株式会社える
訪問看護事業ご契約関連書式

利用者
事業者

様
株式会社えるえる訪問看護ステーション

目次
重要事項説明
1．

4

2．

4

3．

6

4．

6

5．

6

6．

7

7．

8

8．

8

9．

9

10．

9

11．

10

12．

10

13．

10

料金表

4

13

介護保険

14

医療保険

20

その他実費部分

23

契約書

25

署名

30

重要事項説明1． 指定介護予防訪問看護サービス並びに指定訪問看護サービスを提供する事業者について

事業者名称

株式会社える代表者氏名

代表取締役 河添 有希

本社所在地
大阪府門真市元町 8‐4 アンシャンテ高宮 1 階（連絡先及び電話（電話：06‐6991‐8471）
番号等）
法人設立年月日

2021 年 10 月 6 日

2． 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事業所名称

える訪問看護ステーション門真

介護保険指定事業者番号2762690440

事業所所在地大阪府門真市元町 8‐4 アンシャンテ高宮 1 階

連絡先
相談担当者名連絡先電話/06-6991-8471・FAX 番号/06-6991-8472
河添 有希

事業所の通常の事業の実施地域

門真市・守口市(2) 事業の目的及び運営の方針
事業の目的

患うことは様々な憂いを産む。我々は、利用者やその家族が何かを為したいと願ったとき、患ったことに起因するその憂いを対話の中から点でなく線で把握し、可能な限りサポートし希望の実現に取り組む。そして専門性をもって、その躊躇してしまう身体的・精神的・物理的状況を打破できる体制を整えサービスを提供する。利用者やその家族だけでなく、働く職員の職務に係る不安を極力解消する環境も整え、私生活においても充実した日々を送れるようにサポートする。これらすべての行動
は、医療として人として道をそれず真っ当に行われるものである。

運営の方針

医療サービス提供者として本質を見失うことなく、社会情勢や医療・介護保健制度の流れを読み解く。専門的知識と技術を基に、身体的・精神的・物理的障壁を取り除ける集団となる。利用者に対して量・質・選択のすべてにおいて適切な支援を行う体制を整え提供する。その人材を育成する。高い医療機能を必要とする方や安楽なケアを求める方など、様々な状況に対応できる組織となる。利用者が求める医療サービスを実現するために適正な提供の範囲であれば利用者優先の選択で動く。医療資源保全/職員保護の観点から必要十分なサービス提供を行い、過剰なサービス提供を行わない。職員の自己犠牲によって成り立つのをよしとせず、労働環境の整備をすすめる。サービス提供の持続が、職員にとって倫理や常識の範囲を超える心身の犠牲を強いる場合は提供を辞する(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営業日

月曜日～日曜日

営業時間

9 時～18 時(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月曜日～日曜日

サービス提供時
間

9 時 30 分～17 時(5) 事業所の職員体制
管理者

下飼手 恵

職

職務内容
1

管理者

2
1

2

看護職員
のうち主
として計
画作成等
に従事す
る者

3

4

5
6

7
8

人員数

主治の医師の指示に基づき適切な指定介護予防訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
常
介護予防訪問看護計画書及び介護予防訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。

勤 1名

指定介護予防訪問看護並びに指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して介護予防訪問看護計画書及び介護予防訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
主治の医師の指示に基づく介護予防訪問看護計画または訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
指定介護予防訪問看護の場合、利用者へ介護予防訪問看護計画を交付し、指定介護予防訪問看護の実施状況の把握及び介護予防訪問看護計画の変更を行います。
指定訪問看護の場合、利用者へ訪問看護計画を交付し、 常
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
サービス担当者会議への出席等により、介護予防支援事
業者と連携を図ります。
訪問日、提供した看護内容等を記載した介護予防訪問看護報告書または訪問看護報告書を作成します。

勤

６ 名

1
看護職員
（看護師・ 2
准看護師）
3
1
事務職員

2

介護予防訪問看護計画または訪問看護計画に基づき、指定介護予防訪問看護または指定訪問看護のサービスを提
供します。
常 勤
６ 名
訪問看護の提供にあたっては、適切な技術をもって行います。
非常勤 １０ 名
訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。
常 勤
事務員がいない場合はこれらの業務を代表取締役ならびに管理者が代行します
非常勤

１ 名
名

3． 訪問看護サービス提供までの流れと利用開始後の流れ

1
2
3
4
5
6
7

訪問看護サービスは主治医より「訪問看護指示書」に記載されている指示に基づいて実施されます。
年齢や介護保険の申請状況や指示書に記載されている病名および状態により使用することのできる制度が変わります。
介護保険の場合、ケアマネジャーの立案したケアプランに基づいて訪問看護サービスの提供が開始されます。
訪問看護サービスでは「計画書」を作成しその内容に基づいて訪問看護サービスを提供します。
契約期間中は「訪問看護指示書」を発行した主治医に対し、適宜報告と追加の指示を仰ぎます。
共有すべき事項があった場合、ケアマネジャーをはじめ、その他介護保険サービス提供者へ情報提供をおこない、利用者が滞りなくサービスを受ける事のできる体制を整えます。
月末には実施した訪問看護サービスの内容とその反応や今後のプランについての「報告書」を作成し、「訪問看護指示書」を発行した主治医やケアマネジャーへ「報告書」を送付します。

4． サービス提供の記録

1
2
3
4
5

訪問看護サービスを提供した際に、都度電子カルテの記載をおこないます。
事業者は、訪問看護のサービス実施ごとに内容を電子カルテに記入し、利用者およびその家族の希望があれば、申し入れを受けて必要な日時の診療録の複写を提供します。
事業者は、利用者の訪問看護のサービス実施記録簿を作成し、この契約の終了後も 5 年間保管します。
利用者およびその家族は、当該利用者にかかる第２項のサービス実施記録簿を、複写物の交付を受けた上で閲覧することが可能となります。
複写物にかかる費用については【料金表】に定める料金を、利用者またはその家族が支払いまする。

5． 看護師・セラピストについて

1

担当制ではなく、訪問毎にスタッフが変更になる可能性があります。担当制を廃している意図は、多角的に評価し社内で情報共有することで、スタッフ各位が常に対応できるようにし、緊急時に備えるようにするためとなっています。

2

利用者は、選任された訪問看護師の交替を希望する場合は、当該訪問看護師が、業務上不適当と思われる事情、若しくは交替を希望する理由を明らかにし、事業者に対し、選任された訪問看護師の交替を申し入れることができます。
事業者は、訪問看護師の交替によって、利用者およびその家族に対し、訪問看護のサービスを利用する上で、不利益が生じないように十分に配慮します。
事業者は、選任された訪問看護師が、体調不良などの理由により訪問できない場合は、代替の訪問

3
4

看護師を人選し、利用者およびその家族に連絡します。
6． 提供するサービスの内容と留意事項及び禁止事項および契約解除事由について(1) 提供するサービスの内容
サービス区分と種類

サービスの内容

介護予防または
介護または医療における訪問看
護計画の作成主治の医師の指示並びに利用者に係る介護予防支援事業者が作成した介護予防
サービス計画（ケアプラン）または看護計画に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた介護予防訪問看護計画または訪問看護計画を作成します。

介護予防訪問看護計画に基づき、介護予防訪問看護を提供します。
具体的な介護予防訪問看護の内容
1 訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
2 具体的な訪問看護の内容
3 療養上の世話
4 病気治療の為の看護
5 医療面における助言
6 ターミナルケア
介護予防または
7 在宅におけるリハビリテーション
介護または医療8 介護者への技術指導における訪問看9 介護に関する各種助言等
護の提供
具体的な訪問看護の内容
1 療養上の世話
2 病気治療の為の看護
3 医療面における助言
4 ターミナルケア
5 在宅におけるリハビリテーション
6 介護者への技術指導
7 介護に関する各種助言等※理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものであり、看護職員の代わりに訪問するという位置づけとなります。
(2) 留意事項について
訪問看護サービスは在宅サービスです。前述の訪問看護サービスを提供するにあたって必要な電気・ガス・水道代は利用者またはその家族の負担となり、弊社への請求はおこなえません。また、おむつなどの衛生物品に関しても利用者またはその家族の負担となります。
(3) 看護職員への禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為はおこないません。
1 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
2 利用者又は家族からの飲食、金銭、物品の授受
3 利用者の同居家族に対するサービス提供
4 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
5 その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(4) 契約の解除について
利用者は事業者に対して、1 週間の予告期間をおいて文書で通知をすることで、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変・急な入院など、やむを得ない事情がある場合は、予告期間が 1 週間以内の通知でも、この契約の解約ができます。事業者は、やむを得ない事情がある場合利用者に対して、1ヶ月間の予告期間をおいて、理由を示した文書で通知することで、この契約の解約ができます。
次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することで、直ちにこの契約の解約ができます。
1
事業者が正当な理由なく、サービスを提供しない場合
2
事業者が守秘義務に反した場合
3
事業者が利用者やその家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合
4
事業者が破産した場合
次の事由に該当した場合は、1 か月間の予告期間を置かずに、事業者は文書で通知することで直ちにこの契約の解約ができます。
1 利用者のサービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず、10 日以内に支払われない場合
2 利用者またはその家族などが、事業者やサービス提供の従事者に対して、この契約を継続し難いほどの迷惑行為・背信行為を行った場合
3 【重要事項等説明書】に記載された業務以外の過度な要求や暴力や暴言等のカスタマーハラスメン
トに該当する行為を事業所スタッフにおこなった場合
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
1
利用者が長期にわたり医療機関または介護保険施設に入所した場合
2介護保険に則りサービスを提供する場合、利用者の要介護認定区分が、非該当と認定された場合
3
利用者が死亡した場合
7． 虐待防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

伊藤 潤平（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

8． 秘密の保持と個人情報の保護について

1

利用者及びその家族に関する秘密の保持について

1

2

事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービ

3
4

1

2
2

個人情報の保
護について
3

3

情報提供

ス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会
議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会
議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
事業者は、利用者およびその家族の有する問題や、解決すべき課題などについて話し合うためのサービス担当者会議において、利用者およびその家族の個人情報を、情報を共有するために用いることを、本契約をもって同意したとみなします。

9． 緊急時の対応について

1

2

3

事業者は、訪問看護のサービスを提供しているときに、利用者の病状に急変が生じた場合、またはその他必要な場合は、速やかに主治医または家族へ連絡するとともに、その他必要な措置を講じます。
訪問看護サービス提供予定時間外で何らかの問題が生じた際は緊急時訪問看護加算又は 24 時間対応
体制加算の合意を得た利用者のみ対応が可能となります。また、弊社に連絡をしたら緊急訪問が確約されるわけではなく、状況に応じて電話対応の場合もあります。また、必要時は救急搬送の要請をおこなうこともあります。但し、受診の予約などは弊社スタッフがおこなうことはありません。
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【緊急連絡先】を基に主治医並びに緊急連絡先①から順に連絡します。

10．事故発生時の対応について

利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、主治医、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名保険名補償の概要

訪問看護事業共済会
訪問看護事業者賠償責任保険専門資格（看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）が行う看護業務や、リハビリ中の事故も補償対象となる。
訪問看護業務中、万一利用者やその家族などの第三者にけがをさせた場合、他人の財産を破損・破壊させてしまった場合に、事業者が法律上の損害賠償責任を負担することによって被る損害を補償します。

11．衛生管理等

1
2

看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます

12．サービス提供に関する相談、苦情について（1）苦情処理の体制及び手順
1 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
2 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情又は相談があった場合は原則として管理者が対応いたします。
・管理者が対応できない場合は、他職員が対応いたします。事業所において処理し得ない内容についても行政窓口等の関係機関との協力により適切な対応方法を利用者の立場に立って検討し対処いたします。
(2) 苦情申し立ての窓口【事業者の窓口】（代表取締役 河添 有希）

所 在 地
大阪府門真市元町 8‐4 アンシャンテ高宮 1 階
電話番号 06‐6991‐8471
ﾌｧｯｸｽ番号 06‐6991‐8472
受付時間 9:00～18:00

13．訪問に関してのお願い事

1
2
3
4

室内で飼育しているペットはゲージに入れてください。

5

道路状況や緊急対応によっては予定時間に遅延する可能性があります。ご容赦ください。

宗教活動・政治活動・ネットワークビジネスへの勧誘はお辞めください。
各種ハラスメント行為は契約解除に繋がるためお辞めください。
悪天候や災害時は医療必要度が高い利用者から優先的に介入するため通常サービスの提供が難しい可能性があります。

料金表

上記フローチャートに則り、適応される保険制度が変わります。また、介護保険適応の場合であっても、特別指示が医師より発行された場合、一時的に医療保険適応となります。

特別訪問看護指示書の交付要件
特別訪問看護指示書は、・急性感染症等の急性増悪時・末期の悪性腫瘍等以外の終末期・退院直後など、「週 4 日以上の訪問看護の必要がある」と主治医が判断した場合に交付されます。特別訪問看護
指示書を交付するにあたり必要なのは、あくまでも頻回の訪問看護の必要性であり、特定の疾患や症状の制限はありません。
特別指示書の交付回数
特別訪問看護指示書の交付は主治医によって行われ、1 人につき 1 ヵ月に 1 回交付できます。ただし、以下の場合では 1 ヵ月に 2 回までの交付が可能です。①気管カニューレを使用している場合②真皮を超える褥瘡（じょくそう）の状態にある場合
特別指示書の指示期間
特別訪問看護の指示期間は最長 14 日間までで、月をまたぐことも可能です。月をまたいだ場合でも、前月からの持ち越し指示期間に加えて改めて医師が交付することが可能です。

介護保険
要介護の訪問看護利用者自己負担
基本単位

利用料
1 割負担

2 割負担

3 割負担

20 分未満314

3,469 円

346 円

693 円

1,040 円30 分未満471

5,204 円

520 円

1,040 円

1,561 円30 分以上 1 時間未満

823

9,094 円

909 円

1,818 円

2,728 円

1 時間以上 1 時間半未満

1128

12,464 円

1,246 円

2,492 円

3,739 円

※6～8・18～22 時は早朝・夜間料金で＋25％、22～翌 6 時までは深夜料金で＋50％となります。
要介護のリハビリ
利用者負担
基本単位

利用料

2 回以内/日

294

2 回超/日

265

1 割負担

2 割負担

3 割負担

3,248 円

324 円

649 円

974 円

2,923 円

292 円

584 円

877 円

前年度の事業所における理学療法士等の訪問回数が、看護職員による訪問回数を超えている場合(8 単位減算)
2 回以内/日

286

3,160 円

316 円

632 円

948 円

2 回超/日257

2,844 円

284 円

568 円

853 円

※1 回あたり 20 分と定められており、これを 2 回・3 回とおこなうことで 40 分・60 分の介入となります。
※6～8・18～22 時は早朝・夜間料金で＋25％、22～翌 6 時までは深夜料金で＋50％となります。

要支援の訪問看護

基本単位

利用料

利用者自己負担1 割負担

2 割負担

3 割負担

20 分未満303

3,348 円

334 円

669 円

1,004 円30 分未満451

4,983 円

498 円

996 円

1,495 円30 分以上 1 時間未満

794

8,773 円

877 円

1,754 円

2,632 円

1 時間以上 1 時間半未満

1090

12,044 円

1,204 円

2,408 円

3,613 円

※6～8・18～22 時は早朝・夜間料金で＋25％、22～翌 6 時までは深夜料金で＋50％となります。
要支援のリハビリ
利用者負担
基本単位

利用料
1 割負担

2 割負担

3 割負担

2 回以内/日

284

3,138 円

313 円

627 円

941 円

2 回超/日2562,824 円

282 円

564 円

847 円

利用開始から 1 年を超えた場合(5 単位減算)

2 回以内/日

279

3,082 円

308 円

616 円

924 円

2 回超/日251

2,774 円

277 円

554 円

832 円

前年度の理学療法士等の訪問回数が、看護職員による訪問回数を超えている場合(8 単位減算)
2 回以内/日

276

3,049 円

304 円

609 円

914 円

2 回超/日248

2,744 円

274 円

548 円

823 円

前年度の事業所における理学療法士等の訪問回数が、看護職員による訪問回数を超えている場合+利用開始から 1 年を超えた場合(15 単位減算)
2 回以内/日

269

2,972 円

297 円

594 円

891 円

2 回超/日242

2,675 円

267 円

535 円

802 円

※1 回あたり 20 分と定められており、これを 2 回・3 回とおこなうことで 40 分・60 分の介入となります。
※6～8・18～22 時は早朝・夜間料金で＋25％、22～翌 6 時までは深夜料金で＋50％となります。

【各種加算】

利用者負担

加算項目

基本
単位

利用料

1 割
負担

緊急時訪問看護加算(Ⅰ)(１月につき)600

6,630 円

663 円

1,326 円 1,989 円

専門管理加算(1 月につき)250

2,762 円

276 円

552 円

特別管理加算（Ⅰ）(1 月につき)500

5,525 円

553 円

1,105 円 1,658 円 医 学 的 管 理 の 状 態 に特別管理加算（Ⅱ）(1 月につき)

250

277 円

応 じ て (Ⅰ) と (Ⅱ) にわかれます

2,762 円

2 割
負担

553 円

3 割
負担

828 円

829 円

ターミナルケア加算（死亡月に 1 回）

2,500

27,625 円 2,762 円 5,525 円 8,287 円

初回加算(Ⅰ)（初回のみ）

350

3,867 円

初回加算(Ⅱ)（初回のみ）

300

3,315 円

退院時共同指導加算（1 回あたり）600

看護・介護職員連携強化加算(1 月につき)250
254

1,160 円 退 院 ・ 退 所 日 の 訪 問

332 円

663 円

の 場 合 (Ⅰ) を 、 そ の他は(Ⅱ)を加算

6,630 円

663 円

1,326 円 1,989 円

2,762 円

277 円

553 円

281 円

562 円

995 円

829 円
842 円

複数の看護師等が同時に実施した場合
30 分未満1,333 円

複数の看護師等が同時に実施した場合
30 分以上看護師等と看護補助者が同時に実施した
場合 30 分未満

複数名訪問加算（Ⅰ）（1 回につき）
402

死亡日及び死亡日前
14 日以内に 2 日以上
ターミナルケアを行
った場合

773 円

2,806 円

386 円

備考

4,442 円

445 円

889 円

201

2,221 円

223 円

445 円

667 円

317

3,502 円

351 円

701 円

1,051 円 者 が 同 時 に 実 施 し た

複数名訪問加算（Ⅱ）（1 回につき）

看護師等と看護補助
場合 30 分以上

長時間訪問看護加算（1 回につき）

300

3,315 円

332 円

663 円

看護体制強化加算(Ⅰ)(1 月につき)550

6,077 円

607 円

1,215 円 1,823 円 前 12 ヶ月間のターミ

看護体制強化加算(Ⅱ)(1 月につき)200

2,210 円

221 円

442 円

663 円

看護体制強化加算(介護予防)(1 月につき)ナルケア加算の人数に応じて 5 名以上は(Ⅰ)、1 名以上は(Ⅱ)となります。

100

1,105 円

110 円

221 円

331 円

6

66 円

6円

13 円

19 円

3

33 円

3円

6円

19 円

50

552 円

55 円

110 円

165 円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（1 回につき）
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（1 回につき）
口腔連携強化加算(1 月につき)995 円

訪問 1 回につき 1 回加算されます。リハビ
リの場合、40 分訪問
だと 2 回分、という換算になります※ 緊急時（介護予防）訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して 24 時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します。

※ 専門管理加算は、イ「緩和ケア、褥瘡ケア若しくは人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師」、またはロ「特定行為研修を修了した看護師」が専門的な管理が必要な対象者に対して計画的な管理を行った場合に加算します。イ
の対象者は、「悪性腫瘍の鎮痛療法又は化学療法を行っている利用者、真皮を越える褥瘡の状態にある利用者、人工肛門または人工膀胱を造設している者で管理が困難な利用者」であり、ロの対象者は、「診療報酬における手順書加算を算定する利用者」とされています。（対象：気管カニューレの交換、胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換、膀胱ろうカテーテルの交換、褥瘡または慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去、創傷に対する陰圧閉鎖療法、持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整、脱水症状に対する輸液による補正）※ 特別管理加算は、指定（介護予防）訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→下段のかっこ内に記載しています。)に対して、指定（介護予防）訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。

※ 特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。

在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ、留置カ
テーテルを使用している状態
在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、
在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理
指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
真皮を超える褥瘡の状態
点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導加算を算定する場合は算定しません。

※ 退院時共同指導加算は入院若しくは入所中の者が退院・退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を提供した後に初回の指定訪問看護を行った場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。

※ 複数名(介護予防)訪問看護加算は、二人の看護師等が同時に(介護予防)訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による(介護予防)訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します。二人目の職員が看護師等(保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士)の場合(Ⅰ)、補助者の場合(Ⅱ)を加算します。

※ 長時間(介護予防)訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える(介護予防)訪問看護を行った場合、(介護予防)訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。

※ 看護体制強化加算は、医療ニーズの高い利用者への訪問看護体制を強化する観点と、訪問看護の機能強化を図る点からその基準に適合しているとして都道府県知事に届け出た場合に加算します。

※ サービス提供体制強化加算は、提供するサービスの質を上げるための取り組みを行っていることを評価する加算であり、その基準に適合しているとして都道府県知事に届け出た場合に訪問回数に応じて加算します。勤続年数割合として、勤続年数 7 年
以上が 30%以上配置で(Ⅰ)、勤続年数 3 年以上が 30%以上配置で(Ⅱ)を加算します。

※ 口腔連携強化加算は、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果の情報提供を行なったときに加算します。

※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の(介護予防)訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から 14 日間に限って、介護保険による(介護予防)訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。

※ 高齢者虐待防止措置および業務継続計画の策定に関して、それぞれ対応ができていない場合に所定単位数の 100 分の 1 に相当する単位数を所定単位数から減算します。

※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が２０人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に 20 人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が 20 人以上居住する建物を言います。
（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る。）

※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に介護予防サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

医療保険
基本料金

訪問看護基本療養費（1 日 1 回につき）基本利用料金（利用者負担額）
金額
1 割負担

2 割負担

3 割負担

週 3 日まで

5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円

週 4 日以降

6,550 円

655 円

1,310 円

1,965 円

理学療法士等5,550 円

555 円

1,110 円

1,665 円

訪問看護基本療養費（Ⅲ）

8,500 円

850 円

1,700 円2,550 円

保健師、助産師又は看護師

訪

問
看
護
基
本
療
養
費
（
Ⅲ
）
…在宅療養に備えた外泊時に算定（入院中に 1 回、厚生労働大臣が定める疾患等は入院中に 2 回）
病状やご希望、訪問の必要性に応じ基本療養費に対し下記の料金が加算されます

基本利用料（利用者負担額）
基本療養費における加算

金額
1 割負担

2 割負担

3 割負担

1日2回

4,500 円

450 円

900 円

1,350 円1 日 3 回以上

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円

月 14 日目まで

2,650 円

265 円

530 円

795 円

月 15 日目以降

2,000 円

200 円

400 円

600 円

5,200 円

520 円

1,040 円

1,560 円看護師（週 1 回）

4,500 円

450 円

900 円

1,500 円その他(1 日 1 回)

3,000 円

300 円

600 円

900 円

その他(1 日 2 回)

6,000 円

600 円

1,200 円

1,800 円その他(1 日 3 回)

10,000 円

1,000 円

2,000 円

3,000 円

早朝・夜間加算（6～8 時・18～22 時）

2,100 円

210 円

420 円

630 円

深夜加算（22～6 時）

4,200 円

430 円

860 円

1,290 円

難病等複数回訪問加算
緊急訪問看護加算（1 日につき）

長時間訪問看護加算（週 1 回まで）複数名訪問看護加算※ 緊急時訪問看護加算は、利用者や家族等の緊急の求めに応じて、主治医の指示により訪問看護を行なった場合に加算します。
※ 長時間訪問看護加算は、1 回の訪問看護の時間が 90 分を超えた場合に週 1 回に限り加算します。
※ 複数名訪問看護加算は、一人の看護師等による訪問看護が困難な場合に、要件に応じて複数名での訪問看護を実施した場合に加算します。

事業所の体制や医療依存度・必要性に応じ下記の管理療養費と、それに付随した料金が加算されます基本利用料（利用者負担額）
管理療養費および管理療養費における加算

金額
1 割負担

2 割負担

3 割負担

機能強化型 1

13,230 円

1,323 円

2,646 円

3,969 円機能強化型 2

10,030 円

1,003 円

2,006 円

3,009 円機能強化型 38,700 円

870 円

1,740 円

2,610 円その他

7,670 円

767 円

1,534 円2,301 円

管理療養費 13,000 円

300 円

600 円

900 円

管理療養費 22,500 円

250 円

500 円

750 円

看護業務の負担軽減の取り組みを行なっている場合

6,800 円

680 円

1,360 円

2,040 円重症度の高い場合

5,000 円

500 円

1,000 円

1,500 円

それ以外

2,500 円

250 円

500 円

750 円

退院時共同指導加算（1 月につき）（利用者の状態に応じ月 2 回を限度とする）

8,000 円

800 円

1,600 円

2,400 円特別管理指導加算

2,000 円

200 円

400 円

600 円

通常

6,000 円

600 円

1,200 円

1,800 円

長時間要した場合

8,400 円

840 円

1,680 円

2,520 円

在宅患者連携指導加算（1 月につき）

3,000 円

300 円

600 円

900 円

在宅患者緊急時カンファレンス加算（1 月につき 2 回まで）

2,000 円

200 円

400 円

600 円

専門管理加算(1 月につき)2,500 円

250 円

500 円

750 円

訪問看護医療 DX 情報活用加算(1 月につき)

50 円

5円

10 円

15 円

訪問看護管理療養費（月の初日）

訪問看護管理療養費（月の 2 日目以降）
24 時間対応体制加算（1 月につき）

特別管理加算（1 月につき）

退院支援指導加算※ 訪問看護管理療養費は、安全な提供体制の整備と計画的で継続的な管理をしている場合に加算します。月の初日と 2 日目以降で料金が異なります。また月の初日の料金は事業所の機能に応じたものとなります。2 日目以降の料金も事業所の実績に応じた料金となります。

※ 24 時間対応体制加算は、利用者や家族からの相談に 24 時間対応する場合に加算されます。その中で看護職員の業務負担軽減の取り組みを行なっている場合とそうでない場合とで料金が異なります。

※ 特別管理加算は、医療依存度が高い利用者に特別な管理を行う場合に加算します。
● 重症度の高い場合：在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管理、在宅強心剤持続投与指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態、気管カニューレや留置カテーテルを使用している状態● それ以外：在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、
在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態、または人工肛門や人工膀胱の使用、真皮を越える褥瘡の状態、点滴注射を週 3 日以上行う必要がある状態※ 退院時共同指導加算・特別管理指導加算は、入院(入所)中に退院(退所)後の生活に向けて療養上必要な指導を共同して実施した場合に加算します。特別管理加算該当者の場合、特別管理指導加算が上乗せされます。

※ 退院支援指導加算は、退院日の訪問看護が必要であると主治医から指示されたものに対して訪問看護を実施した場合に加算します。

※ 在宅患者連携指導加算は、月 2 回以上、医療関係職種間で文書などにより共有された情報を基に指導を実施した場合に加算します。

※ 在宅患者緊急時カンファレンス加算は、利用者に関わる医療関係職種等が共同でカンファレンスを行い、共同で利用者や家族に指導を実施した場合に加算します。

※ 専門管理加算は、介護保険の項目と同様です。
※ 訪問看護医療 DX 情報活用加算は、居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムを通じて利用者の診療情報を取得し、当該情報を活用しサービス提供することに対し加算します。

【その他の加算】

情報提供療養費（1 月につき）

1(市町村等)
2(学校等)

1,500 円

150 円

300 円

450 円

ターミナルケア療養費

25,000 円

2,500 円

5,000 円

7,500 円

訪問看護ベースアップ評価料(Ⅰ)(1 月につき)

780 円

78 円

156 円

234 円

3(保険医療機関等)※ 情報提供療養費は、連携強化・情報共有等のために、要件に応じ各所に情報提供をした場合に加算します。
※ ターミナルケア療養費は、在宅で死亡した利用者についてターミナルケアの実施をした場合に加算します。
※ 訪問看護ベースアップ評価料(Ⅰ)は、医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制にある場合に加算します。

その他実費部分〇運営規定に定めているその他費用〇死後の処置料
利用者死亡時にのみ請求 35,000 円〇キャンセル料
サービスご利用前日の営業時間内までにキャンセルの連絡がない場合は、本来サービスを提供する予定であった利用料の 10 割分を徴収させて頂きます。
〇90 分を超えたサービス提供
30 分毎 2,500 円〇ALSOK 出動費用
当社はオンコール対応看護師に ALSOK のまもるっくという防犯携帯電話を携帯させています。
過度な暴言・暴力・強要・監禁などを含む、カスタマーハラスメントが発生した際は、該当職員判断で緊急出動要請をおこない、ALSOK が駆けつけるようになっています。
ALSOK の出動が、ご利用者様やご家族様起因で生じた場合はその費用を徴収させていただきます。
利用者又はその関係者起因による ALSOK 出動 1 回につき 18,000 円〇その他
日常生活用具・物品・材料費等は実費とし徴収させて頂きます。
〇お薬カレンダー

200 円〇キーボックス

4000 円〇吸引機の貸し出し
痰の吸引をおこなう機材のレンタルです。
弊社でお借り頂いた場合、アルコール綿・手袋・吸引チューブは弊社から提供します。
介護保険適応範囲外であるため、他社からのレンタルの場合は本体代＋アルコール綿＋手袋＋吸引チュー
ブ代金が発生しますが、弊社でレンタルされる場合は以下の金額にすべて含まれます。
6000 円/月※身寄りがない方や状態悪化が著しい方の場合、貸出日及び月初めに現金にて集金することがあります。
〇点滴スタンドの貸し出し
点滴をしながら歩くことが可能なキャスター付きの点滴スタンドのレンタルです。
2000 円/月※身寄りがない方や状態悪化が著しい方の場合、貸出日及び月初めに現金にて集金することがあります。
〇自費訪問看護
本来訪問看護ステーションが保険内でおこなう業務では困難な、受診付き添いや旅行・外出支援を想定しています。看護師またはリハビリテーション関連職種の同行または介入や支援が必要な場合はご相談下さい。
看護師及びリハビリテーション関連職種 1 名につき8000 円/時間 （例えば、2 名要請された場合は 16000 円/時間）移動費
実費分を請求
宿泊費
実費分を請求事務手数料
移動や宿泊において事前に動線確認や宿泊先・外出先との調整が必要になることがあります。安全確保のために体制を整える事前準備費用として依頼毎に請求します。外出などの必要がなく、自宅内に限定された依頼の場合は請求しません。
10000 円/依頼
〇診療録の複写物に関する費用
契約書第 6 条に基づいて診療録の複写物を請求された場合に以下の料金が発生します。
事務手数料 5000 円
複写物
10 円/枚契約書
利用者と、株式会社えるの営むえる訪問看護ステーション（以下、「事業者」と言います）は、事業者が利用者に対して行う訪問看護について、次のとおり契約を結びます。
第１条 （契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令およびこの契約書にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるように、療養生活を支援し、心身の機能維持回復を図るために、訪問看護のサービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条 （契約期間）
1． この契約の契約期間は 本紙最終ページにある契約の締結日から、利用者の終了意思表示をされるまでの期間とします。ただし、第９条に定める契約の終了行為があった場合は、その定める日とします。
2． 利用者から事業者に対し、契約満了日の 2 日前までに文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動的に更新されるものとします。
第３条 （訪問看護計画の作成・変更）
1. 事業者は、医師の診断に基づいて、利用者の病状・心身状況・日常生活全般の状況および希望を踏まえ、訪問看護計画を作成します。
2. 介護保険制度に則りサービスを提供する場合、訪問看護計画は、居宅サービス計画が作成されている場合、その居宅サービス計画の内容に沿って作成します。
3. 事業者は、訪問看護計画の内容を、利用者およびその家族に対して説明を行い、利用者およびその家族の同意を得るものとします。
4. 次のいずれかに該当する場合、事業者は、第 1 条に規定する訪問看護の目的にしたがって、訪問看護計画を変更します。
1 利用者の心身の状況・環境などの変化により、当該訪問看護計画の変更を要する場合
2 利用者およびその家族などが、訪問看護計画の変更を希望する場合
5. 事業者は、前項の訪問看護計画の変更を行う場合、利用者およびその家族に対して書面を交付して説明を行い、利用者およびその家族の同意を得るものとします。
第４条 （主治医との関係）
1． 事業者は、主治医からの指示を文書で受け、訪問看護のサービス提供を開始します。
2． 事業者は、「訪問看護計画書」および「訪問看護報告書」を主治医に提出し、密接な連携を図ります。
第５条 （訪問看護サービスの内容）
1． 利用者が提供を受けることのできる訪問看護のサービス内容については、【重要事項説明書】に記載されているとおりです。
2． 事業者は、【重要事項説明書】に定めた内容について、利用者およびその家族に説明を行います。
3． 事業者は、利用者の居宅にサービス従事者を派遣し、第３条によって作成された訪問看護計画に基づき、利用者に対して【重要事項説明書】に定めた訪問看護のサービスを提供します。
4． 利用者およびその家族との同意をもって訪問看護計画が変更され、事業者が提供する訪問看護のサー
ビス内容、または介護保険適用の範囲が変更となる場合、利用者およびその家族の同意をもって、新たなサービス内容を記載した【重要事項説明書】を作成し、それをもって訪問看護のサービス内容とします。

第６条 （サービス提供の記録）
1． 事業者は、訪問看護のサービス実施ごとに内容を電子カルテに記入し、利用者およびその家族の希望があれば、申し入れを受けて必要な日時の診療録の複写を提供します。
2． 事業者は、利用者の訪問看護のサービス実施記録簿を作成し、この契約の終了後も 5 年間保管します。
3． 利用者およびその家族は、当該利用者にかかる第２項のサービス実施記録簿を、複写物の交付を受けた上で閲覧することが可能となります。
4． 複写物にかかる費用については【料金表】に定める料金を、利用者またはその家族が支払います。
第７条 （料金）
1． 利用者は、訪問看護のサービスの対価として、【料金表】に定める利用単位ごとの料金に基づき、算定された月毎の合計金額を事業者に支払います。
2． 事業者は、当月料金の合計額を、明細を請求書に付して翌月 26 日までに利用者に送付します。
3． 利用者は事業者と契約の際に預金口座振替依頼書に口座情報を記載し提出します。
4． 事業者は受け取った預金口座振替依頼書を直ちに対象期間に送付します。
5． 請求月 14 日までに 4 項をおこなえた場合、翌月 26 日に対象口座より利用料の引き落としとなります。
6． 請求月 14 日までに 4 項をおこなえなかった場合、翌々月 26 日に初月分と合算で対象口座より利用料の引き落としとなります。
7． 利用者は、特別な事由を除いて事業所スタッフと直接の現金のやりとりはおこなえません。
8． 利用者の居宅において、サービスを提供するために使用する、水道・ガス・電気・電話などの費用は、利用者の負担とします。また、【料金表】に記載されている実費にあたる部分も保険対象外となり、利用者負担となります。
第８条 （料金の変更）
1． 医療ならびに介護保険の改定や特別な事由によって事業者は、利用者に対して 1 ヶ月前までに文書で通知することにより、利用単位ごとの料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
2． 利用者が料金の変更を承諾する場合は、新たな料金に基づく【料金表】を作成し、相互に取り交わします。
3． 利用者は、料金の変更を承諾しない場合は、事業者に対し文書で通知することにより、契約を解約できます。
第９条 （契約の終了）
2． 利用者は事業者に対して、1 週間の予告期間をおいて文書で通知をすることで、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変・急な入院など、やむを得ない事情がある場合は、予告期間が 1
週間以内の通知でも、この契約の解約ができます。
3． 事業者は、やむを得ない事情があり第 9 条 4 項に該当しない場合利用者に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて、理由を示した文書で通知することで、この契約の解約ができます。
4． 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することで、直ちにこの契約の解約ができます。
5
事業者が正当な理由なく、サービスを提供しない場合
6
事業者が守秘義務に反した場合
7
事業者が利用者やその家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合
8
事業者が破産した場合
5． 次の事由に該当した場合は、第 9 条 2 項の 1 か月間の予告期間を置かずに、事業者は文書で通知することで直ちにこの契約の解約ができます。
4 利用者のサービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず、10 日以内に支払われない場合
5 利用者またはその家族などが、事業者やサービス提供の従事者に対して、この契約を継続し難いほどの迷惑行為・背信行為を行った場合

6 【重要事項等説明書】に記載された業務以外の過度な要求や暴力や暴言等のカスタマーハラスメン
トに該当する行為を事業所スタッフにおこなった場合
6．
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
1
利用者が長期にわたり医療機関または介護保険施設に入所した場合
2介護保険に則りサービスを提供する場合、利用者の要介護認定区分が、非該当と認定された場合
3
利用者が死亡した場合
第１０条 （訪問看護師・セラピストの交替）
1． 利用者は、選任された訪問看護師の交替を希望する場合は、当該訪問看護師が、業務上不適当と思われる事情、若しくは交替を希望する理由を明らかにし、事業者に対し、選任された訪問看護師の交替を申し入れることができます。
2． 事業者は、訪問看護師の交替によって、利用者およびその家族に対し、訪問看護のサービスを利用す
る上で、不利益が生じないように十分に配慮します。
3． 事業者は、選任された訪問看護師が、体調不良などの理由により訪問できない場合は、代替の訪問看護師を人選し、利用者およびその家族に連絡します。
第１１条 （サービスの中止）
1． 利用者は、事業者に対して、サービス実施日の前営業日の午後 6 時までに通知をすることで、料金を負担することなく、サービスの利用を中止することができます。
2． 利用者が、サービス実施日の前営業日の午後 6 時までに通知することなくサービスの中止を希望した
場合は､事業者は利用者に対して、【料金表】に定める計算方法により、料金の全額または一部をキャンセル料として請求することができます。この場合の料金は第７条に定める他の料金の支払いと併せて請求します。
第１２条 （秘密保持）
1． 事業者および事業者に従事する者は、サービス提供をする上で知り得た、利用者およびその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も継続されます。
2． 事業者は、利用者およびその家族の有する問題や、解決すべき課題などについて話し合うためのサービス担当者会議において、利用者およびその家族の個人情報を、情報を共有するために用いることを、本契約をもって同意したとみなします。
第１３条 （緊急時の対応）
事業者は、訪問看護のサービスを提供しているときに、利用者の病状に急変が生じた場合、またはその他
必要な場合は、速やかに主治医または家族へ連絡するとともに、その他必要な措置を講じます。営業時間
外での相談や訪問に関しては緊急時訪問看護加算及び 24 時間対応体制加算の同意を得た利用者のみが可能となります。
第１４条 （賠償責任）
1． 事業者は、訪問看護のサービス提供にともない、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、利用者に対してその損害を賠償します。ただし、事業者に故意・過失がない場合はこの限りではありません。
2． 第１項の場合において、利用者の重過失によって当該事故が発生した場合は、事業者が負う損害賠償額は減額されます。
第１５条 （身分証携行義務）
訪問看護のサービス従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者またはその家族から提示を求められた場合、いつでも身分証を提示します。
第１６条 （介護保険・医療保険の変遷に伴う本書の位置づけ）
利用者の状態により、対象保険制度が介護保険または医療保険となります。また、当初適用している保険制度が、利用者の身体または精神状況により移り変わることがあります。本書に同意した場合、介護保険または医療保険のどちらの内容も包括しており別途契約を交わす必要はありません。
第１７条 （協議義務）
利用者は、事業者が訪問看護のサービスを提供するにあたり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。
第１８条 （連携）事業者は、訪問看護のサービス提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１９条 （相談・苦情対応）
事業者は、利用者およびその家族からの相談・苦情などに対応する窓口を設置し、事業者が提供した訪問看護のサービスに関する利用者の要望・苦情などに対し、迅速かつ誠実に対応を行います。
第２０条 （本契約に定めのない事項）
1． 利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
2． この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他関係諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第２１条 （裁判管轄）
この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることとし、予め合意します。
第２２条 （当契約書の取扱）
1． 原本を利用者が管理し事業者はその場で電子データとして保存します。
2． 事業者は、この契約書を電子データとして取り込み、電子カルテ上に診療録と同様に保管します。

署名
事業者は、本書における重要事項説明および利用料金および契約書内容について利用者またはその家族
またはその両方に対し説明を実施しました。
利用者およびその家族またはその両方は□ 病名・状態等により、医療保険および介護保険双方の介入に合意します□

重要事項説明書の内容を理解し同意します□

個人情報の取り扱いについて理解し同意します□

緊急時対応について内容を理解し、緊急時訪問看護加算及び 24 時間対応体制加算に同意します□

利用料金表について理解し同意します
契約締結日

年

月

【利 用 者】
住所氏

名

署名代行者（代理人）
私は、本人の契約意思を確認し署名代行いたしました｡
続

柄

住

所

氏

名

印

【事 業 者】大阪府門真市元町 8‐4 アンシャンテ高宮 1 階
株式会社える代表取締役 河添 有希
印【事 業 所】大阪府門真市元町 8‐4 アンシャンテ高宮 1 階える訪問看護ステーション門真
訪問看護ステーションコード 26‐90440 介護保険事業者番号 2762690440

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