大阪府統一国保問題学習会～データから現状と課題を正しく知ろう～
2023.7.8 大阪社保協 事務局長
寺内順子

1. そもそも国保会計は赤字か黒字◆オールジャパン(全国都道府県国保会計)2005 年度➡2021 年度(国保会計資料①)
・収支は・基金残高は◆直近の大阪府内市町村国保会計はどうなっているのか(国保会計資料②③)

・収支は・基金残高は2. 大阪の国保の問題
1) 日本一高い大阪府統一国保料◆2018-2023 年度大阪府統一国保・一つ当たり必要保険料(国保会計資料④)◆◆2019-23 年度大阪府内国保料推移(国保会計資料⑤)※大阪府統一保険料に合わせている自治体
池田市・豊能町・能勢町・箕面市・島本町・守口市・大東市・東大阪市・柏原市・松原市・藤井寺市・高石市・忠岡町・岸和田市・貝塚市・熊取町・泉南市・阪南市・岬町※以外の市町村はいまなお、統一せず、住民を守っている自治体といえる。

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3. 国保会計が黒字なのになぜ国保料が高い?～元凶は「大阪府国保統一」
1)全国は「国保都道県単位化」、大阪は「国保統一」～何が違うのか□国保都道府県単位化とは
・２０１7 年までは国保運営(保険者という)は市町村。
・２０１８年からは保険者は都道府県と市町村。大きな違いは、財政運営(つまり財布をもつこと)は都道府県、実務は市町村となった。
・実務とは、保険料賦課(保険料を計算すること)、保険給付(保険証を発行して医療保険を使わせること)、保険料徴収の３つ。
・財布は都道府県につかまれながら、具体的な仕事・運営はこれまでどおり市町村が担うという仕組み
が「都道府県単位化」
・財布をにぎっている都道府県と、その財布からお金をもらう市町村とは完全な上下関係となる。
□国保料の算定の仕方が変わった。
① 大阪府がまず、大阪府全体の 1 年分の医療給付費から公費(国庫支出金・大阪府支出金)や前期高齢者交付金等をひき、大阪府事業費納付金を計算する。
←大阪府全体の一年分の医療費→
国 庫 前 期 大 その他
支出 高齢 阪金

大阪府事業費納付金

者交 府付金

２０２３年度 2853 億円

支出金※大阪社保協ホームページ「国民健康保険都道府県単位化問題」ページ「令和 5 年度国保市町村標準保険料率の本算定結果について」に今年度資料をアップ。

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② 市町村ごと事業費納付金を計算する←

大阪府事業費納付金を 43 市町村でわける
大阪市事業費納付金
959.7 億円 33.6%

堺市

東大阪市

→

その他 40 市町村

255.3 億円 161.
8.9%

5 億円
5.6%

※2023 年度事業費納付金シェアは、大阪市 33.6%、堺市 8.9％、東大阪市 5.6%、この 3 市で 48.1%
残り 51.9%を４０市町村でシェア。
※中核市・・・豊中市 4.3％、枚方市 4.2%、吹田市 3.6％、高槻市 3.6%、寝屋川市 2.5%、③ 保険料をシェアするとき「都道府県単位化」と「大阪府統一国保」ではやり方が違う。
□基本的に都道府県単位化では、被保険者人数と医療費水準と所得水準を加味してシェアする。
□「医療費水準平準化」しようとする都道府県の場合(大阪府、滋賀県、奈良県、広島県、北海道等)
は、医療費水準は加味せず被保険者人口と所得水準だけでシェアをする。
⇒何がおきるか?
・保健・ヘルス事業を頑張ったり、「健康都市」などと銘打って運動を推進して医療費削減に頑張っていることが意味がなくなる。
・特に小規模自治体は大規模自治体に飲み込まれて、コツコツと続けてきた努力が水の泡となる。
・はっきり言って大阪府の場合、大阪市・堺市・東大阪市でほぼなにもかも決まってしまう。

2)「大阪府国保統一」の最大の問題～医療供給体制、市町村会計□大阪府の場合は「国保完全統一」を２０２４年度から行おうとしている。
□「国保完全統一」とは、保険料統一だけでなく、保険料減免や一部負担金減免統一などのことであり、さらに国保実務の統一も目指す可能性もある。
□しかし、実際の運営は市町村であり、国保会計も市町村単位。
□無理やり大阪府で一本にしても、４３市町村の事情は全く違う。
□一番差があるのが、医療供給体制。
□大阪府内ではおおむね大阪市と北摂・豊能地域に第三次救急の提供ができる大病院が集中。特に北摂では高槻市・吹田市に、豊能では豊中市に、大阪市内でも２４区では差があり、北区・中央区に集中。
□逆に、泉南地域と河南地域では医療水準が厳しい。
□いくら大阪は一つ、と言われても、例えば泉南地域の住民が北摂地域の医療機関に行くことはほぼ無理。
□さらに、市町村会計が別であり、現在松原市以外の市町村は黒字。２０１７年度までは、黒字であれば3

黒字分を次年度繰り越しをして次年度保険料を安くすることができた。
２０２４年度以降はこれができないこととなり、黒字なのに保険料が下げられない。基金積み上げにすることしかできないという状況に。現在も大阪府統一保険料に合わせている自治体はその矛盾した会計状況に陥っている。

3) 大阪府統一国保の考え方(大阪府国民健康保険事業方針より)
府における国民健康保険制度の運営に関する基本的な考え方
１ 基本的な考え方（１）市町村国保が抱える構造的な課題
我が国は、国民皆保険制度の下、誰もが安心して医療を受けられる医療制度を実現し、世界最高レベルの平均寿命と保健医療水準を達成してきた。
とりわけ、国民健康保険は、被用者保険の被保険者等を除いたすべての住民が加入する国民皆保険制度の中核として、重要な役割を果たしてきた。しかしながら、国民健康保険は、被用者保険と比べて年齢構成が高く、加入者が減少していく中で、一人当たりの医療に係る支出は増え続けていく一方で、加入者の所得水準は相対的に低いという構造的な課題を抱えており、厳しい財政状況が続いている。
国民の安全・安心な暮らしを保障していくためには、現行の社会保険方式による国民皆保険を堅持することが重要であり、国民健康保険制度改革にいたったものである。
（２）基本認識
社会保険制度としての国民健康保険制度は、国民皆保険を支えるナショナル・ミニマムであり、その権限・財源・責任については、国が一元的に担うことが本来の姿である。
将来にわたり国民皆保険を堅持していくために、国に対し、各医療保険制度間での保険料負担率等の格差を是正し、被用者保険を含む医療保険制度の一本化を求めていく上で、制度改革は、安定的かつ持続可能な医療保険制度の構築に向けた通過点であると考える。
（３）視点
平成30年度からの市町村国保制度においては、「大阪府で一つの国保」として、被保険者の資格管理が府域単位に変更されるとともに、財政面では、府が財政運営の責任主体となり、府内市町村の被保険者に係る必要な医療給付費を府内全体で賄うことで、保険財政の安定的運営を可能としたものである。府が財政運営の責任主体となることにより、社会保険制度における相互扶助の精神の下で、これまでの市町村における被保険者相互の支え合いの仕組みに、市町村相互の支え合いの仕組みが加わり、府内全体で負担を分かち合うこととなった。
このような仕組みを勘案すれば、府内のどこに住んでいても、同じ所得・同じ世帯構成であれば同じ保険料額となるよう、府内全体で被保険者間の受益と負担の公平化を図るべきであると考える。
一方、府においても、令和元年時点の高齢化率（65歳以上人口割合）は27.6％に達しており、今後も高齢化が進むことが見込まれる。65歳以上の医療費は年々増加していることからも、将来的な医療費の増加は避けられないと考えられる。
4そこで、医療保険制度全体を持続可能なものとし、生命と健康に対する府民の安心を確保するためには、必要な医療を確保しながら医療費の適正化を図ることが重要であり、予防・健康づくりの取組を着実に進めていくことが求められる。
こうした考え方の下、「被保険者間の受益と負担の公平性の確保」と「予防・健康づくり、医療費適正化取組の推進」の二本柱を中心として新制度を円滑に推進するとともに、「保険財政の安定的運営」「事業運営の広域化・効率化」に向けた取組を進めることで、持続可能な制度をめざすものである。
基本認識○社会保険制度としての国保は、国民皆保険を支えるナショナル・ミニマムであり、権限・財源・責任を国において一元的に担うことが本来の姿○今回の改革は、安定的かつ持続可能な医療保険制度の構築に向けた通過点
視 点「大阪府で一つの国保」の考え方の下、○被保険者間の受益と負担の公平性の確保○予防・健康づくり、医療費適正化取組の推進○保険財政の安定的運営○事業運営の広域化・効率化
２ 府内統一基準の設定
上記１の基本的な考え方に基づき、次の項目についての「府内統一基準」を定める。
（１）保険料関係①保険料・保険税の区分 ②賦課方式 ③賦課割合 ④賦課限度額 ⑤保険料率 ⑥保険料の減免基準⑦保険料の仮算定の有無、本算定時期、納期数（２）保険料関係以外①一部負担金の減免基準 ②出産育児一時金の額 ③葬祭費の額 ④被保険者証（通常証）の様式、更新時期、有効期間 ⑤保健事業（予防・健康づくり、医療費適正化に関する取組）（共通基準） ⑥精神・結核医療給付
３ 統一時期
平成30年４月１日
ただし、出産育児一時金の額、葬祭費の額、被保険者証の様式等（平成30年以降の更新分）、保健事業（共通基準に係るもの）及び精神・結核医療給付以外の項目については、激変緩和・経過措置を設けるものとする。

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④ 保険料を統一するとはどういうことか〇医療水準を加味しない〇所得水準のみ加味する〇当然、市町村独自減免も認めない〇黒字になっても次年度繰越ができない=次年度保険料(税)を引き下げられない=基金だけが積みあがる⑤ 大都市である大阪の国保料が高くなる宿命を持っている。
宿命①高度医療を提供する大病院やクリニックなど第三次・第二次・クリニックが集中する。アクセスがいい＝医療機関にかかりやすい。
宿命②労働者が多いため、病気になる人が多い。労働強化による病気は必然であり、自己責任ではない。
宿命③国保の被保険者＝ワーキングプアは最低賃金の時給・日給で働いているため特定健診やがん検診のために休むことができない＝早期発見早期治療ができない。
※大阪府の最低賃金は 1023 円 半日休むと 4000 円ほどの損失。4000 円で米 10Ｋちょっと買える.
宿命④大都市大阪市には所得の低い人が多い。所得が低ければ保険料は集めにくく、そのために必要保険料より多い目の保険料を計算する必要がある。
⇒宿命であり、そこに住む大阪市民に責任があるわけではない。だから財政力のある大阪市が国保料を市民が払えるよう安くするために一般会計法定外繰入をしてきたのは当然のこと。

4. 大阪のシングルマザー世帯のくらし(シンママ大阪応援団のシンママ世帯のリアル)□例えば大阪府統一国保料の場合のシングルマザー(４０歳代・中学生１人・小学生)所得 50 万円の場合、どんな暮らしなのか。
・2023 年度国保料は 102,729 円。10 回納付のため 1 回 10,273 円。
・所得 50 万円＝給与収入 120 万円程度÷12 か月＝約 10 万円
・総収入＝給与収入＋子ども手当 2 万円＋児童扶養手当 5 万 3 千円＝17 万 3 千円
・総収入―税(所得税 5 千円＋住民税 1 万円)－国保料 9200 円－国民年金保険料(たいていのシンママさんは免除申請)＝14 万 8 千円
※児童手当と児童扶養手当は非課税※実際は年末調整で控除等により住民税は若干安くなる。
・手取り 14 万 8 千円
・支出は◆家賃(公営住宅なら安いがそうでない場合は大阪市内なら 2LDK でも共益金込 6 万円以下
6はない)◆光熱水費(どんなに抑えても、真夏一度もエアコンを入れなくても、1 万円以上は必要)◆スマホ代(スマホは命綱、すべての情報はここからとる)＋Wi-Fi 代金(5～6 千円)◆子どものためのお金(子どもが大きくなればなるほど教育費などが拡大)⇒つまりどうなるか。
就学援助がなくなる高校生以上になると弁当代や教材費が家計を圧迫し食費はどんどん少なくなる。なぜならば食費しか削る部分がない。
子ども医療費助成制度、ひとり親医療費助成制度は医療保険加入をしていないと使えないので、国保料は絶対に払わなければならない。

【シンママさんたちの節約法～シンママアンケートから抜粋】◆エアコンは扇風機併用であまり使わない◆日中は出来る限り外で過ごすように気をつけている"◆電気代の節約の為、19 歳の長女含め、3 人で 1 つの部屋で過ごしています。
◆月に２度、業務スーパーで、1 ヶ月 4 万円で食費をおさえている。米はネットで 30 ㎏、7,000 円で買っている。
◆"基本的にエアコン・扇風機は使わず、入浴は最小限、水風呂で、コンセントのさしっぱなしはせず、冷蔵庫もコンセントを入れていません（ただの棚です）◆工夫しつくしました。もうこれ以上詰められません。食べたいもの、買いたいものを見たりすると、あれは毒だ、とか思うようにしています。車を使うのも回数を減らしています。楽しみを減らすこと、です。
◆トイレは、大のときと朝 1 回夜 1 回のみ流す（古いトイレのため水量が調整できない）◆エアコンは、なしのまま。暑すぎるときは、外に出て涼しいところを活用。
◆光熱費を抑えています。クーラーなど出来るだけ使用しなくて、電気も 7 時になれば消しています。
◆食べるのを減らす◆トイレは 1 日 1 回しか流さない◆自宅でジーッとしておく◆真っ暗で全く見えなくなるまで電気はつけない 調理時のガスの灯りで、できるだけ物事をすすめる◆コンビニに行かない。可能な限り家の外で過ごす(お金のかからない図書館等)。
◆スペシャルボックスでいただた食べ物を基本食べるようにしています。スーパーになるべく行かない。
行ったとしても百円台の買い物に抑える。4 桁にはいかないようにする。 服は古着。破けたズボン・下着・靴下は繕う。本は買わないで、図書館で予約順番待ちして、借りる。
◆お風呂はまとめて 3 人で入る。マスクは 2 回洗って使ってます。
◆トイレ、大、以外、1 日 1 回流す。入浴 3 回に 1 度お風呂、クーラー使わない時が多い。1 日置きのご飯にしてます。
◆野菜は基本買わずに、冷凍餃子（業務用）を大量購入し、それを料理に使い回し、アレンジして栄養をまかなう。
◆光熱費の節約（冬は厚着をして乗り切る。夏は午後まではエアコンをつけない）◆節約するのには疲れました…
◆食費を切り詰める7◆一番学費がかかる時期で、いかに自分を削って生活するか日々考えています。
◆トイレは外出先で済ませる。
◆着る物を減らす。パンツやブラジャーをつけない（洗濯のかさが減るから）◆子どもが寝た後は、電気を暗めにしている。
◆光熱費で電気代が 1 番高いので使わないコンセントを抜いておく。
◆お風呂を明るいうちに入ってます。
◆最近は食べられる野草を勉強し、たまに野草を食べてます。
◆アイデアではなく、がまんです。衣食住、エアコン、水道、ライフライン、食、服、くつ 等、がまんするだけです。
◆食費だけでも家計簿をつけるようになった。物価上昇前は月に 2 万 5 千円～3 万円の間だったが、今は 3 万～3 万 5 千円まで上がった。
◆買物に行かないようにしています。
◆トイレ使用後の水の流し方の徹底。
◆家からでない。
◆とにかく節約している。子どもにお小遣いも渡せていない。
◆昼間は公園で遊んだり、無料で人が少ない場所に行く。
◆１つの部屋で過ごすようにし、電気もあまり付けないようにしてます。

【大阪の子ども医療費助成制度窓口負担 500 円アンケートからママさんの声】
大阪の制度が 1 番悪い事は知りませんでした。他の都道府県は自己負担 0 にしている事も知りませんでした。500 円はすごく凄く大きいです。そこを軽視されている事に傷つきました。
生活はいつもギリギリです。子ども達が大きくなるに連れ、必要なお金が増えてきます。また、今後更なる経済的な負荷がかかってくる事も知っていますので、目の前の 500 円は大きいです。10 円でも安く！という生活をしていると惨めな気持ちに押しつぶされそうな時もあります。でもそれが私の生活の現実です。
5 月は学校の検診が沢山あります。時に引っかかり医療機関に受診するようにと言われます。歯科検診
で引っかかれば歯医者に。視力検査にひっかかれば眼科に。それらを受診しないと学校側は受け入れてくれません。
うちは子どもが 2 人なので、負担は✖️2 になります。私は持病をもっているので、定期的な受診と検査が必要ですが、医療費の支払いが重なった月は、支払いが厳しく受診する事ができません。そうすると主治医に指摘もされます。八方塞がりです。
500 円はとても大きいです。どなたかのように、500 円なんて大した金額じゃない！と言ってみたいです。
きっと 500 円を 500 円くらいと思えるような生活をされているからでてくる言葉だと思うので。
こんなに苦しくて、不安な毎日を送るのはとても辛いです。かといって、モラハラ元夫との暴力生活を続ける事は不可能でした。私だって家族 4 人暮らしがしたかったです。でも、それが叶わなかった。その結果、医療費の支払いすら躊躇する生活を送る事になりました。子ども達に満足な生活をさせてあげられない自分が嫌になります。100 円均一の物も、１つ買うのに何度もためらい諦める事も沢山あります。
500 円の負担は大きいです。その、500 円の支払いが大したこともないと理解しようとするわけでもなく、その立場に置き換える事もできない方がおられる事が 1 番痛いです。

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5. 大阪府はなぜ統一国保に突き進むのか～それは維新府政だから□２０１０年７月２２日 大阪府知事と市町村長との協議◆2010 年 7 月 22 日、大阪府橋下知事と 16 市町村の代表が国保広域化について協議を行った。この協議での大きな柱は以下。
① 市町村としては一般会計繰入をやめたい。減免も負担。
② 府知事がリーダーシップをとって広域化をすれば、保険料があがる自治体も文句を言わないはずだ。
③ それぞれの市町村の累積赤字についてはそれぞれが解消しなければ広域化はすすまない。
④ 府内統一保険料設定は国保法改正を待たなくてもできるので先行してすすめる。
⑤ 一般会計繰入・減免なしで保険料試算を年内に行う。
◆この協議で、これまで市町村が独自に行ってきた国保への負担(一般会計からの独自繰入、条例減免)をやめたいという市町村の思惑を背景に、全国どこよりも早く広域化を実質的に知事の力を借りて強権的にすすめようとしていることが明らかとなった。そして、この協議によって、奇しくも広域化の本当の狙いがはっきりと示されることとなった。
□2008 年大阪府内市町村国保会計総額 800 億円の大赤字(国保会計資料⑦参照)◆夕張市が 2006 年に 353 億円の赤字を抱え財政再建団体になった◆大阪府内のいくつかの市町村もそれに準じるほどの状況となっており、赤字の多くを国保会計が占め「夕張市の次は大阪のどの自治体市か」と言われるほどの状況であった。
◆橋下知事の「大阪都構想をめざすために国保も介護保険も広域化」との思惑と市町村の思惑が合致し、「大阪府国保広域化」の議論となった。
◆しかし、保険者を大阪府が担うことは国保法上無理との判断となり断念したが、その後大阪府は国に対して「国保広域化」を強く要望し続けた。
◆2018 年度の法改正は「医療費の適正化＝削減」のために行われたが、大阪府はいち早く「2024 年度国保統一」という方針を大阪府国民健康保険運営方針に書きこんだ。

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6. 私たちがいますべきこと、できることはなにか
1) 各自治体に対して「いまこの状況のもとで国保料を上げるな、下げろ、市民は限界を超えている、市民を守れ」「国保統一はいまじゃない、延期を」「基金をため込んでいったどうするのか」と声を上げる～自治体キャラバン行動はチャンス⇒あなたの自治体の 2022 年度基金残高は?

⇒どんなことができるか?考えてみましょう。

2) 市民に対して大阪の国保が高いことを知らせる⇒どんなことができるか考えてみましょう⇒大阪市内ブロックで作成したチラシ案

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