～提出にあたってのお願い及び添付書類について～
１．個人番号（マイナンバー）の記載があるため、特定記録郵便など記録に残る方法で郵送をお願いいたします。
２．労働条件が変わることにより雇用保険喪失手続きが必要な場合（例：常勤からパートに変更し、労働時間が 20 時間未満になる場合等）は、労働条件変更後の「労働条件通知書」を必ず添付してください。
３．雇用保険被保険者資格喪失確認書については、従業員本人に確認の上押印願います。
４．喪失手続きと同時に氏名変更がある場合は、雇用保険被保険者資格喪失確認書の「変更前の氏名」「氏名変更年月日」の欄もご記入いただき、あわせて氏名変更を確認できる書類を添付してください。
５．外国籍の方は、在留カードの両面のコピーを添付願います。

※その他注意事項
下記の要件を満たし、本人が希望する場合のみ、離職票の発行が可能です。
離職票が必要な方は、雇用保険被保険者資格喪失確認書と労働条件通知書に加え、喪失日（20 時間未満になる日の前日）より遡って 2 年間分の賃金台帳及び勤務表の写しを添付してください。
《要件》①原則として、雇用保険被保険者でなくなった日前 2 年間に被保険者期間（11 日以上働いた完全な月）が 12 か月以上ある方。
②就職したいという積極的な意思といつでも就職できる能力があり、積極的に求職活動を行っているにもかかわらず就職できない状態にある方。
以上のいずれも満たす必要があります。
※ただし、次のような方は雇用保険の基本手当を受けることはできません。
・現在の仕事に専念する方
・雇用保険の被保険者となり得る求職条件を希望しない方

記入例

雇用保険被保険者資格喪失確認書※ 離職票作成希望の有無に○を付けてください。
・有り

離職票

医院

・無し

名

ニイガタ○○デンタルクリニック

古印
町

事 業 主 名古町

フ リ ガ ナムラカミ メグミ

喪 失 者 氏 名

村上フ一雄

恵リ ガ ナ

変更前の氏名※変更がある場合のみ記入※

氏名変更年月日

喪 失 年 月 日

令和 5 年 6 月 30 日
（週 20 時間未満になった日の前日）

本人控の送付先〒950-0078

喪失者の住所新潟市中央区万代島○-○-○

又は居所
TEL（090 ）×××× －××××

１．本人都合喪 失 理 由理由：勤務時間が週平均 20 時間未満のため※｢１．｣｢２．｣のいずれ

２．事業主都合

かに○を付け、理由をご理由：記入願います。

毎月の賃金締切日
喪失時の 1 週間の所定労働時間

毎月２０日締当月・翌月２５日払

１週

２０時間０分

本人確認欄
上記、記載内容を確認し、この喪失理由に意義ありません。
資格喪失者氏名村上恵

村上 印※必ずご本人に確認の上、押印願います。

様式第4号（第7条関係）（第1面）（移行処理用）

標準字体

雇用保険被保険者資格喪失届

0123456789(必ず第２面の注意事項を読んでから記載してください。)←個人番号欄のみご記入ください

17191
3.事業所番号

2.被保険者番号-

4.資格取得年月日-

6.喪失原因5.離職等年月日
3 昭和
4 平成
5 令和

元号

（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）

1.個人番号

帳票種別

年月日

元号

8.１週間の所定労働時間

7.離職票交付希望

1 離職以外の理由
2 3以外の離職
3 事業主の都合による離職年月日

9.補充採用予定の有無
空白 無
1有

1 有
2 無時間

10.新氏名分

フリガナ（カタカナ）

記載欄
安定所
公共職業※

11.喪失時被保険者種類

13.在留資格コード

12.国籍・地域コード
18欄に対応するコードを記入

3 季節

19欄に対応するコードを記入

14欄から19欄までは、被保険者が外国人の場合のみ記入してください。
14.被保険者氏名（ローマ字）又は新氏名（ローマ字）(アルファベット大文字で記入してください。）

15.在留カードの番号 （在留カードの右上に記載されている12桁の英数字）

被保険者氏名（ローマ字）又は新氏名（ローマ字）〔続き〕

16.在留期間まで
西暦

年

月2日

派遣・請負労働者として主として当該事業所以外で就労していた場合1に該当しない場合

19.在留資格

18.国籍・地域
20.

1

17.派遣・請負就労区分

21.性(フリガナ)

被保険者氏名22.

別男 ・ 女

生

大正 昭和
平成 令和

年

月年日

月日

23.
被保険者の住所又は居所
24.
事業所名称

25.

令和

氏名変更年月日

年

月

令和

年

日

26.
被保険者でなくなったことの原因
雇用保険法施行規則第７条第１項の規定により、上記のとおり届けます。

事 業 主

住

所

氏

名

月日

公共職業安定所長

殿

電話番号
電 話 番 号

欄
考
備係係 長

課 長

次 長

所 長

※

名

所
定
安氏

社会保険
労 務 士
記 載 欄

操
作者

確 認 通 知 年 月 日

令和

年

月日
2021. 9

注 意
１で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取を行うので、この用紙は、汚したり、必要以上に折り曲げたりしないこと。
２ 記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、事項を選択する場合には該当番号を記入し、※印のついた欄又は記入枠には記載しないこと。
３ 記入枠の部分は、枠からはみ出さないように大きめのカタカナ及びアラビア数字の標準字体により明瞭に記載すること。この場合、カタカナの濁点及び半濁点は、１文字として取り扱い（例：ガ→ カ ゛ 、パ→ ハ ゜ ）、また、「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用すること。
４ 事業主の住所及び氏名欄には、事業主が法人の場合は、主たる事務所の所在地及び法人の名称を記載するとともに、代表者の氏名を付記すること。
５ 1欄には、必ず番号確認と身元確認の本人確認を行った上で、個人番号（マイナンバー）を記載すること。
６ 5欄には、被保険者でなくなったことの原因となる事実のあった年月日を記載すること。なお、年、月又は日が１桁の場合は、それぞれ10の位の部分に「０」を付加して２桁で記載すること。（例：平成19年３月１日→ 4 - 1 9 0 3 0 1 ）７ 6欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
（１）死亡、在籍出向、出向元への復帰、その他離職以外の理由……………………………………………………………………………１（２）天災その他やむを得ない理由によって事業の継続が不可能になったことによる解雇（３）被保険者の責めに帰すべき重大な理由による解雇（４）契約期間の満了………２（５）任意退職（事業主の勧奨等によるものを除く。）（６）（２）から（５）まで以外の事業主の都合によらない離職（定年等）（７）移籍出向（ただし、退職金又はこれに準じた一時金の支給が行われたもの以外の出向は「１」）（８）事業主の都合による解雇、事業主の勧奨等による任意退職等…………………………………………………………………３
８ 7欄には、被保険者でなくなった者が離職票の交付を希望するときは「１」を、希望しない場合は「２」を記載すること。
なお、被保険者でなくなった者が離職時においては妊娠、出産、育児、疾病、負傷、親族の看護等の理由により一定期間職業に就くことができない場合及び60歳以上の定年等による離職後一定の期間求職の申込みをしないことを希望する場合であって、その後に失業等給付を受けようとするときは、「１」を記載すること。また、離職の日において59歳以上の者については、「１」を記載すること。
また、船員として高年齢求職者給付金を受給した者が65歳以降に離職した場合には「２」を記載すること。
９ 8欄には、この届に係る者の5欄に記載した年月日現在の１週間の所定労働時間を記載すること。
10 9欄には、この届に係る者の離職等に伴い、これを補充するため、この届書を提出する際に公共職業安定所の紹介その他の方法による労働者の採用を予定している場合は「１」を記載し、予定していない場合は空欄とすること。
11 被保険者に氏名変更があった場合は、10欄に新氏名を記載するとともに、20欄に変更前氏名、25欄に氏名変更年月日を記載すること。
12 23欄には、離職後の住所又は居所が明らかであるときは、その住所又は居所を記載し、その住所又は居所が明らかでないときは、離職時の住所又は居所を記載すること。
13 本手続は電子申請による届出も可能であること。
14 外国人労働者に係る留意事項
外国人労働者（「外交」又は「公用」の在留資格者及び特別永住者を除く。）の場合は、14〜19欄に、ローマ字氏名、在留カードの番号（英字２桁-数字８桁-英字２桁）、在留期間、国籍・地域、在留資格等を記載し、労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律第28条の外国人雇用状況の届出とすることができる。
なお、派遣・請負労働者として、主として24欄以外の事業所において就労していた者については17欄に１を記載し、該当しない場合は２を記載のこと。

お願い
雇用保険の被保険者でなくなった事実のあった日の翌日より１０日以内に提出してください。

（一般労働者用；常用、有期雇用型）

労働条件通知書

労働条件変更年月日

令和〇年〇月〇日

女池みなみ 殿

事業場名称・所在地 新潟市○○区○○〇1-2-3
医療法人社団○○歯科医院
従業員の方の氏名
使 用 者 職 氏 名 堀之内 太郎
期間の定めなし、期間の定めあり（令和 年 月 日～令和 年 月 日）
契約期間
※以下は、「契約期間」について「期間の定めあり」とした場合に記入
１ 契約の更新の有無[自動的に更新する・更新する場合があり得る・契約の更新はしない・その他（）]
２ 契約の更新は次により判断する。
・契約期間満了時の業務量・勤務成績、態度
・会社の経営状況 ・従事している業務の進捗状況
・その他（

３

更新上限の有無（無・有（更新回まで／通算契約期間・能力）年まで））【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期労働契約の締結の場合】
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない労働契約（無期労働契約）の締結の申込みをすることにより、本契約期間の末日の翌日（ 年 月 日）から、無期労働契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件の変更の有無（ 無 ・ 有（別紙のとおり） ）【有期雇用特別措置法による特例の対象者の場合】
無期転換申込権が発生しない期間： Ⅰ（高度専門）・Ⅱ（定年後の高齢者）
Ⅰ 特定有期業務の開始から完了までの期間（年か月（上限 10 年））
Ⅱ 定年後引き続いて雇用されている期間

就業の場所
従事すべき業務の内容（雇入れ直後）（雇入れ直後）○○歯科医院歯科衛生士（変更の範囲）○○歯科医院及び分院△△歯科（変更の範囲）歯科衛生士及び受付事務【有期雇用特別措置法による特例の対象者（高度専門）の場合】
・特定有期業務（開始日：完了日：）

始業、終業の １ 始業・終業の時刻等(1) 始業（ 時 分） 終業（ 時 分）
時刻、休憩時【以下のような制度が労働者に適用される場合】
間、就業時転(2) 変形労働時間制等；（）単位の変形労働時間制・交替制として、次の勤務時間換((1)～(5)の組み合わせによる。のうち該当す交替制や変則的な場始業（9時00分） 終業（12時00分） （適用日 月・火・水・金））るもの一つに始業（9時00分） 終業（15時00分） （適用日 土）
合でも、原則的な時間○を付けるこ
始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日）を明記してください。と。)、所定時(3) ﾌﾚｯｸｽﾀｲﾑ制；始業及び終業の時刻は労働者の決定に委ねる。
間外労働の有（ただし、ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾀｲﾑ（始業） 時 分から時 分、無に関する事（終業） 時 分から 時 分、項
ｺｱﾀｲﾑ
時 分から 時 分）
(4) 事業場外みなし労働時間制；始業（ 時 分）終業（ 時 分）
(5) 裁量労働制；始業（ 時 分） 終業（ 時 分）を基本とし、労働者の決定に委ねる。
○詳細は、就業規則第8条～第 条、第 条～第 条、第 条～第 条
２ 休憩時間（ 60 ）分
３ 所定時間外労働の有無（ 有 ， 無 ）休
日 ・定例日；毎週 木 曜日、国民の祝日、その他（12/28～1/3、8/13～8/15）
・非定例日；週・月当たり日、その他（）
・１年単位の変形労働時間制の場合－年間日○詳細は、就業規則第9条～第 条、第 条～第 条
10日
休
暇 １ 年次有給休暇 ６か月継続勤務した場合→継続勤務６か月以内の年次有給休暇 （有・無）→ か月経過で日時間単位年休（有・無）２ 代替休暇（有・無）３ その他の休暇 有給（）
無給（ 育児介護休暇 ）○詳細は、就業規則第10条～第 条、第 条～第 条（次頁に続く）賃金 １

基本賃金 イハニホヘ

月給（円）、ロ 日給（時間給（ 1,100円）、出来高給（基本単価円、保障給その他（円）
就業規則に規定されている賃金等級等円）円）

２

諸手当の額又は計算方法
イ（ 通勤手当 ＠300円 ／計算方法：出勤日数×300円支給）
ロ（ 職務手当 10,000円 ／計算方法：職務能力に応じて支給 ）ハ（手当円 ／計算方法：）
ニ（手当円 ／計算方法：）
３ 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
イ 所定時間外、法定超 月６０時間以内（ 25）％
月６０時間超 （ 50）％
所定超 （）％
ロ 休日 法定休日（ 35）％、法定外休日（ 35）％
ハ 深夜（ 25）％
４ 賃金締切日（ 基本給 ）－毎月20日、（時間外・休日割増賃金）－毎月20日
５ 賃金支払日（ 基本給 ）－毎月25日、（時間外・休日割増賃金）－毎月25日
６ 賃金の支払方法（本人が指定する口座に振り込み）
７ 労使協定に基づく賃金支払時の控除（無 ，有（））
８ 昇給（ 有（時期、金額等） ， 無 ）９ 賞与（ 有（時期、金額等） ， 無 ）10 退職金（ 有（時期、金額等） ， 無 ）

定年制 （ 有 （ 60歳） ， 無 ）継続雇用制度（ 有（ 65歳まで） ， 無 ）創業支援等措置（ 有（歳まで業務委託・社会貢献事業） ， 無 ）自己都合退職の手続（退職する30日以上前に届け出ること）
解雇の事由及び手続
就業規則第12条（退職）第13条（解雇）による解雇については、 原則として30日前に予告する○詳細は、就業規則第12条～第13条、第 条～第 条））の 他 ・社会保険の加入状況（ 厚生年金 健康保険 その他（
・雇用保険の適用（ 有 ， 無 ）・中小企業退職金共済制度（加入している ， 加入していない） （※中小企業の場合）
・企業年金制度（ 有（制度名） ， 無 ）・雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
部署名担当者職氏名 院長（連絡先025-×××-××××
・その他（ ○○歯科医院パートタイマー就業規則による ）退職に関す １る事項
２３４５そ）※以下は、「契約期間」について「期間の定めあり」とした場合についての説明です。
労働契約法第18条の規定により、有期労働契約（平成25年4月1日以降に開始するもの）の契約期間が通算５年を超える場合には、労働契約の期間の末日までに労働者から申込みをすることにより、当該労働契約の期間の末日の翌日から期間の定めのない労働契約に転換されます。ただし、有期雇用特別措置法による特例の対象となる場合は、無期転換申込権の発生については、特例的に本通知書の「契約期間」の「有期雇用特別措置法による特例の対象者の場合」欄に明示したとおりとなります。
以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）※ 本通知書の交付は、労働基準法第１５条に基づく労働条件の明示及び短時間労働者及び有期雇用労働者の雇用管理の改善等に関する法律（パートタイム・有期雇用労働法）第６条に基づく文書の交付を兼ねるものであること。
※ 労働条件通知書については、労使間の紛争の未然防止のため、保存しておくことをお勧めします。

【記載要領】
１．労働条件通知書は、当該労働者の労働条件の決定について権限をもつ者が作成し、本人に交付すること。
交付の方法については、書面による交付のほか、労働者が希望する場合には、ファクシミリを利用する送信の方法、電子メールその他のその受信をする者を特定して情報を伝達するために用いられる電気通信の送信の方法（出力して書面を作成できるものに限る）によっても明示することができる。
２．各欄において複数項目の一つを選択する場合には、該当項目に○をつけること。
３．下線部、破線内及び二重線内の事項以外の事項は、書面の交付等の方法（上記１参照）により明示することが労働基準法により義務付けられている事項であること。また、退職金に関する事項、臨時に支払われる賃金等に関する事項、労働者に負担させるべきものに関する事項、安全及び衛生に関する事項、職業訓練に関する事項、災害補償及び業務外の傷病扶助に関する事項、表彰及び制裁に関する事項、休職に関する事項については、当該事項を制度として設けている場合には口頭又は書面等により明示する義務があること。
網掛けの事項は、短時間労働者及び有期雇用労働者に対して書面の交付等により明示することがパートタイム・有期雇用労働法により義務付けられている事項であること。
４．労働契約期間については、労働基準法に定める範囲内とすること。
また、「契約期間」について「期間の定めあり」とした場合には、契約の更新の有無及び更新する場合又はしない場合の判断の基準（複数可）並びに更新上限の有無を明示すること。
労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期労働契約の締結の場合には、無期転換申込機会及び無期転換後の労働条件を明示すること。無期転換後の労働条件を明示するに当たっては、本契約からの労働条件の変更の有無（変更がある場合はその内容を含む。）を明示するか、本契約からの変更の有無にかかわらず明示すべき事項ごとにその内容を明示すること。
（参考） 労働契約法第１８条第１項の規定により、期間の定めがある労働契約の契約期間が通算５年を超えるときは、労働者が申込みをすることにより、期間の定めのない労働契約に転換されるものであること。この申込みの権利は契約期間の満了日まで行使できること。
５．「就業の場所」及び「従事すべき業務の内容」の欄については、雇入れ直後のもの及び将来の就業場所や従事させる業務の変更の範囲を明示すること。
また、有期雇用特別措置法による特例の対象者（高度専門）の場合は、同法に基づき認定を受けた第一種計画に記載している特定有期業務（専門的知識等を必要とし、５年を超える一定の期間内に完了することが予定されている業務）の内容並びに開始日及び完了日も併せて記載すること。なお、特定有期業務の開始日及び完了日は、「契約期間」の欄に記載する有期労働契約の開始日及び終了日とは必ずしも一致しないものであること。
６．「始業、終業の時刻、休憩時間、就業時転換、所定時間外労働の有無に関する事項」の欄については、当該労働者に適用される具体的な条件を明示すること。また、変形労働時間制、フレックスタイム制、裁量労働制等の適用がある場合には、次に留意して記載すること。
・変形労働時間制：適用する変形労働時間制の種類（１年単位、１か月単位等）を記載すること。その際、交替制でない場合、「・交替制」を＝で抹消しておくこと。
・ フレックスタイム制：コアタイム又はフレキシブルタイムがある場合はその時間帯の開始及び終了の時刻を記載すること。コアタイム及びフレキシブルタイムがない場合、かっこ書きを＝で抹消しておくこと。
・事業場外みなし労働時間制：所定の始業及び終業の時刻を記載すること。
・裁量労働制：基本とする始業・終業時刻がない場合、「始業··········を基本とし、」の部分を＝で抹消しておくこと。
・交替制：シフト毎の始業・終業の時刻を記載すること。また、変形労働時間制でない場合、「（）単位の変形労働時間制・」を＝で抹消しておくこと。

７．「休日」の欄については、所定休日について曜日又は日を特定して記載すること。

８．「休暇」の欄については、年次有給休暇は６か月間継続勤務し、その間の出勤率が８割以上であるときに与えるものであり、その付与日数を記載すること。時間単位年休は、労使協定を締結し、時間単位の年次有給休暇を付与するものであり、その制度の有無を記載すること。代替休暇は、労使協定を締結し、法定超えとなる所定時間外労働が１箇月６０時間を超える場合に、法定割増賃金率の引上げ分の割増賃金の支払に代えて有給の休暇を与えるものであり、その制度の有無を記載すること。
また、その他の休暇については、制度がある場合に有給、無給別に休暇の種類、日数（期間等）を記載すること。
９．前記６、７及び８については、明示すべき事項の内容が膨大なものとなる場合においては、所定時間外労働の有無以外の事項については、勤務の種類ごとの始業及び終業の時刻、休日等に関する考え方を示した上、当該労働者に適用される就業規則上の関係条項名を網羅的に示すことで足りるものであること。
10．「賃金」の欄については、基本給等について具体的な額を明記すること。ただし、就業規則に規定されている賃金等級等により賃金額を確定し得る場合、当該等級等を明確に示すことで足りるものであること。
・

法定超えとなる所定時間外労働については２割５分、法定超えとなる所定時間外労働が１箇月６０時間を超える場合については５割、法定休日労働については３割５分、深夜労働については２割５分、法定超えとなる所定時間外労働が深夜労働となる場合については５割、法定超えとなる所定時間外労働が１箇月６０時間を超え、かつ、深夜労働となる場合については７割５分、法定休日労働が深夜労働となる場合については６割以上の割増率とすること。

・ 破線内の事項は、制度として設けている場合に記入することが望ましいこと。ただし、網掛けの事項は短時間労働者及び有期雇用労働者に関しては上記３のとおりであること。
11．「退職に関する事項」の欄については、退職の事由及び手続、解雇の事由等を具体的に記載すること。この場合、明示すべき事項の内容が膨大なものとなる場合においては、当該労働者に適用される就業規則上の関係条項名を網羅的に示すことで足りるものであること。
（参考） なお、定年制を設ける場合は、６０歳を下回ってはならないこと。
また、６５歳未満の定年の定めをしている場合は、高年齢者の６５歳までの安定した雇用を確保するため、次の①から③のいずれかの措置（高年齢者雇用確保措置）を講じる必要があること。加えて、高年齢者の６５歳から７０歳までの安定した就業を確保するため、次の①から⑤のいずれかの措置（高年齢者就業確保措置）を講じるよう努める必要があること。
①定年の引上げ②継続雇用制度の導入③定年の定めの廃止④業務委託契約を締結する制度の導入 ⑤社会貢献事業に従事できる制度の導入
12．「その他」の欄については、当該労働者についての社会保険の加入状況及び雇用保険の適用の有無のほか、労働者に負担させるべきものに関する事項、安全及び衛生に関する事項、職業訓練に関する事項、災害補償及び業務外の傷病扶助に関する事項、表彰及び制裁に関する事項、休職に関する事項等を制度として設けている場合に記入することが望ましいこと。
中小企業退職金共済制度、企業年金制度（企業型確定拠出年金制度・確定給付企業年金制度）により退職金制度を設けている場合には、労働条件として口頭又は書面等により明示する義務があること。
「雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口」は、事業主が短時間労働者及び有期雇用労働者からの苦情を含めた相談を受け付ける際の受付先を記入すること。
13．各事項について、就業規則を示し当該労働者に適用する部分を明確にした上で就業規則を交付する方法によることとした場合、具体的に記入することを要しないこと。
14．就業規則については、労働基準法により労働者への周知が義務付けられているものであり、就業規則を備え付けている場所等を本通知書に記載する等して必要なときに容易に確認できる状態にする必要があるものであること。

＊

この通知書はモデル様式であり、労働条件の定め方によっては、この様式どおりとする必要はないこと。