患者設定１項⽬
患者情報

情報
名前 イ・ミンホ
⽣年⽉⽇ 1972年8⽉29⽇
住所 松⼭市⼀番町3-1-1
電話番号 089-945-3111
⾝⻑ 180cm
体重 75kg
職業 会社員
国籍 韓国

性別

男

体温 38.8℃
⾔語 韓国語症状経過昨⽇の夜中から急に寒気がした。全⾝がだるく、⼿⾜の関節が痛くて⽬が覚めた。熱を測ると38.2℃であった。⾷欲もなく、喉が痛いため、朝⾷は⾷べられなかった。

アレルギー

⽜乳

治療中の病気⾼⾎圧

今までにかかった病気

なし

服⽤中の薬

アムロジピン

飲酒歴

ビールを1⽇500ml⽸で2本ほど飲む

喫煙歴なし

妊娠授乳の有無

該当なし
1

患者設定２項⽬
患者情報

情報
名前 エマ・ワトソン
⽣年⽉⽇ 1990年4⽉15⽇
住所 松⼭市湊町5-1-1
電話番号 090-9488-2111
⾝⻑ 165cm
体重 45kg
職業 教師
国籍 イギリス

性別⼥

体温 37.5℃
⾔語 英語症状経過1ヶ⽉前から⾷事をした後に腹痛あり。鈍い痛みであった。胸焼けがあり、お腹が張っている感じがあり、⾷欲もあまりなかった。２，3⽇前から吐き気があり、痛みが背中に広がってきた。今朝、真っ⿊な便が出て、⼼配になり初めて病院に来た。

アレルギー

⾷物アレルギー（カニ、エビ）

治療中の病気なし

今までにかかった病気

⾍垂炎（15歳の時⼿術）

服⽤中の薬なし

飲酒歴

時々ビールを350ml⽸で1本飲む

喫煙歴

なし

妊娠授乳の有無

該当なし

1INTERNAL MEDICINEEnglish
えいない か もんしんひょうねん

Check □ all corresponding answers. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねん

がつyear 年にちmonth 月

day 日にちmonth 月

day 日

おんな

□Male 男Date of birth 生年月日

語がつyear 年

Name 名前

ご英内科問診票□Female 女

でん わPhone 電話

じゅうしょAddress 住所

けんこう ほ けん

もDo you have health insurance? 健康保険を持っていますか？

□Yes はいこくせき□No いいえ
こと ばLanguage 言葉

Nationality 国籍

What are your symptoms? どうしましたか
ねついた℃) 熱がある

あたま いた□sore throat のどが痛い□cough せき□chest pain 胸が痛い

□rash 発しん□heart palpitation 動悸□swelling むくみ□dizziness めまい□tightness in chest 胸が苦しい □abdominal pain お腹が痛い□fever(むねほっいたいいたたいじゅうへ□stomachache 胃が痛い

むねこうけつあつ□headache 頭が痛い

どう きくるなかくち□high blood pressure 高血圧 □numbness しびれなかおう とはけ□nausea 吐き気□weak だるい

□excessive fatigue 疲れやすい □others その他

しょくよくけつべん□diarrhea 下痢

つかかわ□loss appetite 食欲がないげ り□vomiting 嘔吐

いた□excessive thirst 口が渇くは□weight loss 体重が減っている □abdomen feels swollen お腹が張る

いき ぎ□shortness of breath 息切れ□bloody stool 血便たHow long have you had these problems? それはいつからですかねん

がつyear 年

Sinceにちmonth 月day 日からくすりたものでDo you have any food or medication allergies? 薬や食べ物でアレルギーが出ますかくすりたもの

た□Yes はい → □medication 薬 □food 食べ物 □others その他
げんざい の□No いいえくすり

Are you currently taking medication? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Yes はい → If you have any with you now, please show them to me. 持っていれば見せてくださいにんしん□No いいえ

か のうせいAre you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Yes はい →months ヶ月□No いいえじゅにゅうちゅう

Are you currently breastfeeding? 授乳中ですか□Yes はいいま□No いいえ

びょうきWhat illnesses have you had in the past? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□stomach and intestinal disorder 胃腸の病気じんぞう

びょうき

けっかくびょうきしんぞう□liver disease 肝臓の病気□kidney disease 腎臓の病気□tuberculosis 結核□diabetes 糖尿病□high blood pressure 高血圧症

□AIDS/HIV エイズ□thyroid problems 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たびょうき□heart disease 心臓の病気

とうにょうびょうこうじょうせんびょうき□asthma ぜんそくばいどく□syphilis 梅毒□others その他
げんざい ちりょう

びょうき

Are you currently under medical treatment? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつうHave you ever had any operations? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Have you ever had a blood transfusion? 輸血を受けたことがありますか
こん ごつうやくじ ぶん□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえつCan you arrange an interpreter by yourself for your next visit? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Yes はい□No いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2014.1〉

English/英語

問診票

Internal Medicine Questionnaire/内科
Name of patient/患者氏名Year/年

Date of birth/生年月日（西暦）Month/月（Day/日Years old/歳）

BT=℃

PR=/分

For staff only
BP=/医療機関記入欄
RR=mmHg/分

SPO2=
Height/Weight/身長・体重cmkg%□ Male/男性

Sex/性別□ Female/女性□ Food(s)/食べ物:Allergies/アレルギーの有無□ Medicine/薬:

What is the problem today? (Check all that apply.)/今日はどのような症状がありますか。（複数ある方は複数☑してください。）□ Fever/発熱□ Runny nose/鼻水□ Cough/咳□ Phlegm/痰

□Difficulty breathing/息が苦しい□ Palpitation/動悸□ Dizziness/めまい□

Loss of appetite/食欲がない□ Vomiting/嘔吐

Weight loss
/体重減少

□

Feel thirsty
/喉が渇く

□

Feel sulggish/身体がだるい□

Get easily tired/疲れやすい□□ Bloody stool/血便□

Frequent urination/頻尿□ Bloody urine/血尿□□ Paralysis/麻痺□ Swelling/むくみ□ Hives/じんましん□ Insomnia/不眠□□ Diarrhea/下痢□ Itchiness/かゆみ

Shortness of breath/息切れ□ Numbness/しびれI was advised by another clinic/hospital (or at a regularcheck-up) to come here. /他の医療機関から受診するように勧められた（健診含む）□ Pain/痛み□□ Black/黒色□ Bloody/血便Hypertension/高血圧□ Nausea/吐き気□ Other(s)/その他：

Check all that apply about your stool.
/便の性状に☑してください。
Grayish white/灰白色□ Brown/茶色□ Normal/普通□ Hard/硬い便□□ Watery/水様□ Soft/軟便time(s)/day/回/日*Stool frequency per day/一日の排便回数：

Describe your symptoms.
/症状についてご質問します。
Circle the place where you are experiencing the symptom.
/症状のある部分に〇を付けて下さい。

When does the symptom occur?
/症状はどのようなときに現れますか。
□ Morning/朝□ Daytime/昼

When waking
up/起床時□□□ Evening/夕方

Irregular/不定期□□

While inbed/就寝中

Other(s)/その他:

What is the symptom like?
/症状はどのような性質を持っていますか。
□ Constant/絶え間なく、続いている□ The symptom comes and goes/症状が出たり消えたりしている□ The symptom is gradually worsening/徐々にひどくなってきている□ Other(s)/その他

If you describe the symptom on a scale of 1 - 10, how severe is it? Circle the number below.
/その症状の程度を数字で表すと、どのぐらいですか？下の数字のところに〇を付けてください。
Not at all/全くない0

Most severe/最も激しい
12354687910

When did the symptom start?
/この症状はいつからありますか。
Year/年Month/月

Day/日

From about：am/pm

午前・午後時分ごろから

Are you currently on any medication, including vitamin and nutritional supplement?
/現在、飲んでいる薬はありますか？ ※ビタミン、栄養剤、サプリメントも含みます。
□ No/いいえ□ Yes/はいName of medications/お薬の名前*Show us your medication or a medicine pocketbook.
/お薬、もしくは「お薬手帳」を持っている方は、見せてください。
How to take or use your medication/飲み方・使い方

Name of medications/お薬の名前①⑥②⑦③⑧④⑨⑤⑩

How to take or use your medication/飲み方・使い方

内科問診票

2018年3月版

English/英語
Are you, or have you been, under the care of a doctor in the past?
/現在治療している病気、または過去に治療していたことはありますか？
□ No/いいえ□ Yes/はいIf you checked "Yes", choose the condition from the list, and write the name of the hospital where you received treatment.
/「はい」に☑した人は、疾患名リストから選択し、治療していた医療機関名を書いてください。

Name of disease（Write the number from the followinglist)/疾患名（下記リスト番号可）

Treatment progress/治療経過

Hospital name/医療機関名□ Recovered/治癒□ Under treatment/現在治療中□ Withdrawal of treatment/治療中断□ Untreated/未治療□ Recovered/治癒□ Under treatment/現在治療中□ Withdrawal of treatment/治療中断□ Untreated/未治療□ Recovered/治癒□ Under treatment/現在治療中□ Withdrawal of treatment/治療中断□ Untreated/未治療□ Recovered/治癒□ Under treatment/現在治療中□ Withdrawal of treatment/治療中断□ Untreated/未治療＜List of diseases/疾患リスト＞
System of disease/疾患の系統①

Digestive disease/消化器系の疾患②

Circulatory system disease/循環器系の疾患③

Respiratory disease/呼吸器系の疾患④

Disease names/疾患名a. Peptic ulcer/消化器潰瘍

b. Hepatitis/肝炎

c. Hepatic cirrhosis/肝硬変

d. Others/その他

a. Hypertension/高血圧

b. Angina
pectoris/myocardial
infarction/狭心症・心筋梗塞

c. Arrhythmia/不整脈

d. Heart failure/心不全

a. Asthma/喘息

b. Chronic obstructive
pulmonary disease/慢性閉塞性肺疾患

c. Pneumonia/肺炎

d. Pulmonary tuberculosise. Others/その他/肺結核

Kidney and urologicaldisease/腎・泌尿器系の疾患

a. Chronic renal failure/慢性腎不全b. Renal/urinary stone/腎・尿管結石

c. Urinary tract infection/尿路感染症d. Others/その他⑤

Brain and nervous systemdisease/脳神経系の疾患

a. Cerebral infarction/脳梗塞

b. Cerebral hemorrhage/脳出血

c. Epilepsy/てんかん

d. Others/その他⑥Endocrine or metabolicdisease/内分泌代謝系の疾患

a. Diabetes mellitus/糖尿病

b. Hyperlipidemia/高脂血症

c. Thyroid glandmalfunction/甲状腺機能障害

d. Hyperuricemia/高尿酸血症⑦

Bone or muscle disease/骨・筋肉の疾患

a. Rheumatoid arthritis/関節リウマチb. Osteoporosis/骨粗鬆症c. Osteoarthritis/変形性膝関節症

d. Herniated intervertebral
e. Gout/痛風discs/椎間板ヘルニア

e. Others/その他

e. Others/その他

f. Others/その他⑧

Obstetrics and gynecology
disease/産婦人科の疾患

a. Uterine fibroids/子宮筋腫

b. Dysmenorrhea/月経困難症

c. Infertility/不妊症

d. Others/その他⑨Eye disease/眼の疾患

a. Cataract/白内障

b. Glaucoma/緑内障

c. Retinopathy/網膜症

d. Others/その他

c. Liver/gallbladder⑩

Malignant tumor/悪性腫瘍

a. Stomach cancer/胃がん b. Colon cancer/大腸がん /pancreatic cancer
d. Breast cancer/乳がん/肝臓・胆のう・膵臓がん
f. Lung cancer/肺癌

g. Others/その他⑪

Mental disease/精神の疾患a. Depression/うつ病

b. Schizophrenia/統合失調症

c. Others/その他⑫

ENT disease/耳鼻科の疾患

a. Impaired hearing/難聴

b. Dizziness/めまい

c. Ear noise/耳鳴⑬

Blood disease/血液の疾患a. Anemia/貧血

b. Leukemia/白血病

c. Others/その他⑭

Skin disease/皮膚の疾患

a. Atopic dermatitis/アトピー性皮膚炎

b. Tinea (athlete’s foot)/白癬症（水虫）

c. Others/その他

d. Pollen allergy/花粉症

e. Uterine cancer/子宮がん

e. Others/その他

内科問診票

2018年

3月版

English/英語
Have you ever had surgery?
/今までに手術をしたことがありますか。
□ No/いいえ

If you checked "Yes", write the history of your surgery.
/「はい」に☑した方は下に手術歴を書いてください。

□ Yes/はいDisease names/疾患名Name of your surgery/手術名When you had the surgery/手術をした時期

Hospital where you had the surgery/手術をした医療機関※If you are not sure about the exact date of the surgery, write the year or age.
/※詳しい手術日がわからない場合は「年齢」、「手術した年」でも構いません。

Do you smoke regularly?
/習慣的に、たばこを吸いますか。
□ No/いいえ □ Yes/はい□ Used to smoke/以前吸っていた

Cigarette consumption/喫煙量

Duration of smoking/喫煙期間

cigarettes/Day
本/日

Year when you stopped smoking/喫煙をやめた年

Year/年

Year/年Month/月*If you still have a smoking habit, leave a blank in the question about the year you stopped smoking.
/現在も喫煙を続けている方は、喫煙をやめた年は空欄のままにしておいてください。

Do you drink regularly?
/習慣的にお酒を飲みますか。
□ No/いいえ□ Yes/はい□ Used to drink regularly/以前飲酒する習慣があった。

□ Beer/ビールml /Day/日□ Whisky/ウイスキーml /Day/日□ Japanese sake/日本酒

ml /Day/日□ Wine/ワインml /Day/日□ Other(s)/その他

ml /Day/日

If female, answer the questions below. Are you pregnant, or possibly pregnant?
/女性の方のみお答えください。妊娠していますか、またその可能性はありますか。
□ No/いいえ□ Yes/はい□ Do not know/わからない

Are you breastfeeding?
/現在、授乳中ですか。
□ No/いいえ□ Yes/はいIf you have a special request concerning the consultation, check the box.
/診察でのご希望がある場合は、☑をしてください。
□ I want to be informed of my estimated medical expenses in advance. /あらかじめ、医療費の概算を教えてほしい。
□ I want to have an interpreter if an interpreter service is available./通訳がある場合は、通訳を付けてほしい。
□ Other(s)/その他：

本資料は、医師や法律の専門家等の監修をうけて作成されておりますが、日本と外国の言葉や制度等の違いにより解釈の違いが生じた際には、日本語を優先とします。
This English translation has been prepared under the supervision of doctors, legal experts or others. When any difference in interpretation arises because of a nuanced difference in related languages orsystems, the Japanese original shall be given priority.

内科問診票2018年3月版