１．はじめに

１

オイドの使用量の世界でも最も少ない国のひとつ

Japan Community Health care Organization Kyushu Hospital

当 院緩 和ケア 科は、設 立か らすで に 10年 を経 過で、この分野では遅れていました。WHOのがん疼痛

し、緩和ケア病棟、緩和ケアチーム、緩和ケア外来救済プログラムに関わった武田文和先生をはじめとを通して、がん患者さんの痛みをはじめとする色々して先人達が緩和ケア治療の普及に努めましたが、ながんの症状の緩和に努めてきました。緩和ケア病

オピオイドの使用量で見る限り、その歩みは遅々と棟は12床と小さな病棟ですが年間を通して多くの患

進 まず、診 療の 現場は ほと んど 変わ りません でし者さんにご利用いただいています。近年緩和ケアのた。2006年になり自らががん患者であった山本孝史議領域でも、治療の面ではこれまでとは作用の異なる員の努力でがん対策基本法が制定され、2007年から国オピオイドが登場し、地域連携の面では地域の医療を挙げて取り組むことになりました。この法律の中機関との連携が強調されるようになりました。緩和でがん治療と並んで緩和ケア治療の普及推進に努めケアのこれまでの歩みと当院緩和ケア科の活動や新ることがうたわれました。具体的な目標として10年以規オピオイド、地域連携に対する取り組みなどを少内に国内のどこにいても十分な症状の緩和が受けらし紹介させていただきます。

れるようになることと定められました。実は今年で期限の10年になりましたが、十分な成果が上がったと２．緩和ケア治療の歴史いえずいくつかの問題点も明らかとなりました。こ

がん患者さんは、その病気の進行とともに、がんれを受けて2016年に同法の改正法が制定され、2017年性疼痛をはじめとするがん関連症状に悩まされまには新たながん対策基本計画が策定される予定です。この痛みは激烈で耐えがたいものですが、オピす。今後も国主導、内閣主導で、緩和ケア治療が強オイドが効果的であることはよく知られた事実でし力に推進されていくと思われます。

た。欧米ではオピオイドによる除痛が行われていましたが、世界、特に途上国では、多くの患者さんが３．緩和ケア科の活動オピオイドを使用されず放置されたままになってい当院緩和ケア科は、専門的な緩和ケア治療を行うました。WHOはこの事実に衝撃を受けて、世界中の緩和ケア病棟、他科で入院中のがん患者さんに対応

どんな人でもこの悲惨な痛みに苦しみ続けることがする緩和ケアチーム、外来通院中のがん患者さんにないように、1986年「がんの痛みからの解放」という対応する緩和ケア外来の３つの部門からできてい疼痛治療のガイドラインを発表し、1996年には第二版て、それぞれの部門でがん患者さんの症状緩和治療を重ねて、がん疼痛治療の普及に努めました。

を行っています。当院緩和ケア病棟は全室個室の12

残念ながら、我が国は癌性疼痛に効果があるオピ床の病棟で病院規模からすると小さな病棟です。そ一つは異なる２つ以上の鎮痛作用を持つdual action

る患者さんにできるだけ利用していただくため にopioidで、もう一つは速放性フェンタニル制剤です。

は、効率的な運用が求められています。幸いに症状

Dual action opioidにはタペンタ（Tapentadol）、トラが緩和できて病状が安定すれば、積極的に自宅へのマドール（Tramadol）、メサペイン（Methadone）の退院や転院をお勧めしています。その際は医療支援3つがあります。１つ目のタペンタはμオピオイド刺激部を介して地域医療機関と連携し、退院前カンファ作用とノルアドレナリン再吸収抑制作用を併せ持ったレンス等を行い、環境調整をしてスムーズに移行しオピオイドで、オキシコンチンと比べて鎮痛効果は変て い ただ くよ うに 努力 を重ね てい ます。緩和 ケア

わらないものの、服用早期の悪心が少なく便秘の副作

チームは、他科のがん患者さんに対して、苦痛スク用も軽いという使いやすい薬です。２つ目のトラマ

リーニングで症状の吸い上げを行ったり、病棟からドールはμオピオイド刺激作用とセロトニンとノルアの連絡や要請を受けたりして、担当者が直接病室にドレナリンの再吸収抑制作用を持つオピオイドで、鎮伺い病状を確認し、多職種チームで相談の上、必要痛効果はやや軽いものの、一日製剤のワントラムやががあれば回診や往診を行って症状等の改善に努めてん性疼痛の適応はありませんがアセトアミノフェンといます。今年からは精神科の医師も加わり心の痛みの合剤であるトラムセットなど多彩な薬剤展開をしてにも対応できるようになり診療の幅と質も向上しています。またこの薬は代謝を受けてモルヒネに変換さいます。緩和ケア外来は、他科より紹介いただいた

れてμオピオイド刺激作用を発揮するため、麻薬指定通院患者さんの主にがん関連症状緩和に努めていまから外れており薬剤管理が簡便でその点でも使いやすすが、それ以外に緩和ケア病棟の入院を希望する患い薬です。３つ目のタペンタは乱用されたことで欧米者 さ んの 面接 を行 い、入院 の適否 を判 断して いま

ではとても有名な薬です。μオピオイド刺激作用とす。緩和ケア病棟入院を希望される患者さんは、当NMDA受容体拮抗作用を持った強力なオピオイドで、院に限らず近隣の病院や在宅で加療を受けている患

代謝が遅く効果が安定するまで長時間かかることや、者さんもあり、できるだけ多くの患者さんを受け入重篤な副作用があることから、決して使いやすい薬でれています。他にも治療中のがん患者さんの細かなはありません。しかし、うまく使うととても効果的な悩みについてはがん看護外来で専門の看護師が対応オピオイドです。

しています。お気軽にご相談ください。

最後にフェンタニル速放錠でアブストラルとイーフェンです。がん性疼痛の突出痛は発症から3分ぐら

４．新しいオピオイド治療薬

いで痛みは最も強くなり15分から30分ほどで消失しま

わが国では長い間オピオイドはモルヒネのみというす。従来のレスキュー剤は鎮痛効果が出るまでに30分状態が続いてきましたが、2000年を越えたところで、以上かかっていて痛みに十分対応できていたとは言いオキシコドンとフェンタニルテープが発売され、オピ難かったのですが、これらの薬剤は15分から30分ととオイドの選択肢が複数に広がりました。しかし、そのても速く効いてきて突出痛にうまく対応しています。

ころ欧米では5，6種類のオピオイドが使える状態であ本当の意味でのレスキュー製剤といえるかもしれませ

り、その違いに唖然としたものでした。その後も10年ん。いずれの薬も当院で採用しておりますのでご興味近くそのままの状態でしたが、ここ2年ほどで新しいやご相談があればお問い合わせください。

オピオイド製剤が登場してきました。

２

Japan Community Health care Organization Kyushu Hospitalのため入院を希望される患者さんも多く、適応のあ５．2025年問題

３

当院でも苦痛スクリーニングをいくつかの外来や以前より懸念されてきた2025年問題です。これか病棟で導入しています。患者さんの苦痛が見過ごさら7年後には団塊の世代が75歳を超えて後期高齢者とれることがないよう苦痛スクリー二ングを通してつなり、国民の3人に1人が65歳以上、5人に1人が75歳以らさを吸い上げられたらと思っています。ただ緩和上という、かつて経験したことのない超高齢社会とケアチームの介入数からみると効果があったかどうなり、認知症を患う高齢者の増加や高齢者世帯の増か難しいところでした。今後スクリーニングの実施

加、死亡者数の急激な増加、医療費の増大、介護医者と担当者でもっと密な連携を図り、問題点を浮き療従事者の人手不足など多くの問題が噴出すると危彫りにしながら、チーム医療の向上を図りたいと思惧されています。東京近郊の都市圏では後期高齢者います。緩和ケア領域の地域連携パスは、今年度運が今よりも60％も増えると予測され対策が急務と用開始を予定でしたが延期になってしまいました。

なっていますが、北九州地区ではその割合は30％程

近 いう ちに 実施さ れる もの と思 います ので、こう度と低く予測されています。ただ厚労省は医療費のいったツールも活用して一層緊密な地域連携を図り急騰を懸念しており、今後も病院数やベッド数の削たいと思います。

減を進めていくと思われます。対岸の火事と油断することなく対策を講じることが必要でしょう。

また、緩和ケアの普及の一環として、以前より緩和ケア研修会を開催してまいりましたが、院内外のJapan Community Health care Organization Kyushu Hospital

緩和ケア病棟に限ると、福岡県は以前から緩和ケ先生や看護師、スタッフの皆さんの協力もあり、今ア病棟の数、病床数ともに全国屈指の数を誇ってき年11回目の緩和ケア研修会を開催いたしました。今後まし た。他府 県から見ると十分とい われていま すとも地域に向けての一助となるよう努めてまいりまが、本当にこれで十分なのかどうか、その時になっす。てみないとわかりません。現在でも当病棟では希望最後に、緩和ケア病棟の特室を地域の医療機関かしていただいても入院の見込みが立たず、他の施設らの急患で受け入れる際には入院後2週間は個室料金に紹介することもあります。折角のご希望に沿うたを減免もできることになりました。もしもの際にはめに は、更な る病棟の効率的な運用 が求められ まご相談いただきますようお願いいたします。今後もす。現在、積極的に地域の医療機関と連携を進め、地域に密着した緩和医療を進めてまいります。

症状が緩和され家で過ごせるようになった患者さんには、できるだけ自宅で過ごしていただくように取り組んでいます。また入院が必要な時にはいつでも入院できるような急性期緩和ケア病棟を目指しています。

６．緩和ケア科の新たな取り組み
福岡県では緩和ケアの更なる発展を求めていろいろな試みを行っています。すでに実施されている苦痛スクリーニングの作成と実施や、地域連携パスの「ひとこと日記帳」の作成などを行ってきました。