住宅ローン事前審査申込書

お申込日

(担当者)

月

下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください

日

必
要な資
金

＜不動産業者への申込事務委任の場合＞
申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者（以下「私」という）は、この住宅ローン事前審査申込書による申込みにかかる事務を左記の取扱不動産業者に委任します。ただし、諾否の回答は私に対して直接行ってください。私は、上記信用金庫がこの申込みに関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、取扱不動産業者に対して回答することに同意します。

フリガナ

電話
番号

年

御中

ローンお申込 島根中央信用金庫
信 用 金 庫
金融機関・店舗コード １ ７ １ ２

取 扱
不動産業 者

令和

姓

名

生年月日 3.昭和
運転免許証

有 ・無

4.平成年

月

〒日（満歳） 性別 1.男性 2.女性－（所在地万円

前年年収100人未満(3)※前年年収とは、給与所 員500人未満(4)得者の場合は税込年
収、自営業者の場合 数は経費控除後の所得500 人以上(5)をさします。

希
望万円
借入期間

申込金額

内訳

返済方法

年．

％

１．元利均等
３．元利均等ボーナス併用

年

月日

２．固定金利(令和年月お使いみち

２．元金均等
４．元金均等ボーナス併用

元金返済据置期間（１．変動金利

令和か月
最終返済予定月万円

ﾎﾞｰﾅｽ返済分

利率（予定）

お客
さまへ万円

毎月返済分

年年固定)

年か月

％万円

建物

万円 必 借 （）
要 入
（な万円
（）
資 予
万円 金 定 （）の ）
調万円
（）
達方万円
借入（予定）合計
法万円
自 己 資 金万円

年か月％万円

万円

年か月％万円

年か月％万円

年か月％

（）

（）

（）

）か月
３．その他(）

11．土地・新築建物取得
12．土地・中古建物取得
13．新築マンション取得
14．中古マンション取得
15．土地のみ取得
16．建物取得(建替を含む)
17．建物増改築・リフォーム
18．肩代わり(借換え)19．その他（）

1. 事前審査申込書は「仮」の審査申込書です。この事前審査申込書に対する回答は、あくまで事前審査における回答であり、融資を約束するものではありません。審査結果のご連絡の後、所定の日までにご来店のうえ別途正式なお申込手続をしていただき、あらためて正式な審査をさせていただきます。その際には、所定の確認資料が必要となります。
2. お申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者ご本人さまがご記入のうえ、自署・捺印をお願いします。
3. お申込内容（申込金額、希望借入期間）については、必ずお申込人さまがご記入ください。
4. この事前審査申込書上部の文言、裏面の「個人情報の取り扱いに関する同意条項（事前審査申込用）」をよくお読みください。
5. お申込みされた事実に関する情報は、与信取引上の判断のため、当金庫が加盟する個人信用情報機関へ登録され、当該機関の加盟与信業者および当該機関と提携する他の個人信用情報機関の加盟与信業者により利用されます（物上保証人予定者は除く）。
6. 事前審査申込書の記載内容を確認させていただくため、当金庫よりご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。
7. 審査の結果および事前審査申込書の各項目にご記入いただけない場合は、お申込みをお断りさせていただくことがあります。また、お申込人さまの年齢によりお申込みいただけない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
8. 万一、お申込みをお断りした場合でも、お申込書類はご返却いたしません。
9. お申込対象物件の所在地は、登記簿上の地番表示と住居表示の両方をご記入ください。
10. 事前審査申込書の記載内容とご来店時に記入・提出していただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込みまでの間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、お申込みをお断りすることがあります。
※右上の欄「必要な資金」等および「審査結果のご連絡先」もご記入ください。

額）

計

内万円

合

当初借入金額

その他借入
地

お申込
対象物
件

合
こ
こして万円 （うち援助金万円）

万円

さい率

借入期間

年間返済額

借入先万円

H・Ｒ

年 月

年か月万円

甲 ・ 乙 ・ 丙万円

H・Ｒ

年 月

年か月万円

甲 ・ 乙 ・ 丙月

年月万円万円
万円

年．

当初購入額

当初借入年月

地 積

㎡

権利関係

１．所有権（本人）

フリガナ

自宅電話
姓

１．
連
帯
乙 債
務者
予定者

２．
連
帯保証人
予定者

名印

％万円

借入人

２．所有権（家族）

お名前(申込人(甲)・年収合算する連帯債務者予定者および連帯保証人予定者(乙・丙)にかかるその他借入について、ご記入ください。

３．借地権））)
携帯電話(
１．夫婦 ２．親子 ３．兄弟姉妹（）

お申込人との続柄

〒

フリガナ
生年月日

３．昭和
４．平成年月性別日（満歳）)その他

運転免許証 有 ・ 無 運転免許証番号
フリガナ
〒
－
ご住所

勤続年数

か月 前年年収

年年
収合算

－

住所
お 勤務先名勤
電話()め
先
正社員一般(12) 正社員管理職(11) 法 人 役 員 (01) 自 営
職業 国家公務員(03) 地方公務員 (04) 年金受給者(06) その他[

１．男性
２．女性

（する・し業(05)
な] い）

万円

↓ご記入の際には数字に○を付けていただき、下記太線内のすべての項目をご記入ください。
フリガナ

自宅電話
姓

１．
連帯丙 債務者
予定者

２．
連
帯
保証
人
予定者

名

印

お名前

(〒

フリガナ
生年月日

３．昭和
４．平成年

月

性
別日（満歳）

勤続年数

フリガナ
物上
姓
お保証人
戊予定者 名
前

印

ご住所

印

ご住所

〒－

〒－

フリガナ
名

審査結果のご連絡先（電話連絡）

１．ご自宅

２．携帯電話３．勤務先か月 前年年収年

連絡希望日時万円

月日

午前 ・ 午後時頃

運転免許証の場合は12桁の数字、信用金庫記入欄
本人確認書類※事前審査時に未徴求の場合は未記入でも可

－

自宅電話
（）
性 1.男性別 2.女性携帯電話（）
生年月日 3.昭和 4.平成年
月日(満歳)
お申込人との続柄 １.夫婦 ２.親子 ３.兄弟姉妹 その他()
自宅電話（）
性 1.男性別 2.女性携帯電話（）
生年月日 3.昭和 4.平成年月日(満歳)お申込人との続柄 １.夫婦 ２.親子 ３.兄弟姉妹 その他()

フリガナ名)
その他

住所
お 勤務先名勤
電話()め
先
正社員一般(12) 正社員管理職(11) 法 人 役 員 (01) 自 営 業(05)
職業 国家公務員(03) 地方公務員 (04) 年金受給者(06) その他[]

１．男性
２．女性

運転免許証 有 ・ 無 運転免許証番号
フリガナ
〒－ご住所

フリガナ
物上姓
丁 保証人 お予定者 名
前

健康保険証の場合は「記号・番号・保険者番号」は記入しないこと
甲 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保)乙 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保)丙 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保)丁 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保)戊 □運転免許証 □健康保険証(社保) □健康保険証(国保)

年月日
本人確認)
携帯電話
(１．夫婦 ２．親子 ３．兄弟姉妹（）

お申込人との続柄くだ利年

構 造 １．木造
２．軽量鉄骨３．鉄骨
４．鉄筋コンクリート
５．その他（建用 途 １．居住専用住宅
２．店舗併用住宅
３．その他（物
延面積㎡ 築後年数（中古物件の場合）
年 名称・部屋番号（マンションの場合）

つに借 入 年 月 H・Ｒ
肩万円 代 最終返済年月 H・Ｒ
わ万円 り 借 入 額の万円 内 借 入 残 高
容
年間返済額万円

計

資金使途が「肩代わり」の場合
借換え先↓ご記入の際には数字に○を付けていただき、下記太線内のすべての項目をご記入ください。

二り金番

土 所在地
住居表示地地 目で

折容時 間

令和年月日

番号番号番号番号番号
申 込 経 路（勧誘場所等）

１．店頭窓口２．得意先（職場）

３．得意先（自宅）

５．業者紹介８．ネットＦＡＸ等

９．その他［］

方法・場所
金庫使用欄

Ａチェックリスト
照合検印
印

係印

年
収
合算
（する・しない）

↓お申込
内
容

借入予定日

年間返済額万円

資金使途場）

金

↓

電話

利率

今回のお申込みる

ご住所

運転免許証番号－借入期間万円

合折（）（））人・他（）人
携帯電話
配偶者 有 ・ 無 同 居 の ご 家 族 子（お 自宅電話
申 現 在 の 本人持家（1） 家族持家(2)
家賃支払額
社宅・寮(3)
賃貸マンション(4) アパート(5) 居住
込 お住まい年か月万円（月額）
公営住宅(6)
借家[一戸建](7) 貸間・住み込み(8) その他[](9) 年数人
フリガナ（農 林（01）
漁業･水産（02） 製 造（03）
建設･土木（04）
正社員一般（12） 正社員管理職（11）
甲業 運 送（06）
飲食（08）
理容･美容（09） 娯 楽 関 連 （10） 職 法人役員（01）
自 営 業（05））
種 旅行･ﾎﾃﾙ（13） 不動産（15）保険･証券（07） その他金融（16） 業 国家公務員（03） 地方公務員（04）勤務
小売･卸売（14） その他ｻｰﾋﾞｽ（11） その他[]（99）
その他［］
お 先名
勤
10人未満(1)
役職名
め
所属部課[]
勤続年数年か月 従 50人未満(2)
先業
〒額

地

諸 費 用

フリガナ

印

お名前途（

1. 申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者は、下記のとおり標記ローンを申込みます。
2. 申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者は、裏面の「個人情報の取り扱いに関する同意条項（事前審査申込用）」を各自確認し、各条項に同意します。
※「個人情報の取り扱いに関する同意条項(事前審査申込用)」は、事前審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。
3. 申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者は、借入金額その他の条件は上記信用金庫あてに別途提出する金銭消費貸借契約証書等によって確定し、その条項に従います。また、申込人、連帯債務者予定者、連帯保証人予定者は、この事前審査申込書によって、連帯保証人予定者による保証契約または保証の予約が成立するものではなく、別途書面により行うことを確認いたします。
下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください
フリガナ使
土〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(事前審査申込用)〕※物上保証人予定者には、下記６および７は適用されません。
１．申込人等（連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下同じ）は、当金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、当金庫の融資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利用することに同意します。
(1) 犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため(2) 融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため(3) 個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため(4) 団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため(5) その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため
なお、当金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令等（信用金庫法施行規則第 110 条および第 111 条等）に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
２．申込人等は、当金庫が必要と認めた場合、申込人等の運転免許証等に基づく、本契約を行う者が申込人等の本人であることを確認するために必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。
３．申込人等は、当金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑にするために保健医療情報等を取得、保有、利用することに同意します。
４．申込人等は、当金庫が連帯保証人および物上保証人に債務残高等、当金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。
５．当金庫は、申込人等が金銭消費貸借契約、当座貸越契約、限定根保証契約、確定保証契約（以下「本契約」という）に必要な記載事項（事前審査申込書および正式な申込書で申込人等が記載すべき事項）の記入を希望しない場
合ならびに本同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
６．申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項(事前審査申込用)」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。
７．申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が当金庫および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。

別掲［個人信用情報機関の利用・登録等に関する同意条項(事前審査申込用)］
１．申込人等は、当金庫が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む）が登録されている場合には、当金庫がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第 110 条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ）のために利用することに同意します。
２．当金庫がこの申込みに関して、当金庫の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人等は、その利用した日および本申込みの内容等が、全国銀行個人信用情報センターに１年を超えない期間、㈱シー・アイ・シーおよび㈱日本信用情報機構に６ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
３．個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（当金庫ではできません）。
当金庫が加盟する個人信用情報機関
・全国銀行個人信用情報センター（ＫＳＣ） http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ℡03-3214-5020
・㈱日本信用情報機構（ＪＩＣＣ） http://www.jicc.co.jp/ ℡0570-055-955
・ＫＳＣ、ＪＩＣＣと提携する個人情報機関は、㈱シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp/ ℡0120-810-414
４．全国銀行個人信用情報センター、㈱シー・アイ・シーおよび㈱日本信用情報機構は相互に提携しています。
【当金庫のお問い合わせ窓口】
島根中央信用金庫 （http://www.shinkin.co.jp/shimachu/）
融資部 審査課 〒693-0001 島根県出雲市今市町２５２番地１℡0853-20-1000
以 上

2020.4