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私は、上記の採用試験を受験したいので申し込みます。
私は日本国籍を有しており、地方公務員法第１６条各号のいずれにも該当しておりません。
また、この申込書の記載事項は事実に相違ありません。
※試験区分・整理番号
1① 記入年月日

令和 ３ 年月４日② 氏名（自筆）
漢字（姓と名の間は1字あけること）
791113151723

※受験番号

456U

ｶﾀｶﾅ（姓と名の間は1字あけ、濁点(゛)・半濁点(゜)・拗音(ｬ,ｭ,ｮ)は1字とすること）
1921232527③ 試験職種2829303132

※ 試験地
ｺｰﾄﾞ

試 験 職 種 名41

警察官Ⅰ類（男性）
〔一般〕

4243

試験地名

33

3435

36

ｺｰﾄﾞ

④ 生年月日ｺｰﾄﾞ年

4445

６ ９ （ 長崎 ） ０ １

46473738

39

月484940

日50

※ 性別
ｺｰﾄﾞ

5152

４

１

⑤ 受験票・合格通知書送付先
受験票・合格通知書を確実に受け取れる所を記入すること。
寮やアパートの場合はその名称・室番号まで。下宿等の場合は同居先も記入。丁目や番地は省略し、ハイフン（－）で記入。
535557596163

105

107

109

111

113

115

65

67

6971

73

75

77

79

81

⑥ 郵便番号
必ず７桁の郵便番号を記入すること。
117

118

119

120

121

122

83

85

87

89

91

93

95

97

99

101

103

127

128

129

130

131

132

133

134

⑦ 電話番号
電話番号Ⅰ
123

124

125

126

－
電話番号Ⅱ（-）-⑧ 学歴・専修学校等（専修学校等の欄は専門学校・各種学校等についても記入すること）
学

校

名

学 部・学 科 名

在 学 期 間（現在または最終）学
歴高等 （その前）
学
校以上を記入 （その前）修 学 区 分年月 □ 卒業～□ 令和

年

月 □ 中退年

月 □ 卒業

年

月卒見年

月卒見～

平成年

月 □ 中退年

月 □ 卒業

～
平成
専
修学校等

月 □ 中退年

月 □ 卒業～□ 令和

年

月 □ 中退※区分 ※所属⑨ 最終学歴
学歴ｺｰﾄﾞ

学校ｺｰﾄﾞ

135

137

136

年

138

学部ｺｰﾄﾞ
139

140

141

142

143

144

145

ｺｰﾄﾞ
146

所 属 名（147148） ９ ９

※受付月日
月
149

150

０ ８
※受付印

日
151

152