【日本税理士共済会】加入申込票2024.pdf 1 2024/01/18 10:38

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手続区分 下記のいずれかに○をしてください

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新規に加入する♫ࠉဨ␒ࠉྕ

継続加入しない

ご署名のうえ、ご提出ください。

前年度加入内容を追加・変更して継続する

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男 1

内容を変更せず継続する場合は、ご提出不要です。

女 2

STEP 2

内容を変更する全ての内容をご記入のうえ、ご署名・ご提出ください。

申込内容と健康状況（告知）についてご確認のうえご記入ください。

（注1）三井住友海上
火災保険
株式会社 宛

最終頁の健康状況告知書質問事項に対する下記回答は事実に相違ありません。告知内容が事実と相違していた場合、保険契約を解除され保険金の支払いを受けられないことがあることに同意します。また、個人情報の取扱いに同意します｡「健康状況告知書ご記入のご案内」
を受け取り、内容を了解しました。

ご記入にあたって●「※」
印の項目は、ご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。
事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払できないことがありますので、十分ご確認のうえご回答
（記入）
ください。
● 疾病を補償するセットに新たに加入する場合、または、疾病補償について保険責任を加重（保険金額の増額、特約追加など）する場合は、最終頁裏面の質問事項につき、正確にご回答ください。

●「◎」
年令は保険始期日現在でご記入ください。
（保険期間の中途で加入される場合も、中途加入日現在ではなく、団体契約の保険始期日現在の年令をご記入ください。）● 職種コードは最終頁裏面をご参照ください。
●「◆」
団体との関係について下記該当の数字（いずれか1つ）をご記入ください。

・団体の …… 1：構成員（子会社･関連会社の構成員、退職者を含む） 0：会員企業等の役員･従業員
・上記１または０の …… 2：配偶者

3：こども

4：両親

他の保険契約等、保険金請求歴がある場合は、こちらもご確認のうえご記入ください。
他の保険会社等への保険金請求を含みます。
（注）他の保険会社等における契約を含み、団体契約、生命保険契約、共済契約を含みます。 （注）同種の危険を補償する他の保険契約等（所得補償保険、団体長期障害所得補償保険等をいいます。）
がありますか。
※ 他の保険契約等がありますか？

あり

過去3年以内に病気またはケガで保険金（合計して5万円以上）を請求または受領したことがありますか。

保険金請求歴がありますか？

あり

ご注意 「あり」の場合裏面を必ずご記入ください。
（ご記入のない場合には、「なし」と回答したことになります。）（社内使用欄）令和

XXXX

5：兄弟姉妹

6：同居の親族

7：使用人

所得補償保険 健康状況告知書質問事項

ご回答は加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」にご記入ください。
●「健康状況告知書ご記入のご案内」をご覧のうえ、質問事項にご回答ください。

●「所得補償保険」にお申込みいただく際には、下記の質問事項につき正確にご回答ください。

この質問事項に対するご回答が事実と相違する場合、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。

● 下記の質問事項には必ず被保険者となる方ご自身が、加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」にお答えください。
● 下表に記載がある傷害や疾病については告知不要です。

● ケガ※ ● 正常分娩告知対象外となる傷害・疾病一覧※以下については、疾病として告知対象となります。
脊椎の捻挫･骨折､腰痛､腰部捻挫､椎間板ヘルニア､変形性脊椎症､むちうち症､脊椎症､腰椎症､頸椎症､脊柱管狭窄症､椎間板障害､腰椎分離･すべり症､脊椎分離･すべり症､突発性腰痛症（ギックリ腰）､半月板損傷､ばね指（手指屈筋腱腱鞘炎）､骨関節炎､関節内障､変形性関節症、頭部外傷後遺症､脳挫傷「所得補償保険」に新たにお申込みいただく方、および継続して加入する場合で保険金額の増額など補償内容を拡大する加入内容の変更を伴う方は、下記の質問事項につきご回答ください。
質問１，２の回答のいずれかが「はい」の場合：お引受けできません。
質問１，２の回答のいずれも「いいえ」の場合：お引受けします。
質問 1

次のいずれかに該当しますか（ケガおよび正常分娩による入院・手術・再検査等※は除きます）。
① 告知日（ご記入日）現在、病気のため入院しているか、入院・手 術・再検 査等 ※をすすめられている。
② 告知日（ご記入日）より過去２年以内に病気で、継続して14 日以上の入院をしたことがある。
※再検査等とは、医師から病気による入院・手術のために受検の指示を受けたものをいい、精密検査等を含みます。なお、健康診断や人間ドックにおける「要再検査」等の結果は含みません。
告知日（ご記入日）より過去２年以内に以下のいずれかの病気と医師に診断されたり、医師による検査※・治療（投薬を含みます）を受けたことがある、または受けるように指導されたことがありますか。

質問 2 ①「がん」、「上皮内がん」 ②「糖尿病」、「高血糖症」、「耐糖能異常」 ③「精神の病気（アルコール・薬物依存を含む）」※検査結果が異常なしだった場合は「いいえ」となります。ただし、検査の結果が判明していない場合や経過観察中の場合は「はい」となります。

特定の疾病･症状群について保険金をお支払いしない条件でご加入されているお客さまへ

継続加入いただいているお客さまは、特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件でご加入されている場合があります。
保険金をお支払いしません。
現在ご加入いただいている契約の加入者証や、加入申込票の「特定疾病対象外欄」に表示されている疾病コードに属する疾病・症状群※１については、各疾病コードに属する疾病・症状は、引受保険会社のホームページ、「健康状況告知書ご記入のご案内」、「ご契約のしおり（普通保険約款・特約）」または「加入者証」に記載されている「疾病・症状一覧表」をご確認ください。引受保険会社のホームページへは、右記のＱＲコード※２からアクセスいただけます。
※１ お支払対象外となる疾病コードと医学上因果関係が認められる疾病・症状についても対象外となります。
※２ QRコードは（株）
デンソーウェーブの登録商標です。
継続時には、あらためて現在の健康状況等に応じた告知をしていただくことができます。
なお、保険期間の中途で特定の疾病･症状群について保険金をお支払いしない条件の削除･変更を行うことはできません。
あらためて告知を行う場合、告知の結果によって以下いずれかのお取扱いとなります。
＜告知の結果、お引受けできる場合＞
特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件を削除してご加入いただくことができます。
この場合は、加入申込票の「特定疾病対象外欄」に表示されている疾病コード、疾病・症状名（カタカナ）を二重線で削除してください。
なお、条件を削除して継続いただいた場合でも､保険金のお支払有無は､発病時点の保険契約の条件で判断することがあります。
＜告知の結果、お引受けできない場合＞ご加入を継続いただくことができません。
ご不明な点がございましたら、代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。

所得補償保険用職種コード一覧
職種コード

職種

職 業 名・ 職 種 名

コード0750 76111121131141191211221
2 31
2 41
2 51
2 61
2 71
311
321
3 31

職 業 名・ 職 種 名

航空機関係従事者
客室乗務員、航空機整備員
3 41
その他の運輸従事者
3 51
3 61
通信従事者
411
金属材料製造作業者
421
金属加工作業者
431
電気機械器具組立・修理作業者
輸送機械組立・修理作業者
4 41
組立作業者、修理作業者、自動車解体工
442
船舶組立工
4 51
計器・光学機械器具組立・修理作業者
4 91
その他の機械組立工・修理作業者
511
製糸･紡織作業者
521
裁断・縫製作業者
5 31
木･竹･草･つる製品製造作業者
5 41
パルプ･紙･紙製品製造作業者
5 51
印刷･製本作業者
611
ゴム・プラスチック製品製造作業者
621
かわ・かわ製品製造作業者
6 31
窯業・土石製品製造作業者
6 41
飲食料品製造作業者
6 51
化学製品製造作業者
711
建設作業者（陸上）記者、編集者（戦争通信員は除きます。
）、文芸家、著述家、評論家、宗教活動に従事する方、社会福祉事業に
71 2
建設作業者（海上）関する専門的な業務に従事する方、カメラマン（戦争カメラマンは除きます。
）、写真家（撮影技師、助手等を定置機関・機械および建設機械運転作業者
721
含みます。
）
、検査員
（農薬、肥料、生糸等）、土地家屋調査士、不動産管理士、不動産鑑定士
電気作業者
7 31
乗馬教師、馬術教師、馬調教師、犬訓練士、武道師範、スキーインストラクター、テニスインストラクター、技術補助員
741
ゴルフインストラクター、フェンシング師範、自動車教習所教員、ピアノ調律師、
上記以外の専門的な業務にその他の技能工、生産工程作業者
7 91
従事する方
保安職業従事者
811
管理的職業従事者
家事サービス職業従事者
821
一般事務従事者
個人サービス職業従事者
8 31
作業的事務員その他のサービス職業従事者
8 91
商品販売従事者
家事従事者、上記のいずれにも入らない方
911
その他の販売従事者
農耕作業者
養蚕作業者
養畜作業者
林業作業者
その他の農林業作業者
漁業作業者
採掘作業者
鉄道関係従事者
船舶関係従事者
自動車運転者

011
研究者・研究員
技術者（技師・監督を含みます。
）
021
金属精錬、科学窯業、食品、農業、電気
022
鉱山
023
航空機（搭乗する方は除きます。
）
024
土木、建築
025
造船
026
上記以外の技術的な業務に従事する方
0 31
教員・教師・講師
医療保健技術者
0 41
医師（獣医を含みます。
）
、歯科医師
042
薬剤師
043
船医
044
保健師、助産師、看護師（見習を含みます。
）
045
マッサージ師、指圧師、はり師、きゅう師、骨つぎ師、柔道整復師
上記以外の技術的、専門的な医療、保健衛生の業務に従事する方049
芸術家・芸能家
0 51
職業スポーツ家
0 61
その他の専門的職業従事者
弁護士
0 71
裁判官、判事、検事、司法書士、行政書士等
072
公認会計士
073
税理士、社会保険労務士、弁理士、中小企業診断士、技術士、計理士等
0 74（注）航空機乗組員または航空機使用事業・自家用航空機乗組員の方は、代理店・扱者または引受保険会社にご照会ください。

※他の保険契約等保険金請求歴

被保険者氏名

所得補償保険金額合計（ご注意）上記では記入欄が不足する場合には、取扱代理店または引受保険会社にお申し出ください。

被保険者氏名

会社名

回数（ご注意）上記では記入欄が不足する場合には、取扱代理店または引受保険会社にお申し出ください。

回
回
回

万円
万円
万円
合計金額円円円