事例紹介

コンサルタントの立場から見た医療の現場の実情
株式会社ヘルスケア研究所

はじめに所長やひろとしお八尋敏雄（当協会会員）

大学病院や医療センターがあり、２００床以上の急性期病院も集中している。そうした厳しい状

医業を取り巻く環境は、急激に進む少子高齢況下、４０床のＡ病院が急性期医療の提供を続け化や厳しい財源状況、さらに患者（側）の意識られているのは、早い段階で方向転換を図った変化やマスコミの視点も加わり、混迷を極めてためである。

いる。今、病院経営には何が求められているのＡ病院が一般病院から専門特化型病院へと方だろうか。ここでは、私たちが実際に関わった向性をシフトし始めたのは、１０年以上前のことだ。

事例をご紹介する。いずれの病院も、組織運営その時期は、ちょうど第３次医療法改正が施行を維持することさえ難しい時代にあって、成長され、地域医療支援病院が創設された頃で、機を続けている事例である。

能分化や役割の明確化の重要性が言われるようになり始めた時期である。

事例① 一般病院（４０床）の専門特化事例

医業経営が大きく変わろうとしていた時代、【所在地】人口およそ 110 万人の政令指定都市。

競合ひしめく環境の中、小規模病院が急性期病

市の中心地ではないものの、交通の便も良く、院として生き残っていくためには、強い個性を住宅地として人気が高いエリア。

必要とした。そこで、乳腺疾患に特化した専門【概病院を目指すことにした。乳腺疾患を選択した

要】１９６５年、１９床を有する有床診療所としてスタート。１９９８年頃から経営改革を開始。のは、次の理由からである。

当時は内科、外科、整形外科を標榜する一般的・院長の専門・得意分野が乳がん治療であったな医療機関であったが、現在は県内有数の乳腺・小規模病院でも手術が可能である専門施設となっている。

・当地区は、乳がんをトータルで診る医療機関

Ａ病院を取り巻く地域は病院激戦地区として知られている。市の中心には、５００床クラスのがなかった
大切なことは、「やりたいからやる」のではなく、「求められていること」の中から、「やれ■事例①一般病院（４０床）の専門特化事例

沿革
１９６５年 先代院長が外科・整形外科の有床診療所１９床を開設
１９９１年 現在の院長が副院長として就任し、専門である乳癌治療を始める。
１９床→４０床に増床
１９９４年 先代院長の跡を継ぎ副院長が院長として就任
１９９８年 医療法人を設立し、乳がん専門病院への特化を志す
２００１年 乳癌の手術件数が年々増加し始める～
２００３年 検診から手術、術後補助療法、緩和ケアまでの一貫した治療を行うべく、新病棟の新築工事を開始
２００５年 新病棟完成（女性患者の視点に立った建築）
２００６年 財団法人日本医療機能評価機構より認定
ホスピス病棟開設

12

JAHMC 2008 December

ること」を探し出し、実践することだ。しかし、決意を新たにしてもすぐに結果は出ない。１９９８
年から２０００年の３年間は、救急搬送もほとんどない状態だった。
そこで、乳腺専門病院としての案内書を作成し、院長自身が地域の産婦人科医師へ説明に回った。
紹介こそ成否の要と考え、開放型病床も設置したのである。
院内環境整備にも力を注ぎ、ここで重視したのは女性の視点である。女性にとって乳腺疾患というものは、男性が思っている以上に辛く深■事例①

一般病院（４０床）の専門特化事例

原発乳がん手術件数 「症例実績について」
ただし、２００８年７月現在、女性医師３名体制＋開放型で女性医師参画による手術実施により、増加傾向にある。
（２００８年上期：６０件）

（件数）
１２０
乳腺患者専用待合室（左）と一般患者用待合室（右）

１０７件

１１０
１００

８０件

８０

なかなか納得しがたいデリケートな問題である。

６０

ら診察、治療を流れ作業的に進めてしまうことは、

５０
３０

乳腺外来と一般外来を分離し、独立した更衣室２０やパウダールームを設置した。ポイントごとに１００

１人きりになれるスペースを作ることで、患者

６３件
５５件

４０件

４０

無用なトラブルの温床となりかねない。そこで、主力医師の開業による減少

６７件

７０

そのような患者心理を置き去りにして、検査か自身に気持ちの整理をつけてもらうためである。

９３件

９０

刻なトラブルで、「切れば治る」と言われても予測
１２０件

２２件

２０００ ２００１ ２００２ ２００３ ２００４ ２００５ ２００６ ２００７ ２００８
（年）

▲地域ニーズをとらえた地道な取り組みにより、生みだされた結果

このような心遣いは、当時としては先進的で「あの病院だったら、打ち明けにくい相談も落

同院は日本乳がん学会研修施設に認定されるまち着いた環境の中でできる」といった評判が口でになった。

コミで広がっていった。受付からカウンセラー

専門特化に成功し、例え経営が安定したとしまでほとんどの職員を女性にし、入院前の病院ても、そこは決してゴールではない。専門特化

見学やピンクリボン活動へ参加するなど、患者した病院には次の役割がある。それは、より適参加型の広報活動を展開したことも高い評価に

切な医療の提供、患者に向き合う姿勢や癒し環つながっている。

境の追求と様々だが、発展し続けなければ、組織の維持さえ難しい時代になってきている。

■事例①

一般病院（４０床）の専門特化事例

２００５年、Ａ病院は病院機能評価受審に挑戦し「目指した経営課題」

た。職員の意識改革や質の向上を目指してとの～手術、入院、精密検査が必要な患者の確保に向けて～ことだが、緩和ケア病棟入院料届出の要件でも

１．
産婦人科、婦人科を標榜する医療機関への訪問ＰＲ
２．
開放型病床（手術室の共同利用の推進）３．
紹介患者入院前の病院見学の実施（患者家族等に対する入院についての説明、見学）
４．
インフォームドコンセントの徹底
５．
セカンドオピニオンの実施
６．
広告媒体（ホームページ、看板等）によるアピール
７．
広報誌（院外）の発行（月1回 ）８．
病院機能評価の認定あり、同年９月、緩和ケア病床の開設が認められた。これにより同院は、４０床の個人病院ながら、乳がんに関しては発見から最期までをトータルで診る専門施設となったのである。
事例② 急性期病院（７０床）の経営改善事例【所在地】人口およそ８０万人の地方都市に隣接▲昨年より医療機関の広告規制が緩和されている。広告・広報の在り方を再度見直し、積極的な取り組みを行っていく予定だ。

する田園都市。地方都市の中心部までは電車で３０分。自然豊かな環境だが、都心の通勤通学圏

地道な活動を経て、Ａ病院は少しずつ地域にとして人口増加が期待されている。

その専門性を認められるようになっていった。

【概要】１９７０年、外科、整形外科を中心とし一旦周知されてしまえば、紹介が紹介を呼ぶもた一般病院として開業。経営改革を始めたのはのだ。紹介が増えれば、当然だが病床稼働率も１９９９年。当時の医業収益は６４１，８１０千円だった活性化していく。症例も順調に増え、２００３年、が、地域連携強化の努力を重ね、新築移転を経て、JAHMC 2008 December

13

■事例②

急性期病院（７０床）の経営改善事例

ト活動は、そういった帰郷願望のある医師に訴

沿革
１９７０年
１９８３年
２００２年
２００４年
２００５年
２００６年
２００７年

最適の環境といえる。広範囲にわたるリクルー

一般病床２０床にて開設（外科・整形外科）
７０床に増床地域連携室、臨床検査部門立ち上げ
新築移転
亜急性期入院医療管理料１０床届出
一般病床入院基本料を１０：１へ届出変更
一般病床入院基本料を７：１へ届出変更
通所リハビリテーション開設えるためのものだった。
現在は、看護師募集のツールとして積極的に行われているインターネットによる募集活動も当時は珍しく、必要な経験を重ねた優秀な人材の目にとまることとなった。今では常勤医師数も８名に増え、平均年齢も５０．
９歳から４９．
５歳へと若返っている。

２００７年度の医業収益は１，２２４，３９１千円まで成長している。

２００２年、Ｂ病院は地域連携室を立ち上げ、開放型病床を設置した。これまでは、医師がいな

開業当初、Ｂ病院は外科や整形外科に力を入いため、紹介を受けたくても受けられない事情れていた。現在の病院名に、外科・整形外科とがあったが、医師の体制が整ったことで「やれいう言葉は含まれていないが、古い住民からはること」がずいぶん増えてきたのである。さらに、いまだに「Ｂ外科」と呼ばれている。そうした臨床検査部門も立ち上げ、地域のクリニックか背景（強み）を持っているにもかかわらず、１９９９ら一つでも多くの紹介が得られるように、広報

年当時はリハビリテーションがまったく提供で活動を行っていった。

きていないという状況に陥っていた。理由は慢まずは、開放型の登録医を募り、個別の登録性的な医師不足。当時、Ｂ病院には、たった４医リーフレットを作成。作ったリーフレットは名の医師しかいなかった。

外来に設置し、患者が自由に持ち帰れるように医師不足を解消するため行ったことは、Ｗｅｂしている。広報委員会を設置し、患者向けの広サイトの徹底的活用である。ホームページなど報誌（季刊誌）や連携医療機関向けの新聞（月刊）を介して募集することにより、東京、大阪を巻を発刊した。いずれの広報誌でも、病院機能やき込んだ全国的なリクルート活動を行ったので診療スケジュールの紹介だけではなく、質問コある。

ーナーなどを盛り込んだ内容にした。連携医療

同院は、緑豊かで伸びやかな地方都市で、都機関向けの新聞を月刊にしたのは、地域連携室

心との距離感も程良く、例えば、そろそろ落ちの職員が、クリニックを訪問しやすいようにす着いた暮らしがしたい人や子育て世代の人にはるためである。

■事例②

急性期病院（７０床）の経営改善事例

医師数
入院患者数
（１日平均）
平均在院日数
外来患者数（１日平均）
看護師数
入院基本料

その他

１９９９年度常勤医師 ４名（平均年齢 ５０．
９歳）

２００８年度

５８．
９人
２８．
５日

１９．
４日

６８．
１％

１０９．
３名

２１２．
４名

↑１９４．
３％

２７名
（内准看護師１９名）
Ⅱ群入院基本料３（９８３点≒現在の１５：１）

６３名（内准看護師２６名）
７：
１入院基本料
日当円：一般病床 ２９，３５０円
日当円：亜急性期 ３１，３７３円
開放型病床 ５床
リハビリ：脳血管（Ⅱ）、運動器（Ⅰ）、呼吸器（Ⅰ） PT５名・OT １名
通所リハビリテーション（２００８．
１～）

入院時食事療養費届出なし
リハビリテーション届出なし▲絶え間ない努力が実を結び、患者数も各種指標も徐々に改善されてきている

14

JAHMC 2008 December

対比

常勤医師 ８名（平均年齢 ４９．
５歳）
７１．
０人
６%
７１．
０人 病床稼働率１０１．

↑２００．
０％
↑１２０．
５％

↑２３３．
３％
基本料比較
２％
↑１５８．

■事例②

急性期病院（７０床）の経営改善事例
主な経営指標の対比

経営指標
自己資本比率
流動比率
現金預金比率
固定長期適合率
医業粗利益率
医業収益高経常利益率
総資本回転率
総資本経常利益率

望ましい数値
２０～４０％以上
１５０％以上
３０％以上
８０％以下
９０％以上
０．
８～１．
２回以上
５～８％以上２０００年度
１４．
０％
１５７．
５％
３８．
２％
８６．
７％
３１．
３％
４．
６％
１．
３１回
６．
０％

２００８年度
１５．
４％
４５９．
９％
５５．
７％
６８．
６％
８１．
２％
５．
７％
０．
９２回
５．
２％

対比
↑１．
４％
↑３０２．
４％
↑１７．
５％
↑１８．
１％
↑４９．
９％
↑１．
１％
↓０．
３９回
↓０．
８％

１つのことがうまくいくと、価値連鎖が起こる。

経営改革を始めたのは２００１年。現在は療養病床同院も次々と新しい取り組みが展開できるようを廃止し、一般３０床、亜急性期１０床、回復期リになってきた。２００４年には新築移転し、さらにハ４０床の病床構成となっている。

患者の評価を得ることになる。最近でも、６４列Ｃ病院は療養病床を、回復期リハビリテーシＣＴを導入したり、個別リハビリテーションにョン病床と亜急性期病床に病棟再編した。受け特化した通所リハビリテーション施設を立ち上皿の問題や地域性から、当初は老健や有料老人げたり、積極的な取り組みを行っている。地域ホーム、特養への転換も検討されたが、院長のから要請があっても、リハビリテーションの提専門が整形外科であったこと、高齢化・過疎化

供さえできなかった施設だったが、今では地域が進む地域だからこそ入院医療やリハビリテーになくてはならない病院となっている。

ションが必要という判断で、大胆な病床再編をこの病院の最大の強みは、職員の離職率が低実行することになった。

いところだ。給与は相場、託児所もないという整形専門病院として役割を発揮するためには、状況で、先にも述べたように都市中心部からは亜急性期病床のさらなる充実こそ望まれるとい離れている。安定して人材を確保してきた要因は、う意見もあったが、同院では回復期リハビリテ

風通しの良い職場の雰囲気と提案型職員を推奨

ーション病床の充実に比重を置いている。これは、するやりがい作りにあった。同院は、病院運営対象患者を洗い出し、地域性の検討など、丹念の方向性が大きく動いた時期も、急速に成長しにマーケティングとシミュレーションを繰り返た時期も、経営者側が職員の意見を聴く態度をした結果である。

忘れなかった。これこそ、人が働く上で大切と同院が組織改革の旗印に掲げたのは、「休まなる「やりがい」に繋がったものと推察される。

ないリハビリ」の実現だった。そのために必要看護師不足が社会的課題として取り上げられているが、同院では、２００６年に一般病床入院基本料の届け出を７：１へ変更した。

■事例③ ケアミックス病院（８０床）の経営改善事例
沿革

事例③ ケアミックス病院（８０床）の経営改善事例【所在地】市の人口はおよそ 3 万人。近隣都市へのアクセスも良いとはいえない。高齢化と過疎化が深刻な地域。
【概要】１９６０年、８０床の病院として開設。当時は、整形外科を専門としながらも、地域性から療養に比重を置くケアミックス病院であった。

１９６０年
１９９６年
１９９８年
１９９９年
２００２年
２００４年
２００６年
２００８年

開設（一般３０床＋療養５０床）
通所リハビリテーション（デイケア） 開設
訪問看護ステーション 開設
居宅介護支援事業所 開設
サテライトクリニック 開設
亜急性期入院医療管理料１０床届出
一般病床入院基本料を７：１に届出変更
新棟完成
回復期リハビリテーション病棟４０床届出（７：１一般３０床・亜急性期１０床・回復期４０床）

JAHMC 2008 December

15

■事例③ ケアミックス病院（８０床）の経営改善事例
最近の経営指標
日 当 円（直近６ヵ月平均）

一般病棟（７：1 ）亜急性期病床回復期リハ病棟（２００８.４月～）
療養病棟（～２００８．
３月）
平均在院日数一般病棟（７：1 ）（直近６ヵ月平均）
亜急性期病床回復期リハ病棟（２００８.４月～）
病床利用率〔全体〕 （直近６ヵ月平均）

３９，
７５０円２７，７１７円
２４，４６２円
１９，６９７円
１６．
２日
３３．
４日
３２．
２日
８０．
８％

▲回復期リハビリテーション病棟の今後に期待が集まるとなるセラピストの確保は困難を極めた。日曜

１看護配置の実現やリハビリ提供体制の充実など、日も休まないリハビリ体制を構築するためには、体制は拡充している（下記参照）。新棟建設や少なくとも新規で１０人以上のリハビリスタッフ使いやすいリハビリテーション施設など話題性が必要だった。

もあるので、地域ナンバーワンのリハビリ病院何よりもネックとなったのは地域性である。

として、徐々に認知されていくものと予測される。

これをカバーするために、給与や待遇面を徹底的に見直しを行い、家賃補助をつけ、休日を多むすびにめに設定し、給与を他の病院より高く設定した。
さらに、実習生との交流の場を積極的に作り、今後は、病床種別を問わず、平均在院日数の職場の雰囲気、組織風土を実感してもらう取り短縮化が必須の課題となってくる。医業経営は組みを充実させた。新規職員を厚遇すれば、長さらに難しい時代を迎えることになるだろう。

年務めてくれている職員から不満が起こる。こその一方で人口はますます高齢化し、さまざまれについては、「リハビリテーションに力を入な医療ニーズが高まっている。その時に、役割れていく理由（＝病院の存続をかけた取り組みを果たすためにも「今」の取り組みが重要である。

であること）」を繰り返し説明することで理解言うまでもなく経営不在では立ち行かない。しを得ていった。

かし、「経営を好転させるため」という視点に同院の場合は、回復期リハビリテーションの基づく取り組みでは、計画自体が破たんする恐届出を行ったのが２００８年４月であり、まだまだれがある。大切なことは、「理念」と心得たい。

動き出したばかりなので実質的な成果はこれか

ここで紹介した３例は、地域性、専門性ともらだ。しかし、施設基準を徹底して見直し、７：にまるで違う病院だが、いずれの病院の経営改
革でも「理念」を始点に方向性を決定し、「理念」

16■事例③ ケアミックス病院（８０床）の経営改善事例を基点に取り組みを充実させてきた。理念が通病院概要

じれば、人材は人財へ、高齢者医療はもうひと

診療科目：整形外科、リハビリテーション科、リウマチ科
病床数 ：８０床（７：１一般３０床、亜急性期１０床、回復期リハ４０床）
施設基準：電子化加算、救急医療管理加算、診療録管理体制加算、栄養管理実施加算、
褥瘡患者管理加算、療養環境加算、重症者等療養環境特別加算、入院時食事療養費・関連施設：サテライトクリニック
通所リハビリテーション
訪問看護ステーション
居宅介護支援事業所

つの高度先進医療（住み慣れたところを終の棲JAHMC 2008 December

家に）へ、地域はひとつへとつながって行く。
私たちコンサルタントの立場から医療現場を見た時、この理念をお忘れになっている経営者が多いように思える。開業当初にお持ちになった心構えをもう一度思い出し、その実現に向けて何ができるかを考える時に来ているのではな
いだろうか。