別紙８○

居宅サービスにおける栄養ケア・マネジメント等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について（平成１８年３月３１日老老発第 0331009 号
生労働省老健局老人保健課長通知）（抄）
改正
前
改正
後

厚

１．通所サ－ビスにおける栄養ケア・マネジメントの実務等について
１ 通所サ－ビスにおける栄養ケア・マネジメントの実務等について（１） 通所サ－ビスにおける栄養ケア・マネジメントの提供体制（１） 通所サ－ビスにおける栄養ケア・マネジメントの提供体制
ア （略）
ア （略）
イ 事業所は、主治医、管理栄養士、看護師及び居宅介護支援専門員そイ 事業所は、主治医、管理栄養士、歯科医師、看護師及び居宅介護支援専門員その他の職種が共同して栄養ケア・マネジメントを行う体制の他の職種が共同して栄養ケア・マネジメントを行う体制を整備するを整備すること。
こと。
ウ～オ（略）
ウ～オ （略）（２） 栄養ケア・マネジメントの実務（２） 栄養ケア・マネジメントの実務
ア～エ （略）ア～エ （略）オ 栄養ケアの実施
オ 栄養ケアの実施①～⑤ （略）①～⑤ （略）⑥ 管理栄養士は、栄養ケア提供の主な経過を記録する。記録内容、⑥ 管理栄養士は、栄養ケア提供の主な経過を記録する。記録内容、栄養補給（食事等）の状況や内容の変更、栄養食事相談の実施内容、栄養補給（食事等）の状況や内容の変更、栄養食事相談の実施内容、課題解決に向けた関連職種のケアの状況等について記録する。なお、課題解決に向けた関連職種のケアの状況等について記録する。なお、
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第 91
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第 91条、第 105 条若しくは第 119 条において準用する第 19 条又は指定介条、第 105 条若しくは第 119 条において準用する第 19 条又は指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準第 107 条若しくは第 123 条において準用する第 19 条に規定するサ準第 107 条若しくは第 123 条において準用する第 19 条に規定するサービスの提供の記録において管理栄養士が栄養ケア提供の経過を記
ービスの提供の記録において管理栄養士が栄養ケア提供の経過を記録する場合にあっては、当該記録とは別に栄養改善加算の算定のた録する場合にあっては、当該記録とは別に栄養マネジメント加算又は栄養改善加算の算定のために栄養ケア提供の経過を記録する必要めに栄養ケア提供の経過を記録する必要はないものとする。
はないものとする。
カ～ケ （略）カ～ケ （略）
２ 管理栄養士の居宅療養管理指導の実務について
２ 管理栄養士の居宅療養管理指導の実務について
管理栄養士の居宅療養管理指導にかかる栄養スクリーニング、栄養アセ管理栄養士の居宅療養管理指導にかかる栄養スクリーニング、栄養アセスメント、栄養ケア計画、モニタリング、評価等については、別紙１～３スメント、栄養ケア計画、モニタリング、評価等については、別紙１～３の様式例を準用する。ただし、当該指導に必要とされる事項が記載できるの様式例を準用する。
ものであれば、別の様式を利用して差し支えない。

-1-

名明・大・昭年

（瘡/）
リスク

リスク

副食

主食

リスク

リスク

高日

□なし/）

リスク

□あり
高中 ・ 高

副食

主食全体

リスク

リスク

日□なし））
低 ・ 中 ・ 高％％％

リスク

□あり
高中 ・ 高□静脈栄養法リスク/

低 ・ 中 ・ 高g/dl（□経腸栄養法リスク％（減・増）

低 ・ 中 ・ 高）

kg

cm

日

低 ・ 中 ・ 高か月にリスク（月月

低 ・ 中 ・ 高年年） （内容：
低 ・ 中 ・ 高％％％低 ・ 中 ・ 高g/dl（

低 ・ 中 ・ 高％（減・増）□静脈栄養法リスク）kgcm

低 ・ 中 ・ 高□経腸栄養法リスク） （内容：

副食

主食全体リスクリスクか月にリスク（月

低 ・ 中 ・ 高年

特記事項：・女

要介護度

男

作成年月日

別紙１76～100％

食事摂取量

褥瘡

栄養補給法

3.6g/dl 以上（減少３％未満）

変化なし

18.5～29.9

低リスク

血清アルブミン値

体重減少率

BMI

リスク分類

静脈栄養法

経腸栄養法

７５％以下

褥瘡

3.0g/dl 未満

6 か月に 10％以上

6 か月に３～10%未満
3.0～3.5g/dl

3 か月に 7.5％以上

1 か月に 5%以上

高リスク

3 か月に３～7.5%未満

1 か月に３～5％未満

18.5 未満

中リスク＜低栄養状態のリスクの判断＞
上記の全ての項目が低リスクに該当する場合には、「低リスク」と判断する。高リスクにひとつでも該当する項目があれば「高リスク」と判断する。それ以外の場合は「中リスク」と判断する。
BMI、食事摂取量、栄養補給法については、その程度や個々人の状態等により、低栄養状態のリスクは異なることが考えられるため、対象者個々の程度や状態等に応じて判断し、「高リスク」と判断される場合もある。

高□あり

中 ・ 高リスク□なし）

低 ・ 中 ・ 高％％％

リスク

□あり

/低 ・ 中 ・ 高□静脈栄養法□なし％（減・増）

g/dl（□経腸栄養法リスク）kgcm

低 ・ 中 ・ 高□静脈栄養法中 ・ 高日才）低 ・ 中 ・ 高

か月に

全体

月日（

低 ・ 中 ・ 高年

リスク（月） （内容：低 ・ 中 ・ 高％％％低 ・ 中 ・ 高g/dl（

低 ・ 中 ・ 高％（減・増）□経腸栄養法リスク（内容：副食

主食

全体

リスク

リスク

か月に低 ・ 中 ・ 高※検査値がわかる場合に記入

褥栄養補給法

食事摂取量（検査日）※

血清ｱﾙﾌﾞﾐﾝ値

体重減少率

リスク）

kg

体 重（kg）
BMI（kg/ m2）cm

身 長（cm）

低 ・ 中 ・ 高日

リスク

月年

実施日

低栄養状態のリスクのレベル

氏（ふりがな）

記入者氏名

栄養スクリーニング （通所・居宅） （様式例）[月 日（記入者名）
[年実

施 日

腸･静脈栄養など）□無 □有（他のサービスの使用の有無など（訪問介護、配食など）食行動などの留意事項など）

その他（食習慣、生活習慣、[食事に対する意識２）

]

⑦脱水

⑤便秘

⑫うつ

□ 改善傾向※]□ 維持]））ｇ）]％

kcal％％]□ 改善傾向]））ｇ）□有（継続）□ 維持]（[]％kcal％％]）ヶ月）□ 改善傾向]□ 維持]））ｇ）（g/dl））

kg/（kg/ m2）（kg）□ 改善が認められない□ 改善□無 □有 [

□無 □有 [（□無 □有[（□無 □有（]

□無 □有（[別紙２

月 日（記入者名）

ヶ月） □無 □有（（g/dl））

kg/□ 改善が認められない□ 改善□無 □有 [

□無 □有 [（□無 □有[（□無 □有（[□無 □有（（kg/ m2）（kg））]へ該当数字を記入し、必要な事項があれば記載する。
]へその番号を記入。必要な事項があれば記載する。
利用者の状態及び家族等の状況により、確認できない場合は空欄でもかまわない。

３） 問題があれば、□有 にチェックし、[]―年]へ該当数字を記入し、必要な事項があれば記載する。

□無（終了）（ヶ月） □無 □有（（g/dl））

kg/（kg/ m2）□ 改善傾向[[）（kg）□ 改善が認められない

□ 改善

□無 □有

□無 □有

５全くない から[□ 維持]]５よくない から[

□ 改善が認められない□ 改善[[２） １大いにある ２ややある ３ふつう ４ややない

サービス継続の必要性

総合評価④その他

慣、意欲、購買など）□無 □有□無 □有（□無 □有]

１） １よい ２まあよい ３ふつう ４あまりよくない

評価・判定③習慣・周辺環境（食・生活習摂食･嚥下機能、検査データなど)②身体機能･臨床症状(体重、（補助食品、経腸･静脈栄養など）①食事摂取･栄養補給の状況

問題点３）

特記事項

⑬認

⑩生活機能低⑧感染・発熱

知機能 ⑭医薬品 ⑮その他

⑪閉じこもり⑨経腸・静脈栄養⑥浮腫④下痢②口腔及び摂食・嚥下③嘔気・嘔吐①褥瘡）[（禁忌、アレルギーなど）□無 □有（）□無 □有kcal（療養食の指示、食事形態、嗜好、多職種による栄養ケアの課題（低栄養関連問題）３）食生活状況等
下ｇ

食事の留意事項の有無

ぱく質など）

必要栄養量（エネルギー・たんkcal％（％（・副食の摂取量・その他（補助食品、経％％]％[□無 □有（％）（g/dl））

・主食の摂取量]]

食事摂取量

食欲・食事の満足感２）[□無 □有（血清アルブミン値（g/dl）
その他

kg/□無 □有（3％以上の体重減少（ヶ月） □無 □有（（kg/ m2））

BMI（kg/ m2）]

月 日（記入者名）（kg）（[年重（kg）

体（健康感、生活機能、身体機能など）

本人の意欲

１）

本人

（様式例）

月 日（記入者名）

キーパーソン（以下は、利用者個々の状態に応じて作成。）

家族構成と記入者（通所・居宅）する意向

年

栄養アセスメント・モニタリング

身体状況、栄養・食事に関

利用者名

身体計測等
栄養補給の状況□ あり

低（要点低栄養状態のリスク（□ なし・殿中・高）作成（変更）日：所 属 名 :

年

年月 日

栄養ケア提供経過記録

特記事項

サービス提供項目日日/ ）

月月

別紙３

続柄

期間説明と同意日
年 月 日
サイン

指示日

初回作成日 ：

計画作成者:（通所・居宅）（様式例）

短期目標と期間 栄養ケア(①栄養補給・食事、②栄養食事相談、③多職種による課題の解決など) 担当者 頻度

長期目標（ゴール）と期間解決すべき課題（ニーズ）

利用者及び家族の意向

医師の指示

氏名

栄養ケア計画書