様式第 1 号（第 19 条関係）
利 用 目 的 通 知
個人情報の 開 示 ・ 訂 正 等
利用停止等・第三者提供停止

申出書

年月日

一般財団法人岩手県教職員互助会長 様
フリガナ

生

年 月日

年

月年 月日

年月

性

別㊞
請

求 者

（本人・代理人）
（注 1）

氏

名

日男・女

フリガナ

住所

電話番号

上記の者を代理人とします。
フリガナ

本 人 の氏名・住所等

氏

生名

㊞

性
日

別

男・女

フリガナ
代理人による申出の場合（注 1）

住所

電話番号

一般財団法人岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 19 条の規定により次のとおり申し出ます。
1

申出事由（注 3）□ ① 利用目的の通知□ ② 開示□ ③ 訂正等□訂正□追加□削除□ ④ 利用停止等□利用停止
停止期間 □永久 □その他（□データ消去□ ⑤ 第三者提供停止
停止期間 □永久 □その他（年月）年月）2

個人情報の名称又は内容（注 4）

3

訂正等・利用停止等・第三者提供停止の内容及びその理由（注 5）4

開示の方法（注 6）□閲覧□視聴□写しの手交□写しの郵送（表）（注）1 請求者欄の（本人・代理人）のいずれかを○で囲んでください。また、代理人が請求する場合は、本人の氏名・住所等欄に記入してください。
２ 申出事由欄の①から⑤（利用目的の通知・開示・訂正等・利用停止等・第三者提供停止）までのうち該当する項目の□欄にレ印を、③から⑤までの申出の場合はそれぞれ希望する措置について□欄にレ印を記入してください。また、④の利用停止又は⑤の申出の場合は、その停止期間について、永久又はその他□欄にレ印を、その他欄には利用停止又は第三者提供の停止の期間を記入してください。
３ 申出の対象となる個人情報の名称又は内容については、できるだけ具体的に記入してください。
４ ③から⑤までの申出の場合は、訂正等、利用停止等又は第三者提供停止の内容及びその理由をできるだけ具体的に記入してください。
５ 開示の方法については、希望する方法について□欄にレ印を記入してください。

＊申出の際は、次の書類を提出し、又は提示してください。
（1） 本人の申出の場合 本人であることを証明する運転免許証、組合員証・健康保険の被保険者証、パスポートの写しなど（2） 代理人の申出の場合 代理人の運転免許証、健康保険の被保険者証又はパスポートの写し若しくは本人との続柄が確認できる戸籍謄本など（裏）様式第 2 号（第 21 条関係）
岩教互第
年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の利用目的通知書

年月日付けで申出のありました個人情報の利用目的については、次のとおりですので、一般財団法人岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 15 条の規定に基づき、通知します。

利 用 目 的問い合わせ先備考

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号

様式第 2 号の 2（第 21 条関係）
岩教互第年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の開示通知書

年 月 日付けで開示の申出がありました個人情報については、一般財団法人
岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 16 条第 1 項の規定に基づき、次のとおり開示しますので、通知します。

個人情報の内容開示の実施方法 □閲覧

□視聴日時

場

所

□写しの手交年月日（□写しの郵送）時分

開示の日時等

一般財団法人岩手県教職員互助会
問い合わせ先電話番号

備考（注）1 郵送以外の開示の実施方法で個人情報の開示を受ける際には、この通知書及び申出者本人であることを確認するために必要な書類を持参し、提示してください。
2 都合により、上記の日時に来られない場合は、あらかじめ問い合わせ先に連絡してください。

様式第 2 号の 3（第 21 条関係）
岩教互第
年

月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の訂正等通知書

年月日付けで申出がありました個人情報の訂正等については、一般
財団法人岩手県教職員互助会情報保護規程第 17 条第 1 項の規定に基づき調査した結果、次のとおり訂正等を行いましたので、通知します。

個人情報の内容

□訂正

□追加

□削除

訂正等の内容訂正等をした日

問い合わせ先備考

年月

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号

日 （）

様式第 2 号の 4（第 21 条関係）
岩教互第年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の利用停止等通知書

年月日付けで申出がありました個人情報の利用停止等については、一般財団法人岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 18 条第 1 項及び第 2 項の規定に基づき調査した結果、次のとおり利用停止等を行いましたので、通知します。

個人情報の内容□利用停止□データ消去□第三者提供停止

利用停止等の内容及び理由

利 用 停 止 等
を し た 日問い合わせ先備考

年月

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号

日（）

様式第 3 号（第 21 条関係）
岩教互第
年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の利用目的不通知通知書

年月日付けで申出のありました個人情報の利用目的については、一般財団法人岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 15 条ただし書きの規定に基づき、次のとおり通知しないこととしましたので、通知します。

通知しない理由

問い合わせ先備考

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号

様式第 4 号（第 21 条関係）
岩教互第
年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の不開示通知書

年月日付けで開示の申出がありました個人情報については、一般財団法人岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 16 条第 1 項ただし書きの規定に基づき、次のとおり開示しないこととしましたので、通知します。

個人情報の内容開示することができない理由

問い合わせ先備考

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号

様式第 4 号の 2（第 21 条関係）
岩教互第年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の一部開示通知書

年 月 日付けで開示の申出がありました個人情報については、一般財団法人
岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 16 条第 1 項ただし書きの規定により、次のとおり一部を開示しますので、通知します。
個人情報の内容開示の実施方法 □閲覧

□視聴日

時

場

所

□写しの手交年月日（□写しの郵送）時分

開示の日時等

開示することができない部分及び そ の 理 由

一般財団法人岩手県教職員互助会
問い合わせ先電話番号

備考（注）1 郵送以外の開示の実施方法で個人情報の開示を受ける際には、この通知書及び申出者本人であることを確認するために必要な書類を持参し、提示してください。
2 都合により、上記の日時に来られない場合は、あらかじめ問い合わせ先に連絡してください。

様式第 5 号（第 21 条関係）
岩教互第年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会
会長
印個人情報の不訂正等通知書

年月日付けで申出がありました個人情報の訂正等については、一般
財団法人岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 17 条第 1 項の規定に基づき調査した結果、次のとおり訂正等を行わないこととしましたので、通知します。

個人情報の内容□訂正□追加

訂正等をしない
理由

問い合わせ先備考

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号

□削除

様式第 5 号の 2（第 21 条関係）
岩教互第年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の一部訂正等通知書

年月日付けで申出のありました個人情報の訂正等については、一般
財団法人岩手県教職員互助会個人情報保護規程第条第 17 項第 1 号の規定に基づき調査した結果、次のとおり一部訂正等を行いましたので、通知します。

個人情報の内容

□訂正

□追加

□削除

部 分 訂 正 等の内容及び理由訂正等をした日

問い合わせ先備考

年月

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号日（）

様式第 6 号（第 21 条関係）
岩教互第年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の利用不停止等通知書

年月日付けで申出がありました個人情報の利用停止等については、
一般財団法人岩手県教職員互助会人情報保護規程第 18 条第 1 項及び第 2 項の規定に基づき調査した結果、次のとおり利用停止等を行わないこととしましたので、通知します。

個人情報の内容□利用訂正□データ消去利用停止等又は第三者提供停止を行わない理由

問い合わせ先備考

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号□第三者提供停止

様式第 6 号の 2（第 21 条関係）
岩教互第年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会会長
印

個人情報の一部利用停止等通知書

年月日付けで申出がありました個人情報の利用停止等については、
一般財団法人岩手県教職員互助会個人情報保護規程第 18 条第 1 項及び第 2 項の規定に基づき調査した結果、次のとおりその一部について利用停止等を行いましたので、通知します。

個人情報の内容□一部利用停止 □一部データ消去 □一部第三者提供停止
利用停止等又は第三者提供停止を行わない部分
及びその理由訂正等をした日

問い合わせ先備考

年月

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号

日（）

様式第 7 号（第 21 条関係）
岩教互第年月号
日様

一般財団法人岩手県教職員互助会
会長
印

個人情報不存在確認通知書

年月日付けで申出がありました個人情報については、該当する個人情報が存在しませんので、通知します。

個人情報の内容

個人情報が存在し な い 理 由

問い合わせ先備考

一般財団法人岩手県教職員互助会
電話番号