様式 B-4
Form B-4

プログラム長Head ofProgram

専攻(系)長

指導教員

Head ofDepartment

AcademicAdvisor

退学願

博士課程

Request for Withdrawal

在学期間延長届

Doctoral Program

Notification of Extension of Enrollment Period
年
Year

月
Month日Day東京大学大学院 総合文化 研究科長 殿Dean of the Graduate School of Arts and Sciences, The University of Tokyo
学籍番号
Student ID No.

氏 名―

Name

年

入学年月日
Date of Enrollment

Year

月

入学 Enrollment

Month

専 攻 名

専攻

系・コース・プログラム

Name of Department

Department

Course / Program（〒住

所 Address

電話 Phone

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ E-mail－）

自宅 Home：

携帯 Mobile：①＠②＠

私は、下記理由によって、
For the following reason,年月日付けで退学したいので、許可願います。
I would like to request approval to withdraw from the program as of_________________ (yyyy/mm/dd)
在学期間を延長したいので、お届けします。
I would like to extend my enrollment period.
記(理 由）(Reason)
前期分 ※ 納 付 済 ・ 未 納 ・ 免 除 （ 全免 ・ 半免 ）First
Paid in full / unpaid / waived (fully waived / partly waived)
Half
平 成
年 度
Academic Year 後期分※ 納 付 済 ・ 未 納 ・ 免 除 （ 全免 ・ 半免 ）Latter
Paid in full / unpaid / waived (fully waived / partly waived)
Half
注意 １．就職する場合は、就職先、役職名等を必ず理由欄に記入のこと。
Note
If taking a job, enter the name of your employer and your position under "reason".
２．※印のところは、該当のところを○で囲むこと。
Circle the appropriate option for the items marked with a ※授 業 料納付状況
TuitionPayment

該当する場合は記載すること。To be filled if applicable.
日本学生支援機構
奨学生番号

その他の奨学会名
Other Scholarship
AssociationJapan Student Services Organization
Scholarship Recipient No.

事務記入欄 For Office Use
授業料納付済確認

博士課程研究遂行

データ入力

休学
Leave of Absence

休学
Leave of Absence

様式 B-4
Form B-4

Obtain a seal from yourプログラム長Head ofProgram≪Sample≫ academic advisor, thehead of department, and専攻(系)長

指導教員

Head ofDepartment

AcademicAdvisor

the head of program.

博士課程

退学願
Request for Withdrawal

Circle one.

在学期間延長届

Doctoral Program

Notification of Extension of Enrollment Period
年
Year

月
Month日Day

東京大学大学院 総合文化 研究科長 殿Dean of the Graduate School of Arts and Sciences, The University of Tokyo
学籍番号

氏 名―

Student ID No.

Name

年

入学年月日
Date of Enrollment

Year

月

入学 Enrollment

Month

専 攻 名

専攻系・コース・プログラム

Name of Department

Department

Course / Program（〒住所 Address

電話 Phone

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ E-mail）

自宅 Home：

携帯 Mobile：①＠②＠

私は、下記理由によって、For the following reason,(理 由）(Reason)－年月日付けで退学したいので、許可願います。
I would like to request approval to withdraw from the program as of_________________ (yyyy/mm/dd)
在学期間を延長したいので、お届けします。
I would like to extend my enrollment period.

The request cannot be accepted if

Delete where not applicablewith a double line.

記Students

students have outstanding fees.

on

leave

must circle this.

前期分 ※ 納 付 済 ・ 未 納 ・ 免 除 （ 全免 ・ 半免 ）休学FirstPaid in full / unpaid / waived (fully waived / partly waived)
Leave of Absence
Half平 成年 度
Academic Year
後期分
休学
Latter ※ 納 付 済 ・ 未 納 ・ 免 除 （ 全免 ・ 半免 ）Paid in full / unpaid / waived (fully waived / partly waived)
Leave of AbsenceHalf
注意 １．就職する場合は、就職先、役職名等を必ず理由欄に記入のこと。
Note
If taking a job, enter the name of your employer and your position under "reason".
２．※印のところは、該当のところを○で囲むこと。
Circle the appropriate option for the items marked with a ※Students getting employment must

授 業 料納付状況
TuitionPayment

write the employer and job title as a

該当する場合は記載すること。To be filled if applicable.
日本学生支援機構
奨学生番号

その他の奨学会名

reason for withdrawal.

Other Scholarship
Association

Japan Student Services Organization
Scholarship Recipient No.

事務記入欄 For Office Use
授業料納付済確認

博士課程研究遂行

データ入力