～ ＱＯＬ（クオリティ・オブ・ライフ）の向上をめざして ～仙台ターミナルケアを考える会

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発刊に寄せて「化学療法と緩和ケアが調和したがん治療」「最期まで一人でここで過ごしたい～かなえるための７つのポイント～」最期まで自分らしく生きるには

仙台ターミナルケアを考える会

発刊に寄せて

仙台ターミナルケアを考える会会長
吉 永馨

緩和医療は、治療の手段を失った末期がんの人に対して心身の苦痛を緩和し、尊厳を保って生命を全うすることとされてきました。換言しますと、生命の長さではなく、その質(ＱＯＬ）を中心にした治療とされてきました。この考えは、言外に「ガンに対する治療はしない」という思想を含んでいました。それをはっきり明言する文献もあります。

しかしこれは狭い考えで、現在ではガンの治療と緩和ケアの対応は重なっているとされています。緩和ケア的な対応はガンの初期から始めるとされています。

ガンは末期に至っても、患者や家族は治癒へのかすかな希望を失っていません。奇跡を望みます。この期に至っても治りたいのです。治療は副作用さえなければ行うべきものです。今回のテーマはこの問題の専門家がこれを解説して下さいました。
これは最新の情報です。皆さまどうぞ最新の先端事情に触れて下さい。

1化学療法と緩和ケアが調和したがん治療

文：井上 彰氏（東北大学大学院医学系研究科 緩和医療学分野教授）

在宅療養をされている患者さんの中には、かかりつけの病院で抗がん剤治療（化学療法）を受けておられる方もいると思います。
化学療法中は苦痛を伴う副作用が生じることもあり、患者さんやご家族はさまざまな不安を抱えているかもしれません。一方、最近は「緩和ケア」の重要性も謳われていますが、化学療法と緩和ケアの関係については十分ご存知ない方も多いのではないでしょうか？今回は、がん薬物療法専門医（抗がん剤のスペシャリスト）であり緩和ケア医でもある立場から、良く耳にする質問についてコメントします。

？ 緩和ケアは化学療法が終わってから受ける治療のことではないですか？

Ａ いいえ、緩和ケアは「ターミナルケア（終末期医療）」と同じと誤解されることが多いですが、正しくは世界保健機構（ＷＨＯ）が定義したとおり「がん治療の早い段階でも」必要に応じて受けるべき「身体をいたわる」医療の総称です。
例えば、がんによって生じる痛みや息切れなどの身体的な症状、不安や不眠などの精神的な症状に対する治療は化学療法と並行しながら受けることが出来ますし、化学療法によって生じた吐き気やしびれに対する治療も実は緩和ケアの一部です。ですから、どんな治療の段階においても、身体や心の辛さについて主治医に積極的に相談するようにしてください。
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？ 化学療法は進行がんの治療には必ず要りますよね？

Ａ がんが最初に出てきた臓器から離れた部位に転移していたり、胸やお腹にがんを含む水（悪性胸水、悪性腹水）がたまっていると、手術や放射線治療で身体からがんを完全に除去することは極めて難しくなります。そのような「進行がん」の治療の目標は、「がんと上手く付き合っていくこと」です。
さまざまな種類のがんに対して、「がんを小さくする」「余命を延ばす」などの効果を一定の確率でもたらす抗がん剤が各々あり、患者さんに十分な体力がある場合、主治医はそれらの薬剤を用いた化学療法を提案すると思います。しかし、体力が落ちた状態（例えば、１日の大半を横になって過ごしている、食事の量が健康な時の半分以下である、ような状態）
では、化学療法を受けても先述のような効果が得られる確率は低く、むしろ抗がん剤の副作用が強く出るために、結果的には化学療法を受けなかった場合より余命が短くなる危険すらあります。よって、経験豊富な医師ほど体力が落ちた患者さんには化学療法を勧めません。
一方、緩和ケアについては患者さんにデメリットとなることはほとんどなく、心身の辛い症状が和らぐことで穏やかな生活を送れるようになるため、緩和ケアを受けなかった場合よりも余命が延びるとの科学的な裏付けがあります。以上のことから、進行がんの治療に欠かせないのはむしろ緩和ケアであり、化学療法は一定の条件が揃った場合に「追加する」治療と考えるのが適切だと思います。

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？ 化学療法の副作用にはどのように対処すれば良いですか？

Ａ 先ずは、用いる抗がん剤によって生じやすい副作用の種類や程度、時期が異なりますので、事前に主治医の説明を十分に受けておくと、症状が出た際にも落ち着いて対応が出来ます（過剰に心配する必要はありません）。吐き気が生じた場合には、飲み薬や座薬の吐き気止めで対処し、次の抗がん剤を受ける際には吐き気止めを強くすることで強い症状を予防することが可能ですし、下痢に対しても下痢止めの飲み薬があります。何回か治療を受け続けるなかで手足のしびれが強くなった場合には、しびれに効果がある薬で対処します。また、投与１～２週間後に白血球が下がる抗がん剤を受けている場合、その時期に３８度を超える発熱を生じたら抗生物質で感染症対策をした方が良い場合もあります。どのような副作用でも、症状が強い場合には我慢しないで化学療法を行った病院に対処法を確認するのが望ましく、症状によっては病院の受診を勧められるかもしれません（特に、呼吸困難や意識障害などの症状は急いで連絡してください）。
命には影響がなくても患者さんの生活の質（ＱＯＬ）を損ねる副作用として脱毛や皮疹が挙げられます。
（特に女性の場合）脱毛にはかつらを準備して対応したり、皮疹は早い段階から皮膚科と連携することで重症化を防ぐことも可能です。
副作用が辛い場合には、抗がん剤治療を一時的に中止する、もしくは抗がん剤の量を少し減らすことで症状が和らぐことも多いので、それらも遠慮なく主治医にご相談ください。

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？ 分子標的治療薬とはどのような薬ですか？

Ａ 従来の抗がん剤には、あらゆる細胞を無差別に攻撃するようなタイプが多く（殺細胞性抗がん剤と呼びます）、がん細胞が抑えられると同時に正常な細胞も相当のダメージを受けるため、さまざまな副作用の原因となっていました。一方で、２０００年代初め頃から登場した分子標的治療薬と呼ばれる抗がん剤は、正常細胞と比べてがん細胞で特に多く働いている分子のみを攻撃するよう設計されているので、（あくまで理論的には）正常細胞へのダメージが少なく、がん細胞に対しては高い効果が得られるとされています。実際、多くの分子標的治療薬は、殺細胞性抗がん剤と比べれば副作用が軽いことが多いですが、それでも１％程度は命に関わる副作用（薬剤性肺炎など）が生じることもあり油断は禁物です。
なお、分子標的治療薬の中には、効果が得られる患者さんとそうでない患者さんをある種の特徴（遺伝子変異など）で使い分ける「個別化治療」が確立している薬もあり、その点は主治医に判断いただくのが良いと思います。

分子標的治療薬は、血液がん（白血病、リンパ腫、骨髄腫）、脳腫瘍、頭頚部がん、肺がん、乳がん、胃がん、大腸がん、膵がん、肝臓がん、腎がん、卵巣がん、甲状腺がん、悪性黒色腫（皮膚がんの一種）、軟部肉腫など、数多くの悪性腫瘍ですでに使用されています。
高齢者の場合は、種々の合併症（高血圧、脳梗塞、糖尿病など）を持っているケースがありますので注意が必要です。さらに、治療は期待される効果と副作用のバランスを考慮して行なわれますので、治療前に主治医と十分相談する必要があります。
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？ 抗がん剤治療中に気をつけることは何ですか？

Ａ 先述の副作用以外に気をつけることとして、抗がん剤の種類によってはグレープフルーツで副作用が強まったり、ハーブのセントジョーンズワートでは逆に効果が弱まったりするため注意が必要です。他の薬との飲み合わせが良くない場合も必ず主治医や薬剤師が説明しますので、その指示に従って下さい。ただ、それ以外の食事については、基本的に食べたい物を食べて結構です。進行がんそのものが食事の影響で変化することはありませんので、無理に肉類を避けたり「身体に良い食事」にこだわる必要もありません。
食欲がない場合には定時の食事にこだわらず、間食を利用して少しずつカロリーを摂取するよう工夫されるのも良いでしょう。その他の副作用で体調が悪かったり、白血球が極度に下がっている時期（主治医が説明するはずです）には安静が基本ですが、体調が落ち着いている時には何をされても結構ですので、リラックスして生活を楽しまれてください。

家に閉じこもるより、気分転換の散歩などもお勧めします

歯磨きやうがいは口の中を清潔にし、口内炎の予防になります
家族もいつもの通り明るく接しましょう、笑いのある生活を6？ 化学療法のほかに、がんに効果があるとされる治療を併用したいのですがＡ 先述のとおり、化学療法はがんそのものを抑えようとする治療であり、その効果が「治験」と呼ばれる臨床試験で実際の患者さんで証明された場合、初めて正式な治療薬として承認されます。また、緩和ケアもさまざまな症状を和らげる効果が確かなので、通常の保険診療として認められています（ある種の漢方薬も一定の効果が認められたものは保険適応となっています）。
一方、インターネットその他で宣伝されている「保険適応外」の治療法は、がんに対する効果と安全性が科学的に証明されていません。
「がんに効果があった」と記されている「患者さんの声」や「医学博士の説明」は（質の高い研究報告ではないため）客観性に乏しく信用出来ないものが多いですが、仮にウソだとしても何の法的罰則もないので野放し状態となっています。冷静に考えれば、真に有効な治療法であれば保険適応となって当然ですが、「藁にもすがりたい」患者さん、ご家族の気持ちにつけ込んで高額の治療費を請求してきます。そのような治療を親戚や知人が良かれと思って勧めてきても、先ずは主治医に相談してください。

病気に対する理解を深めるために最初に求めた担当医の意見（ファーストオピニオン）を十分に理解しておくことが大切です。「自分の病状、進行度、なぜその治療法を勧めるのか」などについて理解した上で、セカンドオピニオンを活用することもいいでしょう。現在の担当医とは別に違う医療機関の医師に「第 2の意見」を求めることで、より納得して治療に臨むことができます。
がん診療連携拠点病院などのがん相談支援センターに問合わせると、セカンドオピニオン外来を行っている病院や、専門領域などの情報を得ることができます。ご活用下さい。
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？ 免疫療法は化学療法とは違うのですか？

Ａ 免疫療法は、Ｔリンパ球など自身の免疫細胞を介してがんを攻撃する治療法で、皮膚がんや腎臓がんなど一部のがんに対しては古くから有効とされ、インターフェロン等の治療法が「保険適応」となっています。ただ、これまでの抗がん剤のなかにも血管新生阻害剤のようにがんに直接作用しないで効果を発揮する薬剤はあったので、広い意味では免疫療法も化学療法です。そして、最近では分子標的治療薬のなかでも免疫細胞に作用して進行がんに効果をもたらす薬が増えてきました。それらは、「悪性黒色腫」や「非小細胞肺がん」など特定のがんに対して既に保険適応であり、通常の抗がん剤と同じく点滴で投与します。副作用は比較的軽いとされますが、薬剤性肺炎のように命にかかわるものや内分泌障害など独特なものが低頻度ながら生じます。なので、他の化学療法と同じく、体調が良い場合にのみ慎重に用いる治療法です。
なお、「保険適応外」でもさまざまな免疫療法が存在します
が、それらは先述のとおり有効性が証明されていないから治療薬として国が認めていないのだとご理解ください。

リンパ球

白血球の一種で免疫機能を担当する血液細胞です。
自身が出す抗体などを使って体内に侵入する病原体などに立ち向かったり、目標となる細胞を攻撃したりします。
インターフェロン
インターフェロンはウイルスやがん細胞などと反応して細胞が分泌する蛋白質で、ウイルスの増殖を阻止したり、がん細胞を抑え込むなど、免疫や炎症を調整する機能を持っています。
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最期まで一人でここで過ごしたい～かなえるための７つのポイント～

文：田中 嘉章氏（爽秋会ふくしま緩和ケア支援事業所 介護支援専門員）

独居高齢者の生活に関する意識調査（内閣府高齢社会白書）によると、2015 年時点で独居高齢者は約 600.8 万人いるそうです。
全国の独居高齢者 3000 人を対象とした調査では、現在の生活に満足しているかのアンケートで、「今のままでよい」との回答が76.3％だったそうです。それ以外の方々が独居の不安の主たるものとして挙げたのは健康問題・病気・寝たきりなど“介護が必要な状態になること”でした。

自宅独居をめぐっては、孤独死の問題が社会的に注目されていますが、孤独死と独居死は異なります。孤独死は支援、援助関係者がいない（あるいは希薄な）なかでの死亡ですが、独居死の場合、支援、援助関係がしっかりとあるなかでの、病気や老衰による死亡です。以下では、自宅で独居でも安心して最期まで過ごすための 7 つのポイントをお伝えします。
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１ 意思表示をしっかりと最期をどこで過ごしたいか周囲に意思を伝える。リビングウィ
ルに関することです。
尊厳死や延命治療の有無などが論点になります。そのほか、エンディングノートを活用し、遺された人へ思いを伝えることもあるでしょう。遺言や公正証書の作成もあり、これには法的効力がありますが、効力の発生は死後です。

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２ 住環境への対応
自宅やアパート、施設といろいろありますが、今、住んで、生活の場にしているところをもとに考えましょう。住環境が療養場所としてどうかと気にする方もいますが、実は対応できるもので、心配はありません。

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３ 福祉・社会資源の活用
生活を支えるために社会資源の有効活用が必要です。自宅での独居の生活を送るために、どのような制度が使えるか相談しましょう。いろいろな窓口（行政、社会福祉協議会や身近な地域包括支援センターなど）があり、病院や在宅療養支援診療所にも相談できます。いろいろな介護・福祉のサービス利用が欠かせません。

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４ 医療の利用
現在は自宅でも、病院と変わらない水準の緩和医療を受けることができます。病院でしかできない治療が必要な場合以外は、在宅医療を利用することになります。医師や看護師が定期的に訪問し、いろいろな職種が連携するチームケアで、24 時間対応する在宅ホスピス・緩和ケアが患者さんを支えます。

13インフォームド・コンセント

医師が患者に診療の目的や内容を十分に説明し，患者の同意を得ること。

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５ お金の問題
原則として、預金引き落としなどお金の扱いはご本人しかできません。しかし、軽度認知症の方はお金の管理について、社会福祉協議会が受託している日常生活自立支援事業を利用できます。
家族の支援がない場合、成年後見制度の利用もできます。いずれにしても、お金の備えは欠かせません。

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６ 財産整理
死後の資産、家財道具等の処理も考えねばなりません。有効なのは、遺言、公正証書の作成です。親族がいない場合、行政書士による死亡後事務委託契約があると安心です。最近は民間会社で（会員制の）一切お任せの有料手続きなどもありますが、入会前によく調べましょう。それと、前もって大切なものの保管場所は伝えるなどして、遺された人に迷惑をかけないよう心がけましょう。

16７ スピリチュアルについてよりよい生き方・亡くなり方を考える時、いろいろな思いも浮かんできます。病気と向きあった時の心のつらさや不安は、臨床宗教師が思いを聴いてくれます。ただ、それだけでなく、自分がいま生きていることや命について、普段から考えることを忘れないようにしたいものです。

1718最期まで自分らしく生きるには

最近のがん治療は、化学療法や放射線治療に伴う副作用への対策がなされてきたことなどによって、入院治療の期間が短くなったり、はじめから外来だけで通院治療を行うことも多くなってきています。できるだけ普段通りに近い日常生活を送りながら、飲み薬によってがんの治療を受けることができる場合もあります。
病院や診療所などの医療機関を受診し、検査や治療を受けている時間はほんの少しで、大半は自宅で過ごすことになります。これに伴い、通院のための移動手段の確保など本人や家族の負担が増えたり、副作用が起こったときの対処や、高血圧や糖尿病など持病の治療、食生活の管理など、悩みや心配事が次々とでてくるかもしれません。
療養生活の準備や普段の生活の過ごし方について、ある程度見通しておくと、その後の生活をより快適に送ることができます。
この冊子のアドバイスも参考にしながら、あなたなりの向き合い方と過ごし方について考えてみませんか。

19仙台ターミナルケアを考える会

この会は、生と死の意味を学び、考え、知り合い、実践する事を目的として 1989 年（平成元年）に設立されました。医師や看護師をはじめ、医療、教育、宗教など幅広い分野から多くの方々の力を結集し、ＱＯＬ（Quality Of Life）向上に寄与することを目指して活動を展開しています。
活動内容
１．
「生と死」のセミナー・講演会・シンポジウム等の開催
２．緩和医療施設への支援
３．ホスピス 110 番（毎週水曜日 13:00～16:00）
４．
「生と死」の出前講座
５．在宅患者・家族へのボランティア活動の支援
６．広報活動及び会報の発行
事務局〒983-0826 仙台市宮城野区幸町 4-7-2
みやぎいのちと人権リソースセンター内
tel/fax 022-293-3275
E-mail：t-care@poem.ocn.ne.jpHP：http://st-care.sakura.ne.jp「在宅療養（ホスピスケア）Ｑ＆Ａ」― №４ ―発行日 2016 年 4 月 10 日編 集 仙台ターミナルケアを考える会事務局
発 行 仙台ターミナルケアを考える会※この内容を無断転載、コピーしてのご使用はご遠慮下さい。
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