介護老人保健施設セージュ山の手

入所

利用料

金表

１.月額利用料金（３０日計算） ※（）内は日額（単位：円、令和6年6月1日現在）
利用者
居住費
食費
基本料金
介護度
合計
（負担段階） （家賃・光熱費等）（食材費・調理費等） （自己負担分）
第１段階
0(0)
9,000
26,49635,496(300) １割負担

要介護１

第２段階

11,100(370)

第３段階

11,100(370)

第４段階

要介護２

49,296

19,500(650) １割負担26,49657,09640,800 (1,360) １割負担26,49678,396

１割負担26,496

102,906

65,100 (2,170) ２割負担52,992

129,402

３割負担

79,488155,898(0)9,000(300) １割負担28,80837,808

第２段階

11,100(370)

11,700(390) １割負担28,80851,608

第３段階

11,100(370)

19,500(650) １割負担28,80859,40840,800 (1,360) １割負担28,80880,708

１割負担28,808105,218

65,100 (2,170) ２割負担57,616

134,026

３割負担86,424

162,834

11,310(377)

第１段階

0(0)

9,000(300) １割負担30,846

39,846

第２段階

11,100(370)

11,700(390) １割負担30,84653,646

第３段階

11,100(370)

19,500(650) １割負担30,84661,44640,800 (1,360) １割負担30,84682,746

１割負担30,846107,256

65,100 (2,170) ２割負担61,692

138,102３割負担92,538

168,948

11,310(377)第１段階

0(0)9,000(300) １割負担32,611

41,611

第２段階

11,100(370)

11,700(390) １割負担32,611

55,411

第３段階

11,100(370)

19,500(650) １割負担32,611

63,21140,800 (1,360) １割負担32,611

84,511

１割負担32,611109,02165,100 (2,170) ２割負担65,221

141,631

３割負担97,831

174,241

第４段階

要介護５

26,4960

第４段階

要介護４(377)(390) １割負担

第１段階

第４段階

要介護３

11,31011,70011,310(377)

第１段階

0(0)

9,000(300) １割負担34,22343,223

第２段階

11,100(370)

11,700(390) １割負担34,22357,023

第３段階

11,100(370)

19,500(650) １割負担34,22364,82340,800 (1,360) １割負担34,223

86,123

１割負担34,223

110,633

65,100 (2,170) ２割負担

68,445

144,855

第４段階

11,310(377)

３割負担 102,668 179,078（介護保険の単位を１日の金額に置き換えて計算していますので、数円の誤差が生じます。）

２.その他の利用料金・加算など（入所）【 加算 】 １割負担 ２割負担 ３割負担 【○短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算Ⅰ○短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算Ⅱ(3ヵ月)

244 円/日122 円/日

524 円/日406 円/日(3ヵ月)487 円/日
244 円/日】 １割負担２割負担

３割負担○若年性認知症
利用者受入加算122 円/日

244 円/日365 円/日(3ヵ月) ○排せつ支援加算（Ⅰ）

11 円/月16 円/月21 円/月3 円/月14 円/月12 円/日23 円/日406 円/月102 円/月29 円/日92 円/月112 円/月243 円/日21 円/月31 円/月41 円/月6 円/月27 円/月23 円/日45 円/日812 円/月203 円/月57 円/日183 円/月223 円/月485 円/日31 円/月46 円/月61 円/月9 円/月40 円/月34 円/日67 円/日
1,217 円/月305 円/月85 円/日274 円/月335 円/月727 円/日487 円/日

974 円/日

1,461 円/日203 円/日406 円/日609 円/日

812 円/日367 円/日

1,623 円/日734 円/日2,434 円/日
1,101 円/日61 円/日31 円/日122 円/日61 円/日183 円/日92 円/日305 円/月41 円/月61 円/月21 円/回609 円/月81 円/月122 円/月41 円/回913 円/月122 円/月183 円/月61 円/回54 円/月

108 円/月162 円/月67 円/月21 円/月10 円/月

101 円/月31 円/月15 円/月305 円/月785 円/日609 円/日

加算○排せつ支援加算（Ⅱ）○認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算Ⅱ○排せつ支援加算（Ⅲ）
(3ヵ月)
(3ヵ月)
(3ヵ月) ○褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)○在宅復帰在宅療養
52 円/日104 円/日156 円/日 ○褥瘡マネジメント加算(Ⅱ)
支援機能加算(Ⅱ)○栄養マネジメント強化加算○退所時情報提供加算Ⅰ
507 円/回1,014 円/回1,521 円/回 ○サービス提供体制強化加算(Ⅰ)○退所時情報提供加算Ⅱ
254 円/回507 円/回761 円/回 ○経口維持加算(Ⅰ)○退所時栄養情報連携加算
71 円/回142 円/回213 円/回 ○経口維持加算(Ⅱ)○入退所前連携加算Ⅰ609 円/回1,217 円/回1,826 円/回 ○経口移行加算○入退所前連携加算Ⅱ406 円/回812 円/回1,217 円/回 ○口腔衛生管理加算（Ⅰ）○訪問看護指示加算
305 円/回609 円/回913 円/回 ○口腔衛生管理加算（Ⅱ）○試行的退所時指導加算
406 円/回812 円/回
1,217 円/回 ○所定疾患施設療養費(Ⅰ)○入所前後訪問指導加算(Ⅰ)
457 円/回913 円/回
1,369 円/回
月に1回7日限度○入所前後訪問指導加算(Ⅱ)
487 円/回974 円/回
1,461 円/回 ○所定疾患施設療養費(Ⅱ)○ターミナルケア加算
月に1回10日限度・死亡日1,927 円/日
3,854 円/日
5,780 円/日 ○認知症行動･・死亡日前日及び前々日923 円/日
1,846 円/日
2,769 円/日
心理症状緊急対応加算
・死亡日以前4～30日以下163 円/日325 円/日487 円/日 ○外泊時在宅ｻｰﾋﾞｽ利用費用
・死亡日以前31～45日以下
73 円/日146 円/日
219 円/日 ○外泊時費用(外泊初日と最終日以外)○療養食加算6 円/食12 円/食18 円/食○再入所時栄養連携加算
203 円/回406 円/回609 円/回 ○初期加算Ⅰ○初期加算Ⅱ○緊急時治療管理
526 円/回
1,051 円/回1,576 円/回 (入所して30日間)○自立支援促進加算○かかりつけ医連携薬剤調整加算○科学的介護推進体制加算(Ⅰ)(Ⅰ)イ(1人1回のみ)
142 円/回284 円/回426 円/回 ○科学的介護推進体制加算(Ⅱ)(Ⅰ)ロ(1人1回のみ)
71 円/回142 円/回213 円/回 ○安全対策体制加算(Ⅱ)(1人1回のみ)
244 円/回487 円/回730 円/回（1人1回のみ）(Ⅲ)(1人1回のみ)
102 円/回203 円/回305 円/回 ○ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算Ⅰ○認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算Ⅰ

730 円/日365 円/日○夜勤職員配置加算○認知症専門ケア加算(Ⅰ)○認知症専門ケア加算(Ⅱ)

25 円/日3 円/日4 円/日49 円/日6 円/日8 円/日73 円/日9 円/日12 円/日○ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算Ⅱ○高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅱ)

34 円/月11 円/月5 円/月○認知症チームケア推進加算Ⅰ

153 円/月305 円/月457 円/月○生産性向上推進体制加算(Ⅰ)

102 円/月203 円/月○認知症チームケア推進加算Ⅱ

122 円/月244 円/月365 円/月○生産性向上推進体制加算(Ⅱ)

11 円/月21 円/月31 円/月○協力医療機関連携加算

102 円/月203 円/月305 円/月○新興感染症等施設療養費

244 円/日487 円/日730 円/日○介護職員処遇改善加算（Ⅰ）○高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ)

所定単位数×75/1000に相当する加算（★参照）★介護職員処遇改善加算とは、介護職員の賃金の改善等を実施し、都道府県知事に届け出た介護老人保健施設が入所者に対して施設サービスを行った場合に加算するものである。

【その他利用料・費用】
教育娯楽費
理髪料

【262 円/日203 円/日

文料金
実費負担です備考

カットのみ：1,800円
カットと顔そり：2,400円
髪染め（カットなし）：4,000円
パーマ（カットなし）：4,500円
顔そりのみ：1,000円

クリーニング代
委託業者別途料金表参照
コイン式洗濯機150 円/回
コイン式乾燥機
100 円/回
通話料金
10 円/回
テレビ（個人用）※ 110 円/日
冷蔵庫（個人用）※
55 円/日特別室使用料※ 770 円/日
2人室
インフルエンザ
生活保護・市民税非課税世帯免除、課税世帯1,400円、ワクチン接種料
60歳以上65歳未満3,500円※札幌市の場合
書料 】
料金
備考
5,500
老人ホーム入所手続きに係る健康診断書※円/通1,100 円/通入所証明書※
5,500 円/通生命保険会社用の証明書、診断書など※
4,400 円/通目 ※2通目以降、１通2,200円
死 亡行政機関提出用※
16,500 円/通診断書生命保険会社用（複雑なもの）※（※印がついているものは、消費税込の料金となります。）