～提出にあたってのお願い及び添付書類について～
１．個人番号（マイナンバー）の記載があるため、特定記録郵便など記録に残る方法で郵送をお願いいたします。
２．雇用保険取得に関する書類は、従業員を雇い入れた月の翌月 5 日までに提出してください。
３．労働者名簿、勤務表、労働条件通知書についてもご記入の上、取得書類と共に提出してください。（記入例、記載要領をご参照ください）
４．前に勤めていた事業所の雇用保険被保険者証をお持ちの場合は、添付願います。
５．外国籍の方は、在留カードの両面のコピーを添付願います。
６．雇用開始日から６か月以上経過した場合は、雇用開始日から現在までの勤務表及び賃金台帳のコピーの添付が必要です。
７．昼間学生が卒業前から、卒業後の就職先で働く場合に「卒業見込み証明書」の添付が必要となる場合があります。詳しくは「卒業見込み証明書の提出について」をご覧ください。

その他《勤務表について》※労働時間の把握をお願いいたします。
・事業主は従業員の労働時間等を把握することが義務付けられております。
・勤務表には出勤日の記録の他に、始業時刻、終業時刻の確認、記録をしてください。有給休暇・欠勤・休日等の状況もご記入願います。
・事業所に備え付けのタイムカード等でも結構です。
《賃金台帳について》
・毎月の賃金を支払いの都度、台帳に記入してください。
・賃金台帳には従業員の氏名、性別、賃金計算期間、労働日数、労働時間数、残業時間・休日出勤・深夜労働時間数、基本給・諸手当・その他の賃金ごとの金額、税金などの控除の金額を記載してください。
《労働条件の明示義務》
・労働契約を結ぶ（更新の場合も含む）際に、使用者は従業員の方に対して賃金、労働時間その他の労働条件を文章などで明示しなければなりません。（労基法第 15 条、労基則第 5 条）
・労働条件のうち、特定の事項については、原則書面の交付による明示が必要です。
※口頭で労働条件を示しただけでは、のちに労働条件をめぐって労使間でトラブルになりかねません。
・労働者が希望した場合は、書面の交付によらず、FAX や電子メール等の送信により明示することも可能です。
・労働条件を明示する書面の様式は自由です。当事務組合からお送りしている様式は、厚生労働省のモデル様式です。よろしければご利用ください。

明示事項①～⑥（昇給は除く）については、書面を交付して明示しなければなりません。
①労働契約の期間②期間の定めのある労働契約を更新する場合の基準③就業の場所及び従事すべき業務④始業及び終業の時刻、休憩時間、休日等⑤賃金、昇給⑥退職
また、パートやアルバイトなど短時間契約者や期間の定めのある有期労働契約者には、パート
タイム労働法の定めにより、上記に加えて「昇給の有無」「退職手当の有無」「賞与の有無」「雇用管理の改善などの相談窓口」も明示しなければなりません。

様式第2号（第6条関係）

標準字体

雇用保険被保険者資格取得届
帳票種別

0123456789（必ず第２面の注意事項を読んでから記載してください。）

1.個人番号

2.被保険者番号

3.取得区分
1 新規
2 再取得

-

4.被保険者氏名

フリガナ（カタカナ）

5.変更後の氏名

フリガナ（カタカナ）

6.性別

7.生年月日1 男2 女元号

年

9.被保険者となったことの原因

月

日

1 有

元号

13.職種

1 日雇
3
56 船員

2 派遣
有期契約
4 労働者
7 その他

契約更新条項の有無

月日

日

時間分

-

から
年

月

15.１週間の所定労働時間

1 安定所紹介
2 自己就職3 民間紹介4 把握していない

元号

年

14.就職経路（01〜11）
第２面
参照

契約期間

4 平成
5 令和

-

万 千円

12.雇用形態

16.契約期間の定め

11.資格取得年月日

1 月給 2 週給 3 日給
4 時間給 5 その他---

10.賃金（支払の態様－賃金月額:単位千円）

百万 十万

1 新規 新規
雇用 学卒
2 新規（その他）
雇用
3 日雇からの切替
4 その他
8 出向元への復帰等（65歳以上）8.事業所番号

2 大正
3 昭和
4 平成
5 令和

まで

元号

年

月日

4 平成 5 令和

1 有
2 無（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）←個人番号欄のみご記入ください。

19101

2 無

備考

事業所名

17欄から23欄までは、被保険者が外国人の場合のみ記入してください。
17.被保険者氏名（ローマ字）(アルファベット大文字で記入してください。）

被保険者氏名〔続き（ローマ字）〕18.在留カードの番号 （在留カードの右上に記載されている12桁の英数字）

19.在留
期間まで
西暦

年

月

20.資格外活動の許可の有無

1 有
2 無

1 派遣・請負労働者として主として当該事業所以外で就労する場合
2 1に該当しない場合

21.派遣・請負就労区分

日

23.在留資格

22.国籍・地域
記 載 欄
安 定 所
公共職業※

24.取得時被保険者種類

25.番号複数取得チェック不要 26.国籍・地域コード

1 一般
2 短期常態
3 季節
11 高年齢被保険者(65歳以上)チェック·リストが出力されたが、調査の結果､同一人でなかった場合に｢1｣を記入｡

27.在留資格コード

22欄に対応するコードを記入

23欄に対応するコードを記入

雇用保険法施行規則第6条第1項の規定により上記のとおり届けます。

事業主

住所

氏

名

令和年

公共職業安定所長

月日

殿

※

備

電話番号
氏

社会保険
労 務 士
記 載 欄

電 話 番 号

操
作者

考係

係 長

課 長

次 長

所 長

※

名

確認通知

令和年

月
2021. 9日

注

意

１で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取を行うので、この用紙は汚したり、必要以上に折り曲げたりしないこと。
２ 記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、事項を選択する場合には該当番号を記入し、※印のついた欄又は記入枠には記載しないこと。
３ 記入枠の部分は、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字の標準字体により明瞭に記載すること。
この場合、カタカナの濁点及び半濁点は、１文字として取り扱い（例：ガ→カ ゛ 、パ→ ハ ゜ ）、また、「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用すること。
４ 1欄には、必ず番号確認と身元確認の本人確認を行った上で、個人番号（マイナンバー）を記載すること。
５ 2欄には、3欄で「２ 再取得」を選択した場合にのみその被保険者証に記載されている被保険者番号を記載すること。
なお、被保険者番号が16桁（上下２段で表示されている。）で構成されている場合は、下段の10桁のみを記載すること。この場合、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「 - 」に続く６つの枠内に記載し、最後の枠は空枠とすること。
（例：

４６０１１８＊＊＊＊
１３０１５４３２１０→ 1 3 0 1 - 5 4 3 2 1 0 -）６ 3欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
（１）次のイ及びロのいずれかに該当する者……………………………………………………………………………１ （新規）イ 過去に被保険者になったことのないこと。
ロ 最後に被保険者でなくなった日から７年以上経過していること。
（２）上記（１）に該当する者以外の者…………………………………………………………………………………２ （再取得）
７ 4のフリガナ欄には、被保険者証の交付を受けている者については、その被保険者証に記載されているとおり、カタカナで記載し、姓と名の間は１枠空けること。
なお、5欄に記載した場合であっても必ず記載すること。
８ 5欄には、3欄で「２ 再取得」を選択した場合で、被保険者証の氏名と現在の氏名が異なっているときに記載すること。
９ 6欄には、該当するものの番号を記載すること。
10 7欄の元号は、該当するものの番号を記載し、年月日の年、月又は日が１桁の場合は、それぞれ10の位の部分に「０」を付加して２桁で記載すること。
（例：昭和51年５月６日→ 3 - 5 1 0 5 0 6 ）11 8欄は、事業所番号が連続した10桁の構成である場合は、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「 - 」に続く６つの枠内にそれぞれ記載し、最後の枠は空枠とすること。（例：1301000001→ 1 3 0 1 - 0 0 0 0 0 1 ）12 9欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
（１）新規学校卒業者のうち、11欄が卒業年の３月１日から６月30日までの間である場合 ………………………………………………………………………………………１（２）中途採用者を雇入れた場合、取締役等委任関係であるとして被保険者から除外されていた者が、新たに明確な雇用関係に基づいて就労したような場合 ………２（３）日雇労働被保険者が２月の各月において18日以上又は継続して31日以上同一の事業主の適用事業に雇用された場合（資格継続の認可を受けた場合を除く。）……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………３（４）次に該当する場合等…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………４
イ その被保険者の雇用される事業が新たに適用事業となった場合
ロ 適用事業に雇用されていた被保険者が、在籍出向し、出向先で新たに被保険者資格を取得していた場合であって、出向元に復帰し、出向元で再度被保険者資格を取得することとなったとき（在籍専従の場合も同様）
ハ 同一の事業主の下で、船員と陸上勤務を本務とする労働者（船員でない労働者）との間の異動があった場合（５）被保険者資格を取得した原因が２以上に該当する場合……………………………………………………………………………………………１、２又は３のいずれか（６）65歳以上の者が出向元に復帰した場合等…………………………………………………………………………………………………………………………………………８
13 10欄には、11欄に記載した年月日現在における支払の態様及び賃金月額（臨時の賃金、１箇月を超える期間ごとに支払われる賃金及び超過勤務手当を除く。）（単位千円……千円未満四捨五入）を記載すること。なお、支払の態様は、該当するものの番号を記載すること（日給月給は月給に含める。）。
14 11欄は、試用期間、研修期間を含む雇入れの初日を記載すること。
また、年、月又は日が１桁の場合は、7欄の場合と同様に記載すること。
15 12欄には、該当するものの番号を記載すること。届出に係る者が派遣労働者（いわゆる登録型の派遣労働者であり船員を除く。）に該当する場合には、「２」（派遣労働者）、短時間労働者（週所定労働時間が30時間未満の者（派遣労働者、船員に該当する者を除く。））に該当する場合には、「３」（パートタイム）、有期契約労働者（派遣労働者、パートタイム、船員に該当する者を除く。）に該当する場合には、「４」（有期契約労働者）と記載すること。
16 13欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
A 管理的職業………………………01
B 専門的・技術的職業……………02
C 事務的職業………………………03
D 販売の職業………………………04

E サービスの職業…………………05
F 保安の職業………………………06
G 農林漁業の職業…………………07
H 生産工程の職業…………………08

I 輸送・機械運転の職業…………09
J 建設・採掘の職業………………10K 運搬・清掃・包装等の職業……11

17 14欄には該当するものの番号を記載すること。
18 15欄には、4欄の者の11欄に記載した年月日現在における１週間の所定労働時間を記載すること。
19 16欄は、契約期間の定めについて該当するものの番号を記載し、１を記載した場合には、その契約期間とともに、契約更新の条項の有無を記載すること。
20 事業所名欄右の備考欄には、9欄の「４ その他」に該当する者についての具体的説明その他を記載すること。
21 事業主の住所及び氏名欄には、事業主が法人の場合は、その主たる事務所の所在地及び法人の名称を記載するとともに、代表者の氏名を付記すること。
22 外国人労働者（「外交」又は「公用」の在留資格の者及び特別永住者を除く。）の場合は、以上に加え17欄から23欄に、ローマ字氏名、在留カードの番号（英字２桁-数字８桁-英字２桁）、在留期間、国籍・地域、在留資格等を記載し、労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律第28条の外国人雇用状況の届出とすることができる。
なお、「家族滞在」の在留資格の者等、資格外活動の許可を得て就労する者については、当該許可の有無について20欄に記載のこと。また、派遣・請負労働者として主として8欄以外の事業所で就労する者については21欄に１を記載し、該当しない場合は２を記載のこと。
お願い
１．雇用保険の資格取得年月日の属する月の翌月10日までに提出してください。
２．賃金台帳、労働者名簿、出勤簿その他記載内容を確認できる書類を持参していただく場合があります。
３．4欄の者が法人の取締役又は事業主と同居の親族の場合は、事業所名欄右の備考欄にその旨記載してください。
※本手続は電子申請による届出も可能です。詳しくは管轄の公共職業安定所までお問い合わせください。
なお、本手続について、社会保険労務士が電子申請により本届書の提出に関する手続を事業主に代わって行う場合には、当該社会保険労務士が当該事業主の提出代行者であることを証明することができるものを本届書の提出と併せて送信することをもって、当該事業主の電子署名に代えることができます。

記入例
労働者名簿

診療所名 ○○歯科医院

令和 ５年 ７月 ５日現在
フリガナ

氏名

ニイガタエチゴ

性別

新潟

越後男・女

生年月日

昭和・平成１年１０月１日

住所〒950-0000

雇入年月日

令和 ５年

就業区分

歯科医師・歯科衛生士・歯科助手・歯科技工士・受付事務

退職年月日

令和

新潟市△△区○○○1－2－3

年

７月 １日

月日

退職事由
職歴：前職の会社名、勤務期間を以下に記入。新卒の場合は新卒と記入。
H28 年 4 月～R１年 3 月

株式会社△△

R１年４月～R３年７月

××歯科医院

R３年 8 月～R５年６月□□歯科クリニック

年

月 ～年

月

年

月 ～

年

月

賃金

賃金の支払い形態（以下あてはまるものに〇）月給・週休・日給・時間給・その他

およその月額

１８ 万

労働時間

一週間の所定労働時間： ４４ 時間

備考

・法人・団体の役員である・ない

・事業主と同居の親族で ある・ない

０ 分

令和５年度

日曜日

７月勤務表

診療所名

○○歯科医院

氏名

○○

実働時間

残業時間

○○

始業時間

終業時間

休憩時間

7/1 土

9：00

16：00

２ｈ

５：００0

7/2 日

休

7/3 月

9：00

16：00

２ｈ

５：００

0

7/4 火

9：00

16：00

２ｈ

５：００

0

7/5 水

9：00

16：00

２ｈ

５：００

0

7/6 木

休

7/7 金

9：00

16：00

２ｈ

５：００

0

////////////////////////
合計
出勤日数：

有給休暇：

備考

（一般労働者用；常用、有期雇用型）
雇い入れ年月日または労働条件通知書

労働条件変更年月日

令和〇年〇月〇日

女池

みなみ 殿

事業場名称・所在地 新潟市○○区○○〇1-2-3
医療法人社団○○歯科医院
従業員の方の氏名
使 用 者 職 氏 名 堀之内 太郎
期間の定めなし、期間の定めあり（令和〇年〇月〇日～令和〇年〇月〇日）
契約期間※以下は、「契約期間」について「期間の定めあり」とした場合に記入
１ 契約の更新の有無[自動的に更新する・更新する場合があり得る・契約の更新はしない・その他（）]
２ 契約の更新は次により判断する。
・契約期間満了時の業務量・勤務成績、態度
・会社の経営状況 ・従事している業務の進捗状況
・その他（

３

更新上限の有無（無・有（更新回まで／通算契約期間・能力）年まで））【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期労働契約の締結の場合】
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない労働契約（無期労働契約）の締結の申込みをすることにより、本契約期間の末日の翌日（ 年 月 日）から、無期労働契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件の変更の有無（ 無 ・ 有（別紙のとおり） ）【有期雇用特別措置法による特例の対象者の場合】
無期転換申込権が発生しない期間： Ⅰ（高度専門）・Ⅱ（定年後の高齢者）
Ⅰ 特定有期業務の開始から完了までの期間（年か月（上限 10 年））
Ⅱ 定年後引き続いて雇用されている期間

就業の場所
従事すべき業務の内容（雇入れ直後）（雇入れ直後）○○歯科医院
歯科衛生士（変更の範囲）○○歯科医院及び分院△△歯科（変更の範囲）歯科衛生士及び受付事務【有期雇用特別措置法による特例の対象者（高度専門）の場合】
・特定有期業務（開始日：完了日：）

始業、終業の １ 始業・終業の時刻等(1) 始業（ 9 時 00 分） 終業（ 16 時 00 分）
時刻、休憩時【以下のような制度が労働者に適用される場合】
間、就業時転(2) 変形労働時間制等；（）単位の変形労働時間制・交替制として、次の勤務時間換((1)～(5)の組み合わせによる。
交替制や変則的なのうち該当す始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日）
るもの一つに場合でも、原則的な始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日）○を付けるこ時間を明記して始業（ 時 分） 終業（ 時 分） （適用日）と。)、所定時ください。
(3) ﾌﾚｯｸｽﾀｲﾑ制；始業及び終業の時刻は労働者の決定に委ねる。
間外労働の有（ただし、ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾀｲﾑ（始業） 時 分から時 分、無に関する事（終業） 時 分から 時 分、項
ｺｱﾀｲﾑ時 分から 時 分）

休

日

休

暇

(4) 事業場外みなし労働時間制；始業（ 時 分）終業（ 時 分）
(5) 裁量労働制；始業（ 時 分） 終業（ 時 分）を基本とし、労働者の決定に委ねる。
○詳細は、就業規則第7条～第 条、第 条～第 条、第 条～第 条
２ 休憩時間（ 120 ）分
３ 所定時間外労働の有無（ 有 ， 無 ）・定例日；毎週 木 曜日、国民の祝日、その他（12/28～1/3、8/13～8/15）
・非定例日；週・月当たり日、その他（）
・１年単位の変形労働時間制の場合－年間日○詳細は、就業規則第9条～第 条、第 条～第 条
１ 年次有給休暇 ６か月継続勤務した場合→10日継続勤務６か月以内の年次有給休暇 （有・無）→ か月経過で日時間単位年休（有・無）２ 代替休暇（有・無）３ その他の休暇 有給（）
無給（ 育児介護休暇 ）○詳細は、就業規則第10条～第 条、第 条～第 条（次頁に続く）賃

金 １

基本賃金 イハニ
ホ
ヘ

月給（円）、ロ 日給（時間給（ 1500 円）、出来高給（基本単価円、保障給その他（円）
就業規則に規定されている賃金等級等円）円）

２

諸手当の額又は計算方法
イ（ 通勤手当 6,000円 ／計算方法：距離に応じて支給）
ロ（ 職務手当 10,000円 ／計算方法：職務能力に応じて支給 ）ハ（手当円 ／計算方法：）
ニ（手当円 ／計算方法：）
３ 所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
イ 所定時間外、法定超 月６０時間以内（ 25）％
月６０時間超 （ 50）％
所定超 （）％
ロ 休日 法定休日（ 35）％、法定外休日（ 35）％
ハ 深夜（ 25）％
４ 賃金締切日（ 基本給 ）－毎月20日、（時間外・休日割増賃金）－毎月20日
５ 賃金支払日（ 基本給 ）－毎月25日、（時間外・休日割増賃金）－毎月25日
６ 賃金の支払方法（本人が指定する口座に振り込み）
７ 労使協定に基づく賃金支払時の控除（無 ，有（））
８ 昇給（ 有（時期、金額等） ， 無 ）９ 賞与（ 有（時期、金額等） ， 無 ）10 退職金（ 有（時期、金額等） ， 無 ）

定年制 （ 有 （ 60歳） ， 無 ）継続雇用制度（ 有（ 65歳まで） ， 無 ）創業支援等措置（ 有（歳まで業務委託・社会貢献事業） ， 無 ）自己都合退職の手続（退職する30日以上前に届け出ること）
解雇の事由及び手続
就業規則第12条（退職）第13条（解雇）による解雇については、 原則として30日前に予告する○詳細は、就業規則第12条～第13条、第 条～第 条））の 他 ・社会保険の加入状況（ 厚生年金 健康保険 その他（・雇用保険の適用（ 有 ， 無 ）・中小企業退職金共済制度（加入している ， 加入していない） （※中小企業の場合）
・企業年金制度（ 有（制度名） ， 無 ）・雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
部署名担当者職氏名 院長（連絡先025-×××-××××
・その他（ ○○歯科医院パートタイマー就業規則による ）退職に関す １る事項
２３４５そ）※以下は、「契約期間」について「期間の定めあり」とした場合についての説明です。
労働契約法第18条の規定により、有期労働契約（平成25年4月1日以降に開始するもの）の契約期間が通算５年を超える場合には、労働契約の期間の末日までに労働者から申込みをすることにより、当該労働契約の期間の末日の翌日から期間の定めのない労働契約に転換されます。ただし、有期雇用特別措置法による特例の対象となる場合は、無期転換申込権の発生については、特例的に本通知書の「契約期間」の「有期雇用特別措置法による特例の対象者の場合」欄に明示したとおりとなります。
以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）※ 本通知書の交付は、労働基準法第１５条に基づく労働条件の明示及び短時間労働者及び有期雇用労働者の雇用管理の改善等に関する法律（パートタイム・有期雇用労働法）第６条に基づく文書の交付を兼ねるものであること。
※ 労働条件通知書については、労使間の紛争の未然防止のため、保存しておくことをお勧めします。

【記載要領】
１．労働条件通知書は、当該労働者の労働条件の決定について権限をもつ者が作成し、本人に交付すること。
交付の方法については、書面による交付のほか、労働者が希望する場合には、ファクシミリを利用する送信の方法、電子メールその他のその受信をする者を特定して情報を伝達するために用いられる電気通信の送信の方法（出力して書面を作成できるものに限る）によっても明示することができる。
２．各欄において複数項目の一つを選択する場合には、該当項目に○をつけること。
３．下線部、破線内及び二重線内の事項以外の事項は、書面の交付等の方法（上記１参照）により明示することが労働基準法により義務付けられている事項であること。また、退職金に関する事項、臨時に支払われる賃金等に関する事項、労働者に負担させるべきものに関する事項、安全及び衛生に関する事項、職業訓練に関する事項、災害補償及び業務外の傷病扶助に関する事項、表彰及び制裁に関する事項、休職に関する事項については、当該事項を制度として設けている場合には口頭又は書面等により明示する義務があること。
網掛けの事項は、短時間労働者及び有期雇用労働者に対して書面の交付等により明示することがパートタイム・有期雇用労働法により義務付けられている事項であること。
４．労働契約期間については、労働基準法に定める範囲内とすること。
また、「契約期間」について「期間の定めあり」とした場合には、契約の更新の有無及び更新する場合又はしない場合の判断の基準（複数可）並びに更新上限の有無を明示すること。
労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期労働契約の締結の場合には、無期転換申込機会及び無期転換後の労働条件を明示すること。無期転換後の労働条件を明示するに当たっては、本契約からの労働条件の変更の有無（変更がある場合はその内容を含む。）を明示するか、本契約からの変更の有無にかかわらず明示すべき事項ごとにその内容を明示すること。
（参考） 労働契約法第１８条第１項の規定により、期間の定めがある労働契約の契約期間が通算５年を超えるときは、労働者が申込みをすることにより、期間の定めのない労働契約に転換されるものであること。この申込みの権利は契約期間の満了日まで行使できること。
５．「就業の場所」及び「従事すべき業務の内容」の欄については、雇入れ直後のもの及び将来の就業場所や従事させる業務の変更の範囲を明示すること。
また、有期雇用特別措置法による特例の対象者（高度専門）の場合は、同法に基づき認定を受けた第一種計画に記載している特定有期業務（専門的知識等を必要とし、５年を超える一定の期間内に完了することが予定されている業務）の内容並びに開始日及び完了日も併せて記載すること。なお、特定有期業務の開始日及び完了日は、「契約期間」の欄に記載する有期労働契約の開始日及び終了日とは必ずしも一致しないものであること。
６．「始業、終業の時刻、休憩時間、就業時転換、所定時間外労働の有無に関する事項」の欄については、当該労働者に適用される具体的な条件を明示すること。また、変形労働時間制、フレックスタイム制、裁量労働制等の適用がある場合には、次に留意して記載すること。
・変形労働時間制：適用する変形労働時間制の種類（１年単位、１か月単位等）を記載すること。その際、交替制でない場合、「・交替制」を＝で抹消しておくこと。
・ フレックスタイム制：コアタイム又はフレキシブルタイムがある場合はその時間帯の開始及び終了の時刻を記載すること。コアタイム及びフレキシブルタイムがない場合、かっこ書きを＝で抹消しておくこと。
・事業場外みなし労働時間制：所定の始業及び終業の時刻を記載すること。
・裁量労働制：基本とする始業・終業時刻がない場合、「始業··········を基本とし、」の部
分を＝で抹消しておくこと。
・交替制：シフト毎の始業・終業の時刻を記載すること。また、変形労働時間制でない場合、「（）単位の変形労働時間制・」を＝で抹消しておくこと。

７．「休日」の欄については、所定休日について曜日又は日を特定して記載すること。

８．「休暇」の欄については、年次有給休暇は６か月間継続勤務し、その間の出勤率が８割以上であるときに与えるものであり、その付与日数を記載すること。時間単位年休は、労使協定を締結し、時間単位の年次有給休暇を付与するものであり、その制度の有無を記載すること。代替休暇は、労使協定を締結し、法定超えとなる所定時間外労働が１箇月６０時間を超える場合に、法定割増賃金率の引上げ分の割増賃金の支払に代えて有給の休暇を与えるものであり、その制度の有無を記載すること。
また、その他の休暇については、制度がある場合に有給、無給別に休暇の種類、日数（期間等）を記載すること。
９．前記６、７及び８については、明示すべき事項の内容が膨大なものとなる場合においては、所定時間外労働の有無以外の事項については、勤務の種類ごとの始業及び終業の時刻、休日等に関する考え方を示した上、当該労働者に適用される就業規則上の関係条項名を網羅的に示すことで足りるものであること。
10．「賃金」の欄については、基本給等について具体的な額を明記すること。ただし、就業規則に規定されている賃金等級等により賃金額を確定し得る場合、当該等級等を明確に示すことで足りるものであること。
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法定超えとなる所定時間外労働については２割５分、法定超えとなる所定時間外労働が１箇月６０時間を超える場合については５割、法定休日労働については３割５分、深夜労働については２割５分、法定超えとなる所定時間外労働が深夜労働となる場合については５割、法定超えとなる所定時間外労働が１箇月６０時間を超え、かつ、深夜労働となる場合については７割５分、法定休日労働が深夜労働となる場合については６割以上の割増率とすること。

・ 破線内の事項は、制度として設けている場合に記入することが望ましいこと。ただし、網掛けの事項は短時間労働者及び有期雇用労働者に関しては上記３のとおりであること。
11．「退職に関する事項」の欄については、退職の事由及び手続、解雇の事由等を具体的に記載すること。この場合、明示すべき事項の内容が膨大なものとなる場合においては、当該労働者に適用される就業規則上の関係条項名を網羅的に示すことで足りるものであること。
（参考） なお、定年制を設ける場合は、６０歳を下回ってはならないこと。
また、６５歳未満の定年の定めをしている場合は、高年齢者の６５歳までの安定した雇用を確保するため、次の①から③のいずれかの措置（高年齢者雇用確保措置）を講じる必要があること。加えて、高年齢者の６５歳から７０歳までの安定した就業を確保するため、次の①から⑤のいずれかの措置（高年齢者就業確保措置）を講じるよう努める必要があること。
①定年の引上げ②継続雇用制度の導入③定年の定めの廃止④業務委託契約を締結する制度の導入 ⑤社会貢献事業に従事できる制度の導入
12．「その他」の欄については、当該労働者についての社会保険の加入状況及び雇用保険の適用の有無のほか、労働者に負担させるべきものに関する事項、安全及び衛生に関する事項、職業訓練に関する事項、災害補償及び業務外の傷病扶助に関する事項、表彰及び制裁に関する事項、休職に関する事項等を制度として設けている場合に記入することが望ましいこと。
中小企業退職金共済制度、企業年金制度（企業型確定拠出年金制度・確定給付企業年金制度）により退職金制度を設けている場合には、労働条件として口頭又は書面等により明示する義務があること。
「雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口」は、事業主が短時間労働者及び有期雇用労働者からの苦情を含めた相談を受け付ける際の受付先を記入すること。
13．各事項について、就業規則を示し当該労働者に適用する部分を明確にした上で就業規則を交付する方法によることとした場合、具体的に記入することを要しないこと。
14．就業規則については、労働基準法により労働者への周知が義務付けられているものであり、就業規則を備え付けている場所等を本通知書に記載する等して必要なときに容易に確認できる状態にする必要があるものであること。

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この通知書はモデル様式であり、労働条件の定め方によっては、この様式どおりとする必要はないこと。