様式第33号の3（第101条の5、第101条の7関係）（第1面）（必ず第２面の注意書きをよく読んでから記入してください。）
1.個人番号

帳票種別

2.被保険者番号

3.資格取得年月日-

4.被保険者氏名

3 昭和 4 平成
5 令和

元号

フリガナ（カタカナ）

5.事業所番号年

月日

6.給付金の種類＜賃金支払状況＞
7.支給対象年月その１

8.7

元号

年

年

円

，円

，

※公 共 職 業 安 定 所 記 載 欄

60歳到
達時等
賃金登録欄

19.賃金月額（区分－日額又は総額）

高年齢
雇用継続給付
受給資
格確認票項目記載欄

23.受給資格確認年月日

-，

月円，円

基 本 手 当20.登録区分 21.の受給資格 22.定年等修正賃金登録年月日

-円

元号

年

月

25.次回（初回）支給申請年月日

24.支給申請月日

26.支払区分-日27.金融機関・店舗コード

，，日

1 奇数月
2 偶数月
年円

18.みなし賃金額円

元号，日

1 日額
2 総額，，14.みなし賃金額

17.

，月，日

16.

-

10.みなし賃金額

13.

，

月15.支給対象年月その３

元号，12.11

年

9.

，

月

11.支給対象年月その２

元号

1 基本給付金
2 再就職給付金--（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）

15300

元号年

月

口座番号

日

28.未支給区分
空欄 未支給以外
1 未支給-

その他賃金に関する特記事項
29.

30.

31.

上記の記載事実に誤りのないことを証明します。
事業所名（所在地・電話番号）
令和

年

月日

印

事 業 主 氏 名

上記のとおり高年齢雇用継続給付の受給資格の確認を申請します。
雇用保険法施行規則第101条の５及び第101条の７の規定により、上記のとおり高年齢雇用継続給付の支給を申請します。

令和

払渡
希望金融機関
指定届年月日

32.

フリガナ

払渡
希望
金融機関

名

公共職業安定所長

住殿

フ所
リガ

金融機関コード

店舗コード

本店
支店

称

銀 行 等

（普通）
（総合）

－

考

7欄
日
11欄
有（毎月・３か月・６か月・15欄日）・無可・住・免・（
令和年
令和年

係

※係 長

電 話 番 号

資格確認の可否年 齢 確 認 書 類
資格確認年月日
通 知 年 月 日

課 長

名

所 長

氏

日

※処 理 欄 次 長

備
社会保険
労 務 士
記 載 欄

ナ

申請者氏名

否
月
月

操
作者
2021. 9）日日

様式第33号の3（第101条の5、第101条の7関係）（第2面）

注

意

１

高年齢雇用継続給付は、６０歳以上６５歳未満（※）の被保険者がその受給資格の確認を受けた場合において、原則として、各月に支払われる賃金の額が雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書等の提出により登録された賃金月額の７５％未満に低下した場合に、各月の賃金の額の１５％を限度として支給されます。
※ 平成２２年３月３１日において５５歳に達していない者であって昭和３４年４月１日までに生まれた船員として雇用されるものに対する高年齢雇用継続基本給付金の支給及び昭和３４年４月１日までに生まれた者のうち、高年齢再就職給付金に係る受給資格に係る離職の日の前日において船員として雇用されているものに対する当該高年齢再就職給付金の支給については、「６０歳」とあるのは「５５歳」と、「６５歳」とあるのは「６０歳」と読み替えるものとする。
２ 高年齢雇用継続給付の受給資格の確認を受けようとする者は、次の（１）又は（２）に掲げる場合に、事業主を経由して事業所の所在地を管轄する公共職業安定所（以下「安定所」といいます。）の長にこの高年齢雇用継続給付受給資格確認票・（初回）高年齢雇用継続給付支給申請書を提出してください。ただし、やむを得ない理由のため事業主を経由して提出することが困難である場合には、申請者本人が提出することができます。
（１）高年齢雇用継続基本給付金の最初の支給申請書を提出する場合（２）６０歳以上６５歳未満の者が再就職して被保険者となった場合（１）の場合において、最初に支給を受けようとする支給対象月（受給要件を満たし給付金の支給の対象となった月をいいます。）の初日から起算して４ヶ月以内にこの高年齢雇用継続給付受給資格確認票・（初回）高年齢雇用継続給付支給申請書に雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書を添付して提出してください。
また、この最初の支給申請前に受給資格の照会を安定所に行うこともできますが、その際にはこの高年齢雇用継続給付受給資格確認票・（初回）高年齢雇用継続給付支給申請書を高年齢雇用継続給付受給資格確認票として使用し、できるだけ雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書とともに、提出してください。これにより、受給資格の確認を受けた場合には、その際に交付された高年齢雇用継続給付支給申請書を提出することにより、初回の支給申請を行ってください。
（２）の場合において、高年齢再就職給付金の支給を受けようとする場合には、再就職した日以後速やかに、例えば当該被保険者に係る雇用保険被保険者資格取得届の提出の際に、この様式を高年齢雇用継続給付受給資格確認票として使用して提出してください。
なお、６０歳到達時に被保険者でなかった者が、その後基本手当の支給を受けることなく再就職して被保険者となった場合においては、雇用保険被保険者六十歳到達時等賃金証明書の代わりに直前の被保険者資格喪失の日前の賃金支払状況等を記した雇用保険被保険者離職票ー２又は被保険者期間等証明書を提出してください。
なお、次に掲げる者はこの高年齢雇用継続給付受給資格確認票・（初回）高年齢雇用継続給付支給申請書を提出する必要はありません。
イ 再就職する前に基本手当の受給資格者であって、再就職したときに既に受給期間を満了している者
ロ 基本手当の受給資格の決定を受けず（又は基本手当の受給期間の延長申請を行わず）、かつ、直前の被保険者でなくなった日から起算して１年以内に再就職しなかった者（注）イ及びロに該当する者は、高年齢雇用継続給付の支給を受けることができません。
ハ 既に高年齢雇用継続基本給付金に係る受給資格の確認を受けた者であって、その後の被保険者でなくなった日の翌日から起算して１年（基本手当の受給期間の延長をした場合は、延長された日数を１年に加算した期間）の期間中に、基本手当（基本手当の支給を受けたとみなされる給付を含みます。）の支給を受けずに再就職した者
ニ 既に高年齢再就職給付金に係る受給資格の確認を受けた者であって、その高年齢再就職給付金の支給期間とされた期間中に再就職した者（注）ハ及びニに該当する者は、前の高年齢雇用継続給付の受給資格に基づいて、引き続き高年齢雇用継続給付の支給を受けられることがあります。その場合には、別途交付された高年齢雇用継続給付支給申請書を提出することにより支給申請を行ってください。
３ 高年齢雇用継続給付受給資格確認票としてのみ使用する場合の記載方法（１）1欄には、必ず番号確認と身元確認の本人確認を行った上で、個人番号（マイナンバー）を記載してください。
（２）2欄には、被保険者証に記載されている被保険者番号を記載してください。
なお、被保険者番号が１６桁（上下２段で表示されている。）で構成されている場合は、下段の１０桁のみを記載してください。この場合、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「 - 」に続く６つの枠内に記載し、最後の枠は空枠としてください。
（例：４６０１１８＊＊＊＊
１３０１５４３２１０→ 1301-543210-）（３）3欄には、資格取得年月日を記載し、年月日の年、月又は日が１桁の場合は、それぞれ１０の位の部分に「０」を付加して２桁で記載してください。
（例：平成１９年４月１日→ 4 - 1 9 0 4 0 1 ）（４）5欄の記載は、事業所番号が連続した１０桁の構成である場合は、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「 - 」に続く６つの枠内にそれぞれ記載し、最後の枠は空枠としてください。（例：１３０１０００００１の場合→ 1 3 0 1 - 0 0 0 0 0 1 ）（５）6欄には給付金の種類を記載してください。
（６）7〜31欄については記載の必要がありません。
４ 高年齢雇用継続給付受給資格確認票及び（初回）高年齢雇用継続給付支給申請書として使用する場合の記載方法（１）1〜6欄については、上記３により記載してください。
（２）7欄、11欄及び15欄には、支給を受けようとする支給対象月を記載し、月が１桁の場合は、それぞれ１０の位の部分に「０」を付加して２桁で記載してください。
（３）支給対象月において被保険者資格を喪失した後一日の空白もなく別の事業主に雇用され被保険者資格を取得したときも、支給の対象となります。
この場合において、被保険者資格喪失前の事業主から支払われた賃金については、備考欄にその額を記載の上、その事業主の確認印を押印してもらってください。
（４）8欄、12欄及び16欄には、各々7欄、11欄及び15欄に記載した支給対象月に支払われた賃金（臨時の賃金及び３ヶ月を超える期間ごとに支払われる賃金を除く。）の額を記載してください。
イ 賃金に含まれるか否かが判断しかねるものについては、各々29欄、30欄及び31欄にその額とその名称を記載してください。
ロ 出向中の被保険者であって、出向元及び出向先の双方から賃金が支払われている場合は、その賃金の合計額を記載してください。この場合、下記（６）の賃金台帳により賃金の額が確認できない賃金については、備考欄にその額を記載の上、その賃金を支払った事業主の確認印を押印してもらってください。
ハ 賃金締切日、賃金支払日、賃金形態、8欄、12欄及び16欄に記載した賃金の支払いに係る月ごとの所定労働日数（賃金形態が日給又は時間給の場合）並びに通勤手当に関する事項について、備考欄に記載してください。
（５）9欄、13欄及び17欄には、各々8欄、12欄及び16欄に記載した賃金の支払いに係る月において非行、疾病、負傷、事業所の休業、私事等により賃金の全部又は一部の支払いを受けることができなかった日の数を記載してください（該当する日がない場合は「０」と記載してください。）。この場合、8欄、12欄及び16欄に記載した賃金の支払いに係る月において賃金の減額の対象となった日に支払いを受けることができなかった賃金の額を各々29欄、30欄及び31欄に記載してください。
（６）支給申請書の提出に際しては、賃金額等その記載内容を確認できる賃金台帳、出勤簿等をご持参ください。
５ 支給申請は正しくしてください。偽りの記載をして提出した場合には、以後高年齢雇用継続給付を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。
６ 事業主は、記載事実に誤りのないことの証明を行ってください。事業主が偽りの証明をした場合には、不正に受給した者と連帯して、不正に受給した金額の返還と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また、詐欺罪として刑罰に処せられることがあります。
７ 払渡希望金融機関指定届の記載について（１）「名称」欄には、高年齢雇用継続給付の払渡しを希望する金融機関（ゆうちょ銀行を含む。）の名称及び店舗名（ゆうちょ銀行の場合は名称のみ）を記載してください。
（２）「銀行等（ゆうちょ銀行以外）」の「口座番号」欄又は「ゆうちょ銀行」の「記号番号」欄には、被保険者本人の名義の通帳の記号（口座）番号を記載してください。
支給申請書の提出と同時に申請者本人の名義の通帳、キャッシュカードその他の払渡希望金融機関の口座情報を確認できるものを提示してください。
（３）基本手当の支給を受けるために払渡希望金融機関指定届を提出したことがあり、かつ、引き続き同一の金融機関口座に振り込まれることを希望する場合は、記載する必要はありません。
（４）この払渡希望金融機関指定届を提出しても、高年齢雇用継続給付は支給されない場合があります。
８ 記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、※印のついた欄には記載しないでください。
９ 本手続は電子申請による申請が可能です。
なお、本手続について、社会保険労務士が事業主の委託を受け、電子申請により本申請書の提出に関する手続を行う場合には、当該社会保険労務士が当該事業主から委託を受けた者であることを証明するものを本申請書の提出と併せて送信することをもって、当該事業主の電子署名に代えることができます。
10 本手続について、事業主が本申請書の提出に関する手続を行う場合には、当該事業主が被保険者から、当該被保険者本人の申請であることを証明するものを提出させ、保存しておくことをもって、当該被保険者の（電子）署名に代えることができます。この場合の申請者氏名欄には、申請者氏名に代えて「申請について同意済み」と記載してください。