短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）

利用契約書

甲（利用者）
乙（事業者）

医療法人としわ会
介護老人保健施設セントラーレ

甲と乙は、甲が乙のサービスを利用するにあたり、次のとおり短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用契約(以下、「本契約」という。)を締結する。
（契約の目的）第１条 本契約は、介護保険法等関係諸法令の定めるところにより、甲が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、甲に対し短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供する。
２ 乙は、サービス提供にあたっては、甲の要介護状態（要支援状態）区分、及び甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従って、甲に対しサービスを提供する。
（契約の期間）第２条 本契約の期間は、契約締結日から１年間とする。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護・要支援状態区分の変更の認定を受け、要介護・要支援認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護・要支援認定有効期間満了日までとする。
２ 契約期間満了日の７日前までに、甲から乙に対して、契約終了の申出がない場合は、契約は自動更新されるものとする。本契約が更新された場合、更新後の契約期間は、従前の契約期間満了日の翌日から要介護・要支援認定有効期間満了日までとする。
（介護サービスの内容）
第３条 乙は甲に対して、甲が一時的に入所して看護、医学的管理下における介護及び機能訓練その他必要な医療等を受ける必要がある場合に、乙が甲に交付した「重要事項説明書」（以下「重要事項説明書」という。）記載の乙の運営する施設において、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供する。
（基本方針）
第４条 乙は、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議を通じて、甲の心身、置かれている環境、他の保険医療サービスまたは福祉サービスの利用状況を把握するように努める。
２ 乙は、甲の要介護状態の軽減もしくは悪化の防止、または要介護状態となることの予防に資するよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の目標を設定し、第５条に規定する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されたときはこれにもとづき、そうでない場合は居宅サービス計画にそって、計画的にサービスを行う。
（短期入所療養介護計画及び介護予防短期入所療養介護計画）
第５条 乙は、甲が相当期間以上継続して入所する場合には、甲の心身の状況や希望及びその置かれている環境を踏まえて、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）従業者との協議の上で速やかに、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画を作成する。
２ 介護計画には、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の目標や目標達成のための具体的なサービス内容を記載する。
３ 乙は、介護計画を作成または変更したときには、甲に対し、その内容を説明し、甲の同意を得る。
（居宅サービス計画変更の援助）
第６条 乙は、居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合で、甲が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望するときは、速やかに居宅介護支援事業者に連絡するなど、必要な援助を行う。
（身体的拘束その他の行動制限）
第７条 乙は、甲または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限しない。
２ 乙が甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限する場合は、甲に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明し、甲に同意能力がある場合は、その同意を得ることとする。
また、この場合乙は、事前または事後すみやかに、甲の後見人または甲の家族（甲に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元引受人）に対し、甲に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明する。
３ 乙が甲に対し、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限した場合には、第 8 条の介護サービ
ス記録に次の事項を記載する。
一 甲に対する行動制限を決定した者の氏名、制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期
間
二 前項に基づく乙の甲に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要
三 前項に基づく甲の後見人または甲の家族（甲に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元引受人）に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要（介護サービス記録）
第８条 乙は、甲に対する介護サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から 5 年間保存する。
２ 甲及び甲の後見人は乙に対して、前項の記録の説明及び要約書を求めることができる。甲に意思能力がなく、かつ後見人がいない場合には、必要に応じて甲の家族は、前項の記録の説明及び要約書を求めることができる。この場合、乙は、要約書の文書料を請求者に請求することができる。
（利用料等）
第９条 甲は乙に対して、乙から提供を受ける各種介護保険給付サービスならびに各種介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払う。
２ 乙は、介護保険法その他諸法令の変更、及び物価その他経済事情の変動に伴い必要があると認めたときは、利用料等の額を変更することができる。
３ 甲は乙に対し、当月の利用料等を、翌月 15 日から月末までに、乙の指定する方法で支払う。
（甲の解約権）
第１０条 甲は乙に対し、いつでも本契約の解約を申し入れることができる。この場合は、３日間以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に本契約は解除される。
（甲の解除権）
第１１条 乙が、介護保険法等関連諸法令及び本契約に定める債務を履行しなかった場合または不法行為を行った場合には、甲は乙に対し、いつでも本契約の解除を申し入れることができる。この場合は、申し入れ時に契約解除となる。
（乙の解除権）
第１２条 乙は、甲が次の各号に該当する場合には、いつでも本契約を解除することができる。
一 甲が要介護認定において自立を認定されたとき二 甲の心身の状態が悪化し、乙の適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断されたとき
三 甲の行動が、他の利用者の生命またはサービス利用に重大な影響を及ぼすおそれがあり、乙において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき
四 甲が正当な理由なく、利用料その他甲が乙に対し支払うべき費用を１ヶ月分以上滞納したとき五 甲が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、迷惑行為又は背信行為、反社会的行為を行ったとき
六 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができないとき（契約の終了）
第１３条 次の各号に該当する場合は、本契約は終了する。
一 甲から更新拒絶の申し入れがあり、かつ契約期間満了したとき
二 要介護認定の更新において、甲が自立と認定されたとき

三四五

甲において、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）提供の必要性がなくなったとき
甲が死亡したとき甲について医療機関に入院する必要が生じ、その医療機関において入院期間が長期に及んだとき（契約終了後の退所と精算）
第１４条 本契約終了後、甲はただちに当施設を退所する。
２ 契約期間中に契約が終了した場合、サービスの未給付分について乙がすでに受領している利用料があるときは、乙は甲に対し相当額を返還する。
３ 本契約の終了により甲が本施設を退所することになったときは、乙はあらかじめ甲の受入先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関、医療機関、若しくは福祉サービス機関等と連携し、甲の生命・健康に支障のないよう円滑な退所のために必要な援助を行う。
（秘密の保持及び個人情報の保護）第１５条 乙及び乙の職員は、個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た甲、甲の家族または身元引受人に関する個人情報の利用目的を別紙「個人情報利用目的」のとおり定め、適切に取り扱う。
２ 乙は、乙の従業員が退職後、在職中に知り得た甲、甲の家族または身元引受人の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じる。
３ 乙は、介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業所その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供等の場合において、甲または甲の家族または身元引受人の個人情報を用いることがある。
（事故発生時の対応及び損害賠償）第１６条 乙は、甲に対する介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合は、すみやかに甲の後見人、甲の家族、身元引受人等関係者に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
２ 前項の場合において、生じた損害につき乙に故意または過失がある場合は、乙はすみやかに甲の損害を賠償する。
（サービスに関する苦情処理）
第１７条 甲、甲の後見人、甲の家族または身元引受人は、乙が提供する介護サービス等に疑問や苦情がある場合、いつでも別紙「重要事項説明書」記載の苦情受付窓口に問合せ及び申し立てることができる。
その場合、乙はすみやかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無並びに改善の方法について甲に報告する。
２ 乙は甲、甲の後見人、甲の身元引受人から前項の疑問、問合せ及び苦情申立がなされたことをもって、甲に対しいかなる不利益、差別的な取扱いもしない。
（緊急時の対応）
第１８条 乙は、介護サービスの提供中に甲の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治医または協力医療機関と連絡をとり、救急治療あるいは救急入院等必要な措置が受けられるようにする。この場合、別に甲の指定する「緊急連絡先」に対し直ちに連絡する。
（連帯保証人）第１９条 連帯保証人（以下「丙」という。）は、甲が本契約に基づいて負担する乙に対する一切の債務の弁済について、甲と連帯して保証するものとする。
２ 前項の丙の負担は、極度額金１００万円を限度とする。
３ 丙が負担する債務の元本は、甲又は丙が死亡したとき、又は丙が破産手続きの決定を受けたときに、確定するものとする。
４ 連帯保証人の死亡・破産その他の事由により、連帯保証が欠け、又は保証能力を喪失した場合、甲は直ちに十分な保証能力を有する第三者を連帯保証人に立てなければならない。
５ 丙の請求があったときは、乙は、丙に対し、遅滞なく、利用料の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、甲の全ての債務の額に関する情報を提供しなければならない。
（契約に定めのない事項）
第２０条 本契約に定めのない事項について疑義が発生したときは、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、甲、甲の後見人、甲の家族及び身元引受人との間で協議の上、誠意を持って解決するものとする。
（管轄裁判所）第２１条 本契約及び本契約に関連する事項について訴訟の必要が生じた場合は、訴額に応じて乙の所在地を管轄する地方裁判所または簡易裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。
以上の契約の証として本契約書を２通作成し、甲、乙及び丙は署名または記名、押印の上、甲乙各自１通ずつ所持する。
20年月日（利用者：甲）私は、以上の契約及び短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に関する別紙「重要事項説明書」の説明を受け、その内容を理解し、本契約を申し込みます。
住所：

氏

名：

㊞

（甲の家族代表者）
私は、以上の契約及び短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に関する別紙「重要事項説明書」の説明を受けその内容を理解し、同意しました。
住所：

氏

名：

㊞（甲との続柄・関係：）（署名代行者）
私は、下記の理由により、甲の意思を確認したうえ、上記署名を代行しました。
※ この欄は、甲に意思能力が認められることを前提に、筆記能力のみが欠けている場合に署名の代行を明らかにするためのものです。甲に意思能力が欠けている場合には、別途後見人の選定を行う必要があります。
住所：

氏

名：

㊞（甲との続柄・関係：）署名を代行した理由：（事業者：乙）当施設は、甲の申込を受け、本契約に定める義務を誠実に履行します。
所 在 地：名
称：代表

名古屋市中区金山五丁目 8 番 1 号
医療法人としわ会介護老人保健施設セントラーレ
者： 理事長 清水 秀康（連帯保証人：丙）
住所：

氏

名：㊞

（甲との続柄・関係：）