RECIBO Nº

PEDIDO DE ENTRADA EM MOÇAMBIQUEREQUEST FOR ENTRY VISA TO MOZAMBQIUEVISTORESERVADO AOS SERVIÇOS/ For official use:

PREENCHA COM LETRA LEGÍVELDATA DE EMISSÃOFILL IN WITH READABLE LETTERS

TEMPORÁRIA........../........../20......

Temporary
UMA ENTRADADATA DE VALIDADE

Single entryMÚLTIPLAS ENTRADAS........../........../20.......

Multiple entries

NOME/Given nameAPELIDO/Family nameNOME DE SOLTEIRA/Maiden namePAÍS E LOCAL DE NASCIMENTO/Country and place of birth

DATA DE NASCIMENTO/ESTADO CIVIL/Marital status

SEXO/Sex

Date of birth............../............./..............
Nº DE PASSAPOSTE/ Passport No.

M()

F(NACIONALIDADE/Nacionality)

DATA DE EMISSÃO DE PASSAPORTE/DATA DE VALIDADE DE PASSAPORTE/

NACIONALIDADE DE PASSAPORTE/

Date of issue of passport

Date of expiry of passport

Nacionality of passport.............../.............../..

PROFISSÃO/Profession

20..........

.............../.............../..

20..........

CARGO QUE OCUPA/Position you hold

INSTITUIÇÃO, ORGANIZAÇÃO, OU EMPRESA ONDE TRABALHA/Institution, organization, or company you work for

ENDEREÇO DA RESIDÊNCIA PERMANENTE/Address of the permanent residence

Nº DE TELEFONE(Incluindo código de área)/CORREIO ELETRÓNICO/E-mail addressTelephone number(including area code)

ESTEVE ALGUMA VEZ EM MOÇAMBIQUE?/Have you ever been in Mozambique?

SIM/Yes (JÁ FOI RESIDENTE EM MOÇAMBIQUE?/Have you ever been a resident in Mozambique? SIM/Yes (PORQUE SAIU DE MOÇAMBIQUE?/Why did you leave Mozambique?

)

NÃO/No ()) NÃO/No (DATA DE SAÍDA/Date of exit.........../............./..20......

INDIQUE AS INSTITUIÇÕES E EMPRESAS A QUE ESTEVE LIGADO NA ÚLTIMA VISITA EM MOÇAMBIQUE/Mention the institutions and companies to which you were attached in your last visit to Mozambique.

O PREENCHIMENTO INCORRECTO OU INCOMPLETO IMPLICA RESPOSTA TARDIA, DEVOLUÇÃO OU INDEFERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE VISTO.

Filling in this form incompletely or incorrectly may result in delay, retun or rejection of visa request.
Embassy of the Republic of Mozambique in Tokyo)

DETALHE OS MOTIVOS DA ENTRADA EM MOÇAMBIQUE/ Give reasons for your entry in Mozambique in detail

TEMPO DE ESTADIA EM MOÇAMBIQUEDATA DE ENTRADADATA DE SAÍDA

Length of stay in Mozambique

Date of entry

Date of exit................./................/20................

................../................./20..............

FRONTEIRA DE ENTRADA/Entry border

FRONTEIRA DE SAÍDA/Exit borderENDEREÇO E NOME DE HOSPEDAGEM EM MOÇAMBIQUE/Address and name of accomodation in MozambiquePROVÍNCIA/CIDADE/NOME DE HOSPEDAGEM/AVENIDA E RUA/Province

City

Name of accomodation

Avenue and street

FAMILIARES E AMIGOS RESIDENTES EM MOÇAMBIQUE/Relatives and friends living in Mozambique

NOME COMPLETO/

NACIONALIDADE/PARENRESCO/

Full name

Nacionality

Relationship

ENDEREÇO E Nº DE TELEFONE/
Address and Phone Number

RESERVADO AOS SELOS
Reserved for stamps

DATA/Date ............/............/..20........

.........................................................................................................
ASSINATURA DO REQUERENTE DE VISTO / Signature of visa applicant

ASSINATURA RECONHECIDA POR SEMELHANÇA À EXISTENTE NO ..................................................................................
Nº..................................................., EMITIDO AOS .........../............/..20........ em ........................................................
Reservado aos serviços/ For official use

Data de recepção
............/............/..20........
Data de entrega............/............/..20........
Embassy of the Republic of Mozambique in Tokyo