はじめにはじめに「食べることは生きること」
人は酸素と水と食べ物がなければ生きていけません。食べることは生命の維持のみならず、その人の人生の質に深くかかわります。
（公社）新潟県栄養士会は、平成 24 年度、25 年度と 2 年にわたり厚生労働省の補助事業で採択され、全国に先駆けて「栄養ケア活動支援整備事業」を推進してまいりました。
本会は、超高齢社会を迎えるに当たり、多職種と連携・協働して、地域住民が住み慣れた地域で安心した生活が送れるよう、会をあげて在宅ケアを推進する方針のもと、まずは、3 年計画で地域における栄養ケア活動の基盤整備を目標としております。
平成 24 年度は「多職種連携」をキーワードに、新潟県医師会、新潟県看護協会、訪問看護ステーション、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、新潟県福祉保健部健康対策課、新潟市保健所、クリニック、関連団体等、多くの方々のご理解、ご指導、ご協力のもと、どうにか地域の在宅ケアの第 1 歩を踏み出すことができました。
そして、平成 25 年度は、前年度の実績も踏まえ、在宅療養者のステージにあった、より良い QOL の向上をめざして、医師の指示のもとで、簡便で利用者のニーズにあった保険制度適用に繋がる在宅訪問栄養システ
ムを構築し、行政・介護福祉・医療関係者との連携を強化して、在宅療養者の栄養ケアの充実を図ることを目標に 4 つの事業を柱に活動を展開しました。その内容は 1. 在宅訪問栄養ケア新システムの構築と施行、2. 適
切な情報発信と地域の栄養ケアステーションの拠点整備の推進、3. 居宅療養者を取り巻く支援体制の強化、
4. 在宅栄養訪問体制の強化・拡充の 4 つです。
特に力を入れたのは、病院管理栄養士と在宅訪問栄養ケアに当たる地域の管理栄養士の「同職種連携」です。つまり、病院管理栄養士が、医師の指示と当該患者の了解の上、退院後の療養者の栄養情報を作成し、病院管理栄養士と在宅担当管理栄養士が栄養情報を共有することで、指導内容の一貫性が図られ、在宅においても食事の質を落とすことなく維持ができ、ひいては、本事業の目的である在宅療養者の QOL の向上に繋がるだろうと考えたのです。しかし、現実は厳しいものでした。詳細は報告書で述べたいと思います。
私は会長就任の挨拶で「50 年先を見て木を植える」という話をしました。これは正しいと判断したら、困難があろうが、継続し、強い意志と情熱をもってやり抜かなければいけないという会員へのメッセージです。
まさしく「在宅栄養ケア事業」は、50 年先を見て木を植えなければならない事業です。
今後も、関係の皆様のご指導をいただきながら、志を高く持ち、対象者のニーズに耳を澄ませ、共により良いあり方を考えて、本当に必要なケアを心がけていきたいと思います。

2014 年 3 月
公益社団法人新潟県栄養士会

会長

稲村 雪子

01

Contents
はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 01

1. 2013 年度 栄養ケア事業概要

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

03

1. 事業目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 03
2. 事業の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 03

2. 在宅訪問栄養ケア新システムの実施

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

10

1. 病院（医師・管理栄養士）と栄養ケアステーションの連携・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
2. かかりつけ医との連携・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13
3. 地域包括支援センターおよび居宅介護支援事業所との連携・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14
4. 行政管理栄養士との連携・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14
5. 新潟県栄養士会・栄養ケアステーション内の体制構築・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15
6. 体制図における各種会議・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16

3. 情報発信と地域拠点整備・促進

・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

19

1. モデル地区の充実と拡大・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19
2. 県内ケアステーションの充実を目指した栄養相談窓口の範囲拡大・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 23
3. 学会での発表・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 26
4. メディアでの実績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 26

4. 居宅療養者を取り巻く支援体制の強化

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

27

1. 研修会の開催・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27
2. 在宅訪問担当管理栄養士会議の実施・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27
3. ヘルパー対象ミニ栄養講座・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30

5. 在宅訪問栄養ケアの実施

・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

32

1. 病院との連携・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32
2. かかりつけ医との連携・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 33
3. 地域包括支援センター・訪問看護ステーションとの連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 34

6. 在宅栄養ケア事業の評価

・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

35

1. 平成 25 年度 在宅栄養ケア活動支援整備事業・評価委員会・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 35
2. 連携先（情報提供者）向けアンケート・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 40
3. 在宅訪問対象者向けアンケート・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 45
4. 在宅訪問管理栄養士向けアンケート・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 52

7. 連携強化をめざした意識調査

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

57

1. 病院栄養管理責任者向けアンケート・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 57
2. ヘルパー向けアンケート .・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 64

8. 考察

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

68

おわりに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 70

9. 資料編・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

0272

1 . 2 0 1 3 年度 栄養ケア事業概要

1. 2013 年度 栄養ケア事業概要
1. 事業目的（公社）新潟県栄養士会が昨年度実施した『在宅栄養ケア活動支援整備事業」では看護・介護ステーションとの連携による在宅訪問ケアにより管理栄養士に求められている栄養ケア事業の方向性を探る貴重な機会を得ることが出来た。しかしながら行政及び医療機関との連携が不十分であることから在宅栄養ケアが必要とされる者の所在情報が掴めないこと、保険制度の利用法や手続きが複雑なために栄養ケアが必要とされる者が居るにもかかわらず担当医・担当ケアマネージャーからの依頼が管理栄養士には届かないなどの問題点が残されていた。
そこで、新潟県栄養士会は平成 24 年度に引き続き「在宅療養者のステージに合ったより良いＱＯＬの向上」という理念のもとで、医師の具体的な指示を受けて簡便で利用者のニーズにあった保険制度適用に繋がる在宅訪問栄養指導ができるシステムの構築と行政・医療関係者との連携を強化し、在宅療養者の栄養ケ
アの充実を図ることを本年度の事業目的とした。
そのために、まず第 1に病院と医療情報を共有し、退院後も引き続き適切な栄養ケアの継続実施に向けた連携強化を目指すこと、そして第２にクリニックとの連携を密にして在宅療養者への在宅訪問栄養ケアの依頼がスムーズに行われるルートを探ること、そして第３に行政と連携して、地域における栄養ケアのニーズを拾い上げられる連携網を開拓することにより、急増する高齢者の居宅介護・在宅療養に寄り添った使
いやすい在宅訪問栄養ケア活動の推進に繋がることを念頭に本事業を展開させた。

2. 事業の概要
事業の柱は以下の通りであった。
2-1. 在宅訪問栄養ケア新システムの実施
1）病院と栄養ケアステーションの連携
病院管理栄養士と栄養ケアステーションが連携し、退院後の療養者の栄養情報を病院管理栄養士と在宅訪問担当管理栄養士が共有し、指導内容の一貫性を図ることにより在宅における療養の質を上げることを目指した。
病院管理栄養士は、主治医の了解のもとで対象者を選出し、情報提供書・訪問承諾書等を作成し、栄養
ケアステーションがその依頼を受けて在宅訪問栄養指導を実施した。
2）かかりつけ医との連携強化による地域住民が利用しやすい訪問栄養ケアシステムの構築
平成 24 年度のアンケート結果から、訪問栄養ケアのニーズがあるが、在宅訪問栄養ケア活動に結びつかないケースが多かったことから、現行の保険制度の運用を踏まえながら、真に介護現場で利用しやすい
訪問栄養ケアシステムのあり方を検討し、実践する機会を得ることができた。

03

1 . 2 013 年度 栄養ケア事業概要

3）市町村や保健所の行政機関・管理栄養士と連携し、地域包括支援センターの要支援・介護者等の情報を共有し、より地域密着型の在宅訪問栄養ケア活動の実施が出来る連携体制を目指した。
2-2. 適切な情報発信と地域拠点整備の推進
1）地域栄養ケアのモデル地区活動の充実とエリアの拡大を目指した。
平成24年度の在宅訪問栄養ケアのモデル地区・６地区（支部）の活動を掘り下げて充実させるとともに、エリアを７地区 ( 支部 ) に拡大させた。
なお、モデル地区の拡大や活動推進にあたっては、新潟県、関係市町村、新潟県医師会・新潟県郡市医師会、新潟県看護協会等と連携し、協力を得ることが大切であることから、新潟県栄養士会の代表が協力を要請するために訪問し、事業説明を行った。
2）在宅訪問栄養ケアの実施
新潟市と長岡市を中心に、県内数か所で在宅療養・居宅介護者を対象に、昨年同様に訪問栄養指導を実施したが、今年度は、新たに病院管理栄養士と連携し、在宅療養の充実を図った。
① 事業全体の企画・運営・検討については、新潟県栄養士会理事と在宅訪問担当管理栄養士の代表からなる「在宅栄養ケア活動推進委員会」で協議し決定した。
② 在宅訪問栄養ケアを実施するにあたり、訪問に必要な資料等の準備や病院管理栄養士との連絡・調整、各連携団体からの問い合わせに応じるなど、連絡調整役として、コーディネーター( 在宅訪問担
当管理栄養士と兼務 ) を置いた。
③ 各種文書の発送、出欠取りまとめ、会計処理や各種報告書の集計等は、専任の事務員が担当した。
④ 実際に在宅訪問栄養指導に携わる在宅訪問担当管理栄養士は、自分が担当する対象者向けの訪問準
備、実施後の報告書など、必要書類を提出する。また、対象者を紹介いただいたかかりつけ医や病院管理栄養士と連絡を密にとり、情報を共有しながら在宅栄養指導を進めた。
⑤ 在宅訪問担当管理栄養士は、在宅介護者の労力を軽減し、対象者の栄養状態の改善を支援するために、必要に応じて「栄養補助食品」や「ユニバーサル食器」を紹介した。
3）「地域栄養ケアステーション（仮称）」体制の整備居宅介護や在宅療養にある高齢者の栄養課題や地域住民のニーズに迅速に対応できるように平成 24
年度に実施した新潟地区に加えて、平成 25 年度は長岡地区へ「栄養相談窓口」等の利用範囲の拡大を計画し、電話による「栄養相談窓口」を増設した。また、平成 24 年度の反省から、在宅療養者本人だけでなく、その家族ならびに介護支援担当者等へ広く呼び掛け、必要に応じた在宅訪問栄養指導を進めることを心がけて実施した。
04

1 . 2 0 1 3 年度 栄養ケア事業概要

4）ホームページの活用
当会ホームページに専用ページを作成し、在宅療養者だけでなく、広く在宅訪問介護・看護に携わる支援者に、本事業の周知と活用を呼びかけた。
2-3. 居宅療養者を取り巻く支援体制の強化
1）クリニック（開業医）への管理栄養士の雇用促進
クリニックへの管理栄養士の人材紹介を積極的に行い、雇用を促進することにより栄養指導体制を強化し、通院患者の重症化の予防に貢献できるように努めた。
クリニック（開業医）への管理栄養士の雇用を促進するために、当会ホームページに求人・求職者情報を掲載した。
2）人材の育成と確保
在宅訪問栄養ケアに適切に対応できる人材を確保し、個人のスキルを高め、在宅療養者のニーズに対応できる人材を育成するために、下記の研修会及び在宅訪問担当管理栄養士会議を開催した。
①在宅栄養ケア大研修会
ア . 目的：多職種と連携を図りながら在宅訪問栄養ケアに適切に対応できる人材を育成することを目的として実施した。
イ . 開催時期：平成 25 年 12 月 23日
ウ . 講師・田中 弥生氏 ( 在宅訪問栄養ケア活動の先駆者、管理栄養士 )・斎藤 忠雄氏 ( 新潟県内で在宅医療に携わっている医師 )・本間美知子氏 ( 在宅医療現場に長年携わっている看護師 )エ . その他
・開催周知方法：チラシ配布
・配布先（当会会員及びケアマネージャーなど当事業連携団体等）② 在宅訪問担当管理栄養士会議
ア . 目的：在宅訪問栄養ケアに必要な管理栄養士のスキルを高め、在宅療養者のニーズに対応できる人材の育成を目指して、栄養指導技術向上のための計画のもとで在宅訪問栄養ケアにかかわる検討会議をすすめた。
イ . 開催回数：7 回
ウ . 会議内容：在宅訪問担当管理栄養士を中心にケアマネージャー、医療従事者などを講師に招き、在宅訪問栄養ケアへの理解を深め、症例検討や事例発表の試みの体験を通して在宅訪問栄養指導のスキルを磨きながらカルテや報告書の様式を検討して記録の仕方を工夫する等、実際の在宅訪
問栄養ケア活動に応用できる検討会議を進めることができた。

05

1 . 2 013 年度 栄養ケア事業概要

2-4. 在宅訪問栄養ケア体制の強化
1）在宅訪問栄養ケアの推進体制の整備
平成 24 年度事業では、在宅訪問栄養ケア活動を１人で対応し、苦慮するケースが見受けられたことか
ら、平成 25 年度はモデル的に在宅訪問を２人で対応するなどペアカンファレンスを実施したが、初心者の在宅訪問担当管理栄養士からも好評であった。
2）在宅訪問栄養ケア連携団体一覧表の作成
多職種間で情報の共有を図りながら効果的な在宅訪問栄養ケア活動を展開するために、連携団体一覧
表を作成し、次年度に生かすこととした。
2-5. 持続可能な活動基盤の整備
1）「在宅訪問栄養ケア活動評価委員会」の継続
新潟県の特性をとらえた在宅栄養ケアのあるべき姿について、専門職の委員から、事業の内容について評価・検証を客観的立場から述べていただき、その結果を事業に反映させることができた。
（評価委員）
医師、歯科医師、保健学研究科大学教授、薬剤師、介護支援専門員
医療施設管理栄養士、福祉施設管理栄養士
2）アンケートの実施
本事業の実施効果ならびに問題点を抽出し、今後の在宅栄養ケア活動に役立てることを目的に
下記のアンケートを実施した。
① 研修会および検討会議のアンケート
・大研修会受講者
・在宅訪問担当管理栄養士会議参加者② 栄養ケア事業の評価アンケート
・連携者 ( 病院担当医・かかりつけ医・病院管理栄養士・その他 )・訪問対象者
・在宅訪問担当管理栄養士③ 連携強化に向けた意識調査アンケート
・病院栄養管理責任者
・ヘルパー

06

1 . 2 0 1 3 年度 栄養ケア事業概要

3）在宅訪問栄養食事指導事例集の作成
今後の在宅療養者の栄養ケアの充実を図るために、事例集を作成し関連団体に配布し、在宅栄養ケア活動の理解と周知に努める。
配布先：事業連携団体、行政、医療機関、新潟県栄養士会会員等

07

1 . 2 013 年度 栄養ケア事業概要

H25 年度 栄養ケア活動支援整備事業 タイムスケジュール（準備・実施・評価・報告）

1

事業項目

担当責任者

事前準備

・栄養士会会長
・事業部 WG
・総務・組織部 WG・栄養ケアステーション

1）挨拶訪問（事業目的・事業の概要説明・協力依頼）

2

在宅訪問栄養ケア新システムの実施
1）病院 ( 医師・看護師・管理栄養士 ) と栄養ケアステーションの連携
2）かかりつけ医との連携
3）地域包括支援センターとの連携

33）学会での発表
4

・事業部 WG
・総務・組織部 WG・栄養ケアステーション

情報発信と地域拠点整備・促進
1）モデル地区の充実と拡大
2）県内・ケアステーションの充実・拡大

・事業部 WG
・総務・組織部 WG・栄養ケアステーション( 栄養相談窓口の活用充実・拡大 )メディアでの実績
・広報・情報部 WG
・栄養ケアステーション

在宅療養者を取り巻く支援体制の強化
1）研修会の実施
2）在宅訪問担当管理栄養士会議の実施
3）ヘルパー対象ミニ栄養講座

5

在宅訪問栄養ケアの実施

・栄養ケアステーション

ペア対応も可1）病院との連携（在宅訪問担当管理栄養士 19 名）
2）かかりつけ医との連携（訪問対象者 43 名）
3）地域包括支援センター・訪問看護ステーションとの連携
栄養ケアを必要とする在宅療養・居宅介護者決定までの連絡調整
支部

6

①新潟市
⑤十日町

②長岡
⑥三条

③柏崎
⑦魚沼

④新発田

・栄養ケアステーション
・栄養ケア推進委員会

在宅訪問栄養ケア事業の評価
1）評価委員の評価
2）連携先向けアンケート
3）在宅訪問対象者向けアンケート
4）在宅訪問担当管理栄養士向けアンケート

7

・総務・組織部 WG
・医療事業部 WG
・栄養ケアステーション

連携強化をめざした意識調査
1）病院栄養管理責任者向けアンケート
2）ヘルパー向けアンケート

8

報告書（事業実績報告書含）・アンケート集約・事業実施量（紹介件数・研修会実施件数・参加人数・訪問件数・相談窓口件数）
・在宅栄養ケア活動症例集の作成

08

議事録・アンケート・写真1 . 2 0 1 3 年度 栄養ケア事業概要←事前準備目標期日
H25／8 月

9月

10 月

9/28：理事会

11 月

12 月

H26／1 月

2月

3月

1）挨拶訪問・協力依頼

1）病院栄養管理責任者へ事業説明会 9/4（長岡） 9/6（新潟）
協力依頼文書作成・発送
2）かかりつけ医へ協力依頼訪問
3）地域包括支援センターへ協力依頼文書発送

1）本事業説明と協力依頼訪問・依頼文書作成・発送
栄養士会会員 1,330 名・本事業説明、協力依頼文書発送

10 月 ( 日栄全国誌と同時封入 )2）本事業説明・栄養相談窓口案内チラシを発送
3）メディア栄養相談窓口案内

12/12 朝刊

1）多職種連携大研修会の開催
2）在宅訪問担当管理栄養士会議
3）ヘルパー対象ミニ栄養講座

巡回バス内ステッカー掲示

2/21 新潟日報ニュースアイ掲載

12/23 研修会参加者アンケートの実施・集計
9/27 10/12 10/21 11/19 1/31 3/4 3/8
1/16 ミニ栄養講座参加者アンケートの実施・集計● 在宅訪問担当管理栄養士の決定● 在宅訪問栄養ケアの実施

訪問指導報告書
報告書のとりまとめ

● 訪問先

連絡調整

※訪問対象者決定・依頼・案内状発信・承諾・訪問先スケジュール調整● アンケート実施・集計
1）評価委員会の開催 ・第１回目 9/30 ・ 第２回目 11/28 ・第３回目 3/6
2）連携先向けアンケート 3/1
3）訪問対象者向けアンケート ( 初回・最終回 ) 10 月～3 月
4）在宅訪問担当管理栄養士向けアンケート● アンケート実施・集計
1）病院栄養管理責任者向けアンケート
2）ヘルパー向けアンケート 1/11

3/4

2/1～2/1409

2 . 在 宅 訪問栄養ケア新システムの実施

2. 在宅訪問栄養ケア新システムの実施
1. 病院（医師・管理栄養士）と栄養ケアステーションの連携
平成 25 年 10 月に新潟県内の病院栄養管理責任者（104 施設）に、本事業協力依頼文書及び説明会の案内文書を発送した。また、平成 25 年 11 月に再度、県内病院長・病院栄養管理責任者に事業協力依頼文書を発送した（35 か所）。
1-1. 各病院栄養士への依頼事項
各病院栄養士に事業への協力依頼を行った。依頼事項は以下の通りとした。
1）訪問対象患者の抽出								< 病院での栄養指導対象の患者で退院後、通院において問題がある患者 >例・在宅における食事管理がうまくいかない患者
・本人、家族を含めて、食事に関する意識が低いと思われる患者
・治療食についての理解不足が懸念され、病気治療に必要な知識と実行に向けての支援が必要
な患者( 病気に対する不安を抱えて、心配している患者 )・具体的な調理指導や買い物の仕方の助言が必要と思われる患者
・管理栄養士の立場から見て、心配で、放っておけない患者														2）病院管理栄養士より情報提供を受けて在宅において「指導事項がうまく実行されているか」「継続されているか」等を確認し、食事療法が効果的に実施されるように支援する。
① 問題点や疑問点は担当の病院管理栄養士に相談し、助言を得る。
② 可能であれば、病院管理栄養士と在宅訪問管理栄養士が同伴で ( 初回の ) 訪問指導を実施する。
③ 病院管理栄養士と在宅訪問管理栄養士との情報交換、連携を密にする。
3）担当医による栄養指導箋の発行							原則として医師の栄養指導箋にもとづいて、訪問栄養指導を実施させていただくが、病院における指導内容と同じという了解が主治医より得られた場合は、病院管理栄養士より指導事項・患者情報を所定の用紙に記入のうえ、提供していただくことも考慮する。
○ 訪問指導内容は、訪問指導終了後、医師、病院管理栄養士あてに報告する。

10

2 . 在 宅 訪 問栄養ケア新システムの実施

1-2. 説明会の実施
病院の管理栄養士に対して 2 回説明会を行った。
対象：県内 8 支部
栄養ケアステーションの役割・心構え ( 原則 )① アクシデント、トラブルの発生要件は予想しきれないが、在宅療養者の食生活支援に寄り添うことを基本にして、一つ一つのプロセスを大切にして対応に努める。
② このモデル事業を通して、「在宅訪問栄養ケア活動による QOL の向上」に繋がる栄養ケア事業の方向性を探ることを目的とする。
③ 色々な場面における疑問、要望など、多少にかかわらず率直に栄養ケアステーションに申し出されたことに、丁寧に対応する。
④ 寄せられた意見は、個人的な苦情、中傷として処理することなく、事業推進への提言として、きちんと受け止める姿勢のもとで栄養ケアステーションの役割を果たして行くこととする。

■長岡会場
日時：平成 25 年 9 月 4 日（水） 18：30～20：30
会場：長岡中央綜合病院

講堂

担当：牧野 令子
参加者数：32 名 (24 施設 )参加者の質問・意見（※印はその回答）
1. 患者を紹介するにあたり、担当管理栄養士の技量も顔も分からぬ状況では病院側 ( 主治医・管理
栄養士 ) として不安である。指導経過途中で医師から助言をもらう事も想定し、心配である。
※昨年度の在宅訪問担当管理栄養士も含めて、病院での指導経験のあるスタッフを揃えている。
※「事前打ち合わせ」の段階で、担当管理栄養士同士の意志の疎通を図る機会を設けて意見調整をして欲しい。( 面接も含めて )※昨 年の反省も踏まえて ｢訪問担当管理栄養士のペア対応｣ も考えているので、何か不都合な点があれば、訪問担当管理栄養士の交代も出来るように配慮してある。
2. 指示箋の用紙について
介護保険と医療保険では様式が異なるのではないか。
※ど ちらでも対応できるように考えた様式を用意したが、記入する立場から検討して欲しい。代案があれば、ご提案をお願いしたい。
3. 勤務先の病院全体が、在宅訪問に消極的な状況の中で、今回の事業協力に参加の意思表示を言いだしにくい。( 管理栄養士として、協力したいが、難しい現状である )11

2 . 在 宅 訪問栄養ケア新システムの実施■新潟会場
日時：平成 25 年 9 月 6 日（金） 18：30～20：00
会場：新潟ユニゾンプラザ

小研修室４

担当：川村 美和子
参加者数：53 名 (38 施設 )参加者の質問・意見 ( ※印はその回答 )１．在宅では台所をみせてくれる対象者がなかなかいないが、その辺の心配はないか？
※昨 年度の事例ではヘルパーさんが介入していると簡単に入っていけるが、家族が対象である場
合は、ある程度の信頼関係ができてから介入するという手順になると思う。
２．新潟市はどの程度までの範囲と考えるのか？
※新潟市内であれば、北区から南、西、東、中央区、秋葉区など、範囲は問いません。
３．年齢制限はあるのか？
※介 護保険の場合は 65 歳以上であるが特定疾患であれば、60 歳以下でも介護保険の認定が受けられるので、保険の種類をチェックしてほしい。
４．精神疾患の患者の場合は受け入れ可能かどうか？
※認知などの例もあるので、即答はここでできないが、栄養士会として検討したいと思う。
５．9 月の退院直後でないといけないのか？
※退 院が８月であってもその後が心配な方であれば、対象になると思うが、細かい事例について
は個々のケースに添って相談してすすめたい。
６．ケアマネージャーへの連絡や多職種への報告はどのように考えるか？
※症 例により、ケアマネージャーや訪問看護師との連携が必要な場合はそのケースにより、申し出があれば、連携は可能であり、報告も可能である。
７．新潟市の病院から、新発田の自宅へ帰る方の依頼はどうしたらよいか？
※栄養ケアステーションで連携をとるので、地域をまたいで出していただいても良い。
８. 自分の病院から退院して在宅ではかかりつけ医にかかる方の依頼の指示はどちらの先生に書いてもらうのか？また報告書はその場合どうなるか？
※指 示は病院の情報をいただくので、病院の先生から出していただきたい、結果報告についてはかかりつけ医の先生の方がよければ、指示された方へ出します。
９．燕市の病院ですが、来てもらえますか？
※原則、依頼があれば、どこでも伺います。
10．交通費はどうなりますか？
※保険を使う時は交通費は別途といわれていますが、今回はどちらも無料です。
ただ、保険の運用の際も交通費別途というと依頼減の可能性が大なので、今後の課題として考
慮したい。

12

2 . 在 宅 訪 問栄養ケア新システムの実施

1-3. 病院（医師・管理栄養士）と栄養ケアステーションとの連携件数
病院名

訪問期間

逓信病院

紹介人数（計 15 人）（新潟市支部）12 月

紹介人数 1 人

新潟大学医歯学総合病院 （新潟市支部）12 月～3 月

紹介人数 1 人

みどり病院（新潟市支部）10 月～1 月

紹介人数 1 人

西新潟中央病院（新潟市支部）12 月～3 月

紹介人数

3人

新津医療センター（新潟市支部）12 月～1 月

紹介人数

1人

桑名病院

（新潟市支部）1 月～2 月

紹介人数

1人

長岡西病院

（長岡支部）10 月～11 月

紹介人数

1人

長岡中央綜合病院（長岡支部）1 月～3 月

紹介人数

3人

県立松代病院（十日町支部）12 月～1 月

紹介人数

1人

県立吉田病院（三条支部）12 月～3 月

紹介人数

1人

堀の内病院

（魚沼支部）11 月～2 月

紹介人数

1人

2. かかりつけ医との連携
本事業推進にあたり、新潟県栄養士会は新潟県郡市医師会長協議会へ出席し、本事業の説明・協力依頼の機会を得ることが出来たことから、新潟県医師会の支援を受けて新潟県内のかかりつけ医に対して、依頼文書の発送および依頼訪問を行った。
（依頼件数 12 件）
その結果、下記の施設からは事業への協力をいただくことができた。
施設名

訪問期間

紹介人数・計 24 人

山口クリニック （新潟市支部）

11 月〜2 月

紹介人数／8 人

ときわ診療所（新潟市支部）

10 月〜3 月

紹介人数／4 人

坂爪内科（新潟市支部）

10 月〜3 月

紹介人数／2 人

小林内科（十日町支部）

11 月〜3 月

紹介人数／2 人

高木医院（柏崎支部）

12 月〜2 月

紹介人数／1 人

本間内科医院（柏崎支部）

1 月〜2 月紹介人数／1 人

笹川医院（新発田支部）

1 月〜2 月紹介人数／2 人

石川医院（長岡支部）

12 月〜2 月

紹介人数／3 人

星野医院（長岡支部）

2月

紹介人数／1 人

132 . 在 宅 訪問栄養ケア新システムの実施

3. 地域包括支援センターおよび居宅介護支援事業所との連携
地域包括支援センターに依頼を行った。
①新 潟市支部では評価委員会で配布先名簿入手方法の助言を得ながら、新発田・新潟地区地域包括支援センター（計 37 か所）へ、本事業説明文書を発送した。
結果として、下記の施設、地域包括支援センターから電話にて訪問依頼が寄せられ、２施設からは昨年の事業協力に引き続き本事業に協力を頂くことができた。
施設名

紹介人数

依頼方法・動機

穂波の里

（新潟市）

紹介人数 1 人

昨年に引き続き依頼

宮浦東地域包括支援センター（新潟市）

紹介人数 1 人

昨年に引き続き依頼

木戸大形地域包括支援センター （新潟市）

紹介人数 1 人

本年度のリーフレットを見て依頼

胎内市地域包括支援センター（胎内市）

紹介人数 1 人

本年度のリーフレットを見て依頼

訪問看護ステーションけやき（新潟市）

紹介人数 1 人

昨年度のリーフレットから依頼

4. 行政管理栄養士との連携
地域包括支援センターおよび新潟県内地方公共団体等に本事業の説明と協力要請のための連携強化を図った。
新潟県福祉保健部
健康対策課
健康食育推進係( 管理栄養士 )平成 25 年 9 月自平成 26 年 3 月至

1. 在宅訪問栄養ケア事業に関る情報交換
2.関係諸機関・団体との意思疎通の仲介( 市町村介護予防担当者・地域包括支援センターなど )①新潟県栄養士会の取組について健康対策課長及び高齢福祉保健課長への説明に同席②高齢福祉保健課主催「栄養ケア関連研修会」への取組報告コーディネート③在宅訪問栄養ケア事業周知チラシの配布 約 500 枚（市町村介護予防事業担当者、地域包括支援センター職員等）

柏崎地区地域振興局
健康福祉部
地域健康課
( 管理栄養士 )平成 25 年 9 月自平成 26 年 3 月至

1. 在宅訪問栄養ケア事業に関る情報交換
2. 関
 係諸機関・団体との意思疎通の仲介( 市町村介護予防担当者・地域包括支援センターなど )3. 柏崎地区の在宅訪問栄養ケアに関る準備、手配、仲介

14

2 . 在 宅 訪 問栄養ケア新システムの実施

5. 新潟県栄養士会・栄養ケアステーション内の体制構築
公益社団法人新潟県栄養士会
医師
歯科医師

在宅栄養ケア検討・評価委員会

学識経験者
薬剤師

役割

ケアマネージャー

多職種が連携した栄養ケアの検討・助言
栄養ケアの評価

病院管理栄養士
福祉施設管理栄養士

栄養ケアステーション

在宅栄養ケア活動連携支援団体

在宅栄養ケア活動推進委員会

役割

在宅訪問栄養ケア支援・症例検討委員

役割

栄養ケア全体の企画・立案・検討・調整・病院

連携・かかりつけ医
・居宅介護支援事業所
・訪問看護ステーション
・地域包括支援センター

作業部会

総務・組織部 WG 連携推進に向けての実態調査事業

在宅訪問担当管理栄養士
役割

医療事業部 WG

在宅訪問栄養ケアの実施
1 新発田支部
2 新潟市支部

事業部 WG 在宅栄養ケア推進に関わる全般の事業

3 長岡支部
4 柏崎支部
5 十日町支部

広報・情報部 WG 「栄養相談窓口」広報事業

6 三条支部
7 魚沼支部

学術・研修部 WG 在宅栄養ケアのための大研修会実施事業
H25 年度

H26 年度

訪問栄養ケア活動の拡大

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2 . 在 宅 訪問栄養ケア新システムの実施

6. 体制図における各種会議
以下の要領で会議を開催した。
在宅栄養ケア活動推進会議
会議回数 実施日

詳細

1回目

平成 25 年 9 月 2 日

1. 医師会用の文書について
2. 病院栄養士への説明会用のスライドについて
3. 9 月末の在宅訪問担当管理栄養士会議の講師について
4. 評価委員の選考について

2 回目

平成 25 年 10 月10 日 1. 理事会で要請された関係機関への協力依頼文書の作成
2. ワーキンググループ及び組織図の検討
3. 進捗状況と関係書類の整理

3 回目

平成 25 年 10 月17 日 1. 在宅訪問栄養ケア活動推進事業の進捗状況
2. 在宅訪問栄養ケア活動推進事業の実施に向けた対策

4 回目

平成 25 年 10 月 22 日 1. 在宅訪問の依頼件数について
2. 栄養相談窓口の設置及び開始について
3. 研修会について

5 回目

平成 25 年 11 月 18 日 1. 在宅訪問栄養ケア活動推進事業進捗状況の説明
2. 柏崎地区・在宅訪問先の開拓を真島さんにお願いする旨、協力依頼
3. 訪問指導記入書類一式再点検し、評価委員会開催の 11 月 28 日までに修正する。
4. 全体的に事業進行が足踏み状態で、再検討が必要である。

6 回目

平成 25 年 11 月 21日 1. 在宅訪問栄養ケア活動進捗状況について
2. 病院との連携について
3. かかりつけ医との連携について
4. 栄養相談窓口の設置及び開始

7 回目

平成 25 年 12 月19 日 1. 在宅訪問栄養ケア事業の進捗状況について
2. 報告書作成にあたり準備するもの

8 回目

平成 26 年 1 月17 日

1. 在宅訪問栄養ケア事業の進捗状況
2. 新潟県栄養士会としての在宅訪問栄養ケア事業の方向性
3. 次年度へ引き継ぐ事業計画案について検討と討議

9 回目

平成 26 年 1 月 20 日

1. 在宅訪問栄養ケア事業の進捗状況について
2. 本年度の事業に関するアンケートについて
3. 報告書のすすめ方

10 回目

平成 26 年 3 月 3日

1. 在宅訪問栄養ケア事業の進捗状況
2. アンケート結果 別紙
3. 会計について…執行額と予算額の突き合わせ
4. 報告書作成準備

11回目

平成 26 年 3 月 20 日

1. 在宅訪問栄養ケア事業に関する報告書の検討…詳細と分担について
2. 印刷までのタイムスケジュールについて検討

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2 . 在 宅 訪 問栄養ケア新システムの実施

医療事業部・作業部会
会議回数 実施日

詳細

1回目

平成 25 年 12 月 7 日

1. 病院管理栄養士との連携について
2. 在宅訪問栄養ケア推進事業と病院の連携について
3. 病院管理栄養士の連携強化を目指した意識調査の実施
4. アンケート案作成 別紙のとおり

2 回目

平成 25 年 12 月 21日 1. アンケート案検討

3 回目

平成 26 年 1 月 4 日

1. アンケート案再検討

総務・組織部作業部会
会議回数 実施日

詳細

1回目

1. アンケートについて集計
2. 今後の取組について検討

平成 26 年 1 月 25日

担当者名簿
在宅栄養ケア検討・評価委員会

在宅栄養ケア活動推進委員会
所属

所属

氏名

新潟県医師会

高木 顯

稲村 雪子

新潟県歯科医師会

荒井 節男

斎藤 トシ子新潟県薬剤師会

山岸 美恵子

入山 八江

新潟大学大学院保健学研究科

小林 惠子

伊藤 知子

新潟大学大学院保健学研究科

渡邉 岸子

小栁 スイ子介護支援専門員・社会福祉士

藤塚 寛行

病院・管理栄養士

石澤 幸江

金胎 芳子

特別養護施設・管理栄養士

安達 大子

真島 和徳

稲村 雪子

牧野 令子

伊藤 知子

川村 美和子新潟県栄養士会

金胎 芳子
新潟県栄養士会・オブザーバー

真島 和徳
牧野 令子
川村 美和子

17

氏名

皆川 邦子

2 . 在 宅 訪問栄養ケア新システムの実施
在宅訪問担当管理栄養士
支部名

作業部会
氏名

区分

菅原 美智子
新発田

古山 直子

金胎 芳子
広報・情報部作業部会

牧野 令子（○・△）川村 美和子（○・△）萱場 佳代

事業部作業部会

十日町
魚沼

小栁 スイ子
総務・組織部作業部会

橋本 ヒデ子
石井 る美

宮村 英里子

太田 優子
学術・研修部作業部会

鈴木 一恵

小林裕美子（△）

石澤 幸江

吉原 緑（△）

伊藤 香代子

星野 都

諏佐 巧

高山 優美

村山 稔子

五十嵐 初代

柏崎

阿部 幸子

田宮 之子

高橋 友美

長岡・三条

渡邉 修子
皆川 邦子

吉田 直子
新潟市

氏名

医療事業部作業部会

西村 美貴

中村 芳江

桜井 健一

関田 美恵

小林 美和

蕪木 康子

藤間 直樹

関 タカ子
諏佐 巧

事務（栄養ケアステーション）
所属

氏名
真島 和徳

○印・とりまとめ役 ( コーディネーター兼務 )△印・電話相談窓口担当兼務

牧野 令子（○）
川村 美和子（○）
新潟県栄養士会○印・コーディネーター

石墨 清美江五十嵐 泰子
大倉 直美
石原 吉浩

18

3 . 情 報 発信と地域拠点整備・促進

3. 情報発信と地域拠点整備・促進
1. モデル地区の充実と拡大
昨年度は新潟市、長岡市、十日町市で事業を実施したが、本年度はこれに加えて柏崎市、新発田市、三条市、魚沼市でも展開をした。

粟島浦村
村上市

聖籠町

佐渡市

胎内市

関川村

新発田市
新潟市
弥彦村

田上町
燕市

阿賀野市

五泉市
加茂市

阿賀町

三条市
出雲崎町

見附市
長岡市

刈羽村
柏崎市

上越市

小千谷市

十日町市

魚沼市

南魚沼市

津南町

糸魚川市
妙高市

■：昨年度から実施している地区

湯沢町■：今年度新たに実施した地区

新潟県の医師会をはじめ新潟県高齢福祉課担当者、および新潟県内地方公共団体の介護予防担当者との連携を図るため本事業説明と協力依頼のために訪問及び電話や文書での発送を行った。
対象としたエリアでは、各関係団体に協力依頼訪問を積極的に実施した。…資料 No.1
19

3 . 情 報発信と地域拠点整備・促進【新潟市支部】
協力依頼先

訪問日・依頼日交渉結果（提案・成果・紹介事項など）

新潟県医師会

平成 25 年 9 月 4 日

1. 本事業実施の概要説明と協力依頼
2. 平成 24 年度と平成 25 年度の相違点の説明
3. 前年度に引き続き評価委員の選出協力依頼
4. 県内の医療・介護団体との在宅における多職種連携①事業継続実施に向け協力の了承②新潟県郡市医師会への本事業の概要の通達③多職種連携委員会への参加勧奨

新潟県郡市医師会

平成 25 年 10 月 22 日【新潟県郡市医師会長協議会】にて説明・協力依頼
1. 本事業実施の概要説明と協力依頼
2. 現行の在宅訪問栄養指導料について
3. 現行の診療報酬での課題①事業継続実施に向け協力の了承②国と県の在宅への取り組みの 1 本化の必要性③コストパフォーマンスに関連する提案

新潟県福祉保健部・健康対策課・高齢福祉課

平成 25 年 11 月12 日 1. 本事業実施の概要説明と協力依頼
2. 新潟県における在宅診療を含めた実態について
3. 新潟県の在宅関連の研修教育の現状と課題①事業継続実施に向け協力の了承②今後、多職種連携の研修会における栄養関連の必要性の相互理解③医務薬事課への本会の本事業の説明と連携

新潟県
ホームヘルパー協議会

平成 26 年 1 月11日 【新潟県ホームヘルパー現任研修会Ⅵ ( メンタルヘルス )】にて説明・協力依頼
1. 本事業実施の概要説明と協力依頼

新潟県
介護予防市町村担当者

平成 26 年 1 月 30 日 【新潟県主催・介護予防市町村研修会】にて本事業について説明・協力依頼
1. 本事業実施の概要説明と協力依頼
2. 電話相談窓口開設の案内と活用協力依頼①本事業の実施期間の確認と平成 26 年 4 月以降の活動継続について栄養士会の対応計画の有無について質問された。

坂爪内科

平成 25 年 10 月18 日 1. 本事業実施の概要説明と協力依頼
2. 事業協力者（患者）の紹介依頼
3. 在宅訪問栄養指導で使用する指示箋・報告書など書類の説明①協力の了解・後日、患者の紹介を受けた。

ときわ診療所

平成 25 年 10 月16 日 1. 本事業実施の概要説明と協力依頼
2. 事業協力者（患者）の紹介依頼
3. 在宅訪問栄養指導で使用する指示箋・報告書など書類の説明①協力の了解・後日、患者の紹介を受けた。

山口クリニック

平成 25 年 10 月17 日 1. 本事業実施の概要説明と協力依頼
2. 事業協力者（患者）の紹介依頼
3. 在宅訪問栄養指導で使用する指示箋・報告書など書類の説明①協力の了解・後日、患者の紹介を受けた。

20

3 . 情 報 発信と地域拠点整備・促進【新発田支部】
協力依頼先

訪問日・依頼日

笹川内科

平成 25 年 12 月 25日 1. 本事業実施の概要説明と協力依頼
2. 事業協力者（患者）の紹介依頼
3. 在宅訪問栄養指導で使用する指示箋・報告書など書類の説明①協力の了解・後日、患者の紹介を受けた。

交渉結果（提案・成果・紹介事項など）【柏崎支部】
協力依頼先

訪問日・依頼日

柏崎市刈羽医師会（阿部事務長）平成 25 年 11 月14 日 1. 事業の趣旨説明
2. 事業への協力依頼
3. 事業協力者（医師）の紹介依頼（本間先生、高木先生を紹介頂く）

交渉結果（提案・成果・紹介事項など）

柏崎市刈羽医師会（本間内科医院）

平成 25 年 11 月 20 日 1. 事業の趣旨説明
2. 事業への協力依頼
3. 事業協力者（患者）の紹介依頼

柏崎市刈羽医師会（高木医院）

平成 25 年 11 月 28 日 1. 事業の趣旨説明
2. 事業への協力依頼
3. 事業協力者（患者）の紹介依頼【長岡支部】
協力依頼先

訪問日・依頼日

長岡市医師会（副会長 長尾医院）

平成 25 年 10 月 3日 ・事業説明及び協力依頼

交渉結果（提案・成果・紹介事項など）

長岡市役所

平成 25 年 11 月 8 日 ・栄養ケア活動の意義及び昨年度事業の概要説明と今年度本事業の取り組みについて ( 会議での説明 )立川綜合病院

平成 25 年 12 月13日 ・事業説明及び協力依頼

厚生連長岡中央綜合病院

平成 25 年 12 月 26 日 ・事業説明及び協力依頼

長岡日本赤十字病院

平成 26 年 1 月 7 日

石川医院

平成 25 年 11 月15日 ・在籍管理栄養士を通して本事業実施の協力を依頼し 、後日、協力の了解と患者紹介の名簿が届いた。

星野医院

平成 25 年 11 月10 日 ・在籍管理栄養士を通して本事業実施の協力を依頼し 、後日、協力の了解と患者紹介の名簿が届いた。

・事業説明及び協力依頼

21

3 . 情 報発信と地域拠点整備・促進【三条支部】
協力依頼先

訪問日・依頼日

三条東病院

平成 25 年 10 月 24 日 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼したが、殆どの患者さんは終末医療となっており、退院者なしのため当事業の対象にならない。

交渉結果（提案・成果・紹介事項など）

燕労災病院

平成 25 年 11 月19 日 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼したが、退院後は福祉施設に移る人が多いため現在は当事業の対象になる人はいない。

県立吉田病院

平成 25 年 11 月19 日 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼した。院内で検討すると回答を得る。その後
1 名対象者の紹介を得た。

厚生連三条総合病院

平成 25 年 11 月 21日 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼したが、退院後は福祉施設に移る人が多いため現在は当事業の対象になる人はいない。

済生会三条病院

平成 25 年 11 月 21日 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼した。対象になりそうな人がいるので院内で検討すると回答を得る。その後担当医師が忌引き休暇に入ったため今回はできな
いとの回答を得る。

草野富永病院

平成 25 年 11 月 21日 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼した。現在は当事業の対象になる人はいな
い。

県立加茂病院

平成 25 年 11 月 22 日 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼した。現在は当事業の対象になる人はいな
い。

三条保健所

平成 25 年 9 月下旬

三条市医師会（医師）

平成 25 年 11 月中旬 ・事業の説明及び協力依頼した。

中川内科医院

平成 25 年 11 月下旬 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼した。院内で検討すると回答を得るも紹介には至らなかった。

・事業の説明及び対象者の紹介等協力依頼した。保健所で訪問している難病者について、対象になるか検討したい。

【十日町支部】
協力依頼先

訪問日・依頼日

小林内科

平成 25 年 10 月17 日 ・事業の説明及び対象者の紹介等依頼した。その後 2 名対象者の紹介を得た。

交渉結果（提案・成果・紹介事項など）

22

3 . 情 報 発信と地域拠点整備・促進

2. 県内栄養ケアステーションの充実を目指した栄養相談窓口の範囲拡大
昨年度に引き続き栄養相談窓口の充実を図るため、今年度は新潟市支部に加えて、長岡支部も電話相談窓口を開設した。
「栄養相談窓口」は曜日と時間を決め、週 2 回の計画で電話相談に応じる専任の管理栄養士を配置した。また、電話相談窓口開設周知のためのリーフレットを作成し公共機関および病院、介護支援団体へ発送した。
① メディアの活用：
・新潟日報（新潟・長岡地区）栄養相談窓口開設案内広告を掲載( 平成 25 年 12 月12 日 朝刊 長岡版・新潟版 )・新潟市内の目抜き通り巡回バス 30 台に３か月間、ステッカー掲示による PR② 会員（1330 名）への周知：日栄全国紙「日本栄養士会雑誌」10 月号に同時封入③ 新潟市支部では評価委員会でリーフレット配布先名簿入手方法の助言を得ながら、新発田・新潟市支部の地域包括支援センター（計 37 か所）、訪問看護ステーション・介護施設（84 か所 ) へ、本事業説明文
書と栄養相談窓口開設チラシを発送した。
④ 長岡支部では長岡市近郊の病院、かかりつけ医及び市町村地方公共団体等へ社会福祉協議会の協力を得ながら 70 か所へ配布した。…資料 No.9

【新潟市支部】
受付日

年齢

相談対象者の疾患 質問内容

11 月 28 日 訪問看護女
ステーション
看護師

相談者

性別

75～

低栄養

体重が 26kg と低体重であり経管 入手可能な市販品（栄養補助食
栄養を実施。家族が口から食べさ 品）を送付。カロリーアップは主
せたいが何か追加できるものが 治医と要相談。
ないか？

11 月 28 日 訪問看護男
ステーション
介護士

75～

糖尿病

1200kcal で 1 人 暮 ら し の 調 理 を 献立より、食材の選び方や組み合担当している。昼は宅配弁当。3 わせを考えて作成。単位配分表と食のバランスや主食量、調理の仕 交換表郵送。
方など不安。献立が欲しい。

12 月 13 日 担当医師

女

95～

イレウス

子宮ガン術後に通過障害あり、丁 ガンセンター栄養課と対応策を寧にミキサー食を提供してもイ 協議、基本量をエンシュアで体調
レウスを繰り返すので、何か良い をみながら経口摂取方法・食材・方法はないか？
調理方法を検討。

12 月 19 日 本人

女

48

糖尿病

健 診 で HbA1c5.7 で 注 意 さ れ 心 糖尿病ではないので日常的な注意配になった。食事は３食しっか のみ間食控え、日常的に運動を。
りとりバランス良く食べている。
BMI17.1 痩せたらいいの？

12 月 19 日 本人

男

67

胃切後やせ

胃を10年前に2/3切除。64kg→54kg 食事記録表と 1 日の食べる目安になった。その後もやせ、45kg 程 や注意点のリーフレット郵送。
度。3 食食べているが太りたい。

23

回答

3 . 情 報発信と地域拠点整備・促進
12 月 27 日 本人

男

67

胃切後やせ

3 食分の記録と本人の訴えが便箋 追加する食品の紹介と主食量の５枚。
（1 日摂取 1065kcal、タンパ アップ栄養補助食品の紹介（郵ク 52.8g・PFC バランスは良好） 送）

1月9日

ヘルパー

女

75～

訪問時に砂糖を使用していない 味噌汁の具にキャベツや玉葱をのに甘いと言って食べてくれな 使っていると言うので、具材に甘い。
味の強い物は避け、本人と相談して具材の選定をすすめる。

1 月 14 日

地域包括支援 男
センター

75～

胃がん放射線治療 市民病院にて胃がん切除後、口腔 どういう状況か把握できないの部に放射線治療し唾液が出ない で在宅へ伺いたい…1/16 訪問
ため、食べるものが限られていて奥様が食事作りストレス。

1 月 14 日

本人

女

75～

高齢者食

2月4日

ヘルパー

女

2 月 18 日

本人

女

75～

高齢者食

買物も億劫で、出かけられないの 資料作成後にレシピを 15 枚送付
で缶詰レシピを教えて欲しい。 いたします。

2 月 28 日

知人

女

75～

認知嚥下障害退院を迫られている患者で DM、全食ムース対応が一般的である
嚥下障害、認知の方で退院後に小 が、入院時と同じ食形態にしたい
規模多機能施設入所予定であり食 ので現在の詳細な食事情報の提事指導をお願いしたい。
供を待って、後日、伺うので連絡を下さい。

要支援 2 でヘルパーさんから食事 ①消化の良い食物②調理法③美を作りにきてもらっている。今の 味しい調理レシピ 10 品紹介（郵時期にあった消化の良い料理やレ 送）
シピを知りたい。

ヘルパーを抱える介護支援セン ある程度の疾患に絞ってもらえ
ターですが糖尿病や腎臓病等の ば 1 時間で可能です。後日お電話
治療食作りについて研修会を開 を下さい。
きたいが依頼は無料か？

【長岡支部】
受付日

相談者

性別

年齢

相談対象者の疾患 質問内容

1 月 27 日

本人

女

65～

脂質異常症

LDL- コ レ ス テ ロ ー ル 180mg/dl 油の使用量の注意、ご飯は計量すで肥満（155cm、60kg）運動をす る、運動後はトマトジュースに。
るがやせない。おやつを食べる。
炭水化物は少な目にしている

1 月 27 日

本人

男

65～

糖尿病

HbA1c6.8 ⇒ 7.0 で高値。夕食は晩 これ以上悪化させない。晩酌の量酌する為ご飯食べない。つまみは を減らす。おやつをやめる。運動
いろいろ食べる。おやつは食べる のすすめ。

24

回答

3 . 情 報 発信と地域拠点整備・促進

相談者の集計
本人

医師

訪問看護師・訪問介護士 ヘルパー

ケアマネージャー・地域包括Ｃ その他

合計

7人

1人

2人

2人

1人

14 人

1人

性別
男性

女性

合計

5人

9人

14 人

64 歳以下

65～74

75～84

85～

不明

合計

1人

4人

6人

1人

2人

14 人

年齢

疾患
低栄養

糖尿病

嚥下障害

脂質異常症

その他

合計

7人

3人

2人

1人

1人

14 人

【まとめ】
① 相談者は昨年同様、本人の電話が半数であった。
② 疾患の内容は昨年同様、糖尿病、低栄養、嚥下障害が主であった。
③ 昨年と変わったことは、チラシを地域包括支援センター、病院、訪問看護ステーション、介護施設などに配布したせいか家族よりも在宅の現場の方からの電話が多かった。
④ 電話相談窓口の時間以外に訪問看護や介護老人保健施設、地域包括支援センターから依頼を受けて在宅訪問に結びつけた件数が４件あった。
⑤ 本人からの電話相談後、何回か調理レシピや資料等を郵送して指導を行い、再度、電話で相談を受けるという事例が 2 件あった。

25

3 . 情 報発信と地域拠点整備・促進

3. 学会での発表
1.NPO 法人在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク…資料 No.2
第 19 回全国の集い in 新潟 2013 上越プレ大会
第 6 回在宅ケアを考える会 in 越後～地域で「食べる」をみんなで支える～
日時：2013 年 6 月 2 日（日） 12：45～16：45
会場：リージョンプラザ上越 コンサートホール「パネルディスカッション」※多職種の ” 食べる ” 支援の実践報告
・パネリスト 蕪木 康子：新潟県在宅栄養ケア活動 在宅訪問管理栄養士
2.NPO 法人在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク…資料 No.3
第 19 回全国の集い in 新潟 2013
日時：2013 年 9 月 22 日（日）・23日（月・祝）（2 日目13：10～15：00）
会場：朱鷺メッセ「全国に先駆けて始動した新潟の在宅栄養ケア活動を検証する」
シンポジウム・座長 小池 雅子：新潟県栄養士会 福祉事業部長
・基調講演 牧野 令子：新潟県栄養士会 栄養ケアステーション コーディネーター
・シンポジスト 高橋 友美・川村 美和子：新潟県在宅栄養ケア活動 在宅訪問管理栄養士
3. 第 5 回新潟看護ケア研究学会学術集会…資料 No.4
日時：2013 年 10 月19 日（土）会場：新潟大学医学部保健学研究科
口演発表「全国に先駆けて始動した新潟の在宅栄養ケア活動を検証する」～在宅療養者のステージにあわせた QOL の向上をめざして～新潟県栄養士会 栄養ケアステーション コーディネーター 牧野 令子
4. 第 13 回新潟医療福祉学会・学術集会 シンポジウム…資料 No.5
日時：2013 年 10 月19 日 ( 土 )会場：新潟医療福祉大学「現場から求められている医療・福祉大学の課題」
シンポジスト 新潟県栄養士会会長 稲村 雪子

4. メディアでの実績
日時：2014 年 2 月 21日（金）新潟日報ニュースアイ 掲載…資料 No.6
26

4 . 居 宅 療 養 者を取り巻く支援体制の強化

4. 居宅療養者を取り巻く支援体制の強化
1. 研修会の開催
本年度は新潟県栄養士会会員及びケアマネージャーを対象として研修会を開催した。…資料 No.7
項目

詳細

在宅栄養ケアのための大研修会

日時：平成 25 年 12 月 23日 10：00～16：10
会場：新潟ユニゾンプラザ 大会議室（4F）
対象者：新潟県栄養士会会員、ケアマネージャー
参加人数：101 名
講義内容
10：00〜11：30 『共に働く仲間を知ろうー在宅におけるチーム医療の確立をめざしてー』
講師：新潟青陵大学短期大学部 人間総合学科 助教 本間 美知子 氏
11：30〜13：00 昼食・休憩
13：00〜14：30 『これからの在宅栄養ケアのビジョン―19 年間の活動を通して伝えたいこと―』
講師：駒沢女子大学人間健康学部健康栄養学科 准教授 田中 弥生 氏
14：30〜14：40 休憩
14：40〜16：10 『あらたな暮らしの支え方―「生老病死」を支える新生在宅医療―』
講師：斉藤内科クリニック院長 斉藤 忠雄 氏

2. 在宅訪問担当管理栄養士会議の実施
会議回数 詳細
第 1回

日時：平成 25 年 9 月 27 日 13：30～16：30
会場：クロスパル新潟 308 講座室（3 階）
対象者：在宅訪問担当管理栄養士、ケアマネージャー、新潟県栄養士会会員、在宅栄養ケア活動推進委員
参加者数：9 名
13：30

開会のあいさつ

13：30〜13：45 『平成 25 年度厚生労働省補助事業』説明 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子
13：45〜14：30 『在宅栄養ケアの報告』について 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子
14：30〜15：30 『高齢者における栄養ケアマネージメント』 医療法人恵松会 河渡病院 栄養課主任 星野 みどり 氏
15：30〜15：40 休憩
15：40〜16：30 『在宅栄養ケアにおけるケアマネージャーとの連携』 女池南風苑 ケアマネージャー 藤塚 寛行 氏
16：30〜
第2回

閉会のあいさつ

日時：平成 25 年 10 月12 日 10：00～12：00 13：00～15：00
会場：新潟県栄養士会事務局 104 号室
対象者：在宅訪問担当管理栄養士・在宅栄養ケア活動推進委員
午前の部：新潟市・新発田支部 8 名
午後の部：長岡・三条・十日町・柏崎・魚沼支部 10 名
内容 1. 初回訪問記録用紙と記録の仕方
2. 初回アンケートと記録の仕方
3. 報告書用紙と記録の仕方・提出先・提出方法
4. 旅費申請について
5. その他 ( 諸経費…コピー代、食材、切手代等について )27

4 . 居 宅 療養者を取り巻く支援体制の強化
第3回

日時：平成 25 年 10 月 21日 13：30～16：30
会場：新潟ユニゾンプラザ
対象者：在宅訪問担当管理栄養士・在宅栄養ケア活動推進委員・新潟県栄養士会会員
参加者数：15 名
13：00

開会のあいさつ

13：00〜13：30 『活動推進事業実行委員打合せ』 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子
13：30〜14：30 『効果的なアンケート作成と評価目標設定の仕方』について 新潟大学大学院保健学研究科教授 小林 恵子 氏…資料No.8
14：30〜14：40 休憩
14：40〜16：00 『介護施設の食事の実際』 特別養護老人ホーム すもとの里 管理栄養士 江口 公子 氏
16：00〜16：30 『在宅栄養ケア使用時の書類説明について』 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子
16：30～
第4回

閉会のあいさつ

日時：平成 25 年 11 月19 日 14：00～16：30
会場：山田会計事務所（長岡市）
対象者：在宅訪問担当管理栄養士・在宅栄養ケア活動推進委員・ケアマネージャー
参加者：11 名
14：00

開会のあいさつ

14：10〜15：00 『在宅訪問栄養指導の実際について』 新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 牧野 令子・川村 美和子
15：00〜16：00 『在宅医療での栄養士との連携』について こぶし園ケアプランセンターしなの ケアマネージャー 田中 孝 氏
16：00〜16：30 『在宅栄養ケア活動の打ち合わせ』 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子
16：30〜
第5回

閉会のあいさつ

日時：平成 26 年 1 月 31日 13：30～16：30
会場：新潟ユニゾンプラザ
対象者：在宅訪問担当管理栄養士・在宅栄養ケア活動推進委員
出席数：17 名
13：30

開会のあいさつ

13：30〜14：30 『症例を通して考えたこと』 新潟県栄養士会 医療事業部 諏佐 巧
14：30〜16：00 『症例検討』グループディスカッション 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子
16：00～16：30 『事例集作成のための症例のまとめ方』 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子※最終報告書の様式とその書き方、提出方法について『第 7 版 糖尿病食事療法のための食品交換表』について※新しい交換表をテキストとして在宅訪問担当管理栄養士各位に配布
食事療法について理解を深め、在宅訪問栄養指導における対象者の食事量の把握および的確で分かりやすいアドバイスを提供するための手段として活用することを目指す。
16：30～

閉会のあいさつ28

4 . 居 宅 療 養 者を取り巻く支援体制の強化
第6回

日時：平成 26 年 3 月 4 日 14：00〜16：00
会場：新潟ユニゾンプラザ 女性団体交流室（2 階）
対象者：在宅訪問担当管理栄養士・在宅栄養ケア活動推進委員
出席数：16 名
14：00

開会のあいさつ

14：00～14：30 在宅栄養ケア活動の進捗状況
14：30～15：30 グループ討議 ２班に分かれて①今回の在宅訪問における問題点 ( 連携面 )②対象者とのコミュニケーションはとれたか？
③今回の在宅訪問指導で一番困ったことは何か④今後、在宅訪問を継続するにはどうしたら良いか
15：30～16：00 まとめ・発表
閉会のあいさつ
第7回

日時：平成 26 年 3 月 8 日 10：00～12：00 13：00～15：00
会場：新潟県栄養士会事務局 104 号室
対象者：在宅訪問担当管理栄養士・在宅栄養ケア活動推進委員
午前の部：新潟市・新発田支部 8 名
午後の部：長岡・三条・十日町・柏崎・魚沼支部 10 名
内容 1 最終アンケートについて
2 報告書のまとめ方 ( 厚生労働省への提出用 )3 最終締切日の確認
4 旅費申請について
5 その他 ( 申請もれの追加、報告書の訂正など )在宅栄養ケアのための大研修会

第 3 回在宅訪問担当管理栄養士会議

第 5 回在宅訪問担当管理栄養士会議29

4 . 居 宅 療養者を取り巻く支援体制の強化

3. ヘルパー対象ミニ栄養講座
平成 24 年度に引き続き、平成 25 年度にも、ヘルパー対象のスキルアップ研修を実施して欲しいという依頼を訪問介護ステーション「さつき」の理事長佐藤久枝氏から申し入れがあり、日常業務終了後の日程で調整の上、実施した。

3-1. 栄養講座プログラム
日時：平成 26 年 1 月16 日 ( 木 ) 18：00～19：30
会場：訪問介護ステーション「さつき」
新潟市中央区本馬越 2-21-6 TEL 025（275）8580 FAX 025（275）8590
理事長 佐藤 久枝
対象者：訪問介護ステーション「さつき」の職員 ( ヘルパー5 名 )目的：現役ヘルパーを対象としたスキルアップのための勉強会
講師：牧野 令子
内容：1.「介護食について」…ヘルパーサイドからの要望
1）腸閉塞とその予防食について
2）歯が悪い方への食事について
3）痰がからんで困っている方への食事について
4）野菜料理の工夫
5）煮物の工夫
2.「胃切除後の食事について」…ヘルパーサイドからの要望
1）術前、術後の病態について
2）食事の摂り方、すすめ方
3）食材、調理の選び方
4）全般的な注意点
3. 指導パンフレットの説明
1）「COPD を予防し、負けない食生活へ」
2）「肺炎などの感染症予防のために、低栄養を改善し、体を整えよう」

30

4 . 居 宅 療 養 者を取り巻く支援体制の強化

3-2. 栄養講座のアンケート
対象：訪問介護ステーション「さつき」 ヘルパー５名
ヘルパー歴≪１～3 年 : 1 人 、10 年以上：4 人≫
1）在宅訪問での食事作りで苦労していることについて教えてください。
（複数回答可）① 献立作りについて② 調理の仕方について

ア、メニュー選び

3人

ア、味付け

2人

イ、マンネリ解消

2人

イ、調理方法（ 和 1）

4人

ウ、好き嫌いが多い

1人

エ、組み合わせ方

2人

ア、食材の選び方

2人

オ、治療食 ( 腸閉塞 )1人

イ、経済的なこと

2人

カ、体調不良のときの食事（消化のよいもの）

1人

ウ、食材の種類

3人③ 買い物について④ 栄養知識について⑤ 病気と食事の関係について

ア、食材に含まれる栄養素

3人

ア、薬と禁忌食品

3人

イ、栄養知識の基本

2人

イ、高血圧症

1人

ウ、栄養補助食品

0人

ウ、糖尿病

1人

エ、バランス食

1人

エ、腎臓病

1人

オ、脳血管疾患

1人

カ、脂質異常症

0人

キ、呼吸器不全疾患

1人

ク、手術後食1人

ケ、糖尿病食品交換表

0人2）今後、機会があったら、栄養士会として、お役に立てることはどんなことですか？
① 一般的な調理実習

3人② 行事食の調理実習

0人③ 治療食の調理実習

3人④ 栄養バランスに関する講義

2人⑤ 病態とその食事療法の講義

2人⑥ 管理栄養士と同伴での在宅訪問

0人⑦ 困った時の電話相談

0人

その他（メニュー選びへのアドバイス）

1人

31

5 . 在宅訪問栄養ケアの実施

5. 在宅訪問栄養ケアの実施
1. 病院との連携
病院管理栄養士より退院後に不安が残る在宅療養者の選択を行い、主治医に進言し、情報提供書、医師の栄養指導指示箋の２通を栄養ケアステーションへ提出していただいた。その事例に適切に対応できる、在宅訪問担当管理栄養士を栄養ケアステーションで選定し、相方の管理栄養士で調整を行い、対象者に連絡し、訪問を実施した。訪問実施後に病院管理栄養士や主治医あて、報告書を郵送しお互いの情報を共有した。
対象者の依頼内容は、病気療養・低栄養の改善が多かった。医師の指示に基づいた病院管理栄養士の情報提供は的確で指導介入がすすめやすいと感じたが、一方で、「生活環境等の問題点が、訪問後に明らかになることがある。
」「病院の特殊性から、早急な在宅訪問対応が迫られる。
」「病院の通常業務に追われ、在宅訪問
栄養ケアまで視野に入れて医療連携を進めようとしている施設は少ない。
」
といった問題点が明確になった。

支部名

紹介病院

年齢

性別

食種

指導回数

新潟市

逓信病院

96

女

心房細動・心不全

1回

新潟市

新潟大学医歯学総合病院

66

男

舌がん

4回

新潟市

みどり病院

75

女

糖尿病

4回

新潟市

西新潟中央病院

81

男

COPD、糖尿病

3回

新潟市

西新潟中央病院

87

男

COPD

4回

新潟市

西新潟中央病院

74

男

COPD

4回

新潟市

新津医療センター76

男

糖尿病性腎症

2回

新潟市

桑名病院

76

男

糖尿病・胃潰瘍

3回

長岡

長岡西病院

85

男

肺炎

4回

長岡

長岡中央綜合病院

65

女

Ⅱ型糖尿病

5回

長岡

長岡中央綜合病院

61

男

慢性腎不全

2回

長岡

長岡中央綜合病院

43

男

Ⅱ型糖尿病

3回

十日町

県立松代病院

82

男

COPD

4回

三条

県立吉田病院

88

女

胃癌術後

4回

魚沼

堀の内病院

85

女

高血圧

4回

32

5 . 在 宅訪問栄養ケアの実施

2. かかりつけ医との連携
かかりつけ医から、現在、在宅療養者の中で栄養ケアを必要とする対象者を紹介してもらい、訪問の際に必要な指示箋と簡単な情報提供書を栄養ケアステーションに提出してもらった。その後、栄養ケアステー
ションの方で担当管理栄養士の選定を行い、対象者と在宅訪問希望日時の調整を行い、訪問指導実施。訪問終了後に報告書をかかりつけ医に郵送した。
医師からの訪問対象者の紹介は、本人及び家族に安心感を与え、在宅訪問栄養指導がすすめやすい一方で、医師の業務軽減を心がけることと、情報収集が困難であったり、生活全般に渡る個別対応が求められると感じた。
また、総合内科専門医との連携については、医療サマリーが的確で指導の要点が絞られている印象があった。また、栄養ケアを希望している対象者への指導は効果が出やすいが、専門的な医療知識と技術が求められると感じられた。
支部名

紹介医院

年齢

性別

食種

新潟市

ときわ診療所74

男

脳梗塞後遺症・糖尿病 4 回

新潟市

ときわ診療所73

男

糖尿病・認知症

4回

新潟市

ときわ診療所82

男

認知症・低栄養3回

新潟市

ときわ診療所87

女

脳梗塞後遺症

4回

新潟市

坂爪内科

75

女

糖尿病性腎症

7回

新潟市

坂爪内科

74

男

糖尿病

3回

新潟市

山口クリニック

89

女

脳梗塞後遺症1回

新潟市

山口クリニック

80

女

低栄養

4回

新潟市

山口クリニック79

女

小脳出血・高血圧

4回

新潟市

山口クリニック

88

男

脳梗塞後遺症2回

新潟市

山口クリニック

72

女

脳梗塞後遺症・糖尿病 4 回

新潟市

山口クリニック

93

男

腎不全・高血圧3回

新潟市

山口クリニック91

男

認知症・低栄養4回

新潟市

山口クリニック85

女

認知症・胃癌・低栄養 4 回

長岡

石川医院

73

女

胃癌術後

1回

長岡

石川医院

81

女

胃癌術後

3回

長岡

石川医院

66

女

大腸癌術後

2回

長岡

星野医院

70

男

胃癌術後・脳出血

1回

新発田

笹川内科

83

女

嚥下困難

2回

新発田

笹川内科

79

男

低栄養・嚥下困難

3回

十日町

小林内科

84

男

糖尿病・高血圧

4回

十日町

小林内科

78

女

糖尿病・脂質異常症

4回

柏崎

高木医院

104

女

嚥下困難

4回

33

指導回数

5 . 在宅訪問栄養ケアの実施

3. 地域包括支援センター・訪問看護ステーションとの連携
地域包括支援センターや介護施設、訪問看護ステーションなどからは、電話相談窓口のチラシにより、栄養ケアステーションに情報提供書にて依頼があり、栄養ケアステーションにて在宅訪問担当管理栄養士を選定した。その後、対象者と連絡を取り訪問日時を決定し、訪問実施。実施後は報告書をケアマネージャー、
看護師、介護士あてに郵送した。
ケアマネージャーからの紹介は、患者の生活背景の情報量が多く、介護支援者同士の情報交換がスムーズな傾向であった。在宅訪問栄養ケア支援は、要支援の段階で介入することが最も効果的であると潜在的な栄
養ケアニーズが圧倒的に多い分野と推察される。
支部名

紹介施設

年齢

性別

食種

指導回数

新潟市

穂波の里

81

女

大腸癌術後

1回

新潟市

宮浦東地域包括支援センター

82

女

糖尿病

3回

新潟市

木戸大形地域包括支援センター

75

男

喉頭癌放射線治療3回

新潟市

訪問看護ステーションけやき57

男

糖尿病性腎症5回

新発田

胎内市地域包括支援センター

74

女

糖尿病性腎症1回

34

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価

6. 在宅栄養ケア事業の評価
1. 平成 25 年度在宅栄養ケア活動支援整備事業・評価委員会
第 1 回目
日時：平成 25 年 9 月 30 日（月） 18：30～20：30
会場：新潟ユニゾンプラザ 4F 小研修室 1
出席者：委員 6 名 ( 定員 8 名 )栄養士会オブザーバー6 名 ( 定員 6 名 )内容・評価委員のメンバー紹介
・平成 25 年度在宅栄養ケア活動支援整備事業の概要説明
・評価項目

資料 No1～3

資料 No4

・平成 24 年度・評価および課題検討から平成 25 年度の対応策について
・具体的な連携例について

資料 No5

資料 No6

第 2 回目
日時：平成 25 年 11 月 28 日（木） 18：30～20：30
会場：新潟ユニゾンプラザ 4F 小研修室 1
出席者：委員４名 ( 定員８名 )栄養士会オブザーバー6 名 ( 定員 6 名 )内容・平成 25 年度在宅栄養ケア活動支援整備事業の進捗状況について・病院からの訪問対象者の紹介が進まない状況への対応策について検討、助言を頂く。
・多職種合同による大研修会の計画・実施について
第 3 回目
日時：平成 26 年 3 月 6 日（木） 18：00～20：00
会場：新潟ユニゾンプラザ 4F 小研修室 4
出席者：委員 7 名 ( 定員 8 名 )栄養士会オブザーバー6 名 ( 定員 6 名 )内容・平成 25 年度在宅栄養ケア活動支援整備事業報告（案）について・在宅訪問栄養指導事例集について
・電話相談窓口件数について
・アンケート集計結果について
・評価委員会最終回での評価委員からのコメント
・各評価委員からは、別紙記入用紙にて、高所からの評価意見の提出を依頼。

35

6 . 在宅栄養ケア事業の評価

第 3 回目［評価委員からの全体的な意見］
所属

評価コメント

新潟県医師会
高木 顯①病院管理栄養士との連携について、例をあげて報告書の中に記載して欲しい。
②今回の事業も時間の無い中で行われたが、今後も持続的な取り組みになるようにして欲しい。

新潟県歯科医師会
荒井 節男①長期の本格的な稼働を目指して欲しい。
モデル事業を厚生労働省の予算ですべてやることは事業のスタートが 9,10 月となるので、はじめは県の行政予算を半分使いながら事業を展開し、後で厚生労働省の予算が下りた段階で、双方を合わせてやっていくような方策を考えることが大切である。
②どういう全国基金事業を入れる事が出来るか来年度に向けて工夫する必要がある。

新潟県薬剤師会
仲村 スイ子（代理出席）①対象者に対して密度の濃い関りに敬意を表したい。゛
生きていること゛について、本人や周りの人たちが不安に思うことをサポートしてくれるところがあることは心強いと感じた。

新潟大学大学院
保健学研究科
渡邉 岸子①全国に先駆けての在宅訪問栄養ケア事業は素晴らしいもので、是非とも継続して欲しい。報告書の中に今後の方針として、５年計画などグランドデザインを考察に入れると良い。

介護支援専門員
社会福祉士
藤塚 寛行

①ケアマネージャー側でも在宅訪問管理栄養士の支援を必要としているので、短期間のモデル事業で終わるのは残念である。包括ケアということで、自分たちを身近に感じて欲しい。

病院・管理栄養士
石澤 幸江①この事業を通して、病院と地域の管理栄養士との連携のスタートに立てたと思う。アンケート結果から、今後も在宅栄養ケアが必要と答えた病院栄養管理責任者が 95% もいる。
これらの結果を分析して、どのように関って行けばよいのか考えて行きたいし、関らせて欲しい。

特別養護老人ホーム
管理栄養士
安達 大子

①福祉事業部では在宅栄養ケアに関心を持っている会員も多い。関りたいと思いながら、実践活動として参加出来ないジレンマもある。なんとか介護現場に出て力を発揮できるよう、定年間近い
管理栄養士もいるので、この事業を継続出来るようにしていただきたい。

第 3 回目評価委員会

36

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価

本事業において開催された3回の評価委員会を通して、本事業について下記の項目に添って評価して頂いた。
評価項目1

事業の効果が十分に得られたか？得られなかった場合は何が原因だったか？
① QOL の向上 ② 安全で快適な食事支援 ③ 本事業の周知活動が体制整備につながったか？

所属

評価及び検討課題

新潟県医師会高木 顯① 日常生活の維持だけで手いっぱいの対象者に寄与するのは困難なところもあるが、概ね役立っていると思われる。
② 支援となっていた。
③ 体制整備までは行きついていない。何年かかけて地道に活動する必要あり。

新潟県歯科医師会
荒井 節男① 概ね QOL の維持向上に役立っていると思われる。在宅ケアは医師・訪問看護師など多職種間の情報共有が必要。リアルタイムでの情報交換ツールがあるとよりQOL の向上に役立つと思われる。
② 歯科的見地から、摂食・嚥下の知識があるとより安全な支援が可能になる。
③ モデル地区を中心に体制整備につながっていると思う。県内数か所でも受け皿ができたことは大変意義がある。

新潟県薬剤師会
山岸 美恵子専門職が指導することによって、改善・効果がしっかり見えている。
① QOL の維持・向上に役立っている。
② 3 回、4 回と訪問することで、効果が出ていると思う。
③ 体制整備については明確にはいえないが、継続に意義があると思う。

新潟大学大学院
保健学研究科小林 恵子① ②に関しては、最終の評価会に参加できなかったため、詳しい内容がわからず、送付された資料だけでは評価は不可。
② 周知に関しては、バスの中でステッカーを見たし、新聞記事にもわかりやすく掲載されていたので、周知活動はよかったと思っている。

新潟大学大学院
保健学研究科渡邉 岸子① 訪問記録や報告内容から、対象者の発言内容や行動に変化が生じていることが伺えるし、「在宅栄養ケア」によって、より良い状態に変化しつつあるように思える。
② 活動報告から、疾患別に共通した特有なケアの内容が明らかになってきている。今後事例を重ねていくことで、基本的なケア内容が整理できていくと考える。
③ 事業の周知活動はかなり努力しているし、短期間の限られた時間の中で最大限の努力をしていると考える。

介護支援専門員
社会福祉士
藤塚 寛行

短期間の訪問で、検査値等の改善が図られることは難しいが、対象者やその家族の精神的なサポートとしては大きな意義があった。訪問指導によって、対象者は食べることの喜びを再認識し、その家族は安心して介護に取組むことができたと思う。

病院・管理栄養士
石澤 幸江① 事例や対象者を紹介した病院栄養士の情報から、QOL の維持・向上に大いに役立てたと評価できる。
② 不安や疑問（食材の選び方等）への丁寧な対応が、対象者の安心感に繋がった。
③ 体制整備につながったとは評価しがたい。期間が短かったことや、周知不足（医師、患者や家族、ケア
マネ、訪問看護師等）など課題が多い。

特別養護老人ホーム
管理栄養士
安達 大子

① 対象者の問題点に対して指導のポイントの絞り込みができていた。
② 食事だけを強調せず、精神面にも寄り添う支援を根気強くしていたと思う。
③ 今年度の継続活動が、体制整備に繋がったと思う。

37

6 . 在宅栄養ケア事業の評価
評価項目 2

平成 26 年度以降の改善点
問題点を平成 26 年度以降に改善するためには何が必要か？

所属

評価及び検討課題

新潟県医師会高木 顯

病院という非日常の生活で、退院後の日常生活の食事を考えることは難しい。今回連携した病院の管理栄養士と在宅の管理栄養士の相互の交流をもっと活発に進める必要がある。

新潟県歯科医師会
荒井 節男① この 2 年間の事業は 3～4 か月と実施期間が短いので、より長期にわたって介入することにより、より良い結果に結びつくと思われるので検討をしてもらいたい。
② すでに地域連携 NST を行っている地域があるので、それらの事業と本事業を比較することで改善点が見えてくると思う。

新潟県薬剤師会
山岸 美恵子① 継続性② 介護度を決まった欄に記載すること。
（記載が少ない）③ 記載することがたくさんあって大変かと思うが、使用薬剤を記載してほしい。その人の疾病状況が一目でわかる。

新潟大学大学院
保健学研究科小林 恵子① 事業開始前に評価項目をあらかじめ設定しておく必要がある。
② 評価をもう少しシンプルでわかりやすくする方が、事業が発展しやすい。

新潟大学大学院
保健学研究科渡邉 岸子① 病院の管理栄養士と在宅の管理栄養士が在宅栄養ケアの活動をつないでいくには、まず管理栄養士同士の理解と連携が必要である。
② さらに多くの管理栄養士に「在宅栄養ケア」活動を理解してもらうことも必要。
③ 保健医療福祉の各職種に広く周知し、行政や社会へも働きかけることも必要。
その意味で、今回、新潟日報が記事として大きく取り上げたことは、今後の活動に繋がると考える。

介護支援専門員
社会福祉士
藤塚 寛行

① 訪問栄養食事指導は、既存のケアチームがあれば早期に連携し、情報や課題を共有するのが望ましい。
② 本事業が終了しても、既存のケアチームとともに継続してフォローできるようであれば、さらに効果が上がると推察される。
③ 今後、その連携方法を検討する必要がある。

病院・管理栄養士
石澤 幸江① 地域連携 ( 流動的な体制整備が必要）② 情報提供方法の確立（栄養サマリーにより情報の共有化）③ 多職種連携の強化 ( 地域連携室と情報共有）④ 介入期間の検討⑤ 報告書の記入方法の検討（統一報告書による記入方法等の研修会が必要）⑥ 提供資料の検討⑦ 説明文書の検討⑧ 人材育成特別養護老人ホーム
管理栄養士
安達 大子

① 周知活動をさらに広げること② 多職種への理解と連携③ 栄養士間の連携と情報共有④ 平成 27 年度介護保険制度改正で在宅サービスが見直される。栄養ケアの重要性を理解してもらい、他のサービスとの複合型でもよいので、普及促進を図る必要がある。

38

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価
評価項目 3

高所からのアドバイス
今回の事業に関する評価・評判などを通して、全体的な視点からのアドバイス所属

評価及び検討課題

新潟県医師会高木 顯

計画、実行、検討、そして修正と順序だった事業を行って、さらなる発展に繋げてほしい。1～2 年では成果は目に見えてこないと思われる。

新潟県歯科医師会
荒井 節男

地域 NST が広まるには、栄養ケアステーションと地域包括支援センター、口腔保健支援センター、在宅医
療連携室
（病院、
地域）
、
訪問看護ステーションなど多職種の在宅医療の拠点となる所との結び付きがもっと密にならないといけない。来年度からは地域ケア会議等いろいろな場所に出向き、顔の見える関係を作っていくことがまずは必要。

新潟県薬剤師会
山岸 美恵子

県民医療推進協議会の活用

新潟大学大学院
保健学研究科小林 恵子

とても素晴らしい取り組みである。
厚生労働省への報告はもちろんだが、下記に向けても啓発・報告が必要である。
① 一般の人たち向けの啓発・報告が必要② 学術的な内容も含めて専門職への啓発・報告が必要

新潟大学大学院
保健学研究科
渡邉 岸子

これまでの活動内容と看護の課題のまとめを通して、これからの新潟県における「在宅栄養ケア」活動の目指す方向を示すことができる時期に来ていると考える。5 年後、10 年後、20 年後を目指して、長期的に今後の活動を計画することが求められる。1 年単位では評価できないものも、長期的視点から見ると、評価できるものが多くあるといえる。

介護支援専門員
社会福祉士
藤塚 寛行

今後も、多職種向けに、栄養士の専門的な視点からの研修会を企画したり、逆に、多職種の研修会に参加したりして、連携を深めてもらいたい。

病院・管理栄養士
石澤 幸江① 医師は必要性を感じているので、早急に体制整備を進めてほしい。
② 栄養ケアステーションを中心に在宅栄養ケアの推進に医療事業部は引き続き協力体制を整え、参画していく。
③ 在宅訪問管理栄養士の育成が急務である。厚労省の予算で育成・研修するシステムの構築が必要。
④ 多職種と連携し、対象者の全身管理ができるエキスパートの必要性を感じる。
⑤ 日本栄養士会が定めている特定分野認定制度に基づき「在宅訪問管理栄養士」の認定資格が取得できるということについて、もっとアピールが必要。

特別養護老人ホーム
管理栄養士
安達 大子

① 短期間でこれだけの成果を上げられたことは本当に素晴らしい。
② 栄養ケアを必要としている潜在的な対象者は多くいるはずなので、今こそ多職種協働で対応していかなくてはならない。特に医師・ケアマネとの連携強化をすすめてほしい。

39

6 . 在宅栄養ケア事業の評価

2. 連携先（情報提供者）向けアンケート【調査目的】在宅訪問栄養ケアにおいて病院やかかりつけ医の医師、病院の管理栄養士、地域包括支援セン
ターのケアマネージャー、訪問看護ステーションの看護師など多職種と連携して実施した。それら連携先か
ら本事業の評価をしてもらうことにより、今後増加する在宅訪問医療の現場での管理栄養士の活動の方向性を探る為に本調査を実施する。
【調査方法】3 月1日～3 月10 日までの間に、連携した 42 症例の医師、管理栄養士、その他の職種の方に郵送にてアンケートを依頼し、返信用封筒にて回収を行った。
回答数 29/34 枚（回収率 85.3％）【結果】（回答数 29 枚 /34 枚）
1）今回の在宅訪問栄養ケアモデル事業実施状況についてお聞きします①とても良かった ②良かった ③まあまあ ④あまり良くなかった ⑤良くなかった回答

医師

病院管理栄養士

その他

合計①とても良かった

5人

1人

4人

10 人

②良かった

6人

9人

0人

15 人

③まあまあ

3人

0人

1人

4人

④あまり良くなかった

0人

0人

0人

0人

⑤良くなかった

0人

0人

0人

0人

⑥無回答

0人

0人

0人

0人

2）在宅訪問栄養ケアにおける管理栄養士は、どのような役割を担っていると思いますか？
①低栄養改善 ②介護食について ③治療中の食事療法 ④バランス食について ⑤食事の作り方⑥経腸栄養について ⑦医療用補助食品の紹介 ⑧食事に関する相談相手（複数回答可）
回答

医師

病院管理栄養士

その他

合計①低栄養改善（食欲不振・偏食）

12 人

8人

4人

24 人

②介護食について（とろみ食・ミキサー食・ソフト食）9 人

9人

3人

21 人

③治療中の食事療法（留意点）

11 人

9人

3人

23 人

④バランス食について（献立・食材の揃え方）

9人

8人

4人

21 人

⑤食事の作り方（調理方法）

8人

8人

2人

18 人

⑥経腸栄養について（経口・経鼻・胃ろう）

2人

5人

1人

8人

⑦医療用補助食品の紹介

5人

8人

2人

15 人

⑧食事に関する相談相手

5人

10 人

2人

17 人

その他

0人

0人

0人

0人

40

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価

3）管理栄養士は、訪問対象者（家族）とコミュニケーションがとれていたと思いますか？
①とても良かった ②良かった ③まあまあ ④あまり良くなかった ⑤良くなかった回答

医師

病院管理栄養士

その他

合計①とても良かった

6人

2人

3人

11 人

②良かった

8人

8人

1人

17 人

③まあまあ

0人

0人

1人

1人

④あまり良くなかった

0人

0人

0人

0人

⑤良くなかった

0人

0人

0人

0人

4）今後、機会があれば管理栄養士と連携して在宅訪問栄養ケア支援事業をやりたいと思いますか？
①是非ともやりたい ②やりたい ③どちらでも良い ④あまりやりたくない ⑤やらない
回答

医師

病院管理栄養士

その他

合計①是非ともやりたい

3人

4人

3人

10 人

②やりたい

9人

6人

1人

16 人

③どちらでも良い

2人

0人

1人

3人

④あまりやりたくない

0人

0人

0人

0人

⑤やらない

0人

0人

0人

0人

5）今後、在宅訪問栄養ケアにおいて、管理栄養士にどのような活動を期待しますか？
（医師から）
・今回行っていただいた指導は患者さんには非常に好評でした。このような活動を栄養士さんが続けられるかどうかが一番の課題ではないでしょうか。
・褥瘡予防・治療の為の低栄養改善指導や誤嚥予防の為の介護食指導の必要性・重要性を感じています。
・摂食嚥下障害の患者様のサポート（安全・栄養価・美味しさを考慮した食事メニュー）や調理経験の乏し
いあるいは苦手な介護者（男性）への指導に期待します。
・加齢に伴うサルコペニア予防に積極的栄養治療を行っていくことや在宅での栄養摂取状況のフィードバッ
ク、多職種との連携などに期待します。
・本人だけでなく家族を含めた指導・その人の家庭や生活環境をみながら、簡単で実行可能な食事の組み立て方を指導して欲しい。この台所でこの調理器具を使って具体的アドバイスをして欲しい。
・病院の治療後すぐに在宅に戻る方が増加している。高齢者の方は理解が悪く在宅療養が難しい。食事・栄養面で相談にのってくれる栄養士は必要とされています。
・在宅で「食」を楽しめる助言をしてもらえたらいいです。在宅では「偏食」になりやすく、1 人暮らしや介護者も仕事で昼はいないこともあり、自分でできる食事つくりや栄養の摂り方も指導していただければ幸いです。
・最終訪問から半年後位に訪問し、フォローしていただければ、家族の方も安心していられるのではないでしょうか？
（管理栄養士から）・食事指導や食品紹介だけでなく、調理実習指導をしていただけると良いと思います。
41

6 . 在宅栄養ケア事業の評価

・ちょっとした買い物に同行するのも良いと思います。
・病院管理栄養士と連携をとりながら、在宅におけるフォローをしていただき治療に貢献していただければありがたいと思います。
・どの栄養士でも同じ栄養管理ができるよう訪問栄養ケアの標準化を期待します。
・スーパー等で食事購入時のアドバイス（可能ならば患者さんと一緒に）・高齢者や特に男性の１人暮らしの方への調理指導
・高齢化し在宅での食事の問題が多岐に渡ると思います。解決の糸口をアドバイスできる体制づくりに期待します。
（その他の職種）
・訪問による療養管理指導、できれば介護保険適用し、利用者の負担が少なくて済むようにお願いしたい。
・今回の活動が療養者の方や私達に広く知られると良いと思います。
・具体的な事例を通しての活動 PR や紹介をしてもらいプランにどう取り入れるか教えて欲しい。
・在宅栄養ケア活動を今後も続けていただきたい。
・今後も推進活動に取り組んでいただき、一般にも周知されることを望みます。
6）在宅訪問栄養ケア活動実施におけるご感想、今後の課題についてご意見をお聞かせ下さい。
（医師から）
・在宅療養する患者さんが増加するに伴い、管理栄養士による訪問栄養指導によるニーズは高まると思います。
・胆のう癌患者は特殊な状況の為、細かなオーダーに応えていただけるので助かると思います。
・在宅医療における栄養管理は大変重要なテーマであり、引き続き皆様のご活躍を期待している次第です。
・在宅における健康管理、介護予防には栄養士の他の職種の連携が必須であり、このようなネットワークが出来ると良いと思いますが、今後、栄養士のみでなくネットワークを広げる試みも期待します。
・今後、このようなケアが必要な人は増えると思うので、より多くの事例に対応できるよう人員の増加や予算の増加などがあると良いと思う。
・患者さんの生活している現場に出向くことの大切さが伝わってきます。今後も継続して下さい。
・大変良い活動と思いますが、マンパワーの問題があります。
・在宅に本人も家族も慣れていない時期のフォローが必要と感じる。腎臓食や術後食など指示されている場
合は特に感じる。
・今回は栄養士さんの人柄もあり家族の方は大変喜ばれました。今後は主治医との連携や多職種との連携も考えていきたいですね。
・今まで訪問診察していても、食事のことは詳しく説明できなかったので、とても安心してお任せできました。これからもお願いしたいと思います。
（病院管理栄養士から）・病院から在宅訪問栄養士へ紹介する為のシステムの確立をお願い致します。
スムーズな介入には医師会や看護協会等への働きかけも必要です。
・これからも食事に対する相談相手であって欲しい。まだ課題も多いと思いますが…
・今回の事業については病院栄養士の行う作業が多いと感じた。今回の事業は今後在宅が増加するであろうと考えると素晴らしい事業と思う。将来的には看護ステーションに栄養士もいるという形が単独の栄養ケ
アステーションより負担が少なくて良いと思います。
42

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価

・患者さん側の意欲が不足し、繋がらないケースもあり、主治医のみでの確認でなく、依頼した栄養士からの確認も必要であると反省しています。医師・患者も望んでいるケースはあると思います。
・今後は各施設での取り組みや連携方法について情報提供をお願いします。
・在宅訪問栄養士と病院栄養士の事前の打ち合わせの機会が必要であると思う。
・今後の継続を望みます。当院退院後、独居にて食事サポートしていただき、きめ細かく、丁寧に介入していただき助かりました。
・対象患者の選定が難しく、１名のみの紹介でした。今後はカルテの位置など、院内での環境整備も必要と思う。
・対象者からは好評でした。今後もわかりやすくピンポイントアドバイスをお願いしたい。
（その他の職種より）・非常に分りやすく、ありがたかったです。
・訪問し直接、専門的に指導していただいたのは良かったです。
・治療中の課題が少しずつ改善して検査データも良好になり日常の食生活が豊かになり嬉しいとの声がありました。
・病院からの退院時は栄養指導はあまり時間をかけていないような気がします。在宅へ戻った時に訪問指導が受けられるように連携がとれると良いと思います。
【考察】
在宅訪問栄養ケアモデル事業について 74％の方で「良かった」という評価を得た。在宅訪問における管理栄養士の役割については「低栄養改善」「食事療法」「介護食」「バランス食」「食事の作り方」「食事の相談相手」などが多かった。また、「対象者とコミュニケーションがとれたか」という問いに関しては 82％で「良かった」という評価で概ねコミュニケーションについては心配はなかったと思われる。
「今後連携を希望するか」という問いに対しては 76.5％の方で再度、連携したいと回答していた。
「今後のどのような活動を期待するか」に関しては医師からは①活動の継続②摂食嚥下障害の患者のサポート体制の確立③簡単で実行可能なアドバイス④在宅療養者の栄養摂取状況のフィードバック⑤「食」を楽しめる助言⑥ 1人暮らしや男性介護者の為の食事づくり。管理栄養士からは①調理実習の実施②在宅担当
訪問管理栄養士の標準化③食品購入アドバイス。多職種からは①療養者やケアマネージャーへの周知活動②介護保険の適応などであった。
「今後の課題」については今後増加するであろう在宅療養者にとって栄養ケアのニーズは高まると考えられるので人材の確保や多職種との連携の強化及びネットワーク作りが重要となると思われる。また病院管理栄養士との連携においては、お互いの環境整備を行い、病院から在宅へとスムーズに移行できるようなシステム作りが肝要であると思われる。
今回の事業については無料ということで依頼もあり実施したが、保険適応となると果たして満足いただ
ける指導となっていたのだろうかという点については明確な答えはない。ただ、42 症例ではあるが、連携者から概ね良かったという評価をいただいたことは今後、活動する上での自信に繋がる結果となった。また、期間も、訪問回数も短く、時間的には結果をだすことが難しいと思われたが、検査データの改善のみではな
く、
療養者の脇に寄り添うことで療養者の不安を消し、介護者に勇気を与えられたのではないかと推測する。
今後、保険適応となり、多職種との連携の輪が広がり、回数をこなすことでより良い在宅訪問栄養ケアが見えてくるものと思われる。
43

6 . 在宅栄養ケア事業の評価参考）連携者アンケートʠъ̱żʡЅхБчФ
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43

44

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価

3. 在宅訪問対象者向けアンケート(42 例実施・なお、追加件数 1 件あり )【調査目的】今回、在宅訪問栄養食事指導を病院、かかりつけ医、訪問介護支援センターなど 3 パターンの体制において同職種あるいは多職種と連携し、42 症例を実施した。
期間は平成 25 年 10 月～平成 26 年 3 月で、訪問対象者が在宅訪問担当管理栄養士の指導をどのように受け止め、評価したかを検証する為に調査を実施し、初回時と最終時を比較して、対象者にどのような行動変容がみられたか客観的に評価する手法も取り入れ調査を行った。
【調査方法】在宅訪問担当管理栄養士が訪問時に持参して聞き取り又は対象者に記入していただき、訪問の初回と最終回の 2 回実施した。ただし、認知症（グループホーム）や訪問回数 1回の方などは未回収とし、回収状況は、初回アンケート 35/42（回収率 83.3%）最終アンケート 33/42（回収率 78.6%）である。
■ 初回アンケート（回答数 35 人）
1）在宅での療養生活で、心配や不安なことがありましたら、教えて下さい。
回答①自分の食事のこと

10 人②病気のこと12 人③介護者や息子のこと

4人④食べてはいけない食品

2人

⑤特になし

4人

⑥無回答

3人

2）食事について訪問管理栄養士から、どんなことについて助けて欲しいですか？
①治療食について ②塩分のとり方 ③介護食について ④食材の選び方 ⑤調理のしかた⑥献立について ⑦その他（複数回答可）
回答①治療食について

15 人②塩分のとり方

4人③介護食について9人④食材の選び方8人⑤調理のしかた5人⑥献立について

9人

⑦その他

7人

⑧なし

4人

45

⑦その他
・おかゆの作り方
・水分の摂り方・アルコールについて
・偏食の対応6 . 在宅栄養ケア事業の評価

3）管理栄養士の話すことはどうですか？
①とてもわかりやすい ②わかりやすい ③わかりにくい
回答①とてもわかりやすい

12 人②わかりやすい18 人③わかりにくい

0人

無記入

5人

4）次に来るときには、どんなことをやってもらいたいですか？
回答①ミキサー食の作り方

2人②粥の作り方1人③食べて良い量について

2人④カロリー計算や誤嚥対策

1人⑤糖尿病のおやつ

1人⑥食事内容のチェック

3人

⑦調理

1人

⑧食材の選び方

1人⑨メニューについて

3人

⑩特にない

5人

無回答

13 人

■最終回アンケート（回答数 33 人）
1）今回の管理栄養士の訪問栄養指導を受けてどうでしたか？
①とても良かった ②良かった ③まあまあ ④あまり良くなかった ⑤良くなかった
回答①とても良かった

16 人

②良かった

14 人

③まあまあ

3人

④あまり良くなかった

0人⑤良くなかった

0人

⑥無回答

0人

46

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価

2）どんなところが良かったですか？
①食事の作り方 ②軟らかい食べ物 ③好みの料理 ④とろみのつけ方 ⑤献立について ⑥治療食
⑦食材の選び方⑧塩分のとり方⑨１日の食事量⑩主食と副食の組み合わせ方⑪おやつの摂り方

その他（複数回答可）
回答①食事の作り方

11 人②軟らかい食べ物

6人③好みの料理2人④とろみのつけ方

4人⑤献立について

9人

⑥治療食

5人

⑦食材の選び方8人⑧塩分のとり方4人⑨ 1日の食事量

7人⑩主食と副食の組み合わせ

7人⑪おやつのとり方

8人

その他

7人

無回答

1人

その他
・水分の摂り方・アルコールの注意喚起
・話し相手
・食事の大切さがわかった
・肉の摂り方・栄養補助食品の購入方法

3）訪問管理栄養士の話す内容は分かりやすかったですか？
①とても良く分かった ②良かった ③まあまあ ④あまり分からなかった ⑤分からなかった
回答①とても良く分かった

19 人

②分かった

10 人

③まあまあ

4人

④あまり分からなかった

0人⑤分からなかった

0人4）今後、機会があれば、管理栄養士の訪問を受けますか？
①是非とも受けたい ②受けたい ③どちらでもよい ④あまり受けたくない ⑤受けない
回答①是非とも受けたい

11 人

②受けたい

16 人

③どちらでもよい

5人④あまり受けたくない

1人

⑤受けない

0人

47

6 . 在宅栄養ケア事業の評価

5）今回の訪問栄養指導を受けられた感想を、お聞かせ下さい。
・自分で理解しないことが理解できて調理が楽になった。
・知りたい事や具体的な事が理解できた。家の中の鍋や弁当など実際のものの指導で分かりやすかった。
・アルコールなど家族だと喧嘩になるが、在宅訪問で他人から注意され、話を聞いてもらえるようになり良かった。
・食事が検査数値に影響することが理解できた。
・大変良かったです。食事改善できました。
・食材や献立がパターン化していたのでとても良かったです。今後に役立てます。
・大変参考になりました。
・大変良かったです。
・病院内で３回位、指導を受けたが自宅で実行することが困難であった。その点在宅での指導は詳細で自分の食事に対するアドバイスだったので本当に良かったと思いました。
・いろいろな情報が聞けて良かったと思いました。
・自分に合う食材や食べやすさ、軟らかさなどなかなか難しいと思う。
・時々来て欲しい・改めて食事の大切さが分かりました。ちょっと違う角度からみてもらうことも大切と思う。本人も自分のことを思ってくれる人がいるということで嬉しかったようです。
・短い期間であったが聞きたいことが聞けた。家の状況もわかった上で話をしてもらい大変良かった。
・安心しました。
・病院で指導を受けたがよくわからない。訪問では聞きたいことが聞けて良かった。
・いろいろなメニューを教えてもらい助かった。
・油の摂り方など参考になって良かった。
・プロのアドバイスは良かった。
・食事に対する考え方が変わった。
対象者の今の状況に当てはまると思われるところに○印をつけて下さい（初回・最終回）
回答（初回）

回答（最終回）

無関心期

6人

無関心期

2人

関心期

12 人

関心期

2人

準備期

9人

準備期

8人

実行期

4人

実行期

18 人

維持期

3人

維持期

3人

無回答

1人

無回答

0人

48

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価

対象者の行動変容について（初回時から最終回の変化）

（人）
18
16
14

■ 初回（回答数35人）■ 最終回（回答数33人）

12
10
8
6
4
2
0

無関心期

関心期

準備期

実行期

維持期

【考察】
今回は、保険運用せず無料で在宅訪問栄養指導を 42 例実施したが、依頼は連携した病院管理栄養士、かかりつけ医、地域包括支援センターから出されたものである。在宅においては療養者が不安に感じている点は病気のことや食事のことが過半数を占め、在宅でも食事のウエイトは大きいものであることを感じた。また、在宅訪問担当管理栄養士に助けて欲しい内容は疾患により多岐に渡っており、「治療食のこと」や「介護食のこと」、「食材の選択方法」、「献立」などであった。また話の内容については概ねわかりやすいという評価が90％（n ＝ 35）であった。また「指導を受けてどうか」という問いに対しては 90.1％の方から「良い」という評価をいただいた。
「どんなことが良かったか」という問いに対しては「食事の作り方」や「献立」、「食材の選択」など、前述の療養者のニーズに合致しており、療養者の要望に従い、指導がなされたという結果がみえた。
「今後、指導を受けたいか」という問いに対しては 81.8％の方が「また受けたい」という回答であった。療養者の意見として、病院では画一的な指導が主であり個人や自宅に戻ってからを前提とした指導は皆無であり、その点在宅訪問栄養指導では個人個人にあわせたオーダーメードの対応が好評であり、身近で聞きやすく
理解しやすい点が受け入れられたのではないかと分析する。また、療養者の行動変容については、グラフからも、初回は無関心、関心期が多かったが最終回となって実行期が増加したことが明らかとなっている。この訪問により、療養者に行動変容がみられたことは大きな成果であった。中には回数を重ねても改善しない事例もあり、
それらの分析をして良い結果に繋げることは、
われわれ担当した管理栄養士の課題でもあるが、今回の事業においてはそのような難解の事例もスタッフで話し合いの機会を持ち検討を重ねた。今後、増えるであろう在宅訪問栄養ケア事業に向け、研鑽を重ねたい。

49

6 . 在宅栄養ケア事業の評価参考）アンケート用紙（初回）ʠъЅхБчФȫʀщ^³ъ˰ĨϖϽ϶ϩϦζЁϟώϡϒτθΌ щʢϊϼцɵȧǂ΁Ïω˥Oъ
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6 . 在 宅栄養ケア事業の評価参考）アンケート用紙（最終回）

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ÏÍÅËÅÌÎÉ *`(YÏAÏ])6 . 在宅栄養ケア事業の評価

4. 在宅訪問管理栄養士向けアンケート【調査目的】在宅訪問栄養ケアを実施し、その事業に携わった担当管理栄養士に対しアンケート調査をする
ことで、今後在宅訪問栄養ケア事業を拡大し、またマンパワーの充実・拡大をはかる意味においても重要であるという点から本調査を実施する。
【調査方法】平成 25 年度に 42 症例に携わった在宅訪問担当栄養士に、最後の会議の席で、アンケート用紙を配布し、記入してもらい回収した。14/17 人（回収率 82.4%）
支部（・長岡 ・三条 ・十日町 ・魚沼 ・柏崎・ 新潟 ・新発田）
回答
長岡

6人

三条

0人

十日町

2人

魚沼

1人

柏崎

0人

新潟

4人

新発田

1人

1）今回の在宅訪問栄養ケア活動事業実施後の感想をお聞きします。
①とても良かった ②良かった ③まあまあ ④あまり良くなかった ⑤良くなかった
回答①とても良かった

6人

②良かった

4人

③まあまあ

3人

④あまり良くなかった

0人⑤良くなかった

0人

⑥無回答

1人

2）訪問対象者（家族）とコミュニケーションをとることができましたか？
①とても良かった ②良かった ③まあまあ ④あまり良くなかった ⑤良くなかった
回答①とても良かった

2人

②良かった

10 人

③まあまあ

1人

④あまり良くなかった

0人⑤良くなかった

0人

⑥無回答

1人

52

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価

3）今後、機会があれば在宅訪問栄養ケア活動事業に参加したいと思いますか？
回答①是非ともやりたい

5人

②やりたい

4人

③どちらでもよい

4人④あまりやりたくない

0人⑤やりたくない

0人

⑥無回答

1人

4）今回の在宅訪問栄養ケア活動事業において、どんな点で支援できたと思いますか？（複数回答可）①低栄養（食欲不振・偏食） ②介護食（とろみ食・ミキサー食・ソフト食） ③治療中の食事療法④バランス食（献立・調理・調味料の使い方） ⑤医療用補助食品の紹介 ⑥経腸栄養に関する支援⑦食事に関する相談相手 ⑧調理実習
回答①低栄養（食欲不振・偏食）

6人②介護食（とろみ食・ミキサー食・ソフト食）

5人③治療中の食事療法

7人④バランス食（献立・調理・調味料の使い方）

6人⑤医療用補助食品の紹介

2人⑥経腸栄養に関する支援0人⑦食事に関する相談相手

8人

⑧調理実習

1人

その他

1人

その他
・禁煙指導を行った

53

6 . 在宅栄養ケア事業の評価

5）今後、在宅訪問栄養ケア活動事業を継続する場合、どのような支援が大切だと思いますか？
（また、どのような勉強会や研修会が必要だと思いますか？）・病院やかかりつけ医との連携が必要。いろいろな症例の勉強会。
・病態についての幅広い知識が必要で、対象者の話から適切なアドバイスができるように勉強が必要。また家庭料理に取り入れられる指導を心がけたい。
・今迄の症例中で各々の指導の中から良かった資料、作られた資料があれば参考にしたい。
・医師に向けて、栄養士の必要性をアピールする。症例について症例カンファレンスなどをやり、知識をつける。
・症例検討会や糖尿病や癌などの勉強会を希望。
・栄養ケア充実の為には栄養診断をしっかり身につけ、対象者に還元する必要がある。
・生活に根づいたアセスメントに基づいた目標設定をクリアできる多方面からの支援が必要だと思う。
・栄養士の仲間で訪問栄養ケア部を作り必要な時に相談できるようにしてほしい。
・低栄養の方が対象者に多いので介護食を勉強したい。
・人材が必要。低栄養や認知症の専門の研修会を希望する。
・スキルアップできる研修会の開催や少人数での勉強会で多方面に対応できるようにする。
・事例の勉強会が大切。自主グループで学ぶ機会があれば、参加したい。
6）今回の実施を終えて、ご苦労なされたこと、今後の課題など、お聞かせ下さい。
（昨年に引き続き本事業に参加された方は 24 年度と 25 年度の事業を比較して、良かった点、悪かった点などについてもご意見をお聞かせ下さい。
）
・保険についての勉強も必要と思った。
・書類の書式等、事業を開始するまでにもっと準備が必要と思います。病院側への説明も文書のみでなく、実際に足を運ぶことで事業内容をわかっていただけたと思います。
・昨年は多職種が初回時に同行してもらったが、今回は 1 人で連絡をとり出向いたがなかなか連絡がとれな
かった。また、デジカメなどのカメラも必要と感じた。
・初めての訪問であったが栄養ケアステーションの協力のおかげで終了できた。今後は本事業を広めるためにまずは自己研鑽とアピールする必要があると思う。
・報告書作成の手間が省けると良いと思う。媒体作成も大変。
・経験・知識など自分の為になった。補助事業を外れても、どこかのクリニックと契約して在宅支援を続けたい。その為にはもっと勉強が必要と思う。
・対象者に恵まれ結果も出た方もいました。どちらも対象者から心を開いていただけたことに感謝したい。
・人材不足。病院にいながら在宅へ出向くのは大変だった。単年度事業であり、対象者さまには、迷惑をかけた。
・報告書が多いので大変。
・対象者が一生懸命な方で良い経験になりました。
・昨年と比べ、栄養士会からの情報があり良かった。報告書の簡素化が必要。
・病院との連携やクリニックの連携等いろいろ体験できてよかった。
・２人体制で臨んだので、人材育成にもなり良かった。
54

6 . 在 宅栄養ケア事業の評価【考察】
今回の在宅訪問担当管理栄養士は昨年度経験者が 10/17 人で半数以上であった。今年度は新しく若い力も入り平均年齢も昨年度を下回ったが、初体験者を教育しながらの訪問事業であった。
「事業実施後の感想」は 71％（n ＝14）で「良かった」という評価であった。また「コミュニケーションはとれたか」という問いに対しては 86％で「良かった」という回答であった。これは対象者のアンケートからも91％（n ＝ 35）の方から「良かった」という答えからも証明される。
「今後、在宅訪問栄養ケア活動事業に参加したいか」という問いに対しては、71％の方が「またやりたい」と答えており、「やりたくない」と答えた栄養士はゼロであった。
「どのような支援ができたか」という問いには「低栄養」「食事療法」「食事に関する相談相手」「バランス食」など、これも療養者からのニーズに沿った形であった。
「在宅栄養ケアの継続に必要な支援及び勉強会」に関してはいろいろな症例の検討会や病態の勉強会など自己研鑽の必要性を参加した在宅訪問担当管理栄養士のほとんどが感じており、いわゆる「在宅医療における」知識の広さと奥の深さを感じたのであろうと推測する。
「今後の課題」については保険についての勉強が不足していること、報告書作成の時間がかかり過ぎること、人材が不足していることなどが挙げられた。保険の問題は在宅医療へ足を運ぶ上では保険を熟知することは必須であるので多職種から講師になってもらい講習会にて知識を深めることが必要である。また、報告書の作成については回数を重ねてくれ
ば、時間短縮は可能であると思われる。また、人材不足という点についてはこれから、増加するであろう在宅
訪問栄養指導のことを考えると早急に対処しなければならない問題であり、年間研修計画で在宅栄養ケアの講座を立ち上げて、在宅でも対応できる管理栄養士を育成する必要がある。

55

6 . 在宅栄養ケア事業の評価参考）訪問管理栄養士向けアンケート]ÇgVNBu±Ã³Åºx h*¬§¢¡¯
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7 . 連 携 強化をめざした意識調査

7. 連携強化をめざした意識調査
1. 病院栄養管理責任者向けアンケート【目的】平成 25 年度在宅栄養ケア活動支援整備事業に※アンケート所属支部別回収比率

おいて病院との連携は 3 本柱の 1 つであり、退院後の療養者の栄養情報を病院管理栄養士と在宅訪問担当栄養士が共有し、指導内容の一貫性を図ることにより在宅における療養の質の維持・向上を図る為、事業当初

村上 5%

魚沼 1%

佐渡 5%

十日町 5%
柏崎 2%

新潟
32%

三条
14%

から事業説明会の開催や、文章での周知、支部長からの働きかけなど、事業への参加を図ったが実施件数は

新発田
9%

伸びなかった。これらを踏まえ、病院との連携が促進

上越
13%

長岡
14%

しなかった理由と、今後の活動指針を探る為、病院栄
養管理責任者に対しアンケートを実施した。
【方法】新潟県内の精神科を除く病院に対しアンケート用紙を郵送し返信用封筒にて回収した。
調査期間は平成 26 年 2 月 1 日～2 月 14 日までとし、配布枚数 104 枚、回収枚数 78 枚で回収率 75％であった。

魚沼 1%
十日町 5%
魚沼
柏崎 1%
2%
十日町 5%
柏崎 2%

佐渡 5%
村上 5%
いいえ
27% 佐渡 5%
村上 5%
はい
73%
三条
14%
三条
新発田
14% 9%
新発田
9%〈病院の現状について〉

上越
13%
上越
13%

いいえ
38%

１．貴院では地域連携室がありますか

いいえ
27%

地域連携室が稼働している病院は 73％であり、連携

いいえ
27%

上支障がある数値ではなかった

新潟
32%
新潟
32%
長岡
14%
長岡
14%

はい
62%
はい
73%
はい
73%

いいえ
38%

２．貴院では NST が機能していますか

いいえ
38%

NST の稼働率は過半数を占め、低栄養の見極めはできる状況下で業務を行っていると思われた。

57

はい
62%
はい
62%

7 . 連携強化をめざした意識調査

無回答 1%

３．貴院では在宅訪問栄養指導を行っていますか

はい7%

在宅訪問栄養指導を行っているところは 7％でわず
か 5 施設のみであった。

いいえ
92%

無回答 1%
いいえ
無回答 1%
15%〈今回の取り組みについて〉

はい
7%
はい

7%
無回答 1%
いいえはい
はい92%85%
7%

１．9 月に開催された「平成 25 年度在宅栄養ケア活動支援事業説明会」に参加しましたか

いいえ
92%

新潟市と長岡市で開催された事業説明会に参加した施設は約半数であった。

『はい』と回答した方に伺います。
栄養士の責任者の方も参加していましたか（n ＝ 34）
事業説明会に参加した施設の中で責任者が出席していた施設は過半数であった。

いいえ
92%
無回答
10%
いいえ
15%
いいえ
18%いいえ15% はい
はい
85%
72%
いいえ
15% はい
85%

はい
85%
無回答
無回答
検討し
10%
5%
紹介した
15%
いいえ
無回答
18% 10%
検討
検討したが
はい
しなかった
無回答 紹介できなかった
いいえ
72% 30%50%
18% 10%

２．今回の在宅栄養ケア活動支援事業の趣旨は理解できましたか支援事業の趣旨を理解できたとする方は72％であり、

はい
72%

いいえ
18%

おおむね理解できたと思われる。
無回答
5%

３．在宅栄養ケア活動支援事業に患者を紹介するための検討は行いましたか
前述のように趣旨を理解した（72％）のに、検討しなかったところが半数であった。

58

はい
72%

検討し
紹介した
15%
無回答
検討し
検討 5% 紹介した
検討したが
しなかった
15%
無回答 紹介できなかった
検討し
50% 5%
30%
紹介した
検討
検討したが
15%
しなかった
紹介できなかった
50%
30%
検討
検討したが
しなかった
紹介できなかった
50%
30%

7 . 連 携 強化をめざした意識調査『検討したが、紹介できなかった』また『検討①医師の理解が得られないしなかった』と回答した人に伺います。理由②紹介方法がわからないを選択してください。
（複数回答可）③対象者がいない「検討しなかった」や「検討したが紹介できな④病院内の理解が得られない⑤利用者の理解が得られない⑥準備期間が短く周知できないかった」の理由としては「対象者がいない」や⑦在宅栄養ケア事業を知らない「準備期間が短い」「紹介方法がわからない」⑧その他
0など趣旨を理解しているにもかかわらず、理解していない面がみられた。

5

10

いいえ 4%

15

20

25
（人）

無回答 1%⑧その他回答欄
・業務量から考慮して無理がある。		
・低栄養は施設が多いです。自立している在宅の方で低栄養は少ないです。
・法人の方向性として在宅ケアに対して消極的であり内科医が常駐していない。
・精神科の為、患者対応が難しいから。
・説明会に参加できず良く理解しないでいた。その為検討もしなかった。
・説明会に出席せず、詳細もわからなかった。
・現在、在宅栄養ケア活動に繋げる為支援しているところです。
・積極的に介入を検討してなかった。			
・説明会不参加の為、検討しなかった。			

・短期間の介入であり、継続性のあるケアの場合は介入前後の事務的処理など人員的には難しい面もある。
はい95%
・当院精神科単科病院で対象になりません。
・在宅に復帰できる患者がいない。
・理解が得られなかったということでなく、紹介するにはそれなりの責任の所在、問い合わせがあった時の窓口対応等検討しなければならない点があり通常業務をしながらの組織づくりが①医師の理解が得られない
できなかった。
・どのような経歴の方が指導を行うのか不明な為。
②紹介方法がわからない
・忙しく関われませんでした。
③対象者がいない
・自身の業務で手いっぱい。			
④病院内の理解が得られない⑤利用者の理解が得られない⑥準備期間が短く周知できない〈今後の取り組みについて〉⑦在宅栄養ケア事業を知らない

在宅療養者の栄養ケアについてお聞きします。

⑧その他
0

１．今後は在宅訪問栄養ケアが必要だと思いますか

いいえ 4%

5

10

無回答 1%

在宅訪問栄養ケアが必要と考える病院栄養管理責
任者はほとんど（95％）であった。

はい
95%

59

15

20

25
（人）

7 . 連携強化をめざした意識調査『はい』と回答した方に伺います。

①仕組み・法規を理解する為の勉強会

在宅訪問栄養ケア事業を②病院関係者への周知と理解推進していく為には、どんな取り組みが③栄養ケアステーションとの連携強化必要だと思いますか（複数回答可）（n ＝ 74）④地域へ繋ぐ為の情報提供書の開発⑤説明用のリーフレット
⑥その他
0

20

40

60
（人）

⑥その他の欄①仕組み
・法規を理解する為の勉強会
・開業医（管理栄養士不在の）への周知と理解が必要。
・栄養不良のみでなく、基礎疾患をもっている方や生活習慣病の・『栄養士会』という法人が在宅栄養ケア活動を行っているので、方も対象としたら依頼増になる。
②病院関係者への周知と理解①病院の栄養管理業務が繁忙な為介入させてほしいという啓蒙活動と実績を作り浸透できるか・開業医と栄養ケアステーションの連携強化。
③栄養ケアステーションとの連携強化
みていく必要あり。		
・理想と現実は違う。必要と思うがそれに費やす時間がない。②在宅栄養ケアには必要性を感じない④地域へ繋ぐ為の情報提供書の開発
・介護の基礎的技術の研修会。
・在宅栄養ケアを行う方の名簿や経歴などを開示する必要がある。
③その他⑤説明用のリーフレッ
ト・在宅ケアに注目しているのは他にもリハビリなどがある。栄養・②で病院関係者への周知は必要と思うが日常業務以上の時間
0
1
2
3
士単独だと組織を動かすこともシステムを作ることも難しい⑥その他を摂ることが困難。
（人）
ので他セクションとのタイアップによりいろいろな角度から・医師会との連携協力、ケアマネとの連携強化、訪問看護との連204060
取組み方を考える。
携と宣伝。			 0
（人）・⑤の他に医療者用（院内説明用）のフローチャートがあれば推・栄養ケアを実施する指導者のレベルの均一化。
進しやすいのでは？

『いいえ』と回答した方に伺います。

①病院の栄養管理業務が繁忙な為理由を選択して下さい。
（複数回答可）（n ＝ 3）②在宅栄養ケアには必要性を感じない
③その他
0

1

2

3
（人）

今後の取り組みについて
・在宅の依頼書に主治医のサインが必要であるので医師との連携が必要と思う。また、ケア計画をたてるケアマネー
ジャーとの連携強化も必要。
・医師の説明が重要であり、病院栄養士から医師への説明は難しいので外部からきてもらうと効果的と思うし、実績を作れば後に続くと思う。
・栄養ケアのみならず、医療・介護等とりまく環境の理解が重要であり、管理栄養士がどう動くか模索中です。
・自分の経験から、入院患者をみていると、こんなに低栄養になる前に何かできなかったのかと思うこともあります。ケ
アマネも『食べているから大丈夫』と思うのですがその指標も怪しいもので、ケアマネの研修会で本事業を紹介した
り、一緒の研修会を開催したら良いと思う。
・在宅栄養ケアを担当する方と気軽に連絡を取り合えたりすると安心できます。
・一般論で言えば在宅栄養ケアは必要となってくると思うが当院は長期療養型の病院で急性期病院からの受け入れ患者が多い為、在宅の該当者はいません。
・何かのトラブルの場合、誰の責任になるのかという病院管理者の質問に答えられません。
・日常業務が退院後のケアに繋がっておりません。今後の対策を検討します。
・対象者用の在宅栄養ケア事業の説明文を作ってもらった方が協力を得やすかったと思う。
60

7 . 連 携 強化をめざした意識調査
・在宅栄養ケアの具体例や流れなどを示してもらうとより身近に取り組みができた。
・在宅栄養ケアの必要性は理解していますが、通常業務が忙しい現状もあり、病院、組織単位の問題と思っていた部分もありました。
・今後在宅栄養ケアはさらに必要とされると思う。今回の事業で当院の患者を紹介させていただきましたが、報告書も毎回もらい、在宅での家族の様子なども報告していただき病院と在宅は繋がっていると実感いたしました。素晴らしい内容であるにも関わらず、その内容が不透明ですのでもっと多職種への広報活動も行ってほしいと思いました。
・病院としても今後在宅訪問栄養指導料の加算をとっていきたいと思いますが、次年度に症例発表が聞きたいです。
・訪問看護（介護）ステーションとの連携が良いと思います。病院の場合、退院後はステーションにお任せしてしまうので、その方がタイムリーと思います。
・当院の患者さんを紹介し介入してもらいました。患者さんからも喜ばれ、当院でも介入時の様子を細かく報告してもらいました。ただ、新規事業の為、家族や主治医への説明文の作成に手間取りました。主治医・患者・家族向けの文書を作成していただきたい。
・在宅栄養ケアの重要性は理解しているが通常業務で精いっぱいの現状である。在宅栄養ケアの勉強会など開催してもらうとありがたい。
・病院経験や指導経験のない在宅の方はぜひ、病院実習なども受けて欲しいと思います。
・当院では整形外科なので栄養ケアの必要な方は今のところ該当しません。将来的に考えます。
・業務の為研修会参加ができません。ホームページで資料をダウンロードできたら良いと思う。
・今年度事業に参加しました。地域によりやり方が違うと思います。そこで引っ張っていく医師や管理栄養士がいるとうまく進むと思います。個人的見解ですが、病院でやるなら非常勤で良いので専任対応が良いと思う。継続することの難かしさを感じます。
・県内の今後の栄養ケアステーションの立ち上げ、方向性、具体的計画等の情報をいただけたら在宅栄養ケアについての院内の職員の理解が得やすいと思います。
・依頼者の個人情報もあり病院では積極的になれない。これを十分に説明し理解を得る必要あり。また、依頼者の経過報
告や結果報告等、書式マニュアルも示してもらいたい。
・クリニックには栄養士がいないので、そこへ栄養ケアステーションが入っていけば効果がより発揮できるのではないか。また指導は基本１患者に１栄養士（担当性）によって信頼性が発揮できるのではないかと思います。
・高齢者でなくても、透析患者でリンやカリウムのコントロールが不良な人や糖尿で１人暮らしで調理できない男性なども対象になるとありがたいです。
・訪問指導した翌月には指導結果についての情報が欲しい。

【考察】
上記アンケート結果より病院の現状では、地域連携室の稼働率が 73％と高く、退院時カンファレンスや
NST の稼働状況からみて、病院から自宅に戻る際にケアすべき療養者の特定は可能と思われる環境である。
しかし在宅訪問栄養食事指導の実施率は 7％にすぎないことから院内での在宅栄養ケアの認識は極めて低
く、栄養課全体も在宅訪問への関与が薄いと推察された。また「栄養ケア活動支援事業説明会」の参加数は過半数を超えたものの紹介件数が 15％であることから、趣旨を理解しつつも患者紹介ができなかった背景には現在の業務が繁忙であり、院内では短期間で周知できない現状があり、1 人の患者紹介までのプロセスにはよほどのエネルギーが必要であると推察された。ただ、95％の栄養管理責任者で今後在宅栄養ケアが必要であるとの回答は今後に繋がると考える。近い将来、病院の中で栄養ケアを完結するのではなく、在宅へ目を向ける姿勢も肝要であると考える。
61

7 . 連携強化をめざした意識調査

参考）アンケート文面ʠъЅхБчФƇͮŔĂž̓Ό Ό цƌΌ ȍΌ Ό Ό ц͓Ό ĆΌ Ό Ό цΌ ̕Ό Ό Ό цƌɁȬΌ Ό Ό цΌ ƱΌцƼΌ ĉΌ Ό Ό ц|ƒȰΌ Ό Ό цΈΌ ǲΌ Ό Ό цưΌ Ό Ό Ό ц-Ό ȇΌ Όљȸ ͝ ϩ Ȧ Ƞ Ϧ ϟ τ ϡ њ1э̋͝ϢϪ¾Â̱żìωσϼϲϖψΌ Ό Ό Ό Ό Ό Ό ΧϪτΌ Ό Ό Ό Ό Ό Ό ΌΨττφ2э̋͝ϢϪ NST ωǔʭϔϡτϲϖψΌ Ό Ό Ό Ό Ό ΧϪτΌ Ό Ό Ό Ό Ό Ό ΌΨττφ3э̋͝ϢϪ½ç˦§ǂ΁ŧûЁˏϞϡτϲϖψ Ό ΧϪτΌ Ό Ό Ό Ό Ό Ό ΌΨττφљ  ³ ϩ  ϼʅ ϳ Ϧ ϟ τ ϡ њ
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7 . 連 携 強化をめざした意識調査љ  ĭ ϩ  ϼʅ ϳ Ϧ ϟ τ ϡ њ½çȾ΁ʡϩǂ΁БЅϦϟτϡχʢϊϔϲϖθ
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63

7 . 連携強化をめざした意識調査

2. ヘルパー向けアンケート【目的】急増する在宅高齢者とその介護者を支援する為※回収ヘルパーの経験年数の割合の在宅訪問栄養ケア活動を実践してきましたが、管理今回の研修会の構成人数は経験年数からいう栄養士が食事に関与する時にヘルパーとの連携が重要と、3～5 年、5～7 年、10～20 年がそれぞれおであると考えられました。

およそ 20％と各層に分散していた。

そこで、ヘルパーと連携するにあたり、その足がかりを探る目的で意識調査を実施した。

1年未満 6%
1〜3年
11%

10〜20年
26%【方法】
平成26年1月11日、ヘルパーの研修会である「訪問ヘルパー現任研修会」に参加した 35 名に対して、本

10年以下
14%

事業の説明及び協力依頼をお願いし、アンケートを実

3〜5年
20%
5〜7年
23%

1年未満 6%
1年未満 6%
施した。
1〜3年
10〜20年
11%
1〜3年
参加者 35 名、回収数 35 枚（回収率 100％）26%
10〜20年
11%
26%
3〜5年
その他
6%
20%
3〜5年
10年以下
20%
14%
10年以下
5〜7年
体調不良の時の食事
14%
23%
5〜7年
12%
メニュー選び23%
１．在宅訪問先で食事作りで苦労していることについて教えて下さい28%
治療食 10%① 献立作りについて

その他 6%
その他 6%
体調不良の時の食事
12%
体調不良の時の食事
好き嫌いが多い10%12%
治療食 10%
治療食 10%
ミキサー食 7%組み合わせ方 8%
ソフト食8%
9%
組み合わせ方組み合わせ方 8%「メニュー選び」「マンネリ解消」「好き嫌いが多い」
は経験年数で均等に選択されていたが「治療食」の10％の内訳は 5 年未満の方が過半数であった。

好き嫌いが多いトロミ食 5% 10%
好き嫌いが多い
デザート作り2% 10%

マンネリ解消26%
メニュー選び28%
メニュー選び28%
その他 3%
マンネリ解消26%
マンネリ解消
26%
味付け
45%

調理方法
（和
・洋・中） その他 3%
ミキサー食 7%29%
その他 3%
ミキサー食 7%
ソフト食 9%ソフト食 9%
トロミ食 5%
味付け
トロミ食 5%
デザート作り2%45%
味付けデザート作り 2%
調理方法
45%
（和
・洋・中）
調理方法
29%
（和・
洋・中）
29%

② 調理の仕方について
調理の仕方については経験年数による顕著な差は見られず、年数を重ねても、味付けや調理方法等に苦労しているとの回答であった。

64

7 . 連 携 強化をめざした意識調査③ 買い物について
食材の種類
34%

買い物については「経済的」なことが一番大きな悩み

食材の選び方27%

食材の選び方
食材の種類
27%34% 経済的なこと
食材の選び方
食材の選び方
食材の種類
39%
27%
食材の種類
27%
34%
34% 経済的なこと
39%
経済的なこと経済的なこと39%
39%の背景にあるようであるが、具体的な食材の種類や食材の選び方について困っていることが分かった。

食品の衛生管理について
21%
食品の衛生管理④ 栄養知識について

食材に含まれる栄養素
30%
食材に

バランス食
について
含まれる栄養素
11% 21%
食品の衛生管理
食品の衛生管理
食材に30%について 栄養知識の基本
バランス食
食材に
について
含まれる栄養素21%28%
11% 21%
含まれる栄養素30%
栄養補助食品 10% バランス食30%
栄養知識の基本
バランス食
11%
28%
11%
栄養知識の基本
栄養補助食品 10%
栄養知識の基本28%
28%
糖尿病交換表5%
栄養補助食品10%
その他 2%
栄養補助食品 10%
手術後食 4%
呼吸器不全症5%
糖尿病交換表5%
その他 2%
薬と禁忌食品
手術後食 4%
脂質異常症
7%
26%2%
糖尿病交換表5%その他
呼吸器不全症5%
糖尿病交換表
5%
その他
2%
手術後食
4%
薬と禁忌食品脳血管疾患 4%
手術後食
脂質異常症
7%5% 4%
呼吸器不全症
高血圧症
26%
腎臓病
呼吸器不全症 5%薬と禁忌食品
16%
糖尿病
13%
脳血管疾患
4%
薬と禁忌食品脂質異常症 7%
26%
18%
高血圧症
脂質異常症 7%
26%
腎臓病
16%
脳血管疾患 4%糖尿病
13%脳血管疾患 4%
高血圧症
18%
腎臓病
高血圧症
腎臓病
16%
糖尿病
13%
16%
糖尿病
13%
18%
18%
困ったときの電話相談
一般的な管理栄養士と13%
困ったときの調理実習同伴での在宅訪問
電話相談
18%
2%
一般的な
管理栄養士と病気とその困ったときの
13%
治療食の
調理実習
同伴での在宅訪問食事療法の講義
困ったときの電話相談
一般的な18%調理実習
管理栄養士と2%
電話相談
25% 13%
一般的な管理栄養士と
病気とその
21%
調理実習
同伴での在宅訪問
栄養バランスに
13%
治療食の
調理実習
同伴での在宅訪問
食事療法の講義
18%調理実習
2%
関する講義
18%
2%
病気とその
25%
21%
治療食の
21%
病気とその 栄養バランスに食事療法の講義
治療食の調理実習
食事療法の講義
関する講義
25%
調理実習
21%
栄養バランスに25%
21%
21%
栄養バランスに
関する講義
関する講義
21%
21%

栄養知識については経験年数による偏りはみられな
く、全般に食材に含まれる栄養素や栄養知識の基本を知りたい等が 30% 近くであり衛生管理が 21% であることからノロウイルスや食中毒等に注意して調理を行っていることが示唆された。

⑤ 病気と食事の関係について
薬と禁忌の食品が全般に多く、在宅療養者には薬の種類が多く禁忌の食品も多いことから、このような結果がでたと思われた。また、糖尿食や高血圧の減
塩食、腎臓病食などの食事療法（治療食）について苦慮している点が明らかになった。

２．今後、機会があったら栄養士会としてお役に立てることはどんなことですか？
一般に治療食やバランス食、病態と食事療法などの要望が多く、一般的な調理実習については経験年数の浅い方の中での要望が多かった。

65

7 . 連携強化をめざした意識調査【考察】
在宅における療養者への栄養ケアについては今のところは整備されておらず、在宅での食事管理についてはヘルパーに依存している現状である。私たち在宅訪問担当管理栄養士が対象者宅でヘルパーに指導する場合も多く、ヘルパーとの連携は重要であると考えられる。そのような理由から、今回のアンケートを実施した。
アンケート結果から、「治療食の作り方」や「病態と食事療法」等を教えて欲しいというニーズが高く、その背景には⑤の病気と食事の関係で「薬と禁忌の食品」が多いことや「糖尿病食」や「高血圧食」「腎臓病食」のような治療食を基本とした、食事療法を行わなければならない療養者が多いことを意味するのではないだろうか。
高齢になればなるほど、慢性疾患も多く、ヘルパーの作る食事に疾患の治癒がかかっている現状があるということである。そのようなことを考えると在宅での栄養ケアの支援整備を行うシステム作りを早急に作る必要があることが推察された。

66

7 . 連 携 強化をめざした意識調査

参考）ヘルパー向けアンケートfåØßÖãÃáËãÒ
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8. 考察

8. 考察
2025 年問題が議論される中、本会は、在宅栄養ケアの充実のために厚生労働省補助事業である「栄養ケア活動支援整備事業」をこの 2 年間推進し、平成 24 年度は「多職種協働」と「潜在管理栄養士の発掘と登録」
を 2 大目標にして事業を展開した。
平成 25 年度の事業の柱は、第 1に在宅療養者の栄養課題を共有できる病院の管理栄養士と在宅訪問管理
栄養士（栄養ケアステーション）が連携し、在宅療養者の食における QOL の維持・向上を目指した在宅訪問
栄養ケア新システムを試行すること、第 2 にかかりつけ医と連携し、現行の保険制度の運用を視野に入れた
在宅栄養ケアの実施、第 3に行政と連携して地域における栄養ケアのニーズを拾い上げられる連絡網を開拓することであった。
病院の管理栄養士と在宅訪問管理栄養士の連携による在宅栄養ケア新システムを構築するにあたり、まず、県内栄養士会全員に向け「在宅栄養ケア活動」継続の周知文書を発送し、次いで、県内 104 施設の病院
長・病院栄養管理責任者に本事業協力依頼文と説明文を発送した。その後、県内 2 か所（新潟会場・長岡会場）で病院管理栄養士対象の説明会を実施した。並行して栄養士会支部長の協力を得て、病院長や病院栄養管理責任者への協力依頼の働きかけなどの活動を展開したが、病院からの患者の紹介件数は伸びず、協力病院は 11 病院であった。その要因を病院栄養管理責任者へのアンケート結果 (n=78) から分析すると、次のよ
うな課題が見えてきた。まず、地域連携室が稼働している病院が 73％であるのに、在宅訪問栄養指導の実施
率は 7％にすぎないという数字は、院内の現体制における在宅栄養ケアへの認識がきわめて低い状況にあると推察される。これは医療現場が抱える様々な課題とその業務量の多さのなかで、在宅訪問栄養指導について、病院全体の組織をあげて実施に至るまでの余裕がないというのが一番の理由と考えられる。現実問題として、在宅訪問栄養ケア事業の意義と必要性について十分な周知活動が進められていないのが実情で、院内で受け入れ態勢も整っていない病院管理栄養士にとって、在宅訪問栄養指導の呼びかけに応えることは難しい課題となったようである。
そのために、
本事業に理解を示しながらも具体的な協力体制には結びつかず、
患者紹介数が伸びなかったのでないかと考えられる。
在宅訪問栄養ケア業務へシフトする体制ができていない中で、病院栄養管理責任者が在宅栄養ケアの必要性を認識し、その上で、所属の組織関係者に本事業を説明し、理解と協力を仰ぎながら組織を動かし、患者紹介に至るまでのプロセスには、よほどのエネルギーが必要であると推察される。
これは、「栄養ケア活動支援事業説明会」に参加した施設は約半数も参加したにもかかわらず、検討し紹介した施設は 15％に過ぎなかったことからも伺える。
しかし、本事業での患者紹介率は低かったが、95％の栄養管理責任者が今後、在宅栄養ケアは必要であると答えている。実際、訪問看護のように、医療保険を運用し、病院管理栄養士自身が在宅訪問栄養ケアを行わなければならない時代がすぐそこまで来ているのである。その意味で、本事業を通して、在宅訪問栄養ケ
アの意義と必要性を病院管理栄養士に伝えることが出来る機会となった意義は大きいと考える。
次に、かかりつけ医及び行政との連携について述べたい。
本年度の、かかりつけ医との連携による在宅訪問栄養指導は 23 例であった。事前に県医師会や関連医院へ協力依頼の訪問を行い、かかりつけ医の栄養食事指導指示のもとで実施することが出来た。色々のタイプの対象者への対応が求められ、そのため学ぶことも多く、食を通して対象者に寄り添い、ステージに合った68

8. 考察QOL 向上のためには、在宅訪問管理栄養士の専門的知識と豊かな人間力が求められ、職業倫理を含めて、系統立てた教育による人材育成をしなければならないことが明確になった。
また、地域包括支援センターからの在宅訪問の依頼は電話にて受理し、情報提供書の提出を受けて訪問指導を進めることが出来た。地域包括支援センターとの連携は今後、在宅訪問栄養ケア事業の大きな活躍の場になると推察されるが、今回のように補助事業期間が限定されたモデル事業では、今後の継続性が約束されていないことが要因で積極的な連携を図ることは難しく、訪問依頼件数は少なかった。
最後に、今後の課題と提言について述べたい。
在宅訪問栄養ケア活動を推進していくうえでの本会の課題として① 5 年後、10 年後を目指し、長期的に今後の活動を計画し、継続し、発展させること。
② かかりつけ医の指示による「在宅訪問栄養指導」実施のための手順書・契約書を作成し、保険制度を運用した在宅訪問栄養ケアシステムを一日も早く構築し、稼働させること。
③ 潜在管理栄養士を発掘し、在宅訪問栄養指導に資する人材を育成すること。
④ 居宅介護、在宅療養者支援のための多職種連携を更に推し進め、在宅訪問栄養ケア事業を展開させる
ことの 4 項目が上げられる。
今後、本事業を継続して推進するためには、① かかりつけ医と管理栄養士が連携し、保険制度を利用した在宅訪問栄養指導を実施出来るシステム作
りに向け、今後も引き続き新潟県医師会のご理解とご協力が必須であること。
② 多職種連携、特にケアマネージャーとの連携強化を促進させ、介護計画の中に栄養ケアの項目を取り入れて、活躍できる場を共有させて欲しいこと。
③ 在宅訪問栄養ケアを進めやすい保険制度の改定について、たとえば、条件付きで歯科医師やケアマ
ネージャーの指示で在宅訪問栄養指導が実施できる制度、あるいは在宅服薬指導のように居宅療養管理指導所の指定を受けて、在宅訪問栄養指導が出来る制度の実現の 3 つの項目について提言したい。
今後のビジョンとして、新潟県医師会のご理解とご協力のもと、県内のクリニックと新潟県栄養士会栄養ケアステーションが連携して、将来は県内のすべての支部の提携クリニックに栄養ケアステーションが点在し、県民が等しく在宅訪問栄養ケアが受けられる体制を目指していきたい。

69

おわりに

おわりに
新潟県栄養士会は、平成 24 年度に引き続き平成 25 年度も在宅訪問栄養ケア活動推進事業を実施した。
平成 24 年の初年度は在宅栄養ケアの実態を管理栄養士の目線から確認することから開始したが、平成 25 年
度はさらに一歩踏み込んで在宅療養者への栄養ケアの具体的な実施方法を模索することを目指して、このモデル事業を展開させた。
本年度の事業実施における連携先の病院関係職員、かかりつけ医、看護師、ケアマネージャーをはじめ訪問対象者とその家族からの反響は大きく、その 85%～91% の方々から「在宅訪問栄養ケアは良かった」という回答が得られた。食事を含め支援体制が整備されている病院や介護施設とは違い、個々の在宅における生活環境は千差万別で、多岐にわたる対応のなかから得られる喜びや貴重な学びも多いが、栄養ケア事業の限界を感じさせる問題点も多く残されている。第 1に、在宅における対象者の自立度や支援者の有無よって指導の方法ならびにその効果に大きな差がでること、第 2 に在宅栄養ケアの必要性を理解している医師をはじめ在宅訪問当事者が極端に少ないことから栄養ケア事業がなかなか広がらないこと、第 3 に、介護支援専門員がケアプランに栄養指導を組み入れたくとも、病院の管理栄養士に在宅訪問の余裕はなく、かかりつけ医
も在宅訪問指導のために管理栄養士と労働契約を交わすまでに至っていない現状がある。これらの様々な要因に現行の保険制度が絡み合い、在宅訪問栄養指導を依頼するルートは閉ざされたまま、在宅訪問栄養指導がなかなか進まない悪循環が起きている。今後は、まず、かかりつけ医と管理栄養士が納得の出来る労働契約の成立を手始めにして、多職種と連携できる小規模の栄養ケアステーションを設立させ、その体制の支援基盤を確保することを目指して行きたい。そして、何よりも、在宅訪問栄養ケア活動を担当する管理栄養士の人材確保が問題で、継続的な育成体制の確立も最重要課題である。在宅ケアに対する医療知識や介護技
術はもちろんのこと、人の心に寄り添う事の出来る志の高い管理栄養士の登場がこれからの私たちの未来像となる。併せて、食事担当のヘルパーと連携した在宅栄養ケアの充実、グループホームなど栄養管理者の必置義務のない施設への定期的な衛生・栄養管理指導活動も視野に入れて在宅栄養ケア活動を推進させ、法的裏付けについても要望して行きたい。
今、私たち新潟県栄養士会会員一同が力を合わせ、熱意と誠意を持って前向きに本事業に取り組むことが、時代の要請として求められている専門職集団としての在り方であろうと考える。
最後に、本事業を遂行するにあたり、ご協力を頂いた多くの関連職能団体とその諸先生方、講師の先生方、そして、在宅訪問を快く受け入れてくださいました訪問対象者とそのご家族、在宅訪問担当管理栄養士の皆さまに深く感謝申し上げます。

70

71

9. 資料編

9 . 資料編

72

9. 資料編
資料 No.1-1 参考）依頼状

資料 No.1-2 参考）依頼状	
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資料 No.2 NPO 法人 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク

第 19 回 全国の集い in 新潟 2013 上越プレ大会

73 	 	 "!  	 9. 資料編

74

9. 資料編
資料 No.3-1 NPO 法人 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク

75

9. 資料編

76

9. 資料編

77

9. 資料編
資料 No.3-2 NPO 法人 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク

78

9. 資料編

799. 資料編
資料 No.3-3 NPO 法人 在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク

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資料 No.4 第 5 回 新潟看護ケア研究学会学術集会§,ž'²$òĔ/¨¶ąŽEAđ@ćŐ!=	  ¨¶ĦŽń/JN_I,%$ QOL /a@7ĪĴ¦ĐiòĔįąŽ®o^ļěąŽ®	
  	
 

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資料 No.5 第 13 回 新潟医療福祉学会・学術集会

シンポジウム83

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9. 資料編85

9. 資料編
資料 No.6 新潟日報ニュースアイ 掲載

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資料 No.7-1 平成 25 年度 在宅栄養ケアのための大研修会

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9. 資料編

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9. 資料編

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9. 資料編

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9. 資料編
資料 No.7-2 平成 25 年度 在宅栄養ケアのための大研修会

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9. 資料編

資料 No.7-3 平成 25 年度 在宅栄養ケアのための大研修会

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9. 資料編

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9. 資料編100

9. 資料編

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9. 資料編

102

9. 資料編

資料 No.8 在宅訪問担当管理栄養士会議

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104

9. 資料編

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9. 資料編
資料 No.9-1 栄養相談窓口のご案内（新潟）1069. 資料編
資料 No.9-2 栄養相談窓口のご案内（長岡）107平成 25 年度栄養ケア活動支援整備事業
厚生労働省補助事業
新潟県における在宅栄養ケア活動支援整備事業―在宅療養者等のステージに合った QOL の向上をめざして―
平成 25 年度事業報告書
発行：平成 26（2014）年 3 月
公益社団法人

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