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入学願書
Application Form for Admission

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注意： 入学願書は楷書で日本語または英語で記入のこと

NOTE：

YIC京都日本語学院
YIC Kyoto Japanese Academy〒600-8236 京都府京都市下京区
油小路通塩小路下る西油小路町２７
TEL：075-371-9007
FAX：075-343-3821

Ｆill out the application form in Japanese or in English.

氏名(ローマ字)Name(s) as shownon your passport

写真貼付欄${student_photo}
Photo（ ４ｃｍ×３ｃm ）氏名 （漢字)Name(s) in
Chinese characterｓ

2

国籍・地域
Nationality/Region

5

出生地
Place of birth83

性別・最近３ヶ月以内
・上半身正面・脱帽のもの（ ６枚 ）生年月日
4 Dateof birthSex

婚姻
6 Marital
Status7

年齢・Within ３ months
・Full face・Without hat
・６ copies

Age

職業Occupation
本国の戸籍住所Home address

現在の住所
Present address
9

電話番号
Phone Number
日本における連絡先
Address in Japan
10

11

Ｅメール
E-mail
YIC京都日本語学院 （京都府京都市下京区油小路通塩小路下る西油小路町２７）

旅券番号075-371-9007

有効期限
Date ofexpiration

発行年月日
Date of Issue

Passport No.

入学希望コース
Course of Admission12

査証申請予定地
Place to apply forvisa

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入国準備手配Arrangement uponentry to Japan

上陸予定地
Port of entry

空港送迎手配を申し込みますか Would you like to be picked-up from the airport?

はい Yes

いいえ No未定 Undecided

はい Yes
滞在先手配を申し込みますか Do you need accomodation arrangement ?
いいえと答えた方 どこに住む予定ですか ？
親戚宅 Relative's
If the answer is no, where will you be staying?

いいえ No未定 Undecided

過去の在留資格認定証明書交付申請歴
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TELあり Yes

Past history of applying for a certificate of eligibility
回数
No. of times

その他 other

回

なし No

うち不交付となった回数
Of these applications, the number of times of non-issuance

犯罪歴（日本国外におけるものも含む）
Criminal record (in Japan and overseas)

回あり Yesなし Noあり Yes

なし No

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内容
Details
過去の来日歴 Record of entry to Japan
16

回数
No. of times

回

直近の出入国歴
The latest entry～

2/4

学歴 Educational background入学年月

学校名
Name of School

Enrollment
Year/Month～

卒業年月

修学年数

Completion
Year/MonthTotal school
years

所在地
Location

～～～

17～

～～
修学年数(小学校から最終学歴まで)
Total period of education (from elementary school
to the last school attended).

在籍状況
Registered enrollment

職歴 ＊古いものから順次現在まで記載

あり YesOccupational experience *Past to present
就職年月

会社・事業所名
Name of company

Enrollment
Year/Month～年
Years

なし No

離職年月

職業

所在地

Completion
Year/MonthJob content

Location

～

18～

～

空白期間／兵役 Blank period／Military service
19あり Yes

なし Noあり Yes

なし No

詳細
Details

日本語学習歴 Learning experience for Japanese language

学習期間Period of Study

学校名及び所在地
Name of Institution and location

開始年月
Enrollment
Year/Month

終了年月
Completion
Year/Month～20～～～

日本語能力 Japanese Language Proficiency

あり Yes

受験名称
Examination

受験年月
Exam year

JLPT（日本語能力試験）
21

J-TEST(実用日本語検定)
NAT-TEST
other

受験等級
Exam Level

なし No
受験点数
Score

受験結果
Result3/4
卒業後の進路 Plans for after graduation
学位
Degree日本国内での進学

学校名Higher education in Japan

Name of School

希望科目（専攻）

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Major

希望する職種就職
Employment

Aimed occupational
category

帰国・復学
Return to home country

いつ頃帰国する予定ですか？
When will you return?

その他
Others

家族 Family members
氏名Name続柄Relationship

生年月日
Date of birth

国籍

職業

Nationality

Occupation

住所
Addresｓ23

在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者

あり YesFamily in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants

続柄Relationship

氏名
Name

生年月日
Date of birth

国籍
Nationality

勤務先・通学先Place ofemployment/school

住所／電話
Address/Telephone

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経費支弁者 Financial supporter (Person responsible for your tuition fees and living expenses)

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氏名Full Name

本人との関係
Relationship

住所
Current address

Home Phone No. /Mobile Phone No.

勤務先名Employer/CompanyName
勤務先住所
Address of workplace
年収(JP￥）
Annual income of thesupporter

電話番号

業務内容・役職
Occupation(Position)

電話番号
Employer/CompanyPhone No

レート
Exchange rateなし No
在留カード番号（在留資格種類）
Residence card number(Type of status)4/4

志望理由 Statement of purpose

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以上のことはすべて事実であり、私が記入したものです。また、本入学願書に記述した全ての内容、及びその他の出願に必要となる提出書類については、その情報の取り扱いにつき、貴校の募集要項の内容に同意の上出願を行うものです。
I hereby declare the above statement that I wrote is true and correct. By signing below I give consent to all of the infromation stated in this application form. The
submitted documents will be treated in accordance with the enrollment guidelines.

作成日Date署名
Signature