RECIBO Nº

PEDIDO DE ENTRADA EM MOÇAMBIQUEREQUEST FOR ENTRY VISA TO MOZAMBQIUEVISTO NºRESERVADO AOS SERVIÇOS/ For official use:

PREENCHA COM LETRA LEGÍVEL
FILL IN WITH READABLE LETTERSDATA DE EMISSÃO

希望のビザのタイ
プを選択

TEMPORÁRIATemporary
UMA ENTRADA........../........../20......
DATA DE VALIDADE

Choose apreferredvisa type

Single entryMÚLTIPLAS ENTRADAS........../........../20.......

Multiple entries

NOME/Given nameAPELIDO/Family nameTaroYamada

名のみ記入

NOME DE SOLTEIRA/Maiden namePAÍS E LOCAL DE NASCIMENTO/Country and place of birthTokyo-Japan

旧姓がある方は旧姓を記入
DATA DE NASCIMENTO/
Date of birth

生年月日 (日/月/年)

01/01/1980
Nº DE PASSAPOSTE/ Passport No.

パスポート番号

SEXO/Sex

性別

ESTADO CIVIL/Marital status

F()
女

Single/Married/Divorced/WidowedM( ✓ )
男

出生地を記入NACIONALIDADE/Nacionality

国籍Japanese

未婚/既婚/離婚/死別

DATA DE EMISSÃO DE PASSAPORTE/DATA DE VALIDADE DE PASSAPORTE/ NACIONALIDADE DE PASSAPORTE/

Date of issue of passport

Date of expiry of passport

01/11/2017

MZ0000000

姓のみ記入

パスポート有効
期限(日/月/年)

PROFISSÃO/Profession

01/11/2027

Nacionality of passport

パスポート交付国

パスポート有効
期限(日/月/年)Japan

CARGO QUE OCUPA/Position you hold

Sales engineer

職業Division Director

役職

INSTITUIÇÃO, ORGANIZAÇÃO, OU EMPRESA ONDE TRABALHA/Institution, organization, or company you work forABC Corporation

就業先会社名ENDEREÇO DA RESIDÊNCIA PERMANENTE/Address of the permanent residence

1-33-14

Sakura-shinmachi, Setagaya-ku, Tokyo 154-0015

Nº DE TELEFONE(Incluindo código de área)/

電話番号①ESTEVE ALGUMA VEZ EM MOÇAMBIQUE?/Have you ever been in Mozambique?
①モザンビークに行った事はありますか？

本籍住所

CORREIO ELETRÓNICO/E-mail address

moz.consular@embamoc.jp

Telephone number(including area code)+81-3-5760-6271

JAPANEメールアドレス

SIM/Yes ( ✓ )②モザンビークに居住した事はありますか？

はい②JÁ FOI RESIDENTE EM MOÇAMBIQUE?/Have you ever been a resident in Mozambique? SIM/Yes (PORQUE SAIU DE MOÇAMBIQUE?/Why did you leave Mozambique? 帰国理由

NÃO/No (いいえ) NÃO/No ( ✓ )DATA DE SAÍDA/Date of exit

Because I finished my business trip and I returned to my home in Japan.

25/06/2019

最終出国日(日/月/年)

INDIQUE AS INSTITUIÇÕES E EMPRESAS A QUE ESTEVE LIGADO NA ÚLTIMA VISITA EM MOÇAMBIQUE/
Mention the institutions and companies to which you were attached in your last visit to Mozambique.

DEF Corporation in Maputo City)

前回モザンビークに渡航した際の関係先会社名など

O PREENCHIMENTO INCORRECTO OU INCOMPLETO IMPLICA RESPOSTA TARDIA, DEVOLUÇÃO OU INDEFERIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE VISTO.

Filling in this form incompletely or incorrectly may result in delay, retun or rejection of visa request.
Embassy of the Republic of Mozambique in Tokyo渡航理由

DETALHE OS MOTIVOS DA ENTRADA EM MOÇAMBIQUE/ Give reasons for your entry in Mozambique in detail

Business --- To visit customers in Maputo and Pemba, and to have meetings for future business plans.
TEMPO DE ESTADIA EM MOÇAMBIQUEDATA DE ENTRADADATA DE SAÍDALength of stay in Mozambique

Date of entry

Date of exit

11 days

滞在期間

入国日

15/

10/2020

出国日

25/

10/2020

入出国を複数回予定している
場合は入出国ごとの情報を記
FRONTEIRA DE ENTRADA/Entry border

FRONTEIRA DE SAÍDA/Exit border

Maputo International Airport

入国場所

出国場所

Maputo International Airport

NOME E ENDEREÇO DE HOSPEDAGEM EM MOÇAMBIQUE/Name and address of accomodation in MozambiquePROVÍNCIA/

CIDADE/

Province 州City

市

NOME DE HOSPEDAGEM/

滞在宿泊先名Name of accomodation

AVENIDA E RUA/
Avenue and street

通り名と番地

MaputoMaputoHotel Mozambique

Avenida de Moçambique, 1Cabo Delgado

Pemba

Hotel Mar de Mozambique

Rua de Moçambique, 11

FAMILIARES E AMIGOS RESIDENTES EM MOÇAMBIQUE/Relatives and friends living in Mozambique

NOME COMPLETO/

NACIONALIDADE/ PARENRESCO/

Full name

Nacionality

Relationship

Address and Phone Number

その方の国籍その方との関係

住所と電話番号モザンビークにお住まいの家族・知人の氏名

ENDEREÇO E Nº DE TELEFONE/

居住・一時居住ビザ、家族・知人訪問ビザを申請する際に記入

RESERVADO AOS SELOS
Reserved for stamps

記入年月日(日/月/年）
DATA/Date23/09/

2020

パスポートにあるものと同じ署名.........................................................................................................
ASSINATURA DO REQUERENTE DE VISTO / Signature of visa applicant

ASSINATURA RECONHECIDA POR SEMELHANÇA À EXISTENTE NO ..................................................................................
Nº..................................................., EMITIDO AOS .........../............/..20........ em ........................................................
Reservado aos serviços/ For official use

Data de recepção
............/............/..20........
Data de entrega............/............/..20........
Embassy of the Republic of Mozambique in Tokyo