日腎会誌

2023；65（1）：1­10．

日本腎臓学会CKD 治療におけるSGLT2 阻害薬の適正使用に関する
recommendation
策定

2022 年 11 月 29 日

「CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation」
作成委員
日本腎臓学会作成委員
深水圭
委員長：久留米大学医学部内科学講座腎臓内科部門
岡田 浩一
埼玉医科大学腎臓内科
成田 一衛
新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科学
和田淳
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科腎・免疫・内分泌代謝内科学
日本糖尿病学会査読委員
植木浩二郎
国立国際医療研究センター研究所糖尿病研究センター
金崎 啓造
島根大学医学部内科学講座内科学第一
川浪 大治
福岡大学医学部内分泌・糖尿病内科学
綿田 裕孝
順天堂大学医学部代謝内分泌内科学

近年，sodium glucose co-transporter （2 SGLT2）阻害薬が慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）に使用可能となった。
SGLT2 阻害薬は近位尿細管に発現する sodium glucose co-transporter Na/グルコース共輸送体である SGLT2 を阻害し，尿中への糖排泄を増加させることで血糖値を改善させる血糖降下薬である。2 型糖尿病患者を対象とした，SGLT2 阻害薬の有用性を検証した大規模ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）において，心血管アウトカムのみならず腎アウ
トカムに対する有効性が示された。近年，糖尿病非合併 CKD に対する腎保護効果が示され1, 2），糖尿病合併 CKD のみならず糖尿病非合併 CKD に対し，一部の SGLT2 阻害薬が使用可能となった。今後，CKD に対する SGLT2 阻害薬の使用が増加することが予想され，SGLT2 阻害薬投与を推奨する CKD 患者像や，投与時のさまざまな注意点など，情報を広く共有することは，副作用や有害事象の発症抑制に繋がると考える。したがって，CKD 患者に対して SGLT2 阻害薬が適正に使用されるよう，“CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation” を発出することとした。SGLT2 阻
害薬投与の際には，本 recommendation とともに，日本糖尿病学会から発出されている “ 糖尿病治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation”，“2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム” も参考にされたい。

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CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation

2

recommendation
・SGLT2 阻害薬は，糖尿病合併・非合併にかかわらず，CKD 患者において腎保護効果を示すため，リスクとベネ
フィットを十分に勘案して積極的に使用を検討する。
・糖尿病合併 CKD 患者：アルブミン尿（蛋白尿），腎機能に関係なく腎保護効果が期待されるため，クリニカルエビデ
ンスを有する SGLT2 阻害薬の積極的な使用を考慮する（eGFR 15 mL/分/1.73m2 未満では新規に開始しない。継続投
与して 15 mL/分/1.73 m2 未満となった場合には，副作用に注意しながら継続する）。
・糖尿病 “非” 合併 CKD 患者：蛋白尿陽性の CKD（IgA 腎症や巣状分節性糸球体硬化症など）には，原疾患の治療に加えてクリニカルエビデンスを有する SGLT2 阻害薬の積極的な使用を考慮する（eGFR15 mL/分/1.73 m2 未満では新規に開始しない。継続投与して 15 mL/分/1.73 m2 未満となった場合には，副作用に注意しながら継続する）。
・糖尿病合併・非合併にかかわらず，SGLT2 阻害薬投与後に eGFR の低下（eGFR initial dip）を認める場合があり，早期（2 週間～ 2 カ月程度）に eGFR を評価することが望ましい。その後も eGFR が維持されていることを確認する。過度に eGFR が低下する場合は腎臓専門医への紹介を考慮する。
・高血圧，貧血，脂質異常症，高尿酸血症を有する CKD に対する SGLT2 阻害薬の投与は有用である可能性がある。
・糖尿病 “非” 合併 CKD 患者においても，食事摂取量の不足，栄養不良状態，飢餓状態，激しい筋肉運動，過度のア
ルコール摂取，副腎機能不全，下垂体機能不全，シックデイなどの状況下では低血糖や正常血糖ケトアシドーシスなどの代謝異常を生じる可能性があるため，SGLT2 阻害薬の中止を考慮する。食事摂取ができない手術が予定されている場合には，術前 3 日前から休薬し，食事が十分摂取できるようになってから再開する。
・利尿薬を使用している CKD 患者や血糖コントロールが極めて不良な糖尿病患者では，脱水や急性腎障害（AKI）を来す可能性があるため注意が必要である。
・高齢 CKD 患者への投与の際には，サルコペニアやフレイルの発症・増悪に注意する。
・SGLT2 阻害薬は糖尿病 “非” 合併 CKD 患者においても尿路・性器感染症の発症・増悪が懸念されるため，投与後は注意を払う必要がある。
・多発性囊胞腎，ループス腎炎，ANCA 関連血管炎，免疫抑制療法中の患者への SGLT2 阻害薬投与に関しては，現時点で十分なクリニカルエビデンスが存在しないため，これらの症例に対しては，適応について慎重に判断する。
本薬剤の適応やエビデンスを勘案したうえで，薬剤添付文書に示されている安全性情報に注意を払い，本 recommendation を十分に踏まえて適正に使用する。

解1．治療に関する推奨（どのような患者に使用するのが望ま

説−2.2［95％CI −2.9-−1.4］）においても，ある程度有効性を示

しいか？）
（図）

す結果であった3）。J-CKD-DB 試験では，蛋白尿陰性の 2

1）
糖尿病合併 CKD

型糖尿病患者においてほかの血糖降下薬と比較し有意に年・アルブミン尿（蛋白尿）
別腎アウトカムへの影響

間 eGFR 低下速度，腎複合アウトカムを軽減している4）。

最近のシステマティックレビュー（SR）では，SCORED

EMPA-KIDNEY 試験（糖尿病患者 46％）では，正常アルブ

試験を除いた RCT において，顕性アルブミン尿を呈する 2ミン尿患者に対するエンパグリフロジンの腎複合アウトカ型糖尿病患者における腎アウトカムへの有効性が示されてムへの優位性は示されなかったものの，long-term 推算糸い る〔 発 生率差：incidence rate difference（IRD）
per 1,000

球体濾過量（estimated glomerular filtration rate：eGFR）ス

patient/年−17.3［95％CI −24.1-−10.4］（注：DAPA-CKD 試験〕

ロープの低下はプラセボと比較して緩徐であった2）。アル3）のみ糖尿病非合併 CKD を含む）
。微量アルブミン尿患者

ブミン尿を呈する患者ほど SGLT2 阻害薬のベネフィット（IRD −1.4［95％CI −3.5-0.8］），正常アルブミン尿患者（IRD

は大きいものの，正常アルブミン尿患者でも有効性が期待日本腎臓学会誌65-1.indb 2

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「CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation」作成委員

3

CKD
糖尿病合併CKD

糖尿病非合併CKD

アルブミン尿（蛋白尿）の有無にかかわらず

2

eGFR 15 mL/分/1.73 m
以上でクリニカルエビデンスを有するSGLT2阻害薬を開始（注1, 2, 3, 5）
図

蛋白尿
無し

蛋白尿
有り

2

eGFR 15 mL/分/1.73 m
以上でクリニカルエビデンスを有するSGLT2阻害薬を開始（注1, 2 ,3, 4, 5）

eGFR 60 mL/分/1.73 m2未満でSGLT2阻害薬のベネフィットを勘案し使用を慎重に検討（注1, 2, 3, 4, 5）

CKD 治療における SGLT2 阻害薬の使用に関するフローチャート

注 1：eGFR15 mL/分/1.73 m2 未満は新規に開始しない
注 2：継続投与して 15 mL/分/1.73 m2 未満となった場合には，副作用に注意しながら継続する
注 3：投与後に eGFR initial dip を認めることがあるため，早期（2 週間〜2 カ月程度）に eGFR を評価することが望ましい
注 4：糖尿病非合併 CKD への投与前に原疾患の治療を考慮する
注 5：クリニカルエビデンスについては解説を参照

される。よって，糖尿病患者においては，腎保護の観点かていることから，eGFR15 mL/分/ 1.73 m2 未満では新規に開らアルブミン尿（ 蛋 白 尿 ）の 有 無， 程 度 に か か わ ら ず始すべきではない。薬剤添付文書を参考に，SGLT2 阻害

SGLT2 阻害薬の投与を積極的に考慮する。

薬投与の適応を慎重に見極める必要がある。SGLT2 阻害・腎機能別腎アウトカムへの影響

薬開始後に eGFR15 mL/分/ 1.73 m2 未満となった場合には，

eGFR45 mL/分/1.73 m2 未満の 2 型糖尿病患者において副作用に注意しながら継続する。SGLT2 阻害薬投与後早も，SGLT2 阻害薬は腎アウトカムを有意に改善すること期に eGFR 低下（initial dip）を認めることがあるため（CRE-

3）

が報告されている（IRD −10.0［95％CI −18.6-−1.5］） 。

DENCE 試 験： カ ナ グ リ フ ロ ジ ン 開 始 3 週−3.72mL/分

2

eGFR45 以上 60 mL/分/1.73 m 未満
（IRD −7.4［95％CI 13.3-−/1.73 m2，DAPA-CKD 試験：ダパグリフロジン開始 2 週−1.5］），eGFR60 mL/分/1.73 m2 以上（IRD −3.2［95％CI −4.1-

3.97mL/分/1.73 m2，EMPA-KIDNEY 試験：エンパグリフロ−2.3］）でも腎保護効果が示されている3）。CREDENCE 試験

ジン開始 2 カ月−2.76mL/分/ 1.73 m2），早期（2 週間～2 カ月のサブ解析において eGFR 30 mL/分/1.73 m2 未満への投与

程度）に eGFR を評価することが望ましい。その後も腎機は 腎 ア ウ ト カ ム 発 症 リ ス ク を 改 善 し な か っ た も の の，能が維持されていることを確認する。過度に eGFR が低下

eGFR スロープを軽減していた 。DAPA-CKD 試験においする場合は腎臓専門医への紹介を考慮する。

ても eGFR 30 mL/分/1.73 m 未満の検討において，腎複合2）糖尿病 “非” 合併 CKD（IgA 腎症・巣状分節性糸球体硬化

5）2

アウトカム，eGFR スロープを軽減する傾向を示してい症など）

る 。EMPA-KIDNEY 試験では，eGFR 30 mL/分/1.73 m 未満

糖尿病非合併 CKD に対する SGLT2 阻害薬の有効性を検において腎複合アウトカムの発症リスクを有意に軽減して証した大規模 RCT は，現時点で DAPA-CKD 試験1），DAPA-

いた2）。糖尿病合併 CKD においては eGFR 20 mL/分/1.73 m2

HF 試験7），EMPEROR-reduced 試験8），EMPA-KIDNEY 試

以上であれば，クリニカルエビデンスを有する SGLT2 阻

験2）の 4 編である。いずれも 2 型糖尿病患者や heart failure

害薬の積極的な投与開始を検討すべきであるが，eGFR

with reduced ejection fraction（HFrEF）患者が含まれているも

6）

2

20 mL/分/1.73 m 未満については，現状エビデンスはない。

のの，腎複合アウトカムを軽減している。DAPA-CKD 試

薬剤によっては添付文書に “eGFR が 30mL/分/1.73 m2 未満

験のサブグループ解析において，腎硬化症では，プラセボの患者には新規に投与しないこと” や “末期腎不全又は透と比較し，腎複合イベント発症リスクに対して有意性は認析施行中の患者を除く” と記載されている。CKD の重症度9）めなかったが（heart rate：HR 0.75
［95％CI 0.44-1.26］），

分類では eGFR15 mL/分/1.73 m2 未満を末期腎不全と定義しIgA 腎症では発症リスクを有意に軽減している（HR 0.292日本腎臓学会誌65-1.indb 32023/01/27 8:52

CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation

4

10）［95％ CI 0.12-0.73］）。巣状分節性糸球体硬化症を対象と能性があるため，心不全を合併した CKD に対して投与をした解析では，少数例でもあり腎アウトカムに有意性は示考慮すべきである。

されなかったものの，eGFR initial dip 後の eGFR スロープ

4）血行動態

は緩徐となっていた 。EMPA-KIDNEY 試験においても一

SGLT2 阻害薬には血圧降下作用がある。血圧降下メカ貫した結果であった 。特に正常アルブミン尿患者（非糖ニズムとしては，浸透圧利尿・ナトリウム利尿による体液尿病患者 54％）において，腎複合アウトカムへの優位性は減少15, 16），arterial stiffness の改善17），体重減少18），交感神

示されなかったが，long-term eGFR スロープはプラセボと経活性抑制作用19）などが挙げられる。レニン・アンジオテ

比較して緩徐であった2）。以上より，糖尿病非合併 CKD

ンシン系（renin-angiotensin system：RAS）阻害薬などにより患者においても SGLT2 阻害薬は腎保護効果を有すると考降圧治療を行っているにもかかわらず血圧コントロールがえ ら れ， 使 用 可 能 な ク リ ニ カ ル エ ビ デ ン ス を 有 す る

不良である場合には，SGLT2 阻害薬使用を考慮してもよ

SGLT2 阻害薬の投与を検討する。eGFR 20 mL/分/1.73 m2い。しかしながら，血圧降下作用が直接心血管イベント抑未満については，現状エビデンスはない。薬剤によっては制には関連しなかったとの報告もあり20），SGLT2 阻害薬

添付文書に “末期腎不全又は透析施行中の患者を除く” とによる血圧降下作用を介した心腎保護効果についてはさら記載されている。CKD の重症度分類では eGFR15 mL/分

なる検討が必要である。

/1.73 m 未 満 を 末 期 腎 不 全 と 定 義 し て い る こ と か ら，

5）ヘモグロビン・ヘマトクリットへの影響

11）
2）

2

eGFR15 mL/分/1.73 m 未満では新規に開始すべきではな

SGLT2 阻害薬によるヘモグロビン（Hb）
・ヘマトクリット

い。継続投与して 15 mL/分/1.73 m 未満となった場合に（Ht）の上昇が確認されている。17 の RCT をまとめた SR のは，副作用に注意しながら継続する。SGLT2 阻害薬投与

結果では，SGLT2 阻害薬の投与は有意に Hb，Ht を上昇さ

後に eGFR initial dip を認めることがあるため，早期
（2 週

せている
（Hb：0.56 g/dL
［95％CI 0.373-0.747 g/dL］，Ht：

間～2 カ月程度）に eGFR を評価することが望ましい。その1.32％［95％CI 1.21-1.44％］）21）。2 型糖尿病合併 CKD 患者

後も腎機能が維持されていることを確認する。過度にを対象とした CREDENCE 試験では，カナグリフロジン群

eGFR が低下する場合は腎臓専門医への紹介を考慮する。

において Hb 0.71 g/dL［95％CI 0.64-0.78 g/dL］，Ht 2.4％

3）
心腎連関
（心不全）

［95％CI 2.2-2.6％］の上昇が確認され，SGLT2 阻害薬群で22

多くの RCT において，心不全を含む心血管複合アウト

は貧血によるイベントもしくは貧血治療の介入が，プラセ

カ ム に 対 す る SGLT2 阻 害 薬 の 有 効 性 が 示 さ れ て い る。

ボと比較し有意に少なく（HR 0.65［95％CI 0.55-0.77］），貧HFrEF に対する SGLT2 阻害薬の効果を検証した EMPER-

血によるイベント単独（HR 0.58［95％CI 0.47-0.72］），鉄剤

OR-reduced 試験

では，心不全再入院のみならず，腎複の開始（HR 0.64
［95％CI 0.52-0.80］）や赤血球造血刺激因子

合アウトカム ，eGFR スロープを軽減している（プラセボ製剤（erythropoiesis stimulation agent：ESA）を必要とするリとの差 1.73 mL/分/1.73 m / 年［95％CI 1.10-2.37，p＜0.001］）。

スク（HR 0.65［95％CI 0.46-0.91，p＝0.012］）が低かった22）。

しかしながら，eGFR が低下するほど，心不全リスクに対Hb 上昇にもかかわらず，投与初期に血中エリスロポエチ

する有効性は減弱する 。DAPA-HF 試験では，腎複合アン（erythropoietin：EPO）濃 度 が 上 昇 す る こ と か ら15, 23），

ウトカム発症リスクは有意差までは示されていないが改善

SGLT2 阻害薬は EPO 産生に関与する可能性が示唆されて傾向にあり eGFR スロープは軽減していた 。Heart failure

いる。一方で，動物モデルや induced pluripotent stem 細胞

with preserved ejection fraction（HFpEF）
患者におけるエンパを用いた研究では，SGLT2 阻害薬が直接 EPO を産生する

グリフロジンの有効性を検証した EMPEROR-preserved 試

証明はなされていない24）。最近では，SGLT2 阻害薬がヘ験では，心不全の再入院リスク減少とともに，eGFR ス

プシジンを低下させ，鉄利用能を改善することにより造血

ロ ー プ の 軽 減 が 認 め ら れ て い る 。 最 近 の SR で も，反応を促進することが報告されている25）。腎性貧血を呈す

eGFR，アルブミン尿のどの区分においても，SGLT2 阻害

る CKD 患者には副次的な効果をもたらす可能性が期待さ

8, 12）

8）

2

8）

7）

13）

薬は心不全イベント発症リスクを軽減し ，糖尿病，非糖れるが，ESA や HIF-PH 阻害薬との併用における過度の Hb

尿病にかかわらず，心血管死もしくは心不全入院のリスク上昇には注意する必要がある。

を低下させている（糖尿病：RR 0.77［95％CI 0.73-0.81］，非6）代謝異常への影響

3）

糖尿病：RR 0.79［95％CI 0.72-0.87］） 。SGLT2 阻害薬は，

SGLT2 阻害薬は総コレステロールや中性脂肪を低下さ

心機能低下の有無にかかわらず，心・腎保護効果を示す可せる一方，low-density lipoprotein（LDL）コレステロールに

14）

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「CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation」作成委員

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ついては低下させる報告26）や，逆に上昇させる報告27, 28）がゴンの上昇を伴って，血糖値が正常範囲であっても脂肪酸ある。Lipoprotein-lipase 活性化を介した VLDL から LDL へ

酸化が亢進し，ケトーシスからケトアシドーシスに至るこの変換の促進とともに，別途 LDL 代謝が遅延することにとがある。特に 1 型糖尿病患者で，インスリン製剤の過度

よ り， 血 中 LDL 上 昇 を 来 す こ と が 示 唆 さ れ て い る 。

な減量や中止，過度な糖質制限，食事摂取不良，感染症，

LDL は large buoyant LDL と動脈硬化促進因子として重要で

脱水，シックデイの場合ケトアシドーシスを起こしやすいある small dense（sd）
LDL に分類されるが，SGLT2 阻害薬

が，非糖尿病でも起こりえる。このような状況下では，

により総 LDL コレステロールが上昇する一方，sdLDL は

SGLT2 阻害薬の休薬・中止を考慮する。食事摂取ができな

低下することから ，抗動脈硬化作用を介して心腎保護効

い手術が予定されている場合には，術前 3 日前から休薬果をもたらす可能性が示唆される。さらに，SGLT2 阻害

し，食事が十分摂取できるようになってから再開する。な薬は，糖尿病の有無にかかわらず血清尿酸値を有意に低下

お DAPA-CKD 試験では 1 型糖尿病を合併する CKD 患者はさせることが報告されている31）。SGLT2 阻害薬投与後に除外されており臨床試験が実施されておらず解釈に注意が

尿中尿酸排泄が増加し，血清尿酸値が低下する。尿中尿酸必要であるが，正常耐糖能もしくは境界型の CKD 患者で排泄と血清尿酸値が負に関連することから，血清尿酸値低はケトアシドーシスは生じていない34）。一方，1 型糖尿病

下は尿中への尿酸排泄亢進によるものと考えられる32）。

を合併する CKD 患者を 2.2％含む EMPA-KIDNEY 試験で

SGLT2 阻害薬による尿糖が，近位尿細管細胞管腔側 glu-

は，エンパグリフロジン群で 6 人，プラセボで 1 人がケト

cose transporter（GLUT）
9 isoform 2 や urate transporter 1 に作

アシドーシスを呈していた2）。SR においても，糖尿病患者

用し33），尿酸排泄を促進する機序が示唆されている。さらにおいてケトアシドーシス発症のリスクが増加しておりに，集合管細胞の GLUT9 isoform 2 における尿糖による尿（respiratory rate：RR 2.12
［95％CI 1.49-3.04］）14），発症頻度

酸再吸収阻害も報告されている32）。SGLT2 阻害薬の尿酸は少ないものの，注意を要する。特に服薬に関して家族の低下作用による心腎保護への影響は不明であるが，高尿酸協力が得られない認知機能低下症例への投与は注意する。

血症治療薬の減量などが期待されるため，高尿酸血症を合SGLT2 阻害薬投与時にはシックデイ時の休薬や中止など併している CKD 患者において，SGLT2 阻害薬は良い適応の対応について指導を行う。

と考えられる。

3）体液量減少（脱水）

27）

29）

30）

2．CKD 患者に対する SGLT2 阻害薬使用における注意点

SGLT2 阻害薬による利尿作用により，血糖コントロー
ルが極めて不良な糖尿病患者や利尿薬併用患者において脱1）
低血糖
特に糖尿病患者ではインスリン，スルホニル尿素薬，速水を来しやすい。CKD 患者では利尿薬を使用している割

効型インスリン分泌促進薬と SGLT2 阻害薬との併用で血合が高く，SGLT2 阻害薬併用後には腎機能のモニタリン

糖降下作用が増強する恐れがあり，これら製剤の減量を検

グや電解質のチェックを行い，利尿薬や降圧薬の減量など討する必要がある。糖尿病合併 CKD が進行して eGFR が低

用量調節が重要である。CREDENCE 試験35）や DAPA-CKD

下した場合，インスリン，スルホニル尿素薬，速効型イン試験1），糖尿病合併 CKD ステージ G3～4 患者におけるエスリン分泌促進薬による血糖降下作用が増強するため，

ンパグリフロジンの安全性を検討したメタ解析36）などでSGLT2 阻害薬を併用する場合には注意を要する。SR によは，脱水の明らかなリスク増加は認められなかったが，る重症低血糖発症リスクは，SGLT2 阻害薬群において逆個々の患者では水分摂取の励行やシックデイ対策に関するに低下しており（RR 0.89［95％CI 0.80-0.98］） ，DAPA-

患者教育が重要である。シックデイ時には，SGLT2 阻害

CKD 試験，EMPA-KIDNEY 試験でも正常耐糖能もしくは薬の休薬・中止を考慮する。

境界型の CKD 患者において重篤な低血糖イベントは生じ

4）急性腎障害（acute kidney injury：AKI）

14）。しかしながら，食事摂取不足，栄養不良状

CREDENCE 試験35）や DAPA-CKD 試験1）においては，プ態，飢餓状態，激しい筋肉運動，過度のアルコール摂取，ラセボと比較し AKI のリスク上昇は認められていない。

副腎機能不全，下垂体機能不全，シックデイなどの状況下データベース研究でも AKI のリスク低下（OR 0.47［95％ CI

では低血糖を起こす恐れがあり注意する。

0.27-0.80］）が報告されている37）。最近の SR では，糖尿病，

2）
正常血糖ケトアシドーシス

非糖尿病にかかわらず，AKI 発症リスクを低下させているていない

2, 34）

SGLT2 阻害薬にはインスリン非依存性の尿中グルコー（糖尿病：RR 0.79
［95％CI 0.72-0.88］，非糖尿病：RR 0.66

ス排泄促進作用がある。さらにインスリンの低下とグルカ

14）［95％CI 0.54-0.81］）。EMPA-REG OUTCOME 試験のサ

日本腎臓学会誌65-1.indb 52023/01/27 8:52

6

CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation

ブ解析では，利尿薬との併用は未使用群と比較して eGFR

1.02-1.30］）。骨折に関しては CANVAS program 以降は，の initial dip は大きくなるが，eGFR の initial dip は，のちのSGLT2 阻害薬により有意にリスクが増加したという報告

38）

腎イベント発症に影響を与えなかったとされている 。

はなく，糖尿病非合併 CKD 患者においても，糖尿病合併

DAPA-CKD 試験のサブ解析においても，eGFR の initial dip

CKD 患者と比較して骨折は増加していない9）。SR におい

はのちの腎機能低下には影響しなかった39）。しかしながらてもプラセボと比較しリスクは有意ではなかった（RR 1.07

個々の症例においては AKI に注意する必要がある。ルー［95％CI 0.99-1.14］）。以上より，心血管リスクを有する糖プ利尿薬使用が AKI のリスク因子であったとの報告もあ尿病患者への SGLT2 阻害薬投与時には，下肢切断リスク

る 。高齢者や心不全患者は血管内脱水に陥りやすく，全に留意する必要がある。骨折については，転倒リスクが高

身の血圧低下による腎血流低下から AKI を生じる可能性

い高齢者に投与する場合は注意が必要であるものの，リスがあり，過度な脱水を生じる可能性がある際には投与を控

ク増加については定かではない。

えることも考慮する。脱水状態での RAS 阻害薬や非ステ7）尿路・性器感染症

40）

ロイド性消炎鎮痛薬などとの併用は，過度な糸球体内圧低

尿路・性器感染症の発症・増悪には十分注意する必要が下により AKI が発症する恐れがあり注意を要する。腎生ある。近年の SR では，尿路感染症，性器（真菌）感染症と検が施行された症例で，近位尿細管における空胞変性を伴もにリスクが増加することが報告されている（尿路感染症：う浸透圧腎症が報告されている。特に肥満と過食があ

RR 1.08［95％CI 1.02-1.15］，性器感染症：RR 3.57
［95％CIり，血糖コントロールが極めて不良な患者では脱水を来し

14）
3.14-4.06］）。また，腎機能にかかわらず性器感染症を増やすく，尿細管に流入する多量のブドウ糖が尿細管障害を加させる傾向にある（eGFR＜60：IRD 13.66［95％CI 9.20-

もたらすと考えられており，注意が必要である。

3）
18.13］，eGFR≧60：IRD 16.01［95％CI −1.04-33.06］）。

5）
サルコペニア・フレイル

DAPA-CKD 試験において，糖尿病非合併 CKD 患者と比較

41, 42）

従来，SGLT2 阻害薬によるサルコペニア・フレイルが懸し糖尿病合併 CKD 患者では性器感染症の発症が多かった。

念されている。SGLT2 阻害薬は，尿糖排出からカタボリ

糖尿病患者では尿糖排泄量が多いこと，易感染傾向である

ズム亢進状態となり，脂肪量のみならず筋肉量も減少する

ことなどが誘因として考えられる9）。糖尿病非合併 CKDとされているが43, 44），筋肉量は変化しないとの報告もあ患者においても，投与前に尿路感染症を伴う場合には，り ，明確な結論は出ていない。HFrEF を呈する心不全患

SGLT2 阻害薬の投与を控えることも検討する。

者にダパグリフロジンを投与した DAPA-HF 試験のサブ解

8）多発性囊胞腎，ループス腎炎，ANCA 関連血管炎，免疫45）

析では，フレイルスコアが高い患者ほど，ダパグリフロジ

抑制療法中の患者

46）

ン投与によりフレイルが改善していたとの報告もある 。

糖尿病非合併 CKD 患者を含む DAPA-CKD 試験では，多しかしながら，痩せている高齢日本人においては，SGLT2

発性囊胞腎（polycystic kidney disease：PKD），ループス腎阻害薬によるカタボリズム亢進がサルコペニア・フレイル

炎，ANCA 関連血管炎，免疫抑制療法中の患者は除外されを助長する可能性があり，患者のリスクとベネフィットをているが 1），EMPA-KIDNEY 試験では PKD や 3 カ月以内の勘案し，SGLT2 阻害薬の投与を検討する。

免疫抑制薬静脈内投与，45 mg/日以上のプレドニゾロン投

6）
下肢切断・骨折

与患者は除外されているものの，ループス腎炎や ANCACANVAS program では，カナグリフロジン群において下関連血管炎患者は含まれている可能性がある2）。これら疾肢切断・骨折発症が有意に増加した（下肢切断：HR 1.97

患への SGLT2 阻害薬の有用性については現時点では不明

47）［95％CI 1.41-2.75］，骨折：HR 1.26
［95％CI 1.04-1.52］） 。

であり，今後のさらなる解析が必要である。腎移植を含め

しかしながら，腎機能が低下した患者が多く含まれる免疫抑制薬を服用している患者に対する投与は，感染症のCREDENCE 試験では，カナグリフロジン群において下肢懸念から投与を慎重に検討する。PKD モデルにおける検切断の有意な増加は認めていない（HR 1.11［95％CI 0.79-

討では，腎保護効果を示す一方48），悪化するとの報告もあ35）1.56］）。一方，EMPA-KIDNEY 試験を含む SR では，心り49），一定の見解は得られていない。クリニカルエビデン

血 管 リ ス ク・ 動 脈 硬 化 を 有 す る 糖 尿 病 患 者 に お い て，スをもとに SGLT2 阻害薬の適応を慎重に考慮すべきであ

SGLT2 阻害薬により下肢切断のリスクが増加することがる。

示され（RR 1.15［95％CI 1.02-1.30］，全患者における検討においても同様にリスクが増加している（RR 1.15［95％CI日本腎臓学会誌65-1.indb 62023/01/27 8:52

「CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation」作成委員

謝辞

本 recommendation の作成に際し，日本糖尿病学会の皆様より多大なるご助言を賜りました。心より感謝申し上げます。

文

献

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Ponikowski P, Senni M, Sim D, Spinar J, Squire I, Taddei S,
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Marx N, Zeller C, Sattar N, Jamal W, Schnaidt S, Schnee JM,
Brueckmann M, Pocock SJ, Zannad F, Packer M, EMPER-

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CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation

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「CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation」作成委員

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2023/01/27 8:52

CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation

10

付表

CKD 治療における SGLT2 阻害薬の適正使用に関する recommendation：委員の利益相反（COI）に関する開示（2019 年 1 月 1
日〜 2021 年 12 月 31 日）＊法人表記は省略＊申告者の配偶者，一親等内の親族，または収入・財産を共有する者の申告事項は全委員 “該当なし”＊申告者の所属する研究機関・部門（研究機関 , 病院 , 学部またはセンターなど）の長にかかる申告事項は全委員 “該当なし”
自己申告者自身の申告事項
氏名

利益
相反

岡田浩一

有

第一三共，アストラゼネカ，田辺 協和キリン，鳥居薬品
三菱 製 薬，小 野 薬 品工 業，日本
ベーリンガーインゲルハイム，ア
ステラス製薬，協和キリン，バイエ
ル薬品，鳥居薬品

中外製薬，協和キリン，小野薬品
工業，バイエル薬品，鳥居薬品

成田一衛

有

アストラゼネカ，大塚製薬，協和
キリン，第一三共，サノフィ，バイ
エル薬品

小野薬品工業，アステラス製薬，
協 和 キリン，中 外 製 薬，バクス
ター，大日本住友製薬，大塚製薬，
テルモ，バイエル薬品，アミカス・
セラピューティクス

深水

圭

有

アストラゼネカ，小野薬品工業，
田辺三菱製薬，日本ベーリンガー
インゲルハイム，協和キリン，バイエル薬品，大日本住友製薬，大塚
製 薬，サノフィ，アミカス・セラ
ピューティクス，鳥居薬品，興和，ノーベルファーマ，アステラス製薬，武田薬品工業，ノボ ノルディスクファーマ，大正製薬

日本ベーリンガーインゲルハイム，
協和キリン，鳥居薬品，大日本住
友製薬，アミカス・セラピューティ
クス

和田

淳

有

第一三共，田辺三菱製薬，ノボ ノルディスクファーマ，アストラゼネ
カ

アステラス製薬，大塚製薬，小野薬品工業，協和キリン，大日本住
友製薬，田辺三菱製薬，中外製薬，
ノボノルディスクファーマ，バイエ
ル薬品，バクスター

植木浩二郎

有

アストラゼネカ，大正製薬，ノボ ノボノルディスクファーマ，日本
ノルディスクファーマ，大日本住 イーライリリー，日 本 ベーリン友製薬，興和，田辺三菱製薬，小 ガーインゲルハイム，サノフィ，ア野薬品工業，MSD，協和キリン， ボットジャパン，MSD
第一三共，日本ベーリンガーイン
ゲルハイム，武田薬品工業

第一三共，日本ベーリンガーイン
ゲルハイム，ノボ ノルディスク
ファーマ，大日本住友製薬，協和キリン，武田薬品工業，田辺三菱
製薬，
サノフィ

金崎啓造

有

日本ベーリンガーインゲルハイム， 日本ベーリンガーインゲルハイム， 日本ベーリンガーインゲルハイム，
日本イーライリリー，アステラス B o e h r in g e r in g e lh e im（G e r- 興和，ニプロ，LifeScan Japan，製薬，ノボ ノルディスク ファーマ， many），大正製薬
中外製薬，アボットジャパン，テル
田 辺 三 菱 製 薬，第 一三 共，サノモ
フィ，住友ファーマ，興和，協和キリン，大正製薬，アストラゼネカ

川浪大治

有

ノボ ノルディスクファーマ，サノ
フィ，住友ファーマ，武田薬品工業，ノバルティス ファーマ，日本
イーライリリー，小野薬品工業

日本ベーリンガーインゲルハイム，
住友ファーマ，小野薬品工業，バイエル薬品，ニプロ，武田薬品工
業

綿田裕孝

有

田辺三菱製薬，大日本住友製薬， サノフィ， 興 和， 日本ベーリン
三和化学研究所，武田薬品工業， ガーインゲルハイム
サノフィ，興和，ＭＳＤ，日本ベーリンガーインゲルハイム， 日本
イーライリリー，ノボ ノルディス
ク ファーマ，アストラゼネカ，小野薬品工業，アステラス製薬，協和キリン，テルモ，大 正製 薬，ア
ボットジャパン，キッセイ薬品工業

武田薬品工業，日本ベーリンガー 武田薬品工業，総合医科学研究
インゲルハイム，キッセイ薬品工 所，三和化学研究所，大日本住友
業，ノボ ノルディスク ファーマ， 製薬，大正製薬，田辺三菱製薬，
田辺三菱製薬，LifeScan Japan， 小野薬品工業，興和，MSD，日本
協和キリン，大日本住友製薬，日 ベーリンガーインゲルハイム
本イーライリリー，帝人ファーマ，
大正製薬，アボットジャパン，第一三共，アステラス製薬，小野薬品
工業，
サノフィ，MSD

日当・講演料

研究費

奨学寄付金

寄付講座

日本腎臓学会の活動に関連して，資金提供（共催セミナー等、過去 3 年間）をした企業名：
アステラス製薬，アストラゼネカ，アミカス・セラピューティクス，アレクシオンファーマ，大塚製薬，小野薬品工業，カネカメディックス、キッセイ薬品
工業，協和キリン，グラクソ・スミスクライン，興和，サノフィ，三和化学研究所，第一三共，田辺三菱製薬，中外製薬，テルモ，鳥居薬品，日本ベーリン
ガーインゲルハイム，ノーベルファーマ，ノバルティス ファーマ，バイエル薬品，富士薬品，持田製薬

日本腎臓学会誌65-1.indb 102023/01/27 8:52