ヘルスプロモーション研究センター

医療の場でのヘルスプロモーション「糖尿病の重症化予防を目的とした『健康おたすけ隊』の取り組み」
菊池愛来 松岡史彦
公益社団法人地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究センター 嶋田雅子
中村正和

六ヶ所村地域家庭医療センター

秋田晴美

坂本悦子

六ヶ所村地域家庭医療センターにおける『健康おたすけ隊』の取り組み

はじめに高齢化が進み，不健康な生活習慣を持つ人や１．活動の背景・目的

慢性疾患を抱える人が増加する中で，ヘルス

六ヶ所村地域家庭医療センターは2014年４月

サービスの方向転換として医療の場でも治療や１日より協会が指定管理者となり，六ヶ所村国看護などの従来の活動に加えて，ヘルスプロ

民健康保険尾駮診療所の運営を開始した．同年

モーション活動に取り組むことが求められてい

８月，総称を「六ヶ所村医療センター」とし，地

1）

る ．

域家庭医療センター，介護老人保健施設ニッコ

ヘルスプロモーション研究センター（以下，ウキスゲおよび保健相談センター（村営）を併設

ヘルプロ）は，地域医療振興協会（以下，協会）した複合施設として運営を開始した．

が職員を対象に毎年開催しているJADECOM学協会の運営がスタートしてまもなく，セン術大会において，2016年度から「医療の場でのヘター長より「今まで糖尿病患者へのサポートがルスプロモーション－事例から学ぶ活動のコツ不十分だった．今後は医師だけに頼らない体制－」をテーマにしたセッションを行っている ．

を作り，患者をエンパワーメントしてほしい」

このセッションでは，協会施設が取り組んでいと管理栄養士に依頼があった．そこで管理栄養るヘルスプロモーション活動を現場担当者から士を中心に医師，看護師，保健師などがメンバー話題提供していただき，その事例をヘルスプロとなり2014年５月に糖尿病サポートチームを設モーションの視点で参加者とディスカッション立した．地域の皆さんの健康づくりをお助けしを行うことで，ヘルスプロモーションの理解をたいということから，チーム名を『健康おたす深め，取り組みのさらなる発展に寄与することけ隊』と命名した．

をねらいとしている．

『健康おたすけ隊』の活動目的は，「糖尿病患者2）

本稿では，2017年９月９日に行われた第11回

が，糖尿病について正しい知識を持ち，糖尿病JADECOM学術大会で話題提供していただいたの治療に対する意識が高まることで，自身で治六ヶ所村地域家庭医療センターから活動内容を療に向き合うことができるようになり，さらに紹介していただき，当該事例に対し，ヘルプロ定期的な受診・検査等を受けることができる．

がディスカッションの場で情報提供した内容にそのことによって，血糖コントロールを良好について一部解説を補足して報告する．

保ち，糖尿病の悪化・合併症の発症を予防することができる」
である．現在，週１回ミーティングを行いながら活動している．

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2017みんなの健康を，みんなで守る

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２．実態調査の実施

間違って回答した患者は11.3％であり，年代が活動開始にあたりアプローチの手法を検討す高くなるほど，「⑤分からない」と答えた患者のるために，糖尿病患者の年齢層や生活状況，治割合が高かった（図１）．また，聞き取り調査時療に対する意識等を把握する実態調査を実施しに患者から「診察する医師がその都度変わるた

た．2014年６月から７月の２ヵ月間に外来受診

め，病気について聞くことができない」「糖尿病した糖尿病患者197名に管理栄養士が職種を伏手帳をほかの患者の前で渡さないでほしい」とせて聞き取りを行った．調査は①糖尿病についいう声があがった．て正しい知識を持っているか，治療に対し意識実態調査の結果から５つの課題を抽出し，『健が向いているか，②どのくらいの血糖コント

康おたすけ隊』で課題解決に向けて取り組むこロールで経過されているか，③前回の合併症スとになった．抽出された課題は①糖尿病の決クリーニング検査がいつ行われたかの内容につまった検査セット，検査時期などのルールがないて実施した．

い，②糖尿病手帳が活用されていない，③患者

調査回答者は30歳代から90歳代の186名（男性が十分な知識を得る場がない，④糖尿病を隠し106名，女性91名），平均年齢は69.6歳であった．

たい患者がいる，⑤HbA1cの認知度が低いこと

調査の結果，糖尿病連携手帳を所持していないである．

患者，所持していても活用していない患者がいることが分かった．また，血液検査の時期，間これらの５つの課題に対し，『 健康おたすけ隊』が取り組んだ内容と成果を報告する．

隔や基準，項目が定まっていないことが分かった． 糖尿病の知識や治療に対する意識では，

３．
『健康おたすけ隊』の取り組み内容と成果59％の患者が「糖尿病についてもっと知りたい」（１）
合併症スクリーニング検査プロトコールのと答えていた．しかし，「最近の自分のHbA1cの作成値が分かりますか」の質問に対し，「 ①6.5未満，当センターでは約300人の糖尿病患者（インス②6.5～7.0，③7.1～8.0，④8.1以上，⑤分からない」

リン治療，内服治療，食事・運動療法で経過観で聞き取りした結果，「⑤分からない」が48.9％で察）が外来受診しているが，糖尿病の決まったあった．さらに，患者の回答が外来受診時の検査セット，検査時期などのルールがなく，そHbA1c値と合っているか確認した結果，正しくの日に診察を担当した医師に委ねられている状

答えることができた患者は39.8％，HbA1c値を況だった．そこで，確実に年１回，合併症スク図１

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年代別にみた自分のHbA1c 値の理解ᅗ䠍 ᖺ௦ู䛻䜏䛯⮬ศ䛾HbA1c್䛾⌮ゎVol.31 No.12

20171017（49）リーニング検査（以下，検査）が行われるよう，実態調査の結果，糖尿病連携手帳（以下，手帳）プロトコールの作成を行った．検査項目としてを所持していない患者，所持していても活用しは，血液検査・尿検査・胸部X線検査・心電図ていない患者が多くいたことから，全ての糖尿検査・眼底検査・足と歯のチェック（足の皮膚病患者に手帳の配布を行い，患者自身が自分のや爪の異常，虫歯や歯周病の有無）とした．患

血糖値・HbA1c値を把握できるようにした．手者には，検査の目的，内容，料金等について事帳には，独自に作成した「シックデイ・低血糖前に説明し，検査実施後は，医師が評価した結の対応」「生活の中で出来る運動療法のコツ」「患果（ 合 併 症 の 有 無 ， 血 液・ 尿 検 査 の 間 隔 ，者のエネルギーに合った食事の摂取目安量」「自HbA1c目標値）について，保健師または管理栄分で食事や生活を振り返る評価表」等の資料を養士が患者に説明することとした．スタッフ間追加し，患者が自宅で確認できるようにした（写

では患者の検査間隔を把握できる計画表を作成

真１）．また，患者自身が検査の間隔・実施日した．

等を確認できる資料を追加し，スタッフが記入

その結果，検査の実施率は2015年度の44.9％した（写真２）．手帳配布時には，シックデイやから2016年度は85.3％と大幅に向上した．実施

低血糖の対応，受診時は必ず持参することや外率の向上は，患者の意識の向上やセンター内で出時は持ち歩くことなどを説明した．の検査の実施体制整備によるものと考える．こ活動の評価として2015年度と2016年度の２月のプロトコールを作成する過程で放射線技師をの２週間に外来受診した糖尿病患者の手帳携行『健康おたすけ隊』のメンバーに加え，よりス率を調査した．その結果，手帳の携行率は2015

ムーズに検査を実施するための手順を作成し年度82.5％から2016年度88.6％に増加した．

た．

（３）
情報提供の場と内容の検討（２）
糖尿病連携手帳の配布と活用の徹底

写真１1018（50）

マンパワー不足で啓発活動ができず，指導はオリジナルの糖尿病連携手帳貼り付け資料෗┿䠍 䜸䝸䝆䝘䝹䛾⢾ᒀ⑓㐃ᦠᡭᖒ㈞䜚௜䛡㈨ᩱ
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医療の場でのヘルスプロモーション 「糖尿病の重症化予防を目的とした『健康おたすけ隊』の取り組み」

写真２ ᳨ᰝ䜔ཷデ䛾⤒㐣䛜୍┠䛷䜟䛛䜛グ㘓⾲
検査や受診の経過が一目で分かる記録表
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医師の診察時の数分行う程度で，患者に十分な知識を提供する場がなかったことから，外来待ᲢᲟᲣ

合室でテレビを活用した情報提供を計画している．
（４）
糖尿病を隠したい患者に配慮した個別のア
プローチ
患者の中に自分は糖尿病だと他人に知られたくないとの意見があり，健康教室を開催しても患者が参加しない可能性があることや，糖尿病連携手帳の受け渡しに配慮が必要と思われた．
2014年度に糖尿病患者だけを対象とした教室

図２「刷り込み作戦」
によるHbA1c 目標値の正答率ᅗ䠎 䛂ๅ䜚㎸䜏సᡓ䛃䛻䜘䜛┠ᶆ䛸䛩䜛HbA1c䛾ṇ⟅⋡䛾ኚ໬の変化

ではなく，外来受診している患者や家族が待ち時間を利用して参加できるミニ健康教室を開催「刷り込み作戦」と題して実施した．

した．10月と２月にビデオ上映や血糖測定，試目標とする血糖値を意識させる問いかけに変

食提供，健康相談を実施したが，参加者数はそ更した成果を評価するために，2017年１月に外れぞれ35人，26人と見込みより少ない結果で来受診した糖尿病患者170人を対象に，問いかあった．そのため，教室型ではなく，個別に定けを変更する前後でHbA1c目標値の正答率を比期検査実施時や合併症スクリーニング検査評価較した．その結果，変更前の2016年４·５月時点

時，糖尿病連携手帳配布時に，糖尿病についてではHbA1c目標値を正しく答えることができての知識の普及・啓発を行っていくこととした．

いた人は26人（15.3％）だったが，変更後の2017（５）
治療目標を認識させる「刷り込み作戦」

年１月時点では81人（47.6％）に増え，正答率は2015年１月から外来受診時の問診で「血糖値3.1倍となった．さらに，「刷り込み作戦」実施後は良くなっていると思いますか」の問いかけをは全ての年代においてHbA1c目標値の正答率が看護師が行った．１年間取り組んだ結果，「分か高くなった．しかし，年代が高くなるほど，正らない」と答える患者が多くなってきたため，答率は低い傾向がみられた（図２）．

2016年４月からHbA1c目標値を意識してもらう患者が定期受診した際，問診でHbA1c目標値ように質問内容を「自分の血糖コントロールのを確認する「刷り込み作戦」を実施することで，目標値（HbA1c目標値）を知っていますか」に変患者自身が自分のHbA1c目標値を知る機会とな更した．誤って答えていた場合や，知らないとり，「刷り込み作戦」は成果があったと評価した．

答えた場合には，HbA1c目標値を教えていくこ

しかし，年代が高くなるほど，認知機能低下がととした．この『健康おたすけ隊』の取り組みはみられる患者が増えることから，全員に同様の月刊地域医学

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（51）

アプローチをするのではなく，今後は年代別のアプローチを考える必要がある．
４．
『健康おたすけ隊』の今後の展望
実態調査の結果から抽出した５つの課題に対し，課題ごとに評価の視点を決め，年度ごとに活動を評価し，患者やスタッフにフィードバックすることで，患者の意識の向上やセンター内での体制整備につながったと考える．

図３

今後は，５つの課題に対する取り組みの評価

行動変容の準備性に関わる要因

として，『健康おたすけ隊』活動開始前と開始後とである．そのプロセスとして，患者に現在おᅗ㸱⾜ືኚᐜࡢ‽ഛᛶ࡟࠿࠿ࢃࡿせᅉの患者のHbA1c値の変化を見ていく予定であよび目標とするHbA1cを意識させる取り組みをる．３年間の活動を評価し，再度『健康おたす行い，その成果があがっていることが報告されけ隊』の活動目的に立ち返り，患者自身が糖尿た．しかしながら，知識の習得が必ずしも行動病についての正しい知識を持ち，意識が高まるに結びつくとは限らない．これまで数多くの行ためのアプローチはどうあればよいのか，活動動科学の理論やモデルが提唱されているが ，の計画・実施・評価をしながら取り組んでいきロルニックらが保健医療従事者向けに提唱した

たい．

日常診療の場で使えるモデルによると，行動変３）

容に対する「重要性」と「自信」が共に高くなる

当該事例に対するヘルプロからのコメント
六ヶ所村地域家庭医療センターから話題提供
していただいた事例は医療施設における糖尿病患者における治療の質の向上を図る取り組みである．と，行動変容の準備性が高まり行動変容につながりやすいとされている（図３）．本事例では，
4）目標とするHbA1cを理解した次のステップとして，その目標を達成するために，行動科学的支援の充実とその評価が望まれる．
第２に，ヘルスプロモーションの視点から，地域の糖尿病患者の治療の質を向上させる取り

本事例の特徴は，大きく３つあげられる．第組みがあげられる．具体的には，治療中断者へ

１に，多職種連携による糖尿病患者サポートの受診勧奨やコントロール不良者への個別介入

チームを立ち上げて血糖コントロールや合併症の強化に加えて，行政と連携して健診で発見さについて系統的にモニタリングする体制を整えれた未治療の患者を確実に治療につなげる体制

たこと，第２に，取り組みにあたって，患者にを地域の医師会と協働して整備することであアンケート調査の実施，課題分析と取り組み内る．将来的には，このような取り組みを支援す容の検討，実践した内容の評価まで，手順を踏んるデータベースの構築が必要と考える．

で実施していること，第３に，多職種連携によ今後，多職種が連携した『健康おたすけ隊』がるサポート体制を整備したことにより，受診のさらに多機関と連携し，地域全体に活動の輪が機会を利用してプロアクティブ（proactive）な支広がり，システムとして機能することを期待し援ができていることである．

たい．

今後の課題として，第１に行動科学に基づいた行動変容支援の充実があげられる．
『健康おたすけ隊』の活動目的は，患者の糖尿病治療に対する意識を高め，主体的に治療に向き合い血糖コントロールを良好に保ち重症化を予防するこ
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（52）

おわりに
ヘルプロのホームページ では，PMPC生活
5）

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図４

患者の行動変容支援に役立つ教材ᅗ㸲ᝈ⪅ࡢ⾜ືኚᐜᨭ᥼࡟ᙺ❧ࡘᩍᮦ
習慣改善支援プログラムとして，行動科学の研参考文献

究に基づき，プライマリ・ケアの場における予1）嶋田雅子，他：医療の場におけるヘルスプロモーション－HPHの概要について－．月刊地域医学 2016；30（5）：386-389.
2）嶋田雅子,他：医療の場でのヘルスプロモーション −事例から学
ぶ活動のコツ−. 月刊地域医学 2016；30（11）：946-949．
3）中村正和：行動科学に基づいた健康支援. 栄養学雑誌，2002； 60（5）:213-222．
4）ステファン・ロルニックら著：健康のための行動変容−保健医
療従事者のためのガイド－，法研，2001．
5）公益社団法人地域医療振興協会ヘルスプロモーション研究セン
ターホームページ http://www.jadecom.or.jp/overview/inst_
healthprom.html（accessed 2017 Oct 6）

防を目的とした生活習慣改善支援のために作成した教材を公開している（図４）．日常の診療や特定保健指導の場でこの教材を用いることにより，対象者の主体性を引き出しながら効果的な生活指導を行うことができる．このプログラムのeラーニングも協会会員限定で協会ホームページから視聴可能である．
今後も，学会や本誌面を通じて，各施設で実践されているヘルスプロモーション活動の事例や活動に役立つ情報を発信・共有しながら，ヘルスプロモーション活動の輪が協会全体に広がるよう取り組んでいきたい．

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