居宅サービスご利用に関する約款（訪問看護・介護保険）
大慶堂訪問看護ステーション
令和 6 年 6 月 1 日現在
第1条
１ 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者に対し可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、介護給付の対象となる訪問看護サービスを提供します。
２ それぞれのサービス内容の詳細は、別紙に記載のとおりです。
第 2 条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、要介護（支援）認定有効期間の満了日とします。
２ 上記の契約期間は、契約満了の 2 日前までに利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第 3 条（個別サービス計画等）
１ 事業者は、利用者の日常生活の状況及びその意思を踏まえて、利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、必要となるサービス種類ごとに「個別サービス計画」を作成し、これに従って計画的にサービスを提供します。
２ 事業者は、利用者がサービス内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅サービス計画（ケアプラン）の範囲内で可能なときは、速やかに「個別サービス計画」の変更等の対応を行います。
３ 事業者は、利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
第 4 条（サービス提供の記録等）
１ 事業者は、利用者に対してサービスを提供するごとに、当該サービスの提供日、内容及び介護保険から支払われる報酬等の必要事項を、所定の書面に記載します。
２ 事業者はサービスの提供に関する記録を整備し、完結日から 2 年間保存します。
３ 利用者は、事業者に対し、いつでも第 1 項、第 2 項に規定する書面そのほかのサービスの提供に関する記録の閲覧、謄写を求めることが出来ます。ただし、謄写に関しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
第 5 条（利用者負担金及びその滞納）
１ サービスに対する利用者負担金は、サービスごとに別紙に記載するとおりとします。ただし、契約有効期間中、介護保険等の関係法令の改正により利用者負担金の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。この場合には、事業者は法令改正後速やかに利用者に対し改定の施行時期及び改定以後の金額を通知し、本契約の継続について確認するものとします。
２ 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を３ヶ月以上滞納した場合には、事業者は１ヶ月以上の相当な期間を定めてその支払いを催告し、期間満了までに支払わない時に限り、文書により契約を解除することが出来ます。
３ 事業者は、前項の催告をした後、契約を解除するまでの間に、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。

第 6 条（利用者の解約等）
１ 利用者は、少なくとも 3 日前までに事業者に予告することにより、いつでも、この契約を解約することが出来ます。
２ 利用者は、事業者が定められたサービスを提供しなかった場合その他この契約に違反した場合には、直ちにこの契約を解除することができます。
第 7 条（事業者の解除）
事業者は、利用者の著しい不信行為（本人・家族からの暴力行為、セクシャルハラスメント、信頼関係を損なうような言動等）によりこの契約を継続することが困難となった場合には、その理由を記載した文書を交付し、この契約を解除させていただく場合がございます。この場合には、事業者は、居宅サービス契約を作成した居宅介護支援事業者にその旨を連絡します。
第 8 条（契約の終了）
利用者が介護保険施設等に入居し、または要介護認定が受けられなかったこと等により、相当期間以上にわたり、この契約が目的とするサービスが提供できなくなった場合には、この契約が終了するものとします。この場合には、事業者は、速やかに利用者に通知するものとします。
第 9 条（事故時の対応等）
１ 事業者は、サービスの提供に際して利用者のけがや体調の急変があった場合には、医師や家族への連絡その他適切な措置を迅速に行います。
２ 事業者は、サービス提供にあたって利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし事業者の故意または過失によらないときは、この限りではなりません。
第 10 条（秘密保持）
１ 事業者は、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密については、利用者又は第三者の生命・身体等に危険がある場合など、正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
２ 事業者は、文書により利用者又はその家族の同意を得た場合には、居宅介護支援事業者との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることが出来るものとします。
第 11 条（苦情対応）
１ 利用者は提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者・介護支援専門員・市町村又は国民健康保険団体連合に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３ 事業者は、利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
第 12 条（契約外条項等）
１ この契約及び介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。
２ この契約書は、介護保険法に基づくサービスを対象としたものですので、利用者がそれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約するものとします。

居宅サービスご利用に関する契約書
ご利用者様と、大慶堂訪問看護ステーションは居宅サービスご利用に関する約款に同意し、契約を締結する。
この契約の立証を証するため本証 2 通を作成し、押印して 1 通ずつを保有します。

契約日 令和

年月日

利用者
住 所
氏名㊞

電話番号
緊急連絡先

家族又は代理人
住 所氏

名

緊急連絡先㊞（）事業者

所在地 〒366-0824 埼玉県深谷市西島町 2-13-3
名 称 株式会社大慶堂
代表者 大谷 まり子㊞

事業所

所在地 〒366-0824 埼玉県深谷市西島町 2-13-3
名 称 大慶堂訪問看護ステーション
管理者 岡 正純
第 1164690178 号

埼玉県知事指定

【別紙１】

訪問看護・介護予防訪問看護サービス説明書（介護保険）
１．サービスの内容
１）「訪問看護・介護予防訪問看護」は、利用者の居宅において看護師その他省令で定めるものが利用上の世話、又は必要な診療の補助を行うサービスです。
２）事業者は、次の日程により訪問看護サービスを提供します。
３）サービスは、「訪問看護計画書」に沿って計画的に提供します。
曜日
（１）

曜日

（２）

曜日

（３）

曜日

（４）

曜日

時間帯
：

～

内容（概要）：

２．サービス提供の記録等
１）サービスを提供した際には、あらかじめ定めた「訪問看護記録書」等の書面に記載します。
２）事業者は、一定期間ごとに「訪問看護契約書」の内容に沿って、サービス提供の状況、目標達成等の状況等に関する「訪問看護記録書」その他の記録を作成します。
３）事業者は、前期「訪問看護記録書」その他の記録を作成完成後 2 年間は適正に保管し、利用者の求めに応じて閲覧に供し、又は実費負担によりその写しを交付します。
３．サービス提供責任者等
サービス提供の責任者は、次のとおりです。
サービスについてご相談やご不満がある場合には、どんなことでもお寄せください。

氏名：岡 正純

連絡先：048-577-3671

４．利用者負担金
１）利用者からいただく利用者負担金は、別表の通りです。
２）この金額は、介護保険の法定利用料に基づく金額です。
３）介護保険外のサービスとなる場合（サービス利用料の一部が制度上の支給限度額を超える場合を含む）には、全額自己負担となります。
（介護保険外のサービスとなる場合には、居宅サービス計画を作成する際に居宅支援専門員から説明のうえ、利用者の同意を得ることになります）
４）利用者負担金は、サービスを受けた翌月に請求書を発行し、原則口座振替でお支払い頂きます。

曜日

算定根拠(単価×回数 加算)

基本利用料(10 割)

利用者負担金(割)

(１)

曜日円円

(２)

曜日円円

(３)

曜日円円

(４)

曜日円円

(５)

曜日円円円

円

合 計
交通費円

総円

計

（注）交通費は訪問地域内（熊谷市、深谷市）は０円です。

５．キャンセル１）利用者がサービスの利用を中止する際には、すみやかに次の連絡先までご連絡ください。
連絡先 ： 大慶堂訪問看護ステーション
048‐577‐3671
２）利用者の都合でサービスを中止にする場合には、できるだけサービス利用の前々日までにご連絡ください。連絡がなく訪問看護師がお家に伺った場合は、キャンセル料を申し受けることとなりますのでご了承ください。ただし、利用者の容体の急変など、緊急やむをえない事情がある場合は、キャンセル料は不要です。
キャンセル料金
2,200 円（税込）
６．その他
１）サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取扱いはいたしかねますので、ご了承ください。
②看護師等は、制度上、利用者の心身の機能の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされていますので、ご了承ください。
③看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させていただきます。
サービス契約に当たり上記のとおり説明します。

事業者

事業所

令和年月日
所在地 〒366-0824 埼玉県深谷市西島町 2-13-3
名 称 株式会社大慶堂
代表者 大谷 まり子㊞
所在地 〒366-0824 埼玉県深谷市西島町 2-13-3
名 称 大慶堂訪問看護ステーション
管理者 岡 正純