第101条の30関係（第1面）（必ず第２面の注意書きをよく読んでから記入してください。）
帳票種別

1.被保険者番号

2.資格取得年月日

14405

--

3.被保険者氏名

元号

フリガナ（カタカナ）

4.事業所番号6.出産年月日

5.育児休業開始年月日

--

-

月

（3 昭和

4 平成日

5 令和）

-

元号

8.過去に同一の子について
出生時育児休業
または育児休業取得の有無

年

年

月

元号日

9.個人番号

年

月日

年

月日

7.出産予定日

元号

12.被保険者の電話番号（項目ごとにそれぞれ左詰めで記入してください。）

10.被保険者の住所（郵便番号）

-

市外局番

11.被保険者の住所（漢字）※市・区・郡及び町村名

市内局番

番号

被保険者の住所（漢字）※丁目・番地

被保険者の住所（漢字）※アパート、マンション名等

14.就業日数（末日）

-

-

元号

年

月

17.支給単位期間その２（初日）

月（末日）

-日

日

18.就業日数-

元号

年

21.最終支給単位期間

月（初日）

月（末日）

日

日

元号年月日

元号

年月日

27.配偶者育休取得

28.配偶者の被保険者番号

月日

日

-

※公 共 職 業 安 定 所 記 載 欄

-

-

月

月円

，円

日

31.休業事由の消滅年月日

1 他休業事由の消滅
2 配偶者等の事由
3 子や保育の事情
5 延長交替

元号

年日

月日

-

1 日額
2 総額

，

元号

円

38.支給申請月

年

39.次回支給申請年月日

-

1 奇数月
2 偶数月
元号

日

41.金融機関・店舗コード

月

35.当初の育児休業開始年月日

受給資格なしと判断した場合に「1」を記入

4 平成
5 令和

40.支払区分日，37.受給資格否認

年

月

34.賃金月額（区分－日額又は総額）休業がある場合に「1」を記入，

年-36.受給資格確認年月日

元号，29.育児休業再取得理由

33.産後休業表示

円

24.支払われた賃金額

時間

元号事由

32.延長等
否認，

23.就業時間26.支給対象となる期間の延長事由－期間，20.支払われた賃金額

4 平成
5 令和

-

30.期間雇用者の継続雇用の見込み，

時間

時間

22.就業日数-25.職場復帰年月日

19.就業時間

4 平成
5 令和日

-

16.支払われた賃金額

15.就業時間

4 平成
5 令和日

（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）

13.支給単位期間その１ （初日）

年

口座番号

月日

42.未支給区分
空欄 未支給以外
1 未支給

上記被保険者が育児休業を取得し、上記の記載事実に誤りがないことを証明します。
事業所名（所在地・電話番号）

令和

年

月日

事業主名

上記のとおり育児休業給付の受給資格の確認を申請します。
雇用保険法施行規則第１０１条の３０の規定により、上記のとおり育児休業給付金の支給を申請します。

フ令和

申請者氏名

払 渡
希 望
金 融
機 関
指定届

43.

払渡
希望
金融機関

月日

公共職業安定所長

殿

リガナ

フ リ ガ ナ
名銀本店
支店

称
等

口 座 番 号(普通)

ゆうちょ銀行

記 号 番 号

(総合)

考

賃金締切日
賃 金 支 払 日 当月 ・翌月

行

有（毎月・３か月・６か月・日
通勤手当
無
日

・否

令和年

月日

通

令和

年

月日

知年

月日

係係 長

※

可

資 格 確 認 年 月 日

課 長

電 話 番 号

資 格 確 認 の 可 否

次 長名）

所 長

氏

－
※処 理 欄

備
社会保険
労 務 士
記 載 欄

年

操
作者
2022. 9

第101条の30関係（第2面）

注１

意

育児休業給付金は、１歳又は１歳２か月（その子の１歳又は１歳２か月以降の期間等も休業することが雇用の継続のために特に必要と認められる場合（保育所における保育の実施が行われない等）には１歳６か月（その子の１歳６か月以降の期間等も休業することが雇用の継続のために特に必要と認められる場合には２歳））未満の子を養育するための休業を行う被保険者が育児休業給付の受給資格の確認を受けた場合において、原則として、育児休業を開始した日から起算して１か月ごとの各期間について、雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書の提出により算定された賃金日額に支給日数を乗じた額（注）の80％以上の賃金が支払われていないこと、就業していると認められる日数が10日（10日を超える場合は就業していると認められる時間が80時間）以下であること等を要件として、（賃金日額）×（支給日数）×50％（休業日数（出生時育児休業を含む。）が通算して180日に達するまでの間に限り67％）を限度として支給されます。
（注）賃金日額は、原則として休業開始前６か月の賃金を180で除した額であり、支給日数は、一の支給単位期間につき30日（休業終了日の属する支給単位期間については、休業終了日までの日数）
なお、育児休業給付金の支給を受けた期間は、基本手当の算定基礎期間から除外されます。
２ 育児休業給付の受給資格の確認を受けようとする方は、事業主の方が行う雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書の提出にあわせて、事業主を経由して事業所の所在地を管轄する公共職業安定所の長に、この育児休業給付受給資格確認票・（初回）育児休業給付金支給申請書を提出してください。
ただし、やむを得ない理由のため事業主を経由して提出することが困難である場合には、申請者本人が提出することができます。
３ また、育児休業給付金の支給申請を事業主を経由して行う場合には、この用紙により、初回の育児休業給付金の支給申請を受給資格確認と同時に行うことができます。その場合、事業主の方は、雇用保険被保険者休業開始時賃金月額証明書も同時に提出してください。
４ 初回の育児休業給付金の支給申請（育児休業を分割して取得する場合は、それぞれの育児休業における初回の育児休業給付金の支給申請）を受給資格確認と同時に行う場合に限り、この用紙により育児休業給付金の支給申請を行ってください。なお、この用紙は、育児休業給付受給資格確認票としてのみ使用することもできます。
５ 育児休業給付受給資格確認票としてのみ使用する場合の記載方法（１）標題中「（初回）育児休業給付金支給申請書」の文字及び第１面下方の「雇用保険法施行規則第101条の30の規定により、上記のとおり育児休業給付金の支給を申請します。」の文字を抹消してください。
（２）１欄には、被保険者証に記載されている被保険者番号を記載してください。
なお、被保険者番号が16桁（上下段で表示されている。）で構成されている場合は、下段の10桁のみを記載してください。
（３）２欄には、資格取得年月日を記載し、年月日の年、月又は日が１桁の場合は、それぞれ10の位の部分に「０」を付加して２桁で記載してください。
（例：令和５年４月１日→ 5 - 0 5 0 4 0 1 ）（４）４欄は、事業所番号が連続した10桁の構成である場合は、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「 - 」に続く６つの枠内にそれぞれ記載し、最後の枠は空枠としてください。
（５）５欄には、被保険者が育児休業を開始した年月日を、２欄の記載要領にしたがって、記載してください。ただし、女性の被保険者が労働基準法の規定による産後休業に引き続いて育児休業を取得した場合は、記載する必要はありません。
（６）６欄には、育児休業に係る子の出産年月日を、２欄の記載要領にしたがって、記載してください。
（７）７欄には、育児休業に係る子の出生日が出産予定日と異なる場合で、出生日前から育児休業を開始している場合に出産予定日を２欄の記載要領にしたがって、記載してください。
（８）９欄には、必ず番号確認と身元確認の本人確認を行った上で、個人番号（マイナンバー）を記載してください。
（９）11欄には、被保険者の住所を、漢字、カタカナ、平仮名及び英数字（英字については大文字体とする。）により明瞭に記載してください。
（10）12欄には、被保険者の電話番号を記載してください。
（11）８欄、13欄から26欄まで及び29欄については記載の必要がありません。
（12）27欄及び28欄は、「パパ・ママ育休プラス」制度により、育児休業に係る子が１歳以降１歳２か月未満までの期間も育児休業を取得する場合のみ記載してください。
27欄には、被保険者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下同じ。）が同一の子について既に育児休業を取得している（していた）場合に「１」と記載してください。
28欄には、27欄に記載した場合に配偶者の被保険者番号を記載してください（配偶者が公務員である場合や被保険者でない場合、不明な場合等は空欄で構いません）。
住民票の写し等被保険者の配偶者であることを確認できる書類、（28欄に記載がない場合は）配偶者の育児休業開始日が確認できる書類（配偶者の育児休業取扱通知書の写し、配偶者の疎明書等）をこの支給申請書に添付して提出する必要があります。
６ 育児休業給付受給資格確認票・（初回）育児休業給付金支給申請書として使用する場合の記載方法（１）１欄から７欄まで、９欄から12欄まで並びに27欄及び28欄については、上記５により記載してください。
（２）８欄には、過去に同一の子について出生時育児休業又は育児休業を取得していた場合に「１」と記載してください。
（３）13欄及び17欄には、育児休業開始年月日（女性の被保険者が労働基準法の規定による産後休業（出産年月日の翌日から８週間）の後引き続いて育児休業を取得した
ときは、出産年月日から起算して58日目に当たる日）から起算して１か月ごとに区分した期間を順に記載してください。ただし、育児休業終了日を含む期間についてはその育児休業終了日までの期間です。
なお、申請時点において、すでに育児休業が終了している場合は、最終支給単位期間を含む３か月分の支給単位期間について申請できますので、最終支給単位期間に係る申請については、21欄に記載してください。
例 令和５年４月５日に育児休業を開始した場合
5 - 0 5 0 4 0 5 - 0 5 0 4
支給単位期間その１支給単位期間その２
5 - 0 5 0 5 0 5 - 0 6 0 4（４）14欄、18欄及び22欄の就業日数には、各々13欄、17欄及び21欄に記載した支給単位期間において就業した日数を記載してください。
（５）15欄、19欄及び23欄の就業時間には、各々14欄、18欄及び22欄に記載した就業日数が10日を超える場合に各支給単位期間において就業した時間を記載してください。
（６）16欄、20欄及び24欄には、各々13欄、17欄及び21欄に記載した支給単位期間中に支払われた賃金（臨時の賃金、３か月を超える期間ごとに支払われる賃金を除く。）の額を記載してください。なお、その賃金は育児休業期間外を対象とした賃金の額を含めないでください。
また、賃金締切日、賃金支払日及び通勤手当に関する事項について備考欄に記載し、併せて賃金に含まれるか判断しかねるものについては、備考欄の下方にその額とその名称といずれの支給単位期間に支払われたものかを記載してください。
（７）25欄の「職場復帰年月日」は、支給申請時点で被保険者が職場復帰したことにより既に育児休業を終了している場合に、その職場復帰年月日を記載してください。
（８）26欄には、育児休業給付金の支給申請に係る子について、その子が１歳に達する日（休業終了予定日がその子の１歳に達する日後である場合は、当該休業終了予定日）又はその子が１歳６か月に達する日後の期間について保育所における保育の実施が行われない等の理由により当該期間について育児休業を取得し、初めて育児休業給付金の支給申請を行う場合に記載してください。この保育の実施が行われない等の理由及び期間については、26欄に記載し、記載内容を確認できる書類をこの支給申請書に添付して提出する必要があります。
（９）29欄には、同一の子について再度育児休業を取得する場合であって、取得回数制限の例外事由がある場合記載してください。
７ 記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、※印の付いた欄又は記入枠には記載しないでください。
８ 申請は正しく行ってください。偽りの記載をして提出した場合には、以後育児休業給付金を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられる場合があります。
９ 事業主の方は、記載事実に誤りがないことの証明を行ってください。偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還とさらにそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられる場合があります。
10 提出に当たっては、記載内容の確認できる書類を添付してください。育児を行っている事実、支給申請書に記載した賃金額等の記載内容を確認できる賃金台帳、出勤簿等をご持参ください。
11 払渡希望金融機関指定届の記載について（１）「名称」欄には育児休業給付金の払渡しを希望する金融機関（ゆうちょ銀行を含む。）の名称及び店舗名（ゆうちょ銀行の場合は名称のみ）を記載してください。
（２）「銀行等（ゆうちょ銀行以外）」の「口座番号」欄又は「ゆうちょ銀行」の「記号番号」欄には、被保険者本人の名義の通帳の記号（口座）番号を記載してください。
（３）払渡しできる口座は、金融機関の普通預（貯）金口座に限られます。
（４）手書きで記載する場合には、支給申請書の提出と同時に申請者本人の名義の通帳、キャッシュカードその他の払渡希望金融機関の口座情報を確認できるものを提示してください。
（５）基本手当などの支給を受けるために払渡希望金融機関指定届を提出したことがあり、かつ、引き続き同一の金融機関口座へ振り込まれることを希望する場合には、記載する必要はありません。
12 本手続は電子申請による申請が可能です。
なお、本手続について、社会保険労務士が事業主の委託を受け、電子申請により本申請書の提出に関する手続を行う場合には、当該社会保険労務士が当該事業主から委託を受けた者であることを証明するものを本申請書の提出と併せて送信することをもって、当該事業主の電子署名に代えることができます。
13 本手続について、事業主が本申請書の提出に関する手続を行う場合には、当該事業主が被保険者から、当該被保険者本人の申請であることを証明するものを提出させ、保存しておくことをもって、当該被保険者の（電子）署名に代えることができます。この場合の申請者氏名欄には、申請者氏名に代えて「申請について同意済み」と記載してください。