住民票の写し等の請求書
令和

片 品 村 長年月様

日 ※偽り、そ必要な住民の片品村大字番地
住所
票等の表示
他
（アパート名等）（どなたの住不正
民票等が必の要ですか） 必要な方の氏名
手段
住所に請求者よ（住民票を ﾌﾘｶﾞﾅ大・昭っ使う方）
生年月日
年月日て平・令㊞
氏名
住民□請求者と同じ（請求者以外は下に記入してください）□同一世帯
票の窓口にきた方請求者との 写住所
関係（請求者と違しうとき）
若
ﾌﾘｶﾞﾅ
大・昭し
生年月日
年 月 日
平・令㊞
氏名
くは何が必要ですか。必要なものにチェックをつけて、通数を記入してください
住民
住民票に世帯主・続柄をのせますか（□はい □いいえ）
票
記日載
本
住民票に本籍・筆頭者をのせますか（□はい □いいえ）
事
国□はい □いいえ のどちらかに必ず籍項チェックをつけてください。
証
国籍地域をのせますか（□はい □いいえ）
明
外 法30条の45に規定する区分をのせますか （□はい □いいえ）
書
国
籍 在留資格・期間等・満了の日をのせますか （□はい □いいえ）の在留カード等の番号をのせますか（□はい □いいえ）
交付※委任状での請求
不可住民票コード・個人番号を※請求は本人・同じ世帯の方に限る
住民票コードをのせますか 受※住民票コード・個人番号が必要な理由【】（ □はい ）
け
正当な理由がないと本人であっても住民票コード及び個人番号は個人番号をのせますかた表示できません。
（ □はい ）
者
□住民票の写し（世帯全員）
通 は、□住民票の写し（世帯一部）
通 刑証□除かれた住民票の写し（除票）
通 罰
明通 （書 □住民票の記載事項証明
三の □不在住証明書
通 十万種）（） 円類 □その他証明書等（以下※旧住所や旧姓等住民票の写しに記載が必要な事項がありましたら受付でお伝えください。の罰□本人□同一世帯の方・関係（）□本人等請求住民票に記載されている方と金請求者との関係）□第三者請求 具体的に（）が□年金 □相続 □登記 □免許 □自動車関係 □その他（）
請求者が本人等（本人又は同一世帯の方）に該当しない第三者の場合には、下記のいずれかにチェックをつけて請求の理由を 課さ
請 詳細に記載してください。
れ求 □権利行使・義務履行のため
まの □国または地方公共団体の機関に提出するためす
理 □その他。

※請求には「本人確認書類」が必要です。

由添付書類

□委任状

□戸籍謄本

□登記事項証明書□資格証明 □その他（）

免 ・マ・ パ ・ 外 ・ 住 ・ 保 ・ 在・特永村使用欄

本人確認欄

その他（）

担当

※その他の注意事項は裏面に記載されています。

委片品

村長

任状
令和様

委 任 者
（依頼する人）

住所氏

名

生年月日年月日㊞
明・大・昭・平年月日何を依頼したのかを必ず記入してください

私は、『』の交付･請求について、次の者に委任します。
受任者（窓口にくる人）

住所氏

名

生年月日

明・大・昭・平年

月日（注：全て委任者が記入してください）

請求に当たっての注意事項
１．住民票の写し等の交付を請求できる者
自己または自己と同一世帯に属する方（以下「本人等」）については、住民票の写し及び住民票記載事項証明を利用する理由の明示がなくとも請求することができます。
なお、本人等以外の方（第三者請求）については、権利の行使や義務の履行、国や地方公共団体の機関に提出する場合等、正当な理由があるときに限り請求することができます。
２．第三者請求時の申請理由の記載について（１）権利の行使・義務の履行のために請求する場合
権利・義務の発生原因、内容とその権利行使または義務履行のために住民票の記載事項証明の確認を必要とする理由を詳細に記載してください。
（２）国または地方公共団体の機関に提出する場合住民票の写し等を提出する国または地方公共団体名を記載してください。
また、その機関へ提出を必要とする理由も記載してください。
（３）その他の理由で請求する場合
住民票の記載事項の利用目的、方法とその利用を必要とする理由を記載してくだ
さい。
３．資料の提出について請求書に記載された内容から請求の理由が明らかでない場合には、資料の提出を求めることがあります。
４．本人確認資料について窓口にきた方について、ご本人であることを確認できる書類（免許証、パスポート等）の提示が必要です。
５．委任状等について窓口にきた方が請求者の任意代理人または使者である場合には、任意代理人または使者等の権限を証明する書類（委任状等）が必要です。
なお、法定代理人の場合には戸籍謄本その他その資格を証明する書類が必要です。
６．押印の要否について交付請求書には、窓口にきた方の署名または記名押印が必要です。
※ ご不明な点があれば、窓口でおたずねください。

住民票の写し等の請求書《記載例》
令和年月日※

偽り※請求には「本人確認書類」が必要です。
、
そ
必要な住民
片品村大字鎌田
3967番地 3
住所の票等の表示
他（アパート名等）（どなたの住不民票等が必片品 花子
正要ですか） 必要な方の氏名の手
住所 片品村大字鎌田3967番地3
請求者
段（住民票を ﾌﾘｶﾞﾅ カタシナ タロウに明・大使う方）
よ
片
生年月日
２3年
1月
1日
昭・平
氏名 片品 太郎㊞
っ
品て□請求者と同じ（請求者以外は下に記入してください）
□同一世帯
住
民
窓口にきた方請求者との 票
住所関係
（請求者と違のうとき）
ﾌﾘｶﾞﾅ
写
大・昭
生年月日
年 月 日
し平・令㊞
氏名
若し
何が必要ですか。必要なものにチェックをつけて、通数を記入してください 必ず選択してください。
くは住民票に世帯主・続柄をのせますか（□はい □いいえ）
住
日本人住民の方のみチェック日民本
住民票に本籍・筆頭者をのせますか（□はい □いいえ）
票国□はい □いいえ のどちらかに必ず籍記チェックをつけてください。
載
国籍地域をのせますか（□はい □いいえ）
事
外 法30条の45に規定する区分をのせますか （□はい □いいえ）
国
項
外国人住民の方のみチェック
籍 在留資格・期間等・満了の日をのせますか （□はい □いいえ）
証
在留カード等の番号をのせますか（□はい □いいえ）
明※委任状での請求 不可
住民票コード・個人番号書※請求は本人・同じ世帯の方に限る
住民票コードをのせますか の交※住民票コード・個人番号が必要な理由【】（ □はい ）
付
正当な理由がないと本人であっても住民票コード及び個人番号は個人番号をのせますか表示できません。
（ □はい ）を受□住民票の写し（世帯全員）
通け
世帯全員の氏名が載ったものが必□住民票の写し（世帯一部）
１通 た
要な場合は「世帯全員」、世帯の中証□除かれた住民票の写し（除票）
通 者
明の一人だけ又は何人かだけが必要
通 は書 □住民票の記載事項証明な場合は「世帯一部」。
、の □不在住証明書
通 刑種）
（）罰
類 □その他証明書等（（三※旧住所や旧姓等住民票の写しに記載が必要な事項がありましたら受付でお伝えください。
十万□本人□同一世帯の方・関係（）□本人等請求住民票に記載されている方と円請求者との関係）□第三者請求 具体的に（以□年金 □相続 □登記 □免許 □自動車関係 □その他（）下請求者が本人等（本人又は同一世帯の方）に該当しない第三者の場合には、下記のいずれかにチェックをつけて請求の理由を の請 詳細に記載してください。
罰
求 □権利行使・義務履行のため
金の □国または地方公共団体の機関に提出するため）が理 □その他課
由
されま□登記事項証明書 □資格証明 □その他（）
添付書類 □委任状 □戸籍謄本す
免 ・マ・ パ ・ 外 ・ 住 ・ 保 ・ 在・特永。
村使用欄
本人確認欄
担当

片 品 村 長様その他（）※その他の注意事項は裏面に記載されています。