令和三年度 第一回 認知行動療法サポーター養成講座（強迫症と発達障害）
令和3年10月31日（日）13時～13時50分 教育福祉会館（ラコルタ柏）

強迫症と発達障害の概要と認知行動療法について
千葉大学子どものこころの発達教育研究センター
特任助教 久能 勝

強迫症について

強迫症とは• 「ドアに鍵をかけたかな？」「鍋を火にかけたままかも」と、不安になって家に戻ったという経験は多くの人がしていることでしょう。また、ラッキーナンバーなどの縁起へのこだわりも、よくあることです。
• これらのような不安やこだわりが、度を超しているなと感じることはありませんか？戸締まりや火の元を何度も何度もしつこく確認しても安心できなかったり、特定の数字にこだわるあまり生活が不便になったりしている場合は、「強迫性障害」かもしれません。
厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
最終アクセス 2021/10/10（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

強迫症とは• 強迫観念と強迫行為、という2つの症状• 意思とは無関係に繰りかえし頭に浮かび、不快感を生じさせる【強迫観念】と、強迫観念を振りはらうために繰りかえし行われる【強迫行為】からなる。
• 世界保健機関の調査によれば、OCDは生活上に不自由をきたす疾患の第10位となっており、患者の社会生活を著しく障害する疾患である。
• 生涯の間に100人に1～4人が経験する。

主な症状
強迫観念

強迫行為

汚れやばい菌が付いたのではないか

儀式的な手洗いを長時間繰り返す

鍵をかけ忘れて泥棒に入られるのではないか施錠したか確かめるために何度も確認する。

車で人を轢いたのではないか

運転した道に人が倒れていないか引き返して確認する。

具体例
不潔恐怖・洗浄強迫• 病気になるのではないか心配になって（強迫観念） 、汚いと思うものを触った後で 何度も手を洗って（強迫行為）も安心できなくなり、 1 日のほとんどの時間を手洗いに費やすようになってしまい、生活が回らなくなってしまった。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

具体例
確認強迫
• ドアの鍵を閉め忘れて泥棒が入るのではないか 心配になって （強迫観念） 、 繰り返し ノブを回してドアを開けようとして確かめて（ 強迫行為） も安心できず、家から離れかけては家に戻るようになって、とうとう外に出られなくなった。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

具体例
加害恐怖
• 営業の仕事で運転しているときに振動や音を感じると、誰かをひいてしまったのではないか心配になって（強迫観念）、戻って現場を見（強迫行為）ないと気がすまなくなり、苦痛で車に乗らなくなって、仕事ができなくなってしった。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

具体例
不完全恐怖・完全強迫• 定期試験の勉強をしようとして、計算が正確にできたか気になって（強迫観念）、何度もやり直す（強迫行為）ようになり、文字もきちんと理解できたか気になり（強迫観念）はじめ、読み直して（強迫行為）ばかりで、勉強が進まず疲労困憊するようになった。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

具体例
縁起強迫・頭の中での確認• 『悪』、『死』という文字を見ると、頭の中で『善』、『幸』といった良いイメージの字に置き換え（強迫行為）なければ、火事や強盗といった恐ろしい出来事が自分の身に降りかかる気がして（強迫観念）、新聞はスポーツや料理の記事しか読めなくなった。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

強迫症の悪循環

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

巻き込みと回避• 強迫症状が進んでくると、強迫観念が頭に浮かばないようにしたい、不安や不快感を感じたくない、強迫行為をこれ以上したくない思いがどんどん強くなり、そのような状況（前ページの図のある刺激（先行刺激）がでてきそうな場面）を避けたり、家族や友人といった身近な人に頼んだり（巻き込み）するようになる。
• そうするとますます症状に支配され、生活範囲が狭められ、したいことができなくなり、症状も悪化するという悪循環になる。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

巻き込みと回避の例（不潔恐怖・洗浄強迫）• 手を洗った後で本当にきれいになったかどうかを家族に確認しているうちに、手を洗うときやシャワーを使うときに家族に同席することを求めるようになった（巻き込み）。
• 手を洗うのがつらいので、触った後で手を洗ってしまうようなものを触らない（避ける）ように、代わりにドアを開けてもらったり、リモコンを操作してもらったりするようになった（巻き込み）。
強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

巻き込みと回避の例（確認強迫）• 不要な外出はしない。休日に友達と約束はしない（避ける）。
最後に外出したくない（避ける）ので、家族に、自分が外に出てから外に出るように要求する（巻き込み）。いったん帰宅したら簡単な理由では外出しない（避ける）ので、雑用を人に頼んだりする（巻き込み）。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

巻き込みと回避

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

治療法
• 薬物療法• 認知行動療法

治療法
薬物療法• 脳の中のセロトニンを増やしてくれるタイプの抗うつ薬を使用する。

• 抗不安薬や、ドパミン系に作用する薬（抗精神病薬）を使用することもある。

治療法• 認知行動療法→あとで説明します。

発達障害ついて発達障害とは• 発達障害は、生まれつきみられる脳の働き方の違いにより、幼児のうちから行動面や情緒面に特徴がある状態です。そのため、養育者が育児の悩みを抱えたり、子どもが生きづらさを感じたりすることもあります。
• 発達障害があっても、本人や家族・周囲の人が特性に応じた日常生活や学校・職場での過ごし方を工夫することで、持っている力を活かしやすくなったり、日常生活の困難を軽減させたりすることができます。

厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
最終アクセス 2021/10/17（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

発達障害とは• 発達障害には、自閉スペクトラム症、注意欠如・多動症(ADHD)、学習症（学習障害）などが含まれます。
• これらは、生まれつき脳の働き方に違いがあるという点が共通しています。同じ障害名でも特性の現れ方が違ったり、いくつかの発達障害を併せ持ったりすることもあります。

最終アクセス

厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
2021/10/17（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

発達障害とは自閉スペクトラム症

狭い意味で、自閉スペクトラム症だけを指して“発達障害”と呼ばれることがあります。
自閉スペクトラム症（ASD；Autism Spectrum Disorder）

学習障害

注意欠如多動症

学習障害（LD；Learning Disorder）
注意欠如多動症（ADHD；Attention Deficit Hyperactivity
Disorder）

自閉スペクトラム症（ASD）とは• コミュニケーションの場面で、言葉や視線、表情、身振りなどを用いて相互的にやりとりをしたり、自分の気持ちを伝えたり、相手の気持ちを読み取ったりすることが苦手です。また、特定のことに強い関心をもっていたり、こだわりが強かったりします。また、感覚の過敏さを持ち合わせている場合もあります。

最終アクセス

厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
2021/10/17（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

注意欠如多動症（ADHD）とは• コミュニケーションの場面で、言葉や視線、表情、身振りなどを用いて相互的にやりとりをしたり、自分の気持ちを伝えたり、相手の気持ちを読み取ったりすることが苦手です。また、特定のことに強い関心をもっていたり、こだわりが強かったりします。また、感覚の過敏さを持ち合わせている場合もあります。

最終アクセス

厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
2021/10/17（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

学習障害（LD）とは• 全般的な知的発達には問題がないのに、読む、書く、計算するなど特定の学習のみに困難が認められる状態をいいます。

最終アクセス

厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
2021/10/17（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

自閉スペクトラム症• 目を合わせない、指さしをしない、微笑みかえさない、あとおいがみられない、ほかの子どもに関心をしめさない、言葉の発達が遅い、こだわりが強いといった様子がみられます。保育所や幼稚園に入り、一人遊びが多く集団活動が苦手なことや、かんしゃくを起こすことが多いことで気づかれることもあります。

最終アクセス

厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
2021/10/17（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

自閉スペクトラム症• 言葉を話し始めた時期は遅くなくても、自分の興味のあることばかりを話し、相互的に言葉をやりとりすることが難しい場合もあります。また、電車、ミニカーやビデオなど、自分の興味のあることには、毎日何時間でも熱中することがあります。初めてのことや決まっていたことが変更されることは苦手で、環境になじむのに時間がかかったり、偏食が強かったりすることもあります。

最終アクセス

厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
2021/10/17（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

自閉スペクトラム症• 思春期や青年期になると、微妙な対人スキルを求められることも増えますし、学習課題においても多様な能力を総合的に求められる機会が増えます。
• 就職してから仕事が臨機応変にこなせないことや対人関係などに悩み、家庭生活や子育ての悩みを抱え、病院を訪れる人もいます。不安やうつなどの精神的不調を伴うこともあります。
• また、成人期になってから日常生活、家庭、職場などで困難を抱え、精神的な不調を伴い支援を必要とすることもあります。

最終アクセス

厚生労働省 知ることからはじめよう みんなのメンタルヘルス
2021/10/17（https://www.mhlw.go.jp/kokoro/know/disease_compel.html）

スペクトラムの概念

ASD

自閉スペクトラム特性

定型発達

特性と診断の関係• ASDの特性がある＝ASDの診断がつく• ASDの特性がありながら、大きな支障なく社会生活を送れている特性はあるが障害はない• ASDの特性があり、そのために社会生活に支障をきたしている。
特性があり、ASDの診断がつく

特性、診断、二次障害
ASWD（ASD without disorder)
自閉スペクトラム特性はあるが、困りごとなく生活できており、ASDと診断する必要がない

ASD（Autism Spectrum Disorder）

問
題が複雑化

自閉スペクトラム特性のために生活に障害が生じている

ASD/ASWD+二次障害
ASDによる障害に加えて、二次障害（睡眠障害、うつ、不安など）を併存している。

ASDと併存症（二次障害）• 特性のために社会生活に支障をきたす状態が続くと、うつ、不安、不眠などの精神疾患の併存や、不登校、引きこもりなどの社会生活上の問題が生じてくる。
ASDに併存しやすい精神疾患％

不安症

43～84％

睡眠障害

52～73％

うつ病

2～30％

強迫症

37％

注意欠如多動症（ADHD)

59％

チック症

8～10％

ADHD： Attention deficit hyperactivity disorder併存症が多い背景• 素因• 生物学的な素因• 変化に弱い• 先の見通しが持てない不安を持ちやすい（見通しが持てると落ち着く）• 誤解しやすい• 環境因• 慢性的にストレスの多い環境に置かれやすい• 本人の特性に対する周囲の無理解または無配慮

ASDと併存症（二次障害）• 二次障害を発症するまで特性に気づかれず、発症して初めて精神科を受診し、ASＤの診断に至るケースも多い。

• 二次障害を発症すると、併存症の症状が前景に出てくるために、発達特性とそれによる不適応に気づかれず、難治例として扱われることもある。

ASDを併存するOCDの例
・ASDの症状としてもともとあった症状が悪化する例）もともと手洗いを丁寧にするこだわりがある→手洗いの時間が長くなる
・これまで問題になっていなかったASD特性が、環境への不適応によって顕在化する
例）細部へのこだわりという特性はあるが生活上特に目立たなかった→字を何度も書き直すようになる
・2次障害としてOCDを発症する
例）不潔恐怖を発症する

特性に応じた課題
自律スキルの獲得
・自分の生活に必要なことは、自分のできる範囲で工夫をし、意欲的に行えるようになること。
ソーシャルスキルの獲得

・自分が社会で生活するにあたっての最低限のルールを守る意欲があり、同時に、特性のために困難だと感じることは、相談や配慮を求めることができるようになること。

特性に応じた課題
自律スキルとソーシャルスキルを獲得していくために• 対象者の発達年齢、発達特性を考慮し、負荷がかかりすぎないように配慮しながら、短期間で達成可能な課題を、本人が意欲を持てる形で与え、達成感や自己肯定感を育んでいくことが必要。

• 周囲に相談した時に、叱られず、助けてもらって状況がよくなった、という体験を積んでいくことが大切。

特性に応じた支援
学校関係◼ 学校との情報共有（担任、校長、養護教諭、スクールカウンセラー、スクールソーシャルワーカー）◼ 特別支援教室の利用（通級含む）

医療機関◼ アセスメントと診断◼ 心理教育◼ 精神療法、薬物療法◼ 教育センターへの相談（学校での合理的配慮の支援、 ◼ 二次障害の治療不登校の相談など）◼ 合理的配慮の実施（イヤーマフの使用、課題の量や締め切りを個別に設ける、パーテーションで仕切られたスペースの確保、対人関係の見守りや声掛けなど）◼ 必要な支援の提起とマネジメント◼ 必要に応じた診断書の発行（学校や関係機関向け、精神障碍者福祉手帳、特別児童扶養手当など）

特性に応じた支援
支援機関（行政・民間）◼ 行政による療育、発達相談（市区町村による発達相談センターなどでの相談や療育指導、家庭児童相談室での相談など）保護者の負担軽減や相談先として家庭◼ 学校、病院、行政や民間の支援機関と連携を取り、必要な支援を受けられる体制を作る。
◼ 予定は事前に伝えておき、急な変更は極力しない。

◼ 民間の放課後デイサービスや療育機関◼ 持ち物などを書き出して分かる場所に貼る。

（障害児通所支援に該当する機関の場合、居住する市◼ 一度に一つのことだけを伝える。

区町村から通所受給者証が交付され、助成が受けられ◼ 感覚過敏に配慮し、無理強いしない。

る。医師の意見書や診断書が必要な場合がある。）◼ 限局した興味関心を妨げず、趣味を楽しむことを奨励◼ 民間の心理相談やカウンセリングしたり、趣味を中心として人と関わったり社会的な体験を積み重ねられるように支援する。

治療
薬物療法の適応になる場合・興奮、異常行動、いらいら、攻撃性、自傷行為などにより生活に支障をきたしている。
・二次障害（睡眠障害、うつ、不安など）があり、生活に支障をきたしている。

強迫症の認知行動療法について

強迫症の認知行動療法
経過、症状、生活の把握
1～5回

強迫症の認知行動療法の説明（心理教育）

治療の作戦を立てる（行動分析）

6～14
回

治療の実践

15～16
回

終結と再発予防• かかる時間は個人個人で異なる。
• 準備に時間をかける• 様々な支援期間も利用しながら、長い時間をかけて治療をすることもある。

経過、症状、生活の把握～典型的な一日の生活記録表～

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

経過、症状、生活の把握～家の間取り図～

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

不安階層表強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

治療方法の選択• 強迫症の悪循環が成立している時→曝露反応妨害法（ERP；Exposureand Response Prevention) を行う• 強迫症の悪循環が成立していない時→別の治療法を選択する

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省 より

ERP（曝露反応妨害法）とは• 曝露法とは苦手と感じてこれまで恐れたり、避けたりしたことにあえて立ち向かうこと。
• 反応妨害法とは これまで不安を下げるためにしていた強迫行為をあえてしないこと。
• 曝露反応妨害法とは 上記を組み合わせ、今まで苦手と感じて恐れていたものにあえて立ち向かい（ 曝露法 ）これまで不安を下げるためにしてきたことをあえてしない（ 反応妨害法 ）こと。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省 より

ERP（曝露反応妨害法）とは• 症例 A （不潔恐怖・洗浄強迫）： 汚いと思うものを触っ た 後で手を洗わない• 症例 B （確認強迫 ）：心配でも鍵を 閉めて 外に出て、その後ドアの鍵を確かめな い• 症例 C （加害恐怖 ）：怖くても車を運転して、その後人をひいていないか確かめに行かない

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省より

ERP（曝露反応妨害法）とは• 症例 D （不完全恐怖・ 完全強迫）： 文字が数字を 読んで、頭に入ったような気がしなくても先に進む• 症例 E （縁起強迫 ）：新聞のニュースの記事を読んで、『悪』、『死』という文字を見ても、頭の中で良いイメージの字に置き換えずにそのまま読み進む

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル

厚生労働省

より

強迫行為を繰り返すと、不安は余計に上がりやすくなる
強迫行為
強迫行為

不安の
程度

強迫行為
強迫行為

強迫行為を行うとすぐに不安が下がっているかどうか→ＥＲＰの適応かどうかを判断するポイントの１つ

時間

中尾先生よりスライド提供（一部改変）

ERPの治療イメージ
不安に敢えて対峙し、自然と下がる体験と重ねることで強迫症状は軽減していく

不安の
程度

強迫行為

ERP1回目時間

中尾先生よりスライド提供（一部改変）

ERPの治療イメージ
不安に敢えて対峙し、自然と下がる体験と重ねることで強迫症状は軽減していく

不安の
程度

強迫行為

ERP1回目
ERP2回目時間

中尾先生よりスライド提供（一部改変）

ERPの治療イメージ
不安に敢えて対峙し、自然と下がる体験と重ねることで強迫症状は軽減していく

不安の
程度

強迫行為

ERP1回目
ERP2回目
ERP3回目時間

中尾先生よりスライド提供（一部改変）

ERPの治療イメージ
不安に敢えて対峙し、自然と下がる体験と重ねることで強迫症状は軽減していく

不安の
程度

強迫行為

ERP1回目
ERP2回目
ERP3回目
ERP4回目時間

中尾先生よりスライド提供（一部改変）

ERP以外の治療法• 強迫症状が悪循環で説明できない。“しっくり”“すっきり”を求める• 例）
・トイレの後、手を洗い始めたら、すっきりするまでやめられず、1時間洗い続ける
・歯を磨き始めたら、一本一本しっくりくるまで続けるので、2 時間かかってしまう
・入浴をすると一つのところをしっくりくるまで何度も繰り返し洗うので４ 時間くらいかか ってしまう

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル 厚生労働省 より

ERP以外の治療法• このような場合の治療について： 患者の適応状態によって症状の程度が変化することがみられる。患者をとりまく環境（家庭、学校、社会など）で適応状態の改善を図りつつ、症状については、それぞれの行為に対して適応的な新しい儀式を身に着けてもらう。

強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル 厚生労働省 より

ERP以外の治療法• 例）手洗いをすっきりするまで1時間洗ってしまう→保健所が勧めるインフルエンザ予防の洗い方をその通り覚えてその通り行うようにする。 この方法をシェイピング（行動形成法）と呼び、少しずつ適応的な行動を学習するための技法（モデリング、ペーシング、プロンプティングなど）が合わせて用いられる。
• OCDとASDが併存していると、ERP以外の治療法が必要になることが多い。
強迫性障害（強迫症）の認知行動療法マニュアル 厚生労働省 より

ASDとOCDが併存している場合• ASDとOCDは似ている症状を呈することがあり、見分けることが難しい。（対称性や順序への固執、反復行動など）• OCDの症状が主な困りごとであっても、ASDの診断に該当するかどうかを慎重に見極め、必要な治療法や支援方法を検討する必要がある。

ASDの併存がない／考慮しない場合のCBTの流れ

学校・教育センター等、支援機関との連携

適応状態の評価

強迫症状への技法の適用

強迫症状の発症

ERP/ その他の技法

強迫症状の評価
家族支援

ASDの併存を考慮した場合のCBTの流れ
学校・教育センター等、支援機関との連携
成育歴
AQ
ADOS-2
ADI-R etc

ASD+

ASD特性への支援
ASDの心理教育

強迫症状への技法の適用
ERP/ その他の技法

ASD特性
強迫症状の評価

2次障害

家族支援（強迫と発達の両面から）強迫症状の発症

ASDの評価学校・教育センター等、支援機関との連携

ASD－

強迫症状への技法の適用

適応状態の評価

ERP/ その他の技法

強迫症状の評価
AQ ; Autism-Spectrum Quotient
ADOS-2 ; Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition
ADI-R ; Autism Diagnostic Interview-Revised

家族支援本日の振り返り◼OCDについて◼発達障害について◼認知行動療法について◼OCDとASDが併存する場合の注意点

ご清聴ありがとうございました