＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

１氏名、２性別、３住所等、４病歴、５診療経過、
６身体状況、７保険情報

まつもと医療センターに受診した患者（平成２０年度以降）患者から提供された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営に係る統計資料作成のために利用する。

１氏名、２生年月日、３性別、４保険情報、５診療
行為、６病名及び発病年月日

まつもと医療センターに受診した患者（平成２０年度以降）患者から提供された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

救急患者受付簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

時間外・夜間・休日の受診者把握のために利用する。

１氏名、２性別、３患者ＩＤ、４診療科、５来院時間

まつもと医療センターに受診した患者（平成２０年度以降）
患者の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

各種処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

調剤、指示事項確認のために利用する。

１患者ＩＤ、２氏名、３性別、４生年月日、５処方
内容、６診療科、７処方医師名

記録範囲

まつもと医療センターに受診した患者

記録情報の収集方法

医師による処方要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬指導のために利用する。

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４入院日、５診
記録項目

断名、６身長、７体重、８体温、９アレルギー歴、
１０血圧、１１既往歴、１２指導内容

記録範囲

まつもと医療センターに服薬指導を実施した患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬使用状況を管理するために利用する。

記録項目

１氏名、２病棟名、３麻薬名、４払出数量、５残量

記録範囲

まつもと医療センターで麻薬を使用した患者

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

特定生物製品使用者一覧

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

特定生物製品使用者を把握するために利用する。

記録項目

１患者ＩＤ、２氏名、３住所、４使用歴

記録範囲
記録情報の収集方法

まつもと医療センターで特定生物製品を使用した患者
診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

インシデントレポート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 医療安全管理室の名称
安全な医療の提供、事例の分析評価、職員への周知、
個人情報ファイルの利用目的

マニュアルの見直し、医療事故防止対策のために利用する。
１報告部署、２発生日時、３発生場所、４患者年齢、記録項目

５性別、６診療科、７病名、８患者イニシャル、９
心理状況、１０インシデントの発生した要因、１１
今後の防止策

記録範囲
記録情報の収集方法

まつもと医療センターでヒヤリ・ハット事例に該当した患者
職員の提出した報告書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療事故リポート

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 医療安全管理室の名称
安全な医療の提供、事例の分析評価、職員への周知、
個人情報ファイルの利用目的

マニュアルの見直し、医療事故防止対策のために利用する。
１報告者、２発生日時、３発生場所、４患者年齢、５性別、６診療科、７病名、８患者への身体的影響、

記録項目

９事故の概要、１０発見者、１１関連する医療従事者、１２事故の発生した要因、１３今後の防止策、
１４患者・家族への説明

記録範囲
記録情報の収集方法

まつもと医療センターでアクシデント事例に該当した患者
職員の提出した報告書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指示表行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。

１氏名、２性別、３病名、４身体状況、５食事歴、６患者ＩＤ、７指導内容

記録範囲

まつもと医療センターで食事指導を受けた患者

記録情報の収集方法

医師による指示書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病院情報システム

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、診療費の計算および請求のために利用する。

１氏名、２住所、３電話番号、４性別、５病歴、６
記録項目

入院歴、７検査歴、８処方歴、９手術・処置歴、１０健康保険情報、１１各種公費認定情報、１２診療費情報、１３自己負担金の収納または未収情報

記録範囲

まつもと医療センターで受診した患者

記録情報の収集方法

医療事務業務担当者により入力される診療等の情報

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

検体検査結果報告控行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検体検査結果報告のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４検査結果、５患者
ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センターで検査を実施した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病理組織診断書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

病理組織検査結果報告のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４臨床診断名、５臨
床経過、６患者ＩＤ

まつもと医療センターで病理組織検査を実施した患者
各診療科からの依頼書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

細胞診検査結果控行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

細胞診検査結果報告のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４検査結果、５患者
ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センターで細胞診検査を実施した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

生理検査、血液ガス、骨髄像等伝票依頼書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

生理検査、血液ガス、骨髄像等検査依頼のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４検査結果、５患者
ＩＤ

まつもと医療センターで生理検査、血液ガス、骨髄像等検査を実施した患者
各診療科からの依頼書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

輸血申込伝票行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

輸血の依頼のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４製剤名、５製剤番号、６疾患名、７患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センターで輸血を実施した患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録控行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

画像診断結果報告のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４結果、５患者ＩＤ

記録範囲

まつもと医療センターで放射線照射を行った患者

記録情報の収集方法

各診療科からの依頼書

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

督促状況の記録・管理のために利用する。

１債務者等氏名、２住所等、３未払金額、４収納経過記録範囲

まつもと医療センターに対して未払金のある債務者

記録情報の収集方法

収納担当者からの実施状況報告

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

領収証控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

患者窓口負担金の領収額証明のために利用する。

１氏名、２受診診療科、３負担割合、４保険種別、
５領収額、６領収内訳、７患者ＩＤ

まつもと医療センターに受診し、自己負担の発生した患者
債務者の支払

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院費請求書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

入院患者窓口負担金の請求額証明のために利用する。

１氏名、２受診診療科、３負担割合、４保険種別、
５領収額、６領収内訳、７病棟、８患者ＩＤ

まつもと医療センターに入院し、自己負担の発生した患者
入院診療費計算担当者からの通知

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

収入金日計表行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 まつもと医療センター 事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

窓口収納の記録、整理のために利用する。

記録項目

１氏名、２領収額、３領収内訳、４患者ＩＤ

記録範囲
記録情報の収集方法

まつもと医療センターの会計窓口で診療自己負担金等を支払った債務者
会計窓口担当者からの報告

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）まつもと医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒399-7801 長野県松本市村井町南2丁目20番30号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファ
イル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号