MR I •CT検盃依頼票（診療情報提供書）
ご利用とあ願い
1. 本書は4枚綴りで1組となってあります。
1. 3枚目を封筒に入れ、 患者さまへあ渡し下さい。
2枚目は、 貴院さま控えです。
4枚目は、 患者さま用の説明書です。 切り離してあ渡し下さい。
2. 名刺や葉書による患者さまの御紹介は保険算定上の紹介となりませんので、 選定療養費を患者さまから頂くこととなります。 本紹介状まだは貴院であ使いの用紙をご使用下さい。
3. ご不明な点がありましだら、 あ問い合わせ下さい。

【検盃予約連絡先】 03-5340-5770 （画像診断受付直通）
03-6382-4460 (FAX)

杏林大学杉並病院〒166- 0012 東京都杉並区和田2-25-1
電話 03-3383-1281 （代表）

杏林大学杉並病院①病院 提出用•CT検盃依頼票（診療情報提供書）

年日

I宛

月MR

放射線科担当医

依頼元医療機関名所在地

フリガナ

氏名

男・女様
西暦・明・大・昭•平

生年月日

月年日

医師氏名歳

住所

電話

●予約日時

年

月日（曜日）

午前・午後時分臨床診断／検査目的

撮影指示（特殊指示・撮影万向・具体的部位）□Axial □Sagittal □Coronal □ その他

検査万法□MRI□ CT

画像の提供万法

ロフィルム□C D-R※原則として造影はいたしませんが希望される場合は、予約時にあ知らせ下さい。
※読影しポ ー トは後日、郵送させていただきます。

●検査部位(※1回の検盃は1部位のご依頼とさせていだだきます。）

口頭部

口頚部

口脊椎

口胸部

口腹部

口骨盤

口四肢（以下の詳細についてもチェックをお願いします。）
口脳

口咽頭・喉頭

口頚椎

口肺野

口肝臓

口子宮・卵巣口膝 右・左口脳動脈 (MRA)

口頚動脈 (MR A)

口胸椎

口縦隔

口胆嚢・胆道

口前立腺

口股関節

口下垂体

口甲状腺

口腰椎□大動脈口膵臓口膀肋

口肩 右・左□側頭骨口その他

口仙椎

□その他

□腎臓

□その他

口肘 右・左

□内耳道

（□その他

（□大動脈（口副鼻腔）（）□その他口その他）

口その他
（）

（）

関節右・左骨 右・左）（

●3枚巨のチェックジ ー トヘの記入を必ずあ願いします。
1 •3枚目を封筒に入れ、患者さまへあ渡し下さい。
2枚目は、貴院さま控です。
4枚目は、患者さま用の説明書です。切り離してあ渡し下さい。

）

杏林大学杉並病院放射線科担当医宛

日•CT 検査依頼票（診療情報提供書）

月年

MR I

②貴院控

依頼元医療機関名所在地

フリガナ

氏名

男・女様

生年月巳

西麿・明・大・昭•平
年

月日

医師氏名

歳

住所

電話

●予約日時

年日（月午前・午後圏日）

へ、時

／刀

臨床診断／検盃目的

撮影指示（特殊指示・撮影方向・具体的部位）□Axial □Sag1ttal □Coronal □その他

検査方法

□ MRI

□ CT

画像の提供方法

ロフィルム□ C D-R※原則として造影はいだしませんが希望される場合は、 予約時にあ知らせ下さい。
※読影しポ ー トは後日、 郵送させていだだきます。

●検盃部位(※1回の検査は1部位のご依頼とさせていだだきます。）

口頭部

口頚部

口脊椎

口胸部

口腹部

口骨盤

□ 四肢（以下の詳細についてもチェックをお願いします。）
口脳

口咽頭・喉頭

口頚椎

口肺野

口肝臓

口子宮・卵巣口膝 右・左口脳動脈 (MRA)

口頚動脈 (MRA)

口胸椎

口縦隔

口胆嚢・胆道

口前立腺

口股関節

□下垂体

口甲状腺

口腰椎

□大動脈

口膵臓口膀肋口肩 右・左□側頭骨

口その他

口仙椎口その他□腎臓□その他

口肘 右・左□ 内耳道（口その他（□大動脈（口副鼻腔）（））

口その他

口その他

口その他
（）

（）

関節右・左）

骨 右・左（）●3枚目のチェックジ ー トヘの記入を必ずあ願いします。
1 • 3枚目を封筒に入れ、 患者さまへあ渡し下さい。
2枚目は、 貴院さま控です。
4枚目は、 患者さま用の説明書です。切り離してあ渡し下さい。

③病院 提出用

氏名

日

フリガナ

年

月

ご紹介くださる先生方へ
下記必要事項をチェック、記入して下さい。

依頼元医療機関名所在地

男・女様

生年月日 西暦・明・大・昭•平日

月年

歳I医師氏名住所

曜日）

日（午前・午後時分

月年

●予約日時

電話

MRI検査をご依頼いただく場合
被検者チェックリスト（依頼医師が記入して下さい）(1)患者の状態 □独歩 □車椅子 □ストレッチャ ―(2)妊娠初期（1 6週以内）の可能性
口無 □有（検査不可）(3)以下につきましては厳重にチェックをあ願いします
心臓ペ ー スメ ー カ ー ・人工内且、その他電子装置を埋め込んでいる方 口無 □有（検査不可）
磁力で装着する入れ歯
口無 □有（検査不可）
磁力で装着する義眼
口無 □有（検査不可）
ー刺青・ア トメイク
口無 □有（検査不可）
有クリップ（脳動脈ほか） 口無 □ （手術の時期）
年：存在場所・材質
金属（整形外科ほか））
口無 LJ有（手術の時期
年：存在場所・材質
体内に異物がある
口無 □有
口無 □有
閉所恐怖症
MRCPをご依頼の場合
経口造影剤（ボ ー スデル等鉄剤）の飲用

口無 □有CT検盃をご依頼いただく場合
撮影範囲内に心臓ペ ー スメ ー カ ー 、埋込型除細動婆等を埋め込んでいる万□ 無 □有（検査不可）

妊娠の可能性口無 □有（検査不可）

造影検査をご依頼いただく場合※造影について禁忌（造影剤副作用歴）、原則禁忌（◆喘息◆重篤な肝、腎障害）のある場合造影はできません。その他危険因子（◆アレルギ ー 歴など）のある場合も原則として造影いだしません。
腎障害（無・有） クレアチニン（mg/dP,)

BUN (mg/df!,)

④患者さま控

依頼元医療機関名所在地

フリガナ
氏名

男・女様

西暦・明・大・昭•平

生年月日

日

月年

歳I医師氏名

住所

電話

日（曜日）

午前・午後時分

月年●予約日時

受診者の万ヘ◆検査予約時間の4 0分前に1階初診受付にあ越し下さい。
◆検盃当日は、 予約票（本状） ・保険証・紹介状をご持参下さい。
◆当巳検査に遅れる場合やキャンセルする場合、 ご予約の変更が生じた場合は事前に直接佼成病院(03-3383-1281)までご連絡をあ願いします。
【腹部・骨盤腔あよび造影剤を使用して検盃を受ける方へ】◆検査時間の4時間前から絶食して下さい。 （水分は水のみ可）◆胆のうの検盃の場合、 6時間前から絶食して下さい。
◆あ薬は、 いつも通りあ飲み下さい。
【それ以外の部位の検査を受ける方へ】◆あ食事•あ薬は普段通りで構いません。

MRI検盃を受ける方は、 裏面の問診票にご記入下さい。
杏林大学杉並病院〒166-0012東京都杉並区和田2-2 5-1
電話03-3383-1281
く主要公共機関のご利用方法＞●佼成病院バス停下車
京王バス高46 高円寺駅南口⇔病院
京王バス宿35 新宿駅西口⇔病院
京王バス永72 永福町⇔病院•堀ノ内二丁目バス停下車
京王バス渋66 阿佐ヶ谷駅前⇔渋谷駅15番
京王バス宿91 新宿西口9 番⇔新代田駅前•和田堀橋バス停下車
京王バス宿32 新宿西口17番⇔佼成会聖堂前●佼成会聖堂前バス停下車
京王バス中71 中野南口3 番⇔方南町駅経由永福町•地下鉄丸ノ内線 方南町駅
徒歩約11分
•地下鉄丸ノ内線 東高円寺駅
徒歩約15分

地下1階に90台収容の有料駐車場あり● 1階初診受付にて手続きをしていだだきます。
その後、 地下1階画像診断受付まであ越し下さい。

日月年MRI •CT検盃 予約票

MRI検盃を受ける際のご注意①②③

安全に検盃を行なうために、 問診票にご記入のうえ画像診断受付に提出して下さい。
あ化粧を避け、 着替えやすい服装でいらしてください。
更衣室で下着（金属のないもの） 1枚になり、 検査着に着替えていだだきます。
※検盃室内に物を持ち込むことはできません。
貴重品、 時計、 金属類、 補聴器、 入れ歯、 使い捨てカイロ、 エレキバンなど
カラ ー コンタクトレンズは、 外していだだきますので必ずケ ー スをあ持ち下さい。

【問診票】

1 . 合までにMRIの検盃を受けだことがありますか【はい ・ いいえ】

2. 何らかの手術をしたことがある【はい ・ いいえ】

手術名：
3. ｛本内に以下のような医療による金属類、 機械、 人工的なものがありますか
心臓ペ ー スメ ー カ ー 、 植え込み型除細動器【はい ・ いいえ】

人口内耳、 神経刺激装置などの体内電子装置【はい ・ いいえ】

脊柱管内リ ー ド線、 脊髄刺激装置【はい ・ いいえ】
【はい ・ いいえ】（手術脳動脈瘤クリップ年頃）【はい ・ いいえ】

心臓や血管内の金属物、 人工物（リ ー ド線、 コイル、 ステント、 人工血管、 フィルタ ー ）圧可変式バルブジャント（脳室ジャント：水頭症の手術）【はい ・ いいえ】

人工関節、 人工骨頭、 ワイヤ ー 、 釘など（整形外科手術）【はい ・ いいえ】

胆道、 食道、 気管などの金属ステント【はい ・ いいえ】

磁力で装着する義眼【はい ・ いいえ】

金属製避妊リング【はい ・ いいえ】

4. 体内に外傷や旋盤作業による金属片がありますか【はい ・ いいえ】

5. 以下の『金属類や人工的なもの』を身につけていれば、 0で囲んでください。
補聴器 ・ 義足 ・ 義手 ・ 磁力を利用しだ義歯、 歯列矯正器具
6. ピアス類あよびメ ー クアップ用品を使用している。

【はい ・ いいえ】

『マスカラやラメを混入しているメ ー グアップ・ピアスなどは取り除いてください。』
7. 刺青、 ア ー トメイク、 まぶたの入れ墨をしている。

【はい ・ いいえ】

8. 閉所恐怖症（狭いところが苦手） である。

【はい ・ いいえ】

9. 妊娠している（もしくは可能性がある）。

【はい ・ いいえ】（週）10. ニトロダ ー ム（狭心症の貼付薬） をしている。

【はい ・ いいえ】

11. アレルギ ー がある（造影剤 ・ 薬品 ・ 食べ物）。

【はい ・ いいえ】

12. 喘息（ぜんそく） がある。

【はい ・ いいえ】

13. 体重をご記入ください。 （安全上必要となります）

年目

記入日日

記入者名kg