寄稿２

住民参加型
地域包括ケアシステムの構築とコンサルタントの役割
美留町

利朗 当協会地域包括ケア専門分科会 委員長（認定登録 医業経営コンサルタント）

ついて述べておきたい注 1）。地域包括ケアシステ

構造的な 3 つの検討課題

ムの概念は、「地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に2014 年度は第 6 期介護保険事業計画の策定年応じ自立した日常生活を営むことができるよう、度であった。国は、同計画を地域包括ケア計画と医療、介護、介護予防、住まいおよび自立した日呼び、本格的に取り組む構えをみせた。それは、常生活の支援が包括的に確保される体制をいう。
」

2015 年度に地域医療ビジョンを策定し、在宅医と規定されている注 2）。この規定は、要介護者「個療を市町村が担当していくための受け皿づくりと人」に対するサービス提供や支援のあり方が基本して必要であった。また、地域包括ケアシステム的な内容となっている。ところが、医療と介護おに関しては、①市町村としてその理念や基本方針

よび住宅等の社会資源の状況は地域によって異なを明確にすること、②日常生活圏域（概ね中学校るし、特に生活支援は、地域福祉活動の量と質の区）において具体的な構想を示すことの 2 つの違いで支援の内容が地域によって異なってくる。

計画化が必要であった。しかし総括的にいえば、

すなわち地域ごとに提供できるサービスや支援の基本的な考え方や基本方針は盛り込まれたものの仕組み（システム）づくりをいかに進めるかとい

日常生活圏ごとの具体的な構想についてはほとんう「まちづくり」がもう一つの重要な柱なのであど示されなかったのではないだろうか。それは 3

る注 3）。こうした日常生活圏のまちづくりを「健年後の第 7 期計画策定までの課題へとずれこむ康福祉のまちづくり」と呼びたい。そして地域はことになったと思われる。

本来日常生活の場であり、単なる病院や施設からではなぜ具体的な構想が示せなかったのか。本の患者の受け入れ場所としての地域の位置づけを稿は、その理由を解決困難な構造的な問題があっ超えている。したがって、地域包括ケアシステムたと捉え、①市町村には保健はあっても医療はなはまちづくりが基本であり、個人へのサービスやいこと、②介護保険事業計画そのものの限界、③支援の提供はその一部というべきである。

住民参加なくして日常生活圏の構想は描けない、という 3 つの視点で検討する。そしてそのことを通じて住民参加型地域包括ケアシステムのあり方と医業経営コンサルタントの役割について述べたいと思う。

地域包括ケアシステムの二面性について検討の前に、地域包括ケアシステムの二面性に12 JAHMC 2015 May

注 1 ）太田貞司は、地域ケアの二面性について、個別ケアが病院・施設から地域へ転換することと地域ケアのまちづくりの 2つがあると述べている。個別ケアの地域への転換は、安上がりの地域福祉につながり、地域ケアのまちづくりはノーマライゼーションに基づくものである。この二面性の把握は重要である。
（「地域包括ケアシステム」太田貞司、森本桂樹編著、光生館 2011 年刊）
注 2 ）医療介護総合確保推進法第 2 条。介護予防の説明部分は割愛した。
注3 ）「ケア付きコミュニティ」（田中滋）は、地域包括ケアシステ
ムのまちづくりと同義と考える。市町村には保健はあっても医療はない

在宅患者に 24 時間 365 日拘束されて自由な時間を奪われると思っている、の 2 点が大きい。
訪問看護についても同様である。2012 年の訪問

日常生活圏の構想が遅れた構造的な問題の第一看護職員の数は約 3.3 万人で、看護職員総数のに、市町村はそもそも医療との関係が希薄だ、と2.2％と極めて少ない。病院看護師が生命の維持をいうことがある。以下、2 つの点を指摘したい。

基本とするのと異なり、訪問看護師の基本的な役第一に、地域医療ビジョン策定で今後在宅医療割は患者の生活の質の向上である。病院看護師がは市町村が担当することになるが、その体制が余ったから訪問看護に回すなどとよくいわれるが、整っていないということである。

看護の質が異なるため簡単ではない。また、一般

昨年成立した医療介護総合確保推進法に基づ的に仕事がきつく待遇がよくないため、訪問看護き、厚生労働省の内部で大きな変化が起きた。こは使命感なくして勤まらないという現状にある。

れまで医療保険や医療計画を担当してきた医政局

在宅医療の中心的な担い手である診療所の医師と、介護保険や福祉を担当してきた老健局が一緒と訪問看護師のこのような構造的な問題に対してになって在宅医療介護の総合確保に乗り出したの市町村が独自にできることは少ない。このことがである。それに連動して都道府県においても従来計画に遅れをもたらしている要因と考える。そしの縦割り型に代わって地域包括担当課が設置されてその解決の方向を示したのが、千葉県柏市豊四るなど「総合化」が進んでいる。そしてこれから

季台団地の先駆的な柏市プロジェクトである。

は市町村ということになる。しかし、市町村には同プロジェクトの中心的な担い手は医師会であ保健はあっても医療はない。自治体病院を有する

り、市が事務局を務め、東大高齢社会総合研究機

市町村においても一般的に医療は別物であり、介構がコンサルタントの役割を果たしている。その護部局との連携はほとんどない。今後、病院機能決め手は多職種協働研修会（および顔の見える関報告制度の結果を集約して地域医療ビジョンが策係会議）の開催である。病院であれば院内で多職定されると、在宅医療については市町村が担当す種協働の実践が当たり前であるが、在宅医療・介ることになる。その体制をどう作るかが今後の課

護は様々な専門職が地域でばらばらに活動してお題である。

り、これらを統合して包括的なサービス提供がで当面する 2018 年は医療保険と介護保険の同時きるようにしていくためには、目的意識を持った改定の時期でもあり、地域包括ケアシステム計画取り組みが必要である。その役割は医師会が中心化完了の目標年次でもある。この流れの中で医療となって担う以外にない。市は医師会の事務局あに精通する担当職員をいかに育てていくかが大きるいは調整役として働くことによって医師や訪問な課題になる。我々医業経営コンサルタントの役看護師その他の専門職との交流を密にして大きな割ではないだろうか。

力を発揮している。柏プロジェクトでは、こうし第二に、地域での在宅医療・介護の人材の不足の問題が深刻である。

た取り組みによって在宅医療を担う医師や訪問看護師が着実に増加している注 4）。この方式をモデ

在宅医療の推進にとって、地域の診療所の医師ルとして各市町村の地域特性を踏まえながら全国の役割は極めて大きい。ところが、在宅療養支援に普及していく必要がある。それには時間がかか診療所の 2012 年の登録数は 1 万 3,758 であり、る。その普及の役割の一端を、我々コンサルタン

一般診療所総数の 13.7％と 1 割強に過ぎず、活トが担うべきである。

動実績のある診療所はさらに少ない。その主な理由としては、①大半がかつて病院勤務医であり、在宅医療の知識やノウハウをあまり知らない、②

注 4 ）柏市プロジェクトについては『地域包括ケアのすすめ』東京大学高齢社会総合研究機構編、東京大学出版会、2014 年 4月刊を参照されることをお勧めする。

JAHMC 2015 May

13

介護保険事業計画
そのものの限界住民参加なくして日常生活圏の構想は描けない

構造的な遅れの問題の第二に、介護保険事業計構造的な遅れの第三の問題は、日常生活圏にお画そのものに限界がある点を指摘したい。

いては住民自身の地域福祉活動の現状と今後の課地域包括ケアシステムの構築は介護保険事業計

題・方向の明確化を抜きにして地域包括ケアシス

画の中で高齢者を対象に具体化される。ところがテムの構想を描くことは困難だ、ということであ本来の地域包括ケアシステムのあり方は、すべてる。の住民の幼い時からの生活習慣の改善（予防）、厚生労働省は、地域包括ケアシステムの事例集

病気になって医療、介護を受ける要医療・要介護をホームページで紹介しているが、その多くが小の時期、そして人生の最期の看取りを含むもので地域福祉活動にかかわるものであり、全国的にはある。すなわち地域包括ケアシステムは、「すべこれからの課題となっている。日常生活圏におけての住民のすべての人生」を対象にしているのでる暮らしの課題に基づいて地域福祉活動を展開しあり、介護保険事業計画の守備範囲を超えていていくためには多くの労力と時間がかかる。日常る。介護保険計画担当者にとっては要介護の高齢生活圏の構想がなかなか描けないのはそのためで者がすべてであり、縦割り行政の下で障害者や子ある。

どもを含むすべての住民が暮らす日常生活圏の構

我々コンサルタントの役割としては、市町村や想にまで思いが及ぶことはなかなか難しく、それ社協と協力して、地域住民の暮らしの現状と課題が遅れの要因の 1 つになったと思われる。

をアンケートやヒアリングを通じてしっかりと把

今後、我々が計画策定の支援に直接乗り出すことは十分あり得る。独自の役割として同計画がこれまで十分にできなかった地域医療の計画化を新機軸として打ち出すことが有効ではないかと考える。また、医療に関係する分野だけに特化して、握し、今後の解決の方向を示す調査活動の取り組みが重要である。

住民参加型システムと四層の地域ケア会議

大手シンクタンク等と直接契約を有利に結んでい日常生活圏における地域包括ケアシステムの構くというやり方が検討されてよいように思う。

築において、住民の主体的な地域福祉活動が不可●図表

四層の地域ケア会議の構想
圏域

【第四層】
市 町 村
地域ケア推進会議

【第三層】
中学校区
地域ケア会議
【第二層】
小学校区

【第一層】
自治会・町内会

14 JAHMC 2015 May数（全国）中心となる団体 等

主な役割

約 1,700

市町村・医師会・病院・福祉施設・介護事業所・社協・自治連合会・ＮＰＯ等①市町村全体の地域包括ケアの推進と計画化②地域包括ケア推進のための保健・医療・福祉人材の育成③住民の学び合いの支援④情報の共有化⑤最困難ケースの検討会

約 10,000
医療介護総合確保圏域=5,712

地域包括支援センター・診
療 所・介 護 事 業 所・社 協、ＮＰＯ等①地域包括ケアの基本圏域②在宅医療・ケアのための多職種協働（顔の見える関係づくり）③予防、認知症対策、サ高住等の住宅対策④専門職中心の困難ケースの検討会

約 23,000

行政と住民の出会いの場、住民代表交流の場
地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー、社協、その他の関係者①地域包括支援センターサブ圏域②自治会・町内会の経験交流の場③組織的な生活支援の仕組みづくりの検討④住民と専門職の協働によるケース検討会

約 300,000

地域住民
必 要 に 応じて地 域 包 括 支援センターや社協が支援①自助・互助（住民参加）の圏域：集い合い、学び合い、支え合いの3 つの合いを推進②みまもり活動・生活支援③要援護台帳の作成と管理④住民主体のケース検討会

寄稿

欠な条件であると述べたが、実はそれだけでは十予防、住まいと住まい方）が地域ごとの整備目標分とはいえない。地域福祉活動は優れたまちづくに指標化され矮小化されるのではないか、と懸念りとなり、地域包括ケアシステムの基盤であってされる。住民主体の地域福祉活動と結んだ豊かなもそれ自体ではない。地域包括ケアシステムになまちづくりの構想にしていくためには、この部分るための最も重要な条件であり、推進母体と位置を市町村社協が策定する地域福祉活動計画に委ね付けられるのが「地域ケア会議」である。地域ケることが、ぜひ検討されてよいように思われる。

ア会議の基本課題は、地域包括ケアシステムと同同計画は地域福祉活動への住民参加計画であり、様、「個別ケースの検討」と「地域課題の検討」（“ 健社協と住民の協働と市町村のバックアップで策定

康福祉のまちづくり ”）の 2 つである。地域ケアしていくのがふさわしいと思われるからである。市

会議は、地域包括支援センターが主要な担い手と町村は、基本的な方向の提示と環境整備に尽力し、なって運営されることになっているが、住民参加実践的な活動は住民と社協に委ねるのがよいと考の立場から大切なことは、同会議によって市町村える。と住民との協力協働の関係づくりが強化され、住つまり、地域包括ケアシステムの理念や基本方民のニーズが行政に届く（政策化される）仕組み

向は地域福祉計画に、高齢者に対するサービスや（システム）が作られるということである。

支援の量的質的計画は介護保険事業計画に、そし国の構想では、日常生活圏域（中学校区）におて住民参加の課題や方向を踏まえた日常生活圏のける地域ケア個別会議と市町村レベルの地域ケア構想は地域福祉活動計画（社協）にそれぞれ役割推進会議の二段構えの地域ケア会議が提案されて分担していくべきだと考える。社協にとっても、いる。住民参加を重視した仕組みづくりのために

地域包括ケアシステム構築の課題は、地域福祉活

は、図表にまとめたように第一層（自治会・町内動をさらに推進していく絶好の機会といえるだろう。

２会）と第二層（小学校区）の地域ケア会議を構築し、四層の重層的な地域ケア会議として構想すべ

コンサルタントの役割について

注 5）

きである。

計画の役割分担の提案

医療介護総合確保推進法により、今後地域包括ケアシステム構築の担い手は市町村が基本となることが明確となった。また、地域医療の再編成は市町村には福祉の総合計画と呼ばれる地域福祉地域包括ケアシステムの受け皿づくりが成功しな計画があり、高齢者介護計画、保健計画、障害者い限り成し得ないものであり、不十分に終われば計画、次世代育成計画全体の上位計画となってい多くの入院難民、介護難民、看取り難民を生み出る。したがって地域包括ケアシステムの理念や方す社会問題が深刻となる。我々コンサルタントに向の計画化は、地域福祉計画が担うべきではない

対しては、連結環となる位置にいる利点を生かしかと考える。て地域医療ビジョンから地域包括ケアまで総合的また、住民の自主的な地域福祉活動の推進が困な視野に立って活動し、地域包括ケアシステム構難な場合、サービス目標量や社会資源の整備目標築の支援に努めることが求められている。そして

量と同様に、基本構想で示された 5 つの視点（医我々の役割を端的に言えば、市町村と日常生活圏療・看護、介護・リハ、生活支援・福祉サービス、の 2 つの地域包括ケアシステムの構想図を作って関係者に示しながら地域社会の未来を語ること

注 5 ）重層的な圏域設定のイメージについては、厚生労働省の「地域における『新たな支え合い』を求めて」（これからの地域福祉のあり方に関する研究会報告書 2008 年 3 月）を参考に、重層的な圏域のそれぞれに地域ケア会議を積極的に位置づけ、健康福祉のまちづくりの推進母体とした。

ができる存在になることである。計画目標の2025 年まで 10 年である。全国の会員諸兄にこの取り組みへの参加を切に呼びかけたい。

JAHMC 2015 May15