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開示対象個人情報の開示等申請書【弊社記入欄】受付番号
請求日 平成年月日

山形ソリューションビジネス株式会社 御中
請求内容：以下の番号を〇で囲んで下さい。
１．開示 ２．訂正 ３．追加 ４．削除 ５．利用停止 ６．消去 ７．提供停止
個人情報の種類：以下の番号を〇で囲んで下さい。
１．社員情報 ２．弊社取引先情報 ３．システム関連情報 ４．入社希望者の情報請求者氏名：
請求者の続柄：以下の番号を〇で囲んで下さい。
１．本人 ２．代理人
請求者住所：〒
請求者電話番号：
回答方法：以下の番号を〇で囲んで下さい。
１．本人限定受取郵便
３．FAX

２．書留郵便

（）４．e メール（）

５．その他電子媒体（）※訂正・追加の場合は訂正後・追加後の情報を記入してください。

※ｅメールをご希望の場合、パスワードは別途、郵送にてお送りします。
・本人又は代理人確認書類を添えて下記まで送付願います。確認書類については、【別紙資料１】を参照してください。委任状については、【別紙資料３】を参照ください。
・開示対象個人情報の訂正、追加、削除に応じない場合があります。【別紙資料２】を参照してください。
送付先：山形ソリューションビジネス株式会社 苦情・相談窓口担当者宛〒999-7781 山形県東田川郡庄内町余目字沢田 108-1℡ 0234-43-0728
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PMS-14【 別紙資料１】◆本人及び代理人の確認書類（１） 本人が直接当社に来社した場合公的機関が発行する写真付きの証明書（運転免許証（本籍はマスクして下さい）、写真付きの住民基本台帳カード、パスポート、写真付き外国人登録証明書等）若しくは、公的機関が発行した証明書（健康保険の被保険者証、年金手帳、印鑑証明書と実印等）、公的機関からの本人宛の郵便物、公的機関ではない写真付きの証（社員証、写真付きクレジツトカード等）などを組み合わせて判断。
（２） 郵送や FAX の場合（ご本人のみとし、代理人は不可とします）
運転免許証や健康保険の被保険者証等の公的証明書のコピーの送付を申請者より受け、当該公的証明書のコピーに記載されている住所に文書を書留郵便により送付。
（３） 代理人が来社の場合代理人の運転免許書（本籍はマスクして下さい）等公的機関が発行する写真付きの証明書、若しくは公的機関が発行した証明書（健康保険の被保険者証、年金手帳、印鑑証明書と実印等）、公的機関からの本人宛の郵便物、公的機関ではない写真付きの証（社員証、写真付きクレジツトカード等）などを組み合わせて判断など本人の場合と同様の内容に加え、弁護士の場合は登録番号、代理を示す委任状の提示により判断。
尚、委任状には委任者ご本人の公的証明書のコピーの添付が必要です。

【 別紙資料２】◆本人から開示対象個人情報の訂正、追加、削除を求められた場合でも、下記のいずれかに該当する場合、求めに応じません。
（１） 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合（２） 当社業務の適切な実施に著しい支障を及ぼす恐れがある場合（３） 法令に違反することとなる場合

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PMS-14【 別紙資料３】

委任状（代理人）住 所氏 名

私は、上記のものを代理人と定め、「開示対象個人情報の開示等申請書」の提出を委任します。

平成年月日（委任者）住 所（必ず、委任者ご本人が自署押印してください）

氏 名

印※委任者ご本人の確認書類を添えて提出してください。
【確認書類】運転免許証や健康保険の被保険者証等の公的証明書のコピー

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別表「当社規定から抜粋」
１．本人から直接書面によって取得する場合、下記のいずれかに該当する場合、代表取締役社長の承認を得たうえで取得することができる。
ａ）当社の会社名又は代表者名ｂ）個人情報保護管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、所属及び連絡先ｃ）利用目的ｄ） 個人情報を第三者に提供することが予定される場合には以下の事項
・第三者に提供する目的
・提供する個人情報の項目
・提供の手段又は方法
・当該情報の提供を受ける者又は提供をうける者の組織の種類及び属性
・個人情報の取扱に関する契約がある場合にはその旨ｅ）個人情報の預託を行うことが予定される場合にはその旨
ｆ）開示対象個人情報の利用目的の通知、開示対象個人情報の開示、開示対象個人情報の訂正又は削除、開示対象の個人情報の利用又は提供の拒否権に該当する場合には、その求めに応じる旨及び問合わせ窓口ｇ）本人が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に本人に生じる結果
ｈ）本人が容易に認識できない方法によって個人情報を取得する場合にはその旨
２．本人から直接書面以外で取得した場合で、下記のいずれかに該当する場合、代表取締役社長の承認を得たうえで取得することができる。
ａ）利用目的を本人に通知し、又は公表することによって本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害する恐れがある場合ｂ）利用目的を本人に通知し、又は公表することによって当該事業者の権利又は正当な利益を害する恐れがある場合
ｃ）国の機関又は地方公共団体が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用目的を本人に通知し、又は公表することによって当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合ｄ）取得の状況から見て利用目的が明らかであると認められる場合
３．利用に関する措置で、下記に示すいずれかに該当する場合は、本人から個人情報取扱同意書の交付を受けなくてもよい。
ａ）法令の規定による場合
ｂ）人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
ｃ）公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合
ｄ）国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることによって当該
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事務の遂行に支障を及ぼす恐れがある場合
４．本人にアクセスする場合の措置で下記に示すいずれかに該当する場合には、本人の同意を必要としない。
ａ）本人に対し、上記１で示したａ）～ｆ）の内容について既に同意を得ている場合
ｂ）個人情報の取扱いの全部、または一部を委託されている場合であって、当該個人情報をその利用目的の達成の必要範囲内で取り扱う場合（預託された個人情報に関して委託元が、国が定める指針その他の規範等に遵守し適切に個人情報を扱っており、その利用目的範囲内で当社に委託されていることの確認が必要）
ｃ）当社が合併し、合併した先がａ）との同様の内容により既に同意を得ており、その利用目的の範囲内で個人情報を取り扱う場合
ｄ）個人情報が特定の者と共同で利用する場合であって、その共同利用者が上記ａ）の要件を満たして取得している場合で、かつ下記の事項をあらかじめ本人に通知している、若しくは本人が容易に知り得る方法（ホームページなど）で公表している場合―― 共同して利用すること―― 共同して利用する個人情報の項目―― 共同して利用する者の範囲―― 共同して利用する者の利用目的――

共同して利用する個人情報の管理において責任を有する者の氏名又は名称（役職名）―― 取得方法ｅ）JIS Q 15001:2006

上記２のｄ）に該当するため、利用目的などを本人に明示、通知または公表することなく取得した個人情報を利用してアクセスする場合
ｆ）JIS Ｑ 15001:2006 上記３のａ）～ｄ）のいずれかに該当する場合
以上

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