４．被共済職員が退職したとき（１）届出書類と手続き【届出様式：『退職届』（共済様式第 8 号）・『退職手当請求書』（共済様式第 12 号）】
被共済職員が退職した場合（１年未満も含む）は、退職届（共済様式第 8 号）及び退職手当請求書（共済様式第 12 号）を提出してください。
1 年未満の退職の場合であっても本人掛金分は返還いたしますので、提出書類は 1 年以上の退職の場合と同様です。
第二種退職共済制度へ加入している場合は、二種退職共済制度の加入状況等該当欄もご記入ください。
重要① 共済契約者（法人）において「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」を請求者（退職者）から提出を受け保管（７年間）願います。振興会への提出は不要です。【振興会退職手当金分】② 本会から送付された源泉徴収票のうち受給者交付分を請求者（退職者）あて送付願います。
③ 受給者交付分の源泉徴収票には個人番号の記載は必要ありません。
（２）退職届（共済様式第 8 号）の記載について①月途中の退職の場合であっても、その該当月の掛金は納入願います。1 日付けの退職の場合であっても同様です。
②継続異動の職員が退職する場合は、異動前の共済契約者（法人）において加入した年月日が、本会への加入年月日となりますので、ご確認のうえご記入ください。
③第二種共済制度に加入をしている場合☞｢加入年月日」
第二種共済制度へ加入をした年月日を記入。掛金納入開始年度（基準日４月１日）月日では無く加入年月日をご記入下さい。
☞「掛金納入開始年度」
年度途中で加入の場合は、翌年度 4 月 1 日が初回掛金納入開始年度となります。
☞「適用外施設での勤務期間」
第二種共済制度に加入をしていない施設（適用外施設）に勤務した期間。
☞退職理由が「4．継続異動に伴う第二種共済制度退職」に該当する場合
異動後の共済契約者（法人）が第二種共済制度に契約（加入）をしていない場合には、第二種共済制度のみ退職扱いとなります。
《異動前の共済契約者において、第二種共済制度の退職手当金について請求願います。 》

④退職理由「2 普通退職以外」及び「3 死亡退職」に伴う添付書類について退職理由添付書類
業務に起因することを証明する書類（労働者災害補償保険法に基づく補償に業務上傷病該当することを証明する書類）

2
該当施設の「施設（事業の）の変更・訂正届」【休廃止を証明する書類】

普 施設の休廃止※詳細は通ア．理事会議事録の写（法人としての組織決定がなされたもの）

退イ．就業規則・給与規程等の写

職

ウ．犯罪等の概要を記載した文書（既定様式はありませんが理事長名で作成

以 解雇・懲戒解雇外願います。）
エ．新聞記事の写
オ．その他関係書類
ア．死亡診断書（写）3①遺族請求とは・・・

死イ．受給権者（請求者）と身分関係を明らかにすることができる書類

死亡により退職した場合（戸籍謄本・除籍謄本・等）写

亡 ②相続人請求とは・・・

ウ．生計維持に関する調査書

退退職後、退職手当金を受職け取る前に死亡した場合※戸籍上の配偶者以外が受給権者（請求者）の場合
エ．委任状※受給権者（請求者）に同一順位の方が 2 人以上いる場合⑤遺族・相続人による請求手続きの留意点
退職手当金の請求者が、遺族、相続人の場合は、退職届・退職手当請求書のほか、次の添付書類が必要となります。受給権者については優先順位がありますのでご注意願います。
ア）遺族が請求する場合（被共済職員が死亡により退職した場合です。）◎受給権者の順位及び添付書類
注）戸籍謄本等の証明書類は（写）で可

順位

受給権者

添付書類
①死亡診断書（写）②配偶者の戸籍謄本

戸籍上の配偶者
第被共済職員の死亡を証する戸籍謄本又は除籍謄本

1①死亡診断書（写）グ
1②被共済職員の死亡及び戸籍上の配偶者がいないことを証する戸籍謄本又は除籍
謄本

―

ルプ

※被共済職員の死亡後に別戸籍になっている場合は、配偶者の戸籍謄本のほか内縁の妻又は夫③内縁の妻又は夫の戸籍謄本④内縁関係についての「生計維持に関する調査書」及び被共済職員の死亡当時の世帯員の状況を明らかにすることが出来る住民票の謄本生①死亡診断書（写）子第2計②被共済職員の死亡を証する戸籍謄本又は除籍謄本
父母

23

維

③被共済職員の死亡当時、主として被共済職員の収入によって生計を維持していたこ
孫グ

4

持とを証する「生計維持に関する調査書」
祖父母

ル

5

関

④被共済職員と請求者（受給権者）の身分関係及び先順位の遺族がいないことを証

―

兄弟姉妹
6プ

7

係する戸籍謄本（除籍謄本、改製原戸籍謄本含む）
その他の親

あ

⑤上記②又は④の戸籍謄本により請求者（受給権者）が除外されている場合は、請求族り者（受給権者）の現在の戸籍抄本又は戸籍謄本

生①死亡診断書（写）計第②被共済職員の死亡を証する戸籍謄本又は除籍謄本
子

8

維

3

③被共済職員の死亡当時、主として被共済職員の収入によって生計を維持していた
父母

9

持

グ
10

関ル

④被共済職員と請求者（受給権者）の身分関係及び先順位の遺族がいないことを証
祖父母

11―

親族がいないことを証する「生計維持に関する調査書」
孫係する戸籍謄本（除籍謄本、改製原戸籍謄本含む）
兄弟姉妹

12な※被共済職員の出生から死亡までの連続した期間の戸籍謄本、改製原戸籍謄本

し⑤上記②又は④の戸籍謄本により請求者（受給権者）が除外されている場合は、請求プ者（受給権者）の現在の戸籍抄本又は戸籍謄本◎同順位者が 2 人以上いる場合
表中の順位 2～7 と順位 8～12 の者において、同順位者の遺族が 2 人以上いる場合は、同順位者の遺族の中から代表者を定め、その者が請求者となる「退職手当請求書」を作成願います。
他の者は、その者（代表者）に対して、退職手当金の請求及び受取についての「委任状」を作成し添付願います。
◎遺族が未成年者の場合未成年者の親権者又は後見人が請求者となる「退職手当請求書」を作成願います。
その者が親権者又は後見人であることが記載されている未成年者の戸籍謄本を添付願います。
イ）相続人が請求する場合（退職した後、退職手当金を受取る前に死亡した場合です。）◎受給権者の順位及び添付書類
順位受給権者

添付書類配偶者、子及び襲相続人（孫等）
1（直系卑属）配偶者及び父母、祖父母等
2（直系尊属）① 被共済職員の出生から死亡までのれんぞくした期間の戸籍謄本、改製原戸籍謄本
② 相続人（受給権者）全員の現在の戸籍抄本又は戸籍謄本

配偶者、兄弟姉妹及び襲相続人
3（甥、姪等）※直系卑属注）①、②は「認証文つき法定相続情報一覧図」で代替することができます。

子・孫など自分より後の世代で、直通する系統の親族のことです。養子も含まれます。
兄弟、姉妹、甥・姪、子の配偶者は含まれません。

※直系尊属

父母、祖父母など自分より前の世代で、直通する系統の親族のことです。養父母も含まれます。
叔父・叔母、配偶者の父母・祖父母は含まれません。

◎同順位者が 2 人以上いる場合遺族請求の場合の（２）と同じです。
◎相続人が未成年者の場合遺族請求の場合の（３）と同じです。
（３）退職手当請求書（共済様式第 12 号）の記載について
重要

退職手当請求書は、原本を金融機関に提出いたします。
記入の際は充分ご留意いただき、楷書で正しくご記入いただくとともに、訂正等をした場合には、退職者ご本人様の印鑑で訂正印を必ず押印願います。

① 請求者と振込先金融機関の名義は、同一です。（結婚等により氏名変更されている場合には充分ご注意願います。）② 住所は退職一時金等の送金通知文書を送付する先の住所です。
③ 退職手当請求書は、必ず被共済職員ご本人が自書願います。
④ 振込先金融機関については、全銀連に加盟している金融機関をご記入ください。
重要R6 年 4 月 1 日よりゆうちょ銀行への振り込みを可能といたします。【20 ページ参照】✔振込先金融機関をご記入の際は、金融機関名と金融機関コードが一致しているか、支店名と支店コードが一致しているか、通帳等により必ずご確認をしてご記入いただくようご指導願います。
⑤退職一時金及び返還金の送金が完了するまで、口座等の解約、名義変更等はしないようご指導願います。
〖重要〗結婚等により氏名が変更される場合退職後に結婚等により氏名が変更されることが明らかであっても、旧姓により退職一時金の請求している場
合は、退職一時金等の送金が完了するまで、金融機関の口座名義を変更しないようお伝え願います。
退職直前に結婚等により氏名が変更された場合や氏名変更の届出書が未提出だった場合には、「退職届」の「氏名変更【旧姓】」欄で変更の届出をおこなっていただき、変更後の氏名で請求を行ってください。

ゆうちょ銀行への振込について
R6 年 4 月 1 日以降、退職手当金、返還金の振込先金融機関としてゆうちょ銀行も可能となりました。
つきましては、ゆうちょ銀行へのお振込を希望される場合は、ゆうちょ銀行通帳に記載の店名、店番、口座番号（7 桁）をご記入願います。
下記通帳の記載例を参照のうえお間違いのないようにご記入願います。

ゆうちょ銀行（金融機関コード：9900）

（４）源泉徴収票及び「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」（振興会制度分）について
本会退職手当金が確定し後、本会より退職手当裁定通知書と事業主に代わって作成した源泉徴収票を各契約者（法人）様あて送付いたします。
送付された源泉徴収票は、下記に記載のとおりお取扱いいただきますようお願いいたします。
なお、源泉徴収票に記載された額は、退職手当金支給総額から本人負担分の掛金累計額を差し引いた額を退職所得収入金額として記載しておりますのでご承知おき願います。
❢源泉徴収票の送付枚数は４枚となります。【4 枚の内訳は下記のとおり。】◎振興会退職共済制度のみ加入（支給）の職員の場合（１）振興会退職共済制度のみ加入している職員の場合①振興会の現行制度と第二種制度に加入をしている場合②振興会の現行制度のみ加入している場合（２）振興会の退職手当金のみ支給される職員の場合① 福祉医療機構の退職共済制度は継続異動又は合算申出等により今回請求が無い職員②〃

が１年未満の加入期間で退職手当金の支給が無い場合

重要振興会分の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の作成を行ってください。
源泉徴収票に基づき、最終支払者となる事業主において税務に関する書類の作成を行ってくだい。
退職者（請求者）から「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の提出を受け源泉徴収票と併せて法人において保管（7 年間）願います。[税務署・振興会への提出は必要ありません]
注）「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」の提出が無い場合には、雑所得として20％の課税対象となりますので必ず提出を受け保管願います。

◎振興会と福祉医療機構の 2 つの制度に加入をしている職員の場合
重要①：福祉医療機構の退職届等に源泉徴収票を添付し福祉医療機構共済部に直送願います。
②：振興会分の「退職所得に関する申告書・退職所得申告書」の作成を行ってください。(P20 参照)

福祉医療機構では、振興会分の退職手当金と併せて「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」を税務署に届出しております。
振興会から送金される退職手当金については最終支払者が共済契約者となりますので、振興会分の「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告書」を退職者（請求者）からご提出頂き、源泉徴収票と併せて法人において保管（７年間）願います。[税務署・振興会への提出は必要ありません]（５）福祉医療機構制度に関する退職届等の提出方法について提出先は下記 独立行政法人福祉医療機構 共済部 退職共済課 となります！
なお、福祉医療機構の退職金請求手続きは、振興会分の退職手当金が確定し「退職手当裁定通知書及び源泉徴収票」到着後に手続き（提出）を行って下さい。
提出先：独立行政法人福祉医療機構 共済部 退職共済課〒105-8486

東京都港区虎ノ門 4-3-13 ヒューリック神谷町ビル 9 階
TEL:03-3438-0215《福祉医療機構退職届等の提出に関する事務フロー》
手順①：振興会に関する退職届・退職手当請求書を振興会（毎月 10 日締日）へ提出します。
手順②：退職手当金確定後、振興会より「退職手当裁定通知書」と「源泉徴収票」を共済契約者あて送付いたします。（退職者様には「退職手当裁定通知書」のみ本会より送付いたします。）
手順③：共済契約者において源泉徴収票を福祉医療機構の退職届等に添付します。
手順④：福祉医療機構の退職届等を福祉医療機構へ直送します。