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第 16 回特発性心室細動研究会（J-IVFS）
日時：平成 30 年 2 月 17 日（土）13：00～17：00

場所：聖路加国際大学 アリス・C・セントジョン メモリアルホール～ 抄録集 ～

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非ブルガダ型特発性心室細動に対するリスク評価と治療

一般演題 1. 非侵襲的アプローチについて（心電図診断、画像診断、遺伝子解析、薬物治療など）
1-1
Na チャネル β1 サブユニット SCN1B は致死性不整脈の原因遺伝子か？
〇石川泰輔 1)、佐藤誠一 2)、高橋一浩 2),3)、蒔田直昌 1)
1) 長崎大学 分子生理学2) 沖縄県立こども医療センター 小児循環器内科
3) 木沢記念病院 小児科
致死性不整脈の原因遺伝子である心筋 Na チャネルには、α サブユニット(SCN5A)のみな
らず β1 サブユニット (SCN1B)の変異も報告されており、ルーチン遺伝子スクリーニングの対象になっている。しかし、我々がこれまでに行った致死性不整脈 123 例の遺伝子解析では SCN1B 変異陽性例はわずか 1 例だった。この患者は無症状の 11 歳男児で、父と父方 4 世代に濃厚な突然死の家族歴を持つ。心電図にはブルガダ型 ST 上昇はなくサンリズム負荷も陰性だった。心疾患関連 459 遺伝子の全エクソンを網羅的にスクリーニングする次世代シークエンスパネルを作成し解析したところ、SCN1B のミスセンス変異 V158Mを認めた。この変異は 15 万人のゲノムデータベース(gnomAD)に登録はなく in-silico 機能予測でも悪性と判断され、突然死の原因変異と推測された。しかしこの変異は健常者である母由来であり、この家系の突然死の原因ではないことが判明した。以上の結果から、SCN1B は少なくとも日本人の突然死や致死性不整脈の有力な原因遺伝子でなく、もし見つかっても家系情報や機能解析を合わせて慎重に妥当性を検討する必要がある。

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非ブルガダ型特発性心室細動に対するリスク評価と治療

一般演題 1. 非侵襲的アプローチについて（心電図診断、画像診断、遺伝子解析、薬物治療など）
1-2
QRS 幅の広い特徴的な右脚ブロックに心室細動や突然死の家族歴を合併した SCN5A 変異陽性の３症例○福本大介，大野聖子，堀江稔

滋賀医科大学 呼吸循環器内科
伊勢赤十字病院 循環器内科

坂部茂俊，笠井篤信

大阪市立総合医療センター 小児不整脈科 吉田葉子
Brugada 症候群とは異なる QRS 幅の広い特徴的な右脚ブロック（RBBB）を認め、心室細動（VF）や突然死の家族歴を合併した SCN5A 変異陽性の３症例を報告する。
症例１は４０歳台男性。失神歴があり、RBBB を認めた。心臓電気生理学的検査で VF が誘発され、植え込み型除細動器（ICD）を植え込まれたが、以後 ICD 作動を繰り返し、遺伝子解析で SCN5A-Y68X が同定された。
症例２は３８歳男性。運動中に VF を発症し、ICD を植え込まれたが、以後も作動を繰り返した。RBBB を認め、SCN5A-R1306C を同定した。心電図異常のない息子にも同一変異を認めた。父方叔父が２３歳で突然死している。
症例３は無症状の６歳男児。父は心臓伝導障害および拡張型心筋症と診断され、３６歳で突然死、父方祖父は ICD を植え込まれている。家族検診で洞不全症候群と診断された。
５歳時には認めなかった RBBB が６歳時に出現し、SCN5A-L1338del が同定された。伝導障害のない３歳の弟にも同一変異を認めた。
全症例で SCN5A 変異を認め、表現型との関連が示唆された。幼少期は正常心電図でも経過とともに RBBB へ移行する例もあり、慎重な経過観察が必要と考える。

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非ブルガダ型特発性心室細動に対するリスク評価と治療

一般演題 1. 非侵襲的アプローチについて（心電図診断、画像診断、遺伝子解析、薬物治療など）
1-3
次世代シーケンサーによる遺伝子解析で SCN3B 変異を認めたブルガダ症候群の 2 症例
○伊藤章吾 1、相澤義泰 1、三山寛司 1、藤澤大志 1、中嶋一晶 1、勝俣良紀 1
西山崇比古 1 木村雄弘 1、湯浅慎介 1、高月誠司 1、小崎健次郎 2、福田恵一 1
1.慶應義塾大学医学部 循環器内科
2.慶應義塾大学医学部 臨床遺伝学センター
背景：ブルガダ症候群(BS)で遺伝子変異を認める例は 3 割程度とされ、これまでに 17 遺伝子に変異が報告されているが SCN5A 以外の遺伝型の詳細は明らかではない。
症例 1：32 歳男性。失神の既往あり、叔父が 30 歳代で突然死。サンリズム負荷にて type1心電図への変化を認め、EPS にて VF が誘発され、18 歳時に ICD 植込み。29 歳時にリード不全による不適切作動をきたし、新規リード追加および本体交換術施行したが、これまでに VF は認めていない。
症例 2：42 歳男性。36 歳時に健診で BS 型心電図を指摘された。失神の既往及び突然死の家族歴なし。LP 陽性。上記 2 症例に対し次世代シーケンサーにより遺伝子解析を行ったところ、既報告の SCN3B-Val110Ile 変異を認めた。
考察：SCN5A に会合するβサブユニットは SCN1B～SCN4B で、中でも SCN3B は Na+電流を増 加 さ せ る よ う 制 御 す る 。 2009 年 SCN3B 変 異 に よ る BS7 が 報 告 さ れ 、 そ の 後

SCN3B-Val110Ile 変異は日本人の 1.7%に認め、SCN5A のトラフィッキングを障害することが報告されている。
結語：当院のブルガダ症候群のうち SCN3B 変異を認めた 2 症例を報告する。

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非ブルガダ型特発性心室細動に対するリスク評価と治療

一般演題 2. 侵襲的アプローチについて（負荷試験、EPS、カテーテル・アブレーションなど ）2-1
当院での非ブルガダ型特発性心室細動症例に対するアブレーション経験○中野 誠、長谷部雄飛、木村義隆、深澤恭之朗、千葉貴彦、三木景太、下川宏明
東北大学 循環器内科
当院では、2006 年 1 月より 2017 年 11 月までの間に、非ブルガダ型特発性心室細動症例
2 症例に対してカテーテルアブレーションを施行した。1 例は心室細動蘇生後の症例で、ICD 植え込み後、病棟モニターで PVC がトリガーとなって VF が誘発されている波形が認められた。RVOT 起源の PVC に対するアブレーション後、ICD 適切作動なく経過している。
もう 1 例は失神症例であり、やはり入院後のモニターで PVC がトリガーとなる NSVF(polymorphic VT)を認め、失神の原因と考えられた。Pacemap は右室下壁で一致し、同部位には比較的発達した肉柱を認め、PVC 起源との関与が疑われた。エコーガイド下に肉柱とその周辺に対して焼灼を施行、以後失神なく経過している。非ブルガダ型特発性心室細動症例においては、ブルガダ症候群と異なり、明らかな電気生理学的器質へのアプローチは定まってはいないが、VF のトリガーとなり得る PVC を認める症例においてはアブレーションが有効な治療オプションになり得ると考えられた。

－5－非ブルガダ型特発性心室細動に対するリスク評価と治療

一般演題 2. 侵襲的アプローチについて（負荷試験、EPS、カテーテル・アブレーションなど ）2－2
飲酒を契機に頻回に心室細動が誘発された、完全右脚ブロックを呈する症例の確定診断
及び薬剤選択に難渋した一例○岡英一郎、林 洋史、岩崎雄樹、丸有人、藤本雄飛、萩原かな子、髙橋健太

山本哲平、淀川顕司、林 明聡、清水 渉
日本医科大学付属病院 循環器内科
症例は 59 歳、男性。過去に 2 度、飲酒後に失神歴あるが原因は不明であった。2017
年 3 月、飲酒後に意識消失し AED で心室細動（VF）が解析され、除細動施行後に自己心拍再開し当院搬送。低体温療法施行し、神経学的後遺症なく回復。心臓カテ―テル検査で有意狭窄なく、アセチルコリン負荷試験で冠動脈攣縮は誘発されなかった。心臓超音波検査及び心臓造影 MRI 検査でも器質的心疾患の合併は示唆されなかった。12 誘導心電図では完全右脚ブロック（CRBBB）及び左軸偏位を認めたが、明らかな Brugada 型心電図ではなく、突然死家族歴もなく、特発性心室細動（IVF）として突然死二次予防目的に植込み型除細動器（ICD）移植術を施行して退院。
退院約 1 ヵ月後、飲酒後に意識消失及び ICD 作動あり再入院。伝導障害あるため前回見送った Pilsicainide 負荷試験を施行したところ、負荷後に V1 誘導 1 肋間上で 2 ㎜以上の J 点上昇あり、CRBBB を呈する Brugada 症候群として Bepridil100 ㎎/日の内服導入し退院。その後 Bepridil による薬剤性肝障害が出現し中止したところ、再度 ICD 適切作動が見られた。植込み後 3 ヵ月間で計 6 回の VF イベントの記録あり、うち 3 回は適切作動（他は自然停止）あり、いずれも飲酒後のイベントであった。現在、Quinidine200 ㎎＋Cilostazole100 ㎎内服下で飲酒制限の生活指導を行い、適切作動なく経過している。
CRBBB を呈する IVF と考えられた症例の確定診断及びその後の薬剤選択に難渋し、いずれも飲酒が VF の誘因と考えられた稀有な症例の一例を報告する。

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一般演題 2. 侵襲的アプローチについて（負荷試験、EPS、カテーテル・アブレーションなど ）2－3
J Wave Syndrome Consensus Report のリスク評価の有用性と限界○佃 早央莉、森田 宏、森本芳正、三好章人、宮本正和、川田哲史、中川晃志
西井伸洋、渡邊敦之、伊藤 浩
岡山大学病院 循環器内科（背景）2016 年に Antzelevitch 等により報告された J 波症候群(JWS)コンセンサス報告
では病歴、12 誘導心電図、心室期外収縮、家族歴、遺伝子異常を点数化し、ポイントス
コアにより JWS と診断されるかを確定、疑診、非診断と分け、有症候例・無症候例のリスクに応じた治療方針を示している。しかしながら、J 波を有する無症候例は多く、診断基準、リスク評価法がどの程度適切に JWS を同定できるかは明らかでは無い。
（目的）臨床的に JWS が疑われた症例において、診断基準、リスク評価の適切性を検討する。
（方法）当院にコンサルトされた症例で J 波高≥0.1mV で JWS が疑われた 23 症例（男性21 例、女性 2 例、平均年齢 38±16 歳）。初診時の症状は無症候 3 例、失神 4 例、心室細動（VF）16 例であった。各症例で J 波コンセンサス報告の診断ポイントスコアの分布、予後を検討し、リスク評価の適切性を検討した。
（結果）診断基準では JWS の確定は 12 例(52%)、疑診 10 例（43％）、非診断 1 例（4%）
であった。診断ポイントスコアの確診例と疑診・非確定例で経過中の VF 発生率は変わらず、予後予測因子とはならなかった。コンセンサス報告以外の因子では Pilsicainide 負荷 16 例中、1 例（VF 例）のみ J 波増大、心室期外収縮が誘発された。加算平均心電図は19 例中 4 例で陽性、プログラム刺激で 14 例中 4 例で VF が誘発されたが、いずれの因子も経過中の VF 発生とは関連が見られなかった。失神 1 例、無症候 3 例は、経過中に VF同定された。
（結語）12 誘導心電図や薬剤負荷、プログラム刺激では高リスク例同定に限界があり、新たなリスク評価法を考慮すべきである。

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非ブルガダ型特発性心室細動に対するリスク評価と治療

一般演題 2. 侵襲的アプローチについて（負荷試験、EPS、カテーテル・アブレーションなど ）2－4
早期再分極症候群の診断における冠攣縮性狭心症の除外の重要性○鎌倉 令、和田暢、山形研一郎、石橋耕平、井上優子、宮本康二、永瀬聡

野田 崇、相庭武司、草野研吾
国立循環器病研究センター 心臓血管内科 不整脈科
背景：冠攣縮性狭心症(CAS)では、早期再分極症候群(ERS)と同様に心室細動(VF)を生じ、その際の 12 誘導心電図で早期再分極(ER)パターンを高頻度に認めることが報告されている。一方、欧米の ERS に関する報告では、その多くで冠攣縮誘発試験が施行されてなく、胸痛と冠動脈病変の有無により虚血性心疾患を除外しているため、ERS に CAS が含まれている可能性が指摘されていた。今回、我々は下側壁誘導に ER を有する特発性心室細動における CAS 診断の重要性を検討した。
方法と結果：下側壁誘導に ER を呈する特発性心室細動 34 例(男性 30 例、VF 時平均年齢46.9±15.8 歳)を対象とした。全例で器質的心機能異常は認めず、冠動脈造影検査では有意狭窄を認めなかった。34 例中 13 例(38%)は CAS(冠攣縮誘発試験陽性 8 例、VF 時の胸痛を伴う ST 上昇 5 例)と診断された。CAS13 例中 5 例(38%)は VF に先行して胸部症状を認めず、無症候性の CAS であった。残りの冠攣縮誘発試験が陰性であった 21 例(62%)
は ERS と考えられた。CAS 例では VF 直前に、ERS 例で報告されてきた典型的な J 波の増高所見が認められた。平均 92 ヵ月のフォローアップ期間中に、狭心症薬による適切な治療がなされた CAS 例は予後良好であった。一方、ERS21 例中 4 例(19%)で VF の再発を認め、キニジン、シロスタゾール、ベプリジルの内服で VF が抑制された。
結論：VF の既往があり下側壁誘導に ER を有する CAS のうち、約 40%は VF 時に胸部症状を認めない無症候性 CAS であり、これらは ERS と誤診された可能性があると考えられた。
CAS と ERS の治療は異なるため、冠攣縮誘発試験を行い両者の鑑別を行うことが重要と考えられた。

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非ブルガダ型特発性心室細動に対するリスク評価と治療

一般演題 2. 侵襲的アプローチについて（負荷試験、EPS、カテーテル・アブレーションなど ）2－5
早期再分極症候群患者における心室細動発症リスクと圧受容体反射○石井悠海，篠原徹二，福井暁，秋岡秀文，手嶋泰之，油布邦夫，中川幹子，髙橋尚彦
大分大学医学部 循環器内科・臨床検査診断学講座
背景：早期再分極症候群（ERS）は、副交感神経緊張が増強される深夜から早朝にかけて心室細動（VF）を発症することが多い。圧受容体反射（BRS）は、反射性の副交感神経機能を反映すると考えられているが，ERS 患者の VF 発症リスクとの関連を検討した報告はない。
方法：2005 年 1 月から 2017 年 2 月まで植込み型除細動器（ICD）を移植した 11 名の ERS患者を対象とした。フェニレフリン法による BRS、ホルター心電図を用いた心拍変動（HRV）、および MIBG 心筋シンチグラフィを施行した。
結果：3 名が ICD 移植後に VF 再発のために ICD の適切作動を経験（VF 再発群）した（平均観察期間：53±45 ヶ月）。BRS 値は VF 再発群では非再発 VF 群より有意に高かった（13.5±2.3 vs 8.4±2.0 mmHg/sec, P=0.006）。HRV は、VF 再発の有無（HF：P=0.48、LF/HF：P=0.92）において有意差がなかった。MIBG 心筋シンチグラフィ検査における H/M比と Washout rate(WR)も両群間で有意差がなかった（早期 H/M 比：P=0.67、後期 H/M 比：
P=0.33、WR：P=0.45）。
結論：フェニレフリン法による BRS で示される反射性迷走神経機能は、ERS 患者における VF 発症と関係していた。BRS は ERS 患者における VF 発症の risk stratification に有用である可能性が示唆された。

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イブニングセミナー（共催：日本ライフライン株式会社）

Electrical substrate elimination by epicardial right ventricular ablation in patients withBrugada syndrome.
○Josep Brugada and Carlo Pappone
Hospital Clínic, University of Barcelona, Spain and IRCC Policlinico San Donato, San Donato
Milanese, Italy
Brugada syndrome (BrS) is a genetically determined disease that predisposes to cardiac arrest
and/or sudden cardiac death due to ventricular malignant tachyarrhythmia. Therefore, the use of
an implantable cardiac defibrillator (ICD) was an evident option since the first description of thesyndrome for BrS patients who usually are young and otherwise healthy individuals.
Symptomatic BrS patients can experience recurrent ICD shocks and impaired quality of life, withsignificant psychological sequelae. Recently, the epicardium of the right ventricle has beenreported to be a potential area where the imbalance between eventually abnormal inward/outward
currents would manifest. More recently, substrate-based epicardial ablation has been proposed asa promising adjunct in symptomatic BrS patients with recurrent episodes of VF, but the small
sample size precluded any firm conclusion on its actual role. We investigated the methodology
and results of substrate-based mapping/ablation in a large series of consecutive BrS patients withvarious clinical presentations, and verified if RFA could normalize the consequences of a genetic
disease.
We enrolled 135 symptomatic BrS patients having ICD: 63 (Group 1) having documented VT/VFand BrS-related symptoms, and 72 (Group 2) having inducible VT/VF without ECG
documentation at the time of symptoms. 27 patients of Group 1 experienced multiple ICD shocks
for recurrent VT/VF episodes. 3D maps before and after ajmaline determined the arrhythmogenic
electrophysiological substrate (AES) as characterized by prolonged fragmented ventricularpotentials. Primary end-point was identification and elimination of AES leading to ECG patternnormalization and VT/VF non-inducibility. Extensive areas of AES were found in the RV
epicardium, which were wider in Group 1 (P=0.007). AES increased after ajmaline in bothgroups (P<0.001) and was larger in men (P= 0.008). The increase of type-1 ST-segment elevation
correlated with AES expansion (r=0.682, P<0.001). RFA eliminated AES leading to ECG
normalization and VT/VF non-inducibility in all patients. During a median follow-up of 10months, the ECG remained normal even after ajmaline in all except two patients who underwent
a repeated effective procedure for recurrent VF.In BrS, AES is commonly located in the RV
epicardium and ajmaline determines its extension and distribution, which is correlated with thedegree of coved ST-elevation. AES elimination by RFA results in ECG normalization and VT/VF
non-inducibility. Substrate-based ablation is effective in potentially eliminating the arrhythmic
consequences of this genetic disease.

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