新規

道 路 占 用 許 可 書（整理番号
岩 土 第変更令和年

令和〒（申請者）
住 所氏 名）
号

年

月日

月日－

担当者
T E L（）

－

占用の目的
占用の場所

路線名

市 道場

岩 沼 市所線

名

占用物件

占用の期間
工事の期間

称

許可日

令和

年

月日まで

令和

年

月日から

令和年

月日まで

位置図

・ 平面図

・ 横断図

添付書類

から

規日間日間

\

当該年度

量

数

道路の復旧方法

指定のとおり

道路の占用料

指定のとおり・ 保安施設設置図

・ 緊急時連絡体制表

月

本

年ｍ㎡

円

当り円÷ 12 月\

翌年度から円（履行期限）
令和模

別添仕様書 ・設計書のとおり

・ 構造図

用料

通行止

占用物件の構造（算定）
占車道・歩道･その他

年月日円×

・ 写真

・ その他

円
＝月×円／月＝円也

納 入 通 知 書 に よ り 指 定 す る 期 限

付けで申請のありました占用については、道路法(昭和27年法律第180号)第３２条第１項第３２条第３項の規定により、別紙の条件をつけて許可します。
道路管理者

１岩沼市

長印

この道路占用許可について不服のあるときは、この許可を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、岩沼市長に審査請求することができます。
２ この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内（この処分について岩沼市長に対する審査請求を行った場合には、この審査請求の裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内）に岩沼市を被告として仙台地方裁判所にこの処分についての取消しの訴えを提起することができます。

別紙条件
1. 占⽤料⾦は岩沼市⻑（以下「市⻑」という。
）の発⾏する納⼊通知書により指定期限内に納⼊すること。納⼊期限までに納⼊しなかった場合は、岩沼市督促手数料及び延滞⾦徴収条例（昭和４０年条例第２５号）により延滞⾦等を徴収するものとする。
2. ⼯事着手前に道路交通法第７７条第１項の規定により岩沼警察署⻑の許可を受け、別紙様式により「着⼯届」を提出し細部打合せの上、着⼯すること。
「着⼯届」は、位置図及び道路使⽤許可書の写しを添付して提出すること。
3. ⼯事は全て道路管理者の指示・監督に従って施⼯し、⼯事期間中は現場に責任者を常駐させなければならない。
4. 占⽤期間中において、道路に関する⼯事等によるやむを得ない必要が生じた場合は、占⽤物件の除却、改築、移転等を命ずることがある。
（この場合の費⽤については、占⽤者の負担とする。
）
5. この占⽤⼯事のため、又はこの占⽤に起因して道路（付属物を含む）並びに第三者に損害を与えた場合は占⽤者の負担において原形復旧並びに損害の補償を⾏うこと。(⼯事に伴う苦情等についても同様に処理すること)
6. ⼯事の実施に当たっては、一般交通に支障を与えないよう特に注意するとともに、危険防止のため⼯事箇所に道路⼯事標示板、道路標識、安全柵等（夜間に当たっては赤色灯）の保安設備を設置すること。
7. 掘削⼯事の施⼯については、次の各号によること。
イ) 掘削については、当日中に埋戻し得る程度を目安として最小限にとどめ、みぞ掘、つぼ掘、えぐり掘は⾏わないこと。
ロ) 掘削した土砂については、交通の支障にならないように一時堆積するものとし順次、残土運搬を⾏うこと。
ハ) 舗装部分の掘削については、コンクリートカッター等で丁寧に切り取ること。また、舗装切断による汚泥等については、回収し処分すること。
ニ) 道路横断の場合は、一部の掘削が終わり、これに交通に支障のない措置を講じた後、他の片側の作業を始めること。
ホ) 埋戻しについては、良質土（砂質系）を使⽤の上、ランマー、タンパ等の機械にて各層２０cm 以内の巻きだし厚で後日沈下が生ずることのないように転圧すること。
ヘ) 路床を掘削した場合、舗装本復旧の養生期間として仮復旧から 30 日以上期間を置くこと。
8. 掘削箇所の舗装部分の復旧については、道路管理者の指示によるものとする。また、掘削箇所の舗装構成が申請時と現況で相違があった場合については、道路管理者と協議すること。
9. 占⽤物件は道路管理上並びに交通上、支障を生じないように維持管理し、占⽤物件の修繕のため⼯事を⾏う場合は道路管理者の許可を得て⾏うこと。
10. ⼯事完了後は、⼯事施⼯写真（着手前・施⼯中・完了後）を添えて別紙様式により「しゅん⼯届」を速やかに提出し検査を受けること。
11. しゅん⼯届提出後の検査結果が不合格の場合は、道路管理者の指示に従い⼯事のやり直し及び再検査を受けること。
12. 本復旧までの間、道路の維持管理については責任を持って努めるとともに、⼯事のため申請箇所以外の道路部分が破損した場合は、その箇所をも占⽤者の責任において修繕すること。
13. ⼯事完了後においては、残土、残材料等があるときは速やかに道路敷地外に搬出し、付近を清浄に仕上げること。
14. 官⺠境界にかかるものについては、占⽤者の負担において着⼯前に市建設部土⽊課建設総務係⽴会いの上、境界を確認して⼯事を⾏い、⼯事完了後に境界を復旧すること。
15. 既設構造物（地下埋設物を含む）については、占⽤者間で協議し施⼯方法等について打合せすること。
16. ⼯事のため⾞両通⾏止等の交通制限をする場合は、場所、日時等を付近住⺠、消防署等へ周知徹底を図ること。
17. 瑕疵期間については２年間とし、占⽤⼯事が起因すると認められ、維持管理上支障がある場合は占⽤者の負担において手直し補修すること。
18. 前項の規定にかかわらず、その損傷が明らかに占⽤者の復旧⼯事の施⼯瑕疵に起因するものであると認められるときは、前項で定める期間の経過後であっても、その損傷を補修しなければならない。
19. 既に許可を受けて歩道の地下に埋設している物件で、道路法第 24 条の申請により、⾞両の乗り⼊れ部が設けられるため、土被りが基準以下となる場合は、占⽤者の負担において防護措置を⾏うとともに、管路等の構造の変化に伴う道路占⽤許可申請を⾏うこと。
20. 本許可の物件の管理は、占⽤者の負担において適正に⾏うこと。
21. 占⽤期間満了後も引き続き占⽤しようとするときは、期間満了１ヶ月前までに許可書写しを添えて再申請する こと。また、許可内容に変更が必要となった場合も、その旨の変更申請をすること。
22. 占⽤期間が満了し、若しくは占⽤を廃止し、又は許可を取り消された場合は、道路占⽤許可申請をし、道路管理者の指示を受け、占⽤者の負担において道路を原形復旧すること。
23. 本条件に違反した場合は、許可を取り消すものとする。
24. その他

道 路 占 用 許 可 書（控） 新規（整理番号
岩 土 第変
更令和

年

令和
〒

（申請者）
住 所氏 名）
号

年月日

月日

－

担当者
T E L（）

－

占用の目的
占用の場所

路線名

市 道場

岩 沼 市所線

名

占用物件

占用の期間
工事の期間

称

許可日

か令和年月日まで

令和年

月日から

令和年

月日まで

添付書類

位置図

・ 平面図

ら・ 横断図

規日間日間

\

当該年度

量

数

道路の復旧方法

指定のとおり

道路の占用料

指定のとおり・ 保安施設設置図

・ 緊急時連絡体制表

月

本

年ｍ㎡円

当り

円÷ 12 月\

翌年度から円（履行期限）
令和模

別添仕様書 ・設計書のとおり

・ 構造図

用
料

通行止

占用物件の構造（算定）
占

車道・歩道･その他

年

月日

円×

・ 写真

・ その他

円
＝月×円／月＝円也

納 入 通 知 書 に よ り 指 定 す る 期 限

付けで申請のありました占用については、道路法(昭和27年法律第180号)第３２条第１項第３２条第３項の規定により、別紙の条件をつけて許可します。
道路管理者

１

岩

沼市長印

この道路占用許可について不服のあるときは、この許可を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、岩沼市長に審査請求することができます。
２ この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内（この処分について岩沼市長に対する審査請求を行った場合には、この審査請求の裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内）に岩沼市を被告として仙台地方裁判所にこの処分についての取消しの訴えを提起することができます。

別紙条件
1. 占⽤料⾦は岩沼市⻑（以下「市⻑」という。
）の発⾏する納⼊通知書により指定期限内に納⼊すること。納⼊期限までに納⼊しなかった場合は、岩沼市督促手数料及び延滞⾦徴収条例（昭和４０年条例第２５号）により延滞⾦等を徴収するものとする。
2. ⼯事着手前に道路交通法第７７条第１項の規定により岩沼警察署⻑の許可を受け、別紙様式により「着⼯届」を提出し細部打合せの上、着⼯すること。
「着⼯届」は、位置図及び道路使⽤許可書の写しを添付して提出すること。
3. ⼯事は全て道路管理者の指示・監督に従って施⼯し、⼯事期間中は現場に責任者を常駐させなければならない。
4. 占⽤期間中において、道路に関する⼯事等によるやむを得ない必要が生じた場合は、占⽤物件の除却、改築、移転等を命ずることがある。
（この場合の費⽤については、占⽤者の負担とする。
）
5. この占⽤⼯事のため、又はこの占⽤に起因して道路（付属物を含む）並びに第三者に損害を与えた場合は占⽤者の負担において原形復旧並びに損害の補償を⾏うこと。(⼯事に伴う苦情等についても同様に処理すること)
6. ⼯事の実施に当たっては、一般交通に支障を与えないよう特に注意するとともに、危険防止のため⼯事箇所に道路⼯事標示板、道路標識、安全柵等（夜間に当たっては赤色灯）の保安設備を設置すること。
7. 掘削⼯事の施⼯については、次の各号によること。
イ) 掘削については、当日中に埋戻し得る程度を目安として最小限にとどめ、みぞ掘、つぼ掘、えぐり掘は⾏わないこと。
ロ) 掘削した土砂については、交通の支障にならないように一時堆積するものとし順次、残土運搬を⾏うこと。
ハ) 舗装部分の掘削については、コンクリートカッター等で丁寧に切り取ること。また、舗装切断による汚泥等については、回収し処分すること。
ニ) 道路横断の場合は、一部の掘削が終わり、これに交通に支障のない措置を講じた後、他の片側の作業を始めること。
ホ) 埋戻しについては、良質土（砂質系）を使⽤の上、ランマー、タンパ等の機械にて各層２０cm 以内の巻きだし厚で後日沈下が生ずることのないように転圧すること。
ヘ) 路床を掘削した場合、舗装本復旧の養生期間として仮復旧から 30 日以上期間を置くこと。
8. 掘削箇所の舗装部分の復旧については、道路管理者の指示によるものとする。また、掘削箇所の舗装構成が申請時と現況で相違があった場合については、道路管理者と協議すること。
9. 占⽤物件は道路管理上並びに交通上、支障を生じないように維持管理し、占⽤物件の修繕のため⼯事を⾏う場合は道路管理者の許可を得て⾏うこと。
10. ⼯事完了後は、⼯事施⼯写真（着手前・施⼯中・完了後）を添えて別紙様式により「しゅん⼯届」を速やかに提出し検査を受けること。
11. しゅん⼯届提出後の検査結果が不合格の場合は、道路管理者の指示に従い⼯事のやり直し及び再検査を受けること。
12. 本復旧までの間、道路の維持管理については責任を持って努めるとともに、⼯事のため申請箇所以外の道路部分が破損した場合は、その箇所をも占⽤者の責任において修繕すること。
13. ⼯事完了後においては、残土、残材料等があるときは速やかに道路敷地外に搬出し、付近を清浄に仕上げること。
14. 官⺠境界にかかるものについては、占⽤者の負担において着⼯前に市建設部土⽊課建設総務係⽴会いの上、境界を確認して⼯事を⾏い、⼯事完了後に境界を復旧すること。
15. 既設構造物（地下埋設物を含む）については、占⽤者間で協議し施⼯方法等について打合せすること。
16. ⼯事のため⾞両通⾏止等の交通制限をする場合は、場所、日時等を付近住⺠、消防署等へ周知徹底を図ること。
17. 瑕疵期間については２年間とし、占⽤⼯事が起因すると認められ、維持管理上支障がある場合は占⽤者の負担において手直し補修すること。
18. 前項の規定にかかわらず、その損傷が明らかに占⽤者の復旧⼯事の施⼯瑕疵に起因するものであると認められるときは、前項で定める期間の経過後であっても、その損傷を補修しなければならない。
19. 既に許可を受けて歩道の地下に埋設している物件で、道路法第 24 条の申請により、⾞両の乗り⼊れ部が設けられるため、土被りが基準以下となる場合は、占⽤者の負担において防護措置を⾏うとともに、管路等の構造の変化に伴う道路占⽤許可申請を⾏うこと。
20. 本許可の物件の管理は、占⽤者の負担において適正に⾏うこと。
21. 占⽤期間満了後も引き続き占⽤しようとするときは、期間満了１ヶ月前までに許可書写しを添えて再申請する こと。また、許可内容に変更が必要となった場合も、その旨の変更申請をすること。
22. 占⽤期間が満了し、若しくは占⽤を廃止し、又は許可を取り消された場合は、道路占⽤許可申請をし、道路管理者の指示を受け、占⽤者の負担において道路を原形復旧すること。
23. 本条件に違反した場合は、許可を取り消すものとする。
24. その他

新規道 路 占 用 許 可 申 請 書（整理番号
岩 土 第変更令和
令和

道 路 管 理 者
岩 沼 市 長殿〒－担当者
T E L（）号

年年月日月日

住 所氏 名）－道路法第32条の規定により許可を申請します。
占用の目的
占用の場所

路線名

市 道場

岩 沼 市所線

名

占用物件

占用の期間
工事の期間

称

許可日

から

令和

年月日まで

令和

年

月日から

令和年

月日まで

規日間

日間

車道・歩道･その他

通行止

模量数

占用物件の構造

別添仕様書 ・設計書のとおり

道路の復旧方法

指定のとおり

道路の占用料

指定のとおり添付書類 位置図 ・ 平面図 ・ 横断図 ・ 構造図 ・ 保安施設設置図 ・ 緊急時連絡体制表 ・ 写真 ・ その他
備※網かけの部分を必ず記入して下さい。

考（連絡先）岩沼市役所建設部土木課維持係℡(0223)22－1111

内417・418

記載事項
１．

新 変
規 更については、該当するものを○で囲み、変更の場合には、従前の許可書または回答書の番号及び年月日を記載すること。
又、記載以外の申請 （継続・廃止・更新） については空欄に記入すること。

２．

申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。

３．

「場所」 の欄には、地番まで記載すること。占用が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。
「車道・歩道・その他」 については、該当するものを○で囲むこと。

４．

変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（５．

）書きすること。

「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合、該当するものを○で囲むこと。