エラー防止対策のアプローチに基づいたヒューマンエラーの分類
松尾太加志＊
ムによって定義される」と定義している．一方，心１．はじめにヒューマンエラーの分類については様々な分類法

理学的な立場から芳賀 8)は「人間の決定または行動が提案されている．原因から見た分類 1)，形態的なのうち，本人の意図に反して人，動物，物，システ2)などさまざまム，環境の，機能，安全，効率，快適性，利益，意である．ヒューマンエラーを分類する目的として，図，感情を傷つけたり壊したり妨げたものであり，分類，認知的過程からみた分類

3),4)

5)

は３つの主たる目的を述べている．

かつ，本人には通常はその能力があるにもかかわらその３つとは，1)生じているエラーの現状把握，2)ず，システム・組織・社会などが期待するパフォー

エラーへの対策のコンセプトを得る，3)人間がエラマンス水準を満たさなかったもの」と定義している．

ーをしにくくなるような訓練プログラムを作る，でいずれの定義も，ある程度共通した点がみられる．

ある．いずれも，ヒューマンエラーによって問題がそれは，ある期待された範囲を逸脱した場合をヒュ生じないようなシステムを作ることが最終的な目的ーマンエラーとしている点である．異なるのは期待となっている．

された範囲を誰がどこまで決めるかである．
「人」の渡辺・志井田そこでヒューマンエラーの分類もエラー対策に役意図に反するという立場が心理学者であり，工学的立てられるような分類であることが求められる．従なアプローチでは「システム」が要求したものに反来の分類は，間接的にはエラー防止に役立つことはするものという立場である．誰が範囲を決めるかに考えられるが，直接エラー防止を意識した分類ではよる違いはあるものの，期待された範囲の逸脱としない．本稿ではエラー防止対策のアプローチに基づて定義を考えることは妥当であると思われる．

き，ヒューマンエラーの分類を試みる．

2.2

行為の逸脱と結果の逸脱

エラーが生じるというのは，何らかのリソースが期待した範囲の逸脱としてヒューマンエラーを考不足しているために生じると考えられ，不足していえようとしたときに，その「期待」となる対象は２るリソースを高めることがエラー防止対策につながつ考えられる．ひとつは人間が行った行為に対するると考えられる．そこで，リソースの不足という観期待である．もうひとつは結果に対する期待である．

点から，本稿で提案するエラー分類を考察する．

多くの定義においては，結果が期待の範囲を逸脱した場合をヒューマンエラーとしており，明示的には２．ヒューマンエラーの定義

人間の行為が期待を逸脱しているかどうかは示されヒューマンエラーの分類を検討する前に，本稿でていない．しかし，人間の行った行為に対する期待

ヒューマンエラーをどう定義するかを検討する．

も考えなければならない．芳賀 8)の定義では「本人2.1には通常はその能力があるにもかかわらず」という期待された範囲の逸脱

ヒューマンエラーの定義は研究者によって異なっ条件が付いており，人間に過剰な期待がなされたもている．人間工学などの工学的なアプローチの場合，のまでヒューマンエラーには含まれないことを示し

6)「人間に要求される機能と実際に人井上・幸田 は，ている．井上・幸田 6)でも人間に要求される機能の間が果たした機能との間のずれによって生じ，そのずれとその結果としての悪い影響という形で行為に結果が何らかの形でシステムに悪い影響を与える可対する期待を結果に対する期待と分けた上で「人間能性のある人間の過誤」と述べている．また，Millerの過誤」と考えている．

& Swain7)は，「許容可能な範囲を超えた人間行動の集合の任意の一要素であり，その許容限界はシステ＊正会員

北九州市立大学文学部人間関係学科教授

そこで本稿では，ヒューマンエラーを以下のように定義する．

人間のある決定や行為が期待した範囲を逸クに対する認知が過小に評価されたために，必要な脱し，その結果としても期待された範囲を逸行為を実施しなかったことによって生じたヒューマ脱した場合，その決定や行為をヒューマンエンエラーであるため，リスク過小評価型エラーと呼ラーという．

ぶことにする（表１）．
このように期待された範囲を逸脱した行為が結果

３．ヒューマンエラーの分類においてどう影響を与えるかによって２つのタイプ期待された範囲の逸脱がヒューマンエラーとなるのエラーが考えられる．これらの２つのエラータイと考えられるため，その分類においても期待されたプはさらに下位分類として以下のように分類できる．

範囲の逸脱の観点から分類を行う．ヒューマンエラ3.1

行為失敗型エラーーの定義では，行為が期待された範囲から逸脱し，行為を失敗してしまうのには，２つのタイプがあ結果も期待された範囲から逸脱する場合と定めたが，ると考えられる．ひとつは，実行しようとしている

これは，行為が期待された範囲を逸脱しても結果が行為が期待された範囲に入らないことがわからなか期待された範囲を逸脱しないことがあることを暗にった場合である．もうひとつは，もともと期待され示している．一方で，行為が期待された範囲を逸脱た範囲の行為ができなかった場合である．

すると必ず結果も期待された範囲を逸脱する場合が(1)誤確信型エラーある．

行おうとしている行為が期待された範囲から逸脱

たとえば，機器操作のような場合，定められた操しているかどうかわからないのは，行おうとしてい作をしなければ（行為が期待された範囲を逸脱すれる行為を正しいと思い込んでしまっているからであば），結果も期待された範囲を逸脱し，ヒューマンエる．正しくないことがわかっていれば別の行為を行ラーになる．このような場合，行為の正誤がはっきえばよいのであり，それがわかないためエラーをしりしており，その行為ができなかったらヒューマンてしまう．このようなエラーを，ここでは誤確信型エラーとなる．そこでこのタイプのエラーを行為失エラーと呼ぶことにする．たとえば，類似した薬の敗型エラーと呼ぶことにする（表１）．

名称があって，間違った薬を投薬させてしまったと

一方，危険な作業をするときに受傷を防ぐため手いうようなエラーは，誤確信型エラーである（表１）．

袋をすることが当然として考えられるが，手袋をし誤確信型エラーは，自分が行おうとしている行為なかった（期待された範囲を逸脱した場合）からとや判断に対する確信が誤っている場合であり，実際いって，必ず受傷するわけではない．つまり，行為に行為を実行してみて，その結果が期待した範囲でとしては期待された範囲を逸脱しているのだが，結なかったことに気づくことが多い．本来実行可能な果は必ずしも期待された範囲を逸脱するわけではな行為であるが誤った確信によって期待された範囲をい．このような場合，結果が期待された範囲を逸脱逸脱した行為を行なってしまい，その結果も範囲がしてはじめてヒューマンエラーとなる．これはリス逸脱したという場合である．そのため，やり直すこ

表1
分類

特徴

ヒューマンエラーの分類

下位分類

エラー例

エラー対策

行 為 失 敗 ・行為の逸脱が結果の逸型エラー
脱に直結
・行為実行に必要なリソースの不足

誤確信型
エラー

名称が類似した薬を誤って処方してしまった

示差性を高める
情報をわかりやすく提示する
人の知識を高める

未達成型
エラー

知識がなかったため，誤った診断をした人の知識やスキルを高める
知識やスキルを支援するツールを設ける

リ ス ク 過 ・行為の逸脱が必ずしも結果の逸脱につなが小評価型
るわけではない
エラー
・リスク対応のリソースの不足

効率優先型
エラー

同時に２つ薬の準備をし，取り違えたバリアを設ける
課題の効率を支援するツールを設ける
人のリスク認知を高める

安全行動省
略型エラー

手袋せずに作業したため受傷してしまった

バリアを設ける
安全行動の不効用を低下させる
人のリスク認知を高める

とが可能な場面（誤った薬が出されたが，まだ患者ンタフェースの問題であったり，提供される情報のに渡っていない）であれば期待された行為をやり直問題や状況要因の問題であることも多く，人が期待しできる．ただし，一度実行してしまって取り返しされた範囲を逸脱しているのかどうかグレーゾーンがつかないこともあるし，結果がすぐにはわからなとなってしまう．

い場合もあるため，いつもやり直しが可能であるわ

3.2

けではない．
(2)未達成型エラー

リスク過小評価型エラー

行為失敗型エラーは，逸脱した行為がすぐに逸脱した結果を生む場合である．一方，逸脱した行為が誤確信型エラーは期待された範囲の行為ができる

必ずしも逸脱した結果を生まない場合がある．このはずなのにできなかった場合であったが，行為がもような場合，結果さえうまくいけば期待された範囲ともと期待された範囲に入る可能性がない場合も考を逸脱した行為をしても許されるのではないかと思えられる．たとえば，誤診のようなエラーでは，知ってしまう．言い換えると，行為において期待され識が十分ではなく判断できなかったということもあた範囲を過大に見積もってしまう．実際には期待さる．しかし，放っておくわけにはいかないため，とれた範囲外の行為であるのに，自分が行おうとしてりあえず，ある診断を下し，薬を処方したり処置をいる行為は期待された範囲内であろうと拡大解釈し行うことになる．あるいは,機器の操作をしなければてしまう．リスクを過小に評価してしまい，大丈夫

ならないが，わからなくてどうしていいのかわからだろうと思って実行してしまったり，リスク回避のず，あれこれ試行錯誤にやるしかなく，やってみてために行うべき行為をしなかったりする．リスク評も結果的にできなかったということがある．

価が甘く結果的に期待を逸脱した結果を生んでしま

ここでは，期待された範囲の行為が達成できないうとヒューマンエラーとなってしまう．そこで，こため未達成型エラーと呼ぶことにする（表１）．誤確のようなタイプのエラーをリスク過小評価型エラー

信型エラーの場合やり直しができるが，未達成型エと呼ぶことにする（表１）．

ラーの場合，もともと期待された範囲に入る可能性がないため，すぐにやり直せるわけではない．

このような行為は一般には不安全行動といわれる．
不安全行動は必ずエラーにつながるわけではなく，やり直せないのは，行為を行うためのリソースがエラーになる確率が高くなるだけである 8)．実際の不足していることが主な原因と考えられる．まず，エラーとして生じるのは上記に示した誤確信型エラスキルや能力がないことが考えられる．たとえば，

ーとなるか未達成型エラーとなるかである．したが病気の診断においては専門的な知識や経験が必要とって不安全行動そのものはヒューマンエラーではなされ，そのような知識やスキルがない場合はできない．しかし，本稿では，エラー対策防止の観点からい．しかし，人間の問題ではなく，患者に関する情エラー分類を検討するため，不安全行動によって生報が完全ではないことも考えられる．救急の場面なじたエラーであれば，不安全行動が生じないようにどの場合，患者の基礎疾患がわからないこともあり，対策をする必要があるため，不安全行動もヒューマ期待された診断が下せないこともある．機器操作にンエラーの枠組みとして検討する．

関しても，ある程度の知識が要求され，知識が不足

不安全行動はリスクに対する過小評価によって生すると正しい操作ができないこともあるが，人間のじるが，不完全行動をとることに効用（目標の効用）知識だけの問題ではなく，機器側のわかりにくさのがあったり，安全行動をとることに不効用があるた問題によってエラーを招くこともある．

めに生じる 8)．そこで，リスク過小評価型エラーは未達成型エラーの場合，知識やスキルがどこまで目標の効用を求めた結果生じる場合と安全行動の不人間に期待されているのかによってヒューマンエラ効用によって生じる場合の２つに分けることができーであるのかそうでないのかが決まってくる．結果る．

として期待された範囲を逸脱した場合，結果論とし(1)効率優先型エラーて後知恵バイアス的に，人間の行為や判断が正しく一度にたくさんの物を運ぼうとして落としてしまなかったとされがちである 9)．実際には，機器のイったとか，一度に２人の患者を手術室に運ぼうとしたとか，早くたどりつくようにスピードを上げてしや知識も必要だが，それだけではなく情報や与えらまったとか，効率を優先させようとしとしたために，れるツールも整っていなければならない．これらの安全が損なわれてしまう行為である．これらの行為リソースが不足するとエラーとなってしまう．行為は，効率という効用が不安全行動をとることによっ

失敗型エラーを防止するには，これらのリソースのてもたらされるため，実行されてしまう．効率や課不足を補うことが必要となる．そうすることによっ

題達成を優先させてしまい，期待された範囲を拡大てエラーそのものの発生を少なくする．

させてしまい，行うべきではない危険な行為をやっ

誤確信型エラーの場合，誤った判断を行ってしまてしまう．そこで，このタイプのエラーを効率優先う可能性を生むリソースがあるはずであるから，そ型エラーと呼ぶことにする（表１）．

れを防ぐ必要がある．たとえば，誤薬の発生には，効率優先型エラーの場合，本来ならば期待された類似した名称であることがエラーを誘発する可能性範囲の結果がもたらされるのだが，効率を優先させが高く，薬の名称を変えることによって示差性を高てしまうため，うまく行為や判断を制御できなくなくし，誤確信が生じる可能性を減らすことができる．ってしまい，結果的に誤確信を招いたり未達成型エ

また，情報が不十分であるために誤った確信を持っラーに至ってしまう．てしまうこともある．その場合，情報をわかりやす(2)安全行動省略型エラー

く提示することが対策として重要となる（表１）．

感染予防のための手洗いを実施する，薬の名称の未達成型エラーの場合，行為を行うにはツールが確認をする，作業時に安全帯を装着するといった行

不十分である場合や当事者の知識やスキルが不足し為が求められるが，大丈夫であろうという過信からている可能性が考えられ，人の知識やスキルを高めこれらの行為を省略することによって生じるエラーることと，それらを支援するツールを設けることがである．これらの行為を行うことが面倒であったり対策として考えられる（表１）．

時間がかかったりするため，コストに感じられ実施

4.2

リスク対応のリソースの不足されなくなってしまう．つまり安全行動の不効用がリスク対応には，人間の対応とシステムとしてのあるため行なわない．省略しても期待された範囲に対応の２つが考えられる．人間の対応は人間のリス含まれるだろうと考え，期待された範囲を広くとらク認知である．リスクに対する認知が不十分であるえてしまうために実施しなくなる．このようなエラと，効率を優先させた行動をとったり，安全行動をーを安全省略型エラーと呼ぶこととする（表１）．

省略してしまうことになる．
リスク認知は個人の問題よりも組織としての問題

４．ヒューマンエラーを生じさせる２つの要因のほうが大きい．たとえば，JCO の事故の場合，危ヒューマンエラーを行為失敗型エラーとリスク過険な作業工程がマニュアル化されてしまっており，小評価型エラーの２つに大きく分けた．この２つの個人のリスク認知よりも組織として安全に対して最違いは，ヒューマンエラーを生じさせる要因の違い優先で取り組みむという安全文化が醸成していないでもある．行為失敗型エラーは行為を実行するためことが問題であった．リスク過小評価型エラーは，のリソースが不十分であるため行為を失敗してしま現場で個人の判断で行ってしまったり，行わなかっう．一方，リスク過小評価型エラーは，リスクに対たりすることによっても生じると考えられるが，そする対応が不十分であるため，効率を優先させてしの背景には組織としてリスクの捉え方が十分ではなまう行動をとったり，安全行動を省略してしまう．

いことが考えられ，組織の問題として考えなければ4.1

ならない．

行為実行に必要なリソースの不足

行為実行に必要なリソースは，ある行為を実行すシステムとしての対応はバリア 10) や外的手がかるのに人間が有している能力や知識，外部から与えり 11)である．エラーが生じるリスクを見越して，そられる情報や状況である．ある場面において与えられを防御するバリアをしくみとして設けているかどれた作業を期待されたように行うことがどの程度可うかである（表１）．バリアの対応は，効率優先型エ能であるかを示すものである．作業を行う人の能力

ラーと安全行動省略型エラーでは異なる．

効率優先型エラーの場合，行為実行自体は十分にまう．

可能である（行為実行のリソースは十分にある）の

ただし，これらのエラーもリスク対策のリソースだが，効率を優先させてしまって，行為が十分に果が十分であればエラーを防ぐことが可能だと考えらたせなかったというケースである．たとえば，同時れる．たとえば，USB コネクタ接続の場合，一見しに２つのものを持って行くために落としてしまった

ただけでは挿す向きがわからない．つまり，行為実ケースは，無理をした（期待された範囲を逸脱した）行のリソースとして機器のインタフェースが十分でために，目的が達成されなかった（結果も期待されあるとはいえない．ユーザーは間違っているかもした範囲を逸脱した）場合である．そのため，効率優れないと思いつつ，とりあえずある方向で挿してし先型のエラーの場合，インターロックやロックアウまう．このような場合，コネクタの形状を確認する

トの機能のある機能的バリアが求められ，さらにはといった安全行動を行えば，間違いは生じない．ま

物理的バリアによって事故を防ぐ必要がある．

た，バリアとして逆向きには構造上挿せないように

さらに，効率を高めたいから期待を逸脱した不安なっているからヒューマンエラーには至らない．

全行動を行なってしまうため，効率的にできるようリスク過小評価型のエラーは，リスクに対する対にシステムを改善することが求められる．そうすれ応が不十分だと生じる．効率優先型のエラーの場合，ばあえて効率的に行なおうとしてリスクをテイクす

行為実行自体は十分に可能であるのだが，効率を優る必要はなくなる．つまり，目標の効用を高めてあ先させてしまって，行為が十分に果たせなかったとげるようにシステムを構築することも必要であるいうケースである．そのため,縦軸では上のほうに位（表１）．

置している．無理をしたために，目的が達成されな安全行動省略型の場合も，効率優先型エラーのよかった場合である．安全行動省略型エラーは，行為うに安全行動を省略できないようなインターロック実行に必要なリソースが不足しているため，間違わのような機能的バリアを作ることが求められるが，ないように安全行動を行うべきところを省略してし安全行動に対する不効用が問題であるため，不効用まってエラーになってしまう場合である．そのため，を感じないバリアが必要となる（表１）．記号的バリ

縦軸においては相対的に下のほうに位置している．

アや無形のバリアもバリアとして検討する必要はあ

リスク過小評価型のエラーにおいても，行為実行るが，これらは不効用が高くなることもあり，リスのリソースが十分であれば，エラーは生じない．たク認知を高め，これらを利用する動機づけを高くしとえば，同時に２つのものを持って行くといった不なければならない 11)．つまりシステムとしての対応

安全行動の場合，腕力が強く２つを運ぶのになんらとしてバリアを設けるだけではなく，リスク認知も支障がない（行為実行のリソースが十分である）人高めなければならない．
4.3 ２つのリソースの相補性
みると，図１のようになる．この図では縦軸に行為実行に必要なリソースをとり，横軸にリスク対策へのリソースをとった．図の中で灰色の部分がエラーー

ここまで述べてきたヒューマンエラーをまとめてな行
リ為
ソ実
行
スに必要

誤確信型
エラーになると考えられる範囲である．
知識や能力が不足していたり提供される情報が不安全行動省
略型エラー
未達成行為型
エラー

足していれば，行為実行のリソースが不十分となり未達成型のエラーとなってしまう．概念的には図１に示したようにある最低ラインを下回ってしまうと未達成型エラーとなる．一方，知識や能力が十分で行為実行リソースの最低必要ライン
リソースは不十分

リスク対応のリソースあっても，機器のインタフェースや情報のわかりにくさが存在していると，誤確信型エラーを招いてし効率優先型エラー

図１

不足するリソースとヒューマンエラーの関係

であればエラーは生じない．また，確認行動におい相補い合うものであり，必ずしも区分が明確であるても，同じ姓の入院患者がいないことが明確な場合，わけではない．防止対策アプローチとしての視点と下の名前を省略するという不安全行動が生じても患して捉え，防止対策に取り組むことが望まれる．

者の取り違えは生じない．
このように２つのリソースは相補いあってエラーを防ぐことになる．そのため,一方でのリソースが他方のリソースとして有効であることは十分に存在し参考文献
1) 小松原明哲：ヒューマンエラー 第 2 版，丸善,
2008.

うる．たとえば USB コネクタの形状によって逆向き

2) Swain, A. D., & Guttman, H. E. : Handbook ofに挿せないようになっているのは，物理的バリアと

human reliability analysis with emphasis on

して，間違った向きに挿そうとするエラーを防御しnuclearていると考えられる．しかし，間違った向きに挿す(NUREG/CR-1278).

こと自体を発生させないようになっているため，行NRC.(1983).

powerplantapplications

Washington,

DC:

為実行のリソースの対策であるとも考えられる．行

3) Norman, D.A.:Categorization of action slips,

為をどこまでと考え，結果をどこまでと考えるかに

Psychological Review, 88, 1-15, 1981.

よって捉え方が異なってしまう．逆向きに挿そうと

4) Reason,J.

Human:

error.

Cambridge

した時点で期待された範囲を逸脱した行為と捉える

University Press, 1990.（林喜男監訳 ヒューのか，それとも，実際に逆向きに挿しこんだ行為を

マンエラー：認知科学的アプローチ逸脱した行為と考えるのかによって異なる．前者で版，1994）

海文堂出あればエラーを防御するバリアと考えられるが，後5) 渡辺めぐみ・志井田孝：手段−目的階層に基づ者であればエラーそのものの発生を無くした対策だ

くヒューマンエラーの分類，日本情報ディレクと考えられる．どちらであるのかを明確に区分する

トリ学会，１, 41-46, 2003.

ことがエラー防止対策に必要であるわけではない．

6) 井上紘一・幸田武久：ヒューマンエラー，

田

エラー防止対策の捉え方として２つの視点が重要で，

村博（編）ヒューマンインタフェース，オーム２つの視点から補いあえればよい．

社，Pp.131-132, 1998.
7) Miller, D.P. & Swain A.D. : Human error and５．まとめ
本稿では，ヒューマンエラーを期待の逸脱の観点から定義し，それに基づいてヒューマンエラーを分類した．まず，行為失敗型エラーとリスク過小評価型エラーの２つに大きく分類し，さらにそれぞれ，誤確信型エラーと未達成型エラー，効率優先型エラ

human reliability. In G. Salvendy(Ed.),

Handbookofhumanfactors.

Wileys.

Pp.219-250, 1987.
8) 芳賀繁：失敗のメカニズム−忘れ物から巨大事故まで−，角川ソフィア文庫, 2003
9) Wears, R., & Nemeth, C.P. : Replacing

ーと安全行動省略型エラーに分類した．行為失敗型

hindsight

エラーは，行為実行のリソースが不足していること

understanding of diagnostic failures. Annalsが要因で生じると考えられ，リスク過小評価型エラof Emergency Medicine, 49, 206-209，2007.

ーはリスク対応のリソースの不足によるものと考え

10) Hollnagel,

withE.:

insight:Barriers

Towardandbetter

Accident

られる．そのため，それぞれのエラー分類に応じて，Prevention, Ashgate Publishing Limited,それぞれのリソースを高めることがエラー防止対策2006.(小松原明哲として求められる．行為実行のリソースを高める対ーと事故防止, 海文堂出版, 2006）.

監訳, ヒューマンファクタ

策はエラーを発生させない対策である．一方，リス11) 松尾太加志：外的手掛かりによるヒューマンエクへの対応のリソースを高めることは，エラーを防ラー防止のための動機づけモデル ヒューマン御する対策である．さらに，この２つのリソースはインタフェース学会誌，5, 75-84, 2003．