～提出にあたってのお願い及び添付書類について～
１．個人番号（マイナンバー）の記載があるため、特定記録郵便など記録に残る方法で郵送をお願いいたします。
２．従業員の退職に関する書類は、退職後できるだけ早めに（1 週間以内に）提出してください。
３．雇用保険被保険者離職票作成依頼書は、退職者本人に確認の上押印願います。
４．離職票の作成にあたり、退職日より遡って 2 年間分の賃金台帳及び勤務表の写しを添付してください。
５．定年による退職の場合は、就業規則等の写しの添付が必要です。
６．労働契約期間の満了による退職の場合は、最後に取り交した労働条件通知書等の写し及び就業規則等の写しが必要です。
７．外国籍の方は、在留カードの両面のコピーを添付願います。
８．退職届等がある場合は添付をお願いします。
９．退職手続きと同時に氏名変更がある場合は、雇用保険被保険者離職票作成依頼書の裏面の「雇用保険被保険者氏名変更依頼書」もご記入いただき、あわせて氏名変更を確認できる書類を添付してください。

※その他注意事項
・平成 16 年 1 月 1 日から労働基準法改正により、就業規則に「解雇の事由」を記載することが法律上、明確に義務付けられました。
・労働契約は、労使双方の合意によって締結するものであり、理論上はどちらか一方が契約解除を申し出れば契約を破棄できますが、「解雇」には、社会通念上納得できる合理的理由が必要です。実際に使用者が契約を解除する場合には、就業規則に定める解雇事由に合致しない限り、一方的な解雇は無効となります。また、解雇をしようとする場合には、30 日以上前に「解雇予告」をしなければなりません。30 日前に予告をしない場合は、30 日分以上の平均賃金を払わなくてはなりません。
（解雇予告期間が 30 日に満たない場合は、その日数によって、予告手当を支払う必要があります。）
・閉院に伴う退職の場合、離職理由は「解雇」となります。解雇予告日、予告手当の有無もご記入下さい。
・有期労働契約（期間を定めて締結された労働契約）について、「雇止め」をめぐるトラブルが問題となっております。厚生労働省から「有期労働契約の締結、更新及び雇止めに関する基準」が策定されています。有期労働契約に関する注意点として、『更新の有無及び判断基準』『契約期間についての配慮』『雇止めの予告及び雇止めの理由』等について明示する必要があります。
・就業規則は、常時 10 人以上の労働者を使用する使用者が、労働基準法により作成が義務付けられていますが、労働者が 10 人未満であっても就業規則を作成することが望まれます。
・労使間で労働条件が不明確なことをよるトラブル等を未然に防止するためにも、雇入時及び、労働条件変更時には、「労働条件通知書」等を作成してください。

記入例
医院名
事業主名
フリガナ

雇用保険被保険者離職票作成依頼書
古町印

ニイガタ○○デンタルクリニック 古町 一雄
ムラカミ メグミ
離職年月日

離職者氏名

村上恵

離職票の送付先
離職者の住所又は居住〒950-0078

ご連絡先

TEL（

毎月の賃金締切日

毎月 20 日締 当月・翌月 25 日払

令和 5 年 7 月 20 日
※離職当日です新潟市中央区万代島○－○－○
090） ×××× ― ××××
離職時の一週間の所定労働時間

１週 40 時間分

１．労働者の判断によるもの①労働者の個人的な事情による離職（一身上の都合、転職希望等）
理由

一身上の都合②その他（職場における事情による離職）
理由
離職区分及び離職理由※１．２．３．４．５． ２．事業主の勧奨の い ず れ か に ○ を 付 退職勧奨を行った理由
け、理由をできるだけ具体的にご記入ください。
３．解雇
解雇理由

※定年退職の場合、就業規則に定められた日が退職日となります。

※退職理由が、契約期間満了の方は、「５．
」にご記入ください。
①契約期間等に関する数字、②以降は該当する箇所に、必ず○を付けてください。

解雇予告日
令和年月日
解雇予告手当有・無※解雇の場合には３０日前の予告か、予告が無い場合には解雇予告手当を支払わなければなりません。
４．定年による離職 ※就業規則等の写しが必要です。
定年〔歳〕
定年後の継続雇用の希望①有り（有りの場合以下を選択して下さい）
a. 就業規則に定める解雇事由又は退職事由に該当した為。
b. 平成 25 年 3 月 31 日以前に労使協定により定めた継続雇用制度の対象となる高年齢者に係る基準に該当しなかった為。
c. その他〔理由：〕②無し
５．労働契約期間満了等によるもの（１）採用又は定年後の再雇用時等に予め定められた雇用期限到来による離職（就業規則等において全従業員統一のルールとして定められている場合）※最後に取り交した労働条件通知書等の写し及び就業規則等の写しが必要です。

①1 回の契約期間箇月、通算契約期間箇月、契約更新回数回②当初の契約締結後に契約期間や更新回数の上限を短縮し、その上限到来による離職に該当 する ・ しない③当初の契約締結後に契約期間や更新回数の上限を設け、その上限到来による離職に該当 する ・ しない④定年後の再雇用時に予め定められた雇用期限到来による離職で ある・ ない⑤4 年 6 箇月以上 5 年以下の通算契約期間の上限が定められ、この上限到来による離職で ある ・ ない→ある場合（同一事業所の有期雇用労働者に一様に 4 年 6 箇月以上 5 年以下の通算契約期間の上限が平成 24 年 8 月 10 日前から定められていた ・ いなかった ）（裏面へ続く）（２）労働契約期間満了による離職（個々の契約による場合）※最後に取り交した労働条件通知書等の写しが必要です。
①1 回の契約期間箇月、通算契約期間箇月、契約更新回数回②契約を更新又は延長することの確約・合意の 有 ・ 無 （更新又は延長しない旨の明示の 有 ・ 無 ）③直前の契約更新時に雇止め通知の 有 ・ 無④当初の契約締結後に不更新条項の追加が ある ・ ないを希望する旨の申出があった⑤労働者から契約の更新又は延長を希望しない旨の申出があったの希望に関する申出はなかった■本人記入欄 ※必ずご本人が確認の上、押印願います。
上記、記載内容を確認し、この離職理由に異議はありません。
離職者氏名

村上恵

村上印

資格喪失と同時に氏名変更がある場合のみご記入ください。

雇用保険被保険者氏名変更依頼書
以下は氏名変更がある場合はご記入ください。
氏名変更を確認できる書類が必要です。下記の添付書類のいずれかをお送りください。
【添付書類】
・健康保険被保険者証、運転免許証、住民票、その他の氏名の変更の事実を確認できる書類の写しのいずれか
フリガナ

被保険者の変更前の氏名

フリガナ

（氏）

（名）

クロサキ

メグミ

黒崎恵

（氏）

（名）

ムラカミ

メグミ

被保険者の変更後の氏名

村上

氏名を変更した日

令和 2 年 9 月 3 日

恵※変更があってもご記入が無い場合、旧姓で離職票を作成いたします。
ハローワークに離職票を提出する際に氏名の変更の事実を確認できる書類をお持ちください。

様式第4号（第7条関係）（第1面）（移行処理用）

標準字体

雇用保険被保険者資格喪失届

0123456789(必ず第２面の注意事項を読んでから記載してください。)←個人番号欄のみご記入ください

17191
3.事業所番号

2.被保険者番号-

4.資格取得年月日-

6.喪失原因5.離職等年月日
3 昭和
4 平成
5 令和

元号

（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）

1.個人番号

帳票種別

年月日

元号

8.１週間の所定労働時間

7.離職票交付希望

1 離職以外の理由
2 3以外の離職
3 事業主の都合による離職年月日

9.補充採用予定の有無
空白 無
1有

1 有
2 無時間

10.新氏名分

フリガナ（カタカナ）

記載欄
安定所
公共職業※

11.喪失時被保険者種類

13.在留資格コード

12.国籍・地域コード
18欄に対応するコードを記入

3 季節

19欄に対応するコードを記入

14欄から19欄までは、被保険者が外国人の場合のみ記入してください。
14.被保険者氏名（ローマ字）又は新氏名（ローマ字）(アルファベット大文字で記入してください。）

15.在留カードの番号 （在留カードの右上に記載されている12桁の英数字）

被保険者氏名（ローマ字）又は新氏名（ローマ字）〔続き〕

16.在留期間まで
西暦

年

月

2日

派遣・請負労働者として主として当該事業所以外で就労していた場合1に該当しない場合

19.在留資格

18.国籍・地域
20.

1

17.派遣・請負就労区分

21.性(フリガナ)

被保険者氏名

22.

別

男 ・ 女

生

大正 昭和
平成 令和

年

月年

日

月日

23.
被保険者の住所又は居所
24.
事業所名称

25.

令和

氏名変更年月日

年

月

令和

年

日

26.
被保険者でなくなったことの原因
雇用保険法施行規則第７条第１項の規定により、上記のとおり届けます。

事 業 主

住所氏

名

月日

公共職業安定所長

殿

電話番号
電 話 番 号

欄
考備係係 長課 長

次 長

所 長

※

名

所定安氏

社会保険
労 務 士
記 載 欄

操作者

確 認 通 知 年 月 日

令和年月日
2021. 9

注 意
１で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取を行うので、この用紙は、汚したり、必要以上に折り曲げたりしないこと。
２ 記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、事項を選択する場合には該当番号を記入し、※印のついた欄又は記入枠には記載しないこと。
３ 記入枠の部分は、枠からはみ出さないように大きめのカタカナ及びアラビア数字の標準字体により明瞭に記載すること。この場合、カタカナの濁点及び半濁点は、１文字として取り扱い（例：ガ→ カ ゛ 、パ→ ハ ゜ ）、また、「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用すること。
４ 事業主の住所及び氏名欄には、事業主が法人の場合は、主たる事務所の所在地及び法人の名称を記載するとともに、代表者の氏名を付記すること。
５ 1欄には、必ず番号確認と身元確認の本人確認を行った上で、個人番号（マイナンバー）を記載すること。
６ 5欄には、被保険者でなくなったことの原因となる事実のあった年月日を記載すること。なお、年、月又は日が１桁の場合は、それぞれ10の位の部分に「０」を付加して２桁で記載すること。（例：平成19年３月１日→ 4 - 1 9 0 3 0 1 ）７ 6欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
（１）死亡、在籍出向、出向元への復帰、その他離職以外の理由……………………………………………………………………………１（２）天災その他やむを得ない理由によって事業の継続が不可能になったことによる解雇（３）被保険者の責めに帰すべき重大な理由による解雇（４）契約期間の満了………２（５）任意退職（事業主の勧奨等によるものを除く。）（６）（２）から（５）まで以外の事業主の都合によらない離職（定年等）（７）移籍出向（ただし、退職金又はこれに準じた一時金の支給が行われたもの以外の出向は「１」）（８）事業主の都合による解雇、事業主の勧奨等による任意退職等…………………………………………………………………３
８ 7欄には、被保険者でなくなった者が離職票の交付を希望するときは「１」を、希望しない場合は「２」を記載すること。
なお、被保険者でなくなった者が離職時においては妊娠、出産、育児、疾病、負傷、親族の看護等の理由により一定期間職業に就くことができない場合及び60歳以上の定年等による離職後一定の期間求職の申込みをしないことを希望する場合であって、その後に失業等給付を受けようとするときは、「１」を記載すること。また、離職の日において59歳以上の者については、「１」を記載すること。
また、船員として高年齢求職者給付金を受給した者が65歳以降に離職した場合には「２」を記載すること。
９ 8欄には、この届に係る者の5欄に記載した年月日現在の１週間の所定労働時間を記載すること。
10 9欄には、この届に係る者の離職等に伴い、これを補充するため、この届書を提出する際に公共職業安定所の紹介その他の方法による労働者の採用を予定している場合は「１」を記載し、予定していない場合は空欄とすること。
11 被保険者に氏名変更があった場合は、10欄に新氏名を記載するとともに、20欄に変更前氏名、25欄に氏名変更年月日を記載すること。
12 23欄には、離職後の住所又は居所が明らかであるときは、その住所又は居所を記載し、その住所又は居所が明らかでないときは、離職時の住所又は居所を記載すること。
13 本手続は電子申請による届出も可能であること。
14 外国人労働者に係る留意事項
外国人労働者（「外交」又は「公用」の在留資格者及び特別永住者を除く。）の場合は、14〜19欄に、ローマ字氏名、在留カードの番号（英字２桁-数字８桁-英字２桁）、在留期間、国籍・地域、在留資格等を記載し、労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律第28条の外国人雇用状況の届出とすることができる。
なお、派遣・請負労働者として、主として24欄以外の事業所において就労していた者については17欄に１を記載し、該当しない場合は２を記載のこと。

お願い
雇用保険の被保険者でなくなった事実のあった日の翌日より１０日以内に提出してください。