介護老人保健施設東京ばんなん白光園
入所

利用

約款

（約款の目的）第１条 介護老人保健施設 東京ばんなん白光園（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したのち、令和３年４月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額２００万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 利用者並びに身元引受人が前項の金額を支払わなかった場合は、解約の解除を含めて適切な措置をとられても異議がないものとします。
４ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者自身が意思表示や署名などを行えない場合に、同人の代理人となること。
② 本約款に基づき利用者が当施設に対して負う一切の債務につき、利用者と連携して履行の責任を負うこと。
③ 利用者のサービス計画書などの介護保険関連の書式につき、利用者の代理人として署名捺印すること。
④ 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
⑤ 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
５ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

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６ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の利用料請求書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 当施設は、入所時に保証金を預かる場合は利用者又は身元引受人より同意を得たうえで、入所時に保証金として、保険給付の自己負担額、居住費及び食費等利用料の合計２2

ケ月分相当額をお預かりし、万一、利用料のお支払いが滞った場合には、この保証金から充当させていただき、退所時にお支払いの過不足を清算することといたします。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。
（診療録については、５年間保管します。）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、併設医療機関（東京白十字病院）、協力医療機関（協力歯科医療機関含む）での診療を3依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、併設医療機関（東京白十字病院）、協力医療機関（協力歯科医療機関含む）又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員（または苦情受付担当者）に申し出ることができます。又、備付けの用紙に、所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

介護老人保健施設 東京ばんなん白光園のご案内（令和５年１０月１日現在）

１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
・開設年月日・所在地
・電話番号
・ファックス番号
・施設長
・介護保険指定番号

社会福祉法人 白十字会 東京ばんなん白光園（東京白十字病院併設 介護老人保健施設）
１９９３年８月２５日
東京都東村山市諏訪町２－２６－１
０４２－３９１－６１１４
０４２－３９１－６１４８
牛 山
里 美
介護老人保健施設（１３５７０８００３９号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

〔介護老人保健施設東京ばんなん白光園運営方針〕
管理規定に基づき､人間尊重の精神を基盤に､利用者の立場にたってサービスを提供し､地域住民の自立を支援する。
また社会福祉法人白十字会のコンプライアンスルール、理念を基に、自らの知性を高め､誠の心を養い､常に反省､親切､相互理解に努め､高齢者の自由と権利を守り､明るい健康的な生活を支援するように精進する｡「ほっとする第二の我が家を目指して」私達は、快適に生き生きとした、自分らしい生き方ができるよう高齢者の生活を、支援します。

①
私たちが目指す姿 利用者満足度 １００％
「泊まってよかった。
」「通って楽しい」「受けて満足」を目指します。
② 私たちが、大切にする行動指針
1.人権と尊厳の尊重
利用者の意思と生活上の自由を最大限に尊重し、人権と尊厳を守ります。
2.個別の介護・医療サービス
利用者の「快眠、快食、快便、快感」を追及し、利用者一人一人にあった介護サービスを、提供いたします。
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3.真実の瞬間の重視
利用者の満足度を、高める為、職員が触れ合う際の一つ一つの「真実の瞬間」を大切にし、真剣に真心を込めた対応をします。
4.精鋭のプロ集団
深い専門性と豊かな人間性を備えた人材を育成することによって、広い視野を持った少数精鋭のプロ集団を､目指し職員充実感１００％も目指します。
5.開かれた福祉拠点
開かれた福祉拠点として、地域の人々や関連機関とのネットワークを結び、ボランティア等の協力を得て、専門知識･技術などを共有いたします。
6 つの目標①介護の専門性の確保
人間の尊厳や人間愛などのノーマライゼーションを保証する介護サービスの専門性を確保する｡②プロフェッショナル集団の実現
明日への成長発展の志（夢）を高め､内外からの期待に応える為に必要な資源（人間､お金､時間､環境情報）を、ムリ・ムダ・ムラなく活用し､ハイレベルのサービスを提供するプロ集団を実現する｡③地域の中核施設としての機能強化
住み慣れた地域の中で自立した生活をしたいという高齢者の願望を実現するために､保険､医療､福祉の連携や住民参加型のトータルケアシステムの中核施設としての機能を強化する｡④活力ある施設づくり
高齢者が最後まで尊厳ある人生が送れるように援助し､常に反省と､誠意と笑顔を忘れず､明るい生活の場づくりに努める｡⑤安心と安らぎの職場作り
高齢者の希望を尊重しながら､人間性の復権と生活の再建､自立した質の高い生活の支援を目指し､安心と安らぎの場を提供する｡⑥安定性･積極性･信頼性の追求
福祉・介護ニーズの普遍化に伴い､より利用者のニーズを的確に対応する積極的な事業展開とその基盤としての地域との信頼関係づくりを追求する。
（３）施設の職員体制
常・医師
・看護職員
・薬剤師
・介護職員
・支援相談員・理学療法士
・作業療法士・管理栄養士
・介護支援専門員
・事務職員

勤
１

非常勤
２ 以上
９ 以上

業務内容
利用者の健康管理

１
２１ 以上
２ 以上
３以上

１ 以上
１ 以上
２ 以上

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利用者の身体介護利用者に対する相談

（４）入所定員等・定員 ８６ 名・療養室
個室 6 室、２人室 10 室、（５）通所定員

４人室 15 室

・定員 ４４ 名

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供⑫ 理美容サービス（原則月 2 回実施します。）⑬ 行政手続代行⑭ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関
・名 称
新山手病院
・住 所
東京都東村山市諏訪町３－６－１
・協力歯科医療機関
・名 称
竹の郷
弁天通り歯科・住 所
東京都立川市栄町２－６５－３２◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

7４．施設利用に当たっての留意事項◆ 生活上のこと（１）食事
朝食
８時００分～９時００分
昼食
１２時００分～１３時００分
夕食
１８時００分～１９時００分＊ 食事は原則として指定の場所でおとりいただきます。
（２）利用者が選定する特別な食事の提供＊ 行事食と選択食には、通常のメニューのほか特別な食事を用意しています。
特別な食事の提供には、別途料金をいただくことがあります。
（３）入浴週２回。ただし、利用者の身体の状態に応じて、清拭となる場合があります。
（４）起床
午前 ６時００分（５）消灯午後 ９時００分（６）面会時間
午前７時００分～午後９時００分＊ ご面会の際は、午前８時３０分～午後５時１５分は１階事務所受付、その他の時間は各サービスステーションに面会簿がございますので、記入をお願いいたします。
＊ お見舞いのとき、飲食物をお持ちになる場合は、その場で食べきれる程度にお願いいたします。
（7）火気の取り扱い
ライター、マッチの持ち込みはお断り申し上げております。
（8）洗濯物
施設内にコインランドリーが設置してありますのでご利用ください。
＊ クリーニングの利用をご希望の方は、事務所にご相談ください。
（9）売店
併設の東京白十字病院２号館２階にございます。
＊移動売店
毎週水曜日
（10）電気器具の使用
小型のテレビ・ラジオ等を持ち込み、使用することができます。
ご希望の方は、各サービスステーションまでお申し出ください。
（11）所持品・備品等の持ち込み
車椅子、歩行器等は、貸し出しもありますが、お持ちいただけると助かります。
（12）金銭・貴重品の管理
当施設では金銭・貴重品の管理はいたしません。現金、貴重品の紛失については、責任を負いかねます。
（13）外泊・外出
ご予定が決まり次第、事前に各サービスステーションにて用紙の記入をお願いします。
（14）外泊時等の施設外での病院受診
介護老人保健施設に入所中は、当施設の紹介状が必要となります。緊急時以外の受診は基本的にできません。

8◆ その他（１）当施設は病院と違い､リハビリテーションを中心とした生活を主としていますので、日中パジャマで過ごすことは原則としてご遠慮ください。
（２）入浴での着替え以外にも汚れたときは着替えをしますので、常に多めに補充をお願いします。
（３）季節の変わり目には、季節に応じた衣服に交換していただけますようお願い申しあげます。
（４）ご家族の方で、泊りがけでお出掛けになる場合は、あらかじめ連絡先をお知らせ願います。
（５）原則として現金のお預かりは致しませんので、お手元に現金をお持ちになる場合は小遣い程度の金額のみをお持ちください。
尚、現金の紛失等については、一切責任を負いかねますのでご了承ください。
◆ 相談室のご案内
入所中の生活のこと、経済上のこと、家庭のこと等、心配なことがございましたら、お気軽に相談室をご利用ください。専門の支援相談員が相談をお受けします。
◆ 利用料等の減額・免除について利用料等の支払いが困難な場合は、減額・減免の制度がございますので、ご遠慮なく担当支援相談員までご相談ください。
◆ 他院受診について入所中は、当施設の医師が主治医となります。入所中に他の医療機関に受診を希望される方は当施設の医師または看護師まで必ずご相談ください。
◆ 苦情処理の体制（１）苦情相談担当
当施設の施設サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
解決責任者
施設長
牛山 里美
福祉医療部長 吉田 一真
受付担当
支援相談科科長 小暮 健太
介護科長 佐々木 尚之
第３者委員
里 村 恵 子
武 内 昶 篤電話 090-7175-6048＜介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります＞
東村山市役所健康福祉部高齢介護課
電話 042-393-5111
東京都国民健康保険団体連合会電話 03-6238-0177
受付時間 9：00～17：00（土、日、祝日を除く）（２）その他
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 042-391-6114）
要望や苦情などは、担当支援相談員（または苦情受付担当者）にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。又、備付けの用紙に、所定の場所に設置する「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

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５．利用料金
別紙２参照

６．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラー、消火器、消火栓、自動火災報知設備
年２回

７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットがございますので、ご覧ください。
又、当施設では定期的にホームページや施設内掲示等にて、施設行事の内容を掲載しております。個人情報となりますので、写真等の掲載を希望されない場合は入所の際、事前にお申し付け下さい。

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＜別紙２＞

介護保健施設サービスについて（令和５年４月１日現在）

１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証を確認させていただきます。

２．介護保健施設サービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇リハビリテーション：
原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

３．利用料金《 1 》基本料金
施設利用料 （介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料がことなります。 以下は１日あたりの自己負担分です。）① 【４人部屋、２人部屋（多床室）の場合】
1 割負担
2 割負担
・要介護１８９２円
１，７８４円
・要介護２９４３円
１，８８６円
・要介護３
１，０１０円
２，０２０円・要介護４
１，０６４円２，１２８円
・要介護５１，１２２円
２，２４４円

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3 割負担
２，６７６円２，８２９円
３，０３０円３，１９２円３，３６６円【個室の場合】
1 割負担
2 割負担
3 割負担
・要介護１８１３円
１，６２６円２，４３９円
・要介護２８６１円
１，７２２円２，５８３円・要介護３９２７円
１，８５４円
２，７８１円・要介護４９８４円
１，９６８円２，９５２円・要介護５
１，０３８円
２，０７６円３，１１４円＊ 上記には、夜勤職員配置加算２６円、サービス提供体制加算２４円が含まれます。在宅強化型のサービスになった場合、自己負担が５１円～８６円発生致します。2 割負担・3 割負担の方は、その倍となります。
①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬⑭⑮⑯⑰⑱⑲⑳㉑㉒㉓㉔㉕㉖㉗㉘

居住費（滞在費）個室,９７０円（１日当たり）
居住費（滞在費）多床室
６５０円 （１日当たり）
食事標準負担額
２,０００円 （１日当たり）
短期集中（認知症）ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算
２５７円 （１回当たり）
若年性認知症入所者受入加算
１２９円 （１日当たり）
外泊時費用
３８７円 （１日当たり）
外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）
８５５円 （１日当たり）
ターミナルケア加算
８６円～１,７６３円 （１日当たり）
初期加算
３３円 （１日当たり）
再入所時栄養連携加算
２１４円 （１回限り）
栄養マネジメント強化加算
１２円 （１日当たり）
経口移行加算３０円 （１日当たり）
経口維持加算４２８円または５３５円 （月１回）
口腔衛生管理加算
９７円または１１８円 （月１回）
療養食加算
７円 （１回当たり）
在宅復帰・在宅療養支援機能加算
３７円または５０円 （１日当たり）
かかりつけ医連携薬剤調整加算
１０７円または２５７円 （１回限り）
緊急時治療管理加算
５５４円 （１日当たり）
所定疾患施設療養費加算
２５６円または５１３円 （１日当たり）
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画提出料加算
３６円 （月１回）
褥瘡マネジメント加算
４円または１４円 （月１回）
排せつ支援加算
１１円または１０７円 （月１回）
自立支援推進加算
３２１円 （月１回）
科学的介護推進体制加算
４３円または６５円 （月１回）
安全対策体制加算
２２円 （１回限り）
介護職員処遇改善加算Ⅰ
約３０円～１１４円 （１日当たり）
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
約１６円～５７円 （１日当たり）
栄養ケア・マネジメント未実施減算△ １５円 （１回当たり）
介護職員等ベースアップ等支援加算
約 7 円～１２円 （１日当たり）

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入所時加算（入所の前、もしくは入所 7 日以内に訪問させて頂く場合に発生する費用です。
）
・入所前後訪問指導加算
４８１円または５１３円（１回当たり）
退所時加算（退所の際、居宅へ帰る場合に発生する費用です。
）
・試行的退所時指導加算
４２８円（１回当たり）・退所時情報提供加算
５３４円（１回当たり）
・入退所前連携加算
４２８円または６４１円（１回当たり）
・訪問看護指示加算
３２１円（１回当たり）※入所時、退所時の加算を頂く際には、身元引受人の方に、同意書のご記入をいただきます。
＊上記の加算費用は１割負担の金額です。２割負担の方は２倍、３割負担の方は３倍となります。
《 2 》その他の料金（税込み）（１） 特別室利用料(１日あたり)
・ 個室 （Ａ） ３，６００円
・ ２人部屋７００円

・ 個室（Ｂ） １，４５０円（２）その他（日常生活品費、教養娯楽費）
・日用品費
下記のセットを選択する事ができます。
Ａセット
２８０円（１日当たり）
Ｂセット
１８０円（１日当たり）
Ａセット（B セット+ティッシュ、歯ブラシ、歯磨き粉、入歯ケース、入歯洗浄剤、コップ）
Ｂセット（バスタオル、入浴用タオル、洗顔用タオル、保湿クリーム）＊ 基本的に必要な物品は、随時必要に応じて準備提供致します。
＊ 入退所された時間によって、１日での計算となります。
・教養娯楽費

クラブ活動等
３０ 円（１回当たり）
季節活動、料理活動等
実費請求＊ 出来るだけ、生き生きとした日常生活を過ごせるように、年間を通じて趣味活動、各種の活動を実施しています。これらの活動の材料費に充当します。
＊自由選択により、参加希望者の身元引受人の方に事前にお知らせし、同意を頂きます。
・ 理美容代
２,５００円～ （月２回 移動美容室・業者扱いにて）・クリーニング代
衣類 1 点ごとの単価請求
・ウェッジクッション代
３６０円（１枚当たり）
・車いす用 除圧座布団代
１,８００円（１枚当たり）・リハビリシューズ代６,６００円（１足当たり）・自助具代
３６０円～４,４００円（１個当たり）・プロテクターパンツ代等（骨折予防パンツ） ５,５００円～７,７００円(１枚当たり)・事務手数料代（１） （請求書・領収書の郵送代等）
１２０円（１回当たり）
事務手数料代（２） （振込み手数料・郵送代等）
２６０円（１回当たり）
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・本人嗜好食品 （ヨーグルト・牛乳等）
１２０円（１個当たり）・クリアボトル代
２００円（１個当たり）・ターミナル費用 診断書料５,５００円
ねまき代
３,７５０円
材料費 ６,６００円
材料費（2）メイクセット入り ７,１５０円
ご家族宿泊代 １,１００円 ご家族食事費用 朝食６５０円
夕食８００円
・文書料
証明書、診断書、情報提供書等
１,１００円～５,５００円
・コピー代
１０円
カラーコピー代
５０円《 3 》支払い方法
・ 口座振替指定口座より翌月 20 日引き落としとなります。領収書は入金確認後、翌月の請求書を同封の上、郵送致します。
尚、口座振替を希望されない方は、窓口支払となります。事務所にお越し下さい。

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＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和５年４月１日現在）
介護老人保健施設 東京ばんなん白光園では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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16

介護老人保健施設入所利用同意書
介護老人保健施設 東京ばんなん白光園を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

令和年

月日
＜利用者＞
住所
氏名
＜利用者の身元引受人＞
住所
氏名

介護老人保健施設 東京ばんなん白光園
施 設 長
牛 山
里 美殿

【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏

名

・住所

（続柄）

・電話番号

【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・氏名

・住所

（続柄・電話番号17）