診療報酬点数に管理されぬ医療を理想と現実の狭間で考える
社会医療研究所

はじめに所長おかだれいいちろう

岡田玲一郎

しているという話である。インターネットで募集した実話だというから実際にあったことなの本誌が発行されるころは、多くの病院が新しだろう。実話なのだろうが、私は、毎年一回かい診療報酬点数への対応に追われているものとら複数回はアメリカの医療と福祉の現場を訪ね思う。思えば、前回２００６年の診療報酬改定後のていて、幸か不幸かあの映画に出てくるような４月から５月にかけて、ＮＳＴ先行病院に多くの話は見聞したことはない。

“見学者”が押し寄せていた。当該病院で管理

ただ、１０年くらい前に視察した病院株式会社

職研修を実施していたので、見学者（複数）にグループの２病院では、異様な反応を経験した「なぜ？」と尋ねてみた。回答は共通しており「栄ことがある。私自身「メイヨー・クリニック」

養管理加算を取るため」であった。一部ではあの病院で心臓バイパス手術を実施しており、カるが「院長にいわれて」という回答もあり、決ナダを含めたパブリック・ホスピタルの現場はして「誤嚥の患者さんがおられるので」や「嚥「定点観測」と称して、何回も同一病院を視察下困難の患者さんが多くなったので」ではないしてきた。それらの病院では、保険会社とのネのである。

ゴシエーションは大変なことだが、保険会社に私の頑固な病院経営観は「患者の利益の追究」「管理」されて、提供する医療サービスの質をであり、「病院の利益の追求」は二義的のこと、低下させることはないと胸を張って語っていた。

結果であると確信している。つまり、患者の利また、保険会社と契約していない無保険者だか益を追究していけば、結果として病院は利益をらという理由で、医療サービスを提供しないと出してきているという経験則である。ＮＳＴ先いうことはないと断言していた。

行病院や看護師ゆとり病院で、みられたことである。

私は、胸を張って語れる医療は、胸を張って提供している医療でなければ実現しないという信念を持っている。私自身、昔、民間病院の事

マネジド・ケアの変遷

務長として「ベッドが空いているから、退院を延ばせ」と指示していたころは、胸なんて張れ昨年だったか、マイケル・ムーア監督の映画るものではなかった。それは、そのころの写真「シッコ」が話題になった。私は観ていないが、の風貌に表れている。だから、病院の中に入っ

新聞や映画の論評をみると、保険会社に「管理」て職員の動きや表情を見ると、どのような質のされているマネジド・ケアであるアメリカの医医療が提供されているかが身に迫ってくるので療を暴いたものである。また、全国民の２割にある。

達しようとしている無保険者への医療提供を、それが、アメリカの株式会社病院で感じられ、医療費が徴収できないという理由で病院が拒否

なにものかに「管理」された窮屈な医療がある

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ことを知らされた。単に、私の個人的な感想でできたという意見である。ナニサマという患者はなく、参加メンバーの多くが感じた集合的感も増加傾向なのではなかろうか。とにかく、「患想である。

者さま」をやめた病院があることは事実だ。

思うに、わが国での過去の「管理」は医師で私は、医療者と患者は対等な関係であると思あった。医師にマネージされた医療である。そっている。昔は、医師が上で患者は従う関係にれが、病院経営に管理された医療になり、医療あった。いまでも患者にかなり残存している医サービスが病院経営に資するか否かに大きく関療観である。これまた、対等な関係ではない。

係してきたように思う。むろん、すべての病院医療者にも患者にも“揉み手”は必要ないと思の話ではない。ただ、非常に気に掛かることは、うのだが、現実はどうだ。ほんとうに人間とは、ここ２～３年で公立病院が経営に「管理」され医療とは、複雑な存在である。

た医療を提供するようになってきたことだ。これは、肉親や友人が経験した「術前入院」でし診療報酬点数は必要だがっかりと証明される。私が、「メイヨー・クリニック」の病院で心臓バイパス手術したのも、診療報酬点数表というものは、ひとつの料金

実は、日本の病院で手術しようとしたら別の病表である。それが適正か否かは別の話で、公定院で実施した心臓カテーテル検査他のあらゆる価格表である。しかし、その料金表（診療報酬検査を「ウチの病院でもう一回やります」とい点数表）にあろうがなかろうが、患者の利益にわれたからだ。１１年近く前の話だが、最近の例

必要な医療は提供しなければ医療ではないといでは友人の看護師が「一日の尿量を測るから」うのが、私の頑固（頑迷？）な医療観だ。沖縄という理由で子宮筋腫の手術の３日前に入院さの民間病院では、ナース・アンド・ドクター・せられていた。病院が赤字だからという理由か、ヘリを提供している。年間、１億５，０００万円の医師がマネージしているのか、いずれにしても出費だそうだ。しかし、病院経営陣の理念は離患者は不利益を被るのである。そこには、診療島の多い沖縄だから、離島から移送が必要な患報酬が大きく関係しているのである。

者がおられるからヘリコプターの導入なのである。

私は、病院が提供する医療はなにものにも「管理」されてはならないという思想を持っている。

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道路網が整備されている地域と、まったく話がちがうのである。

むろん、ここでいう「管理」はマネジメントでこれが、診療報酬点数表にあろうがなかろうが、あり、アドミニストレーションではない。もし、地域が必要としている医療を提供することが病患者が管理すべきだという意見があれば、私は院機能であるとする一例である。今回の改定でも、同意しない。また、医療者の性善説には過去一診療報酬点数表によって変化した医療サービス度も立ったことがない。主題とやや遊離するが、や機能が、必ず現出すると思っている。回復期

私は「患者さま」と称しだしてから患者が歪んリハビリテーション病院では、既に（執筆現在

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の２月下旬）起きていることを確認した。

記憶に新しい実例を挙げれば、平均入院日数

本稿のテーマは、編集部から与えられたテーが１５日を切ると、旧看護基準の２対１看護ではマである。診療報酬点数表にマネージされた医望ましい看護サービスが不可能になるので、旧療なのか、しっかりとした病院の理念のもとで看護基準１．
２対１や１．
４対１にしていた病院が現提供される医療なのか、という話である。むろん、

７対１看護（手厚い看護と称されているもの）

与えられたタイトルにもあるように「理想と現を実現できた事例である。このような病院は、実の挟間」は、絶対的な存在である。私の思想

現在はフロート・スタッフ制度を導入しているし、のひとつに「理想に身を置いて現実をみるな！」

そのことによって退職者が少ない結果をもたらがある。だって、現実は現実だからである。現している。看護師不足と嘆かれるなら、その不実に身を置いて理想に向かって歩むしかないと足の原因は就職者減少なのか退職者増加なのか、思っている。

あるいはその複合なのか、徹底的に原因を探求現実が診療報酬点数表に管理されている医療していくことが必要だ。理想の場に身を置いてになっているのならば、その現実から病院理念看護師が足りないと嘆いてみても、現実は何らに基づく理念に向かって一歩ずつ歩むしかない変化しないのである。と思うのである。現実に身を置くとは、現実に飲み込まれたり、現実に埋没することではない。

無計画では儲からない

どの病院も立派な理念をお持ちになっている。
なにも、日本医療機能評価機構のためではない

ずいぶん昔から私は「利益を出せない病院はと思う。仮に、仮にでも、機能評価があるから病院ではない」と、生意気なことを言っていた。

設けた理念だったら、国民に良質の医療を提供

今でも十分に生意気だから、この意見は変更しする責任がある病院のやることではないだろう。ていない。ただし、「利益を出さなければ病院しかし、現実はなかなか理念通りにはいかない。

ではないが、利益の出し方が問題だ」の意見も私の実感でいうと、理念に向かって二歩前進一持っている。それが、診療報酬に「管理」され歩後退どころか、一歩前進二歩後退もあり得る。

た医療提供に結びついてくるのである。現存す

しかし、現在、わが国の病院経営の実態をみると、る診療報酬にある点数を取れるだけ取るのは、理念に向かってわずかずつではあるが前進して私は無計画だと思っている。そうではなくて、いる病院の経営が良くなっている。その根本に今後の医療サービスの変化を見通して、その質みるのは、点数になろうがなるまいが向上させの向上に向けて医療サービスを向上させる計画

たサービスが、利益をもたらしているのである。

を立てることが必要だ。それが、診療報酬改定

先に述べた沖縄のナース・アンド・ドクター・の度に利益を増やしてくれるのである。事例とヘリに、行政が補助金をつけたらどうなるか、しては、職員を増やしていたので「医師事務作という話である。

業補助体制加算」が４月から取れる病院と、点JAHMC 2008 April

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数になったから職員を増やして「補助体制加算」のである。再言になるが、旧２対１看護の変革を取りにいく病院との違いである。

を読み取って看護師を増やした病院という事例

今回の診療報酬改定にも、計画的に医療サー18がそうである。

ビスの質を向上させてきた病院には有利に働い急性期病院の平均在院日数が減少（実は適正化）た点数がある筈である。倒産しないぎりぎりのされてくると、看護師が多く必要になる。平均線まで職員を増やしてきた病院は、今後も追い在院日数が１５日くらいなら、７対１看護で対応風が吹くだろう。現場での研修でよく話すのだできる。しかし、それが１０日になると５対１看が「医師は多ければ多いほどいいでしょう」と護は絶対に必要となる。では、平均在院日数をいう。看護師しかり、医事の職員しかりなので１５日ぐらいに調整しておくというのは、誇れなある。

い入院医療である。そんなことより、一般病床理屈をいう人は「質の低い職員（例えば医師）といわれているヌエのような病床が、急性期とがいくらいたって…」と、恨めしそうにおっし亜急性期、あるいは慢性期にきちんと分化されゃる。そう迫られても、私は意見を変えない。

たら、急性期の定義の中に平均在院日数１０日以

理由は、どの職種のどの職員でも、定員ぎりぎ下が定められるだろう。これは重要なことだとりでは職員そのものの質の向上ができないから思う。

である。定員ぎりぎりで、ＯＪＴができますかと一般病床と称されている病床には、急性期のいう問い掛けもする。もしかしたら、それは理入院患者だけが入院しているのではない。典型

想であって、現実は少数精鋭がいいのかもしれ的なのは、終末期の患者が一般（急性期）病床ない。しかし、私の経験則は少数精鋭主義にすに長期に入院していることだ。そう思われませると精鋭が去っていく、職員数が少数だと精鋭んか。だからどうなるかを考えられたら、一般が生まれない、である。ぎりぎりの職員数で運病床の変化が視えてくるだろう。また、急性期営して利益が出るとしたら、これはサービス業とは明確に定義されていますか。ここから次なではない産業だろう。

る変化が始まるとみている。だから、診療報酬

医療サービス業は、優れてマンパワーの質と点数表に「管理」されていたら、病院は成長し量の産業である（先にも述べた）。私の持論（２０ないと信じている。理念、理想を具体的に画き、年ぐらい前から）である多数精鋭は、既に（極その医療に必要な医療サービスを提供するといめて少ないが）一部の病院で導入されている。

う当たり前のことを申し上げているのである。

ただし、無計画に職員を増やすのではなく、医ただし、当たり前のことほど実践は困難で、実療サービスの変遷を読み取って計画的に増員す

践には相当の覚悟を必要とする。

べきである。この成功例は、医学生に評価されなお、本稿は「社会医療ニュース」（当研究所・ている研修管理病院にみられる。無計画に研修月刊）紙に、ここ数年間掲載したものに加筆し管理病院になればよい、といったものではないた部分がある。

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