動計画

○事業用資産等の状況及び投資計画（※当欄は金融機関の融資を受けるために提出する創業計画書等の写しの添付をもって代えることもできます。
）【事業用不動産等の現況及び今回増設計画の概況】
単位：㎡
現有※自己保有には経営者保有で自己保有会社に貸付ける資産を含む →土

今回増設計画賃借

自己保有賃借合計
自己保有賃借地

建物（店舗工事等）【その他、設備資産等の現状及び今回の増設計画】【本事業全体に係る資金調達計画】（新事業の立上げに必要な全ての資金と調達方法を、補助対象経費・補助対象外経費と分けて記載）
金額

資金使途現状・計画

金額

資金調達現況・計画

（千円）

（千円）

【補助対象経費】
店
舗
工事等【補助対象外経費】

設
備
資金【補助対象経費】

何が補助対象経費かは別途交付要綱細則を確認すること。設備資金欄は主に設備費等について記載

資金（金融機関名ごとに列記すること）
金

機
械
設
備等

自己

【補助対象外経費】
例）【補助対象経費】
業務用冷蔵庫2,000【補助対象外経費】
社用車購入
2,000

融機
関借入例）
〇〇銀行からの融資□□公庫からの融資

2,000
2,000

運転資金欄は主に人件【補助金交付申請額】費、店舗等借料、原材（事業実施期間中の立替手段）
料費、広報費等につい運
商 【補助対象外経費】 て記載
そ 【その他（具体的に明記）】【補助対象経費】

転資金品等例）【補助対象経費】
人件費2,000【補助対象外経費】
光熱水費
500
消耗品
500合計の他例）
補助金交付申請額
2,000（自己資金により立替）【その他】
親族からの借入
1,000

合

計

（注）「資金使途現状・計画」欄の合計と「資金調達・現況」欄の合計の数字を一致させること。

（別紙２）

収支計画及び借入金返済計画【単位：千円】
備 考（算出根拠等）

第１期
第２期
第３期
第４期
第５期
○年○月期 ○年○月期 ○年○月期 ○年○月期 ○年○月期
売上高①
売上原価②
売上総利益③(①－②)

00000

人件費④
広告宣伝費
通信運搬費
車両燃料費
保険料

５年間の売上見込み、所要経費見込みについて、各項目に沿って記入してください。
作成については当機構の創業コーディネーターが支援しますので、不明な点があれば、担当コーディネーターに相談してください。

経備品消耗品費

費

水道光熱費
地代家賃
減価償却費⑤
設備ﾘｰｽ料⑥支払利息
その他
経費合計⑦
利益⑧（③－⑦）00000

税引き後利益⑩(⑧－⑨)

00000

付加価値額⑪(④＋⑤＋⑥＋⑧)

00

0

0

00.0人

0.0人

0.0人

0.0人

0.0人

所得・法人税等⑨

従事者数

返済財源⑫(⑤＋⑩)
借入金返済額⑬

借入先

使途

借入時期

残額
(借入額)

要返済金額
１年後

２年後３年後

借入条件
４年後

５年後

利率 最終償還期限

既存
新規合計=借入金返済額⑬

（別紙３）
経 費 配 分 書
（単位：円）
経 費 区 分補助申請
対象経費

経費内訳
（積算明細）

考例）
正社員1名×200,000×6ヶ月=1,200,000
パート2名×80,000×3ヶ月= 480,000
計 1,680,000

人 件 費
計

謝備金

計

旅費

計
店舗等借料
設備費例）
店舗等借料300,000 家賃50,000×6ヶ月=原材料費
事業経費
借料
知的財産権等関連経費
外注費
マーケティング調
査費
広報費

300,000

設備費

3,000,000 内装工事一式
2,000,000
業務用冷蔵庫1台
500,000
業務用オーブン1台 500,000

外注費

500,000 ホームページ制作外注500,000

計

3,800,000

3,800,000

計
委合託費
計

上に書いた「人件費」「謝金」「旅費」「事業経費」「委託費」それぞれの計を合計する。

補 助 金 交 付 申 請 額（経費合計の１／２以内）（注１）必要に応じて行は自由に追加すること。
（注２）別紙１内「本事業全体に係る資金調達計画」に記載した「補助対象経費」と内容が一致すること。

合計欄の1/2以内の数字を記入（最大200万）- 5 -（別紙４）
令和

公益財団法人とくしま産業振興機構理事長

年月日

殿
実施主体の住所
実施主体の名称及び代表者の氏名

事業者情報を記載
宣誓書

私は、徳島わくわく創業支援補助金の交付申請に当たり、次の応募資格・要件に反しないことを誓います。

応募資格・要件（１）公的補助金であることから、次に該当する方は応募することはできません。
①法令順守上の問題を抱えている者②宗教活動や政治活動を目的にしている者③申請を行う者又は設立される法人の役員が暴力団等の反社会勢力又は反社会的勢力との関係を有する者④その他補助金を交付することについて、不適当と認める事由を抱える者（２）申請されても次に該当する場合は、審査対象とすることはできません。
①提出書類に虚偽の記載があった場合②本要項に違反又は著しく逸脱した場合③その他、審査結果に影響を及ぼす恐れのある不正行為があった場合（３）本件と同一の事業内容で、他の公的補助金等による交付決定及び内定を受けている場合は応募することはできません。
（４）事業年度終了の日から５年間、毎事業年度の当該補助事業に係る事業継続状況及び収益状況等に関する調査に協力します。
（５）消費税の課税事業者となる場合は、速やかに公益財団法人とくしま産業振興機構担当者に報告するとともに、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が確定した場合、消費税及び地方消費税の額の確定に伴う報告書（様式第９号）を提出し、該当額の補助金を返還することに同意します。

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