郵便番号～勤務先電話番号まで漏れなく記入
別記第1号様式 (第3条関係)

受付番号（住民票と同一であること）
県営住宅入居申込書
新潟

県知事

※

※当選者に連絡しますので、間違いなく記入してください。

様

年

申込者

〒

郵便番号
住 所

[記入例]

氏

日

950-0965
新潟市中央区新光町 1-2-3

名

新 潟

電話番号

月太 郎

自宅

０２５-２８５－６１１１

携帯○○○―○○○○―○○○○

勤務先

０２５―○○○―○○○○

希望する住宅を１つ記入
下記のとおり県営住宅に入居したいので、新潟県営住宅条例第9条第1項(第52条において準用する第9条第1項)の規定により、関係書類を添えて申し込みます。
なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者（現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する居室数のタイプを法律第2条第6号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であることが判明したときは、入居の決定をされず、又は取り消されても異議ありません。
該当する方はまた、申込者（現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。）が暴力団員であるか否かの確認のため、警察本部に照会がなされることに同意します。
優先入居該当事項に○申込住宅

県営60歳以上

1

優先入居
該当事項

住宅（居室数 ：生活保護

2

9 公共的事業 103

帰国被害者等

中国残留邦人続柄

氏にいがたたろう

新 潟太 郎にいがた

はなこ

新 潟

花 子

同
居同し居よ
親う
族と又すはる
親族にいがたいちろう

長男

新 潟一 郎

5 引揚者)
6 炭鉱離職者 7級） 18級） 19

母子・父子

8

精神障害者（症） 14

原爆被害者

・氏名
年間所得額(円)勤務先名
所在地

職 業(73 歳)
71 歳)

無職

個人番号43 歳))(無職個人番号個 人 番 号 は 記 入をもれなく記入しないで下さい)○○株式会社※「年間所得額」()
新潟市中央区○○○○及び「控除名」
個人番号
個人番号は記入しないで下さい

会社員は記入しないこと・ ・((・職業

個人番号は記入しないで下さい

・勤務先

S55 ・12・ 25(控除名(控除額 円)・生年月日・（年齢）S27 ・8 ・ 10
(多子・入居予定者の続柄
20 ｼｯｸﾊｳｽ症候群患者
知的障害者

S25 ・4 ・ 5

本人

妻配偶者暴力被害者等

身体障害者（生年月日(年 齢)名

4

特定目的等(11 犯罪被害者等(生計維持困難) 12 犯罪被害者等(居住困難) 13 戦傷病者（15 ﾊﾝｾﾝ病療養所入所者等 16 被災者 17
ふ り が な✔
□３室以上）□２室以下(歳))

個人番号

個人番号は記入しないで下さい

個人番号

個人番号は記入しないで下さい・ ・((扶同養居親外族等歳)
住所・ ・(歳)(
住所・ ・該当する困窮状況に〇())

現在の居住状況を記入歳)(

住宅の困窮状況

現在の居住状況1234567

1 住宅の種類・持家 ・借家
・その他(
2 住宅の規模
居室数
畳数
3 家賃月額4 世帯人員

住宅以外の建物等又は危険な若しくは不衛生な住宅に居住している。
他の世帯と同居していて不便であるか、住宅がないため親族と同居することができない。
世帯構成に比べて住宅が著しく狭い。
自己の責めによらず立退きの要求を受け、適当な立退き先がない。
住宅がないために遠隔地通勤をしている。
収入に比べ著しく過大な家賃の支払をしている。
その他()

忘れに注意！

・アパート)

・間借・寮)

2 室
12 畳39,000 円
5 人

暴力団員ではないことの確認
該当する場合は、□にレ印を記入してください。

✔ 申込者（現に同居し、又は同居しようとする親族を含む。）は暴力団員ではありません。
□裁量世帯
該当事項

1 60歳以上のみ
6 戦傷病者（症）

2 未就学児童あり

3 身体障害者 （級）7 原爆被害者

8 引揚者(引揚年月日・4 精神障害者（・)級）

5 知的障害者

9 ﾊﾝｾﾝ病療養所入所者等

10 被災者※ □住宅困窮要件 ・□収入基準
収入月額(所得額－控除額
裁量階層世帯の場合は該当事項に○)／12＝円

判定

適・不適

注 1 ※印欄は、記入しないこと。
（申込確認書の内容と一致）
2 優先入居該当事項欄及び裁量世帯該当事項欄は、該当する番号を〇で囲むこと。
3 新潟県営住宅条例施行規則第3条第3項の規定に該当する場合は、添付書類の1,3及び5（添付書類の5にあつては身体障害者若しくは精神障害者であることを証する書類又は生活保護法による被保護者であることを証する書類に限る。）の添付を省略することができる。
添付書類： 1．世帯全員の住民票の謄本 2．住宅困窮を証する書類 3．知事が指定する期間に係る収入額を証する書類 4．申込者に婚姻の予約者がある場合は、婚姻の予約を証する書類
5．裁量世帯該当事項(条例第6条第1項第2号ア若しくはイ若しくは第2項)、優先入居該当事項（第10条第4項)のいずれかに該当する場合は、その事実を証する書類

R5.1

申 込 確 認 書「令和 6 年県営住宅申込みのご案内」を参照のうえ、下記の条件に該当する場合は□の中にチェック（✔）をし、加えて⑥・⑦の該当もれなくをつけて下さい。
番号に〇をしてください。
内容を確認の上、間違いなければ県営住宅に入居できる方は、原則として下記のすべての条件を満たしていることが必要です。
✔
□①

申込者は、成人である。（18 歳以上の方が対象です。）✔
□②

持ち家がない。（□持ち家はあるが、売却や取り壊しが決まっている。）✔
□③

新潟市内の公営住宅の入居者でない。

✔
□④

過去、県営住宅に入居していた際の家賃滞納がない。

✔
□⑤

独立の生計を営んでいる。（被扶養者のみでの入居はできません。）
また、結婚している場合は配偶者と同居する。（夫婦の別居はできません。）✔
□⑥

月額の所得が入居基準である 158,000 円以下である。
または次のいずれかに該当する裁量世帯で、214,000 円以下である。

（□ただし、入居名義人の同居親族が世帯分離する場合は、申し込みが可能です。）

裁量世帯（所得の上限が緩和される世帯）とは、次の世帯をいいます。
1.申込締切日現在 60 歳以上の方のみの世帯、又は○をつけて下さい。

○をつけて下さい。

該当する項目に申込締切日現在 60 歳以上の方と 18 歳未満の方のみで構成される世帯。
2.小学校就学前の子供がいる世帯
3.身体障害者手帳１級から４級のいずれかをお持ちの方がいる世帯
4.精神障害者保健福祉手帳１級から２級のいずれかをお持ちの方がいる世帯。
5.上記精神障害の程度と同程度の知的障害者の方がいる世帯
6.その他（戦傷病者、原爆被爆者、海外引揚者、ハンセン病療養所等の入所者）
7.災害等により住宅に困窮している方✔
□⑦

入居決定後、次の条件を満たす連帯保証人を１名つける。

いず
れ
かに申込み本人と同程度の収入がある方で次のいずれかの要件にあう方
1.申込み本人の３親等以内の血族で、新潟市近隣に居住している方
2.申込者または同居者の３親等以内の血族で新潟県内に居住している方
3.申込本人又は同居親族の３親等以内の血族若しくは知人で国内に居住している方※どうしても保証人が見つからない場合は、公社にご相談ください。

表面の県営住宅入居申込書と、上記に記載した事項は事実と相違ありません。
また、当選後の審査の結果、入居資格を充たさないと判明した場合は、当選を無効とされることについて了解しました。
記載した内容に間違いがないことを確認し署名をお願いします

年月日
申込者氏名