様式例第１号の１
農地法第３条の規定による許可申請書
年月日

農業委員会会長 殿
当事者
＜譲渡人＞

＜譲受人＞

住所

住所

氏名

氏名
所有権

下記農地(採草放牧地)について賃借権を使用貸借による権利その他使用収益権（移転設定(期間年間)）（該当する権利・異動内容に○を付してください。）

したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。
記
１ 当事者の氏名等
当事者（国籍等は、所有権を移転する場合に譲受人のみ記載してください。）

氏名

年齢

職業

住所

国籍等 在留資格又は特別永住者

譲渡人

譲受人

筆数が多いなど、書きき１０ａあたりの対価、賃れない場合には次ページ

料を設定する場合は（ ）の別表をご利用ください。

内に記入してください。

２ 許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)

所在・地番

地目
登記簿
現況

面積(㎡)

対価、賃料等 所有者の氏名又はの額(円)名称
10a当たりの額

現所有者の氏名又は名称（登記簿と異なる場合）

所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種 権利者の氏類、内容 名又は名称／10a例）「売買による所有権の移転」※ 抵当権設定・仮登記がなされている場合には、抹消登記するか、権利者の同意書を添付してください。
・無償の場合：「贈与による〜」

３ 権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容

・貸借の場合：「〜使用貸借権の設定」「〜賃借権の設定」

（記載要領）1 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
2

国籍等は、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。

3

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。

4

記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

別表2の許可を受けようとする土地につき、入りきれなかった場合には下記をご利用ください。

所在・地番

地目
登記簿
現況

面積(㎡)

対価、賃料等 所有者の氏名又はの額(円)名称
10a当たりの額

現所有者の氏名又は名称（登記簿と異なる場合）

所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種 権利者の氏類、内容 名又は名称

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ 一般申請記載事項
所有地・借入地がどれほどあるかわから＜農地法第３条第２項第１号関係＞ないときには、農業委員会事務局にお尋

１−１ねください。

権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況
農地面積
（㎡）

所
有地

田

自作地

0

貸付地

0

畑

地目

所在・地番

登記簿

現況

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

面積（㎡）

状況・理由

非耕作地

農地面積
(㎡)

所
有地
以外の土地

田

借入地

0

貸付地

0所在・地番

畑

地目
登記簿

現況

非耕作地

（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地です。
２「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「〜であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載してください。

１-２

権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付(予定)作物、作物別の作付面積
田畑

採草
放牧地

樹園地

作付(予定)
作物
申請地も含めた面積を権利取得後の面積(㎡)記入してください。

(2) 大農機具又は家畜数量種類確保しているもの
導入予定のもの

所有「所有」か「リース」どちらかにリース○をつけてください。

所有

リース（ 資金繰りについて ）（記載要領）「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、農耕用に使１役する牛、馬等です。
導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ(融資を受けられることが確実なものに限る。)等資金繰りについても記載してください。

２（３） 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦年

農業技術修学暦年

世帯員等その他常 現 在：
② 時雇用している労働増員予定：
力（人）
③

④

臨時雇用労働力（年 現 在：間延べ人数）
増員予定：

その他 （）（農作業経験の状況：）（農作業経験の状況：）（農作業経験の状況：）（農作業経験の状況：）①〜③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離
又は時間
自宅
徒歩
拠点 からkm
自動車で時間分

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２

その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３

信託契約の内容（ 信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）
農業協同組合を受託者として信託する場合のみ記入してください。

＜農地法第３条第２項第４号関係＞（ 権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４

権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状
況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）

農作業に従事する者の氏名

年齢

主たる職業

権利取得者との関係（本人又は世帯員等）

農作業への年間従事日数

備 考（記載要領）
備考欄には、農作業への従事日数が年間150日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合は○を記載してください。

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５

農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。

□

賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。

□

賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。

□

その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容：□、裏作の作付内容：）

農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
(例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)※ここまでは通常申請の場合でも一通り記載してください。
これ以降は、特別な場合（対象になる事項がある場合）記載してください。