（ユニット型施設用）

介護老人福祉施設重要事項説明書
介護老人福祉施設ご利用にあたり、ご利用者様に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

令和年月日

事業者
＜所 在 地＞ 岩手県花巻市石鳥谷町好地第 14 地割 10 番地＜名 称＞ 社会福祉法人 石 鳥 谷 会＜代 表 者＞ 理 事 長 内舘 憲二＜説 明 者＞

所 属特別養護老人ホームいしどりや荘
氏名

小 松 平

誠

私は、契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設についての重要事項の説明を受け同意しました。

利用者（身元引受人代筆可）（本人署名、代筆の別を○で囲んでください。
）＜氏

本人・代筆名＞

身元引受人兼連帯保証人（自署）＜氏名＞※この欄は、事業者が記入する欄です。

契約書番号－

特別養護老人ホームいしどりや荘-1-

押印不要介護老人福祉施設重要事項説明書＜令和 ４ 年 ４ 月 １ 日現在＞

１、当施設が提供するサービスについての相談窓口
電 話：0198-45-6730（８：３０～１７：１５まで）
担 当：管理者 小松平 誠＊ご不明な点は、なんでもおたずねください。

２、特別養護老人ホームいしどりや荘の概要（１）提供できるサービスの種類
施

設

所

名
在称

特別養護老人ホームいしどりや荘（ユニット型）

地

岩手県花巻市石鳥谷町好地第１４地割１０番地

介護保険指定番号

介護老人福祉施設（岩手県 0370501439 号）（２）職員体制
職
管名

資

理

格

者

社会福祉主事他

師

内科・歯科医師生 活 相 談 員

社会福祉主事他

管 理 栄 養 士

管理栄養士

機能訓練指導員

理学・作業療法士

介護支援専門員

介護支援専門員

医

調処

理
遇

員

非常勤

（１名）

備

考

計

生活相談員と兼務（１名）

短期・従来型と兼務

２名

１名

〃

１名

１名

〃

１名

〃

２名

２名〃

２名

調理師

６名

〃

６名

看護師、准看護師

２名

短期入所と兼務

２名

介護福祉士等

１６名

専従

１６名

員
職

常 勤

２名

２名

（３）処遇職員勤務体制（短期を含む）
介護職員
看護職員

6:30～15:30 8:00～17:00 9:00～18:00 10:00～19:00 13:00～22:00 22:00～7:00
３名

２名

２名

２名

7:30～16:30

8:30～17:30 又は 9:30～18:30

１名

１名

３、サービス内容（１）施設サービス計画の立案（２）日常生活上の援助全般（３）給食サービス（４）健康管理･衛生管理（５）機能訓練サービス（６）送迎サービス（７）相談･助言に関する事 等
４、利用料金当事業所の利用料金は、厚生労働大臣が定めた利用料金に基づくものです。
（１）基本サービス費
別途「利用料金一覧表」による。
（２）各種加算
別途「利用料金一覧表」による。

-2-

６名

２名

（３）利用料金の計算方法
各料金に、利用日数または利用回数を乗じた額を加算して計算します。
負担割合によって変動する料金につきまして、３割負担の場合は、１割負担の額を３倍して読み替えてください。
（４）預り金管理費

別途「利用料金一覧表」による。
（５）支払方法

利用期間の翌月１５日までに請求書をお渡しいたします。
お支払い方法は、原則口座振替とします。ただし、口座振替が困難な場合は、当事業所指定の金融機関への口座振り込み又は現金による支払いが可能です。口座振替に当たっては、別途「口座振替依頼書」を頂きます。
(５)その他の料金については、実費負担なのでその都度お預かりしている銀行口座からのお支払いとさせていただきます。
※ 以上の料金において、(１)から(２)料金については、変更の都度、別途「利用料金一覧表」にて説明させていただきます。
５、通常の事業の実施地域
通常の事業の実施地域は、岩手県内としますが、その他の地域の方でもご相談に応じます。
６、入退居の手続き（１）入居手続き
別に定める「社会福祉法人石鳥谷会利用者決定委員会設置規程」（以下「施設入所規程」という。
）に基づき入居順位が決定すれば、居室に空きができ次第順次ご入居いただけます。ご入居と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
（２）退所手続き①ご利用者様のご都合で退所される場合退所を希望する日の７日前までにお申し出ください。
②自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスが終了します。
・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当(自立)又は要支援と認定された場
合（この場合、所定の期間の経過をもって退所していただくこととなります。
）
・ご利用者様がお亡くなりになった場合③その他の退所事由・ご利用者様がサービス利用料金の支払を３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払わない場合、又はご利用者様やご家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、退所していただく場合があります。この場合、契約終了３０日前までに文書で通知いたします。
・ご利用者様が病院等に入院し明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、又は入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、文書で通知した上で契約を終了させていただく場合があります。なお、この場合、退院後に再度入居の希望をされる場合はお申し出ください。施設入居規程に基づき、居室に空きができ次第優先して入居できる場合があります。
７、秘密保持（１）事業所の従事者は、業務上知り得たご利用者様又はそのご家族の秘密保持を厳守します。
（２）従事者であった者が、業務上知り得たご利用者様又はそのご家族の秘密を漏らすことのないよう、必要な措置を講じます。
（３）各種教育機関から受け入れている実習生に、秘密保持を厳守させることはもとより、当事業所が知り得た情報-3-

を実習生に提供する場合は、事前にご利用者様の承諾を得た場合に限ります。
８、施設利用に当たっての留意事項（１）面 会・面会時間：７:３０～２１:００までの間であればいつでもご面会いただけます。
・感染症等により、面会を制限させていただくことがあります。
・ご面会の際は、その都度面会簿に記入してください。
・食料品の差し入れの際は、その都度職員に届け出てください。
・他のご入居者様へ食料品は差し上げないでください。
（２）外出･外泊
・事前にご連絡いただければ、外出･外泊ができます。外泊は、おおむね１週間以内の期間で外泊することができます。
（３）病院の受診について・病院の受診を要する場合は、原則、当施設の協力病院である宝陽病院を受診していただきます。
・希望によりその他の病院を受診する場合は、受診の付き添いはご家族で対応していただきます。
（４）回診について・当施設の協力病院である宝陽病院による回診がありますので、定期的に受けていただきます。
・希望により上記回診を拒否する場合は、ご家族の対応により、定期的に他の病院を受診してください。
（５）経管栄養摂取について
・入居時又は入居後に経管栄養摂取の状態となった場合は、施設内での経管栄養摂取を行う場合のリスクを説明し、その後の介護方針の希望を確認した上で介護に当たります。
（６）インフルエンザ予防接種について
・毎年、流行期前にインフルエンザの予防接種を受けていただきます。
・予防接種に係る費用は、当施設が負担します。
・やむを得ない理由により接種できない場合は、本欄を二重線で抹消することによって意思表示できます。
（７）飲酒･喫煙・所定の場所以外での飲酒･喫煙はできません。
（８）設備･器具の利用・居室及び教養施設、敷地をその用途に従って利用してください。
・故意に又はわずかな注意を払えば避けられたにも関わらず、施設、設備を損壊、汚染等した場合には、ご利用者様の自己負担により現状に回復していただくか、又は相当の代価をお支払いただく場合があります。
・ご利用者様に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上に必要があると認められる場合には、ご利用者様の居室に立ち入り、必要な措置をとることができるものとします。ただし、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について十分な配慮を行います。
・当施設の職員や他のご利用者様に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません 、（９）所持金品の保管･管理・お預かりするものは、預金通帳及び同印鑑、健康・介護保険被保険者証等です。
・保管管理者は、当施設の管理者（施設長）です。
・出納方法は、別に定める「預り金管理規程」に基づいた方法で適切に取り扱います。
・所持金品の保管･管理サービスに掛かる利用料金は無料です。
（10）身体等の抑制･拘束について-4-

・当施設では、身体等の抑制･拘束はいたしません。ただし、緊急やむを得ない場合は、ご家族から了承を得た時のみ抑制･拘束を行うことがあります。なお、その場合はご家族から承諾書を徴するものとします。
（11）事故発生時の対応について
・当施設では、その責任の所在、重大性に拘らず、いかなる事故が発生した場合でも速やかにご家族へ連絡するとともに、その対応に万全を期すものとします。
・事故の責任の所在が当施設にある場合は、その事故に掛かる損害を賠償します。なお、このような場合に備えて、当施設では損害賠償保険に加入しております。
（12）所持品の持ち込み
・従来型施設では、入居にあたり、日常生活用品（衣類、身の回り品等）等、居室における範囲で持ち込むことが出来ます。
（13）生活状況のお知らせ
・ご入居者様の毎日の生活状況について、月ごとにご家族へ文書でお知らせします。また、求めに応じてその都度閲覧することが出来ます。
（14）施設サービス計画の立案について
・施設サービス計画を作成する際には、ご利用者様の他ご家族の同意をいただいたうえでサービス提供させていただいております。サービス計画作成の際にはご家族もご来荘くださいますようお願いします。
（15）看取り介護について
・施設サービス利用期間中にご利用者様が終末期に入られた場合、ご利用者様及びご家族の希望により、「特別養護老人ホームいしどりや荘看取り介護指針」に基づき、別途「看取り期ケアについての同意書」を交わした上で看取り介護を行います。
（「４．利用料金（10）看取り介護加算」を参照）（16）介護実習生の受け入れについて
・当事業所では、次代の福祉人材育成のため、各種教育機関より実習生の受け入れを行っておりますが、実習生による介護を受け入れられない場合は、本欄を二重線で抹消することによって意思表示できます。
（17）各種ハラスメントについて・ハラスメント行為など、健全な信頼関係の構築に深刻な影響をもたらす行為を禁止します。さいさんの指摘に関わらず当該行為を続けた場合は、本契約第９条第２項第３号の「背信行為」に該当するものとして契約を解約します。
９．緊急時の対応方法
ご利用者様に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、ご家族に速やかに連絡いたします。なお、その場合の連絡先･連絡方法は、別に調査書を作成します。
10、非常災害対策（１）災害時の対応：別に定める防災マニュアルに基づいて適切な対応をします。
（２）防 災 設 備：消火栓・消火器等消防法に基づいた設備を設置しています。
（３）防 災 訓 練：年６回定期的に訓練をしています。
（４）防 災 責 任 者：管理者（施設長）があたります。
11、サービス内容に関する相談･苦情提供したサービスに関するご利用者様又はそのご家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口を設置するとともに、第三者委員を配置します。なお、詳細は次のとおりとします。
（１）当施設ご利用者相談･苦情担当
担当：お客様相談窓口（担当者：小松平 誠） 電話：0198-45-6730（２）第三者委員による相談･苦情の受付
第三者委員：八重樫 洋（℡45-2106）、玉山榮子（℡45-3667）（３）その他-5-当事業所以外に、花巻市の相談・苦情窓口等に相談・苦情を伝えることができます。
花巻市役所石鳥谷総合支所市民サービス課福祉係（℡0198-45-2111）
岩手県国民健康保険団体連合会（℡019-623-4322）
岩手県福祉サービス運営適正化委員会（℡019-637-8871・9718）

12、サービス情報の公開
当事業所のサービス情報については、介護保険法の規定に基づいて、岩手県が指定する第三者機関により調査・確認された情報が、岩手県指定情報公表センターのホームページにより確認できます。
ホームページアドレスは、http://www.silverz.or.jp/jigyou/kouhyou/top.html です。
13、当施設を経営する法人の概要
名 称 ・ 法 人 種 別 ： 社会福祉法人 石 鳥 谷 会
代表者役職・氏名 ： 理 事 長 内舘 憲二

本 部 所 在 地 ： 岩手県花巻市石鳥谷町好地第１４地割１０番地
電話番号 ： 0198-45-6730

Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ： 0198-45-6747
ホームページアドレス ： http://www.ishidoriyasou.jp
メールアドレス ： ishidoriyasou@ishidoriyasou.jp
運営

事業 ： 特別養護老人ホームいしどりや荘（従来型）、（ユニット型）
いしどりや荘デイサービスセンター、ニコットデイサービスセンター
いしどりや荘指定居宅介護支援事業所
いしどりや荘(短期入所生活介護施設)
グループホームいしどりや荘
小規模多機能ホームほしめぐり

社会福祉法人 石 鳥 谷 会
特別養護老人ホームいしどりや荘-6-