仕様書

１ 業務名
令和６年度徳島県後期高齢者医療柔整療養費等支給申請書点検業務
２ 目的
徳島県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」と言う。
）は，柔道整復師の施術の療養費（以下「柔整療養費」という。
）及びはり，きゅう・あん摩・マッサージの療養費支給申請書の内容点検及び被保険者への受診内容の照会を行い療養費の適正化を図るとともに，療養費の適正な制度運営に資するため，被保険者に対し柔道整復及びはり，きゅう・あん摩・マッサージに関する正しい知識の普及・啓発を図る。
３ 業務概要(1) 申請書等の画像検索データ化及び画像データの作成(2) 申請書内容点検及び返戻確認業務(3) 被保険者照会文書及び啓発文書作成送付業務(4) 受診者及び施術師等の照会に対する回答業務
４ 委託期間
契約締結日から令和７年３月３１日まで
５ 委託料(1) 申請書等の画像検索データ化及び画像データの作成，点検，照会文書関連業務については，実績件数に単価をかけた金額とする。
(2) 委託料は，毎月ごとに成果物の検査を完了し，適法な請求書を受理したのち，その日から起算して３０日以内に当該請求金額を支払うものとする。
６ 委託予定件数(1) 柔整療養費

約４, ５００件／月(2) はり，きゅう・あん摩・マッサージ療養費 約１，２００件／月
７ 委託業務内容(1) 申請書等の画像検索データ化及び画像データの作成
ア 対象とする申請書
令和６年１月申請分から令和６年１２月申請分（約６８，４００件）
イ 業務内容(ｱ)

受託者は，契約締結時に自社で定めているセキュリティ対策に係る規定等を添えた上，広域連合に届け出た場所で，毎月ごとに申請書及び添付書類をデータベース化並びに画像データを作成し納品する。申請書及び添付書類の検索・閲覧・印刷・検索結果ＣＳＶ一覧出力・検索結果ＰＤＦ一括出力が可能な状態にする。

(ｲ) 納品するデータ及び表示用ソフトウェア等は，広域連合の使用機器で使用できるものとする。
(ｳ) 受託者は，広域連合が指定する日に申請書等を授受する。
ａ 申請書等の授受は、セキュリティーガード便等，機密が保持できる方法で搬送するものとする。
ｂ 引渡し時期は，別紙「授受スケジュール」に基づいて行う。
ｃ

業務が完了した後は，速やかに，広域連合が提供した申請書等を，受領した際の現状に戻して広域連合に返却する。
(2) 申請書の内容点検及び返戻確認業務
ア 対象とする申請書
令和６年１月申請分から令和６年１２月申請分（約６８，４００件）
イ 業務内容(ｱ) 申請書の単月点検・縦覧点検・横覧点検ａ

申請書の点検については、傷病名・治療部位，署名，算定方法，往療料，受診日数と施術日，負傷原因の記載等についての点検を行う。第三者行為の疑義分は抽出を行う。
ｂ

さらに縦覧点検・横覧点検を実施し，多部位負傷，長期継続，重複傾向・頻回傾向の施術等を受けている被保険者を抽出する。また、同一患者が負傷と治癒を繰り返している疑いの強い請求（部位転がし）を抽出する。抽出した被保険者に，施術内容について文書照会や聞き取り等を実施するため，広域連合へ文書照会の要否の提案を行う。広域連合の同意が得られたものにつき，文書照会及び啓発文書の送付を行う。
ｃ

申請書の記載内容と被保険者からの回答内容が一致しなかったものなど，申請書に疑義が生じたものについては，施術所に照会を行う。回答の結果，不適切と認められたものについては，申請書を返戻する旨の同意を得ること。
ｄ

返戻に該当する申請書については，その事由を記載した付箋を貼付し，「返戻確認一覧」とともに納品すること。
(ｲ) 照会文書・啓発文書作成及び発送
a 照会文書・啓発文書については，平成２４年３月１２付け厚生労働省保険局通知「柔道整復師の施術の療養費の適正化への取り組みについて」による様式例１及び別添資料を参考に広域連合と受託者との間で作成する。文書内容については，適宜，協議のうえ修正できるものとする。
b

受託者は，委託者の確認を受けた後，被保険者へ照会文書及び啓発文書を発送する。

c 照会文書の回収先は受託者とする。受託者は，提出された照会文書についてとりまとめ委託者に提出するものとする。
(ｳ) 申請書等の搬送
ａ

申請書の収受時，返却時には，受託者の正規職員が直接従事するほか，セキュリティーガード便等，機密が保持できる方法で搬送するものとする。
ｂ

申請書の他，個人情報を伴う物品の搬送についても申請書と同様に万全を期すものとする。
ｃ

搬送中に何らかの問題が発生した場合には，速やかに広域連合に報告し，その指示に従うものとする。
(3) 受診者及び施術師等の照会に対する回答業務
ア 被保険者からの問い合わせ
文書照会や啓発文書に対する被保険者からの問い合わせ対応を行う。
イ 施術師からの問い合わせ対応
施術師，請求代行会社等からの問い合わせ対応を行う。
８ 成果物の納品
以下のものは，本業務における成果物とし，毎月ごとに広域連合にデータ及び紙媒体で納品する。
(1) 申請書等の画像検索データ及び画像データ（データのみ）(2) 点検結果，疑義抽出結果，問い合わせ対応件数・内容，施術者（所）等への連絡件数・内容をエクセルデータで作成のうえ，ファイルに暗証番号を付すこと。
(3) 文書照会の回答文書原本（封筒を含む）及び照会・回答件数(4) 受託者は返戻確認業務等により患者調査を行った対象者について，実施した月とその翌月の請求額を比較・検証・傾向分析を行い，報告書を作成のうえ提出すること。
９ 費用負担(1) 申請書等の搬送にかかる経費は受託者の負担とする。
(2) 照会文書の作成にかかる経費（同封物，送付用・返信用封筒を含む。）は受託者の負担とする。
(3) 照会文書の封入・封緘，送付及び回収は受託者が行うが，送付にかかる送料は広域連合がもつものとする。
(4) 照会・問い合わせ対応にかかる電話代は受託者の負担とする。
10

検査・報告
受託者は，毎月業務完了後に広域連合が指定する内容の完了届を提出することとし，広域連合が実施する検査において合格しないときは，指定する期間内にこれを補正しなければならない。
なお，受託者は検査合格後に委託料を請求するものとする。

11

セキュリティ体制(1) 点検に使用するコンピュータは，インターネット回線等の外部回線とは接続せず，単独設置とすること。また，当該コンピュータを保守・点検する際には，個人情報の取扱いについて細心の注意を払うこと。
(2) 点検場所には業務担当者以外は入室できないようにすること。
(3) 受領したデータは保管庫に入れて施錠し，データを格納している業務サーバも施錠できる部屋に設置すること。
(4) 本業務以外の目的で申請書及びデータの複製を作成しないこと。また，ファックス及びデータの電子メールによる転送は一切行わないこと。

(5) 本業務終了後は受託者側に残存するデータは全て削除すること。
(6) 委託者は必要があると認めるときは，受託者の業務処理状況について立入検査を実施する。
12

個人情報の保護(1) 受託者は個人情報の適切な取り扱いに関し, 第三者認証の「プライバシーマーク」を取得していること。
(2)

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）及び「個人情報及び特定個人情報取扱特記事項」を遵守すること。
(3) 申請書データ等の搬送に当たっては，受託者においてセキュリティ及びデータ保護の対策を講じること。
(4) 個人情報の漏洩・改ざん・滅失及び棄損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じることとし，個人情報の漏洩等が発生した場合は，直ちに漏洩等を防止する措置を講じるとともに，直ちに書面で状況を報告し，委託者の指示を受けること。
(5) 当該業務に従事している者又は従事していた者は，その業務に関して知り得た個人情報を，第三者へ提供・引渡し，又は不当な目的に使用してはならない。また，履行期間終了後及び退職後も同様とする。
13

留意事項(1) 業務の履行にあたって，広域連合又は被保険者に損害が生じたときは，受託者の責めに帰すべき事由により生じた損害については，受託者が損害賠償責任を負うものとする。ただし，広域連合の責めに帰すべき事由により生じた損害については，この限りではない。
(2) 受託者は，委託業務実施中における緊急事態が生じた場合又は生じる恐れがあることを知った場合については，速やかに広域連合に報告するものとする。また委託業務実施中に発生した事故等については，委託者側で公表することとする。
(3) 特許等製品の作成について特許等がある場合は，受託者がその責任を負うこと。
(4) 委託業務の履行に伴い発生する成果物の所有権は，全て広域連合に帰属するものとする。
(5) 内容点検に係る作業がすべて自社内で行えること。（子会社への再委託や他社と連携して行うことは不可とする。
）(6) 受託者は，内容点検以外における本件業務の一部を，書面による事前の承諾を得て，第三者に再委託することができる。再委託を行う場合には，当該再委託に係る受託者に，１１～１３に掲げる事項と同等の義務を課すものとする。
(7) その他仕様に定めのない事項及び疑義が生じたときは，事前に広域連合と受託者が協議して決定するものとする。また，契約後委託作業内容を変更する必要が生じた場合，受託者は協議に応じなければならないものとし，必要があれば変更契約をするものとする。

別紙
令和６年度後期高齢者医療柔整療養費等支給申請書授受スケジュール（画像データ化・点検）

診療月

申請月支給分

(審査月)

(請求分)

申請書提供

申請書返却

１

R5.12

R6.1

R6.2

令和６年４月下旬

令和６年６月末まで

２

R6.1

R6.2

R6.3令和６年４月下旬

令和６年６月末まで

３R6.2

R6.3

R6.4

令和６年６月上旬

令和６年７月末まで

４R6.3

R6.4

R6.5

令和６年６月上旬

令和６年７月末まで

５R6.4

R6.5

R6.6

令和６年７月上旬

令和６年８月末まで

６R6.5

R6.6

R6.7

令和６年８月上旬

令和６年９月末まで

７

R6.6

R6.7

R6.8

令和６年９月上旬

令和６年１０月末まで

８

R6.7

R6.8

R6.9

令和６年１０月上旬

令和６年１１月末まで

９

R6.8

R6.9

R6.10

令和６年１１月上旬

令和６年１２月末まで

10

R6.9

R6.10

R6.11

令和６年１２月上旬

令和７年１月末まで

11R6.10

R6.11

R6.12

令和７年１月上旬

令和７年２月末まで

12R6.11

R6.12

R7.1

令和７年２月上旬

令和７年３月末まで※事務の都合によるスケジュール変更は，担当者の了承により可能とする。