様式第4号（第2条・第3条関係）（表面）

ア＝会社の健康保険加入の方

額改定認定請求書
額 改 定 届児童手当
ウ＝天童市国民健康保険組合加入の方
天童市長

受殿

（ふりがな）

てんどうたろう

氏名

天童太郎

性別者

昭和
男・女 生年月日 ・平成

増

額

又・電話

イ．国民年金※以下の共済組合の組合員である場合

ウ．その他加入している は括弧内に○を記入してください。
公的年金制度（ ）私立学校教職員共済の種別

天童花子

額の別増

額

又は減

生 年 月 日額の原因と増額・る児童

な同居・ている場合の別居の別
出国年月

住所

平成

6・8・1

同 ・ 別 令和平成
令和・年 月
同 ・ 別【監護】子どもの面倒を令和・年

増

額

又は・減

額

・の同 ・ 別 令和年

原る因とな減※児童との関係で、該当する場合に○印

生計関係有・無・同一 ・未成年後見人・父母指定者
・維持 ・同居父母・未成年後見人

・同一【監護】子どもにかかる生活費を有・無・父母指定者・維持・同居父母出しているかどうか

月・同一 ・未成年後見人・父母指定者・維持 ・同居父母有・無児

額

監護の有無

月

みているかどうか
平成令和）（ ）地方公務員等共済

減

長女 令和

（選択する

（ ）国家公務員共済は続柄

023（654）1111

ア．厚生年金保険

海外留学をし氏名・天童市老野森１－１－１（法人の主たる事務所の所在地）

・・〒994-8510

住所

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者

職業※受付確認年月日

令和 6 ・ 8 ・ 5 令和

（法人名等）

給提 出 年 月 日

童の兄姉等

（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

氏名

続柄生 年 月 日

同居・ 海外留学をしている場合の別居の別
出国年月

住所

監護相当の有無

生計費負担の有無

有・無有・無平・・同 ・ 別 令和年

月

成

増

額

した理

理由を選択する
ア．出生
イ．その他（由）

ア．死亡したイ．監護しなくなった
ウ．生計を同じくしなくなった
エ．生計を維持しなくなった
オ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）
減 額 し た 理 由 カ．未成年後見人でなくなった
キ．児童の兄姉等を監護相当の世話をしなくなった

事

備
考

由の発

生

した年

月

ク．児童の兄姉等の生計費の負担をしなくなった
ケ．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）
コ．児童自立生活援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施設等に入所若しくは入院するに至った
出生による増額の場合は、サ．児童と同居しなくなった（単身赴任の場合を除く） 出生日を記載
シ．その他（）日※ 認 定・改 定・
却下

令和※認定・改定・却下年月日

令和◎

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

◎※印の欄は、記入しないでください。

◎

字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

・・

６・８・

１

※認定・改定
年月

令和

・・

※手当月額
3歳未満分円3歳以上分円計円（日本産業規格Ａ列４番）

（裏面）

注意
１２３４５６７８９10111213

この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。
））をする児童（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者をいいます。
以下同様です。
又は経済的負担（監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護並びにその生計費の相当部分の負担）のある児童の兄姉等（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日を経過しを行っていることをいいます。
）に異動があり、その結果、た後 22 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者をいいます。
児童手当の額が増額又は減額する場合に、その増額又は減額の原因となる児童について記入の上、提出してください。
「監護の有無」及び「生計関係」の欄は記入する必要がありま
なお、児童手当の額が減額する場合は、せん。
「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学して児童が海外に留学している場合は、いるか（出国した年月）を記入してください。
」の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者「氏名（法人名等）氏名を記入してください。
」の欄は、受給者が個人である場合は住民票上の住所を、法人「住所（法人の主たる事務所の所在地）である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
「生年月日」の欄は、受給者が法人である場合は記入する必要はありません。
、「職業」
、
「性別」
「加入している公的年金等の種別」の欄は、３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでくア 加入している公的年金制度について、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
「ウ」を○で囲んだ場合は、ださい。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入しら全額負担している場合に限ります。てください。
「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が受給者自身の子である場合や受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、受給者がその児童と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が受給者自身の子でない場合で、受給者がその児童の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
増額又は減額の原因となる「児童の兄姉等」の欄の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
増額又は減額の原因となる「児童の兄姉等」の欄の「生計費の負担の有無」の欄は、当該児童の兄姉等が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費相当の負担の少なくとも一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生活費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
「イ」を○で囲んだ「ア」又は「イ」のいずれか該当するものを○で囲み、「増額した理由」の欄は、場合は、その理由を具体的に記入してください。
「シ」「ア」から「シ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。
「減額した理由」の欄は、（※「コ．児童自立生活援助を受け、里親を○で囲んだ場合は、その理由を具体的に記入してください。
等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院」については、児童自立生活援助を受け、委託又は入所若しくは入院が２月以内の期間を定めて行われたものである等一定の要件に該当する場合は該当）せず、額改定届を提出する必要はありません。
「10」又は「11」の事由の発生した年月日を記入してください。
「事由の発生した年月日」の欄は、
この請求書には、児童手当の額が増額する場合は、増額の原因となる児童又は児童の兄姉等について、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制）が確認することができ）によって市町村長（特別区の区長を含みます。
度による情報連携を含みます。
るときは、当該書類は省略することができます。
）に住所を有する場合は、その児童又は児① 児童又は児童の兄姉等が他の市町村（特別区を含みます。
童の兄姉等の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童又は児童の兄姉等が世帯主である場合にはその旨、その児童又は児童の兄姉等が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの② 児童が海外に留学をしている場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が受給者自身の子であり、受給者がその児童と別居している場合は、受給者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 受給者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 受給者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が受給者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び受給者とその児童との養育）関係を明らかにすることができる書類（受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。
⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類

備考

１． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。