３定期巡回・随時対応型訪問介護看護定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号項目Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明
1 当該サービスの特徴である「利用者等の確化在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み
2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している

で
きている〇

〇

4 管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

利用者等に係る安全管理〇

6 利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている
7 介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随時更 8 利用者等の状況について、（個人情報管新・共有のための環境整備
理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理

〇5 介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている

9 サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されている全くできていないコメント

外部評価コメント

ホーム理念の運営方針に「ご自宅 理念の明確化は事業の基本、基でその人らしい生活が送れるよう 準になるので大切です協力します」「心身機能の維持・向上を図り」と挙げています。

〇

3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保

実施状況
ほでぼきでてきいてな
いいる
ことが多い

〇

勉強会を開催しサービスの特徴を全職員が説明できるよう努めている。また新人職員は社内研修にてサービスの特性を学ぶ機会を設けています。

法人外の研修に加え、連携する 研修も工夫をしながら継続して訪問看護の勉強会開催などにて ください判断能力向上に努めています。

新しい職員にはリーダーが同行し 職員の意欲向上するチームでのて接し方、ケアの仕方、アセスメン 取り組みされていて良いト能力などを判定し配置している。
最終的にはどのような方にも自信を持って対応できるようにスタッフ間での情報交換を設けている。

連絡は電話やアプリを用いて共有しています。

利用者の状態に合わせてケアにかかる時間配分を検討し日々の訪問予定の見直しを図っています

年2回の会議開催。事業報告、事 一般の方にもわかりやすい内容
例検討を行い地域の方々、地域 の会議や資料だと思います。事
包括などからご意見を頂いて議事 例報告を盛り込むと理解も深ま録にまとめサービスに反映させて ると思う。介護・医療連携推進
います会議で事業所の報告に対して意見が交わされている。

〇〇
〇

〇

スマケアを用いて医療、家族、 常に利用者さんの状態確認がでケアマネージャーとリアルタイ きる仕組みがあり良い。家族もムに情報の共有ができる環境が 安心できる仕組みでよい。
整っています。
緊急連絡網を作成している。定期 継続的に取り組んでください
的な火災訓練、交通安全や災害の勉強会を行なっています。

運営規程の守秘義務及び個人情報の保護を遂守するよう研修を行なっている。新規利用者は契約時に重要事項説明の中で守秘義務について説明をさせて頂いています。

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自己評価タイトル

項目番号項目Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に着 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている
目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施

12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている
利用者の心身の機能の維持回復や在 13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を宅生活の継続に軸足を置いた「未来置いた計画の作成が志向されている志向型」の計画の作成

で
きている

実施状況
ほでぼきでてきいてないいる
ことが多い全くで
きていない

コメント

利用者、家族、ケアマネージャー サービスの特性を生かして迅と共に訪問時間や頻度サービス 速・柔軟な対応をされていると内容を決定している。変更が必要 思います。利用者の事を考え決な場合も同様の方法で行なってい めていると感じている。
ます。

〇

日々、情報共有しアセスメントやケアの方法の決定が行なわれています。

〇

計画は本人、家族の役割も視野に作成している。要介護度が下がった事例もあり。

〇
14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定さ 15 計画上のサービス提供日時以外であってれない、必要に応じた柔軟な定期巡も、利用者等の状況に変化が生じた場合
回サービスの提供
は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている
継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリ
ングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている

18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣旨及び特徴等についての十分な情報提供

19 サービスの開始前に、利用者等に本サービスが「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うな
ど、共通の認識を得るための努力がされている
21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

介護保険の理念に基づく良い取り組みであり一定の成果をえたのは高く評価します。家族の役割を視野に入れているのは良い点だと思います。本人の状態改善、自立支援に向けて専門職との連携を取り支援してください。実際に成果を得られていることも良い点とします。

〇

状態変化がある場合は家族、訪問看護、ケマネージャーに報告することで重症化や事故が防げるように努めています。

〇

訪問スタッフからの報告にて再 必要に応じて訪問を追加して頂訪問の必要を判断した際は随時 き報告をうけています。
訪問対応の体制を調整しています。

状況変化は訪問看護との連絡必要な観察項目について継続しノートにて状態の確認を行なっ て経過観察が行なわれて降り、ている。計画変更後は自宅に掲 状態が把握出来ています。
示できる方は掲示させて頂き共有している。

〇（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生 17 より効率的・効果的なサービス提供を実かした柔軟なサービスの提供
現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている
看護職によるサービス提供に関する指導、助言

外部評価コメント〇

電話にて看護からの指導・助言 よく連携がとれていることが会はよくあります。
議に参加してわかりました。

〇

在宅生活の継続をもととして訪問サービスを提供する旨の説明を契約時に利用者、家族に行なっています。

〇〇〇

体調変化時に介護から看護への 今後、体制が整えば利用者さんと訪問体制の変更は出来ておらず ご家族がより安心して生活出来る看護の追加訪問の対応。と思います。

十分とは言えないが可能な限り わかりやすい工夫をして今後も説明を行ない、共通の認識を得 丁寧な説明を行なってくださる努力をしている。
い。目標及び計画については利用者に対して十分な説明となることを望みます。
緊急性、状況に応じて直接またはケアマネージャーから家族等へ説明、対応策を相談、報告している。

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自己評価タイトル

項目
番号項目

で
きている

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化についての、 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのケアマネジャーとの適切な情報共有及サービス提供状況、心身の機能の変化、びケアプランへの積極的な提案
周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている
23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている
定期的なアセスメント結果や目標の達 24 サービス担当者会議等の場を通じて、利成状況等に関する、多職種への積極用者等の状況や計画目標の達成状況に的な情報提供
ついて、多職種への情報提供が行われている

実施状況
ほでぼきでてきいてないいる
ことが多いコメント

外部評価コメント〇

担当者会議で決めた訪問時間、 報告を元にケアマネージャーさ訪問回数は守られています。利用 んから訪問看護の体制変更依頼
者の状態変化等で変更する場合 があり適切なケアにつなげるこ
は事前にケアマネージャーに相談 とが出来ています。
している。

〇

利用者の社会保持のためデイサービスの利用、近隣の方のゴミの声かけなどの提案をさせて頂いてます。

サービス担当者会議への参加は サービス担当者会議の趣旨通り利用者との関わりの深いスタッ 適切に情報提供する体制が築けフが参加するようにしている。 ているようです。

〇（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要とな 25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、る、利用者等に対する包括的なサ包括的なサポート（保険外サービス、インポートついての、多職種による検討フォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）
26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）
多職種による効果的な役割分担及び 27 地域における利用者の在宅生活の継続連携に係る検討と、必要に応じた関係に必要となる、包括的なサポート体制を者等への積極的な提案構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

全くで
きて
いな
い〇

ケアマネージャーを通じて包括的なサポートの検討を行なっている。

〇

切れ目ないサービス提供のため即日利用開始もある。その際のケアマネージャー等から情報提供を頂いています。

〇

利用者の状況に応じてケアマ報告を元にケアマネージャーさネージャーに訪問看護や福祉用 んから相談や依頼があり連携を具等の利用提案をさせて頂くこ 図りながらケアにつなげていまとがあります。
す。

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル項目番号項目

で
きて
いる

実施状況
ほでぼきでてきいてないいることが多い

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、
28 介護・医療連携推進会議の記録についサービスの概要及び効果等の、地域て、誰でも見ることのできるような方法でに向けた積極的な情報の発信の情報発信が、迅速に行われている

サービス提供における、地域への展開30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している

31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている

安心して暮らせるまちづくりに向けた、 32 当該サービスの提供等を通じて得た情報
積極的な課題提起、改善策の提案等
や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

コメント

外部評価コメント作成した議事録は事業所玄関に 誰もが目にする事が出来る場所掲示しています。
での保管は良いことです。今後も継続してください。

〇

29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるた
め、積極的な広報周知が行われている（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解

全
くで
きて
いな
い

職員は訪問の際、近隣の方に挨 地域の方に顔を知って頂きつな拶を行なっていることで地域と がりを持てることは必要な事での関わりをもてている。近隣の あり、しっかり取り組まれてい方からのサービスについて質問 ると思います。わかりやすいスがあることもあり十分ではない ライドや事例をまじえて取り組が理解は広まっていると感じて み紹介をされており地域の方にいます。
も伝わりやすいと感じました。

〇

地域包括ケアシステムの在宅支 会議の際に事業所の理念、本人援、介護保険事業の一つとして 主体の地域包括ケアについて丁重要な役割があると理解してい 寧に説明されていた。
る。地域住民にこのサービスの理解を得て、地域の社会的課題を提案する役割も発揮できるよ
う努めていきたい〇

対象地域内でまんべんなく訪問先があります。新規依頼を断らないように人員確保に努めている。

〇〇

具体的な課題提起、改善策の提 地域ネットワークの構築や、案等まで至っていない。今後は提 サービス紹介などまち作りに関案出来るようにしていきたい。
わるアンテナは高く、情報発信などされていると感じています。

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自己評価タイトル

Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

在宅生活の継続に対する安心感

項目
番号項目

で
きている

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている
34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている実施状況
ほでぼきでてきいてな
いいることが多い〇〇

全
くできていないコメント

外部評価コメント

援助することで達成できそうな短期目標の設定を心がけている
利用開始時に在宅に不安を持っていた方からも今後の在宅生活に前向きな声をきく事ができています。

今後も利用者様が前向きに在宅での生活を続けられるよう関係者間の連携を密にして支援を宜しくお願いします。利用者やその家族と良好な関係が築けて安心感を与えられているようです。