重 要 事 項 説 明 書

特別養護老人ホーム めぐみの杜

特別養護老人ホーム

めぐみの杜

ご案内

当施設は、介護保険の指定を受けています。
茨城県指定第0871700878号

当事業所が、あなたに説明する事項は次の通りです。

１．事業者
法人名

社会福祉法人心和会

法人所在地

茨城県取手市稲２９番１

電話番号

０２９７－８４－６１５５

代表者氏名

理事長

石井章

２．ご利用施設
施設の名称

特別養護老人ホーム

めぐみの杜

施設の所在地茨城県取手市稲２９番１

電話番号

０２９７－８４－６１５５

管理者
開設年月日

施設長

笹尾慎治

平成２４年１２月２５日

３．めぐみの杜運営の方針
介護保険法令の趣旨に従い、入居者がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者等の立場に立って施設サービスを提供できるように努めます。
また、明るく家庭的雰囲気を有し、地域や家族とのつながりを重視した運営を行うとともに、保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、質の高いサービスを提供できるように努めます。

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４．施設の概要
入所定員
敷地面積：7,583.05㎡
ユニット

短期入所生活介護定員

８０名

地上２階建て２０名

床面積：2,988.60㎡

増床部床面積：1733.09㎡
２ユニット×5フロア＝10ユニット（内2ユニット：短期入所専用）
ユニット定員：１０名、 居室：全室個室、洗面台付 × １０室
ユニット内設備：バス、キッチン、トイレ×３、共同生活室、洗濯室

パ 看護ステーション×2、 介護ステーション×3、 機械浴室×2、調理室、
ブ
リ 談話交流スペース、 中庭、 自動販売機、 相談室、 会議室×3、ッ
ク 宿直室、 介護材料室、 外来者用トイレ

５．職員体制
職種

配置人数

施設長

１人（兼務）

介護支援専門員

１人以上

生活相談員

１人以上

看護職員

３人以上（兼務）

介護職員

４０人以上（常勤・非常勤）

管理栄養士

1人以上
５

医師－

※介護老人福祉施設サービスと短期入所サービスは職員を兼任して配置しております。

６．サービスの内容（１）施設サービス計画の立案
介護支援専門員を中心に、介護・看護・栄養・相談の各専門職員が協議・立案し、利用者および家族の方に説明して同意をいただきます。
（２）栄養ケア計画の立案
管理栄養士・介護支援専門員・介護職員・看護職員が協議・立案し、利用者およびご家族に説明して同意をいただきます。
（3）褥瘡ケア計画の立案
褥瘡の可能性を定期的に評価し、可能性が見られる方に対し、看護・介護・栄養が協議・立案し、利用者およびご家族に説明して同意をいただきます。

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（4）排せつ支援計画の立案
排泄行為改善の可能性がある方に対し、看護、介護、栄養など関連職種が協議・立案し、利用者およびご家族に説明して同意をいただきます。
（３）食事
朝食

8：00～

昼食

12：00～

夕食

18：00～（４）入浴
1週間に2回を標準として、ご入浴いただきますが、入浴前に健康チェックを行い、利用者の状態により清拭となる場合があります。浴室内では職員がお世話します。
身体状況により、3つの入浴方式があります。
仰臥位式特殊浴槽

身体硬直・拘縮のある方座位式特殊浴槽座位保持の可能な方

個別浴槽

立位・歩行の可能な方（５）排泄
ご利用者の状況に合わせ、できる限り、おむつに頼らない排泄を支援していきます。
やむを得ずおむつを使用する場合にも、不快や汚れた状態が極力短い時間ですむように、お一人お一人のリズムに合わせた適時のケアができるように努めます。
（６）移動の介護ご利用者に合わせ、安全かつ身体の機能を十分に活用できるような移乗･移動のお世話をします。心身の状況に応じ、車椅子・歩行器・杖等、必要な補助具の選択や適切な使用を援助し、生活空間の拡大を応援していきます。
（７）洗濯
衣類の洗濯は、各ユニットの洗濯機と乾燥機で行っています。
使用頻度により衣類の摩耗等があり、また、水洗いとなりますので、傷みやすい素材や色落ちや縮みやすい衣類はご注意ください。また、衣類やタオルへの記名はご家族の方で、縫い付けや油性マジックペンにてお願いします。

3（８）リネン交換
シーツ類、枕カバーは原則週一回の交換となりますが、必要に応じて随時の交換も行います。
（９）機能訓練
必要に応じて機能訓練を行います。
（10）生活相談
介護以外の日常生活の相談もお受けします。
（11）事務代行
事務手続きの代行や郵便物の取扱い等は有料となります。
（12）電化製品の利用についてテレビは共同生活室に設置しています。
利用者が個人使用される電化製品については、電気代の個人負担が生じます。
持ち込みを希望される場合は、事前にご相談ください。
（13）その他
介護保険の適用を受けないサービス等については、その都度ご相談ください。

７．利用料金（１）基本料金（介護保険の１日あたりの自己負担額)
区分

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

介護保険１割

701円

774円

852円

926円

998円

介護保険２割

1401円

1547円

1704円

1852円

1996円

介護保険3割

2101円

2320円

2555円

2778円

2994円

（２）サービス加算負担内訳（介護保険の自己負担額)
加算項目

１割負担

２割負担

3 割負担

入所時、長期入院からの退院より 30 日間加算されます。

32 円

６４円

96 円

入院外泊時費用

入院外泊時に、6 日まで加算されます。

257 円

５１４円

771 円

（Ⅰ）5 円

10 円

15 円

看護体制加算Ⅰ･Ⅱ

看護の職員を基準より多く配置し手厚い看護を行います。

（Ⅱ）9 円

18 円

27 円

個別機能訓練加算

個別機能訓練計画を作成し、生活リハビリを行います。

13 円

26 円

39 円

外部のリハビリ専門職と連携、機能訓練の計画、評価を行います。

209円

418円

627円

栄養ケア計画を作成し、栄養状態の定期的な評価を行います。

11円

23円

34円

初期加算
（１日あたり）

生活機能向上連携加算（1月あたり）
栄養マネジメント強化加算

内容4療養食加算

医師の指示に基づく療養食を提供した場合、一日３食に対し（1 食あたり）て加算されます。

再入所時栄養連携加算（一回かぎり）
夜勤職員配置加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（１月あたり）
褥瘡マネジメント加算（１月あたり）
サービス提供体制強化
加算(Ⅲ)

6円

13 円

18 円

異なる栄養管理を要する際、医療機関と調整を行います。

209 円

418 円

627 円

夜勤帯の職員を基準より多く配置し、対応を強化します。

19 円

38 円

57 円

排せつ支援計画を作成、他職種が分析、支援をします。

105 円

209 円

315 円

褥瘡発生と予防の為、計画的な評価、管理を行います。

4円

7円

10 円

一定勤続年数以上の介護職員を多く配置、介護を行います。

6円

１３円

１８円

介護職員等処遇改善加経験・技能のある職員に重点化を図りながら、更なる処遇改算

善の取り組みを行います。

加算Ⅱ

口腔衛生管理加算Ⅱ

歯科医師・歯科衛生士と連携し、ご利用者個別に口腔機能石（１月あたり）の取り組みを行い、QOL の向上に努めていきます。

経口維持加算（Ⅰ）（１月あたり）
経口維持加算（Ⅱ）（１月あたり）

115 円230 円

345 円

医師と協力し誤嚥が認められる方の評価、管理を行います。

418 円

836 円

1254 円医師と協力し誤嚥が認められる方の評価、管理を行います。

104 円

209 円

314 円

42 円

84 円

125 円

63 円

125 円

188 円

21 円

42 円

63 円

死亡日 45 日前～31 日前

75 円

150 円

226 円

死亡日 30 日前～4 日前

150 円

301 円

451 円

死亡日前々日、前日

711 円

1421 円

2132 円

死亡日

1338 円2675 円4013 円

科学的介護推進体制加

ご利用者ごとの心身の状態等について評価・見直しを行い、算（Ⅰ）

介護サービスの質の評価・向上に努めます。

科学的介護推進体制加

ご利用者ごとの心身の状況・疾患・内服薬について評価・見算（Ⅱ）

直しを行い、介護サービスの質の評価・向上に努めます。

安全対策体制加算

施設内での組織的な安全対策実施に取り組みます。

看取り介護加算（Ⅰ）

合計単位数に 13.6%を乗じた単位数（３）介護保険外サービス①食費と居住費標準費用

介護保険負担限度額減額認定

通常料金

(１日分)

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

概算

食事提供費
(食材料費＋調理費)

１６００円

３００円

３９０円

６５０円

1360円

４８,０００円(１ヶ月分)

居住費(光熱費＋室料)

１９７０円

８２０円

８２０円

１３１０円

1310円

５９,１００円(１ヶ月分)◎入院、外泊時につきましては、居住費の料金が発生いたします。
◎介護保険負担限度額減額認定の申請は、ご家族様側でのお手続きとなります。各市
町村窓口にて申請手続きをお願い致します。
②その他のサービス(自己負担)

5サービス内容

金額

詳細

日用品等購入代行

実費相当額
2000円/3時間

病院等付き添いそれ以上かかる場合は個人希望の買い物の代行
協力医療機関以外の、近隣医療機関等の受診に職員が同席した場合。

1000円/1時間超える （夜間等病院へ救急車搬送となった場合、同乗スタッフが施設に戻る為タクシー代を別途請求とさせて頂きます。）

ごとクラブ活動費

実費相当額

入場料、材料費など

イベント食（月に1度）

実費相当額

季節ごとのイベント時

選択による特別な食事

実費相当額

個人の希望による食事

理容･美容サービス

2,000円～

出張理容美容サービス

居室内電化製品使用料

別紙/１月あたり

コンセント使用料（４）料金の変更等
介護保険関係法令等により料金が変更になる場合は、事前にご説明したうえでご承諾いただきます。

（５）支払方法
翌月１０日までに請求書を発行いたします。２０日（当日が金融機関休業日の場合は翌営業日）までにお支払ください。支払の方法は、下記の方法のいずれか一つを選択していただきます。
□①銀行振込
振込み手数料はご負担をお願いします。
みずほ銀行

□柏支店

普通４２７７７６４

社会福祉法人心和会②自動引落し所定の書類にてご指定いただいた口座から引き落とします。
（自動引き落としの場合、手続き完了まで数ヶ月を要する場合があります。）

68．協力医療機関等
当施設は、下記の医療機関・歯科医療機関にご協力いただいております。
嘱託医
医療機関名

とりで腎・泌尿器科クリニック
松井

住所

電話番号

幸英

医師

取手市寺田４７２５番10297-85-2035

協力医療機関取手北相馬保健医療センター医師会病院
取手市野々井１９２６

０２９７－７８－６１１１

協力歯科医療機関
名

称

たつみ訪問歯科クリニック

住所

千葉県流山市前平井182
セントラルパークウッズ101号室

電話番号

04-7186-7758（代）名称

牛久デンタルクリニック

住所

牛久市中央３－３４－３

電話番号

シイナビル１Ｆ

０２９―８７２－８１１４

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９．苦情相談窓口
当事業所には、苦情申し立ての「ご利用者相談窓口」を設置しております。
生活相談員：南原文

生活相談員：石川洋美

窓口担当者
生活相談員兼介護支援専門員：稲田
介護支援専門員：宮本苦情相談責任者

午前８：３０～慎治
午後５：３０電話

０２９７－８４－６１５５

面接

随時承っております

ご意見箱

常時設置しております（事務所窓口）

ご利用方法

第三者委員

幸代

施設長：笹尾

ご利用時間

悦子

民生委員

海老原隆

民生委員

川崎洋治

当施設は、提供するサービスの第三者評価機関として苦情解決報告会を３か月に一回開催。評価結果について施設内に掲示しております。
行政機関その他の苦情受付機関
茨城県国民健康保険連合会

０２９－３０１－１５６７

取手市役所

高齢福祉課

０２９７－７４－２１４１(代)

利根町役場

健康福祉課

０２９７－６８－２２１１(代)守谷市役所

０２９７－４５－１１１１(代)龍ヶ崎市役所

０２９７－６４－１１１１(代)

１０．緊急時の対応（１）事故発生時の対応
サービスの提供により事故等が発生した場合は、生じた損害について賠償する責任を負います。協力医療機関を含め、症状及び嘱託医師の指示のもと受診を行います。
また、緊急を要する場合においては、救急車等で搬送する場合があります。

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（２）事故後の対応
管理者は、発生した事故について速やかに利用者及びご家族にご連絡すると共に、誠意を持って対処し、事実関係確認後、必要に応じ、関係機関に連絡報告します。

１１．非常災害時の対策◎防災設備
スプリンクラー・自動火災報知機・屋内消火栓・消火器・誘導灯・防火扉・非常通報装置◎消防防災訓練

年２回実施。

１２．施設利用にあたっての留意事項◎全居室が個室で、10居室ごとに一つのユニットとなっていますが、利用者のお使いになる居室の割り振りは、利用者の心身の状態等で決めさせていただいています。なお、心身の状況の変化や人間関係等の理由で居室移動をさせていただくこともありますので、ご了承願います。
◎面会時間を遵守してください。（９：００～２０：００)◎面会時には面会簿へのご記入をお願いいたします。(事務所窓口にあります)◎感染防止のため体調不良の際の面会はご遠慮下さい。
◎飲食物の持ち込みは可能ですが、利用者の身体状況により注意が必要な場合があります。お持ちいただいたものに関しては、必ず職員へのお声掛けをお願いします。また、利用者の中には飲食に制限のある方もいますので、他の方への差し入れはご遠慮願います。
◎外出、外泊の際は、届出用紙に記入し、提出してください。各種届出用紙については、職員までお問合せください。
◎施設内の設備・備品等は、本来の用途に従いご利用ください。用途以外の利用にて破損等を生じた場合は、賠償していただくことがあります。
◎施設内は禁煙です。喫煙は決められた場所でお願いいたします。
◎騒音等、他の利用者に迷惑となる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の居室等へ立ち入らないようにお願いします。
◎多額な現金、高価な装飾品等の貴重品の持ち込みはご遠慮ください。

9◎施設内での宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
◎施設内へのペットの持ち込み及び飼育はご遠慮ください。(特別な事情がある場合は予めご相談ください)

１３．利用に関する確認事項（１）受診について外来受診は、施設の判断で必要と認められた場合に行います。緊急以外の場合には、ご家族のご協力をお願いしております。利用者及び身元引受人からの指定または指示による外来受診につきましては、原則として身元引受人(ご家族)に対応していただくこととさせていただきます。
（２）入院について利用者の容態が変化し、入院加療が必要となった場合には、身元引受人(ご家族)に連絡すると共に、救急車または施設の対応によって入院していただきます。入院先の病院については、①嘱託医に一任していただく方法と、②利用者または身元引受人からの指定による方法があります。但し、②の方法の場合でも、指定病院へ連絡して満床の場
合等は、入院可能な病院へ入院していただきます。
□ 嘱託医に一任□

指定病院病院※入院時の手続き、入院中の洗濯や日用品の購入、おむつ代、保証金やお小遣い等の支払い、入院費の支払については、身元引受人に手続き及び支払をしていただきます。
（３）個人情報の取り扱い①利用目的
当施設では、契約者及び入居者から提供された入居者本人及び身元引受人、ご家族等に関する個人情報を、下記の目的以外に使用いたしません。
・入居者に提供する介護サービス等
・介護保険事務・入居者のために行う管理運営業務（入退居等の管理、会計、事故報告、介護及び医療サービスの向上等）
・施設の管理運営業務（介護サービスや業務の維持改善にかかる基準資料の作成、施10

設等において行われる学生等の実習への協力、職員の教育のために行う事例研究等）②第三者への提供
・介護保険事務などの施設業務の一部を外部事業者へ委託する場合
・他の介護事業所等との連携（サービス担当者会議等）及び連絡調整が必要な場合
・入居者の受診等にあたり、外部の医師の意見及び助言を求めるため会議記録やケアプラン等を提供する場合
・ご家族及び身元引受人等への心身状態や生活状況の説明
・研修等の実習生やボランティアの受け入れにおいて必要な場合・損害賠償保険などの請求に係る保険会社等への相談又は届出等・保険者等、行政機関や他の関係機関からの照会への回答
・外部監査機関、評価機関等への情報提供
・介護保険審査支払機関へのレセプト請求及び介護保険審査支払機関からの照会への回答③入居者に関するお問い合わせへの対応
当施設では、入居者に関する、来訪や電話でのお問い合わせに対し、慎重に対応しております。入居者のプライバシーに関わる個人情報につきましては②の場合を除き外部に対し情報提供はいたしません。
④施設内での写真の掲示及び施設報等での氏名、写真の掲示
当施設では、行事等にかかる写真記録等を、入居者の方々の楽しみの一環として、施設内に掲示する場合があります。また、身元引受人やご家族、施設外の方々に施設内の様子を伝え施設への理解を深めていただくために、施設報に写真を掲載することがあります。施設内での写真の掲示、施設報等への写真の掲載について希望されない場合はお申し出下さい。
（４）身元引受人の権利義務
介護老人福祉施設サービスの入所契約書、重要事項説明書の記載内容について、身元引受人とは、連帯して債務を負う者とする。
本書記載の身元引受人が何らかの理由により、その資格を喪失した場合は、その旨を11

事業所へ通達し、新たに身元引受人を立てるものとする。
以上、特別養護老人ホームめぐみの杜をご利用いただくに際し、本書面（重要事項説明書に基づき、下記の項目についての説明を行い交付いたしました。

令和年月日
説明者

特別養護老人ホーム

めぐみの杜印

１．重要事項の介護老人福祉施設サービス提供について説明を受け、その内容について（※料金表は別表にて）同意します □同意しません □２．個人情報保護に対する基本方針・利用目的の説明を受け、本人および身元引受人、 家族の個人情報を利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することについて同意します □同意しません □３．写真等の下記項目に関する使用について、チェック☑をした項目についての使用を同意します。①施設内掲示②ホームお便り③ホームページ（SNS 含 む））

同意します □

同意しません □４．健康管理及び安全確認のため、見守りシステムの使用について同意します □同意しません □12

５．施設での外出活動について同意します □同意しません □外出時の日用品等の購入について同意します □同意しません □６．施設における医療体制について同意します □同意しません □体調不良により、突然の急変がある場合には□ ご利用者本人の意思に従う。（リビングウィルを作成している場合のみ）□ 医療技術を駆使し、でき得る限りの救命処置・延命治療を受けたい。
□ 無理や苦痛のない範囲で回復の見込みがある場合にのみ医療的処置を受けたい。
□ 身体的苦痛や精神的苦痛を取り除く処置のみを行い、自然な最期を迎えさせたい。
特別養護老人ホームめぐみの杜の利用に際し、本書面に基づき重要事項の説明を受け同意しました。

令和年月日

利用者氏名

印

身元引受人

印

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