（参考様式１）

自己評価・外部評価・運営推進会議活用ツール
№

タイトル

評価項目

自己評価

記述

運営推進会議で話しあった内容

外部評価

記述

Ⅰ.理念・安心と安全に基づく運営
地域密着型サービスの意義をふまえた
1

理念の共有と実践

事業所理念をつくり、管理者と職員は、その理念を共有して実践につなげている事業所は、利用者が地域とつながりなが

2事業所と地域とのつきあいら暮らし続けられるよう、認知症の人の理解や支援の方法などを共有し、事業所自体が地域の一員として日常的に交流している

3

4

B．ほぼできている

3 か月に 1 度のケアプラン見直しのB．ほぼできている

C．あまりできていない

際に振り返りを行い自立支援に向け

C．あまりできていない

D．ほとんどできていないた取り組みを実践している。

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

町内会に加入し不燃物の当番等行っている。散歩する際等ご近所の方が声を掛けてくれる。

A．充分にできている

コロナ禍以降、入居者が地域活動にB．ほぼできている参加出来にくい状況が続いている。

C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

定期的に運営推進会議を開催し利A．充分にできている

運営推進会議を活の実際、評価への取り組み状況等につB．ほぼできている

用者の状況や事業所での取り組み

B．ほぼできている

かした取り組みいて報告や話し合いを行い、そこでの意

C．あまりできていないを報告しており参加者から助言や提C．あまりできていない

見をサービス向上に活かしている

D．ほとんどできていない案を受けている。

D．ほとんどできていない

市町村担当者と日頃から連絡を密に取A．充分にできている

り、事業所の実情やケアサービスの取りB．ほぼできている組みを積極的に伝えながら、協力関係をC．あまりできていない築くように取り組んでいる

D．ほとんどできていない

市町村との連携

身体拘束をしない
ケアの実践

指定基準における禁止の対象となる具体的な行為」を正しく理解しており、玄関の施錠を含めて身体拘束をしないケアに取管理者や職員は、高齢者虐待防止関連法について学ぶ機会を持ち、利用者の自虐待の防止の徹底宅や事業所内での虐待が見過ごされることがないよう注意を払い、防止に努めている

7

A．充分にできている

A．充分にできている

り組んでいる

6

理念を各フロアの事務所に掲示し運営推進会議では、利用者やサービス代表者および全ての職員が「介護保険法

5A．充分にできている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

管理者や職員は、日常生活自立支援事

A．充分にできている

権利擁護に関する業や成年後見制度について学ぶ機会を

B．ほぼできている

制度の理解と活用

持ち、個々の必要性を関係者と話し合C．あまりできていない

い、それらを活用できるよう支援している

D．ほとんどできていない

日頃より、困っていることや疑問等を相談し協力関係が築ける様に努めている。

A．充分にできている
B．ほぼできているC．あまりできていない
D．ほとんどできていない

2 か月毎に身体拘束委員会を開催している。また毎月のフロア会の中で身体拘束研修を行っている。

身体拘束と合わせて委員会・研修を実施しており職員間の意見交換もおこなっている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

個人それぞれの個性や自発性を考え支援に活かしている。

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない-1-

虐待は見受けられません。

8

9

10

契約の締結、解約また改定等の際は、利A．充分にできている

契約時に契約内容や重要事項説

A．充分にできている契約に関する説明

用者や家族等の不安や疑問点を尋ね、B．ほぼできている明書について十分説明を行い改定

B．ほぼできていると納得十分な説明を行い理解・納得を図っていC．あまりできていない

等の際はその都度説明し理解・納得

C．あまりできていないる

D．ほとんどできていないを得ている。

D．ほとんどできていない

運営に関する利用

利用者や家族等が意見、要望を管理者者、家族等意見のや職員ならびに外部者へ表せる機会を反映設け、それらを運営に反映させている

運営に関する職員
意見の反映

代表者や管理者は、運営に関する職員の意見や提案を聞く機会を設け、反映させている
代表者は、管理者や職員個々の努力や実績、勤務状況を把握し、給与水準、労11

就業環境の整備働時間、やりがいなど、各自が向上心を持って働けるよう職場環境・条件の整備に努めている

12

15

C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

職員を育てる取りアの実際と力量を把握し、法人内外の研B．ほぼできている組み修を受ける機会の確保や、働きながらトC．あまりできていないレーニングしていくことを進めている

D．ほとんどできていない同業者との交流を通じた向上流する機会を作り、ネットワークづくりや勉強会、相互訪問等の活動を通じて、サービスの質を向上させていく取り組みをしている

14

B．ほぼできている

代表者は、管理者や職員一人ひとりのケ代表者は、管理者や職員が同業者と交

13

A．充分にできている本人と共に過ごし支えあう関係

馴染みの人や場との関係継続の支援

職員は、本人を介護される一方の立場におかず、暮らしを共にする者同士の関係を築いている本人がこれまで大切にしてきた馴染みの人や場所との関係が途切れないよう、支援に努めている

面会やケアプラン更新時に家族の意見・要望を聞いており職員に周知ビリを続けていると報告がありましを行っている。

た。

各フロアにて月に 1 度フロア会を開催しており職員間で意見交換を行い実践に繋げている。

C．あまりできていない

定期的に人事考課を行い面談を通して働きやすい職場環境に努めている。

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない研修を受ける機会を設け、伝達講習を行い研修内容を職員皆で情報共有している。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

外部研修や伝達講習等を行いサービス向上に活かしている。

D．ほとんどできていない
A．充分にできている

A．充分にできている

D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている

家族の要望を受け外出レクやリハ

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

他者との交流を図れる声掛けや家事活動、体操等一緒に行い個々の役割作りに努めている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

面会が出来ない日々も遠目で顔を合わせたり、手紙でやり取りしたりと工夫をしている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

Ⅱ．その人らしい暮らしを続けるためのケアマネジメント-2-

南部連絡協議会の再開を検討中。

一人ひとりの思いや暮らし方、生活環境、

16

思いや意向の把握

一日の過ごし方の希望や意向の把握に努めている。
本人がより良く暮らすための課題とケアの17

チームでつくる介あり方について、本人、家族、必要な関係

護計画とモニタリン

者と話し合い、それぞれの意見やアイディ

グアを反映し、現状に即した介護計画を作成している

18

21

C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

モニタリング・アセスメントは 3 か月毎に定期的な見直しを行っており見直しの際には利用者・家族の意向を反映させ職員全員でカンファレンスを行っている。
日々の過ごし方や状態変化・介護

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

工夫を個別記録に記入し、職員間で情報をB．ほぼできているへの反映

共有しながら実践や介護計画の見直しに

C．あまりできていない

活かしているD．ほとんどできていない

本人や家族の状況、その時々に生まれる

A．充分にできている

ニーズに対応して、既存のサービスに捉わ

B．ほぼできている

れない、柔軟な支援やサービスの多機能化

C．あまりできていないに取り組んでいる

D．ほとんどできていない

一人ひとりの暮らしを支えている地域資源

A．充分にできているを把握し、本人が心身の力を発揮しながらB．ほぼできている

散歩時に町内の草花を鑑賞し四B．ほぼできている

安全で豊かな暮らしを楽しむことができるよ

C．あまりできていない季を感じて頂いている。

C．あまりできていないう支援しているD．ほとんどできていない

受診は、本人及び家族等の希望を大切に

A．充分にできている

かかりつけ医の受し、納得が得られたかかりつけ医と事業所

B．ほぼできている診支援の関係を築きながら、適切な医療を受けらC．あまりできていないれるように支援している

D．ほとんどできていないための事業所の多地域資源との協働ように、また、できるだけ早期に退院できる

A．充分にできている入退院時の医療機

ように、病院関係者との情報交換や相談にB．ほぼできている

関との協働努めている。あるいは、そうした場合に備えC．あまりできていないて病院関係者との関係づくりを行っている。

D．ほとんどできていない

重度化した場合や終末期のあり方につい23る。

B．ほぼできている

個別の記録と実践

利用者が入院した際、安心して治療できる

22の思いを把握し情報共有を行ってい

A．充分にできている

A．充分にできている

機能化

20

B．ほぼできている

日々の会話や表情・行動から本人日々の様子やケアの実践・結果、気づきや一人ひとりを支える
19

A．充分にできている

重度化や終末期にて、早い段階から本人・家族等と話し合い向けた方針の共有を行い、事業所でできることを十分に説明しと支援ながら方針を共有し、地域の関係者と共にチームで支援に取り組んでいる

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない計画の実践状況等生活記録・日誌に記載し職員間で情報共有と必要に応じて介護計画の見直しを行っている。
本人・家族の意向や状況に合わせ通院や外出等可能な限り柔軟な対応に努めている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

D．ほとんどできていない
かかりつけ医に受診する際、訪問診療の際も本人の体調や状態変化等主治医に情報提供している。受診結果や服薬内容等報告を受け記禄し情報共有している。
入院時、本人様の情報提供を速やかに行い安心して入院生活を送れるように努めている。また早期退院を目指してその都度相談に努めている。
契約時に説明を行っている。本人の状態変化があった場合、早めに報告・相談を行い本人・家族の意向を把握し相談しながら事業所で出来る事を行っている。

-3-

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

24

25

急変や事故発生時の備え

災害対策

利用者の急変や事故発生時に備えて、全ての職員は応急手当や初期対応の訓練を定期的に行い、実践力を身に付けている

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない

A．充分にできている
緊急時のマニュアルの確認をし実践力をつけるよう努めている。

D．ほとんどできていない

火災や地震、水害等の災害時に、昼夜を問

A．充分にできているわず利用者が避難できる方法を全職員がB．ほぼできている身につけるとともに、地域との協力体制をC．あまりできていない

築いている

D．ほとんどできていない

B．ほぼできている
C．あまりできていない備えに努めて頂きたい。

D．ほとんどできていない

火災・地震災害・夜間を想定し利用者も参加して消防署と通報訓練を行っている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない備えに努めて頂きたい。

D．ほとんどできていない

Ⅲ．その人らしい暮らしを続けるための日々の支援

26

一人ひとりの尊重

一人ひとりの人格を尊重し、誇りやプライとプライバシーのバシーを損ねない言葉かけや対応をして確保いる
職員側の決まりや都合を優先するのでは

27

日々のその人らしい暮らしなく、一人ひとりの日常生活における希望や意向、暮らしのペースを大切にし、その日をどのように過ごしたいか、希望にそって支援している

28

29

C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

食事を楽しむことりの好みや力を活かしながら、利用者とB．ほぼできているのできる支援

職員が一緒に準備や食事、片付けをしてC．あまりできていないいる

D．ほとんどできていない

栄養摂取や水分確
保の支援

食べる量や栄養バランス、水分量が一日を通じて確保できるよう、一人ひとりの状態や力、習慣に応じた支援をしている

口腔内の清潔保持

食後、一人ひとりの口腔状態や本人の力に応じた口腔ケアをしている
排泄の失敗やおむつの使用を減らし、一人ひとりの力や排泄のパターン、習慣を

31

B．ほぼできている

食事が楽しみなものになるよう、一人ひと口の中の汚れや臭いが生じないよう、毎30

A．充分にできている

排泄の自立支援活かして、トイレでの排泄や排泄の自立にむけた支援、便秘の予防等、個々に応じた予防に取り組んでいる

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

一人一人の人格やプライバシーに配慮し本人を傷つけないケアと声掛けを実践している。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

一人一人のペースに合わせ、得意なこと、苦手なことを見極めて個々にあった支援を行っている。

食事の盛り付けから後片付けまで出来るだけ利用者と一緒に行っている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

管理栄養士が作成したメニューを基にレシピにそって調理を行っている。食事量・水分量を毎食、記載しており摂取量が減少傾向の方には補食の検討も行っている。
毎食後、全員に口腔ケアの声掛けを行っている。個人によって仕上げ磨きや義歯の洗浄を行っている。

排泄チェック表に毎回記載しており排泄パターンを把握し時間誘導を行っている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない-4-

手料理のぬくもりを感じられる。

32

一人ひとりの希望やタイミングに合わせ

A．充分にできている

入浴の希望を聞いて入浴して貰っ

A．充分にできている

入浴を楽しむことて入浴を楽しめるように、職員の都合でB．ほぼできているている。入浴拒否のある方には声掛B．ほぼできているができる支援曜日や時間帯を決めてしまわずに、個々

C．あまりできていない

けの職員を変えたり時間や日を変え

C．あまりできていないにそった支援をしている

D．ほとんどできていないる等柔軟に対応している。

D．ほとんどできていない

一人ひとりの生活習慣やその時々の状
33

安眠や休息の支援況に応じて、休息したり、安心して気持ちよく眠れるよう支援している

34

35

A．充分にできている

本人の生活リズム・活動量を把握

A．充分にできている

B．ほぼできている

し適宜休息を促している。定期的にB．ほぼできている

C．あまりできていない

シーツ交換を行い環境も整えていC．あまりできていない

D．ほとんどできていないる。

D．ほとんどできていない

一人ひとりが使用している薬の目的や副A．充分にできている

個別の生活記録に服薬説明書を

A．充分にできている作用、用法や用量について理解しておB．ほぼできている保管し把握している。薬の変更があB．ほぼできている

今後も服薬の確認を十分にして頂り、服薬の支援と症状の変化の確認に努

C．あまりできていないった場合には状態変化等を記載してC．あまりできていない

きたい。

めている

D．ほとんどできていないいる。

D．ほとんどできていない

張り合いや喜びのある日々を過ごせるよ

A．充分にできている

役割、楽しみごとの

うに、一人ひとりの生活歴や力を活かし

B．ほぼできている

支援

た役割、嗜好品、楽しみごと、気分転換

C．あまりできていない等の支援をしている

D．ほとんどできていない

服薬支援

個々の生活歴や想いを会話の中から引き出し得意なことや出来る事を継続できるよう支援している。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

一人ひとりのその日の希望にそって、戸36

日常的な外出支援

外に出かけられるよう支援に努めてい

A．充分にできている日課として散歩に行っている。玄関

A．充分にできているる。また、普段は行けないような場所でB．ほぼできている先のベンチに座ったり花に水やりをB．ほぼできているも、本人の希望を把握し、家族や地域のC．あまりできていないしたりと毎日の外気浴に努めてい

C．あまりできていない人々と協力しながら出かけられるように

D．ほとんどできていないる。

D．ほとんどできていない

コロナ禍も落ち着き外気浴の機会が増える事が楽しみに繋がります。

支援している37

職員は、本人がお金を持つことの大切さ

A．充分にできている

お金の所持や使うを理解しており、一人ひとりの希望や力

B．ほぼできていることの支援に応じて、お金を所持したり使えるように

C．あまりできていない

支援しているD．ほとんどできていない

家族や大切な人に本人自らが電話をした
38

電話や手紙の支援

り、手紙のやり取りができるように支援をしている

金銭管理が困難な方が多いが買い物の希望時には同行したり代行したりしている。

C．あまりできていない

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

A．充分にできている
B．ほぼできている

A．充分にできている

A．充分にできている
本人の状態に合わせ家族等に電話をかけさせて頂き話されている。

D．ほとんどできていない

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

建物内部は一人ひとりの身体機能やわかる力を活かして、安全かつできるだけ39

自立した生活が送れるように工夫していA．充分にできている壁画を毎月変更し季節感を提供しA．充分にできている

居心地のよい共用

る。共用の空間が、利用者にとって不快

B．ほぼできているている。食卓は食事や家事活動・作B．ほぼできている

空間づくり

や混乱をまねくような刺激がないように配C．あまりできていない

業等他者と関わりを持ちやすい様に

C．あまりできていない慮し、生活感や季節感を採り入れて、一D．ほとんどできていない工夫している。

D．ほとんどできていない

人ひとりが居心地よく過ごせるような工夫をしている

Ⅳ．本人の暮らしの状況把握・確認項目（利用者一人ひとりの確認項目）-5-

ご本人のトレーニングの為に努めて頂きたい。

本人は、自分の思い、願い、日々の40

暮らし方の意向に沿った暮らしができている

41

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

本人は、自分の生活歴や友人関係、A．充分にできている

本人主体の暮ら暮らしの習慣、特徴など様々な情報

B．ほぼできているしをもとに、ケア・支援を受けることがでC．あまりできていない

きている

D．ほとんどできていない

本人は、自分の健康面・医療面・安全 A．充分にできている面・環境面について、日々の状況をも B．ほぼできている

42とに、ケア・支援を受けることができて C．あまりできていないいる
本人は、自分のペースで、これまでの43暮らしの習慣にあった生活ができている

本人は、自分のなじみのものや、大44

生活の継続性切にしているものを、身近（自室等）に持つことができている

本人は、自分の意向、希望によって、45

戸外に出かけることや、催（祭）事に参加することができている

46

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

活用

らしの中で得ることができている

人々と関わったり、交流することができている

C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている

本人・家族から生活歴や習慣等情報を聞き把握し支援に繋げている。

B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

日々の状態を職員間で情報共有し家族の意向を踏まえた介護計画を作成し支援を行っている。

生活リズムを整えながらもその方に合ったペースで日々過ごせるように支援をしている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

本人の慣れ親しんだ家具や衣類等入居時に持ってきて頂き居心地の良い空間作りを行っている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている

C．あまりできていない族と協力し行っている。

C．あまりできていない

D．ほとんどできていない

B．ほぼできている

話のひと時や、活動場面を日々の暮

B．ほぼできている

本人・家族の意向を確認しながら家まえた、役割や、楽しみごとを行うこと C．あまりできていない

本人が持つ力のげている。

A．充分にできている

B．ほぼできている

こと、わかること・わからないことを踏

本人は、自分がいきいきと過ごす会

人の思いや意向を把握し支援に繋A．充分にできている

A．充分にできている

本人は、自分なりに近隣や地域の48

A．充分にできている

本人は、自分ができること・できないができている47

D．ほとんどできていない

日々の会話や表情・行動等から本D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない

本人の出来る事を見極め、役割分担したり一緒に活動する事で楽しんで頂いている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

利用者同士の関係性を把握し職員が仲介役となり日頃から支え合える関係作りに取り組んでいる。

散歩に出かけたり玄関先での水やり等近隣の方と挨拶したりして交流出来ている。

A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない
A．充分にできている
B．ほぼできている
C．あまりできていない
D．ほとんどできていない

-6-

49

総合

本人は、この GH にいることで、職員

A．充分にできている馴染みのある職員と利用者と共に

A．充分にできているや地域の人々と親しみ、安心のB．ほぼできている出来る事を行いながら出来なくなっ

B．ほぼできている

日々、よりよい日々をおくることができ C．あまりできていないた事を助け合いながら穏やかに暮ら

C．あまりできていないている

されている。

D．ほとんどできていない

D．ほとんどできていない-7-

良いと思います。