Ｅ－８
みなし登録業者申請書類一覧表（ ８ ）電気工事業開始届出書（様式１８）（１１）申請者の誓約書（個人）（１２）主任電気工事士の誓約書（１３）主任電気工事士の雇用証明書（１４）主任電気工事士の免状の写し（１５）主任電気工事士等実務経験証明書
・登録申請者に雇用されている場合又は登録申請者本人である場合
・他の電気工事業者に雇用されていた場合

様式例２（１７）申請者の備付器具調書（一般用・自家用電気工作物）（１８）申請営業所の位置図（１９）申請者の住民票（２３）建設業許可の写し（建設業変更届の写しも含む）※手数料：不要※申請時持参するもの：上記書類一式
上記（１４）関係

第二種電気工事士免状（原本）

様式例１

様式第18（第24条）
×整理番号

電気工事業開始届出書
×受理年月日令和

福岡県知事

年月日年月日）－）－－－〕
〕

殿
〒住－所
〔TEL（〔FAX（氏名又は名称法人にあっては代表者の氏名
電気工事業を開始しましたので、電気工事業の業務の適正化に関する法律第３４条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
１

建設業法第３条第１項の規定による許可を受けた年月日及び許可番号２

電気工事業を開始した年月日

３

営業所等
営業所の名称
所在の場所
電気工事の種類
主任電気工事士等の氏名
電気工事士免状の種類
及び交付番号

第種電気工事士免状
交付番号（県第号）（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ×印の項は、記載しないこと。
３ 電気工事の種類の欄には、「一般用電気工作物等」又は「自家用電気工作物」を記載すること。
４ 主任電気工事士等の氏名の欄には、その者が法第１９条第２項に該当する場合にあっては※印を付すること。
５ 自家用電気工作物に係る電気工事のみを行っている営業所については、主任電気工事士等の氏名の欄及び電気工事士免状の種類及び交付番号の欄には記載することを要しない。
※ 申請者が個人の場合には、住所及び氏名は住民票のとおり記載すること。（営業所の所在地及び名称と混同しないこと。）
また、法人の場合には、法人登記簿のとおり記載すること。
日中連絡の取れる連絡先－－

【添付書類】施行規則２－２－１
(個人)

誓約書
令和

福岡県知事

年月日

殿

住所
登録申請者
氏名

私は、電気工事業の業務の適正化に関する法律第６条第１項第１号から第５号までに該当しない者であることを誓約いたします。

【添付書類】施行規則２－２－１(主任電気工事士)

誓約書
令和

福岡県知事

年月日

殿

住所
登録申請者

氏名又は名称
法人にあっては代表者氏名

下記の営業所に置く主任電気工事士は、電気工事業の業務の適正化に関する法律第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約いたします。
記
電気工事士免状の種類
営業所の名称

主任電気工事士の氏名及び交付番号

【添付書類】(主任電気工事士)

雇

用 証 明書令和

福岡県知事年月日

殿

住所
登録申請者

氏名又は名称法人にあっては代表者氏名印

下記の者は、私（当社）の従業員であることを証明いたします。
記

主任電気工事士の氏名
住※所

生年月日・年令

年月日

雇用年月日

年月日

満才

氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

様式第１主任電気工事士等実務経験証明書（１）登録申請者本人
下記１の電気工事士は、（２）登録申請者の役員 であり、下記２のとおり電気工事（３）登録申請者の使用人に従事していることに相違ありません。
令和

福岡県知事

年月日

殿

登録申請者

氏名又は名称法人にあっては代表者の氏名

登録（届出）番号印

福岡県知事登録（届出）第号（他の都道府県知事又は経済産業大臣への登録又は届出の場合はその番号）記
電気工事士の氏名
１
電気工事
士

生 年 月 日 ・ 年 齢
現住年月日年種電気工事士免状
月日所

電気工事士免状の種類
及び交付年月日

第免 状 交 付 番 号

第号

２

電気工事士が登録申請者の行う電気工事に従事した職歴

所

属名

才

期

間
年

月
年

業日
月

務の内

容～日

（記載注意）
１ この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ この証明書は、被証明者１人につき作成すること。
３ （１）登録申請者本人（２）登録申請者の役員（３）登録申請者の使用人については、該当するものを○で囲むこと。
４ 所属名は、○○営業所○○担当というように具体的に記入すること。
５ 業務の内容は、○○施設の屋内配線工事の施工業務等を具体的に記入すること。
なお、主任電気工事士の職歴のある者については、その旨を明記すること。
６ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

様式第２主任電気工事士等実務経験証明書
下記１の電気工事士は、下記２のとおり電気工事に従事していた者に相違ありません。
令和

福岡県知事

年

月日

殿

証明者

住

所

氏名又は名称
法人にあっては代表者の氏名
登録（届出）番号印

福岡県知事登録（届出）第号（他の都道府県知事又は経済産業大臣への登録又は届出の場合はその番号）記
電気工事士の氏名
１
電気工事
士

生 年 月 日 ・ 年 齢
現

住年

月

年

種電気工事士免状
月日

第免 状 交 付 番 号

第２

電気工事に従事した職歴

所

属

期

間
年

月
年

３

才

所

電気工事士免状の種類
及び交付年月日

名

日日
月

業

務号の内

容～
日

証明者の事業内容（記載注意）
１ この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ 所属名は、○○営業所○○担当というように具体的に記入すること。
３ 業務の内容は、○○施設の屋内配線工事の施工業務等を具体的に記入すること。
なお、主任電気工事士の職歴のある者については、その旨を明記すること。
４ 押印することに代えて、証明者の登録証の写しを添付することができる。

【添付書類】法第２４条
施行規則第１１条

備 付 器 具 調 書
氏名又は名称品

名

製造年月

製 造 番 号

台数

製造業者名

絶 縁 抵 抗 計

接 地 抵 抗 計

回路計であって抵抗および交流電圧を測定できる器具（テスター、クランプ等）

低 圧 検 電 器

高 圧 検 電 器
借用（有・無）継電器試験装置借用（有・無）絶縁耐力試験装置
計台（記載上の注意）
１．一般用電気工作物等のみの場合枠内の器具を所有すること。

２．一般用及び自家用電気工作物の場合＋※

ただし、継電器試験装置、絶縁耐力試験装置については、必要に応じて借用することができる。

電気器具貸与に関する承諾書
令和年月日付けをもって様から借用申込みのあった電気器具については、下記により様の必要に応じて随時貸与することを承諾いたします。
ただし、貸与者と借受者が下記電気器具の使用について競合する場合は、そのときに両者間で調整することとする。

記

１．貸 与 物 件
（１）継電器試験装置（２）絶縁耐力試験装置

２．貸出有効期限
様が、継電器試験装置及び絶縁耐力試験装置を購入等の方法により所有するまでの間

３．物件破損の場合借受人が修繕等の費用を負担すること。

令和

借年

受

月殿

人

貸※

日

与人

氏名

印

氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

【添付書類】
住氏

所名

又は名

称

法人にあっては代表者名

営業所位置図 営 業 所 所 在 地
営業所

名

称

電 気 工 事 の 種 類
主任電気工事士等の氏名
最寄りの駅から営業所までの道順（注）線
で下車し駅下車方面に向かって徒歩行バスを利用し、停留所分で上記営業所に到着する。