＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例 研究のために利用する。

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

西札幌病院及び北海道医療センターで入院した患者様（平成２１年以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例 研究のために利用する。

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

西札幌病院及び北海道医療センターで受診した患者様（平成２１年以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院資料（一般フィルム、ＣＴ、ＭＲ、心電図等）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供ために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４一般フィルム、５ＣＴ、 ６Ｍ
Ｒ、７心電図西札幌病院及び北海道医療センターで入院した患者様（平成２１年以降）
患者様の診療に伴う検査要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来資料（一般フィルム、ＣＴ、ＭＲ、心電図等）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供ために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４一般フィルム、５ＣＴ、 ６Ｍ
Ｒ、７心電図西札幌病院及び北海道医療センターで受診した患者様（平成２１年以降）
患者様の診療に伴う検査要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療情報請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院のための申込、身元引受、支払保証のために利用する。

１住所、２氏名、３性別、４生年月日、５連絡先、６職業、 ７
勤務先

記録範囲

北海道医療センターで入院した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科、５病棟、６診療内容

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

重症室使用伝票独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

重症室の使用状況、医療保険事務のために利用する。

１病棟、２部屋番号、３氏名、４年齢、５性別、６病名、 ７入室・退室年月日

記録範囲

重症者室に入室した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

入院診療録より要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外出・外泊申請書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

外出・外泊の申請、医療保険事務のために利用する。

１ 病 棟 、２ 氏 名 、３ 部 屋 番 号 、４ 外 出 ・ 外 泊
期 間 、 ５外泊先住所、６理由

記録範囲

外出・外泊を申請した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務のため利用。

記録項目

１氏名、２性別、３撮影部位

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

診療録より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病理組織台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果保存のため利用。

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、６病歴剖検記録・報告、７病歴手術記録、８病理報告

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

細胞診台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果保存のため利用。

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、６病歴手術記録、７細胞検査報告

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

培養台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果保存のため利用。

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、６細胞培養同定検査

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生化学、免疫検査報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果保存のため利用。

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、
６検査結果

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液検査報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果保存のため利用。

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、
６検査結果

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

輸血検査報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果保存のため利用

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、
６検査結果

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

一般検査報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査結果保存のため利用。

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、
６検査結果

記録範囲

北海道医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生理検査報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

検査結果保存のため利用。

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、
６心電図検査報告、７脳波検査報告

１氏名、２性別、３生年月日、４診療科又は病棟名、５検査日、
６心電図検査報告、７脳波検査報告
患者の生体検査

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

看護管理のため利用。

記録項目

１職員氏名、２患者氏名、３年齢、４病名、５病状等状況

記録範囲

患者、職員（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

外来、病棟日誌より

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来、病棟日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

看護管理のため利用。

記録項目

１職員氏名、２患者氏名、３年齢、４病名、５症状等状況

記録範囲

患者、職員（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

診療録より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術管理のため利用。

１手術年月日、２患者氏名、３性別、４年齢、５科名、６病名、記録項目

７術者、８助手、９手術形式、10麻酔種類、11手術時間、 12
麻酔時間、13術後診断

記録範囲

北海道医療センターで手術を受けた患者様（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

診療録、手術より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻酔台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 統括診療部麻酔科の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻酔管理のため利用。

１手術年月日、２患者氏名、３年齢、４病名、５科別、６手術
記録項目

名、 ７麻酔医氏名、８術者、９麻酔剤及び方法、10麻酔時間、11手術時間

記録範囲

北海道医療センターで麻酔を受けた患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

診療録、麻酔より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務のため利用。

１患者氏名、２性別、３生年月日、４病名、５病歴、６投薬歴、７副作用歴、８服薬指導記録、９薬剤師名

記録範囲

北海道医療センターの患者、患者の家族（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

診療録、看護記録、処方箋、注射伝票、患者・家族からの聴取

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務のため利用。

１患者氏名、２性別、３生年月日、４住所、５処方箋、 ６医師
名、７薬剤師名

記録範囲

北海道医療センターの患者（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

診療録より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬管理のため利用。

記録項目

１患者氏名、２麻薬管理者名、３立ち会い者名

記録範囲

北海道医療センターの患者（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

麻薬処方箋、麻薬注射線より

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

血液製剤管理のため利用。

１患者氏名、２性別、３生年月日、４処方箋、５医師名、 ６薬
剤氏名

記録範囲

北海道医療センターの患者（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

注射伝票

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務のため利用。

１患者氏名、２性別、３生年月日、４住所、５注射薬、 ６医師
名、７薬剤師名

記録範囲

北海道医療センターの患者（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

診療録より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導指示箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 統括診療部糖尿病・脂質代謝内科の名称

個人情報ファイルの利用目的

栄養管理のため利用。

記録項目

１患者氏名、２病名、３栄養情報

記録範囲

北海道医療センターの患者（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

診療録より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター 統括診療部糖尿病・脂質代謝内科の名称

個人情報ファイルの利用目的

栄養管理のため利用。

記録項目

１患者氏名、２病名、３食事名

記録範囲

北海道医療センターの患者（平成２３年度以降）

記録情報の収集方法

診療録より要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☒法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
☒有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

学籍簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道医療センター附属札幌看護学校の名称

個人情報ファイルの利用目的

学生（卒業・中退を含む）の管理・把握のため利用。

１氏名、２性別、３学籍番号、４個人成績、５住所、６電話 番
記録項目号、７家族構成、８学歴、９出席日数、10卒業・進学・除籍 情報、11通学経路、12保証人

記録範囲
記録情報の収集方法

西札幌病院附属看護学校及び北海道医療センター附属看護学校の学生（平成１５年度以降）、並びにその家族及び保証人
学生による提出、講義、試験

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称) 北海道医療センター事務部管理課(所在地) 〒063-0005 北海道札幌市西区山の手5条7丁目1-1

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☒法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考