(Kalakip 1)

COVID-19 (Kasama ang Pasyente na may Kaparehong Sintomas)
Pangunahing Impormasyon, Klinikal Impormasyon Pagsisiyasat
Pangunahing Impormasyon ※IDPangalan ng magsisiyasat：

Pangalan ng public health center na mangangasiwa sa pagsisiyasat：

1
Araw at oras ng pagsisiyasat：

Taon

Buwan

ArawOras□ Telepono

Paraan ng pagsisiyasat：□ Interbyu

Sasagot sa pagsisiyasat：□ Sarili □ Maliban sa sarili → Pangalan（）Relasyon sa mismong tao （□ Iba pa ()）

2
Kontak number ng taong sasagot ：Numero ng telepono sa bahay：
3−− Cellphone number ：−−Paguuri ng pagsusuri : COVID-19 (pasyente (kumpirmado na kaso)・walang sintomas may dalang pathogen・pasyente na may katulad na sintomas)

4

NESID Rehistrong ID：

5

Public health center sa tinitirahan ng pasyente :6Pangalan ng naabisohan na institusyon medikal：

7

Pangalan ng doktor ng naabisuhan na institusyon medikal：

8

Lokasyon ng naabisohan na institusyon medikal ：10Petsa ng natanggap ang abiso :Taon12Public health center na tumanggap ng abiso :14

Unang petsa ng pagsusuri :16

Araw na ipinapalagay na nagkaimpeksyon :

Taon

9

Numero ng telepono ng naabisohan na institusyon medikal ：

Araw

11

Munisipalidad na tumanggap ng abiso :13In-charge na tumanggap ng abiso :

Araw

15

Petsa ng pagsusuri :17

Petsa nagsimula ang sakit :

Buwan

Buwan

Taon

Buwan

Araw

Taon

Buwan
Taon

−−

Araw

Buwan

Araw

※Para sa No.3 〜17 ito kopyahin mula sa Abiso ng Pagsimula ng Sakit (Punan ang No. 4 pagkatapos ng pagrehistro sa NESID)

18

Pangalan ng pasyente :19 Kasarian: Lalaki ・Babae

21

Nasyonalidad :22 Address ng pasyente :Numero ng telephone ng pasyente : Bahay
23

Email ng pasyente：−−Address：

Taon Buwan

Araw (Edad−−Cellphone

Buwan)

＠Lokasyon ng pasyente habang sinisiyasat ：□ Institusyong medikal □ Bahay
24

20 Kaarawan :□ Trabaho・Paaralan □ Iba pa(

Numero ng telepono ：−) □ Hindi klaro−

Propesyon ・Industriya・Paaralan (Kasama ang kindergarten・nursery) at iba pa：
Pinakahuling araw ng pasok sa trabaho・paaralan（25Taon Buwan Araw) (Kung bata・mag-aaral, pakisulat ang detalye katulad ng kinakasalinang club o klase)

Pangalan ng pinapasukang trabaho/paaralan：
Address ng pinapasukang trabaho/paaralan：−

Kontact number ng pinapasukang trabaho/paaralan：−

Kontakt number maliban sa sarili (magulang at iba pa)
26

Pangalan：

Ugnayan sa pasyente：

Address：−

Numero ng telepono sa bahay：−

Cellphone number：

Nagdadalang-tao

Wala・Mayroon （Nagdadalang-tao−−buwan）

NagsisigarilyoWala・Mayroon （MulaDiabetes

Wala・Mayroon

Sakit sa paghinga (hika・COPD・at iba pa)

Wala・Mayroon （Partikular na

Sakit sa bato

Wala・Mayroon (Kung mayroon, dialysis

Sakit sa atay

Wala・Mayroon (Partikularna)

Sakit sa puso

Wala・Mayroon (Partikularna)

Sakit sa neuromuscular

Wala・Mayroon (Partikularna)

Sakit sa dugo (anemia at iba pa)

Wala・Mayroon (Partikularna)

Kakulangan sa immune (HIV, kasama ang paggamit ng immunosuppresant)Wala・Mayroon (Partikularna)

Tumor (kanser)Wala・Mayroon (Partikularna)

Iba pa ()taong gulangpiraso/araw））
Mayroon ・Wala)Klinikal Proseso at iba pa
Sintomas

ID※Kung kinakailangan, punan din ang ibang impormasyon tulad ng kung may sintomas o wala, temperatura, oras at iba pa
Petsa

Sintomas at iba pa

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Buwan

Araw

Taon

Buwan

Araw

Bandangoras

minutoPinakamataas na
temperatura （℃）

UboWala・Mayroon

Sinto
Nahihirapan Wala・Mayroon
mashumingasaLumalabas galing
Paghi sa ilong, baradong Wala・Mayroon
ilong
nga
Masakit ang Wala・Mayroon
lalamunan
Nagduduwal, Wala・Mayroon
nagsusuka
Conjunctival Wala・Mayroon
hyperemia
Pananakit
Wala・Mayroon
ng uloI Matamlay ang Wala・Mayroon
katawanb buong
Masakit ang Wala・Mayroon
akalamnan

Diarrhea Wala・MayroonpaNawalan ng
malayWala・Mayroon

Konbulsyon Wala・Mayroon

Iba pa()28Wala・Mayroon

Wala・Mayroon

Petsa
Sintomas at iba pa
Pinakamataas na
temperatura （℃）

UboWala・Mayroon

SinNahihirapan Wala・Mayroon
tomahumingas sa Lumalabas galing
Pag- sa ilong, baradong Wala・Mayroonilonghinga
Masakit ang Wala・Mayroon
lalamunan
Nagduduwal, Wala・Mayroon
nagsusuka
Conjunctival
Wala・Mayroon
hyperemia
Pananakit
Wala・Mayroon
ng uloI Matamlay ang Wala・Mayroon
katawanb buong
Masakit ang Wala・Mayroon
akalamnan

Diarrhea Wala・MayroonpaNawalan ngmalay

Wala・Mayroon

Konbulsyon Wala・Mayroon

Iba pa()29Wala・Mayroon

Wala・Mayroon

Petsa at oras ng pagsimula ng sakit (depende sa pagsisiyasat)

Umaga・Hapon

Pagkakataon para matuklasan :□ Mula sa Abiso ng COVID-19(Klase/uri: Pasyente (kumpirmadong kaso), walang sintomas may dalang pathogen, magkatulad na kaso ng sintomas, iba pa)
30□ Isa sa mga kasama sa malusog na tao na pinagoobserbahan (Kumpirmadong kaso ID :Pangalan:)□ Iba pa ()Klinikal na proseso bago napagsurian, nilalaman ng paggamot, iba pang tala o memo:

31

IDConfine：□ Wala □ Mayroon (Kung mayroon, haba ng pananatili/pag-confine (Pangalan ng institusyong medikal kung saan na nakaconfine：

Buwan

Araw 〜 BuwanAraw)

Pangalan ng doktor：

Pangalan ng departamento：

32
Institusyong medikal na mag-uulat kung may mabigat na nakakahawang sakit na hindi malaman kung ano ang pinagmulan

Lugar ng institusyong medikal kung saan nakaconfine :Naangkop・Hindi naangkop

Kontakt number :33

X-ray ng dibdib

Wala・ Mayroon (Mga natuklasan)

34

CT ng dibdib

Wala・ Mayroon (Mga natuklasan)

35

Gumamit ba ng artipisyal na respirator

Wala ・Mayroon

Medikal na kasanayan pagkatapos masurian ang pasyente :Pangalan ng
institusyong medikal

Petsa
36

Medikal na kasanayan Komento( Resulta ng pagsusuri・ medikal na kasanayan, at iba pa)

//
/

37

KinalabasanPaglabas sa ospital (Araw ng paglabas sa ospital

Taon

Buwan Araw )Pumanaw (Araw ng pagpanaw

Taon

Buwan Araw)

At iba pang progreso

38

Resulta ng Pagsusuri
Pagsusuri para sa COVID-19
Specimen na materyales

Araw na kinolektaang specimen

39

Paraan ng PagsuriResulta
Negatibo・Positibo・Iba pa()

Negatibo・Positibo・Iba pa()

Negatibo・Positibo・Iba pa()

Negatibo・Positibo・Iba pa()

Negatibo・Positibo・Iba pa()

Pasilidad kungsaan sinuri

Pagsusuri maliban sa COVID-19
Pathogen● Culture Test
Kung mayroon● Pagsusuri ng antigen
40

Influenza virus

Specimen namateryales

Wala ・Araw na kinolekta
ang specimen

Mayroon ・Paraan ng
Pagsuri

ResultaHindi Alam
Negatibo・Positibo (Pangalan ng bakteria :)Negatibo・Positibo (Pangalan ng bakteria :)Negatibo・Positibo (Pangalan ng bakteria :)Negatibo・Positibo (Pangalan ng bakteria :)Wala・Mayroon・Hindi Alam
Negatibo・Positibo

RS virus

Negatibo・Positibo

Adenovirus

Negatibo・Positibo

Pulmonya

Negatibo・Positibo

Legionella

Negatibo・Positibo● Ibang paraan ng pagsusuri
Pangalan ng pathogen (Negatibo・Positibo ・Iba pa（）

Pangalan ng pathogen (Negatibo・Positibo ・Iba pa（）

Pangalan ng pathogen (Negatibo・Positibo ・Iba pa（）

Malayang itala rito

Pasilidad kungsaan sinuri