①ＰＥＴ－ＣＴ診療情報提供書（検査予約申込書）
この申込書を地域医療連携室あてＦＡＸ願います。（原本は検査当日にご持参下さい）
内容確認後、当院から予約日時を記載した「予約案内書」を返信しますので患者様にお渡し下さい。
当院ホームページで空き状況を公開しております。
◆ご紹介下さる医 療 機 関 名
住所
診療科・医師名（電話番号）必 （ＦＡＸ番号）
須 第一希望日
第二希望日

独立行政法人国立病院機構

福山医療センター
地域医療連携室
ＴＥＬ ： ０８４－９２２－９９５１
ＦＡＸ ： ０８４－９２２－２４１１
受付時間 平日８：３０～１７：００

（直通）
（直通）

◆ご紹介いただく患者さんの情報
ﾌﾘｶﾞﾅ

性別

生年月日・年齢

身長・体重

男

お名前

女

（旧姓）

ご住所
撮像
範囲
病名
検査目的
病理診断
画像

〒年

－

（希望有り日生歳

ｃｍｋｇ

自宅－－

本人

携帯－－

本人以外 （）年月）
頭部～大腿基部までとなります

希望無し

月

ＰＥＴ－ＣＴ検査歴不明

無し

有り(当院)

告知： （有り(他院)有り無し）※病理診断による確定診断が得られなかった場合については、臨床上高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断されたものとします。

病期診断

再発診断

その他

（有り

（ 結果：ＣＴＭＲＩ転移検索悪性リンパ腫の治療効果判定））
ＵＳＲＩ無し（ ガリウムシンチ直近検査：年月日）※画像診断がすでに施行されている患者様が保険適用です。また、同一月内にガリウムシンチが施行されている場合、保険適用となりません。

診断 持参画像：

ＣＤ－Ｒ

フィルム

返却： （不要 ）要※必ず画像データをお持ち下さい。返却要の場合は所見とともにお返しします。お急ぎの場合はご連絡下さい。

腫瘍マーカー・その他

臨床経過等（臨床経過、血液データについては貴院書式を添付頂いても結構です。）

検査日
CEA／／

CA19-9CA125
CA15-3

AFP
手術歴有り化学療法有り

放射線治 療

有り

糖尿病

有り （

年月術式

年

月術式

年

月終了 （ 治療内容：）

年月終了 （ 治療内容：）無し

年月終了 （ 照射部位：）（Gy ）年

月終了 （ 照射部位：）（Gy ）CRP
血糖20～30分間の静止
可

無し

不可

閉所恐怖症
有り

無し

妊娠の有無（女性の方）
無し

有り

無し

授乳の有無（女性の方）
有り無し）

無し

ペースメーカ ・ CRT-P ・ ICM

無し

有り(事前にペースメーカ手帳の内容をFAXし当日ご持参ください。)

ICD ・ S-ICD ・ CRT-D

無し

有り（有りの場合、検査できません）

無し

状況

感染症

有り （患者移動独歩

インスリン内服）
車椅子

持続グルコース測定器

入院中

外来 付属物無し

無し有り （検査時は外してください）

酸素輸液（末梢ストレッチャー （ ご家族又は医療従事者同伴をお願いする場合があります。 ）CV）

②ＰＥＴ－ＣＴ検査ご案内（紹介元医用）
独立行政法人国立病院機構福山医療センター
ＰＥＴ－ＣＴ検査の有用性はご承知のことと存じますが、他の画像検査と比較して保険適用のハードルが高く、検査費用も高額です。また、正確な診断結果を得るためには検査前に患者様に遵守いただく事項も数多くございます。
ご紹介いただくにあたっては以下を熟読いただき、ご理解のうえご紹介下さるようお願いいたします。ご不明な点はご紹介前に当院放射線科までお問い合わせ願います。
福山医療センター 放射線科 ＰＥＴ－ＣＴ係 ＴＥＬ：０８４－９２２－０００１ （内線７４４６）
１．

当院の PET－CT 検査の適用について（１）

予約を受けている検査① 悪性腫瘍（早期胃癌を除き、悪性リンパ腫を含む）
・他の検査・画像診断により病期診断、再発・転移の診断が出来ない患者
・悪性リンパ腫の治療効果判定② 大型血管炎・高安動脈炎等の大型血管炎において、他の検査で病変の局在又は活動性の判断のつかない患者（２）

予約を受けていない検査① 検診 PET-CT② てんかん
③ 虚血性心疾患④ 心サルコイドーシス PET＊地域連携室では予約を承っておりません。当院の循環器内科を受診しご相談下さい⑤ 同一月内にガリウムシンチグラフィを実施した患者様 （保険適応外）⑥ ICD（植込み型除細動器）、S-ICD（皮下植込み型除細動器）及び CRT-D（両心室ペーシング機能付き植込み型除細動器）を装着している患者様 (３.を参照して下さい)⑦ インスリンポンプや持続グルコース測定器を装着している患者様（X 線の影響を受ける可能性があります。外して検査が受けられるよう調整をお願いします）

２．

ご了解いただきたいこと（１）

検査に使用するＦＤＧは、糖代謝の盛んな脳・心臓に強く集積します。また、尿から排泄されるため腎臓、尿路、膀胱に集積します。従ってこれらの臓器の診断は難しくなります。

（２）FDG は良性疾患（炎症・甲状腺腺腫・大腸腺種・唾液腺腫瘍）などにも集積するので、良性・悪性の判断が困難となる場合があります。

（３）

顕微鏡レベルのがんや 5mm 以下の小さながん、糖代謝の低いがんは診断できません。

（４）

肝細胞がんや一部の肺がん、胃がんのように正常組織に似たがんは、正常部の集積が妨げになって診断できないことがあります。

（５）

他の検査や治療による影響以下に該当する場合は正確な検査結果が得られない場合があります。
① ＰＥＴ－ＣＴ検査前１週間以内のバリウム検査② ＰＥＴ－ＣＴ検査前３週間以内の化学療法（６～８週あけることが望ましい。）③ ＰＥＴ－ＣＴ検査前３ヶ月以内の放射線治療④ 心臓ペースメーカ、体内金属（歯のかぶせ、ブリッジ、人工関節等）のある方は、その近傍の画像が見えにくくなることがあります。
⑤ 糖尿病等により血糖値が上がると疾患部への集積が低下します。130mg/dl 以上から低下し、200mg/dl 以上では診断に支障をきたします。PET/CT 検査を行う上では 150mg/dl以下が望ましいと考えます。

３．

植込み型心臓デバイスを装着されている患者様について

植込み型心臓デバイスに X 線束が照射されると、誤作動が起きる可能性があります。独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）より通知されている『X 線 CT 装置等と植込み型心臓ペースメーカ等の相互作用に係る「使用上の注意」の改訂指示等について』では、ペースメーカは本体に 5 秒以上 X 線束を照射しない、植込み型除細動器は本体に X 線束を照射しないよう注意喚起が行われています。
そこで、当院ではＸ線を本体に照射できないデバイスについては検査をお断りさせていただいております。詳細は下記の通りです。
〇当院で検査可能なデバイス
・ペースメーカ
・リードレスペースメーカ
・CRT-P（両室ペースメーカ）
・ICM（植込み型心臓モニタ）〇当院で検査をお断りしているデバイス
・ICD
・S-ICD・CRT-D植込み型心臓デバイスを装着されている場合には、あらかじめペースメーカ手帳等の複写をＦＡＸで送付下さい。検査可能か確認させていただきます。また、検査当日もペースメーカ手帳等をご持参ください。
※FAX していただく内容
・手帳表紙・装置のメーカ及び機種の詳細が記載されているページ

４．

ご紹介手順
（１）ご紹介に必要な書類をご用意下さい。当院ホームページからもダウンロード出来ます。
① 「ＰＥＴ－ＣＴ診療情報提供書（検査予約申込書）」② 「ＰＥＴ－ＣＴ検査ご案内（紹介元医用）」③ 「ＰＥＴ－ＣＴ検査ご案内（患者様用）」④ 「ＰＥＴ－ＣＴ検査問診票」（２）画像診断結果、病理検査結果、腫瘍マーカー等の情報をご用意下さい。
（３）①「ＰＥＴ－ＣＴ診療情報提供書（検査予約申込書）」に必要事項を記入のうえ、福山医療センター地域医療連携室までＦＡＸ願います。なお、最新の検査予約空き状況を当院ホームページで公開しておりますのでご活用下さい。
（４）当院地域医療連携室で検査予約日時を決定して予約案内書を返信いたします。
（５）患者様へ下記５以下をご説明いただき、検査同意の確認をお願いいたします。
（６）③「ＰＥＴ－ＣＴ検査ご案内（患者様用）」、④「ＰＥＴ－ＣＴ検査問診票」を患者様にお渡し下さい。
（７）既に実施済みのＣＴ・ＭＲＩ等画像データを患者様にお渡しいただき、①、④及び返信した「予約案内書」と一緒に検査当日に持参されるようお伝え下さい。

５．

ＰＥＴ－ＣＴ検査について（患者様にご説明下さい）（１）

ＰＥＴ－ＣＴ検査の原理「がん細胞は正常の細胞に比べて多くのブドウ糖を取り込む」という性質を利用した検査です。ブドウ糖にフッ素-18[18F]というごく微量の放射線放出物質（放射性同位元素）をくっつけた『FDG』という薬剤を体内に注射します。すると、がん細胞は正常な細胞より多くの FDG を取り込みます。そこから放出される微量の放射線をカメラでとらえて、がん細胞の位置や大きさや進行の度合いを調べます。

（２）

ＰＥＴ－ＣＴ検査の概要
受付から検査終了までにかかる時間はおよそ 3 時間です。FDG を体内に注射して約１時間安静にした後、カメラの下で約２０分間横になって写真を撮るだけの苦痛の少ない検査です。全身を一度に撮影しますので、転移や再発の発見に有用です。
また、薬剤の集まり具合で組織の活動や、良性・悪性の識別をすることができます。

（３）薬の副作用と被ばくについて
FDG の副作用として、気分不良・発熱・嘔吐・血圧低下などの報告がまれにありますが、重篤（ショック・死亡）な副作用の報告はありません。
FDG は微量の放射性物質を含んでいますが、尿と一緒に身体から排出されます。
また、半減期（放射能の力が半分になる時間）が 110 分ととても短く、検査が終了する頃には最初の放射能の半分以下になっています。その後もどんどん減少し、1 日後にはほぼ消えています。
FDG からの被ばく線量は、約 3.5mSv で、ここへさらに、CT による被ばくが加わり約15mSv になります。胃のバリウム検査と同等の被ばく量ですが、この線量で放射線障害が起こることはありませんので、ご安心ください。しかしながら、安全のため当院では妊娠中もしくは妊娠した可能性のある方へは、PET-CT 検査は行っておりませんのでご了承下さい。

（４）

診療費に関すること① 保険適用の場合、３割負担で約３０,０００円の自己負担となります。
② 保険適用とならない場合、約９０,０００円の自己負担となります。

（５）

検査前注意事項
以下は、検査にあたって患者様に遵守いただく事項です。
① ブドウ糖の代謝状態を正しく診断するため、検査時間の６時間前から絶食して下さい。シュガーレスの食べ物（ガム等）も控えて下さい。
② 糖分を含まない水やお茶は自由に飲んで下さい。牛乳等の乳飲料、ジュース、アルコール類は飲まないで下さい。
③ 検査前日と当日の運動は控えて下さい。日常生活動作は構いませんが、運動は筋肉にブドウ糖が集積するため、正確な診断が出来なくなることがあります。
④ 点滴の必要な方で糖類（ブドウ糖等）が薬剤に入っている場合は、検査の６時間以上前に終了させるか、生理食塩水等に切り替えて下さい。
⑤ 検査当日朝はインスリンの注射や糖尿病治療薬の服用は中止してください。ただし、休薬が困難な場合は検査の６時間前までに注射・服用を済ませて下さい。
血糖値が高い（150mg/dl 以上）と、正確な診断が出来ない場合があります。糖
尿病以外のお薬は通常通り服用していただいて構いません。
⑥ 無断・自己都合・前処置不良によるキャンセルについては患者様に薬剤費（約５万円）をご負担いただきます。キャンセルの連絡は前日 15 時までに連絡をお願いいたします。

③ PET- CT 検査のご案内

検査前の注意事項（前日～当日の検査直前）●

検査前、最低６時間の絶食が必要です。
糖分を含まない水分は飲んでもかまいません。
ガム・飴・ジュース・コーヒー・イオン飲料などは、食べたり飲んだり出来ません。

●

検査当日朝のインシュリンの注射・糖尿病薬の服用は中止してください。
ただし、主治医の判断で休薬が困難な場合は、検査６時間前までに注射・服用してください。
その他のお薬は、普段通り服用可能です。

●

検査前日と当日の運動は、控えて下さい。
日常動作はかまいません。運動は、筋肉にブドウ糖が集積するため、正確な診断が出来なくなることがあります。念のため、検査当日は、徒歩や自転車での来院もおやめ下さい。また、腕や腰の筋肉にお薬が集まってしまうことがありますので、ご自身での運転はなるべく避け、タクシー又はご家族等の運転でゆったりとお越し下さい。

１．PET-CT 検査後の注意事項● PET-CT 終了後は他人への無駄な被ばくを避けるため、他の検査や診療予約また入院患者への面会はせず、速やかに自宅へ帰宅して下さい。
● 検査後は特に食事や運動、入浴の制限はありません。
● 検査当日は妊婦や乳幼児との接触をできるだけ避けて下さい。検査翌日は、普段通りで差し支えありません。ただし、授乳中の方は、48 時間は授乳しないで下さい。
● 検査結果については後日、主治医（紹介元の診療科）から説明を受けて下さい。
紹介で来られている方は、紹介元の医療機関から説明を受けてください。

２．ご了解いただきたい点● 予約時間より遅れて来院されると、検査できないことがあります。
● 当院は駐車場が狭いことから、駐車待ち時間が長くなることもあり、大変ご迷惑をおかけしております。自家用車でお越しの際は時間に余裕を持ってご出発下さるようにお願いいたします。
検査当日、来院予定時間の時点でなお駐車待ちの状態にある場合は、当院放射線科 PET―CT 係まで速やかにご連絡下さるようお願い申し上げます。
電話 084-922-0001

内線（7446）● 交通事情による薬剤輸送の障害や装置のトラブルなどによる検査時間の遅れ・延期・中止もあり得ます。その際は何卒ご理解・ご了承下さいますようお願い申し上げます。
● 検査当日は、外来の診察や他の検査を受けることは出来ません。
● ご家族の方の付き添いはかまいませんが、原則待機室内へ入ることは出来ません。ただし、麻痺がある方、介助が必要な方で検査を受けられる場合は、検査技師の方へ相談して下さい。他にも何か疑問な点がございましたら、放射線科
PET―CT 係までご連絡下さい。

３．検査当日に必要な書類＊健康保険証＊診察券＊予約案内書 ※他院からご紹介の方のみ＊①PET-CT 診療情報提供書（検査予約申込書）※他院からのご紹介の方のみ＊④PET-CT 検査問診票＊紹介元の先生からお預かりしたもの（レントゲンフィルム等）※他院からのご紹介の方のみ＊ペースメーカー手帳 ※装着されている方のみ● 検査の変更・キャンセルについてご都合により、検査予約日時に来院できなくなった場合は、必ず、当院放射線科まで、速やかにご連絡くださるようにお願い申し上げます。遅くとも、検査前日の午後 3 時まで（月曜日の検査の場合、前週の午後 3 時まで）にご連絡をお願いいたします。万が一、連絡なしに来院されなかった場合、または薬剤を購入した後にキャンセルされた場合は、廃棄となったお薬の費用として約 5 万円をご負担いただく場合があります。

（お問い合わせ先）
独立行政法人国立病院機構

福山医療センター 放射線科 PET-CT 係
電話 084-922-0001 内線（7446）

４．検査当日の流れ（受付～検査終了）① 受付
再診の患者様は、玄関ホールの自動再来受付機で受付をして、発券された受付票を持って放射線科受付にお越し下さい。
他院からの紹介患者様は、まず①番初診受付窓口お越し下さい。
② 問診
検査前に診察室にて問診させていただきます。併せて本日の検査の流れについてご説明いたします。検査の順番は受ける方の体重等を考慮して決めますので、受付された順番にはならないことがありますが御了承下さい。
③ 更衣
ボタン、ファスナー、時計、アクセサリー、エレキバンなど金属類はすべて身に付けて来られないようにして下さい。
④ 薬剤（FDG）の注射
処置室にて血糖値を測定してから薬剤（FDG）を静脈注射させて頂きます。
⑤ 待機
体内に薬剤（FDG）が行き渡るまで、１時間ほど安静にしてお待ち頂きます。
この間にペットボトルの水を全量飲んで頂きます。水は当院で準備いたします。
トイレは自由に行って構いませんが、それ以外は極力安静にして下さい。
読書、音楽鑑賞、おしゃべり等もお控え下さい。
⑥ PET-CT 検査室
検査は２０分ほどかかります。息止めはありません。体が動かないようにしているだけで検査は終わります。（検査に伴う痛み等はありません。）⑦ 回復
撮影終了後、３０分ほどお休み頂きます。薬剤（FDG）の放射線量が減るのを待ちます。また、より詳しく検査をする必要があると判断した場合には、再検査を行うことがあります。以上により検査終了となります。
受付から検査終了まで約２時間半～3 時間です。

５．PET- CT 検査について【PET-CT とはどんな検査で何が分かるの？】PET-CT 検査とは、FDG（陽電子を放出する放射性薬剤）を静脈注射して、細胞の活動状態を画像化し、腫瘍の検出や臓器の診断が出来る検査です【検査にかかる費用】●

自費で約９万円（うち、お薬の価格が税込 50,000 円）です。通常は保険適用ですのでそのうちの 3 割、3 万円前後が自己負担額となります。検査
費用について詳しくは、会計にお問い合わせください。

【検査の被ばくは？】

医学的に問題となる可能性は極めて低いと考えられます。被ばくによる不利益はありますが、検査によって得られる情報の有益性の方がはるかに高いといえます。

【お薬の副作用】

このお薬による副作用の可能性は極めて低いと考えられます。検査は万全の態勢のもとで行われ、万が一副作用が発生しても、担当医や主治医などが速やかかつ適切に対処いたします。

【当院で検査を受けられない患者様】
安全面の観点から ICD、S-ICD 及び CRT-D を装着されている方の検査はお断りさせていただいております。また、インスリンポンプや持続グルコース測定器を装着した状態では検査を行えません。検査当日、外して検査が受けられるよう医師と調整をお願いいたします。

PET－CT 検査 問診票

記入日

年月

問診票

氏名
生年月日

体重様年月日年齢

Kg、 空腹時血糖値歳性別mg／dl ＊わかる方のみ記入して下さい

以下①～⑨について検査当日までに記入して下さい。
① ご自分の体で何か気になることがありますか？

□はい（）② 閉所恐怖症はありますか？

□はい③ 植込み型心臓デバイスがありますか？

□はい ( □ペースメーカ④ 体内に金属がありますか？

□はい ( □骨折時ボルト等 □その他：⑤ 大きな病気をしたことがありますか？

□はい（病名⑥ 手術をしたことがありますか？

□はい（□いいえ□いいえ□その他：時期))年□いいえ□いいえ月頃） □いいえ）□いいえ⑦ 糖尿病と診断されたことがありますか？ □はい（□内服中 □インシュリン □食事・運動療法）□いいえ⑧ 自己導尿をされていますか？

□いいえ

⑨

□はい（）

女性の方にお伺いします。現在、妊娠している可能性はありますか？

□はい

□いいえ

独立行政法人国立病院機構 福山医療センター 放射線科日