利用約款
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

介護老人保健施設セージュ山の手℡

011-614-2111

短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設セージュ山の手（以下「当施設」という。）は、要支援状態又は要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように一定の期間、短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対しそのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人や保証人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は、前項に定める事項の他、本約款、別紙１及び別紙２の改定が行われない限り、初回利用時の短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護利用同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。
（利用者からの解除）
第３条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。なおこの場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。
（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において「自立」と認定された場合② 利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を１か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１０日間以内に支払わない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為をおこなった場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第５条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の対価として、別紙１の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計及び利用者が同意し個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。また、-短期 1-

利用者及び身元引受人による支払が困難な場合は保証人が支払う義務があります。（保証人限度額 100 万円）
２ 利用料金は退所時に精算し窓口で支払うものとします。なお退所日が休日、祝祭日の場合は事務が休みのため清算ができません。後日請求書を発行します
ので、発行日より１５日以内にお支払いください。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
（記録）
第６条 当施設は、利用者の介護保健施設短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の提供に関する記録を作成しその記録を利用終了後 5 年間は保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾があり、必要と認められる場合に限りこれに応じます。
（身体の拘束）第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害のおそれがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（身体拘束廃止マニュアル参照）（秘密の保持）第８条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び身元引受人から予め同意を得た上で行うこととします。
① 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業所その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
なお、この場合利用者個人を特定できないように仮名等を利用することを厳守します。
２ 利用者の個人情報の取り扱いについて、別紙に定める利用目的を説明し、利用者に同意を得ることとします。
３ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護での対応が困難な状態又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、-短期 2-

利用者及び身元引受人が指定する者に対し緊急に連絡します。また、専門的な緊急医療を要する状態におちいったときは、身元引受人への連絡の前に専門医療機関に転送することがあります。
（事故発生時の対応）
第 10 条 介護保健施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかにご家族及び市町村への連絡を行うとともに、事故の状況及び事故に際して操った処置について記録を残します。
（感染症発生時の対応）
第 11 条 感染症が発生した場合は、標準的な予防策（①適切な手洗い②適切な防護用具の使用③利用者のケアに使用した機材などの取扱い④血液媒介病原対策⑤利用者配置）を行うとともに、感染症対策に際して操った処置について記録を残します。
2 感染症の疑いがあった場合は、速やかに利用者及び身元引受人に対して連絡を行います。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者及び身元引受人からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応する為、受付窓口の設置、苦情処理の体制及び手順の明確化、事実関係の調査の実態、改善処置、利用者及びその家族に対する説明、記録の設備等必要な措置を講じます。
なお当事業所の苦情申立窓口は下記のとおりです。
名称・担当：介護老人保健施設セージュ山の手 事務長 長谷武範
TEL：011-614-2111 FAX：011-614-8444（賠償責任）
第 13 条 介護保健施設短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、速やかにご家族への連絡と市町村への報告を行い利用者に対して損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対してその損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他所法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞
短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護について
１．介護保険被保険者証の確認説明を行うに当たり、ご利用希望者の介護保険被保険者証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護の概要
短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・身元引受人（ご家族）の希望を十分取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）基本料金① 短期入所療養介護利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。 以下は 1 割負担の方の 1 日あたりの自己負担分です。）
・要介護１915 円
・要介護２993 円
・要介護３1059 円
・要介護４1118 円
・要介護５1178 円●入所時及び退所持に送迎を行った場合には往復 37４円、片道 187 円となります●緊急に治療を行った場合には、１回 519 円の負担となります●療養食を提供した場合には、療養食加算として１回９円の負担となります②
介護予防短期入所療養介護利用料
・要支援 １682 円
・要支援 ２846 円＊その他の加算は利用料金表を参照ください。
（２）その他の料金① 食費
2170 円（１日あたり）
内訳：朝食570 円
昼食800 円
夕食800 円
（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には,認定証に記載している食費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく食費の上限となります）② 滞在費
３７7 円（１日あたり）（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には,認定証に記載されている居住費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく食費の上限となります）-短期 4-

※上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別途資料（利用料金表）をご覧下さい③
教養娯楽費
実費（１日あたり）④
電話
10 円（１回あたり）⑤
テレビ
110 円（１日あたり）⑥
冷蔵庫
５5 円（１日あたり）⑦
特別室
７7０円（１日あたり）⑧
インフルエンザワクチン
１4００〜３５００円（１回あたり）⑨
理美容代
実費（別紙「利用料金表」をご覧下さい。）⑩ クリーニング代
実費（委託業者別途料金表をご覧下さい。）（３）支払い方法①退所時に清算し窓口でお支払いください.退所日が土、日、祝日の場合は事務が休みのため、清算できません。後日請求書を発行しますので１５日以内にお支払い下さい。お支払方法は、下記の銀行口座への振込によりお願いいたします。
お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

銀行（支店）名北洋銀行

琴似中央支店

口座番号

普通預金

３１００７３０

口座名義

医療法人耕仁会

介護老人保健施設セージュ山の手

Ｂ口座

太田健介

-短期 5-理事長

＜別紙２＞
介護老人保健施設セージュ山の手
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・設置主体
・開設年月日・所在地
・電話番号
・管理者名のご案内

介護老人保健施設セージュ山の手
医療法人耕仁会
平成２年５月８日
札幌市西区山の手４条５丁目３番１号
０１１－６１４－２１１１
柴田 稔人（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整などの退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
介護老人保健施設セージュ山の手の運営方針
セージュ山の手は介護保健法に基づき、明るく家庭的な雰囲気と地域や家族との結びつきに重点をおきつつ、ご利用者の自立と家庭復帰及び生きる幸せの実現を目的として次のことを実践する。
（１）急性期の治療を終えた利用者が、家庭復帰をするための橋渡しとなる医療サービス及び日常生活サービスを十分に提供すること。
（２）比較的安定した病状に対する診療、投薬、注射、検査、処置等の医療サービスを適時適切に行うこと。
（３）離床期又は歩行期の身体的リハビリテーションサービスを懇切かつ入念に行うこと。
（４）体位変換、清拭、食事の世話、入浴などの看護介護サービスを十分に行うこと。
（５）理美容等個人的な世話、教養娯楽のための催し等の日常生活サービスに留意するとともに、日常生活訓練を継続して行うこと。

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（３）（介護・介護予防）短期入所
職

種

施設の職員体制

常勤

非常勤

職

種

常勤

非常勤

管理者（医師）

１0

作業療法士

20

介護支援専門員は看護職員

１00

理学療法士

50兼務

薬剤師

0１

言語聴覚士

１0

介護職員

270

介護支援専門員

40

支援相談員

70

事務職員その他

64

調理員

委託

管理栄養士

2

1

（４）入所定員数

・定員 ８０名
・療養室 ２人室（４室）

備考（2024.6 現在）

４人室（１８室）

２．サービス内容① 施設サービス計画の作成② 食事の提供③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）④ 医学的管理、看護、介護⑤ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑥ 相談援助サービス⑦ 栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理⑧ 理美容サービス
⑨ 行政手続代行⑩ その他※これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をい
ただくものもありますので、具体的に相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では,下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。
・協力医療機関・名 称 医療法人耕仁会 札幌太田病院
・住 所 札幌市西区山の手５条５丁目１-１
・名・住

称
所

独立行政法人 北海道医療センター
札幌市西区山の手５条７丁目１-１

・名・住

称
所

医療法人社団静和会 静和記念病院
札幌市西区八軒 5 条東 5 丁目 1-1

・協力歯科医療機関
・名 称 長谷川歯科医院
・住 所 札幌市西区山の手５条４丁目２-４１-短期 7-・名・住称所

オーラルセラピーデンタルオフィス
札幌市東区北２１条東２０丁目２-２１

・名・住

称
所

医療法人社団郁栄会 札幌ピースデンタルクリニック
札幌市北区北１７条西４丁目２-３２ クレスト１８ ２階

４．施設利用に当たっての留意事項
・面会は平日ＡＭ10：00～ＰＭ19：０0、土日祝日ＡＭ１０：００～１７：３０までとし面会用紙にご記入ください。
・所持品、備品等の持ち込みは入所に必要な物のみにしてください。
・外出・外泊は事前に申し出て許可を得てください。また、外泊時等の施設外での受診は必ずご相談ください。
・金銭・貴重品の管理は自己責任とし、管理困難な方はご相談ください。
・飲酒・喫煙は原則として禁止しております．
・宗教活動は禁止しています。
・設備・備品の利用については、丁寧に取り扱ってください。
・ペットの持ち込みはお断りいたします。
５．非常災害対策
災害時の対応別途定める「介護老人保健施設セージュ山の手消防計画」にのっとり対応を行います。

平常時の訓練別途定める「介護老人保健施設セージュ山の手消防計画」にのっとり原則年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練、年１回地震及び水害を想定した避難訓練を実施します。

防災設備

スプリンクラー、避難階段、自動火災報知機、誘導灯、防火扉、非常通報装置、漏電火災報知機、カーテン布団等は防火性能のあるものを使用しています。

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者及び身元引受人等の「営利行為、宗教の勧誘、政治活動」は厳に禁止します。

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７．その他
食事：
朝食
８時００分～ ８時３０分
昼食
１２時００分～１２時３０分
夕食
１８時００分～１８時３０分※食事は原則として食堂でお摂りいただきます。
入浴：
週に最低２回。ただし、利用者の身体の状況に応じて清拭となる場合があります。
理美容：
月 2 回程度、理容サービスをご利用いただけます。
※理美容サービスは、別途料金をいただきます。
機能訓練：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
栄養管理：
心身の状態の維持、改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
＊当施設についての詳細は、パンフレットをご覧ください。

◇緊急時の連絡先
緊急の場合には、「短期入所療養介護利用同意書」及び「介護予防短期入所療養介護利用同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
※なお、当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
また、要望や苦情なども、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。そのほか、「ご意見箱」をご利用下さい。
「苦情相談窓口」
担当：長谷武範、支援相談員
TEL：011-614-2111＊当施設の事業計画、及び財務内容に関する資料の閲覧を希望する方は相談員までお申し出ください。

2024 年 6 月改定-短期 9-