慶應義塾大学病院安全管理指針
(趣旨)
第1条

本指針は，慶應義塾大学病院(以下「病院」という)における医療安全管理体制の確立，医療安全管理のための具体的方策および医療事故発生時の対応方法等について，指針を示すことにより，適切な医療安全管理を推進し，安全な医療の提供に資することを目的とする。

（医療安全管 理に関す る基本的な考 え方）第2条

安全で質の高い医療を提供することは，全ての 従業者の責務であり，従業者ひとりひとりが，医療安全の必要性・重要性を自分自身の課題と認識し，最大限の注意を払いながら日々の医療に従事しなければならない。
病院は，医療 の安全管 理，医療事故 防止の徹 底を図り，病 院の理念 に則った医療 が提供できるよう， 本指針を 定める 。

（組織および 体制）
第 3条

病院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために，本指針に基づき以下の役職者を配置し，組織等を設置する。
1 医療安全管理 責任者
2 医療安全管理 者
3 医薬品安全管 理責任者
4

医療機器安全 管理責任 者

5医療放射線安 全管理責 任者

6

医療安全管理 委員会

7セーフティマ ネジャー

8

医療安全管理 部（医療安全管 理委員会 の設置）
第4条

① 病院における医療安全管理対策を総合的に企画，実施するために， 医療安全管理 員会(以下「委 員会」 という )を 設置する 。
②前項に規定 する委員 会の組織およ び運営等 については，「医療安全 管理委員会内 規」に定める。
（医療安全管 理部の設 置）
第5条① 医療安全管理部（以下「安全管理部」）は，当院の理念に則した医療安全を組織横 断的 に推進し，医 療安全対策管 理体制の 確立を図り ，安 全な医 療を遂行し ，病 院全体 の医療安全の質の 向上を目 的とし設置す る。
② 前項の安全管理部 の業務，組織および運営等については，「慶應義塾大学病院 医療 安 全管理部内規 」に定め る。
（外部監査）
第 6 条① 医療安全管理責任者，医薬品安全管理責任者，医療機器安全管理責任者， 医療放射線安全管理責任者、医療安全 管 理委 員会 ，医療 安全 管理部 の業 務が適 切に 実施さ れているか等につ いて，特 定機能病院監 査委員会 による外部監 査を受け る。
② 前項の実施内 容につい ては，「特定 機能病院監 査委員会規程 」に定め る。
（特定機能病 院間相互 のピアレビュ ー）第7条① 年に 1 回以上，特定機能病院間において，相互に 従業者を立ち入らせ，医療に係る 安全 管理の確認 ま たは必要に応 じて，改 善のための技 術的助言 を受ける。
②前項の実施 内容は下 記内容とする 。
1 インシデント やアクシ デントの報告 ，改善策 の立案および 実施状況
2 医療安全管理 委員会の 業務の状況
3 医薬品等の安 全使用体 制の状況
4 高難度新規医療技術または未承認新規医薬品等を用いた医療の提供の適否等を決定する部門の運 用状況
5 監査委員会の 業務結果 および指摘事 項への対 応状況
6 その他，医療 の安全に 係る事項
（医療安全管 理のため の 従業者研修 ）第 8 条① 医療安全に関する基本的な考え方および具体的方策について， 従業者へ周知徹

底を 図る ために研修 を 開催し，併せ て 従業者 の医療安全に 対する意 識向上を図る 。
② 医療安全 管理のた めの 従業者研 修につい ては，「 医療 安全管理委 員会内規」に 定める。
（報告等に基 づく医療 に係る安全確 保を目的 とした改善方 策）
第9条①従 業者はイ ンシデントお よびアク シデント事例 が発生し た場合に，速や かに「 報告書」により，委員会 へ報告するも のとする 。なお，報告書 は診療 録，看護記録等 に基づ き作成する。(報告の提 出に ついては，別 途定める 「医療安全管 理委員会 報告システム 」参照 )②委員会は病 院全体の 医療事故情報 を一元化 し，評価・分析 するこ とにより ，再発防 止の ための改善策を図 るものと する。必 要に応じ て，各部門・部署のセ ーフ ティマネジャ ーならび に担当責任者を 通じて， 従業者に速や かに周知 する。
③報告は医療 法におい て 従業者とし ての義務 であるが，明 らかな医 療過誤でない 限り当事者個人の責任 を一切問 うものではな い。
④報告等に基 づく医療 に係る安全確 保を目的 とした改善方 策につい ては，「医療 安全管理委 員会内規」に定 める。
（医療事故等 発生時の 対応）
第 10 条

①医 療側の過 失によるか否 かを問わ ず，患者 に望まし くない 事象が生じた 場合には，可能な限り ，まず ，病院 内の総力を結 集して ，患 者の救命と被 害の拡大 防止に全力を 尽くす。
②患者，家族等へ の心 情，身体状態に十 分に 配慮し，初期対応 を行 った後，できるだ け早 い段
階で，専門用 語を使わ ずに，図示し たりして ，わかりやす く誠実に 説明を行う。
③ 医 療 事 故 等発 生 時 の業 務 手 順 等 につ い て は ，「 慶 應 義 塾 大学 病 院 医療 事 故 対 応 マニ ュ ア ル」
「慶應義塾大 学病院医 療訴訟対応要 綱」に従 い対応する。
（その他，医 療安全の 推進のために 必要な方 針）第 11 条①高難度 新規 医療技術を用 いた医療 を提供する場 合には，「 慶應義塾大学 病院高難 度新規医療技術 の導入に 関する内規」および日 本医学会「高 難度新規 医療技術の導 入にあた っての基本的な 考え方」 に基づき実施 する。
② 未 承 認 等 新規 医 薬 品・ 医 療 機 器 を用 い た 医療 を 提 供 す る場 合 に は ，「 慶 應 義 塾 大学 病 院 未承認等新規医薬 品・医療 機器の導入に 関する内 規」に基づき 実施する 。
（患者への情 報提供）
第 12 条

本指針の 内 容を含め，患 者との情 報の共有に努 めるとと もに，患者ま たは家族 は診療録を含め本 指針の閲 覧ができるも のとする 。また，本 指針につ い ての照会には 医療安全 管理部が対応す る。
（患者からの 相談への 対応）
第 13 条①患者等 か らの相談・苦 情に応じ 問題を解決す る体制を 確保するため に，総合 相談窓口を常設す る。
② 総 合 相 談 窓口 の 業 務お よ び 運 営 等に つ い ては ，「 慶 應 義 塾 大 学 病院患 者 総 合 相 談部 内 規 」に定める。
③相談により ，患者や 家族に不利益 を受けな いよう適切な 配慮を行 う。
④苦情や相談 で医療の 安全に関わる ものにつ いては，医 療安全管 理 部に報告し安 全対策の 見直し等に活用す る。
（本指針の改 廃）第 14 条

本指針の 改 廃は， 医療安 全管理委 員会が発議し ，病院運 営会議の議を 経て病院 長が決定する。
平成 19 年 09 月 1 日制 定
平成 20 年 04 月 1 日改 正
平成 24 年 04 月 1 日改 正
平成 26 年 07 月 1 日改 正
平成 28 年 10 月 1 日改 正
平成 29 年 04 月 1 日改 正
平成 29 年 05 月 1 日改 正
平成 30 年 02 月 1 日改正
2019 年 02 月 1 日改正
2020 年 04 月 1 日改正
2022 年 04 月 1 日改正
2023 年 01 月 1 日改正