２０２２ 年 度
貨物自動車運送事業安全性評価事業
申 請 案 内

有効期限 2026年末
国土交通省/全日本トラック協会［申 請 受 付 期 間］₂₀₂₂年7月₁日（金）～ 同7月₁4日（木）※土・日曜日は除く［申請書類提出先］事業所が所在する都道府県の地方実施機関（トラック協会）

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関〒160 − 0004 東京都新宿区四谷 3 − 2 − 5 全日本トラック総合会館
FAX：03 − 3354 − 1019
TEL：03 − 3354 − 1067

最近の主な変更事項
必要な提出書類の追加、評価対象となる取組等、最近の主な変更事項は下記のとおりです。

₂₀₁₅年度から
１．‌全国実施機関より認定証等に同封していた認定ステッカー（５枚）、
認定ワッペン（５枚）、認定証ケース（新規のみ）の無償交付を終了
２．‌評価項目「Ⅰ．安全性に対する法令の遵守状況」に係る地方実施機関の巡回指導の対象
開始日を前年７月１日からに変更

₂₀₂₀年度から
１．‌評価項目Ⅲ「安全性に対する取組の積極性」の自認項目１１を「健康起因事故防止対策等
輸送の安全に関する自主的、積極的、独創的、先進的又は高度な取り組みを実施している。」に変更し「運転者の健康状態や疲労状態の把握に効果が高い取組として脳検査の受診、携帯型心電計の活用、SAS 検査の受診のいずれかの実施」に対して「２点加点」とする。また、２点加点の３つの取組以外の健康起因事故防止に係る取組に対しても「１点加点」とする。
（定期健康診断の受診など法令で義務づけられているものを除く）
２．評 価項目「Ⅲ安全性に対する取組の積極性」の配点を₂₁点に変更し評価項目合計を₁₀₁点とする。

₂₀₂₁年度から
１．‌申請書類の提出は、地理的条件等により郵送を希望する場合には、郵送による申請書類の提出を認める。ただし、郵送の場合は、７月１２日までに地方実施機関必着とする。
２．申請時に提出していた、厚生年金保険料の納付状況が確認できる書類は、不要とする。
３．安全性評価申請書（１号様式、６号様式）や自認書（２号様式、１０号様式）等 G マー
クに係る提出書類の押印を廃止する。
４．評価項目Ⅲ「安全性に対する取組の積極性」の自認項目５「外部の研修機関・研修会へ
運転者等を派遣している。」について、オンライン方式による研修会等を受講した場合、通常の提出資料に加え、オンライン研修実施記録の提出により評価する。

今年度の更新対象となる認定番号
下記の認定証番号は、今年度の更新対象となる認定番号です。
今回の更新種別

前回の申請年度

現在の認定証番号

初回更新

2020 年度（新規）209****

２回目更新

2019 年度（初回更新）

199****（1）３回目更新2018 年度（２回目更新）

189****（2）４回目更新2018 年度（３回目更新）

189****（3）５回目更新2018 年度（４回目更新）

189****（4）※「認定証番号」欄の「*」は各事業所に割り振られた数字が入っています。
※「Ｇマーク更新のご案内」ハガキが 4 月末日までに届かない場合は、都道府県トラック協会にお問い合わせ下さい。

2022 年度
貨物自動車運送事業安全性評価事業
申 請 案 内事業の目的、概要………………………………………………………………… 2
１．申請から評価の決定まで…………………………………………………… 4
２．評価項目……………………………………………………………………… 6
３．安全性優良事業所の認定等………………………………………………… 9
４．認定後の再評価及び失効、取消し等………………………………………10
５．更新申請の手続きと申請方法………………………………………………11
６．申請書を作成するには 2 通りの方法があります。
いずれかを選んで申請してください。……………………………………14
７．申請書類（提出書類）… ………………………………………………………16
８．
「安全性に対する取組の積極性」の注意事項及び判断基準… ……………24
９．「安全性に対する法令の遵守状況」運輸安全マネジメントに対する取組状況の注意事項及び判断基準…………………………………………52
よくある問い合わせ（Ｑ＆Ａコーナー）… ………………………………………59

申請にあたっての注意事項
本事業の申請手続に基づき、従業員の個人情報（氏名、生年月日、写真、保険加入状況、適性
診断の結果、運転記録証明等）を記載した資料を提出する場合には、あらかじめ事業所（営業所）
内の当該従業員に情報提供する旨、同意を得て申請を行って下さい。

個人情報保護法に基づく個人情報等の利用目的等について
当協会では個人情報保護方針を別に定め、（全日本トラック協会ホームページ  https :/ / www.
j t a . o r . j p/ を参照）、個人情報の保護に努めております。
本事業における申請の際に提出された個人情報ならびに資料として提出された各種情報については、本事業の審査以外の目的に使用することはありません。

-1-

事業の目的、概要
これからの貨物自動車運送事業は、今まで以上に、“安全性”の視点から優良な事業者が選ばれる時代です。そこで、全国貨物自動車運送適正化事業実施機関「公益社団法人全日本トラック協会」（以下、「全国実施機関」という。）では、２００３年７月から利用者がより安全性の高い事業者を選びやすくするための環境整備を図るため、事業者の安全性を正当に評価し、認定し、公表する「安全性優良事業所」
認定制度をスタートさせました。
２０２２年３月末現在、全国で２７，８９８事業所（全事業所の３２．
０％）が安全性優良事業所に認定されて
います。

申請資格
要
件

申請事業者（事業所単位）

事業開始後（運輸開始後）3年を経過していること、配置する事業用自動車の数が5両以上であること等

申有効期限 2026年末

請

地方実施機関（都道府県トラック協会）

国土交通省/全日本トラック協会「安全性優良事業所」認定のシンボ
ルマークは、高評価を得た事業所にのみ与えられる“安全性”の証です。
“G”の由来は Good「よい」、
Glory「繁栄」の頭文字「G」を取ったものです。

申請書、添付資料送付

全国実施機関（全日本トラック協会）

安全性評価委員会
評価項目

次の 3 項目を点数化し評価①（配点40点）・地方実施機関の巡回指導結果（基準点数32点）・運輸安全マネジメント取組状況

安全性に対する
法令の遵守状況② 事故や違反の状況③（配点40点）・重大事故・行政処分の状況（基準点数21点）（配点21点）・安全対策会議の実施、運転者の（基準点数12点） 教育などの取組の自己申告事項

安全性に対する
取組の積極性

認定要件

1）上記①〜③の評価点数の合計点が 80 点以上
2）上記①〜③の各評価項目において上記の基準点数以上
3）法に基づく認可申請、届出、報告事項が適正になされていること
4）社会保険等の加入が適正になされていること

認定・公表

安全性優良事業所-2-

安 全 性 優 良 事 業所に係るインセンティブ付与
違反点数の消去

通常、3 年間となっている違反点数の付与期間について、違反点数付与後 2 年間違反点数の付与がない場合、当該違
反点数が消去されます。

IT 点呼の導入

対面点呼に代えて、国土交通大臣が定める設置型又は携帯型のカメラを有する機器による営業所間等での点呼が可能となります。

点呼の優遇

2 地点間を定時で運行する形態の場合の他営業所における点呼、同一敷地内に所在するグループ企業間における点呼が承認されます。

補助条件の緩和CNG トラック等に対する補助について、新車のみの導入に係る最低台数要件が 1 台に緩和（通常 3 台）されます。

安全性優良事業所表彰

安全性優良事業所の認定を、連続して10 年以上取得しているなど、さらに一定の高いレベルにある事業所が表彰されます。

基準緩和自動車の有効期間の延長

基準緩和自動車が適切に運行されている場合、緩和の継続認定において、
有効期間が無期限に延長（通常 4 年間）されます。

特殊車両通行許可の有効期間の延長

特殊車両の通行許可について、一定の要件を満たす優良事
業所の車両の場合、許可の有効期間が最長 4 年間まで延長（通常最長 2 年間）されます。

全日本トラック協会

助成の優遇

都道府県トラック協会の会員事業者に対する助成事業について、予算の範囲内で次の優遇措置が受けられます。
①ドライバー等安全教育訓練促進助成制度
特別研修への受講料助成金の増額（通常 7 割 ⇒ 全額助成）②安全装置等導入促進助成事業
IT 機器を活用した遠隔地で行う点呼に使用する携帯型アル
コール検知器への 1 台につき、2 分の 1、上限 2 万円の助成③経営診断受診促進助成事業
・経営診断助成金の増額（通常 8 万円 ⇒ 10 万円）
・経営改善相談助成金の増額（通常 2 万円⇒ 3 万円）

損保会社

保険料の割引損害保険会社の一部企業では、運送保険等において独自の保険料割引を適用しています。

国土交通省

認 定 事 業 所 数 及び認定事業所の車両台数の推移
認定事業所の車両台数の推移

認定事業所数の推移
30,000

35.0%

認定数
認定率

25,000
26.5%

27.6%

28.7%

29.5%

30.2%

26,940

23.0%
20.4%

24,31923,271
19,23812.9%

018,10715.0%

17,115
15,197

9.6%

13,136

7.9%

10.0%

11,276
9,712

5.6%
8,205
2.5%

20.0%

22,242
20,989

11.3%

5,000

25.0%

25,227

18.1%
15.2%

10,00027,89825,94821.6%

有効期間：2006年1月1日～2007年12月31日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関

15,000

32.0%
30.0%

25.1%
20,00031.2%

800,000

6,669

5.0%

4,632

2,030
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021

0.0%

700,000

60.0%

車両数
50.0%

全車両に対する割合
48.3%
43.7%

45.5%

49.4%

49.7%
50.0%

728,703
41.7%
703,66840.0%
676,225
38.1%
40.0%
36.0%
651,824500,000
34.2%
625,11431.3%
600,549
575,586
400,000
30.0%
26.7%
548,755
518,01422.9%
488,606
20.3%
300,000
464,92820.0%
17.4%
426,61414.1%
371,194
200,000
324,4649.7%
285,467
10.0%
243,299
100,000 4.3%
195,100
131,652
58,0520
0.0%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021
600,000-3-

₁．申請から評価の決定まで
評

価

対

象

一般貨物自動車運送事業及び特定貨物自動車運送事業の事業所（営業所）を単位とします。
（貨物軽自動車運送事業は評価の対象から除かれます。）

申

請

資

格

申請基準日（2022 年 7 月 1 日）現在で以下の事項の全てを満たす事業所とします。

申請資格要件①事業開始後（運輸開始後）3 年を経過していること。
営業所が開設され、事業を開始してから３年を経過していること。
②配置する事業用自動車の数が 5 両以上であること。
③ａ．虚偽の申請、その他不正な手段等（以下、「不正申請等」という。）により申請の却下又は評価の取消しを受けた事業所にあっては、当該却下又は取消しに係る申請年度後 2 事業年度を経過していること。
ｂ．不正申請等により認定の取消しを受けた事業所にあっては、取消し後 2 年を経過していること。
④認定証、認定マーク及び認定ステッカー等（以下、「認定証等」という。）の偽造もしくは変造又は不正な使用により是正勧告を受けた事業所にあっては、当該是正勧告の履行状況が確認され、及び偽変造等に係る認定証等の提出を受けた日後 3 年を経過していること。
※申請を受理した後に、上記①〜④の各事項を満たさないことが確認された場合は、「評価中止」として評価が行われません。

申請書類の頒布
１．インターネットによる頒布①頒布開始日：2022 年 4 月 22 日（金）②頒布方法：申請案内→全日本トラック協会ホームページ
申請書・自認書→「申請書作成システム」による作成
２．紙媒体による頒布①頒布開始日：2022 年 5 月 2 日（月）②頒布方法：申請事業所が所在する都道府県の地方実施機関（各都道府県トラック協会）より入手して下さい。
※土・日・祝日は除く

申請受付期間
2022 年 7 月 1 日（金）〜 同 7 月 14 日（木）※土・日曜日は除く。
ただし、郵送の場合は 7 月 12 日（火）までに地方実施機関必着窓口の受付時間等については、地方実施機関にお問い合わせ下さい。

申請書類の提出先
事業所が所在する都道府県の地方実施機関（都道府県トラック協会）
申 請書類の提出は、原則、地方実施機関受付窓口へ持参による提出となります。ただし、地理的条件等により郵送を希望する場合には、郵送による申請書類の提出を認めます。
（申請受付終了前の 7 月 12 日までに地方実施機関必着）※郵送による申請書類提出の注意事項
申請書類を郵送する際は、簡易書留や信書便など荷物追跡が可能な方法で、地方実施機関へ 7 月 12 日までに必着するように発送して下さい。

-4-

※窓口持参による受付の注意事項
申請手続きは、当該事業所に所属する代表者又は担当者が行なって下さい。本社、支社等による一括申請や当該事業所に所属していない代理人等による申請手続きは、受付時における内容確認等に支障をきたす恐れがあることから、ご遠慮下さい。
受付期間終了間近は、申請が集中して受付が混雑しますので、早めの申請をお願いします。

新規申請と更新申請の申請方法
申請初回（新規申請）

新規申請

申請2回目（更新1回目）

申請3回目以降（更新2回目以降）

通常申請 もしく※更新１回目の申請では、「通常申請」
特例申請
は「特例申請」のいずれかを選択できます。

※更新の際に通常申請を選択した場合は、
通常申請
次回の更新申請では「通常申請」もしく
特例申請
は「特例申請」のいずれかを選択でき
ます。

通常申請

通常申請

（更新申請Ａ方式）（更新申請Ａ方式）

特例申請（更新申請Ｂ～Ｅ方式）

特例申請

通常申請

（更新申請Ｂ～Ｅ方式）（更新申請Ａ方式）※更新の際に特例申請を選択した場合は、次回の更新申請では必ず通常申請「通常申請」でなければなりません。

申請の取下げ評価の決定前であれば、申請を取下げることができます。所定の様式に必要事項を記入の上、申請を行った地方実施機関に提出して下さい。詳細については、申請を行った地方実施機関にお問い合わせ下さい。
※申請を取下げた場合であっても、申請書類は返却できません。

申

請

料

①「申請書作成システム」で作成した申請書による申請：無料②複写式申請書による申請：申請書実費 1,000 円（税込）

申請の却下等認定までの間に不正申請等により評価を受けようとし又は評価を受けた事業所に対しては、その申請を却下し、又は評価の決定を取り消します。

評 価 の 決 定
申請事業所について、全国実施機関が３つの評価項目について評価基準に基づき点数化し、安全性評価委員会（下記注参照）への諮問、答申を経て評価を決定します。
注：安全性評価委員会とは安全性評価事業の厳正、公平性、透明性を確保するため、評価の決定をはじめ、事業実施に必要な事項について審議する。学識経験者、マスコミ関係者、労働組合関係者、荷主団体、一般消費者、
国土交通省職員及び全国実施機関担当役員で構成する。

評価結果の通知
評価結果を各申請事業所に対して、2022 年 12 月中旬（予定）に郵送にてご通知します。
評価結果の郵送日は、2022 年 11 月下旬（予定）に全日本トラック協会ホームページにてご案内します。

-5-

₂．評価項目
評価項目Ⅰ．～Ⅲ．を点数化して評価を行います。
Ⅰ．安全性に対する法令の遵守状況（配点 40 点・基準点数 32 点）①地方実施機関による巡回指導の結果（24 項目

37 点）

地方実施機関による下記対象期間の巡回指導の結果を用います。

対象期間：2021 年 7 月 1 日〜 2022 年 10 月 31 日
※申請時点で上記期間の巡回指導を受けていない事業所は、後日巡回指導を実施します。
※前年度申請の評価で当該項目の基準点数を満たさず認定されなかった事業所は、上記期間内に改めて巡回指導を実施します。
中 項 目
１．事業計画等

小項
目
配点（１）乗務員の休憩・睡眠施設の保守、管理は適正か。
1（１）事故記録が適正に記録され、保存されているか。
1
２．帳票類の整備、（２）運転者台帳が適正に記入等され、保存されているか。
1
報告等（３）車両台帳が整備され、適正に記入等されているか。
1（１）運行管理規程が定められているか。
1（２）運行管理者に所定の講習を受けさせているか。
1（３）事業計画に従い、必要な運転者を確保しているか。
1（４）過労防止を配慮した勤務時間、乗務時間を定め、これを基に乗務割が作成され、休憩時間、睡3
眠のための時間が適正に管理されているか。
（５）過積載による運送を行っていないか。
3
３．運行管理等（６）点呼の実施及びその記録、保存は適正か。
3（７）乗務等の記録（運転日報）の作成・保存は適正か。
3（８）運行記録計による記録及びその保存・活用は適正か。
1（９）運行指示書の作成、指示、携行、保存は適正か。
1（１０）乗務員に対する輸送の安全確保に必要な指導監督を行っているか。
3（１１）特定の運転者に対して特別な指導を行っているか。
1（１２）特定の運転者に対して適性診断を受けさせているか。
2（１）整備管理規程が定められているか。
1（２）整備管理者に所定の研修を受けさせているか。
1（３）日常点検基準を作成し、これに基づき点検を適正に行っているか。
1４．車両管理等（４）定期点検基準を作成し、これに基づき、適正に点検・整備を行い、点検整備記録簿等が保存
3されているか。
（１）就業規則が制定され、届出されているか。
1（２）３６協定が締結され、届出されているか。
1
５．労基法等（３）労働時間、休日労働について違法性はないか（運転時間を除く）。
1（４）所要の健康診断を実施し、その記録・保存が適正にされているか。
1
小 計 37＜点数の計算方法＞①項目毎に、巡回指導結果が「適」の場合は加点し、「否」の場合は加点しません。なお、巡回指導後に改善されても加点しません。
②事業所により該当しない項目がある場合、当該項目は加点します。
③巡回指導時に書類不備等により判定できなかった項目は加点しません。

②運輸安全マネジメントに対する取組状況（3 点）
下記対象時期における運輸安全マネジメントに対する取組状況の実績を用います。

対象時期：2022 年 7 月 1 日現在※ 2022 年７月２日以降に実施されたものは認められません。
中 項 目
６．運輸安全
マネジメント

小項目
配点
運輸安全マネジメントを的確に実施し、輸送の安全に関する計画の作成、実行、評価及び改善の
3
一連の過程を円滑に進めているか。

＜点数の計算方法＞
申請時に提出された書類により、判断基準を満たした場合は加点します。⇒ 詳細は P.52 ～ 58

-6-

Ⅱ．事故や違反の状況（配点 40 点・基準点数 21 点）
国土交通省から提供される下記対象期間の事故及び行政処分（累積点数）の実績を用います。

対象期間：2022 年 11 月 30 日以前 3 年間（2019 年 12 月 1 日から 2022 年 11 月 30 日まで）中

項目

１．事故の実績
２．違反（行政処分）の
実績

小
項
目
配点
2022 年１１月３０日から過去３年間に、事業所の事業用自動車が有責の第一当事者となる、自動20
車事故報告規則（国土交通省令）第２条各号に定める事故がないか。
2022 年１１月３０日において、事業所に、貨物自動車運送事業法に基づく行政処分の点数が付加
20
されていないか。また、点数がある場合には、当該事業所に係る行政処分の累積点数は何点か。
小 計 40＜点数の計算方法＞
１．事故の実績：‌上
 記に該当する有責の第一当事者となる事故がある場合は 0 点、無い場合は 20 点を加点します。
①有責となる第一当事者の事故がある場合は認定されません。
②‌運輸支局に自動車事故報告書を提出している場合は、その写しを必ず提出して下さい。
申請後に自動車事故報告書を提出した場合や提出もれが判明した場合は、すみやかに全国実施機関にその写しを提出して下さい。
③当該事故に関して自動車事故報告書以外の過失の有無がわかる関連資料※があれば、合わせて提出して下さい。
申請後に関連資料が確認された場合は、すみやかに全国実施機関に提出して下さい。
※過失の有無がわかる関連資料とは
当該事故に関し、以下のような参考資料がある場合はその写しを提出して下さい。
（参考例）㋐保険会社発行の確定した過失割合等が記載された資料㋑事故惹起者に対する裁判所・検察庁等が発行した不起訴処分等証明資料㋒交通事故証明書㋓事故惹起者に対する行政処分の状況が分かる直近の運転記録証明書等㋔上記㋐〜㋓の他に、当該事故の詳細を記した報告書・自認書・弁明書等
２．違反（行政処分）の実績：‌累積点数が 20 点以上の場合は 0 点、20 点未満の場合は、（20 点）−（累積点数）で求めた得点を加点します。

Ⅲ．安全性に対する取組の積極性（配点 21 点・基準点数 12 点）
下記対象時期における安全性に対する取組の積極性の実績を用います。

対象時期：2022 年 7 月 1 日現在※ 2022 年 7 月 2 日以降に実施されたものは認められません。
自 認 項 目配点
１．事故防止対策マニュアル等を活用している。
2
２．事業所内で安全対策会議（安全に関する QC 活動を含む。
）を定期的に実施している。
3
３．荷主企業、協力会社又は下請会社との安全対策会議を定期的に実施している。
2
４．自社内独自の運転者研修等を実施している。
3
５．外部の研修機関・研修会へ運転者等を派遣している。
2
６．特定の運転者以外にも適性診断（一般診断）を計画的に受診させている。
2
７．安全運行につながる省エネ運転を実施し、その結果に基づき、個別の指導教育を実施している。
1
８．定期的に「運転記録証明書」を取り寄せ、事故、違反実態を把握して、個別指導に活用している。
2
９．グリーン経営認証や ISO（9000 シリーズ又は 14000 シリーズ）等を取得している。
1
１０．過去に行政、外部機関、トラック協会から、輸送の安全に関する表彰を受けたことがある。
1１
１．健康起因事故防止対策等輸送の安全に関する自主的、積極的、独創的、先進的又は高度な取り組みを実施している。 2
小 計 21＜点数の計算方法＞
申請時に提出された書類により、判断基準を満たした場合は加点します。⇒ 詳細は P.22 ～ 51

-7-

法に基づく認可申請、届出、報告事項及び社会保険等の適正加入チェックシート
下表の項目の１つでも、「No」欄にチェックがある場合には認定されませんので、申請までの間に手続きを行って下さい。また、申請後に変更等が必要となる事由が生じた場合には速やかに所要の手続きを行って下さい。

法に基づく認可申請、届出、報告事項チェックシート
内

容

手続き

Yes

No

（１）主たる事務所及び営業所の名称、位置に変更はないか。
Ａ．主たる事務所の名称は正しく届出されているか。
事後届
Ｂ．主たる事務所の位置は正しく届出されているか。
〃
Ｃ．営業所の名称は正しく届出されているか。
〃
Ｄ．営業所の位置は正しく許可又は認可を受けているか。
（運輸局長が指定する区域内に 認可又は事後届
おける位置変更の場合は、正しく届出されているか。）

□
□
□
□

□
□
□
□

（２）営業所に配置する事業用自動車の種別及び数に変更はないか。
Ａ．普通車、小型車、トラクタ、トレーラの種別とその数は、正しく届出されているか。

認可又は
事前届

□

□

（３）自動車車庫の位置及び収容能力に変更はないか。
Ａ．自動車車庫の位置は正しく許可又は認可を受けているか。
Ｂ．自動車車庫の収容能力は正しく許可又は認可を受けているか。

認可
〃

□
□

□
□

（４）乗務員の休憩・睡眠施設の位置、収容能力に変更はないか。
Ａ．休憩・睡眠施設の位置は正しく許可又は認可を受けているか。
Ｂ．休憩・睡眠施設の収容能力は正しく許可又は認可を受けているか。

認可
〃

□
□

□
□

事後届
〃

□
□

□
□

（６）自動車事故報告書を提出しているか。
Ａ．自動車事故報告書は、自動車事故報告規則に定められた事故が発生した場合、３０日以内 事後届に提出されているか。

□

□

□
□

□
□

□

□

□

□

事後届
〃

□
□

□
□

事

項

Yes

No

必

須

□
□
□
□

□
□
□
□

必

須

□

□

□
□
□
□

□
□
□
□

（５）届出事項に変更はないか。
（役員、社員、特定事業者に係る運送の需要者の名称変更等）【本社営業所に限る】
Ａ．事業者（本社）の名称や住所は正しく届出されているか。
Ｂ．事業者（本社）の役員・社員は正しく届出されているか。

（７）事業報告書、事業実績報告書を提出しているか。【本社営業所に限る】
Ａ．事業報告書は毎事業年度の経過後１００日以内に提出されているか。
Ｂ．事業実績報告書は毎年７月１０日までに提出されているか。

事後届〃（８）運行管理者の選任等について、届出されているか。
Ａ．運行管理者資格者証を有する者で、配置車両数に応じた必要な員数の運行管理者が選 事後届任され、正しく届出されているか。
Ｂ．運行管理者の解任、変更について正しく届出されているか。
〃（９）整備管理者の選任等について、届出されているか。
Ａ．整備管理者資格を有する者が選任され、正しく届出されているか。
Ｂ．整備管理者の解任、変更について正しく届出されているか。

社会保険等の適正加入チェックシート
内容（１）労災保険、雇用保険に加入しているか。
Ａ．労働基準監督署に適用事業所として正しく届出されているか。
Ｂ．法に定める従業員、パート・アルバイト等がもれなく加入しているか。
Ｃ．雇用保険については、雇用者から所定の保険料が控除されているか。
Ｄ．保険料を適切に労働基準監督署に納付しているか。
（２）健康保険、厚生年金保険に加入しているか。
Ａ．健康保険について、年金事務所（協会けんぽ）又は健康保険組合（組合健保）に適用事業所として正しく届出されているか。
Ｂ．厚生年金保険について、年金事務所に適用事業所として正しく届出されているか。
Ｃ．法に定める従業員、パート・アルバイト等がもれなく加入しているか。
Ｄ．雇用者から所定の保険料が控除されているか。
Ｅ．保険料を適切に年金事務所又は健康保険組合に納付しているか。

〃
〃
〃

〃
〃
〃
〃

巡回指導における改善報告期限
巡 回指導の際に、「法に基づく認可申請、届出、報告事項」及び「社会保険等の適正加入」のいずれかについて改善報告を求められた場合には、下記の改善報告期限内に改善報告がない場合は認定されません。
①申請基準日前の巡回指導→ 2022 年 7 月末日まで（地方実施機関の最終営業日まで）②申請基準日以後の巡回指導→巡回指導実施日から 1 ヶ月以内（最終日が土・日・祝日の場合は直前の平日まで）-8-

₃．安全性優良事業所の認定等
安全性優良事業所の認定
認定要件①～④を全て満たす事業所を「安全性優良事業所」として認定します。

認定要件①評価項目（101 点）の評価点数の合計点が 80 点以上であること。
②各評価項目において下記の基準点数を満たしていること。
Ⅰ．安全性に対する法令の遵守状況……………………… 32 点（配点４０点）
Ⅱ．事故や違反の状況……………………………………… 21 点（配点４０点）
Ⅲ．安全性に対する取組の積極性………………………… 12 点（配点２１点）③法に基づく認可申請、届出、報告事項が適正になされていること。
該当する内容については、P.8 をご参照下さい。
④社会保険等への加入が適正になされていること。
該当する内容については、P. 8 をご参照下さい。

安全性優良事業所の有効期間「安全性優良事業所」の認定の有効期間は、下記のとおりとします。
新規・更新の種別

現在の認定証番号

新規認定事業所

今回の認定による有効期間
2023 年 1 月 1 日～ 2024 年 12 月 31 日（２年間）

初回更新事業所

209****

２回目更新事業所

199****（1）３回目更新事業所

189****（2）４回目更新事業所

189****（3）５回目更新事業所

189****（4）2023 年 1 月 1 日～ 2025 年 12 月 31 日（３年間）

2023 年 1 月 1 日～ 2026 年 12 月 31 日（４年間）※「現在の認定証番号」欄の「*」は各事業所に割り振られた数字をさします。

安全性優良事業所の証し①認定証を授与します。
②「安全性優良事業所」の認定マーク及び認定ステッカー並びに認定ワッペンについて、
一般貨物自動車運送事業及び特定貨物自動車運送事業に係る車両貼付等への使用を

認定証番号

２２９００００

事業所名： ○○通運株式会社○○貨物ターミナル支店
住認定の有効期間内に限り認めます。

所： ○○県○○市○○区○○町１丁目１番１１号
２０２２③全日本トラック協会のホームページ（https://www.jta.or.jp/）で事業所名・住所・電話番号を公表します。また、認定事業所からの希望により、主な輸送品目の掲載

2023年1月1日～2024年12月31日（２年間）
2022年12月14日

及びホームページのリンクを行います。
認定証 サンプル

評価結果に対する弁明の機会認定に至らなかった事業所において、認定要件を満たさなかった評価項目のうち、事故の実績において新たな事実が確認されたもの、取組の実績はあるが提出した書類に不備があり判断基準を満たさなかったものについて、別に定める基準に基づき弁明の機会を設けます。

-9-

₄．認定後の再評価及び失効、取消し等
再評

価認定の有効期間内において、次のいずれかの事実が確認された場合は、確認された評価事項の内容に基づき再評価を行います。
①「安全性に対する法令の遵守状況」についての新たな事実②違反の実績について、車両停止以上の行政処分③事故の実績について、再評価日から過去 3 年間に事業所の事業用自動車が有責の第一当事者となる、自動車
事故報告規則第 2 条各号に規定する事故を引き起こしたこと

認 定 の 失 効認定は、次のいずれかに該当する場合に失効します。
①有効期間が満了した場合②有効期間内において、一般貨物自動車運送事業及び特定貨物自動車運送事業の事業所でなくなった場合（同事業を休止した場合を含む。）③安全性優良事業所の認定を自主返納した場合④安全性優良事業所が認定を受けていない事業所と統合された場合認定の自主返納
認定の有効期間内において、安全性優良事業所の認定を受けている事業所は、その認定の返納を申し出ることができます。認定の返納の申し出は、認定証等の返納申出書とともに当該認定に係る認定証を返納して下さい。
詳細は、全国実施機関又は所属する地方実施機関にお問い合わせ下さい。
自主返納を行わないで、認定の取消しを受けた場合は、下記のとおり公表となります。

認定の取消し認定の有効期間内において、次のいずれかに該当することとなった場合には、当該認定を取り消します。
認定の取消しを受けた事業所については、全日本トラック協会のホームページ等で公表します。
①不正申請等により、安全性優良事業所の認定を受けた事実が確認された場合（本項目により認定の取消しを受けた事業所については、取消し後２年間、本事業への申請はできません。
）② P. 4「申請資格」①〜④の各事項を満たしていないことが確認された場合③再評価の結果、P.9「認定要件」①〜②の評価点数の基準を満たさなくなった場合④ａ．再評価の結果、認定を受ける前に貨物自動車運送事業法第 17 条第 1 項（過労運転の防止措置義務違反）又は同条第 3 項（過積載運送の引受け、指示等）を理由とする行政処分を受けていた事業所が、当該認定後に同じ内容を理由とする行政処分を受けたことが確認された場合
ｂ．再評価の結果、認定後に貨物自動車運送事業法第 17 条第 1 項（過労運転の防止措置義務違反）又は同条第 3 項（過積載運送の引受け、指示等）に違反したことを理由とする行政処分を 2 度受けたことが確認された場合⑤ P.9「認定要件」③〜④の事項を満たさなくなったことが確認された場合⑥認定証、認定マーク及び認定ステッカー並びに認定ワッペン等の偽変造等の不正な使用、認定を受けていない事業所への当該行為に関する教唆又は幇助を行った事実が認められ、その是正指導が履行されなかった場合

失効及び取消し後の認定証等の取扱い
認定の失効及び取消しを受けた事業所は、①認定証を速やかに全国実施機関へ返納して下さい。（有効期間が満了した場合を除く。）②認定マーク及び認定ステッカー並びに認定ワッペンについて、当該事業所の責任において、自主的に撤去・廃棄し、その使用を中止して下さい。

- 10 -

₅．更新申請の手続きと申請方法
４月中旬に送付する「更新のご案内」ハガキ（※）において、当該事業所が利用できる更新申請の方式を案内しています。
安全性優良事業所の認定を受けている事業所が、認定の更新を希望する場合の方法は下記の通りとなります。なお、全日本トラック協会ホームページならびに申請案内等に記載している更新対象の認定番号で、「Gマーク更新のご案内」ハガキが 4 月末日までに届かない場合は、都道府
県トラック協会にお問い合わせ下さい。

〒163-1519
東京都新宿区西新宿
1-6-1○○○○株式会社○○営業所 代表者様
１９９９９９９（１）重要

Ｇマーク更新のご案内※更新のご案内ハガキ サンプル

更新手続の概要

１．評価項目Ⅱ「事故や違反の状況」については、更新を希望する事業所全てを対象として新たに評価を行います。
２．評価項目Ⅰ「安全性に対する法令の遵守状況」およびⅢ「安全性に対する取組の積極性」の 2 項目については、更新を希望する事業所において評価の希望の有無を選択できます。いずれかの項目について評価を希望しない場合は、前回の該当項目の評価点数を用います （以下「特例申請」という。
）。ただし、2 回連続して特例申請を選択することはできません（P.5 参照）。
更新申請の方式

評価項目

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ※

Ｅ※

Ⅰ安全性に対する法令の遵守状況（配点 40 点 / 基準点数 32 点）

○

○

－

－

－

Ⅱ事故や違反（行政処分）の状況（配点 40 点 / 基準点数 21 点）

○

○

○

○

○

Ⅲ安全性に対する取組の積極性（配点 21 点 / 基準点数 12 点）

○

－

○

○

－

○：新たに評価する項目－：前回の評価点数を用いる項目※更新申請Ｄ方式及びＥ方式は、前回新規申請または更新Ａ方式であり、「安全性に対する法令の遵守状況」の点数が 40 点満点であった事業所のみ選択できる方式となります。
＜更新手続方法の種類とフローチャート＞

2項目とも評価を新たに希望する … P.12の A へ。
前回の安全性に対する法令の遵
守状況の評価点数 が 3 9点 以下であった事業所

更新対象事業所

前回の安全性に対する法令の遵
守状況の評価点数 が 4 0点 満点であった事業所

事 故 や 違 反（ 行 政処分）の状況の確認

前回 B・C・D
E 方式を選択した事業所事故や違反（行政処分）の状況の確認

前回 新規 ・ A
方式を選択した
事業所- 11 -

安全性に対する法令の遵守状況の評価のみ希望する… P.12の B へ。

安全性に対する取組の積極性（自認事項）の評価のみ希望する… P.13の C へ。

2項目とも評価を新たに希望する … P.12の A へ。

安全性に対する取組の積極性（自認事項）の評価のみ希望する… P.13の D へ。

2項目の評価は、前回の評価点数をそのまま利用することを希望する… P.13の E へ。

2項目とも評価を新たに希望する … P.12の A へ。

A

2 項目とも評価を新たに希望する場合

通常申請①この申請方式は、全ての評価項目の評価を希望する場合に選択します。
②評価の方法や判断基準等については、新規申請と同じ扱いとなります。
③巡回指導の際に、認定要件「法に基づく認可申請、届出、報告事項」及び「社会保険等の加入」のいずれかについて改善報告を求められた場合は、当該項目について速やかに手続きを行い、その結果を以下の期日までに地方実施機関に報告して下さい。なお、期限までに改善された報告がなければ認定されません。
ａ．申請基準日以前の巡回指導→ 2022 年 7 月末日まで（地方実施機関の最終営業日まで）
ｂ．申請基準日後の巡回指導→巡回指導実施日から 1 ヶ月以内（最終日が土・日曜日、祝日の場合は直前の平日まで）

評

価

Ⅰ安全性に対する法令の遵守状況（配点 40 点／基準点数 32 点）………………………  今 回 の 点 数
Ⅱ事故や違反（行政処分）の状況（配点 40 点／基準点数 21 点）………………………  今 回 の 点 数
Ⅲ安全性に対する取組の積極性（配点 21 点／基準点数 12 点）………………………  今 回 の 点 数
合計

安全性に対する法令の遵守状況の評価のみ希望する場合B点

特例申請①この申請方式は、2 項目のうち「安全性に対する法令の遵守状況」のみ評価を希望する場合に選択します。
②「安全性に対する法令の遵守状況」のうち中項目１〜５（P. 6 参照）は、地方実施機関の適正化事業指導員が巡回指導に伺い、各項目について確認します。
③巡回指導の際に、認定要件「法に基づく認可申請、届出、報告事項」及び「社会保険等の加入」のいずれかについて改善報告を求められた場合は、当該項目について速やかに手続きを行い、その結果を以下の期日までに地方実施機関に報告して下さい。なお、期限までに改善された報告がなければ認定されません。
ａ．申請基準日以前の巡回指導→ 2022 年 7 月末日まで（地方実施機関の最終営業日まで）
ｂ．申請基準日以降の巡回指導→巡回指導実施日から 1 ヶ月以内（最終日が土・日曜日、祝日の場合は直前の平日まで）④「安全性に対する法令の遵守状況」のうち中項目６「運輸安全マネジメント」（P.6 参照）は、運輸安
全マネジメントに対する取組状況を証する書類を申請の際に併せて提出して下さい。
⑤「安全性に対する取組の積極性」については、前回の評価点数をそのまま利用しますので、申請の際に自認事項の書類を提出する必要はありません。

評

価

Ⅰ安全性に対する法令の遵守状況（配点 40 点／基準点数 32 点）……………………  今 回 の 点 数
Ⅱ事故や違反（行政処分）の状況（配点 40 点／基準点数 21 点）……………………  今 回 の 点 数
Ⅲ安全性に対する取組の積極性（配点 21 点／基準点数 12 点）……………………  前回の評価点数
合計- 12 -

点C

安全性に対する取組の積極性の評価のみ希望する場合

特例申請①この申請方式は、2 項目のうち「安全性に対する取組の積極性」のみ評価を希望する場合に選択します。
②「安全性に対する取組の積極性」は、自認事項を証する書類（取り組みを証明する添付資料）を申請の際に併せて提出して下さい。
③「安全性に対する法令の遵守状況」については、前回の評価点数をそのまま利用します。ただし、前回認定後、巡回指導が実施されている場合は、直近の巡回指導結果を今回の評価点数として用います。

評

価

Ⅰ安全性に対する法令の遵守状況（配点 40 点／基準点数 32 点）……………………  前回の評価点数（）
Ⅱ事故や違反（行政処分）の状況（配点 40 点／基準点数 21 点）……………………  今 回 の 点 数
Ⅲ安全性に対する取組の積極性（配点 21 点／基準点数 12 点）……………………  今 回 の 点 数
合計点

前回の評価点数のうち、「安全性に対する法令の遵守状況」の点数が 40 点満点であった場合で、D

安全性に対する取組の積極性の評価のみ希望する場合

特例申請①この申請方式は、「安全性に対する法令の遵守状況」は前回の評価点数 40 点を利用します。ただし、前回認定後、巡回指導が実施されている場合は、直近の巡回指導結果を今回の評価点数として用います。
②「安全性に対する取組の積極性」は、自認事項を証する書類（取り組みを証明する添付資料）を申請の際に併せて提出して下さい。

評

価

Ⅰ安全性に対する法令の遵守状況（配点 40 点／基準点数 32 点）……………………

   （  40  ）   点

Ⅱ事故や違反（行政処分）の状況（配点 40 点／基準点数 21 点）……………………  今 回 の 点 数
Ⅲ安全性に対する取組の積極性（配点 21 点／基準点数 12 点）……………………  今 回 の 点 数
合計点

前回の評価点数のうち、「安全性に対する法令の遵守状況」の点数が 40 点満点であった場合で、E

2 項目の評価は前回の評価点数をそのまま利用することを希望する場合

特例申請①この申請方式は、「安全性に対する法令の遵守状況」及び「安全性に対する取組の積極性」の 2 項目とも
前回の評価点数により評価を希望する場合に選択します。
また、巡回指導を希望する事業所は地方実施機関にご相談下さい。
② 2 項目ともに前回の評価点数を利用します。ただし、「安全性に対する法令の遵守状況」について、前回認定後、巡回指導が実施されている場合は、直近の巡回指導結果を今回の評価点数として用います。

評

価

Ⅰ安全性に対する法令の遵守状況（配点 40 点／基準点数 32 点）……………………

   （  40  ）   点

Ⅱ事故や違反（行政処分）の状況（配点 40 点／基準点数 21 点）……………………  今 回 の 点 数
Ⅲ安全性に対する取組の積極性（配点 21 点／基準点数 12 点）……………………  前回の評価点数
合計- 13 -

点

6．申請書を作成するには 2 通りの方法があります。
いずれかを選んで申請してください。
（１）「申請書作成システム」で作成した申請書による申請【無料】※…インターネット接続環境にあるパソコン、作成した申請書等を印刷するプリンタが必要になります。

「申請書作成システム」は、『安全性評価申請書（第１号様式及び第６号様式）』、『安全性に対する取組状況についての自認書（第２号様式）』、『運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書（第 10 号様式）
』を Web 上で作成するシステムです。…
Web 上で作成した申請書、自認書を印刷し、その他申請書類と合わせて地方実施機関で受付
手続きを行います。（Web 上の登録で申請受付はいたしません。）「申請書作成システム」は申請書が無料で作成できます。
※誤って申請書実費を振り込んだ場合は、返金できませんのでご注意下さい。

「申請書作成システム」の稼働期間：2022年4月22日（金）～同7月14日（木）
申請書作成システム

https://gmark.jta.or.jp/gmark/

全ト協ホームページにアクセス※更新申請の対象事業所には、更新案内ハガキにて、ログイン用のIDとパスワー
ドを案内してい①ログイン登録手続（※）
ます。

申請書
作成ページ

インターネット

全ト協

申請書印刷
申請書、自認書を印刷②申請書情報入力

申請方式 申請書 自認書
計新規
4 枚 各 3 枚 10 枚
更新 A
4 枚 各 3 枚 10 枚
更新 B
4枚
3枚
7枚
更新 C
4枚
3枚
7枚
更新 D
4枚
3枚
7枚
更新 E
4枚
無し
4枚

データベースサーバー

登録が完了すると
申請書や自認書を自動作成（PDF ファイルにて作成）「申請書作成システム」のメインメニューに「入力マニュアル」（PDF ファイル）を用意していますのでご利用下さい。

申請受付期間：2022年7月1日（金）～同7月14日（木）※土・日曜日は除く。
ただし、郵送の場合は7月12日（火）
までに地方実施機関必着※郵送による申請書類提出の注意事項
申請書類を郵送する際は、簡易書留や信書便など荷物追跡が可能な方法で、地方実施機関へ7月12日までに必着するように発送して下さい。

地方適正化実施機関
所属する都道府県の地方実施機関へ
その他資料と合わせ、申請書を提出「申請書作成システム」で作成した申請書、自認書

その他
資料

申請受付、受付印押印

受付完了- 14 -※注意事項
システムでの申請書作成後、必ず所属
する実施機関において受付手続きが必要となります。
申請受付期間中に、受付されなかった申請は、無効となります。

（２）複写式申請書による申請【申請書実費 1,000 円（税込）】※複写式申請書は地方実施機関より頒布します。

複写式申請書は、『安全性評価申請書（第１号様式及び第６号様式）』を手書き記入できる用紙です。複写式申請書を使用して申請する場合は、申請書実費として１，０００円（税込）を収受させていただきます。
申請書実費は申請前に郵便局にて払込取扱票を使用して納めてください（払込手数料はご負担（ATM 利用の場合は「ご利用明願います）。払込時に発行される「振替払込請求書兼受領証」
細票」）を A４用紙にコピーし、申請書やその他申請書類と合わせて地方実施機関で受付手続きを行います。

複写式申請書による申請には申請書の実費（1,000円（税込））を収受します。
※振込まれた申請書実費は返金できませんのでご注意下さい。
地方実施機関窓口で申請書を取得

（第１号様式）
受付No.

新規申請用

受 付 印

（第６号様式）

更新申請用
7月1日現在の認定番号

申 請 年 月 日

２０２２ 年月日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿

評価の希望の有無

選択方式（いずれかを○で囲んで下さい）（A～E）

法令の遵守状況

安全性に対する
取組の積極性

希望する
・
しない

希望する
・
しない

（ ）
前回の申請方式（いずれかを○印）

新規 ・ 更新（

）方式

受付No.

申 請 年 月 日

２０２２ 年月日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿
事 業 者 名事業所（営業所）名

事 業 者 名事業所（営業所）名

代表者の役職及び氏名代表者の役職及び氏名

安全性評価申請書

安 全 性 評 価 申 請 書（ 更 新 ）

当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。

当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
［申請事業所（営業所）］［申請事業所（営業所）］
フリガナ

事 業 者 名事業所
（営業所）名

フリガナ

電

（氏名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒所在地

事 業 者 名事業所（営業所）名（営業所名）（事業者名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
代表者の役職及び氏名

話

（

）

ＦＡＸ

（

）

（役職）

事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

全従業員数

人

選任運転者数人

年月
両（うち被けん引車
無 ・ 有（年月

フリガナ

連絡先担当者の役職及び氏名両）日）

無 ・ 有（年月日提出）※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について

業
業
表

者
者
者

フリガナ

話

（

）

ＦＡＸ

（

）

全従業員数

（氏名）

人

選任運転者数事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について人

年月
両（うち被けん引車
無 ・ 有（年月
無 ・ 有（

年

月

日
両）

日）
日提出）

※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］
フリガナ

フリガナ

フリガナ

電

都道
府県

【自動車事故報告書の提出】

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について

事

（役職）

【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
日【自動車事故報告書の提出】

事
代（営業所名）（氏名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒
所
在
地
（氏名）

【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について（事業者名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
代表者の役職及び氏名

都道
府県

フリガナ

連絡先担当者の役 職及び氏名

必要事項を手書き記入

受 付 印

初・2・3
4・5

事

名

本申請に係る本社
担当部署名及び電話

の
名

（

事
代

）

都道
事 業 者 の
府県
本 社 所 在 地
一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送事 業 者 番 号
その他（）
事 業 の 種 類
（数字12桁）※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。
①申請者 控

09

業

者

フリガナ

業
表

者
者

フリガナ

名

本申請に係る本社
担当部署名及び電話

の
名

（

）

都道
事 業 者 の
府県
本 社 所 在 地
一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送事 業 者 番 号
その他（）
事 業 の 種 類
（数字12桁）※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。
①申請者 控第 1 号様式（新規用）

09

第 6 号様式（更新用）

郵便局で実費の支払い

郵便局で発行された振替払込請求書兼受領証（※ATM を利用した場合は「ご利用明細票」）をＡ
4 用紙でコピーし、複写式申請書に添付する。

郵便局に備付けの払込取扱票で申請書実費（1000円税込）を振込み、振替払込請求書兼受領証を受け取る。
※払込手数料はご負担願います。
払込取扱票への記入事項①①口座記号：00190－0

口座番号：550296
金
額：1,000 円
加入者名：公益社団法人 全日本トラック協会②通 信 欄：申請書実費 1,000 円③ご依頼人：申請書に記載した「郵便番号」

00190 ０ 550296
公益社団法人全日本トラック協会② 申請書実費 １,０００円③

000 0000●●県●●市●●町０丁目 0-0●●運輸株式会社●●●営業所
役職 ●● ●●
000 000 0000

1000

①

00190 ０550296
公益社団法人全日本トラック協会

1000●●運輸株式会社●●●営業所
役職 ●● ●●

「住所」
「事業者名 事業所名」「役職 氏名」「電話番号」
を記入して下さい。

申請受付期間：2022年7月1日（金）～同7月14日（木）※土・日曜日は除く。
ただし、郵送の場合は7月12日（火）
までに地方実施機関必着※郵送による申請書類提出の注意事項
申請書類を郵送する際は、簡易書留や信書便など荷物追跡が可能な方法で、地方実施機関へ7月12日までに必着するように発送して下さい。
所属する都道府県の地方実施機関へ
その他資料と合わせ、申請書を提出（第１号様式）（第６号様式）（第１号様式）（第６号様式）（第１号様式）
受 付 印（第６号様式）

更新申請用
7月1日現在の認定番号

月日

新規 ・ 更新（

選択方式
（A～E）

安全性に対する
取組の積極性

希望する
・
しない

希望する
・
しない

（ ）
２０２２ 年

評価の希望の有無（いずれかを○で囲んで下さい）

法令の遵守状況

前回の申請方式（いずれかを○印）

申 請 年 月 日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿）方式

申 請 年 月 日

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
代表者の役職及び氏名

電

（氏名）

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒
所
在
地
フリガナ

事 業 者 名事業所（営業所）名（営業所名）

話

（

ＦＡＸ

（

事
代

業
表

者
者

フリガナ

日

人

フリガナ

連絡先担当者の役 職及 び氏 名

話

（

ＦＡＸ

（

）
）

都道
府県

（役職）

全従業員数

（氏名）

人

選任運転者数人【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
日
両）

日）

① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

年月
両（うち被けん引車
無 ・ 有（
年
月

日
両）

日）

【自動車事故報告書の提出】
無 ・ 有（年月日提出）

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について

無 ・ 有（年月日提出）※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］
フリガナ

事

名

本申請に係る本社
担当部署名及び電話の名

事 業 者 の
本 社 所 在 地
事 業 者 番 号

（

）

都道
府県

09

一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送その他（）
事 業 の 種 類
※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P. 15をご確認下さい。
①申請者 控（数字12桁）

電

（氏名）

フリガナ

人

選任運転者数年月
両（うち被けん引車
無 ・ 有（
年
月

フリガナ

者

月

（営業所名）

事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
代表者の役職及び氏名
事 業 所（ 営 業 所 ） 〒
所
在
地

全従業員数

（氏名）

事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］
業（事業者名）

フリガナ

）
）

都道
府県

（役職）

① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について【自動車事故報告書の提出】

フリガナ

２０２２ 年

事 業 者 名事業所（営業所）
名
代表者の役職及び氏名

安 全 性 評 価 申 請 書（ 更 新 ）
当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
フリガナ（事業者名）【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。

事

受 付 印

［申請事業所（営業所）］

フリガナ

連絡先担当者の役 職 及 び 氏 名

受付No.
初・2・3
4・5

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿

事 業 者 名事業所（営業所）名
代表者の役職及び氏名

安全性評価申請書
当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
［申請事業所（営業所）］
事 業 者 名事業所（営業所）名

振替払込請求書
兼受領証のコピー（第６号様式）（第１号様式）

受付No.

新規申請用

地方適正化実施機関

事
代

業

者

フリガナ

業
表

者
者

フリガナ

名

本申請に係る本社
担当部署名及び電話の名

事 業 者 の
本 社 所 在 地
事 業 者 番 号

（

）

都道
府県

09

一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送その他（）
事 業 の 種 類
※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P. 15をご確認下さい。
①申請者 控（数字12桁）第 1 号様式又は第 6 号様式

その他
資料

申請受付、受付印押印

受付完了- 15 -※注意事項
申請書実費を支払った際の振替払込
請求書兼受領証のコピーがないと受付できません。
申請受付期間中に、受付されなかった申請は、無効となります。

₇．申請書類（提出書類）※提出された書類は理由の如何を問わず返却できませんので、必ず写し（コピー）を添付するか、あらかじめ控
えをとるなどして下さい。申請時に提出された書類は、翌年の 7 月中旬をもって廃棄処分させていただきます。
◎：必ず提出が必要な書類 ○：該当する場合に提出が必要な書類 －：提出が不要な書類
更新申請
申請書類

新規申請 通常申請

特例申請

Ａ方式 Ｂ方式 Ｃ方式 Ｄ方式 Ｅ方式①安全性評価申請書（新規申請＝第１号様式、更新申請＝第６号様式）
【Web】

◎

◎

◎

◎

◎

◎

②（上記①が複写式申請書の場合）
申請書実費の支払いを証する「振替払込請求書兼受領証」の写し（コピー）※「申請書作成システム」により申請書を作成された場合は、実費が無料となるので必要ありません

○

○

○

○

○

○

③自動車事故報告書の写し（表・裏両面）及び当該事故に係る関連資料

○

○

○

○

○

○

④安全性に対する取組状況についての自認書（第２号様式）
【Web】

◎

◎

－

◎

◎

－

⑤運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書（第 10 号様式）
【Web】

◎

◎

◎

－

－

－

⑥役職員名簿（第２号の２様式）【電子】

◎

◎

－

◎

◎

－

⑦運輸安全マネジメントに対する取組状況の自認事項に係るチェックリスト（安全マネジメント書式）【電子】

◎

◎

◎

－

－

－

⑧運輸安全マネジメントに対する取組状況の自認事項を証する書類

◎

◎

◎

－

－

－

⑨安全性に対する取組状況の自認事項に係るチェックリスト（積極性書式１～ 11）【電子】

◎

◎

－

◎

◎

－

⑩安全性に対する取組状況の自認事項を証する書類

◎

◎

－

◎

◎

－

※①～⑩のうち【Web】とある書類は、「申請書作成システム」で作成できます。
※①～⑩のうち【電子】とある書類は、全日本トラック協会のホームページより、電子ファイルをダウンロードできます。

作

成

例

書類は必ずファイルに綴じてバラバラにならないようにしてご提出下さい。
（ひも綴じやリングファイル、クリアポケット禁止）
・‌書類は申請書類の①が一番上に来るようにして、①から⑩の順序に綴じる。
・‌⑧運輸安全マネジメントの自認事項を証する書類、⑩安全性に対する取組の積極性の自認事項を証する書類は資料 No. 毎に、市販のインデックスを付ける、または、各項目のチェックリス
‌トを表紙としてインデックスシール等（右図参照）を付ける。

市販のインデックス

市販のインデックスシール

・書類左側にパンチ穴を空け、ファイル等（下図参照）で綴じる。

資料の綴じ方
表紙と背表紙に事業者名、営業所名を記載して下さい。

桜運送株式会社

桜運送株式会社

新宿営業所

新宿営業所

表紙

- 16 -

桜運送株式会社 新宿営業所

市販のファイルで綴じた例

背表紙◎：必ず提出が必要な書類 ○：該当する場合に提出が必要な書類 －：提出が不要な書類①安全性評価申請書【Web】
新規申請 第 1 号様式、更新申請 第６号様式＜「申請書作成システム」の場合＞

新規
◎

Ａ
◎

更新申請の方式Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ◎ ◎ ◎ ◎
（第６号様式）（第１号様式）
受付No.

新規申請用

受 付 印

更新申請用

申 請 年 月 日

２０２２ 年

7 月

ご参照下さい。

（A～E）

安全性に対する
取組の積極性

希望する
・
しない

希望する
・
しない

新規 ・ 更新（ Ｃ ）方式

1 日

受付No.

受 付 印

初・2・3
4・5

申 請 年 月 日

２０２２ 年

7 月

1 日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿

P.20 ～ 21 を選択方式

法令の遵守状況

前回の申請方式（いずれかを○印）

記載要領は評価の希望の有無（いずれかを○で囲んで下さい）

7月1日現在の認定番号

１ ９ ９ １ ２ ３ ４（２）

事 業 者 名事業所（営業所）名桜運送株式会社
新宿営業所

代表者の役職及び氏名

営業所長

桜

一郎

事 業 者 名事業所（営業所）名桜運送 株 式 会 社
新宿営 業 所

代表者の役職及び氏名

営業所長

桜

一郎

安全性評価申請書

安 全 性 評 価 申 請 書（ 更 新 ）

当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。

当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。

［申請事業所（営業所）］
フリガナ

事 業 者 名
事業所
（営業所）
名

［申請事業所（営業所）］

サクラウンソウカブシキガイシャ（事業者名）
エイギョウショチョウ

フリガナ

トウキョウトサクラ

シンジュクク

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒 １ ６ ０ ０ ０ ０ ４所
在地
東京 府都 県道 新宿区
フリガナ

ソウムカチョウ

連絡先担当者の役職及び氏名

（役職）

総務課長

サクラ
（氏名）

桜

フリガナ

シンジュクエイギョウショ（営業所名）

桜運送株式会社

フリガナ（氏名）
事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
営業所長
桜
代表者の役職及び氏名

事 業 者 名
事業所
（営業所）
名

新宿営業所

電

イチロウ

一郎

話

０３
４５６７
（１２３４）

ＦＡＸ

０３
４５６７
（１２３４）

四谷１-１-２
ジロウ

全従業員数

２０

人

二郎

選任運転者数１０

人

事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

フリガナ

無 ・ 有（

年

月

フリガナ

業
業
表

者
者
者

日）

無 ・ 有（

年

月

フリガナ

総務課長

（氏名）

桜

新宿営業所
話

０３
４５６７
（１２３４）

ＦＡＸ

０３
４５６７
（１２３４）

四谷１-１-２
ジロウ

全従業員数

２０

二郎

選任運転者数

１０

事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について

日提出）

人
人

２００５ 年
４ 月
１ 日
両（うち被けん引車 ２ 両）
１０

無 ・ 有（

年

月

日）

サクラ

桜
トウキョウト

タロウ

フリガナ

事

本申請に係る本社 安全部
担当部署名及び電話（ ９９９９）
０３
９９９９

太郎
チヨダク

事
代

マルノウチ

○

業
表

者
者
者

年

月

日提出）

フリガナ

サクラウンソウカブシキガイシャ

桜運送株式会社

名
の
名

サクラ

タロウ

桜

太郎

トウキョウト

本申請に係る本社 安全部
担当部署名及び電話（ ９９９９ ）
０３
９９９９
チヨダク

マルノウチ

09

09

②（上記①が複写式申請書の場合）
申請書実費の支払いを証する振替払込請求書兼受領証の写し（コピー）

業

フリガナ

事 業 者 の
東京 都府 道県 千代田区 丸の内１-１-１
本 社 所 在 地
一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送事 業 者 番 号
１１９８７６５４３２ 事 業 の 種 類
その他（）（数字12桁）※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。
①申請者 控事 業 者 の
東京 都府 道県 千代田区 丸の内１-１-１
本 社 所 在 地
一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送事 業 者 番 号
１１９８７６５４３２ 事 業 の 種 類
その他（）（数字12桁）※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。
①申請者 控新規

無 ・ 有（※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］サクラウンソウカブシキガイシャ

桜運送株式会社

名
の
名

（役職）

サクラ

電

イチロウ

一郎
ヨツヤ

【自動車事故報告書の提出】

２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について

フリガナ

ソウムカチョウ

① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］

事
代

サクラ

シンジュクク

【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。

２００５ 年
４ 月
１ 日
両（うち被けん引車 ２ 両）
１０

【自動車事故報告書の提出】

事

トウキョウト連絡先担当者の役職及び氏名

シンジュクエイギョウショ（営業所名）

桜運送株式会社

エイギョウショチョウ

フリガナ

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒 １ ６ ０ ０ ０ ０ ４所
在地
東京 府都 県道 新宿区【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について

サクラウンソウカブシキガイシャ（事業者名）

フリガナ（氏名）事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
営業所長
桜
代表者の役職及び氏名

ヨツヤ

Ａ
○

更新申請の方式Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ
○ ○ ○ ○

※ ATM を利用した場合は「ご利用明細票」の写し（コピー）※「申請書作成システム」により申請書を作成された場合は、実費が無料と00190 ０550296なるので必要ありません。

1000●●運輸株式会社●●●営業所
役職 ●● ●●
領収
4.○.○
○○○○○

③（該当する事業所の場合）
自動車事故報告書の写し（表・裏両面）及び当該事故に係る関連資料

新規
○

Ａ
○

更新申請の方式Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ
○ ○ ○ ○

提出対象：‌2019 年 12 月 1 日～ 2022 年 11 月 30 日の間に発生した自動車事故報告規則第２条各号に該当する事故
事故の種類や有責無責（第一当事者、第二当事者）に係わらず、運輸支局等へ提出された自動車事故報告書の写しを提出して下さい。
【過失の有無がわかる関連資料について】  当該事故に関して自動車事故報告書以外の「過失の有無がわかる関連資料」
があれば合わせて提出して下さい。
（参考例）㋐保険会社発行の確定した過失割合等が記載された資料㋑事故惹起者に対する裁判所・検察庁等が発行した不起訴処分等証明資料㋒交通事故証明書㋓事故惹起者に対する行政処分の状況が分かる直近の運転記録証明書等㋔上記㋐〜㋓の他に、当該事故の詳細を記した報告書・自認書・弁明書等※申請後において、次に該当した場合は、すみやかに全国実施機関にその資料を提出して下さい。
・自動車事故報告書を提出した場合・提出もれが判明した場合・過失の有無がわかる関連資料が確認された場合※前回評価または再評価により既に評価を受けた事故については、書類の提出は不要です。

- 17 -

◎：必ず提出が必要な書類 ○：該当する場合に提出が必要な書類 －：提出が不要な書類④安全性に対する取組状況についての自認書（第 2 号様式）【Web】
記載要領は P.25 をご参照下さい。

新規◎更新申請の方式Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ－ ◎ ◎ －

Ａ◎

（第２号様式）（

選任運転者数
第１号又は第６号様式と同数を記入

受付No.

）

受 付 印

新・初・2
3・4・5

１０ 名
申 請 年 月 日

２０２２ 年

7 月

1 日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿
事 業 者 名事業所（営業所）名桜運送株式会社
新宿営業所

代表者の役職及び氏名

営業所長

桜

一郎

安全性に対する取組状況についての自認書
本年７月１日現在における当事業所の安全性に対する取組状況については、下記のとおりです。
自

認

項

取組の有無
有 無

目

１．事故防止対策マニュアル等を活用
している。

□

□

２．事業所内で安全対策会議（安全に関するQC活動を含む。）を定期的に実施している。

□□

３．荷主企業、協力会社又は下請会社との安全対策会議を定期的に実施
している。

□

□

４．自社内独自の運転者研修等を実施
している。

□

□

５．外部の研修機関・研修会へ運転者等を派遣している。

□□

６．特定の運転者以外にも適性診断（一般診断）を計画的に受診させ
ている。

□

□

７．安全運行につながる省エネ運転を実施し、その結果に基づき、個別の指導教育を実施している。

□□

８．定期的に「運転記録証明書」を取り寄せ、事故、違反実態を把握して、個別指導に活用している。

□□

９．グリーン経営認証やISO（9000シ
リーズ又は1 4 0 0 0シリーズ）等を取得している。

□□

１０．過去に行政、外部機関、トラック協会から、輸送の安全に関する表彰を受けたことがある。

□□

１１．健康起因事故防止対策等輸送の安全に関する自主的、積極的、独創的、先進 □的又は高度な取組を実施している。

□

資料No.

自認事項を証する書類等名□ 安全運転マニュアル□□□ 会議記録簿□□□ 会議記録簿□□□ 研修実施記録□□□ 研修実施記録□ 研修修了証□□ 適性診断受診結果 10 人分□□□ デジタルタコグラフ運転日報□ （10人分）□□ 運転記録証明 10人分□□
□ 認定証・付属書□□□ 表彰状 トラック協会表彰□□□ 無事故表彰制度
□
□

１

２

３

４

５-①
５-②
６

７

８

１０

１１

（注１）：取組の有無は、当該欄の「有」又は「無」の□内に  印で示すこと。
（注２）：自認事項を証する書類等名は、当該欄の該当する書類等の□内に  印で示すこと。
また、記述してある書類等以外のものの場合には、具体的な書類等名で記すこと。
（注３）：資料No. は、自認事項を証する書類等（写し）に付した番号を示すこと。
（注４）：資料の無い項目は、資料No. を記入せず、当該欄に斜線／を付すこと。

⑤運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書（第 10 号様式）【Web】

新規◎①申請者 控更新申請の方式Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ◎ － － －

Ａ◎

記載要領は P.53 をご参照下さい。

（第10号様式）
受付No.

受 付 印

新・初・2
3・4・5

申 請 年 月 日

２０２２ 年

7 月

1 日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿
事

業

者

名

事業所（営業所）名桜運 送株式会社
新宿 営業所

代表者の役職及び氏名

営業所長

桜

一郎

運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書
本年７月１日現在における当事業所の運輸安全マネジメントに対する取組状況については、
下記のとおりです。
［資料提出の有無］
資料提出の有無（いずれかに○印を付して下さい。）
資料提出あり

資料提出なし［取組状況］

上表で「資料提出あり」に○印を付した場合におけるその取組状況を証する書類は次のとおりです。
自 認

項 目

取

資料No.

組 内 容

１．輸送の安全に関する基本的な方針を策定している。

輸送の安全に関する基本的な方針（当年度分）

安１

２．輸送の安全に関する目標を設定している。

輸送の安全に関する目標（当年度分）

安２

３．輸送の安全に関する計画を作成している。

輸送の安全に関する計画（当年度分）

安３

４．運輸安全マネジメントの取り組みを公表している。

① 輸送の安全に関する基本的な方針② 輸送の安全に関する目標③ 前年度（前期）の目標の達成状況④ 自動車事故報告規則第２条に規定する事故に関する統計

安４（注）：新規申請及び更新申請のＡ方式・Ｂ方式を選択した場合は、必ず本紙を提出すること。
更新申請のＣ方式・Ｄ方式・Ｅ方式を選択した場合は、提出不要です。

①申請者 控新規⑥役職員名簿（第 2 号の 2 様式）【電子】
安 全性に対する取組の積極性に関係する役職員の氏名及び職種をもれなく記載し、対象者をチェックして下さい。

◎

更新申請の方式Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ－ ◎ ◎ －

Ａ◎

2022年度版

第２号の２様式（役職員名簿）

貨物自動車運送事業安全性評価申請用役 職 員 名 簿
※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。（コピーの際はこのままで結構です。）

記載要領は役職員名簿（P.26）をご参照下さい。

【記入上の注意事項】
１．本名簿は、２０２２年７月１日現在で作成して下さい。
２．下表には、評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」（自認事項）の審査に関係がある方について記載して下さい。
自認事項の書類に関係がない方の氏名等は記載不要です。 ※審査に関係がない方を記載しても差し支えありません。
本名簿に記載がない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無効となります。
３．２０２２年７月１日時点で退職した方や異動した方が自認事項の審査に関係する場合は、「氏名」「職種」を漏れなく記載し、「備考」欄にその年月日、理由（退職、異動等）を記載して下さい。また、旧姓等での取組みの方がいる場合は、同一人物である旨を必ず「備考」欄に記載して下さい。
４．用紙が不足する場合は、適宜の紙（日本工業規格Ａ列４番）に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。

２０２２年 ７月 １日現在
※太線枠内のみ記入して下さい。

※定められた様式以外による名簿の提出は認められません。

事業者名・
営業所名

作成者
運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車(軽貨物

名

全従業員数

名 を除く)を運転する者は、繁忙期のみ運転する者な

選任運転者数※第１号様式又は第６号様式の「全従業員数」と一致すること。

ども含め、すべて「選任運転者」になります。

※第１号様式又は第６号様式の「選任運転者数」と一致すること。

※太線枠内のみ記入して下さい。
全国実施機関使用欄

氏

名

職

種

備 考

（複数選択可）(具体的役職名）

（半数

2

3

名 ／ ３割

4

5

名）

6

7

8

Dr
Dr
Dr
Dr
①
Dｒ
①
【記入上の注意事項】【記入上の注意事項】【記入上の注意事
初任
③
他
他
他
他
①次の並び順で記載して下さ ①該当する職種に○を付すか、又は職 項】
適齢い。
種名を記載して下さい。
①審査に関係する②職種「運転者」は上記の「選任運転者」 退職した方や異動
Ｎｏ a.代表者
特定↓
した方がいる場合を指すため、『選任運転者数』と『職種b.選任運転者（アイウエオ順） 「運転者」に該当する数（2022年7月1日 は、年月日と理由③↓（退職、異動等）を時点で退職した方や異動した方を除記載して下さい。
c.選任運転者以外の役職員
く。）』は一致します。
「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄②「選任運転者」の氏名にはカ ※職種「運転者」のうち自認事項の審査 ②審査に関係する旧
ラーのマーカー等により判別可 に関係ない方を記載しない場合は、「選 姓等での取り組みの 項目２～８に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項
能な印（しるし）を付すか、又は 任運転者数」よりも職種「運転者」の数が 方がいる場合は、同 目６または８の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。
一人物である旨を記
氏名を色付けして下さい。
少なくなります。
載して下さい。
③氏名は重複させず、１名につ「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目
き１行で記載して下さい。

2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

代 表 者（営業所長、支店長等）※「選任運転者」でもある場合は、備考欄に「運転者」と記載して下さい。
役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

- 18 -

3

4

5

6

7

8

◎：必ず提出が必要な書類 ○：該当する場合に提出が必要な書類 −：提出が不要な書類

新規⑦運 輸安全マネジメントに対する取組状況の自認事項に係るチェックリスト【電子】

Ａ◎◎

自認事項の内容をチェックして提出して下さい。

⑦チェックリスト

更新申請の方式Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ◎ − − −

⑧自認事項を証する書類

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

2022 年度版）

安１（安全マネジメント書式

運輸安全マネジメントに対する取組状況

運輸安全マネジメントの自認事項を証する書類

提出して下さい。
なお、（1）～（4）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）輸送の安全に関する基本的な方針について確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 状 況安２⑧運 輸安全マネジメントに対する取組状況の自認事項を証する書類

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 55 ～ 57 ページを確認の上、次の（1）～（4）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、会社名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して当年度の輸送の安全に関する基本的な方針（安全方針）が策定されている。
（2）輸送の安全に関する目標の設定について確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 状 況…書類の具体的内容については、P. 52 以降（黄色のペ確 認

取 組 状 況当年度の輸送の安全に関する計画（目標達成のための計画）が作成されている。

安３＋

当年度の輸送の安全に関する目標が設定されている。
（3）輸送の安全に関する計画の作成について確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）（4）運輸安全マネジメントの公表について確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）

ージ）をご参照下さい。

確 認

取 組 状 況安４

取組の当年度（期間）が記載されている。
当年度の輸送の安全に関する基本的な方針（安全方針）が公表されている。
当年度の輸送の安全に関する目標が公表されている。
目標の達成状況（前年度目標とその目標に対する達成状況、または、当年度目標とその目標に対する達成状況）が公表されている。
自動車事故報告規則第２条に規定する事故に関する統計（総件数及び類型別の事故）（前年度の統計または当年度の統計）が公表されている。

「⑤運輸安全マネジメントに対する取組状況について…

公表の方法が分かるものが添付されている。（事業所内へ掲示している状況が分かる
写真、ホームページを印刷した書類等）※該当する場合にチェック（□内に「レ」を付ける）を付けて下さい。
事業年度経過後 100 日以内であり、かつ、当該年度に行う外部に対する公表が実施
できていないため、公表している直近年度の状況が分かる資料を添付している。

の自認書」で付した資料 No. をインデックスシール

会

社

名

事業所（営業所）名等を用いて書類に付けて下さい。

新規⑨安 全性に対する取組状況の自認事項に係るチェックリスト【電子】

Ａ◎◎

自認事項の内容をチェックして提出して下さい。

更新申請の方式Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ− ◎ ◎ −

自認事項１項目ごとに１セット⑨チェックリスト⑩自認事項を証する書類（積極性書式 1 ～ 11）⑩安 全性に対する取組状況の自認事項を証する
書類

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－１

2022 年度版）

１

1．事故防止対策マニュアル等を活用している。
自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 30 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるか

安全性に対する
取組の積極性のを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、…書類の具体的内容については、P. 24 以降（ピンク色

加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

自認事項を証する書類

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（運行管理規程など法令により作成が義務付けられているもの、フォークリフト等構内作業、荷扱、荷卸作業等に係る手順書等）ではない。

のページ）をご参照下さい。

（2）マニュアル等の内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
下表の具体的内容が多数盛り込まれたものが２点付与の対象となります。
確 認

内

容

＋

事故発生の状況（大型車の事故発生割合、事故の特徴、発生時間帯等）
運転マナー（譲り合いの気持ち、子供や高齢者等への配慮等）「④安全性に対する取組状況についての自認書」で付…

トラックの特性（車間距離、視界、内輪差、車幅、死角等）
速度特性（衝撃力、遠心力、停止距離、ハイドロプレーニング現象、視野、安全な
速度と車間距離等）
安全運行確保（過積載の防止、飲酒運転の防止等）
積載方法（積載制限、積み付け方法、固縛方法等）
運転方法（交差点、単路、カーブ、坂道、踏切、高速道路等での運転及び走行方法等）

した資料 No. をインデックスシール等を用いて書類

体調管理（疲労防止、連続運転、休憩時間、健康管理等）
気象条件（雨、雪、濃霧、風、荒天時等）
日常点検（点検整備の必要性、日常点検のチェックポイント等）に付けて下さい。
「⑨自認事項に係るチェックリスト（積極性書式
…
1〜

事

業

者

名

事業所
（営業所）名11）」に直接インデックスシールを貼付してトビラとして下さい。
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよチェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
（積極性書式－１１ 2022 年度版）
（積極性書式
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
（積極性書式－１０ 2022 年度版）
（積極性書式
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
（積極性書式－９ 2022 年度版） 11．健康起因事故防止対策等輸送の安全に関する自主的、積極的、独創的、（積極性書式
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
（積極性書式－８ 2022 年度版） 10．過去に行政、（積極性書式
外部機関、トラック協会から、輸送の安全に関する表彰を受けたことがある。
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
先進的又は高度な取り組みを実施している。
（積極性書式－７（積極性書式
2022年度版）
９．グリーン経営認証や ISO（9000 シリーズ又は 14000 シリーズ）等を取得している。
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
（積極性書式－６ 2022 年度版） ８．
（積極性書式
定期的に「運転記録証明書」を取り寄せ、事故、違反実態を把握して、個別指導に活用している。
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよ必要事項を記入の上提出して下さい。
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－５ 2022 年度版） 7．
（積極性書式
安全運行につながる省エネ運転を実施し、その結果に基づき、個別の指導教育を実施している。
自認事項に係るチェックリスト
チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－４ 2022 年度版） 6．特定の運転者以外にも適性診断（一般診断）を計画的に受診させている。
（積極性書式
必要事項を記入の上提出して下さい。
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－３ 2022 年度版）
（積極性書式

75．外部の研修機関・研修会へ運転者等を派遣している。
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－２ 2022 年度版）
（積極性書式添付する資料について、申請案内 48 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるか（2）の各項目に該当する内容である
4．自社内独自の運転者研修等を実施している。
添付する資料について、申請案内
50 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるか（2）の各項目に該当する内容である
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－１ 2022 年度版） 3．荷主企業、協力会社又は下請会社との安全対策会議を定期的に実施している。
添付する資料について、申請案内 46 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるか（2）の各項目に該当する内容であるて、当該添付資料の一番上に添付してを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提て、該当添付資料の一番上に添付してを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、該当添付資料の一番上に添付して提自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 44 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるか（3）の各項目に該当する内容である
2．事業所内で安全対策会議（安全に関する QC 活動を含む。）を定期的に実施している。
て、当該添付資料の一番上に添付してを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提自認事項に係るチェックリスト
出して下さい。
出して下さい。
添付する資料について、申請案内 42 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるか（3）の各項目に該当する内容である
1．事故防止対策マニュアル等を活用している。
を確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提て、当該添付資料の一番上に添付して自認事項に係るチェックリスト
出して下さい。
添付する資料について、申請案内 40 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるか（3）の各項目に該当する内容である内容が添付資料で確認できない場合は、
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、内容が添付資料で確認できない場合は、
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、を確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提て、当該添付資料の一番上に添付して自認事項に係るチェックリスト
出して下さい。
添付する資料について、申請案内 38 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるか（3）の各項目に該当する内容である内容が添付資料で確認できない場合は、 加点の対象となりません。
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、を確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提て、当該添付資料の一番上に添付して自認事項に係るチェックリスト
加点の対象となりません。
出して下さい。
添付する資料について、申請案内 36 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるか（3）の各項目に該当する内容である

1

8

なお、
（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、内容が添付資料で確認できない場合は、て、当該添付資料の一番上に添付してを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提加点の対象となりません。
出して下さい。
添付する資料について、申請案内 34 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるか（3）の各項目に該当する内容である
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、内容が添付資料で確認できない場合は、て、当該添付資料の一番上に添付してを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提加点の対象となりません。
出して下さい。
添付する資料について、申請案内 32 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容である
ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるか（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
内容が添付資料で確認できない場合は、
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、て、当該添付資料の一番上に添付してを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
加点の対象となりません。
出して下さい。
添付する資料について、申請案内 30 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるか内容が添付資料で確認できない場合は、
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、を確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提確 認
対 象 外 の 内 容（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
加点の対象となりません。
出して下さい。
内容が添付資料で確認できない場合は、
なお（、1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、を確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提確 認
対 象 外 の 内 容
対象外の内容（自認項目 1 ～ 10 と重複する資料、義務化されている機器・取り組み等）（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
加点の対象となりません。
出して下さい。
内容が添付資料で確認できない場合は、
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、
確 認
対 象 外 の 内 容（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
加点の対象となりません。
出して下さい。
ではない。
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、、民間企業からの表彰、永年勤続表
対象外の内容（運転者個人に対する表彰、民間企業からの表彰、永年勤続表彰、斯確 認
対 象 外 の 内 容（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
加点の対象となりません。
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、囲に貨物輸送に関す対象外の内容（自社内審査の ISO 認定制度、対象範囲に貨物輸送に関する事項が含
確 認
対 象 外 の 内 容（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
加点の対象となりません。
界発展（業界発展）、警察活動（輸送の安全や交通安全に関するものを除く。
）への（輸送の安全や交通安全に関するものを除（2）添付資料の取組内容に合わせて①～⑤のいずれかを選び、内容を確認して下さい。
⑤のいずれかを選び、内容を確認して下さい。
対象外の内容（運転記録証明書の分析結果）ではない。
確 認
対 象 外 の 内 容（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
加点の対象となりません。
まれないもの）ではない。
① 運転者の健康状態や疲労状態の把握に効果が高い取組（脳検査の受診、携帯型心電計の活用状況、SAS
協力等の表彰）ではない。
対象外の内容（研修会等の研修結果、グリーン経営認証等）ではない。
確 認
対 象 外 の 内 容（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
対象外の内容（自己診断や自己チェックのみで診断結果が出ていないもの（自己診断や自己チェックのみで診断結果が出ていないもの）ではない。
確 認
対 象 外 の 内 容
検査の受診のいずれか）の資料提出の場合に確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）
外部機関による自社に限定した研修、対象外の内容（外部講師を招へいした自社研修、
確 認
対 象 外 の 内 容（該当する確認欄に「レ」を付ける）（2）取組状況が①～③のいずれかであるか確認して下さい。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）（確認欄に「レ」を付ける）（2）添付資料における取組内容を確認して下さい。
確 認
取 組 内 容確 認
対 象 外 の 内 容、朝礼、点呼時の指対象外の内容（会議、危険予知訓練、グループ活動、朝礼、点呼時の指示、競技会、（確認欄に「レ」を付ける）（2）添付資料における取組内容を確認して下さい。
（該当する確認欄に「レ」を付ける）（2）取組状況が①、②のいずれかであるか確認して下さい。
各種法令等により受講義務のある研修等）ではない。
対象外の内容（構内事故、構内作業、荷扱、商品、納品 等）ではない。
確 認
取 組 状
況
確 認
対 象 外 の 内 容（ⅰ）検査受診の場合は医療機関発行の検査結果や領収証の写しを添付している（確認欄に「レ」を付ける）
ａ．認定・認証の場合に取組内容を確認して下さい。
（該当する確認欄に「レ」を付ける）（2）受診状況が①、②のいずれかであるか確認して下さい。
構内作業、荷扱 等）ではない。
対象外の内容（他営業所や本社等自店（営業所）以外における会議、乗務対象外の内容（他営業所や本社等自店（営業所）以外における会議、乗務員・運転
確 認
取 組 内 容確 認
実 施 状 況「機器の写真」と直近の機器管理によるドライバーの（ⅱ）携帯型心電計の場合は「機器の写真」と直近の機器管理によるドライバーの測「運転記録証明書」により、過去
1 年間（202①「5 年間」又は「3 年間」の「運転記録証明書」により、過去年間（2021 年 7 月
確 認
取 組 内 容確 認
実 施 状 況対象外の内容（運行管理規程など法令により作成が義務付けられているもの、フォ者に対する指導教育、事業所の代表者が集まった会議、品質向上、構内事者に対する指導教育、事業所の代表者が集まった会議、品質向上、構内事故、構内（2）研修の実施状況を確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）
定状況が分かる資料
過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）に受賞している。
① 過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、選任運転者の半日）において、選任運転者の半数（2）会議の実施状況を確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）
2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、選任運転者数の３割以上に活用している。
ークリフト等構内作業、荷扱、荷卸作業等に係る手順書等）ではない。
作業、荷扱、商品、納品 等）ではない。
（2）研修の実施状況を確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）
2022 年 7 月 1 日現在で認証等の有効期限内である。
① 過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、「適性診「適性診断（一般診以上を対象に実施している。
確 認
実 施 状 況確 認
実 施 状 況交通事故防止に関する表彰である。
② 健康起因事故防止に係る取組（定期健康診断の受診等法令で義務づけられているものを除く）「運転記録証明書」により、過去 3 年間（201②「5 年間」又は「3 年間」の「運転記録証明書」により、過去年間（2019 年 7 月断）」の受診者数が、全ての選任運転者数の３割以上であること。
確 認
実 施 状 況対象範囲に貨物輸送に関する事項が含まれている。
② 自社内独自の省エネ運転認定制度の活用をしている。
確 認
取 組 内 容過去１年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において実施している。
実施状況が①、②のいずれかである。※該当する方に「レ」を付ける。
（2）マニュアル等の内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）（確認欄に「レ」を付ける）（2）会議の実施状況を確認して下さい。
当該事業所名の明記がある。
2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、全ての選任運転者に活用している。
※（一般診断の受診者数）÷（全ての選任運転者数）＝３０％以上となること
過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において実施している。
取組の内容が分かる資料を添付している。
登録証、認定証等に当該事業所名が明記されている。
下表の具体的内容が多数盛り込まれたものが２点付与の対象となります。
、当該事業所が受賞したことを証明する資料を添
当該事業所名の明記がない場合、当該事業所が受賞したことを証明する資料を添付
外部機関が主催している。
確 認
実 施 状 況① 過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において 2 回以上実施している。
③「1 年間」の「運転記録証明書」により、過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年② 過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、全ての選任運転者
全ての選任運転者が「適自社の取り組みであることが分かる資料を添付している。
、当該事業所が認定の範囲に含まれることが判別可能な資料明記されてない場合、当該事業所が認定の範囲に含まれることが判別可能な資料の自社（本社・支店・営業所等）が主催または他社との共催での開催である。
（3）（2）の取組状況に合わせて次のＡ、Ｂのいずれかを選び、取組内容を確認して下さい。
するか、もしくは、その旨を記載（付記）している。
確 認内
容実施状況が①、②のいずれかである。※該当する方に「レ」を付ける。
7 月 1 日）において、全ての選任運転者に活用している。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
（特定の運転者に対する診断 」のいずれか
性診断（一般診断）」又は「適性診断（特定の運転者に対する診断）② 過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において毎年 1 回実施している。
添付、もしくは、自店が認定の範囲に含まれる旨を記載（付記）している。
（確認欄に「レ」を付ける）
Ａ．（2）で①に該当する場合に取組内容を確認して下さい。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
（確認欄に「レ」を付ける）③ 各種装置や機器等の資料提出の場合に確認して下さい。
① 過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において 2 回以上実施している。
をもれなく受診していること。
事故発生の状況（大型車の事故発生割合、事故の特徴、発生時間帯等）
ＳＤカード及び無事故・無違反証明書も評価の対象となります。
、研修報告書等の研修に派遣したことが分かる書類を研修修了証、研修実施記録、研修報告書等の研修に派遣したことが分かる書類を添
同じ相手先との定期的な開催である。
確 認
取 組 内 容確 認
取 組 内 容研修実施記録、研修報告書など研修の実施状況が分かる書類を添付している。
※（適性診断の受診者数）÷（全ての選任運転者数）＝１００％となること（詳細は申請案内 44 ページを確認して下さい。）（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において毎年 1 回実施している。
② 過去 3 年間付している。
運転マナー（譲り合いの気持ち、子供や高齢者等への配慮等）
ｂ．国が認定する第三者機関による運輸安全マネジメント評価の場合に取組内容を確認して下さい。
機器類の機能や性能が分かる資料を添付している。
」に記載のある役職員が出席（参加）している。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）（年の記載もれに注意）
指導実施日が明記されている。
研修資料（研修の内容が分かる資料）を添付している。
当該事業所が主催している。
事 業 者 名
（確認欄に「レ」を付ける）
設置状況の写真を添付している。
研修資料（研修の内容が分かる資料）を添付している。
トラックの特性（車間距離、視界、内輪差、車幅、死角等）
議事録や報告書など、会議の実施状況が分かる書類を添付している。
（確認欄に「レ」を付ける）（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。
指導内容が明記されている。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
設置車両のナンバーの写真と当該車両の車検証の写しを添付している。
確 認
取 組 内 容速度特性（衝撃力、遠心力、停止距離、ハイドロプレーニング現象、視野、安全な会議資料（車両の交通事故防止に係る内容）を添付している。
確 認
取 組 内 容事業所（営業所）名
確 認
取 組 内 容（確認欄に「レ」を付ける）（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。
指導者名が明記されている。
議事録や報告書など、会議の実施状況が分かる書類を添付している。
（確認欄に「レ」を付ける）（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。
年
7月1日）に実施されている。
過去
2年間（評価終了日が
2020
年
7
月
2
日～
2022
（確認欄に「レ」を付ける）④ 表彰制度の資料提出の場合に確認して下さい。
速度と車間距離等）
確 認
取 組 内 容発行日が明記されている。
（年の記載もれに注意） 当該事業所の選任運転者が明記されている。
受診年月日が明記されている。
会議資料（車両の交通事故防止に係る内容）を添付している。
確 認
取 組 内 容確 認
取 組 内 容貨物自動車運送事業者としての評価である。
安全運行確保（過積載の防止、飲酒運転の防止等）（確認欄に「レ」を付ける）（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。

2

9

3

10

4

確 認
積載方法（積載制限、積み付け方法、固縛方法等）（確認欄に「レ」を付ける）（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。
確 認
運転方法（交差点、単路、カーブ、坂道、踏切、高速道路等での運転及び走行方法等）

取 組 内 容取 組 内 容開催年月日が明記されている。
（年の記載もれに注意）（年の記載もれに注意）
実施年月日が明記されている。
実施場所が明記されている。

気象条件（雨、雪、濃霧、風、荒天時等）

開催場所が明記されている。

開催場所が明記されている。

表彰制度の内容が分かる資料を添付している。

「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある選任運転者に活用している。
当該事業所の選任運転者名をカラーのマーカー等により判別可能としている。

（年の記載もれに注意）
実施年月日が明記されている。

受診機関が明記されている。

実施場所が明記されている。

「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある選任運転者が受診している。

6

11

表彰制度の直近の実施状況（表彰結果）を添付している。

当該事業所の選任運転者が明記されている。

5（確認欄に「レ」を付ける）
Ｂ．（2）で②に該当する場合に取組内容を確認して下さい。
当該事業所の出席者（参加者）が明記されている。
当該事業所の選任運転者名をカラーのマーカー等により判別可能としている。
当該事業所の選任運転者名が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）が明記されている。
事 業 者 名確 認
取 組 内 容当該事業所の出席者（参加者）をカラーのマーカー等により判別可能としている。
当該事業所の選任運転者名をカラーのマーカー等により判別可能としている。
当該事業所の出席者（参加者）をカラーのマーカー等により判別可能としている。
当該事業所の出席者（参加者）、相手先名が明記されている。
表彰・認定制度の内容が分かる書類が添付されている。
事業所（営業所）名
事業用自動車の事故防止に係る研修内容である。
当該事業所の出席者（参加者）が明記されている。
事業用自動車の事故防止に係る研修内容である。
、車両の交通事故防止に係る輸当該事業所の出席者（参加者）、相手先、車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関
日常点検（点検整備の必要性、日常点検のチェックポイント等）
直近の表彰・認定結果が分かる書類が添付されている。
※研修とは、職務に対する理解を深め、習熟するために学習することを指す。
事 業 者 名※研修とは、職務に対する理解を深め、習熟するために学習することを指す。
、車両の交通事故防止に関する内容をカ
当該事業所の出席者（参加者）、車両の交通事故防止に関する内容をカラーのマーカする内容をカラーのマーカー等により判別可能としている。
ー等により判別可能としている。
事 業 者 名車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する内容が含まれている。
事業所（営業所）名車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する内容が含まれている。
事 業 者 名事 業 者 名事業所（営業所）名
事 業 者 名事 業 者 名事 業 者 名事業所（営業所）名
事 業 者 名事業所（営業所）名事業所（営業所）名事業所（営業所）名事業所（営業所）
名（営業所）名事業所（年の記載もれに注意）
体調管理（疲労防止、連続運転、休憩時間、健康管理等）開催年月日が明記されている。

（確認欄に「レ」を付ける）⑤ その他取り組みの資料提出の場合に確認して下さい。
確 認

取 組 内 容取組の内容が分かる資料を添付している。
自社の取り組みであることが分かる資料を添付している。

事

業

者

名

事業所（営業所）名…※取組が無い自認事項への添付は必要ありません。

- 19 -

安全性評価申請書（新規申請用）の記入例※「申請書作成システム」により申請書を作成する場合は、画面に従い入力することで、下記記入例と同様の申請書が作成できます。

●安全性評価申請書（第 1 号様式）新規申請用（第１号様式）
受付No.

新規申請用

申 請 年 月 日

受 付 印

２０２２ 年

7 月

1 日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿
事

業

者

名

事業者名、事業所名、事業所の代表者名及び役職を記入して下さい。捺印は不要です。

桜運送株式会社
新宿営業所※ 事業所（営業所）名
代表者の役職及び氏名

営業所長

桜

一郎

安全性評価申請書
当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
［申請事業所（営業所）］

※

フリガナ

事 業 者 名事業所（営業所）
名

サクラウンソウカブシキガイシャ（事業者名）

桜運送株式会社

フリガナ

エイギョウショチョウ

サクラ

（氏名）
事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
営業所長
桜
代表者の役職及び氏名

※

フリガナ

トウキョウトシンジュクク

事 業 所（ 営 業 所 ） 〒 １ ６ ０ ０ ０ ０ ４所
在地
東京 都府 道県 新宿区
フリガナ

ソウムカチョウ

連絡先担当者の役 職 及 び氏 名

シンジュクエイギョウショ（営業所名）

（役職）

総務課長

サクラ
（氏名）

桜

新宿営業所

電

イチロウ

一郎

話

０３
４５６７
（１２３４）

ＦＡＸ

０３
４５６７
（１２３４）

ヨツヤ

四谷１-１-２
ジロウ

全従業員数

２０

人

二郎

選任運転者数１０人【申請資格要件】
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
① 事業開始後３年経過について② 配置車両数５両以上について③ 申請欠格期間の経過について事 業 開 始 年 月 日
配置事業用自動車数
過去の認定取消等の有無

２００５ 年
４ 月
１ 日
両（うち被けん引車 ２ 両）
１０

無 ・ 有（年月日）【自動車事故報告書の提出】
２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について

無 ・ 有（年月日提出）

代表者への直通ダイヤルではなく、連絡がとれる電話番号、
FAX 番号を記入して下さい。
選任運転者数を記入して下さい。
※運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車を運転する者を指します（繁忙期などにしか運転しない者も含みます）。
該当する方に○をし、有の場
合は年月日を記入して下さい。
※自主返納、不認定、有効期間満了による失効は該当しま
せん。
該当する方に○をし、有の場
合は年月日を記入して下さい。

※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
［貨物自動車運送事業者（本社）］

※

フリガナ

事
事
代

※

業

者

フリガナ

業
表

者
者

フリガナ

サクラウンソウカブシキガイシャの名

事 業 者 の
本 社 所 在 地
事 業 者 番 号
（数字12桁）桜運送株式会社

名

サクラ

タロウ

桜

太郎

トウキョウト東京

本申請に係る本社 安全部
担当部署名及び電話（ ９９９９）
０３
９９９９
チヨダク

都道
府県

マルノウチ

千代田区 丸の内１-１-１

0 9 １ １ ９ ８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ 貨物自動車運送
事 業 の 種 類

一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定その他（）

※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。

※

連絡がとれる担当部署（担当者）及び電話番号を記入して下さい。
事
 業者番号を記入して下さい。
※数字 12 桁がわからない場合
は、申請受付時に地方実施機関におたずねの上記入して下さい。

①申請者 控の網かけの欄は、運輸支局へ届出された内容と完全に一致した内容を記入して下さい。

- 20 -

安全性評価申請書（更新申請用）の記入例＜訂正方法＞

入力することで、下記記入例と同様の申請書が作成できます。
7月1日現在の認定番号

選択方式
（A～E）

法令の遵守状況

１ ９ ９ １ ２ ３ ４（２）●安全性評価申請書（第 6 号様式）更新申請用

評価の希望の有無（いずれかを○で囲んで下さい）

安全性に対する
取組の積極性

希望する・しない 桜一郎

前回の申請方式（いずれかを○印）

新規 ・ 更新（ Ｃ ）方式

桜一郎※「申請書作成システム」により申請書を作成する場合は、画面に従い
更新申請用

Ａ

受付No.
初・2・3
4・5

希望する
・
しない

申 請 年 月 日

２０２２ 年（第６号様式）全国貨物自動車運送適正化事業実施機関
殿

更新申請用

評価の希望の有無

選択方式（いずれかを○で囲んで下さい）（A～E）

7月1日現在の認定番号

法令の遵守状況

１ ９ ９ １ ２ ３ ４（２）安全性に対する
取組の積極性

希望する
・
しない

希望する
・
しない

前回の申請方式（いずれかを○印）

新規 ・ 更新（ Ｃ ）方式

事

業

者

名

※ 事業所（営業所）名

桜運送株式
新宿営業所
営業所長

安 全 性 評 価 申 請 書（ 更 新 ）

当事業所（営業所）
０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事
２０２２
年 7 月は、貴機関が行う２
1 日
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件をを申告します。
桜運送株式会社
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業
事業者名、事業所名、事業所処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定の代表者名及び役職を記入し新宿営業所
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
て下さい。捺印は不要です。
営業所長
桜 一郎
［申請事業所（営業所）］

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿
業

受 付 印

代表者の役職及び氏名

申 請 年 月 日

事

受付No.
初・2・3
4・5

者

名

※ 事業所（営業所）名
代表者の役職及び氏名

安 全 性 評 価 申 請 書（ 更※
新）
事

フリガナ

サクラウンソウカブシキガイシャ

シンジュクエイギ（営業所名）
業 者 名 （事業者名）
桜運送株式会社
新宿営
事業所
（営業所）
名
当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０２２年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評
エイギョウショチョウ
サクラ
イチロウ
フリガナ
０
電 話
価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。
（氏名）
事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）
なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていること
営業所長
桜 一郎
０
ＦＡＸ
代表者の役職及び氏名を申告します。
トウキョウトシンジュクク
ヨツヤ
フリガナ
また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政
事 業 所（ 営 業 所 ） 〒 １ ６ ０ ０ ０ ０ ４
処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、所
在地
東京 都府 道県 新宿区 四谷１-１-２
国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。
ソウムカチョウ
サクラ
ジロウ
フリガナ
全従業員数
［申請事業所（営業所）］（氏名）
連 絡 先 担 当 者 の （役職）
サクラウンソウカブシキガイシャ
シンジュクエイギョウショ
フリガナ
総務課長
桜
二郎
選任運転者数役 職 及 び 氏 名（営業所名）
事 業 者 名 （事業者名）
桜運送株式会社
新宿営業所【申請資格要件】
代表者への直通ダイヤルでは事業所（営業所）
名
エイギョウショチョウ
サクラ
イチロウ
（営業所）
の２
０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のと
フリガナなく、連絡がとれる電話番号、
０３
４５６７
電 当事業所
話
（１２３４
）
（氏名）
事 業 所（ 営 業 所 ） （役職）FAX
２００５ 年①
事業開始後３年経過について
事番号を記入して下さい。
業 開 始 年 月 日
営業所長
桜
一郎
０３
１２３４
４５６７
ＦＡＸ
（
）
代表者の役職及び氏名②
配置車両数５両以上について
配
置
事
業
用
自
動
車
数
両（うち
１０
トウキョウトシンジュククヨツヤ
フリガナ③ 申請欠格期間の経過について 選任運転者数を記入して下さ
過去の認定取消等の有無
無 ・ 有（
１
６
０
０
０
０
４
〒
事 業 所（ 営 業 所 ）い。
【自動車事故報告書の提出】
所
在地
東京 都 道 新宿区 四谷１-１-２

※

※

※

※運転者台帳を作成し、事業２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書
用貨物自動車を運転する者を無 ・ 有（
全従業員数
２０ 人
（氏名）
の運輸支局等への提出について 指します（繁忙期などにしか連 絡 先 担 当 者 の （役職）
総務課長
桜
二郎
選任運転者数人
１０
役 職 及 び 氏 名※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料
運転しない者も含みます）。
【申請資格要件】［貨物自動車運送事業者（本社）］
当事業所（営業所）の２０２２年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。
サ ク該当する方に○をし、有の場
ラウンソウカブシキガイシャ
フリガナ
※
２００５
４ 名
１ 日 桜合は年月日を記入して下さい。
① 事業開始後３年経過について事 業 開 始 年 月 日
月
事 年
業 者
運送株式会社※自主返納、不認定、有効期② 配置車両数５両以上について
配置事業用自動車数
両フリガナ（うち被けん引車 ２ 両）
１０
サクラ
タロウ
間満了による失効は該当しま
本申請に係る本社 安全部③ 申請欠格期間の経過について
過去の認定取消等の有無
無 ・ 有（日）
事 業 者 年の 月
せん。
担当部署名及び電話
桜
太郎
（
０３
代
表
者
名
【自動車事故報告書の提出】
府県

フリガナ

ソウムカチョウ

サクラ

ジロウ

フリガナ

トウキョウト

チヨダク

マルノウチ

該当する方に○をし、有の場
都道
年 の月 日提出）
無
事 業 者
※・ 有（
東京 合は年月日を記入して下さい。
千代田区 丸の内１-１-１
府県
本 社 所 在 地※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。
一般 ・貨物自動車運送事 業 者 番 号
１１９８７６５４３２ 事 業 の 種 類
その他（（数字12桁）［貨物自動車運送事業者（本社）］サクラウンソウカブシキガイシャ
フリガナ※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となりま
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。
※ 事 業 者 名
桜運送株式会社
２０１９年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について

09

事
代

※

フリガナ

業
表

者
者

フリガナ

の
名

事 業 者 の
本 社 所 在 地
事 業 者 番 号

サクラ

タロウ

桜

太郎

トウキョウト

本申請に係る本社 安全部
担当部署名及び電話（ ９９９９ ）
０３
９９９９
チヨダク

都道
府県

マルノウチ

連絡がとれる担当部署（担当者）及び電話番号を記入して下さい。

事
 業者番号を記入して下さい。
※数字 12 桁がわからない場合
一般 ・ 特積 ・ 霊柩 ・ 特定貨物自動車運送
１１９８７６５４３ ２ 事 業 の 種 類
は、地方実施機関におたず
その他（）（数字12桁）ねの上記入して下さい。
※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。
詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。
①申請者 控東京千代田区 丸の内１-１-１

09※の網かけの欄は、運輸支局へ届出された内容と完全に一致した内容を記入して下さい。
※申請方式に係る内容（青枠）の訂正は、訂正線の上に正しい申請方式を記載し、その横に訂正した方（申請者）のフルネームを小さく署名して下さい。
- 21 -

申請手続から安全性優良事業所の認定までのフローチャート

1．法に基づく認可申請、届出、報告事項が適正になされているか。
１）認可申請、届出、報告事項チェックシート（P.8 参照）を利用し、各項目に関し適正になされているか確認して下さい。
チェックシートの項目のうち、１つでも適正でない場合には認定されません。
２）認可申請、届出、報告事項が適正になされていないことが判明した場合には、申請までに所要の手続きを速やかに行って下さい。また、申請後においても、認可申請、届出、報告が必要な事由が生じた場合には、速やかに所要の手続きを行って下さい。

2．社会保険等への加入が適正になされているか。
１）社会保険適正加入チェックシート（P.8 参照）を利用し、各項目に関し適正になされているか確認して下さい。
２）所属する従業員（要件を満たすパート・アルバイトも含む。
）について、下記の保険にもれなく加入、及び保険料の納付が適正になされているか確認して下さい。
①労働者災害補償保険

②雇用保険

③健康保険

④厚生年金保険３）所属する従業員（要件を満たすパート・アルバイトも含む。）のうち、1 名でも未加入の方がいる場合、また必
要な保険料が納付されていない場合は認定されません。
４）加入又は納付が適正になされていない場合には、申請までに加入又は納付の手続きを行って下さい。また、申請後においても、加入状況の変更等の事由が生じた場合には、速やかに所要の手続きを行って下さい。

3．申請資格要件を満たしているか。
◆申請基準日（2022 年 7 月 1 日）現在で、下記の事項を満たしているか確認して下さい。
①事業開始後（運輸開始後）3 年を経過していること。
②配置する事業用自動車の数が 5 両以上であること。
③ａ．虚偽の申請、その他不正な手段等（以下、「不正申請等」という。
）により申請の却下又は評価の取消しを受けた事業所にあっては、当該却下又は取消しに係る申請年度後２事業年度を経過していること。
ｂ．不正申請等により認定の取消しを受けた事業所にあっては、取消し後２年を経過していること。
④認定証、マーク及びステッカー等（以下、「認定証等」という。
）の偽造もしくは変造又は不正な使用により是正勧告を受けた事業所にあっては、当該是正勧告の履行状況が確認され、及び偽変造等に係る認定証等の提出を受けた日後３年を経過していること。

4．申請書類の記入又は「申請書作成システム」による作成◆下記申請書類を準備して下さい。
①安全性評価申請書（第 1 号様式）【Web】②（上記①が複写式申請書の場合）申請書実費の支払いを証する振替払込請求書兼受領証の写し（コピー）③（該当する事業所の場合）自動車事故報告書の写し及び当該事故に係る関連資料④安全性に対する取組状況についての自認書（第 2 号様式）【Web】⑤運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書（第 10 号様式）【Web】⑥役職員名簿（第 2 号の 2 様式）定められた様式以外による提出は認められません。【電子】⑦運輸安全マネジメントに対する取組状況の自認事項に係るチェックリスト【電子】⑧安全性に対する取組状況の自認事項に係るチェックリスト【電子】※【Web】の書類は、「申請書作成システム」で作成できます。
※【電子】の書類は、全日本トラック協会のホームページより、電子ファイルをダウンロードできます。

5．自認事項を証する書類の準備
１）P.24 以降の自認事項の判断基準を参照し、自店（事業所）の安全性に対する取組状況並びに運輸安全マネジメン
トに対する取組状況を証明する書類を準備して下さい。
（注）
・自認事項の書類一式（ファイル）は、事業所保管分として控えをとるようにお願いします。
・自認事項を証する書類は返却できません。必ず写し（コピー）を添付して下さい。

- 22 -

・従業員の氏名等が記載された書類を用いる場合は、当該本人に対して事前に同意を得て下さい。
２）チェックリストにより、自認事項の内容をチェックして下さい。

6．申請書類の提出◆当該事業所が所在する都道府県の地方実施機関の窓口に書類を提出して下さい。
申請期間：2022 年 7 月 1 日（金）～同 7 月 14 日（木） ※土・日曜日は除く
ただし、郵送の場合は 7 月 12 日（火）までに地方実施機関必着（受付時間等については、地方実施機関にお問い合わせ下さい。
）

7．巡回指導１）「Ⅰ．安全性に対する法令の遵守状況（40点）」のうち、中項目１～５（24項目 37点）
については、当該事業所が所在する都道府県の地方実施機関の適正化事業指導員が事業所（営業所）にお伺いする巡回指導の結果を用います。
２）巡回指導の際に認定要件「法に基づく認可申請、届出、報告事項」及び「社会保険等への加入」について適正になされていないことが確認された場合は、⇒下記【 8．認定要件に係る改善報告期限】に進んで下さい。
３）安全性評価事業に用いる巡回指導結果の対象期間は下記のとおりです。
対象期間：2021 年 7 月 1 日から 2022 年 10 月 31 日まで
なお、申請時点で既に上記期間中に巡回指導を受けた事業所については、
ａ．当該巡回指導の際に上記２）のいずれかの項目について改善報告を求められた場合 ⇒ 下記【8．認定要件に係る改善報告期限】に進んで下さい。
ｂ．当該巡回指導の際に上記２）のいずれかの項目について改善報告を求められていない場合 ⇒ 下記【9．評価の実施】に進んで下さい。
４）巡回指導の実施日については、地方実施機関から貴事業所（営業所）に対して、事前に通知書が送付されますので、通知書に記載されている関係書類を事前にご用意下さい。

8．認定要件に係る改善報告期限
１）上記【 7．巡回指導】の際に、認定要件「法に基づく認可申請、届出、報告事項」及び「社会保険等の加入」のいずれかについて改善報告を求められた場合には、下記の通り改善報告期限を設けています。
ａ．申請基準日以前（2021 年 7 月 1 日から 2022 年 6 月 30 日）に巡回指導を受けた事業所⇒2022 年 7 月末日まで（地方実施機関の最終営業日まで）
ｂ．申請基準日以降（2022 年 7 月 1 日以降）に巡回指導を受けた事業所⇒巡回指導実施日から 1 ヶ月以内（最終日が土・日曜日、祝日の場合は直前の平日まで）
２）改善を求められた項目については、当該項目について速やかに諸手続きを行い、その結果を定められた改善報告
期限内に事業所が所在する都道府県の地方実施機関に報告して下さい。
３）改善報告期限内に改善報告がない場合は、認定されませんのでご注意下さい。

9．評価の実施
１）全国実施機関では、巡回指導の結果、国土交通省から提供される事故や違反（行政処分）の実績、申請書類の自認事項を証する書類に基づき、評価します。
２）認定要件（P.9 参照）を満たした事業所について、安全性優良事業所として認定します。

10．評価結果の通知
１）全国実施機関より、当該事業所に対して評価結果を通知します。
２）安全性優良事業所として認定された事業所には、認定証を授与します。

11．安全性優良事業所の公表
１）全日本トラック協会のホームページ（https://www.jta.or.jp/）に安全性優良事業所を掲載します。

- 23 -

₈．
「安全性に対する取組の積極性」の注意事項及び判断基準「安全性に対する取組の積極性」の判断基準◆ ◆ ◆ 資料の作成前に必ずお読み下さい。◆ ◆ ◆

注

意

事

項

□１．各項目とも、安全性に対する取組の実施状況を書類でご提出いただき、評価を実施します。
実態として取り組みが行われていても、申請書類として提出されていない取組内容については評価ができませんので、取り組みの実施状況に関する資料を提出して下さい。
□２．提出された資料の内容は地方実施機関（都道府県トラック協会）による巡回指導や申請受付時の対応のいかんを問わず、
P.29 以降の判断基準により全国実施機関（全日本トラック協会）
において評価を実施します。各資料については申請者が責任をもって提出して下さい。
□３．地方実施機関（都道府県トラック協会）における申請書類の受付後は、本評価項目に関する資料の追加提出は認められません。
□４．提出された書類は返却できません。
資料は A4 サイズに統一し、必ず写し（コピー）を添付して下さい。
□５．各書類には必ず資料 No. を付し、自認書（第 2 号様式）の「資料 No.」欄に該当する番号を記入して下さい。
 資料が添付されていても対象となる自認項目が不明瞭な場合、いずれの自認項目においても加点の対象となりません。
□６．2 つ以上の自認項目に同じ資料が添付されている場合は、該当する 1 つの自認項目に対して加点します。なお、内容によっては点数の低い自認項目に加点する場合もあります。
 例：自認項目２．と４．等に同じ資料が添付されている場合、両項目の加点要件を満たした内容であっても、いずれかの項目でのみの加点となります。
□７．自認項目の中には、実施期間（年月日）が判断基準となる項目があります。
「年月日」（特に「年」）についての記載漏れに注意して下さい。
□８．自認項目の中には、選任運転者名及び従業員名を確認し、「役職員名簿」（第２号の２様式）と照合する項目がありますので、添付資料の選任運転者名等にカラーのマーカーなどにより、判別可能な印（しるし）を付して下さい。
 選任運転者は 2022 年 7 月 1 日現在に所属している人を審査の対象としますが、その時点で退職または他営業所への転籍等した運転者及び役職員が、判断基準の対象期間内に会議・研修等に参加している場合、その取り組みも評価の対象とします。P.26「役職員名簿」の記入上の注意事項欄を確認し、該当者を必ず役職員名簿に記載して下さい。
□９．選任運転者は運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車を運転する全ての者が該当します（繁忙期などにのみ運転する者を含みます）。
 選任運転者数は 2022 年 7 月 1 日現在の所属人数とし、「役職員名簿」の職種欄『運転者』
はこの選任運転者数に含まれる方となります。
□ 10．「役職員名簿」に名前の記載がない方の資料の添付については無効となります。
役職員名簿への記載もれ、資料の添付忘れに十分注意して下さい。
□ 書類提出前に再確認して下さい。

- 24 -

自認書の記入例の自認書が作成できます。

●安全性に対する取組状況についての自認書（第 2 号様式）
新規申請、更新申請 A（通常申請）
または C 及び D
（特例申請）
を選択した場合に提出が必要となります。
（第２号様式）（

選任運転者数
第１号又は第６号様式と同数を記入

受付No.

）

受 付 印

新・初・2
3・4・5

１０ 名
申 請 年 月 日

２０２２ 年

7 月

1 日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿

該当する方をチェックして下さい。

事 業 者 名事業所（営業所）名桜運送株式会社
新宿営業所

代表者の役職及び氏名

営業所長

桜

一郎

安全性に対する取組状況についての自認書
本年７月１日現在における当事業所の安全性に対する取組状況については、下記のとおりです。
自

認

項

目

１．事故防止対策マニュアル等を活用
している。

取組の有無
有 無
□

□

２．事業所内で安全対策会議（安全に関するQC活動を含む。）を定期的に実施している。

□□

３．荷主企業、協力会社又は下請会社との安全対策会議を定期的に実施
している。

□

□

４．自社内独自の運転者研修等を実施
している。

□

□

５．外部の研修機関・研修会へ運転者等を派遣している。

□□

６．特定の運転者以外にも適性診断（一般診断）を計画的に受診させ
ている。

□

□

７．安全運行につながる省エネ運転を実施し、その結果に基づき、個別の指導教育を実施している。

□□

８．定期的に「運転記録証明書」を取り寄せ、事故、違反実態を把握して、個別指導に活用している。

□□

９．グリーン経営認証やISO（9000シ
リーズ又は1 4 0 0 0シリーズ）等を取得している。

□□

１０．過去に行政、外部機関、トラック協会から、輸送の安全に関する表彰を受けたことがある。

□□

１１．健康起因事故防止対策等輸送の安全に関する自主的、積極的、独創的、先進 □的又は高度な取組を実施している。

□

自認事項を証する書類等名□ 安全運転マニュアル□□□ 会議記録簿□□□ 会議記録簿□□□ 研修実施記録□□□ 研修実施記録□ 研修修了証□□ 適性診断受診結果 10人分□□
□ デジタルタコグラフ運転日報□ （10人分）□□ 運転記録証明 10人分□□
□ 認定証・付属書□□□ 表彰状 トラック協会表彰□□□ 無事故表彰制度□□（注１）：取組の有無は、当該欄の「有」又は「無」の□内に  印で示すこと。
（注２）：自認事項を証する書類等名は、当該欄の該当する書類等の□内に  印で示すこと。
また、記述してある書類等以外のものの場合には、具体的な書類等名で記すこと。
（注３）：資料No. は、自認事項を証する書類等（写し）に付した番号を示すこと。
（注４）：資料の無い項目は、資料No. を記入せず、当該欄に斜線／を付すこと。

- 25 -

事業者名、事業所名、事業所の代表者名及び役職を記入して下さい。捺印は不要で
す。

資料No.
１

２

３

資料を提出する
場合は、漏れなく記入して下さい。

４

５-①
５-②
６

７

８

資料を提出しな
い場合は、資料
No. を記入せず、
当該欄に斜線／を付して下さい。

１０

１１①申請者 控「安全性に対する取組の積極性」の判断基準※「申請書作成システム」により自認書を作成する場合は、画面に従い入力することで、下記記入例と同様

役職員名簿第２号の２様式（役職員名簿）

2022年度版

記入例（青字部分）

貨物自動車運送事業安全性評価申請用役 職 員 名 簿

※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。（コピーの際はこのままで結構です。）【記入上の注意事項】
１．本名簿は、２０２２年７月１日現在で作成して下さい。
２．下表には、評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」（自認事項）の審査に関係がある方について記載して下さい。
自認事項の書類に関係がない方の氏名等は記載不要です。 ※審査に関係がない方を記載しても差し支えありません。
本名簿に記載がない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無効となります。
３．２０２２年７月１日時点で退職した方や異動した方が自認事項の審査に関係する場合は、「氏名」「職種」を漏れなく記載し、「備考」欄にその年月日、理由（退職、異動等）を記載して下さい。また、旧姓等での取組みの方がいる場合は、同一人物である旨を必ず「備考」欄に記載して下さい。
４．用紙が不足する場合は、適宜の紙（日本工業規格Ａ列４番）に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。

２０２２年 ７月 １日現在
※太線枠内のみ記入して下さい。

事業者名・
営業所名

桜運送株式会社 新宿営業所

全従業員数

20名

10

選任運転者数※第１号様式又は第６号様式の「全従業員数」と一致すること。

桜 二郎

作成者

運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車(軽貨物

名 を除く)を運転する者は、繁忙期のみ運転する者なども含め、すべて「選任運転者」になります。

※第１号様式又は第６号様式の「選任運転者数」と一致すること。

※太線枠内のみ記入して下さい。

氏

名

職

種

備 考

（複数選択可）2(具体的役職名）Dr＜選任運転者数＞
全国実施機関使用欄
・運転者台帳を作成し、事業用貨（半数
名 ／ ３割名）
物自動車を運転する者は全て選3任運転者数に数えます（繁忙期な4567
どにしか運転しない者も含みま
Dr
Dr
①
Dｒ
す）。 Dr
初任
他 ・職種欄の「運転者」とはこの選任
他
他
運転者を指します。
適齢・選任運転者数≧職種欄の「運転者」の数（2022年7月1日時点で退特定職した方や異動した方を除く）とな
③
ります。

8
①

【記入上の注意事項】【記入上の注意事項】【記入上の注意事③
他①次の並び順で記載して下さ ①該当する職種に○を付すか、又は職 項】
い。
種名を記載して下さい。
①審査に関係する②職種「運転者」は上記の「選任運転者」 退職した方や異動
Ｎｏ a.代表者↓を指すため、『選任運転者数』と『職種した方がいる場合
b.選任運転者（アイウエオ順） 「運転者」に該当する数（2022年7月1日 は、年月日と理由↓（退職、異動等）を時点で退職した方や異動した方を除
c.選任運転者以外の役職員記載して下さい。
く。）』は一致します。
「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄②「選任運転者」の氏名にはカ ※職種「運転者」のうち自認事項の審査 ②審査に関係する旧
ラーのマーカー等により判別可 に関係ない方を記載しない場合は、「選 姓等での取り組みの 項目２～８に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項
能な印（しるし）を付すか、又は 任運転者数」よりも職種「運転者」の数が 方がいる場合は、同 目６または８の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。
一人物である旨を記
氏名を色付けして下さい。
少なくなります。
載して下さい。
③氏名は重複させず、１名につ「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目
き１行で記載して下さい。

2

1

桜 一郎

2

新宿 太郎

3

豊島 明

4

桜 二郎

5
6
7
8
9
10

氏名の並び順は次のと
おりです。
①代表者
②運転者（アイウエオ順）③運転者以外の役職員

代 表 者（営業所長、支店長等）※「選任運転者」でもある場合は、備考欄に「運転者」と記載して下さい。
役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

2022年3月31日
退職

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（

複数の職種を兼任されている場
運転者 ・ パート等 ・ その他（）
合（例：運行管理者と運転者）は、それぞれに○を付けて下さい。
役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者

運転者 ・ パート等 ・ その他（

退職、異動した方がいる場合は、備考欄に日付とその旨を記載して下さい。
審査に関係する
旧姓等での取り組みの方がいる場合は、同一人物である旨を記載して下さい。

7

8

レ

レ

レ

レ

レ

レ

レ

１．自認事項２～８に該当する対象者全てをチェックして下さい。
※取組無しの項目の場合、記載は不要です。
自認事項２：会議等の出席者（参加者）に「レ」を付ける
自認事項３：会議等の出席者（参加者）に「レ」を付ける
自認事項４：研修等の出席者（参加者）に「レ」を付ける
自認事項５：研修等の出席者（参加者）に「レ」を付ける
自認事項６：添付する受診結果の受診者に「レ」を付ける
自認事項７：添付する資料の選任運転者に「レ」を付ける※表彰制度の活用の場合はチェック不要
自認事項８：添付する証明書等の対象者に「レ」を付ける
２．添付資料と対象者のチェックが一致するか確認して下さい。

）

３．対象者チェック欄に「レ」が付いていても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（

レ

6

）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（

5

レ

）

役員
・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
職種に○を付けて下さい。

4

レ
レ

）

選任運転者には、カラーのマーカー等により、 運転者 ・ パート等 ・ その他（）
判別可能な印を付けて役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者下さい。
※今回は記入例の都合上、運転者数の記載が少ないですが、申請時には該当する選任運転者等を全て記載して下さい。

所長、運転者

3）※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

- 26 -

【安全性に対する取組の積極性により申請する場合はこの頁をコピーするか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上ご提出下さい。】

2022年度版

第２号の２様式（役職員名簿）

貨物自動車運送事業安全性評価申請用役 職 員 名 簿
※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。（コピーの際はこのままで結構です。）【記入上の注意事項】
１．本名簿は、２０２２年７月１日現在で作成して下さい。
２．下表には、評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」（自認事項）の審査に関係がある方について記載して下さい。
自認事項の書類に関係がない方の氏名等は記載不要です。 ※審査に関係がない方を記載しても差し支えありません。
本名簿に記載がない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無効となります。
３．２０２２年７月１日時点で退職した方や異動した方が自認事項の審査に関係する場合は、「氏名」「職種」を漏れなく記載し、「備考」欄にその年月日、理由（退職、異動等）を記載して下さい。また、旧姓等での取組みの方がいる場合は、同一人物である旨を必ず「備考」欄に記載して下さい。
４．用紙が不足する場合は、適宜の紙（日本工業規格Ａ列４番）に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。

２０２２年 ７月 １日現在
※太線枠内のみ記入して下さい。

事業者名・
営業所名

作成者
運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車(軽貨物

名

全従業員数

名 を除く)を運転する者は、繁忙期のみ運転する者な

選任運転者数※第１号様式又は第６号様式の「全従業員数」と一致すること。

ども含め、すべて「選任運転者」になります。

※第１号様式又は第６号様式の「選任運転者数」と一致すること。

※太線枠内のみ記入して下さい。
全国実施機関使用欄

氏

名

職

種

（半数

備 考

（複数選択可）2(具体的役職名）Dr

名 ／ ３割

3
Dr

4
Dr

5
Dr

名）

6
①

7
Dｒ

8
①

【記入上の注意事項】【記入上の注意事項】【記入上の注意事
初任
③
他
他
他
他
①次の並び順で記載して下さ ①該当する職種に○を付すか、又は職 項】
適齢い。
種名を記載して下さい。
①審査に関係する②職種「運転者」は上記の「選任運転者」 退職した方や異動
Ｎｏ a.代表者
特定↓
した方がいる場合を指すため、『選任運転者数』と『職種b.選任運転者（アイウエオ順） 「運転者」に該当する数（2022年7月1日 は、年月日と理由③↓（退職、異動等）を時点で退職した方や異動した方を除記載して下さい。
c.選任運転者以外の役職員
く。）』は一致します。
「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄②「選任運転者」の氏名にはカ ※職種「運転者」のうち自認事項の審査 ②審査に関係する旧
ラーのマーカー等により判別可 に関係ない方を記載しない場合は、「選 姓等での取り組みの 項目２～８に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項
能な印（しるし）を付すか、又は 任運転者数」よりも職種「運転者」の数が 方がいる場合は、同 目６または８の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。
一人物である旨を記
氏名を色付けして下さい。
少なくなります。
載して下さい。
③氏名は重複させず、１名につ「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目
き１行で記載して下さい。

2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

代 表 者（営業所長、支店長等）※「選任運転者」でもある場合は、備考欄に「運転者」と記載して下さい。
役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

- 27 -

3

4

5

6

7

8

【安全性に対する取組の積極性により申請する場合はこの頁をコピーして、必要事項を記入の上ご提出下さい。】「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄
Ｎｏ

氏

名

職

備 考

種

（複数選択可）項目２～８に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項
目６または８の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。

(具体的役職名）「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目

2

3

4

5

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

※氏名の並び順は、①代表者 → ②選任運転者（アイウエオ順） → ③選任運転者以外の役職員 の順に作成して下さい。
※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

- 28 -

6

7

8

判

断

基

準

なお、各自認項目についての具体的な判断基準については、P.30 〜 51 にありますので書類の内容についてご確認いただき、必要な書類を添付して下さい。
自

認

項

目

判

断

資

料

判

断

基

準

配点

事故防止対策マニュアル等を活用し マニュアル等を確認 マニュアル（本社策定又は既製のマニュアルも可）又

1

ている。

する。

はこれに準ずる規程等が策定されていれば可（規律・心得の活用又は安全作業・事故発生時対応マニュア

２

ルの策定は１点付与）（P. 30 参照）

事業所内で安全対策会議（安全に関 会議等の記録等に ①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば可。

2 するＱＣ活動を含む。）を定期的に実 より確認する。
施している。

①過去１年間において２回以上

３②過去３年間において毎年１回（P. 32 参照）

荷主企業、協力会社又は下請会社と 会議等の記録等に ①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば可。

3 の安全対策会議を定期的に実施して より確認する。
いる。

①過去１年間において２回以上

２②過去３年間において毎年１回（P. 34 参照）

自社内独自の運転者研修等を実施し 研修実施記録等に 過去１年間において、選任運転者数の半数以上を対4 ている。

より確認する。

象に実施した状況が確認できれば可（運転者以外の5

外部の研修機関・研修会へ運転者等 研修実施記録等に 過去１年間において、１回以上実施した状況が確認を派遣している。

３

従業員研修は過去１年間に１回以上で１点付与）（P. 36 参照）（P. 38 参照） より確認する。

できれば可（運転者以外の従業員でも可）

２

特定の運転者以外にも適性診断（一 適性診断受診結果 ①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば可。

6 般診断）を計画的に受診させている。 表又は受診者一覧①過去１年間において選任運転者数の３割以上（P. 40 参照） 表により確認する。

２②過去３年間において選任運転者の全員

安全運行につながる省エネ運転を実 安全教育記録簿等 過去１年間において、選任運転者数の半数以上を7 施し、その結果に基づき、個別の指 により確認する。

対象に実施した状況が確認できれば可１

導教育を実施している。（P. 42 参照）
定期的に「運転記録証明書」を取り 運転記録証明書等 （1）か（2）のいずれかを満たした状況が確認できれば可。
寄せ、事故、違反実態を把握して、 により確認する。 （1）過去 5 年間または過去 3 年間の運転記録証明書により、個別指導に活用している。

①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば可。

8①過去１年間において選任運転者数の３割以上

２②過去 3 年間において選任運転者の全員（2）過去 1 年間の運転記録証明書により、過去 1 年間
において選任運転者の全員（P. 44 参照）

グリーン経営認証や ISO（9000 シリ 認定証・付属書等に 当該事業所の認定証等が確認できれば可9 ーズ又は 14000 シリーズ）等を取得し より確認する。
ている。

１（P.46 参照）

過去に行政、
外部機関、
トラック協会から、 表彰状により確認 過去３年間に当該事業所において受賞した表彰状

10 輸送の安全に関する表彰を受けたこと する。
がある。

が確認できれば可１（P.48 参照）

健康起因事故防止対策等輸送の安全 提出された資料等 当該事業所における取り組みの事実が確認できれに関する自主的、積極的、独創的、 により確認する。

11 先進的又は高度な取り組みを実施している。

ば可（脳検査の受診、携帯型心電計の活用、SAS 検査の（P. 50 参照）

受診のいずれかで２点付与。それ以外の取組は１点付与）- 29 -

２「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」については、下表による判断基準に基づき評価を行います。

判断方針 判断基準

◆ ‌輸送の安全に係る事故防止に資するマニュアルの策定及びそのマニュアルの日常業務への活用状況を判断します。
◆ マニュアル又はこれに準ずる規程等が策定されていれば加点の対象とします。
◆ ‌自社で作成したものを活用しているか、既製品のものを活用しているかは問いません。
◆ 配点 2 点のうち、下記基準により 2 点又は 1 点付与とします。
◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－ 1）② マニュアル等の写し（コピー）＜資料添付時の注意事項＞
１．表紙又は目次のみの資料の添付は、具体的内容が確認できないので加点の対象としません。
２．
「1 点付与」に該当する資料を 2 種類添付しても、2 点の評価は行いません。
３．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
４．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。

添付資料「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

1．事故防止対策マニュアル等を活用している。（2 点）   国 土交通省または全日本トラック協会が制作したマニュアルに限り、マニュアルと申請事業所名が確認できるものを一緒に撮影した写真での提出でも可とします。
全ト協運送㈱本社営業所

マニュアル
手書き、印字等

申請事業所の事業者名と営業所
名が分かるもの（記載した用紙等）※マニュアルのみの写
真、マニュアルのみの写真の上から手書き等で申請事業所名を記載したものは認めない。
※マニュアル名や申請事業所名が不鮮明なものは認めない。

※写真で提出される場合は、マニュアルが冊子（厚み等）と分かるようにして下さい。
マニュアルの冊子の厚み等が判別できない写真は認めません。
◆ ‌事故を未然に防ぐため、安全運転に必要な基本的知識や科学的知識及び健康管理を取りまとめたもの
並びに安全運転意識の向上策等をまとめた事業用自動車の運転者に対するマニュアルを確認します。

【２点付与とするもの】

具体的内容◆ ‌下記項目（参考例）について、図解、写真や具体的事例により解説された内容が多数盛り込まれたもの。
○ 事故発生の状況（大型車の事故発生割合、事故の特徴、発生時間帯等）○ 運転マナー（譲り合いの気持ち、子供や高齢者等への配慮等）○ トラックの特性（車間距離、視界、内輪差、車幅、死角等）○ 速度特性（衝撃力、遠心力、停止距離、ハイドロプレーニング現象、視野、安全な速度と車間距離等）○ 安全運行確保（過積載の防止、飲酒運転の防止等）○ 積載方法（積載制限、積み付け方法、固縛方法等）○ 運転方法（交差点、単路、カーブ、坂道、踏切、高速道路等での運転及び走行方法等）○ 体調管理（疲労防止、連続運転、休憩時間、健康管理等）○ 気象条件（雨、雪、濃霧、風、荒天時等）○ 日常点検（点検整備の必要性、日常点検のチェックポイント等）【１点付与とするもの】◆ 上記具体的内容が盛り込まれていない文書、規程、手帳、マニュアル等については１点を付与します。
○ 事故処理、事故発生時の対応マニュアル○ 規律、心得の活用○ 危機管理マニュアル○ 緊急時対応マニュアル
除外事項

次のものは加点の対象としません。
● フォークリフト等構内作業、荷扱、荷卸作業等に係る手順書等。
● ‌タイトルが「事故防止対策マニュアル」と付けられていても内容が判断基準に適合しないもの。
● 運行管理規程等、法令により作成が義務付けられているもの。
● 写真で提出されたマニュアルが表紙のみの場合。

- 30 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－１

2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 30 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（運行管理規程など法令により作成が義務付けられているもの、フォークリフト等構内作業、荷扱、荷卸作業等に係る手順書等）ではない。

（2）マニュアル等の内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
下表の具体的内容が多数盛り込まれたものが２点付与の対象となります。
確 認

内

容

事故発生の状況（大型車の事故発生割合、事故の特徴、発生時間帯等）
運転マナー（譲り合いの気持ち、子供や高齢者等への配慮等）
トラックの特性（車間距離、視界、内輪差、車幅、死角等）
速度特性（衝撃力、遠心力、停止距離、ハイドロプレーニング現象、視野、安全な
速度と車間距離等）
安全運行確保（過積載の防止、飲酒運転の防止等）
積載方法（積載制限、積み付け方法、固縛方法等）
運転方法（交差点、単路、カーブ、坂道、踏切、高速道路等での運転及び走行方法等）
体調管理（疲労防止、連続運転、休憩時間、健康管理等）
気象条件（雨、雪、濃霧、風、荒天時等）
日常点検（点検整備の必要性、日常点検のチェックポイント等）

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 31 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

1．事故防止対策マニュアル等を活用している。

判断基準
判 断 方針 判断基準

判断方針

議、交通事故防止に関する QC 活動や小グループ安全活動の定期的な取り組みを判断します。
◆ 事業所内において、選任運転者等を対象に交通事故防止や危険予知など輸送の安全に関する安全対策◆ 研修に当たるものを除き、輸送の安全に関する事項を取り上げた会議・活動を評価します。
会議、交通事故防止に関する QC 活動や小グループ安全活動の定期的な取り組みを判断します。
◆ 研修に当たるものを除き、輸送の安全に関する事項を取り上げた会議・活動を評価します。
◆ ①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
①過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において 2 回以上実施◆ ①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
②過去
3 年間（2019 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において毎年 1 回実施①過去１年間（2018年7月2日～2019年7月1日）において２回以上実施②過去３年間（2016年7月2日～2019年7月1日）において毎年１回実施◆ 次の①～③を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－ 2）◆ 次の①～③を必ず提出して下さい。
議事録の写し（コピー）①②
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－2）※議事録には、いつ（実施した年月日（年の記載もれに注意。））、どこで（場所）、誰を対象に（参加・② 議事録の写し（コピー）出席者）、どのような内容（会議内容）であるか、必ず明記して下さい。
※議事録には、いつ（実施した年月日（年の記載もれに注意。））、どこで（場所）、誰を対象に（参加・出③ 席者）
会議資料の写し（コピー）、どのような内容（会議内容）であるか、必ず明記して下さい。
③
会議資料の写し（コピー）＜資料添付時の注意事項＞
１．‌資料には必ず出席者（参加者）を明記して下さい。なお、当該事業所の出席者名を、カラーのマ＜資料添付時の注意事項＞
ーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
１．資料には必ず出席者（参加者）を明記して下さい。なお、当該事業所の出席者名を、カラーのマーカー
２．車両の交通事故防止に関する内容にマーカーを付して下さい。
等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
３．議事次第等、会議の具体的内容がわからないものは、加点の対象としません。
２．車両の交通事故防止に関する内容にマーカーを付して下さい。
４．他の自認項目と同じ資料が添付されている場合は、いずれかの項目にのみ加点の対象とします。
３．議事次第等、会議の具体的内容がわからないものは、加点の対象としません。
５．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
４．他の自認項目と同じ資料が添付されている場合は、いずれかの項目にのみ加点の対象とします。
６．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
５．添付書類に資料番号が付されていない場合には、加点の対象としません。
６．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
◆ 当該事業所が主催の会議であれば、協力会社や関係先が同席しても加点の対象とします。
※主催が当該事業所であることを必ず明示すること。
◆ 当該事業所が主催の会議であれば、協力会社や関係先が同席しても加点の対象とします。
※自認項目３と同じ内容の場合は加点とならない場合があります。
※主催が当該事業所であることを必ず明示すること。
※自認項目３と同じ内容の場合は加点とならない場合があります。
【具 体 例】

添付資料
添付資料「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

2．事業所内で安全対策会議（安全に関する QC 活動を含む。）を定期的に実施している。
（3 点）
2．
事業所内で安全対策会議（安全に関する QC 活動を含む。）を定期的に実施している。
（3 点）◆ ‌事業所内において、選任運転者等を対象に交通事故防止や危険予知など輸送の安全に関する安全対策会【具 ○体月例の車両に係る交通事故防止会議
例】

具体的内容
具体的内容

○ 安全衛生委員会（車両の交通事故防止の内容が含まれるものに限る。
）○ 月例の車両に係る交通事故防止会議○ ‌グループによる危険予知訓練またはヒヤリ・ハット活動（運転者個人によるものや個人シートのみの○ 安全衛生委員会（車両の交通事故防止の内容が含まれるものに限る。
）
もの、１人 KYT、荷扱、荷卸作業、積み付けや積込等の内容を除く）○ グループによる危険予知訓練またはヒヤリ・ハット活動（運転者個人によるものや個人シートのみのもの、○
交通事故防止に関する
QC 活動、小グループ安全活動
１人
KYT、荷扱、荷卸作業、積み付けや積込等の内容を除く）※ QC 活動とは、小規模のグループ活動により、問題点について原因の究明、改善策の検討、実行の成○ 交通事故防止に関する
QC 活動、小グループ安全活動※QC果等を実証することにより、問題の解決を図ることを目的とした活動を指します。
活動とは、小規模のグループ活動により、問題点について原因の究明、改善策の検討、実行の成果○等を実証することにより、問題の解決を図ることを目的とした活動を指します。
交通事故防止等輸送の安全確保に関する会議、活動○ 交通事故防止等輸送の安全確保に関する会議、活動※ ‌事業所内における定期的な会議等の開催を評価することから、同一種類の定期的な開催が確認できなければ加点の対象とはなりません。
※ 事業所内における定期的な会議等の開催を評価することから、同一種類の定期的な開催が確認できなけれ
安全対策会議１回 ＋ K Y T 活 動
１回 ＝  不可× → 同一種類の会議ではない
ば加点の対象とはなりません。
安全対策会議（定期）＋ Y 安全対策会議（臨時）→ 定期的な開催ではない
安全対策会議１回 １回＋ K
T 活 動 １回
＝ １回
不可 ＝  不可××
安全対策会議（定期）１回＋
安全対策会議
（定期）
１回
＝
可
○
安全対策会議 １回 ＋ 安全対策会議 １回 ＝ 可○
同一内容の会議等をメンバーを分けて２回開催したものは合わせて１回としてカウントします。
※※
同一内容の会議等をメンバーを分けて２回開催したものは合わせて１回としてカウントします。
必ず異なる内容の会議の開催状況を提出して下さい。
必ず異なる内容の会議の開催状況を提出して下さい。

【「判断基準」の回数の数え方】【「判断基準」の回数の数え方】
2019
7/2

イ

2020 2020
7/1 7/2

2021 2021
7/1 7/2

ロ

ハで 2 回
イ・ロ・ハ
各 1 回
ロで 2 回
ハで 1 回

1

①

②

2022
7/1

ハ

判断基準①に該当

２

判断基準②に該当

③

1

２

３

判断基準不適合除外事項
除外事項● 次のものは加点の対象としません。
事業所内における会議等の開催を評価することから、他営業所や本社など、自店（営業所）以外における● ‌他営業所や本社など、自店（営業所）以外における会議への出席。
会議への出席は、加点の対象とはなりません。
国土交通省告示第1366号（指導監督指針）に基づく乗務員教育等、乗務員・運転者に対する指導教育● ● ‌国土交通省告示第1366号（指導監督指針）に基づく乗務員教育等、乗務員・運転者に対する指導教育は、研修や指導教育の内容とみなされる資料。
加点の対象とはなりません。また、研修や指導教育の内容とみなされる資料は、加点の対象としません。
● ‌本社・支社・支店等上部組織の会議や会合、事業所の代表者が集まった代表者会議等。
（自認項目４に該当します。
）
品質向上や構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容等、交通事故防止に直接関わりのない会議● ● ‌当該事業所における取り組みを評価することとし、本社・支社・支店等上部組織の会議や会合、事業所や活動等の内容。
の代表者が集まった代表者会議等は、加点の対象としません。
● 品質向上や構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容等、交通事故防止に直接関わりのない会議や活動等の内容は、加点の対象としません。

- 32 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－２2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 32 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（他営業所や本社等自店（営業所）以外における会議、乗務員・運転者に対する指導教育、事業所の代表者が集まった会議、品質向上、構内事故、構内作業、荷扱、商品、納品

等）ではない。

（2）会議の実施状況を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

実 施 状 況実施状況が①、②のいずれかである。※該当する方に「レ」を付ける。
① ‌過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において 2 回以上実施している。
② ‌過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において毎年 1 回実施している。
当該事業所が主催している。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
議事録や報告書など、会議の実施状況が分かる書類を添付している。
会議資料（車両の交通事故防止に係る内容）を添付している。

（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容開催年月日が明記されている。（年の記載もれに注意）
開催場所が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）、車両の交通事故防止に関する内容をカラーのマーカ
ー等により判別可能としている。
車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する内容が含まれている。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 33 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

2．事業所内で安全対策会議（安全に関する QC 活動を含む。）を定期的に実施している。

添資
付料
資料
添付
添付資料

「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

針 判断基準
判断方判
針断方判
断基準
判断方針 判断基準

33．荷主企業、協力会社又は下請会社との安全対策会議を定期的に実施している。
（（
2 2点）．荷主企業、協力会社又は下請会社との安全対策会議を定期的に実施している。
点）
3．
荷主企業、協力会社又は下請会社との安全対策会議を定期的に実施している。
（2 点）◆◆
安全運行確保等、交通事故防止に係る輸送の安全に関する自店
（営業所）
以外の会社
（荷主企業、協力会
安全運行確保等、交通事故防止に係る輸送の安全に関する自店
（営業所）
以外の会社
（荷主企業、協力会
社、下請会社）との安全対策会議の実施状況を判断します。
社、下請会社）との安全対策会議の実施状況を判断します。
◆ ‌安全運行確保等、交通事故防止に係る輸送の安全に関する自店（営業所）以外の会社（荷主企業、協力会社、下請会社）との安全対策会議の実施状況を判断します。
◆◆①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
①同じ相手先と過去１年間（2018年7月2日～2019年7月1日）において２回以上実施①同じ相手先と過去１年間（2017年7月2日～2018年7月1日）において２回以上実施◆ ①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
②同じ相手先と過去３年間（2016年7月2日～2019年7月1日）において毎年１回実施②同じ相手先と過去３年間（2015年7月2日～2018年7月1日）において毎年１回実施①同じ相手先と過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において 2 回以上実施②同じ相手先と過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において毎年 1 回実施◆◆次の①～③を必ず提出して下さい。
次の①～③を必ず提出して下さい。
◆
次の①～③を必ず提出して下さい。
①①
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－3）
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－3）①
自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－ 3）②②
議事録の写し（コピー）
議事録の写し（コピー）②
議事録の写し（コピー）※議事録には、いつ（実施した年月日（年の記載もれに注意。
）
）
、どこで
（場所）
、誰を対象に（参加・※議事録には、いつ（実施した年月日（年の記載もれに注意。
）
）
、どこで
（場所）
、誰を対象に（参加・※
自社作成であるか、相手先作成であるかは問いません。
出席者）、どのような内容（会議内容）であるか、必ず明記して下さい。
出席者）、どのような内容（会議内容）であるか、必ず明記して下さい。
※議事録には、いつ（実施した年月日（年の記載もれに注意。））、どこで（場所）、誰を対象に（参③③会議資料の写し（コピー）
会議資料の写し（コピー）加・出席者）、どのような内容（会議内容）であるか、必ず明記して下さい。
＜資料添付時の注意事項＞＜資料添付時の注意事項＞③ 会議資料の写し（コピー）
１．資料には必ず出席者（参加者）を明記して下さい。なお、当該事業所の①出席者名、及び②相
１．資料には必ず出席者（参加者）を明記して下さい。なお、当該事業所の①出席者名、及び②相＜資料添付時の注意事項＞
手先名を、それぞれカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
手先名を、それぞれカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
１．‌資料には必ず出席者（参加者）を明記して下さい。なお、当該事業所の①出席者名、及び②
２．自店（営業所）担当者の出席が役職員名簿により確認できない資料は、加点の対象としません。
２．自店（営業所）担当者の出席が役職員名簿により確認できない資料は、加点の対象としません。
相手先名を、それぞれカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
３．車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する内容にマーカーを付して下さい。
３．車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する内容にマーカーを付して下さい。
２．自店（営業所）担当者の出席が役職員名簿により確認できない資料は、加点の対象としません。
４．議事次第等、会議の具体的内容が判別できないものは、加点の対象としません。
４．議事次第等、会議の具体的内容が判別できないものは、加点の対象としません。
３．車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する内容にマーカーを付して下さい。
５．添付書類に資料番号が付されていない場合には、加点の対象としません。
５．添付書類に資料番号が付されていない場合には、加点の対象としません。
４．議事次第等、会議の具体的内容が判別できないものは、加点の対象としません。
６．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
６．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
５．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
６．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
◆◆議事録は相手先作成に限らず、自社作成のものでも構いません。
議事録は相手先作成に限らず、自社作成のものでも構いません。
◆◆
相手先の主催による会議であっても、加点の対象とします。
相手先の主催による会議であっても、加点の対象とします。
◆
相手先の主催による会議であっても、加点の対象とします。
◆◆
相手先の名称については、公表できない場合には“Ａ社”等仮称をつけることも認めます。ただし、相手先の名称については、公表できない場合には“Ａ社”等仮称をつけることも認めます。ただし、◆ ‌
相手先の名称については、公表できない場合には“Ａ社”等仮称をつけることも認めます。ただし、相手先が自社以外であることが判別できるように明記して下さい。
相手先が自社以外であることが判別できるように明記して下さい。
相手先が自社以外であることが判別できるように明記して下さい。

【具
【具 体体
体 例】
例】
【具
例】

○○
車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する共通の話題を取り上げた会議（荷扱、荷卸作業、積み付け、○ ‌
車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する共通の話題を取り上げた会議（荷扱、荷卸作業、積車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する共通の話題を取り上げた会議（荷扱、荷卸作業、積み付け、積込、構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容、ISO等品質に関するものを除く。
））
積込、構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容、ISO等品質に関するものを除く。
み付け、積込、構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容、ISO等品質に関するものを除く。
）【同じ相手先の考え方】【同じ相手先の考え方】【同じ相手先の考え方】

3 月開催
3 月開催

具具
体体
的的
内内
容容
具体的内容

3 月開催
3 月開催
5 月開催
5 月開催
当当 該該
事業所
事業所

AA
社社
当当 該該
事業所
事業所

AA
社社

同じ相手先と過去
1 年間において
2 回以上は可。
同じ相手先と過去
1 年間において
2 回以上は可。

BB
社社

5 月開催
5 月開催

違う相手先と過去
1 年間において
2 回以上は不可。
違う相手先と過去
1 年間において
2 回以上は不可。

【「判断基準」の回数の数え方】【「判断基準」の回数の数え方】【「判断基準」の回数の数え方】
2019
2015
7/27/2イイ

202020162020
2016
7/17/17/27/2

ロロ

2021
20172021
2017
7/17/17/27/2

ハで
2回
ハで
2回
イ・ロ・ハ
イ・ロ・ハ
各 各1 1回 回

除除
外外
事事
項項
除外事項

ロで
2回
イで
2回
ハで
1回
ロで
1回

1 1

①①

②②
1

２

1

2022
2018
7/17/1

ハハ

判断基準①に該当判断基準①に該当

２２

判断基準②に該当判断基準②に該当

③③
３

２

３

判断基準不適合判断基準不適合● ‌荷扱、荷卸作業、積み付け、積込、構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容、ISO等品質●●
荷扱、荷卸作業、積み付け、積込、構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容、ISO等品質に関す荷扱、荷卸作業、積み付け、積込、構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容、ISO等品質に関すに関する内容は、加点の対象としません。
る内容は、加点の対象としません。
る内容は、加点の対象としません。
● ‌構内に限定される交通事故防止の内容（構内の速度遵守など）は、加点の対象としません。
● 相手先が、貨物軽自動車運送事業者や配達業務委託をする個人の場合は加点の対象としません。

- 34 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－３2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 34 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（構内事故、構内作業、荷扱、商品、納品

等）ではない。

（2）会議の実施状況を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

実 施 状 況実施状況が①、②のいずれかである。※該当する方に「レ」を付ける。
① ‌過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において 2 回以上実施している。
② ‌過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において毎年 1 回実施している。
同じ相手先との定期的な開催である。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
議事録や報告書など、会議の実施状況が分かる書類を添付している。
会議資料（車両の交通事故防止に係る内容）を添付している。

（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容開催年月日が明記されている。（年の記載もれに注意）
開催場所が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）、相手先名が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）、相手先、車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する内容をカラーのマーカー等により判別可能としている。
車両の交通事故防止に係る輸送の安全に関する内容が含まれている。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 35 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

3．荷主企業、協力会社又は下請会社との安全対策会議を定期的に実施している。

判断方針
判断基準

「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

4．自社内独自の運転者研修等を実施している。（3 点）◆ ‌安全運行確保を目指した自社内の事故防止対策担当者による自社主催の研修、あるいは外部講師を招へいした研修、当該事業所の管理者が主催する研修等、運転者等を対象とした研修会の実施について判断します。
◆ 会議に当たるものを除き、輸送の安全に関する研修を評価します。
◆ ‌過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において、実施した状況が確認できれば加点の対象とします。
◆ 配点 3 点のうち、下記基準により 3 点又は 1 点付与とします。

【3 点付与とするもの】◆ 選任運転者数の半数以上が研修を受講【1 点付与とするもの】◆ 選任運転者数の半数未満が研修を受講◆ 選任運転者以外の従業員（運転者を指導する管理職相当の者を含む。）が研修を受講

添付資料◆ 次の①～③を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－ 4）② 研修実施記録や研修報告書など研修を実施した状況が分かる書類の写し（コピー）※研修実施記録等には、いつ（実施した年月日（年の記載もれに注意。
））、どこで（場所）、誰を対象に（参加・出席者）、どのような内容（研修内容）であるか、必ず明記して下さい。
③ 研修資料の写し（コピー）＜資料添付時の注意事項＞
１．‌資料には必ず出席者（参加者）を明記して下さい。なお、当該事業所の出席者（参加者）を、カラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
２．
「1 点付与」に該当する資料を 3 種類添付しても、3 点の評価は行いません。
３．他の自認項目と同じ資料が添付されている場合は、いずれかの項目にのみ加点の対象とします。
４．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
５．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
◆ 研修とは、職務に対する理解を深め、習熟するために学習することを指します。
◆ 自社内独自とは、本社・支社・支店等が主催するものを指します。
◆ ‌自社以外の他社との共催のものも含まれます。（ただし、自社も共催であることが判別できるように必ず明記して下さい。）

具体的内容

【具

体

例】

○ 交通事故防止に係る輸送の安全に関する研修（グループによる危険予知訓練またはヒヤリ・ハット活動を除く。自認項目２で評価します。）○ 交通事故防止に係る個別の添乗指導
選任運転者の半数以上の指導結果を添付して下さい。
 ‌指導結果とは、運転者以外の者（指導員・管理者等）が添乗により運転者を指導した記録とし、運転者個人による自己チェック等指導された記録のない資料は加点の対象としません。
○ 点検整備に関する内容○ 省エネ運転研修○ タイヤ特性に関する内容

除外事項

次のものは加点の対象としません。
● 朝礼時や点呼時の指示・ペーパーによる伝達等の研修とみなせないもの。
● 個人毎の危険予知訓練・KYT シートや個人面談指導票など。
● 会議とみなされる資料。
● 具体的な指導内容のわからない指導状況の一覧や指導日の一覧表のみ。
● 自社内独自のドライバーコンテスト等の競技会。
● ‌事業用自動車の事故防止に係る研修を対象とするため、フォークリフト、クレーン・建設機械車両等の研修。
● ‌荷扱、荷卸作業、積み付け、積込、構内作業、商品、荷物、積荷、納品、納期の内容、ISO 等品質等に関する内容。
● 軽自動車を使用した添乗指導の記録- 36 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－４2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 36 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（会議、危険予知訓練、グループ活動、朝礼、点呼時の指示、競技会、構内作業、荷扱

等）ではない。

（2）研修の実施状況を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

実 施 状 況過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において実施している。
自社（本社・支店・営業所等）が主催または他社との共催での開催である。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
研修実施記録、研修報告書など研修の実施状況が分かる書類を添付している。
研修資料（研修の内容が分かる資料）を添付している。

（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容実施年月日が明記されている。（年の記載もれに注意）
実施場所が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）をカラーのマーカー等により判別可能としている。
事業用自動車の事故防止に係る研修内容である。
※研修とは、職務に対する理解を深め、習熟するために学習することを指す。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 37 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

4．自社内独自の運転者研修等を実施している。

判断方針

判断基準

「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

5．外部の研修機関・研修会へ運転者等を派遣している。（2 点）◆ ‌自社（事業所）以外の外部の研修機関等が主催する交通事故防止に関する研修に運転者等を派遣していることを判断します。
◆ ‌過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において、1 回以上実施した状況が確認できれば加点の対象とします。
◆ 配点 2 点のうち、下記基準により 2 点又は 1 点付与とします。

【 2 点付与とするもの】◆ ‌選任運転者が研修を受講（ただし、国土交通省が認定した運輸安全マネジメント認定セミナー、全日本
トラック協会が実施する事故防止セミナー（プラン 2025 目標達成 フル セミナー、健康起因事故防止セミナー）は、管理者が受講した場合も２点付与とする。）【 1 点付与とするもの】◆ ‌選任運転者以外の従業員（運転者を指導する管理職相当の者を含む。
）が研修を受講（【 2 点付与とする
もの】カッコ書きの管理者向け研修を除く。）

添付資料◆ 次の①～③を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－ 5）② 研修修了証、研修実施記録、研修報告書等の研修に派遣したことが分かる書類の写し（コピー）※研修実施記録等には、いつ（実施した年月日（年の記載もれに注意。））、どこで（場所）、誰を対象に（参加・出席者）、どのような内容（研修内容）であるか、必ず明記して下さい。
③ 研修資料の写し（コピー）  ※研修カリキュラムや当日の資料等、研修内容が判る資料を別に添付して下さい。
オンラインで研修を受講した場合は、①～③の他に、オンライン研修実施記録が必要になります。オンライ
ン研修実施記録については QA（P.60）をご覧下さい。
＜資料添付時の注意事項＞
１．‌資料には必ず出席者（参加者）を明記して下さい。なお、当該事業所の出席者（参加者）を、カラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
２．研修の申込書や計画書等は、受講の事実確認が取れないので、加点の対象としません。
３．「 1 点付与」に該当する資料を 2 種類添付しても、2 点の評価は行いません。
４．他の自認項目と同じ資料が添付されている場合は、いずれかの項目にのみ加点の対象とします。
５．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
６．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
◆ 研修とは、職務に対する理解を深め、習熟するために学習することを指します。
◆ ‌外部機関が主催した研修を対象とします。なお、カリキュラム等研修内容により外部研修の判断をしますので、具体的な研修内容が判る資料をご提出下さい。（研修内容が明らかでない資料は無効）◆ オンラインでの研修等の受講に際しては、受講者が研修を確かに受講したことを証する資料として研修実施
記録（自社作成のもの）をご提出下さい。
（提出が無い場合、加点対象とはなりません。
）オンライン研修会を受講された場合は QA（P.60）をご覧下さい。

具体的内容【外部機関の具体例】○ 警察署○ 労働基準監督署○ トラック協会○ 陸上労働災害防止協会（陸災防）○ 安全運転中央研修所○ 埼玉県トラック総合教育センター○ 中部トラック総合研修センター○ トラック交通共済協同組合○ 民間会社の研修施設○ 損害保険会社等（自社のみに向けた研修・セミナー等を除く）※ ‌研修機関が本社グループ内のものであっても、対外的に開放された研修機関となっている場合は、外部機関とみなします。

【研修内容の具体例】○ 安全運転講習○ 運転者技能講習○ 省エネ運転講習○ 点検整備講習○ 事故防止講習○ タイヤ特性講習○ 運輸安全マネジメントセミナー

除外事項

次のものは加点の対象としません。
● ‌外部講師を招へいした社内研修、e ラーニングによる研修 → 自認項目 4 で評価します● 自社（営業所）やグループ会社に限定した外部機関による研修 → 自認項目 4 で評価します● 救命救急講習など事故防止ではなく事故発生時に関する内容。
●修 了証や開催通知等のみによる資料提出の場合、交通事故防止に関する具体的な内容が記載されていないもの。
● ‌運行管理者講習（一般・基礎）、整備管理者研修（選任前・選任後）、ドライバーコンテスト等競技会。
● ‌フォークリフト、クレーン・建設機械車両等の研修。
● 指導状況の一覧や指導日の一覧表のみ。
● 各種法令等により受講義務のある研修。
● 荷扱、荷卸作業、積み付け、積込、構内作業、ISO 等品質等に関する内容。

- 38 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－５2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 38 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（外部講師を招へいした自社研修、外部機関による自社に限定した研修、各種法令等により受講義務のある研修等）ではない。

（2）研修の実施状況を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

実 施 状 況過去１年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において実施している。
外部機関が主催している。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある役職員が出席（参加）している。
研修修了証、研修実施記録、研修報告書等の研修に派遣したことが分かる書類を添付している。
研修資料（研修の内容が分かる資料）を添付している。

（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容実施年月日が明記されている。（年の記載もれに注意）
実施場所が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）が明記されている。
当該事業所の出席者（参加者）をカラーのマーカー等により判別可能としている。
事業用自動車の事故防止に係る研修内容である。
※研修とは、職務に対する理解を深め、習熟するために学習することを指す。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 39 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

5．外部の研修機関・研修会へ運転者等を派遣している。

判断方針◆………心理・生理の両面から、運転者性向の基本要因についての諸特性を明らかにするための適性診断の受診の有無を判断します。
◆………自動車事故対策機構、トラック交通共済協同組合、損害保険会社等が行っている適性診断の受診結果を判断します。

判断基準「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

6．特定の運転者以外にも適性診断（一般診断）を計画的に受診させている。
（2 点）◆①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
①過去 1 年以内（2021 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において、「適性診断（一般診断）」の受診者数が、全ての選任運転者数の 3 割以上であること。
②過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において、全ての選任運転者が「適性診断（一般診断）」又は「適性診断（特定の運転者に対する診断）」のいずれかをもれなく受診していること。

添付資料◆…次の①、②を必ず提出して下さい。
…①…自認事項に係るチェックリスト（積極性書式− 6）…②…受診結果（選任運転者個人の受診結果又は受診結果一覧表）の写し（コピー）…※…受診機関又は受診機器から発行されたものに限ります。自社で作成されたもの ( 受診一覧など )は対象としません。
＜資料添付時の注意事項＞…１．…選… 任運転者に該当する氏名にはカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
…２．……受診結果は必ず受診年月日・受診者が明記されているものを添付し、明記されていない場合
は受診年月日・受診者を記載して下さい。（年の記載もれに注意。）…３．役職員名簿により選任運転者の氏名が確認できないものは、加点の対象としません。
…４．受診日が 2022 年 7 月 2 日以降のものは、加点の対象としません。
…５．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
…６．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。

具体的内容◆…特定の運転者に対する診断とは、次に掲げる運転者及び診断を指します。
特定の運転者

適性診断の種類①…死者又は負傷者が生じた事故を引き起こした者（事故惹起運転者）

特定診断Ⅰ、Ⅱ②…運転者として新たに雇い入れた者（初任運転者）

初任診断③…高齢者（65 歳以上の者をいう。）（高齢運転者）

適齢診断

除外事項

●損害保険会社等の行う自己診断や自己チェックのみで診断結果が出ていないものは、加点の対象としません。

Q & A コーナー
「自認項目 6．特定の運転者以外にも適性診断（一般診断）を計画的に受診させている。
」に対するよくある問い合わせＱ 自社で適性診断の受診一覧を作成して管理しているが、当該一覧を添付すれば対象となるのか。
Ａ

自社で作成した書類の場合、実際に受診したのか確認が出来ません。必ず受診機関発行の書類を添付して下さい。

- 40 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－６2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 40 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（自己診断や自己チェックのみで診断結果が出ていないもの）ではない。

（2）受診状況が①、②のいずれかであるか確認して下さい。（該当する確認欄に「レ」を付ける）
確 認

実 施 状 況① ‌過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、「適性診断（一般診断）」の受診者数が、全ての選任運転者数の３割以上であること。
※（一般診断の受診者数）÷（全ての選任運転者数）＝３０％以上となること② ‌過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、全ての選任運転者が「適性診断（一般診断）」又は「適性診断（特定の運転者に対する診断）」のいずれかをもれなく受診していること。
※（適性診断の受診者数）÷（全ての選任運転者数）＝１００％となること（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容受診年月日が明記されている。（年の記載もれに注意）
受診機関が明記されている。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある選任運転者が受診している。
当該事業所の選任運転者名が明記されている。
当該事業所の選任運転者名をカラーのマーカー等により判別可能としている。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 41 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

6．特定の運転者以外にも適性診断（一般診断）を計画的に受診させている。

判断方針◆ ‌急発進・急加速・急停止等の防止、あるいは定速運転励行など経費節減と事故防止を主眼とした省
エネ運転の実践状況及びその結果に基づく運転者個別の指導教育の実施状況の有無を評価します。
◆ ‌デジタルタコグラフの装着により、日々運転管理を行い、運転者個別の指導教育の実施状況の有無を評価します。

判断基準「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

7．安全運行につながる省エネ運転を実施し、その結果に基づき、個別の指導教育を実施している。
（1 点）◆ ①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
① ‌過去１年間（2021 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において、選任運転者数の半数以上を対象に実施② 自社内独自の省エネ運転認定制度の活用

添付資料◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－７）② 次のａ～ｅの取組状況に合わせたいずれかの資料
  ａ．アナログタコグラフのチャート紙を用いた指導教育の実施状況
  ○ 実施記録簿等指導結果に関する資料の写し（コピー）を提出
   ※波状運転等がある場合は省エネに関する具体的な指導内容、指導年月日（年の記載もれに注意）、指導者名の記載が無いものは加点の対象としません。
  ｂ．デジタルタコグラフの出力結果を用いた指導教育の実施状況
  ○ デジタルタコグラフの出力結果の写し（コピー）を提出
  ｃ．燃費の統計を用いた指導教育の実施状況
  ○ 燃費の統計資料の写し（コピー）を提出 ※運転者が確認できるもの
  ｄ．その他省エネ運転に係る個別の指導教育の実施状況
  ○ 実施記録簿等指導結果に関する資料の写し（コピー）を提出
  ｅ．自社内独自の省エネ運転認定制度の活用
  次の２点を提出。
  ○ 認定要領、手当の支給制度、表彰制度等具体的な内容が分かる資料の写し（コピー）  ○ 直近の表彰・認定結果が分かる資料の写し（コピー）   ※自店（営業所）の実績がない場合は他店における実績を提出＜資料添付時の注意事項＞
  １．‌選任運転者に該当する氏名にはカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
  ２．実施日・運転日が 2022 年 7 月 2 日以降のものについては、加点の対象としません。
  ３．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
  ４．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
◆ ‌下記の項目例に関する省エネ運転の実践状況、及びその結果に基づく日々の運転者に対する個別の指導教育結果を重点に評価を行います。

具体的内容○ 急発進・急加速、空ぶかし、定速運転等の状況○ 高速走行における車速の抑止○ タコグラフによる省エネ関連項目に係る指導○ デジタルタコグラフの導入による燃費や省エネに係る指導○ 燃費の統計◆ ‌自社内独自の省エネ運転認定制度の活用は、営業所単位、グループ単位や運転者個人に対する表彰・認定制度について評価を行います

除外事項● ‌省エネ運転や環境への取組に対する第三者機関による認定や認証（例 グリーン経営認証、ISO14001
等）は、自認項目 9 で評価しますので、本項目では加点の対象としません。
● 省エネ運転の実践状況は、日々の運転によるものとし、研修会等の研修結果は評価の対象としません。
また、日々の軽自動車運転者に対する個別の指導教育は評価の対象としません。

- 42 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－７2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 42 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（研修会等の研修結果、グリーン経営認証等）ではない。

（2）取組状況が①、②のいずれかであるか確認して下さい。（該当する確認欄に「レ」を付ける）
確 認

実 施 状 況① ‌過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、選任運転者の半数以上を対象に実施している。
② ‌自社内独自の省エネ運転認定制度の活用をしている。

（3）（2）の取組状況に合わせて次のＡ、Ｂのいずれかを選び、取組内容を確認して下さい。
Ａ．
（2）で①に該当する場合に取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容指導実施日が明記されている。（年の記載もれに注意）
指導内容が明記されている。
指導者名が明記されている。
当該事業所の選任運転者が明記されている。
当該事業所の選任運転者名をカラーのマーカー等により判別可能としている。

Ｂ．
（2）で②に該当する場合に取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容表彰・認定制度の内容が分かる書類が添付されている。
直近の表彰・認定結果が分かる書類が添付されている。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 43 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

7．安全運行につながる省エネ運転を実施し、その結果に基づき、個別の指導教育を実施している。

判断方針

判断方針

◆定期的に
自動車安全運転センターが発行する「運転記録証明書」を定期的に取り寄せることにより、運転者の8．
「運転記録証明書」を取り寄せ、事故、違反実態を把握して、個別指導に活用している。
（2点）

判断基準
判断基準
添付資料
添付資料

「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

8．定期的に「運転記録証明書」を取り寄せ、事故、違反実態を把握して、個別指導に活用している。（2 点）
違反状況を管理し、個別の指導に活用している状況について判断します。
◆ 自動車安全運転センターが発行する「運転記録証明書」を定期的に取り寄せることにより、運転者の①～③のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
違反状況を管理し、個別の指導に活用している状況について判断します。
① ‌「5
 年間」又は「3 年間」の運転記録証明書等により、過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において選任運転者の
3 割以上
◆（1）
か
（2）
のいずれかを満たした状況が確認できれば可。
② ‌「5
 過去５年間または過去３年間の運転記録証明書等により、年間」又は「3 年間」の運転記録証明書等により、過去 3①か②のいずれかを満たした状況が確認
年間（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）
（1）において選任運転者の全員できれば可。
過去１年間（平成28年7月2日～平成29年7月1日）において選任運転者数の３割以上③ ‌「1 ①年間」の運転記録証明書等により、過去
1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において② 過去３年間（平成26年7月2日～平成29年7月1日）において選任運転者の全員
選任運転者の全員（2）
過去１年間の運転記録証明書等により、過去１年間（平成28年7月2日～平成29年7月1日）において◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
選任運転者の全員① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－ 8）◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
②自動車安全運転センター発行の「運転記録証明書」、「ＳＤカード」、「無事故・無違反証明書」の① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－８）
いずれかの写し（コピー）② 運転記録証明書（交通違反、交通事故、運転免許の行政処分の記録についての証明）、
ＳＤカード、＜資料添付時の注意事項＞
無事故・無違反証明書のいずれかの写し（コピー）１．‌選任運転者に該当する氏名にはカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して※いずれも自動車安全運転センター発行のもの下さい。
＜資料添付時の注意事項＞
２．証明書は必ず発行日が明記されているものを添付して下さい。
１．選任運転者に該当する氏名にはカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付して下さい。
３．発行日が 2022 年 7 月 2 日以降のものは、加点の対象としません。
２．証明書は必ず発行日が明記されているものを添付して下さい。
４．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
３．発行日が平成
29 年 7 月 2 日以降のものは、加点の対象としません。
５．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
４．添付書類に資料番号が付されていない場合には、加点の対象としません。
５．書類は全て A４サイズに統一して下さい。
ＳＤカードまたは判断基準 運転記録証明書
証明書の発行日
確認する状況
無事故・無違反証明書
ＳＤカードまたは運転記録証明書
証明書の発行日
確認する状況
過去 1 年間
無事故・無違反証明書「5 年間」または 3 年以上無事故・無違反で①（2021 年 7 月 2 日～
選任運転者の 3 割以上
（1）
－① 「3
過去５年間または３年以上無事故・無違 過去１年間
選任運転者の３割以上年間」のもの あるもの
2022
年
7
月
1
日）
過去３年間のもの 反であるもの（平成 28 年 7 月 2 日～
平成過去
29 年37年間
月 1 日）「5 年間」または 3 年以上無事故・無違反で
②
（2019
年
選任運転者の全員（1）－② 過去５年間または ３年以上無事故・無違 過去３年間 7 月 2 日～選任運転者の全員「3 年間」のもの あるもの
過去３年間のもの 反であるもの
（平成
26 年
2022
年77月
月21日～
日）
平成 29 年 7 月 1 日）
過去 1 年間
1
年以上無事故・無違反で（2）
過去１年間のもの③「1
年間」のもの １年以上無事故・無違 過去１年間（2021 年 7 月 2 日～選任運転者の全員
選任運転者の全員あるもの
反であるもの（平成 28 年 7 月 2 日～
2022 年 7 月 1 日）
平成 29 年 7 月 1 日）
判断基準

具体的内容
具体的内容

【運転記録証明書】【運転記録証明書】【SD カードの添付例】
カードの添付例】
【SD

令和
令和

令和
令和

※ SD カードを添付の際は、上記の面をコピーし
て下さい。

除外事項

除外事項

●「運転記録証明書の分析結果」は、加点の対象としません。
●「運転記録証明書の分析結果」は、加点の対象としません。

- 44 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－８2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 44 ページを確認の上、次の（1）～（3）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（3）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（運転記録証明書の分析結果）ではない。

（2）取組状況が①～③のいずれかであるか確認して下さい。（該当する確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 状 況① ‌「5 年間」又は「3 年間」の「運転記録証明書」により、過去 1 年間（2021 年 7 月
2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、選任運転者数の３割以上に活用している。
② ‌
「5 年間」又は「3 年間」の「運転記録証明書」により、過去 3 年間（2019 年 7 月
2 日～ 2022 年 7 月 1 日）において、全ての選任運転者に活用している。
③ ‌
「1 年間」の「運転記録証明書」により、過去 1 年間（2021 年 7 月 2 日～ 2022 年
7 月 1 日）において、全ての選任運転者に活用している。

ＳＤカード及び無事故・無違反証明書も評価の対象となります。
（詳細は申請案内 44 ページを確認して下さい。）（3）添付資料における取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容発行日が明記されている。
「役職員名簿（第 2 号の 2 様式）」に記載のある選任運転者に活用している。
当該事業所の選任運転者が明記されている。
当該事業所の選任運転者名をカラーのマーカー等により判別可能としている。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 45 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

８．定期的に「運転記録証明書」を取り寄せ、事故、違反実態を把握して、個別指導に活用している。

判断方針
判断基準

「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

9．グリーン経営認証や ISO（9000 シリーズ又は 14000 シリーズ）等を取得している。
（1 点）◆ ‌事業所又は会社全体の輸送に係る安全や環境への取り組みとして、グリーン経営認証や ISO14000 シ
リーズ（環境マネジメントシステム）やその他の公的な第三者機関からの認定、認証の取得の有無を確認します。
◆ ‌全ての従業員に品質方針、品質目標、業務の推進方法・手順を周知させるため文書化した国際規格の審査登録 ISO9000 シリーズ（品質マネジメントシステム）取得の有無を確認します。
◆ 国が認定する第三者機関による運輸安全マネジメント評価の実施の有無を確認します。
①か②のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
① ‌認定・認証の場合、登録証、認定証及び付属書等（認定事業所の範囲が明記された資料）により確認します。
② ‌国が認定する第三者機関による運輸安全マネジメント評価の場合、過去 2 年間（評価終了日が 2020
年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）に実施された評価報告書により確認します。
◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－ 9）② 次の a ～ b の取組状況に合わせたいずれかの資料
認定・認証の場合

添付資料

登録証、認定証及び付属書（認定事業所の範囲が明記された資料）の写し（コピー）【登録証・認定証等に当該事業所名称の明記がない（事業者名のみ）場合の注意事項】a
会社全体や支社・支店単位での認定で当該事業所が含まれている場合には、認定機関の書類や管理文書等により自店が認定の範囲に含まれていることが判別可能な資料を別途添付して下さい。証明する資料がない場合は、提出する添付資料に自店が認定の範囲に含まれている旨記載して下さい。
国が認定する第三者機関による運輸安全マネジメント評価の場合
b

運輸安全マネジメント評価報告書の写し（コピー）※評価報告書のうち、「Ref.No.」「評価日」「事業者名称」「署名：評価チームリーダー」の内容が確認できるページの写し（コピー）とする。

＜資料添付時の注意事項＞
１．当該事業所名や対象範囲等が判別できる資料を添付して下さい。
２．‌認定・認証の場合、事業者名のみの登録証や認定証等により、自店（営業所）が含まれていることが確認できない場合には、加点の対象としません。
３．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
４．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。

具体的内容◆ ‌認定・認証の場合、その範囲が貨物輸送を対象とするものに限ります（倉庫部門やその他運送部門に関わりのないものを除く）。
◆ ‌国が認定する第三者機関による運輸安全マネジメント評価の場合、貨物自動車運送事業者としての評価に限ります。

【具体例】○ グリーン経営認証○ ISO9000 シリーズ（品質マネジメントシステム）○ ISO14000 シリーズ（環境マネジメントシステム）○ ISO39000 シリーズ（道路交通安全マネジメントシステム）○ エコステージ認証○ エコアクション 21 認証○ 国が認定する第三者機関による運輸安全マネジメント評価

除外事項● 自社内審査の ISO 認定制度は、加点の対象としません。
● 対象範囲に貨物輸送に関する事項が含まれていない場合は、加点の対象としません。

- 46 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－９2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 46 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（自社内審査の ISO 認定制度、対象範囲に貨物輸送に関する事項が含
まれないもの）ではない。

（2）添付資料における取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
ａ．認定・認証の場合に取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容2022 年 7 月 1 日現在で認証等の有効期限内である。
対象範囲に貨物輸送に関する事項が含まれている。
登録証、認定証等に当該事業所名が明記されている。
明記されてない場合、当該事業所が認定の範囲に含まれることが判別可能な資料の添付、もしくは、自店が認定の範囲に含まれる旨を記載（付記）している。

ｂ．国が認定する第三者機関による運輸安全マネジメント評価の場合に取組内容を確認して下さい。
（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容過去 2 年間（評価終了日が 2020 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）に実施されている。
貨物自動車運送事業者としての評価である。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 47 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

９．グリーン経営認証や ISO（9000 シリーズ又は 14000 シリーズ）等を取得している。

判断方針 判断基準

「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

10．過去に行政、外部機関、トラック協会から、輸送の安全に関する表彰を受けたことがある。
（1 点）◆ 交通事故防止に関する公的な表彰を受けたことの有無を確認します。

◆ ‌過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日〜 2022 年 7 月 1 日）において、当該事業所及び事業所の代表者に対する表彰が確認できれば加点の対象とします。
◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式－ 10）② 表彰状の写し（コピー）、又は表彰状あるいは表彰盾を写真に撮った資料＜資料添付時の注意事項＞
１．受賞日及び受賞者名が判別できる資料を添付して下さい。
２．‌事業者名のみの表彰で、事業所受賞の証明資料が無い場合や付記が無い場合は、加点の対象としません。
３．添付書類に資料 No. 付されていない場合には、加点の対象としません。
４．資料は全てＡ４サイズに統一して下さい。

添付資料◆ 表彰状に当該事業所の名称が明記されていない（事業者名のみ）場合の注意事項
該当する表彰が自店（営業所）に対するもの、または他店と自店が含まれるものである場
合には、それを証明する資料（賞状発行元の資料）を添付するか、添付する提出資料にその旨を記載して下さい。
※営業所が１か所しかない場合や本社営業所に対する場合であっても同様です。
＜記載例＞①自店（営業所）に対する表彰の場合
当該事業所の名称が明記されていない②他店と自店（営業所）が含まれる表彰の場合
表彰状○○運送株式会社 殿①東京営業所に対する表彰②東京営業所を含む表彰――――――――――――――――――――――――――――
――――

―――――

表彰状

○○運送株式会社 殿――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
――――

―――――

【表彰者の具体例】

具体的内容○ 国土交通省、地方運輸局、運輸支局等○ 警察庁、都道府県警察本部、警察署等○ その他関係行政機関○ トラック協会本部・支部○ 陸上労働災害防止協会（陸災防）○ トラック交通共済協同組合◆ 当該事業所に所属する専任運転者のチーム・グループが、受賞した無事故に関する交通事故防止表彰（セーフティーチャレンジ等）について、表彰の宛名に事業所名がない場合は、チーム・グループのメンバーが判別できる資料（セーフティーチャレンジ等への申込書）を添付して下さい。

除外事項

次の表彰は加点の対象としません。
● ‌斯界発展（業界発展）、警察活動（輸送の安全や交通安全に関するものを除く。）への協力等の表彰。
● 運転者個人に対する表彰。
● 永年勤続表彰。
● 民間企業の表彰。

- 48 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－１０2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 48 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（運転者個人に対する表彰、民間企業からの表彰、永年勤続表彰、斯界発展（業界発展）、警察活動（輸送の安全や交通安全に関するものを除く。）への協力等の表彰）ではない。

（2）添付資料における取組内容を確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容過去 3 年間（2019 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日）に受賞している。
交通事故防止に関する表彰である。
当該事業所名の明記がある。
当該事業所名の明記がない場合、当該事業所が受賞したことを証明する資料を添付するか、もしくは、その旨を記載（付記）している。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 49 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

10．過去に行政、外部機関、トラック協会から、輸送の安全に関する表彰を受けたことがある。

判断方針

判断基準

◆ ドライバーの健康に対して高度な取り組みについて評価します。
◆ 前述１〜 10 項目以外の取り組みについて評価します。
◆ ①～④のいずれかを満たした状況が確認できれば加点の対象とします。
◆ 配点 2 点のうち、下記基準により 2 点又は 1 点付与とします。
※過去 1 年間は 2021 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日、過去 5 年間は 2017 年 7 月 2 日～ 2022 年 7 月 1 日【2 点付与とするもの】① 脳検査の受診について、過去 1 年間で選任運転者数の 1 割以上かつ 2 名以上② 携帯型心電計の測定について、過去 1 年間で選任運転者数の 2 割以上の活用状況③ SAS 検査の受診について、過去 1 年間で選任運転者数の 2 割以上または過去 5 年間で選任運転者数分【1 点付与とするもの】④ その他基準日（2022 年 7 月 1 日）現在における健康起因事故防止等輸送の安全に関する取り組みの自主性、積極性、独創性、先進性について確認できれば加点の対象とします。

添付資料「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

11．健康起因事故防止対策等輸送の安全に関する自主的、
積極的、
独創的、
先進的又は高度な取り組みを実施している。（2 点）◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（積極性書式− 11）② 具体的な取組状況が判別可能な資料（資料の形式は問いません）＜資料添付時の注意事項＞
１．資料の添付方法としては、写真などを活用して実施状況を証明して下さい。
２．添付書類に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
３．自認項目 1 〜 10 に該当する資料が添付されても、加点の対象としません。
４．資料は全てＡ４サイズに統一して下さい。

具体的内容

各事業所の取り組みのうち具体的な事例について評価の対象とします。
○ 運転者の健康状態や疲労状態の把握に効果が高い取組で下記①〜③のいずれかを実施
  ① 脳検査の受診② 携帯型心電計の活用状況③ SAS 検査の受診○ 健康起因事故防止に係る取組（上記２点加点の内容以外）
  ドライバーの血圧管理や食事管理等の健康維持活動○ 側方衝突警報装置、アルコール・インターロック、居眠り警報装置等の ASV 技術を採用した車両の導入○ ASR 等の予防安全技術を採用した車両の導入○ リアルタイム GPS 運行管理システムなどの先進的運行管理システムの導入○ ドライブレコーダ、常時後方視野確認支援装置などの先進的な補助装置の導入○ 自社内指導員によるパトロール指導の実施○ 自社内独自の無事故運転者表彰制度の確立
  上記はあくまで一例です。
◆ 下記事例の場合、添付資料である「具体的な取組状況が判別可能な資料」とは次の資料を指します。
○ 運転者の健康状態や疲労状態の把握に効果が高い取り組みによる場合
  ① 検査受診の場合は検査・医療機関発行の検査結果（一覧等）や領収書の写し（コピー）  ② 携帯型心電計の場合は「機器の写真」と直近の機器管理によるドライバーの測定状況がわかる資料○ 健康起因事故防止に係る取組（定期健康診断の受診など法令で義務づけられているものを除く）
  直近の取り組み内容が確認できる資料の写し（コピー）○ 各種装置や機器等による場合（以下の①②はいずれも添付して下さい）
  ① 機器類の機能や性能が分かる資料（機器類のカタログ等）の写し（コピー）  ② 導入状況が確認できる当該営業所の保有車両１台分の「機器の設置状況の写真」「機器設置車両のナン
バーの写真」「機器設置車両の車検証の写し」※基準日現在において有効な車検証※ G PS 運行管理システムの場合は、上記資料の他に該当する車両の運行管理している状況が分かる車
両ナンバーが判別できる状態のパソコン画面の写真も添付して下さい。
○ 自社内独自の無事故運転者表彰制度の場合（以下の①②はいずれも添付して下さい）
  ① 制度要綱など表彰制度の実施内容が分かる資料の写し（コピー）  ② 直近の表彰状況が確認できる資料の写し（コピー）  自店（営業所）における実績がない場合は、他店における実績の資料で可除外事項

次のものは加点の対象としません。
● 各種装置や機器類に係る助成金の交付等の資料。
● 義務付けされている機器や装置等、また 2022 年 7 月 1 日現在で導入されていないもの。
● 具体的な取り組み内容が書類で確認できないもの。

- 50 -

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（積極性書式－１１2022 年度版）

自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 50 ページを確認の上、次の（1）～（2）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、該当添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（2）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）対象外の内容ではないか確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

対 象 外 の 内 容
対象外の内容（自認項目 1 ～ 10 と重複する資料、義務化されている機器・取り組み等）
ではない。

（2）添付資料の取組内容に合わせて①～⑤のいずれかを選び、内容を確認して下さい。
① 運転者の健康状態や疲労状態の把握に効果が高い取組（脳検査の受診、携帯型心電計の活用状況、SAS検査の受診のいずれか）の資料提出の場合に確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容（ⅰ）検査受診の場合は医療機関発行の検査結果や領収証の写しを添付している（ⅱ）携帯型心電計の場合は「機器の写真」と直近の機器管理によるドライバーの測定状況が分かる資料② 健康起因事故防止に係る取組（定期健康診断の受診等法令で義務づけられているものを除く）
確 認

取 組 内 容取組の内容が分かる資料を添付している。
自社の取り組みであることが分かる資料を添付している。

③ 各種装置や機器等の資料提出の場合に確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容機器類の機能や性能が分かる資料を添付している。
設置状況の写真を添付している。
設置車両のナンバーの写真と当該車両の車検証の写しを添付している。

④ 表彰制度の資料提出の場合に確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容表彰制度の内容が分かる資料を添付している。
表彰制度の直近の実施状況（表彰結果）を添付している。

⑤ その他取り組みの資料提出の場合に確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 内 容取組の内容が分かる資料を添付している。
自社の取り組みであることが分かる資料を添付している。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 51 -「安全性に対する取組の積極性」の判断基準

11．健康起因事故防止対策等輸送の安全に関する自主的、積極的、独創的、先進的又は高度な取り組みを実施している。

₉．
「安全性に対する法令の遵守状況」運輸安全マネジメ
ントに対する取組状況の注意事項及び判断基準◆ ◆ ◆ 資料の作成前に必ずお読み下さい。◆ ◆ ◆

注

意

事

項

「安全性に対する法令の遵守状況」中項目６（運輸安全マネジメント）に関する注意事項は以下のとおりです。

□１．運輸安全マネジメントに対する取り組みの実施状況を書類でご提出いただき、評価を実施します。実態として取り組みが行われていても、申請書類として提出されていない取組内容については評価ができませんので、取り組みの実施状況に関する資料をもれなく提出して下さい。

運輸安全マネジメントに対する取組状況の判断基準□２．提出された資料の内容は地方実施機関（都道府県トラック協会）による巡回指導や申請受付時の対応の如何を問わず、P. 54 以降の判断基準により全国実施機関（全日本トラック協会）
において評価を実施します。各資料については申請者が責任をもって提出して下さい。
□３．地方実施機関（都道府県トラック協会）における申請書類の受付後は、本項目に関する資料の追加提出は認められません。
□４．提出された書類は返却できません。
資料は A4 サイズに統一し、必ず写し（コピー）を添付して下さい。
□５．各資料には必ず資料番号を付し、自認書（第 10 号様式）の資料 No. 欄に該当する番号を記入して下さい。
 資料が添付されていても対象となる自認項目が不明瞭な資料は、いずれの自認項目においても加点の対象となりません。
□６．P.54 の自認項目１〜４の全ての項目で可となる場合に限り３点加点となります。
１項目でも不可となった場合は加点となりません。（途中点はありません。）□７．地方実施機関（都道府県トラック協会）による巡回指導の際に行った運輸安全マネジメン
ト取組状況の評価結果は、本項目の評価の対象となりません。
（巡回指導時に可とされても、添付資料が判断基準を満たさない場合は加点しません。）□８．自認項目１～４を同一の資料で添付することを認めますが、それぞれの自認項目が資料のどの部分に該当するか、マーカーや枠囲みをするなど、わかりやすく資料を作成して下さい。
□９．2022 年 7 月 1 日現在における取り組み状況を評価します。
年度の対象期間が 2022 年 7 月 1 日をまたがっていることを必ず明記して下さい。
（例）・年度の期間が『4 月～ 3 月』の場合 →「2022 年 4 月～ 2023 年 3 月」と明記
・年度の期間が『10 月～ 9 月』の場合 →「2021 年 10 月～ 2022 年 9 月」と明記□ 書類提出前に再確認して下さい。

- 52 -

自認書の記入例※「申請書作成システム」により自認書を作成する場合は、画面に従い入力することで、下記記入例と同様の自認書が作成できます。

●運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書（第 10 号様式）
新規申請、更新申請 A（通常申請）または B（特例申請）を選択した場合は必ず提出が必要となります。
（第10号様式）
受付No.

受 付 印

新・初・2
3・4・5

申 請 年 月 日

２０２２ 年

7 月

1 日

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関 殿
事

業

者

名

事業所（営業所）名桜運送株式会社
新宿営業所

代表者の役職及び氏名

営業所長

桜

一郎

運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書
本年７月１日現在における当事業所の運輸安全マネジメントに対する取組状況については、
下記のとおりです。
［資料提出の有無］
資料提出の有無（いずれかに○印を付して下さい。）

いずれかに○印
を付して下さい。

資料提出なし資料提出あり［取組状況］

上表で「資料提出あり」に○印を付した場合におけるその取組状況を証する書類は次のとおりです。
自 認

項 目

取

組 内 容

資料No.

１．輸送の安全に関する基本的な方針を策定している。

輸送の安全に関する基本的な方針（当年度分）

安１

２．輸送の安全に関する目標を設定している。

輸送の安全に関する目標（当年度分）

安２

３．輸送の安全に関する計画を作成している。

輸送の安全に関する計画（当年度分）

安３

４．運輸安全マネジメントの取り組みを公表している。

① 輸送の安全に関する基本的な方針② 輸送の安全に関する目標③ 前年度（前期）の目標の達成状況④ 自動車事故報告規則第２条に規定する事故に関する統計安４

資料を提出する
場合は、漏れなく記入して下さい。

（注）：新規申請及び更新申請のＡ方式・Ｂ方式を選択した場合は、必ず本紙を提出すること。
更新申請のＣ方式・Ｄ方式・Ｅ方式を選択した場合は、提出不要です。

①申請者 控※新規申請、更新申請 A（通常申請）または B（特例申請）を選択した場合は、資料提出の有無に係わらず、必ず本自認書を提出して下さい。
- 53 -

運輸安全マネジメントに対する取組状況の判断基準

事業者名、事業所名、事業所の代表者名及び役職を記入して下さい。捺印は不要で
す。

判

断

基

準

評価項目「Ⅰ．安全性に対する法令の遵守状況」のうち、運輸安全マネジメントに対する取組状況については、
下記の表による判断基準に基づき評価を行います。
なお、各項目についての具体的な判断基準については、次ページ以降（P.55 〜 57）にありますので書類の内容についてご確認いただき、必要な書類を添付して下さい。
自

認

項

目

判

断

資

料

判

輸送の安全に関する基本的な 方針により確認する。

準配点

方針（安全方針）が策定されている状況が確認できれば可。

（P.55 参照）3

基2022 年 7 月 1 日現在における輸送の安全に関する

1 方針を策定している。

2

断

輸送の安全に関する目標を設 目標により確認する。

2022 年 7 月 1 日現在における輸送の安全に関する定している。

目標が設定されている状況が確認できれば可。

（P.55 参照）

輸送の安全に関する計画を作 計画により確認する。

2022 年 7 月 1 日現在における輸送の安全に関する成している。

計画が作成されている状況が確認できれば可。

（P.56 参照）

３

運輸安全マネジメントの取り 掲示物やホームページ等 2021 年度もしくは 2022 年度における方針、目標、4 組みを公表している。

により確認する。

目標の達成状況並びに事故に関する統計が公表されている状況が確認できれば可。

（P.56 参照）

上記の自認事項 1 〜 4 の全てを満たした場合にのみ、3 点加点します。1 項目でも基準を満たさない場合は

運輸安全マネジメントに対する取組状況の判断基準

加点の対象となりません。（途中点はありません。）

Q & A コーナー

「自認項目４．運輸安全マネジメントの取り組みを公表している。
」に対するよくある問い合わせ
Ｑ ７月１日〜６月 30 日を事業年度としており、事故の統計など外部に対する公表の準備をする都合上、７月１日現在で前年度の運輸安全マネジメントの外部への公表が困難だが、７月１日現在で前年度の公表が実施できていないといけないのか。
Ａ

運輸安全マネジメントは、毎事業年度の経過後 100 日以内に外部に対して公表し、その期間は、次年度の公表を行うまでとされています。７月１日現在で事業年度の経過後 100 日以内であり、かつ、当該年度に行う外部に対する公表が実施できていない場合は、公表している直近年度の状況が分かる資料を添付して下さい。
なお、自認項目１〜３については、７月１日現在の当該年度の取り組み状況が分かる資料を添付して下さい。

Ｑ 「目標の達成状況」とは、事故の統計を記載するのか。
Ａ

単に事故の統計を記載するのではなく、前年度又は当該年度に掲げた目標と当該目標の達成状況を記載する必要があります。
例：2021 年度目標：事故０件 → 2021 年度結果：事故０件

目標達成！

Ｑ 事故件数が０件であったが、自動車事故報告規則第２条に規定する事故の件数を記載する必要があるのか。
Ａ

事故の発生がなくても、事故に関する統計としての結果（０件）を公表する必要があります。また、 事
故０件

や

重大事故０件という記載ではなく、「自動車事故報告規則第２条に規定する事故」がないという公表が必要となります。
例：自動車事故報告規則第２条に規定する事故

2021 年度- 54 -

０件

1. 輸送の安全に関する基本的な方針を策定している。
判断方針

判断
基準

社長（経営トップ）の強いリーダーシップのもと、輸送の安全が第一であるという理念に基づいた安全方針が策定されており、日常業務の中で絶えず輸送の安全性の向上を図るなど、当該営業所の従業員全員に対して積極的
かつ能動的な周知の徹底が図られているかを評価します。
◆ ‌2
 022 年 7 月 1 日現在における輸送の安全に関する方針（安全方針）が策定されている状況が確認できれば可とします。

添付資料◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（安全マネジメント書式）
  ※自認項目１～４を通じて１部を提出する（安全マネジメントの取組状況として１部を提出する）② 輸送の安全に関する方針（安全方針）を確認できる資料の写し（コピー）＜資料添付時の注意事項＞
１．添付資料に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
２．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。

具体的内容● 労働安全衛生などの方針は加点の対象としません。必ず運輸安全マネジメントとしての方針を提出して下さい。

2. 輸送の安全に関する目標を設定している。
判断

方針

判断
基準

会社全体及び当該営業所における事故発生の現状あるいは人材、車両数、施設等の現状並びに運転者の意見等を踏まえ、会社全体及び当該事業所の相応な努力によって達成可能となる合理的かつ適正な目標を設定しているかを評価します。
◆ 2022 年 7 月 1 日現在における輸送の安全に関する目標が設定されている状況が確認できれば可とします。

添付資料◆ 次の①、②を必ず提出して下さい。
① 自認事項に係るチェックリスト（安全マネジメント書式）※自認項目１～４を通じて１部を提出する（安全マネジメントの取組状況として１部を提出する）② 輸送の安全に関する目標を確認できる資料の写し（コピー）＜資料添付時の注意事項＞
１．目標の具体的内容が判別できない資料は評価しません。
２．添付資料に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
３．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。

具体的内容

除外
事項

◆ 以下のような内容を踏まえた目標が設定されているかを確認します。
○ ‌抽象的な目標ではなく、数値を盛り込む等外部の人が容易に確認しやすい具体的目標とし、事後検証が可能なものを設定しているか。
○ ‌具体的な目標年次を設定し、短期目標あるいは中長期的目標や段階的目標を設定し、よりわかりやすい目標を設定しているか。
○ ‌運転者等現場の声を汲み上げる等、現状を踏まえた効果の高いものであるか。社員がイメージしやすく、輸送の安全性に関する意識の向上に資するものであるか。
【具体例】○ 事故件数目標
人身事故件数目標、物損事故件数目標、その他事故件数目標○ 安全確保に関する投資額
 ‌車両の代替、安全装置の導入（後方視界補助装置、車間距離制御装置、車線逸脱警報装置、居眠り警報装置等）、ドライブレコーダの導入●労働安全衛生などの目標は加点の対象としません。必ず運輸安全マネジメントとしての目標を提出して下さい。

- 55 -

運輸安全マネジメントに対する取組状況の判断基準

除外事項◆ 以下のような内容を踏まえた方針が策定されているかを確認します。
○ ‌社長（経営トップ）が、輸送の安全の確保が事業経営の根幹であることを深く認識し、主導的な役割を果たしていること○ 社員に対し、輸送の安全の確保が最も重要であるという意識を徹底させていること○ 運輸安全マネジメントを確実に実施し、全社員が一丸となって業務を遂行すること○ 輸送の安全に関する情報について、積極的に公表すること【具体例】（安全方針の例）○ 輸送の安全は我が社の根幹○ 安全は最大の顧客満足○ 安全は業務の基本動作3.輸送の安全に関する計画を作成している。
判断方針

判断
基準

輸送の安全に関する目標を達成するため、自社の人材、車両、事故の状況、現場の声や過去の計画の実施状況を勘案し、現状の問題点を把握すること等により、輸送の安全を確保するために必要な具体的かつ効果的な計画を作成しているかを評価します。
◆2022 年 7 月 1 日現在における輸送の安全に関する計画が作成されている状況が確認できれば可とします。

添付資料◆…次の①、②を必ず提出して下さい。
…① 自認事項に係るチェックリスト（安全マネジメント書式）……※自認項目１〜４を通じて１部を提出する（安全マネジメントの取組状況として１部を提出する）…② 輸送の安全に関する計画を確認できる資料の写し（コピー）…＜資料添付時の注意事項＞…１．計画の具体的内容が判別できない資料は評価しません。
…２．添付資料に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
…３．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。

具体的内容

除外
事項

●自認項目 2 の目標に基づく計画でない場合は、加点の対象としません。
● 労働安全衛生などの計画は加点の対象としません。必ず運輸安全マネジメントとしての計画を提出して下さい。

4.運輸安全マネジメントの取り組みを公表している。
判断 判断
方針 基準
添付資料

運輸安全マネジメントに対する取組状況の判断基準◆…自認項目２の目標を達成するための計画が作成されているかを確認します。
【具体例】計画の内容が不明なものは加点の対象としません。
○ 運転者に対する安全に関する教育の実施計画…
○ ドライブレコーダ等安全性に配慮した車両等の導入計画○ 安全管理委員会の開催計画○ 輸送の安全推進に係る行事計画○ ヒヤリハット情報の報告会実施計画○ 外部講習の受講計画

輸送の安全に関する基本的な方針、目標及び当該目標の達成状況、自動車事故報告規則第２条に規定する事故に関する統計について、営業所内における掲示等により、毎年度、外部に対し公表しているかを評価します。
◆2021 年度もしくは 2022 年度における方針、目標及び目標の達成状況並びに事故の統計が公表されている直近の状況が確認できれば可とします。
◆…次の①〜③を必ず提出して下さい。
…①…自認事項に係るチェックリスト（安全マネジメント書式）……※自認項目１〜４を通じて１部を提出する（安全マネジメントの取組状況として１部を提出する）…②………方針、目標、目標の達成状況及び事故の統計等について、外部へ公表した掲示物（内容が判断可能な資料・写真等）またはホームページ（画面の写し（コピー））等の公表物…③…事業所内へ掲示している場合は、②の掲示物の掲示状況が確認できる写真……※②の掲示物と③の掲示状況にある掲示物の写真が同一であるか照合するため、掲示場所ならびに文字が判別可能な写真を含めて下さい。
……◆…内容の文字等が判別できる写真◆…内容の文字等が判別できない写真…○画像が粗いもの…○画像が小さいもの
わが社の運輸安全マネジメントの取り組み
2022 年度（2022.4.1 ～ 2023.3.31）

・わが社の事故防止のための安全方針○○○○○○○○○○○○○○○
・社内への周知方法○○○○○○○○○○○○○○○
・安全方針に基づく目標
事故０件
・目標達成のための計画○○○○○○○○○○○○○○○
・わが社における安全に関する情報交換方法○○○○○○○○○○○○○○○
・わが社の安全に関する反省事項○○○○○○○○○○○○○○○
・反省事項に対する改善方法○○○○○○○○○○○○○○○
・わが社の安全に関する目標達成状況
事故０件達成！！
・わが社の自動車事故報告規則第２条に規定する事故
０件
・わが社の事故に関する情報○○○○○○○○○○○○○○○○○運輸株式会社 ○○営業所 代表者名 ○○○○

次頁に続く→- 56 -

添付資料…＜資料添付時の注意事項＞…１．写真による資料で内容が不明瞭な場合は、加点の対象としません。
…２．添付資料に資料 No. が付されていない場合には、加点の対象としません。
…３．書類は全てＡ４サイズに統一して下さい。
◆………下記①〜④がもれなく公表されている状況が確認できる場合に可とします。①〜④全てが確認できない場合は、加点されません。必ず４項目を明記して提出して下さい。
① 当年度の輸送の安全に関する基本的な方針② 当年度の輸送の安全に関する目標…③………目標の達成状況（前年度目標及び当該目標に対する達成状況、又は当年度目標（上記②に掲げた目標）に対する達成状況）④………自動車事故報告規則第２条に規定する事故に関する統計（総件数及び類型別の事故）（前年度の統計又は当年度の統計）【上記④自動車事故報告規則第２条に規定する事故に関する統計の注意事項】◆…事故発生がなくても、事故に関する統計としての結果（０件）として公表する必要があります。
… また、“事故０件”という記載ではなく「自動車事故報告規則第２条に規定する事故」がないという公表が必要となります。

具体的内容

人身０件 労災０件 車両事故０件 のみの記載
自動車事故報告規則第２条に規定する事故０件⇒⇒

いずれも不可…×
可…○（例）

わが社の運輸安全マネジメントの取り組み

わが社の運輸安全マネジメントの取り組み

2022 年度（2022.4.1 〜 2023.3.31）

2022 年度（2022.4.1 〜 2023.3.31）

・わが社の事故防止のための安全方針○○○○○○○○○○○○○○○

・わが社の事故防止のための安全方針○○○○○○○○○○○○○○○

・社内への周知方法○○○○○○○○○○○○○○○

・社内への周知方法○○○○○○○○○○○○○○○

・安全方針に基づく目標
事故０件

・安全方針に基づく目標
事故０件

・目標達成のための計画○○○○○○○○○○○○○○○

・目標達成のための計画○○○○○○○○○○○○○○○

・わが社における安全に関する情報交換方法○○○○○○○○○○○○○○○

・わが社における安全に関する情報交換方法○○○○○○○○○○○○○○○

・わが社の安全に関する反省事項○○○○○○○○○○○○○○○

・わが社の安全に関する反省事項○○○○○○○○○○○○○○○

・反省事項に対する改善方法○○○○○○○○○○○○○○○

・反省事項に対する改善方法○○○○○○○○○○○○○○○

・わが社の安全に関する目標達成状況
前年目標“事故０件” ⇒ 事故０件達成！！

・わが社の安全に関する目標達成状況
前年目標“事故０件” ⇒ 事故０件達成！！

・わが社の事故に関する情報○○○○○○○○○○○○○○○

・わが社の自動車事故報告規則第２条に規定する事故
０件
・わが社の事故に関する情報○○○○○○○○○○○○○○○○○運輸株式会社 ○○営業所 代表者名 ○○○○○○運輸株式会社 ○○営業所 代表者名 ○○○○

除外事項

●社内ブログやイントラネット等といった外部の人が自由に閲覧できない状況は公表とみなさず、加点の対象としません。
●ホームページによる資料で具体的内容①〜④の 4 項目が確認できない場合は、加点の対象としません。
●直近年度より古い年度の方針である場合は、加点の対象としません。

- 57 -

運輸安全マネジメントに対する取組状況の判断基準◆………目標の達成状況が事故０件であっても、「自動車事故報告規則第２条に規定する事故の統計」として別項目を立てた公表が必要となります。

チェックリストは本ページの写し（コピー）を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。

（安全マネジメント書式

2022 年度版）

運輸安全マネジメントに対する取組状況
自認事項に係るチェックリスト
添付する資料について、申請案内 55 ～ 57 ページを確認の上、次の（1）～（4）の各項目に該当する内容であるかを確認し（確認欄に「レ」を付ける）、事業者名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。
なお、（1）～（4）の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。
（1）輸送の安全に関する基本的な方針について確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 状 況当年度の輸送の安全に関する基本的な方針（安全方針）が策定されている。

（2）輸送の安全に関する目標の設定について確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）

運輸安全マネジメントに対する取組状況の判断基準

確 認

取 組 状 況当年度の輸送の安全に関する目標が設定されている。

（3）輸送の安全に関する計画の作成について確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 状 況当年度の輸送の安全に関する計画（目標達成のための計画）が作成されている。

（4）運輸安全マネジメントの公表について確認して下さい。（確認欄に「レ」を付ける）
確 認

取 組 状 況取組の当該年度（期間）が記載されている。
当年度の輸送の安全に関する基本的な方針（安全方針）が公表されている。
当年度の輸送の安全に関する目標が公表されている。
目標の達成状況（前年度目標とその目標に対する達成状況、または、当年度目標とその目標に対する達成状況）が公表されている。
自動車事故報告規則第２条に規定する事故に関する統計（総件数及び類型別の事故）（前年度の統計または当年度の統計）が公表されている。
公表の方法が分かるものが添付されている。（事業所内へ掲示している状況が分かる
写真、ホームページを印刷した書類等）※該当する場合にチェック（□内に「レ」を付ける）を付けて下さい。
事業年度経過後 100 日以内であり、かつ、当該年度に行う外部に対する公表が実施
できていないため、公表している直近年度の状況が分かる資料を添付している。

事

業

者

名

事業所
（営業所）
名

- 58 -Q A コーナー

よくある問い合わせ&全日本トラック協会のホームページにもこれ以外の Q&A を掲載していますので、合わせてご確認下さい。

１．全般
Ｑ１ 「本社営業所」として認可を受けており、申請事業所も「本社営業所」となるが、社内では便宜上「東京営業所」と呼んでおり、会議等の議事録にも実施場所として「東京営業所」と記載している。そのま
ま提出しても良いか。
Ａ１

申請事業所名とは異なる社内の便宜上の営業所名が記載されている場合、申請事業所の取り組みとは判断できません。このような場合は、該当する添付書類にその旨を付記する、もしくは、申請書にその旨を記載した書面を添付して下さい。

Ｑ２

繁忙期などにしか運転しない者も選任運転者数に数えるのか。

Ａ２

運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車を運転する者は全て選任運転者数に数えます。

Ｑ３

申請書の提出後に事業所の移転等の変更事項があった場合には、どうすれば良いか。

Ａ３

申請書の記載事項に変更がある場合には、登録事項変更届を提出する必要があります。変更届は全日本
トラック協会のホームページからダウンロードできますので、必要事項を記載の上、申請書を提出した
地方実施機関に提出してください。
＜変更届の提出が必要となる主な事項＞
事業者名の変更、事業所名の変更、事業所所在地の変更、電話番号の変更、代表者の変更

Ｑ４

自認項目のチェックリストにチェックがすべて入れば加点となるということか。

Ａ４

チェックリストと添付書類を合わせて確認します。チェックリストにチェックがされていても添付書類
でその内容が確認できない場合は加点となりません。申請案内の内容もよく確認いただき、書類の提出をお願いします。

２．申請書実費
Ｑ５

申請書実費を振り込む場合、複数事業所を一括で入金して良いか。

Ａ５

入金は１事業所毎に行って下さい。

Ｑ６ ［郵便］払込取扱票で実費を振り込みした時の手数料はどうするのか。
Ａ６

申請事業所負担でお願いいたします。

Ｑ７

Web 上で作成した申請書と複写式自認書の混ざった申請の場合は実費を納めるのか。

Ａ７

複写式自認書が提出された場合であっても、第１号様式（新規）又は第６号様式（更新）が「申請書作成システム」で作成された申請書の場合は必要ありません。

Ｑ８

地方実施機関が開催した説明会で複写式申請書を入手したが、「申請書作成システム」で申請書を作成して申請する場合は実費を納めるのか。

Ａ８ 「申請書作成システム」で作成された申請書で申請をして頂ければ、申請書実費を払い込む必要はありません。

- 59 -

Ｑ９ 「申請書作成システム」で申請書を作成して申請したが、間違って実費を払い込んでしまった場合は返金してもらえるのか。
Ａ９

一度振り込まれた申請書実費は、返金できませんのでご注意下さい。

Ｑ10

申請を取り下げた場合、実費料金は返金してもらえるのか。

Ａ10

一度振り込まれた申請書実費は、返金できませんのでご注意下さい。

３．役職員名簿（評価項目Ⅲ．安全性に対する取組の積極性
Ｑ11

関係）

同一人物であるが姓の変更により、添付資料と役職員名簿の氏名が異なる場合、どのように記載すれば
良いか。

Ａ11

同一人物であっても姓の変更により添付資料と役職員名簿の氏名が一致しない場合、役職員名簿の当該役職員の氏名欄に同一人物であることが分かるように記載して下さい。
例：（渋谷太郎が新宿太郎に変わった場合）「新宿（渋谷）太郎」

Ｑ12

繁忙期にのみ運転する者であっても、選任運転者として記載するのか。

Ａ12

運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車を運転する者であって、評価項目「Ⅲ . 安全性に対する取組の積極性」の審査に関係する方は全て記載する必要があります。この場合、繁忙期にのみ運転する者であっても、役職員名簿に運転者として記載して下さい。

４．「安全性に対する取組みの積極性」自認項目５．オンライン研修について
Ｑ13

オンライン研修の研修実施記録とは。

Ａ13

オンラインによる研修会を受講した場合は、添付資料①〜③の他に事業所で作成した「研修実施記録」
が必要になります。研修実施記録の内容は、
・いつ（実施した年月日）
・どこで（場所）
・誰を対象に（受講者）
・どのような内容※オンライン研修を受講した場合は、研修項目ごとの概要を必須の記載事項とします。
・研修受講の感想（オンライン研修を受講した場合に必須とする
記載事項）
上記を必須の項目とし、研修内容の確認をします。
オンライン研修実施記録の参考書式（例）は、全日本
トラック協会のホームページに掲載しておりますので、ご確認下さい。

- 60 -

地方貨物自動車運送適正化事業実施機関一覧
実施機関
北 海 道
札幌事務所
函館事務所
室蘭事務所
旭川事務所
帯広事務所
釧路事務所
北見事務所
青 森 県
岩 手 県

〒
064-0809
064-0809
041-0824050-0081
079-8442
080-2459
084-0906090-0835030-0111
020-0891

宮 城 県
秋 田 県
山 形 県
福 島 県
茨 城 県
栃 木 県
群 馬 県
埼 玉 県
千 葉 県
東 京 都
神奈川県
山 梨 県
新 潟 県
長 野 県
富 山 県
石 川 県
福 井 県
岐 阜 県
静 岡 県
愛 知 県
三 重 県
滋 賀 県
京 都 府
大 阪 府
兵 庫 県
奈 良 県
和歌山県
鳥 取 県
島 根 県
岡 山 県
広 島 県
山 口 県
徳 島 県
香 川 県
愛 媛 県
高 知 県
福 岡 県
佐 賀 県
長 崎 県
熊 本 県
大 分 県
宮 崎 県
鹿児島県
沖 縄 県

所 在 地
札幌市中央区南 9 条西 1-1-10
札幌市中央区南 9 条西 1-1-10
函館市西桔梗町 555-32
室蘭市日の出町 3-4-11
旭川市流通団地 2-4
帯広市西 19 条北 2-4
釧路市鳥取大通 6-1-4
北見市光西町 167
青森市大字荒川字品川 111-3
紫波郡矢巾町流通センター南 2-9-1

TEL
011-551-1357
011-206-7900
0138-49-1777
0143-44-0993
0166-48-7244
0155-36-8575
0154-51-3108
0157-24-4833
017-729-2000
019-637-2171

FAX
011-520-6520
011-520-6520
0138-49-1659
0143-45-8024
0166-47-5079
0155-35-4614
0154-52-4019
0157-24-8613
017-729-2266
019-638-5010

984-0015 仙台市若林区卸町 5-8-3

022-238-2721

022-238-4336

011-0904994-0075
960-0231
310-0913
321-0169379-2194330-8506
261-0002
160-0004
222-8510
406-0034
950-0965381-8556
939-2708
920-0226918-8115
501-6133
422-8510
470-0207
514-8515
524-0104612-8418
536-0014
657-0043
639-1037
640-8404
680-0006
690-0001
700-8567
732-0052
753-0812
770-0003
760-0066
791-1114
781-8016
812-0013
849-0921
851-0131
862-0901
870-0905
880-8519
891-0131
900-0001

018-863-5331
023-616-6136
024-558-7755
029-303-7201
028-684-5882
027-261-0244
048-645-2774
043-302-1980
03-3359-4138
045-471-5877
055-262-5561
025-285-1717
026-254-5151
076-495-8800
076-239-2285
0776-34-1713
058-279-3771
054-283-1920
0561-76-2242
059-227-6767
077-585-8080
075-671-3175
06-6965-4024
078-882-5556
0743-23-1200
073-422-6771
0857-22-2694
0852-21-4272
086-234-8211
082-264-1539
083-922-0978
088-632-8810
087-851-6381
089-957-1069
088-832-3499
092-451-7846
0952-36-6653
095-838-2281
096-369-3968
097-558-6311
0985-53-6767
099-261-1167
098-863-0280

018-863-7354
023-616-6138
024-558-7731
029-303-7202
028-684-5889
027-261-7576
048-631-2006
043-247-2691
03-3359-6009
045-471-5536
055-263-2036
025-285-8455
026-254-5155
076-495-1600
076-239-2287
0776-34-2136
058-279-3773
054-283-1921
0561-76-3033
059-225-2095
077-585-8015
075-661-0062
06-6965-1902
078-882-5565
0743-56-2228
073-422-6121
0857-27-7051
0852-22-4408
086-234-5600
082-261-2496
083-925-8070
088-632-4701
087-821-4974
089-993-5501
088-831-0630
092-451-7964
0952-36-6658
095-839-8508
096-369-1194
097-552-1591
0985-53-2285
099-262-5500
098-863-3591

秋田市寺内蛭根 1-15-20
天童市蔵増 1465-16
福島市飯坂町平野字若狭小屋 32
水戸市見川町 2440-1
宇都宮市八千代 1-5-12
前橋市野中町 595
さいたま市大宮区北袋町 1-299-3
千葉市美浜区新港 212-10 （一社）千葉県トラック協会 2F
新宿区四谷 3-1-8横浜市港北区新横浜 2-11-1
笛吹市石和町唐柏 1000-7
新潟市中央区新光町 6-4
長野市南長池 710-3
富山市婦中町島本郷 1-5
金沢市粟崎町 4-84-10
福井市別所町第 17 号 18-1
岐阜市日置江 2648-2
静岡市駿河区池田 126-4
みよし市福谷町西ノ洞 21-127
津市桜橋 3-53-11
守山市木浜町 2298-4
京都市伏見区竹田向代町 48-3
大阪市城東区鴫野西 2-11-2
神戸市灘区大石東町 2-4-27
大和郡山市額田部北町 981-6
和歌山市湊 1414
鳥取市丸山町 219-1
松江市東朝日町 194-1
岡山市北区青江 1-22-33
広島市東区光町 2-1-18
山口市宝町 2-84
徳島市北田宮 2-14-50
高松市福岡町 3-2-3
松山市井門町 1081-1
高知市南の丸町 5-17
福岡市博多区博多駅東 1-18-8
佐賀市高木瀬西 3-1-22
長崎市松原町 2651-3
熊本市東区東町 4-6-2
大分市向原西 1-1-27
宮崎市恒久 1-7-21
鹿児島市谷山港 2-4-15
那覇市港町 2-5-23- 61 -

！ Gマーク認定ステッカーの適切な使用について ！
Ｇマーク制度の信頼性を維持するためにも、車両に貼付される「Ｇマーク」
ステッカーの適切な使用をお願いします。
以下の「Ｇマーク」ステッカーの貼付は不正使用となり、是正されない場
合は認定を取り消します。

適切ではない使用例

有効期限 2021年末※ 2022 年 1 月以降に貼付されている場合

有効期限が過ぎたステッカーの貼付

有効期限を隠滅した
ステッカーの貼付車両を売却する際には「Ｇマーク」
ステッカーを剝がして下さい。

国土交通大臣指定

全国貨物自動車運送適正化事業実施機関

公益社団法人 全 日 本 ト ラ ッ ク 協 会〒160-0004 東京都新宿区四谷 3-2-5
TEL 03-3354-1067 FA
F X 03-3354-1019
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