介護老人福祉施設利用料金一覧表
サービス費の請求に関しては、法定利用料金、その他の料金として下記の通り頂戴いたします。
なお、特段の表記のない場合は全て日額表記となります。
１、基本料金（施設サービス費）☑（１）基本サービス費（入居する上での基本料金）
ユニット型個室
１割負担
２割負担
要介護度１
７４７円
１，４９４円
要介護度２８１３円
１，６２６円
要介護度３８８５円
１，７７０円
要介護度４９５０円
１，９００円
要介護度５
１,０１５円
２，０３０円☑（２）日常生活継続支援加算（介護度の高い入居者が多く居る施設に適用される料金）
１割負担
２割負担
日常生活継続支援加算(Ⅰ)
３６円
７２円（３）看護体制加算（看護体制が強化された施設に適用される加算料金で(Ⅰ)と(Ⅱ)同時加算可）
１割負担
２割負担
看護体制加算(Ⅰ)ロ
常勤の看護師を配置している。
４円
８円☑
看護師を基準より１人以上多く配置
看護体制加算(Ⅱ)ロ
８円
１６円
☑
している。
（４）夜勤職員配置加算（夜勤帯において基準より１人以上多く配置している場合の加算料金）
１割負担
２割負担
夜勤職員配置加算(Ⅱ)ロ 入所定員 51 名以上の施設
１８円
３６円
☑
（５）個別機能訓練加算（常勤専従の理学療法士等による個別機能訓練をした場合の加算料金）
１割負担
２割負担
個別機能訓練加算(Ⅰ) 個別機能訓練を実施している。
１２円
２４円
□
個別機能訓練内容を厚労省に提出し個別機能訓練加算(Ⅱ)
２０円(月額)４０円(月額)□ている。
（６）ADL 維持等加算（ADL が改善された場合の加算料金）
１割負担
２割負担
ADL 維持等加算(Ⅰ) ADL が改善された場合
３０円(月額)６０円(月額)☑
ADL 維持等加算(Ⅱ) ADL が大いに改善された場合６０円(月額)
１２０円(月額)☑
（７）若年性認知症受入加算（若年性認知症の方を受け入れた場合の加算料金）
１割負担
２割負担
若年性認知症受入加算
１２０円
２４０円
☑
☑（８）栄養マネジメント強化加算（管理栄養士による栄養ケア計画による栄養管理の加算料金）
１日当たり： １１円（１割負担）
１日当たり： ２２円（２割負担）☑（９）経口移行加算（チューブ等で食事摂取をしている方を口から食べられるように栄養管理した際の加算料金）
１日当たり： ２８円（１割負担）
１日当たり： ５６円（２割負担）（10）経口維持加算（経口維持計画により口からの食事を維持した際の加算料金）
１割負担
２割負担
誤嚥が認められる者について、経口維持計画
１月当たり：４00 円
１月当たり：８00 円☑ 経口維持加算(Ⅰ)に基づき栄養管理を行った場合
上記に医師等が加わって実施した場合１月当たり：100 円
１月当たり：２00 円☑ 経口維持加算(Ⅱ)
介 護度☑（11）療養食加算（治療方法として医師が処方した食事箋に基づき食事提供した際の加算料金）
１日当たり：
１日当たり：６円（１割負担）
１２円（２割負担）☑（12）看取り介護加算（医療体制が整った状態でご本人やご家族同意の下、施設でお亡くなりになられた際の加算料金）

お亡くなりになられた日

看取り介護加算（Ⅰ）

看取り介護加算（Ⅱ）

１日当たり： １,２８０円

１日当たり： １,５８０円

お亡くなりになられた前日及び１日当たり：
６８０円 １日当たり：７８０円
前々日
お亡くなりになられる以前 4 日
１日当たり：
１４４円 １日当たり：
１４４円
以上 31 日以内
お亡くなりになられる以前 31 日
１日当たり：７２円 １日当たり：７２円
以上 45 日以内
※ ２割負担の場合は、表示額の２倍の額となります。
□（13）在宅復帰支援機能加算（ご家族との連絡調整により在宅復帰を図った際の加算料金）
１日当たり： １０円（１割負担）
１日当たり： ２０円（２割負担）（14）サービス提供体制強化加算（介護職員を多く配置するなどにより適用される加算料金）□

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イ□

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)□

サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

介護職員の８０％以上が介護福祉士
介護職員の６０％以上が介護福祉士
介護職員の５０％以上が介護福祉士

１割負担

２割負担

２２円

４４円

１８円

３６円

６円

１２円

※この加算は、（２）の日常生活継続支援加算を算定している場合は算定しません。

☑（15）初期加算（入居後３０日間、３０日以上の入院を経た退院後３０日間に加算される料金）
１日当たり： ３０円（１割負担）
１日当たり： ６０円（２割負担）☑（16）外泊時加算（外泊や入院をした際に最大１２日まで加算される料金）
１日当たり：２４６円（１割負担）
１日当たり：４９２円（２割負担）□（17）認知症専門ケア加算（認知症介護に係る専門的な研修を修了している職員が一定割合以上含まれている介護に対して加算される料金）
１日当たり：３円（１割負担）
１日当たり：６円（２割負担）☑（18）安全対策体制加算（所定の安全対策を実施する体制が整っている場合、新規入所時のみ）
入所時のみ：２０円（１割負担）
入所時のみ：４０円（２割負担）□（19）科学的介護推進体制加算
１割負担

２割負担

科学的介護推進体制加算
厚労省にデータを提出
１月当たり：４０円
１月当たり：８０円(Ⅰ)
科学的介護推進体制加算
分析データに基づいて介護計画を策定
１月当たり：５０円
１月当たり：１００円□(Ⅱ)□（20）生活機能向上連携加算（常勤専従の理学療法士等が計画的な個別機能訓練の加算料金）□□

ADL 維持等加算(Ⅰ)□

ADL 維持等加算(Ⅱ)

厚労省にデータを提出しＡＤＬ利得平均値が1 以上厚労省にデータを提出しＡＤＬ利得平均値が２以上

１割負担

２割負担

３月当たり：１００円

３月当たり：２００円

１月当たり：２００円

１月当たり：４００円

□（21）生活機能向上連携加算（外部の理学療法士等の個別機能訓練計画に基づき機能訓練をした場合の加算料金）
１割負担
２割負担
生活機能向上連携加算
理学療法士等がＩCT 等を活用して計画を立
１月当たり：１００円 １月当たり：２００円□(Ⅰ)てた場合
生活機能向上連携加算
理学療法士等が実際に訪問して計画を立てた
１月当たり：２００円 １月当たり：４００円□(Ⅱ)
場合☑（22）再入所時栄養連携加算（入院後の再入所時、管理栄養士が入院先連携により栄養管理を行う）
再入所時のみ：２００円（１割負担）
再入所時のみ：４００円（２割負担）☑（23）口腔衛生管理体制加算（歯科医師等が定期的に技術指導している場合の加算料金）
１月当たり： ３０円（１割負担）
１月当たり： ６０円（２割負担）□（24）口腔衛生管理加算
１割負担
２割負担
口腔衛生管理加算
歯科衛生士等が月 2 回以上口腔ケアしている １月当たり：１００円 １月当たり：２００円□(Ⅰ)
口腔衛生管理加算
加算（Ⅰ）算定の上、その情報を厚生労働省
１月当たり：２００円 １月当たり：４００円□に提出している(Ⅱ)□（25）自立支援促進加算（外部の理学療法士等の個別機能訓練計画に基づく機能訓練の加算料金）
１割負担
２割負担
生活機能向上連携加算
理学療法士等がＩCT 等を活用して計画を立
１月当たり：９０円
１月当たり：１８０円□(Ⅰ)てた場合
生活機能向上連携加算
理学療法士等が実際に訪問して計画を立てた
１月当たり：１１０円 １月当たり：２２０円□(Ⅱ)
場合□（26）褥瘡マネジメント加算（褥瘡を改善・防止した場合の加算料金）
１割負担
２割負担
褥瘡マネジメント加算
所定の褥瘡予防マネジメントを実施している
１月当たり：３円
１月当たり：６円□(Ⅰ)
褥瘡マネジメント加算
褥瘡リスクのある方に褥瘡を発生がない
１月当たり：１３円
１月当たり：２６円□(Ⅱ)□（27）排泄支援加算（医師等との連携により排泄の自立化を図った場合の加算料金）
１割負担
２割負担
排泄支援加算(Ⅰ)
支援計画に基づく支援を提供
１月当たり：１０円
１月当たり：２０円□
排泄支援加算(Ⅱ)
支援計画に基づき改善が見られた
１月当たり：１５円
１月当たり：３０円□
排泄支援加算(Ⅲ)
支援計画に基づき大幅な改善が見られた
１月当たり：２０円
１月当たり：４０円□（28）介護職員処遇改善加算（１）～（14）まで
介護職員処遇改善加算 厚生労働大臣が求める全ての要件を満たの介護報酬合計額の☑
（Ⅰ）
している。
8.3％の額（１）～（14）まで
介護職員処遇改善加算 厚生労働大臣が求める要件のうち、昇給の介護報酬合計額の□（Ⅱ）
規定が満たされていない。
6.0％の額厚生労働大臣が求める要件のうち、職場（１）～（14）まで
介護職員処遇改善加算
環境要件のほか、賃金体系又は研修体系の介護報酬合計額の□（Ⅲ）
が整備されている。
3.3％の額（29）介護職員等特定処遇改善加算（１）～（14）まで
介護職員等特定処遇改善 厚生労働大臣が求める全ての要件を満たの介護報酬合計額の☑
加算（Ⅰ）
している。
2.7％の額（１）～（14）まで
介護職員等特定処遇改善 厚生労働大臣が求める要件のうち、昇給の介護報酬合計額の□加算（Ⅱ）
規定が満たされていない。
2.3％の額☑（30）食費及び居住費（日額）
所得段階
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階

以下はあくまで目安です。正確な負担額は、保険者が発行している「介護保険負担限度額認定証」に記載されています。

生活保護を受給している
老齢福祉年金を受給している世帯全員
課税年金収入と合計所得の合計額がが住民税８０万円以下非課税
上記の額が 80 万円超 211 万円未満
上記のどの段階にも属さない

居住費
食 費

従来型多床室

従来型個室

３００円

０円

３２０円

３９０円

３７０円

４２０円

６５０円

３７０円

８２０円

１,３９２円

８５５円

１,１７１円※食費は、食事の形態、食数にかかわりなく日単位で一律にいただきます。
※提供しない場合はいただきません。
※居住費については、入院期間中は、負担軽減の有無に関わらず第４段階の表示額をいただきます。
☑（31）その他の料金① ご利用者様の移送費（通･入退院は除く。
）：
5 ㎞以内 1,000 円とし、以降 1 ㎞毎に 100 円※ 入院中など前項までの料金が発生していないを加算する。ただし、上限を 5,000 円とす期間においては頂きます。
る。
② 理容費：
理容費は、１回当たり 2,000 円いただきます。
③ 写真代、日用品代(ティッシュ、歯ブラシ、歯磨き粉、入れ歯安定剤、Ｔ字剃刀等)は、実費をいただきます。
④ 上記のほか医療費、薬代、レクリエーション費用､行政手続代行費､買い物サービスの費用等は実費をいただきます。

以上のことについて、別途重要事項説明書に基づき説明を受けました。
令和年月日

利用者（身元引受人代筆可）（本人署名、代筆の別を○で囲んでください。）
本人

＜氏名＞

身元引受人兼連帯保証人（自署）
＜氏名＞

・代筆

押印
不要