Form A様式 A

１. This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
２. This form should be completed and signed by either the attending physician
or the superintendent of a hospital /clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
３. One form for each month, One form for hospitalization / outpatient and homevisit.
各月ごと、入院・入院外ごとに付きこの様式１枚が必要です。
Attending Physician's Statement
診療内容明細書

１.Name of patient(Last,First)
Age(Date of Birth)
Sex(Male/Female)
患者名
年齢性別（男・女）
２.Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases
for the use of Social Insurance.
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号
３.Date of First Diagnosis :20
初診日
４.Days of Diagnosis and Treatment :days
診療日数５.Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization : from,20to,20
入院
自至□Out patient or Home Visit :,20,20
入院外,20,20
６.Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)症状の概要
７.Prescription,operation and any other treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要
８.Was the treatment required as a result of an accidental injury?
YES □治療は事故の傷害によるものですか。
はい９.Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician : Form B
治療実費様式 B
10.Name and address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前: Last 姓NO □いいえFirst 名Address 住所: Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所
Date 日付

Phone
Signature 署名
Attending physician 担当医

Reference number of your medical record(if applicable)
診療録の番号

１. This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
２. This form should be completed and signed by either the attending physician
or the superintendent of a hospital /clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
３. One form for each month, One form for hospitalization / outpatient and homevisit.
各月ごと、入院・入院外ごとに付きこの様式１枚が必要です。

Form B
様式 B

Itemized Receipt
領収明細書(１) Fee for Initial Office Visit

初診料$(２) Fee for Follow-up Office Visit

再診料$(３) Fee for Home Visit

往診料$(４) Fee for Hospital Visit

入 院 管 理 料$

(５) Hospitalization

入院費$(６) Consultation

診察費$(７) Operation

手術費$(８) Professional Nursing

職業看護婦費$(９) X−Ray Examinations

X 線 検 査 費$

(10) Laboratory Tests

諸費$(11) Medicines

医薬費$(12) Surgical Dressing

包帯費$(13) Anaethetics

麻酔費$(14) Operating Room Charge

手 術 室 費 用$(15) The Others(Specify)

その他（特記せよ）$検査$(16) Total合計$Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注意：高級室料等治療に直接関係のないものは、除いてください。
Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name: Last

名前

姓

名

Address:

Home 自宅

住所:

Office 病院又は診療所

Date :
日付

Firstsignature
署名Title社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
Ⅰ

感染症及び寄生虫症

Certain infectious and parasitic diseases
0101
腸管感染症 Intestinal infectious diseases
0102
結核 Tuberculosis
O103
主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a predominantly sexual mode oftransmission0104
皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous
membrane lesions
0105
ウイルス肝炎 Viral hepatitis
0106
その他のウイルス疾患 Other viral diseases
0107
真菌症 Mycoses
0108
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
0109
その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases

Ⅱ0201
0202
0203
0204
0205
02060207
0208
0209
0210
0211

Ⅲ新生物

Neoplasms

胃の悪性新生物
Malignant neoplasm of stomach
結腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of colon
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction andrectum
肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile
ducts
気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
乳房の悪性新生物
Malignant neoplasm of breast
子宮の悪性新生物
Malignant neoplasm of uterus
悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma
白血病 Leukaemia
その他の悪性新生物
Other Malignant neoplasms
良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
0301
貧血 Anaemias0302
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs
and certain disorders of the immune mechanism

Ⅳ内分泌、栄養及び代謝疾患

Endocrine, nutritional and metabolic diseases0401
甲状腺障害 Disorders of thyroid gland0402
糖尿病 Diabetes mellitus
0403
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition
metabolism

Ⅴand

精神及び行動の障害

Mental and behavioural disorders0501
血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia
0502
精神作用物質使用による精神及び行動の障害
Mentalandbehaviouraldisordersdue
psychoactive substance useto0503
0504
0505
0506
0507

Ⅵ

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
気分［感情］障害（躁うつ病含む）
Mood [affective] disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
Neurotic, stress-related and somatoform disorders
精神遅滞 Mental retardation
その他の精神及び行動の障害
Other psychoses and disorders of action

神経系の疾患Diseases of the nervous system0601
パーキンソン病 Parkinson's disease0602
アルツハイマー病 Alzheimer's disease
0603
てんかん Epilepsy0604
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes0605
自律神経系の障害
Disorders of autonomic nervous system
0606
その他の神経系の疾患
Others Diseases of the nervous system

Ⅶ

眼及び付属器の疾患

Diseases of the eye and adnexa
0701
結膜炎 Conjunctivitis
0702
白内障 Cataract
0703
屈折及び調節の障害
Disorders of refraction and accommodation
0704
その他の眼及び付属器の疾患
Other diseases of the eye and adnexa

Ⅷ

耳及び乳様突起の疾患

Diseases of the car and mastoid process
0801
外耳炎 Otitis externa
0802
その他の外耳疾患
Other disorders of external ear
0803
中耳炎 Otitis media
0804
その他の中耳及び乳様突起の疾患
Other diseases of middle ear and mastoid0805
メニエール病
Disorders of vestibular function
0806
その他の内耳疾患
Other diseases of inner ear
0807
その他の耳疾患 Other disorders of ear

Ⅸ

循環器系の疾患

Diseases of the circulatory system0901
高血圧性疾患 Hypertensive diseases
0902
虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases
0903
その他の心疾患
Other froms of heart disease0904
くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage0905
脳内出血 Intracerebral hemorrhage0906
脳梗塞
Occulusion of precerebral and Cerebral arteries0907
脳動脈硬化（症） Cerebral arteriosclerosis0908
その他の脳血管疾患
Other cerebrobascular diseases0909
動脈硬化（症） Atherosclerosis0910痔核 Haemorrhoids0911
低血圧（症） Hypotension
0912
その他の循環器系の疾患
Other disorders of circulatory system

Ⅹ

呼吸器系の疾患

Diseases of the respiratory system1001
急性鼻咽頭炎［かぜ］
Acute nasopharyngitis (common cold)1002
急性咽頭炎及び急性扁桃炎
Acute pharyngitis and tonsilltis
1003
その他の急性上気道感染症
Other acute upper respiratory infecitions
1004
肺炎 Pneumonia
1005
急性気管支炎及び急性細気管支炎
Acute bronchitis and bronchiolitis
1006
アレルギー性鼻炎
Vasomotor and allergic rhinitis
1007
慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis
1008
急性又は慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronic1009
慢性閉塞性肺疾患
Chronic obstructive pulmonary disease1010
喘息 Asthma1011
その他の呼吸器系の疾患
Other diseases of respiratory system

・消化器系の疾患

Diseases of the digestive system
1101
う蝕 Dental caries1102
歯肉炎及び歯周疾患
Gingivitis and periodontal diseases
1103
その他の歯及び歯の支持組織の障害
Other disorders of teeth and supporting structures1104
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
Gastric and duodenal ulcer
1105
胃炎及び十二指腸炎 Gastritiś and duodenitis
1106
アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease1107
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108
肝硬変（アルコール性のものを除く）
Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109
その他の肝疾患 Other disorders of liver1110
胆石症及び胆のう炎
Cholelithiasis and cholecystitis
1111
膵疾患 Diseases of pancreas
1112
その他の消化器系の疾患
Other diseases of digestive system・

皮膚及び皮下組織の疾患

Diseases of the skin and subcutaneous tissue1201
皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of the skin and subcutaneous tissue1202
皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema
1203
その他の皮膚及び皮下組織の疾患
Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

・

筋骨格系及び結合組織の疾患

Diseases of the musculoskeletal system and connectivetissue1301
炎症性多発性関節障害
Inflammatory polyarthropathies1302
関節症 Arthrosis1303
脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies
1304椎間板障害 Intervertebral disc disorders1305
頸腕症候群 Cervicobrachial1306
腰痛症及び坐骨神経痛 Low back pain and sciatica
1307
その他の脊柱障害 Other dorsopathies
1308
肩の障害 Shoulder lesions1309
骨の密度及び構造の障害
Disorders of bone density and structure1310
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscles and connective
tissues・

尿路性器系の疾患

Diseases of the genitourinary system1401
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
Glomerular diseases1402
腎不全 Renal failure1403
尿路結石症 Urolithiasis
1404
その他の尿路系の疾患
Other diseases of urinary system1405
前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate1406
その他の男性性器の疾患
Other diseases of male genital organs
1407
月経障害及び閉経周辺期障害
Menopausal and postmenopausal disorders1408
乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs

・妊娠、分娩及び産じょく

Pregnancy, childbirth and the puerperium
1501
流産 Pregnancy with abortive outcome
1502
妊娠中毒症
Oedema, proteinuria and hypertensive disorders inpregnancy, childbirth and the puerperium1503＊単胎自然分娩 Single spontaneous delivery
1504
その他の妊娠、分娩及び産じょく
Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

・周産期に発生した病態

Certain conditions originating in the perinatal period
1601妊娠及び胎児発育に関連する障害
Disorders related to length of gestation and fetal
growth1602
その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in theperinatal period・

先天奇形、変形及び染色体異常

Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities
1701
心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart
1702
その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others Congenital malformations, deformations andchromosomal abnormalities

・症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory
findings, not elsewhere classified
1800
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified

・損傷、中毒及びその他の外因の影響

Injury, poisoning and certain other consequences ofexternal causes
1901
骨折 Fracture
1902
頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage
1903
熱傷及び腐食 Burns and corrosions
1904
中毒 Poisoning
1905
その他の損傷及びその他の外因の影響
Others Injury, poisoning and certain otherconsequences of external causes
注：1503番（＊印）は社会保険は適用されません。
Important: No.1503 with asterisk is not covered by the socialinsurance.