R 6. 4

古民家再生促進支援事業 改修工事費補助
実績報告の手引１

実績報告に係る必要書類
書類の名称

様式

注意点

補助事業実績報告書
①

作成例
P2

要綱様式第８号
収支決算書

P3

②

補助金請求書要綱様式第 10 号

P4③

補助金精算調書

要綱別定様式第２号

P5④

耐震改修工事実施確認書

要領様式第６号※申請時から耐震補強に係る工事内容に変更があった場合は、耐震性

P6

能確認書の再提出が必要です※交付申請時から変更がある場合の⑤

申請内容変更報告書

要領様式第７号

⑥

工事写真

任意様式

P8

⑦

工事請負契約書の写し

任意様式

P8

⑧

補助事業に要した経費の領収書等の写し-

最終見積書の写し

任意様式⑩

事業費内訳表（変更後）

要領様式第１号

建物図面（変更箇所を明示したもの）

P7

任意様式

⑨⑪

み提出してください※交付申請時から変更がある場合のみ提出してください

任意様式

-

【注意事項】〇工事の内容が申請時から変更になる場合・工事内容に変更があり、補助金額に変更が生じる場合は、変更前（変更契約前）に交付申請時と同様に変更交付申請を行い、変更交付決定後に変更契約を締結しなければなりません。変更交付決定前に契約された工事内容は補助対象外となりますのでご注意ください。
・交付申請時から工事内容に変更がある場合（補助金額に変更は生じない）は、申請内容変更報告書及び変更に係る書類（必要書類⑨～⑫）の提出が必要です。
（例）

設備機器の変更、工事実施に伴う材料の増減による変更など

1

２

作成例

様式第８号（第１１条関係）

補 助 事 業 実 績 報 告 書
令和

兵庫県知事

７年

３月５日

市役所（町役場）へ提出する日付を記入してください。
※事業完了後、30 日以内に提出してください。

様住所

神戸市中央区下山手通5-10-1

団 体 名

補助金交付決定通知書（変更交付決定を受けた場合には、補助金変更交付決定通知書）の右上に記載されている日付と番号を記入してください。

代表者名兵庫電（078）362－7711番

話

県市

電子メール jutakuseisaku@pref.hyogo.lg.jp

令和○年○月○日付け住第★★★★号により交付決定のあった令和６年度古民家再生促進支援事業を下記のとおり実施したので、補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、その実績を報告します。
工事請負契約書に記載されている契約日（※必ず交付決定通知の日付より後）を記入してください。
※改修工事開始日ではありません。
※複数契約する場合は１番早い日付を記入してください。

記

１

事業の内容及び経費区分（別記）２

事業の着手年月日（令和令和６年６年７月 １日）
５月 20 日事業の完了年月日（令和令和７年７年１月 ７日）
２月 28 日（注）申請内容を上段に（３添付書類）書で記入し、実績をその下段に記入する。

添付書類がそろっていることを確認しチェックしてください

・工事代金の支払日（＝領収書の日付）を記入してください。
・領収書が複数に分かれている場合は、最後に支払った領収書の日付を記入してください。
※必ず事業完了期限（2 月 28 日）以前の日付としてください。

☑実績報告書☑補助金精算調書☑収支決算書☑工事請負契約書の写し☑補助事業に要した経費の領収書の写し☑工事写真☑耐震改修工事実施確認書□申請内容変更報告書（交付申請時から工事内容に変更がある場合）□最終見積書の写し（交付申請時から工事内容に変更がある場合）

2

別記

収
１

支

決算書

収入の部
科

目

決算

額

県補助金4,000,000円

市補助金4,000,000円

自己資金

4,913,999円

計12,913,999円

摘要補助対象経費を記載してください
２

支出の部
科目

改修費

決算

額

摘

要12,913,999円 工事全体金額：13,200,000円

工事契約金額を記入してください。
補助対象経費と同じ場合でも記載してください。

計（注）１２12,913,999円

収支の計は、それぞれ一致する。

・収入及び支出の合計欄と改修費欄は、補助対象経費のみを記入してください。
県補助金は、見込額を記入する。
・申請時から工事金額に変更がある場合は、先に変更後の事業費内訳表を作成し、各金額をご記入ください。

3

様式第１０号（第１４条関係）

補 助 金 請 求 書
金4,000,000円也

ただし、令和６年度古民家再生促進支援事業補助金
補助金交付決定額
補 助 金 確 定 額
既受領額
今 回 請 求 額4,000,000円－ 円
0円
4,000,000円＜根拠＞ 補助金交付決定通知

住第 ★★★★号
令和○年○月○日

補助金変更交付決定通知

住第令和

補助金確定通知

住第令和

変更交付決定を受けている場合は、変更通知の番号も記入してください。

年年月号
日

月号
日

補助金交付決定通知書の右上に記載されている日付と番号を記入してください。

上記のとおり、補助金を精算（概算）払によって交付されたく、令和６年度補助金交付要綱第１４条第１項（第２項）の規定に基づき、請求します。

兵庫県知事

様
請

請求者・発行責任者・担当者が同じ場合でも省略せずに記入してください。

求者

発行責任者

担

当者

住所
団 体 名
代表者名

神戸市中央区下山手通5-10-1

兵庫

県市

氏
名
電話
電子メール

兵庫

県市

jutakuseisaku@pref.hyogo.lg.jp

氏

兵庫

名

電話
電子メール
（添付書類）

4（078）362－7711番

県市（078）362－7711番
jutakuseisaku@pref.hyogo.lg.jp

5¥ 13,200,000

全体工事費

申請時から金額に変更があった場合は、変更後の金額を記入してください。

●●市△△町▲▲
123ｰ４

対象建物
所 在 地

（様式第２号）助¥ 12,913,999

補助対象経費補金算¥ 4,000,000

市町補助額

精書

¥ 4,000,000

県交付決定額調¥ 4,000,000

県補助金
精 算 額

摘

要(単位：円)（様式第６号）

耐震改修工事実施確認書

兵庫県知事 様

令和○年○○月○○日付け住第★★★★号で交付決定を受けた本工事は、申請書のとおり実施しており、当該改修建築物が当該申請書に記載している耐震性能を有することを確認しました。

令和６年□□月□□日

実績報告日と同日又は報告日より前の日付を記入してください

確認者
社名・事務所名：○○建設株式会社
氏名：

建築士 ○○ ○○（設計者・監理者・その他：）

工事施工者又は耐震性能確認書を作成した建築士が所属の記入、記名をしてください。
※代表者名ではなく、実際に現場を確認した人としてください。

6交付申請時から工事内容に変更がない場合は提出不要です。
（様式第７号）

申請内容変更報告書
交付決定通知書の右上に記載されている日付を記入してください。

住所 神戸市中央区下山手通 5-10-1 団 体
名
代表者名 兵庫 県市

令和○年○○月○○日付けで補助金交付決定を受けた内容について、変更が生じましたので、令和６年度古民家再生促進支援事業改修工事費補助実施要領第７条に基づき、下記のとおり添付書類を添えて報告します。
記
１

変更箇所
・ ガス給湯器取替え（24 号から 20 号に変更）
・ 畳取替え（表替えに変更）
・・・（添付書類）☑ （金額の変更）事業費内訳表・最終見積書の写し☑ （工事の変更）建物図面（平面図等変更箇所が分かるもの）
・最終見積書の写し□ （その他の変更）変更内容の分かる書類

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工事写真（作成例）
写真の貼付け※改修前後の外観や内部の様子が分かる写真の提供をお願いします。
※改修後写真では施工完了が確認できない工事（基礎部、壁内等）については、工事中の写真を添付してください。
改修前

改修後

（工事前の写真）（工事後の写真）・・・・・・外観（南面）

１階客室

台所・・・・・見積書記載の工事が完了したことが確認できる写真を添・・ 付してください。
※改修後に隠蔽される部分がある場合は工事中の写真を追加してください。
・改修工事に設備機器（便器、システムキッチン、システムバス、給湯機器など）が含まれている場合は、設置状況、設置機器の品番がわかる写真も追加してください。

8工事請負契約書の写し(例)・工事請負契約書と領収証の金額が一致しないものは認められません。
・契約後に工事金額の変更が生じた場合は、必ず変更契約書を締結してください。

契約日（複数契約する場合は１番早い日付）を実績報告書の事業着工年月日に記載してください。

2024 年 5 月 20 日

補助事業に要した経費の領収書等の写し（例）

領収書
2025
年年
22月月44日
2023日
兵庫 県市 様¥6,200,000但し ○○邸 改修工事代
上記のとおり領収いたしました株式会社 Ｂ078-+++-????

領収書2025
年年
2 2月
2023
月2828日日
兵庫 県市 様¥7,000,000-

領収証の日付（複数ある場合は１番遅い日付）を実績報告書の事業完了年月日に記載してください。

但し ○○邸 給排水衛生設備工事、電気設備工事代
上記のとおり領収いたしました株式会社 B078-+++-????

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