日腎会誌 2013；55（5）：000 000

エビデンスに基づく

CKD

診療ガイドライン編集

日本腎臓学会

東京医学社

Evidence-based
Clinical Practice Guideline for CKD

2013

1

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
作成委員会
所属

専門分野（委員からの申請により作成）
CKD・ 高血圧

委員長

木村健二郎

聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科

副委員長

岡田

浩一

埼玉医科大学腎臓内科

CKD, ネフローゼ症候群今井裕一

愛知医科大学腎臓・リウマチ膠原病内科

CKD，IgA 腎症，腎生理

田村功一

横浜市立大学医学部循環器・腎臓内科学

CKD，高血圧，動脈硬化，老年医学

西慎一 （厚生労働省研究班ネフローゼ症候群ガイドライン作成担当）

神戸大学大学院医学研究科腎臓内科、腎・血液浄化センター

腎移植，腎性貧血，腎炎・ネフローゼ症候群，
透析

和田

隆志

金沢大学医薬保健研究域医学系血液情報統御学

CKD，糖尿病性腎症，RPGN の臨床福井

次矢

聖路加国際病院 院長

臨床疫学

松尾

清一

名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科

CKD・ 腎炎

湯澤由紀夫

藤田保健衛生大学腎臓内科

IgA 腎症の疫学・予後

RPGN 担当有村義宏

杏林大学第一内科（腎臓・リウマチ膠原病内科）

膠原病・血管炎

多発性囊胞腎担当堀江重郎

順天堂大学大学院医学研究科泌尿器外科学

ADPKD の臨床

事務局

丸山

彰一

名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科

腎炎・ネフローゼ症候群・ADPKD今井圓裕

中山寺いまいクリニック

CKD・高血圧・ネフローゼ症候群・造影剤腎症

学術委員会幹事守山敏樹

大阪大学保健センター

生活習慣・健康増進

サブグループ

池住洋平

新潟大学医歯学総合病院小児科

小児腎臓病学石倉健司

東京都立小児総合医療センター腎臓内科

小児腎臓病学井関邦敏

琉球大学医学部附属病院血液浄化療法部

腎不全の疫学，透析医学

上田仁康

大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学腎臓研究室

CKD，免疫学

小尾佳嗣

大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学腎臓研究室

臨床疫学，CKD‑MBD，病態栄養大野岩男

東京慈恵会医科大学総合診療内科

CKD，薬物性腎障害

貝藤裕史

神戸大学大学院医学研究科内科系講座小児科学分野

小児腎臓病学香美

祥二

徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部発生発達医学講座小児医学分野

小児腎臓病学金崎啓造

金沢医科大学 糖尿病・内分泌内科学

糖尿病

要

伸也

杏林大学第一内科（腎臓・リウマチ膠原病内科）

膠原病・血管炎

川田典孝

大阪大学保健センター

尿酸代謝・肥満腎症・高血圧

河原崎宏雄

聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科

腎移植

北川

清樹

金沢医療センター腎・高血圧・膠原病内科

急速進行性腎炎症候群

北田宗弘

金沢医科大学糖尿病・内分泌内科学

糖尿病

小井手裕一

横浜市立大学医学部循環器・腎臓内科学

CKD，高血圧古家大祐

金沢医科大学糖尿病・内分泌内科学

糖尿病，糖尿病腎症，老化異常後藤俊介

神戸大学大学院医学研究科腎臓内科，腎・血液浄化センター

腎性貧血

後藤

眞

新潟大学大学院医歯学総合研究科腎膠原病内科学分野

腎炎・ネフローゼ症候群

後藤憲彦

名古屋第二赤十字病院腎臓病総合医療センター

移植内科

委

員

アドバイザー
厚生労働省研究班
主任研究者

ガイドライン作成分科会
IgA 腎症担当

CKD 診療ガイド 2012
委員長

ii

作成委員会
徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部発生発達医学講座小児医学分野

小児腎臓病学

佐古まゆみ

国立成育医療研究センター臨床研究センター治験推進室

小児腎臓病学柴垣有吾

聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科

腎移植

嶋

英昭

社会医療法人寿楽会大野記念病院内科・腎臓病センター

腎炎，腎不全，透析療法

庄司哲雄

大阪市立大学大学院医学研究科老年血管病態学

脂質・代謝・内分泌

新沢真紀

大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学腎臓研究室

CKD 臨床疫学鈴木芳樹

新潟大学保健管理センター

糖尿病性腎症・病態栄養諏訪部達也

虎の門病院分院腎センター

ADPKD の臨床

坪井伸夫

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

腎炎・ネフローゼ症候群

鶴岡秀一

日本医科大学腎臓内科

末期腎不全治療

徳山博文

慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科

肥満関連腎症，高血圧

富田亮

藤田保健衛生大学腎臓内科

IgA 腎症の予後

長澤康行

兵庫医科大学内科学腎・透析科

IgA 腎症・動脈硬化西尾妙織

北海道大学大学院医学研究科免疫代謝内科学分野

ADPKD

長谷部直幸

旭川医科大学内科学講座循環・呼吸・神経病態内科学分野

循環器・高血圧

花房

東京大学医学部附属病院腎疾患総合医療学講座

末期腎不全治療新潟医療生活協同組合木戸病院内科

病態栄養

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

腎不全治療

近藤

秀治

濱

規男

外部委員

ひとみ

早川

洋

原

章規

金沢大学附属病院腎臓内科

血管炎

深川

雅史

東海大学医学部内科学系腎内分泌代謝内科

ミネラル代謝，尿毒症

藤井直彦

兵庫県立西宮病院腎臓内科

CKD-MBD藤井秀毅

神戸大学大学院医学研究科腎臓内科，腎・血液浄化センター

心血管疾患，CKD-MBD

藤野貴行

旭川医科大学内科学講座循環・呼吸・神経病態内科学分野

高血圧・腎臓古市賢吾

金沢大学附属病院血液浄化療法部

糖尿病性腎症，血液浄化法

丸山

達也

慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科

CKD，高血圧，透析療法

丸山之雄

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

CKD

三浦健一郎

東京大学医学部小児科

小児腎臓病学三浦

愛知医科大学腎臓・リウマチ膠原病内科

IgA 腎症の臨床

三ツ木加代

大阪市立大学大学院医学研究科代謝内分泌病態内科学

代謝・腎不全武藤智

帝京大学医学部泌尿器科

ADPKD の臨床望月俊雄

東京女子医科大学第四内科

遺伝性腎疾患森

一越

聖隷佐倉市民病院小児科

小児腎臓病学

谷澤雅彦

川崎市立多摩病院腎臓・高血圧内科

透析・腎移植安田宜成

名古屋大学大学院医学系研究科 CKD 地域連携システム寄附講座

IgA 腎症・CKD山本裕康

厚木市立病院

CKD・腎性貧血

山本陵平

大阪大学大学院医学系研究科老年・腎臓内科学

原発性糸球体腎炎

脇野修

慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科

CKD，高血圧，透析医学

鷲田直輝

慶應義塾大学医学部包括的腎代替療法展開医学講座

腎不全，透析医療，老年医学渡辺裕輔

埼玉医科大学国際医療センター血液浄化部・腎臓内科

CKD，ネフローゼ症候群

原田浩

市立札幌病院腎臓移植外科

腎移植

直人

iii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

査読委員

外部査読委員荒木信一

滋賀医科大学内科学講座（糖尿病・腎臓・神経内科）

糖尿病性腎症伊藤貞嘉

東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座腎・高血圧・内分泌学分野

腎血行動態・RA 系・高血圧

上村治

あいち小児保健医療総合センター腎臓科

小児腎臓病学臼井丈一

筑波大学医学医療系臨床医学域腎臓内科学

糸球体疾患

内田

俊也

帝京大学医学部内科

尿酸代謝・生活習慣宇津貴

滋賀医科大学内科学講座（内分泌代謝・腎臓・神経内科）

高血圧

宇都宮保典

保谷病院内科

高齢者腎障害

風間順一郎

新潟大学医歯学総合病院血液浄化療法部

ミネラル代謝柏原直樹

川崎医科大学腎臓・高血圧内科

加齢と腎臓

川村

哲也

東京慈恵会医科大学臨床研修センター腎臓・高血圧内科

IgA 腎症栗山哲

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

腎性貧血

小松

康宏

聖路加国際病院腎臓内科

CKD・医療の質改善斉藤喬雄

福岡大学医学部総合医学研究センター

腎と脂質

斎藤

知栄

筑波大学医学医療系臨床医学域腎臓内科学

CKD の医療連携酒井謙

東邦大学医療センター大森病院腎センター

腎移植

佐田

憲映

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科腎・免疫・内分泌代謝内科学

膠原病の腎障害

四方賢一

岡山大学病院新医療研究開発センター

糖尿病性腎症杉山斉

岡山大学大学院慢性腎臓病対策腎不全治療学

腎炎・ネフローゼ症候群

竹村司

近畿大学医学部小児科学教室

小児腎臓病学土谷健

東京女子医科大学第四内科

尿細管疾患

椿原

美治

大阪大学大学院医学系研究科腎疾患統合医療学寄附講座

腎性貧血

成田

一衛

新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科

IgA 腎症服部元史

東京女子医科大学腎臓小児科

小児腎臓病学花岡一成

東京慈恵会医科大学附属第三病院腎臓・高血圧内科

ADPKD

馬場園哲也

東京女子医科大学糖尿病センター内科

糖尿病性腎症樋口誠

信州大学医学部附属病院血液浄化療法部・腎臓内科

腎移植

平野

勉

昭和大学医学部内科学講座糖尿病 ･ 代謝 ･ 内分泌内科学部門

糖尿病・脂質代謝星野純一

虎の門病院腎センター

腎臓病の診断と治療

堀尾勝

大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻機能診断科学講座

腎機能検査

山縣

邦弘

筑波大学医学医療系臨床医学域腎臓内科学

生活習慣病・腎代替療法

横山啓太郎

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

CKD‑MBD横山仁

金沢医科大学医学部腎臓内科学

腎炎・ネフローゼ症候群

吉川徳茂

和歌山県立医科大学医学部小児科

小児腎臓病学渡邊有三

春日井市民病院内科

腎臓病・糖尿病・透析医療船橋徹

大阪大学大学院医学系研究科代謝血管学寄付講座

メタボリックシンドローム

琉球大学大学院医学研究科内分泌代謝・血液・膠原病内科学講座（第二内科）

メタボリックシンドローム

益崎裕章

査読に協力いただいた学会

iv

日本高血圧学会

日本糖尿病学会

日本透析医学会

日本小児腎臓病学会

日本泌尿器科学会

日本臨床腎移植学会

日本老年医学会

日本脳神経外科学会

日本リウマチ学会

日本動脈硬化学会

日本肥満学会

日本腎臓病薬物療法学会

日本薬剤師会

日本栄養士会

日本看護協会エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
巻頭言

わが国における血液透析患者数は 2011 年末の時点で 30 万人を超え，なお増加しつつある．
原因疾患は糖尿病性腎症，慢性腎炎，腎硬化症をはじめとする慢性腎臓病（CKD）であり，包括的かつ有効な CKD 対策の実行が新規透析導入患者の有意な減少をもたらす重要な手段である
ことは確実に社会，行政，医療者に認識されてきたところである．CKD 対策の柱は，CKD の実態を正確に知ること，CKD に対するベストプラクティスを確立すること，市民・社会・医療者への情報発信を十分に行うこと，そして地域や国際的な連携を確立すること，であると思う．
このうち，ベストプラクティスの重要なツールとして CKD 診療ガイドラインは必須である．
CKD 診療に関するエビデンスはこれまで世界中で数多く蓄積されてきており，わが国においても少ないとはいえ着実にエビデンスができつつある．当然のことながら，時間の経過とともに新しい知見や考え方が加わっている．例えば，CKD の重症度分類はこれまでは主に腎機能（GFR：糸球体濾過量）でなされていたが，多くの研究結果から，心血管障害や末期腎不全に至るリスクは，原疾患や蛋白尿（アルブミン尿）の有無で大きく異なることが示されていて，これらをいかに重症度分類に組み込むかは大きな課題であった．CKD における高血圧治療，貧血のコントロールなどに対する考え方も時間の経過とともにずいぶん変わってきたようにみえる．
このような時期にあたり，可能な限りエビデンスに基づきながら CKD 診療全般にわたり見直すこととし，日本腎臓学会の多くの委員のみなさんの献身的な協力によって，「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2009」を改訂することになった．国際的にも KDIGO（Kidney
Disease Improving Global Outcomes）の CKD ガイドラインが 2013 年 1 月に改訂されたが，これも十分参考にしながら，日本人のための診療ガイドラインとして改訂を行った．ガイドライン作成の基本にのっとるとともに，Q&A 方式を取り入れるなど，新しい工夫も凝らしている．
作成にあたってさまざまなレベルでの会議や検討が何回も行われ，そのたびに内容がブラッ
シュアップされていった．その結果としての最終的なプロダクトは，素晴らしい成果として世に誇れるものであると考えている．ぜひ本ガイドラインが，関係する多くのみなさんにとって有意義なものとなるよう，心から祈っている次第である．
最後に，今回の改訂にあたって貴重なご助言とご支援を賜った聖路加国際病院 福井次矢先生，
委員長として素晴らしいリーダーシップを発揮していただいた木村健二郎先生，およびすべての委員の皆様に深くお礼申しあげる次第である．
2013 年 7 月
一般社団法人日本腎臓学会理事長

松尾清一

v

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
発刊に寄せて慢性腎臓病（chronic kidney disease: CKD）は，いうまでもなく国民の健康にとってきわめて重要な慢性疾患です．しかし，糖尿病や心血管疾患といった慢性疾患に比べると，CKD は腎機能の臨床での評価に始まり，疾患概念や重症度分類がようやく確かなものになりつつある疾患といえましょう．したがって CKD の診療では，プライマリー医と腎臓専門医，あるいはほかの疾患の専門医との間で，診療の役割と責任分担が，まだしっかりと定まっていない部分があるといわざるを得ません．
日本腎臓学会では，CKD の疾患概念と診療の考え方，エビデンスについて明らかにするため，
2009 年に「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2009」を発刊しました．このガイドラ
インをさらに発展させ，CKD の臨床における評価，管理，治療について，エビデンスに基づいた最良の臨床上の推奨を提供することが，今回のガイドライン改訂の使命であると考えます．
診療ガイドラインは，患者がより適切な医療を受けるために，臨床の場において活用されるために存在します．実臨床の場と臨床研究のエビデンスをつなぐものが，clinical question（CQ）
です．今回の改訂では，CQ を中心の柱に据えてガイドラインが構成されています．この CQ の作成には，非常に多くの時間が費やされ，たびたびのブラッシュアップによってきわめて明快な形になっています．また，エビデンスに基づく推奨（recommendation）は，有害な医療行為を排し，現時点での最良の医療を明らかにしています．エビデンスの質と量により，推奨の強さも異なりますが，エビデンスが不足している CQ については，ガイドライン改訂委員の経験
知も盛り込まれています．個々の CQ を読み込んでいただくことにより，今後の臨床研究の着想（research question）も得られると思います．さらに，徹底した査読と腎臓学会および関連学会でのパブリックコメントによる修正が加えられました．CKD 診療ガイドラインの発刊は，腎臓学会の総力をあげた事業の 1 つといって過言でないでしょう．
診療ガイドラインは，広く現場に普及していくことで，結果として患者の予後が改善するものである必要があります．将来的には，このガイドラインの妥当性を検証していくことも，学会の重要な使命と考えています．
CKD についての膨大な知のアーカイブが，改訂委員会の委員長である木村健二郎先生の素晴らしいリーダーシップと委員各位の並外れて強い情熱により，エビデンスとして抽出され，評価され，整理されて，ここに新しい CKD 診療ガイドラインとして結実しました．
このガイドラインの改訂に関係されたすべての方々に衷心から敬意を表し，また本書を手にとっていただいた医療関係者の方によって，CKD の臨床がさらに進化し，患者に福音を与えていくことを願ってやみません．
2013 年 7 月
日本腎臓学会 学術委員長／順天堂大学大学院

vi

堀江重郎

前

文

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013前文

「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン」改訂委員会委員長

木村健二郎

1．本ガイドライン作成の背景
2002 年に米国で提唱された CKD（ chronic kidney disease ：慢性腎臓病 ）の概念は，現在，世界中に普及している（CKD の定義は xiii 頁参照）． CKD は末期腎不全へと進行する危険因子であるのみならず，心血管疾患発症の危険因子でもある．したがって，その早期発見と対策の重要性が喫緊の課題として認識されている．
日本腎臓学会は早期から CKD への取り組みに力を入れ，非専門医向けに診療指針を示すために「CKD 診療ガイド」（飯野靖彦委員長）を 2007 年 9 月に刊行した．さらに，日本腎臓学会の学術委員会が中心となって，腎臓専門医向けの「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2009」（佐々木成委員長）を 2009 年 3 月に刊行した．
「CKD 診療ガイド」が作成委員のコンセンサスに基づいて書かれているのに対して，「CKD 診療ガ
イドライン」はエビデンスを厳密に評価して，それに基づくステートメントを示しているところが異なっている．
その後，KDIGO（ Kidney Disease Improving Global Outcomes ）から，従来の糸球体濾過量（GFR）のみ
による CKD の病期分類を，GFR と尿蛋白（アルブミン）を組合せた CKD の重症度分類に変更することが発表された．日本腎臓学会は，その動きを受けて新しい CKD 重症度分類を採用した「CKD 診療ガイド 2012」（今井圓裕委員長）を作成した．「CKD 診療ガイド 2012」で採用した CKD 重症度分類は，日本の保険診療では尿中アルブミンの定量測定が糖尿病性腎症に限られることを考慮して，尿中アルブミンのカテゴリーに尿蛋白を併記する日本人用に改変した重症度分類である（xiii 頁参照）．この改変 CKD 重症度分類は，日本腎臓学会と日本糖尿病学会の糖尿病性腎症合同委員会で議論し，承認されたものである．日本腎臓学会は，この「CKD
診療ガイド」の改訂と「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2009」以降のエビデンスを踏まえて，「エ
ビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン」を改訂することを決定し，学術委員会の下に CKD 診療ガイドラ
イン改訂委員会を設置した．このような背景をもって，本書「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン
2013」は作成された．

2．本書の作成の目的と，想定利用者および社会的意義「CKD 診療ガイド 2012」は，非専門医が CKD 患者（以後，CKD，xv 頁参照）を日常診療でどのように診療し，また，どのように腎臓専門医と連携していくのがよいかという指針を示している．それに対して，本書
は，腎臓専門医が日常診療で CKD の診療（診断・治療）を行っていくうえでの疑問（CQ：Clinical Question）に回答する形で作られている．それぞれの回答はステートメントという形で示されており，治療に関するステートメントにはエビデンスレベルに基づいた推奨グレードが明記されている．網羅的な教科書作成を目的したのではなく，腎臓専門医の日常の疑問に答え，標準的医療を伝えることにより臨床決断を支援することを目的としている．しかし，本書を「CKD 診療ガイド 2012」と組合せて使用することにより，非専門医あるvii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

いは医師以外の医療スタッフも CKD 診療に対する理解を深めることができる．また，患者にとっては，医師から説明を受けたあと，治療選択を自ら考える際の参考となることも想定される．
文献から得られるエビデンスは情報を与えるが，個々の医師の専門技能や経験に代わるものではない．個々のステートメントが目の前の患者にあてはまるかどうか，またどのようにあてはめていくかの判断は，医師の専門家としての能力と責任にかかっている．時代の要請は，画一的医療からテイラーメード医療へと移っている．診療ガイドラインは画一的医療を医師に強いるものではない．目の前の患者にどのような医療を行うかは，診療ガイドラインの中身を理解したうえで，個々の医師が患者ごとに判断することが必要である．したがって，
本ガイドラインは医師の診療行為を縛るものではなく，医師の診療の裁量のなかでその助けになることを期待して作成している．また，本ガイドラインは医事紛争や医療訴訟における判断基準を示すものではないことも明記，しておく．

3．本書が対象とする患者あらゆる年齢層の保存期 CKD（G1〜G5 区分）を対象とした．性別や合併症の有無は問わない．ただし，小児は第 16 章（診断）と第 17 章（治療）に，高齢者は第 20 章に，それぞれまとめて記載した．また，腎代替療法は第 18 章（透析治療）と第 19 章（腎移植）に記載してあるが，保存期 CKD が腎代替療法に移行する
際の問題点を扱っている．また，妊娠に関する事項は原則として記載していない．CKD における妊娠の指針
は「日本腎臓学会編：腎疾患患者の妊娠―診療の手引き」（2009 年刊）を改訂作成する予定である．したがって，
本書は原則として透析患者や腎移植患者，および妊娠中の女性を除く保存期 CKD を対象としている．

4．作成手順エビデンスに基づくガイドラインを作成するためには，エビデンスを集め評価するという膨大な作業が必要となる．そのため，委員会のもとにサブグループを作り，意欲ある若手の腎臓専門医に集まってもらった．作成委員とサブグループメンバーの献身的な努力により本書は完成した．ここに改めて，そのボランティアとしての尽力に謝意を表する（作成委員会一覧 ii 頁参照）．
まず学術委員会において，本ガイドラインの核となる CQ を Delphi 法を用いて策定した．そのうえで 2011 年
9 月 4 日に全体会議を開き，アドバイザーの福井次矢先生（聖路加国際病院院長）に診療ガイドラインの意義と作成手順に関する講演をいただき，共通の認識をもってガイドライン作成にとりかかった．これが，本ガイドラ
イン作成の実質的なキックオフである．
前回の「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2009」の文献検索は，主として 1990 年代以降 2008 年 8月までであった．そのため，本書の新たな文献検索は，原則として PubMed を使用し，2008 年 8 月以降
2011 年 7 月までとした．しかし，それ以降の文献でも重要なものは，必要に応じて採用し，その理由を記載した．
各章担当の作成委員およびサブグループのメンバーの会議および全体会議の記録は別掲（開催一覧 xvi 頁参照）するが，そのほかにもグループ内あるいは全体でのメールでのディスカッションが頻繁に行われた．その過程で当初の CQ は適宜修正され，また少数の削除・追加がなされた．2012 年 12 月 7 日〜2013 年 1 月 10 日の間に，各章 2 名ずつの指定査読者および指定学会・団体に査読を依頼した．同時に，日本腎臓学会会員からも広くコメントを求めた（パブリック・コメント）．この査読意見とパブリック・コメントに基づき，原稿を修正した．この間，食事療法に関して関係者が集まりコンセンサス会議を行った．2013 年 3 月 17 日に全体会議を開き，修正原稿を検討した．同日，日本高血圧学会と CKD における血圧管理に関するコンセンサス会議も行った．その後，さらに必要に応じて修正し，最終原稿とした．本ガイドラインおよび査読意見とパブリッ
viii

前

文

ク・コメントに対する回答は，日本腎臓学会のホームページ上に公開した．

6．本書の構成
本書の構成は「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2009」の第 1 章（CKD の診断）と第 2 章（CKDの意義）を 1 つにして，新たな第 1 章（CKD の診断と意義）としてまとめ，また第 13 章に急速進行性糸球体腎炎症候群（RPGN）を追加した．RPGN もときに CKD の原因となるからである．また，本書の特徴は，厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患克服研究事業）「進行性腎障害に関する調査研究（松尾清一班長）」における 4 疾患（IgA 腎症，ネフローゼ症候群，RPGN，多発性嚢胞腎）の診療ガイドライン作成と連動していることである．そのため，厚生労働省研究班のガイドラインと本書の該当 4 疾患に関しては，共通の担当者にお願いした．
本書に付属する CD‑ROM に収めた構造化抄録は，①文献タイトル，②日本語タイトル，③エビデンスレベ
ル，④著者名，⑤雑誌名，出版年，ページ，⑥目的，⑦研究デザイン，⑧対象患者，⑨介入・暴露因子（観察研究の場合曝露因子（例えば血圧や Hb，リン酸など）を記載，⑩主要評価項目，⑪結果，⑫結論の 12 項目で統一して作成した．「CKD 診療ガイドライン 2009」の構造化抄録にあった「研究期間」は削除した．理由は，研究期間は論文によりさまざまな書き方があり，なかなか統一した定義が困難であったためである．その代わり，可能な限り以下の事項を「結果」の項目として記載した．
介入研究 → ①対象の組み込み時期，②介入期間，③観察期間
観察研究 → ①対象の組み込み時期，②観察期間

7．エビデンスレベルの評価と，それに基づくステートメントの推奨グレードのつけ方
エビデンスを主に研究デザインで分類し，水準の高いものから順にレベル 1〜6 に分類した．このレベルは必ずしも厳密な科学的水準を示すものではなく，判断の際の目安としていただきたい．このエビデンスレベル
は，本文の参考文献と CD‑ROM に収録している構造化抄録に記載されている．
【エビデンスレベル】
レベル 1：システマティックレビュー/メタ解析
レベル 2：1 つ以上のランダム化比較試験（RCT）
レベル 3：非ランダム化比較試験
レベル 4：分析疫学的研究（コホート研究や症例対照研究）（対照がない）単群の介入試験
レベル 5：記述研究（症例報告やケース・シリーズ）
レベル 6：患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見
ただし，メタ解析/システマティックレビューは，基になった研究デザインによりエビデンス・レベルを決定した．基になる研究デザインが混在している場合には，最も低いものに合わせるということをコンセンサスとした（例：コホート研究のメタ解析はレベル 4，RCT とコホート研究の混在したメタ解析でもレベル 4 とする）．
さらに，RCT のサブ解析や post hoc 解析は，すべてエビデンスレベル 4 にするということもコンセンサスix

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013とした．したがって，RCT の主要評価項目で明らかになっている事柄のエビデンスレベルは 2 となるが，その RCT のサブ解析や post hoc 解析で明らかになった事柄のエビデンスレベルは 4 とした．
ある治療に関するステートメントを記載するときには，そのステートメントの根拠となったエビデンスのレベルを考慮して，推奨グレードを以下のようにつけた．
【推奨グレード】
推奨グレード A ：強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる．
推奨グレード B ：科学的根拠があり，行うよう勧められる．
推奨グレード C1 ：科学的根拠はない（あるいは，弱い）が，行うよう勧められる．
推奨グレード C2 ：科学的根拠がなく（あるいは，弱く），行わないよう勧められる．
推奨グレード D ：無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる．

原則としてわが国における標準的な治療を推奨することとしたが，必ずしも保険適用の有無にはこだわらなかった．また，本ガイドラインと 2009 年のガイドラインの違いは，グレード C を C1 と C2 に分けたことである．ここで，ステートメントとしては，［推奨グレード：A，B，C1］の場合は「推奨する」，［推奨グレード：
C2，D］の場合は「推奨しない」となる．ただし C1 については，推奨する〜考慮してもよい〜検討してもよ
いと幅のある回答をしている．また，［推奨グレード：C1（あるいは C2）］の場合には，原則として【解説】に，
C1（あるいは C2）とした理由やその意思決定過程を記載した．また，可能な場合，「どのようなサブグルー
プに推奨するか」あるいは「どのようなサブグループに推奨しないか」なども記載した．推奨グレードの決定
は，利得と害/副作用/リスクの間のトレードオフ・バランスを考慮して，サブグループにおける合議で行った．
しかし，査読意見やパブリック・コメントで異なる意見が出た場合には，サブグループ内あるいは作成委員のメーリングリストで意見交換し再検討した．
治療に関する論文でサロゲートマーカーしかみてない場合であっても，真のエンドポイントを反映すると考えるか否かで，［推奨グレード］は B あるいは C1 とした．どの推奨グレードにするかはサブグループ内でディスカッションして決め，その判断理由を記載した．
推奨グレードは治療に関する CQ のステートメントにつけている．疫学や診断に関する CQ のステートメン
トには推奨グレードはつけていない．しかし，治療に関する CQ のステートメントでも推奨グレードをつけていないものもある．これは，明確なエビデンスがなく推奨の程度を決めることが困難な場合に，疫学的な記述にとどめたためである．

8．CKD 診療ガイドライン作成上の問題点（1）
わが国からの工ビデンスが少ない
CKD に関するわが国からのエビデンスは徐々に出てきているが，まだ十分ではなく，本ガイドラインのス
テートメントには欧米のエビデンスの影響が強くでている．欧米での臨床研究の成果がそのままわが国にあて
はまるかどうかは，慎重な判断を要する点である．本ガイドライン作成にあたっては，わが国の臨床と大きく乖離しないよう配慮した（必要な場合は注をつけた）．現在，多くの臨床試験がわが国でも進行中であり，今後のエビデンスの集積に期待したい．

x

前

文

（2）
CKD 診療ガイドや関連学会のとの整合性
まず，先行した「CKD 診療ガイド 2012」との整合性の問題がある．「CKD 診療ガイド 2012」の作成段階ではエビデンスを調査して記載しており，安易なコンセンサスのみでの記載はしていない．したがって，本書は「CKD 診療ガイド 2012」とほとんど内容的に齟齬のないように作成することができた．しかし，血圧の目標値に関しては異なる表現となった．これは，日本高血圧学会が「高血圧治療ガイドライン」の改訂作業に入り，その過程で本委員会とコンセンサス会議を開き，意見交換をした結果である．
今後は，日本腎臓学会として「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン」改訂を先行させ，その後，それに基づいて「CKD 診療ガイド」を改訂するということが決まっている．「ガイドライン」と「ガイド」の関係，さらには関係学会との関係を考慮しつつ，「エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン」を改訂していくことが重要である．
（3）
医療経済上の問題
診療ガイドラインでは，推奨の適用に伴う医療資源の問題が十分に考慮されるべきである．しかし，本ガイ
ドラインでは医療経済上の問題の検討は行っていない．したがって，本ガイドライン作成や推奨度決定過程には医療経済上の問題は影響を与えていない．次回の改訂時には，医療経済にかかわる情報を考慮して診療ガイ
ドラインを作成する必要がある．
（4）
患者の意見を反映させたガイドライン
診療ガイドラインの作成の段階では，患者の意見を反映させるべきである．しかし，本ガイドラインの作成段階では，患者の意見をとり入れる仕組みを構築することができなかった．CKD というのは新しい概念であるため，患者団体がないこともその理由である．しかし，今後は，患者の意見を反映させる仕組みを構築する必要がある．また，患者向けの「ガイドライン」作りも考慮する必要がある．

9．資金源と利益相反
本書の作成のための資金はすべて日本腎臓学会が負担した．この資金は，会合のための交通費，会場費，弁
当代，茶菓代に使用された．日本腎臓学会会員の作成委員には全く報酬は支払われていない．非学会員には学会規定に従って日当を支払った．
作成にかかわったメンバー全員（査読委員も含む）から学会規定に則った利益相反に関する申告書を提出してもらい，日本腎臓学会で管理している．利益相反の存在がガイドラインの内容へ影響を及ぼすことがないよ
うに，複数の査読委員や関連学会から意見をいただいた．さらに，学会員に公開しその意見（パブリック・コメント）を参考にして推敵を進めた．

10．今後の予定（1）
診療ガイドラインの広報
本ガイドラインを日本腎臓学会和文誌に掲載し，同時に書籍として刊行（東京医学社）する．また，日本腎臓学会ホームページでも公開する．英訳の簡略版も作成し，日本腎臓学会英文誌（ Clinical and Experimental Nephrology：CEN）に掲載する予定である．また，日本医療評価機構の Minds での Web 公開も行う予定である．
また，実地医家や医師以外の医療者に CKD 診療のあり方を広く啓発するために，「CKD 診療ガイド 2012」と本診療ガイドラインの情報発信を，講演会などを通して行っていく予定である．
（2）
本診療ガイドラインの実践・遵守状況の評価
今後，「推奨グレード A」の項目がどの程度行われているかを調査することにより，ガイドラインの実践・xiエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

遵守状況を評価することを検討する．この評価項目となり得るステートメントの例を下記に記す．
a. 糖尿病非合併 CKD/ 腎硬化症の降圧目標は，すべての A 区分において 140/90 mmHg 未満に維持するよう推奨する（第 4 章 CQ2/第 5 章 CQ1）．
b. CKD では腎機能障害の進行抑制が期待できるため，6 g/日未満の食塩摂取制限を推奨する（第 4 章
CQ3）．
c. 糖尿病合併 CKD の第一選択薬は，A2, A3 区分では RA 系阻害薬を推奨する（第 4 章 CQ4）．
d. RA 系阻害薬は，尿蛋白 1.0 g/日以上かつ CKD G1〜G3b 区分の IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制す
るため，その使用を推奨する（第 10 章 CQ2）．
e. 生理食塩水の経静脈投与は造影剤腎症の発症を予防するため，造影前後の生理食塩水投与を推奨する（第21 章 CQ2）．
（3）
今後必要となる臨床研究のテーマの策定
推奨グレード C1 のステートメントから，research questions を導き，今後，CKD 診療領域で必要となる研究テーマを策定する予定である．これは，日本腎臓学会慢性腎臓病対策委員会のなかの臨床研究推進小委員会で検討される予定である．
（4）
改訂の予定
現在，CKD に関するエビデンスが急速に集積されているので，3 〜 5 年後の改訂が必要である．改訂にあたっては，本ガイドラインでは実現できなかった患者の視点と医療経済情報に配慮した内容を記載することを検討
する．

xii

前

文

CKD 診療の概念の基本（「CKD 診療ガイド 2012」より）
1．CKD の定義および重症度分類（1）
CKD の定義①尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか．特に 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿（30 mg/gCr 以上のア
ルブミン尿）の存在が重要②GFR＜60 mL/分/1.73 m2①，②のいずれか，または両方が 3 カ月以上持続する（2）
CKD の重症度分類
原疾患
糖尿病

蛋白尿区分

A1

A2

A3

尿アルブミン定量（mg/日）
尿アルブミン/Cr 比（mg/gCr）

正常

微量アルブミン
尿

顕性アルブミン
尿30 未満30〜299300 以上

正常

軽度蛋白尿

高度蛋白尿

0.15 未満

0.15〜0.49

0.50 以上

高血圧
腎炎
多発性囊胞腎移植腎不明
その他

GFR 区分（m L/分/1.73 m2）

尿蛋白定量
（g/日）
尿蛋白/Cr 比（g/gCr）
G1

正常または
高値

≧90

G2

正常または
軽度低下

60〜89

G3a

軽度〜
中等度低下

45〜59

G3b

中等度〜
高度低下

30〜44

G4

高度低下

15〜29

G5

末期腎不全
（ESKD）＜15

重症度は原疾患・GFR 区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する．CKD の重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡発症のリスクを緑のステージを基準に，黄
，オレンジ
，赤
の順に
ステージが上昇するほどリスクは上昇する．（KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変）（3）
CGA 分類・CKD の重症度分類は，GFR と ACR（アルブミン/クレアチニン比）で分類される．それに，CKD の原因
疾患をできるだけ記載するようにする．例えば，糖尿病 G2A3，慢性腎炎 G3bA1，腎硬化症疑い G4A1，多発性囊胞腎 G3aA1，原因不明の CKD G4A2，などのように表記する．これを CGA 分類（C：原因，G：GFR，A：ACR）という．
・CKD 重症度分類のそれぞれのマトリックスを CKD ステージ G3bA2 などと表現する．GFR や尿中アルブミ
ンの G1 や A1 はそれぞれ G1 区分や A1 区分とする．
xiii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

・ただし，本ガイドラインにおける小児に関する章では，CKD 重症度分類は用いず，従来の GFR のみによるステージ分類を用いて，CKD ステージ４などと表現している．小児の CKD では，重症度と尿蛋白量との関係は十分に検討されていないためである．

2．eGFR の推算式
（1）
血清クレアチニンを用いる式− 0.287
eGFRcreat（mL/ 分 /1.73 m2）＝ 194 × Cr − 1.094 ×年齢（歳）（女性は× 0.739）
Cr：血清 Cr 濃度（mg/dL）
注 1：酵素法で測定された Cr 値を用いる．血清 Cr 値は小数点以下 2 桁表記を用いる．
注 2：18 歳以上に適用する．小児の腎機能評価には小児の評価法を用いる．
（2）
血清シスタチン C を用いる式
男性： eGFRcys（mL/ 分 /1.73 m2）＝（104 × Cys-C − 1.019 × 0.996 年齢（歳））− 8
女性： eGFRcys（mL/ 分 /1.73 m2）＝（104 × Cys-C − 1.019 × 0.996 年齢（歳）× 0.929）− 8
Cys-C： 血清シスタチン C 濃度（mg/L）
注 1：18 歳以上に適用する．
注 2： GFR 推算式の正確度は血清 Cr に基づく推算式と同程度である．
注 3：血清シスタチン C 値は筋肉量や食事，運動の影響を受けにくいため，血清 Cr 値による GFR 推算式
では評価が困難な場合に有用である．
・筋肉量が少ない症例（四肢切断，長期臥床例，るいそうなど）
・筋肉量が多い症例（アスリート，運動習慣のある高齢者など）
注 4：血清 Cys-C 値は妊娠，HIV 感染，甲状腺機能障害などで影響されるため注意する．

xiv

前

文

【用語について】
・CKD：本ガイドラインでは疾患名，もしくは「CKD 患者」という意味で使われている．同様に，「糖尿病性腎症」は「糖尿病性腎症患者」，「IgA 腎症」は「IgA 腎症患者」という意味で使われている場合がある．
高齢者や小児の場合には「高齢者 CKD」や「小児 CKD」とした．
・CKD の予後：腎機能予後，心血管疾患に関する予後あるいは生命予後を区別して記載した．
・CVD（心血管疾患）：単に「CVD」で「CVD イベント」という意味で使われている，・糖尿病性腎症と糖尿病を伴う CKD：糖尿病による CKD は「糖尿病性腎症」とした．糖尿病を有する CKD
で糖尿病性腎症かどうかは区別できない場合，あるいは広く糖尿病に合併した CKD は「糖尿病を伴う
CKD」あるいは「糖尿病合併 CKD」などと表現した．本ガイドラインではこれらの 2 つの言葉の意味を明確に区別して用いた．
・HbA1c 値：原則として，NGSP 値を用いて記載した．
・理想体重，標準体重，実体重：原著にあるとおりに引用した．
・RA 系阻害薬：原則として，ACE 阻害薬あるいは/および ARB の意味で用いた．
・保険適用外：保険で認められていない場合にはステートメントに「保険適用外」と明記した．
・「有効」と「有用」の区別：「有効」は，あくまでも効果があること．「有用」は，効果，リスク，コストす
べてを勘案して用いることを推奨する場合に用いた．
・副腎皮質ステロイド薬：ステロイド，ステロイド薬などは「副腎皮質ステロイド薬」に統一した．ただし，「ステロイドパルス療法」「ステロイド抵抗性」という場合には，単に「ステロイド」とした．
・不等号・等号（＜，≦，≧）の記載：これらの記号と「未満」，「以下」，「以上」という言葉は，文脈や前後の状況で分かりやすい方で記載した．
・末期腎不全：腎死は末期腎不全とした．なお，本ガイドラインの本文では，ESRD，ESKD という略語は使用していないが，構造化抄録には記載しているので，「主要略語一覧表」には記載した．
・血清 Cr の 2 倍化：「血清 Cr の倍化」は「血清 Cr の 2 倍化」で統一した．

xv

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

委員会開催記録
年

2011

月

日

1月

20 日

第 1 回改訂委員会

6月

16 日

第 3 回改訂委員会

4月
9月
10 月
11 月

12 月

14 日
4日

27 日
14 日
19 日
19 日
26 日
29 日
4日
4日

13 日
13 日
13 日
17 日
18 日
2012

1月

19 日
6日
7日
7日
8日
8日
8日

13 日
29 日
29 日
2月

30 日
3日
5日
5日

11 日
3月
4月
7月

28 日
25 日
11 日
26 日
20 日
21 日
21 日

9月
10 月
11 月
2013

29 日
16 日
23 日
13 日
13 日
9日
9日

1月

28 日

2月

1日

2月
3月
6月
7月

30 日
3日
4日

17 日
23 日
20 日

2012.12.7 〜 2013.1.10

xvi

委員会

第 2 回改訂委員会
第 4 回改訂委員会全体会
小児治療 G 会議

診断と意義 G 会議
小児診断 G 会議
IgA 腎症 G 会議

小児診断 G 会議
小児治療 G 会議

高齢者の診療 G 会議
薬物投与 G 会議

高血圧・心血管合併症 G 会議
腎硬化症 G 会議

腎動脈狭窄 G 会議
IgA 腎症 G 会議
栄養 G 会議

小児治療 G 会議
IgA 腎症 G 会議

透析治療 G 会議

ネフローゼ症候群 G 会議

高血圧・心血管合併症 G 会議
腎硬化症 G 会議

腎動脈狭窄 G 会議
IgA 腎症 G 会議

脂質異常症 G 会議

肥満メタボリックシンドローム G 会議
小児診断・治療合同会議
腎移植 G 会議

高齢者の診療 G 会議
薬物投与 G 会議

診断と意義 G 会議
原稿検討会
原稿検討会
原稿検討会
原稿検討会

IgA 腎症 G 会議

脂質異常症 G 会議

肥満メタボリックシンドローム G 会議
高血圧・心血管合併症 G 会議
拡大委員会事前検討会

第 5 回改訂（拡大）委員会
IgA 腎症 G 会議

診断と意義 G 会議

高血圧・心血管合併症 G 会議
高齢者の診療 G 会議

腎硬化症・腎動脈狭窄 G 会議
小児治療 G 会議
腎移植 G 会議

栄養 G コンセンサス会議

高血圧・心血管合併症 G 会議

第 6 回拡大委員会・高血圧コンセンサス会議
校正検討会
校正検討会

査読・パブリックコメント

日内会館

会

場

日内会館

パシフィコ横浜会議センター
品川イーストワンタワー
日内会館

京王プラザ南館
日内会館
日内会館

八重洲倶楽部
日内会館

八重洲富士屋ホテル
八重洲富士屋ホテル
横浜市立大学
横浜市立大学
横浜市立大学名古屋ルーセントタワー

TKP 八重洲カンファレンスセンター
日内会館

名古屋ルーセントタワー

東京ステーションコンファレンス
東京ステーションコンファレンス
八重洲富士屋ホテル
八重洲富士屋ホテル
八重洲富士屋ホテル

名古屋ルーセントタワー
大阪市立大学医学部学舎
大阪市立大学医学部学舎
日内会館

軽井沢プリンスホテル（日本臨床移植学会）
東京ステーションコンファレンス
東京ステーションコンファレンス

TKP 八重洲カンファレンスセンター
聖路加国際病院
聖路加国際病院
日内会館
日内会館

品川 TC フォーラム

大阪市立大学医学部学舎
大阪市立大学医学部学舎
旭川医科大学

聖路加国際病院

東京ステーションコンファレンス
名古屋駅 TC フォーラム新潟朱鷺メッセ

東京ステーションコンファレンス
東京ステーションコンファレンス
横浜市立大学日内会館

東京ベイ舞浜ホテル（日本臨床移植学会）
東京ステーションコンファレンス
横浜市立大学

東京ステーションコンファレンス
東京ガーデンパレス
日内会館

目

目

次

次

1
2

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013 作成委員会

ii

巻頭言

松尾

清一

v

発刊に寄せて

堀江

重郎

vi

前

木村健二郎

vii

文

3
4

主要略語一覧表xxiii

5

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

xxvi

6

1 CKD の診断と意義

7

1

CQ

1

CKD は末期腎不全の危険因子か？

1

CQ

2

CKD は CVD の危険因子か？

2

CQ

3

KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）は，予後を反映するか？

3

CQ

4

KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）に基づく診療方針は推奨されるか？

5

CQ

5

CKD の診療では，尿中アルブミンと尿中総蛋白，どちらを測定すべきか？

6

CQ

6

CKD のフォローアップに有用な尿中バイオマーカーは何か？

7

CQ

7

血尿は CKD の予後を反映するか？

8

CQ

8

CKD の診断と治療方針決定に腎生検は推奨されるか？

10

CQ

9

CKD の診断に画像診断は推奨されるか？

12

特定健診は CKD の早期発見と対策に有用か？

13

CQ 10

2 CKD と生活習慣

9
10
11
12
13
14
15

15

CQ

1

アルコール摂取は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

15

CQ

2

運動は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

17

CQ

3

睡眠は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

18

CQ

4

喫煙は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

19

CQ

5

水分摂取量は CKD の進展に影響を及ぼすか？

20

CQ

6

ワクチン（肺炎球菌・インフルエンザ）接種は CKD に推奨されるか？

21

CQ

7

高尿酸血症は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

22

CQ

8

CKD の進展を抑制するために，高尿酸血症の治療は推奨されるか？

23

3 CKD と栄養

8

16
17
18
19
20
21

25

CQ

1

CKD の進展を抑制するために，たんぱく質制限は推奨されるか？

25

CQ

2

食塩の摂取制限は，CKD の進行や CVD および死亡リスクを抑制するか？

31

CQ

3

CKD では，血清カリウム値の異常を補正することは推奨されるか？

34

xvii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ
CQ

4
5

CKD の進展および死亡リスクを抑制するために，代謝性アシドーシスの補正は推奨されるか？

35

CKD では，血清リン値の異常を補正することは推奨されるか？

38

4 CKD と高血圧・心血管合併症
CQ

1

高血圧は CKD の進展に影響を及ぼすか？

41

CQ

2

CKD において降圧療法は推奨されるか？

42

CQ

3

CKD の高血圧において食塩摂取制限は推奨されるか？

47

CQ

4

CKD における高血圧治療の第一選択薬は何が推奨されるか？

49

5 腎硬化症

53

CQ

1

腎硬化症に降圧療法は推奨されるか？

53

CQ

2

腎硬化症における高血圧治療の第一選択薬は何が推奨されるか？

55

6 腎動脈狭窄症

57

CQ

1

腎動脈狭窄症診断のための検査は何が推奨されるか？

57

CQ

2

腎動脈狭窄症を伴う CKD に降圧療法は推奨されるか？

59

CQ

3

経皮的腎血管形成術を降圧療法に併用することは，腎動脈狭窄症を伴う CKD に推奨されるか？

60

7 腎性貧血63

CQ

1

保存期 CKD において ESA による腎性貧血の治療は推奨されるか？

63

CQ

2

ESA による腎性貧血の治療は CKD の進行や CVD の発症を抑制するか？

65

CQ

3

保存期 CKD における腎性貧血に高用量の ESA 使用は推奨されるか？

67

CQ

4

腎性貧血治療における鉄剤補充は推奨されるか？

69

CQ

5

保存期 CKD における腎性貧血治療に長時間作用型 ESA は推奨されるか？

71

8 CKD と MBD

73

CQ

1

CKD において，血清リン値を基準値内に保つことは推奨されるか？

73

CQ

2

PTH 値は CKD の生命予後に影響を及ぼすか？

75

CQ

3

CKD における血管石灰化は CVD 発症のリスクを増加させるか？

76

CQ

4

ビタミン D 製剤は CKD に推奨されるか？

77

9 糖尿病性腎症
CQ

xviii

41

1

アルブミン尿測定，eGFR は糖尿病性腎症の早期診断に有用か？

80
80

目

次

CQ

2

糖尿病性腎症の発症・進展を抑制するために厳格な血糖コントロールは推奨されるか？

82

CQ

3

糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するために厳格な血糖コントロールは推奨されるか？

85

CQ

4

糖尿病性腎症および糖尿病合併 CKD における血糖コントロールの第一選択薬は何が2推奨されるか？

86

CQ

5

高血圧を伴う糖尿病性腎症に食塩摂取制限は推奨されるか？

88

CQ

6

糖尿病性腎症における高血圧治療の第一選択薬として RA 系阻害薬は推奨されるか？

91

CQ

7

降圧療法は糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するために推奨されるか？

94

CQ

8

RA 系阻害薬は正常血圧の糖尿病性腎症に推奨されるか？

95

CQ

9

たんぱく質摂取制限は糖尿病性腎症を抑制するために推奨されるか？

97

CQ 10

多角的強化療法は糖尿病性腎症の発症・進展を抑制するために推奨されるか？

99

CQ 11

多角的強化療法は糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するため推奨されるか？

100

10 IgA 腎症

1

3
4
5
6
7
8

102

IgA 腎症の予後

1021.

自然経過と長期予後

1022.

腎予後に関与する因子

103

3.

長期予後の予測104

IgA 腎症の治療

106

治療総論：成人 IgA 腎症の腎機能障害の進行抑制を目的とした治療介入の適応

106

CQ

1

抗血小板薬と抗凝固薬は IgA 腎症に推奨されるか？

113

CQ

2

RA 系阻害薬は IgA 腎症に推奨されるか？

115

CQ

3

副腎皮質ステロイド薬は IgA 腎症に推奨されるか？

118

CQ

4

口蓋扁桃摘出は IgA 腎症に推奨されるか？

120

CQ

5

免疫抑制薬は IgA 腎症に推奨されるか？

122

9
10
11
12
13
14
15
16

11 ネフローゼ症候群
CQ

1膜性腎症患者の原因検索のためにがんスクリーニングは必要か？

CQ

2

特発性膜性腎症の寛解導入に副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミドの併用は

124
124

推奨されるか？

125

CQ

3

特発性膜性腎症患者の血栓予防にワルファリン療法は推奨されるか？

128

CQ

4

特発性膜性腎症患者の脂質異常症の治療にスタチン投与は推奨されるか？

129

CQ

5

高血圧を伴う特発性膜性腎症に RA 系阻害薬は推奨されるか？

130

CQ

6

巣状分節性糸球体硬化症の寛解導入に副腎皮質ステロイド薬単独療法は推奨されるか？ 131

CQ

7

巣状分節性糸球体硬化症の尿蛋白減少に LDL アフェレーシスは推奨されるか？

12 多発性囊胞腎CQ

1

降圧療法は高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？

17
18
19
20
21

132

134
134

xix

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013CQ

2

ADPKD に対する脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？

135

CQ

3

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に推奨されるか？

136

CQ

4

腎容積ならびにその増大速度は ADPKD の腎機能予後を反映するか？

138

13 RPGN（急速進行性糸球体腎炎症候群）
RPGN と CKD

140

CQ

1

急速進行性糸球体腎炎の初期治療として副腎皮質ステロイド薬は推奨されるか？

142

CQ

2

RPGN に免疫抑制薬は推奨されるか？

145

CQ

3

RPGN に血漿交換療法は推奨されるか？

147

CQ

4

RPGN の寛解維持に副腎皮質ステロイド薬療法は推奨されるか？

149

14 CKD と脂質異常症

151

CQ

1

CKD において安全に使用できる脂質低下薬として，何が推奨されるか？

151

CQ

2

脂質低下療法は CKD の CVD 発症を抑制するため推奨されるか？

152

CQ

3

スタチンによる脂質低下療法は CKD の進行を抑制するために推奨されるか？

154

15 CKD と肥満・メタボリックシンドローム

xx

140

157

CQ

1

メタボリックシンドロームは CKD の危険因子か？

157

CQ

2

メタボリックシンドロームを伴う CKD に摂取エネルギー量の制限は推奨されるか？

158

CQ

3

CKD におけるメタボリックシンドロームへの治療介入は，生命予後を改善するため推奨されるか？

160

16 小児 CKD の診断

163

1.

小児 CKD の原因疾患・疫学

163

2.

小児の腎機能の正常値

164

CQ

1

小児 CKD の診断基準とステージ分類は成人と異なるか？

166

CQ

2

学校検尿は小児 CKD 患者の予後改善に貢献するか？

168

CQ

3

血尿は小児 CKD の診断に有用か？

169

CQ

4

腎生検は小児 CKD の診断と治療に有用か？

170

CQ

5

画像検査は小児 CKD の診断と治療に有用か？

172

CQ

6

分腎機能検査は小児 CKD の診断と治療に有用か？

173

CQ

7

小児 CKD は末期腎不全の危険因子となるか？

174

CQ

8

小児 CKD は CVD の危険因子となるか？

175

CQ

9

小児 CKD は成長障害の危険因子となるか？

177

目

次

17 小児 CKD の治療

178

1

小児 IgA 腎症の治療

178

2

小児ネフローゼ症候群（巣状分節性糸球体硬化症を含む）の治療

180

CQ

1

運動制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

184

CQ

2

たんぱく質摂取制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

185

CQ

3

食塩摂取制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

187

CQ

4

予防接種は小児 CKD に推奨されるか？

188

CQ

5

降圧薬療法は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため，推奨されるか？

190

CQ

6

RA 系阻害薬投与は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するか？

194

CQ

7

小児 CKD MBD の管理は成長と生命予後を改善するため推奨されるか？

196

CQ

8

貧血の治療で Hb 値 11 g/dL 以上の維持は小児 CKD の生命予後を改善するため推奨されるか？

CQ

9

3
4
5
6
7

198

8

成長障害に対する遺伝子組み替えヒト成長ホルモン（rHuGH）による治療は小児 CKD に推奨されるか？

200

CQ 10

小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため，尿路系異常の管理が推奨されるか？

202

CQ 11

小児 CKD に対する腎代替療法の第一選択は何か？

204

9
10
11

18 透析治療̶導入まで

208

CQ

1

透析導入を遅延するためには，どの時期に専門医に紹介することが推奨されるか？

208

CQ

2

CKD において，生命予後に影響する透析導入の基準は何か？

210

CQ

3

透析導入後の生命予後を改善するために，推奨されるバスキュラーアクセス作製時期は
いつか？

19 腎移植CQ

1

透析導入前の腎移植（先行的腎移植）は生命予後を改善するため推奨されるか？

CQ

2

腎移植患者の生命予後および移植腎機能予後を改善するため，
どのような移植前 CKD 管理が推奨されるか？

CQ

3

12
13
14

213

15

215

16

215

17
18

216

生体腎ドナーの術後腎機能予後および生命予後を悪化させないためにはどのような CKD 管理が推奨されるか？

19
220
20

20 高齢者 CKD

223

CQ

1

顕微鏡的血尿を伴う高齢者に尿路系悪性腫瘍のスクリーニングは推奨されるか？

223

CQ

2

高齢者 CKD の原因検索に腎生検は推奨されるか？

224

CQ

3

禁煙は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？

225

CQ

4

高齢者 CKD にワクチン接種は推奨されるか？

226

CQ

5

たんぱく質摂取制限は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

227

21

xxi

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ

6

食塩摂取制限は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？

CQ

7

降圧薬療法は高血圧を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，

228

推奨されるか？

229

高齢者 CKD のヘモグロビン目標値は 11 〜 13 mg/dL が推奨されるか？

231

CQ 9

糖尿病を伴う高齢者 CKD の血糖管理目標値は HbA1c 6.9％未満が推奨されるか？

232

CQ 10

スタチン投与は脂質異常症を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，

CQ

8

推奨されるか？

233

CQ 11

減量は肥満を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

234

CQ 12

ビスホスホネート製剤投与は高齢者 CKD の骨粗鬆症治療に推奨されるか？

235

CQ 13

高齢者の特発性ネフローゼ症候群に副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用は推奨されるか？

CQ 14

237

副腎皮質ステロイド薬療法は高齢者 IgA 腎症の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

238

CQ 15

高齢者 CKD において，標準的導入基準に沿った透析導入が推奨されるか？

240

CQ 16

高齢者 CKD の末期腎不全治療に腎移植は推奨されるか？

241

CQ 17

高齢者から提供された移植腎の機能予後は不良か？

242

CQ 18

高齢者 CKD にヨード造影剤使用は推奨されるか？

243

CQ 19

COX 2 選択性 NSAIDs 投与は，高齢者 CKD の消炎・鎮痛に推奨されるか？

244

21 CKD における薬物投与

246

CQ 1

造影剤は CKD の進展に影響を及ぼすか？

246

CQ 2

輸液療法は造影剤による腎障害を抑制するため，推奨されるか？

247

CQ

3

血液浄化療法は造影剤腎症を抑制するため，推奨されるか？

249

CQ

4

NSAIDs は CKD の進展に影響を及ぼすか？

250

CQ

5

球形吸着炭® は CKD の進展を抑制するため，推奨されるか？

251

CQ

6

CKD ではガドリニウム含有 MRI 造影剤による腎性全身性線維症のリスクが増加するか？
252

xxii

主要略語一覧表

主要略語一覧表
略

語

ABI

欧

文

ankle brachial pressure index語

句

足首・上腕血圧比

ABP

Ambulatory Blood Pressure

自由行動下血圧

ABPM

Ambulatory Blood Pressure Monitoring

24 時間血圧測定法

ACEI

angiotensin converting enzyme inhibitor

アンジオテンシン変換酵素阻害薬

ACR

albumin creatinine ratio

アルブミン/クレアチニン比ADMAasymmetric dimethylarginine

非対称性ジメチルアルギニン

ADPKD

autosomal dominant polycystic kidney disease

常染色体優性多発性襄胞腎

AERalbumin excretion rate

アルブミン排泄量

AHA

American heart association

米国心臓協会aHR

adjusted hazard ratio

調整された危険比Albalbumin

アルブミン

ANCA

anti neutrophil cytoplasmic antibody

抗好中球細胞質抗体

APD

automated peritoneal dialysis

自動腹膜透析

ARB

angiotensin II type 1 receptor blocker

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

ASN

American society of nephrology

アメリカ腎臓学会

ASO

arterio sclerosis obliterans

閉塞性動脈硬化症

BMI

body mass index

体格指数

BUN

blood urea nitrogen

血中尿素窒素CAPD

continuous ambulatory peritoneal dialysis

持続的携行式腹膜透析

CBP

Clinic Blood pressure

診察室血圧

CCr

creatinine clearance

クレアチニンクリアランス

CHD

coronary heart disease

冠動脈疾患

CHF

congestive heart failure

うっ血性心不全CHF

continuous hemoﬁltration

持続的血液濾過CI

conﬁdence interval

信頼区間

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

CKD MBD

chronic kidney disease mineral and bone disorder

慢性腎臓病に伴う骨ミネラル骨代謝異常

Crcreatinine

クレアチニン

CRP

C reactive protein

Ｃ反応性蛋白CVD

cardiovascular disease

心血管疾患

CyA

cyclosporin A，ciclosporin A

シクロスポリンＡ
糖尿病

DM

diabetes mellitus

DOQI

dialysis outcome quality initiative

DRI

direct renin inhibitor

直接的レニン阻害薬

DWFG

death with functioning graft

移植腎機能が維持された状態での死亡

EBM

evidence-based medicine

エビデンス（根拠）に基づく医療

eGFR

estimated glomerular ﬁltration rate

推算糸球体濾過量（値）EPS

encapsulating peritoneal sclerosis

被嚢性腹膜硬化症

ESA

erythropoiesis sitmulating agent

赤血球造血刺激因子製剤

ESKD

end stage kidney disease

末期腎不全，末期腎疾患

ESRD

end stage renal disease

末期腎不全

FDA

Food and Drug Administration

米国食品医薬品局

FFﬁltration fraction

濾過率

FPG

fasting plasma glucose

空腹時血漿グルコース

FSGS

focal segmental glomerulosclerosis

巣状分節性糸球体硬化（症）

GBM

glomerular basement membrane

糸球体基底膜

xxiii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

xxiv

GFR

glomerular ﬁltration rate

糸球体濾過量（値）GH

growth hormone

成長ホルモン

HCFA

Health Care Financing Administration

保健省医療保険財政管理局

HD

hemodialysis

血液透析

HR

hazard ratio

ハザード比

IBW

ideal body weight

理想体重

IDDM

insulin dependent diabetes mellitus

インスリン依存性糖尿病
国際糖尿病連盟

IDF

international diabetes federation

IDMS

isotope dilution mass spectrometory

IMT

intima media thickness

内膜中膜厚

ISKDC

International study of kidney disease in children

国際小児腎臓病研究班

IVP

intravenous pyelography

経静脈性（排泄性）腎盂造影法

K/DOQI

Kidney diseases outcome quality initiative

KDIGO

kidney disease： improving global outcomes

LVH

left ventricular hypertrophy

左室肥大

LVMI

left ventricular mass index

左室心筋容積係数

MCDK

multicystic dysplastic kidney

多嚢胞性異形性腎MetSmetabolic syndrome

メタボリックシンドローム

MMF

mycophenolate mofetil

ミコフェノール酸モフェチル

MMR

vaccine for measles, mumps and rubella

麻疹，流行性耳下腺炎，風疹の混合ワクチン

mPSL

methyl prednisolone

メチルプロドニゾロン

MRA

magnetic resonance angiography

磁気共鳴血管造影

MRSA

Methicillin Resistant Staphylococcus aureus

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌

NAFLD

non alcoholic fatty liver didease

非アルコール性脂肪肝

NIDDN

non insulin-dependent diabetes mellitus

インスリン非依存性糖尿病

NKF

National Kidney Foundation（米国）腎臓財団

NNT

number needed to treat

複合一次エンドポイントにおける治療必要人数

NSAIDsnon steroidal anti inﬂammatory drugs

非ステロイド性抗炎症薬

NSF

nephrogenic systemic ﬁbrosis

腎性全身性線維症

NSTEMI

non ST segment elevation myocardial infarction

非 ST 上昇型心筋梗塞

oGTT

oral glucose tolerance test

経口ブドウ糖負荷試験

OR

odds ratio

オッズ比（多発性）嚢胞腎

PKDpolycystic kidney diseasePD

peritoneal dialysis

腹膜透析

PET

preemptive transplantation

先行的腎移植PHA

proper hepatic artery

固有肝動脈

PP

plasma pheresis

血漿交換

PSL

prednisolone

プレドニゾロン

PWV

pulse wave velocity

脈波伝播速度QALY

quality adjusted life years

質調整生存年

QOL

Quality of life

生活の質

RA

renin angiotensin

レニン−アンジオテンシン

RASrenin angiotensin system

レニン−アンジオテンシン系
腎血流量

RBF

renal blood ﬂow

RCT

randomized controlled trial

ランダム化比較試験，ランダム化並行群間比較試験

rHuGH

Recombinant human growth hormone

ヒト遺伝子組み換え成長ホルモン

rHuEPO

Recombinant human erythropoietin

ヒト遺伝子組み換えエリスロポエチン

ROC

receiver operating curve

受信者動作特性曲線

ROD

renal osteodystrophy

腎性骨異栄養症

主要略語一覧表
RPGN

rapidly progressive glomerulonephritis

急速進行性糸球体腎炎

RR

relative risk

相対リスク

RRT

renal replacement therapy

腎代替療法

SBP

systolic blood pressure

収縮期血圧

SLE

systemic lupus erythematosus

全身性エリテマトーデス

TDM

therapeutic drug monitoring

薬物治療管理TIA

transient cerebral ischemic attack

一過性脳虚血発作

TIBC

total iron binding capacity

総鉄結合能

TSAT

transferrin saturation

トランスフェリン飽和率

UACR

urinary albumin/creatinine ratio

尿中アルブミン/クレアチニン比UAEurinary albumin excretion

尿中アルブミン排泄量

VUR

vesicoureteral reﬂux

膀胱尿管逆流症

WCwest circumference

腹囲周囲径

WHO

World Health Organization

世界保健機関WHR

waist to hip ratio

ウエスト/ヒップ比xxv

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ
1 CKD の診断と意義
CQ 1

CKD は末期腎不全の危険因子か？

● GFR の低下
（40〜69 歳で 50 mL/分/1.73 m2未満，70〜79 歳で 40 mL/分/1.73 m2未満）と蛋白尿およびアルブミン尿は，末期腎不全の危険因子である．

CQ 2

CKD は CVD の危険因子か？

● 腎機能の低下は，CVD の危険因子である．

● 蛋白尿およびアルブミン尿は CVD の危険因子であり，排泄量が増すごとに CVD の発症リスクが増加する．

CQ 3

KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）
は，予後を反映するか？

● KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）は，CKD の進行，末期腎不全への進展，心血管死亡および全死亡と有意に相関し，CKD の予後を反映する．

CQ 4

KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）に基づく診療方針は推奨されるか？

● CKD ステージ 3 をステージ G3a と G3b に分割することは，より腎機能障害の進行しやすい

ステージ G3b の患者への早期治療介入を促進するため，推奨する．
● アルブミン尿を目安とした CKD 分類は，CVD の合併リスクが高く，RA 系阻害薬の有効性の高い患者を明確にするため，推奨する．

CQ 5

CKD の診療では，尿中アルブミンと尿中総蛋白，どちらを測定すべきか？

● 糖尿病性腎症の早期発見やリスク評価には，尿中アルブミン測定を推奨する．また進行した糖尿病性腎症や非糖尿病性 CKD の診療には，尿中総蛋白測定が優れている可能性がある．

CQ 6

CKD のフォローアップに有用な尿中バイオマーカーは何か？

● CKD の予後の指標として，尿蛋白および尿中アルブミンのフォローアップを推奨する．その他の尿中バイオマーカーとしては，α1 ミクログロブリン，β2 ミクログロブリン，L FABP が有望である可能性がある．

CQ 7

血尿は CKD の予後を反映するか？

● 顕微鏡的血尿単独は，蛋白尿とは独立した末期腎不全の危険因子である．ただし蛋白尿に比較してリスクは低く，健診などを利用した定期的な経過観察を推奨する．
● 同程度の蛋白尿では，血尿を伴うほうが末期腎不全のリスクが増加する．

CQ 8

CKD の診断と治療方針決定に腎生検は推奨されるか？

● CKD の診断と治療方針の決定のため，検尿所見を参考に適応を見極めたうえで，腎生検の施行を推奨する．

xxvi

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

CQ 9

CKD の診断に画像診断は推奨されるか？

● CKD では，形態的変化を示す疾患（尿路結石，尿路の閉塞性障害，囊胞性腎疾患など）の診断に

は腹部超音波検査を，腎動脈狭窄の有無および程度の評価には超音波ドプラ法，MR アンジオグ
ラフィ，CT 血管造影検査を腎機能に応じて選択するよう推奨する．

CQ 10

特定健診は CKD の早期発見と対策に有用か？

● CKD の診断および重症度評価には，尿蛋白（もしくは尿アルブミン）と血清 Cr 値の両者が必要である．多くの CKD は自覚症状を伴わないため，その早期発見には健診における蛋白尿と血清
Cr の測定が有用である．

● CKD の高リスク群である高血圧，糖尿病，肥満，メタボリックシンドローム，および CVD をすでに発症した患者では，尿蛋白および血清 Cr の測定を少なくとも年に一度は実施すべきである．

2 CKD と生活習慣
CQ 1

アルコール摂取は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

● 少量から中等量のアルコール摂取（エタノール 10〜20 g/日程度）は GFR を維持し，蛋白尿を減少させる可能性がある．
● 中等量以上のアルコールの摂取（エタノール 20〜30 g/日以上）は，蛋白尿を発症させる可能性
がある．

CQ 2

運動は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

CQ 3

睡眠は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

● 運動が CKD の発症・進展に影響を与えるか，明らかではない．

● 短時間睡眠や睡眠障害は蛋白尿発症と GFR 低下に関連する可能性がある．
● 睡眠時無呼吸症候群患者では，CKD の合併が高率に認められる．

CQ 4

喫煙は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

CQ 5

水分摂取量は CKD の進展に影響を及ぼすか？

● 喫煙は CKD の発症・進展因子である．

● CKD ステージ G1，2 では，水分負荷は腎機能保持に有効である．

● CKD ステージ G3 以降では，水分負荷により腎機能が悪化する可能性がある．

CQ 6ワクチン（肺炎球菌・インフルエンザ）
接種は CKD に推奨されるか？

CQ 7

高尿酸血症は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

CKD にはインフルエンザワクチン接種を推奨する．65 歳以上の CKD には，肺炎球菌ワクチン接種を推奨する．

推奨グレード B● 高尿酸血症は CKD の進展に影響を及ぼす可能性がある．

xxvii

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013CQ 8

CKD の進展を抑制するために，高尿酸血症の治療は推奨されるか？

推奨グレード C1 CKD 進展抑制を目的として，高尿酸血症の治療を考慮してもよい．

3 CKD と栄養CQ 1

CKD の進展を抑制するために，たんぱく質制限は推奨されるか？

CQ 2

食塩の摂取制限は，CKD の進行や CVD および死亡リスクを抑制するか？

CQ 3

CKD では，血清カリウム値の異常を補正することは推奨されるか？

画一的な指導は不適切であり，個々の患者の病態やリスク，アドヒアランスなどを総合的に判断して，たんぱく質制限を指導することを推奨する．

推奨グレード B

尿蛋白と腎機能低下および末期腎不全，CVD と死亡のリスクを抑制するために，6 g/日未満の食塩の摂取制限を推奨する．
推奨グレード C2 死亡と末期腎不全のリスクを上昇させる可能性があるため，3 g/日未満の食塩の摂取制限は推奨しない．
推奨グレード B

推奨グレード C1 CKD における血清カリウム値として，4.0〜5.4 mEq/L の範囲内で管理することを推奨する．

CQ 4

CKD の進展および死亡リスクを抑制するために，代謝性アシドーシスの補正は推奨されるか？

重曹などで血中重炭酸濃度を適正にすると，腎機能低下，末期腎不全や死亡リ推奨グレード B

スクが低減するため，代謝性アシドーシスの補正を推奨する．

CQ 5

CKD では，血清リン値の異常を補正することは推奨されるか？

推奨グレード C1 保存期における血清リン値は，CKD のステージにかかわらず正常範囲（目安として 2.5〜4.5 mg/dL）を保つように管理することを推奨する．

4 CKD と高血圧・心血管合併症
CQ 1

高血圧は CKD の進展に影響を及ぼすか？

CQ 2

CKD において降圧療法は推奨されるか？

● 高血圧は CKD の発症・進展に影響を及ぼす．

推奨グレード A

法を推奨する．

CKD 進行および CVD 発症を抑制するために，CKD に合併する高血圧の降圧療

糖尿病合併 CKD の降圧目標は，推奨グレード B すべての A 区分において，130/80 mmHg 未満を推奨する．
糖尿病非合併 CKD の降圧目標は，推奨グレード A すべての A 区分において，140/90 mmHg 未満に維持するよう推奨する．
推奨グレード C1 A2，A3 区分では，より低値の 130/80 mmHg 未満を目指すことを推奨する．

xxviiiCQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

CQ 3

CKD の高血圧において食塩摂取制限は推奨されるか？

推奨グレード B

を推奨する．

CKD では腎機能障害の進行抑制が期待できるため，6 g/日未満の食塩摂取制限

推奨グレード C2 CKD では死亡率や腎機能障害を悪化させる可能性があるため，3 g/日未満の食塩摂取制限は推奨しない．

CQ 4

CKD における高血圧治療の第一選択薬は何が推奨されるか？

糖尿病合併 CKD の第一選択薬は，
推奨グレード C1 A1 区分では，RA 系阻害薬を推奨する．

推奨グレード A A2，A3 区分では，RA 系阻害薬を推奨する．
糖尿病非合併 CKD の第一選択薬は，
推奨グレード B
推奨グレード B

A1 区分では RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬あるいは利尿薬を推奨する．
A2，A3 区分では，RA 系阻害薬を推奨する．

5 腎硬化症
CQ 1

腎硬化症に降圧療法は推奨されるか？

推奨グレード A

腎硬化症による腎機能障害の進行を抑制するため，適切な降圧療法を推奨する．

腎硬化症の降圧目標は，推奨グレード A すべての A 区分において 140/90 mmHg 未満に維持するよう推奨する．
推奨グレード C1 A2，A3 区分では，より低値の 130/80 mmHg 未満を目指すことを推奨する．

CQ 2

腎硬化症における高血圧治療の第一選択薬は何が推奨されるか？

腎硬化症の第一選択薬は，
推奨グレード B A1 区分では RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬あるいは利尿薬を推奨する．
推奨グレード B

A2，A3 区分では，RA 系阻害薬を推奨する．

6 腎動脈狭窄症
CQ 1腎動脈狭窄症診断のための検査は何が推奨されるか？

● CKD の腎動脈狭窄症のスクリーニングには，腎動脈超音波ドプラ法，MR アンジオグラフィ（MRA）もしくは CT 血管造影を推奨する．

● 臨床所見や非侵襲的検査で確定診断に至らず，経皮的血管形成術の適応を検討する場合には，

大動脈造影あるいは選択的腎動脈造影を推奨する．

CQ 2

腎動脈狭窄症を伴う CKD に降圧療法は推奨されるか？

CQ 3

経皮的腎血管形成術を降圧療法に併用することは，腎動脈狭窄症を伴う CKDに推奨されるか？

高血圧を伴う腎動脈狭窄症において，腎機能障害の進行を抑制するため，降圧療法を推奨する．

推奨グレード A

推奨グレード C1 経皮的腎血管形成術を降圧療法に併用することは，腎動脈狭窄症を伴う CKD に考慮してもよい．

xxix

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

7 腎性貧血CQ 1

保存期 CKD において ESA による腎性貧血の治療は推奨されるか？

ESA による腎性貧血の治療は，QOL を改善させる可能性があり，保存期 CKDに推奨する．ESA により CKD の進行や CVD の発症を抑制する可能性はあるが，明らかではな

推奨グレード B

い．

ESA の治療目標を Hb＞13 g/dL とした場合，心血管イベントをかえって増加させる可能性があるため，ESA により Hb＞13 g/dL を目標に治療することは推奨しない．

推奨グレード D

CQ 2

ESA による腎性貧血の治療は CKD の進行や CVD の発症を抑制するか？

● ESA 使用による腎性貧血の治療は CKD の進行や CVD の発症を抑制することを示唆する報告があるが，目標値を Hb＞12〜13 g/dL と設定した場合，Hb 9〜11.5 g/dL と比較して効果が認められず，かえって CVD 発症のリスクを増加させる可能性がある．

CQ 3

保存期 CKD における腎性貧血に高用量の ESA 使用は推奨されるか？

推奨グレード D

保存期 CKD において，目標 Hb 値を高く設定して ESA を高用量使用するとCVD 発症リスクが増加する可能性があるため，推奨しない．

CQ 4

腎性貧血治療における鉄剤補充は推奨されるか？

推奨グレード C1 腎性貧血治療において，鉄欠乏が示唆される場合は鉄補充を考慮してもよい．

ただし，現時点で鉄剤補充に関して明確な安全限界は示されていない．

CQ 5

保存期 CKD における腎性貧血治療に長時間作用型 ESA は推奨されるか？

推奨グレード C1 保存期 CKD における腎性貧血に対し，長時間作用型 ESA を用いた治療を考慮してもよい．

8 CKD と MBD
CQ 1

CKD において，血清リン値を基準値内に保つことは推奨されるか？

推奨グレード C1 血清リン値が高値であるほど CKD の生命予後，腎機能予後は不良であるため，

CKD ステージにかかわらず各施設の基準値内に保つことを推奨する．ただし，その具体的な介入方法および到達目標に関しては更なる検討が必要である．

CQ 2

PTH 値は CKD の生命予後に影響を及ぼすか？

CQ 3

CKD における血管石灰化は CVD 発症のリスクを増加させるか？

CQ 4ビタミン D 製剤は CKD に推奨されるか？

● PTH 値が CKD の生命予後に影響を及ぼすかは明らかではない．

● CKD における血管石灰化が CVD 発症のリスクを増加させる可能性がある．

推奨グレード C1 活性型ビタミン D 製剤が CKD の進展を抑制するかは明らかではないが，生命予後を改善する可能性があるため使用を考慮してもよい．

xxx

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

9 糖尿病性腎症
CQ 1

アルブミン尿測定，eGFR は糖尿病性腎症の早期診断に有用か？

● 早期糖尿病性腎症の診断に，アルブミン尿の測定は必須である．
● 早期糖尿病性腎症の診断に，eGFR は有用でない．

CQ 2

糖尿病性腎症の発症・進展を抑制するために厳格な血糖コントロールは推奨されるか？
早期腎症の発症・進展を抑制するために厳格な血糖コントロールを推奨する．
早期腎症では HbA1c の目標値を 7.0％未満とする．顕性腎症以降では，腎症進推奨グレード B
推奨グレード B

展に対する厳格な血糖コントロールの効果は明らかではない．

CQ 3

糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するために厳格な血糖コントロールは推奨されるか？

推奨グレード C1 血糖コントロールは糖尿病性腎症患者の CVD を抑制する可能性があるため推奨する．ただし，低血糖を避け，個々の患者のリスクに応じた血糖コントロールに努めることが重要である．

CQ 4

糖尿病性腎症および糖尿病合併 CKD における血糖コントロールの第一選択薬
は何が推奨されるか？

● 糖尿病性腎症の発症・進展における糖尿病治療薬間の優劣は明らかではない．早期腎症では個々の病態に応じた糖尿病治療薬を選択し，顕性腎症後期以降では，腎機能に応じた糖尿病治
療薬を選択する必要がある．
● 糖尿病合併 CKD では，腎機能に応じた糖尿病治療薬を選択する必要がある．

CQ 5

高血圧を伴う糖尿病性腎症に食塩摂取制限は推奨されるか？

高血圧を伴う糖尿病性腎症の血圧を下げるため，食塩摂取制限を推奨する．
高血圧を伴う糖尿病性腎症には，6 g/日未満の食塩摂取制限を推奨する．
推奨グレード C2 高血圧を伴う糖尿病性腎症には，3 g/日未満の食塩摂取制限は推奨しない．
推奨グレード B
推奨グレード B

CQ 6

糖尿病性腎症における高血圧治療の第一選択薬として RA 系阻害薬は推奨されるか？

推奨グレード A

糖尿病性腎症の進行を抑制するため，RA 系阻害薬を第一選択薬として推奨する．

CQ 7

降圧療法は糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するために推奨されるか？

CQ 8

RA 系阻害薬は正常血圧の糖尿病性腎症に推奨されるか？

推奨グレード B

推奨グレード B

糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するため，降圧療法を推奨する．

RA 系阻害薬は，正常血圧の糖尿病性腎症の進展を抑制するので，正常血圧であっても使用することを推奨する．（保険適用外）

xxxi

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 9

たんぱく質摂取制限は糖尿病性腎症を抑制するために推奨されるか？

推奨グレード C1 たんぱく質摂取制限は，糖尿病性腎症の進展を抑制するというエビデンスは十分ではないが，一定の腎症抑制効果が期待できる可能性があるため推奨する．ただし，たんぱ

く質の制限量は個々の病態，リスク，アドヒアランスなどを総合的に判断して設定されるべき
である．

CQ 10

多角的強化療法は糖尿病性腎症の発症・進展を抑制するために推奨されるか？

早期腎症の発症・進展を抑制するため，血糖・血圧・脂質コントロールを含む，多角的強化療法を推奨する．多角的強化療法が顕性腎症以降の糖尿病性腎症の進展を抑制する

推奨グレード B

かどうかは明らかではない．

CQ 11

多角的強化療法は糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するため推奨されるか？

推奨グレード B

糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するため，血糖・血圧・脂質コントロールを含む，多角的強化療法を推奨する．

10 IgA 腎症

IgA 腎症の予後
1．自然経過と長期予後● IgA 腎症では 10 年後に 15〜20％，約 20 年後に約 40％が末期腎不全に進行する．

2．腎予後に関与する因子● IgA 腎症の腎機能予後に深く関与する因子は，初診時の腎機能，初診時および経過観察中の 1

g/日以上の蛋白尿，高血圧，および高度の糸球体硬化と尿細管間質障害の有無である．

3．長期予後の予測● 日本人の IgA 腎症の腎機能予後予測モデルが作成されている．その有用性については今後検証する必要がある．蛋白尿 0.5 g/日以下で，正常腎機能，正常血圧の軽症例のなかにも，腎機能の悪化を示す症例が含まれている．

IgA 腎症の治療
治療総論：成人 IgA 腎症の腎機能障害の進行抑制を目的とした治療介入の適応● わが国における成人 IgA 腎症に対する主要な治療介入は，RA 系阻害薬，副腎皮質ステロイド薬，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法），免疫抑制薬，抗血小板薬，n 3 系脂肪酸（魚油）である．

● 腎機能障害の進行抑制を目的とした成人 IgA 腎症に対する治療介入の適応は，腎機能と尿蛋白に加えて，年齢や腎病理組織所見なども含めて判断する．
● 必要に応じて血圧管理，減塩，脂質管理，血糖管理，体重管理，禁煙などを行う．

CQ 1

抗血小板薬と抗凝固薬は IgA 腎症に推奨されるか？

推奨グレード C1 ジピリダモールは，尿蛋白の減少効果および腎機能障害の進行抑制効果を有し

xxxii

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめている可能性が報告されており，治療選択肢として検討してもよい．
推奨グレード C1 塩酸ジラゼプは，尿蛋白の減少効果を有している可能性が報告されており，治療選択肢として検討してもよい．

CQ 2

RA 系阻害薬は IgA 腎症に推奨されるか？

RA 系阻害薬は，尿蛋白 1.0 g/日以上かつ CKD G1〜G3b 区分の IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制するため，その使用を推奨する．

推奨グレード A

推奨グレード C1 RA 系阻害薬は，尿蛋白 0.5〜1.0 g/日の IgA 腎症の尿蛋白を減少させる可能性があり，治療選択肢として検討してもよい．

CQ 3

副腎皮質ステロイド薬は IgA 腎症に推奨されるか？

尿蛋白 1.0 g/日以上かつ CKD G1〜G2 区分の IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制するため，短期間高用量経口副腎皮質ステロイド薬療法（プレドニゾロン 0.8〜1.0 mg/kg
を約 2 カ月，その後漸減して約 6 カ月間投与）を，推奨する．

推奨グレード B

尿蛋白 1.0 g/日以上かつ CKD G1〜G2 区分の IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制するため，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン 1 g 3 日間を隔月で 3 回＋プレド
ニゾロン 0.5 mg/kg 隔日を 6 カ月間投与）を推奨する．

推奨グレード B

推奨グレード C1 副腎皮質ステロイド薬療法は，尿蛋白 1 g/日未満かつ CKD G1〜G2 区分のIgA 腎症の尿蛋白を減少させる可能性があり，治療選択肢として検討してもよい．

CQ 4

口蓋扁桃摘出は IgA 腎症に推奨されるか？

推奨グレード C1 口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス併用療法は，IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制する可能性があり，治療選択肢として検討してもよい．（保険適用外）

CQ 5

免疫抑制薬は IgA 腎症に推奨されるか？

推奨グレード C1 シクロホスファミド，アザチオプリン，シクロスポリン，ミコフェノール酸モ

フェチル，ミゾリビンは，IgA 腎症の腎予後を改善する可能性があり，治療選択肢として検討してもよい．（保険適用外）

11 ネフローゼ症候群
CQ 1膜性腎症患者の原因検索のためにがんスクリーニングは必要か？

● 日本人の膜性腎症患者における悪性腫瘍の合併頻度は欧米人に比較して低い．

● 原因検索としてのがんスクリーニングの必要性は，個々の症例で検討されるべきである．

CQ 2

特発性膜性腎症の寛解導入に副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミドの併用は推奨されるか？

副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミドの併用療法は，ステロイド抵抗性の難治性ネフローゼ症候群を呈する特発性膜性腎症の寛解導入に有効なため，推奨する．

推奨グレード B

CQ 3

特発性膜性腎症患者の血栓予防にワルファリン療法は推奨されるか？

推奨グレード C1 ネフローゼ症候群が持続する特発性膜性腎症に合併する血栓症の予防のため，xxxiiiエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

ワルファリン療法を推奨する．

CQ 4

特発性膜性腎症患者の脂質異常症の治療にスタチン投与は推奨されるか？

CQ 5

高血圧を伴う特発性膜性腎症に RA 系阻害薬は推奨されるか？

特発性膜性腎症患者の脂質異常症の治療に，スタチン投与を推奨する．

推奨グレード B

高血圧を伴う特発性膜性腎症の蛋白尿を減少させるため，RA 系阻害薬を推奨す

推奨グレード Bる．

CQ 6

巣状分節性糸球体硬化症の寛解導入に副腎皮質ステロイド薬単独療法は推奨されるか？

推奨グレード B

法を推奨する．

巣状分節性糸球体硬化症の初回の寛解導入には，副腎皮質ステロイド薬単独療

巣状分節性糸球体硬化症の副腎皮質ステロイド薬抵抗例には，シクロスポリンと少量副腎皮質ステロイド薬の併用療法を推奨する．

推奨グレード B

CQ 7

巣状分節性糸球体硬化症の尿蛋白減少に LDL アフェレーシスは推奨されるか？

推奨グレード C1 LDL アフェレーシスは高 LDL コレステロール血症を伴うステロイド抵抗性の巣状分節性糸球体硬化症の尿蛋白減少に有効である可能性があり，適用を考慮してもよい．

12 多発性囊胞腎CQ 1

降圧療法は高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？

推奨グレード C1 降圧療法が高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制する可能性がある．

CQ 2

ADPKD に対する脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？

CQ 3

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に推奨されるか？

ADPKD では脳動脈瘤の罹病率が高く，破裂の危険性も高いため，脳動脈瘤のスクリーニングを推奨する．

推奨グレード B

推奨グレード C1 ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に有効である可能性があり，推奨する．

CQ 4

腎容積ならびにその増大速度は ADPKD の腎機能予後を反映するか？

● 腎容積ならびにその増大速度は ADPKD の腎機能予後を反映する．

13 RPGN（急速進行性糸球体腎炎症候群）
CQ 1

急速進行性糸球体腎炎の初期治療として副腎皮質ステロイド薬は推奨されるか？

ANCA 陽性 RPGN に対する初期治療として，中等量以上の経口または静注副腎皮質ステロイド薬を推奨する．

推奨グレード A

xxxiv

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

ANCA 陽性 RPGN の重症度が高く早期の効果を得たい場合に，経口副腎皮質ス
テロイド薬とステロイドパルス療法の併用を推奨する．

推奨グレード B

抗 GBM 抗体型 RPGN に対するステロイドパルス療法または大量の経口副腎皮質ステロイド薬療法は，他の免疫抑制療法や血漿交換と組みわせることにより，腎機能予後お推奨グレード B

よび生命予後を改善する可能性があり推奨する．

CQ 2

RPGN に免疫抑制薬は推奨されるか？

推奨グレード A
推奨グレード B

ANCA 陽性 RPGN の進行を抑制するため，免疫抑制薬を推奨する．
抗 GBM 抗体型 RPGN の腎機能および生命予後改善に有効である可能性がある

ため，経口副腎皮質ステロイド薬のみでは効果が不十分，ないしは副腎皮質ステロイド薬投与
量の漸減困難な症例では，免疫抑制薬を推奨する．

CQ 3

RPGN に血漿交換療法は推奨されるか？

推奨グレード C1 重篤な腎障害や肺胞出血などを合併した ANCA 陽性 RPGN では，腎機能および生命予後を改善する可能性があるため，血漿交換療法を推奨する．

推奨グレード B

抗 GBM 抗体型 RPGN では，腎機能および生命予後を改善するため，血漿交換療法を推奨する．

CQ 4

RPGN の寛解維持に副腎皮質ステロイド薬療法は推奨されるか？

推奨グレード B

副腎皮質ステロイド薬療法は，RPGN の寛解維持に有効であるため推奨する．

14 CKD と脂質異常症
CQ 1

CKD において安全に使用できる脂質低下薬として，何が推奨されるか？

推奨グレード A

スタチン単独，あるいはスタチン・エゼチミブ併用は CKD において安全に使用できるため推奨する．
推奨グレード D 副作用を避けるため，腎排泄性のフィブラート系薬は CKD G4 区分以降での使用は推奨しない．

CQ 2

脂質低下療法は CKD の CVD 発症を抑制するため推奨されるか？

CQ 3

スタチンによる脂質低下療法は CKD の進行を抑制するために推奨されるか？

CKD の CVD 発症を抑制するため脂質低下療法を推奨する．
推奨グレード C1 CKD における脂質管理目標として，冠動脈疾患の一次予防で LDL C 120 mg/
dL 未満または non HDL C 150 mg/dL 未満，二次予防で LDL C 100 mg/dL 未満またはnon HDL C 130 mg/dL 未満を推奨する．
推奨グレード B

スタチンによる脂質低下療法は，CKD の蛋白尿を減少させるため推奨する．
推奨グレード C1 スタチンによる脂質低下療法は，CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨
推奨グレード B

する．

xxxv

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

15 CKD と肥満・メタボリックシンドローム
CQ 1

メタボリックシンドロームは CKD の危険因子か？

● メタボリックシンドロームは，腎機能低下とアルブミン尿の危険因子である（閉経前女性とCKD ステージ G4，G5 を除く）．
● 2 型糖尿病では，メタボリックシンドロームが改善した群で，腎機能が保持され，アルブミン
尿が減少している．

CQ 2

メタボリックシンドロームを伴う CKD に摂取エネルギー量の制限は推奨されるか？

推奨グレード C1 メタボリックシンドロームを伴う CKD（閉経前女性と CKD ステージ G4，G5を除く）では，摂取エネルギー量の制限による体重減少，内臓脂肪組織の減少が腎機能低下の進
行を抑制する可能性があり，推奨する．

CQ 3

CKD におけるメタボリックシンドロームへの治療介入は，生命予後を改善する
ため推奨されるか？

推奨グレード C1 ステージ G1〜G3b の CKD における肥満・メタボリックシンドロームへの治療介入は，生命予後を改善する可能性があるため推奨する．

● ステージ G4〜G5 の CKD において，肥満およびメタボリックシンドローム（内臓脂肪組織の蓄積を含む）と生命予後との関連は明らかではない．

16 小児 CKD の診断

小児 CKD の原因疾患・疫学● 小児 CKD の頻度は成人と比較して少ないが，成長や発達，学校生活など多くの小児特有の問題を伴う重要な病態である．

● 小児 CKD の重症度と尿蛋白量との関連は十分に検討されていないため，ステージの記載には

CKD の旧分類を用いる．
● CKD ステージ 2 以上の原疾患として，先天性腎尿路奇形（CAKUT）および遺伝性腎疾患の占める割合が高い．

CQ 1

小児 CKD の診断基準とステージ分類は成人と異なるか？

● 小児 CKD の診断基準・ステージ分類は成人と基本的に同様であるが，成人で考慮される尿蛋白量は現時点では評価項目としていない．

CQ 2

学校検尿は小児 CKD 患者の予後改善に貢献するか？

● 学校検尿は小児 CKD 患者の早期発見に貢献しており，特に慢性糸球体腎炎の予後改善に有用で

ある．

CQ 3

血尿は小児 CKD の診断に有用か？

● 小児 CKD において，血尿は腎疾患が存在する可能性を示唆する所見の一つであり，特に肉眼的血尿は予後不良な疾患の存在を示唆する重要な所見である．

xxxvi

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

CQ 4

腎生検は小児 CKD の診断と治療に有用か？

● 腎生検は小児 CKD の重症度診断や治療方針の決定に有用である．

● 尿蛋白/Cr 比 0.5 g/g Cr 以上を呈する症例は腎生検の適応がある．

● 持続性血尿と蛋白尿（尿蛋白/Cr 比 0.2 g/g Cr 以上）が 3 カ月以上持続する症例は腎生検の適応

である．

CQ 5

画像検査は小児 CKD の診断と治療に有用か？

● 小児 CKD，特に先天性腎尿路奇形（CAKUT）の診断と治療方針決定に画像検査は有用である可能性がある．

CQ 6

分腎機能検査は小児 CKD の診断と治療に有用か？

● 小児 CKD において分腎機能検査99mTc

術適応決定に有用である．

CQ 7

MAG3 は，CAKUT，特に閉塞性尿路疾患の診断，手小児 CKD は末期腎不全の危険因子となるか？

● 小児における GFR の低下は末期腎不全の危険因子となる．

● GFR 低下は尿中蛋白排泄量，高血圧と関連があるため，小児 CKD でもそれらに対する積極的な治療介入が必要である．

CQ 8

小児 CKD は CVD の危険因子となるか？

● 小児における GFR の低下は CVD の危険因子となる．

● 小児 CKD における血圧管理は，CVD リスク低減のため重要である．

CQ 9

小児 CKD は成長障害の危険因子となるか？

● 小児における GFR の低下は成長障害の危険因子となる．
● 小児 CKD は成長ホルモン療法の良い適応である．

● 成長障害の合併リスクを軽減するには，栄養を適切に管理することが重要である．

17 小児 CKD の治療
CQ 1

運動制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

推奨グレード C2 運動制限が小児 CKD 患者の腎機能障害の進行を抑制するか明らかではないた

め，推奨しない．

CQ 2

たんぱく質摂取制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

推奨グレード C2 小児 CKD ではたんぱく質摂取制限による腎機能障害進行の抑制効果は明らかではなく，推奨しない．

CQ 3

食塩摂取制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

推奨グレード C1 高血圧を伴う小児 CKD では，食塩摂取制限は降圧に有効であり，腎機能障害の進行を抑制する可能性があるため検討してもよい．

xxxviiエビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

多尿，塩類喪失傾向を示す先天性腎尿路奇形による小児 CKD では，食塩摂取制
限はすべきではない．

推奨グレード D

CQ 4

予防接種は小児 CKD に推奨されるか？

推奨グレード C1 小児 CKD は感染症に罹患しやすく重症化も懸念されるため，積極的に予防接種を行うことを推奨する．

CQ 5

降圧薬療法は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため，推奨されるか？

高血圧を伴うステージ 2〜4 の小児 CKD では，腎機能障害の進行を抑制するため，降圧薬療法を推奨する．

推奨グレード B

推奨グレード C1 蛋白尿を有する小児 CKD に対する降圧薬としては，RA 系阻害薬を第一選択薬として考慮してもよい．

推奨グレード C1 血圧管理目標値は，米国 Task Force による 50 パーセンタイル身長小児の性別・年齢別血圧の 90 パーセンタイル以下を推奨する．

CQ 6

RA 系阻害薬投与は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するか？

推奨グレード B

高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD において，ACE 阻害薬投与は腎機能障

害の進行を抑制するため推奨する．（保険適用外）

推奨グレード C1 高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD において，ARB 投与は腎機能障害の進行を抑制する可能性があり検討してもよい．（保険適用外）
推奨グレード C2 高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD において，ACE 阻害薬と ARB の併用療法は腎機能障害の進行を抑制するか明らかではないため，推奨しない．

CQ 7

小児 CKD MBD の管理は成長と生命予後を改善するため推奨されるか？

推奨グレード B

CKD MBD を適切に管理することは成長障害の予防に有用である．また CVD

合併予防の点でも有用であり，生命予後を改善することが期待されるため推奨する．
推奨グレード C1 血清 Ca，P の管理目標はすべての CKD ステージで年齢相当の正常範囲内とするよう推奨する．
推奨グレード C1 血清 Ca×P 積の管理目標は CKD ステージ 3〜5 において 12 歳未満は 65 mg2/
dL2未満，12 歳以上は 55 mg2/dL2未満とするよう推奨する．
推奨グレード C1 血清 intact PTH 値の管理目標は，CKD ステージ 2，3 までは正常範囲内，ス
テージ 4 は 100 pg/mL 以下，ステージ 5，5D では 100〜300 pg/mL にするよう推奨する．

CQ 8

貧血の治療で Hb 値 11 g/dL 以上の維持は小児 CKD の生命予後を改善するため推奨されるか？

推奨グレード C1 CKD の生命予後が改善されるため，Hb 値 11 g/dL 以上を維持することを推奨する．なお上限は規定されていない．

CQ 9

成長障害に対する遺伝子組み替えヒト成長ホルモン（rHuGH）による治療は小児 CKD に推奨されるか？

推奨グレード B

低身長を伴う CKD ステージ 3〜5 で，骨端線閉鎖のない小児 CKD 患者に対し，

rHuGH による治療を推奨する．

xxxviii

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

CQ 10

小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため，尿路系異常の管理が推奨されるか？

推奨グレード C1 小児 CKD において，腎機能障害の進行を抑制する可能性があるため，尿路系異常の適切な評価と泌尿器科的介入を行うことを検討する．

CQ 11

小児 CKD に対する腎代替療法の第一選択は何か？

推奨グレード C1 腎移植は小児 CKD の生命予後を改善するため，腎代替療法の第一選択として推奨する．

推奨グレード B

する．

小児 CKD では，腎移植までの待機期間中の腎代替療法として，腹膜透析を推奨

18 透析治療―導入まで
CQ 1

透析導入を遅延するために，どの時期に専門医に紹介することが推奨されるか？

推奨グレード C1 CKD ステージ G3 区分以降
（遅くてもステージ G4）においては，専門医が診療することで，腎機能低下速度が緩やかになり，透析導入すべき時期を遅延できる可能性がある
ため，腎臓専門医への紹介を推奨する．

CQ 2

CKD において，生命予後に影響する透析導入の基準は何か？

● 尿毒症症状の出現のない eGFR 8〜14 mL/分/1.73 m2程度での早期導入は，透析導入後の予後改善に寄与しない．一方で，症状がなくとも eGFR 2 mL/分/1.73 m2までに導入しないと生命予後が悪化する可能性がある．

CQ 3

透析導入後の生命予後を改善するために，推奨されるバスキュラーアクセス作
製時期はいつか？

推奨グレード C2 中心静脈カテーテル（CVC）による透析導入は生命予後を悪化させる可能性があり，CVC による透析導入を避けることが望ましい．
推奨グレード C1 CVC による透析導入を避けるため，初回穿刺の 30 日以上前，少なくとも 14

日以上前に動静脈瘻または動静脈グラフトによるバスキュラーアクセスを作製することを推奨する．

19 腎移植CQ 1

透析導入前の腎移植（先行的腎移植）は生命予後を改善するため推奨されるか？

推奨グレード C1 透析導入前の腎移植（先行的腎移植）は透析療法を経てからの腎移植に比べ生命予後を改善する可能性があるため推奨する．

CQ 2

腎移植患者の生命予後および移植腎機能予後を改善するため，どのような移植
前 CKD 管理が推奨されるか？

推奨グレード C1 腎移植患者の生命予後および腎機能予後の改善には，移植前からの十分な CKD

およびその合併症（腎性貧血，CKD MBD，CVD・メタボリックシンドローム，感染症など）の管理・予防を推奨する．

xxxix

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 3

生体腎ドナーの術後腎機能予後および生命予後を悪化させないためにはどのよ
うな CKD 管理が推奨されるか？

推奨グレード C1 生体腎ドナーにおいては，腎提供前に十分な腎機能の評価や腎機能低下要因の除外，あるいは治療を行うことを推奨する．

推奨グレード C1 腎提供後の生体腎ドナーにおいては，高血圧，アルブミン尿・血尿の発症やCVD の新たな出現などに注意して，CKD としての長期的な管理を推奨する．

20 高齢者 CKD
CQ 1

顕微鏡的血尿を伴う高齢者に尿路系悪性腫瘍のスクリーニングは推奨されるか？

● 顕微鏡的血尿を伴う高齢者では尿路系悪性腫瘍の頻度が高く，スクリーニング検査（腹部超音

波，尿細胞診，膀胱鏡など）を推奨する．

CQ 2

高齢者 CKD の原因検索に腎生検は推奨されるか？

● 高齢者の腎生検を禁忌とする根拠はないが，腎機能予後と生命予後とを考慮し，その実施の判断には慎重を期する．

CQ 3

禁煙は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？

推奨グレード B

CQ 4

禁煙は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制する可能性があり，推奨する．

高齢者 CKD にワクチン接種は推奨されるか？

推奨グレード C1 高齢者 CKD では免疫能の低下から易感染性および感染症の重症化の可能性が高く，ワクチン接種（肺炎球菌・インフルエンザ）を推奨する．

CQ 5

たんぱく質摂取制限は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

推奨グレード C1 高齢者 CKD においても，たんぱく質摂取制限は腎機能障害進行を抑制する可能性があり，推奨する．末期腎不全に進行するリスクが高く，十分なエネルギーが摂取されている高齢者 CKD へのたんぱく質摂取制限の目安として，0.8 g/kg・標準体重/日を指導する．

CQ 6

食塩摂取制限は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？

推奨グレード C1 高血圧を合併する高齢者 CKD においても食塩摂取制限は降圧に有効であり，推奨する．制限の目安としては，3 g/日以上 6 g/日未満を指導する．

CQ 7

降圧薬療法は高血圧を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

降圧薬療法は，高血圧を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行および CVD 合併を抑制するため，推奨する．

推奨グレード B

推奨グレード C1 高血圧を伴う高齢者の糖尿病非合併 CKD には，140/90 mmHg 未満を目指して緩徐に降圧することを推奨する．

推奨グレード C1 高血圧を伴う高齢者の糖尿病非合併 CKD で A2，A3 区分には，腎機能の悪化

xxxx

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめや臓器の虚血症状がみられないことを確認しながら，さらに 130/80 mmHg 未満を目指して緩徐に降圧することを推奨する．ただし過剰な降圧は生命予後を悪化させるため，避けるべきである．

推奨グレード C1 高血圧を伴う高齢者の糖尿病合併 CKD には，腎機能の悪化や臓器の虚血症状がみられないことを確認しながら，130/80 mmHg 未満を目指して緩徐に降圧することを推奨す
る．

推奨グレード C1 高血圧を伴う高齢者 CKD に対する降圧薬としては，Ca 拮抗薬，利尿薬，もしくは RA 系阻害薬の単剤療法を推奨する．降圧不十分な場合には，これらの併用療法を行う．

CQ 8

高齢者 CKD のヘモグロビン目標値は 11〜13 mg/dL が推奨されるか？

推奨グレード C1 高齢者 CKD においては，Hb 値が 10 g/dL 未満で ESA による貧血治療を開始するよう推奨する．

CVD イベントを増加させる可能性があり，ESA により Hb 値を 13 g/dL 以上に維持することは推奨しない．

推奨グレード D

高齢者 CKD における ESA 抵抗性貧血への ESA 大量投与は避け，ESA 抵抗性の原因検索を行うべきである．

CQ 9

糖尿病を伴う高齢者 CKD の血糖管理目標値は HbA1c 6.9％未満が推奨されるか？

推奨グレード C1 糖尿病を伴う高齢者 CKD に対する厳格な血糖コントロールの有効性は明らかではなく，血糖管理目標値は HbA1c 8.2％未満を目安とする．

糖尿病を伴う高齢者 CKD は低血糖のハイリスク群であり，また低血糖症状に乏しいため，血糖コントロールには十分に注意する．

CQ 10

スタチン投与は脂質異常症を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

推奨グレード C1 スタチン投与は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制する可能性があり，またCVD の合併を抑制するため，推奨する．

推奨グレード C1 高齢者 CKD の脂質管理目標値として，LDL C 120 mg/dL 未満または non

HDL C 150 mg/dL 未満を目安とする．

CQ 11

減量は肥満を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

推奨グレード C1 体重の適正化は肥満を伴う高齢者 CKD の腎機能障害の進行抑制や運動能の改善をもたらす可能性があり，推奨する．

肥満を伴う高齢者 CKD への治療介入では，過剰な食事制限や無理な運動負荷に陥らないよう配慮すべきである．

CQ 12

ビスホスホネート製剤投与は高齢者 CKD の骨粗鬆症治療に推奨されるか？

ビスホスホネート製剤の投与は，高齢者 CKD の骨折頻度を減少させるため，推奨する．ただし，わが国では高度腎障害例で禁忌もしくは慎重投与とされる薬剤があり，また推奨グレード B

顎骨壊死などの合併症には十分に注意する．

xxxxi

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 13

高齢者の特発性ネフローゼ症候群に副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用は推奨されるか？

副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用療法は，ステロイド抵抗性のネフ
ローゼ症候群を呈する高齢者の特発性膜性腎症の寛解導入に有効なため，推奨する．

推奨グレード B

推奨グレード C1 副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用療法は，ステロイド抵抗性のネフ

ローゼ症候群を呈する高齢者の巣状分節性糸球体硬化症の寛解導入に有効なため，推奨する．

高齢者ネフローゼ症候群では，易感染性や合併症，生命予後などを勘案して副腎皮質ステロ
イド薬と免疫抑制薬の併用療法を避け，RA 系阻害薬や利尿薬投与などの保存的治療を選択する場合もある．

CQ 14

副腎皮質ステロイド薬療法は高齢者 IgA 腎症の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

推奨グレード C1 副腎皮質ステロイド薬療法は，高齢者 IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制する可能性があり，考慮してもよい．

高齢者 IgA 腎症では，症例によって合併症や生命予後を勘案して副腎皮質ステロイド薬投与を避け，RA 系阻害薬や抗血小板薬などによる保存的治療を選択する場合もある．

CQ 15

高齢者 CKD において，標準的導入基準に沿った透析導入が推奨されるか？

推奨グレード C1 高齢者 CKD において早期透析導入の有用性は明らかではなく，標準的導入基準に沿った透析導入を推奨する．

高齢者 CKD では，合併症や QOL などを勘案し，症例によっては早期透析導入を考慮する場

合もある．

CQ 16

高齢者 CKD の末期腎不全治療に腎移植は推奨されるか？

推奨グレード B

高齢者 CKD の末期腎不全治療として，腎移植は生着率が若年者と同等であり，また生命予後を改善する可能性があることから，推奨する．

CQ 17

高齢者から提供された移植腎の機能予後は不良か？

● 高齢ドナーからの移植は，若年ドナーと比較して，レシピエントの移植後成績（移植腎生着率，生命予後）を悪化させる可能性があるが，ドナー不足という背景からも除外されるものではない．

CQ 18

高齢者 CKD にヨード造影剤使用は推奨されるか？

● 高齢者 CKD では造影剤腎症の頻度が高いため，ヨード造影剤の使用にあたっては慎重に適応を判断する．
● 造影検査の必要性が危険性を上回ると判断される高齢者 CKD には，造影剤腎症についての適切な説明の後，造影剤使用量を最小限とし，造影前後に補液を行うなどの十分な予防策を講ずる．

CQ 19

COX 2 選択性 NSAIDs 投与は，高齢者 CKD の消炎・鎮痛に推奨されるか？

推奨グレード C2 高齢者 CKD において，COX 2 選択性 NSAIDs は非選択性 NSAIDs と同等に

腎機能障害を進行させるため，すべての NSAIDs の使用は必要最小限とする．

xxxxiiCQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

21 CKD における薬物投与
CQ 1

造影剤は CKD の進展に影響を及ぼすか？

● 造影剤は造影剤腎症の発症を介して，CKD の進展に影響を及ぼす．

● CKD ステージ G3b 以降（GFR 45 mL/ 分/1.73 m2未満）では，造影 CT により造影剤腎症を発症するリスクが高い．

● CKD ステージ G3a 以降（GFR 60 mL/ 分/1.73 m2未満）では，冠動脈造影により造影剤腎症を発症するリスクが高い．

CQ 2

輸液療法は造影剤による腎障害を抑制するため，推奨されるか？

生理食塩水の経静脈投与は造影剤腎症の発症を予防するため，造影前後の生理食塩水投与を推奨する．

推奨グレード A

推奨グレード C1 重炭酸ナトリウム（重曹）液の経静脈投与は，造影剤腎症の発症を予防し，特に短時間輸液療法においては生理食塩水よりも優れている可能性があるため，推奨する．

CQ 3

血液浄化療法は造影剤腎症を抑制するため，推奨されるか？

推奨グレード D

奨しない．

CQ 4

造影剤腎症発症の予防効果を認めないため，造影剤使用後の血液浄化療法は推NSAIDs は CKD の進展に影響を及ぼすか？

● CKD においては，いずれの NSAIDs も腎機能を悪化させる危険性がある．ただし，NSAIDs による腎機能の悪化が長期的な CKD の進展に影響を及ぼすかは，明らかではない．

CQ 5

球形吸着炭® は CKD の進展を抑制するため，推奨されるか？

推奨グレード C1 球形吸着炭®
（AST 120）は腎機能の指標を一部改善させ，CKD の進行を抑制させる可能性があるため，使用を考慮してもよい．

CQ 6

CKD ではガドリニウム含有 MRI 造影剤による腎性全身性線維症のリスクが増加するか？

● CKD ステージの進行に伴い，ガドリニウム含有 MRI 造影剤による腎性全身性線維症のリスクが増加する．
● CKD ステージ G4，G5 および透析導入されている末期腎不全（CKD ステージ G5D）では，ガドリニウムによる腎性全身性線維症のリスクが高い．
● CKD ステージ G3a，b でもガドリニウムによる腎性全身性線維症の発症例があり，ガドリニウ
ム造影剤の使用の可否については，その必要性と危険性を考慮して決定すべきである．
● CKD ステージ G1 および G2 とガドリニウムによる腎性全身性線維症の発症との関連性は，明らかではない．

xxxxiii

1

1

CKD の診断と意義2
3
4

CQ 1 CKD は末期腎不全の危険因子か？
2

5
6

2

GFR の低下（40〜69 歳で 50 mL/ 分/1.73 m 未満，70〜79 歳で 40 mL/ 分/1.73 m 未

7満）と蛋白尿およびアルブミン尿は，末期腎不全の危険因子である．

8

背景・目的

9）

能性がある ．

9

蛋白尿およびアルブミン尿が腎機能低下や末期腎CKD はその早期から CVD の危険因子となること不全の危険因子であることは多くの研究で示されてが明らかとなり，CKD が広く認知されるように

お り， そ の 排 泄 量 が 増 す ご と に リ ス ク が 高 く ななった．CKD が末期腎不全の発症に与える影響にる12〜16）．さらに 11 件の観察研究のメタ解析では，ついて検討した．

1,860 例の非糖尿病性腎症の降圧療法において，治

10
11
12

療前の蛋白尿が血清 Cr の 2 倍化，または末期腎不解全の複合エンドポイントの強力な予測因子となり，

説

13

治療後の蛋白尿が多いほど，血清 Cr の 2 倍化また

CKD は 2002 年に発表された NKF の K/DOQI 診

は末期腎不全のリスクが増加した17）．以上より，蛋療ガイドラインの一つである Chronic Kidney Dis-

白尿およびアルブミン尿も一般住民や治療前および

ease：Evaluation, Classification, and Stratification

治療中の CKD 患者の腎機能低下や末期腎不全の危において定義され，①腎障害を示唆する所見（検尿険因子であると考えられる．なお RA 系阻害薬によ異常，画像異常，血液異常，病理所見など）の存在，

る蛋白尿およびアルブミン尿の減少は，腎機能障害②GFR 60 mL/ 分/1.73 m2未満，のいずれかまたはの進行を抑制する可能性が示されているa）．

14
15
16
17

両方が 3 カ月以上持続することにより診断され，
GFR のレベルによって CKD ステージ 1〜5 に分類さ文献検索れた．2011 年には，新たな KDIGO の CKD 重症度

検索は PubMed（キーワード：CKD, risk, progno-

分類（xiii 頁を参照）が発表された（CQ3 参照）．CKD

sis, chronic renal failure, chronic kidney failure, end

ステージ 3〜5（新分類ではステージ G3b〜5）が末期

stage renal failure, ESRD, end stage kidney disease,

腎不全の危険因子であることは，多数の臨床研究に

ESKD, physiopathology, dysfunction, prognosis）で，よって明らかとされている

1〜11）

．

末期腎不全の危険因子となる腎機能障害の程度については，まだ十分な検討が行われていない．10 年

18
19
20
21

2008 年 9 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．2008
年 9 月以前の文献に関しては CKD 診療ガイドライ
ン 2009 から引用した．

間で 2 回健診を受診した日本人のデータを用いたシ
ミュレーション解析によれば，eGFR が 40〜69 歳で
2

50 mL/ 分/1.73 m 未満，70〜79 歳で 40 mL/ 分/1.73
m2未満の場合に，高度の腎機能障害まで進行する可参考にした二次資料
a. Levey AS, Cattran D, Friedman A, Miller WG, Sedor J, Tuttle
K, Kasiske B, Hostetter T. Proteinuria as a surrogate out-

1

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
come in CKD：report of a scientific workshop sponsored by
the national kidney foundation and the US food and drug
administration. Am J Kidney Dis 2009；54：205 26.

参考文献
1. Drey N, et al. Am J Kidney Dis 2003；42：677 84.（レベル 4）
2. Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004；164：659 63.（レベル
4）
3. Patel UD, et al. Am J Kidney Dis 2005；46：406 14.（レベル4）
4. Evans M, et al. Am J Kidney Dis 2005；46：863 70.（レベル4）
5. Eriksen BO, et al. Kidney Int 2006；69：375 82.（レベル 4）
6. Kovesdy CP, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2006；13：183
8.（レベル 4）

7. Norris KC, et al. J Am Soc Nephrol 2006；17：2928 36.（レベル 4）
8. Serrano A, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2007；14：105
12.（レベル 4）
9. Imai E, et al. Hypertens Res 2008；31：433 41.（レベル 4）
10. Wu MJ, et al. J Chin Med Assoc 2010；73：515 22.（レベル 4）
11. Levey AS, et al. Kidney Int 2011；80：17 28.（レベル 4）
12. Iseki K, et al. Kidney Int 2003；63：1468 74.（レベル 4）
13. Zhang Z, et al. J Am Soc Nephrol 2005；16：1775 80.（レベル4）
14. Peterson JC, et al. Ann Intern Med 1995；123：754 62.（レベル 4）
15. Lea J, et al. Arch Intern Med 2005；165：947 53.（レベル 4）
16. Halbesma N, et al. J Am Soc Nephrol 2006；17：2582 90.（レベル 4）
17. Jafar TH, et al. Kidney Int 2001；60：1131 40.（レベル 1）

CQ 2 CKD は CVD の危険因子か？
腎機能の低下は，CVD の危険因子である．

蛋白尿およびアルブミン尿は CVD の危険因子であり，排泄量が増すごとに CVD の発症リ
スクが増加する．

背景・目的

Statement を発表した3）．その後，心腎連関に対する

末期腎不全患者において CVD の発症リスクが高

ま で に CVD の 発 症 に よ り 死 亡 し て お り4），またいことは以前から知られていた．2002 年に米国のCKD は保存期の段階から CVD の危険因子となるこ

NKF より K/DOQI ガイドラインが発表され，そのとが認識されるようになった5）．

関心が高まり，CKD の大多数が末期腎不全に至る

なかで CKD が CVD の危険因子であることが改めて

K/DOQI ガ イ ド ラ イ ンa）と AHA の Scientific

示され，CKD への早期介入による CVD の発症予防

Statement3）には，腎機能の低下が CVD ないしは全の重要性が認識されるようになってきた．

死亡の危険因子であると結論づけられている．K/
DOQI ガイドラインa）の時点では，GFR の低下の程解説れないとされたが，その後の研究で関連が明らかと

蛋白尿およびアルブミン尿を呈する患者で CVD，な っ た． す な わ ち， 腎 機 能 の 低 下 は CVD の 発

すなわち冠動脈疾患，脳血管疾患，末梢血管病，心症4〜13）， 冠 動 脈 疾 患5,6,9）， 心 筋 梗 塞7,8,10）， 心 不不全などの頻度が高いことはかねてより認識されて

全5 , 7〜9）， 心 房 細 動1 3）， 脳 血 管 障 害5 , 1 4〜1 6）， 入

いた1,2）．2002 年に米国の NKF より K/DOQI ガイド

院5,14〜16），CVD による死亡13），および全死亡5,6,14）のラインが発表され，CKD が CVD の危険因子であるリスクを高め，このとき蛋白尿およびアルブミン尿a）

ことが改めて示された ．続く 2003 年，American

2

度と CVD とに相関関係があるか否かは結論づけらを伴うとさらにリスクが上昇する18）．

Heart Association（AHA）が循環器専門家の立場か

なお，わが国における一般住民を対象とした複数

ら Kidney Disease as a Risk Factor for Develop-の大規模疫学研究においても，CKD は脳血管障害

ment of Cardiovascular Disease と題する Scientificを含む CVD の有意な危険因子であることが示され

1．CKD の診断と意義ている6,14,18〜21）．
文献検索
検索は PubMed（キーワード：CVD, cardiovascular system, ischemia, stroke, heart failure, cardiac
failure, heart, coronary, arrhythmias, cardiac ahythmias）
で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．また適宜，ハンドサーチを行った．2008 年 9 月
以前の文献に関しては CKD 診療ガイドライン 2009から引用した．
参考にした二次資料
a. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：Evaluation, classification,and stratification. Am J Kidney Dis 2002；39：S1 266.

参考文献
1. Kannel WB, et al. Am Heart J 1984；108：1347 52.（レベル 4）
2. Damsgaard EM, et al. BMJ 1990；300：297 300.（レベル 4）
3. Sarnak MJ, et al. Circulation 2003；108：2154 269.（レベル 1）

4. Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004；164：659 63.（レベル4）
5. Go AS, et al. N Engl J Med 2004；351：1296 305.（レベル 4）
6. Ninomiya T, et al. Kidney Int 2005；68：228 36.（レベル 4）
7. Anavekar NS, et al. N Engl J Med 2004；351：1285 95.（レベル 4）
8. Fox CS, et al. Circulation 2010；121：357 65.（レベル 4）
9. Kottgen A, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：1307 15.（レベル 4）
10. Brugts JJ, et al. Arch Intern Med 2005；165：2659 65.（レベル 4）
11. Nitsch D, et al. Am J Kidney Dis 2011；57：664 72.（レベル4）
12. Brown JH, et al. Nephrol Dial Transplant 1994；9：1136
42.（レベル 4）
13. Horio T, et al. J Hypertens 2010；28：1738 44.（レベル 4）
14. Nakayama M, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：1910
5.（レベル 4）
15. Weiner DE, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：960 6.（レベル4）
16. Ovbiagele B. J Neurol Sci 2011；301：46 50.（レベル 4）
17. Drey N, et al. Am J Kidney Dis 2003；42：677 84.（レベル 4）
18. Irie F, et al. Kidney Int 2006；69：1264 71.（レベル 4）
19. Nakamura K, et al. Circ J 2006；70：954 9.（レベル 4）
20. Ninomiya T, et al. Circulation 2008；118：2694 701.
（レベル 4）
21. Kokubo Y, et al. Stroke 2009；40：2674 9.
（レベル 4）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

CQ 3

KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）は，予後を反映するか？

14
15

KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）は，CKD の進行，末期腎不全への進展，心血管死

16

亡および全死亡と有意に相関し，CKD の予後を反映する．

17

背景・目的

解

説

2002 年に初めて NKF K/DOQI により提唱された

複数のメタ解析によって，全年齢層で CKD スCKD の分類は，2004，2009 年の見直しを経て 2011

テージ分類と生命予後の間に有意な相関が示されて年に改定され，日本人用に改変されたものが発表さ
a）

18
19
20

1,2）

いる

．特に新しい KDIGO 重症度分類（2011 年版）

れている （xiii 頁を参照）．定義そのものは 2009 年

では，CKD ステージ 3 を GFR 45 mL/ 分/1.73 m2を版より変更されておらず，その定義に従うと米国で境に 3a と 3b に分割している．その根拠は，GFR 45

人口の 8.4％が，わが国では 12.9％が CKD に該当す

mL/ 分/1.73 m2未満では CKD に関連するさまざま

ることになり，CKD の定義の妥当性について再評なリスク，すなわち全死亡，心血管死亡，末期腎不価の必要性も指摘されている．今回，KDIGO の全への進行および急性腎障害の罹患率が急激に増加

CKD 重症度分類（2011 年版）が腎機能予後や生命予（表 1）．わが国の報告でも，70 歳するためである1）

後を反映しているかを検討した．

より若い集団では eGFR が 50 mL/ 分/1.73 m2未満，

21

3

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

表1

CKD ステージと心血管死亡および末期腎不全のオッズ比（一部改変）1）
心血管死亡

末期腎不全

ACR
<10

ACR
10〜29

ACR
30〜299

ACR
≧300

ACR
<10

ACR
10〜29

ACR
30〜299

ACR
≧300

eGFR
≧105

0.9

1.3

2.3

2.1

eGFR
≧105

Ref

Ref

7.8

18

eGFR
90〜104

Ref

1.5

1.7

3.7

eGFR
90〜104

Ref

Ref

11

20

eGFR
75〜89

1.0

1.3

1.6

3.7

eGFR
75〜89

Ref

Ref

3.8

48

eGFR
60〜74

1.1

1.4

2.0

4.1

eGFR
60〜74

Ref

Ref

7.4

67

eGFR
45〜59

1.5

2.2

2.8

4.3

eGFR
45〜59

5.2

22

40

147

eGFR
30〜44

2.2

2.7

3.4

5.2

eGFR
30〜44

56

74

294

763

eGFR
15〜29

14

7.9

4.8

8.1

eGFR
15〜29

433

1,044

1,056

2,286

ACR：尿アルブミン/尿 Cr 比（mg/g Cr）

70〜79 歳の集団では eGFR が 40 mL/ 分/1.73 m2未会慢性腎臓病対策委員会および理事会，ならびに糖2

尿病性腎症合同委員会で協議された．そして本重症満の場合，eGFR の低下率は有意に大きかった ．また 45 歳以上で eGFR が 50〜59 mL/ 分/1.73 m の場
2合，eGFR が 60 mL/ 分/1.73 m 以上と比べて死亡率4）は変わらないという報告もある ．以上より，本 CQ
2

度分類の使用にあたって，現場の混乱を避け，またわが国の保険診療に適合できるように尿アルブミンへの回答として，GFR 45 mL/ 分/1.73 m 未満をス

測定は糖尿病のみとし，それ以外の疾患では尿蛋白

テージ G3b としてリスクを明確に示した CKD のを測定することとしたa）．尿アルブミン値，尿蛋白

KDIGO 重症度分類（2011 年版）は，CKD 患者の腎機量は，尿アルブミン/尿 Cr 比，尿蛋白/尿 Cr 比で能予後および生命予後を反映するとした．CKD 患も可とした．KDIGO の重症度分類では，微量アル者の専門医への紹介基準としては，日本腎臓学会慢

ブミン尿は軽度の腎障害という印象を与えるため，性腎臓病対策委員会による検討の結果，eGFR 50

これを廃止して moderately increased proteinuria

22

mL/ 分/1.73 m ，45 mL/ 分/1.73 m および 40 mL/
2となった．しかし，わが国では微量アルブミン尿は分/1.73 m のいずれにおいても CKD 患者の末期腎その意義も含めて実臨床で浸透している．そこで日不全への進行リスクが上昇することが明らかとな

本の重症度分類においては従来通り「微量アルブミ

り，CKD 診療ガイド 2012 においても，eGFR 50

ン尿」という用語を使用することとした．また，

2

mL/ 分/1.73 m 未満で腎専門医へ紹介することとさa）

れている ．また年齢別に紹介基準が設けられ，40
2

歳未満では eGFR 60 mL/ 分/1.73 m 未満，40〜69

macroalbuminuria に相当するアルブミン尿を「顕性アルブミン尿」と命名した．尿蛋白で重症度を判定する場合に，微量アルブミン尿，顕性アルブミン尿2に対応する蛋白尿をそれぞれ軽度蛋白尿（0.15〜0.49

2

g/g Cr），高度蛋白尿（0.5 g/g Cr 以上）と新たに命名

歳では eGFR 50 mL/ 分/1.73 m 未満，また 70 歳以
上では eGFR 40 mL/ 分/1.73 m 未満で，それぞれ紹a）

介すべきとされている ．
一方，KDIGO の CKD 重症度分類アルブミン区分は尿アルブミン定量が基本となっているが，わが国では尿アルブミン測定は早期の糖尿病性腎症のみが保険適用である．そこでこの重症度分類における尿4アルブミンのわが国への適用に関して，日本腎臓学

3）した．日本人用に改変された重症度分類に対しては，今後さらに評価がなされ，適切な修正などが行われることが期待される．

1．CKD の診断と意義

文献検索

2012.

1

検索は PubMed（キーワード：CKD, classification,
KDIGO, prognosis）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．2008 年 9 月以前の文献に関しては
文献 1 より引用した．
参考にした二次資料
a. 日本腎臓学会編．CKD 診療ガイド 2012．東京：東京医学社，

CQ 4

参考文献

2

1. Levey AS, et al. Kidney Int 2011；80：17 28.（レベル 4）
2. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet
2010；375：2073 81.（レベル 4）
3. Imai E, et al. Hypertens Res 2008；31：433 41.（レベル 4）
4. Steinman MA, et al. J Am Soc Nephrol 2006；17：846 53.（レ
ベル 4）

3
4
5
6

KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）に基づく診
療方針は推奨されるか？

7
8

CKD ステージ 3 をステージ G3a と G3b に分割することは，より腎機能障害の進行しやす

9いステージ G3b の患者への早期治療介入を促進するため，推奨する．

アルブミン尿を目安とした CKD 分類は，CVD の合併リスクが高く，RA 系阻害薬の有効性10の高い患者を明確にするため，推奨する．

11

背景・目的

を G3a と G3b に分けている．CKD の治療としてス

KDIGO の CKD 重症度分類（2011 年版）（xiii 頁をい．従来のステージ 3 を GFR 45 mL/ 分/1.73 m2を参照）の大きな特徴は，ステージ 3 の分割と原疾患お境に 3a と 3b に分割した根拠は，GFR 45 mL/ 分/

12

テージ G3a と G3b で大きく方針が変わることはな

13
14

2

よびアルブミン尿の併記である．この分類が診療方

1.73 m 未満では CKD に関連するさまざまなリス

針に与える利点については，明確にされていない．

ク，すなわち全死亡，心血管死亡，末期腎不全への15進行および急性腎障害の罹患率が急激に増加するた解説

KDIGO 重症度分類（2011 年版）

16

めである1）．さらに尿毒症に伴う合併症も，eGFR 45
mL/ 分/1.73 m2未満で発症し始める2）．eGFR 15〜

17

30 mL/ 分/1.73 m2のステージ G4 の時点では，すでCKD 治療の目的は，GFR の低下を抑制して末期に高血圧症が 75％，貧血が 50％，二次性副甲状腺機

腎不全への到達を回避させ，また CVD 合併を予防

能亢進症，高リン血症，アシドーシスが 20％，そしして，生存期間の延長と生活の質を向上させることて低カルシウム血症，低アルブミン血症が 5〜10％である．今後の CKD 管理は，新しい KDIGO 分類にに認められるa）．これら合併症がステージ G3b の時則った臨床診断と GFR およびアルブミン尿より決期に進行することを考えると，ステージ 3 の分割は定される CKD の重症度分類に沿って行われる．臨合併症の管理に有効と考えられる．CKD において

床診断
（原疾患）
はその疾患特異的な治療法を決定すは早期の専門医への紹介が勧められており3,4），ス

る．一方，CKD の重症度分類は腎機能低下の抑制とテージ 3 をステージ G3a と G3b に分割することによ

合併症の予防のための一般的な治療法を決定する．

り，CKD 患者が適切かつ早期に腎臓専門医に紹介

18
19
20
21

されることにつながるものと考えられる．
CKD 重症度分類の改変と治療方針
KDIGO 重症度分類（2011 年版）では，ステージ 3
5

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

アルブミン尿の併記と治療方針

前の文献に関しては文献 1 より引用した．

RA 系阻害薬はアルブミン尿を減少させ，全身血圧に依存しない腎保護効果があるとされるが，十分な降圧を達成することにより，さらに大きな効果が得られる5）．CKD では特に尿蛋白が多い例で，RA系阻害薬の有効性が証明されている6）．また，尿アルブミンの減少が CVD の減少に強く相関すること参考にした二次資料
a. Housman AE, et al. United States Renal Data System. 2010
Annual Data Report：atlas of chronic kidney disease andend stage renal disease in the United States, vol 2 Atlas of
ESRD.
（http://www.usrds.org/2010/pdf/v2̲02.pdf.）.

も報告されている7）．以上より，アルブミン尿が高度な患者は RA 系阻害薬の治療上のメリットが期待されることから，アルブミン尿の併記は臨床上有用と考えられる．なお日本人用に改変された重症度分
類では，非糖尿病性 CKD についてはアルブミン尿の代わりに蛋白尿を併記する（CQ3 解説および CQ5
を参照）
．
文献検索

参考文献
1. Levey AS, et al. Kidney Int 2011；80：17 28.（レベル 4）
2. Moranne O, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：164 71.（レベル 4）
3. Nakamura S, et al. Circ J 2007；71：511 6.（レベル 4）
4. Black C, et al. Health Technol Assess 2010；14：1 184.（レベル 4）
5. Casas JP, et al. Lancet 2005；366：2026 33.（レベル 1）
6. Jafar TH, et al. Ann Intern Med 2003；139：244 52.（レベル4）
7. Ibsen H, et al. Hypertension 2005；45：198 202.（レベル 4）

検索は PubMed（キーワード：KDIGO）で 2008 年
9 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．2008 年 9 月以CQ 5

CKD の診療では，尿中アルブミンと尿中総蛋白，
どちらを測定すべきか？

糖尿病性腎症の早期発見やリスク評価には，尿中アルブミン測定を推奨する．また進行した糖尿病性腎症や非糖尿病性 CKD の診療には，尿中総蛋白測定が優れている可能性がある．

背景・目的

解

CKD における尿蛋白は重要な予後予測因子の一

かつては尿中微量蛋白の測定技術が未熟で，総蛋つであり，わが国では糖尿病性腎症合同委員会によ

白よりもアルブミンの定量が正確であったため，尿り微量アルブミン尿を用いた糖尿病性腎症の診断基

中の微量アルブミンが主として測定されていた．尿a）

準 が作成されており，最近の大規模臨床研究では

中アルブミンは糸球体由来であるが，尿中総蛋白に

いわゆる正常範囲のアルブミン尿でも CVD の重大

は Tamm Horsfall 蛋白などの尿細管由来の蛋白や

1〜3）．一方，非糖免疫グロブリンなどのさまざまな蛋白が含まれてい尿病性の CKD については微量アルブミンではなくる．特に，高分子蛋白の排泄量が CKD 患者の腎機総蛋白の定量を推奨している国もある．わが国では能予後と相関することがわかっている4,5）．近年はアルブミン尿の測定は，非糖尿病性の CKD では保

0.5 g/gCr 以下の尿蛋白検出の感度も優れており6,7），

険適用外となっている．尿中アルブミンと尿中総蛋

本 CQ の回答として，糖尿病性腎症の早期発見やリ白のどちらが CKD の進展に影響を及ぼすかを検討

スク評価には上述の診断基準a）に則って尿中アルブした．

ミン測定を，また進行した糖尿病性腎症や非糖尿病

な危険因子になることが示された

6

説

1．CKD の診断と意義

性 CKD の診療には，尿中総蛋白測定を推奨するとした．日本では総蛋白測定法の実用基準法として，
純度 99％ヒト血清アルブミンを一次標準物質として用いる HPLC・紫外部検出法が尿蛋白測定法として勧告されているb）．しかし測定できる施設は限ら参考にした二次資料

1

a. 日本糖尿病学会・日本腎臓学会糖尿病性腎症合同委員会（編）．
糖尿病 2005；48：757 9.
b. 日本臨床衛生検査技師会（編）．尿蛋白測定の勧告法 2001．
c. 日本腎臓学会（編）．腎機能（GFR）/尿蛋白測定手引き（第 2 版）
2009．

2
3

れているため標準化されておらず，日常一般法としては色素比色法（Pyrogallol Red 法）の普及率が高く，標準物質としてヒト血清アルブミンを用いるこc）とで高い正確度が得られる ．
文献検索
検索は PubMed（ キーワード：albuminuria, proteinuria, prognosis, CKD）で，2008 年 9 月〜2011 年
7 月の期間で検索した．2008 年 9 月以前の文献に関4

参考文献
1. Gerstein HC, et al. JAMA 2001；286：421 6.（レベル 4）
2. Wachtell K, et al. Ann Intern Med 2003；139：901 6.（レベル4）
3. Arnlov J, et al. Circulation 2005；112：969 75.（レベル 4）
4. Bazzi C, et al. Kidney Int 2000；58：1732 41.（レベル 4）
5. Tencer J, et al. Clin Chim Acta 2000；297：73 83.（レベル 4）
6. Methven S, et al. QJM 2011；104（8）：663 70.（レベル 4）
7. Methven S, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：2991
6.（レベル 4）

5
6
7
8
9

しては CKD 診療ガイドライン 2009 から引用した．

10

CQ 6

CKD のフォローアップに有用な尿中バイオマーカー
は何か？

11
12

CKD の予後の指標として，尿蛋白および尿中アルブミンのフォローアップを推奨する．そ13

FABP が有望である可能性がある．

14の他の尿中バイオマーカーとしては，α1 ミクログロブリン，β2 ミクログロブリン，L

15

背景・目的

解

説

バイオマーカーとは，治療介入による薬理学的応

α1 ミクログロブリンおよびβ2 ミクログロブリン

答を含めた生体内の生物学的変化を定量的に把握すに関しては，特発性膜性腎症において，57 例の患者るための指標で，尿や血清中に含まれる生体由来のを平均 80 カ月追跡した検討1）および 129 例の患者を物質である．急性腎障害（AKI）に関する尿中バイオ最長 120 カ月まで経過観察した検討2）が報告されてマーカーとしては liver type fatty acid binding

いる．その結果，尿中α1 ミクログロブリンおよびβ

protein（L FABP），neutrophil gelatinase associ-2 ミクログロブリンのレベルがともに腎機能予後とated lipocalin（NGAL），kidney injury molecule 1

有意に相関していた．また近年，CKD の危険因子と（KIM 1）が確立されつつある．現時点では CKD にして AKI が注目されており，AKI のバイオマー

関しては尿蛋白もしくは尿中アルブミンの有用性がカーが CKD のバイオマーカーとなる可能性があ

確立しているが（CQ5 参照），その他の新たなバイオるa）．L FABP は細胞質内の脂肪酸の輸送蛋白であマーカーに関しては十分な検討はなされていない．

り，肝型は近位尿細管に，心型は遠位尿細管に発現

16
17
18
19
20
21

していることが知られている．AKI の新たなバイオ
マーカーとして報告されたが，尿中 L FABP レベル
が糖尿病性腎症患者のアルブミン尿の程度に相関
7エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

し，腎機能予後とも相関していること3），さらに特Communities 研究に登録された 276 例に関し，尿中発性膜性腎症の腎機能予後の予測因子となっている

connective tissue growth factor のレベルがステー

4）こと が示された．前者は 140 例の糖尿病性腎症患

ジ 3 の CKD の発症前にすでに低下していることが者を 4 年間，後者では 40 例の特発性膜性腎症の患者報告されている8）．

を平均 75 カ月経過観察している．ただし特発性膜性腎症においては，従来の尿中マーカーであるα1 ミ

文献検索

クログロブリンやβ2 ミクログロブリンより優れて検索は PubMed（ キーワード：CKD, biological

いるという結果は得られなかった．尿中 L FABP 測

marker, urinary）で，2008 年 1 月〜2011 年 7 月の期

定は薬事承認され，2011 年 8 月より保険適用となっ間で検索した．）ている．
NGAL および KIM 1 も腎臓に障害を受けると尿中濃度が顕著に上昇することが知られ，AKI のマーカーとして確立されつつある．CKD のバイオマー
カーとしては 96 例の CKD ステージ 2〜4 の患者に参考にした二次資料
a. Chawla LS, Kimmel PL. Acute kidney injury and chronic
kidney disease：an integrated clinical syndrome. Kidney Int
2012；82：516 24.

おいて，原疾患にかかわらず尿中 NGAL レベルは
eGFR に 逆 相 関 し， 平 均 18.5 カ 月 の 経 過 観 察 でNGAL が年齢，eGFR とともに腎機能低下の独立した予測因子となることが報告されている5）．ただし
NGAL と KIM 1 に関しては，現時点では CKD のバ
イオマーカーとして十分なエビデンスがあるとは言えない．
その他，研究段階のバイオマーカーがいくつかあげられる．慢性腎炎において 55 例の患者を 4 年間経
過 観 察 し た 結 果， 可 溶 性 tumor necrosis factor
receptorⅠ6）が腎機能予後と相関し，また尿中 fibronectin が腎機能予後の予測因子であるとする報告がある7）．横断研究であるが Framingham Heart 研究に登録された 200 例および Atherosclerosis Risk in

参考文献
1. Hofstra JM, et al. Nephrol Dial Transplant 2008；23：2546
51.（レベル 4）
2. van den Brand JA, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2846 53.（レベル 4）
3. Kamijo Ikemori A, et al. Diabetes Care 2011；34：691 6.（レベル 4）
4. Hofstra JM, et al. Nephrol Dial Transplant 2008；23：3160
5.（レベル 4）
5. Bolignano D, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：337 44.
（レ
ベル 4）
6. Idasiak Piechocka I, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；
25：3948 56.（レベル 4）
7. Idasiak Piechocka I, et al. Nephron Clin Pract 2010；116：
c47 c52.（レベル 4）
8. OʼSeaghdha CM, et al. Am J Kidney Dis 2011；57：841 9.（レベル 4）

CQ 7 血尿は CKD の予後を反映するか？
顕微鏡的血尿単独は，蛋白尿とは独立した末期腎不全の危険因子である．ただし蛋白尿に比較してリスクは低く，健診などを利用した定期的な経過観察を推奨する．
同程度の蛋白尿では，血尿を伴うほうが末期腎不全のリスクが増加する．

背景・目的
CKD の診断基準は腎障害の 3 カ月以上の持続であり，この腎障害には検尿異常，画像異常，血液異
常，病理異常などが含まれる．したがって検尿異常
8の一つである血尿は，CKD 患者の重要な症候である．ただし，蛋白尿に比較して CKD における血尿の病的意義は，不明な点が多い．

1．CKD の診断と意義

解説

利用して定期的に検尿を行い，蛋白尿合併の有無を1

確認すべきと考えられる．

CKD の予後に対する影響
健診後紹介された 90 例の顕微鏡的血尿症例を経2

特殊な疾患における血尿の意義過観察した検討では，軽度の尿蛋白，腎機能の軽度

IgA 腎症では予後規定因子の一つとして血尿があ

低下，高尿酸血症が腎機能障害の進行と関連してい

げられている8〜10）．一方，血尿を伴わないことが予た1）．また顕微鏡的血尿単独症例で腎生検された

後に悪い影響を与えるという報告もある11）．また多156 例の検討では，33.3％が IgA 腎症，23.7％がメサ

発性囊胞腎患者においては，血尿が 30 歳前に認めらンギウム増殖性糸球体腎炎，15.4％が微小変化群，れたものは予後不良であることも報告されている12）．

3
4
5
6

12.8％が菲薄基底膜病，6.4％が全くの正常であり，IgA 腎症と診断された患者のうち 2 例が蛋白尿を伴
2）

文献検索

う慢性腎炎へ進行した ．近年報告されたイスラエ

検索は PubMed（ キーワード：hematuria, CKD,

ルの 16〜25 歳の兵役従事者 1,203,626 例のコホート

chronic kidney failure, prognosis）で，2008 年 9 月〜

研究によれば，徴兵検査の際の血尿単独例が末期腎2011 年 7 月の期間で検索した．2008 年 9 月以前の文不全に進行する確率は 0.7％で，検尿異常のないも献に関しては CKD 診療ガイドライン 2009 から引用のに比べハザード比が 19.5 であった3）．これらの結

した．

7
8
9
10

果は，CKD 患者における血尿単独の病的意義を示唆している．わが国の健診データでも，血尿の重要参考にした二次資料性が指摘されている．107,192 例の住民健診のデー

なし．

11
12

タでは 10 年間で 0.2％が末期腎不全へ移行したが，その危険因子の一つとして血尿が指摘された4）．同
じコホートにおける解析で，蛋白尿 1＋以上では，
10 年以内に末期腎不全に至る可能性が 1.5％であるのに対して，蛋白尿および血尿の両者が 1＋以上である場合にはその可能性は 3％に増加した5）．健診時に血尿もしくは蛋白尿を発見された 805 例の受診者を経過観察した検討では，血尿単独症例の 10.6％に蛋白尿が合併することから，進行性の CKD への進 展 に 関 し て 注 意 深 い 観 察 が 必 要 で あ る とさ れた6）．50,501 例の会社健診のデータでは血尿単独症
例の場合，半数の患者で血尿が消失したが，一方で10％の症例では血尿，蛋白尿ともに陽性となった7）．
以上より，血尿単独陽性患者であっても健診などを

参考文献

13

1. Chow KM, et al. QJM 2004；97：739 45.（レベル 4）
2. Kim BS, et al. Korean J Intern Med 2009；24：356 61.（レベル 4）
3. Vivante A, et al. JAMA 2011；306：729 36.（レベル 4）
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5. Iseki K. J Am Soc Nephrol 2003；14：S127 30.（レベル 4）
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8. Goto M, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：3068 74.
（レ
ベル 4）
9. Manno C, et al. Am J Kidney Dis 2007；49（6）：763 75.（レベル 4）
10. Rauta V, et al. Clin Nephrol 2002；58：85 94.（レベル 4）
11. Daniel L, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：13 20.（レベル 4）
12. Johnson AM, et al. J Am Soc Nephrol 1997；8：1560 7.（レベ
ル 4）

14
15
16
17
18
19
20
21

9

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013CQ 8

CKD の診断と治療方針決定に腎生検は推奨されるか？

CKD の診断と治療方針の決定のため，検尿所見（表 1）を参考に適応を見極めたうえで，腎生検の施行を推奨する．

表1

背景・目的
腎生検は腎組織像を正確に評価することで，治療方針の決定や長期予後の推定が可能になる．その意
味で CKD 管理の一方策として腎生検を推奨する．
しかしわが国の維持透析患者のうち腎生検を行われた患者は約 5.3％にすぎないa）．腎機能がかなり低下
して受診する例が多く，腎生検の適応例が少ない現CKD における腎生検の適応

尿蛋白のみ陽性の場合
尿蛋白が 0.5 g/日以上，もしくは 0.5 g/gCr 以上に施行
尿蛋白，尿潜血ともに陽性の場合
尿蛋白が 0.5 g/日以下，もしくは 0.5 g/gCr 以下でも考慮
ネフローゼ症候群の場合積極的に施行
尿潜血のみ陽性の場合
尿沈渣に変形赤血球が多く存在する場合や病的円柱を認める
場合などに考慮
注：いずれの場合にも糖尿病患者においては慎重に考慮すべきである．

状も考えられる．腎生検が CKD の診断と治療方針決定に及ぼす寄与度は，必ずしも明らかでない．
らない．その一方で 65 歳以上の高齢者で腎生検に解

よって半月体形成性糸球体腎炎と組織診断された症

説

例の臨床診断には，RPGN 以外に急性腎不全や慢性

腎生検は腎組織像を正確に評価することで，治療腎不全などのあらゆる診断名が含まれていた．した

方針の決定や長期予後の推定に参考となる．CKD

がって臨床診断と組織診断の乖離を考慮すれば，生患者の病態を正確に把握する意味で腎生検は有用で検の意義は高いと考えられる2）．

あるため推奨する．しかし腎生検は侵襲的な検査で腎生検において穿刺部位出血は頻度の高い合併症あり，適応を慎重に見極めたうえで行わなければなである．わが国で行われたアンケート調査の結果でらない．腎生検が行われた患者は未施行の患者に比は，平成 10 年から 12 年の間に輸血を必要とする出べ，透析導入後の生存率が良い傾向にあることも示

血以上の合併症を発症した頻度は 0.2％で，死亡例1）

されている ．また，生検結果が患者管理に影響を与えた症例はネフローゼ症候群で 24/28（86％），急

成人のネフローゼ症候群は腎生検の最も良い適応性 腎 不 全 で 22/31（71％）， 慢 性 腎 不 全 で 58/128

であり，病型を把握し適切な医療を行う必要があ（45％），血尿および蛋白尿で 9/28（32％），蛋白尿のる．検尿異常に対する腎生検に関しては明確な適応

みで 3/25（12％），血尿のみで 1/36（3％）であった．

基準はなく，病歴や身体所見，血液検査なども含め

1）

10

は 0.00067％であったb）．

全体では 42％で，影響ありと考えられた ．腎生検

総合的に判断する．検診時の尿蛋白の程度と末期腎の情報は患者の管理に重要であることが示唆された不全の発症に関して，末期腎不全の累積発症率は尿が，これらのデータは，直ちに腎生検を行うことが蛋白が 2＋（約 1 g/日）であれば約 7％，3＋以上（約 3

予後を改善することを示すわけではない．

g/日）であれば 15.4％となっている3）．種々の腎疾患

65 歳以上の高齢というだけで腎生検の禁忌となにおいて 1 日 1 g 以上の尿蛋白は腎機能障害進行のることはないが，一般的に高齢者では易出血性が危危険因子である．世界の腎臓内科医を対象としたア

惧される．したがって，診断後の腎機能予後と生命ンケート調査では，1 日尿蛋白 1 g 以上で腎生検を予後を考慮し，その適応は慎重に決定しなければな行うべきであるという意見が多数を占める．そのな

1．CKD の診断と意義かで専門家に限ったアンケート調査の結果では，よ

文献検索

り少ない尿蛋白量でも腎生検を行うべきであるとい検索は PubMed（キーワード：pathology, biopsy,

う意見が多かった4）．わが国の腎臓内科専門医を対CKD もしくは pathology, biopsy, treatment, diagno-

象にしたアンケート調査では，蛋白尿単独であったsis）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の期間で検索し場合は 1 g 以上としたものが 75％と多数を占めた

た．2008 年 9 月以前の文献に関しては CKD 診療ガ

が，血尿を伴うものは 0.5 g と回答したものが 50％

イドライン 2009 から引用した．

1
2
3
4

b）

と最多であった ．以上より，CKD に対しより早期から介入を行うために，0.5 g/日程度の尿蛋白が持続する場合には腎生検の適応を積極的に考慮することが妥当と考えられる（表 1）．
主として尿蛋白陽性を代表とする検尿異常の患者で，長年の糖尿病や糖尿病性網膜症を有している場
合など，その原因として糖尿病性腎症が強く疑われる場合，臨床診断の感度が 95％と高く，腎生検による組織診断の意義は乏しい5）．ただし①糖尿病性網膜症を認めない．②沈渣で多数の変形赤血球や顆粒円柱などの活動性糸球体疾患を示唆する所見を認める．あるいは③腎症の時期に合致しない病態（尿蛋
白の出現が糖尿病発症に先行する場合や急激な尿蛋白の増加や急激な GFR の低下など）を認める場合参考にした二次資料

5

a. 日本透析学会編．図説 わが国の慢性透析療法の現況（2000
年 12 月 31 日現在）.2001.
b. 日本腎臓学会・腎生検検討委員会編．腎生検ガイドブック．
東京：東京医学社．2004.
c. 日本糖尿病学会編．科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドラ
イン改訂第 2 版．東京：南江堂．2007.
d. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007：27：
S79 S83.
e. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical guidelines andclinical practice recommendation for diabetes and chronic
kidney disease. Am J Kidney Dis 2007：49（Suppl 2）.
f. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, Cohen AH, Cook HT,
Drachenberg CB, Ferrario F, Fogo AB, Haas M, de Heer E,
Joh K, Hoel LH, Radhakrishnan J, Seshan SV, Bajema IM,
Brujin JA, Renal Pathology Society. Pathologic classificationof diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010；21：556
63.

6
7
8
9
10
11
12

は，糖尿病性腎症以外の腎疾患の可能性があるため腎生検の適応がある6,c〜e）．ただし糖尿病性腎症に対する病期分類が発表されて以降f），米国腎臓学会を中心に糖尿病性腎症の腎生検に対する意義が再検討されており，今後は適応が変化してくる可能性がある．
日本の腎生検レジストリーによれば IgA 腎症の頻度が最も多かった7）．IgA 腎症患者 1,115 例の検討において，0.5 g/日以上の尿蛋白の患者は 0.5 g/日未満の患者に比べて 13.1 倍腎不全のリスクが高かったこ

13

参考文献
1. Iseki K, et al. Kidney Int 2004；66：914 9.（レベル 4）
2. Ferro G, et al. Clin Nephrol 2006；65：243 7.（レベル 4）
3. Iseki K, et al. Kidney Int 2003；63：1468 74.（レベル 4）
4. Fuiano G, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：448 57.（レベル4）
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6. Suzuki D, et al. Intern Med 2001；40：1077 84.（レベル 4）
7. Sugiyama H, et al. Clin Exp Nephrol 2011；15：493 503.（レベル 4）
8. Le W, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：1479 85.（レ
ベル 4）

14
15
16
17
18

とより，0.5 g/日以上の段階で IgA 腎症を診断する

19

ことが重要と考えられる8）．

20
21

11

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 9 CKD の診断に画像診断は推奨されるか？
CKD では，形態的変化を示す疾患（尿路結石，尿路の閉塞性障害，囊胞性腎疾患など）の診断には腹部超音波検査を，腎動脈狭窄の有無および程度の評価には超音波ドプラ法，MR ア
ンジオグラフィ，CT 血管造影検査を腎機能に応じて選択するよう推奨する．

背景・目的

腎動脈造影と比較して，感度は 90〜100％，特異度

画像異常の診断は CKD の診断に必須である．画96％，特異度は 82〜99％であるがa），multidetector

像技術の向上に伴い，腎臓の形態のみならず機能をCT を使用するとさらに感度は 91〜92％，特異度は画像評価する試みがなされているが，その信頼性は99〜94％まで上昇する．超音波ドプラ法について不明である．動脈硬化に伴う腎機能障害である虚血は，いくつかのパラメーターが腎実質障害の程度の性腎症は，腎臓の血流障害により進行する CKD の評価および腎動脈硬化の診断に用いられる．わが国一つであり，これを画像的に検出できるかどうかはの デ ー タ で は，peak systolic volume 値 お よ び

不明である．

renal aortic ratio を用い腎動脈の狭窄を診断するは 76〜94％であるa）．CT 血管造影の感度は 59〜と，全身の動脈硬化と相関することが示されてい解る3）．また acceleration time が最も良い指標という説

報告もある4,5）．一方，resistive index が腎動脈狭窄

画像検査による形態診断

解除後の腎機能の回復の予測因子となるという報告

腎臓の画像診断としては超音波検査や腹部 CT，も あ る6）．MRI を 用 い た 検 討 で は blood oxygen

MRI が選択されている．なかでも腎超音波検査は簡level dependent（BOLD）MRI を用いた検討が腎虚

便かつ放射能被曝や造影剤の使用もないため，すべ血，低酸素の評価に用いられており，BOLD MRI のての CKD や腎の形態的変化を示す疾患（尿路結石，

T2＊値が eGFR と相関し，皮質の虚血を反映すると尿路の閉塞性障害，囊胞性腎疾患など）の存在が疑（腎機能に応じた造影検査の選択いう報告がある7）

われる場合に施行すべきである．腎生検においてもについては，第 21 章 CQ1〜3，6 を参照）．

その適応の可否を決める際，生検前の超音波検査は
核医学的 GFR 測定必須である．

核医学は GFR 測定で用いられてきた．米国の腎動脈狭窄と虚血性腎症

MDRD 研究では，125I iothalamate を皮下注し，血画像診断は腎動脈狭窄および腎血流の低下に基づ

液，尿の放射能を測定する方法が採用されたが8），く腎障害すなわち虚血性腎症の診断の参考になる．

わが国では，放射性物質の取り扱い禁止，iothala-

腎動脈狭窄については，超音波ドプラ法は腎動脈造mate の指定用途外使用禁止などのため，現実には影と比較して，腎動脈狭窄の診断に対する感度は施行不可能である．体外計測法（ガンマカメラ法）はa）84〜98％，特異度は 62〜99％とされている ．CT 血

トレーサー99mTc DTPA を 1 回静注後，ガンマカメ

管造影およびガドリニウム造影 MR アンジオグラ

ラから得られる経時的な画像を用いて腎クリアラン

フィ
（MRA）
，3D MRI に比較すると超音波ドプラスを推定する方法であるが，eGFR の精度が必ずし

1）

法は ROC による AUC で劣るが ，その非侵襲性とも高くないことが示されている9）．

低 コ ス ト か ら 有 用 性 は 高 い． 特 に peak systolicvelocity を指標にすると，感度 85％，特異度 92％と2）

高い精度が得られる ．ガドリニウム造影 MRA は
12

文献検索
検 索 は PubMed（ キ ー ワ ー ド：CKD, imaging,1．CKD の診断と意義

evaluation）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の期間でtion. Circulation 2006；113：e463 e654.

1

検索した．2008 年 9 月以前の文献に関しては CKD
診療ガイドライン 2009 から引用した．
参考にした二次資料
a. Hirsch AT, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the
management of patients with peripheral arterial disease（lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic）：
a collaborative report from the American Association for
Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for
Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional
Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines（Writing Committee to Develop Guidelines for theManagement of Patients With Peripheral Arterial Disease）：
endorsed by the American Association of Cardiovascularand Pulmonary Rehabilitation；National Heart, Lung, andBlood Institute；Society for Vascular Nursing；TransAtlantic Inter Society Consensus；and Vascular Disease Founda-

参考文献

2

1. Vasbinder GB, et al. Ann Intern Med 2001；135：401 11.（レベル 4）
2. Williams GJ, et al. AJR Am J Roentgenol 2007；188：798 811.
（レベル 4）
3. Nakamura S, et al. Hypertens Res 2007；30：839 44.（レベル4）
4. Burdick L, et al. J Hypertens 1996；14：1229 35.（レベル 4）
5. Ripollés T, et al. Eur J Radiol 2001；40：54 63.（レベル 4）
6. Zeller T, et al. Circulation 2003；108：2244 9.（レベル 4）
7. Inoue T, et al. J Am Soc Nephrol 2011；22：1429 34.（レベル4）
8. Perrone RD, et al. Am J Kidney Dis 1990；16：224 35.（レベル 4）
9. Ma YC, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：417 23.（レ
ベル 4）

3
4
5
6
7
8
9
10

CQ 10 特定健診は CKD の早期発見と対策に有用か？

11

CKD の診断および重症度評価には，尿蛋白（もしくは尿アルブミン）と血清 Cr 値の両者が必12と血清 Cr の測定が有用である．

13

要である．多くの CKD は自覚症状を伴わないため，その早期発見には健診における蛋白尿
CKD の高リスク群である高血圧，糖尿病，肥満，メタボリックシンドローム，および CVD

14

きである．

15

をすでに発症した患者では，尿蛋白および血清 Cr の測定を少なくとも年に一度は実施すべ

背景・目的である1）．わが国では世界に先駆けて蛋白尿健診を多くの疫学研究より，CKD が末期腎不全，CVD

る健診時の尿蛋白と血清 Cr 測定の有用性を報告し発症および死亡のリスクになることが明らかにされている2,3）．また 2008 年度の特定健診受診者では，（本章 CQ1 および CQ2），CKD を早期に検出する健高血圧，CVD の合併は KDIGO の重症度分類が示す

診システムが重要であると考えられる．近年，メタように，蛋白尿が増加するほど，また eGFR が低下

ボリックシンドロームの早期発見を目的とした特定するほど増加した4）．しかし近年，メタボリックシ

健診の必須項目から血清 Cr 測定が外されたが，疾ンドロームの早期発見を目的とした特定健診の必須

患構造や生活習慣の相違を考慮した費用対効果の面

項目から血清 Cr 測定が外されたため，CKD が見逃からの評価が十分になされているとは言えない．

される可能性が危惧されている．透析導入阻止に要16実施してきた長年の実績があり，CKD 診断におけ

17
18
19
20
21

する年 1 回の健診における血清 Cr 測定の費用対効

解説

果について，最近，わが国の実情を踏まえて分析された5）．それによると，最も安価で費用対効果に優KDIGO の CKD 重症度分類には，尿蛋白（もしくれているのは試験紙法による蛋白尿測定のみの健診

は尿アルブミン）と血清 Cr 値（または GFR）が必須であった．1 人の末期腎不全患者（透析導入）を予防
13エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013するために蛋白尿測定＋血清 Cr 測定に要する費用

しては CKD 診療ガイドライン 2009 から引用し，まは約 1,000 万円であった．この費用は先進国としてた 2011 年 7 月以降の文献に関してはハンドサーチを十分賄える範囲と考えられる．また CKD は末期腎行い，特に重要な論文 2 編を引用した．

不全のみならず CVD の危険因子でもあるため，
CVD 発症予防への効果も含めた血清 Cr 測定の費用参考にした二次資料

対効果は，さらに優れている可能性がある．特定健なし．

診における必須項目の見直しおよびその費用対効果について，わが国の実情にあった更なる検討が必要
である．
文献検索
検 索 は PubMed（ キ ー ワ ー ド：CKD, physicalexamination, health care）で，2008 年 9 月〜2011 年
7 月の期間で検索した．2008 年 9 月以前の文献に関

14

参考文献
1. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet
2010；375；2073 81.（レベル 4）
2. Irie F, et al. Kidney Int 2006；69；1264 71.（レベル 4）
3. Iseki K, et al. Kidney Int 1996；49；800 5.（レベル 4）
4. Iseki K, et al. Clin Exp Nephrol 2012；16；244 9.（レベル 4）
5. Kondo M, et al. Clin Exp Nephrol 2012；16；279 91.（レベル
4）

2

1

CKD と生活習慣

2
3
4

CQ 1

アルコール摂取は CKD の発症・進展に影響を及ぼす
か？

5
6
7

少量から中等量のアルコール摂取（エタノール 10〜20 g/日程度）
は GFR を維持し，蛋白尿を減少させる可能性がある．

8

能性がある．

9

中等量以上のアルコールの摂取（エタノール 20〜30 g/日以上）は，蛋白尿を発症させる可10に ACR が 2 倍化した．12 万人の日本人一般住民を

背景・目的
a）

過剰のアルコール摂取は肝疾患 ，癌112）

対象にした報告 では，非飲酒者に対してエタノー
a,b）

c）

，自殺 ，

ル≧20 g/日の群では尿蛋白出現のハザード比に差事故d）などを引き起こす可能性があることは知られはなかったが，エタノール＜20 g/日の群では尿蛋e）ている ．しかし近年，少量から中等度の飲酒は

白出現のハザード比（0.86［0.78 0.95］）は有意に低下

CVD の死亡率を低下させると報告 f ）されている．今した．したがって少量の飲酒は尿蛋白の出現を減ら

回アルコール摂取が CKD に与える影響について検し，飲酒量が増加すると尿蛋白の出現は増加する可討した．なお，飲酒の健康に及ぼす影響には性差が能性がある．

あり，わが国で一般に推奨される適正飲酒量も男性

一方 eGFR ついては，日本人一般住民約 9,000 人

20〜30 g，女性 10〜20 g と量的差異がみられるが，を対象とした横断研究において，非飲酒者と比較しCKD に及ぼす影響について，明確に性差を示したて飲酒頻度（1 週間当たりの飲酒日数）が多い人ほど報告は見いだせなかった．

eGFR が高値であったという報告3）がなされており，

12
13
14
15
16
17
18

コホート研究では，65 歳以上の男性において中等度

解説

長期のアルコールの影響を検討した介入研究はなく，観察研究によりその影響を検討した．

の飲酒量は非飲酒者と比較して eGFR の低下に対し

5）（オッズ比 1.64［1.01 2.67］）との報告 があるが，一方で飲酒量が多い群で eGFR の低下や新規の CKD，対象としたコホート研究1）において，エタノール＞

末期腎不全の発症が少なかったとも報告1,6〜8）され30 g/日の群はエタノール＜10 g/日と比較して尿アており，少量から中等度のアルコール摂取は eGFR

ルブミン/Cr 比（ACR）の 2 倍化が起こりやすい傾向に対して腎保護的に働く可能性がある．

を対象としたサブグループ解析においてはエタノー
ル＞30 g/日の群はオッズ比 1.99［1.15 3.43］と有意20参照）の飲酒群において CKD の発症が多かった

尿蛋白については，オーストラリアの一般住民を（オッズ比 1.45［0.95 2.21］）を認め，特に 65 歳以下

19ては影響がなかった4）．また 1 日 4 杯以上（次頁追記21アルコールの摂取が CKD の進展に影響を与えるという報告はほとんどない．
中国人 65 万人を対象としたコホート研究では，115エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

表1

アルコールの種類とエタノール量g）

アルコールの種類

濃度 エタノール
（％）
量（g）

量

（mL）

ビール

中瓶 1 本

500

5

20

清酒

1合

180

15

22

ウイスキー・ブランデー ダブル 1 杯

60

43

20

焼酎（35 度）

180

35

50

グラス 1 杯 129

12

12

ワイン

1合

表2

各国の 1 杯当たりのアルコール量h）
国名

量（g）

範囲

アメリカ

12

9.3〜13.2

カナダ

13.6

13.6

イギリス

9.5

8〜10

ヨーロッパ

9.8

8.7〜10.0

オーストラリアとニュージーランド

9.2

6.0〜11.0

日本

23.5 21.2〜28.0

週間当たりの飲酒量が多いほど末期腎不全には至らパブリックコメントに際して指摘をうけ，適切な論なかった（10 万人当たりの末期腎不全の発症が非飲文であると判断されたため採用した．

酒者 35.7 人，1 週間当たり 21 杯未満 21.1 人，21 杯
以上 17.1 人）が，生命予後については，多量の飲酒
は非飲酒者と比べて肝硬変や交通事故死などの頻度を増加させると報告7）しており，過度の飲酒は避けたほうが望ましい．
飲酒と喫煙の交互作用を検討したものは一報のみである．Shankar5）らは 40 歳以上のアメリカ人の一
般住民を対象としたコホート研究で，CKD の新規
発症（eGFR＜60 mL/ 分/1.73 m2）は非喫煙で非飲酒の人と比較して飲酒かつ喫煙者で交互作用を認めた（p＝0.01）と報告している．アルコール摂取が多いことは生活習慣全体に影響している可能性があり，そのほかの因子についても，今後，交互作用などを検討した研究が必要である．
追記：
飲酒の研究において，飲酒量は質問票による回答

参考にした二次資料
a. Thun MJ, et al. Alcohol consumption and mortality among
middle aged and elderly U. S. adults. N Engl J Med 1997；
337（24）：1705 14.
b. Chen WY, et al. Moderate alcohol consumption during adultlife, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA 2011；
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c. Hall RC. Suicide risk assessment：a review of risk factors for
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Evaluation of suicide risk in a time of managed care. Psychosomatics 1999；40（1）：18 27.
d. Vinson DC, et al. Alcohol and injury. A case crossover study.
Arch Fam Med 1995；4（6）：505 11.
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United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004；
53（37）：866 70.
f. OʼKeefe JH, et al. J Am Coll Cardiol 2007；50（11）：1009 14.
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h. OʼShea RS, et al. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010；51（1）：307 28.

が主となるために，本来の飲酒量を正確に表しているかどうか注意する必要がある（表 1）．また，各報告においてもその飲酒量における 1 杯当たりのアルコール量が違うために，飲酒量の適量についての評
価は困難である．さらに各国において飲酒 1 杯の量は異なるため，注意を要する（表 2）．
文献検索
PubMed（キーワード：alcohol, chronic kidney disease, chronic renal failure, end stage renal failure）
で，1995 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．な
お，これ以降に発行された文献 3 については，査読，

16

参考文献
1. White SL, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：2464
72.（レベル 4）
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ベル 4）
5. Shankar A, et al. Am J Epidemiol 2006；164：263 71.（レベル 4）
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54.（レベル 4）
7. Reynolds K, et al. Kidney Int 2008；73：870 6.（レベル 4）
8. Schaeffner ES, et al. Arch Intern Med 2005；165：1048 53.
（レ
ベル 4）

2．CKD と生活習慣

CQ 2 運動は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

1
2

運動が CKD の発症・進展に影響を与えるか，明らかではない．

3

背景・目的
透析患者の死亡と inactivity（ 無活動・活動の低a）

的に評価したうえで運動計画を立てるのが望ましい．
文献検索下 ）に は 関 連 が あ り， ま た 健 康 関 連 の Q O L

PubMed（ キーワード：exercise, chronic kidney（HRQOL：health related quality of life）は透析患者

disease, chronic renal failure, end stage renal fail-において重要なアウトカム（入院や死亡）と関連してure）で，1995 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索し

b,c）．しかし CKD 患者にた．文献 1 は期限を過ぎていたが，貴重なメタ解析

おける検討は少なく，特に運動が腎機能および尿蛋のため本ガイドラインの対象に含めることとした．

いると近年報告されている

4
5
6
7
8

白に与える影響について検討しているものはほとん

9

参考にした二次資料

どない．

解

説

運動負荷による CKD の発症をアウトカムとした報告はない．
45 件の RCT をもとに，1,863 例の成人 CKD 患者を対象としたシステマティックレビュー1）では，運動介入群では運動耐応能，循環器系指標（血圧，心拍数など），栄養の指標（アルブミン，総コレステロー
ルなど），HRQOL の改善が認められたと報告していa. OʼHare AM, et al. Decreased survival among sedentary
patients undergoing dialysis：results from the dialysis morbidity and mortality study wave 2. Am J Kidney Dis 2003；
41：447 54.
b. Lopes AA, et al. Health related quality of life and associatedoutcomes among hemodialysis patients of different ethnicities in the United States：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）. Am J Kidney Dis 2003；41：605 15.
c. Hedayati SS, et al. Death or hospitalization of patients onchronic hemodialysis is associated with a physician based
diagnosis of depression. Kidney Int 2008；74：930 6.
d. Stride M. Exercise and the patient with chronic kidney disease. Br J Hosp Med（Lond）2011；72：200 4.

10
11
12
13
14
15

るが，腎機能や尿蛋白などの変化については十分な
エビデンスがないと結論している．一方，尿蛋白2,3）や腎機能4〜6）に与える影響について検討した報告があるが，結果にばらつきがあり，またサンプルサイ
ズが十分でないものも多く，運動が CKD に与える影響は不明である．しかし，運動などの介入による肥満の CKD 患者における体重の減量や収縮期血圧の低下は尿蛋白を改善1,2,5）させる．
運動は致死的なイベント（不整脈や虚血性心疾患，突然死）に関与する可能性があり，運動を指導する
場合には十分な注意を要するd）ため，個々の患者の

16

参考文献
1. Heiwe S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011；10：
CD003236.（レベル 1）
2. Leehey DJ, et al. Cardiovasc Diabetol 2009；8：62.（レベル 2）
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997 1004. Epub 2011 Jul 27.（レベル 3）
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6. Boyce ML, et al. Am J Kidney Dis 1997；30：180 92.（レベル4）
7. Afshinnia F, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：1173
83.（レベル 3）

17
18
19
20
21

活動性，運動耐応能，循環器系のリスクなどを定期

17

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 3 睡眠は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？
短時間睡眠や睡眠障害は蛋白尿発症と GFR 低下に関連する可能性がある．
睡眠時無呼吸症候群患者では，CKD の合併が高率に認められる．

3．睡眠障害：睡眠時無呼吸

背景・目的

睡眠時無呼吸については，欧米のデータの多くは
a）b）

短時間睡眠や睡眠障害は，高血圧 ，糖尿病 ，肥BMI 30 kg/m2以上の患者を対象としており，体格満c），CVDd），突然死e）に関連があると報告されていの違いから結果を日本人に適用するときには注意をるが，CKD との関連については，まだ確立した見解

要する．日本人では睡眠時無呼吸群では CKD 患者がなかった．今回の検討から，睡眠の質，量が不十の頻度が高い7）．また eGFR 低値群では睡眠時無呼分であると CKD の発症・進展に悪影響が認められ吸を合併する頻度が高く，さらに eGFR の低下とる可能性が示された．

AHI（apnea hypopnea index）は逆相関した8）と報告されている．しかし，いずれも横断研究であり，縦解

断データはないため今後の研究に期待する．

説

CKD に多くみられる短時間睡眠や睡眠障害は睡眠時間への介入は困難であり，CKD に対する
睡眠の影響を評価した長期間の RCT はなく，観察CVD，突然死の危険因子である．そのため，日常診療において睡眠を評価することが望ましい．

研究が主たる研究となる．
文献検索
1．睡眠時間PubMed（キーワード：sleep, chronic kidney dis-

観察研究における睡眠時間の評価は質問票での回

ease, chronic renal failure, end stage renal failure）

答によるものが多いが，回答した自覚的睡眠時間とで，1995 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．な

ポリソムノグラフィやアクチグラフィで評価した他

お，これ以降に発行された文献 3 については，査読，覚的睡眠時間には相関関係があったと報告

f,g）

され

ている．横断研究では CKD ステージが進行した症

パブリックコメントに際して指摘をうけ適切な論文であると判断されたため採用した．

例ほど短時間睡眠（6 時間以下）と回答した患者の割合が多く，睡眠障害の頻度も高かった1,2）．日本人のコホート研究では睡眠時間で層別化したところ，5
時間以下の短時間睡眠は蛋白尿出現の予測因子であったと報告3）されている．
2．睡眠の質睡眠の質に関しては，PSQI（Pittsburgh Sleep
Quality Index）などの主観的指標を使用して評価した報告4〜6）では，CKD 患者は非 CKD 患者と比較して睡眠の質が悪かった．ただし，いずれの報告も対象患者数は少なく，睡眠の質が CKD の発症・進展に影響を与えるかは不明である．今後の検討を要す
る．
18

参考にした二次資料
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hypertension：analyses of the first National Health andNutrition Examination Survey. Hypertension 2006；47（5）：833 9.
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2．CKD と生活習慣
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（レベル 4）

1
2
3
4
5
6

CQ 4 喫煙は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

7

喫煙は CKD の発症・進展因子である．

背景・目的

8
9

を示唆する．
同様に日本の研究で，2005〜2006 年に一般集団検

喫煙は，癌，CVD のリスクであることはよく知ら

診者 7,078 例を対象とした Ishizaka らの報告2）では，れている．また，喫煙が CKD の発症・進展因子で多変量解析により，現在喫煙は GFR 上昇と逆相関あるメタボリックシンドロームの高リスクであるこ

し，アルブミン尿，GFR 低下とは正の相関を示し，とは報告されているが，喫煙が CKD の発症・進展

また，現在喫煙と GFR 低下との相関は，1 日の喫煙因子となることについては，明確な見解は得られて量に依存していた．過去喫煙（former smoking）はいない．

GFR 上昇と有意に逆相関していたが，アルブミン

10
11
12
13

尿，GFR 低下とは相関しなかった．これらの結果よ解説

日本の一般人口において喫煙が CKD の発症・進

14り，喫煙はアルブミン尿，GFR 上昇と関連し，禁煙

15

により GFR 低下を是正できる可能性があると結論づけている．

展因子であることを示した Yamagata らの報告があStengel らの報告3）は，NHANESⅡに参加した

る1）．この研究は，茨城県の 40 歳以上の住民健診

30〜74 歳の 9,082 例の米国人を対象に，12〜16 年間

データ 12 万 3,764 人を対象に，10 年間の観察期間の観察期間中の末期腎不全，CKD 関連死をアウト

中，新規に発症した CKD ステージ G1〜2（eGFR≧

カムに解析した．その結果，喫煙は CKD の危険因

60，尿蛋白≧＋1）は 4,307 人，CKD ステージ G3〜5子であり，1 日 20 本以上の喫煙者は非喫煙者に比べ（eGFR＜60）は 19,411 人であった．アウトカムを新2.3 倍も CKD 発症リスクが高かった．1 日 1〜20 本規 CKD ステージ G1〜2 の発症とした場合，非喫煙の喫煙では 1.2 倍であった．このことは，減煙も者（never smoking）に対する，現在喫煙者（current

CKDリスク軽減には有効であることを示唆している．

smoking）の多変量補正ハザード比は男女とも有意Shanker らは，43〜84 歳の CKD をともなわないな上昇を示した（男性 1.26［1.14 1.41］，女性 1.40

3,392 例を対象に，5 年間の観察期間中の CKD ス［1.16 1.69］）
が，過去喫煙者（previous smoking）の多テージ G3〜5 の発症をアウトカムに解析した．CKD

変量補正ハザード比は，男女とも有意ではなかっ

発症のオッズ比は，過去喫煙者では 1.12 に対し，現た．アウトカムを CKD ステージ G3〜5 にしても同在喫煙者では 1.97 であった4）．

様の結果が得られた．これらの結果は，現在喫煙者

Haroun らは，一般米国人 23,534 人を対象に，1974が独立した CKD の発症および進展因子であること

年から 20 年間追跡した結果．CKD を発症したのは

16
17
18
19
20
21

19

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

143 例であった．喫煙は男女ともに CKD の発症と関

kidney disease）で，1995 年 1 月〜2011 年 7 月の期間

連することを認めた（ハザード比，女性 2.9［1.7 5.0］，

で検索した．

5）

男性 2.4［1.5 4.0］） ．
以上より，喫煙は CKD の発症・進展因子および蛋白尿のリスク因子であり，過去喫煙は現在喫煙に参考にした二次資料
なし．

比べ腎機能悪化リスクが減少するため，禁煙を勧め
参考文献

る．
しかしながら，各種腎疾患の進行と喫煙の関連性については十分な研究がなされていないのが現状である．今後，CKD 領域における更なる喫煙研究の進展が期待される．

1. Yamagata K, et al. Kidney Int 2007；71：159 66.（レベル 4）
2. Ishizaka N, et al. Hypertens Res 2008；31：485 92.（レベル 4）
3. Stengel B, et al. Epidemiology 2003；14：479 87.（レベル 4）
4. Shankar A, et al. Am J Epidemiol 2006；164：263 71.
（レベル 4）
5. Haroun MK, et al. J Am Soc Nephrol 2003；14：2934 41.（レ
ベル 4）

文献検索
PubMed（キーワード：smoking, cigarette, chronic

CQ 5 水分摂取量は CKD の進展に影響を及ぼすか？
CKD ステージ G1，2 では，水分負荷は腎機能保持に有効である．

CKD ステージ G3 以降では，水分負荷により腎機能が悪化する可能性がある．

背景・目的腎疾患の発症や進展に水分摂取量が関係しているかどうかについては明らかでないが，脱水は腎機能

ると腎機能を悪化させる危険性があり，また，尿量が増加すればするほど平均血圧も上昇する傾向にあったと報告している2）．
CKD ステージ G1，G2 では，水分負荷は腎機能保持に有効とされるが，CKD ステージ G3 以降では，を悪化させる．

水分負荷が腎機能増悪の危険因子であるとする報告

解説

Clark らは，カナダの Walkerton Health 研究に参もある．脱水は，CKD のいずれのステージにおいても腎機能を悪化させる危険性があるため，適切な水分量の維持が重要である．

加した一般住民（18 歳以上）3,371 例のコホートを用いて，水分摂取量と腎機能悪化速度との関連を解析

文献検索した．この研究では，尿量を水分摂取量の指標とし，PubMed（キーワード：water intake, salt intake,

1 日尿量で 4 群（＜1 L/日，1〜1.9 L/日，2〜2.9 L/

urine volume, chronic kidney disease, chronic kid-に分類し，2 年間の eGFR の低下を解日，≧3 L/日）

ney disease）で，1995 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で析した．その結果，＜1 L/日では eGFR の低下が最

検索した．

も大きく
（1.3％），≧3 L/日では eGFR の低下が最も
1）．また，通常水分摂取量 +1.5L/
小さかった（0.5％）
2）

日の水分負荷の RCT も報告されているが，腎機能参考にした二次資料なし．

に悪影響はみられなかった．
Hebert らは，MDRD 研究のデータベースを使用
し，CKD ステージ G3 以降では，多量に水分摂取す20

参考文献
1. Clark WF, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2634 41.
（レ

2．CKD と生活習慣
ベル 4）
2. Hebert LA, et al. Am J Kidney Dis 2003；41：962 71.
（レベル 4）

3. Spigt MG, et al. J Am Geriatr Soc 2006；54：438 43.
（レベル 2）

1
2

CQ 6

ワクチン
（肺炎球菌・インフルエンザ）接種は CKD に推奨されるか？

3
4

CKD にはインフルエンザワクチン接種を推奨する．65 歳以上の CKD には，肺炎球菌ワクチン接種を推奨する．

推奨グレード B

567ワクチンが有効との結果が出ている1）．

背景・目的

米国 Centers for Disease Control and Prevention

CKD では免疫力が低下しているため，健常者に（CDC）は，65 歳以上の高齢者や 2 歳以上 65 歳未満

比較して感染による死亡や合併症のリスクが有意にのハイリスクグループ（慢性心疾患，慢性肺疾患，糖高い．したがって，リスクの高い病原体に対しては，

尿病）に肺炎球菌ワクチンの接種を推奨している．

ワクチン接種による予防が推奨される．なお，肺炎

推奨の強度は低いものの，慢性腎不全とネフローゼ

球菌，インフルエンザのワクチンは不活化ワクチン

症候群の患者にも接種が推奨されている．

であり，CKD 患者においてワクチン自体の副反応

8
9
10
11

2）

Fuchshuber らの報告 にもあるように，ワクチン

12接種から 5 年以上経過すると抗体価が低下するたが増える可能性は低い．

め，CDC は初回接種が 65 歳未満で，5 年経過して解13

65 歳以上となった者には再接種を推奨している．さ説らに，CKD ではワクチン接種による抗体獲得能とインフルエンザは，一般人口においても感染による死亡や合併症の原因となる流行性疾患で，定期的

14抗体維持能が低下しているため，健常者に比べ早期

15に免疫を失う可能性がある．

なワクチン接種による予防が重要である．特に高齢16者の場合は，肺炎を併発して重症化することがあ

文献検索

り，インフルエンザワクチンの接種は肺炎の予防に

PubMed（キーワード：vaccine, vaccination, influ-

つ な が る．United States Renal Data Systemenza, pneumococcal pneumonia, chronic kidney dis-

（USRDS）の 2007 年の報告では，66 歳以上の CKD

ease, chronic kidney disease）で，1995 年 1 月〜2011

へのインフルエンザワクチン接種により，1〜3 月の

年 7 月の期間で検索した．

19

参考にした二次資料

20

17
18

全死亡，入院のリスクがそれぞれ未接種の患者に比べ，34％，13％低下することが示されているa）．
肺炎は，65 歳以上の高齢者の死因の 4 位を占め，肺炎による死亡の 95％は 65 歳以上である．肺炎球菌は高齢者の市中肺炎では最多の起因菌で，30〜

a. Collins AJ, et al. Excerpts from the United States Renal Data
System 2007 annual data report. Am J Kidney Dis 2008；
51：S1 320.

21

50％が耐性菌であると報告されている．USRDS の報告では，66 歳以上の CKD では，健常者に比べてa）

肺炎の罹患率が有意に高いことが示されている ．
Viasus らの入院患者のみを対象にした研究では，
CKD において中等症から重症の肺炎には肺炎球菌

参考文献
1. Viasus D, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：2899 906.
（レベル 4）
2. Fuchshuber A, et al. Nephrol Dial Transplant 1996；11：468
73.（レベル 4）21

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 7 高尿酸血症は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？
高尿酸血症は CKD の進展に影響を及ぼす可能性がある．

背景・目的

討において，高尿酸血症の CKD 発症に関するハ

高尿酸血症と腎障害は，原因でもあり結果ともな

ド比 2.00［1.29 3.11］に比べ有意に高かったとする

りうる．すなわち，高尿酸血症は腎障害の原因となザード比 3.99［2.59 6.15］が，高血圧によるハザー
報告5）もある．

り，また，腎機能低下により腎からの尿酸の排泄が次に，CKD を対象とした解析をあげる．

低下し高尿酸血症をきたす．最近の報告では，高尿Madero らは，MDRD 研究の対象者 838 例のコ酸血症自体が腎への尿酸沈着を介さずに腎血管障害

ホート研究の結果を報告している4）．それによると，や間質障害をもたらすとの実験結果が示され，CKD

血清尿酸値の上昇は，全死亡率や心血管死亡率にはにおいて高尿酸血症がその発症・進展因子となる可関連するが，CKD の進展には無関係であったと結能性が示唆されている．

論づけている．
以上のように，最近の疫学研究から，まだ明確な

解説

最初に，一般健常者を対象とした解析をあげる．

結論は出ていないが，高尿酸血症は腎障害や CKDの発症・進展に密接な関連を有していることが示されている．

Iseki らは，日本人 48,177 例のコホート研究において，血清尿酸値は血清 Cr 値の上昇と有意に関連文献検索しており，また，特に女性において高尿酸血症（尿酸PubMed（キーワード：hyperuricemia, uric acid,

値 6.0 mg/dL 以上）は末期腎不全の危険因子である

allopurinol, chronic kidney disease, chronic kidney

1）

ことを報告している ．

disease）で，1995 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索

また Bellomo らは，900 例の健常な正常血圧献血した．

者の 5 年間の研究から，血清尿酸値は腎機能低下の独立した危険因子であると報告しており，男女とも参考にした二次資料に血清尿酸値が高いほど，5 年後の eGFR の低下が

なし．

2）

大きくなることを示している ．
しかし Chonchol らは，Cardiovascular Health 研
究の解析において，血清尿酸値と CKD の発症には関連がなかったと結論づけている3）．この上記 2 つの報告で乖離した結果がみられた原因については，
Cardiovascular Health 研究では 65 歳以上の高齢者を対象にしていることなどが考えられる．その他，
Obermayr らのウィーンの一般住民 21,457 例を対象とした検討では，血圧にかかわらず尿酸値が高いほ
ど CKD 発症リスクが増加するとの報告4）や，わが国の就労男性 1,285 例を対象にした Kawashima らの検

22

参考文献
1. Iseki K, et al. Am J Kidney Dis 2004；44：642 50.（レベル 4）
2. Bellomo G, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：264 72.（レベル4）
3. Chonchol M, et al. Am J Kidney Dis 2007；50：239 47.（レベル 4）
4. Obermayr RP, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：2407 13.
（レ
ベル 4）
5. Kawashima M, et al. BMC Nephrol 2011；12：31 7（レベル.
4）
6. Madero M, et al. Am J Kidney Dis 2009；53：796 803.（レベル 4）2．CKD と生活習慣

CQ 8

CKD の進展を抑制するために，高尿酸血症の治療は推奨されるか？

1
2

CKD 進展抑制を目的として，高尿酸血症の治療を考慮してもよい．

推奨グレード C1

3
4

背景・目的

てアロプリノールによる高尿酸血症の早期治療が重CKD における高尿酸血症の役割を明らかにする

以上のように，高尿酸血症治療は CKD における方法の一つに，高尿酸血症に対する治療介入研究が腎障害の進展抑制に有効であると考えられる．ただある．ただし，現時点の治療介入研究からは治療目

し，アロプリノールの薬理効果はキサンチンオキシ

標値についての明確なエビデンスは確立されていなダーゼ阻害であり，酸化ストレスを改善させる可能い．

性がある．したがって，アロプリノールを使用した

5要であることを示唆している．

6
7
8
9

臨床研究では，その臨床効果は必ずしも尿酸降下の解説

みに依存しない可能性があることに注意する必要が

CKD において，高尿酸血症を治療することが腎

高尿酸血症と CKD は相互に密接に関連すること

障害の進展にどのような影響を示すかについて，

が臨床研究・基礎研究から明らかとなっており，さ1）

Siu らが報告をしている ．Siu らは，血清 Cr 値がらにパイロット研究などから，CKD における高尿1.35 mg/dL を超えている CKD における RCT 研究

酸血症治療は腎機能保持の観点から必要であるとのにおいて，アロプリノールによる高尿酸血症治療群報告がみられる．しかし，腎障害時の高尿酸血症治とコントロール群での 1 年後の血清 Cr 値の上昇を療の必要性をより確実なものとするためには，高尿比較すると，アロプリノール群では有意な上昇を示

酸血症の治療が，CKD の腎障害の進展を抑制するさなかったが，コントロール群では有意な上昇を示

かについての大規模な臨床研究による検討が期待さ

し，アロプリノールによる高尿酸血症治療は，CKDれる．

の血清 Cr 値の上昇を抑制したと結論づけている．

また，痛風発作時の疼痛コントロールには，一般

さらに Goicoechea ら2）は，113 例の CKD 患者（eGFR

的に NSAIDs が使用されるが，CKD には腎機能悪60 mL/分/1.73 m2未満）を対象に，アロプリノール化のリスクがあり，注意が必要であるとされてい投与群，コントロール群に分け 24 カ月観察した．血る．CKD を対象にした研究で，プレドニゾロン

清尿酸値と CRP はアロプリノール投与群において（30〜35 mg/日から開始し，10 日間で漸減）が腎機有意に低下した．アロプリノール群では，年齢，性能悪化のリスクが少なく疼痛コントロールにも有効

別，糖尿病，CRP，アルブミン尿，RA 系阻害薬使であったと報告されているa）．今後，このような用の有無に関係なく腎機能低下が抑制され，また心CKD の痛風発作時の疼痛コントロールについても

血管イベント発症リスクも 71％低下した．

更なる臨床研究が望まれる．

また Kanbay らは，正常腎機能の高尿酸血症患者

コルヒチンは痛風発作の頓挫薬であり，すでに痛においてアロプリノール治療の効果を前向きに検討

風発作を発症している患者に対しては多くの場合無し，アロプリノールにより高尿酸血症を治療する効である．しかし，短期間に頻回に痛風発作を繰りと，3 カ月後にはコントロール群に比較してそれぞ返す患者では，「コルヒチンカバー」と呼ばれるコル

れ有意な血清 Cr 値の低下，GFR の上昇，血圧の低ヒチンの予防的投与が有効である．しかし，腎障害

3）下がみられたと報告 しており，CKD の管理におい

10

ある．

11
12
13
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15
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18
19
20
21

患者では，クラリスロマイシンとの併用により致死
23

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

性の相互作用を起こすとの報告もある4）．
また 2011 年，高尿酸血症の新規治療薬フェブキソ
スタットが製造承認を取得し，同年に発売開始されallopurinol, chronic kidney disease, chronic kidneydisease）で，1995 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．

ている．フェブキソスタットは，アロプリノールと同様，キサンチンオキシダーゼを阻害することで尿酸生成を阻害する尿酸生成抑制薬である．ただし，フェブキソスタットはキサンチン（キサンチンオキ
シダーゼの基質）と類似した分子構造を有するアロ参考にした二次資料
a. Groff GD, et al. Systemic steroid therapy for acute gout：aclinical trial and review of the literature. Semin Arthritis
Rheum 1990；19：329 36.

プリノールとは異なり，キサンチンオキシダーゼ以
外の核酸代謝酵素を阻害しないことが特徴である．
中等度までの腎機能低下患者にも通常用量で使用でき，今後，透析患者を含む CKD に対する臨床研究などの結果により，その位置づけを評価できると考
えられる．
文献検索
PubMed（キーワード：hyperuricemia, uric acid,

24

参考文献
1. Siu YP, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：51 9.（レベル 2）
2. Goicoechea M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1388
93.（レベル 2）
3. Kanbay M, et al. Int Urol Nephrol 2007；39：1227 33.（レベル4）
4. Hung IF, et al. Clin Infect Dis 2005；41：291 300.（レベル 4）

3

1

CKD と栄養

2
3
4

CQ 1

CKD の進展を抑制するために，たんぱく質制限は推奨されるか？

5
6
7

画一的な指導は不適切であり，個々の患者の病態やリスク，アドヒアランスなどを総合的に判断して，たんぱく質制限を指導することを推奨する．

推奨グレード B

8
9

は 0.66 g/kg･ 実体重/日と推定されているa）．つま背景・目的

り，このたんぱく質摂取量では，約半数では必要以従来から慢性腎不全に対する腎保護効果を期待し上の摂取となり，約半数では不足する．この実体重て，たんぱく質制限が広く行われてきた．1990 年代

当たりのたんぱく質必要量は個人差が極めて大きいまでは他に有効な治療がなく，尿毒素や酸，リンのが，健常者では相当高い摂取量までは有害事象が明

負荷が軽減され，糸球体内圧の低下が期待されるたらかとなっていないことから，成人の 97.5% がたん

んぱく質制限は，透析導入の延長や骨・ミネラル代

ぱく質不足とならないと推定される 0.83 g/kg･ 実体

謝異常の軽減が可能な唯一の介入手段であった．そ重/日が推奨量（the safe level）として呈示されていの後，CKD における RA 系阻害薬や重曹，リン吸着る．「日本人の食事摂取基準」（2010 年版）では，日本薬などの有効性が明らかになり広く臨床応用されるの日常食におけるたんぱく質の消化吸収率を 90%ようになったが，各国のガイドライン（表）でも推奨として，平均必要量は 0.72 g/kg･ 実体重/日，推奨されているように，たんぱく質制限の重要性は変量は 0.90 g/kg･ 実体重/日となっているb）．

わっていない．各ガイドラインが推奨する制限の程進行した CKD では，尿毒症を含めた代謝異常の度はさまざまであるが，その一方で，低栄養への懸軽減や腎保護効果を期待して，そのリスクとベネ念から，原疾患にかかわらず一定のたんぱく質を確

フィットを考慮しながら，この数値を超えたたんぱ

保すべきであるという見解も少なくない．そこで本く質制限を指導する場合が多い．このため，指導後章では，たんぱく質の必要量と評価方法を踏まえ

はたんぱく質およびエネルギーの摂取量に関してアて，たんぱく質制限が CKD の予後に与える影響に

ドヒアランスを慎重に確認し，血液検査や身体測定

関して，腎機能予後と生命予後の両面から解説する．

などによって栄養状態を経時的に評価することが必

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

要である．実際のたんぱく質摂取量の評価にあたっ解説

1．たんぱく質の必要量と摂取量の評価方法
2007 年の WHO/FAO/UNU による “Protein andれることが多く，蓄尿を行い以下の Maroni の式から推算するl）．
1 日のたんぱく質摂取量（g/日）＝［1 日尿中尿素窒

Amino Acid Requirements in Human Nutrition” で素排泄量（g）＋0.031（g/kg）×体重（kg）］×6.25

は，健康な成人に対する窒素出納試験から，エネル＊
高度蛋白尿（もしくはネフローゼ症候群）の患者では，上式に 1
日尿蛋白排泄量を加味する考えもある．

ギー平衡状態における良質たんぱく質の平均必要量

21ては，たんぱく質制限時の食事記録では過少申告さ25

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

表

各国のたんぱく質制限に関するガイドラインの概要

ガイドライン

セクション

出版年

推奨量

K/ D O Q I C l i n i c a l P r a c t i c e Hypertension and Antihypertensive 2004 ステージ 1〜2：1.4 g/kg ※ 1/日
Guidelines and Clinical Prac- Agents in Chronic Kidney Diseasec）
ステージ 3〜4：0.6〜0.8 g/kg ※ 1/日
tice Recommendations
Diabetes and Chronic Kidney Dis- 2007 ステージ 1〜4：0.8 g/kg ※ 2/日
eased）

A c a d e m y o f N u t r i t i o n a n d Chronic Kidney Disease Evidence 2011 eGFR＜50 mL/ 分/1.73 m2：0.6〜0.8 g/kg ※ 3/日
糖尿病性腎症：0.8〜0.9 g/kg ※ 3/日
Dietetics/Evidence Analysis Based Nutrition Practice Guidelinee）
Library
T h e C a n a d i a n S o c i e t y o f The management of chronic kidney 2008 0.8〜1.0 g/kg ※ 2/日
0.7 g/kg ※ 2/日未満は要注意
Nephrology Guidelines
diseasef）
The Caring for Australians Nutrition and Growth in Kidney Dis- 2005 0.75 g/kg・理想体重※ 4/日以上を確保
with Renal Impairment Guide- easeg）
lines
Prevention of Progression of Kidney 2006 0.75〜1.0 g/kg・理想体重※ 4/日
Diseaseh）

0.6 g/kg・理想体重※ 4/日以下にはしない

Type 2 Diabetes：Kidney Diseasei） 2010 推奨なし
The Fifth Edition of the UK Detection, Monitoring and Care of 2011 推奨なし
Renal Association Clinical Patients with CKDj）
Practice Guidelines
2010 ステージ 4〜5：0.75 g/kg・理想体重※ 5/日以上を確保
Nutrition in CKDk）※ 1：浮腫のない状態の体重（BWef）が基準体重の 95％〜115％では BWef を用いて計算し，それ以外の場合は以下の式を用いる．
調整 BWef＝BWef＋［（基準体重−BWef）×0.25］（基準体重：1976 年〜1980 年の米国国民健康栄養調査における年齢・性・体格別の体重の中央値）※ 2：用いるべき体重指標に関する記載なし．
※ 3：実側体重，短期的・長期的な過去の体重変化，食事指導後の体重変化，浮腫や腹水，多発囊胞の容積などを考慮して，個々に目標体重を決定．
※ 4：男性は 50＋0.9×（身長［cm］−152）kg，女性は 45.5＋0.9×（身長［cm］−152）
kg として計算する．体格が大きければ 10％増，小さければ 10％減．
※ 5：BMI 20.0〜25 kg/m2では実側体重．BMI＜20 では BMI 20，BMI＞25 では BMI 25 の体重として計算する．

ただし，この式は窒素出納が平衡状態であることており10），いずれもたんぱく質制限は末期腎不全なを前提にしているため，たんぱく質不足やエネル

いし死亡の複合エンドポイントの相対リスクを大き

ギー不足，ステロイド療法，熱傷などによって体蛋

く減じることが示された．

白質の異化が亢進している場合には，実際の摂取量を過大評価することに注意が必要である．

一方，腎機能低下速度をアウトカムとした場合，たんぱく質制限の効果は明らかではない．Kasiske
らは RCT のメタ解析を行い，たんぱく質制限によ2．たんぱく質制限の効果

る GFR 低 下 速 度 抑 制 効 果 は 年 間 0.53（95%CI：

たんぱく質制限は，腎代替療法が必要となるまで

0.08 0.98）mL/分と少なく，より効果的な治療が必の時間を延長するが，腎機能の低下速度を抑制する

要であると報告した11）．さらに回帰分析の結果とし効果には乏しい．

て，非糖尿病性 CKD では糖尿病性腎症より GFR 低
下速度を抑制する効果が低いことが示唆された．出

Pan らのメタ解析が示しているように，たんぱく

版バイアスを疑わせる強い small study effect注）も認

質制限は尿蛋白の程度にかかわらず，糖尿病性腎症

められており，この導出された結果もたんぱく質制

1）の尿蛋白，尿中アルブミンを減少させる ．一方で，限の効果を過大評価していると考えられる．その非糖尿病性腎症に対して長期間行われた RCT では，後，対象を糖尿病性腎症に限定して，いくつかの2）減少したものと 減少していないものがあり

3〜7）

，

結果の一致をみていない．

のシステマティックレビューが報告されているが，末期腎不全をアウトカムとした場合は，主に全死

いずれもたんぱく質制限による腎機能低下速度の抑亡との複合エンドポイントを用いて検討されてい制効果は認められていない1,12）．2009 年に日本のる．非糖尿病性腎症では Fouque らや Pedrini らに

Koya らが報告した 2 型糖尿病の糖尿病性腎症を対

8,9），糖尿病性腎症では Hansen らに象とした RCT では，通常たんぱく質摂取群（1.2g/

よる 1 型糖尿病を対象とした RCT が１件報告され注）
症例数の少ない研究ほど，高い有効性が示されていることよるメタ解析が26

RCT を追加した Pan らのメタ解析や Robertson ら3．CKD と栄養

kg・標準体重/日）とたんぱく質制限食群（0.8g/kg・在の標準的治療のもとで行われていることが特徴で

標準体重/日）の間で推定される実際のたんぱく質摂ある．糖尿病性腎症に対して行われた Hansen らの取量が同程度となったが，実際のたんぱく質摂取量

RCT においても，透析導入遅延効果を示したたんぱと糸球体濾過量変化量との相関を検討した二次解析

く質制限（0.6 g/kg/日）群の実際の推定摂取量は 0.9においてもたんぱく質制限の有効性は示されなかっg/kg/日であった．
多発性囊胞腎（PKD）に関しては，MDRD 研究の

ネラル代謝異常や代謝性アシドーシスも改善するこ

サブ解析が最大のものとなる22）．MDRD 研究にはとから5,14〜18），腎機能の低下自体を抑制する効果が200 例の PKD 患者が含まれており，このサブグルー

乏しくても，一定期間は腎代替療法の導入を遅らせ

プで GFR の低下速度に対するたんぱく質制限の効ることが可能であると考えられる8,11）．

果を検討したところ，GFR 25〜55 mL/分/1.73 m2

さまざまな RCT から，推定される実際のたんぱでは有意な効果は認められなかったが，GFR 13〜

く質摂取量を考慮した per protocol 解析や事後の回

24 mL/分/1.73 m2 では年間 GFR 低下速度が抑制さ

帰分析からは，より厳格なたんぱく質制限ほど腎保れる傾向にあった［サプリメント併用の厳格なたんぱく質制限食群 4.0±0.3 mL/分/1.73 m vs. 通常のかし，このような手法では，たんぱく質不足やエネ

た ん ぱ く 質 制 限 食 群 4 . 9±0 . 4 m L /分/ 1 . 7 3 m 2

ルギー不足によって体蛋白の異化が亢進している症（p=0.06）］．しかしながら 2006 年の試験終了後の長例では，Maroni 式が実際のたんぱく質摂取量を過期追跡結果においても PKD のサブグループでは有大評価することが問題となる．さらに『たんぱく質

効性が示されなかったことから，現時点では PKD

制限を受けた患者のうち，問題なく腎機能が安定しに対してたんぱく質制限を推奨する明確な根拠はな

た患者がたんぱく質制限を有効と考えて継続しやす

い．

い』といった生存バイアスなどを生じることが考え

ネフローゼ症候群に対するたんぱく質制限は，低られ，たんぱく質制限の効果を過大評価しやすい．

栄養が懸念されることから，これを対象として行わ

一方，食事指導に対する遵守率を高めた RCT としれた RCT は極めて少なく，少人数で短期間の研究

7）

4
5
6
7
8

2

．し

護効果が高いという結果が示されている

2
3た13）．たんぱく質制限は尿毒素の蓄積を軽減し，ミ

19〜22）

1

9
10
11
12
13
14

2）

ては，2009 年の Cianciaruso らの報告がある ．彼となっている ．ネフローゼ症候群を含めた高度尿らはステージ G4〜5 の CKD 患者 485 例（2 型糖尿蛋白を呈する症例にサプリメント併用の厳格なたん病：12%）をランダムに厳格なたんぱく質制限群

ぱく質制限食を指導し，著明な尿蛋白の低下やアル（LPD，0.55 g/kg･ 理想体重［BMI 23］/日）と通常のブミンの上昇を報告した研究もあるが，いずれもコたんぱく質制限群（MPD，0.8 g/kg･ 理想体重/日）にントロールのない記述研究やケースシリーズである

振り分け，4 年間にわたり観察した．全観察期間を23〜25）

通して推定される実際の平均たんぱく質摂取量は，において，ネフローゼ症候群に対してたんぱく質制

前者で 0.73 g/kg･ 理想体重/日，後者で 0.9 g/kg･ 理限を推奨する根拠には乏しい．

19

3．厳格なたんぱく質制限について

20

15
16
17

．現時点では，有効性と長期的な安全性の両面

18

想体重/日と有意な差を認め，MPD 群では高血圧や代謝異常などの合併症の管理により多くの投薬が必16）要であった ．一方で，GFR 低下速度には全く差が2

厳格なたんぱく質制限は有効であるが，さまざまなく（LPD 群 0.19±0.48 mL/分/1.73 m vs. MPD 群

なリスクが高まる可能性が否定できないため，リス0.18±0.46 mL/分/1.73 m2），末期腎不全や死亡，なクとベネフィットを慎重に考慮する必要がある．

21

いしそれらの複合アウトカムのいずれに対しても有効性は認められなかった（ハザード比 0.95〜1.12）7）．こ先述の Fouque らによるメタ解析では，Kasiske ら

れは，たんぱく質制限の程度が腎機能アウトカムにのメタ解析と同様に強い “small study effect” が認め与える影響を検討した過去最大規模の研究であり，られるものの，厳格なたんぱく質制限（0.6 g/kg/日

かつ RA 系阻害薬やリン吸着薬，重曹などによる現未満）のほうが末期腎不全の相対リスクを減少する
27

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

効果が高いことが示唆されている8）．海外からは，

析導入後の死亡リスクが看過されることも示された．

ケト酸サプリメントを併用した厳格なたんぱく質制

なお，この報告では，両群ともに摂取エネルギー

限によって，透析導入の延長や腎機能低下速度の抑が十分に摂取できていなかったことも示されている制ができたとする少数例の RCT も報告されてい（22 kcal/kg･ 基準体重/日）．エネルギー摂取量とた

5,18,26）

んぱく質必要量の間には密接な関連がありa），0.6 g/

その一方で，たんぱく質という重要な栄養素を制

kg・実体重/日以下のたんぱく質制限を行う場合は，限することの安全性に対しても，十分な配慮が必要

35〜40 kcal/kg・実体重/日以上のエネルギーを摂取である．この問題に関しては，各種の栄養スコア，

しなければ負の窒素バランス（異化亢進）となること

体重，アルブミン，プレアルブミン，トランスフェが示されているn〜p）．MDRD 研究の Study B ではた

リンやコレステロールなどを用いて，いくつかの指

んぱく質摂取量に比してエネルギー摂取量が不足し標では悪化が示唆されるものの，多くの研究で安全ていたことから，より厳格なたんぱく質制限によるに施行可能であるという結論が出されてきた．しか死亡リスクが顕在化した可能性がある．

る．

し，2009 年に報告された MDRD 研究 Study B の長

現時点で 7 年以上の長期にわたり CKD 患者を期追跡結果では，厳格なたんぱく質制限による生命フォローアップしたたんぱく質制限の RCT は，

27）

予後悪化の可能性も示されている ．この研究は，
2

GFR 13〜24 mL/分/1.73 m の CKD 患者 255 例（2 型用した厳格なたんぱく質制限食を長期間施行できて糖尿病：3%）を対象として，アミノ酸・ケト酸サプいる症例が数多く存在していることも報告されていリメントを併用した厳格なたんぱく質制限食（0.28

るが29,30），適切なコントロールのないケースシリー

g/kg･ 基準体重/日，SVLPD）群と通常のたんぱく質

ズや明らかに補正が不十分な観察研究であり，実際

制限食（0.58 g/kg･ 基準体重/日，LPD）群へランダのたんぱく質やカロリーの摂取量も不明である．まムに振り分け，中央値 2.2 年間にわたり観察した

た，このサプリメントは，窒素を含まないアミノ酸

28）

RCT である ．試験期間中，実際の推定たんぱく質

代謝物であるケト酸を主体としたものであるが，日摂取量も両群間には有意な差が認められた（SVLPD

本では発売されていない．

群 0.48 g/kg･ 基準体重/日 vs. LPD 群 0.73 g/kg･ 基

日本からは，サプリメントを使用せず，低たんぱ

準体重/日）．各種栄養指標に関しては，試験終了時

く質特殊食品を積極的に使用した 0.5 g/kg･ 標準体に SVLPD 群で 24 時間尿中 Cr 排泄量が有意に少な

重/日以下の厳格なたんぱく質制限によって，CKD

かったが，それ以外 の指標に有意な差は認められステージ G5 における腎機能が安定したという報告

m）28

MDRD 研究のみである．ケト酸サプリメントを併なかった ．試験終了 9 カ月後には両群のたんぱくがある31,32）．これらは，生存バイアスが否定できな

質摂取量が同程度となり（約 0.7 g/kg･ 基準体重/

い後ろ向き生存コホート研究であること，RA 系阻日），尿中 Cr 排泄量にも有意差を認めなくなってい

害薬やリン吸着薬，重曹などが投与されていた症例た．ところが，この試験期間中に行われた介入の長は対象から除外されていること，0.55 g/kg･ 標準体期的な影響を検討するため，試験終了後 7 年が経過

重/日以上のたんぱく質摂取群では代謝性アシドー

した時点で生存解析を行ったところ，SVLPD 群は，シスが顕在化していること，透析導入後も含めた長末期腎不全を単独のアウトカムにした場合は有意に期予後の報告がないことなどが特徴である．エビデリ ス ク が 低 下 せ ず（ ハ ザ ー ド 比 0.83，95%CI：ンスに基づいた標準的治療と比較して，現時点では0.62 1.12），逆に死亡をアウトカムにした場合は有リスクとベネフィットを判断する材料に乏しく，特意なリスクの上昇がみられた（ハザード比 1.92，

別な治療と考えられる．このため，特殊食品の使用95%CI：1.15 3.20）．さらにこの長期追跡結果報告で経験が豊富な腎臓専門医と管理栄養士による継続的は，複合エンドポイント（末期腎不全または死亡）をな患者指導のための整備された診療システムが不可

ア ウ ト カ ム に し た 場 合 の ハ ザ ー ド 比 は 0.89

欠であり，それを持つ専門の医療機関で実施される（95%CI：0.67 1.18）となり，このような解析では透必要がある．今後の課題として，良質な前向き研究

3．CKD と栄養による有効性と安全性の検証が必要である．

5．たんぱく質制限の適応

1

たんぱく質制限の適応は，主にステージ G3b より4．推奨されるたんぱく質制限量進行した CKD であるが，画一的な制限は不適切で標準的治療としてのたんぱく質制限は，0.6〜0.8

2あり，個々の症例に応じた検討が必要である．
3

g/kg･ 標準体重/日で指導することを推奨する．軽度の腎機能障害では，0.8〜1.0 g/kg･ 標準体重/日から指導を開始してもよい．

これまでに行われた RCT のほとんどは，対象の4

平均年齢が 50〜55 歳で，主に顕性蛋白尿を呈している CKD ステージ G3b〜5 であること，つまり末期腎透析導入後を含めた生命予後に及ぼす影響を検討

不全のリスクが高い集団に対して行われている．日

した RCT としては，MDRD 研究以外で唯一，前出

本の CKD ステージ G3a に多くみられるような蛋白の Cianciaruso らによる報告があげられる 7）．4 年間

尿の少ない高齢者は末期腎不全に至るリスクが低くの観察の結果，0.55 g/kg･ 理想体重（BMI 23）/日の

q〜s）

LPD 群
（実際の平均推定摂取量：0.73 g/kg･ 理想体

いことからも，たんぱく質制限をそのような対象に重/日）と 0.80 g/kg･ 理想体重/日の MPD 群（実際の行う意義は乏しい．また，現時点では早期 CKD に

平均推定摂取量：0.90 g/kg･ 理想体重/日）では，生おける有効性は不明である．個々の症例に対する適命予後に有意な差を認めなかった（ハザード比 0.95，

応や制限のレベルは，事前に予想される末期腎不全

95%CI：0.68 1.34）．MDRD 研究の Study B で LPDに至る可能性とたんぱく質制限の潜在的な危険性の群が SVLPD 群より生命予後が良好であったことも両面を考慮して，リスクとベネフィットの観点か考慮すると，標準的治療としてのたんぱく質制限のら，実際の診療にあたる腎臓専門医が慎重に検討す

指導量は 0.6〜0.8 g/kg･ 標準体重/日と考えられる．

る必要がある．

567，腎機能低下速度自体の抑制効果は明らかでな

8
9
10
11
12

実際の患者指導にあたっては，これまでの報告の多くで，この範囲の指導量における実際の推定摂取量

136．アミノ酸スコアと消化吸収率は 0.75〜0.90 g/kg･ 標準体重/日となっていること

たんぱく質の質に関しては，個別の食品別ではなを参考に評価する．ただし，たんぱく質摂取量が多く，実際の食事すべてに含まれる総アミノ酸で評価

いと，代謝異常の管理のために平均 1 錠/日程度多くすべきであるa）．日本の日常食では，国民健康・栄の薬剤が必要となる16）．一方で，より少ないたんぱ

養調査の食品群別たんぱく質摂取量から算出された

く質摂取量では，体たんぱく質の異化を抑制するた

アミノ酸スコアは十分に高いがs），たんぱく質制限

めに十分なエネルギー摂取量を確保することが必要

食に関しては不明である．このため，たんぱく質制であるa）．有効性を示した研究はないが，軽度の腎限の食事指導にあたっては，アミノ酸スコアや消化機能障害で 0.8〜1.0 g/kg･ 標準体重/日から指導を

吸収率も考慮する．

14
15
16
17
18

開始するなど，ステージに応じた段階的な制限も妥

19

文献検索

当であると考えられる．
日本における問題としては，BMI 22 という単一検索は PubMed（MESH キーワード：diet, pro-の値で規定される独自の標準体重に基づいた CKDtein restricted and kidney disease）で，2008 年 1の栄養指導が，窒素平衡や腎機能予後，生命予後の月〜2011 年 7 月の期間で検索した．2008 年以前の文観点から本当に妥当なものか，これまで科学的に十献に関しては CKD ガイドライン 2009 から引用した．

20
21

分検証されていない．MDRD 研究で示されたように，既存の栄養指標でたんぱく質制限に関連する長m）期リスクを判定可能かどうかも不明であり ，安全面に配慮した指導が望ましい．

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3．CKD と栄養

CQ 2

食塩の摂取制限は，CKD の進行や CVD および死亡リスクを抑制するか？

推奨グレード B

12

尿蛋白と腎機能低下および末期腎不全，CVD と死亡のリスクを抑制するた

3

めに，6 g/日未満の食塩の摂取制限を推奨する．

4

死亡と末期腎不全のリスクを上昇させる可能性があるため，3 g/日未満の食塩の摂取制限は推奨しない．

推奨グレード C256

考えられるc）．

背景・目的

7

食塩制限の安全性に関して，DASH sodium 研

食塩摂取量は高血圧および CVD の発症に深く関

究d）などの RCT では有害事象の増加を認めていな

与する．高血圧は CKD の原因の一つで，CKD はいが，これらは少人数を対象とした研究で観察期間

CVD の危険因子でもある．はじめに，1）CKD で推も 3 カ月以下と短い．一方，後述するように 4 年以奨される食塩摂取量を整理し，次いで，2）血圧，微上観察された数千人から数万人規模のコホート研究

量アルブミン尿と蛋白尿に対する効果，3）腎機能低からは，極端な食塩制限による死亡のリスクも示唆

下と末期腎不全に対する効果，4）CVD と死亡に対されている．特に 1 型糖尿病では，尿中 Na 排泄 50する効果，5）
食塩摂取量の評価方法について解説すmmol/日以下で死亡率が明らかに上昇し，尿中 Naる．

排泄が少ない症例ほど末期腎不全になる率が高い可

8
9
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12

能性がある1）ことから，少なくとも現時点では 3 g/解13日未満にしないことが安全と考えられる．なお，こ説の点のエビデンスは必ずしも十分ではないため，推1．CKD で推奨される食塩摂取量14

奨グレードは C2 とした．実際には，各症例の年齢，

CKD のステージ毎に食塩摂取量を詳細に検討し性別，体格などを考慮して指導を行い，慎重に臨床た報告はないが，CKD で合併の多い高血圧の予防

経過を評価しながら摂取量を調整することが必要でと治療，および CVD と末期腎不全の予防のために，ある．特に高齢者では，過剰な降圧や低ナトリウム（ 食 塩 5.8 g： 食 塩 1 g＝17.1
Na 摂 取 量 100 mmol血症に留意すべきである（第 20 章参照）．

15
16
17

mmol）
/日，すなわち食塩で 6 g/日未満が適切と考えられる．日本高血圧学会の減塩委員会の提言として，正常血圧は高血圧の予防のために，糖尿病や非糖尿病性 CKD では，食塩制限単独の尿蛋白減

CKD は CVD や末期腎不全の予防のために，この食少効果は従来から知られている．最近でも Yu らは，

塩制限量が推奨されたa）．参考として，一般住民が摂取 Na 100 mmol（食塩 5.8 g）/日の単独制限を行

CVD などの発症を予防するための食塩摂取量としい，7 日後に血圧と尿蛋白が減少することを報告して，WHO は 5 g/日未満，米国は 6 g/日未満（中高齢た2）．Slagman らは，ACE 阻害薬服薬下に Na 制限者，高血圧患者，アフリカ系米国人には 4 g/日未満）

食（50 mmol/日）か通常食（200 mmol/日），プラセボ

b）182．血圧，微量アルブミン尿と蛋白尿への効果を推奨している ．ただし，この 6 g/日未満の達成

かバルサルタンを割り付けて，6 週毎の効果を検討

は必ずしも容易ではないことから，ステージ G1〜2

した．実際の平均摂取量は，Na 制限食では Na 106

では，過剰摂取を避けることを優先した実施可能なmmol（食塩 6.2 g）/日，通常食では Na 184 mmol（食摂取量として， 日本人の食事摂取基準 2010の男

塩 10.8 g）/日で，Na 制限食は通常食と比較して，血性で 9 g/日，女性で 7.5 g/日が，当面の達成目標と圧と尿蛋白を低下させた3）．また，Vogt らは，Na 制

19
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31

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

限食と通常食において，プラセボ，ロサルタンおよはなく，100 mmol/gCr 増加するたびに，末期腎不びロサルタン＋利尿薬の各々 6 週間毎の効果を検討

全 へ の 進 行 の リ ス ク（ ハ ザ ー ド 比 ）が 1.61［CI：した．実際の平均摂取量は，Na 制限食では Na 92

1.15 2.24］に上昇した10）．以上より，食塩摂取量がmmol（食塩 5.4 g）/日で，通常食では Na 196 mmol

増加すると，腎機能低下と末期腎不全へのリスクが（食塩 11.5 g）/日であった．尿蛋白は，Na 制限食単増加することが示された．

独で 22％，ロサルタン単独で 30％，ロサルタン＋
Na 制限食で 55％，ロサルタン＋利尿薬で 56％，ロ
サルタン＋Na 制限食＋利尿薬で 70％減少した．ま4）4．CVD と死亡に対する効果
CKD における，食塩制限による CVD や死亡へのた，血圧の低下効果も同等であった ．以上から，効果を検討した報告は少なく，一般住民や CVD 既

食塩制限は血圧および尿蛋白を低下させ，RA 系阻

往のある高血圧および糖尿病の報告が参考になる．

害薬との併用で効果が増強し，その併用効果は RA

Strazzullo らは，メタ解析により，食塩摂取量が系阻害薬と利尿薬のそれと同等と考えられる．2 型糖

多いことは，脳卒中と CVD のリスクが増加するこ

尿病性腎症を対象とした Heerspink らの RENAALとを明らかにした11）．一方，Stolarz Skrzypek らは，と IDNT の 1,177 例の二次解析の結果からも，食塩

一般住民において，尿中 Na 排泄量と血圧および制限は RA 系阻害薬の効果を増大することが示唆さ

CVD による死亡リスクとの関係を観察期間中央値

5）

れている ．

7.9 年で検討した．尿中 Na 107 mmol（食塩 6.3 g）/日

微量アルブミン尿については，Verhave らの一般

は，168 mmol（食塩 9.8 g）/日および 260 mmol（食塩

住民を対象とした横断研究で，Na 摂取量と尿中ア15.2 g）/日と比較して CVD 死亡が高いという反対の

ルブミン排泄率との間には正の相関があり，その関結果を報告した12）．ただし，40 歳前後の白人が主体

係は BMI が大きいほど顕著であった6）．また，Vedo-

でイベント数が少ないことに注意が必要である．

（食vato らは，2 型糖尿病を対象として，Na 20 mmol

高血圧において，OʼDonnell らは，尿中 Na 排泄量

食から Na 250 mmol（食塩 14.6 g）食に変更
塩 1.2 g）と CVD イベントとの関連を観察期間中央値 56 カ月したところ，7 日間で血圧は上昇し，尿中アルブミ

で検討した．尿中 Na 4〜6 g（食塩 10.2〜15.2 g）/日

7）ン排泄率は増加した ．さらに He らは，軽症高血圧を最低として，Na 3 g（食塩 7.6 g）/日以下および Na

患者を対象として，約 5 g/日の食塩制限の指導を

7 g（食塩 17.8 g）/日以上のいずれでも，CVD リスク

行った後に，Na 剤とプラセボによる 6 週間毎のクロが増加する J カーブ現象を報告した13）．ただし，対スオーバー試験を行った．Na 剤からプラセボへの象の CVD リスクが高いこと，Na 摂取量を早朝尿か変更で，血圧は低下し，尿中アルブミン/Cr 比は低

ら Kawasaki 式で算出していることに注意が必要で8）下した ．以上から，さまざまな病態で，食塩制限ある．一方，Taylor らは，正常血圧と高血圧でメタにより微量アルブミン尿も改善することが示された．

解析を行ったところ，食塩制限の死亡および CVD
リスクに対する効果は明らかでないと報告した14）．

3．腎機能低下と末期腎不全に対する効果
非糖尿病性 CKD において，Lin らは，観察期間 10

り，He らはそれを除外して，正常血圧と高血圧の患

年以上の前向きコホート研究で，eGFR が 30％以上者データを統合して検討したところ，食塩制限で低下するリスクは，食塩摂取量 4.3 g/日以下の群とCVD イベントは減少することを指摘したe）．

比較して，5.8〜13.9 g/日の群で高いことを報告し
9）32

ただし，これには心不全の RCT が 1 件含まれてお糖尿病に関しては，Thomas らは，1 型糖尿病にた ．また Vegter らは，観察期間 4.25 年以上の前向

おいて食塩制限と末期腎不全および死亡率との関係

きコホート研究で，92 例（18.4％）が末期腎不全に進を観察期間中央値 10 年で検討した．217 例（7.7％）が行し，その発生率は，尿中 Na/Cr 比が 100 未満で死亡したが，尿中 Na 排泄量が多い群だけでなく極6.1/100 例・年，100〜200 で 7.9/100 例・年，200 以

端に少ない群でも死亡率が高くなる J 字型の曲線を示上で 18.2/100 例・年と報告した．各群の血圧値に差した．一方，末期腎不全に進行したのは 126 例（4.5％）

3．CKD と栄養で，尿中 Na 排泄量が少ない症例ほど末期腎不全に1）なる率の高いことが示唆された ．また，Ekinci ら差が大きい場合もあるので，推定値による評価の解

1

釈には注意が必要である．

は，2 型糖尿病において同様に観察期間中央値 9.9 年で検討を行った．175 例が死亡し，75 例は CVD に

文献検索よるもので，尿中 Na が 100 mmol 上昇すると，総死

PubMed（ キーワード：chronic kidney disease,

亡率が 28％減少した15）．すなわち，尿中 Na 排泄量

dietary salt, dietary sodium, hypertension, GFR,が少ないほど，死亡率および CVD 発症率が高いこ

ESRD, proteinuria）で，2011 年 7 月までの期間で検とを示したが，食塩摂取量の少ない症例ほど，腎機索した．一部の例外を除き，検索結果から本 CQ に能の低下や他の合併症の多いことや，低栄養状態な関連する論文を引用した．

2
3
4
5
6

どを反映している可能性はある．
以上から，対象とする患者背景により一定の結論は必ずしも得られていないが，食塩摂取量が明らかに多いことは末期腎不全だけではなく，CVD およ
び死亡のリスクを増加させる可能性が高い．一方，食塩を極端に制限した場合にも，J 字型にリスクが増加する可能性が示唆されている．この点についてはさらに検討が必要で，特にリスクが上昇する食塩
制限量については，日本人 CKD の今後の研究課題である．
5．食塩摂取量の評価方法
Kutlugün らは，腎専門施設で食塩制限の指導を受けている保存期 CKD でも，平均尿中 Na 排泄量/
（食塩 9.8 g）/日と多く，100 mmol/日
日は 168 mmol
以下の達成率は 14.7％と低いことを報告した16）．6
g/日未満の食塩摂取量を達成するためには，経時的に摂取量を確認することが重要で，正確な 24 時間蓄尿検査が望ましい．それを実施することが困難な場
合には，早朝尿か随時尿を用いた評価が参考になる．Imai らは，24 時間蓄尿と早朝尿における Na/
Cr 比は高い相関があること，早朝尿を用いた推定尿中 Na 排泄量（下記）は蓄尿によるそれと高い相関を認めることを報告した17）．
1 日食塩摂取量の推定式（Tanaka 式）：24 時間尿中 Na 排泄量（mmol/日）＝21.98×尿 Na（mmol/L）/C（r g/ L）×｛ −2 . 0 4× 年 齢 ＋1 4 . 8 9× 体 重（k g）＋
0.392
16.14×身長（cm）−2244.45｝

ただし，推定値と 24 時間蓄尿の実測値の間には誤参考とした二次資料

7

a. 日本高血圧学会 減塩委員会よりの提言 2012 年 7 月，http://
www.jpnsh.org/general̲salt.html
b. WHO. Creating an enabling environment for population
based reduction strategies 2010.
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analysis of outcome trials. Lancet 2011；378：380 2.

8
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14
15
16
17
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19
20
21

33

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 3

CKD では，血清カリウム値の異常を補正することは推奨されるか？

CKD における血清カリウム値として，4.0〜5.4 mEq/L の範囲内で管理することを推奨する．

推奨グレード C1

2．RA 系阻害薬と高カリウム血症

背景・目的腎症を呈する 2 型糖尿病に対してロサルタンの腎CKD が高度に進展すると，カリウム負荷によっ保護効果をみた RENAAL 研究のサブ解析からは，て致死的な高カリウム血症の可能性が出現するたプラセボと比較して，やはりロサルタンで高カリウ

め，カリウム摂取量を制限するよう指導することがム血症（K≧5.0 mEq/L）のリスクが高いことが示さ多い．高カリウム血症の危険因子としては，腎機能

2）．さらに，試れた（オッズ比 2.8，95％CI：2.0 3.9）

障害以外にも，糖尿病，うっ血性心不全，高齢者，

験開始 6 カ月において高カリウム血症を呈していた

ACE 阻害薬，β遮断薬などが示されており，利尿薬

症例は，血清 Cr 2 倍化と末期腎不全から成る腎複合はそのリスクを軽減させる．また，最近は低カリウ

エンドポイントに対して有意なリスクの上昇を認め

ム血症と生命予後との関連も指摘されており，合併ていた（ハザード比 1.22，95％CI：1.00 1.50）．ACE 阻症のリスクが低い目標範囲を設定することは，適切害薬と ARB を用いて CVD イベントの高リスク患者

な患者管理を行うために重要である．このため，保を対象に行われた ONTARGET 試験では，それぞれ存期 CKD において血清カリウム値と予後との関連の単独投与では高カリウム血症（K≧5.5 mEq/L）のについて解説する．

発症頻度は同程度であったが，両剤を併用した場合には有意に頻度が増加した3）．

解説

3．低カリウム血症と生命予後の関連1．高カリウム血症と生命予後の関連

近年になり，低カリウム血症も死亡のリスクと有Einhorn らは米国退役軍人のコホートを用いて，意に関連しているという結果が複数報告されてい高カリウム血症の発症，および発症後 1 日以内の死る．Korgaonkar らは RRI CKD コホートを用いて，2亡に対して，CKD（eGFR 60 mL/ 分/1.73 m 未満）が1）

血清カリウム値と死亡，末期腎不全，CVD イベント

及ぼす影響に関して検討した ．RA 系阻害薬の有との関係を検討した．血清カリウム値は，いずれの無にかかわらず，CKD では高カリウム血症の発症

アウトカムに対しても U 字型の関係となっていた

頻度が高かった．CKD ではなくカリウム値も正常が，死亡，末期腎不全，およびその複合エンドポイの場合と比して，発症後 1 日以内の死亡に対する中ントのいずれにも，K 4.0〜5.5 mEq/L の群に比し等度高カリウム血症（5.5≦K＜6.0 mEq/L）および高て，低カリウム血症群（K＜4.0 mEq/L）のリスクが度高カリウム血症（K≧6.0 mEq/L）のオッズは有意有意に高かった．高カリウム血症（K＞5.0 mEq/L）に高かった．さらに CKD ステージ別に検討すると，は，死亡と CVD イベントの複合エンドポイントに

早期のステージほど高カリウム血症と死亡の関連が対してのみ，有意な危険因子であった．多変量解析強かった．これは，腎機能障害が軽度であっても高においても，低カリウム血症が死亡の有意な危険因

カリウム血症をきたすような疾患の重篤性を反映し子であることが示されている（ハザード比 1.90，

たものと考えられる．

4）．また The Digitalis Investiga95％CI：1.00 3.61）

tion Group 試験における eGFR 60 mL/ 分/1.73 m2
34

3．CKD と栄養未満の慢性心不全を対象としたサブ解析において範囲内で管理することを推奨する．また，4.0 mEq/

も，K＜4.0 mEq/L の群はカリウムが正常の群と比L 未満の血清カリウム値を認めた場合は，原因としべて，全死亡，心血管死，心不全のいずれのリスクて薬剤以外にも過剰なカリウム制限や摂取不良なども有意に高く，さらに重度の低カリウム血症（K＜がないかを検索したうえで，可能な対策を講じるこ

5）

3.5 mEq/L）ではよりリスクが高かった ．ただし，

123とを推奨する．

低カリウム血症が『より高用量の利尿薬を使わない

4と管理できない心不全症例』や『K を含んだ食事を

文献検索十分に摂取できない状態』を表しているに過ぎない

PubMed（キーワード：end stage kidney disease,

可能性は否定できない．

5

end stage renal disease, kidney failure, chronic,

6

death, mortality, hypokalemia, hyperkalemia, potas4．推奨される血清カリウム値の範囲
いずれも観察研究から得られた結果であり，血清sium）で 2008 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索し7た．

カリウム値を管理することによる予後への影響を直接的に示すものではない．このため推奨グレードは
C1 とするが，高カリウム血症だけではなく低カリ

8

参考にした二次資料

9なし．

ウム血症にも注意が必要であると考えられる．CKDにおける高カリウム血症の管理としては，まず代謝性アシドーシスの有無を確認し，必要に応じて適切に補正する．それでもなお 5.5 mEq/L 以上を呈する
場合は，まずカリウムやたんぱく質などに関する栄養指導を行う．必要に応じて，RA 系阻害薬など高カリウム血症をきたす薬剤の調整やカリウム吸着薬の投薬を行い，血清カリウム値を 5.5 mEq/L 未満の

CQ4

10

参考文献
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5. Bowling CB, et al. Circ Heart Fail 2010；3：253 60.（レベル 4）

11
12
13
14
15

CKD の進展および死亡リスクを抑制するために，
代謝性アシドーシスの補正は推奨されるか？

1617

重曹などで血中重炭酸濃度を適正にすると，腎機能低下，末期腎不全や死亡リスクが低減するため，代謝性アシドーシスの補正を推奨する．

推奨グレード B

18
19

背景・目的
慢性腎不全に合併する代謝性アシドーシスは，さ

解

20

説

21

1．血中重炭酸濃度と腎機能，末期腎不全および死

まざまな病態に影響を及ぼすことが知られている．

亡リスクとの関係

そこで，1）
血中重炭酸濃度と腎機能，末期腎不全お重炭酸濃度と腎機能，末期腎不全リスクとの関係

よび死亡リスクとの関係，2）アルカリ化薬の使用にについては，いくつかのコホート研究が行われておよるアシドーシスの補正の腎機能などへの影響，3）り，重炭酸濃度が 22 mEq/L 以下では腎機能の低下目標とする重炭酸濃度について解説する．

が速く1），MDRD 研究においても重炭酸濃度が低下すると末期腎不全に至るリスクが高かった2）．アフ35

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

リカ系アメリカ人を対象とした AASK 研究では，正れる血圧に関しても，対照群と比較して差はなかっ

常範囲であっても重炭酸濃度が 1 mEq/L 上昇する

た6）．また，Disthabanchong らは，重炭酸濃度≦22ごとに透析導入，GFR イベント（GFR の半減もしく

mEq/L の保存期 CKD 44 例において，重炭酸濃度

2はベースラインから 25 mL/ 分/1.73 m の低下），ま24 mEq/L 以上を目標に重曹を内服する群と対照群

たは死亡の複合エンドポイントに対するリスクが軽で RCT を行った．治療群では eGFR は低下しなかっ

減した．また，重炭酸濃度が 28〜30 mEq/L の患者

たが，対照群では平均 eGFR が 18.7 mL/ 分/1.73 m2

群で透析導入，GFR イベントのリスクが最も低かっから 17.4 mL/ 分/1.73 m2に低下した．ベースラインた3）．退役軍人の CKD 患者を対象とした研究では，で半数以上に甲状腺ホルモン値の低下を認めていた

重炭酸濃度 26〜29 mEq/L の群で末期腎不全への移が，治療群では上昇した7）．以上から，CKD におい

行が最も低いことが報告された4）．

て重曹の内服による代謝性アシドーシスの是正は，保存期 CKD における死亡リスクとの関係につい

血圧に変動を与えることなく CKD の進行を抑制し，ても同様に研究されているが，この関係は U 字形に

栄養状態や甲状腺機能も改善させることが示された．

近いことが示されている．MDRD 研究では重炭酸

Phisitkul らは，eGFR 20〜60 mL/ 分/1.73 m2の高濃度 24〜25 mEq/L の群で2），退役軍人の CKD を対血圧性腎症のうち，クエン酸ナトリウムを継続した4）象とした研究では 26〜29 mEq/L の群で ，最も死30 例と継続できなかった 29 例について比較した．

亡 率 が 低 か っ た．Navaneethan ら の 報 告 で は，クエン酸ナトリウム群では，開始時に比し尿中アル41,749 例の CKD ステージ G3〜4 において，低い重ブミンは有意に低下し，対照群と比較して 24 カ月後

炭酸濃度（＜23 mEq/L）と総死亡率は有意な相関をの eGFR は有意に高値であった8）．すなわち，クエ認めたが，この相関は糖尿病群と CKD ステージ G4ン酸ナトリウムによる代謝性アシドーシスの是正で群では有意ではなかった．一方，高い重炭酸濃度（＞も腎保護効果が認められた．

は，腎機能の程度によらず死亡と正の相32 mEq/L）
5）

関が認められた ．

以上から，ステージ G3 以上の CKD に対しては，
重曹あるいはクエン酸ナトリウムなどのアルカリ化

以上から，重炭酸濃度が低い場合は一貫して腎機薬で代謝性アシドーシスを是正すると，腎機能低下

能悪化や末期腎不全，死亡のリスクが示されておおよび末期腎不全のリスクが低減すると考えられる．

り，一方で高い場合も死亡のリスクが上昇する．

これらのアルカリ化薬を使用するのは一般的にCKD ステージ G3〜5 であるが，比較的腎機能が保2．アルカリ化薬の使用による代謝性アシドーシスの補正の効果果が報告されている．Mahajan らは，顕性蛋白尿をCKD ステージが進行すると，一般的に代謝性ア認める高血圧性腎症で CKD ステージ G2 の 120 例をシドーシスの合併頻度が増加し，骨代謝異常や異化対象として，プラセボ群，Na 群（0.5 mEq/kg/日），

a）36

たれているステージ G2 においてさえも，同様の結亢進，アルブミン合成低下などに影響するが ，そ

重曹群（0.5 mEq/kg/日）各 40 例に振り分け，ACE 阻の低い重炭酸濃度をアルカリ化薬で是正した場合の害薬の使用下に RCT を行った．試験開始時の平均効果が報告されている．

重炭酸濃度は 26.2 mEq/L と正常範囲であったにもDe Brito Ashurst らは，CKD ステージ G4〜5，

かかわらず，重曹群は他の群に比し 5 年後の eGFR

重炭酸濃度 16〜20 mEq/L の 134 例を対象として，が有意に高値で，尿中アルブミンが有意に低値で重曹投与の効果について 2 年間の RCT を行った．

あった9）．すなわち，重曹投与が高血圧性腎症の腎重炭酸濃度が 23 mEq/L 以上となるように重曹を投機能を早期から保護することを示した．

与した群では，対照群に比して腎機能の低下が抑制

Goraya らは，高血圧性腎症の CKD ステージ G1

され，急速に腎機能が低下する症例の頻度も低く，と G2 の 120 例を対象として，通常食群，重曹投与

末期腎不全も少なかった．また，栄養学的パラメー

群，および食事由来の酸を半減する量の野菜や果物

ターも改善し，ナトリウム負荷による上昇が懸念さ

を摂取した

野菜＋果物

群の 3 群間で 30 日間の3．CKD と栄養

RCT を行った．ステージ G1 では群間に有意な差を23.8±1.08）mEq/L であったことから，静脈血の重炭認めなかったが，ステージ G2 では，重曹投与群と酸濃度は，少なくとも 22 mEq/L 以上を目標として同様に， 野菜＋果物 群で尿中アルブミンが低下し管理することを推奨するが，アルカリ化薬を用いてた．また， 野菜＋果物

補正する場合は過剰補正とならないように注意する

群では，体重減少と収縮期

血 圧 低 下 を 認 め， カ リ ウ ム の 上 昇 は 認 め な か っ123

必要がある．

た10）．短期間の試験ではあるが，腎機能の低下していない症例では，野菜や果物を多く摂取することで文献検索

重曹投与と同様に酸負荷が軽減され，腎機能が保護

PubMed（ キーワード：chronic kidney disease,

される可能性が示唆された．
これらの結果は非常に興味深いものであるが，Phisitkul，Mahajan，Goraya らは同じ研究グループ

4
5

bicarbonate, acidosis, GFR, ESRD, proteinuria, mor-

6

tality）で，2011 年 7 月までの期間で検索した．検索結果から本 CQ に関連する論文を引用した．

7であり，少なくとも早期の CKD に対するアルカリ
化薬や果物・野菜の有効性に関しては，他の研究者による追試が必要であろう．
3．重炭酸濃度の測定法と補正の目標
静脈血の重炭酸濃度の場合，米国をはじめ海外の参考とした二次資料

8

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b. Kelly AM. Review article：Can venous blood gas analysis
replace arterial in emergency medical care. Emerg Med
Australas 2010；6：493 8.

910

多くでは酵素法などを用いて血清あるいは血漿の総CO2濃度を測定しており，本稿で解説する文献の重炭酸濃度はすべて総 CO2濃度である．一方，わが国では測定した pH と PCO2から重炭酸濃度を算出す
る血液ガス分析が使用されることが多く，測定法の違いがある．総 CO2濃度と重炭酸濃度との間には，≒HCO（mmol/L）＋0.03×pCO 2
総 CO（mmol/L）
2
3（mmHg）の近似式が成り立つ．さらに，血液ガス分析を用いた静脈の重炭酸濃度は，動脈のそれと 1.4
mEq/L 差があるという報告b）もある．
これまでの研究では，総じて正常範囲の重炭酸濃度において CKD の進展や死亡のリスクが低下している．前述のアルカリ化薬を使用した研究で，補正

11

参考文献

12

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13
14
15
16
17
18

した最終的な重炭酸濃度は，それぞれ 24.1±2.97），

19
20
21

37

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 5

CKD では，血清リン値の異常を補正することは推奨
されるか？

保存期における血清リン値は，CKD のステージにかかわらず正常範囲（目安として 2.5〜4.5 mg/dL）を保つように管理することを推奨する．

推奨グレード C1

背景・目的計手法の限界など，その原因を特定することは難し

CKD のネフロン数減少に伴うリン保持傾向に対や CVD の相関が示されており，両者の関連は一般い．より多くの研究において血清リン値と生命予後しては，ステージ G2 の早期からリン利尿ホルモン

的に確からしいと考えられる．

である fibroblast growth factor 23 が代償性に上昇

血清リン値と CKD 進展との関連も，複数の研究することで，血中リン濃度を維持する機構が働いてから報告されている1,14〜18）．やはりリスクが上昇すいるa）．これを契機として 1,25 水酸化ビタミン D 活る血清リンのカットオフ値は研究の対象における腎性の低下や副甲状腺ホルモン濃度の上昇など，血清機能によって異なっているが，末期腎不全や複合エ

リン濃度が上昇する以前から，さまざまな骨ミネラ

ンドポイント（末期腎不全または死亡もしくは血清

ル代謝異常が CKD とともに進展を開始する．CKD

Cr 倍加）をアウトカムとした場合，正常範囲であっに関するさまざまな観察研究から，骨ミネラル代謝ても血清リン値が高いほどリスクが上昇している．

異常と生命予後，腎予後の関係が示されており，保腎機能低下速度をアウトカムにした研究において存期からリンの摂取制限を行うことによって予後をも，血清リン値は eGFR の低下速度と直線的な正の改善できることが期待される．

相関が示された2,17,18）．これらの一貫した結果から，血清リン値が腎予後の独立した予後予測因子である

解ことに関しても，比較的堅牢な関係であるといえる．

説

これらのリスクは，特に糖尿病においてより高い

1．血清リン値と予後ことが示されている1,15）．また興味深いことに，非糖高い血清リン値は，死亡や CVD および CKD 進展

尿病性 CKD を対象として行われた REIN 研究のサブ解析では，血清リン値が高いほどラミプリルによの危険因子である．

る腎保護作用が減弱されることが示唆された16）．
血清リンの高値が死亡や CVD の発症と関連して
1〜5）

，透析

い血清リン値のカットオフ値に関しては，過去の研，維持透析患者 ，腎移植レシピエン究結果を概観すると，腎機能によって異なる値を設いることは，保存期 CKD 患者のみならず
b,c）

導入患者

d）

8）

定すべきかもしれない．しかし，進行した CKD に10,11）など，さまざま対して高いカットオフ値を設けることは，『腎機能なコホート研究から示されている．どのレベルの血が低下するにつれて，血清リン値の上昇が身体に及清リン値からリスクが上昇するかに関しては，各研

ぼす影響が小さくなる』と想定していることになり，究における対象の腎機能によって異なっているが，これは生物学的に妥当ではない．したがって現時点

いずれも血清リン値が高いことによるリスクを示しにおける保存期 CKD の管理目標としては，どのスており，これは正常範囲内であっても認められていテージにおいても正常範囲の血清リン値を保つようる． 関 連 が 認 め ら れ な か っ た 研 究 も 散 見 さ れ るに目標を設定することが望ましいと考えられる．た

ト

6,7）

，心筋梗塞の既往がある集団 や腎機能が正常
9）な医療機関の受診者 ，一般住民

が38

生命予後および腎機能予後のリスクを上昇させな

12〜14），患者背景やサンプルサイズ，観察期間，統だし，これらはいずれも観察研究から得られた結果

3．CKD と栄養であるため，推奨グレードは C1 とする．いつから，されている．しかし，この食品標準成分表の妥当性

何を指標としてリン制限を行うべきかに関しては，を検討した研究において，計算されるリン摂取量と今後の重要な研究課題である．

実際の摂取量の比は 1 を中心に分布するものの，そ12の変動幅が非常に大きいことが示されており，計算2．リンの制限方法

3

値は集団レベルの評価には使えても個体レベルで使リンの摂取量を少なくするためには，たんぱく質

う に は 慎 重 で な け れ ば な ら な い と 結 論 さ れてい制限だけではなく，リン/たんぱく質比の高い食品

るr）．さらに，これらの調査では調理済みの弁当類

や食品添加物の多い製品を避けるべきである．

やファーストフードなどの外食に含まれるリンの量45は考慮されておらず，食生活によってはより多くの保存期 CKD におけるリンの管理としては，リン量を摂取していることも考えられる．経年的に食品の摂取制限とリン吸着薬があげられる．リンの摂取

添加物の摂取量が増加しているにもかかわらず，多制限は，古くから骨ミネラル代謝異常の改善をもたくの品目で定量表示されていないことから，実際のらすことが示されているe）．よく知られているよう

摂取量を正確に推定することは難しい．

に，食品中のリン含有量はたんぱく質量と高い相関

この問題に対しては，透析患者に食品添加物を含を示すことから，従来は『リン制限＝たんぱく質制

んだ食事を避けるように指導することで，血清リン限』という図式が示されてきたf）．確かに，たんぱが 0.6 mg/dL 減少することが RCT で示されておく質制限によっても骨ミネラル代謝異常が改善されり19），このような指導は食生活が欧米化しつつある

ることがいくつかの RCT で示されているがg〜j），個

わが国の保存期 CKD 管理においても重要である．

人レベルでは，たんぱく質摂取量から推定されるリ

特に社会・経済状態が悪い CKD 患者では，安価な

k）

ン摂取量の精度は低い ．加えて，たんぱく質不足

加工食品やファーストフード，インスタント食品をには生命予後に対して潜在的なリスクが否定できな

摂取しやすく，高リン血症になりやすいことが示さ

いため，必要以上のたんぱく質制限は避けることがれているs）．患者が申告する食事内容からは食品添望ましい．リン摂取量を安全に，より多く制限する

加物の含有量が不明であるため，リン摂取量を過小ためには，一部の小魚類や乳製品，ナッツ・豆類と評価している可能性を考慮し，臨床検査結果も併せいったリン/たんぱく質比の高い食品を避けることて評価する必要がある．

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

なお，同量の植物性たんぱく質と動物性たんぱくが重要である．
近年，加工食品やファーストフード，インスタン

質では，同じリン/たんぱく質比であっても植物性

ト食品，ベーキングパウダーを使用した食品，冷凍

たんぱく質のほうがリンの吸収が少なく，血清リン食品，スナック菓子，コンビニ弁当や一部の清涼飲

値がより低くなることが CKD 患者を対象としたク

料などに含まれる食品添加物に，リン酸塩として非ロスオーバー試験で示されている20）．これは，ヒト

常に吸収効率の高い無機リンが多く存在しているこが植物中のリンと結合しているフィチン酸を分解す

l〜n）．自然食品に含まれる有機る酵素をもたず，吸収効率が悪いことが理由と考え

リンの吸収率は 40〜60％であるのに対して，無機リられているが，その臨床的な有用性は今後さらに検とが注目されているo）ンの吸収率は 90％以上に上り ，より副甲状腺ホル

16
17
18
19
20

証が必要である．

21p）

モンを刺激しやすい ．アメリカの標準的な食事では 1 日の約 3 分の 1，場合によっては 1,000 mg/日も

文献検索のリンを食品添加物として摂取しているとい以下のキーワードを用いて，2005 年 1 月〜2011 年

う

19,p,q）．平成 22 年国民健康 ･ 栄養調査では日本人の7 月の期間で，PubMed で検索した．

平均リン摂取量は男性 1,037 mg，女性 900 mg と報キーワード：

告されているが，これは，五訂増補日本食品標準成1）リンと CKD の予後に関して分表を基準とした半秤量式食事記録法によって推定

phosphorus/blood, phosphorus metabolism disor39

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

ders/blood, phosphates/blood, kidney diseases,
chronic kidney disease2）CKD における食事中のリンおよび食品添加物
に関して
dietary phosphorus, phosphorus, dietary, foodadditives, kidney diseases, chronic kidney disease
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ル 3）

4

1

CKD と高血圧・心血管合併症2
3
4

CQ 1 高血圧は CKD の進展に影響を及ぼすか？

56

高血圧は CKD の発症・進展に影響を及ぼす．

7

腎不全の発症は 20〜30％上昇し4），また 10 年間で

背景・目的

G1，G2 区分の CKD を発症する危険率（ハザード比）

二次性高血圧のなかでは，CKD に伴う腎実質性は，軽症（Ⅰ度）高血圧では 1.21〜1.67，中等症（Ⅱ度）

高血圧の頻度が最も高く，高血圧の重症化とともに高血圧以上では 1.73〜2.17 と上昇する5）．さらに

CVD の発症率は増加する．そのため CKD 合併高血CKD を伴わない高血圧患者を対象とした観察研究

圧においては，特に 24 時間にわたる厳格な降圧が不でも，降圧が不十分な患者では腎機能障害が進行し

8
9
10
11

7）

可欠とされている．高血圧の予防，発見，診断およた ．また，高血圧発症前（正常高値血圧）の患者にび治療に関する米国合同委員会の第 7 次報告（JNC

おいても CKD のリスクになることがわが国においa）や欧州高血圧学会/欧州心臓病学会（ESH/ESC）
7）ても示されている6,8）．したがって，高血圧の早期発の高血圧管理ガイドラインb），世界保健機関/国際高

見と適切な降圧治療により CKD の進行と末期腎不血圧学会（WHO/ISH）の高血圧管理ガイドラインc），

全への進展を予防することが重要となる．

12
13
14

日 本 高 血 圧 学 会 高 血 圧 治 療 ガ イ ド ラ イ ン 2009d）
，CKD における血圧管理に関する国際（JSH2009）

的なガイドラインである KDIGO BP ガイドライ
e）

15

文献検索
PubMed（キーワード：chronic kidney disease，ン ，日本腎臓学会の一般医向けガイドライン CKD

hypertension）にて，2011 年 7 月までの文献を対象

診療ガイド 2012f）では，CKD 合併高血圧における血として検索し，検索結果のなかから本 CQ に関する

圧管理・降圧治療のあり方について解説されている．

論文を選択した．2012 年 2 月にわが国の住民を対象

一方，高血圧自体が CKD を悪化させる悪循環のとして，正常高値血圧が CKD のリスクとなる観察存在が推察されるが，これらについてエビデンスの研究の結果が文献 8 にて報告されたために採用した．

16
17
18
19

検索を行った．
参考にした二次資料

解説

高血圧は CKD の原因となり，CKD の病態を悪化させる．逆に CKD が高血圧の原因ともなり，高血圧の重症化の要因となる．MRFIT 研究や近年の地
域住民を対象とした前向きコホート研究では，男女を問わず高血圧は末期腎不全の発症リスクであった1〜6）．収縮期血圧が 10 mmHg 上昇するごとに末期

20

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21

41

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CQ 2 CKD において降圧療法は推奨されるか？
CKD 進行および CVD 発症を抑制するために，CKD に合併する高血圧の降圧療法を推奨する．

推奨グレード A

糖尿病合併 CKD の降圧目標は，推奨グレード B

すべての A 区分において，130/80 mmHg 未満を推奨する．

糖尿病非合併 CKD の降圧目標は，推奨グレード A
推奨グレード C1

る．

すべての A 区分において，140/90 mmHg 未満に維持するよう推奨する．

A2, A3 区分では，より低値の 130/80 mmHg 未満を目指すことを推奨す

Ｊカーブ現象として報告されている1）．さらに動脈降圧療法が，CKD 進行の抑制および CVD 発症リ硬化病変が高度の CKD では過剰降圧による AKI のスクや死亡リスクを軽減する多くのエビデンスが報リスクも懸念されている．そこで最近の KDIGO

告されている．CVD 発症の効率的な抑制のために

BP ガイドラインでは，降圧目標は糖尿病合併の有は，CKD 合併高血圧においては 24 時間にわたる厳

無にかかわらず A1 区分では 140/90 mmHg 以下，格な降圧が不可欠とされている．CKD 診療ガイド

A2, A3 区分では 130/80 mmHg 以下とされ c），まライン 2009，JSH2009 において CKD の降圧目標とた，日本腎臓学会の一般医向け CKD 診療ガイド

して，CKD 進行の抑制および CVD 発症リスクや死2012 では，年齢および糖尿病合併，蛋白尿合併の有亡リスクの軽減の観点から，130/80 mmHg 未満が無にかかわらず 130/80 mmHg 以下が降圧目標とさ

a,b）

推奨されていた42

下により，逆に心筋梗塞や死亡率が増加する懸念が背景・目的．特に尿蛋白が 1 g/日以上の場合

れたd）．

には，さらに低い 125/75 mmHg 未満を降圧目標に

本 CQ2 では，降圧療法が CKD の進行自体を抑制すべきとされていた．CVD のうち脳卒中抑制のためするのか，また合併する CVD を抑制するのか，さには収縮期血圧 130 mmHg 未満への降圧は有効と

らにそのための降圧目標についてのエビデンスにつされる一方，冠動脈疾患では拡張期血圧の過度の低

いて検索を行った．

4．CKD と高血圧・心血管合併症

解な発症抑制が認められた7）．ACCORD 研究を含む海説

1外での糖尿病・耐糖能障害に対する 13 介入試験を対1．降圧療法の推奨象としたメタ解析でも，収縮期血圧 130 mmHg 未満

CKD における降圧療法の目的は，CKD 進行の抑への降圧による脳卒中リスク低下が認められた ．

制および CVD 発症リスクや死亡リスクの軽減であ

また，介入研究のサブ解析では，海外での 2 型糖尿る．多くの解析により，血圧レベルに応じて GFR の病顕性腎症合併高血圧を対象とした IDNT 研究で

2,3）

，降圧療

は，試験期間中の収縮期血圧が 121〜130 mmHg の法が CKD 進行を抑制することは明らかである．ま

場 合 に 総 死 亡 の リ ス ク が 最 も 低 か っ た が，121

た糖尿病性腎症の観察研究では，収縮期血圧が低い

mmHg 未満では逆に総死亡の増加がみられた9）．

ほど CVD 合併や死亡の少ないことが示されている

CKD 対象ではないが，糖尿病を合併した冠動脈疾が4,5），以下に示す多くのエビデンスからも，降圧目患を対象とした INVEST 研究のサブ解析では，厳格標に関しては 140/90 mmHg 未満への降圧療法が降圧群（目標収縮期血圧 130 mmHg 未満）と通常降

CVD 発症リスクや死亡リスクを軽減することは明

圧群（目標収縮期血圧 140 mmHg 未満）との間で複らかであり，推奨される．しかし特に糖尿病非合併

合 CVD イベントの発症率に有意差がみられなかっCKD に お い て は， よ り 厳 格 な 降 圧 目 標（130/80

たが，試験期間中の収縮期血圧別の総死亡率につい

mmHg 未満）の意義に関しては必ずしも明らかではては，収縮期血圧 110 mmHg 未満の群において総死ない．

亡率の有意な増加が認められた10）．同様に CKD 対低下速度が遅くなることが示されており

2

8）

3
4
5
6
7
8
9
10

象ではないが，国内の糖尿病合併高血圧患者を対象
2．糖尿病合併 CKD における CKD 進行抑制と CVDと し た Challenge DM 研 究 で は， 診 察 室 血 圧 が発症抑制のための降圧療法

130/80 mmHg 未満に管理された群では，130/80

まず，糖尿病合併 CKD における CKD 進行抑制か

mmHg 以上の群に比較して複合 CVD イベントが有らみた降圧目標のエビデンスを検証する．海外でのADVANCE 研究では，目標血圧 130/80 mmHg 未満
5）13

これらのエビデンスをもとに，糖尿病合併 CKDにおける降圧目標として，CKD 進行抑制効果およA1，A2 区分の糖尿病合併 CKD を対象とした観察

び脳卒中を中心とした CVD 抑制効果のバランスを研究でも，収縮期血圧 130 mmHg 未満への降圧群で重視し，A 区分にかかわらず 130/80 mmHg 未満を

は CKD 進行抑制がみられた ．一方，複数の心血管12意に抑制されていた11）．

への降圧が CKD 進行抑制に有効であり ，国内での

6）

11

14
15
16

推奨グレード B とした．

リスクを有する 40 歳以上の 2 型糖尿病患者を対象と17した海外の ACCORD 研究では，対象に約 40% のア

3．糖尿病非合併 CKD における降圧療法

ルブミン尿を有する CKD も含まれるが，厳格降圧

1）CKD 進行抑制のための降圧療法

群（目標収縮期血圧 120 mmHg 未満）と通常降圧群

糖尿病非合併 CKD における CKD 進行抑制からみ（目標収縮期血圧 140 mmHg 未満）との間で CKD 進

た降圧目標のエビデンスについては，糖尿病非合併行抑制への効果については，アルブミン尿減少は厳CKD を 主 な 対 象 と し て， 厳 格 降 圧 群（ 目 標 血 圧

格降圧群のほうが良好であったが，eGFR 維持につ

125/75 mmHg 未満（平均動脈圧 92 mmHg 未満））といては通常降圧群のほうが良好との相反する結果が

通常降圧群（目標血圧 140/90 mmHg 未満（平均動脈

得られた7）．

圧 107 mmHg 未満））の腎機能低下速度を比較した

次に，糖尿病合併 CKD における CVD 合併抑制か

MDRD 研究の本解析では，腎機能低下速度，およびら み た 降 圧 目 標 の エ ビ デ ン ス で あ る が， 前 述 の

ESKD と死亡について厳格降圧群の優位性は認めら

ACCORD 研究では，厳格降圧群と通常降圧群とのれなかった12）．また，腎硬化症を対象とした AASK

間で複合 CVD イベントでは抑制効果に差がなかっ研究の本解析においても，蛋白尿合併の有無にかかたが，脳卒中については，厳格降圧群における有意

わらず，厳格降圧群（目標血圧 125/75 mmHg 未満

18
19
20
21

43

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

（平均動脈圧 92 mmHg 未満））の通常降圧群（目標血CKD を対象とした３つの本研究（MDRD，REIN 2，

圧 140/90 mmHg 未満（平均動脈圧 107 mmHg 未

AASK）と２つの本研究後のコホート研究（MDRD，

満））に対する腎機能低下速度の抑制効果は認められ

AASK）を対象とした解析でも，全体では厳格降圧

13）なかった ．さらに，尿蛋白 1 g/日以上を有する糖群（目標血圧 125〜130/75〜80 mmHg 未満）と通常

尿病非合併 CKD を対象とした REIN 2 研究におい降圧群（目標血圧 140/90 mmHg 未満）で両群間に腎て も， あ ら か じ め ACE 阻 害 薬 で 拡 張 期 血 圧 90

イベント発生の有意差は認めなかったが，蛋白尿合mmHg 未満への降圧療法を行うと，ジヒドロピリジ

併例で，厳格降圧群では通常降圧群に比較して腎イ

ン系 Ca 拮抗薬の追加投与で 130/80 mmHg 未満へ

ベントの抑制傾向が認められた19）. これらのエビデの厳格な降圧療法を行っても，末期腎不全のリスクンスから，糖尿病非合併 CKD のなかで，A2，A3 区

14）

はそれ以上減じなかった ．CKD G3〜G5 区分を対分においては 130/80 mmHg 未満への厳格降圧を目象とした KEEP 観察研究では，130〜139 mmHg の指すことを推奨した（推奨グレード C1）．

収縮期血圧帯が末期腎不全への進行率が最も低く，

2）CVD 発症抑制のための降圧療法

130 mmHg 未満での末期腎不全への進行率の減少はCKD では心筋梗塞，そして脳卒中リスクが有意15）認められなかった ．これらのエビデンスは，糖尿に増加することが国内の大規模疫学試験から明らか

病非合併 CKD 全体において，CKD 進行抑制の点でにされている20〜22）．降圧目標を考えるうえで重要は少なくとも 140/90 mmHg 未満を降圧目標とするなことは，CVD の疾患別割合（特に心筋梗塞と脳卒ことは強く推奨される（推奨グレード A）と考えられ中の死因に占める比率）が米国・西欧と日本とではるが，一律的な 130/80 mmHg 未満への厳格降圧の異なることであるe）．米国や西欧では相対的に心筋必要性を支持するものではない.

梗塞が脳卒中よりも多いが，日本では高血圧の影響

一方，MDRD 本研究後のサブ解析では，尿蛋白は心筋梗塞よりも脳卒中により特異的であり，脳卒

0.25g/日以上では厳格降圧群において蛋白尿の増加

中罹患率は心筋梗塞罹患率よりも男性で 3〜6 倍，女が抑制され，さらに尿蛋白 1 g/日以上では腎機能低性では 4〜12 倍であるf）．例えば，一般住民を対象と下速度の抑制が観察された16）．また，CKD の進行をして血圧と CVD（心筋梗塞，脳卒中）発症との関連検討した 11 件の RCT の患者データを用いた回帰分について 40 万人規模の国際コホート研究において

析では，収縮期血圧 110〜129 mmHg および蛋白尿

検討した結果では，白人では相対的に心筋梗塞が多2 g/日未満に管理できた症例で最も腎機能障害進行く，収縮期血圧 120 mmHg 未満での更なる CVD 減

3）が緩徐であった ．この解析では，収縮期血圧 130

少はなかった．しかし日本人を含むアジア人では相mmHg 未満に達しなかった症例で尿蛋白 1 g/日以

対的に脳卒中が多く，収縮期血圧 110 mmHg 台では上の場合腎機能障害が進行したが，1 g/日未満の場

脳卒中減少に伴う更なる CVD 減少が認められてい合には進行を認めなかった．そして，本研究終了後

る23）．JALS 0 次研究に参加した 21 コホートのうち，の MDRD Extension コホート解析では，全体およ血清 Cr 値を測定していた 10 地域コホートの 40〜89

び尿蛋白 1 g/日以上において ESKD と死亡につい歳の 30,657 例を 7.4 年間追跡した研究では，CKD に． AASK

おいても，血圧レベルの低下に伴って，CVD 発症リ

Extension コホート解析では，蛋白尿合併症例（尿蛋スクおよび全死亡リスクは直線的に低下した20）．介白/Cr 比＞0.22，尿蛋白＞0.3 g/日に相当）では厳格

入試験では，海外の CVD 高リスク患者を対象とし

降圧群（目標血圧 125/75 mmHg 未満（平均動脈圧 92

た ONTARGET 研究のサブ解析では，試験期間中のmmHg 未満））のほうが通常降圧群（目標血圧 140/90

収縮期血圧 126〜130 mmHg 近辺が脳卒中以外の心mmHg 未満（平均動脈圧 107 mmHg 未満））よりも筋梗塞などの CVD 発症のリスクが最も低かったが，腎機能低下速度の抑制効果が認められたが，蛋白尿

脳卒中については，試験期間中の収縮期血圧 112〜

非合併例では厳格降圧群の通常降圧群に対する優位

121 mmHg 近辺が最もリスクが低く1），特に正常腎性は認められなかった18）．さらに，糖尿病非合併

機能では厳格な降圧が，特に脳卒中の抑制には重要て厳格降圧群の優位性が認められた

44

17）

4．CKD と高血圧・心血管合併症とされている．海外での正常腎機能と CKD G3〜
2

方，糖尿病非合併 CKD でも蛋白尿を合併する場合

G4 区分（eGFR 60 mL/分/1.73m 未満のみで定義）（A2，A3 区分）では，推奨グレード C1 ではあるが，を対象として脳卒中の発症頻度を比較した観察研究

より低値の 130/80 mmHg 未満の降圧を目指すこと（ARIC 研究と CHS 研究）においては，正常腎機能でを推奨した．これは，次項で説明する一般医家向け

は 120 mmHg 未満の収縮期血圧帯（補正後）で脳卒の CKD 診療ガイド 2012 とは構造的に異なるもので中リスクが最小となったのに対して，CKD ではあるが，腎臓専門医を対象とする CKD 診療ガイド

120〜129 mmHg の収縮期血圧帯（補正後）が最も脳ライン 2013 では，現状で評価しうる各エビデンスレ

卒中のリスクが低かった24）．そして，CKD では収縮ベルを重視し，改訂委員会のコンセンサスとして，期血圧 120 mmHg 未満および 130 mmHg 以上では糖尿病非合併 CKD における降圧目標を病態に応じ有意な脳卒中リスクの増加が観察されており24），て推奨することとしたものである．

1
2
3
4
5
6

CKD では脳卒中についても，120 mmHg 未満とい
う低いレベルではリスクが上昇する可能性が否定で４．KDIGO Blood Pressure（BP）ガイドライン，

きない．一方，Perindopril Protection Against Recur-

CKD 診療ガイド 2012 との降圧目標の相違の

25）

rent Stroke Study（PROGRESS） には日本人や中

7
8

理由

国人など多くのアジア人が含まれているのが特徴で

CKD 合併高血圧における適切な降圧目標に関しあるが，このサブ解析の成績によれば，PROGRESSては必ずしも明らかではなく，種々の議論がある状の対象となった脳血管障害 6,105 例のうち，CKD 合況である．最近公表された KDIGO BP ガイドライ

併患者 1,757 例（eGFR 60 mL/分/1.73m2 未満のみでンでは，A1 区分の糖尿病非合併および合併 CKD の定義）を解析したところ，CKD 合併患者では非合併

降圧目標はともに 140/90 mmHg 以下，A2，A3 区患者と同様に，ベースラインの血圧レベルにかかわ分 の 糖 尿 病 非 合 併 お よ び 合 併 CKD で は と も にらず，降圧により脳卒中のリスクは低下していたこ

130/80 mmHg 以下の降圧目標値が示されたc）．これとが示されている．血圧達成レベルと脳卒中発症率

は，CKD の進行抑制に対して上述のエビデンスかの関係では，収縮期 140 mmHg 未満の降圧では脳卒ら提起されうるものであるが，CVD の発症抑制に

中発症率低下効果は鈍化していたが，非 CKD 群と関しても，厳格降圧によるエビデンスが必ずしも十同様に CKD 群においても，120 mmHg 未満の血圧分とはいえないことを反映したものと考えられる．

下降でも脳卒中発症率が上昇することはなかった．

それに対して先に公表された一般医向けの CKD 診

これら糖尿病非合併 CKD における CVD の予防に療ガイド 2012 では，KDIGO BP ガイドラインでの関するエビデンスは，すべて観察研究かランダム化

降圧目標を尊重しつつも，わが国では脳卒中が多い

比較試験のサブ解析であり，高いエビデンスレベルという特徴も考慮し，CKD 進行および脳卒中を中ではない．したがって，糖尿病非合併 CKD におい心とした CVD 抑制のための降圧目標として，年齢て，CVD の予防の面から降圧目標として 130/80

や糖尿病合併の有無，アルブミン尿・蛋白尿の程度

mmHg 未満を推奨するためには，CKD における脳にかかわらず，降圧目標を一律に診察室血圧 130/80

卒中を中心とした CVD 抑制のための降圧目標に関

mmHg 以下に設定したd）．その際，KDIGO BP ガイ

する更なるエビデンスの集積が必要と考えられた.

ドラインの表記も尊重して，降圧目標値の表記をこ3）
まとめ

れまでの 130/80 mmHg 未満から 130/80 mmHg 以

以上から糖尿病非合併 CKD の降圧目標は，エビ下とした．また，降圧目標に 130/80 mmHg を含む

デンスレベルと推奨グレードに基づき階層化して提ことで，130/80 mmHg を目指した降圧も可とし，示することとした．すなわち，CKD の進行抑制およ130/80 mmHg 程度の患者に降圧薬を追加すること

び CVD の発症抑制の両面から，すべての A 区分にを強制しないことも意図したものである．しかしおいて，少なくとも 140/90 mmHg 未満を降圧目標

JSH2009，JNC7，ESC/ESH2007 をはじめ多くの高とすることが強く推奨される（推奨グレード A）．一血圧ガイドラインにおいては，成人血圧値の分類

9
10
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12
13
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20
21

45

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

上，140/90 mmHg 以上が高血圧と定義され，それ研 究 で は あ る が 収 縮 期 血 圧 管 理 別 の 糖 尿 病合併

ぞれの数値未満が降圧目標値とされてきた．そこ

CKD の CKD 進行抑制効果が国内で検討された結果

で，CKD 診療ガイドライン 2013 改訂委員会は日本として，文献 6 が報告されたために採用した．また

高血圧学会とも協議し，「未満」と「以下」の相違に

文献 15 も追加採用した．

よる無用な混乱は避けるべきと判断し，本 CKD ガ
イドラインの降圧目標値の表記は「以下」ではなく，「未満」とした．
５．テーラーメイド降圧療法の重要性
最近では患者の年齢，血圧日内変動，季節性血圧
変動に応じたテーラーメイド降圧治療の重要性が指摘されている．例えば，高度の尿蛋白を呈することが多い腎炎の若年・中年 CKD では，まず RA 系阻害薬を第一選択薬とした降圧療法が勧められる．そして，A1，A2 区分の尿蛋白量を目標として，注意
深く RA 系阻害薬を増量するが，その際，過剰降圧による低血圧症状や eGFR の 30％以上の低下などに注意する（本章の CQ 4 を参照のこと）．そして，最
近では季節性血圧変動が高血圧や CKD の病態を悪化させる可能性も懸念されている．さらに，特に高齢者 CKD では個別的な降圧療法の重要性が指摘されておりc,d,g），これに関しては第 20 章 CQ 7 を参照
されたい．
CKD 診療ガイド 2012 においては，急性腎障害予防も目的とした安全面への配慮から，特に高齢者
CKD 患者において収縮期血圧 110 mmHg 未満への参考にした二次資料
a. 日本腎臓学会 CKD 診療ガイドライン改訂委員会．CKD 診療
ガイドライン 2009，東京：東京医学社，2009.
b. 日本高血圧学会治療ガイドライン作成委員会．高血圧治療ガ
イドライン 2009（JSH2009）．東京：ライフサイエンス出版，
2009．
c. KDIGO Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practiceguideline for the management of blood pressure in chronic
kidney disease. Kidney Int 2012；2（Suppl）： 337 414.
d. 日本腎臓学会 CKD ガイド改訂委員会．CKD 診療ガイド 2012,
東京：東京医学社，2012．
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and ischemic heart disease. Circulation 2011；124：314 23.
f. Ueshima H. Explanation for the Japanese paradox：prevention of increase in coronary heart disease and reduction in
stroke. J Atheroscler Thromb 2007；14：278 86.
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with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology,
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5：259 352.
h. Campbell KH, et al. Kidney disease in the elderly：update on
recent literature. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008；17：
298 303.

降圧がみられる場合には，該当の降圧薬を減量ある
いは中止することを推奨している．しかし，J カー
ブ現象の存在や下限値については報告によって一定せず，現段階では，エビデンスに基づいた降圧下限
値の設定は困難と判断し，ステートメントに下限値は記載しないこととした．個々の患者の状態によって降圧に伴う低血圧症状や臓器の虚血症状を判断し，各専門医の判断で個々の下限値を定めるべきである．
文献検索
PubMed（ キーワード：chronic kidney disease,antihypertensive treatment）にて，2011 年 7 月までの文献を対象として検索し，検索結果のなかから本CQ に関する論文を選択した．2012 年 4 月に，観察46

参考文献
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11. Kawamori R, et al. Diabetes Res Clin Pract 2009；83：241 8.

4．CKD と高血圧・心血管合併症（レベル 4）
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13. Wright JT Jr, et al. JAMA 2002；288：2421 31.（レベル 2）
14. Ruggenenti P, et al. Lancet 2005；365：939 46.（レベル 2）
15. Peralta CA, et al. Arch Intern Med 2012；172：41 7.（レベル4）
16. Peterson JC, et al. Ann Intern Med 1995；123：754 62.（レベル 2）
17. Sarnak MJ, et al. Ann Intern Med 2005；142：342 51.（レベル2）
18. Appel LJ, et al. N Engl J Med 2010；363：918 29.（レベル 4）

CQ 3

19. Upadhyay A, et al. Ann Intern Med 2011；154：541 8.（レベル 4）
20. Ninomiya T, et al. Circulation 2008；118：2694 701.（レベル4）
21. Irie F, et al. Kidney Int 2006；69：1264 71.（レベル 4）
22. Kokubo Y, et al. Stroke 2009；40：2674 9.（レベル 4）
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24. Weiner DE, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：960 6.（レベル4）
25. Ninomiya T, et al. Kidney Int 2008；73：963 70.（レベル 2）

1
2
3
4
5
6

CKD の高血圧において食塩摂取制限は推奨されるか？

7
8

CKD では腎機能障害の進行抑制が期待できるため，6 g/日未満の食塩摂取制限を推奨する．

推奨グレード B

推奨グレード C2

9

CKD では死亡率や腎機能障害を悪化させる可能性があるため，3 g/日未満

10の食塩摂取制限は推奨しない．

11
12

CKD では，ACE 阻害薬単独療法中をベースとして，

背景・目的

目標食塩摂取量 12 g/日，および目標食塩摂取量 3 g/

減塩による降圧効果は明らかである．腎実質性高日とした場合，そして ACE 阻害薬と ARB の併用療

血圧では，体液量・体内 Na 量の増加にもかかわら法のもとで，目標食塩摂取量 12 g/日，および目標

ずレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系

食塩摂取量 3 g/日とした場合の 4 つの条件下での降（RA 系）や交感神経系は活性化され，恒常性が破綻

圧効果と尿蛋白量減少効果を比較検討した HON-した状態に陥る．RA 系の亢進は，全末梢血管抵抗

EST 介入研究では，食塩 3 g/日摂取目標とした場合の増大，Na・水貯留，残存ネフロンの糸球体内圧上において，ACE 阻害薬単独投与，ACE 阻害薬と昇をもたらし（糸球体高血圧），その結果蛋白尿が生

ARB 併用投与のいずれにおいても収縮期血圧の低じ，腎障害（糸球体硬化，腎間質の線維化）は進展す

下と蛋白尿の減少を認め，減塩の効果は RA 系阻害る．したがって，腎実質性高血圧の昇圧機転には，薬の併用効果よりも強力であった4）．また，糖尿病

体内 Na 量・体液量増大の volume factor と，RA 系，

非合併 CKD を対照とした REIN 研究，REIN 2 研究

交感神経系など血管収縮系の両者の亢進が関与する．

のサブ解析では，Na 摂取量が多い場合（食塩摂取量

CKD の進展に対する減塩の効果や，減塩の目標

14 g/日以上）には ACE 阻害薬による CKD 進行抑制

値にかかわるエビデンスの検索を行った．

13
14
15
16
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18
19
20

5）

効果が著しく阻害されることが報告された ．さら21に，糖尿病合併 CKD では，RENAAL 研究と IDNT

解研究のサブ解析において，対照治療群と比較して

説

ARB 治療群の腎イベントと CVD イベントの改善効

一般人を対象とした DASH Sodium 研究では，食事内容にかかわらず食塩制限の程度に従って，血圧が低下した1）．また食塩制限には尿蛋白の減少や腎2〜7）機能障害の進行抑制が認められる．糖尿病非合併

果は Na 摂取量が少ない場合により良好に認められた6）．
以上より，十分な降圧を図るためには食塩制限が推奨され，その結果として腎機能障害の進行抑制が47

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

期待できるa）．CKD のステージによらず，食塩の目

Na, diet）にて，2011 年 7 月までの文献を対象とし

標摂取量は 3 g/日以上 6 g/日未満とされる．一方，て検索し，検索結果のなかから本 CQ に関する論文

高齢者における過度な塩分制限は食欲を低下させ，を選択した．2012 年１月に糖尿病非合併 CKD 対象

脱水から腎機能を悪化させることがある．一般住民の REIN 研究と REIN 2 研究のサブ解析において，を対象に 7.9 年間観察したコホート研究では，尿中Na 摂取量と ACE 阻害薬の CKD 進行抑制効果とのNa 排泄 50 mmol/日（食塩 3 g/日相当）を下限とする関係を検討した文献５が報告されたために採用し，低値群では，男性 159 mmol/日（食塩 9.4 g/日相当），

2012 年 8 月に糖尿病合併 CKD 対象の RENAAL 研

女性 127 mmol/日（食塩 7.4 g/日相当）を下限とする

究と IDNT 研究のサブ解析において，Na 摂取量と7）群に比較して CVD 死亡の上昇が認められている ．

ARB の CKD 進行抑制効果と CVD 合併抑制効果とまた 1 型糖尿病では，尿中 Na 排泄 50 mmol/日（食の関係を検討した文献６が報告されたために採用し塩 3 g/日相当）以下で死亡率が明らかに上昇していた．

8）た ．ともに CKD を対象とした試験ではないが，特に高齢者における過度の塩分制限は，食欲を低下させ，脱水状態の助長による腎機能の悪化が懸念される．以上より，少なくとも現時点では，3 g/日未満にしないことが安全であると考えられ，推奨グレー

参考にした二次資料
a. KDIGO CKD Work Group. KDIGO clinical practice guideline
for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int 2013；3（Suppl）：73 90.

ド C2 とした．塩分制限が困難なときには少量の利尿薬を併用してもよい．サイアザイド系利尿薬（サイアザイド類似薬を含む）（CKD G1〜G3 区分）や
ループ利尿薬（フロセミド，トラセミド，アゾセミ
ド）（CKD G4，G5 区分）を併用することで，塩分排泄を促進できる．しかし，腎機能低下，低カリウム血症や高尿酸血症，糖・脂質代謝異常，脱水に対する注意が必要であり，特に 3 g/日未満の場合は留意すべきである7,8）．
なお，ここで示す食塩量は付加食塩量ではなく，全食品中に含まれる Na から換算した食塩量である．
文献検索
PubMed（ キーワード：chronic kidney disease,

48

参考文献
1. Sacks FM, et al. N Engl J Med 2001；344：3 10.（レベル 2）
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4．CKD と高血圧・心血管合併症CQ 4

CKD における高血圧治療の第一選択薬は何が推奨さ
れるか？

1
2

糖尿病合併 CKD の第一選択薬は，
推奨グレード C1
推奨グレード A

3

A1 区分では，RA 系阻害薬を推奨する．

4

A2, A3 区分では，RA 系阻害薬を推奨する．

5

糖尿病非合併 CKD の第一選択薬は，
推奨グレード B
推奨グレード B

6

A1 区分では RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬あるいは利尿薬を推奨する．
A2, A3 区分では，RA 系阻害薬を推奨する．

782）CVD イベント抑制効果も良好であった ．一方，

背景・目的

BENEDICT 研究3），ROADMAP 研究4）において，2

CKD ガイドライン 2009 では，CKD の降圧には，型糖尿病正常アルブミン尿患者に対する RA 系阻害

原則として RA 系阻害薬を第一選択薬として用いる薬投与が微量アルブミン尿への進展を抑制することことが示されていた．RA 系阻害薬は糖尿病合併おも報告されているが，正常蛋白尿（正常アルブミン

よび非合併 CKD でも蛋白尿を伴う場合，これを減尿）の糖尿病合併 CKD において，RA 系阻害薬と他少させ，腎機能障害の進行を抑制することが示されの降圧薬の優劣を決める十分なエビデンスは認めなている．また腎実質性高血圧の昇圧機転には，体内い．したがって，糖尿病合併 CKD の第一選択薬にNa 量・体液量増大と，RA 系，交感神経系の亢進がついて，A2，A3 区分では推奨グレード A として RA

関与しており，RA 系阻害薬や RA 系阻害薬と利尿系阻害薬を推奨する一方，A1 区分では推奨グレー薬併用の有効性が示唆される．また，長時間作用型

ド C1 として RA 系阻害薬を推奨することとした．

Ca 拮抗薬は，動脈硬化の程度の強い CVD の高リス

第一選択薬を使用し降圧目標が達成できないとき

9
10
11
12
13
14
15

には併用療法が必要である5）．例えば，RA 系阻害薬

ク症例での効果が示されている．
CKD における高血圧治療の第一選択薬は RA 系

を第一選択として降圧目標が達成できないときに阻害薬かどうか，また他の降圧薬として Ca 拮抗薬，は，第二選択薬として長時間作用型 Ca 拮抗薬，サ

利尿薬の位置づけに関するエビデンスについて検索

イアザイド系利尿薬（サイアザイド類似薬を含む）

を行った．

（CKD G1〜G3 区分），ループ利尿薬（CKD G4，G5

16
17
18

区分）による併用療法を考慮する．効果不十分な場

解

19

合にはループ利尿薬とサイアザイド系利尿薬の併用説

20も認められる．しかし，eGFR の低下や低ナトリウ

1．糖尿病合併 CKD の高血圧治療の第一選択薬
糖尿病合併 CKD においては微量アルブミン尿

ム血症，低カリウム血症には十分注意する必要があ21

る．

（A2 区分：早期腎症）の段階から RA 系阻害薬を第一選択薬とする．RA 系阻害薬による腎保護効果は
糸球体高血圧の程度が強いほど，すなわち尿蛋白・
a,b.1）

2．糖尿病非合併 CKD の高血圧治療の第一選択薬
A1 区分（正常蛋白尿）の糖尿病非合併 CKD では，．また，

RA 系阻害薬の優位性は証明されていない．高リス

RENAAL 研究と IDNT 研究を併せたサブ解析では，

ク高血圧患者を対象とした介入試験の ALLHAT 研

試験期間中のアルブミン尿改善効果が良好なほど究の長期解析でも，心血管死亡，脳卒中，末期腎不アルブミン排泄量が多いほど期待できる49

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

全などの抑制効果は，ACE 阻害薬，Ca 拮抗薬，サ6）少がみられる場合，血清カリウムが 5.5 mEq/L 以上

イアザイド系利尿薬で同等であった ．したがって，に上昇する場合，あるいは降圧により低血圧症状や糖尿病非合併 CKD の A1 区分における第一選択薬

臓器の虚血症状がみられる場合には，該当の降圧薬として，RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬，利尿薬を推奨すの減量や変更などを考慮する1）．（なお，特に高齢者る（推奨グレード B）．一方 A2，A3 区分（軽度以上

CKD 患者における降圧目標下限値としての収縮期の蛋白尿）の糖尿病非合併 CKD では，RA 系阻害薬

血圧値に関しては，本章 CQ3，および第 20 章 CQ7による腎保護効果が期待されるため積極的に使用すを参照のこと）．CVD の高リスク患者を対象とした

a,7〜11）．日本人の高リスク高血圧を対象

ONTARGET 研究において26,27），併用療法群ではとした CASE J 研究のサブ解析でも，CKD のうち

CVD の発症リスクは単独治療群と同等で，腎機能G4 区分かつ尿蛋白定性１+ 以上の患者群において障害の進行などの副作用が有意に増加しており，注は，ARB 投与群のほうが Ca 拮抗薬投与群よりも意が必要である．

べきである

12）

CVD 発症が少なかった ．したがって，糖尿病非合Ca 拮抗薬との比較のうえで，正常アルブミン尿併 CKD の A2，A3 区分における第一選択薬として，の糖尿病を対象とした BENEDICT 研究3）において

RA 系阻害薬を第一選択薬として推奨する（推奨グ

は，ACE 阻害薬が正常アルブミン尿から微量アル

レード B）．なお，腎硬化症対象の AASK 研究の全ブミン尿への進行抑制に優れていることが報告され体解析では，降圧療法による尿蛋白量低下の程度がており，AASK 研究13,28,29）においては ACE 阻害薬

腎機能障害の進行を規定する独立した因子であり，が，IDNT17）および JLIGHT30）においては ARB が，蛋白尿を有する群（尿蛋白 /Cr 比＞0.22，尿蛋白＞0.3

蛋白尿の減少や腎機能障害の進行抑制に優れている

g/日に相当）では，RA 系阻害薬投与群では Ca 拮抗

ことが示されている．しかし，正常蛋白尿（正常アル薬投与群やβ遮断薬投与群よりも腎機能障害の進行ブミン尿）の糖尿病合併 CKD における RA 系阻害薬

13）が抑制された ．この AASK 研究における蛋白尿合と他の降圧薬の優劣を決める十分なエビデンスは認

併群（尿蛋白/Cr 比＞0.22，尿蛋白＞0.3 g/日に相当）

めない．

には A2 区分も含まれる．よって，糖尿病非合併

十分な RA 系阻害のため抗アルドステロン薬を追CKD の A2 区分においても第一選択薬として RA 系

加すると，高カリウム血症に注意を要するものの，阻害薬を推奨することが妥当である。

さらに蛋白尿が減少する32〜35）．ただし，エプレレノ
ンは糖尿病性腎症および CCr 50 mL/ 分未満の CKD

3．RA 系阻害薬の使用患者には禁忌である．

2 型糖尿病では，高血圧がない場合でも RA 系阻

レニン阻害薬（DRI）には腎血流量増加作用があ害薬を使用することで腎症進展抑制効果が得られる

り，A3 区分の CKD に ARB と併用することにより，

4,5,14〜21），保険診療では認められてい可能性があるがることが報告されている36）．ただし，他の RA 系阻ない．
軽度以上の蛋白尿（A2，A3 区分）症例において害薬（ARB，ACE 阻害薬）と異なり，CKD 合併高血

ARB と ACE 阻害薬が併用される場合があり，尿蛋

圧におけるエビデンスは不十分である．最近，CVD

22〜25）．

高リスクおよび CKD 進行高リスクの 2 型糖尿病性しかし，併用する場合には eGFR の減少，血清カリ腎症患者への DRI（アリスキレン）の併用療法によるウムの上昇，および過剰降圧に十分注意する必要がCVD と CKD 進行に及ぼす影響を評価した ALTI-

ある．RA 系阻害薬，利尿薬の投与開始後は eGFR

TUDE の結果37）を受けて，糖尿病症例および G3a〜の減少，血清カリウムをモニタリングする．その際，G5 区分の CKD 患者においては，DRI とほかの RA

投与開始 3 カ月後までの時点で前値の 30％未満の系阻害薬との併用は添付文章上，条件付きの禁忌と

eGFR の減少の場合は，薬理効果としてそのまま投されている．

白減少に優れていることが報告されている与を継続してよい
50

eGFR を減少させることなく尿蛋白減少に優れていc,5）．一方，30％以上の eGFR の減

4．CKD と高血圧・心血管合併症

4．Ca 拮抗薬と利尿薬の使用

きかったが，ACE 阻害薬 + 長時間作用型 Ca 拮抗薬

1長時間作用型 Ca 拮抗薬の併用により，eGFR を減併用治療のほうが CKD の進行が抑制され CVD 発症

少させることなく厳格な降圧と血圧変動の抑制が可も少なかった38,39）．本研究のなかで CKD の半数以上能となり，CKD の進行が抑制されやすくなることを占める糖尿病性腎症に限定した解析では，CKDから，長時間作用型 Ca 拮抗薬は動脈硬化の程度の進展，CVD 発症ともに両群で差がみられなかった．

強い CVD 高リスク症例やⅢ度高血圧（収縮期血圧

これらの結果からは，CKD に対する Ca 拮抗薬とサ

180 mmHg 以上，あるいは拡張期血圧 110 mmHg 以

イアザイド系利尿薬の併用薬としての優劣は明らか上）における優先度の高い降圧薬として推奨されとはいえない．

5

蛋白尿の減少効果が示されている Ca 拮抗薬が推奨

文献検索

6

される41）．十分な降圧効果と CVD の発症抑制効果

PubMed（ キーワード：chronic kidney disease,

る

2
3
4

c,38〜40）．特に腎機能障害の進行抑制のためには，

42〜45）

も，IDNT 研究では 2angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEI）,

型糖尿病における腎症に対してプラセボとの間に有angiotensinⅡ receptor antagonist（ARB）, aliskiren,が認められる Ca 拮抗薬
17）

意差を認めなかった ．そのほかの長時間作用型のCa antagonist, thiazide diuretics）にて，2011 年 7 月

ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬および非ジヒドロピ

までの文献を対象として検索し，検索結果のなかか

リ ジ ン 系 Ca 拮 抗 薬 に も 有 用 性 が 報 告 さ れ て い

ら本 CQ に関する論文を選択した．2012 年 6 月に46〜48）．一部の L 型 Ca チャネル阻害作用に加えて，ALLHAT 研究の長期観察研究として，ACE 阻害

N 型や T 型 Ca チャネル阻害作用なども併せもつ長薬，Ca 拮抗薬，利尿薬の CKD 進行抑制効果と CVD

時間作用型 Ca 拮抗薬では，尿蛋白減少作用が報告

合併抑制効果の解析が報告された文献 6，2012 年 7

る41,49）されている

CKD の多くが食塩感受性高血圧を呈するため，
尿中 Na 排泄を促進する利尿薬は CKD の降圧に優

7
8
9
10
11
12

月に CKD を含めた高リスク糖尿病に対する DRI 併
用の効果を検討した ALTITUDE 研究の結果が報告

13

された文献 37 を採用した．

れd,e,50），また CKD に合併する CVD の発症も抑制す
る

6,51）

．サイアザイド系利尿薬は体液過剰の食塩感

受性高血圧症例における優先度の高い降圧薬として推奨されるc）．利尿薬の降圧作用は少量で発揮され，副作用は用量依存性に増加するため，可能な限り低用量で用いる52）．ステージ G1〜G3 区分の CKD ではサイアザイド系利尿薬を，またステージ G4，G5
区分の CKD ではループ利尿薬を使用するc）．ループ
利尿薬単剤で体液量コントロールが困難であれば，
サ イ ア ザ イ ド 系 利 尿 薬 の 併 用 も 認 め ら れ る が，
eGFR 低下や低カリウム血症には注意する必要があ

14

参考にした二次資料

15

a. Ito S. Usefulness of RAS inhibition depends on baseline albuminuria. Nat Rev Nephrol 2010；6：10 11.
b. Ruggenenti P, et al. Proteinuria：Is the ONTARGET renal
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東京：東京医学社，2012．
d. Ellison DH. The physiologic basis of diuretic synergism：its
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114：886 94.
e. Uzu T, Kimura G. Diuretics and circadian rhythm of bloodpressure. J Clin Hypertens 2000；2：273 8.

16
17
18
19
20

c）

る ．
GUARD 研究では，ACE 阻害薬 + 長時間作用型
Ca 拮抗薬併用治療に比較して，ACE 阻害薬 + サイ
アザイド系利尿薬併用治療のほうが尿蛋白減少効果
は大きかったが，顕性アルブミン尿への悪化率には
両 群 間 で 有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た53）。 一 方，
ACCOMPLISH 研究では，ACE 阻害薬 + サイアザ
イド系利尿薬併用治療のほうが尿蛋白減少効果は大

21

参考文献
1. Casas JP, et al. Lancet 2005；366：2026 33.
（レベル 1）
2. Holtkamp FA. Eur Heart J 2011；12：1493 9.（レベル 2）
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51

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
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14. Viberti G, et al. Circulation 2002；106：672 8.（レベル 2）
15. The EUCLID Study Group. Lancet 1997；349：1787 92.（レベル 2）
16. Parving HH, et al. N Engl J Med 2001；345：870 8.（レベル 2）
17. Lewis EJ, et al. N Engl J Med 1993；329：1456 62.（レベル 2）
18. Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001；345：851 60.（レベル 2）
19. Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001；345：861 9.（レベル2）
20. Mann JF, et al. Am J Kidney Dis 2003；42：936 42.（レベル2）
21. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Lancet 2000；355：253 9.（レベル 2）
22. Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008；148：30 48.（レベル 1）
23. Imai E, et al. Diabetologia 2011；54：2978 86.（レベル 2）
24. MacKinnon M, et al. Am J Kidney Dis 2006；48：8 20.（レベル 1）
25. Tobe SW, et al. Circulation 2011；123：1098 107.（レベル 2）
26. Mann JF, et al. Lancet 2008；372：547 53.（レベル 2）
27. The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008；358：
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52

30. Iino Y, et al. Hypertens Res 2004；27：21 30.（レベル 2）
32. Schjoedt KJ. Kidney Int 2006；70：536 42.（レベル 2）
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34. Navaneethan SD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：542
51.（レベル 1）
35. Mehdi UF, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：2641 50.（レベル 2）
36. Parving HH, et al. N Engl J Med 2008；358：2433 46.（レベル2）
37. Parving HH, et al. N Engl J Med 2012；367：2204 13.（レベル2）
38. Bakris GL, et al. Lancet 2010；375：1173 81.（レベル 2）
39. Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008；359：2417 28.（レベル2）
40. Webb AJ, et al. Lancet 2010；375：906 15.（レベル 1）
41. Fujita T, et al. Kidney Int 2007；72：1543 9.（レベル 2）
42. Pitt B, et al. Circulation 2000；102：1503 10.（レベル 2）
43. Julius S, et al. Lancet 2004；363：2022 31.（レベル 2）
44. Nissen SE, et al. JAMA 2004；292：2217 25.（レベル 2）
45. Packer M, et al. N Engl J Med 1996；335：1107 14.（レベル 2）
46. de Leeuw PW, et al. Arch Intern Med 2004；164：2459 64.
（レ
ベル 2）
47. Schrier RW, et al. Kidney Int 2002；61：1086 97.（レベル 2）
48. Hasebe N, et al. J Hypertens 2005；23：445 53.（レベル 2）
49. Abe M, et al. Hypertens Res 2011；34：268 73.（レベル 2）
50. Uzu T, et al. J Hypertens 2005；23：861 5.（レベル 4）
51. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002；288：2981 97.（レベル 2）
52. Law MR, et al. BMJ 2003；326：1427 31.（レベル 1）
53. Bakris GL, et al. Kidney Int 2008；73：1303 9.（レベル 2）

5

1

腎硬化症

2
3
4

CQ 1 腎硬化症に降圧療法は推奨されるか？
推奨グレード A

56

腎硬化症による腎機能障害の進行を抑制するため，適切な降圧療法を推奨する．

7

腎硬化症の降圧目標は，推奨グレード A
推奨グレード C1

る．

8

すべての A 区分において 140/90 mmHg 未満に維持するよう推奨する.

A2, A3 区分では，より低値の 130/80 mmHg 未満を目指すことを推奨す

9
10
11

背景・目的

（2.5 g/日以上）および糖尿病や慢性糸球体腎炎など腎硬化症は，高血圧の持続の結果生じた糸球体硬検所見が参照可能であった患者の検討では，組織学

化，腎組織の線維化に基づく病態である．長年にわ的にも腎硬化症と診断されうる患者が組み入れられたる高血圧の既往と尿所見に乏しい場合，除外的にていたことが確認されている1）．AASK 試験は，診断されることが多い．動脈硬化性疾患の増加，高ACE 阻害薬，Ca 拮抗薬，β遮断薬を用いて通常降齢化に伴い，虚血性腎症とならび末期腎不全の原因

圧群と厳格降圧群との比較を行った試験であり，降として更なる増加が予想される重要な疾患である．

圧薬の選択，降圧目標には後述の通りさまざまな議

腎硬化症の根本的原因である高血圧を治療すること論があるが，全体解析として腎機能障害の進行抑制は，腎硬化症の進行，また CVD の合併を抑制する効果が得られていることには異論がない2〜9,11）．

12の基礎疾患を伴わない CKD というものだが，腎生

13
14
15
16
17

その他の腎硬化症を対象とする小規模な試験でか否かを検討した．

18

も，降圧療法によって腎機能低下の速度が遅くな

解説

1．腎硬化症に対する降圧療法
腎硬化症の大規模試験には AASK 試験がある．腎硬化症に降圧療法は推奨される．

り，腎機能障害の進行抑制が認められている10）．

19

以上より，適切な降圧療法は，腎硬化症における20

腎機能障害の進行を抑制すると考えられる．降圧薬の選択以上に降圧自体が腎機能障害の進行あるいは21

CVD の合併抑制に重要であり，降圧目標値達成のためには単剤投与にこだわらず，多剤併用投与を行腎硬化症への降圧療法の効果を検討した大規模試

うべきである．

験は，アフリカ系アメリカ人を対象とした AASK 試
験のみであり，日本人対象の試験はない．この際に用いられた腎硬化症の診断基準は，（二次性および悪性高血圧を除く）高血圧歴を有し，高度な蛋白尿
53

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 20132．腎硬化症の降圧目標

以上より降圧目標値として，腎硬化症ではすべて腎硬化症の降圧目標は，蛋白尿合併の有無に応じた推奨とする．

の A 区分において 140/90 mmHg 未満に維持することを推奨する（グレード A）．ただし，A2, A3 区分の腎硬化症では，より低値の 130/80 mmHg 未満を目腎硬化症における降圧目標として，すべての A 区分

指すことを推奨する（グレード C1）．なお，糖尿病をにおいて 140/90 mmHg 未満に維持することをグ

合併した場合は，尿蛋白 A 区分にかかわらず 130/80

レード A で推奨する．ただし蛋白尿が合併する場合

mmHg 未満を推奨する．また腎硬化症は特に高齢者（A2，A3 区分）には，より低値の 130/80 mmHg 未の割合が高く，テーラーメイド降圧治療が重要であ満を目指すことをグレード C1 で推奨する．

る（第 4 章 CQ2 を参照）．

腎硬化症患者を対象とした AASK 研究の「RCT期間」の本研究では，蛋白尿合併症例（尿蛋白/Cr 比

文献検索＞0.22，尿蛋白＞300 mg/日に相当）では厳格降圧群

PubMed（キーワード：hypertensive nephroscler-（平均動脈圧 92 mmHg
（目標血圧 125/75 mmHg 未満

osis, nephrosclerosis, medication, therapy）にて，未満））と通常降圧群（目標血圧 140/90 mmHg 未満

2011 年 7 月までを対象として検索し，検索結果のな（平均動脈圧 107 mmHg 未満））とで腎機能低下速かから本 CQ に関する論文を選択した．2012 年 4 月

度，腎代替療法を必要とする末期腎不全発症，総死に，AASK 試験の続報として文献 11 が報告された

3）

亡のいずれも有意差がつかず ，CVD の合併症発症ため採用した．

6）

でも差は認められなかった ．しかし，その後の「コホート期間」の解析である AASK Extension 研究で参考にした二次資料

は，蛋白尿合併症例では厳格降圧群のほうが通常降なし．

圧群よりも腎機能低下速度，腎代替療法を必要とす
る末期腎不全発症，総死亡のいずれでも優位性が認められたが，蛋白尿非合併例では厳格降圧群と通常８）降圧群に対する優位性は認められなかった ．このAASK 研究に MDRD 研究, REIN-2 研究を加えた糖尿病非合併 CKD の解析でも，蛋白尿合併群での厳格降圧群での優位性の可能性と，蛋白尿非合併群では厳格・通常降圧群での差がみられないという結果
は，AASK 研究単独の解析と同様であった９）．さらに AASK 試験開始から 12 年間の追跡を進めた報告
では，eGFR の改善が続いている群が存在し，ベースラインの蛋白尿が少なかったことと厳格降圧群に割り付けられていたことが関連していた 11）．

54

参考文献
1. Fogo A, et al. Kidney Int 1997；51：244 52.（エビデンスレベ
ル対象外）
2. Agodoa LY, et al. JAMA 2001；285：2719 28.（レベル 2）
3. Wright JT Jr, et al. JAMA 2002；288：2421 31.（レベル 2）
4. Contreras G, et al. Hypertension 2005；46：44 50.（レベル 2）
5. Lea J, et al. Arch Intern Med 2005；165：947 53.（レベル 2）
6. Norris K, et al. Am J Kidney Dis 2006；48：739 51.
（レベル 2）
7. Appel LJ, et al. Arch Intern Med 2008；168：832 9.
（レベル 4）
8. Appel LJ, et al. N Engl J Med 2010；363：918 29.（レベル 4）
9. Upadhyay A, et al. Ann Intern Med 2011；154：541 8.（レベル 4）
10. Toto RD, et al. Kidney Int 1995；48：851 9.（レベル 2）
11. Hu B, et al. J Am Soc Nephrol 2012；23：706 13.（レベル 4）5．腎硬化症

CQ 2腎硬化症における高血圧治療の第一選択薬は何が推奨されるか？

12腎硬化症の第一選択薬は，
推奨グレード B
推奨グレード B

3

A1 区分では RA 系阻害薬，Ca 拮抗薬あるいは利尿薬を推奨する．

4

A2，A3 区分では，RA 系阻害薬を推奨する．

5

背景・目的

の間追跡コホート研究を行った結果，RA 系の抑制

降圧療法は腎硬化症による腎機能障害の進行を抑降圧の意義を検討したその続報でも，転帰の改善は制するが，降圧目標の達成には複数薬の併用を必要

6を継続しても腎機能障害は進展しており7），厳格な

7

尿蛋白群でのみ認められた8）．

とすることが多い．CKD の進展に RA 系が深くかか

以上の傾向は，腎硬化症に限定しない大規模臨床わっていることが知られ，一般に RA 系を阻害する試験（ALLHAT サブ解析，LIFE サブ解析，TRAN-

ACE 阻害薬や ARB には腎保護効果が認められる．

SCEND サブ解析）でも同様である．よって，A2，

腎硬化症における高血圧治療の第一選択薬は RA 系

A3 区分の腎硬化症患者では，RA 系阻害薬は第一選

阻害薬（ACE 阻害薬，ARB）といえるかどうか，ま択薬として推奨されるが，A1 区分の腎硬化症患者

た，Ca 拮抗薬，利尿薬は推奨されるか検討を行っでは，RA 系阻害薬の優位性はない．

8
9
10
11
12

た．
2．Ca 拮抗薬

解説

13

Ca 拮抗薬は腎硬化症における降圧薬として推奨
される．

14

1．腎硬化症における降圧療法
降圧薬の選択は，尿蛋白の有無により異なる．蛋Ca 拮抗薬は，AASK 試験において，「RCT 期間」

白尿を伴う腎硬化症では RA 系阻害薬が第一選択薬（1995〜1998 年）の 3 群に割り付けが行われたうちのである．

1 群であり，また，「コホート期間」（2002〜2007 年）

15
16

においても，ランダムに割り付けられた治療からラAASK 試験の全体解析では，降圧療法による尿蛋

ミプリルもしくは ARB へ変更され，それらの高用

白量低下の程度が腎機能障害の進行を規定する独立量で降圧目標が達成できない場合に追加が行われた

した因子であり，蛋白尿を有する群では，ACE 阻害薬剤の一つである2〜8）．「RCT 期間」において，腎機薬（ラミプリル）投与群では Ca 拮抗薬（アムロジピ能障害の進行抑制の結果が示されており，特に蛋白ン）投与群やβ遮断薬（メトプロロール）投与群より尿を認めない群では，ACE 阻害薬に劣らぬ良好な19
20．「コホート期間」において結果が得られている験の結果としては，A2，A3 区分の場合には ACE 阻

も，通常降圧群，厳格降圧群ともに同等の予後の改害薬が腎機能障害の進行抑制に優れており，A2，

善が得られている7〜9）．以上より，Ca 拮抗薬は，腎A3 区分の腎硬化症においては第一選択薬として硬化症における高血圧治療薬として推奨されるに十RA 系阻害薬が推奨される ．しかし蛋白尿を認め

18

2〜4）

も腎機能障害の進行が抑制された．よって AASK 試

2）

17

21

分な根拠がある．

ない腎硬化症では，Ca 拮抗薬投与群やβ遮断薬投与群に対し，ACE 阻害薬の優位性は証明されな
2）

かった ．また，AASK 試験の患者を 2002〜2007 年

3．利尿薬
利尿薬は腎硬化症における降圧薬として推奨され55

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

る．

使用には注意を要する．緩徐な降圧目標，降圧速度の設定や，処方後の血清 Cr，K などのフォローが重利尿薬は，AASK 試験において，「RCT 期間」で要である．

の比較検討は行われていないが，「コホート期間」において，RA 系阻害薬へ変更後，降圧目標が達成で検索式きない場合フロセミドが追加薬として投与され，予PubMed（キーワード：hypertensive nephroscler-

7〜9）．AASK 試験よosis, nephrosclerosis, renin angiotensin, therapy,

りは小規模な試験になるが，多剤併用の一つとしてproteinuria, calcium antagonist, calcium blocker,

後改善に寄与した可能性が高い

10）

使用され，腎機能障害進行抑制の報告もある ．

diuretics）にて，2011 年 7 月までの文献を検索し，よって，利尿薬は，腎硬化症における高血圧治療薬

検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択しとして推奨される可能性が高いと判断される．

た．2012 年 4 月に AASK 試験の続報として文献 11が報告されたため採用した．

4．テーラーメイド降圧治療
腎硬化症は特に高齢者の割合が高く，テーラーメ
イド降圧治療が重要である．
以上より，A2，A3 区分の腎硬化症では，RA 系阻害薬を第一選択薬として推奨する．一方，A1 区分の腎硬化症では，RA 系阻害薬のほかに Ca 拮抗薬
や利尿薬も第一選択薬として推奨する1〜11）．なお糖尿病合併腎硬化症では，A1 区分であっても第一選
択薬として RA 系阻害薬を推奨する（推奨グレード
C1，第 4 章 CQ4 を参照）．
腎硬化症においては，他の CKD より高齢者の割合が高いが，動脈硬化性腎動脈狭窄症の合併も高率であることが予想される．画像診断を行わない限り，動脈硬化性腎動脈狭窄症に基づく虚血性腎症と腎硬化症の鑑別は困難であり，特に RA 系阻害薬の56

参考にした二次資料
なし．
参考文献
1. Fogo A, et al. Kidney Int 1997；51：244 252.（エビデンスレベ
ル対象外）
2. Agodoa LY, et al. JAMA 2001；285：2719 28.（レベル 2）
3. Wright JT Jr, et al. JAMA 2002；288：2421 31.（レベル 2）
4. Contreras G, et al. Hypertension 2005；46：44 50.（レベル 2）
5. Lea J, et al. Arch Intern Med 2005；165：947 53.（レベル 2）
6. Norris K, et al. Am J Kidney Dis 2006；48：739 51.
（レベル 2）
7. Appel LJ, et al. Arch Intern Med 2008；168：832 9.
（レベル 4）
8. Appel LJ, et al. N Engl J Med 2010；363：918 29.（レベル 4）
9. Upadhyay A, et al. Ann Intern Med 2011；154：541 8.（レベル 4）
10. Toto RD, et al. Kidney Int 1995；48：851 9.（レベル 2）
11. Hu B, et al. J Am Soc Nephrol 2012；23：706 13.（レベル 4）61腎動脈狭窄症

2
3
4

CQ 1

腎動脈狭窄症診断のための検査は何が推奨される
か？

5
6
7

CKD の腎動脈狭窄症のスクリーニングには，腎動脈超音波ドプラ法，MR アンジオグラフィ（MRA）もしくは CT 血管造影を推奨する．

8は，大動脈造影あるいは選択的腎動脈造影を推奨する．

9

臨床所見や非侵襲的検査で確定診断に至らず，経皮的血管形成術の適応を検討する場合に

10

背景・目的

index に関しては 0.8 以上の場合，腎血管形成術を腎動脈狭窄症に基づく腎血管性高血圧は，全高血告4）と 0.8 以上でも有益であるとの報告がある5）．ま圧患者の 1％を占め，冠動脈疾患や脳血管疾患の剖

た，resistive index は将来的な腎病理組織像と有意検例では約 10％に存在するとされる高頻度な疾患に相関するとの報告もある6）．しかしながら，超音である．腎動脈狭窄から腎虚血を生じ虚血性腎症に波法は，技術取得に時間を要し，評価が検者の技術至る例も多く，また CVD の合併も多いことが知ら

力に影響されやすいという欠点がある．肥満や腸管れている．しかし日常診療では見逃されることも多ガスにより腎動脈の描出が困難であったり，20〜

く，治療抵抗性や RA 系阻害薬での腎機能増悪の結30％の症例で認められる片側の腎動脈が 2 本以上あ果，診断に至ることも多い．適切な腎動脈狭窄症診る亜型の場合，診断の精度が劣るなど，限界も踏ま断のための検査は何か，検索を行った．

えねばならない7）．診断のためには，患者背景を加11

行っても降圧や腎機能保護効果が得られないとの報

12
13
14
15
16
17

味したうえで，検査手技に習熟した者が行う必要が

解

18

ある．

説

19

2．MRA と CT 血管造影

1．腎動脈超音波ドプラ法
腎動脈超音波ドプラ法は腎動脈造影と比較して，

ガドリニウム造影 MRA は腎動脈造影と比較し腎動脈狭窄の診断に対する感度は 84〜98％，特異度て，その感度は 90〜100％，特異度は 76〜94％であa）は 62〜99％とされている ．メタ解析では CT 血管りa），スクリーニングとして信頼性が高い1）．単純造影およびガドリニウム造影 MRA，単純 MRA にMRA は感度，特異度とも低下するが，eGFR 30 mL/

1）

比較すると ROC による AUC で劣るが ，その非侵分 /1.73 m2 未満の CKD では nephrogenic systemic

襲性と低コストから有用性は高い2）．特に peak sys-

fibrosis（NSF）の危険性からガドリニウムの使用を避

tolic velocity を指標とすると，感度 85％，特異度けるb）．ただし，単純 MRA は，造影 MR と同等の検92％と高い精度が得られる3）．腎動脈超音波ドプラ

出力があるとの報告もある8）．CT 血管造影の感度は法から得られる腎区域動脈の血流抵抗指数 resistive

59〜96％，特異度は 82〜99％だが，multidetector

20
21

57

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CT を使用すると，腎動脈の詳細な情報が短時間で得られ，さらに感度は 91〜92％，特異度は 99％まで向上する1,a）．以上より MRA と CT 血管造影は，検査手技でのばらつきが少なく，多くの病院で備わっている検査機器であり，汎用性は高い．ただしヨード
造影剤使用のリスクと放射線被曝などが問題点となるc）．
臨床所見や非侵襲的検査によって確定診断に至らず経皮的血管形成術の適応が検討される場合は，カテーテルを用いた大動脈造影，あるいは左右の選択的腎動脈造影が推奨される9）．
3．造影検査の利点と欠点
腎動脈超音波ドプラ法が可能な場合，まず施行を検討する．腎動脈超音波ドプラ法が施行し得ない場
合もしくは施行しても結論が得られない場合は，個々の患者に応じて他の画像診断を検討する．適応参考にした二次資料
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c. 日本腎臓学会・日本医学放射線学会・日本循環器学会 共同編
集, 腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドラ
イン 2012, 東京：東京医学社, 2012．

や注意点については本ガイドライン第 21 章や，
CKD におけるガドリニウム造影剤とヨード造影剤b, c）

使用に関する指針に示されている．

本疾患の診断は疑うことがまず第一であり，高血圧の病歴や治療抵抗性，腹部血管雑音の聴取などから積極的検査オーダーを行うことが重要である．
文献検索
検索は PubMed（キーワード：renal artery stenosis, diagnosis, test, Doppler, MRA, CT, angiography）
にて，2011 年 7 月までの文献を対象として検索し，検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択
した．

58

参考文献
1. Vasbinder GB, et al. Ann Intern Med 2001；135：401 11.（レベル 4）
2. Olin JW, et al. Ann Intern Med 1995；122：833 8.（レベル 4）
3. Williams GJ, et al. Am J Roentgenol 2007；188：798 811.（レベル 4）
4. Radermacher J, et al. N Engl J Med 2001；344：410 7.（レベル 4）
5. Zeller T, et al. Catheter Cardiovasc Intev 2003 ; 58 : 510
5.（レベル 4）
6. Ikee R, et al. Am J Kidney Dis 2005；46：603 9.（レベル 4）
7. Ng YY, et al. J Chin Med Assoc 2010；73：300 7.（レベル 4）
8. Khoo MM, et al. Eur Radiol 2011；21：1470 6.（レベル 4）
9. Vasbinder GB, et al. Ann Intern Med 2004；141：674 82.（レベル 3）

6．腎動脈狭窄症

CQ 2腎動脈狭窄症を伴う CKD に降圧療法は推奨されるか？

1
2

高血圧を伴う腎動脈狭窄症において，腎機能障害の進行を抑制するため，降圧療法を推奨する．

3

推奨グレード A

4
5

背景・目的

ト解析2），降圧療法単独と経皮的腎血管形成術併用

腎動脈狭窄症に対する治療方針は，内科的な降圧

ントを減少させるとの報告がある3）．しかし両側性療法，スタチンなどによる動脈硬化抑制，抗血小板腎動脈狭窄症においては ACE 阻害薬の使用が腎機療法と，カテーテルやステントを用いた経皮的腎血能障害を増悪させるとの報告もあり4），両側性腎動6を比較したコホート解析にて，致死率や心血管イベ

7
8

c）

管形成術から成る．治療の中心であり広く一般にも脈狭窄症への使用は原則禁忌となっている ．作用

行われている降圧療法は，腎動脈狭窄症の加療とし機序からも片側性腎動脈狭窄症に対する RA 系阻害て有効か検証を行った．

薬の使用は利点があると考えられるが，少量より投910与を開始し，過剰な降圧，高カリウム血症，血清 Cr

解説

1．高血圧を伴う腎動脈狭窄症に対する降圧療法
腎動脈狭窄症に対する大規模な臨床試験は，内科
的降圧療法を基礎として経皮的腎血管形成術の有無

上昇などに注意しつつ，用量調節をしなければなら

11ない．Ca 拮抗薬，利尿薬およびβ遮断薬に関して

12

も，降圧療法単独と経皮的腎血管形成術併用を比較した RCT においては，一定の有効性と安全性が認

13（本章 CQ3 参考文献参照）．
められているa,b,d）を比較するものが中心である．降圧療法群と非降圧

現在米国で進行している過去最大規模の CORAL

療法群の経過を比較した大規模臨床試験は存在しな

試験では，最適降圧療法として ARB を第一選択薬

い．今後も，以下で述べる降圧療法の有効性に基づとして用い，ARB 不耐性の場合に ACE 阻害薬を使く倫理的観点から，非降圧療法群を対照とした臨床用している．RA 系阻害薬の使用で著明な GFR の低試験が行われる可能性は極めて低い．

下が認められれば，他の薬剤へ変更される．RA 系

高血圧を伴う CKD 一般に関し，適切な降圧療法阻害薬単独で良好なコントロールが得られない場が有効であることには異論はない．米国の公的医療

合，血清 Cr 2 mg/dL 未満でサイアザイド系利尿薬

保険制度のデータ（66 歳以上の対象者 1,600 万人余を，血清 Cr 2 mg/dL 以上でループ利尿薬を追加しり）を解析した報告では，動脈硬化性腎動脈狭窄症ている．Ca 拮抗薬，α遮断薬，β遮断薬および他の全患者に対する死亡率のハザード比は 1992 年 2.25

血管拡張薬は第三選択薬とされており，目標達成まに対し，2004 年 1.66 と大きく低下しており，より早で適宜降圧薬を増量する設計である5,6）．

14
15
16
17
18
19
20

期から降圧療法を中心とする効果的な治療が行われるようになったためであろうと説明されている1）．

21

文献検索
検索は PubMed（キーワード：renal artery steno-

2．降圧薬の選択

sis, renal artery disease, atherosclerosis, therapy,

現在までに評価されてきた薬剤は，RA 系阻害薬，

drug）にて，2011 年 7 月までの文献を対象として検Ca 拮抗薬，利尿薬およびβ遮断薬である．どの薬剤索し，検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選がより秀でているかを検証した RCT は存在しない．

択した．

ACE 阻害薬は，保健行政のデータベースのコホー
59

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

参考にした二次資料
a. Hirsch AT, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the
management of patients with peripheral arterial disease（lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic）：
a collaborative report from the American Association for
Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for
Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional
Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines（Writing Committee to Develop Guidelines for theManagement of Patients With Peripheral Arterial Disease）：
endorsed by the American Association of Cardiovascularand Pulmonary Rehabilitation；National Heart, Lung, andBlood Institute；Society for Vascular Nursing；Trans Atlantic Inter Society Consensus；and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006；113：e463 654．

CQ 3

b. Dworkin LD. Controversial treatment of atherosclerosis renal
vascular disease. The cardiovascular outcomes in renal atherosclerosis lesions trial. Hypertension 2006；48：350 6.
c. 日本高血圧学会治療ガイドライン作成委員会. 高血圧治療ガ
イドライン 2009，日本高血圧学会，東京，2009.
d. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2005 2008 年度
合同研究班報告）末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン．
Circ J 2009；73（Suppl Ⅲ）：1589 91．

参考文献
1. Kalra PA, et al. Kidney Int 2010；77：37 43.（レベル 4）
2. Hackam DG, et al. Am Heart J 2008；156：549 55.（レベル 4）
3. Losito A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005；20：1604 9.
（レ
ベル 4）
4. van de Ven PJ, et al. Kidney Int 1998；53：986 93.（レベル 4）
5. Cooper CJ, et al. Am Heart J 2006；152：59 66.（レベル 2）

経皮的腎血管形成術を降圧療法に併用することは，
腎動脈狭窄症を伴う CKD に推奨されるか？

経皮的腎血管形成術を降圧療法に併用することは，腎動脈狭窄症を伴う
CKD に考慮してもよい．

推奨グレード C1

背景・目的

増悪する高血圧，③悪性高血圧，④原因不明の片側腎動脈狭窄症に基づく腎血管性高血圧および虚血水腫，⑥繰り返す心不全，⑦不安定狭心症，を有す性腎症に対し，降圧療法が推奨される．近年，カる患者，また，（Ⅱ）両側の腎動脈狭窄症，（Ⅲ）機能

テーテル技術の進歩に伴い，経皮的なバルーンによしている単腎の腎動脈狭窄症を伴う進行性慢性腎疾る血管拡張やステント留置などの治療が，腎動脈に患患者などに関し，経皮的腎血管形成術施行の適応も汎用されている．経皮的腎血管形成術を降圧療法を考慮してもよいa,d）．

萎縮腎を伴う高血圧，⑤突然発症した原因不明の肺に加えることの有用性を検討した．
1．経皮的腎血管形成術の有用性

解説

現在までの試験では，経皮的腎血管形成術の併用は明らかな有用性を認めていない．

経皮的腎血管形成術を降圧療法に併用すること

60

は，降圧自体が容易になる利点や心不全抑制の利点

複数の前向き試験やメタ解析において，経皮的腎と合併症発症の可能性の欠点を総合的に判断するこ血管形成術が降圧効果をもつことは明らかであり，とにより，腎動脈狭窄症を伴う CKD に考慮しても腎機能保護効果や生命予後改善に関しても，一定のよく，推奨グレードは C1 とする．具体的には，効果を認めている．しかし現在までの知見においAHA と日本循環器学会のガイドラインで推奨されて，降圧療法単独に比して，降圧療法に加えて経皮

ている，
（Ⅰ）
血行動態学的に有意な腎動脈狭窄症を的腎血管形成術を施行することの有益性は，両側性有し，①利尿薬を含む 3 種類以上の降圧薬を使用し腎動脈狭窄症に対する降圧の利点を除き，認められても目標の降圧を得られない治療抵抗性高血圧，②ない．降圧療法単独を上回る予後改善は明らかでは

6．腎動脈狭窄症

なく，少ないながら経皮的腎血管形成術施行に伴うする利点や心不全抑制の利点は評価されるべきであ

重篤な合併症を生じさせている．

る．ワーキンググループ内での合議により，降圧療

1998〜2000 年にかけて行われた 3 件の小規模なRCT で降圧療法単独治療と経皮的腎血管形成術併法に併用することをグレード C1 で推奨することと現 在， 米 国 で 難 治 性 動 脈 硬 化 性 腎 動 脈 狭 窄 症

制効果はほぼ同等であった1〜4）．しかし，これらの1,080 例を対象とした大規模臨床試験 CORAL 試験

試験では，降圧療法単独でも重症難治例では経皮的が進行している．本試験は 80％以上の狭窄もしくは

腎血管拡張術併用へのクロスオーバーが行われてお60％以上の狭窄に 20 mmHg 以上の圧較差をもち，り，厳密な比較は困難である．それらの試験をもと降圧薬 2 剤以上の内服でも 155 mmHg 以上の収縮期に 2000〜2003 年にかけて報告されたメタ解析，シス血圧の治療抵抗性を伴う患者を対象としており，症

テマティックレビューでは，降圧療法単独と経皮的例の選択バイアスが少なくなる設計が図られてい腎血管形成術併用では，後者が降圧，特に両側腎動る．さらに全例ステント留置し，末梢保護デバイス

脈狭窄症患者の降圧に若干優れているが，腎機能障を原則使用するなど，最新の手技・デバイスが使わ

害の進行抑制，CVD の合併予防および死亡率に関れているため新たな方向性が見えてくると思われしては，両群間に有意差を認めなかった．

2．臨床研究の問題点

2

した．

用の比較が行われ，降圧および腎機能障害の進行抑

5,6）

1

3
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5
6
7
8
9

るb,10）．

10

文献検索2009 年に降圧療法単独と経皮的腎血管形成術併検索は PubMed（キーワード：renal artery steno-

用を比較した 2 つの RCT（STAR 試験，ASTRAL 試

sis, renal artery disease, atherosclerosis, therapy,

験）が報告された．特に，ASTRAL 試験は 806 症例

revasculization）にて，2011 年 7 月までの文献を対象とこれまでの試験でも最大規模の症例を集め，平均として検索し，検索結果のなかから本 CQ に関する

2.6 年間，最長 5 年の観察が行われた試験で注目を集

論文を選択した．

11
12
13

めた．両者ともに降圧療法においては RA 系阻害薬も使用され，経皮的腎血管形成術にはステント治療も行われており，現在の標準的な治療の状況を反映している．結果はいずれも，降圧，腎機能予後，
CVD の合併予防に関して，経皮的腎血管形成術併用に更なる抑制効果は認められないという結果であった7〜9）．
しかしながら，STAR 試験および ASTRAL 試験を含む現在までの臨床研究には，降圧療法単独割り
付け後のクロスオーバーによる経皮的腎血管形成術施行の評価困難が存在する．また，経皮的腎血管形成術の適応基準の曖昧さ，つまり適応上問題のある症例が含まれている可能性がある．また逆に急速な腎機能悪化例や急性肺水腫をきたしている例など，治療が有益であった症例の評価も困難である．
3．降圧療法と経皮的腎血管形成術の併用
以上より経皮的腎血管形成術は，積極的に CKD
進展を抑制するとは言い難いが，降圧自体を容易に

14参考にした二次資料

15

a. Hirsch AT, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the
management of patients with peripheral arterial disease（lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic）：
a collaborative report from the American Association for
Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for
Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional
Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice
Guidelines（Writing Committee to Develop Guidelines for theManagement of Patients With Peripheral Arterial Disease）：
endorsed by the American Association of Cardiovascularand Pulmonary Rehabilitation；National Heart, Lung, andBlood Institute；Society for Vascular Nursing；Trans Atlantic Inter Society Consensus；and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006；113：e463 654．
b. Dworkin LD. Controversial treatment of atherosclerosis renal
vascular disease. The cardiovascular outcomes in renal atherosclerosis lesions trial. Hypertension 2006；48：350 6.
c. 日本高血圧学会治療ガイドライン作成委員会．高血圧治療ガ
イドライン 2009，日本高血圧学会，東京，2009．
d. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2005 2008 年度
合同研究班報告）末梢閉塞性動脈疾患の治療ガイドライン
Circ J 2009；73（Suppl Ⅲ）：1589 91．

16
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21

61

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

参考文献
1. Plouin PF, et al. Hypertension 1998；31：823 9.（レベル 2）
EMMA 試験
2. Webster J, et al. J Hum Hypertens 1998；12：329 35.（レベル2）SNRASCG 試験
3. van Jaarsveld BC, et al. N Engl J Med 2000；342：1007 14.
（レベル 2）DRASTIC 試験
4. Ives NJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2003；18：298 304.
（レ
ベル 1）
5. Losito A, et al. Nephrol Dial Transplant 2005；20：1604 9.
（レ

62

ベル 4）
6. Balk E, et al Ann Intern Med 2006；145：901 12.（レベル 4）
7. Bax L, et al Ann Intern Med 2009；150：840 8.（レベル 2）
STAR 試験
8. The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009；361：1953
62.（レベル 2）ASTRAL 試験
9. Ronden RA, et al. J Hypertens 2010；28：2370 7.（レベル 1）
10. Cooper CJ, et al. Am Heart J 2006；152：59 66.（レベル 2）
CORAL 試験

7

1

腎性貧血

2
3
4

CQ 1

保存期 CKD において ESA による腎性貧血の治療は推奨されるか？

5
6
7

ESA による腎性貧血の治療は，QOL を改善させる可能性があり，保存期
CKD に推奨する．ESA により CKD の進行や CVD の発症を抑制する可能性はあるが，明ら推奨グレード B

8

かではない．

9

ESA の治療目標を Hb＞13 g/dL とした場合，心血管イベントをかえって増加させる可能性があるため，ESA により Hb＞13 g/dL を目標に治療することは推奨しない．

推奨グレード D

10
11

背景・目的

する．CKD の進行や CVD の発症の抑制および生命

腎性貧血は CVD の発症や生命予後，QOL の低下

明確には示されていない．また CVD 発症のリスクなどさまざまな病態との関連が示唆されている．腎を上げる可能性も考慮し，個々の患者背景に合わせ性貧血の主因は内因性エリスロポエチンの産生低下て目標値を修正することも必要と思われる．

12

予後の改善につながる可能性もあるが，今のところ

1314によるものであり，ESA による治療は理にかなった

ESA 治療と CKD の進行や CVD の発症，生命予ものである．ただ ESA 治療と腎性貧血によって引後との関連については多くの研究が行われている

き起こされるさまざまな臓器障害について，一部の（CQ 2 参照）．いくつかの研究では CKD の進行や研究では ESA で CKD の進行や CVD の発症が抑制

CVD の発症を抑制する可能性が報告されているもされる可能性が示されているが，近年行われた大規のの，否定的な報告もあり，現在のところ明らかで模研究ではそれらに対し改善効果を示すことはできはない．

ず，CVD の発症に関しては，目標 Hb を高値にする

QOL についてはいくつかの研究で検討されておことでかえってリスクを上げる可能性が報告されてり，これらのなかの多くは QOL に対し効果がある

いる．QOL については ESA による腎性貧血治療にと報告している．ただ QOL を評価する項目はさまより改善が望めるとする報告が多い．CKD におい

ざまなものがあり，研究により採用している項目はて ESA による腎性貧血の治療は推奨されるか，エ異なる．現在のところ最も大規模な TREAT 研究

1）

ビデンスに基づいて検討した．

においては，FACT Fatigue score の改善について

15
16
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20
21

目標 Hb 高値群で認められたとの報告があるが，

解説

１．ESA による腎性貧血治療の有用性について

SF 36 の energy と physical functioning については両群間で差がなかったとしている．次に大規模な研究である CREATE 研究2）と CHOIR 研究3）について

保存期 CKD において ESA による腎性貧血の治療

は，CREATE 研究では試験開始後 1 年目の時点では，少なくとも QOL を改善する可能性があり推奨SF 36 の general health，mental health，physical63エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

function，vitality の 6 つすべてで高 Hb 群のほうがg/dL と Hb＞12〜13 g/dL を比較したものである．

良好であったが，2 年目の時点では general health とHb がさらに低いレベル（例えば Hb＜9 g/dL）と Hb

vitality の 2 項目のみ目標 Hb 高値群が良く，ほかは9〜11 g/dL を比較した大規模な RCT はなく，Hb が差がないという結果であった．CHOIR 研究では 3 年

低い値での ESA についてエビデンスを基に評価すの時点で LASA，KDQ，SF 36 を測定しているが，るのは困難である．

SF 36 の emotional role では目標 Hb 低値群の改善度が有意に高かったが，ほかは同じで QOL の改善

文献検索は認めなかったとしている．日本人を対象とした検索式は PubMed（ キーワード：meta analysis

4）

ESA を使用した RCT でも，SF 36 の vitality は有and anemia and erythropoietin and kidney, ran-意 に 改 善 し，SF 36 の ほ か の 7 項 目 や FACIT

domized and creatinine and anemia and erythropoi-

Fatigue score も改善傾向を認めた．このように

etin, randomized and creatinine and anemia and

QOL には多数の評価方法があり，また同じ方法で

erythropoietin, randomized and CKD and anemia

も ESA 治療により効果があるとするものと差がな

and erythropoietin, meta analysis and anemia andかったとするものがあり，評価が難しい．ただ多く

erythropoietin and kidney, randomized and CKDの研究で ESA 治療により QOL が改善することが明and anemia）で 2006 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検らかにされており，ESA 治療が有用であると思われ索した．2011 年に発表された Akizawa らの論文はる．

2011 年 10 月に発表されたが，わが国において行われた RCT であり，目標 Hb 値を 11〜13 g/dL と 9〜

２．ESA の治療における目標 Hb 値について
さまざまな大規模研究において，目標値を Hb＞

11 g/dL の 2 群で比較し，その効果を検証した報告のため，参考文献に加えた．

13 g/dL とした場合，メリットは乏しく，かえってCVD 発症のリスクを上げる可能性があり，現時点参考にした二次資料

では ESA 治療により Hb＞13 g/dL を目標にするこなし．

とは推奨しない（推奨グレード D）．
各学会などから示されている保存期 CKD 患者を対象とした腎性貧血に関する目標 Hb 値と治療開始
Hb 値については，ガイドライン間で差がみられる（CQ 2 参照）
．それぞれ異なる時期の異なるエビデンスや異なる判断から，これらの数値が決定されている．本ガイドラインでは個々の症例の病態に応じて上記数値を参考として治療することを推奨する．
また ESA に関する RCT の多くは目標 Hb 値 9〜11

64

参考文献
1. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2009；361：2019 32.（レベル2）
2. Drüeke TB, et al. N Engl J Med 2006；355：2071 84.（レベル2）
3. Singh AK, et al. N Engl J Med 2006；355：2085 98.（レベル 2）
4. Akizawa T, et al. Ther Apher Dial 2011；15：431 40.（レベル2）

7．腎性貧血

ESA による腎性貧血の治療は CKD の進行や CVD の発症を抑制するか？

CQ 2

1
2

ESA 使用による腎性貧血の治療は CKD の進行や CVD の発症を抑制することを示唆する報3

告があるが，目標値を Hb＞12〜13 g/dL と設定した場合，Hb 9〜11.5 g/dL と比較して4効果が認められず，かえって CVD 発症のリスクを増加させる可能性がある．

56てよいかどうかは不明である．

背景・目的

1900 年代から 2000 年代初めに発表されている登ESA による腎性貧血治療は CKD の進行や CVD

録症例数 100 例以下の小規模な RCT を中心にまとの発症など重要なイベントを抑制する可能性があめた Cody らのメタ解析では4），研究期間中の末期腎り，さまざまな臨床研究が行われてきた．ただ近年不全に進行した患者数，GFR 低下速度，観察終了時行われた大規模研究やそれを含んだメタ解析では目

クレアチニン値に関して，rHuEPO 使用群とプラセ

標値を Hb＞12〜13 g/dL とした場合，目標値を Hb

ボまたは rHuEPO 未使用群との間に有意差はな

9〜11.5 g/dL とした群と比べ CKD の進行や CVD のかったが，観察終了時 GFR 値は rHuEPO 群が有意発症を抑制することは示されず，かえって CVD 発に高かったとしている．

症のリスクを増加させる可能性があることが示され

一 方，2004 年 以 後 の 10 件 の RCT を ま と め た

た．日本人を対象とした RCT では，CKD の進行やPalmer らのメタ解析では5），目標 Hb 高値群と低値心肥大を抑制することが報告されており，海外で行群との比較，つまり ESA 高用量群と低用量群，またわれた大規模研究が，そのままわが国に当てはまらは未使用群との比較が行われている．その総括的解ない可能性もある．ESA により腎性貧血の治療が析では，目標 Hb 高値群の末期腎不全への進行に関CKD の進行や CVD の発症を抑制するかどうかにつする相対危険度は 1.08［CI：0.97 1.20］であり，ESA

いて，エビデンスに基づいて検討した．

による腎性貧血治療の有用性はないと結論づけてい

7
8
9
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る．これら 10 件の RCT においても，Gouva ら3）の

解

16

RCT を除き，目標 Hb 高値群と低値群の間におい説て，腎機能低下の抑制に関して有意差は証明されてESA 治療による CKD の進行抑制について，複数
1〜8）

いない．

．そのう

このメタ解析では，腎保護効果のアウトカムの内

ち，1 件のメタ解析のみが ESA 群において GFR 値

容が RCT ごとに異なる点が問題である．また，登の RCT やメタ解析が報告されている
4）が高く維持されることを示していた ．また CVD の録症例数が 80 例台から 4,000 例台の RCT 10 個が統発症についても，心肥大を抑えることを報告した

計処理されているが3,6〜8,10〜15），そのうち登録症例数

9）

RCT もあるが ，前述のメタ解析や大規模な RCT

が 1,000 例を超える大規模 RCT が 2 件含まれていでは証明されず，目標値を Hb＞13 g/dL にすること

る7,8）．RCT の規模が異なるものが総括されており，で，かえって CVD 発症のリスクが増加する可能性

この点も問題である．

も報告されている．ただこれらの研究のほとんどは

ただし，目標 Hb 高値群の到達 Hb 値はおよそ＞海外のものである．日本人を対象とした RCT で12〜13 g/dL，目標 Hb 低値群のそれはおよそ 9.0〜

1,2）

や心肥大

11.5 g/dL である．この結果から，末期腎不全の進行を抑制する ことが報告されており，大規模研究や抑制という観点においては，高 Hb 値（＞12〜13 g/

メタ解析の結果をわが国すべての CKD に当てはめdL）を目標とすることの有益性はないことを示唆し

ESA 治療が CKD の進行を抑制すること
9）

17
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21

65

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013としたメタ解析17）では ESA により心不全による入ていると考えられる．
わが国で行われた RCT では Kuriyama ら1）が無治院や総死亡が減ったという報告もある．心不全も療群（Ht 25.3±1.9％）を対照として，ESA 使用群（Ht

CKD でしばしば認められる CVD であるため，対象

32.1±3.2％）の腎生存率が良いことが示されているによっては貧血を改善させることで CVD を減らす

2）

（p＝0.0003）．Tsubakihara ら の腎保護効果を検証可能性もあるが，それを証明した CKD を対象としした RCT（観察期間 3 年）では，血清 Cr 値の倍加，た大規模研究はない．

末期腎不全治療開始，移植，死亡をエンドポイント

前述のわが国の RCT では9），目標 Hb 高値群が低とした主要評価では，ダルベポエチンαにより目標値群に比べ心肥大（LVMI）が抑制された（目標 Hb 高

Hb 値を 11〜13 g/dL とした群と rHuEPO により目

値群 vs 低値群；−7.8 g/m2 vs −0.1 g/m2）と報告さ

標 Hb 値を 9〜11 g/dL にした群の間で有意差は認めれている．

られなかったが，年齢，性，割り付け要因である糖

現時点では ESA 治療により CKD の進行や CVD

尿病の有無，開始時血清 Cr 値および Hb 値で補正しの発症を抑制する可能性は否定できないものの，目た Cox 比例ハザードモデルでは，目標 Hb 高値群の標値を Hb 9.0〜11.5 g/dL とした場合に比べ，Hb＞

ハザード比が 0.71［CI：0.52 0.98］と有意な抑制効

12〜13 g/dL を目標とした場合，これらについて有果を認めたと報告している．

意差は認められず，かえって CVD の発症リスクが

CVD の発症については，当初，貧血改善が CVD

高まる可能性がある．ただし Hb 値がさらに低いレを抑制する可能性があると考えられていた．しかしベル（例えば Hb＜9 g/dL 程度）と Hb 9〜11 g/dL 程

6）度を比較して，CKD の進行や CVD の発症を研究しと CHOIR 研究 という 2 件の RCT が発表されたが，た大規模研究はなく，この点は今後の検討課題であ

どちらも目標 Hb 高値群で CVD を抑制したという結る．またわが国の RCT では CKD の進行や CVD の果は示せず，CHOIR 研究では目標 Hb が 11.3 g/dL発症を抑制すると報告されているものもあるため，群に比べ 13.5 g/dL 群でむしろ死亡または CVD が多

海外のデータとは異なる可能性も否定できないが，いという結果となった．その後，2009 年には 2 型糖

少数の小規模研究であるため，更なる検討が必要で尿病の保存期 CKD を対象としたさらに大規模なある．

2006 年に保存期 CKD を対象とした CREATE 研究
7）

8）

RCT である TREAT 研究 が発表されたが，この研参照

究でも CVD を抑制したという結果は示せず，プラでセボ群に比べ，目標 Hb 高値群（中央値 12.5 g/dL）
脳卒中が多いという結果となった．なお，血液透析患者を対象とした大規模な RCT としては 1998 年に発表された Normal Ht 研究16）がある．重度の心不全
または虚血性心疾患のある血液透析患者を対象とした本試験では，目標 Ht が 30％に対し，42％とした群で死亡または心筋梗塞のイベントが多くなり，研究が途中で中止となった．
これらの研究を含めた Palmer らのメタ解析で
5）

は ，目標 Hb 高値群と低値群で CVD の相対危険度は 1.15［CI：0.98 1.33］と有意差は確認されなかったが，脳卒中に関しては 1.51（1.03 2.21）と目標 Hb 高値群の相対危険度が高いという結果であった．
ただ CKD のみを対象とした研究ではないが，Hb
値が 10.1〜11.8 g/dL の軽度貧血心不全患者を対象
66

表

各種ガイド・ガイドラインの目標Hb 値と治療開始Hb 値
指針

目標 Hb 値

治療開始
Hb 値

2008
日本透析医学会

13 g/dLを超え 11 g/dL
11 g/dL 以上．
る場合は減量・休薬を考慮※1．
未満

2012
CKD 診療ガイド

10〜12 g/dL．12 g/dL を超えないように配慮．13 g/dL
以上にはしない．

10 g/dL以下

13 g/dL
2012
10〜11.5 g/dL ※ 2．
KDIGO ガイドライン を超えないようにする．

10 g/dL未満※ 3※ 1 ただし，重篤な CVD の既往や合併のある患者，あるいは医学的に必要のある患者には Hb 値 12 g/dL を超える場合に減量・休薬を考慮する．
※ 2 ある患者群では，Hb 濃度が 11.5 g/dL を超えた場合でも QOL が改善
し，リスクが受容できるかもしれないため，個々の症例に応じた治療が必要と思われる．
※ 3 ある患者群では，より高い Hb 濃度で QOL が改善し，ESA 治療が 10
g/dL 以上の段階で開始されるかもしれないため，個々の症例に応じた治療が妥当である．

7．腎性貧血

文献検索
検索は PubMed（ キーワード：anemia, chronic
kidney disease, erythropoietin, randomized, メタ解析）で，2004 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．
その他ハンドサーチで論文を集めた．1997 年のKuriyama の論文はわが国において ESA 治療による腎保護作用を検討した RCT であり，また 1998 年のBesarab らの論文も透析患者ではあるが，ESA 治療による CVD 発症を検討した大規模 RCT であるため
重 要 と 判 断 し た．2011 年 7 月 以 降 に 発 表 さ れ た
Akizawa らおよび Tsubakihara らの論文もわが国において行われた RCT であり，参考文献に加えた．
参考にした二次資料
なし．
参考文献

2. Tsubakihara Y, et al. Ther Apher Dial 2012；16：529 40.（レベル 2）
3. Gouva C, et al. Kidney Int 2004；66：753 60.（レベル 2）
4. Cody J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005；3：
CD003266.（レベル 1）
5. Palmer SC, et al. Ann Intern Med 2010；153：23 33.
（レベル 1）
6. Drüeke TB, et al. N Engl J Med 2006；355：2071 84.（レベル2）
7. Singh AK, et al. N Engl J Med 2006；355：2085 98.（レベル 2）
8. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2009；361：2019 32.
（レベル2）
9. Akizawa T, et al. Ther Apher Dial 2011；15：431 40.（レベル2）
10. Roger SD, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：148 56.（レベル2）
11. Levin A, et al. Am J Kidney Dis 2005；46：799 811.
（レベル 2）
12. Rossert J, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：738 50.
（レベル 2）
13. Macdougall IC, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：784
93.（レベル 2）
14. Ritz E, et al. Am J Kidney Dis 2007；49：194 207.（レベル 2）
15. Cianciaruso B, et al. J Nephrol 2008；21：861 70.（レベル 2）
16. Besarab A, et al. N Engl J Med 1998；339：584 90.（レベル 2）
17. Ngo K, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010；1：
CD007613.（レベル 1）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1. Kuriyama S, et al. Nephron 1997；77：176 85.（レベル 2）

CQ 3

11
12

保存期 CKD における腎性貧血に高用量の ESA 使用は推奨されるか？

13
14

保存期 CKD において，目標 Hb 値を高く設定して ESA を高用量使用するとCVD 発症リスクが増加する可能性があるため，推奨しない．

推奨グレード D

15
16

背景・目的

与が危険であるのか，十分な根拠はない．しかし，2006 年以降，保存期 CKD に対して ESA を用いてしたがって，目標 Hb 値を高く設定して ESA を高用

高い目標 Hb 値を設定して貧血治療を行った RCT に量投与すると，CVD の発症リスクが増加する可能おいて，高い目標 Hb 値がかえって CVD 発症の危険性があるため，委員間で討議して推奨しないとした．

性を高めるとの報告が相次いでなされた．この一因

2006 年の N Engl J Med 誌に保存期 CKD に対すとして ESA の投与量の増加が悪影響を及ぼしている ESA 治療に関連した 2 つの RCT が同時に発表さる可能性が懸念されている．ここでは ESA の安全れた．Drüeke らによる CREATE 研究1）と Singh ら性についての検討を行った．

による CHOIR 研究2）である．CREATE 研究では健17

これらの潜在的な危険性は念頭におくべきである．

18
19
20
21

康成人の基準値に近い目標設定（Hb 13〜15 g/dL）

解説とそれより低い Hb 10.5〜11.5 g/dL の 2 群に割り付
けてエポエチンβを用いて治療介入を行い，その結

現時点において，高い Hb 値そのものが危険であ

果，全身の健康状態や身体機能において有意な改善

るのか，この高用量（明確な基準はない）の ESA 投がみられたが，両群間で CVD 発生に差がみられな
67

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

かっただけでなく，透析を必要とした患者数（127

意に低く，反応不良群で心血管複合エンドポイント

vs. 111，p＝0.03）や高度の高血圧などの血管障害のの発生率および死亡率が高いことが示されている．

イベント発生率（p＜0.001）は高 Hb 群に多かった．

これらの報告から考えると，高い Hb 値の目標設定

CHOIR 研究では，目標 Hb 13.5 g/dL と 11.3 g/dL の自体が問題なのではなく，そのために投与される2 群に無作為に割り付けてエポエチンαによって治ESA の量が悪影響を及ぼしているようにもとらえ療介入したが QOL の改善に差はなく，全体で 222 件られる．しかし，これらの事後解析では高用量の発生した死亡や心筋梗塞，うっ血性心不全による入ESA が悪いのか，あるいは ESA 治療に対する低反院，脳卒中を含む複合イベントのうち 125 例が高 Hb

応性を示す状態そのものが悪いのかは明確にされて群，97 例が低 Hb 群であり，高 Hb 群でリスクの増

いない．慢性炎症などでは ESA 低反応性を呈する

加がみられた（ハザード比：1.34［CI：1.03 1.74］）．

ことが示されており，これらの病態の評価とその治その後，2009 年に 2 型糖尿病を有する保存期 CKD を療を行う必要がある．さらに，2011 年に発表された3）対象にしたRCT（TREAT 研究）が報告されたが ，やTREAT 研究の脳卒中に関する多変量回帰分析を用はり，目標 Hb 13 g/dL としてダルベポエチンα治いた検討9）において，さまざまな要因を除外しても療を加えた群において主要評価項目でのリスク軽減

ダルベポエチンαが脳卒中の危険因子として残った効果はなく，逆に脳卒中の発生率が有意に高かった

ものの，その投与量については発症群と非発症群で（ ハ ザ ー ド 比：1.92［CI：1.38 2.68］）．2010 年 の差がみられていない．ちなみに前述した CHOIR 研

4）Palmer らによるメタ解析 （透析症例の報告を含む）

究および TREAT 研究での高 Hb 群の ESA の使用においても，高 Hb 目標群で脳卒中，高血圧，血管量は，前者がエポエチンで平均値 11,215 単位/週（目

アクセスの血栓形成などのリスクを増大させること標に到達した群は 10,694 単位/週，目標に到達しなが示され，死亡や重篤な CVD，末期腎不全のリスク

かった群は 12,884 単位/週），後者がダルベポエチンを高める可能性についても言及されている．

で中央値 175μg/月（四分位範囲：104〜305μg/月）

このように，腎性貧血の治療において目標 Hb 値

である．これらの研究結果を総合すると，ESA の投を高く設定した場合に合併症の発症リスクを増加さ

与量の増加が直接的に有害な作用を与えているとませるという報告が相次いたが，一方で，最近これにでは結論づけられず，その点を明らかにするために反するような内容の報告もみられる．フランスの 2は，ほかの要因の排除を考慮した更なるエビデンス

5）型糖尿病患者を対象とした RCT では，目標 Hb 値の集積が必要であろう．

11〜12.9 g/dL の subnormal 群に比べ 13〜14.9 g/dL

高用量について，明確に定義はできないが，2012の normal 群で高血圧や eGFR の低下を含めた有害年の KDIGOa）のガイドラインでは初期投与量で反事象の増加は認められなかった．Akizawa らによる応しなかった場合，初期投与量の 2 倍以上にするこ

6）

わが国における RCT においても目標 Hb 値が 11〜とは避けるように提案するといったことや，ある13 g/dL の群では 9〜11 g/dL の群に比べ心肥大が抑ESA 量で安定している患者が何らかの病態により制され，かつ有害事象の増加は認めなかった．また，

ESA 低反応となった場合，安定していたときの量の

CHOIR 研究と TREAT 研究では，それぞれ事後解

2 倍以上は避けるよう提案するといった記載があ析が行われているが，2008 年の CHOIR 研究の解る．したがって，初期投与量や安定していたときの7）析 では，高用量のエポエチンαは，一次エンドポ

2 倍量が一つの目安となるかもしれない．

イントのリスク増加に有意に関連していたが，高Hb 治療群に関連したリスクは，高い Hb 目標値の影

文献検索

響である可能性は示唆されなかった．また，2010 年

検索は Pubmed（キーワード：chronic kidney dis-8）68に報告された TREAT 研究の解析 では，ダルベポ

ease, erythropoiesis stimulating agents, random-

エチンαへの初期反応不良群は，12 週時のダルベポ

ized）（chronic kidney disease, anemia, therapy,

エチンα投与量が有意に多かったが，平均 Hb は有events）で，2006 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で英文

7．腎性貧血に限定して検索した．その他ハンドサーチで論文を集めた．2011 年に発表された Akizawa らの論文は2011 年 10 月に発表されたが，わが国において行われた RCT であり，目標 Hb 値を 11〜13 g/dL と 9〜
11 g/dL の 2 群で比較し，その効果を検証した報告であり，参考文献に加えた．
参考にした二次資料
a. Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl 2012；
2：279 335.

参考文献

1

1. Drüeke TB, et al. N Engl J Med 2006；355：2071 84.（レベル2）
2. Singh AK, et al. N Engl J Med 2006；355：2085 98.（レベル 2）
3. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2009；361：2019 32.（レベル2）
4. Palmer SC, et al. Intern Med 2010；153：23 33.（レベル 1）
5. Villar E, et al. J Diabetes Complicat 2011；25：237 43.（レベル 2）
6. Akizawa T, et al. Ther Apher Dial 2011；15：431 40.
（レベル 2）
7. Szczech LA, et al. Kidney Int 2008；74：791 8.
（レベル 2）
8. Solomon SD, et al. N Engl J Med 2010；363：1146 55.
（レベル
2）
9. Skali H, et al. Circulation 2011；124：2903 8.
（レベル 2）

2
3
4
5
6
7
8

CQ 4 腎性貧血治療における鉄剤補充は推奨されるか？
推奨グレード C1

9腎性貧血治療において，鉄欠乏が示唆される場合は鉄補充を考慮してもよ10い．ただし，現時点で鉄剤補充に関して明確な安全限界は示されていない．

11

背景・目的

使用時の鉄補充の開始基準は K/DOQI では保存期

腎性貧血治療において鉄欠乏があれば鉄剤が使用

上かつ血清フェリチン値 100 ng/mL，血液透析患者されるが，鉄剤の過剰投与による有害作用も示されの場合には TSAT 20％以上かつ血清フェリチン値ている．鉄剤補充の安全限界について，明確な基準

200 ng/mL を維持するように鉄を補充するとなってがあるか検討した．

いる．これに対し，先ほどの日本のガイドラインで

12

CKD または腹膜透析患者の場合には TSAT 20％以

13
14
15

は，TSAT 20％以下かつ血清フェリチン値 100 ng/

解説

mL 以下が鉄補充療法の開始基準とされており，こ腎性貧血患者において，ESA 製剤の効果を発揮す

べ低い値となっている．また 2012 年に発表された

るためには鉄欠乏を診断し，適切に鉄剤補充を行う

KDIGO のガイドラインでは，Hb の増加や ESA の必要がある．しかし鉄過剰により感染やその他さま減量を目指し，TSAT≦30％かつフェリチン値≦

ざまな臓器障害を起こす可能性が知られており，鉄500 ng/mL の場合 1〜3 カ月の鉄剤投与を行うこと

過剰は避ける必要がある．残念ながら鉄剤補充の安を提案しており，今までのガイドラインに比べ高め

全限界を検討したエビデンスレベルの高い研究はなの値になっている．

く，各国のガイドラインでも鉄剤補充の基準はさまざ
まである．

16

れは K/DOQI やほかの諸外国のガイドラインと比

17
18
19
20

血清フェリチン値と予後について，腎性貧血患者

21を対象とした鉄剤を用いた RCT において目標フェ血清フェリチン値の上限について 2006 年の K/

リチン値で比較したものはほとんどなく，生命予後

DOQI のガイドラインでは，フェリチン 500 ng/mLなどのハードエンドポイントをみたものは現時点で以上の場合に静注鉄を投与することを推奨する根拠はないと思われる．ただいくつかの観察研究ではは乏しいと記されている．2008 年に日本透析医学会

フェリチン値と予後との関連をみたものもある．米より出されたガイドラインでは，日本人のエビデン

国の保存期 CKD 453 例において，フェリチン値がスが少なく上限値は記載されていない．一方，ESA

250 ng/mL より高い群は 60 ng/mL 未満の群に比69エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

べ，死亡に対するハザード比が 1.45［CI：0.98 2.05］
1）投与は避けるべきとの立場から諸外国と比べ低めのと有意ではないものの，高い傾向を示している ．

鉄投与開始基準となっている．またこの立場からは

ほかにも透析患者が対象ではあるが，米国の 58,058

安全限界の指標を示すのが理想と思われるが，現状例のデータでフェリチン値が 1,200 ng/mL までは死では十分な根拠がない．

亡のリスクは増えず，1,200 ng/mL 以上で増すとい2）

保存期 CKD を対象として各学会などから提示さう結果が出ている ．また別の米国の 1,774 例の血液れているフェリチン値と TSAT には差がみられる

透析患者を対象とした研究では，100 ng/mL 以下は（表）．それぞれ，異なる時期の異なるエビデンスや3）

生命予後が悪いという結果が出ている ．さらに別

異なる判断からこれらの数値が決定されている．本の米国の血液透析患者 132 例を対象とした研究でガイドラインでは，個々の症例の病態に応じて上記

は，フェリチン値 100 ng/mL 以上かつ TSAT 20％の数値を参考として治療することを推奨する．

以上の例は敗血症のリスクが高い（ハザード比：2.5［CI：1.1 5.7］）ことが示されている4）．わが国でも 90
表例の血液透析患者を対象とした研究が行われているが，そこではフェリチン値 100 ng/mL 未満に比べ，100 ng/mL 以上で生命予後が悪いという結果になっている5）．このようにフェリチン値が高いほど生命予後が悪い可能性はある．しかし観察研究であるため，鉄剤投与以外にフェリチン値が高くなる要因があり，そのために生命予後が悪くなったという可能性が残る．またそれぞれの論文で生命予後に差がでるフェリチン値が異なるため，ある値以上で生命予各種ガイド・ガイドラインの鉄剤投与基準指針

2008
日本透析医学会

ESA 療法時，TSAT 20％以下およびフェリチン値 100 ng/mL 以下で鉄補充を行
う．※ 1

2012
CKD 診療ガイド

ESA 療法時，TSAT 20％以下およびフェリチン値 100 ng/mL 以下で鉄補充を行う．250 ng/mL 以上には意図的に増加させない．

後が悪いのか，それとも高ければ高いほど悪いのかは明確でない．また，低い値でも生命予後が悪いという論文もあり，下限値があるのかどうかについても明らかにされていない．
鉄剤補充の安全限界が定まっていない理由の一つ

鉄剤投与基準2006
フ ェ リ チ ン 値 ＞1 0 0 n g/ m L お よ び
KDOQI ガイドライン TSAT＞20％ を 維 持 す る よ う に 補 充 する．ただしフェリチン値＞500 ng/mL で鉄剤を投与するエビデンスは少ない．

2012
鉄剤未使用の腎性貧血患者では，Hb の増KDIGO ガイドライン 加 や ESA の 減 量 が 望 ま し く，TSAT≦
30％かつフェリチン値≦500 ng/mL の場合，鉄剤を投与する．
※1

TSAT とフェリチン値の上限値は明記されていない．

として，鉄欠乏や鉄過剰を診断する良い指標がない

文献検索こともあげられる．鉄欠乏を診断するための指標と検索は PubMed（キーワード：chronic kidney dis-

して TSAT およびフェリチン値が簡便性からわがease, dialysis, hemodialysis, ferritin, iron）で，2004

国および海外で一般的に用いられているが，その感

年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．その他ハン

6）度・特異度に関する評価は不十分である ．

ドサーチで論文を集めた．

以上より鉄剤投与により一定の効果がある可能性
はあるものの，鉄過剰によりさまざまな障害を起こ参考にした二次資料す可能性もある．しかし，鉄過剰を診断する良い指なし．

標はなく，鉄投与を安全に行うための限界を示すための十分なエビデンスは今のところない．したがって，グループ内の討論の結果，推奨グレードは C1とした．
2008 年の日本透析医学会のガイドラインでは，鉄欠乏状態が除外されない可能性はあるものの，鉄過剰に伴うさまざまな障害を考慮し，必要以上の鉄の70

参考文献
1. Kovesdy CP, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：435
41.（レベル 4）
2. Kalantar Zadeh K, et al. J Am Soc Nephrol 2005；16：3070
80.（レベル 4）
3. Pollak VE, et al. BMC Nephrol 2009；10：6.（レベル 4）
4. Teehan GS, et al. Clin Infect Dis 2004；38：1090 4.（レベル 4）7．腎性貧血
5. Hasuike Y, et al. Clin Exp Nephrol 2010；14：349 55.
（レベル 4）

CQ 5

6. Stancu S, et al. Am J Kidney Dis 2010；55：639 47.
（レベル 4）

1

保存期 CKD における腎性貧血治療に長時間作用型
ESA は推奨されるか？

2
3
4

保存期 CKD における腎性貧血に対し，長時間作用型 ESA を用いた治療を考慮してもよい．

推奨グレード C1

5
6

背景・目的

用時間の相違から，臨床的なアウトカムに変化をも

近年，従来の遺伝子組み換えヒトエリスロポエチ

差異は現時点で明らかでない．前者においても，保ン製剤（rHuEPO）に加え，遺伝子工学により新たな存期 CKD 患者を対象とした報告で rHuEPO から長製剤が開発され臨床応用が可能となっている．この

時間作用型 ESA に変更することで目標 Hb を達成すため，それらを含む総称として ESA という用語がるための投与回数が減少するという点を明確に示し用いられるようになった．rHuEPO のアミノ酸残基ているのは，Gobin らの DA に関するコホート研究を修飾し，糖鎖を増加したダルベポエチンα（DA）

1 件のみである1）．ほかにも毎週の rHuEPO 投与と7たらす可能性が推測される．しかし，後者に関する

8
9
10
11

2）

やポリエチレングリコール成分を付与したエポエチ

2 週間毎の DA 投与を比較した検討 や DA を 2 週

ンβペゴルなどは，その半減期が非常に長いことか間毎の投与から 4 週間毎の投与に切り替えても良好

ら長時間作用型 ESA と呼ばれて区別されており，な結果が得られたとの報告3,4）があり，DA の低頻度

これら新規の ESA のもつ優位性について検討をでの投与の有効性や安全性が示されている．しか行った．

し，いずれも単群試験で rHuEPO と正しく比較され

12
13
14

た RCT は存在せず，rHuEPO に対する優位性を示

解

説

15

したものではない．エポエチンβペゴルについても同様で，RCT ではあるが，確認されているのは 2 週

長時間作用型 ESA は，投与頻度を減少させても間毎と比較して 4 週間毎の投与が劣らないこと，す

目標 Hb 濃度を達成できることが保存期腎不全患者

なわち，エポエチンβペゴルは 1 カ月毎の投与が可を対象とした研究で示唆されている．また，通院回能であるという点のみである5,6）．以上より結論づけ

数や疼痛を伴う処置の減少などに大きく寄与する可られることは，長時間作用型 ESA により 4 週間毎

能性があることも示されている．また，針事故や投の投与で目標 Hb 値を達成，維持できるということ

与量の誤認などのリスクを回避するといった側面をである．長時間作用型 ESA は，薬剤の効果持続時

含めメリットになることから，必要に応じて長時間間から考えて少ない頻度で貧血を改善する能力が高作用型 ESA を上手く利用することが大切であると

い こ と は 想 像 に 難 く な い が， 用 量 を 増 や せ ば考えられる．推奨グレードに関してはサブグループ

rHuEPO も月 1 回投与で目標 Hb 濃度を十分に達成の委員間で検討後 C1 とすることとした．

するとの報告もあり（ただし，日本における保険適

長時間作用型の ESA は，rHuEPO と比べ半減期用用量を超える投与量を含む検討），長時間作用型が長いことから，より少ない投与回数で Hb 値を改

ESA を特別推奨すべき確固たる根拠は存在しない．

善，維持できることが期待されるとともに，エリス

しかし，これらはそれぞれの臨床試験において規定

ロポエチンとの構造の違いによって本来エリスロポ

した薬剤投与頻度を遵守できる対象についての結論

エチンのもつ作用の一部が異なることや体内での作であり，実際の日常臨床における腎性貧血患者の通

16
17
18
19
20
21

71

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

院可能日程を勘案したものではない．
文献検索
検索は PubMed（ キーワード：darbepoetin alfa,
continuous erythropoietin receptor activator）で，2011 年 7 月までの英文に限定して検索した．その他
ハンドサーチで論文を集めた．Roger らの文献については 2011 年 12 月に発表されたが，エポエチンβ
ペゴルの長時間作用の有用性を示した新しい知見であり，参考文献とした．
参考にした二次資料
なし．

72

参考文献
1. Gobin J, et al. Clin Drug Investig 2011；31：113 20.
（レベル 4）
2. Hertel J, et al. Am J Nephrol 2006；355 26：149 56.（レベル4）
3. Disney A, et al. Nephrology 2007；12：95 101.（レベル 4）
4. Agarwal AK, et al. J Intern Med 2006；260：577 85.（レベル4）
5. Kessler M, et al. Hemodial Int 2010；14：233 9.（レベル 2）
6. Roger SD, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：3980 6.
（レベル 2）

8

1

CKD と MBD

2
3
4

CQ 1

CKD において，血清リン値を基準値内に保つことは推奨されるか？

567

血清リン値が高値であるほど CKD の生命予後，腎機能予後は不良であるため，CKD ステージにかかわらず各施設の基準値内に保つことを推奨する．ただし，その具推奨グレード C1

8

体的な介入方法および到達目標に関しては更なる検討が必要である．

910

な関係があることが示されている10,11）．さらに一般

背景・目的住民においても，心血管イベント12）や CKD の発

11

13）

透 析 患 者 に お い て は， 血 清 リ ン 高 値 が 死 亡 や症・進展 と血清リン値が関連することが報告され

CVD と関連していることが，さまざまな観察研究ており，基準値内であっても高値に傾けば予後に悪から明らかとなっている1〜4）．ここでは，同様のこ影響を与えることが示唆されている．

とが，リン排泄機構が完全には廃絶されていない非

現時点では，血清リン値を異なる目標値に設定し透析 CKD 患者においても成立するか文献的に考察て予後を比較した RCT は存在しないため，どれくした．

らいの範囲にコントロールすれば予後が最も良くな

12
13
14
15

るかに関しては明らかになっていない．上記のよう

解に血清リン値が基準値内にあっても相対的高値であ説

最近，CKD 患者における血清リン値と生命予後

規リン利尿因子である FGF23（fibroblast growthの関係に関するメタ解析5）が報告され，非透析患者

factor 23）が，血清リン値に先立って CKD のより早でも，透析患者同様，1 mg/dL 上昇に伴い総死亡リ期からすでに上昇しており14,15），生命予後や腎機能スクが 29％上昇することが示された．十分な交絡因

予後と強く関連すること15〜19）などを踏まえると，子で補正された報告に限れば，総死亡リスクは 1

あらゆる CKD ステージにおいて血清リン値を基準

mg/dL につき 35％に上昇するが，心血管死に関し値内（2.5〜4.5 mg/dL 程度）に保つことは，有益であ

17
18
19
20

a）

ては条件を満たす報告が少なく十分な解析はなされると考えられ ，場合によっては，血清リン値が基6）準値内であっても FGF23 分泌の刺激となるようなや CKD 患者7）によるコホート研究により，血清リン

経口リン負荷を減らす努力が必要となるかもしれな

高値が腎死リスクと関連することが報告されておい．アンケート法によるリン摂取量と予後の間に有り，サロゲートマーカーである GFR 変化率に関し意な関連がみられなかったとする報告20）がある（第ても同様の報告がなされている8,9）．同様の検討は腎3 章 CQ5 を参照）．一方，リン吸着薬を投与してい移植患者においてもなされており，血清リン高値とた群で総死亡リスクや CKD の進展が抑えられたと総死亡および移植腎喪失リスクの上昇との間に有意する報告21）がある．治療介入の方法，対象，目標，ていない．腎機能予後に関しては，男性退役軍人

16

ることがリスクにつながること，近年同定された新2173

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

そして時期に関して，まだまだ検討すべき課題が多く残っていると言わざるをえない．しかし，血清リン高値と死亡リスク上昇の関係は確かなものでありb），

診療ガイドライン．
b. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease
Mineral and Bone Disorder（CKD MBD）．

推奨度は C1 とした．
参考文献
文献検索
PubMed（ キ ー ワ ー ド：phosphorus OR phosphate，chronic kidney disease，disease progression
OR mortality）
にて，2002 年〜2011 年 7 月の期間に限定して検索を行った．しかしながら，本領域においては，近年非常に重要な研究が次々と報告されており，本文では 2011 年 8 月以降に報告されたものも一部引用した．引用理由に関してはそれぞれ以下に示す．
文献 11.

移植後の予後と血清リンの関係を高度の統計的手法を用いて詳細に検討されており，これまで報告されている文献よりもバイアスが少ないことから引用した．
文献 15.

わが国で行われた前向きコホート研究

で，それまで海外の報告で一般的に用いられていたC 端 FGF23 ではなく，わが国で広く用いられる全長
FGF23 による検討という点で，臨床的に貴重な報告であることから引用した．
文献 20.

あらゆる CKD においてリン負荷を減らすことが注目されるなかで，保存期においては必ずしもリン摂取量が少ないほど予後が良いというわけではないことを大規模観察研究で示した数少ない報告であったため，臨床的に意義深いと判断し引用した．
参考にした二次資料
a. 日本透析医学会．慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の74

1. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：2208 18.（レベル 4）
2. Young EW, et al. Kidney Int 2005；67：1179 87.（レベル 4）
3. Kalantar Zadeh K, et al. Kidney Int 2006；70：771 80.（レベル 4）
4. Floege J, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：1948
55.（レベル 4）
5. Palmer SC, et al. JAMA 2011；305：1119 27.（レベル 4）
6. Schwarz S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：825 31.（レベル 4）
7. Tangri N, et al. JAMA 2011；305：1553 9.（レベル 4）
8. Voormolen N, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：2909
16.（レベル 4）
9. Chue CD, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：2576
82.（レベル 4）
10. Moore J, et al. Clin Transplant 2011；25：406 16.（レベル 4）
11. Sampaio MS, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2712
21.（レベル 4）
12. Dhingra R, et al. Arch Intern Med 2007；167：879 85.（レベル 4）
13. OʼSeaghdha CM, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：
2885 90.（レベル 4）
14. Isakova T, et al. Kidney Int 2011；79：1370 8.（レベル 4）
15. Nakano C, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012；7：810 9.（レベル 4）
16. Fliser D, et al. J Am Soc Nephrol. 2007；18：2600 8.（レベル4）
17. Parker BD, et al. Ann Intern Med 2010；152：640 8.（レベル4）
18. Isakova T, et al. JAMA 2011；305：2432 9.（レベル 4）
19. Wolf M, et al. J Am Soc Nephrol 2011；22：956 66.（レベル 4）
20. Murtaugh MA, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：990
6.（レベル 4）
21. Kovesdy CP, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：842 51.（レベル 4）

8．CKD と MBD

CQ 2 PTH 値は CKD の生命予後に影響を及ぼすか？

1
2

PTH 値が CKD の生命予後に影響を及ぼすかは明らかではない．

3

背景・目的

≦9.2），血清リン値（＞4.0，≦4.0），ビタミン D 製剤

CKD MBD という概念が示すように，カルシウ

クが高まる傾向にあった．しかしながらこの研究でム・リン代謝が骨病変や石灰化に関与することや，は，観察期間が中央値で 2.3 年と短い期間であったこれらの異常が CVD の発症や予後に関わることがが，透析導入前に 127 例の患者が死亡しており，130

知られている．しかしながら，これらのメカニズム

例の患者が透析となっていた．この結果はわが国のに含まれる PTH が独立して CKD の予後に影響を及

一般的な CKD 患者の経過とは大きく異なり，かな

ぼすかは明らかではない．これについて文献検索をり特殊な集団であることが考えられた．

4

使用の有無でみても PTH 値の高い群で死亡のリス行い，検討を行った．

5
6
7
8

システマティックレビューより得られたもう１つ

9の文献は，透析歴のない，455 例の CKD 患者を含ん解だ，後ろ向きのコホート研究である3）．対象患者の説

10

平均年齢は 68 歳で，CKD ステージ 3 が 84％，4 が

詳細な検索を行ったが，非透析 CKD における

15％，5 が 1％で，観察期間は 1 年であった．この研PTH と予後の関係をみた文献は限られていた．こ究では，intact PTH レベルが＜110 mg/mL の群をのなかで参考となると考えられた 1 つの文献を抽出

リファレンスとすると，110〜199 mg/mL の群は死した1）．システマティックレビューであったが，そ亡と透析導入のハザード比が 1.66，200〜299 の群はのほとんどの研究の対象患者が血液透析患者，腹膜2.78，≧300 の群は 4.57 であった．しかしながら，透析患者，移植患者であり，この文献において PTH

研究対象の患者数が少ないことと，また PTH が測に関して解析を行った研究のうち，非透析 CKD を定されている患者に関してはバイアスがかかってし対象としたものは 2 つしかなかった．

まっている可能性が高いと思われ，その他いくつか

1 つ目の文献は 515 例の男性 CKD 患者を対象とし
2）

11
12
13
14
15

の限界があると考えられた．

た研究で，後ろ向き研究であった ．対象患者の平これらの結果のみを考慮すると，非透析 CKD で

均年齢は 69 歳，平均推定 GFR は 31.1 mL/ 分/1.73

は PTH が予後に影響を及ぼすのではないかと考え

m2，平均 intact PTH レベルは 103 pg/mL であっられてしまうかもしれない．しかしながら，すべてた．この研究では，PTH＜65 pg/mL の患者をリの CKD を含めたシステマティックレビューでは，

ファレンスとし，65〜110，111〜179，＞179 の各々

これに反して PTH は予後に影響しないことが示さの群に分けて死亡リスクに関して調整因子（年齢，れている．この結果は，前述のように血液透析患者，

人種，BMI，喫煙，合併症，eGFR，Ca，P，Alb，腹膜透析患者，移植患者を主に含んだ結果であり，

T chol，ビタミン D 製剤の使用，カルシウム含有薬

それ以外の CKD に関しては当てはまるかどうかは剤の使用）を含めて解析したところ，PTH 値が高く不明である．上記 2 つの論文のみで非透析患者におなればなるほど，そのリスクが高くなることが示さ

いて PTH が予後に影響を及ぼすとは断定できないれている．また，PTH 値を連続変数として解析してと考える．したがって，PTH は予後に関係するかをも同様の結果が得られている．さらに PTH＜65 pg/示すためには更なる研究が必要であると思われる．

mL と PTH＞65 pg/mL の 2 群に分けて，年齢（＞

K/DOQI ガイドラインにおいては，エキスパートオ

70，≦70），人種（白人，黒人），糖尿病の有無，CVD

ピニオンに基づきステージに応じて段階的に値が設の有無，推定 GFR（＞30，≦30），血清 Ca 値（＞9.2，

定されている．また，日本透析医学会の慢性腎臓病

16
17
18
19
20
21

75

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドラインでじて重要な文献を採用した．これにより 12 件の文献

は，これらの結果を踏まえて，PTH 値に関しては明が抽出され，このなかから本 CQ に該当する文献 1

確 な 管 理 目 標 値 を 設 定 せ ず， 基 準 値 上 限（intact

件を選択した．さらにこれに含まれる 2 つの文献を

PTH で概ね 65 pg/mL 程度）を超える場合は可能で参考にした．

a）

あれば是正することを考慮することとしている ．
したがって，P，Ca のコントロールを優先的に考え，可能であれば正常範囲内を目指し治療を行うことが望ましいのではないかと思われる．

a. 日本透析医学会．慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン．

参考文献

文献検索
検索は PubMed（ キーワード：parathyroid hormone，chronic kidney disease，メタ解析）にて，2011 年 7 月までを対象期間として行った．必要に応CQ 3参考にした二次資料

1. Palmer SC, et al. JAMA 2011；305：1119 27.（レベル 4）
2. Kovesdy CP, et al. Kidney Int 2008；73：1296 302.（レベル 4）
3. Smith DH, et al. J Bone Miner Metab 2009；27：287 94.（レベル 4）

CKD における血管石灰化は CVD 発症のリスクを増加させるか？

CKD における血管石灰化が CVD 発症のリスクを増加させる可能性がある．

背景・目的

示されているが，非透析 CKD における血管石灰化

大動脈・冠動脈などの血管石灰化は CKD MBD

血管石灰化と CVD に関する文献を検索したところ，における重要な病態であり，臨床の現場でも苦慮す

有用な 30 件の前向きコホート研究のみをメタ解析

ることが多いと考えられる．CVD の発症には，粥状したシステマティックレビューが最もエビデンスレ

硬化性動脈硬化が関与することが知られており，透ベルの高い論文であった1）．しかしながら，この論

析患者では血管石灰化が死亡や CVD 発症の危険因

文では腎機能障害をもった患者を対象とした 5 件の子であることが報告されている．しかしながら，非研究を含んでいたものの，これらはいずれも透析患

透析 CKD における血管石灰化が CVD 発症のリスク者であった．この論文に含まれるその他の研究に関を増加させるかは明らかにされていない．そこでこしては，腎機能，蛋白尿については全く触れられてこでは，血管石灰化が非透析 CKD の CVD 発症のリいなかった．この透析患者を対象とした 5 件の研究

スクを増加させるかについての文献を検索し，解説の解析は全部で 1,098 例の患者から成り，124 件のイすることとした．

ベントが観察された．このうち石灰化をもつ患者はに関する研究報告は検索したがほとんどなかった．

599 例で，そのうち 104 例がイベントを発症してい解説

透析患者では，血管石灰化が著明であることがよ76

た（オッズ比：6.22）．これらの結果からは，透析患者では血管石灰化は CVD 発症の強い予測因子であると考えられた．

く知られており，これに関係する数々の研究が報告

一方，非透析 CKD における血管石灰化と CVD ま

されている．これらの患者では，血管石灰化の有無

たは死亡について検索したところ，2 件の文献を見が予後や CVD 発症に関係することが多くの研究でつけることができた．1 つ目の研究は 117 例の非透8．CKD と MBD

析患者を対象とした研究である2）．対象患者の平均2のクレアチニンクリアランスは 36.6 mL/ 分/1.73 m

いても同様のことがいえるのではないかと考えられ

1

る．

であった．この研究の結果，冠動脈石灰化の存在は，

2

心血管イベント，入院，死亡に関係しており，重度

文献検索の冠動脈石灰化は，冠動脈イベントおよび入院の予検 索 は PubMed（ キ ー ワ ー ド：calcification，

測因子となることが示されている．また，2 つ目のchronic kidney disease，cardiovascular event）に研究は，蛋白尿を認める 2 型糖尿病性腎症の患者て，2011 年 7 月に対象期間を限定せずに行った．こ225 例を対象としており，平均の eGFR は 52 mL/

れにより 32 件の文献が抽出され，このなかから本

2

3）

分/1.73 m であった ．この研究でも，前述の研究とCQ に該当すると考えられた文献 2 件（1 件：メタ解

同様に冠動脈石灰化の程度が死亡の重要な予測因子

析，1 件：前向きコホート研究）を選択したが，メタであることを報告している．

解析は非透析 CKD を含まないものであった．

またこれ以外の論文で，エビデンスレベルの高い

また，coronary artery calcification，chronic kid-

論文を 1 件見つけたa）．この研究は，対象を CKD に

ney disease，mortality で同様の検索を行い，108 件

限定した研究ではないが，6,722 例を対象としておの文献が抽出された．このなかで本 CQ に関係する

り，中央値で 3.8 年フォローされていた．フォローと考えられる文献は 1 件のみであった．

3
4
5
6
7
8
9

中に 162 件の冠動脈イベントが発症し，うち 89 件が急性心筋梗塞や冠動脈疾患による死亡という重篤なイベントであった．冠動脈石灰化スコアの値により，0，1〜100，101〜300，＞300 と 4 つのグループに分けたところ，スコアが高い群ほどこれらのイベ10

参考にした二次資料
a. Detrano R, et al. Coronary calcium as a predictor of coronary
events in four racial or ethnic groups. N Engl J Med 2008；
358：1336 45.（レベル 4）1112ントの発症率が高くなることが示された．このなかに
CKD 患者が含まれている可能性はあると思われる．
以上をまとめると，非透析 CKD での血管石灰化と CVD 発症に関する研究は少ないが，透析患者および CKD に着目しないそれ以外の患者を対象としたさまざまな研究の結果からは，血管石灰化の存在

13

参考文献
1. Rennenberg RJ, et al. Vasc Health Risk Manag 2009；5：185
97.（レベル 4）
2. Watanabe R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：189
94.（レベル 4）
3. Chiu YW, et al. Kidney Int 2010；77：1107 14.（レベル 4）

14
15
16

は CVD 発症に強く関係しており，非透析 CKD にお17

CQ 4 ビタミン D 製剤は CKD に推奨されるか？

1819

活性型ビタミン D 製剤が CKD の進展を抑制するかは明らかではないが，生命予後を改善する可能性があるため使用を考慮してもよい．

推奨グレード C1

背景・目的

解

近年 CKD のごく初期から血中の活性型ビタミン
1,2）

21

説

ビタミン D は，前駆物質が日光照射により皮膚で，非透析 CKD

合成もしくは天然型ビタミン D として経口摂取のにおいて，ビタミン D 製剤の投与が臨床アウトカム

後，肝臓で 25 位の水酸化を受け，安定型基質であるにどう影響するか文献的に考察した．

25 hydroxyvitamin D（25（OH）D）に形を変え，そのD が低下することが明らかにされ20

後腎臓で 1 位の水酸化を受け，生理活性をもつ 1,25
77

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

dihydorxyvitamin D（カルシトリオール；活性型ビ

れでもパリカルシトールによる RCT17）では，プラセ

タミン D）となる．

ボ群に比し高カルシウム血症を呈した症例が多かっ25（OH）
D 低値で表される天然型ビタミン D 不足
3）4）は，透析患者 のみならず，非透析 CKD や一般健
5）

常人 においても，総死亡リスクの上昇と有意な相関を示すことが報告されている

a,b）

結果を単純に外挿して活性型ビタミン D 製剤を用いることは，高カルシウム血症を介して腎臓に害を． 特 に 非透 析

及ぼしてしまう可能性をもはらんでいるかもしれな

2

い．一般に非透析 CKD では，アルファカルシドー

CKD では，eGFR 30 mL/ 分/1.73 m 以下になると
1,6）

されて

ル 0.5μg/日，カルシトリオール 0.25μg/日までは腎おり，活性型ビタミン D 濃度とは独立して予後に関機能に対する悪影響は少ないとされている．CKD

25（OH）
D が有意に低値となることが報告
7）

連することが示されている ．最近，天然型ビタミ

において，尿中 Ca 排泄をどの範囲に維持するべきン D の一種であるコレカルシフェロール（わが国未かについて明確な基準はないが，厚生労働省ホルモ

承認）が，一般健常人，特に老齢女性において，生命ン受容機構異常調査研究班により作成された「活性8）

予後を改善することがメタ解析で示された が，非型ビタミン D による副甲状腺機能低下症の治療基

透析 CKD におけるサブグループ解析は行われてい準」c）では，早朝空腹時の尿中 Ca/Cr 比を 0.3 以下にない．

抑えることが勧められている．

透析患者では腎臓でのビタミン D 活性化が障害

CKD のごく初期から活性型ビタミン D 濃度が低されており，二次性副甲状腺機能亢進症の治療とし下するという観察研究結果1,2）を踏まえると，非透析て活性型ビタミン D 製剤（アルファカルシドール，

CKD 患者における少量の活性型ビタミン D 製剤のカルシトリオール）の投与は古くから行われてきた．

投与は，高カルシウム血症を伴わない高 PTH 血症

その後さまざまな観察研究により，活性型ビタミンや腎不全末期の低カルシウム血症の是正という面に

D 製剤の投与が，血清 P，Ca，PTH 値とは独立しおいては妥当であろうと考えられるため C1 とした．

て，総死亡・心血管死亡の低リスクと関連すること

ただし，腎機能予後や生命予後を含めた病態の改善が示されている

9〜13）

が，RCT による裏付けはいまだなされていない．
総死亡リスク低下と関連することは報告されておりに対して有効であるかについては RCT による裏付けが必要である．なお，同様のことはサプリメント

非透析 CKD でも活性型ビタミン D 製剤の服用がとして入手可能な天然型ビタミン D の腎保護作用についても当てはまる．

14,15），わが国からも CVD 発症リスクの低下と関連したとする報告16）はあるが，やはり RCT での立証

文献検索はされていない．ビタミン D アナログ製剤であるパ

PubMed（ キーワード：vitamin D or vitamin D

リカルシトール（わが国未承認）は，動物実験や観察

analog，chronic kidney disease，disease progres-

14,15）

で裏付けられた心筋保護作用をもつとされsion or mortality）にて，2002 年〜2011 年 7 月の期間

たが，ヒトの RCT ではそれを証明することはできに限定して検索を行った．しかしながら，本領域に

研究

17）

なかった ．一方，腎機能予後に関しては，パリカ

おいては，近年非常に重要な研究が次々と報告されルシトール投与によりサロゲートマーカーであるアており，本文では 2011 年 8 月以降に報告されたもの

ルブミン尿が減少することが RCT

18〜20）

で示されても一部引用した．引用理由に関してはそれぞれ以下

おり，特定のビタミン D アナログ製剤では蛋白尿のに示す．

減少を介した腎保護作用が期待できるといえるが，

文献 2.

わが国で行われた前向きコホートで，ビ透析導入や Cr 倍化をエンドポイントとした RCT は

タミン D 充足状態を表す 25（OH）D がリン負荷の指

現時点では報告されていない．

標である FGF23 と独立して予後に関連することをビタミン D アナログ製剤は一般に活性型ビタミ
ン D 製剤に比し Ca 上昇作用が少ないとされる．そ78

たと報告されており，ビタミン D アナログ製剤での示した点で，臨床的に貴重な報告であることから引用した．

8．CKD と MBD

文献 17.

これまで多くの観察研究で示されてきたビタミン D の心保護作用が，介入研究では証明できなかった点で臨床的に意義深いと判断し引用した．
参考にした二次資料
a. 日本透析医学会．慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン．
b. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease
Mineral and Bone Disorder（CKD MBD）．
c. 厚生労働省ホルモン受容機構異常調査研究班．活性型ビタミ
ン D による副甲状腺機能低下症の治療基準．

参考文献
1. Levin A, et al. Kidney Int 2007；71：31 8.（レベル 4）
2. Nakano C, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012；7：810 9.（レベル 4）
3. Wolf M, et al. Kidney Int 2007；72：1004 13.（レベル 4）
4. Pilz S, et al. Am J Kidney Dis 2011；58：374 82.（レベル 4）
5. Melamed ML, et al. Arch Intern Med 2008；168：1629 37.
（レ
ベル 4）

6. Chonchol M, et al. Kidney Int 2007；71：134 9.（レベル 4）
7. Dobnig H, et al. Arch Intern Med 2008；168：1340 9.（レベル4）
8. Bjelakovic G, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011：
CD007470.（レベル 1）
9. Shoji T, et al. Nephrol Dial Transplant 2004；19：179 84.（レベル 4）
10. Teng M, et al. J Am Soc Nephrol 2005；16：1115 25.（レベル4）
11. Kalantar Zadeh K, et al. Kidney Int 2006；70：771 80.（レベル 4）
12. Tentori F, et al. Kidney Int 2006；70：1858 65.（レベル 4）
13. Naves Diaz M, et al. Kidney Int 2008；74：1070 8.（レベル 4）
14. Kovesdy CP, et al. Arch Intern Med 2008；168：397 403.（レベル 4）
15. Shoben AB, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：1613 9.（レベル 4）
16. Sugiura S, et al. Clin Exp Nephrol 2010；14：43 50.（レベル 4）
17. Thadhani R, et al. JAMA 2012；307：674 84.（レベル 2）
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19. Fishbane S, et al. Am J Kidney Dis 2009；54：647 52.（レベル2）
20. de Zeeuw D, et al. Lancet 2010；376：1543 51.（レベル 2）

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79

9
CQ 1

糖尿病性腎症
アルブミン尿測定，eGFR は糖尿病性腎症の早期診断に有用か？

早期糖尿病性腎症の診断に，アルブミン尿の測定は必須である．
早期糖尿病性腎症の診断に，eGFR は有用でない．

背景・目的

場合の軽度 eGFR 低下は腎機能予後や CVD を予測できず，早期糖尿病性腎症の診断には有用でない．

糖尿病性腎症は，1998 年より，わが国の透析療法導入における原疾患の 1 位となり，その割合は 2011年には 44.2％となった．また，2011 年末の全透析症
例に占める割合も 36.6％と原疾患の 1 位となった．

1．アルブミン尿測定
アルブミン尿は CVD の進行および CVD 発症の予測因子である．

糖尿病性腎症による腎不全症例を減らす対策として
は，早期の診断と治療が不可欠である．わが国の糖アルブミン尿増加は，腎機能予後，心血管予後を尿病性腎症に関する日本糖尿病学会・日本腎臓学会

規定する重要な因子であるが，微量のアルブミン尿合同委員会の分類では，微量アルブミン尿が出現し出現が，その後のアルブミン尿増加の予測因子になた時点で，早期腎症（第 2 期）と分類する．一方，

るかについて検討した．わが国の 2 型糖尿病 1,558

CKD においては，アルブミン尿（蛋白尿）増加と同例の約 8 年における JDCS の検討では，アルブミン

様 eGFR 低下が，腎障害進展や CVD の予後規定因

尿が 30 mg/gCr 以下の群では，300 mg/gCr 以上に子とされており，糖尿病性腎症においても，診断のなる頻度は年率 0.23％であるのに対し，30〜150

うえで重要な因子と考えられる．そこで，アルブミ

mg/gCr の群ではその頻度は年率 1.86％に上昇し

ン尿と eGFR の糖尿病性腎症早期診断における有用た．また，30〜150 mg/gCr の群が 300 mg/gCr 以上

性について検討した．

に な る リ ス ク は，30 mg/gCr 以 下 の 群 の 8.45 倍（4.97 14.38）であった1）．このように，微量アルブミ

解

80

説

ン尿出現は，その後のアルブミン尿増加を予測する因子である．

アルブミン尿と eGFR の糖尿病性腎症早期診断に

また心血管イベント予測の観点からは，5,097 例

おける有用性については，アルブミン尿と eGFR がを対象とした UKPDS 研究の報告がある．2 型糖尿腎機能予後や CVD を予測できるかという観点から病の心血管イベントの発症率は，アルブミン尿が 50検討した．アルブミン尿は，早期の段階から腎機能

mg/L 未満の症例では年率 0.7％であるが，アルブミ

予後や CVD を予測する指標であり，早期糖尿病性ン尿が 50〜299 mg/L の症例で年率 2.0％，300 mg/

腎症の診断に有用である．一方，特に蛋白尿陰性の

L 以上の症例では年率 3.5％，と上昇することが報告

9．糖尿病性腎症

されている2）．同様の所見は，442 例の成人 1 型糖尿尿においては，eGFR 60 mL/ 分/1.73 m2未満の腎機病の 5 年間の観察研究からも報告されている．症例

能 低 下 が 高 度 な 群 で の み リ ス ク を そ れ ぞ れ 1.33

をアルブミン尿で 12.5 mg/L 未満，12.5〜30 mg/L，（1.029 1.75），1.85（1.17 2.92），3.95（1.38 11.34）倍へ

31〜299 mg/L，300 mg/L 以上に群分けして検討しと増加させた．しかし，顕性アルブミン尿の症例でたところ，CVD，腎不全，あるいは死亡の複合エン

は，eGFR 90〜60 mL/ 分/1.73 m2の軽度低下でもハ

ドポイントの達成率は，アルブミン尿の程度に正相ザ ー ド 比 は そ れ ぞ れ 1.67（1.09 2.57），3.61（2.02

3）

関した ．このように，アルブミン尿が増加すると，

6.43），16.3（5.49 47.42）であった6）．このように，高腎機能予後，心血管予後が悪化することが報告され度に低下した eGFR は，アルブミン尿の有無にかかており，腎症の診断が予後判定に重要である．なお，

わらず腎機能予後や CVD を予測できる因子と考え

現在わが国での病期分類では，アルブミン尿 30

られるが，特に蛋白尿陰性の場合の軽度 eGFR 低下

mg/gCr が早期腎症の基準とされているが，カットは腎機能予後や CVD を予測できない．同様の結果

オフ値，さらにその性差については必ずしも明確なが日本人の 2 型糖尿病患者を対象としたコホート研

根拠が示されてはいない．今後，臨床的に意義のあ究からも報告されている7）．したがって，eGFR 低下

るカットオフ値の設定が望まれる．

の早期腎症の診断としては，そのカットオフ値を含

1
2
3
4
5
6
7
8
9

め明確ではない．
2．eGFR 低下
蛋白尿陰性例の eGFR 低下は，CKD 進行および10

3．早期腎症診断の問題点と今後の課題
一方，アルブミン尿と eGFR の関係からは，注意

CVD 発症の予測因子ではない．

11

すべき点が示唆されている．2 型糖尿病 301 例にお次に，eGFR が腎機能予後や心血管障害を予測でける検討では，39％に eGFR 60 mL/ 分/1.73 m2未満

きるかについて検討した．アルブミン尿が 15〜150の腎機能障害を認めたが，そのうち 39％がアルブミ

μg/分の 1 型糖尿病 44 例における検討では，発症早ン尿 20μg/分未満の正常アルブミン尿であり，35％

期に GFR が増加し，糸球体過剰濾過が生じた症例

が 20〜200μg/分の微量アルブミン尿であった8）．同では，腎および心血管障害が進行することが示され様に，2 型糖尿病 7,596 例の検討では，eGFR 60 mL/

4）ている ．このような発症早期の過剰濾過に関して

分/1.73 m2未満の症例のうち，48.8％が正常アルブは，2 型糖尿病では明らかな記載がない．一方，2 型

ミン尿であった9）．同様の結果が日本人の 2 型糖尿糖尿病では，eGFR の低下と腎機能予後，および病患者を対象としたコホート研究からも報告されてCVD 進行の関連が示されている．2 型糖尿病 1,538

いる10）．このように，正常アルブミン尿や微量アル例を 11 年間観察したコホート研究では，eGFR が 60

ブミン尿であっても eGFR が低下する症例が多数存

2

mL/ 分/1.73 m 未満へ低下することの心血管死亡に在することが示されている．10 年以上の糖尿病歴の対するハザード比は 1.18（0.92 1.52）であることが示ある 1 型糖尿病 105 例を対象とした腎生検による組された．しかし，eGFR 低下に伴った段階的な心血織学的検討では，正常アルブミン尿であっても GFR

管死亡リスクの上昇は，顕性アルブミン尿の症例群の低下例においては，糸球体病変が存在する場合がに限った所見であり，コホート全体の解析では心血11）あることが示されている ．したがって，アルブミ

管死亡リスクの有意な増加は，eGFR が 15〜29 mL/

ン尿では発見できない早期の腎症が存在する可能性

分/1.73 m2と高度に低下した群でのみ認められた5）．

があり，腎機能低下を反映する糖尿病性腎症の感同様の所見は，10,640 例の 2 型糖尿病の解析でも報度，特異度の高いマーカーが必要と考えられる．

2

告されている．eGFR 90 mL/ 分/1.73 m 以上かつ正さらに，糖尿病性腎症の判定には病理学的な判定

常アルブミン尿の症例をコントロールとした際，心が必要であるが，病理学的な早期の腎症の判定基準

血管イベント，心血管死，あるいは透析導入や Cr 2は明らかではなく，病理所見とアルブミン尿，およ倍化などの腎イベントは，いずれも正常アルブミン

び eGFR との関連も明確ではない．今後，腎病理所

12
13
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81

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

見と，アルブミン尿，および eGFR との関連，あるおよび diabetic nephropathy, glomerular filtration

いはより鋭敏な糖尿病性腎症を表すバイオマーカー

rate, mortality）で，2011 年 7 月に期間を限定して検の検索が必要である．

索した．

4．まとめ

参考にした二次資料

以上のように，現在早期腎症の診断基準として用なし．

いられている早期アルブミン尿の検出は腎機能予後や CVD 発症を予測でき，早期腎症の診断としての有用性が確認された．一方，eGFR は腎症進行の指
標となる．
文献検索
アルブミン尿増加が腎機能予後や CVD 発症を予測できるかについては，PubMed（キーワード：diabetic nephropathy, normoalbuminuria, microalbuminuria, progression および diabetic nephropathy,
microalbuminuria, transition）で，2011 年 7 月に期間を限定して検索した．
また，eGFR が腎機能予後や CVD 発症を予測できるかについては，PubMed（ キーワード：diabetic

参考文献
1. Katayama S, et al. Diabetologia 2011；54：1025 31.（レベル 4）
2. Adler AI, et al. Kidney Int 2003；63：225 32.（レベル 4）
3. Agardh CD, et al. Diabetes Res Clin Pract 1997；35：113
21.（レベル 4）
4. Mogensen CE, et al. N Engl J Med 1984；311（2）：89 93.（レベル 4）
5. Bruno G, et al. Diabetologia 2007；50：941 8.（レベル 4）
6. Ninomiya T, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：1813 21.（レベル 4）
7. Bouchi R, et al. Hypertens Res 2009；32：381 6.（レベル 4）
8. MacIsaac RJ, et al. Diabetes Care 2004；27：195 200.（レベル4）
9. Middleton RJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2006；21：88
92.（レベル 4）
10. Hanai K, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：1884 8.（レベル 4）
11. Caramori ML, et al. Diabetes 2003；52：1036 40.（レベル 4）

nephropathy, glomerular filtration rate, progressed

CQ 2

糖尿病性腎症の発症・進展を抑制するために厳格な
血糖コントロールは推奨されるか？

推奨グレード B

早期腎症の発症・進展を抑制するために厳格な血糖コントロールを推奨する．

早期腎症では HbA1c の目標値を 7.0％未満とする．顕性腎症以降では，腎症進展に対する厳格な血糖コントロールの効果は明らかではない．

推奨グレード B

背景・目的
糖尿病は慢性的に持続する高血糖がその病態の主解説

1．早期腎症の発症・進展抑制に対する血糖コント体であり，高血糖そのものが腎症を含む糖尿病血管ロールの効果

合併症の主たる因子と考えられる．厳格な血糖コン

早期腎症の発症・進展の抑制を抑制するために厳トロールが糖尿病性腎症（以下，腎症）の発症・進展

格な血糖コントロールが推奨され，HbA1c の目標値はを抑制するかについて疫学的検索により検証する．

7.0％未満とする．
厳格な血糖コントロールの早期腎症の発症・進展に対する効果を検証した RCT としては，1 型糖尿病82

9．糖尿病性腎症を対象とした DCCT1）および 2 型糖尿病患者を対象
2）

た．同研究から，HbA1c 6.9％未満への血糖コント

4）とした Kumamoto 研究 ，UKPDS33 ，ACCORD ，

ロールが腎症の発症と進行を抑制しうる目標となる

ADVANCE5），VADT6）を抽出した．また，DCCTことが示された．また，英国で行われた UKPDS33

あるいは，UKPDS33 の追跡研究として行われた（観察期間中の HbA1c；中央値強化療法群 7.0％，通

7）

3）

8）

DCCT/EDIC および UKPDS80 をそれぞれ選定し常療法群 7.9％）では，通常療法群に比べて強化療法

た．さらに，2 型糖尿病を対象としたこれら RCT を群において，腎症を含む細小血管合併症の発症が含むメタ解析が 2 件

9,10）

抽出された．

の追跡調査においても，腎症を含む細小血管合併症

DCCT（試験期間中平均 HbA1c 値；強化療法群の発症は，HbA1c の差が通常療法群と強化療法群間7％前後，通常療法群 9％前後）においては，微量アで縮小したにもかかわらず，強化療法群で，通常療

ルブミン尿の発症が強化療法群で 34％のリスク低法 群 に 比 べ て な お も 2 4％ の 低 下 を 認 め た．

減を示し，また顕性アルブミン尿への進展は 56％の

ACCORD（終了時 HbA1c；強化療法群 6.4％，通常

リスク低減をもって抑制された．さらに，EDIC（DCCT

療法群 7.5％）においては，微量アルブミン尿発症がの試験終了後の追跡研究）
において，血糖コントロー

21％低下，また，顕性アルブミン尿発症が 31％低下

ルに対する強化療法群では，試験終了後には通常療

し4），さらに ADVANCE（終了時 HbA1c 値；強化療法群と強化療法群の間で HbA1c の差が縮小したに

法群 6.8％，通常療法群 7.3％）においても，腎イベンもかかわらず，試験終了の 7〜8 年後もなお腎症の発トの 21％のリスク低下と，微量アルブミン尿の新規症抑制効果（強化療法群でオッズ比 59％の低下）と発症を 9％低下することが示された5）．しかし，顕性アルブミン尿への進展抑制（強化療法群でオッ

VADT（終了時 HbA1c 値；強化療法群 6.9％，通常

ズ比 84％の低下）が持続していた．さらに，血清 Cr

療法群 8.4％）では，早期腎症の発症は通常療法群

値 2.0 mg/dL 以上に進展した 24 例中，通常療法群（13.8％）と強化療法群（9.7％）の間に有意差を認めなは 19 例であったのに対して，強化療法群では 5 例とかった．しかし，正常アルブミン尿から微量アルブ

有意に進展が抑制されていた．また，DCCT 開始後

ミン尿あるいは顕性アルブミン尿への進展は通常療

22 年間のフォローアップ研究 においても，GFR
2

2
3
4

25％低下した3）．さらに UKPDS の試験終了 10 年後

1）1 型糖尿病

11）

1

5
6
7
8
9
10
11
12
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14

法群 14.7％に対して，強化療法群で 10.0％と低下し，（60 mL/分/1.73 m 未満）は強化療法群で 50％のリ

アルブミン尿の増加についてもまた，通常療法群

スクの低減がみられ，GFR 低下速度も通常療法群で13.0％に対して，強化療法群では 9.1％と有意に低値

1.56 mL/ 分/年に対して，強化療法群で 1.27 mL/ 分/

であった6）．また，2 型糖尿病を対象とした上述の1.73 m2/年と有意に抑制されていた．

RCT を含む 13 件のメタ解析（終了時平均 HbA1c2）2 型糖尿病

値；強化療法群 6.7％，通常療法群 7.5％）によると，

わが国のインスリン治療 2 型糖尿病患者を対象と厳格な血糖コントロールは，通常治療群に対して，した Kumamoto 研究（観察期間中の平均 HbA1c；強微量アルブミン尿の発症と増悪の相対リスクが有意化療法群 7.5％，通常療法群 9.8％）において，6 年間

9）．しに低いことが示された（0.90［CI：0.85 0.96］）の腎症の累積悪化率は，一次予防群で，通常療法群

かし，腎不全あるいは血清 Cr 値の倍化に対する相28.0％に対してインスリン強化療法を行った強化療

対リスクは，両者間で差はなかった（1.03［CI：0.85

法群で 7.7％と有意に低下し，二次予防群における1.08］）．また，8 件の RCT を解析対象としたメタ解腎症累積悪化率もまた，通常療法群が 32.0％に対し

析では，強化療法群の腎症の発症に対する有意な相て，強化療法群が 11.5％と有意に低下した．さらに対リスクの低下は認めなかった（0.83［CI：0.64

強化インスリン療法による腎症の相対リスク低下率

10）．
1.06］）

は，一次予防群/二次介入群において，それぞれ，微以上より，2 型糖尿病を対象とした複数の RCT を

量アルブミン尿（30 mg/日以上）62％/52％，蛋白尿

解析対象とした 2 件のメタ解析の結果に違いがある（アルブミン尿 300 mg/日以上）100％/100％であっものの，早期腎症の発症・進展を抑制するため，厳

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83

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

格な血糖コントロールを推奨した（推奨グレード

cose control and nephropathy, diabetes and inten-B）．なお，そのための血糖コントロールの目標値

sive glucose control and microvascular complica-

は，上記の各 RCT の強化療法群における実際の目

tions, hyperglycemia and intensive treatment and

標達成値からは，HbA1c 7.0% 未満とすることを推diabetes and nephropathy）で，1990 年 1 月〜2011 年

奨した（推奨グレード B）．

7 月の期間で検索した．

2．顕性腎症以降の腎症進展抑制に対する血糖コント
ロールの効果参考にした二次資料
なし．

顕性腎症以降では，糖尿病性腎症進展に対する厳格な血糖コントロールの効果は明らかではない．
顕性腎症以降の腎症病期の進展に対する血糖コン
トロールの効果を前向きに検討した報告は現在のところ存在しない．したがって，厳格な血糖コント
ロールの顕性腎症に対する進展抑制効果は明らかではない．
3．HbA1c を用いる場合の注意点
なお，血糖コントロールの評価としての HbA1c は，腎性貧血でエリスロポエチン製剤による治療中，鉄欠乏性貧血の回復期，出血，溶血性疾患などの幼若
赤血球が増加する病態，赤血球寿命が短縮される病態（肝硬変，透析患者など）の影響により低値になるため，その評価には注意する．その場合，グリコアル
ブミン，血糖値を指標に血糖コントロールに努める．
文献検索
PubMed（キーワード：diabetes and intensive glu-

84

参考文献
1. The Diabetes Control and Complications Trial ResearchGroup. N Engl J Med 1993；329：977 86.（レベル 2）
2. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995；28：103
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Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications（EDIC）study. JAMA 2003；290：2159 67.（レベル 4）
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9. Boussageon R, et al. BMJ 2011；343：d4169.（レベル 1）
10. Hemmingsen B, et al. BMJ 2011；343：d6898.（レベル 1）
11. de Boer IH, et al. N Engl J Med 2011；365：2366 76.（レベル4）9．糖尿病性腎症

CQ 3

糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するために厳格な血糖コントロールは推奨されるか？

1
2

血糖コントロールは糖尿病性腎症患者の CVD を抑制する可能性があるため推奨する．ただし，低血糖を避け，個々の患者のリスクに応じた血糖コントロールに努める

3

推奨グレード C1

4

ことが重要である．

5

背景・目的

CVD 発症の抑制効果を検討した RCT である．血糖

微量アルブミン尿・蛋白尿，腎機能低下は CVD

べて，HbA1c を有意に低下させ（終了時 HbA1c 値；多の独立した危険因子であり，糖尿病性腎症（以下，腎角的強化療法群 7.9％，通常療法群 9.0％，p＜0.001），症）
をはじめとする CKD は CVD を高率に併発する．

また CVD 発症リスクも有意に低下した（ハザード比

そこで，腎症患者における血糖コントロールの CVD

0.47［CI：0.24 0.73］）1）． し か し， 本 研 究 の 目 標

発症抑制に対する効果について疫学的検索による検HbA1c 6.5％を達成できた割合は多角的強化療法群証を行った．

で約 15％と多くはなく，また通常療法群との間に有6コントロールは多角的強化療法群で通常療法群に比

7
8
9
10

意差は示されなかった（p＝0.06）こと，したがって，

解

説

11

さらに血糖コントロール単独の CVD 発症抑制効果

12は明らかではないことに留意が必要である．

PubMed にて diabetic nephropathy and intensive
glucose control and cardiovascular disease をキー

13

2．血糖コントロールの腎症寛解と CVD 発症抑制

ワードとして，糖尿病性腎症における血糖コントに及ぼす効果ロールの CVD に対する抑制効果を検討した RCT，

血糖コントロールは，早期腎症の寛解をきたす因

メタ解析，臨床試験について検索した結果，いずれ子の一つであり，早期腎症の寛解は CVD の発症を抑も抽出されなかった．また，前述の血糖コントロー

制する可能性がある．

14
15
16

ルの腎症の発症・進展抑制効果を検証した RCT においても，そのサブ解析として，微量アルブミン尿

微量アルブミン尿あるいは蛋白尿，腎機能低下は

あるいは，顕性アルブミン尿を有する患者に対する腎症を含む CKD において独立した CVD 発症の危険

CVD の発症を追跡調査した検討はなされていない．

因子と認識されている．したがって，尿アルブミン

したがって，本 CQ を検証するために重要と考えら

排泄量の低下・減少，つまり腎症の寛解・退縮が，れた以下の報告をハンドサーチにて選出した．

CVD の発症抑制に寄与している可能性がある．日

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19
20

本人の早期腎症 216 例を対象に 6 年間追跡したコ1．腎症における CVD 発症抑制に対する血糖コン

ホート研究において，顕性腎症期以上に進展した群

トロールの効果は 28％にすぎなかったものの，正常アルブミン尿期

血糖コントロールは腎症における CVD 発症を抑へ改善した寛解群は 51％，50％以上尿中アルブミン

制する可能性がある．

21

排泄率が減少した退縮群は 54％であったことが示された2）．観察期間中の良好な血糖コントロール

Steno 2 研究（プロトコールの詳細は CQ10 を参（HbA1c 7.35％未満）は，寛解に関与しうる因子とし照）
は，微量アルブミン尿を有する 2 型糖尿病患者にて関与していた．さらに 2 年間観察期間を延長した

対する血糖コントロールを含む多角的強化療法のところ，CVD（透析導入，狭心症，心筋梗塞，心不85

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

全の悪化，脳出血，脳梗塞による死亡と入院を複合増加のリスクになりうることも報告されていること

イベントとした）の累積発生率は，追跡中に 1 回でもからa〜c），低血糖を生じないよう糖尿病罹患歴，年

尿中アルブミン値が 50％以上改善した群では，改善

齢，既存の糖尿病血管合併症の有無など，個々のリしなかった群に比べて有意に低いことが示されスクに応じた血糖コントロールに努める必要がある．

3）た ．さらに，後述する Steno 2 研究においても，31％の症例が微量アルブミン尿から正常アルブミン

文献検索

尿への寛解をきたしており，HbA1c の低下が寛解に

PubMed（ キ ー ワ ー ド：diabetic nephropathy,

4）

至る独立した因子であった ．以上より，良好な血intensive glucose control, cardiovascular disease）に糖コントロールは，早期腎症の寛解あるいは退縮をて，1990 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．

きたす因子の一つとして重要であり，それによる腎症の寛解が CVD 発症の抑制に寄与している可能性が考えられる．
3．血糖コントロールにおける注意点
低血糖を生じないよう糖尿病罹患歴・年齢・既存の糖尿病血管合併症の有無など，個々のリスクに応じた血糖コントロールに努める必要がある．
血糖コントロール単独での腎症における CVD 合参考にした二次資料
a. Ismail Beigi F, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes：ananalysis of the ACCORD randomised trial. Lancet 2010；376（9739）：419 30.
b. Patel A, et al. Intensive blood glucose control and vascularoutcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2008；358（24）：2560 72.
c. Boussageon R, et al. Effect of intensive glucose lowering
treatment on all cause mortality, cardivascular death, andmicrovascular events in type 2 diabetes；meta analysis ofrandomised controlled trials. BMJ 2011；343：d4169.

併抑制の効果は明らかではない．しかし，血糖コン
トロールは腎症における多角的強化療法の中心的治療として，また早期腎症寛解のための因子として，CVD 発症の抑制に寄与する可能性があるため推奨
グレードは C1 とした．ただし，2 型糖尿病に対して，
厳格な血糖コントロールを目指して管理すると重篤

参考文献
1. Gaede P, et al. N Engl J Med 2003；348：383 93.（レベル 2）
2. Araki S, et al. Diabetes 2005；54：2983 7.（レベル 4）
3. Araki S, et al. Diabetes 2007；56：1727 30.（レベル 4）
4. Gaede P, et al. Nephrol Dial Transplant 2004；19：2784 8.（レベル 4）

な低血糖の発症は増加し，また CVD 発症と死亡率

CQ 4

糖尿病性腎症および糖尿病合併 CKD における血糖コントロールの第一選択薬は何が推奨されるか？

糖尿病性腎症の発症・進展における糖尿病治療薬間の優劣は明らかではない．早期腎症では個々の病態に応じた糖尿病治療薬を選択し，顕性腎症後期以降では，腎機能に応じた糖尿病
治療薬を選択する必要がある．

糖尿病合併 CKD では，腎機能に応じた糖尿病治療薬を選択する必要がある．

86

背景・目的

て，SU（スルホニル尿素）薬，速効型インスリン分泌糖尿病の薬物療法は，注射薬としてインスリンあ

コシダーゼ阻害薬，DPP 4 阻害薬が用いられるが，るいは，GLP 1 受容体作動薬，経口血糖降下薬とし2 型糖尿病における厳格な血糖コントロールは，早促進薬，チアゾリジン薬，ビグアナイド薬，α グル9．糖尿病性腎症

期腎症の発症・進展を抑制しうる可能性があること

あるいは速効型インスリン分泌促進薬，DPP 4 阻害が，複数の RCT（UKPDS33，ACCORD，ADVANCE，薬の使用頻度は，通常療法群と強化療法群間で差はKumamoto 研究）により示されている．本 CQ では，なかったが，チアゾリジン薬の投与が，通常療法群

糖尿病性腎症（以下，腎症）における血糖コントロー

58％に対して，強化療法群で 92％と強化療法群におルの第一選択薬は何が推奨されるかについて，2 型

ける使用頻度が高かった．しかし，各薬剤の血糖降

糖尿病対象とした腎症を含む血管合併症抑制に対す

下作用とアルブミン尿の減少に与える影響とその優る血糖コントロールの有効性を検討した RCT にお劣に関しては明らかではない．このように，2 型糖いて，血糖病治療薬間に差異があるのか，またどの尿病を対象とした早期腎症の発症・進展の抑制には糖尿病治療薬が推奨されるかを検証した．

厳格な血糖コントロールが重要であるが，インスリ

1
2
3
4
5
6

ンあるいは経口血糖降下薬の種類を問わず，血糖コ解ントロールを早期に厳格に行うことが重要である．

説

1．腎症における血糖コントロールの第一選択薬は？
腎症の発症・進展における糖尿病治療薬間の優劣

7

2．顕性腎症後期以降の糖尿病治療薬投与における8

注意点は明らかではないため，早期腎症では個々の病態に顕性腎症後期以降では，低血糖のリスクが高くな応じた糖尿病治療薬を選択し，厳格な血糖コントるため，腎機能に応じた糖尿病治療薬を選択する必ロールを行う．

要がある．

9
10
11

糖尿病治療薬間の腎症の発症・進展に対する効果

顕性腎症後期以降では，腎での糖新生の低下，腎について，その優劣を直接比較した試験はない．し

機能低下による薬物動態の変化，腎におけるインス

たがって，2 型糖尿病を対象とした RCT のうち，リン代謝の低下などにより低血糖の危険が高まるた

1,2），ACCORD ，ADVANCE を選択し，め注意が必要であるa）．経口血糖降下薬のうちわがこれらの試験において通常治療群と強化療法群の両国においては，すべての SU 薬は重篤な腎機能障害群に投与された薬剤の種類の違いと血糖改善効果，のある患者には禁忌である．そのなかでも特にグリおよび腎症の発症・進展抑制効果についての差異に

ベンクラミド，アセトヘキサミドは，それら薬剤の関して検証した．UKPDS33 では，強化療法群にお活性代謝物の蓄積によって低血糖が遷延しやすい．

いて，インスリン，SU 薬（クロルプロパミド，グリ

また，速効型インスリン分泌促進薬のうちナテグリ

ベンクラミド），メトホルミンが使用されているが，ニドも，腎不全患者ではその活性代謝物の蓄積にそれら各血糖降下薬による HbA1c 低下作用に差はよって低血糖が遷延しやすいため禁忌である．メト

なく，また，腎症を含む細小血管合併症の発症リス

ホルミンは，中等度腎機能低下例には慎重投与が可

クも同程度であった．また，ADVANCE では，強化能であるが，高度腎機能低下例では乳酸アシドーシ

療法群において，グリクラジド MR（グリクラジドのスの危険があるため禁忌である．チアゾリジン薬

徐放性製剤：わが国未発売）を基本として投与され，は，腎排泄性でないため，腎機能低下でも投与量のさらにインスリン，メトホルミン，チアゾリジン薬

調節は不要である．また，チアゾリジン薬を検証しが追加された．インスリンと SU 薬の使用頻度が強たメタ解析が 1 件あり，同薬剤のアルブミン尿・蛋化療法で高かったが，メトホルミン，チアゾリジン

白尿の減少効果が示されているb）．しかし，わが国薬の投与頻度は同程度であった．さらに ACCORD

で使用可能なピオグリタゾンは高度腎機能障害例ででは，強化療法群での血糖降下薬に制限はなく，イは禁忌とされており，また，ナトリウム貯留に伴うンスリン，メトホルミン，SU 薬あるいは速効型イ

浮腫の増加，心不全の副作用のため，その使用にはンスリン分泌促進薬，DPP 4 阻害薬，チアゾリジン

注意が必要である．インクレチン関連薬は種類によ薬が投与された．インスリン，メトホルミン，SU 薬

り腎機能障害に合わせて減量投与（シダグリプチン，

UKPDS33

3）

4）

12
13
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21

87

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

ビルダグリプチン，アログリプチン，アナグリプチ

cose control and nephropathy, search diabetes andン，エキセナチド），高度腎機能障害では禁忌（エキintensive glucose control and nephropathy limits：

セナチド），いずれの腎機能でも用量調節の必要な

humans, clinical trial, meta analysis, randomized

し（リナグリプチン，テネリグリプチン，リラグルチ

controlled trial）にて 1990 年 1 月〜2011 年 7 月の期

ド）とされている．しかし，腎症の発症・進展に対す間で検索を行った．

る長期的な効果に関しては現在のところ明らかにはされていない．α グルコシダーゼ阻害薬のうちアカルボース，ボグリボースは減量の必要はないが，ミグリトールは約 60％が未変化体のまま吸収され尿へ排泄されるため，高度腎機能障害例ではその蓄積性が指摘されており他剤を選択する．インスリン療法を行う場合も腎機能低下時には，インスリンの半減期が長くなり低血糖の危険が高くなるため，適宜，投与量の減量を要する．以上のように腎不全期
では，低血糖を生じさせないように腎機能に応じた糖尿病治療薬の選択が重要であるが，疫学的検索のうえでは，糖尿病治療薬間の優劣は明らかではない．

参考にした二次資料
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文献検索
PubMed（キーワード：diabetes and intensive glu-

CQ 5

高血圧を伴う糖尿病性腎症に食塩摂取制限は推奨されるか？

推奨グレード B
推奨グレード B
推奨グレード C2

高血圧を伴う糖尿病性腎症の血圧を下げるため，食塩摂取制限を推奨する．
高血圧を伴う糖尿病性腎症には，6 g/日未満の食塩摂取制限を推奨する．

高血圧を伴う糖尿病性腎症には，3 g/日未満の食塩摂取制限は推奨しない．

背景・目的

解

説

一般に高血圧症例における食塩摂取が，血圧に深糖尿病性腎症に対する食塩制限は，単独でも降圧く関与することが知られている．また，腎機能障害効果があるとともに，薬剤の併用下でも降圧効果とを伴う症例では，食塩感受性が亢進していることがともに蛋白尿減少効果がある．しかし，長期の総死多いため，減塩による降圧効果が期待される．高血亡あるいは CVD に対する食塩制限の効果は必ずし圧治療ガイドライン 2009 では，保存期腎不全症例にも明確ではない．

は 6 g/日未満の制限食が推奨されている．そこで，
糖尿病性腎症において，食塩制限による血圧および蛋白尿に与える影響を検討した．
88

1．降圧効果
食塩制限には降圧効果がある．

9．糖尿病性腎症

糖尿病性腎症における食塩制限が血圧および蛋白一方，このような降圧効果のほかに，長期の総死尿に与える影響に関しては，1 つのシステマティッ

亡あるいは CVD に対する食塩制限の効果に関して

クレビューと 4 つの介入研究がある．13 の研究（254も，1 型および 2 型糖尿病に対してそれぞれの報告例）から成るシステマティックレビューの結果では，がある．1 型糖尿病 2,807 例における約 10 年間の観1 型糖尿病で食塩摂取を 196 mmol/日（11 g/日）とし察研究では，尿中 Na 排泄により 3 群に分けて検討たところ収縮期で 7.11 mmHg，拡張期で 3.13 mmHg

したところ，尿中 Na 排泄が多かった群および少な血圧が低下した．同様に 2 型糖尿病では食塩摂取をかった群の両群で総死亡率が高く，中間の群で死亡（7.3 g/日）に制限すると収縮期で 6.90
125 mmol/日率が低かった．さらに，尿中 Na 排泄量が少ないほ1）

mmHg，拡張期で 2.87 mmHg 血圧が低下した ．

1
2
3
4
5

ど透析導入率が高かった6）．また，2 型糖尿病 638 例

介入研究においても同様の結果が示されている．

に対する約 10 年間の観察研究では，尿中 Na 排泄が（約 5.3 g）/日の食塩制限食下にある腎症を90 mmol

100 mmol/日増加すると総死亡が 28％低下する関係伴った 1 型糖尿病 16 例に，100 mmol（約 5.8 g）の食であった．心血管死亡に関しても同様で，尿中 Na塩あるいはプラセボを二重盲検で 4 週間投与したと排泄が増加すると心血管死亡が低下した7）．このよ

ころ，プラセボ投与で診察時血圧が約 5 mmHg 低下

うに，長期の総死亡あるいは CVD に対しては，尿し，血圧とアンジオテンシンⅡ濃度は負の相関関係

中 Na 排泄低下例は必ずしも予後良好の指標とは言を示した2）．同様の所見は 2 型糖尿病でも報告されえない．しかし，いずれの結果も，試験開始時の尿ている．血圧 160/95 mmHg 以上の高血圧を伴う 2

中 Na 排泄と長期予後との関連を検討した結果であ型糖尿病 34 例における検討では，食事指導による食り，その後の試験期間中における食塩摂取に関して

塩摂取制限により尿中 Na 排泄量を 198.7 mmol/日は検討されていない．今後長期の介入試験の結果がから 136.8 mmol/日に低下させた際に，収縮期血圧

待たれる．

6
7
8
9
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11
12

は 19.2 mmHg 低下した3）．同様に，2 型糖尿病の腎このように，1 型および 2 型糖尿病の腎症発症例症を伴う 15 例と伴わない 15 例を対象とした食塩制には，食塩制限が降圧を得るうえで有効であるが，（約 1.2 g）/日と食塩負荷食 220 mmol
限食 20 mmol

長期予後に関しては更なる検討が必要である．

14

3．降圧薬と食塩制限の併用

15

13/日の 5 日間ずつのクロスオーバー試験で（約 12.9 g）
は，腎症を伴わない群では，減塩による降圧効果は明らかでなかったが，腎症を伴う群では血圧が 5降圧薬投与下での食塩制限は有用である．

16

一方，内服薬との関連でも食塩制限の有効性が示

17mmHg 程低下した．また，腎症を伴う症例では，67％に食塩感受性を認めた4）．
さらに，同様の食塩感受性の傾向が非高血圧症例されている．高血圧を有する 2 型糖尿病で，尿中アにおいても示されている．血清 Cr 値が正常の 2 型

ルブミン排泄量が 10〜200μg/分の 20 例に対する検糖尿病 32 例（正常アルブミン 11 例，微量アルブミン

討では，ロサルタン投与に加えて食塩制限を行った

12 例，顕性アルブミン尿 9 例）における検討では，

ところ，食塩制限を加えないロサルタン投与群に比正常アルブミン尿群に比し，微量アルブミン尿およ

して血圧が収縮期 9.7 mmHg，拡張期 5.5 mmHg，平び顕性アルブミン尿群で食塩感受性が高かった．ま均血圧 7.3 mmHg 低下した．また，アルブミン尿もた，血圧が 130/85 mmHg 未満の症例では，食塩制

29％減少した8）．さらに，腎症を伴った 2 型糖尿病

限により血圧低下とともに，アルブミン排泄量も低15 例に対する検討では，ジルチアゼム投与に加えて5）下することが示された ．

18
19
20
21

50 mmol（約 2.9 g）/日の食塩制限を行うと，血圧低下とともに尿中アルブミン排泄量が平均 2,967 mg/日

2．総死亡および CVD
食塩制限による総死亡および CVD イベント減少
効果は明らかではない．

から 1,294 mg/日に低下した．一方，250 mmol（約14.6 g）/日の食塩負荷の状態では，ジルチアゼム投与による降圧効果は同程度に認めるものの，尿中ア89エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

ルブミン排泄量の低下は認められなかった9）．した

文献検索

がって，降圧薬投与下においても，降圧効果や蛋白

糖尿病性腎症において，食塩制限が血圧および蛋

尿減少効果を十分に引き出すためには，食塩制限が白尿に与える影響を検討するために，PubMed（キー必要である．

ワード：sodium restriction and diabetic nephropathy and hypertension），salt restriction and diabetic

4．まとめ

nephropathy and hypertension, salt intake and以上のように，食塩制限は，単独でも降圧効果がhypertension and diabetic nephropathy，および

あるとともに，薬剤の併用下でも降圧効果とともに

sodium intake and hypertension and diabetic

蛋白尿減少効果を発揮する．したがって，糖尿病のnephropathy で，2011 年 7 月に期間を限定して検索

高血圧合併例において食塩摂取制限は推奨される．

した．

具体的な食塩摂取制限の値に関しては，議論の余地があるものの，2012 年 7 月に出された日本高血圧学参考にした二次資料会減塩委員会からの提言では，糖尿病や CKD に対なし．

し，CVD や末期腎不全の予防のためにも，1 日 6 g
未満の食塩制限を推奨している．また CKD 診療ガ
イド 2012 では，1 日 3 g 以上，6 g 未満を推奨している．一般住民や 1 型糖尿病を対象としたコホート研究で，特に高齢者において，過度の塩分制限は食欲を低下させ，脱水状態の助長による腎機能を悪化させる可能性が示されている（第 4 章 CQ3 の解説参照）
．したがって，少なくとも現時点では 3 g/日未
満にしないことが安全であると考えられたため，推奨グレード C2 とした．ただし，長期予後，心血管イベントなどとの関連に関しては一定の見解が得られておらず，前向きの長期介入試験が期待され
る．

90

参考文献
1. Suckling RJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010：
CD006763.（レベル 1）
2. Mühlhauser I, et al. Diabetologia 1996；39：212 9.（レベル 2）
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CQ 6

糖尿病性腎症における高血圧治療の第一選択薬として RA 系阻害薬は推奨されるか？

12

糖尿病性腎症の進行を抑制するため，RA 系阻害薬を第一選択薬として推奨

推奨グレード A

する．

3
4
5

背景・目的

トランドラプリルとベラパミルの併用，トランドラ

高血圧治療においては，生活習慣の改善のみでは与した検討では，微量アルブミン尿の出現は，プラ

目標降圧値に達することが困難な場合，降圧薬によ

セボに比較してトランドラプリルとベラパミル併用る治療が必要となる．降圧療法による CVD の発症により 2.6 倍，トランドラプリル単独により 2.1 倍遅

6プリル単独，ベラパミル単独，またはプラセボを投予防効果は降圧薬の種類によらず，降圧度の大きさ

7
8

4）

延した ．

に比例することが大規模臨床試験のメタ解析から示加えて，正常あるいは微量アルブミン尿に対してされている1,2）．しかし，種々の病態に対しては，病の腎機能予後改善効果，あるいは進展抑制効果につ態に応じた適切な降圧薬を選択する必要がある．高

いては，1 型糖尿病 530 例におけるリシノプリルま血圧治療ガイドライン 2009 では，糖尿病を合併した

たはプラセボ投与の検討がある．尿アルブミン排泄

降圧薬の目標は 130/80 mmHg とされるが，その際率は，リシノプリル群でプラセボ群より 24％低く，に選択する薬剤につき，腎機能予後の改善あるいは

リシノプリルによる尿アルブミン排泄率抑制効果

進展抑制効果の点から検討した．

は，正常アルブミン症例より，微量アルブミン尿例

9
10
11
12
13

で高い傾向が認められた5）．また，アルブミン尿

解20〜300 mg/日を認める 2 型糖尿病にエナラプリル

説14あるいはプラセボを投与した 52 例の検討では，4 年

RA 系阻害薬は糖尿病性腎症の正常アルブミン尿間の観察期間後にエナラプリル投与群では尿蛋白排から顕性アルブミン尿まで，アルブミン尿/蛋白尿泄量が低下した6）．同様の所見が，ARB に関しても増加を抑制する効果，および腎機能低下を抑制する

報告されている．微量アルブミン尿を認める 2 型糖効果が示されている．

尿病 527 例を対象としたわが国での検討では，テル

15
16
17

ミサルタン投与が用量依存性に顕性アルブミン尿へ
1．正常および微量アルブミン尿例

18の移行を抑制した7）．さらに，微量アルブミン尿を正常および微量アルブミン尿症例における RA 系

認める 2 型糖尿病に対するイルベサルタン投与でも阻害薬投与は，アルブミン尿/蛋白尿増加を抑制す

顕性アルブミン尿への進行は，プラセボ群で 14.9％

る．

であったのに対し，イルベサルタン 150 mg 群では

1920

9.7％，300 mg 群では 5.2％であり，プラセボ群に比RA 系阻害薬の腎機能予後改善効果，あるいは進しイルベサルタン 150 mg 群では 39％（p＝0.08），

展抑制効果については，各病期において多く示され

300 mg 群では 70％（p＜0.001）の顕性アルブミン尿ている．正常アルブミン尿における検討では，2 型への進展抑制効果が認められた8）．

糖尿病 4,447 例の検討がある．オルメサルタンは，一方，正常アルブミン尿で正常血圧の糖尿病症例

プラセボに対して収縮期血圧低下とともに微量アルに対する RA 系阻害薬の投与に関しては，否定的な

3）ブミン尿発現期間を 23％延長した ．同様に，高血報告もある．正常アルブミン尿で正常血圧の 1 型糖圧を伴う正常アルブミン尿の 2 型糖尿病 1,209 例に，尿病 285 例の検討では，ロサルタンおよびエナラプ

2191エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

リル投与での微量アルブミン尿への進展は，それぞ
9）

与量依存性に血圧，アルブミン尿が改善することがれプラセボ群より悪化および同程度であった ．同

確認された15）．なお，ARB との併用の検討では，高様に，正常アルブミン尿で，血圧もほぼ正常の 1 型

血圧を伴う 2 型糖尿病に，ロサルタンに加えてアリ

糖尿病 3,326 例および 2 型糖尿病 1,905 例による検討

スキレンを投与した場合，アリスキレン追加投与では，カンデサルタンの微量アルブミン尿への進行で，降圧効果は軽度であったが，アルブミン尿減少抑制効果は，プラセボに比して 5.53％低いのみであ効果は増強された16）．また，そのサブ解析により，り，有意差はなかった10）．

アリスキレンのアルブミン尿減少効果は，血圧に依存せずほぼ一定であることが示された17）．このよう

2．顕性アルブミン尿例に，レニン阻害薬には蛋白尿減少効果があることが顕性アルブミン尿症例における RA 系阻害薬には示されている．なお，2 型糖尿病に対するアリスキ
レ ン と RA 系 阻 害 薬 と の 併 用 試 験 で あ る ALTI-

腎機能障害進行抑制効果がある．

TUDE 試験において，RA 系阻害薬にアリスキレン
顕性アルブミン尿を認める症例でも RA 系阻害薬を追加した群で RA 系阻害薬による治療群を上回るの腎機能障害進行抑制に対する有効性が示されてい有益性がなかったうえに，腎合併症，高カリウム血る．顕性アルブミン尿を認める 409 例の 1 型糖尿病症，および低血圧の発現率が高かった．この所見よ例に対するカプトプリル投与による検討では，カプり，アリスキレンは ACE 阻害薬または ARB を投与

トプリル群は，プラセボ群に比し，血清 Cr 倍化の中の糖尿病患者には併用禁忌となっている「ただし，頻度を 48％，透析導入，腎移植あるいは死亡に至る

ACE 阻害薬または ARB 投与を含むほかの降圧治療

11）

頻度を 50％軽減した ．ARB による検討でも同様を行ってもなお血圧のコントロールが著しく不良のの所見が報告されている．高血圧を伴う顕性アルブ患者を除く」（添付文書参照）．

ミン尿の 2 型糖尿病 1,516 例へロサルタンあるいはプラセボを投与した検討では，ロサルタン群は，プラセボ群に比し，血清 Cr の倍化を 25％抑制（p＝12）

4．RA 系阻害薬と他剤との比較
RA 系阻害薬は，蛋白尿減少，腎機能障害進行抑0.006），透析導入を 28％抑制（p＝0.002）した ．同制および CVD 予防において他剤に比して有用との様に，進行した腎症を伴う 2 型糖尿病の高血圧例報告が多い．

1,715 例に，イルベサルタン，アムロジピンあるいはプラセボを投与した検討では，血清 Cr の倍化はプ

一方，RA 系阻害薬のプラセボのみならず他剤にラセボに比較して 33％，アムロジピンに比較して対する優位性も示されている．正常アルブミン尿の13）37％改善した ．このように，早期から進行した腎2 型糖尿病に対するトランドラプリルとベラパミル

障害例にまで RA 系阻害薬が腎機能障害進行抑制ににおける 2 年間の検討では，トランドラプリルの微有用であることが示されている．

量アルブミン尿への進行抑制効果に対する優位性が示された18）．微量アルブミン尿を呈する 2 型糖尿病

3．レニン阻害薬
レニン阻害薬には腎機能障害進行抑制効果がある．

に対するリシノプリルとニフェジピンの 1 年間の比較試験でも，リシノプリルのアルブミン尿減少効果の優位性が示された20）．さらに，900 mg/日以上のレニン阻害薬においても腎機能障害進行抑制に対蛋白尿と血清 Cr が男性 1.2〜3.0 mg/dL および女性する有効性が示されている．平均 350 mg/日のアル1.2〜3.0 mg/dL の腎症を呈する 2 型糖尿病 1,715 例

ブミン尿と高血圧を伴う 2 型糖尿病に，アリスキレを対象とした，イルベサルタンあるいはアムロジピンを投与したところ，血圧低下とともにアルブミン

ン投与による検討では，降圧効果には両薬剤で差が

14）

92

尿が減少した ．また，アリスキレンの用量依存性

なかったものの，腎機能の低下および CVD の複合の検討では，アリスキレン投与が 300 mg までは投エンドポイントにおける改善効果，および血清 Cr9．糖尿病性腎症の 2 倍化に対する抑制効果が，イルベサルタン群で13）

展を抑制するかについて，PubMed（ キーワード：

アムロジピン群あるいはプラセボ群を上回った ．

ARB and hypertension and diabetic nephropathy，

しかしながら，RA 系阻害薬と他剤との同等性を

ACEI and hypertension and diabetic nephropathy

示した結果もある．正常あるいは微量アルブミン尿

あ る い は，RAS and hypertension and diabeticの 436 例を対象としたわが国でのエナラプリルとニ

nephropathy）で，2011 年 7 月に期間を限定して検索

フェジピンによる検討では，アルブミン尿の増加抑

した．

1
2
3
4

制効果や心血管イベント発症抑制効果は，両群間で差はなかった21）．また，正常アルブミン尿あるいは微量アルブミン尿を対象とした 2 型糖尿病に対する
シラザプリルとアムロジピンの 3 年間の検討でも，
GFR の低下率やアルブミン尿の増加に差を認めな参考にした二次資料

5

a. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of
Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, Kidney Int
2012；2（Suppl）：337 414.

6
7

かった22）．このように，多くの Ca 拮抗薬との比較では，RA 系阻害が同等，あるいはそれ以上に蛋白尿減少効果，腎機能保持効果，および CVD 改善効
果があることが示されている．
5．RA 系阻害薬間の比較
RA 系阻害薬間での差は明らかでない．
ACE 阻害薬と ARB との比較も報告されている．
早期腎症の 2 型糖尿病 250 例における多施設でのテ
ルミサルタンおよびエナラプリルによる 5 年間の検討では，GFR 減少抑制効果は両群間で差はなかっ23）

た ．また，テルミサルタンとロサルタンによる
ARB 間での比較検討では，52 週の観察期間で，血圧低下には両群間で差はなかったが，尿アルブミン
低下率はロサルタンに比しテルミサルタンで高かった24）．一方，テルミサルタンとバルサルタンの検討
で は， 蛋 白 尿 低 下 率 と 降 圧 効 果 に は 差 が な か った25）．このように RA 系阻害薬間の検討では，有意差を認めないとの報告が多い．
6．まとめ
以上より，RA 系阻害薬は腎保護の観点から有用性があると考えられ，第一選択薬として考慮されるべきである．
文献検索
RAS 系阻害薬は腎予後を改善するか，あるいは進

参考文献

8

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9
10
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12
13
14
15
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20
21

93

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

降圧療法は糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するために推奨されるか？

CQ 7

糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するため，降圧療法を推奨する．

推奨グレード B

背景・目的

人 200 例）の顕性腎症を伴う 2 型糖尿病におけるオル

糖尿病は，CVD の危険因子である．また，高血圧

倍化，透析および死亡の複合エンドポイントと同時も脂質異常症，肥満，喫煙などと同様，CVD の危険

メサルタンとプラセボによる検討では，血清 Cr のに，CVD にも差がなかった3）．

因子である．そこで，糖尿病性腎症の降圧療法による CVD の抑制効果について検討した．

2．降圧薬の併用
降圧薬の併用療法により CVD のリスクが軽減す

解

説

る．

糖尿病性腎症に対する降圧療法は，CVD を軽減

多剤併用による CVD リスク軽減効果も報告されするとの報告が多い．しかし，降圧効果が認められている．11,140 例を対象とした 2 型糖尿病にペリンても CVD の改善効果が認められないとの報告もあドプリルとインダパミドを併用投与した検討では，

る．

併用投与によりプラセボに対して 5.6/2.2 mmHg の降圧効果が得られ，総死亡も含めた CVD が軽減す

1．プラセボとの比較
降圧薬はプラセボに比して CVD を軽減するとのることが示された4）．さらに，これらの症例のうち10,640 例を CKD のステージ別で検討したサブ解析
では，ペリンドプリルとインダパミド併用投与とプ報告が多い．

ラセボ投与との間の心血管死，心筋梗塞および脳梗
CVD 抑制効果についての降圧薬とプラセボの比塞の複合 CVD 発症率の差は，CKD ステージ G3 未

較試験に関しては，CVD のハイリスク群で，蛋白尿

満と G3 以上との間で約 2 倍の違いがあった5）．一陰性の糖尿病 3,577 例を対象としたラミプリルの検方，併用投与の無効の報告もある．CVD の既往があ討がある．ラミプリル投与は，プラセボに比して虚るものの心不全を伴わない糖尿病 25,620 例を対象と血性心疾患，脳梗塞，および総死亡のエンドポイン

した検討では，テルミサルタンあるいはラミプリル

トを改善した．この結果は，降圧効果の補正後も変単独と二剤併用との間に，CVD の複合エンドポイ

1）

わらなかった ．また，蛋白尿 900 mg/日以上の蛋
白尿と血清 Cr が男性 1.2〜3.0 mg/dL および女性

なお，降圧目標に関しての検討では，収縮期血圧

1.0〜3.0 mg/dL の腎症を呈する 2 型糖尿病 1,715 例

120 mmHg 未満と 140 mmHg 未満で平均 4.7 年観察を対象とした，イルベサルタンあるいはアムロジピしたところ，非致死性脳卒中には降圧により発症抑ン投与による検討では，複合の CVD に対するエン

制効果を認めたものの，非致死性心筋梗塞，あるいドポイント達成はプラセボ群と比較して差がなかっは心血管死といった CVD には統計的な有意がなた．しかし，心筋梗塞の発症はアムロジピン群で，かった7）．また，50 歳以上の冠動脈疾患を伴う高血心不全の発症はイルベサルタン群でプラセボに比較

圧合併の糖尿病 6,400 例の検討では，全死亡率は収2）94

ントに差を認めなかった6）．

して低かった ．一方，降圧療法による有効性を示

縮期血圧を 130 mmHg 未満に維持した厳格降圧群せなかった試験もある．577 例（日本人 377 例，中国

で，収縮期血圧 130〜140 mmHg 未満の通常降圧群

9．糖尿病性腎症に比して低かった（ハザード比 1.15，95％CI：1.01に期間を限定して検索した．さらに，2011 年 12 月

1.32，p＝0.04）．なお同解析において，110 mmHg 未に，顕性蛋白尿の 2 型糖尿病症例を対象に ARB の満の収縮期血圧は死亡のリスクを上げることが示さ

CVD および総死亡にはたす影響に関する文献 3 が8）れており ，過剰な降圧には注意が必要である．

1
2

報告されたため採用した．
3

3．まとめ

参考にした二次資料

以上のように，降圧療法は，CVD を軽減するとの4

なし．

報告も多く，糖尿病性腎症に対しては降圧療法が推奨される．しかし，110 mmHg 未満の収縮期血圧が死亡リスクを上昇させるといった報告や，降圧においても CVD の改善効果が認められないとの報告も複数あり，降圧目標も含め，今後更なる検討が必要
である（第 4 章 CQ3 参照）．
文献検索
降圧療法による心血管イベントの抑制効果については，PubMed（キーワード：cardiovascular event,

5

参考文献

6

1. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Lancet 2000；355：253 9.（レベル 2）
2. Berl T, et al. Ann Intern Med 2003；138：542 9.（レベル 2）
3. Imai E, et al. Diabetologia 2011；54：2978 86.（レベル 2）
4. Chalmers J, et al. J Hypertens 2008；26（Suppl）：S11 5.（レベル 2）
5. Heerspink HJ, et al. Eur Heart J 2010；31：2888 96.
（レベル 2）
6. Yusuf S, et al. N Engl J Med 2008；358：1547 59.（レベル 2）
7. Cushman WC, et al. N Engl J Med 2010；362：1575 85.（レベル 2）
8. Cooper DeHoff RM, et al. JAMA 2010；304：61 8.（レベル 3）

7
8
9
10

hypertension, diabetic nephropathy）で，2011 年 7 月

CQ 8

11
12

RA 系阻害薬は正常血圧の糖尿病性腎症に推奨される
か？

13
14

RA 系阻害薬は，正常血圧の糖尿病性腎症の進展を抑制するので，正常血圧であっても使用することを推奨する．
（保険適用外）推奨グレード B

15
16

背景・目的

明らかではないものの，2 型糖尿病では，正常血圧

17であっても腎症進展抑制効果が報告されている．

18

RA 系阻害薬の糖尿病性腎症に対する有用性は，多くの検討から明らかになってきている．また，その作用は体血圧の降圧作用とはかならずしも一致しないことも示されている．そこで，このような RA

1．1 型糖尿病

19

正常血圧 1 型糖尿病では，RA 系阻害薬の腎症進20展抑制効果は明らかでない．

系阻害薬の糖尿病性腎症に対する腎症進展抑制効果
は，JSH2009 で示される 130/85 mmHg 未満のよう

正常血圧の 1 型糖尿病で正常アルブミン尿の 285

な正常血圧の症例に対しても認められるかを検討し例を対象とし，ロサルタン 100 mg，エナラプリル

た．

20 mg あるいはプラセボを投与した結果が報告され21ている．5 年間の介入後 90％の症例に腎生検を行っ

解説

正常血圧の 1 型糖尿病では，腎症進展抑制効果はたところ，メサンギウム増殖の程度は各群間に差はなかった．また，微量アルブミン尿の出現は，エナ
ラプリル群ではプラセボ群と差がなかったが，ロサ95エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

ルタン群ではむしろ増加した．網膜症に関しては，機能低下，脳梗塞の頻度が増加する可能性があり，

ロサルタン群，エナラプリル群いずれもプラセボ群

原則併用禁忌である．

1）に対して発症率を低減させた ．このように，正常

なお，降圧の下限については検討が少ないが，冠血圧の 1 型糖尿病では，網膜症進展抑制効果はあっ

動脈疾患を伴う 50 歳以上の高血圧と糖尿病合併

たが，腎症進展抑制効果は明らかではなかった．

6,400 例の検討では，110 mmHg 未満の収縮期血圧は死亡のリスクを上げるため7），過剰な降圧には注2．2 型糖尿病

意が必要である．

正常血圧 2 型糖尿病では，RA 系阻害薬による腎症進展抑制効果の報告もある．

3．まとめ
以上のように，2 型糖尿病では，RA 系阻害薬によ

正常血圧で正常アルブミン尿の 2 型糖尿病 156 例

る腎保護効果が正常血圧でも確認されている．しかを対象とした検討では，エナラプリル 10 mg/日をしながら，RA 系阻害薬投与の際の血圧下限につい投与した 6 年間の観察期間で，微量アルブミン尿へては十分には検討されていないため，今後の検討がの進展を低減し，クレアチニンクリアランスの低下必要である．

2）も抑制した ．さらに，100〜300 mg/gCr の微量ア
ルブミン尿を認めるわが国の正常血圧 2 型糖尿病

文献検索

163 例の検討では，テルミサルタンを投与した 52 週

正常血圧と RA 系阻害については，PubMed（キーの観察期間で，正常アルブミン尿への改善効果およワ ー ド：ARB and normotension and diabetic

び顕性アルブミン尿への進展抑制効果が確認されnephropathy，ACEI and normotension and diabetic

3）

た ．同様に，正常血圧 2 型糖尿病にペリンドプリ

nephropathy あるいは RAS and normotension andルを投与した 6 年間の長期観察では，顕性アルブミ

diabetic nephropathy）で，2011 年 7 月に期間を限定

ン尿への進展が抑制され，GFR の低下速度も軽減さして検索した．

4）

れた ．このように，正常血圧の 2 型糖尿病には，RA 系阻害薬が有用であることが示されている．
さらに，正常血圧 2 型糖尿病に対する薬剤併用効参考にした二次資料
なし．

果も示されている．正常血圧 2 型糖尿病へのペリン
ドプリルとインダパミドの併用治療の 5 年間の検討
では，収縮期血圧 120 mmHg 未満，拡張期血圧 70
mmHg 未満であっても，腎障害進行のリスクを軽減した5）．さらに，顕性アルブミン尿を認める 2 型糖尿病に対するアリスキレンとロサルタンの併用投与
でも，高血圧群と同様 120/30 mmHg 未満の群でも蛋白減少効果が認められた6）．なお，アリスキレンと RA 系阻害薬の併用により，高カリウム血症，腎

96

参考文献
1. Mauer M, et al. N Engl J Med 2009；361：40 51.（レベル 2）
2. Ravid M, et al. Ann Intern Med 1998；128：982 8.（レベル 2）
3. Makino H, et al. Hypertens Res 2008；31：657 64.（レベル 2）
4. Jerums G, et al. Diabet Med 2004；21：1192 9.（レベル 2）
5. de Galan BE, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：883 92.（レベル 2）
6. Persson F, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1025 31.
（レ
ベル 2）
7. Cooper DeHoff RM, et al. JAMA 2010；304：61 8.（レベル 3）

9．糖尿病性腎症

CQ 9

たんぱく質摂取制限は糖尿病性腎症を抑制するために推奨されるか？

1
2

たんぱく質摂取制限は，糖尿病性腎症の進展を抑制するというエビデンスは十分ではないが，一定の腎症抑制効果が期待できる可能性があるため推奨する．ただし，たん3

推奨グレード C1

4

ぱく質の制限量は個々の病態，リスク，アドヒアランスなどを総合的に判断して設定されるべ
きである．

5
6

背景・目的

させ，腎機能低下の抑制効果があることが示されて糖尿病性腎症（以下，腎症）のみならず進行性腎疾

れらの結果を参考に，たんぱく質制限食（0.8 g/kg 標

患の進展において，原病の活動性（腎症の場合は血準体重/日）を糖尿病の慢性腎臓病合併症例に推奨し糖値）が基本因子として重要である．それに加え血ているa）．一方，2008 年に報告された腎症に対する行動態・代謝因子異常も腎機能悪化を惹起する因子

たんぱく質制限食の有効性を検討した 8 件の RCT（1であるが，たんぱく質摂取はこれら血行動態や代謝型あるいは 2 型糖尿病を含む）を対象としたメタ解因子に影響を与えると考えられてきた．これまでの

析では，たんぱく質制限食による尿蛋白の減少効果

動物実験の結果から，たんぱく質制限食の腎保護効は有意であるが，腎機能低下に対するたんぱく質制果は，血行動態や代謝因子異常の改善に伴う糸球体限食の効果は認められなかった6）．ただし，本メタ

高血圧是正や，糸球体毛細血管抵抗，および糸球体解析における対象症例の多様性，たんぱく質制限の肥大の改善などを介していると考えられている．た

実施状況，たんぱく質制限食による血糖低下効果な

んぱく質摂取制限が腎症の進展を抑制するかについどの交絡因子の関与があることに留意が必要である．

14

2．2 型糖尿病の腎症に対するたんぱく質制限の腎157いる4,5）．2007 年の K/DOQI ガイドラインでは，こ

8
9
10
11
12
13

て，疫学的検索により検証する．

解症進展抑制効果説

1．１型糖尿病の腎症に対するたんぱく質制限の効

進展抑制効果は明らかではない．しかし，CKD ス

果

テージに合わせたたんぱく質制限を行うことによ１型糖尿病の腎症に対するたんぱく質制限食は，り，腎症の進展を抑制する効果は期待できる可能性

腎症の進展を抑制する可能性がある．
1987 年に Ciavarella らによって糖尿病性腎症症例に対してたんぱく質制限食による尿中アルブミンの
1）

18
19
20

わが国で行われた，たんぱく質制限食の 2 型糖尿9）病の顕性腎症に対する効果が報告されている ．本
試験は RCT で，2 型糖尿病・顕性腎症症例 112 例

および 1991 年の Zeller らの報告では，1 型糖尿病症（RA 系阻害薬非投与症例）を対象とし，正常たんぱ例を対象に約 0.6 g/kg 標準体重/日のたんぱく質制

く質食群（標的たんぱく質 1.2 g/kg 標準体重/日）と限食を約 3 年間行うと，GFR の低下を約 75％抑制す

たんぱく質制限食群（同 0.8 g/kg 標準体重/日）が 5

2,3）

17

はある．

減少効果が初めて報告され ，さらに 1989 年の Walker．1996 年，1998 年

年間追跡・検討された．本試験では，たんぱく質制に報告された 2 件のメタ解析においても 1 型糖尿病

限のコンプライアンスを食事内容の聞き取り調査と症例では，たんぱく質制限食が尿アルブミンを減少

24 時間尿窒素排泄量により検討された．その結果，ることができることが示された

162 型糖尿病の腎症に対するたんぱく質制限の腎症

2197エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

聞き取り調査では 2 群間に推定たんぱく質摂取量にする効果を否定するものではなく，一定の腎保護効有意差を認めるが，尿中窒素排泄量に有意差はな

果は期待できる．したがって，CKD ステージ G3：

く，両たんぱく質摂取量の検討結果に乖離を認め

0.8〜1.0 g/kg 標準体重，G4：0.6〜0.8 g/kg 標準体

た．血清 Cr 2 倍化をエンドポイントとした検討にお重のたんぱく質制限を基本として，C1 レベルで推いても，食事介入により腎機能悪化速度に変動があ

奨することとした．超低たんぱく質食（標的たんぱ

るものの有意差を認めず，また二次解析として，すく質摂取 0.5 g/kg 標準体重 / 日未満）については，

べての症例における達成されたたんぱく質摂取量と更なるエビデンスの蓄積は必要であるが，個々の病

腎機能低下の関連が検討されたが，相関関係は見出

態やリスク，アドヒアランスなどを総合的に判断しされなかった．このように，本試験において，ⅰ）たて行われるべきと考えられる．

んぱく質制限食が実施困難なこと，ⅱ）限定的なたんぱく質制限食の腎保護効果の可能性，が明らかと
7）

文献検索

なった ．2009 年に発刊された，Cochrane review，

PubMed（キーワード：diabetic nephropathy, pro-Protein restriction for diabetic renal disease においtein restriction）にて 1985 年 1 月〜2011 年 7 月の期

d）

ても，ⅰ）
，ⅱ）と同様の記載がなされている ．し間で検索した．さらに，たんぱく質摂取制限の腎保かし，たんぱく質制限 0.8 g/kg 標準体重/日が，実

護効果を考えるうえで重要と思われる文献をハンド際に日本人における標的たんぱく質制限食として適サーチにて検索し，二次資料として参考にした．

切かどうかという点は検討すべきである．日本人の平均たんぱく質摂取量は欧米人より少なく，厚生労働省による日本人の食事摂取基準（2010 年）では，健常人においての推奨たんぱく質摂取基準値が 0.9 g/kg 体重/日である．上記検討においても通常たんぱ
く質摂取群（標的たんぱく質摂取 1.2 g/kg 標準体重/日）
は，実際には約 1 g/kg 標準体重/日のたんぱく質を摂取しているにすぎなかった．したがって，たんぱく質摂取 0.8 g/kg 標準体重/日が効果的なたんぱ
く質制限食となっていたのかどうかを考慮すべきである．たんぱく質制限食の腎保護効果は，CKD（糖尿病性腎症はほとんど含まれていない）を対象に行われた）
MDRD 研究（詳細は，第 3 章を参照）において，たんぱく質制限食（0.58 g/kg 標準体重/日）は通参考にした二次資料
a. 2007 年 NKF KDOQI ガイドライン
b. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L,
Kusek JW, Striker G. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression ofchronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease
Study Group. N Engl J Med 1994；330（13）：877 84.
c. Evey AS, Greene T, Sarnak MJ, Wang X, Beck GJ, Kusek JW,
Collins AJ, Kopple JD. Effect of dietary protein restriction on
the progression of kidney disease：long term follow up of
the Modification of Diet in Renal Disease（MDRD）Study. Am
J Kidney Dis 2006；48（6）：879 88.
d. 2009 年 Cochrane review, Protein restriction for diabetic renal
disease.
e. Ideura T, Shimazui M, Morita H, Yoshimura A. Protein intake
of more than 0.5 g/kg BW/day is not effective in suppressing the progression of chronic renal failure. Contrib Nephrol
2007；155：40 9.

常たんぱく質食（1.3 g/kg 標準体重/日）と比べて腎機能悪化速度を抑制したことが示されている．さらにわが国から，非糖尿病慢性糸球体腎炎の腎不全（血清 Cr 6 mg/dL）症例を対象として，超たんぱく
質制限食（0.5 g/kg 標準体重/日未満）が腎機能低下を遅延させたことが報告されている．これらの結果が腎症に対しても同様に当てはめることができるかは今後の検討が必要である．
以上より，たんぱく質摂取制限の腎症の進展抑制に対する効果は明らかではない（特に 2 型糖尿病）．
しかし，たんぱく質摂取制限の腎症の進展抑制に対98

参考文献
1. Ciavarella A, et al. Diabetes Care 1987；10：407 13.（レベル2）
2. Walker JD, et al. Lancet 1989；2：1411 5.（レベル 4）
3. Zeller K, et al. N Engl J Med 1991；324：78 84.（レベル 2）
4. Pedrini MT, et al. Ann Intern Med 1996；124：627 32.（レベル 1）
5. Kasiske BL, et al. Am J Kidney Dis 1998；31：954 61.（レベル 1）
6. Pan Y, et al. Am J Clin Nutr 2008；88：660 6.（レベル 1）
7. Koya D, et al. Diabetologia 2009；52：2037 45.（レベル 2）

9．糖尿病性腎症

CQ 10

多角的強化療法は糖尿病性腎症の発症・進展を抑制するために推奨されるか？

12早期腎症の発症・進展を抑制するため，血糖・血圧・脂質コントロールを含む，多角的強化療法を推奨する．多角的強化療法が顕性腎症以降の糖尿病性腎症の進展を抑3推奨グレード B

4

制するかどうかは明らかではない．

5

背景・目的

などのサプリメントが投与された．また，食事（脂糖尿病性腎症（以下，腎症）の発症・進展は，血和脂肪酸を 10％未満に制限），運動療法（軽度〜中等糖・血圧コントロールなど個々のリスクを厳格に治度の運動を 3〜5 回/週）が指導された．なお，2000〜

療することにより抑制できることが示されている

2001 年は，デンマークの治療ガイドラインの変更にが，腎症患者では，しばしば高血圧症，脂質異常症

伴い，収縮期血圧 130 mmHg 未満，拡張期血圧 80を合併する．血糖・血圧・脂質コントロールを含む

mmHg 未満，空腹時総コレステロール値 175 mg/dL

多角的強化療法が腎症の発症・進展を抑制するかに未満に変更された．その結果，平均 7.8 年の観察期

ついて，疫学的検索により検証する．

間で，HbA1c，収縮期・拡張期血圧，総コレステ

6

質：1 日の摂取エネルギー量の 30％未満の制限，飽

7
8
9
10
11

ロール値，LDL 値，中性脂肪値，摂取脂肪量は，通解また治療内容の比較では，経口血糖降下薬，RA 系

PubMed にて，キーワードとして， multifactorialintervention and diabetes

群で有意に高くなっていた．その結果，尿中アルブ症・進展に対する，少なくとも血糖・血圧・脂質コ

ミン排泄量は，標準療法群で 126 mg/日に対して，ントロールを含む多角的強化療法の効果を検証した強化療法群で 46 mg/日と有意な低下を示し，腎症

文献を検索した．その結果，1 件の RCT1）とその追の発症・進展リスクもハザード比 0.39［CI：0.17

3）

跡調査 および，1 件のコホート研究 が抽出された．

14
15
16

0.87］と有意に低下を示した．

多角的強化療法の腎症の発症・進展への効果は，さらに，Steno 2 研究終了後，標準療法群 63 例にデンマークのステノ糖尿病センターにて行われたも強化療法を施行し，強化療法群 67 例とともに平均

1）13阻害薬，スタチン，アスピリンの使用率は強化療法にて検索し，腎症の発2）12常治療群と比較して強化療法群で有意に低下した．

説

RCT である Steno 2 研究により示された ．微量ア

5.5 年間の追跡調査が行われた．そのなかで，二次エルブミン尿を呈する平均年齢 55 歳の 2 型糖尿病患者

ンドポイントとして，腎症の発症・進展が評価され160 例を対象に，標準療法群 80 例，強化療法群 80た2）．追跡期間終了時には，標準療法群の血糖コン

例に無作為に分け，腎症の発症・進展は二次エンド

トロール・血圧・脂質は，強化療法群とほぼ同等にポイントとして評価された．なお，尿中アルブミンまで改善されていたが，本試験の平均観察期間 7.8

排泄量が 300 mg/日以上を腎症の発症とした．強化

年と合わせた通算観察期間 13.3 年間の腎症の発症・療法群は，血糖コントロール HbA1c 6.5％未満，収進展は，有意に強化療法群で低下しハザード比 0.44

縮期血圧 140 mmHg 未満，拡張期血圧 85 mmHg 未［CI：0.25 0.77］，また，ESRD へ進展した症例数は，満，総コレステロール値 190 mg/dL 未満，中性脂肪

標準療法群で 6 例であったのに対して，強化療法群

値 150 mg/dL 未満を目標とし，RA 系阻害薬の投与で 1 例と少なかった（p＝0.04）．

（血圧に関係なく投与），アスピリンの投与（虚血性また，正常アルブミン尿を呈する 2 型糖尿病患者

心疾患・末梢血管疾患を有する者），ビタミン C・E

1,290 例に対して，HbA1c 7.0％未満，血圧 130/80

17
18
19
20
21

99

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

mmHg 未満，LDL 値 100 mg/dL 未満，中性脂肪値

どうかは現在のところ明らかではない．

150 mg/dL 未満，HDL 40 mg/dL 以上（男性）/50mg/dL 以上（女性）を目標に多角的治療を行い，4 年

文献検索間追跡したコホート研究において，211 例（16.4％）

PubMed（キーワード：multifactorial interventionに微量アルブミン尿が新規に出現した．微量アルブ

and diabetes）にて，1990 年 1 月〜2011 年 11 月の期

ミ ン 尿 の 出 現 は，HbA1c 7％ 未 満（ ハ ザ ー ド 比間で検索した．

0.729，95％CI：0.553 0.906，p＝0.03），収縮期血圧（ハザード比 0.645, CI：0.491 0.848），
130 mmHg 未満

参考にした二次資料

HDL 40 mg/dL 以上（男性）/50 mg/dL 以上（女性）なし．

（ハザード比 0.7151, CI：0.537 0.951）と関連性を示し
参考文献

た3）．
推奨グレードは B としたが，小規模な RCT に基づいていることに留意が必要である．また，多角的強化療法が顕性腎症以降の腎症の進展を抑制するか

CQ 11

1. Gaede P, et. al. N Engl J Med 2003；348：383 93.（レベル 2）
2. Gaede P, et. al. N Engl J Med 2008；358：580 91.（レベル 2）
3. Tu ST, et. al. Arch Intern Med 2010；170：155 61.（レベル 4）

多角的強化療法は糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するため推奨されるか？

糖尿病性腎症の CVD 合併を抑制するため，血糖・血圧・脂質コントロール
を含む，多角的強化療法を推奨する．

推奨グレード B

背景・目的

ポイントとして評価された．その結果，心血管死，糖尿病は，細小血管障害の発症のみならず，CVD

四肢切断尿は，強化療法群で 19 例，33 イベントの発症リスクも高める．また，糖尿病性腎症（以下，（24％）と，標準療法における 35 例（40％）と比較して腎症）
患者ではその多くが，高血圧症，脂質異常症を有意にリスクを減少させた（ハザード比 0.47CI：

併発しており，それらの重複が CVD の発症リスク

0.24 0.73）．さらに，Steno 2 研究終了後，標準療法をさらに増加させる．したがって，血糖・血圧・脂群 63 例に対しても強化療法が行われ，強化療法群

質コントロールを含む多角的治療が腎症の CVD を67 例とともに平均 5.5 年間の追跡調査が行われ，一抑制するかについて，疫学的検索により検証する．

次エンドポイントとして，CVD 由来の複合死（非致非致死性心筋梗塞，非致死性脳梗塞，血行再建術，

死的脳梗塞，非致死的心筋梗塞，冠動脈バイパス術，

解

経皮的冠動脈形成術，虚血による下肢切断）が評価

説された2）．追跡期間終了時には，標準療法群の血糖腎症における多角的強化療法の CVD 発症抑制効1）100

コントロール・血圧・脂質は，強化療法群とほぼ同果は，Steno 2 研究において示された ．微量アルブ等にまで改善されていたが，本試験の平均観察期間

ミン尿を呈する平均年齢 55 歳の 2 型糖尿病患者 160

7.8 年と合わせた通算観察期間 13.3 年間の CVD は，例を対象に，標準療法群 80 例，強化療法群 80 例に強化療法群で 25 例/51 イベント，標準療法群で 48

無作為に分け，心血管死，非致死性心筋梗塞，非致例/158 イベントと，強化療法群で有意に低下した．

死性脳梗塞，血行再建術，四肢切断が，一次エンド

推奨グレードは B としたが，小規模な RCT に基9．糖尿病性腎症

づいていることに留意が必要である．

参考にした二次資料

1

なし．
文献検索
PubMed（キーワード：multifactorial intervention
and diabetes）にて 1990 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．

2

参考文献

3

1. Gaede P, et al. N Engl J Med 2003；348：383 93.（レベル 2）
2. Gaede, P, et al. N Engl J Med 2008；358：580 91.（レベル 2）

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

101

10 IgA 腎症
IgA 腎症の予後
1.

自然経過と長期予後
IgA 腎症では 10 年後に 15〜20％，約 20 年後に約 40％が末期腎不全に進行する．

表1
報告者

各国の IgA 腎症の予後

報告年 患者数

平均観察期間（月）10 年後の腎生存率（％）

365
75
280
153
239
209
282
220
67
437

79
92
＞60
＞60
59
76
96
65
一
107

85％＊
84％＊
85％＊
81％＊
81％$
83％#
94％＊
83％#
77％＊
82％#

244
121

60
107

87％#
93％＊

ヨーロッパ
DʼAmico G（Italy）
1986
Beukhof et al.（The Netherlands） 1986
Noel et al.（France）
1987
Velo et al.（Spain）
1987
Bogenschutz et al.（German）
1990
Rekola et al.（Sweden）
1990
Alamartine et al.（France）
1991
Johnston et al.（UK）1992
Payton et al.（UK）
1988
4）
2007
Manno et al.（Italy）
オーストラリア
Nicolls et al.
Ibels et al.

1984
1994

アジア
Woo et al.（Singapore）
Kusumoto et al.（Japan）
Katafuchi et al.（Japan）
Yagame et al.（Japan）
Koyama et al.（Japan）
Le et al.（Hong Kong）
21）
Lv J et al.（China）
5）
Le W et al（china）

1986 151
1987
87
1994 225
1996 206
1997 448
2002 1682008 2042011 1,155

65
114
48
110
142
88
73
中央値 5.4 年（4.1〜7.2）

91％#
80％＊
74％#
87％#
85％＊
82％#
77％#
83％#

北アメリカ
Wyatt et al.（USA）
Radford et al.（USA）
Haas（USA）
Bartosik et al.（Canada）

1984
1997
1997
2001

58
148
109
298

＞60
45
＞18
70

78％＊
67％#
57％#
65％＊

＊：From the time of diagnosis， $ ：Not specified，＃：From the time of biopsy
DʼAmico G. Semin Nephrol 2004；24：Table 1 に 4），21），5）の報告を追加して改変

102

10．IgA 腎症

1968 年に Berger が IgA 腎症を報告，提唱して以10，15，と 20 年の腎生存率は，94.1％，82.1％，

来，IgA 腎症は予後良好な疾患であると考えられて73.1％と 60.3％であり，逆に 39.7％が 20 年で末期腎きた．自然予後を最初に報告したのは，小児である不全となる（RA 系阻害薬使用率は 437 例中 306 例の1）が 1973 年の McEnery ら から始まる．その後に 1070％）．さらに 2011 年の Le ら の報告でも 10，15，

年予後が各国から報告され 20 年予後も 1993 年フラ

20 年で 83，74，64％の腎生存率であり（免疫抑制薬

ンス（Chauveau ら2）症例数 74 例，平均観察期間不19％（副腎皮質ステロイド薬 10.8％，その他の免疫

3）

1
2

5）

明）
と 1997 年に日本（Koyama ら 症例数 502 例，平抑制薬 13.6％，RA 系阻害薬 12 カ月以上は 90％）で，均観察期間 11.8±6.3 年）より報告され，おのおの腎これらと 1990 年代に報告された 20 年予後と比較し生存率は 37.8％と 39％で約 40％が末期腎不全となても大差はないものと考えられる．日本の成績としることが判明し決して予後良好とは言えなくなっては，Asaba ら6）は無治療 7 年後で 31％と報告してた．IgA 腎症が報告され 44 年経過しているが，20いる．表 1 に DʼAmicoa）がまとめた各国の 10 年腎生

年以上の長期予後に関する論文は現段階ではない．

存率に最近の報告を追加して示す．

3
4
5
6
7

2007 年の Manno ら4）の報告では，腎生検後の 5，

2.

8
9

腎予後に関与する因子

10

IgA 腎症の腎機能予後に深く関与する因子は，初診時の腎機能，初診時および経過観察中の

11

1 g/日以上の蛋白尿，高血圧，および高度の糸球体硬化と尿細管間質障害の有無である．

12

2004 年 DʼAmicoa）は，1984〜2002 年までの主な 23

Kobayashi ら7）は，155 例の IgA 患者を 10 年以上観の研究をまとめ，臨床的予後予測因子の strong pre-

察し，全観察期間に対し 1 g/日以上の尿蛋白と 150/

dictor として発症時と観察期間中の高度蛋白尿，高90 mmHg 以上の血圧を呈した期間の割合が高いほ血圧，発症時の血清 Cr 値の上昇を，weak predictor

ど透析導入のリスクが高くなることを報告している．

として肉眼的血尿の既往がないこと，男性，高齢発

観察期間中の平均蛋白尿量と平均血圧が危険因子症を指摘している．Strong predictor とは，ほとんであることは 4 つの研究で報告されている．2001 年

どの研究で多変量解析にて危険因子として選択されToronto Glomerulonephritis Registry の 298 例のたもので，weak predictor とは，単変量解析またはIgA 腎症患者を利用した Bartosik ら8）の後ろ向きコ

一部の多変量解析で選択されたものである．肉眼的ホート研究が初めてであるが，2007 年 Reichら9）は，血尿の既往がないことは 10 の多変量解析中 4 つの解

542 例に増した同レジストリーを利用し，観察期間4）析で危険因子とされており，最近では Manno らも中の蛋白尿と平均血圧を，TA P（time average

同様な報告をしている．海外においては健診システ

proteinuria）， お よ び TA MAP（time average

ムがないため肉眼的血尿が早期発見，治療につながmean arterial pressure）と表し，1 g/日以上の TAPる可能性もある．高齢発症は 9 つの多変量解析中 2が予後不良因子としている．近年では Hwangら10）

解析で，男性は 5 つの多変量解析中 3 つで危険因子も同様な結果を得ているが，これらの報告では推奨となったが，反対に若年発症，女性が独立した危険される TA MAP 値の記載はない．2011 年の Leら5）因子になるという報告もあり一定していないa）．

は，1,155 例を対象に中央値 5.4 年（4.1〜7.2 年）の観

蛋白尿や高血圧に関しては，初診時または腎生検察で，50％GFR の低下または末期腎不全に至る危険

時より経過中の程度がより強い危険因子であること率について TA P＞1.0 g/日は，＜1.0 g/日に比べ 9.4

が い く つ か 報 告 さ れ て い る．1 9 9 7 年 日 本 の倍（95％CI：6.1 14.5），0.5 g/日に比べ 46.5 倍（95％

13
14
15
16
17
18
19
20
21

103

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CI：14.7 147.5）であったとし，さらに，0.5 g/日未満

mental glomerulosclerosis, tubular atrophy/inter-を目標とすることを推奨している．また，同報告でstitial fibrosis が関係し，末期腎不全や eGFR 50％低は，尿中赤血球数の平均を TA RBC と表し，エン

下をアウトカムとしたとき，mesangial hypercellu-

ドポイントに至る独立した危険因子であると報告しlarity score と tubular atrophy/interstitial fibrosisている．

は有意な関係を示した13）．しかし，Alamartine ら12）

DʼAmicoa）は組織学的予後予測因子の strong pre-は IgA 腎症患者の独立した予後予測因子は eGFR のdictor として，高度の糸球体硬化と尿細管間質障害，

みで，オックスフォード分類の病理所見は危険因子

最重症度の Lee K SM の分類や Haas の分類を指摘とならないことを報告しており，Kang ら14）は尿細しており，糸球体硬化に比べ，尿細管間質障害がよ

管萎縮/間質線維化は腎予後の予測に有用と結論しり強い危険因子であることを報告している．しかており，一定の見解が得られていない．この分類をし，近年，臨床病理学的データを多変量解析した評価するには更なる検証が必要と考えられる．ま

11）

12）

8）

Magistroni ら ，Alamartine ら ，Bartosik ら のた，日本より 2011 年 Katafuchi ら15）は，オックス

報告によると，腎機能低下の危険因子として，尿細フォードクライテリアに蛋白尿 0.5 g/日未満の軽症

管間質障害を含む病理所見は選択されていない．

例，eGFR 30 mL/ 分/1.73 m2未満の重症例を加えた2009 年に International IgA Nephropathy Network および Renal Pathology Society から発表され712 例の IgA 腎症を対象に，管外性病変も末期腎不全の危険因子であることを報告している．

たオックスフォード分類では，腎機能低下率は seg-3.

長期予後の予測
日本人の IgA 腎症の腎機能予後予測モデルが作成されている．その有用性については今後検証する必要がある．蛋白尿 0.5 g/日以下で，正常腎機能，正常血圧の軽症例のなかにも，腎機能の悪化を示す症例が含まれている．

近年，腎予後に対する危険因子を複数組み合わせ

織障害度の 8 項目が多変量解析にて抽出され，それ初診時または腎生検時からの予後予測モデルが作らぞれの程度をスコア化し，その合計点にて末期腎不れ，IgA 腎症患者の 10 年後，20 年後の予後予測が全発症率を予測している（表 2，3）．総スコアと予16）

なされている．Goto ら は，厚生省進行性腎障害調測される 10 年後の末期腎不全のリスクは，スコア査研究班における 1995 年の全国調査で構築された

0〜43：0〜4.9％，スコア 44〜58：5.0〜19.9％，スコ

わが国の IgA 腎症患者のデータベースを使用し，

ア 59〜70：20〜49.9％，スコア 71 以上：50〜100％

2005 年に 10 年後の予後調査を行っている．2,450 例

で，実際の 10 年後累積末期腎不全発生率はそれぞれ

中，167 例がデータ不良にて除外され，2,283 例の1.7，8.3，36.7，85.5％である．Bjørneklett ら17）は 2011

IgA 患者が対象とされた．最終観察時 252 例（11％）

年，ノルウェー人の IgA 腎症患者 633 例を対象にが末期腎不全になり，21 例が末期腎不全以外の原因

Goto らの予後予測モデルの検証を行っている．平均で死亡している．初回調査時の臨床的，病理学的観察期間は 10.3 年で，最終観察時 146 例が末期腎不データのなかで末期腎不全の危険因子として，男全となっている．この予後予測モデルで 10 年後の腎性，30 歳未満，高血圧，蛋白尿定性（＋）以上，軽度予後を 597 例/633 例（94％）が推定できたと報告し，

血尿（1 29RBC/HPF），血清アルブミン値 4.0 mg/

Goto らのスコアリングシステムを有用と評価して

2

dL 未満，eGFR 60 mL/ 分/1.73 m 未満，進行した組
104

いる．Berthoux ら18）は蛋白尿，高血圧，腎組織重症10．IgA 腎症

表 2 10年後末期腎不全への進行を予測するスコアリング
男性
年齢

表 3 10 年後に末期腎不全へ進行するリスク

6
30 歳未満総スコア

12

収縮期血圧 (mmHg)<130131〜160
>160

0
4
11

尿蛋白
−，±
+
2+
3+

0
12
21
25

軽度血尿
（RBC1〜29/視野）

8

血清アルブミン<4.0g/dL

7

eGFR
>90
60〜90
30〜60
15〜30
<15

0
7
22
42
66

組織重症度ⅢあるいはⅣ

5

Goto M,et al. 16）より引用

1

透析へのリスク (％)

0〜26

0〜1

27〜43

1〜5

44〜50

5〜10

51〜58

10〜20

59〜63

20〜30

64〜70

30〜50

71〜75

50〜70

76〜82

70〜90

83〜14090〜1002
3
4
5

Goto M,et al. 16）より引用

6
7

している．Shen ら20）は，蛋白尿 0.4 g/日以下で，腎生検時正常腎機能，正常高血圧の IgA 腎症患者 1778

例を平均 111±43 カ月経過観察し，血尿の消失が 169例（12％）にみられたものの，腎機能障害（eGFR 60
mL/分 /1.73 m2未満）は 43 例（24％）にみられたと報10告している．
日本において蛋白尿の少ない患者についてまと

11

まった臨床経過の報告はないが，上記のことより，
度を，Magistroni ら

11）

は血中 Cr 値，尿蛋白量，高血圧，年齢を組み合わせて予後予測をしており，い12

軽症例のなかにも腎機能の悪化を示す症例が含まれていると考えられる．

13

ずれも良好な結果であった．また治療介入にて血圧，蛋白尿が改善されれば，腎機能予後が変化する

文献検索

ことが報告されている．Berthoux らは 10 年後の絶自然経過は，PubMed（キーワード：immunoglob-

対腎リスク（末期腎不全＋死亡）はもともと，高血圧

ulin, nephropathy, natural history）で 2005 年 1 月〜

な し 4％， コ ン ト ロ ー ル さ れ た 高 血 圧（ ≦130/80

2011 年 7 月の期間で検索した．腎機能予後に関与す

mmHg）
1％，コントロールされない高血圧（＞130/

る因子，長期予後の予測は PubMed（キーワード：

19％であり，蛋白尿＜1 g/日が持続群
80 mmHg）

IgA nephropathy, predict, natural history）で，2000

3％，蛋白尿≧1 g/日であったが，＜1 g/日となった

年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．期限の後の蛋白尿減少群 2％，蛋白尿≧1 g/日が持続した群文献であるが，5，14，17 は重要なため，引用した．

14
15
16
17
18

29％であったと報告している．さらに腎生検時，蛋白尿≧1 g/日，高血圧，高度組織障害があった患者のなかで，血圧，蛋白尿が両者ともコントロールできなかった 91％の患者が末期腎不全または死亡に至っていた．しかし，観察開始時，予後良好と考え

19

参考にした二次資料

20

a. DʼAmico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy
and factors predictive of disease outcome. Semin Nephrol
2004；24：179 96. Table 1,2,3,5,6

21られる患者でも，長期観察すると末期腎不全に至る症例がある．Szeto ら19）は，血尿と 0.4 g/日以下の蛋
白尿があり，血圧，腎機能とも正常な IgA 腎症 72例を対象に中央値 7 年の経過観察をしている．10 例（14％）に血尿の消失がみられたが，5 例（7％）に腎機能の低下，1 例（1.4％）は 7 年後に末期腎不全へ進行

参考文献
1. McEnery PT, et al. Perspect Hephrol Hypertens 1973；1：
305 20.（レベル 4）
2. Chauveau D, et al. Contrib Nephlol 1993；104：1 5.（レベル 4）
3. Koyama A, et al Am J Kidney Dis 1997；29：526 32.（レベル
4）105

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
4. Manno C, et al. Am J Kidney Dis 2007；49：763 75.（レベル4）
5. Le W, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：1479 85.（レベル 4）
6. Asaba K, et al. Inter Med 2009；48：883 90.（レベル 4）
7. Kobayashi Y, et al. Nephrology 1997；3, 35 40.（レベル 4）
8. Bartosik LP, et al. Am J Kidney Dis 2001；38：728 35.（レベル 4）
9. Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：3177 83.（レベル 4）
10. Hwang HS, et al. Nephrology（Carlton）2010；15：236 41.（レベル 4）
11. Magistroni R, et al. J Nephrol 2006；19：32 40.（レベル 4）
12. Alamartine E, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2384
8.（レベル 4）
13. Working Group of the International IgA Nephropathy Net-

work and the Renal Pathology Society. Kidney Int 2009；
76：534 45.（レベル 4）
14. Kang SH, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：252 8.（レベル 4）
15. Katafuchi R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2806
13.（レベル 4）
16. Goto M, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：3068 74.
（レ
ベル 4）
17. Bjørneklett R, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：1485
91.（レベル 4）
18. Berthoux F, et al. J Am Soc Nephrol 2011；22：752 61.（レベル 4）
19. Szeto CC, et al. Am J Med 2001 15；110：434 7.（レベル 4）
20. Shen P, et al. Neth J Med 2008；66：242 7.（レベル 4）
21. Lv J, et al. Nephrology（Carlton）2008；13：242 6.（レベル 4）

IgA 腎症の治療
治療総論：成人 IgA 腎症の腎機能障害の進行抑制を目的とした治療介入の適応
わが国における成人 IgA 腎症に対する主要な治療介入は，RA 系阻害薬，副腎皮質ステロイ
ド薬，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法），免疫抑制薬，抗血小板薬，n 3 系脂肪酸（魚油）である．

腎機能障害の進行抑制を目的とした成人 IgA 腎症に対する治療介入の適応は，腎機能と尿蛋
白（図 3）に加えて，年齢や腎病理組織所見なども含めて判断する．

必要に応じて血圧管理，減塩，脂質管理，血糖管理，体重管理，禁煙などを行う．

106

現在わが国において成人 IgA 腎症の治療介入とし

1．尿蛋白 1.00 g/日以上かつ CKD ステージ G1〜て一般的に行われているのは，RA 系阻害薬，副腎2 の成人 IgA 腎症に対する治療介入の適応

皮質ステロイド薬，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイド

第一選択治療法は RA 系阻害薬かつ/あるいは副腎パルス併用療法），免疫抑制薬，抗血小板薬，n 3 系

皮質ステロイド薬で，第二選択治療法は免疫抑制

脂肪酸（魚油）である．本ガイドラインでは，主に薬，抗血小板薬，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパル

RCT の研究報告（図 1，2）に基づいて，上記治療介入

ス併用療法），n 3 系脂肪酸（魚油）などがあげられる．

の腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋白減少効果を検RCT の報告が最も多い対象であり，RA 系阻害薬

証し，腎機能障害の進行抑制を目的とした治療介入（推奨グレード A）と副腎皮質ステロイド薬（推奨グの適応を検討した．RCT において対象患者の包含・

レード B）が第一選択治療法である．腎機能予後が除外基準にしばしば含まれている腎機能（血清 Cr あ

良くないことが予想される対象であり，第一選択治

るいは GFR）と尿蛋白量に注目し，それぞれの治療

療法による治療介入を積極的に考慮すべきである．

介入の適応を示したのが図 3 である（それぞれの治

第二選択治療法は，第一選択治療法の併用療法とし療介入の詳細に関しては治療介入の CQ を参照）．

て，あるいは何らかの理由で第一選択治療法を選択10．IgA 腎症

できない症例に対する治療法として検討してもよい．

要があるなどの理由から，利益と損失を考慮して，

1

治療介入を検討すべきである．
2．尿蛋白 1.00 g/日以上かつ CKD ステージ G3a〜
b の成人 IgA 腎症に対する治療介入の適応

4．尿蛋白 0.50 g/日未満かつ CKD ステージ G1〜

第一選択治療法は RA 系阻害薬，第二選択治療法は2 の成人 IgA 腎症に対する治療介入の適応

副腎皮質ステロイド薬，免疫抑制薬，抗血小板薬，

尿 蛋 白 0.50 g/日未満，CKD ス テ ー ジ G1〜3 の口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法），nIgA 腎症の腎機能予後は良好であることが予測され

3 系脂肪酸（魚油）などがあげられる．

る．しかしながら，一部の症例では緩徐に尿蛋白の

2
3
4
5

腎機能予後が極めて不良と考えられる対象であ増加と腎機能の低下が進行するため，慎重な経過観り，第一選択治療法である RA 系阻害薬（推奨グレー

察が必要である．なお，腎生検所見などの尿蛋白・ド A）による治療介入を積極的に考慮すべきである．

腎機能以外の所見において腎機能予後不良を示唆す

副腎皮質ステロイド薬は，本対象領域における有効る所見が認められた場合，利益と損失を考慮して，性が RCT によってほとんど検討されていないため，治療介入を検討してもよい．

8

一選択薬の併用療法として，あるいは何らかの理由

5．尿蛋白 1.00 g/日未満かつ CKD ステージ G3，

9で第一選択薬が投与できない症例に対する治療法とあるいは G4〜5 の成人 IgA 腎症に対する治療介して検討してもよい．

入の適応

6
7

第二選択治療法に分類した．第二選択治療法は，第10

本ガイドラインに準じた治療介入が適切である．

11

3．尿蛋白 0.50〜0.99 g/日，CKD ステージ G1〜
3 の成人 IgA 腎症に対する治療介入の適応

12

6．まとめ

腎機能予後の予測因子としての尿蛋白 0.50〜0.99

上記の治療介入の適応は，主に成人 IgA 腎症を対g/日の臨床的意義はいまだ確立されておらず，また象とした RCT の結果に基づいて，IgA 腎症の腎機

尿蛋白 0.50〜0.99 g/日の IgA 腎症に対する RCT の

能障害の進行の抑制を目的としたものである．実際報告は少数であるため，現時点では尿蛋白 0.50〜の診療では，腎機能と尿蛋白に加えて，腎病理組織

0.99 g/日の IgA 腎症に対する治療介入の必要性は明学的所見や年齢などを考慮して，その適応を慎重に確ではない．しかしながら，尿蛋白 0.50〜0.99 g/日

判断すべきである．また，上記の治療介入に加えて，が腎機能予後の関連因子であることを報告する研究

血圧管理（第 4 章），減塩（第 4 章），体重管理（第 15が存在することや，明らかな腎機能の予後不良因子章），禁煙（第 2 章）なども必要に応じて適宜考慮すべである尿蛋白 1.00 g/日以上への進行を予防する必

きである．

13
14
15
16
17
18
19
20
21

107

MZR

MMF

CyA

CPA/AZAmPSL

PSN/PSL

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

著者、発表年
国、施設数●介入群（最大投与量/日と投与期間a）○比較群

Lai 1986
中国
（香港）
1施設

●PSN/PSL（40-60mg 4カ月）
○副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬なし

−

17
17

−

−

ITT

Julian 1993
米国 6 施設●PSN（26mg 2年）○プレドニゾンなし

35
44

17
18

−

2

ITT

Lv 2009
中国
（北京）
1施設

●PSN（0.8-1.0mg/kg 6-8カ月）＋シラザプリル（5mg）100○シラザプリル
（5mg）
100

33
30

67 血清Cr67 ≧150% 5

ITTManno 2009イタリア 14 施設●PSN（1.0mg/kg 6カ月）
＋ラミプリル○ラミプリル

100
100

48
49

60 血清Cr60 ≧200% 5

ITT

Katafuchi 2003
日本 1 施設●PSL（20mg 2年）＋ジピリダモール（300mg）○ジピリダモール（300mg）

§
（0）
§
（4）

43
47

−

−

PP

Hogg 2006
米国 37 施設

●PSN（30mg/m2 2年）
○プラセボ

§ 33
（50）
31

41 eGFR41 ＜60% 5

ITTKoike 2008
日本 1 施設●PSL（0.4mg/kg 2年）＋抗血小板薬○抗血小板薬

38
25

24
24

−

2

ITT

Shoji 2000
日本 1 施設●PSL（0.8mg/kg 1年）○ジピリダモール（300mg）

0
0

11
8

−

1

ITT

Pocci 1999
イタリア 7 施設●mPSL（1g3日 2カ月毎）＋PSL（0.25mg/kg 6カ月） 58○ステロイド・免疫抑制薬なし
51

43
43

42 血清Cr42 ≧150% 5

ITTWalker 1990
オーストラリア 1 施設

●CPA（1-2mg/kg）＋ジピリダモール（400mg）など○CPA＋ジピリダモールなどなし

0
0

25
27

−

2

ITT

Balladie 2002
英国 1 施設●CPA（1.5mg/kg 3カ月）
＋AZA（1.5mg/kg）＋PSL（40mg） 26○免疫抑制療法なし
26

19
19

−

5

ITT

Pocci 2010
●AZA（1.5mg/kg 6カ月）
＋下記のmPSL＋PSL（6カ月） 89
イタリア・スイス27施設 ○mPSL（1g3日 2カ月毎）＋PSL（0.25mg/kg 6カ月） 92

101 173 血清Cr
106 173 ≧150% 5

ITTHarmankaya 2002
トルコ 1 施設

●AZA（100mg 4カ月）
＋PSL（40mg 4カ月）
○免疫抑制療法なし

−
−

21
20

−

−

ITT

Lai 1987
中国
（香港）
1施設

●CyA（5mg/kg 12週）
○プラセボ
（CyA0.05mg/kg 12週）

−
−

9
10

−

0.5 ITT

Frisch 2005
米国 1 施設●MMF（1g1年）
○プラセボ
（1年）

100
100

17
15

50 血清Cr50 ≧150% 2

Tang 2005
中国
（香港）
2施設

●MMF（1.5-2.0g 6カ月）
○MMFなし

100
100

20
20

20 尿蛋白20 ≦50% 1.4 ITT

Mae 2004
ベルギー 1 施設●MMF（2g 4カ月）
＋エナラプリル○プラセボ（4カ月）＋エナラプリル

100
100

21
13

−

Xie 2011
中国
（8地域）
8施設

●MZR（150-250mg/kg）＋ロサルタン（100mg）○MZR（150-250mg/kg）○ロサルタン（100mg）

100
0
100

34
35
30

30
30
30

図1

RA系 対象 必要 一次 追跡 ITT阻害薬 症例 症例 アウト 予定 PP
0（%）（人）（人） カムb （年）

不明

介入前所見
尿蛋白
1

2

3

4

＊

＊

ITT

3

ITT

1

PP

成人 IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬の腎機能障害の進行抑制効果あるいは尿蛋白減少効果を評価した RCT

AZA：azathioprine, CPA：cyclophosphamide, CyA：ciclosporin, ITT：intention to treat, MMF：mycophenolate mofetil,mPSL：methylprednisolone, MZR：mizoribine, PP：pet protocol, PSL：prednisolone, PSN：prednisone
平均値±SD，中央値（25％，75％），平均値あるいは中央値［最小値 最大値］
記載なし，＊p＜0.05，§介入前投与率，#追跡予定期間，†中央値，a投与期間が限定されている場合のみ記載した，b必要症例数が算出されている場合のみ記載した

108

10．IgA 腎症

血清Cr（mg/dL）
0

1

2

介入前所見
3 120

90

GFR
60

追跡
予定
（年）

30

アウトカム
末期 血清Cr 血清Cr 血清Cr
GFR
腎不全 ≧200% ≧150%（mg/dL）（人） （人） （人）
0
0

2
0

2
1

1.4±0.9
1.5±0.6

74±24
65±21

2.3±2.2
3.3±2.1

41±37
70±38

≧1の症例
64%

1
2

−

−

1.1
1.8

−

1.3
1.8

−

2.3±0.6
2.2±0.7

0
2

−

1 ＊
7

−

−

1.0±0.5
1.6±0.9

−

2 ＊
13

−

−

−

5.3 （3.8, 7.0） 1 ＊（2.6, 6.4） 7
4.8†

1
2
＊

3
4

0.7
（0.4, 1.2）−
1.0
（0.4, 1.6）55.4±2.1
5.3±1.933−−

1.0±0.7
1.0±0.4−

1.3±0.5
0.8±0.7

−

≧2の症例
75%

−

−

−

1.0†
1.1†

−

−

−

2#

−

−

−

0.9
1.2

−

0.3±0.5
0.7±0.7−

1.1±0.2−−−

0.3±0.2 ＊0.7±0.4−

4†［1-10］

0
3

1
9

9 ＊
14

−

−

2.0†［0.5-2.0］ 0
2.0†［1.5-2.0］ 0−−

1.4±0.6
1.5±0.6−

1.2±1.6
1.9±2.3

−

9

−

−

−

−

0.7
4.1

−

10

−

13
12

−

1.16
0.98†

−

−

0.9 ［0.8-1.3］− 1.0†［0.9-1.5］ −

−

−

−

−

−

0.7±0.2 146±43
0.6±0.1 150±29

1.3±1.4
2.3±1.0−12

4.9［0.4-10.8］ 5
6.3［0.7-11.0］ 2−

52

4.0±2.9
3.0±1.8−

2.7±2.3
2.5

−

13

−

−

1.1±1.0 ＊ 62±8 ＊
2.4±1.8 120±14

＊

−

4 ＊
15

6
4.9†
（3.0, 6.4） 4
5.3 ［1.0-10.0］
4.8†［1.0-9.5］ −†0.5#

平均値±SD

尿蛋白
変化率
（%）

3.1±2.3
3.2±1.6†

条件付き包含基準 包含基準

尿蛋白
（g/日,
g/gCr）

0.8±0.2 110±26
0.8±0.3 108±22

−

1.4#

−

−

3#

2
0

−

3
0

1.7
1.5

60
67

≧1の症例
85%

−

−

−

−

91±29
96±21
94±28

中央値（25%,75%）

7
8

0.8
（0.6, 1.3）＊−
1.7（1.1, 3.0）

†

1
3

6

†

1.6
1.0

11

14

−

0.4±0.3
0.5±0.3 ＊ ＊ −0.7±0.61516

中央値(最小値‑最大値)

17
18
19
20
21

109

ACE 阻害薬単独あるいは ARB 単独

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

著者、発表年
国、施設数●介入群（最大投与量/日と投与期間a）b○比較群b

RA系 対象 必要 一次 追跡 ITT阻害薬 症例 症例 アウト 予定 PP
0（%）（人）（人） カムc （年）Ruggenenti 2000
イタリア 14 施設●ラミプリル
（5mg）
○プラセボ

100
0

39 サブ
36 解析

Woo 2000●エナラプリル（10mg）/ロサルタン（100mg）
シンガポール 1 施設 ○RA系阻害薬以外の降圧薬

100
0

21
20

20
20

不明

−

ITT

Woo 2007●エナラプリル（10mg）/ロサルタン（100mg）
シンガポール 1 施設 ○RA系阻害薬以外の降圧薬

100
0

37
38

−

−

5

ITT

Park 2003
韓国 1 施設●ロサルタン（50mg）○アムロジピン
（5mg）

100
0

20
16

19 尿蛋白19 TGF-β10.25 ITT

Li 2006
中国（香港）5 施設

●バルサルタン（160mg）
○プラセボ

100
0

54
55

55 血清Cr55 ≧200% 2

ITTPraga 2003
スペイン 1 施設●エナラプリル（40mg）○RA系阻害薬以外の降圧薬

100
0

23
21

21 血清Cr21 ≧150% −ITTNakamura 2000
日本 3 施設●トランドラプリル（2mg）●カンデサルタン（8mg）○ベラパミル（120mg）
○プラセボ

100
100
0
0

8
8
8
8

−

100
0

32
34

61 Ccr61 ≧70%

抗血小板薬

RA系阻害薬併用

Coppo 2007
●ベナゼプリル（0.2mg/kg）
欧州 5 カ国 23 施設 ○プラセボ

魚油

3

8
8
8

−

0.25 ITT

Horita 2004
日本 1 施設●テモカプリル（1mg）＋ロサルタン（12.5mg）○テモカプリル（1mg）○ロサルタン（12.5mg）

100
100
100

11
10
10

−

0.5 PP

Tojo 1987
日本 84 施設

●ジピリダモール（300mg）
○プラセボ

−

73 サブ
74 解析

0.5 PP

Chan 1987
中国（香港）1 施設

●ジピリダモール（225mg）＋アスピリン（650mg）○ビタミンB

−

19
19

−

−

Camara 1991
スペイン 2 施設●ジピリダモール（300mg）
○プラセボ

−

12

−

0.25 PP

0
0

10
11

−

3

ITT

0.5 PP

Cheng 1998
●チクロピジン（500mg）+ カプトプリル（150mg）
シンガポール 1 施設 ○カプトプリル（13.5-150mg）

100
100

20
15

−

−

PP

Donadio 1994, 1999●EPA（1.9g)＋DHA（1.4g）
米国 21 施設
○プラセボ

58
57

55
51

−

＞
̲2

ITT

Alexopoulos 2004
ギリシャ 1 施設●EPA（0.9g）＋DHA（0.6g）○EPA＋DHAなし

79
36

14
14

−

4

PP

Pettersson 1994
●EPA（3.3g)＋DHA（1.8g）
スウェーデン 1 施設 ○プラセボ

40
59

15
17

−

6

PP

Bennett 1989
米国 1 施設●EPA（1.8g）＋DHA（1.2g）○EPA＋DHAなし

−

17
20

−

2

PP

Hogg 2006
米国 37 施設

●EPA（1.9g）＋DHA（1.5g）○プラセボ

41 eGFR41 ＜60%5

ITTFerraro 2009イタリア 1 施設●EPA+DHA（2.6g）＋RA系阻害薬○RA系阻害薬

100
100

15
15

−

0.5 ITT

Donadio 2001
米国 14 施設

●高用量EPA（3.8g）＋DHA（2.9g）○低用量EPA（1.9g）＋DHA（1.5g）

−

36
37

−

2

図2

4

PP

51 サブ
43 解析

§ 32
（50）
31

3

ITT

100
100
100

●ジラゼプ
（300mg）○プラセボ

20.25 ITT●テモカプリル（2mg）＋オルメサルタン（10mg）○テモカプリル（2mg）○オルメサルタン（10mg）

Tojo 1986
日本 67 施設1

5.3 ITT

Nakamura 2007
日本 4 施設

Lee 1997●ジピリダモール（225mg）＋ワルファリン
シンガポール 1 施設 ○ジピリダモール＋ワルファリンなし

介入前所見
尿蛋白

＊

ITT

成人 IgA 腎症に対する RA 系阻害薬，抗血小板薬，n 3 系脂肪酸（魚油）の進行抑制効果あるいは尿蛋白減少効果を評価した RCTEPA：eicosapentaenoic acid, DHA：decosahexaenoic acid, ITT：intention to treat, NS：not singnificant, PP：pet protocol,
SI：selectivity index
平均値±SD，中央値（25％，75％），平均値あるいは中央値［最小値 最大値］
記載なし，＊p＜0.05，§介入前投与率，#追跡予定期間，†中央値a
投与期間が限定されている場合のみ記載
b
降圧薬の国内承認最大用量（mg）/米国 JNC7 推奨用量（mg）：アムロジピン（10/10），エナラプリル（10/40），オルメサルタン（40/40），
カプトプリル（150/100），カンデサルタン（12/32），テモカプリル（4/ ），トランドラプリル（2/4），バルサルタン（160/320），ベナ
ゼプリル（10/40），ベラパミル（360/360），ラミプリル（ /10），ロサルタン（100/100）c
必要症例数が算出されている場合のみ記載した

110

10．IgA 腎症

血清Cr（mg/dL）
0

1

2

介入前所見
3 120

90

GFR
60

追跡
期間
（年）

30

アウトカム
末期 血清Cr 血清Cr 血清Cr
GFR
腎不全 ≧200% ≧150% （mg/dL）（人） （人） （人）2.5（1.3-4.0） 7
全対象
9

−

1
2

−

−

−

−

2.0±1.3
2.3±1.1−

1.8±1.6 ＊2.9±1.8−

1.1±0.9 ＊1.9±1.0

62±22
64±25

1.2±1.5
2.2±1.6

72±34
63±35

1.2±1.3 ＊ 66±41 ＊
2.0±1.7 115±67

0
0

0
2

2
6

5.2±0.4
5.0±0.6

7 ＊
21

7 ＊
26

8 ＊ 2.4±2.0 ＊28
5.0±2.8

3
4

0.25#

−

−

−

1.5±0.6
1.5±0.7

2#

−

1
4

−

−

6.5±3.1
6.2±3.0−−

3 ＊ 1.2±0.5 ＊ 95±30 ＊ 0.9±1.0 ＊12
1.9±1.9 64±31 2.0±1.8

0.25#

−

−

−

0.8±0.3
0.8±0.2
0.8±0.2
0.8±0.3

110±14110±16106±14110±12

1.2±0.5
1.1±0.6
1.4±0.5
1.7±0.7

63±15
61±17
78±8

3.2
［0.0-4.8］ 0
0

−

−

−

−

−

−

0.25#

−

−

−

−

−

0.5#

−

−

−

0.9±0.2
0.9±0.2
0.9±0.2

86±29
88±18
86±21

0.3±0.2
0.4±0.3
0.6±0.4

37±63
59±52
63±35

0.5#

−

−

−

−

63±44
60±29

1.7±1.92.2±1.969±45 ＊
112±66

−

−

−

−

−

40
93

2.8±0.833−−

2.2±2.8
2.3±2.6

78±39
72±35

2.5±3.4
2.2±2.4

−

3#

1
4

−

−

2.5±1.2
3.3±1.1−

1.3±1.1
1.5±1.1

−

0.5#

−

−

−

−

79±31
75±26

1.6±1.4
2.2±2.3−

4.5［2.2-4.7］ 1
4.5［1.0-4.6］ 2

4
2

−

−

−

−

−

−

−

−

−

0.25

平均値±SD

尿蛋白
変化率
（%）

−

1.0±0.6
0.9±0.3#

条件付き包含基準 包含基準

尿蛋白
（g/日,
g/gCr）

NS

−

5
6

−

0.8±0.2 ＊ 44
1.3±0.3 ＊ 67
1.5±0.4
72

6.4, 6.8†

−

−

4#

1
6

−

1
6

2.3±2.2
5.9±3.9

41±13
34±30

0.8±0.4
0.9±0.6

−

0.5#

8
19

−

17
29

1.6±0.4
1.4±0.5

59±21
68±27

1.7±0.91.8±1.2

−

2#

2
2

−

−

−

57±70
55±63

−

−

＊

7

＊

8
＊

9

＊

＊

10

＊

11

＊

12
13
14
15
16
17
18

≧2の症例
75%

−

−

−

1.1
1.1†

−

−

−

0.5#

−

−

−

−

94±35
68±35

0.4±0.5 ＊1.4±1.3

−

19

2#

0
0

−

−

−

−

1.7†
1.1†

−

20

中央値（25%,75%）†

中央値(最小値‑最大値)

21

111

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

尿蛋白（g/日）
0.5

④

③

経過観察

RA系阻害薬（C1）副腎皮質ステロイド薬（C1）
その他¶（C1）
経過観察

90

GFR（mL/分/1.73m2）

1.0

①

第一選択
RA系阻害薬（A）
副腎皮質ステロイド薬（B）
第二選択
その他¶（C1）

60

30

図3

②

⑤

第一選択
RA系阻害薬（A）
第二選択
副腎皮質ステロイド薬（C1）
その他¶（C1）CKD診療ガイドライン2013に準じる

成人 IgA 腎症の腎機能障害の進行抑制を目的とした治療介入の適応（主に RCT の結果に基づいた検討）
その他¶：口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法），免疫抑制薬，抗血小板薬，n 3 系脂肪酸（魚油）本図は，主に RCT の結果（図 1，2）に基づいて，しばしば対象患者の包含・除外基準に含まれている腎機能と尿蛋白量に注目して作成された治療介入の適応である．実際の診療では，腎機能と尿蛋白に加えて，腎病理組織学的所見や年齢なども考慮して，上記治療介入の適応を慎重に判断すべきである．必要に応じて，高血圧（第 4 章），食塩摂取（第 3，4 章），脂質異常症（第 14 章），耐糖能異常（第 9 章），肥満（第 15 章），喫煙（第 2 章），貧血（第 7 章），CKD-MBD（第8 章），代謝性アシドーシス（第 3 章）などの管理を行う．

112

10．IgA 腎症

CQ 1 抗血小板薬と抗凝固薬は IgA 腎症に推奨されるか？

1
2

ジピリダモールは，尿蛋白の減少効果および腎機能障害の進行抑制効果を有している可能性が報告されており，治療選択肢として検討してもよい．

推奨グレード C1

3

塩酸ジラゼプは，尿蛋白の減少効果を有している可能性が報告されており，治療選択肢として検討してもよい．

推奨グレード C1

4
5られるリスク比の意味するものが不明瞭である点に

背景・目的

6

も注意が必要である．

1980 年代にわが国において IgA 腎症を含む慢性a）

IgA 腎症に対するジピリダモールの尿蛋白減少効

糸球体腎炎に対するジピリダモール と塩酸ジラゼ

果を検討したシステマティックレビューは Taji らプb）の RCT が実施され，抗血小板薬による尿蛋白減の報告のみである1）．3 研究 182 例のメタ解析は，ジ少効果が示された．しかしながら，その研究成果はピリダモールの尿蛋白減少効果を示したが（リスク

英文誌に発表されなかったため，国際的な評価を受

比 0.50［0.36, 1.18］），非 RCT を含んだ解析結果であけなかった．本稿では，IgA 腎症に対するジピリダ

り，その結果の解釈には注意が必要である．

モールや塩酸ジラゼプなどの抗血小板薬と抗凝固薬

IgA 腎症に対する塩酸ジラゼプの腎機能障害の進の尿蛋白減少効果および腎機能障害の進行抑制効果

行抑制効果と尿蛋白減少効果を評価した複数の RCTを評価したシステマティックレビューと RCT を検を研究対象としたシステマティックレビューは見つ

証し，IgA 腎症に対する治療薬としての抗血小板薬

けられなかった．

7
8
9
10
11
12

と抗凝固薬の可能性と今後の課題を検討した．

13

2．ジピリダモールの腎機能障害の進行抑制効果あ解るいは尿蛋白減少効果を検討した RCT説

14

IgA 腎症に対するジピリダモールの腎機能障害の1．ジピリダモールと塩酸ジラゼプの腎機能障害の進行抑制効果あるいは尿蛋白減少効果を評価した

進行抑制効果と尿蛋白減少効果を評価したシス

RCT 4 件のうち，統計学的に有意な腎機能障害の進

テマティックレビュー

行抑制効果を報告していたのは 1 件のみであった．

2 報のシステマティックレビューが IgA 腎症に対Lee らは，ジピリダモール＋ワルファリン投与群とするジピリダモールの腎機能障害の進行抑制効果を非投与群（介入群 10 例 vs. 比較群 11 例）を 3 年間追検討していた．Taji らは，RCT 3 研究と非 RCT 1

跡し，追跡期間中の 1/血清 Cr の傾きを比較した結研究の計 4 研究 155 例のメタ解析を行い，ジピリダ

果， 介 入 群 の 傾 き が 有 意 に 小 さ か っ た（ 介 入 群

モールの腎機能障害の進行抑制効果（リスク比 0.69

4）．統
0.0023（SD 0.0033）vs. 比較群 0.0080（0.0070））［0.52, 0.92］）を報告した1）．一方，Liu らは，RCT 3

計学的に有意な尿蛋白減少効果を報告していたの

16
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20

5）

研究 128 例のメタ解析を行ったが，ジピリダモール

は，Camara らによる RCT（追跡期間 3 カ月） と東による腎機能障害の進行抑制効果は認められなかっ條らによる RCT（追跡期間 6 カ月）a）であり，プラセ

た（リスク比 0.80［0.61, 1.04］）2）．Taji らの研究結果

ボ群と比較して，ジピリダモール群の高い尿蛋白減は，非 RCT の影響を受けており，その結果の解釈少率が報告されていた．

には注意が必要である．また，両者の研究が対象と上記の RCT は，（1）介入群と比較群の患者背景がした RCT 3 研究のアウトカムは，6 カ月間のクレア

著しく異なっており，無作為割付が適切でなかった2）

15

チニンクリアランス増加率 25％未満 と末期腎不り4,5），（2）介入前および追跡期間中の所見が十分に

全3,4）であり，これらの 3 研究のメタ解析によって得（3）併用薬（ワルファリン）の影
示されていないa,4,5），

21

113

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

響が無視できない4）などの問題を抱えている．したはワルファリン＋シクロホスファミド＋ジピリダ

がって，研究結果を再評価すると，各論文の結論のモール併用投与c）の IgA 腎症に対する有効性を検討

ように，IgA 腎症に対するジピリダモールの腎機能した RCT は報告されていたが，ワルファリン単独

障害の進行抑制効果あるいは尿蛋白減少効果を示し投与の腎機能障害の進行抑制効果あるいは尿蛋白減たとは必ずしも言えない点に注意が必要である．

少効果を検討した RCT は見つけられなかった．

3．ジラゼプの腎機能障害の進行抑制効果あるいは

5．推奨グレードの決定過程と今後の課題

尿蛋白減少効果を検討した RCTIgA 腎症に対するジピリダモールと塩酸ジラゼプ

IgA 腎症に対する塩酸ジラゼプの腎機能障害の進の腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋白減少効果を評

行抑制効果あるいは尿蛋白減少効果を評価した RCT

価したシステマティックレビューは，研究対象となは，東條らによる原発性糸球体腎炎に対する塩酸ジ

る RCT が少なすぎるため，一定の結論を引き出すb）

ラゼプの腎保護効果を評価した RCT のみであっことはできなかった．小規模な RCT は，ジピリダ

た．IgA 腎症のサブグループ解析では，介入後 3〜4モールと塩酸ジラゼプが腎機能障害の進行抑制効果

カ月時に塩酸ジラゼプ群の尿蛋白の減少が確認されあるいは尿蛋白減少効果を有する可能性を示唆してたが，6 カ月時（最終観察時）には統計学的に有意ないたが，いずれも研究の質が高くなかった．以上の尿蛋白の差は認められなかった．塩酸ジラゼプ群と結果を踏まえ，ガイドライン作成サブグループ委員

プラセボ群のクレアチニンクリアランスは 6 カ月間

会で討論した後，多数決によって推奨グレード C1の追跡期間中ほぼ同等であった．

と判断した．今後綿密に計画された RCT によって，IgA 腎症に対する抗血小板薬および抗凝固薬の腎機4．その他の抗血小板薬（チクロピジンとアスピリ

能障害の進行抑制効果と尿蛋白減少効果を評価する

ン）および抗凝固薬（ワルファリン）の腎機能障必要がある．現在では IgA 腎症に対して RA 系阻害

害の進行抑制効果あるいは尿蛋白減少効果を検薬やステロイド療法の有効性が示されていることか討した RCT

ら，それらの治療法と併用時の抗血小板薬および抗IgA 腎症に対するチクロピジンの腎機能障害の進

凝固薬の腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋白減少効

行抑制効果あるいは尿蛋白減少効果を評価した果を評価する必要がある．

6）

RCT は，Cheng らによる報告 のみであった．本研
究の特徴は，ACE 阻害薬（カプトプリル）単独投与

文献検索と ACE 阻害薬＋チクロピジン併用投与を比較して検索は PubMed（キーワード：IgA nephropathy or

いることであり，現在 IgA 腎症の主要な治療法であimmunoglobulin A nephropathy, randomized or

る RA 系阻害薬の投与下におけるチクロピジンの腎meta analysis, dipyridamole or dilazep）で，2011 年

機能障害の進行抑制効果と尿蛋白減少効果を評価し7 月までで検索した．文献 a，b，4 は，上記検索結ている．中央値 4.5 年（範囲 1.0〜4.7）の観察期間にお果には含まれていなかったが，システマティックレ

いて，明らかな腎機能障害の進行および尿蛋白の群ビュー（文献 1，2）の研究対象になっていたため採用間差は認められなかった．

した．

IgA 腎症に対するアスピリン単独投与の有効性を評価した RCT はいまだ報告されていない．Chan らによる RCT は，アスピリン＋ジピリダモール併用投与とビタミン B 投与の尿蛋白と腎機能に及ぼす影響を比較検討したが，明らかな差は認められなかった3）。
ワルファリン＋ジピリダモール併用投与4）あるい
114

参考にした二次資料
a. 東條静夫，成田光陽，波多野道信，宮原正，本田西男，折田義正，石川兵衞，原耕平，中島光好 慢性糸球体腎炎（ネフローゼ症候群を含む）における RAD（Dipyridamole 徐放カプセル）の臨床評価．腎と透析 1987；22：751 76.（レベル 2）
b. 東條静夫，本田西男，柴田昌雄，成田光陽，宮原正，酒井紀，
加藤暎一，木田寛，折田義正，石川兵衞，原耕平，田中恒男，

10．IgA 腎症
高崎浩．慢性糸球体腎炎に対する AS O5（Dilazep）の臨床評
価．腎と透析 1986；20：289 313.（レベル 2）
c. Walker RG, Yu SH, Owen JE, Kincaid Smith P. The treatment of mesangial IgA nephropathy with cyclophosphamide,
dipyridamole and warfarin：a two year prospective trial.
Clin Nephrol 1990；34：103 7.（レベル 2）

2. Liu XJ, et al. Intern Med 2011；50：2503 10.（レベル 1）
3. Chan MK, et al. Am J Kidney Dis 1987；9：417 21.（レベル 2）
4. Lee GSL, et al. Nephrology 1997；3：117 21.（レベル 2）
5. Camara S, et al. Nephron 1991：58：13 6.（レベル 2）
6. Cheng IKP, et al. Nephrology 1998：4：19 26.（レベル 2）

1
2
3
4

参考文献
1. Taji Y, et al. Clin Exp Nephrol 2006；10：268 73.（レベル 3）

5
6

CQ 2 RA 系阻害薬は IgA 腎症に推奨されるか？

7

RA 系阻害薬は，尿蛋白 1.0 g/日以上かつ CKD G1〜G3b 区分の IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制するため，その使用を推奨する．

8

RA 系阻害薬は，尿蛋白 0.5〜1.0 g/日の IgA 腎症の尿蛋白を減少させる可能9

推奨グレード A

推奨グレード C1性があり，治療選択肢として検討してもよい．

10

背景・目的

する RA 系阻害薬の腎保護効果を評価していた．中RA 系抑制薬は，IgA 腎症を含む CKD のみならは，11 研究 585 例の RCT を対象にして，RA 系阻ず，多くの CVD の治療薬として中心的な役割を果害薬による腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋白減少

たしている．一方，ONTARGET 研究などにおい効果を報告していた1）．対象となった研究によってて，CVD の高リスク群に対する ACE 阻害薬＋ARB

腎機能低下の定義が異なっており，本研究の結果のの併用投与が，それぞれの単独投与よりも予後を改解釈には注意が必要である．Cochrane Collabora-

善しない可能性が示唆されている．一方，CKD に対tion によるシステマティックレビューは，IgA 腎症

する RA 系阻害薬の腎機能障害の進行抑制効果は，に対する RA 系阻害薬の腎保護効果を検討した RCT

11

国の研究グループによるシステマティックレビューa）

介入開始前の尿蛋白が多いほど強いことが報告 さを介入と対照とアウトカムによって細かく分類し，れている．IgA 腎症においても RA 系阻害薬による

RA 系阻害薬の有効性を評価した．RA 系阻害薬群と腎機能障害の進行抑制効果は尿蛋白などに関連する

非 RA 系阻害薬群を比較した研究において，非 RA可能性があり，その適応を慎重に考慮する必要があ

系阻害薬群と比較して，RA 系阻害薬群の血清 Cr のる．本稿では，IgA 腎症に対する RA 系阻害薬の腎上昇の抑制，クレアチニンクリアランスの低下の抑保護効果を評価した RCT を検討することによって，制，尿蛋白の減少が認められた2）．いずれのシステ

IgA 腎症に対する RA 系阻害薬の有効性とその適応

マティックレビューも，IgA 腎症に対する RA 系阻を検証した．

害薬の有効性について議論しているが，個々の試験

12
13
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20
21

の患者背景については言及されておらず，RA 系阻解析

害薬の適応に関する具体的な記載はなされていな
かった．

1．RA 系阻害薬の腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋
白減少効果を評価したシステマティックレ

2．RA 系阻害薬の腎機能障害の進行抑制効果と尿蛋

ビュー

白減少効果を評価した RCT

2 報のシステマティックレビューが IgA 腎症に対RA 系阻害薬の明らかな腎機能障害の進行抑制効115

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

果を報告しているのは，追跡期間が最も長い Praga
3）

ARB 併用投与群の尿蛋白減少効果が最も強かった

らによる RCT（6 年間） と Woo らによる RCT（5 年

ことを報告しているb）．最大用量の ACE 阻害薬＋最間）4）である．Praga による単施設 RCT は，主に尿大用量の ARB によって RA 系を強力に抑制した場

蛋白 1〜3 g/日，CKD G1〜G2 区分の IgA 腎症に対合，それぞれの薬剤の最大用量を投与した場合と比するエナラプリルの腎機能障害の進行抑制効果を評

較して，より強力な腎機能障害の進行抑制効果が認価し，エナラプリルによる血清 Cr 1.5 倍化の発症率められるかを検討した RCT はいまだ報告されておの抑制効果を認めた．Woo らによる RCT は，主にらず，今後評価する必要がある．

尿蛋白 1〜3 g/日，血清 Cr 1〜2 mg/dL（主に CKD

高血圧症を合併した IgA 腎症患者のみを研究対象

G2〜G3 区分に相当すると推定される）の IgA 腎症にとした Park らによる RCT7）を除けば，RA 系阻害薬

対するエナラプリルあるいはロサルタンの腎機能障の尿蛋白減少効果を報告している上記の試験は，い害の進行抑制効果を評価し，エナラプリルあるいはずれも正常血圧患者を含んでいる，あるいは含んで

ロサルタンによる末期腎不全の発症率の抑制効果をいる可能性が高い．そのなかでも Nakamura による

5〜10）

RCT は，正常血圧の IgA 腎症患者のみを対象とし，も，同様に尿蛋白 1 g/日以上，CKD G1〜G3 区分のトランドラプリルおよびカンデサルタンの尿蛋白減

IgA 腎症を主な対象としており，多くの試験が RA

少効果を報告しているのが特徴的である9）．以上よ系阻害薬の尿蛋白減少効果を報告していた．

り，高血圧症を合併していない IgA 腎症に対する認めた．上記 2 試験よりも追跡期間が短い RCTACE 阻害薬＋ARB 併用投与と単独投与の短期間の腎保護効果の比較を目的とした RCT は，Horita
11）

RA 系阻害薬は，保険適用外であるが，尿蛋白減少効果を有していると考えられる．

12）

ら と Nakamura ら によって報告されていた．
Horita ら は， 主 に 尿 蛋 白 0.5〜1.0 g/日 か つ CKD

3．推奨グレードの決定過程と今後の課題

G1〜G2 区分の IgA 腎症に対して，テモカプリル 1

主に尿蛋白 0.5〜1.0 g/日の IgA 腎症に対する RA

mg＋ロサルタン 12.5 mg，テモカプリル 1 mg，ある系阻害薬の有効性を検討した RCT は，RA 系阻害薬

いはロサルタン 12.5 mg を 6 カ月間投与し，併用投の増量による尿蛋白減少効果の増強を報告したもの

与の尿蛋白減少効果を報告していた．Nakamura らのみである．CKD 診療ガイドライン作成サブグ

は，主に尿蛋白 1.5〜2.5 g/日かつ CKD G1〜G2 区分

ループ委員会で討論した後，多数決によって尿蛋白の IgA 腎症に対して，テモカプリル 2 mg＋オルメ

0.5〜1.0 g/日の IgA 腎症に対する RA 系阻害薬の推サルタン 10 mg，テモカプリル 2 mg，あるいはオル

奨グレードを C1 と判断した．今後，ACE 阻害薬（最メサルタン 10 mg を 3 カ月間投与し，同様に併用投大投与量）＋ARB（最大投与量）の併用投与による強与の尿蛋白減少効果を報告していた．ただし，注意

力な RA 系抑制の腎保護効果および尿蛋白 0.5〜1.0が必要なのは，国内承認最大用量は，テモカプリル

g/日の IgA 腎症に対する RA 系阻害薬の腎保護効果

4 mg，ロサルタン 100 mg，オルメサルタン 40 mgを検討する必要性がある．

であるため，上記の 2 試験は国内で承認されている

抗アルドステロン薬およびレニン阻害薬は，RA

最大用量の 25〜50％の ACE 阻害薬あるいは ARB の系阻害薬と同様の効果が期待される薬剤であるが，併用効果を評価している点である．すなわち，二試IgA 腎症に対する効果はほとんど検証されておら験の観察された尿蛋白減少効果は，ACE 阻害薬とず，今後両薬剤の有効性を検討する必要がある．

ARB のいずれかを最大用量まで増量することで得られた可能性がある．一方，Russo らによる非盲検

1164．RA 系阻害薬投与時の注意点

無 作 為 化 ク ロ ス オ ー バ ー 試 験 は， エ ナ ラ プ リ ル

RA 系阻害薬は妊婦または妊娠している可能性の20mg（ 国 内 承 認 最 大 用 量 10mg）＋ ロ サ ル タ ン

ある女性には禁忌であり，女性に投与する場合には100mg，エナラプリル 20mg，ロサルタン 100mg の注意が必要である．投与中に妊娠が判明した場合に尿蛋白減少効果を評価し，高用量の ACE 阻害薬＋は，直ちに投与を中止しなければならない．

10．IgA 腎症

文献検索
検索は PubMed（キーワード：IgA nephropathy or
immunoglobulin A nephropathy, randomized ormeta analysis, ACE or ACEI or ARB or RA 系阻害薬名称）
で，2011 年 7 月までの期間で検索した．
参考にした二次資料
a. Jafar, TH, Stark, PC, Schmid, CH, Landa, M, Maschio, G, Marcantoni, C, de Jong, PE, de Zeeuw, D, Shahinfar, S, Ruggenenti, P, Remuzzi, G, Levey, AS：Proteinuria as a modifiablerisk factor for the progression of non diabetic renal disease.
Kidney Int 2001；60：1131 1140.
b. Russo, D, Minutolo, R, Pisani, A, Esposito, R, Signoriello, G,
Andreucci, M, Balletta, MM：Coadministration of losartan
and enalapril exerts additive antiproteinuric effect in IgA
nephropathy. Am J Kidney Dis 2001；38：18 25.

2. Reid S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011；3：
CD003962.（レベル 1）
3. Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003；14：1578 83.（レベル2）
4. Woo KT, et al. Cell Mol Immunol 2007；4：227 32.（レベル 2）
5. Ruggenenti P, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：1155 65.（レベル 2）
6. Woo KT, et al. Kidney Int 2000；58：2485 91.（レベル 2）
7. Park HC, et al. Nephrol Dial Transplant 2003；18：1115
21.（レベル 2）
8. Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：751 60.（レベル 2）
9. Nakamura T, et al. Am J Nephrol 2000；20：373 9.（レベル 2）
10. Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：1880 8.（レベル2）
11. Horita Y, et al. Hypertens Res 2004；27：963 70.（レベル 2）
12. Nakamura T, et al. Am J Hypertens 2007；20：1195 201.（レ
ベル 2）

1
2
3
4
5
6
7
8
9

参考文献

10

1. Cheng J, et al. Int J Clin Pract 2009；63：880 8.（レベル 1）

11
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117

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 3 副腎皮質ステロイド薬は IgA 腎症に推奨されるか？
尿蛋白 1.0 g/日以上かつ CKD G1〜G2 区分の IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制するため，短期間高用量経口副腎皮質ステロイド薬療法（プレドニゾロン 0.8〜1.0

推奨グレード B

mg/kg を約 2 カ月，その後漸減して約 6 カ月間投与）を，推奨する．

尿蛋白 1.0 g/日以上かつ CKD G1〜G2 区分の IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制するため，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン 1 g 3 日間を隔月で 3 回＋推奨グレード B

プレドニゾロン 0.5 mg/kg 隔日を 6 カ月間投与）を推奨する．

副腎皮質ステロイド薬療法は，尿蛋白 1 g/日未満かつ CKD G1〜G2 区分のIgA 腎症の尿蛋白を減少させる可能性があり，治療選択肢として検討してもよい．

推奨グレード C1

Lv らは RCT 9 研究のメタ解析によって，副腎皮背景・目的質ステロイド薬の血清 Cr 2 倍化と末期腎不全の発1980 年代に IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイ症抑制効果および尿蛋白減少効果を報告した1）．大ド薬療法の有効性を示唆する研究報告がなされて以変興味深いのは，副腎皮質ステロイド薬の血清 Cr 2

来，さまざまな投与量および投与期間の治療プロト倍化の発症抑制効果は，低用量長期間副腎皮質ステ

コールの有効性を評価する小規模な RCT が複数報

ロイド薬群（プレドニゾロン未満 30 mg/日，投与期

告され，複数のシステマティックレビューが副腎皮間 12 カ月超）よりも高用量短期間副腎皮質ステロイ

質ステロイド薬療法による IgA 腎症の腎機能予後のド薬投与群（プレドニゾロン 30 mg/日超あるいはス改善を報告しているが，いまだ副腎皮質ステロイド

テロイドパルス，投与期間以下 12 カ月）で強く認め薬療法の適応に関するコンセンサスは形成されていられた点である．

ない．2000 年以降に RA 系阻害薬が IgA 腎症の腎機

中国の研究グループのシステマティックレビュー

能予後を改善することが報告された．副腎皮質ステ

2 報2,3）は，いずれも致命的な欠陥を抱える質の低いロイド薬に加えて RA 系阻害薬が IgA 腎症の治療薬研究である．Zhou らは，RCT および後ろ向きコとして中心的な役割を果たしている現在では，RA

ホート研究 15 研究 1,542 例を研究対象としたメタ解系阻害薬の併用を考慮した副腎皮質ステロイド薬療析を行っていたが，副腎皮質ステロイド薬群と非副法の適応を明確にする必要性がある．そこで，IgA

腎皮質ステロイド薬群の背景因子の違いを考慮して腎症に対する副腎皮質ステロイド薬療法の腎機能障おらず，評価に値しない2）．Cheng らは，RCT 7 研

害の進行抑制効果と尿蛋白減少効果を評価した

究 386 例のメタ解析を報告しているが，研究対象で

RCT を対象にして，副腎皮質ステロイド薬療法の有あった Katafuchi らの試験において副腎皮質ステロ

効性と適応を検討した．

イド薬群と非副腎皮質ステロイド薬群の末期腎不全
発症数が 43 例中 3 例と 47 例中 3 例であるにもかか解

わらず，そのハザード比が 0.26（95％CI：0.11 0.60）

説と算出されているなどの多数の欠陥が認められ，内

1．システマティックレビュー

的妥当性が疑問視されるべき研究である3）．

副腎皮質ステロイド薬療法の腎機能障害の進行抑Cochrane Library に発表された Samuels らのシス制効果，尿蛋白減少効果を検討したシステマティッ

テマティックレビューは，RCT 5 研究 264 例と非

1〜4），そのうち 3 研

RCT 1 研究 77 例を対象としていた4）．その結果に大究2〜4）は大きな問題を抱えており，その結果の解釈きく寄与する 2 研究のうち 1 研究は，副腎皮質ステには注意が必要である．

ロイド薬群よりも非副腎皮質ステロイド薬群に介入

クレビューは 4 報存在したが118

10．IgA 腎症

前腎機能が低下している症例が多く含まれている非白の群間差が大きく，ランダム化が適切に行われてRCT であり，本研究における副腎皮質ステロイド薬

いないため，その結果の解釈には注意が必要である．

療法の腎機能障害の進行抑制効果は過大評価されて以上より，尿蛋白 1 g/日以上の IgA 腎症に対するいる可能性を否定できない．

12

高用量経口副腎皮質ステロイド薬療法（プレドニゾ
3

ロン 0.8〜1.0 mg/kg を 6 カ月で漸減中止）は，RA 系
2．主に尿蛋白 1 g/日以上かつ CKD ステージ G1〜阻害薬の併用下においても IgA 腎症の腎機能障害の2 の IgA 腎症を対象とした RCT

進行を抑制することを，少なくとも 2 つの異なる試Lv らの中国の研究グループ5）と Manno らのイタ験が報告しており，現時点で最もエビデンスのレベ

6）

リアの研究グループ は，尿蛋白 1 g/日以上かつ主ルの高い治療法である．その一方，ステロイドパルに CKD ステージ G1〜2 の IgA 腎症に対する短期間

ス療法の腎機能障害の進行抑制効果はいまだ複数の高用量経口副腎皮質ステロイド薬（プレドニゾン

試験で確認されていないため，今後ステロイドパル

0.8〜1.0 mg/kg を約 2 カ月間，その後漸減し約 6 カ

ス療法の有効性を，特に RA 系阻害薬の併用下にお月間で投与中止）＋ACE 阻害薬併用投与と ACE 阻

いて再確認しなければならない．また，現時点では，害薬単独投与の腎機能予後を比較した RCT を報告

高用量経口副腎皮質ステロイド薬療法とステロイドしている．いずれの試験も，予め計画された中間解パルス療法の腎機能障害の進行抑制効果に違いがあ析において併用投与群の腎機能予後（エンドポインるかは不明であり，その優劣を検証する必要がある．

4
5
6
7
8
9
10

トはそれぞれ血清 Cr の 1.5 倍化と 2 倍化）が良好であったため，試験が中止されたという事実は大変興

3．主に尿蛋白 1 g/日前後，CKD ステージ G1〜2 の11

IgA 腎症に対する RCT

味深い．
Pozzi らのイタリアの研究グループは，尿蛋白 1

尿蛋白 1 g/日未満かつ CKD ステージ G1〜2 のg/日以上かつ主に CKD ステージ G1〜2 の IgA 腎症

IgA 腎症を研究対象に含む RCT13，14）では，明らかなに対するステロイドパルス療法の有効性を検討した

副腎皮質ステロイド薬療法の腎機能障害の進行抑制

唯一の RCT を報告している7,8）．メチルプレドニゾ

効果は確認されていない．Koike の報告では介入前

ロン 1 g 3 日間を隔月で 3 回＋プレドニゾン 0.5 mg/の血清 Cr の群間差が大きく，適切なランダム化がkg 隔日で 6 カ月間という治療プロトコールによっ行われていないため，その結果の解釈には注意が必て，血清 Cr の 1.5 倍化および 2 倍化の発症率が抑制要である．Shoji らの報告では，主に尿蛋白 0.5〜1.0

された．本研究以外には IgA 腎症に対するステロイ

g/日の IgA 腎症に対する高用量経口ステロイド（プドパルス療法の有効性を検討した RCT は報告されレドニゾロン 0.8 mg/kg を 1 年間で漸減中止）の尿蛋ていないため，本研究の妥当性はいまだ追試されて白減少効果を含む腎保護効果を評価した RCT であいない．また，観察期間中に ACE 阻害薬が投与さるが，解析手法が適切ではなかった．対応のない t

れている症例は約 50％であり，ACE 阻害薬併用下検定を用いた群間比較を行えば p＜0.01 であり，プにおいてもステロイドパルス療法が腎保護効果を有

レドニゾロンによる尿蛋白減少効果が確認されていするかは必ずしも明らかではない．

たといえる．

12
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19
20

Lai らの香港の研究グループと Julian らの米国の研究グループは，ネフローゼ症候群を呈する IgA 腎症を含む RCT を報告しているが，検出力の不足が
懸念される

9,10）

．
11）

21

4．推奨グレードの決定過程と今後の課題
主に尿蛋白 0.5〜1.0 g/日の IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイド薬療法の腎機能障害の進行抑制効果

12）

Katafuchi ら と Hogg ら による RCT は，それは確認されておらず，一部の小規模な試験においてぞれ経口プレドニゾロン 20 mg と経口プレドニゾン

尿蛋白減少効果が確認されているのみである．ガイ

230 mg/m を 2 年間で漸減中止する治療プロトコー

ドライン作成サブグループ委員会で討論した後，多ルの腎保護効果を評価した．いずれも介入前の尿蛋

数決によって推奨グレードを C1 と判断した．
119

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

今後，RA 系阻害薬併用時のステロイドパルス療法の腎機能障害の進行抑制効果を確認するのみなら

ビューと比較して質が高く，臨床的重要性が高いと判断したため採用した．

ず，RA 系阻害薬併用下における高用量副腎皮質ス
テロイド薬療法とステロイドパルス療法の腎機能障参考にした二次資料

害の進行抑制効果を比較しなければならない．さらなし．

に，わが国において IgA 腎症の治療法として注目されているステロイドパルス＋口蓋扁桃摘出術の併用療法であるが，同併用療法と高用量経口副腎皮質ス
テロイド薬＋口蓋扁桃摘出術併用療法の有効性を比較する必要もあるだろう．また，副腎皮質ステロイ
ド薬療法の介入対象として，RCT によっていまだ十分に評価されていない尿蛋白 0.5〜1.0 g/日の IgA 腎症に対する有効性を確認する必要もある．
文献検索
PubMed（ キ ー ワ ー ド：IgA nephropathy or
immunoglobulin A nephropathy, steroid or glucocorticoid, meta analysis or randomized）で，2011 年
7 月までの期間で検索した．上記検索期間の範囲外
である 2012 年に発表された Lv らのシステマティッ

参考文献
1. Lv J. J Am Soc Nephrol 2012；23：1108 16.（レベル 1）
2. Zhou YH, et al. PLoS One 2011；6：e18788.（レベル 4）
3. Cheng J. Am J Nephrol 2009：30：315 22.（レベル 1）
4. Samuels JA, et al. Cochrane Database Syst Rev2003；
CD003965.（レベル 3）
5. Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009；53：26 32.（レベル 2）
6. Manno C, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：3694 701.
（レベル 2）
7. Pozzi C, et al. Lancet 1999；353：883 7.（レベル 2）
8. Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：157 63.（レベル 2）
9. Lai KN, et al. Clin Nephrol 1986；26：174 80.（レベル 2）
10. Julian BA, et al. Contrib Nephrol 1993；104：198 206.（レベル2）
11. Katafuchi R, et al. Am J Kidney Dis 2003；41：972 83.（レベル 2）
12. Hogg RJ. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：467 74.（レベル 2）
13. Koike M, et al. Clin Exp Nephrol 2008；12：250 5.（レベル 2）
14. Shoji T, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：194 201.（レベル 2）

クレビュー（文献 1）は，過去のシステマティックレ

CQ 4 口蓋扁桃摘出は IgA 腎症に推奨されるか？
口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス併用療法は，IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制する可能性があり，治療選択肢として検討してもよい．
（保険適用外）推奨グレード C1

背景・目的
2001 年に Hotta らによって口蓋扁桃摘出術＋ステ

解説

1．口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス併用療法のロイドパルス併用療法が IgA 腎症の検尿異常を正常

有効性を評価した研究化するという後ろ向き観察研究の結果が報告されて

1）システマティックレビュー

以来，わが国において口蓋扁桃摘出術＋ステロイド

中国の研究グループによるシステマティックレ

パルス療法が広く実施されている．しかしながら，ビューは，IgA 腎症に対する口蓋扁桃摘出術の腎保その腎機能障害の進行抑制効果および適応に関して護効果を検討していた1）．主に後ろ向きコホート研はいまだ明確なコンセンサスが形成されていない．

究を研究対象にしていたが，RCT を対象としたメタ

本稿では，主に成人 IgA 腎症に対する口蓋扁桃摘出

解析と全く同様の手法を用いて，介入群と非介入群

術＋ステロイドパルス併用療法の腎機能障害の進行の症例数とそれぞれのアウトカム発症数をそのまま抑制効果と尿蛋白減少効果を検討した．

メタ解析していた．介入群と非介入群の背景因子の違いを全く考慮していない本研究は，交絡因子の調120

10．IgA 腎症

整が明らかに不十分であり，本ガイドラインでは解

eGFR の 30% 以上の低下を予測することが報告され析結果を採用しなかった．

ている7）．中国人 IgA 腎症患者 112 例を対象にした

2）RCT

観察期間 11±4 年の後ろ向きコホート研究では，口成人 IgA 腎症を対象とした RCT の報告は見つけ

蓋扁桃摘出術と検尿異常の正常化および末期腎不全られなかった．

の発症の関連性は認められなかった8）．観察期間は

3）非 RCT

長期間であるものの，観察期間 4 年以上6）および 5 年

Komatsu らは，IgA 腎症患者 55 例を対象として，

以上8）の症例のみを対象としているため対象症例数

口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス併用療法とステが少なく，また処方バイアスなどの交絡因子の調整

ロイドパルス療法単独療法の腎保護効果を比較したが不十分であり6 8），口蓋扁桃摘出術が単独で腎保

非 RCT を報告している2）．平均 4.5±1.8 年の観察期

護効果を有するかは明らかではない．

1
2
3
4
5
6

間中において，介入群の検尿異常の正常化率が高い
ことを報告していた．血清 Cr の倍化は 1 例しか観察されておらず，腎予後改善効果は評価不能であった．

7

3．推奨グレードの決定と今後の課題
IgA 腎症に対する口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパ

8

ルス併用療法は，ステロイドパルス単独療法と比較

4）コホート研究
尿蛋白 0.5 g/日以上3），尿蛋白 0.5 g/日以下4），血5）とコホート研究によって報告されており，治療法の清 Cr 1.5 mg/dL 以上 の IgA 腎症患者 329 例，388

選択肢として検討してよい．しかしながら，現時点

例，70 例を対象とした単施設後ろ向きコホート研究

でステロイドパルス療法および RA 系阻害薬よりもは，口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス併用療法が積極的に推奨されるべき治療法であるとは言えな

3,4）

および末期腎不全への進展抑い．ガイドライン作成サブグループ委員会で討論し制5）の予測因子であることを報告した．対照となる

た後，多数決によって推奨グレード C1 と判断した．

治療群との症例数の偏りが大きいため，口蓋扁桃摘今後，口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス併用療

出術＋ステロイドパルス併用療法とステロイドパル

法とステロイドパルス単独療法の尿蛋白減少効果おス療法の腎保護効果が直接比較されておらず，ステ

よび腎機能障害の進行抑制効果を検討する必要があ

ロイドパルス療法に対する口蓋扁桃摘出術＋ステロ

る．さらに，現時点では IgA 腎症に対する副腎皮質

イドパルス療法の優位性は明確ではなかった．

ステロイド薬療法として，短期間高用量経口副腎皮検尿異常の正常化

9して，尿蛋白減少効果が強いことが少数の非 RCT

10
11
12
13
14
15
16

質ステロイド薬のエビデンスレベルがステロイドパ
2．口蓋扁桃摘出術の有効性を評価した研究（コホール ス 単 独 療 法 よ り も や や 高 い こ と を 考 慮 すると

ト研究のみ）（CQ3 参照），（1）口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパル

IgA 腎症に対する口蓋扁桃摘出術単独の腎保護効

ス併用療法，（2）口蓋扁桃摘出術＋短期間高用量経果を検討した RCT の報告は見つけられなかった．

口副腎皮質ステロイド薬併用療法，（3）ステロイド

後ろ向きコホート研究 3 報が口蓋扁桃摘出術の腎パルス単独療法，（4）短期間高用量経口副腎皮質ス

保護効果を報告していた．日本人 IgA 腎症 118 例を

テロイド薬単独療法の有効性を比較検討する必要が対象にした観察期間 16±6 年の後ろ向きコホート研

ある．また，口蓋扁桃摘出術が副腎皮質ステロイド

究では，口蓋扁桃摘出術群 48 例と非口蓋扁桃摘出術

薬とは独立した腎機能障害の進行予測であることが群 70 例において 5 例（10.4％）と 18 例（25.7％）の末期報告されていることから，口蓋扁桃摘出術そのもの

腎不全が観察され，口蓋扁桃摘出術が副腎皮質ステの腎機能障害の進行抑制効果を検討する必要もある．

17
18
19
20
21

ロイド薬療法とは独立した末期腎不全の発症予測因子として同定された6）．同様に，日本人 200 例を対文献検索

象とした後ろ向きコホート研究において，口蓋扁桃

PubMed（ キ ー ワ ー ド：IgA nephropathy or

摘出術は，ステロイドパルス療法とは独立して，

immunoglobulin A nephropathy, tonsillectomy）で121エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 20132011 年 7 月までの期間で検索した．参考文献 7 は，
検索対象期間外ではあるが，口蓋扁桃摘出術が他の臨床因子とは独立した腎機能予後の予測因子である
ことを初めて報告した研究であり，臨床的重要性が高いと判断し採用した．
参考にした二次資料
なし．

参考文献
1. Wang Y, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：1923
31.（レベル 1）
2. Komatsu H, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008；3：1301 7.
（レ
ベル 3）
3. Hotta O, et al. Am J Kidney Dis 2001；38：736 43.（レベル 4）
4. Kawaguchi T, et al. Nephrology 2010；15：116 23.（レベル 4）
5. Sato M, et al. Nephron Clin Pract 2003；93：c137 45.（レベル4）
6. Xie Y, et al. Kidney Int 2003；63：1861 7.（レベル 4）
7. Maeda I, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：2806 13.
（レベル 4）
8. Chen Y, et al. Am J Nephrol 2007 27：170 5.（レベル 4）

CQ 5 免疫抑制薬は IgA 腎症に推奨されるか？
シクロホスファミド，アザチオプリン，シクロスポリン，ミコフェノール酸
モフェチル，ミゾリビンは，IgA 腎症の腎予後を改善する可能性があり，治療選択肢として推奨グレード C1

検討してもよい．
（保険適用外）Ballardie らによる単施設 RCT は，進行性 IgA 腎

背景・目的症（血清 Cr の年間上昇率 15％以上）に対するプレド

現在 IgA 腎症の治療において中心的な役割を果た

ニゾロン（初期投与量 40 mg）＋シクロホスファミドしている副腎皮質ステロイド薬による免疫抑制療法（第 1〜3 カ月 1.5 mg/kg）＋アザチオプリン（第 4 カに，さらに免疫抑制薬を追加することによって，

月〜1.5 mg/kg）併用療法の腎機能障害の進行抑制効

IgA 腎症の腎機能予後を改善できる可能性がある．

果を評価し，併用療法群の末期腎不全発症率の著しまた，副作用などによって副腎皮質ステロイド薬がい低下を報告している（累積 5 年末期腎不全発症率

投与不可能な IgA 腎症患者に対する免疫抑制療法と2）．プレドニゾロン＋シクロホスファ
28％ vs. 95％）

して，免疫抑制薬が治療選択肢となりうる可能性がミド＋アザチオプリン併用療法の有効性を示した研ある．本稿では，主に成人の IgA 腎症患者における究報告ではあるが，プレドニン単独療法よりも併用

シクロホスファミド，アザチオプリン，シクロスポ療法が末期腎不全の発症率を抑制するかは明らかで

リン，ミコフェノール酸モフェチル，ミゾリビンのはないなど，多くの問題を抱えている研究報告であ腎保護効果を評価した RCT を解説する．

る．
Pozzi らによる多施設 RCT は3），CKD ステージ

解説

1．シクロホスファミドとアザチオプリンの有効性て，ステロイドパルス療法＋アザチオプリン（1.5mg/kg）併用療法群（106 例）とステロイドパルス療を検討した RCT

法群（101 例）の腎機能障害の進行率と尿蛋白の減少

Walker らによる単施設 RCT は，シクロホスファ率を比較した．両群の血清 Cr の 1.5 倍化率と尿蛋白

ミド（1〜2 mg/kg 6 カ月間）＋ジピリダモール＋ワ

減少率はほぼ同等であったが，白血球減少や肝障害

ルファリン併用投与の IgA 腎症に対する有効性を評などの副作用の発症率が併用療法群で高く，併用療

1）価した ．約 2 年間の追跡期間終了時の尿蛋白が介122

2〜3 かつ尿蛋白 1〜3 g/日の IgA 腎症を対象とし法群の有用性は示されなかった．

入群で少ない傾向が認められたが（1.15±1.55 vs.

Harmankaya らによる非 RCT は，明らかに腎機，統計学的に有意な差ではなかった．
1.89±2.34 g/日）

能予後良好である尿蛋白 0.1 g/日以下の IgA 腎症に

10．IgA 腎症

対するアザチオプリン（100 mg）＋プレドニゾロン

5．推奨グレードの決定過程と今後の課題（初期投与量 40 mg）の腎機能障害の進行抑制効果を

IgA 腎症に対するシクロホスファミド，アザチオ

検討した4）．観察期間は中央値約 5 年であり，介入

プリン，シクロスポリン，ミコフェノール酸モフェ

群（21 例）と非介入群（20 例）の血清 Cr に差は認めら

チル，ミゾリビンの腎保護効果を検討した RCT はれなかったが，その臨床的意義の評価は困難である．

わずかであり，検出力が不足している小規模な試験

12
3でほとんどであった．したがって，現時点で一定の
2．シクロスポリンの有効性を評価した RCT

4

結論を導き出すことは困難であるが，尿蛋白減少効

Lai らによる単施設 RCT は，プラセボ（10 例）に対果や腎機能障害の進行抑制効果を示唆する結果が報するシクロスポリン（5 mg/kg 12 週間，9 例）の腎保

告されているため，ガイドライン作成サブグループ

護効果を比較した5）．第 12 週時にシクロスポリン群

委員会で討論した後に多数決によっていずれの薬剤の尿蛋白の減少傾向が観察されていたが（1.25±1.39の推奨グレートも C1 と判断した．ただし，副腎皮vs. 2.33±1.04 g/日），統計学的に有意な差ではな

質ステロイド薬療法に併用したアザチオプリンは副かった．本研究は，対象症例数が少ないため，検出作用の発症率を増加させる可能性があるため3），そ

力が低かった可能性がある．

の適応は慎重に検討すべきである．今後，綿密に計画

5
6
7
8
9

された RCT によって，それぞれの免疫抑制薬の腎保3．ミコフェノール酸モフェチルの有効性を評価した RCT

護効果を評価するのみならず，副作用の発症率も考10慮した有用性を評価すべきである．

Frisch ら6），Tang ら7），Maes ら8）による RCT は，

11

尿蛋白≧1 g/日の IgA 腎症に対するミコフェノール

文献検索

酸モフェチルの腎保護効果を検討した小規模な試験

PubMed（ キ ー ワ ー ド：IgA nephropathy orである（32〜40 例）．Tang らの報告では認められた

immunoglobulin A nephropathy, randomized or

尿蛋白減少効果は，Frisch らの報告と Maes らの報

meta analysis, cyclophosphamide or azathioprine

告では確認されておらず，現時点では一定の結論を

or ciclosporin or mycophenolate or mizoribine）で，引き出すのは困難である．

2011 年 7 月までの期間で検索した．

12
13
14
15

Xu らによるシステマティックレビューは，上記の 3 研究を含む小規模な RCT 4 研究 168 例を対象と参考にした二次資料

したメタ解析を行ったが，ミコフェノール酸モフェ

なし．

16

チルによる明らかな尿蛋白減少効果，血清 Cr 1.5 倍化，および末期腎不全の発症抑制効果は認められな
9）

かった ．
4．ミゾリビンの有効性を評価した RCT
Xie らによる多施設 RCT は，ミゾリビン＋ロサル
タン併用療法（34 例），ミゾリビン単独療法（35 例），
ロサルタン単独療法（30 例）の腎保護効果を比較した試験である10）．併用療法群の 1 年後の尿蛋白量はロサルタン群よりも有意に少なく（0.43±0.25 vs.
0.68±0.56 g/日，p＜0.01），ARB 投与下におけるミゾリビンの尿蛋白減少効果が報告されている．

17

参考文献

18

1. Walker RG, et al. Clin Nephrol 1990；34：103 7.（レベル 2）
2. Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002；13：142 8.（レベル 2）
3. Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2010；21：1783 90.（レベル2）
4. Harmankaya O, et al. Int Urol Nephrol 2002；33：167 71.（レベル 2）
5. Lai KN, et al. BMJ 1987；295：1165 8.（レベル 2）
6. Frisch G, et al. Nephrol Dial Transplant 2005；20：2139
45.（レベル 2）
7. Tang S, et al. Kidney Int 2005；68：802 12.（レベル 2）
8. Maes BD, et al. Kidney Int 2004；65：1842 9.（レベル 2）
9. Xu G, et al. Am J Nephrol 2009；29：362 7.（レベル 1）
10. Xie Y, et al. Am J Med Sci 2011；341：367 72.（レベル 2）

19
20
21

123

11 ネフローゼ症候群
膜性腎症

原因CQ1

治療CQ2
ステロイド治療or

副腎皮質ステロイド薬+免疫抑制薬&

補助治療・支持療法

CQ3，4，5&

補助治療・支持療法

CQ7

巣状分節性糸球体硬化症
治療CQ6
or

ステロイド治療図CQ 1

副腎皮質ステロイド薬+免疫抑制薬

ネフローゼ症候群の治療アルゴリズム（内容は該当する CQ を参照）

膜性腎症患者の原因検索のためにがんスクリーニングは必要か？

日本人の膜性腎症患者における悪性腫瘍の合併頻度は欧米人に比較して低い．

原因検索としてのがんスクリーニングの必要性は，個々の症例で検討されるべきである．

背景・目的度は比較的高い．Burstein らは，1975〜1994 年に腎二次性膜性腎症の原因疾患として悪性腫瘍があげ討し，悪性腫瘍を合併していた症例は 9 例（8.4％）

られるが，膜性腎症と診断された症例に悪性腫瘍ので，7 例は悪性腫瘍の診断 6 カ月前に蛋白尿が出現

スクリーニングをどこまで行うべきか明らかではなしていたと報告した1）．Lefaucheur らは，フランス

い．悪性腫瘍と膜性腎症に関する文献を検索し，合での 1994〜2001 年の後ろ向き調査で，腎生検時ある

併頻度や臨床背景からがんスクリーニングの意義に

いは生検後 1 年以内に悪性腫瘍を合併した膜性腎症

ついて検討した．

は 240 例中 24 例（10％）であり，標準化罹患比は 9.8

生検で膜性腎症と診断された 107 例を後ろ向きに検と 報 告 し て い る2）． ま た Bjorneklett ら は， ノ ル

解説

欧米において，悪性腫瘍に合併する膜性腎症の頻124

ウェーの腎生検レジストリーとがんレジストリーから 1988〜2003 年に膜性腎症と診断された 161 例を検討し，9 例が腎生検前に，3 例が腎生検後半年以内に11．ネフローゼ症候群

悪性腫瘍の合併を診断され（7.5％），標準化罹患比は以上より，わが国において悪性腫瘍を合併した膜腎生検後 5 年以内で 2.2，腎生検後 5〜15 年で 2.3 と性腎症は欧米に比べて少ない．しかし，わが国の一上昇していた3）．これら欧米での報告をまとめると，般集団との比較は困難な点もあり，がんスクリーニ

膜性腎症全体の約 7〜10％が悪性腫瘍合併例である．

ングの推奨については結論づけられない．今後，日一方，アジアでは，中国で 1985〜2005 年に膜性腎

本人の膜性腎症と悪性腫瘍の関連について，より詳症と診断された 390 例の後ろ向き調査では，悪性腫

123細な検討が課題である．

44）

瘍の合併率は 3.1％と報告されている ．日本では，
2012 年に日本腎臓学会・腎生検レジストリー（J

文献検索

RBR）における膜性腎症の集計データ（62.2±14.3

PubMed（キーワード：membranous glomerulone-歳）が発表された5）．悪性腫瘍関連の膜性腎症は 813

phritis, neoplasm）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の

例中 8 例（1.0％）
で，固形がんは前立腺がんと膵がん

期間で検索した．該当した論文から 2008 年 9 月以前の 2 例のみであった．J RBR では多施設登録によるの文献を検索し引用した．なお，日本人の疫学デー

バイアスが混入している可能性があるが，日本人のタに関する文献は，上記期間外の新しいものを引用

膜性腎症で悪性腫瘍の合併率は欧米人に比べて明ら

した．

5
6
7
8
9

かに低い．わが国における悪性腫瘍の罹患率（地域
がん登録全国推計によるがん罹患データ：2006 年）
は，膜性腎症の罹患者の同年代（50〜75 歳）では，男性で 0.3〜1.6％，女性で 0.3〜0.8％であるa）．しかし，膜性腎症における悪性腫瘍の合併率は上記の罹患率参考にした二次資料

10

a. 独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センター
地域がん登録全国推計によるがん罹患データ（1975〜2006 年）
http://ganjoho.jp/professional/statistics/statistics.html

1112と直接比較できず，頻度について結論づけることは
参考文献

できない．
悪性腫瘍に伴う膜性腎症の臨床的特徴について，
Lefaucheur らは，悪性腫瘍を合併した膜性腎症 24
例を性と年齢をマッチさせた特発性膜性腎症と比較し，腎生検所見で糸球体内に浸潤細胞が多く認められたと報告した2）．悪性腫瘍を合併した膜性腎症の特徴的所見として，今後検証が必要である．

13

1. Burstein DM, et al. Am J Kidney Dis 1993；22：5 10.（レベル4）
2. Lefaucheur C, et al. Kidney Int 2006；70：1510 7.（レベル 4）
3. Bjorneklett R, et al. Am J Kidney Dis 2007；50：396 403.（レベル 4）
4. Zeng CH, et al. Am J Kidney Dis 2008；52：691 8.（レベル 4）
5. Yokoyama H, et al. Clin Exp Nephrol 2012；16：557 63.（レベ
ル 4）

14
15
16
17

CQ 2

特発性膜性腎症の寛解導入に副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミドの併用は推奨されるか？

1819

副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミドの併用療法は，ステロイド抵抗性の難治性ネフローゼ症候群を呈する特発性膜性腎症の寛解導入に有効なため，推奨する．

推奨グレード B

背景・目的とが示され，また，近年の RCT では副腎皮質ステ

特発性膜性腎症の治療において，1970 年代〜1990

告されている．一方，わが国における特発性膜性腎年代の欧米のメタ解析では副腎皮質ステロイド薬に症のコホート研究では，診断から 1 カ月以内に経口比較してアルキル化薬が完全寛解率を増加させるこ

副腎皮質ステロイド薬が 86.1%，シクロスポリンが20
21

ロイド薬とシクロホスファミドの併用の有用性が報

125エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

38.9%，シクロホスファミドが 3.9% に使用されてお2．非介入研究によるエビデンスり（重複あり），寛解導入に副腎皮質ステロイド薬単

さらに，RCT とは異なった調査研究で副腎皮質ス

独療法もしくはシクロスポリンとの併用療法が多く

テロイド薬とシクロホスファミド併用療法の有効性a）

用いられていた ．ただし，これらの治療法と副腎を支持する報告が散見される．オランダの全国調査

皮質ステロイド薬とシクロホスファミドの併用療法

では，腎機能低下や高度のネフローゼ症候群を呈すのどちらが優れているかは明らかでない．

る特発性膜性腎症のハイリスク症例に対して副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミド併用療法を積説

極的に導入している地域では，近年，特発性膜性腎1．介入研究によるエビデンス

下していると報告された4）．また，高度の蛋白尿を解症による透析導入の割合がほかの地域に比較して低特発性膜性腎症には自然寛解例が存在すること呈する特発性膜性腎症 124 例に対して行われた副腎や，免疫抑制薬は重篤な副作用が発現する可能性が皮質ステロイド薬あるいはアルキル化薬の治療成績あることから，特発性膜性腎症に対する免疫抑制療を後ろ向きに調査し，人工ニューラルネットワーク

法は，高度の尿蛋白を呈する症例や腎機能障害の進を用いたモデル解析で評価を行うと，副腎皮質ステ行のリスクが高い症例に行われてきた．そのなかでロイド薬単独はアルキル化薬併用（シクロホスファ

アルキル化薬は過去の RCT から有効性が認められ

ミド，クロラムブシル）に比べて治療の無効性が高てきた薬剤である．ネフローゼ症候群を呈する特発

かったと報告された5）．また今回の検索では，副腎性膜性腎症に対して，1966〜2003 年の網羅的文献検皮質ステロイド薬とシクロスポリンとの併用療法と索から 18 件の RCT を抽出し，1,025 例を対象としシクロホスファミドとの併用療法を比較した非介入

1）てメタ解析が行われた ．副腎皮質ステロイド薬単研究は見当たらなかった．

独で有効性は認められず，アルキル化薬はプラセ
ボ，無治療および副腎皮質ステロイド薬単独に比較し，寛解導入に有効であった．しかし，このメタ解

わが国では特発性膜性腎症の長期予後に関して，

析では腎機能障害の進行抑制効果は認められていな

厚生労働省特定疾患調査研究班による後ろ向き調査

い．アルキル化薬としてはクロラムブシルとシクロ研究（ネフローゼ症候群を呈する特発性膜性腎症

ホスファミドの有効性はほぼ同等と考えられ，副作

949 例）の結果が 2002 年に報告されたb,6）．最終観察

用はシクロホスファミドのほうが軽微であるとされ時の完全寛解率は 42.1％で，全体の 10 年，20 年腎

1,2）．また今回の検索では，副腎皮質ステロイ

生存率はそれぞれ 90.3％，60.5％と良好であり，副ド薬とシクロスポリンとの併用療法とシクロホス

腎皮質ステロイド薬単独療法は保存的療法と比較しファミドとの併用療法とを比較した RCT は見当たて有意に腎機能障害の進行を抑制した．しかし，スらなかった．2007 年に報告された RCT では，ネフ

テロイド単独療法と副腎皮質ステロイド薬とシクロ

ローゼ症候群を呈する特発性膜性腎症 93 例を対象

ホスファミド併用療法との間には有意差は認められとし，平均 11 年間の観察期間で副腎皮質ステロイドなかった．一方，Eriguchi らは，ネフローゼ症候群

薬とシクロホスファミドの併用療法は保存的療法にを呈する特発性膜性腎症 103 例を対象に副腎皮質ス

比較して有意な寛解率の上昇，腎機能障害の進行抑テロイド薬とシクロホスファミド併用療法による前

ている

3）

126

3．わが国におけるエビデンス

制効果を示した ．これらの研究で用いられた併用

向きの単独介入試験を行った7）．最終観察時の完全プロトコールは，メチルプレドニゾロンパルス 1g×

寛解率は 75.7％，10 年，20 年腎生存率はそれぞれ

3 日間 + 経口プレドニゾロン 0.4mg/kg/日×27 日

98.5％，88.6％であり，厚生労働省調査研究の副腎皮間，引き続きシクロホスファミド 2.5mg/kg/日×30

質ステロイド薬単独療法，シクロホスファミド併用

日間を 1 クールとして，計 3 クールを行うもので，療法よりも良好な治療成績であり，経過中にシクロヨーロッパにおける標準的治療となっている．

ホスファミドによると考えられる悪性腫瘍の合併は

11．ネフローゼ症候群

ファミドの併用療法は推奨されるとした．腎機能が認められていない．

1

低下した症例に対するアルキル化薬の有効性は文献
4．特発性膜性腎症に対する副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬併用療法

により異なるが，副作用が発現する可能性が高くな

2

り注意が必要である．
3

これらの結果により，副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミド併用療法は特にネフローゼ症候群

文献検索が持続するハイリスク症例に対して有効性が高いとPubMed（キーワード：membranous glomerulone-

思われる．ただし，わが国では副作用の懸念からシp h r i t i s , c y c l o p h o s p h a m i d e）で，2 0 0 8 年 9 月

クロホスファミド投与を避け，上述の 2002 年の厚生〜2011 年 7 月の期間で検索した．2008 年 9 月以前の労働省調査研究班による後ろ向き調査研究結果b,6）に文献に関しては CKD 診療ガイドライン 2009 から引基づいて，副腎皮質ステロイド薬単独療法が第一選用した．参考にした二次資料のうちで検索期間以降択とされる傾向が強い．2011 年に発表された診療指のものは，わが国からの報告として重要なために採針でも副腎皮質ステロイド薬単独療法が第一選択と

用した．

4
5
6
7
8

b）

して推奨されているが ，日本人における副腎皮質ステロイド薬単独療法の有効性の評価には今後 RCTによる検討が必要である．またこの診療指針では，第二選択となる併用療法に用いられる免疫抑制薬として，シクロホスファミド，シクロスポリンとミゾリ
c）

ビンが並列に提示されている ．安全性から後二者が好んで選択される傾向にあるが，シクロホスファ
ミドには特発性膜性腎症の寛解導入および腎機能障
害進行抑制に対する有効性を示すエビデンスが示さ9参考にした二次資料
a. 今井圓裕. 難治性ネフローゼ症候群分科会. 進行性腎障害に関する調査研究. 平成 24 年度総括・分担研究報告書（松尾清一主
任研究者）
（印刷中）
b. 堺秀人，黒川清，斉藤喬雄，椎木英夫，西慎一，御手洗哲也，
横山仁，吉村吾志夫，頼岡徳在．難治性ネフローゼ症候群（成人例）の診療指針．日腎会誌 2002；44：751 61．
c. 松尾清一，今井圓裕，斉藤喬雄，田口尚，横山仁，成田一衛，湯沢由紀夫，今田恒夫，鶴屋和彦，佐藤博，清元秀泰，丸山彰一．ネフローゼ症候群診療指針．日腎会誌 2011；53：78
122．

10
11
12
13

れており，選択肢として考慮されるべきである．この診療指針にあげられているシクロホスファミドを併用する治療プロトコールでは，プレドニゾロン
0.6〜0.8mg/kg/日×28 日間の治療を行っても不完全
寛解 II 型もしくは無効な場合に，シクロホスファミ
ド50〜100mg/日×3カ月の併用を行うとされているc）．
以上より，本 CQ に対する回答としては，わが国の現状を踏まえて，副腎皮質ステロイド薬抵抗性の難治性ネフローゼ症候群を呈する特発性膜性腎症の寛解導入に，副腎皮質ステロイド薬とシクロホス

14

参考文献

15

1. Perna A, et al. Am J Kidney Dis 2004；44：385 401.
（レベル 1）
2. Ponticelli C, et al. J Am Soc Nephrol 1998；9：444 50.（レベル 2）
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（レベル 2）
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8.（レベル 4）
5. Naumovic R, et al. Biomed Pharmacother 2010；64：633 8.
（レ
ベル 4）
6. Shiiki H, et al. Kidney Int 2004；65：1400 7.（レベル 4）
7. Eriguchi M, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：3082
8.（レベル 4）

16
17
18
19
20
21

127

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 3

特発性膜性腎症患者の血栓予防にワルファリン療法は推奨されるか？

ネフローゼ症候群が持続する特発性膜性腎症に合併する血栓症の予防のため，ワルファリン療法を推奨する．

推奨グレード C1

背景・目的する意義が，モデル解析により検討されている．血

ネフローゼ症候群で血栓症の頻度が高いことが報析では，膜性腎症に対して予防的にワルファリン療

告されているが，特発性膜性腎症において血栓症の法を行った群は，行わなかった群に対して血栓塞栓予防のためにワルファリン療法を行うべきかについ症が 68％減少したと報告された5）．また，同様に膜ては明らかでない．

性腎症における深部静脈血栓症，腎静脈血栓症，肺栓塞栓症と出血性合併症の発生率を仮定した決定分

塞栓症の発症率とワルファリンによる出血性合併症

解の発症率を仮定し，予防的なワルファリン療法の有説

用性に対してマルコフモデルによる決定分析が行わ

ネフローゼ症候群では血栓促進因子の増加，血栓れた6）．ネフローゼ症候群が持続する 50 歳膜性腎症

抑制因子の減少，線溶系の活性低下により血栓塞栓の仮想患者に 2 年間のワルファリン療法を行った場症が生じやすく，下肢の深部静脈血栓症や腎静脈血合，平均余命が 2.5 カ月延長することが示された．

栓症から肺血栓塞栓症などの重篤な合併症を併発す

しかし，モデル解析では仮定する血栓塞栓症と出血る危険性が高い．ネフローゼ症候群と血栓塞栓症の性合併症の発生率によっては異なる結果が算出され疫学については，米国における 1979〜2005 年にネフる可能性があり，慎重な解釈が必要である．

ローゼ症候群を対象とした後ろ向き大規模調査で，以上より，ネフローゼ症候群が持続する特発性膜

深在性静脈血栓症と肺塞栓症の頻度が高いことが示性腎症のワルファリン療法については，血栓塞栓症

1）された ．オランダにおける 1995〜2004 年のネフの予防効果が出血性合併症のリスク増加を上回るとローゼ症候群と診断された 298 症例（膜性腎症 24％）

考えられるが，現在までのところ RCT によるエビの後ろ向きコホート研究では，ネフローゼ症候群のデンスがないため，推奨グレードは C1 とした．個々

静脈・動脈血栓塞栓症の年間発症率は 1.02％，1.48％の患者で低アルブミン血症の程度や血栓塞栓症の既と高く，追跡開始半年以内では，それぞれ 9.85％，

往，ワルファリン療法に対する禁忌などを考慮し，

5.52％（それぞれ一般集団の 140 倍，50 倍）とさらに適応を決定することが必要と考えられる．また現時

リスクが上昇することが示され，静脈血栓塞栓症で点のエビデンスからは，PT INR の管理目標値は設

は尿蛋白量/血清アルブミン値が有意な予測因子で定できなかった．

2）あった ．低アルブミン血症を呈するネフローゼ症
候群については，血清アルブミン値 2.0 g/dL 以下の

文献検索

89 例に対して肺シンチグラフィおよび肺動脈造影

PubMed（キーワード：membranous glomerulone-が行われ，32％に肺塞栓症が無症候性に存在するこ

phritis, thrombosis）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の3）とが報告された ．また膜性腎症については，ネフ

期間で検索した．2008 年 9 月以前の文献に関してはローゼ症候群のなかで腎静脈血栓症の頻度が最も高CKD 診療ガイドライン 2009 から引用した．

4）

い原疾患
（平均 37％）であるとされている ．
膜性腎症に対する予防的なワルファリン療法に対128

11．ネフローゼ症候群

参考にした二次資料
なし．
参考文献
1. Kayali F, et al. Am J Med 2008；121：226 30.（レベル 4）

CQ 4

2. Mahmoodi BK, et al. Circulation 2008；117：224 30.（レベル4）
3. Cherng SC, et al. Clin Nucl Med 2000；25：167 72.（レベル 4）
4. Singhal R, et al. Thromb Res 2006；118：397 407.（レベル 4）
5. Bellomo R, et al. Nephron 1993；63：240 1.（レベル 4）
6. Sarasin FP, et al. Kidney Int 1994；45：578 85.（レベル 4）

1
2
3
4

特発性膜性腎症患者の脂質異常症の治療にスタチン投与は推奨されるか？

推奨グレード B

56

特発性膜性腎症患者の脂質異常症の治療に，スタチン投与を推奨する．

7
8

背景・目的

投与群で総コレステロールの有意な低下とともにイ

脂質異常症はネフローゼ症候群の主たる徴候であ

ランスの上昇がみられており，脂質異常症の腎血行り，またネフローゼ症候群の治療薬として用いられ

動態への影響がスタチンで改善したことが示唆されるステロイドやシクロスポリンによっても脂質異常ている2）．その他，膜性腎症を含むネフローゼ症候症が助長される．長期間にわたり脂質異常症が持続群患者の脂質異常症に対して，スタチン投与の安全すると，冠動脈疾患や脳梗塞などの CVD のリスク性および有効性が複数報告されている3〜9）．さらに，を高めるだけでなく，糸球体硬化や腎内の動脈硬化

スタチン投与による内皮細胞機能改善10）や，血栓塞性変化を促進させることなどで腎機能低下の危険因

栓症予防効果などが報告されている11）．

9

ヌリンクリアランスおよびパラアミノ馬尿酸クリア子にもなりうるといわれている．HMG CoA 還元酵

わが国の特発性膜性腎症患者の 50％以上が 65 歳

素阻害薬
（スタチン）は現在，LDL コレステロール値

以上の高齢発症であり，CVD のリスクが高いこと，を最も効果的に低下させる薬剤である．

また脂質異常症が CVD の危険因子として重要であ

10
11
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13
14
15

り，スタチンによる治療効果が大きいことから，特

解

説

16

発性膜性腎症患者の脂質異常症にスタチン投与は推奨 さ れ る． 脂 質 の 管 理 目 標 値 と し て は，LDL C

特発性膜性腎症患者の脂質異常症に対してスタチ

120mg/dL 未満または non HDL C 150mg/dL 未満

ン投与を行うことで CVD を予防しうるか否かを検を推奨する（第 14 章 CQ1 参照）．注意すべき点とし証した報告は見当たらなかったが，脂質異常症自体て，シクロスポリンはスタチンの血中濃度を上昇さ

へ の ス タ チ ン の 治 療 有 効 性 は 報 告 さ れ て い る．

せ横紋筋融解症などの副作用を生じる危険があり，Rayner らは，17 例のネフローゼ症候群を呈する特

一部のスタチンでは併用が禁忌となっている．

17
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19
20

発性膜性腎症患者に対して，シンバスタチンおよび食事療法併用群と食事療法単独群を前向き比較試験

文献検索で検討し，シンバスタチン併用群で有意な総コレス

PubMed（キーワード：nephrotic syndrome, statin,

テロールおよび LDL コレステロールの低下がみら

statins, HMG CoA reductase inhibitor, HMG CoA

1）

れたことを報告している ．また 20 例の膜性腎症にreductase inhibitors）にて 2011 年 7 月までの文献検よるネフローゼ症候群患者をプラバスタチン 20索を行った．またハンドサーチによる文献を追加しmg/日投与群とプラセボ群に分け，血清脂質とともた．

21に腎血行動態を検討した報告では，プラバスタチン
129エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

参考にした二次資料
なし．
参考文献
1. Rayner BL, et al. Clin Nephrol 1996；46：219 24.（レベル 3）
2. Fuiano G, et al. Nephron 1996；73：430 5.（レベル 3）
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5. Matzkies FK, et al. Am J Nephrol 1999；19：492 4.（レベル

CQ 5

4）
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8. Thomas ME, et al. Kidney Int 1993；44：1124 9.（レベル 2）
9. Shibasaki T, et al. Nihon Jinzo Gakkai Shi 1993；35：1243
8.（レベル 4）
10. Dogra GK, et al. Kidney Int 2002；62：550 7.（レベル 4）
11. Resh M, et al. Thromb Res 2011；127：395 9.（レベル 4）

高血圧を伴う特発性膜性腎症に RA 系阻害薬は推奨されるか？

推奨グレード B

奨する．

高血圧を伴う特発性膜性腎症の蛋白尿を減少させるため，RA 系阻害薬を推

背景・目的

免疫抑制療法を行わなかった症例における自然寛解

高血圧症は膜性腎症の合併症として頻度が高く，い，1 日蛋白尿が 8 g 未満の場合では RA 系阻害薬

進行因子としても報告されている．そのため高血圧

投与は自然寛解率を高める可能性があると報告して症を有する場合は，減塩などの食事療法とともに降いる1）．その他，膜性腎症を含む患者群に対する介圧薬を積極的に投与することが勧められている．糖入試験として RA 系阻害薬を投与した検討では，寛尿病性腎症において RA 系阻害薬は蛋白尿を減少さ解には至らないものの蛋白尿は有意に減少したとすせ腎機能低下を抑制する効果があることが知られてる結果が多数報告されている2〜10）．以上より，免疫いる．また，慢性糸球体腎炎や腎硬化症などでも抗抑制薬の投与の有無にかかわらず，抗蛋白尿効果を

蛋白尿効果および腎保護効果があることが示されて期待し特発性膜性腎症患者に RA 系阻害薬を投与すいる．ネフローゼ症候群においても，RA 系阻害薬

ることは妥当と考えられる．なお RA 系阻害薬は降の抗蛋白尿効果が期待され，現在わが国において広圧薬であることから，回答としては，高血圧を伴うく用いられている．

特発性膜性腎症の蛋白尿を減少させるため，RA 系

や長期予後の予測因子に関するコホート研究を行阻害薬を推奨するとしたが，実際には正常血圧患者

解説

膜性腎症の治療の中心は免疫抑制療法であるが，

文献検索

抗蛋白尿効果と腎機能障害の進行抑制効果を期待し

PubMed（ キーワード：idiopathic membranous

RA 系阻害薬が補助療法として広く用いられていnephropathy, membranous nephropathy, ACEる．ネフローゼ症候群を呈する膜性腎症に対して，

inhibitor, ACEI, angiotensin Ⅱ receptor blocker,

これらの薬剤の蛋白尿減少効果をプラセボと比較しARB）にて 2011 年 7 月までの文献検索を行った．また RCT はない．しかし，Polanco らは 328 例のネフたハンドサーチによる文献を追加した．

ローゼ症候群を呈した膜性腎症で，初期治療として130においても蛋白尿の減少が期待される．

11．ネフローゼ症候群

参考にした二次資料
なし．
参考文献
1. Polanco N, et al. J Am Soc Nephrol 2010；21：697 704.（レベル 4）
2. Kosmadakis G, et al. Scand J Urol Nephrol 2010；44：251
6.（レベル 2）
3. Iimura O, et al. Nihon Jinzo Gakkai Shi 2003；45：439 44.（レベル 4）
4. Prasher PK, et al. J Assoc Physicians India 1999；47：180
2.（レベル 4）

CQ 6

5. Ruggenenti P, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：381 91.（レベル 4）
6. Praga M, et al. Nephrol Dial Transplant 1997；12：2576 9.
（レ
ベル 4）
7. Rostoker G, et al. Nephrol Dial Transplant 1995；10：25 9.
（レ
ベル 4）
8. Gansevoort RT, et al. Nephrol Dial Transplant 1992；7（Suppl1）：91 6.（レベル 3）
9. Thomas DM, et al. Am J Kidney Dis 1991；18：38 43.（レベル 4）
10. Kincaid Smith P, et al. Nephrol Dial Transplant 2002；17：597 601.（レベル 2）

1
2
3
4
5
6
7

巣状分節性糸球体硬化症の寛解導入に副腎皮質ステロイド薬単独療法は推奨されるか？

89巣状分節性糸球体硬化症の初回の寛解導入には，副腎皮質ステロイド薬単独療法を推奨する．

推奨グレード B

10

巣状分節性糸球体硬化症の副腎皮質ステロイド薬抵抗例には，シクロスポリ
ンと少量副腎皮質ステロイド薬の併用療法を推奨する．

推奨グレード B

11
12
13

背景・目的

解

説

巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）の治療に関して

ネフローゼ症候群を呈する成人の FSGS の寛解導は，初期治療に対する反応性が予後規定因子として入治療に関して，副腎皮質ステロイド薬単独療法の重要である．ネフローゼ症候群から脱却できない症

有効性が観察研究において示されている1,2）．Troya-

例の予後が極めて不良であるのに対して，不完全寛

nov らは，ネフローゼ症候群を呈する FSGS 患者の解Ⅰ型以上まで改善した症例の予後は比較的良好で完全寛解，部分寛解，寛解非導入と腎機能低下率やある．そのため，不完全寛解Ⅰ型の要件である 1 日

腎機能予後との関連などに関するコホート研究を行

尿蛋白量 1 g 未満を目指して積極的な治療が行われい，部分寛解は腎機能低下率および腎機能予後の独る．

立した予測因子であり（ハザード比：0.48，95％CI：初期治療として，一般的には副腎皮質ステロイド

0.24 0.96），0.7 mg/kg もしくは 50 mg/日以上の高薬単独療法が行われ，副腎皮質ステロイド薬抵抗性

用量プレドニゾン投与は完全寛解および部分寛解のの場合は免疫抑制薬が併用されることが多い．ま

導入率と相関し，寛解導入に高用量副腎皮質ステロ

た，近年は副腎皮質ステロイド薬大量投与に伴う副イド薬投与が有効であることを示している1）．初期作用をできるだけ軽減するため，免疫抑制薬の併用の副腎皮質ステロイド薬治療への反応性が予後規定をより早期から開始し，副腎皮質ステロイド薬の減因子となることも考慮すると，現時点でわが国にお量を図るのが一般的となりつつある．

けるネフローゼ症候群を呈する FSGS の寛解導入を

14
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21

目指した初期治療で，中等量以上の副腎皮質ステロ
イド薬単独投与を行うことは妥当と考えられる．
一方，副腎皮質ステロイド薬単独の初期治療に抵131エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

抗性を示した場合の免疫抑制薬併用療法に関して

文献検索

は，有効性を示す報告が複数みられ，特にシクロス

PubMed（キーワード：focal segmental glomerulo-

ポリンを用いたプロトコールについての報告が多sclerosis, focal segmental glomerular sclerosis, ste-

3〜7）

．プレドニゾロン単独投与と比較しシクロス

roid, corticosteroids, prednisolone, prednisone）にて

ポリン 3.5〜5.0 mg/kg/日およびプレドニゾロン 0.15

2011 年 7 月までの文献検索を行った．またハンド

mg/kg/日の併用投与が，寛解導入に優れているとサーチによる文献を追加した．

い

8）

するシステマティックレビューも報告されている ．
しかしシクロスポリンは，投与中止後の再発率が高参考にした二次資料

いことや，長期投与に伴う腎毒性およびさまざまななし．

薬剤との薬物間相互作用などが問題となっている．
その他の免疫抑制薬では，シクロホスファミドなどアルキル化薬やタクロリムスおよびミコフェノー
ル酸モフェチル（MMF）の有用性を検討した報告がある9〜13）．ネフローゼ症候群を呈する FSGS に対して，MMF および副腎皮質ステロイド薬の併用治療と，副腎皮質ステロイド薬単独治療の比較を行った
RCT では，両群で寛解導入率に差はなく併用治療群
でより早期に寛解導入され，積算副腎皮質ステロイ
ド薬量もより少なかったとしている．現在わが国において MMF はネフローゼ症候群に適応症はない
が，早期からの免疫抑制薬併用の有用性が示唆され，今後の検討が必要である．以上より，現時点でのエビデンスの集積から，副腎皮質ステロイド薬抵
抗例にはシクロスポリンと少量副腎皮質ステロイド薬の併用療法が推奨される．

CQ 7

参考文献
1. Troyanov S, et al. J Am Soc Nephrol 2005；16：1061 8.（レベル 4）
2. Agarwal SK, et al. Nephron 1993；63：168 71.（レベル 4）
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6. Walker RG, et al. Nephron 1990；54：117 21.（レベル 2）
7. Ponticelli C, et al. Kidney Int 1993；43：1377 84.（レベル 2）
8. Braun N, et al. Cochrane Database Syst Rev 2008；3：
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9. Senthil Nayagam L, et al. Nephrol Dial Transplant 2008；23：
1926 30.（レベル 2）
10. Westhoff TH, et al. Clin Nephrol 2006；65：393 400.（レベル4）
11. Cattran DC, et al. Clin Nephrol 2004；62：405 11.（レベル 4）
12. Martinelli R, et al. Braz J Med Biol Res 2004；37：1365 72.
（レ
ベル 3）
13. Heering P, et al. Am J Kidney Dis 2004；43：10 8.（レベル 2）

巣状分節性糸球体硬化症の尿蛋白減少に
LDL アフェレーシスは推奨されるか？

推奨グレード C1

LDL アフェレーシスは高 LDL コレステロール血症を伴うステロイド抵抗性の巣状分節性糸球体硬化症の尿蛋白減少に有効である可能性があり，適用を考慮してもよい．

背景・目的
難治性ネフローゼ症候群において，LDL アフェ
レーシスは合併する脂質異常症を改善させるのみで132は保険適用がある．

解説

なく，免疫調節を介して蛋白尿減少や腎機能保持に

以前から治療抵抗性の FSGS に対し LDL アフェ

寄与することが期待されており，難治性ネフローゼ

レーシスを行うことで寛解導入される症例が知られ症候群を呈する巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）にており，1980 年代後半から現在までにその有効性を

11．ネフローゼ症候群

示す臨床研究の結果が報告されている1〜4）．武曾らた．またハンドサーチによる文献を追加した．参考のわが国における最近の観察研究では，49 例の難治にした二次資料は検索期間以降のものであるが，わ性ネフローゼ症候群に対して LDL アフェレーシス

が国からの報告として重要なために採用した．

12を行い，治療終了 4 週間以内に 53.1％の症例（FSGS
症例では 51.9％）で尿蛋白が減少したa,b）．現時点では有効性を示す高いエビデンスはないが，ステロイ
ド抵抗性のネフローゼ症候群を呈する FSGS には試みてもよい治療と考えられ，C1 レベルで推奨することとした．なおわが国の保険制度では，高 LDL コ
レステロール血症を伴う FSGS による難治性ネフ

3

参考にした二次資料
a. 武曾惠理．難治性ネフローゼ症候群分科会．進行性腎障害に関する調査研究 平成 23 年度 総括・分担研究報告書．
2012：36 9．
b. 武曾惠理，斉藤喬雄，腎と脂質研究会．難治性ネフローゼ症
候群に対する LDL アフェレーシスの前向きコホート研究（POLARIS 研究）報告―FGS 症例とそれ以外の症例の効果および背景の比較―．Ther Res 2012；33：211 3．

456ローゼ症候群に対し，3 カ月間に 12 回以内の LDL
アフェレーシスが認められている．
文献検索
PubMed（キーワード：focal segmental glomerulosclerosis, focal segmental glomerular sclerosis, LDL

7

参考文献
1. Tojo K, et al. Jpn J Nephrol 1988；30：1153 60.（レベル 5）
2. Muso E, et al. Nephron 2001；89：408 15.（レベル 4）
3. Hattori M, et al. Am J Kidney Dis 2003；42：1121 30.（レベル5）
4. Muso E, et al. Clin Nephrol 2007；67：341 4.（レベル 4）8
910apheresis）にて 2011 年 7 月までの文献検索を行っ

11
12
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21

133

12 多発性囊胞腎CQ 1

降圧療法は高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？
降圧療法が高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制する可能性がある．

推奨グレード C1

背景・目的

件の RCT7,8）で腎機能障害進行抑制に差はなかった

ADPKD（常染色体優性多発性囊胞腎）では高血圧害薬に比較して有意に腎機能障害進行を抑制した．

の発症頻度が高い．本態性高血圧に比べて ADPKD

また ARB と Ca 拮抗薬を比較した研究では，1 件のの高血圧は若年から発症することが多い．また囊胞RCT10）で ARB が Ca 拮抗薬に比較して有意に腎機能が大きくなる前や腎機能が正常なときから認めら

障害進行を抑制した．さらに 1 件の後ろ向き観察研

れ，一般的に降圧療法が行われている．

究11）では，腎機能障害進行に寄与する危険因子としが，1 件のコホート研究9）では Ca 拮抗薬が ACE 阻て唯一 Ca 拮抗薬の使用があげられた．

解ACE 阻害薬とβ遮断薬を比較した研究では，2 件

説の RCT6,12）で，腎機能障害進行抑制に差はなかった．

降圧療法が高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進また ACE 阻害薬と利尿薬を比較した研究では，1 件

行を抑制する可能性があると考えられる．ただし降の非 RCT13）で，利尿薬が ACE 阻害薬に比較して腎圧薬の種類については，Ca 拮抗薬ならびに利尿薬

機能障害をより進行させた．

の使用が RA 系阻害薬やβ遮断薬に比較して腎機能を悪化させる可能性が示唆されたが，それを結論づ

2．降圧目標けるには証拠不十分である．なお今回のクリニカル

1 件の RCT2）では，強化降圧療法群（平均動脈圧

クエスチョンは，腎機能障害進行に関するものであ93.3（126/77）mmHg）は標準降圧療法群（平均動脈圧り，心血管系への影響（左室筋重量係数など）や尿蛋

98.4（134/81）mmHg）に比較して有意に末期腎不全

白（尿中アルブミン）
減少については考慮していない．

への進行を抑制した．しかし，2 件の RCT6,9）では，強化降圧療法群（平均動脈圧＜97 あるいは＜120/80

1．降圧薬の種類

mmHg）と標準降圧療法群（平均動脈圧＞97 あるいACE 阻害薬による降圧療法では，2 件の RCT

1,2）

3）

ならびに 1 件のコホート研究 において，降圧療法
が腎機能障害進行を抑制することが示された．一4）方，1 件のメタ解析 ，2 件の RCT

5,6）

においては，

腎機能障害進行の抑制は認められなかった．
ACE 阻害薬と Ca 拮抗薬を比較した研究では，2134

は＜135〜140/85〜90 mmHg）において腎機能の変化に有意差は認められなかった．
以上のように，現時点では ADPKD における降圧
目標は明確に規定できないため，CKD における降圧療法（第 4 章）に準じて治療を行う．

12．多発性囊胞腎

文献検索
PubMed（キーワード：autosomal dominant polycystic kidney disease, antihypertensive agents）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．2008
年 9 月以前の文献に関しては CKD 診療ガイドライ
ン 2009 から引用した．
参考にした二次資料
なし．
参考文献
1. Cadnapaphornchai MA, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；
4：820 9.（レベル 2）
2. Sarnak MJ, et al. Ann Intern Med 2005；142：342 51.（レベル2）
3. Schrier RW, et al. Kidney Int 2003；63：678 85.（レベル 4）
4. Jafar TH, et al. Kidney Int 2005；67：265 71.（レベル 1）
5. Maschio G, et al. N Engl J Med 1996；334：939 45.（レベル 2）
6. van Dijk MA, et al. Nephrol Dial Transplant 2003；18：2314
20.（レベル 2）
7. Ecder T, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：427 32.（レベル 2）
8. Schrier R, et al. J Am Soc Nephrol 2002；13：1733 9.（レベル2）
9. Kanno Y, et al. QJM 1996；89：65 70.（レベル 4）
10. Nutahara K, et al. Nephron Clin Pract 2005；99：c18 23.（レベル 2）
11. Mitobe M, et al. Clin Exp Nephrol 2010；14：573 7.（レベル4）
12. Zeltner R, et al. Nephrol Dial Transplant 2008；23：573 9.（レベル 2）
13. Ecder T, et al. Am J Nephrol 2001；21：98 103.（レベル 3）

1
2
3
4
5
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7
8
9

CQ 2

ADPKD に対する脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？

10
11
12ADPKD では脳動脈瘤の罹病率が高く，破裂の危険性も高いため，脳動脈瘤のスクリーニングを推奨する．

推奨グレード B

13
14

背景・目的

ており，多数の研究発表がなされてきた．ADPKD

ADPKD の腎外病変として脳動脈瘤があげられ，脳動脈瘤が破裂した場合の 3 カ月以内の死亡率は生命予後に影響を与えることは知られている．ここ46％，半年以内での死亡率は 55％であるとされ，脳では ADPKD の脳動脈瘤のスクリーニングは生命予

動脈瘤は生命予後に大きく影響する1,2）．2011 年に後を改善するのか検討した．

68 件の研究をまとめたメタ解析が報告された3）．そ

15

において，脳動脈瘤による死亡率は 4〜7％であり，

16
17
18

れ に よ る と， 全 体 の 未 破 裂 動 脈 瘤 の 罹 病 率 は 約

解説

3.2％（95％CI：1.9 5.2）であるのに対し，ADPKD で

ADPKD において脳動脈瘤の罹病率は高く，そのなかでも特に脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴があ破裂の危険性も高いことから，スクリーニングにてる場合の罹病率は，家族歴がない場合に比較し有意脳動脈瘤を発見し，必要に応じて治療を行うことでに高くなっている1,2,4,5）．2003 年の 53 件の研究をま

生命予後を改善する．頭部 MRA（磁気共鳴血管造

とめたメタ解析では6），脳動脈瘤をもつ ADPKD の影）で脳動脈瘤がない場合でも 3〜5 年ごとのスク

40％は脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴を認め，くリーニングを推奨する．

も膜下出血を起こした患者の 43％は死亡している．

1．ADPKDにおける脳動脈瘤破裂の生命予後

2．未破裂動脈瘤の疫学と破裂のリスク

脳動脈瘤は ADPKD の腎外病変として広く知られ

19

は 6.9％（95％CI：3.5 14）と有意に高い．ADPKD の20
21

ADPKD においてスクリーニングで未破裂動脈瘤
135エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013が発見された年齢は 35〜45 歳であり，一般の 55〜
1）

文献検索

60 歳より有意に若い ．また動脈瘤が破裂した年齢

Pub Med（キーワード：polycystic kidney, aneu-の平均は 39.5 歳（15〜69 歳）であり，その 9％が 21

rysms, berry, intracranial, subarachnoid hemor-

歳以下であったことから，ADPKD においては若年rhage or saccular, brain）で 1987 年 1 月〜2011 年 71）から脳動脈瘤破裂の危険がある ．

月の期間で検索した．

脳動脈瘤は 50％の症例で腎機能が正常のときに，それ以降は，必要に応じて重要な文献を採用した．

29％の症例で血圧が正常範囲であるにもかかわらず破裂していると報告されており1），性別・透析の有6）

無・肝囊胞の存在などは有意な相関は示さない ．

参考にした二次資料なし．

このことから，腎機能などから動脈瘤の破裂を予測
参考文献

することは困難である．
ADPKD で見つかる未破裂動脈瘤の大きさは 90％
以上が 10 mm 以下である4,5）．脳動脈瘤の出血の危険性を大きさで予測すると 10 mm 以下で，家族歴のない動脈瘤が破裂する頻度は 0.05％/年と少ない
が，家族歴がある場合は 0.5％/年と頻度が増す7）．
動 脈 瘤 の 破 裂 は 5 mm 未 満 で 19％，5〜9 mm で33％，10〜24 mm で 26％，25 mm 以上で 22％みら

1. Chauveau D, et al. Kidney Int 1994；45：1140 6.（レベル 4）
2. Schievink WI, et al. J Am Soc Nephrol 1992；3：88 95.（レベル 4）
3. Vlak MH, et al. Lancet Neurol 2011；10：626 36.（レベル 4）
4. Irazabal MV, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1274
85.（レベル 4）
5. Xu HW, et al. Stroke 2011；42：204 6.（レベル 4）
6. Gieteling EW, et al. J Neurol 2006；250：418 23.（レベル 4）
7. Wiebers DO, et al. Lancet 2003；362：103 10.（レベル 4）

れ，サイズの小さな動脈瘤でも破裂の危険はある2）．

CQ 3

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に推奨されるか？

推奨グレード C1

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に有効である可能性があり，推奨する．

背景・目的

由来の細菌で，なかでもグラム陰性桿菌が多い．と

ADPKD において，囊胞感染症はしばしば発生す

る3）．適切な抗菌薬治療を行うためには起因菌の検る重篤な合併症である．実際に 30〜50％の ADPKD

出が重要である．グラム陰性桿菌を広くカバーし，

1）が囊胞感染症を経験し ，ADPKD 全体の入院のう
2）

きに B 群連鎖球菌，腸球菌などグラム陽性球菌があ

脂溶性で囊胞透過性良好なニューキノロン系抗菌薬

ち 11％を占めると報告がある ．閉鎖腔である囊胞

は，囊胞感染症の治療に推奨される．しかし，実際内での感染のため，難治化し再発を繰り返すことがの治療成績に関する報告は少なく，囊胞感染症の治ある．それゆえ，抗菌薬治療は重要である．

療として，ニューキノロン系抗菌薬と他剤を比較検討した RCT やコホート研究は今までに報告がない．

解

136

説

1．水溶性抗菌薬

囊胞感染は，血行性あるいは尿路からの逆行性に

腎囊胞感染症を有する ADPKD（15 例）に対して，生じると考えられ，起因菌としては大部分が腸管内

水溶性抗菌薬（アンピシリン＋アミノグリコシド系

12．多発性囊胞腎抗菌薬）で治療を行ったところ，1 例でしか改善せニューキノロン系抗菌薬のほうが初期治癒率が良好

ず，脂溶性抗菌薬（クロラムフェニコール＋ST 合であった2）．

1剤）への変更で 83％が治癒した4）．βラクタム系抗菌薬やアミノグリコシド系抗菌薬は，水溶性抗菌薬

4．感染症治療の実際で囊胞内への透過性が悪く，囊胞内薬物濃度が十分

感染症治療は，個々の症例や施設による薬剤耐性に高くならないため，囊胞感染症治療で効果が得らの違いがみられ，一概にはいえない困難さがある．

5）

れないと考えられた ．

2
3
4

囊胞感染の起因菌のなかにニューキノロン系抗菌薬に耐性がみられることがあり，逆に囊胞感染症の治

2．脂溶性抗菌薬

5

療に水溶性のβラクタム系抗菌薬でも有効な場合も一方，脂溶性の抗菌薬の良好な囊胞内への透過性みられる．したがって，ニューキノロン系抗菌薬耐が報告されている．10 例の ADPKD で腎囊胞液の抗性菌が多くみられる施設や，以前にニューキノロン

菌薬濃度を測定したところ，水溶性抗菌薬であるア系抗菌薬耐性菌が検出された患者では，囊胞感染症

ンピシリン，セフォタキシム，アミノグリコシドはであっても，ニューキノロン系抗菌薬以外の抗菌薬

囊胞液濃度が低かったが，脂溶性抗菌薬のクリンダを選択することも考慮すべきである．囊胞感染症のマイシン，メトロニダゾール，ST 合剤は，囊胞液

治療は，ほかの感染症と同様に可能な限り起因菌を濃度が良好であった6）．クリンダマイシンの腎囊胞検出し，起因菌の薬剤感受性を調べることが重要で

7）

液濃度は良好で，ゲンタマイシンは不良であった ．

ある．そのためには，抗菌薬投与前に少なくとも血ST 合剤を投与された 8 例の ADPKD，85 個の腎囊液培養検査を行う．尿が出ている場合には，尿培養胞液分析では，ST 合剤の囊胞液濃度は良好であっ検査を行う．抗菌薬抵抗性囊胞感染で，必要があれ8）た ．シプロフロキサシン投与を受けた 7 例の患者

ば，囊胞穿刺ドレナージ術を行い，囊胞液の培養検の 70 個の囊胞から採取された腎囊胞液では，シプロ査を行う．起因菌が判明したら，それに応じた抗生9）フロキサシン濃度が良好であった ．肝囊胞につい剤を選択すべきである．しかし，もし水溶性抗菌薬ての研究は少なく，シプロフロキサシンは肝囊胞のを選択する場合には，囊胞内への透過性が不良であ透過性が良好であるのに対して，クロラムフェニ

ることを十分に考慮し，投与方法や投与量を調整す

10）

コールは透過性が良好ではなかった ．これらの抗る必要がある．また，複数の抗菌薬を併用投与する

菌薬の囊胞内への透過性の研究の多くは，臨床的にと治療効果が増すことがある2）．

6
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囊胞感染が起きていない患者で行われたものであ
るa）．

文献検索

17

PubMed（ キーワード：polycystic kidney, cyst
3．ニューキノロン系抗菌薬
ニューキノロン系抗菌薬の実際の囊胞感染症治療

18

infection, infected cyst）で，1980 年 1 月 1 日〜2011
年 7 月の期間で行った．

19

参考にした二次資料

20に関する報告も少ない．長期間にわたりほかの抗菌薬で治療を受けていた腎囊胞感染の 1 例が，シプロ
フロキサシンに変更したところ 1 週間で治癒し11）た ．B 群溶連菌による腎囊胞感染症患者が，レボ
フロキサシンとアンピシリンを投与され，囊胞ドレ
ナージを受けて軽快した．レボフロキサシンの囊胞a. Elzinga LW, et al. Miscellaneous renal and systemic complications of autosomal dominant polycystic kidney disease
including infection. In：Watson ML, Torres VE（eds）Polycystic Kidney Disease. Oxford Medical Publications. 1996；483
99.

21

液濃度はアンピシリンよりも良好であった12）．33 例（41 エピソード）の囊胞感染症の報告では，初期治癒率は，βラクタム系抗菌薬単剤では 33％であるが，ニューキノロン系抗菌薬単剤では 66％であり，参考文献
1. Alam A, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：1154 5.（レベ
ル 6）

137

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
2. Sallée M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：1183 9.（レベル 5）
3. Suwabe T, et al. Nephron Clin Pract 2009；112：C157 63.（レベル 5）
4. Schwab SJ, et al. Am J Med 1987；82：714 8.（レベル 5）
5. Muther RS, et al. Kidey Int 1981；20：519 22.（レベル 5）
6. Bennet WM, et al. Am J Kid Dis 1985；6：400 4.（レベル 5）
7. Schwab SJ, et al. Am J Kid Dis 1983；3：63 6.（レベル 5）

CQ 4

8. Elzinga LW, et al. Kidey Int 1987；32：884 8.（レベル 5）
9. Elzinga LW, et al. Antimicrob Agents Chemother 1988；32：
844 7.（レベル 5）
10. Telenti A, et al. Mayo Clin Proc 1990；65：933 42.（レベル 5）
11. Rossi SJ, et al. Annals Pharmacother 1993；27：38 9.（レベル5）
12. Hiyama L, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：E9 13.（レベル5）

腎容積ならびにその増大速度は ADPKD の腎機能予後を反映するか？

腎容積ならびにその増大速度は ADPKD の腎機能予後を反映する．

背景・目的

1．腎機能の低下
ADPKD では，多数〜無数の囊胞により腎腫大が

ADPKD では腎機能の低下は 40 歳代以降に始ま顕著になるまで腎機能はネフロンの代償のために正り，それまでは正常に維持されることが多い．それ常である．40 歳頃から GFR が低下し始め，その低に対して腎囊胞は若年から少しずつ大きくなり続け

下速度中央値は年間 2.4±2.8 mL/ 分/1.73 m2 2），2.8

るため，腎囊胞が相当の大きさまで腫大しないと腎mL/ 分/1.73 m2 3），4.33±8.07 mL/ 分1）と報告され機能に反映されず，腎機能が低下しないのではないている．その腎機能低下の速さに影響する危険因子

かという仮説がある．したがって疾患の進行度を評として，①男性2），②年齢2），③高血圧4,5），④糸球体価する方法として，腎疾患に一般的に用いられる血過剰濾過6），⑤遺伝因子（

清 Cr や GFR ではなく，腎容積や囊胞容量の評価が
1）

と

2）

），⑥左心

2）

肥大，⑦蛋白尿 などとともに，⑧腎臓のサイズお注目されている ．ここでは，腎容積ならびにそのよび腫大進行の速度1,7）があげられている．したがっ

増大速度が ADPKD の腎機能予後を反映するかを解て，腎臓の大きな患者，腎臓腫大速度の速い患者は，説する．

腎機能の早期の低下をきたす可能性が高いと考えら
れる．

解

説

2．腎容積および腎囊胞容量

腎容積，囊胞容量ならびにその増大速度と腎機能2002 年に報告された ADPKD 非透析成人 229 症例

予後との関係はいまだに不明な点も多いが，巨大なの集計2）では，腎容積は年間 46±55 mL 増大すると腎臓や急速な容積の増大を認める症例では腎機能障報告された．少数例ではあるがわが国のデータでも害が進行することが示されている．現在わが国にお腎容積が年間中央値で 53.9 mL 増大したと報告され

いて ADPKD の腎容積測定は通常行われていないている3）．より大規模な米国の CRISP 研究の一環とが，進行度や腎機能予後判定の一つの指標となる可して行われた集計1）では，15〜46 歳の尿毒症のない能性がある．したがって，CT や MRI はその頻度に232 例に MRI による腎容積の測定が行われ，年間ついて一定の見解はないが，1,000 mL 以下と考えら

63.4±69.8 mL 増大すると報告された．若干の違い

れれば 2〜5 年に 1 回，それ以上であれば 1〜2 年にはあるがいずれもほぼ一定している．平均囊胞容積

1 回というのが妥当であろうと考える．

増大率は年間 6.9〜23.9％4），6 カ月の短期間で 5.45±
14.28％8）と報告されている．

138

12．多発性囊胞腎3．腎機能と腎容積の関係
しかし腎機能の低下も腎容積の増大も個体差があney）で，1985 年 8 月〜2011 年 7 月の期間で検索し1た．

り，いつ腎機能が低下し，いつ腎容積が急激に増大

それ以降は，必要に応じて，重要な文献を採用しするかを予測することは困難である．腎機能と腎容た．論文 3 は本邦の症例を対象とした数少ない論文

積の関連を示した報告の多くは医療施設受診可能なの 1 つであり採用した．

2
3

成人を対象としており1〜3,7〜10），疾患がある程度進4

行した後のある特定の一時期のみに注目した結果を参考にした二次資料導き出している可能性は否定できない．したがっ

なし．

5

参考文献

6

て，最近では ADPKD における小児期が注目され，さまざまな報告がある．正常腎機能小児 ADPKD 180
例（4〜18 歳）を対象とした報告では，腎機能正常にもかかわらず糸球体過剰濾過を示す群（＋19.3±10.8cm3/年）では正常群（−4.3±7.7 cm3/年）と比べて有意に腎容積増大速度が速く（p＝0.008），有意に腎機能の低下が速い（−5.0±0.8 mL/ 分/1.73 m2/年 vs.
＋1.0±0.4 mL/ 分/1.73 m2/年, p＜0.001）6）．また小児期から高血圧を示す群では正常血圧群と比べて囊胞容量の増大が速いことも報告されている4,5,11）．これらの結果より，一部の ADPKD では小児期より囊胞の増大に伴い腎障害が進行していることが示唆される．こういった症例での小児期の腎容積，囊胞容
量ならびにその増大速度が疾患進行の指標となるかはまだ結論が得られておらず，今後の検討が待たれる．

1. Grantham JJ, et al. N Engl J Med 2006；354：2122 30.（レベル 4）
2. Fick Brosnahan GM, et al. Am J Kidney Dis 2002；39：1127
34.（レベル 4）
3. Tokiwa S, et al. Clin Exp Nephrol 2011；15：539 45.（レベル4）
4. Cadnapaphornchai MA, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；
6：369 76.（レベル 4）
5. Cadnapaphornchai MA, et al. Kidney Int 2008；74：1192
6.（レベル 4）
6. Helal I, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2439 43.（レベル 4）
7. Chapman AB, et al. Kidney Int 2003；64：1035 45.（レベル 4）
8. Kistler AD, et al. Kidney Int 2009；75：235 41.（レベル 4）
9. Grantham JJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：889
96.（レベル 4）
10. Meijer E, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1091 8.（レベル 4）
11. Seeman T, et al. Blood Press Monit 2003；8：107 10.（レベル
4）

7
8
9
10
11
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13
14
15

文献検索

16

PubMed（キーワード：ADPKD, volume, real, kid-

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21

139

13

RPGN（急速進行性糸球体腎炎症候群）

RPGN と CKD
1．RPGN の定義と診断
RPGN（rapidly progressive glomerulonephritis）
は，世界保健機構（WHO）により ｢急性あるいは潜在性に発症する血尿，蛋白尿，貧血と急速に進行する腎不全をきたす症候群｣ と定義されるa）．わが国では，腎炎を示す尿所見を伴い数週から数カ月の経過で急速に腎不全が進行する症候群と定義されるb）（表１）．このように，RPGN は広義には，臨床的に

表1

急速進行性糸球体腎炎症候群確定診断指針

1）数週から数カ月の経過で急速に腎不全が進行する．
（病歴の聴取，
過去の検診，
その他の腎機能データを確認する）
2）血尿（多くは顕微鏡的血尿，まれに肉眼的血尿），蛋白尿，
円柱尿などの腎炎性尿所見を認める．
3）過去の検査歴などがない場合や来院時無尿状態で尿所見が得られない場合は臨床症候や腎臓超音波検査，CT などにより，腎のサイズ，腎皮質の厚さ，皮髄境界，尿路閉塞などのチェックにより，慢性腎不全との鑑別も含めて，総合的に判断する．

腎炎の尿所見を認め，亜急性の腎機能悪化をきたす
さまざまな腎疾患を含む．狭義には，病理学的に（壊死性）半月体形成性糸球体腎炎によって生ずる症候群をいう．
RPGN の診断は，臨床経過，臨床症候および血液・尿検査所見によりなされ，病理所見を必要としない．RPGN は初期治療が遅れると著しく予後不良となるため，「早期発見のための RPGN 診断指針」を参考に早期診断を目指す（表２）．
2．RPGN と CKD の鑑別
RPGN と CKD の臨床的相違点は経過における腎表2急速進行性糸球体腎炎早期発見のための RPGN
診断指針

1）尿所見異常（主として血尿や蛋白尿，円柱尿）2）eGFR＜60 mL/ 分/1.73 m2
3）CRP 高値や赤沈促進
上記１）〜３）を認める場合，｢RPGN の疑い｣ として，腎専門病院への受診を勧める．
ただし，腎臓超音波検査を実施可能な施設では，腎皮質の萎縮がないことを確認する。なお，急性感染症の合併，慢性腎炎に伴う緩徐な腎機能障害が疑われる場合には，１〜2 週間以内に血清クレアチニンを再検し，eGFR を再計算する．
注 1：近年，健診などによる無症候性検尿異常を契機に発見される症例が増加している．
最近出現した検尿異常については，腎機能が正常であっても RPGN の可能性を念頭に置く必要がある．
注 2：eGFR の計算は，わが国の eGFR 式を用いる．

機能悪化スピードのみであり，たとえ腎炎尿と腎機能低下を認めたとしても，一度の診療機会で CKDRPGN を見逃しやすい．また，腎機能低下の比較的と RPGN を区別することはできない．したがって，

緩徐な RPGN は CKD と区別しにくいこともあるた

腎炎所見を認めたとき，血清 Cr 濃度が高値の場合め注意する．

はもちろん，基準値以内であっても CKD のほかに
必ず RPGN の可能性も想起し，慎重に経過観察する

140

3．RPGN と CKD の関係

とともに，原疾患の検索を開始することが重要であRPGN の治療によりその原因疾患が寛解状態となる．ただし二度の診断機会で血清 Cr 濃度の上昇がると，以後 CKD として診療される症例も多い．そわずかであっても，実際の腎機能悪化は見かけよりの際は本ガイドラインに準じた多角的な治療を行うも大きいことがある．特に血清 Cr 濃度が基準値上と 同 時 に，RPGN な い し そ の 原 因 疾 患 の 再 燃，限前後のときは腎機能低下に気づきにくく，早期のRPGN の治療薬（副腎皮質ステロイド薬，免疫抑制

13．RPGN

薬など）の副作用に十分留意する．一方，CKD の原疑う．

1

因が腎炎の場合，その増悪により RPGN に進展することがある．したがって，CKD 患者において，腎機能と腎炎所見の悪化を認める場合は，RPGN への進展もしくはその合併を念頭に置く必要がある．一般に，画像上の腎臓サイズの縮小は CKD の存在を示唆するが，RPGN 合併を否定するものではない．逆に，腎機能低下が高度で，画像上の腎臓サイズの縮参考にした二次資料

2

a. Churg J, Bernstein J, Glassock RJ（eds）. Classification of glomerular disease. In: Renal disease. Classification and atlas ofglomerular diseases. 2nd ed., Igaku-Shoin：New York, Tokyo,
1995.
b. 急速進行性糸球体腎炎診療指針作成合同委員会. 急速進行性
糸球体腎炎症候群の診療指針 第 2 版. 日腎会誌 2011；53：509 55.

3
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5

小がなければ RPGN への進展もしくはその合併を

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21

141

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 1

急速進行性糸球体腎炎の初期治療として副腎皮質ステ
ロイド薬は推奨されるか？

ANCA 陽性 RPGN に対する初期治療として，中等量以上の経口または静注
副腎皮質ステロイド薬を推奨する．

推奨グレード A

ANCA 陽性 RPGN の重症度が高く早期の効果を得たい場合に，経口副腎皮質ステロイド薬とステロイドパルス療法の併用を推奨する．

推奨グレード B

抗 GBM 抗体型 RPGN に対するステロイドパルス療法または大量の経口副腎皮質ステロイド薬療法は，他の免疫抑制療法や血漿交換と組みわせることにより，腎機能予推奨グレード B

後および生命予後を改善する可能性があり推奨する．

これまで，ANCA 関連糸球体腎炎による RPGN を背景・目的対象とし，副腎皮質ステロイド薬使用群と非使用群

RPGN に対する初期治療としての副腎皮質ステロを直接比較した RCT は見当たらない．しかしながイド薬の適応と推奨度を，RPGN の経過を示す代表

ら，ANCA 関連血管炎を含む血管炎において，ステ的な疾患である ANCA 関連糸球体腎炎と抗 GBM 抗ロイド薬の有効性が認識され，古くから初期治療と体型糸球体腎炎について提示する．免疫複合体型して使用されてきた．血管炎に対する副腎皮質ステ

RPGN など，その他の疾患による RPGN では，それぞ

ロイド薬の有効性を指摘したのは 1967 年 Frohnert

れの疾患の治療指針に従う．ANCA 陰性の pauciらの報告に遡る1）．彼らは，結節性動脈周囲炎 150 例

immune 型 RPGN の病像は不明のままであり，治療について無治療群と副腎皮質ステロイド薬使用群をの有効性に関して両者を比較した報告も見当たらな比較し，生存率，腎機能，尿所見いずれも後者がよい．したがって，治療は ANCA 陽性 RPGN に準ずる．

り良好であることを示した．RPGN を対象としたもの
としては，1979 年 Bolton らの報告がある2）．彼らは，

解説

1．ANCA 陽性 RPGN型を含む 9 例の RPGN にステロイドパルス療法と経
口副腎皮質ステロイド薬の投与を行い，6 例で腎機ANCA 関連糸球体腎炎による RPGN において，能の改善を認めた．1982 年 Couser は，この報告を

副腎皮質ステロイド薬を含む初期治療を考慮すべき含む 58 例の RPGN 症例（うち 38 例が特発性 RPGN）

は，を検討，副腎皮質ステロイド薬により 45 例（78％）で①発症からの期間が比較的短く，腎生検上急性所見が主体で，治療効果が期待できる症例②感染症で説明できない急性炎症所見や全身の血管炎症状が合併している症例③感染症が否定されるか，コントロールされている症例

腎機能の改善を認めている3）．対照研究としては，
1996 年 Nachman らが，ANCA 関連糸球体腎炎を対象に，副腎皮質ステロイド薬単独とシクロホスファ
ミド併用の非 RCT の成績を報告している．結果は，併用群のほうで腎機能予後は良かったが，副腎皮質ステロイド薬単独でも 50％以上で効果を認めた4）．

④以上，および年齢，骨合併症などを考慮し，副わが国では，厚生労働省の RPGN 分科会アンケート

腎皮質ステロイド薬使用によるメリットがデメ調査があり，副腎皮質ステロイド薬を含む治療によ

リットを上回ると予想される症例

り 24 カ月の時点で 70％以上の腎生存率を観察して

である．
142

pauci immune 型，抗 GBM 抗体型，免疫複合体沈着いる．

13．RPGN

以上のように，直接の比較試験はないものの，

ロイドパルス療法を考慮してよいと思われる．通常

RPGN の多くは未治療では腎生存を期待できないこ

3 日連続でメチルプレドニゾロン 500〜1,000 mg を 1とから，ANCA 関連糸球体腎炎に対する副腎皮質ス

時間以上かけて点滴静注する．

テロイド薬療法の有効性は疑いない．実際，近年治療開始にあたっては治療反応性ないし腎機能予RPGN を多く含む ANCA 関連血管炎に関する多数後の予測も重要である．通常，治療開始時の腎機能の RCT が行われているが，寛解導入療法として，が悪いほど治療成績は不良である8）．また，腎生検すべての報告で副腎皮質ステロイド薬が，また，ほ上半月体の割合が高い場合，慢性変化（線維性半月

とんどでシクロホスファミドが併用されてお体，糸球体硬化，間質線維化）が主体の場合，腎細動

5,6,a），ANCA 関連血管炎や pauci immune 型半月脈硬化の強い場合は治療効果が悪い5,8,9）．したがっ

体形成性腎炎を対象とした海外のガイドラインでて，緩徐に高度腎不全に至った症例（特に透析導入

も，副腎皮質ステロイド薬とシクロホスファミドの後）は経過が急速なものより治療抵抗性のことが多

り

b〜e）

．一方，わが国の診療指針

くなる．しかしながら，いったん透析導入になって（RPGN の治療アルゴリズムを含む）では，年齢と透も治療により離脱できる例もあり，GFR 10 mL/分

析 の 有 無 に よ る 治 療 法 の 選 択 基 準 が 示 さ れて い未満でも副腎皮質ステロイド薬を含む免疫抑制療法併用を推奨している．すなわち，高齢者（70 歳以上）や透析患者でにより 57％で改善がみられたとの報告もある5）．こは，感染症のリスクが高くなるため，まず副腎皮質のように，進行した ANCA 関連糸球体腎炎であっ

る

f,g）

f,g）

．経口副

ても一部では効果も期待できること，逆に，治療中

腎皮質ステロイド薬の減量法について決まったプロの死因の約半数が感染症であることなどを考慮し，トコールはないが，通常，初期量を 2〜4 週間使用

慎重に副腎皮質ステロイド薬の適応を判断する．特後，3〜6 カ月以上かけて 10〜15 mg/日未満まで漸に，感染症のリスクの高い高齢者，透析依存患者，

減し，寛解が得られれば維持量とすることが多い．

重篤な基礎疾患の保有者，感染症を保有している患

わが国では，初期治療開始後 8 週間以内にプレドニ

者（B 型肝炎，結核など）では慎重になるべきであ

ゾロンを20 mg/日未満へ減量するよう推奨しているf）．

り，最終的には，個々の症例ごとに治療のリスクとステロイド薬単独で開始するとしている

副腎皮質ステロイド薬の経口薬と静注パルス療法

1
2
3
4
5
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13
14

ベネフィットを総合的に評価する．

15の比較について，RPGN や血管炎を対象とした RCTはない．関連した報告として，Adu らは（メチル）プ

2．抗 GBM 抗体型 RPGN

レドニゾロンとシクロホスファミドの点滴パルス療

腎予後への治療効果の期待できる症例，あるいは法と経口投与群を比較し，同等の効果を認めてい生命予後の不良な肺出血合併例（Goodpasture 症候る6）．Bolton らは，pauci immune 型 RPGN および群）では，大量副腎皮質ステロイド薬療法を含む強血管炎症例において，プレドニゾロン単独経口治療

力な免疫抑制療法を考慮する．

（5 例）
では改善率 40％で透析離脱例はなかったが，抗 GBM 型 RPGN の腎機能予後は RPGN のなかでメチルプレドニゾロンによるステロイドパルス療法

も最も悪く，1963 年の Benoit らの報告では，無治群（25 例）
では 80％で改善，74％が透析を離脱したと療の場合の腎機能予後は 2％，生命予後は 4％であっ

7）

16
17
18
19
20

h）

報告している ．しかしながら，わが国の RPGN にた ．それ以後，副腎皮質ステロイド薬，血漿交換関するアンケート調査では，ステロイドパルス療法

療法を含む免疫抑制療法が行われるようになり，腎の優位性は認められていない．このように長期効果

機能予後は 13〜31％，生命予後も 42〜84％と大幅にについては不明であるものの，一般に，ステロイド

改善がみられるが，今なお不良であることに変わりパルス療法は経口薬に比べて短期間で強い免疫抑制はないj）．副腎皮質ステロイド薬の有効性に関して，効果および抗炎症効果が期待できることから，肺出副腎皮質ステロイド薬治療群を無治療群と直接比較

血などの全身血管炎症状を伴う重症度の高い症例，

した RCT はない．しかし，抗 GBM 抗体型糸球体腎急速な腎機能悪化のみられる RPGN 患者ではステ炎を対象とした観察研究や血漿交換療法の有効性を

21

143

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

検証する RCT において，初期治療として大量の経

ment, therapy, treatment）で，1966 年〜2011 年 7 月

口副腎皮質ステロイド薬療法およびステロイドパルの期間で検索した．なお，上記に加え，2012 年に発3,4）

ス療法を含む免疫抑制療法が行われており，最近行された重要な二次資料（e）を採用した．

発表された海外のガイドラインにおいても，免疫抑制療法の必要な症例に対して，初期治療として大量
副腎皮質ステロイド薬療法，シクロホスファミド，e）

血漿交換療法の併用が推奨されている ．わが国における実態調査でもこれらが標準治療となっているi）．抗 GBM 抗体型糸球体腎炎は活動性が高いため，病勢をコントロールするには，強い抗炎症治療（副腎皮質ステロイド薬）と同時に病因である抗GBM 抗体の除去（血漿交換）および抗体産生の抑制（免疫抑制療法）
を可及的速やかに行う必要がある．
しかしながら，腎炎に対しては，治療開始時の血清
Cr 濃度 5.7 mg/dL 以上，ないし透析を要する場合，さらに腎生検で半月体が全糸球体にみられる重症の腎障害がある場合は，腎機能の回復は期待できない
ことが示されている10）．したがって，肺出血を伴わない腎症単独型で腎不全が高度の場合は強力な治療は推奨されない．一方，肺出血を合併する Goodpasture 症候群では生命予後改善のために，強力な免疫抑制療法が求められる．
副腎皮質ステロイド薬治療に関し，経口副腎皮質ステロイド薬とステロイドパルス療法を直接比較した RCT はない．しかし，血漿交換療法の有効性などを検証する多くの RCT において，初期の副腎皮質ステロイド薬として大量経口副腎皮質ステロイド薬または静注パルス療法が選択されている10,11）．前
述のように，活動性の高い抗 GBM 抗体型糸球体腎炎では，予後改善のためには強力かつ速やかな炎症と抗体産生の抑制が必要であり，特に肺出血を合併する Goodpasture 症候群では積極的にステロイドパ
ルス療法を考慮する．
検索式
PubMed（ キーワード：crescentic glomerulonephritis, rapidly progressive glomerulonephritis,
ANCA, antineutrophil cytoplasmic, RPGN, anti
GBM, microscopic polyangiitis, Wegener およびsteroid, prednisolone, immunosuppressive, cyclophosphamide, apheresis, plasma exchange, manage144

参考にした二次資料
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11. Johnson JP, et al. Medicine（Baltimore）1985；64：219 27.（レベル 2）

13．RPGNCQ 2 RPGN に免疫抑制薬は推奨されるか？

1
2

ANCA 陽性 RPGN の進行を抑制するため，免疫抑制薬を推奨する．

推奨グレード A

抗 GBM 抗体型 RPGN の腎機能および生命予後改善に有効である可能性があるため，経口副腎皮質ステロイド薬のみでは効果が不十分，ないしは副腎皮質ステロイド薬

推奨グレード B

34

投与量の漸減困難な症例では，免疫抑制薬を推奨する．

5

70 歳未満で重症度の高い患者では経口 CY（25〜50

背景・目的

6

mg/日）または IVCY（250〜750 mg を月に 1 回点滴RPGN の 原 因 疾 患 と し て，ANCA 関 連 血 管 炎

静注する）を考慮するd）．

（AAV）は頻度が高く，臨床的に重要である．欧米にANCA と抗 GBM 抗体が同時陽性である RPGN で

おいては，granulomatosis with polyangiitis（GPA）/

は，抗 GBM RPGN と同様に腎機能予後が不良であ8

1）

Wegener 肉芽腫症を中心として，AAV の寛解導入る ．そのため，免疫抑制薬を含む治療に関しては，

および寛解維持療法における免疫抑制薬の有効性と基本的には以下の抗 GBM 抗体型の治療法に準じる．

安全性に関する前向き臨床試験が行われてきた．こ（2）抗 GBM 抗体型 RPGN

こでは，RPGN の寛解導入および維持療法における抗 GBM 抗体型 RPGN は最も重篤な RPGN の病型

免疫抑制薬のエビデンスについて解説する．

7

9
10

とされている．原疾患に対する治療としては，免疫11抑制療法（ステロイドパルス療法＋免疫抑制薬）と血解12

漿交換療法の併用療法を原則とするd）．このうち，

説

免疫抑制薬に関しては，経口副腎皮質ステロイド薬

1．寛解導入療法における免疫抑制薬

13のみでは効果が不十分ないしは副腎皮質ステロイド1）病型による免疫抑制薬の使用について

薬投与量の漸減困難な症例では免疫抑制薬（CY 1〜（1）
ANCA 陽性 RPGN

2 mg/kg/日）の併用を行う．ただし，腎機能低下例

世界的には，特に European Vasculitis Studyに対しては，投与量の減量ないしは投与を避けるこGroup が実施した複数の臨床試験結果に基づいた
a）

EULAR recommendation や BSR/BHPR ガイドラインb），KDIGO ガイドラインc）が提案されている．

immune 型血管炎

イド薬に加えて経口シクロホスファミド（CY）（2

るが，治療反応性，予後などの臨床像の詳細は不明

mg/kg/日）または経静脈的 CY パルス療法（IVCY）

であり，その把握は今後の課題であるd）．

の併用が推奨されている．
（15 mg/kg を 2〜3 週ごと）

（4）免疫複合体型 RPGN

例の初期治療法の解析結果 から示された ANCA 陽
d）

17
18
19
20

原発性糸球体腎炎に半月体を伴った RPGN の治療については，それぞれの腎炎の病態に従った治療

性 RPGN の治療指針 ，ならびに MPO ANCA 関連に準じて行うことが望ましいd）．また，二次性免疫血管炎に関する重症度別治療プロトコールの有用性

複合体型 RPGN においても腎外症状や年齢などを2）16（3）M P O A N C A，P R 3 A N C A 陰 性 p a u c i
原則的に治療は ANCA 陽性例と同様とされてい1）15とを考慮する．

RPGN の寛解導入療法として，経口副腎皮質ステロ

一方，わが国においては，2003 年以降の RPGN 症

14を明らかにする前向き臨床研究の結果 がある．基

考慮しながら，組織型に応じたそれぞれの疾患の治

本的には，治療開始時の臨床学的重症度（グレー

療方針に応じて免疫抑制薬を適宜組み合わせた治療

ド），年齢，透析施行の有無により，4 群に分類してを行うことが望ましいd）．

21

治療法が示されている．そのなかで，副腎皮質ステ
ロイド薬単独治療で疾患活動性が持続する場合や，
145

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

2）CY 投与量の調整について

表3

（1）
経口 CY
2007 年の BSR/BHPR ガイドラインb）では，寛解

年齢と腎機能による IVCY 用量調節

年齢
60 歳未満導入として経口 CY 2 mg/kg/日を最低 3 カ月継続す

60 歳以上 70 歳未満

ることが推奨されているが，好中球減少症を避ける

70 歳以上血清 Cr
血清 Cr
1.7〜3.4 mg/dL 3.4〜5.7 mg/dL
15 mg/kg/回

12.5 mg/kg/回

12.5 mg/kg/回

10 mg/kg/回

10 mg/kg/回

7.5 mg/kg/回

ため，年齢 60 歳以上は 25％，75 歳以上は 50％減量
すべきである．同ガイドラインは，その後の実施すで再燃率が高く，そのハザード比は 1.69（95% CI：

べき血球検査の頻度や，その結果に応じた CY 投与

1.06 2.70，p = 0.03）であった．このため ANCA 関連量の調整についても規定している．

血管炎における寛解維持療法において，MMF は

（2）
IVCY

AZA に比較して有用性が小さいと考えられる。

経口 CY と同様に，IVCY についても，治療開始

KDIGO ガイドラインでは，AZA の使用できない症時および経過中の白血球数および好中球数に応じた
IVCY 投与量の調整が推奨されているb）．

例において MMF の使用が推奨されているc）．
4）メトトレキサート（MTX）

また，IVCY 当日あるいは前日に腎機能を測定し経口 MTX（0.3 mg/kg/週あるいは 15 mg/週で開IVCY の用量を調整する．年齢，腎機能による減量

始し，その後週 2.5 mg ずつ増量）は主に GPA を対象

方法を表 3 に示す．

とした軽度の腎機能障害（血清 Cr 1.5 mg/dL 未満）
を対象とした RCT において再発予防効果が示され

2．寛解維持療法における免疫抑制薬て い る5,6）． 一 方，GPA に 比 し て MPA に 対 す る

寛解導入療法により寛解が得られたら，再燃予防

MTX の寛解維持療法のエビデンスは乏しい．また，のための寛解維持療法を継続する．これまでに免疫高度の腎機能障害を有する例（CCr＜30 mL/分）に抑制薬の再燃予防効果に関する多くの検討が行われおいては，MTX は使用不可である．KDIGO ガイドてきた．以下に，生物学的製剤を除く，寛解維持療

ラインでは，AZA および MMF の使用できない症法における各免疫抑制薬のエビデンスを示す．

例において MTX の使用が推奨されているc）．

1）アザチオプリン（AZA）

最後に，上記に示す治療ガイドラインは RCT を

AAV を対象とした CYCAZAREM 試験において，中心としたデータに基づいて作成されているため対AZA は CY
（1.5 mg/kg/日）と同等の再発予防効果が象症例は 80 歳未満である．また，欧米で施行された

3）a）

示された ．EULAR recommendations や KDIGO
c）

多くの研究では PR3 ANCA 陽性症例，GPA 症例のガイドライン では，AZA（2 mg/kg/日）を CY より割合が高い．わが国では疾患比率として GPA よりも安全で再発予防効果は同等として，維持療法としも MPA が圧倒的に多く，また 80 歳以上の高齢者でて推奨している．

の発症がまれではないこともあり，これらのガイド

2）ミゾリビン
（MZR）

ラインのわが国の患者への適用については慎重な配AZA に加え，わが国における寛解維持療法中の慮を要する．

免疫抑制薬として MZR の使用頻度が増加傾向にある．MZR は腎機能低下時の蓄積の問題があり，投与

文献検索

間隔や投与量の調節に血中濃度モニタリングなどを

PubMed（キーワード：GBM, ANCA, renal vascu-

4）litis, immunosuppressive therapy, immunosuppres-3）ミコフェノール酸モフェチル（MMF）

sive treatment, clinical trial, meta analysis）で，対2010 年に ANCA 関連血管炎の寛解維持療法にお象期間を 2011 年 7 月までに限定して検索した．それ行うことが勧められる ．

ける AZAとMMF の RCT（IMPROVE 試験）が欧米か5）ら報告されている ．本試験では，AZA 群（開始量 2mg/kg/日）に比して MMF 群（開始量 2,000 mg/日）
146

以降は，必要に応じて重要な文献は採用した．

13．RPGN

参考にした二次資料
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Rheum Dis 2009；68：310 7.
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1
2
3
4
5
6

参考文献
1. Koyama A, et al. Clin Exp Nephrol 2009；13：633 50.（レベル7
8

CQ 3 RPGN に血漿交換療法は推奨されるか？
推奨グレード C1

9

重篤な腎障害や肺胞出血などを合併した ANCA 陽性 RPGN では，腎機能および生命予後を改善する可能性があるため，血漿交換療法を推奨する．

10

抗 GBM 抗体型 RPGN では，腎機能および生命予後を改善するため，血漿交換療法を推奨する．

11

推奨グレード B

12

腎機能回復の可能性が上昇することが示された1）．

背景・目的

また，最近の RCT では，血清 Cr＜5.7 mg/dL の腎RPGN では，薬物療法に加え，症例に応じて血漿機能障害を伴う GPA 症例においても，寛解導入療

交換療法が行われる．欧米においては，granuloma-法として血漿交換療法を施行することにより，特にtosis with polyangiitis（GPA）/Wegener 肉芽腫症を治療開始時の腎機能が血清 Cr＞2.85 mg/dL の症例中心として，AAV の全身型や重症型における血漿では腎生存率が改善した2）．過去 6 試験のシステマ

交換療法の有効性と安全性に関する前向き臨床試験

ティックレビューや 9 試験のメタ解析においても，が行われてきた．ここでは，ANCA または抗 GBM

血漿交換は治療開始後の末期腎不全への進展リスク

抗体型 RPGN の治療における血漿交換療法の有効を減少させることが報告されている3,4）．以上から，性および安全性について解説する．

欧米では肺胞出血を伴う AAV において血漿交換療

13
14
15
16
17
18

法は標準的治療として認識されている．BSR/BHPR

解

説

19

ガイドラインa）では，重篤な腎障害（血清 Cr≧5.8

20

mg/dL）を認める場合は副腎皮質ステロイド薬と

1）ANCA 陽性 RPGNCY に加え，血漿交換療法（2 週間以内に 4 L を 7 回）

血漿交換療法は ANCA の積極的除去により，発を併用することが示されている．さらに，それ以外

症早期の AAV に対する治療効果が期待できる治療の肺胞出血などの重篤な合併症を呈した場合も血漿法である．欧米におけるエビデンスとして，2007 年

交換療法の併用が推奨されている．現在，eGFR 50に Jayne らによる，AAV による腎機能の高度悪化

mL/分および/または肺胞出血を伴う GPA または例（血清 Cr＞5.8 mg/dL）に対しステロイドパルス療

MPA 症例を対象として，末期腎不全および死亡率

法と血漿交換療法を前向きに比較した検討では，血をアウトカムとした大規模国際的 RCT が進行中で

漿交換療法を施行したほうが治療開始後 1 年までのある（PEXIVAS 研究）．

21

147

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

一方，わが国の ANCA 陽性 RPGN では，腎機能して 50 mL/kg/回（最大 4 L/回）の血漿交換を連日

高度低下例での検討でも，血漿交換療法追加の腎機ないしは隔日で 2 週間，ないしは血清抗 GBM 抗体

5）

能予後，生命予後改善は認められていない ．血漿価が正常化するまで施行するb）．ただし肺胞出血合交換療法は，ANCA の早期除去による腎機能悪化の併例では 5％アルブミンで置換した後に新鮮凍結血抑制や多臓器病変の発症予防，進行抑制への効果が漿 300〜400 mL を毎回最後に使用するb）．

期待できるとの欧米の報告もある．しかし現在のと

3）免疫複合体型 RPGN

ころ，何らかの理由により副腎皮質ステロイド薬や二次性免疫複合体型 RPGN には，全身性エリテマ

免疫抑制薬の投与不能な症例や治療抵抗例に限られトーデスに合併するループス腎炎や紫斑病性腎炎，ると考えられる．欧米とわが国では血漿分離法が異クリオグロブリン血症性腎炎などがあげられる．こなっていることもあり，今後の更なる検討が必要でれらの疾患においても免疫抑制療法が中心となる．

ある．

腎外症状や年齢などを考慮しながら，組織型に応じ

2）抗 GBM 抗体型 RPGN

たそれぞれの疾患の治療方針に基づいて血漿交換療

抗 GBM 抗体型 RPGN あるいは Goodpasture 症候法，クリオフィルトレーションなどの血液浄化療法

群における治療としては，免疫抑制療法（ステロイを適宜組み合わせた治療を行うことが望ましいb）．

ドパルス療法＋免疫抑制薬）と血漿交換療法との併用療法を原則とする．221 例の後ろ向き観察研究で

文献検索

は，血漿交換療法の併用により，腎機能（腎不全に対PubMed（キーワード：GBM, ANCA, renal vascu-

するハザード比 0.60，p＝0.032）および生命予後（死litis, RPGN, plasma exchange, apheresis）
で，対象期亡に対するハザード比 0.31，p＝0.001）の改善に有効間を 2011 年 7 月までに限定して検索した．それ以降

6）であることが示されている ．一方で，血清 Cr 値がは，必要に応じて重要な文献を採用した．

6 mg/dL 以上の症例においては，免疫抑制療法と血漿交換療法の併用療法による腎機能改善症例の割合
は，血清 Cr 値がそれ以下の症例と比較して無効例が多いことも知られている．したがって，臨床的に高度の腎機能障害を有する例や乏尿ないし無尿の症参考にした 2 次資料
a. Lapraik C, et al. BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology（Oxford）2007；46：1615 6.
b. 急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版．

例の腎機能予後は不良であり，血漿交換療法を併用しても腎機能の改善は認められないことが多いた
め，危険を伴う積極的な治療は控えることが望ましい7）．しかし，このような症例のなかでも発症からの期間が短く，病理組織学的にも線維性半月体や間質の線維化が軽度であれば，腎機能の改善を認める場合もあるため，腎生検を施行して，血漿交換療法を含む免疫抑制療法の適応の是非を確認することが望ましい．
治療方法に関しては，5％アルブミンを置換液と

148

参考文献
1. Jayne DR, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：2180 8.（レベル2）
2. Szpirt WM, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：206
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6. Cui Z, et al. Medicine（Baltimore）2011；90：303 11.（レベル 4）
7. Flores JC, et al. Lancet 1986；1：5 8.（レベル 5）

13．RPGNCQ 4RPGN の寛解維持に副腎皮質ステロイド薬療法は推奨されるか？

推奨グレード Ｂ

12

副腎皮質ステロイド薬療法は，RPGN の寛解維持に有効であるため推奨する．

3
4

表4

背景・目的
寛解導入療法により寛解が得られたら，再燃予防のための寛解維持療法が継続される．寛解維持療法
に際しては，欧米を中心に少量の経口副腎皮質ステ
ロイド薬に免疫抑制薬が併用されてきた．以前は免疫抑制薬として CY が用いられてきたが，白血球減少，出血性膀胱炎，および悪性腫瘍などの発生が多いことが報告されるようになった．このような背景から，より安全な寛解維持療法として，寛解後にはCY を AZA などに変更し，低用量の副腎皮質ステロ
イド薬と併用されるに至った．一方，わが国では近年再燃率の有意な増加を認め，初期治療法後の維持

免疫抑制薬併用時における副腎皮質ステロイド薬の減量法

治療開始からの期間（週）

PSL（mg/kg/日）

体重 60 kg の場合（mg/日）

0
1
2
3
4
6
8

1
0.75
0.5
0.4
0.4
0.33
0.25

60
45
30
25
25
20
15

5
6
7
8
9

PSL（mg/日）
12
16
6 カ月
12〜15 カ月
15〜18 カ月

15
12.5
10
7.5
5

10

15
12.5
10
7.5
5

11
12

療法の重要性が示唆されている．ここでは，RPGNの寛解維持療法における副腎皮質ステロイド薬の有て，12 カ月後に PSL 5〜7.5 mg/日または 22 カ月後

効性およびその使用法について解説する．

に 5 mg まで漸減したうえで継続した群（n＝288，

13
14

MPA 133 例 46.2%）の再燃率は14%（95% CI：10 19%）解15と有意に低かった．18，22，27 カ月後に副腎皮質ス

説

テロイド薬を終了した群（n＝190）の再燃率は 29%

1）ANCA 陽性 RPGN

（95% CI：10〜19%）とその中間であった．これらの結寛解中の経口副腎皮質ステロイド薬はプレドニゾ

果から，EULAR recommendations では少なくとも

ロン
（PSL）
換算で 10 mg/日以下にすべきである1）．

18 カ月以上a），BSR/BHPR guidelines では少なくとまた治療反応性をみながら，治療開始 6〜18 カ月以も 24 カ月以上の寛解維持療法継続を推奨している

降の時点で漸減する．寛解維持療法の期間に関する（表 4）b）．これらの海外プロトコールはいずれも免RCT は現在までないが，多くの臨床試験では 12〜

疫抑制薬併用が原則であり，副腎皮質ステロイド薬

18 カ月継続されている．一方で 12 カ月以内に寛解

単独治療による減量プロトコールを示すものではな

維持療法を中止する治療プロトコールでは再燃率がい．また，高齢者は治療抵抗性のことが多いこと，

2）

増加することが報告されている ．

16
17
18
19
20
21

透析患者では再発が少なく，治療による感染などの2010 年には副腎皮質ステロイド薬の継続期間と3）

リスクが高いことを考慮すると，高齢者や透析患者再燃率に関するメタ解析の結果が報告された ．計 13

では治療期間を短くすることも検討すべきである．

の RCT ないしコホート研究のメタ解析において，一方，わが国においては，初期治療開始後 8 週間

治療開始から 12 カ月以内に副腎皮質ステロイド薬

以内に副腎皮質ステロイド薬は PSL 換算 20 mg/日を漸減中止した群（n＝517，うち MPA 91 例 17.6%）未満への減量を目指すように示されているc）．最近，の再燃率が 48%（95% CI：39 58%）であったのに対し

MPO ANCA 陽性 MPA 62 例を対象とした後ろ向き149

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

コホート研究の結果が報告された4）．寛解維持療法

早期発見・治療による短期予後の改善に伴う長期観中の副腎皮質ステロイド薬減量速度が 0.8 mg/月よ察例の増加がある一方，近年，初期治療における免り速い群はそれより遅い群に比較し 12.6 倍再燃しや

疫抑制薬，特に CY を投与せず，副腎皮質ステロイ

すかった．一方，MPO ANCA 関連血管炎に関するド薬の使用量を減じるなどのマイルドな治療法が行重症度別治療プロトコールの有用性を明らかにする

われるようになった影響も考えられる．副腎皮質ス

前向き臨床研究では，治療内容と感染症との関連に

テロイド薬単独での初期治療により，血管炎による

5）

ついて検討された ．その結果，副腎皮質ステロイ

炎症所見のコントロールが可能となっても，ANCA

ド薬総投与量は，感染群において非感染群に比し統陰性化の図れない症例や再発例も少なからず存在す

計学的に有意に多いことが示された（p＝0.03）．まることも事実である．初期治療後の再燃予防を目的

た，治療開始 200 病日での副腎皮質ステロイド薬投に免疫抑制薬の投与を行うなどの工夫が必要と考え

与量は非感染群 10.2±3.4 mg/日に比し，感染群はられる．

13.4±5.8 mg/日と多かった（p＝0.05）．すなわち，感染症発症群においては，副腎皮質ステロイド薬の漸

文献検索

減速度が遅いか，維持量が多かった可能性がある．

PubMed（キーワード：glucocorticoid, steroid, cor-

以上のエビデンスを踏まえて，治療により AAV がticosteroid, GBM, ANCA associated, vasculitis,

寛解に至ったら，副腎皮質ステロイド薬の減量速度

treatment, therapy, clinical trial, meta analysis）で，や維持量に留意することが推奨される．

対象期間を 2011 年 7 月までに限定して検索した．な

2）抗 GBM 抗体型 RPGN

お，上記に加えて，2011 年末に発表された国内から

抗 GBM 抗体型 RPGN に対する寛解（抗 GBM 抗体の重要論文 2 件（参考文献 4 および 5）を選択した．

消失）後の寛解維持療法に関するエビデンスは極めて乏しい．抗 GBM 抗体の産生が 6〜9 カ月超で自然寛解することから，導入療法で使用する免疫抑制薬
よりも毒性の低い免疫抑制薬（AZA など）の使用を
6〜9 カ月以上継続するのが一般的であるc）．しかし大規模な観察研究では，2〜3 週の血漿交換と 2〜3
カ 月 の CY を 基 本 と し た 免 疫 抑 制 療 法 に よ り 抗

参考にした二次資料
a. Mukhtyar C, et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann
Rheum Dis 2009；68：310 7.
b. Lapraik C, et al. BSR and BHPR guidelines for the management of adults with ANCA associated vasculitis. Rheumatology（Oxford）2007；46：1615 6.
c. 急速進行性腎炎症候群の診療指針 第 2 版．

GBM 抗体は消失し再発はまれであることから，抗GBM 抗体が消失している限り維持療法は必要でな
6）いという考えもある ．
3）免疫複合体型 RPGN
免疫複合体型 RPGN では，同病型の各腎炎の病態に応じた寛解維持療法を行うc）．
最後に，近年のわが国における再燃率増加の要因
としては，ANCA 陽性 RPGN に認められたように，

150

参考文献
1. Jayne D, et al. N Engl J Med 2003；349：36 44.（レベル 2）
2. De Groot K, et al. Arthritis Rheum 2005；52：2461 9.（レベル2）
3. Walsh M, et al. Arthritis Care Res 2010；62：1166 73.（レベル 4）
4. Wada T, et al. J Rheumatol 2012；39：545 51.（レベル 4）
5. Ozaki S, et al. Mod Rheumatol 2012；22：394 404.（レベル 4）
6. Levy JB, et al. Ann Intern Med 2001；134：1033 42.（レベル4）

14 CKD と脂質異常症

1
2
3
4

CQ 1

CKD において安全に使用できる脂質低下薬として，
何が推奨されるか？

567

スタチン単独，あるいはスタチン・エゼチミブ併用は CKD において安全に使用できるため推奨する．

推奨グレード A

8

副作用を避けるため，腎排泄性のフィブラート系薬は CKD G4 区分以降での使用は推奨しない．

推奨グレード D

910

CKD におけるスタチン使用に際して，横紋筋融背景・目的解症が問題視されることが多い．しかし，スタチン

CKD における薬物療法では，腎機能低下に伴うは胆汁排泄性である．国内で行われたスタチンを用

有害事象リスク増加への注意が必要となる．ここでいた MEGA 研究の中等度 CKD におけるサブ解析1）

は CKD において安全に実施できる脂質低下薬物療結果では，食事療法単独群と食事療法にスタチンを法について解説する．

併用した群との CK 上昇頻度はともに 2.6％で有意差

11
12
13
14

なく，安全に使用できることが報告されている．ま解

説

したメタ解析2）においても，スタチンは安全に使用

高 TG 血症を伴う腎機能正常症例では，フィブできることが報告されている．SHARP 研究3）ではス

ラート系薬が選択されることが多い．一方，腎機能

タチンとエゼチミブの併用における安全性も示され低下例でも高 TG 血症を伴いやすいものの，腎排泄ている．

性薬剤の使用には注意が必要であり，脂質低下薬で

ただし，CKD におけるスタチン使用時には併用

はフィブラート系薬が特に問題になる．クリノフィ

薬について注意が必要である．スタチンとフィブ

ブラートは例外的に胆汁排泄性であり，添付文書で

ラート系薬の併用は，単独投与時と比べて横紋筋融は，腎機能低下例でも禁忌ではなく慎重投与である解症発現の頻度が高まるため，添付文書上も原則禁ものの，使用頻度の高いベザフィブラートは血清 Cr忌とされている．肝細胞がスタチンを取り込むトラ

2.0 mg/dL 以上で禁忌，フェノフィブラートは血清

ンスポーター（OATP1B1）をシクロスポリンが強力

Cr 2.5 mg/dL 以上で禁忌と記載されている．血清に阻害するため，シクロスポリンの併用によりスタ

Cr 2.0 mg/dL は 70 歳男性で eGFR 26.8 mL/ 分/1.73

チンの血中濃度が上昇する．CYP3A4 で代謝される

2

15た，海外での非透析・透析を含んだ CKD を対象と

2

m ，70 歳女性で 19.8 mL/ 分/1.73 m に相当する．こスタチンは，グレープフルーツジュースとの同時摂れらのことから，副作用を避けるために，腎排泄性取や，CYP3A4 阻害薬（イトラコナゾールなど）併用のフィブラートは CKD G3b 区分までの症例に限定により血中濃度が上昇する．詳細は，二次資料にあするのが望ましく，G4 区分以降では推奨しない．

げた平田らの総説を参照されたい a,b）．

16
17
18
19
20
21

151

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

その他，コレスチミド，プロブコール，イコサペ

CQ の解説に引用した．

ント酸エチルなどは尿中排泄が極めて少なく，CKD
でも非 CKD と同じ投与量で使用できる．ニセリト
ロールは腎機能に応じて減量する．これらの脂質低下薬については，CKD において CVD リスク低下のエビデンスはない．

参考にした二次資料
a. 平田純生．他．腎機能障害患者に対する最適な薬物療法を提供するための実践テクニック. Clinical Pharmacist 2012；4：
39 545.
b. 平田純生．他．薬剤性腎障害と薬物の適正使用．日腎会誌
2012；54：999 1005.

文献検索
検索は PubMed（キーワード：kidney, CVD, lipid,
therapy）
で，検索期間は 2011 年 7 月までとした．
海外文献 145 件が該当．論文をリストアップし，
原論文査読によって 3 件の構造化抄録を作成して本

参考文献
1. Nakamura H, et al. Atherosclerosis 2009；206：512 7.
（レベル 4）
2. Strippoli GF, et al. BMJ 2008；336：645 51.（レベル 1）
3. Baigent C, et al. Lancet 2011；377：2181 92.（レベル 2）

脂質低下療法は CKD の CVD 発症を抑制するため推奨されるか？

CQ 2

推奨グレード B
推奨グレード C1

CKD の CVD 発症を抑制するため脂質低下療法を推奨する．

CKD における脂質管理目標として，冠動脈疾患の一次予防で LDL C120

mg/dL 未満または non HDL C150 mg/dL 未満，二次予防で LDL C100 mg/dL 未満または non HDL C130 mg/dL 未満を推奨する．

い．海外の ARIC 研究5）において，総コレステロー

背景・目的

ル（TC）値やトリグリセライド（TG）値が高いほど虚CKD は CVD 発症の高リスク群である．脂質異常

血性心疾患発症リスクが高く，これは GFR の低下

症は CKD においても動脈硬化性 CVD の危険因子でしたサブグループにおいても同様である．日本の血あり，脂質低下治療により CVD リスク低下が可能

液透析患者の報告6）では，心筋梗塞発症リスクはである．CKD における脂質異常症の特徴と脂質低

non HDL C 高値群，HDL C 低値群で高いことが示

下療法による CVD 抑制効果について解説する．

されている．これらの報告から，脂質異常症が動脈硬化性 CVD 発症の危険因子であることは，CKD に解

おいても基本的には同様と考えられる．

説

CKD においても，脂質低下療法により CVD リスa）

CKD はさまざまな続発性脂質異常症を伴う ．多クが抑制できるとの報告が多いが，CKD ステージに量の蛋白尿を伴うネフローゼ症候群ではⅡa・Ⅱb・

より結果に違いがみられる．透析患者における RCT

Ⅳ型脂質異常症を，また慢性腎不全ではⅢ型・Ⅳ型

である 4D 研究7）と AURORA 研究8）は，透析治療期

脂質異常症を合併しやすい．

にストロングスタチンを投与しても，全体としてのCKD に伴う CVD リスク上昇に脂質異常症がかか

CVD リスクを有意には低下できないことを示した．

わっているかについては，情報が限られる．CKD で2011 年に報告された SHARP 研究9）では，CKD ス

CVD リスク上昇を報告した国内の大規模観察コ

テージ G3〜G5D の患者 9,270 例を対象に，シンバス

1〜4）

ホート研究
152

では，脂質の関与が解析されていな

タチン（20 mg/日）＋エゼチミブ（10 mg/日）併用群

14．CKD と脂質異常症とプラセボ群を比較し，動脈硬化性 CVD イベント

定に高いエビデンスはないため，推奨グレード C1

が 17％有意に抑制された．SHARP 研究の層別解析に相当するという結論を得た．

において，非透析群では 20％の有意なリスク低下が

なお，本ガイドラインを含む多くの診療ガイドラ得られたが，透析群では 10％の低下で有意ではな

インでは，脂質管理目標値を設定してその達成に努かった．治療前 TC 値で層別化した解析では，TC がめるという従来の「Treat to target 方式」を基本に高いほど相対リスク低下が有意に大きく，LDL C

し て い る の に 対 し，2013 年 に 公 式 発 表 予 定 の値での層別解析でもほぼ同様であった．

KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Man-

スタチンを用いた過去の大規模 RCT のうち CKD
10〜14）

2
3
4

agement in Chronic Kidney Disease においては，管では，

理目標値を設定するのではなく，治療するかどうか

非 CKD と同等かより大きな相対リスク低下が認めに推奨のポイントをおいた「Fire and forget 方式」

られている．わが国で実施された MEGA 研究でので記載される見込みであることを付記する．

ステージ G3 相当を対象としたサブ解析

1

5
6
7

冠動脈疾患発症に対する number needed to treat（NNT）は，全体解析で 119，CKD ステージ G3 だけ
12）では 82 である ．

文献検索

8

検索は PubMed（ キーワード：kidney and CVD

以上より，脂質低下療法による動脈硬化性 CVD

and lipid and risk, kidney and cholesterol and lipid

リスクの低下は CKD でも認められるが，リスク低and triglyceride and guideline and non HDL and下は一律ではなく，CKD ステージ早期や治療前Japanese）で，検索期間は 2011 年 7 月までとした．

TC，LDL C 高値の症例でより効果的と考えられる．

（1）では海外文献該当 167 件，およびその参考文献

CKD での脂質管理指標および管理目標値についから論文をリストアップし，原論文査読によって 13b）て，本学会の前回のガイドライン では，LDL C120

件の構造化抄録を作成して本 CQ の解説に引用した．

mg/dL 未満
（可能であれば＜100 mg/dL）とされて（2）では海外文献 118 件が該当．CKD におけるいた．今回の改訂時点においても，目標値設定のエ

CVD リスクと脂質との関連を示した該当文献は

ビデンスは乏しいが，CKD を CVD 高リスク病態とARIC study と透析医学会統計調査委員会報告のみ

位置づけて設定するのが妥当である．2012 年に日本であり，これらを引用した．non HDL C に関して

動脈硬化学会「動脈硬化性疾患予防ガイドライン

は該当文献のなかから 2 件を選択し引用を行った．

9
10
11
12
13
14
15

2012 年版」c）が発表され，CKD を一次予防高リスク
病態として脂質管理目標値を示している．これによると，LDL C120 mg/dL 未満と目標設定され，またnon HDL C を用いる場合は non HDL C150 mg/dL未満とされている．non HDL C は LDL C と TG
rich リ ポ 蛋 白 の も つ コ レ ス テ ロ ー ル の 総 和 で，
LDL C に 30 mg/dL を 加 え た 値 で 近 似 で き15），
LDL C より動脈硬化性 CVD リスク予測能に優れて16）いるといわれている ．委員会サブグループでの検討結果，CKD では高 LDL C 血症のみならず高 TG血症を呈する場合も多いこと，また非絶食採血の機会もあることを考慮し，non HDL C も採用した．
CKD における脂質管理目標は，冠動脈疾患一次予
防で LDL C120 mg/dL 未満または non HDL C150
mg/dL 未満，二次予防で LDL C100 mg/dL 未満または non HDL C130 mg/dL 未満を推奨し，値の設16参考にした二次資料
a. Shoji T, et al. Chronic kidney disease, dyslipidemia, and atherosclerosis. J Atheroscler Thromb 2012；19：299 315.
b. 日本腎臓学会編．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン
2009．東京：東京医学社，2009
c. 日本動脈硬化学会．動脈硬化性疾患予防診療ガイドライン
2012 年版．

17
18
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参考文献

20

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8. Fellström BC, et al. N Engl J Med 2009；360：1395 407.
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16. Okamura T, et al. Atherosclerosis 2009；203：587 92.（レベル
4）

スタチンによる脂質低下療法は CKD の進行を抑制するために推奨されるか？

推奨グレード B
推奨グレード C1

推奨する．

スタチンによる脂質低下療法は，CKD の蛋白尿を減少させるため推奨する．
スタチンによる脂質低下療法は，CKD の腎機能障害の進行を抑制するため

背景・目的の危険因子としている．また 1 型糖尿病のコホート

脂質異常症に対する治療は，一般には，心血管イに対しても脂質異常症は有意な危険因子としていベントへの一次ないし二次予防効果があることからる3）．これらの報告から，脂質異常症があると CKD確立してきた．CKD においては，この治療が CKDが発症しやすくなると考えられる．

研究においても，アルブミン尿，顕性蛋白尿いずれそのものを改善させる効果があるかどうかに興味が脂質低下療法が蛋白尿を減少させるかどうかにつもたれるところである．CKD の治療としては，蛋白いて，スタチンの効果のメタ解析が 3 つ報告されてい尿を減少させる効果と GFR の低下を抑制する，ある4~6）．うち 2 つは同じグループからのものであるが，るいは改善させる効果があるかの 2 点が主要な治療若干検討した論文の期間が異なる．この 3 つの報告目標として検討されてきている．ここでは，脂質低は，いずれもスタチンに蛋白尿の減少効果があると下療法が蛋白尿と腎機能を改善するかについて解説している．また，蛋白尿低下効果について，RA 系阻する．

害薬にスタチンを併用することによる追加効果7）が示されている．また，RA 系阻害薬・スタチン併用

解説

いう報告8）もあり，TNT 試験のサブ解析でも高用量スタチンによる脂質低下療法が CKD の蛋白尿が使用で GFR の改善度が大きかったとする結果も踏減少させることは，メタ解析を含む多くの結果が支まえると9），用量依存性も存在する可能性がある（た持しており勧められる．また，スタチンによる腎機だし，ここで使用されている量はわが国では未承認

能障害の進行抑制効果は，蛋白尿減少効果ほど結果である）．スタチンによる脂質低下療法によっては一致していないが，メタ解析を含むいくつかの報

CKD の蛋白尿を減少するのは，メタ解析を含む多告が支持しており，また蛋白尿減少が腎機能障害進くの結果が支持しており，行うように強く勧められ

行抑制のサロゲートマーカーとして考えられている

る．

ことから，行うように勧められる．

154

において標準治療より強化療法でより効果があるとその他の薬剤としては，フィブラート系薬で差は脂質異常症があると CKD が発症しやすいかにつ

小さいものの有意なアルブミン尿の進展抑制が報告いてであるが，一般住民レベルでいくつか観察研究されている10）．さらにエゼチミブの使用に関してがあり1,2），いずれも脂質異常症は有意な CKD 発症

は，シンバスタチン 20 mg との併用療法の報告があ14．CKD と脂質異常症

り11,12），蛋白尿減少効果は有意としている．また，

文献検索

難治性ネフローゼに対しての保険適用になるがPubMed を用いて，2005 年 1 月〜2011 年 7 月の期

LDL アフェレーシスは，蛋白尿減少効果を示すこと

間で，statin, kidney 943 件，kidney dyslipidemiaが知られている．

1,343 件，proteinuria, statin 204 件のなかから，メタ

脂質低下療法が，腎機能保持効果あるいは腎機能

解析 3 件，ヒトを対象としたスタチン投与の検討を

改善効果をもつかどうかについて，まずスタチンに行った論文 13 件，エゼチミブの投与を行った論文 2

4〜6）が eGFR の変化に対件，フェノフィブラートの検討を行った 1 件をピッしての効果の検討を行っている．1 つが，有意なクアップした．また，機序に関して検討を行った論ついて同じ 3 つのメタ解析

4）

eGFR の改善効果があるとし ，ほぼ内容が同じ 2 つ

文 3 件を採択した．さらに蛋白尿の減少効果についの報告は差がないと報告している5,6）．ただ，この差て検討した 2003 年の論文を同じグループの 2010 年

がないとする報告の検討対象例数は 548 例と非常にの報告と併せて論ずるために 1 件手動で加えた．

1
2
3
4
5
6
7

小さく
（2 報とも同じ検討対象），これで確定的とは言い難い．有意とする Sandhu らの報告では検討の例数は多いが，その大部分を CVD のある患者が占めており，疾患の偏りが存在する．個別の薬剤を用いた報告をみた場合も，eGFR の改善効果が有意なもの9,13,14），有意でないものの改善傾向があるもの15），eGFR の低下を有意に抑制したもの16,17），eGFR の変化に有意差がなかったもの

18〜21）が混在す

る．これらの違いが，薬剤によるものか，患者背景参考にした二次資料

8

a. Epstein M, et al. Pleiotropic effects of 3 hydroxy 3 methylglutaryl coenzyme a reductase inhibitors on renal function.
Am J Kidney Dis 2005；45（1）：2 14.
b. Krane V, et al. Statins, inflammation and kidney disease. Nat
Rev Nephrol 2011；7（7）：385 97.
c. Ray K. K, et al. The potential relevance of the multiple lipidindependent（pleiotropic）effects of statins in the management of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol
2005；46（8）：1425 33.

9
10
11
12

によるものか，集団のサンプルサイズなど研究のデザ イ ン に よ る も の か は 明 ら か に な っ て い な い．
eGFR の改善の報告が集るスタチンでも，eGFR 30
2

15）

mL/ 分/1.73 m 程度の群での検討では差がない ことから，CKD のステージが進むとスタチンの腎機能保護効果は小さくなる可能性がある．
その他の薬剤としては，エゼチミブの使用に関しては，シンバスタチン 20 mg との併用療法の報告があり11,12），蛋白尿減少効果は有意であり，また，有意ではないが腎機能の保持効果も良好な傾向にあった．シンバスタチン単独での腎機能保護効果が比較的小さいことと併せると20），腎機能保護にエゼチミブの使用が良い可能性がある．
スタチンの腎保護効果の機序については，確定的なものはないが，コレステロールの低下，脂質のプ
ロファイルの改善効果に加えて，抗炎症作用など
pleiotropic 作用a〜c）が，想定されている．その他，
尿細管障害抑制22），AGE 産生抑制23），酸化ストレス抑制24）を介することを示唆する報告もある．

13

参考文献
1. Whaley Connell A, et al. J Clin Hypertens（Greenwich）
2010；
12：51 8.（レベル 4）
2. OʼSeaghdha CM, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：852 60.
（レ
ベル 4）
3. Raile K, et al. Diabetes Care 2007；30：2523 8.（レベル 4）
4. Sandhu S, et al. J Am Soc Nephrol 2006；17：2006 16.（レベル 1）
5. Navaneethan SD, et al. Cochrane Database Syst Rev 2009；
15：CD007784.（レベル 1）
6. Strippoli GF, et al. BMJ 2008；336：645 51.（レベル 1）
7. Bianchi S, et al. Am J Kidney Dis 2003；41：565 70.（レベル2）
8. Bianchi S, et al. Am J Kidney Dis 2010；55：671 81.（レベル2）
9. Shepherd J, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007；2：1131 9.
（レ
ベル 4）
10. Keech A, et al. Lancet 2005；366：1849 61.（レベル 2）
11. Landray M, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：385 95.
（レベル
2）
12. Baigent C, et al. Lancet 2011；377：2181 92.（レベル 2）
13. Kimura K, et al. J Atheroscler Thromb 2010；17：601 9.（レベル 4）
14. Colhoun HM, et al. Am J Kidney Dis 2009；54：810 9.（レベル 4）
15. Fassett RG, et al. Atherosclerosis 2010；213：218 24.（レベル4）
16. Tonelli M, et al. Circulation 2005；112：171 8.（レベル 4）

14
15
16
17
18
19
20
21

155

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
17. Vidt DG, et al. Clin Ther 2011；33：717 25.（レベル 4）
18. Ruggenenti P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1928
38.（レベル 2）
19. Rahman M, et al. Am J Kidney Dis 2008；52：412 24.（レベル4）
20. Huskey J, et al. Atherosclerosis 2009；205：202 6.（レベル 4）

156

21. Lemos PA, et al. Am J Cardiol 2005；95：445 51.（レベル 4）
22. Renke M, et al. Acta Biochim Pol 2010；57：547 52.（レベル2）
23. Nakamura T, et al. Oxid Med Cell Longev 2010；3：304 7.
（レ
ベル 4）
24. Inoue T, et al. Intern Med 2011；50：1273 8.（レベル 4）

CKD と肥満・
メタボリックシンドローム

15

1
2
3
4

CQ 1 メタボリックシンドロームは CKD の危険因子か？

5
6

メタボリックシンドロームは，腎機能低下とアルブミン尿の危険因子である（閉経前女性と7

CKD ステージ G4，G5 を除く）．

2 型糖尿病では，メタボリックシンドロームが改善した群で，腎機能が保持され，アルブミ

8

ン尿が減少している．

9

背景・目的

た．MetS の 5 項目（血圧，空腹時血糖，高中性脂肪

メタボリックシンドローム（以下，MetS）は，内臓低下と相関し，該当 MetS 項目数の増加とともに腎脂肪型肥満，インスリン抵抗性を基盤とした耐糖能機能低下との相関は強くなる．同様に，3 本のコ

異常，脂質代謝異常，高血圧症などの CVD 危険因ホート研究に基づき，MetS が蛋白尿またはアルブ

1）子が集積した病態であり ，複数の経路を介して腎ミン尿の危険因子であると結論された．MAGIC 研

臓に悪影響を与えることが想定される．そこで，本

究2）では，MetS とアルブミン尿の合併が腎機能低下

稿では，MetS が CKD の危険因子であるかについリスクとして相乗的に作用すると結論された．組織て，疫学データをもとに解説する．MetS の注意点

学的には，尿細管萎縮，間質線維化，細動脈硬化，と し て，AHA/NHLBI と IDF の 合 同 診 断 基 準

糸球体硬化が，非 MetS の腎臓に比較して MetS のa）10血症，低 HDL 血症，肥満）は個々が独立して eGFRb）（2009） および日本の基準（2005） で示されている腎臓で進行していることが示されている3）．腎移植

ように，ウエスト周囲長の基準が人種・性別によりでも，①移植後の MetS 発症頻度が高い，②MetS 群

異なる設定値であるため，理想的には，疫学データ

で腎廃絶リスクが高い，ことが示されている4）．

の評価時にも人種，性別を考慮する必要があること

11
12
13
14
15
16
17
18

MetS と関連する臨床検査所見では，①γGTP 高値の非アルコール性脂肪性肝疾患，とりわけ非アルがあげられる．

19

コール性脂肪（性）肝炎（NASH）の肝組織線維化が解説

eGFR の低下，アルブミン尿と相関すること5〜7），②
体重自体より体重の変化量が CKD のリスクである

MetS と腎機能予後の関連について，既存の報告ことが示されている5,8）．特に脂肪組織体積の変化をレビューし，横断研究を除外し，前向きコホート

は，炎症マーカー CRP5）や，横断研究ではあるが活研究のみをメタ解析した結果が 2011 年に CJASN に性化マクロファージマーカー血清 sCD163 濃度9）や報告されている1）．このメタ解析によると，10 本の代謝異常マーカー FGF2310）と相関することが報告

コホート研究に基づき，MetS の eGFR 60 mL/ 分/

されている．このような脂肪組織由来の炎症は，肥2201.73 m 以下への低下リスクをランダム効果モデル

満に伴う腎障害（肥満関連腎症）の主たる原因と想定で解析したオッズ比は 1.55［CI：1.34 1.79］であっされている．

21

157

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

MetS と CKD の関連性の例外として，CKD ス
テージ G4，G5 の症例では MetS は CKD 進展の危険
因子ではないこと11），横断研究にて，閉経前女性では MetS は CKD と相関しないこと12）が報告されており，CKD ステージ，年齢，性別に注意を払う必要

b. メタボリックシンドローム診断基準検討委員会．メタボリッ
クシンドロームの定義と診断基準．日内会誌 2005；94：794
809.
c. World Health Organization. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a
WHO Consultation. Geneva：World Health Org, 1999.

がある可能性がある．
MetS の改善と CKD の関連に関して，2 型糖尿病
では，結果として MetS が改善した群で腎機能が保持され，アルブミン尿が減少していることが後ろ向き研究で示されている13）．
検索式
検索は Pubmed（ キーワード：chronic renal failure, albuminuria, proteinuria, chronic kidney, disease, metabolic syndrome, fatty liver）で，2011 年
7 月までに対象期間を指定し検索し，電子版で確認できた文献 2 も採用した．
参考にした二次資料
a. Alberti KG, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: ajoint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National
Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis
Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009；120：1640 5.

CQ 2

参考文献
1. Thomas G, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2364 73.
（レ
ベル 4）
2. Leoncini G, et al. J Hum Hypertens 2012；26：149 56.（レベル4）
3. Alexander MP, et al. Am J Kidney Dis 2009；53：751 9.（レベル 4）
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10.（レベル 4）
5. Bello AK, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：1619
27.（レベル 4）
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（レ
ベル 4）
7. Arase Y, et al. Internal Med 2011；50：1081 7.（レベル 4）
8. Ryu S, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：1798 805.（レベル4）
9. Axelsson J, et al. Am J Kidney Dis 2006；48：916 25.（レベル4）
10. Mirza MA, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011；31：
219 27.（レベル 4）
11. Lee CC, et al. Clin Nephrol 2011；75：141 9.（レベル 4）
12. Yu M, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：469 77.（レベル 4）
13. Duran Perez EG, et al. Metab Syndr Relat Disord 2011；9：
483 9.（レベル 4）

メタボリックシンドロームを伴う CKD に摂取エネル
ギー量の制限は推奨されるか？

メタボリックシンドロームを伴う CKD（閉経前女性と CKD ステージ G4，
G5 を除く）では，摂取エネルギー量の制限による体重減少，内臓脂肪組織の減少が腎機能低推奨グレード C1

下の進行を抑制する可能性があり，推奨する．

背景MetS が CKD の危険因子であること，ただし，閉

158

解

説

1．MetS/MetS 関連脂肪肝への治療介入と腎機能

経前女性と CKD ステージ G4，G5 においては明ら予後かでないことが，CQ1 で示された．ここでは，CKD

MetS に伴う腎障害は，脂肪細胞を介した炎症・における MetS への治療介入が，腎機能低下の進行

血圧やコレステロールの高値，耐糖能障害が複合しを抑制するかについて解析する．

た結果と考えられる．肥満／内臓脂肪組織の蓄積は

15．CKD と肥満・メタボリックシンドローム

これら複数の原因に共通する増悪因子であることかり，摂取エネルギー制限療法を確実に行えば，安全ら，実臨床では減量，運動，低エネルギー・低脂肪に腎機能低下の進行を抑制することができると推測

食が MetS 治療の第一選択とされている1）．減量とされることから，委員会サブグループでは，治療介腎保護の関連について 2 型糖尿病で，結果として入の推奨度はエビデンスレベル C1 に相当すると結MetS が改善した群で腎機能が保持され，アルブミ論した．

ン尿が減少していることが後ろ向き研究で示されて
2）23

ただし，一般的な MetS 治療と同程度の異化がいる ．一方，介入による減量単独の効果としては，MetS 合併 CKD で許容されるか否かについては，

血圧とアルブミン尿の低下が示されているが3,4），腎CKD ステージにより異なる可能性も予想されるが

4）1

機能改善効果については明らかでない ．腎機能の明らかでない点，生活改善療法での確実な摂取エネ改善が検出されない原因として，検討期間が 2 年以

ルギー制限の達成は難しく，効果的な生活改善への下のものが多いことがあげられる．肥満/MetS は糸介入方法の確立が今後の課題である点，また，減量

球体に過剰濾過の負荷をかける状況であるため，

トレーニング中の心血管病死や，極端な食事によるCKD に合併する MetS への治療介入により過剰濾過

ウェルニッケ脳症に代表されるビタミン欠乏症の報が軽減されると尿アルブミン，尿蛋白は減少する．

告があり，介入時には注意が必要である点が指摘さ

一方，GFR は短期的に低下する可能性があるが，それた．

れは，長期的な腎機能低下の進行の徴候ではないとMetS 診断基準の，ウエスト周囲長以外の各項目考えられる．腎機能低下の検討には，より長期間のの治療目標や第一選択薬について明らかでなく，現フォローアップが必要と推測され，今後の検討課題

時点では個別項目のガイドラインに準ずるしかなである．

い．参考となる報告として，MetS 症例のコレステ

4
5
6
7
8
9
10
11
12

ロール値に関連して，①LDL C の治療目標は 100
2．MetS/MetS 関連脂肪肝への具体的な治療介入

mg/dL 以下のほうが，130 mg/dL 以下より eGFR の方法とその効果

改善度が高いこと9），②エゼチミブの内服が減量と肥満/MetS 治療の第一選択となっている食事，運アルブミン尿の低下に有効であること10），また，血動などの生活改善療法での減量効果は，1 年で平圧に関連して，③ARB に併用する降圧薬としては，

5）

均−8％程度である ．一方，Bariatric 手術（胃バイ

サイアザイド系利尿薬と Ca 拮抗薬は同等の降圧作パス術，胃縫縮術，空回腸バイパス術）では短期間で用とアルブミン尿低下作用を示すが，糖尿病の発症の確実な減量効果（1 年で平均−30％程度）が得られがサイアザイド系利尿薬群で多いこと11）が示されてる．Bariatric 手術については，アルブミン尿と CRP

いる．

13
14
15
16
17

が減少すること，その減少度は体重の減少度と相関すること，手術前後で，腎機能正常者の血清 Cr 値

文献検索は保持され，腎機能低下者では血清 Cr 値の改善を

Pubmed で CQ 1 と同条件で行い，さらに，肥満5〜8）認めることが示されている．ただし，肥満に伴1819の減量治療について文献 3 を追加採用した．

20

い糸球体過剰濾過を認める場合，術後に負荷軽減に
より血清 Cr 値が上昇するとの報告もある ．Bariat-

参考にした二次資料

ric 手術関連の留意点として，対象症例は高度肥満

なし．

4）

21

（日本肥満症治療学会のステートメント 2010 では，
減量主体の場合は BMI 35 以上，併存症の改善目的
では BMI 32 以上が手術適応と規定されている）である点，また，Bariatric 手術後の高シュウ酸尿症による腎障害を水分負荷により予防することの重要性が示されていることがあげられる1）．以上の報告よ

参考文献
1. Agrawal V, et al. Nat Rev Nephrol 2009；5：520 8.（レベル 4）
2. Duran Perez EG, et al. Metab Syndr Relat Disord 2011；9：
483 9.（レベル 4）
3. Bello AK, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：1619
27.（レベル 4）159

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
4. Afshinnia F, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：1173
83.（レベル 4）
5. Hofsø D, et al. Eur J Endocrinol 2010；163：735 45.（レベル3）
6. Agrawal V, et al. Clin Nephrol 2008；70：194 202.（レベル 4）
7. Schuster DP, et al. Surg Obes Relat Dis 2011；7：459 64.（レベル 4）
8. Agrawal V, et al. Surg Obes Relat Dis 2009；5：20 6.（レベル

CQ 3

4）
9. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin 2011；27：1659 68.
（レ
ベル 2）
10. Yagi S, et al. J Atheroscler Thromb 2010；17：173 80.（レベル 4）
11. Martinez Martin FJ, et al. J Hum Hypertens 2011；25：346
53.（レベル 2）

CKD におけるメタボリックシンドロームへの治療介
入は，生命予後を改善するため推奨されるか？

ステージ G1〜G3b の CKD における肥満・メタボリックシンドロームへの治療介入は，生命予後を改善する可能性があるため推奨する．

推奨グレード C1

ステージ G4〜G5 の CKD において，肥満およびメタボリックシンドローム（内臓脂肪組織の蓄積を含む）と生命予後との関連は明らかではない．

背景・目的

テージ G1〜G3b における MetS および内臓脂肪組織

本稿では，肥満および MetS の合併が CKD の生とを勘案し，委員会サブグループは，CKD ステージ

命予後に関連する可能性，さらに CKD における

G1〜G3b では MetS への治療介入による減量，特にMetS に対する治療介入が生命予後を改善する可能

内臓脂肪組織の減少は，生命予後を改善する可能性

性について検討した．

があり，推奨度は C1 に相当すると結論した．なお，の蓄積と生命予後不良との関連が示唆されているこCKD ステージ G4〜G5 については報告数が少なく，

解説

CKD では，MetS および内臓脂肪組織蓄積の合併

160

治療介入による生命予後への効果は明らかではない．
1．CKD における MetS/内臓脂肪組織蓄積と生命予と心血管系死亡には有意な関連が示されていない

後の関連が，総死亡および CVD 発症リスクとは有意な関連

CKD における MetS と生命予後との関連を検討しが示されている．ただし，これらの研究の多くはた研究結果については，CKD（ステージ G3a，G3b が

CKD ステージ G1〜G3b を主な対象にしており，ス大半）を対象としたコホート研究1）において，MetS

テージ G4，G5 を対象として有意な関連を示した研ありの群で，ない群に比べて有意な総死亡リスクお究がほとんどない．つまり，ステージ G4，G5 につよび CVD 発症リスクの増加を認め，これらのリス

いては，データが少なく関連は明らかではない．

クは他の危険因子（喫煙，CVD 既往，アルコール摂CKD における MetS 治療介入の効果についての研取）で調整後も有意であった．一方，心血管系死亡を究は，対象被験者数が少なく，介入期間が短い研究

エンドポイントとした研究2）によると，ステージが中心であり，ハードエンドポイントでの有効性を

G1〜G2 の CKD では，MetS ありの群の心血管系死示した研究がない．しかしながら，メタ解析におい亡ハザード比は，なしの群に比べてわずかに高かって減量後に尿蛋白と収縮期血圧の有意な低下が認めたが，ステージ G3a〜G5 の非透析 CKD ではむしろられること，肥満者では，大幅な減量による生命予

MetS ありの群でリスクが低かった．CVD 発症リス

後改善が示されていること，疫学研究では，CKD ス

クとの関連を検討した研究では，日本人本態性高血15．CKD と肥満・メタボリックシンドローム

圧患者を対象とした研究3）および外国人一般集団を
4）

2．CKD における MetS への治療介入と生命予後対象とした研究 において，CKD と MetS の両方を一般に，MetS 治療の中心は食事，運動などの生有する場合，CKD 単独の場合に比べて CVD 発症リ

活習慣改善による減量とされているが，ハードエンスクが有意に高いことが示された．

ドポイント（総死亡，心血管系死亡および CVD 発

内臓脂肪組織蓄積の指標と生命予後を評価した研症）をアウトカムとして，生活習慣改善による改善

究では，ステージ G1〜G4 の CKD について，ウエ効果を示した研究は，多数の肥満者を対象に長期間

スト周囲長増加が BMI を含む因子で調整後でも総介入を行った研究9,10）を含めても存在しない．一方，死亡リスク増加に関連した5）．また，ステージ G3a〜

肥満手術による大幅な減量は総死亡リスク，心血管G4 の CKD において，ウエストヒップ比高値は心筋系死亡リスクおよび CVD 発症リスクを有意に低下

梗塞および致死性心疾患発症リスク増加に関連し，させることが非ランダム化介入研究によって示され副次評価項目であるが，心筋梗塞および致死性心疾ており11,12），生活習慣改善のみでは十分な減量が達

患発症に脳卒中発症，総死亡を加えた複合アウトカ

成できなかったことが生命予後の改善が示されていムについてもリスクが有意に増加した6）．

ない原因の一つと考えられる．

以上の研究より，CKD では，MetS および内臓脂CKD における MetS 治療が生命予後へ与える影響

肪組織蓄積の合併と心血管系死亡には有意な関連がについて，ハードエンドポイントを主要アウトカム

示されていないが，総死亡および CVD 発症リスクとして検討した研究は，RCT の post hoc 解析が 2 件とは有意な関連が示されていると結論される．ただ検索されるのみであるが13,14），対象となる MetS をし，これらの研究の多くは CKD ステージ G1〜G3b

有する CKD の被験者数，CVD の発症数が少なく，

1〜3,6），ステージ G4，G5 以降

ハードエンドポイントでの評価が可能な結果は得らを対象として有意な関連を示した研究がほとんどなれていない．生命予後ではないが，サロゲートマー

いことを考慮し，本ガイドラインでは，ステージ

カーを用いて MetS の治療効果を評価した報告に関G1〜G3b の CKD において，MetS および内臓脂肪組

しては，CKD（大部分がステージ G1〜G3b）を対象に織の蓄積は生命予後不良と関連する可能性がある

減 量 の 効 果 を 検 討 し た 研 究 の メ タ 解 析 結 果があを主な対象にしており

1
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3
4
5
6
7
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9
10
11
12
13
14

15）

が，ステージ G4，G5 については，データが少なくる ．本研究では，非手術治療（主に食事療法）と手関連は明らかでないとした．

術治療のいずれでも，減量後に尿蛋白と収縮期血圧

一方，肥満の程度を BMI で評価した研究では，の有意な低下が示されており，介入前の GFR が正BMI 高値群が，BMI 正常または低値群に比べて総死常または低下した場合でも有意な腎機能の低下は認

亡リスク5,7）が有意に低いこと，つまり，MetS や内められていない．

1516
17

臓脂肪組織の蓄積で評価した場合と逆の関連を示す
ことが報告されている．腎機能別に BMI と心血管系

文献検索

死亡リスクとの関連を検討した研究8）では，健康成

PubMed（キーワード：CKD, chronic kidney dis-

人およびステージ G1〜G2 の CKD では BMI 25 kg/

ease, kidney failure，renal insufficiency, renal dis-

m2を超えるとリスクが上昇する傾向が示されたが，function, metabolic syndrome, obesity, obese, vis-

ステージ G3a，G3b の CKD では逆にリスクが低下

ceral fat, mortality, survival, cardiovascular, risk）

する傾向が示された．BMI 高値と総死亡および心血で，2011 年 7 月まで検索した．また期限以降の重要管系死亡リスクとの逆相関は血液透析患者でも認めな文献 4，11 採用した．

a）られることが知られている ．以上より，肥満の程

さらに，MetS の治療効果について，肥満者を対度を BMI で評価する場合，必ずしも予後とは相関し象に減量による生命予後の改善効果を検討した報告ない点に留意する必要がある．

を 4 件引用した．

18
19
20
21

161

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

参考にした二次資料
a. 社団法人日本透析医学会．血液透析患者における心血管合併症の評価と治療に関するガイドライン．透析会誌 2011；44（5）：337 425．

参考文献
1. Ramkumar N, et al. Am J Kidney Dis 2007；49：356 64.（レベル 4）
2. Martins D, et al. J Nutr Metab 2010；Article ID 167162, 8
pages.（レベル 4）
3. Iwashima Y, et al. Am J Hypertens 2010；23：290 8.（レベル4）
4. Agarwal S, et al. Cardiol Res Pract 2012；doi：10.1155/2012/
806102.（レベル 4）
5. Kramer H, et al. Am J Kidney Dis 2011；58：177 85.（レベル162

4）
6. Elsayed EF, et al. Am J Kidney Dis 2008；52：49 57.（レベル4）
7. Kwan BC, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007；2：992 8.（レベル 4）
8. Obermayr RP, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：2421
8.（レベル 4）
9. Uusitupa M, et al. PLoS One 2009；4：e5656.（レベル 2）
10. Li G, et al. Lancet 2008；371：1783 9.（レベル 2）
11. Sjöström L, et al. JAMA 2012；307：56 65.（レベル 3）
12. Sjöström L, et al. N Engl J Med 2007；357：741 52.
（レベル 3）
13. Johnson DW, et al. Nephrology（Carlton）2007；12：391 8.（レベル 4）
14. Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin 2011；27：1659 68.
（レ
ベル 4）
15. Navaneethan SD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：1565
74（レベル 4）

16 小児 CKD の診断

1
2
3
4

本章の対象は乳幼児を含めた 18 歳未満の発育過の可能性を考慮し，成人 CKD のガイドラインを適程にある小児である．小児 CKD の診断にあたって用する時期について常に念頭におく必要がある．

56は，患児の年齢や体格，さらに成人 CKD への移行

1.

7

小児 CKD の原因疾患・疫学

8

小児 CKD の頻度は成人と比較して少ないが，成長や発達，学校生活など多くの小児特有の9

小児 CKD の重症度と尿蛋白量との関連は十分に検討されていないため，ステージの記載に10問題を伴う重要な病態である．
は CKD の旧分類を用いる．

11

める割合が高い．

12

CKD ステージ 2 以上の原疾患として，先天性腎尿路奇形（CAKUT）
および遺伝性腎疾患の占

13

解

説

ついての全国規模の調査が行われている2）．また，透析導入後の CKD ステージ 5 の統計が公表されて

小児 CKD の頻度は成人と比較すると少ないが，いるb）．North American Pediatric Renal Trials andその疫学または病因は成人とは大きく異なり，診療

Collaborative Studies（NAPRTCS）が 1994 年以降公や管理に際して，成長や発達，栄養や運動を含めた表している北米のデータに基づくと，小児 CKD ス

生活管理，学校生活など多くの小児 CKD 特有な配テージ 2 以上の原因は，先天性腎尿路奇形（congeni-

慮が必要となる．小児 CKD の頻度が少ない主な理

tal anomalies of the kidney and urinary tract：

由として，糖尿病，高血圧症といった生活習慣病が

CAKUT）および遺伝性腎疾患がそれぞれ 48％およ

少ないこと，加齢による GFR の生理的低下がない

び 10％と半数以上を占め，糸球体腎炎に起因するもことなどがあげられる．さらにわが国では，3 歳児のは 14％であるa）．イタリアで 1990 年以降行われて検尿，学校検尿による慢性糸球体腎炎の早期発見，

いる 20 歳未満の小児を対象とした大規模調査（Ital1）

Kid Project） では，CCr 75 mL/ 分/1.73 m 未満のもある．また，小児 CKD の重症と尿蛋白量の関連

腎機能障害の発症率は 12.1 例/100 万例，罹患率はは十分に検討されていない．そのため CKD ステー

74.7 例/100 万例であり，原因疾患はやはり CAKUT

ジの分類には，成人で用いる「G」や「A」の区分はが 57.6％を占めるのに対して，糸球体疾患によるも用いない（CQ1 参照）．

のは 6.8％と報告されている．

小児 CKD の大規模な疫学調査は，これまでに北
1）

15
16
17
18
19
20

2

早期治療介入が予後改善に貢献しているという背景

a）

14

21

2010 年に行われた 15 歳以下の小児を対象とした

米 ，イタリア で行われている．わが国について

わが国の全国調査では，透析導入前の小児 CKD ス

は，最近 CKD ステージ 3〜5 の透析導入前の小児にテージ 3 以上の罹患率は，29.8 例/100 万例（約 537
163エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013例）であり，このうちの 91.1％が非糸球体性疾患に

年 7 月に対象期間を限定して検索を行った．それ以起因するものであり，さらに非糸球体性疾患のうち降必要に応じて重要な論文を採用した．文献 2 は日68.3％を CAKUT が占めており，欧米と同様の傾向

本小児腎臓病学会が主体となって行った本邦におけ2）がみられている ．

る小児 CKD の実態調査研究であり，本項に不可欠

また，1998 年に小児 CKD ステージ 5 の実態調査と考えられ引用した．

3）が報告されており ，20 歳未満の小児の発症率は 4例/100 万例，罹患率は 22 例/100 万例と報告されており，原因として，CAKUT，遺伝性腎疾患によるものが 49.8％，糸球体腎炎に起因するものが 22％とされ，欧米と同様に CAKUT が占める割合が高い．
CKD 分類のステージ 5 に相当する新規透析あるいは移植患者の発生は，年間 55〜71 例で推移してお参考にした二次資料
a. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative
Study（NAPRTCS）（2008）2008 Annual report. The EMMESCorporation, MD：Rockville（https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/Archiveannlrept.html）
b. 服部新三郎．小児科診療 2008；97：281 85．

り，成人とは大きな違いがあるb）．
参考文献
文献検索
PubMed（キーワード：epidemiology, CKD in children）
および医学中央雑誌 Web（キーワード：小児，

1. Ardissino G, et al. Pediatrics 2003；111：e382 7.（レベル 4）
2. Ishikura K, et al. Nephrol Dial Transplant 2013 Jul 3.〔Epubahead of print〕（レベル 4）
3. Hattori S, et al. Pediatr Nephrol 2002；17：456 61.（レベル 4）腎不全，疫学）（制限：原著）にて 2002 年 1 月〜20112.

小児の腎機能の正常値
解

血清 Cr 値（酵素法）

説

k＝0.413（CKiD study）

1．腎機能（GFR）の正常値
現在，日本小児腎臓病学会が中心となって日本人小児を対象としたイヌリンクリアランスを用いた
GFR の検討が行われているが，現段階では日本人小児の年齢および性別ごとの GFR の正常値のデータ

日本人小児（2〜11 歳）の eGFR
式 4）eGFR（mL/ 分/1.73 m2）＝k×身長（cm）/
血清 Cr 値（酵素法）
k＝0.35（日本小児腎臓病学会小児 CKD 対策委員会）

は存在しないため，海外の報告をもとに小児の正常1〜3,a）．
GFR の平均値を示した（表 1）

GFR の評価法としては内因性クレアチニンクリ
アランス（CCr）あるいはイヌリンを用いたイヌリン

2．小児の eGFR 値

クリアランス（Cin）検査を行うことが最も標準的でSchwartz の式（血清 Cr は Jaffé 法による測定値）
2

式 1）eGFR（mL/ 分/1.73 m ）＝k×身長（cm）/
血清 Cr 値（Jaffé 法）

れらの検査は煩雑であり，一般的に行うことは困難
である．

式 2）Jaffé 法の Cr 値＝酵素法の Cr 値＋0.2

小児の日常診療においては，血清 Cr 値と身長を係数 k（表 2 参照）

用いた換算式を用いて GFR を推算するのが簡便で新しい Schwartz 式（血清 Cr は酵素法による測定ある．これまで最も一般的に用いられてきた方法は値）

Schwartz の式（式 1）により血清 Cr，身長，および2式 3）eGFR（mL/ 分/1.73 m ）＝k×身長（cm）/
164

あるが，日常診療において，特に小児においてはこ

年齢，性別にあった係数で算出する方法である4,5）．

16．小児 CKD の診断

表 1 小児の年齢別 GFR 平均値1 3,a）
平均 GFR±SD（mL/ 分/1.73 m2）

年齢（性別）
1 週（男女共通）

40.6±14.8

2〜8 週（男女共通）

65.8±24.8

8 週以上（男女共通）

95.7±21.7

2〜12 歳（男女共通）

133.0±27.0

13〜21 歳（男子）140.0±30.0

13〜21 歳（女子）126.0±22.0

表2

eGFR 換算式の係数 k 値
4,5）（Schwartz 法による）
年齢
1週

k値
早期産児 0.33（男女共通）
正期産児 0.45（男女共通）

2 週〜2 歳未満 0.45（男女共通）
2〜12 歳13〜21 歳0.55（男女共通）
男子 0.70
女子 0.55

表3
年齢8）
日本人小児の血清 Cr 基準値（酵素法）

1

2.50％ 50.00％ 97.50％

3〜5（月） 0.14
6〜8
0.14
9〜11
0.14
1（歳） 0.16
2
0.17
3
0.21
4
0.2
5
0.25
6
0.25
7
0.28
8
0.29
9
0.34
10
0.3
11
0.35

0.2
0.22
0.22
0.23
0.24
0.27
0.3
0.34
0.34
0.37
0.4
0.41
0.41
0.45

0.26
0.31
0.34
0.32
0.37
0.37
0.4
0.45
0.48
0.49
0.53
0.51
0.57
0.58

2
3
4
5
6
7

男子
女子
年齢（歳）
2.50％ 50.00％ 97.50％ 2.50％ 50.00％ 97.50％
12
13
14
15
16

0.4
0.42
0.54
0.48
0.62

0.53
0.59
0.65
0.68
0.73

0.61
0.8
0.96
0.93
0.96

0.4
0.41
0.46
0.47
0.51

0.52
0.53
0.58
0.56
0.59

8

0.66
0.69
0.71
0.72
0.74

9
10
11

係数 k は表 2 に示した年齢，性別に相応する値を適3．血清 Cr 正常値用する．ただし，この式に使用される血清 Cr 値は

正常小児（2〜11 歳）

Jaffé 法による測定値が用いられていることに注意を要する．現在，血清 Cr は酵素法で測定されており，Jaffé 法の Cr 値に換算する際は換算式 2）を利用

12
13式 5）Cr 中央値＝0.3×身長（m）
正常小児（18 歳未満）

14
5

4

3

式 6 a）男児：y＝−1.259x ＋7.815x −18.57x ＋

15

21.39x2−11.71x＋2.628

する．
酵素法に基づく Cr 値を用いて eGFR を求める場
合は，2005 年に米国で開始した大規模な小児 CKD

式 6 b）女児：y＝−4.536x5＋27.16x4−63.47x3＋の前向き調査 Chronic Kidney Disease in Children

y＝血清 Cr 基準値（mg/dL），（CKiD）研究では，新しい Schwartz 式（式 3）を用い

x＝身長（m）

6,b）

ることが推奨されている．

しかしこの式に用いる係数 0.413 は，日本の小児において新たに設定する必要があった．最近，日本

1672.43x2−40.06x＋8.778，1718

正常小児（2〜11 歳）
式 7）腎機能（％）＝血清 Cr 測定値/0.3×身長

19（m）×100（％）

20

小児腎臓病学会の小児 CKD 対策委員会による多施
設共同研究によって，酵素法に基づく Cr 値から

Cr は筋由来物質であることから，小児では成長に

eGFR を求める換算式とともに，日本人小児に適し伴う体格の変化によって大きく左右される．さらた係数が設定された．これは，日本人小児を対象とに，体格には人種差があるため，わが国における小したイヌリンクリアランス法による試験に基づいて児の腎機能評価には，日本人小児を対象とした血清

おり，日本人小児の eGFR 計算式では，係数が 0.35

Cr 基準値を用いることが望ましい．

7）と若干低値となった（式 4） ．

21

わが国における多施設共同研究により，正常小児を対象として作成された酵素法による血清 Cr の基準値を表 3 に示す8）．
165

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

小児の Cr 値は，特に身長との関係を解析した結果，2〜11 歳の Cr 正常値は，一次回帰式（式 5）に2008 年 8 月以前の文献に関しては CKD 診療ガイド
ライン 2009 から引用した．

8）

よって推算することが示されている ．
18 歳未満の全年齢小児を対象とした 5 次式（式 6a，b）も作成されており，同様の方法により乳幼児を含めた腎機能の評価が可能である．
また，GFR と血清 Cr 値が逆数の関係にあることから，正常腎機能を 100％とした場合には，2〜11 歳の参考にした二次資料
a. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation, classification,and stratification. Am J Kidney Dis 2002；39：S1 S266.
b. UpToDate. Clinical presentation and evaluation of chronic
kidney disease in children（version 19.3：January 2012）

腎機能
（％）
を式 7）
にて推算することが可能である8）．
参考文献
文献検索
PubMed（キーワード：estimate, GFR in children）
および医学中央雑誌 Web（キーワード：日本人小児，
腎機能）（制限：原著）にて 2008 年 8 月〜2011 年 7 月に対象期間を限定して検索を行った．それ以降必要に応じて重要な論文を採用した．文献 7 は日本小児腎臓病学会が主体となって行った日本人小児を対象とした eGFR 推算式作定を目的とした研究データで

1. Heilbron DC, et al. Pediatr Nephrol 1991；5：5 11.（レベル 4）
2. Coulthard MG. Early Hum Dev 1985；11：281 92.（レベル 4）
3. Schwartz GJ, et al. J Pediatr 1984；104：849 54.（レベル 4）
4. Schwartz GJ, et al. Pediatrics 1976；58：259 63.（レベル 4）
5. Brion LP, et al. J Pediatr 1986；109：698 707.（レベル 4）
6. Schwartz GJ, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：629 37.（レベル 4）
7. Nagai T, et al. Clin Exp Nephrol 2013 Apr 6.〔Epub ahead ofprint〕（レベル 4）
8. Uemura O, et al. Clin Exp Nephrol 2011；15：694 9.（レベル4）あり，本項に不可欠と考えられたため引用した．

CQ 1

小児 CKD の診断基準とステージ分類は成人と異なるか？

小児 CKD の診断基準・ステージ分類は成人と基本的に同様であるが，成人で考慮される尿蛋白量は現時点では評価項目としていない．

背景・目的
小児 CKD の頻度や原因は大きく異なる．しかし，

解説

1．小児 CKD の診断基準

以前は「慢性腎不全」として，軽度〜高度の腎機能

小児 CKD の疫学に関する情報は乏しく，特に無障害を一つの単語で表現していたものが，腎機能が症候性の CKD ステージの早い段階では腎疾患の診正常な段階から徐々に低下する腎疾患の病態を表現

断さえついていない場合も多く，小児 CKD は実態

する「CKD」が用いられるようになった点は成人とも明らかではない．これは，CKD の診断基準や明確同様である．ここでは，小児 CKD が成人と同様のな分類がなかったことが大きな要因である．

診断基準および進行度を考慮しステージ分類を用いることが可能か考察した．

近年（NKF K/DOQI）から CKD の定義およびス
テージ分類が提唱されており，小児の CKD 診断基
準も成人と同様の基準を用いる（

頁参照）
．以前

「慢性腎不全」と診断されていた患児は，定義に基づきすべて本診断基準のなかに該当する．
166

16．小児 CKD の診断

表1a）
小児 CKD のステージ分類（2 歳以上）

病期
ステージ

重症度の説明1

腎 障 害 ＊は 存 在するが GFR は正常または亢進＊GFR mL/ 分/1.73 m2

治療

表2

日本人小児 2 歳未満血清 Cr 値（mg/dL）と CKD ステージ（男女共通）5）

年齢
≧90

2

腎障害が存在し，
GFR 軽度低下

60〜89

3

GFR 中等度低下

30〜59

4

GFR 高度低下

15〜29

5

末期腎不全

移植治療が行われている場合は 1 5T

透析治療が行＜15（または透析） われている場
合は 5D

腎障害：蛋白尿，腎形態異常（画像診断），病理の異常所見などを意味する．

2．小児 CKD のステージ分類

病期ステージ
3

4

1.61〜

6〜8 カ月 0.45〜0.88 0.89〜1.76

1.77〜

9〜11 カ月 0.45〜0.88 0.89〜1.76

1.77〜

0.47〜0.92 0.93〜1.84

2

5

3〜5 カ月 0.41〜0.80 0.81〜1.60

1歳

1

3
4

1.85〜

5

CKD においても CKD ステージの進行と蛋白尿の程6度が相関することが知られており，CKD の進行の危険因子となることは明らかである6）．しかし，小7

児 CKD の原因が成人とは大きく異なり，CKD ス
テージ 5 に至る原因が蛋白尿を必ずしも呈さない先小児 CKD の診断およびステージ分類を行ううえ天性腎尿路奇形（CAKUT）が多く占めることや，で最も重要な点は，特に乳幼児期の小児の腎機能がeGFR に基づく小児 CKD ステージと蛋白尿の関連

成熟段階にあることである．新生児期は成人の約 3についての検討は小児ではまだ十分に行われておら分の 1 であり 2 歳までにほぼ成人と同等の腎機能にず，現段階では小児 CKD ステージ分類に蛋白尿を達する1〜4,a）．したがって，2 歳以上の小児 CKD のス

評価項目として加えない．

8
9
10
11

テージは成人と同様に eGFR の値により分類可能である．K/DOQI ガイドラインに基づく，成人と同様

文献検索の小児 CKD ステージ分類を表 1 に示す1）．

PubMed（キーワード：proteinuria, CKD in chil-

2 歳未満の乳幼児についてはステージ分類が適応

dren, glomerular filtration rate, children）（制限：all

できないものの，年齢相応の eGFR または血清 Cr

children 0〜18, title）および医学中央雑誌 Web ver.

の正常値から，患児の腎機能の評価が可能である

5（キーワード：小児，腎不全，疫学）（制限：原著）に（小児の腎機能の正常値 165 頁表 3 を参照）．

て，2008 年 8 月〜2011 年 7 月に対象期間を限定して

K/DOQI ガイドラインに基づけば，GFR 60 mL/
2

分/1.73 m が正常腎機能の 50％に相当することか

12
13
14
15

検索を行った．2008 年 8 月以前の文献に関しては

16

CKD 診療ガイドライン 2009 から引用した．

らa），腎機能が 50％を下回れば CKD ステージ 3 以上に相当するといえる．同様に，正常腎機能の基準
2

値を GFR 120 mL/ 分/1.73 m とすれば，GFR 30
2
mL/ 分/1.73 m（GFR：25％）
未満は CKD ステージ2
未満は CKD
4，GFR 15 mL 分/1.73 m（GFR：12.5％）

17

参考にした二次資料

18

a. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation, classification,and stratification. Am J Kidney Dis 2002；39：S1 S266.

19
20

ステージ 5 にそれぞれ相当する．このことを用いて，年齢相応の血清 Cr 値から乳幼児の CKD ステージの推 測 が 可 能 で あ る．2 歳 未 満 の 血 清 Cr 値 による
CKD ステージ分類を表 2 に示した5）．
3．成人 CKD ステージ分類との相違点
最近 KDIGO から，CKD のステージを eGFR に加え蛋白尿を合わせて評価することが提唱され，成人
CKD の重症度分類として定着しつつある．小児

参考文献

21

1. Heilbron DC, et al. Pediatr Nephrol 1991；5：5 11.（レベル 4）
2. Coulthard MG. Early Hum Dev 1985；11：281 92.（レベル 4）
3. Schwartz GJ, et al. J Pediatr 1984；104：849 54.（レベル 4）
4. Rhodin MM, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：67 76.（レベル4）
5. Uemura O, et al. Clin Exp Nephrol 2011；15：694 9.（レベル4）
6. Wong CS, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：812 9.（レベ
ル 4）

167

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 2 学校検尿は小児 CKD 患者の予後改善に貢献するか？
学校検尿は小児 CKD 患者の早期発見に貢献しており，特に慢性糸球体腎炎の予後改善に有
用である．

背景・目的

に慢性糸球体腎炎による透析導入者は減少してきわが国では 1974 年に世界に先駆けて法制度に基析導入患者の原疾患の 49.5％を慢性糸球体腎炎が占づく学校検尿制度が導入されており，小児 CKD のめていたが，1980〜1986 年には 33.1％，1998〜2005

発見契機として重要な位置を占めている．しかし，年には 13.9％と減少しているa）．さらに，1983〜1999

欧米では費用対効果の面から，無症候性の小児すべ

年の末期腎不全患者の年齢別原疾患の米国との比較てを対象としたスクリーニング検査を実施することでは，わが国では透析導入患者の高齢化が米国に比に対して異論も多い．

べ顕著であり，1999 年にはわが国の 45 歳未満の慢

た．学校検尿開始前後の 1968〜1980 年には小児の透

ここでは，わが国で実施されている学校検尿の意

性糸球体腎炎による患者数が減少している9）．すな
わち学校検尿を受けた世代において慢性糸球体腎炎

義を文献的に検証する．

による透析導入患者が減少しており，学校検尿が慢

解性糸球体腎炎の早期発見，早期治療に貢献したこと

説を示唆するデータである．

1．学校検尿による小児 CKD 発見頻度

しかし，その費用対効果については確立したエビ

わが国で実施されている学校検尿における異常のデンスがなく，いまだに議論されている．特に欧米

頻度は小学生では血尿 0.75％，蛋白尿 0.16％，血では近年，小児の肥満や高血圧が増加傾向にあり，尿＋蛋白尿 0.04％．中学生では血尿 0.98％，蛋白尿

潜在的な小児 CKD の増加も懸念されることから，

1）

0.53％，血尿＋蛋白尿 0.1％と報告されている ．小無症候性患者に対する尿検査の実施については費用

児の慢性糸球体腎炎の半数以上は学校検尿により発対効果の面で異論も多い．

見されており，その多くは CKD ステージ 1 の段階
文献検索で発見される1,2）．

PubMed（ キーワード：evaluation, microscopic
2．学校検尿の有用性

hematuria, gross hematuria, proteinuria, CKD in

学校検尿は，慢性糸球体腎炎の予後改善に大きく

children）および医学中央雑誌 Web ver. 5（キーワー

貢献している．小児 IgA 腎症の多くは学校検尿にド：学校検尿，腎不全）（制限：会議録除く）にて，よって無症候性血尿/蛋白尿として早期に発見され2011 年 7 月に対象期間を限定して検索を行った．

ており，治療法の進歩とも相まって長期予後が改善

2001 年 1 月〜2008 年以前の文献に関しては CKD 診

3）

されている ．また，欧米では予後不良とされてい療ガイドライン 2009 からの引用も行った．

る膜性増殖性糸球体腎炎について，わが国で学校検尿によって発見され 10 年以上観察された報告では，末期腎不全に至った症例はいなかったと報告されて参考にした二次資料
a. 服部新三郎．小児科診療 2008；97：281 85．

4）いる ．韓国や台湾においても学校検尿が実施されており，小児 CKD の早期発見に有用であることが報告されている5〜8）．

学校検尿が 1974 年に開始されて以降，年次ととも
168

参考文献
1. Murakami M, et al. Pediatirc Nephrol 1991；5：50 3.（レベル4）16．小児 CKD の診断
2. Murakami M, et al. Kidney Int 2005；94（Suppl）：S23 7.（レベル 4）
3. Kamei K, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1301 7.（レベル 2）
4. Yanagihara T, et al. Pediatr Nephrol 2005；20：585 90.（レベル 4）

5. Cho BS, et al. Pediatr Nephrol 2001；16：1126 8.（レベル 4）
6. Lee YM, et al. Acta Paediatr 2006；95：849 53.（レベル 4）
7. Park YH, et al. Pediatr Nephrol 2005；20：1126 30.（レベル 4）
8. Lin CY, et al. Pediatr Nephrol 2001；16：232 7.（レベル 4）
9. Yamagata K, et al. Am J Kidney Dis 2004；43：433 43.（レベ
ル 4）

1
2
3
4

CQ 3 血尿は小児 CKD の診断に有用か？

5

小児 CKD において，血尿は腎疾患が存在する可能性を示唆する所見の一つであり，特に肉6

眼的血尿は予後不良な疾患の存在を示唆する重要な所見である．

背景・目的

糸球体腎炎の急性活動期にみられる頻度が高く，ま血尿は学校検尿のみならず，日常の小児外来診療

不 良 な 腎 疾 患 の 存 在 を 示 唆 す る 重 要 な 所 見であにおいても遭遇する頻度の高い症状である．しかる4,5）．このようなことから，血尿は小児 CKD の診し，特に顕微鏡的な無症候性血尿は予後良好な場合

断の手がかりとなる重要な所見といえる．

7
8

た CAKUT でも高頻度に認められることから，予後

910が多いことから，検尿における血尿評価の意義を明確にしておくことは重要である．
ここでは，血尿の小児 CKD 診療における意義に

11

2．血尿の頻度12

東京都予防医学協会による学校検尿の集計によれ
ば血尿単独陽性は小学生の 0.75%，中学生の 0.98%

ついて文献的考察を行う．

13

であり，血尿・蛋白尿とも陽性例は小学生で 0.04%，

解説

1．小児 CKD における血尿中学生の 0.1% と報告されているa）．学校検尿が実施

14

されていない海外の報告においても，1 回の検査に15

よって発見される顕微鏡的血尿は 6〜15 歳の小児の血尿は小児では非常に頻度の高い症状であり，特3〜4％に認められるとされている2,3）．しかし，わがにわが国では顕微鏡的な無症候性血尿の多くが学校

国における学校検尿で行われるような複数回の検尿検尿で発見されるが1,a），その約半数は 1 年以内にa），により発見される持続性血尿の頻度は 1％前後に低

長期的にはさらに多くの症例で尿所見が消失する2）．

下する3）．一方，肉眼的血尿は比較的頻度は低いが，IgA 腎症や Alport 症候群などの進行性の慢性糸球救急外来を受診する小児患者の約 1,000 例に 1 例の体疾患では，病初期には血尿が唯一の所見であるこ

頻度でみられる6）．

19

3．鑑別診断

20

16
17
18

とも多いが 3），この段階ではほとんどの場合治療を必要としない．このようなことから，小児の顕微鏡的な無症候性血尿の予後は一般に良好といえる．た小児の持続性の顕微鏡的血尿の原因としては，糸だし，ループス腎炎にみられるように，顕微鏡的血球体疾患のほか高カルシウム尿症およびナットク

尿の段階からすでに病理所見が重症である場合や，ラッカー現象の頻度が高い4,7,8）．糸球体疾患として小児末期腎不全の原因として頻度の高い先天性尿路は，菲薄基底膜病，IgA 腎症，Alport 症候群，感染

4）

奇形（CAKUT）もあり ，頻度は高くないが，重大な後急性糸球体腎炎などの頻度が高く，なかでも家族腎疾患が存在する可能性を常に念頭に置く必要があ

性良性の菲薄基底膜病の頻度が高い9,10）．一方，肉眼る．

的血尿の原因は施設の専門分野によって報告が異な

一方肉眼的血尿は，IgA 腎症など頻度の高い慢性21

り，小児病院救急外来を受診する肉眼的血尿例は，
169

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

原因として尿路感染症が約半数を占め，次いで尿道

文献検索

炎
（11％）
，腎尿路外傷（7％），急性腎炎（4％）と報告

PubMed（ キーワード：evaluation, microscopic

6）

されている ．また小児泌尿器専門施設からの報告

hematuria, gross hematuria, children）にて 2011 年 7によれば，腎尿路外傷（15％），尿路感染症（14％）お月までに対象期間を限定して検索を行った．検索によび腎尿路異常（13％）に起因するものが多く，腎結加えて，委員の間で重要と思われる論文も参考とし

石（7％），悪性腫瘍（1％）と報告されている．糸球体た．

5）

疾患はみられていない ．これらの施設に対し，小児腎臓病専門施設からの報告では，糸球体疾患が約30％の頻度で認められ，なかでも IgA 腎症が半数以上を占め，次いで溶連菌感染後急性糸球体腎炎が多いと報告されている．ただし，非糸球体性疾患によ参考にした二次資料
a. 村上睦美．腎臓病健診の実施成績．東京都予防医学協会年報
2011 版，2011；40；18 25．
b. 血尿診断ガイドライン検討委員会．血尿診断ガイドライン．
日腎会誌 2006；48（Suppl）：1 34.

る頻度は 32％と糸球体疾患より頻度が高く，高カル
シウム尿症が原因の多くを占める．また，CAKUT
も肉眼的血尿の原因の 3.5％程度にみられ，重要な鑑別疾患としてあげられている4）．また，血尿の原因には人種差があると考えられ，ナットクラッカー
現象は日本を含むアジア地域に多く北米では比較的少ない4,7,8）．悪性腫瘍（Wilms 腫瘍，膀胱平滑筋肉腫）
は肉眼的血尿の鑑別疾患として重要であるが，成人に比べ小児では極めて頻度は少ない4）．これらの鑑別には，尿沈渣赤血球の検鏡による糸球体性・非糸球体性の鑑別，および超音波検査などの画像検査が重要であるb）．

参考文献
1. Murakami M, et al. Pediatirc Nephrol 1991；5：50 3.（レベル4）
2. Dodge WF, et al. J Pediatr 1976；88：327 47.（レベル 4）
3. Vehaskari VM, et al. J Pediatr 1979；95：676 84.（レベル 4）
4. Bergstein J, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2005；159：353
5.（レベル 4）
5. Greenfield SP, et al. Urology 2007；69：166 9.（レベル 4）
6. Ingelfinger JR, et al. Pediatrics 1977；59：557 61.（レベル 4）
7. Park YH, et al. Pediatr Nephrol 2005；20：1126 30.（レベル 4）
8. Okada M, et al. Clin Nephrol 1998；49：35 40.（レベル 4）
9. Lee YM, et al. Acta Paediatr 2006；95：849 53.（レベル 4）
10. Schröder CH, et al. Acta Paediatr Scand 1990；79：630 6.（レベル 4）

CQ 4 腎生検は小児 CKD の診断と治療に有用か？
腎生検は小児 CKD の重症度診断や治療方針の決定に有用である．

尿蛋白/Cr 比 0.5 g/g Cr 以上を呈する症例は腎生検の適応がある．

持続性血尿と蛋白尿（尿蛋白/Cr 比 0.2 g/g Cr 以上）
が 3 カ月以上持続する症例は腎生検の適応である．

背景・目的
わが国では学校検尿の普及とともに，血尿・蛋白

解説

1．腎生検の適応について尿を指摘される小児に腎生検を行い，IgA 腎症など

腎生検の適応は「エビデンスに基づく CKD 診療の腎疾患を早期発見し治療が行われている．実際にガイドライン 2009」と「腎生検ガイドブック」で腎生検が小児 CKD の診断や治療に貢献しているか

は，①持続性蛋白尿（尿蛋白/Cr 比 0.5 g/g Cr 以上がどうか，最近の文献を検索し検討した．

3 カ月以上持続；2 歳以上），②持続性血尿＋蛋白尿（血尿＋尿蛋白/Cr 比 0.2 g/g Cr 以上が 3 カ月以上持続；2 歳以上），③ネフローゼ症候群のうち血尿，高170

16．小児 CKD の診断

血圧，腎機能低下を伴う症例（微小変化型以外が疑ス腎炎組織分類は，エビデンスは十分ではないが，われる症例），先天性が疑われる症例，ステロイド抵

再生検によるシクロホスファミドパルス療法などの抗性を呈する症例，④急速進行性腎炎症候群，⑤全治療効果判定に有用であり，成人だけでなく小児に

1
2

4,5）

．今後，この分類

身性エリテマトーデス，⑥紫斑病性腎炎でネフローも有用であると考えられている

ゼ症候群，急性腎炎症候群，急速進行性腎炎症候群，を用いて腎炎の詳細な治療研究が発展することが期持続する蛋白尿を呈する症例，となっているa,b）．一

待されている．

34

方で，小児では先天性腎尿路奇形（CAKUT）や体位性
蛋白尿など診断に腎生検を必ずしも必要としない症

4．ネフローゼ症候群の腎生検の有用性について例も存在する．ここでは，小児で腎生検により診断

小児のネフローゼ症候群は微小変化型で多くは腎が行われている主要な疾患として，IgA 腎症，紫斑

機能予後良好であり，成人と異なり大部分は腎生検

病性腎炎，全身性エリテマトーデス，巣状分節性糸の適応とならない．しかし，微小変化型以外が疑わ

球体硬化症（FSGS）などについて，その有用性を評れる症例やステロイド抵抗性は腎生検の適応であ価した文献を検討した．

る．一般にステロイド抵抗性を呈する FSGS を検討

5
6
7
8

した報告では，糸球体硬化の割合や尿細管間質障害
2．慢性腎炎の腎生検の有用性について

9が予後予測因子となりうる6,7）．FSGS の tip variant

IgA 腎症では，IgA 腎症国際臨床病理分類（オックは予後が良い傾向にあるとされるが，この variant

スフォード分類）が成人だけでなく，小児にも有用の経過も報告によりさまざまであり，腎病理診断をであるかが検討されている1）．この分類は，メサン

行い経過観察していくことが重要であるとされる8）．

11

5．その他

12

10

ギウム細胞増殖を示す糸球体が 50％以上の有無（M 0，1），管内細胞増殖の有無（E 0，1），分節状硬化の有無（S 0，1），尿細管萎縮/間質線維化の程度

尿蛋白単独の小児 CKD では薬物治療が必要でな（T 0，1，2）を基準として分類されており，小児でもい軽症例も少なからず存在するため，腎生検の適応

重症度や予後の判断に有用と結論されている．紫斑や施行時期の判断は容易ではない．最近 Hama ら

病性腎炎では，国際小児腎臓病研究班（International

は，尿蛋白単独の症例で 0.5 g/g Cr 以上が，0.5 g/g

Study of Kidney Disease in Children：ISKDC）の重Cr 以下の症例に比較して微小変化型以外の腎病変

症度分類が使用されているが，必ずしも組織障害のを呈する頻度が有意に高いことを報告し，0.5 g/g

程度に応じた治療が適切かは明らかにされておらCr 以上を呈する症例は腎生検の適応があるとしてず，蛋白尿の程度と組織障害の重症度の双方を合わいる9）．また，2 型糖尿病の小児において腎生検を施せて評価する必要があると報告されている2,3）．現在

行したところ，糖尿病性腎症でなく非糖尿病性腎疾のところ大規模 RCT などは存在せず，ISKDC 分類

患の割合が多かったとの報告もあり，腎生検は診断が予後や治療方針の選択に有用であるかどうかを検や治療方針の決定に有用な検査法と考えられる．適討する必要がある．

応を考慮し適切な時期に行われる必要がある10）．

13
14
15
16
17
18
19
20

3．全身性エリテマトーデスの腎生検の有用性につ
いて

文献検索

21

PubMed（キーワード：renal biopsy, proteinuria,

全身性エリテマトーデスでは尿所見の有無にかかCKD）で，2006 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索しわらずループス腎炎が認められるので，腎生検の適た．検索に加えて，委員の間で重要と思われる論文

応であるとされている．ループス腎炎は，組織学的も参考とした．

重症度により予後が推定されるが，治療法の進歩に
より腎炎予後は明らかに改善してきた．2003 年に国際腎臓学会・国際腎病理学会にて改訂されたループ参考にした二次資料
a. 日本腎臓学会（編）．エビデンスに基づく CKD ガイドライン

171エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 20132009．東京：東京医学社，2009．
b. 日本腎臓学会・腎生検検討委員会（編）．腎生検ガイドブック．
東京：東京医学社，2004．

参考文献
1. Coppo R, et al. Kidney Int 2010；77：921 7.（レベル 4）
2. Ninchoji T, et al. Pediatr Nephrol 2011；26：563 9.（レベル 4）
3. Wakaki H, et al. Pediatr Nephrol 2011；26：921 5.（レベル 4）
4. Marks SD, et al. Pediatr Nephrol 2007；22：77 83.（レベル 4）

5. Askenazi D, et al. Pediatr Nephrol 2007；22：981 6.（レベル5）
6. Abrantes MM, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：1003 12.（レベル 4）
7. Paik KH, et al. Pediatr Nephrol 2007；22：389 95.（レベル 4）
8. Arias LF, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：2215
21.（レベル 4）
9. Hama T, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27：3186
90.（レベル 4）
10. Sellers EA, et al. Diabetes Care 2009；32：786 90.（レベル 4）

CQ 5 画像検査は小児 CKD の診断と治療に有用か？
小児 CKD，特に先天性腎尿路奇形（CAKUT）の診断と治療方針決定に画像検査は有用である
可能性がある．

背景・目的

CAKUT の評価や追跡にも有用である．超音波ではわが国や欧米では，小児 CKD ステージ 5 の原因

膀胱尿管逆流（VUR）の有無，異形成・低形成腎にお疾患は先天性腎尿路奇形（CAKUT）が最も多い．

ける腎機能の定量的検査は超音波検査ではできない．

年齢ごとの正常腎サイズが検討されている．一方，

CAKUT は腎尿路系の構造異常を呈するが，病初期から検尿を契機とした血尿，蛋白尿で発見されるこ

2．VUR に対する画像検査の意義とは少ない．小児 CKD は乳幼児期に体重増加不良，

画像検査は日常診療で一般的に行われているが，

多尿
（低張尿）
，尿路感染症などの精査の過程で発見

その有効性を検証した RCT は多くない．そのなかされることもあるが，早期診断のための画像検査とで，VUR の画像検査を初回尿路感染症で行うべき

CAKUT の重症度の評価が重要と考えられている．

かについての報告がある1,2,a）．最近のレビューを含

ここでは，画像検査の小児 CKD の診断と治療へのむ欧米の報告では，胎児超音波検査の精度の向上か有用性について検討した．

ら，尿路感染症の小児において腹部超音波検査で新規に CAKUT が診断される確率は低くなる傾向に

解説

1．小児 CKD の診断のための画像検査あるが，非侵襲的であり CAKUT の有無を再確認することは重要である．一方，排泄性膀胱尿道造影や
核医学検査などの精査は，超音波にて水腎症を認め

画像検査が行われるきっかけは，①腹痛や腹部腫る場合や特殊な臨床経過を呈する場合以外は，初回瘤などの明らかな症状所見を伴う場合，②尿路感染

尿路感染症後に積極的に勧められないとしている．

症を契機に精査が行われる場合，③無症状であるがただし上部尿路感染症などを反復して認める場合

尿異常を指摘された場合に分けられる．無症状の小は，高度の VUR の存在するリスクがあり精査が考児 CKD の診断には画像検査が重要であり，特に閉慮されるa）．

塞性腎症，逆流性腎症，異形成・低形成腎，単腎・馬蹄腎・遊走腎，囊胞性腎疾患で有用であるとされ

172

3．CAKUT，囊胞腎に対する画像検査の意義ている．特に超音波検査は非侵襲的で，腎臓の形

一 方， 乳 児 に 超 音 波 に よ る ス ク リ ー ニ ン グ で態・サイズを簡便にリアルタイムで評価することが

CAKUT を発見する試みに対して肯定的な研究報告できる．また多発性囊胞腎などの診断だけでなくが出ているが3,4），費用対効果を含めて明らかな科学

16．小児 CKD の診断的根拠が得られておらず，今後の検証が必要である．

CAKUT, cystic kidney disease）で，2006 年 1 月〜

多発性囊胞腎の家族歴，低出生体重児，腎障害を2011 年 7 月までの期間で検索した．検索に加えて，きたす全身疾患などを有する症例は，CKD の進行

1

委員の間で重要と思われる論文も参考とした．

2をきたす可能性があり，画像検査，特に超音波検査の有用性が NKF K/DOQI などでも推奨されている5,b）．ただし，CT や MRI は，患者への負担や医療費などの面を考慮すると超音波検査の後，必要に応じて行われるべきである6）．

3

参考にした二次資料
a. Subcommittee on urinary tract infection. Pediatrics 2011；
128：595 610.
b. Hogg RJ, et al. Pediatrics 2003；111：1416 21.

45

現在まで，画像検査は小児 CKD の診断のために有用であるというコンセンサスに沿って積極的に施行される傾向にあった．今後その有用性に関して
は，適応疾患や病態，施行時期などの科学的根拠を確立する必要がある．
文献検索

6

参考文献
1. Marks SD, et al. Pediatr Nephrol 2008；23：9 17.（レベル 5）
2. Skoog SJ, et al. J Urol 2010；184：1145 51.（レベル 4）
3. Yang H, et al. Nephrology 2010；15：362 7.（レベル 4）
4. Tsuchiya M, et al. Pediatr Int 2003；45：617 23.（レベル 4）
5. Vester U, et al. Pediatr Nephrol 2010；25：231 40.（レベル 5）
6. Morales Ramos DA, et al. Curr Probl Diagn Radiol 2007；36：
153 63.（レベル 5）78
9

PubMed（ キーワード：CKD, ultrasound, com-10

puted tomography, magnetic resonance imaging,

11

CQ 6 分腎機能検査は小児 CKD の診断と治療に有用か？

12

小児 CKD において分腎機能検査99mTc MAG3 は，CAKUT，特に閉塞性尿路疾患の診断，

13

手術適応決定に有用である．

14

背景・目的

め，①水腎症，②腎血管性高血圧症，③腎臓の外傷，

分腎機能とは，両側にある腎臓の機能を別に測定われている1,a）．特に小児の核医学検査は，水腎症やすることである．腎機能として糸球体濾過量，有効VUR の泌尿器科手術の適応を含めて検査されるこ

腎血漿流量が測定される．血液および尿から算出さとが多い．腎集積機序の違いにより腎実質（尿細管）れる腎機能は両腎の機能検査であり，核医学の検査

集積物質，近位尿細管分泌物質（腎血漿流量測定物

15④腎臓奇形，⑤その他，腎機能障害があるときに行により一方ずつの機能がわかる．小児 CKD の分腎質），糸球体濾過物質が用いられている．それぞれ，機能検査を要する疾患は先天性腎尿路奇形（CAKUT）

99m

が最も多い．分腎機能検査の CAKUT の診断と治療では使用される．99mTc DTPA は，正確に GFR をへの有用性を検討した．

測定できる反面，腎機能が低下している場合や 2 歳

16
17
18
19

Tc DMSA，99mTc MAG3，99mTc DTPA が日本

20
21

以下の小児の場合は，良質のカーブが得られないた解説

め，腎動態イメージングとレノグラムを同時に行う
ためには99mTc MAG3 が用いられることが多い1,2,a）．

分腎機能検査を行う方法として，DIP や IP などの分腎機能検査は，CAKUT，特に小児泌尿器の代

画像検査もあるが，核医学検査として行われるのが表的疾患である水腎症，閉塞性尿路疾患の診断，手一般的である．また核医学検査は分腎機能検査だけ

術適応と治療には重要であるとされている．患側腎でなく，腎臓の形態や機能が同時に評価できるたの初回分腎機能が 40％以下に低下している症例や，
173

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

経過中に 5％以上の分腎機能の低下が認められた場の期間で検索した．

合，利尿レノグラムで放射性核種の洗い出し率の減
少（T1/2 の延長）が手術の基準とされているが，手術の適応に関して施設間で異なることも少なくなく，
現在分腎機能を含めた評価の確立が求められてい参考にした二次資料
a. Gordon I, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011；38：1175
88.

る3〜5）．現在まで eGFR による腎機能の評価法が進
歩 し 確 立 し つ つ あ る が， 小 児 に 多 く み ら れ る
CAKUT の分腎機能検査の有用性について，今後さらに高いエビデンスの確立が求められる．
文献検索
PubMed（ キーワード：scintigraphy, renogram,

参考文献
1. Marks SD, et al. Pediatr Nephrol 2008；23：9 17.（レベル 5）
2. Ritchie G, et al. Pediatr Radiol 2008；38：857 62.（レベル 5）
3. Ross SS, et al. J Pediatr Urol 2011；7：266 71.（レベル 4）
4. Schlotmann A, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009；36：
1665 73.（レベル 4）
5. Aktas GE, Inanir S. Ann Nucl Med 2010；24：691 5.（レベル4）

CKD, hydronephrosis）で，2006 年 1 月〜2011 年 7 月

CQ 7 小児 CKD は末期腎不全の危険因子となるか？
小児における GFR の低下は末期腎不全の危険因子となる．

GFR 低下は尿中蛋白排泄量，高血圧と関連があるため，小児 CKD でもそれらに対する積極的な治療介入が必要である．

背景・目的

場合に末期腎不全の危険因子となるかについてはま

成人では，CKD が末期腎不全の危険因子である児 143 例を対象としたベルギーのコホート研究でことがすでに明らかとなっている．小児 CKD でもは，5 年間の経過観察中に 38％が末期腎不全に至り，末期腎不全に至る患者をしばしば経験する．そこステージ 4 の症例が末期腎不全に至るリスクはスで，小児 CKD が末期腎不全の危険因子となるかど

テージ 3 の症例の 8 倍であることが示された3）．ようか検討を行った．

り早期の CKD ステージも末期腎不全の直接の危険だ十分な検討がなされていない．ステージ 3〜5 の小因子となりうるかどうかはいまだ明らかでない．

解説

因子としては，成人同様いくつかの報告がある．

末期腎不全，すなわち CKD ステージ 5 をエンド

GFR が 15〜59 mL/ 分/1.73 m2の中等症〜重症小児ポイントとした小児 CKD の観察研究はまだ少ない

CKD 患者は，GFR が 60〜75 mL/ 分/1.73 m2の軽症が，ステージ 2〜4 の 0〜19 歳 107 例を対照とした後

小児 CKD 患者に比して進行リスクが有意に高かっ

ろ向きコホート研究によると，5 年間で 53.3％がスた4）．つまり GFR が低下することそのものが，CKD

テージ 5 へ進行している1）．また，GFR が登録時の進行の危険因子となる．また CKiD 研究では，蛋白50％未満，もしくは末期腎不全をエンドポイントと尿の多寡と GFR の高低に有意な相関がみられた5）．

した ESCAPE 研究では，強化降圧治療群の 30％，すなわち GFR の低下を認めず，尿異常のみを呈す

対照群の 42％が 5 年以内にエンドポイントに達してるようなより早期の小児 CKD でも末期腎不全の危

2）

174

CKD の進行，すなわち GFR の低下に関する危険いる ．成人と同様，小児 CKD も末期腎不全の危険

険因子を有していると考えられる．さらに ESCAPE因子である．一方，どの程度まで腎機能が低下した

研究では，厳格な血圧管理が小児 CKD の進行抑制

16．小児 CKD の診断につながることが証明された2）．高血圧もまた小児
6）

CKD 進行の危険因子となりうる．その他，貧血 ，以前の文献に関しては CKD 診療ガイドライン 20091から引用した．

低出生体重・未熟児出生7,8），血清カルシウム・リン
値，血清アルブミン，低身長 を危険因子にあげる参考にした二次資料報告がある．小児 CKD に対しては，そのステージ

なし．

4）

2
3

にかかわらず，上述のような危険因子に対して適切に介入し，GFR 低下を阻止することが末期腎不全への進行抑制につながるものと考えられる．
CKD の進行リスクは原疾患にも大きく影響を受ける．小児 CKD の原疾患は成人のそれとは異なり，
CAKUT9）が多くを占めるが，CAKUT を原疾患とする CKD の GFR 低下速度は，糸球体性疾患を原疾患とする CKD より一般に緩徐である3,10）．VUR を原疾患とする CKD の GFR 低下速度は，さらに緩徐であるとの報告もみられる11）．
文献検索
PubMed（ キーワード：CKD, children, chronic
renal failure, chronic kidney failure, end stage kidney disease, ESKD, end stage renal disease, ESRD,
disease progression, risk factor, prognosis）で，2008

4

参考文献
1. Soares CM, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：848
55.（レベル 4）
2. ESCAPE Trial Group, et al. N Engl J Med 2009；361：1639
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（レ
ベル 4）
5. Wong CS, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：821 9.（レベル 4）
6. Furth SL, et al. Pediatr Nephrol 2007；22：265 71.（レベル 4）
7. Abitbol CL, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：1363 70.（レベル4）
8. Vikse BE, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：151 7.（レベル4）
9. Ardissino G, et al. Pediatrics 2003；111：e382 7.（レベル 4）
10. Furth SL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2132 40.（レベル 4）
11. Novak TE, et al. J Urol 2009；182：1678 81.（レベル 4）

5
6
7
8
9
10
11
12
13

年 9 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．2008 年 9 月

14

CQ 8 小児 CKD は CVD の危険因子となるか？

1516

小児における GFR の低下は CVD の危険因子となる．

小児 CKD における血圧管理は，CVD リスク低減のため重要である．

背景・目的

解

17
18

説

成人 CKD における CVD の危険因子は，高血圧や30 歳未満の若年成人を含む小児 CKD ステージ 5D

糖尿病，喫煙などの古典的因子と貧血や蛋白尿，患者を対象とした研究結果によると，CVD が死因

19
20

1〜3）

，その割合は健常者に比してGFR の低下などの非古典的 CKD 関連因子の 2 つにの 23〜57％を占め大別され検討が進められてきた．これらの危険因子

非常に高い．これは成人同様，小児においても CKDは血管内皮機能不全や血管石灰化，左室肥大の原因

が CVD のリスクとなりうることを示している．一となり，その結果動脈硬化や心筋症などの CVD を方その内訳は心不全，不整脈，心停止，心筋症がほもたらすことが知られている．小児 CKD も CVD の

とんどで，成人で多くみられる冠動脈病変や脳血管リスクとなるかどうか検討を行った．

障害などは少ない．特に 0〜4 歳の CKD における心21停止の発生頻度はほかの年齢の 5〜10 倍のリスクである．USRDS の解析によると，腎代替療法を受け175エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

る小児 CKD が CVD により死亡するリスクは一般小1）

児の 1,000 倍である ．

期間，血清 Ca・リン積と有意な正の相関を認め，また CRP 値と PTH 値は冠動脈病変に関する独立した

小児 CKD における古典的 CVD 危険因子について危険因子であった9）．さらに小児 CKD ステージ 5Dはこれまでにさまざまな報告があるが，なかでも高および 5T 患者を対象とした脂質異常症に関するシ

血圧に関するものが多い．NAPRTCS からの報告にステマティックレビューによると，高脂血症は 14〜

よると，早期ステージの CKD の約 50％，末期腎不86％，高 LDL 血症は 29〜84％，低 HDL 血症は 19〜

4）

全患者では 50〜75％に高血圧の合併を認め ，CKD

86％の患者に合併していた．その他の CKD 関連非ステージが進行するほどその有病率は有意に高いこ

古典的 CVD 危険因子についても今後の検討が待た5）とが明らかとなっている ．また CKiD 研究によるれる．

と，腎臓専門医の加療を受けているにもかかわらずコントロール不良な高血圧を 17％の患者に認め
6）た ．左室肥大を認める症例は 10〜49％で

7,8）

文献検索

，高血

PubMed（ キーワード：CKD, children, chronic

圧が独立した危険因子となることを報告したものもrenal failure, cardiovascular disease, disease pro-

4）

ある ．また明らかな高血圧を認めない小児 CKD もgression, risk factor）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月

左 室 肥 大 を 呈 す る こ と が 報 告 さ れ て い る こと かの期間で検索した．2008 年 9 月以前の文献に関して

7）

ら ，小児 CKD における血圧値は健常児よりもさらは CKD 診療ガイドライン 2009 から引用した．

に低値を目指すべきとの考えもある．小児 CKD における血圧管理は成人同様，CVD リスク低減のた参考にした二次資料

め 非 常 に 重 要 で あ る． 血 管 内 皮 機 能 不 全 は 小 児

なし．

CKD でも比較的早期から認められることが知られている．血管の石灰化は左室肥大をもたらし，古典的 CVD 危険因子となりうる．その他の古典的 CVD
危険因子としては，黒色人種，女性，思春期患者

3）などがあげられているが，性別や人種は報告により異なる．
小児 CKD における CKD 関連非古典的 CVD 危険因子についても明らかにされつつある．小児期から腎代替療法を施行されてきた 19〜39 歳の若年成人を対象とした研究では，健常群と比較して頸動脈内膜中膜が有意に肥厚していた．頸動脈内膜中膜肥厚と冠動脈の石灰化はともに透析期間，末期腎不全の

176

参考文献
1. Parekh RS, et al. J Pediatr 2002；141：191 7.（レベル 4）
2. Groothoff JW, et al. Kidney Int 2002；61：621 9.（レベル 4）
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5. Wong H, et al. Kidney Int 2006；70：585 90.（レベル 4）
6. Furth SL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2132 40.（レベル 4）
7. Sinha MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：543 51.（レベル 4）
8. Rinat C, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：785 93.（レベル 4）
9. Oh J, et al. Circulation 2002；106：100 5.（レベル 4）

16．小児 CKD の診断

CQ 9 小児 CKD は成長障害の危険因子となるか？

1
2

小児における GFR の低下は成長障害の危険因子となる．
小児 CKD は成長ホルモン療法の良い適応である．

3

成長障害の合併リスクを軽減するには，栄養を適切に管理することが重要である．

背景・目的

患（低形成・異形成腎），残存腎機能低値は独立した

小児 CKD では成長障害，特に低身長の合併をしCa・リン値，血清アルブミン値および PTH 値は低

ばしば経験する．低身長は患児の精神的・心理的負身長の予測因子にはなりえなかった2）．CKD では成担になるばかりでなく，近年では死亡率の上昇にも長ホルモンやインスリン様成長因子に抵抗性を示寄与する危険因子であるとの報告まで見受けられる

し，これは CKD が進行するほどより顕著となるこようになっている．小児 CKD が成長障害のリスク

とも明らかとなっている．すなわち小児 CKD は成となるかどうか検討を行った．

長ホルモン療法の良い適応である．

4
5

低身長の危険因子であったが，アシドーシス，血清

6
7
8
9

一方，生後 6 カ月までに CKD ステージ 5D に至解説

ホート研究では，早期に経腸栄養を導入することで末期腎不全を含む小児 CKD では 10〜40％に低身1,2）が明らかとなった7）．この結果は，乳児期から幼児

データでは，腹膜透析導入時に平均−2.2 SD の低身期早期の身長獲得には，栄養状態とより密接な関係長をきたしており，成長ホルモン療法を導入しなけがあることを示唆する．低身長の合併リスクを軽減

ればその後も年間当たり 0.25 SD の喪失がみられ

す る に は， 成 長 ホ ル モ ン 療 法 や 栄 養 状 態 を 含 め

3）た ．USRDS の解析によると，年齢別基準値の−311

身長の SD スコアは 1 歳以降に改善がみられること．わが国の腹膜透析導入患者の長の合併を認める

10

り，2 年以上生存しえた CKD 患者を対象としたコ

12
13
14

CKD を適切に管理することが重要である．

15

SD 未満の重症患者および−3 SD 以上−2 SD 未満の中等症患者は，低身長を認めない ESRD 患者に比し検索式，参考にした二次資料て入院および死亡のリスクが有意に高かった．またPubMed（ キーワード：CKD, children, chronic

5 年生存率はそれぞれ 85％，90％で，低身長を認め

renal failure, growth failure, failure to thrive, risk

ない末期腎不全患者より有意に生存率が低かっfactor）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の期間で検索

4）

た ．低身長を合併した CKD 患者の身体関連 QOLした．2008 年 9 月以前の文献に関しては CKD 診療

は，健常児に比して有意に低いことも明らかとなっガイドライン 2009 から引用した．

16
17
18
19

5）

ている ．CKD における低身長はもはや容姿にかかわる問題だけではすまされない重大な合併症と捉え参考にした二次資料るべきである．

なし．

20
21

CKD の進行は成長障害の危険因子となりうる．
CKiD 研究によると，GFR が 30 mL/ 分/1.73 m2未満
2の患者は，GFR が 50 mL/ 分/1.73 m を超える患者に比して成長障害の有病リスクが 3 倍になることを明らかにした6）．CKD ステージが進行するほど成長障害の有病率は高くなる．NAPRTCS の報告では，
ヘマトクリット値 33％未満の貧血，高年齢児，原疾

参考文献
1. Wong H, et al. Kidney Int 2006；70：585 90.（レベル 4）
2. Seikaly MG, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：793 9.
（レベル 4）
3. 和田尚弘．小児 PD 研究会誌 2000；13：32 5.（レベル 4）
4. Furth SL, et al. Pediatr Nephrol 2002；6：450 5.（レベル 4）
5. Gerson AC, et al. Pediatrics 2010；125：e349 457.（レベル 4）
6. Furth SL, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2132 40.（レベル 4）
7. Kari JA, et al. Kidney Int 2001；57：1681 7.（レベル 4）177

17 小児 CKD の治療
小児 IgA 腎症の治療
1．治療の原則

80.9％，重篤な有害事象は発現しなかったと報告さ

小児 IgA 腎症の腎機能予後は必ずしも良好ではな

れている．

く，重症度は，顕微鏡的血尿のみの軽症例から急速ARB については，RCT の報告はないが，小児 IgA

進行性腎炎を呈する重症例まで幅広い．また小児に腎症を含む小児 CKD 52 例を対象とした研究4）によ

おいては，薬剤の副作用による成長障害などを考慮

り，ロサルタンの蛋白尿減少効果が示唆されておしたうえでの長期にわたる管理が必要である．

り，組織学的軽症例の治療として検討してもよいと

小児 IgA 腎症に対する治療方針は，組織学的重症
1,a）

考える．

．ここ

ACE 阻害薬と ARB の併用療法は，高度蛋白尿をでは，巣状メサンギウム増殖を示すものを組織学的呈する小児 IgA 腎症や ACE 阻害薬投与下で蛋白尿

軽症例，びまん性メサンギウム増殖（中等度以上のが減少しない小児 IgA 腎症に対する小規模なケー

メサンギウム増殖，半月体形成，癒着，硬化病変のス・シリーズ5,6）により，蛋白尿減少効果が示唆されいずれかの所見を有する糸球体が全糸球体 80％以ているのみで，組織学的軽症例の治療法として推奨上）を示す，または半月体形成を 30％以上の糸球体できないと考える．現在国内で，巣状メサンギウムに認めるものを組織学的重症例と分類する．

増殖を示す小児 IgA 腎症を対象としたリシノプリル

度からその腎機能障害を推定して決定する

単独療法と，リシノプリル＋ロサルタン併用療法の2．組織学的軽症例の治療

有効性と安全性の RCT が実施中である．

小児 IgA 腎症の組織学的軽症例には，蛋白尿を減小児 IgA 腎症に対し ACE 阻害薬や ARB を使用

少させ IgA 腎症の進行を抑制することが示されていする際には，国内の小児の降圧薬としての投与量をる ACE 阻害薬を第一選択薬として推奨する．ARB

参考とする（17 章 CQ5 参照）．ACE 阻害薬や ARBは蛋白尿減少効果が示唆されており，組織学的軽症

は少量で開始し，副作用に注意しながら増量する．

例の治療として検討してもよいと考える．

妊娠または妊娠している可能性のある女性に対する

1）RA 系阻害薬

RA 系阻害薬の投与については，「腎疾患患者の妊娠

海外での小児を含む若年の IgA 腎症を対象とした

2）その他目である CCr の 30％低下については，両群間で有副腎皮質ステロイド薬による治療は，その副作用意差が示されていないものの，ベナゼプリル群がプから軽症例には行うべきでなく，臨床的または組織

ラセボ群に比較して CCr の 30％低下またはネフ学的重症例に限定して行うべきであるc）．

ローゼ状態の蛋白尿の発現を減少させ，IgA 腎症の扁桃摘出術は，肉眼的血尿を繰り返す場合，特に進行を抑制することが示されている．国内小児 IgA

頻回の扁桃炎の既往がある場合に行われることがあ腎症 40 例を対象としたリシノプリル 2 年間投与の単る．しかしながら，後ろ向きコホート研究が多く，

3）

群介入試験 では，投与終了時の蛋白尿消失割合は
178

に関する診療ガイドライン」（仮称）を参照する．

ACE 阻害薬ベナゼプリルの RCT では，主要評価項

2）

副腎皮質ステロイド薬が併用されていることがほと17．小児 CKD の治療

表

多剤併用療法（1）プレドニゾロン
2 mg/kg/日（最大量 80 mg/日）分 3 連日投与 4 週間．その後 2 mg/kg 分 1 隔日投与 4 週間，1.5 mg/kg 分 1 隔日 4
週間，1.0 mg/kg 分 1 隔日 9 カ月，0.5 mg/kg 分 1 隔日
12 カ月で終了とする．
（2）免疫抑制薬（最大量 100 mg）
分 1，またアザチオプリン 2 mg/kg/日（最大量 150 mg）
分 1 または分 2
はミゾリビン 4 mg/kg/日
2 年間投与（3）抗凝固薬
ワルファリン分 1 朝 2 年間投与．トロンボテストで 20〜
50％となるよう投与量を調節すること．
（4）抗血小板薬
ジピリダモール 3 mg/kg/日 分 3 で開始し，副作用がなけ（最大量 300 mg）に増量して 2 年間投与れば 6〜7 mg/kg/日

イドパルス＋抗凝固薬＋抗血小板薬から成る多剤併1

用療法が行われており，扁桃摘出術単独の有効性を評価することは難しい．現在，国内で 10 歳以上の重2症 IgA 腎症を対象とした扁桃摘出術＋ステロイドパ
3

ルス療法とステロイドパルス単独療法の RCT が実施されており，扁桃摘出術の臨床上の位置づけが明4らかになることが期待される．扁桃摘出術には術後の出血の危険性，疼痛などの問題点があること，さ5

らに小児では扁桃腺は免疫系に作用していることを6考慮し，リスクとベネフィットを十分勘案したうえで，小児患者に扁桃摘出術を行うべきである．

7

文献検索

8

PubMed（ キーワード：IgA nephropathy, therんどで，有効性の評価が困難であり，組織学的軽症apy）で，2011 年 7 月までの期間で検索した．検索に例に対しては，頻回の扁桃腺炎の既往，高度蛋白尿

加えて，委員の間で重要と思われる文献を加えた．

910などの危険因子がない場合は，まず内科的な治療が参考にした二次資料推奨されるd）．
3．組織学的重症例の治療
組織学的重症例に対する治療として，副腎皮質ス
テロイド薬，免疫抑制薬，抗凝固薬，抗血小板薬の4 剤による多剤併用療法（表）は，蛋白尿を減少させ，糸球体硬化の進行を抑制し，腎機能障害の進行を抑

11

a. 日本小児腎臓病学会学術委員会小委員会．小児 IgA 腎症治療
ガイドライン 1.0 版．http://www.jspn.jp/pdf/Iga.pdf.
b. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Arch Intern Med 1997；157：2413 46.
c. UpToDate. Treatment and Prognosis of IgA Nephropathy.
d. Hogg RJ. Idiopathic immunoglobulin A nephropathy in children and adolescents. Pediatr Nephrol 2010；25：823 9.

12
13
14
15

制するため推奨する．
多剤併用療法は，日本人小児 IgA 腎症の組織学的7,8）

重症例を対象とした RCT 2 件，単群介入試験 1

件9）により，蛋白尿を減少させ，糸球体硬化の進行抑制効果が示されている．ミゾリビンを使用した多剤併用療法は，アザチオプリンを使用した多剤併用療法の効果と遜色ないと考えられる9）．1976〜2004 年に診断された日本人小児 IgA 腎症 500 例を対象としたコホート研究1）と，多剤併用療法と抗凝固・抗血小板薬治療との RCT に参加した日本人小児 IgA 腎症の組織学的重症例 78 例を対象としたコホート研究10）により，組織学的重症例の長期腎機能予後は，多剤併用療法の導入によって改善していることが報告されている．
扁桃摘出術は，日本人小児 IgA 腎症の組織学的重症例 32 例を対象とした RCT 1 件11）が報告されてい

参考文献

16

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9. Yoshikawa N, et al. Pediatr Nephrol 2008；23：757 63.（レベル 4）
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11. Kawasaki Y, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：701 6.（レベル
2）

17
18
19
20
21

る．扁桃摘出術後に副腎皮質ステロイド薬＋ステロ
179

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

小児ネフローゼ症候群（巣状分節性糸球体硬化症を含む）の治療
2．ネフローゼ症候群の初発時治療

1．治療の原則
小児特発性ネフローゼ症候群の初発時の第一選択

初発時治療として，副腎皮質ステロイド薬（プレ薬は，副腎皮質ステロイド薬（プレドニゾロン経口

ドニゾロン経口投与）を国際法（8 週投与）または長

投与）
である．

期投与法（3〜7 カ月投与）で行うことを推奨する．

小児特発性ネフローゼ症候群は 90％以上が微小初発時治療は，1960 年代に国際小児腎臓病研究班

変化型で，残りが巣状分節性糸球体硬化症（以下（International Study of Kidney Diseases in Chil-a）FSGS）とメサンギウム増殖型である ．小児特発性dren；ISKDC）が提唱した国際法（8 週投与：①60

ネフローゼ症候群のほとんどは，ステロイド感受性mg/m2/日 分 3 連日投与 4 週間，②40 mg/m2/日 朝

であり1），初発時には腎生検による組織診断を行わ

1回隔日投与 4 週間）
が広く行われてきた1,2）．しかし，ずにプレドニゾロン経口投与を開始するb）．ただし，

本投与方法では全体の約 40〜50％が頻回再発型やス

以下の
（1）
〜
（5）
のいずれかに該当する場合は，腎生

テロイド依存性となり，副腎皮質ステロイド薬によ検による組織診断を行ったうえでの治療開始が望まる副作用が問題となる．そこで，長期投与法が検討しい．

され良好な成績が報告されている4〜8）．コクランレ（1）1 歳未満の先天性または乳児ネフローゼ症候群

ビューでは，初発時治療として長期投与法（3〜7 カ（2）持続的血尿，肉眼的血尿を認める月投与）は，国際法と比較して初発時治療後 1〜2 年（3）高血圧または腎機能障害を認める

間の再発リスクを減らす（RR：0.70，95％ CI：0.58（4）腎外症状（発疹，紫斑など）を認める

0.84）と結論されているが，これまでの臨床試験は，（5）低補体血症を認める

被験者数が少なく，成長障害や骨粗鬆症など副腎皮ステロイド感受性の腎機能予後は良好で，末期腎2）質ステロイド薬の副作用の評価や品質管理が不十分

不全や腎不全をきたすことはほとんどない ．ステであるなどの問題があるc）．現在，国内で国際法とロイド感受性患者の約 30％は初発時治療後に再発長期投与法（6 カ月投与）の RCT が実施されている．

を認めないが，約 40〜50％が頻回再発型（初発時寛解から半年以内に 2 回以上の再発または任意の 1 年

3．ネフローゼ症候群の再発時治療法

間に 4 回以上の再発を認める）やステロイド依存性

再発時のプレドニゾロン経口投与に関する臨床研（プレドニゾロンの減量中または中止後 2 週間以内

究はほとんどない．現時点では，再発時治療として，

2）に 2 回連続して再発を認める）に移行する ．頻回再国際法または国際法変法を行うことを推奨する．

発型やステロイド依存性患者では，肥満，成長障害，

コクランレビューでは，隔日投与を長期に行う長高血圧，糖尿病，骨粗鬆症，緑内障，白内障など，期漸減療法は，国際法［①60 mg/m2/日 分 3 連日投副腎皮質ステロイド薬による副作用が発現しやす

与，尿蛋白消失確認後 3 日まで（ただし４週間を超えい．そのため，寛解を維持し副腎皮質ステロイド薬ない），②40 mg/m2/日 朝 1回隔日投与 4 週間］よを減量中止する目的で，免疫抑制薬治療を行う．

りも有効であるとしているがc），長期漸減療法によステロイド抵抗性（4 週間以上のプレドニゾロン
2

り副作用の頻度や重症度が増加しないかどうかは明60 mg/m 連日投与でも完全寛解しないもの）の腎機

らかではない．実際の臨床現場では国際法よりも隔能予後は不良で，FSGS の場合 10 年間で約 40％が末日投与期間が長い国際法変法［①〜④まで順次投与，

3）期腎不全へと進行する ．

①60 mg/m2/日 分 3 連日投与，尿蛋白消失確認後 3日まで（ただし 4 週間を超えない），②60 mg/m2/日
朝１回隔日投与 2 週間，③30 mg/m2/日 朝１回隔日

180

17．小児 CKD の治療

投与 2 週間，④15 mg/m2/日 朝１回隔日投与 2 週る13）．また，海外小児ステロイド依存性 53 例を対象

間］が一般的であるb）．

としたシクロスポリンの C2 による投与量調節方法

1のコホート研究では，高用量（C2＞600 ng/mL）が危4．小児頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ

険因子であると示されている ．

症候群に対する治療

2）シクロホスファミド

小児頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症

コクランレビューでは，頻回再発型・ステロイド

候群に対する治療薬として，シクロスポリンとシク依存性に対するシクロホスファミドは，プレドニゾ

ロホスファミドを推奨する．難治性の頻回再発型・

ロン単独投与と比較して 6〜12 カ月間の再発リスク

ステロイド依存性ネフローゼ症候群に対しては，ミを減らす（RR：0.44，95％ CI：0.26 0.73）ことが示さ

コフェノール酸モフェチルやリツキシマブを治療のれているd）．成人を含む頻回再発型・ステロイド依

選択肢の一つとして検討してもよいと考える．

存性ネフローゼ症候群 73 例を対象としたシクロホ

1）
シクロスポリン

スファミド（2.5 mg/kg/日，8 週間）とシクロスポリ

コクランレビューでは，シクロスポリンは，頻回ン（成人：5 mg/kg/日，小児：6 mg/kg/日，9 カ月

再発型・ステロイド依存性に対し寛解維持療法とし間，漸減 3 カ月間）の RCT では，9 カ月時の寛解維d）て有用であるとされている ．シクロスポリンの投持割合は群間差がなく，どちらも有効で安全な治療

与量は，血中濃度をモニタリングして調節する．サであると結論している15）．一方，シクロホスファミ

ンディミュン® の国内小児頻回再発型 44 例を対象とドはステロイド依存性には有効でないとする報告もした血中トラフ値による投与量調節群（血中トラフあるが，ステロイド依存性の程度やシクロホスファ

値 80〜100 ng/mL で 6 カ月間，60〜80 ng/mL で 18

ミドの投与期間（8 週間，12 週間）が影響している可カ月間）と 2.5 mg/kg 投与群（血中トラフ値 80〜100

能性が示唆されている16〜18）．

ng/mL で 6 カ月間，2.5 mg/kg で 18 カ月間）の RCT

シクロホスファミドには，骨髄抑制，肝機能障害，

では，血中トラフ値による投与量調節群は 2.5 mg/

出血性膀胱炎，性腺機能障害や催腫瘍性などの副作

kg 投与群よりも寛解維持効果に優れている（50％用の問題があり，特に男性では累積投与量が 300

9）

vs. 15％，p＝0.006）と報告されている ．また国内小mg/kg を超えると高率に乏精子症を発症するとさ

児頻回再発型 62 例を対象とした単群介入試験によれており19），累積投与量は 300 mg/kg 以内にとどめり，この血中トラフ値による投与量調節法は，ネるべきである．

オーラル でも有効で安全性が高いことが示唆され

3）ミコフェノール酸モフェチルている［寛解維持率 58.1％（95％ CI：45.8 70.3），腎

ミコフェノール酸モフェチルは，難治性の頻回再

®

10）
．
毒性 8.6％］

2

14）

3
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9
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11
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15
16
17

発型・ステロイド依存性に対する有効性が示唆され腎移植領域で普及しつつある C2（投与後 2 時間血ている20〜25）．ミコフェノール酸モフェチルは，わが中濃度）による投与量調節方法の有効性と安全性に国ではネフローゼ症候群に対し保険適用はない．今

ついては，現在国内で RCT により検討中である．

後，大規模な RCT などによりその有効性と安全性

シクロスポリンには，投与中止すると早期に再発する可能性が非常に高いという特徴がある

11,12）．ま19が評価されることが必要であるe）．

20

4）リツキシマブ

たシクロスポリンは，腎毒性（慢性腎障害）や神経毒

リツキシマブは，難治性の頻回再発型・ステロイ

性（白質脳症）などの重篤な副作用を有し注意を要す

ド依存性に対する有効性が示されてきている26〜31）．

る．慢性腎障害の診断は尿検査や血液検査では不可

リツキシマブはネフローゼ症候群に対し保険適用が能で腎生検が必要である．国内小児頻回再発型 37 例

ない．適切な患者選択，リツキシマブの用法・用量，®

18を対象としたサンディミュン （目標血中トラフ値

有効性と安全性を評価するための RCT の実施が求のコホート研究では，2 年以上の長期を 100 ng/mL）

められている．海外ではシクロスポリン依存性の難投与が慢性腎障害の危険因子であると報告されてい治性患者を対象とした RCT が実施中である．国内

21

181

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

でも適応拡大を目指した RCT が実施されている．

行い，85.7％（6/7 例）と高い寛解率を示したと報告

リツキシマブには進行性多発性白質脳症，B 型肝炎

されている．現在国内で，メチルプレドニゾロン大のキャリアー再活性化に伴う劇症肝炎など重大な副量静注療法の必要性を評価するため，シクロスポリ作用があり，リツキシマブを使用する際は，患者のン＋メチルプレドニゾロン大量静注療法とシクロス

病状およびリスクとベネフィットを考慮し，患者

ポリン投与の RCT が実施されている．

（保護者）に事前に十分に説明し同意を得ることが不可欠である．

文献検索
PubMed（ キーワード：idiopathic nephrotic syn-

5．ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群に対する治drome and initial therapy, Nephrotic syndrome and療

cyclosporine, Nephrotic syndrome and mycopheno-

小児ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群に対する

late, Nephrotic syndrome and tacrolimus, nephrotic

寛解導入療法として，シクロスポリンとメチルプレ

syndrome and rituximab で，2011 年 7 月までの期

ドニゾロン大量静注療法（1〜10 クール）を推奨す

間で検索した．検索に加えて，委員の間で重要と思る．メチルプレドニゾロン大量静注療法について

われる文献を加えた．

は，今後適応基準が明確にされる必要がある．
1）
シクロスポリン
コクランレビューでは，シクロスポリンはステロ
イド抵抗性に対する寛解導入療法として有効であるとされているf）．
国内小児ステロイド抵抗性 35 例（微小変化型/メ
サンギウム増殖型 28 例，FSGS 7 例）を対象とした単群介入試験32）では，微小変化型/メサンギウム増殖型にシクロスポリン（トラフ値 120〜150 ng/mL
で 3 カ月間，80〜100 ng/mL で 9 カ月間，60〜80 ng/
mL で 12 カ月間）＋プレドニゾロン投与（1 mg/kg/
日 分 3 連日投与 4 週間，1 mg/kg/回 隔日投与 5 週目〜12 カ月）
を，FSGS にこれら 2 剤に加えてメチル
プレドニゾロン大量静注療法（5 クール）を行い，そ参考にした二次資料
a. UpToDate. Treatment of idiopathic nephrotic syndrome inchildren.
b. 日本小児腎臓病学会学術委員会小委員会．小児特発性ネフ
ローゼ症候群薬物治療ガイドライン 1.0 版．日腎会誌 2008；
50：31 41．
c. Hodson EM, et al. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. The Cochrane Database of Syst Rev
2010：CD001533.
d. Hodson EM, et al. Non corticosteroid treatment for nephrotic
syndrome in children. The Cochrane Database of Syst Rev
2010：CD002290.
e. Pediatric Nephrology 6th ed. Idiopathic nephrotic syndromein children：Clinical Aspects, 667 702.
f. Hodson EM, et al. Intervention dor idiopathic steroid resistant nephrotic syndrome in children. The Cochrane Database of Syst Rev 2010：CD003594.

れぞれ 82.1％（23/28 例），85.7％（6/7 例）と高い寛解率を示したと報告されている．
2）ステロイドパルス療法
メチルプレドニゾロン大量静注療法の RCT の報
告は存在しない．臨床研究33,34）によりメチルプレド
ニゾロン大量静注療法の有効性が示唆され，日本小児腎臓病学会評議員の属する大半の施設で，シクロ
スポリンとメチルプレドニゾロン大量静注療法（1〜10 クール）が併用されているb）．国内小児ステロイ
ド抵抗性 35 例（微小変化型/メサンギウム増殖型 28
例，FSGS 7 例）を対象とした単群介入試験32）では，FSGS 7 例にメチルプレドニゾロン大量静注療法（5クール）＋シクロスポリン＋プレドニゾロン投与を
182

参考文献
1. International Study of Kidney Disease in Children. J Pediatr
1981；98：561 4.（レベル 4）
2. Tarshish P, et al. J Am Soc Nephrol 1997；8：769 76.（レベル4）
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4. Ueda N, et al. J Pediatr 1988；112：122 6.（レベル 2 per protocol 解析）
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per protocol 解析）
6. Ksiazek J, et al. Acta Pediatr 1995；84：889 93.（レベル 2
per protocol 解析）
7. Bagga A, et al. Pediatr Nephrol 1999；13：824 7.（レベル 2
per protocol 解析）
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ル 2）
9. Ishikura K, et al. Kidney Int 2008；73：1167 73.（レベル 2）
10. Ishikura K, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：3956
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11. Niaudet P, et al. J Am Soc Nephrol 1994；4：1049 56.（レベル4）
12. Ishikura K, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2012；7：1573 83.
（レ
ベル 4）
13. Iijima K, et al. Kidney Int 2002；61：1801 5.（レベル 4）
14. Kengne Wafo S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：1409
16.（レベル 5）
15. Ponticelli C, et al. Nephrol Dial Transplant 1933；8：1326
32.（レベル 2）
16. Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie. N Engl J
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17. Zagury A, et al. Pediatr Nephrol 2011；26：915 20.（レベル 4）
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19. Latta K, et al. Pediatr Nephrol 2001；16：271 82.（レベル 4）
20. Bagga A, et al. Am J Kidney Dis 2003；42：1114 20.（レベル4）
21. Novak I, et al. Pediatr Nephrol 2005；20：1265 8.（レベル 4）

22. Hogg RJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：1173 8.（レベル 4）
23. Fujinaga S, et al. Pediatr Nephrol 2007；22：71 6.（レベル 4）
24. Afzal K, et al. Pediatr Nephrol 2007；22：2059 65.（レベル 4）
25. Dorresteijn EM, et al. Pediatr Nephrol 2008；23：2013 20.（レベル 2 per protocol 解析）
26. Guigonis V, et al. Pediatr Nephrol 2008；23：1269 79.（レベル4）
27. Kamei K, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：1321 8.（レベル 4）
28. Prytuła A, et al. Pediatr Nephrol 2010；25：461 8.（レベル 5）
29. Sellier Leclerc AL, et al. Pediatr Nephrol 2010；25：1109
15.（レベル 4）
30. Gulati A, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：2207 12.（レベル 4）
31. Ravani P, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1308 15.（レベル 2 per protocol 解析）
32. Hamasaki Y, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：2177 85.（レベル 4）
33. Ehrich JH, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：2183
93.（レベル 4）
34. Mori K, et al. Pediatr Nephrol 2004；19：1232 6.（レベル 5）

1
2
3
4
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8
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19
20
21

183

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 1

運動制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

運動制限が小児 CKD 患者の腎機能障害の進行を抑制するか明らかではないため，推奨しない．

推奨グレード C2

背景・目的

1．運動が小児 CKD に与える短期的な影響
IgA 腎症を中心とする小児の慢性糸球体腎炎を対CKD において，運動後に一過性に蛋白尿が増加

象とした国内の小規模な研究では，トレッドミルやし，逆に安静にすることによって蛋白尿が減少する

体育の授業といった運動負荷によって蛋白尿の増加

ことはしばしば経験されるが，このことが長期的なを認めたとする報告があるが1），蛋白尿の増加度は腎機能障害の進行に影響するかどうかは不明であ対照群と同等であったとする報告もあるa）．また，る．そこで，運動制限または運動負荷が小児 CKD

CCr は立位負荷や運動負荷で有意に低下し2,a），尿中の腎機能障害の進行に影響を与えるかについて検討

ナトリウム排泄は減少したとする報告がある2）．こした．

れらの変化は負荷直後のみのデータであるが，CKD
ステージ 2〜3 の若年成人 6 例（慢性糸球体腎炎 5 例

解

184

説

と多発性囊胞腎 1 例，年齢 19〜39 歳）を対象とした
自転車エルゴメーター負荷試験の報告では，負荷直運動が小児 CKD の腎機能障害の進行に影響を与後に GFR が有意に低下したものの，30〜60 分後にえるかは明らかではない．蛋白尿が軽度で腎機能のは元のレベルに回復した3）．ただし，対照群（健康成

安定している慢性糸球体腎炎や寛解中のネフローゼ

人）でみられた自由水クリアランスの低下は疾患群症候群においては，エビデンスレベルが低いながらでは認められず，運動中あるいは運動後の水分補給

も後述の知見があるため，CKD 診療ガイドライン

が通常よりも多く必要であることが示唆された3）．

改訂委員会（小児サブグループ）での討論の結果，全一方，水泳に関しては，慢性糸球体腎炎およびネフ員のコンセンサスで推奨グレードは C2 とした．しローゼ症候群を対象とした報告において CCr と尿かしながら，激しい運動部活動による長期的な腎へ中ナトリウム排泄がともに上昇しており4），運動のの影響や，高度蛋白尿を呈する慢性糸球体腎炎，種類によって腎臓に与える影響が異なる可能性があ

FSGS における運動負荷の影響については明らかでる．

はない．また，高度の浮腫やコントロールされていFuiano らは若年成人の IgA 腎症 10 例（年齢 33.1±

ない高血圧，溢水による心不全，抗凝固療法中など

4.23 歳）において，トレッドミル負荷直後の尿蛋白では，病状に応じた運動制限が必要であろう．一方

量と 1 日尿蛋白量について解析した．その結果，トで，運動制限は精神的なストレスも含めて患児のレッドミル負荷前，60 分後，120 分後の尿蛋白量は

QOL を低下させたり，副腎皮質ステロイド薬によそれぞれ 0.76±0.21，1.55±0.28，0.60±0.11 mg/ 分/る肥満や骨粗鬆症，ひいては脊椎圧迫骨折を助長す

100 mL GFR であり，負荷後 120 分でベースライン

る可能性があり，過度の運動制限は重大な副作用をの蛋白尿量に回復していた．また負荷による 1 日尿もたらすことを念頭におく必要がある．現状では，蛋白量の増加は認められなかった5）．これらのこと

これらのことを総合的に考慮して，個々の症例の病から，CKD における運動による蛋白尿や GFR の変

勢をみながら運動処方をしていくべきであろう．

化はごく一過性のものであるといえる．

17．小児 CKD の治療

2．運動が小児 CKD に与える長期的な影響
Furuse らは小児の IgA 腎症とメサンギウム増殖

た．また，医学中央雑誌（キーワード：運動負荷，腎1疾患，小児）
にて対象期間を全年として検索を行った．

性腎炎（非 IgA 腎炎）の 40 例を運動制限群（腎疾患管理指導表の B〜C）と運動負荷群（同 D〜E）に分け，
1〜1.5 年間の観察を行った．その結果，CCr と尿所2

参考にした二次資料

3

a. 上辻秀和，他．小児科臨床 1995；48：995 9．（レベル 4）

見の変化は両群間で有意差はみられなかった6）．ただし，カロリーカウンターから求めた運動負荷群の日常運動量は軽度の運動に相当するものであった．
またネフローゼ症候群の再発については，水泳参加の有無とは関係しないという報告がある7）．
文献検索2011 年 7 月に PubMed（ キーワード：exercise,renal function, chronic kidney disease, children,4

参考文献
1. 伊藤加壽子．日児誌 1989；93：875 83．
（レベル 4）
2. 古瀬昭夫，他．日児誌 1989；93：884 9．（レベル 4）
3. Taverner D, et al. Nephron 1991；57：288 92.（レベル 4）
4. Nagasaka Y. Nihon Jinzo Gakkai Shi 1986；28：1465 70.（レベル 4）
5. Fuiano G, et al. Am J Kidney Dis 2004；44：257 63.（レベル4）
6. Furuse A, et al. Nihon Jinzo Gakkai Shi 1991；33：1081 7.（レベル 3）
7. 長坂裕博，他．日児誌 1986；90：2737 41．（レベル 4）

5
6
7
8
9

young adult）にて対象期間を制限せずに検索を行っ

CQ 2

10

たんぱく質摂取制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

11
12

小児 CKD ではたんぱく質摂取制限による腎機能障害進行の抑制効果は明らかではなく，推奨しない．

推奨グレード C2

13
14

背景・目的
成人 CKD ではたんぱく質摂取制限（以下，たんぱ
く質制限）による腎機能保持効果が指摘されているが，小児におけるエビデンスは少ない．また，成長途上にある小児では，たんぱく質制限による成長への影響が懸念される．ここでは小児の保存期 CKDにおいて，たんぱく質制限が腎機能障害の進行を抑制するかどうかについて検討した．また，たんぱく

男性
年齢

推奨量

目安量

推奨量

目安量

0〜 5（月）10

10

6〜 8（月）15

15

9〜11（月）25

25

1〜 2（歳）20

20

3〜 5（歳）25

25

6〜 7（歳）30

30

8〜 9（歳）40

40

10〜11（歳）

45

45

た．

12〜17（歳）

60

55

説

16

女性

質制限が成長障害を引き起こすかについても検討し解15

表 小児の蛋白質の食事摂取基準（g/日）（資料 a より抜
粋）

17
18
19
20
21

すると，日本人小児 CKD（ステージ 3 以上）におけるたんぱく質摂取量の目標は厚生労働省の呈示する

海外の RCT の結果からは，小児 CKD（ステージ 3「日本人の食事摂取基準」に準じるのが現時点で妥当以上）におけるたんぱく質制限の有効性は否定的でa）．ただし，この推奨は事実上のたと思われる（表）ある．また K/DOQI ガイドラインの推奨量も参考に

んぱく質制限となる可能性があることと，専門チー
185

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

ムによる指導のもとに適正な栄養管理がなされた場じるのが現時点では妥当と思われる．ただし，K/合，たんぱく質制限によって腎機能障害の進行が抑

DOQI ガイドラインで指摘されているように，食事制できる可能性も否定できないことから，CKD 診指導をされていない小児 CKD 患者のたんぱく質摂療ガイドライン改訂委員会（小児サブグループ）で討取量が推奨食事許容量の 150〜200％と推定される論した結果，全員のコンセンサスで推奨グレードはことから，これらの推奨量は事実上のたんぱく質制

C2 とした．一方，たんぱく質制限によって血清尿素限となる可能性があるc）．

窒素/Cr 比が改善するのは事実であり1〜4），高リン血症や進行した高窒素血症に対するたんぱく質制限は有効と考えられる．

3．たんぱく質制限による成長への影響
たんぱく質制限による成長への影響に関しては，
上記のほとんどの報告で「成長障害に対する影響が

1．たんぱく質制限による腎機能障害の進行抑制効果

2,5）あるいは「成長速度が改善した」3,4）という結ない」

小児の保存期 CKD（ステージ 3 以上）におけるた果であった．したがって，たんぱく質制限が過度でんぱく質制限の有効性に関しては，最も大規模な多なければ成長障害はきたさないと考えられるが，小施設共同 RCT が 1997 年に Wingen らによって報告

児 CKD ではエネルギーが不足しやすいため，たん5）された ．これによると，たんぱく質摂取量を 0.8〜

ぱく質制限を行う場合は，十分なエネルギーを確保

1.1 g/kg/日に制限しても，3 年間の観察期間においすることに留意すべきである．

て CCr の減少度はコントロール群と有意差を認めなかった．2007 年のコクランレビューでも，この報
1）

文献検索

告ともう一つの小規模な RCT を引用して，たんぱ2011 年 7 月に PubMed（キーワード：low protein

く質制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制す

diet, chronic kidney disease, children, infant）
にて対b）

る明らかな効果はないと結論している ．ほかにも
2）

象期間を制限せずに検索を行った．また，医学中央

同様の結果を示す RCT が存在する ．ただし Win-

雑誌（キーワード：低蛋白食，腎不全，小児）で対象

gen らによる報告では，尿中尿素窒素から計算した期間を全年として検索を行った．

たんぱく質摂取量は制限群において WHO 推奨値の141％
（コントロール群では 181％，有意差について
5）の記載なし）であり ，結果として十分なたんぱく質
制限になっていない可能性がある．
一方で，対照群のない観察研究ではあるが，単施設で栄養管理の専門家の協力のもとたんぱく質制限を行った結果，腎機能低下の速度が改善したという報告がある3,4）．
2．小児 CKD におけるたんぱく質摂取推奨量
上述のように，小児 CKD においてはたんぱく質
制限による腎機能保持効果は証明されていない．
K/DOQI ガイドラインでは，小児 CKD のたんぱく
質 摂 取 量 は ス テ ー ジ 3 で 食 事 摂 取 基 準 の 100〜
140％，ステージ 4〜5 で 100〜120％を推奨しているc）．これらのことを踏まえると，日本人小児 CKD（ステージ 3 以上）におけるたんぱく質摂取量の目標
a）に準は厚生労働省の「日本人の食事摂取基準」
（表）

186

参考にした二次資料
a. 厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2010 年版）
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/sessyu kijun.html
b. Chaturvedi S, et al. Protein restriction for children withchronic renal failure. Cochrane Database Syst Rev 2007,
Issue 4：CD006863.
c. K/DOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children
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2）：S11 104.

参考文献
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2. Kist van Holthe tot Echten JE, et al. Arch Dis Child 1993；
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5. Wingen AM, et al. Lancet 1997；349：1117 23.（レベル 2）

17．小児 CKD の治療

CQ 3

食塩摂取制限は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため推奨されるか？

1
2

高血圧を伴う小児 CKD では，食塩摂取制限は降圧に有効であり，腎機能障
害の進行を抑制する可能性があるため検討してもよい．

3

推奨グレード C1

4

多尿，塩類喪失傾向を示す先天性腎尿路奇形による小児 CKD では，食塩摂取制限はすべきではない．

推奨グレード D

5
6

背景・目的

分制限が電解質異常や成長障害の原因になる可能性

成人 CKD では食塩摂取制限（以下，塩分制限）に

中リンフォーミュラ（記号 8806）はわが国で市販さよる蛋白尿減少効果や腎機能保持効果が示されておれているミルクの 3〜4 倍の塩分を含んでおり，塩分り，高血圧の有無にかかわらず塩分制限が推奨され補充という意味でも乳児 CKD への栄養として適している．小児 CKD においてもステージ 4〜5 で溢水

ている．

7

があり，塩分制限は推奨しない．明治低カリウム・8910や高血圧を認める場合は塩分制限が必須である．一方で，小児 CKD の原疾患には先天性腎尿路奇形

1．塩分制限による降圧効果の検討

11（CAKUT）が多く含まれ，しばしば多尿や塩類喪失

2006 年に行われたメタ解析では，積極的な塩分制傾向を呈する．ここでは，小児の保存期 CKD（ス限によって年長児の収縮期血圧と拡張期血圧はそれ

テージ 1〜4）において塩分制限が腎機能障害の進行

ぞ れ −1 . 1 7 m m H g（9 5％ C I：−1 . 7 8〜 −0 . 5 6を抑制するかどうか，および，多尿や塩類喪失傾向mmHg）， −1.29 mmHg（95％ CI：−1.94〜 −0.65を示す CAKUT において，水分と塩分の補充が有用

mmHg）低下した．また乳児の収縮期血圧も−2.47

かどうかについて検討を行った．

12
13
14

1）

mmHg（95％ CI：−4.00〜−0.94 mmHg）低下した ．

15

これに含まれた論文は対象患者数が少なく，結果と解説

して塩分制限が十分にされた研究に関しては観察期

小児 CKD において，塩分制限が高血圧の有無にギリスの大規模な横断研究（n＝1,658）でも，塩分摂よらず腎機能障害の進行を抑制する，あるいは蛋白取が増加するほど収縮期血圧が上昇していた2）．一

尿を抑制するかどうかを検討した臨床研究は見つか方，オランダで行われた 7 年間の観察研究では，尿らなかった．しかし，高血圧の積極的なコントロー

中ナトリウム/カリウム比が血圧上昇と相関した3）．

ルが腎機能障害の進行を抑制するというエビデンス

また，乳児において生後 6 カ月まで塩分制限を行っがあり（第 17 章 CQ 5 参照），塩分制限による降圧効

た RCT では，塩分制限群はコントロール群よりも果について検索した．
検索の結果，高血圧を認める小児 CKD においては，塩分制限が降圧に有効であり，ひいては腎機能

16間が数週間〜半年であった．2008 年に報告されたイ

17
18
19
20

4)

血圧が有意に低かった ．また，以降の介入がない

21にもかかわらずその効果は 15 年後の時点でも認められた5）．

障害の進行を抑制する可能性があることから，CKD
診療ガイドライン改訂委員会（小児サブグループ）で討論し，全員のコンセンサスで推奨グレードを C1とした．
一方，CAKUT による小児 CKD においては，塩

2．CAKUT における塩分制限の危険性
小児の末期腎不全の原因の第 1 位は低形成/異形
成腎を含む CAKUT であり，その場合，多尿および塩類喪失傾向を示すことが多い．このような症例で187

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

は，積極的な塩分と水分の補給によって小児の保存
期 CKD の成長が改善したと報告されており

6,7）

，塩

参考にした二次資料
なし．

分制限は推奨しない．
参考文献
文献検索
2011 年 7 月に PubMed（キーワード：salt, sodium,
salt intake, sodium intake, sodium restriction,
sodium supplementation, blood pressure, chronic
kidney disease, chronic renal failure, children,
infant）
にて，対象期間を制限せずに検索を行った．

1. He FJ, et al. Hypertension 2006；48：861 9.（レベル 1）
2. He FJ, et al. J Hum Hypertens 2008；22：4 11.（レベル 4）
3. Geleijnse JM, et al. BMJ 1990；300：899 902.（レベル 4）
4. Hofman A, et al. JAMA 1983；250：370 3.（レベル 2）
5. Geleijnse JM, et al. Hypertension 1997；29：913 7.（レベル 2）
6. Parekh RS, et al. J Am Soc Nephrol 2001；12：2418 26.（レベル 4）
7. Van Dyck M, et al. Pediatr Nephrol 1999；13：865 9.
（レベル 4）

CQ 4 予防接種は小児 CKD に推奨されるか？
小児 CKD は感染症に罹患しやすく重症化も懸念されるため，積極的に予防接種を行うことを推奨する．

推奨グレード C1

背景・目的能な疾患は健常者以上に小児 CKD において予防す感染症は CKD にとって予後を左右する重大な要

種は積極的に行うことを推奨する．海外では小児因である．ステージの進行した小児 CKD は低免疫

CKD 全般に対する予防接種のスケジュールについ状態であり，加えて小児 CKD の一部は治療としてて，レビューが発表されているd）．また 2009 年に発免疫抑制療法を受けていることなどから，感染症罹表された KDIGO のガイドラインを受けて，2010 年

る必要がある．このため小児 CKD に対する予防接

a〜c）

．実際に

8 月には K/DOQI が移植時のワクチン接種について移植後など副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬の投ガイドラインを設定したe）．いずれも予防接種を積

与下では麻疹や水痘感染により死に至る例が散見さ

極的に推奨している．

患時には重症化することが懸念される

れ，ワクチンによる抗体価獲得が必要と考えられている1,2）．しかし低免疫状態である小児 CKD に対す

1．予防接種の効果る予防接種は，接種後の抗体獲得率や抗体価上昇

これまで小児 CKD への予防接種について明確な率，抗体価維持率が低い可能性がある．また生ワク

RCT は行われていない．各々のワクチンについて抗チン接種により感染症を惹起する可能性もあり，小体価の獲得率，上昇度，維持率とともに副反応を検児 CKD への生ワクチン接種は控えられる場合が多討した報告はあるb,1〜4），特に透析中の児の抗体価獲いa〜c）．

得率については，Prelog らによると，水痘で 4 歳以
上 96.4％・4 歳未満 14.3％，麻疹で 4 歳以上 89.3％・

解

188

説

4 歳未満 42.9％，B 型肝炎で 4 歳以上 53.6％・4 歳未
満 0.0％，ジフテリアで 4 歳以上 66.7％・4 歳未満

予防接種には不活化ワクチンと生ワクチンがあ

57.1％，破傷風で 4 歳以上 88.9％・4 歳未満 71.4％とり，それぞれに長所と短所がある．また予防接種を報告1）されている．他の報告でも水痘で 62％2），麻受ける側も副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬使用

疹で 97.6％3）など年長児以降ならば健常者よりわずの有無により予防接種の意味や効果が異なる．方法

かに劣る程度と考えられる．しかし年少児の抗体獲論として注意すべき点はあるが，ワクチンで予防可

得率は低い1）．また維持率も低く，1 年後はわずかな17．小児 CKD の治療減少のみであるが1,3），例えば 5 年以上経過した水痘
1,2）

薬使用中にワクチンを接種することもありえる．副がある．

腎皮質ステロイド薬においては，少なくとも PSL 1

また免疫抑制療法中の抗体価の推移については，肺mg/kg 連日投与または PSL 2 mg/kg 隔日投与以下の抗体維持率は 50％を下回ったとの報告

2f）炎球菌ワクチンで健常者との比較がなされており，になるまで接種しない ．特に生ワクチンのうち水免疫抑制下では短期的抗体価獲得では有意差はない

痘ワクチンについては，罹患した場合重篤となりやが，1 年以上の経過で抗体価の減少を認めている5）．

すく，上記の条件下でできる限り接種に努める．麻他の不活化ワクチンについては SLE における抗体疹も重篤となりやすい感染症であり，わが国ではし価の検討があり，抗体獲得率は健常者と遜色ない

ばしば流行するが，欧米では流行が極めて少なく，e）1が，維持率は低くなる傾向にある としている．い麻疹ワクチンの接種基準は明らかではない．しかしずれの報告でも予防接種に対する安全性は問題ない

できる限り接種に努めるべきである．これらの場合としているa~e），1~5）．抗体価の推移以外に感染が実際は リ ス ク と ベ ネ フ ィ ッ ト を 考 慮 し， 十 分 な イ ンにどの程度予防できたかという観点で予防接種の効

フォームド・コンセントを行ったうえで接種するこ果を論じるのは難しいが，移植前に水痘生ワクチンとが望ましい．生ワクチンの接種は，CKD ステージ

3
4
5
6
7
8

1 4）

であるが，大量の免疫抑制療法をを接種した群と接種しなかった群で移植後の水痘発

5 でも接種可能症率および抗体価を比較し，発症率は接種群で有意行う移植後では禁忌とされているe）．したがって移に少なく，発症者は抗体価が低かったという報告2）

植前に抗体価を計測し，少なくとも移植 3 カ月前まがある．以上から，抗体獲得率は健常者よりわずかでに接種を完了しておくことを推奨するc,e）．特に臓に低いが，小児 CKD への予防接種の効果は満足で器移植後の水痘感染は重篤となりやすく，死亡例もきるものと考える．

散見されるため移植前の積極的な接種を推奨する．

9
10
11
12

移植後については，1994 年に Zamora らが移植後に2．不活化ワクチン接種時の注意点

水痘生ワクチンを接種し，重篤な感染を認めず，抗基本的に腎移植を含む CKD のどのステージにお体獲得できたと報告6）した．しかし安全性が確立さいても接種可能である．健康な小児と全く変わらな

れていないことから，現在他国のガイドラインでもa〜e）

いスケジュールで接種することが望ましい．特また K/DOQI や KDIGO のガイドラインe,f）では，きであるc〜e）．またわが国ではユニバーサルワクチ

移植後など免疫抑制療法中には，生ポリオワクチン

ンとなっていないが，B 型肝炎ワクチンも接種すべを経口接種した者や水痘ワクチンを接種した者とはきであるd,e）．その他の不活化ワクチンもすべて推奨

できるだけ接触を避けることが望ましいとしている．

されるが，抗体価の維持が不安定であることが報告

なお BCG および生ポリオワクチンの接種についされており ，できれば数年で抗体価を検査し，必ては，医療先進国では接種している国が少なく，エ要に応じて追加接種を行うことが望ましいc）．なお

ビデンスに乏しいため，一定の見解が得られていな

ネフローゼ症候群において PSL 2 mg/kg/日連日投い．

与中の場合は，抗体価の獲得が特に不十分である可c,e）

能性があることから，接種を推奨しない．

14

推奨していない．

にインフルエンザワクチンは流行前に毎年接種すべ

4）

13

15
16
17
18
19
20

以上により，個々のエビデンスレベルは低いが，すべての結論がワクチン接種を推奨する方向であ21

り，CKD 診療ガイドライン改訂委員会（小児サブグ
3．生ワクチン接種時の注意点
小児 CKD 全般において接種を推奨するが，副腎ループ）での討論の結果，全員のコンセンサスで推奨グレードは C1 とした．

皮質ステロイド薬および免疫抑制薬投与中には原則として接種を推奨しない．特に免疫抑制薬において

文献検索は投与終了後 3 カ月以内では原則として接種しな

PubMed（ キーワード：vaccine, chronic kidney

い

a〜e）

．ただし地域での流行状況により，免疫抑制

disease, steroid, renal failure, transplantation, chil189

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

dren, varicella, hepatitis B, measles, influenza）で1995 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．また医学中央雑誌（キーワード：慢性腎疾患，ワクチン，小児）
で 2011 年 7 月までの期間で検索した．また検索に加えて，委員の間で重要と思われる論文も参考と
した．

参考文献

参考にした二次資料
a. Annamaria T, et al. Overview of vaccination in chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 13, 2006：13：209 14.
b. Kallen AJ, et al. Overcoming challenges to influenza vaccination in patients with CKD. Am J Kidney Dis 2009；54（1）：69.
c. Dalrymple LS, et al. Epidemiology of acute infections among
patients with chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol
2008；3（5）：1487 93.

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d. Neu AM. Immunizations in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2011：Nov 3.
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clinical practice guideline for the care of kidney transplant
recipients. Am J Kidney Dis 2010；56（2）：189 218.
f. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis.
Chapter 3：Steroid sensitive nephritic syndrome in children.
Kidney Int 2012；2（Suppl）：163 71.

1. Prelog M, et al. Pediatr Transplant 2007；11：73 6.（レベル4）
2. Broyer M, et al. Pediatrics 1997；99：35 9.（レベル 4）
3. Mori K, et al. Pediatr Int 2009；51（5）：617 20.（レベル 4）
4. Mahmoodi M, et al. Eur Cytokine Netw 2009；20：69 74.（レベル 4）
5. Liakou CD, et al. Vaccine 2011; 29: 6834 7.（レベル 3）
6. Zamora I, et al. Pediatr Nephrol 1994；8：190 2.（レベル 4）

降圧薬療法は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため，推奨されるか？

高血圧を伴うステージ 2〜4 の小児 CKD では，腎機能障害の進行を抑制するため，降圧薬療法を推奨する．

推奨グレード B

蛋白尿を有する小児 CKD に対する降圧薬としては，RA 系阻害薬を第一選択薬として考慮してもよい．

推奨グレード C1
推奨グレード C1

血圧管理目標値は，米国 Task Force による 50 パーセンタイル身長小児の性別・年齢別血圧の 90 パーセンタイル以下を推奨する．

背景・目的

解

説

小児 CKD の高血圧合併率は高く，早期の CKD でも少なくないことが知られている．高血圧は，成人

1．小児 CKD と降圧薬療法

同様小児でも腎機能障害の進行，CVD の最も重要

高血圧を伴うステージ 2〜4 の小児 CKD では，腎な危険因子である．成人 CKD では，厳格な血圧コ機能障害の進行を抑制するため，降圧薬療法を推奨

ントロールが CKD の進行を抑制し，心疾患のリスする．3〜18 歳の小児 CKD（GFR 15〜80 mL/ 分/

クを減らすことが証明されている．特に RA 系阻害

1.73 m2体表面積，ステージ 2〜4）385 例を対象とし薬は成人 CKD では蛋白尿を減少させ腎機能障害のた ACE 阻害薬ラミプリル投与下での厳格な血圧管進行を抑制する降圧薬であることが証明されている

理（管理目標 24 時間平均動脈圧 50 パーセンタイル未が，小児 CKD では明らかではない．そこで，EBM満）と通常の血圧管理（同 50〜95 パーセンタイル）のの手法に従って「降圧薬療法と小児 CKD の腎機能

RCT（ESCAPE 研究）では，降圧薬療法による厳格障害の進行」の間に関連性があるか否かを検討した．

な血圧管理は，小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制し（ハザード比 0.65［CI：0.44 0.94］，厳格な血圧

190

17．小児 CKD の治療

表1

わが国で小児の降圧薬として保険適用されている RA 系阻害薬・Ca 拮抗薬
一般名

1

用法・用量

エナラプリル
マレイン酸

通常，生後 1カ月以上の小児には，エナラプリルマレイン酸として 0.08 mg/
kg を 1 日 1 回投与する．なお，年齢，症状により適宜増減する．

2

リシノプリル

通常，6 歳以上の小児には，リシノプリル（無水物）として，0.07 mg/kg を
1 日 1 回経口投与する．なお，年齢，症状により適宜増減する．

3

バルサルタン

通常，6 歳以上の小児には，バルサルタンとして，体重 35 kg 未満の場合
20 mg を，体重 35 kg 以上の場合 40 mg を 1 日 1 回経口投与する．なお，年齢，体重，症状により適宜増減する．ただし，1 日最高用量は，体重35 kg 未満の場合，40 mg とする．

アムロジピンベシル酸塩

45

通常，6 歳以上の小児には，アムロジピンとして，2.5 mg を 1 日 1 回経口投与する．なお，年齢，体重，症状により適宜増減する．小児への投与に際しては，成人用量を超えない．

6
7

表2

高血圧の定義c）

8

正常血圧 収縮期，拡張期血圧ともに 90 パーセンタイル未満
収縮期，拡張期血圧の一方または両方が 90 パーセンタイル以上から 95
前高血圧 パーセンタイル未満，または 90 パーセンタイル未満であっても 120/80
mmHg を超えるもの
高血圧

9
10

収縮期，拡張期血圧の一方または両方が 95 パーセンタイル以上を日または週を変えて 3 回以上認められた場合ステージ 1：95 パーセンタイル以上〜99 パーセンタイル＋5 mmHg 未満
ステージ 2：99 パーセンタイル＋5 mmHg 以上

1112

管理による腎機能障害の進行抑制効果は，ACE 阻

でないことからa)，病状に応じて降圧薬を選択する．

害薬による潜在的な効果が加わったものだと結論さ

わが国では，ACE 阻害薬のエナラプリルマレイ

1）

れている ．また ESCAPE 研究では，厳格な血圧管

ン酸塩，リシノプリル，ARB のバルサルタン, Ca 拮

理による腎機能障害の進行抑制効果は，ベースライ

抗薬のアムロジピンベシル酸塩が小児の降圧薬としン時の高度蛋白尿（尿蛋白/Cr 比＞0.5）と強く相関して保険適用となっている（表１）．小児 CKD に RAていることが示されている．

系阻害薬を投与する際は，少量で開始し GFR の低

13
14
15
16

下や高カリウム血症などの副作用に注意しながら増2．小児 CKD に対する降圧薬

量する．また妊娠または妊娠している可能性のある蛋白尿を有する小児 CKD に対する降圧薬として女性に対する RA 系阻害薬の投与については，「腎疾

は，RA 系阻害薬を第一選択薬として推奨するa）．

患患者の妊娠に関するガイドライン」（仮称）を参照

RA 系阻害薬である ACE 阻害薬

17

1~3）

と ARB

4~8）

は，

18
19

する．

20

蛋白尿を有する小児 CKD において蛋白尿減少効果と腎機能障害の進行抑制効果が期待される．CKD

3．小児高血圧の定義・管理目標値

診療ガイドライン改訂委員会（小児サブグループ）で高血圧の定義を表 2 に示すc）．本ガイドラインで検討した結果，小児 CKD に対する ARB の使用デー

は，小児の血圧基準値を米国 Task Force による 50

タは十分でなく，全員のコンセンサンスで推奨グ

パーセンタイル身長群の性別・年齢別血圧基準値

レードを C1 とした．ACE 阻害薬や ARB の単剤療

（表 3）としたd）．ただし，低身長または高身長の場法で管理できない場合は Ca 拮抗薬の併用を検討す

合はこの基準値よりも収縮期で 3〜5 mmHg，拡張b）る ．蛋白尿を有しない小児 CKD に対しては，RA

期で 1〜2 mmHg 異なる場合があることを考慮する系阻害薬が他の降圧薬よりも優れているかは明らか必要がある．米国 Task Force では小児の血圧調査

21

191

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

表3

米国小児高血圧ガイドラインにおける 50 パーセンタイル身長小児の性別・年齢別血圧基準値c）

年齢
（歳）

男児

女児

90th

95th

99th

90th

95th

99th

1

99/52

103/56

110/64

100/54

104/58111/652

102/57

106/61

113/69101/59105/63

112/703

105/61

109/65

116/73

103/63

107/67

114/74

4

107/65

111/69118/77

104/66

108/70115/77

5

108/68

112/72120/80106/68110/72

117/796

110/70114/74

121/82

108/70111/74

119/817

111/72

115/76

122/84

109/71

113/75120/82

8

112/73

116/78

123/86

111/72

115/76

122/83

9

114/75

118/79125/87

113/73

117/77

124/8410

115/75

119/80127/88

115/74

119/78

126/86

11

117/76

121/80129/88

117/75

121/79128/87

12

120/76

123/81131/89119/76

123/80130/8813

122/77

126/81133/89121/77

124/81132/8914

125/78

128/82

136/90122/78

126/82

133/9015

127/79131/83

138/91

123/79127/83

134/9116

130/80134/84141/92

124/80128/84135/9117

132/82

136/87

143/94125/80129/84

136/91

収縮期/拡張期血圧（mmHg）（水銀血圧計）を行い，年齢，性別，身長を考慮してである肥満の合併が増加しておりe），小児の肥満は血圧基準値が設定されている．一方わが国の高血圧

高率に成人に移行することから，肥満を解消するこ治療ガイドラインでは，小・中学生を対象とした検とも重要である．

診データ（自動血圧計）に基づく診断用と管理用の 2

小児の血圧を正確に測定するには，適切なサイズ

つの高血圧基準が設定されているが，身長の影響がのマンシェットを選択することが重要である．ゴムd）

考慮されていない ．米国 Task Force による 50

囊の幅が上腕周囲長の 40 パーセンタイル以上，長さ

パーセンタイル身長群の性別・年齢別血圧基準値

は上腕周囲を 80 パーセンタイル以上取り囲むもの

は，わが国の血圧管理基準値である性別・年齢別のを選択する．乳幼児では親の膝の上で測定を行うな

95 パーセンタイル値と比較して，収縮期はほぼ同様

どの工夫も必要となる．

であるが，拡張期は 10 mmHg 以上高値である．
小児 CKD の血圧管理目標値は，米国 Task Force

文献検索による 50 パーセンタイル身長小児の性別・年齢別血PubMed（キーワード：hypertension therapy, chil-

圧の 90 パーセンタイル以下（表 3）とした ．小児dren with chronic kidney disease, progression,

CKD の血圧管理目標値は明らかではないものの，

humans）で，2011 年 7 月までの期間で検索した．検c）

1）

ESCAPE 研究の結果 や高血圧が腎予後と CVD の索に加えて，委員の間で重要と思われる文献を加え危険因子であることから，小児 CKD では，本態性た．

高血圧よりも厳格に管理したほうがよい．CKD 診
療ガイドライン改訂委員会（小児サブグループ）で検討した結果，わが国において測定方法，身長，治療基準を考慮した基準値・管理目標値の検討が必要であることから，全員のコンセンサンスで推奨グレー
ドを C1 とした．小児 CKD では，高血圧の危険因子
192

参考にした二次資料
a. UpToDate. Overview of the management of chronic kidneydisease in children.
b. Hadtstein C, et al. Hypertention in children with chronic kidney disease：pathophysiology and management. Pediatr
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Program Working Group on High Blood Pressure in Children
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Cooperative Study. Pediatrics 2005；115：352 6.

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3. White CT, et al. Pediatr Nephrol 2003；18：1038 48.（レベル3）
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6. Ellis D, et al. J Pediatr 2003；143：89 97.（レベル 4）
7. Ellis D, et al. Am J Hypertens 2004；17：928 35.（レベル 4）
8. Simonetti GD, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：1480 2.（レベ
ル 4）

1
2
3
4
5
6

参考文献
1. ESCAPE Trial Group, et al. N Engl J Med 2009；361：1639

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

193

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 6

RA 系阻害薬投与は小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するか？

高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD において，ACE 阻害薬投与は腎機能障害の進行を抑制するため推奨する．
（保険適用外）推奨グレード B

高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD において，ARB 投与は腎機能障害の進行を抑制する可能性があり検討してもよい．
（保険適用外）推奨グレード C1

高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD において，ACE 阻害薬と ARB の併用
療法は腎機能障害の進行を抑制するか明らかではないため，推奨しない．

推奨グレード C2

背景・目的

1．小児 CKD に対する ACE 阻害薬投与
高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD において，成人においては，RA 系阻害薬は，降圧効果だけ

ACE 阻害薬は腎機能障害の進行を抑制するため推でなく CKD の腎機能障害の進行抑制効果を有する．

奨する．いくつかの臨床研究1,2）で，ACE 阻害薬の蛋

小児では成人と異なり CKD の原因疾患は，異形白尿減少効果が示唆されている．異形成・低形成腎成・低形成腎が大部分を占め，糸球体性腎炎はごくによる小児 CKD 169 例を対象とした症例対照研究3）

わずかである．そこで，小児 CKD において RA 系

では，ACE 阻害薬による腎機能障害の進行抑制効阻害薬投与が腎機能障害の進行を抑制するかを検討

果は認められないと報告されているが，研究デザイ

した．

ンとデータ収集に問題があったとされている．高血圧を合併する小児 CKD（GFR 15〜80 mL/ 分/1.73

解説

m2体表面積，ステージ 2〜4）385 例を対象としたRCT（ESCAPE 研究）4）では，ラミプリル投与と厳密

小児 CKD に対する RA 系阻害薬の臨床研究を検な血圧管理が腎機能障害の進行を抑制することが証索したところ，対象の多くは高血圧や蛋白尿あるい

明され，腎機能障害の進行抑制効果は，ベースライ

はその両方を有する小児 CKD で，高血圧と蛋白尿

ン時の高度蛋白尿（尿蛋白／Cr 比＞0.5）と強く相関しを有しない小児 CKD はごく少数であった．高血圧ていることが示されている．

または蛋白尿を有する小児 CKD に対する RA 系阻腎機能障害の進行抑制を目的とした ACE 阻害薬

害薬の単剤療法は，腎機能障害の進行を抑制するこの使用は，保険適用外である．わが国で小児の降圧とが期待され推奨するが，ACE 阻害薬と ARB の併薬として承認されているエナラプリル，リシノプリ

用療法が腎機能障害の進行を抑制するかは明らかで

ルの用量を参考とする（17 章 CQ 5 参照）．

はないため推奨しない．現時点で，RA 系阻害薬が高血圧と蛋白尿を有しない小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するかどうかは結論づけられない．

194

2．小児 CKD に対する ARB 投与
高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD において，

小児 CKD に RA 系阻害薬を投与する際は，少量

ARB 投与は腎機能障害の進行を抑制する可能性がで開始し，GFR の低下や高カリウム血症などの副作あり推奨する．ARB 投与の単群介入試験など 5〜9）に用に注意しながら増量する．妊娠または妊娠していより，蛋白尿減少効果や腎機能障害の進行抑制効果

る可能性のある女性に対する RA 系阻害薬の投与が示唆されている．小児 CKD 6 例（高血圧合併 2 例）

は，「腎疾患患者の妊娠に関する診療ガイドライン」

を対象とした ACE 阻害薬と ARB の小規模なランダ（仮称）を参照する．

ム化二重盲検クロスオーバー試験10）や，蛋白尿を有17．小児 CKD の治療

し腎機能正常の小児 CKD 306 例を対象としたロサ
11）

た結果，ACE 阻害薬と ARB の併用療法の研究デー

ルタンの RCT により，ロサルタンの蛋白尿減少効

タが少ないことから，全員のコンセンサスで推奨グ

果（ロサルタン群−35.8％ vs. アムロジピン/プラセ

レードを C2 とした．

1
2

ボ群 1.4％，p＜0.001）が証明されている．CKD 診療
ガイドライン改訂委員会（小児サブグループ）で検討

文献検索した結果，高血圧または蛋白尿を有する小児 CKD

PubMed（キーワード：renin angiotensin systemに対する ARB 投与は，その蛋白尿減少効果は RCT

inhibitor therapy and angiotensin convertingで証明されているものの，腎機能障害の進行抑制効

enzyme inhibitors, angiotensin receptor blocker

果は単群介入試験などで報告されているのみである

and children with chronic kidney disease and chil-

ことから，全員のコンセンサスで推奨グレードを

dren with renal insufficiency and progression,

C1 とした．現在国内で，保存期の小児 CKD を対象

humans）で，2011 年 7 月までの期間で検索した．検としたバルサルタンと球形吸着炭の腎保護効果に関索に加えて，委員の間で重要と思われる文献を加えする RCT が実施されている．

た．

3
4
5
6
7
8

腎機能障害の進行抑制を目的とした ARB の使用は，保険適用外である．わが国で小児の降圧薬とし参考にした二次資料て承認されているバルサルタンの用量を参考とする

なし．

9
10

（17 章 CQ 5 参照）．
参考文献
3．小児 CKD に対する ACE 阻害薬と ARB の併用療法
高血圧または尿蛋白を有する小児 CKD において，
ACE 阻害薬と ARB の併用療法が腎機能障害の進行を抑制するかは明らかではないため推奨しない．
ACE 阻害薬と ARB の併用療法については，ACE 阻
害薬投与後も蛋白尿が持続する小児 CKD に ARB を追加投与することで蛋白尿が減少したことが報告されているだけで12,13），単剤療法と比較した RCT は報告されていない．RA 系阻害薬投与により糸球体内圧が急激に低下して糸球体濾過が減少し，治療開始
後数日で GFR の低下や高カリウム血症をきたす場
合がある．GFR が 60 mL/ 分/1.73 m2体表面積以下の小児 CKD に対して ACE 阻害薬と ARB の併用療法を行う場合は，特に注意を要する2）．CKD 診療ガ
イドライン改訂委員会（小児サブグループ）で検討し

11

1. Soergel M, et al. Pediatr Nephrol 2000；15：113 8.（レベル 4）
2. Wühl E, et al. Kidney Int 2004；66：768 76.（レベル 4）
3. Ardissino G, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：2525
30.（レベル 4）
4. ESCAPE Trial Group, et al. N Engl J Med 2009；361：1639
50.（レベル 2）
5. von Vigier RO, et al. Eur J Pediatr 2000；159：590 3.（レベル4）
6. Ellis D, et al. J Pediatr 2003；143：89 97.（レベル 4）
7. Ellis D, et al. Am J Hypertens 2004；17：928 35.（レベル 4）
8. Simonetti GD, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：1480 2.（レベル 4）
9. Franscini LM, et al. Am J Hypertens 2002；15：1057 63.（レベル 4）
10. White CT, et al. Pediatr Nephrol 2003；18：1038 43.（レベル3）
11. Webb NJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：417 24.（レベル 2）
12. Seeman T, et al. Kidney Blood Press Res 2009；32：440 4.
（レ
ベル 4）
13. Litwin M, et al. Pediatr Nephrol 2006；21（11）：1716 22.（レ
ベル 4）

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

195

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

小児 CKD MBD の管理は成長と生命予後を改善する
ため推奨されるか？

CQ 7

CKD MBD を適切に管理することは成長障害の予防に有用である．また
CVD 合併予防の点でも有用であり，生命予後を改善することが期待されるため推奨する．

推奨グレード B

血清 Ca，P の管理目標はすべての CKD ステージで年齢相当の正常範囲内とするよう推奨する．

推奨グレード C1
推奨グレード C1
2

2

血清 Ca×P 積の管理目標は CKD ステージ 3〜5 において 12 歳未満は 65

mg /dL 未満，12 歳以上は 55 mg2/dL2未満とするよう推奨する．

血清 intact PTH 値の管理目標は，CKD ステージ 2，3 までは正常範囲内，ステージ 4 は 100 pg/mL 以下，ステージ 5，5D では 100〜300 pg/mL にするよう推奨

推奨グレード C1

する．

背景・目的

2010 年のコクランレビューでは，血清 PTH 値のコ

CKD MBD は Ca，P，ビタミン D の代謝異常かの軽減につながるかどうかは明確でないと結論して

ら骨病変のみならず心血管系の石灰化につながり，いるa）．他のいくつかの観察研究でも，血清 PTH 値

生命予後に直接影響する可能性がある．また，成長と成長障害の間に明確な関連性は認められなかっ過程にある小児においては，CKD MBD は骨痛，骨た1〜3）．ただし，これらはプラセボを対照とした研変形，骨折，成長障害をきたし，QOL に重大な影響究ではないため，ビタミン D 製剤による血清 PTHを与える．

値のコントロールの有効性そのものが否定されるわ

ントロールが成長率の改善や骨折頻度の減少，CVD

ここでは，CKD MBD の血清学的マーカーである

けではない．実際，小児 PD 患者 55 例を対象とした

Ca，P，PTH 値を適切にコントロールすることが，骨生検のデータでは，血清 PTH 値が高くなると高小児 CKD における成長の改善や CVD の合併の抑制

回転骨の頻度が高くなり，PTH 値が低くなると無につながるかについて検討を行った．

形成骨症の頻度が増加すると報告されている4）．また，最近行われた小児 PD 患者 890 例を対象とした

解説

国際共同研究では，intact PTH 値が 300 pg/mL を超えると骨減少症や骨痛，四肢変形，異所性石灰化

骨病変・成長障害の予防の観点からも CVD 合併が有意に増加し，500 pg/mL 以上では有意に成長障予防の観点からも，CKD MBD の管理は重要である．

害を認めた．また，intact PTH 100 pg/mL 以下では
高カリウム血症のリスクが高くなった5）．以上のこ1．骨病変・成長障害の予防における血清 PTH 値のコントロールの重要性とから，骨病変および成長面において PTH 値のコ
ントロールは有効と考えてよいであろう．

小児の CKD MBD に対するビタミン D 製剤などの治療介入試験としては，プラセボを対照とした比196

2．CVD 合併予防における CKD MBD 管理の重要較試験は 1980 年代のものしかなく，成長や CVD を性

アウトカムとするようにはデザインされていなかっ

CVD の合併に関しては，小児でも透析患者や腎た．以降はビタミン D 製剤の種類や投与経路の違い

移 植 後 患 者 に お い て 冠 動 脈 を 含 め た 心 石 灰化をによる RCT が行われ，これらを検索対象とした

15〜20％程度に認め6,7），20 代から 30 代までの若年17．小児 CKD の治療

成人における報告では冠動脈の石灰化を 64〜88％
8,9）

に認めた

．これらのデータの解析では，冠動脈を含めた心臓の石灰化は血清 PTH 値7,10），P 値6〜8），
Ca×P 積診療ガイドライン改訂委員会（小児サブグループ）で

1の討論の結果，全員のコンセンサスで推奨グレード
は C1 とした．

2

5．血清 PTH 値の管理目標

38,10〜12）と相関していた．小児 CKD において冠動脈石灰化が直接死亡につながるかどうかは明らかではないが，成人においては動脈の中膜石灰化は

PTH 値の管理目標に関してもコンセンサスは得死亡の有意な危険因子であり，小児 CKD の生命予られていないが，K/DOQI ガイドラインでは CKD

後に冠動脈石灰化が重大な影響を及ぼすことは十分

ステージ 2，3 では intact PTH 70 pg/mL 以下，ス

考えられる．また，小児 CKD において頸動脈の中テージ 4 では 110 pg/mL 以下，ステージ 5，5D で膜肥厚は Ca×P 積に相関していることや13,14），血清は 200〜300 pg/mL に管理することが推奨されていPTH 値の上昇が心臓の左室肥大や拡張能障害に関るb）．European Pediatric Dialysis Working Group

与することも報告されており14），小児においてものガイドラインと KDIGO ガイドラインでは，CKD

CKD MBD の管理が CVD の合併を予防するうえでステージ 2〜4 における PTH 値の管理目標は示され必要不可欠と考えられる．

ておらず，ステージ 5，5D においては，前者で正常

4
5
6
7
8
9

上限値の 2 倍から 3 倍の間，後者で正常の 2 倍から
3．血清 Ca 値，P 値の管理目標

9 倍の間としているc,d）．これらのことを踏まえて本

血清 Ca 値，P 値の管理目標として明確に定めらガイドラインでは，PTH 値の管理目標を CKD ス

れたものはないが，すべての CKD ステージで年齢

テージ 2，3 では正常範囲内とした．ステージ 4 に関相当の正常範囲内に維持することが望ましいと思わしては，PTH 値が正常上限から 2 倍以内であれば成れる．数値目標に関する強い根拠があるとは言えな

長 障 害 を き た さ な い と の 報 告 が 複 数 あ る ことか

いため，CKD 診療ガイドライン改訂委員会（小児サら1,3），管理目標を正常上限値の 1.5 倍以内（intact

ブグループ）での討論の結果，全員のコンセンサス

PTH で 100 pg/mL 以下）とした．また，上述の小児で推奨グレードは C1 とした．

PD 患者を対象とした国際共同研究5）から，CKD ス

10
11
12
13
14

テージ 5，5D での管理目標は intact PTH 100〜300
4．血清 Ca×P 積の管理目標

15pg/mL とするのが妥当ではないかと思われる．管理

血清 Ca×P 積の管理目標について参考になる文

目標の参考となった文献のエビデンスレベルは低

献としては，48 例の小児透析患者（17.7±3.6 歳）におく，また各ガイドラインによってもばらつきがある

いて冠動脈石灰化スコアの唯一の独立予測因子がため，CKD 診療ガイドライン改訂委員会（小児サブ

Ca×P 積であったとする報告がある12）．それによるグループ）での討論の結果，全員のコンセンサスで

2と，石灰化のある患者の Ca×P 積は 59.8±9.0 mg /

16
17
18

推奨グレードは C1 とした．

dL2，石灰化のない患者の Ca×P 積は 50.0±8.2 mg2/
dL2であった．また，若年成人透析患者のデータでは冠動脈石灰化のある群における血清 Ca×P 積は
2

2

2

2

65.0±10.6 mg /dL ，石灰化のない群の Ca×P 積は8）きであり，その治療薬として P 吸着薬や活性型ビタ
ミン D 製剤が用いられる．ただし，複数の横断研究

児における Ca×P 積の管理目標に関しては，K/

で，Ca を含有する P 吸着薬6,13）や活性型ビタミン D

DOQI ガイドラインでは CKD ステージ 3〜5 におけ

7,9,11,13）と冠動脈や心筋の石製剤（カルシトリオール）

る血清 Ca×P 積の管理目標を，12 歳未満は 65 mg2/

灰化，頸動脈の中膜肥厚との関連性が示されてい

2

2

20

上述のように，CKD MBD は適切に管理されるべ56.4±12.7 mg /dL であり，有意差を認めた ．年少

2

19

6．CKD MBD 治療薬に関する注意点b）

dL 未満，12 歳以上は 55 mg /dL 未満としている ．

る．この問題に関しては，小児 CKD ステージ 3〜5

本ガイドラインでもこの値を採用したが，数値目標を対象とした Ca を含有する P 吸着薬と塩酸セベラ

に関する強い根拠があるとは言えないため，CKD

マーの RCT が 3 件報告されている15〜17）．いずれも

21

197

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

セベラマー群は Ca を含有する P 吸着薬群よりも高カルシウム血症の頻度が有意に低く，血清 PTH 値
や P 値のコントロールは同等という結果であった．

tion, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease
Mineral and Bone Disorder（CKD MBD）. Kidney Int 2009；
76（Suppl 113）：S1 S130.

また，血清総コレステロール値および LDL コレス
テロール値を解析対象とした報告では，セベラマー
群で有意な低下を認めた

16,17）．しかしながら，これらのことが小児 CKD の血管石灰化の抑制や死亡率の改善につながるかどうかについては報告がなく，
今後の解析が待たれる．
文献検索2011 年 7 月に PubMed（キーワード：parathyroid
hormone, growth, mineral bone disorder, cardiovascular, calcification, chronic kidney disease, children,
sevelamer）
にて，対象期間を制限せずに検索を行った．
参考にした二次資料
a. Geary DF, et al. Interventions for bone disease in children
with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev
2010；20（1）：CD008327
b. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism anddisease in children with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2005；46（Suppl 1）：S1 S121.
c. Klaus G, et al. Prevention and treatment of renal osteodystrophy in children on chronic renal failure：European guidelines. Pediatr Nephrol 2006；21：151 9.
d. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evalua-

CQ 8

参考文献
1. Seikaly MG, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：793 9.（レベル4）
2. Waller SC, et al. Kidney Int 2005；67：2338 45.（レベル 4）
3. Waller S, et al. Pediatr Nephrol 2003；18：1236 41.（レベル 4）
4. Salusky IB, et al. Kidney Int 1994；45：253 8.（レベル 4）
5. Borzych D, et al. Kidney Int 2010；78：1295 304.（レベル 4）
6. Civilibal M, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：1426 33.（レベル4）
7. Shroff RC, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：2996 3003.（レベル 4）
8. Goodman WG, et al. N Engl J Med 2000；342：1478 83.（レベル 4）
9. Lumpaopong A, et al. Transplant Proc 2007；39：37 9.（レベル 4）
10. Oh J, et al. Circulation 2002；106：100 5.（レベル 4）
11. Milliner DS, et al. Kidney Int 1990；38：931 6.（レベル 4）
12. Civilibal M, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：555 63.（レベル4）
13. Litwin M, et al. J Am Soc Nephrol 2005；16：1494 500.（レベル 4）
14. Mitsnefes MM, et al. J Am Soc Nephrol 2005；16：2796 803.
（レベル 4）
15. Salusky IB, et al. J Am Soc Nephrol 2005；16：2501 8.（レベル 2）
16. Pieper AK, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：625 35.（レベル2）
17. Gulati A, et al. Int Urol Nephrol 2010；42：1055 62.（レベル2）

貧血の治療で Hb 値 11 g/dL 以上の維持は小児 CKDの生命予後を改善するため推奨されるか？

推奨グレード C1

CKD の生命予後が改善されるため，Hb 値 11 g/dL 以上を維持することを推奨する．なお上限は規定されていない．

背景・目的は生命予後に影響するのか，また Hb 値の適正値はどれくらいなのかも明らかではない．

貧血は腎の髄質内灌流圧を下げるが，低酸素状況を引き起こし，糸球体および尿細管間質に影響をきたす可能性がある．しかし小児において腎性貧血の

198

解

説

GFR 悪化に対する影響は明らかではないa）．さらに貧血は，腎臓だけでなく心血管にも影響を強く及

小児 CKD においてコントロールされていない貧血

ぼす．特に左心系の問題を引き起こし，入院の頻度

17．小児 CKD の治療や期間を増加させるのみならず，死亡率上昇にも貧血が関与していると報告されている

表1

小児（1 歳以上，19 歳未満）の Hb 基準値（g/dL）
男児

a,1）

．したがっ

1

女児
th

th

平均

SD

＜5
パーセン
タイル

平均

SD

＜5
パーセン
タイル

2

1〜2 歳

12.0

0.8

10.7

12.0

0.8

10.8

3

3〜5 歳

12.4

0.8

11.2

12.4

0.8

11.1

6〜8 歳

12.9

0.8

11.5

12.8

0.8

11.5

児では Hb 高値により脳などの血管障害のリスクが9〜11 歳 13.3

0.8

12.0

13.1

0.8

11.9

12〜14 歳 14.1

1.1

12.4

13.3

1.0

11.7

増加するなどの報告はない．むしろ運動能の向上な

15〜19 歳 15.1

1.0

13.5

13.2

1.0

11.5

どから QOL を改善することが知られている4）．

NHANESⅢdata, United States, 1988〜1994．一部改変て，小児 CKD においても成人 CKD と同様に貧血に対して積極的な治療が求められている．ただし成人
CKD では，Hb 値が 13 g/dL を超えると脳梗塞や高血圧，バスキュラーアクセスへの血栓のリスクが有意に高くなるとの報告2,3）がなされている．一方，小そもそも小児では Hb 値が年齢や性別により基準値が大きく異なる（表 1，2）．貧血を年齢・性別に応じた基準値の 5 パーセンタイル以下と定義した場
合b,1），この貧血は小児 CKD において入院治療の回5）数を増やし，死亡率も増加させる ．また早期に治療介入することで成長や IQ の改善など QOL の改善が得られることが報告されているc,4）．それゆえ貧血の定義を満たす場合は治療を検討することが望まし
く，少なくとも 11 g/dL を超えるまでは治療するこa,b,1）とを推奨する．ただし数値目標に関する強い根拠があるとは言えないため，CKD 診療ガイドライ

表2

5
6
7

小児（生後から 2 歳）の Hb 基準値（g/dL）

Term（cold blood）

＊

平均

−2 SD

16.5

13.5

1〜3 日

18.5

14.5

1週

17.5

13.5

2週

16.5

12.5

1 カ月

14.0

10.0

2 カ月

11.5

9.0

3〜6 カ月11.5

9.5

6〜24 カ月

12.0

10.5

8
9
10
11
12

Nathan and Oskiʼs Hematology of Infancy and Childhood（ed 6）＊−2 SD は 2.5 パーセンタイルと等価

ン改訂委員会（小児サブグループ）での検討の結果，位/kg/週まで使用してよいとされているa）．乳児で全員のコンセンサスで推奨グレードは C1 とした．

はさらに多い量が必要であり，250〜350 単位/kg/週

治療は，鉄分の補充と ESA 投与を主として行う

4

13
14

a,b）

必要であると報告されている．当ガイドラインでが，さまざまな要因が貧血を増悪させていると考えも同量を推奨する．維持量については添付文書にもられることから，栄養，MBD のコントロール，ア

記載されている通り，わが国の多くの施設で 1 回

シドーシスの是正など多角的に戦略を立てる必要が100〜200 国際単位/kg（適宜増減可）を 2 週に 1 回投ある．

与されている．一方，成人では ESA のなかでもダ鉄分の補充は，透析導入前の小児 CKD に対して

ルベポエチンαの使用が増えている．小児で検討しは経口鉄剤（2〜3 mg/kg/日，最大量 6 mg/kg）で行た報告もあり，0.4〜0.5 g/kg/週使用し，効果およい，血清フェリチン値 100 ng/mL 以上，TSAT（トび安全性で他のエポエチンと有意な差はなかったと

ランスフェリン飽和率：血清鉄（ g/dL）/総鉄結合

しているb,6）．投与回数をエポエチンより減らすこと

能（ g/dL）
×100）
20％以上を目標として投与する a,b）．

ができる可能性もあり，今後は小児でも使用が増え

ESA は遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン（エる可能性が高い．またエポエチンβペゴルが米国

ポエチンαまたはβ）を皮下注にて用いている．小FDA で成人の CKD への腎性貧血に対し承認されて児では成人より体重当たりの必要量が多いため，成いる．将来的には小児 CKD にも適用が拡げられ，人での用法・容量（初期投与 50 単位/kg/週，以後 4

さらに投与回数を減らせるかもしれない．

週毎に 50 単位/kg ずつ増量し，4 週で Hb 値 1 g/dL

いずれの場合も，小児においては Hb 値の上限は増加を目標）では効果がない場合が多い．海外のガまだ規定されないが，成人では Hb 値を 13 g/dL 以

イドラインでも，小児では初期投与 150 単位/kg/週

上にしてはならないとしていることを考慮し，高血で開始し，反応により 2 週毎に増量し，最大 300 単

圧やバスキュラーアクセスのトラブルなどにも十分

15
16
17
18
19
20
21

199

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

注意して治療にあたる必要がある．
検索式
PubMed（ キーワード：chronic kidney disease,tions for anemia in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis
2006；47：86 109.
d. Keithi Reddy SR, et al. Hemoglobin target in chronic kidneydisease：a pediatric perspective. Pediatr Nephrol 2009；24：
431 4.

children, anemia, Hb, prognosis）で 2000 年 1 月〜
2011 年 7 月の期間で検索を行った．また検索に加えて，委員の間で重要と思われる論文も参考とした．
参考にした二次資料
a. Koshy SM, et al. Anemia in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2008；23：209 19.
b. 慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン．透析
会誌 2008；41：661 716．
c. KDOQI clinical practice guidelines and clinical recommenda-

CQ 9

参考文献
1. Filler G, et al. Pediatr Nephrol 2007；22：702 7.（レベル 4）
2. Singh AK, et al. N Engl J Med 2006；355：2085 98.（レベル 2）
3. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2009；361：2019 32.（レベル2）
4. Jabs K. Pediatr Nephrol 1996；10：324 7.（レベル 2）
5. Warady BA, et al. Pediatr Nephrol 2003；18：1055 62.（レベル 4）
6. Warady BA, et al. Pediatr Nephrol 2006；21：1144 52.（レベル 2）

成長障害に対する遺伝子組み替えヒト成長ホルモン（rHuGH）
による治療は小児 CKD に推奨されるか？
低身長を伴う CKD ステージ 3〜5 で，骨端線閉鎖のない小児 CKD 患者に対推奨グレード B

し，rHuGH による治療を推奨する．

背景・目的

1．rHuGH 療法推奨の根拠
2009 年には North American Pediatric Renal Tri-

成長障害は小児 CKD において目に見える最も重als and Collaborative Studies から1），そして 2010 年

要な合併症の一つである．成長障害を招く病態にはにはドイツ，オーストリア，カナダ，イスラエル，

多彩な要因が関与している．特に小児期に CKD へ

ハンガリー，スイスの 13 の病院から rHuGH 療法を至る疾患の多くを先天性腎尿路疾患が占めるため，推奨する報告2）がなされている．前者の報告1）は，塩類喪失や栄養摂取不良などさまざまな要因に起因

7,189 例の小児 CKD（eGFR 37.5±18.6 mL/ 分/1.73

する成長障害が乳幼児期から問題となる．現在，小m2）のうち，827 例（11.5％）が rHuGH 治療を受け，児慢性腎不全性低身長に対し，rHuGH 療法が保険

4 年間観察しえた 787 例の治療群と，同じ年齢・性適用のある治療として選択されているが，成長障害

別・身長・腎機能である 787 例のコントロール群とをもつすべての小児 CKD に rHuGH 療法を行うべき比較した．治療開始 2.5 年では，いずれの 6 カ月間

か．明らかではない．

でも身長の伸び Height Velocity（HV）SDS は治療群が有意差をもって良好な数値を示した．残念ながら

解

200

説

4 年後には HV SDS はコントロール群と差を認めなくなったが，最終的にコントロール群に比し身長の2009 年のガイドラインでも rHuGH 療法はグレー

獲得は良好で，副反応も 2 例に頭蓋内圧亢進と大腿ド B として推奨されており，その後の報告からも，

骨頭すべり症を認めるのみであり，BMI や eGFR に

小児 CKD 患者の成長障害において rHuGH による治も影響はなかったとしている．後者の報告2）では，療を積極的に推奨する．

81 例の CKD ステージ 4〜5 の患児 81 例（透析 27 例，

17．小児 CKD の治療

移植後 17 例含む）を対象とした rHuGH 療法の単群

SD は健常児に比べると−1 SD を超えないという報

介入試験（観察期間 5 年間）の成績を示している．

告4）もある．これに対し，1 歳未満の児でも rHuGH

rHuGH 療法（0.35 mg/kg/週）を受けた患児で正常なの効果は確認されている6）．以上から乳幼児に関し身長の SDS を示したのは当初 1％であったが，1 年ては，まず適切な栄養摂取を念頭に置き，rHuGH 療

後には 17％，2 年後には 43％が獲得したと報告して法も考慮するという方針が望ましい．

1
2
3いる．これらの報告から，rHuGH 療法開始から少な
くとも 2〜3 年は身長を獲得できる．上記の報告を含め，これまでの 16 の RCT を検討した結果，コクラ
2

4

4．rHuGH 療法の実際と副反応
現在わが国では，骨端線閉鎖のない小児慢性腎不ンレビューでは 28 国際単位/m /週（≒0.35 mg/kg/

全における成長障害（骨年齢：男子 17 歳未満，女子週）の rHuGH 投与を推奨しているa）．

15 歳未満，身長−2 SD 以下，または成長速度が 2 年

5
6

連続で−1.5 SD 以下，CCr 50 mL/ 分/1.73 m2以下）
2．小児 CKD における成長障害の病態生理
成長障害の病態には原疾患，栄養摂取不良，蛋

だし−2 SD から−2.5 SD の場合は全額補助ではない

白・アミノ酸代謝異常，骨ミネラル代謝異常，酸塩ので注意が必要である．0.175 mg/kg/週で開始し，基異常，電解質異常，貧血そして GH を含む内分泌投与開始 6 カ月以降の評価で身長の伸びが不十分で系の異常などさまざまな要因が関係している．GH

あれば 0.35 mg/kg/週へ増量することができる．

の働きには肝臓で合成される IGF 1 を介する機序とrHuGH 療法開始後 4 年以上経過した場合，前述の通GH そのものの膜受容体との結合を介した機序があり1〜3）身長の伸びは十分ではないが，腎移植を行う

b,c）と身長の catch up が期待できる ．また移植後の容体の減少を認めるが，実際に rHuGH 投与により

rHuGH 使用についてはわが国では承認されていな

IGF 1 の増加が確認されc），投与しないコントロー

い．しかし RCT が行われており，効果および安全ル群に比し有意に HV SDS が良好な数値を示した．

性が証明されている8,9）．また海外においては成人で投与開始 1 年間が最も効果があり，5 年を経過しても心血管イベントを減らすなど，CKD の生命予後も投与しない群より伸び率は高いとの報告もあ

10）

3）

8
9
10
11

7）

．CKD では IGF 1 活性の低下と GH 受

げられる

7

に対して rHuGH 療法が保険適用となっている．た

12
13
14

も改善する可能性が指摘 されている．

る ．このとき，骨年齢は促進されず，CKD ステー

rHuGH 療法の副作用は，大腿骨頭すべり症，大腿ジの悪化も認めていない．投与群のほうが HV SDS

骨骨頭壊死，糖尿病，副甲状腺機能亢進症，乳頭浮は有意に高いが，健常者と同等な身長獲得には至っ腫，甲状腺機能低下症，頭蓋内圧亢進症などがあげていない．

られる．悪性腫瘍（post transplant lymphoprolifera-

15
16
17

tive disease を含む）を腎移植後に認めたとの報告は
3．乳幼児への対応

18あるが，EB ウイルスなどの感染により惹起されて成長障害で特に問題となるのは乳幼児期である．

いる可能性が示唆されている11）．

19

乳児期からの CKD を合併した成長障害は，成長発達の予後のみならず生命予後も悪いd,4）．これは，栄検索式

養摂取不良などさまざまな要因が絡んでいるためで

PubMed（ キーワード：rHuGH, chronic kidney

ある．実際に乳児期の CKD ステージ 5 の患者を対

disease, children）で，2000 年 1 月〜2011 年 7 月の期象としたコホート研究では早期に経腸栄養を導入す間で検索した．また医学中央雑誌（キーワード：慢性ることで，身長の SD スコアが 1 歳以降に改善する腎疾患，成長ホルモン，小児）で，同期間で検索を5）という報告 がなされた．ただし栄養摂取だけでは
c）

20
21

行った．重要な文献に関しては委員の間で協議のう足りないという報告 もある．末期腎不全状態で十え参考文献とし，2012 年 2 月のコクランレビューも分な透析ができるようになれば栄養も摂取できるよ参考にした．

うになり，身長の catch up は可能となるが，身長の201

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

参考にした二次資料
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1. Seikaly MG, et al. Pediatr Nephrol 2009；24：1711 7.（レベル
4）

CQ 10

小児 CKD の腎機能障害の進行を抑制するため，尿路系異常の管理が推奨されるか？

小児 CKD において，腎機能障害の進行を抑制する可能性があるため，尿路系異常の適切な評価と泌尿器科的介入を行うことを検討する．

推奨グレード C1

背景・目的

解

説

小児 CKD の原因疾患として，先天性腎尿路奇形

すべての CAKUT を原疾患とする小児 CKD に対（CAKUT）が最も高頻度である．わが国小児を対象

して，排尿習慣の聴取と超音波検査による全尿路のとした疫学研究では，保存期腎不全および末期腎不形態評価を行うことが勧められる．そして閉塞性尿全の原因は，それぞれ約 60％，30％が CAKUT であ

路疾患の存在が示唆される場合や膀胱の形態異常が1,2）ある場合，種々の画像検査や尿流動態検査，内視鏡

CAKUT を構成する疾患としては異形成・低形成などによる評価を検討すべきである．さらに腎移植

腎が最も多く，さらに腎以外の尿路系異常の合併頻前には全患者に対して排尿時膀胱尿道撮影による

る

．

1,3）

．代表的なものとして，膀胱尿管逆流症

VUR の有無や，膀胱，尿道の形態，機能に関する評（VUR）と各種の閉塞性尿路障害（水腎症，後部尿道価を行うことが奨められる．そしてこれらの検査か弁（PUV）など），膀胱機能障害などがある．腎代替ら尿路系異常が明らかとなった場合，適切な介入を療法を要する小児 CKD の約 35％が重大な尿路系の行う必要がある．

度も高い

a）

異常を合併しているという報告もある ．尿路系異尿路系異常と小児 CKD の腎機能予後に関するエ常の合併がある場合，内科的な管理に加え，これら

ビデンスに関して，適切にデザインされた前向きの尿路系異常の評価と泌尿器科的介入が小児 CKD の臨床試験はほとんど存在せず，多くは教科書的な記腎機能障害の進行を左右する可能性がある．さらに載，あるいは観察研究に基づいたエビデンスであっこれらの尿路系異常が，腎移植レシピエントの移植

た．推奨に関しては，小児治療サブグループ全員の腎機能保持に関しても影響する可能性がある．

コンセンサスでグレードを C1 と決定した．
以下，尿路異常を大きく VUR と下部尿路異常に202

17．小児 CKD の治療分けて記載する．

新生児期に発見された場合，内視鏡下切開が第一選

1択になる．しかし新生児期に切開を行っても，膀胱
1．VUR を伴う小児 CKD の管理機能障害が持続し，末期腎不全になる例が存在する

2

4）

VUR を伴う小児 CKD に対する予防抗菌薬投与やため，長期の経過観察が重要である ．また，胎児逆流防止術が腎機能予後を改善するかは不明確であ

治療はいまだ確立された治療法ではないg）．新生児りb），今後の更なる検討が待たれる．また，VUR は期に発見されず，尿路感染症や腎機能障害の評価中

下部尿路異常など他の異常に続発している可能性がに発見されることもある．

34あり，それらの評価が必要である．
従来 VUR に対しては，尿路感染症の発症および5

3．腎移植レシピエントの尿路異常の管理

それに引き続く腎瘢痕，蛋白尿，高血圧，および最腎移植後の腎機能保持の点でも，尿路系異常の管終的な腎機能障害の進行を予防する目的で，予防的理は重要である．腎移植後，VUR が腎盂腎炎のみな

抗菌薬の投与が行われてきた．しかし近年，特に男らず移植腎機能の悪化因子となることが示唆されて児では腎瘢痕は尿路感染症発症前に存在しており，

いる5）．また下部尿路異常を伴った小児腎移植レシ

むしろその本態は異形成・低形成腎である可能性がピエントの検討で，膀胱機能障害例への腎移植は，示されてきた．すなわち，異形成・低形成腎に VUR

移植腎予後が不良であることが6），さらに PUV 患者が合併しているという概念であり，腎機能障害を呈の移植後に泌尿器科的合併症が多いことが示されてするのはこのような病態である可能性がある．

いる7）．一方，これらの患者に対して移植前から適

原発性 VUR に対する感染予防を目的とした予防

切な診断と泌尿器科的介入を行えば，移植腎機能予抗菌薬投与に関しては，ガイドラインによっても方後は下部尿路障害を伴わない患者と同様であること

針が異なる．年齢などの条件にもよるが，Americanも示されている7〜9）．

6
7
8
9
10
11
12

Academy of Pediatrics（AAP）のガイドラインでは，
VUR の程度にかかわらず，初回の尿路感染症後の予防抗菌薬投与を推奨せずc），一方，American Uro-

PubMed（bladder dysfunction and children andlogical Association（AUA）のガイドラインでは予防

renal failure, renal transplantation and bladder dys-d）

抗菌薬投与を基本としている ．

13

文献検索

14
15

funciton, vesicoureteral reflux and renal transplantation and bladder dysfunction）で 2001 年 12 月〜

2．下部尿路異常を伴う小児 CKD の管理
下部尿路異常のなかでは，特に膀胱機能障害とPUV などの尿道の閉塞性疾患が重要である．膀胱

16

2011 年 7 月の期間で検索した．また，重要な参考文
献は 2011 年 7 月以降に発表されていても採用した

17（参考文献 1）．

18機能障害は神経学的異常が明らかである場合（神経因性膀胱）に加え，神経学的異常の存在が明らかでない Hinman 症候群や PUV などの尿道異常，尿濃縮力障害に起因する多尿にも続発する．排尿習慣（排尿回数や時間，尿意切迫，昼間遺尿，夜尿など），
便秘の有無を注意深く聴取し，超音波検査による膀胱の形態や壁肥厚の評価を行うことが重要であるe）．超音波検査で異常が疑われたときには，尿流動態検査を行う．膀胱機能障害が明らかになった場
合，間欠的導尿や抗コリン薬，あるいは膀胱拡大術による治療を行うことが腎機能予後を改善するf）．
PUV は下部尿路閉塞性障害の代表的疾患である．

参考にした二次資料

19

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20
21

203

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CQ 11 小児 CKD に対する腎代替療法の第一選択は何か？
推奨グレード C1て推奨する．
推奨グレード B

推奨する．

腎移植は小児 CKD の生命予後を改善するため，腎代替療法の第一選択とし
小児 CKD では，腎移植までの待機期間中の腎代替療法として，腹膜透析を

背景・目的

替療法を選択するにせよ，長期的展望のもとに，家CKD ステージ 4 以降において腎代替療法が考慮

ら思春期にかけては特に精神的，社会的，身体的なされ，成人同様に小児においても血液透析，腹膜透トータルケアが求められる．これには医師だけでな析および腎移植が選択可能である．腎代替療法を行く，看護師，心理士，栄養士，ソーシャル・ワー

ううえで手技的に難しい乳幼児期や服薬コンプライ

カー，教師などさまざまな職種によるかかわりを要

アンスなどの問題を抱える思春期を含め，身体的・するa）．

族への情報提供と話し合いが重要であり，学童期か

精神的・社会的に成長発達しなくてはならない小児
CKD において，いずれの方法を選択すべきか検討

1．腎代替療法による生命予後の比較
わ が 国 に お け る 小 児 期 末 期 腎 不 全 の 追 跡調査

した．

（1998〜2005 年）によると，新規に発生した総数 469

解

204

説

例のうち透析導入も移植もせずに亡くなった 5 例を除く 464 例の生命予後は，1 年 95.5％，2 年 93.5％，

生存率のみを比較した場合，腎代替療法のなかで3 年 92.2％，4 年 91.1％，5 年 90％，さらに 9 年でもは腎移植が最も優れている．一時的に透析を選択し86.7％と世界的にも高い生存率を示していたb）．同

なくてはならない状況を考慮しても，生命予後のみ

報告によると PD 導入が 376 例（80.2％），先行的腎ならず QOL の点からも最終的には腎移植を推奨す

移 植 は 45 例（9.6％）， 血 液 透 析（HD）導 入 43 例

る．ただし代替療法を比較した RCT は存在せず，（9.2％）であった．このうち 317 例（68.3％）で合計 322

移植の出来ない患者背景の存在も考慮すると，推奨回の腎移植が行われている．亡くなった 50 例の死因する強い根拠があるとは言えないため，CKD 診療

は，CVD が 20 例（40％），感染症も 20 例（40％）であ

ガイドライン改訂委員会（小児サブグループ）での検り，死亡時の腎代替療法は PD 45 例，HD 3 例，腎討の結果，全員のコンセンサスで推奨グレードは

移植 2 例であった．

C1 とした．また小児 CKD において慢性透析を行う

小児期における透析と移植それぞれの生存率を比場合には，手技や QOL（成長発達や社会性の獲得を較すると，わが国における HD 患者の長期成績はな含む）の点から腹膜透析（PD）を推奨する．どの腎代

く，PD 患者の 5 年生存率が 92.4％，移植患者では

17．小児 CKD の治療

98％であったc）．North American Pediatric Renal

年々向上し，移植腎の 5 年生着率が 90％となったc）．

Trials and Collaborative Studies（NAPRTCS）の

この成績は NAPRTCS による 5 年生着率 82.6％e）とデータでは，透析患者の 3 年生存率が 93.4％d），移比較しても遜色ない結果である．ただし，移植腎はe）

植患者では 3 年生存率 が生体腎で 97.9％，献腎で
e）12

限りなく長期に生着できるわけではない．移植腎生

97.8％，移植全体の 5 年生存率 は 94.9％（死因：

着の半減期は，2 歳未満で 18 年，小児期で 11 年，

CVD 20.5％，感染症 28.4％）であった．また Austra-

思春期は 7 年といわれているa）．

3
4

lia and New Zealand dialysis and transplant registry（ANZDATA）によると，小児期末期腎不全患者

3．乳幼児への腎代替療法において，移植群と非移植群を Kaplan Meier 法で乳幼児期における移植は，おおよそ身長 75 cm，比較した場合，なんらかの腎代替療法開始から 3 年

体重 8 kg を超える体格でなければ行えない．移植可以降において，後者で有意に生存率が低下してい能な体格は病状や施設の状況によっても異なるた1）

め，透析により成長を待つ必要が出てくることもあ

一方，生命予後を透析方法により前向きに比較検る．低体重児への透析療法としては，近年バスキュ

討した報告はない．コホート研究で死亡率が HD でラーアクセスの改善など目覚ましいものがあり，一4.8/100 患者・年［CI：4.2 5.6］，PD で 5.9/100 患

時的に HD を選択することも可能になった．しかし者・年［CI：4.9 7.2］と差はなかったという報告1）

長期にわたる場合は，PD が唯一の方法と言ってもや，PD や先行的腎移植と比較して HD は，施行期

過言ではない．実際にわが国における 0〜4 歳児の透間の長さにより直線的に死亡率が増加するという報析新規導入患者の 91％が，PD を選択しているh）．

た ．

2）

告 は存在する．ただし，移植，PD，HD の患者背乳児の透析状況について，NAPRTCS による 2011

景はそれぞれ異なっている可能性があり，これらの年の年次報告 d）では移植を介さない透析導入患者の解釈には注意が必要である．

3 年生存率が示されている．これによると，0〜1 歳

5
6
7
8
9
10
11
12
13

75.1％，2〜5 歳 89.6％，6〜12 歳 94.3％，13 歳以上
2．生命予後規定因子

95.4％であり，乳幼児期における透析の難しさがう

末期腎不全において生命予後を規定する主要因子

かがえる．乳幼児期は CAKUT や先天性ネフローゼ

3,4,c,f,g）．CVD については 5 年症候群による末期腎不全が多く，外科的処置や特殊以上透析を続けた場合，PD であっても約 3 割にミルクの使用，高度な浮腫への対応など，移植を円

CVD を認め，透析方法により死亡率に有意差はな

滑に行うために難易度の高い全身管理を要する．さかったという報告5）がある．また，一般に透析よりらに乳幼児では，CVD および感染症への対策のみ

も移植のほうが障害の程度は軽度であるが，長期にならず，栄養管理を綿密に行わないと知能低下や低透析を行った後の移植では，すでに CVD を合併し身長を惹起し，その後の発達や社会性の獲得などているという報告3,4）もある．移植後も血圧の状況に

QOL に大きな影響を及ぼすため，保存期からの適より CVD を容易に引き起こすことから，どのよう切な指導が不可欠であるとも報告されている f）．

は CVD と感染症である

14
15
16
17
18
19
20

な腎代替療法を選択するにせよ，血圧を含む心血管の管理を十分に行うことが必要である．感染症につ

4．QOL を考慮した腎代替療法の選択

いては，透析を選択した場合はカテーテル留置やバ

生命予後の点だけでなく，QOL の点においてもスキュラーアクセス確保など感染症の誘因となる医移植，とりわけ先行的腎移植は良好とされている4）．

療行為を伴うため，その管理には特に注意が必要で移植は身長獲得に優れており，生体腎でも献腎でもある．また，移植を選択した場合は，免疫抑制療法

移植当初はどちらも身長の catch up は良好であによる易感染性に注意を要する．さまざまな免疫抑る6）．しかし 5 年経つと献腎は GFR の低下とともに制薬の新規開発やワクチンの積極的接種などによ成長も減衰してしまう7）．また精神発達の面では，り，わが国では 1996 年以降生命予後も腎生着率もIQ は末期腎不全で徐々に悪化するが，移植をすると

21

205

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

改善する8）と報告されている．

るb,c）．近年，脾臓摘出の代わりに抗 CD20 抗体リツ

小児における透析方法としては，①バスキュラー

キシマブを使用する方法が考案され，小児でも使用

アクセスが不要，②HD に比べ食事制限が緩やか（適経験が蓄積されつつある11）．推奨できるエビデンス

正な栄養摂取が可能），③不均衡症候群が起こりにレベルではないが，今後期待される治療である．

くい，④在宅医療で通園や通学が容易（精神発達や社会性の獲得が期待できる）などの理由a）から PD が選択される傾向にあり，わが国では透析新規導入症
i）

6．腹膜透析の注意点と禁忌事項
PD のデメリットは，合併症としてカテーテルへ

例の 85％が PD を選択している ．また NAPRTCSの感染，腹膜炎，被囊性腹膜硬化症，透析液リーク，のデータでも新規導入の 70％が PD であり，残りカテーテル位置異常があげられる．また，慢性透析30％にあたる HD 患児も 2 年以内に 96％が PD へ移の問題点として CVD，貧血，副甲状腺機能亢進症，

9）行している ．実際に学童期の登校の状況をみると，d）

骨ミネラル代謝異常症，悪性腫瘍があげられる．

NAPRTCS の 2011 年のデータ からは full time がPD の絶対的禁忌は，完治していない臍帯ヘルニ

PD で 78％，HD で 53％，part time が PD で 9％，ア，胃破裂，膀胱外反症，横隔膜へルニア，腸管損

HD で 28％，home schooling が PD で 6％，HD で傷や腹膜の広範な癒着である．相対的禁忌は，多発

8％と HD より PD のほうが登校しやすい状況を作っ

性囊胞腎やその他腹腔内占拠性病変，prune belly 症ていると考えられる．

候群，膀胱瘻，皮膚尿管瘻，人工肛門，VP シャン
トなどであり，病状と施設状況により判断するa）．

5．腎移植を行ううえでの注意点と禁忌事項
腎移植を行ううえでの課題は原疾患に起因するも7．先行的腎移植のがあげられる．CAKUT は移植後の膀胱機能や尿現在，腎移植のトピックスは先行的腎移植であ路感染を含む問題を考慮すべきである．また腎炎でる．実際にわが国では年々先行的腎移植の割合が増

は FSGS や IgA 腎症，紫斑病性腎炎，膜性増殖性糸加傾向にあり，2005 年以前では小児期腎移植の 10％球体腎炎，atypical HUS などの再発が問題となる．

以下であったが，2004〜2007 年は平均 24.1％を占め

特に FSGS は末期腎不全に至る原疾患として 2 番目たg）．先行的腎移植は生体腎でも献腎でも有効であに頻度の高い疾患であるが，現在までのところ有効

り，先行的腎移植ができない場合でも透析 1 年以内

i）な再発予防法はなく，K／DOQI でも，移植時に蛋白に移植するならば生命予後は良いという報告があ尿を検出した場合は尿中蛋白／Cr 比を確認し，そのる4）．先行的腎移植と移植前に透析を導入した患者

後の変化を注意深く確認することを推奨している．

を比較した検討では，透析期間が短いほうが生命予

また腎移植前に必ずレシピエント側の移植吻合血後も移植腎生着率も良好であった4,12）．ただし，特に管（下大静脈など）の評価を行うべきである．過去に乳幼児期において高度な浮腫の管理や腎尿路系の奇鼠径部をバスキュラーアクセスとして使用していた形に対する処置が必要な場合，先行的腎移植を選択場合や腹部腫瘍性病変の治療後（外科的治療，薬物することは難しい．

治療，放射線治療など）は，特に注意を要する．年少児への移植や CAKUT 症例も移植血管の評価は必検索式要であり，すべての症例において MR venography

PubMed（キーワード：chronic renal failure, chil-10）などの画像検査を推奨する ．

206

dren, kidney transplant, prognosis, alternative

腎移植の禁忌は，活動性の感染症，完治していな

treatment, renal replacement therapy, peritoneal

い悪性腫瘍などである．血液型（ABO 型）不適合移

dialysis, first choice）で，2000 年 1 月〜2011 年 7 月

植は禁忌とはならない．術前に脾臓の摘出と血漿交の期間で検索した．また医学中央雑誌（キーワー換を行い，抗 A，抗 B 抗体価を十分に低下させた場

ド：末期腎不全，小児，腎移植，生命予後，腎代替合， 血 液 型 適 合 移 植 と 同 等 の 成 績 が 得 ら れ て い療法，腹膜透析，第一選択）で 2006 年 12 月〜2011

17．小児 CKD の治療

年 7 月の期間で検索した．また検索に加えて，委員の間で重要と思われる論文も参考とした．

i. Bia M, et al. KDOQI US commentary on the 2009 KDIGO
clinical practice guideline for the care of kidney transplant
recipients. Am J Kidney Dis 2010；56（2）：189 218.

1
2

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b. 服部元史，他．1998〜2005 年末までの期間に発生した 15 歳未満の末期腎不全症例の 2007 年末の状態に関する追跡調査：集計結果の報告．日小腎会誌 2009；22：226 8.
c. 宍戸清一郎．PD と小児腎移植．今日の移植 2009；22：451
9．
d. North American Pediatric Renal Trials Collaborative Study（NAPRTCS）Annual report 2011（http://www.emmes.com/
study/ped/annlrept/annualrept2011.pdf）
e. North American Pediatric Renal Trials Collaborative Study（NAPRTCS）Annual report 2010（http://www.emmes.com/
study/ped/annlrept/2010̲Report.pdf）
f. 本 田 雅 敬． 小 児 腎 不 全 の ト ー タ ル ケ ア． 日 小 腎 不 全 会 誌
2011；31：47 50．
g. 服部元史，他．本邦における小児先行的腎移植の状況．日小腎不全会誌 2011；31：57 8．
h. 服部新三郎．小児腎不全の疫学調査．臨牀透析 2005；21：1315 22．

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ル 4）

4
5
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207

18 透析治療―導入まで
CQ 1

透析導入を遅延するために，どの時期に専門医に紹介することが推奨されるか？

CKD ステージ G3 区分以降
（遅くてもステージ G4）
においては，専門医が診療することで，腎機能低下速度が緩やかになり，透析導入すべき時期を遅延できる可能性が推奨グレード C1あるため，腎臓専門医への紹介を推奨する．

遅延させる直接的証拠は記載されていない．

背景・目的

一方，腎機能低下速度を緩やかにすることは，透CKD の早期はかかりつけ医が診療する場合が多析導入遅延につながる．専門医に紹介することで腎いが，末期腎不全となるかなり前から専門医との連機能低下速度を緩やかにするとともに CKD ステー

a,b）．これについて CKD 診

ジ進行を遅らせ，透析導入前の総死亡も減少させる

療ガイド 2012 年版では，年齢により多少の相違はあという報告がある．Orlando らは，紹介群では CKD

携が必要といわれている2

るものの，基本的には eGFR 50 mL/ 分/1.73 m 以下

ステージ進展および死亡の複合エンドポイント達成

で専門医への紹介を勧めている．この根拠として率が非紹介群と比較して CKD ステージ G3 では平均

2

は，eGFR 50 mL/ 分/1.73 m 以下では心血管系イベ

80％に，ステージ G4 では平均 75％に有意に減少す

ント発症リスクが増大すること，および腎機能悪化

るが，CKD ステージ G1，2 では相違がないことを

速度が 2 倍に増加すること，さらに紹介により腎機報告している2）．国内でも後ろ向き研究ではあるが，能悪化速度が緩やかになるということがあげられて早期に専門医紹介を受けた患者では，晩期紹介患者a）いる ．しかしどの CKD ステージにおいても，専門と比較して腎機能低下速度が緩やかであると報告さ医への紹介・連携が本当に透析導入を遅延もしくはれている3）．また対照群はないものの，CKD ステー

減少（不適切な導入遅延ではなく，適切な導入まで

ジ G3 以上の患者において，紹介後に eGFR の年間の期間を延長させること，もしくは導入すべき患者

減 少 速 度 が 有 意 に 改 善 す る と い う 報 告 が 複数あ数を減らすこと）させるか否かについては明らかで

る4,5）．腎機能の比較的保たれた糖尿病性腎症患者をはない．

対象としているが，前向き比較試験でも，専門医紹介群では非紹介群に比して eGFR の低下速度が緩や解かになることが報告されている6）．このほか，専門説

医紹介により CKD ステージ G3 以上の患者に関する専門医への紹介により透析導入遅延または減少で透析導入前の総死亡が減少するという後ろ向き比較

きるか否か直接的に検討した報告は見つけられな試験も報告されている7）．専門医の行う薬剤の調整かった．システマティックレビューと思われる最近としては，RA 系阻害薬，スタチン，ESA 製剤，目

1）の総説においても同様の記述があり ，透析導入を
208

標 血 圧 を 維 持 す る た め の 降 圧 薬 の 開 始， お よ び18．透析治療―導入まで

NSAIDs など腎毒性薬剤の中止があげられている6）．

開始のタイミングはほぼこれに沿うものとなっておさらに専門医のみならず看護師，栄養士など多職種りa），これによる更なる連携促進が透析導入遅延と介入がより腎機能低下速度を減少させうることも報いう目標に向けても重要である．

1
2

8）

告されている ．一方，専門医へ紹介され加療を開始した CKD ステージ G3 および G4 患者に対する看文献検索

護師介入の効果をみた無作為前向き試験では，そのPubMed（ キーワード：early referral, dialysis,

9）

有用性を確認できなかったという報告もある ．もrenal function, mortality, chronic kidney disease）

ちろん紹介時期は腎疾患の進行速度，尿蛋白量など

で，2000 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．

3
4
5の病状も参考に決定すべきであるが，実際の診療においては，地域における腎臓専門医の数も考慮する必要がある．今まで述べたように，これらの試験の質には不十分な面もあり，さらに確固たるエビデンスを示した報告が待たれる．一方，専門医へ紹介す6

参考にした二次資料
a. 日本腎臓学会（編）．CKD 診療ガイド 2012．東京：東京医学社，2012b. 日本腎臓学会（編）．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライ
ン 2009．東京：東京医学社，2009

7
8

ることでは腎機能低下速度を緩やかすることができなかったという報告は皆無である．したがって現時点では，エビデンスレベルは低いものの，専門医への紹介は CKD ステージ進行を遅らせるという点において有用であると考えられ，委員間の合議により推奨グレード C1 とした．
これら以外にも，保存期の早期紹介により透析導入後生存率の高まること，導入期における合併症発生率を軽減することが，いくつかの後ろ向き研究により報告されている3,7,10〜12）．透析導入遅延とは別の問題ではあるが，導入後の生命予後を考えても専門
医紹介が遅くならないような工夫が必要である．
以上のように，CKD ステージ G3 以降については専門医紹介により腎機能低下速度を緩やかにでき，かつ透析導入前の死亡率も減少させることができるという報告が少数例ながらあり，これは透析導入遅延につながるものと考えられる．この際，専門医のみならず栄養士など多職種介入がより望ましいよう9

参考文献
1. Black C, et al. Health Technol Assess 2010；14：1 184.（レベル 4）
2. Orlando LA, et al. N C Med J 2007；68：9 16.（レベル 4）
3. Nakamura S, et al. Circ J 2007；71：511 6.（レベル 4）
4. Chen SC, et al. Nephrology（Carlton）2008；13：730 6.（レベル4）
5. Jones C, et al. Nephrol Dial Transplant 2006；21：2133 43.
（レ
ベル 4）
6. Martinez Ramirez HR, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：78
87.（レベル 3）
7. Jungers P, et al. Nephrol Dial Transplant 2001；16：2357
64.（レベル 4）
8. Bayliss EA, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：704 10.
（レ
ベル 4）
9. Barrett BJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1241 7.（レベル 2）
10. Kessler M, et al. Am J Kidney Dis 2003；42：474 85.（レベル4）
11. Kinchen KS, et al. Ann Intern Med 2002；137：479 86.（レベル 4）
12. Roderick P, et al. Nephrol Dial Transplant 2002；17：1252
9.（レベル 4）

10
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19

である．現在の CKD 診療ガイドにおける病診連携

20
21

209

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013CQ 2

CKD において，生命予後に影響する透析導入の基準
は何か？

尿毒症症状の出現のない eGFR 8〜14 mL/ 分/1.73 m2程度での早期導入は，透析導入後の予後改善に寄与しない．一方で，症状がなくとも eGFR 2 mL/ 分/1.73 m2までに導入しな
いと生命予後が悪化する可能性がある．

背景・目的

は導入を待機しても，それ以上良好な腎機能での早腎代替療法導入後の生命予後改善のために，導入

8 mL/分/1.73 m2 での導入は観察研究では良好な予時の条件で重要，かつ，腎不全保存期診療において後と関連しているが，eGFR 2 mL/分/1.73 m2 未満

介入・改善可能であるポイントとして，①透析導入では予後不良と関連する可能性が指摘されている。

のタイミング（腎機能），②透析導入時の腎不全に伴しかし，上記の数字基準は探索したエビデンス論文

う併存合併症・導入時残存腎機能（≒尿量）があげらから求めたもので，新たなエビデンス論文がでればれる．従来，早期透析導入が導入後の生命予後を改

将来変わる可能性がある．

期導入と比べて生命予後に差はない．また eGFR＜

善する可能性が指摘され，海外においても eGFR がERA EDTA レジストリーの前向きコホート研究比較的高い段階で導入する傾向となっている．早期によると，導入時 eGFR 8 mL/ 分/1.73 m2未満群に導入をせざるをえなかった患者群の除外ができてい対し，8〜10.5 群は死亡の調整後ハザード比 1.17，

ない観察研究主体の報告であったことが大きく影響

10.5 以上の群はハザード比 1.38 であり，高い導入時していると考えられるが，近年，透析導入後の生命

eGFR が高い死亡リスクと関連していた1）．また，米予後における早期透析導入の批判的な報告が相次

国の USRDS レジストリーを用いた大規模後ろ向きぎ，腎機能からみた透析導入時期については再検討

コホート研究でも，導入時 eGFR が 5〜10 mL/ 分/

がなされている．CKD 診療ガイドライン 2009 が刊

1.73 m2の群を対照として，5 以下の群の生命予後が，行されたときには早期導入と晩期導入を比較した

年齢，透析モダリティ，併存疾患の重症度別に検討

RCT（IDEAL 研究）が発表されておらず，本項ではしても有意に良好で，10 以上の群で有意に生命予後

その結果を踏まえて，上記 2 つの点を中心に解説すが不良であった2）．つまり近年の多数のコホート研

る．

究では，eGFR で 5〜10 mL/ 分/1.73 m2程度での導入の生命予後の優位性が証明されている．しかし，

解これまでの報告は観察研究あるいはコホート研究で説あり，さまざまなバイアスの関与が指摘されてい1．透析導入のタイミングた．そこで，2010 年に本テーマにおいての唯一のわが国の関係学会の協議，さらには海外の多くのRCT である IDEAL 研究が発表された3）．オースト

ガイドラインb〜d）で，進行性の腎障害があり，eGFR

ラリアおよびニュージーランドにおいて，Cock-2

が 15 mL/分/1.73 m 以下となり，尿毒症に基づく諸croft Gault 式での eGFR 10〜14 mL/ 分/1.73 m2で症状が出現した際には，透析導入が必要となる場合の『早期導入群』と 5〜7 mL/ 分/1.73 m2での『晩期もあるとしている．一方，透析導入時腎機能を明確導入群』との間で生命予後を比較したものである．

な cut off で決定することは難しいが，尿毒症に伴うその結果，早期群は晩期群に比べて，総死亡のアウ臨床症状が出現していなければ，原疾患・年齢など

トカム改善効果は認められなかった．結論として，

2を加味しながら eGFR 7〜8 mL/ 分/1.73 m 程度まで
210

十分に管理され尿毒症症状の出現がない状態であれ

18．透析治療―導入まで

ば，eGFR 7 mL/ 分/1.73 m2程度までは導入を遅らは，疫学的知見に基づいた記述であり，推奨グレー

せても導入後予後は変わらないとしている．

ドは設定しなかった．

1

わが国からは，山縣らの日本透析医学会のレジス
トリーによる 2007 年新規導入患者の検討がある．導2．透析導入時併存合併症・導入時状態

入時 eGFR 4〜6 mL/ 分/1.73 m に対して，各種因子

1）腎不全に伴う介入可能な併存合併症で調整した後も，8 以上で 12 カ月死亡率は有意に高透析導入後の生命予後に寄与する導入時併存合併

く，2 未満でも統計学的に有意ではなかったが死亡症を検討したさまざまな研究によると，UK Renal

リスクが増大する傾向にあった4）．

レジストリーでは，年齢，人種，原疾患，透析モダ

2a）さらに，同じく日本透析医学会の検討 で，1988

リティ，糖尿病，CVD の既往，喫煙，貧血，血清ア

年，1989 年に透析導入した患者において，導入時のルブミン，Ca 濃度などが5），特に 75 歳以上の高齢

eGFR 4〜6 mL/ 分/1.73 m2を基準として，6 以上で者においてのフランス REIN レジストリーでは，導入された患者は 2005 年末までの 16 年あるいは 17

BMI，糖尿病，うっ血性心不全，末梢動脈疾患，不年予後は有意に不良であった．ただし，当時の導入

整脈，活動性悪性腫瘍，極度の行動制限状態，移乗困難，非計画的導入などが ，スペインからの報告

が 27％であるなど患者背景が異なり，解釈には注意

で腹膜透析導入患者の死亡リスクとなるのは，年を要する．

齢，心血管疾患既往，PD の非自由選択および nega-

これら，IDEAL 研究の Cockcroft Gault 式によるtive selection が特定されている7）．糖尿病性腎症由7 mL/ 分/1.73m2 を目指して導入しても，導入後予来 の 腎 不 全 や 低 栄 養， 多 数 の 合 併 症（Charlson

後が悪化しなかったという結果と，山縣らによる日Comorbidity index 高値）を併発していると予後不良

本人の推算式を用いた透析導入患者で eGFR 8 mL/であることは既存の事実であるが，非計画導入や分 /1.73m2 以上で予後が悪化したという結果とを踏ADL が低いことも予後不良因子として認識すべき

まえ，eGFR 8 mL/ 分 /1.73m を上限値として設定である．特に非計画導入とは，生命の危機に直面すした．実際，現行の各国のガイドライン（The CARIるような緊急的な透析導入6）や血管留置型カテーテb）c）

ガイドライン ，ERA EDTA ガイドライン など）

ルを用いての透析導入と考えられるが，CQ3 に示すで示すように，尿毒症症状が出現していなくてもように，感染症の発症率が有意に高率になることが

eGFR 6 mL/ 分/1.73 m2程度での導入は妥当である

導入後生命予後不良に関与している可能性が高いとと考えられる．しかし eGFR は血清 Cr 濃度を利用考えられる．腎不全に伴う介入可能な併存合併症にする式で構成されており，高齢者や筋肉量が少ない

ついては，腎臓専門医のもとで積極的な加療が推奨

患者では eGFR を過大評価する傾向にあるため，解され，計画的な透析導入を進めることが望ましい．

釈に注意を要する．eGFR などの腎機能のみで画一

2）残存腎機能（≒尿量）

的に導入を決定することは危険であり，従来通り，

PD では残存腎機能が生命予後に寄与する報告が

年齢，原疾患，臨床徴候，日常生活障害度などを重多数存在するが，血液透析患者では不明であった．

視して導入時期を決定すべきである．

Shafi らは，血液透析導入患者の導入時尿量を 1 日

IDEAL 研究は RCT であるためエビデンスレベル

コップ 1 杯（≒250 mL）以上出ているか否かで，導入2 であるが，晩期導入群も尿毒症症状出現によって後の総・心血管死亡へのリスクを前向きに検討して

約 75％は目標 eGFR である 7 mL/ 分/1.73 m2以上でいるが，導入時尿量は関係ないとしている．導入時の導入となっており，結局は両群の導入時 eGFR のに尿量が多い群は早期腎臓専門医紹介，利尿薬の使

2

3
4
5
6
7
8

6）

時平均年齢は現在と比べ約 10 歳低く，糖尿病性腎症

22

差は 1.8 mL/ 分/1.73 m と有意差はあるものの少な

用率，貧血のコントロール，低い炎症反応などに関

いこと，早期導入群と晩期導入群で生命予後に差が連していた8）．

なく，生命予後を改善させるような導入時腎機能を一方で 2006 年 12 月 31 日現在の「わが国の慢性透示した根拠とならないと考えられ本ステートメント

析療法の現況」では，導入時尿量が 1 日 600 mL 以

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211

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013下では予後が不良であり，1,200〜1,400 mL の群が最a）

も予後が良好であった ．つまり導入時尿量がある程度保たれていることも，良好な生命予後に関連する可能性がある．
この理由として，透析導入時死因および透析患者
全体としての死因として，頻度の高いうっ血性心不
全（＝体液過剰）の発症と関連している可能性がある．実際に，わが国の透析医学会の 1989 年，1990
年に透析を導入した患者の長期予後をみた山縣らの検討によっても，うっ血性心不全は不良な予後との参考にした二次資料
a. 日本透析医学会統計調査委員会．図説 わが国の慢性透析療法の現況（2006 年 12 月 31 日現在）．2007；45 53．
b. Hemodialysis Adequacy Work Group. Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney
Dis 2006；48（Suppl 1）：S2 90.
c. Kelly J, et al. Caring for Australians with Renal Impairment（CARI）. The CARI guidelines. Acceptance into dialysis
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d. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis. European Renal Association. Measuremet of renal
function, when to refer and when to start dialysis. Nephrol
Dial Transplant 2002；17：7 15.

関連が示されている9）．導入時尿量については，上記のように前向きコホート研究があるものの，生命予後には関連していなかった．わが国からの後ろ向きコホート研究では尿量の多いほうが生命予後が良好であることも示されており，血液透析患者においても，残腎機能が透析導入後の予後と関連する可能
性がある．
文献検索
PubMed（キーワード：dialysis, initiation, mortality, survival, comorbidity）で，2008 年 1 月〜2011 年
7 月の期間で検索した．文献 4，9 に関しては，わが国の疫学研究の結果であり，検索対象期間外であったが採用した．

212

参考文献
1. Stel VS, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：3175 82.
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2. Wright S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1828 35.（レベル 4）
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9. Yamagata K, et al. Ther Apher Dial 2012；16：111 20.（レベル４）18．透析治療―導入まで

CQ 3

透析導入後の生命予後を改善するために，推奨されるバスキュラーアクセス作製時期はいつか？

12中心静脈カテーテル（CVC）による透析導入は生命予後を悪化させる可能性があり，CVC による透析導入を避けることが望ましい．

3

推奨グレード C2

4

CVC による透析導入を避けるため，初回穿刺の 30 日以上前，少なくとも 14
日以上前に動静脈瘻または動静脈グラフトによるバスキュラーアクセスを作製することを推奨グレード C1

5

推奨する．

6

背景・目的

7

1．アクセスの種類と生命予後との関連
CVC は発達の期間が不要であるが，複数の観察研

バスキュラーアクセスは，血液透析治療には不可究で，CVC をアクセスとした場合，それ以外のアク欠 で あ る． 中 心 静 脈 カ テ ー テ ル（CVC：central

セスに比較して，不良な予後と関連することが示さ

venous catheter）によるバスキュラーアクセスは，れている．

挿 入 直 後 か ら 使 用 が 可 能 で あ る が， 動 静 脈 瘻

スペインの 3 透析施設で，導入患者 538 例を対象

（AVF）あるいは動静脈グラフト（AVG）によるバスとした報告では1），CVC による導入は全死亡（ハキュラーアクセスは作製後，実際の穿刺を行うまで

ザード比 1.75，95％CI：1.25 2.46）だけではなく，全に発達の期間が必要である．こうした AVF，AVG

入院，感染症関連入院，アクセス関連入院頻度が増の初回穿刺までの期間は，施設の診療パターンによ加 す る こ と と の 関 連 が 示 さ れ て い る． さ ら にる差や，国際的にも差が見られることが知られていUSRDS のデータを使用した Wasse らの報告でも2），る．このため，主に開存率で表されるアクセスの予

90 日目で AVF を持っている患者は，CVC をアクセ

後と，バスキュラーアクセス作製から初回穿刺までスとしている患者と比較して，調整後に全死亡（ハの期間との間の関連性について検討した．

ザード比 0.71，95％CI ：0.62 0.82），心血管死亡（ハ

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15

ザード比 0.69，95％CI：0.56 0.84）の頻度が低かっ

解

説

16

た．さらに，DOPPS の米国内のみのデータを使用
した最新の報告3）においても，透析導入患者を 6 カ

バスキュラーアクセスの作製時期と生命予後との月間観察した検討で，CVC で導入された患者は，ア

直接的な関連をみた報告は見当たらなかった．しかクセスに関連する入院だけではなく，感染症入院をし，下記のように CVC をアクセスとして使用した

約 2.3 倍に，全入院を約 72％増加させることが明ら場合には不良な予後と関連がみられることから，

かになった．

CVC による透析導入は推奨グレードを C2 とした．

以上のように，導入患者において，バスキュラー

一方 AVF，AVG の作製から初回穿刺までの期間にアクセスとして CVC を使用することは，不良な予関しては，その長短とアクセスの開存性との間には後と関連する．このため，CVC で透析を導入するこ関連があるとの報告がみられた．さらに，AVF，とは可能な限り避けるべきである．

17
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AVG の閉塞は CVC による導入あるいはその後の
CVC の使用と関連するため，AVF，AVG の開存性

2．穿刺開始時期とアクセス開存性との関連が確保される穿刺までの期間が，生命予後にも好影

さまざまな検索を試みたが，穿刺開始時期と死亡響を与えると考えられた．このため，下記のような率など生命予後との関連についての検討は見当たら

エビデンスを基にして推奨グレードを C1 とした．

なかった．一方，AVF や AVG もアクセス不全をき213

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

たすと，CVC を用いた透析が必要となり，生命予後を対象とし，各施設単位の一般的なアクセス使用開の悪化と関連する可能性がある．こうした，アクセ

始時期と観察期間の中央値 4 カ月以内の各アクセス

スの開存性と穿刺時期との関連については複数の検におけるアクセス不全との比較では，いずれも差は討が行われている．

みられなかった7）．このことは，施設単位の診療方

導入期に AVF をアクセスとして使用された患者
894 例を対象として行われた穿刺時期とアクセス不4）

針よりは，患者個人の血管の状況などが大きく影響する可能性を示唆している．

全発症との関連についての検討 では，作製後 43〜

実際の臨床では，明確な導入時期を事前に決定す

84 日後に初回穿刺された患者を対照群とし，14 日未

ることは困難で，原疾患・腎機能の低下速度を踏ま

満で初回穿刺された患者ではアクセス不全発症のハ

えた慎重な作製時期の見極めが重要である．また，ザード比 2.27（p＝0.02）であった．特に，AVF 穿刺

保存期の患者では上肢静脈の温存にも留意する必要

前に CVC を使用した患者では，アクセス不全の発がある．

症が効率であった（ハザード比 1.81，p＝0.01）．さらに，イタリアの 3 透析施設で 446 例を対象とした検
5）

文献検索

討 では，作製後 30 日未満に穿刺を行うと，それ以PubMed（キーワード：vascular access，dialysis，

降に穿刺した場合と比較して，初回アクセス不全のarteriovenous，survival，timing，vascular access

リスクは約 1.9 倍に増加した．さらに，最終的にそtype）にて，2000 年 1 月 1 日〜2011 年 7 月の期間でのアクセスが使用できなくなるリスクは，作製後 15

検索を行い，コホート研究 7 件を選択した．なお，日以内に穿刺を行うことで約 2.1 倍に増加した．

文献 3）については，刊行は 2011 年 11 月であるが，さらに，医療経済的観点からも，台湾の 2 施設における 486 例の導入患者を対象とした報告においウェブ上の公開が 2011 年 3 月であり，選択した文献に含めた．

て，導入後に AVF，AVG を作製した群に比較して，
導入前にアクセスを作製した群で医療費が少なく，
入 院 期 間 も 短 か っ た（1 カ 月 以 上 前 の 作 製：p＜0.001，1 カ月未満の作製：p＜0.01），なお，この検討では，導入後 1 年間のアクセスの開存率は，各種因子で調整後は導入後作製群に比較して，他の 2 群
間は差がみられなかったが，単変量生存解析では 1
カ月以上前に作製していた群で開存率が低かった．
ただし導入後の開存率を比較しており，リードタイ
ム・バイアスの可能性は否定できない6）．
なお施設解析では，非定的データが得られている．DOPPS の 309 施設，グラフト 2,730，AVF 2,154

214

参考文献
1. Lorenzo V, et al. Am J Kidney Dis 2004；43：999 1007.（レベル 4）
2. Wasse H, et al. Sem Dial 2008；21：483 9.（レベル 4）
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5. Ravani P, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：204 9.（レベル4）
6. Wu LC, et al. Kaohsiung J Med Sci 2009；25：521 9.（レベル4）
7. Saran R, et al. Nephrol Dial Transplant 2004；19：2334 40.
（レ
ベル 4）

19 腎移植

1
2
3
4

CQ 1

透析導入前の腎移植（先行的腎移植）は生命予後を改善するため推奨されるか？

567

透析導入前の腎移植（先行的腎移植）は透析療法を経てからの腎移植に比べ生命予後を改善する可能性があるため推奨する．

推奨グレード C1

8
9

背景・目的

腎移植患者 8,481 例を対象として移植後 4 年の観察

腎移植は透析療法と並ぶ，末期腎不全に対する腎あることを示した1）．また Kasiske らは，1995〜1998

代替療法である．わが国では一定期間の維持透析療

年に UNOS 登録 38,836 例の初回腎移植患者を対象

法を経てから腎移植を行う場合が多く，透析を経なに移植後 5 年の観察研究を行ったところ，PEKT は

い先行的腎移植（preemptive kidney transplanta-

透析療法後腎移植に比べて，腎喪失リスクと患者死

tion：PEKT）の施行割合は少ない．PEKT を含め，亡リスクが献腎および生体腎を問わず低いことを示

腎移植前透析期間が腎移植の成績に及ぼす影響，おした6）．さらに Meier Kriesche らは，the U. S. Renal

よびその意義を検討した．

Transplant Scientific Registry と USRDS より 1988

10

研究を行い，移植前の透析療法が腎喪失のリスクで

11
12
13
14
15

年 10 月〜1997 年 6 月の初回腎移植患者 73,103 例を解対象に移植後 8 年間観察研究を行った結果，PEKT

説

PEKT は透析を経てからの腎移植に比べ，移植腎よび患者死亡のリスクとなりうることを示した5）．

生着率および患者生存率が良好である1〜6）．また拒

比較的最近の単一腎移植施設からの報告では，

1〜3），QOL 面でも透析に費やす時

1〜2 年程度の透析を経た移植患者と PEKT 患者の間，より厳格な食事，水分管理，アクセスによる美比較では，PEKT の優位性が示されず8），献腎移植容的不利益，その修復にかかわる入院を避けること

でのみその優位性が示された9,10）．最近の腎移植患ができること，また仕事を含めたライフスタイルを者に対するエビデンスレベルの高い大規模臨床研究

維 持 し た ま ま で の 生 活 が 可 能 と な る こ と な ど，の報告，さらにはわが国での透析を経てからの腎移絶反応も少なく

16に比べて，6 カ月でも透析療法を行えば移植腎，お6,a）PEKT には数多くの利点がある．さらに小児では

PEKT による最終身長への成長の獲得が期待でき

17
18
19
20
21

植との比較検討が待たれる．
PEKT が患者生存率を改善するという期待は，別7）

る ．また，医療経済的にも PEKT は安価である．

の側面，すなわち CVD による死亡を早期の腎移植

PEKT は透析を経た群に比較してその生命予後がにより減少させられることで，移植腎が機能したま良好であることは，欧米の過去の大規模臨床研究に

まの死亡（death with functioning graft：DWFG）を示されている．Mange らは，USRDS（U. S. Renal

減少させるという事実からなる．CKD は CVD の危

Data System）
から 1994 年 1 月〜1997 年 6 月の生体険因子であり，CKD のステージが進行するにつれ215

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

参考にした二次資料て CVD は増加する（本章 CQ 2 参照）．
なお，患者生存および移植腎生着の観点からみると，GFR 15 mL/ 分/1.73 m2前での PEKT の腎機能

a. Mange KC, et al. Preemptive renal transplantation：why not?
Am J Transplant 2003；3：1336 40.

予後は，それ以下の GFR で行われた PEKT の腎機
能予後と差はないとされている11,12）．しかし，遅延なきよう，かつ拙速にならぬようなタイミングで安全に PEKT が導入できるように，合併症の有無や原疾患による腎機能低下速度から移植をすべき時期を予想する必要があり，余裕をもった CKD 早期からの 腎 移 植 施 設 と の 連 携 が 不 可 欠 で あ る． ま た，
PEKT を意識した管理が保存期腎不全管理全体を良くすることも期待される．本推奨の根拠となるエビ
デンスはいずれもレベル 4 以下の弱いものである
が，当ガイドラインの推奨グレード決定基準に準じて，C1 の相当すると考えた．
文献検索
PubMed（キーワード：preemptive kidney transplantation, survival, height growth, benefit）で，2008 年 9 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．2008

参考文献
1. Mange KC, et al. N Engl J Med 2001；344：726 31.（レベル 4）
2. Vats AN, et al. Transplantation 2000；69：1414 9.（レベル 4）
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7.（レベル 4）
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5. Meier Kriesche HU, et al. Transplantation 2002；74：1377
81.（レベル 4）
6. Kasiske BL, et al. J Am Soc Nephrol 2002；13：1358 64.（レベル 4）
7. Harada H, et al. Int J Urol 2001；8：205 11.（レベル 4）
8. Jung GO, et al. Transplantation Proc 2010；42：766 74.（レベル 4）
9. Witczak BJ, et al. Transplantation 2009；88：672 7.（レベル4）
10. Cransberg K, et al. Am J Transplant 2006；6：1858 64.（レベル 4）
11. Ishani A, et al. Am J Kidney Dis 2003；42：1275 82.（レベル4）
12. Akkina SK, et al. Am J Transplant 2008；8：2071 6.（レベル
4）

年 9 月以前の文献の一部は CKD 診療ガイドライン
2009 から引用した．

CQ 2

腎移植患者の生命予後および移植腎機能予後を改善するため，どのような移植前 CKD 管理が推奨されるか？

腎移植患者の生命予後および腎機能予後の改善には，移植前からの十分な
CKD およびその合併症（腎性貧血，CKD MBD，CVD・メタボリックシンドローム，感染推奨グレード C1症など）の管理・予防を推奨する．

with functioning graft（DWFG）が問題となってい

背景・目的

る．CKD の生命予後改善のためには，DWFG を防1）

腎移植は CKD の生命予後を改善する ．免疫抑制

ぐことが重要である．KDIGO や当ガイドラインに

薬の進歩による拒絶反応の減少は，移植腎機能予後

準じた CKD およびその合併症（貧血や CKD MBDの向上に大きく寄与し，さらに生命予後を改善させなど）の管理，CVD・メタボリックシンドロームの

2）

216

る要因となっている ．そのため最近では，拒絶反予防・治療，禁煙，ワクチン接種など，移植前保存

応で移植腎を喪失することよりも，移植腎機能良好

期・透析導入前に行うべき対策がある．腎移植後ののままそれ以外の問題（CVD など）で死亡する death

再発腎炎に関しては，その再発リスクを考えるうえ19．腎移植で，移植前に原疾患の確認が必要である．

よび腎移植後遷延性副甲状腺機能亢進症と骨密度の1

関係はまちまちである6,7）．腎移植前の副甲状腺機能解の過剰抑制が腎移植後の骨密度低下につながる恐れ

説

2

8）

もあり，注意を要する ．

1．腎性貧血3

腎移植後の遷延性副甲状腺機能亢進症を惹起する

腎移植前の保存期での貧血是正（第 7 章参照）は妥
当である

移植前因子として，透析歴，PTH 高値9）が報告され4ており，遷延性副甲状腺機能亢進症は高カルシウム血症の原因となる10）．腎移植後早期は低リン血症が腎移植前の貧血が移植後腎機能に与える影響に関高率に出現し，腎移植前からの FGF23 の関与が示する見解は明確でないが，腎移植後早期の貧血がそされているものの，その長期的影響は不明である10）．

の後の CVD と関連する可能性がある3）．一方で，腎以上から，腎移植前に CKD MBD（特に適切な移植前のエリスロポエチン抵抗性（rHuEPO＞300

PTH 値の管理）は十分注意して管理する必要がある．

5
6
7

U/kg/週を使用しながら Hb＜11 g/dL で定義）が移植 腎 機 能 予 後 を 悪 化 さ せ る 可 能 性 が 示 さ れて い
4）る ．保存期での貧血の生命予後への影響などを踏
まえ，かつ腎移植後貧血は長期の移植腎機能予後を

8

3．CVD

9

腎移植前の CVD 評価と積極的治療（第 4 章参照）
は妥当である10

5）

悪化することが報告されている ことから，腎移植
前に貧血を是正することは妥当であると思われる．

CKD は CVD の危険因子であり，CKD のステー

11

11）

ジが進行するにつれて CVD は増加する ．一方，
2．CKD MBD

12

CVD による死亡は腎移植で減少する12）．腎移植患

腎移植前の適切な CKD-MBD 管理（第 8 章参照）は者では移植待機患者に比して，CVD による死亡は13少ない．これは冠動脈多枝病変を有する患者でも同妥当である様である13）．腎移植前保存期・透析導入前に冠動脈腎移植後の CKD MBD は保存期腎不全，透析期の状態を把握しておく必要があり，PCI や CABG な

腎不全とは異なる MBD を有する．腎移植後 CKD

どの観血的治療適応腎移植候補者に対しては，術前MBD に影響を与える腎移植前の要因としては，に積極的治療が必要である14）．

CKD G5D 区分からのキャリーオーバー，遷延性副CKD における CVD は，健常人に比べるとそのパ

甲状腺機能亢進症などがあげられる．腎移植後のターンが異なっており，虚血性心疾患の増加が相対CKD MBD を予測する因子，予防などの報告が少な

的に少ないのに対して，尿毒症による心筋症から起い理由として，腎移植後の要因が大きく影響するこ

こる突然死や不整脈などが相対的に多い15）．左心室とがあげられる．今後の腎移植後 QOL および生命肥大（LVH）に伴う左室心室重量増加は腎移植後の予後改善を考慮すると，対応・予防策を検討していく

患者死亡と大きくかかわっているが16），腎移植によべきである．

る改善はない12）とされ，腎移植前の保存期 CKD 期

腎移植後は移植待機患者と比べて，骨折率が上が
6）

15
16
17
18
19
20

あるいは透析導入後も，血圧や貧血管理を厳しくすることが示されている．Ball ら は腎移植待機患者ることにより LVH を減らしておくことが必要であの骨折は 2.9/1,000 例/年であったのに対して，腎移る17）．CKD G3〜G5 区分にかけて LVH は進行す植後患者で 3.3/1,000 例/年と報告した．しかし腎移る18）．また，透析歴により LVH は進行するため19），

植後の長期的な骨折のリスクは明確ではない．

透析期間を短くして，可能なら先行的腎移植を考慮

腎移植後骨折率に影響を与える移植前因子として

1421することも選択肢の一つである．

は，年齢，女性，長期の透析歴，糖尿病などが指摘されている．また，腎移植前の副甲状腺機能亢進お217

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 20134．肥満

ピエントに比べて，死亡と移植腎喪失のリスクが高腎移植前の肥満・メタボリックシンドロームの評

い26）．最近の免疫抑制薬と抗ウイルス薬使用を反映した 2001〜2007 年のデータからは患者生存と腎生価と治療（第 15 章参照）は妥当である

着は変わりなかったが，肝不全が増加した27）．透析
肥満は手術合併症（創部離開，創部感染など）のリ患者の HBV 感染は，感染後にキャリアーになる可スクとして CKD にかかわらず報告されており，腎能性が高く28），腎移植後に感染したときはセロコン移植においても肥満レシピエントでは手術合併症がバージョンがほとんど期待できない29）．感染を防ぐ

多いことが指摘されている20）．また腎移植前肥満は方法の一つがワクチン接種による抗体獲得である

21）

その後の糖尿病発症 や，delayed graft function の
22）が， 抗 体 獲 得 率 は 腎 機 能 が 悪 化 す る と 少 な く な

リスクとなることが示されている ．一方で，腎移る30）．よって，腎移植希望の腎不全患者は移植後植時肥満の腎機能予後や生命予後に対する影響は報HBV 感染を防ぐためにも，CKD ステージ早期から告により結果はまちまちである

20,23）．また，BMI も

しくはウエスト周囲径など評価方法の違いによっ24）の積極的なワクチン接種が必要である．
HCV に感染したレシピエントは，感染していなて，異なる病態が関与している可能性がある ．レ

いレシピエントに比べ死亡と移植腎喪失のリスクがシピエント候補の適切な体重・肥満管理は重要では高い31）．GFR 50 mL/分以下でのリバビリン投与はあるが，その目的達成のために腎移植を延期し，透禁忌であり，インターフェロン（IFN）単剤療法やそ析期間を過度に長期化することは，生命予後に影響の後の Peg IFN 単剤療法での SVR はあまり高くなする可能性があり注意を要する．

いが32），高度な肝線維化がなければ，腎移植前に可能な限り SVR を達成しておくのがよい．しかし，

5．喫煙

SVR を達成できなくても腎移植することにより生命予後は改善する33）．

腎移植前から禁煙することを推奨する

一般人に比べて 19 倍に増加する腎移植後活動性
腎移植時に喫煙歴のあるレシピエントは喫煙歴の結核34）のほとんどが，潜在性感染からの再燃であないレシピエントに比較して，腎機能予後および生る．潜在性結核感染の把握とともに，活動性結核の命予後ともに悪く，腎移植 1 年後の eGFR も喫煙歴既往がある候補者は，不完全な治療となっていない

25）のある群で低かったことが報告されている ．腎移か治療期間や内容を聞いておくべきである．

植 1 年以内，特に 10 日内の急性拒絶が喫煙既往のある患者で多かったことがあげられ，一部免疫学的機序が関与することが示唆される．腎移植前に禁煙していることが望ましい．

7．腎不全に至った腎疾患の再発
腎不全に至った腎疾患の解明に努力し，腎移植後再発の可能性を予想して術前に説明することは妥当
である

6．感染症
腎移植前の CKD ステージ早期からの積極的なワクチン接種が妥当である

末期腎不全に至った原疾患によらず，腎移植後に原疾患が再発することがある．2,026 例を追跡した
カナダのレジストリー［平均追跡期間 80 カ月（0〜

活動性感染症があるか，免疫抑制薬使用による感204 カ月）］全体での移植後腎炎の 5，10，15 年後発染症再燃の可能性がある保菌状態のレシピエント症率は，5.5，10.1，15.7％であった．そのうち腎移は，腎移植前に対応が必要である．腎移植前からの植前に生検にて腎炎を診断されたレシピエントの移管理・予防が求められるのが HBV，HCV，結核な

植後腎炎再発率は，5，10，15 年で 9.9，18.7，24.3％

どである．

であった．そのうち 15 年の経過のなかで IgA 腎症

HBs 抗原陽性レシピエントは，HBs 抗原陰性レシ
218の再発は 25.3％，FSGS は 12.6％認められ，再発腎19．腎移植炎で上位を占めた35）．オーストラリアの 1,505 例の再発腎炎コホート研究では，再発腎炎による腎移植
後 10 年間における腎喪失率は全体で約 8.4％であり，慢性拒絶，DWFG に次いで第 3 位の移植腎喪失の原因であった．また原疾患が腎炎以外で腎移植となったコホートと腎喪失率に差はなかったが，腎炎の原因は独立した危険因子で，FSGS，MPGN typeⅠ で 腎 喪 失 率 が 高 か っ た36）． 再 発 が 確 認 さ れ た
FSGS 症例への再移植や組織診断として確定している dense deposit disease など，再発が極めて高率であり，かつ腎喪失の可能性が高い場合には，移植の適応を慎重に判断する必要がある．このように再発腎炎は移植腎予後に影響する可能性があり，一般に再発の頻度が高い末期腎不全の原疾患を有している
場合は，術前に十分な説明を行うことが望ましく，再発のリスクを最小限にすべく，移植時期や血縁ドナーのドナー適格性評価などの検討が行われるべきである．腎疾患によっては透析期間と移植後腎予後，腎移植後再発との関連を示す報告もあるものの37），まだ検討は不十分である．
本 CQ に対するステートメントはレベル 4 以下の弱いエビデンスであるが，臨床現場の実情を勘案し，グループ内のコンセンサスとして，C1 レベルで推奨すべきとした．
文献検索
PubMed（キーワード：kidney transplant, anemia,
mineral and bone disorder, obesity, metabolic syndrome, smoking, nephritits）で，2000 年 1 月〜2011
年 7 月の期間で検索した．
参考にした二次資料
なし．
参考文献
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5）
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（レベル 4）
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36. Briganti EM, et al. N Engl J Med 2002；347：103 9.（レベル
4）
37. Little MA, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：3219
25.（レベル 4）

1
2
3
4
5
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7
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219

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 3

生体腎ドナーの術後腎機能予後および生命予後を悪化させないためにはどのような CKD 管理が推奨されるか？

推奨グレード C1

生体腎ドナーにおいては，腎提供前に十分な腎機能の評価や腎機能低下要因の除外，あるいは治療を行うことを推奨する．

腎提供後の生体腎ドナーにおいては，高血圧，アルブミン尿・血尿の発症やCVD の新たな出現などに注意して，CKD としての長期的な管理を推奨する．

推奨グレード C1

良好である．一方，一般人口と比べて相対的に悪性背景・目的腫瘍による死亡が多くなる可能性が示唆されてい生体腎ドナーは腎提供後に片腎となるため，腎機る3）．

能が大幅に低下する．特に，人種的に糸球体濾過量ドナーとして適格と判断された候補者は一般人口が低く，高齢な日本人ドナーでは提供後に CKD ス

より健康であることが多く，一般人口とドナーの生

テージ 3 となることが多い．このような生体腎ド

命予後の単純比較はできないが，ドナーと同程度にナーの腎提供後の腎機能予後や生命予後，およびそ

健康な人口と比べた際も生命予後などに差がないとの危険因子は，最近になって報告が増加してきたたされている2）．また，高齢ドナーも増加してきていめ，今回，それらをまとめて対策を検討した．

るが，高齢者（70 歳以上）においても，同程度の健康水準の一般人口と比較して良好な生命予後であるこ解とが示されている4）．以上から，生命予後の観点か

説らは，十分に術前検討されたドナーにおいては，腎腎ドナーの生命予後，腎機能予後，その他合併症

提供後の生命予後は良いと思われる．

を検討した質の高い臨床研究は数が少なく，上記ス
テートメントは十分なエビデンスに支持されたものではないが，以下のような背景と研究結果から作成

2．腎機能予後
十分に術前評価されたドナーにおいては，腎機能予後は良いと思われるが，腎提供後も長期的経過観されたものである．

察が妥当である1．生命予後十分に術前検討されたドナーにおいては，腎提供

過去起点前向き調査にて追跡しえた 3,698 例のドナ ー 調 査 か ら 計 算 さ れ た 透 析 導 入 率 は，180/

後の生命予後は良いと思われる

1,000,000 例/年であった．米国の一般人口における1）

白人種を中心とした追跡調査 では，年齢，性別

269/1,000,000 例/年と比べると，少ない結果となっを調整した一般人口と比べ，生命予後は変わりな

た．わが国での報告3）でも透析導入率は一般人口よかった．腎提供後の短期生命予後，長期生命予後にりも少ないことが示されているものの，腎提供して

2）

220

関連する因子を検討した試験において ，黒人種，

いなければさらに末期腎不全に至るドナーは少な

男性，高血圧が短期生命予後に関連し，長期生命予

かったことも否定はできない．高齢ドナーにおいて

後にはさらに年齢および喫煙が関連していた．わがも腎機能は保たれることが示されている5）．一方，国のドナー横断調査においても，予測生存計算式でわが国からの報告では，長期的に観察しえたわが国

算出された生命予後と比較してドナー心血管予後はのドナーの一部は，腎提供後 10 年以上を経て，心不19．腎移植

全，CVD，感染症を契機に急激に腎機能が悪化し末成術，末梢血管バイパス術）を比較しても差は認め

期腎不全に至っており，経過のなかでこのような合なかった．また副次的エンドポイントの高血圧発症

併症を呈するドナーは透析療法が必要となる可能性診断までの時間は，ドナーにおいてより早期に診断

6）も示唆された ．

1
2

されることが多かった（29.1 vs. 20.6/1,000 例/年；ハ

平均 12 年間の追跡で，ドナーの eGFR は移植前と比べて約 76％の機能を維持し，経時的 iohexol 測

血圧発症は年齢と BMI に相関した1）．

定 GFR の推移は，移植後 1 年毎に 0.2 mL/ 分/1.73

コントロール群と比較した研究のシステマティッ

m2上昇した1）．またわが国の報告7）でも，移植後はクレビューでは，5 年以上の経過のなかでドナーの85％のドナーが CKD G3 区分になるものの，eGFR

収縮期血圧は約 5 mmHg 高かった12）．

は年間約 0.97 mL/ 分/1.73 m2上昇し，一般的 CKD

総合的健康尺度（BMI，血圧，GFR，尿アルブミ

における継時的腎機能低下とは異なる経過をたどる

ン，ヘモグロビン，血糖，コレステロール，中性脂ことを報告している．移植後腎機能 60 mL/ 分/1.73

肪，HDL，糖尿病，癌，虚血性心疾患，脳血管病，

m2未満となるリスクは，高年齢，BMI 高値，性別

喫煙，降圧薬使用）について，年齢，性別，人種，（女性）と関連していた．

BMI で調整された NHANES から抽出された一般人

移植後アルブミン尿が出現したドナーは，より口と比べて，ドナーは eGFR，血圧，尿中アルブミ

iohexol GFR が高く，移植後年数が相関し，男性はン，ヘモグロビン，血糖，脂質代謝指標が低く，喫1）よりアルブミン尿が出現しやすかった ．コント

4
5
6
7
8
9
10

煙，担癌割合が低かった1）．

ロール群を対象とした研究のシステマティックレ

以上から，十分に術前評価されたドナーにおいて

ビューでも，時間の経過とともにドナーでは蛋白尿は，腎提供後に合併症が増加することは多くないも

8）

3

ザード比 1.4, 95％CI：1.2 1.7, p＜0.001）11）．なお高1112が増加したことが認められている ．わが国の横断のの，血圧の上昇は認められる可能性があり，長期研究でも，移植後のアルブミン尿の増加が報告され的経過観察が推奨される．

13

4．QOL

14

9）

ている ．
また報告がまだ少ないものの，移植後ドナーの持続的潜血尿も移植前後で発症・増加し，移植後腎機10）能低下につながる可能性が示唆されている ．
以上の腎機能予後の観点から，十分に術前評価さ

QOL の指標は複数の報告で，一般人口と比べて15ドナーでは身体的健康尺度，精神的健康尺度ともに不変もしくは高いレベルを維持していた1,13,14）．

16

5．腎提供後妊娠

17れたドナーにおいては，腎機能予後は良いと思われるが，腎提供後も長期的経過観察が推奨される．

妊娠可能，妊娠希望のあるドナーにおいては，腎3．高血圧，CVD など
十分に術前評価されたドナーにおいては，腎提供

18

提供後の妊娠におけるデメリットについても十分な説明が推奨される

19

後に合併症が増加することは多くないものの，血圧の上昇は認められる可能性があり，長期的経過観察20

腎提供後妊娠が母体，胎児に与える影響はまだ不明な点が多い．Ibrahim らは単施設での腎提供後アが妥当である

21

ンケート調査15）から，腎提供後妊娠は，母体合併症
1,278 例のドナーに対して一般人口 6,369 例のコン

（妊娠高血圧症，妊娠高血圧腎症，妊娠糖尿病），胎トロールが選定された比較試験では，死亡，CVD の児合併症（未熟児，胎児仮死，流産）の発生頻度は一複合エンドポイントを主要エンドポイントとして両般人口（non Hispanic white）と比べてほぼ同程度と1）群で差はなかった ．さらに複合エンドポイントの報告している．しかし，腎提供前に比べると腎提供個々のイベント（心筋梗塞，脳卒中，冠動脈形成術，後では，胎児発育・出生，母体，妊娠合併症発症は心臓バイパス術，頸動脈血管形成術，腹部動脈瘤形

より悪い結果であった．また Reiseter ら16）はノル
221

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

ウェーの移植レジストリーと一般人口レジストリー
を比較して，ドナーの妊娠高血圧腎症発症には差がないと報告しているが，腎提供前に比べ，腎提供後で妊娠高血圧腎症の発生は有意に高かった．いずれの報告も移植前後での母体・胎児合併症の出現頻度を比べると腎提供後は合併症が多いことを示している．
以上から，妊娠可能または妊娠希望のあるドナーにおいては，腎提供後の妊娠におけるデメリットについても十分な説明を行うことが推奨される．
本 CQ に対するステートメントはレベル 4 以下の弱いエビデンスであるが，臨床現場の実情を勘案し，グループ内のコンセンサスとして，C1 レベルで推奨すべきとした．
文献検索
PubMed（ キーワード：kidney transplant, living
kidney donor, mortality, morbidity, quality of life,
pregnancy）で，2000 年 1 月〜2011 年 7 月の期間で検索した．それ以降は，必要に応じ重要な文献は採用した．
参考にした二次資料
なし．

222

参考文献
1. Ibrahim HN, et al. N Engl J Med 2009；360：459 69.（レベル4）
2. Segev DL, et al. JAMA 2010；303：959 66.（レベル 4）
3. Okamoto M, et al. Transplantation 2009；87：419 23.（レベル4）
4. Berger JC, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2887 93.
（レ
ベル 4）
5. Dols LF, et al. Am J Transplant 2011；11：737 42.（レベル 4）
6. Kido R, et al. Am J Transplant 2009；9：2514 9.（レベル 4）
7. Kido R, et al. Clin Exp Nephrol 2010；14：356 62.（レベル 4）
8. Garg AX, et al. Kidney Int 2006；70：1801 10.（レベル 1）
9. Yazawa M, et al. Clin Exp Nephrol 2011；15：514 21.（レベル5）
10. Kido R, et al. Am J Transplant 2010；10：1597 604.（レベル4）
11. Garg AX, et al. Transplantation 2008；86：399 406.（レベル4）
12. Boudville N, et al. Ann Intern Med 2006；145：185 96.（レベル 1）
13. Mjøen G, et al. Am J Transplant 2011；11：1315 9.（レベル 4）
14. Clemens K, et al. Am J Transplant 2011；11：463 9.（レベル4）
15. Ibrahim HN, et al. Am J Transplant 2009；9：825 34.（レベル4）
16. Reisaeter AV, et al. Am J Transplant 2009；9：820 4.（レベル 4）

20 高齢者 CKD

1
2
3
4

本章では，65 歳以上を高齢者として一括して取り扱う．本来ならば 65 〜 74 歳（前期高齢者）と 75 歳〜

ンスの不足から，これらの群間の相違は明らかでは

5なく，今後の検討課題と考えられる．

6（後期高齢者）を区別した記載が望ましいが，エビデ

CQ 1

7

顕微鏡的血尿を伴う高齢者に尿路系悪性腫瘍のスクリーニングは推奨されるか？

89

顕微鏡的血尿を伴う高齢者では尿路系悪性腫瘍の頻度が高く，スクリーニング検査
（腹部超

10

音波，尿細胞診，膀胱鏡など）を推奨する．

11
12

みられる場合には，腎膀胱部超音波検査，尿細胞診

背景・目的（3 日間連続の早朝尿検査）3），膀胱鏡，排泄性 CT 尿

無症候性顕微鏡的血尿を伴う高齢者において，血路造影などの精査を行うことがこれまでのガイドラ尿の原因疾患を鑑別するとき，全例に尿路系悪性腫

インなどで推奨されているa,b）．以前の報告では，無瘍のスクリーニングを行うべきか，明らかではない．

症候性顕微鏡的血尿の経過観察 3 年以内に 1％の患

13
14
15

者で膀胱癌あるいは前立腺癌が発見され，4％の患解者でその他の原因疾患が診断されるため，特に最初説

16の 3 年間の経過観察が重要であるとされてきた4）．

顕微鏡的あるいは肉眼的血尿単独陽性の場合に悪

近年は，顕微鏡的血尿患者に限れば，スクリーニン性腫瘍など致死的病変が見つかる可能性は，女性全グ検査としてエコー，KUB，膀胱鏡を施行し，異常体で 4.9％，40 歳未満の男性で 8.8％，40 歳以上の男を認めたものに IVP を施行した場合，致死的病変を性で 14.4％であったとする米国の報告がある1,a）．顕

見逃す率は 1％未満であり5,6），検査所見陰性と診断

微鏡的血尿と比べて肉眼的血尿陽性の場合には，膀されたものがその後悪性疾患を発症する率は非常に胱癌や腎癌など悪性疾患が発見される可能性がさら低いとされている7）．以上から，日常診療で高齢者1）に高くなる ．40 歳以上，高度血尿（25RBC/HPF），

において顕微鏡的血尿を指摘された場合，初期段階男性であることが，尿路系悪性腫瘍発症の危険因子

での尿路系悪性腫瘍のスクリーニングは施行されるとする報告もある2）．また（一過性を含む）肉眼的血べきである．

17
18
19
20
21

尿のほか，喫煙歴，有害物質への曝露，40 歳以上（特，泌尿器科疾患の既往，排尿刺激症に 50 歳以上b））

文献検索

状，尿路感染の既往，鎮痛薬常用，骨盤放射線照射

海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対歴，シクロホスファミドの治療歴などが尿路上皮癌

象期間とし，MEDLINE（キーワード：microscopica）（膀胱癌，腎盂尿管癌）の危険因子であり ，1 つでもhematuria, malignant, elderly），および PubMed223

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

（キーワード：microscopic hematuria, malignant,Engl J Med 2003；348：2330 8.

elderly）
にて検索を行い，検索結果のなかから本 CQ
参考文献

に関する論文を選択した．
参考にした二次資料
a. Grossfeld GD, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic
hematuria in adults：the American Urological Association
best practice policy partⅡ：patient evaluation, cytology,
voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology evaluation,and follow up. Urology 2001；57：604 10.
b. Cohen RA, et al. Clinical practice. Microscopic hematuria. N

1. Mariani AJ, et al. J Urol 1989；141：350 5.（レベル 4）
2. Jung H, et al. J Urol 2011；185：1698 703.（レベル 4）
3. Badalament RA, et al. Cancer 1987；60：1423 7.（レベル 4）
4. Murakami S, et al. J Urol 1990；144：99 101.（レベル 4）
5. Edwards TJ, et al. BJU Int 2011；107：247 52.（レベル 4）
6. Cauberg EC, et al. J Endourol 2011；25：1733 40.（レベル 4）
7. Madeb R, et al. Urology 2010；75：20 5.（レベル 4）

CQ 2 高齢者 CKD の原因検索に腎生検は推奨されるか？
高齢者の腎生検を禁忌とする根拠はないが，腎機能予後と生命予後とを考慮し，その実施の判断には慎重を期する．

検施行による合併症リスクが高齢者において有意に背景・目的高いとするエビデンスはなく，高齢であるからと年齢に伴う腎臓の主要な構造的変化は，血管内膜a）

いって腎生検を禁忌とする根拠はない．ただし，高線維化，糸球体硬化，尿細管萎縮と間質線維化で ，齢者において腎生検の適応（第 1 章 CQ8 表 1 参照）が80 歳以上の腎臓重量は，40 歳未満に比べ 32％減少ある場合には，腎機能予後と生命予後とを考慮し，b）するとされる ．機能的変化としては，30 歳以上でその実施の判断には慎重を期すべきである．

c）CCr が 0.75 mL/ 分/年減少するという報告 や，70歳以上で GFR 1.05 mL/ 分/年減少するという報告
d）

文献検索

もある ．持続する蛋白尿，血尿，進行する腎機能

海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対障害などが高齢者でみられた場合，原因検索として象期間とし，MEDLINE（キーワード：renal biopsy,

腎生検を施行すべきかどうかには議論がある．年齢

elderly, CKD），および PubMed（キーワード：renal

とともに腎機能が徐々に低下し，構造的にも腎の加biopsy, elderly, CKD）にて検索を行い，検索結果の齢性変化を伴う高齢者において，腎生検を施行し，なかから本 CQ に関する論文を選択した．

治療につなげられるのか．腎生検施行により得られる診断の有用性と合併症の危険性を比較した場合，どちらを重要視すべきかは明らかではない．

解説

一般の CKD 患者に対し，腎生検の有無に関する
2 群間の腎機能予後を比較した検討はなく，高齢者においても同様である．ただし，高齢の CKD 患者
では，臨床診断と病理診断が合致しない頻度が一般の CKD 患者より多いとされており1），適確な診断と治療方針の決定には重要と考えられる．また，腎生224参考にした二次資料
a. Zhou XJ, et al. The aging kidney. Kidney Int 2008；74：710
20.
b. Tauchi H, et al. Age changes in the human kidney of the different races. Gerontologia 1971；17：87 97.
c. Lindeman RD, et al. Longitudinal studies on the rate of
decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc 1985；
33：278 85.
d. Fehrman Ekholm I, et al. Renal function in the elderly（＞70years old）measured by means of iohexol clearance, serum
creatinine, serum urea and estimated clearance. Scand J Urol
Nephrol 2004；38：73 7.

20．高齢者 CKD

参考文献

1

1. Ferro G, et al. Clin Nephrol 2006；65：243 7.（レベル 4）

2

CQ 3

禁煙は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？

推奨グレード B

34

禁煙は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制する可能性があり，推奨する．

5
6

背景・目的

の上昇は認めず，禁煙による CKD 進行の抑制効果

喫煙は CVD の危険因子であるが，禁煙が高齢者

煙がその進行抑制に重要であるとする症例対照研

7が示唆される2）．高齢者 CKD においても同様に，禁CKD において腎機能障害進行を有意に抑制するか

811）

究 が報告されている．

9以上より，禁煙は高齢の CKD 患者においても腎明らかではない．

機能障害進行を抑制する可能性があり，推奨する．

解

説

文献検索
1〜3）

一般住民での調査では，喫煙が CKD の発症に

海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対関与する独立した予測因子であることが示されてお象 期 間 と し，MEDLINE（ キ ー ワ ー ド：smoking,り，糖尿病患者でも喫煙が微量アルブミン尿の有意

elderly, CKD），および PubMed（キーワード：smok-

な予測因子と報告されている

10

4,5）

．17 文献を解析した

システマティックレビューでも，喫煙が CKD 発症

11
12
13

ing, elderly, CKD）にて検索を行い，検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択した．

14

6）の独立した危険因子であると結論されている ．ま15

た，喫煙は CKD 患者の蛋白尿を増加させ7），腎機能参考にした二次資料

障害の進行を促進することも示されている8）．65 歳

なし．

16

参考文献

17

以上の高齢者を 41％含む研究でも同様な結果を得ている9）．米国の大規模なコホート研究である the
National Health and Nutrition Examination Survey
Ⅱの解析では，1 日 20 本以上の喫煙者が末期腎不全に至るリスクは，非喫煙者の 2.3 倍と結論されている10）．そして，以上のような一般の CKD 患者と同様に，高齢の CKD 患者においても喫煙が CKD の発11）症・進行リスクであることが示されている ．
一方，禁煙の効果に関しては，腎機能正常でアルブミン尿を有する糖尿病患者では，禁煙によるアルブミン尿の減少が報告されている4）．また，すでに
糖尿病性腎症を有する患者においても，禁煙により腎機能障害の進行が抑制される7,12）．わが国の地域
住民のコホート研究では，現在の喫煙は CKD 発症の予測因子であるが，過去の喫煙では有意なリスク

1. Tozawa M, et al. Kidney Int 2002；62：956 62.（レベル 4）
2. Yamagata K, et al. Kidney Int 2007；71：159 66.（レベル 4）
3. Haroun MK, et al. J Am Soc Nephrol 2003；14：2934 41.（レベル 4）
4. Chase HP, et al. JAMA 1991；265：614 7.（レベル 4）
5. Ikeda Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1997；36：57 61.（レベル 4）
6. Jones Burton C, et al. Am J Nephrol 2007；27：342 51.（レベル 1）
7. Sawicki PT, et al. Diabetes Care 1994；17：126 31.（レベル 4）
8. Orth SR, et al. Nephrol Dial Transplant 2005；20：2414
19.（レベル 4）
9. Ejerblad E, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：2178 85.（レベル 4）
10. Stengel B, et al. Epidemiology 2003；14：479 87.（レベル 4）
11. Bleyer AJ, et al. Kidney Int 2000；57：2072 9.（レベル 4）
12. Gambaro G, et al. Diabetes Nutr Metab 2001；14：337 42.（レ
ベル 4）

18
19
20
21

225

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 4 高齢者 CKD にワクチン接種は推奨されるか？
高齢者 CKD では免疫能の低下から易感染性および感染症の重症化の可能性が高く，ワクチン接種（肺炎球菌・インフルエンザ）を推奨する．

推奨グレード C1

背景・目的

慢性肺疾患，糖尿病）に肺炎球菌ワクチンの接種を高齢の CKD 患者に対するワクチン接種（肺炎球とネフローゼ症候群の患者にも接種が推奨されてい菌，インフルエンザ）は，その効用，副作用などを考る．CKD 患者における肺炎球菌ワクチンの有用性

慮し，推奨されるべきか不明である．

を検討した報告はほとんどないが，少なくとも 65 歳

推奨しているb）．推奨度は低いものの，慢性腎不全

以上あるいは他の危険因子を有する患者には接種を解考慮する必要がある．ワクチン接種から 5 年以上経説

過すると抗体価が低下するため，CDC は初回接種がインフルエンザは，一般人口において感染による死亡や合併症の原因となる流行性疾患で，定期的な65 歳未満で，5 年経過して 65 歳以上となった者に再接種を推奨している．

ワクチン接種による予防が重要である．特に高齢者

ワクチン接種は，肺炎など感染症の発症を抑制すの場合は，肺炎を併発して重症化することがあり，るだけでなく，インフルエンザワクチン接種が高齢

インフルエンザワクチンの接種は肺炎の予防につなの CKD 患者の動脈硬化性心疾患の発症を 10％減少

がる．心・肺・肝疾患などを有するハイリスクの高したとする報告もある3）．一方，高齢の CKD 患者で齢者では，健康高齢者に比較しインフルエンザワク

は，ワクチン接種による有効な抗体価が得られるか

チン接種により，入院・全死亡が有意に減少するこ明らかではないがb），ワクチン接種を無効とする根とが示されている1）．United States Renal Data Sys-

拠にはならない．以上より，本 CQ の回答として，

tem（USRDS）の報告では，66 歳以上の CKD 患者へ

ワーキンググループ内の合議により，C1 グレードのインフルエンザワクチン接種により，1〜3 月の全で 65 歳以上の高齢 CKD 患者にはワクチン接種を推死亡，入院のリスクがそれぞれ未接種の患者に比べ奨するとした．

2）

34％，13％低下することが示されている ．よって接種不適当例を除くすべての CKD 患者において，文献検索

イ ン フ ル エ ン ザ ワ ク チ ン の 定 期 接 種 が 推 奨さ れ海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対a）る ．なお，わが国では予防接種法により「65 歳以象期間とし，MEDLINE（キーワード：vaccination,

上の方」，「60 歳以上 64 歳以下で，じん臓の機能に

elderly, CKD），および PubMed（キーワード：vac-障害があり，身の回りの生活を極度に制限される

cination, elderly, CKD）
にて検索を行い，検索結果の方」については定期の予防接種を一部公費負担で受なかから本 CQ に関する論文を選択した．

けることができる．
肺炎球菌は，高齢者の市中肺炎では最多の起因菌で，30〜50％が耐性菌であると報告されている．
USRDS の 報 告 で は，66 歳 以 上 の CKD 患 者 は 非CKD 患者に比べて肺炎の罹患率が有意に高いことが示されている2）．米国 Centers for Disease Control
and Prevention（CDC）は，65 歳以上の高齢者や 2 歳
以上 65 歳未満のハイリスクグループ（慢性心疾患，
226参考にした二次資料
a. Fiore AE, et al. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices（ACIP）, 2007. MMWR Recomm Rep 2007；56：1
54.
b. Prevention of pneumococcal disease：Recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices（ACIP）.
MMWR Recomm Rep 1997；46：1 24.

20．高齢者 CKD

参考文献
1. Hak E, et al. Clin Infect Dis 2002；35：370 7.（レベル 4）
2. Collins AJ, et al. Am J Kidney Dis 2008；51：S1 S320.（レベ

CQ 5

ル 4）
3. Snyder JJ, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：1614 22.（レベ
ル 4）

1
2
3

たんぱく質摂取制限は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

4
5

高齢者 CKD においても，たんぱく質摂取制限は腎機能障害進行を抑制する可能性があり，推奨する．末期腎不全に進行するリスクが高く，十分なエネルギーが摂取さ推奨グレード C1

6

れている高齢者 CKD へのたんぱく質摂取制限の目安として，0.8 g/kg・標準体重 /日を指

7

導する．

8

背景・目的

はできない．ただし高齢者 CKD ではステージ G3b

一般の CKD 患者に対するたんぱく質制限食の腎以下では死亡のリスクが末期腎不全のリスクを上不全進行抑制効果については，その有効性が示され回っており，ステージ G5 に至ってようやく末期腎ているが，高齢の CKD 患者においても同様に腎機不全のリスクが死亡のリスクを上回るとする報告も能障害進行抑制効果があるかについては議論がある．

あり5），たんぱく質摂取制限の適応は一般の CKD と9以上が末期腎不全のリスクとなるが，ステージ G4

10
11
12

は異なるものと考えられる．たんぱく質摂取制限の解13

安全性については，たんぱく質制限食による低栄養説の発症に注意を喚起している報告がある6）．一方，

一般の CKD 患者に対するたんぱく質制限食の腎たんぱく質制限食でも安全に継続可能であったとす

不全進行抑制効果については，Cochrane review でる報告もあるが7,8），超たんぱく質摂取制限（0.6 g/

40 件の RCT のメタ解析があり，たんぱく質摂取制

kg・標準体重/日未満）では長期間経過した後，主に限がコントロールに比し透析導入率を 40％減少さ

透 析 導 入 後 の 死 亡 リ ス ク の 増 加 が 示 唆 さ れていせ，その有効性が示されている1）．また 1,524 例を対る9）．そこで本 CQ に対する回答としては，ワーキ象とした Cochrane collaboration 研究では，その相ンググループ内の合議により，CKD のステージを

2）

対危険度は 0.69 であった ．実際のたんぱく質制限

限定せずに，死亡リスクより末期腎不全への進行リの目標レベルには議論があり，本ガイドラインではスクが高いと考えられ，さらに食思不振などから低末期腎不全への進行リスクの高い CKD ステージ

栄養の危険性が高いことを考慮して，C1 グレードG3b 以降の患者に 0.6〜0.8 g/kg・標準体重/日の指で十分なエネルギーが摂取されている高齢者 CKD

導（到達目標は 0.75 〜 0.9 g/kg・標準体重/日）を推に対して，0.8 g/kg・標準体重/日を目安としたたん

奨している（第 3 章 CQ1 を参照）．

ぱく質摂取制限を指導するとした．

14
15
16
17
18
19
20
21

高齢 CKD 患者を対象として，たんぱく質摂取制限による腎機能障害の進行抑制効果を検討した

文献検索

RCT はない．しかし，たんぱく質制限食の効果を検

海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対討した多くの研究において，対象者として 70 歳以上象期間とし，MEDLINE（キーワード：dietary pro-

1,3〜7），高齢

tein restriction, CKD），および PubMed（キーワー者に対するたんぱく質制限食の効果を否定すること

ド：dietary protein restriction, CKD）にて検索を行の患者が含まれていることを考慮すると

227

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

い，検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択した．
参考にした二次資料
なし．
参考文献
1. Fouque D, et al. Nephrol Dial Transplant 2000；15：1986
92.（レベル 1）
2. Fouque D, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006；19（2）：CQ 6CD001892.（レベル 1）
3. Rosman JB, et al. Lancet 1984；2：1291 6.（レベル 2）
4. Rosman JB, et al. Kidney Int 1989；27（Suppl）：S96 S102.（レベル 2）
5. OʼHare AM, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：2758 65.（レベル 4）
6. Meloni C, et al. J Ren Nutr 2002；12：96 101.（レベル 3）
7. Meloni C, et al. J Ren Nutr 2004；14：208 13.（レベル 3）
8. Brunori G, et al. Am J Kidney Dis 2007；49：569 80.（レベル2）
9. Menon V, et al. Am J Kidney Dis 2009；53：208 17.（レベル3）

食塩摂取制限は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため推奨されるか？
高血圧を合併する高齢者 CKD においても食塩摂取制限は降圧に有効であり，推奨グレード C1

推奨する．制限の目安としては，3 g/日以上 6 g/日未満を指導する．

も確認されている3）．

背景・目的

以上より，高齢 CKD 患者において，食塩制限は

高齢者では，一般的に食塩感受性が亢進してお降圧に有効であり，間接的に腎機能障害進行を抑制

1,2），降圧には食塩摂取制限 6 g/日未満が推奨されする可能性がある．そこでワーキンググループ内のるが，CKD 患者において減塩が腎機能障害を抑制

合議により，C1 グレードで制限の目標としては，一するかは不明である．

般の CKD 患者と同等の 3 g/日以上 6 g/日未満を推り奨することとした（第 3 章 CQ2 参照）．ただし，過度解の食塩摂取不足による過剰降圧や低ナトリウム血症

説には注意を要する．

食塩摂取制限が高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するかについては，臨床研究による直接の検討

文献検索

はなされていない．

1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed

Luft FC らは 20〜70 歳の正常血圧者 390 例と高血（キーワード：salt または sodium, elderly, chronic

圧患者 212 例を対象とし，生理食塩水 2 L を点滴しkidney disease）にて検索を行い，検索結果のなかか

1）た研究結果を報告している ．その結果，高齢者でら本 CQ に関する論文を選択した．

は食塩感受性が高まっており，摂取食塩が血圧に影響しやすいことが明らかとなった．また Appel LJ

参考にした二次資料

らは 60〜80 歳の高齢者 681 例を対象とし，減塩群となし．

非減塩群に無作為に割り付け，降圧効果と CVD 発症を比較した（TONE 研究）．その結果，減塩群で有2）

意に血圧が低下することを報告した ．また，高齢者における減塩による降圧効果はメタ解析によって
228

参考文献
1. Luft FC, et al. Am J Hypertens 1992；5：520 8.（レベル 4）
2. Appel LJ, et al. Arch Intern Med 2001；161：685 93.（レベル20．高齢者 CKD
2）
3. Alam S, et al. J Hum Hypertens 1999；13：367 74.（レベル 1）

1
2

CQ 7

降圧薬療法は高血圧を伴う高齢者 CKD の腎機能障害
進行を抑制するため，推奨されるか？

34

降圧薬療法は，高血圧を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行および CVD 合併を抑制するため，推奨する．

推奨グレード B

56

高血圧を伴う高齢者の糖尿病非合併 CKD には，140/90 mmHg 未満を目指して緩徐に降圧することを推奨する．

推奨グレード C1

7

高血圧を伴う高齢者の糖尿病非合併 CKD で A2，A3 区分には，腎機能の悪化や臓器の虚血症状がみられないことを確認しながら，さらに 130/80 mmHg 未満を目指

推奨グレード C1

8

して緩徐に降圧することを推奨する．ただし過剰な降圧は生命予後を悪化させるため，避けるべきである．

9

高血圧を伴う高齢者の糖尿病合併 CKD には，腎機能の悪化や臓器の虚血症状がみられないことを確認しながら，130/80 mmHg 未満を目指して緩徐に降圧すること

10

推奨グレード C1を推奨する．
推奨グレード C1

11

高血圧を伴う高齢者 CKD に対する降圧薬としては，Ca 拮抗薬，利尿薬，も12

しくは RA 系阻害薬の単剤療法を推奨する．降圧不十分な場合には，これらの併用療法を行う．

13

背景・目的

は，70 歳以上の CKD 患者 104 例を対象として家庭

高齢者 CKD においても，降圧薬療法は CVD 発症

結果，家庭収縮期血圧と eGFR の変化とに負の相関を抑制する．その際には臓器循環不全に注意し，緩（r＝−0.55）を認めた10）．ステージ G3a 区分以上の

徐に降圧させることが重要とされる1〜7）．しかし，

CKD を合併した退役軍人（平均年齢 68 歳）を対象と高齢者 CKD における降圧薬療法の腎機能障害進行した研究でも，収縮期および拡張期血圧の降圧に応抑制効果は明らかではなく，また降圧目標値も確立

じて末期腎不全のリスクが低下していた11）．

14

血圧と腎機能の関係についてコホート研究を行った

15
16
17
18

本ガイドラインでは，腎機能障害の進行抑制およ

されていない．

び CVD 合併予防を目指した，高血圧を伴う一般成解19

人の糖尿病非合併 CKD の降圧目標値を，140/90

説

20mmHg 未満としている．また糖尿病非合併 CKD で

1．降圧効果と降圧目標値の設定

も A2，A3 区分や糖尿病合併 CKD では，降圧目標

高血圧が CKD 進行の危険因子となることが報告

値として 130/80 mmHg 未満を推奨している（第 4 章されている．65 歳以上のサン・パウロの一般住民

CQ2 を参照）．この目標値の根拠となったエビデン

269 例を前向きに 8 年間追跡した EPIDOSO 研究でスには，高齢者 CKD を含んだ対象患者による研究

は，高齢であるほど，また拡張期血圧が高いほど，結果も含まれている．一方，高齢者 CKD のみを対

8）

腎機能障害が進行した ．65 歳以上を対象とする象とした研究は限られており，Suzuki らは，65 歳以SHEP 研究のプラセボ群 2,181 例でも，収縮期血圧

上の高血圧を有する CKD 患者 58 例を対象とし，Ca9）が高いほど腎機能障害が進行した ．また Okada ら

21

拮抗薬であるベニジピンを用いた症例 対照研究を
229

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

行った．その結果，収縮期血圧 160 mmHg 以下にコ研究の別のメタ解析においては，収縮期血圧 120

ントロールすることで腎保護効果があることを報告

mmHg 以下および拡張期血圧 65 mmHg 以下で総死1）している ．さらに，Hayashi らは 65〜85 歳の高血亡が増加する J カーブ現象が認められた13）．やはり

圧 患 者 を 対 象 と し た エ ホ ニ ジ ピ ン に よ る RCT

対 象 中 に 多 く の 高 齢 者 を 含 む C KD ス テ ー ジ（JATOS 研究）を行い，CKD 患者を対象としたその

G3a~G4 区分を対象とした観察研究では，正常腎機サブ解析において収縮期血圧が 160 mmHg 以下な能のコントロール群では収縮期血圧 120 mmHg 未

12）ら eGFR が改善することを報告した ．これらの結満で脳血管障害のリスクが最少となったのに対し，

果は高齢者 CKD の腎機能障害の進行抑制を目指し

CKD 群では収縮期血圧 120 mmHg 未満および 130

た降圧目標値が収縮期血圧 160 mmHg 以下である

mmHg 以上で脳血管障害のリスクが有意に増加し可能性を示唆しており，一般成人 CKD の目標値よており，脳血管障害についても J カーブ現象が認めりかなり高めである．これは，CKD 患者に限定されられた14）．高齢者の降圧薬療法においては，全死亡ない 80 歳以上の高齢者を対象とした HYVET 研究や CVD 発症に関する J カーブ現象が他にも報告さにおいて，全死亡，脳卒中による死亡および心不全

れており11,15），特に高齢者 CKD を対象とした前者でのリスクを減少させた降圧目標値 150/80 mmHg

は 110/70 mmHg 未満の血圧値が全死亡の危険因子

が，一般成人の目標値より高値であった傾向に合致であった．さらに上述の SHEP 研究のサブ解析で2）している ．よって，高齢者 CKD の腎機能障害進行も，拡張期血圧 60 mmHg 未満への降圧は予後不良抑制を目指した至適降圧目標値は，一般成人 CKDであった16）．以上を踏まえたワーキンググループ内

より高めになる可能性があるが，現時点では十分なでの合議により，高血圧を伴う高齢者 CKD に対しエビデンスがあるとはいえない．一方，糖尿病や蛋ては，過剰な降圧は生命予後を悪化させるために避白尿を伴い，腎機能障害の進行や脳血管障害を含む

けるべきとした．なお，現状ではエビデンスに基づ

CVD 発症の高リスクと考えられる高齢者 CKD に対いた降圧目標の下限値は設定困難であり，患者の全しては，より厳格な降圧が望ましいと考えられる．

身状態に応じて個々に定めるべきである．

以上を踏まえたワーキンググループ内での合議により，高血圧を伴う高齢者の糖尿病非合併 CKD に対3．降圧薬の選択

しては，まず 140/90 mmHg 未満を目指して緩徐に高血圧を伴う高齢者 CKD に対する降圧薬療法と降圧する．そしてさらに，高血圧を伴う高齢者の糖しては，Ca 拮抗薬が腎機能障害の進行を抑制し尿病非合併 CKD で A1，A2 区分に対しては，腎機

た1,12）．利尿薬や RA 系阻害薬を用いて高齢者 CKD

能の悪化や臓器の虚血症状がみられないことを確認の進行抑制効果を検討した報告はないが，これらのしながら，130/80mmHg 未満を目指して緩徐に降圧

薬剤には高齢者を対象とした CVD 発症予防効果をする．また高血圧を伴う高齢者の糖尿病合併 CKD

示すエビデンスが集積しており17〜20），ワーキングに対しては，腎機能の悪化や臓器の虚血症状がみら

グループ内での合議により，第一選択薬として各降れないことを確認しながら，130/80 mmHg 未満を

圧薬を並列に表記して，C1 レベルで推奨すること目指して緩徐に降圧するよう，いずれも C1 レベルとした．ただし，高齢者では虚血性腎障害や動脈硬で推奨することとした（第 4 章 CQ2 を参照）．

化性腎動脈狭窄症を合併する可能性が高く，利尿薬
や RA 系阻害薬の初期量は少量から開始し，必要に2．過剰降圧への注意

応じて時間をかけて増量する．

ただし，高齢者においては過度の降圧には十分な注意を要する．80 歳以上の高齢者を対象とした

文献検索

INDANA 研究のメタ解析では，過剰降圧により降1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed

圧療法の利点は副作用で相殺されることが示され（キーワード：antihypertensive therapy, elderly,

4）た ．また，対象中に多くの高齢者を含む INDANA
230

chronic kidney disease）にて検索を行い，検索結果

20．高齢者 CKDのなかから本 CQ に関する論文を選択した．
参考にした二次資料
なし．
参考文献
1. Suzuki H, et al. Clin Exp Hypertens 2001；23：189 201.（レベル 4）
2. Beckett NS, et al. N Engl J Med 2008；358：1887 98.（レベル2）
3. Fagard RH, et al. Arch Intern Med 2007；167：1884 91.（レベル 4）
4. Gueyffier F, et al. Lancet 1999；353：793 6.（レベル 4）
5. Staessen JA, et al. Lancet 2000；355：865 72.（レベル 1）
6. Collaborative Research Group. JAMA 1991；265：3255 64.
（レ
ベル 2）
7. Pahor M, et al. Arch Intern Med 1998；158：1340 5.（レベル2）
8. Sesso R, et al. Nephrology（Carlton）2008；13：99 103.（レベル4）
9. Young JH, et al. J Am Soc Nephrol 2002；13：2776 82.（レベル 4）
10. Okada T, et al. Hypertens Res 2009；32：1123 9.（レベル 4）
11. Agarwal R. Clin J Am Soc Nephrol 2009；4：830 7.（レベル4）
12. Hayashi K, et al. Hypertens Res 2010；33：1211 20.（レベル4）
13. Boutitie F, et al. Ann Intern Med 2002；136：438 48.（レベル1）
14. Weiner DE, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：960 6.（レベル 4）
15. Denardo SJ, et al. Am J Med 2010；123：719 26.（レベル 4）
16. Somes GW, et al. Arch Intern Med 1999；159：2004 9.（レベル 4）
17. Kostis JB, et al. JAMA 1997；278：212 6.（レベル 4）
18. Meesserli FH, et al. JAMA 1998；279：1903 7.（レベル 1）
19. Dahlof B, et al. Lancet 2002；359：995 1003.（レベル 2）
20. Frances CD, et al. Arch Intern Med 2000；160：2645 50.（レ
ベル 4）

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

CQ 8

11

高齢者 CKD のヘモグロビン目標値は 11〜13 mg/dLが推奨されるか？

1213

高齢者 CKD においては，Hb 値が 10 g/dL 未満で ESA による貧血治療を開始するよう推奨する．

推奨グレード C1

14

CVD イベントを増加させる可能性があり，ESA により Hb 値を 13 g/dL 以
上に維持することは推奨しない．

推奨グレード D

15

高齢者 CKD における ESA 抵抗性貧血への ESA 大量投与は避け，ESA 抵抗性の原因検索

16を行うべきである．

17

背景・目的

梗塞，心不全による入院，脳卒中）への到達が有意に現時点での Hb 目標値はガイドラインにより異到達しないこととエリスロポエチン投与量が一次エなっており（第 7 章 CQ1，2 参照），治療開始 Hb 値，

ンドポイントと関連し，その補正モデルでも，大量至適 Hb 目標値および ESA 投与量を確定するには更エリスロポエチン投与が一次エンドポイントと有意なる研究結果が待たれる．

に関連していた．またエリスロポエチン投与量とは18増加していた1）．そのサブ解析2）では，目標 Hb 値に

19
20
21

独立して，高 Hb 目標値（13.5 g/dL）そのものも危険

解説

因子となる可能性が示された．
さらに，2 型糖尿病を有する保存期 CKD 患者

CHOIR 研究
（対象患者の平均年齢 66 歳）では，Hb

1,872 例
（平均年齢 67 歳）を対象とした RCT（TREATを高値（13.5 g/dL）に維持した群が低値（11.3 g/dL）研究）では，プラセボ群（Hb 目標値＞9 g/dL（中央値に維持した群より，一次エンドポイント（死亡，心筋10.6 g/dL））に比較してダルボポエチンを投与した
231

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

高 Hb 群（中央値 12.5 g/dL）で QOL は改善したが，
3）

文献検索

脳卒中が多かった ．またそのサブ解析では，ダル1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed

べポエチン初期抵抗性患者では，Hb 目標値（13 g/（キーワード：anemia, elderly, chronic kidney dis-dL）を目指してダルべポエチンの大量投与がなさease）にて検索を行い，検索結果のなかから本 CQ にれ，脳卒中を除く CVD 合併および死亡率が増加す関する論文を選択した．

4）

ることが示された ．
以上を踏まえたワーキンググループ内での合議により，高齢者 CKD に対する QOL の改善を目指した

参考にした二次資料
なし．

腎性貧血治療の目標としては，C1 レベルで一般成人 CKD にも妥当とされる Hb 値が 10 g/dL 未満を目
安に ESA による治療を開始し，また D レベルで 13
g/dL 以上には維持しないこととした（第 7 章 CQ1，
2 参照）
．また高齢者 CKD においても，ESA 抵抗例
では ESA の大量投与に注意し，ESA 抵抗性の原因検索を行うよう推奨した（第 7 章 CQ3 参照）．

CQ 9

参考文献
1. Singh AK, et al. N Engl J Med 2006；355：2085 98.（レベル 2）
2. Szczech LA, et al. Kidney Int 2008；74：791 8.（レベル 4）
3. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2009；361：2019 32.（レベル2）
4. Solomon SD, et al. N Engl J Med 2010；363：1146 55.（レベル
4）

糖尿病を伴う高齢者 CKD の血糖管理目標値はHbA1c 6.9％未満が推奨されるか？

推奨グレード C1

糖尿病を伴う高齢者 CKD に対する厳格な血糖コントロールの有効性は明らかではなく，血糖管理目標値は HbA1c 8.2％未満を目安とする．

糖尿病を伴う高齢者 CKD は低血糖のハイリスク群であり，また低血糖症状に乏しいため，

血糖コントロールには十分に注意する．

Depth Reviewa）では，ヨーロッパのガイドラインb）

背景・目的における HbA1c；7.5〜8.5％とアメリカのガイドラ

糖尿病を伴う高齢者 CKD の血糖管理目標値は，

インc）における HbA1c；8.0％未満，さらに ACOVE
initiatived）による HbA1c 9.0％未満を考慮して，明らかではない．

HbA1c 目標値は 8〜8.5％としており，Tanaka らの解結果とほぼ同等である．以上を踏まえたワーキング説

グループ内での合議により，糖尿病を伴う高齢者

糖尿病を伴う高齢者 CKD の血糖管理目標値に関CKD の血糖管理目標値の目安として，C1 レベルでする研究は，非常に限られている．コホート研究に

HbA1c 8.2％未満を推奨することとした．ただし糖対する後ろ向き調査であるが，Tanaka らは，60〜尿病を伴う高齢者 CKD であっても，症例によって75 歳の日本人を対象として糖尿病性腎症進行抑制はさらに厳格な血糖管理が望ましい場合も想定さ効果を検討した結果，血糖ならびに血圧管理目標値

れ，どのような症例に適用されるかの基準が今後のはそれぞれ HbA1c 8.2％未満ならびに平均血圧 100

課題である．

1）

232

mmHg 未満が望ましいと報告している ．さらに

高齢者の血糖管理において留意すべき特徴として2008 年の糖尿病を伴う高齢者 CKD についての Inは，以下のような報告がある．Burge らは，55〜75

20．高齢者 CKD

歳の 2 型糖尿病患者 52 例を対象とし，SU 薬の耐用性は十分であり，低血糖に注意しつつも禁忌ではな
いと報告している2）．また Ben Ami らは，糖尿病治療薬により低血糖を呈した糖尿病患者 102 例（平均年齢 72 歳）に関する後ろ向き研究を行った結果，低血糖性昏睡の危険因子として，60 歳以上の高齢，腎不全，エネルギー摂取不足，感染症をあげている3）．
さらに Murata らは，インスリンで治療されている
2 型糖尿病患者 344 例（平均年齢 66.5 歳）を対象として，低血糖時の自覚症状の程度に影響する因子を前向きに検討した結果，高齢患者，糖尿病の知識が少参考にした二次資料

1

a. Abaterusso C, et al. Treating elderly people with diabetes
and stage 3 and 4 chronic kidney disease. Clin J Am Soc
Nephrol 2008；3：1185 94.
b. European Diabetes Working Party for Older People. Clinical
Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus, 2004.（http://www.
eugms.org/index.php?pid 30）
c. Brown AF, et al. California Healthcare Foundation/American
Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with
Diabetes. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003；51（Suppl）：S265 80.
d. Shekelle P, et al. ACOVE：Quality indications for the care ofdiabetes mellitus in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc
2007；55（Suppl 2）：S312 7.

2
3
4
5
6
7

ない患者，細血管合併症が少ない患者，HbA1c が低い患者においては，低血糖症状に乏しく注意を要す
4）

るとしている ．
文献検索1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed（キーワード：diabetes, elderly, chronic kidney dis-

参考文献

8

1. Tanaka Y, et al. Diabetes Care 1998；21：116 20.（レベル 4）
2. Burge MR, et al. JAMA 1998；279：137 43.（レベル 2）
3. Ben Ami H, et al. Arch Intern Med 1999；159：281 4.（レベル 5）
4. Murata GH, et al. Diabetes Res Clin Pract 2004；65：61 7.
（レ
ベル 4）

9
10
11

ease）
にて検索を行い，検索結果のなかから本 CQ に12関する論文を選択した．

13

CQ 10

スタチン投与は脂質異常症を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

14
15

スタチン投与は高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制する可能性があり，また CVD の合併を抑制するため，推奨する．

16

高齢者 CKD の脂質管理目標値として，LDL C120 mg/dL 未満または non

17

推奨グレード C1
推奨グレード C1

HDL C150 mg/dL 未満を目安とする．

18

背景・目的

によって示唆されている（第 14 章 CQ1 参照）．一方，

これまで高齢の CKD 患者に対する十分なエビデ

機能障害の進行抑制効果を検討した報告は限られてンスがないまま，CVD 合併予防を目的としてスタいる．Vidt らは，ロスバスタチンに関する 13 件のチンによる脂質異常症の管理が推奨されてきた．

臨床研究より抽出した 3,956 例のメタ解析を行った．

19
20

高齢者 CKD 患者における，スタチン治療による腎21

そのなかで 65 歳以上の 2,850 例を抽出したサブ解析

解説

では，ロスバスタチンの短期的な腎機能改善効果が示されたが，長期間にわたる効果は不明である1）．

高齢者 CKD におけるスタチン治療による CVD イ

一 方， 平 均 年 齢 62 歳 の CKD 患 者 を 対 象 と し た

ベントの予防効果は，高齢者を含む複数の研究結果

SHARP 研究では，シンバスタチンとエゼチミブの233

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

併用療法は CVD
（虚血性心疾患）合併を抑制したが，
2）

文献検索

腎機能障害の進行や全死亡は抑制しなかった ．ま1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed

た Vidt らのメタ解析の結果からは，管理目標値は明（キーワード：statin, cholesterol disorder, elderly,

らかではない．よって本 CQ の回答では，ワーキン

chronic kidney disease）にて検索を行い，検索結果

ググループ内での合議のうえで，スタチン治療は高のなかから本 CQ に関する論文を選択した．

齢者 CKD の腎機能障害の進行を抑制する可能性があり，また CVD 合併を抑制するため，C1 レベルで参考にした二次資料

推奨することとした．また，一般の CKD と同様に，なし．

脂質管理目標値として LDL C120 mg/dL 未満または non HDL C150 mg/dL 未満（第 14 章 CQ1 参照）
を目安とするよう，C1 レベルで推奨することとした．なお高齢者 CKD ではスタチン投与により肝機

参考文献
1. Vidt DG, et al. Am J Cardiol 2006；97：1602 6.（レベル 1）
2. Barigent C, et al. Lancet 2011；25：2181 92（レベル 2）

能障害や横紋筋融解症，認知機能低下などの副作用のリスクが高く，投与の際には注意する．

CQ 11

減量は肥満を伴う高齢者 CKD の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

体重の適正化は肥満を伴う高齢者 CKD の腎機能障害の進行抑制や運動能の改善をもたらす可能性があり，推奨する．

推奨グレード C1

肥満を伴う高齢者 CKD への治療介入では，過剰な食事制限や無理な運動負荷に陥らないよう配慮すべきである．

ると報告されている2,3）．しかし，高齢者のメタボ

背景・目的リックシンドロームは CKD 発症と関連するという高齢者 CKD においては，必要以上の食事制限に

報告4）がある一方で，否定的な報告5）もある．また高よって低栄養や循環血漿量の減少をきたしやすく，

齢者を多く含む大規模研究では，体重減少が CKD

腎機能障害を進行させてしまう危険性がある．まの新規発症と関連したという報告もあり，必ずしもた，合併症や運動能の低下のため運動療法に対する体重を減少させることが腎機能の保持と関連すると許容には限界がある．したがって，CKD で一般に推は限らない6）．このように，体重の変化と CKD の発奨されている肥満の是正が，高齢者 CKD において症や進行とに一定の関連性が得られない原因としも同様に適用されるべきか明らかではない．

て，高齢者では体液量や栄養状態が不安定なことがあげられる．最近，運動や抗肥満薬による積極的な解減量プログラムの試みが報告されており，高齢者を説含む肥満 CKD において実施可能であり，かつ肥満
2

一般に，高齢者の肥満（BMI 30 kg/m 以上）は全1）234

や運動能の改善などの臨床的利益をもたらす可能性

死亡危険率を 1.1 倍に上昇させる ．また，高齢者でが示されている7〜9）．ただし，腎障害に関しては蛋は 肥 満 と 関 連 す る 指 標 の う ち， 腹 囲 ヒ ッ プ 比

白尿の減少傾向などの短期的な検討に限定されてお（waist to hip ratio）が CKD 発症や全死亡と関連すり，肥満を伴う高齢者 CKD において，積極的な肥20．高齢者 CKD

満の是正が腎障害の進行を抑制するかは明らかでは

択した．

1

ない．しかし，一般に肥満が CKD の発症・進展に関与することは示されており，個々の患者の身体的参考にした二次資料

状況や能力を勘案し，十分な観察が可能な状況なら

なし．

2
3

ば，肥満の改善に伴う長期的な腎機能保持も期待で
参考文献

きる．以上より，ワーキンググループ内の合議により肥満を伴う高齢者 CKD に対し，グレード C1 で長期的な腎機能障害進行抑制を目的とした積極的な体重の適正化を推奨するとした．
文献検索
1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed（キーワード：obesity and diet and elderly CKD,
elderly CKD and obesity and weight reduction,
waist to height ratio and elderly CKD）にて検索を

4

1. Janssen I, et al. Obes Rev 2007；8：41 59.（レベル 1）
2. Elsayed EF, et al. Am J Kidney Dis 2008；52：49 57.（レベル4）
3. Chou CY, et al. Intern Med J 2008；38：402 6.（レベル 4）
4. Ninomiya T, et al. Am J Kidney Dis 2006；48：383 91.（レベル 4）
5. Tanaka H, et al. Kidney Int 2006；69：369 74.（レベル 4）
6. Tokashiki K, et al. Clin Exp Nephrol 2009；13：55 60.（レベル4）
7. Leehey DJ, et al. Cardiovasc Diabetol 2009；8：62.（レベル 2）
8. Cook SA, et al. Nephrol Dial Transplant 2008；23：263 8.（レベル 4）
9. MacLaughlin HL, et al. Am J Kidney Dis 2010；55：69 76.
（レ
ベル 3）

5
6
7
8
9

行い，検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選

10
11

ビスホスホネート製剤投与は高齢者 CKD のCQ 12骨粗鬆症治療に推奨されるか？

1213

ビスホスホネート製剤の投与は，高齢者 CKD の骨折頻度を減少させるため，推奨する．ただし，わが国では高度腎障害例で禁忌もしくは慎重投与とされる薬剤があり，推奨グレード B

14

また顎骨壊死などの合併症には十分に注意する．

15

背景・目的

折の発症率は 2 倍程度まで増加することが報告され

日本骨粗鬆症学会の「骨粗鬆症の予防と治療ガイされた 6,458 例の女性骨粗鬆症患者を対象に，アレドライン」では，骨折予防のエビデンスに基づいた

ンドロネート投与による骨密度および骨折の頻度に治療指針が示されており，一般に骨粗鬆症治療の第ついて検討した RCT では，eGFR 45 未満および一選択薬としてビスホスホネート製剤をあげていeGFR 45 以上のいずれの群においても，アレンドロる．しかし，ビスホスホネート製剤は主として腎排ネート投与は骨密度を改善し，骨折の頻度を低下さ

16ている1）．Fracture Intervention Trial（FIT）に登録

17
18
19
20

2）

泄性であることから，CKD の発症や進行と関連すせた ．また，副作用の頻度も腎機能によって差はる可能性が危惧される．CKD 症例におけるビスホ

なかったことから，アレンドロネート投与は，腎機

スホネート製剤投与と腎障害の悪化という観点から能低下を有する女性の骨密度の改善および病的骨折検証を行った．

頻度の低下において安全かつ有効であると結論して21いる．一方，リセドロネート投与の影響について検解説
2

eGFR 60 mL/ 分/1.73 m 未満の CKD 患者では骨討した 9 つの RCT のメタ解析では，高齢者を対象として，CCr による腎機能別（CCr 30 未満, 30〜50,
50〜80 mL/分）に検討し，いずれの群においてもリ
235

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

セドロネートは骨密度の保持および骨折発症の低下
3）た．なおわが国における薬剤添付文書においては，と関連したと報告している ．また，全身性有害事

高度腎障害例でリセドロネートは禁忌，アレンドロ

象および腎機能に関連した有害事象は，投与開始時

ネートは慎重投与とされている．

の腎機能によらず対象群と差は認めなかったことから，リセドロネートは軽度，中等度，重度の腎機能

文献検索低下を有する女性骨粗鬆症患者において安全かつ有1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed

効であると結論している．さらに，わが国では多発（キーワード：bisphosphonate and elderly CKD,

性骨髄腫と固形癌の骨転移による骨病変に適応が承bisphosphonate and older CKD, bisphosphonate and

認されているゾレドロネートを世界 27 カ国の閉経

CKD, bisphosphonate and CKD and osteoporosis,

後女性骨粗鬆症患者 5,035 例に経静脈的に投与し，kidney and bisphosphonate, bisphosphonate and

12 カ月間の経過観察を行った RCT においても，長renal dysfunction and elderly）にて検索を行い，検期観察において，対照患者と比較して腎機能に有意

索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択した．

4）

差は認められなかったことが報告されている ．
このように，高齢者 CKD 患者におけるアレンド
ロネートやリセドロネートなどのわが国で広く使用参考にした二次資料
a. 日本骨粗鬆症学会．骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン．

されている経口製剤を含むビスホスホネート製剤の検討では，特に女性において，比較的腎機能障害の進行した症例でも安全に使用でき，骨折の減少や骨密度の増加などの臨床的利益をもたらすと考えられる．以上より，ビスホスホネート製剤投与は CKDを伴う高齢者の骨粗鬆症治療に推奨するとした．また，顎骨壊死などの合併症には十分に注意するとし

236

参考文献
1. Nickolas TL, et al. J Am Soc Nephrol 2006；17：3223 32.（レベル 4）
2. Jamal SA, et al. J Bone Miner Res 2007；22：503 8.
（レベル 2）
3. Miller PD, et al. J Bone Miner Res 2005；20：2105 15.（レベル 1）
4. Boonen S, et al. Kidney Int 2008；74：641 8.（レベル 2）

20．高齢者 CKD

CQ 13

高齢者の特発性ネフローゼ症候群に副腎皮質ステロ
イド薬と免疫抑制薬の併用は推奨されるか？

12

副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用療法は，ステロイド抵抗性のネフ
ローゼ症候群を呈する高齢者の特発性膜性腎症の寛解導入に有効なため，推奨する．

3

推奨グレード B

4副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用療法は，ステロイド抵抗性のネフ
ローゼ症候群を呈する高齢者の巣状分節性糸球体硬化症の寛解導入に有効なため，推奨す推奨グレード C1

5

る．

6

高齢者ネフローゼ症候群では，易感染性や合併症，生命予後などを勘案して副腎皮質ステ

ロイド薬と免疫抑制薬の併用療法を避け，RA 系阻害薬や利尿薬投与などの保存的治療を選7択する場合もある．

8

背景・目的

ステロイド薬単独療法が第一選択とされ，さらにス

ネフローゼ症候群における寛解導入にはしばしばを漸減して免疫抑制薬（シクロホスファミド，シク

副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用療法が必ロスポリンもしくはミゾリビン）の併用を行う治療

9

テロイド抵抗例に対しては，副腎皮質ステロイド薬

10
11

c）

要である．しかし，高齢者においては，一般的に易が一般的である ．特発性膜性腎症の免疫抑制薬治

感染性などから副作用のリスクが高く，合併症や生療に関して，高齢者のみを対象とした報告は限られ命予後も考慮して治療法を選択する必要があるa）．

ているが，診断時 65 歳以上の特発性膜性腎症患者の1213

うち，1 年以上経過観察された 41 例の治療法別の比解較検討では，寛解導入および長期腎機能予後におけ説

14る副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬（クロラムブ

一般に，特発性膜性腎症の腎機能予後は診断時または経過中の尿蛋白量に依存し，特にネフローゼ症ている5）．

候群が持続する症例の腎機能予後は不良であること

一方，成人の巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）にから，寛解を目指した免疫抑制治療を考慮する必要

対する免疫抑制療法に関する検討は限られているがある．特発性膜性腎症に対する副腎皮質ステロイが，18〜70 歳のステロイド抵抗性 FSGS に対して，

ド薬と免疫抑制薬（シクロホスファミド，クロラム

少量の副腎皮質ステロイド薬とシクロスポリンの併ブシル）の併用療法には，寛解導入における有効性

用が寛解導入に有効であることが RCT により示さ

1〜3）

．

れている6）．ただし，本研究に含まれる高齢者は少アルキル化薬としてはシクロホスファミドとクロラ

数と考えられる．また，高齢者のみを対象とした研ムブシルの有効性はほぼ同等と考えられ，副作用は究として，Toronto Glomerulonephritis Registry に

シクロホスファミドのほうが軽微であるとされてい登録された 60 歳以上の FSGS を対象としたコホート

る1,2）．欧米におけるこれらの検討では，特発性膜性研究がある7）．レジストリー 822 例中 17 例（2％）が腎症に対する，副腎皮質ステロイド薬単独療法の寛抽 出 さ れ て お り， 診 断 時 に ネ フ ロ ー ゼ 症 候 群 は解導入における有効性に関しては否定的である．一

70.5％と非高齢者と同等に認められ，17 例中 9 例

方，わが国では，厚生労働省特定疾患調査研究班に（53％）が免疫抑制療法を受け，治療例の 44％に完全おける後ろ向き調査研究で副腎皮質ステロイド薬単寛解が得られ，寛解導入治療として副腎皮質ステロ

および安全性を示す多くのエビデンスがある

b,4）

独療法の有効性が示されたこともあり

，副腎皮質

15

シル）の併用療法の有効性および安全性が示唆され

16
17
18
19
20
21

イド薬単独療法の有効性が報告されている．
237

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

以上より，高齢者においても，ステロイド抵抗性

nephrotic syndrome and immunosuppressant andのネフローゼ症候群を呈する特発性膜性腎症の寛解

aged：65＋years, idiopathic nephrotic syndrome

導入に対して，副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬

and corticosteroid and elderly）にて検索を行い，検（特にシクロホスファミド）の併用療法を推奨する．

索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択した．

また高齢者の FSGS に関しても，ワーキンググルー
プ内の合議により寛解導入に対して副腎皮質ステロ
イド薬単独療法を行い，ステロイド抵抗例には，副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬（特にシクロスポリン）の併用療法を C1 グレードで推奨することとした．ただし FSGS に関しては，エビデンスが十分とはいえず，今後更なる検討を要する．
副腎皮質ステロイド薬および免疫抑制薬による副作用について，高齢者においてリスクが高いことを参考にした二次資料
a. Deegens JK, Wetzels JF. Membranous nephropathy in theolder adult：epidemiology, diagnosis and management. Drugs
Aging 2007；24：717 32.
b. 堺秀人，黒川清，斉藤喬雄，椎木英夫，西慎一，御手洗哲也，
横山仁，吉村吾志夫，頼岡徳在．難治性ネフローゼ症候群（成人例）の診療指針．日腎会誌 2002；44：751 61．
c. 松尾清一，今井圓裕，斉藤喬雄，田口尚，横山仁，成田一衛，湯沢由紀夫，今田恒夫，鶴屋和彦，佐藤博，清元秀泰，丸山彰一．ネフローゼ症候群診療指針．日腎会誌 2011；53：78
122．

示す明確なエビデンスはないが，日常臨床において多く経験されるa）．よって，易感染性や合併症，生命予後などを勘案し，症例によっては副腎皮質ステ
ロイド薬や免疫抑制薬を使用せず，RA 系阻害薬や利尿薬などによる保存的治療の選択も考慮する必要があると考えられ，回答に併記した．
文献検索
1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed（キーワード：idiopathic nephrotic syndrome and

参考文献
1. Perna A, et al. Am J Kidney Dis 2004；44：385 401.（レベル1）
2. Ponticelli C, et al. J Am Soc Nephrol 1998；9：444 50.（レベル 2）
3. Jha V, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：1899 904.（レベル2）
4. Shiiki H, et al. Kidney Int 2004；65：1400 7.（レベル 4）
5. Passerini P, et al. Nephrol Dial Transplant 1993；8：1321 5.
（レベル 4）
6. Cattran DC, et al. Kidney Int 1999；56：2220 6.（レベル 2）
7. Nagai R, et al. Clin Nephrol 1994；42：18 21.（レベル 4）

corticosteroid and aged：65＋years, idiopathic

CQ 14

副腎皮質ステロイド薬療法は高齢者 IgA 腎症の腎機能障害進行を抑制するため，推奨されるか？

副腎皮質ステロイド薬療法は，高齢者 IgA 腎症の腎機能障害の進行を抑制する可能性があり，考慮してもよい．

推奨グレード C1

高齢者 IgA 腎症では，症例によって合併症や生命予後を勘案して副腎皮質ステロイド薬投

与を避け，RA 系阻害薬や抗血小板薬などによる保存的治療を選択する場合もある．

背景・目的

IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイド薬の有効性に

IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイド薬療法の有は感染症などのリスクや生命予後などにも考慮する

効性が RCT により示されたことを契機に，わが国においても IgA 腎症に対して副腎皮質ステロイド薬
療法を導入する施設が増加傾向にある．高齢者の238

ついては明らかではなく，また，その適用に際して必要がある．

20．高齢者 CKD

解説

傾向があり，副腎皮質ステロイド薬の適応となる例

1

は潜在的に多いといえる3）．

最近報告された IgA 腎症に対する副腎皮質ステロ

以上より，現時点においてエビデンスは十分とはイド薬療法についての 2 つのメタ解析において，解いえないが，副腎皮質ステロイド薬療法が若年患者

析にコホート研究が混入している，比較する群間のと同様に高齢患者においても腎機能障害進行を抑制

背景因子の相違が無視されている，ハザード比の算する可能性が示唆され，副作用に対する対策と十分出に誤りがあるなど，論文の質は高くないものの，な観察のもとでの投与は考慮してもよいと考えられ

IgA 腎症における腎機能障害の進行抑制における副るため，ワーキンググループ内の合議によりグレー

腎皮質ステロイド薬療法の有効性を支持する結果がド C1 で推奨することとした．ただし，合併症や生得られている1,2）．しかし，現時点において IgA 腎症

命予後を勘案し，症例によっては RA 系阻害薬や抗の副腎皮質ステロイド薬治療に関して，高齢者の血小板薬などによる保存的治療を考慮する必要があみ，あるいは高齢者を多く含むコホートを対象とし

る．

2
3
4
5
6
7

て感染症などのリスクや生命予後をも考慮し，比較8検討した報告はない．IgA 腎症診療指針第 3 版では，

文献検索

経口副腎皮質ステロイド薬は尿蛋白 0.5 g/日以上か

1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed

つ eGFR 60 mL/ 分/1.73 m2以上が良い適応とされ，（キーワード：elderly and IgA nephropathy andステロイドパルス療法は尿蛋白 1.0〜3.5 g/日以上おcorticosteroid, IgA nephropathy and corticosteroid

よび血清 Cr 1.5 mg/dL 以下の症例において推奨さ

and aged：65＋years）にて検索を行い，検索結果のa）

れている ．これらの根拠として，中等度以上の蛋

9
10
11

なかから本 CQ に関する論文を選択した．

12

白尿は長期腎機能低下とよく相関すること，慢性組織病変を有する中等度以上の腎機能障害例では，副腎皮質ステロイド薬の治療効果が限定される可能性が高いこと，さらにこれまでの研究報告のエント
リー基準，などがあげられる．このように，腎機能参考にした二次資料

13

a. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業 進行性腎障害に関する調査研究班報告書 IgA 腎症分科会．IgA 腎症
診療指針―第 3 班―．日腎会誌 2011；53（2）：123 35.

1415

予後の不良因子（収縮期高血圧，高度蛋白尿，腎機能
低下傾向，障害度の高い腎生検所見）を有する患者
では，早期より積極的な治療を行うことが推奨されている．一方で高齢 IgA 腎症患者では，若年患者よ
りもこのような腎機能予後の不良因子を多く有する

参考文献

16

1. Cheng J, et al. Am J Nephrol 2009；30：315 22.（レベル 4）
2. Zhou YH, et al. PLoS One 2011；6（4）：e18788.（レベル 4）
3. Frimat L, et al. Nephrol Dial Transplant 1996；11：1043 7.
（レ
ベル 4）

17
18
19
20
21

239

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 15

高齢者 CKD において，標準的導入基準に沿った透析導入が推奨されるか？

高齢者 CKD において早期透析導入の有用性は明らかではなく，標準的導入
基準に沿った透析導入を推奨する．

推奨グレード C1

高齢者 CKD では，合併症や QOL などを勘案し，症例によっては早期透析導入を考慮す

る場合もある．

背景・目的の間で総死亡および有害事象の頻度に有意差はな

近年，計画的早期透析導入の是非を問う報告が多は，生存率や臨床経過の改善と関連しなかったと結くみられる．この背景としては，適切な導入時期を論している．ただし，本研究では高齢者のみの解析

逸することで，生命予後の悪化を招く危険性が危惧はなされていない．

く，CKD ステージ G5 における計画的早期 HD 導入されるためである．高齢者 CKD における早期透析以上より，現時点において，高齢者において早期導入の有用性は明らかではなく，その是非に関して

透析導入の有益性を示すエビデンスはないことか

検索を行った．

ら，ワーキンググループ内の合議によりグレード
C1 で標準的透析導入を推奨することとした．ただ解説

し，合併症や QOL などを勘案し，症例によっては早期透析導入を考慮する必要があるとした．

高齢は，血液透析導入後の生命予後に関する予後不良因子との報告が散見される1,2）．これには，単に

文献検索

高齢者の基礎体力の低下や合併症が多いことのみな

1970〜2011 年 7 月 31 日を対象期間とし，PubMed

らず，適切な導入時期を逸することで導入後短期の（キーワード：guideline and initiation of dialysis and死亡が増加する危険性や，入院が長期化し ADL お

elderly, early initiation of dialysis and elderly）にて

よび QOL の低下が影響する可能性などが考えられ検索を行い，検索結果のなかから本 CQ に関する論る．早期導入の可否に関して，若年者と高齢者の比文を選択した．

較，あるいは高齢者のみを対象とした導入基準といった研究報告は見当たらなかった．これまでの報参考にした二次資料

告の多くは，早期導入は並存疾患の有無などによっなし．

ても十分に説明されない早期死亡と関連し，高コストであることから推奨できないとしている3〜5）．しかし，これらの結果の解釈には，導入時の選択バイ
アスをも考慮する必要がある．最近報告された，平
均年齢 60 歳の eGFR10〜15 の進行性 CKD 患者を対象とした RCT では，透析導入時期によって eGFR
10〜14
（Early start）群または eGFR5〜7（Late start）
群に無作為に割り付け，生存率と有害事象（CVD，感染症，透析合併症）について比較検討している6）．
平均 3.59 年の観察で Early start 群と Late start 群
240

参考文献
1. Biesenbach G, et al. Ren Fail 2002；24：197 205.（レベル 4）
2. Bradbury BD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007；2：89
99.（レベル 4）
3. Kazmi WH, et al. Am J Kidney Dis 2005；46：887 96.（レベル4）
4. Wright S, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1828 35.（レベル 4）
5. Harris A, et al. Am J Kidney Dis 2011；57：707 15.
（レベル 2）
6. Cooper BA, et al. N Engl J Med 2010；363：609 19.
（レベル 2）

20．高齢者 CKD

高齢者 CKD の末期腎不全治療に腎移植は推奨されるか？

CQ 16

1
2

高齢者 CKD の末期腎不全治療として，腎移植は生着率が若年者と同等であり，また生命予後を改善する可能性があることから，推奨する．

3

推奨グレード B

45

解析すると，年齢による差異はなかった2）．

背景・目的

6

ここで注意すべきことは，高齢レシピエントで高齢の末期腎不全患者では腎移植におけるリスク

は，ドナーが通常の適応基準を満たす SCD よりも，が懸念されるが，その成績は死体腎移植か生体腎移これを満たさない ECD，特に高齢ドナーからの移植

植か，またドナーが通常の適応基準を満たす stan-が多いため，この差が移植後成績に影響している可

7
8

3,9）

．米国の臓器移植ネットワークである

dard criteria donor（SCD）か，これを満たさない

能性である

expanded criteria donor（ECD）かによっても異な

OPTN/UNOS のデータベースで 1996〜2005 年に腎る．また透析療法の継続に比べて，生命予後の改善移植を受けた 60 歳以上の 23,754 例を対象とした研が期待される．

究では，ECD からの献腎移植は SCD からと比べて910有意に移植後死亡率が高値だった9）．一方，同じ

解

11

データベースを用いて 2000〜2008 年に腎移植を受説12けた 80 歳以上の 199 例を対象とした報告では，ECD

1．高齢レシピエントにおける移植腎生着率と生命と SCD とで移植後生存率に有意差はなかった3）．

13

2．高齢者レシピエントの死亡原因

14

予後
高齢レシピエントの移植腎生着率や移植後の患者生命予後は，若年レシピエントに比較して劣ること
1〜8）

高齢レシピエントの移植後の死因は若年レシピエ．ただし，移植腎生着率の低下

ントと同様に感染症や CVD が多く，高齢レシピエには，移植腎廃絶よりも移植腎機能が維持された状

ントにおいても DWFG の対策として十分な注意が態での死亡（death with functioning graft：DWFG）

必要である．また高齢レシピエントでは，移植後のが寄与している．DWFG を観察打ち切りとした解析

悪性腫瘍の発症にも注意しなければならない1,10,11）．

では，高齢者の移植腎生着率は若年者と変わらない

米国でメディケアを利用した腎移植患者 35,765 例のが示されている

1〜4,7,8），そのなかには高齢レシピ解析結果では，腎移植後に悪性疾患の発症率が上昇

エントのほうが優れているという報告も見受けられしており，代表的なものとして悪性黒色腫以外の皮という報告が多く
5,6）．ポルトガルの一施設で 1991〜2010 年に腎移膚癌（2.6 倍），悪性黒色腫（2.2 倍），カポジ肉腫（9.0植を受けた 1,796 例を 65 歳以上の高齢群 89 例と 65倍），非ホジキンリンパ腫（3.3 倍），口腔癌（2.2 倍）おる

歳未満の若年群 1,707 例に分けた検討では，1，5，

15
16
17
18
19
20

10）

よび腎癌（1.4 倍）があげられる ．

21

10 年の患者生存率と移植腎生着率は若年群で良好だったが，DWFG を観察打ち切りとして解析する
1）

3．高齢者レシピエントと透析継続患者との比較と，2 群間で移植腎生着率に有意差はなかった ．ま献腎移植の待機リストにある高齢透析患者を対象

た，すべての透析例と移植例が登録されているスとした研究で，腎移植を受けた症例と透析を継続しコットランドの全国集計を用いた研究でも，8 年間た症例を比較すると，短期間の生命予後は移植群での移植腎生着率と患者生存率はいずれも高齢になる

劣るが，長期になると腎移植を受けた群のほうが有に従って悪化したが，DWFG を観察打ち切りとして意に改善することが知られている12,13）．ノルウェー
241

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013のレジストリーを用いた研究は 70 歳以上の献腎移参考にした二次資料

植待機患者 286 例を対象としており，1 年生存率はなし．

移植群で劣っていたが，5 年生存率は逆に移植群で優れていた12）．また，スペインの 60 歳以上の献腎移
植待機患者 211 例を対象とした研究では，12，24，
36，48，60 カ月の患者生存率は，いずれも腎移植を受けた群が透析を継続している群より良好だった13）．
以上より，高齢者の末期腎不全治療において，腎移植を選択する際の年齢制限を示す根拠はなく，少なくとも透析を継続するよりも長期の生命予後が改善する可能性があり，若年症例と同様に，個々の症例での適応を評価し，必要に応じて腎移植治療を選択すべきである．
文献検索
PubMed（キーワード：renal transplantation andelderly and survival and Aged：65＋years）で 4,051
文献を抽出，このなかから本 CQ に関する論文を選
択した．

参考文献
1. Eufrásio P, et al. Transplant Proc 2011；43：117 9.（レベル 4）
2. Oniscu GC, et al. Am J Transplant 2004；4：2067 74.（レベル4）
3. Huang E, et al. Transplantation 2010；90：974 9.（レベル 4）
4. Chuang FP, et al. Transplant Proc 2008；40：2299 302.（レベル 4）
5. Tesi RJ, et al. Lancet 1994；343：461 4.（レベル 4）
6. Roodnat JI, et al. Transplantation 1999；67：576 80.（レベル4）
7. Hernández D, et al. Transplantation 2005；79：337 43.（レベル 4）
8. Ojo AO, et al. Kidney Int 2000；57：307 13.（レベル 4）
9. Gill J, et al. Am J Kidney Dis 2008；52：541 52.（レベル 4）
10. Kasiske BL, et al. Am J Transplant 2004；4：905 13.（レベル4）
11. Mohamed Ali AA, et al. Int Urol Nephrol 2011；43：265
71.（レベル 4）
12. Heldal K, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：1680 7.
（レ
ベル 4）
13. Martín Navarro J, et al. Transplant Proc 2009；41：2376
8.（レベル 4）

CQ 17 高齢者から提供された移植腎の機能予後は不良か？
高齢ドナーからの移植は，若年ドナーと比較して，レシピエントの移植後成績（移植腎生着率，生命予後）を悪化させる可能性があるが，ドナー不足という背景からも除外されるもの
ではない．

背景・目的

のより移植後成績（移植腎生着率，生命予後）が劣る

高齢ドナーからの腎移植は若年ドナーからのもの

1990〜2009 年に生体腎移植を受けた 1,632 例を対象

より移植後成績（移植腎生着率，生命予後）が劣るととした研究では，多変量解析の結果，ドナー年齢 65いう報告が多いが，ドナー不足の現状からは選択肢

歳以上，レシピエント年齢 50 歳以上，HLA 不適合，として考慮されている．一方，高齢ドナーは腎提供

DGF（移植後臓器機能障害）および急性拒絶反応がによって新たな CKD となる危険性が懸念されていレシピエントの移植腎生着率と生命予後の両方に関る．

与した1）．またスペイン，アンダルシア地方の末期という報告が多い1〜7）．米国ミネソタ州の一施設で腎不全患者の大規模コホートから，2000〜2009 年に解説

1．高齢ドナーからの移植腎生着率とレシピエント

242

死体腎移植を受けた 2,989 例を抽出した研究では，
1，5，9 年の移植腎生着率と患者生存率の両者はドナー年齢とレシピエント年齢が高齢になるほど低値の生命予後だった．また DWFG を観察打ち切りとして解析し高齢ドナーからの腎移植は，若年ドナーからのもた移植腎生着率は，ドナー年齢が高齢になるほど低20．高齢者 CKD

値だったが，レシピエント年齢には関連しなかっ2）た ．一方，OPTN/UNOS のデータベースを用い

いては，新たな CKD として厳重に経過観察をすべ

1

きである．

て，1996〜2005 年に腎移植を受けた 60 歳以上の23,754 例を対象とした研究では，多変量解析の結

文献検索

果，レシピエントの移植腎生着率と生命予後の両者

PubMed（キーワード：renal transplantation andが 55 歳より高齢のドナーからと 55 歳以下のドナー

elderly and survival and aged：65＋years）で 4,051

3）からの生体腎移植とで同等であった ．

2
3
4

文献を抽出，このなかから本 CQ に関する論文を選択した．

5

2．高齢ドナーの腎機能予後
次に，生体腎移植を行ったドナーの移植後の臨床経過については，特に腎障害が進行し末期腎不全に

6

参考にした二次資料なし．

7

至りやすいという報告はないが，高齢ドナーを対象とした研究は見当たらなかった8〜11）．スウェーデンの一施設で 1965〜2005 年に腎摘を行った生体腎移植ドナー 1,112 例を対象とした研究では，6 例（0.5％）が移植後約 20 年で末期腎不全となっていた8）．また，他の観察期間が 10〜20 年の後ろ向き研究でも，CCr などの腎機能の指標は変わらなかったという結
9〜11）果が報告されている．これらの研究はすべての年代のドナーを対象としており，高齢ドナーの移植後臨床経過判定は困難である．
以上より，高齢ドナーからの腎移植は若年ドナーからの腎移植に比べて，レシピエントの移植腎生着率や生命予後を悪化させる．ただし世界的なドナー不足という状態を鑑みても，高齢ドナーからの移植は禁忌とせず，個々の症例で適応を考慮し検討すべ

参考文献

8

1. Rizzari MD, et al. Transplantation 2011；92：70 5.（レベル 4）
2. Gentil MA, et al. Transplant Proc 2010；42：3130 3.（レベル4）
3. Gill J, et al. Am J Kidney Dis 2008；52：541 52.（レベル 4）
4. Young A, et al. Am J Transplant 2011；11：743 50.（レベル4）
5. Galeano C, et al. Transplant Proc 2010；42：3935 7.（レベル4）
6. Cassini MF, et al. Transplant Proc 2010；42：417 20.（レベル4）
7. Gavela E, et al. Transplant Proc 2009；41：2047 9.（レベル 4）
8. Fehrman Ekholm I, et al. Transplantation 2006；82：1646
8.（レベル 4）
9. Najarian JS, et al. Lancet 1992；340：807 10.（レベル 4）
10. Gossmann J, et al. Am J Transplant 2005；5：2417 24.（レベル 4）
11. Saran R, et al. Nephrol Dial Transplant 1997；12：1615 21.
（レ
ベル 4）

9
10
11
12
13
14
15
16

きと思われる．また生体腎移植後の高齢ドナーにつ17

CQ 18 高齢者 CKD にヨード造影剤使用は推奨されるか？

18
19

高齢者 CKD では造影剤腎症の頻度が高いため，ヨード造影剤の使用にあたっては慎重に適応を判断する．

20

適切な説明の後，造影剤使用量を最小限とし，造影前後に補液を行うなどの十分な予防策を

21

造影検査の必要性が危険性を上回ると判断される高齢者 CKD には，造影剤腎症についての
講ずる．

背景・目的
これまで多くの臨床研究，およびこれらを基にしており，その主要なものに，加齢，血清 Cr 値の上昇，糖尿病性腎症，脱水，うっ血性心不全，腎毒性物質などがあげられている．

たガイドラインで造影剤腎症の危険因子が検討され243

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

解説

尿病および高尿酸血症があげられている3）．
以上より，本 CQ に対する回答として，高齢の加齢が造影剤腎症の独立した危険因子になるといCKD 患者では造影剤腎症の頻度が高いため，ヨーう報告は多い．percutaneous coronary intervention

ド造影剤の使用は慎重に適応を判断するべきである（PCI）を受けた腎機能正常（Cr 1.5 mg/dL 未満）のとした．造影の必要性が危険性を上回ると判断され3,036 例を対象としたコホート研究では，造影剤腎る場合には，造影剤腎症についての適切な説明の症の危険因子は 70 歳以上（オッズ比 6.40），女性

後，造影前後に補液など十分な予防策を講ずること（オッズ比 2.00），LVEF 50％未満（オッズ比 1.02），が推奨される．

収縮期血圧 100 mmHg 未満（オッズ比 1.50），造影剤
投与量（オッズ比 1.003），Hb 11 g/dL 未満（オッズ比

文献検索1.50）およびショックを伴う急性心筋梗塞（オッズ比PubMed（キーワード：contrast induced nephrop-

1）

7.41）
であった ．また PCI 後の造影剤腎症発症を予athy and elderly）
で 1,245 論文を抽出，このなかから測するために，8,357 例の患者を development data-

本 CQ に関する論文を選択した．

base と validation database に分けたコホート研究では，低血圧，IABP，うっ血性心不全，高齢（75 歳以参考にした二次資料

上），貧血，糖尿病，造影剤投与量および腎機能が危

なし．

2）

険因子であった ．さらに 2007 年に発表されたシス
テマティックレビューでは，造影剤腎症の古典的危険因子として，検査前腎不全，糖尿病，高齢，腎毒性物質投与，脱水，多量の造影剤投与，イオン性高浸透圧性造影剤およびうっ血性心不全が，また新しい危険因子としてメタボリックシンドローム，前糖

CQ 19

参考文献
1. Chong E, et al. Ann Acad Med Singapore 2010；39：374
80.（レベル 4）
2. Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2004；44：1393 9.（レベル4）
3. Toprak O. J Urol 2007；178：2277 83.（レベル 1）

COX 2 選択性 NSAIDs 投与は，高齢者 CKD の消炎・鎮痛に推奨されるか？

高齢者 CKD において，COX 2 選択性 NSAIDs は非選択性 NSAIDs と同等に腎機能障害を進行させるため，すべての NSAIDs の使用は必要最小限とする．

推奨グレード C2

背景・目的数は限られているが，そのなかで COX 2 選択性

高齢者において，COX 2 選択性 NSAIDs が非選の高齢者を対象としたロフェコキシブとインドメタ

択性 NSAIDs に比べて，腎障害などの有害事象が少シンとプラセボを比較した RCT では，ロフェコキないという報告はない．

シブとインドメタシンの両方が有意に GFR を低下

NSAIDs の優位性を示した報告はない1,2）．60〜80 歳

させたが，その 2 群間では有意差を認めなかった1）．

解説

高齢者を対象に COX 2 選択性 NSAIDs と非選択性 NSAIDs の腎機能に与える影響を比較した研究の244

またカナダの大規模コホートを用いた研究では，66歳以上の高齢者 10,184 例において，COX 2 選択性
NSAIDs と非選択性 NSAIDs の両方が腎機能を低下させ，やはり 2 群間に有意差はなかった2）．

20．高齢者 CKD

以上より，NSAIDs 自体が腎障害を惹起するもの

なかから本 CQ に関する論文を選択した．

1

であり，高齢の CKD 患者に対する NSAIDs の投与
は，COX 2 選択性と非選択性にかかわらず最小限参考にした二次資料にすべきであり，ワーキンググループ内の合議によ

なし．

2
3

り推奨レベルは C2 とした．
参考文献
文献検索
PubMed（キーワード：cyclooxygenase 2 inhibitor

4

1. Swan SK, et al. Ann Intern Med 2000；133：1 9.（レベル 2）
2. Gooch K, et al. Am J Med 2007；120：280 e1 7.（レベル 4）

5

and chronic kidney disease）で 39 論文を抽出，この

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

245

21 CKD における薬物投与
CQ 1 造影剤は CKD の進展に影響を及ぼすか？
造影剤は造影剤腎症の発症を介して，CKD の進展に影響を及ぼす．

CKD ステージ G3b 以降（GFR 45 mL/ 分/1.73 m2 未満）では，造影 CT により造影剤腎症を発症するリスクが高い．

CKD ステージ G3a 以降（GFR 60 mL/ 分/1.73 m2 未満）
では，冠動脈造影により造影剤腎症を発症するリスクが高い．

1,980 例）に発症したが，非 CKD では 13.1％（688 例/

背景・目的

5,250 例）に発症したとしている2）．さらに PCI 後の造影剤腎症（contrast induced nephropathy：CIN）

急性腎不全の発症は，血清 Cr 値が 2.0 mg/dL 未満

は，一般的にヨード造影剤投与後，72 時間以内に血では非糖尿病患者より糖尿病患者において高いが，

清 Cr が前値より 0.5 mg/dL 以上または 25％以上増

血清 Cr 値が＞2.0 mg/dL では糖尿病の有無にかか加するものと定義されている．CIN の予防では，造わらず高リスクであったとされている3）．

影剤投与前に CIN の発症リスクを予測することがWeisbord らは造影 CT 検査を受けた外来患者に重要となる．これまで多くのガイドラインにおいおいて，eGFR が 45 mL/ 分/1.73 m2未満では CIN のて，CIN 発症の危険因子が取り上げられている．そリスクが有意に上昇したことを示しており4），またの主なものには，血清 Cr 値の上昇，糖尿病性腎症，

Kim らは造影 CT 検査後の CIN の発症は，eGFR

脱 水， う っ 血 性 心 不 全， 高 齢 お よ び 腎 毒 性 物 質45〜59 mL/ 分/1.73 m2で 0％，eGFR 30〜44 mL/（NSAIDs など）などがある．

分/1.73 m2 で 2.9％，eGFR 30 mL/ 分/1.73 m2 未満
で 12.1％であったと報告している5）．

解2011 年に European Society of Urogenital Radiol-説

ogy から発表された造影剤安全委員会ガイドライン

2006 年の CIN consensus working panel では，腎2障害
（eGFR 60 mL/ 分/1.73 m 未満）が CIN の最もa）では，CIN のリスクは経動脈造影検査より経静脈造影検査のほうが低いこと，および eGFR 45 mL/ 分/

重要な危険因子であると報告されている ．さらに

1.73 m2が経静脈造影検査の CIN 発症リスク閾値で

非イオン性造影剤を使用した CAG を受けた 1,144 例あると述べており，eGFR 45 mL/ 分/1.73 m2未満でを用いたコホート研究において，検査前腎障害がは CIN の予防策（生理食塩水または重炭酸ナトリウ

CIN の唯一の危険因子であり，CIN の発症予測モデ

ム液の輸液）を講じることが望ましいとしているa）．

ルでみると検査前血清 Cr が 1.20 mg/dL 以上では
CIN のリスク上昇が急峻であったとされている1）．

文献検索

また PCI 後の CIN 発症の検討では，CIN は CKD

海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対

2（eGFR60 mL/ 分/1.73 m 未満）では 19.2％（381 例/246

象 期 間 と し，P u b M e d（ キ ー ワ ー ド：c o n t r a s t

21．CKD における薬物投与

induced nephropathy, risk, complication, renal func-

Committee guidelines. Eur Radiol 2011；21：2527 41.

1

tion）
にて検索を行い，検索結果のなかから本 CQ に
参考文献

関する論文を選択した．
参考にした二次資料
a. Lameire N, et al. Baseline renal function screening. Am J
Cardiol 2006；98（Suppl）：21K 6K.
b. Stacul F, et al；Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology（ESUR）. Contrast
induced nephropathy：updated ESUR Contrast Media Safety2

1. Davidson CJ, et al. Ann Intern Med 1989；110：119 24.（レベル 4）
2. Dangas G, et al. Am J Cardiol 2005；95：13 9.（レベル 4）
3. Rihal CS, et al. Circulation 2002；105：2259 64.（レベル 4）
4. Weisbord SD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008；3：1274
81.（レベル 4）
5. Kim SM, et al. Am J Kidney Dis 2010；55：1018 25.（レベル
4）

3
4
5
6

CQ 2

輸液療法は造影剤による腎障害を抑制するため，推奨されるか？

789

生理食塩水の経静脈投与は造影剤腎症の発症を予防するため，造影前後の生
理食塩水投与を推奨する．

推奨グレード A

10

重炭酸ナトリウム（重曹）液の経静脈投与は，造影剤腎症の発症を予防し，特に短時間輸液療法においては生理食塩水よりも優れている可能性があるため，推奨する．

推奨グレード C1

11
12

るものではない．

背景・目的

13

造影剤腎症の予防のための輸液には当初 0.45％食等張液輸液により造影剤による尿細管障害が軽減

塩水が使用されていた．輸液の張度が重要かどうかする機序には，尿量の増加による尿中造影剤濃度のを検討した RCT が行われ，0.45％食塩水よりも生理低下と有効循環血漿量の増加による造影剤誘発性の食塩水が優れていることが 1,620 例の患者で証明さ腎内動脈収縮の抑制があげられる．また重炭酸ナト

れている3）．また，経静脈的な生食投与と飲水を比

リウム
（重曹）
液輸液は，尿をアルカリ化することで較した RCT では，53 例の腎機能が正常な待機的酸化ストレスを抑制して尿細管障害を予防するもの

CAG を受けた患者の 24 時間後の血清 Cr 値の上昇と考えられる．このような機序を根拠として，従来を比較したところ，生食群 27 例のうち造影剤腎症をより造影剤腎症を予防するための輸液療法が検討さ発症したのは 1 例（3.7％）であり，飲水群 26 例ではれてきた．

9 例（34.6％）で，生食投与は造影剤腎症を有意に抑

14
15
16
17
18
19

制した4）．多くの研究における生食投与の目安とし

解20ては，造影前後 6〜12 時間に 1 mL/kg/時間となっ説ている．以上の結果より，生食輸液を造影剤腎症のヨード系造影剤による検査を受ける CKD 患者に対して，生理食塩水（以下，生食）を経静脈的に投与

重曹液輸液と生食輸液を比較したメタ解析が 2009することにより造影剤腎症を予防できることは，年までに 7 件報告されており，いずれにおいても重曹

1,2）

．た

液輸液が造影剤腎症の発症のリスクを有意に低下さだし，これらのデータは高浸透圧造影剤使用下でのせた5〜11）．しかし，透析導入，心不全の発症，死亡にデータであり，かならずしも現在の主流である低浸関しては，重曹液輸液と生食輸液の間には有意差が透圧造影剤による造影剤腎症発症リスクと比較できなかった5〜11）．これらのメタ解析に扱われていない

1980 年頃に Eisenberg らによって報告された

21予防のために行うことを推奨する．

247

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

近年の論文は 9 件あり，それぞれ臨床試験の内容は12〜20）

異なるが，結果も一定していない．わが国から

の報告は 3 件あり，生食および重曹液の急速静脈内（キーワード：contrast nephropathy, hydration）にて検索を行い，検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択した．

12）

投与の効果を比較したもの と，生食輸液に加えて造影直前の重曹液急速静脈内投与，もしくは短時間参考にした二次資料投与を行った群と生食輸液単独群とを比較したもなし．

の13,14）

で，いずれも重曹液投与群で造影剤腎症の発症が有意に抑制されていた．一方，重曹液を造影 1
時間前から短時間に投与して，従来の 6〜12 時間の生食輸液と比較した RCT が 4 件報告されている．
韓国から報告された PREVENT 試験を含むこれらの RCT では，生食群と比較して重曹液群で同等もしくは有意に造影剤腎症の発症が抑制されてい（154 mEq/L）を造た15〜18）．これらの試験では重曹液
影前 1 時間投与（3 mL/kg/時間）しており，わが国ではメイロン 静注 8.4％（1,000 mEq/L）を希釈して投与するか，炭酸水素ナトリウム静注 1.26％バッグ「フソー」（150 mEq/L）を使用することになる．以上の結果より，輸液時間が限られる場合には生食より重曹液を投与したほうが，造影剤腎症の発症を抑制できる可能性が示唆されるが，重曹液投与により造影剤腎症による維持透析導入や死亡率が有意に低下したという報告はなく，ワーキンググループ内の合議にて C1 で推奨することとした．
文献検索
海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対
象 期 間 と し，MEDLINE（ キ ー ワ ー ド：contrast
nephropathy, hydration），および PubMed（ キーワード：contrast nephropathy, hydration, prophylaxis），Cochrane Database of Systematic Reviews

248

参考文献
1. Eisenberg RL, et al. Am J Med 1980；68：43 6.（レベル 4）
2. Eisenberg RL, et al. Am J Roentgenol 1981；136：859 61.（レベル 4）
3. Mueller C, et al. Arch Intern Med 2002, 162：329 36.（レベル2）
4. Trivedi HS, et al. Nephron Clin Pract 2003；93：C29 34.（レベル 2）
5. Zoungas S, et al. Ann Intern Med 2009；151：631 8.（レベル1）
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13. Tamura A, et al. Am J Cardiol 2009；104：921 5.（レベル 2）
14. Motohiro M, et al. Am J Cardiol 2011；107：1604 8.（レベル2）
15. Briguori C, et al. Circulation 2007；115：1211 7.（レベル 2）
16. Maioli M, et al. J Am Coll Cardiol 2008；52：599 604.（レベル2）
17. Shavit L, et al. J Interv Cardiol 2009, 22：556 63.（レベル 2）
18. Lee SW, et al. Am J Cardiol 2011；107：1447 52.（レベル 2）
19. Vasheghani Farahani A, et al. Am J Kidney Dis 2009；54：
610 8.（レベル 2）
20. Vasheghani Farahani A, et al. J Nephrol 2010；23：216
23.（レベル 2）

21．CKD における薬物投与

CQ 3

血液浄化療法は造影剤腎症を抑制するため，推奨されるか？

推奨グレード D

推奨しない．

12

造影剤腎症発症の予防効果を認めないため，造影剤使用後の血液浄化療法は

34
5群では腎機能は安定していた．

背景・目的

6

以上とは対照的な研究として，Lee らは CAG 施

造影剤は血液透析により血中より除去可能なた行患者を対象として HD による造影剤腎症の予防効

め，血液透析や血液濾過による造影剤腎症の予防効

果を検討している7）．造影剤使用前後の CCr 値変化

果を検証する臨床研究が実施されてきた．しかし，をみると，非 HD 群−2.2±2.8 mL/ 分/1.73 m2に対し

782

大半の研究において有意な予防効果は認められていて，HD 群−0.4±0.9 mL/ 分/1.73 m であった．一時ない．

的に HD 療法を要した患者比率や維持透析への移行

9率ともに HD 群が有意に良好であった．ただし単一解説れた患者の平均血清 Cr 値は 4.9 mg/dL と高値であ

造影剤は血液透析（以下，HD）によって血中からることから，この結果の解釈には注意が必要である．

除去されることが示されており，血液浄化療法によ持続血液濾過（以下，CHF）の有効性についても検る造影剤腎症の予防効果を検証する臨床研究が実施討されている．Marenzi らは，CAG ないしは PTCAされてきた．しかしながら，大半の研究において造を施行される血清 Cr＞2 mg/dL の CKD 患者を対象

影剤腎症の発症予防効果を認めることができなかっとした CHF の効果を検証した8）．造影剤使用前 4〜た．Vogt らは CAG，PTA および PTRA 施行患者6 時間，造影後 18〜24 時間にわたって CHF を行い，を対象として，HD による造影剤腎症の発症予防効①Cr 値 25％以上の上昇，②院内死亡，③1 年後死亡

果を検討した1）．造影剤使用 6 日後までの時点で，をエンドポイントとして比較したところ，CHF 群がHD 群，非 HD 群の間で造影剤腎症発症，CVD 発症

いずれにおいても有意に良好な結果を示した．本研および死亡のいずれにおいても有意差を認めなかっ

究では，造影剤使用前後にわたって CHF を施行した．他の 3 件の RCT においても，造影剤使用後のたため，CHF による造影剤除去が貢献しえたかどう

HD 施行による造影剤腎症発症，血清 Cr 値変化，おかが不明であった．そこで，同一研究者により更なよび CCr の変化のいずれについても HD による予防

る検討が行われた．この研究では対象を，対照群，

2〜4）．一方 Reinecke らの報告で造影後 CHF 群（造影後 18〜24 時間 CHF 施行），造は，造影検査施行後 48〜72 時間後の造影剤腎症発症

影前後 CHF 群（造影前 6 時間，造影後 18〜24 時間効果を認めなかった10の研究結果であり，また，この研究にエントリーさ

5）

率は，むしろ HD 群において有意に高値であった ．

CHF 施行）の 3 群に分けて検討した ．①Cr 値 25％

Shiragami らは CAG または PCI 後の患者を対象と以上の上昇，②透析導入，③院内死亡，いずれも対して，造影剤使用後の血液濾過透析（以下，HDF）の照群と造影前後 CHF 群との間でのみ有意な差を認

6）

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

9）

効果を検討した ．造影剤使用後 2 週間内の急性期

め，対照群と造影後 CHF 群との間には有意差を認でみると，HDF 施行群において血清 Cr 値はむしろめなかった．以上より，CHF の効果は造影剤使用前有意に上昇した．一方，造影剤使用前 3 カ月間と使に CHF を施行することによって得られることが明用後 3 カ月間の 1/Cr 傾斜変化で比較すると，HDF

らかであり，造影剤腎症の発症抑制に CHF による非施行では腎機能悪化を認めたのに対して，HDF

造影剤の除去効果が関与しないことを示唆してい

21

249

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

る．Marenzi らは，造影剤使用前の大量の体液置参考にした二次資料

換・補給，重炭酸ナトリウム液の投与が寄与したのなし．

ではないかと考察している．Song らのメタ解析では，ステージ G3 以降の CKD 患者で CHF が有効で
あ る と い う 結 果 で あ っ た が， 主 と し て 上 記 のMarenzi らの 2 研究に依拠しており，本 CQ の回答のエビデンスとしては取り上げなかった10）．
文献検索
海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対
象 期 間 と し，MEDLINE（ キ ー ワ ー ド：contrast
nephropathy, hemodialysis, hemofiltration），およびPubMed（キーワード：contrast nephropathy, hemodialysis, hemofiltration, prophylaxis），Cochrane
Database of Systematic Reviews（キーワード：con-

参考文献
1. Vogt B, et al. Am J Med 2001；111：692 8.（レベル 2）
2. Sterner G, et al. Scand J Urol Nephrol 2000；34：323 6.（レベル 2）
3. Lehnert T, et al. Nephrol Dial Transplant 1998；13：358
62.（レベル 2）
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5. Reinecke H, et al. Clin Res Cardiol 2007；96：130 9.（レベル2）
6. Shiragami K, et al. Circ J 2008；72：427 33.（レベル 2）
7. Lee PT, et al. J Am Coll Cardiol 2007；50：1015 20.（レベル2）
8. Marenzi G, et al. N Engl J Med 2003；349：1333 40.（レベル2）
9. Marenzi G, et al. Am J Med 2006；119：155 62.（レベル 2）
10. Song K, et al. Am J Nephrol 2010；32：497 504.（レベル 1）

trast nephropathy, hemodialysis）にて検索を行い，検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択した．

CQ 4 NSAIDs は CKD の進展に影響を及ぼすか？
CKD においては，いずれの NSAIDs も腎機能を悪化させる危険性がある．ただし，NSAIDs
による腎機能の悪化が長期的な CKD の進展に影響を及ぼすかは，明らかではない．

背景・目的性腎不全への進行との関連を指摘する報告もあり，

日常診療において，しばしば解熱または鎮痛の目は確立されてはいない1〜5）．その他の COX 非選択性的で CKD 患者に対して NSAIDs やアセトアミノ

NSAIDs や，腎機能障害や消化管粘膜障害を軽減す

フェンの使用可否についての判断が必要とされる．

る目的で開発された COX 2 選択性 NSAIDs におい

比較的安全に使用できると考えられるアセトアミノても同様に，腎機能低下との関連を指摘する報告が

フェン，アスピリンや COX 2 選択性 NSAIDs に関ある一方で，腎機能への影響が少ないとする報告もしても，腎障害との関連を示唆する報告が散見さ存在し，一定の見解は得られていない6〜12）．初版のれ，その使用の是非に関しては一定した見解は得ら

CKD 診療ガイドライン 2009 では，いずれの NSAIDs

れていない．

も腎障害をきたす恐れがあり，その使用は最小限に現状において，これらの薬剤の CKD における安全性すべきとしたが，その後の報告においても安全性を

解

250

説

確立できるほどのエビデンスはない．近年の米国での検討では CKD 患者においても，市販薬を含め解熱鎮痛薬のアセトアミノフェン，NSAIDs の一

NSAIDs の潜在的使用例は多く，CKD の自覚の有無

つであるアスピリンについては，中等度または高度

は CKD 患者の NSAIDs 使用量に影響しなかったこと

腎機能低下患者においても比較的安全に使用可能でが報告されており，CKD 患者への NSAIDs 使用に関あるとする報告がある．一方，これら薬剤の使用と慢する啓発も重要な課題といえる13）．

21．CKD における薬物投与以上より，いずれの NSAIDs あるいはアセトアミ

analysis. Kidney Int 2012；81：442 48.

1ノフェンも腎機能に悪影響を及ぼす危険性があり，使用は最小限にとどめるべきと考えられる．なお，a）

AKI は CKD の進展因子として認識されつつあるが ，
NSAIDs による AKI に限定した検討結果はなく，
NSAIDs による腎機能の悪化が長期的な CKD の進展に影響を及ぼすかどうかは明らかではない．
文献検索
海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対
象 期 間 と し，PubMed（ キ ー ワ ー ド：NSAID and
CKD and progression, NSAID and CKD, NSAID
and kidney disease）にて検索を行い，検索結果のなかから本 CQ に関する論文を選択した．AKI と CKDに関する二次資料は重要なため，検索対象期間外のものを引用した．

参考文献

2

1. Perneger TV, et al. N Engl J Med 1994；331（25）：1675 9.（レベル 4）
2. Rexrode KM, et al. JAMA 2001；286：315 21.（レベル 4）
3. Fored CM, et al. N Engl J Med 2001；345：1801 8.（レベル 4）
4. Temple AR, et al. Clin Ther 2006；28：222 35.（レベル 2）
5. Evans M, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：1908 18（レベル 4）
6. Murray MD, et al. Am J Med Sci 1995；310：188 97.（レベル2）
7. Whelton A, et al. Ann Intern Med 1990；112：568 76.（レベル2）
8. Cook ME, et al. J Rheumatol 1997；24：1137 44.（レベル 2）
9. Gooch K, et al. Am J Med 2007；120：280. e1 7.（レベル 4）
10. Swan SK, et al. Ann Intern Med 2000；133；1 9.（レベル 2）
11. Whelton A, et al. Arch Intern Med 2000；160：1465 70.（レベル 2）
12. Whelton A, et al. Kidney Int 2006；70：1495 502.（レベル 2）
13. Plantinga L, et al. Ann Fam Med 2011；9：423 30.（レベル 4）

3
4
5
6
7
8
9
10

参考にした二次資料

11

a. Coca S. CKD after AKI： a systematic review and meta-

12

CQ 5

球形吸着炭® は CKD の進展を抑制するため，推奨されるか？

推奨グレード C1

13
14
15

球形吸着炭®
（AST 120）は腎機能の指標を一部改善させ，CKD の進行を抑制させる可能性があるため，使用を考慮してもよい．

1617与を加える AST 120 群に無作為に割り付けた RCT

背景・目的（CAP KD 試験）では，血清 Cr 値の倍化，血清 Cr 値

球形吸着炭 （AST 120）は腎機能の指標を一部改

6.0 mg/dL 以上への上昇，腎代替療法を要する末期善させるが，ハードエンドポイントとしての生命予

腎不全への移行および死亡の複合エンドポイントで後や腎機能予後を改善させたという報告はない．

ある一次エンドポイントでは有意差がなかったが，

18
19
20

推定 CCr 値および eGFR の低下速度は AST 120 群

解

21で有意に改善がみられた1）．

説

その他の臨床研究でも，AST 120 により血清 Cr

球形吸着炭 （AST 120）はわが国でのみ認可され1〜9）値に基づく腎機能の指標の推移が改善したという報．そ告は多数みられるが，生命予後や腎代替療法開始なのなかでも，460 例の CKD 症例（血清 Cr 値 5.0 mg/

どのいわゆるハードエンドポイントに影響したとい

dL 未満）を，従来の低蛋白食と降圧薬投与のみを行う報告はない2〜9）．

ている薬剤であり，多くの臨床研究がある

うコントロール群と，それに 6 g/日の AST 120 投以上より，現時点では AST 120 を積極的には推251

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

奨できないが，腎機能の指標の一部を改善させ，
CKD の進行を抑制させる可能性があるため，ワーキンググループ内の合議にて C1 で使用を考慮してもよいとした．
文献検索
PubMed では「AST 120」のキーワードで 151 論文が抽出され，このなかから本 CQ に関する論文を選択した．
参考にした二次資料
なし．

CQ 6

参考文献
1. Akizawa T, et al. Am J Kidney Dis 2009；54：459 67.（レベル 2）
2. Nakamura T, et al. Metabolism 2011；60：260 4.（レベル 3）
3. Konishi K, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008；81：310 5.（レベル 2）
4. Owada A, et al. Kidney Int 1997；63（Suppl）：S188 90.（レベル 2）
5. Shoji T, et al. Nephron Clin Pract 2007；105：c99 107.（レベル 2）
6. Ueda H, et al. Ther Apher Dial 2007；11：189 95.（レベル 4）
7. Schulman G, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：565 77.（レベル 2）
8. Yorioka N, et al. J Nephrol 2008；21：213 20.（レベル 2）
9. Nakamura T, et al. Kidney Blood Press Res 2004；27：121
6.（レベル 2）

CKD ではガドリニウム含有 MRI 造影剤による
腎性全身性線維症のリスクが増加するか？

CKD ステージの進行に伴い，ガドリニウム含有 MRI 造影剤による腎性全身性線維症のリスクが増加する．

CKD ステージ G4，G5 および透析導入されている末期腎不全（CKD ステージ G5D）
では，
ガドリニウムによる腎性全身性線維症のリスクが高い．

CKD ステージ G3a，b でもガドリニウムによる腎性全身性線維症の発症例があり，ガドリ

ニウム造影剤の使用の可否については，その必要性と危険性を考慮して決定すべきである．

CKD ステージ G1 および G2 とガドリニウムによる腎性全身性線維症の発症との関連性は，明らかではない．

背景

数年後に皮膚の腫脹や硬化，疼痛などで発症する疾患であり，進行すると四肢関節の拘縮を生じて活動

CKD 患者では，従来より造影 CT 検査よりガドリは著しく制限される．現時点で確立された治療法はニウム造影 MRI 検査が積極的に選択されてきた．腎なく，死亡例も報告されている．保存期の CKD 患性全身性線維症（nephrogenic systemic fibrosis：者においても発症リスクがあり，CKD 患者におけNSF）を発症した透析患者の第 1 例は，Cowper らにる MRI 撮影時のガドリニウム造影剤使用に関する

よって 1997 年に報告されたが，2006 年まで NSF と指針が求められている．

ガドリニウム造影剤使用との因果関係は明確にされなかった．2006 年以降，透析患者を中心とした CKD
患者における NSF 発症とガドリニウム造影剤投与

252

解

説

との関連性を示す多数の報告がなされ，CKD ス

長期透析が行われている末期腎不全患者や非透析テージやガドリニウム造影剤の種類や用量と NSF

例でも GFR 30 mL/ 分/1.73 m2未満の CKD ステージ

発症との関係が検討されるようになった．NSF はガ

G4，G5 の患者では，ガドリニウム造影剤使用後のドリニウム造影剤の投与数日から数カ月後，ときにNSF の発症頻度が有意に高く，NSF のハイリスク群

21．CKD における薬物投与と考えられる1〜4）．よってこのような CKD 患者に関て造影後に血液透析を施行することで NSF 発症をしては，MRI 撮影時のガドリニウム造影剤使用は避抑制したとする報告もあるが8），今後の検討が必要

けるべきである．ただし，やむを得ずガドリニウム

である．

1
2

造影剤を使用しなければならない場合には，NSF 発
症頻度の低いガドリニウム造影剤を選択するa,b）．

文献検索

NSF の発症確率を正確に推計することは容易では

海外文献については 1970〜2011 年 7 月 31 日を対なく，ガドリニウム造影剤間における NSF のリスク

象期間とし，MEDLINE（キーワード：gadolinium,の差は明らかではないとする報告もある5）．しかし，

CKD, nephrogenic systemic fibrosis）， お よ び

これまでの報告のなかでは，Gadodiamide（Omnis-

PubMed（ キーワード：gadolinium, CKD, nephro-can）に 最 も NSF 発 症 の 報 告 が 多 く4）， 次 い で，

genic systemic fibrosis）にて検索を行い，検索結果

Gadopentetate dimeglumine（Magnevist）に報告がのなかから本 CQ に関する論文を選択した．

3
4
5
6
7

多い．一方，Gadoteridol（ProHance）と Gadoterate（Magnescope）
による NSF 発症の報告はほとんどな
a,b），141 例の透析患者に対し Gadoteridol を使用しく

NSF を 1 例も発症しなかったとする報告もある6）．
ただし，NSF リスクの低いガドリニウム造影剤であっても，その使用にあたっては必要最少量を投与すべきである3,7）．

参考にした二次資料

8

a. Broome DR. Nephrogenic systemic fibrosis associated withgadolinium based contrast agents：a summary of the medical
literature reporting. Eur J Radiol 2008；66：230 4.
b. Penfield JG, et al. Nephrogenic systemic fibrosis risk：is therea difference between gadolinium based contrast agents?
Semin Dial 2008；21：129 34.

9
10
11

2

GFR が 30 mL/ 分/1.73 m 以上，60 mL/ 分/1.73
2m 未満の CKD ステージ G3a，b の患者では，ガド
リニウム造影剤使用後の NSF 発症の危険性が必ず
2,5,8）

しも高くないとする意見もあるが，実際に NSF

発症の報告もあり9），ガドリニウム造影 MRI 検査の必要性と危険性とを慎重に検討したうえで，その使用の可否を決定する必要がある．また使用にあたっては，必要最少量を投与すべきである3,7）．
GFR が 60 mL/ 分/1.73 m2以上の CKD ステージ
G1，G2 の患者では，ガドリニウム造影剤使用後のNSF 発症の危険性が高いとする根拠は乏しい2,8）．
予防に関しては，ガドリニウム造影剤使用に際し

12

参考文献
1. Deo A, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007；2：264 7.（レベル4）
2. Rydahl C, et al. Invest Radiol 2008；43：141 4.（レベル 4）
3. Prince MR, et al. Radiology 2008；248：807 16.（レベル 4）
4. Agarwal R, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：856
63.（レベル 4）
5. Chrysochou C, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：484
9.（レベル 4）
6. Reilly RF. Clin J Am Soc Nephrol 2008；3：747 51.（レベル 4）
7. Perez Rodriguez J, et al. Radiology 2009；250：371 7.（レベル4）
8. Othersen JB, et al. Nephrol Dial Transplant 2007；22：3179
85.（レベル 4）
9. Sadowski EA, et al. Radiology 2007；243：148 57.（レベル 4）

13
14
15
16
17
18
19
20
21

253

索
α1 ミクログロブリン

19

IgA 腎症の腎機能予後予測モデル

104

CVC

213

IgA 腎症の治療

178

CVD

2,13,32,175,216,217,221

IgA 腎症の予後

102
17

7

current smoking

β2 ミクログロブリン

7

β遮断薬

59

1 型糖尿病83,96

CVD 合併85

inactivity

J

1 日食塩摂取量の推定式

33

CVD 合併予防

196

1 日尿中尿素窒素排泄量25

CVD 既往16025

CVD 発症

152

Jaffé 法164

CVD 発症の予測因子

80

J カーブ現象230

1 日のたんぱく質摂取量
2 型糖尿病83,96

50 パーセンタイル身長小児の性別・年齢別
血圧

192

A
ACE 阻害薬

59,117,178

CVD 発症抑制

43,85

CVD 発症抑制効果

100

K

CVD 発症リスク

67

KDIGO 重症度分類

CYP3A4151

C 端 FGF23

74

L

3

ACE 阻害薬投与

194

ADPKD

134

LDL アフェレーシス

132

AGE 産生抑制

155

DPP−4 阻害薬

87

LDL コレステロール値

129

AHI

18

DRI

50

Lee K SM の分類

104

Alport 症候群

169

DWFG

ANCA 陰性の pauci−immune 型 RPGN

142

ANCA 関連糸球体腎炎

142

E

ANCA 陽性 RPGN

142,145,147,149

L−FABPD

216,218,241

7

M
MBD

73

eGFR

164

MetS

157

apnea hypopnea index

18

eGFR 換算式の係数 k 値

165

MetS 診断基準

159

ARB

178

eGFR 低下

81

MMF

132

ARB 投与194

ESA

AST−120251

ESA 大量投与

231

MR アンジオグラフィ

atypical HUS

206

ESA 抵抗性貧血

231

AVF

213

N

AVG

213

F

B
Bariatric 手術

159

BMI

211

C
CAKUT

163,170,171,172,202,205

Ca 拮抗薬CIN
CKD−MBD

49,51,55,59
246
75,216,217

63,65,199,231

FGF23

73

FSGS

131,132,171,206,218,237

G

MPO−ANCAn−3 系脂肪酸110

nephrogenic systemic fibrosis

252

NSF

252

GFR 変化率

73

PCKD

27

GLP−1 受容体作動薬

86

pleiotropic 作用

155

GPA

145,147

granulomatosis with polyangiitis

145,147

H

197

Haas の分類

104

CKD 関連非古典的 CVD 危険因子

176

HbA1c

84

PR3−ANCA 陰性 pauci−immune 型血管炎
145
PTH 値

75

PUV

202

Q

CKD 重症度分類アルブミン区分

4

health related quality of life

17

QOL

CKD 進行抑制

43

HMG−CoA 還元酵素阻害薬

129

CKD ステージ

4

HRQOL

17

R

CKD の生命予後

198

I

CT 血管造影

244
12,57

145
12,57

P

CKD−MBD 治療薬

COX−2 選択性 NSAIDs

254

引

IgA 腎症221

rapidly progressive glomerulonephritis
RA 系阻害薬
102,169,206,218

110,115,130

140

34,49,50,55,91,92,95,106,

索索 引引RA 系阻害薬投与

194

rHuGH

200

rHuGH 療法の副作用

201

rHuEPO

71

RPGN

140

遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン製剤

感染症

218

71

感染症治療

137

遺伝子組み替えヒト成長ホルモン200

カンデサルタン116

イトラコナゾール

151

冠動脈形成術

221

飲酒量

15

冠動脈石灰化

77,176

インスリン

S

86,87

インスリン強化療法

83

164

インダパミド94

small study effect26

インフルエンザ

ST 合剤

137

SU 薬

87

Schwartz の式

Treat to target 方式
TSAT

うっ血性心不全153
69,199V
VUR

172,202,203

W
Wegener 肉芽腫症
Wilms 腫瘍

145,147170

悪性腫瘍
アクセス不全
アザチオプリン

キ
基準体重

28

季節性血圧変動46

喫煙19,160,218

161

逆流性腎症

172

211,244

球形吸着炭

251

17

急性腎炎症候群

171

運動制限

184

急速進行性糸球体腎炎

140

運動負荷

17

急速進行性糸球体腎炎症候群

140

急速進行性糸球体腎炎症候群確定診断指針

エ

140

栄養

25

急速進行性腎炎症候群

171

栄養摂取不良

201

強化療法群

83

エゼチミブ

151

虚血性心疾患17

エナラプリル

96,116

虚血性腎症

12,56

191

魚油

110

エポエチンα68,199近位尿細管分泌物質

173

エポエチンβペゴル

225

71,199

禁煙

124,201

エポエチンβ199

214

塩酸ジラゼプ

113

ク

60

101

運動

エナラプリルマレイン酸

ア
悪性高血圧

ウ
ウエストヒップ比高値

T

21,226冠動脈バイパス術

塩分制限

187

クリンダマイシン

アスピリン

114

塩類喪失傾向187

アミノ酸スコア29

アミノ酸代謝異常201

オケ
計画的早期透析導入

240

アムロジピンベシル酸塩

191

横紋筋融解症発現151

経口血糖降下薬86

アリスキレン

50,96

オルメサルタン

116

頸動脈血管形成術

221

アルカリ化薬36

頸動脈内膜中膜肥厚

176

アルキル化薬126,132

経皮的冠動脈形成術

101

アルコール摂取15,16057,60

122,146

カ137

核医学的 GFR 測定

12

経皮的
（腎）
血管形成術

78

過去喫煙

19

血圧

31

1,225

下肢切断

101

血圧管理目標値

190

アルブミン尿増加

80

過剰降圧

230

血圧日内変動46

アルブミン尿測定

80

過剰な降圧

59

血液浄化療法

249

画像検査

172

血液透析

249

学校検尿

168

血管イベント軽減効果

94

アルファカルシドール
アルブミン尿イ
イオン性高浸透圧性造影剤

244

活性型ビタミン D 製剤

77

血管石灰化

76

異形成腎

172

活動性悪性腫瘍211

血漿交換療法

147

移乗困難

211

ガドリニウム含有 MRI 造影剤

252

血清 Ca × P 積

197

移植後アルブミン尿221

ガドリニウム造影 MRA

57

血清 Ca 値197216

下部尿路異常203

血清 Cr 上昇59

カルシトリオール78

血清 Cr 正常値

165

移植腎機能予後
移植腎生着率241,242

移植腎喪失

219

がんスクリーニング

124

血清 Cr 値164

移植前 CKD 管理

216

感染後急性糸球体腎炎

169

血清 PTH 値のコントロール

196

255

エビデンスに基づく
CKD
診療ガイドライン
2013
エビデンスに基づく
CKD
診療ガイドライン
2013
血清 P 値

197

後部尿道弁

202

重炭酸ナトリウム液

247

血清アルブミン

175

高齢

244

重炭酸濃度

37

血清カリウム値

34

高齢者 CKD

223

消化吸収率

29

血清カリウム値の範囲

35

高齢者 IgA 腎症

238

脂溶性抗菌薬137

血清カルシウム

175

高齢者ネフローゼ症候群

237

常染色体優性多発性囊胞腎

134

血清尿酸値

22

高齢者の血糖管理

233

小児 CKD163

血清フェリチン値

69

高齢者レシピエントの死亡原因

241

小児 CKD−MBD

高齢ドナー

242

小児 CKD ステージ分類

血清リン
（値）

38,73,175

血栓塞栓症予防効果

129

高齢ドナーの腎機能予後243

小児 CKD の疫学

163

血栓予防

128

高齢レシピエント

241

小児 CKD の原因疾患

163

血中重炭酸濃度35

骨粗鬆症治療235

小児 CKD の診断基準

166

血糖管理目標値

232

骨端線閉鎖

200

小児 CKD の治療

178

骨病変

196

小児 CKD 発見頻度

168

血糖コントロール

82,85,232
8,169

骨ミネラル代謝異常

201

小児 IgA 腎症

178

厳格降圧群

43

古典的 CVD 危険因子

176

小児高血圧の定義

191

現在喫煙

19

小児特発性ネフローゼ症候群

180

検査前腎不全244

小児の腎機能の正常値

164

献腎移植

215

サイアザイド系利尿薬

59

小児の蛋白質の食事摂取基準

185

顕性アルブミン尿発症

83

細小血管障害100

小児の年齢別 GFR 平均値

165

顕性アルブミン尿例

92

再発腎炎

218

食塩摂取制限

原発性 VUR

203

酸塩基異常

201

食塩摂取量

酸化ストレス抑制

155

女性骨粗鬆症患者

残存腎機能

211

腎移植

血尿

顕微鏡的血尿減量

8,169,223
234

サ

シ

コ
抗 GBM 抗体型 RPGN

142,145,148,150

31,47,88,187,228
31
235
215,241

腎移植レシピエント

203

腎盂尿管癌

223

糸球体高血圧

47

腎外症状

180
47

抗 GBM 抗体型糸球体腎炎

142

糸球体高血圧是正

97

腎機能障害

高 LDL コレステロール血症

132

糸球体内圧上昇47

腎機能低下

高 TG 血症

151

糸球体肥大

97

腎機能低下速度26,208230

降圧薬の選択
降圧薬療法
降圧療法
抗アルドステロン薬

糸球体毛細血管抵抗97

腎機能保持効果155

糸球体濾過物質

173

腎機能予後

220

42,43,53,134

シクロスポリン

122,123,131,181,182

新規リン利尿因子

73

心筋梗塞

221

心血管合併症

41

心血管死亡

4

117

シクロホスファミド

122,125,132,181

106,121

脂質異常症

129,151,233

高カリウム血症

34,59

脂質低下薬

151

169

脂質低下療法抗凝固薬

113,179

抗菌薬抵抗性囊胞感染
高血圧

32

190,229

口蓋扁桃摘出術高カルシウム尿症

256

196
166,167

137

13,41,88,103,174,180,194,221,229

高血圧治療

49,55,91

抗血小板薬

110,113,179

152,154

心血管病

216

支持療法

124

腎硬化症

53

持続血液濾過249

腎硬化症の降圧目標

53

持続性血尿

170

進行抑制効果113

持続性蛋白尿170

腎疾患の再発

218

持続的血尿

180

腎実質集積物質173

甲状腺機能低下症

201

実体重

28

腎実質性高血圧47

抗蛋白尿効果130

至適降圧目標値

230

腎症寛解

85

行動制限状態211

紫斑病性腎炎高度血尿223

ジピリダモール

113

腎生検

高度糸球体硬化103

シプロフロキサシン

137

腎生検レジストリー

高度蛋白尿

178

脂肪肝

158

腎性全身性線維症

高度肥満

159

若年ドナー

242

腎性貧血

高尿酸血症

22

重曹液

247

腎性貧血治療

65,69

高尿酸血症治療

23

重曹液輸液

247

心臓バイパス術221

171,206

腎症進展抑制効果

95
10,170,224
11
252
63,216,217

索索 引引腎代替療法

204

赤血球生成促進剤

199

蛋白尿

腎提供後妊娠

221

摂取エネルギー量の制限

158

蛋白尿合併

腎動脈狭窄（症）

12,57

先行的腎移植206,215

1,31,103,170,190,19454

チ

腎動脈超音波ドプラ法

57

全身性エリテマトーデス

171

腎毒性物質投与244

選択的腎動脈造影

57

腎囊胞容量

138

先天性腎尿路奇形

163,171,172,187,202

シンバスタチン129

先天性ネフローゼ症候群

205

中央値強化療法群

83

心不全

60

前立腺がん

125

中心静脈カテーテル213

腎膀胱部超音波検査

223

12

138

ソ

超音波ドプラ法

腎容積

長時間作用型 Ca 拮抗薬

49

腎容積増大速度139

長時間作用型 ESA

71

造影剤腎症

243,246,247

増悪する高血圧

ス

60

早期腎症

80,82

チアゾリジン薬

87

チクロピジン114

長時間作用型ループ利尿薬

59

超たんぱく質摂取制限

227

治療抵抗性高血圧

60

膵がん

125

早期糖尿病性腎症

水腎症

202

巣状分節性糸球体硬化症

推定 GFR 値

164

水痘生ワクチン189

巣状メサンギウム増殖

178

通常降圧群

水分摂取量

20

速効型インスリン分泌促進薬

87

水分負荷

20

ゾレドロネート

236

テ

睡眠

18

睡眠時間

18

タ

睡眠時無呼吸症候群患者

18

体位性蛋白尿

睡眠障害

18

体液過剰

水溶性抗菌薬

137

胎児仮死

201

80
124,131,132,

171,180,237

ツ43

低アルブミン血症

128

低カリウム血症

34

171

低形成腎

172

212

低血糖

85

221

低出生体重

175

代謝性アシドーシス

35

低身長

スタチン

151,154

体重減少

158

低ナトリウム血症

228

スタチン投与129,233

大腿骨骨頭壊死

201

低補体血症

180

頭蓋内圧亢進症

175,200

スタチンの腎保護効果

155

大腿骨頭すべり症

201

テーラーメード降圧治療

56

ステロイド依存性ネフローゼ症候群

181

耐糖能障害

158

テーラーメード降圧療法

46

ステロイド治療

124

大動脈造影

57

鉄剤補充

69

ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群

182

多角的強化療法

99,100鉄分補充

199

ステロイドパルス併用療法

106

タクロリムス132

テモカプリル

116

119,182

多剤併用療法179

テルミサルタン

96

脱水

244

電解質異常

201

多尿

187

天然型ビタミン D

77ステロイドパルス療法

セ
生活習慣

15

多発性囊胞腎生活習慣改善161

多量の造影剤投与

244

生活の質

221

ダルベポエチンα

68,199正常アルブミン尿96

短期間高用量経口ステロイド併用療法

正常血圧

95

短期間高用量経口副腎皮質ステロイド薬療法

27,134121

ト
動静脈グラフト

213

動静脈瘻

213

透析継続患者

241

正常高値血圧

41

118

透析治療

208

生食輸液

247

短時間睡眠

18

透析導入

208,240

成人 CKD ステージ分類

167

単腎

172

透析導入後生存率209

成人 IgA 腎症

106,108

生体腎ドナー220

成長障害
成長ホルモン療法
生命予後

177,185,196,200
177
34,220,241

25,186

透析導入時併存合併症

211

たんぱく質制限の効果

26

透析導入のタイミング

210

たんぱく質制限量

29

等張液輸液

247

たんぱく質制限

たんぱく質摂取推奨量
たんぱく質摂取制限

25,186
97,185,227

糖尿病
糖尿病合併 CKD

13,201,211,232,244
42,49,86,229

生命予後規定因子

205

たんぱく質必要量25

糖尿病性腎症80

生理食塩水の経静脈投与

247

蛋白代謝異常201

糖尿病性腎症患者

208257

エビデンスに基づくエビデンスに基づく
CKD
CKD
診療ガイドライン
診療ガイドライン2013
2013
糖尿病非合併 CKD

妊娠高血圧症221

フィブラート系薬

151

動脈硬化性 CVD イベント

153

妊娠高血圧腎症

221

フェノフィブラート

151

動脈硬化性 CVD リスク

153

妊娠糖尿病

221

不活化ワクチン接種

189

動脈硬化性腎動脈狭窄症

56

腹囲ヒップ比

234

特定健診

13

副甲状腺機能亢進症

201

特発性ネフローゼ症候群
特発性膜性腎症
特発性膜性腎症患者

43,49,229

237

ネフローゼ症候群125,237

年齢

128

ノ

124,170,18046

副腎皮質ステロイド薬

106,118,124,142,

180,237
副腎皮質ステロイド薬単独療法

131

副腎皮質ステロイド薬抵抗性

125

副腎皮質ステロイド薬療法

238

突然死

17

ドナー不足

242

脳卒中

221

トランスフェリン飽和率199

脳動脈瘤スクリーニング

135

腹部超音波検査12

トランドラプリル

116

囊胞感染症

136

腹部動脈瘤形成術

221

囊胞感染治療

136

腹膜透析

206

不整脈

17,211

ナ

囊胞腎

173

内臓脂肪型肥満157

囊胞性腎疾患

内臓脂肪組織蓄積160

内臓脂肪組織の減少

158

内皮細胞機能改善

129

内分泌系の異常201

ナットクラッカー現象

169

肺炎球菌

生ワクチン接種

189

肺水腫

60

平均尿中 Na 排泄量33

排泄性 CT 尿路造影

223

閉塞性腎症

172

バスキュラーアクセス作製時期

213

閉塞性尿路障害

202

馬蹄腎

172

ベザフィブラート151

難治性ネフローゼ症候群

125,132

ニ
肉眼的血尿12,172

プラバスタチン129

囊胞穿刺ドレナージ術

137

プレドニゾロン

179

囊胞容量

138

プレドニゾン119

分腎機能検査173

ハ21,226ヘ

パリカルシトール78

ヘモグロビン目標値

肉眼的血尿単独陽性

223

バルサルタン191

ペリンドプリル

二次性高血圧

41

半月体形成

178

扁桃摘出術

二次性膜性腎症

124

二次性免疫複合体型 RPGN148

ヒ

日本人小児の eGFR

164

非飲酒者

15

膀胱癌

223

日本人小児の血清 Cr 基準値

165

非計画的導入

211

膀胱鏡

223

ビスホスホネート製剤投与

235

膀胱尿管逆流症

202
170

ニューキノロン系抗菌薬

169,180

136,137

231
94,96
178

ホ

乳児ネフローゼ症候群

180

ビタミン D 製剤77

膀胱平滑筋肉腫

乳頭浮腫

201

非致死性心筋梗塞

95

補助治療

124

4

非致死性脳卒中

95

保存期 CKD

63,67

尿細管間質障害103

非致死的心筋梗塞

101

尿細管障害抑制155

非致死的脳梗塞

101

マ

尿細胞診

223

非透析 CKD

76

膜性腎症

13,119菲薄基底膜病169

膜性腎症患者

尿アルブミン/尿 Cr 比

尿蛋白

124

108,113,114,116

尿蛋白/尿 Cr 比4

びまん性メサンギウム増殖

178

末期腎不全

尿中アルブミン

6

標準体重

29

末期腎不全治療

241

尿中総蛋白

6

標準的導入基準240

末梢血管バイパス術

221

174

微量アルブミン尿

尿中バイオマーカー

7

肥満

124

尿蛋白減少効果

尿中蛋白排泄量

258

ネ

微量アルブミン尿発症

尿毒症症状

210

貧血

尿路系悪性腫瘍223

貧血治療

尿路系異常の管理

202

尿路結石

12

フ

尿路の閉塞性障害

12

不安定狭心症13,157,218

膜性増殖性糸球体腎炎

168,206
1,4,105,174

末梢動脈疾患

211

83

慢性拒絶

218

175,201

慢性腎炎

171

4,31,96,225

198

ミミコフェノール酸モフェチル

60

132,146,181

122,123,

索索 引引
未熟児

221

未熟児出生

175

ミゾリビン

122,123,146

未破裂動脈瘤136

ムモ

リセドロネート

236

理想体重

29

目標 Hb 高値群

65

リツキシマブ目標 Hb 値64

利尿薬

目標 Hb 低値群

65

流産

221
39

目標収縮期血圧43

リンの制限方法

無症候性血尿169

目標食塩摂取量47

無症候性顕微鏡的血尿

223

ヤ

ル

メ
メサンギウム増殖
メタボリックシンドローム

薬物投与
178
13,19,157,

160,216,234,244

ユ

レボフロキサシン

247

ロ

119

輸液療法

146

メトホルミン87

ヨ

免疫複合体型 RPGN
免疫抑制薬
免疫抑制薬併用療法

137
148,150
124,126,179,237127

レニン阻害薬172

メトトレキサート

ロサルタン

溶連菌感染後急性糸球体腎炎

170

ヨード造影剤使用

243

予防接種

188

リ
リシノプリル

51

レ

遊走腎

メチルプレドニゾロン

メトロニダゾール

ループ利尿薬246

181
49,51,55,56,59

92,117
137

96,116ワ
ワクチン接種21,226

ワルファリン114

ワルファリン療法

128

191

259

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013
定価（本体 2,800 円 + 税）

消費税変更の場合，上記定価は税率の差額分変更になります．

2013 年 10 月 15 日 第 1 版第 1 刷発行
2013 年 11 月 25 日 第 1 版第 2 刷発行

日本腎臓学会小黒正榮
株式会社 東京医学社

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ISBN978-4-88563-225-9 C3047 ¥2800E