短期入所生活介護重要事項説明書
短期入所生活介護ご利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

令和年月日

事業者
＜所 在 地＞

岩手県花巻市石鳥谷町好地第 14 地割 10 番地＜名

社会福祉法人 石 鳥 谷 会称＞＜代 表 者＞＜説 明 者＞

理 事 長 内舘憲二

所 属_特別養護老人ホームいしどりや荘_氏 名___齊藤

絵美____

私は、契約書及び本書面により、事業者から短期入所生活介護についての重要事項の説明を受け同意しました。

利用者（身元引受人代筆可）（本人署名、代筆の別を○で囲んでください。）

＜氏

本人
・代筆名＞

身元引受人兼連帯保証人（自署）＜氏名＞

いしどりや荘（短期入所生活介護施設）

押印
不要短期入所生活介護重要事項説明書＜令和 ４ 年 ４ 月 １日現在＞

１．事業の目的と運営方針
要介護状態にある方に対し、適正な短期入所生活介護を提供することにより要介護状態の維持・改善を目的とし、目標を設定して計画的にサービスを提供します。
２．当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話：0198-45-6730 担当：生活相談員 齊藤絵美(ご不明な点は、なんでもおたずねください。)
３．いしどりや荘（短期入所生活介護施設）の概要（１）提供できるサービスの種類
施所

設

名
在称

いしどりや荘（短期入所生活介護施設）地

岩手県花巻市石鳥谷町好地第１４地割１０番地

サービスの種類と介護保険指定番号

従来型短期入所生活介護（岩手県 0372300103 号）
ﾕﾆｯﾄ型短期入所生活介護（岩手県 0370501447 号）（２）同施設の職員体制
資 格
常 勤
非常勤
備 考
計
管理者
社会福祉主事
１名
特養と兼務
１名
医 師
内科・歯科医師
２名
同上
２名
生活相談員
社会福祉主事他
１名
〃
１名
管理栄養士
管理栄養士
１名
〃
１名
機能訓練指導員
理学・作業療法士
２名〃
２名
介護支援専門員
介護支援専門員
１名
〃１名
調 理 員
調理師
６名
〃
６名
看護師、准看護師
３名
特養(従来型)と兼務
３名
処遇職員
介護福祉士等６名
６名（３）同施設の処遇職員勤務体制（特養を含む）
6:30～15:30
8:00～17:00
9:00～18:00 10:00～19:00 13:00～22:00
３名
３名
３名
６名
３名
介護職員
16:30～9:30
22:00～7:00
３名
２名
7:30～16:30
8:30～17:30
9:30～18:30
看護職員
１名
２名
１名
４．サービス内容①短期入所生活介護サービス計画の立案②機能訓練サービス③日常生活上の援助全般④送迎サービス⑤健康管理・衛生管理⑥相談・助言等に関すること等
５．利用料金厚生労働大臣が定めた利用料金は次のとおりですが、介護サービス提供時点の施設の体制等によって算定する料金は変動いたします。説明日現在において当施設がいただく料金には、項番の前にチェックを入れておりますのでご確認ください。チェックのない料金はいただくことはありません。なお、施設の体制等の変動により、いただく料金が変更になる場合は、事前にご説明した上で再度本説明書を交し直しますのでご承知おきください。

（１）基本サービス費
別途「利用料金一覧表」による。
（２）各種加算
別途「利用料金一覧表」による。
（３）その他の利用料金
別途「利用料金一覧表」による。
（４）利用料金の計算方法
各料金に、利用日数または利用回数を乗じた額を加算して計算します。
負担割合によって変動する料金につきまして、３割負担の場合は、１割負担の額を３倍して読み替えてください。
（５）支払方法
利用期間の翌月１５日までに請求書をお渡しいたします。
お支払い方法は、原則口座振替とします。ただし、口座振替が困難な場合は、当事業所指定の金融機関への口座振り込み又は現金による支払いが可能です。口座振替に当たっては、別途「口座振替依頼書」を頂きます。
※ 以上の料金において、(１)から(２)料金については、変更の都度、別途「利用料金一覧表」にて説明させていただきます。
６．サービスの利用方法（１） 利用日の予約について必ず契約している介護支援専門員を通して予約してください。介護保険利用限度額管理の点等から直接の予約申し込みには対応いたしかねます。
（２） サービス利用契約の終了① お客様のご都合でサービス利用契約を終了する場合実際に短期入所生活介護をご利用中でなければ、お申し出によりいつでも解約できます。
この場合、その後の予約は無効となります。
② 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了し、予約は無効となります。
・お客様が介護保険施設に入所した場合・お客様がお亡くなりになった場合・介護保険給付でサービスを受けているお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援と認定された場合③ その他
お客様が、サービス利用料金の支払を３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払わない場合、お客様やご家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、３０日前までに文書で通告することにより、サービス利用契約を終了させていただくことがございます。なお、この場合、契約終了後の予約は無効となります。
７．秘密保持（１）事業所の従事者は、業務上知り得たお客様又はそのご家族の秘密保持を厳守します。
（２）従事者であった者が、業務上知り得たお客様又はそのご家族の秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じます。
（３）各種教育機関から受け入れている実習生に、秘密保持を厳守させることはもとより、当事業所が知り得た情報を実習生に提供する場合は、事前にお客様の承諾を得た場合に限ります。
８．施設利用に当たっての留意事項（１）面 会・面会時間：７:３０～２１:００までの間であればいつでもご面会いただけます。
・感染症予防等の観点から、面会を控えていただく場合があります。
・ご面会の際は、その都度面会簿に記入してください。
・食料品の差し入れの際は、その都度職員に届け出てください。
・他のお客様へ食料品は差し上げないでください。
（２）外出・事前にご連絡いただければ、外出ができます。

（３）飲酒･喫煙・所定の場所以外での飲酒･喫煙はできません。
（４）設備･器具の利用・居室及び共用施設、設備、敷地をその用途に従って利用してください。
・故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、お客様の自己負担により現状に回復していただくか、又は相当の代価をお支払いただく場合があります。
・お客様に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上に必要があると認められる場合には、お客様の居室に立ち入り、必要な措置をとることができるものとします。ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について十分な配慮を行います。
・当施設の職員や他のお客様に対し、迷惑を及ぼし、又は迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（５）身体等の抑制･拘束について
・当施設では、身体等の抑制･拘束はいたしません。ただし、緊急やむを得ない場合は、ご家族の方から了承を得たときのみ抑制･拘束を行うことがあります。なお、その場合はご家族の方から承諾書を徴するものとします。
（６）事故発生時の対応について
・当施設では、その責任の所在、重大性に拘らず、いかなる事故が発生した場合でも速やかにご家族へ連絡するとともに、その対応に万全を期すものとします。
・事故の責任の所在が当施設にある場合は、その事故にかかる損害を賠償します。なお、このような場合に備えて、当施設では損害賠償保険に加入しております。
（７）所持品の持ち込み・入所にあたり、日常生活用品（衣類、身の回り品等）以外は原則として持ち込むことができません。
（判断がつかない場合は、その都度ご相談ください。
）（８）介護実習生の受け入れについて・当事業所では、次代の福祉人材育成のため、各種教育機関より実習生の受け入れを行っておりますが、実習生による介護を受け入れられない場合は、本欄を二重線で抹消することによって意思表示できます。
（９）各種ハラスメントについて・ハラスメント行為など、健全な信頼関係の構築に深刻な影響をもたらす行為を禁止します。再三の指摘に関わらず当該行為を続けた場合は、本契約第９条第２項第３号の「背信行為」に該当するものとして契約を解約します。
９．緊急時の対応方法
お客様に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族の方に速やかに連絡いたします。また、必要に応じて救急車による対応をいたします。
サービス提供中の事故によりお客様の身体に影響を及ぼした場合は、ご家族のほか、岩手県及び花巻市並びに担当居宅介護支援事業者等へ連絡するとともに、速やかに必要な措置を行います。
主治医又は病院名

緊急連絡先
氏

名

氏名又は病 院 名

住所

住所

電話番号

電話番号

続診 療 科

柄10．非常災害対策（１）災害時の対応：備え付け防災マニュアルに基づいて適切な対応をします。
（２）防 災 設 備：消火栓・消火器等消防法に基づいた設備を設置しています。
（３）防 災 訓 練：年６回定期的に訓練をしています。
（４）防 災 責 任 者：施設長があたります。
11、サービス内容に関する相談･苦情提供したサービスに関するお客様又はそのご家族からの苦情に対して迅速かつ適切に対応するため、受付窓口を設置するとともに第三者委員を配置します。なお、詳細は次のとおりとします。
① 当施設お客様相談･苦情担当担当：お客様相談窓口（担当者：齊藤絵美） 電話：0198-45-6730② 第三者委員による相談･苦情の受付
第三者委員：八重樫 洋（℡45-2106）、玉山榮子（℡45-3667）③ その他の相談・苦情受付先
当事業所以外に、花巻市の相談・苦情窓口等に相談・苦情を伝えることができます。
花巻市役所石鳥谷総合支所市民サービス課福祉係（℡0198-45-2111）
岩手県国民健康保険団体連合会（℡019-623-4322）
岩手県福祉サービス運営適正化委員会（℡019-637-8871・9718）
12、サービス情報の公開
当事業所のサービス情報については、介護保険法の規定に基づいて、岩手県が指定する第三者機関により調査・確認された情報が、岩手県指定情報公表センターのホームページにより確認できます。
ホームページアドレスは、http://www.silverz.or.jp/jigyou/kouhyou/top.html です。
13、当施設を経営する法人の概要
名称・法人種別 ： 社会福祉法人 石 鳥 谷 会
代表者役職・氏名 ： 理 事 長 内舘 憲二
本 部 所 在 地 ： 岩手県花巻市石鳥谷町好地第 14 地割 10 番地
電 話 番 号 ： 0198-45-6730
Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ： 0198-45-6747
ホームページアドレス ： http://www.ishidoriyasou.jp/
メールアドレス ： ishidoriyasou@ishidoriyasou.jp
運 営 事 業 ： 特別養護老人ホームい し ど り や 荘（従来型）、（ユニット型）
いしどりや荘デイサービスセンター
いしどりや荘指定居宅介護支援事業所
いしどりや荘(短期入所生活介護施設) （従来型）、（ユニット型）
グループホームいしどりや荘
ニコットデイサービスセンター
小規模多機能ホームほしめぐり

社会福祉法人 石 鳥 谷 会
特別養護老人ホームいしどりや荘
いしどりや荘(短期入所生活介護施設)