（様式第５３号－２）

農業者年金
◎

農業者老齢年金裁定請求書

記入方法

この様式は、新制度の農業者老齢年金の裁定請求には使用できません。新制度の農業者老齢年金を裁定請求する場
合は、昭和３２年４月１日以前に生まれた方は様式Ｋ第１号を、それ以降に生まれた方は様式第Ｋ２号を使用してください。
記入にあたっては、必要事項を必ず記入してください。また、楷書で正確に記入してください。

《記入方法》
欄

記入方法

（1）

農業者年金被保険者証の記号番号を記入してください。

（2）

氏名・フリガナを記入してください。

（3）

生年月日を記入してください。
（年月日が1桁のときは、前に０を補い記入してください。）

（5）

（6）

記入例

昭和年月日

２
３

３

０４

１

４

請求者の住所を郵便番号、都道府県、郡・市区町村、番地まで、もれなく正確に記入してください(フリガナも同様）。
この請求書をＪＡに提出した日を記入してください。
（年月日が1桁のときは、前に０を補い記入してください。）

令和年

月日

４０５０４15・ ①欄を選択した場合は、別途、「個人番号登録書」、「本人確認書類（写）貼付台紙」及び「この請求書の写し」を、当基金に郵送してください。
（7）・ ②欄を選択した場合は、「口座番号」、「ＪＡ・銀行等の名称」及び「本・支店（所）名」を記入してください。
また、③欄において、金融機関の担当者からいずれかのチェックを受けてください。

※印欄は、ＪＡの記入欄（7）②③②欄が選択されている場合は、普通預金の口座番号及び金融機関名が正しく記入されていることを確認するとともに、金融機関共同コードを記入してください。
また、③欄のいずれかにチェックをしてください。

ＪＡ記
入欄

請求書を受付したＪＡの農林漁業団体統一コードを記入してください。

★印欄は、農業委員会の記入欄（5）
請求者の住所地の市区町村コードを記入してください。

（8）

平成16年10月に基金から送付した「農業者年金被保険者記録確認リスト（不整合リスト）に請求者が該当しているかを確認し、いずれかに○印を記入してください。
なお、国民年金の資格記録と情報が一致した者のリストは送付していません。

農業委員会記入・確認欄

請求書を受付した農業委員会の所在地の市区町村コードを記入してください。

団体４桁、支店（所）３桁

種別１桁、府県２桁、団体３桁、支所３桁

都道府県２桁、市区町村３桁

都道府県２桁、市区町村３桁〔この請求書に添えて提出しなければならない書類〕① 農業者年金被保険者証（ＪＡの窓口に提示のみ。基金への送付は不要。）②

請求者の生年月日を明らかにすることのできる戸籍謄本・抄本、住民票及び運転免許証（写）等のいずれか一つ（様式第５３号－２）
処理コード
１２１４

1００(2)

氏(3)

生 年 月 日号

23ノ ウ ネ ン

（ﾌﾘｶﾞﾅ）名

農 年

1０・ (5)１２

2

請求者の郵便番号、住所及びフリガナを都道府県名から町名番地まで、もれなく正確に記入してください。

423560

公金受取口座を利用する年金の振込を希望する金融機関②

振込口座を指定する（①又は②のいず２０ れかにチェックしてください）

口座番号

1

1

金融機関
名

1(4)

47890性別※性別欄の記載方法は自由です。

トウキョウ トミナトク ニシシンバシ １－６－２１

月505

公金受取口座を利用する場合は、「個人番号登録書」、「本人確認書類（写）貼付台紙」及び「この請求書の写し」を基金に郵送してください。
なお、口座番号及び金融機関名の記入は不要です。(注)レ

振込口座を指定する場合は、以下の口座番号及び金融機関名を記入してください。

※ 金融機関共同コード

預金
種別

2１
普354567ミナト

口 座 番 号

00987

③ 口座番号等確認欄

65ニシシンバシ

港・

ご自身が通帳等の写しを添付しました・金融機関担当者において確認しました

・本所・本店・出張所

西新橋・信金・信組・労金・支所・支店・店レ

2
3（★農業委員会が記入します。）

国民年金資格との突合結果

この請求者は農業者年金基金から送付された受給資格との不整合リストに該当していない。

（※ＪＡが確認します。）【①を選択した場合】
JA担当者は、請求者が公金受取口座を選択している
場合、請求者に対して、個人番号登録書、本人確認書類（写）貼付台紙及びこの請求書の写しを交付し、公金受取口座の利用に関する手続等について説明を行い、✔を付けてください。

年月（注）

該当している日に提出している。
資格訂正届を提出した年月日を記載してください。

(9)※ 生年月日を確認できる書類の添付「該当している」場合は、農業者年金の資格記録の訂正が必要となります。
また、提出済みの場合は訂正届の提出年月日を記入してく確認した

レ……

基金から送付した「農業者年金被保険者記録確認リスト（不整合リスト）に請求者が該当しているかを確認し、いずれかに○印を記入してください。

（※ＪＡが押印します。）
農林漁業団体統一コード
※ＪＡ
記
入欄

種別

都道府県団体コード013245（7）欄において、「公金受取口座を利用する」が選択されている場合は、手続等の説明を行った

レ

受 付
※第号

令和５年５月１５日

受付
印

港農業協同組合

ＴＥＬ ３２１ － ６４５ － ０９８７（※ＪＡが記入します。）
受付したＪＡの農林漁業団
体統一コード及び電話番号を記入してください。

該当していない⇒

どちらかに、○を付けてください。
不整合リストに該当している場合は、資格訂正届を平成・令和

請求者の生年月日を明らかにすることのできる戸籍謄本・抄本又は住民票（原本又は原本還付されているもの）、運転免許証の写し、健康保険証の写し等のいずれか一つが添付されていることを確認してチェックしてください。

【②を選択した場合】金融機関において、いずれかにチェックをしてください。

CB

基金記入欄

(8) ★

公金受取口座を登録している方は、公金受取口座を利用できます。利用を希望する場合は✔を付けてください（公金受（※ＪＡが記入します。）
取口座を登録していない方はマイナポータルから簡単に登録いただけます。）。

（どちらかにチェックを受けてください）(注) 郵便局での振込を希望する場合は、金融機関名欄に「ゆうちょ銀行」と「振込用の店舗番号（３桁の数字）」を記入し、口座番号欄には「振込用の口座番号」を記入してください。

【②を選択した場合】
口座番号が７桁未満の場
合は、前に「０」を補い、７桁として記入してください。

請求年月日は、ＪＡに提出した年月日を記入してください。請
求年月日が１桁の場合は、前に「０」を補ってください。

日

1・農協・銀行・信漁連A6日

4

年

4①

×5

7(7)

３０号

45

令和

請求年月日
（ＪＡ受付年月日）（※ＪＡが記入します。）

3

東京都港区西新橋１丁目６番２１号
4-（フリガナ）【②を選択した場合】年金の振込を希望している金融機関共同コードを記入してください。

0（フリガナ）

32

月

3

郵 便 番 号

1００ (6)①又は②のいずれかにチェックしてください。

1

住 所

1

請求者の氏名を楷書で正確に記入してください。

年★ 住所地の市区町村符号受付した農業委員会の市区町村コードを記入してください。

番5

次 郎

3

（★農業委員会が記入します。）

4

農業者年金被保険者証の記号番号を正確に記入してください。

ジ ロ ウ

昭和

2

旧制度(Ｒ05)

農業者老齢年金裁定請求書記

農業者年金被保険者証の記号番号(1)

生年月日で年月日が１桁の場合は、前に「０」を補って記入してください。

農業者年金０１★
農業確委
認員
欄会
記入・×
基金
記入
欄

農業委員会の住所地符号
都道府県

市区町村コード

1324

★
受付
印

5ＴＥＬ １２３ － ４５６ － ７８９０×

ＴＥＬ－－

受付
印

第受付号

(6)欄の請求年月日と同じ日付で受付印を押印してください。
なお、 受付は、６５歳到達日（６５歳の誕生日の前日）以降に行ってください。

（★農業委員会が押印します。）

令和５年５月２１日
港区農業委員会

農業委員会で受付印を押印してください。
（★農業委員会が記入します。）
受付した農業委員会の市区町村コード及び電話番号を記入してください。