別紙 10○

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定
地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出における留意点について（平成１２年３月８日老企第４１号 厚生省老人保健福祉局企画課長通知）
改

正

前

改

第一

届出項目について
居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護保険施設、介護予防サービス事業所、介護予防支援事業所、地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所（以下「事業所・施設」という。）から届出を求める項目は、居宅サービス単位数表、居宅介護支援単位数表、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成十二年厚生省
告示第二十一号）別表（以下「施設サービス単位数表」という。）、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る指導管理等及び単位数（平成十二年厚生省告示第三十号。以下「特定診療費単位数表」という。）、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る指導管理等及び単位数（平成二十年厚生労働省告示第二百七十三号。以下「特別療養費単位数表」という。）、介護予防サービス介護給付費単位数表、介護予防支援介護給付費単位数表、地域密着型サービス介護給付費単位数表及び地域密着型介護予防サービス介護
給付費単位数表の中で、介護給付費の算定に際して、① 事前に都道府県知事又は市町村長（特別区の区長を含む。以下同じ。）に届け出なければならないことが告示上明記されている事項② 都道府県知事又は市町村長に対する届出事項として特に規定されているものではないが、・ 介護支援専門員が居宅サービス計画を策定する際に支給限度額を管理する
・ 介護予防支援事業所の職員が介護予防サービス計画を策定する際に支給限度額を管理する
・ 審査支払機関及び保険者において介護給付費の請求に対して適正な審査等を行う上で必要な事項とし、居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所及び介護保険施設については、（別紙１）「介護給付費算定に係る体制等状況

第一

正

後

届出項目について
居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護保険施設、介護予防サービス事業所、介護予防支援事業所、地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所（以下「事業所・施設」という。）から届出を求める項目は、居宅サービス単位数表、居宅介護支援単位数表、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成十二年厚生省
告示第二十一号）別表（以下「施設サービス単位数表」という。）、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る指導管理等及び単位数（平成十二年厚生省告示第三十号。以下「特定診療費単位数表」という。）、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る指導管理等及び単位数（平成二十年厚生労働省告示第二百七十三号。以下「特別療養費単位数表」という。）、介護予防サービス介護給付費単位数表、介護予防支援介護給付費単位数表、地域密着型サービス介護給付費単位数表及び地域密着型介護予防サービス介護
給付費単位数表の中で、介護給付費の算定に際して、① 事前に都道府県知事又は市町村長（特別区の区長を含む。以下同じ。）に届け出なければならないことが告示上明記されている事項② 都道府県知事又は市町村長に対する届出事項として特に規定されているものではないが、・ 介護支援専門員が居宅サービス計画を策定する際に支給限度額を管理する
・ 介護予防支援事業所の職員が介護予防サービス計画を策定する際に支給限度額を管理する
・ 審査支払機関及び保険者において介護給付費の請求に対して適正な審査等を行う上で必要な事項とし、居宅サービス事業所、居宅介護支援事業所及び介護保険施設については、（別紙１）「介護給付費算定に係る体制等状況1

一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）」（以下「体制状況一覧表」という。）、介護予防サービス事業所及び介護予防支援事
業所については、（別紙１―２）「介護給付費算定に係る体制等状況一
覧表（介護予防サービス・介護予防支援）」（以下「体制状況一覧表」という。）、地域密着型サービス事業所、地域密着型介護予防サービス
事業所については、（別紙１―３）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）」（以下「体制等一覧」という。）に掲げる項目とする。
第二 （別紙２）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所・施設の状況」については、事業所・施設の指定（許可）申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「法人の種別」については、申請者が法人である場合に、その種別を記載させること。
③ 「法人所轄庁」については、申請者が認可法人である場合に、その所轄官庁の名称を記載させること。
④ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」については、複数の出張所（以下「サテライト事業所」という。）を有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテライト事業所の状況について記載させること。
⑤ 「実施事業」については、該当事業欄に〇印を記載させること。
⑥ 「異動等の区分」については、今回届出を行う事業所・施設の異動の別（１新規・２変更・３終了）について記載させること。
⑦ 「異動項目」については、体制状況一覧表で選択した項目をそのま
ま記載させること。
⑧ 「特記事項」については、変更の届出を行う際、変更内容がわかる
よう変更前の状況と変更後の状況の詳細を記載させること。
第三 （別紙３）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（基準該当事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、基準該当サービス事
業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「市町村が定める率」については、全国共通の介護報酬額に対して市町村の判断により定める支給基準の上限を百分率（〇〇〇％）で記載させること。例えば、全国共通の介護報酬額と同じ場合は、「一〇〇％」と記載させ、全国共通の介護報酬額より五％減じる場合は、「一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）」（以下「体制状況一覧表」という。）、介護予防サービス事業所及び介護予防支援事
業所については、（別紙１―２）「介護給付費算定に係る体制等状況一
覧表（介護予防サービス・介護予防支援）」（以下「体制状況一覧表」という。）、地域密着型サービス事業所、地域密着型介護予防サービス
事業所については、（別紙１―３）「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）」（以下「体制等一覧」という。）に掲げる項目とする。
第二 （別紙２）「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所・施設の状況」については、事業所・施設の指定（許可）申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「法人の種別」については、申請者が法人である場合に、その種別を記載させること。
③ 「法人所轄庁」については、申請者が認可法人である場合に、その所轄官庁の名称を記載させること。
④ 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」については、複数の出張所（以下「サテライト事業所」という。）を有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテライト事業所の状況について記載させること。
⑤ 「実施事業」については、該当事業欄に〇印を記載させること。
⑥ 「異動等の区分」については、今回届出を行う事業所・施設の異動の別（１新規・２変更・３終了）について記載させること。
⑦ 「異動項目」については、体制状況一覧表で選択した項目をそのま
ま記載させること。
⑧ 「特記事項」については、変更の届出を行う際、変更内容がわかる
よう変更前の状況と変更後の状況の詳細を記載させること。
第三 （別紙３）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（基準該当事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、基準該当サービス事
業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「市町村が定める率」については、全国共通の介護報酬額に対して市町村の判断により定める支給基準の上限を百分率（〇〇〇％）で記載させること。例えば、全国共通の介護報酬額と同じ場合は、「一〇〇％」と記載させ、全国共通の介護報酬額より五％減じる場合は、「2

九五％」と記載させることになる。
なお、市町村が前記の率を設定し、あるいは変更した場合は、（別紙４）「基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サー
ビス計画費の支給に係る上限の率の設定について」により届出を求めるものとする。
③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるので、第二の②から⑧までを準用されたい。
第四 （別紙３―２）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（介護予防支援事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、地域密着型サービス
事業所又は介護予防支援事業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「市町村が定める単位の有無」については、市町村の判断により定める単位の有無別（１有・２無）について記載する。
③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるので、第二の②から⑧までを準用されたい。
第五 体制状況一覧表の記載要領について
１ 各サービス共通事項① 「地域区分」は、厚生労働大臣が定める一単位の単価（平成十二年
厚生省告示第二十二号）に規定する地域区分をいい、事業所の所在す
る地域の地域区分を記載させること。
② 「割引」については、訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護予防
訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型
共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護九五％」と記載させることになる。
なお、市町村が前記の率を設定し、あるいは変更した場合は、（別紙４）「基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービス計画費及び特例介護予防サー
ビス計画費の支給に係る上限の率の設定について」により届出を求めるものとする。
③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるので、第二の②から⑧までを準用されたい。
第四 （別紙３―２）「介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（介護予防支援事業者用）」の記載要領について① 「届出者」及び「事業所の状況」については、地域密着型サービス
事業所又は介護予防支援事業所の登録申請の際、記載した事項を記載させること。
② 「市町村が定める単位の有無」については、市町村の判断により定める単位の有無別（１有・２無）について記載する。
③ 「法人の種別」「法人所轄庁」「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」「実施事業」「異動等の区分」「異動項目」「特記事項」については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（指定事業者用）」と同様であるので、第二の②から⑧までを準用されたい。
第五 体制状況一覧表の記載要領について
１ 各サービス共通事項① 「地域区分」は、厚生労働大臣が定める一単位の単価（平成十二年
厚生省告示第二十二号）に規定する地域区分をいい、事業所の所在す
る地域の地域区分を記載させること。
② 「割引」については、訪問介護、訪問入浴介護、通所介護、短期入所生活介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護予防
訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型
共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護3

老人福祉施設、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機
能居宅介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護を実施する事業所又は施設が、居宅サービス単位数表、施設サービス単位数表、介護予防サービス介護給付費単位数表、地域密着型サービス介護給付費単位
数表及び地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表に定める額より低い額で介護サービスを実施する場合に、「あり」と記載させること。
なお、割引を「あり」とした場合は、その割引の率等の状況が分かる（別紙５）「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」又は（別紙５―２）「地域密着型サービ
ス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」を添付させることとし、また、割引の率等を変更した場合も当該別紙により届出を求めるものとする。
③ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」で設備等に係る届出を行う場合は、当該施設又は設備等の状況が分かる（別紙６）「平面図」を添付させること。
④ 「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」で人員配置の状況に係る届出を行う場合は、（別紙７）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を添付させること。なお、各事業所・施設において使用している勤務割表（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表）等により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び職種ごとの配置状況等が確認できる場合は、当該書類をもって添付書類として差し支えない。
⑤ 訪問介護、訪問看護、通所介護、介護予防訪問介護、介護予防訪問
看護、介護予防通所介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型通所介護又は介護予防小規模多機能型居宅介護で、サテライト事業所がある場合には、サテライト事業所分について別葉にして記載させること。
２ 訪問介護
① 「施設等の区分」については、事業所の運営規程において定める「指定訪問介護の内容」に従って記載させること。例えば、指定訪問介
護の内容を身体介護中心型に限定する場合は「身体介護」を、指定訪
問介護の内容を限定しない場合は「身体介護」「生活援助」「通院等乗降介助」のすべてを記載させること。
② 「特別地域加算」については、事業所の所在する地域が厚生労働大

老人福祉施設、介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機
能居宅介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護を実施する事業所又は施設が、居宅サービス単位数表、施設サービス単位数表、介護予防サービス介護給付費単位数表、地域密着型サービス介護給付費単位
数表及び地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表に定める額より低い額で介護サービスを実施する場合に、「あり」と記載させること。
なお、割引を「あり」とした場合は、その割引の率等の状況が分かる（別紙５）「指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」又は（別紙５―２）「地域密着型サービ
ス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」を添付させることとし、また、割引の率等を変更した場合も当該別紙により届出を求めるものとする。
③ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」で設備等に係る届出を行う場合は、当該施設又は設備等の状況が分かる（別紙６）「平面図」を添付させること。
④ 「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」で人員配置の状況に係る届出を行う場合は、（別紙７）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を添付させること。なお、各事業所・施設において使用している勤務割表（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表）等により、届出の対象となる従業者の職種、勤務形態、氏名、当該業務の勤務時間及び職種ごとの配置状況等が確認できる場合は、当該書類をもって添付書類として差し支えない。
⑤ 訪問介護、訪問看護、通所介護、介護予防訪問介護、介護予防訪問
看護、介護予防通所介護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型通所介護又は介護予防小規模多機能型居宅介護で、サテライト事業所がある場合には、サテライト事業所分について別葉にして記載させること。
２ 訪問介護
① 「施設等の区分」については、事業所の運営規程において定める「指定訪問介護の内容」に従って記載させること。例えば、指定訪問介
護の内容を身体介護中心型に限定する場合は「身体介護」を、指定訪
問介護の内容を限定しない場合は「身体介護」「生活援助」「通院等乗降介助」のすべてを記載させること。
② 「特別地域加算」については、事業所の所在する地域が厚生労働大4

臣が定める地域（平成十二年厚生省告示第二十四号）及び厚生労働大臣が定める地域第六号の規定に基づき厚生労働大臣が定める地域（平成十二年厚生省告示第五十四号）に該当する場合に、「あり」と記載させること。
③ 「特定事業所加算」については、厚生労働大臣が定める基準（平成十二年厚生省告示第二十五号。以下「二十五号告示」という。）第一号イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。なお、（別紙 10）「特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）」を添付させること。

臣が定める地域（平成十二年厚生省告示第二十四号）及び厚生労働大臣が定める地域第六号の規定に基づき厚生労働大臣が定める地域（平成十二年厚生省告示第五十四号）に該当する場合に、「あり」と記載させること。
③ 「特定事業所加算」については、厚生労働大臣が定める基準（平成十二年厚生省告示第二十五号。以下「二十五号告示」という。）第二号イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と、同号ハに該当する場合は「加算Ⅲ」と記載させること。なお、（別紙 10）「特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）」を添付させること。
④ 「３級ヘルパー体制」については、二十五号告示第一号に該当する
場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「中山間地域における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域（平成二十一年厚生労働省告示第八十三号。）第一号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
また、「規模に関する状況」については、厚生労働大臣が定める施設基準（平成十二年厚生省告示第二十六号。以下「二十六号告示」という。）第一号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
３ 訪問入浴介護① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用された
い。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第二号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
４ 訪問看護
① 「施設等の区分」については、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。以下「指定居宅サービス基準」という。）第六十条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問介護ステーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。

３

訪問入浴介護「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用
されたい。

４

訪問看護
「施設等の区分」については、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十七号。以下「指定居宅サービス基準」という。）第六十条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問介護ステーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。

①

5

②

「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
③ 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア
体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制
・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。

②「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
③ 「緊急時訪問看護加算」、「特別管理体制」及び「ターミナルケア
体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制
・ターミナルケア体制に係る届出書」を添付させること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用された
い。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第三号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－2）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
５ 訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合は「病院又は診療所」を、介護老人保健施設の場合は「介護老人保健施設」と記載させること。
② 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－3）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
６ 通所介護
① 「施設等の区分」については、二十六号告示第四号イに該当する場
合は「小規模型事業所」と、同号ロに該当する場合は「通常規模型事業所」と、同号ハに該当する場合は「大規模型事業所（Ⅰ）と、同号ニに該当する場合は「大規模型事業所（Ⅱ）」と、同号ホに該当する
場合は「療養通所介護事業所」と、それぞれ記載させること。

５

訪問リハビリテーション「施設等の区分」については、病院又は診療所の場合は「病院又は診療所」を、介護老人保健施設の場合は「介護老人保健施設」と記載させる
こと。

６

通所介護
① 「施設等の区分」については、厚生労働大臣が定める施設基準（平成十二年厚生省告示第二十六号。以下「二十六号告示」という。）第一号イに該当する場合は「小規模型事業所」と、同号ロに該当する場
合は「通常規模型事業所」、同号ハに該当する場合は「療養通所介護事業所」と、それぞれ記載させること。
② 「大規模事業所」については、二十六号告示第二号に該当する事業所の場合に「該当」と記載させること。
③ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に「対応可」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる時間
帯に二以上の単位（指定居宅サービス基準第九十三条に規定する指定
通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定通所介護の単位ごとに記載するのではなく、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの指定通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定通所介護の単位で加「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に「対応可」と記載させること。
③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる時間
帯に二以上の単位（指定居宅サービス基準第九十三条に規定する指定
通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定通所介護の単位ごとに記載するのではなく、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの指定通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定通所介護の単位で加算Ⅰの対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定通所介護の単位②

6算対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「あり」と記載させること。

で加算Ⅰの対象となる機能訓練指導員を配置していない場合について
は、「加算Ⅰ」と記載させること。
なお、個別機能訓練体制を限定しない場合は、「加算Ⅰ」「加算Ⅱ」の全てを記載させること。
④ 「入浴介助体制」については、浴室部分の状況がわかる「平面図」を添付させること。

「入浴介助体制」については、浴室部分の状況がわかる「平面図」を添付させること。
⑥ 「若年性認知症ケア体制」については、居宅サービス単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤⑦ 「栄養マネジメント」については、居宅サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注 10 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第九十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所介護の単位数ごとの一月当たり職
員数が当該基準に満たない場合をいう。

「栄養改善体制」については、居宅サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注 10 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第九十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、二十五号告示第九号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－4）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
７ 通所リハビリテーション① 「施設等の区分」については、二十六号告示第五号イに規定する事
業所の場合は「通常規模の事業所」、同号ハに規定する事業所の場合
は「大規模の事業所（Ⅰ）」、同号ニに規定する事業所の場合は「大規模の事業所（Ⅱ）」と、それぞれ記載させること。
⑤

７

通所リハビリテーション「施設等の区分」については、指定居宅サービス基準第百十一条第一項に規定する事業所のうち病院又は診療所の場合は「通常規模の医療機関」と、第一項に規定する事業所のうち介護老人保健施設の場合は「介護老人保健施設」と、第二項に規定する診療所の場合は「小規模診療所」と、それぞれ記載させること。
② 「大規模事業所」については、二十六号告示第三号に該当する事業所の場合と「該当」に記載させること。
③ 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、６③を準用されたい。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑤を準用されたい。
⑤ 「若年性認知症ケア体制」については、居宅サービス単位数表注９①② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、６②を準用されたい。
③ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。

7

に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「栄養マネジメント」については、居宅サービス単位数表注 10 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注 11 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第百十一条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所リハビリテーションの単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。

④ 「栄養改善体制」については、居宅サービス単位数表注 15 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「口腔機能向上体制」については、居宅サービス単位数表注 16 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第百十一条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定通所リハビリテーションの単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑦ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、二十六号
告示第六号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－5）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
８ 福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用された
い。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第二十一号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
９ 短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定短期入所生活介護事業所であって指定居宅サービス基準第百四十条の四第一項に規定するユニット型
指定短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定居宅サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定短期入所生活介護事業所のうち、指定居宅サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事
業所の場合は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
なお、指定居宅サービス基準第百四十条の十六に規定する一部ユニ

８

福祉用具貸与「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用
されたい

９

短期入所生活介護「施設等の区分」については、指定短期入所生活介護事業所であって指定居宅サービス基準第百四十条の四第一項に規定するユニット型
指定短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定居宅サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定短期入所生活介護事業所のうち、指定居宅サービス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事
業所の場合は「併設型・空床型ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
なお、指定居宅サービス基準第百四十条の十六に規定する一部ユニ①

8

ット型指定短期入所生活介護事業所の場合にあっては、指定居宅サー
ビス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所であるかど
うかの区分に応じ、ユニット部分以外の部分については「単独型」又は「併設型・空床型」と、ユニット部分については「単独型ユニット
型」又は「併設型・空床型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、二十六号告示第六号に該当する
場合に「対応可」と記載させること。
③ 「機能訓練指導体制」については、居宅サービス単位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成十二年厚生省告示第二十九号。
以下「夜勤職員基準」という。）第一号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準及び看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法（平成十二年厚生省告示第二十七号。以下「二十七号告示」という。）第三号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定居宅サービス基準上は、看護職員又は介護職員
は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」
としての員数が指定居宅サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑦ 「緊急受入体制」又は「夜間看護体制」については、（別紙９）「
緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
⑧ 「栄養管理の評価」については、「栄養士」又は「管理栄養士」と記載させる場合は、二十七号告示第三号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙 11）「栄養管理体制及び栄養ケア・マ
ネジメントに関する届出書」を添付させること。

ット型指定短期入所生活介護事業所の場合にあっては、指定居宅サー
ビス基準第百二十一条第二項又は第四項に規定する事業所であるかど
うかの区分に応じ、ユニット部分以外の部分については「単独型」又は「併設型・空床型」と、ユニット部分については「単独型ユニット
型」又は「併設型・空床型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、二十六号告示第九号に該当する
場合に「対応可」と記載させること。
③ 「機能訓練指導体制」については、居宅サービス単位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準（平成十二年厚生省告示第二十九号。
以下「夜勤職員基準」という。）第一号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、実際に利用者に対して送迎が可能な場合に記載させること。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、厚生労働大臣が定める利用者等の数の基準及び看護職員等の員数の基準並びに通所介護費等の算定方法（平成十二年厚生省告示第二十七号。以下「二十七号告示」という。）第三号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定居宅サービス基準上は、看護職員又は介護職員
は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」
としての員数が指定居宅サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑦ 「緊急受入体制」及び「看護体制加算」については、（別紙９－２）「緊急受入体制及び看護体制加算に係る届出書」を添付させること。

⑧ 「夜勤職員配置加算」については、二十六号告示第十号に該当する
場合は、「あり」と記載させること。
⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。

9

⑩ 「療養食加算」については、二十五号告示十四号に該当する場合は「あり」と記載させること。
⑪ 「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」及び「サービス提供体制強化加算（空床型）」については、（別紙 12－6）「サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書」を添付させること。
なお、届出の際は、「サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）」と「サービス提供体制強化加算（空床型）」についてそれぞれ、記載させること。
⑫ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する
場合は、②から④まで及び⑥から⑪については内容が重複するので、届出は不要とすること。
介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合
で、短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化
加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載すれば足りるものである。
⑬ 一部ユニット型指定短期入所生活介護事業所の場合にあっては、ユ
ニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届けさせることとし、ユニット部分とユニット部分以外のそれぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させること。
10 短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９イ（１）（一）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ（１）（二）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（三）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユ
ニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービ
ス単位数表９イ（２）（一）に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ（２）（二）に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（２）（三）に該当する場

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する
場合は、②から④まで、⑥及び⑦については内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑩ 一部ユニット型指定短期入所生活介護事業所の場合にあっては、ユ
ニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届けさせることとし、ユニット部分とユニット部分以外のそれぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させる
こと。

⑨

10

短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののうち、居宅サービス単位数表９イ（１）（一）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ（１）（二）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（三）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユ
ニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、居宅サービ
ス単位数表９イ（２）（一）に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ（２）（二）に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（２）（三）に該当する場

10

合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。
なお、介護老人保健施設である指定居宅サービス基準第百五十五条の十五に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「介護老人保健施設（Ⅰ）」、「介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と、ユニット部分については「ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」、「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「ユニット型介護
老人保健施設（Ⅲ）」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
③ 「リハビリテーション機能強化」については、居宅サービス単位数
表注４に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「認知症ケア加算」については、居宅サービス単位数表注５に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場
合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第百四十二条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑧ 「緊急受入体制」については、（別紙９）「緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「栄養管理の評価」については、「栄養士」又は「管理栄養士」と記載させる場合は、二十七号告示第四号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙・）「栄養管理体制及び栄養ケア・マ
ネジメントに関する届出書」を添付させること。
⑩ 「特別療養費項目」については、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る施設基準等（平成二十年厚生労働省告示第二百七十四号。以下「特別療養費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。

合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。
なお、介護老人保健施設である指定居宅サービス基準第百五十五条の十五に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「介護老人保健施設（Ⅰ）」、「介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と、ユニット部分については「ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」、「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「ユニット型介護
老人保健施設（Ⅲ）」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
③ 「リハビリテーション機能強化」については、居宅サービス単位数
表注４に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「認知症ケア加算」については、居宅サービス単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場
合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑥ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第百四十二条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑧ 「緊急受入体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑦を準用されたい。

⑨ 「特別療養費加算項目」については、厚生労働大臣が定める特別療養費に係る施設基準等（平成二十年厚生労働省告示第二百七十四号。
以下「特別療養費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場
合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付さ
せること。

11

⑪

「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げ
るもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑫ 「療養体制維持特別加算」については、居宅サービス単位数表注 11に該当する場合に「あり」と記載させること。

⑬

介護老人保健施設に係る届出をした場合は、②、④及び⑤並びに⑦から⑫までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
11 短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののう
ち、居宅サービス単位数表９ロ（１）に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ（２）に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定短期入所療養
介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９ロ（３）に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロに該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
なお、指定介護療養型医療施設又は療養病床を有する病院である指定居宅サービス基準第百五十五条の十五に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部
分については「病院療養型」又は「病院経過型」と、ユニット部分に

12⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げ
るもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「療養体制維持特別加算」については、居宅サービス単位数表注 15に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑨を準用されたい。
⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－7）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
⑯ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、②、④及び⑤並びに⑦から⑮までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
11 短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないもののう
ち、居宅サービス単位数表９ロ（１）に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ（２）に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定短期入所療養
介護事業所であるもののうち、居宅サービス単位数表９ロ（３）に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロに該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
なお、指定介護療養型医療施設又は療養病床を有する病院である指定居宅サービス基準第百五十五条の十五に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部
分については「病院療養型」又は「病院経過型」と、ユニット部分については「ユニット型病院療養型」又は「ユニット型病院経過型」と、それぞれ記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要する
ものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、二十六号告示第八号ニ（１）から（３）まで又は同号ホ（１）及び（２）のいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、二十六号告示第十二号に該当する場
合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
⑥ 「医師の配置基準」については、医療法施行規則（昭和二十三年厚生省令第五十号）第四十九条の規定が適用されている場合は「医療法施行規則第四十九条適用」と、適用されていない場合は「基準」と、それぞれ記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号ロ（１）に該当する場合は「基準型」と、同号ロ（３）（二）に該当する場合は「加算型Ⅰ」と、同号ロ（３）（二）に該当する場合は「加算型Ⅱ」と、同号ロ（３）（三）に該当する場合は「加算型Ⅲ」と記載させ、前記のいずれにも該当しない場合は「減算型」と記載させること。

ついては「ユニット型病院療養型」又は「ユニット型病院経過型」と、それぞれ記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要する
ものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、二十六号告示第十二号ニ（１）から（３）まで又は同号ホ（１）及び（２）のいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、二十六号告示第十六号に該当する場
合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。
⑥ 「医師の配置基準」については、医療法施行規則（昭和二十三年厚生省令第五十号）第四十九条の規定が適用されている場合は「医療法施行規則第四十九条適用」と、適用されていない場合は「基準」と、それぞれ記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第二号ロ（１）に該当する場合は「基準型」と、同号ロ（３）（二）に該当する場合は「加算型Ⅰ」と、同号ロ（３）（二）に該当する場合は「加算型Ⅱ」と、同号ロ（３）（三）に該当する場合は「加算型Ⅲ」と記載させ、同号ロ（３）（四）に該当する場合は「加算型Ⅳ」と記載させ、前記のいずれにも該当しない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領により記載させること。
ア 医師の欠員については、医師の配置状況が指定居宅サービス基準の六割未満の場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分（病院療養型の場合は「Ⅲ」を選択し、「その他該当する体制等」欄の「医師」を選択する。ただし、以下に規定する地域に所在する事業所であって医師の確保に関する計画を都道府県⑧「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領により記載させること。
ア 医師の欠員については、医師の配置状況が指定居宅サービス基準の六割未満の場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分（病院療養型の場合は「Ⅲ」を選択し、「その他該当する体制等」欄の「医師」を選択する。ただし、以下に規定する地域に所在する事業所であって医師の確保に関する計画を都道府県

13

知事に届け出た場合は、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「医師」のみ選択する。なお、医師に欠員がある場合であって、かつ、以下に規定する地域に事業所が所在する場
合であっても、看護職員又は介護職員に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「医師」及び欠員該当職種を選択する。
～厚生労働大臣が定める地域～
人口五万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
一 離島振興法（昭和二十八年法律第七十二号）第二条第一項の規定により指定された離島振興対策実施地域
二 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和三十七年法律第八十八号）第二条第一項に規定する辺地
三 山村振興法（昭和四十年法律第六十四号）第七条第一項の規定により指定された振興山村
四 過疎地域自立促進特別措置法（平成十二年法律第十五号）第二条第一項に規定する過疎地域
イ 看護職員及び介護職員の欠員（看護師の員数の看護職員の必要数
に対する割合が二割未満の場合を含む。）については、人員配置区
分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」の該当職種を選択する。
⑩ 「特定診療費項目」については、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る施設基準等（平成十二年厚生省告示第三十一号。以下「特定診療費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」とそ
れぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。

知事に届け出た場合は、人員配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「医師」のみ選択する。なお、医師に欠員がある場合であって、かつ、以下に規定する地域に事業所が所在する場
合であっても、看護職員又は介護職員に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「医師」及び欠員該当職種を選択する。
～厚生労働大臣が定める地域～
人口五万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
一 離島振興法（昭和二十八年法律第七十二号）第二条第一項の規定により指定された離島振興対策実施地域
二 辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和三十七年法律第八十八号）第二条第一項に規定する辺地
三 山村振興法（昭和四十年法律第六十四号）第七条第一項の規定により指定された振興山村
四 過疎地域自立促進特別措置法（平成十二年法律第十五号）第二条第一項に規定する過疎地域
イ 看護職員及び介護職員の欠員（看護師の員数の看護職員の必要数
に対する割合が二割未満の場合を含む。）については、人員配置区
分欄の最も配置区分の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」の該当職種を選択する。
⑩ 「特定診療費項目」については、厚生労働大臣が定める特定診療費に係る施設基準等（平成十二年厚生省告示第三十一号。以下「特定診療費に係る施設基準等」という。）第五号に該当する場合は「重症皮膚潰瘍指導管理」と、第六号に該当する場合は「薬剤管理指導」と、第九号に該当する場合は「集団コミュニケーション療法」とそれぞれ記載させること。なお、届出に当たっては、これらに相当する診療報
酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第七号イに該当する場合は「理学療法Ⅰ」を、同号ロに該当する場合は「作業療法」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」
を、第十号に該当する場合は「精神科作業療法」を記載させること。
また、前記に掲げるもののほか、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること⑪「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第七号イに該当する場合は「理学療法Ⅰ」を、同号ロに該当する場合は「作業療法」を、同号ハに該当する場合は「理学療法Ⅱ」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第十号に該当する場
合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っ

14

ている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑫ 「緊急受入体制」については、（別紙９）「緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
⑬ 「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設）と同様であるので、10⑨を準用されたい。

。なお、届出に当たっては、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑫「緊急受入体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑦を準用されたい。

⑬ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑯ 「介護療養型医療施設」の「療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦まで、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。）、及び⑩から⑮までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
12 短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユ
ニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場合は「診療所型」と記載させること。また、診療所であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
なお、診療所である指定居宅サービス基準第百五十五条の十五に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「診療所型」と、ユニット部分については「ユニット型診療所型」と、それぞれ記載させること。

⑭「介護療養型医療施設」の「療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦まで、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。）、及び⑩から⑬までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
12 短期入所療養介護（診療所療養型）① 「施設等の区分」については、療養病床を有する診療所である指定短期入所療養介護事業所であって指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場合は「診療所療養型」と記載させること。また、療養病床を有する診療所であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診療所療養型」と記載させること。
なお、療養病床を有する診療所である指定居宅サービス基準第百五十五条の十五に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「診療所療養型」と、ユニット部分については「ユニット型診療所療養型」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、二十六号告示第八号ト又はのいずれか該当するものを記載させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、二十六号告示第十三号に該当する場合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること。

②「人員配置区分」については、二十六号告示第八号ト又はのいずれか該当するものを記載させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、二十六号告示第十三号に該当する場合は「減算型」と記載させ、それ以外の場合は「基準型」と記載させること
。

15

⑤

「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑧ 「緊急受入体制」については、（別紙９）「緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設）と同様であるので、10⑨を準用されたい。

⑤「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑧ 「緊急受入体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑦を準用されたい。

⑨ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑩ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑪ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑫ 「介護療養型医療施設」の「診療所型」に係る届出をした場合は、②、④及び⑥から⑪までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
13 短期入所療養介護（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって居宅サービス単位数
表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。
また、それ以外で、指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
なお、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定居宅サー
ビス基準第百五十五条の十五に規定する一部ユニット型指定短期入所
療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については居宅サービス単位数表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と、それ以外は「認知症疾患型」と、ユニット部分については「ユ⑩「介護療養型医療施設」の「診療所型」に係る届出をした場合は、②、④及び⑥から⑨までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
13 短期入所療養介護（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定短期入所療養介護事業所であって居宅サービス単位数
表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。
また、それ以外で、指定居宅サービス基準第百五十五条の四に規定するユニット型指定短期入所療養介護事業所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
なお、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定居宅サー
ビス基準第百五十五条の十五に規定する一部ユニット型指定短期入所
療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については居宅サービス単位数表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と、それ以外は「認知症疾患型」と、ユニット部分については「ユ16ニット型認知症疾患型」と、それぞれ記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている
場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、二十六号告示第八号ヌ（１）から（５）までのいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第十号に該当する場合は「精神科作業療法」と記載させること。また、これ以外に、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。
⑧ 「緊急受入体制」については、（別紙９）「緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
⑨ 「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設）と同様であるので、10⑨を準用されたい。

ニット型認知症疾患型」と、それぞれ記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に介護療養型医療施設等として当該計画を届け出ている
場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、二十六号告示第八号ヌ（１）から（５）までのいずれか該当するものを記載させること。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、特定診療費に係る施設基準第十号に該当する場合は「精神科作業療法」と記載させること。また、これ以外に、特定診療費単位数表に規定する特定診療費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。
⑧ 「緊急受入体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑦を準用されたい。

⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑪ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合
は、③、④及び⑥から⑩までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。

⑩「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合
は、③、④及び⑥から⑨までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
14 短期入所療養介護（基準適合診療所型）① 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
② 「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
15 特定施設入居者生活介護

14 特定施設入居者生活介護17

①「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合
は「高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。

①②「人員配置区分」については、指定居宅サービス基準第百九十二条の二に規定する事業所の場合は「外部サービス利用型」と、それ以外の事業所の場合は「一般型」と記載させること。
③ 「個別機能訓練体制」については、居宅サービス単位数表注２に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第百七十五条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
⑤ 「夜間看護体制」については、（別紙９）「緊急受入体制及び夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
16 居宅介護支援① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「特定事業所加算」については、二十五号告示第十九号に該当する事業所の場合に「あり」と記載させること。なお、（別紙 10―２）「
特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を添付させること。

17 介護老人福祉施設① 「施設等の区分」については、指定介護老人福祉施設であって「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第三十九号。以下「指定介護老人福祉施設基準」という。
）第三十八条に規定するユニット型指定介護老人福祉施設でないもののうち、二十六号告示第二十八号イに該当する場合は「介護福祉施設」と、同号ロに該当する場合は「小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介護老人福祉施設のうち、二18「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合
は「高齢者専用賃貸住宅」と、各々について「介護専用型」と「混合型」とを区別して記載させること。
② 「人員配置区分」については、指定居宅サービス基準第百九十二条の二に規定する事業所の場合は「外部サービス利用型」と、それ以外の事業所の場合は「一般型」と記載させること。
③ 「個別機能訓練体制」については、居宅サービス単位数表注２に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第百七十五条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
⑤ 「夜間看護体制」については、（別紙９）「夜間看護体制に係る届出書」を添付させること。
15 居宅介護支援① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「特定事業所加算」については、二十五号告示第三十七号のイに該当する場合は、「加算型Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は、「加算型Ⅱ」と記載させること。なお、（別紙 10―２）「特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）」を添付させること。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域に関する状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用された
い。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第五十八号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
16 介護老人福祉施設① 「施設等の区分」については、指定介護老人福祉施設であって「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第三十九号。以下「指定介護老人福祉施設基準」という。
）第三十八条に規定するユニット型指定介護老人福祉施設でないもののうち、二十六号告示第二十八号イに該当する場合は「介護福祉施設」と、同号ロに該当する場合は「小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介護老人福祉施設のうち、二十六号告示第二十八号ハに該当する場合は「ユニット型介護福祉施設」と、同号ニに該当する場合は「ユニット型小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
なお、指定介護老人福祉施設基準第五十条に規定する一部ユニット型指定介護老人福祉施設の場合にあっては、入所定員の区分に応じ、ユニット部分以外の部分については「介護福祉施設」又は「小規模介護福祉施設」と、ユニット部分については「ユニット型介護福祉施設」又は「ユニット型小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
③ 「重度化対応体制」については、二十六号告示第三十一号に該当する場合に「対応可」と記載させること。なお、（別紙９―２）「重度化対応体制に係る届出書」を添付させること。
④ 「準ユニットケア体制」については、二十六号告示第三十二号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑤ 「個別機能訓練体制」については、施設サービス単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「常勤専従医師配置」については、施設サービス単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「精神科医師定期的療養指導」については、施設サービス単位数表
注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第五号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑨ 「障害者生活支援体制」については、施設サービス単位数表注 10 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑩ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十一号ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑪ 「栄養管理の評価」については、「栄養士」、「管理栄養士」又は「栄養ケア・マネジメント体制」と記載させる場合は、二十七号告示第十一号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙 11）「栄養管理体制及び栄養ケア・マネジメントに関する届出書」を添付させること。
⑫ 「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第二十号に19十六号告示第二十八号ハに該当する場合は「ユニット型介護福祉施設」と、同号ニに該当する場合は「ユニット型小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
なお、指定介護老人福祉施設基準第五十条に規定する一部ユニット型指定介護老人福祉施設の場合にあっては、入所定員の区分に応じ、ユニット部分以外の部分については「介護福祉施設」又は「小規模介護福祉施設」と、ユニット部分については「ユニット型介護福祉施設」又は「ユニット型小規模介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。

「準ユニットケア体制」については、二十六号告示第四十二号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
④ 「個別機能訓練体制」については、施設サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑤ 「常勤専従医師配置」については、施設サービス単位数表注 11 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「精神科医師定期的療養指導」については、施設サービス単位数表
注 12 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第五号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑧ 「障害者生活支援体制」については、施設サービス単位数表注 13 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十一号ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑩ 「栄養マネジメント体制」については、二十七号告示第十一号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙 11）「栄養マ
ネジメントに関する届出書」を添付させること。
③⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、三十八号告示第二十号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「看取り介護体制」については、施設サービス単位数表ヌに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑭ 「在宅・入所相互利用体制」については、施設サービス単位数表ヲに該当する場合に「対応可」と記載させること。

該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫ 「看取り介護体制」については、施設サービス単位数表ヌに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「在宅・入所相互利用体制」については、施設サービス単位数表ヲに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑭ 「日常生活継続支援加算」については、二十六号告示第三十二号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑮ 「看護体制加算」については、（別紙９－３）「看護体制加算に係る届出書」を添付させること。
⑯ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑧を準用されたい。
⑰ 「若年性認知症入所者受入加算」については、二十六号告示第二十七号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑱ 「認知症専門ケア加算」については、二十六号告示第二十四号イに該当する場合は「加算Ⅰ」と、同号ロに該当する場合は「加算Ⅱ」と記載させること。
⑲ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑳ 「看取り介護体制」については、（別紙９－４）「看取り看護体制に係る届出書」を添付させること。
21 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
22 一部ユニット型指定介護老人福祉施設の場合にあっては、ユニット
部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届出させることとし、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させること。
17 介護老人保健施設① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設であって「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第四十号。以下「介護老人保健施設基準」という。）第三十九条に規定するユニット型介護老人保健施設でないもののうち、施設サービス単位数表２イ（１）に該当する場合は「介護保健施設（
Ⅰ）」と、同項イ（２）に該当する場合は「介護保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（３）に該当する場合は「介護保健施設（Ⅲ）」とそれぞれ

一部ユニット型指定介護老人福祉施設の場合にあっては、ユニット
部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届出させることとし、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させること。
18 介護老人保健施設① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設であって「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準」（平成十一年厚生省令第四十号。以下「介護老人保健施設基準」という。）第三十九条に規定するユニット型介護老人保健施設でないもののうち、施設サービス単位数表２イ（１）に該当する場合は「介護保健施設（
Ⅰ）」と、同項イ（２）に該当する場合は「介護保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（３）に該当する場合は「介護保健施設（Ⅲ）」とそれぞれ⑮

20

記載させること。また、ユニット型介護老人保健施設のうち、施設サービス単位数表２ロ（１）に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅰ）」と、同項ロ（２）に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅱ）」と、同項ロ（３）に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅲ）」とそれぞれ記載させること。
なお、介護老人保健施設基準第五十一条に規定する一部ユニット型
介護老人保健施設の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「介護保健施設（Ⅰ）」、「介護保健施設（Ⅱ）」又は「介護保健施設（Ⅲ）」と、ユニット部分については「ユニット型介護保健施設（Ⅰ）」、「ユニット型介護保健施設（Ⅱ）」又は「ユニット型介護保健施設（Ⅲ）」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
③ 「認知症ケア加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10④を準用されたい。
④ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑤を準用されたい。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十号）に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑥ 「栄養管理の評価」については、「栄養士」、「管理栄養士」又は「栄養ケア・マネジメント体制」と記載させる場合は、二十七号告示第十二号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙11）「栄養管理体制及び栄養ケア・マネジメントに関する届出書」を添付させること。
⑦ 「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第二十一号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「特別療養費項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
⑨ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第七号に該当する場合は「リハビリテーション指導管理」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場
合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たって記載させること。また、ユニット型介護老人保健施設のうち、施設サービス単位数表２ロ（１）に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅰ）」と、同項ロ（２）に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅱ）」と、同項ロ（３）に該当する場合は「ユニット型介護保健施設（Ⅲ）」とそれぞれ記載させること。
なお、介護老人保健施設基準第五十一条に規定する一部ユニット型
介護老人保健施設の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「介護保健施設（Ⅰ）」、「介護保健施設（Ⅱ）」又は「介護保健施設（Ⅲ）」と、ユニット部分については「ユニット型介護保健施設（Ⅰ）」、「ユニット型介護保健施設（Ⅱ）」又は「ユニット型介護保健施設（Ⅲ）」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
③ 「認知症ケア加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10④を準用されたい。
④ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑤を準用されたい。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十号）に規定する員数を配置していない場合に記載させること。
⑥ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。

⑦「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第二十一号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
⑨ 「リハビリテーション提供体制」については、特別療養費に係る施設基準等第七号に該当する場合は「リハビリテーション指導管理」を、第八号に該当する場合は「言語聴覚療法」を、第九号に該当する場
合は「精神科作業療法」を記載させること。また、前記に掲げるもののほか、特別療養費単位数表に規定する特別療養費に係る管理を行っている場合は、「その他」と記載させること。なお、届出に当たって21

は、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。

は、これらの介護報酬又はこれらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付させること。
⑩ 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑰を準用すること。
⑪ 「療養食加算」短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑫ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑨を準用されたい。
⑬ 「ターミナルケア体制」については、厚生労働大臣が定める者等（
平成十二年厚生省告示第二十三号。以下「二十三号告示」という。））第四十三号に該当する場合は、「あり」と記載させること。
⑭ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑮ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑯ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑪を準用されたい。
18 介護療養型医療施設（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護療養型医療施設であって指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないもののうち、施設サービス単位数表３イ（１）に該当する場合は「病院療養型」と、同項イ（２）に該当する
場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設であるもののうち施設サービス単位数表３イ（３）に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と、同項イ（４）に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
なお、療養病床を有する病院である指定介護療養型医療施設基準第五十一条に規定する一部ユニット型指定介護療養型医療施設の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「病院療養型」又は「病院経過型」と、ユニット部分については「ユニット型病院療養型」「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑫を準用されたい。
19 介護療養型医療施設（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護療養型医療施設であって指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないもののうち、施設サービス単位数表３イ（１）に該当する場合は「病院療養型」と、同項イ（２）に該当する
場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設であるもののうち施設サービス単位数表３イ（３）に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と、同項イ（４）に該当する場合は「ユニット型病院経過型」と記載させること。
なお、療養病床を有する病院である指定介護療養型医療施設基準第五十一条に規定する一部ユニット型指定介護療養型医療施設の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「病院療養型」又は「病院経過型」と、ユニット部分については「ユニット型病院療養型」⑩

22

又は「ユニット型病院経過型」と、それぞれ記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたいこと。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様である
ので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、人員
配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「介護支援専門員」のみ選択させること。
⑨ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑪ 「栄養管理の評価」については、「栄養士」、「管理栄養士」又は「栄養ケア・マネジメント体制」と記載させる場合は、二十七号告示第十三号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙11）「栄養管理体制及び栄養ケア・マネジメントに関する届出書」を添付させること。

又は「ユニット型病院経過型」と、それぞれ記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様である
ので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、人員
配置区分欄の変更は行わず、「その他該当する体制等」の「介護支援専門員」のみ選択させること。
⑨ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑩ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。

⑫「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑬ 「若年性認知症患者受入加算」については、二十五号告示第四十四号に該当する場合に「あり」と記載させること。

23

⑭「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑮ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、特定診療費に係る施設基準等第十号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑯ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑰ 「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第二十三号に該当する場合に「あり」と記載させること。
19 介護療養型医療施設（診療所型）① 「施設等の区分」については、療養病床を有する診療所である指定
介護療養型医療施設であって「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニット
型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「診療所型」と記載させること。また、療養病床を有する診療所であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
なお、療養病床を有する診療所である指定介護療養型医療施設基準第五十一条に規定する一部ユニット型指定介護療養型医療施設の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「診療所型」と、ユニット部分については「ユニット型診療所型」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。
⑧ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第二十三号に該当する場合に「あり」と記載させること。
20 介護療養型医療施設（診療所型）① 「施設等の区分」については、療養病床を有する診療所である指定
介護療養型医療施設であって「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニット
型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「診療所型」と記載させること。また、療養病床を有する診療所であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
なお、療養病床を有する診療所である指定介護療養型医療施設基準第五十一条に規定する一部ユニット型指定介護療養型医療施設の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「診療所型」と、ユニット部分については「ユニット型診療所型」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑦ 「栄養管理の評価」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑪を準用されたい。
⑫

24

９⑩を準用されたい。
⑨ 「若年性認知症患者受入加算」については、介護療養型医療施設（
病院療養型）と同様であるので、18⑬を準用されたい。
⑩ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑪ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、18⑮を準用されたい。
⑫ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑬ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、18⑰を準用されたい。
20 介護療養型医療施設（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患病棟を有する病院である指定介護療養型医療施設であって施設サービス単位数表３ハ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患病棟を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
なお、老人性認知症疾患病棟を有する病院である指定介護療養型医療施設基準第五十一条に規定する一部ユニット型指定介護療養型医療施設の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については施設サー
ビス単位数表３ハ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と、それ以外は「認知症疾患型」と、ユニット部分については「ユニット型認知症疾患型」と、それぞれ記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場
合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。

「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑫を準用されたい。
21 介護療養型医療施設（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患病棟を有する病院である指定介護療養型医療施設であって施設サービス単位数表３ハ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、「指定介護療養型医療施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第四十一号。以下「指定介護療養型医療施設基準」という。）第三十七条に規定するユニット型指定介護療養型医療施設でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。また、老人性認知症疾患病棟を有する病院であるユニット型指定介護療養型医療施設の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
なお、老人性認知症疾患病棟を有する病院である指定介護療養型医療施設基準第五十一条に規定する一部ユニット型指定介護療養型医療施設の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については施設サー
ビス単位数表３ハ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と、それ以外は「認知症疾患型」と、ユニット部分については「ユニット型認知症疾患型」と、それぞれ記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場
合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
⑧

25

③

「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様である
ので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑧を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
⑦ 「栄養管理の評価」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑪を準用されたい。

③「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、医師、看護職員及び介護職員については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様である
ので、11⑨を準用されたい。介護支援専門員の欠員については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、19⑧を準用されたい。
⑥ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
⑦ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。
⑧ 「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「認知症短期集中リハビリテーション加算」については、介護療養型医療施設（病院療養型）と同様であるので、18⑮を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑪ 「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型施設（病院療養型）と同様であるので、18⑰を準用されたい。
21 介護予防訪問介護① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「３級ヘルパー体制」については、訪問介護と同様であるので、２④を準用されたい。
③ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第五十九号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
22 介護予防訪問入浴介護① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。

「身体拘束廃止取組の有無」については、介護療養型施設（病院療養型）と同様であるので、19⑫を準用されたい。
22 介護予防訪問介護「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
⑧

23 介護予防訪問入浴介護「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用
されたい。

26

また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第六十号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問入浴介護と同様であるので、３③を準用されたい。
23 介護予防訪問看護① 「施設等の区分」については、指定介護予防サービス等の事業の人
員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス基準」という。）第六十三条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問介護ステーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
③ 「緊急時介護予防訪問看護加算」及び「特別管理体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア
体制に係る届出書」を添付させること。
④ 「中山間地域等における小規模事業所加算」における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第六十一号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
⑤ 「サービス提供体制強化加算」については、訪問看護と同様である
ので、４⑤を準用されたい。
⑥ 一体的に運営されている「訪問看護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
24 介護予防訪問リハビリテーション① 「施設等の区分」については、訪問リハビリテーションと同様であるので、５を準用されたい。
② 「サービス提供体制強化加算」については、訪問リハビリテーショ
ンと同様であるので、５②を準用されたい。
25 介護予防通所介護① 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
② 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数

24 介護予防訪問看護① 「施設等の区分」については、指定介護予防サービス等の事業の人
員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十五号。以下「指定介護予防サービス基準」という。）第六十三条第一項第一号に規定する事業所の場合は「訪問介護ステーション」を、第二号に規定する事業所の場合は「病院又は診療所」と記載させること。
② 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
③ 「緊急時介護予防訪問看護加算」及び「特別管理体制」については、（別紙８）「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア
体制に係る届出書」を添付させること。

一体的に運営されている「訪問看護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
25 介護予防訪問リハビリテーション「施設等の区分」については、訪問リハビリテーションと同様であるので、５を準用されたい。
④

26 介護予防通所介護① 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
② 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数27表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サービス
介護給付費単位数表ヘに規定する加算について、介護予防通所介護事
業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービ
ス基準第九十七条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。

表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ホに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サービス
介護給付費単位数表ヘに規定する加算について、介護予防通所介護事
業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービ
ス基準第九十七条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所介護の単位ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、通所介護と同様である
ので、６⑨を準用されたい。
⑧ 一体的に運営されている「通所介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
26 介護予防通所リハビリテーション① 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。
② 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数
表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サービス
介護給付費単位数表ホに規定する加算について、介護予防通所リハビ
リテーション事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービ
ス基準第百十七条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所リハビリテーションの単
位ごと一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。

⑥

一体的に運営されている「通所介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
27 介護予防通所リハビリテーション① 「運動機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ロに該当する場合に「あり」と記載させること。
② 「栄養改善体制」については、介護予防サービス介護給付費単位数
表ハに該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「口腔機能向上体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表ニに該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「事業所評価加算〔申出〕の有無」については、介護予防サービス
介護給付費単位数表ホに規定する加算について、介護予防通所リハビ
リテーション事業所が算定の評価対象となるための申出を行う場合には「あり」に記載させること。
⑤ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定介護予防サービ
ス基準第百十七条に規定する員数を配置していない場合に、その該当する職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定介護予防通所リハビリテーションの単
位ごと一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。

28

⑥ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、通所リハビリテーショ
ンと同様であるので、７⑨を準用されたい。
⑧ 一体的に運営がされている「通所リハビリテーション」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
27 介護予防福祉用具貸与① 「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
② 「中山間地域等における小規模事業所加算」については、における「地域の状況」については、訪問介護と同様であるので、２⑤を準用されたい。
また、「規模に関する状況」については、二十六号告示第七十四号に該当する場合に、「該当」と記載させること。
28 介護予防短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定介護予防短期入所生活介護事業所であって指定介護予防サービス基準第百五十三条第一項に規定するユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所のうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型
ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
なお、指定介護予防サービス基準第百六十七条第一項に規定する一部ユニット型指定短期入所生活介護事業所の場合にあっては、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所であるかどうかの区分に応じ、ユニット部分以外の部分については「単独型」又は「併設型・空床型」と、ユニット部分については「単独型ユニット型」又は「併設型・空床型ユニット型」と、それぞれ記載
させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。

一体的に運営がされている「通所リハビリテーション」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
28 介護予防福祉用具貸与「特別地域加算」については、訪問介護と同様であるので、２②を準用されたい。
⑥

29 介護予防短期入所生活介護① 「施設等の区分」については、指定介護予防短期入所生活介護事業所であって指定介護予防サービス基準第百五十三条第一項に規定するユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所でないもののうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型」と、それぞれ記載させること。また、ユニット型指定介護予防短期入所生活介護事業所のうち、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所の場合は「併設型・空床型
ユニット型」と、それ以外の事業所の場合は「単独型ユニット型」と、それぞれ記載させること。
なお、指定介護予防サービス基準第百六十七条第一項に規定する一部ユニット型指定短期入所生活介護事業所の場合にあっては、指定介護予防サービス基準第百二十九条第二項又は第四項に規定する事業所であるかどうかの区分に応じ、ユニット部分以外の部分については「単独型」又は「併設型・空床型」と、ユニット部分については「単独型ユニット型」又は「併設型・空床型ユニット型」と、それぞれ記載
させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。

29

③「機能訓練指導体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第八号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十六号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定介護予防サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定介護予防サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。
⑦ 「栄養管理の評価」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧を準用されたい。

③「機能訓練指導体制」については、介護予防サービス介護給付費単
位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第八号イ又はロに規定する基準を満たしている場合は「基準型」を、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十六号ロからホまでのいずれか該当するものを記載させること。なお、指定介護予防サービス基準上は、看護職員又は介護職員は「看護職員」となっており、職種の区別がないので、「看護職員」としての員数が指定介護予防サービス基準を満たさなくなった際の、直接の要因となった職種を記載させるものとする。

⑦⑧ 介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施する
場合は、②から④まで、⑥及び⑦については内容が重複するので、届出は不要とすること。

⑨

一部ユニット型指定介護予防短期入所生活事業所の場合にあっては、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届けさせることとし、ユニット部分とユニット部分以外のそれぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させること。

30「療養食体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、「空床型」を実施す⑩
る場合は、②から④まで及び⑥から⑨については内容が重複するので、届出は不要とすること。
また、介護老人福祉施設にて日常生活継続支援加算に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護における「空床型」にてサービス提供体制強化加算を算定する場合は、「空床型」にてサービス提供
体制強化加算を算定する旨の届出を提出する必要がある。
なお、届出内容については、介護老人福祉施設における状況を記載すれば足りるものである。
⑪ 一部ユニット型指定介護予防短期入所生活事業所の場合にあっては、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届けさせることとし、ユニット部分とユニット部分以外のそれぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載さ
せること。

⑩

一体的に運営がされている「短期入所生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
30 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第一号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介
護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９イ（１）（一）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ（１）（二）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（１）（三）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、介護予防サービス介護給付費
単位数表９イ（２）（一）に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（一）」と、同項イ（２）（二）に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（２）（三）に該当する場合
は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。
なお、介護老人保健施設である指定介護予防サービス基準第二百十八条第一項に規定する一部ユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「介護
老人保健施設（Ⅰ）」、「介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と、ユニット部分については「ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」、「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
③ 「リハビリテーション機能強化」については、介護予防サービス介護給付費単位数表注３に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第九号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場
合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第百四十五条に規定する員数を配置していない場合に記載させるこ

一体的に運営がされている「短期入所生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
29 介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設型）① 「施設等の区分」については、介護老人保健施設である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第一号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介
護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給付費単位数表９イ（１）（一）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅰ）」と、同項イ（１）（二）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（１）（三）に該当する場合は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。また、介護老人保健施設であるユニット型指定短期入所療養介護事業所であるもののうち、介護予防サービス介護給付費
単位数表９イ（２）（一）に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（一）」と、同項イ（２）（二）に該当する場合は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」と、同項イ（２）（三）に該当する場合
は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と記載させること。
なお、介護老人保健施設である指定介護予防サービス基準第二百十八条第一項に規定する一部ユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「介護
老人保健施設（Ⅰ）」、「介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「介護老人保健施設（Ⅲ）」と、ユニット部分については「ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）」、「ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）」又は「ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）」と、それぞれ記載させること。
② 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
③ 「リハビリテーション機能強化」については、介護予防サービス介護給付費単位数表注４に該当する場合に「あり」と記載させること。
④ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第九号イに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場
合は「減算型」と、それぞれ記載させること。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定居宅サービス基準第百四十五条に規定する員数を配置していない場合に記載させるこ
⑫

31

と。
⑦ 「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
⑧ 「特別療養費項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
⑨ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑪を準用されたい。
⑩ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑫を準用されたい。

と。

⑦ 「特別療養費加算項目」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑨を準用されたい。
⑧ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑩を準用されたい。
⑨ 「療養体制維持特別加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑪を準用されたい。
⑩ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑨を準用されたい。
⑪ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑫ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑬ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（
介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑭ 介護老人保健施設に係る届出をした場合は、②、④及び⑤並びに⑦から⑬までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑮ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（介護老人保健施設型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
30 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第二号又は第三号に規定するユニット型指定介護予防
短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給
付費単位数表９ロ（１）に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ（２）に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所であるもののうち、指定介護予防サービス介護給付費単位数表
９ロ（３）に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロ（４）に該当する場合は「ユニット型病院経過型」

介護老人保健施設に係る届出をした場合は、②、④及び⑤並びに⑦から⑩までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑫ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（介護老人保健施設型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
31 介護予防短期入所療養介護（病院療養型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、療養病床を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項第二号又は第三号に規定するユニット型指定介護予防
短期入所療養介護事業所でないもののうち、介護予防サービス介護給
付費単位数表９ロ（１）に該当する場合は「病院療養型」と、同項ロ（２）に該当する場合は「病院経過型」と記載させること。また、療養病床を有する病院であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所であるもののうち、指定介護予防サービス介護給付費単位数表
９ロ（３）に該当する場合は「ユニット型病院療養型」と記載させることとし、同項ロ（４）に該当する場合は「ユニット型病院経過型」⑪

32

と記載させること。
なお、指定介護療養型医療施設又は療養病床を有する病院である指定介護予防サービス基準第二百十八条第一項に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「病院療養型」又は「病院経過型」と、ユニット部分については「ユニット型病院療養型」又は「ユニット型病院経過型」と、それぞれ記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑩ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑫ 「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑬を準用されたい。

と記載させること。
なお、指定介護療養型医療施設又は療養病床を有する病院である指定介護予防サービス基準第二百十八条第一項に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「病院療養型」又は「病院経過型」と、ユニット部分については「ユニット型病院療養型」又は「ユニット型病院経過型」と、それぞれ記載させること。
また、「病院経過型」又は「ユニット型病院経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「療養環境基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑤を準用されたい。
⑥ 「医師の配置基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑥を準用されたい。
⑦ 「夜間勤務条件基準」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑦を準用されたい。
⑧ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑨ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑩ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑪ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。

⑫ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。

33

⑬「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑭ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑮ 「介護療養型医療施設」の「病院療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。）、及び⑩から⑭については内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑯ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（病院療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
31 介護予防短期入所療養介護（診療所型）① 「施設等の区分」については、診療所である指定介護予防短期入所
療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準第二百五条第一項
第四号に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所でないものの場合は「診療所型」と記載させること。また、診療所であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診療所型」と記載させること。
なお、診療所である指定介護予防サービス基準第二百十八条第一項に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「診療所型」と、ユニット
部分については「ユニット型診療所型」と、それぞれ記載させること。

「介護療養型医療施設」の「病院療養型」に係る届出をした場合は、③から⑦、⑨（介護支援専門員に係る届出を除く。）、及び⑩から⑬については内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑭ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（病院療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
32 介護予防短期入所療養介護（診療所療養型）① 「施設等の区分」については、療養病床を有する診療所である指定
介護予防短期入所療養介護事業所であって指定介護予防サービス基準
第二百五条第一項第四号に規定するユニット型指定介護予防短期入所
療養介護事業所でないものの場合は「診療所療養型」と記載させること。また、療養病床を有する診療所であるユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型診療所療養型」と記載させること。
なお、療養病床を有する診療所である指定介護予防サービス基準第二百十八条第一項に規定する一部ユニット型指定短期入所療養介護事
業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については「診療所療養型」と、ユニット部分については「ユニット型診療所療養型」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。
⑬②「人員配置区分」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12②を準用されたい。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
④ 「設備基準」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12④を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「特定診療費項目」については、短期入所療養介護（病院療養型）と同様であるので、11⑩を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑪を準用されたい。

34

⑧「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（診療所療養型）と同様であるので、12⑨を準用されたい。

「介護療養型医療施設」の「診療所療養型」に係る届出をした場合
は、②、④及び⑥から⑧までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑩ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（診療所療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する
別紙等の添付は不要とすること。
33 介護予防短期入所療養介護（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって介護予防サービス介護給付費単位数表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、指定介護予防サービス基準第二百五条第五項に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養
介護事業所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。
また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット型指定
介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
なお、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定介護予防
サービス基準第二百十八条第一項に規定する一部ユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については介護予防サービス介護給付費単位数表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と、それ以外は「認知症疾患型」と、ユニット部分については「ユニット型認知症疾患型」と、それぞれ記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等⑨

35⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑩ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑪ 「介護療養型医療施設」の「診療所療養型」に係る届出をした場合
は、②、④及び⑥から⑩については内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑫ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（診療所療養型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する
別紙等の添付は不要とすること。
32 介護予防短期入所療養介護（認知症疾患型）① 指定が複数の病棟にわたっている場合は、病棟ごとに届出させること。
② 「施設等の区分」については、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定介護予防短期入所療養介護事業所であって介護予防サービス介護給付費単位数表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と記載させること。また、それ以外で、指定介護予防サービス基準第二百五条第五項に規定するユニット型指定介護予防短期入所療養
介護事業所でないものの場合は「認知症疾患型」と記載させること。
また、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院であるユニット型指定
介護予防短期入所療養介護事業所の場合は「ユニット型認知症疾患型」と記載させること。
なお、老人性認知症疾患療養病棟を有する病院である指定介護予防
サービス基準第二百十八条第一項に規定する一部ユニット型指定介護予防短期入所療養介護事業所の場合にあっては、ユニット部分以外の部分については介護予防サービス介護給付費単位数表９ニ（２）に該当する場合は「認知症経過型」と、それ以外は「認知症疾患型」と、ユニット部分については「ユニット型認知症疾患型」と、それぞれ記載させること。
また、「認知症経過型」の区分を算定する場合については、別途介護老人保健施設等への移行時期、施設設備整備計画や人員配置計画等

について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場
合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。
⑧ 「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13⑨を準用されたい。

について記載した介護老人保健施設等への移行準備計画を添付すること。なお、既に短期入所療養介護等として当該計画を届け出ている場
合には、重ねて届け出ることを要するものではないこと。
③ 「人員配置区分」については、短期入所療養介護（認知症疾患型）と同様であるので、13③を準用されたい。
④ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。
⑤ 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
⑥ 「職員の欠員による減算の状況」については、短期入所療養介護（
病院療養型）と同様であるので、11⑨を準用されたい。
⑦ 「リハビリテーション提供体制」については、短期入所療養介護（
認知症疾患型）と同様であるので、13⑦を準用されたい。

⑧「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所療養介護（介護老人保健施設型）と同様であるので、10⑮を準用されたい。
⑩ 「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合
は、③、④及び⑥から⑨までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑪ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（認知症疾患型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する
別紙等の添付は不要とすること。

「介護療養型医療施設」の「認知症疾患型」に係る届出をした場合
は、③、④及び⑥から⑧までについては内容が重複するので、届出は不要とすること。
⑩ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（認知症疾患型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する
別紙等の添付は不要とすること。
34 介護予防短期入所療養介護（基準適合診療所型）① 「送迎体制」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑤を準用されたい。
② 「栄養管理の評価」については、短期入所療養介護（基準適合診療所型）と同様であるので、14②を準用されたい。
③ 一体的に運営がされている「短期入所療養介護（基準適合診療所型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
35 介護予防特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人⑨33 介護予防特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、有料老人ホームの場合は「有料老人36

ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合
は「高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、15②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、15③を準用されたい。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、15④を準用されたい。
⑤ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容が重複する別紙等の添付は不要とすること。
36 夜間対応型訪問介護「施設等の区分」については、二十六号告示第十七号イに該当する場
合は「Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。

ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合
は「高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。
② 「人員配置区分」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14③を準用されたい。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14④を準用されたい。
⑤ 一体的に運営がされている「特定施設入居者生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容が重複する別紙等の添付は不要とすること。
34 夜間対応型訪問介護① 「施設等の区分」については、二十六号告示第十七号イに該当する
場合は「Ⅰ型」と、同号ロに該当する場合は「Ⅱ型」と記載させること。
② 「３級ヘルパー体制」については、訪問介護と同様であるので、２④を準用されたい。
③ 「２４時間通報対応加算」については、二十五号告示第二十号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
④ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－8）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
35 認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、二十六号告示第十八号イに該当する
場合は「単独型」、同号ロに該当する場合は「併設型」と、同号ハに該当する場合は「グループホーム等活用型」と記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、６②を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる時間
帯に二以上の単位（指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号。以下「指定地域密着型サービス基準」という。）第四十二条に規定する指定認知症対応型通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定認知症対応型通所介護の単位ごとに記載するのではなく、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの37 認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、二十六号告示第十八号イに該当する
場合は「単独型」、同号ロに該当する場合は「併設型」と、同号ハに該当する場合は「グループホーム等活用型」と記載させること。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるので、６③を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、事業所が同一の日の異なる時間
帯に二以上の単位（指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十四号。以下「指定地域密着型サービス基準」という。）第四十二条に規定する指定認知症対応型通所介護の単位をいう。以下同じ。）を行う場合にあっては、配置の状況を指定認知症対応型通所介護の単位ごとに記載するのではなく、事業所としての配置状況を記載させること。例えば、二つの37

指定認知症対応型通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「あり」と記載させること。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６⑤を準用されたい。
⑤ 「栄養マネジメント」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注６に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型においては、指定地域密着型サービス基準第四十二条、グループホーム等
活用型においては、第四十五条に定める基準を満たさなくなった場合
は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。

指定認知症対応型通所介護の単位を実施している事業所にあって、一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置し、もう一方の指定認知症対応型通所介護の単位で加算対象となる機能訓練指導員を配置していない場合については、「加算Ⅰ」と記載させること。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。
⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型サービス介護給付費単位
数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型においては、指定地域密着型サービス基準第四十二条、グループホーム等
活用型においては、第四十五条に定める基準を満たさなくなった場合
は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－9）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
36 小規模多機能型居宅介護① 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス基準第六十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
② 「看護職員配置加算」については、二十六号告示第二十四号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
③ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－10）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
37 認知症対応型共同生活介護① 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第三号を満たしている場合には「基準型」を、基準を満たしていない場合には「減算型」と記載させること。
② 「医療連携体制」については、二十六号告示第二十号に該当する場
合は「対応可」と記載させること。

38 小規模多機能型居宅介護「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス基準第六十三条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。

39 認知症対応型共同生活介護① 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第三号を満たしている場合には「基準型」を、基準を満たしていない場合には「減算型」と記載させること。
② 「医療連携体制」については、二十六号告示第二十号に該当する場
合は「対応可」と記載させること。

38

③「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス基準第九十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。

③「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス基準第九十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
④ 「夜間ケア加算」については、二十六号告示第二十六号に該当する
場合に、「あり」と記載させること。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑦ 「看取り介護加算」については、二十三号告示第二十六号に該当する場合に、「あり」と記載させること。
⑧ 「サービス提供体制強化加算」については、（別紙 12－11）「サービス提供体制強化加算に関する届出書」を添付させること。
38 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）① 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）については、二十六号告示第十九号ロに該当する場合に記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、37①を準用されたい。
③ 「医療連携体制」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、37②を準用されたい。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生
活介護と同様であるため、37③を準用されたい。
④ 「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、37④を準用されたい。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活
介護と同様であるので、37⑧を準用されたい。
⑧ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

40 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）① 認知症対応型共同生活介護（短期利用型）については、二十六号告示第十九号ロに該当する場合に記載させること。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、38①を準用されたい。
③ 「医療連携体制」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、38②を準用されたい。
④ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生
活介護と同様であるため、38③を準用されたい。

一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

⑤

39

41 地域密着型特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型特定施設であって、指定地域密着型サービス基準第百十条第四項に規定するサテライト型特定施設でないもののうち、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合は「高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。また、サテライト型特定施設であるもののうち、有料老人ホームの場合は「サテライト型有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「サテライト型軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「サテライト型養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合は「サテライト型高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。
② 「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注２に該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス基準第百十条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、38⑤を準用されたい。
42 地域密着型介護老人福祉施設① 「施設等の区分」については、指定地域密着型介護老人福祉施設であって指定地域密着型サービス基準第百六十条に規定するユニット型
指定地域密着型介護老人福祉施設でないもののうち、第百三十一条第一項第四号に規定するサテライト型居住施設に該当しない場合は「地域密着型介護福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合は「サテライト介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユ
ニット型指定地域密着型介護老人福祉施設のうち、サテライト型居住施設に該当しない場合は「ユニット型地域密着型介護福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合には「ユニット型サテライト型
地域密着型介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、二十六号告示第二十二号ロ又はハに該当する場合には「経過的施設」と、それ以外の場合は「経過的施設以外」と記載させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。

39 地域密着型特定施設入居者生活介護① 「施設等の区分」については、指定地域密着型特定施設であって、指定地域密着型サービス基準第百十条第四項に規定するサテライト型特定施設でないもののうち、有料老人ホームの場合は「有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合は「高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。また、サテライト型特定施設であるもののうち、有料老人ホームの場合は「サテライト型有料老人ホーム」と、軽費老人ホームの場合は「サテライト型軽費老人ホーム」と、養護老人ホームの場合は「サテライト型養護老人ホーム」と、高齢者専用賃貸住宅の場合は「サテライト型高齢者専用賃貸住宅」と記載させること。
② 「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注２に該当する場合に「あり」と記載させること。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型サービス基準第百十条に規定する員数を配置していない場合に欠員該当職種を記載させること。
④ 「夜間看護体制」については、特定施設入居者生活介護と同様であるので、14⑤を準用されたい。
40 地域密着型介護老人福祉施設① 「施設等の区分」については、指定地域密着型介護老人福祉施設であって指定地域密着型サービス基準第百六十条に規定するユニット型
指定地域密着型介護老人福祉施設でないもののうち、第百三十一条第一項第四号に規定するサテライト型居住施設に該当しない場合は「地域密着型介護福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合は「サテライト介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。また、ユ
ニット型指定地域密着型介護老人福祉施設のうち、サテライト型居住施設に該当しない場合は「ユニット型地域密着型介護福祉施設」と、サテライト型居住施設に該当する場合には「ユニット型サテライト型
地域密着型介護福祉施設」と、それぞれ記載させること。
② 「人員配置区分」については、二十六号告示第二十二号ロ又はハに該当する場合には「経過的施設」と、それ以外の場合は「経過的施設以外」と記載させること。
③ 「ユニットケア体制」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９②を準用されたい。

40

④「重度化対応体制」については、二十六号告示第二十五号に該当する場合に「対応可」と記載させること。なお、（別紙９―２）「重度化対応体制に係る届出書」を添付させること。
⑤ 「準ユニットケア加算」については、二十六号告示第二十六号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑥ 「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「常勤専従医師配置」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「精神科医師定期的療養指導」については、地域密着型サービス単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑨ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第四号イ、ロ又はハに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑩ 「障害者生活支援体制」については、地域密着型サービス介護給付費単位数表注 10 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑪ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十号
ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑫ 「栄養管理の評価」については、「栄養士」又は「管理栄養士」と記載させる場合は、二十七号告示第十号に規定する基準のいずれにも該当しないこと。なお、（別紙 11）「栄養管理体制及び栄養ケア・マ
ネジメントに関する届出書」を添付させること。
⑬ 「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第十一号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑭ 「看取り介護体制」については、地域密着型サービス介護給付費単
位数表ヲに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑮ 「在宅・入所相互利用体制」については、地域密着型サービス介護
給付費単位数表カに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑯ 一部ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設の場合にあっては、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届出させることとし、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させること。
⑰ 「小規模拠点集合体制」については、地域密着型サービス介護給付費単位数表ヨに該当する場合に「あり」と記載させること。

41④ 「準ユニットケア加算」については、二十六号告示第二十六号に該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑤ 「個別機能訓練体制」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注９に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「常勤専従医師配置」については、地域密着型サービス介護給付費
単位数表注 11 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「精神科医師定期的療養指導」については、地域密着型サービス単
位数表注 12 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑧ 「夜間勤務条件基準」については、夜勤職員基準第四号イ、ロ又はハに規定する基準を満たしている場合は「基準型」と、基準を満たしていない場合は「減算型」と記載させること。
⑨ 「障害者生活支援体制」については、地域密着型サービス介護給付費単位数表注 13 に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑩ 「職員の欠員による減算の状況」については、二十七号告示第十号
ロ又はハのいずれか該当するものを記載させること。
⑪ 「栄養マネジメント体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑩を準用すること。

「身体拘束廃止取組の有無」については、二十五号告示第十一号に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑬ 「看取り介護体制」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑳を準用すること。
⑭ 「在宅・入所相互利用体制」については、地域密着型サービス介護
給付費単位数表カに該当する場合に「対応可」と記載させること。
⑮ 一部ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設の場合にあっては、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれに届出させることとし、ユニット部分とユニット部分以外の部分のそれぞれについて「施設等の区分」「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」を記載させること。
⑯ 「小規模拠点集合体制」については、地域密着型サービス介護給付費単位数表ヨに該当する場合に「あり」と記載させること。
⑫

⑰「日常生活継続支援加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑭を準用されたい。
⑱ 「看護体制加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑧を準用されたい。
⑲ 「療養食加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑩を準用されたい。
⑳ 「夜勤職員配置加算」については、短期入所生活介護と同様である
ので、９⑨を準用されたい。
21 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
22 「若年性認知症入所者受入加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑪を準用すること。
23 「サービス提供体制強化加算」については、短期入所生活介護と同様であるので、９⑪を準用されたい。
41 介護予防認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型通所介護と同様である
ため、35①を準用されたい。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるため、６③を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、35④を準用されたい。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。
⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型介護予防サービス介護給
付費単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表注８に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型においては、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効
果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十六号。以下「指定地域密着型介護予防サービス基準」という。）第五条、
グループホーム活用型については、第八条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの43 介護予防認知症対応型通所介護① 「施設等の区分」については、認知症対応型通所介護と同様である
ため、36①を準用されたい。
② 「時間延長サービス体制」については、通所介護と同様であるため、６③を準用されたい。
③ 「個別機能訓練体制」については、認知症対応型通所介護と同様であるため、36④を準用されたい。
④ 「入浴介助体制」については、通所介護と同様であるので、６④を準用されたい。
⑤ 「栄養改善体制」については、地域密着型介護予防サービス介護給
付費単位数表注６に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑥ 「口腔機能向上体制」については、地域密着型介護予防サービス介護給付費単位数表注７に該当する場合に「あり」と記載させること。
⑦ 「職員の欠員による減算の状況」については、単独型・併設型においては、指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効
果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十六号。以下「指定地域密着型介護予防サービス基準」という。）第五条、
グループホーム活用型については、第八条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
なお、職員の欠員とは、指定認知症対応型通所介護の単位数ごとの42

一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。

一月当たり職員数が当該基準に満たない場合をいう。
⑧ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑨ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型通所介護と同様であるので、35⑨を準用されたい。
⑩ 認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等が添付されている場合に、介護予防認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等の添付は不要とすること。
42 介護予防小規模多機能型居宅介護① 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予防サービス基準第四十四条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
② 「サービス提供体制強化加算」については、小規模多機能型居宅介
護と同様であるので、36③を準用されたい。
③ 一体的に運営がされている「小規模多機能居宅介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
43 介護予防認知症対応型共同生活介護① 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、38①を準用されたい。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予防サービス基準第七十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
③ 「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、37④を準用されたい。
④ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑤ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑥ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活
介護と同様であるので、37⑧を準用されたい。
44 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）① 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）については、認認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等が添付されている場合に、介護予防認知症対応型通所介護に係る届出の別紙等の添付は不要とすること。
44 介護予防小規模多機能型居宅介護① 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予防サービス基準第四十四条に定める基準を満たさなくなった場合は、欠員該当職種を記載させること。
⑧

一体的に運営がされている「小規模多機能居宅介護」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。
45 介護予防認知症対応型共同生活介護① 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるため、38①を準用されたい。
② 「職員の欠員による減算の状況」については、指定地域密着型介護予防サービス基準第七十条に規定する員数を配置していない場合に記載させること。事業所が複数の共同生活住居を有している場合であって、そのいずれか一つにでも職員の欠員が生じている場合は「介護職員」と記載させること。
②

46 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）① 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）については、認43

知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるので、39①を準用されたい。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるため、39②を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生
活介護（短期利用型）と同様であるため、39④を準用されたい。

④

知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるので、39①を準用されたい。
② 「夜間勤務条件基準」については、認知症対応型共同生活介護（短期利用型）と同様であるため、38②を準用されたい。
③ 「職員の欠員による減算の状況」については、認知症対応型共同生
活介護（短期利用型）と同様であるため、38③を準用されたい。
④ 「夜間ケア加算」については、認知症対応型共同生活介護と同様であるので、37④を準用されたい。
⑤ 「若年性認知症利用者受入加算」については、通所介護と同様であるので、６⑧を準用されたい。
⑥ 「認知症専門ケア加算」については、介護老人福祉施設と同様であるので、16⑱を準用すること。
⑦ 「サービス提供体制強化加算」については、認知症対応型共同生活
介護と同様であるので、37⑧を準用されたい。
⑧ 一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護（短期利用型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

一体的に運営がされている「認知症対応型共同生活介護（短期利用型）」に係る届出がされ、別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

44

（別紙１）介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

11 訪問介護

他

該

地域区分

そ

１

特別区

特別地域加算

１

なし

２

あり

人員配置区分

の

２

当

す

特甲地

３

１

身体介護

３級ヘルパー体制

１

なし

２

あり

２

生活援助

特定事業所加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

通院等乗降介助

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） １
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） １

非該当

２

該当

非該当

２

該当

３

る
甲地

加算Ⅱ

４

４

体
乙地

制
５

等

割引
－

その他

１ なし ２ あり
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） １ 非該当 ２ 該当

14 訪問リハビリテーション

15 通所介護16 通所リハビリテーション

１

１

訪問看護ステーション

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） １
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） １

あり

１

なし

２

あり

２

病院又は診療所

緊急時訪問看護加算

１

病院又は診療所

２

介護老人保健施設

１

１

なし

２

あり

なし ２ あり非該当 ２ 該当
非該当
なし

２

２

該当

あり

特別管理体制

１

対応不可

２

ターミナルケア体制

１

なし

２

あり

対応可

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

３

３

小規模型事業所

入浴介助体制

１

なし

２

あり

４

通常規模型事業所

個別機能訓練体制

１

なし

２

加算Ⅰ

６

大規模型事業所（Ⅰ）

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

７

大規模型事業所（Ⅱ）

栄養改善体制

１

なし

２

あり

５

療養通所介護事業所

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

看護職員

４

介護職員

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

医師

３

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

対応可

４

通常規模の事業所

入浴介助体制

１

なし

２

あり

５

大規模の事業所（Ⅰ）

認知症短期集中リハビリテーション加算

１

なし

２

あり

６

大規模の事業所（Ⅱ）

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

１ なし ２ あり
中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） １ 非該当 ２ 該当
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） １

非該当

２

介護職員

対応可

特別地域加算17 福祉用具貸与

２

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） １ 非該当 ２ 該当
１ なし ２ あり
サービス提供体制強化加算
特別地域加算13 訪問看護なし

加算Ⅲ

特別地域加算12 訪問入浴介護

１

該当

３

加算Ⅱ

５

理学療法士

６

作業療法士

７

言語聴覚士

21 短期入所生活介護

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１

なし

３

ユニットケア体制

１

対応不可

２

機能訓練指導体制

１

なし

あり

２

併設型・空床型

看護体制加算

１

なし

２

あり

３

単独型ユニット型

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

４

併設型・空床型ユニット型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

緊急受入体制１

対応不可

サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）

１ なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ
１ なし ２ 加算Ⅰ ３ 加算Ⅱ ４ 加算Ⅲ２

２

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

２

３

２

対応可

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ機能強化

１

なし

２

あり

５

介護老人保健施設（Ⅱ）

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

言語聴覚療法６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

療養食加算

１

なし

７

介護老人保健施設（Ⅲ）

認知症ケア加算

１

なし

２

あり

８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

２

看護職員

２

４

介護職員

精神科作業療法

３

１

対応不可

特別療養費加算項目

１

重症皮膚潰瘍指導管理

療養体制維持特別加算

１

なし

２

２

２

１

対応不可

２

１

なし

加算Ⅰ

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１なし

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準

１

基準型

２

２

２

３

加算Ⅱ

加算型Ⅰ

医師

３

２

対応可

２

３

４

看護職員

４

Ⅰ型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

３

Ⅱ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

Ａ

病院経過型

４

Ⅲ型

送迎体制

１

対応不可

２

Ｃ

ユニット型病院経過型

療養食加算

１

なし

あり

２

１

対応不可

特定診療費項目１

重症皮膚潰瘍指導管理

２

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２

理学療法Ⅰ

ユニットケア体制

１

対応不可

３

２

３

作業療法

２

１

Ⅰ型

送迎体制

１

対応不可

２

ユニット型診療所型

２

Ⅱ型

療養食加算

１

なし

あり

１

対応不可

特定診療費項目１

重症皮膚潰瘍指導管理

２

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２

理学療法Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

加算Ⅰ
３

３

作業療法

医師

３

５

Ⅰ型

ユニットケア体制

１

対応不可

２

対応可

ユニット型認知症疾患型

６

Ⅱ型

送迎体制

１

対応不可

２

対応可

Ｂ

認知症経過型

７

Ⅲ型

療養食加算

１

なし

あり

８

Ⅳ型

緊急受入体制

１

対応不可

２

９

Ⅴ型

サービス提供体制強化加算

１

なし

加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

精神科作業療法

養護老人ホーム（介護専用型）

４

高齢者専用賃貸住宅（介護専用型）

５

有料老人ホーム（混合型）

６

軽費老人ホーム（混合型）

７

養護老人ホーム（混合型）

８

高齢者専用賃貸住宅（混合型）

２

外部サービ
ス利用型

言語聴覚療法集団コミュニケーション療法

５

精神科作業療法３

集団コミュニケーション療法

５

精神科作業療法

６

なし

２

あり

その他

４

４

加算Ⅲ

言語聴覚療法
４

介護職員

４

加算Ⅲ

６

その他

対応可
３

２

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

夜間看護体制１

対応不可

２

薬剤管理指導看護職員

認知症疾患型

２

３

加算Ⅲ

対応可

８

３

４

４

対応可

３

一般型

薬剤管理指導

緊急受入体制

２

加算型Ⅲ

減算型

診療所型

２

６

あり

７

２

減算型

対応可

２

２

５

対応可

加算Ⅰ

２

加算型Ⅳ

対応可

緊急受入体制

２

４

減算型

２

１

その他

介護職員

ユニット型病院療養型

軽費老人ホーム（介護専用型）

言語聴覚士

加算Ⅲ

加算型Ⅱ

病院療養型

有料老人ホーム（介護専用型）

７

対応可

６

２

作業療法士

薬剤管理指導

１

１

６

あり

サービス提供体制強化加算

基準型

理学療法士

対応可

緊急受入体制

なし

５

あり

送迎体制

１

１

減算型

医師

介護老人保健施設（Ⅰ）

１

あり

対応可

２

若年性認知症利用者受入加算

２

対応可

１

設備基準

なし

対応可

２

２

１
介護職員

単独型

23 短期入所療養介護

33 特定施設入居者生活介護

減算型

看護職員

１

サービス提供体制強化加算（空床型）

22 短期入所療養介護

２

２

加算Ⅱ

その他
３

対応可

介護職員

43 居宅介護支援

51 介護老人福祉施設

52 介護老人保健施設

特別地域加算

１

なし

２

あり

特定事業所加算

１

なし

２

加算Ⅰ

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） １

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） １

非該当

２

該当

夜間勤務条件基準

１

基準型

２

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

３

加算Ⅱ

減算型

看護職員

ユニットケア体制

１

対応不可

２

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

日常生活継続支援加算

１

なし

２

あり

看護体制加算

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

１
３

介護職員

４

介護支援専門員対応可

１

介護福祉施設準ユニットケア体制

１

対応不可

２

２

小規模介護福祉施設

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

対応可

３

ユニット型介護福祉施設

若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

４

ユニット型小規模介護福祉施設

常勤専従医師配置

１

なし

２

あり

精神科医師定期的療養指導

１

なし

２

あり

障害者生活支援体制

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

看取り介護体制

１なし

２

在宅・入所相互利用体制

１

対応不可

２

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１

なし

看護職員

４

介護職員

８

言語聴覚士

ユニットケア体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

あり

２

対応可

２

２

減算型

医師

３

５

理学療法士

６

作業療法士

７

対応可

１

介護保健施設（Ⅰ）

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

２

ユニット型介護保健施設（Ⅰ）

若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

５

介護老人保健施設（Ⅱ）

認知症ケア加算

１

なし

２

あり

６

ユニット型介護保健施設（Ⅱ）

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

７

介護老人保健施設（Ⅲ）

ターミナルケア体制

１

なし

２

あり

８

ユニット型介護保健施設（Ⅲ）

特別療養費加算項目

１

重症皮膚潰瘍指導管理

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養体制維持特別加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

リハビリテーション指導管理

２

薬剤管理指導４

加算Ⅲ

２

言語聴覚療法３

精神科作業療法

４

その他

介護支援専門員なし

２あり

夜間勤務条件基準

１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準

１

基準型

２

加算型Ⅰ

医師

３

２

対応可

２

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

６

加算型Ⅲ

３

集団コミュニケーション療法

５

精神科作業療法３

集団コミュニケーション療法

言語聴覚療法５

精神科作業療法

４

介護職員

５

介護支援専門員

４

加算Ⅲ

２

Ⅰ型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

ユニット型病院療養型

３

Ⅱ型

若年性認知症患者受入加算

１

なし

２

あり

Ａ

病院経過型

４

Ⅲ型

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

Ｃ

ユニット型病院経過型

療養食加算

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

特定診療費項目１

重症皮膚潰瘍指導管理

２認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

認知症短期集中リハビリテーション加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２

理学療法Ⅰ

ユニットケア体制

１

対応不可

３

作業療法

２
２

薬剤管理指導４４

加算Ⅲ

言語聴覚療法

６

その他

対応可

設備基準

１

基準型

若年性認知症患者受入加算

１

なし

２

あり

減算型

あり

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

２

診療所型

１

Ⅰ型

療養食加算

１

なし

２

あり

７

ユニット型診療所型

２

Ⅱ型

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

特定診療費項目１

重症皮膚潰瘍指導管理

２認知症専門ケア加算

１なし

薬剤管理指導

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

認知症短期集中リハビリテーション加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２

理学療法Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

３

作業療法

医師

３

対応可

５

Ⅰ型

ユニットケア体制

１

対応不可

２

３

認知症疾患型

６

Ⅱ型

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

あり

８

ユニット型認知症疾患型

７

Ⅲ型

療養食加算

１

なし

２

あり

Ｂ

認知症経過型

８Ⅳ型

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

９

Ⅴ型

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

認知症短期集中リハビリテーション加算

１

なし

２

あり

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１

精神科作業療法

２

減算型

減算型

病院療養型

２

５

介護支援専門員

６

２

加算型Ⅳ
５

１

53 介護療養型医療施設

４

介護職員

２

４

看護職員

３

加算Ⅱ

その他

４

加算Ⅲ
６

その他

（別紙１）介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

11 訪問介護

13 訪問看護15 通所介護備考

１

そ

人員配置区分

の

他

地域区分

１

特別区

該
２

特別地域加算

１

なし

２

１

身体介護

３級ヘルパー体制

１

なし

２

あり

２

生活援助

特定事業所加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

通院等乗降介助

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） １

２

該当

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） １

非該当

２

該当

特別地域加算

なし

２

３

す

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

体
その他

乙地

る

４

５

甲地

あり

非該当

１

当

特甲地

３

あり

１

訪問看護ステーション

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況） １

非該当

２

該当

２

病院又は診療所

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況） １

非該当

２

該当

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

３

介護職員

対応可

３

小規模型事業所

入浴介助体制

１

なし

２

あり

４

通常規模型事業所

個別機能訓練体制

１

なし

２

加算Ⅰ

６

大規模型事業所（Ⅰ）

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

７

大規模型事業所（Ⅱ）

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

３

加算Ⅱ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

４

加算Ⅲ

制

等

備考

（別紙１）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
５ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」「ターミナルケア体制」については、「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
６ 「その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「精神科医師定期的療養指導」…精神科医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

７ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
８ 「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
９「個別機能訓練体制」については、加算Ⅰ及び加算Ⅱのどちらも算定する事業所は、双方を選択してください。
10「栄養マネジメント体制」については、 「栄養マネジメントに関する届出書」（別紙11）を添付してください。
11 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
12「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
13 「緊急受入体制」「看護体制加算」については、「緊急受入体制及び看護体制加算に係る届出書」（別紙９－２）を添付してください。
14 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を添付してください。
15「特定事業所加算」については、「特定事業所加算に係る届出書」（訪問介護事業所については別紙10、居宅介護支援事業所については別紙10－2）を添付してください。
16「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12-11）までのいずれかを添付してください。
17 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
18 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護支援専門員（病院において従事するものを除く。）、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域活性化特別措置法（平成２年法律第１５号）第２条第１項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
ウ
注

介護支援専門員（病院において従事する者に限る。）の欠員…「その他該当する体制等」欄の介護支援専門員を選択する。

１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

短期入所療養介護及び介護療養型医療施設にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

備考（別紙１）介護サービス・施設サービス・居宅介護支援

備考１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（介護予防サービス・介護予防支援）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

61 介護予防訪問介護

62 介護予防訪問入浴介護

63 介護予防訪問看護

64 介護予防訪問リハビリテーション

65 介護予防通所介護

そ人員配置区分の他

該
２

特別地域加算

１

なし

２

あり

３級ヘルパー体制

１

なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

１

非該当

２

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

１

非該当

２

特別地域加算１なし

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

１

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

１

非該当

２

該当

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

特別地域加算

１

なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

１

非該当

２

該当

２

該当

２

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

１

非該当

２

病院又は診療所

緊急時介護予防訪問看護加算

１なし

病院又は診療所
介護老人保健施設

３

特別区

訪問看護ステーション

２

す

特甲地

１

１

１

当

地域区分

２

る
甲地

４

体
乙地

制
５

等

割引
－

その他
１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

該当
該当
あり

あり

特別管理体制

１

対応不可

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

対応可

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

３

介護職員

加算Ⅱ

66 介護予防通所リハビリテーション

67 介護予防福祉用具貸与

24 介護予防短期入所生活介護

１

なし

２

医師

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

３

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

特別地域加算

１

なし

２

あり

１

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

１

非該当

２

該当

夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

２

４

介護職員

ユニットケア体制

１

対応不可

２

併設型・空床型機能訓練指導体制

１

なし

２

あり

３

単独型ユニット型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

４

併設型・空床型ユニット型

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

２

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

看護職員

４

介護職員

基準型

ユニットケア体制

１

２

２

減算型

医師

３

対応不可

２

対応可

なし

あり

２

夜勤職員配置加算

１

２ ユニット型介護老人保健施設（Ⅰ）

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ機能強化

１ なし ２ あり

５

介護老人保健施設（Ⅱ）

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

６

ユニット型介護老人保健施設（Ⅱ）

送迎体制

１

対応不可

７

介護老人保健施設（Ⅲ）

特別療養費加算項目

１

重症皮膚潰瘍指導管理８

ユニット型介護老人保健施設（Ⅲ）

療養体制維持特別加算

１

なし

２

２

言語聴覚士

対応可

１

なし

７

対応可

１
１

作業療法士

介護職員

サービス提供体制強化加算（空床型）

１

６

１
３

サービス提供体制強化加算（単独型、併設型）

職員の欠員による減算の状況

理学療法士

減算型

単独型

夜間勤務条件基準

５

加算Ⅱ

看護職員

２

介護老人保健施設（Ⅰ）

看護職員

３

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

１

１

25 介護予防短期入所療養介護職員の欠員による減算の状況

５

あり
２

対応可
２

薬剤管理指導

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１ 言語聴覚療法

３

加算Ⅱ

４

２ 精神科作業療法

加算Ⅲ
３ その他

理学療法士

６

作業療法士

７

言語聴覚士

なし

２

あり

２

Ⅰ型

１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

ユニットケア体制

１

対応不可

療養環境基準

１

基準型

２

加算型Ⅰ

医師

３

２

対応可

２

３

加算型Ⅱ

看護職員

４

４

加算型Ⅳ

５

減算型

６

加算型Ⅲ

介護職員

１

病院療養型

６

ユニット型病院療養型

３

Ⅱ型

医師の配置基準１基準

２

医療法施行規則第49条適用

Ａ

病院経過型

４

Ⅲ型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

Ｃ

ユニット型病院経過型

26 介護予防短期入所療養介護

35 介護予防特定施設入居者生活介護

夜間勤務条件基準

減算型

送迎体制

１

対応不可

２

療養食加算

１

なし

あり

特定診療費項目１

重症皮膚潰瘍指導管理

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

加算Ⅱ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２ 理学療法Ⅰ ３ 作業療法 ４ 言語聴覚療法 ５ 精神科作業療法 ６ その他

ユニットケア体制

１

対応不可

設備基準

１

基準型

２
２

対応可

加算Ⅰ
２

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

診療所型

１

Ⅰ型

送迎体制

１

対応不可

２

７

ユニット型診療所型

２

Ⅱ型

療養食加算

１

なし

あり

３

集団コミュニケーション療法

加算Ⅲ

あり
対応可

特定診療費項目１

重症皮膚潰瘍指導管理

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

加算Ⅱ

２

４

減算型

２

２

薬剤管理指導

対応可

２

２

３

加算Ⅰ

３

薬剤管理指導４３

集団コミュニケーション療法

加算Ⅲ

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

２ 理学療法Ⅰ ３ 作業療法 ４ 言語聴覚療法 ５ 精神科作業療法 ６ その他

５

Ⅰ型

職員の欠員による減算の状況

１

なし

６

Ⅱ型

ユニットケア体制

１

対応不可

２

医師

３

２

対応可

看護職員

対応不可

２

対応可

なし

２

あり

２

加算Ⅰ

３

認知症疾患型

８

ユニット型認知症疾患型

７

Ⅲ型

送迎体制

１

Ｂ

認知症経過型

８

Ⅳ型

療養食加算

１

９

Ⅴ型

サービス提供体制強化加算

１

なし

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ提供体制

１ 精神科作業療法 ２ その他

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

１

有料老人ホーム

２

軽費老人ホーム

１

一般型

３

養護老人ホーム

２

４

高齢者専用賃貸住宅

外部サービ
ス利用型

３

加算Ⅱ
３

４

介護職員

４

加算Ⅲ

介護職員

１

なし

２

あり

（別紙１－２）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通

地域区分

61 介護予防訪問介護

63 介護予防訪問看護

65 介護予防通所介護

備考

１

そ

人員配置区分

の
１

他

該

特別区

２

特別地域加算

１

なし

２

あり

３級ヘルパー体制

１

なし

２

あり

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

１

非該当

２

該当

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

１

非該当

２

該当

特別地域加算

１

なし

２

当

特甲地

す

３

甲地

４

３

介護職員

あり

１

訪問看護ステーション

中山間地域等における小規模事業所加算（地域に関する状況）

１

非該当

２

該当

２

病院又は診療所

中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）

１

非該当

２

該当

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

あり

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

運動器機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

事業所評価加算〔申出〕の有無

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

３

加算Ⅱ

乙地

る

体

５

その他

制

等

備考

（別紙１－２）介護予防サービス・介護予防支援

備考

１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙５）を添付してください。
５ 「緊急時訪問看護加算」「特別管理体制」については、「緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書」（別紙８）を添付してください。
６

その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「リハビリテーションの加算状況」…リハビリテーション従事者、「医師の配置」…医師、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

等

７ 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してください。
８「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12-11）までのいずれかを添付してください。
９ 「特定診療費項目」「リハビリテーション提供体制」については、これらに相当する診療報酬の算定のために届け出た届出書の写しを添付してください。
10 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
（２）

ア

医師（病院において従事する者を除く。）、理学療法士、作業療法士、介護従事者の欠員…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）
イ

医師の欠員（病院において従事する者に限る。）…指定基準の６０％を満たさない場合について記載し、人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他該当する体制等」欄の医師を選択する。
ただし、事業所・施設が以下の地域に所在する場合は、「その他該当する体制等」欄のみ選択する。（人員配置区分欄の変更は行わない。）＜厚生労働大臣が定める地域＞
厚生労働大臣が定める地域は、人口５万人未満の市町村であって次に掲げる地域をその区域内に有する市町村の区域とする。
１

離島振興法（昭和２８年法律第７２号）第２条第１項の規定により指定された離島振興対策実施地域

２

辺地に係る公共的施設の総合整備のための財政上の特別措置等に関する法律（昭和３７年法律第８８号）第２条第１項に規定する辺地

３

山村振興法（昭和４０年法律第６４号）第７条第１項の規定により指定された振興山村

４

過疎地域活性化特別措置法（平成２年法律第１５号）第２条第１項に規定する過疎地域

なお、病院におけるサービスについて医師の欠員がある場合で、かつ、事業所・施設が上記地域に所在する場合であっても、（１）に掲げる職種に欠員がある場合は、人員配置区分欄の最も配置基準の低い人員配置区分を選択する。
（（１）が優先する。）
注１

介護老人福祉施設に係る届出をした場合で、介護予防短期入所生活介護の空床型を実施する場合は、介護予防短期入所生活介護の空床型における届出事項で介護老人福祉施設の届出と重複するものの届出は不要です。

２

介護老人保健施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護老人保健施設の届出と重複するものの届出は不要です。

３

介護療養型医療施設に係る届出をした場合には、介護予防短期入所療養介護における届出事項で介護療養型医療施設の届出と重複するものの届出は不要です。

４

介護予防短期入所療養介護にあっては、同一の施設区分で事業の実施が複数の病棟にわたる場合は、病棟ごとに届け出てください。

５

一体体的に運営がされている介護サービスに係る届出がされ、別紙等が添付添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－２）介護予防サービス・介護予防支援

備考１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表 （地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通
71 夜間対応型訪問介護

72 認知症対応型通所介護

他

１

特別区

該

２

当

２

特甲地

３級ヘルパー体制

１

なし

２

Ⅱ型

２４時間通報対応加算

１

対応不可

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

３

Ⅰ型

甲地

る

体

５

その他

乙地

制

等

割引
－
１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

対応可
３

加算Ⅱ
３

介護職員

対応可

単独型

入浴介助体制

１

なし

２

あり

２

併設型

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

３

グループホーム等活用型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

看護職員配置加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

介護従業者

夜間勤務条件基準１

基準型

夜間ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

看取り介護加算

１

なし

２

あり

医療連携体制１

対応不可

２

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

介護従業者

夜間勤務条件基準１

基準型

夜間ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

医療連携体制１

対応不可

２

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

認知症対応型共同生活介護（短期利用型）

す
４

あり

１

32 認知症対応型共同生活介護36 地域密着型特定施設入居者生活介護

の

地域区分
１

73 小規模多機能型居宅介護

38

そ

人員配置区分

２

３

加算Ⅱ
３

介護職員
４

加算Ⅲ

減算型

２

対応可
４

加算Ⅲ

減算型

対応可

１

有料老人ホーム

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

２

軽費老人ホーム

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

３

養護老人ホーム

夜間看護体制

１

対応不可

４

高齢者専用賃貸住宅

５

サテライト型有料老人ホーム

６

サテライト型軽費老人ホーム

７

サテライト型養護老人ホーム

８

サテライト型高齢者専用賃貸住宅

２

対応可

３

４

介護職員

加算Ⅲ

54 地域密着型介護老人福祉施設

74 介護予防認知症対応型通所介護

75 介護予防小規模多機能型居宅介護

37 介護予防認知症対応型共同生活介護

39

介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）

１

地域密着型介護福祉施設

２

サテライト型介護福祉施設

３

ユニット型地域密着型介護福祉施設

４

ユニット型サテライト型地域密着型
介護福祉施設夜間勤務条件基準１

基準型

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

減算型

ユニットケア体制

１

対応不可

２

身体拘束廃止取組の有無

１

なし

２

あり

日常生活継続支援加算

１

なし

２

あり

看護体制加算

１

なし

２

あり

夜勤職員配置加算

１

なし

２

あり

準ユニットケア体制

１

対応不可

２

２

看護職員

３

介護職員

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

１

なし

２

あり

介護支援専門員

対応可

対応可

１

経過的
施設以外

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

若年性認知症入所者受入加算

１

なし

２

あり

２

経過的
施設

常勤専従医師配置

１

なし

２

あり

精神科医師定期的療養指導

１

なし

２

あり

障害者生活支援体制

１

なし

２

あり

栄養マネジメント体制

１

なし

２

あり

療養食加算

１

なし

２

あり

看取り介護体制

１

なし

２

あり

在宅・入所相互利用体制

１

対応不可

２

小規模拠点集合体制

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

対応可

３

４

加算Ⅲ

介護職員

対応可

１

単独型

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

２

併設型

入浴介助体制

１

なし

２

あり

３

グループホーム等活用型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

介護従業者

夜間勤務条件基準１

基準型

夜間ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

介護従業者

夜間勤務条件基準１

基準型

夜間ケア加算

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

認知症専門ケア加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

２

４

３

加算Ⅱ
３

３

介護職員
加算Ⅱ

４

加算Ⅲ

２

減算型

４

加算Ⅲ

減算型

４

加算Ⅲ

（別紙１－３）
介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 況 一 覧 表（主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の状況）
事業所番号

提供サービス

施設等の区分

各サービス共通
71 夜間対応型訪問介護

72 認知症対応型通所介護

75 介護予防小規模多機能型居宅介護
備考

１

の

他

１

特別区

２

特甲地

２

該

Ⅰ型

３級ヘルパー体制

１

なし

２

Ⅱ型

２４時間通報対応加算

１

対応不可

２

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

３

１

甲地

当
４

す

乙地

５

あり
対応可
３

加算Ⅱ
３

介護職員

対応可

１

単独型

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

２

併設型

入浴介助体制

１

なし

２

あり

３

グループホーム等活用型

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

看護職員配置加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

加算Ⅱ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

73 小規模多機能型居宅介護

74 介護予防認知症対応型通所介護

そ
地域区分

人員配置区分

３

加算Ⅱ
３

時間延長サービス体制

１

対応不可

２

１

単独型

入浴介助体制

１

なし

２

あり

２

併設型

個別機能訓練体制

１

なし

２

あり

３

グループホーム等活用型

口腔機能向上体制

１

なし

２

あり

栄養改善体制

１

なし

２

あり

若年性認知症利用者受入加算

１

なし

２

あり

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

職員の欠員による減算の状況

１

なし

２

看護職員

サービス提供体制強化加算

１

なし

２

加算Ⅰ

３

介護職員
４

加算Ⅲ

介護職員

対応可

３

加算Ⅱ
３

３

介護職員
加算Ⅱ

４

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

加算Ⅲ

その他

る

体

制

等

備考
備考

（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス
１

事業所・施設において、施設等の区分欄、人員配置区分欄、その他該当する体制等欄に掲げる項目につき該当する番号に○印を付してください。

２ 「施設等の区分」及び「その他該当する体制等」欄で施設・設備等に係る加算（減算）の届出については、「平面図」（別紙６）を添付してください。
３

人員配置に係る届出については、勤務体制がわかる書類（「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」（別紙７）又はこれに準じた勤務割表等）を添付してください。

４ 「割引｣を｢あり｣と記載する場合は「地域密着型サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について」（別紙5－2）を添付してください。
５

その他該当する体制等」欄で人員配置に係る加算（減算）の届出については、それぞれ加算（減算）の要件となる職員の配置状況や勤務体制がわかる書類を添付してください。
（例）－「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養マネジメント体制」…管理栄養士の配置状況、「夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況

６ 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを行うことが可能な場合に記載してください。
７ 「入浴介助体制」については、浴室の平面図を添付してください。
８ 「栄養マネジメント体制」については、 「栄養マネジメントに関する届出書」（別紙11）を添付してください。
９ 「夜間看護体制」については、「夜間看護体制に係る届出書」（別紙９）を添付してください。
10 「看護体制加算」については、「看護体制加算に係る届出書」（別紙９－３）を、「看取り介護体制」については、「看取り介護体制に係る届出書」（別紙９－４）を添付してください。
11「サービス提供体制強化加算」については、「サービス提供体制強化加算に関する届出書」（別紙12）～（別紙12-11）までのいずれかを添付してください。
12 「職員の欠員による減算の状況」については、以下の要領で記載してください。
看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員該当職種を選択する。
注

地域密着型介護予防サービスについて、一体的に運営がされている地域密着型サービスに係る届出の別紙等が添付されている場合は、内容の重複する別紙等の添付は不要とすること。

備考（別紙１－３）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス

備考

１

サテライト事業所

この表は、事業所所在地以外の場所で一部事業を実施する出張所等がある場合について記載することとし、複数出張所等を有する場合は出張所ごとに提出してください。

等（別紙２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞
平成
知事

年

月

日

殿
所在地
名 称

印

このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人の種別
者 代表者の職・氏名代表者の住所
主たる事業所・施設の
事 所在地
業 連絡先
所
主たる事業所の所在地以外の場所で・一部実施する場合の出張所等の所在
施 地
設
連絡先
の
状 管理者の氏名
況
管理者の住所(郵便番号―
県(ビルの名称等)
電話番号

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県
(郵便番号
県
電話番号
(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

ー

同一所在地において行う事業等の種類
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
居宅療養管理指導
通所介護
届
療養通所介護出
通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
を 指 短期入所生活介護
行 定 短期入所療養介護
う 居 特定施設入居者生活介護事 宅 福祉用具貸与
業 サ
介護予防訪問介護所
・ ビ 介護予防訪問入浴介護
施 ス 介護予防訪問看護
介護予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
設
介護予防居宅療養管理指導の介護予防通所介護種
介護予防通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
類
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
居宅介護支援介護老人福祉施設
施
介護老人保健施設設
介護療養型医療施設
介護保険事業所番号
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

)
郡市

FAX番号
―

)
郡市

実施 指定（許可）
事業 年月日異動（予定）
年月日

異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

異動項目
(※変更の場合)

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合
は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙３）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞
平成
知事

年

月

日

殿

市町村長名
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。
フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

事
業
所
の
状
況

(郵便番号
―
県
(ビルの名称等)
電話番号

代表者の住所
主たる事務所の所在地

(郵便番号
県

連絡先

連絡先
管理者の氏名管理者の住所

同一所在地において行う事業等の種類届
訪問介護
出
訪問入浴介護を
通所介護
行
短期入所生活介護う
福祉用具貸与事
居宅介護支援業
介護予防訪問介護所
介護予防訪問入浴介護の介護予防通所介護状
介護予防短期入所生活介護況
介護予防福祉用具貸与
介護予防支援基準該当事業所番号登録を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更
特
記
事
項
関係書類

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県

主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地

)
郡市

電話番号
(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

FAX番号
―

実施 登録年
事業 月日)
郡市
異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

市町村が定める率
異動（予定）
異動項目(市町村記載)年月日(※変更の場合)
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

（指定を受けている場合）
前

変

更

後

別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合
は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙３－２）
受付番号
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜介護予防支援事業者用＞
平成
年
知事
殿
市町村長名
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。

月

日

フリガナ
名
称
届 主たる事務所の所在地
出 連絡先
法人である場合その種別
者 代表者の職・氏名

事
業
所
の
状
況

(郵便番号
―
県
(ビルの名称等)
電話番号

代表者の住所
主たる事務所の所在地

(郵便番号
県

連絡先

連絡先
管理者の氏名管理者の住所

電話番号
(郵便番号
県

氏名
―

)
郡市

―

)
郡市

―

)
郡市

FAX番号

電話番号
(郵便番号
県

FAX番号
―

実施 指定年
届 同一所在地において行う
事業 月日
出 事業等の種類
夜間対応型訪問介護を認知症対応型通所介護
行
小規模多機能型居宅介護
う認知症対応型共同生活介護事
地域密着型特定施設入居者生活介護業所
地域密着型介護老人福祉施設の介護予防認知症対応型通所介護状
介護予防小規模多機能型居宅介護況
介護予防認知症対応型共同生活介護
介護予防介護支援
地域密着型サービス事業所番号等
指定を受けている市町村
介護保険事業所番号
既に指定等を受けている事業
医療機関コード等
変 更 前
特
記
事
項
関係書類

FAX番号
法人所轄庁

職名
(郵便番号
県

主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地)
郡市)
郡市
異動等の区分
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規
1新規

2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更
2変更

3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了
3終了

異動（予定） 異動項目 市町村が定める単位の有無(※変更の場合)(市町村記載)
年月日
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無
1有
2無

（指定を受けている場合）
変

更後別添のとおり備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1－3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
8 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合
は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。

（別紙４）
平成

年

月

日

殿

知事

市町村名
基準該当サービスに係る特例居宅介護サービス費、特例介護予防サービス費、特例居宅介護サービ
ス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給に係る上限の率の設定について

このことについて、上限の率を下記のとおり設定しましたのでお知らせします。
記
1 全国共通の介護報酬額に対して定める率項

目

特例居宅介護サービス費

特例介護予防サービス費

サービスの種類

全国共通の介護報酬額に対して定める率

訪問介護％

訪問入浴介護％通所介護％

短期入所生活介護％

福祉用具貸与

％介護予防訪問介護％

介護予防訪問入浴介護％

介護予防通所介護％

介護予防短期入所生活介護％

介護予防福祉用具貸与％

特例居宅介護サービス計画費％

特例介護予防サービス計画費％

2 適用開始年月日

年月日

（別紙５）
平成
知事

年

月

日

殿
事業所・施設名指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類
訪問介護
訪問入浴介護通所介護
短期入所生活介護
特定施設入居者生活介護
介護老人福祉施設
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防通所介護
介護予防短期入所生活介護
介護予防特定施設入居者
生活介護

割引率
（例）10 ％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

適用条件
（例）毎日

備考

午後２時から午後４時まで「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年月日

（別紙５ー２）
平成
市町村長

年

月

日

殿
事業所・施設名

地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
1 割引率等
事業所番号
サービスの種類

割引率

夜間対応型訪問介護

適用条件
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％
％

認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型生活共同介護

地域密着型特定施設入居者
生活介護
地域密着型介護老人福祉施設

介護予防認知症対応型
通所介護
介護予防小規模多機能型
居宅介護
介護予防認知症対応型
生活共同介護備考「適用条件」欄には、当該割引率が適用される時間帯、曜日、日時について具体的に記載してください。

2 適用開始年月日

年月日

（別紙６）
平面図
事業所・施設の名称

調理室㎡「該当する体制等

談話室

相談室

㎡

㎡

診察室

ー

」

展示コーナー

㎡

調剤室
玄関ホール

機能訓練室

㎡

（食堂兼用）

便所
浴室

㎡

㎡

備考1 届出に係る施設部分の用途や面積が分かるものを提出すること。
2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。

事務室㎡

（別紙７）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表「人員配置区分―

職

種

勤務
形態

（

年

型」又は「該当する体制等―

」

第1週
氏

名

1

2

3

4

5

6

7

（記載例―1）① ① ③ ② ④ ① ④（記載例―2）ab ab ab cd cd e

＜配置状況＞

看護師：准看護師
（
：

)
(日中)
)

看護師：准看護師 （夜間）
（
：
)

e

8

サービス種類（）

事業所・施設名（）［入所（利用）定員（見込）数等
第2週＊

看護職員：介護職員
（
：

月分）

第3週

第4週

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

4週の
合計

週平均
の勤務
時間

名］
常勤換
算後の
人数

備考1
2

＊欄には、当該月の曜日を記入してください。
「人員配置区分」又は「該当する体制等」欄には、別紙「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる人員配置区分の類型又は該当する体
制加算の内容をそのまま記載してください。
3 届出を行う従業者について、4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、その番号を記入してください。
（記載例1―勤務時間 ①8：30～17：00、②16：30～1：00、③0：30～9：00、④休日）（記載例2―サービス提供時間 a 9：00～12：00、b 13：00～16：00、c 10：30～13：30、d 14：30～17：30、e 休日）※複数単位実施の場合、その全てを記入のこと。
4 届出する従業者の職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、「週平均の勤務時間」については、職種ごとのAの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。

勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務
5

常勤換算が必要なものについては、Ａ～Ｄの「週平均の勤務時間」をすべて足し、常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って、「常勤換算後の人数」を算出してください。
6 算出にあたっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。
7 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
8 各事業所・施設において使用している勤務割表等（変更の届出の場合は変更後の予定勤務割表等）により、届出の対象となる従業者の職種、勤務
形態、氏名、当該業務の勤務時間及び看護職員と介護職員の配置状況(関係する場合)が確認できる場合はその書類をもって添付書類として差し支え（別紙８）
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書
異動等区分

事業所名

1

3

新規

2

変更

3

終了

施設等の区分1

指定（介護予防）訪問看護ステーション

2

病院又は診療所

届出項目

1

緊急時訪問看護加算

3

ターミナルケア体制

2

特別管理体制緊急時訪問看護加算に係る届出内容① 連絡相談を担当する職員(

2

1

)人

保健師

人 常勤

人 非常勤

人

看護師

人 常勤

人 非常勤

人

②

連絡方法

③

連絡先電話番号
1

（

）

4

（

）

2

（

）

5

（

）

3

（

）

6

（

）

特別管理加算に係る届出内容①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無②

当該加算に対応可能な職員体制・勤務体制を整備している。

有・無③

病状の変化、医療器具に係る取扱い等において医療機関等との密接な連携体制を整備している。

有・無ターミナルケア体制に係る届出内容①

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無②

主治医との連携の下に、訪問看護におけるターミナルケアに係る計画及び支援体制について利用者及びその家族等に対して説明を行い、同意を得てターミナルケアを行う体制を整備している。

有・無③ターミナルケアの提供過程における利用者の心身状況の変化及びこれに対する看護の内容等必要な事項が適切に記録される体制を整備している。

有・無

備考

緊急時の訪問看護、特別管理、ターミナルケアのそれぞれについて、体制を敷いている場合について提出してください。

（別紙９）
夜間看護体制に係る届出書
事業所名
異動区分

1

新規

施設種別

1

特定施設入居者生活介護

2

変更

3
2

終了

地域密着型特定施設入居者生活介護

夜間看護体制加算に係る届出内容
看護職員の状況
保健師

常勤

人

看護師

常勤

人

准看護師

常勤

人

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無

必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。

有・無（別紙９ー２）
緊急受入体制及び看護体制加算に係る届出書
事業所名
異動区分
施設種別

1

短期入所生活介護届出項目

1

緊急短期入所ネットワーク加算

１

２

2

緊急短期入所ネットワーク加算に係る届出内容
連携する事業所
法人・事業所名

短期入所療養介護2

看護体制加算（Ⅰ）

3

看護体制加算（Ⅱ）

事業所番号

看護体制加算に係る届出内容

利用者数の状況
利用者数人

看護職員の状況
看護師

常勤

人

看護職員

常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

24時間常時連絡できる体制を整備している。

備考

事業所番号

有・無

緊急時の受入、看護体制のそれぞれについて、体制を整備している場合について提出してください。

（別紙９ー３）
看護体制加算に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設種別

届出項目

２ 地域密着型介護老人福祉施設１

介護老人福祉施設

１

看護体制加算（Ⅰ）イ

２

看護体制加算（Ⅰ）ロ

３

看護体制加算（Ⅱ）イ

４

看護体制加算（Ⅱ）ロ

看護体制加算に関する届出内容
定員及び入所者の状況
定員

人

入所者数

人

看護職員の状況
保健師

常勤

人

常勤換算

人

看護師

常勤

人

常勤換算

人

准看護師

常勤

人

常勤換算

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

24時間常時連絡できる体制を整備している。

事業所番号

有・無

（別紙９ー４）
看取り介護体制に係る届出書
事業所名
異動等区分
施設種別

1

介護老人福祉施設

2

地域密着型介護老人福祉施設

看取り介護体制に関する届出内容
看護師の配置状況
看護師

常勤

人

連携する病院・診療所・訪問看護ステーション
病院・診療所・訪問看護ステーション名

事業所番号① 24時間常時連絡できる体制を整備している。
②

看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又はその家族等に説明し、同意を得る体制を整備している。

③ 看取りに関する職員研修を行う体制を整備している。
④

看取りを行う際の個室又は静養室の利用が可能となる体制を整備している。

有・無
有・無
有・無
有・無

（別紙10）
平成

年

月

日

特定事業所加算に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名

異動等区分

届出項目

〔

体

制

1 特定事業所加算(Ⅰ)

要

件

1

新規

2 特定事業所加算(Ⅱ)

2

変更

3

終了

3 特定事業所加算(Ⅲ)

〕(1) 個別の訪問介護員等に係る研修計画を策定し、当該計画に従い、研修を実施している又は実施することが予定されている。

有・無(2) 訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催している。

有・無(3) サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。

有・無(4) 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。

有・無(5) 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。

有・無〔 人 材 要 件 〕(1)訪問介護員等要件について下表の①については必ず記載すること。②･③についてはいずれかを記載することで可。
[ 前年度・前三月 ] における一月当たりの実績の平均（[
常勤換算
職員数

]はいずれかに○を付ける）① 訪問介護員等の総数

人② （1）のうち介護福祉士の総数

人①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

人

①に占める③の割合が
５０％以上

有・無

③

（1）のうち介護福祉士、介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の総数(2)サービス提供責任者要件について
月延べサービス提供時間時間

訪問介護員等の数
職員数

サービス提供責任者人

常勤換算職員数

常勤

人

非常勤

人

人

すべてが３年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者である

有・無〔重度要介護者等対応要件〕[ 前年度・前三月 ] における（[]はいずれかに○を付ける）→利用者の総数のうち、要介護４又は要介護５である者並びに日常生活に支障をきたすおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症である者が占める割合が２０％以上

有・無※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙10－２）
平成年月

特定事業所加算に係る届出書（居宅介護支援事業所）
事

業

異

動

届

出

等

所

名

区

分

1

新規

項

目

１

特定事業所加算（Ⅰ）

変更

3

終了
２

特定事業所加算（Ⅱ）

届出項目が「１特定事業所加算（Ⅰ）」の場合は①を、「２特定事業所加算（Ⅱ）の場合は②を記載すること。
① 常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置している。

有・無②

常勤かつ専従の主任介護支援専門員等を配置している。

有・無③

介護支援専門員の配置状況
介護支援専門員

※

2

常勤専従

人

④

利用者に関する情報又はサービス提供にあたっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催している。

有・無⑤

24時間常時連絡できる体制を整備している。

有・無⑥

利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が５０％以上

有・無⑦

介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。

有・無⑧

地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該ケースを受託する体制を整備している。

有・無⑨

地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加している。

有・無⑩

運営基準減算又は特定事業所集中減算の適用の有無

有・無⑪

介護支援専門員１人当たり（常勤換算方法による）の担当利用者数が４０名以上の有無有・無各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙11）
栄養マネジメントに関する届出書
１ 事業所名2 異動区分①

新規

3 施設種別①

介護老人福祉施設

②

介護老人保健施設③

介護療養型医療施設④

地域密着型介護老人福祉施設

4 栄養マネジメント
の状況

②

変更

③

常勤の管理栄養士

終了人

栄養マネジメントに関わる者
職

種

医

氏

名

師

管理栄養士
歯科医師
看

護

師

介護支援専門員※「栄養マネジメントに関わる者」には、共同で栄養ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してくだい。

（別紙12）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護事業所）
1 事業所名2 異動区分
3 研修等に関する状況

4 介護福祉士等の
状況

①

新規

②

変更

終了

① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）を実施又は実施を予定していること。

有・無② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

有・無③ 健康診断等を定期的に実施すること。

有・無

下表の①については、必ず記載すること。②・③については、いずれかに記載することで可。
①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人①に占める②の割合
が３０％以上有・無人①に占める③の割合
が５０％以上有・無①のうち介護福祉士及び介護職員③ 基礎研修課程修了者の総数（常勤換算）※③

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙12-2）
平成年月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護事業所）
1 事業所名2 異動区分
3 研修等に関する
状況

①

新規

②

変更

終了

① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）
を実施又は実施を予定していること。

有・無② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

有・無③ 健康診断等を定期的に実施すること。

有・無4 勤続年数の状況①

看護師等の総数（常勤換算）①のうち勤続年数３年以上の② 者の総数（常勤換算）※③

人

人①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙12-3）
平成年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問リハビリテーション事業所）
1 事業所名2 異動区分
3 勤続年数の
状況

①

②

変更

③

サービスを直接提供する理学① 療法士、作業療法士又は言語聴覚士の総数人①のうち勤続年数３年以上の
者の総数

人

②

※

新規

終了

①のうち②の者が１名以上有・無各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙12-4）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）通所介護事業所・療養通所介護事業所）
1 事業所名2 異動区分①

3 施設種別① （介護予防）通所介護②

療養通所介護

4 届出項目①

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）②

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）③

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

サービスを直接提供する者の① 総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数３年以上の② 者の総数（常勤換算）人

5 介護福祉士等の状況

6 勤続年数の
状況

※

新規

②

変更

③

終了

①に占める②の割合が
４０％以上

有・無

①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

（別紙12-5）
平成年月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）通所リハビリテーション事業所）
1 事業所名2 異動区分①

新規

3 届出項目①

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

サービスを直接提供する者の① 総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数３年以上の② 者の総数（常勤換算）人

4 介護福祉士等の状況

5 勤続年数の
状況

※

②

変更

③
②

終了

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）①に占める②の割合が
４０％以上

有・無

①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙12-6）
平成

年

月

日

サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書（（介護予防）短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設）
1 事業所名2 異動区分

①

新規

②

変更

③

3 施設種別①（介護予防）短期入所生活介護（単独型）

終了②（介護予防）短期入所生活介護（併設型）③（介護予防）短期入所生活介護（空床利用型） ④ 介護老人福祉施設⑤ 地域密着型介護老人福祉施設
4 届出項目①

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）②

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）③

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）④

日常生活継続支援加算○サービス提供体制強化加算に係る届出内容
5 介護福祉士等の状況①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人①

看護・介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人

サービスを直接提供する者の① 総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数３年以上の② 者の総数（常勤換算）

人①に占める②の割合が
５０％以上

有・無

①に占める②の割合が
７５％以上

有・無

①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

6 常勤職員の状況

7 勤続年数の状況○日常生活継続支援加算に係る届出内容
8 入所者の状況及び入所者の状況
介護福祉士の状況※介護老人福祉施設 （下表の①については必ず記載すること。②・③についてはいずれかを記載することで可。）
のみ① 入所者数人①のうち要介護状態区分が要介護４又は要介護５の者の数

人①に占める②の割合が
６５％以上

有・無

①のうち日常生活自立度のラ③ ンクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者の数

人①に占める③の割合が
６０％以上

有・無

人

介護福祉士数：入所者数が
１：６以上

②

介護福祉士の割合
介護福祉士数

常勤換算有・無

備考１ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。
備考２ 介護老人福祉施設と（介護予防）短期入所生活介護において、別の加算を取得する場合は、別に本届出書を提出してください。空床利用型の（介護予防）短期入所生活介護について届け出る場合は、本体施設である介護老人福祉施設における状況を記載してください。

（別紙12-7）
平成年月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設）
1 事業所名2 異動区分

①

新規

②

変更

3 施設種別①（介護予防）短期入所療養介護③

終了② 介護老人保健施設③ 介護療養型医療施設
4 届出項目①

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）②③

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人①

看護・介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人

サービスを直接提供する者の① 総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数３年以上の② 者の総数（常勤換算）人

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

5 介護福祉士等の状況①に占める②の割合が
５０％以上

有・無

①に占める②の割合が
７５％以上

有・無

①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

6 常勤職員の状況

7 勤続年数の状況※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙12-8）
平成年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（夜間対応型訪問介護事業所）
1 事業所名2 異動区分①

新規

3 届出項目①

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

4 研修等に関する状況

5 介護福祉士等の
状況

※

②

変更

③
②

終了

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）
を実施又は実施を予定していること。

有・無② 利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

有・無③ 健康診断等を定期的に実施すること。

有・無

下表①については、必ず記載すること。②・③については、いずれかを記載することで可。

①

訪問介護員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

①のうち介護福祉士及び介護職員基礎研修課程修了者の総③
数（常勤換算）

人①に占める③の割合が
５０％以上

有・無

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙12-9）
平成年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）認知症対応型通所介護事業所）
1 事業所名2 異動区分①

新規

3 届出項目①

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人

サービスを直接提供する者の① 総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数３年以上の② 者の総数（常勤換算）人

4 介護福祉士等の
状況

②

変更

③
②

終了

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）①に占める②の割合が
４０％以上

有・無

①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

5 勤続年数の状況※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙12-10）
平成

年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所）
1 事業所名2 異動区分①

新規

3 届出項目①

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）③

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

4 研修等に関する
状況

③
②

終了

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

利用者に関する情報若しくはサービス提供にあたっての留意事項の伝達又は技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。

小規模多機能型居宅介護従業者（看護師又は准看護師であ①るものを除く）の総数（常勤換算）

人①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）人

小規模多機能型居宅介護従業① 者の総数（常勤換算）

人①のうち常勤の者の総数（常勤換算）人

小規模多機能型居宅介護従業① 者の総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数３年以上の② 者の総数（常勤換算）人②

6 常勤職員の状況

変更① 研修計画を作成し、当該計画に従い、研修（外部における研修を含む）
を実施又は実施を予定していること。
②

5 介護福祉士等の
状況

②

②

有・無

有・無

①に占める②の割合が
４０％以上

有・無

①に占める②の割合が
６０％以上

有・無

①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

7 勤続年数の状況※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日（別紙12-11）
平成

年

月

サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
1 事業所名2 異動区分

①

新規

②

変更

③

3 届出項目①

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）③

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）①

介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち介護福祉士の総数（常勤換算）

人①

看護・介護職員の総数（常勤換算）

人②①のうち常勤の者の総数（常勤換算）

人

サービスを直接提供する者の① 総数（常勤換算）

人①のうち勤続年数３年以上の② 者の総数（常勤換算）

人②

終了

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

4 介護福祉士等の状況①に占める②の割合が
５０％以上

有・無

①に占める②の割合が
７５％以上

有・無

①に占める②の割合が
３０％以上

有・無

5 常勤職員の状況

6 勤続年数の状況※

各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。

日