Online publication June 5, 2008

●総説●特集：大動脈解離の論点─大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006 年）を踏まえて大動脈解離の定義
松尾汎

要 旨：大動脈解離とは，「大動脈壁が中膜のレベルで二層に剥離し，動脈走行に沿ってある長さを持ち二腔になった状態」で，大動脈壁内には血流もしくは血腫が存在している「動的な病態」である。前者を偽腔開存型大動脈解離といい，後者を偽腔閉塞型大動脈解離（従来の血栓閉塞型thrombosed type）といい，壁内血腫（intramural hematoma: IMH）とも称される。径が拡大して「瘤」を形成した場合にのみ，解離性大動脈瘤と称される。
（J Jpn Coll Angiol, 2008, 48: 7–11）
Key words: aortic dissection, dissecting aneurysm of the aorta, thrombosed subtype aortic dissection,
intramural hematoma, ulcer-like projection

大動脈解離とは？

孔の中で，真腔から偽腔へ血液が流入する主な亀裂（initial tear，primary tear）
を入孔部（entry）と称し，再流

大動脈解離（aortic dissection）とは，「大動脈壁が中膜入する亀裂を再入孔部（re-entry）と称する。しかし形態のレベルで二層に剥離し，動脈走行に沿ってある長さ学上の亀裂は程度や方向の差はあれ，「血流の出入があを持ち二腔になった状態」である。大動脈壁内には，る孔（entry）」も意味することから交通孔とも称すること

血流もしくは血腫（血流があるものがほとんどであるができる4）。

が，血流のないもの，血栓化したものも一部含まれる：後述）が存在している「動的な病態」である1, 2）。剥離の長さについては1cm以上あるものとしている論文
3）

解離の再発：再解離・再開通「解離の再発」
として再解離（re-dissection）と，偽腔のもあるが ，明確な定義はない。しかし，臨床的に，再開通（re-canalization）とが含まれるが，異なった病態

画像診断で明確に描出できる長さとしては，少なくとであるので区別して取り扱う4）。ただし，臨床的にはも1〜2cm以上はないと描出が困難である。

両者を明確に鑑別できない時もある。

大動脈解離は本来の動脈内腔（真腔，true lumen）と新再解離は，従来の偽腔とは別の部位に，新たな解離たに生じた壁内腔（偽腔，false lumen）からなり，両者はが生じた場合に用いており，偽腔の再開通は，閉塞して剥離したフラップ（flap，内膜と中膜の一部からなる隔いた（血流がない状態であった）偽腔が再び開通して偽腔壁：剥離内膜とは区別すること）により隔てられるに血流が認められる状態となった場合に用いている。

（Fig. 1）。フラップは，通常1〜数個の亀裂（tear，裂孔，裂口，皹裂，内膜裂口）を持ち，これにより真腔と大動脈解離と解離性大動脈瘤の違い

偽腔が交通するが，亀裂が不明で真腔と偽腔の交通が通常，大動脈解離は特に瘤形成を認めない例を称し見られない例も一部に存在する。前者を偽腔開存型大ているが，径が拡大して「瘤」を形成した場合には，「解といい，後者動脈解離（communicating aortic dissection2））離性大動脈瘤（dissecting aneurysm of the aorta）」と称さを偽腔閉塞型大動脈解離（non-communicating aorticれる。すなわち，両者の違いは，瘤形成がないか，あdissection2），従来のthrombosed typeと同義）という。裂るかで区別して，命名されている。

松尾循環器科クリニック

2007年11月22日受理

THE JOURNAL of JAPANESE COLLEGE of ANGIOLOGY Vol. 48, 20087大動脈解離の定義

大動脈解離とintramural hematoma（IMH）
近年の画像診断の進歩により大動脈中膜が血腫により剥離しているが，tearが見られない病態が見出されるようになった。この病態は壁内血腫（i n t r a m u r a lhematoma，または壁内出血：intramural hemorrhage:IMH）と称される。これは，自然消退をするものがある

Figure 1

一方，明らかな大動脈解離や大動脈瘤へと進展するもAortic dissection.のが認められている5〜8）。さらに，破裂をする危険性があるとの報告もあり9），大動脈解離のvariantもしくは一aneurysm without intimal rupture）とも称し，発生機序と部として扱うことが提案されている1, 2）。そのためtear

してはvasa vasorumの破綻を推定した。しかし，本病型やフラップの明瞭な大動脈解離を古典的大動脈解離の病態と関連して，著者らは急性期（発症 2 時間後）に（classic aortic dissection）と称して区別する場合もある

行った初回CT検査で「開存していた偽腔」（造影剤の流（Fig. 2）。

入あり，血栓も存在）が，13時間後のCT再検時には「偽この壁内血腫は，病理学的には「tearのない大動脈解腔は閉塞」しており，その後偽腔が消退した急性大動脈離」という明瞭な概念 として捉えられ，大動脈壁内に解離症例を経験し報告した16）。この経過は，偽腔閉塞のみ血栓（血腫）が存在している状態であるが，臨床的型解離の中に，偽腔開存型解離で発症した偽腔が時間に見ると，これとtearを有するが偽腔に血流がない大動経過とともに血行動態が変化して「偽腔が閉塞」した例

脈解離（つまり偽腔閉塞型大動脈解離）と区別することも存在することを示している。これは，「本病型を解離は困難な場合も多い。そのため，臨床的には急性大動として取り扱うべき」との根拠ともなる。さらに，

脈解離に準じた対応が必要であるとして，「偽腔閉塞型

StansonらはIMHを伴う動脈硬化性病変を，「penetrating（血栓閉塞型）大動脈解離」
として解離の分類に入れるこatherosclerotic ulcers」（後述）と称して，血管造影所見で10）11）とを推奨している （Fig. 3）。
初めての文献的報告は，1920年にKrukenbergが大動脈の「病理所見」で，二腔になっていて亀裂（両者の交通孔）が見つからない第 1 例目を報告した。以来，1931年にTyson12），1952年にGore13）らが「真腔と交通がない偽「消化管透視の潰瘍所見と同様の所見（u l c e r - l i k eprojection：後述）」を示す症例を解離や破裂の一因として紹介している17）。

大動脈壁内の血液：血腫？

血栓？

腔を有する例」を報告している。最近になって，CTス血液が血流のない血管外へ出て凝血した場合は，「血キャン，超音波検査，MR等の「画像診断法」が進歩し，腫：hematoma」と称される。しかし血流がある部分，本病型の診断が臨床的にも可能となり，その臨床像が血管内で凝血した場合には，「血栓：thrombus」と称さ詳細に検討されるようになったことも伴って，本病型れる。の存在がより注目されるようになった11, 14, 15）。

したがって，解離した偽腔内に血流がある場合に本病型の診断は，① 急性期に，② 造影CTで偽腔がは，血管内での凝血であるために「血栓」と呼ぶのが適造影されないこと，または ③ 経食道エコー検査で交通当である。一方，壁内への出血により生じた凝血で，のないことを確認することである。わずかでも偽腔にすでにその部位には血流がないとすれば，「血腫」と称血流があれば，通常の大動脈解離（すなわち偽腔開存するのが適当である（Fig. 4）。

型）として扱うべきである。

外科的治療が満足な成績を上げられなかった時代

病因に関する検討から見ると，Tysonらは本病型を偽は，剖検で解離と診断されることが多く，欧米の古い腔が出血した血液で充満した状態として「壁内血腫」

教科書では「dissecting hematoma of the aorta」と呼ばれた（intramural hematoma），または動脈壁が解離した病態で頃があった。動脈の壁内で，動脈内腔の外にある別のはあるが，剥離内膜に亀裂がない点に着目して「内膜層（偽腔）に凝血塊がある状態から，「hematoma」と呼ん（正確には内膜+中膜の一部）
亀裂のない解離」（dissectingでいたと推定できる。しかし，亀裂から血液が流れ込

8

脈管学 Vol. 48, 2008

松尾

Figure 2

汎Variation of aortic dissection.

Thrombus

Figure 3Classification of aortic dissection.

んで「偽腔」が形成される偽腔開存型解離を，手術や画の画像所見」
として記載された。1966年，Dinsmore19）も像により血流のある状態を評価できるようになって，大動脈解離の「血管造影所見」
で，local opacificationとし「偽腔内血栓」を認知し得るようになり，最近の教科書て一部突出像が見られることを指摘した。本所見の診ではhematomaという名称を解離自体には用いていな

断には，元来，血管造影像での所見が胃X線写真でのい。いずれにしても，血栓と血腫の病態から，両者をulcer所見に似ていることから「ULP所見」と称された経区別することが肝要である。

緯はあるが，他のCT，MRや超音波検査などでも診断

Ulcer-like projection

可能である20, 21）。
本所見の成因としては，① 亀裂部（tear）のあった遺潰瘍様突出像（ulcer-like projection: ULP = 画像診断上残部分，② 開存型解離の偽腔遺残部位，③ 分枝動脈にの概念）と称されている所見は，1965年，Eylerら18）に由来するもの（解離進展や断裂部分など），④ penetrat-

よって，初めて，「clotted false channelでの内膜欠損部

ing aortic ulcerなどとの関連などいくつかの病態が推定

脈管学 Vol. 48, 20089大動脈解離の定義

Figure 4Hematoma, hemorrhage, thrombus.

されている17）。

Penetrating atherosclerotic aortic ulcer

いずれにしても，本所見は単に「画像上の所見」であるから，所見自体は型分類（偽腔開存の有無も含む）
な

Stansonらは大動脈の粥状硬化性病巣が潰瘍化して中どにかかわらず「所見」として存在し，消退もしくは不膜以下にまで達することがあることを指摘し，これを変のもの，または瘤状化や破裂したものまで種々の転penetrating atherosclerotic ulcer（PAU）とした17）。この考帰があり得る。われわれは閉塞型解離における「ULP所えでは潰瘍のpenetrationが中膜に達した場合は大動脈解見」をN状瘤として注目してきた。ULP所見が「瘤とし離になる可能性がある22）。しかし，penetrationは中膜をて手術適応があるか否か」が重要である。

越えて外膜へと進展する場合が多く大動脈解離になる

なお，閉塞型において小突出像の有無を判定することは，現在の診断手段（主にCT）では十分ではない。最ものは稀とする報告もあり23），PAUと大動脈解離の関連にはまだ不明な点が多い。

も検出度の高い回転DSAでは約70〜80％で小突出像をなお，この組織学的な概念であるPAUと，前述した診断できるとされ，一般のCTでの20〜40％の検出率と偽腔閉塞型解離の動脈造影で見られるULP（ulcer-like

極めて異なる（ただし，最近のMDCTでは診断能は向上projection）とを混同しているものも多数認められる。そしていると推察される）。すなわち小突出像のない完全れらの語句の使用にあたっては，両者の違い（組織学的閉塞例（これが欧米でいうintramural = intra-medial he-概念と画像所見上の概念）を区別して使用する必要があmatomaと称することができる）の診断は，診断法が異る。

なれば正確には鑑別できないことを承知しておく必要がある。欧米では，この鑑別がほとんど考慮されていないため，本型の臨床的意義が曖昧となっていると思われる。われわれは閉塞型と開存型を鑑別し，そのうえでULP所見像を瘤として注目し，その有無や変化を参考にして治療方針を決定するように主張している。

文献1）Nienaber CA, Eagle KA: Aortic dissection: new frontiers indiagnosis and management: Part I: from etiology to diagnostic strategies. Circulation, 2003, 108: 628–635.
2）Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al: Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J, 2001, 22: 1642–1681.
3）Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr: Dissecting aneurysmof the aorta: a review of 505 cases. Medicine, 1958, 37:10

脈管学 Vol. 48, 2008

松尾汎の予後に関する検討．循環器病研究の進歩，1989，217–279.
4）本眞一，石丸 新，上田裕一 他：大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン（2006年改訂版）．Circulation J，10：153–169．
15）Matsuo H: Recognition and management of thrombosed
type of aortic dissection with long-term follow-up results.

2006，70（Suppl IV）：1569–1677．
5）
Evangelista A, Dominguez R, Sebastia C et al: Long-term
follow-up of aortic intramural hematoma: predictors of out-Int J Angiol, 2000, 9: 27–30.
16）福島聖二，本間 覚 他：胸部真性大動脈瘤の経過観察中に発症した血栓閉塞型大動脈解離の 1 例．日本内科

come. Circulation, 2003, 108: 583–589.
6）Nishigami K, Tsuchiya T, Shono H et al: Disappearance of学会誌，1996，85：118–120．

aortic intramural hematoma and its significance to the prog-17）Stanson AW, Kazmier FJ, Hollier LH et al: Penetrating ath-nosis. Circulation, 2000, 102 (19 Suppl 3): III243–III247.

erosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and7）von Kodolitsch Y, Csösz SK, Koschyk DH et al: Intramuralhematoma of the aorta: predictors of progression to dissec-clinicopathologic correlations. Ann Vasc Surg , 1986, 1: 15–23.
18）Eyler WR, Clark MD: Dissecting aneurysms of the aorta:tion and rupture. Circulation, 2003, 107: 1158–1163.
8）Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH et al: Acute intramural hematoma of the aorta: a mystery in evolution. Circu-roentgen manifestations including a comparison with othertypes of aneurysms. Radiology, 1965, 85: 1047–1057.
19）Dinsmore RE, Rourke JA, DeSanctis RD et al: Angiographiclation, 2005, 111: 1063–1070.
9）Shimizu H, Yoshino H, Udagawa H et al: Prognosis of aortic intramural hemorrhage compared with classic aortic dis-findings in dissecting aortic aneurysm. N Engl J Med, 1966,275: 1152–1157.
20）Heiberg E, Wolverson M, Sundaram M et al: CT findings

section. Am J Cardiol, 2000, 85: 792–795.
10）Vilacosta I, San Román JA, Ferreirós J et al: Natural history
and serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel
variant of aortic dissection. Am Heart J, 1997, 134: 495–in thoracic aortic dissection. AJR Am J Roentgenol, 1981,
136: 13–17.
21）Geisinger MA, Risius B, O’Donnell JA et al: Thoracic aortic
dissections: magnetic resonance imaging. Radiology, 1985,507.
11）Matsuo H: The thrombosed type of aortic dissection-its clini-

155: 407–412.

cal features and diagnosis. Int J Angiol, 1998, 7: 329–334.

22）Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K et al: Prognosis of aortic

12）Tyson MD: Dissecting aneurysms. Am J Path, 1931, 7: 581–

intramural hematoma with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis. Circula-603.
13）Gore I: Pathogenesis of dissecting aneurysm of the aorta.

tion, 2002, 106: 342–348.
23）Harris JA, Bis KG, Glover JL et al: Penetrating atheroscle-AMA Arch Pathol, 1952, 53: 142–153.
14）松尾 汎，中島伸之：大動脈解離及び解離性大動脈瘤

rotic ulcers of the aorta. J Vasc Surg, 1994, 19: 90–98.

Definition of Aortic Dissection
Hiroshi Matsuo
Matsuo Cardiovascular Clinic, Osaka, Japan
Key words: aortic dissection, dissecting aneurysm of the aorta, thrombosed subtype aortic dissection, intramural hematoma,ulcer-like projection

Aortic dissection has two lumens which are true lumen, and false lumen in that the layer of dissection is themedia. Dissecting aneurysm of the aorta means aneurysmal dilatation of the aorta in patients with aortic dissection. We
examined the lesions to determine whether aortic dissection of the double barreled aorta (communicating aortic dissection), in which the true lumen and the false lumen communicated, or the thrombosed subtype (non-communicating aorticdissection), in which the false lumen is filled with clot formation, also known as intramural hematoma.
(J Jpn Coll Angiol, 2008, 48: 7–11)
Online publication June 5, 2008

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