日腎会誌 2016；58（8）：1095 1233．

思春期・青年期の患者のための
CKD診療ガイド
監修：日本腎臓学会

日本小児腎臓病学会

編集：厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性腎疾患に関する調査研究班

東京医学社

1097

厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性腎疾患に関する調査研究班
思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド作成委員会◆ 研究代表者

丸山彰一（名古屋大学大学院医学系研究科病態内科学講座腎臓内科）◆ 診療ガイドライン作成分科会会長

成田一衛（新潟大学医歯学総合研究科腎膠原病内科）◆ ガイド執筆者◆ 研究分担者

本田雅敬（東京都立小児総合医療センター）
岡田浩一（埼玉医科大学腎臓内科）
服部元史（東京女子医科大学腎臓小児科）
岩野正之（福井大学医学部腎臓病態内科学）◆ 研究協力者

伊藤秀一（横浜市立大学大学院医学研究科発生成育小児医療学）
上村 治（日本赤十字豊田看護大学専門基礎（臨床医学））
後藤芳充（名古屋第二赤十字病院腎臓病総合医療センター小児腎臓科）
小松康宏（聖路加国際病院腎臓内科）
西 慎一（神戸大学腎臓内科）
丸 光惠（甲南女子大学 看護リハビリテーション学部 看護実践学分野
秋岡祐子（埼玉医科大学小児科）
芦田 明（大阪医科大学小児科）
川崎幸彦（福島県立医科大学小児科）

国際看護開発学領域）

佐古まゆみ（国立成育医療研究センター研究所社会・臨床研究センター開発企画部臨床試験推進室）
平野大志（東京慈恵会医科大学小児科学講座）
藤枝幹也（高知大学医学部小児思春期医学講座）
友利浩司（埼玉医科大学腎臓内科）
渡辺裕輔（埼玉医科大学国際医療センター腎臓内科）

iii

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思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド
巻頭言：日本腎臓学会
小児科と内科の診療対象の年齢区分は 16 歳未満と 16 歳以上に設定されています。小児期に発症した慢性疾患については，必然的に思春期・青年期に小児科から成人診療科へ引き継がれることになります。患者はそれまでに構築されてきた医師−患者関係の再構築を余儀なくされるうえ，身体面や精神心理的面でも成熟過程の真っただ中にいます。さまざまな問題が生じるであろうことは想像に難くありませんが，これを正面から認識し，解決策を模索することはな
されていませんでした。「移行医療」の必要性は正しくここにあります。本ガイドは，小児期に発症した慢性腎臓病（CKD）患者の移行医療に関して，本邦における初めての画期的な診療ガイ
ドです。
作成にあたっては，日本腎臓学会および日本小児腎臓病学会より本領域の実績と高い見識を有する専門医が委員として選出され，厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性腎疾患に関する調査研究班の事業の一環として行われました。近年作成されるガイドラインは，Minds が示
す科学的根拠，系統的文献検索，解析などの手法に基づいて作成されることが通例となっています。しかし，移行期医療に関してはエビデンスが十分ではありません。本書が「ガイドライン」ではなく「思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド」と表記されているのはそのためです。
作成手順は極めて科学的・系統的であり，かつ実臨床へ容易に還元できるように工夫を凝らして記述しています。熟議のうえ，重要なクリニカルクエスチョンを選定し，エビデンスレベ
ル・推奨度を付して，簡潔にステートメントを記しています。思春期・青年期 CKD 患者が，なぜ成人診療科への転科が推奨されるのかという根本的な定義から始まり，移行プログラムの実
際，思春期・青年期 CKD 患者の診断・治療・管理の要点まで整理され，明瞭に記述しています。
腎臓診療に関わる内科・小児科の腎臓専門医にはぜひ通読することを推奨します。また腎臓専門医のみならず，非専門医，メディカルスタッフさらには患者，家族にも活用いただき，移行医療が円滑に実施され，腎機能予後の改善，就学・就職などの重要なライフイベントの支援，患者の幸福実現に寄与することを切に願っています。

日本腎臓学会iv

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

理事長

柏原

直樹

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思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド
巻頭言：日本小児腎臓病学会
医学の進歩とともに，かつては長期生存が期待できなかった小児慢性疾患患者も，その多くが成人となりうる時代となりました。それに伴い，思春期・青年期の慢性疾患患者をいかにス
ムーズに内科などの成人診療科に移行（Transition）させるかが大きな問題となっています。
小児慢性腎疾患患者が，腎臓内科などの成人診療科へスムーズに移行するのは容易ではありません。小児期発症の慢性腎疾患患者は，成長過程における心身の成長障害や薬剤の副作用などで，成人期に腎疾患を発症した患者とは臨床像や社会的な問題など多くの点で異なることがあり，腎臓内科などの成人診療科の医師はその対応に戸惑うことが多いようです。
また，これは小児科医の責任でもありますが，思春期を迎えた時期に小児科医が患者の精神的自立を促していないこともしばしばあり，自立心の形成に問題があったり，病気を自分のものとして受け入れることが十分にできていない患者も少なくありません。一方，腎臓内科の医師は病気を患者個人の問題と捉えており，患者自身の責任のもとに治療法の選択などの判断を患者自身に委ねることが多いと思われます。しかし，このような腎臓内科医の正当な対応は，
小児期発症の患者にとって “ 冷たい対応 ” と映る可能性があり，実際，紹介先の腎臓内科から小児科に戻るケースも少なくありません。さらに，小児科と内科で管理・治療方法が大きく異なることもしばしばあり，それが移行の難しさを助長しています。
本ガイドは，そのような状況を改善すべく，思春期・青年期の CKD 患者診療に関わるすべての医療者のために作成された診療ガイドですが，医療者のみにとどまらず，患者および家族の方々にも有用であると思われます。
本ガイドにより，移行医療がよりスムーズに行われ，思春期・青年期の CKD 患者の予後やQOL が改善されることを期待します。

日本小児腎臓病学会

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

理事長

飯島

一誠

v

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思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド
前文

本ガイド作成の経緯
末期腎不全（ESKD）および心血管病のリスクファクターとしての CKD は，その簡潔な定義も相まって一般医家にまでその概念が浸透するに至っている。またその診療指針として専門医向けに CKD 診療ガイドライン 2013 が，一般医家向けに CKD 診療ガイド 2012 が出版され，そのなかには成人（高齢者を含む）CKD と小児 CKD に関する診療指針が示されており，広く普及している。
小児科と内科の主な診療対象の年齢区分は 16 歳未満と 16 歳以上とされているが，CKD のよ
うな慢性疾患が 16 歳未満の小児に発症した場合，罹患した状態で成人することが多く，その間に小児科から内科への転科を要する。この思春期・青年期の慢性疾患患者の転科のプロセスをスムーズに進行させるために，移行医療という概念が生まれてきた。移行医療が制度として確立されつつある欧米に比較して，わが国ではこの移行医療の認知すら不十分であり，思春期・青年期の慢性疾患患者の診療は小児科と内科という縦割り制度の狭間で不確定な状況にある。
小児 CKD の場合，成人してからも腎臓小児科医が継続して診ていたり，腎臓内科に紹介されても患者が転科を拒否して通院を自己中断したりと問題が多く，結果として CKD の予後悪化に転帰している場合もある。
また，ほとんどの腎臓内科医は腎臓小児科医からの思春期・青年期の紹介患者を引き受けるにあたり，不慣れなこともあるため大きなストレスを感じるのが実情であろう。このような状
況を少しでも改善すべく，思春期・青年期の CKD 患者診療に関わる腎臓小児科や腎臓内科の医師およびメディカルスタッフのための診療ガイドとして本書は作成された。

本ガイドの対象について
本ガイドの対象となる患者は，腎臓小児科から腎臓内科に転科する，もしくはその準備に入るべき思春期から青年期（13〜24 歳）の保存期 CKD 患者である。特に，腎臓小児科と腎臓内科
で管理・治療方法が大きく異なる点について，積極的に取り上げている。また，腎臓小児科医にとってはありふれていても，腎臓内科医にとっては日常診療で経験することの少ない原病にも言及した。本ガイドでは，従来のガイドラインにはなかった移行医療としての CKD 診療が取り扱われており，臨床現場での活用性は大きいものと想定される。
本ガイドは，思春期・青年期の CKD 診療に携わるすべての医療者向けに作成された。腎臓専
門医だけではなく，非腎臓専門医，メディカルスタッフ，さらには患者および家族にも活用い
ただきたい。そして本ガイドに基づいた診療を実施することで，移行医療がスムーズに行われ，思春期・青年期の CKD 患者の腎機能予後が改善し，また就学や就職に向けての自立が促されることを期待する。

vi

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1101

作成委員会の体制と到達目標
本作成委員会は，厚生労働省難治性疾患政策研究事業難治性腎疾患に関する調査研究（丸山班）の診療ガイドライン分科会のもとにおかれた，移行ガイドラインワーキンググループ（WG）
として組織された。
作成委員会の体制については，研究代表者，親委員会に相当する診療ガイドライン作成分科会会長，および本 WG のリーダー，サブリーダーによる統括委員会を設置し，そのもとで日本腎臓学会と日本小児腎臓病学会より選出された研究分担者および研究協力者による作成委員会を組織した。その際，腎臓内科医１名と腎臓小児科医 1 名の 2 人 1 組の 4 チームを作成し，それぞれが独立して作成業務を分担することで内科と小児科の双方の見解が最初から反映されるよう配慮した。
ガイド作成の進行管理，作成メンバー間の連絡，会議の日程調整や資金管理などを担当する作成委員会事務局を設置した。
本来システマティックレビューは，ガイドライン作成グループと独立したチームにより行われるべきである。しかし，移行医療，特に CKD 診療におけるそれはほとんどエビデンスがない
ことが当初より想定されており，システマティックレビューチームを編成することはせず，作成委員会内の 4 チームのメンバーが直接システマティックレビューを担当することとした。同様にこの領域に関してエビデンスに則った推奨を作成することは困難であることから，本作成委員会の成果物をガイドラインとはせず，「思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド」とした。よってその作成プロセスも，日本医療機能評価機構（Minds）が推奨する診療ガイドライン作成方法には必ずしも則っていない。

作成手順
平成 26 年 4 月より作成委員会を構築した。
平成 26 年 12 月 21 日に第 1 回全体会議を行い，ガイドの全体構成と作成ロードマップを確認した。また事務局があらかじめ作成したクリニカルクエスチョン（CQ）案を検討し，修正，削除
および追加を行った。この際，看護師および患者会代表者も参加し，意見を収集した。さらに
委員を 4 チームに編成し，CQ を分担して最終案に練り上げることとした。メール会議にて最終

CQ 案を承認したあと，各チームでエビデンス収集を行うこととした。
平成 27 年 8 月 28 日に第 2 回全体会議を行い，ガイドのスタイル（CQ，ステートメント，解説，
検索式，参考文献，引用文献，アブストラクトテーブル）および推奨レベル，エビデンスの強さについて確認した。各チームで平成 27 年 11 月初旬までにドラフトを作成することとした。
平成 27 年 11 月 22 日に第 3 回全体会議を行い，各チームが持ち寄ったドラフトを全員で検討した。平成 28 年 2 月初旬までに検討内容を反映させたドラフトを完成させ，3 月中に日本腎臓学会および日本小児腎臓病学会の学術委員会による査読を受け，また学会員からのパブリック
コメントを求めることとした。3 月末までに受領した査読およびパブリックコメントについて，
各チームにて対応を検討した。
平成 28 年 4 月 24 日に第 4 回全体会議を行い，査読およびパブリックコメントに対する対応を

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

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協議決定し，5 月末までにドラフトを完成させることとした。また前文および COI について協議し，前文は事務局が作成し，COI については査読者を含めた本ガイド作成関係者の申請書を事務局へ提出のうえで一括管理することとした。
平成 28 年 6 月に最終原稿を出版社に入稿し，ガイドが完成した。

本書の構成
本ガイドは，3 部構成となっており，第 1 章は移行医療の概念・意義と題して，CKD 診療における移行医療を理解するための 2 つの根本的な CQ を立て，それぞれにステートメントとエビデンスレベル・推奨度，そして背景・目的，解説，検索式，参考資料と引用文献，アブストラ
クトテーブルを付けた。第 2 章は移行プログラムと題して，移行医療を実践するためのプログラムである移行プログラムについて，総論とその内容の理解を助けるための 13 個の Q&A からなっている。さらに第 3 章は思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理と題して，腎臓小児科から腎臓内科に転科してきた CKD 患者を診療する際に，主として内科医が直面する 13 個のCQ に対し，第 1 章と同様のスタイルで記述がなされている。

ステートメントにおけるエビデンスおよび推奨の強さ
CQ に対する推奨の強さを決定するための評価項目として，CQ に対して収集した研究報告の結果をまとめた，アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの強さを，各作成チームがデル
ファイ法にて決定し，全体会議における承認を経て最終決定した。
【アウトカム全般のエビデンスの強さ】
A（強）：効果の推定値に強く確信があるB（中）：効果の推定値に中程度の確信があるC（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的である
D（非常に弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない
推奨の強さは，各作成チームがデルファイ法にて決定し，全体会議における承認を経て決定「2．弱く推奨する（提案する）」の 2 通りで提示されるされた。推奨の強さは「1．強く推奨する」
が，疫学的内容などの推奨に該当しないステートメントについては，「なし」とした。
【推奨の強さ】
1：強く推奨する
2：弱く推奨する・提案するなし：明確な推奨ができない

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思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1103

資金源と COI
本ガイドの作成資金は，平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金

難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）「難治性腎疾患に関する調査研究」より拠出された。
研究代表者およびすべての研究分担者は平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業の COI の管理に基づき，それぞれが所属する研究機関における COI 委員会で審査が済んでいることを証明する申告書を厚生労働省に提出しており，本ガイドの作成にあたり

COI の存在が影響を及ぼすことがないことが確認されている。

今後の課題
1）
本ガイドの広報
本ガイドは PDF として，学会ホームページなどに公表する。
2）
本ガイドの普及・遵守状況の評価
本ガイドが実際の臨床現場でどのように利用されているか，アンケート調査などを用いて評価を行う。
3）
ガイドからガイドラインへ
本ガイドを作成する段階では各 CQ に関連するエビデンスも限られており，また移行医療の概念そのものがわが国では十分には普及していないという現状もあり，ガイドラインとはせずにガイドとして公開することとした。この分野の今後の発展に期待し，将来的には本ガイドをエビデンスに基づくガイドラインにしたいと考えている。その際には，予め設定した SCOPEに準拠して作成を進めるなど，Minds の推奨する診療ガイドライン作成方法に則って改訂する。
4）
改訂の予定
上述のアンケート調査結果や臨床現場からの本ガイドへのご意見をもとに，また新たに確立されたエビデンスを取り込み，5 年後には改訂を行う予定である。

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

ix

1104

目

次

厚生労働省難治性疾患克服研究事業難治性腎疾患に関する調査研究班… ………………………………

ⅲ

巻頭言：日本腎臓学会… …………………………………………………………………………………………………………

ⅳ

巻頭言：日本小児腎臓病学会… ………………………………………………………………………………………………

ⅴ

前

ⅵ

文…… …………………………………………………………………………………………………………………………………

主要略語… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ⅹⅲ

1章

移行医療の概念・意義

CQ1

思春期・青年期の CKD 患者に対し，成人診療科への転科を推奨するのはなぜか？… …… 2

CQ2

思春期・青年期の CKD 患者において，小児科医が継続的に診療に関わる方が望ましい疾患はあるか？………………………………………………………………………………………………… 7

2章

移行プログラム

総論

移行プログラムとは … …………………………………………………………………………………………………

14

Q1

移行プログラムの具体的活動は何か？ … ……………………………………………………………………

23①

移行プログラムが行う支援・教育内容は何か？ … ………………………………………………………

23②

移行プログラムの対象者は誰か？ … ……………………………………………………………………………

24③

移行プログラムを進めるうえで利用できるツールや教育資料は何か？ ………………………

25④

移行プログラムを推進する人材に求められる資格，技能は何か，また教育研修はどのように行うか？ … …………………………………………………………………………………………………

27

Q2

腎臓内科医や腎臓小児科医は，移行プログラムに関する研修を受講すべきか？…………

28

Q3

移行プログラムに必要な資源（人材，設備，体制など）は何か？… ………………………………

29①

移行プログラムを構成するチームメンバーは誰か？……………………………………………………

29②

移行プログラムを構成するのに必要な体制は何か？ … ………………………………………………

30③

移行プログラムを運営するために必要な経費と財源は？ ……………………………………………

31

Q4

移行プログラムの成果は何か？……………………………………………………………………………………

33

Q5

移行プログラムは患者個々のプログラムを提供すべきか？…………………………………………

34

Q6

移行期間には，腎臓小児科医や腎臓内科医は患者の心理的問題にどのように対応すべきか？……………………………………………………………………………………………………………………

x

35

目次

Q7

腎臓小児科医は思春期・青年期の CKD 女性患者に妊娠時の危険性，内服薬による催奇形性に関して説明すべきか？… ………………………………………………………

Q836

腎臓小児科医，腎臓内科医は患者の就学，就職，結婚・出産にどのように対応すべきか？……………………………………………………………………………………………………………………

38

Q9

小児透析患者に移行プログラムを適応すべきか？… ……………………………………………………

39

Q10

小児腎移植患者に移行プログラムを適応すべきか？……………………………………………………

41

Q11

移行期間には，腎臓小児科と腎臓内科の併診期間を設ける必要があるか？… ……………

43

Q12

腎臓小児科医は転科を拒む患者への対応をどうするべきか？… …………………………………

44

Q13

腎臓内科医や腎臓小児科医は転科後，患者が小児科に戻りたいと言ってきたときの対応はどうするか？… …………………………………………………………………………………………………

3章
CQ1

45

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

思春期・青年期の CKD 患者では，たんぱく質制限や塩分制限などの食事療法は腎機能予後を改善させるか？… ……………………………………………………………………………………

48

CQ2

運動制限は思春期・青年期の CKD 患者の腎機能予後を改善させるか？………………………

56

CQ3

思春期・青年期の CKD 患者では，肥満やメタボリックシンドローム（MetS）は腎機能予後や生命予後を悪化させるため，体重の適正化などの加療が推奨されるか？…………

60

CQ4

思春期・青年期の CKD 患者の成長障害に対して，どのような対応をすればよいか？… …

67

CQ5

小児期に生ワクチンを接種できなかった，あるいはそれらの抗体が陰性の思春期・青年期のCKD 患者に対し，感染予防のために生ワクチン（再）接種は推奨されるか？… ……

CQ6

腎性貧血を伴う思春期・青年期の CKD 患者では，赤血球造血刺激因子製剤（ESA）を用いた治療目標 Hb 値はどれくらいか？…………………………………………………………………………

CQ7

83

思春期・青年期の CKD 患者において，使用に際して注意すべき薬剤にはどんなものがあるか？… ……………………………………………………………………………………………………………………

CQ9

78

高血圧を伴う思春期・青年期の CKD 患者では，降圧療法は腎機能予後を改善させるか？
… …………………………………………………………………………………………………………………………………

CQ8

75

90

腎生検が実施されていない思春期・青年期の CKD 患者では，腎機能予後を改善するために腎生検は推奨されるか？……………………………………………………………………………………

95

xi

1105

1106

目次

CQ10 思春期・青年期の IgA 腎症患者には，口蓋扁桃摘出＋ステロイドパルス療法は，腎機能予後を改善するために推奨されるか？……………………………………………………………

102

CQ11 思春期・青年期の頻回再発型ネフローゼ症候群（FRNS）・ステロイド依存性ネフローゼ症候群（SDNS）の患者には，再発予防や副腎皮質ステロイドの減量のために免疫抑制薬療法は推奨されるか？… ……………………………………………………………………………………

106

CQ12 思春期・青年期のループス腎炎患者では，腎機能予後を改善するために免疫抑制薬
療法が推奨されるか？… ……………………………………………………………………………………………

114

CQ13 思春期・青年期の CKD 患者では，どのような腎代替療法が推奨されるか？… …………

119

xii

1107

主要略語
ACEI

angiotensin converting enzyme inhibitor

アンジオテンシン変換酵素阻害薬

ARB

angiotensin II receptor blocker

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

CAKUT

congenital abnormality of kidney and urinarytract

先天性腎尿路奇形

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

ESA

erythropoiesis stimulating agent

赤血球造血刺激因子製剤

ESKD

end stage kidney disease

末期腎不全

FRNS

frequently relapsing nephrotic syndrome

頻回再発型ネフローゼ症候群

FSGS

focal segmental glomerulosclerosis

巣状分節性糸球体硬化（症）

GFR

glomerular filtration rate

糸球体濾過量Hbhemoglobin

ヘモグロビンHD

hemodialysis

血液透析

Mets

metabolic syndrome

メタボリックシンドロームPDperitoneal dialysis

腹膜透析

QOL

quality of life

生活の質

RCT

randomized controlled trial

ランダム試験，ランダム化比較試験

SDNS

steroid dependent nephrotic syndrome

ステロイド依存性ネフローゼ症候群

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイドxiii

11091章
移行医療の概念・意義

1110

CQ 1

思春期・青年期の CKD 患者に対し，成人診療科への転科を推奨す
るのはなぜか？

思春期・青年期の CKD 患者が成人診療科に転科することで，成人発症の疾患や妊娠・出産の問題に対応でき，また就学や就職の面でも自立できるよう，成人診療科への転科を推奨する。なお，
転科は十分な準備を行い，社会的・心理的に安定した適切な時期を選ぶ必要がある。

推奨

1C

解説

の小児科医への依存や小児科医自身が転科の妨げになっている可能性が伺えた。

背景・目的2010 年に Honda ら3）が日本小児腎臓病学会代議員

自立した生活が可能な思春期・青年期の CKD

50 名に対してステロイド感受性ネフローゼ症候群の患者が，本来の能力を発揮し，最大限の QOL が患者の転科についてアンケート調査を行ったところ，得られるような生活を送ることが最大の課題で52％の代議員は 20 歳以上で転科，36％はずっと小児あり，近年，欧米をはじめわが国でも単なる転科科でみるとの回答だった。副腎皮質ステロイドの投ではなく，移行（transition）プログラム（transfer）

与方法が成人と小児で異なることが転科を妨げていを持って転科をさせる移行医療が注目されているうえ，転科した場合にも事前に治療法の違いにつる （詳細は第2 章総論を参照）。本 CQ では，思

（62％）
，患者には
いて内科医と話し合わないが 21 名

春期・青年期の CKD 患者に対して，なぜ成人診

（25％）
だった。
使用法の違いを説明していないは13名

a,b）

療科への転科が推奨されるのかを検討した。

Reiss らc）は，転科を妨げている要因の 1 つとして，小児科と内科の治療法の違いやサポートの違いに加えて，両者間での転科に関するネットワークの欠如◆ 転科の現状 ◆を 指 摘 し て い る。 な お， 転 科 の 時 期 に つ い て，1）

武井ら の報告では，2002 年度または 2003 年度にIshizaki ら4）の報告では，年齢，精神心理的な成熟，小児慢性特定疾病治療研究事業対象疾患の医療意見イベント（就職・就学・転居など）がそれぞれ 50％を書が 10 件以上提出された医療機関 1,112 施設を対象

超えていた。今回の疫学調査では，成人施設への転に調査票を郵送し，結果が得られた小児診療施設

科は医師からの提案が 52％，何らかのライフイベン

198 施設において，小児科外来を受診する 20 歳以上

トが 27％，患者・家族の希望が 11％であった2）。

の患者の比率は 11.7％だった。

2014 年のわが国の日本小児腎臓病学会代議員な◆ 転科の必要性 ◆どへの調査では，内科への転科は 5 年間で 31％（735

Watson らd）は，成人施設と小児施設の違いについ例が転科，1,631 例が小児科のまま）であり，転科年て，成人施設では多職種や心理のサポートが得にく

齢は 20〜24 歳がピークであるが 35％は 25 歳以上

い，患者数が多く待ち患者が多い，まれな小児疾患だった。転科せず小児科でみている年齢も 20〜24 歳に対応が困難，若年者が少なく違和感があると述べ

2）がピークだったが 43％は 25 歳を超えていた 。転科ている。また，成人と小児では治療法が異なる場合

しない理由は患者・家族の希望 43％，小児科医の考がある。ネフローゼ症候群の初発時の副腎皮質ステえあるいは不決断 33％，適切な腎臓内科医の不在

ロイド投与について，成人では 1〜2 年間かけて長期

14％，合併症の存在 4％だった。保護者を含む家族漸減投与するが，小児は 8 週間投与の国際法，また2

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1章

は 3〜7 カ月間投与の長期漸減法がガイドラインでe）

推奨されている 。いずれの方法も成人の治療法に移行医療の概念・意義

1111

身の自立につながるとして，転科を推奨している。
転科時期について，海外では一定年齢で転科している施設が多く，2014 年に Forbes ら6）は，ヨーロッ比べ短期間である。
日本小児科学会から「小児期発症疾患を有する患

パの小児腎臓専門 15 施設のうち 73.3％で転科時期が者の移行期医療に関する提言」が発表され，そのな固定化されていると報告した。このため転科年齢にかで継続して診療する場合には，①完全に成人診療

つ い て 海 外 の 報 告 は 参 考 に で き な い。 た だ し科に転科する，②小児科と成人診療科の両方にかか

Watson らh）は，移行医療ステートメントのなかで転る，③小児科に継続して受診する，の 3 パターンが科は準備と評価を行ってからすべきであり，学校教f）

適応するとしている 。成人診療科に転科しないほ

育終了後で社会的・心理的に発達し，症状や心理的うが患者のためによいのではないかという意見もあに安定している時期を選ぶべきであると述べている

る。しかし，小児期に慢性疾患を発症した 20 歳以上（心理的に問題がある場合の対応については，別頁の患者の医療現場における状況と医師の意識調査を（第 2 章 Q6）を参照）。十分な準備を行い，自己管理行った研究によると，小児科医がみていくべきとすができるようになってから転科することが重要である意見は少数（5.6％）で，44.4％は適切な時期に内科る。さらに転科は，泌尿器科など他科と連携するこ

5）

4）を紹介すべきと回答した 。Ishizaki ら の報告では， と，小児と成人側に transition champion（移行プロ
小児医療施設の小児科医，看護師に聞いたところ

グラムを熟知した医師）を置き多職種と協力して移

61.7％の医師，91.7％の看護師は成人施設へ転科す

行を進めていくことが重要であると述べている。複べきと回答し，34.1％の小児科医は成人でも対処可

数の診療科と併診が必要な場合であっても，transi-能と回答した。

tion champion がまず対応し，複数科と調整するこg）

石崎ら は，成人した小児期発症慢性疾患患者をとが望ましい。

小児科でみる際の問題点を指摘している。成人発症

また，Watson らd）は，知的障害を有する患者の転の疾患や加齢に伴う変化に不慣れであること，女性科について個々に対応が必要だが課題が多いと述べ患者が妊娠した場合，妊娠・出産への対応が困難でている。日本小児腎臓病学会代議員などへの調査で，あること，外来で自分の子どものような年齢と一緒

14.1％が周囲に適当な内科医がいないと述べ2），武になる違和感，入院を必要とした際には小児病棟に

井 ら 1）の 報 告 で も 対 応 可 能 な 成 人 施 設 が 少 な い

入院できない，などである。上記課題を内科医師と（32.5％）ことを問題としてあげている。病気の種類

一緒にみることで克服しても，小児科医自身が患者や程度によっては転科先をどこにするのか検討が必

自身の自己管理能力の育成の視点ができず，患者の要である。

自立を妨げる可能性があることを指摘している。
1）

思春期・青年期の CKD 患者に対する成人診療科へ

武井ら の報告では，20 歳以上の小児慢性疾患患の転科の是非に関して，現在までのところ文献的な者を診療する小児科医の 77.7％は何らかの問題を経

エビデンスは高くないが，成人診療科への転科は強験 し て い た。 小 児 科 医 が 不 慣 れ な 合 併 症 や 症 状く推奨されると考えられる。ただし，思春期・青年，小児病棟への入院（34.6％），対応できる（52.7％）

期の範囲は広く，適切な時期に転科すべきとして1C

成人医療機関がないこと（32.5％）などが主なものでとした。

あり，患者の精神的自立に関する問題も指摘された。
このような点を考えると，思春期・青年期患者は成人診療科でフォローを受け，何らかの場合には成人診療科で対応するのが適切であると考えられる。

Reiss らc）は，小児科から内科へ転科することで，学■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：transition，transfer，kidney disease，移行医療，慢性腎疾患，転科，転院

校・仕事・社会の面において移行が促され，患者自思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3

1112

■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） American Academy of Pediatrics, American Academy of
Family Physicians, American College of Physicians Ameri-■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） 武井修司，他.：小児慢性疾患におけるキャリーオーバー患者の現状と対策．小児保健研究 66：623 631，2007

can Society of Internal Medicine.：A consensus statement2） Hattori M, et al.：Transition of adolescent and young adulton health care transitions for young adults with special

patients with childhood onset chronic kidney disease fromhealth care needs. Pediatrics 110：1304 1306, 2002

pediatric to adult renal services：a nationwide survey inb） Rosen DS, et al：Transition to adult health care for adoles-

Japan. Clin Exp Nephrol.（in press）

cents and young adults with chronic conditions：position

3） Honda M, et al.：The problem of transition from pediatric topaper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc

adult healthcare in patients with steroid sensitive

Health 33：309 311, 2003

nephrotic syndrome（SSNS）：a survey of the experts. Clinc） Reiss J, et al.：Health care transition：destinations
unknown. Pediatrics 110：1307 1314, 2002d） Watson AR.：Problems and pitfalls of transition from paedi-

Exp Nephrol 18：939 943, 2014
4） Ishizaki Y, et al.：The transition of adult patients with childhood onset chronic diseases from pediatric to adultatric to adult renal care. Pediatr Nephrol 20：113 117, 2005

healthcare systems：a survey of the perceptions of Japa-e） 日本小児腎臓病学会.：小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイ

nese pediatricians and child health nurses. Biopsychosoc
Med 6：8, 2012

ドライン．診断と治療社．2013f） 横谷 進，他．：小児期発症疾患を有する患者の移行期医療に関する提言．日児誌 118：98 106，2014

5） 武井修治，他.：小児慢性疾患のキャリーオーバー患者の実態に関する研究―第 2 部

医療現場の状況と医師の意識―．平g） 石崎優子，他．：成人移行期小児慢性疾患患者の自立支援の成 17 年度厚生労働科学研究費補助金（子ども家庭総合研究事

ための移行支援について．平成 26 年度厚生労働科学研究費補業）小児慢性特定疾患治療研究事業の登録・管理・評価・情報

助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）慢性疾患に罹患している児の社会生活支援並びに療育生活支援に関する実態調査およびそれら施策の充実に関する研究．2014h） Watson AR, et al. Transition from pediatric to adult renal

提供に関する研究．2005

6） Forbes TA, et al.：Adherence to transition guidelines in
European paediatric nephrology units. Pediatr Nephrol
29：1617 1624, 2014services：a consensus statement by the International Society of Nephrology（ISN）and the International Pediatric
Nephrology Association（IPNA）. Pediatr Nephrol 26：1753
1757, 20114

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1 章 CQ1 アブストラクトテーブル
文献番号

1章

移行医療の概念・意義

1

著者発表年

武井 2007

研究デザイン

アンケート調査P①平成 14 年度または平成 15 年度に小慢事業対象疾患の医療意見書が 10 件以上提出された医療機関
1,112 施設対象に調査票を郵送し，結果が得られた小児診療施設 198 施設②20 歳以上の小児慢性疾患患者を診療する小児科医 310 名

I

なし

C

なし

O

①小児科外来に受診する 20 歳以上の患者の比率は 11.7％だった．
②77.7％は何らかの問題を経験していた．小児科医に不慣れな合併症や症状（52.7％），小児病棟へ，対応できる成人医療機関がないこと（32.5％）などが主なものであり，患者の精の入院（34.6％）
神的自立に関する問題も指摘した．また，対応可能な成人施設が少ない（32.5％）ことも指摘した．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Hattori 2016

研究デザイン

アンケート調査P

20 歳以上の小児期発症腎疾患患者 3,138 例（移行群 1,260 例，非移行群 1,878 例）

I

なし

C

なし

O

・内科への転科は 5 年間で 31％（735 例が転科，1,631 例が小児科のまま）．
・転科年齢は 20 〜 24 歳がピークで 35％は 25 歳以上．小児科で転科せずみている年齢は 20 〜 24
歳がピークで 43％は 25 歳以上．
・転科しない理由は患者・家族の希望 43％，小児科医の考えあるいは不決断 33％，適切な腎臓内科医の欠如 14％，合併症の存在 4％．
・成人施設への転科は医師からの提案 52％，何らかのライフイベント 27％，患者・家族の希望 11％
・14.1％がまわりに適当な内科医がいない

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Honda 2014

研究デザイン

アンケート調査

P

ステロイド感受性ネフローゼ症候群の患者の転科についてアンケート調査を行った日本小児腎臓病学会代議員 50 名

I

なし

C

なし

O

52％の代議員は 20 歳以上で転科し，36％はずっと小児科でみると回答．
（62％），患者には使用
転院した場合に事前に治療法の違いについて内科医と話し合わないが 21 名
（25％）
法の違いを説明していないは 13 名

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

5

1113

1114

文献番号

4

著者発表年

Ishizaki 2012

研究デザイン

アンケート調査

P

小児科医 41 名と移行専門看護師 24 名

I

なし

C

なし

O

・転科の時期については，年齢，精神心理的な成熟，イベント（就職・就学・転居など）がいずれも50％を超えていた．
・61.7％の医師，91.7％の看護師は成人施設へ転科すべきと回答し，34.1％の小児科医は成人でも対処可能と回答した．

コメント

なし

文献番号

5

著者発表年

武井 2005

研究デザイン

アンケート調査P

平成 14 年度または平成 15 年度に小慢事業対象疾患の医療意見書が 10 件以上提出された医療機関
1,112 施設対象に，主治医向け調査票を郵送し，回答が得られた 314 名

I

なし

C

なし

O

誰がみていくかについて，小児科医がみていくべきとする意見は少数（5.6％）で，44.4％は適切な時期に内科を紹介すべきと回答した

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Forbes 2014

研究デザイン

アンケート調査

P

IPNA/ISN からの提言発表以降 2 年間での移行医療の実態を調査したヨーロッパの小児腎臓専門 15

施設

I

なし

C

なし

O

73.3％で転科時期が固定化されている

コメント

なし

6

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1章

CQ 2

移行医療の概念・意義

思春期・青年期の CKD 患者において，小児科医が継続的に診療に関わる方が望ましい疾患はあるか？

思春期・青年期の CKD 患者において，小児科医が継続的に診療すべき疾患はいくつかある。
CAKUT の患者で閉塞性あるいは複雑尿路奇形を合併し，泌尿器科医と連携しながら治療計画を立ててゆく必要がある症例や腎外合併症を有する先天性腎疾患の症例，自立して社会生活を送る
ことが困難なレベルの精神運動発達遅滞を有する症例は，必要に応じて知識と経験がある腎臓小児科医との並行した診療が望ましい。 推奨 2D

解説

若年性ネフロン癆，先天性ネフローゼ症候群，ミトコンドリア病，常染色体劣性多発性囊胞腎，

背景・目的
近年の小児医療の確実な進歩により小児慢性疾患の患者の生命予後は改善し，その多くの患者が成人に達する時代になってきているが，その過程で QOL を中心とした新たな問題が浮かび上がっている。Hattori らの報告によれば，わが国において成人期に達した小児腎疾患の患者における上位 3 疾患は IgA 腎症，微小変化型ネフローゼ症候群，異・低形成腎の順であった a）。また，日本小児腎臓病学会による小児 ESKD の調査結果（表）
では，異・低形成腎や FSGS による症例数が圧倒的に多いが，初回腎代替療法開始年齢に着目すると IgA 腎症などの慢性腎炎では異・低 形 成
腎に比べ年長での導入となる。すなわち慢性腎炎

Jeune 症候群）は小児 CKD 患者のステージ G3 以上の 70％以上を占めるが4），CAKUT の一部で自然に消失することもある水腎症や膀胱尿管逆流症の軽症例を除き，そのほとんどが成人期へ移行する。さらに，腎移植後の患者や透析患者も移行の対象であることは言うまでもない。思春期・青年期のこうした疾患の CKD 患者に対しては，全身ケアを腎臓内科医が主体となりつつ他科と連携していくことが望ましいが，そうしたなかで特に腎臓小児科医が継続的に診療すべき疾患はどのようなものかを検討した。

◆ CAKUT ◆では腎代替療法の導入時期は思春期が主であり，わが国において，ステージ G3 以上の小児 CKD 患者

小児期から成人期にかけての CKD の原因疾患のの 60％以上は CAKUT がその原因である4）。CAKUT

変化を反映しているものと思われる1,2）。

のなかでも異・低形成腎が最も多いが，その病態は成人期へ移行する CKD 患者は，まずステージ

尿細管障害による水・塩類喪失を特徴とし，成人期

G3 以上の CKD 患者であることはエビデンスとし腎不全の代表的な疾患である糖尿病腎症，慢性糸球ては確立していないものの，広くコンセンサスが体腎炎，腎硬化症などと大きく異なっている。さらに

3）得られている 。CKD ステージ G1〜2 の患者に関複雑尿路奇形などの問題もあるため，腎臓内科医がしては疾患ごとで対応が異なってくるが，長期寛不慣れな領域でもある。水・塩類喪失型の病態に関解が得られていない特発性ネフローゼ症候群患しては不適切な水分・塩分制限が腎障害を助長しう

者や血尿，蛋白尿などの尿所見の残存する慢性腎る点などに注意して，腎臓内科医に引き継ぐことが炎（IgA 腎症や膜性増殖性糸球体腎炎など）は成人期へ移行する。異・低 形 成腎や閉塞性尿路奇形（Alport症候群，などのCAKUTや他の先天性腎疾患

必要である。
複雑尿路奇形や閉塞性尿路奇形などの問題に関しては，小児期より腎臓小児科医が泌尿器科医と連携

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

7

1115

1116

表

原因疾患の割合と初回腎代替療法開始年齢
原疾患

初回腎代替療法
開始年齢
中央値（歳）

患者数（人）

割合（％）

低・異形成腎

164

30.3

9.5

FSGS

66

12.2

12.6

37

6.9

7.7

遺伝性腎障害

29

5.4

11.1

ネフロン癆

28

5.2

10.4

先天性ネフローゼ症候群

25

4.6

0.9

多発性囊胞腎

閉塞性腎症
a

24

4.4

5.2

b

慢性腎炎

21

3.9

15.3

アルポート症候群

16

3.0

15.4

急性腎不全

16

3.0

8.1
15.4

逆流性腎症

14

2.6

c

非遺伝性腎障害

13

2.4

7.5

急速進行性腎炎

10

1.9

11.0

皮質壊死
（周産期）

9

1.7

1.7

溶血性尿毒症症候群

9

1.6

5.7

ウイルムス腫瘍

8

1.5

3.2

薬剤性腎障害

4

0.7

8.2

神経因性膀胱

3

0.6

14.5

特発性間質性腎炎

3

0.6

14.5

膜性腎症

1

0.2

15.3

ループス腎炎

0

0

―

不明

18

3.3

13.8

未記載

22

4.1

11.6

a：このリストに記載されていない遺伝性のもの。b：IgA 腎症，紫斑病性腎炎，膜性増殖性糸球体腎炎など。c：このリストに記載されていない非遺伝性のもの。
日本小児腎臓病学会調査報告（引用文献 1）をもとに作成しながら治療計画を立てる必要がある。これらの治

腎臓小児科医が診療各科のまとめ役として継続的に療にめどがつき，導尿などの自己管理が可能となる診療に関与すべき場合もある。

までは，必要に応じて知識と経験がある腎臓小児科
医が腎臓内科医と並行して診療に関わる方が望まし◆ CAKUT 以外の先天性腎疾患 ◆CAKUT 以外の先天性腎疾患においても，症候性い。
さらに CAKUT の患者の一部は，多発奇形を伴う

CAKUT と同様に腎外合併症を伴う疾患の場合には，症候性CAKUTである。こうした患者においては，小各領域の専門医が連携しながら診療を継続する必要

児一般外科，心臓外科，眼科，耳鼻科，脳外科，歯がある（例：若年性ネフロン癆，常染色体劣性多発性科などの腎泌尿器領域以外の臓器合併症を呈し，複囊胞腎，Lowe 症候群，ミトコンドリア病など）。こ

数の診療科との連携を必要とする疾患も少なくない。 れらの疾患のなかには腎臓内科医による対応が難し
このような疾患による思春期・青年期の CKD 患者のいものもあり，その場合は腎臓内科医と並行して腎診察においても，必要に応じて知識と経験の豊富な臓小児科医も継続的に診療に関わる方が望ましい。

8

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1章◆ 知的障害を合併する症例 ◆文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■先天性腎疾患の患者においては，精神運動発達遅データベース：PubMed 医中誌

滞を合併していることも少なくない。また，もとも

期間：2000 年〜2015 年 7 月までと精神運動発達遅滞の患者が特発性ネフローゼ症候

キーワード：renal biopsy, prognosis, outcome, nephritis,

nephrotic, kidney disease, cohort, case control

群や慢性腎炎に罹患し，成人期へ移行する場合もある。特に精神運動発達遅滞の程度が強く自立した社
会生活を送ることが困難な思春期・青年期の CKD 患者の対応に関しては，腎臓内科医が慣れていないこ■■

アを腎臓内科医が主体となって行いつつ，腎臓内科医をサポートする形で腎臓小児科医も並行して診療に関わった方が望ましい。さらに，実数は少ないものの精神運動発達遅滞を合併した児童に腎移植（主に生体腎移植）が選択される場合もある5）。このような腎移植後の精神運動発達遅滞を合併した思春期・参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） Hattori M, et al.：Transition of adolescent and young adultpatients with childhood-onset chronic kidney disease from

とも多く診療の継続にあたりさまざまな問題が生じうる。これらの患者においては，全身の合併症のケ

移行医療の概念・意義

pediatric to adult renal services：a nationwide survey inJapan. Clin Exp Nephrol.（in press）
b） 上村 治.：腎不全の課題 小児慢性腎臓病患者のトランジ（増刊）：469 473，2014
ション（移行）．腎と透析 76c） 幡谷浩史.：腎疾患におけるキャリーオーバーの問題点．東京
小児科医会報 27：24 27，2009d） 服部元史.：思春期へキャリーオーバーした疾患をもつ患者への対応

腎疾患．小児科 50：1881 1886，2009e） 斎藤 陽，他.：腎炎・ネフローゼ 小児腎疾患のキャリーオーバー．Annu Rev 腎臓 2007，御手洗哲也，他編，pp.83

青年期の CKD 患者の診療においても，腎臓内科医あ88，中外医学社，東京，2007

るいは泌尿器科医が主体となりつつも，必要に応じて知識と経験がある腎臓小児科医が並行して診療に関わる方が望ましい。また，重度の精神運動発達遅滞を合併している思春期・青年期の CKD 症例に対し，

CKD のステージが進行して腎代替療法が必要となった場合，生体腎移植を含めた腎移植の適応とはしがたく，かつ血液透析の実施も困難となる場合はPD が唯一の選択肢となる。このような症例において，PD の継続が困難となった際にはそれ以上の腎代
替療法の継続が困難となり，その患者の生命予後に直結することになる。こうした長期予後が厳しいことが予想される，いわゆる PD ラストの思春期・青年期の CKD 患者に関しては腎臓内科には転科せず，
腎臓小児科による診療を継続することも必要に応じて考慮する。

■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） 服部元史，他．：2006 年〜2011 年までの期間中に新規発生した 20 歳未満の小児末期腎不全患者の実態調査報告．日小児腎臓病会誌 26：330 340，2013

2） Hattori M, et al.：End stage renal disease in Japanese children：a nationwide survey during 2006 2011. Clin Exp
Nephrol 19：933 938, 20153） Watson AR, et al.：Transition from pediatric to adult renal
services：a consensus statement by the International Society of Nephrology（ISN）and the International Pediatric
Nephrology Association（IPNA）. Pediatr Nephrol 26：1753
1757, 2011
4） Ishikura K, et al.：Pre dialysis chronic kidney disease inchildren：results of a nationwide survey in Japan. Nephrol
Dial Transplant 28：2345 2355, 20135） Ohta T, et al.：Kidney transplantation in pediatric recipientswith mental retardation：clinical results of a multicenter
experience in Japan. Am J Kidney Dis 47：518 527, 2006

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

9

1117

1118

1 章 CQ2 アブストラクトテーブル
文献番号

1

著者発表年

服部 2013

研究デザイン

コホート研究P2006 〜 2011 年の 6 年間に新規に ESKD となり腎代替療法が導入された 20 歳未満の日本人小児患者
540 例

I

なし

C

なし

O

日本人小児の新規 ESKD 発生率は各調査年毎で 3.5〜4.7 症例/100 万人であった．原因疾患は低・異形成腎 30.3%，巣状分節性糸球体硬化症 12.2%，閉塞性腎症 6.9% などであった．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Hattori 2015

研究デザイン

コホート研究P2006 〜 2011 年の 6 年間に新規に ESKD となり腎代替療法が導入された 20 歳未満の日本人小児患者
540 例

I

なし

C

なし

O

日本人小児の新規 ESKD 発生率は平均 4.0 症例/100 万人であった．原因疾患は先天性尿路奇形
39.8%，巣状分節性糸球体硬化症 12.2% などであった．
（CAKUT）

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Watson 2011

研究デザイン

Consensus statement by ISN and IPNA

P

なし

I

なし

C

なし

O

なし

コメント

INS と IPNS による小児患者の成人診療科への移行に関する consensus statement

文献番号

4

著者発表年

Ishikura 2013

研究デザイン

コホート研究P2010 年 4 月 1 日時点で CKD ステージ G3 〜 5 と診断された 3 カ月以上 15 歳以下の日本人小児患者
447 人（腎不全状態が 3 カ月以上持続していない症例は除く，以前に透析治療もしくは腎移植を受けたことのある症例も除く）
．

I

なし

C

なし

O

日本人小児の CKD 有病率は 2.98 症例/10 万人であった．非糸球体疾患 407 症例のうち 278 例（68.3%）であった．
が先天性尿路奇形（CAKUT）

コメント

なし

10

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1章

文献番号

移行医療の概念・意義

5

著者発表年

Ohta 2006

研究デザイン

コホート研究P1988 〜 2004 年の間に腎移植を施行された精神運動発達遅滞を伴う小児患者 25 例

I

なし

C

なし

O

25 例中 23 症例は生体腎移植を施行し，2 例は献腎移植を施行されていた．全例で観察期間中（平均
移植腎は機能していた．
観察期間 41.1 カ月）

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

11

1119

1121

2章
移行プログラム

1122

総 論 移行プログラムとは解説

担が大きいことが指摘されている。しかもこれらの患者は就労に問題を抱えていることも少なくない。

背景・目的

就労時に病気が問題となったのは 56.3％と過半数を子どもから成人になるために誰もが経験する

超え，職種や地域を限定したり希望を変えたものが人生の重要な一過程に対して，高度で良質な医療

多く，諦めたり断られたりするケースもみられた。

の継続が妨げられてはならない。しかしながら，

厚生労働科学研究による日本腎臓学会と日本小児

現状は思春期・青年期の社会的，情緒的，行動的

腎臓病学会，日本小児泌尿器科学会への 2014 年の調な問題への対処は不十分であるとして，その転科

査研究では，20 歳以上の患者の約 20％が無職だっ前後を含む移行プログラムの必要性が国内外のた5）。経済的な問題は医療の受診行動にも影響する。

ステートメントなどで取り上げられてきた。

そのためには適切な教育や就職をできる環境を作る

自立可能な思春期・青年期の患者が両親のケアことは極めて重要である。

から自分自身でのケアに移り，成人となって成人

思春期・青年期の CKD 患者は，しばしば心理的・診療科に移るときにさまざまな問題に直面する。

社会的に未成熟な大人になりがちで，成人後の社会教育や就労に問題があったり，思春期・青年期の適応に困難を生じやすい。Watson らa）は，14〜24 歳

独特な問題に直面し，適切な医療を受けないで悪は脳の発達・成長期にあり，危険を伴い，衝動的な化したりすることは避けなければならない。その行動やノンアドヒアランスが多い年齢であると述べため移行プログラムの作成が必要である。

ている。また，Stam ら6）は，小児慢性疾患患者のう
ち ESKD 患者は，慢性疾患を有さない人に比べて自主性や性に関する事項，社会性が劣っていると述べ

米国では，18％の小児が成人になっても特別な診ている。腎移植の成績でも，ノンアドヒアランスに療が必要とされ，毎年 50 万人が成人期に移行するとよる拒絶反応のため 12 歳以上の生着率が悪いこと

1）

報告されている 。小児腎疾患の分野においても，が報告されており7），思春期の 44％はノンアドヒア

小児期発症のネフローゼ症候群，IgA 腎症を中心と

ラ ン ス に よ り 移 植 腎 喪 失 を す る と い う シ ス テマ

した慢性糸球体腎炎，CAKUT，さまざまな疾患によティックレビューもある8）。

るCKDなど成人期に移行するケースは多い。最近でこのように心理的に不安定な時期に転科させると，は，ステロイド感受性ネフローゼ症候群の頻回再発治療中断，受診中断につながり，なかには小児科に型の半数以上が成人期でも再発を繰り返し，免疫抑逆戻りしてしまう患者もいる。Watson ら9）は，成人制薬を使用することや2），CAKUT が腎不全に到達す

施設に転院した 20 例中 7 例の腎移植患者が 3 年以内

る中央値は 35 歳で成人期に幅広く分布していると

2 例は死亡にノンアドヒアランスのために腎喪失し，3）したと報告している。また，武井ら4）は 56％の患者報告されている 。
武井ら4）の報告によると，わが国では 20 歳を超えが小児科に逆戻りしたと報告している。以上からもる小児慢性疾患患者が，毎年 1,000 人ずつ増加して十分な準備をして転科することが重要とされている。

いる。これらの患者の多くが定期的に医療機関を受

今回の疫学調査では，772 例中 247 例（31％）は小診しているが，患者全体の医療費自己負担額は8,169

児科からの紹介なしに，症状の悪化，再発，検診な円で，国民平均医療費の約 5 倍であり，経済的な負

どで内科を訪れており，小児科からの医療情報をど

14

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

う伝えるかも重要な課題である5）。吉矢ら10）は，内として 6 つの要素を提示したe, f）。

科を訪れた 92 例の腎不全の患者のうち 32 例（37％）① Transition policy

移行プログラムは両親と同伴して訪れ，両親がいないと情報が十分移行のための方法を説明する文書（移行ポリシー）に伝わらなかったと報告しており，患者本人のヘルを作成し，患者と家族に伝え，12 〜 14 歳で開始す

スリテラシー（医療情報を活用する力）は極めて重要る。また，すべてのスタッフに実践的なアプローチ

な課題である。腎移植患者 360 人を対象とした研究を教育する。

では，10％の患者はヘルスリテラシーが低く，ド② Transition tracking and monitoring

ナー腎機能が低下している患者は，残存している患者に比べて明らかにヘルスリテラシーの低い割合が高く，ヘルスリテラシーの重要性を述べている

1123

対象となる患者の基準を作成し，レジストリー登
録を行う。

11）

。 ③ Transition readiness

心不全患者におけるヘルスリテラシーの予後に関すチェックリストを 14 歳から使用する。患者と家族（17.5％）でヘるコホート研究では，262 人 / 1,494 人

とともに，セルフケアに対するゴールを作成する。

ルスリテラシーが低く，年齢が高く，教育的・経済④ Transition planning

的レベルが低く，合併症の割合が多い患者では特に低かった。これらの患者は死亡率が高いと報告され

定期的にチェクリストを評価し，目標を確認する。
移行サマリーや緊急時のケアプランを作成する。転12）

科時期を計画する。

以上のようなことから，思春期・青年期の CKD 患⑤ Transfer of careている
（17.6％，HR1.97） 。
者が病気についてセルフケアの意欲，動機を高め，患者の状態が安定している時に転科する。転科の成人にふさわしい能力を身につけられるように「移際に，移行に必要な書類（チェックリスト，移行サマ行プログラム」を作成し，それに則ったプロセスをリー，緊急時の対応，情報提供書など）を準備する。

早期に開始する必要がある。患者が能力に見合った成人側では，チームメンバーで準備し，初回受診時

教育を受け，職業を持ち，経済的な自立ができるこには移行サマリーと緊急時の対応を更新する。

とが重要である。

⑥ Transfer completion
転科後も 6 カ月間は，患者と家族両方に接触して◆ 移行プログラムとは ◆移行の状況を確認する。成人側では，患者に必要な1993 年，米国思春期学会の声明で，「移行（transi-

サポートサービスや専門診療科と連携を図る。

tion）とは，小児科から内科への転科を含む一連の

6 つのコア要素をもとにして，小児科・内科側とも過程を示すもので，思春期の患者が小児科から内科

システマティックに移行ができるようになったと報に移るときに必要な医学的・社会心理的・教育的・

告された13）。

職業的支援の必要性について配慮した多面的な行動b）

小児 CKD 患者においても，2011 年に国際腎臓学（transfer）はその計画である」と定義された 。転科会（ISN），国際小児腎臓学会（IPNA）から移行医療に

一 部 の で き ご と で あ る。2002 年 に は，AAP /ついての提言が発表されたa）。転科時期は 14〜24 歳

AAFP / ACP-ASIM が合同で，特別なケアが必要なが適切で，内科への転科は準備と評価を行ってから思春期・若年成人に対する移行医療についての提言すべきで，その情報を内科に伝えるとした。また，

c）を発表した 。これをもとに 2011 年には，これらの移行へのサポートとして，移行プログラムを熟知し患者に限らず，すべての若年成人について 12〜14 歳た医師（transition champion），専門看護師，心理士の早期から移行プログラムを開始すべきであるとし， やソーシャルワーカーなど移行プログラムを支援す移行のためのコア要素を示して小児科医と内科医にd）る transition coordinator による組織を作り，内科と具体的なアルゴリズムを提示した 。これをもとに連携しながら移行プログラムを実行することが推奨

米国政府の母子保健局（MCHB）は 6 core elements

された。それにともない国内でも移行プログラムの思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

15

1124

表1

移行プログラム作成のための 6 つの領域

・患者が自分の健康状況を自ら説明できる・患者が自ら受診して健康状態を説明し，服薬を自己管理する・妊娠への影響や避妊を含めた性的問題を話し合うことができる
・さまざまな不安や危惧を周囲の人に伝えサポートを求めることができる
・自らの能力と適性にあった就業形態の計画を立てられる・生活上の制限や注意事項，趣味などを含めたライフスタイルを話し合うことができる（参考にした二次資料 g）
より引用

表2

移行スケジュール（患者の目標）
内容

事例の年齢

1 ．遅くとも 10 歳まで
・薬物治療および治療に対して理解し，かつ責任をとることに対して教育的支援が行われる
・成人科チームへの移行を目標として，患者が移行するために必要な準備を理解する。
2 ．13 歳～・通常外来診療を単独でうける。両親は，後から診療に加わる。
・患者は，自分自身の症状・治療等に関する質問に答えることができる。
・親は，患者の言動を見守る姿勢をとることが望まれる
3 ．15 歳半～16 歳・チェックリスト 表 3 を評価し，計画的に再教育プログラムが実施される。
・疾患，治療法の理論的根拠，症状の原因を理解する。
・病状悪化のサインを認識し，それについて対処できる。
・医療者からの援助を求める方法を知っている。
・保険医療システムの最良の手段を検討することができる（保険の変更・問題等）。
・成人移行プログラムの詳しい説明が患者および家族に行われる。
・成人科チームに面会する準備が完了する時期を患者・家族が認識する。
4 ．16 歳～18 歳
・小児科チームにおける患者の準備状況に関するカンファレンスの後，患者は小児科で成人科チームとの最初の正式な面会を行う。
・その面会に続き，患者と家族は，成人科・小児科両チームに関する肯定的，否定的感情について意見を言うことを促される。この時点で，チームの間の類似点が強調され，心配事について話し合う。
5 ．「準備が整った」と考えられる年齢
・次の面会は小児および成人科チームの両方と行う。
・患者および家族は，成人科チームへの質問や心配事を相談するために成人科施設の見学へ行く。
・成人医療に関する施設のパンフレットが提供される。それには，担当の成人科チーム員と緊急時に関連する電話番号，アクセス地図が含まれる。成人科施設の重要な部門のデータ表も提供される。
（参考にした二次資料 g）
より引用

必要性が重視されるようになり，石崎らg）は，6 つのによる適切な移行の達成として，患者が主治医と内点について各々行動計画を作成し，実行，評価する科への転科，成人医療の必要性，健康保険について

。
こととした
（表 1）

話し合い，患者自身が健康について責任を持つよう慢性疾患を持つ子どもの移行医療の現状を把握すになったとする割合は，5.8％から 41.2％へ増加してるために，移行医療への取り組みへの評価として，おり，移行プログラムの有用性が示された 14）。しか特別な医療を必要とする子どもへの全米調査

し2009 / 2010年の結果では40.0％と改善がみられず，（National Survey of Children with Special Health

さらに移行を推進するためには費用的なインセン

Care Needs：NS CSHCN）がある。2001 年の調査にティブが必要であることや，それぞれの家族を尊重比べて，2005 / 2006 年の調査では，移行プログラム

した，医療者と家族とが協力して子どものケアにあ

16

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

表3

移行プログラム

連携する必要がある職種とのコンタクトをとるためのチェックリスト

例：1 型糖尿病患者の場合____ 小児科医（主治医・担当医）____ 内科医（主治医）____ 成人移行期支援看護師____ 看護師（小児科・成人科）____ 各分野____ ソーシャルワーカー（経済問題，生活設計，地域医療への調整）____ 栄養士____ 薬剤師____ 医療機器の業者____ 教師（院内学級・担任・養護教論）____ その他（）____ 患者・家族
患者氏名____ 小児科医（主治医・担当医）____ 内科医（主治医）____ 移行期支援看護師____ 看護師（小児科・成人科）____ 各分野____ ソーシャルワーカー（経済問題，生活設計，地域医療への調整）
____
____
____
____
____
____ その他（）____ 患者・家族（参考にした二次資料 g）
より引用

たる「Medical Home」の拡充が必要であると述べら1）

れている 。移行プログラムの有用性については2つジュール（表 2，3），自己健康管理度チェックリスト（表 4），移行サマリー（表 5）を紹介するg）。

のシステマティックレビューがある15,16）。そのなかチェックリストの活用は，患者自身の病気や治療には数多くの論文が取り上げられているが，エビデ

内容理解にも役立つ。ISN / IPNA から発表された移ンスのある論文（RCT など）は 5 つで，多くは 1 型糖行医療の提言では，移行準備のために Transition

15）

尿病のものである。

medical passport，a self administered transition，
readiness survey，the TRxANSITION Scale などの◆ 移行プログラムを進めていくために ◆ツールを使用することを推奨しているa）。2013 年と移行スケジュールを立て，移行チェックリストを2014 年のシステマティックレビューによると，論文用いることで，同じプログラムに参加する多職種の化されている移行準備のための包括的なツールとし専門家が目標を確認しやすくなり，患者が移行のプては，Transition Readiness Assessment Question-

ロセスのどこにいるのかを知ることが可能となる。

naire（TRAQ），TRxANSITION Scale（TRxANSI-2014 年 3 月に厚労科研「慢性疾患に罹患している児TION）において，信頼性と再現性があることが知らの社会生活支援ならびに療育生活支援に関する実態れている17,18）。TRxANSITION Scale は腎疾患での調査およびそれら施策の充実に関する研究（主任研

有用性が報告されており19），別表（表 6）に紹介する。

究者水口雅）」
から医師用の移行支援ガイドブックが移行サマリー（＝移行手帳）とは，治療内容，検査結出された。そのなかに掲載されている，移行スケ

果，服薬内容，日常生活の注意点，緊急時の対応，医

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

17

1125

1126

表4

自己健康管理度チェックリスト（患者用）＜慢性腎疾患＞✽一部改編

病気・治療に関する知識
1 ．自分の病名を知っている
2 ．自分の現在の病状，腎臓病の病態や治療上必要な医療行為について説明できる
3 ．自分に処方されている薬の名前・効果・副作用，いつ内服するかを知っている
4 ．自分の食事について，治療上必要な留意点，外食時の注意点を理解している
5 ．自分自身の体調管理について理解している
例：血圧・体重・尿の量と性状（尿試験紙による尿検査）・疲労時の対応・感染予防等
体調不良時の対応
6 ．受診しなければならない症状を知っている
7 ．体調不良時，病院への連絡方法と受診方法を知っている
医療者との対等なコミュニケーション
8 ．診察前に質問事項を考えて受診することができる
9 ．自宅での体調（体温・血圧・体重・尿量等）の結果を持参し受診することができる
10．診察時，医師に検査の結果など質問できる
11．医師・看護師，または他の医療者（栄養士・薬剤師・ソーシャルワーカー等）からの質問に答えることができる
12．困った時には医師・看護師，または他の医療者（栄養士・薬剤師・ソーシャルワーカー等）に話すことができる
診療情報の自己管理
13．検査結果などデータ類を記録または保管できる
14．引っ越し・転居などが生じた場合，医師に依頼し診療情報提供書依頼ができる
自立した受療・セルフケア行動
15．外来の予約の時期を把握し，忘れないための工夫ができる
16．残っている薬を把握し，必要な分の薬の依頼ができる
17．外来の予約方法（自分で診療の予約ができる）や，受診ができない状況が発生した場合，変更の連絡ができる
18．血圧・体重・尿の量と性状確認・尿試験紙による尿検査方法を知っている
19．体調管理方法を理解している
20．医療保険について説明できる（自分の健康保険と自己負担額についての知識がある）
21．自分が病気の治療に使用している機器の注文と管理の仕方を知っている
22．自分の病気に関して必要時に協力が得られるよう第 3 者へ説明できる（学校・友人・上司等）
ここより先は歳以上の方のみ答えてください
思春期・青年期患者としての健康教育
23．医師・看護師，または他の医療者（栄養士・薬剤師・ソーシャルワーカー等）へ，喫煙・飲酒・健康食品などについて相談したことがある
24．医師・看護師，または他の医療者（栄養士・薬剤師・ソーシャルワーカー等）へ，就職や進学など，また日常生活での人間関係などについて相談したことがある
25．医師・看護師，または他の医療者（助産師・ソーシャルワーカー等）へ，妊娠・出産の問題，性の問題や悩みについて相談したことがある
主体的な移行準備26．移行準備として自分で必要な情報収集を行うことができる
27．移行に向け内科の医師といつどのような形で診察を開始するのかを主治医と相談している（参考にした二次資料 g）
より引用

療機関の連絡先などをまとめたものである。移行サ

グラムを有する施設が増加しつつあるとはいえ不十

マリーは患者自身で記入し持参するようにする。自分である。

分の病状の把握や変化を理解するのに役立ち，他者
f,20）への説明にも便利である。

移行コーディネータの有無についても小児科側が3.0％，成人側が 0.9％であり，移行コーディネータ

しかし 2007 年の透析施設の報告では，欧米で移行
21）の養成，transition champion の育成など課題があ。最近る5）。オーストラリアのロイヤル小児病院では，移の欧州の小児腎臓センターへのアンケートでは行プログラムを有し，移行コーディネータ・移行サ

47％は移行外来を有し，transition champion（移行

マリー・内科医も含んだ移行期外来を設けていたが，プログラムを有する施設は約 1 / 3 であった

22）

。日

平均 19.5 歳，11 例の転院後のアンケートでは，多く

本小児腎臓病学会代議員などへの疫学調査では，小の患者に移行プログラムが理解されておらず，また児科側が 4.0％，成人側が 0％であり，現在移行プロ

移行サマリーが機能していないことから，移行プロプログラムを熟知した医師）も同様であった

18

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

表5
名
住

移行プログラム

移行サマリー（非透析患者用）

前

生年月日

所

電

話

保護者名

保

険

セルフ

日常生活の注意事項

ケア

1 日の食事量
食塩

他 家 族

氏名

続柄

年齢

氏名

続柄

年齢

タンパク質

kcal

医療的ケア
□全自立

□一部介助
（

□全自立

□全介助
）

□一部介助
（

□全介助
）

アレルギー：□食事・他
（

）

□薬物
（
診 断 名

診断日：

今までの

月 社会資源 病院名・診療科

主治医（担当者名）

連絡先＜治療・検査＞ 具体的内容

治療歴

現在の

年

）

合併症・晩期障害

なし・あり

／

／

／

／

／

／

＜服薬療法＞

薬局

医療品業者

薬品名・量・

学校・就職先回数 ／ 日

治療

担任・上司

・
・
・
・

どのような状態の時に対応が必要か

・
・

・

・
・
禁忌・アレルギー

・

・
・

・
検査値

前回腎生検：

年

月

日 血液検査

詳細

TP

Alb

BUN

Cr

UA

TC

BS
身長

cm（

／

／

）

体重

kg（

／

／

）

血圧

その場での対応の仕方

／

mmHg（

／

）

HbA1c

／

・
連絡が必要な人

場所

連絡先

主治医
専門医

Na

K

Cl

Cu

P
Hb

WBC

Plt

記入者

記入日

他
尿検査

定性

沈渣

蛋白定量
他

（参考にした二次資料 g）
より引用

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

19

1127

1128

表6

TRxANSITIONScaleforAdolescentsandYoungAdults

Type of chronic health condition
1 ．What is the name of your health condition?
2 ．What physical symptoms do you experience
because you have［name of health condition］?
3 ．How might［name of health condition］
affectyour health in the future?
Rx：Medications
4 ．What are the names of the medicines, vitamins,
and ／ or supplements your doctor has asked
you to take for your health condition?
5 ．When are you supposed to take［name each
medication, vitamin, and supplement patient
should be taking］?
6 ．What is the purpose of［name each medication, vitamin, and supplement patient should
be taking］?
7 ．What could happen if you do not take［nameeach medication, vitamin, and supplement
patient should be taking］
like your doctor has
asked you to?
Adherence
8 ．In a typical week, do you usually miss a full dayof medicine, either because you forgot to takeit or didn’t want to take it?
9 ．Do you usually have trouble remembering totake your medicines every day?
10．Do you usually come to your doctor appointments when they are scheduled?
Nutrition
11．When choosing foods and drinks, do you readthe nutrition labels on them to find out if they
are healthy choices for you?
12．Are you supposed to follow any special dietbecause you have［name of health condition］?
13．
［if the patient is on a special diet］
What areexamples of the foods and ／ or drinks that you
should have more or less of?
Self—management skills
14．Do you usually remember to take your medicines on your own?
15．Does someone usually have to remind you totake your medicines?
16．Do you usually call in your prescription refills
yourself?
17．Do you usually pick—up refills from the pharmacy yourself?

18．Do you yourself usually call or email your doctor when you have a question or need to
speak with him ／ her?
19．Do you usually make your own doctor appointments?
20．
［if the patient has medical procedures to perform］Do you usually perform your medical
procedures yourself（catheterization, insulin
shots, etc?）
Issues of reproduction
21．Would your health condition likely affect yourability to：［if female］become pregnant?
［ifmale］get someone pregnant?
22．［Females only］
What are risks you might face
if ／ when you become pregnant because you
have［name of health condition］?
23．［Females only］Do you take any medicines thatwould be harmful to an unborn baby if you
became pregnant?
24．Can you tell me ways sexually active people
help protect themselves from unwanted pregnancy or STD’s?
Trade ／ School
25．What are your future plans in regards to schooland ／ or a job?
Insurance
26．What is health insurance and why is it important to have?
27．What is the name of your current health insurance provider?
28．
［If he ／ she is currently insured］At what age will
your current health insurance coverage end?
29．How can you get health insurance coverage foryourself when you are an adult?
Ongoing support
30．When you are an adult, who will manage yourhealth condition, for example help you
remember to take your medicines, call in prescription refills, pick up meds from pharmacy,
and make doctor appointments?
New health care providers
31．When it comes time for you to switch to an
adult doctor, how will you find one?
32．In order to get your medical records transferred to another doctor, what is required tomake this happen?
（文献 19）より引用

20

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

移行プログラムグラムをもっと早期に開始すべきとしている23）。他

若手医師に移行医療について教育する必要性も述べの報告でも開始時期が遅いことを重視しており，適ている a）。移行プログラムを作成し，実行，評価を切な時期に開始すべきと考えられる。

重ね，十分な時間をかけて心理的・社会的な準備を

また，今回の疫学調査で，小児科から紹介なく内科（再発，腎へ受診した理由は，24.9％の患者で有症状することにより，成人診療科移行後の QOL 向上が期
待される。

5）

機能の増悪など）だった 。小児科と成人診療科が連携して移行を進めることが重要であり，お互いに意見を交換する必要がある。さらに患者自身が移行サマリーを持ち，ヘルスリテラシーを獲得することも，ス
ムーズに移行を進めていくために非常に重要である。

■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed，医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：transition，program，process，kidney disease，移行医療，移行プログラム，移行サマリー

移行とは単なる転科ではなく，自立への能力を育参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■てるプロセスを含んでいる。そのためにも移行プロ■■グラムを構築し，早期から開始することが求められ

a） Watson AR, et al.：Transition from pediatric to adult renal

る。社会性の発達を病気が始まったところから開始

services：a consensus statement by the International Soci-

すべきであり，その点も重視する必要がある。
移行プログラムの重要なイベントである転科の方

ety of Nephrology（ISN）and the International Pediatric
Nephrology Association（IPNA）. Pediatr Nephrol 26：1753
1757, 2011

法について，ISN / IPNA のステートメントでは，小b） Blum RW, et al.：Transition from child centered to adult

児科医と内科医がどちらかの施設で一緒に外来を行

healthcare systems for adolescents with chronic condi-

うべきとしている a）。わが国でも，担当医師，看護師，ソーシャルワーカー，精神科医とともに移行期
外来を行っている施設があるg）。移行期外来では開始時に主旨を説明するとともに，外来は両親と本人とを別々にする。外来で自己健康管理度チェックリ
ストを用いて転科可能かの自立を評価する。移行に問題がないケースでは主治医や看護師で話し合い転科を決定するが，移行に問題がある場合は，心理士などを含めた多職種で相談する。また，成人診療科を受診させた後も一定期間は併診し移行期外来を受診させる必要がある。海外では移行後の医療に対す

tions. A position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 14：570 576, 1993c） American Academy of Pediatrics, American Academy of
Family Physicians, American College of Physicians American Society of Internal Medicine.：A consensus statement
on health care transitions for young adults with special
health care needs. Pediatrics 110：1304 1306, 2002d） American Academy of Pediatrics；American Academy of
Family Physicians； American College of Physicians; Transitions Clinical Report Authoring Group.：Supporting thehealth care transition from adolescence to adulthood in the
medical home. Pediatrics 128：182 200, 2011e） McManus M, et al.：Incorporating the six core elements ofhealth care transition into a medicaid managed care plan：

る不満などにより，受診回数の減少・脱落，治療拒Lessons Learned From a Pilot Project. J Pediatr Nurs 30：

否によって合併症などの発症や，生命予後を左右す

700 713, 2015

る事例があることが報告されており24），丸ら25）も成f） Six Core Elements of Health Care Transition 2.0 Transitioning Youth to an Adult Health Care Provider.

人施設への転院・転科後に定期的なフォローアップ

http:// www.gottransition.org/ providers/ leaving. cfm

が必要であると述べている。ISN/IPNA のステート

2016 0114

メントでは，理想的な形として，移行のための専門
医師，専門看護師，ソーシャルワーカーや移行コー
ディネータなどによる移行チームを成人施設に作り，転科後の診療を継続し，さらには成人診療科に若年g） 石崎優子，他編．：成人移行期小児慢性疾患患者の自立支援のための移行支援について．平成 26 年度厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）慢性疾患に罹患している児の社会生活支援並びに療育生活支援に関する実態調査およびそれら施策の充実に関する研究．2014

成人外来を作り，その外来に小児科からの紹介患者や思春期・青年期の CKD 患者が受診するとしている。

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

21

1129

1130

■■

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56：73 78, 201522

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

Q1

移行プログラム

1131

移行プログラムの具体的活動は何か？

Q1 ❶ 移行プログラムが行う支援・教育内容は何か？
移行プログラムの支援・教育内容は，6 つの領域：1．心理的支援，2．自己支持，3．自立した医療行動，4．教育的，職業的計画，5．健康とライフスタイル，6．性的健康である。

解説

4．教育的，職業的計画

Royal College of Nursingの提案する AdolescentTransitional Care Guidance for Nursing Staff

1）

では，移行プログラムで目標とし，プログラムの作成に必要な 6 つの領域を呈示している。一般的に思春自分の適性がわかり，自らの身体能力にあった就業形態をとれることが目標である。

5．健康とライフスタイル
嗜好（飲酒，喫煙）を含めた生活上の制限を理解し，期にクリアすべき自立をし，社会参加をするというまた趣味を持って人生を送れることが目標である。

目標を達成するために，支援・教育しなくてはなら

6．性的管理ない 6 領域である。少し順序は異なるが，以下にそ妊娠の疾患への影響を理解し，性行為感染症の問の 6 領域を示す。そのうち，心理的支援と自己支持

題や避妊の方法も含めた性的問題の管理を可能とすはそれ以下を達成するための基礎であると考えられ， る。
順位をあげた。

■■

1．心理的支援
さまざまな不安や危惧を周囲の人に伝えサポートを求めることを目標としているが，それは本人の自尊感情（自己肯定感）の確立に依存しており，また技
術的にはコミュニケーション能力の向上によって可能となる。

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：Web
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：Transition, Guidance■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■なし

2．自己支持患者が自分の健康状態を説明できることが目標である。疾患・合併症と治療に関する知識の獲得が重■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Royal College of Nursing Adolescent Transitional Care

要である。

Guidance for Nursing Staff.

3．自立した医療行為

h t t p s :/ / w w w 2 . r c n . o r g . u k /_ _ d a t a / a s s e t s / p d f _自ら受診して健康状態について説明でき，服薬を中

file/0011/78617/004510.pdf

心としたセルフケアが可能であることが目標である。

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

23

1132

Q1 ❷ 移行プログラムの対象者は誰か？
慢性疾患を成人期に持ち越すと考えられる思春期・青年期のCKD患者，または10歳以下であっても十分持ち越すことが想定される患者が移行プログラムの対象となる。その際，将来的に自立が可能と考えられる知的レベル（ボーダーラインの IQ70〜85 以上）を有することが必要である。

解説

ば自立して社会生活ができると考えられる限界であ

移行支援はキャリーオーバーするすべての慢性疾る。これ以下の場合，通常の目標に従って移行支援

患患者にとって必須のものである。しかし，将来的をしていくことには無理があり，移行支援の対象はに自立が可能と考えられる知的レベルを有すること親である場合もある。基本的な対応として，まず小が本人への移行支援を行ううえで重要である。移行児の知的能力を客観的に把握し，小児に合った移行プログラムの内容を理解し，効果的に利用するためプログラムを整えることが必要である。つまり将来の個人的能力が小児にあるかを判断して，移行の支的に自立が可能と考えられる知的レベル（ボーダー援にあたる必要がある。また，小児の慢性疾患の多ラインの IQ70〜85 以上）を有することが望ましい。

くが先天性のものや奇形を伴うものであったり，小ただし，CKD 患者の多くは移行に十分な知的レベル

児特有の疾患であったりすることが移行の障壁となを持っている。

る。実際には，成人の専門診療科が対応できること

これら 2 点を考えると，ほかの領域と異なり現在の環境であっても移行プログラムを活用して，CKDが重要なポイントとなる。
循環器領域では，成人先天性心疾患を扱う専門医が必要とされている。腎臓病領域では，ステージ G3
2）患者の移行を成功させることができると考える。
成人施設への転科の時期は，移行プログラムの完以上の小児 CKD の 60％以上が CAKUT であり ，腎結後，つまり身体的成熟と教育的，社会的，心理的

臓内科医が苦手とするところかと思われるが，キャ達成が行われてからであるべきで，学校教育が終了

リーオーバーする多くの患者は尿路の問題は解決さしてからが望ましいだろう。

れており，慢性腎不全の管理（保存期，透析期，移植期）が必要となっていることが多く，一部の下部尿路管理が必要な患者を除けば十分腎臓内科医や移植医が管理できると考える。
年齢について，AAP / AAFP / ACP ASIM が 2002
年に発表した提言では 14 歳までに移行計画の準備3）をするとし ，ISN / IPNA が 2011 年に発表した提言
では 12〜14 歳に準備をはじめ，発達段階や知的能力■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：トランジション，移行，小児■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■なしに応じて徐々に進めることとしている4）。しかし，■■慢性疾患を成人期に持ち越すと考えられる思春期・

2） Ishikura K, et al.：Pre dialysis chronic kidney disease in

青年期の患者，または 10 歳以下であっても十分持ち

children：results of a nationwide survey in Japan. Nephrol

越すことが想定される患者が対象ということになると思われる（総論表 2 参照）。

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■Dial Transplant 28：2345 2355, 2013

3） American Academy of Pediatrics, American Academy of
Family Physicians, American College of Physicians‒Ameri-

知的レベルは移行支援を行っていくうえで重要でcan Society of Internal Medicine.：A consensus statement

ある。IQ70〜85 は境界領域知能とされ，環境を選べ

on health care transitions for young adults with special

24

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

health care needs. Pediatrics 110：1304 1306, 2002
4） Watson AR, et al.：Transition from pediatric to adult renal

移行プログラム

1133

（ISN）
and the International Pediatric Nephrolof Nephrology（IPNA）. Pediatr Nephrol 26：1753 1757, 2011
ogy Association

services：a consensus statement by the International Society

Q1 ❸ 移行プログラムを進めるうえで利用できるツールや教育資料は何か？
① 「自己健康管理度チェックリスト（患者用）＜慢性腎疾患＞」，「移行サマリー
（非透析患者用）」（総論 表 4，5）は移行支援に活用できる。
② 「成人移行チェックリスト」（「成人移行期支援看護師・医療スタッフのための移行期支援ガイ
ドブック（第 2 版）」）を利用して患者の状況を評価する。
③ TRAQ と TRxANSITION scale が海外では信頼性・妥当性が確認されており，チェックリストとして評価されているが，日本語版はまだない。

解説（第 2 版）」5）に発達段階ごとに記載されており，参考

移行プログラムは，個々の患者に合わせて作られにして支援を進めて行く。

るべきである。チェックリストを利用して患者の状

1．心理的支援況を評価しながら，支援・教育のためのツールを使QOLや自尊感情を評価する必要がある。QOLを評（1．心理的支援，2．自己支用する。その際，6 領域（小学生版 QOL
価するには，PedsQL6），Kid KINDL

持，3．自立した医療行動，4．教育的，職業的計画， 尺度）7），KIDSCREEN8）などがある。自尊感情につ5．健康とライフスタイル，6．性的健康）を意識す

いては，Harter らの作ったバッテリーがあり9），ることが重要である5）。

Nagai ら 10）が日本人の基準値を作成している。また，

チェックリストとしては，「成人移行期支援看護

Nagai ら 11）は生活制限なく管理された小児ネフロー師・医療スタッフのための移行期支援ガイドブック

ゼ症候群患者の自尊感情は決して低くはないことも5）」に「成人移行チェックリスト」が掲載され（第 2 版）

報告している。心療科医師や臨床心理士の協力によている。多職種の連携には個々の患者の目標とそのり，移行支援の基盤である心理的状況を評価し，必達成度を共有することが必要である。また患者と医要があれば介入することが重要である。

療者の情報の共有も必要であり，「移行サマリー」に

2．自己支持は発症からの経過，治療内容，検査結果，服薬内容，疾患・合併症と治療に関する知識の獲得が重要で生活指導，チェックリストなどをまとめたものが想ある。発達段階に合わせてわかりやすい言葉で説明

定されている。

し，彼らの人生のイメージを彼らと共有することが支援・教育のためのツールとしては，どのようなものがあるだろうか？

チェックリストでの評価をしつつ支援・教育を行うことはもちろんである。以重要である。時期については，遅くとも 15 歳時には一度機会を持つべきであろう12）。

3．自立した医療行動

下に，6 領域に分けて記載する。「ヘルスリテラシー

自ら受診して（予約も含めて）健康状況について述を高める援助例」については，「成人移行期支援看護

べ，服薬を自己管理することができるように支援す

師・医療スタッフのための移行期支援ガイドブック

る。心理的支援で述べたように自分を大切に思える

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

25

1134

心が育まれていて，自己支持で述べた 疾患・合併症ているのと異なっている。TRxANSITION は腎不全と治療に関する知識の獲得 が発達段階に応じてな

領域でもよく使用されている。

されていれば，ここでの介入は容易である。

4．教育的，職業的計画
自らの価値観や人生観に合致し身体能力にあった就業形態をとることができるように，将来の進学・就職に向けての援助を行う。自立して社会貢献でき■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：Quality of Life，Quesionanaire，chronic kidneydisease，self esteem

る社会人となることが目標である。

5．健康とライフスタイル■■疾患のために守らなければならない生活上の制限参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■なし

や趣味の持ち方についてアドバイスする。慢性疾患

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■の小児もほかの元気な小児と同様に，生きがいを■■持って幸せな人生を送るために障害を乗り越えよう5） 丸 光惠.：成人移行期支援看護師・医療スタッフのための移と努力しているのであり，病気と闘うために生きているのではないことを周囲はしっかりと認識すべきである。

行期支援ガイドブック 第 2 版．2012

6） Kobayashi K, et al.：Measuring quality of life in Japanesechildren：development of the Japanese version of PedsQL.
Pediatr Int 52：80 88, 2010

6．性的健康7） 柴田 玲，他.：日本における Kid KINDL Questionnaire（小妊娠の疾患への影響，避妊の方法，性行為感染症についての知識も含めた性的問題の管理などの，一般的に思春期に必要な知識の獲得である。なかなか
よい教材はないが，技術的なことだけでなく人間の本質としての性を素直に受け入れてもらえるような，
また異性の介入者が抵抗なく使えるようなツールが欲しいところである。参考として使える資料としては，「思春期の性の問題をめぐって」がある。
平岩ら 13）の
海外では数多くのチェックリストがあり，またチェックリストについての 2 つのシステマティック
レビューがある。Zhang ら 14）の検討では，10 個の評
価ツールがあるが，信頼性や妥当性が確認されているものは Transition Readiness Assessment Ques-

tionaire（TRAQ）だけであり，これは疾患によらず使える。Schwartz ら 15）の検討では，56 のツールのうち信頼性または妥当性が評価されたものが10あり，疾患特異的でないものは 4 つあった。特に TRAQ とTRxANSITION scale は疾患によらず使えるもので簡易であるという利点がある。TRxANSITION は，薬について，アドヒアランス，栄養，自己管理，性的管理，仕事や学業，保険，社会的資源などの多くの検討．日小児会誌 107：1514 1520, 2003
学生版 QOL 尺度）

8） Rajmil L, et al.：Effect on health related quality of life ofchanges in mental health in children and adolescents.
Health Qual Life Outcomes 7：103, 20099） Harter S, et al.：The pictorial scale of perceived competence and social acceptance for young children. Child Dev
55：1969 1982, 1984
10） Nagai Y, et al.：Childrenʼs Perceived Competence Scale：
Reference values in Japan. J Child Health Care 19：532
541, 201511） Nagai Y, et al.：Self−perception of children with Autism
Spectrum Disorders in Japan. Minerva Pediatr. 2015 Sep
17.［Epub ahead of print］
12） 上村 治.：透析・腎移植のすべて．腎不全の課題 小児慢性
腎臓病患者のトランジション（移行）．腎と透析 76：469 473,

201413） 平岩幹男.：思春期の性の問題をめぐって 現状とその対応から教育まで．診断と治療社，東京，2011

14） Zhang LF, et al.：A systematic review of the psychometricproperties of transition readiness assessment tools in adolescents with chronic disease. BMC Pediatr 14：201415） Schwartz LA, et al.：Measures of readiness to transition toadult health care for youth with chronic physical healthconditions：a systematic review and recommendations formeasurement testing and development. J Pediatr Psychol
39：588 601, 2014の内容を含み，TRAQ が自己管理能力に焦点を当て

26

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

移行プログラムQ1 ❹ 移行プログラムを推進する人材に求められる資格，技能は何か，また教育
研修はどのように行うか？
①②

小児看護専門看護師の有資格者は，移行支援に必要な教育を受けており適切である。
教育研修としては思春期看護研究会の行う「成人移行期支援看護師養成講座」や「成人移行期支援フォローアップ講座」
が適切である。

解説champions ， transition coordinators” に家族が加

ここでは，移行プログラムを推進する人材（リーわる形で行われた。この教育プログラムでは，Insti-

ダー）について説明する。構成するメンバーについtute for Healthcare Improvementの Breakthroughては Q3 で扱う。

Series Model17）が使用され，この 6 領域において効

小児医療施設などでは，小児看護専門看護師が移果があったとしている。Q3 にも述べるが，チーム全行支援に必要な教育を受けており適切である。しか体，職員全体の研修，教育が必要と考えられ，看護

し小児看護専門看護師の数は少なく，それだけでは師だけでなく医師に対する教育プログラムも今後は全国の慢性疾患を扱う医療施設で十分な移行支援の必要である。

活動を行うことはできない。各地域の小児看護専門
看護師は，その地域の中心になり，移行の知識や移行支援のスキルを各医療施設に啓発すべきであろう。
また，思春期看護研究会は「成人移行期支援看護師養成講座」や「成人移行期支援フォローアップ講座」を定期的に開催しており，受講した看護師が各地域で移行支援の介入を現場で行うと同時に，広報啓発活動にも携わることが重要である。
米国コロンビア州 5 施設共同で 2011 年と 2012 年に行われた教育プログラムの効果が，前述した Six

Core Elements of Health Care Transition 16）を使■■参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■なし■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■16） McManus M, et al.：Incorporating the Six Core Elements ofHealth Care Transition Into a Medicaid Managed Care
Plan：Lessons Learned From a Pilot Project. J Pediatr Nurs
30：700 713, 201517） McManus M, et al.：Pediatric to adult transition：a quality
improvement model for primary care. J Adolesc Health
56：73 78, 2015

用して評価された。ここでのチームは transition

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

27

1135

1136

Q2

腎臓内科医や腎臓小児科医は，移行プログラムに関する研修を受講すべきか？

腎臓内科医や腎臓小児科医に限定された移行プログラムに関する学会や国の認定医制度は世界的に存在しない。しかしアメリカでは，疾患を限定することなく青年に対して移行を進めるべく，研修制度を立ち上げ成果をあげている。そのほかの国でも，移行に関しての取り組みはいろいろなされている。わが国でも，移行プログラムに関する最低限の知識を持つことは重要で，移行プ
ログラムに関する研修などがあることが望ましい。

■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■解説

データベース：PubMed 医中誌

アメリカでは 2002 年にアメリカ小児科学会，アメ期間：1990 年〜2015 年 8 月まで

リカ家庭医学会，アメリカ内科学会合同で，健康管キーワード：移行（transition），プログラム（program），慢性腎臓病（chronic kidney disease），小児（pediatric），成人

理の必要な青年に対する支援と移行促進に関するコ（adult），研修

ンセンサス・ステートメントが出されたa）。それをもとに 2011 年には，移行は慢性疾患によらず，12〜

14 歳の青年早期の全員を対象に計画的な移行をすべく指針が出され，移行のための 6 core elements
をもとに，小児科医，家庭医，内科医に具体的なアルゴリズムが提示されたb）。そして，これらの移行方法について，医師，看護師，サブスペシャリストな■■a） American Academy of Pediatrics, et al.：A consensus statement on health care transition for young adults with special health care needs. Pediatrics 110：1304 1306, 2002b） http://www.gottransition.org/c） American Academy of Pediatrics, et al.：Supporting thehealth care transition from adolescence to adulthood in the

どのスタッフは継続的に研修することが推奨されてc）

いる 。その結果，2 年で小児科医側も内科医側も容易に，そしてシステマティックに移行ができるようになったと報告された1）。ほかの国でも，病院単位

medical homed. Pediatrics 128：182−200, 2011d） http://www.aci.health.nsw.gov.au/_data/assets/pdf_file/0011/251696/Key_Principles_for_Transition.pdfe） http://www2.rcn.org.uk/_data/assets/pdf_file/0012/648849/
Transition from childrens-services to adult services

での移行プログラムなどは存在するd）。また，ヨー
ロッパの看護学会は 2015 年に各国の移行に関する取参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■across Europe 2015 collatedF.pdf） http://puberty.sakura.ne.jp

り組み状況をまとめている。この報告によると，引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ヨーロッパの各国のなかでも，かなり移行の進行状■■

況が違うことがわかるe）。わが国でも，移行に関す

1） McMauns M, et al.：Pediatric to adult transition：a quality

る研修システムは最低限の知識を持つために必要である。なお，看護師を対象とした移行に関する研修

improvement model for primary care. J Adolesc Health
56：73 78, 2015

は，思春期看護研究会が行っている「成人移行期支援看護師養成講座」や「成人移行期支援フォローアッ
プ講座」などがあり定期的に講座を開催しているf）。

28

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

Q3

移行プログラム

1137

移行プログラムに必要な資源（人材，設備，体制など）は何か？

Q3 ❶ 移行プログラムを構成するチームメンバーは誰か？
専門科医師（小児科，成人診療科），専門看護師，ソーシャルワーカー，臨床心理士などでチームを構成することが望ましい。

解説

ムは患者の発達段階や知的レベルに合わせて進めら移行の成功には専門科医師（小児科，成人診療科）， れるべきで，ほとんどの計画は年齢によって獲得す専門看護師，一般看護師，移植などの治療コーディべき能力を示しており，両親を含めた家族，ボーイ

ネータ，医療社会福祉士，心療科医師，臨床心理士， フレンドやガールフレンドもプログラムに含めるこ
栄養士，薬剤師，家族やほかの介護者，学校教師，お（同じような立場の人によるサとや，peer-support

よび個々の青年期をともにする者（ボーイフレンド， ポート，患者会など），成人医療施設の事前訪問も助ガールフレンド）などが協力して，多様性を持った
1）関与が重要である 。そのほか，理学療法士，作業けになると述べている。
ここでは， transition champions と transition

療法士，保育士，チャイルドライフスペシャリスト， coordinators という言葉を用いる。前者はリード
ボランティアなどが，日本小児科学会からの提言に2）する臨床医，後者は現場で支援する専門家（看護師，は記載されている 。

医療社会福祉士など）を指すが，小児医療施設と成3）人医療施設の両方に必要であり，また，両施設にはWatson の 2005 年の総説で「transfer は行事であり transition は過程である」を強調しながら，患者， 移行プログラムを熟知した医師が必要で，特に成人
家族，腎臓内科医との連携が移行の成功の肝である医療施設においては先天性など小児に特化した疾患と述べている。思春期の拒薬（ノンコンプライアンス， の知識や，精神社会的なことや保険のことについて
今はノンアドヒアランス）についても言及し，医療も教育されなくてはいけないと述べられている。レ

だけでなく心理的・社会的問題にも注意を払わなくジデントについても同様の言及がある。

てはならないとした。その根拠は，同じく Watson

わが国の現状を考えれば小児医療施設での移行のらが 2000 年に腎移植患者の拒薬と移行についての支援体制としては，医師以外に，小児看護専門看護論文のなかで，成人施設への転院・転科後に多くの師，レシピエント移植コーディネータ，小児精神科患者が移植腎機能廃絶を起こし，シクロスポリンの医，ソーシャルワーカーなどが主体となるべきであ

血中濃度が低いものや，両親の問題を含めた心理社

ろう。

4）

会的問題が存在することを示したことにある 。
5）

また，Watson ら は，2011 年に国際腎臓学会と国5）

整理すると，

1 ．小児医療施設として

際小児腎臓学会の移行についての共同声明 を出し，

小児科医，小児看護専門看護師を中心とした看成人施設への転院・転科は移行プログラムの完結後，護師，レシピエント移植コーディネータ，医療

つまり身体的成熟と教育的，社会的，心理的達成がソーシャルワーカー，小児精神科医，臨床心理士

完了してから行われるべきで，学校教育が終了してからであるべきだと述べられている。移行プログラ

2 ．成人医療施設として
内科医，泌尿器科医，移植外科医，看護師，レ

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

29

1138

■■

ルワーカー，精神科医，臨床心理士

1） Cooley WC, et al.：Supporting the health care transition

3 ．その他from adolescence to adulthood in the medical home. Pedi-

両親を含めた家族，ボーイフレンドやガールフ（患者会）
レンド，peer-supportとなる。
■■

atrics 128：182 200, 2011
：小児期発症患者を有する患者の移行期医療に
2） 横谷 進，他．
関する提言．日小児会誌 118：98 106，2014

3） Watson AR.：Problems and pitfalls of transition from paedi-

文献検索atric to adult renal care. Pediatr Nephrol 20：113 117, 2005■■■■■■■■■■■■■■■■

4） Watson AR.：Non compliance and transfer from paediatricto adult transplant unit. Pediatr Nephrol 14：469 472, 2013

データベース：PubMed 医中誌

5） Watson AR, et al.：Transition from pediatric to adult renal

期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：transition, program, system, peer support■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■シピエント移植コーディネータ，医療ソーシャ参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■services：a consensus statement by the International Society of Nephrology（ISN）and the International Pediatric
Nephrology Association（IPNA）. Pediatr Nephrol 26：1753
1757, 2011なし

Q3 ❷ 移行プログラムを構成するのに必要な体制は何か？
小児医療施設においても成人医療施設においても，病院全体のシステムとして移行支援部の設置が望ましい。

解説

これを整理すると，

6）

土屋ら は，「部署を超えて病院全体でフォローす1 ．小児医療施設としてることが必要である」というアンケートの意見をも

病院全体のシステムとして移行支援部（成人移とに，診療科や職種を超えて長期的な継続支援の必行期支援看護師に加えて，上記のメンバーが兼要性を理解し，病院全体でシステムを構築していく

任として参加）の確立

6）必要があると記載している 。2009 年度から，成人

2 ．成人医療施設として移行期支援看護師の養成講座が開講されており，移小児医療施設とのネットワークが存在する移行行期患者のヘルスリテラシーを高める援助の方法や，支援部（専従の看護師 1 人に加えて，上記のメン

成人移行を見据えた看護の生涯教育を行っている。

バーが兼任として参加）の確立

7）

Ishizaki ら は，小児病院の部長や病棟医長，移行

3 ．その他に責任のある立場の看護師にアンケートを取り，医患者家族会，成人移行期支援看護師の養成講座，

師の 3 / 4 と看護師全員が移行プログラムの必要性

コミュニケーションスキルを指導できる人材育を答えたが，成人施設へのネットワークが利用でき成などると答えたのは，20％前後の医師や看護師であった。 となる。
小児医療施設，成人医療施設がその責務として以下独立した移行支援部が必要であるが現状では難しのような移行ネットワークの確立に注力しなくてはく，そのためにも以下に述べる診療報酬体制の確立ならない。

が必須である。

30

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

また施設の移行支援体制の評価法として，6 core■■8）

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■elements がある 。6 つの要素，1. Transition Policy， データベース：PubMed
2. Transition tracking and monitoring，3. Transition readiness，4. Transition planning，5. Transfer
of Care，6. Transfer completion に，Youth andfamily feedbackとYouth and family leadershipを加えてそれぞれを 4 段階で評価し，総計 32 点とするものである。わが国でも施設体制の評価方法として利用可能である。
国際小児腎臓学会（IPNA）のステートメントでは，
小児医療施設および成人医療施設における移行外来が最低限必要だとして強調している。そして移行外来同士の密な連携が継続的に必須であり，伝える診療情報には，医療，看護と栄養に加え，社会的，教移行プログラム

医中誌

期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：transition, program, system, peer support■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■なし■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■6） 土屋 真，他．
：小児病棟に入院している青年期キャリーオー
バー患者への看護実践．日小児看護会誌 22：82 88, 2013

7） Ishizaki Y, et al.：The transition of adult patients with childhood onset chronic diseases from pediatric to adult
healthcare systems：a survey of the perceptions of Japanese pediatricians and child health nurses. Biopsychosoc
Med 6：8, 2012

育的な情報が含まれなくてはいけないとしている5）。 8） McManus M, et al.：Incorporating the Six Core Elements ofヨーロッパの調査では，2011 年にこのステートメン
トが出てから 2 年後の調査を 15 の小児腎臓病施設で行い，47% の施設で移行外来が開設されたと述べられている9）。

Health Care Transition Into a Medicaid Managed Care Plan:
Lessons Learned From a Pilot Project. J Pediatr Nurs 30：
700 713, 2015
9） Forbes TA, et al.：Adherence to transition guidelines in
European paediatric nephrology units. Pediatr Nephrol
29：1617 1624, 2014

Q3 ❸ 移行プログラムを運営するために必要な経費と財源は？
現時点では財源はなく，ボランティア的に働くことになる。そのため，移行支援に診療報酬を付けるように働きかけることが重要である。

解説が重要だと考えられる12）。実際，CKD 患者に対して成熟した移行支援の確立にはさらなるシステムの移行に関連した介入を看護師が行った場合，算定で確立が必要であり，また移行支援についての診療報

きる診療報酬は「在宅療養指導料」のみである。しか10）。2001 年も，その患者はテンコフカテーテルを挿入されていに始まった米国の 4〜5 年ごとの移行の実態調査でる PD 患者だけであり， 患者のプライバシーが配慮

も，2005〜2006 年の調査から 2009〜2010 年の調査されている専用の場所で，個別に 30 分以上療養上のにかけて移行支援の必要な患者に対する移行プログ指導を行った場合に算定できる ものである。この

ラムの実施は決して増加しておらず，医療費や保険ような限られた状況で，移行に特化されたものでは酬の獲得が目標達成には必須と思われる

11）

制度の改善が必要であることを述べている。そのことも含めて，今後学会レベルでの国への働きかけ

ない介入の状況でのみ算定できる環境では，各医療施設が積極的に取り組むことは不可能である。

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

31

1139

1140

■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■10） 上村 治.：透析・腎移植のすべて. 腎不全の課題 小児慢性期間：1990 年〜2015 年 8 月まで

腎臓病患者のトランジション（移行）．腎と透析 76：469 473，

キーワード：腎臓，トランジション，移行，小児

201411） McManus MA, et al.：Current status of transition prepara-■■なし

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■tion among youth with special needs in the United States.
Pediatrics 131：1090 1097, 201312） 本田雅敬.：小児 CKD 患者の移行医療．日小児腎不全会誌
33：5 9, 201332

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

Q4

移行プログラム

移行プログラムの成果は何か？

①転科後の成人医療施設定着率の向上②移行対象疾患の，成人施設への転科後の診療成績の改善③移行プログラムの 6 領域の確立④慢性疾患を持ち越した患者の幸せな人生，有意義な人生などの自己評価

解説

CKD に特化したものではないが，移行支援の有効臨床指標（クリニカルインディケーター）を決めて， 性についてのシステマティックレビュー1）がある。
小児医療施設と成人医療施設の協力のもとに，転科Medline や CINAHL などのデータベースで検索した後の諸評価を行うことが必要である。
「慢性疾患を

6,077 論文のうち，①個別の移行介入が行われ，②比持ち越した患者さんたちの幸せな人生，有意義な人

較される群があり，③転科後の結果について評価さ生」がエンドポイントであり，その評価指標としてれているという 3 つの条件を満たすものは，5 つだけ

以下があげられる。

であった。後方視的研究が 4 つ，RCT が 1 つで，対①転科後の成人医療施設定着率

象疾患は，1 型糖尿病が 4 つ，鎌状赤血球症が 1 つで②移行対象疾患の，成人施設への転科後の診療成績あった。3 つの後方視的研究では，移行支援群のド③移行プログラムの 6 領域の再評価

ロップアウト率が低く，成人施設への受診が早いと（QOLや自尊感情）④転科した患者へのアンケート調査

いう結果がみられた。しかし RCT では，転科率，成例えば②については，転科後の移植腎機能の評価

人施設受診までの期間，年間受診回数が 3〜4 回以上（腎移植患者の長期生着，移植腎機能の変化），ノン
アドヒアランスの頻度，原疾患の再燃率，心療内科
的疾患発症の頻度，安全な妊娠出産など，小児医療施設から連続した診療データの移行が必要である。
各小児医療施設が各患者に特化したプログラムを作成し，そのプログラムに従って支援を行うが，プの割合などがみられたが，有意差はなかった。
■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Chu PY, et al.：Systematic review of the impact of transitioninterventions for adolescents with chronic illness on transfer from pediatric to adult healthcare. J Pediatr Nurs 30：
e19 27, 2015

ログラムの 6 領域が本当に確立され，終了しているのかを成人医療施設で再確認することが必要である。

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

33

1141

1142

Q5

移行プログラムは患者個々のプログラムを提供すべきか？

小児CKDの病態，治療，心理的発達度，家族支援，社会支援，経済支援などは多彩である。よって，基本的な移行プログラムをベースにして患者背景に応じた柔軟なプログラムを提供すべきである。

解説

育プログラムを用いることも勧められるd,3）。

2014 年に行われたわが国の移行に関する全国調以上より，移行は患者個々の腎疾患の病態，治療，査では，転科は 20〜24 歳の間に一番多く行われてい心理的発達度，家族支援，社会支援，経済支援などるが，実際に転科して成人施設で診療が行われていの背景状況に応じて基本的な移行プログラムをベーるのは約 40％にすぎず，転科の障害となる一番の理

スに個々のプログラムを提供することが望ましいと

1）

由は患者や家族の拒否であった 。

考える。

小児期から発症した腎疾患による不快な身体症状や生活制限，あるいは治療による恐怖，苦痛そして副作用などにより，小児 CKD 患者は保護者や医療者に依存する傾向が顕著であり，身体的あるいは心理■■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：移行（transition），プログラム（program），慢性腎臓的発達も遅れがちである。そのため思春期から青年病（chronic kidney disease），小児（pediatric），成人（adult）

期にさしかかっても心理的に自立できていないケー
スも多い。よって適切な移行時期も，幅広い年齢層のなかにあるとされている2）。
成人期にかけて継続して医療を受けるためには，■■

神的自立状態には差がある。さらに，家族，学校，職参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） Watson AR, et al.：Transition from pediatric to adult renal
services：a consensus statement by the International Society

まず患者自身と保護者が自立した意識を確立する必要がある。しかし，個々の症例と家族によりその精

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■of Nephrology（ISN）
and the International Pediatric Nephrolog Association（IPNA）. Pediatr Nephrol 26：1753 1757, 2011b） Watson AR.：Problems and pitfalls of transition from paediatric to adult renal care. Pediatr Nephrol 20：113 117, 2005

場，病院スタッフからの支援のあり方にも差があり， c） Forbes TA, et al.：Adherence to transition guidelines in
経済的状況においても個々に差がみられる。また，腎疾患病態として，CAKUT，腎炎，ネフローゼ症候群や腎不全と多彩であり，治療方法もさまざまであEuropean paediatric nephrology units. Pediatr Nephrol.
29：1617 1624, 2014d） 丸 光惠．：成人移行期支援看護師・医療スタッフのための移行期支援ガイドブック．医学書院る。このような状況のなかで，移行スケジュールが
しっかりと終了してから腎臓内科医へ紹介されるこa）とが望ましい 。大前提として，移行する時期は病b）

態が安定しているときを選ぶことも大切である 。
また，移行プログラムをうまく進めるには，腎臓小児科医と腎臓内科医の協力が必要であるc）。
スムーズな個々の移行過程を実現するために，移行前の自立性を確認できる具体的方法として，成人移行質問票あるいはチェックリストを用いた移行教34■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Hattori M, et al.：Transition of adolescent and young adultpatients with childhood onset chronic kidney disease frompediatric to adult renal services：a nationwide survey inJapan. Clin Exp Nephrol．（in press）
2） Tong A, et al.：Adolescent views on transition in diabetes
and nephrology. Eur J Pediatr 172：293 304, 2013
3） Wood DL, et al.：The Transition Readiness Assessment
Questionnaire（TRAQ）：its factor structure, reliability, andvalidity. Acad Pediatr 14：415 422, 2014

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

Q6

移行プログラム

移行期間には，腎臓小児科医や腎臓内科医は患者の心理的問題にどのように対応すべきか？

思春期・青年期の小児 CKD 患者は，転科への不安に加え，就学，就労，生活問題，経済問題などに悩みを持つ。腎臓小児科医と腎臓内科医は，多職種の医療者と家族を含めたサポートチーム
を結成し，移行期の問題に起因する心理的ストレスに対して患者と家族に対する移行教育を行い，集学的支援で心理的負担の軽減に努めることが望ましい。

解説■■

小児 CKD 患者が移行期にさしかかったとき，腎臓
小児科医から腎臓内科医に転科することへの不安のみならず，ほかの思春期・青年期の若者と同じよう

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：心理（psychology），移行（transition），慢性腎臓病（chronic kidney disease），小児（pediatric），成人（adult），自立（independence，self support），多種に，就学，就労，生活問題，経済問題など多くの問

職ケア（multidisciplinary care）

1）

題に悩みを持つ 。このような問題から生じる精神的ストレスは，移行後の診療アドヒアランスの低下，腎疾患病態の悪化の原因となることも指摘されている2）。よって，移行期の心理的ストレスの軽減に努■■参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） Harden PN, et al.：Optimal management of young adulttransplant recipients：the role of integrated multidisci-める必要がある。

plinary care and peer support. Ann Saudi Med 33：489 491,

思春期・青年期の患者の心理状態は複雑である。
この時期の患者は，転科に対する不安や恐怖などの2013b） 河村美由希, 他．：腎移植を受けた学童期の患児に対する家族管理から自己管理への移行に向けた看護．日小児腎不全会誌

心理状態が強い。このような移行期の心理的問題に対応するには，まず転科までに患者の自立的精神を育成することが必要と考えられる。自立的精神の育

31：244 246，2011c） 内海加奈子．：慢性腎不全をもつ子どもとその家族に対する成人期移行に向けた長期的支援の検討と課題

成には，腎臓小児科医，内科医のみならず，看護師，家族などを含めた多職種間で協力しa,b），時間をかけて患者自身の精神的自立を促し，患者自身が移行に対する不安，恐怖などを克服できるように，患者と両親に対しての教育的支援をすることが望ましい
b,c,2）。また，就学，就労，生活問題，経済問題など

米国におけるフィールド調査報告．日小児腎不全会誌 33：266 268，2013■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） 武井修治，他．
：小児慢性疾患におけるキャリーオーバー患者の現状と対策．小児保健研究 66：623 631，2007

2） Javalkar K, et al.：Socioecologic factors as predictors ofreadiness for self management and transition, medicationに対する相談対応，支援対応も心理的ストレスの軽adherence, and health care utilization among adolescents

減につながる。

and young adults with chronic kidney disease. Prev
Chronic Dis 11：E117, 2014

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

35

1143

1144

Q7

腎臓小児科医は思春期・青年期の CKD 女性患者に妊娠時の危険性，内服薬による催奇形性に関して説明すべきか？

腎臓小児科医は腎臓内科医とともに，CKD 状態での妊娠に伴う母体の危険性，また胎児の発育障害や内服薬による催奇形性に関して，患者自身および家族に繰り返し説明するべきである。

解説

薬剤について医療者が十分に説明することが必要で
あるb）。

背景・目的

2010 年度の厚生労働科研による「第 5 回男女の生

思春期・青年期の小児 CKD 患者では，移行期

活と意識に関する調査」によると，男女ともに性交

あるいは転科後に妊娠を経験する可能性がある。

経験が 50％を越える年齢は 19 歳と報告されておりc），

その際，妊娠により CKD が悪化する恐れがある。

この時期は腎臓小児科医が診療を行っている場合も

また，安全に妊娠を成立させるためには，妊娠前少なからずある。思春期・青年期は性に関する関心から内服薬の調節が必要である。思春期・青年期も急速に高まり，知識の乏しさから十分な避妊方法の CKD 患者に対して，妊娠に関する情報をどのをとらずに性行為に至り，予期せぬ妊娠をしてしまように提供すべきであるか検討した。

うこともある。
予期せぬ妊娠を防ぐためには，患者と保護者への性教育も必要である。妊娠・出産に関しては，腎臓CKD 状態での妊娠は，CKD の病態によっては妊内科医に転科する前から腎臓小児科医が教育を行い，娠高血圧症候群を発症し，妊娠中あるいは妊娠後の引き続き腎臓内科医も教育を継続し，繰り返し妊

不可逆的な腎機能低下や尿蛋白増加などの原因とな

娠・出産に伴うリスクを説明するべきである。

1）

ることもある 。また，重篤な高血圧が発症するリ

なお，妊娠時の薬剤投与については，国立成育医

スクも高く，母体および胎児の生命に危険が及ぶ場

療センターが「妊娠と薬情報センター」を設置し，合がある。さらに，満期まで妊娠を継続できず，早「妊婦・胎児に対する服薬の影響」に関する相談を期に出産を決断せざるをえず，低出生体重児を出産行っているので，その利用を勧めてもよいd）。

する確率も高い2）。よって，CKD での妊娠・出産には母子ともにリスクがあることを患者自身および家族が理解できるように，腎臓小児科医と腎臓内科医
がともに繰り返し説明を行うことが必要である。このような妊娠に関する情報は，患者と親で認識の差■■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：移行（transition），慢性腎臓病（chronic kidney dis-ease），妊娠（pregnancy），出産（delivery），妊娠高血圧症候群（pregnancy induced hypertension），

異があり，患者が十分に理解していないこともある。
よって家族も含めた説明が必要であるa）。
また，内服している薬剤によっては，胎児の催奇形性を高率に招くものがある。なかでも RAS 阻害薬
は小児 CKD 患者が多く内服している薬剤であるが，催奇形性が高く妊娠前に中止することが必要といわ文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） Fernandes SM, et al.：Transition and transfer of adolescentsand young adults with pediatric onset chronic disease：thepatient and parent perspective. J Pediatr Rehabil Med 7：
43 51, 2014

れている。このような専門医的知識は，患者自身や

b） 藤井絵里子．：小児慢性疾患の移行期医療―患者の抱える問家族が知ることは難しく，妊娠に関して問題となる

題や現場で直面するトラブルなど，これからの移行期医療を

36

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

探ります．小児慢性疾患移行期の女性生殖医療．治療 93：

2021 2031，2011c） http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001dh87att/2r9852000001dhhx.pdfd） https://www.ncchd.go.jp/kusuri/■■

移行プログラム

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Vellanki K.：Pregnancy in chronic kidney disease. Adv
Chronic Kidney Dis 20：223 288, 2013
2） Kendrick J, et al.：Kidney disease and maternal and fetal
outcomes in pregnancy. Am J Kidney Dis 66：55 59, 2015

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

37

1145

1146

Q8

腎臓小児科医，腎臓内科医は患者の就学，就職，結婚・出産にどのように対応すべきか？

腎臓小児科医は腎臓内科医とともに，看護師，産婦人科医，学校，職場関係者などによる多職種でチームを結成し，就学，就職，結婚・出産に関し，移行プログラムを通して多面的に支援することが望ましい。

解説に対する助言を，協力的な学校関係者や職場管理者

小児期から慢性疾患を有する思春期・青年期の就とも連携をとって行うことが推奨されるa,3）。また，

学傾向は，健康な思春期・青年期と比較して短大，

結婚・出産に関しては，これが現実的となった場合，大学，大学院への進学率が低く，就職でも職種や職保護者や産婦人科医に助言や協力を求めることが重場の限定，就職断念，雇用拒否など，何らかの問題

要であるb）。

があったとする症例が過半数を占めていたとする報1）以上より，患者の就学，就職，結婚・出産に際し告がある 。実際，CKD 患者のわが国の移行に関すては多職種でチームを結成し，移行プログラムを通る全国調査によると，大学や大学院に通っている

して多面的に支援することが望ましい。

CKD患者は43〜44％で日本人の平均と比べやや低く，
未就職も 21〜24％で一般の日本人より多かった2）。
思春期・青年期は，小児から成人に移行する過程■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで

で，身体的にも，精神的にもいまだ発達過程である。 キーワード：移行（transition），慢性腎臓病（chronic kidney dis特に，小児期から腎疾患があり治療を受けてきた患ease），就学（school attendance），就職（employ-

者は，精神的な発達状態が同年齢の思春期・青年期

ment），結婚・出産（marriage・delivery）

より未熟である場合がある。したがって，就学，就参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■職，結婚・出産に向き合った場合，自分自身で将来■■に対する意思決定ができず，心理的に不安定になるa） 坂野 堯，他．
：社会復帰（就学，就職）への支援方法を教えてことがある。
このような時期に，CKD の悪化，治療の途絶などください（Q & A / 特集）．腎と透析 66：724 726，2009b） 藤井絵里子．：小児慢性疾患の移行期医療―患者の抱える問題や現場で直面するトラブルなど，これからの移行期医療をが発生することがあり，注意が必要である。これを探ります．小児慢性疾患移行期の女性生殖医療．治療 93：

2021 2031，2011

回避するためには，腎臓小児科医と内科医が連携し，よりきめ細かいCKD管理を行い，就学，就職，結婚・出産に向けた準備段階の支援を行うことで，患者の精神的自立を支え全人的医療に努める必要がある。
前述したように，CKD を有する思春期・青年期の就学・就職には社会的な壁もあり，移行プログラム
を通しての多面的な支援が必要だと考えられる。そのためには，CKD の病態に基づき，就学，就職後の身体的負担，心理的負担を鑑みたうえでの日常生活

38■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） 武井修治，他．
：小児慢性疾患におけるキャリーオーバー患者の現状と対策．小児保健研究 66：623 631，2007

2） Hattori M, et al.：Transition of adolescent and young adultpatients with childhood̶onset chronic kidney disease
from pediatric to adult renal services：a nationwide survey
in Japan. Clin Exp Nephrol.（in press）
3） 布川寿恵．
：小児末期腎不全患者の社会復帰 就学および就職．
臨床透析 21：1397 1404，2005

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

Q9

移行プログラム

小児透析患者に移行プログラムを適応すべきか？

小児透析から成人透析に移行する場合，成長・発達に合わせた透析条件の変更，服薬や食事に関する自己管理の自立が要求される。また，思春期・青年期は精神・運動発達の遅延，思春期特有の不安定な情緒，社会的不安定性も有しており，ノンアドヒアランスや透析不足を回避するためにも移行プログラムを適応することが望ましい。

解説

び生殖器の異常を合併することが多く，間欠的自己小児透析患者の移行に関する論文は少ない。海外

導尿など，特殊なケアが必要になるため，内科医はの CKD 患者は，早期に腎移植が行われていることがそれらの疾患の理解，ケア方法などの知識を持って要因の 1 つと考えられる。2004 年に行われた北米とおく必要がある5）。また小児透析患者を管理する際

ヨーロッパを対象にした調査では，移行プログラムには，成長を考慮に入れる必要があり栄養や透析効

1）がある施設は 1 / 3 程度であったとしている 。移行率，各種管理基準を成人と変える必要があるa）。そプログラムの内容は，社会保障で小児と成人施設とのような身体的な問題以外に，小児の透析患者は精の治療がリンクしていること，施設を選べること，

神・運動の発達に遅れがあることが多く，成熟も遅転院・転科前に成人施設を見学すること，などが含い。精神的にも自我が育っておらず，鬱状態，否定

まれていることが多かった。また，移行プログラム

的な感情があり，これらはすべてノンアドヒアランのない施設の 74％がその必要性を感じていたと報スにつながることになる1）。

告されていた1）。

また，透析方法によっても異なる。PD は HD より

わが国の小児慢性腎不全患者の現状について，も自分で行うべき処置が多く，管理すべき項目も多2006〜2011 年の 5 年間に，15〜19 歳で初回の腎代替くなる。そこで，より時間をかけて移行の準備をす（31.3％），PD 44 例（37.2％）が選択さ療法は HD 37 例

る必要がある。Forbes ら 6）の報告によると，透析中れており2），総数では 2013 年 12 月 31 日の時点で 15〜

もしくは透析に入る直前の患者のほうが，転科する

20 歳未満 94 例，20〜25 歳未満 277 例が透析を受けて年齢がより遅いという報告がある。

3）いた 。ただ，これらの人数が小児施設で透析をさこのように原疾患による管理方法や，透析方法，

れているのか，成人施設なのかは不明である。また， 精神発達の状態は患者個々により違うため，年齢を慢性腎不全の予備軍であるCKDステージG3〜4の思4）

春期・青年期の症例も相当数存在している 。
このようなことから，献腎移植の少ないわが国では，生体腎移植のドナーになりうる人がいない場合，若い世代も長期的に透析をする必要があり，移行すべき患者は確実に存在する。
小児と成人とでは疾患構成が違い，成人は糖尿病腎症と慢性糸球体腎炎が 2 大疾患であるが，15〜25
歳未満では慢性糸球体腎炎の次は CAKUT となる。

15 歳未満となると圧倒的に腎低形成などの CAKUT

限定することなく，個々の移行プログラムを基準としながら柔軟性を持って適用していくことが必要と
なるb）。
■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1980 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：小児（children），移行（transition），キャリーオー
バー（carry over），慢性腎臓病（chroic kidney dis-ease），透析（dialysis），思春期（puberty），青年期（adolescence）

が多くなる3,4）。CAKUT は膀胱を含めた尿路系およ思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

39

1147

1148

■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） National Kidney Foundation. ：KDOQI Clinical Practice■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Bell L.：Adolescent dialysis patient transition to adult

Guidelines and Clinical Practice Recommendations forcare：a cross sectional survey. Pediatr Nephrol 22：720

2006 Updates：Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis

726, 2007

Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48：S1
S322, 2006（suppl 1）

した 20 歳未満の小児末期腎不全患者の実態調査報告．日児腎b） Watson AR, et al.：Transition from pediatric to adult renal
services：a consensus statement by the International Society of Nephrology（ISN）and the International Pediatric
Nephrology Association（IPNA）. Kidney Int 80：704 707,
20112） 服部元史，他．：2006 年〜2011 年末までの期間中に新規発生
誌 26：330 340，2013：わが国の慢性透析療法の現況（2013 年 12 月 31
3） 中井 滋，他．
日現在）．透析会誌 48：1 32，2015

4） Ishikura K, et al.：Pre dialysis chronic kidney disease inchildren：results of a nationwide survey in Japan. Nephrol
Dial Transplant 28：2345 2355, 2013
5） Chirstopher RJW, et al.：Adult Care of Children From Pediatric Urology. J Urol 187：1164 1171, 2012
6） Forbes TA, et al. ：Adherence to transition guidelines in
European paediatric nephrology units. Pediatr Nephrol
29：1617 1624, 201440

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

Q 10

移行プログラム

小児腎移植患者に移行プログラムを適応すべきか？

小児腎移植患者が成人腎移植患者に移行するとき，服薬自己管理，検査自己管理，精神的ある
いは社会的自立が必要される。これらが不十分であると移植腎の機能喪失に結び付く。このようなノンアドヒアランスを回避するために，移行プログラムを適応することが望ましい。

解説

神・運動の発達に遅れがあることが多く，成熟も遅小児腎移植患者の移行の問題は，免疫抑制薬の進い。精神的にも自我が育っておらず，鬱状態，否定

歩や管理方法の進歩により，腎生着率が格段に良く的な感情があり6），それらの要因はさらにノンアド

なり長期の生命予後が望まれるようになったことか

ヒアランスにつながりやすい。

1〜3）

。

そのような危険な思春期・青年期であっても，最小児と成人の CKD 患者は疾患構成が違い，腎臓内近では転科をしても腎廃絶や急性拒絶の頻度は変わら派生したものである科医がそれらの知識を持っていることが必要である。 らなかったとする報告が出てきている1,7）。手術直後
加えてほかの CKD 患者の場合と違い，小児腎移植患からノンアドヒアランスである患者は，その後もノ者が成人施設へと転院・転科するうえで一番問題とンアドヒアランスである8）という報告もあり，Heu-なることは，ノンアドヒアランスである。免疫抑制

vel ら 1）は透析中にノンアドヒアランスである患者

薬を適切に内服しない場合，容易に急性拒絶や移植は献腎移植待機リストには登録しないなどの工夫を腎廃絶につながる。小児腎移植患者とノンアドヒア

しながら，移植後 3 年の急性拒絶は逆に減ったと報4）

ランスとの関係は，2000 年の Watson の報告から注4）

告している。

目されるようになった。Watson は青年期の移植患

以上のように，思春期・青年期はノンアドヒアラ者を成人施設に転院・転科させたところ，40％がノンスのハイリスクであることを念頭に置きながら，

ンコンプライアンスで急性拒絶を起こし，10％が腎各個人の成熟段階，周りの環境なども考慮に入れな廃絶となったと報告した。論文の冒頭に「思春期・青がら移行プログラムを適用することが重要であるb）。

年期はノンコンプライアンスや腎廃絶の特にハイリ
スクなグループと思われる」と記載している。その報告以降，思春期・青年期がノンアドヒアランスや腎廃絶のリスクファクターであるとの報告は多く出ており，薬に関するノンアドヒアランスは年齢に依a,4）存するという報告もある■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1980 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：小児（children），移行（transition），キャリーオー
バー（carry over），腎臓移植（renal transplantation），

5）

思春期（puberty），青年期（adolescence）。Wolff ら は小児腎移植患者のノンアドヒアランスの頻度は各論文で 8〜

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■70％とばらつきはあるが，平均すると約 40％である■■としている。

a） Rianthavorn P, et al.：Noncompliance with immunosup-

腎移植患者の思春期・青年期とノンアドヒアラン
スとの関係を考える場合，基本的に発達段階においpressive medications in pediatric and adolescent patientsreceiving solid organ transplants. Transplantation 77；778
782, 2004て普通の思春期・青年期の特徴がもともとノンアドb） Watson AR, et al.：Transition from pediatric to adult renal

ヒアランスであるということを念頭に置いて対処す

services：a consensus statement by the International Soci-る必要があるa）。そのうえ，小児の CKD 患者は精ety of Nephrology（ISN）and the International Pediatric

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

41

1149

1150

Nephrology Association（IPNA）. Kidney Int 80：704 707,

4） Watson AR.：Non compliance and transfer from paediatricto adult transplant unit. Pediatr Nephrol 14：469 472, 2000

20115） Wolff G, et al.：Non compliance following renal transplan■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） van den Heuvel ME, et al.：Transition to the adult nephrologist does not induce acute renal transplant rejection.
Nephrol Dial Transplant 25：1662 1667, 2010
2） Cransberg K, et al.：Improved outcome of pediatric kidneytransplantations in the Netherlands Effect of the introduction of mycophenolate mofetil? Pediatr Transplantation
9：104 111, 2005
3） Groothoff JW, et al.：Long term follow up of renal transplantation in children：a Dutch cohort study. Transplanta-tation in children and adolescents. Pediatr Nephrol 12：703 708, 1998
6） Bell L.：Adolescent dialysis patient transition to adultcare：a cross sectional survey. Pediatr Nephrol 22：720
726, 2007
7） Koshy SM, et al.：Renal Allograft Loss During Transition to
Adult Healthcare Services Among Pediatric Renal Transplant Patients. Transplantation 87：1733 1736, 20098） Kalb LM, et al.：Child disobedience and noncompliance：a
review. Pediatrics 111：641 652, 2003

tion 78：453 460, 2004

42

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

Q 11

移行プログラム

移行期間には，腎臓小児科と腎臓内科の併診期間を設ける必要があるか？

腎臓小児科医と腎臓内科医とでは説明方法や患者に対する診療のアプローチが違うため，急に転科した場合，患者には大きな医療環境の変化として感じられる。そのような急激な変化を緩和するために徐々に移行することが望ましく，併設期間を設けることが望ましい。

解説■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■腎臓小児科医は日常診療で小児の成長，発達に注

データベース：PubMed 医中誌

意を払い，話をする中心は両親となることが多い。

期間：1980 年〜2015 年 8 月まで

一方，腎臓内科医が診察する成人患者は一般的には

キーワード：小児（children），移行（transition），キャリーオー
バー（carry over），腎臓移植（renal transplantation），

自立している。そのため，腎臓内科医は妊娠・出産

思春期（puberty），青年期（adolescence）

や就職についての認識は深いが，小児の発達段階についての知識は浅く，また家族への配慮の度合いがa）■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■異なることから ，双方の診療方法は大きく違う。

a） Viner R.：Transition from paediatric to adult care. Bridging

このようなことから，今まで腎臓小児科医に受診し

the gaps or passing the buck? Arch Dis Child 81：271 275,ていた患者が，突然，腎臓内科医に受診した場合，かなりの違和感を感じたり，冷たいと感じたりする
ことは容易に想像でき，これは喪失感や疎外感を持1999b） http://www.renal.org/docs/default-source/what-we-do/
RA_BAPN_-_Helping_Adolescents_and_Young_Adults_
with_ESRF_-_July_2009.pdf?sfvrsn＝0（2015.12.5 確認）

つことにつながる。実際にエキスパートの意見では， c） Future of pediaric education II (FOPE II) project members.
移行に重要なキーポイントは，小児科医と成人診療科の良好な関係性であったとする報告がある1）。
英国の小児腎臓病学会では，転科の際は事前に一The future of pediatric education II：organizing pediatriceducation to meet the needs of infants, children, adolescents, and young adults in the 21st century. Pediatrics
105：157 212, 2000

度は転科先の施設や病院に行くことを勧めておりb）， d） Transition of care provided for adolescents with special
米国の小児科学会では，小児医療から成人医療への移行にあたっては，一定の期間小児科医と成人診療

health care needs. American Academy of Pediatrics Committee on Children with Disabilities and Committee on
Adolescence. Pediatrics 98：1203 1206, 1996

科医が一緒に患者をみるシステムを設けているc,d）。 e） 丸e）

看護師向けの移行期支援ガイドブック にも，移行

光惠．
：成人移行期支援看護師・医療スタッフのための移行期支援ガイドブック．医学書院

スケジュールのなかで準備が整った段階で，成人施設の見学に行くことが明記されている。このように， ■ ■ 引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■移行は段階的に行うほうがよく，可能な限り小児科
2）と成人診療科の併診期間を設けることが望ましい 。

1） Suris JC, et al.：Key elements for, and indicators of, a successful transition：an international Delphi study. J Adolesc
Health 56：612 618, 2015
2） LaRosa C, et al.：Solid Organ Transplantation in Childhood：Transitioning to Adult Health Care. Pediatrics 124：743 753, 2011

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

43

1151

1152

Q 12

腎臓小児科医は転科を拒む患者への対応をどうするべきか？

小児 CKD 患者にとって，成人期になって腎臓内科に転科することは成熟過程で必要なことである。しかし，精神的自立性が伴わず転科を拒む患者は，病状の悪化，精神的不安定などを招くことがある。よって，精神的自立が得られることを先行させ，早急な転科を避けるべきである。

解説■■

思春期・青年期は，精神的にも身体的にも不安定a）

な状態にあり ，その時期に無理に転科すると，疎外感，孤独感を感じさせることになり，医療者とのデータベース：PubMed 医中誌
期間：1980 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：小児（children），移行（transition），キャリーオー
バー（carry over），思春期（puberty），青年期（ado-

信頼関係が崩れることにもなりうるためb），慎重に

lescence）

進めてゆく必要がある。
転科は移行の一部であり，準備は早期から始める

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ものである。移行プログラムを順に時間をかけて進a） Rianthavorn P, et al.：Noncompliance with immunosup-

めてゆけば，転科を拒む患者は少なくなると思われpressive medications in pediatric and adolescent patients
receiving solid organ transplants. Transplantation 77：778

る。そのうえで，転科を拒む患者は，まだその準備ができていない状態と考えられる。
患者が転科をするということは，一般の健常者と782, 2004b） Viner R.：Transition from paediatric to adult care. Bridging
the gaps or passing the buck? Arch Dis Child 81：271

同じく成人となるための一連の自然な過程であると

275, 1999

認識してもらう必要がある。時間をかけて働きかけ，
精神的自立が得られるように支持し，腎臓小児科医■■や腎臓内科医だけでなく，看護師やソーシャルワー

なし

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■カーなど多職種のチームが，本人，家族と話し合いながら，自主的に移行できるようにすることが望ましい。

44

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

2章

Q 13

移行プログラム

腎臓内科医や腎臓小児科医は転科後，患者が小児科に戻りたいと言ってきたときの対応はどうするか？

小児科に戻りたいと言ったときは，その患者はまだ移行プログラムがうまく達成していなかったと考え，拒むことはせずに復帰させ，時間をかけて自主的に移行できるように働きかけることを推奨する。

解説

それでも小児科に戻りたいという患者は，しっか成人施設に移ることは健常者であっても難しいこり受け入れて復帰させ，その理由に応じて，成人診とであり，しばしば成人施設に行かなかったり，ド療科と連携しながら転科できるように促す。また，a）

ロップアウトしたりする契機になることがある 。

移行プログラムがうまく機能していなかった可能性

武井らは 50.8％の小児科医が紹介先の内科医から患もあり，もう一度やり直すことも考慮する。

者が戻ってきてしまったことを体験したと報告しているb）。小児科医は診察時に，患者の成長，発達に注意を払うが，話をする中心は両親であることが多■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1980 年〜2015 年 8 月まで

く，一般的に小児科医と患者，親との距離感は近い。 キーワード：小児（children），移行（transition），キャリーオー
一方，成人診療科医が話をする相手は自立した患者

バー（carry over），思春期（puberty），青年期（ado-である。妊娠・出産や就職については認識している

lescence）

が，小児の発達段階についての知識は十分でなく，参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■家族への配慮の度合いも異なる a）。患者との関係に■■は一定の距離があり，成人診療科を受診して違和感a） Viner R.：Transition from paediatric to adult care. Bridging
the gaps or passing the buck? Arch Dis Child 81：271 275,

や冷たいという感じを覚え，小児科に戻りたいという患者が出る可能性もある。
このようなことがないように，併診の時期を設け

1999：小児慢性疾患におけるキャリーオーバー患者b） 武井修治，他．
の現状と対策．小児保健研究 66：623 631，2007

ることをガイドでは推奨している。
■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

45

1153

11553章
思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1156

CQ 1

思春期・青年期の CKD 患者では，たんぱく質制限や塩分制限などの食事療法は腎機能予後を改善させるか？

思春期・青年期の CKD 患者では，たんぱく質制限や塩分制限の腎保護効果は証明されていない。
過度のたんぱく質制限は成長・発達面に悪影響を及ぼすと考え，QOL を阻害しない程度の年齢に応じた摂取を推奨する。ただし，総エネルギー摂取量が不足する場合は，たんぱく質以外の栄養
素摂取により不足分を補う必要がある。 推奨 2D
高血圧や浮腫を認める場合は食塩 6 g / 日未満の制限とし，それ以外は塩分制限を実施しないことを推奨する。 推奨 2D

解説

い蓄積されるたんぱく質蓄積量から要因加算法を用いて決定された。これらをもとに，15〜17 歳におけ

背景・目的る推奨量は約 1.0 g / kg・実体重 / 日，18〜29 歳にお成人の CKD 患者ではたんぱく質制限や塩分制
限が CKD の進行を抑制するために推奨されているが，近年否定的な報告も出され議論の余地があ

ける推奨量は 0.90 g / kg・実体重 / 日となっている。

◆ たんぱく質制限の効果 ◆る。成長・発達がある思春期・青年期の CKD 患

たんぱく質制限には腎代替療法導入遅延効果が認者では厳しい食事制限は推奨されず，基本的にはめられるが，腎機能低下速度を抑制する効果には乏健常者と同等の食事摂取を行う。ただし，CKD にしい。小児CKDにおけるたんぱく質制限の有効性に伴う各種代謝異常が内科的に管理不能となった

関しては，わずかではあるが RCT が存在し，いずれ場合には，一時的な食事制限を考慮してもよい。

もたんぱく質制限による腎機能障害進行抑制効果は

しかし，思春期・青年期の CKD 患者ステージ G5なかったと報告されている1）。2007 年のコクランレ

では先行的腎移植の可能性も含め，積極的に腎代ビューにおいても，明らかな効果は認められなかっ替療法の導入を検討・準備すべきである。

たと結論付けられている2）。一方で単施設の観察研

思春期・青年期の ESKD の原因疾患には，塩類究であるが，栄養管理の専門家による協力のもとで喪失を特徴とする CAKUT の占める割合が多い。

たんぱく質制限を行った結果，腎機能の低下速度が

CAKUT が原因である CKD 患者においては，常に改善したとの報告もある3）。また，たんぱく質制限

慢性脱水の可能性を念頭に置き，通常よりも多め

によって血清尿素窒素 / Cr 比が改善することは事の水分摂取や塩分補充を指導する必要がある。

実であり4），高リン血症や高窒素血症に対するたんぱく質制限は有効と考えられる。

◆ たんぱく質の摂取推奨量 ◆成人 CKD におけるたんぱく質制限の有効性に関する報告は多数存在する。たんぱく質制限による尿表 1 に 15〜17 歳および 18〜29 歳の思春期・青年期

蛋白および尿中アルブミン減少効果が糖尿病腎症に

の良質
（動物性）
たんぱく質の平均必要量および推奨

おいて示されている一方で，非糖尿病腎症においてa）量を示す 。必要量は窒素出納維持量を検討した過は有効，無効いずれの報告5）も存在し，結果の一致

去の複数の報告をもとに決定され，これにたんぱくは確認できていない。さらに，ESKD をアウトカム

質の消化率および個人間の変動係数を乗じて推奨量とした報告では，糖尿病腎症と非糖尿病腎症のいずが決定された。また，15〜17 歳の推奨量は成長に伴れにおいてもたんぱく質制限の有効性が認められて48

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

表1
性

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

たんぱく質の食事摂取基準
別

男

性

女

性

年齢等

推定平均
必要量

推奨量

目安量

目標量
（中央値）

推定平均
必要量

推奨量

目安量

目標量
（中央値）

15～17
（歳）

50

65

―

13～20
（16.5）

45

55

―

13～20
（16.5）

18～29
（歳）

50

60

―

13～20
（16.5）

40

50

―

13～20
（16.5）

推定平均必要量，推奨量，目安量：g ／ 日，目標量（中央値）：％エネルギー

表2

エネルギーの食事摂取基準性別

身体活動レベル

男
1

性

女

性

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

15～17
（歳）

2,500

2,850

3,150

2,050

2,300

2,550

18～29
（歳）

2,300

2,650

3,050

1,650

1.950

2,200

推定エネルギー必要量：kcal ／ 日。1 身体活動レベルは：Ⅰいる6,7）。一方，腎機能低下速度をアウトカムとした
場合，たんぱく質制限の効果は明らかではない8,9）。

低い，Ⅱ

ふつう，Ⅲ

高い。

◆ たんぱく質制限の適応 ◆これまで，小児 CKD 患者におけるたんぱく質制限のメリットは証明されていない。ESKD に対する有◆ たんぱく質制限による有害事象 ◆効性が認められた成人 CKD 患者の RCT のほとんど

主に成人における研究であるが，多くの研究でたは，対象者の平均年齢が 50〜60 歳台で，主に顕性蛋

んぱく質制限は安全に施行可能であるという結論が白尿を呈している CKD ステージ G3b〜5 であること，出されてきた。しかし，2009 年に報告された MDRD

つまり ESKD のリスクが高い集団に対する検討であ研究 Study B の長期追跡結果では，厳格なたんぱくる。したがって，成長・発達段階にある思春期・青10）

質制限による生命予後悪化の可能性が示唆された 。 年期の CKD 患者に画一的にたんぱく質を制限する
この研究は，GFR 13〜24 mL / 分 / 1.73 m2の CKD

ことは推奨されない。国民健康・栄養調査によると患者 255 例を対象として，アミノ酸・ケト酸サプリ

日本人の食事のたんぱく熱量比は，男性 14％，女性

メントを併用した厳格なたんぱく質制限食群（0.28

15％程度でどの年齢も変わりはない。一方で日本人

g / kg・基準体重 / 日）と通常のたんぱく質制限食群の食事摂取基準は，活動レベルⅠだとしても，17〜（0.58 g / kg・基準体重 / 日）へランダムに割り付け， 19 歳の男子は 2,500 kcal で，たんぱく質は 65 g と中央値 2.2 年間にわたり観察した RCT である。このなっている。これは総エネルギー摂取量の 10.4％に試験終了後 7 年が経過した時点で生存解析を行った

過ぎず（表 2），19〜29 歳も同様である。加えて 20〜

ところ，ESKD 単独のアウトカムでは両群間に差は29 歳のデータをみると朝食欠食率は 30％に上り，外認められなかったものの，死亡をアウトカムにする

食の割合もほかの年齢層に比して著しく高率であと厳格制限群に有意にリスクの上昇が認められたるb）。したがって，通常の日本人の食事では，たん（ハザード比 1.92，95％CI：1.15 3.20）。厳格なたんぱく質の推奨量を遵守しようとすると 600 kcal 程度

ぱく質制限を行ったためにエネルギー摂取量が不足のエネルギー量摂取不足になる。そのため，エネル

し，異化亢進に伴う死亡リスク増加の可能性が示唆

ギー量をいかに補うかが極めて重要になる。また，された。

社会生活を営むうえで QOL を阻害することにもなるので，これらに配慮した栄養指導を行う必要があ

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

49

1157

1158

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■る。また制限にあたっては，先行的腎移植前や腎代■■替療法直前であり，CKD に伴う各種代謝異常が保存

データベース：PubMed

的に管理不能となった場合など，個々の症例に応じた検討が必要である。

期間：1990 年〜2015 年 7 月まで
キーワード：たんぱく質：diet, protein restricted, low protein

diet, kidney disease, children
塩 分：sodium, salt, salt intake, sodium intake,◆ 成人CKDに推奨される塩分摂取量 ◆sodium restriction, sodium supplementation,

CKD の重症度別に食塩摂取量を詳細に検討した

dietary salt, dietary sodium, blood pressure, hypertension, GFR, ESRD, ESKD, proteinuria, chronic

報告はないが，CKD で合併の多い高血圧の予防と治

kidney disease, chronic renal failure, children

療および心血管疾患と ESKD の予防のために，Na 摂（食塩 5.8 g）/ 日，すなわち食塩 6 g /取量 100 mmol日未満が適切と考えられる。

■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） 厚生労働省.：日本人の食事摂取基準（2015 年版）．2014b） 厚生労働省．：平成 25 年国民健康・栄養調査報告．2015◆ 食塩制限の効果 ◆http:// www.mhlw.go.jp/ bunya/ kenkou/ eiyou/ h25

小児 CKD において，塩分制限が高血圧の有無によhoukoku.html

らず腎機能障害の進行を抑制するか，あるいは蛋白引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■尿を抑制するかは現時点では不明であるが，高血圧■■のコントロールが CKD の進行を抑制するというエ

1） Wingen AM, et al.：Randomised multicentre study of a low

ビデンスは存在する。2006 年に行われたメタ解析でprotein diet on the progression of chronic renal failure inは，積極的な塩分制限によって小児の収縮期血圧および拡張期血圧が低下したと報告された11）。2008 年

children. European Study Group of Nutritional Treatmentof Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 349：1117
1123, 1997に報告されたイギリスの大規模な横断研究において

2） Chaturvedi S, et al.：Protein restriction for children with

も，塩分摂取量と収縮期血圧には正の相関が認めら

chronic renal failure. Cochrane Database Syst Rev：

れている12）。したがって，塩分制限は降圧には有効であり，腎機能障害進行を抑制する可能性が示唆されている。

3） Jureidini KF, et al.：Evaluation of long term aggressive
dietary management of chronic renal failure in children.
Pediatr Nephrol 4：1 10, 1990

しかし，小児 ESKD の原因疾患の第 1 位である

CAKUT では，多尿および塩類喪失傾向を示すことが多い。この場合は，積極的な塩分と水分の補給によって小児保存期 CKD の進行が改善したと報告されており，塩分制限は行うべきではない。
一方，成人 CKD においては血圧，蛋白尿，微量ア
ルブミン尿，腎機能低下および ESKD のいずれに対しても塩分制限の効果が認められている13〜18）。
以上のことから，ステージ G4 〜 5 の CKD かつ溢
水や高血圧を認める場合においては塩分制限は必須であるが，それらがない患者に関しては個々の症例に応じて検討するべきである。

CD006863, 2007

4） Uauy RD, et al.：Dietary protein and growth in infants withchronic renal insufficiency：a report from the Southwest
Pediatric Nephrology Study Group and the University ofCalifornia, San Francisco. Pediatr Nephrol 8：45 50, 1994
5） Pan Y, et al.：Low protein diet for diabetic nephropathy：ameta analysis of randomized controlled trials. Am J Clin
Nutr 88：660 666, 2008
6） Fouque D, et al.：Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. Cochrane Database Syst Rev：
CD001892, 20097） Pedrini MT, et al.：The effect of dietary protein restriction
on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases：a meta analysis. Ann Intern Med 124：627 632, 1996
8） Robertson L, et al.：Protein restriction for diabetic renal
disease. Cochrane Database Syst Rev：CD002181, 2007
9） Kasiske BL, et al.：A meta analysis of the effects of dietary
protein restriction on the rate of decline in renal function.
Am J Kidney Dis 31：954 961, 1998

50

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

10） Menon V, et al.：Effect of a very low protein diet on out-

14） Slagman MC, et al.：Moderate dietary sodium restriction

comes：long term follow up of the Modification of Diet in

added to angiotensin converting enzyme inhibition com-

Renal Disease（MDRD）Study. Am J Kidney Dis 53：208 217,

pared with dual blockade in lowering proteinuria and2009

blood pressure：randomised controlled trial. BMJ 343：

11） He FJ, et al.：Importance of salt in determining blood pressure in children：meta analysis of controlled trials. Hypertension 48：861 869, 2006

d4366, 201115） Vogt L, et al.：Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J Am

12） He FJ, et al.：A comprehensive review on salt and healthand current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertens 23：363 384, 200913） Yu W, et al.：Importance and benefits of dietary sodium

Soc Nephrol 19：999 1007, 200816） Verhave JC, et al.：Sodium intake affects urinary albumin
excretion especially in overweight subjects. J Intern Med
256：324 330, 2004

restriction in the management of chronic kidney disease17） Lin J, et al.：Associations of diet with albuminuria and kid-patients：experience from a single Chinese center. Int Urolney function decline. Clin J Am Soc Nephrol 5：836 843,

Nephrol 44：549 556, 2012

201018） Vegter S, et al.：Sodium intake, ACE inhibition, and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol 23：165 173, 2012

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

51

1159

1160

3 章 CQ1 アブストラクトテーブル
文献番号

1

著者発表年

Wingen 1997

研究デザイン

RCT

P

N=191．小児 CKD ステージ G3 以上

I

たんぱく質制限 0.8 〜 1.1g/kg/日

C

制限なし

O

腎機能障害進行にたんぱく質制限は効果なし

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Chaturvedi 2007

研究デザイン

システマティックレビュー 7

P

小児 N=250

I

たんぱく質制限 N=124

C

制限なし．N=126

O

腎機能障害進行に効果なし

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Jureidini 1990

研究デザイン

観察研究P

成人 N=10．平均 GFR 27mL/分/1.73m2．3 年間

I

たんぱく質制限 1 〜 1.2g/kg/日

C

なし

O

腎機能障害進行抑制にたんぱく質制限は有効

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Uauy 1994

研究デザイン

RCTP

小児 N=24．血清クレアチニン 0.5mg/dL 以上

I

たんぱく質制限．N=11．1.4±0.3g/kg/日

C

制限なし．N=13．2.4±0.4g/kg/日

O

腎機能障害進行に効果なし

コメント

なし

文献番号

5

著者発表年

Pan 2008

研究デザイン

メタ解析

P

８研究．成人 N=519．1 型および 2 型糖尿病52

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

I

たんぱく質制限

C

制限なし

O

腎機能障害進行に効果なし

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Fouque 2009

研究デザイン

システマティックレビューP

10 研究．成人 N=2,000

I

たんぱく質制限．N=1,002

C

制限なし．N=998

O

透析導入時期の延長に有効

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

Pedrini 1996

研究デザイン

メタ解析

P

10 研究．成人 N=1,521．糖尿病および非糖尿病

I

たんぱく質制限

C

制限なし

O

腎機能障害進行に抑制効果あり

コメント

なし

文献番号

8

著者発表年

Robertson 2007

研究デザイン

システマティックレビューP

12 研究．成人 1 型および 2 型糖尿病

I

たんぱく質制限

C

制限なし

O

糖尿病腎症の進行抑制に効果あり

コメント

なし

文献番号

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

9

著者発表年

Kasiske 1998

研究デザイン

メタ解析

P

13 研究．成人 N=1,919．糖尿病および非糖尿病

I

たんぱく質制限

C

制限なし

O

腎機能障害進行に抑制効果あり

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

53

1161

1162

文献番号 10
著者発表年

Menon 2009

研究デザイン

RCTP

成人 N=255．年齢 50.8±12.8

I

超低たんぱく質食（0.28g/kg/日）．N=126C

低たんぱく質食（0.58g/kg/日）．N=129O腎不全には効果なし，死亡リスクは増加

コメント

なし

文献番号 11
著者発表年

He 2006

研究デザイン

メタ解析

P

10 研究．小児 N=966

I

塩分制限

C

制限なし

O

収縮期/拡張期血圧の低下に効果あり

コメント

なし

文献番号 12
著者発表年

He 2009

研究デザイン

横断研究

P

小児 N=1,658

I

塩分摂取

C

制限なし

O

収縮期血圧と塩分摂取とには正の相関あり

コメント

なし

文献番号 13
著者発表年

Yu 2012

研究デザイン

前向きコホート研究P

成人 N =176．非糖尿病患者

I

20 例の IgA 腎症に対して 7 日間の塩分制限（100mmol/日）

C

なし

O

血圧降下と蛋白尿に効果あり

コメント

なし

文献番号 14
著者発表年

Slagman 2011

研究デザイン

RCTP

成人 N=52．非糖尿病患者

54

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

I

50mmolNa/日

C

200mmolNa/日O

蛋白尿 および血圧に効果あり

コメント

なし

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

文献番号 15
著者発表年

Vogt 2008

研究デザイン

RCTP

成人 N=34．非糖尿病患者．平均蛋白尿 3.8g/日．プラセボ，losartan および losartan+HCT の投与

I

塩分 1.2g/日

C

塩分 4.8g/日

O

蛋白尿および血圧に効果あり

コメント

なし

文献番号 16
著者発表年

Verhave 2004

研究デザイン横断研究P

成人 N=7,850

I

なし

C

なし

O

塩分摂取量と尿中アルブミン量に相関あり

コメント

なし

文献番号 17
著者発表年

Lin 2010

研究デザイン

前向きコホート研究P

成人．観察期間 10 年以上

I

なし

C

なし

O

eGFR が 30% 以上低下するリスクは高塩分摂取群で高い（5.8 〜 13.9g/d）

コメント

なし

文献番号 18
著者発表年

Vegter 2012

研究デザイン

前向きコホート研究P

成人 N=500．非糖尿病患者．観察期間 4.25 年以上

I

なし

C

なし

O

高塩食
（>14g/d）
により ESKD の危険性上昇

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

55

1163

1164

CQ 2

運動制限は思春期・青年期の CKD 患者の腎機能予後を改善させる
か？

運動が思春期・青年期の CKD 患者の腎機能にどのような影響を及ぼすかについては現状では明らかではないため，運動制限を実施しないことを推奨する。 推奨 1C

解説

後にはもとのレベルに回復していた。
また，Fuiano ら 7）は若年成人の IgA 腎症患者 10 例

背景・目的に対してトレッドミル負荷直後の尿蛋白量と 1 日尿運動が，思春期・青年期の CKD 患者の腎機能蛋白量を検討した。その結果，トレッドミル負荷前，予後に影響を与えるかは明らかではない。コクラ

60 分後，120 分後の尿蛋白量はそれぞれ 0.76±0.21，

ンレビューでは，成人 CKD 患者 1,863 例を対象と1.55±0.28，0.60±0.11 mg / 分 / 100 mL GFR であした 45 件の RCT をシステマティックレビューしり，負荷後 120 分でベースラインの尿蛋白量に回復ている。運動介入群では，運動耐応能，循環器系

していた。また，負荷による 1 日尿蛋白量の増加は指標（血圧，心拍数），栄養指標（血清アルブミン

認められなかったと報告している。以上の結果から，

値，総コレステロール値など），健康関連の QOL

小児 CKD 患者における運動による蛋白尿や GFR へ（health related QOL：HRQOL）の改善が認めらの影響は一過性であると考えられる。

れたと報告している。しかし，腎機能や尿蛋白な

一方，思春期・青年期においては過度の運動制限

どの変化については十分なエビデンスがないとは精神的なストレスも含めて患者の HRQOL を低下

1）

結論付けている 。

させる可能性があり，これらを念頭に置く必要がある。ただし，高度の浮腫やコントロールされていな
い高血圧，溢水による心不全，抗凝固療法中などで◆ 運動負荷による影響 ◆は病状に応じた運動制限が必要であるため，個々の運動が腎機能予後および尿蛋白に与える影響を検討した報告は，いずれもサンプルサイズが小さく統患者の状態を定期的に評価したうえで運動計画を立てるのが望ましい。

計的パワーが欠如している。さらに，結果にも一貫性が認められず，各群でのポピュレーションの隔たりがある可能性がある

2〜5）。したがって，現時点では運動が CKD 患者の腎機能予後にどのような影響を与えるかは不明である。さらに，小児 CKD では運■■

データベース：PubMed
期間：1990 年〜2015 年 7 月まで
キーワード：exercise, renal function, chronic kidney disease,chronic renal failure, children, ESRD, ESKD

動負荷による CKD 進行をアウトカムにした報告は存在しない。
運動が若年成人 CKD に与える短期的な影響を検討した報告が 2 編ある。Taverner ら 6）は CKD ステー
ジ G 2〜3 の若年成人 6 例（慢性糸球体腎炎 5 例，多発を対象として，自転車エルゴメーター
性囊胞腎 1 例）
負荷試験を行い，GFR の変化を検討した。その結果，

30〜60 分
負荷直後に GFR が有意に低下したものの，

56

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■■参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■なし■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Heiwe S, et al.：Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev：CD003236, 2011

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章2） Clyne N, et al.：Effects of exercise training in predialytic
uremic patients. Nephron 59：84 89, 1991
3） Boyce ML, et al.：Exercise training by individuals with predialysis renal failure：cardiorespiratory endurance, hypertension, and renal function. Am J Kidney Dis 30：180 192,
1997

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

5） Baria F, et al.：Randomized controlled trial to evaluate theimpact of aerobic exercise on visceral fat in overweightchronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant
29：857 864, 2014
6） Taverner D, et al.：Effects of exercise on renal function inpatients with moderate impairment of renal function com-

4） Leehey DJ, et al.：Aerobic exercise in obese diabetic
patients with chronic kidney disease：a randomized andcontrolled pilot study. Cardiovasc Diabetol 8：62, 2009

pared to normal men. Nephron 57：288 292, 1991
7） Fuiano G, et al.：Can young adult patients with proteinuric
IgA nephropathy perform physical exercise? Am J Kidney
Dis 44：257 263, 2004

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

57

1165

1166

3 章 CQ2 アブストラクトテーブル
文献番号

1

著者発表年

Heiwe 2011

研究デザイン

システマティックレビューP

45 研究．N=1,836．成人 CKD

I

運動

C

なし

O

HRQOL，CKD に関する栄養指標に運動は効果あり

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Clyne 1991

研究デザイン

Non-RCTP

成人 N=19I

N=10．年齢 47±8．GFR 15±7
12 週間，週 3 回 45 分間 max の 60 〜 70% の運動を監督下で行うC

N=9．年齢 46±10．GFR 13±6O

運動能力および大腿部の筋肉機能に変化なし

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Boyce 1997

研究デザイン

前向きコホート研究P

成人 N=8．年齢 50.4±6.8

I

4 カ月間，週 3 回 60 分以内心拍数が 1.5 倍になるようにウォーキングおよびサイクリングを監督下で
行う

C

なし

O

VO2peak，VT および 膝関節屈曲筋力および収縮期/拡張期血圧に効果あり

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Leehey 2009

研究デザイン

RCTP

成人 N=7．平均年齢 66

I

24 週間プログラム
6 週間，3 回 / 週 監督下ウォーキングを施行した後に在宅で 30 分以上の運動を 18 週間行う

C

N=4．平均年齢 66

O

運動耐容能には効果あり
蛋白尿，eGFR，血圧および CRP には効果なし

コメント

なし

58

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

文献番号

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

5

著者発表年

Baria 2014

研究デザイン

RCTP

成人 N=10．施設での運動群：年齢 52.1±11.4．GFR 25.8±8.8
N=8．在宅での運動群：年齢 50.8±7.7．GFR 29.4±11.5

I

12 週間，3 回/週 施設もしくは在宅での有酸素運動，30 分 at VT，4 週間ごとに 10 分延長

C

N=9．年齢 53.4±9.6．GFR 27.7±15.0

O

施設での運動：内臓脂肪，腹囲，平均血圧，身体機能評価，脚の除脂肪量および eGFR に効果あり
在宅での運動：平均血圧に効果あり

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Taverner 1991

研究デザイン

前向きコホート研究P

若年成人 N=6．CGN=5，ADPKD=1．年齢 19 〜 39

I

自転車エルゴメーター不可

C

なし

O

負荷直後の一過性の GFR 低下がみられたが，30 〜 60 分後に回復

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

Fuiano 2004

研究デザイン

前向きコホート研究

P

IgA 腎症と診断された若年成人 N=10．年齢 33.2±4.23

I

トレッドミル負荷

Cなし

O

尿蛋白量の変化は一過性のみ．120 分後には回復

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

59

1167

1168

CQ 3

思春期・青年期のCKD患者では，肥満やメタボリックシンドローム（MetS）は腎機
能予後や生命予後を悪化させるため，体重の適正化などの加療が推奨されるか？

思春期・青年期の CKD 患者では，肥満および MetS が腎機能予後を悪化させる可能性があるた
め，体重の適正化などの加療が推奨される。CKD ステージ G4〜5 では，MetS の腎機能予後に与える影響が小さくなる可能性があるが，その場合でも，体重の適正化などの加療が必要である。

推奨 2B
思春期・青年期の CKD 患者では，MetS を有すると生命予後が悪化するため，体重の適正化などの加療が推奨される。 推奨 2B

解説◆ MetS と診断基準に関して ◆MetSとは，内臓脂肪の過剰蓄積がアディポサイト

背景・目的

カイン分泌変動をはじめとする種々の脂肪組織代謝

思春期・青年期から成人に移行する症例は，日d）

本全体で行われたサーベイランス によると，IgA異常を引き起こし，それが動脈硬化や 2 型糖尿病を惹起・促進させる病態のことである e）。わが国の高腎症（27.1％），微小変化型ネフローゼ症候群（6〜15 歳）と成人校生の診断基準を表に示す f）。小児，ループス腎炎（4.7％），紫斑病性腎炎（16.7％）

における診断基準と指標は同じだが，基準値が異な（3.8％）などがその大部分を占めている。これら。
る（詳細は各診断基準を参照のこと e））の疾患に共通していることは，副腎皮質ステロイ
ドの量・使用頻度が高いことである。

表

MetS の診断基準（高校生用）

実際，シクロスポリンを導入された頻回再発型

性別

ネフローゼ症候群（FRNS）患児の 78.3％が，10 年

腹囲

男

女
80cm 以上後においても 1 度以上の再発が認められるか，免血清脂質 トリグリセリド

疫抑制薬の使用継続を与儀なくされていたとい（いずれか） HDL コレステロール 45mg/dL 未満

1）う報告 があり，小児 FRNS 患者は思春期・青年期以降も副腎皮質ステロイドの使用頻度が高い
ことが示されている。

血圧

収縮期血圧

110mg/dL 以上
50mg/dL 未満

130mmHg以上 120mmHg以上（いずれか） 拡張期血圧

75mmHg 以上

空腹時血糖

95mmHg 以上

一方で，副腎皮質ステロイドは食欲増進や内臓
脂肪蓄積型肥満の誘導などの副作用があることから，思春期・青年期から成人に移行する CKD 患
者は肥満となるリスクが高いと考えられる。上記
1）◆ 肥満は CKD 進行のリスクなのか ◆肥満と CKD 進行を検討したメタ解析 2）で，肥満は報告 では過体重の患者が 15.2％（肥満は 8.7％）

CKD 進行のリスクであり，女性は男性よりもその関を占めていた。また，わが国でも欧米と同様に肥連が強いと報告されている。メタ解析には 18 歳から満者が増加傾向にある。
本 CQ では，思春期・青年期の CKD 患者が肥満やMetSを有することで腎機能悪化につながるのか，
さらにそれらの是正が推奨されるかを検討した。

若年成人も含まれているため，その年齢におけるエビデンスは十分にあると考えられる。
そのメタ解析のなかにも含まれる代表的なコホート研究としては，以下のものがある。わが国の研）n＝100,753）で，20 歳以上の BMI 高値の男性は，
究3（60

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

ESKD のリスクであると報告されている。米国での思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理されている。

4）

研究 （20 歳以上，n＝320,252）では，性別に関係な

このことから，早期の CKD において肥満は ESKD

く，BMI 高値が ESKD のリスクになると報告されてのリスクであるが，進行した CKD においては肥満のいる。また，これはメタ解析には含まれず，思春ESKD に対する関連は明らかではないと考えられる。

期・青年期ではないが，米国の別のコホート研究で上記のエビデンスをもとに壮年期以降においては，は，CARDIA study のコホートに参加している成人

MetS は CKD 進行のリスクということができる。思（平均年齢 35.1 歳）の BMI と腎機能低下をの 15 年後

春期・青年期も同様と考えられそうだが，十分なエ調べた結果，登録時の BMI が高値であった者ほど， ビデンスがないのが現状であり，今後の臨床試験に15 年後の eGFR が低値であったと報告されている5）。 よる検討が望まれる。
また，イスラエルから思春期児童に関しての大規）
17 歳，
n＝194,704）が報
模なコホート研究6（平均年齢◆ 肥満，MetS の生命予後 ◆告されている。約 25 年間の追跡で，BMI 高値の児童成人の報告では，MetS を有する CKD 患者は，低は ESKD の発症リスクが高かったと報告されている。

HDL コレステロール血症や耐糖能障害を有すると，以上から，わが国の栄養環境を考慮すると，肥満9）死亡率が高くなるという報告がある。

は思春期・青年期の CKD 進行のリスクである可能性が高いと判断し，ステートメントに記載した。

また，小児〜思春期の過体重や肥満者は，成人期における若年死亡や心血管代謝系の疾病率が高いことがシステマティックレビュー11）でも示されてい◆ MetS は CKD 進行のリスクなのか ◆るため，肥満や肥満がベースにある MetS を持つ思まず，思春期・青年期において MetS が CKD 進行

春期・青年期の CKD 患者はなおさら，生命予後の観のリスクとなる十分なエビデンスは認めなかった。

点からも体重の適正化が望ましいと考えられる。

一方で壮年期以降においては下記の研究にあるように MetS が CKD を進行させる可能性は極めて高い。

◆ 肥満に伴う腎障害に関して ◆7）2011 年に報告されているメタ解析 （11 件のコ

肥 満 に よ る 腎 障 害（ 肥 満 関 連 腎 症：Obesity

ホート研究を解析。平均年齢 37〜60 歳）では，MetS

related glomeropathy）の機序は諸説あるが，肥満罹患は CKD ステージ G3 以降の進行と強く関連してにより腎内の血行動態の変化，内臓脂肪分泌由来のいると報告されている。

アディポサイトカイン分泌異常，hyperfiltration に
8）2015 年 の コ ホ ー ト 研 究 （ 平 均 年 齢 66 歳，n＝よる糸球体腫大，足突起の癒合・消失，さらには糸21,840）のほかに，2013 年の米国の大規模コホート

球体の FSGS 様変化などが生じ，蛋白尿や GFR が増

9）

研究 （平均年齢 72.3 歳，n＝25,868）では，CKD ス

加することで，腎障害が惹起されると考えられていMetS
テージG3〜4の患者の平均2.3年の観察期間で，る。肥満に伴う腎障害には，この肥満関連腎症と高を有すると，ESKD のリスクが上昇することが報告

頻度で合併しうる糖尿病，高血圧，脂質代謝異常症

されている。MetS 項目のなかでも，特に糖代謝障害， などが影響して発生する腎症がある。MetS に伴う
高トリグリセリド血症，および高血圧が ESKD への腎障害はこの後者に当たる。

リスク増加に関連していた。

小 児 や 思 春 期・ 青 年 期 の 年 齢 で も 肥 満 関 連 腎2011 年の台湾のおける CKD 患者を対象にしたコ
10）

症

g〜i）

の症例が報告されており，これらの患者では

ホート研究（平均年齢 67 歳，n＝746） では，CKD

肥満の改善により蛋白尿や GFR の改善を認める。肥

ステージ G1〜3 では Mets が CKD 進展のリスクであ満関連腎症の病態は成人も小児も同様と考えられてるが，ステージ G4〜5 ではリスクとはならなかった。 おり，肥満関連腎症にほかの要因も複合した MetS
よって高度腎機能低下症例においては，MetS よりもによる腎障害も同様と考えられる。

進行した腎臓病自体の影響が強くなる可能性が示唆

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

61

1169

1170

◆ 肥満，MetS に対する加療に関して ◆肥満や MetS による腎障害の根本的な原因は，内連腎症（ORN）の 1 例．日小児腎臓病会誌 20：189 195，2007

i） Kawasaki Y.：Two children with obesity related glomerulopathy identified in a school urinary screening prdogram.

臓脂肪型肥満にあるため，体重の適正化は，最も重Pediatr Int 56：115 118, 2014

要かつ第一になされるべき治療と考えられる。
残念ながら現時点で思春期・青年期における十分なエビデンスはないが，壮年期以降では，肥満関連腎症に対する食事療法・運動療法で減量が成功した
12）■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Ishikura K, et al.：Morbidity in children with frequently
relapsing nephrosis：10 year follow up of a randomized

13〜15）

controlled trial. Pediatric Nephrology 30：459 468, 2015

が認められる。コホート研究からメタ解析まであり，

2） Wang Y, et al.：Association between obesity and kidney

例では蛋白尿，eGFRが改善したという報告

CKD ステージ G1〜4 までカバーしている。また，肥満に高頻度で合併し，それ自体で腎障害の原因となる高血圧にも減量は効果的とされる14）。
このように，壮年期以降に有効であり，病態はどの世代も同様であるということ，また食事・運動療法に関しては非侵襲的であることから，思春期・青年期においても体重の適正化は積極的に推奨してよ
いと考えられる。
■■

disease：a systematic review and meta analysis. Kidney Int
73：19 33, 2008
3） Iseki K, et al.：Body mass index and the risk of developmentof end stage renal disease in a screened cohort. Kidney Int
65：1870 1876, 2004
4） Hsu CY, et al.：Body mass index and risk for end stage renal
disease. Ann Intern Med 144：21 28, 2006
5） Grubbs V, et al：Body mass index and early kidney function
decline in young adults.：a longitudinal analysis of the
CARDIA（Coronary Artery Risk Development in Young
Adults）study. Am J Kidney Dis 63：590 597, 2014

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌

6） Vivante A, et al.：Body mass index in 1.2 million adolescentsand risk for end stage renal disease. Arch Intern Med 172：1644 1650, 2012

期間：1990 年〜2015 年 7 月まで
キーワード：children, adolescent, young, body mass index, obe-

sity, metabolic syndrome, kidney, renal, disease,angiotensin, obesity, inhibition, captopril, RAS,
aldosterone

7） Thomas G, et al.：Metabolic syndrome and kidney disease：a systematic review and meta analysis. Clin J Am Soc
Nephrol 6：2364 2373, 20118） Panwar B, et al.：Obesity, metabolic health, and the risk ofend stage renal disease. Kidney Int 87：1216 1222, 20159） Navaneethan SD, et al.：Metabolic syndrome, ESRD, and■■参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） 腎と透析 Vol. 78 No. 4． 特集「肥満と腎臓」，2015b） 日本腎臓病学会（編）．：エビデンスに基づく CKD 診療ガイド
ライン 2013．東京医学社

c） Ding W, et al.：Impact of obesity on kidney function andblood pressure in children. World J Nephrol 4：223 229, 2015d） Hattori M, et al.：Transition of adolescent and young adultpatients with childhood̶onset chronic kidney disease
from pediatric to adult renal services：a nationwide survey
in Japan. Clin Exp Nephrol（in press）
e） 清水俊明.：小児生活習慣病ハンドブック．中外医学社．49 54f） 「幼児期・思春期における生活習慣病の概念，自然史，診断基準の確立及び効果的介入方法に関するコホート研究」班．：思春期（高校生）の生活習慣病予防に関する提言 -ガイドライン

策定に向けて（医療関係者用）
g） 上田悟史，他．：肥満関連腎症と考えられた 3 例．日小児腎臓会誌 19：124 127，2006h） 前川講平，他.：腎組織像の改善後も蛋白尿の持続する肥満関62

death in CKD. Glin J Am Soc Nephrol 8：945 952, 201310） Lee CC, et al.：Metabolic syndrome loses its predictive
power in late stage chronic kidney disease progression aparadoxical phenomenon. Clin Nephrol 75：141 149, 201111） Reilly JJ, et al.：Long term impact of overweight and obesity in childhood and adolescence on morbidity and premature mortality in adulthood：systematic review. Int J Obes
(Lond) 35：891 898, 201112） Praga M, et al：Effects of body weight loss and captopril
treatment on proteinuria associated with obesity. Nephron 70：35 41, 1995
13） Shen WW, et al.：Obesity related glomerulopathy：bodymass index and proteinuria. Clin J Am Soc Nephrol 5：1401 1409, 201014） 大橋宏重，他．：肥満を合併する高血圧で減量は血圧と微量
アルブミン尿を改善する．日腎会誌 43：333 339，2001

15） Navaneethan SD, et al.：Weight loss interventions inchronic kidney disease：a systematic review and meta
analysis. Clin J Am Soc Nephrol 4：1565 1574, 2009

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3 章 CQ3 アブストラクトテーブル
文献番号

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1

著者発表年

Ishikura 2015

研究デザイン横断研究

P

2 年間のシクロスポリン投与が行われた頻回再発型ネフローゼ症候群の患者 56 例（RCT で登録されていた患者を本研究に登録）
．

I

なし

C

なし

O

前試験開始から 10 年後，2 年以上の再発がない群は 21.7% であり，残りは再発しているか，何らかの免疫抑制薬を使用していた．治療による副作用としては低身長 13%，骨粗鬆症 13%，肥満 8.7％，
白内障 6.5%，高血圧 6.5% が認められた．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Wang 2008

研究デザイン

メタ解析

P

Pubmed で検索可能な 1980 〜 2006 年に出版された 25 件のコホート研究，3 件の横断研究，19 件の症例対照試験を解析．

I

なし

C

なし

O

BMI25 以上のものは 25 未満の者と比較し，ESKD のリスクが高い．この傾向は女性ほど強い．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Iseki 2004

研究デザイン

コホート研究1983 年に沖縄で実施された大規模健診に参加した 20 歳以上の成人，100,753 名のうち BMI≧21 の

P

群．

I

なし

C

BMI＜21 の群.

O

20 年間の観察で，BMI が 21 以上の男性は，BMI の高値が ESKD 発症のリスクを高める．女性のBMI と ESKD のリスクは明らかではなかった．

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Hsu 2006

研究デザイン

コホート研究P1964 〜 1985 年に米国で健診を受けた 18 歳以上の 320,252 名のうち BMI が低値ないし高値の群．

I

なし

C

1964 〜 1985 年に米国で健診を受けた 18 歳以上の 320,252 名のうち BMI が 18.5 〜 24.9 の群．

O

BMI 高値は男女ともに ESKD のリスクを高める．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

63

1171

1172

文献番号

5

著者発表年

Grubbs 2014

研究デザイン

コホート研究PCARDIA（Coronary Artery Risk Development in Young Adults）study のコホートの開始後 10 年
において BMI が 25 以上の群．
（2,839 名黒人，白人のみ）

I

なし

C

CARDIA study のコホートの開始後 10 年（2,839 名黒人，白人のみ）BMI が 18.5 〜 24.9 の群．

O

BMI 高値群の方が登録時の平均 eGFR は低く，15 年後の最終 eGFR も低い．

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Vivante 2012

研究デザイン

コホート研究P

軍への入隊前の健診で登録された 1967 〜 1997 年のコホートの 194,704 名のうち BMI 値が 5 パーセ
ンタイルより高い者．
（平均年齢 17 歳）

I

なし

C

軍への入隊前の健診で登録された 1967 〜 1997 年のコホートの 194,704 名のうち BMI 値が 5 パーセ
ンタイル以下の者.

O

平均 25 年間の観察期間において，BMI 高値群は 5 パーセンタイル以下の BMI 低値群と比較し，明らかに ESKD のリスクが高かった．

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

Thomas 2011

研究デザイン

メタ解析

P

1966 〜 2010 年までに MEDLINE で検索された 11 件のコホート研究に関して解析．

I

なし

C

なし

O

MetS 罹患と CKD 進行は明らかに関連している．MetS 構成要素の個数が増加するほど，そのリスクが高まる．血圧，高 TG 血症，低 HDL 血症，内臓肥満，糖代謝異常のいずれもリスク上昇に関連．

コメント

なし

文献番号

8

著者発表年

Panwar 2015

研究デザイン

コホート研究PREGARDS（Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke）study に参加している
21,840 名のうち BMI が 25 以上の群（16,524 名）．

I

なし

C

REGARDS に参加している 21,840 名のうち BMI が 18.5 〜 24.9 の群（5,316 名）．

O

MetS を有する BMI 高値群は ESKD のリスクが高かった．MetS を有さない BMI 高値群は ESKD となるリスクがむしろ低い．

コメント

なし

64

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

文献番号

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

9

著者発表年

Navaneethan 2013

研究デザイン

コホート研究Pステージ G3，4 の CKD の患者 25,868 例のうち MetS を有する群（15,605 例）
．

I

なし

C

ステージ G3，4 の CKD の患者 25,868 例のうち MetS を有さない群（10,263 例）．

O

平均観察期間 2.3 年．MetS（＋）群は ESKD のリスクを上昇させる．

コメント

なし

文献番号 10
著者発表年

Lee 2011

研究デザイン

コホート研究PCKD と診断した 746 例のうち MetS（＋）の群．

I

なし

C

CKD と診断した 746 例のうち MetS（−）の群．

O

MetS（＋）の群は Met（−）の群より CKD 進行のリスクが高かった．CKD ステージ G1 〜 3 においては有意だったが，ステージ G4，5 では有意ではなかった．

コメント

なし

文献番号 11
著者発表年

Reilly 2011

研究デザイン

システマティックレビュー

P2002 〜 2010 年のコクランや Medline などのデータベースで検索・抽出された論文 28 本に関して
解析．

I

なし

C

なし

O

小児期および思春期に過体重や肥満だった患児は成人期における若年死亡や心血管代謝系疾病の罹患のリスクが高く，晩期障害年金の受給や気管支喘息，多囊胞性卵巣症候群のリスクが高い．

コメント

なし

文献番号 12
著者発表年

Praga 1995

研究デザイン

RCT

P

肥満に伴う蛋白尿（1g/日以上）のある患者 17 例のうち食事療法群に振り分けられた 9 例.

I

食事療法，ACE Ｉ

C

肥満に伴う蛋白尿（1g/日以上）のある患者 17 例のうち ACEⅠを投与された 7 例.

O

食事療法群では，体重減少とともに明らかに蛋白尿の減少が認められ，ACE Ｉ投与群では，体重は変わらなかったものの，蛋白尿の減少を認めた.

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

65

1173

1174

文献番号 13
著者発表年

Shen 2010

研究デザイン

介入研究

P

腎生検を施行され，肥満関連腎症と診断された 63 例の患者.

I

食事・運動療法

Cなし

O

体重減少に成功した患者の 2 年後には平均 51% の尿蛋白量が減少．

コメント

なし

文献番号 14
著者発表年

大橋 2001

研究デザイン

介入研究

P

BMI25 以上で軽症高血圧の 25 例の患者．

I

食事療法

C

なし

O

5% 以上の体重減少の認められた患者群では血圧，尿中アルブミンが有意に低下した．

コメント

なし

文献番号 15
著者発表年

Navaneethan 2009

研究デザイン

メタ解析

P

CKD に対する各種減量療法の効果の検討．
2004〜2008 年の間の 11 件のコホート研究，2 件の RCT を解析.

I

非外科療法
（食事・運動・薬物療法），外科療法

C

なし

O

非外科療法により，BMI が減り，有意な蛋白量の減少，尿蛋白の減少，収縮期血圧の低下を認め，
eGFR が下がり止まった．外科療法も BMI を減少させ，eGFR，尿蛋白，収縮期血圧を改善した.

コメント

なし

66

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

CQ 4

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理1175

思春期・青年期の CKD 患者の成長障害に対して，どのような対応をすればよいか？

思春期・青年期のうち成長期の CKD 患者に対し，少なくとも 1 年に 1 回は身長を測定し，成長曲線と成長率曲線にプロットし，経時変化を評価することを推奨する。また，身長測定と合わせて 1 年に 1 回は骨年齢を測定することが望ましい。 推奨 2B
栄養摂取，蛋白・アミノ酸代謝異常，骨・ミネラル代謝異常，酸塩基平衡異常，貧血，成長ホルモン（GH）を含む内分泌異常を適切に管理することは，成長障害の予防に有用であり推奨する。 推奨 2B
成長障害を伴う eGFR 75 mL / 分 / 1.73 m2未満の思春期 CKD 患者に対し，骨端線が開いている場合には，遺伝子組み替えヒト成長ホルモン（rHuGH）
治療を推奨する。 推奨 2B

解説

してどのような対応をすればよいか検討した。

背景・目的
最終身長が低身長であることは，思春期・青年◆ CKDが思春期の成長に及ぼす影響 ◆期の CKD の重要な合併症である1）。小児 CKD 患

思春期・青年期の前半に位置する思春期は，第二者では，eGFR が 60 mL / 分 / 1.73 m 未満に至る

次性徴の出現から骨端線が閉鎖して成長が停止すると成長障害（低身長）のリスクが増し，腎機能低下までを指す。思春期には急速な成長スパートがみらが進行するほど成長障害が進行することが報告

れ，女子は 10〜12 歳の 2 年間に身長が急伸，以後成2されている 。わが国で行われた 3 カ月〜15 歳ま

長率（1 年間の身長の伸び）は急速に低下し，17 歳ご（透析，移植患者は除く）の疫
での小児 CKD 患者

ろに骨端線が消失し最終身長に達する（骨端線は，学調査によれば，身長の標準偏差（SD）は，CKD

骨幹端と骨端骨の間にある成長軟骨に相当する。X

ステージ G3 で−1.3±1.5 SD，ステージ G4 で−線に透過して黒い隙間としてみえる。骨端線消失は，2.2±2.0 SD，ステージ G5 で−3.5±3.0 SD で，骨の成熟が完了したことを意味する）。男子は女子

2）

3）

CKD の進行とともに成長障害も進行していた 。
CKD に伴う成長障害を形成する病態には，原に遅れて 11〜14 歳の約 3 年間に急伸，19 歳で最終身長に達する。

疾患，栄養摂取不良，蛋白・アミノ酸代謝異常，

CKD 患者の思春期は，健常者よりも 2〜2.5 年遅れ

骨・ミネラル代謝異常，酸塩基平衡異常，貧血そて発来し，健常者と比較してその期間が短いこと，して GH を含む内分泌異常など，多彩な要因が関

成長率のピーク値が低いことを特徴とし，思春期の与している。
「エビデンスに基づく CKD 診療ガイ

獲得身長は男女とも健常者の 50％程度にとどまる

ドライン 2013」では，小児 CKD に対しこれらの要ことが報告されている4）。そのため，思春期・青年因を適切に管理することは成長障害の予防に有期の CKD 患者の成長障害に対しては，骨端線が消失用であること，また，低身長を伴う小児 CKD ス

する前の思春期早期に積極的に治療する必要があり，テージ G3〜5 で，骨端線の消失がない患者に対し骨端線消失後はその治療効果が期待できない。

a）rHuGH 治療を推奨している 。
本 CQ では，CKD 患者が思春期・青年期に至って腎臓内科医のもとに転科した際，成長障害に対◆ 成長障害の定義と診断 ◆
成長障害（低身長）は，同性・同暦年齢の健常児の思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

67

1176

身長に対して−2 SD 以上の偏りがある場合と定義

る5,6）。一方，思春期早期の移植でも最終身長までにされる。成長障害の診断には，成長曲線と成長率曲

平均 0.49±0.81 SD の成長のキャッチアップが得ら

線が有用であり，男女別に作成された「横断的標準れるとの報告もあり7），さらに透析療法中にも成長

成長曲線 2000 年度版および縦断的成長曲線および障害が進行することを考慮し，思春期 ESKD 患者，

成長率曲線」（http:// jspe.umin.jp/ medical/ files/

とりわけ思春期早期の患者では，透析療法期間を短

zu1_a.pdf，http://jspe.umin.jp/medical/files/zu1_

縮し腎移植を行うこと，あるいは先行的腎移植を選

b.pdf）を用い，標準値との比較は標準偏差を用いて択する意義は大きい。

行う。また，標準成長曲線のグラフ上に患者の身長3．成長障害を軽減するための腎移植後の管理を経時的にプロットすると成長障害の進行度がわか「腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドラ

りやすく，その診断に有用である。一方，骨端線のd）は，腎移植後に良好な最終身長を獲得
イン 2011」

消失を含む骨年齢の読影は成長障害の診断に欠かせするための移植後管理として，移植腎機能の保持にないものであり，骨年齢の評価には「日本人標準努めること，副腎皮質ステロイドは隔日投与にしてb）TW2 法に則った日本人小児骨年齢アトラス」 を使可及的に減量，可能であれば中止するとしている。

用する。

腎移植後の成長障害を最小限にとどめる副腎皮質ス
テロイド投与量としてプレドニゾロン隔日 0.5 mg /◆ 成長障害の管理目標 ◆kg を示し，思春期にはさらに減量，可能であれば中思春期・青年期の CKD 患者では，身長が同性・同止が望ましいとしている。

ことを管理目標とする。
「KDIGO clinical practice

4．思春期・青年期が良好な最終身長を獲得するための rHuGH 治療

guideline for the diagnosis，evaluation，prevention，rHuGH 治療をせずに成人に達した小児 ESKD 患

and treatment of chronic kidney disease mineral

者の最終身長は，約 50％の患者が−2 SD 以下であ

暦年齢の健常児の身長に対して−2 SD 以内であるc）

and bone disorder（CKD MBD）」 は，思春期 CKDり8），良好な最終身長を獲得するためには rHuGH 治

患者は少なくとも 1 年に 1 回は身長を測定すべきで療を成長障害と診断後早期から開始することが望まあるとしており，身長測定と合わせて 1 年に 1 回はしい。rHuGH 治療の短期成績について，コクランレ

骨年齢を測定することが望ましい。

ビューは，CKD 患者を対象に rHuGH を 1 年間投与

◆ 成長障害に対する管理方針 ◆1．成長障害発症病態関連因子に対する管理した RCT の集積から，思春期や腎代替療法の有無や種類によらず，rHuGH 治療群は未治療群と比較して成長率が平均 3.8 cm / 年増加すると結論している9）。

骨・ミネラル代謝異常，酸塩基平衡異常，貧血は

思春期 CKD 患者に対する rHuGH の治療効果は，思成長障害をきたすため，これらの異常を適正に治療

春期発来前の患者のそれには劣るが10），思春期 CKDする。

患者に rHuGH を投与し最終身長まで観察した報告

2．思春期・青年期の ESKD 患者の成長障害に対する腎移植の効果

では，思春期発来前から思春期にかけて rHuGH 治

腎移植により ESKD に伴うさまざまな合併症の回とが示されている10〜13）。これらの結果から，成長障避が期待でき，小児腎移植は健常児とかわりない最

害を伴う思春期 CKD 患者に対しては，骨端線が消失

終身長獲得をもたらす可能性がある。しかし，実際するまで rHuGH を積極的に投与すべきである。

には，腎移植後の成長のキャッチアップ（catch up
5）

growth）は，6 歳未満での腎移植例や ，思春期前の6）療による成長キャッチアップが持続して得られるこCKD 患者に対する長期 rHuGH 治療によって腎機能低下の進行は加速しないことが報告されている

腎 移 植 例 に の み 見 ら れ， 思 春 期 に 移 植 し て もが14），腎移植後患者に対しては，免疫抑制薬服用下キャッチアップは不十分であることが示されていでの rHuGH 治療による悪性腫瘍合併リスクが増大

68

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

rHuGH治療を考慮：
a）GFR＜75mL/分/1.73m2 かつb）
身長−2SD≧または成長率が2年連続で−1.5SD≧ かつc）骨端線の閉鎖がない
成長障害に関与する病態の是正：
アシドーシス，低栄養，塩類喪失，骨・ミネラル代謝異常，貧血，甲状腺機能低下rHuGH治療前検査：a）
身長SDS，成長率SDSb）思春期徴候，骨年齢，股関節・膝関節X線，眼底検査，PTH・甲状腺機能検査rHuGH治療開始
0.175mg/kg/週

成長率−2 SD 未満の患者としている。わが国の小児

CKD 患者（透析，移植患者は除く）においても，
rHuGH 投与率は CKD ステージ G 3〜5 でそれぞれ
19.5％，31.0％，25.0％にとどまっていた16）。現在，
わが国では，骨端線閉鎖のない小児慢性腎不全における成長障害（骨年齢：男子 17 歳未満，女子 15 歳未満，身長−2 SD 以下または成長率が 2 年連続で−1.5

SD 以下，eGFR 75 mL / 分 / 1.73 m2未満）に対して
rHuGH 療法が保険適用となっている。
■■

rHuGH治療中のモニター：a）3〜4カ月ごとに身長体重，思春期徴候，栄養評価，眼底検査，PTHb）骨年齢1x/年

rHuGH治療の中止：
a）骨年齢男子17歳以上，女子15歳以上b）活動性のある悪性新生物c）大腿骨頭すべり症d）頭蓋内圧亢進症
e）
ノンコンプライアンスf）重症二次性副甲状腺機能亢進症
CKDステージG2〜4：PTH＞400pg/mL
CKDステージG5：PTH＞900pg/mL

データベース：PubMed 医中誌
キーワード：chronic kidney disease, growth, short stature, adulthight, final hight, adolescent, puberty, growth hormone■■

小児慢性腎不全における治療アルゴリズム（文献 15）
より引用，改変参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） 日本腎臓学会（編）.：エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ
イン 2013．東京医学社b） 日本小児内分泌学会/日本成長学会「骨年齢委員会」（編）.：日
本人小児骨年齢アトラス．メディカルレビュー社

c） KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney diseasemineral and bone disorder（CKD MBD）. Kidney Int 76：（Suppl 113）S22 S49, 2009d） 日本臨床腎移植学会ガイドライン作成委員会（編）.：腎移植後内科・小児科系合併症の診療ガイドライン 2011．日本医学館中止に至った要因が解決していれば再開を考慮

図

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■期間：1990 年〜2015 年 7 月まで治療開始6カ月以降，rHuGH治療の見直し
身長ー2SD≧ならば0.35mg/kg/週まで増量可
rHuGH治療継続：a）3〜4カ月ごとに体重当たりの投与量を調整b）治療継続基準
初年度≧4.0cm/年または治療前後の年間成長率の差が1.0cm以上,
2年目≧2.0cm/年，3年目以降≧1.0cm/年

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Harambat J, et al.：Adult height in patients with advanced

する可能性について否定されていないことから，実施する場合には事前の十分な説明と同意を得ることが必要不可欠であるd）。

CKD requiring renal replacement therapy during childhood.
Clin J Am Soc Nephrol 9：92 99, 2014
2） North American Pediatric Renal Trials and Collaborative
Studies 2008 Annual Report：renal transplantation, dialy-

Warady らによる小児 CKD の成長障害に関する
Consensus Committee は，rHuGH 開始基準や治療経過中のモニタリング方法などに関する情報の周知不足が，rHuGH を積極的に投与することを妨げているとして，小児慢性腎不全における成長障害の評価と rHuGH 治療のためのアルゴリズムを提案した
15）。そのなかで，rHuGH 治療の適応基準を GFR（図）

75 mL/分/1.73 m2 未満，身長 1.88 SD 未満あるいは

sis, and chronic renal insufficiency.
https:// web.emmes.com/ study/ ped/ annlrept/ Annual％
20Report％20 2008.pdf
3） Ishikura K, et al.：Pre dialysis chronic kidney disease inchildren：results of a nationwide survey in Japan. Neohrol
Dial Transplant 28：2345 2355, 2013
4） Schaefer F, et al.：Pubertal growth in chronic renal failure.
Pediatric Research 28：5 10, 1990
5） Fine RN, et al.：What have 20 years of data from the North

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

69

1177

1178

American Pediatric Renal Transplant Cooperative Studychronic kidney disease. J Clin Endcrinol Metab 93：1359

taught us about growth following renal transplantation in1365, 2008

infants, children, adolescents with end stage renal disease?
Pediatr Nephrol 25：739 746, 201012） Hokken Koelega A, et al.：Long term effects of growth
hormone treatment on growth and puberty in patients with

6） Nissel R, et al.：Effect of renal transplantation in childhood
on longitudinal growth and adult height. Kidney Int 66：

chronic renal insufficiency. Pediatr Nephrol 14：701 706,
2000
13） Haffner D, et al.：Effect of growth hormone treatment on

792 800, 2004
7） 濱田 陸．：思春期腎移植でも成長速度は悪化しない NAPR-

the adult height of children with chronic renal failure. .

TCS がすべてではない ．日小児腎不全会誌 34：25 29，2014

German Study Group for Growth Hormone Treatment in8） André JL, et al.：Final height in children with chronic renal
failure who have not received growth hormone. Pediatr
Nephrol 18：685 691, 2003

14） Mehls O, et al.：Long term growth hormone treatment inshort children with CKD does not accelerate decline of9） Hodson EM, et al.：Growth hormone for children withchronic kidney disease. Chochrane Database syst Rev：renal function：result from the KIGS registry and ESCAPE
trial. Pediatr Nephrol 30, 2145 2151, 201515） Mahan JD, et al.：Assessment and treatment of short stature

CD003264, 201210） Seikaly MG, et al.：Use of rhGH in children with chronic
kidney disease：lessons from NAPRTCS. Pediatr Nephrol
22：1195 1204, 2007

in pediatric patients with chronic kidney disease：a consensus statement. Pediatr Nephrol 21：917 930, 200616） Hamasaki Y, et al.：Growth impairment in children with

11） Nissel R, et al.：Factors predicting the near final height ingrowth hormone treated children and adolescents with70

Chronic Renal Failure.N Engl J Med 343：923 930, 2000

pre dialysis chronic kidney disease in Japan. Clin Exp
Nephrol 19：1142 1148, 2015

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3 章 CQ4 アブストラクトテーブル
文献番号

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1

著者発表年

Harambat 2014

研究デザイン

コホート研究P1990 年から 2011 年の間に，19 歳未満で腎代替療法が開始された 1,612 例，欧州 20 カ国からの集積
データ．

I

なし

C

なし

O

最終身長中央値は−1.65SD．55% の症例が最終身長で標準身長を獲得していた．最終身長が高いことに関する要因として，年長での RRT 開始，直近の RRT 開始，移植腎生着総期間，RRT 開始時の身長が高いことが独立した要因としてあげられた．CAKUT，代謝疾患の患者が原発性腎疾患よりも最終身長低身長を呈した．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

NAPRTCS 2012

研究デザインなし

P

NAPRTCS 登録データの年次報告

I

なし

C

なし

O

年次報告
CKD ステージ G3，eGFR 60 未満から成長障害のリスクを有する．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Ishikura 2013

研究デザイン横断研究P

3 カ月〜15 歳の CKD ステージ G3 〜 5 患者（透析・移植患者は除く），447 例

I

なし

C

なし

O

全国疫学調査．回収率 77.7％．症例数分布はステージ G3：70.5％，ステージ G4：23.9％，ステー
ジ G5：5.6％．ステージの進行とともに身長 SDS が低下した．

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Shaefer 1990

研究デザイン

コホート研究P

思春期発来前あるいは思春期の小児慢性腎不全患者 29 例

I

なし

C

なし

O

小児慢性腎不全患者では思春期発来が 2.5 年遅れ，成長率が低下する結果，思春期獲得身長が低下
する．

コメント

なし
思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

71

1179

1180

文献番号

5

著者発表年

Fine 2010

研究デザイン

コホート研究P1987 年から 2008 年までに腎移植を行った小児 8,155 例（データベースからの抽出）

I

なし

C

なし

O

6 歳未満の移植症例でのみ，移植後に成長のキャッチアップがみられる．副腎皮質ステロイド回避と移植後 eGFR が移植後成長の改善に関与する要因である．

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Nissel 2004

研究デザイン

コホート研究P

小児腎移植患者，37 例

I

なし

C

なし

O

移植時年齢 11.3 歳，経過観察期間 8.5 年．最終身長における移植の効果について，最終身長までに思春期発来前の症例で 1.3 SD，思春期症例で 0.7 SD のキャッチアップがみられたが，最終身長は1/3 で−2 SD 未満であった．重回帰分析で，思春期獲得身長は思春期開始年齢，GFR，移植時年齢と関連していた．

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

濱田 2014

研究デザイン

コホート研究P

思春期早期（思春期開始兆候を移植時もしくは移植後 2 年以内に認めた児）に腎移植をした 18 例

I

なし

C

なし

O

最終身長までに 0.49±0.81 SD のキャッチアップを認めた．

コメント

なし

文献番号

8

著者発表年

André 2003

研究デザイン

コホート研究P

16 歳未満の GH 未投与の慢性腎不全患者 60 例（データベースからの抽出）

I

なし

C

なし

O

最終身長について全患者の 45％が−2 SD 以下であった．登録時および ESKD 時の身長が高いこと
が最終身長高値と関連していた．ESKD 期間が長いことが最終身長低値と関連していた．

コメント

なし

72

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

文献番号

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

9

著者発表年

Hodson 2012

研究デザイン

システマティックレビュー

P

0〜18 歳までの CKD 患者に対する GH 治療効果に関する 16 の RCT

I

なし

C

なし

O

GH 28IU/m2/wk，1 年間投与は未投与群と比較して成長率に 3.88cm の上乗せがみられた．ただし，最終身長への効果を検討するには，観察期間が短期であった．

コメント

なし

文献番号 10
著者発表年

Seikaly 2007

研究デザイン

コホート研究P

NAPRTCS 集積データから保存期 6,505 例，透析期 5,122 例，移植後 4,478 例（データベースからの
抽出）

I

なし

C

なし

O

2 年間の GH 投与率は保存期 22％，透析期 33％，移植後 3％で，キャッチアップはそれぞれ 27％，
11％，25％に認められた．Tanner stage1 〜 2 のキャッチアップ率が高率だった．

コメント

なし

文献番号 11
著者発表年

Nissel 2008

研究デザイン

コホート研究P

GH 治療中の小児 CKD240 例（データベースからの抽出）

I

なし

C

なし

O

思春期発来前患者 39％，思春期 61％．GH 継続投与で，キャッチアップがみられたが，思春期発来の遅れた患者（多くは透析患者）では，治療効果が乏しかった．

コメント

なし

文献番号 12
著者発表年

Hokken-Koelega 2000

研究デザイン

コホート研究P

思春期発来前から GH 治療中の小児慢性腎不全 45 例（うち保存期 18 例）

I

なし

C

なし

O

最大 8 年までの長期投与で，身長 SDS は投与 3 年で−2 SD，6 年で標準身長内までキャッチアップ
した．骨成熟が加速することはなかった．保存期例で GFR 低下が進行することはなかった．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

73

1181

1182

文献番号 13
著者発表年

Haffner 2000

研究デザイン

ケースコントロール研究

P

思春期発来前から最終身長まで GH 治療中の小児慢性腎不全患者 38 例（データベースからの抽出）

I

なし

C

GH を投与していない小児慢性腎不全患者 15 例

O

最終身長は治療群−1.6 SD，コントロール群−2.1 SD であった．治療群の総身長獲得は治療開始時の成長障害，GH 治療期間と正の相関，透析期間と負の相関を示した．

コメント

なし

文献番号 14
著者発表年

Mehls 2015

研究デザイン

ケースコントロール研究

P

GH を少なくとも 1 年投与し 10 年まで観察した小児 CKD ステージ G2〜4 患者 367 例（データベースからの抽出）Iなし

C

GH を投与していない小児 CKD ステージ G2〜4 患者 274 例

O

GH を継続投与した 97 例の 5 年時 eGFR 喪失は，コントロール 113 例のそれとかわらなかった．

コメント

なし

文献番号 15
著者発表年

Mahan 2006

研究デザインなし

P

小児 CKD 患者の成長障害に関する提言

I

なし

C

なし

O

小児慢性腎不全患者の成長障害について治療と評価のアルゴリズムを示した．

コメント

なし

文献番号 16
著者発表年

Hamasaki 2015

研究デザイン横断研究P

3 カ月〜15 歳の CKD ステージ G3 〜 5 患者（透析・移植患者は除く）297 例

I

なし

C

なし

O

明らかな成長障害を認め，そのリスクファクターとして CKD ステージ G4，5，small for date 児，
新生児仮死をあげた．成長ホルモンの使用率が低率であることを示した．

コメント

なし

74

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

CQ 5

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

小児期に生ワクチンを接種できなかった，あるいはそれらの抗体が陰性の思春期・青年期のCKD患者に対し，感染予防のために生ワクチン（再）接種は推奨されるか？

症状が落ち着いており，免疫抑制薬や高用量の副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン換算で 20
mg / 日以上）を使用していない思春期・青年期の CKD 患者では，積極的に生ワクチンを接種する。
とりわけ麻疹や水痘においては，重症化の可能性があるため免疫抑制薬や高用量の副腎皮質ステ
ロイドを使用していない思春期・青年期のCKD患者に対する積極的な生ワクチン接種を推奨する。
免疫抑制薬を使う可能性がある患者は，事前に抗体価（特に麻疹，水痘）を測定することが望ましい。 推奨 1C
腎移植後や原疾患に対して免疫抑制薬や高用量の副腎皮質ステロイドを使用している思春期・青年期の CKD 患者では，生ワクチンの接種は添付文書上も禁忌とされ原則的には推奨されな
いが，流行状況，必要性を個々の症例で検討する必要がある。 推奨 2C

解説Advisory Committee on Immunization Practice（ACIP）は，19 歳以上の腎不全，ESKD，HD 中の患背景・目的者に対し，2 回の水痘接種，1 回もしくは 2 回の MMR

小児 CKD の原因として，低・異形成腎などの（麻疹，風疹，ムンプス混合ワクチン）接種を推奨し

CAKUT が最も多く，次いで FSGS が多いが，2014ている。また対象は小児であるものの，2014 年にわ

年の Hattori らの全国調査では小児期から成人期が国で上梓された「小児の臓器移植および免疫不全

IgA腎症，微小変化型ネフローに移行する疾患は，b）でも小児状態における予防接種ガイドライン」

ゼ症候群，CAKUT の患者が多いとされているa）。

CKD 患者に対する麻疹，風疹，水痘，ムンプスなど

小児 CKD 患者は免疫機能が低下しているため，の生ワクチンの接種を推奨している。

感染症罹患時に重症化する危険性が高い。また腎

しかし，わが国で使用される免疫抑制薬の添付文

移植後の患者においては，水痘や麻疹の感染によ

書には，生ワクチンが使用禁忌である旨が明記される死亡の報告もあり，腎移植が検討されている場ており，ACIP でも長期の免疫抑制薬内服中の患者に合は積極的に予防接種を行うことが望ましい。一

対する水痘，MMR の接種は禁忌とし，Centers for

方で，すでに高用量の副腎皮質ステロイドや免疫Disease Control and Prevention も生ワクチンの接抑制薬を投与されている患者においては，抗体価

種は免疫抑制薬の治療前に行うことを推奨していが陰性であっても生ワクチンの接種が控えられるc）。しかしその一方で，免疫抑制薬内服中の患者ている場合が多い。特に思春期・青年期への移行に対する生ワクチン接種の安全性に対する報告は散が多い，IgA 腎症や微小変化型ネフローゼ症候群

見されている。2015年のKawanoら1）の報告では，生の患児は，副腎皮質ステロイドや免疫抑制薬を必体肝移植後の特定の条件を満たした患児 39 例にお要とすることが多く，小児期から思春期・青年期

ける麻疹，風疹，水痘，ムンプスなどの生ワクチン

にかけて生ワクチンが接種できないことがある。

接種で深刻な有害事象を認めなかった。患児 39 例は

本項では，思春期・青年期の生ワクチン接種の是

すべてタクロリムス単剤で管理されており，T 細胞

非について検討した。

（％），B 細胞（％），CD4/CD8，免疫グロブリン（IgG，

IgA，IgM），リンパ球刺激試験（phytohemagglutinin：PHA，concanavalin A：ConA，pokeweed
思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

75

1183

1184

mitogen：PWM）が正常であった。また，2015 年
Shinjoh ら 2）の報告でも同様に，患児 48 例に麻疹，風疹，水痘，ムンプスなどの生ワクチンを接種したが，麻疹接種 2 例で発熱，ムンプス接種 2 例で耳下腺腫脹を認めたのみで，重篤な有害事象は認めなかった。
したがって，一定の条件を満たせば免疫抑制薬内
服中でも生ワクチンを接種できる可能性はあるもの■■参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） Hattori M, et al.：Transition of adolescent and young adultpatients with childhood-onset chronic kidney disease frompediatric to adult renal services：a nationwide survey inJapan. Clin Exp Nephrol.（in press）b） 小児の臓器移植および免疫不全状態における予防接種ガイド.：小児の臓器移植および免疫不ライン 2014 作成委員会（編）
全状態における予防接種ガイドライン 2014．協和企画の，現時点では広くコンセンサスが得られていないc） National Center for Immunization and Respiratory Dis-

ため，免疫抑制薬を内服中の患者に対して広く生ワ

eases.：General Recommendations on Immunization：rec-

クチンの接種は推奨できない。しかしながら，患者

ommendations of the Advisory Committee on Immuniza-

背景や利益・不利益を考慮し，個別に対応すべきである。今後，免疫抑制薬使用下の弱毒生ワクチン接種法の開発に関する大規模な多施設研究が行われる
ことが望まれる。
わが国では生ワクチンの添付文書において副腎皮質ステロイド投与中の接種を禁忌としている。しかし，低用量の副腎皮質ステロイド投与下においては，
水痘の予防接種の効果と安全性が欧米で報告されているd,e）。積極的な推奨はできないが，感染症の流行時や移植・透析導入などの可能性がある患児に対しては接種を考慮する。ただし，高用量副腎皮質ステ

tion Practice（ACIP）. MMWR Recomm Rep 60：1 64, 2011d） Furth SL, et al.：Varicella vaccination in children withchronic renal failure. A report of the Southwest Pediatric
Nephrology Study Group. Pediatric Nephrol 18：33 38, 2003e） Furth SL, et al.：Varicella vaccination in children withnephrotic syndrome. A report of the Southwest Pediatric
Nephrology Study Group. J Pediatr 142：145 148, 2003f） KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis.
Chapter 3：Steroid̶sensitive nephrotic syndrome in children. Kidney Int Suppl（2011）2：163 171, 2012g） Verstraeten T, et al.：A retrospective cohort study of theassociation of varicella vaccine failure with asthma, steroid
use, age at vaccination, and measles mumps rubella vaccination. Pediatrics 112：e98, 2003

ロイド
（プレドニゾロン換算で 20 mg / 日以上）使用
中の場合は接種を控えることが望ましいc,f）。また， ■ ■ 引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■副腎皮質ステロイド使用下での水痘ワクチン接種は， 1） Kawano Y, et al.：Effectiveness and safety of immunization

vaccine failure の可能性が高くなることも報告されているg）。
■■

with live attenuated and inactivated vaccines for pediatricliver transplantation recipients. Vaccine 33：1440 1445, 20152） Shinjoh M, et al.：Updated data on effective and safe immu-

文献検索

nizations with live attenuated vaccines for children after■■■■■■■■■■■■■■■■

living donor liver transplantation. Vaccine 33：701 707, 2015

データベース：PubMed 医中誌
期間：2000 年〜 2015 年 7 月まで
キーワード：PubMed：renal insufficiency, chronic kidney fail-ure, chronic kidney diseases, chronic disease,chronic renal insufficiency, chronic kidney insufficiency, chronic renal disease, renal dialysis, kidneytransplantation, nephrotic syndrome, vaccines,
vaccination, communicable diseases / prevention
and control, adolescent, young, humans
医中誌：慢性腎臓病，血液透析，腎臓移植，ネフローゼ症候群，青年期，思春期，若年，ワクチン，予防接種，免疫抑制療法，免疫抑制76

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3 章 CQ5 アブストラクトテーブル
文献番号

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1

著者発表年

Kawano 2015

研究デザイン

コホート研究P2005 〜 2013 年で生体肝移植が行われ，生ワクチンや不活化ワクチンを接種された 39 例

I

なし

C

なし

O

１例が水痘接種後に水痘罹患を認めたが，深刻な有害事象を認めず．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Shinjoh 2015

研究デザイン

コホート研究P2012 〜 2014 年で生体肝移植が行われ，生ワクチンが接種された 48 例

I

なし

C

なし

O

麻疹接種例で発熱，ムンプス接種例で耳下腺腫脹の副反応がみられたが，重篤な副作用例は認め
ず．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

77

1185

1186

CQ 6

腎性貧血を伴う思春期・青年期の CKD 患者では，赤血球造血刺激因子製剤（ESA）を用いた治療目標 Hb 値はどれくらいか？

腎性貧血を伴う思春期・青年期の CKD 患者において，ESA 投与による腎性貧血治療の維持すべき目標 Hb 値は 11 g / dL 以上とする。 推奨 2C

解説◆思‌ 春期・青年期 CKD 患者の目標 Hb 上
限値 ◆

背景・目的

KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia

腎性貧血は QOL の低下1），左室肥大2），生命予in Chronic Kidney Disease では，成人領域の大規模後3,4）など，さまざまな病態との関連が示唆されな RCT が示した重篤な心血管系イベントのリスクているa）。腎性貧血の主因は腎障害に伴う内因性が増加するという結果7～9）を背景に，目標 Hb 値に上

エリスロポエチンの産生低下であり，ESA 治療は限値を設け，成人 10～11.5 g ⊘ dL，小児 11～12 g ⊘理にかなった治療法である。しかし思春期・青年

dL とすることが提唱されたb）。しかし，各 RCT の対期における ESA 療法の目標 Hb 値の設定について

象患者の年齢は CHOIR 試験7）が 66.0±14.3 歳と 66.3

は，ESA の効果を検討した RCT は存在せず，小±13.5 歳，CREATE 試験8）が 59.3±14.6 歳と 58.8±

児と同様に臨床研究観察データや成人における13.7 歳，TREAT 試験9）で中央値 68 歳（25～75 パーセ

データをもとに推定せざるをえないのが現状でンタイル 60～75 歳）であり，いずれの試験もほとんある。

ど思春期・青年期を対象として含んでいないと思わ◆ 思春期・青年期 CKD 患者の目標 Hb 下
限値 ◆れる。さらに，もともと動脈硬化や心血管系合併症の頻度が非常に少ないと考えられる思春期・青年期に対して，これら心血管系のイベント発症リスクを小児から青年期の CKD 患者を対象とした報告で直接的に当てはめることには問題があると考えられは，Hb 値が 11 g ⊘ dL 未満の場合には 11 g ⊘ dL 以上る。身体的，精神的に最終的な発達段階にあると考3,4）や透析導入後の入院リえられる思春期・青年期の患者に対しては，成長，4,5），左室肥大の合併が精神運動発達，身体能力，社会適応能力など，成人有意に高くなること ，患者の QOL が低下することは異なる指標も考慮しながらの治療開始，目標と比較して死亡のリスク

スクが高くなることが示され
2）

1）と が報告されている。さらに，40.5％が 12 歳以上

Hb 値の設定が必要であるc～e）。しかし現段階においの患者が対象となっている国際小児腹膜透析ネットても小児と同様，思春期・青年期における目標 Hb のワーク
（IPPN）による解析でも，Hb＜11 g ⊘ dL の場

上限値に関するデータは非常に乏しい。今回のガイ

合に Hb≧11 g ⊘ dL と比較して有意に死亡リスクがドでは目標 Hb 値の下限値のみを設定し，身体状況，

6）

高いことが示されている 。これらのことを踏まえ運動能力，社会活動性など患者個々の状態や背景をて，本ガイドでは思春期・青年期における ESA を用把握したうえで，個別に上限値を設定することが妥いた腎性貧血の治療目標 Hb 値は 11 g ⊘ dL 以上とす

当であると考える。

ることが妥当であると考えた。

78

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌■■

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Gerson A, et al.：Anemia and Health⊖related quality of life

検索期間：1990 年～2015 年 9 月まで

in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney

キーワード：renal anemia, anemia in CKD, adolescent, children

Dis 44：1017⊖1023, 2004
2） Mitsnefes MM, et al.：Severe left ventricular hypertrophy in■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■pediatric dialysis：prevalence and predictors. Pediatr
Nephrol 14：898⊖902, 2000a） Warady BA, et al.：Optimal care of the infant, child, and

3） Amaral S, et al.：Association of mortality and hospitaliza-

adolescent on dialysis：2014 update. Am J Kidney Dis 64：

tion with achievement of adult hemoglobin targets in ado-128⊖142, 2014

lescents maintained on hemodialysis. J Am Soc Nephrolb） Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Anemia Work Group：KDIGO clinical practice guideline foranemia in chronic kidney disease. Kidney Int Supple 2：

17：2878⊖2885, 2006
4） Warady BA, et al.：Morbidity and mortality in children withanemia at initiation of dialysis. Pediatr Nephrol 18：1055⊖
1062, 2003

279⊖335, 2012c） Warady BA, et al.：Management of anemia with erythropoi-5） Staples AO, et al.：Anemia and risk of hospitalization inetic⊖stimulating agents in children with chronic kidney dis-

pediatric chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrolease. Pediatr Nephrol 29：1493⊖1505, 2014d） Atkinson MA, et al.：Anemia in children with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 7：635⊖641, 2011e） Koshy SM, et al.：Anemia in children with chronic kidneydisease. Pediatr Nephrol 23：209⊖219, 2008

4：48⊖56, 20096） Borzych⊖Duzalka D, et al.：Management of anemia in children receiving chronic peritoneal dialysis. J Am Soc
Nephrol 24：665⊖676, 20137） Singh AK, et al.：Correction of anemia with epoetin alfa inchronic kidney disease. N Engl J Med 355：2085⊖2098, 2006
8） Drüeke TB, et al.：Normalization of hemoglobin level inpatients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J
Med 355：2071⊖2084, 20069） Pfeffer MA, et al.：A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 361：2019⊖
2032, 2009

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

79

1187

1188

3 章 CQ6 アブストラクトテーブル
文献番号

1

著者発表年

Gerson 2004

研究デザインコホート

P

11 ～ 18 歳の患者 105 例

I

なし

C

Ht36% 以上以下で 2 群に分類して QOL を比較O

貧血群で有意に身体機能，学校環境の制限，学校での友達との活動性，家出の家族との活動に制限
あり．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Mitsnefes 2000

研究デザイン

観察研究

P

20 カ月から 22 歳までの 64 例の維持透析患者

I

なし

C

高度左室肥大の有無で 2 群に分類して年齢透析期間，血圧，Hb，PTH，Ca，P，BUN，Cr，Alb を
比較

O

2 群間で Hb にのみ有意な差があり．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Amaral 2006

研究デザイン

後方視的コホートP

12 ～ 18 歳の 677 例の血液透析患者

I

なし

C

平均 Hb 値＜10，10 ～ 11，11 ～ 12，＞12 の 4 群に分けて入院率，死亡率を比較

O

11 ～ 12，＞12 群で有意に低い死亡率となる．入院率に関しては有意差なし

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Warady 2003

研究デザイン

NAPARTICS データの解析

P

1,942 例の 18 歳未満で透析導入となった患者

I

なし

C

Ht≥33% ，＜33% の 2 群で比較O＜33％の患者群で死亡率が 52％増加．透析導入後 1 年以内に 30 日以上の入院するリスクが＜33％群で有意に高い．

コメント

なし

80

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

文献番号

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

5

著者発表年

Staples 2009

研究デザイン

後方視的コホート研究P

2,779 例の CKD ステージ G2 ～ 5 の 2 歳以上の患者

I

なし

C

Ht≥33％，＜33％の 2 群で比較O

オッズ比 1.55 で Ht＜33% の患者群で有意に入院リスクが高い．

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Borzych-Duzalka 2013

研究デザイン

コホート研究P1,394 例の腹膜透析患者

I

なし

C

Hb＞11g/dL と Hb＜11g/dL の 2 群で比較O

Hb＞11g/dL で有意に生存率が高い．

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

Singh 2006

研究デザイン

Open-label trial

P

1,432 例の CKD 患者

I

ESA にて目標 Hb13.5g/dL と Hb11.3g/dL で介入

C

死亡，うっ血性心不全，心筋梗塞，脳卒中で 222 例に adverse event が発生．有意に高 Hb 群で多い．
QOL に両群間で差なし

O

高 Hb 群で有意に副反応が多く，QOL の改善には差がない．

コメント

なし

文献番号

8

著者発表年

Drüeke 2006

研究デザイン

RCT

P

603 例の eGFR15 ～ 30 の保存期腎不全の患者

I

Hb 13.0 ～ 15.0 を目標とした高 Hb 群と Hb＜10.5 の時に ESA で治療する 2 群に分ける．

C

有害事象の発生率に有意な差なし．透析が高 Hb 群で有意に増加．
身体機能と全身の健康では高 Hb 群が有意に QOL を改善

O

貧血の早期介入群では心血管イベントの減少にはつながらない．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

81

1189

1190

文献番号

9

著者発表年

Pfeffer 2009

研究デザイン

RCT

P

4,038 例の糖尿病腎症の患者

I

DA で Hb 13g/dL に介入する群と Hb＜9g/dL 未満になった際に DA でレスキューする群に分けて介入C

心血管イベントに有意差なし．死亡率，透析導入率にも有意差なし．
脳卒中の発生率が DA 介入群で有意に高値O

心血管イベントおよび死亡率に両群間で有意な差なし．

コメント

なし

82

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

CQ 7

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理1191

高血圧を伴う思春期・青年期の CKD 患者では，降圧療法は腎機能予後を改善させるか？

高血圧を伴う思春期・青年期の CKD 患者において，降圧療法は腎機能予後を改善させる。

推奨 1B
蛋白尿を伴う思春期・青年期の CKD 患者に対する降圧薬としては，RAS 阻害薬を第一選択薬として推奨する。ただし，妊娠を計画している思春期・青年期の女性患者には原則的に妊娠前に中止し，他の降圧薬に変更する。 推奨 1B
血圧管理目標値は，蛋白尿を有しない CKD では 140 / 90 mmHg 未満，蛋白尿を有する CKD では 130 / 80 mmHg 未満とする。 推奨 2B

解説

予測因子を検討した多施設前向きコホート研究である CKiD 試験によると，高血圧は透析導入あるいは

背景・目的

50％以下の腎機能低下を起こすまでの期間を 67％

小児期や成人期の CKD 患者における高血圧の短縮することが示され，腎機能障害進展のリスク

合併頻度は高く，腎機能障害の進展や増悪に関与

ファクターになりうることが報告された1）。さらに，

し CKD の最も重要なリスクファクターである。

成人 CKD における MRFIT 研究などの前向きコホー

成人 CKD では，血圧に関する早期の介入やコント研究によると，高血圧は ESKD の発症リスクであトロールが CKD の進行を抑制し，心疾患イベン

る こ と が 示 さ れ て い るa,b,2〜4）。 ま た，3〜18 歳 のトの発症リスクを抑制することが示されている。

CKD385 症例の多施設前向きコホート研究では，従特に，RAS 阻害薬は蛋白尿減少効果や腎障害進行

来の血圧管理を行ったコントロール群と比較して積抑制作用を有する降圧薬である。

極的治療介入をした群において投与後 6 カ月後の腎しかしながら，小児期から成人期への移行期間

機能保持率が高く，腎機能障害の進行が抑制されるである思春期・青年期，特に腎臓小児科より腎臓ことが示された5）。これらのことから思春期・青年内科へと転科する16〜20歳台前半の妊娠時期を含期の CKD に限定した降圧療法の有効性に関する研めた成人早期における高血圧合併 CKD 患者にお究は認められないものの，高血圧を伴う思春期・青いて，降圧療法に関するエビデンスは明らかでは

年期 CKD 患者において，降圧療法は腎機能予後を改ない。そこで，EBM の手法に従って “ 高血圧を伴善させると考えられる。

う思春期・青年期の CKD 患者では，降圧療法は腎機能予後を改善させるか否か ” について検討した。

◆ 思春期・青年期のCKDに対する降圧薬 ◆蛋白尿を伴う小児および成人 CKD において RAS◆ 思春期・青年期の CKD と降圧療法 ◆阻害薬である ACEⅠと ARB は，蛋白尿減少効果と腎機能障害の進行抑制効果を有するため第一選択薬

高血圧は CKD の原因となり，CKD の病態を悪化として推奨されているa〜c,5〜11）。これらのことからさせる。逆に CKD が高血圧の原因ともなり，高血圧

思春期・青年期 CKD に限定した RAS 阻害薬の有効の重症化の要因にもなる。小児から思春期における性に関する研究はないものの，蛋白尿を伴う思春糸球体疾患を有する CKD 患者 98 例と糸球体疾患を期・青年期の CKD において RAS 阻害薬を第一選択有さない CKD 患者 398 例の腎機能障害進展に関する薬として推奨する。また，RAS 阻害薬を併用する場

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

83

1192

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■合には eGFR の減少，血清カリウムの上昇，過剰降■■

圧や脱水に注意する必要がある。さらに，投与対象

データベース：PubMed 医中誌

年齢が思春期・青年期であるため，妊娠出産に関す

期間：1990 年〜2016 年 4 月までる配慮が必要である。RAS 阻害薬は胎児毒性がある

キーワード：aldolescent and young adult, chronic kidney dis-ease, hypertension,

ことが知られており，尿細管の形成異常や羊水過少による肺低形成，四肢拘縮，頭蓋や顔面の変形などが起こる場合があるd）。したがって，妊娠を計画している思春期・青年期の女性患者には原則的に妊娠■■a） Chobanian AV, et al：The seventh report of the Joint
National Committee on prevention, detection, evaluation,

前に中止し，妊娠中にも投与可能な他剤，すなわち中枢性交感神経抑制薬であるメチルドパ，αβ遮断薬であるラベタロールや血管拡張薬であるヒドララ
ジンなどに変更するe）。

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■and treatment of high blood pressure：the JNC 7 report.
JAMA 289：2560 2572, 2003b） 日本腎臓学会（編）.：エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ
イン 2013．東京医学社

c） KDIGO Blood Pressure Work Group.：KDIGO clinical prac-

蛋白尿を伴わない思春期・青年期の CKD に対する

tice guideline for the management of blood pressure in

降圧薬としては，RAS 阻害薬の優位性は証明されて：337 414, 2012chronic kidney disease. Kidney Int 2（Suppl）

いない。成人のハイリスク高血圧患者を対象としたd） Lennestal R, et al.：Maternal use of antihypertensive drugs
in early pregnancy and delivery outcome, notably the pres-

介入試験 ALLHAT 研究の長期解析でも，心血管死亡，

ence of congenital heart defects in the infants. Eur J Clin

脳卒中，ESKD などの抑制効果は ACEⅠ，カルシウ

Phamacol 65：615 625, 2009

ム拮抗薬，サイアザイド系利尿薬で同等であった12）。 e） 三戸麻子，他．：腎疾患：慢性疾患と妊娠・周産期・トラン
ジション

この結果を参考として，蛋白尿を伴わない思春期・青年期の CKD に対する降圧薬としても，第一選択薬として RAS 阻害薬，カルシウム拮抗薬，利尿薬を推奨することは妥当であろう。

■■

小児科診療 76：1887 1894，2013

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Warady BA, et al. Predictors of rapid progression of glomerular and nonglomerular kidney disease in children and◆ 思春期・青年期の CKD の管理目標値 ◆成人の CKD 合併高血圧患者の適切な降圧目標としては KDIGO BP ガイドライン c）では，蛋白尿を伴わない CKD では 140 / 90 mmHg 以下，蛋白尿を伴う

adolescents：the chronic kidney disease in children（CKiD）
cohort. Am J Kidney Dis 65：878 888, 2015
2） Yamagata K, et al.：Risk factors for chronic kidney disease
in a community based population：a 10 year follow up
study. Kidney Int 71：159 166, 2007
3） Reynolds K, et al.：A population based, prospective study

CKD では 130 / 80 mmHg 以下の降圧目標が示されof blood pressure and risk for end stage renal disease inている。また，エビデンスに基づく CKD 診療ガイド

China. J Am Soc Nephrol 18：1928 1935, 2007

ライン 2013 b）でも，蛋白尿を有しない CKD では

140 / 90 mmHg 未 満， 蛋 白 尿 を 有 す る CKD で は4） Crews DC, et al.：Prevalence of chronic kidney disease inpersons with undiagnosed or prehypertension in the UnitedStates. Hypertension 55：1102 1109, 2010

130 / 80 mmHg 未満の降圧目標が示されている（た5） ESCAPE Trial Group：Strict blood pressure control andだし厳密には，16〜17 歳の思春期・青年期の管理血progression of renal failure in children. N Engl J Med 361：

圧目標値は，成人とわずかに異なる）。以上に加えて思春期から成人早期 CKD に限定した降圧療法の有効性に関するエビデンスは認められないことから，高血圧を伴う思春期・青年期の CKD の血圧管理目標
値は，蛋白尿を伴わない CKD では 140 / 90 mmHg 未満，蛋白尿を伴う CKD では 130 / 80 mmHg 未満を目標とすることが推奨される。

84

1639 1650, 20096） Hou FF, et al.：Efficacy and safety of benazepril foradvanced chronic renal insufficiency. N Engl J Med 354：
131 140, 2006
7） Appel LJ, et al.：Intensive blood pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med 363：918
929, 20108） Saruta T, et al.：Effects of candesartan and amlodipine on
cardiovascular events in hypertensive patients with chronic

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

kidney disease：subanalysis of the CASE J Study. Hypertens Res 32：505 512, 2009

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

11） Webb NJ, et al.：Randomized, double blind, controlled
study of losartan in children with proteinuria. Clin J Am

9） Wühl E, et al.：Antihypertensive and antiproteinuric efficacy of ramipril in children with chronic renal failure. Kidney Int 66：768 776, 2004

Soc Nephrol 5：417 424, 201012） Rahman M, et al.：Long term renal and cardiovascular outcomes in Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment

10） Soergel M, et al.：Effect of ramipril on ambulatory bloodto Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）participants bypressure and albuminuria in renal hypertension. Pediatr

baseline estimated GFR. Clin J Am Soc Nephrol 7：989

Nephrol 15：113 118, 2000

1002, 2012

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

85

1193

1194

3 章 CQ7 アブストラクトテーブル
文献番号

1

著者発表年

Warady 2015

研究デザイン

多施設観察コホート研究

P

小児から思春期における糸球体疾患を有するCKD 患者 98 例と糸球体疾患を有さない CKD 患者 398 例

I

なし

C

なし

O

高血圧因子は透析導入あるいは 50% 以下の腎機能低下を起こすまでの期間を 67% 短縮することが示され，腎機能進展へのリスクファクターになりうる．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Yamagata 2007

研究デザイン

コホート研究P

日本において地域健康健診を受け10年以上経過を観察し得た40歳以上の男性4,012名と女性82,752
名の計 123,764 名

I

なし

C

なし

O

10 年以上の経過観察において新たに CKD への進展を 19.2% に認め，そのリスクとしては高血圧，糖尿病，重度の代謝異常があげられた．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Reynolds 2007

研究デザイン

前向きコホート研究P

40 歳以上の中国人男性と女性計 158,365 名

I

なし

C

なし

O

高血圧予備群，CKD ステージ G1，2 群患者は正常血圧患者群と比較して ESKD への進展度が高い．
ESKD への進展リスクファクターとして収縮期血圧値高値があげられた．

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Crews 2010

研究デザイン

コホート研究P1999 〜 2006 年までの米国全国健康・栄養調査サーベイに参加した成人 17,794 名

I

なし

C

なし

O

患者を正常血圧群，高血圧予備群，診断されていない高血圧群，高血圧群に分類すると，高血圧群患者において CKD の発症率が有意に高かった．

コメント

なし

86

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

文献番号

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

5

著者発表年

ESCAPE Trial Group 2009

研究デザイン

コホート研究P

ACE Ｉラミプリルを投与された 3 〜 18 歳までの CKD385 症例を従来の血圧管理を行ったコント
ロール群とより積極的に降圧した群と比較．

I

なし

C

なし

O

積極的血圧管理を施行した群において投与後 6 カ月後の腎機能保持率が高く，すなわち小児 CKDの腎機能障害の進行が抑制された．

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Hou 2006

研究デザイン

RCTP

非糖尿病進行性腎機能障害患者を血清 C 値が 1.5 〜 3.0mg/dL を呈した 1 群（104 例）と血清 C 値が 3.1〜 5.0 mg/dL を呈した 2 群（224 例）I

ベナゼプリル投与（2 群のみ）C

プラセボ投与
（2 群のみ）O

36 カ月間の経過観察期間において 1 群の 22％，ベナゼプリル投与 2 群の 41％，プラセボ投与 2 群の60％の対象患者がエンドポイントに到達した．ベナゼプリル投与群患者の方がプラセボ投与群と比較して有意にエンドポイントに到達した患者率が低値であった．

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

Appel 2010

研究デザイン

RCT

P

高血圧を有する CKD 患者 1,094 例

I

積極的な血圧管理

C

標準的な血圧管理

O

標準血圧治療をした患者群とより積極的に血圧管理をした患者群においてエンドポイントに差はなかったが，蛋白/クレアチニン比 0.22 以上の患者においては予後が良好であった．

コメント

なし

文献番号

8

著者発表年

Saruta 2009

研究デザイン

コホート研究P

高血圧を有する日本人CKD患者のカンデサルタン投与群（1,376例）とアムロジピン投与群（1,344例）

I

なし

C

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

87

1195

1196

O

心血管イベント発症率で CKD ステージ G1 〜 3 群患者の比較で両群に差はなかったが，
CKD ステージ G4 群患者の比較ではカレデサルタン投与群の方がアムロジピン投与群より心血管イベント発症率を有意に減少させた．

コメント

なし

文献番号

9

著者発表年

Wühl 2004

研究デザイン

コホート研究P

3 〜 18 歳までの慢性腎機能低下の患者を高血圧群，正常血圧群に分け，ラミプリルを投与．

I

なし

C

なし

O

治療 6 カ月後，高血圧群では平均血圧が 11.5mmHg，正常血圧群では平均血圧が 4.4mmHg 低下した．

コメント

なし

文献番号 10
著者発表年

Soergel 2000

研究デザイン

コホート研究P

5 〜 18 歳までの各種腎炎・腎症を有し高血圧と腎機能低下（GFR：60mL/分/1.73m2 以下）を有する
14 例に 6 カ月間ラミプリルを投与．

I

なし

C

なし

O

6 カ月後の最終観察時点において 9 例で収縮期血圧が 95 パーセンタイル以下に，13 例で拡張期血圧が 95 パーセンタイル以下に低下し改善がみられた．アルブミン尿中排泄量の増加を有した 11 例中
6 例において平均 78% のアルブミン尿中排泄量の減少がみられた．

コメント

なし

文献番号 11
著者発表年

Webb 2010

研究デザイン

RCT

P

蛋白尿を有する正常血圧患者 234 例（1 〜 17 歳）と蛋白尿を有する高血圧患者 54 例

I

ロサルタン投与（正常血圧群と高血圧群）

C

プラセボ投与（正常血圧群），アムロジピン投与（高血圧群）

O

治療 12 週間後に両群においてロサルタン投与群ではプラセボ投与群あるいはアムロジン投与群と比較して有意な蛋白尿の減少効果を有した．

コメント

なし

88

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

文献番号 12
著者発表年

Rahman 2012

研究デザイン

コホート研究P

55 歳以上の高血圧患者 31,350 例をクロルタリドン，アムロジピン，リシノプリル投与群に分類.

I

なし

C

なし

O

クロルタリドン，アムロジピン，リシノプリル投与群において心血管死亡，脳卒中，ESKD などの抑制効果に有意差はなかった．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

89

1197

1198

CQ 8

思春期・青年期の CKD 患者において，使用に際して注意すべき薬剤にはどんなものがあるか？

催奇形性のあると考えられる免疫抑制薬およびRAS阻害薬は，妊娠の可能性のある時期には避けるべきである。 推奨 1B
ビスホスホネート製剤は骨に残留し，妊娠中に胎児に移行して骨形成異常を発症させる危険性があることから，思春期・青年期の女性 CKD 患者には慎重に投与する。 推奨 2D

解説

ガイドラインでは，腎移植患者の妊娠の 50％に早期産児がみられるとされるが，これは薬剤の問題だけで背景・目的はないのでこれ以上言及しない。

移行プログラムにおいては，6 領域の 1 つであ

循環作動薬については今回省くこととする。また，

る「性的管理」に関連して指導教育する内容として，

以下のように注意すべきグレードを 3 段階に分けて

妊娠出産時に注意すべき薬剤について説明する

記載する。

ことが必要である。大きく分けると胎盤形成前に影響（胎芽病）し催奇形性のある薬剤と胎盤形成
後に影響（胎児病）する薬剤がある。CKD において使用される薬剤で，胎芽病や胎児病を引き起こす薬剤を整理してみる。また，本ガイドは移行医療に特化したものであり，CKD 患者において投与方法を調節する必要のある薬剤については他の成書を参照していただきたい。

× ：使用禁止薬， ：厳重注意薬，△：要注意薬◆ ステロイド薬 ◆△副腎皮質ステロイド
動物試験で催奇形作用が報告されており，また新生児に副腎不全を起こすことがある。

◆ 代謝拮抗薬 ◆×シクロホスファミド
催奇形性を疑う症例報告があり，また，動物試験

CKD で主に使用される薬剤には，副腎皮質ステロ
イド，代謝拮抗薬，カルシニューリン阻害薬，生物学的製剤（リツキシマブ），抗凝固薬，抗血小板薬，抗菌で催奇形作用が報告されている。

× アザチオプリン

リンパ球に染色体異常を有する児が出生したとの薬，抗コリン薬，利尿薬，降圧薬（RAS 阻害薬，カル症例報告がある。早産および低出生体重児の出産がシウム拮抗薬，β遮断薬，α遮断薬，中枢性交感神経報告されている。動物実験で催奇形作用が報告され抑制薬），リン吸着薬，シナカルセト，活性型ビタミている。

ン D，高脂血症治療薬，高尿酸血症治療薬，ビスホス

× ミゾリビンホネート製剤，イオン交換樹脂，アシドーシス治療薬，催奇形性を疑う症例報告があり，動物実験で催奇

赤血球造血刺激因子製剤，鉄剤，成長ホルモン製剤な形作用が報告されている。

どがある。これらのインタビューフォーム（妊婦，産× ミコフェノール酸モフェチル

婦，授乳婦などへの投与）を見て，胎芽病や胎児病な妊娠中に他の免疫抑制薬と併用して本剤を服用しどの記載のあるものについて整理した。また，腎移植た患者において，耳奇形を含む先天性奇形を有するに使用される免疫抑制薬などについては，ヨーロッパ

児を出産した例が報告されている1）。ラットで脳露a）を参考にした。このの腎移植ガイドライン（EBPG）出，腹壁破裂などが，ウサギで動脈管開存，胸部お90

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

よび腹壁破裂などが報告されている。EBPG でも，思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1199

れている。

a）

妊娠中の禁忌薬としている 。

◆ 降圧薬 ◆◆ mTOR 阻害薬 ◆× RAS 阻害薬すべて

エベロリムス

妊娠中期および末期に ACEⅠを投与された高血シロリムス（別名ラパマイシン）の誘導体である。動圧症の患者で羊水過少症，胎児・新生児の死亡，新物実験（ラットおよびウサギ）
で胚・胎児毒性を含む生

生児の低血圧，腎不全，高カリウム血症，頭蓋の形

殖発生毒性が認められたとの報告がある。EBPGでは， 成不全および羊水過少症によると推測される四肢の類似薬のシロリムスについて禁忌薬としている a）。

◆ カルシニューリン阻害薬 ◆△シクロスポリン拘縮，頭蓋顔面の変形などがあらわれたとの報告がある3）。また，海外で実施された後ろ向き疫学調査で，妊娠初期に ACEI を投与された患者群において，胎児奇形の相対リスクは降圧薬が投与されていない

動物実験で催奇形作用，また，難産および周産期患者群に比べ高かったとの報告がある4）。

死亡が報告されている。しかし，先天異常発生率は一

ARB の妊娠後半の妊婦への投与は，塩類喪失を伴般集団と比べて差はなく，実際には移植後の妊娠でう腎性尿崩症（多尿）を引き起こすとの報告もある5）。

は服用を継続するのが一般的である。EBPG では，催△β遮断薬；アテノロール

奇形性や変異原性は報告されていないとしている a）。

△タクロリムス

高血圧症の妊婦への投与により，胎児の発育遅延が認められたとの報告がある。

動物実験で催奇形作用，胎仔毒性が報告されている。しかし，先天異常発生率は一般集団と比べて差はなく，実際には移植後の妊娠では服用を継続する
2）◆ Ca 受容体作動薬 ◆×シナカルセトのが一般的である 。EBPG でも，シクロスポリン

動物実験で母体の低カルシウム血症，体重増加抑ほどの経験はないがさまざまな移植の妊娠例に安全

制および摂餌量減少，胎仔重量の減少が観察されてa）に使用されているとしている 。

いる。

◆ 生物学的製剤 ◆◆ 活性型ビタミン D ◆×リツキシマブ△カルシトリオール

本剤を動物に用いた生殖・催奇形性試験は実施さ動物実験で，胎仔の化骨遅延，新生仔の骨格異常，

れていないが，ヒト IgG は胎盤関門を通過すること

骨格変異が，また臍ヘルニア，四肢異常などの複合が知られている。

奇形が報告されている。

◆ 抗凝固薬 ◆◆ 高脂血症治療薬 ◆× ワルファリン× HMG CoA 還元酵素阻害薬

として中枢神経系の異常（出血後の Dandy Warker

還元酵素阻害薬を大量投与した場合に，胎仔の骨格症候群）などが報告されている。

奇形が報告されている。さらにヒトでは，HMG

催奇形作用（胎芽病）として軟骨発育不全，胎児病

CoA 還元酵素阻害薬を妊娠 3 カ月までの間に服用し◆ 利尿薬 ◆
× トルバプタン

動物実験では，ロスバスタチンなどの HMG CoA

た場合に胎児に先天性奇形があらわれたとの報告がある。

動物実験で催奇形性および胚・胎児死亡が報告さ思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

91

1200

◆ 骨粗鬆症予防薬 ◆■■△ビスホスホネート製剤参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） EBPG Expert Group on Renal Transplantation：European
best practice guidelines for renal transplantation. Section

動物実験（ラット）でパシドロネートなどのビスホ

IV：Long-term management of the transplant recipient.

スホネート製剤を器官形成期または器官形成期以降

IV.10. Pregnancy in renal transplant recipients. Nephrolの母体に静脈内投与した場合，妊娠末期に血中カルシウム低下に起因すると考えられる母体の死亡が報

Dial Transplant 17（Suppl 4）：50 55, 2002b)

http://www.ncchd.go.jp/kusuri/

通して本剤が胎仔骨へ取り込まれ，胎仔骨における■■障害のリスクが考えられる。また，妊娠とは関係な

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Perez-Aytes A, et al.：In utero exposure to mycophenolate

告されている。本剤投与後に妊娠した場合，母体をいが，ビスホスホネート関連顎骨壊死（BRONJ）に注意が必要で，注射用ビスホスホネート製剤投与患者における BRONJ 発生は，経口ビスホスホネート
製剤投与患者に比べて頻度が高いことが欧米の調査

2） 萩原 大二郎.：プログラフの妊娠時使用経験．今日の移植 17：451 453，2004
3） Pryde PG, et al.：Angiotensin-converting enzyme inhibitor
fetopathy. J Am Soc Nephrol 3：1575 1582, 1993

報告により知られている。
なお，妊娠時の薬剤投与については，国立成育医療センターが「妊娠と薬情報センター」を設置し，「妊婦・胎児に対する服薬の影響」に関する相談を行っているので，その利用を勧めてもよい b）.
■■

mofetil：a characteristic phenotype? Am J Med Genet A
146A：1 7, 2008

4） Cooper WO, et al.：Major congenital malformations after
first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med
354：2443 2451, 2006
5） Miura K, et al.：Salt-losing nephrogenic diabetes insipidus
caused by fetal exposure to angiotensin receptor blocker.
Pediatr Nephrol 24：1235 1238, 2009

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：fetopathy, embryopathy, ACE I, ARB, MMF, calci-

neurin inhibitor

92

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3 章 CQ8 アブストラクトテーブル
文献番号

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1

著者発表年

Perez-Aytes 2008

研究デザイン

Case reportP

MMF 投与された腎移植妊婦

I

なし

C

なし

O

過去の報告同様，口唇口蓋裂あり．

コメント

その他，小耳症，外耳孔閉鎖，小顎症，眼間乖離，網脈絡膜欠損

文献番号

2

著者発表年

萩原 2004

研究デザイン

Cross-sectional studyP

タクロリムス投与の腎移植妊婦と，腎移植者の妊娠した配偶者

I

なし

C

なし

O

先天奇形発生率は，腎移植妊婦で 3.9%，腎移植者の妊娠した配偶者で 6.9%

コメント

シクロスポリンと比較して．また，一般の妊娠と比較してタクロリムス投与下の腎移植患者の妊娠出産の催奇形性率は高くない．

文献番号

3

著者発表年

Pryde 1993

研究デザイン

Case series

P

ACEI 投与（①カプトプリル，②リシノプリル，③エナラプリル）された妊婦

I

なし

C

なし

O

①1,440g 無尿で出生日に死亡．②8 日齢に腹膜透析開始，22 カ月で腎移植．③5 日齢に腹膜透析開始，9 日齢に死亡

コメント

第 2，3 トリメスターに投与してはならない.

文献番号

4

著者発表年

Cooper 2006

研究デザイン

Cohort study

P

29,507 出生中の ACEI 使用：209 例，他の降圧薬使用：202 例

I

なし

C

なし

O

第 1 トリメスターでの ACEI の使用は，大きな先天奇形のリスクを 2.71 倍増加．心奇形は 3.72 倍，
中枢神経奇形は 4.39 倍の増加であったが，他の降圧薬ではリスク増加はなかった．

コメント

第 1 トリメスターでの ACEI は避けるべきである．

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

93

1201

1202

文献番号

5

著者発表年

Miura 2009

研究デザイン

Case series

P

腎移植後妊婦で①妊娠前から継続して ARB 投与（カンデサルタン）もしくは②妊娠 33 週から ARB 投
与（カンデサルタン）

I

なし

C

なし

O

①1,384g 肺低形成，乏尿，腹膜透析開始（急性腎不全），その後腎機能回復，希釈尿，多尿（急性腎不全），その後腎機能回復，希釈尿，多尿②2,438g，乏尿，腹膜透析開始

コメント

妊婦への ARB 投与は塩類喪失を伴う腎性尿崩症（多尿）を引き起こす．

94

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

CQ 9

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理1203

腎生検が実施されていない思春期・青年期の CKD 患者では，腎機能予後を改善するために腎生検は推奨されるか？

腎生検が実施されておらず，臨床的にも原疾患が確定されていない思春期・青年期の CKD 患者を参考にして適応を判断したうえで，腎生検では，診断と治療方針の決定のため，検尿所見（ 表）の施行を推奨する。ただし，腎生検による診断と治療方針の決定が，腎機能予後を改善するという高いエビデンスは認められない。 推奨 2D

解説

表

背景・目的
腎生検は侵襲を伴う検査手技であるが，腎組織像を正確に判断することで CKD の原疾患を確定し，治療方針の決定や長期予後の推定が可能となるために1〜3），腎臓小児科および腎臓内科の双方のガイドラインで推奨されa），汎用されている。
ただし現在までのところ，腎生検の結果を CKD
診療に反映させることで有意に腎機能予後が改CKD における腎生検の適応

尿蛋白のみ陽性の場合
尿蛋白が 0.5 g ／ 日以上，もしくは 0.5 g ／ gCr 以上に施行
尿蛋白，尿潜血ともに陽性の場合
尿蛋白が 0.5 g ／ 日以下，もしくは 0.5 g ／ gCr 以下でも考慮
ネフローゼ症候群の場合積極的に施行
注：いずれの場合にも糖尿病患者においては慎重に考慮すべきである。

善するというエビデンスはない。本 CQ では，腎臓小児科医のもとで何らかの理由から腎生検を

腎生検を推奨せず，健診を利用して検尿所見をフォ行わなかった小児 CKD 患者が思春期・青年期にローするというステートメントに沿ったためである。

至って腎臓内科医のもとに転科した際，腎生検が腎生検の結果が患者管理に影響を与える割合は，ネ推奨されるのはどのような場合かを検討した。

フローゼ症候群で 86％，慢性腎不全で 45％，血尿および蛋白尿で 32％，蛋白尿のみで 12％であったが，血尿のみでは 3％に過ぎず4），また無症候性顕微鏡的◆ 腎生検の適応 ◆血尿の ESKD への進展リスクは蛋白尿に比較して低小児 CKD 患者における腎生検の適応について「エいことからb），腎生検という侵襲的な検査は推奨さ

a）でビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013」

れないこととなった。その結果，小児 CKD 患者と成は，尿蛋白クレアチニン比が 0.5 g / gCr 以上，およ人CKD患者における腎生検の適応はほぼ同一であり，

び蛋白尿（0.2 g / gCr 以上）と血尿が 3 カ月以上持続

思春期・青年期の CKD 患者においてもシームレスにする症例に腎生検の適応があるとされており，原疾判断ができることとなる。さらに，腎臓小児科にお患として想定されているのは，IgA 腎症・紫斑病性いて適応があっても腎生検そのものが禁忌と判断さ腎炎，ループス腎炎と FSGS である。表に示した成れた症例，もしくは患児および親が腎生検を承諾し「エビデンス人 CKD 患者における腎生検の適応は，なかった症例においては，腎臓内科への転科時の再に基づく CKD 診療ガイドライン 2013」で示された適評価により適応と判断され，また禁忌とされた状況

応から，尿潜血のみの症例を削除したものである。

が改善されていれば，腎生検の必要性を説明し，承b）

これは「血尿診断ガイドライン 2013」 で示された，諾を得たうえで積極的に行うべきである。

蛋白尿を伴わない無症候性顕微鏡的血尿の患者には思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

95

1204

◆ 慢性腎炎症候群について ◆化型ネフローゼ症候群でありc），小児において通常

わが国で行われた疫学調査の結果，移行医療の対は診断的治療が行われ，副腎皮質ステロイドが有効

象となる代表的な慢性腎炎症候群として IgA 腎症がならば腎生検の適応とはならない。したがってステc）

あげられるが ，腎生検組織所見の Oxford 分類におロイド抵抗性もしくは臨床的に微小変化型以外が疑，分節性糸球体硬化
けるメサンギウム細胞増殖（M）

われる症例では，腎生検の適応とされる。そこで腎および尿細管萎縮・間質線維化（T）の有無は，そ（S）

生検が行われずに腎臓小児科から腎臓内科へと転科

れぞれ ESKD のリスクとなることがメタ解析によっしてくる思春期・青年期のネフローゼ患者は，その5）て明らかとされた 。小児症例においても重症度やほとんどが頻回再発型もしくはステロイド依存性の腎機能予後の判定に有用であることが複数の観察研

微小変化型ネフローゼ症候群の症例であり，このよ

6〜8）

うな症例が腎臓内科においても典型的な経過をたど究から示されているが，成人症例を対象とした研究結果と比べて S 因子が ESKD のリスクにならない点が特徴的である。したがって思春期・青年期のる場合には，腎生検の適応は低いと考えられる。
一方，ステロイド抵抗性のネフローゼ症候群が遷症例においても Oxford 分類は有用と考えられるが， 延している場合，もしくは再発したネフローゼ症候

S 因子の評価には注意が必要である。

群がステロイド抵抗性もしくは微小変化型以外が疑また成人を主な対象とした検討であるが，わが国われる場合には，腎臓内科において腎生検の適応との厚労省班研究 IgA 腎症ガイドラインに示されていなる。思春期・青年期に発症するネフローゼ症候群

る組織学的重症度（H-GradeⅠ〜Ⅳ）も，ESKD へのでは，小児に比較して FSGS の占める割合が大きく

9）

進展リスク評価に有用であることが示されている 。 なり，また膜性腎症の頻度も増加することが報告さ
思春期・青年期の IgA 腎症患者と成人症例とを比れている12）。特に FSGS では糸球体硬化の割合や尿較したわが国からの報告では，思春期・青年期群は細管間質病変が予後予測因子として有用であり13,14），

成人群より有意に診断時の血圧，血清クレアチニン

また variant によって治療反応性や腎機能予後が異値が低く，1 日尿蛋白量が少なく，また組織病変の重なることが報告されており15），腎生検による診断が症度も軽度な段階で腎生検が行われていた10）。多変重要と考えられる。

量解析では，思春期・青年期群でも診断時の尿蛋白量と病理所見の重症度が有意な予後予測因子であったことから，積極的な腎生検の適応と考えられる。
また，小児および成人の IgA 腎症において有効な治，その意味で療方法が確立されており（CQ10 参照）■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 7 月まで
キーワード：renal biopsy, prognosis, outcome, nephritis,

nephrotic, nephropathy, kidney disease, cohort,

も腎生検による早期の診断と治療介入が望ましい。

case control

さらに FSGS は腎機能予後の悪い組織所見である参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■が，腎生検で FSGS と診断された症例の約半数が持■■続する血尿と蛋白尿から慢性腎炎症候群と診断されa） 日本腎臓学会（編）.：エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラていることから11），この臨床診断と組織診断の乖離を考慮すると，血尿と蛋白尿が共存する場合には蛋
白尿が 0.5 g / gCr 以下でも腎生検の意義は高いと考イン 2013．東京医学社b） 血尿診断ガイドライン編集委員会（編）.：血尿診断ガイドライ
ン 2013．ライフサイエンス出版c） Hattori M, et al.：Transition of adolescent and young adult

えられる。

patients with childhood onset chronic kidney disease from◆ ネフローゼ症候群について ◆Japan. Clin Exp Nephrol（in press）

pediatric to adult renal services：a nationwide survey in

上述の疫学調査の結果より，わが国の移行医療において対象となる最多のネフローゼ症候群は微小変

96

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Chou YH, et al.：Clinical outcomes and predictors for ESRD
and mortality in primary GN. Clin J Am Soc Nephrol 7：1401 1408, 2012
2） Lee H, et al.：Mortality and renal outcome of primary glomerulonephritis in Korea：observation in 1,943 biopsiedcases. Am J Nephrol 37：74 83, 2013
3） Haider DG, et al.：Kidney biopsy results versus clinicalparameters on mortality and ESRD progression in 2687
patients with glomerulonephritis. Eur J Clin Invest 44：
578 586, 2014
4） Richards NT, et al.：Knowledge of renal histology alters
patient management in over 40％ of cases. Nephrol Dial
Transplant 9：1255 1259, 1994
5） Lv J, et al.：Evaluation of the Oxford Classification of IgA
nephropathy：a systematic review and meta analysis. Am J
Kidney Dis 62：891 899, 2013
6） Edström Halling S, et al.：Predictors of outcome in paediatric IgA nephropathy with regards to clinical and histopathological variables（Oxford classification）. Nephrol Dial
Transplant 27：715 722, 20127） Le W, et al.：Validation of the Oxford classification of IgA
nephropathy for pediatric patients from China. BMC
Nephrol 13：158, 2012

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

8） Shima Y, et al.：Validity of the Oxford classification of IgA
nephropathy in children. Pediatr Nephrol 27：783 792,
20129） Kawamura T, et al.：A histologic classification of IgA
nephropathy for predicting long term prognosis：emphasison end stage renal disease. J Nephrol 26：350 357, 201310） 小松弘幸，他.：若年（ティーンエイジ）で診断された IgA 腎症患者の臨床病理学的特徴と予後因子の解析．宮崎医会誌 37：

111 118，201311） Sugiyama H, et al.：Japan renal biopsy registry and Japankidney disease registry：committee report for 2009 and2010. Clin Exp Nephrol 17：155 173, 201312） Mubarak M, et al.：Pathology of idiopathic nephrotic syndrome in children：are the adolescents different fromyoung children? Nephrol Dial Transplant 27：722 726, 201213） Abrantes MM, et al.：Predictive factors of chronic kidneydisease in primary focal segmental glomerulosclerosis.
Pediatr Nephrol 21：1003 1012, 2006
14） Paik KH, et al.：Primary focal segmental glomerular sclerosis in children：clinical course and prognosis. Pediatr
Nephrol 22：389 395, 2007
15） D ʼ Agati VD, et al.：Association of histologic variants in
FSGS clinical trial with presenting features and outcomes.
Clin J Am Soc Nephrol 8：399 406, 2013

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

97

1205

1206

3 章 CQ9 アブストラクトテーブル
文献番号

1

著者発表年

Chou 2012

研究デザイン

コホート研究P

平均年齢 44.4 歳．1993 年から 2006 年に腎生検を受け，膜性腎症，FSGS ，IgA 腎症および微小変化群と診断された，中国人 580 名．

I

なし

C

なし

O

中央値 5.9 年間の観察期間において，FSGS は最も強力な ESKD の予測因子であり，IgA 腎症も膜性腎症に比較して ESKD のリスクファクターであった．一方，高度の蛋白尿を伴う膜性腎症は全死亡の予測因子であり，FSGS がそれに続いた．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Lee 2013

研究デザイン

コホート研究P

韓国において腎生検を受けて，一次性糸球体腎炎と診断された 1,943 例．

I

なし

C

年齢および性別を適合させた一般人

O

中央値 90 カ月の観察期間において，糸球体腎炎患者，特に女性は有意に死亡率が高かった．MPGN
は腎機能予後および生命予後は最も悪かった．FSGS はそれに次いだ．IgA 腎症の腎機能予後は不良であったが，生命予後は良好であった．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Haider 2014

研究デザイン

コホート研究P

オーストリアにおいて腎生検を受け，糸球体腎炎と診断された，2,687 例．

I

なし

C

なし

O

中央値 129.9 カ月の観察期間において，年齢，性別，eGFR，糸球体腎炎の診断およびその組織型は独立して生存率に関与した．また ESKD への進展については，性別，eGFR，尿蛋白量，糸球体腎炎の診断およびその組織型（半月体形成性糸球体腎炎，二次性 FSGS，IgA 腎症）が独立して関与した．腎炎症候群およびネフローゼ症候群の臨床診断は生存率および ESKD への進展に関与しな
かった．

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Richards 1994

研究デザイン

コホート研究P1991 年に腎生検診断が行われた 263 例

I

なし

C

なし

98

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理O

腎生検診断が患者管理に影響を及ぼしたのは，臨床診断毎にネフローゼ症候群の 86％，急性腎不全の 71％，慢性腎不全の 45％，血尿・蛋白尿の 32％，蛋白尿の 12%，血尿の 3％であった．

コメント

なし

文献番号

5

著者発表年

Lv 2013

研究デザイン

メタ解析

P

2009 年 1 月〜2012 年 12 月に出版された，IgA 腎症の Oxford 分類と腎機能予後との相関を検討した
16 件のコホート研究

I

なし

C

なし

O

M（メサンギウム増殖），S（分節性硬化），T（尿細管間質性病変）はクレアチニン倍加もしくは eGFRの半減に強く相関し，E（管内増殖）は相関を認めなかった．

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Edström Halling 2012

研究デザイン

コホート研究P

5 年以上経過観察が可能であった IgA 腎症患児の 99 例

I

なし

C

なし

O

M，E，T は腎機能低下と相関していたが，S は相関を認めなかった．GFR 低下，高血圧，大量ア
ルブミン尿は腎機能低下と相関した．

コメント

E に相関が認められたが，S には認められなかった．

文献番号

7

著者発表年

Le 2012

研究デザイン

コホート研究P

Oxford 分類によって評価された IgA 腎症患児，218 例

I

なし

C

なし

O

中央値 56 カ月の観察期間において 24 例で腎機能低下し，T 所見のみが独立した腎機能障害の予測因子であった．

コメント

単回帰分析では，S と T が予後予測因子であったが，M と E には相関を認めなかった．

文献番号

8

著者発表年

Shima 2012

研究デザイン

コホート研究P

1997〜1989 年に Oxford 分類にて評価された IgA 腎症患児の 161 例

Iなし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

99

1207

1208

C

なし

O

M と T が CKD ステージ G3 以上への進行に関する，独立した予測因子であった．

コメント

単回帰分析では，M，E，T が予後予測因子であったが，S には相関を認めなかった．

文献番号

9

著者発表年

Kawamura 2013

研究デザイン

ケースコントロール研究P

中央値 9.3 年間の観察期間中に腎不全に進行した IgA 腎症患者の 49 例

I

なし

C

観察期間中に腎不全に進行しなかった IgA 腎症患者の 238 例

O

5 年以内に腎不全に達した早期進行群では，全節性および分節性硬化と線維性半月体が，また 5〜
10 年で腎不全に達した後期進行群では，全節性硬化と（線維）細胞性半月体が ESKD の予後予測因子であった．これらの糸球体病変の程度によって分類される H-GradeⅠ〜Ⅳでは，H-GradeⅠに比較し，H-GradeⅡ〜Ⅳは ESKD への有意な進行リスクであった．

コメント

なし

文献番号 10
著者発表年

小松 2013

研究デザイン

コホート研究P

1981〜2006 年に IgA 腎症と診断され，血清クレアチニンが 2mg/dL 以下で，12 カ月以上の観察が可能であった 304 例のうち，13〜19 歳で診断された 75 例（若年群）

I

なし

C

1981〜2006 年に IgA 腎症と診断され，血清クレアチニンが 2mg/dL 以下で，12 カ月以上の観察が可能であった 304 例のうち，20 歳以上で診断された 229 例（成人群）

O

若年群は成人群より有意に診断時の血圧，血清クレアチニン値が低く，1 日蛋白尿量が少なく，組織病変の重症度も軽度であった．多変量解析では，若年群でも診断時の尿蛋白量と病理所見の重症度が有意な予後因子であった．若年者は成人より軽症の段階で診断されている．しかし，若年であっても尿蛋白量が多い例や重度の組織障害を呈する例では ESKD へ進展する可能性があり，積極的な治療介入が必要と思われる．

コメント

なし

文献番号 11
著者発表年

Sugiyama 2013

研究デザイン横断研究P

2009〜2010 年に JRBR と JKDR に登録された 4,016 例（2009 年）および 4,106 例（2010 年）．

I

なし

C

なし

O

20 歳未満の症例は全体の 12.1％で，65 歳以上の非移植症例は 24.5％であった．最多の原疾患は腎炎症候群で，ネフローゼ症候群が続き，最多の病態による組織診断は IgA 腎症であった．ネフローゼ症候群における最多の組織診断は，2009 年は膜性腎症，2010 年は微小変化群であった．

コメント

なし

100

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

文献番号 12
著者発表年

Mubarak 2012

研究デザイン

ケースコントロール研究P

13〜18 歳で発症した特発性ネフローゼ症候群患者の 173 例（思春期群）

I

なし

C

12 歳以下で発症した特発性ネフローゼ症候群患者の 365 例（小児群）

O

思春期群の原疾患では FSGS が最も多く（36.4％），微小変化群がそれに続き（28.9％），後者の頻度は小児群に比較して有意に低値であった．また小児群に比較し，思春期群では膜性腎症と MPGNの頻度が有意に高値であった．

コメント

なし

文献番号 13
著者発表年

Abrantes 2006

研究デザイン

コホート研究P1972 年 3 月〜2004 年 2 月に入院した小児 FSGS 患者，110 例

I

なし

C

なし

O

平均観察期間 10 年で，年齢，血清クレアチニン，血尿と糸球体硬化の割合が CKD ステージ G3 への進展の予測因子であった．

コメント

なし

文献番号 14
著者発表年

Paik 2007

研究デザイン

コホート研究P

1978〜2004 年に診断された小児 FSGS 患者，92 例

I

なし

C

なし

O

蛋白尿，血清クレアチニン，高度の分節性糸球体硬化，高度の尿細管間質性病変，ステロイド抵抗性，寛解導入不全は予後不良因子であった．

コメント

なし

文献番号 15
著者発表年

DʼAgati 2013

研究デザイン

コホート研究P

2004〜2008 年に腎生検を行い，コロンビア分類に沿った FSGS variant の診断がなされた 138 例

I

なし

C

なし

O

NOS に比較し，tip と collapsing variant では大量蛋白尿と低アルブミン血症を伴いやすく，tip
variant は最も腎機能予後は良好で，collapsing variant は予後不良であった．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

101

1209

1210

IgA 腎症患者には，口蓋扁桃摘出＋ステロイド
CQ 10 思春期・青年期のパルス療法は，腎機能予後を改善するために推奨されるか？
口蓋扁桃摘出＋ステロイドパルス療法は IgA 腎症の臨床的寛解（尿所見の正常化）をもたらし，腎機能予後を改善する可能性があるため検討してもよい。 推奨 2C

解説Kawasaki ら 5）によって，治療開始時の年齢が 15 歳未満の患者を対象とした扁摘パルス群と多剤併用療

背景・目的

法群（副腎皮質ステロイド，ワルファリン，ジピリダ

小児期発症 IgA 腎症は，学校検尿で無症候性血モール，ミゾリビン）との前向き比較試験が行われ，尿や蛋白尿として発見され，比較的早期に治療が両群とも同等に蛋白尿の減少と血尿の軽減を認めた開始されることが多いが，小児期に臨床的寛解にが，扁摘パルス群では，上気道感染後の尿所見の増至らず，活動性が持続したまま腎臓小児科より腎悪が少ないことが報告された。

臓内科へ転科することも少なくない。小児科領域

2009 年，Miura ら 6）は，扁摘パルスの実施状況にでは，腎機能予後が不良と予想される重症例に対関するアンケート調査を行い，扁摘パルスは回答のしては，副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬を含むあった施設の 40.4％で実施されており，2005 年以降，内科領域

は年間 500〜600 例実施されていることを明らかにで広く実施されている口蓋扁桃摘出＋ステロイ

した6）。このようにわが国において扁摘パルスはす

ドパルス療法（扁摘パルス）は，現状では普及してでに多くの施設で IgA 腎症に対する標準的治療としいるとはいえない。そこで本 CQ では，腎臓小児て広く実施されているが，これまでの本療法の有効科より腎臓内科に転科した思春期・青年期の本症性に関する報告の多くが後向き研究であることから，患者に対して扁摘パルスが推奨されるかどうか

国際的なガイドラインでは，エビデンスが不十分とを検証した。

さ れ， 推 奨 さ れ て い な いc）。 し か し，2014 年 にa, b）

多剤併用療法が推奨されているがKawamura ら 7）は，思春期・青年期を含む 10 〜 69
歳，尿蛋白 1.0〜3.5 g / 日，血清クレアチニン 1.5
1）2001 年にわが国の Hotta ら は，扁摘パルスを受

mg / dL 未満の IgA 腎症患者 72 例を扁摘パルス群とけた IgA 腎症患者 329 例を後ろ向きに検討し，扁摘

副腎皮質ステロイド単独群に割り付けた RCT の結パルスが尿所見の正常化に寄与すること，尿所見の果を報告した。その結果，治療開始 12 カ月の時点で，正常化が腎機能予後を改善することを報告した。そ

尿所見の正常化率は両群間で有意差を認めなかった

2）の後，Sato ら は，血清クレアチニン 2 mg / dL 以下が，尿蛋白減少率は扁摘パルス群で有意に大きく，の症例において，扁摘パルス群が，経口副腎皮質ス

多変量解析の結果，扁摘パルスは尿蛋白消失に独立

テロイド群および保存的治療群と比較し腎保護効果

して有意に寄与する因子であった。このような現状

3）があることを報告し，Kawaguchi ら は尿蛋白 0.5を踏まえて「エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイ

g / 日未満の症例においても扁摘パルスが臨床的寛b）では IgA 腎症に対する扁摘パルスを
ドライン 2014」

解の予測因子であることを報告した。また，Kom-

C1 推奨とし，尿蛋白≧1 g 日かつ CKD ステージ G1〜

4）atsu ら は，扁摘パルス群とステロイドパルス群を

3b の成人 IgA 腎症における第二選択療法と位置付け

前向きに比較し，扁摘パルスが臨床的寛解に寄与すているb）。

る こ と を 報 告 し た。 小 児 科 領 域 に お い て は，

102

IgA 腎症に対する扁摘パルスに関する，思春期・思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■青年期のみを対象とした質の高いエビデンスは存在■■しない。しかし，思春期・青年期を含む年齢層の IgA1） Hotta O, et al.：Tonsillectomy and steroid pulse therapy

腎症患者を対象としたこれまでの知見をまとめると，
本 CQ に対する回答としては，思春期・青年期の IgA腎症患者においても，口蓋扁桃摘出＋ステロイドパ
ルス療法は，臨床的寛解をもたらし，腎機能予後を改善する可能性があり，治療選択肢として検討してもよい，とした。
■■

significantly impact on clinical remission in patients withIgA nephropathy. Am J Kidney Dis 38：736 743, 2001
2） Sato M, et al.：Cohort study of advanced IgA nephropathy：
efficacy and limitations of corticosteroids with tonsillectomy. Nephron Clin Pract 93：137 145, 2003
3） Kawaguchi T, et al.：Clinical effectiveness of steroid pulse
therapy combined with tonsillectomy in patients withimmunoglobulin A nephropathy presenting glomerular hae-

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌

maturia and minimal proteinuria. Nephrology（Carlton）
15：116 123, 2010
4） Komatsu H, et al.：Effect of tonsillectomy plus steroid pulse

期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：iga nephropathy tonsillectomy steroid pulse

therapy on clinical remission of IgA nephropathy：a controlled study. Clin J Am Soc Nephrol 3：1301 1307, 2008
5） Kawasaki Y, et al.：Efficacy of tonsillectomy pulse therapy■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） 小児 IgA 腎症治療ガイドライン作成員会（編）．小児 IgA 腎症
治療ガイドライン 1.0 版．日本小児腎臓病学会，2007b） 厚生労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎障害に関する調査研究班（編）.：エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライ
ン 2014．東京医学社c） Immunoglobulin A nephropathy. Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Glomerulonephritis WorkGroup. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2：209 217, 2012versus multiple drug therapy for IgA nephropathy. Pediatr
Nephrol 21：1701 1706, 2006
6） Miura N, et al.：Tonsillectomy and steroid pulse（TSP）therapy for patients with IgA nephropathy：a nationwide survey of TSP therapy in Japan and an analysis of the predictive factors for resistance to TSP therapy. Clin Exp Nephrol
13：460 466, 20097） Kawamura T, et al.：A multicenter randomized controlled
trial of tonsillectomy combined with steroid pulse therapy
in patients with immunoglobulin A nephropathy. Nephrol
Dial Transplant 29：1546 1553, 2014

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

103

1211

1212

3 章 CQ10 アブストラクトテーブル
文献番号

1

著者発表年

Hotta 2001

研究デザイン

単施設後方視的コホート研究P

15 〜 60 歳．尿蛋白 0.5g/日以上の IgA 腎症 329 例．平均年齢 36.1 歳．

I

扁桃摘出，ステロイドパルスあり

C

扁桃摘出なし，ステロイドパルスなし

O

尿所見寛解は 157 例（48％），非寛解は 172 例（52％）であった．寛解群のうち 97 例は扁摘パルス施行していた．腎機能低下は寛解群 0 例，非寛解群 24 例であった．扁摘，ステロイドパルス療法は寛解に寄与する因子であった．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Sato 2003

研究デザイン

単施設後方視的コホート研究

P

血清クレアチニン 1.5mg/dL 以上の IgA 腎症 70 例．平均年齢 46.5 歳．

I

扁桃摘出，ステロイドパルスあり

C

経口副腎皮質ステロイドもしくは保存的療法

O

ESKD 発生は 41.4%，血清クレアチニンの 2 倍化は 45.7％であった．血清クレアチニン 1.5〜2.0mg/
dL では扁摘パルス群で有意に ESKD の発生が少なかったが，血清クレアチニン＞2mg/dL では有意差はなかった．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Kawaguchi 2010

研究デザイン

単施設後方視的コホート研究P

年齢 15〜65 歳の IgA 腎症患者で尿蛋白 0.5g/日未満の 388 例．平均年齢 34.3 歳．

I

扁桃摘出，ステロイドパルスあり

C

扁摘なし，ステロイドパルスなし

O

臨床的寛解は扁摘パルス群で 186/240（77.51％），副腎皮質ステロイド単独群 9/23
（39.1％），扁摘群
33/67（49.3％），対象群 17/58（29.3%）であった．尿蛋白 0.5g/日未満の IgA 腎症患者においても有効
であった．

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Komatsu 2008

研究デザイン

非 RCTP

年齢 15〜60 歳の IgA 腎症患者のうち，sCr≦2mg/dl，腎病理組織学的グレード≧2 の患者 55 例．平均年齢 34.5 歳．

I

扁桃摘出＋ステロイドパルス＋ジラセブありC

扁摘なし．ステロイドパルス＋ジラゼブあり

104

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

O

尿蛋白消失は扁摘パルス群で 26/34（76.5％），対象群では 7/17
（41.2％），尿潜血消失は，27/34（79.4％），3/17（17.6％），臨床的寛解（尿蛋白消失，尿潜血消失）は 21/34（61.8％），3/17（17.6%）で．
あった．扁摘パルスは蛋白尿消失に寄与する因子であった（ハザード比 6.20）

コメント

なし

文献番号

5

著者発表年

Kawasaki 2006

研究デザイン

単施設前方視的コホート研究P

治療開始時年齢 15 歳未満の IgA 腎症患者 32 例．

I

扁桃摘出，ステロイドパルス

C経口副腎皮質ステロイド＋ミゾリビン＋ワルファリン＋ジピリダモール

O

治療開始 6 カ月の時点で両群とも有意差なく，全例で蛋白尿の減少をみとめ，再生検では急性変化の改善と慢性変化の増悪抑制を認めた．扁摘パルス群では感染後の尿所見増悪を認めなかった．

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Miura 2009

研究デザイン

多施設後方視的コホート研究

P

扁摘パルスを受けた IgA 腎症患者 303 例

I

1 年以内に完全寛解に至った患者

C

完全寛解に至らなかった患者

O

多変量解析の結果，発症年齢，尿蛋白量，血尿グレード，組織グレードが扁摘パルス抵抗性に関与
していた．

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

Kawamura 2014

研究デザイン

RCT

P

年齢 10〜69 歳の IgA 腎症患者．ネフローゼ症候群，sCr＞1.5 を除外した 72 例．平均年齢 38.2 歳．

I

扁摘＋ステロイドパルス療法．

C

ステロイドパルス単独療法．

O

治療開始 12 カ月の時点で尿蛋白減少率は扁摘群で有意に大きかったが，尿所見の正常化率は両群間で有意差を認めなかった．多変量解析の結果，扁摘パルスは尿蛋白消失に有意に独立して寄与する因子であったが（オッズ比 2.98），血尿消失および臨床的寛解には寄与しなかった．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

105

1213

1214

思春期・青年期の頻回再発型ネフローゼ症候群（FRNS）
・ステロイド依存性ネフローゼ症候群（SDNS）
CQ 11 の患者には，再発予防や副腎皮質ステロイドの減量のために免疫抑制薬療法は推奨されるか？
思春期・青年期の FRNS・SDNS の患者には，再発予防や副腎皮質ステロイドの減量のためにシクロスポリンもしくはシクロホスファミドの併用療法が推奨される。この際，一方の免疫抑制薬 の 併 用 療 法 が 無 効 な 場 合 に は， 他 方 の 薬 剤 に 変 更 し て 治 療 を 試 み る こ と が 考 慮 さ れる。 推奨 2C
副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬の併用療法によっても FRNS・SDNS で経過している思春期・青年期の患者には，再発予防や副腎皮質ステロイドの減量のためにリツキシマブの併用療法が推奨される。 推奨 2B

解説られない場合が想定される。そこで本 CQ では，
思春期・青年期の FRNS，SDNS 患者に対する，免背景・目的
小児の特発性ネフローゼ症候群は 90％以上が微小変化型で，残りが FSGS とその他であり，

80〜90％がプレドニゾロン 2 mg / kg もしくは 60
mg / m2で 4 週間以内に寛解するステロイド感受性のため，初診時には腎生検による組織診断を行わずに副腎皮質ステロイドの経口投与が行われる。

疫抑制薬の併用療法の有用性について，新しい免疫抑制薬であるリツキシマブを含めて検証する。

◆ シクロスポリン，シクロホスファミドおよびミゾリビン ◆FRNS，SDNS を対象とした免疫抑制薬と副腎皮質

しかしステロイド感受性患者の40〜50％はFRNS

ステロイドの併用療法による蛋白尿減少効果およびもしくは SDNS に移行する。副腎皮質ステロイド

腎機能低下抑制効果を検討した RCT の報告はない。

の副作用，特に小児期における成長障害への懸念

FRNS，SDNS を含む小児および成人からなる 66 例から，寛解を維持しつつ副腎皮質ステロイドを減のネフローゼ症候群患者を対象にし，副腎皮質ステ量する目的のためにシクロスポリン，ミゾリビン，

ロイドによる完全寛解導入後にシクロスポリンもし

シクロホスファミドなどの免疫抑制薬の併用がくはシクロホスファミドの併用療法を開始し，寛解選択される。

維持率および再発率を検討した RCT が報告されて腎臓小児科より腎臓内科に転科するステロイいる1）。2 年間の観察期間中，寛解維持率はシクロス

ド感受性の特発性ネフローゼ症候群の患者では，ポリン群で 25％，シクロホスファミド群では 63％で副腎皮質ステロイドによる寛解導入方法として，あった。また両群とも再発率は，副腎皮質ステロイ

小児に推奨される国際法から成人の使用法に変ド投与量および尿蛋白量が有意に減少した。シクロa）

更を検討してもよいとされており ，多くの場合

スポリンに関しては，再発微小変化型ネフローゼ症に比較的大量の経口副腎皮質ステロイド療法を候群の成人患者を対象とした RCT において，シクロb）

開始して，緩やかに漸減する使用法 が選択されスポリン併用群は副腎皮質ステロイド単独群に比較て い る と 考 え ら れ る。 た だ し FRNS も し く は

して，2 週目の尿蛋白量および寛解導入までの期間

SDNS の患者では，いずれかの免疫抑制薬との併が有意に減少した2）。またシクロホスファミドに関

用療法によっても FRNS もしくは SDNS から脱却

しては，微小変化型ネフローゼ症候群の成人患者 89

できない場合，もしくは発癌性や性腺毒性の懸念例を対象とした観察研究において，シクロホスファ

からシクロホスファミドの併用療法を受け入れ

ミドを投与した 36 例では寛解維持期間がより長期

106

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理1215であったことが報告されている3）。さらに小児の期の患者が含まれており，その結果は重要である。

FRNS，SDNS に関してわが国の観察研究で，シクロ

ただし，小児の SDNS を対象としてリツキシマブ投

ホスファミドの併用療法により再発率の低下もしく

与後 2 年以上の長期観察を行ったわが国の報告では，

は副腎皮質ステロイドの減量が 67％の症例に認めリツキシマブ投与前に比較して再発回数および副腎4）られた 。システマティックレビューとしては，近皮質ステロイド投与量は有意に減少したが，再発を年更新されたコクランレビューでシクロスポリンお完全に抑制できたのは 9％，また免疫抑制薬を中止

よびシクロホスファミドが寛解維持療法として有用できたのは 9％に過ぎなかった12）。一方，わが国のと判定されている5）。なおシクロホスファミドには前向きコホート研究を含む 14 件の観察研究をまと骨髄抑制，性腺毒性，出血性膀胱炎や発癌性などのめたシステマティックレビュー13）や，その後に報告

重篤な副作用の問題があり，特に男性では累積投与されたヨーロッパおよび国内のコホート研究の結果

量が 300 mg/kg を超えると高率に乏精子症を発症すは14〜16），成人の FRNS，SDNS においてもリツキシるため，投与歴を確認して累積投与量に注意する必マブが有効であることを示している。
以上より本 CQ に対する回答として，副腎皮質ス

要がある。
一方，小児の FRNS を対象とした RCT で副腎皮質テロイドと免疫抑制薬の併用療法によっても FRNS，

ステロイドとミゾリビンの併用療法群はプラセボ併SDNS で経過する思春期・青年期の患者には，小児用群と比較して，10 歳以下の小児において有意に再および成人と同様に再発予防や副腎皮質ステロイド

6）発率を低下させたが ，上記のコクランレビューで
5）

は有意な寛解維持効果とは判定されなかった 。まの減量のためにリツキシマブの併用療法が推奨されるとした。

た成人患者に対する有効性は明らかではなく，思春ただしリツキシマブはほかの免役抑制薬に比較し期・青年期の患者に副腎皮質ステロイドとミゾリビて，性腺抑制や発癌のリスクが低いというメリット

ンの併用療法を推奨することは困難である。

があるものの，進行性多巣性白質脳症や B 型肝炎

以上より高いエビデンスはないものの，小児からキャリア再活性化による劇症肝炎，無顆粒球症など

成人の FRNS，SDNS においてシクロスポリンおよの重大な副作用があるため，十分な注意が必要であびシクロホスファミドには有効性が期待されることる。またそのほかの問題点として，投与プロトコー

から，本 CQ に対する回答として思春期・青年期のルに報告間でばらつきがあり（週 1 回 375 mg / m2を

FRNS，SDNS の患者には，再発予防や副腎皮質ステ

2〜4 回投与，375 mg / m2単回投与し末梢血 B 細胞数

ロイドの減量のためにシクロスポリンもしくはシクをモニターして追加投与，6 カ月ごとに 375 mg / m2

ロホスファミドの併用療法が推奨される。この際，反復投与など），各プロトコール間の有効性と安全

一方の免疫抑制薬の併用療法が無効な場合には，他性の比較はなされていない。有効性の指標としての方の薬剤に変更して治療を試みることが考慮される， 末梢血 B 細胞数の意義も不確定である。さらに，小児を中心に長期予後の改善も報告されているが，十とした。

分なエビデンスの集積はなく治療継続期間や後療法◆ リツキシマブ ◆に関しても今後の検討課題である。

リツキシマブは小児の FRNS，SDNS に対する有効性がコホート研究や短期間の RCT によって示さ
れており

7〜10）

，また国内でも適応拡大を目指し小児
11）を対象とした RCT により有効性が確認され，公知申請により 2014 年から成人を含む FRNS，SDNS に対して保険適用となった。現在，成人を対象とした■■文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2014 年 10 月まで
キーワード：chronic kidney disease, elderly, antihypertensive

therapy

RCT はないが，Iijima ら 11）の RCT には思春期・青年
思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

107

1216

■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■a） 日本小児腎臓病学会（編）：小児特発性ネフローゼ症候群診療ガイドライン 2013，診断と治療社

8） Ravani P, et al.：Rituximab is a safe and effective long term
treatment for children with steroid and calcineurin inhibitor dependent idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int
84：1025 1033, 2013b） 厚生労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎障害に関する調

9） Ravani P, et al.：Short term effects of rituximab in children

査研究班（編）：エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガwith steroid and calcineurin dependent nephrotic syn-

イドライン 2014．東京医学社

drome：a randomized controlled trial. Clin J Am Soc
Nephrol 6：1308 1315, 2011■■

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■1） Ponticelli C, et al.：Cyclosporin versus cyclophosphamide

10） Ito S, et al.：Survey of rituximab treatment for childhood
onset refractory nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 28：257 264, 2013

for patients with steroid dependent and frequently relaps-11） Iijima K, et al.：Rituximab for childhood onset, compli-

ing idiopathic nephrotic syndrome：a multicenter random-cated, FRNSequently relapsing nephrotic syndrome or ste-ized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 8：1326 1332,

roid dependent nephrotic syndrome：a multicenter, dou-

1993

ble blind, randomized, placebo controlled trial. Lancet2） Eguchi A, et al.：Combined cyclosporine and prednisolone

384：1273 1281, 2014

therapy in adult patients with the first relapse of minimal

12） 亀井宏一，他.：リツキシマブ療法を施行した小児期発症ステ

change nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 25：

ロイド依存性ネフローゼ症候群の長期予後の検討．日腎会誌

55：947 955，2013

124 129, 20103） Nolasco F, et al.：Adult onset minimal change nephrotic13） Kronbichler A, et al.：Rituximab treatment for relapsing

syndrome：a long term follw up. Kidney Int 29：1215

minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis：a systematic review. Am J Nephrol 39：322 330,

1223, 1986
4） 福島 文，他.：小児ネフローゼ症候群に対する免疫抑制剤シ2014

クロフォスファミドの有効性について：43 例の臨床的検討． 14） Ruggenenti P, et al.：Rituximab in steroid dependent or
日小児腎臓病会誌 22：111 115，2009

frequently relapsing idiopathic nephrotic syndrome. J Am

5） Pravitsitthikul N, et al.：Non corticosteroid immunosup-

Soc Nephrol 25：850 863, 2014pressive medications for steroid sensitve nephrotic syn-15） Guitard J, et al.：Rituximab for minimal change nephrotic

drome in children. Cochrane Database of Syst Rev：

syndrome in adulthood：predictive factors for response,

CD002290, 2013

long term outcomes and tolerance. Nephrol Dial Trans-6） Yoshioka K, et al.：A multicenter trial of mizoribine compared with placebo in children with frequently relapsing
nephrotic syndrome. Kidney Int 58：317 324, 2000
7） Guigonis V, et al.：Rituximab treatment for severe steroid or
cyclosporine dependent nephrotic syndrome：a multicen-

plant 29：2084 2091, 201416） Iwabuchi Y, et al.：Long term prognosis of adult patientswith steroid dependent minimal change nephrotic syndrome following rituximab treatment. Medicine（Baltimore）98（29）：e300, 2014

tric series of 22 cases. Pediatr Nephrol 23：1269 1279, 2008108

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3 章 CQ11 アブストラクトテーブル
文献番号

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1

著者発表年

Ponticelli 1993

研究デザイン

RCT

P

ステロイド依存性もしくは頻回再発型ネフローゼ症候群の小児および成人患者 66 例

I

シクロホスファミド（2.5mg/kg/日）
8 週間投与C

シクロスポリン（成人には 5mg/kg/日，小児には 6mg/kg/日）9 カ月投与，漸減して 12 カ月目で終了

O

9カ月目の寛解率には両群間で有意差はなかった．2年目の寛解率は，シクロスポリン群で25％，シクロホスファミド群で 63％と後者が優れていた．両群とも副腎皮質ステロイド単独療法時よりも有意に再発率および副腎皮質ステロイド投与量が減少した．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Eguchi 2010

研究デザイン

RCT

P

微小変化型ネフローゼ症候群患者で，初回再発 52 例

I

シクロスポリン
（AUC 1,700 〜 2,000ng/mL）と副腎皮質ステロイド（0.8mg/kg/日）併用療法

C

副腎皮質ステロイド（1mg/kg/日）単独療法

O併用療法群では単独療法群に比較し，2 週間で有意な尿蛋白の減少と血清アルブミン値の上昇が観察され，また寛解までの期間も有意に短縮された．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Nolasco 1986

研究デザイン

コホート研究P

成人発症の微小変化型ネフローゼ症候群患者 89 例

I

副腎皮質ステロイドおよび免疫抑制薬の投与

C

なし

O

副腎皮質ステロイド単独療法（初期量 60mg/日）による寛解導入例では，24％で再発を認めず，21％で頻回再発となった．シクロホスファミド併用療法による寛解導入例では，66％で 5 年間再発を認めなかった．

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

福島 2009

研究デザイン

コホート研究P

ステロイド依存性および頻回再発型ネフローゼ症候群の小児患者 43 例．

I

シクロホスファミド 2mg/kg/日を 8〜12 週間投与

C

なし

O

平均観察期間 108.4 カ月において，寛解維持率は 6 カ月 65％，12 カ月 39％，36 カ月 32％，48 カ月
30％であった．副腎皮質ステロイドの減量もしくは再発率の減少が 67％に認められた．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

109

1217

1218

文献番号

5

著者発表年

Pravitsitthikul 2013

研究デザイン

システマティックレビュー（31 件の RCT）

P

ステロイド依存性および頻回再発型ネフローゼ症候群の小児患者

I

免役抑制薬併用療法

C

プラセボ，無治療もしくは副腎皮質ステロイド単独療法

O

アルキル化薬（含シクロホスファミド）は 6〜12 カ月および 12〜24 カ月における再発を有意に抑制する．シクロスポリンは，投与継続中はシクロホスファミドと同等の寛解維持効果を示すが，投与中止後の再発率が高い．ミゾリビンの寛解維持効果は副腎皮質ステロイド単独療法より優れていることはなかった．

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Yoshioka 2000

研究デザイン

RCT

P

頻回再発型ネフローゼ症候群の小児患者 197 例

I

再発時より副腎皮質ステロイドとミゾリビンの併用療法（副腎皮質ステロイドは 12 週間以内に漸減中止，ミゾリビンは 48 週間投与）

C

再発時より副腎皮質ステロイドとプラセボの併用療法

O

ミゾリビン群はプラセボ群に比較して再発率は減少したが，有意差はなかった．ただし 10 歳以下の患者においては，有意な再発率の低下が認められた．

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

Guigonis 2008

研究デザイン

コホート研究P

副腎皮質ステロイドもしくはカルシニューリン阻害薬依存性ネフローゼ症候群の小児〜思春期・青年期，22 例

I

リツキシマブ投与（375mg/m2 を 2〜4 回）

C

なし

O

ネフローゼ症候群の再発状態であった 7 例の患者中 3 例で寛解導入，85％の患者で再発なく免疫抑制薬の減量が可能であった．

コメント

なし

文献番号

8

著者発表年

Ravani 2013

研究デザイン

コホート研究P

副腎皮質ステロイドもしくはカルシニューリン阻害薬依存性ネフローゼ症候群の小児，46 例

I

リツキシマブ投与（375mg/m2 単回もしくは 2 週間隔で 2 回投与）後，経口薬を漸減中止し，3 年間（中央値）
観察．再発時には再投与．

C

なし

110

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理O

6 カ月後の寛解率は初回投与で 48％，それ以降の投与で 37％，経口薬中止から再発までの期間は初回投与で 5.6 カ月，それ以降の投与で 8.5 カ月．1 年後および 2 年後の寛解率はそれぞれ 20 および10％であった．

コメント

なし

文献番号

9

著者発表年

Ravani 2011

研究デザイン

RCT

P

12 カ月以上持続するステロイドおよびカルシニューリン阻害薬依存性ネフローゼ症候群の小児，
54 例

I

リツキシマブ投与（375mg/m2 単回もしくは 2 週間隔で 2 回投与）し，副腎皮質ステロイドおよびカ
ルシニューリン阻害薬を減量

C

副腎皮質ステロイドおよびカルシニューリン阻害薬の継続O

リツキシマブ群では 3 カ月後の蛋白尿が 70％減少した．また再発率はコントロール群 48.1％，リツ
キシマブ群 18.5％で，有意に低下した，リツキシマブ群の 62.9％の患者で 3 カ月後に治療薬の中止が可能で，50％の患者で 9 カ月後も寛解が維持された．

コメント

なし

文献番号 10
著者発表年

Ito 2013

研究デザイン

コホート研究P

免疫抑制薬に抵抗性の受けたステロイド依存性（52 例），頻回再発型（3 例），ステロイド抵抗性（19例）の小児ネフローゼ患者

I

リツキシマブ単回投与

C

なし

O

ステロイド依存性・頻回再発型の 77％で副腎皮質ステロイドが中止となり，31％でシクロスポリンが中止となった．寛解例のうち，51％に再発を認め，免疫抑制薬の非併用例で再発頻度が高かった．重篤な副作用はなかった．

コメント

リツキシマブ単回投与の場合，再発予防のためには免疫抑制薬の継続投与が望ましい．

文献番号 11
著者発表年

Iijima 2014

研究デザイン

RCT

P

1〜18 歳時に発症した頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群患者 48 例I

リツキシマブ投与（週 1 回 375mg/m2 を 4 週間），24 例C

プラセボ投与，24 例

O

1 年間の観察期間で，寛解期間（中央値）はリツキシマブ群では 267 日，プラセボ群では 101 日と有．有害事象はリツキシマブ群 42％，プラセボ群 25％で認め，有意差はな
意に延長した（HR0.27）
かった．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

111

1219

1220

文献番号 12
著者発表年

亀井 2013

研究デザイン

コホート研究P

ステロイド依存性ネフローゼ症候群の小児患者で，リツキシマブ投与後 2 年以上の経過観察がなされた 35 例．

I

リツキシマブ治療

Cなし

O

リツキシマブ初回治療後の観察期間 24〜63 カ月において，再発回数および PSL 投与量は有意に減少し，また副腎皮質ステロイドからの離脱時間も有意に延長した．ただし最終観察時に免疫抑制薬が中止となっていたのは 9％に過ぎず，また観察期間中に無再発であったのは 9％であった．

コメント

難治性のステロイド依存性ネフローゼ症候群については，リツキシマブを用いても治癒は困難であり，他の免疫抑制薬との併用により長期の寛解維持が可能となる．

文献番号 13
著者発表年

Kronbichler 2014

研究デザイン

システマティックレビュー

P

頻回再発型・ステロイド依存性ネフローゼ症候群を呈する微小変化群・巣状分節性糸球体硬化症の成人患者を対象としたコホート研究 14 件の 86 例．

I

リツキシマブ治療Cなし

O

再発回数が 1.3 回/年から 0 回/年に有意に減少．蛋白尿と血清アルブミン値も有意に改善．併用免疫抑制薬も有意に削減

コメント

なし

文献番号 14
著者発表年

Ruggenenti 2014

研究デザイン

コホート研究P

ステロイド依存性・頻回再発型ネフローゼ症候群を呈する．微小変化群・メサンギウム増殖性腎炎
および巣状分節性糸球体硬化症患者（小児 10 例，成人 20 例）

I

リツキシマブ 375mg/m2 単回投与，末梢血 B 細胞が残存した場合には追加投与

C

なし

O

1 年後の時点で全例が寛解状態で，18 例が治療終了し，15 例は再発がなかった．再発数（中央値）もリツキシマブ導入 1 年前と 1 年後では，2.5 回/年から 0.5 回/年に減少した．副腎皮質ステロイド維
持量も再発から寛解導入までの累積量も有意に減少した．

コメント

なし

文献番号 15
著者発表年

Guitard 2014

研究デザイン

コホート研究P

微小変化型ネフローゼ症候群（ステロイド依存性，頻回再発型以外を含む）の成人患者，41 例（小児からの移行例が 68％）112

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

I

さまざまな副腎皮質ステロイドおよび・もしくは免疫抑制薬治療にリツキシマブを投与（1g を 1 もしくは 2 回，週 1 回 375mg/m2 を 2〜4 週間）

C

なし

O

78％の患者が完全および部分寛解に達した．39 カ月（中央値）の観察期間中，56％の患者が再発した．ミコフェノール酸モフェチルとの併用治療がリツキシマブ治療不成功と関連した．

コメント

なし

文献番号 16
著者発表年

Iwabuchi 2014

研究デザイン

コホート研究P

ステロイド依存性微小変化型ネフローゼ症候群の成人患者 25 例

I

リツキシマブ（1 回 375mg/m）
を 6 カ月ごとに反復投与

C

なし

O

24 カ月の観察期間中，全例で副腎皮質ステロイドおよび免疫抑制薬が減量され，治療前と比較して有意に治療開始後の再発率が減少し，また 12〜24 カ月の間は完全寛解状態であった．

コメント

なし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

113

1221

1222

CQ 12 思春期・青年期のループス腎炎患者では，腎機能予後を改善する
ために免疫抑制薬療法が推奨されるか？
思春期・青年期のループス腎炎患者（ISN / RPS class Ⅲ，Ⅳ）に対して，腎機能予後改善と副腎皮質ステロイド投与に伴う副作用の軽減を目的に免疫抑制薬の併用療法が推奨される。寛解導入療法の第一選択薬として，ミコフェノール酸モフェチル（MMF）もしくはシクロホスファミドを，また寛解維持療法の第一選択薬として，MMF もしくはアザチオプリン（AZA）を副腎皮質ス
テロイドに併用する。ただし免疫抑制薬療法の中・長期的な副作用として，性腺への影響や悪性腫瘍の出現に注意が必要である。 推奨 1B

解説なる。本 CQ では小児ループス腎炎患者が思春期・青年期に至って腎臓内科に転科し，ループス

背景・目的
これまでの疫学研究から，全身性エリテマトー
デス：systemic lupus erythematosus（SLE）患者の約 20％が 16 歳以下に発症していると推測されており，発症者数の分布は 10 〜 20 歳台にかけて腎炎が再燃・再発した際に免疫抑制薬の併用療法が推奨されるかについて検証した。

◆ 免疫抑制療法 ◆急峻に増加するa）。SLE は小児期および思春期・

2004 年に発表された増殖性ループス腎炎に対す

青年期に発症し，成人へ移行する代表的な疾患でる治療についてのコクランレビューでは，寛解導入ある。小児および思春期発症の SLE は，成人発症

療法において副腎皮質ステロイド単独療法と比較し，例と比較し重篤で予後不良なことが多く，ループ

シクロホスファミドと副腎皮質ステロイドの併用療。わ法が腎機能保持に有効であることが示され1），副腎が国での小児 SLE についての疫学調査では，初診

皮質ステロイドと免疫抑制薬の併用療法が広くコン時に 48％，経過中に 70％がループス腎炎を合併

センサスを得るようになった。これ以降に報告されd）したと報告されている 。ループス腎炎の評価にた多くの研究では，副腎皮質ステロイドの併用薬と（Internationalは腎生検が必要であり，ISN / RPS

して，どの免疫抑制薬が優れているのかが検証されSociety of Nephrology / Renal Pathology Soci-ている。

ス腎炎の合併率が高いと報告されている

b,c）

e）

ety）による組織分類が用いられる 。思春期発症

2012 年に更新された増殖性ループス腎炎（ISN /のループス腎炎のうち，約40％が腎機能予後の悪RPS class Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ＋Ⅲ，Ⅴ＋Ⅳ）に対する治療にい ISN / RPS 分類 class Ⅳと報告されているc）。

ついての最新のコクランレビューでは，MMF はシク

かつてループス腎炎は生命予後不良の疾患でロホスファミド静注療法（IVCY）と同等に寛解導入あったが，高用量の副腎皮質ステロイド療法が行に有効であり，卵巣機能不全のリスクはより低いとf）

われるようになり，予後はかなり改善した 。副腎皮質ステロイドは現在でもループス腎炎の標
準的治療薬であるが，一方で若年発症のループス腎炎患者では，疾患活動性が高く治療経過が長いため副腎皮質ステロイド投与量が多くなり，成長障害など副腎皮質ステロイドの副作用が問題と114判定されている。また MMF は AZA と比較し，寛解維持により有効であり，かつ副作用が少ないことが示されている2）。また，これらのシステマティック
レビューに採用された研究の多くは，対象に思春期・青年期の患者が含まれている。
米国リウマチ学会が 2012 年に発表した，成人を対思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

象 と し た 治 療 ガ イ ド ラ イ ン で は， ル ー プ ス 腎 炎

ド，MMF，AZA，ミゾリビン，タクロリムスおよび（ISN / RPS class Ⅲ，Ⅳ）の寛解導入療法として，副免疫調整薬ヒドロキシクロロキンがある。

腎皮質ステロイドと MMF もしくは IVCY の併用療法

これらをもとに，思春期・青年期のループス腎炎

を第一選択として推奨し，改善が得られない場合は（ISN / RPS class Ⅲ，Ⅳ）に対して，腎機能予後改善

リツキシマブもしくはカルシニューリン阻害薬（シと副腎皮質ステロイドの減量を目的に，副腎皮質ス

クロスポリンおよびタクロリムス）を勧めている。

テロイドの併用薬として寛解導入療法では MMF もまた寛解維持療法としては，MMF もしくは AZA を

しくは IVCY を第一選択薬として推奨する。ただし第一選択薬として推奨している。さらにすべての小児期に IVCY を使用している患者では，シクロホ

ループス腎炎患者にヒドロキシクロロキンの投与をスファミドの総投与量に注意して選択する。また寛g）

推奨している 。

解維持療法では MMF もしくは AZA を第一選択薬とまた 2012 年に小児期発症のループス腎炎（ISN /して，副腎皮質ステロイドとの併用療法を推奨する。

RPS class Ⅲ，Ⅳ）に対する寛解導入療法のコンセン

いずれも治療反応性が乏しい場合は，初めに選択しサス治療方針が発表されており，副腎皮質ステロイ

なかった薬剤を第二選択薬として用いる。

ドと MMF もしくは IVCY の併用療法を第一選択とし一方，欧州リウマチ学会 / 欧州腎臓学会 / 欧州透◆ 思春期・青年期で特に問題となる免疫抑制薬の副作用 ◆が 2012 年に析移植学会合同（EULAR / ERA EDTA）

すべての免疫抑制薬は妊娠に関する安全性が完全発表した成人および小児のループス腎炎治療ガイドに確認されているわけではない。特に MMF は，催ラインでは，ループス腎炎（ISN / RPS class Ⅲ ⅣA

奇形性や胎児毒性の懸念から，妊婦または妊娠してもしくはA / C）の寛解導入療法として，副腎皮質ステいる可能性のある女性には禁忌とされており，妊娠

ロイドと MMF もしくは IVCY の併用療法を第一選択する可能性がある女性に投与する場合には，避妊をとして推奨し，軽症の場合は AZA を代替薬として推指導する必要がある。妊娠を希望する患者には代替奨している。寛解維持療法では MMF もしくは AZA

薬への切り替えを行う。わが国の添付文書上は禁忌を第一選択薬として推奨している。さらにすべてのとされているが，腎移植後の患者における経験など

ループス腎炎患者にヒドロキシクロロキンの投与をからカルシニューリン阻害薬とAZAは比較的安全と推奨している。また，小児 SLE の診断や治療，管理考えられているj）。また免疫抑制薬の中・長期的なに関しては，成人でのエビデンスの外挿と小児での副作用として，性腺への影響や悪性腫瘍の出現が問限られたランダム化されていないエビデンスに基づ題になる。シクロホスファミド投与による卵巣機能

いているが，ループス腎炎の治療に関して小児と成不全については，高年齢の成人女性に比べ，31 歳以

人で治療方針を変更すべきであるという根拠はない

下の若い女性ではリスクが低い可能性が示唆されてて推奨しているh）。

i）

いる7）。

としている 。
わが国からも，思春期・青年期が含まれたループス腎炎患者に対する免疫抑制薬の有効性を報告した
研究が複数報告されている3〜5）。またわが国から発表された小児期発症の SLE 患者に対して副腎皮質ス
テ ロ イ ド に ミ ゾ リ ビ ン の 上 乗 せ 効 果 を 検証 し た

RCT では，4〜5 mg / kg / 日のミゾリビン上乗せの効果は確認されなかった6）。
現在，わが国でループス腎炎の治療に保険適用が■■文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌
期間：1990 年〜2015 年 7 月まで
キーワード：PubMed：systemic lupus erythematosus, SLE,

lupus nephritis, glucocorticoids, immunosuppressive, adult and young adolescent, childhood onset,
juvenile onset pediatrics, child
医中誌：ループス腎炎，免疫抑制認められた免疫抑制薬としては，シクロホスファミ

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

115

1223

1224

■■

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■j） Oliveira LG, et al.：Pregnancy after renal transplantation：a five yr single center experience. Clin Transplant 21：301-

a） Schaller J.：Lupus in childhood. Clin Rheum Dis 8：219

304, 2007

228, 1982b） Cervera R, et al.：Systemic lupus erythematosus：clinical

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■and immunologic patterns of disease expression in a■■cohort of 1,000 patients. The European Working Party on1） Flanc RS, et al.：Treatment for lupus nephritis. Cochrane

Systemic Lupus Erythematosus. Medicine 72：113 124,
1993c） Amaral B, et al.：A comparison of the outcome of adolescent and adult onset systemic lupus erythematosus. Rheumatology 53：1130 1135, 2014d） Takei S, et al.：Clinical features of Japanese children andadolescents with systemic lupus erythematosus：results of1980 1994 survey. Acta Paediatr Jpn 39：250 256, 1997e） Weening JJ, et al.：The classification of glomerulonephritis
in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc
Nephrol 15：241 250, 2004f） Pollak VE, et al.：The natural history of the renal manifestations of systemic lupus erythematosus. J Lab Clin Med.
63：537 550, 1964g） Hahn BH, et al.：American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus
nephritis. Arthritis Care Res 64：797 808, 2012h） Mina R, et al.：Consensus treatment plans for induction
therapy of newly diagnosed proliferative lupus nephritis injuvenile systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res
64：375 383, 2012i） Bertsias GK, et al.：Joint European League Against Rheu-

Database Syst Rev：CD002922, 2004
2） Henderson L, et al.：Treatment for lupus nephritis.
Cochrane Database Syst Rev CD002922, 2012
3） Tanaka H, et al.：Long term tacrolimus based immunosuppressive treatment for young patients with lupus nephritis：a prospective study in daily clinical practice. Nephron
Clin Pract 121：c165 173, 20124） 喜瀬智郎，他.：小児期重症ループス腎炎の寛解導入療法および維持療法におけるミコフェノール酸モフェチルの有効性.
日腎会誌 54：86 93, 2012

5） Kizawa T, et al.：Mycophenolate mofetil as maintenancetherapy for childhood onset systemic lupus erythematosus
patients with severe lupus nephritis. Mod Rheumatol 25：
210 214, 2015
6） Tanaka Y, et al.：Combination therapy with steroids andmizoribine in juvenile SLE：a randomized controlled trial.
Pediatr Nephrol 25：877 882, 20107） Ioannidis JP, et al.：Predictors of sustained amenorrhea
from pulsed intravenous cyclophosphamide in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 29：2129 2135, 2002

matism and European Renal Association European Dialysis and Transplant Association（EULAR / ERA EDTA）recommendations for the management of adult and paediatriclupus nephritis. Ann Rheum Dis 71：1771 1782, 2012116

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3 章 CQ12 アブストラクトテーブル
文献番号

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1

著者発表年

Flanc 2004

研究デザイン

システマティックレビュー

P

成人と小児の腎生検で診断された増殖性ループス腎炎患者．25 の RCT で合計 915 例．

I

免疫抑制薬と副腎皮質ステロイドの併用療法

C

副腎皮質ステロイド単独療法

O

シクロホスファミドと副腎皮質ステロイドの併用療法は，副腎皮質ステロイド単独療法と比較し，血清クレアチニンの 2 倍化を有意に抑制したが，死亡率に有意差はなく，卵巣機能不全は有意に増加した．アザチオプリンと副腎皮質ステロイドの併用療法は，副腎皮質ステロイド単独療法と比較し，死亡率を減少させたが，腎予後は変わらなかった．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Henderson 2012

研究デザイン

システマティックレビュー

P

成人と小児の腎生検で診断された，増殖性ループス腎炎患者（class Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ＋Ⅲ，Ⅴ＋Ⅳ）
50 の RCT で合計 2,846 例

I

免疫抑制療法Cなし

O

MMF は寛解導入および蛋白尿の完全寛解において IVCY と同等に有効．死亡率や重大な感染症の発生に関して有意差なし．卵巣機能不全や脱毛に関しては MMF が有意に少ない．寛解維持において，MMF はアザチオプリンよりも有効．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Tanaka 2012

研究デザイン

コホート研究P

腎生検でループス腎炎と診断された患者 19 例
（治療開始時年齢の中央値 18 歳）

I

副腎皮質ステロイドとタクロリムス 3mg/日投与

C

なし

O

治療開始後 42 カ月の時点で，12 例が完全寛解（63％），5 例が部分寛解（26％）であった．

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

喜瀬 2012

研究デザイン

コホート研究P

腎生検にて活動性ループス腎炎と診断され，ステロイドパルス療法を受けた患者 12 例
（平均年齢12.6 歳）．

I

MMF 1g/m2 とプレドニゾロン投与

Cなし

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

117

1225

1226

O

2 年間の投与終了後に全例で寛解が維持されていた．再生検を行った 5 例中 4 例で組織所見の改善がみられた．

コメント

なし

文献番号

5

著者発表年

Kizawa 2015

研究デザイン

コホート研究P

腎生検でループス腎炎と診断された小児患者 9 例（発症時年齢 9 〜 15 歳）．

I

寛解導入療法としてステロイドパルス療法とシクロホスファミド静脈内投与を行い，維持療法と（500 〜 1,500mg/日）と副腎皮質ステロイド投与
して MMF

Cなし

O

12 カ月の維持療法施行後に腎生検を行い，9 例中 8 例で組織所見の改善がみられた．副腎皮質ステロイド投与量は維持療法中に漸減が可能で，病勢増悪はみられなかった．

コメント

なし

文献番号

6

著者発表年

Tanaka 2010

研究デザイン

RCTP

新規に SLE と診断された 2〜18 歳の患者 57 例

I

副腎得皮質ステロイドとミゾリビン（4 〜 5 mg/kg/日）併用療法

C

副腎皮質ステロイド単独療法

O

治療開始から初回の再燃までの期間に両群で有意差はなく，1 年後の蛋白尿や腎機能にも両群で有意差はなかった．

コメント

なし

文献番号

7

著者発表年

Ioannidis 2002

研究デザイン

コホート研究P

若い閉経前の女性 SLE 患者 67 例
（ループス腎炎 59 例）．

I

シクロホスファミド静脈内投与（0.75〜1.0 g/m2/回）毎月投与．

C

なし

O

67 例中 21 例に 12 カ月を越える無月経がみられた．32 歳以上では，23 例中 16 例に無月経が発生し，
44
治療が非常に短期間であっても持続的無月経を回避することは困難であった．31 歳以下の場合，
例中 5 例に無月経発生し，持続的無月経には SLE の罹病期間，抗 U1RNP 抗体陽性，抗 Ro 抗体陽性の因子が交絡しており，治療の直接的な関与は不明であった．

コメント

なし

118

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

思春期・青年期の CKD 患者では，どのような腎代替療法が推奨されCQ 13 るか？
思春期・青年期の腎代替療法としては，生活制限が少なく，就学率，就職率，QOL，妊孕率の高い腎移植医療を選択することを推奨する。
ただし，疾患の種類やドナーの問題を含む家庭状況で腎移植ができない場合や，患者自身が腎移植を希望しない場合は HD や PD を選択する。 推奨 2D

解説

よる生活時間の制限が，雇用条件に影響しているものと思われる2）。

背景・目的

腎移植を受けると，透析医療より QOL が高く維持

思春期・青年期の CKD 患者は，活動的な学校

できるといわれている。15 歳未満で腎代替療法を開

生活や社会生活を送る必要性がある。また，結婚始した小児 CKD 患者が，成人した後に QOL 調査をや出産を控えている重要な時期である。このよう受けた結果は，健康人と比較して透析患者では身体な時期に，どのような腎代替療法が望ましいか検的条件に関するスコア全体が低かったが，腎移植患討した。

者では全体的健康感のみが低下していた 3）。

HD あるいは PD による治療下では，女性の妊孕率は高くない。これに引き換え，腎移植を受けること
思春期・青年期の透析療法としては，PD と HD， で妊孕率は透析患者より高くなる。Piccoli ら 4）の報
あるいはこれらの治療を併用している症例がある。

告では，出産可能年齢の女性で，透析患者では 1,000

PD の場合，透析期間が長期になると腹膜機能が劣例中 0.7〜1.1 例，一方腎移植患者では 1,000 例中化し，除水，溶質除去能力が低下してくる。した

5.5〜8.3 例の出産がみられたとしている。

がって，別の腎代替療法に移行する必要があり，そ

思春期・青年期で HD を継続していくことも可能の際は HD か腎移植を選択することになる。HD に移ではある。しかし，長期間透析医療を持続している

行した場合は透析治療に費やさなければならない時と，合併症として，心血管疾患，血管石灰化，二次間が，就学や就職など思春期・青年期として活動性性副甲状腺機能亢進症，透析アミロイドーシスなどの高い日常生活時間を制限することになる。したの発症がみられ，これらの合併症が QOL，生命予後がって，就学・就職に関しても不利益となることがを悪化させることも懸念される。したがって，思春少なくない。

期・青年期の CKD 患者の腎代替療法としては，腎移

欧米の状況であるが，フルタイムで学校生活を送ることができる小児透析例は，PD で 78％，HD ではa）植が勧められる。
近年では，透析を経ずして腎移植を受ける先行的53％でしかないと報告されている 。また，ベル腎移植も積極的に実施されている。腎代替療法のな

ギーからの報告であるが，57 例の思春期・青年期のかで，このような選択肢もあることを患者やその家（非腎移植
腎移植患者を含む ESKD 患者の調査では族に説明する必要がある。ただし，腎移植にはド，全体で雇用者は 59.7％で，その 67.6％
患者は 13 例）

ナーが必要である点に関して，慎重な対応が必要で1）がフルタイム雇用であった 。そのうち腎移植患者ある。献腎移植では，16 歳以上 20 歳未満の思春期・のみでみると雇用者は 60.0％であっても，フルタイ

青年期には 12 点が加算され，優遇されている。しかム雇用は 77.8％に上昇したとしている。透析治療にし，思春期・青年期は精神的自立度が未熟であり，思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

119

1227

1228

参考にした二次資料 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■腎移植に関して十分な意思決定ができない場合もあ■■る。また，移植前の薬剤アドヒアランスが低いこと

a） Warady BA, et al.：Optimal care of the infant, child, andadolescent on dialysis：2014 update. Am J Kidney Dis 64：5）も問題である 。これは，移植後の薬剤アドヒアラ

128 142, 2014

ンス低下につながる懸念がある。親が無理に腎移植を勧めて，レシピエント本人に腎移植を受ける意志

引用文献 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■が明確でない場合，移植後の免疫抑制薬の怠薬，精■■神的不調などに結び付くことがある。思春期・青年

1） Murray PD, et al.：Impact of end stage kidney disease on

期の CKD 患者では，腎代替療法として腎移植が第一

academic achievement and employment in young adults：aに推奨されるが，自立した精神状態であり，本人自身が腎移植に対して前向きであることが重要である。
また，疾患により腎移植ができない場合や，家庭の状況や健康状態により適合するドナーがいない場
合は，HD や PD を選択する。HD か PD かに関して
は，患者自身の疾患や特性以外に，家庭環境や地域の状況も考慮して決定することになる。
■■

文献検索 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■データベース：PubMed 医中誌

mixed methods study. J Adlesc Health 55：505 512, 2014
2） Helanterä I, et al.：Employment of patients receiving maintenance dialysis and after kidney transplant：a cross sectional study from Finland. Am J Kidney Dis 59：700 706,
20123） Tjaden LA, et al.：Long term quality of life and social outcome of childhood end stage renal disease. J Pediatr 165：
336 342, 2014
4） Piccoli GB, et al.：The children of dialysis：live born babies
from on dialysis mothers in Italy：an epidemiological perspective comparing dialysis, kidney transplantation and theoverall population. Nephrol Dial Transplant 29：1578 1586,
2014

期間：1990 年〜2015 年 8 月まで
キーワード：移行（transition），慢性腎臓病（chronic kidney dis-ease），腎移植（kidney transplantatioin），先行的腎

5） 後藤芳充，他.：小児腎移植における現状と問題点 当院 55 例の小児腎移植症例をもとに．日児腎誌 21：36 41，2008

移植（PEKT），血液透析（hemodialysis），腹膜透析（peritoneal dialysis）

120

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

3 章 CQ13 アブストラクトテーブル
文献番号

3章

思春期・青年期の腎臓病：診断・治療・管理

1

著者発表年

Murray 2014

研究デザイン

横断的研究

P

青年期の ESKD 患者 57 例にアンケートもしくはインタビュー

I

なし

C

なし

O

透析患者は教育レベルも雇用率も低かった．活動性の低下，自尊感情の欠如，鬱傾向があった．

コメント

なし

文献番号

2

著者発表年

Helanterä 2012

研究デザイン

横断的研究

P

フィンランド．15 〜 64 歳の透析および腎移植後の患者 2,637 例の雇用状況について調査

I

なし

C

なし

O

HD の 19%，PD の 31%，腎移植の 40% が就職していた．同年齢の一般の人の就職率は 67% であった．
在宅 HD 患者の就職率は高かった．

コメント

なし

文献番号

3

著者発表年

Tjaden 2014

研究デザイン

後方視的コホート研究

P

ドイツの腎代替療法を行っている患者 89 例の QOL を調査

I

なし

C

なし

O

雇用率，子供を持っている率は少なく，収入も平均以下であった．精神状況は良かった．

コメント

なし

文献番号

4

著者発表年

Piccoli 2014

研究デザイン

後方視的コホート研究

P

イタリア．透析中に挙児を得た 23 例と，移植後の妊婦 110 例

I

なし

C

なし

O

透析中の妊娠出産は稀であるが，不可能ではなかった．しかし，早期死亡が多かった．生産児を得る確率は透析中は移植の 1/10，移植は一般の 1/10 であった．

コメント

透析中の妊娠出産は不可能ではないが，難しい．

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

121

1229

1230

文献番号

5

著者発表年

後藤 2008

研究デザイン

観察研究

P

小児腎移植患者 55 例

I

なし

C

なし

O

55 例中 6 例が腎廃絶しており，その中で 3 例がノンコンプライアンス

コメント

青年期の腎移植患者では，ノンコンプライアンスが問題である．

122

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1231

索引
6 core elements …………………… 15
αβ遮断薬…………………………… 84
β遮断薬……………………………… 91

A
Alport 症候群 ………………………… 7

JTransition tracking and monitoring … 15
TRxANSITION Scale ……………… 17

Jeune 症候群 …………………………… 7

M
Medical Home ……………………… 17

あアザチオプリン………………… 90,114
アテノロール………………………… 91

MetS ………………………………… 60
MetS の診断基準 …………………… 60

CmTOR 阻害薬 ……………………… 91

CAKUT ………………………………… 7
catch‒up growth …………………… 68
Ca 受容体作動薬 …………………… 91
CKD 進行のリスク ………………… 60

い異・低形成腎…………………………… 7

O
Oxford 分類 ………………………… 96

移行コーディネータ………………… 21
移行支援ガイドブック……………… 17
移行支援部…………………………… 30
移行スケジュール…………………… 16

E

P

ESA ………………………………… 78

PD …………………………………… 119

ESKD ………………………………… ⅳ

peer-support ………………………… 29

F
FSGS …………………………… 96,106

R

移行プログラム…………… 14，15，23
移行プログラムの成果……………… 33
遺伝子組み替えヒト成長ホルモン… 67

う運動…………………………………… 56

RAS 阻害薬 …………………… 83，91

運動制限……………………………… 56

rHuGH ……………………………… 67

運動負荷……………………………… 56

rHuGH 治療 ………………………… 68

H
HD …………………………………… 119
HMG CoA 還元酵素阻害薬………… 91

I
IgA 腎症…………………… 75，96，102

Tえエベロリムス………………………… 91

Transfer completion ……………… 15

塩分制限………………………… 48，50

Transfer of care …………………… 15

塩分摂取量…………………………… 50

transition champion ………… 3，18，29

塩分補充……………………………… 48

transition coordinators …………… 29
Transition planning ………………… 15
Transition policy …………………… 15
Transition readiness ……………… 15

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

か
活性型ビタミン D…………………… 91

123

1232

索引

カルシウム拮抗薬…………………… 84

自己健康管理度チェックリスト…… 18

性的健康……………………………… 23

カルシトリオール…………………… 91

自己支持……………………………… 23

生物学的製剤………………………… 91

カルシニューリン阻害薬…………… 91

自主的移行…………………………… 45

赤血球造血刺激因子製剤…………… 78

シナカルセト………………………… 91

先行的腎移植………………………… 119

若年性ネフロン癆……………………… 7

全身性エリテマトーデス…………… 114

就学…………………………………… 38

先天性腎疾患…………………………… 7

就職…………………………………… 38

先天性ネフローゼ症候群……………… 7

出産…………………………………… 38

専門科医師…………………………… 29

使用禁止薬…………………………… 90

専門看護師…………………………… 29

きキャッチアップ……………………… 68
教育的，職業的計画………………… 23

症候性 CAKUT ……………………… 8

け

常染色体劣性多発性囊胞腎…………… 7
小児看護専門看護師………………… 27

血圧管理目標値……………………… 83

小児腎移植…………………………… 41

血管拡張薬…………………………… 84

小児透析……………………………… 39

結婚…………………………………… 38

自立した医療行動…………………… 23

健康とライフスタイル……………… 23

腎移植………………………………… 119

厳重注意薬…………………………… 90

腎生検………………………………… 95
腎性貧血……………………………… 78

こ腎代替療法…………………………… 119
心理的支援…………………………… 23

降圧薬………………………………… 91

高血圧………………………………… 83
高脂血症治療薬……………………… 91
骨幹端………………………………… 67
骨粗鬆症予防薬……………………… 92

さ
催奇形性………………………… 36，90

ソーシャルワーカー…………… 21，29

た
代謝拮抗薬…………………………… 90
タクロリムス………………………… 91
たんぱく質制限……………………… 48
たんぱく質の食事摂取基準………… 49

口蓋扁桃摘出………………………… 102
抗凝固薬……………………………… 91

そ

蛋白尿………………………………… 83

す
水分摂取……………………………… 48
ステロイド依存性ネフローゼ症候群 … 106

ちステロイドパルス療法……………… 102

知的レベル…………………………… 24

ステロイド薬………………………… 90

中枢性交感神経抑制薬……………… 84

せて

成人移行チェックリスト…………… 25

転科の現状……………………………… 2

精神運動発達遅滞……………………… 9

転科の必要性…………………………… 2

精神的自立…………………………… 44

しシクロスポリン………………… 91,106
シクロホスファミド………… 90,106,114124

成長曲線……………………………… 68
成長障害……………………………… 67
成長率曲線…………………………… 68

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイドと特発性ネフローゼ症候群…………… 106

索引

トルバプタン………………………… 91

な
生ワクチン…………………………… 75

肥満…………………………………… 60

ミゾリビン……………………… 90,107

肥満関連腎症………………………… 61

ミトコンドリア病……………………… 7

頻回再発型ネフローゼ症候群……… 106

ふよ
要注意薬……………………………… 90

副腎皮質ステロイド………………… 90に
妊娠…………………………………… 36
妊娠と薬情報センター……………… 36

へ

リツキシマブ…………………… 91,107

ヘルスリテラシー…………………… 15

利尿薬…………………………… 84，91

扁摘パルス…………………………… 102

臨床心理士…………………………… 29のノンアドヒアランス…………… 14，41

りまる
ループス腎炎………………………… 114

末期腎不全…………………………… ⅳ

ひ慢性疾患患者………………………… ⅳ

わ

微小変化型ネフローゼ症候群… 75，96
ビスホスホネート製剤………… 90，92
ヒドロキシクロロキン……………… 115

みワルファリン………………………… 91

ミコフェノール酸モフェチル… 90,114

思春期・青年期の患者のための CKD 診療ガイド

1251233