Claim for Old Age / Disability Pension

You can find your Japanese Basic Pension
Number or Number on Pension Handbook
on your Notice of Basic Pension Number oron your Pension Handbook.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号は基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

- ①, ② and ⑤: Please capitalize in Roman

For “Type of benefits claimed”, please checkthe appropriate box to indicate the benefit
you are claiming.
申請のあった給付の種類は、請求する年金をチェックしてください。

letters. (Same for the rest of this form)- Also, you may fill them in “in Katakana
letters”, if they are available. (Same for therest of this form)
・①、②、⑤のローマ字は、大文字で記入してください。
・①、②、⑤の「カタカナ」欄には、カタカナ及び漢字を記入してください。

If you have an eligible spouse, please fill inthis section.
An eligible spouse includes a de facto spouse(common-law) who is not officially registered
to be married.
配偶者がいるときに記入してください。な お、配偶者とは、婚姻の届出はしていないが、事実上あなたと婚姻関係と同様の事情にある方を含みます。

Please enter the four-digit year and two-digit
month, such as “1955 12 15” for December
15, 1955. (Same for the rest of this form)
年月日の年は西暦4桁を記入してください。
例：1955年12月15日

- If you have an eligible child(ren), please
fill in this section.
An eligible child is a child who on March
31, is age 18 or younger, or is aged
under 20 if he/she is disabled.
子がいるときに記入してください。子は18歳到達日以後の最初の3月31日までの間にある子又は障害の状態にある20歳未満の子に限ります。
Please capitalize in Roman letters the bankname and branch name.
銀行の名前及び支店名はアルファベットの大文字で記入してください。

- Division 1: Please indicate whether you
are receiving or in the process of filing aclaim for another Japanese public
pension for old age, disability or death.
(Refer to the list of applicable pensionsystems). If so, please enter the name ofthe public pension system, type ofpension benefit, date of entitlement,Pension Code or Number on Pension
Certificate.
If you are receiving more than one publicpension, please attach the additional
information.
If you are receiving one of the Mutual Aidpensions, please enter the name of theMutual Aid Association under “Name ofsystem”.
- Division 2: Please indicate information
about your spouse’s benefit, if applicable,in the same manner indicated above.
・５．１は申請者が日本国の公的年金制度等から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入してください。複数の公的年金を受給している場合は、別用紙に同様の情報を記入してください。なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。
・５．２は配偶者について上記と同じ要領で記入してください。

Applicable public pension systems
A. National Pension Law
B. Employees’ Pension Insurance Law
C. Seamen’s Insurance Law (Only before April1986)
D. Law concerning Mutual Aid Association for
National Public Officials(IncludingtheLaws
concerning
theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
E. Law concerning Mutual Aid Association for
Local Public Officials(IncludingtheLaws
concerning
theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
F. Law concerning Mutual Aid for Private
School Personnel
G. Law concerning Mutual Aid Association for
Agricultural, Forestry and Fishery Institutions’
Employees
H. Law concerning Public Servants’ Pension
I. Local Government Ordinance concerning
Retirement Pension for Local Public Officials
J. Law concerning Mutual Aid Association for
Miners at Government-owned YAWATA
Works of Nippon Steel Co.
K. Supplementary Provision Article No. 13 of
the District Court Special Officials Law
L. Law concerning Special Measures for Former
MAAs’ Beneficiaries
M. Law for Relief of War Victims and Survivors

ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986年4月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行 法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第13条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

If you are not sure of the specificdates, enter as much information as
you know, such as month or season,e.g. summer of year xxxx.
詳しくわからないときでも、年月まである
いは何年の夏までといったように記入してください。

- Please enter your history of coverage
under the public pension systems inchronological order from the oldest/
first coverage to the most recent one.
- If your address changed during thetime you were covered by theNational Pension, please specify theold address and the term ofresidence.
- If there was any change in name oraddress of a workplace or if you weretransferred between branch offices
while you were covered under the
Employees’ Pension Insurance andsuch, please enter the individual
workplace’s name, address, period ofcoverage and name of pensionsystem respectively.

Please enter the corresponding number toeach system, which is provided at thebottom of section 6.
欄外の該当する年金制度の番号を記入してください。
Please enter the address. You must atleast provide the name of the county, cityor ward, if you do not know the details.
Some employees who are actuallyworking in the Osaka branch office of acompany may have been enrolled in theEmployees’ Pension Insurance (EPI) at
the Social Insurance Office in Tokyo
where the workplace’s headquarters islocated. If this applies to you, enter theaddress of the workplace where you wereenrolled in the EPI.
Please do the same for workplaces of a
Mutual Aid Association.
・詳しくわからないときでも、郡市区名までは記入してください。
・また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は東京の本社などで一括して東京の社会保険事務所に届け出いたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入してください。
Please enter the official name of the workplace which
was reported to the Social Insurance Office or theRegional Social Insurance Bureau during the time youwere covered.
As for workplaces, enter the specific name of the branch
offices or factory as well, such as Tokyo branch office ofcorporation A.
Please do the same for workplaces of a Mutual AidAssociation.
If available, enter the Japanese name.
・被用者年金制度に加入していたときに社会保険事務所に届出された正式な名称を記入してください。
・また、社名などだけではなく、Ａ株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入してください。
・なお、共済組合等についても同様に記入します。日本語がわかる場合は日本語名で記入してください。

If you are claiming adisability benefit, please
complete this section.

Division 1: Please check one of the two
types of claim below:① Claim for benefits due to onset of
disability while contributing
If you have a prescribed level of disabilityon the day when the one year and six
months have elapsed since the first
medical examination of the sickness orinjury, you can claim this benefit. Youcan also claim this benefit at an earlier
date than the one year and six months,
when the injury is cured or fixed to astate of disability, if not cured. Please
note you need to have certain qualifying
periods of coverage.

In signing, you attest to the truth of the information given in theapplication. You also authorize the Netherlands’ competentinstitution to provide to the Japanese competent institutions
information which may affect your entitlement to the Japanese
benefits for which you are applying.

下線部に署名をしてください。
署名に際して、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します。また、あなたはオランダの実施機関に対し、あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を日本の実施機関に提供する権限を与えます。

② Claim for benefits due to advanced
degree of disability
Even if condition ① above does not
apply to you, you can still claim a benefit
if your disability level advances to theprescribed level at a later date. Please
note you must apply before you attainage 65.
You are entitled to the benefit the monthfollowing the month of your application.
７．１は、障害認定日による請求又は事後重症による請求のいずれか該当する欄をチェックしてください。
① 障害認定日による請求
障害給付は、病気又はケガによって初めて医師の診療を受けた日（初診日）から1年6ヶ月目（その期間内に治ったときにはそ の日）に一定の障害の状態があるときに受けられます。（ただし、一定の資格期間が必要です。）② 事後重症による請求①に該当しなかった方でもその後病状が悪化し、一定の障害の状態になったときには本人の請求により障害給付が受けられます。ただし、請求は65歳前に行わなければいけません。
また、年金は請求した月の翌月分から支給されます。

Documents of evidence required
1. Your original Pension Handbook or Certificate of the Insured Person (If you cannot attach one,please submit a note stating why you cannot do so.)

4. A document to prove the name of your financial institution and account number to which
benefits will be sent, e.g., a photocopy of your bank note showing the information.

2. A certificate issued by the Mayor of your city, town or village, or an extract copy of Family
Registry or any valid substitute to prove your date of birth

5. A photocopy of your public pension certificate or any substitute evidence such as payment
notice, in case you answer YES in division 1 or 2 of section 5.

3. If you have following eligible dependent spouse or child(ren) who are financially supported byyou, please attach all evidence as below.

6. A photocopy of your pension certificate or any other evidence, such as payment notice, incase you are eligible for benefits from the system listed in ⑦ of division 3, of section 7.

- Your spouse (or a de facto spouse who are not officially registered to be married to you)
Certificate of Diagnosis or Medical Evidence- Your child who, on March 31, is age 18 or younger, or your child who is aged under 20 if he/shehas 1st or 2nd Grade Disability stipulated in the Cabinet Ordinance on Implementation of theEmployees’ Pension Insurance Law.
(1) A certificate issued by the Mayor of your city, town or village, or an extract copy of Family
Registry or any valid substitute to prove their date of birth (We can not accept a copy of theResident Registry as substitute evidence)

If you are applying for a disability benefit or if you have an applicable child with a specified
disability indicated in section 3., we will send you a standard format of the Certificate ofDiagnosis at a later date. At that time, the certificate of diagnosis must be prepared inaccordance with the standard format, and returned to us.
If you have any medical evidence regarding your or the child’s injury or disability (at the time offiling this claim), please attach the document to this form.

(2) A copy of Resident Registry or any valid substitute to prove that they live in your household andshare the living. (If they live in separate address, please submit a note stating the reason.)

Mutual Aid Association (MAA) Pension and MAA Retirement Lump-sum Grants(3) A certificate of their income or earnings (Your child’s student registration certificate is alsoacceptable)

If you have received MAA retirement lump-sum grants in the past, the grants shall be paidback by deduction from the MAA pension.

Note: You may substitute an extract copy of Family Registry or any valid substitute for 2. and 3.
(1) above.
４． 支払金融機関の銀行名、口座番号等を確認できる書類（預金通帳の写し等）
この請求書に添えなければならない書類等
１． 年金手帳又は被保険者証（添えることができないときは、その事由書）
２． あなたの生年月日についての市区町村長の証明書又は戸籍の抄本又はこれらに代わるもの
３． 配偶者又は子がいるときは、次の書類等
この場合、配偶者又は子とはあなたによって生計を維持されている次の人をいいます。
・配偶者（婚姻の届出はしていないが、事実上あなたと婚姻関係にある方を含みます。）
・１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの間にある子又は厚生年金保険法施行令に定める１級又は２級の障害の状態にある２０歳未満の子（１） 配偶者又は子の生年月日及びあなたとの身分関係を明らかにすることができる市区町村長の証明書又は戸籍の抄本又はこれらに代わるもの（住民票でこれに代えることはできません。）（２） あなたと生計が同じであることを確認できる住民票又はこれに代わる書類（あなたと住所が異なるときは、その理由書を提出してください。）（３） 配偶者又は子の収入等を確認できる収入又は所得証明書（子については在学証明書でも可。）※前記２．及び３．（１）の書類に代えて戸籍の謄本又はこれに代わるものでもかまいません。

５． 記入欄５．１及び５．２で「はい」と答えた方は、年金証書、恩給証書又はこれらに準ずる書類の写し
６． 記入欄７．３の⑦の保険給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類

障害年金を請求する方及び記入欄３で「障害の状態にある」とされた子については、こちらから送付する様式に基づいた診断書を提出していただくこととなります。ただし、この請求書の提出時に傷病名や障害の状態を確認することができる書類を持っている場合は、この請求書に添付してください。

過去に退職一時金を受けたことがある方については、退職一時金の返還を年金の支給から行います。