第 1271 号 2023.10.23

大阪社保協通信TEL 06-6354-8662 Fax06-6357-0846

大阪社会保障推進協議会

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大阪府国民健康保険事業方針案に対するパブリックコメント
募集始まる～万を超える意見を出そう!
10 月 16 日から大阪府国保運営方針案に対するパブリックコメント募集が始まりました。11 月 14 日まで。

★パブコメ募集サイト https://www.pref.osaka.lg.jp/kokuho/iryouseido/r0510housh.html【大阪府統一国保の問題点】「保険料統一」＝「統一国保」のトップランナーである大阪で起きていることは、大阪のみならず、国が目指す「完全統一」の問題点そのものとなります。この間、大阪社保協では自治体キャラバン行動を実施し、各市町村の国保課長とも対話を重ねてきました。そうした内容も踏まえ、ここでは「統一国保」の問題点を整理します。

□日本一高額の大阪府統一保険料【2023 年度大都市国保料(大阪社保協キャラバン資料集及び各市ホームページによる)】
モデル①40 歳代夫婦＋中学生＋小学生 ②74 歳未満年金生活高齢者夫婦③40 歳代母＋中学生＋小学生
所得 100 万円①②

229,208

147,855

大阪市

207,278

堺市

所得 200 万円
②

③

①

②

③

197,275 454,998

335,805443,258

654,724457,305

590,858

129,522

176,779

429,096

310,088

380,297626,346

428,788565,346

200,234

126,284

170,669

413,416

302,193

366,112600,675

417,593543,544

東大阪市

207,765

130,444

176,543

426,057

310,856

376,102

619,023

427,056 556,578

豊中市

202,578

132,674

178,274430,445

316,778

380,649

626,148436,378

563,902枚方市

199,800

128,400

171,300

422,500

318,500

375,800

629,700

440,600

568,300高槻市

202,780

131,510

175,240

421,700

315,340

414,030

616,930

436,940

561,830

岡山市

183,635

120,415

160,715

369,463

275,315363,175

535,515

379,815

489,675

京都市

180,976

116,409

158,496

367,481

267,369

359,991535,251

372,069

490,291

横浜市

201,040

146,162

169,185

401,198

268,450

382,260

578,970

371,450515,260

東京 23 区

212,378

160,413

174,228

407,618

280,353

385,878575,578376,253

499,278

札幌市

179,191

154,739

164,531377,482

297,403379,156

560,276

422,303530,956

大阪府統③①

所得 300 万円

一国保料

昨年 11 月に中央社保協全国大都市国保料調査が実施されました(現在 2023 年度国保料についても調査中)。

2023 年度大阪社保協自治体キャラバン資料集にも資料をいれていますが、全国一高いのが大阪府統一保険料です。

https://www.osaka-syahokyo.com/23caravan/scs2023.pdf

さらに、2023 年度保険料について各自治体のホームページを参考に計算したデータは表のとおりであり、大阪以外の自治体についてさらに申請不要の独自減免制度があればさらに安くなります。

□都道府県単位化のもとでの国保料の計算の仕方
2018 年度以来、国保は都道府県単位化されており、保険料計算の基礎となる事業費納付金計算を都道府県がおこないます。事業費給付金は都道府県が過去 3 年間の県内医療費の推計を行い、そこから国庫負担金・前期高齢者給付金などの概算を控除し、医療費水準・所得水準・被保険者数を加味して県内市町村に割り振ります。この事業費納付金は市町村が期限内に全額都道府県に上納しなければなりません。
「事業費納付金統一」の場合は、この事業費納付金計算の際に「医療費水準はない」ものとして、所得と被保険者数のみで割り振ります。さらに、「完全統一」の場合は、事業費納付金額と都道府県が決めた統一保険料＝統一保険料となり、保険料を下げるための独自減免制度もできません。
「統一していない」場合は、都道府県が決定した事業費納付金を上納することに変わりはありませんが、市町村の裁量で保険料を決定できますし、当然独自の保険料減免も実施できます。。

□大阪の一人当医療費が全国一高いわけではない
自治体キャラバン行動で、各市町村の国保担当課長に「大阪の統一保険料が全国でもとびぬけて高いことをご存知か?」「保険料が高いありきで話をされるがなぜ高いのか?」「統一保険料が高くなる原因を大阪府から説明を受けているのか?」との質問をぶつけました。
「日本一高いとはしりませんでした」「大阪府からちゃんと説明をうけたことがありません」「医療費が高く被保険者が減っているからではないか」などの声が多くありました。
しかし、大阪の一人当医療費が全国一高いわけではありません。別表は厚労省が毎年実施している「医療費の地域差分析」の令和 3 年度版の表です。大阪市の一人当医療費 404,976 円は全国平均 380,300 円より高いものの、全国で 13 番目です。全国一高いのは佐賀県 462,579 円、2 位が鹿児島 456,302 円、大分県、島根県、香川県と続きます。
佐賀県国保ページには以下のように書かれています。ちなみに大阪府一人当必要保険料は令和 5 年 162,4175円、令和 4 年 147,786 円であり、大阪の必要保険料が異常に高いことが明白です。

佐賀県の 1 人当たり年間平均の保険税額（医療分+後期高齢者支援分+介護納付金分）（1） 令和 5 年度に必要な保険税額（決算補填目的の法定外一般会計繰入等「無」）127,934 円（2）令和 4 年度に必要な保険税額（決算補填目的の法定外一般会計繰入等「無」）119,931 円

令和3年度一人当たり年齢調整後医療費及び地域差指数
厚労省「令和3年度医療費の地域差分析」
市町村国民健康保険
計

入院
地域差指数

入院外順位

円

地域差指数

歯科順位

円

地域差指数

順位

円

地域差指数

順位

円

全国平均

380,300

1.000－

147,2111.000－

207,141

1.000－

25,948

1.000

－

北海道

401,0671.055

15

170,0351.155

17205,1380.990

24

25,894

0.998

16

青森県

354,3750.932

43132,5920.901

41201,0150.970

34

20,768

0.800

46

岩手県

374,4990.985

32

148,3141.007

28

202,250

0.976

2923,935

0.922

32

宮城県

384,5891.011

24

146,3340.994

30

214,636

1.036

11

23,618

0.910

35

秋田県

384,551

1.011

25

157,7901.072

22202,105

0.976

30

24,656

0.950

25

山形県

384,2131.010

26152,705

1.037

23

206,8320.999

20

24,676

0.951

23

福島県

357,8440.941

41136,5970.928

38

198,3710.958

41

22,876

0.882

38

茨城県

335,1290.881

47120,6300.819

46191,8540.926

46

22,645

0.873

39

栃木県

356,8750.938

42133,9800.910

40200,3830.967

35

22,511

0.868

41

群馬県

359,2270.945

40

144,0970.979

32

192,559

0.930

45

22,571

0.870

40

埼玉県

349,4520.919

46

125,3710.852

45200,058

0.966

38

24,023

0.926

30

千葉県

352,7110.927

44129,4950.880

44198,3470.958

4324,869

0.958

22

東京都

378,7290.996

29134,5910.914

39

217,630

1.051

526,508

1.022

14

神奈川県

371,7340.977

35131,5840.894

42

213,2841.030

1226,866

1.035

10

新潟県

359,4590.945

39141,1790.959

34

193,1330.932

4425,146

0.969

19

富山県

372,3070.97934

159,1191.081

20

190,7790.921

47

22,409

0.864

42

石川県

406,6111.069

12179,6551.220

11205,0250.990

2521,931

0.845

44

福井県

388,1111.021

23161,9691.100

18204,296

0.986

27

21,846

0.842

45

山梨県

364,6650.959

36

139,5910.948

36

200,0930.966

37

24,982

0.963

20

長野県

361,6740.951

37139,3150.946

37

198,3640.958

42

23,995

0.925

31

岐阜県

379,3160.997

28140,1930.952

35

210,826

1.018

16

28,297

1.091

5

静岡県

361,3800.950

38130,9220.889

43207,5241.002

19

22,934

0.884

37

愛知県

351,0010.923

45

119,5320.812

47202,6220.978

28

28,848

1.112

3

三重県

382,7621.006

27

149,860

1.018

25

207,9211.004

18

24,981

0.963

21

滋賀県

372,8440.980

33143,8660.977

33205,2070.991

23

23,772

0.916

33

京都府

388,4441.021

22149,3511.015

26

212,0911.024

14

27,002

1.041

9

大阪府

404,9761.065

13

152,6941.037

24

220,4881.064

3

31,794

1.225

1

兵庫県

395,5401.040

19148,6721.010

27

217,954

1.052

428,914

1.114

2

奈良県

375,4160.987

31144,9980.985

31

204,5850.988

26

25,833

0.996

17

和歌山県

377,8360.994

30

147,8891.005

29

205,3370.991

2224,610

0.948

26

鳥取県

394,5221.037

20170,667

1.159

15

199,6620.964

39

24,193

0.932

28

島根県

438,973

1.154

4

197,837

1.344

4

216,5341.045

824,603

0.948

27

岡山県

416,357

1.095

9170,4441.158

16

217,5781.050

628,335

1.092

4

広島県

397,879

1.046

17

158,1491.074

21

211,677

1.022

15

28,053

1.081

7

山口県

433,8621.141

6

191,7141.302

6216,1091.043

926,039

1.004

15

徳島県

410,7671.080

11

182,7551.241

10201,4130.972

33

26,599

1.025

13

香川県

433,920

1.141

5

177,4101.205

12228,234

1.102

128,277

1.090

6

愛媛県

391,245

1.029

21

160,5091.090

19

206,0760.995

2124,661

0.950

24

高知県

413,3111.087

10187,8501.276

8

201,9400.975

31

23,520

0.906

36

福岡県

400,692

1.054

16

172,6411.173

13200,1880.966

36

27,863

1.074

8

佐賀県

461,579

1.214

1207,832

1.412

2226,991

1.096

226,757

1.031

12

長崎県

432,1101.136

7196,040

1.332

5209,2251.010

1726,845

1.035

11

熊本県

429,3901.129

8191,304

1.300

7

212,900

1.028

13

25,187

0.971

18

大分県

441,912

1.162

3202,801

1.378

3216,899

1.047

722,211

0.856

43

宮崎県

396,9291.044

18

171,070

1.162

14

201,7780.974

32

24,080

0.928

29

鹿児島県

456,3021.200

2216,9301.474

1215,683

1.041

10

23,689

0.913

34

沖縄県

401,7981.057

14183,059

1.244

9198,5200.958

40

20,2200.779

47□なぜ大阪府統一国保料がこれほどまでに高いのか～大阪府が市町村国保会計を黒字化するためではないのか?
大阪府の事業費納付金計算が「市町村国保会計の安定化(＝黒字化)」のために行っており、大きすぎるのではないか。さらに市町村ごとの調整機能が働かないため、とりすぎ保険料問題がおきているのではないかと考えます。
その結果、市町村国保の大幅黒字化がすすんでいます。特に 2018 年度から統一保険料に合わせたところほど大幅な黒字化となっています。そして統一保険料にあわせると黒字分を次年度繰り越しができないため大幅な基金積み上げとなっています。
別表は都道府県単位化前の 2017 年度から 2021 年度までの大阪府内市町村の基金残高の推移で、5 年間で大阪全体の基金は 2017 年度 110.7 億円⇒2021 年度 316.1 億円と 3 倍化しています。
一方、統一保険料に合わせていない市町村は基金残高ゼロであることも特徴的です。なお、統一保険料にあわせている松原市は基金はゼロですが、毎年単年度黒字を積み重ね、赤字を縮小しています(2018 年度▲23.6 億円⇒2021 年度▲13.6 億円)。
そもそも今回の「大阪府統一国保」の背景には 2010 年大阪府橋下知事と 16 市町村代表との協議があります。その当時(2018 年度)府内市町村国保会計は▲803 億円で全国一の大赤字でした。2007 年度に夕張市問題(夕張市が赤字再建団体に転落)があり、大阪府内市町村は大きな危機感をもっていました。そこでこの協議では全国どこよりも早く広域化を実質的に知事の力を借りて強権的にすすめてほしいとの要請がされたのでした。現在でも大阪府からことあるごとに「統一してほしいといったのは大阪府ではなく市町村だ」という発言があると聞いています。

□国保は社会保障～被保険者の生活を壊してはならない
現行の大阪府の統一国保は「市町村国保財政の安定化」のみを目的としているとしか考えられません。
しかし、その一方で被保険者の生活が脅かされています。無職者・自営業者・非正規労働者が国保に加入しており、令和 3 年度国民健康保険実態調査によるとそれぞれの加入率は 43.3%、17.2%、32.5%となっています。これらの人々はコロナ禍と物価高の影響をもっとも受けた人たちであり、所得が増えない中、大阪に住んでいるために他都市よりも実質賃金がへるという事態となっているのです。
国民健康保険法第一条には「この法律は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もつて社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする」と明記されており、相互扶助でも共助でもありません。
安心して医療を受けることはとても重要です。しかし、高い国保料が生活を脅かせているのは事実です。
シングルマザー世帯の半数以上が困窮しており、非正規雇用です。多くが国保加入で、所得は 50 万円～100 万円程度です。40 歳代母と中学生＋小学生 3 人家族の統一保険料は以下です。

【大阪府在住シングルマザー世帯の統一保険料】
所得 50 万円

所得 100 万円

値上がり額

2022 年度

104,051 円

123,475 円

19,424 円

2023 年度

170,821 円

197,275 円

26,454 円

この家族では最低でも一か月分の米は 10Ｋ必要で、2 万円は米 50Ｋ～60Ｋ相当です。国保料値上がりにより 5～6 か月分の米代を失うこととなります。ただでさえ困窮し、食費しか削るところのないシンママ世帯はどうやって暮らしていけばいいというのでしょうか。

2017-2021年度大阪府内市町村国保基金残高推移
保険者名

2017年度

2018年度

2019年度

2020年度

2021年度00

2,253,367,960

3,924,571,867

7,005,332,878

3,811,941,120

3,888,417,226

5,233,472,487

5,809,965,206

6,535,132,141

3 岸和田市0000288,813,396

4 豊中市

000005 池田市

000006 吹田市

000007 泉大津市

0079,041,906

161,101,490

225,324,981

8 高槻市

00000

9 貝塚市

000

400,000,000

650,000,000

10 守口市1,000,000,000

1,123,155,230

1,501,771,678

1,852,975,564

2,173,641,208

11 枚方市00

727,682,000

727,733,539

727,754,696

12 茨木市

00000

1 大阪市
2 堺市

0

300,069,289

635,549,535

615,508,705

1,208,998,610

14 泉佐野市

19,756200,352,733

200,375,240

200,395,167

200,401,178

15 富田林市00

000

16 寝屋川市

1,130,566,991

1,328,900,746

1,226,680,844

699,663,650

658,235,800

17 河内長野市

191,359,066

898,614,452

975,695,471

976,682,747982,930,094

18 松原市

00000

19 大東市

0000

388,587,003

20 和泉市1,059,724,420

939,744,372

1,019,460,987

1,327,594,532

1,457,331,123

21 箕面市394,314394,314394,810394,833

346,016,833

22 柏原市00

0

147,437,671

293,995,817

675,456,807

717,217,469

804,355,083

957,906,359

1,052,701,202

24 門真市

00000

25 摂津市

0362,623,550

385,557,410

401,984,273

446,263,724

26 高石市

00000

27 藤井寺市

7,897,210

7,906,509

7,910,682

7,911,316

257,912,263

28 東大阪市

1,739,000,000

2,520,900,000

2,499,064,000

2,549,864,000

3,076,065,000

0

0

0

0

0

30 四條畷市

322,002,805

464,337,255

537,518,326

523,140,789

475,406,326

31 交野市170,170,550

398,699,550

540,682,062

646,029,626

744,701,685

32 島本町

246,164,643

459,433,643

533,039,740

548,983,867

575,993,692

33 豊能町060,000,000

60,000,000

40,000,000

20,000,000

34 能勢町

150,911,244

250,911,244

236,911,244

204,911,244

198,911,244

35 忠岡町0019,471,458

41,141,900

62,631,167

36 熊取町059,909,000

59,939,541

59,965,541

144,841,312

37 田尻町

33,525,052

83,704,013

99,515,460

110,929,511

117,594,147

38 阪南市263,165,050

253,187,372

403,202,528

576,320,514

605,293,389

42,175

173,665,742

17,623,790

120,574,130

39,834,480

55,345,220

74,845,220

90,029,855

89,817,505

87,086,505

13 八尾市

23 羽曳野市

29 泉南市

39 岬町
40 太子町41 河南町

78,312,670

78,311,849

78,413,398

78,443,689

78,462,303

42 千早赤阪村

142,601,334

142,798,884

142,943,964

113,055,774

63,080,188

43 大阪狭山市

0400,242,630

450,628,187

322,911,034

423,056,781

11,078,600,427

15,188,342,292

20,820,299,646

24,237,916,043

31,612,331,166

4,109,741,865

5,631,957,354

3,417,616,397

7,374,415,123

基金残高合計□大阪府内同一所得・同一世帯構成で同じ保険料は公平・平等か?
「完全統一」は府内市町村に医療費水準の格差がないことを前提にしますが、実際には医療供給体制に大きな格差があります。大阪府内ではおおむね大阪市と北摂・豊能地域に第三次救急の提供ができる大病院が集中。とりわけ河南地域では大阪狭山市の近畿大学病院の堺移転、藤井寺市民病院の廃院方針打ち出しにより、第三次救急と災害拠点病院がなくなる事態になりますこの点については、特に河南地域のみなさんに大きな声を上げていただきたいところです。

【大阪府内の三次救急医療体制 大阪府ホームページより】
地域

施設名

所在地

区分

大阪市地方独立行政法人大阪府立病院機構

大阪市住吉区高

大阪急性期・総合医療センター
独立行政法人国立病院機構

大阪市中央区

大阪医療センター
大阪赤十字病院

大阪市天王寺区

大阪警察病院
豊能

大阪公立大学医学部附属病院

大阪市阿倍野区

大阪府済生会千里病院

吹田市

千里救命救急センター
大阪大学医学部附属病院

高三島

大阪医科大学附属医療センター

高槻市

北河内

関西医科大学総合医療センター

守口市

関西医科大学附属病院

枚方市

中河内

大阪府立中河内救命救急センター

東大阪市

南河内

近畿大学付属病院

大阪狭山市

堺市

堺市立総合医療センター

堺市

泉州

岸和田徳州会病院

岸和田市

りんくう総合医療センター

泉佐野市

高□国保統一は地方自治の否定。国保の決定権はいまも市町村に。
10 月 1 日付国保新聞第一面に「大阪・奈良が統一保険料～6 年度から 全国初」という記事が掲載されています。
奈良県に問い合わせたところ「来年度統一する。運営方針案は 1 月の運営協議会までオープンにしない。市町村の法定意見徴収も 11 月上旬から」とのこと。奈良県は現行の運営方針において令和 6 年度からの統一を明記しており、さらに国保事務の共同化・標準化を推進するために 2018 年から奈良県国保連に「国保事務支援センター」を設置しており、ある意味大阪よりも統一に積極的であると思えます。一方、同様に統一の方針であった沖縄県は県内市町村の同意が得られなかったことを理由に統一の先送りを決定しました。
自治体キャラバンを通して、市町村から大阪府に対して意見がありながらも出せない雰囲気があることを感じました。市町村からの法定意見徴収もすでにおわりましたが、どのような意見がだされたのか注目されるところです。この内容について、大阪府国保課に対して情報公開請求をすでに行っています。
多くの府民が来年度からの「大阪府統一」を知りません。私たちは 2010 年の橋下大阪府知事時代から「国保広域化」「国保統一」に対して学習し、運動してきました。大阪社保協参加団体のみなさん、地域社保協のみなさん、大阪府の次期国保運営方針に対するパブリックコメントを一人でも多く提出し、大阪府に意見を集中しましょう。

意見提出用紙「次期大阪府国民健康保険運営方針（素案）」に対する府民意見等の募集について
フリガナ

氏名又は団体名【必須】
連絡

住所又は所在地【必須】

先

電話番号【必須】〒（団体のご担当者名：－（））－

電子メールアドレス（任意）※上記【連絡先】欄内に記入していただいた事項については公表しません。
【個人情報の取扱いについて】提出された意見の内容を確認させていただく場合があることから、氏名・住所・電話番号等の連絡先の記載をお願いしています。これらの個人情報については公表せず、他の目的に利用・提供しないとともに適正に管理します。

□部分の塗りつぶし（■）、またはチェック（✓）を入れてください。
□公表してよい・
ご意見・ご提言内容の公表について【必須】□公表不可

ご意見・ご提言いただく「次期大阪府国民健康保険運営方針（素案）」の該当項目【必須】※１つだけ選択してください。複数項目にご意見のある方は、１項目１枚で、複数ご提出ください。

序章
第一章
保険財政の安定的運営
第二章
予防・健康づくり、医療費の適正化
第三章
事業運営の広域化、効率化□ 第１ 基本的事項□ 第２ 府における国民健康保険制度の運営に関する基本的な考え方
□ 第１
□ 第２
□ 第３
□ 第４

国民健康保険の医療に要する費用及び財政の見通し
市町村における保険料の標準的な算定方法
市町村における保険料の徴収の適正な実施
市町村における保険給付の適正な実施□ 第５ 医療費の適正化の取組□ 第６ 保健医療サービス・福祉サービス等に関する施策との連携□ 第７ 市町村が担う事務の標準的、広域的及び効率的な運営の推進□ 第８ 施策の実施のために必要な関係市町村相互間の連絡調整

上記該当部分へのご意見・ご提言※2,000 文字未満で記入をお願いします。

【締 切】令和５年 11 月 14 日（火曜日）24 時 （※郵送の場合は期間内必着）【送付先】大阪府健康医療部健康推進室国民健康保険課事業推進グループ あて○郵送の場合〒540－8570（府庁専用の番号のため、住所の記載は不要です。）○ＦＡＸの場合
ＦＡＸ番号 06-6944-6684