居宅サービスご利用に関する約款（訪問看護・医療保険）
大慶堂訪問看護ステーション
令和 6 年 6 月 1 日現在
第 1 条（契約の目的）
事業者は、健康保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し療養上の世話または診療の補助をその内容とした訪問看護サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第 2 条（契約期間）
この契約の契約期間は、契約締結の日から、利用者の終了意思表示をされるまでの期間とします。ただし、第９条に定める契約の終了行為があった場合は、その定める日までとします。
第 3 条（訪問看護計画）
１

事業者は、主治医の指示に基づき、利用者の日常生活の状況及び希望を踏まえて「訪問看護計画」を作成します。事業者はこの「訪問看護計画」を作成した場合、利用者に説明します。

２

事業者は、利用者がサービス内容や提供方法等の変更を希望する場合は、速やかに「訪問看護計画」の変更等の対応を行います。

第 4 条（主治医との関係）
１

事業者は、訪問看護サービスの提供を開始する際には、主治医の指示を文書で受けます。

２

事業者は、主治医に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。

第 5 条（サービス提供の記録等）
１

事業者は、サービスを提供した際には、予め定めた「訪問看護・リハ記録書」等の書面に必要事項を記入し、利用者の確認を受けることとします。

２

事業者は、「訪問看護・リハ記録書」等の記録をサービス終了日より、３年間はこれを適正に保存します。又、利用者本人から開示の求めがあった場合は、業務の支障がない時間に閲覧・謄写に応じ、実費負担により、写しを交付致します。

第 6 条（利用者負担金及びその滞納）
１

サービスに対する利用者負担金は、別紙「重要事項説明書」に記載する通りとします。
尚、利用者負担金は関係法令に基づいて決められているものであるため、契約期間中にこれが変更になった場合は、関係法令に従って改定後の金額が適応されます。

２

利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２カ月分以上滞納した場合は、事業者は１ヶ月以上の期間を定めて、期間満了までに利用者負担金を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。

３

事業者は、前項に定める期間が満了した場合には、この契約を文書により解除することができます。

第 7 条（利用者の解約権）
利用者は、事業者に対し１週間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。

第 8 条（事業者の解除権）
１

事業者は、利用者の著しい不信行為（本人・家族からの暴力行為、セクシャルハラスメント、信頼関係を損なうような言動等）により契約の継続が困難となった場合は、その理由を記載した文書を交付し、この契約を解除させていただく場合がございます。

２

事業者は、事業の安定的な運営が困難となった場合や事業所の統廃合があった場合は、その理由を記載した文書によりこの契約を解除することができます。この場合事業者は、利用者の主治医等と協議し、利用者に不利益が生じないよう必要な措置をとります。

第 9 条（契約の終了）
次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。
１

第７条の規定により利用者から解除の意思表示がなされ、予告期間が満了した時

２第８条の規定により事業者から契約解除の意思表示がなされた時３次の理由で利用者にサービスを提供できなくなった時（１）利用者が長期にわたり医療施設に入院した場合（２）利用者が死亡した場合
第 10 条（サービスの中止）
天災などの事業者の責に帰すべからざる事由により、サービスの提供が出来なくなった場
合、事業者は、利用者に対するサービス提供の義務を負いません。
第 11 条（損害賠償）
事業者は、サービスの提供に伴って利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償致します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合にはこの限りではありません。
第 12 条（個人情報保護）
１

事業者は、サービスを提供する上に知り得た利用者及びその家族に関する秘密・個人情報については、利用者または第三者の生命、身体等に危険がある場合等正当な理由がある場
合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。

２

あらかじめ文書により利用者や家族の同意を得た場合、前項の規定に関わらず、一定の条件の下で個人情報を利用できるものとします。

第 13 条（苦情対応）
１

利用者は提供されたサービスに対して苦情がある場合には、事業者、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。

２

事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにすると共に、苦情の申し立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。

３

事業者は、利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。

第 14 条（契約外条項等）
１

この契約及び後期高齢者医療制度等の関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重し、利用者と事業者の協議により定めます。

２

この契約書は、後期高齢者医療制度等に基づくサービスを対象としたものになり、利用者がそれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約するものとします。

居宅サービスご利用に関する契約書
ご利用者様と、大慶堂訪問看護ステーションは居宅サービスご利用に関する約款に同意し、契約を締結する。
この契約の立証を証するため本証 2 通を作成し、押印して 1 通ずつを保有します。

契約日 令和年

月日

利用者

住 所
氏 名

㊞

電話番号
緊急連絡先

家族又は代理人
住所

氏名

緊急連絡先

【事業者】

【事業所】

㊞
（所 在 地〒366-0824 埼玉県深谷市西島町 2-13-3

事業者名

株式会社 大慶堂

代 表 者

大谷 まり子

所 在 地〒366-0824 埼玉県深谷市西島町 2-13-3

事業者名

大慶堂訪問看護ステーション

管 理 者

岡 正純

埼玉県知事指定

第 1164690178 号

医療機関コード4690178㊞）

【別紙１】

訪問看護・介護予防訪問看護サービス説明書（医療保険）
１．サービスの内容
１）「訪問看護・介護予防訪問看護」は、利用者の居宅において看護師その他省令で定めるものが利用上の世話、又は必要な診療の補助を行うサービスです。
２）事業者は、次の日程により訪問看護サービスを提供します。
３）サービスは、「訪問看護計画書」に沿って計画的に提供します。

曜日
（１）

曜日

（２）

曜日

（３）

曜日

（４）

曜日

時間帯
：～

内容（概要）：

２．サービス提供の記録等
１）サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録書」等の書面に記載します。
２）事業者は、一定期間ごとに「訪問看護契約書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成等の状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
３）事業者は、前期「訪問看護記録書」その他の記録を作成完成後 2 年間は適正に保管し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
３．サービス提供責任者等
サービス提供の責任者は、次のとおりです。
サービスについてご相談やご不満がある場合には、どんなことでもお寄せください。

氏名：岡 正純

連絡先：048-577-3671

４．利用者負担金
１）利用者からいただく利用者負担金は、別表の通りです。
２）この金額は、医療保険の法定利用料に基づく金額で下記の通りです。
３）利用者負担金は、サービスを受けた翌月に請求書を発行し、原則口座振替でお支払い頂きます。

●利用料負担金（医療保険法定利用料）
後期高齢者の・（基本療養費＋管理療養費＋加算分）× 負担割合となります。

対象の方

①

一般（②,③以外の方）

一割負担

月額上限 18,000 円②

低所得Ⅰ・低所得Ⅱ

一割負担

月額上限

8,000 円Ⅲ252,600 円+(医療費-842,000 円)×1%③

現役並所得者 ※三割負担

Ⅱ167,400 円+(医療費-558,000 円)×1%
Ⅰ80,100 円+(医療費-267,000 円)×1%※一定以上の方は、後期高齢者保険の窓口に届け出て認められれば一割負担となる場合があります。
・交通費は訪問地域内（熊谷市、深谷市）は 300 円(税別)です。
・（基本療養費＋管理療養費＋加算分）× 負担割合となります。
一般の健康保険・重度心身障害者医療、自立支援医療の受給者症をお持ちの方は各市町村に等より自己負担額が変わります。
・交通費は訪問地域内（熊谷市、深谷市）は 300 円（税別）です。
※なお、訪問地域外は 1km につき 100 円(税別)加算となります。
・特定医療疾患対象者の方は交通費のみの負担となります。
◆1 ヶ月に支払った利用者負担金が、負担限度額を超えた場合は、超えた金額を市区町村へ申請いたしますと、超えた金額が高額療養費として支給されます。
※いずれも医療費控除の対象となります。

（注）医療保険対象外実費ご利用料については別紙料金表参照。
５．キャンセル１）利用者がサービスの利用を中止する際には、すみやかに次の連絡先までご連絡ください。
連絡先 ：048-577-3671
２）利用者の都合でサービスを中止にする場合には、できるだけサービス利用の前々日までにご連絡ください。連絡がなく訪問看護師がお家に伺った場合は、キャンセル料を申し受けることとなりますのでご了承ください。ただし、利用者の容体の急変など、緊急やむをえない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。
キャンセル料金2,200 円（税込）

６．その他
１）サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取扱いはいたしかねますので、ご了承ください。

②看護師等は、制度上、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされていますので、ご了承ください。
③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。

サービス契約に当たり上記のとおり説明します。
令和

事業者

月

所在地 〒366-0824 埼玉県深谷市西島町 2-13-3
名 称 株式会社

大慶堂

代表者 大谷 まり子
事業所

年

㊞

所在地 〒366-0824 埼玉県深谷市西島町 2-13-3
名 称 大慶堂訪問看護ステーション
管理者 岡 正純日