重要事項説明書(訪問看護)

利用者 ご利用者 様

事業者：鳴門市医師会訪問看護ステーション

訪問看護重要事項説明書〔令和６年６月１日現在〕
１ 当事業所が提供するサービスについての相談・苦情などの窓口
事業所名：鳴門市医師会訪問看護ステーション
TEL ：０８８－６８３－１０２０担当
中島 理佳
重要事項説明者
中島 理佳※ご不明な点はお気兼ねなくお尋ねください。
鳴門市の相談・苦情などの窓口：鳴門市長寿介護課
TEL ：０８８－６８４－１１７５
徳島県国民健康保険団体連合会の相談窓口
TEL ：０８８－６６５－７２０５（午前９：００～午後５：００ 土日祝を除く）
徳島県長寿いきがい課
TEL ：０８８－６２１－２２１３
２ 事業所の概要（1） 事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名

鳴門市医師会訪問看護ステーション

所在地

鳴門市撫養町南浜字東浜４３５

介護保険指定番号

訪問看護 （３６６０２９００３６ 号）

サービス提供地域

鳴門市周辺 ※こちらの地域以外の方でもご相談ください。

（２）

営業時間
月

（３）

～ 金

午前９：００ ～ 午後１７：３０

職員体制
資 格

常 勤

非常勤

計

管理者

看護師

1名

名

１名

看護師

看護師

2名

１名

3名

理学療法士

理学療法士

2名

2名

（４） 事業計画及び財務内容について
事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば閲覧することができます。
３ 事業の目的、運営方針＜事業の目的＞
要介護状態と認定された利用者様に対して、看護のサービスを提供し、居宅において利用者様が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるように支援することを目的とします。
＜運営の方針＞
２４時間体制で、利用者様の心身の状態に応じた適切なサービスを提供します。事業の実施に当たっては、人員の確保、教育指導に努め、利用者様個々の主体性を尊重し、地域の保健医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。

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４ 利用料金（１）利用料

介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。

所要時間20 分未満
30 分未満30 分以上 1 時間未満
1 時間以上 1 時間 30 分未満
リハビリ 20 分

基本料金
1割
314 円
471 円
823 円
1,128 円
294 円

2割
628 円
942 円
1,646 円
2,256 円
588 円

3割
942 円
1,413 円
2,469 円
3,384 円
882 円

所要時間
20 分未満30 分未満30 分以上 1 時間未満
1 時間以上 1 時間 30 分未満

夜間・早朝料金
1割
392 円
589 円
1,029 円
1,410 円

2割
784 円
1,178 円
2,058 円
2,820 円3割
1,176 円
1,767 円
3,087 円
4,230 円

所要時間20 分未満
30 分未満30 分以上 1 時間未満
1 時間以上 1 時間 30 分未満深夜料金
1割
471 円
707 円
1,235 円
1,692 円

2割
942 円
1,414 円2,470 円
3,384 円

3割
1,413 円
2,121 円
3,705 円
5,076 円○その他のサービスの加算料金
項目

基本料金

内容

１割

２割

３割

初回加算（初回月／退院日当日）

350 円

700 円

1050 円

初回加算（初回月／翌日以降）

300 円

600 円

900 円

特別管理加算Ⅰ（１月につき）500 円

1,000 円

1,500 円特別管理加算Ⅱ（１月につき）

250 円

500 円

750 円

緊急時訪問看護加算Ⅱ（１月につき）ターミナルケア加算（死亡月）

サービス提供体制加算１（１回につき）574 円

1,148 円

新規に訪問看護計画を作成した利用者様に、初回月に１回算定する
特別な管理を要する利用者様に、計画的に管理を行うことに対して１ヶ月に１回算定する

1,722 円

利用者様の同意を得て２４時間体制で計画的な訪問以外に必要時、電話相談、緊急訪問を行うことに対して１ヶ月に１回算定する

2,500 円

5,000 円

7,500 円在宅もしくは搬送当日に永眠された利用者様に対し、死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上ターミナルケアを行ったときに、死亡月に１回算定する

6円

12 円

18 円

サービス向上に努めているとみなされた事業所のみ加算

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看護・介護職員連携強化加算（１月につき）

250 円

500 円

750 円

訪問看護事業所と連携し、痰の吸引等が必要な利用者様に係る計画の作成や訪問介護員に対する助言等の支援を行った場合にのみ加算

１ヶ月の利用料の目安（例）１ヶ月の利用料の目安○○○単位 × 【サービス利用回数】＝【合計金額】【合計金額】 ＋ 【加算料金】 ＋ 【保険外サービス料金】＝ 【合計金額】（２）交通費
通常の事業の実施地域（鳴門市）を越える場合の交通費。１回につき３００円。
（３）キャンセル料金
利用者のご都合でサービスを中止する場合、キャンセルが必要になった場合は、至急ご連絡ください。キャンセル料金はいただきません。
（連絡先：鳴門市医師会訪問看護ステーション
ＴＥＬ：０８８－６８３－１０２０）（４）料金の支払方法
毎月月末締めとし、翌月１０日までに当月分の料金を請求いたしますので、２０日までに、あらかじめ指定の方法でお支払いください。
５ サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずはお電話などでお申し込みください。当事業者がお伺いいたします。訪問看護計画作成と同時に契約を結びサービス提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了① 利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出ください。
② 当事業者の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービス提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了 1 ヶ月までに文書で通知いたします。
③ 自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービス終了します）
・ 利用者が入院継続あるいは介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された場合※この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・ 利用者が亡くなられた場合④ その他
・ 当事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当事業者が破産した場合、利用者は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。
・ 利用者が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、または利用者やご家族の方などが、当事業者や当サービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、当事業者により文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
・ 風邪、病気等の際はサービスの利用を見合わせて無理な利用はお断りする場合がございます
・ 当日の健康チェックの結果体調が悪い場合、サービスを変更または、中止することがあります。
・ ご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合ご家族に連絡の上、適切に対応します。
・ 他の利用者の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合、速やかに事業者に申告してください。治癒するまでサービスの利用はお断りさせていただきます。

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６ その他サービス利用に関する重要事項（１）虐待防止、利用者の人権保護
当事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のために、次の通り必要な措置を講じます。
・虐待の防止に関する責任者の選定を行います。
・従業者は虐待の防止を啓発・普及するための研修を定期的に行い、研修を通じて、従業者の人権意識の向上や知識・技術の向上に努めます。
・個別支援計画書の作成等適切な支援の実施に努めます。
・支援にあたって、従業者の悩みや苦労を相談できる体制を整備するほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
・虐待防止のための対策を検討する委員会を年一回定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底いたします。
（２）衛生管理等
事業所において感染症又は食中毒の発生、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
・事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
・従業者に対し、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延防止のための訓練を定期的に実施します。
・事業所における感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を年二回開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底いたします。
・上記のほか、厚生労働大臣が定める感染症又は食中毒の発生が疑われる際の対処等に関する手順に沿った対応を行います。
（３）業務継続計画
感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施及び非常時の体制で、早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
・従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を年一回実施します。
・業務継続計画の見直しを定期的に行い、必要に応じて変更を行います。

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７ 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。
主治医氏名
主治医
連絡先

TEL：

氏名
ご家族
連絡先

自宅：

携帯電話：

緊急時の連絡方法①
緊急時の連絡方法②【訪問時間】
平 日：９時～１７時３０分※ 土曜日、日曜日、祝日、年末年始は休業いたします。
※ 当ステーションは２４時間体制で利用者の方からの看護に関するお電話などに対応いたします。

＜連絡先＞
鳴門市医師会訪問看護ステーション
電話番号 ０８８－６８３－１０２０※ 夜間(１７時３０分～８時３０分)、休日は待機当番者の持つ携帯電話に転送となります。
【事業者】

事業者名称
所在地
代表者
電話番号

一般社団法人 鳴門市医師会
鳴門市撫養町南浜字東浜４３５
鵜飼 伸一
０８８－６８４－５５８２【居宅サービス事業所】
事業所名称
鳴門市医師会訪問看護ステーション
所在地
鳴門市撫養町南浜字東浜４３５
電話番号０８８－６８３－１０２０
説明者
中島 理佳
上記の内容の重要事項の説明を受け、了承しました。
令和年月日

利用者氏名
署名代行事由：

印

署名代行者氏名印

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