平成年度在宅医療︵栄養︶推進事業

28

平 成 2 8 年 度 在 宅 医 療（ 栄 養 ）推 進 事 業
新潟県補助事業

新潟県補助事業
新潟県における在宅訪問栄養食事指導推進事業

新潟県における
在宅訪問栄養食事指導推進事業―在宅療養者等のステージに合ったQOLの向上をめざして―

在宅療養者等のステージに合ったＱＯＬの向上をめざして―

平成28年度事業報告書―平成年度事業報告書28

公益社団法人 新潟県栄養士会

平 成 2 9（ 2 0 1 7 ）年 3 月

公益社団法人

新潟県栄養士会

はじめに

はじめに
我が国では急速に高齢化が進展しており、平成27年の高齢化率（65歳以上人口割合）は26.7％、75歳以上の人口割合は12.9％となっている。今後、超高齢社会における栄養問題として、健康寿命の延伸や介護予防の視点から、過栄養だけではなく、後期高齢者が陥りやすい「低栄養」、「栄養欠乏」の問題の重要性が高まっている。栄養障害のリスクを持つ高齢者が多く存在している実態があるといわれ、在宅高齢者が要介護状態になる原因として、脳卒中を始めとする疾病、さらに、「認知症」や「転倒による骨折」、「高齢による虚弱」等
は栄養状態と密接に関わっている。
公益社団法人新潟県栄養士会は、平成24年度から厚生労働省の補助事業として、在宅高齢者を対象に在宅訪問栄養指導事業を3年間実施してきた。加えて平成26年度からは新潟県の在宅医療（栄養）推進事業の補助事業として引き継がれ、高齢者が住みなれた地域で元気に暮らしていけるよう、また、在宅栄養ケアが途中で中断されることのないよう保険適用制度として定着できないかを模索しつつ事業を推進している。
この5年間を振り返ってみると、社会的なニーズに対して、対象者に届かない歯がゆさを感じながらも、医療や介護の保険制度に結びつけることが難しかった。それは、栄養士が在宅訪問をするという制度そのものの周知が進んでいかなかったことや、保険制度を適用するメリットすなわち栄養ケアの効果が使う本人や周りの専門職種に理解されなかったことが背景にあると考えられる。
国の示す食事摂取基準は策定されているものの、地域で暮らす高齢者の栄養摂取状況の実態は不明瞭で、在宅から施設入所に変わることにより認知症や虚弱状態が改善されるという指摘も少なからず存在している。
管理栄養士・栄養士は、専門職種として栄養ケアに関わることで高齢者が食の喜びを取り戻し、抵抗力をつけることで日常生活が活動的になるなどの科学的根拠を蓄積し、もっと社会に存在を示していくことが必要なのではないだろうか。
平成28年度は保険適用に協力的な医療機関の増加を図ることや、実施件数を増やすことを念頭に県内10支部で取組みを行った。さらに、地域で活動できるマンパワーの養成に大きく力を投入してきた。その結果、ようやく上越支部、十日町支部、長岡支部などで保険を適用した在宅訪問栄養指導事業を実施することができた。
それぞれの地域で、どのような方法で実施したか検討した結果、協力的な医師の存在、郡市医師会や行政栄養士の協力、マンパワーの存在が要因として上げられた。
明るい兆しが見えたことにより、栄養士会の会員は次年度に向けて、熱気にあふれている。
他職種との連携を頼みに、一歩一歩、地域包括支援システムの中に栄養ケアが根付いていけるよう会員とともに力を結集していきたい。

平成29年3月
公益社団法人

新潟県栄養士会

会長

入山

01

八江

Contents

はじめに………………………………………………………………………………………………………………

01

平成28年度在宅医療（栄養）推進事業概要………………………………………………………………………

03

Ⅰ . 事業目的・内容… ………………………………………………………………………………………
Ⅱ . 事業の概要… ………………………………………………………………………………………………

03

1 . タイムスケジュール……………………………………………………………………………………

06

2 . 体系図……………………………………………………………………………………………………

08

1 . 在宅訪問栄養食事指導推進事業… ………………………………………………………………………………

09

1 . 訪問栄養食事指導実施に向けた協力要請… …………………………………………………………

09

2 . 支部・在宅訪問栄養食事指導担当者会議 ( 各支部 )… ………………………………………………

10

3 . 在宅医療（栄養）推進周知活動および説明会… ……………………………………………………

12

4 . 訪問栄養食事指導実施… ………………………………………………………………………………

14

5 . 訪問栄養食事指導推進・支部長および代表者会議の開催… ………………………………………

17

6 . 在宅栄養ケア活動推進委員会… ………………………………………………………………………

20

7 . 訪問栄養食事指導実施症例検討会… …………………………………………………………………

21

8 . 人材育成症例検討会の開催… …………………………………………………………………………

22

9 . 在宅訪問管理栄養士トレーナー会議… ………………………………………………………………

23

10. 在宅訪問栄養ケア・指導資料作成委員会… …………………………………………………………

24

11. 新潟県訪問管理栄養士登録状況… ……………………………………………………………………

25

12. ホームページの充実・事業拡大対策… ………………………………………………………………

26

13. 在宅訪問栄養指導・保険適用事例の現状と課題… …………………………………………………

27

14. 在宅訪問持参用具について… …………………………………………………………………………

32

2 . 在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業… ……………………………………………………………………

33

1 . 在宅栄養ケア大研修会の開催… ………………………………………………………………………

33

2 . 在宅訪問管理栄養士人材育成研修会の開催… ………………………………………………………

39

3 . 長岡支部・地域医療連携推進研修会… ………………………………………………………………

45

3 . 評価委員会… ………………………………………………………………………………………………………

46

1 . 評価委員会の開催… ……………………………………………………………………………………

46

2 . 評価委員会の評価… ……………………………………………………………………………………

47

4 . 考察… ………………………………………………………………………………………………………………

49

おわりに………………………………………………………………………………………………………………

51

5 . 症例集… ……………………………………………………………………………………………………………

53

6 . 資料編 ………………………………………………………………………………………………………………

71

1 . 介護保険適用・地域連携連絡票… ……………………………………………………………………

73

06“ 第 9 回在宅ケアを考える集い in 越後 ” 発表資料より抜粋：上越市・揚石医院・揚石義夫先生提供
2 . 学会・外部発表資料… …………………………………………………………………………………

76

3 . 在宅栄養ケア大研修会資料… ………………………………………………………………………… 105
4 . 在宅医療 ( 栄養 ) 推進事業・各種研修会発表資料… ………………………………………………… 124
5 . その他

新聞掲載… …………………………………………………………………………………… 135
02平成28年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

平成28年度

在宅医療（栄養）推進事業概要

Ⅰ . 事業目的・内容[ 在宅訪問栄養食事指導推進事業 ]目

的：在宅療養者における疾病の重症化予防、QOL の維持・向上を図るため、多職種に対し制度と効果の理解を促して訪問栄養食事指導の定着とその充実を目指した。

事業内容：
①

訪問栄養食事指導の協力要請
 栄養士会全会員宛に本事業推進への協力を依頼するとともに、新潟県栄養士会の10支部において、訪問栄養食事指導の実施に向け郡市医師会ならびに市町村の包括支援センター、訪問看護ステーション、介護支援センター等への協力要請訪問を実施した。

②

各支部・在宅訪問栄養食事指導担当者会議の開催
 各支部において、在宅訪問栄養食事指導をすすめるための支部単位の相談会議を開催した。

③

協力要請と広報活動を兼ねた栄養ケアの具体的な栄養知識や調理方法などについて在宅訪問多職種連携者向けの説明会を開催した。

④

在宅療養・介護の現場ではまだ在宅訪問栄養食事指導の取り組みが未実施の地域や施設が多く、初回から保険制度適用の在宅訪問栄養食事指導への協力を得ることは難しい状況にあるため、モデル事業として各支部で在宅訪問栄養食事指導を実施した。

⑤

訪問栄養食事指導推進・支部および代表者会議の開催
 10支部の支部長および代表者を対象に、本事業の概要と各支部の地域における訪問栄養食事指導実施に向けた協力依頼および在宅訪問栄養食事指導のモデル事業の実施に係る説明会と事業終了時に反省会を
開催した。

⑥

在宅栄養ケア活動推進委員会の開催
 在宅栄養ケア活動推進委員は定期的に事業経過に合わせて企画・運営・検討ための会議を開催した。

⑦

訪問栄養食事指導症例検討会
 各支部から訪問栄養食事指導者の代表であるトレーナーが出席し、実施症例について検討会を行い、今後の指導に生かす研修の機会とした。

⑧

人材育成症例検討会の開催
 在宅訪問栄養食事指導の実施を前提にしたモデル症例について全員が報告書を作成し、検討報告会を開催した。

⑨

在宅訪問管理栄養士トレーナー会議の開催
 採択訪問現場における問題点や課題について具体的な勉強会の持ち方（地区別の開催も検討・内容）、
指導資料の作成、報告書の書き方、当日キャンセルに対する対応策などについて意見交換をした。

⑩

資料作成委員会の開催
 在宅訪問栄養指導に必要な資料を作成し、指導内容の充実を目指すとともに広報活動に利用することとした。

⑪

評価委員会の開催
 評価委員会を開催し、在宅ケアに関る多職種の有識者による客観的な見地から本事業に係る評価・検証
により、今後の事業展開に重要な基礎資料を得ることが出来た。

⑫

ホームページの充実による事業拡大を図る
 在宅訪問オーダの推進対策として、在宅訪問栄養食事指導の依頼から実施に至る一元化したシステムを構築し、ホームページを活用して公開することとした。
03平成28年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

 具体的にはかかりつけ医への管理栄養士紹介と指導システムを明確に図式化し、訪問ケアに必要な書類をダウンロード出来るように整備して事前、事後の業務をスムーズにすることにより停滞している在宅訪問依頼件数の増加を目指すこととした。
 併せて多職種の連携先や在宅療養者向けの食事療法に関する効果的な情報などを公開できる画面を用意し、広報活動の基盤整備に役立てることとした。

【訪問栄養食事指導に係る研修事業】
目的：わかりやすい制度利用の周知活動をすすめることにより県下全域に訪問栄養食事指導活動を拡大させ、併せて訪問指導の担い手となる在宅訪問栄養食事指導従事者の確保と人材育成のための体制整備の充実をめざした。

⑬

在宅栄養ケア総合研修会の開催
 在宅栄養ケア総合研修会を開催し、栄養士会会員をはじめ多職種連携の在宅医療に関る諸団体に向けて
訪問栄養食事指導の周知活動を目指した研修会を実施した。
（午前はシンポジウム、午後は講師2名の基調講演）⑭

人材育成講習会の開催
 在宅訪問栄養食事指導を実施するため、適任講師による研修会を5回開催した。
 また、人材育成研修会のまとめとして、症例発表者を選出し、参加者全員で症例検討会を開催した。

⑮

長岡支部・地域医療連携推進研修会の開催
 長岡支部で地域医療連携に関する研修会を開催し、事業推進に努めた。

04平成28年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

05平成28年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

Ⅱ . 事業の概要
１．平成28年度 在宅医療（栄養）推進事業 タイムスケジュール（準備・実施・評価・報告）
事業項目

担当責任者

（事前準備）
１ ） 挨拶訪問（事業目的・事業概要説明・協力依頼）
２ ） かかりつけ医への紹介、契約に必要な書類の整備（手順書・契約書）
３ ） 多職種との連携強化

・栄養士会・会長
・栄養士会・支部長
・栄養ケアステーション４ ） 人材スキルアップ研修会開催計画案作成
1 在宅訪問栄養推進事業
１）

訪問栄養食事指導実施に向けた協力要請

・総務・組織部 WG

地域包括支援センターを中心とした地域密着型の連携強化をめざして

２ ） 支部・在宅訪問栄養食事指導担当者会議（各支部）３ ） 在宅医療（栄養）推進周知活動および説明会（出前栄養講座）【訪問栄養食事指導実施】
４ ） 在宅訪問栄養指導実施・労働契約書等の作成・手配
在宅訪問栄養ケアの実施・訪問タイムスケジュールの調整

・栄養士会・支部長
・栄養ケアステーション５ ） 訪問栄養食事指導推進・支部長および代表者会議の開催（ ２ 回）
６ ） 在宅栄養ケア推進委員会（在宅訪問管理栄養士）

７ ） 訪問栄養食事指導実施症例検討会
８ ） 人材育成症例検討会
9 ） 在宅訪問栄養食事指導管理栄養士育成トレーナー会議
10） 在宅訪問栄養ケア・指導資料作成委員会

・広報・情報部 WG
・栄養ケアステーション

11） 新潟県訪問管理栄養士登録状況
12） ホームページの充実による事業拡大対策
2

在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業１ ） 在宅栄養ケア大研修会の開催

・事業部 WG

２ ） 在宅訪問管理栄養士人材育成研修会の開催

・栄養ケアステーション

3 ） 長岡支部・地域医療連携推進研修会
3 評価委員会の開催
報告書作成（会計報告書含）・事業実施量（紹介件数・研修会実施件数・参加人数・訪問件数等）

持続可能な活動基盤整備をめざして
栄
養士会

１ ） 電話相談窓口の開催（新潟・長岡）
２ ） 潜在管理栄養士確保のための広報活動（登録者募集案内
３ ） 新聞広告ならびにホームページの活用４ ） 広報活動および他職種連携会議参加状況06平成28年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

交付決定期日6/29
H28/ 4 月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

H29/ 1 月

2月

3月

4 月・平成27年度報告書配布および協力依頼文書発信

1 ）協力要請訪問（各支部）2 ）各支部担当者会議
3 ）十日町9 /23 ・新潟・長岡4 ）【訪問栄養食事指導実施】

5 /21支部代表者会議（事前説明会・ １ 回目）

5 ）支部代表者会議

指導報告提出

※2 回目 2 / 9 AM

6 ）在宅栄養ケア推進委員会
7 ）訪問栄養食事指導実施症例検討会
8 ）人材育成症例検討会

2 / 9 PM1 /199 ）在宅訪問栄養食事指導管理栄養士トレーナー会議

2 /28

10）在宅訪問栄養ケア指導資料作成委員会 		
11）登録状況
12）ホームページの充実

10/ 31 ）在宅栄養ケア大研修会

10/11

11/26

2 ）在宅栄養ケア人材育成研修会（ ５ 回シリーズ）① 7 /14 ② 8 /18 ③ 9 /15 ④ 10/ 6⑤11/153 ）長岡支部・地域医療連携推進研修会

12/10

評価委員会の開催
1 回目 10/20

2 回目 2 /16

・在宅訪問栄養食事指導症例集

1 ）新潟・長岡

まとめ作業

継続中

2 ）次年度に向けた人材育成研修会参加募集案内 同時封入 H29/ 3 上旬
3 ）新聞広告ならびにホームページ掲載 H29/ 2 末4 ）・新潟県医師会報 8 月号に活動状況報告を掲載
・「第 ９ 回在宅ケアを考える集い in 越後2016」企画・運営委員として参加
・新潟県後期高齢者医療広域連合会 H29度新規事業・在宅訪問フレイル対策について依頼あり

07平成28年度 在宅医療（栄養）推進事業概要

２．平成28年度

在宅医療（栄養）推進事業体系図

公益社団法人新潟県栄養士会
医師
歯科医師
薬剤師
学識経験者
訪問看護師
介護支援専門員
病院管理栄養士
社会福祉施設管理栄養士

在宅栄養ケア検討・評価委員会
役割

多職種が連携した栄養ケアの検討・助言
栄養ケアの評価

栄養ケアステーション

在宅栄養ケア活動・各種委員会

在宅栄養ケア活動推進委員会

・症例検討会
・在宅訪問管理栄養士育成トレーナー会議

役割

栄養ケア全体の企画・立案・検討・調整

・病院
・かかりつけ医

連携作業部会

在宅栄養ケア
指導資料作成 WG

・居宅介護支援事業所
訪問看護ステーション
在宅介護支援事業所
・包括支援センター

ホームページ
作成 WG

在宅栄養ケア活動実行委員
役割

訪問栄養ケアの実施

総務・組織部 WG

・連携推進に向けての実態調査事業

１ 新発田支部

事業部 WG

２ 新潟支部
３ 長岡支部

・在宅栄養ケア推進に関わる全般の事業
・在宅栄養ケア指導資料作成委員会

４ 柏崎支部
５ 十日町支部

広報・情報部 WG

６ 三条支部

・「栄養相談窓口」広報事業
・ホームページの充実による事業拡大対策

７ 魚沼支部
８ 上越支部
９ 村上支部

学術・研修部 WG

・在宅栄養ケアのための大研修会実施事業

Ｈ28年度

Ｈ29年度

各支部

在宅訪問栄養指導担当者会議（保険利用推進を目指して）

訪問栄養ケア活動の拡大

08

支部長および代表者会議（新潟県全体における事業推進のための検討会議）

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

1．在宅訪問栄養食事指導推進事業
1．訪問栄養食事指導実施に向けた協力要請
支部名

長岡

日

時

協力依頼先

人数

訪問者・氏名長岡市医師会2017/6/30
（会長）

2名

小
小

栁
林

・協力依頼（目的・必要性）
スイ子 ・今後の取り組み方について
裕美子 県医師会会報へ掲載・診療報酬改定に関する情報共有

2017/8/25 高木クリニック

1名

小

栁

スイ子 ・協力依頼（目的・必要性）

2017/9/9

高木クリニック

1名

小

栁

スイ子

2017/7/6

揚石医院

2名

星
大
篠

野
平
宮

ハツ子
・協力依頼（目的・必要性）
真由美
・在宅訪問システム検討
智 子

2017/7/11

ほくら園
居宅介護支援事業所

1名

星

野

ハツ子

2017/9/6

揚石医院

2名

星
大

野
平

・協力依頼ハツ子
・在 宅訪問連携システム説明会・事真由美
前打ち合わせ

1名

篠

宮

智

2名

関
大

川

2017/11/2

村上市役所・荒川支
1名
所・健康福祉課

須

貝

朝

子

2017/12/9

村上市役所・
介護高齢課

阿
須

部
貝

和
朝

恵 ・協力依頼（目的・必要性）
子 ・保健師の在宅訪問への同行依頼
新潟大学保健学科小山諭教授同行・新 潟県栄養士会・在宅栄養ケア事業過去５年分の経緯
子・推進事業の問題点・課題について、資料持参の上、説明

上越

2017/9/16 上越医師会

十日町

十日町市中魚沼郡
2017/9/13
医師会

村上市

2名

・外来および在宅訪問指導に関する
事業要領の確認他

・訪問協力依頼および利用者の情報収集（在宅訪問事前準備事項など）

・協力依頼（目的・必要性）
タカ子
・
「つまりケアネット」の概要につ
美智子
いて

牧

野

令

新潟市医師会
新潟市在宅医療・介2名
2017/12/22
護連携センター（斎川克之室長）

川
牧

村
野

美和子
令 子

09

容

・協力依頼（目的・必要性）
子 ・栄 養士会・上越支部としての在宅
栄養訪問指導推進への協力依頼

新潟市保健衛生部・2017/7/22 地域医療推進課
1名（清水智子課長）
新潟市

内・協力依頼（目的・必要性）
・保健師の在宅訪問への同行依頼

・保険利用による在宅訪問栄養指導実施のための連携システムの構築について（依頼ルートの開拓・指導報酬の価格の設定案について）

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

2．支部・在宅訪問栄養食事指導担当者会議（各支部）
支部名

回

日時・場所

人数

1

2016/7/19
上越保健所

3名

星
大
篠

野
平
宮

ハツ子
・在宅訪問実施済（7/13）症例カンファレス
真由美（上越市保健所星野詩子・石田絵美管理栄養士同席）
智 子

2

2016/6/30
上越保健所

3名

星
大
篠

野
平
宮

ハツ子 ・上越市医師会（松原氏宛）情報提供内容事前打
ち合わせ真由美
智 子 （上越市保健所星野詩子・石田絵美管理栄養士同席）

3

2016/9/6
上越保健所

3名

星
大
篠

野
平
宮

ハツ子
・在宅訪問実施済（7/27）報告・進捗状況確認
真由美（上越市保健所星野詩子・石田絵美管理栄養士同席）
智 子

4

2016/9/21
上越保健所

3名

星
大
篠

野
平
宮

ハツ子 ・在宅訪問実施済（9/12）報告・進捗状況確認
真由美 ・9/21 説明会事前打ち合わせ
智 子 （上越市保健所星野詩子・石田絵美管理栄養士同席）
真 紀・魚沼支部管内の在宅訪問の現状、進捗状況の確
郁 子
認
常 子
・今後の課題
たまき・来年度の計画
利 江

上越

魚沼

十日町

参加者氏名

内

容

1

2017/1/16「こだまや」
南魚沼市

5名

柳
小 幡
酒 井
千喜良
熊 倉

1

2016/11/17
山口医院
（袋町）

1名

瀬

下

美奈子

2

2017/1/20
PM5:40 ～県立松代病院

2名

大
瀬

川
下

・保険制度利用による訪問指導の進捗状況確認
美智子 ・医師からの、ケアマネサイドからの訪問対象者の発掘がより効果的で進めやすいという意見を美奈子
受け、今後の説明会の持ち方について相談

下・退院時までに、在宅栄養ケアの必要な対象者をピックアッフし、どのような手順で連携するのか。病院管理栄養士→退院→家族・在宅管理栄
養士のフロー図の充実
美奈子・院内該当患者のカンファレンスへの参加について（病院管理栄養士・在宅管理栄養士）
・診療所医師、ケアマネへの在宅訪問栄養指導の周知説明活動の必要性とその対策

下・十日町地域栄養サポートシステムのフロー図作
成検討・フロー図の中に、在宅訪問管理栄養士の側からの連絡、報告の調整が不備であることが今後の美奈子
課題（十日町保健所・原聡子、十日町病院・山田礼子、十日町市役所・石原加奈子同席）

3

4

2017/1/3
山口医院（袋町）

2017/2/16
十日町保健所

1名

1名

瀬

瀬

10

・病院内の退院に向けた栄養サマリの作成とその流れを図式化し、多職種で共有するための検討会

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

支部名

長岡

回

日時・場所

1

2016/9/20
ながおか会計・
西事務所

2

2016/11/1
ながおか会計・
西事務所

人数

参加者氏名

内

容

5名

小
小
伊
青
桐

林
栁
藤
木
生

・在宅栄養ケア勉強会の立ち上げ
由美子 ・管理栄養士の診療所への派遣事業の見直し（長岡市医師会との検討会の報告）
スイ子
香代子 ・長岡市地域ケア会議の現況
健 児 ・在宅医療（医療）推進事業の実施予定について
達 子 ・地域栄養ケア体制整備に向けた長岡支部研修会の計画について

5名

吉 原
小 沼
高 橋
五十嵐
小 林

緑
真 理 ・在宅栄養ケア体制整備に向けた長岡支部研修会の開催について友 美
初 代 （開催日時、会場の確認、当時の流れと役割分担）
祐美子

小 林
小 栁
吉 原
伊 藤
小 沼
鈴 木
内 山
五十嵐

由美子
・
「在宅栄養ケア研修会 12/4」の振り返り（今後スイ子
は栄養サマリーが検討課題）
緑・長岡市電話相談（H28 年度 14 件）
香代子
H27 年度より増加傾向にあることから継続実施
真 理が望ましい。
一 恵
奈 々初 代

2017/2/4
さいわいプラザ3
8名（長岡市幸町 2-1-1）

11

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

3．在宅医療（栄養）推進周知活動および説明会
回

日時・支部

講師氏名

会場・対象者内容１

2016/9/21
上越支部

星

野

・高齢者のフレイル / 低栄養・在宅訪問栄養指導の実際
上越医師会館「地域包括支援センター・ケアマネ ・保険制度の流れ
ハツ子
・グループワーク
ジャーと相談医との懇談会」（訪問栄養指導に期待すること・
揚石義男先生出席
普及のためには…）

２

2016/9/23
十日町支部

蕪

木

康

3

2016/9/26
十日町支部

大
瀬

子 十日町地域振興局十日町保健所

・新 潟県栄養士会・栄養ケアス
テーションによる訪問栄養食
事指導システムの説明

川下「県立十日町病院・３階会議室」
吉嶺院長・山田栄養課長
・十日町市魚沼郡市医師会
美智子（山口副会長・庭野事務局員
美奈子
波形専門職員）・十日町保健所地域保健課（飯塚課長・原課長代理）

地域サポートシステムと在宅訪問食事指導稼働に向けた意見交
換会
・十 日町市内地域栄養サポート
シ ス テ ム の 充 実 を 図 る た め、
従来の診療所６施設に加え県立十日町病院と連携したシステムを稼働させる。
サマリ・シート等を検討し、ケ
アマネの協力を得ながら訪問件
数増をめざす。

4

2016/9/28
上越支部

星

野

上越市民プラザ・在 宅訪問栄養食事指導とモデ「訪問栄養指導に関する研修会」
ル事業のプレゼンテーション
ハツ子 揚石義男先生出席・グ ループワーク（訪問栄養指―上越市内居宅ケアマネージャー
導を普及するためには）対象

5

2016/10/14
新潟支部

川

村

美和子

6

2016/10/19
新潟支部

牧

野

令

新潟市在宅医療・介護連携推進協 新潟県栄養士会・在宅栄養ケア
議会主催「第二回人材開発育成分 推進事業の取り組みについての
子科会」新潟市総合保険医療センター 事業説明と在宅訪問協力依頼について説明
2-1 会議室 10 名

7

2016/11/23
新潟支部

牧

野

令

子

8

2016/12/15
新潟支部

川

村

「関屋おもと園」 新潟市
美和子 介護支援専門員（18 名）
弁当業者（5 名）計 23 名・テ ーマ「栄養士による居宅管理指導の現状と高齢者の食事」

朝・訪問栄養指導の仕組み
・新 潟県栄養士会による在宅訪問栄養ケア事業の取り組み状
況についての説明

9

2017/1/29
村上支部

須

貝

「関新お茶の間サロン」新潟市
12 名

テーマ「後期高齢者のための食
事と栄養」

訪問介護支援センター「さつき」 テーマ「高齢者向け介護食のポ
介護支援専門員 8 名 新潟市
イント」CKD・減塩他

子 「村上市役所」

12

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

回

日時・支部

10

2017/2/16
長岡市部

小

沼

真

「デイサービスぼこまめ」
長岡市介護予防・日常生活支援総 ・テ ーマ「介護予防で豊かな幸理
齢期を !」
合事業参加者（6 名）長岡市
施設スタッフ（2 名）計 8 名

11

2017/3/10

須貝朝「村上地域在宅医療推進委員会」
・村 上市地域支援事業進につい子 村上地域在宅医療推進センター・て村上市岩船郡医師会内

122017/2/23

高

橋

善

江

「宮本コミュニティセンター」
社会福祉協力員
男 8・女 55
計 63 名・テーマ「高齢者の食と健康」

貝朝「下越医療介護連携協議会」
子 下越総合健康開発センター
会長・笹川康夫先生
22 名・下 越医療介護連携について・
ときネットの運営

村「新潟県医師会」
新潟県医師会理事 吉田先生
業務二課 近松智幸
同行者
美和子
・新潟大学医学部保健学科大学院教授 小山 諭
・新潟市医師会在宅推進センター長 斎川克之

13142017/3/23

2017/3/3

講師氏名

須

川

会場・対象者13内容・新 潟県栄養士会・在宅訪問ケ
ア事業の経過と課題について持参資料にて説明。
・今 後の事業推進に向けた郡市
医師会および新潟市医師会へ協力依頼を実施

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

4．訪問栄養食事指導実施
１）平成28年度・各支部 訪問実施のまとめ
支

部

1

上

越

2

魚

沼

3

4
5

長

新
村

訪

担当管理栄養士

岡

潟
上

問

回

数

在宅医療（栄養）推進事業

星

野

ハツ子

3

小

幡

郁

子

2

酒

井

常

子

同伴 1

桐

生

達

子

1

五十嵐

初

代

2

高

橋

友

美

3

小

林

裕美子

2

川

村

美和子

3

牧

野

令

子

2

斉

藤

幸

子

1

須

貝

朝

子

2

計

21 同伴 1

市部別訪問件数
村上
10%

新潟
29%

上越
14%

家族構成

魚沼
9%

■ １人暮らし ■ 夫婦２人
■ 息子と２人 ■ 家族２人と同居■ 家族６人と同居

長岡
38%

年
90歳代
20%

80歳代
33%

代

性
60歳代
27%

別

女
40%

70歳代
20%

男
60%

14

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

主な症状

連携先

くも膜下出血後遺症
7%
慢性心不全

医院
27%

低栄養
53%

13%

糖尿病他
27%

A 看護ステーション
20%

B 地域包括支援センター
53%

支援・介護認定の別
要支援１
7%

要介護５
47%

要支援２
13%
要介護１
7%

要介護４
13%

在宅訪問実施内容

平成28年度在宅訪問医療（栄養）推進事業

訪問対象者数
年

齢

要介護３
13%

15人（実数）性別・男（９） ・女（６）・60 歳代 （４） ・70 歳代（３） ・80 歳代（５） ・90 歳代（３）

連 携 先

・A
・B
・C

介護認定

・要支援１（１） ・要支援２（２）・要介護１（１） ・要介護３（２） ・要介護４（２） ・要介護５（７）家族構成

・１人暮らし（５） ・夫婦二人 （２） ・息子と二人（１）・家族二人と同居（６） ・家族六人と同居（１）病

・くも膜下出血後遺症（認知症・歩行障害他）（１）・低栄養（嚥下障害
看取り状態）（８）・慢性心不全（浮腫）（２）・糖尿病（狭心症・閉塞性動脈硬化症 脳出血・高次機能障害うつ病）（４）状

看護ステーション（２）地域包括支援センター（８）
医院（４）

15

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業
２）在宅訪問栄養食事指導実施状況

平成 28 年度在宅医療 ( 栄養 ) 推進事業として実施されたもの

支部名

連携先

年齢・性別

医院

76 歳

女 くも膜下出血後の後遺症 星

野ハツ子

2017/1/16

医院

97 歳

女

2017/1/16

同上

同上

2017/2/2

医院

86 歳

地域包括支援センター

実施日

病

状

担当管理栄養士2016/7/13
上越

2016/7/27
2016/9/12

魚沼

低栄養

小

幡

郁

子

同上

桐

生

達

子

男

進行核上性マヒ

小

幡

郁

子

67 歳

女

糖尿病

高

橋

友

美

地域包括支援センター

79 歳

男

慢性腎不全

小

林

祐美子

地域包括支援センター

78 歳

男

糖尿病

2016/11/11

地域包括支援センター

63 歳

男

2016/9/1

看護ステーション

71 歳

女

2016/10/31

地域包括支援センター

97 歳

2016/12/22

看護ステーション2017/2/2

2016/7/9
2016/8/18

高血圧

2016/10/16
2016/7/13
長岡

2016/8/13
2016/8/9

浮腫

五十嵐

初

代

桐

生

達

子

嚥下困難

川

村

美和子

男

低栄養

牧

野

令

子

64 歳

女

低栄養

斎

藤

幸

子

地域包括支援センター

97 歳

男

低栄養

牧

野

令

子

2017/2/10

地域包括支援センター

67 歳

男

川

村

美和子

2017/3/9

看護ステーション

86 歳

女

低栄養

川

村

美和子

2016/12/10

看護ステーション

86 歳

女

低栄養

須

貝

朝

子

2017/2/11

地域包括支援センター

82 歳

女

低栄養

須

貝

朝

子

2016/8/9

糖尿病

うつ病

高次機能障害

新潟市

糖尿病

狭心症

他

村上

16

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

5．訪問栄養食事指導推進事業・支部長および支部代表者会議の開催
日時：平成29年2月9日（木）午前10：30～12：00
場所：新潟ユニゾンプラザ

小研修室

支部名

氏

名

1
2
3

上

越

大
星
篠

平
野
宮

真由美
詩 子
智 子

4

十日町

大

川

美智子

5

柏

崎

今

井

奈

美

6
7
8

魚

沼

栁
小
酒

幡
井

真
郁
常

紀
子
子

9
10

長

岡

小
小

柳
林

スイ子
由美子

11

三

条

佐

野

千代里

12
13

新発田

岡
古

田
山

尚
直

子
子

14

村

上

阿

部

和

恵

15

佐

渡

安

藤

秀

美

潟

入
柄
村
川
牧

山
沢
木
村
野

八 江
弘 子
康 子
美和子
令 子

16
17
18
19
20

新

議題（１）推進事業進捗状況報告（栄養ケアステーション
①

牧野

令子）

第１回目の支部長会議において、各支部長・代表者へ各支部での在宅栄養ケア活動（かかりつけ医との契約）を依頼したが、郡市医師会との関係が希薄である地域もあり、大変なご苦労と負担をかけること
になった。

②

上越地区では揚石先生を中心に行政の栄養士の協力もあり、保険診療の仕組みを構築され指導が開始された。

③

十日町地区では県立病院の吉嶺院長先生を中心に県立病院の栄養士の協力を得て、今までのルートの上に病院から在宅への栄養ケアの仕組みを重ねることにより、より在宅栄養ケアを充実させるという方向性が出るなど明るい情報が寄せられている。

④

柏崎支部では、今年度は、目立った動きはなかったが、おおまかなルートが数年前に作成されている経緯もあることから、実施に向けた活動体制つくりが今後の課題である。

⑤

魚沼地区では上村医院を中心に保険適用による在宅訪問指導と湯沢地区における指導開始に向けた準備が始まっているとの情報が入っている。

⑥

新発田地区では医師会と市役所が連携し、市の職員によって在宅栄養ケアを実施しているとのことである。

⑦

長岡地区でも医師会と交渉し、ある程度の仕組みが出来たとの情報が支部代表者から寄せられている。
17

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

議題（２）各支部での今年度事業の反省と改善点
支部

現状・課題・質問

越現状：医 師会を中心としたシステムが稼働しているシステムの稼働にあたっては包括支援セン
ターや居宅管理事業所などの 説明会を数回実施した。また保健所の栄養士に関わってもらったので説明に行く時に社会的信用もあり、助かった。
課題：システムは稼働しているが関係職種や対象者への周知が不十分
実務を行う管理栄養士の人材がいない（遠隔地まで行っている現状）在宅栄養ケアの活動
状況のチラシ作製を揚石先生から依頼されている。（県栄養士会の協力をお願いしたい）
質問：１訪問につき、いくらの報酬か？→個々に契約している

十日町

現状：保健所の力は大きいと思う。実際に十日町では要綱はあったが実際は在宅の部分は稼働していなかった。十日町の院長に吉峰先生を迎え、キックオフミーテイングが開かれ、病院から情報提供書をだし、在宅へ繋ぐ仕組みを作り、退院時カンファにも参加してもらっている。
ケアマネ向き研修会に説明。人材が少ないことが課題である。

長岡

現状：診療所への派遣事業について整備した。
長岡医師会と栄養士会長岡支部で外来指導の派遣と在宅訪問事業の派遣（１件 5000 円、
交通費 1000 円）で契約し、現在は外来のみで、在宅の派遣はまだ、０件。これらの取り組みを地域包括ケア研修会で、多職種に対しても周知した。地元の医師会との連携が大切。
課題：紹介できる人材が揃っていない。スキルアップして自信をもってできる人が必要。
質問：外来指導の派遣は何名ですか？→７～８人です。

沼

現状：南魚沼→４月から栄養ケアステーションを立ち上げる予定であるが、金額や宣伝の仕方は未定
北魚沼→依頼してくれる先生はいるがまだ本契約はしていない。
契約に関しては南と北と分けて考える
課題：栄養士が動く仕組みを作り、それを医師に周知することが必要。
支部内で興味をもった人に制度や栄養士にできることなどを周させる研修会ができないか考えている。

条

現状：三条地区では足踏み状態で前へはいっていません。今回の皆さんの意見や実際やっていることを参考に今後動きたい。
課題：人材がいない

新発田

現状：地栄協が 10 名いるが、実際に在宅へ行く人は１～２名で圧倒的に人材がいない。新発田地区では行政が直接動いている。
課題：支部としての負担が大きいので、支部関係なく動けるシステムを希望村

現状：マンパワー不足で在宅で動ける人材がゼロに近い。
村上も地域的に大きく、動けない現状もあり、医師会にも行けない。
人材を確保しないとシステムもできない。病院も共通のサマリーを作るまでは可能であるが在宅までは手が回らない。

上

魚

三

上

18

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

佐渡

現状：今のところ、全く情報発信ができていない。

柏崎

現状：訪問は１件も行っていない。今年度の支部研修会で在宅栄養ケアについてのアンケートをとったが、知っている人はほとんどいなかった。
来年度は皆さまの意見を参考にし、支部研修会のテーマにする予定。

新潟市

現状：新潟市医師会と協議して新しいシステムが完成したら、皆さまに紹介したいと思う。新潟
市も人材はたくさんいるが、システムがうまく稼働していないのが現状。（交渉中）※全体的にマンパワー不足の課題があるが、一方人材を確保するだけの市場の開拓も必要であると今回の会議
を通じ、認識させられた。

19

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

6．在宅栄養ケア活動推進委員会
場所：新潟県栄養士会

104号室

会議回数

実施日

出席者数

詳

1 回目

H.28.8.10
14:00~15:00

４名＊事業内容の確認と進捗状況＊これからの事業方針の確認

2 回目

H.28.10.14
14:00~15:00

３名＊推進事業経過報告と今後の方針＊第１回評価委員会の事前打合せ

3 回目

H.28.10.25
19:00~20:00

３名＊今年度事業の進捗状況について＊来年度の事業計画について

4 回目

H.28.12.1
14:00~17:30

３名＊今年度事業の進捗状況について＊来年度の事業にむけた協議

5 回目

H.28.12.19
9:00~10:30

４名＊新潟市在宅医療推進センター訪問時の資料＊在宅訪問件数の増にむけた対策＊今後の活動推進委員会の日程調整

6 回目

H.29.1.12
15:00~16:00

４名＊平成 29 年度の計画案について（人材育成・大研修会・出前講座の回数）＊今年度事業推進のかかる年度内会議進捗状況＊新潟市医師会訪問の説明

７回目

H.29.2.16
14:00~15:00

４名＊第２回評価委員会の議事について＊評価委員会の資料の説明について＊今年度事業の報告書のまとめ方

8 回目

H.29.3.16
14:00~15:00

４名＊今年度事業のまとめと反省＊来年度事業にむけた取り組み※在宅栄養ケア活動推進委員
新潟県栄養士会

会長

入

山

八

江

新潟県栄養士会

専務理事

村

木

康

子

新潟県栄養士会

栄養ケアステーション

牧

野

令

子

新潟県栄養士会

栄養ケアステーション

川

村

美和子

20

細

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

7．平成28年度
平成28年2月9日

各支部実施症例検討会
午後 1 :00～ 4 :00

場所：新潟ユニゾンプラザ

構成員：各支部の代表及び在宅訪問担当管理栄養士
 本事業の一環として実施された在宅訪問の報告書を担当管理栄養士が発表し、質疑応答をすすめた。
 また、かかりつけ医と契約を結び、保険適用による在宅訪問指導の症例についても担当管理栄養士から発表してもらい、開始直後の経験談や今後の課題に関する意見交換を実施した。
支部名

参加者氏名

参加者意見・その他

越

星
大
星
篠

野
平
野
宮

ハツ子
真由美
詩 子
智 子

・
「在宅訪問指導で何がやれるのか」と医師から問われていることをひしひしと感じられる。しっかりと勉強し、誠意をもって在宅訪問指導にあたりたい。
・実際に活動できる人材育成の不足が当面の課題

5
6
7

十日町

山
瀬
大

田
下
川

礼 子
美奈子
美智子

・今後も、病院退院時のカンファレンスに参加し、連携を密にし、在宅で必要な情報の共有を図っていきたい。
・介護認定 5 の患者への指導依頼が多いが、もう少し軽い段階からの介入が可能であれば訪問指導の効果が上がるのではないか。

8
9
10

魚

沼

栁
小
酒

幡
井

真
郁
常

紀
子
子

・魚沼地区は地理的に広範囲で医師からの受け皿の整備が難しいが、依頼手順の具体的な提示から開始し、モデルケースの実績を基盤にして本格的な保険運用事業につなげて行きたい。

11
12
13

長

岡

五十嵐
桐 生
内 山

初
達
奈

代
子
々

・今年度は、かかりつけ医と管理栄養士の契約内容を明確にすることができたので、次年度は、本格的な保険運用の在宅指導を目指したい。

14
15

村

上

阿
須

部
貝

和
朝

恵
子

・人材が少ないのが最大の課題であるが、高齢者が多い地域であるので、頑張りたい。

16

佐 渡

安

藤

秀

美

・何もかも、在宅訪問栄養指導に関する事業展開は未実施であるが、何から始められるか考えて行きたい。

新

入
村
川
牧

山
木
村
野

八 江
康 子
美和子
令 子

・総合病院に通院している患者が多く、管理栄養士による在宅訪問指導につながらないケースが多い。
・新潟市では、かかりつけ医による介護保険の利用が少なく、包括支援センターからの情報がかかりつけ医を中心にした在宅訪問栄養指導に
つながらないケースが多い。

1
2
3
4

17
18
19
20

上

潟

21

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

8．人材育成症例検討会の開催
人材育成研修会は５回シリーズで実施した。その後、出席者に対し、１例の在宅訪問実施レポートの提出を求め、12月末日まで提出していただいた。その中で５例を選出して、症例検討会を開催した。レポート提出者は35名受講した中、30名であった。そのうち12名については赤字訂正をして転送した。
項

目

症例検討会

詳

細

日時：平成 29 年１月 19 日（木）午後 1:30 ～ 5:00
会場：新潟ユニゾンプラザ 小研修室２
参加人数：24 人
発表者：＊５例の症例発表会①大平真由美（上越）②井口美代子（魚沼）③近藤 和子（上越）④麦倉由貴江（新潟市）⑤酒井 常子（十日町）グループ討議A ＊事例⑤について・水分を考えることが肝要・新潟らしい冬の閉ざされた交流のない事例→生活の質の低下がある（配食サー
ビス・買い物バスの利用）
・骨密度など、骨のケアも大切であるが筋力も重要＊事例②について・DM の症例で A1c が８％であるので合併症のリスクは伝えるべき・タクシー運転手ということで配食弁当の紹介やコンビニの活用方法なども有効である。
B ＊事例④について
・報告書に摂取エネルギーと指示エネルギー量を明記
・PFC 比などバランス悪いので家族には説明すべき・スクリーニング（計量）は初回にすべきである。
・ケアマネさんとの連携の中で外とのつながりや経済的なことなど、保険適応で解決できるのであれば栄養プランの中に入れるべきである。
C ＊事例③について
・摂取量の中でエネルギーのみでなく、塩分も加える
・飲酒の問題についてはノンアルコールも進めては？
・主食はグラム表示をして決めた量を食べてもらう・味噌汁の回数は２回→１回に。あとはお茶の方が良い
・運動面で地域の会に参加したり、歩くことを進める
D ＊症例①について
・栄養ケアプランをしっかり書くことで、まず自分自身が取組やすく実行しやすい・買い物指導も具体的に商品名と量を示すことで購入しやすい＊症例②について・介護者である母の負担を軽くする
・食事の不規則が一番の問題であり、そこの修正が必要

以上のグループ別発表があり、意見交換を行った。
その後、修了証書の授与と在宅訪問管理栄養士の登録を行った。
＊今回の人材育成研修会において新たに 18 名の登録があった。（登録済で参加した
人は９名）
22

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

9．在宅訪問管理栄養士トレーナー会議
在宅訪問を実践している各地域の中心に活動している在宅訪問管理栄養士を集め、訪問時の報告書や書類の整備についての討議と来年度に向けた活動方針について今年度の反省を踏まえ討議を行った。
項目

在宅訪問管理栄養士トレーナー会議

詳

細日時：平成 29 年２月 28 日（火）午前 10 時～午後３時
場所：新潟ユニゾンプラザ
出席者：上越支部～大平真由美・星野ハツ子
魚沼支部～小幡郁子・酒井常子
新潟市支部～金子久子・安達大子・斎藤幸子
長岡支部～小林裕美子
スタッフ～牧野令子・川村美和子
十日町支部～欠席
討議内容①在宅訪問栄養食事指導に係る書類について＊報告用紙～上越地区で使用しているもの様式①を使用（医療保険・介護保険両方）＊栄養ケア計画書～居宅療養管理指導（介護保険）で行く場合は必ず必要（サインと同意）（４部複写で印刷してほしい⇒本人・ケアマネ・主治医・管理栄養士）＊栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング～居宅で行く場合は必要＊ MNA® Short Form で使用＊食事記録表に関しては疾病や療養者の理解度もあるため、記入式・○×式・該当○印など色々な書式を臨機応変に使用する。（例～２～３種類をホームページ上アップ）②栄養媒体についてはどのようなものが有効か？（希望するものなど）＊塩分～調味料の表＊メニュー（単品メニューを写真付き・栄養価付きで表示したものを組み合わせるような媒体）できるだけ A4 サイズで＊嚥下の悪い人用に嚥下マッサージの仕方のリーフレット＊栄養媒体については明治・クリ二コ・ヘルシーフードなど声をかけ、業者のものも活用③在宅訪問時のチェック表の作成（裏・表）様式②④在宅訪問時に使用する用具
バインダー・巻き尺・メジャー・電卓・エプロン・スケール・計量スプーン・カップ・ネー
ムカードケース・バッグ⑤次回訪問時の予約用紙（プラス都合が悪くなった場合の連絡先を記入）⑥購入先リスト・介護食⇒キューピー・和光堂・メイバランスなど⇒スーパー・薬局
・カロリーメイト⇒飲むタイプ・ゼリータイプ⇒コンビニ・スーパー・インターネット⇒ヘルシーフード⑦今年度の反省を踏まえ、来年度の計画案について・長岡・新潟市・魚沼・上越・十日町地区においては在宅訪問の症例についての検討会を各地域で行ってもらいたい。
・年度当初に開催する支部長会議には各支部とも、支部長のみではなく、在宅部として支部長と一緒に参加してほしい。それぞれの地域の中で在宅部を立ち上げ、活躍してほしい。
・出前講座（地域包括・ヘルパー・ケアマネ・地域住民対象）を各地区で実施してほしいトレーナー会議の様子

23

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

10．在宅訪問栄養ケア・指導資料作成委員会（1）委員会名簿（2）開催状況

管理栄養士

開催日

参加数

開催場所

1

牧

野

令

子

2017/1/29

3人

新潟県栄養士会 104 号室

2

川

村

美和子

2017/2/5

4人

新潟県栄養士会 104 号室

3

折

居

千恵子

2017/2/11

5人

鳥屋野公民館調理室

4

青

野

直

美

5

山

川

琴

栄

2017/2/19

3人

新潟県栄養士会 104 号室

6

石

墨

清美江

7

曽

根

美奈子

※作成資料は巻末（P136~P149）に掲載

24

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

11．新潟県の訪問管理栄養士登録状況

25

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

12．ホームページの充実・事業拡大対策

26

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

13．在宅訪問栄養指導・保険適用事例の現状と課題
１）在宅訪問実施内容（平成28年度・保険適用）各支部 訪問実施のまとめ
支
1

2

3

部
上

担当管理栄養士
越

訪

問

回

星

野

ハツ子

15

瀬

下

美奈子

17

数

保

適

用

介護保険

十日町

新

険

介護保険

潟

蕪

木

康

子

1

牧

野

令

子

4

計

医療保険

37

地域別
新潟
22%

性別
上越
33%

男
33%

女
67%

十日町
45%

年齢構成
90 歳代

30 歳代

支援・介護認定の別
60 歳代

要介護５

知的障害

要支援１

要支援２

要介護１
80 歳代

70 歳代

要介護４

27

要介護 2

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

脳梗塞後遺症 主な症状
1％
筋萎縮性肥満低栄養・嚥下障害他
1％
くも膜下出血
44％
後遺症

家族構成

家族 4 人と同居
1 人暮らし家族 3 人と同居

6％

がん・終末期17％上越地区

介護保険適用訪問対象者数年

齢

家族 2 人と同居

糖尿病・合併症22％

娘と 2 人夫婦 2 人息子と 2 人66 人（実数）性

別・男（３） ・女（３）・30 歳代（１） ・60 歳代（１） ・80 歳代（３） ・90 歳代（１）

連 携 先

医院（６）

介護認定

・要支援２（２）・要介護 1（１） ・要介護 4（１） ・要介護５（１） ・知的障害（１）家族構成

・夫婦二人（３） ・家族２人と同居（１） ・家族３人と同居（１）・一人暮らし（１）病・くも膜下出血後遺症（認知症・歩行障害他）（１）
・脳梗塞後遺症（嚥下障害）（１） ・糖尿病（知的障害）（１）・低栄養（嚥下障害
看取り状態）（１）・糖尿病（狭心症・閉塞性動脈硬化症 脳出血・高次機能障害うつ病）（２）状28

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業
十日町地区

介護保険適用７名

訪問対象者数年

齢

連 携 先

医療保険適用１８人（実数）

性別・男（２） ・女（６）・60 歳代（１） ・70 歳代（２） ・80 歳代（３） ・90 歳代（２）
医院（８）

介護認定

・要支援２（１） ・要介護２（２） ・要介護４（２） ・要介護５（３）家族構成

・夫婦二人（２） ・息子と２人（２） ・家族２人と同居（２）・家族４人と同居（２）病・筋萎縮性肥満（１） ・糖尿病（１）（パーキンソン１）・低栄養（６）（嚥下障害３ 看取り状態２ うつ１）

新潟地区

状

医療保険適用４

訪問対象者数年

齢

４人（実数）

性別・男（１） ・女（３）・60 歳代（２） ・70 歳代（１） ・80 歳代（１） ・90 歳代（

連 携 先

医院

介護認定

・要介護５（４）家族構成

・夫婦二人（２） ・娘と二人（１） ・家族２人と同居（１）病・低栄養（嚥下障害 認知症 ）（１） ・がん・終末期（３）

状

29

）

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業
２）地域栄養サポートシステム訪問栄養指導に関する検討会 2016.9.26

30

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業
３）保険適用在宅訪問栄養食事指導・稼働地区一覧31

１．在宅訪問栄養食事指導推進事業

14．在宅訪問持参用具について
在宅訪問に行く時に持参する用具について、２月28日のトレーナー会議にて意見を聞きながら調整し、下記のような用具を20セット購入した。
今後、これらの用具については訪問栄養食事指導を行う管理栄養士に貸し出す予定であり、これによって、在宅訪問者の意識を高め、療養者にも具体的な体験ができるよう活用されたい。

32

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

2．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業
1．在宅栄養ケア大研修会の開催
本年度の開催にあたっては、栄養士会会員向けに栄養日本11月号に同時封入で1300部、訪問看護ステー
ション、訪問介護ステーション、薬剤師会、包括支援センターへ案内文書を作成し、新潟県栄養士会会員及び多職種を対象として研修会を開催した。
項目

在宅栄養ケアのため

詳

細日時：平成 28 年 11 月 26 日（土）午前 10 時～午後５時の大研修会
会場：新潟ユニゾンプラザ

大会議室（４階）

参加人数：77 名（管理栄養士 65 名、栄養士３名、薬剤師２名、看護師１名、

歯科衛生士３名、ケアマネ２名、介護士１名）

講義内容
10：10 ～ 12：00

シンポジウム「在宅訪問における多職種が抱える現状と課題～


多職種連携と在宅栄養ケアの在り方を探る」
座長
シンポジスト

新潟県栄養士会顧問

稲村雪子

臨港訪問看護ステーション

中川恵子

白山やすらぎ事業所

千葉

剛士

所長

日本歯科大学新潟病院

大澤えり子

新潟県栄養士会栄養ＣＳ

川村美和子

12：00 ～ 13：00

昼食・休憩

13：00 ～ 14：30

講演Ⅰ「在宅療養にどう関わっていけばよいか～
管理栄養士の役割と将来像」
講師

医療法人エトワール会・たんぽぽクリニック
院長

井上

俊之

14：30 ～ 14：40

休憩

14：40 ～ 15：30

報告「新潟県栄養士会・在宅医療（栄養）推進事業」
講師

新潟県栄養士会・栄養ケアステーション
牧野

15：30 ～ 16：40

令子

講演Ⅱ「在宅医療における管理栄養士の役割」
講師

医療法人白木会・木下皮フ科
院長

33

木下

三和子

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

34

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

大研修会に関するアンケート結果
アンケート対象者77名

回収数53枚（回収率～68.8％）

出席者に事前にアンケートを配布し、講義終了後に受付にて回収した。

①シンポジウム「在宅訪問における多職種が抱える現状と課題～多職種連携と在宅栄養ケアの在り方を探る」

未記入
7%
参考になった23%

多職種によるシンポジウムは、シンポジス
トそれぞれの立場における在宅での課題や

大変参考に
なった
70%

多職種の活動の中でも栄養ケアについては
どのような対応を行っているかということについて発言をいただき、活発な討議ができた。結果、グラフで示したようにほとん
どの方が参考になったという回答であった。

②「在宅医療に動かかわっていけばよいか～管理栄養士の役割と将来像」

未記入
13%
参考になった38%

井上先生の講演は実際に東京で在宅医療を実践し、管理栄養士も雇用して診療を行っ

大変参考に
なった
49%

ている先生であり、現場の状況や実際のお話しをユーモアを交え、わかりやすく伝える講演となった。
左のグラフからもわかる通り、ほとんどの方から参考になったという評価であった。
また、東京は在宅においては進んでいるということを実感した講演であった。

③「在宅医療における管理栄養士の役割」
木下先生は東京で居宅管理事業所を立ち上参考になった 4%

げ、管理栄養士を雇用し、管理栄養士の活動を支えてくれています。先生は「食」は

大変参考に
なった
96%

生きる上で大切であるということを講演からも強く感じ、在宅に携わる管理栄養士に
勇気と希望を与える講演でした。グラフからも96％の方が大変参考となったと回答
していました。

35

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

２．ａ）今後、在宅栄養ケアの仕事に従事したいですか？（管理栄養士の方へ）
すでに従事している 4%

左のグラフより、今回参加の方々の８割以

思わない
13%

上の方が在宅での栄養ケアに今後、従事したいと考えていることがわかりました。

思う83%２．ｂ）在宅の現場で栄養ケアの必要性を感じますか（多職種の方へ）すでに利用したことがある
0%

必要性は感じない0%

多職種の方のほとんどが在宅栄養ケアの必要性があると回答していることから、在宅へでるルートを開拓して早急に実績を積み

必要と思う
100%

ことが必要である

36

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

３

在宅栄養ケアについて、今後どのような研修を希望しますか？
＊講義よりデイスカッション的なものを希望する。もっと実践的なものを希望＊模擬カンファなど、多職種を交えた実践的な研修会＊本日の研修会のようにパートⅡを希望＊在宅栄養ケアのニーズで一番高いものをテーマにしてください。
＊医療・福祉また地域の人がどのような活動をしているか知りたい。
＊リスク管理について＊キャリアアップ研修＊国が補助事業として選んだ他の都道府県の成果がどのようなものなのか聞きたい。
＊実際に在宅に出向いても力を出せるようご指導をお願いしたい。
＊すでに栄養士として在宅へ伺っている人の話を聞きたい。
＊実際の訪問例を聞きたい。
＊症例発表など実際の具体的な内容を多く知りたい。また生計が保てる収入が得られるのか知りたい。
＊知識も経験もなく実際に地域へでていく自信が持てません。症例検討などお願いできればと思います。
＊嚥下食の調理や症例のデイスカッションやグループワーク＊在宅栄養ケアの介入事例などの発表＊事例発表や栄養媒体作りなど小さいグループでも良い＊栄養士の個々の指導方法や症例の勉強会＊事例検討会に興味があります＊本日のような多職種連携の会が良い＊支部単位の仕組み作りと事例の丁寧な検討会＊在宅では食材のみでなく、道具も限られたものとなります。それを補うためのアイデアを含めた実例などが聞きたい。
＊積極的に在宅訪問に携わっている第一線の方の講演と実践的なグループワークの組み合わせた研修会を希望する。

※本日の研修会についての意見や感想＊木下先生のお話しがとても刺激になりました。
＊木下先生の講演を聞き、やる気がでました。
＊素晴らしいプログラムでした講師も一流でした。
＊シンポジウムで具体的な方法を聞けて良かったです。
＊はじめて在宅の現状を知りました。木下先生のお話しは仕事人としてとても参考になりました。
＊シンポジウムにぜひ医師を呼んでいただきたい。栄養士さんの熱心さが伝わる研修会でした。また、ゲストの紹介は丁寧にお願いしたい。
＊具体的な連携方法や窓口があると良いと思った。～課題がみつかりました。
＊地域の一般の方向けに介護食の試食会や活用のしかたなど、訪問栄養食事指導の紹介の場もあると良いと思いました。
＊訪問することの意義を再確認できました。
＊ケアマネとして参加し、関わる利用者に低栄養の方が多く、どのように支援したらようかと思い、何か糸口をみつけたいと参加した次第です。今後の方向性、援助に役立つ話を聞かせていただきました。
＊在宅訪問指導を広げる為、退院時カンファレンスに病院栄養士が参加するように全県内病院栄養士へ栄養
ケアステーションから働きを継続的に行うようお願いいたします。
37

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業＊自身の役割について再度、良く考え、準備を進めていきたいと思います。
＊在宅栄養ケアの課題は多いですが、自分のできることから地道に続けたいと思える研修会でした。
＊終了時間が４：40と厳しいプログラムでした。改善してほしい。
＊いろいろな経験がないと在宅は難しいと思った。
＊医師や多職種の意見など、特に生みの苦しみを味わってつかみとっていく必要性を痛感し、とても有意義でした。
＊施設で働いているが病院からの情報提供書があると良いと思った。資質向上に努めなければならないと感じた。
＊木下先生のパワーを感じ、進んでいるところはどんどん実施しているが、新潟はまだ足踏み状態のような気がしました。
＊現場で活躍している方々のお話しが参考になりました。自分に何ができるのか微力ながら考えて、何かできると良いと思います。
＊ニーズはあるが、在宅栄養ケア活動がしづらい現状を知ることができ、自分に何ができるかを見つめる良い機会になりました。
＊在宅は１つ１つの積み重ねが重要と思い、自分が今しなければならないこともわかってきました。
＊心に深く刻まれる研修会でした。
＊１つ１つの内容が非常に充実していて参加して良かったです。自分の職域に広報します。特に木下先生の講演が心に響きました。
＊木下先生の言葉に勇気をいただきました。
＊最近、歯科医師と摂食嚥下のことで話す機会が増えました。訪問歯科が増加する中で在宅訪問栄養士の必要性を訴えていますが歯科医師の依頼では保険が動かない。
診療報酬の面で良い話が聞けると良いですね。
東京の先生の話は興味深かったです。進んでいますね。
＊シンポジウムの中川さんの元気な活躍や東京の先生方の話も参考になりました。

38

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

2．在宅訪問管理栄養士人材育成研修会の開催
在宅訪問管理栄養士育成の為に人材育成研修会を下記の日程で、栄養士会の会員・非会員を対象に希望する35名に対し、５回シリーズで開催した。
平成28年度在宅訪問管理栄養士人材育成研修会（第１回～第５回→午後１時～午後５時～90分講義を２コマ）
場

所

第１回研修会
新潟ユニゾンプラザ
小研修室２

第２回研修会
新潟ユニゾンプラザ
小研修室２

第３回研修会
新潟ユニゾンプラザ
小研修室２

第４回研修会
新潟ユニゾンプラザ
小研修室２

第５回研修会
新潟ユニゾンプラザ
小研修室２

日

程

７月 14 日（木）午後 1:00~5:00
30 名出席
８月 18 日（木）午後 1:00 ～ 5:00
30 名出席
９月 15 日（木）午後 1:00 ～ 5:00

30 名出席
10 月６日（木）午後 1:00 ～ 5:00
26 名出席

内容

講師＊在宅訪問栄養食事指導の 牧野・川村（栄養 CS）
実際＊管理栄養士よ施設から在 山口 正康先生
（山口クリニック）
宅へ＊慢性腎臓病 CKD＊ CKD の食事指導

坂爪 実先生（さかつめ内科）
細川 学管理栄養士（信楽園病院）＊食事の支援～歯医者がで 吉岡裕雄先生
きる事・苦手な事・管理 （日歯～訪問歯科口腔ケア科）
栄養士に依頼したい事＊安全に食べるために～咀 近藤さつき管理栄養士（日歯～栄養科）
嚼から嚥下～＊緩和ケア

緩和ケア認定看護師澁澤幸子看
護師（新大）＊がんに伴う栄養の問題と 齋藤泰晴先生（みどり病院副院長）
対応

11 月 15 日（火）午後 1:00 ～ 5:00

＊低栄養～在宅症例

28 名出席＊低栄養について39

米山久美子管理栄養士（地域栄養サポート自由が丘）
小山 諭（新大大学院保健学研究科教授）

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第１回人材育成研修会アンケート集計表（H.28.7.14）
アンケート回収率

93.3%（28名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①訪問栄養食事指導の実際
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

21
7
0
28

参考になった25%

大変参考になった
75%②管理栄養士よ施設から地域へ
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

26
2
0
28

参考になった7%

大変参考になった
93%

２．本日の参加目的
１ 業務の中で検討
２ 将来的に個人でしたい
３ その他
合計

6
19
7

その他
22%

業務の中で検討
19%

将来的に個人でしたい
59%

32

３．本日の研修会のご意見＊今まで在宅ケアを難しく考えていたが、山口先生のお話しで地域へ出ることが気が楽になった。
＊なかなか、入り込めない雰囲気がありますが、指導症例をたくさん見たいです。
＊時間をうまく使い、自分が今できることを考えていきたい＊指導の報告書、勉強になりました。山口先生のお話しが聞けて良かったです。
＊山口先生の講義は「人」として考えせられる内容で大変良かったです。
＊在宅の実態はまだまだ、厳しいと感じました。
＊今回の話を聞いて、夢が持てました。今できることをきちんとやります。
＊山口先生の素晴らしい講義を聞き、在宅の意義を勉強し、地域に還元したいと思います。
＊ボランティアと思いましたが仕事で取組みたいと思いました。寄り添うケアの大切さを学びました＊先生の講義は心に響き、知識、技術のみでなく寄り添うことに意味があることが印象的でした
40

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第２回人材育成研修会アンケート集計表（H.28.8.18）
アンケート回収率

93.3%（28名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①慢性腎臓病 CKD ～糖尿病性腎症を中心に
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

よくわからなかった
4％
参考になった21%
大変参考になった
75%

21
6
1
28

②管理栄養士よ施設から地域へ
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

26
2
0
28

参考になった7%

２．今後の研修会の希望についてお答えください。
１ 現行の２コマでお願い
２ 受講者参加型
３ その他
合計

大変参考になった
93%

その他
受講者参加型 4％

22
5
1

18%

現行の２コマでお願い
78%

28

３．本日の研修会のご意見＊参考になりましたが、自分自身の勉強不足を感じました。
＊本日のテキストを再度復習しなければと痛感しました。
＊症例検討の時間がもう少しあったらよかった。
＊内容がしっかりしていて大変参考になりました。
。
＊実例に沿った話を聞けて勉強になりました。
＊症例の問題点からプランまで、非常に勉強になりました。
＊わかりやすく、興味深く研修を受けることが出来ています。
＊専門的な講義を聞くことで、必要とされる栄養士の介入部分が見えてきます。
＊先生の講義、栄養士の講義ともためになりました。栄養士の講義をたくさん聞きたい。
（２人）＊食事指導は大変わかりやすく、かみくだいた生理の話、ガイドラインに沿った講義がよかった。
41

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第３回人材育成研修会アンケート集計表（H.28.9.15）
アンケート回収率

96.7%（29名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①食事の支援～歯医者ができること
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

24
5
0
29

参考になった17%
大変参考になった83%②安全に食べる為に～咀嚼から嚥下
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

26
2
0
28

参考になった24%
大変参考になった
76%

２．今後、ケアステーションに登録しますか？
１ 登録したい２ 登録しない
３ その他
未記入
合計

14
2
11
2

その他
41％

登録したい
52%

登録しない
7％

29

３．本日の研修会のご意見＊吉岡先生の VE、VF が勉強になりました。
＊食事の支援は大切ではあるが難しいと思いました。
＊試食はとても参考になりました。歯科医と内科医の連携も必要でその点も開業医の先生には難しいと思いました。
＊正しい評価、どう評価したらよいか難しいです。
＊分かり易い資料を作成していただき理解しやすかったです。
＊先生から直接話が聞けて分かり易かった。試食してみて細かい違いが分かった。
＊試食させてもらい、喉に落ちていく感覚の違いがよくわかりました。
＊実際に学会分類のコードが違う食品の食べ比べができ、大変参考になりました。
＊先生と管理栄養士の話で繋がりのある内容でイメージしやすかったです。
42

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第４回人材育成研修会アンケート集計表（H.28.10.6）
アンケート回収率

100.0%（26名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①「緩和ケア」講義とグループワーク
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

よくわからなかった
4%

17
8
1
26

参考になった31%

大変参考になった
65%②がんに伴う栄養の問題と対応
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

16
10
0
26

参考になった38%

２．症例検討演習は参考になりますか？
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

大変参考になった
62%

よくわからなかった
4%

11
14
1
26

参考になった54%

大変参考になった
42%

３．本日の研修会のご意見＊パンフレット作りの力になれたら良い。丁寧な講義でわかりやすかった。
＊がんは病期によって対応が違うことや個別の対応が必要と思った。
＊個人差が大きい病気なので難しいと思いますが参考になりました。
＊終末期の減らすタイミングについて理解できました。
＊なかなか勉強できなかったがんについて理解が深まりました。
＊グループワークは他の人の意見が聞けるので毎回いれてもらいたい。
＊澁澤先生の講義は実践的であり、斎藤先生の講義は基本的なことを学べ良かったです。
＊緩和ケアは個々の対応が大切で正解は個々にあると考えさせられました。
〈グループワークの感想〉＊グループワークと講義の２部構成は良かったが討議の時間が少なかった。
43

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

第５回人材育成研修会アンケート集計表（H.28.11.15）
アンケート回収率

85.7%（24名分）

１．本日の研修会の内容について当てはまるものに○印をつけてください①「低栄養の栄養食事指導～訪問にでよう」について
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

参考になった
4%

23
1
0
24

大変参考になった
96%②「栄養不良」について
１ 大変参考になった
２ 参考になった
３ よくわからなかった
合計

17
7
0
24

参考になった29%

２．本研修会は5回で最終ですが、有益でしたか？
１ とても勉強になった
２ まあまあ良かった
３ 参考にならなかった
合計

大変参考になった71%

まあまあ良かった
4%

23
1
0
24

とても勉強になった
96%

３．今までの研修会についてのご意見＊毎回とても参考になりました。来年も参加したいです。
＊摂食・嚥下の講義が大変勉強になりました。
＊基本の体の仕組みや病態をもっと取り入れると良いと思います。
＊米山先生の具体的な訪問の内容は良くわかりました。
＊栄養評価について知りたい。
＊参加者と情報交換できるとなお、良いと思いました。
＊内容も多く、勉強になりました。医療保険・介護保険等自分でも勉強したい＊在宅を経験している栄養士と専門の先生と半々位の形が良い＊米山先生の実際の訪問の話が聞けて良かった。
＊小山先生の医師ならではの内容で、高度ではありましたが、生化学的なことも学べてよかったです。
44

２．在宅訪問栄養食事指導に関わる研修事業

3．長岡支部・地域医療連携推進研修会
この研修会は地域医療における摂食嚥下分野での連携を進めるための研修会という項目で長岡地区の会員30名位の方を対象に中越 NST 摂食嚥下部門の高橋先生を講師にお招きして開催しました。
項目

長岡支部研修会

詳

細

日
場
内

時：平成 28 年 12 月 10 日（土）午後１時～午後４時
所：長岡市さいわいプラザ 中ホール
容：テーマ「地域医療における摂食嚥下分野での連携」～各職域ごとの栄養士・管理栄養士の役割～
講 師：厚生連長岡中央綜合病院 高橋洋平氏（管理栄養士）
出席者：27 名
スタッフ～小栁スイ子、小林由美子、高橋喜江、小沼真理、五十嵐初代、青木健児
研修会内容
１：30

開会

支部長挨拶

１：35 ～１：40

座長

小柳の趣旨説明１：40 ～２：20

講演「在宅医療における管理栄養士の役割と連携」～職域における問題とニーズ～

２：20 ～２：25

課題整理

２：25 ～３：15

３グループ討議（課題）①療養者食支援のためにはどうあるべきか②連携の試み～栄養サマリーをどのように機能させていくか③記載事項の要望や追加などあるか、どのような流れが想定されるか④管理栄養士として行動すること

３：15 ～３：35

発表

３：50 ～４：00

コメント～小沼～病院の現状・摂食嚥下食学習会の開催
五十嵐～退院前カンファレンスの介入
高橋
まとめ～小柳～・次 年２月４日～長岡市主催多職種勉強会で在宅訪問管理栄養士の米山久美子先生の講演で在宅訪問栄養指導の現状を話してもらう予定
・長 岡医師会派遣事業を高木先生と協議し、管理栄養士の派遣事業のシステムを構築した

４：00

閉会あいさつ小柳

45

高橋３．評価委員会

3．評価委員会の開催
1．評価委員会の開催
会議回数

実施日

出席者

１回目

H.28.10.20

12 名

18:30 〜 20:00
2 回目

H.29.2.16
18:30 ～ 20:00

12 名

詳

細

⑴

評価委員自己紹介⑵

平成 28 年度・在宅医療（栄養）推進事業の進捗状況

⑶

その他

⑴

平成 28 年度在宅医療（栄養）推進事業報告書について⑵

評価項目について⑶

その他〈第１回評価委員会風景〉
新しいメンバーでの第１回目の会議となり、推進事業の進捗状況について話し合われた。なかなか進まな
い在宅訪問推進事業について、どのような方策で進むべきか熱心な討議が行われた。

〈第２回評価委員会風景〉
最終報告書をもとに全般の推進事業について討議が行われたが、新潟県内でも上越や十日町などで順調に稼働しはじめたことが大きな進歩であった。今後の推進事業において、評価委員１人１人の助言をいただ
き、また、新たな一歩を踏み出せたような実りある会議であった。

46

３．評価委員会

2．評価委員会の評価
平成28年度在宅医療（栄養）推進事業・評価委員会
評価項目１〜事業の効果が十分得られたか？得られなかった場合は何が原因だったか？
所

属

評価項目

新潟県医師会
吉田 俊明

在宅訪問栄養指導の件数が、伸び悩んでいる。医師の協力をどのように得るかが課題である。
郡市医師会への協力依頼を引き続き行うべき。
県医師会は郡市医師会に協力依頼する方向で、県医師会内の意思統一を図る。

新潟県歯科医師会
木戸 寿明

研修に関すること、在宅訪問の体制構築に関すること、共に着実に進捗していると思われます。今後医師会の先生方をはじめとする他職種へのご理解を得る働きかけが必要と思われます。

新潟県薬剤師会
上松 惠子

前年度と比較し、着実に事業は進展していると感じる。以前、改善点として掲げていた当事業の広報・周知の面では、かなり積極的に展開されている。新聞、テレビ、ラジオ等のメデイアを通して一般向けにも発信がなされている。当事業の重要性、必要性は理解されつつあるので、継続した取り組みが大切になる。ネッ
クとなっている医師との契約も医師会を通して少しずつ増えている。

訪問看護ステーションにいがた高橋 美佳子訪問指導の担い手となる指導従事者の確保と人材育成については、効果があったと考える。研修参加者も多く担い手は育っている様子。
栄養指導も件数的には伸びている。

新潟大学大学院
保健学研究科小笠原 映子

症例報告から個別の訪問指導は大変効果があると判断いたします。ニーズのある
多くの方がスムーズに利用できる仕組みを整えていく必要があると感じます。特に補助事業で対応しているケースが保険運用につながらない状況については、課
題を整理し、課題に対して対策案を検討してはいかがでしょうか？

介護支援専門員小川 恵

件数は少しずつ増えているようですが、保険への移行がなかなか難しいとわかりました。また介護保険の算定が出来ないのは、かなりのネックだと思われます。
医療機関内であれば、入院中でも外来でも栄養指導を保険で受けることができま
すが、在宅は難しいという現状では、在宅推進には至らないと感じます。

病院・管理栄養士
西村 美貴

広報活動は前回よりもできていたと思うが、結局、件数が増えてないので、まだ十分とはいえない。やはり契約とか、手間が多くて、開業医の先生が面倒なのかと思う。やはり、医師会とコラボして、申し込めば自動的に契約となり、スムー
ズに訪問栄養指導に以降できる方法が良いと思う。

福祉・管理栄養士
佐藤 洋子

管理栄養士が介入することでの効果はあるが、そのことが明確に伝わらなかった点があったのではないか

47

３．評価委員会

評価項目２〜来年度以降、問題点を改善するためには何が必要か？
所

属

評価項目

新潟県医師会吉田 俊明

前項目に同じ新潟県歯科医師会
木戸 寿明

研修事業に関して、他職種と協働で行う事例等についての研修が必要と思われます。また、実際の訪問についての具体的事例を積み上げて、成功事例を紹介しながら他職種並びに地域住民に対して啓発活動を行う必要もあると感じます。

新潟県薬剤師会
上松 惠子

人材教育に力を入れ、在宅訪問できる栄養士の育成は進んでいるが、まだ絶対数が足りない。 「数」は力になるので、今年度同様に力を入れて取り組んでほしい。
医師との連携は、モデル事業などで実績を作り、一歩ずつ進めていくことが大切だと考える。多くの栄養士が参加する「在宅栄養ケアのための大研修会」などでは、シンポジストに医師が必要である。
「在宅」をキーワードとして他職種との交流の機会を広げ、お互いの現状をもっと認識していかなければならない。（グループワーク等で意見交換すると現場の生の声を聞くことができ、今後の活動の参考やヒントになることが多いため）

訪問看護ステーションにいがた高橋 美佳子

県民から依頼があった場合の、動き方などは、患者から医師に申し出て下さい、
ではなく一緒に検討し、動く、ではどうでしょうか。大変かとは思いますが・・・・。
まずは使い勝手よくし宣伝、評判を得るといいと思います。指導してほしい利用者が、みな大病院が主治医で、こちらとしてもなんとかならないかと残念です。

新潟大学大学院
保健学研究科小笠原 映子症例の検討や蓄積したデータを通して、地域性を踏まえた効果的な指導内容・方法を抽出し、またそれを教材化することで、人材育成等で活用できるのではないでしょうか。さらに、蓄積したデータから、健康問題につながるリスクのある習慣については行政等と連携し、集団に対してのアプローチに活用するなど、訪問指導の成果を一次予防の場面でも活用できるのではないかと思います。

介護支援専門員
小川 恵

介護保険での請求が進めば、ケアマネ向けの研修会を一緒に企画するのもよいかと思います。栄養士さんの仕事内容や出来ることなどを、見やすくパンフレットにすると良いのでは、という意見に賛成です。栄養管理の必要な利用者様は在宅に大勢おられます。そこへアプローチする方法を医師会や歯科医師会などの組織と検討出来ると、ケアマネージャーの立場としては非常にありがたいです。

病院・管理栄養士
西村 美貴

もし、医師会と連携すれば、契約を個々にしないでも、請求が可能であれば、医師会と契約すると開業医の先生の契約等の手間を代行できて、レセプト請求ができるようになるのではないかと思う。
現状として、医療保険だけでなく、介護保険の利用者の方が、訪問の対象者としては大勢いるのではないかと思う。ケアマネさん情報でもニーズがあると思う。
来年度は、介護保険を利用した請求方法やシステムの構築が必要かと思われます。

福祉・管理栄養士
佐藤 洋子

保険点数に繋げられるシステム、医師会との連携など、報酬につながるようにする必要があると思う。
栄養士の人材育成に加え、栄養士、個々の指導方法や実際の訪問例の勉強会を行い、人材を確保していく必要を感じる。

48

４．考

察

4．考察
１

結果
平成28年度在宅医療（栄養）推進事業は平成26、27年度の推進事業を引き継ぐ形で、事業を展開した。まず、在宅訪問栄養食事指導の保険運用ができるよう各地域の基盤整備を図り、依頼先のわかるシステム作りを行う
ことを第１目標とした。この点に関しては、上越地区、十日町地区、長岡地区の３地区で各郡市医師会との協力も得て、共同の認識のもとで郡市医師会を窓口として保険運用する運びとなった。ただ長岡では基盤整備でとどまっており、まだ活用はなされていないが、上越地区や十日町地区においては医療保険・介護保険を運用し、管理栄養士がかかりつけ医と契約をして、実際の保険運用の形で行うことができた。症例数としては上越、十日町で各20件近く実施した報告がされている。
第２目標は在宅訪問管理栄養士の研修事業をすることで、在宅に従事する人材育成とスキルアップを行い質の向上をめざして２種の研修会を実施した。まず人材育成研修会については今年度も90分を２コマとし、５回コースで研修会を実施し、症例レポート提出を経て症例検討会実施後に修了証書を28名に授与し、その中から新たに１８名の登録者を得た結果、新潟県全般としては59名の登録数となった。また、大研修会においては多職種のパネルデイスカッションで多職種の視点で、どうあれば依頼につながるのかという助言をいただ
き、関東で管理栄養士を雇用して活躍されている医師の方々の講演からは熱いエールが送られ、具体的に我々が何をアピールして今後、在宅の現場に切り込んでいくかヒントをもらったりし、改めて多職種連携の大切さを学ぶ研修会となった。
２

反省点
保険運用がほとんど、されなかった在宅訪問栄養食事指導において、郡市医師会を通すシステムにより３地区の基盤整備ができた意義は大きい。これに付随して各地域とも、活発な動きがあることを期待したい。ただ、新潟市などかかりつけ医のほとんどが医療保険の運用のみで行っており、在宅であっても大きな病院に通院している療養者が多い現状をみると、すべて順調に動き出すにはまだまだ、基盤整備が重要である。最近では歯科医と連携して嚥下面の向上を目指す依頼もあるが、これも歯科医師からの指示では保険が動かないことがネックとなっており、主治医の指示に繋がらないことが反省としてあげられる。しかし、これら１つ１つの課
題と真摯に向き合い、現行の制度の中で課題を解決していく姿勢が大切であると考える。
「できない」ではな
く「できるにはどのようにしたらよいか」という発想で主治医の指示の出やすい書式の検討も必要である。また、多職種に対しての認知度の低さも反省点である。当初、多職種向けの出前講座の実施をあげていたが、回数的には少なく、地域の方々への説明、多職種への認知度に関してはもっと、計画的に実施すべきであることが反省点として揚げられる。人材育成事業については計画通り実施し、34名の受講者のうち18名の新たな登録者を得た点では評価できるが、登録者は数では当初の目標数の50名を突破したが、必要な地域に必要な人材が集まらず、地域的には偏在し、圧倒的に足りない状況である。
また、今年度は実際に保険運用も果たしたことから、協力依頼訪問の件数は減少した。今後、書類の整備や実際の訪問時の技術の習得などが新たな学習目標となることから、各地区による研修会の開催を通し、書類や栄養媒体の整備、症例検討会の充実などを各地区で分散して開催する必要性を感じる。

49

４．考

３

察

今後の課題

１）在宅訪問管理栄養士のシステムが稼働していない地区にあっては上越や十日町に習い、郡市医師会あての保険運用に関する書類一式を作成したので、その説明文書をもって、協力依頼を行い、その地区独自の依頼ルートの作成を行う。
２）在宅訪問栄養食事指導の普及のために多職種連携の場に積極的に参加し、その交流の中で在宅参入の道を探り、多職種のいる場で、在宅訪問管理栄養士の訪問事例の効果などを紹介したり、グループでのつながりで多職種との連携を深め、お互いの職種の現状を認識する中で今後の方向性を探る。
３）人材育成事業については数字のみは上向きであるが、スキルアップの面ではまだ力不足の面もみられる。
今後もひき続き研修会を開催し、より優れた在宅訪問管理栄養士の育成をめざし内容を充実させ、実際の保険運用の実例から学ぶ講義も新たに取り入れてより充実した研修会を行う。
４）在宅訪問事業においては今後、郡市医師会を中心に各支部での活動が主軸となることから、各地域において在宅事業面で主力となる人材を中心に支部長と共に各地域での在宅訪問事業の推進にあたり、地域の会合や在宅事業に積極的に参加し、在宅栄養ケアの普及に努める。
５）在宅訪問に関わる医師を始め、歯科医師、薬剤師、看護師、ケアマネージャーなど多職種の方々との連携を深くし、在宅療養者とその家族に向けて在宅栄養ケアの必要性および、依頼方法の周知に努め、各地域の中に在宅栄養ケア事業を浸透させるべく活動を行う。

50

まとめ

おわりに
今から五年前、厚生労働省のヒアリングの場で発せられた「かかりつけ医と、組むしか方法は無いのだよ。」という、この意味を理解するのに五年の月日がかかりました。
保険請求権利が認められていない管理栄養士の在宅訪問栄養食事指導の仕組み（かかりつけ医の指示の下で実施され、その報酬をその医師から受け取る仕組み）の中で、どのよういすれば在宅訪問栄養食事指導が可能になるのか、ほんとうに試行錯誤の連続でした。
平成28年度のまとめに当たり、ようやく医師の力に支えられ在宅医療（栄養）推進事業が動き始めた状況をここに報告出来ることに、心から安堵しております。
新潟県 “ 在宅医療を考える集い ” の委員である医師のバックアップと行政管理栄養士の支援を受け、上越・十日町地区から保険適用による訪問栄養食事指導が始まりました。
担当管理栄養士は精一杯の力を注いで活動を開始しましたが、初めての経験に戸惑う場面も多く、訪問管理栄養士に注がれる強い視線をひしひしと感じながら訪問に当たりました。対象者とその家族からの不安交じりの期待や多職種の方からの「在宅で何をするのか」という率直な問いかけに臆することなく、在宅の場で誠意をもって応えてまいりたいと思います。
動き始めた事業と並行して訪問に当たる管理栄養士の育成も急務となり、これまでのような定年退職後やフルタイムで働けない有資格者を頼るやり方だけでは、数の確保も質の担保も難しい局面に入りました。
若い人材をきちんと育成し、魅力ある専門職種が活躍できる場にするために、どのような手立てが有効なのか、知恵を絞って対策を立て行かなければなりません。
平成29年度も引き続き県への補助事業申請手続きを計画しておりますが、新潟県栄養士会へは保険適用外のフレイル予防対策や糖尿病性腎症予防対策に係る委託事業への依頼が次々と寄せられております。
栄養士活動が多方面に拡大することにより、そこに生じる責任も、そこに求められる仕事の重さもこれまでの比ではなく、人の命に係る職の重さを一人一人が自覚し、襟を正して行かねばと、会員一同、決意を新たにしております。
今後とも、行政ならびに医師会、多職種連携の皆さま方から、私どもの在宅栄養ケア推進活動へご指導、ご鞭撻を賜りますよう、宜しくお願い申し上げます。
最後に、本事業推進に当たり、暖かいご支援とご協力を頂いただきました、たくさんの方々に重ねて心よりお礼申し上げます。

本当にありがとうございました。

平成28年度51

在宅医療（栄養）推進事業

委員一同

５．症例集

５．症例集

-

症例№1−
C −1
症例
1―C―1
連携先
医院
年齢
76 歳
性別
女
家族構成
夫婦二人暮らし
8月2日
9 月 23 日
７月 14 日
訪問回数
3回
要介護 5
くも膜下出血後遺症【合併症：正常水頭症(VP シャント術)、歩行障害、認知症
病状
誤嚥性肺炎の予防、脱水の予防
エネルギー1.000~1.100kcal、蛋白質 40~45ｇ、
指示量
身体所見

S：主観的情報

水分量 900~1.000ml(食事+水分 500ml)
身長 145cm 体重はデイサービスで毎月計測
体重 4 月(31.7kg、BMI-15.1)7 月(31.1kg、BMI-14.8)、8 月(30.0kg、BMI-14.2)、
9 月(30.1kg、BMI-14.3)
1 回目

発語がほとんどなく、声かけには表情の変化などの反応みられるが、意思確認は困難。自発的な動きはない。食事は夫が作っている。自身でスプーンを持って口元へ運び摂取を開始するが、途中で閉眼状態となり介助が必要となる。食事量が少なく低体重の状況にあり、栄養補助食品を摂取している。
2 回目

好物（刺身など）があると手で自分の近くに引き寄せて食べる。
水分は自身で飲めるようにストロー付きペットボトルを準備しているが、本人好まず殆ど飲んでいない。

3 回目 先回指導後の確認 水分の摂取量が少ないため、水分にトロミをつけること

O：客観的情報を提案。食事量は、いつもと変わらず食べており、体重の減少も少なく、夏場を乗り切った様子。
・食事形態 （在宅）ご飯(軟らかい)-1/2 杯程度、副食-軟らかいもの(硬い物は細かく刻む)
栄養補助食品(2 ヶ/日) 水分―500ml のペットボトル（トロミ対応）（デイ）お粥、極刻食、水分-お茶ゼリー（ショート）お粥(1/2)、極刻食(1/2)、
水分-お茶ゼリー【食欲】なし→普通 【開口状態】やや不良 【咀嚼】不良 【嚥下・むせ】やや不良（溜める→丸飲み）【介助】一部→全介助 【歯の状態】残歯数本(下）義歯なし※デイサービス 3 回/週、ショートステイ 2W/月

A：評価

♯1 在宅での水分の摂取量が少ない。(特に気温の高い夏場には注意を促す)
現在、時々であるが水分にトロミをつけることで摂取量が増えている。介護する夫も水分が大事であることを認識し、手の届くところにトロミ剤を置くなど意識の変化がみられるようになった。
♯2 デイサービス・ショートステイの利用、在宅での栄養補助食品摂取にて栄養量は充足している。
低体重ではあるが、若干の変動の範囲で安定し、皮膚の状態も良く、浮腫もない状況にある。

P：問題解決のためのプラン♯1 脱水の防止(トロミ剤サンプル持参→演習→トロミ対応食の実践)

・今後もできる範囲で、水分にトロミをつけて食べて頂く。500ml を目標(継続)♯2 低栄養の防止
・在宅では、食事量の確認と栄養補助食品の摂取を継続し現状を維持していく（継続）・皮膚の状態と浮腫の確認（継続）♯3 誤嚥性肺炎の防止

・体重の確認（継続）(嚥下調整食の試作、試食による喫食量と形態の改善)

・食事摂取状況は、溜めこみやむせる状況から、咀嚼せずにまる飲みの状況にあるので、今後は食事摂取状況と食事形態の確認を定期的にモニタリングしながら食事形
態の対応策を相談し、栄養補給量の改善に努めて行きたい。
また、食事時閉眼状態では、声かけをしてから食べて頂くことを申し合わせた。

55

５．症例集

症例№2−
C −1
症例
16-2-C-1
年齢(管理栄養士 2 名同伴にて訪問)
97 歳 性別 女
平成 29 年 1 月 16 日

連携先

医院

家族構成

3 人暮らし

訪問回数

1回

病状

るい痩・筋肉量低下・浮腫・皮膚乾燥あり バイタルは問題なし

介護認定 介護認定 5 訪問看護 2/W

口が開きヅラク、スポイトを利用
看取り状態で食事は水部補給から開始
現在
指示量

エンシュア＋水分＋果物ゼリー

なし
推定体重 33.2Kg×28＝1,000Kcal 栄養必要エネルギー量

身体所見

身長：143cm 体重：33.2kg

S：主観的情報#1 看取り状態で退院 エンシュア処方 300Kcal/日
スポイトを使用して、トロミをつけて摂取状態にあわせてポカリスェッ
ト、ゼリー等を摂取
その日の状態により日々の摂取量に差がある。
#2 喘鳴なし
H28/12/20 排尿がなかったが、導尿後，良好#3 口から食べられるなら、エンシュアだけでなく、少しでも食事らしいものを食べさせたいという思いあり。(例：お粥ミキサーを数口から開始)

O：客観的情報#1 食事内容の概要(聞き取り)
３食：エンシュア＋ポカリスエット＋ゼリー又は果物ミキサー
間食：ドリンクゼリー＋ヨーグルト又はプリン
食事摂取量 600～700Kcal
水分もとれている。
#2 咀嚼はできず、飲み込むのみ#3 MNA の評価ポイント(17 ポイント未満・低栄養状態)
ふくらはぎ周囲長 20.4cm 上腕周囲長 19Cm(右) 下肢軽度の浮腫あり
全身皮膚の乾燥・落屑あり#4 飲み込みの不安はあるが、ミキサー状・トロミ付のもスポイトで可口の開きが悪く、口腔ケア時でも口腔内の確認は不可
パウチ状の口は(容器口部直径)はくわえられる。
食事姿勢はエアーマット.を使用しているが良好

A：評 価#1 るい痩・筋肉量低下・浮腫・皮膚乾燥があり、全身状態は不良だが、介護者の努力により食事・水分補給はすすめられている。
#2 筋肉量の低下・認知症があるので、誤嚥に注意しながら、今後も全身状態の把握と評価が必要#3 家族が希望している、本人が「楽しむ」食べ物について提案することが必要

P：問題解決のためのプラン

#1 摂取量の把握#2 全身状態・栄養状態の把握・評価#3 家族と相談しながら本人が「喜んでくれる」食べ物を提案していきたい。

56

５．症例集症例16- C2―C―2
症例№2−
−2

連携先

医院
６人暮らし

年齢

86 歳

性別 男

家族構成

訪問回数

1回

平成 29 年 1 月 16 日

要介護 5

病状

進行性核上性マヒ

指示量

なし

寝たきり

指示エネルギー量
現体重

訪問看護

2 回/週

D.S 2/W

食塩

g

ほぼ全介助
蛋白質

ｇ

34.7 Kg ×28= 1000 kcal

身体所見

身長 150.2cm

S：主観的情報#1 覚醒時のみ意思疎通可、発語・食欲あり、開眼時は良好 自力摂取可O：客観的情報#2 両下肢麻痺

体重 34.7Kg (H28/12)

両膝関節拘縮 頸部軽度の左への拘縮あり誤嚥のリスク高#1 食事内容の概要(聞き取り)
朝昼

粥 具たくさんの味噌汁 煮物
ヨーグルト※ デイサービス：粥・ミキサー食

夕 粥 具たくさんの味噌汁 煮物
１日の食事摂取エネルギー量 800～1,200Kcal
水分 1,000～1,200ml
但し：デイサービス翌日は覚醒せず食べられない。
１日の食事摂取エネルギー量 100～200Kcal 水分 100～200ml#2 口腔ケアは良好 舌苔はないが、数本残っている歯は虫歯#3 誤嚥のリスクは高い、・自宅ではトロミ剤なし(介護者の判断)味噌汁、水分は吸飲みとスプーンで対応。
・デイサービスではトロミをつけている。ハチミツ状・もったりしたトロ
ミ#4 自宅：下肢拘縮のため、ベット上・全介助で食事
デイサービス：車椅子離床可のため、テーブルに着き自力で摂取
場合により介助
デイサービスでは、料理により水分量に差がある
ためか、全体的にトロミが濃く、飲み込みが難しそうである。
#5 ふくらはぎ周囲：19.4cm
A：評 価#1 食事摂取量にむらがあり、差が大きい。全体的に３割程度不足
・水分摂取量にも波があり、暖房の聞いた室内では脱水が心配される。
自宅とデイサービスの食事形態・トロミ濃度の違いをすり合わせ必要有り#2 自宅：ベット上で介護者の判断よる食事・交互嚥下などで良好に摂取・食事前の口腔ケアの準備不足の様子有り
・トロミ濃度の調整・在宅と施設の違いについて、今後の課題

P：問題解決のためのプラン

#1 眠っている状況の時でも、１日１回は食事がとれるような工夫が必要
覚醒状態での口腔ケア・マッサージ・水分、食事摂取を試みる#2 水分補給とトロミの調整#3 在宅における介助法の改善、工夫による誤嚥予防に努める#4 身体状況の継続的な確認 ・体重・ふくらはぎ周囲長など

57

５．症例集

症例№3−
B −1
症
例 16-3―B―1

連携先

包括支援センター
長岡市地域包括支援センターとちお

女

家族構成

齢

67 歳

性別

訪問回数

2回

7月

病

10 年前に糖尿病の気があると言われたが放置。今年はじめに高血圧にて受診

年

状

13 日

息子と二人暮らし

8 月 13 日時し、糖尿病が確認された。現在 HbA1c１１％ 足腰の痛みで接骨院通院中身長より 18 単位（1,440 ㎉）にて指導

指示量

医院に確認するも指示なし

身体所見

身長:149cm 体重:48 ㎏ BMI:21.6 ㎏/㎡

S：主観的情報#1 3 食規則正しく（朝食 6:30、昼食 11:30、夕食 18:00）、野菜を多めに食べている。
#2 息子の夕食（21:00 頃）に付き合い、間食あり（せんべい 1～2 枚か板チョコ 3 欠片）#3 コーヒー1 日 7 杯摂取（砂糖やミルクは入れない）#4 できるだけ毎日、昼食後 1 時間ウォーキング(足が悪く、速くは歩けない）
O：客観的情報#1 食事内容の概要(聞き取り) 概算１日の摂取栄養量 約 1,700Kcal
（朝）
(昼)
(夕)
ごはん大茶碗八分目、みそ汁

食パン 6 枚切り 1 枚、チーズ 1 枚そば（乾麺 100g 程度）

納豆 1 パック、オムレツ少量

かぼちゃ煮物 2 切れ、漬物

キャベツせん切り、煮菜

牛乳 1 杯、バナナ 1/4 本

コーヒー

大根炒め物、焼き魚（間食、飲料）チョコレート、黒酢飲料（1 回分 76 ㎉ブドウ糖液糖、はちみつ、果汁など添加あり）

・受診時検査結果
HbA1c １１％
→ ９%(8 月 13 日)#2 娘は糖尿病でインスリン治療中 息子は健診での HbA1c6.0%と高め#3 アパートの 4 階に居住、エレベーターなく昇り降りの負担大

A：評価

P：問題解決のためのプラン#1

主食量が多い。また、いも類やかぼちゃなどの糖質の多い野菜の摂取が多いことから、炭水化物が多くなる傾向が見られる。
#2 夕食以降の摂取量が多いことから、夜間に高血糖の状態が続きやすいと思われる。
#3 足腰の痛みからウォーキング以外は部屋にいることが多く、活動量が低
下しやすい。
#1 主食の減量（ごはん:現在使用の茶碗なら 1/2 杯、乾麺:現在利用の製品なら 2 人で 1/2 把）。
#2 いも類やかぼちゃ、れんこんなどの糖質の多い野菜の摂取時のごはん量の減量。
#3 夕食後の菓子を止め、食べたい時はウォーキングの前に食べる。
#4 甘い飲み物摂取の注意。カルシウム吸収阻害の観点より、コーヒーは 1
日 3 杯程度に減量。
#5 ウォーキング前や途中での水分摂取のすすめ。
#6 部屋でできる軽い筋トレの紹介とテレビ体操のすすめ。

58

５．症例集

症例№3−
B −2
症例
16-3―B―2

連携先

ケアプラン中条
居宅介護支援事業所

年齢

79 歳

性別

男

家族構成

訪問回数

2回

7 月 25 日

8月7日

要支援 2

病状

慢性心不全

浮腫

指示量

指示エネルギー量－

身体所見

身長：158 cm

S：主観的情報#1 昔のくせで、どうしても塩辛いものが好きでやめられない。

蛋白質－

デイサービス 2 回/週

食塩 6g 未満/日 水分量 700ml(食事以外)

体重：46Kｇ#2 若い頃、屋外で働いていたためか、濃い味つけが習慣になっていた。
#3 料理ができない（知らない）ので、簡単な煮物しかできない。

(煮物を多めに作っておき、数回に分けて同じ物を食べる事が多い。)#4 夏場を迎える時節のせいか、喉が渇くと訴える。
O：客観的情報#1 食事内容（聞き取り)

主食：常食

*印は惣菜

朝≒ご飯、煮物（野菜や芋など）、納豆
昼＝ご飯、煮物(野菜や芋など）、しょう油をかけトマト、みそ付胡瓜
夕＝ご飯、刺身、サラダ*、しょう油をかけたトマト、みそを付けた胡瓜
その他、金平牛蒡*、焼き魚、煮豆*、湯に浸した梅干し、おでん等
概算１日の摂取栄養量約 1400Kcal 塩分約 12g、水分約 800ml#2 内服：ラシックス（降圧利尿剤）、セララ（降圧利尿剤）、アーチスト（降圧剤）
エリキュース（抗血栓薬）、フランドルテープ（狭心症や心筋梗塞の改善貼り薬）
マグミット（便秘薬）、イソジンガーグル（殺菌作用うがい薬）

A：評価#1 過去の食習慣と減塩知識不足による、塩分の過剰摂取#2 本人と介護者（長男）の病気に対する理解不足

P：問題解決のためのプラン#1 かけ醤油や胡瓜に付ける味噌の減らし方を実演で紹介し、減塩についての理解を深め、自分でも考えながら実行できるように演習(写真付パンフレツト作成し提供)#2 味噌汁や煮物のだしを天然の食材・昆布やカツオを利用して調理することをすすめる。
#3 介護者(息子)と本人に惣菜の選び方、食べ方(組み合わせ方)を指導

59

５．症例集症例№3−B −3
症例 16-3―B―3

連携先

包括支援センター
長岡市包括支援センター とちお

年齢

78 歳

性別

男

家族構成

１人暮らし

訪問回数

3回

7月9日

8 月 18 日

10 月 16 日

要支援

病状

糖尿病。うつ病

指示量

不明

1

標準体重 50.1 Kg×28= 1400kcal 栄養必要エネルギー量の概算( 17 単位)
身体所見152cm 体重

S：主観的情報#1 ５月から、畑で野菜の栽培始める。

下記

標準体重 50.1 Kg#2 朝４時起床し、３０分位散歩している。
#3 朝・昼・夕ときちんと食べている。体重が減らず、特に腹囲が減少しない。
#4 ９／４車庫の屋根のペンキ塗り後、意識を失い救急搬送。熱中症・急性腎不全の診断。
点滴を受け 翌日退院。
#5 おまんじゅう等甘い物が、好きで止められない。

O：客観的情報
H28.1 月

２月

３月

４月

５月

６月

８月

体重㎏

５９．６

５８．４

６１．２

６１．２

６１．５

６１．０

５８．７

ＨｂＡ１

６．５

６．２

６．５

６．４

６．５

６．８

６．８

１５０

１４２

１５２

１３４

ｃ％
随時血糖
ｍｇ／ｍｌ

#1 服薬：グリメピリド０．５mg、ジャヌビア２５mg#2 糖の吸収を緩やかにする効果をねらい、米１C＋麦 1/4C を勧める。
（７月訪問時）#3 青汁を飲み始める。
A：評価#1 甘い物が止められないとの事だが、食べてはダメと本人の自覚もある。制限しすぎるとうつ病への影響も考えられるので、制限には様子を見ながら進めることとする。
#2 麦ご飯にする事で、血糖値の変化を見ていく。

P：問題解決のためのプラン

#1 服薬・食事管理で、以前より改善されているものの、体重・HbA1c をスト
レスをかけずに、更に改善していけるかどうかが今後の課題。
#2 定期的に訪問することにより、マンネリ化する気の緩みを引き締める効果も期待できるので在宅訪問指導を継続していきたい。

60

５．症例集症例№3−−416-3―B―4
症
例 C

連携先

栃尾郷 クリニツク
医院

男

家族構成

年齢

63 歳

性別

訪問回数

1回

11 月

病状

糖尿病・高次機能障害・脳出血

指示量

目標栄養量；エネルギー

身体所見
S：主観的情報身長 167cm

11 日

体重

介護認定

１人暮らし
要介護１

1800kcal、蛋白質

80.3Kg

BMI

ｇ

ディサービス

水分量(食事+水分

2/週
ml)

28.79

♯1 若い時は肉体労働で、酒の量も食事の量も多かった。
#2

食事は、ヘルパーが作っていたが、今はトラブルがあり中止。自分で作ると量が余るため、多くは作らないようにしている。
#3 食材の購入は、宅配弁当は金がかかるので、ヘルパーによる買い物代行(ひじきの煮物、フライなど)と、近くの店から配達してもらって調達してい。
#4 自室に(半径 3m)常時いる部屋半径 3m 程度にほとんどのものが動かなくてもよい
状態で、整頓しておいてある。
#5

冷蔵庫に 12 個くらい菓子パン（姉、持参） みかん、バナナ、ひじき煮(市販)、
里芋煮減塩の味噌汁、練梅(本人なりに気を付けている様子)#6 運動：息切れや大腿部の痛みがあり、積極的にできない。
#7 タバコを吸う。

O：客観的情報

食事形態…３食

ご飯・大盛り１杯

炭水化物食品が好き

A：評価

【食欲】

あり【開口状態】【介助】

なし、副菜 1～2 品

頻回に、お茶を飲んでいる。

問題なし【歯の状態】前下

種類は少ない-【咀嚼】問題なし 【嚥下・むせ】問題なし

歯に欠損あり#1 パン、ごはんなどからの糖質が多い。
#2

野菜の摂取量がすくない。

#3 運動量がすくない。
#4

P：問題解決のためのプラン

糖質中心の食事と運動不足から体重増加を招いている。

#1 糖質に偏りがちな食事から、主食・主菜・副菜のバランスのとれたメニューを提案し、利用してもらう。
#2 市販食品の選び方、組み合わせ方のポイントの説明#3 体重測定を規則的に励行し、体調管理に役立てる。
#4 ディサービス利用時に、施設の職員から食事に関するアドバイスを受ける。
#5 ストレッチや軽い散歩など、出来る範囲での運動を生活の中に取り入れる。
※１人暮らしの悩みなどを傾聴し、在宅で療養生活がすすめられるよう食事面での支援を継続して行う。

61

５．症例集症例16-4―A―1
症例№4−
B −1

連携先

居宅介護支援事業所
ケアプランセンター

家族構成

夫と二人暮らし

介護認定

要介護 4

年齢

71 歳

性別

訪問回数

1回

平成 28 年 9 月 1 日

病状

嚥下困難

指示量

なし

身体所見

身長：153cm 体重：43.5kg BMI 18.6 標準体重 51.5kg

S：主観的情報

本人：体調はまあまあである。弁当はあまりおいしくない。
（半分位摂取）女

介護者・夫：ご飯とみそ汁は何とか作れるようになり、だし巻卵をおいしいと食べてもらっている。あまり、食欲もなく、たくさん食べてくれない。
「何を食べさせてよいかわからないのが現状」
O：客観的情報

食事摂取状況：本人からの聴取による食事摂取量
おおよそ日の食事⇒1000～1200kcal、（栄養剤１缶 300kcal）（１日推定）
デイサービスの食事の栄養量・概算１食 500～600kcal※ 栄養必要量：1400～1600kcal

A：評 価#1 デイサービスへ行った日と自宅で１日居る場合では、栄養量に差(少ない)が生じることも推測され、毎食にタンパク源を入れて、筋肉を落とさない配慮が必要である。
#2 本人の嗜好にもよるが、野菜摂取不足がみられる。
⇒野菜増や水分に注意することで便秘予防を図る。
#3 柔らかく食べやすい食事づくりが中心のため、食物繊維分がとりにくい状況がみられる

P：問題解決のためのプラン#1 食事の内容を充実させる。
（主食+主菜+副菜を毎食揃えた食事プラン）#2 主菜の工夫（卵や豆腐を主体に、時々、魚料理＝ネギトロも可能）
タンパク源を毎食に取り入れる。
（高齢者の調理の冊子をご主人あてに郵送）#3 食事でとりきれない栄養量を間食で補う（高蛋白のもの⇒ｱｲｽｸﾘｰﾑ、ﾌﾟﾘﾝ、ﾖｰｸﾞﾙﾄなど市販品のおやつの利用法）#3 野菜摂取の為に飲み込みに負担のかからないレシピ等を紹介（南瓜煮しめ・さつま芋煮など）#4 食事の量・質とも全体に少なめの状態を少しでも改善し、これ以上、低栄養による体重減を防ぐ。

62

５．症例集

症例№4−
B −2
症例
16-4―B―2

連携先

介護支援センター

年齢

97 歳

性別

男

家族構成

１人暮らし

訪問回数

1回

10 月

31 日

介護認定

要介護 ３

病状

10 年来訪問介護を安定して継続してきたが、平成 28 年 9 月頃から急激に体調を崩し、食欲が低下し、誤嚥するようになり、対応に苦慮している。
最低栄養必要量・概算 1,200～1,500Kcal

指示量

なし

身体所見

測定不可・測定なし

S：主観的情報（視野が狭くなり、目の前に置いたものしか食べない状況にある）#1 好き嫌いはないが特に食べたいものも、思い浮かぶ食べ物もない。
（本人・起き上がって話す）#2 入浴の回数が少ないのが不満、誰も居ない時間が長く、さみしいと言う。

O：客観的情報

摂取エネルギー量の概算

800～1,000Kcal#1 食事内容の概要(ヘルパーから聞き取り)

朝夕の食事・主食は粥(飯の時もある)(茶碗 1)・主菜は肉が好(唐揚げ、煮物）

機能

☑

嚥
咀

下 ☑可能
嚼 ☑可能

排
泄 ☑問題なし
食事介助 ☑必要会
話 ☑可能

納豆、卵焼きが好き。チーズ(酒のつまみ)
魚、豆腐（味噌汁）も利用している。
備考
・副菜の野菜は嫌いで、残すことが多い。
・毎夕食に清酒１合、晩酌が唯一の楽しみ。 ・謡が趣味、・昼の食事は本人の好みの菓子類と飲み物 ・・日常生活において、会話す
・薄荷あめ、チョコレーなど
・水 1,000～1,100ml 提供
・食欲低下時にはメイバランスを飲用
A：評価る相手の不在が、本人の精神的な支援対策として大きな課題である。

#1

長年ケア活動を継続しているケアマネと同行し、色々と趣味の話や幼い頃の昔話などを聞きながら、食事についての意見を聞き出した。
#2 特に食へ不満はなく、夏の暑さの後、気温変動の差が大きくなった頃から、急に、目に見えて食欲が低下し、体調を崩し始めた。9～10 月の２か月間、食欲低下の状態が続き、何か対応策はないものかと、栄養指導の依頼となったが、介護者の長年の経験よる懸命な対応により、少しずつ食べられるようになり、元気を取り戻し始めた段階での訪問栄養食事指導となった。

P：問題解決のためのプラン#1

食欲が戻ってきたこの段階を大切にして、好みの食材を取り入れた料理の提供し、少しでも栄養強化を図り、体調改善を目指すこととした。
・・食べやすい肉料理(好み)の工夫、栄養補給策の提案#2 昼食代わりの間食について・・お菓子の種類を卵、牛乳、豆乳などのたんぱく質の入っている食品・食べやすい果物（バナナ、缶詰）、焼き芋な
どカロリー補給の出来る食材や好みのアイスクリームなど効果的な補給についてヘルパーと食材の選び方や調理方法などについて相談。
#3 季節の変わり目や、気温の変動しやすい時期に体調を崩すことを予測し、年間を通した支援体制と長期的な対応策が今後の課題であることを介護者とともに確認する。

63

５．症例集症例16-4―C―3
症例№4−
C −3

連携先

病院看護支援センター

年齢

64 歳

性別

女

家族構成

１人暮らし

訪問回数

1回

12 月

22 日

介護認定

要介護 3

病状

難儀、トイレに行くのがやっと。食べられない

指示内容

低栄養改善、嚥下障害の食事

身体所見

身長 165.2ｃｍ

S：主観的情報

主訴

指示エネルギー量 1800kcal、蛋白質 60ｇ

体重 45.3ｋｇ ＢＭＩ16.6 Ａｌｂ2.2「難儀、トイレに行くのがやっとで、食べられない」

指導者側から
#1 疲労感強く、行動ペースが遅く、トイレ移動が限界、ヘルパーが用意したものを冷蔵庫から取り出してベッドまで運ぶ力や下膳する体力はなく、ヘルパー不在時はベッドサイドにセットする必要あり。
#2 起床時、食事摂取時に息切れあり、退院時よりも体力低下し、顔色は悪くないが、不安な様子みられる
O：客観的情報#1 COPD にて入院し、12/20 退院。ＨＯＴ導入、週５日調理ヘルパー利用。
朝食：ジャムパン１ケ、ヨーグリーナ
昼食：おかゆ（サトウごはん１/２分）、おかず２品
夕食：昼同様
概算・摂取量 800～1000kcal 食事外水分摂取量 500 ㎖/日程度#2 摂取時のムセは見られない。
#2 呼吸苦あり(酸素２～３Ｌ)・・今後、さらに低下する可能性あり

A：評価#1 摂取エネルギー、たんぱく質、水分共に不足している。
#2 疲労に伴い、さらに低下する可能性あり#3 在宅継続困難の可能性あり

P：問題解決のためのプラン

#1 エネルギーアップの食事内容へ変更#2 ベッドサイドへの食事、水分補給品の用意#3 補助栄養剤の検討（サンプル提供済）#4 ヘルパースケジュールの見直し（サ責検討するとのこと）64

５．症例集

症例№4−
B −4
症例
16-4―B―4

連携先

社会福祉協議会

年齢

97 歳

性別

男

家族構成

3 人暮らし

訪問回数

1回

-2
月 22日
日
2月

介護認定

要介護 4

病状

12 年前に胃全摘（大学病院）胆嚢摘出

桑名病院に通院中

現在の食事内容が適切か心配 加齢とともに食事量が減ってきている様子
最近、10 日前から飲み込みが悪くなり、むせるようになった。
最低栄養必要量・概算 1,200～1,500Kcal

指示量

なし

身体所見

測定不可・測定なし

S：主観的情報

主観的情報

桑名病院看護ステーション 3 回/W

息子が食事の記録用紙を用意(A4 ４枚)「本人が現在食べている食事（食材・料理）と間食」「現在、実施している好みの食
べ物と食べさせ方の工夫例」「食べさせたいと思っている食品」の一覧表※なるべく噛んで、栄養のとれるものをたべさせたい。と希望している。

O：客観的情報

摂取エネルギーの概算

1,200～1,500Kcal#1 食事内容の概要(聞き取り)
食事 ・主食は固めの粥
主菜は魚が好み（煮魚３食 煮物 好みの物）
副菜

機能

☑

嚥
下
咀
嚼
排
泄
食事介助

野菜や芋の煮物、煮豆はつぶし(とろみ)
胡麻豆腐が好き・・食欲の意欲を引き出す。 会

☑やや不可
☑やや不可
☑問題なし
☑必要

話 ☑やや不可

間食 プリン、シュークリーム、苺、 アクエリアス※食事中に眠ってしまうので困る
A：評価#1 質問項目に沿い、食品の取り扱い、食べさせ方、量について説明。
#2 息子が神経質すぎるほど、父親の健康管理に気を使っており、介護にあたる嫁への負担過剰もあるのか、話の途中で嫁が涙ぐむ様子も見受けられた。
#3 息子・嫁の二人で、丁寧に介護にあたり、本人も穏やかな面持ちで、家族と相談している間も炬燵を囲んで、茶を飲んだり、頷いたり、戦争に行った時の話をポツポツと話してくれた。
#4 嫁がバランスに配慮した３食の食事を整えて、栄養不足の心配はない。
#5 依頼内容の食事摂取量の不足・飲み込みの問題もゆっくりたべさせる対応
で、心配するような状況ではないと説明したが、心配している息子の期待に添えたかどうかは不明なので定期的な状況確認が必要である。

P：問題解決のためのプラン

息子が用意した質問事項に答える形のプラン#1 食事前・途中の声かけ(途中に眠ってしまう)を励行して、飲み込みのタイミンを図りながら食べる支援をする(飲み込まないうちに口に入れる)#2 粥の硬さ、粒の大きさへ懸念は、(今後の心配)本人が飲み込むことが出来れ、特に変えずに様子を見る。(ミキサー粥、ゼリー粥はまだ早い)#3 とろみの代用のかたくり粉については、調理用と水分に添加する場合とで使い分けるように。(具体的な使用法やその特徴の説明)#4 エンシュア(好み)の利用継続をすすめる。必要な場合(要望)の添加用のトロミ剤を紹介(本人は嫌いでなくとも、１回で飲みきれない場合もある等)

65

５．症例集症例16-4―B―5
症例№4−
B −5
年齢

67 歳

性別

男

連携先

居宅介護支援事業所
ハンドハンド

家族構成

１人暮らし

訪問回数

1回

平成 29 年 2 月 10 日

病状

糖尿病・狭心症・閉塞性動脈硬化症 足壊疽

指示量1,600Kcal

身体所見

身長：153cm 体重：43.5kg BMI 18.6 標準体重 51.5kg

S：主観的情報

本人：体調は良い

蛋白質 60g

塩分 6g

介護認定 要支援 2

新大通院中 インスリン注射

毎食前血糖値測定 血糖上昇はないが、実際どのくらい食

べたら良いか分からず、何をどのように食べたらよいか知りたい。
腎臓も悪いと聞いているが、どの検査値を留意すれば良いのか教えて欲しい。
O：客観的情報身長 160cm 体重 58Kg(補正体重＝64.8Kg)

BMI25.3 （補正体重で計算）

A：評 価#1 １日３食、たべており、間食なしの習慣は良い

検査値(12/22) Cre 1.33mg/dl eGFR42.3 UA7.3mg/dl HbA1c6.1% TG54mg/dl
１日摂取量 5 日間の平均 1,488Kcal#2 ３食摂取しているが、全体的に野菜摂取不足（特に朝）がみられる。
#3 食事に毎回漬物摂取があり、全体的に塩分管理が必要である。
#4 疾病に対する本人の前向きの姿勢は評価できる。
（記録もまじめ）

P：問題解決のためのプラン#1 ３食のパターンは継続し、分量や主食＋主菜＋副菜の形を毎回整える。
（写真媒体にて）#2・野菜摂取の１日量や１回量を確認（リーフレット・実物で説明）
・野菜の調理例（揚げ物・煮物・サラダ・ひたし）
・いも類使用の場合は飯を減らす。
・１日の油の使用量（実際の炒めもの 油３ｇ程度の実習）#3 味噌汁のだしのとり方 味噌の量、煮物のだしのとり方の実習#4 食事記録は赤字で訂正箇所を明記して戻すことを繰り返す予定をたてる。
・本人も記録継続を了解し、記録用紙を渡す。
#5 検査値の見方と注意点の説明※ 本日の実習 天然だしのとり方、味噌汁の作り方、カット野菜で肉野菜炒
めともやしの昆布和えの３点を自分で調理66

５．症例集症例№4―A―6
症例№4− A −6
年齢

83 歳

性別

女

訪問回数

1回

病状

認知症

指示量

なし

身体所見

身長：155cm 体重：40kg BMI

連携先

介護支援センター

家族構成

娘と夫と 3 人暮らし

平成 29 年 3 月 9 日
介護認定 要介護 5
17.6 （１年間で 44kg→40kg の体重減少あり）
S：主観的情報娘：いつも朝は忙しく、寒天など簡単なもので済ましている。父の介護のこともあり、大変忙しくなかなか食事に気が回らないことがある。今、母に必要な栄養量はどの位なのか知りたい。どの位の食事量をとればよいのか知りたい。
本人の状況での体調は良く、毎食前血糖値測定も特に血糖上昇は見られない。
腎臓も悪いと聞いているが、どの検査値を留意すれば良いのか教えて欲しい。」

O：客観的情報

摂取エネルギー朝⇒寒天ゼリー・ヨーグルト（80kcal）昼（デイ）（125kcal）
夕（300kcal）
間食⇒プリン・スムージー・アイスクリーム（400kcal）合計 805kcal
必要栄養量 1123kcal、たんぱく質 63g

A：評 価、水分量 1200cc#1 １日の摂取量が多めにみて 800kcal でエネルギー・たんぱく質不足による低栄養状態#2 全体に野菜摂取不足。
#3 水分も少な目であるので、ゼリー状にして水分摂取を行う。
#4 調理形態については嚥下を考慮した、食材の選択が必要。

P：問題解決のためのプラン#1 朝食の摂取量↓については簡単な濃厚流動食などの利用でエネルギー・たんぱく質をアップする。
⇒朝・デイの日は多忙（濃厚流動食１本 200kcal＋ヨーグルト１個 80kcal＋プリン 150kcal＝430kcal）昼食のデイサービスについては後日確認し、粥→ご飯に変更 200kcal。夕食は野菜をプラスする。380kcal。間食は現状で行う 400kcalTotal 1410kcal#2 野菜の調理：一旦、蒸して繊維を切断し、調理した方が時間短縮になる。
(野菜調理の仕方、切り方、野菜の選択についてリーフレットを配布)#3 水分摂取は寒天ゼリーでやっていたが、お茶ゼリーを提案。簡単にできる
お茶ゼリーの素を試供品として提示。（トロミ剤は時間がかかり煩雑）#4 食べやすい食材と食べにくい食材のリーフレットを提示、つなぎとしてマヨネーズや胡麻ペースト、ピーナッツバターなどエネルギ
ーが高く食べやすくするものを利用する。食べ易い調理のレシピやつなぎを使ったレシピなどをもとに説明した

67

５．症例集症例16-5―C―1
症例№5−
C −1

連携先

病院看護ステーション

年齢

82 歳

性別 女

家族構成

夫(84 歳)と息子(56 歳)の三人暮らし

訪問回数

1回

12 月 10 日

介護認定

要介護 5

病状

低栄養

指示量

なし

身体所見

身長 145cm 体重
標準体重

S：主観的情報

O：客観的情報39Kg (42→39Kg に減量 3 か月間)

1452×22＝46.25Kg

BMI 18.5#1 在宅：背中が痛み、歩行が困難#2 食欲がなく、食事が何となく飽きがきて食べられない。
夜半の空腹時に、バナナを半分食べることもある。
#1 40 年位甲状腺の薬を飲んでいる。

#2 平成 28 年 10 月、畑仕事中に背中が痛くて動けなくなり、村上病院に入院・MRI 検査により肋骨の骨折が判明。自力でトイレに行けるようになり退院し、在宅療養に至る。
#3 「手をつけて残すのは悪い」と思い、出されたおかずを食べない時がある。
果物も少し食べている。１日概算 1,000Kcl を下回る摂取栄養量のであ
る。

A：評価

#1 まず、入院前の体重に戻すため、基礎代謝基準値 20.7×42Kg(以前の体重)×活動レベル 1.5＝1,304Kcal に近づく食事量の補給対策をたてる。
#2 家族作る食事のメニューが簡単なものに偏り、食欲低下を招いている状況の打開策が必要である。
#3 食事摂取量の低下による低栄養、特にたんぱく質量の不足が懸念される。

P：問題解決のためのプラン#1 魚や肉などのたんぱく質食品のおかずを小さくし、一回で食べきれる量を盛り付けて提供する。
#2 肉団子や和風のハンバーグなどの本人が食べやすい食事の作り方を指導#3 冷凍食品の利用、解凍の仕方、電子レンジの活用などの手順の説明#4 本人の好みを取り入れて、手間のかからない簡単な調理法や季節の食材の利用法など、介護にあたる夫や息子の負担にならぬ範囲で、家族全体の健康管理に役立つ食事作りへの支援を、定期的に継続して進める。

68

５．症例集症例16-5―C―2
症例№5−
C −2

連携先

包括支援センター

家族構成

妻(85 歳)と娘(53 歳)ケアマネの三人暮らし

齢

88 歳

性別

訪問回数

1回

H29 年 2 月 11 介護認定

年

男

要介護 5

日
病

状

心房細動・急性心膜炎により昨年末から一ヵ月間入院
前立腺がん 10 年前発症、ホルモン治療によるもマーカー数値上昇

指示量

なし

身体所見

身長

168cm

標準体重

S：主観的情報

体重60Kg

1682×22＝62.0Kg

標準体重 62Kg
BMI 21.2#1 歯は上下とも入れ歯で、きちんと入れないと食べられない。
#2 耳は聞こえにくいが、
「暑い」
「何時」
「母さんは」など意思表示と会話はできる。
#3 食欲がなく、食事が何となく飽きがきて食べられない。
#4 高齢の妻が倒れぬよう、おむつ交換など負担になるような介護は妻にはさせない

O：客観的情報 必要エネルギー量は標準体重 62kg・活動係数 1.2・ストレス係数 1.1 として 1527kca#1 食事作りは主に娘が担当。入院時に病院で滑りにくいお膳・スプーンですくい易い
食 器・持ち手の太いスプーンなど購入して自力で食事をとる工夫をし、病院の食事や娘が勤務していた福祉施設の食事をモデルとして用意している。
#2 昼食として「お粥・ぶりの煮魚・青菜の胡麻和え・ごま豆腐・キウイフルーツ」が用意してあり朝・夕も同じ様とのこと。お粥が軟飯に近い固さで 50～80g の量で、主食が少ない印象だった。まんじゅう等が好きでおやつに食べている

A：評価#1 ケアマネジャーである娘が楽しみながら、介護をしており、職場で得た情報からソフト食のお試しセットなども取り寄せるなど、積極的で明るい介護環境と感じた。
#2 家族が食べるものを軟らかくし、青菜などは更にキッチンはさみで細かくして提供
しているが、同じ様な献立になり、どんな食事がいいのか不安になると言う。
#3 全体的なエネルギー量は充足されているが、たんぱく質の補給が心配である。

P：
問題解決の
ためのプラン#1 午前・午後のおやつの内容に牛乳をコツプ一杯位取り入れることを提案#2 圧力鍋を利用し、食材を短時間に軟らかくして調理の負担を軽くする。
#3 下の入れ歯がはめにくく、食べにくい時があるので、往診してくれる歯科医を探す。
（地域的にまだ行われていないようだが、健診することを申請することを提案）#4

ソフト食となるようなレシピの紹介を、今後行っていくこととする。

69

６．資料編

６．資料編

１．介護保険適用・地域連携票
２. 学会・外部発表資料①第４回日本在宅栄養管理学会学術集会…………………………………………………… 【資料 No. 1】 76
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子②新潟県医師会報 第797号… ……………………………………………………………… 【資料 No. 2】 79
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子③第９回在宅ケアを考える集い in 越後2016
Ⅰ「新潟県における在宅訪問栄養食事指導の現状と課題」… ………………………… 【資料 No. 3】 81
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子
Ⅱ「低栄養改善の為のワンポイントアドバイス」… …………………………………… 【資料 No. 4】 85
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子④平成28年度健康増進推進事業・高齢者の低栄養予防に関する研修会… ……………… 【資料 No. 5】 86
新潟県新発田地域振興局健康福祉環境部扱い
Ⅰ「高齢者の低栄養予防に関する基礎知識と栄養・食生活支援」
Ⅱ「高齢者の食事の課題と対応」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子⑤第3回上越在宅医療連携懇話会……………………………………………………………… 【資料 .No 6】 97「上越地域における在宅訪問栄養指導について」
特別養護老人ホーム いなほ園 管理栄養士 大平 真由美⑥平成28年度第5回 にいがた在宅ケアねっと研修会… ………………………………… 【資料 .No 7】100「在宅での栄養管理の基礎」
在宅訪問管理栄養士
斎藤 幸子

3．在宅栄養ケア大研修会資料＊シンポジウム「在宅訪問における多職種が抱える現状と課題」①訪問看護ステーションの立場で……………………………………………… 中川 恵子【資料 No. 8】105②ケアマネージャーの立場で…………………………………………………… 千葉 剛志【資料 No. 9】108③歯科衛生士の立場で…………………………………………………………… 大澤えり子【資料 No.10】111④管理栄養士の立場で…………………………………………………………… 川村美和子【資料 No.11】114＊報告「新潟県における在宅訪問栄養食事指導推進体制の現状と課題」… ………………… 【資料 No.12】117
新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野 令子＊講演Ⅰ「管理栄養士の訪問栄養指導に期待すること」… …………………………………… 【資料 No.13】119
医療法人社団エトワール会たんぽぽクリニック 井上 俊之＊講演Ⅱ「地域栄養サポート自由が丘 立ち上げ～今日まで」… …………………………… 【資料 No.14】121
木下皮フ科 木下 三和子
4. 在宅医療（栄養）推進事業・各種研修会資料① 在宅医療 ( 栄養 ) 推進周知活動及び説明会 ( 出前講座 )… ………………………………… 【資料 No.15】124（宮本コミュニテイセンター推進会）
長岡支部 管理栄養士 高橋 善江②新潟市在宅医療・介護連携推進協議会主催「第二回人材開発育成分科会」… ………… 【資料 No.16】127（新潟市総合保険医療センター）「新潟県栄養士会・在宅栄養ケア推進事業の取り組み」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 牧野令子
③新潟市関屋白新包括支援センター「介護支援専門員・宅配弁当業者研修会」 … …… 【資料 No.17】129「栄養士による居宅管理指導の現状と高齢者の食事」
公益社団法人 新潟県栄養士会 栄養ケアステーション 川村 美和子
５．その他

新聞掲載

72

６．資料編

1．介護保険適用・地域連携票■地域連携連絡票 作成の意図と活用
Ⅰ．病院⇔在宅⇔施設間での、共通の情報ツールを開発し普及させていく必要がある
Ⅱ．入院（所）時には、在宅ケアの現状やそれに携わる多職種の考え方を理解していただくために、積極的に病院（施設）へ情報を伝えていく必要がある⇒グループホームや小規模へ移行の際も同様Ⅲ．退院（所）後に安心して在宅生活が送れるよう、入院（所）中の経過や各専門職からの留意事項、在宅での課題や支援
方針について情報を共有し継続的に支援する必要がある
Ⅳ．医療職は介護情報を、介護職は医療情報を把握するために、誰がみても状態を理解できる共通の資料を作成する必要がある■地域連携連絡票 内容と作成の方法
Ⅰ．地域連携連絡票は、「認定情報」「認定調査票」「主治医意見書」「アセスメント」「居宅サービス計画書」「サービス担当
者会議の要点（退院前カンファレンス含む）」の各資料の中から、特に大切な部分を抜粋し１枚にまとめたものである
Ⅱ．ケアマネの持っている種々の情報を整理し、今後のあるべき姿やリスクを在宅や病院等の関係スタッフで共有することにより、ご本人とご家族がより豊かな生活を送れるように支援していくことが可能になる
Ⅲ．効率良く連携票を作成するために、コメントに各様式の抜粋部分を表示した（右記参照）

Ⅳ．アセスメントツールは各事業所により異なるので表示していないが、アセスメント内容を網羅すれば全ての項目を記入できることになる
Ⅴ．アセスメントの結果と認定情報・認定調査票・主治医意見書の内容に違いが生じていることもあるが、作成時の通常の状況を記載すれば良い

主治医意見書１．傷病に関する意見（１）診断名（３）傷病または特定疾患の経過３．心身の状況に関する意見（５）身体の状態
居宅サービス計画書（１）
総合的な援助の方針
居宅サービス計画書（２）
長期目標/短期目標
認定情報
２．認定調査項目
第１郡 身体機能・起居動作
第２郡 生活機能
第３郡 認知機能

氏名
住所
要介護度
左片麻痺
保存的治癒

歳
載
入

日
者

家族状況などの特記事項:
本人・長男夫妻・孫３人 ６人家族

記
記

ｹｱﾏﾈｰｼ ﾞｬｰ

かかりつけ医地 域 連 携 連 絡 票 （介 護 給 付 用）
生年月日
電話番号
（H.19.2.13)（H19.2.13）

認定期間
4
健康状態（原因疾患・発症日等）と経過＃１． 脳幹部梗塞＃２． 左大腿転子部骨折
経過：平成19年2月脳幹梗塞（橋部）による左片麻痺発症。発症時に転倒し左大腿骨折。骨折部は手術せず保存的に癒合。麻痺は左上肢完全麻痺（左肩亜脱臼）、ベッド上の生活。ひとりでベッド上で起き上がり食事は自力摂取可能だが、誤嚥リスクあり見守りが必要。コミュニケーションは難聴だが可能。皮膚掻痒症あり、アレジオン服用中。

サイドレール 特別な医療処置（褥瘡/留置ｶﾃｰﾃﾙ/酸素療法）：〃
特になし

廃用症候群の程度：（寝たきり度） Ｃ１
身体所見：身長140cm 体重45㎏(H19.5 43㎏) 血圧122/70ｍｍHg 脈拍 /分（整） 筋 萎 縮 ： 中度 両下肢・左上肢
拘 縮 ： なし
目標とする生活（参加・活動）：本人/家族
精 神 面 ： （抑うつ・自発性低下） なし○食事や水分を安全に摂取し、食後の口腔ケアができる○介助にて、起き上がり⇒端座位⇒立位⇒車椅子の移乗動作を頻回に行う 食欲低下： なし
認知症の程度：（認知症自立度） Ⅱa○外出や交流で少しでも気分良く過ごせる
短期記憶： やや困難
○介護者の休息時間が確保でき、困ったことを気軽に相談し安心できる
見 当 識 ： やや困難
判断能力： やや困難
周辺症状： あり（問題行動など） 昼夜逆転感 染 症 ： なし
内服薬など/薬剤コンプライアンス：
一
全行
見声
視力障害： なし
部
自使用用具 バイアスピリン(100㎎)1錠：アサ
日常生活活動能力介わ
守か介
立
聴力障害： 軽度 難聴・大声で聞こえる
助 ず 介助内容 アレジオン(20㎎)1錠：アサ
り け助
皮膚疾患： 軽度 皮膚掻痒症（臀部・背部）
ヒルロイド＋ネリゾナ：１日２回 体幹痛 み ： なし
屋内●
車椅子
※家人管理確認にて指示通り服用
移
屋外
●
〃
食事内容：
動 段差（５ｃｍ）●〃
かかりつけ薬局：○○○調剤薬局
主食 お粥
副食 刻み
階段昇降（２０ｃｍ）●
食事制限なし
現在通院中の医療機関：○○医院（訪問診療） １/月
支え必要
●

紙おむつ
〃
〃
特浴

スプーン

寝返り
☆●
起き上がり ☆ ●
☆●

布団の操作

●
●
●

●
●
●
●
●
●

☆●
☆●

●

●

・居宅療養管理指導（1/月） ・短期入所生活介護（15～20/月） ・通所介護（2/週）
・福祉用具貸与（介護ベッド・床ずれ防止マット・車椅子） ・介護タクシー（必要時）

現在利用中のサービス

１．拘縮の予防と身体機能の維持向上→移乗プログラムを頻回に実施、座位時間を確保する
右上肢を積極的に使う、福祉用具の活用
２．認知症の重度化予防→定期的な外出や交流の機会、生活リズムを整える
３．病状安定と健康管理→診察と服薬管理、水分摂取の勧め、誤嚥・肺炎・褥瘡予防、皮膚状態観察
４．介護負担の軽減→定期的なサービス利用、介護者支援（相談助言）

総合的課題と具体的目標

・生活全般に介護が必要な状態で、家族の負担が大きい
・介護保険利用料金は月4万円程度まで

今後の課題・問題点→対策
健康管理（心身機能）
日常生活・活動
参加
運 動 器 の 機 能 向 上 有 右手を使いできることは行なっ
口 腔 の 機 能 向 上 有 ている。デイサービスやショートで サービス利用による定期的な外出や交流の機
栄養改
善 無 も座位や活動時間が増えるよう 会あり、その他はなし。
認 知 症 ・ 抑 う つ 対 策 有 対応してくれている。
◇ 左半身の動きが回復してきている◇ 身体機能向上＋昼夜逆転により、夜間ベッドからの転落のリスクが高い
介護負担・経済的負担など
座位保持 ☆ ●起立（床から）

移乗
食事摂取 ●
嚥下●起
居排尿（日中）
排尿（夜間）

起立（椅子から）

食
事

浴室内移動

排便

排
泄

浴槽出入り
洗体
上着
下着
靴下
靴の着脱
洗面
●
歯磨き
整髪
●
●

●
●
●

☆：目標とする状況

入
浴
更
衣
整
容

買い物
食事作り
掃除

コミュニケーション 伝達 ●理解

家事●：実行状況

主治医：

専門職からの留意事項・要望
体力がついて非常に良い状態。食後の口腔ケア実施、咀嚼や嚥下にも問題ないので、食形態の変更を検討しても良い。座位保持時間の確保、移乗動作を頻回に行なう等、引き続き支援をお願いしたい。痒みについては、処方されている軟膏を１
日２回塗って欲しい。ステロイドが入っているので、皮膚に異常がでたら直ぐに連絡をもらいたい。

２モーターベッド（付属品）、床ずれ防止用具、車椅子をレンタルしている。マットレスは床ずれ防止用具の分類になるが、腰部が柔らか過ぎないので、腰痛予防や座位保持にてきしている。現状では今のマットの使用を継続していくことが望ましい。

送迎や入浴等、移乗動作を行なう機会が多い。左足はあまり力が入らないが、右足をしっかりついて立位を保って移乗でき○○デイサービス： る。できるだけ座位時間を長くしている。レクリェーションや行事にもとても表情良く参加され、他者とのコミュニケーションも良好である。
移乗動作や座位保持はデイサービス同様。夜間不眠時はソワソワ感あり、ベッドからの転落が懸念されるため床対応としてい○○ショートステイ： る。口腔ケア実施、飲み込みも良く口腔内の残塊もない。皮膚の痒み強く軟膏も塗布しているが、肌着の素材を綿にした方が良い。
○○レンタル：

認定調査票（概況特記）
Ⅳ．（２） 家族状況

認定情報
４．日常生活自立度
主治医意見書
３．心身の状態に関する意見（４）その他の精神・神経症状（５）身体の状態
認定情報
２．認定調査項目 第１郡（麻痺拘縮）認定情報４．日常生活自立度
主治医意見書
３．心身の状態に関する意見（２）認知症の中核症状（３）認知症の周辺症状
認定情報
２．認定調査項目 第３郡（認知機能）
第４郡（精神・行動障害）

主治医意見書
３．心身の状態に関する意見（５）身体の状態
４．生活機能とサービスに関する意見（７）感染症の有無
認定情報
２．認定調査項目 第１郡（身体機能）
特別な医療

主治医意見書４．生活機能とサービスに関する意見（２）栄養・食生活

主治医意見書（３）他科受診の有無

認定調査票
１．身体機能２．生活機能５．社会生活への適応
７．日常生活自立度

主治医意見書１．傷病に関する意見（３）投薬内容を含む治療内容

主治医意見書２．特別な医療認定調査票
８．特別な医療

居宅サービス計画書（２）
ＩＣＦの理念に沿って課題やサービス内容の重要な部分を抜粋

居宅サービス計画書（２）サービス種別/事業所名/頻度

73

６．資料編■ドロップダウンリストの活用

１
２
３
４
５

（Ｈ.
（Ｓ.

.
.

）
）

入浴：
手すり
シャワーベンチ
浴槽台
滑り止めマット
特浴
座位浴
一般浴

食事：
スプーン
フォーク
トロミ

●
☆

記載方法の統一化と事務処理の簡素化を図るために、コメント（例）に表示してあるようなリストを作成する。
網掛けになっている項目については、ある程度統一された表現になり、事務処理の手間を省くこともできる。リストは必要に応じて追加・削除可能。

妙高市
上越市

高血圧症
狭心症
心筋梗塞
心不全
心房細動
高脂血症
糖尿病
パーキンソン症候群
骨粗鬆症
変形性膝関節症
腰部脊柱管狭窄症
腰痛症
脳血管性認知症
アルツハイマー型認知症
老年期うつ病
脳梗塞後遺症
脳出血後遺症肺炎
逆流性食道炎前立腺肥大症
老人性難聴

移動：
手すり
Ｔ字杖
４点杖
短下肢装具
長下肢装具
歩行器
車椅子
起居：
サイドレール
介助バー
介護ベッド
座椅子
車椅子
昇降椅子

排泄：
Ｐトイレ
パッド
リハビリパンツ
紙おむつ
手すり

氏名
住所
要介護度
＃１．
＃２．
経過：

＃３．

身体所見：身長段差（５ｃｍ）

屋内
屋外

日常生活活動能力

移動
階段昇降（２０ｃｍ）

寝返り
起き上がり
座位保持

布団の操作

排尿（日中）
排尿（夜間）

移乗
食事摂取
嚥下

起
居

食
事

浴室内移動

起立（椅子から）起立（床から）

排
泄

浴槽出入り
洗体
上着
下着
靴下
靴の着脱
洗面
歯磨き
整髪

排便
入
浴
更
衣
整
容

理解

コミュニケーション 伝達

㎏

生年月日
電話番号

血圧

ｍｍHg

脈拍

/分（整・不）

歳
載
入

日
者

感 染 症 ：
視力障害：
聴力障害：
皮膚疾患：
痛 み ：
食事内容：

（問題行動など）

先生⇒

先生

廃用症候群の程度：（寝たきり度）筋 萎 縮 ：拘 縮 ：精 神 面 ： （抑うつ・自発性低下）
食欲低下：
認知症の程度：（認知症自立度）
短期記憶：
見 当 識 ：
判断能力：
周辺症状：

家族状況などの特記事項:

記
記

ｹｱﾏﾈｰｼ ﾞｬｰ

かかりつけ医地 域 連 携 連 絡 票 （介 護 給 付 用）

体重

認定期間
～
健康状態（原因疾患・発症日等）と経過cm

目標とする生活（参加・活動）：本人/家族

家人管理にて指示通り服用なし
本人管理にて指示通り服用あり
家人管理にて概ね指示通り服用
軽度
本人管理にて概ね指示通り服用
中度
重度
内服薬など/薬剤コンプライアンス：
一
全行
見声
使用用具
自
部
介わ
守か
介助内容
立
介
助ず
り け
助

かかりつけ薬局：
特別な医療処置（褥瘡/留置ｶﾃｰﾃﾙ/酸素療法）： 現在通院中の医療機関：

参加

副食 普通
副食 一口大副食 刻み
副食 極刻み副食 ペーストkcal）

けいなん総合病院
県立妙高病院
上越総合病院
上越地域医療センター病院
県立中央病院
新潟労災病院
知命堂病院

水分トロミ必要
食事制限なし食事制限あり（1日

今後の課題・問題点→対策
健康管理（心身機能）
日常生活・活動
運動器の機能向上
口腔の機能向上
主食 米飯
栄
養
改
善
主食 お粥
認知症・抑うつ対策
主食 ペースト◇
経管栄養（胃ろう）◇
経管栄養（鼻腔）
介護負担・経済的負担など
総合的課題と具体的目標
有無

現在利用中のサービス
買い物
家
食事作り
事
特になし
掃除
●：実行状況 ☆：目標とする状況褥瘡インスリン注射専門職からの留意事項・要望
経管栄養
在宅酸素
医療面（薬剤含む）：
膀胱留置ｶﾃｰﾃﾙ/腎瘻など
ストーマケア
吸引
看護面：
CAPD
IVH
疼痛管理（持続皮下注射など）
介護面：

リハビリテーション：

問題なし
やや困難
困難
判断不能

Ｂ型肝炎
Ｃ型肝炎
ＭＲＳＡ
結核

腰
両膝
右膝
左膝
両肩
右肩
左肩

なし
軽度
中度
重度

両上肢
右上肢
左上肢
両下肢
右下肢
左下肢
体幹

自立
Ｊ1
Ｊ2
Ａ1
Ａ2
Ｂ1
Ｂ2
Ｃ1
Ｃ2

幻覚
妄想
昼夜逆転
暴言
暴行
介護への抵抗
徘徊
火の不始末
不潔行為
異食行為

皮膚掻痒症
慢性湿疹
疥癬
白癬
褥瘡

難聴（右）
難聴（左）
難聴（両耳）
補聴器（右）
補聴器（左）
補聴器（両耳）白内障（両眼）白内障（右）
白内障（左）
緑内障（両眼）緑内障（右）
緑内障（左）
眼鏡

両膝関節
右膝関節
左膝関節
両肩関節
右肩関節
左肩関節

一人暮らし
妻と二人暮らし夫と二人暮らし本人・妻・長男夫妻
本人・夫・長男夫妻
本人・妻・長女夫妻
本人・夫・長女夫妻
本人・妻・長男夫妻・孫
本人・夫・長男夫妻・孫

自立
Ⅰ
Ⅱa
Ⅱb
Ⅲa
Ⅲb
Ⅳ
Ｍ

１/月
１/週
１/２月
１/６月
１/年

74

６．資料編地 域 連 携 連 絡 票 （ 介 護 給 付 用 ）
氏名
魚沼 タケ
住所
要介護度
2

様

生年月日 昭和12年10月10日 78 歳
電話番号
認定期間 H28.8.17. ～H29.8.31.

かかりつけ医先生⇒

先生

ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰH28.9.09.
介護支援専門員 小出（Ｈ28.6.20.）
家族状況などの特記事項:＃１． 右大腿骨頸部骨折（骨接合術後）（Ｈ24ころ ）長男夫婦との4人暮らし。
＃２． 骨粗しょう症・るい痩（Ｈ20）＃３． 発作性心房細動・高血圧
長男夫婦は有職者で日中は不在。
経過：自宅玄関で転倒し受傷。同日手術し、7月4日から回復期病院でリハビリを行い、近日中に退院予定。 夫が昨年秋に急逝。
今春より孫が東京で就職し家を離れた。

健康状態（原因疾患・発症日等）と経過

身体所見：身長

cm

体重

㎏

血圧

/

ｍｍHg

脈拍

/分（整・不）目標とする生活（参加・活動）：本人/家族

記

載

日

記

入

者

廃用症候群の程度：（寝たきり度）筋 萎 縮 ：拘 縮 ：精 神 面 ： （抑うつ・自発性低下）
食欲低下：
認知症の程度：（認知症自立度）
短期記憶：
見 当 識 ：
判断能力：
周辺症状：
（問題行動など）

内服薬など/薬剤コンプライアンス：
一
全行
見声
使用用具
部
自
日常生活活動能力
介わ
守か
介助内容
介
立
助ず
り け
助
屋内
移
屋外
動 段差（５ｃｍ）
かかりつけ薬局：感 染 症 ：
視 力障 害：聴 力障 害：皮 膚疾 患：
痛 み ：
食事内容：

階段昇降（２０ｃｍ）

特別な医療処置（褥瘡/留置ｶﾃｰﾃﾙ/酸素療法）：

寝返り
起き上がり
起
居

布団の操作

今後の課題・問題点→対策
日常生活・活動
健康管理（心身機能）
運動器の機能向上
口腔の機能向上栄養改善
認 知症 ・ 抑 うつ 対策◇◇
介護負担・経済的負担など

座位保持
起立（床から）起立（椅子から）

食
事
排
泄
入
浴
更
衣
整
容

移乗
食事摂取
嚥下
排尿（日中）
排尿（夜間）

排便
浴室内移動

浴槽出入り
洗体
上着
下着
靴下
靴の着脱
洗面
歯磨き
整髪

総合的課題と具体的目標

コミュニケーション 伝達
コミュニケーション 理解

家事

現在通院中の医療機関：

現在利用中のサービス

買い物
食事作り
掃除

●：実行状況

☆：目標とする状況

専門職からの留意事項・要望
医療面（薬剤含む）：
看護面：
介護面：
リハビリテーション：

75

参加

６．資料編

2．学会・外部発表資料【資料 No.1-1】 第４回日本在宅栄養管理学会学術集会

日時：平成28年６月25日・26日 会場：武庫川女子大学「新潟県の在宅ケア事業～在宅訪問栄養食事指導のシステム作り」
公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 川村 美和子～新潟県の在宅栄養ケア事業～在宅訪問栄養食事指導のシステム作り

公益社団法人

新潟県栄養士会○川村美和子・稲村雪子・牧野令子〈目的〉新潟県の高齢化率は全国平均を上回る形で推移している。新潟県栄養士会では
平成24年度より厚生労働省の在宅栄養ケア補助事業を3年間実施し、地域の中での在宅栄養ケアの道筋をたてるために多岐に渡り活動してきた。平成27年度は県の事業として引き継ぎ「在宅療養者のステージにあったよりよいQOLの向上を目指して」という目標を掲げ、在宅栄養ケアの基盤作りを行ったのでその取り組みと成果について報告する。
〈方法〉平成24年度は訪問看護・介護と連携し、5地区32症例、平成25年度は病院管理
栄養やかかりつけ医と連携し、7地区43症例を実施した。平成26年度はかかりつけ医との契約書やシステム作りと訪問管理栄養士の人材育成を行い、平成27年度はそのシステ
ムを地域に定着し、全域に広げる為の活動と人材育成を行った。
〈結果〉4年間の活動を通し、在宅現場における管理栄養士の知名度も上がり始め、依頼先が分からなかった事例照会や困り事相談の電話がくるようになった。またかかりつけ医との契約も２件あり、在宅栄養ケアにおいて初めて医療保険を運用まで結びつけた
ことは大きな収穫であった。そして今後需要が増えることが予想される在宅の現場に在宅訪問管理栄養士育成のためのツールができ、人材確保に希望がもてた。しかし4年を経過してもケアマネージャーからの依頼はあるが、医師からの依頼が少なく保険運用に繋がらないのが実態である。
〈考察〉これまで、在宅栄養ケアの仕組みがない新潟県において、在宅栄養ケアの基盤整備ができたことは大きな一歩であった。今後はこの取り組みをかかりつけ医に周知し、効果的な事例を蓄積し、在宅医療に積極的な医療機関との連携を進めたい。また、在宅訪問栄養ケアの効果を医師のみならず、多職種への理解を求め在宅の現場から在宅栄
養ケアの必要性の声があがることで契約の増加を目指したい。

76

６．資料編【資料 No.1-2】

第４回日本在宅栄養管理学会学術集会
平成２８年６月２５・２６日（一社）日本在宅栄養管理学会
COI開示～新潟県の在宅栄養ケア事業～
在宅訪問栄養食事指導のシステム作り

発表者名：◎川村美和子、牧野令子、稲村雪子（◎研究代表者）

演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません。

（公社）新潟県栄養士会◎川村美和子、牧野令子、稲村雪子【4年間の在宅栄養ｹｱ活動支援整備事業の経過 】

モデル事業・栄養ケア活動実施状況

急増する高齢者の在宅療養における疾病の重症化予防、QOLの維持・向上を図る
ために、多職種に 対し制度と効果の理解を促して訪問栄養食事指導の定着及びその充実を目的として実施
平成24年度
国の補助事業

平成25年度
国の補助事業

平成26年度
国の補助事業

平成27年度県の補助・ 初年度は在宅栄養ケアの実態を管理栄養士の立場
から確認
・人材育成事業の推進

H26年度

H27年度

７地区・計44件

・新潟地区・計8件

６地区・計16件

地域包括支援センター
新発田 市
1件

13件

・人材育成事業の推進

長 岡 市

どんなところが良かったか
おやつ
9%

その他
9%

食事の作り
方
14%

とても良かっ
た
47%

食材の選択
10%

治療食
7%

献立
12%

24件

１人の対象患者に２～４回・訪

15件

情報提供

問を実施

新潟県栄養士会が考える在宅訪問システム
報告書
かかりつけ医指示箋の発行

在宅訪問管理栄養士

指導依頼
栄養士会
ﾎｰﾑﾍﾟｰ
ｼﾞより

とろみ
5%

在宅訪問管理栄養士紹介

かかりつけ医と契約
これからの課題

どちらでも良い16%
とても良くわ
かった
56%

1件

軟らかい食
べ物
8%

栄養士の訪問を受けたいか？

栄養士の話はわかったか？

十日町 市
上 越 市

好みの料理
3%
１日の
食事量
9%

1件

病 院

柏 崎 市
7件

塩分のとり方
5%

良かった
31%

3件

8件

かかりつけ医

在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を２つの柱として現在継続進行中・・上越、魚沼地区への拡大

まあまあ
13%

3件

居宅介護支援事業所

魚 沼 市

・ 本格的な在宅栄養ケア活動実施つながる、かかりつけ医との連携に必要な労働契約書を作成し、契約成立を目指した。
・人材育成事業の推進

主食と副食
組合せ
8%

新 潟 市
三 条 市

２年間の事業を経て、ようやく在宅医療・居宅介護現場における栄養士活動の 知名度、訪問依頼件数がわずかながら増加傾向となる。

訪問した在宅療養者のアンケート結果

良かった
44%

H25年度

・６地区計32件

訪問看護ステーション

事業

まあまあ
9%

H24年度

・医師による具体的な指示のもとで、在宅訪問栄
養指導を試行

訪問栄養指導を受けて＜新潟県における在宅栄養ケア活動支援整備事業＞

新潟県栄養士会
栄養ケアステーション
登録管理栄養士

あまり
受けた
くない
3%

是非とも受け
たい
34%
受けたい
47%

審査・支払い機関

報酬

在宅栄養ケアの実施

１．依頼件数が少ない
２．依頼の医院が少ない
３．介護保険の請求できる医院が少ない。
４．多職種との連携が困難
５．地域的に偏りがある。
６．知名度が低い。
療養者宅77

６．資料編新潟県の訪問管理栄養士登録状況

人材育成研修事業（26・27年度）（新潟県各地域で登録した管理栄養士数＝４２名）
ブロックで支部長が説明に行った市＝８ケ所

人材育成研修会
13:00～17:00
５回実施
7,8,9,10,11月

１

症例検討会
13:00～17:00
２回実施
２，３月

１

７

２

１３

１

１
２

１

１

４

１
１

８
４

大研修会
10:00～16:00
2回実施
12,3月

３

２

在宅訪問栄養食事指導が進まない問題点とその仕組み

在宅訪問栄養ケア事業を通して見えてきたこと

訪問依頼件数が少ない

在宅栄養ケア連携体制の未開拓
所属病院

２

問 題 点

保険制度利用による在宅訪問栄養食事指導の仕
組み

かかりつけ医栄養課

1.在宅訪問栄養食事指導は医師の指示
居宅介護支援事業所
訪問看護ステーション

介護士・ケアマネ

看護師・ケアマネ

1. 栄養指導の知名度が低い。

の もとで行われる。

2. 依頼する医院が少ない。

2.在宅訪問栄養食事指導料の保険請求権は医師が所属する医療機関である。

在宅訪問栄養指導の依頼

3. 保険制度を利用した訪問栄養指導の仕組みがわかりにくい。

新潟県栄養士会・ 栄養ケアステーション

3. 栄養士には保険請求をする資格が 認められていない。
したがって、連絡・相談のパイプがない

ケアマネからの依頼が発生しても、かかりつけ医との連携までつなが医師の指導指示箋がない
保険利用の診療に繋がらない

らない

情報提供のパイプがない

4. 多職種との連携がうすい。

管理栄養士はかかりつけ医と契約を結

5. 地域差がある。（栄養士・依頼）

び、栄養食事指導の報酬を支払ってもらう形に な る。

地域包括支援センターとの連携も
まだ薄い

78

６．資料編【資料 No.2】 新潟県医師会報 第797号 平成28年８月

掲載
地域医療「在宅栄養ケア支援事業の取り組み」
公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 川村

美和子

1

地域医療
在宅栄養ケア支援事業の取り組み
新潟県栄養士会・栄養ケアステーション

川

村

美 和 子

わが国は超高齢化社会に突入し、高齢化率は今に必要な人材育成の２点に絞り活動し、かかりつ

後ますます進む状況にあり、新潟県においても例

け医との契約にかかる契約書と手順書の作成と人外ではありません。それに伴い地域包括ケアシス

材育成研修会後に在宅訪問管理栄養士登録として

テム構築の社会基盤整備が進み、今後ますます高16名育成できました。

齢者の医療や介護の現場が在宅に移行していきま以上３年間の事業の成果としてす。そのような社会情勢の中、新潟県栄養士会で１‌‌）かかりつけ医と在宅訪問管理栄養士との労働は厚生労働省の補助事業として「在宅療養者のス

契約書とその手引きを作成し、契約成立のためテージに合ったよりよい QOL の向上をめざして」の書類として役立てることが出来ましたという目標を掲げ、在宅栄養ケア事業を平成24、２‌‌）かかりつけ医と保険制度を利用した在宅栄養

25、26年度の３年に渡り実施いたしました。27年

ケア活動がようやく開始されることになり、本度は県からの助成を受けさらに在宅栄養ケアの充格的な在宅訪問栄養食事指導に向けて、第一歩

実に努めました。

を踏み出すことが出来ました

人は住み慣れた家で、社会とのかかわりをもち

３‌‌）潜在管理栄養士への広報活動により人材育成

ながら、自分らしい生活を送りたいと望んでいま研修会を実施して在宅訪問の人材バンクの基礎

す。毎日の食事は元気の源であり、生きる意欲にを固めることが出来ました

つながります。在宅栄養ケアの目標は「食べる」

４‌‌）ヘルパー及びグループホームの介護職員対象

ことを通して、その人のニーズに沿って食生活をの訪問栄養教育を実施して、高齢者の栄養改善支援し、在宅療養者の QOL の向上に繋げ、命を及び提供される食事内容の安定に寄与すること

輝かせることにあります。

ができましたその理念のもと、新潟県栄養士会では平成24年

５‌‌）在宅訪問栄養ケア事業を推進するための栄養度は「多職種連携」
をキーワードに訪問看護ステー

ケアステーションの基盤整備に努め、多職種連

ションや介護支援事業所と連携し、在宅医療の現携の研究会に参加して、在宅療養に関るネット

状、栄養ケアの必要性、多様なニーズなど、全体ワークを拡大させることが出来ました。

を通し見えてきた課題を確認でき、多くの関連団

以上の結果をふまえて、平成27年度は新潟県か

体や機関のご協力のもと何とか在宅栄養ケアの第らの助成を受け、⑴在宅栄養ケア体制を新潟市や一歩を踏み出すことができました。

長岡市の２支部から上越、魚沼など８支部に拡大

平成25年度は、①かかりつけ医との連携によるすること、⑵在宅栄養ケアを行う在宅訪問管理栄

保険運用による在宅栄養ケアの実施と、②病院管養士の育成の継続、という２点を目標にしました

理栄養士と在宅管理栄養士の連携による病院からが、かかりつけ医との契約に関してはなかなか進地域への在宅療養者のスムーズな情報提供と協力

まず、契約にいかないまでもかかりつけ医の先生

体制の構築を目標に実施し、42症例の在宅栄養ケ方にもっと周知する必要性があると感じられましアの実体験をすることができました。

た。また、在宅の管理栄養士の育成に関しては31

平成26年度はこれら２年間の体験を生かし、在名の受講があり、現在まで在宅訪問管理栄養士と宅栄養ケアの基盤整備を行うことと在宅栄養ケア

して登録した栄養士は40名以上となりました。
新潟県医師会報

79

Ｈ28.８

№ 797

６．資料編2

平成28年度は今までの体験を通し、在宅の現場

薬局とは違い、栄養ケアステーション独自で保険

で管理栄養士が求められる栄養に関する専門的な請求はできません。医師のいる施設で保険請求し知識や情報はもちろん、対象者の病態や心身状態、ていただき、その一部を報酬として受け取るシス

介護者の能力に柔軟に対応すること、療養者や介テムとなりますことをご承知おき下さい。また、護者の希望に沿った支援の提案ができる在宅管理

歯科医との嚥下における連携においても、歯科医

栄養士の育成を目指し、管理栄養士が在宅医療・師の指示箋ではなく、医師からの指示箋でないと、介護の現場で認知され、多職種で構成された療養管理栄養士としての居宅療養管理費（介護保険）者の支援チームの一員として必要な存在になれるの適応となりません。先生方にはぜひ、このとこように各地区で医師会の先生方と連携し、診療のろをご理解いただき、このシステムを利用して、一助となれるようにしてまいります。

管理栄養士を在宅チームの一員に加えていただき地域へのこの取り組みの周知も必要と感じておたきたいと思います。

ります。「食べることは生きること」という言葉

通算４年間におよぶ本事業の展開により、ようにあるように、「食」は在宅において、大きな楽

やく超高齢社会における社会的なニーズと私たち

しみであり、生きる活力となります。在宅診療に

栄養と食に関る専門職に求められている社会的なおいて、嚥下困難や低栄養で困っている方や食事役割を掴むことができました。時代の要請である療法に悩んでいる療養者の方がおられて、管理栄

在宅訪問栄養ケアの本格的な稼働にむけて、新潟

養士と連携してみたいと思われたら、栄養ケアス

県栄養士会・会員一同が一丸となって連携し、さテーションまで連絡をして、栄養ケアを管理栄養

らなる多職種連携の輪の中に参加していきたいと士に依頼していただき、栄養ケアステーションと思います。

契約して活動するというかたちになります。在宅公益社団法人新潟県栄養士会・における高齢者の QOL をどのように支援し、最

善策は何か、高齢者の心に寄り添い、深く思いや担当：牧野令子・川村美和子

ることのできる栄養食事指導の実践を目指したい〒951-8052と思いますので、先生方のご協力をお願い申し上



げます。

E-mailステーションは訪問看護ステーションや町の調剤

Ｈ28.８

新潟市中央区下大川前通４ノ町

2230番地

エスカイア大川前プラザ内

TEL 025-224-7501

なお、契約の際には、新潟県栄養士会栄養ケア新潟県医師会報

栄養ケアステーション

№ 797

80

Fax 025-224-0510

n.eiyou-cs@forest.ocn.ne.jp

６．資料編【資料 No.3-1】 第９回在宅ケアを考える集い in 越後2016

日時：平成28年10月２日
会場：南魚沼市浦佐コミュニテイーホールさわらび「新潟県における在宅訪問栄養食事指導 現状と課題」
公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 牧野令子

フレイルの予防・脱却を目指して～在宅訪問栄養ケアの可能性～

新潟県における在宅訪問栄養食事指導

現状と課題

新潟県栄養士会・栄養ケアステーション

管理栄養士

牧野

令子

新潟県栄養士会による新潟県在宅医療(栄養)推進事業・在宅訪問栄養食事指導の現状と課題について報告します。超高齢者社会における在宅医療支援事業が本格化するなか、５年前に在宅栄養ケア事業は開始され、ようやく新潟市の一部と十日町地区で動き始めて来ております。しかしながら、全体的な宅訪栄養ケア事業が遅々として進まず、利用しにくい
保険制度のもとで補助事業の域を脱することが出来ず、今後の実施方針について思案していた処、このたび、幸いにも平成２８年度・診療報酬改定を機に、上越地区医師会の支援を受け、かかりつけ医のもとで在宅栄養食事指導を開始することができました。今回の試みを皮切りに、保険制度の複雑な仕組みの中で何とかかかりつけ医から食事指導の指示箋を発行していただき、報酬をもらえるサイクルを新潟県各地域に拡大して行きたいと願っております。
また、各地域の包括支援センターと連携し、フレイルの予防・脱却を目指して在宅訪問
栄養ケアの可能性を模索していきたいと考えております。高齢者が、まだ生活能力や体力に余力のある段階からの栄養ケアの介入が最も栄養管理の力を発揮できる場であると、ここ数年の補助事業の経験から高齢者の自立支援に向けた対応の有効性を実感してきました。
在宅療養における食の在り方には、嗜好・習慣、天候・体調そして経済的な要素に加え、その人独自の懐かしい思い出などが絡み合って交差しています。栄養基準に合わせた施設の食事とは違い、どんなに工夫した料理でも、喜んで食べてもらえる保障はなく、食の在り方が色々な角度から問われることになります。これらの要件と個人の深い思いを汲み取り、家族の抱える負担を少しでも軽減できる食事を在宅訪問管理栄養士は模索しなければなりません。とくに、終末期では細やかな配慮が求められることになります。
また、フレイルの時期を逃さず、高齢者の生活程度に合わせた適切な食の支援が有効であるとされながら口腔ケアと栄養ケアの両輪が噛み合わない場面も多く、歯科医師のもとで食に係る管理栄養士が働くことができない保険制度のひずみが据え置かれたままにあります。
今、新潟県栄養士会では在宅訪問管理栄養士のための人材育成研修会を 4 年連続で開催
しております。この研修会を通じて優秀な人材も育ってきておりますが、本格的な保険制度のもとでの在宅ケア活動が進まないため、他の職種に就職してしまう等、在宅訪問管理
栄養士の確保が難しい状況におかれております。
今後も、要支援から要介護につながる低栄養の予防と改善に向け、多職種連携の一員としての役割を果たせるよう研鑽に努めてまいりますので、ご指導、ご鞭撻をいただけます
よう、よろしくお願い申し上げます。

81６．資料編【資料 No.3-2】【 これまでの新潟県栄養士会・在宅栄養ケア活動支援整備事業の経過 】「第９回 在宅ケアを考える集いin越後」

急増する高齢者の在宅療養における疾病の重症化予防、QOLの維持・向上を図るために、多職種にフレイルの予防・脱却を目指して～在宅訪問栄養ケアの可能性

対し制度と効果の理解を促して訪問栄養食事指導の定着及びその充実を目的として実施
・ 初年度は在宅栄養ケアの実態を管理栄養士の立場から確認
・人材育成事業の推進

平成24年度新潟県における在宅訪問栄養食事指導

国の補助事業・医師による具体的な指示のもとで、在宅訪問栄養指導を試行

平成25年度・人材育成事業の推進

国の補助事業現 状 と 課 題

２年間の事業を経て、ようやく在宅医療・居宅介護現場における栄養士活動の知名度、訪問依頼件数がわずかながら増加

・ 本格的な在宅栄養ケア活動実施つながる、かかりつけ医との連携に必要な労働契約書を作成し、契約成立を目指した。

平成26年度国の補助事業新潟県栄養士会栄養ケアステーション 管理栄養士 牧野令子

平成27年度揚石医院 内科小児科循環器科

医 師

揚石 義夫

・在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を二つの柱県の補助事業

モデル事業・栄養ケア活動実施状況
H25年度・７地区・計44件

H24年度・６地区・計32件

として事業を継続
・在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を二つの柱

平成28年度

平成28年10月2日(日) 南魚沼市浦佐コミニティホールさわらび・人材育成事業の推進

県の補助事業として事業を継続進行中・・上越、魚沼地区への拡大進行中

訪問管理栄養士の役割･＜新潟県における在宅栄養ケア活動支援整備事業＞

H27年度・計16件

H26年度・新潟地区・計8件

地域包括支援センター
訪問看護ステーション

新発田 市
13件

1件

3件

3件

新 潟 市
居宅介護支援事業所

三 条 市

8件

長 岡 市

1件

魚 沼 市

かかりつけ医

病 院

柏 崎 市
7件

24件

十日町 市

1件

15件

上 越 市

情報提供

１人の対象患者に２～４回・訪問を実施

在宅訪問栄養指導の状況

どんなもの食べていますか？

訪問・第１の仕事

どこにいるの？
管理栄養士はどんなことをしているの？
主 食

おかゆ

栄養素のバランス？

パン

ごはん
うどん

力や体温となる

何をしてくれるの？

卵

主 菜

偏っていないか？
肉

魚豆腐

筋肉や血液を作る

副 菜

芋

野菜

栄養補助食品

体の調子を整える
栄養のバランスを整える

おやつ

在宅訪問管理栄養士の仕事？

牛乳

果物

飲み物

訪問・第２の仕事

訪問・第３の仕事

本人の意向(表情)と介護者の意見を丁寧に聞き取り

摂取栄養量を推定

どのくらい食べていますか？
１回の量？ 器(茶碗)の大きさ？

力や体温となる

油お菓子

具体的な栄養食事相談に入ります。
回数？

栄養必要量と比較
食欲？ (病状？)

1 家族の買い物や経済条件に合わせた食材の選び方、組み合わせ方

食事量の過不足を確認

好きな食べ物？ (嗜好？)医師から注意されていること？
・ 病気治療のための食事療法？
糖尿病、高血圧、心臓病、貧血、骨粗しょう症
・ 食欲不振、低栄養、嚥下困難・・・・

2 台所にある調理器具を使って、美味しくて、食べやすい食事の作り方を説明・調理

家族が食事作りで困っていること？(対応例)82６．資料編Yクリニックからの依頼

3 家族が抱えている食に対する不安や迷いを

在宅訪問栄養食事指導例 平成27年2月～平成28年5月

ゆっくり聞きながら・・
整理できるように・・

4

・ 無理はしなくとも

なるべく全部食べてもらいたい、 栄養を少しでも良くしたい、

・ 心配しなくても食べる量が少ない! まずい!

・ 続けて大丈夫

喜んで食べる物を・・

性別

年齢

病名

指示事項

食事摂取状況

27/2/17

女

89歳

レビー小体型認知症

嚥下困難食
低栄養改善

ミキサー食

2

27/3/26
27/5/1867歳

すい臓がん、肝臓がん転移
腹膜播種 終末期 糖尿病 高血圧症

ターミナルケア
在宅での看取りが目標

脂質少なめ・軟菜・
好みのもの

認知症、高血圧症

嚥下困難食(むせる・食事量減少)

施設で調整された
とろみ食

栄養が足りない! 元気になれない!

既製品や市販栄養食品の効果的な利用など・・
5 介護疲れで、くたびれ果てないように・・
介護者の健康管理、ストレス解消法についても話し合う・・

27/7/16
(入居中)

女

93歳

4

27/8/827/8/22女

84歳

5

27/10/6

男

74歳

6

28/1/16

男

68歳

7

医師の指示による在宅訪問栄養食事指導 症例 128/5/19

女

85歳

卵巣がん がん性腹膜炎 認知症
腎臓病

ターミナルケア

家族が作る食事・
少量づつ

レビー小体型認知症 低栄養状態

嚥下困難食
低栄養改善

食べる気力がない

レビー小体型認知症 低栄養状態

嚥下困難食
低栄養改善

食べたいという気
力が弱い

食欲不振 嚥下困難及び食事全般への対応

退院直後に比べ、少しずつ病状、食欲も安定。

認知症 右下肢閉塞性硬化症(大腿切断術施行) 心房細動 脂質異常症

食生活状況の問題点
１回目訪問 ・介護にあたる妻が３食の食事の内容がこれで良いのか心配で不安な気持ちでいる。

臨床経過
男性
(67歳)
糖尿病、高血圧、高脂血症にて新潟の病院で加療。 仕事の都合で金沢に転勤。
平成２５年９月に金沢市内の病院に通院中、癌が疑われたため、金沢大学病院で精査。
膵癌と診断され、抗がん剤治療を施行。その後、原発巣の増大が認められ、平成２６年２月１４日膵尾部切除施行。しかし肝臓に多発転移が進行し、末期がんと診断された。
平成２６年３月１３日本人の希望により、在宅での終末期医療を希望され、新潟に帰省。

・本人は食欲がなく、食べることにさえ疲れを覚え、ぐったりしている。

２回目訪問 ・本人は体力の低下を気にしており、「楽しく友と話していても苦痛になる」と訴える。
・腹水も貯まると苦しい・・今は黄疸も和らいているが・・不安の状況に置かれている。

栄養ケアの実際・・食事内容と摂取量をチェックしながら１回目 (平成２７年３月２６日)
２回目(平成２７年５月１８日)
すい臓がん、肝臓転移 腹膜播種 終末期
糖尿病 高血圧症
糖尿食・肝臓食・低栄養状態改善のための食事
ターミナルケア・在宅での看取りを目標とする
ご本人、ご家族は終末まで在宅で過ごされることを希望。
「精神的な支えとなれるよう、訴えを良く聞いて行きましょう。」 医師より

留意事項

男

3

嫌がる時は食事を休むことも・・

簡単調理のすすめ方、

在宅訪問
病 名
指示内容

訪問日
1

本人へ伝えたこと・握力を鍛える運動器具もそろえて運動をしているが、無理をしないように
・何か食べ物で気になることや質問があれば是非とも力にならせて欲しい
妻へ伝えたこと
・食事もバランスへの配慮も行き届いており、この状態を保てるように。
・くれぐれも無理をして、頑張りすぎて疲れぬように。

在宅栄養指導後に寄せられた感想

症例 2

地域包括支援センター（西区）ケアマネからの依頼

家族からの言葉

近院で、糖尿病と診断されている方です。・・・ 「食事のとり方について困っている」のでお願いします。

「食事のとり方について、分かりやすく説明してもらって、良かった。

これまでも、主治医から「太り過ぎなので痩せなさい」といわれ、ダイエットを試みるが、色々と話しを聞いてもらって安心することが出来た。 」

夜間に間食をするなど、減量できずにいた。

体重測定はディサービスで実施

介護側と主治医との関係が良くなく、インシュリン注射が始まったが、病状や治療方針の説明を介護者も、本人も受けていないという。

主治医からの言葉

検査値も不明。
問題「栄養指導をしたことで、家族が「食」の大切さを理解したように思う。
女性

医師にはできない、細やかな食への配慮が、終末期の患者さんや

（78歳)

１人暮らし

生活・環境情報はたっぷり
身長 168cm 標準体重 62Kg

家族に大きな安心感を与えたように思う。大変感謝しています。」• 指示栄養量； なし

訪問・聞き取り生活状況
食事内容の概要(本人からの聞き取り)

買い物・ヘルパー2回/週

医療情報がほとんどない
体重80→62g (減量） →62Kg×28=1,736kcal

64.2Kg H28/1/25(TEL)

栄養必要エネルギー量の概算(21～22単位)

在宅訪問栄養ケア事業を通して見えてきたこと

一日の摂取エネルギー概算 800Kcal

・この夏頃は、とにかく、のどが渇いて、ジュース、コーヒー牛乳を水代わりに、がぶがぶ飲んでいた。
・本人は検査結果を聞いておらず、インシュリン注射の回数も不明

要支援1

在宅栄養ケア連携体制の未開拓

今は、病状が少し安定し、持病所属病院の喘息も治まって来たが、施設にいる息子のことや自分の健康について、この先とても不安である。

かかりつけ医栄養課

問題点 健康悪化を心配し、必要栄養量さえも摂れないような極端な食事制限

居宅介護支援事業所

病識がなく、適正な栄養量摂取に関する基本的な食生活のあり方、食べ方への理解が不足

指導計画

訪問看護ステーション

介護士・ケアマネ
看護師・ケアマネ

次回診察日には検査結果を確認することを本人と約束

１ １日の食事摂取量の大まかな目安量を説明 (主食・主菜・副菜のバランスを中心に図で説明)

在宅訪問栄養指導の依頼

２ 間食としてのジュース、菓子類の制限を促す。 砂糖、みりん使用についての注意点

新潟県栄養士会・ 栄養ケアステーション

３ 糖尿病の病態と食事療法の関係と、その大切さについて、なるべく分かりやすく説明
４ ストレス解消として食べることに集中する気持ちを何とか切り替える。 軽いストレッチ体操の提案
連絡・相談のパイプがない※ H28/1/25 (訪問から１か月後、電話で確認) 血糖値116

３食の食事をバランスよく食べる様子。強化インシュリン療法により「血糖値が下がって、喘息に近い咳、痰も治まり楽になった。」と明るい返事があった。

ケアマネサイドからの依頼が発生しても、かかりつけ医との連携までつながらない医師からの指導指示箋がない
保険利用の診療につながらない

情報提供のパイプがない
地域包括支援センターとの連携もまだ薄い83

６．資料編

在宅訪問栄養食事指導実施が進まない問題点とその仕組み
訪問依頼件数が少ない

かかりつけ医へのお願い

保険制度利用在宅訪問栄養食事指導の仕組み

問 題 点

管理栄養士と契約して栄養食事指導をさせて下さい。
審査・支払い機関

1.在宅訪問栄養食事指導は医師の指示のもとで行われる。
1. 栄養指導の知名度が低い。

かかりつけ医

2.在宅訪問栄養食事指導料の保険請求権は

2. 依頼する医院が少ない。

管理栄養士の紹介を依頼

医師が所属する医療機関である。

3. 保険制度を利用した訪問栄養

発行

栄養士会
ホームページ

3. 栄養士には保険請求をする資格が認められていない。

指導の仕組みがわかりにくい。

したがって、

契約

在宅管理栄養士を

報 酬

報告書

紹 介

4. 多職種との連携が低い。

診療報酬の請求指示箋

管理栄養士は、契約した、かかりつけ医から、
新潟県栄養士会

5. 地域差がある。

訪問管理栄養士 在宅栄養ケアの実施

栄養ケアステーション

栄養食事指導の報酬を支払ってもらう形になる。

在宅療養者(登録管理栄養士)

多職種連携先の皆様へのお願い (ケアマネ・看護師・介護士)
管理栄養士に栄養食事指導を依頼し、実施できるようご協力下さい。
多職種連携先
ケアマネ

訪問の内諾

在宅患者訪問栄養食事指導（医療保険・介護保険）の仕組み

在宅療養者
審査・支払い機関
診療報酬の請求

在宅訪問の依頼・相談

かかりつけ医～上越地域での取り組み～

報 酬

栄養士会
ホームページ
(電 話)

指示箋

契約

在宅管理栄養士を

発行

紹 介
報告書
提 出

新潟県栄養士会

訪問栄養食事指導の実施

栄養ケアステーション
報告書
提 出

訪問管理栄養士(登録管理栄養士)

新潟県栄養士会

在宅患者訪問栄養食事指導（医療保険・介護保険）の流れ

新潟県栄養士会

上越医師会（個別契約の仲介）

上越支部所属の管理栄養士（個人）

上越医師会

上越支部所属の管理栄養士（個人）

上越医師会員（希望者）（仲介）・担当管理栄養士の選定
・業務委託契約書様式②

上越医師会

業務委託契約✻指示書を受けて訪問指導。
✻訪問指導一回について、
医療機関に費用を請求。

（仲介）✻一回の訪問指導の単価
は、個々の医療機関と管理栄養士の間で設定。
（診療報酬額の８０％など）✻実費（交通費・損害保険）は、自己負担。

上越医師会員
在宅訪問栄養ケア申込書
兼 訪問栄養指導指示書(FAXでも可)： 様式①

業務委託契約書✻栄養指導指示書の発行

・訪問栄養指導の提供✻診療報酬または介護報酬（居宅療法管理指導）を算定する。

・訪問栄養指導報告書
請求支払い

訪問栄養ケアの普及のために訪問栄養ケアの普及のために〇医師会のサポート〇栄養士会の役割り

１．訪問栄養指導の説明会/研修会の開催
１．栄養指導の資質向上・研修、管理栄養士の養成

・訪問栄養指導のメリットの理解と啓発
・栄養指導指示書の記載方法、業務委託契約書などの流れの理解

２．診療所・居宅支援事業所・包括への啓発・広報活動

２．居宅療養管理指導を算定するための支援→訪問栄養指導のリーフレットの作成→訪問栄養指導の様子の広報誌の作成（年2回程度）

・介護保険指定事業所（みなし）としての書類整備：重要事項説明書など
・介護報酬の請求業務

84

様式②

６．資料編【資料 No.4】

第９回在宅ケアを考える集い in 越後2016
日時：平成28年10月２日
会場：南魚沼市浦佐コミュニテイーホールさわらび「低栄養改善の為のワンポイントアドバイス」～食事からの改善～食べることは生きること～
公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション

川村

美和子

低栄養を防ぐ食事のポイント

フレイルの予防・脱却を目指して～在宅訪問栄養ケアの可能性

食事を抜かない～できるだけ３食食べる
食べられない時は無理をしない～おやつで補う
バランスの良い食事をとる

低栄養改善の為のワンポイントアドバイス

主食

食事からの改善～食べることは生きること

主菜

おにぎり・酢飯・チャーハン
めん・パン・餅の利用
すぐに食べられる食品の常備

主食が食べたくない時
おかず作りが面倒な時

新潟県栄養士会 栄養ケアステーション
川村 美和子

毎食、食事の時にチェック

副菜

温泉卵

どうしても食事が
進まない時

卵豆腐

シーチキン缶納豆

ソーセージ

栄養補助食品の利用

お粥を食べる時は プラスαの工夫を

食事量の少ない方へ

お粥は水分が多く、同じ量のご飯と比べるとカロリーや栄養価は低いです
ごはん１杯(150g)
エネルギー 252kcal
たんぱく質 3.8g

• まず、食事の補正から行いましょう。（単品になっていませんか？）

おかゆ１杯(150g)
エネルギー 107kcal
たんぱく質 1.7g

豆腐やしらすをプラス

94kcal

ごはん味噌汁だけ

たんぱく質
3.9gアップ

南瓜30g

卵・野菜をプラス

牛乳南瓜かゆ牛乳1/2C

即席うどんだけ
84kcal
たんぱく質

単品摂取では栄養不足です。少量加えるだけでバランスの良い食事に変身します。主食+主菜（ﾀﾝﾊﾟｸ）＋副菜（野菜）を揃えましょう。

7gアップ
卵１個

ほうれん草30g

卵かゆ“お勧め”のおやつ～プリン・ヨーグルト

１つで栄養がとれるレシピ（豆腐どんぶり）【作り方】①下ごしらえネギは小口切り、豆腐は縦半分に切り10等分②鍋に湯をわかし、豆腐を２～３分温める③ごはんの上に豆腐、ネギ、削りカツオ、のりをのせ、最後にしょうゆをかけるａ【材料】• 絹ごし豆腐½丁• 万能ねぎ２本• ごはん
どんぶり軽く１杯• 削りカツオ少々• 切りのり少々• しょうゆ小さじ２

プリンやヨーグルトは蛋白質・エネル
ギー・カルシウムの補給となります
ヨーグルト
100kcal

エネルギー 449kcal
たんぱく質 15.4g
5.9g
脂質
1.3g
塩分

ヤクルト50kcal

プリン
150kcal

野菜ジュース67kcal]

果物ジュース92kcal

栄養補助食品の活用

寒い日にお勧めのあたたかい飲み物
牛乳にチョコやココアを加えること
でカロリーアップして温かく美味しく飲めます。（ｴﾈﾙｷﾞｰ↑・蛋白質↑）
牛乳138kcal

チョコレート84kcal

ウイダーインゼリー180kcal

甘酒110kcal

アイスクリーム
250kcal

どうして
も食べら
れない

医師・栄養士
に相談

エネルギー
蛋白質
微量栄養素
の補給

栄養補助食品に一工夫

甘酒やおしるこも手軽にカロリーアップでき、食事の補足になります。
昔懐かしい葛湯もおすすめです。
（糖質↑）
チョコホット

果物をプラスすることでビタミンの補給になります。
（バナナやキウイなど）

ヨーグルトまたはバナナ味の栄
養補助食品とイオン飲料を混ぜるだけでさっぱりドリンク

おしるこ163kcal

85

栄養補助食品をレンジで１分加熱するだ
けでホットチョコレー
トであったかい飲み物に６．資料編【資料 No.5-1】 平成28年度健康増進推進事業・高齢者の低栄養予防に関する研修会
日時：平成29年３月14日
会場：新発田市生涯学習センター「高齢者の低栄養予防・その基礎知識と栄養・食生活支援」「高齢者の食事の課題と対応～介護食の実際」
公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 牧野

高齢者の低予防に関する研修会 １

令子

日本の場合

・高齢化社会(7%以上)・・・1970年

高齢者の低栄養予防
その基礎知識と栄養・食生活支援

フランスは100年以上、24年経過

ドイツは40年をかけて
7～14%に移行している。

・高齢社会(14%以上)・・1994年
13年経過

・超高齢社会(21%以上)・・２００７年
新潟県栄養ケアステーション

牧野 令子

2060年には、高齢者が４割に

平成29年3月14日 新発田市生涯学習センター

日本人の平均寿命は延び続

健康寿命との平均寿命の都道府県順位

け、この先も伸びる予測です。
健康寿命 (年)

平均寿命(年)男

長生きするようになった時代

女

男

女

1

愛知

71.7

静岡

75.3

長野

80.9

長野

87.2

活の過ごし方が、高齢者の健

2

静岡

71.6

群馬

75.2

滋賀

80.9

熊本

87.1

康で明るい生活を送る大きな

3

千葉

71.6

愛知

74.9

福井

80.5

大分

87.0

新潟

男 36位

69.9

女 23位

73.7

男 27 位

79.5

女 6位

87.0

に合わせた栄養のとり方や生ポイントになります。
これまでの考え方や過ごし方
だけでは乗り切れない、未知の領域ともいえる高年齢にお厚生労働省 簡易生命表の概況 2016/7/27

１人当たりの医療費が低いところは、健康寿命の上位に位置し、逆に医療費の高いところは健康寿命はける健康管理が必要になりま

下位に位置している。

す。

2020年までに、１歳健康寿命を延ばすことができれば、五兆円の介護費用を節約できると試算されている。

出展 : 平成23～２４年度厚生労働科学研究より

人生100年時代の健康
平均寿命

男性

79.55歳

女性

86.30歳差

差 9.13年差 12.68年

健康寿命

70.42歳

73.62歳

亡くなるまでの約10年間が「不健康な時期」になっている
出典：厚生科学審議会地域保健健康増進栄養部会・次期国民健康づくり運動プラン策定専門委員会
H22年の日本のデータ「健康日本２１（第二次）の推進に関する参考資料」p25‐ 病気を抱えて生きる期間 ‐86６．資料編

Q：健康上の理由で通院が困難になった場合、どこで医療を受けたいか
Q： 在宅医療についてどうかんがえているか？
◆ 具体的に考えたことがない
通院困難な状態・要介護状態になること自体が想定されない。

◆ 家族内で話し合ったことがない「今、話合う必要性を感じない」 「何となく話題にしずらい」◆「在宅医療」がどういうものかよくわからない
よくわからないため、選択肢として思いうかばない。

在宅ケアへの関心は？
平成26年4月12日 市民公開講座 (中澤まゆみ)

今後の医療政策の骨格
健康長寿のための＜３つの柱＞

虚弱型フロー (フレイル虚弱モデル)

より早期からのサルコペニア予防・フレイル(虚弱)予防
No frailty
(健康)

能力

frailty(虚弱)

身体機能障害天寿

栄養①食事 (たんぱく質・そしてバランス)②歯科口腔の定期的な管理

食・口腔機能加齢
住み慣れたおうちで早い時期 (若い頃) から安心した医療・ケア

健康増進・介護予防

予防重視型システム・歩く (運動)・しっかり噛んで、 しっかり食べる (栄養)

身体活動

社会参加

運動・身体活動など

勤労・余暇活動
ボランティアフレイル(虚弱)の一歩手前が多い

・閉じこもらない (社会参加)

東京大学 高齢社会総合研究機構①たっぷり歩こう。

①お友達と一緒に、ご飯を②ちょっと頑張って、筋トレ②前向きに社会参加を

矢島 勝矢氏 講演資料より改変

生活習慣病の原因は？

65歳で区切って、名称をつける意味はもうない

運動不足
食生活の乱れ
ストレス
飲 酒
喫 煙

87

６．資料編生活習慣病の有病者が増えている

メタボ世代からロコモ世代へ (過剰栄養から低栄養へ)

生活習慣病患者は年々増えており、今や国民医療費の約３０％をし｢ 栄 養 」は共通の課題です

めており、日本人の約３分の２が生活習慣病で亡くなっている。

メタボは気になるけど、まだまだロコモは先のこと・・・？？

厚生労働省・平成23年度資料より●40～50代を中心とした、メタボリスクにある世代

メ
タ
ボ
世
代

生活習慣病とはどんな病気なの？
・・・ 生活習慣が要因となって発生する疾患・・・

高血圧症
60歳以上

心疾患

６割

糖尿病

脂質異常症

５人に1人

男女ともに増加がん（悪性新生物）

脳血管疾患などをしつつも甘いものなど間食をしてしまう好き、そのうえ運動不足
メタボが気になる
太め体型の50代男性

ホルモンバランスのせいで体調も悪い40代女性

エネルギーや
脂肪などの
過剰栄養

行き過ぎた
メタボケアとダイエット
で食事が粗食化

加齢による筋量・筋力の低下(サルコペニア)といい、そこに骨や関節の障害が重なり、歩行や日常活に支障をきたして、要介護になるリスクが高い状態になリスクることをロコモティブシンドロームと言う。

ロ
栄養障害の二重負荷
高齢者のコ サルコペニア×肥満
たんぱく低栄養問題
モ世代 ●食欲減少と食生活の質の低下でたんぱく質低栄養に

サルコペニア・・

ロコモ・・

骨格筋量の減少が原因

運動器である足腰の働きが衰える
・片足で立って靴下がはけない。
・家の中でもつまずく。
・階段に手すりがいる。
・15～16分歩き続けると休む。

病気というよりQOL(生活の質)に大きな影響を与える。
・ペットボトルのふたがなかなかあけられない。

●筋たんぱく合成力の衰えによる筋量の低下
ロコモ

炭水化物ぬきダイエット

ラーメン、焼き肉がサルコペニアとロコモについて

加齢とともに たんぱく質の摂取量が減少し、体内でのたんぱく質の合成力も低下

リスク

炭水化物や脂質の多い

ロコモティブシンドロームの略：運動器症候群
患者数は4,700万人と推定され、70～80歳になったらほぼ100%

筋肉・骨・関節・軟骨・椎間板などの運動器の障害が起こり、立つ・歩くなどの機能が低下すること。

40歳くらいから40%, 50歳くらいから50%☆ 2,800万人ぐらいの人は痛みがないので気付いていない。 ☆

フレイルとサルコペニア

米国老年医学会の評価法

日本老年医学会は、高齢になって筋力や活力が衰えた段階を「フレルテイ」と名付け、予防に取り組むとすると提言
75歳以上の多くが要介護状態に陥る、健康と病気の「中間的な段階」について、これまでは「老化現象」として見過ごしてきましたが、統一した名称をつくることで医療や介護の現場の意識改革を目指すというものです① 移動能力の低下② 握力の低下③ 体重の減少サルニコペアは筋肉量減少を主体とした筋力、身体能力

３つ当てはまると④ 疲労感の自覚の低下を意味し、フレイルは移動能力、筋力、バランス運⑤ 活動レベルの低下

動処理能力、認知機能、栄養状態、持久力、日常生活の活動性、疲労感など、広範囲な要素が含まれる。
フレイルは「虚弱」を意味する「frailty」が語源

88

フレイル
認 定

６．資料編

チェックポイント 1

エネルギーの過剰と不足

適正なエネルギー量とは?
・エネルギーの過剰・・・肥満のもと必要エネルギー量＝標準体重×活動量
標準体重

摂りすぎたエネルギーが肝臓に溜まると脂肪肝に。
過栄養・成人に多い活動量

身長□ｍ×身長□ｍ×２２

30～35Kcal(肥満 25～30Kcal)

・摂取エネルギーの不足・・・体重が減少
たとえば・・・
筋肉量も減少し、栄養不足となるため、免疫力も落ち風邪が引きやすくなる。
低栄養・高齢者に多い

標準体重

身長160cmの人
1.6×1.6×22＝56.3Kg

必要エネルギー 56.3Kg×30Kcal＝1700Kcal

チェックポイント 2

肥満の基準（ボディー・マス・インデックス）

BMI : 22

(病気が一番少ない体重指数）

バランスの良い食事の摂取

BMI=体重○㎏ ÷身長□ｍ÷身長□ｍ
主食・主菜・副菜を揃えて

18.5未満・・・ やせ・低体重
18.5以上25未満 ・普通体重25 以上・・・ 肥満
たとえば・・・

身長160cm

体重68Kgの人

68 ÷ １．６ ÷ １．６＝ 26.5・・・肥満BMI

１日 エネルギー量 1700～2,000Kcal
たんぱく質
60～70gの食事

バランスの良い食事とは・・・
主菜

副々菜

果物は１日1回
牛乳は１日コップ1杯

副菜

１日に１回は豆や芋、南瓜などを使ったおかずを
野菜、きのこ，海藻など
たっぷりと野菜、きのこ，海藻など

１日350g

肉や魚、卵、大豆製品など
中皿１品をめやすに

１日の目安量
３～４つ
魚
中１切れ
肉
60g
50g
卵
豆腐 1/4丁

汁もの
主食
ごはんやパン、麺類

野菜やきのこ、海藻を入れましょう
１日１杯が適量です。
他は乳製品や果物をみそ汁
みそ汁は１日１杯

１食当たり ごはん150～180g1杯

89

６．資料編

高齢者のための食生活指針１５カ条

バランスマット

その１

野菜料理

油脂類の摂取が不足しないように注意する

その３

動物性蛋白質を十分にとる

その４

肉と魚の摂取は１：１程度になるようにする

その５

肉はさまざまな種類を摂取し、かたよらないように

その６

牛乳は毎日２００ｍｌ以上飲むようにする。

その７

緑黄色野菜や根菜類など豊富な野菜を毎日食べる

牛乳・チーズ類

肉・魚・卵・大豆類

ご飯・パン・麺

くだもの
みそ汁・スープ類
１～２回

要注意

つづき

その ８

３食のバランスをよくとり、欠食は絶対に避ける

その２

漬け物・みそ汁を毎食、食べている

食欲のないときはおかずを先に食べ、ご飯を残す

その ９

食材の調理法や保存法に習熟する

その１０

酢、香辛料、香り野菜を十分に取り入れる

その１１

調味料を上手に使いおいしく食べる

その１２

和風、中華、洋風とさまざまな料理を取り入れる

その１３

会食の機会をたくさんつくる

その１４

かむ力を維持するために義歯は定期的に点検

その１５

健康情報を積極的に取り入れる

朝

昼

夕
お茶の時間？

塩分が過剰・高血圧・心臓病の原因になります。

要注意◆糖化を防ぐ食事

ごはんとみそ汁と漬物だけだと・・・・

血糖値が高めの場合など

・糖質を含む炭水化物を制限する ・・ご飯好きには案外難しい。
お菓子・甘い飲み物・果物の食べ好き・砂糖の使い方・・注意

魚や卵などのたんぱく質が不足します。

・食べる順番で血糖を上げ過ぎないように工夫する。
野菜・おかずと汁物を先に食べ、ひと息ついてからご飯やパンを食べる

90

６．資料編“日本型食生活”の二つの欠点

塩分制限は何故必要か？

“カルシウムの不足”と”食塩の過剰”
ご飯中心の食事は、欧米の肉中心の食事よりは、はるかに健康的ですが、体の中に塩分が過剰となると食塩とカルシウムの点は是正が必要です。
カルシウムの摂取目標量は600mgですが、その90%程度しか摂れていません。
食塩摂取の目標量は男性 （11.4g/日） → 8.0g /日

塩分と水は仲がいいため「高血圧・むくみ・腹水・」になりやすい

女性 （9.8g/日） →7g/日

成人１日当たり摂取量

これらの症状がある場合は１日の塩分を6 g未満を目安に（1食2g程度）⇒主治医の指示に従いましょう

骨と歯はカルシウムが主成分で、血液中にもカルシウムが含まれ、さまざまな生理作用に関係している。血液中のカルシウムが減少すると、すぐ骨から補給される仕組みで、補給を怠ると、いつのまにか骨がガランドウ(骨多孔症 → 骨粗鬆症)となる。

塩と水はとても仲良し
水

１グラムの塩(しょうゆ5cc 小さじ 1杯)

塩と水はとても仲良し

125cc

水
750cc

６グラムの塩(200ccのコップ６割)(しょうゆ5cc 小さじ 6杯分)

出るからいいと思われますが、実は体の中で困った事が減塩のポイント

余分に摂り過ぎた塩はどこに ?
～ 体には塩袋はありません～① 血管は血液量が増えるとうす味が基本血圧が上がる

１０ｇ余分にとると・・・
体は０．８％にする為にのどがかわく → 水を要求
その量は体重６０㎏の人の場合、およその血液量はですが4,600CC(体重の1/13)

水1,250CC

27%増

血液量が増える
体は水ぶくれすると困るので、尿から、水はどんどん出ます。

・ 味噌汁には野菜をたくさん入れる。
(野菜に多いカリウムはナトリウムを排泄する働きがあります。)
・つけもの、塩さかな、佃煮の塩分に注意。

血管内皮細胞が傷つく
傷ついた所に血小板がきて修理、これを繰り返すと硬化②

心臓の仕事量が増える
内側が狭くなった血管に血液を流すために、心臓ががんばる。

加工食品も要注意③ 腎臓の細胞は普通でも1ccあたり4ccの血液が流れているが、 それ以上になれば大変!

（かまぼこ、ハム、ソーセージなど）

残業にあけくれる91

６．資料編骨の働きと老化

カルシウムを多く含む食品

身体を支え、運動する

牛乳・乳製品

海藻、野菜「負荷をかけることで骨の強度が増す。」
筋力が低下すると姿勢が維持できずに、腰が曲がる。

脳や内臓を保護する
牛乳

ヨーグルト

かぶの葉
切干

チーズ

ミネラルの貯蔵庫
骨には、カルシウム、リン、ナトリウム、カリウムなど身体に欠かせないミネラルが貯蔵されている。
血液中のカルシウムは、不足すると骨から引き出される。

干しえび きびなご
たたみいわし骨の内部の空洞には骨髄があり、赤血球、白血球、血小板を赤色骨髄で産生している。
加齢により造血しない黄色骨髄が増えて貧血を起こしやすくなる。

春菊

大豆製品

小魚類

造血器として働く骨髄小松菜 大根菜
ひじき

わかさぎ

木綿豆腐
生揚
がんもどき

高野豆腐

１日、３回の食事のリズムを大切に・食事回数が減ると、食事の摂取量が少なくなり、栄養補給量が不足しがちになります。

食物せん維の意外な働き・人の体調は生活の規則性と深い関わりがあります。
※ 生物には内在的な時計機構が備えられており、完全な暗闇の中でも、約24時間の周期で食物せん維は、体の中で便秘解消以外にも大切な働きをしている。
・食後の血糖を下げる
・コレステロールを下げる
・動脈硬化を予防する

睡眠と覚醒サイクルを繰り返しいます。
そして、この生体の日周リズムは、日照の明暗(昼/夜)により、ズレを補正しています。

朝食を食べないと、なぜ体に悪いの？
１日の始まりは、

朝の光を浴びて、 まず、脳にスイッチが入り、朝食を食べると、・ 野菜 ・きのこ ・こんにゃく ・海藻

内臓に スイッチが入り、代謝の活性化が開始する。

92

６．資料編【資料 No.5-2】

介護士さんから寄せられる質問

高齢者の低予防に関する研修会 ２嚥下困難について

高齢者の食事の課題と対応

1 最近、むせることが多い。・・・食事中に咳き込む。
2 用意したお茶や水を飲んでくれない。・・・水分補給が難しい。

介護食の実際新潟県栄養ケアステーション

3 介護食について

きざみ食

ミキサー食

ゼリー食

ソフト食

とろみ剤

牧野 令子

平成29年3月14日 新発田市生涯学習センター

やわらか食の工夫例

泡立てた卵白を利用したやわらか食

青のり粉

ふわふわ豆腐の作り方

1やわらかお寿司・おにぎり・・軟らかご飯⇒米と２倍の重量の水・米100g 水200g① 豆腐をミキサーにかけたものに、泡立てた卵白(メレンゲ)を混ぜる。

ゼラチン5gを振り入れて炊飯する。

② 適当な量をラップに包み、小さな小鉢に入れて蒸す。

・蒸気が上がったら、途中で、全体を1～２回かき混ぜ、ゼラチンを均等にする。
・ 軟らかい具材を利用して、海苔の代わりに、青のり粉を最後に表面にふりかける。

蒸した南瓜や人参、茹でほうれん草、カニのほぐし身などを、豆腐と一緒にミキサーにかけると、いろいろな色や味が楽しめる。
卵白の量は、2人分に卵一個分をめやすにする。

2 すり身や挽肉をやわらかく・・挽肉は、二度ひきがよりやわらかくなる

味付けは色よく、薄味に。

① 絹豆腐の水気を切り、硬さを見ながら加える。
(パン粉、でんぷん、白玉粉等で硬さを調節、 粉が多すぎると固くなる。)② とろろ芋をすりおろして混ぜる。・・・原材料の半分から同量 蓮根やジャガ芋でも応用できる。
③ はんぺんを、みじん切にして混ぜる。・・・原材料の半分から同量

3 きざみ食より、やわらかく煮た一口大の方が食べやすいこともある。
肉料理

つなぎ・とろみづけになる食品□ 挽肉は、二度引きにするとよりやわらかくなる。
□ しゃぶしゃぶ用肩ロースなどの薄切り肉は、かたくり粉をまぶしてたたいて加熱すると、やわらかくなる。

水分補給・・・１日に食事以外に、水分を1,000～1,500ml
食後、食間(午前・午後) 夕食後、野菜・芋・果物

100～200ml×6回＝600～1,200ml

卵・乳製品
□ オクラ
□ モロヘイヤ□ なす(皮なし)
□ 南瓜

□ 卵
□ 牛乳
□ ヨーグルト□ 生クリーム

1 本人の好みを大切に、水やお茶のほかにミネラルやたんぱく質を併せて補給
・・経口保水液・果物やジュース・牛乳、乳飲料・昆布茶・冷たい甘酒・お汁粉・栄養調整食品

すりおろしたり、つぶしたり

2 食事のメニューにみそ汁やスープを取り入れる。

ゆでてたたいて粘りを活用

・食欲がないとき、だるいときなど、塩味の１杯がうれしいことも・・

調味料・その他

魚・肉・大豆製品□ 刺し身魚(たたいて)□ 魚のすり身□ ひき肉(よくすって)□ はんぺん□ ひきわり納豆
□ 豆腐

□ バナナ
□ アボガド□ れんこん□ 山芋・ジャガ芋※主食がお粥や副菜がミキサー食の場合は、全体の半分の目方が水分量なので、食欲がなく、つぶしてひき肉にまぜたり、和え物の衣に□ マヨネーズ□ クリーミーなドレッシング□ 練り胡麻□ みそ(田楽みそも便利)□ シチューなどのルー□ 片栗粉□ ゼラチン□ 寒天(ゆるくかためて)

食事摂取量が減る場合、水のかわりに牛乳や豆乳を使って栄養を補いましょう。

細かい材料をマヨネーズなどで、まとめる

3 食後のゼリーは、誤嚥予防にも効果的な水分補給です。 100×3回＝300ml※塩や砂糖は、食事を普通に食べている人では、飲み物で補う必要はありません。
食事が十分にとれないときや、汗をたくさんかいたとき、下痢、発熱、嘔吐があるときは、塩分や砂糖を少し含む飲み物の方が水分の吸収がよくなります。

脱水症や熱中症は高齢者に起こりやすい。
✔ 脱水症の兆候チェック□ 皮膚がカサカサする□ 口のなかや唇が乾いた感じ□ 食欲がない□ 体温が高い□ 脇の下が乾いている□ だるそうで反応がいつもと違う

経口補水液・・飲む点滴のどの渇きを感じなくなる、食べる力や認知機能の低下を背景にして、夏バテで食欲が落ちて十分な食事がとれなくノロウイルスなど感染症対策としても有効

気温の高い時期は特に注意が必要です。

下痢や嘔吐により、成人で１日2～3Lの水分と電解質が失われる。

その他の注意点
1 室温に注意・・本人の感じとは異なる。

エアコンの調節

脱水状態・・ 初期の段階

2 室内に放置した料理を食べて下痢から脱水に手の爪を押して、白からピンクに戻るのに２～３秒以上かかるか、また唇や舌の乾き、尿や涙の量などで見極める必要がある。

冷房のいれた室内でも、冷蔵庫に入れても夏はいたみが速い

3 トイレに行くのがおっくうで水分を制限してしまう
平均的な排尿回数は、昼５～６回、夜０～１回で、これより少ないと夜は枕元にペットボトルのお茶などを用意する

カサ ・ ネバ ・ ダル ・ フラ・・脱水の自覚症状

水分が足りていない場合がある。

4 かむ力・飲み込む力が弱くなった人や、やせ気味の人
食事や水分が十分にとれないと、低栄養や水分不足になりやすい
おかゆなど主食ばかりでたんぱく質のおかずが少ない人は特に注意

93６．資料編

冬の水分補給の注意点

脱水症の予防・経口補水液

冬は汗をかく量は少なくなるが、水分は皮膚や呼気からも排泄・ 成人の場合、体重1Kg当たり15ml (乳幼児は25～50ml)

経口補水液の作り方(食品の割合)体重60Kgで、１日900mlほどの水分が出ていく。
・ 機密性の高いマンションでエアコンを使用する室内の湿度は外よりも脱水症になったら・・・

1～2割ほど低く、体内の水分がさらに失われやすい。

経口補水液を１時間ほど

・体内の水分が減ると、集中力や食欲が低下し、めまいなどの症状があらわれ、かけ、ゆっくり飲む

脳梗塞や心筋梗塞の危険も高まる。

摂取量の目安食事のときや起床時、就寝前などに１日8回、コップ１杯程度の水分補給を

成 人

水分と言っても、利尿作用の強いアルコール類は逆効果
例 ビールを1L飲むと1.1Lの尿が排泄されてしまう。

水

1L

塩

3g

砂糖 20～40g

0.5～1L

レモン汁

乳幼児 体重1Kgあたり10ml

アルコールの度数が高くなると、さらにその量は増える。

エネルギー ・ たんぱく質

アップ

介護士さんから寄せられることが多い相談
食欲不振
1 最近、食欲が低下して・・・食べる量が少なくなった。

白 かゆ 108Kcal
卵 かゆ

たんぱく質↑ ビタミン↑ 鉄↑

2 最近、用意した食事を食べてくれない。・・・手をつけない、残してしまう。

190Kcal3 好き嫌いが多い。・・・料理の種類が限られる。マンネリになりやすい。
4 濃い味付けでないと嫌がる。・・・血圧が高いのに、減塩したいのに。

たんぱく質↑ ビタミン↑ カルシウム↑

エネルギー ・ たんぱく質

何か、喜んでもらえる献立や料理のレシピ・ヒントが欲しい。
牛乳 かぼちゃ かゆ 206Kcal

対応策？・・・・その人に合わせた、それぞれの対応。

アップ

食欲低下の場合

1 卵や牛乳をとりいれて、エネルギーとたんぱく質を補う。
料理・飲み物・デザート・・・・・匂い、見た目、温度に敏感になっている。

好みを優先し、無理強いしない、ちょっと目先を変える。
少なめの量、小さめの器 またはワンプレートに盛り付ける。
主 菜
たんぱく質

2 市販のやわらか食品や栄養調整食品を上手にとりいれる。
・栄養調整食品にココアやチョコレートを加えて味を変えてみる。
・コーン味の栄養調整食品をベースにして茶碗蒸しを作る・・・・
・好みの栄養調整食品と卵でプリンを作る。・・・・ 卵 ： 牛乳

卵 ： 出し汁

主 食
ごはん130～150g

１：３

副 菜
野菜・芋・果物

１：２.５

量は少なめ、栄養のバランスは大切に・・・

本人・家族の心配や不安なこと？

調理のポイント

1 今の食事で大丈夫なのだろうか？

① 食材は新鮮な物を選び、少量の香辛料を隠し味に使う。
・ 特に魚介類は鮮度が大事

・ 退院直後の在宅療養者(本人) その家族

旬の野菜や果物が喜ばれる。

・ 一人暮らしの高齢者② 市販の合成調味料(○○の素)は、高齢者には馴染みがうすく、飽きやすい。

・ 離れて住んでいる家族 (娘)・しょうゆ、みそ、塩、酒、みりんなど シンプルな味つけで、一品だけ濃い味にする。

2 病院から退院する時に説明された食事内容について。

・化学調味料は控えめに・・・出来るだけ、天然の鰹節、昆布、煮干しのだしを使う。

・ 説明が理解できなかった。 ・・資料を見ても分らない。一般的なことだけで。

・みりんや砂糖の甘味が濃いと飽きやすいので、使い過ぎに注意

・ 説明された事は分かったが、家でどうしてやれば良いのかわからない。
・ 説明されたことを、覚えていない。

3 在宅で必要な注意ポイントが知りたい。(やれること)
4 簡単に作れるレシピが欲しい。

懐かしい、思い出の食べ物？ ？
シンプルな料理、

特にターミナルの方は、すっきりした味を好む

94

６．資料編

看護師さんから寄せられることの多い相談

外来栄養食事指導の経験からの提言

治療食に関すること

買い物・食材の購入について
・買い物する食材をはっきりさせて、出かける。

1 大腸や胃の手術後、なかなか体調が戻らず、食欲もなく、健康管理が不安。
・注意すること？

(食べたい物、必要な材料をそろえる)・冷蔵など、家にあるものを確かめてから出かける。(非常用食品になるとは限らない)・店の誘いにふりまわされないこと・・いつ食べるかわからないものは、安くとも買わない。

・調理のしかた？ ・食材の選び方？

2 血糖値が高く、食事や間食のコントロールが良くない方へのアドバイス

調理・食事の用意について

3 慢性腎臓病の食事・・・たんぱく質制限、カリウム制限などの食事作りについて・調理する鍋の大きさをチェックする・・家族が減ったら、人数にあわせて、鍋も小さくする
・大皿盛りにして、残ったら次の食事にまわすのではなく、１回の食事の量を盛り付ける

病院の治療食 ⇒在宅でやれる食事作りを相談する。・・・さがす。

１人分の盛り付け

食べ過ぎや衛生管理の配慮としても大切

肥満ぎみ、血糖値が高めなどカロリー制限のある場合•

・家族や来客、仏様のためにと言いながら、自分の好きな菓子を用意することを控える。

病期、症状による対応・・・その人に必要な治療ポイントが異なる

・食後のデザード・菓子の種類

回数、食べる時間もチェックする(クッキー、饅頭、チョコレート，米菓、ナッツ、アイス、炭酸飲料など)

在宅訪問栄養食事指導の実際

・糖質食品のチェック
主食・ごはんが大好き 、芋・南瓜・れん根・金時豆などの煮豆・とうもろこし・春雨など
砂糖(赤砂糖、黒砂糖) みりん、はちみつ

飲み物用や調味料のチェック• １日に必要な栄養量に合わせた食事量・・具体的に説明

脂肪・油について• 調理担当者に、食材の選び方や組み合わせ方、作り方を指導

・動物性脂肪のチェック
・三枚肉、ベーコンは肉ではなく、動物性油脂

ラード、

ヘッド

豚骨ラーメン

コーヒー用クリーム

洋菓子

ポテトチップス• １人暮らしで調理が不得意、または、調理担当者がいない場合

・脂質の多い食品

マヨネーズ

・揚げ物が好き

から揚げ・ てんぷら・フライ・とんかつ・ 中華料理…回数(頻度)

簡単な調理を中心に、市販品の購入方法や組み合わせ方を提案

ナッツ※ 在宅療養では、調理担当者の存在がとても重要

・トランス脂肪食品・・マーガリン、ショートニング

栄養量を維持する為に、大きなキーポイント

植物油を原料にした半固形型の食用油脂・・動脈硬化を引き起こし、肥満や心臓病の原因になるとして、米国食品医薬局から
米国では 2018年6月以降は原則使用禁止と発表された。
・原料の植物油は牛乳より安価で、日持ちする
・ パン

焼き菓子

アイス

サクサク感

※ 食事介助者の有無も同様で、ゆっくり時間をかけて、楽しく食事
ぽろぽろする特徴ができるかなどの食環境が、在宅療養に大きな影響がある。

チョコ マヨネーズ コンビニ・ファストフードの揚げ油

食事にかんすること・治療食に関すること・栄養士会へ気軽に相談してください。

モデル事業・栄養ケア活動実施状況

1 大腸や胃の手術後・・・極端に心配しすぎていることも多い？ ？
H24年度・６地区・計32件[ 注意すること・調理のしかた・食材の選び方について ]＜新潟県における在宅栄養ケア活動支援整備事業＞

H27年度・計16件

H26年度・新潟地区・計8件

H25年度・７地区・計44件

手術直後の退院指導は、術後１か月から６カ月頃までの注意点についての説明が中心なので、地域包括支援センター

体調不良の時には有効ですが、手術後の経過が１年以上経過の方には、積極的に食べることへの訪問看護ステーション

新発田 市

働きかけが必要になります。生活の過ごし方も含めて、具体的な食べ方とその量、質の相談が大切です。
1件

13件

2 血糖値が高く、食事や間食のコントロールが良くない方へのアドバイス

三 条 市

3 慢性腎臓病の食事・・・たんぱく質制限、カリウム制限などの食事作りについて

3件

3件

新 潟 市
居宅介護支援事業所
1件

8件

長 岡 市
魚 沼 市

かかりつけ医病 院

柏 崎 市

今、体の中に何が起きているか!
•

か!

!

!

!

どんな状況にあるのか!

どうすれば良い

7件

24件

!

十日町 市

1件

15件

上 越 市

1

今、困っている状況と現在食べている食事内容を聞き出して、

2

問題点を整理して、3対応策を相談して提案します。

情報提供

１人の対象患者に２～４回・訪問を実施

保険制度を利用した【 これまでの新潟県栄養士会・在宅栄養ケア活動支援整備事業の経過 】

看護ステーション・地域包括支援センターと連携した在宅栄養ケアを目指して急増する高齢者の在宅療養におけるQOLの向上を目指して
看護ステーション
地域包括支援センター

・ 初年度は在宅栄養ケアの実態を管理栄養士の立場から確認
・人材育成事業の推進

平成24年度

指示書の発行依頼

かかりつけ医国の補助事業
訪問栄養食事指導平成25年度国の補助事業・医師による具体的な指示のもとで、在宅訪問栄養指導を試行
・人材育成事業の推進

指示書の発行同意

２年間の事業を経て、ようやく在宅医療・居宅介護現場における栄養士活動の知名度が広がりはじる。

・ 本格的な在宅栄養ケア活動実施つながる、かかりつけ医との連携に

平成26年度国の補助事業

情報提供
在宅訪問依頼

必要な労働契約書を作成し、契約成立を目指した。 ・人材育成事業の推進

栄養指導報告書

在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を

平成27年度

二つの柱として上越、魚沼地区への拡大推進

栄養ケアステーション

県の補助事業連絡・調整

在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を

平成28年度

二つの柱として現在継続進行中・・上越、十日町、魚沼地区への拡大
県の補助事業95

在宅訪問担当管理栄養士

訪問栄養食事指導療養者

６．資料編

在宅療養中で、お食事について困っている方に

訪問栄養食事指導を“ 在宅訪問栄養ケアにおける質問、疑問、困りごとなど ”

お気軽に、お寄せください。
管理栄養士が自宅にお伺いして指導致します。

新潟県栄養士会「作る」と｢食べる」をもっと楽しく

栄養ケアステーション
TEL (025)224‐5966 代表(025)224‐7501 直通
FAX (025)224‐0510
E‐mail:n.eiyou‐cs@forest.ocn.ne.jp

私たち栄養士会は、在宅ケアの最前線で活躍している多職種の皆さんと一緒に、在宅療養者の生活がより楽しく、より明るく、より健康的になれる食の在り方を支援することを目標にして活躍したいと考えております。

96６．資料編【資料 No.6】

第３回上越在宅医療連携懇談会
日時：平成28年９月28日
会場：上越市民プラザ「上越地区における在宅訪問栄養食事指導について」～訪問栄養指導の現状と今後の課題～
特別養護老人ホーム いなほ園 管理栄養士 大平 真由美

本日お伝えしたい事
 在宅療養高齢者の実態
上越地域における 在宅での食事の問題

在宅訪問栄養食事指導について

 在宅訪問で管理栄養士が出来る事
 在宅訪問栄養指導を進めていくために～訪問栄養指導の現状と今後の課題～(公社）新潟県栄養士会 上越支部
特別養護老人ホーム いなほ園
管理栄養士 大平真由美

在宅療養高齢者の実態


在宅での食事の問題

平成２４年の国立長寿医療研究センターの調
査では、低栄養または低栄養のおそれがある
人は８割を超えていると報告がある。



独居、高齢者世帯、介護力不足、経済的問題、地域格差




社会的要因

しかし在宅療養の現場からはその実態が見えてこない。「歳だからこんなもの」と諦めていたり、
明確な評価法が無いことも一因か。

精神的心理的要因
認知機能障害、うつ、拘り、不安、恐怖



加齢の関与
嗅覚・味覚・食欲の低下



実際は加齢による様々な要因で、食事摂取量が減少している事が多く、健康障害の要因にもなっている。



疾病要因
炎症・痛み・口腔・咀嚼嚥下・薬物副作用・後遺症



多くの高齢者・ご家族は困っています

その他

不適切な食事内容（食形態）、誤った知識

在宅での食事の困りごと
こんな事ありませんか？


入院中食事指導も受けたし、同じような食事なら大丈夫！



高齢者には軟らかく煮たものと、細かく刻んであげれば食
べやすいわね！



在宅の困りごとに対応する地域の(管理)栄養士

どうすればいいの？


でも具体的な量や調理方法など良く解らない・・・

素人なんだから手の込んだものはつくれないわ・・・

何をしても食べてくれない。歳だから食事量が少なくても仕方がない



食べにくい原因が有るの？どれくらい食べていれば安心かし
ら・・・

油は太るから食べない
しつこいものは苦手

本当は卵焼きも天ぷらも食べた
い誰か教えて！

97

６．資料編こんな事が出来そうです 何をどれだけ食べたらよいか、その方に合った栄養量、栄養補助食品の提案
 配慮すべき食品や調理方法
 飲み込みやすい食品や調理方法
 療養食の工夫 お惣菜や外食の選び方
 食事の様子から多職種への情報発信

在宅訪問栄養指導の実際

訪問時の様子（基本１ケースに付き３回程度の訪問）
初回訪問はお互いに緊張しています

１回目：あいさつと栄養アセスメントが中心
ご本人、ご家族の困りごと相談
食事形態や摂取量（水分も）の聞き取り
日常の生活リズムや介護状況の確認
２回目：アセスメントを受けて具体的なプランの提示と指導（希望されれば実技も）身体状況・食事量の確認（初回から２週間後）
３回目：その後の確認と評価、相談
身体状況・食事量の確認（前回から１ヶ月後）

身を乗り出して一生懸命な表情です。

（以降必要に応じて継続；月２回まで訪問可能 ）訪問する利点地域で在宅訪問栄養食事指導を行っていくために

 療養者の顔、体を直接見て、会話することで具体的な相談・指導に繋げる事が出来る
 生活背景を理解しやすく優先順位がつけやすい 食事形態などの詳細な内容も具体的に伝えやすい 介護者やサービス提供者等関係する方々に会える
生活状況に合わせ無理なく実施可能な指導が出来る98

６．資料編

医療保険と介護保険による違い
医療保険

在宅訪問栄養指導の課題
 介護保険、診療報酬等の制度を活用していただく為

介護保険

在宅患者訪問栄養指導
主治医と同一医療機関に所属
 対象疾患厚生労働大臣が定める特別食
フェニールケトン尿症
楓糖尿病食
ホモシスチン尿症食ガラクトース血症食
治療乳、無菌食
癌患者、低栄養患者
摂食嚥下機能が低下した患者
に関係者への周知を図る

居宅管理指導(管理栄養士)
宅療養管理指導事業所に所属
 対象疾患厚生労働大臣が定める特別食
経管栄養の為の流動食
嚥下困難者の為の流動食
低栄養状態
 在宅者の栄養管理が出来る管理栄養士を増やす（管理栄養士の人材発掘・人材育成）
 多職種が協働できる地域連携システムの構築（総合的な相談窓口）
ご飯が食べられないけど何処に相談するの？

どちらも難病は含
まれていない。
対象疾患の拡大が望まれる。

家族やケアマネから希望があっても主治医との連携に繋がらない

課題は山積しています。でも上越は動きだしました！

食事は在宅生活の基本です
在宅では個別の対応が求められます。
私達管理栄養士にできる事は、食事を通しての生活支援です。寄り添うことで療養者・ご家族に少しでも安心して生活していただきたいと願っています。

ここをク
リック！

◎訪問栄養食事指導◎もの忘れ相談連絡箋◎地域連携連絡票◎サービス担当者会議ガイドライン◎病院との連携ガイドラインなど、ケアマネ⇔医療機関の連携方法について役立つ情報満載です。
他の職種の方にも、きっと参考になる情報ですので、ぜひクリックして下さい。

地域連携・多職種協働で在宅生活を支えましょう！

私達が伺いますベッドサイドでも食卓でも是非、ご相談ください

ご清聴ありがとうございました

99６．資料編【資料 No.7】

第５回 にいがた在宅ケアねっと研修会
日時：平成29年１月17日
会場：新潟市総合保健医療センター「在宅での栄養管理の基礎」
公益社団法人新潟県栄養士会 管理栄養士

齋藤

幸子

本日の流れ
平成28年度 第5回 新潟在宅ケアねっと研修会
平成29年1月17日 新潟市総合保健医療センター2階

在宅での栄養管理の基礎① 栄養管理のこつ② 栄養ケア・マネジメント

管理栄養士 斉藤 幸子③ ミニ演習2

1

こんな患者さんはいませんか？
栄養管理のこつ
高齢者の一人暮らし

食べる機能が低下してきたうつや認知機能の低下①数字で把握する「やせた」 →BMI・理想体重「⾷べられない」→摂取エネルギーを把握

退院して自宅へ戻ったばかり糖尿病や腎臓病などの食事療法
をしている

褥瘡がある

呼吸器系の病気
や在宅酸素療法をしている②体重を計る

体重、⾝⻑は栄養管理の基本③原因を考える改善可能な原因を考える④モニタリングする

3

計算で出されたエネルギーはあくまで推定値

ボディーコンポジション

その他

細胞外固形物

その他

蛋白質15%

水素10%

細胞外液

脂質19%

ﾚﾍﾞﾙⅠ
(原子)

その他
皮膚4%
内臓8%
血液8%
骨7%

炭素23%

酸素
61%

三大栄養素の代謝とビタミン

脂肪22%

水分
60%

ﾚﾍﾞﾙⅡ
(分子)

細胞
体細胞
+
脂肪細胞

ﾚﾍﾞﾙⅢ
(細胞)

骨格筋
40%

ﾚﾍﾞﾙⅣ
(組織)

ﾚﾍﾞﾙⅤ
(個体)

Minami Yamato Hospital NST
5Minami Yamato Hospital NST

100

6６．資料編

低栄養のタイプ

在宅高齢者の７割が低栄養傾向

低栄養
摂取量低下＆体重減少（資料：独立行政法人国立長寿医療研究センター「平成24年度老人保健健康増進等事業 在宅療養患者の摂取状況・栄養状態の把握に関する調査研究報告書[PDF]」）※自宅で訪問診療、訪問介護、訪問リハビリテーションなどを受けている、65歳以上の「在宅療養者」を対
象に調査。

炎症なし

炎症
軽度~中等度

炎症 顕著

飢餓に関連した低栄養状態

慢性疾患に関連した
低栄養状態

急性疾患に関連した
低栄養状態

エネルギー摂取不足

悪液質

侵襲・感染

神経性食思不振症など

臓器不全（心臓・肺・腎臓・肝外傷・熱傷・脳損傷

臓の慢性臓器不全）

サルコペニア肥満

7

状

簡易栄養

態評価表表

栄養スクリーニング

Mini Nutritional Assessment-Short Form

MNA®

多くの検証がなされている

8

栄養ケア・マネジメント

MNA: Mini Nutritional Assessment高齢者に特化している

アメリカ静脈経腸栄養学会

氏名:
性別:

年齢:

体重:

kg 身長:

cm 調査日:下の□欄に適切な数値を記入し、それらを加算してスクリーニング値を算出する。

スクリーニング感度、特異度共に満足が行く

0 = 著しい食事量の減少
1 = 中等度の食事量の減少
2 = 食事量の減少なし
B 過去 3 ヶ月間で体重の減少がありましたか？

栄養
アセスメント

0 = 3 kg 以上の減少
1 = わからない
2 = 1～3 kg の減少
3 = 体重減少なし

用C 自力で歩けますか？

0 = 寝たきりまたは車椅子を常時使
1 = ベッドや車椅子を離れられるが、歩いて外出はできない
2 = 自 に歩いて外出できる

由

D 過去 3 ヶ月間で精神的ストレスや急性0 = はい疾簡易質問とある程度詳細な評価

A 過去 3 ヶ月間で食欲不振、消化器系の問題、そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか？

患を経験しましたか？

2 = いいえ症

状E 神経・精神的問題の有無症

0 = 強度認知 またはうつ 態
1 = 中程度の認知
2 = 精神的問題なし

の２段構え

2

http://www.mnaelderly.com/forms/mini/mna_mini_japanese.pdf

F1 BMI (kg/m )：体重(kg)÷身長(m)0 = BMI が19 未満
1 = BMI が19 以上、21 未満
2 = BMI が21 以上、23 未満
3 = BMI が 23 以上

2

栄養計画
実施

モニタリング

BMI が測定できない方は、F1 の代わりに F2 に回答してください。
BMI が測定できる方は、F1 のみに回答し、F2 には記入しないでください。
F2 ふくらはぎの周囲長(cm) : CC
0 = 31cm未満
3 = 31cm以上

スクリーニング値(最大 : 14ポイント)状

12-14 ポイント:
8-11 ポイント:
0-7 ポイント:Ref.

保存し ま す栄養 態良好低栄養のおそれあり (At risk)
低栄養

印刷し ま すリ セッ ト し ま す

Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA® - Its History and Challenges. J Nutr Health Aging 2006;10:456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini
Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377.
®

Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487.
Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identificationof nutritional status. J Nutr Health Aging 2009; 13:782-788.

® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners

栄養ケア© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M

さらに詳しい情報をお知りになりたい方は、www.mna-elderly.com にアクセスしてください。

栄養量・補給方法
の決定

9

10

1.低栄養かどうか判断

ミニ演習• 身長 160㎝• 体重 45㎏• Alb 2.6g/dl• 3ヶ月間で7㎏の体重減少80歳男性脳梗塞後遺症により軽度の右片麻痺
食事中ムセあり、誤嚥性肺炎の為2週間の入院後退院したが、疲労あり食欲低下継続

BMIは？

最近は全く元気が無く、やせも目立つ体重減少率は？

3ヶ月間で7kgの体重減少
11

12

101

６．資料編

計算してみよう

参考資料１ 低栄養の判定
中リスク

ＢＭＩ＝体重÷⾝⻑(ｍ)2

ＢＭＩ

18.5未満45㎏÷1.6ｍ2＝17.6
体重減少率(％)＝

体重減少率{現体重-通常体重(前体重)}÷通常体重×100
血清
アルブミン値（45㎏-52kg)÷52㎏×100＝-13.5%

高リスク

1ヶ月に３～５％未満

1ヶ月に５％以上

3ヶ月に3~7.5％未満

3ヶ月に7.5％以上

6ヶ月に3~10％未満

6ヶ月に10％以上

3.0～3.5ｇ/㎗未満

3.0ｇ／㎗未満

1314

低栄養の原因となる薬剤

2.原因を考える

薬の種薬剤類

投与薬剤は？
⻭は⼤丈夫か？
嚥下機能に問題はないか？
家事や介護はきちんと出来ているのか？
脱水は？
栄養剤の量は適切か？

薬剤の例

意識状態に変化を来す薬剤

抗けいれん剤
抗不安剤
抗精神薬
睡眠剤

フェノバール・デパケン・フェニトインなど
デパス・ホリゾンなど
セレネース・リスパダールなど
レンドルミン・ネルボンなど中毒を来す可能性のある薬剤

テオフィリン製剤
ジキタリス
抗けいれん剤

テオロング・テオドール・ユニフィルなど
ジゴキシン・ジギトキシンなど
デパケン・フェニトイン・フェバノールなど

腸管運動に影響を与える薬剤

カルシウムチャンネルブ
ロッカー
抗うつ剤など抗コリン作用のある薬剤

脱水を誘発する薬剤

ループ利尿剤・
サイアザイド系利尿剤

ニフェジピン・アムロジピンなど
アミトリプチン・ポララミンなど

ラシックス・ルブラック・ダイクロトライドなど

16

15

フレイルティ・サイクル

高齢者の低栄養の原因
加齢に伴う
生理的変化

臭覚/味覚の低下・唾液分泌の低下・胃内容の停留・腸管運動の低下・サイトカイン（ⅠL1、ⅠL６など）の活
性上昇

精神的要因

鬱・認知症・離別苦（配偶者の死など）

医学的要因

悪性腫瘍・COPD・心不全・腎不全・脳血管障害・神経疾患（嚥下障害）・歯科的な問題・慢性炎症（リウマチなど）・甲状腺機能亢進/低下症・薬剤性（多剤内服）

社会的要因

生活力不足（外出困難・調理困難など）・貧困（介護サービス利用困難など）・施設介護力不足（食事介助
時間の不足など）・独居・高齢者世帯
17

低栄養

出典：日本人の食事摂取基準2015年版
18102

６．資料編

サルコペニア

３. 足りない量を数字で把握しよう「筋⾁量の減少に伴って起きる体重減少」

ハリスベネティクト法で計算

原発性サルコペニア…加齢が原因

簡易法で計算・・・体重kg×27(25~30)kcal
体重は、基本的には現体重状況に応じて標準体重、通常時体重で⼆次性サルコペニア…加齢以外の原因（廃⽤・飢餓・疾患など）

１kgの体重増減は約7000kcalの過不足に相当廃用に伴うサルコペニアは予防や改善が可能
19

20

計算してみよう

参考資料２

ハリスベネティクト法（基礎代謝量）

基礎代謝量推定式（ハリスベネティクト法）

66.47+(13.75×45㎏)+(5.0×160㎝)－(6.75×80才)＝945.5kcal♂基礎代謝kcal/⽇

945.5kcal×1.2(活動係数)×1.0(ストレス係数）

齢)＝1135kcal（必要エネルギー）＝66.47+(13.75×体重㎏)+(5.0×⾝⻑㎝)－(6.75×年♀基礎代謝kcal/⽇簡易法（必要エネルギー）＝665.1+(9.56×体重㎏)+(1.85×⾝⻑㎝)－(4.68×年
寝たきり
ベッド上安静
車椅子乗車
ベッド外活動低い（Ⅰ）
普通(Ⅱ）
齢)活動係数

45㎏X27kcal=1215 kcal

7000kcal／1kg(不足エネルギー量を確認）

ストレス
係数

7000kcal×7㎏＝49,000kcal不足

1

1.1

1.2

1.3

基礎レベル

安静入院
軽い感染症

軽度損傷
中等度感染症

中程度骨折
重い感染症

1.5

重症度
熱傷複数のストレス

1.75

1

1.1

1.25

1.5

1.75

1日の不足量 49,000／90日(3ヶ月）＝544kcal≒550kcal
22

21

４.作戦を考えよう

参考資料３
必要たんぱく質量 … 体重㎏
×0.8g~1.0g/㎏
・病態に応じて増減 褥瘡あり→・腎機能障害(タンパク制限）→

栄養補助⾷品の利⽤
好みに合った物を探す

1.2-1.5g/kg
0.6-0.8g/kg

誰が家事をするのか必要⽔分量 … 体重１㎏×25~30ml
・状況に応じて加減する
・栄養剤の水分量は容量の7~8割

 経管栄養の半固形化で時間短縮
 在宅へ⾏ってくれる管理栄養⼠を探す

脂質量 … エネルギーの20〜25%程度

新潟県栄養⼠会：栄養ケアステーションへ

・栄養剤の種類で規定される

24

103

６．資料編モニタリングを行おう⾝⻑・体重はやっぱり測る！栄養管理の基礎中の基礎
はじめは２週に１回。安定したら１ヶ⽉に１回

お疲れさまでした採⾎はアルブミン、総蛋⽩、Hb、総コレステ
ロールなど
栄養状態確認の指標は⾊々。
モニタリングは看護師、栄養⼠などを中⼼に多職種
協働でが理想25

104

６．資料編

3．在宅栄養ケア大研修会資料【資料 No.8】

在宅栄養ケア大研修会（平成28年11月26日：新潟ユニゾンプラザ開催）
シンポジウム「在宅訪問における多職種が抱える現状と課題」①訪問看護ステーションの立場で
新潟臨港病院 社会医療事業部 臨港訪問看護ステーション 中川 恵子

在宅訪問における多職種が抱える現状と課題

本日の内容
Ⅰ新潟市の訪問看護ステーション状況
Ⅱ生活の場の医療実態
Ⅲ訪問看護サービスの内容
Ⅳ食に関する訪問看護師の役割
Ⅴ食に関するアセスメント
Ⅵ訪問看護師が抱える現状と課題～多職種連携と在宅栄養ケアの在り方を探る
・訪問看護師の立場から～

平成２８年１１月２６（土）新潟臨港病院 社会医療事業部
臨港訪問看護ステーション
中川 恵子

生活の場の医療実態

新潟市訪問看護ステーション
当事業所

ステーション数：51カ所（H28.10現在）

1.生活の場所：自宅、介護保険施設、小規模多機
能型住宅、グループホーム、ケアハウス、サー
ビス付き高齢者住宅、有料老人ホームなど
2.家族状況：独居、高齢者の二人暮らし（老老介
護・認認介護）、未就労の子供と同居など
3.疾患の分類：脳血管疾患、難病、筋骨格疾患、精神疾患、循環器疾患、悪性新生物、呼吸器疾
患、内分泌疾患など
4.医療行為：膀胱留置カテーテル、在宅酸素、人工呼吸器、人工肛門、胃ろう、経管栄養、インスリン注射、褥瘡処置、吸引、点滴など

5

16
11

4
5

5
2
3

すて

訪問看護サービスの内容

訪問看護サービスの内容

訪問看護で行った提供内容

１．健康管理：身体の状態観察、病気の助言、療養相談、精神的支援
２．日常生活の援助：食事栄養、排泄、清潔などの療養上の世話
３．リハビリテーション
４．診療の補助：病気の看護、内服薬の管理、検査の補助、医療機器管理と医療処置、主治医との連携など
５．ターミナルケア：看取り
24時間対応６．認知症や精神障害者のケア
７．介護予防８．家族ケア
９．多職種連携

訪問看護の実態調査報告書（平成27年度・新潟県看護協会）

その他
26%

食事栄養
5%
家族支援
医療処 5%
置
7%

105

服薬管理
8%

リハビリ
13%
清潔
10%
相談助言
9%
排泄
9%
スキンケア
8%

６．資料編食に対する訪問看護師の役割

食に対する訪問看護師の役割

ー在宅栄養の食に関する基本的な考え方ー

病気＊食べること＝生きること＝食べることを支援
・食から味覚を得、満足を得ることが、生きる力になり、食べたいと思う欲求が、生きる希望に繋がる。
・QOLの向上と自立支援
・健康管理
・栄養指導
・体重管理
・排便管理

症状

検査データ

体重

排泄

水分 栄養 食事制限 ムセ ADL
看護師
頭の中のアセスメント IADL 視力 聴力
家族

認知力

理解力

介護サービス

食に関するアセスメント

食に関するアセスメント

１．入院中の情報収集①入院時・退院時の体重②医師の指示、制限食の内容、食事の形状、嗜好、食事摂取量、嚥下の状
態、ADL、介助の有無など③検査データ
血清総蛋白、血清アルブミ
ン値、ヘモグロビン値など

２．初回訪問時の観察①家族構成、食習慣、介護者の有無②療養者の身体機能
咀嚼機能、嚥下機能、感覚機能、口腔内の状態、体重、栄養状態、皮膚の弾力性、皮下脂肪の厚さ、爪の状態、浮腫、座位の保持、食事時の姿勢など③心理面
食欲求、心配事や悩みなど

食に関するアセスメント

訪問看護師が抱える現状と課題

３．環境・介護者
食事の環境：食事の場所、家族と一緒の食事環境
介護者：介助方法、健康状態、食に関する考え方、調理経験、制限食の知識と理解、家庭内の関係、社会とのつながり

現状
1１．利用者の疾患理解、医療行為の実施、看護の提供、服薬管理、日常生活の援助、リハビリと環境評価、多職種との連携、家族支援など⇒とにかく看護の提供は多岐に渡る
２．利用者に対しては、在宅生活の継続を考えると病状の安定化を図ることに周知しやすい⇒疾患治療が優先
３．家族に関わることも多い⇒家族ケア
４．栄養は大事だが・・・⇒まずは何とか食べられていれば良し

106

６．資料編

ご静聴ありがとうございました。

訪問看護師が抱える現状と課題
課題
１．決められた時間内でやれることには限界がある２．看護実践の優先順位は病状の安定により、在宅療養が継続できるかど
うかである
３．看護提供内容の食事・栄養に関わることは援助の最後になりやすい

107６．資料編【資料 No.9】

在宅栄養ケア大研修会（平成28年11月26日：新潟ユニゾンプラザ開催）
シンポジウム「在宅訪問における多職種が抱える現状と課題」②ケアマネージャーの立場でケアセンター白山 千葉 剛士

はじめに『ケアマネの視点から多職種連携の必要性を探る』○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現していく必要があります。

～なぜ多職種連携が必要なのか？～○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要です。
新潟県認知症高齢者（Ｈ27年６万人から６万５千人：うち５万人が在宅高齢者）

平成２８年 １１月 ２6日
ケアセンター白山 千葉 剛士○新潟県は、全国平均の７年早いペースで高齢化が進んでいます。平成２８年には
３０．５% 平成52年には、高齢化率３８．７%(肩車型）となるのです。

地域包括ケアシステムについて

地域包括ケアシステムの５つの構成要素
植木鉢の絵は、ある一人の住民の生活を支える地域包括ケアシステムの構成要素を示すものとして提示されている。
3枚の葉が、専門職によるサービス提供を表現している。
そして、その機能を十分に発揮するための前提として、『介護予防と生活支援』(土）・『すまいとすまい方』（鉢）が基本となるとともに、これらの要素が相互的に関係しながら、包括的に提供されるあり方の重要性を示している。基本である(土）に関しては、セルフマネジメント(自分で解決しようとする力）や地域住民の互助、ＮＰＯ等も含め、その地域の自発性や創意工夫によって支えられ、それぞれの地域の特性が反映される。
さらに、最も重視されるのが、『本人の選択』であり、そして、本人が、地域生活の継続を選択するにあたっては、『本人・家族がどのように心構え』を持つかが重要である。
家族は、本人の選択をしっかり受け止め、たとえ、要介護状態となっても本人の生活の質を尊重することが重要である。

介護支援専門員(ケアマネジャー）の基本方針について

介護支援専門員 資質向上に関する規定について～介護支援専門員の義務について～（介護支援専門員の義務 介護保険法 第６９条 ３４ ）
1 介護支援専門員は、その相当する要介護者等の人格を尊重し、常に当該要介護者等の立場に立って、当該要介護者に提供される
居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サー
ビス若しくは地域密着型介護予防サービスまたは、特定介護予防・
日常生活支援総合事業が特定の種類又は特定の事業所若しくは施設に不当に偏ることのないよう、公正かつ誠実にその業務を行わなくてはならない。
⇒同じ種類のサービスを全体の８割以上『同法人のサービス』を結びつけると、ペナルティが課せられます。
（例：ケアマネが担当している１０人に要介護者のうち、８人に対して、
Ａデイサービスを紹介し、利用すると１０人(全員）マイナス2,000円のペナルティが課せられます。）

基本方針○尊厳の保持・・要介護状態となり、介護や機能訓練 看護や医療を要するものが尊厳を保持し、その有する能力に応じた自立した日常
生活を営むことが出来るよう、必要な保険・医療・福祉サービ
スに係る保険給付に関して必要な事項を定め、国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。
○自立支援・・・・保険給付は、要介護状態又は要支援状態の軽減又は悪化の防止に資するよう行わなければならない。
○適切なサービスの提供・・・・・利用者の心身の状況、その置かれている環境に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業所から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。

108

６．資料編

居宅療養管理指導について

2 介護支援専門員は、厚生労働省令で定める基準に従って、介護支援専門員の業務を行わなければならない。

居宅療養管理指導とは、認知症やパーキンソン病など自ら病院へ通院することが難しい人を対象に、医師や歯科医師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士、看護師、保健師などが患者の元を定期的に訪問して、療養上の指導やアドバイスを行うサービスです。

そして、Ｈ26年6月に第3項が追加された。
（新）
3 介護支援専門員は、要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門的知識及び技術の水準を向上させ、その他その資質の向上を図るよう努めなければならない。

サービスの目的は、介護が必要な状態になっても、残された能力に応じて、可能な限り自立した居宅での生活が出来るように生活の質を向上させるところにあります。また、利用者やその家族は、居宅療養管理指導を利用することで専門家の指導を受け安心安全に過ごせるだけでなく、通院の手間もなくなる
ので介護生活がグーンと楽になります。

⇒質の向上が法律で義務付けられている。 『適切なサービスが提供できる ケアマネジメント 力 の向上』が求められている。

居宅療養管理指導の対象者

居宅療養管理指導の今後について

居宅療養管理指導の対象は、要介護1~5でかつ自ら病院に通院することが困難な方で、医師や歯科医師の診察によりサービスの必要性を認められた場合に限られます。なお、要支援1・2の場合には、「介護予防
居宅療養管理指導」の対象となります。サービス内容
は居宅療養管理指導とほぼ同じです。
また、自宅療養している方だけでなく特別養護老人ホームなどの施設に入居している方も利用することが可能です。

医師や歯科医を対象に「日々実践している健康法は？」「おすすめの健康法は？」といったアンケ—トを実施したら、必ず上位に食い込んでくるのが「口内の定期健診や口腔清掃」です。したがって、歯科医師による居宅療養管理指導の利用が増える傾向にあります。 歯科医師
が口腔内の清掃などのサポートに加え、管理栄養士から、嚥下（食べやすい食事の提案）や水分摂取のサポートをしていただくことで、『誤嚥性肺炎の予防』に大きな効果が、期待されております。
さらに、糖尿病や高血圧症などの病気により特別食を必要とする場合などには、利用者の状態に合わせた献立作りや調理方などについて、指導（アドバイス）を受けることが出来ます。
近年 増加傾向にある、独居や高齢者世帯における、『低栄養の高齢者』に対する、管理栄養士による指導も重視されております。

在宅における管理栄養士さんの具体的な支援について○指導（アドバイス）内容
・お惣菜や外食を利用して、食事療法をやりたい方に、お惣菜の栄養価や、外食の選択方法のご指導を致します。
・ミキサー食の作り方や、飲み込みやすい食品の選び方など状況に合わせた調理方法をご提案いたします。

○訪問栄養指導のご案内より・食べる量が減ってきて、心配な方やご家族へ、ちょうど良い食事量亜栄養補助食品の使い方などをご提案いたします。

『こんな悩み』を支援してくれる。
・食欲がなく、食事量が減っている。食事に時間がかかる。
・食事の管理がうまくいかない。食べやすい食事の工夫をお願いしたい。
・食べたり、飲んだりすると、むせてしまう。水分がとれない。
・術後の食事がスムーズにいかない。痩せた。

・退院してきたけれど、食欲がなく治療回復に不安な方へ配慮しなければならない食品や調理方法についてお話しいたします。
・糖尿病、腎臓病等の食事療法についても、嗜好に合わ
せ、食事が楽しくなるよう、ご指導いたします。

109

６．資料編多職種連携のケース紹介

Ａさんのケアネットワーク

Aさん 74歳 女性
南区内隣町の出身。定年まで夫と仕事勤めをされていた。
趣味はハイキング（夫とも趣味がきっかけで、結婚されたとのこと）
日中は『伝の心』を打ったり、サスペンス番組を見られて過ごすことが多い、現在、顔（目 口）、人差し指が動く程度。
既往等 リウマチ（50歳）
Ｈ21.2 右頚ひ骨骨幹部骨折
Ｈ21.9 右大腿骨
Ｈ21.11 誤嚥性肺炎→神経筋疾患
Ｈ23.6 慢性呼吸不全（気管切開）

ケアマネ
区の保健
師（災害時
非難計画）

訪看
Ｓ

夫

本人
ヘルパー

夫 娘さんとの三人暮らし。(息子さんは県外で働いているも、週末には帰省し、母の介護をしている） 夫は温厚で、いつもニコニコされているが、病院・医師からの指示は徹底する。（吸引など無駄のない動きで、指導受けた
手順通り行う） 娘さんも自宅で仕事をしながら、お母さんの介護をされている。

訪問
入浴

総合病院（レスパイト入院および緊急時受入れ） MSW

訪看
Ｍ

主治医

呼吸
器
娘
息子

福祉
用具

このケースにおいての管理栄養士さんに聞いてみたいこと。

車いす
伝の心

福祉タクシーまとめ
今後、2025年までに、『地域包括ケアシステム』の構築が必要です。『その方が望む限り、その地域に住み続けられるネットワーク』のため、多職種連携（チームケア）が必要となります。

糖尿病になり、インシュリンを打っている状況になってしまった。このチームに管理栄養士さんが関わっていれば、（ケアマネから、管理栄養士さんに問い合わせていれば）糖尿病の悪化は防げたのか？聞いてみたいです。

その方の『自己選択』を家族とともに、地域住民とともに、専門職とともに、全力で応援すること『地域包括システム』の基本的考え方だと思います。
まずは、『顔の見える関係つくり』から、そして、『その方の支援』を積み重ねていくことで、『チームの連携力』が高まります。
『支援者こそ 支援されるべき』チームメイトだからわかる『苦労 切なさ』があります。ともに苦労を乗り越えた先に、さらなる強い結束が出来上がるのだと思います。

ご清聴ありがとうございました。
～これからも、介護支援専門員（ケアマネジャー）をよろしくお願いいたします。～

110

６．資料編【資料 No.10】 在宅栄養ケア大研修会（平成28年11月26日：新潟ユニゾンプラザ開催）

シンポジウム「在宅訪問における多職種が抱える現状と課題」③歯科衛生士の立場で（一社）新潟県歯科衛生士会・日本歯科大学新潟病院 訪問歯科口腔ケア科

大澤えり子

日本歯科大学新潟病院訪問歯科口腔ケア科
1987年
在宅往診ケアチーム「在宅訪問における多職種が抱える現状と課題」～多職種連携と在宅栄養ケアの在り方を探る～

2014年4月
訪問歯科口腔ケア科

 専従歯科医師

大澤えり子

訪問歯科診療の流れ

歯科診療所・病院

依頼内容の確認
訪問先の情報入手
訪問日時の決定•••

診療器具・器材の準備
患者情報の収集
事務手続きの準備・事前連絡•••

バイタル確認、全身状態の把握
器具・器材の準備
診療環境の整備・体位変換等

医療面接
診査・評価・診断
治療計画
インフォームド・コンセント

•
•
•

診査・診断
治療方針・治療計画の立案
インフォームドコンセント••

歯科治療・口腔衛生指導
治療内容説明等

歯科治療・指導••

医療廃棄物の処理
事務処理

•
•
•
•

器具・器材の整備、滅菌
院内事務処理ケアマネージャーへの連絡
次回へ向けての準備
治療・指導の検討
医科主治医への対診等

訪問前の準備診療前の準備訪問先
後片付け、事務処理

帰院後の片付け、事務処理
歯科診療所・病院

３名

 専任歯科衛生士•••

歯科訪問診療の要請

院内連携

診療科構成員(一社)新潟県歯科衛生士会
日本歯科大学新潟病院 訪問歯科口腔ケア科

３名• 地域歯科医療支援室• 口腔ケア機能管理センター

 専任看護師１名• 口腔外科/歯科麻酔全身管理科

 専門研修医２名• 総合診療科

訪問診療用の車歯科衛生士訪問口腔ケアの様子

ポータブルX線撮影

ポータブル歯科ユニット

訪問診療における歯科衛生士

歯科訪問診療の要請内容

専門的口腔ケア 口腔衛生状態の改善
 口腔機能の維持・回復
 本人・家族・介助者等への口腔保健指導
口腔清掃方法、使用器具の選択
義歯の取り扱い・清掃方法 等

 歯が痛い 歯ぐきが腫れた、血が出る かぶせものが取れた 入れ歯が合わない 入れ歯が壊れた
 入れ歯を作りたい

摂食機能療法 機能評価 機能訓練（間接訓練の一部）
 食事環境の整備
 食形態の検討

 最近食事量が減った
 食形態を上げたい うまく咬めない（咬み合わせが悪い）

etc・・・

口から食べることの支援

111

６．資料編器質的口腔ケア
口腔衛生状態の改善や気道感染の予防摂食・嚥下障害

機能的口腔ケア
口腔機能の維持や改善が中心
摂食・嚥下機能の改善

摂食・嚥下に関連する器官やそれに関連する神経の機能障害により食べる能力が低下した状態。

口腔ケアに期待される効果
感染予防

口腔機能の獲得と維持・回復• 口腔疾患（う蝕、歯周疾患、感染性口腔粘膜疾患）の予防• 呼吸器感染（誤嚥性肺炎やインフルエンザなど）の予防【摂食・嚥下５期モデル】
Ⅰ：先行期（目で見て食べ物を認知する）
Ⅱ：準備期（食べ物を口に入れてよく咬む）
Ⅲ：口腔期（舌が食べ物を後ろ側に送り込む）
Ⅳ：咽頭期（食べ物が咽頭を通過する）
Ⅴ：食道期（食べ物が食道を通過する）• 発達の促進• 摂食・嚥下機能の改善• 口腔爽快感、口腔感覚の向上に伴う食欲の増進☞☞

意識レベルの回復

全身の健康の維持・回復および社会性の回復• 摂食・嚥下機能の改善に伴う低栄養や脱水の改善• 食欲増進による体力の維持・向上• 体力の維持・向上に伴うADLの回復• 口臭の減少や言語の明瞭化、コミュニケーションの改善• 口腔への刺激による意識状態の改善、老化の防止

摂食・嚥下機能の評価

摂食・嚥下機能の低下を示すサイン 食事場面の観察評価

 食事中むせる 舌・口唇・頬の運動評価

 食事に時間がかかる スクリーニング検査

 食事量が減った

1. 反復唾液嚥下テスト（RSST）

 体重が減ってきた

2. 改訂水飲みテスト（MWST）

 口の中に食べ物が残っている

3. 頸部聴診法

 食事時間が１時間以上かかる

4. 咳テスト 夜間に咳こむ

5. フードテスト（FT）

 声がかすれることがある 嚥下造影検査（VF）

 口の中に唾液がたまる（口から流れ出てくる）

 嚥下内視鏡検査（VE）

 硬いものやパサつくものが食べにくい
 喉に食べ物が残っているような気がする 痰の量や粘度の増加

アイヒナーの分類 上下の歯列がどれくらい安定して噛み合っているのかを評価

嚥下関連器官の形態と機能の変化
1.

喪失歯数
永久歯32本中20歯以下で咀嚼可能な食品数に影響が出る。

2.

歯の欠損部位
左右の臼歯（奥歯）が欠損すると咬み合わせが安定せず、口腔期の嚥下が妨げられる。

3.

舌機能の低下 食塊形成が不十分になる 誤嚥や窒息のリスクが高まる

4.

etc…

唾液分泌量の減少
唾液・・・食塊形成や嚥下の潤滑剤の役割
唾液腺の萎縮、体内水分量の減少、全身疾患の影響、服用薬の副作用等により減少。

112６．資料編

学会調整食分類
2013

嚥下
ピラミッド

嚥下訓練食品０j
タンパク質含有量が少ないゼリー

特性に
配慮した
離水の
少ないもの

嚥下訓練食品０t
中間～濃いとろみタンパク質含有量が少ないこと

嚥下調整食１jタンパク質含有量は問わない
プリン・ゼリー・ムースなど

柔らかい粒等を含む
不均質なもの

嚥下調整食2-2

 形態は分かったけど実際の献立を知りたい！
Lv１-２

 嚥下調整食の作り方がわからない
 味は変わらないの？おいしいの？

均質でなめらかなもの（あまりサラサラしす
ぎないこと）

嚥下調整食2-1

患者さんの声

Lv０
Lv３

 食べれるものを食べてると内容が偏るから栄養面が心配

Lv３
べたつかず
まとまりやすいミキサー食、ペースト食など

 今の食事で食事量は足りてる？
 市販の介護食を買うことに抵抗があって・・・

Lv３

 市販の介護食はおいしいの？口に合うか心配。
 メーカーや種類がたくさんあってどれを選べば良いかわ嚥下調整食３形はあるが歯や入れ歯がなくても口腔内で押しつぶし、食塊形成が容易なもの

からない

Lv４

 これで本当に栄養は足りてるの？
嚥下調整食４形があり、硬すぎず、ばらけにくく、粘りつきにくいもの。
箸で切れる柔らかさ。

Lv５

ご清聴ありがとうございました

口腔機能

栄養

全身

状態

状態

口を使わ
なくなる
人との交
流が減る

寝たきり・
閉じこもり生活

活動量が
減る
体力低下

口をよく
使う

口腔機能
低下

口腔機能

食欲低下

食欲増進

改善

活動的な生活

人との交流
が増える

活動量が
増える
体力が
つく

113

６．資料編【資料 No.11】 在宅栄養ケア大研修会（平成28年11月26日：新潟ユニゾンプラザ開催）
シンポジウム「在宅訪問における多職種が抱える現状と課題」④管理栄養士の立場で公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 川村 美和子

平成２８年１１月２６日
新潟ユニゾンプラザ
在宅栄養ケア大研修会

退院から在宅への問題点（退院時調査から）在宅訪問における多職種が抱える現状と課題

家族構成についてその他
19%～在宅訪問管理栄養士の立場～
３人以上
21%

独居
20%

２人暮らし
40%

２人暮と単身独居で６０％であり、食事管理が難しい
実態あり

新潟県栄養士会
栄養ケアステーション
川村 美和子長年の食習慣を変えることが難しい。
食べる意欲に欠けるﾊﾞﾗﾝｽ面から問題あり（ﾀﾝﾊﾟｸ不足）
簡単な食事（菓子ﾊﾟﾝ）
水分摂取が不足（ﾄｲﾚが心配）１日３食摂取少ない
指導を理解できても自分で食事管理できない

栄養ケアステーションは訪問看護ス
テーションや薬局とは違います• 栄養ケアステーションは保険請求はできません• 医師のいる施設で保険請求し、その一部を報酬として受け取るシステムが必要です。
• その為、病院や居宅療養管理指導事業所、かかりつけ医に管理栄養士が雇用されて、はじめて保険が動きます。
• 介護保険を使用する場合はケアマネージャーと連携し、ケア計画に載せ、栄養ケア計画書に沿って多職種と連携することが必要です。
全体では増加傾向であるが、管理栄養士の算定は低い数字（介護保険）

在宅訪問栄養食事指導依頼の目的

在宅訪問栄養食事指導• 退院後、どのように食事管理をすればよいかわからない• 食事管理がうまくいかず病状や身体機能が悪化している。
• ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰの方に治療食や介護食作りをお願いしたい• 栄養が足りているか、偏っていないか心配• 食べる量が減り、体が弱ってきた• 褥瘡ができてしまった。
• 食べたり、飲んだりするとむせる• 食べたり、飲んだりしたがらない• 脱水症状や肺炎で入退院を繰り返している• むくみがひどい• 排便がうまくいかない（下痢・便秘など）

在宅訪問栄養食事指導とは？
通院などが困難な方のご自宅に管理栄養士が訪問し、食生活や栄養に関する様々な相談を受ける。「食べる」ことを通して、健やかな在宅生活を支援する。
対象者
腎臓病、肝臓病、糖尿病、胃潰瘍、貧血、脂質異常症、高尿酸血症、心臓病、消化管術後、クローン病、潰瘍性大腸炎、高度肥満な
どの食事管理が必要な方
がん患者、摂食機能が低下若しくは嚥下機能が低下した患者、低栄養状態にある患者

指導内容
・食事摂取量・栄養状態把握
・調理指導・買い物指導
・ﾍﾙﾊﾟｰ指導・食形態調整指導
・栄養補助食品と購入方法
・食生活プランの作成

全国在宅訪問栄養食事指導研究会スライド資料

114

６．資料編

訪問栄養食事指導の流れ①本人・家族の要望

在宅での媒体の作り方• 字を大きく書く• わかりやすく図式で示す• 写真媒体は分かりやすい• 指示することは少し• いつもの食事で説明• 作り方は丁寧に書く• 各人でニーズが異なる為
１人１人にあったものが必要

評価②主治医の指示③訪問栄養食事指導開始

継続の場合

終了

スクリーニング・アセスメント④へ戻る④栄養ケア計画の作成（長期・短期目標設定）⑤栄養ケア計画に沿って訪問⑥モニタリング・修正・補正

症例１ ケアマネージャーの依頼～嚥下困難の場合

ケアマネージャーからみた
訪問栄養食事指導（H.26.11.29~130名）
問１栄養面でｱﾄﾞﾊﾞｲｽをしていますか？

⑤そ
の他
9%

問1‐2「している」はどんな場合ですか？

２していない
36%
１している
64%

①献立や調
理について
31%

④治療食に
ついて
31%
③買い物に
ついて
14%

⑥経
腸栄
養
3%

問２どんな活動に連携が必要か？
⑦その他
1%
⑤治療食
28%
④介護食（献
立・調理）
18%

依頼内容

②食品の選
び方につい
て
15%

問３訪問栄養指導の依頼先がわかるか？

②食欲不振
18%

２わからない
82%

③偏食
10%

男性・６４歳（２人暮らし）
脳梗塞（寝たきり）・低栄養（ムース食）
身長170cm 体重52.7kg TC111mg/dl
Alb3.52g/dl ﾅﾄﾘｳﾑ 132mEq/ｌ•

嚥下については歯科の先生にお願いしている。食事は日東ﾍﾞｽﾄの冷凍ﾑｰｽ
食とﾚﾄﾙﾄ粥やﾖｰｸﾞﾙﾄ等を摂取している。食事は、ワンパターンになりがちであり、先日の採血結果で低栄養と言われた。現状で栄養は足りているか心配。

症例２ 糖尿病の場合～ケアマネージャーと連携
背景
•
•
•

女性・８４歳（夫婦２人暮らし）
糖尿病（インスリン管理）
身長156cm 体重48.6kg HbA1c7.9%•

低血糖にて入退院を繰り返し、教育入
院退院後の食事管理が不安、自宅では老老介護で自信がない。娘さんが２人は他県であり、次女が亀田在住で時々来訪できる程度。食事についての指導はなかった。とりあえず、ヨシケイの宅配。

•

ヨシケイの管理（1400kcal)
ヨシケイの食事でごはんの計
量指示
宅配弁当業者のリスト作成••

１ケ月後、ヨシケイの食事は飽きて自力で食事はできない
ので、惣菜管理となる。

•

惣菜の買い物リストを作成し、組み合わせ方の指示
写真で説明し、納得•

実際の摂取量の把握
介護食の作り方の説明•

タンパク質高めの間食（プリンやヨーグルト等）を進める。
栄養量の維持••

調理実習を通して実際の量と味付けを覚えて、日常にする•

高栄養の食品購入の仕方の説
明と試供品の提供

在宅栄養ケアの実践

実施したこと•••結果～嚥下食であると主食が粥であったり、食事に時間がかかることもあり、低栄養になりがちであるので、効率のよい栄養摂取が重要となる。血液データ上、ｱﾙﾌﾞﾐﾝが低値（3.4mg/dl）であったが栄養的には充足されていたので、簡単な介護食の作り方の実習
やタンパク高めの間食の選択を勧めた。

１わかる
18%

①低栄養
22%

実施したこと•••（国や県の補助事業として実施～保険運用せず）
２４年度
看護ST・介護ST
３２件

２５年度
かかりつけ医病院管理栄養士
４４件

26年度
１６件

２７年度
１２件

結果
①在宅でのニーズは多い～看護・ケアマネからの依頼多い②管理栄養士のスキル不足～個人により差がある③在宅管理栄養士数の地域格差～必要な場所にいない

結果～高齢であり、自力で食事管理ができない事例であったが住居が町中であり、買い物リスト作成
し、惣菜の組み合わせ方の指導を行い、現在血糖値安定。低血糖症状なし。

115

６．資料編

訪問経験をもとに感じたこと

人材育成研修事業（26・27・28年度）• 病院の指導は病院の食事を基本に指導を行っていた• 在宅では個人の生活に即した食事計画の立案が主軸• 結果（検査データ）より、快適に自宅で暮らしたいが中心• 食事を作るのは自身または家族である（介護力）• 買い物の環境や今まで食べてきた歴史も大切

人材育成研修会
13:00～17:00
５回実施
7,8,9,10,11月
症例検討会
13:00～17:00
２回実施
２，３月

• 経済的な問題も大きく、手軽に補助食品や機能的食品は使えない• ケースバイケースなので、きめ細かく対応が可能である

大研修会
10:00～16:00
2回実施
12,3月

新潟県の訪問管理栄養士登録状況（27年現在）

在宅訪問管理栄養士の現状（新潟県各地域で登録した管理栄養士数＝４２名）• 病院で在宅訪問栄養食事指導を実施しているところはわずか（日常業務が多忙）• かかりつけ医と契約している在宅訪問管理栄養士はわずか（医師の側⇒保険運用が面倒）• 栄養ケアステーションは保険運用ができない。
• 多職種との連携が薄い• 在宅訪問管理栄養士の人材も少なく、依頼も
少ない

１

１

７

２

１３

１

１
２

１

１

４

１
１

８
４

３

２

２

在宅訪問栄養食事指導の課題• 依頼の仕組みが分かりにくいので、今後は地域の医師会と連携し、分かり易く、周知しやすいシステム作りが課題• 在宅訪問栄養食事指導管理栄養士の人材育成とキャリアアップが必要• 在宅訪問栄養食事指導を多職種に認めてもらう
ように指導結果の発表の場を設けてアピールす
る必要性

116

６．資料編【資料 No.12】 在宅栄養ケア大研修会（平成28年11月26日：新潟ユニゾンプラザ開催）
報告「新潟県における在宅訪問栄養食事指導推進体制の現状と課題」
公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 牧野 令子【 これまでの新潟県栄養士会・在宅栄養ケア活動支援整備事業の経過 】

平成28年度・在宅医療(栄養)推進事業・報告
大研修会 28年11月26日(土)急増する高齢者の在宅療養における疾病の重症化予防、QOLの維持・向上を図るために、多職種に向けて保険制度への理解を促し、訪問栄養食事指導の定着と充実を図ることを目的としてる。
・ 初年度は在宅栄養ケアの実態を管理栄養士の立場から確認
・人材育成事業の推進

平成24年度国の補助事業

新潟県における在宅訪問栄養食事指導

・医師による具体的な指示のもとで、在宅訪問栄養指導を試行

平成25年度・人材育成事業の推進

国の補助事業推進体制の現状と課題

２年間の事業を経て、ようやく在宅医療・居宅介護現場における栄養士活動の知名度、訪問依頼件数がわずかながら増加

・ 本格的な在宅栄養ケア活動実施つながる、かかりつけ医との連携に必要な労働契約書を作成し、契約成立を目指した。

平成26年度国の補助事業・人材育成事業の推進

平成27年度・在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を二つの柱として事業を継続

県の補助事業新潟県栄養士会栄養ケアステーション 管理栄養士 牧野令子

・在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を二つの柱

平成28年度として事業を継続進行中・・上越、魚沼地区への拡大進行中

県の補助事業

在宅訪問栄養食事指導実施が進まない

モデル事業・栄養ケア活動実施状況
H25年度・７地区・計44件

H24年度・６地区・計32件＜新潟県における在宅栄養ケア活動支援整備事業＞

保険制度・ 在宅訪問栄養食事指導の仕組み

H27年度・計16件

H26年度・新潟地区・計8件

地域包括支援センター

1. 在宅訪問栄養食事指導は主治医の指示のもとで実施

訪問看護ステーション

新発田 市
13件

1件

3件

3件

※在宅の口腔ケア現場において、摂食・嚥下機能低下の患者に食事指導の

新 潟 市

必要性が生じても、歯科医師の指示だけでは食事指導が出来ない。

居宅介護支援事業所

三 条 市

8件

長 岡 市

2. 在宅訪問栄養食事指導料の保険請求は、主治医が所属する医療機関が行う制度

1件※管理栄養士には保険請求をする資格が認められていない。
魚 沼 市

かかりつけ医
柏 崎 市
7件

24件

したがって、管理栄養士は主治医と契約を結び、栄養食事指導の報酬を支払って

病 院

十日町 市

1件

もらう形になる。
15件

上 越 市

3. 居宅療養管理指導(介護保険)は、在宅サービス計画(ケアプラン)と直接関係がなく、医師、歯科医師と利用者との話し合いで決められる。

情報提供※ケアマネサイドからの依頼が少ない理由の一つ。

１人の対象患者に２～４回・訪問を実施

訪問依頼件数が少ない・ 問

題 点

管理栄養士と契約して栄養食事指導をさせて下さかかりつけ医・主治医へのお願い

1. 栄養指導の知名度が低い。

い。

※栄養士に「何ができるのか？」が問われている。

審査・支払い機関

2. 保険制度を利用した訪問栄養食事指導の仕組みがわかりにくい。(使いにくい)

診療報酬の請求

かかりつけ医・主治医

訪問栄養食事指導を依頼する医院が少ない。

管理栄養士の紹介を依頼

指示箋

発行

※主治医は多忙で、訪問栄養食事指導の指示箋の発行で済ませたい。

栄養士会
ホームページ報 酬

契約

報酬支払の業務が煩わしい。 (診療報酬請求や源泉徴収手続きなど)
在宅管理栄養士を報告書

紹 介

3. 多職種との連携が低く、保険利用による訪問栄養食事指導の依頼から実施に

新潟県栄養士会至るまでのルートが明確に整備されていない。

栄養ケアステーション

訪問管理栄養士

在宅栄養ケアの実施

在宅療養者(登録管理栄養士)

4. 地域差が大きい。(郡市医師会・市町村)

多職種連携先の皆様へのお願い (ケアマネ・看護師・介護士)

行政機関へのお願い

管理栄養士に栄養食事指導を依頼し、実施できるようご協力下さい。

管理栄養士に栄養食事指導をさせて下さい。

まだ余力のあるフレイルの段階での食のアドバイスは、高齢者の自立支援対策として最も効果的で、有効で、管理栄養士が最も得意とする栄養指導分野です。

多職種連携先

訪問の内諾

ケアマネ

栄養士会へ業務委託の依頼

在宅療養者

審査・支払い機関

かかりつけ医・主治医

在宅訪問の依頼・相談

発行
在宅管理栄養士を

契約

報告書
提 出

在宅管理栄養士を確保・紹介

訪問栄養食事指導
実 施

紹 介
新潟県栄養士会

栄養士会
ホームページ

契約

報 酬

報告書

集団・個別

新潟県栄養士会

報告書
提 出

栄養ケアステーション

栄養ケアステーション(登録管理栄養士)

対象者
指導内容

報 酬

指示箋

栄養士会
ホームページ
(電 話)

県・市町村

管理栄養士の紹介を依頼

診療報酬の請求(登録管理栄養士)

訪問管理栄養士117

訪問管理栄養士
栄養食事指導

在宅訪問

在宅療養者

６．資料編～上越地域での取り組み～

新潟県栄養士会

上越医師会

上越支部所属
管理栄養士（個人）

在宅患者訪問栄養食事指導（医療保険・介護保険）の流れ

（仲介）

上越医師会
新潟県栄養士会

上越医師会員（希望者）（個別契約の仲介）

上越支部所属の管理栄養士（個人）

・担当管理栄養士の選定
・業務委託契約書様式②

訪問栄養指
導
実 施

✻指示書を受けて訪問指導。

✻実費（交通費・損害保険）は、自己負担。

在宅訪問栄養ケア申込書
兼 訪問栄養指導指示書(FAXでも可)： 様式①

上越医師会
業務委託契約✻訪問指導一回について、
医療機関に費用を請求。

上越医師会員✻一回の訪問指導の単価
は、個々の医療機関と管理栄養士の間で設定。
（診療報酬額の８０％など）✻栄養指導指示書の発行✻診療報酬または介護報酬（居宅療法管理指導）を
算定する。

（仲介）

業務委託契約書

様式②

訪問栄養指導報告書
請 求支払い

訪問栄養ケアの普及のために訪問栄養ケアの普及のために〇医師会のサポート

今後の重要課題

１．訪問栄養指導の説明会/研修会の開催
・訪問栄養指導のメリットの理解と啓発
・栄養指導指示書の記載方法、業務委託契約書などの流れの理解

栄養士会の役割り

１．栄養指導の資質向上・・・・研修、管理栄養士の養成

２．居宅療養管理指導を算定するための支援。
・介護保険指定事業所（みなし）としての書類整備：重要事項説明書など
・介護報酬の請求業務

２．診療所・居宅支援事業所・包括への啓発・広報活動→ 訪問栄養指導のリーフレットの作成→ 訪問栄養指導の様子の広報誌の作成（年2回程度）

その他の地区（支部） 訪問栄養食事指導活動状況

平成29年度に向けて・今後の推進事業計画案

十日町地区（支部）・長岡地区（支部）

まだ郡市医師会と連携して、在宅訪問栄養食事指導が実施されていない地域での推進事業の拡大を目指して事業をすすめる予定です。

郡市医師会が中心になり、 病院とかかりつけ医の連携の輪に
地域の管理栄養士も参加し、在宅訪問栄養食事指導を実施できる体制の充実がすすめられている。（県立十日町病院の管理栄養士と在宅訪問管理栄養士が連携して訪問する。）

新発田地区（支部）
郡市医師会から在宅訪問依頼の指示箋が新発田市役所へ届けられ
市役所職員の管理栄養士が対象者と電話連絡をとりながら、在宅訪問栄養食事指導を実施している。(保険適用外・公用車を利用)

拡大予定地域
1新潟市 2柏崎 3三条 4魚沼 5村上 6佐渡

管理栄養士一同、精一杯、研鑽に励み、在宅訪問栄養食事指導に取り組んでまいります。

在宅訪問における多職種連携の皆さま
今後とも、よろしくお願い申し上げます。

118

６．資料編【資料 No.13】 在宅栄養ケア大研修会（平成28年11月26日：新潟ユニゾンプラザ開催）
講演Ⅰ「管理栄養士の在宅訪問に期待すること
医療法人社団エトワール会たんぽぽクリニック

井上俊之

病院での栄養指導の限界
 病院での栄養指導

入院中
外来
退院時
 病院NSTチームの弊害

Harris-benedictの式
 在宅療養患者のfollow upはどうなっているか？

病院NSTチームの弊害

在宅療養患者に対し何をすべきか・
何ができるのか 平成18年の診療報酬改定にて栄養管理実施加算

 継続的栄養管理が新設されるとともに、一気に普及する。

栄養指導を行った患者の行く末
 献立の作成

 早期退院の促進には一役買っている？

独居・老々介護世帯には効果的 嚥下障害の患者さんへのアプローチ

 退院後のサポートはないところがほとんど。

地域連携についてICTを使った地域連携

カンファレンス

考えてみてください◆在宅における栄養管理指導は不可欠事項。
しかし、あまり注目されていないのが現状。

退院前カンファレンス
担当者会議
地域ケア会議◆栄養指導を必要としている患者は大勢いる。
◆在宅にでてくれる栄養士はいないと諦められている。

地域連携推進協議会
いろうレストラン

地域ＮＳＴ
医師・看護師・歯科医師・歯科衛生士・薬剤師・PT・OT・ST・◆介護保険の支給限度枠外で、介護保険を利用できる。
◆何らかの仕組み作りは必要である

ヘルパー・ケアマネージャー等の協働によるコンセプト119６．資料編

今後の展望

ご清聴ありがとうございました 地域ケアタウン構想

連絡先メールアドレス

連携を発展させて統合を 訪問栄養管理ステーション

inoue@tanpopo-clinic.info

 災害時の⽀援活動

御質問などありましたら上記アドレスへお願いいたします。

 その他

120

６．資料編【資料 No.14】 在宅栄養ケア大研修会（平成28年11月26日：新潟ユニゾンプラザ開催）
講演Ⅱ「地域サポート自由が丘立ち上げ～今日まで」
木下皮フ科 木下 三和子

医学とは、人体や病気の本態を研究し、病気の予防・治療を行い、健康を維持するための学問であり、基礎医学・臨床医学・社会医学からなる。
在宅栄養ケアのための大研修会
栄養学とは、食物（栄養素）の摂取と健康との関係を栄養素の体内における代謝を通して明らかにする学問である。

地域栄養サポート自由が丘
立ち上げ～今日まで
木下皮フ科
木下三和子

医学

食品学
調理学

在宅医

病院医師

医師になるための医学教育カリキュラムには栄養学は含まれるが 食品学は含まれない
病院内で完結病態は理解し 必要な熱量 塩分 タンパク質 脂質 制限すべき栄養素の算出はできるが 具体的な食品と結び付けることは困難である病院には栄養科があり 管理栄養士が必要カロリーを算出 入院中の人の病態に応じた献立を毎日作る

オーダー用紙一枚で
管理栄養士
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
ソーシャルワーカー
他科医師
歯科医
歯科衛生士
誰でもいつでも入院中の疾患の管理治療をする
毎日の生活も治療が中心

自宅にいる人は 医師から病態の説明 必要な食事の指導は受けるが 食べる
献立はすべて家にまかされている。具体的な指導を受ける機会は少ない。
医師は具体的な献立にはほとんど関与しない

木下皮フ科

栄養学

疾患+日々の生活 家族とのかかわり
患者さん、家族に多職種が寄り添う患者さんが病院のルールに従う

在宅サービス

1995年 通院中の患者さんが歩けなくなってはじめての往診
2000年ころから往診の依頼が増え始める。
褥瘡の往診はほぼ毎日処置に通う。
連携という世界には無縁‼
日曜 祭日もひたすら通う‼

症例 85歳男性1年前から ベッドに臥床することが増えてきた。 腰痛もあり動きたがらない。
食事も食べたがらなくなったので 家族はできるだけやわらかくて食べやすい食事を工夫していた。
食事量が減ってきたため 主治医からエンシュアが処方されていたが 飲みたがらなかった。
仙骨部の褥瘡に家族が気づき 内科主治医に相談 内科主治医は創を診ずに ユーパスタ軟膏を処方し、訪問看護師 家族が処置をしていたが 改善せず、主治医の同意が得られないまま当院に家族が相談に訪れた。
皮膚科医の介入を主治医に了解してもらい 往診を始めた。
局所は 状況に応じて 外用剤被覆材を工夫したが なかなか改善せず
特に麻痺もなく 大きな基礎疾患もなかったので できるだけ 起きて室内でもよいので散歩を勧めた。

１９９２年 老人訪問看護制度がスタート

1994年 世田谷区奥沢に皮膚科クリニックを開業
一般皮膚科外来を始める

１９９４年 訪問看護の対象が拡大され 「訪問看護ステーション」として赤ちゃんからお年寄りまで利用できるようになる。
２０００年 介護保険制度の始まり
介護保険制度で「要介護者」「要支援者」と認定された方に介護サービスの計画を作成する専門職、ケアマネージャーという職業が誕生
介護保険法において要介護者等への訪問看護を提供する
居宅サービス事業所」の一つとして訪問看護ステーション始まる。

すぐに疲れるといって動きたがらない
食事量もどんどん減ってきた。
2005年ころから 処置で連携が取れるようになる。
褥瘡往診の依頼＝訪問看護ステーションに処置の依頼

ある日 好きな食べ物を聞いてみたらサルコぺニア

ステーキ おかゆが大嫌い褥瘡だけ診ていたのでは褥瘡は治せない
さらなる多職種連携のスタート
食べてもらいたいけどどうしていいのかわからない？？？

褥瘡との戦い！

日常生活の自立度の確認
口腔嚥下機能歯の状態直しているつもりなのに治らない褥瘡とどんどんよくなる褥瘡の違いが判らなかった。
体位変換 体交時のずれ
拘縮 不自然な姿勢の何が悪いかわからない

患者の機能摂取カロリー不足 低栄養
亜鉛などの微量元素 タンパク質の不足
外科の術後の栄養管理を勉強してみた
疾患の状態・治療経過勉強会でためしたエレメンタールが私の口には合わない
ラコール エンシュアもおいしくなかった。

内科疾患の有無 糖尿病・高血圧・ 腎臓病・痛風・悪性腫瘍の有無
整形外科疾患 骨折 脳梗塞後遺症患者の家庭環境
リハビリテーションの有無

在宅には多職種の助け合いが必要

理学療法士

皮膚科だけでは治せない！！

患者の栄養状態

管理栄養士

121

生育環境
若いころからの嗜好 生活習慣
食スタイル

患者の食生活・嗜好

子ども家族と暮らす 介護力あり・無し
老人夫婦で暮らす 一方に介護力あり・無し
一人暮らし 日常生活が一人でできる・できない６．資料編訪問件数状況

食べることのために何かをはじめたい！！

2010.8〜2014.9現在

１１月で６０超えました！

玉川保健所から米山管理栄養士を紹介された
地域包括ケアマネ 内科医とモデルケースの実施
どのような形で訪問栄養指導ができるかの検討

訪栄研の資料を参考に必要書類の整備

地域栄養サポート自由が丘の始まり
なぜ皮膚科で？？？
地域栄養サポート自由が丘 米山久美子

事業所開設以降の訪問実績(年別)(2010年8月～2016年8月)

スタッフ
常勤管理栄養士 2名

グラフ タイトル
700
600

非常勤管理栄養士 9名

500
400

居宅療養所責任者 木下三和子（介護保険請求責任者）

300
200
100
0
2010年

2011年

2012年

2013年

訪問人数

2014年

2015年

2016年

訪問日数

地域栄養サポート自由が丘 これからの課題
介護保険による収入
２０１０．８

１．さらなる認知度の向上
医療機関入院から 退院在宅への 療養者のサポート
近隣の先生方へのアピール
地域包括センターでの介護予防 食べられなくなる前 未病 軽症状態での食事指導
地域における多職種への啓蒙活動 食べることの大切さへの理解を深める
地域の人々への予防活動 一人暮らしのサポート

5300円×1件=5300
目黒区介護予防地域包括主催介護予防教室
講演会
近医保健指導訪問管理栄養士の育成指導

約40,0000円

２．生活習慣病予防のための成年層への啓蒙活動
３．乳幼児 母親 妊婦への食育

２０１４.１１ 5300円×60件＝318000

４．地域で活動している多職種とのさらなる連携
５．眠っている管理栄養士免許の掘り起し・・・・・・・国家資格は現場で生かしてこそ国家資格
管理栄養士への教育活動

常勤管理栄養士一人の平均訪問件数
2014年10月現在 25件

６．予防活動の重要性を厚生労働省に理解してもらい評価してもらう。

訪問栄養指導の課題
管理栄養士 のみなさん

１．訪問栄養士の育成
２．介護保険における地位の確立
３．生活の中での栄養学の認知と確立
４．地域社会における管理栄養士の役割 多職種連携 地域包括ケアの中での地位の確立

あなたにしかできない仕事があります。
集まろう！！ チャレンジしよう！！

やればできる
経験はやってみなくちゃ経験にならない！！
始めはみんな初めて

課題はたくさんありますが、 少しずつみんなの力で解決しましょう。

122６．資料編

先生方へのお願い

新潟の皆さま地域ではたくさんの職種の方が地域で暮らす人々を支えています。
多職種をご理解いただき サポートしてください。

地域の人々が人生の最後まで 住み慣れた新潟の自分の家で楽しく過ごすため疾患の治療だけでなく 患者さんの日々の暮らしに必要なこと 一緒に診てあげてください。

在宅医療にかかわる あなた方のパワーが求められています。

病気の治療はもちろん最優先ですがこの地からぜひ全国に発信してください。

ご飯を食べること 体を動かすこと 生きていく楽しみを少しでも長く楽しめるようにサポートしてあげてください。

私たちも世田谷でがんばります。

最期の心臓が停まるまで 豊かな日々が過ごせるように！！

123

６．資料編

4．在宅医療（栄養）推進事業・各種研修会資料【資料 No.15】 在宅医療（栄養）推進周知活動及び説明会

日時：平成29年２月23日 会場：宮本コミュニテイセンター「高齢期の食と健康～じょうずに食べて 元気に長生き～」
公益社団法人新潟県栄養士会・長岡支部 管理栄養士 高橋 喜江

いつまでも健康で暮らすために

２０１７/2/23 宮本コミュテイセンター推進会

平均寿命と健康寿命の差〜 じょうずに⾷べて 元気に⻑⽣き 〜

2015年
新潟県の健康寿命
男 69.91歳
⼥ 73.77歳▣ 健康寿命を延ばす基本は、何と⾔っても毎⽇の⾷⽣活です。

◆⾷事：きちんと⾷べる ◆運動：しっかり動く ◆休養：ゆっくり休む ◆⽣きがい：楽しく過ごす
新潟県栄養⼠会 ⻑岡⽀部
管理栄養⼠ 髙橋 喜江

加齢と食に関わる変化
かむ⼒が低下する

加齢による食への影響✔ ⾷欲の低下

飲み込む⼒が弱まる

唾液が減少する

⾷事量が減り、栄養状態が悪くなる。

✔ 味覚が衰える

味覚が衰える

味付けの濃いものを好むようになる。

消化液が減少する

喉の渇きに鈍くなる✔ 噛む・飲み込む⼒の低下

胃腸の動きが鈍くなる

⾷欲が低下する✔ 偏⾷になりやすい

やわらかいものを好むようになる。

⾷事の傾向
・⾷事の回数や量が減る
・淡⽩な物を好む
・固い物や繊維質の多い物をさける
・全体的に献⽴が単調となる
・同じものばかり⾷べる
・単品のメニューになりがち
・⾁や乳製品などをあまり⾷べない

⾷べやすいもの中⼼になりやすく、不⾜しがちな栄養素が出てくる。

▣ 年をとるにつれて体に様々な変化が⽣じ、そのことで⾷事がうまく摂れなくなるなどに陥ることがあります。

⾝体に様々な
影響が出てきます

気をつけたい！「低栄養」

高血圧予防でいつまでも元気！

⾷欲の減退や⾷事の偏りによって、元気に過ごすのに必要な栄養が⽣活の質に⼤きく関わる「⾼⾎圧」は⾷事と深く関わっています。

⾜りない状態を「低栄養」といいます。
◎動脈硬化

低栄養が引き起こす問題
体⼒や免疫⼒が低下し、病気にかかりやすくなる

⾻が弱まり、⾻折しやすくなる筋⾁量や筋⼒が低下する

活動量が減り、気⼒がなくなる

⼼⾝ともに
影響が！

◎⾎管の破綻
突然
重い症状が出る

やせに注意！

さらに低栄養が続くと症状が悪化する

低栄養は、命にかかわる危険もある重要な問題です。
気が付かないうちに進⾏している恐れがあるので、直近で３kｇ以上の体重減少がある時は注意が必要です。

参考：ためしてガッテン情報ガイドより▣加齢により、体の内部や⾎管の⽼化で末梢神経の⾎流が悪くなっていく動脈硬化が要因の１つです。

124

６．資料編高齢者に不足しがちな栄養素
特に⼤事な栄養素

1日にとりたい栄養量
⾼齢者にこそ⼗分な栄養が必要！

⾝体に与える影響
男性

糖質や脂質

⾝体活動レベル

体⼒や体温の低下、体重の減少。

筋⾁量が減ったり免疫⼒の低下など、
⾝体全体の機能が衰える。

たんぱく質

ビタミン・ミネラル・⾷物繊維

たんぱく質

カルシウム

６０

７００

（g）

Ⅱ（ふつう）

2､100

2､450

７０歳以上

1､850

2､200

⾝体活動レベルイライラしやすくなる。
・疲れやすい、めまい、だるい、貧⾎、動悸がする、忘れっぽい。
・便秘、肌荒れ、⼝内炎、⾵邪をひきやすい。などⅠ（低い）５０〜６９歳女性

・⾻と⻭が弱くなる、神経質になったり、エネルギー（kcal）

エネルギー（kcal）

（ｍｇ）

６０

７００

たんぱく質

カルシウム

（g）

（ｍｇ）

Ⅰ（低い）

Ⅱ（ふつう）

５０〜６９歳

1､650

1､950

５０

６５０

７０歳以上

1､450

1､700

５０

６５０

⾷塩の1⽇の摂取⽬標量：男性8.0g未満、⼥性7.0g未満

Ⅰ 低い
⽣活の⼤部分を座位で過ごす等、動きが少
ない場合。
Ⅱ ふつう
家事・買物・外出などで適度に体を動かしている。または軽い運動を⾏っている場合。

参考：厚⽣労働省策定 ⽇本⼈の⾷事摂取基準[2015年版]＊標準的な体格（基準⾝⻑、基準体重）を基準として推定された値。

▣加齢に伴い⾷事量や活動量が減り、エネルギー所要量は少なくなりますが、必要とされるたんぱく質
やカルシウム、ビタミン類はほとんど変わりません。

食事のとり方

1日の食品の目安（例）☑ １⽇３⾷を⽋かさない。
☑ 「たくさん」より「まんべんなく」⾷べる。

卵１個

その他

主菜

⼜は

⽜乳・
乳製品

☑ ⾁や⿂も⾷べる。
☑ ほどほどに油脂分もとる。
☑ ⽜乳や乳製品を毎⽇とる。

副菜
果物☑ 野菜はいろいろな種類を⾷べる。

主⾷
調味料▣⼗分な量のおかずをとるようにするとともに、個々の嗜好や⾝体機能を考慮した調理や献⽴を⼯夫しましょう。

☑ ⾷欲のない時は、おかずを先に⾷べる。
☑ 塩分ひかえめに、⾷べやすさを⼯夫する。
☑ おやつは⾷事で⾜りないものを補う。

バランスのとれた食事

減塩のためのひと工夫

・主菜・副菜を意識して、様々な⾷品をとりいれた⾷事を⼼がけましょう。

◆ 塩分の多い麺類の汁は残すようにする。
◆ ⾷卓の調味料は、直接かけずに⼩⽫にとって使うようにする。

⿂・⾁・卵・
⼤⾖製品

野菜・きのこ・海藻類

ご飯・パン・めん

野菜類やたんぱく質の⾷品◆ だしを効かせて、薄味でもおいしく。
◆ 減塩⾷品の活⽤や加⼯品、塩蔵品などをとりすぎない。
カリウムには⾎圧を下げる働きがありますさらに１⽇に１回はとりたい⾷品
⽜乳・乳製品

果 物◇１⽇の中で、主⾷や主菜の種類の変化をつける。
◇ 調理⽅法（煮る、揚げる、炒める、蒸すなど）に変化をつける。
◇ 和⾷・洋⾷・中華など、バリエーション豊かに。
◇ 味付けに変化をもたせる。

125

６．資料編バランスのとれた献立例

おわりに暮らしにハリと⽣きがいを

主⾷：ごはん
主菜：納⾖、かつお節
副菜：お浸し、汁の具
りんご◆⾷べることは、「栄養をとる」だけではなく、⾷べる楽しさが「⽣き昼食

主⾷：うどん
主菜：卵
副菜：うどんの具、煮物◆ ⽼化による⾝体機能や⾷事の変化は誰にでも起こることです。

間食

⽜乳
さつまいも
みかん

夕食

主⾷：ごはん
主菜：焼き⿂、⾁
副菜：野菜炒め、ごま和え

朝食

おひたし

る⼒」や「⽣きがい」につながります。

いくつになっても〝⾷事をおいしく楽しむ“ためには、⾃分の体の状態や変化を理解して、それに合わせた⾷事を考えて⾷べることが⼤切です。

ご清聴ありがとうございました。

126

６．資料編【資料 No.16】 新潟市在宅医療・介護連携推進協議会

日時：平成28年10月19日 会場：新潟市総合保険医療センター「新潟県における在宅訪問栄養食事指導 現状と課題
公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 牧野 令子【 これまでの新潟県栄養士会・在宅栄養ケア活動支援整備事業の経過 】

新潟市在宅医療・介護連携推進協議会

急増する高齢者の在宅療養における疾病の重症化予防、QOLの維持・向上を図るために、多職種に

平成28年10月19日(水)対し制度と効果の理解を促して訪問栄養食事指導の定着及びその充実を目的として実施
・ 初年度は在宅栄養ケアの実態を管理栄養士の立場から確認
・人材育成事業の推進

平成24年度国の補助事業・医師による具体的な指示のもとで、在宅訪問栄養指導を試行

平成25年度新潟県における在宅訪問栄養食事指導

・人材育成事業の推進

国の補助事業

２年間の事業を経て、ようやく在宅医療・居宅介護現場における栄養士活動の知名度、訪問依頼件数がわずかながら増加

現 状 と 課 題

・ 本格的な在宅栄養ケア活動実施つながる、かかりつけ医との連携に必要な労働契約書を作成し、契約成立を目指した。

平成26年度国の補助事業・人材育成事業の推進

平成27年度・在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を二つの柱として事業を継続

県の補助事業・在宅訪問 栄養ケア事業活動の普及拡大と人材育成事業の充実を二つの柱

平成28年度新潟県栄養士会栄養ケアステーション 管理栄養士 牧野令子

として事業を継続進行中・・上越、魚沼地区への拡大進行中

県の補助事業

モデル事業・栄養ケア活動実施状況
H24年度・６地区・計32件＜新潟県における在宅栄養ケア活動支援整備事業＞

どこにいるの？
管理栄養士はどんなことをしているの？

H27年度・計16件

H26年度・新潟地区・計8件

H25年度・７地区・計44件

何をしてくれるの？

地域包括支援センター
訪問看護ステーション

新発田 市
13件

1件

3件

3件

新 潟 市
居宅介護支援事業所

三 条 市

8件

長 岡 市

1件

魚 沼 市

かかりつけ医

病 院

柏 崎 市
7件

24件

十日町 市

1件

上 越 市

15件
情報提供

在宅訪問管理栄養士の仕事？

１人の対象患者に２～４回・訪問を実施

どんなもの食べていますか？

訪問・第１の仕事

訪問・第２の仕事
栄養素のバランス？

摂取栄養量を推定

どのくらい食べていますか？
主 食

おかゆ

パン

ごはん

１回の量？ 器(茶碗)の大きさ？

うどん

回数？

栄養必要量と比較

力や体温となる卵

主 菜

偏っていないか？
肉

魚

豆腐

芋

野菜

医師から注意されていること？

栄養補助食品・ 病気治療のための食事療法？
糖尿病、高血圧、心臓病、貧血、骨粗しょう症
・ 食欲不振、低栄養、嚥下困難・・・・

体の調子を整える
栄養のバランスを整える

おやつ

栄養評価

好きな食べ物？ (嗜好？)

筋肉や血液を作る

副 菜

食事量の過不足を確認

食欲？ (病状？)

力や体温となる

油
お菓子

牛乳

果物

家族が食事作りで困っていること？(対応例)

飲み物

訪問・第３の仕事

3 家族が抱えている食に対する不安や迷いを本人の意向(表情)と介護者の意見を丁寧に聞き取り

ゆっくり聞きながら・・

具体的な栄養食事相談に入ります。

整理できるように・・

1 家族の買い物や経済条件に合わせた食材の選び方、組み合わせ方

4

2 台所にある調理器具を使って、美味しくて、食べやすい食事の作り方を説明・調理・ 無理はしなくとも

なるべく全部食べてもらいたい、 栄養を少しでも良くしたい、

・ 心配しなくても食べる量が少ない! まずい!

・ 続けて大丈夫

喜んで食べる物を・・

栄養が足りない! 元気になれない!

嫌がる時は食事を休むことも・・

簡単調理のすすめ方、
既製品や市販栄養食品の効果的な利用など・・

5 介護疲れで、くたびれ果てないように・・
介護者の健康管理、ストレス解消法についても話し合う・・

127

６．資料編Yクリニックからの依頼・保険制度利用(医療保険)

在宅栄養指導後に寄せられた感想

在宅訪問栄養食事指導例 平成27年2月～平成28年5月
訪問日

性別

年齢

病名

指示事項

食事摂取状況

1

27/2/17

女

89歳

レビー小体型認知症

嚥下困難食
低栄養改善

ミキサー食

2

27/3/26
27/5/18

男

67歳

すい臓がん、肝臓がん転移
腹膜播種 終末期 糖尿病 高血圧症

ターミナルケア
在宅での看取りが目標

脂質少なめ・軟菜・
好みのもの

3

27/7/16
(入居中)

女

93歳

認知症、高血圧症

嚥下困難食(むせる・食事量減少)

施設で調整された
とろみ食

4

27/8/827/8/22女

84歳

卵巣がん がん性腹膜炎 認知症
腎臓病

ターミナルケア

家族が作る食事・
少量づつ

527/10/6

男

74歳

レビー小体型認知症 低栄養状態

嚥下困難食
低栄養改善

食べる気力がない

レビー小体型認知症 低栄養状態

嚥下困難食
低栄養改善

食べたいという気
力が弱い

食欲不振 嚥下困難及び食事全般への対応

退院直後に比べ、少しずつ病状、食
欲も安定。

6
7

28/1/16
28/5/19

男

女

68歳
85歳

認知症 右下肢閉塞性硬化症(大腿切断術施行) 心房細動 脂質異常症

家族からの言葉「食事のとり方について、分かりやすく説明してもらって、良かった。
色々と話しを聞いてもらって安心することが出来た。 」

主治医からの言葉「栄養指導をしたことで、家族が「食」の大切さを理解したように思う。
医師にはできない、細やかな食への配慮が、終末期の患者さんや家族に大きな安心感を与えたように思う。大変感謝しています。」

保険制度適用外

地域包括支援センター（西区）ケアマネからの依頼

在宅訪問栄養ケア事業を通して見えてきたこと

症例 2

在宅栄養ケア連携体制の未開拓

近院で、糖尿病と診断されている方です。・・・ 「食事のとり方について困っている」のでお願いします。
所属病院

これまでも、主治医から「太り過ぎなので痩せなさい」といわれ、ダイエットを試みるが、夜間に間食をするなど、減量できずにいた。

かかりつけ医栄養課

体重測定はディサービスで実施
居宅介護支援事業所

介護側と主治医との関係が良くなく、インシュリン注射が始まったが、病状や治療方針の説明を介護者も、本人も受けていないという。

訪問看護ステーション

検査値も不明。

介護士・ケアマネ

看護師・ケアマネ

在宅訪問栄養指導の依頼

問題
女性

（78歳)

１人暮らし

要支援1

生活・環境情報はたっぷり
身長 168cm 標準体重 62Kg

• 指示栄養量； なし

買い物・ヘルパー2回/週

医療情報がほとんどない

64.2Kg H28/1/25(TEL)

体重80→62g (減量） →62Kg×28=1,736kcal

新潟県栄養士会・ 栄養ケアステーション
医師からの指導指示箋がない
保険利用の診療につながらない

連絡・相談のパイプがない

栄養必要エネルギー量の概算(21～22単位)

情報提供のパイプがない

ケアマネサイドからの依頼が発生しても、かかりつけ医との連携までつながらない

地域包括支援センターとの連携もまだ薄い

在宅訪問栄養食事指導実施が進まない問題点とその仕組み
訪問依頼件数が少ない

かかりつけ医へのお願い

保険制度利用による在宅訪問栄養食事指導の仕組み

問 題 点

管理栄養士と契約して栄養食事指導をさせて下さい。
審査・支払い機関

1. 在宅訪問栄養食事指導は医師の指示のもとで行われる。

1. 栄養指導の知名度が低い。
栄養士に「何ができるのか？」が問われている。
2. 在宅訪問依頼する医院が少ない。
3. 保険制度を利用した訪問栄養指導の仕組みがわかりにくい。 (使いにくい、利用しにくい。)
4. 多職種との連携が低い。
5. 地域差が大きい。(郡市医師会・市町村)

かかりつけ医2. 在宅訪問栄養食事指導料の保険請求は、医師が所属する医療機関が行う。

契約

訪問管理栄養士 在宅栄養ケアの実施

栄養ケアステーション

行政機関へのお願い

管理栄養士と契約して栄養食事指導をさせて下さい。

まだ余力のあるフレイルの段階での食のアドバイスが自立支援として最も効果的で、有効であり、管理栄養士の最も得意とする栄養指導分野です。

訪問の内諾
栄養士会へ業務委託の依頼

在宅療養者

県・市町村

管理栄養士の紹介を依頼

対象者
指導内容

審査・支払い機関
診療報酬の請求栄養士会
ホームページ

かかりつけ医

契約

報 酬

報 酬
指示箋
在宅管理栄養士を契約

発行

在宅管理栄養士を確保・紹介

紹 介
新潟県栄養士会

報告書
提 出(登録管理栄養士)

報告書

集団・個別栄養相談

新潟県栄養士会

訪問栄養食事指導の実施

栄養ケアステーション

栄養ケアステーション
報告書
提 出

在宅療養者

(登録管理栄養士)

実施できるようご協力下さい。

栄養士会
ホームページ
(電 話)

報告書

紹 介
新潟県栄養士会

4. 在宅の口腔ケア現場において、摂食・嚥下機能低下の患者への指導の必要性が生じても、ケアマネの依頼や歯科医師の指示の下で、働くことが出来ない制度

管理栄養士に栄養食事指導を依頼し、在宅訪問の依頼・相談

報 酬

在宅管理栄養士を

多職種連携先の皆様へのお願い (ケアマネ・看護師・介護士)

多職種連携先
ケアマネ

発行

栄養士会
ホームページ

3. 栄養士には保険請求をする資格が認められていない。
したがって、管理栄養士はかかりつけ医(契約を結び)から、
栄養食事指導の報酬を支払ってもらう形になる。

診療報酬の請求指示箋

管理栄養士の紹介を依頼(登録管理栄養士)

訪問管理栄養士128

訪問管理栄養士
在宅訪問・栄養食事指導

在宅療養者

６．資料編【資料 No.17】 新潟市関屋白新包括支援センター介護支援専門員研修会

日時：平成28年12月15日 会場：関屋おもと園「栄養士による居宅療養管理指導の現状について～高齢者の食事の摂り方」
公益社団法人新潟県栄養士会・栄養ケアステーション 川村 美和子

平成２８年１２月１５日
関屋おもと園４F会議室

栄養士による
居宅療養管理指導の現状について～高齢者の食事の摂り方～

新潟県栄養士会
栄養ケアステーション
川村 美和子全体では増加傾向であるが、管理栄養士の算定は低い数字（介護保険）
第３回甲信越在宅医療推進フォーラムin新潟

栄養ケアステーションは訪問看護ス
テーションや薬局とは違います

在宅訪問栄養食事指導• 栄養ケアステーションは保険請求はできません• 医師のいる施設で保険請求し、その一部を報酬として受け取るシステムが必要です。
• その為、病院や居宅療養管理指導事業所、かかりつけ医に管理栄養士が雇用されて、はじめて保険が動きます。
• 介護保険を使用する場合はケアマネージャーと連携し、ケア計画に載せ、栄養ケア計画書に沿って多職種と連携することが必要です。

在宅訪問栄養食事指導とは？
通院などが困難な方のご自宅に管理栄養士が訪問し、食生活や栄養に関する様々な相談を受ける。「食べる」ことを通して、健やかな在宅生活を支援する。
対象者
腎臓病、肝臓病、糖尿病、胃潰瘍、貧血、脂質異常症、高尿酸血症、心臓病、消化管術後、クローン病、潰瘍性大腸炎、高度肥満な
どの食事管理が必要な方
がん患者、摂食機能が低下若しくは嚥下機能が低下した患者、低栄養状態にある患者

指導内容
・食事摂取量・栄養状態把握
・調理指導・買い物指導
・ﾍﾙﾊﾟｰ指導・食形態調整指導
・栄養補助食品と購入方法
・食生活プランの作成

こんな人がいたらご紹介して下さい（改善ができる症例）

在宅訪問栄養食事指導依頼の目的• 退院後、どのように食事管理をすればよいかわからない• 食事管理がうまくいかず病状や身体機能が悪化している。
• ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰの方に治療食や介護食作りをお願いしたい• 栄養が足りているか、偏っていないか心配• 食べる量が減り、体が弱ってきた• 褥瘡ができてしまった。
• 食べたり、飲んだりするとむせる• 食べたり、飲んだりしたがらない• 脱水症状や肺炎で入退院を繰り返している• むくみがひどい• 排便がうまくいかない（下痢・便秘など）• 病院に通院しているが、血糖値が改善せず、合併症もではじめている• 腎臓が悪く、食事上注意が必要といわれたが、数値がどんどん悪くなり、透析になりたくない• 摂食嚥下障害で、食事に工夫が必要といわれたが、どんな食事形態を食べたらよいかわからない

ヘルパーさんや介護者がいる場合は改善は顕著です

全国在宅訪問栄養食事指導研究会スライド資料

129

６．資料編

居宅療養管理指導の依頼のしかた

訪問栄養食事指導の流れ（管理栄養士の栄養食事指導）①本人・家族の要望• 本人の承諾を得る（本人の希望⇒主治医に）• 主治医の許可（食事指導依頼箋の記入）• 保険請求は主治医の医療機関で行う。
（栄養士と契約し、その報酬の何割か栄養士に支払う）• 主治医が大きな病院（新潟医歯学総合病院・
市民病院・新潟県立ガンセンター病院・信楽園病院など）の場合は現状では訪問できません。

評価②主治医の指示栄養士との契約必要③訪問栄養食事指導開始

終了

スクリーニング・アセスメント④栄養ケア計画の作成

継続の場合
④へ戻る

（長期・短期目標設定）⑤栄養ケア計画に沿って訪問⑥モニタリング・修正・補正

指導時に使用するリーフレット

在宅での媒体の作り方（一般的なものは使用せず、オーダーメード）• 字を大きく書く• わかりやすく図式で示す• 写真媒体は分かりやすい• 指示することは少し• いつもの食事で説明• 作り方は丁寧に書く• 各人でニーズが異なる為
１人１人にあったものが必要

症例１ ケアマネージャーの依頼～嚥下困難の場合

ケアマネージャーからみた
訪問栄養食事指導（H.26.11.29~130名）
問１栄養面でｱﾄﾞﾊﾞｲｽをしていますか？

⑤そ
の他
9%

問1‐2「している」はどんな場合ですか？

２していない
36%
１している
64%

①献立や調
理について
31%

④治療食に
ついて
31%
③買い物に
ついて
14%

⑥経
腸栄
養
3%

問２どんな活動に連携が必要か？
⑦その他
1%
⑤治療食
28%
④介護食（献
立・調理）
18%

②食品の選
び方につい
て
15%

問３訪問栄養指導の依頼先がわかるか？

②食欲不振
18%

男性・６４歳（２人暮らし）
脳梗塞（寝たきり）・低栄養（ムース食）
身長170cm 体重52.7kg TC111mg/dl
Alb3.52g/dl ﾅﾄﾘｳﾑ 132mEq/ｌ•

嚥下については歯科の先生にお願いしている。食事は日東ﾍﾞｽﾄの冷凍ﾑｰｽ
食とﾚﾄﾙﾄ粥やﾖｰｸﾞﾙﾄ等を摂取している。食事は、ワンパターンになりがちであり、先日の採血結果で低栄養と言われた。現状で栄養は足りているか心配。

実施したこと••実際の摂取量の把握
介護食の作り方の説明•

タンパク質高めの間食（プリンやヨーグルト等）を進める。
栄養量の維持••

調理実習を通して実際の量と味付けを覚えて、日常にする•

高栄養の食品購入の仕方の説
明と試供品の提供

結果～嚥下食であると主食が粥であったり、食事に時間がかかることもあり、低栄養になりがちであるので、効率のよい栄養摂取が重要となる。血液データ上、ｱﾙﾌﾞﾐﾝが低値（3.4mg/dl）であったが栄養的には充足されていたので、簡単な介護食の作り方の実習
やタンパク高めの間食の選択を勧めた。

１わかる
18%

①低栄養
22%

③偏食
10%

依頼内容
•
•
•

２わからない
82%

130

６．資料編

症例２ 糖尿病の場合～ケアマネージャーと連携
背景

新潟県栄養士会在宅栄養ケアの実践

実施したこと•••女性・８４歳（夫婦２人暮らし）
糖尿病（インスリン管理）
身長156cm 体重48.6kg HbA1c7.9%•

低血糖にて入退院を繰り返し、教育入
院退院後の食事管理が不安、自宅では老老介護で自信がない。娘さんが２人は他県であり、次女が亀田在住で時々来訪できる程度。食事についての指導はなかった。とりあえず、ヨシケイの宅配。

（国や県の補助事業として実施～保険運用せず）•

ヨシケイの管理（1400kcal)•

ヨシケイの食事でごはんの計
量指示
宅配弁当業者のリスト作成••

１ケ月後、ヨシケイの食事は飽きて自力で食事はできない
ので、惣菜管理となる。

•

惣菜の買い物リストを作成し、組み合わせ方の指示
写真で説明し、納得•

２５年度
かかりつけ医病院管理栄養士
４４件

２４年度
看護ST・介護ST
３２件

26年度
１６件

２７年度
１２件

結果
①在宅でのニーズは多い～看護・ケアマネからの依頼多い②管理栄養士のスキル不足～個人により差がある③在宅管理栄養士数の地域格差～必要な場所にいない

結果～高齢であり、自力で食事管理ができない事例であったが住居が町中であり、買い物リスト作成
し、惣菜の組み合わせ方の指導を行い、現在血糖値安定。低血糖症状なし。

人材育成研修事業（26・27・28年度）

新潟県の訪問管理栄養士登録状況（27年現在）（新潟県各地域で登録した管理栄養士数＝４２名）

人材育成研修会
13:00～17:00
５回実施
7,8,9,10,11月

１

症例検討会
13:00～17:00
２回実施
２，３月

１

７

２

１３

１

１
２

１

１

４

１
１

８
４

大研修会
10:00～16:00
2回実施
12,3月

３

新潟県栄養士会が考える在宅訪問システム

指導依頼
栄養士会
ﾎｰﾑﾍﾟｰ
ｼﾞより在宅訪問管理栄養士紹介

指示箋の発行

在宅訪問管理栄養士

かかりつけ医と契約
これからの課題

新潟県栄養士会
栄養ケアステーション
登録管理栄養士

審査・支払い機関

２

在宅訪問管理栄養士の現状

報告書
かかりつけ医２• 病院で在宅訪問栄養食事指導を実施しているところはわずか（日常業務が多忙）• かかりつけ医と契約している在宅訪問管理栄養士はわずか（医師の側⇒保険運用が面倒）• 栄養ケアステーションは保険運用ができない。
• 多職種との連携が薄い• 在宅訪問管理栄養士の人材も少なく、依頼も少ない

報酬

在宅栄養ケアの実施

１．依頼件数が少ない
２．依頼の医院が少ない
３．介護保険の請求できる医院が少ない。
４．多職種との連携が困難
５．地域的に偏りがある。
６．知名度が低い。
療養者宅

131

６．資料編

在宅訪問栄養食事指導の課題

老化が進むとどんなことが起きるか？

• 依頼の仕組みが分かりにくいので、今後は地域の医師会と連携し、分かり易く、周知しやすいシステム作りが課題• 在宅訪問栄養食事指導管理栄養士の人材育成とキャリアアップが必要

心肥大

肺活量低下

動脈硬化

• 在宅訪問栄養食事指導を多職種に認めてもらう
ように指導結果の発表の場を設けてアピールす
る必要性
胃腸の蠕動
運動低下

骨粗鬆症
平成26年度高齢者大学 資料「フレイル」知っていますか？

高齢者の
体の特徴
① 味覚の低下

高齢になって筋力や活動が低下している状態（虚弱）を「フレイル(Frailty)」と呼ぶことを日本老年医学会提唱④ 喉の乾きの感じ方が弱くなる

舌の味覚細胞の減少のため、特に塩味と甘味を感じにくくなり、濃い味付けを好むようになる。気付かないうちに塩分や糖分の摂り過ぎを招くこともある。

脱水症状を起こしやすくなる。

これまで老化現象として見過ごされてきたが、統一した名称を作ることで医療や介護の現場の意識改革を目指している⑤ 唾液の分泌の低下
口の中が乾いた状態になり、食物が噛みにくくなったり、飲み込みにくくなったりする。

② 噛む力（咀嚼）の低下
噛む力が弱くなり、軟らかいものだ
けを食べるようになるなど、偏食やバランスのかたよりの原因となる。

③ 飲み込む力(嚥下)が弱くなる
食べ物が喉を通りにくくなり、むせた
りつかえたりしやすくなる。

免疫低下

フレイルは健康と病気の「中間的な段階」で75歳以上の多くはこの段階を経て要介護状態に陥る
高齢になるにつれて筋力が衰える現象
を「サルコペニア」さらに生活機能が全般的に低くなることをフレイル
平成２７年度 高齢者大学資料⑥ 消化液の分泌量の低下⑦ 体力の減少
運動量が減り、食欲が低下する傾向がある。

食道、胃、腸など、消化器全体の働きが悪くなり、消化不良や下痢を起こしやすく、便秘などになりやすくなる。

平成26年度高齢者大学 資料

23

1日にどれ位摂ればよいでしょうか？

間違いやすい食生活？

７０歳以上の場合の１日に必要なカロリー（厚生労働省策定：日本人の食事摂取基準2010）

身体活動ﾚﾍﾞﾙ低男性

女性

1850kcal

1450kcal

2200kcal

1700kcal

2500kcal

2000kcal

生活のほとんどが座位A

身体活動ﾚﾍﾞﾙ普通B

座位が中心だが通勤・家事・買い物・軽い運動なども入る

AとBの献立でどちらが良いでしょうか？

身体活動ﾚﾍﾞﾙ高

Aは筋肉を作る素であるタンパク質が足りません.
平成２７年度 高齢者大学資料

立位や移動多く、活発な運動も入る
24

132

６．資料編

どの位の体格がいいのでしょうか？

どうしたらよいのでしょうか？

• ＢＭＩの求め方＝体重÷ （身長）² ※身長＝ｍ• 標準体重＝ （身長）²×２２• たとえば身長158cm、体重52kgの人のBMIと標準体重を出してみましょう• １日３食食べましょう• 毎食、主食＋主菜＋副菜を揃えて食べましょう• 乳製品や果物も１日の中で摂りましょう※BMIの標準値は２２
BMI＝52÷（1.58）²＝20.8
標準体重＝ （1.58）²×22＝54.9kg※７０歳以上の場合はBMIは21.5～24.9の範囲が標準

こんな方は低栄養になりやすい①

こんな方は低栄養になりやすい②

胃腸疾患の術後の人
術後は体力回復のためにたんぱく質やエネルギーがたくさん必要ですが、食欲がなかったり、買い物や食事作りが大変で急激にやせてしまいます。

糖尿病や腎臓病で食事療法している人
制限食を継続している人で理解不足の場合、制限ばかりして、バランスの悪い食事になってしまい、低栄養に陥っている人が多い。

呼吸器疾患・在宅酸素療法の人
呼吸器疾患の方はふつうの人より、呼吸にエネルギーを使う為にその補給の為にたくさんの栄養が必要ですが、なかなか食欲がなかったり、呼吸が苦しく食べられなかったりで知らないうちにやせが進行している。

下痢やかぜなどのあと下痢やかぜで高熱であったりすると、水分やエネルギー
ミネラルなどが不足気味となり、高齢であると食欲が戻らないまま、低栄養になってしまうことがあります。

メタボ警戒で油脂や卵を控えている人
メタボを警戒するあまり油脂や卵、肉、ご飯を必要以上に制限している人

うつや認知機能低下など
うつや認知症で食欲が落ちてくると低栄養の引き金になります。

こんな方は低栄養になりやすい③

低栄養を防ぐ食事のポイント

高齢者だけの一人暮らし、二人暮らし
上記の場合は家族と同居の人に比べ、低栄養になりや
すい。（①食事が単調になりやすい②買い物が不自由③
節約の為食費を切り詰める④寂しさや不安で食欲がない）

食事を抜かない～できるだけ３食食べる
食べられない時は無理をしない～おやつで補う
バランスの良い食事をとる
主食

食べ物の好き嫌いが多い人
好き嫌いの多い人は加齢と共に食材や料理も限られてくるのでもっと食品が制限され、栄養状態が低下してしまう

主菜

主食が食べたくない時
おかず作りが面倒な時

使用薬剤の多い人
高齢者の場合は薬の使用も多く、薬の副作用などで、食欲不振や味覚異常がみられ、低栄養に繋がる場合あり

どうしても食
事が進まな
い時

133

副
菜

毎食、食事の時にチェック

おにぎり・酢飯・チャーハン
めん・パン・餅の利用
すぐに食べられる食品の常備
温泉卵
卵豆腐
ソーセージ

シーチキン缶納豆

栄養補助食品の利用

６．資料編

お粥を食べる時は プラスαの工夫を

食事量の少ない方へ

お粥は水分が多く、同じ量のご飯と比べるとカロリーや栄養価は低いです• まず、食事の補正から行いましょう。（単品になっていませんか？）

おかゆ１杯(150g)
エネルギー 107kcal
たんぱく質 1.7g
94kcal

ごはん１杯(150g)
エネルギー252kcal
たんぱく質 3.8g

豆腐やしら
すをプラス
ごはん味噌汁だけ

たんぱく
質3.9g

卵・野菜をプラス

アップ
南瓜30g

牛乳
1/2C

牛乳南瓜かゆ即席うどんだけ
84kcal

単品摂取では栄養不足です。少量加えるだけでバランスの良い食事に変身します。主食+主菜（ﾀﾝﾊﾟｸ）＋副菜（野菜）を揃えましょう。

たんぱく
質7g

卵１個

ほうれん草30g 卵かゆ

アップ

おやつで栄養を補給する場合（冷たいもの）１つで栄養がとれるレシピ（豆腐どんぶり）【作り方】①下ごしらえネギは小口切り、豆腐は縦半分に切り10等分②鍋に湯をわかし、豆腐を２～３分温める③ごはんの上に豆腐、ネギ、削りカツ
オ、のりをのせ、最後にしょうゆをかけるａ【材料】• 絹ごし豆腐½丁• 万能ねぎ２本• ごはん どんぶり軽く１杯• 削りカツオ少々• 切りのり少々• しょうゆ
小さじ２
エネルギー
たんぱく質
脂質
塩分

ヨーグルト
プリン
100kcal150kcal449kcal
15.4g
5.9g
1.3g

市販品は簡単ですが、そのままで出されるよりは、ひと手間かけて楽しく食べる工夫をしましょう。
プリンやヨーグルトは蛋白質・エネル
ギー・カルシウムの補給となりますし、
果物をプラスすることでビタミンの補給にもなります。（バナナ・キウイ）

ウイダーインゼリー180kcal
ヤクルト50kcal 野菜ジュース67kcal] 果物ジュース92kcal

おやつで栄養を補給する場合（あたたかい物）

アイスクリーム250kcal

栄養補助食品の活用
工夫して食べられるものや食事量が増えない場合は医師や栄養士に相談して栄養補助食品を利用しましょう。エネルギーやタンパク質の他、微量栄養素などもまとめてとられます。

高齢であると、冬は特にあた
たかいものが好まれます。
牛乳はお腹をこわすから飲まないという人がいますが、チョ
チョコレート84kcal
牛乳138kcal
甘酒110kcal コやココアを加えることでカロ
リーアップして温かく美味しく飲めます。（ｴﾈﾙｷﾞｰ↑・蛋白質↑） 甘酒やおしるこも手軽にカロリーアップできて、食事の補足になります。
昔懐かしい葛湯もおすすめ
チョコホット
おしるこ163kcalです。（糖質↑）栄養補助食品に一工夫

ヨーグルトまたはバナ
ナ味の栄養補助食品とイオン飲料を混ぜるだ
けでさっぱりドリンク

134

栄養補助食品をレンジで１分加熱するだけでホットチョコ
レートであった
かい飲み物に

６．資料編

5．その他

新聞掲載

135

136

④惣菜の利用のしかた⑤３食の献立プラン③３食の食べ方④間食の利用と種類④実際の調理実習⑤カリウムについて（公社）新潟県栄養士会③簡単な調理のしかた②調理の仕方

③実際の食べ方資料 1②保存・栄養価の高い食品①買い物の場所がない

調理・買い物ができない①消化の良い食品について

術後の食事がスムーズでない①適量の食事とは②糖尿病について③食べ方について④３食の考え方⑤メニュー

糖尿病ｺﾝﾄﾛｰﾙ不良な人②減塩の方法

①たんぱく制限の方法

腎臓食がわからない？

⑤トロミに使い方⑤栄養補助剤の説明③メニューの紹介③１日どの位の栄養必要か④簡単な介護食②調理の仕方②必要な栄養量④栄養アップの為の調理①実際の調理実習

食形態がわからない？

①実際の摂取量（どの位）食欲がなくやせてきた

訪問でこんなことができます

栄養士が行う食の支援

６．資料編

137

やせてきた

低栄養で

資料 2

（公社）新潟県栄養士会

術後の食事がうまくいかない

データが改善しない

糖尿病・腎臓病

生活習慣病

栄養士が行う食の支援

どうしていいかわらない

摂食・嚥下食調理ができない

医療保険・介護保険適応

人たちも対象にします。

＝寝たきりの方だけでなく、外来へ１人でこられない

通院が困難な方が対象

６．資料編

138

備考

ｋｇ

ｋｇ

ｋｇ

間食

夕食

昼食

朝食

お名前

月

日（月）

月

日（火）

月

日（水）

食事・体重記録表
月

日（木）

月

日（金）

資料 3

月

月

日（日）

（公社）新潟県栄養士会

日（土）

６．資料編

139

生
活
日
誌

間
食

夕
食

昼
食

朝
食

日(

)

体調・食欲など何でも気づいたことを書いて下さい。
朝起きた時間

お茶や水分を飲んでい
ますか？

月

お名前

月

日(

)

食
月

日(

)

月

日(

)

事 ・ 生 活 日 誌
月

日(

)

日(

)

月

日(

)

資料 4 （公社）新潟県栄養士会

月

６．資料編

140

日

日

食事

夕

昼

朝

夕

昼

朝

ごはん・パン・うどんなど

主 食
主 菜

副 菜
野菜・芋・海藻などの料理

おかず
牛乳
チーズ
など

資料 5

飲み物
果物
お菓子
など

何を？

（公社）新潟県栄養士会

生活メモ☆体調など

何時頃

お茶・栄養剤・その他

食事以外の食べ物

食事をご飯（主食）とおかず（主菜・副菜）に分けてみましょう

魚・肉・卵・大豆などの料理

食事の点検表

６．資料編

主 食

おかず

)

チーズ
など

ヨーグルト

飲み物
果物
お菓子
など

嗜好 ・現在食べている食事の形態・留意点

野菜・芋・海藻など

副 菜

牛乳

食物・水分

生活メモ ☆体調など

何時頃(間食・栄養補給食品など)

食事以外の食べ物

141

)

・治療食(

・調理法

・ 介護食( 嚥下困難食・メニュー

・ 適正な食事量(過不足)・心配、疑問点 (本人・家族が希望する指導内容

１日の栄養摂取量(概算)

・栄養補給
)

・嫌いなもの(食べたくない)・好きなもの(食べたい)

資料 6（公社）新潟県栄養士会

買物・調理担当者

・食事療法

・治療中の病気

身体機能・健康状態
・睡眠g

担当管理栄養士夕
蛋白質

日)・食欲の有無・食事の回数Kcal

魚・肉・卵・大豆など

主 菜

月(日によって変化する食材やメニューについても注意)

年

昼

熱量

ごはん・パン・うどんなど

食事

朝

様 (

※１日の食事のメニューとおおよその摂取量を把握する

食事摂取状況

６．資料編

142

副 菜

野菜料理
５皿程度

血液や筋肉を作り、体力や免疫力の維持に役立つ

肉・魚・卵・大豆製品

主 菜

栄養素がバランスよく含まれている。カルシウ
ムの供給源

牛 乳

乳製品

ビタミンＣ、
カリウムなどの
供給源

果 物

肉・魚・卵・大豆製品から
３皿程度

資料 A

牛乳１本
200cc程度（公社）新潟県栄養士会

みかん
２個程度

シニア世代の多くが該当する 必要エネルギー量 1,400～2,000Kcal をとるために体の調子を整えるビタミンやミネラルの供給源

野菜・きのこ・いも・海藻

農林水産省：食育実践活動推進事業・平成２３年度より

ご飯 普通盛り３杯程度

１日にとりたい食事の目安量

毎日の生活の動く力のもとになる

ご飯・パン・麺主 食

栄養バランスのとれた食事・・・主食・副菜・主菜の三つを基本にして、牛乳や果物を上手に組み合わせましょう。

シニア世代が元気で健康な生活を送るために

６．資料編

６．資料編

１つで栄養がとれるレシピ

豆腐どんぶり【材料】• 絹ごし豆腐½丁• 万能ねぎ２本• ごはん 丼に軽く１杯

エネルギー

449kcal• 削りカツオ

少々

たんぱく質

15.4g

• 切りのり

少々

脂質

5.9g

• しょうゆ

小さじ２

塩分

1.3g

【作り方】
①下ごしらえネギは小口切り、豆腐は縦半分に切り10等分② 鍋に湯をわかし、豆腐を２～３分温める③ ごはんの上に豆腐、ネギ、削りカツオ、のりをのせ、最後にしょうゆをかけるａ

温泉卵を加えても美味しい！

（公社）新潟県栄養士会

資料 B

１つで栄養がとれるレシピ

サンドイッチ【材料】• 食パン• マヨネーズ
• からし
•卵
• 牛乳
• 胡瓜
• ラッキョウ

８枚切り２枚

大匙２
少々
１個
大匙１
¼本
１個

エネルギー

505kcal

たんぱく質

16.1g

脂質

27.5g

塩分

2.3g

【作り方】
①下ごしらえ胡瓜はみじん切り、ラッキョウはみじん切り② 電子レンジで炒り卵を作り、冷ます。
③ 材料を混ぜる
卵をハムに替えても大丈夫！

④ 材料をパンにはさむ。ａ
資料 C

143

（公社）新潟県栄養士会

６．資料編

１つで栄養がとれるレシピ

鮭缶とレタスチャーハン

【材料】
• 鮭缶
小1/2缶
• レタス
２枚
• ごはん
茶碗１杯
• ごま油
小匙２
• 調味料（塩・こしょう）
各少々

エネルギー

370kcal

たんぱく質

13.2g

脂質

12.3g

塩分

0.8g

【作り方】
① 下ごしらえ
レタスは食べやすい大きさにちぎる
鮭は汁気を切る。
② フライパンに油を熱し、ごはんを加えゆっくり上下を返し炒める 。
鮭缶をシーチキン缶やベーコンに替えても美味しい。

③ 具と調味料を加え、ごはんとなじむまで炒める。ａ
資料 D

１つで栄養がとれるレシピ

にら玉雑炊

【材料】
• ごはん
茶碗軽く１杯
• にら
小1/2束
• 生椎茸
１枚
• 卵
１個
• しらす干し 大匙１
煮汁：出し汁１カップ半
塩小さじ1/5
酒・しょうゆ各小匙１（公社）新潟県栄養士会

エネルギー

282kcal

たんぱく質

13.2g

脂質

6.1g

塩分

2.4g

【作り方】
①下ごしらえにらは洗い、1cmの長さに切り、椎茸はうす切り② 鍋に煮汁を入れ、煮立ったらごはんを入れて自宅にある材料で簡単に作りましょう。
卵や肉などたんぱく源も忘れずに！

ほぐし、にらとしいたけを散らして入れる。
③ 卵を割りほぐし、しらす干しを加える。ａ
資料 E

144

（公社）新潟県栄養士会

６．資料編

栄養バランスの良い献立を作りましょう
市販食品を利用した選び方
主

食

主

菜

副

菜

身体を動かすエネルギーになるもの。

筋肉・血液・骨をつくるもの。

身体の調子をととのえるもの。

ごはん・パン・めん、いも類など。

肉・魚・卵
大豆・大豆製品など。

野菜・きのこ・かいそう
こんにゃくなど。

ごはん

野菜サラダ

おにぎり

納豆

冷やっこ

おひたし

もち

かまぼこ

ゆで卵

もずく 酢物

野菜の汁物

食パン

ロールパン

焼き魚

焼き鶏

カット野菜

ゆで野菜

うどん

スパゲテイー

唐揚げ

魚・肉缶詰

切干大根煮

野菜の揚げ物

おかゆ

市販食品を取り入れた献立作りのポイント
１．個々の食品の栄養素の働きが違うので、毎食、主食+主菜+副菜を意識して選びましょう。
２．菓子パンや麺類など単品メニューにせず、肉、魚、卵、乳製品、大豆製品などたんぱく質を多く含む食品を毎食加えましょう。
３．野菜が不足がちになるので、サラダやおひたしなどを必ず、入れるようにしましょう。
（公社）新潟県栄養士会
資料 F

145

６．資料編

水分も忘れずに摂りましょう！
高齢者の身体の半分は「お水」です。年齢と共に水分量が少なく、渇きを感じにくくなります。こまめに水分を摂り、脱水にならないにようにしましょう。
い

水やお茶などこまめに飲みましょう。

１日1200ml必要です（コップ６杯分、500mlペットボトルなら２～３本分）

水、お湯、ほうじ茶、麦茶、緑茶など毎食後に飲む習慣をつけましょう
ただし、コーヒー・紅茶・緑茶は、利尿作用があるカフェインが多いので注意しましょう。

高齢者はいろいろな種類の飲物から栄養を摂りましょう
・スポーツドリンクは運動後、汗をかいた時や熱のある時に有効です。
スポーツドリンク
・牛乳は蛋白質とカルシウム補給に役立ちます。
・野菜ジュースは野菜不足の方にビタミン補給となります。
お茶やスポーツドリンクだけでなく、ココアやジュースなどいろいろな種類を用意して楽しみましょう。飲み物が苦手な方はゼリーでも良いです。

ビールで水分補給はできません
アルコールは尿の量を増やし、体内の水分を減らしてしまいます。ビールは水分補給になりません。
資料 G

146（公社）新潟県栄養士会

６．資料編市販食品で主食・主菜・副菜を組み合わせましょう。
栄養のバランスが良くなります。
副 菜

主 菜
納豆

お浸し

＋

サラダ

メンチカツ

主 食

寿司

スープ

おにぎり

ごはんとおかずの選び方
一品料理・丼物 ・・・ 野菜やたんぱく質を補いましょう。

天丼

ひじき煮

＋

＋
煮 物

カレー

カレーライス
サラダ

147

資料 H
（公社）新潟県栄養士会

６．資料編市販食品で主食・主菜・副菜を組み合わせましょう
栄養のバランスが良くなります。

副 菜

主 菜

＋
サラダ

主 食
ミルクココアスープ

パンや麺とおかずの選び方
麺類はたんぱく質食品や野菜が少なめです。
肉や卵・野菜料理を組み合わせて食べましょう。

＋

素うどん

＋
資料 I
（公社）新潟県栄養士会148

ご飯・パン・麺

野菜料理

149

バランスマット

みそ汁・スープ類
１～２回

肉・魚・卵・大豆類

B4‐1（公社）新潟県栄養士会

くだもの

牛乳・チーズ類
６．資料編

平成 28 年度在宅医療（栄養）推進事業
新潟県補助事業
新潟県における在宅訪問栄養食事指導推進事業―在宅療養者等のステージに合った QOL の向上をめざして―
平成 28 年度事業報告書
発行：平成 29（2017）年 3 月
公益社団法人

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