「地域リハビリ利用の手引
テーシヲン連絡票」

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昌的

地域リハビリテーションの推進を図るため、佐賀県下全域で、統一された「地域リハビリテーション連結票」を用い、リハビリテーションに関する情報を継簡させることにより、医寮機関・施設・在宅を支える書が活用し寝たきりを予防することを目的とします。

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実施機関
佐葉県内の医寮機関、介護保険施設等、リハビリに関連する施乳

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対象者

佐賀県内に任所を萄する方で、①通院によりリハビリを行う必要ガある方、②医療機関や介護保険施設等で薦（リハビリ）を終えた後に転院（所）する方、③退院（所）後に在宅にもどった「寝たきり」になるおそれがある方（いずれも軍人もしくは家族の同意弛要）．

4 利用方法（下記利用例をご参照下さい）
リハビリ実施医葦機関

対象者をリハビリ実施医療機関等へ紹介するとき、又は対象者が退院（所）される

かかりつけ医ときは、本人及び家族に連結票の目的を説明し、春人（奉人に意思確認ができない

介護漂養型医療施設

場合は観の同意を得た上で、連絡票を転院（所）先、在宅であればガかりつけ

介護老人保健施設

医、リハビリ実施医寮機関又は居宅介護支寛事業所等と対象者が居住する保健所（又は地域リハビリテーション広域支援センタ弓へ送付して下さい。

介護老人福祉施設

連絡票を受理した医寮機関、施設、かかりつけ医や居宅介護支援事業所等ぼ、いままで行われていたリハビリ内容を参考に、機能の向上・維持を図り、本人のＧＯＬの向上と寝たきり予防に努めて下さい．
また、その方が退院（所〉する際は上記と同蘭こ、連結票を送付下さい。
当連絡票を利用する際に、医寮保険・介護保険それぞれの算定要件を満たすことで、保険請求を行うことができます．
診凛情報提供料の所定様式（医療保険上の「別紙様式7〜11」）の横紙として添付することで保険請求可寵となります．

医学情報提供の所定様式（介護保険上の「様式1」）、退院（所）時情報提供加算の所定様式（介護保険上の「別紙様式2」）の統紙として諒付することにより保険請求可能となります．また、その他の退所時加算における、情報提供に係る付属情報としてもご活用いただけます。

保健所又は地域 リハビ 医寮機関、施設及びかかりつけ医等ガら連絡票を受理した場合、個人情報の保護にリテーシヨン広域支援 留意し、情報を保管下さい．
また、保健所、地域リハビリテーション広域支援センタ●のいずれガ （後掲 「6 そセンターの他、留意事項」の後段参照）は、連絡票め活用状況、患者の動向を分析し、関係機関、県、市町村に対し、情報提供下さい。

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個人情報の保護連絡票の記載者をはじめ関係者は、苅蒙者または家族の個人情報の保護に十分ご留意下さい．

6 その他、留意事項
医凛保険の診療情報提供料、介護保険の医学情報提供に定められた様式については、酎市椚己載を行うことになっていますガ、当「地域リハビリテ■ヨヨソ連緒票」は、医師をはじめ医療機関や介護保険施設等でリハビリに従事する関係職種の誰もガ記載できます。但し、医師が連絡票の記載内容を確認の上、紺医師の記名・押印を行って下さい。
連結票は3枚擬りとなっています。1枚冒ｆ毒己載書く事業所）の控え、2枚冒は紹介先（医寮機関、施設、かかりつけ医等）へ、3校目は保健所（または地域リハビリテーション広域支援センタ弓への送付用となっています．
3枚目の送付先については、各保健医凛圏域（老人保健福祉酌）の事情により、保健所またｌ封地域リハビ
リテーション広域支援センタ■となりますく送付先については、所管の保健所または地域リハビリテーション広域支援センターへあ問い合わせ下さい）。

地域リハビリテーション連絡票の利用例
転院（入所）

急性期対応
医療機関

リハビリ医療機関
介護療養型医療施設
介護老人保健施設
介亮老人福祉施設

［憂堅塁連絡票」1二1」∴∴二日／」∴1㌦∴仁■1」∴「」∴∵了二二Ｌ．∴」∴」ＬｌｌＪ」ＥＬＩＪコ「∴∴＝コ「広保鱒
所又は地域リノ＼
広域支援抄タ
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「地域リハビリテーション連絡票」記入要領
控え・紹∩先・保健所又は広域支援センターの3枝振りとなっています塵

地域リハビリテーション連絡票
紹介先医虎機関施設）名：

報告日：平成年

月日

紹介元医虎簸聞（施設）名
ＴＥＬ：

ＦＡＸ：

情報提倶上
必要な頂∈

︵同意ガ得られなければ︑情報は流せません︶

担当医∴一＿＿】 科≡莞蒜 器 蒜・
話芸 慧慧 警 護 靂 地‥
師氏名：
医師の記名・押印
ふ冊がな
Ｌ棟男 ・女 住所
氏名連
絡先生 年 月 日Ｍ ・Ｔ・
Ｓ胡［ ・年月日生 （】鼓入院入新期間年月日 一・・一
一 年月日 障 害 名 片麻原・
対麻＃ 個 肢麻痺・
旦麻牽・
関節拘庫
撰食障害・
喋下障害 ・その他 （魔 園 疾 患 脳卒中（脳梗塞、脳 出血、クモ膝下出血、覇型不明）
脊髄疾患・
袖経♯病 （）・
リウマチ・ 合 併 症 ＃尿商 ・高血圧・高脂血症灘 心痘不 整脈
骨祈 ・変形性開節 症・その他 （）その型

主に医師の頂冒））麿 潔・不潔）
歯磨きは（
自立・介助日 毎食後・1 日 1 回 ・時 々 ・磨かない〉 口臭 （有 ・無）歯 郵 項 巨 口の中が （蘭が 〔有 ・無） 藩みがある（
歯 ・歯 ぐき ・ぐらぐらする歯がある） 歯ぐきから出血 （有 ・無十
物が噛める往 く噛める ・普通 ・噛めない） 義歯の使用 （有 ・無‖痛い ・拓くない‖着脱できる・できない）
史重りつけ垂撃墜▼（歯科医院 ・いか 、）
訪間歯科診療希窒 （有∴寒）牢 記事 項

主に歯科医の頂冒（誰にでも書ける内容）

くす り情 報 服薬状況 ：自分で（飲める・飲めない） 飲めない理由は記載のこと 血色北 （要 ・不 要）
窟朋処方：

主に薬剤間の項目
建築関係の項目テ ナ ノ 宣 イ ド 福乱用 射 何をト 酎 暖 の意見の必要酎 掌 ・不動
家屋改適の必要性 （支 銅 号 イレ・浴 妄 ・寝 憂 ・廊 下 ・居 間 ） （手 す り・取 っ手 ・段 差 鱒 消卜 補 高 ・空 間 工 夫 ）どこに：）、 家 族 構 成
二次的庫害 関節拘縮（筋萎縮（）、床ずれ（）、男：口、女：○と上円背、肥満、低栄華、 春人：
憶もしくは◎
調練阻害国子 開蔚痛（起立性低血圧、動悸、息切れ、易疲労、易発熱 桓 画
ま矢印で食事 自立胡粉介助・全介助恒レス麺吏 重要）
着 替 え 白立儲倉弁動倭企覿 艇 堕塑雲 型垂董机町不明
入浴 自立灘分如阻全知断 背中洗い（毀李朝今介助凍草葉（審査）・カテーテル動 堕 憮）排
尿 自立革鱒弁助・（洋式・洋式手すり付司トダブルサムツ〉
顔便 白立儲分弁均・全弁郵 便矢掛 着座）・お尻拭き（計不明⇔ 車椅子（自立・塾塵』適し全史避止＿＿ご巳ド望ポ＝空．
壬生トと 建 立・部分介助・金介周 ）軍
尭 ベッ ∈
移動 独歩・
見守欄 紆 介助歩軒 車埼子羊沌 立・
畢介町 上乗射 有凍 ）、融 有憮 ）、歩行酎 有照 ）動
僅 しげ 町 育Ｌ杢旦卜 四つ遣い（可二杢旦ｊ、塘至に塵射 可卜不可）、壷示膏の立 ち上が机 町二杢空打
普通食 ・刻み食 ・流動食 ・ミキサー食・
とろみ東上 経管栄華 ・胃ろう栄華
董悪状況 森口栄華（治療食（要 ・不要）（あれば：） （沌ｃａｌ
良好亘
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・
射通画障害（有照工失語堕摺尭竺撃鱒埠二杢型
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精神機能 憩知症（ひどい・少し・重し上長谷川式（〉点、物忘れ牒所間速い個発性低下づつ眈掛 不安感・易興嘗・
琶障害・
意欲陪審（ひどい・少し無い）・判断能力（有・無）
攻撃性・強い恐雅感・
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問題行動・
高次脳簸肴
自分の意志伝達（可・不可卜 鱒や凍れば具体的に（）
身車掌 睡 材（ 施 ・酎 要介護度 ｉｌｌ
自立・睾支援凍倭 1 ・2 ・3 弓巨5 膣 庭師野型尊重竹 筆サービスの希望（有憮 ）

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職種 （ユ

※ リハビリに従事する関係職種の誰己が記載できます。
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情報提供の内容は、〕犬況により変化するので、いつの時点での内容か分かるようにして下さい。

著：

ハ 二項ロ町露絡宗は、平成年月
針潤 で、状況により変わることがあ ります。

ノ線力 障害 、挽 野 健吾 、オムツはぎ、転倒の危 険 、排禍、．
不眠、治 療及 び介護 への 抵抗 、ＭＲＳＡ感 染既往 、Ｂ・Ｃ肝 ・炎、防府 、誤嘆、
脱 水 、その他 （′．
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ヒシ目ｔ

注意事項

リテの目
今後予測される問題 及び継続リハビリ要望点 く
具体的に〉：＼

藤 塊 状 の並持 ∵ＡＤＬわ 自立 ・ＱＯＬの面 上 ・頑画 の面上 ：華 行塑 面 上 ・露頭 産 の硬膏 ・意 欲石両 月

主に生活状況に関する項目

医療保険上の診療情報提供料

診療所
市由村等
保険薬局 （在宅患者）
精神障害者社芸←（Ａ）220

診 療 所（Ｂ）290】
病 院→ 介護老人保健僻 （入所者）

復帰施設等 （入所睾）
介護老人保健施設
指定居宅介護支援事業者

病院

市町村等
保険薬局 （在宅悪者）
精神障害者社会復帰施設等 （入所者）
指定居宅介護支援事業者

訪問診療・訪問看護の連携（注〉特定機能病院・地域医療支援病院ガら診療所・2∞床未満の病院に紹介する場合は（Ｄ）520点（Ａ）‥・診寮情報提供料220点（Ｂ）‥・診療情報提供料290点
くＣ）…診標情報提供料220点
くＤ）…診凛情報提供料520点※ 算定の詳矧こつきましては、「医科点数表の解釈」等をご参照下さい。

4介護保険上の情報提供等の報酬

介護療養型医療施設
医学情報提供料1220単色（診寮所→診凛所、病院→病院）

医学情報提供料Ｉｌ

290単位（診寮所→病院、病院→診療所）※医学情報提供料ぼ短期入所療養介護を吉も退院時情報提供力ロ第 500単債（主治医に苅する情報提供・紹∩）
退院前連携加算

500単債（居宅介護支援事業者等に対する情報提供）◎凰▲』二護窒△彊麒きません
のでコ主意 さい。

介護老人保健施設
退所時情報提供力ロ算 500単位（主治医に対する情報提供・紹∩）
退所前連携加算

500単位（居宅汀蕃支寛事業者等に対する情報提供）◎遡⊇舅蓮空き董生
起怨ユＬ＿
介護老人福祉施設退所時相談援助加算 400単債（市町村・老人介護支援センタ■等に対する情報提供・紹介）
退所前連携ガロ算

500単債（居宅芸譲支援事業者等に対する情報提供）◎腰腫健鰯腿きません辺至芸迂遠王豊ＤＬ※ 算定の詳細につきましては、「介護報酬の解釈」等をご参照下さい。

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