◆中央労金／ 202009 改訂版 ̲ 記入例 ̲ 表 ̲3

「お取引目的等確認のお願い」の記入および「本人確認書類（写）貼付台紙」への貼付方法について! ご注意事項
・ご申告内容に虚偽の事項等があった場合、口座の強制解約や取引の停止等をさせていただくことがございますので、以下の記入例を参照いた
だき、正確なご申告をお願いします。
・記入にあたっては、お手元に本人確認書類をご準備ください。
・訂正する場合は、右の記入例にならって、訂正する文字を二重線で抹消し、上の欄などの余白に適宜記入してください。

1
2

必須

右に記載の当金庫にお届けいただいている住所に変更がないかをご確認いただき、変 更 がある場 合 は 、「変更あり」にチェック をお願いします。

お取引目的等確認のお願い（表） 記入例※本書でお名前の要返送＊変更がないときはチェックしないでください。

●この書面にご記入いただいたお客様の個人情報は、継続的なお取引における管理にあたって利用させていただき、当金庫が責任をもって厳格に管理いたします。なお、当金庫の個人情報取扱方針（プライバシーポリシー）は、店頭およびホームページに掲示しております。
●お客様およびご親族の方に外国PEPs（外国政府等において重要な公的地位にある方）に該当する方がいる場合は、お申し出ください。

赤い太線の中をボールペンでご記入いただき、最後に署名をお願いします。
この書類の内容は 2020 年

19 月 30 日現在のものです。

2 0  年   月  日

ご記入日

1 お客様の「住所」等についてお聞きします。
お客様の「住所」「電話番号」については、以下のとおりお届けをいただいております。
ご確認のうえ、変更がある場合は、「□変更あり」にチェック をお願いします。
ロウキン タロウ

お名前

労金 太郎

生年月日

1983 年

住所35をしたお客様は、変更後のご 住 所 の 記 入をお 願 いします。
＊非課税口座（マル優・マル特・マル財）、投資信託・国債、確定拠出年金、個人年金保険等の契約がある場合は、別途、お取引店にお申し出ください。

❸ で「変更あり」にチェックをしたお客様は、変更後の電話番号の記入をお願いします。

〒携帯0312345678
08098765432

変更後の内容を以下にご記入願います。

␹ᄹᎹ⋵ᮮᵿᏒ᷼ർ඙ᣂᮮᵿ
 （ 自宅）携帯 （  ） 2 お取引目的についてお聞きします。
＜ろうきん＞と取引をしている目的として、あてはまる項目にチェック（複数該当がある場合、すべてにチェック をお願いします）。

6

取引目的（複数選択可）

生活費決済(01)

事業費決済(02)

給与／年金受取(03)その他(06)（をお願いします。
貯蓄／資産運用(04)

融資
（借入）
(05)

）＊「その他」の場合は、具体的な内容をご記入願います。

3 取引目的に係るお取引の頻度、1回当たりの金額および資金の主な出所についてお聞きします。
「２2 お取引目的」でチェックチェック をお願いします。

いただいた取引目的のお取引の頻度、1回当たりの金額および資金の出所について、お取引の頻度

週に1回以上2〜3週間に1回位

1回当たりの金額10万円以下

10万円超〜100万円以下

資金の出所

給与収入

7

（複数選択可）500万円超〜1,000万円以下
貯蓄

その他（必須＜ろうきん＞と取引をいただいている目的を選択のうえ、該当の項目にチェック をお願いします。
＊「その他」の場合は、（します。

自宅（携帯）

変更あり! 「変更あり」の方

4

16 日

東京都千代田区神田駿河台2-5

変更あり

電話番号

住所

1月

〒 101-0062

2

電話番号

❷ で「変更あり」にチェック変更はできません（兼住所変更届）

フリガナ

右に記載の当金庫にお届けいただいている電話番号に変更がないかをご確認いた
だき、変 更 がある場 合 は 、「 変 更 あり」に チェックをお願いします。

6!

日付の記入をお願いします。

35

港北区新横浜千代田区神田駿河台◆中央労金／ 202009 改訂版 ̲ 申告書 ̲ 表 ̲3

＊変更がないときはチェックしないでください。

4記入例）内に具体的な内容のご記入をお願い

月に1回位

2〜3ヶ月に1回位

半年に1回位

1年に1回以下

贈与

家賃収入

100万円超〜500万円以下1,000万円超
年金相続配当・利金収入）＊「その他」の場合は、具体的な内容をご記入願います。

裏へつづく

7必須

でチェック いただいた取引目的の「お「 2 お取引目的」
取引の頻度」「1回当たりの金額」「資金の出所」について、該当の項目にチェック をお願いします。
＊「資金の出所」が「その他」の場合は、（ご記入をお願いします。

）
内に具体的な内容の裏面もご確認願います。

◆中央労金／ 202009 改訂版 ̲ 記入例 ̲ 裏 ̲3

◆中央労金／ 202009 改訂版 ̲ 申告書 ̲ 裏 ̲3

8必須

＊給与／年金の受取も送金に該当しますので、「はい」にチェック をお願いします。

4 今後のお取引で送金を予定しておりますか。

8

はいいいえ! 「はい」の方9以下にご記入願います。
家族への送金送る場合（複数選択可）

されたお客様は、当該送金の「送金の目的」「お取引の頻度」「1回当たりの金額」について、チェックをお願いします。
＊送金の目的は、「送る」「受けとる」両方に該 当 する場 合 は、両 方 にチェックしてください。また、「その他」の場合は、（ ）内に具体的な内容のご記入をお願いします。
＊送金の目的が複数ある場合は、「お取引の頻度」「1回当たりの金額」は、最も多く予定している送金について、チェック をお願いします。

商品購入代金家族からの送金

各種手当

配当金・利金等

週に1回以上2〜3週間に1回位

1回当たりの金額

10万円以下

10万円超〜100万円以下500万円超〜1,000万円以下

月に1回位

2〜3ヶ月に1回位100万円超〜500万円以下

会社員(01)

公務員(02)
学生(07)

主婦（主夫）(06)10

自営業(03)

団体役職員(04)

会社役員(09)の場合は、具体的な内容をご記入願います。
） ＊「その他」ᩣᑼળ␠ࠈ߁߈ࠎ⵾૞ᚲ （  ） 6 預金者情報等、申告内容の確約に関する同意
私は、本様式に記載した申告内容について、事実に相違ないことを確約いたします。
署名

11

ഭ㊄ᄥ㇢

日中のご連絡先（取扱貼付例

本人確認書類（写）貼付台紙

手順❶本人確認書類のコピーを本台紙の「のりづけ位置」に貼付してください。

■

■

位

位

置■■■■

運転免許証
表面

裏面
■

■■■■■■■■■■

■■

■ ■
■ ■

■■■■■■■■■■■■

■

■

裏面
個人番号カード

■■■■

■■

■■

■

■■■■

個人番号カード

表面

■

■■

■ ■
■■■■

■■■■

■■■■■

■■■■

■■■■■■■■■■●表面・裏面をあわせてお送りください。
●有効期限内であることを確認してください。

●表面のみを送付願います。

＊個人番号が記載された裏面は送付しないでください。

●有効期限内であることを確認してください。

置本 人 確 認 書 類について ＊下記の中から1つ

■■

■■■■■

■■■■■■■■■■■■

コピー

コピー

・コピーをおとりいただく場合は、書類の端（上部など））が切れなが切れないように、また鮮明な状態でお願いします。
・書類全体が確認できないものや、不鮮明なものは無効です。
です。
■■
当金庫に到着した時点で有効期限が切れているものは無効です。
・有効期限内のものをお送りください。
当金庫に到着した時点で有た時点で有■■原 本のコピー ＊有効期限内・現在有効なもの■■■■■

表面■■■■■■
■■■■

■■■■

■■■■■■■■■■

裏面

表面■ ■

■

■

■

■

■

■■■■■

■■■■■■

■■■■■

■■
■■
■■

■■■■■

■■

■

裏面
個人番号カード■■■■■■■■■■■■■■■

個人番号カード
個人番号カード■■■■

最後にもう一度確認してください。

■ ■■■■■■■

運転免許証!

け■■■■■

■■
■■
■■

け

づ

原 本のコピー ＊有効期限内・現在有効なもの

■■
■■
■■

づ

■■■■■■■■■■■■

・コピーをおとりいただく場合は、書類の端（上部など）が切れないように、また鮮明な状態でお願いします。
・書類全体が確認できないものや、不鮮明なものは無効です。
■■
・
有効期限内のものをお送りください。当金庫に到着した時点で有効期限が切れているものは無効です。

■■

り■■■■■■■■■■

り

本 人確 認書 類について ＊下記の中から1つ■■■■■■■の■■の■■■■■■■■■■

■■■■

12

貼付イメージ■■■■■■■＊複数枚の場合は、貼り付ける位置をずらし、のりづけする部分が重ならないようにしてください。

❷貼付後、本台紙と「お取引目的等確認のお願い」を返信用封筒に同封のうえ、ご返送願います。

＊「住民票の写し」「印鑑登録証明書」の原本の場合は、貼付せず、そのまま返信用封筒に入れて、ご投函ください。

 ）-（  ））（検印処 理日

本人確認書類のコピーを「本人確認書類（写）貼付台紙」に貼付をお願いします。

◆中央労金／本人確認書類（写）貼付台紙 ̲3995 - T 0042(2 010)

必須してください。

パート・アルバイト・派遣社員・契約社員(05)

退職された方／無職の方(08)その他(10)（労働金庫使用欄

12

1年に1回以下

1,000万円超

お客様のご職業について、以下より選んだうえ、あてはまる項目にチェック
ご職業

必須

ご申告内容に相違がないことを確認のうえ、署 名および日中 のご 連 絡 先 の記入をお願いします。

半年に1回位5 ご職業についてお聞きします。

勤務先電話番号

必須

商品販売代金

お客様のご職業・勤務先名・勤務先電話番号をご記入願います。

お客様の「ご職業」「 勤務先名」「 勤務先電話番号」
をチェック およびご記入をお願いします。

11

資産運用の場合は、具体的な内容をご記入願います。
）＊「その他」

その他（お取引の頻度

勤務先名＊ご職業が「主婦（主夫）」「学生」「退職された方／無職の方」は、「勤務先名」「勤務先電話番号」の記入は不要です。
＊「ご職業」が「その他」の方は、（ ）内に具体的な職業のご記入をお願いします。

返済金の場合は、具体的な内容をご記入願います。
）＊「その他」

給与／年金受けとる
場合

9

学費

その他
（送金の目的❽で「はい」にチェック

10

記入例

お取引目的等確認のお願い（裏）送金の予定について、「 はい」または「いいえ」にチェック をお願いします。

■■■■■

■■■■
■■■■

■■■■

■

■

■■■

■

●表面・裏面をあわせてお送りください。
全ての項目の記入はお済みですか?
●有効期限内であることを確認してください。

●表面のみを送付願います。

＊個人番号が記載された裏面は送付しないでください。

●有効期限内であることを確認してください。

「変更あり」にチェック をしたお客様は、変更後の内容の記入はお済みですか？
各種健康保険証
本人確認書類のコピーを、台紙に貼りましたか？
表面

裏面

健康保険被保険証

在留カード（外国籍のお客様）

表面
■■■■■

裏面
在留カード

■■■■■■■■

住所地記載欄■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■●表面・裏面をあわせてお送りください。
●住所欄が手書きの場合は、現住所をあらかじめご記入のうえ、コピーしてください。

●表面・裏面をあわせてお送りください。
●在留期限内のものをお送りください。

原 本のみ可 ＊発行から6ヶ月以内のもの
住民票の写し●コピーのことではありません。原本をお送りください。

印鑑登録証明書●原本をお送りください。

＊「住民票の写し」「印鑑登録証明書」の場合は、本台紙へは貼付せず、そのまま返信用封筒に入れて、ご投函ください。
＊やむをえず、記載の本人確認書類がご用意いただけない場合は、お申し出ください。