日腎会誌 2017；59（4）：419‒533．

A

K

I

（急 性 腎 障 害）診療ガイドライン

2 0 1 6
Clinical Practice Guideline
for Acute Kidney Injury

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン作成委員会

編：

日本腎臓学会，日本集中治療医学会，日本透析医学会
日本急性血液浄化学会，日本小児腎臓病学会

東京医学社

420

巻頭言：日本腎臓学会
軽微な腎機能障害は，日常診療においてしばしば遭遇するものである。従来，かかる病態は一過性のものであり，漠然とその予後は良好であると見なされてきた。ところが，往々にして腎機能は前値に回復することなく障害が固定し，あるいは進行性に低下し，場合によっては生命予後さえ不良となりうることが判明してきた。この認識の深まりをもとに，急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の概念が確立された。
急激な腎機能障害のために，内部環境の恒常性維持が破綻した状態が，急性腎不全（acuterenal failure：ARF）である。戦時のクラッシュ症候群の増加が ARF の病態認識の契機であり，当時は精緻な定義を問う必要もなかった。その後，高齢化，糖尿病・慢性腎臓病（chronic
kidney disease：CKD）の増加，侵襲的検査の頻用を背景に，さまざまな程度の急激な腎機能障害をしばしば遭遇する事態を迎えた。この動向を受けて，まず，Acute Dialysis Quality
Initiative（ADQI）
Group によって RIFLE 基準が提唱された。従来からの ARF のスコープを拡げ，より軽微な腎障害も含有された。その後，Acute Kidney Injury Network（AKIN）は新たに急性腎障害 AKI 概念，AKIN 基準を提唱した。
統一的な国際診断基準を確立すべく 2012 年には Kidney Disease Improving Global
Outcomes（KDIGO）
が診断基準を発表するに至った。本ガイドラインは KDIGO 診断基準に基づいている。
以上の国際的動向，時宜を得て，この度，本邦初の「AKI（急性腎障害）診療ガイドライン」が作成された。日本腎臓学会，日本集中治療医学会，日本透析医学会，日本急性血液浄化学会，
日本小児腎臓病学会の 5 学会から AKI 診療のエキスパートが選抜され委員会が構成された。
「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014」に準拠し，システマティックレビューによるエビデンス収集，評価分析に基づく客観性に富むものである。診療現場で遭遇する，厳選されたクリニカル・クエスチョン（CQ）が選定され，これらに答える形で，エビデンスに基づき記述されており，有用性の高いものとなっている。
本ガイドラインによって AKI 診療の均てん化が進むことで，診療の質が向上し，患者の予後改善，健康寿命延伸にもつながるものと確信している。
膨大な時間と労力を費やし，貢献的精神で本ガイドライン作成の労をお執りいただいた作成委員の諸先生方，委員長，事務局長，事務局の方々に心より敬意を表したく存じます。

一般社団法人 日本腎臓学会

理事長

川崎医科大学腎臓・高血圧内科学
柏原ii

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

直樹

421

巻頭言：日本集中治療医学会
わが国で集中治療医学が芽生え始めて半世紀が経ちました。先達の努力により，集中治療医
学はわが国にしっかりと根付き，多くの重症患者の命を救ってきたことに疑問の余地はありません。しかし，依然として救命率の低い疾患があることも事実です。敗血症，急性呼吸窮迫症候群や急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の治療は各段に進歩しましたが，他の疾患と比較して死亡率は高いのが現状です。
基礎研究・臨床研究が病態生理に関する知識を充実させ，さらには治療機器の進歩により
AKI 患者の救命率は改善されてきました。これらの知識・治療機器を駆使し，個々の患者に即した最良の治療を行うことが理想ですが，現実的には全ての施設で同等の治療ができるわけ
ではありません。AKI も敗血症や急性呼吸窮迫症候群と同様に施設間の治療成績に格差があります。学会には施設間の治療成績の差を少なくし，わが国における医療レベルを向上させる努力をする責務があります。今回，AKI に関連する学会が垣根を越えて集結し，AKI の診療ガイ
ドラインが作成されました。本ガイドライン作成に日本集中治療医学会が参与できたことは大変光栄です。
本ガイドラインが患者一人ひとりに最良の治療を提供する助けになり，施設間格差が小さ
くなり，AKI の治療成績向上に役立つことを確信しています。
一般社団法人 日本集中治療医学会

理事長

徳島大学大学院救急集中治療医学
西村

匡司

AKI
（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

iii

422

巻頭言：日本透析医学会
急性腎不全（acute renal failure：ARF）とは急激な腎機能の低下に伴い体液の恒常性の維持ができない状態と理解されていた。しかしながら ARF の定義や診断基準には統一されたものか存在せず，実に 30 を超える基準が研究され国ごとに異なる基準が適用されていた。これに対し国際的に統一した ARF の定義を創設しようという試みから 2004 年に Acute Dialysis
Quality Initiative（ADQI）
Group によって RIFLE 基準が提唱された。RIFLE 基準では ARF は血清クレアチニン（serum creatinine：sCr）値の上昇，もしくは尿量の減少と定義され，さらに risk，injury，failure の 3 つの重症度，loss と end stage kidney disease の 2 つの臨床的アウトカムに分類されていた。その後 ADQI に腎臓分野と集中治療分野の専門家を加えて結成されたグループ（Acute Kidney Injury Network：AKIN）は新たに急性腎障害（acutekidney injury：AKI）という言葉を提案した。2007 年には AKIN から RIFLE 基準の修正版にあたる AKIN 基準が発表された。その後 RIFLE，AKIN 両基準ともに世界各地で有効性の検証がなされ，2012 年に Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）がそれまでのエビデンスをまとめて AKI 診療ガイドラインを発表した。
このような流れを受け，わが国においても日本腎臓学会，日本集中治療医学会，日本透析医学会，日本急性血液浄化学会，日本小児腎臓病学会のエキスパート達が集い「AKI（急性腎障害）
診療ガイドライン」の作成に取りかかり，今回ついに発刊されるに至った。特徴として「Minds
診療ガイドライン作成の手引き 2014」に準拠して作成されたガイドラインであり，使いやす
いように日常診療でしばしば遭遇する重要性の高い 31 のクリニカル・クエスチョン（CQ）により構成されている。私も一読し，非常にコンパクトにまとまり，大変に使いやすいガイドラ
インと感心した。このガイドラインは臨床の現場で，多くの皆さんの診療に役立つものと確信
している。
最後に
「AKI
（急性腎障害）診療ガイドライン 2016」発刊にあたり，多大な時間と労力を提供して頂いた多くの作成委員会の皆さんに心より感謝いたします。
一般社団法人 日本透析医学会

理事長

埼玉医科大学総合診療内科
中元iv

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

秀友

423

巻頭言：日本急性血液浄化学会
急性血液浄化法は，集中治療室（intensive care unit：ICU）に入室する重症患者（criticallyill patients）
に対する血液浄化療法全般を包含した用語である。その主な対象疾患は急性腎不全（acute renal failure：ARF）であり，1977 年に開発された持続腎補助療法（continuous
renal replacement therapy：CRRT）をその起源としている。ICU で遭遇する ARF 患者は，その多くが多臓器不全の一分症として発症し，背景病態として敗血症や出血性，あるいは心原性ショック，薬剤性などさまざまな要因がある。血液透析に代表される腎補助療法は，多くの慢性腎不全患者の生命予後を著明に改善したが，急性腎不全患者の転帰は慢性腎不全患者に比べると極端に悪く，
CRRT 導入後も改善していないことが問題であった。1990 年代後半に，このような重症患者の腎不全を扱う領域を Critical Care Nephrology と呼ぶことが提唱された。そして急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の概念が導入され，統一された診断基準が発表されることとなった。その結果，さまざまなエビデンスが蓄積されてきている。
今回の「AKI（急性腎障害）診療ガイドライン」は，日本腎臓学会を中心に，日本集中治療医学会，日本透析医学会，日本急性血液浄化学会，日本小児腎臓病学会から集まった委員を中心に，内外のエビデンスをもとに Minds の手法に則って作成された本邦初の AKI に関するガイ
ドラインである。臨床に即したクリニカル・クエスチョン（CQ）を中心に構成されているが，その内容にはいまだエビデンスが不足している項目も少なくない。本ガイドラインが日常臨床に活かされるととともに，エビデンスが不十分な項目に関しては，将来的にわが国から良質なエビデンスが発信され，本ガイドラインに掲載されるようになることを期待している。
特定非営利活動法人 日本急性血液浄化学会

理事長

千葉大学大学院医学研究院救急集中治療医学
織田

成人

AKI
（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

v

424

巻頭言：日本小児腎臓病学会
急性腎障害（acute kidney injury：AKI）は，急激な腎機能の低下によって起こる高窒素血症を主徴とする病態であり，小児の AKI では年齢によってその原因疾患が異なることが大きな特徴である。新生児期では腎虚血や先天性腎尿路奇形，乳幼児期では溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome：HUS）が主な原因で，学童期以降には腎炎による AKI も重要である。さらに新生児期から乳幼児期にかけては，重症感染症（敗血症）や脱水症も AKI の主要な原因の一つである。
成人だけでなく小児においても AKI の早期発見，早期治療は予後の改善に極めて重要であり，質の高い診療ガイドラインの作成が急務であったが，このたび，日本腎臓学会，日本集中治療医学会，日本透析医学会，日本急性血液浄化学会，日本小児腎臓病学会の 5 学会合同による「AKI（急性腎障害）診療ガイドライン」が作成されたことは，非常に喜ばしいことである。
本ガイドラインは，「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014」に準拠し，かつ，わが国の現状に即したものであり，わが国において小児の AKI に関わる医師やコメディカルなどのすべての関係者にとって有用であること確信する。
一般社団法人 日本小児腎臓病学会

理事長

神戸大学大学院医学研究科内科系講座小児科学分野
飯島vi

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

一誠

425

序

文
従来，急激な腎機能低下を伴う病態は急性腎不全（acute renal failure：ARF）として認識されていたが，2000 年代になって腎臓医，集中治療医，循環器医，小児腎臓医などの専門家による共同作業から急性腎障害（acute kidney injury：AKI）という新たな概念が提唱された。
この動きの背景には高齢化，慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）や糖尿病などの増加とそれらの高リスクの患者に対しても侵襲的で高度な治療が適応されるようになり，AKI の頻度が急増してきていること，ならびに AKI を起こした場合の長期予後が著しく悪化することが広く認識されるようになったことがある。そこで早期診断と早期介入による予後改善を目指すべく新たな疾患概念として AKI が提唱された。
国際的に統一された診断基準を確立すべく複数の診断基準が提案されてきた。今回のガイ
ドラインでの AKI 診断基準の採用にあたっては，Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）の診断基準を採用することにし，従来の ARF を含めた概念として，AKI という言葉を用いることとした。AKI は血清クレアチニン（serum creatinine：sCr）の変化と尿量のみで診断するため多様な病態を含む疾患概念であり，診療に関しては早期に診断し常に原因の鑑別と可逆性因子を除くことが必要である。
本ガイドラインには，日本腎臓学会，日本集中治療医学会，日本透析医学会，日本急性血液浄化学会，日本小児腎臓病学会のエキスパートが集い，日常診療においてよく遭遇する重要性の高いクリニカル・クエスチョン（CQ）を選定した。最終的にはこのガイドラインでは 31 のCQ によって構成され，臨床判断を支持するエビデンスと現在の標準的な診療内容を明らかにした。一方，わが国は世界でも有数の高齢化社会であり，高齢者での AKI の診療は重要な問題であるがほとんどエビデンスがないのが現状である。この部分は第 10 章にエキスパートオピ
ニオンとして，まとめた。これらの点も含めて AKI に関する本邦発の今後の研究が待たれるところである。
このガイドラインは｢Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014｣に準拠し，アドバイザーとして Minds より福井次矢先生にご参加いただいた。御指導に深く感謝いたします。
また，このガイドラインの作成には，多くのコメディカルの方々を含む先生方に作成委員ならびにシステマティックレビューチームとして貢献していただいた。この場をお借りして御礼申し上げます。
事務局を統括していただいた土井研人先生の多大なるご尽力と，そして事務局の皆様に深謝申し上げます。
本ガイドラインが，関連する多くの皆様にとって有意義なものになるよう，心から祈っております。またご覧になられた皆様からのご批判やご提案を次の改訂に役立てることができれば幸甚です。
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン作成委員会

委員長

高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科
寺田

典生

AKI
（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

vii

426

前

文

AKI
（急性腎障害）診療ガイドライン 2016 作成委員会
事務局

土井

研人

委員長

寺田

典生

1．本ガイドライン作成の背景
2000 年代になって腎臓医，集中治療医，循環器医などの異なる領域の専門家による共同作業から急性腎障害（acute kidney injury：AKI）という新たな概念が提唱された。急激な腎機能低下と腎組織障害が認められる病態である AKI は幅広い疾患スペクトラムを有するものであり，国際的に統一された診断基準を確立す
べく RIFLE 基準，AKIN 基準が提案された。2012 年には KDIGO（Kidney Disease Improving Global
Outcomes）から，「急性腎障害のための KDIGO 診療ガイドライン」が発表され，RIFLE および AKIN 基準を統合した KDIGO 基準が示された。AKI の定義・診断基準に加えて，AKI の予防と治療，造影剤によるAKI，AKI に対する腎代替療法についての推奨が示されたが，同ガイドラインに採用されていないがわが国
では広く行われている治療についての推奨，日本の医療制度を反映させた推奨の必要性が論じられた。このような背景をもって，日本腎臓学会，日本集中治療医学会，日本透析医学会，日本急性血液浄化学会，日本
小児腎臓病学会の 5 学会合同による「AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016」は作成されることとなった。

2．本ガイドライン作成の目的と想定利用者「AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016」は，AKI 症例の診療に携わる可能性のある全ての医療者を対象とし，日常診療で遭遇すると思われるさまざまな AKI に関する疑問（クリニカル・クエスチョン：CQ）とそれに対する推奨という形式で記載されている。その目的は，エビデンスのシステマティックレビューとその総体評価に基づき，医療者の意思決定を支援するために最適と考えられる推奨を提示することである。包
括性，不偏性，科学性，透明性を備えたエビデンスのシステマティックレビューは，本ガイドラインの根幹をなすものであるが，提示された個々の推奨が実際の臨床場面の全てに当てはまることを保証するものではない。本ガイドラインの目的は，医療者に画一的な医療を強いることではなく，AKI の状況に応じて個別的な判断をする際に，最良の選択が得られることの一助となることである。また，本ガイドラインは医事紛争や医療訴訟における判断基準を示すものではない。

3．本ガイドラインの対象
先に述べたように AKI は幅の広い疾患概念であり，その全てを網羅することは困難であると考えられた。
造影剤投与後に生じる AKI と薬剤性腎障害として発症する AKI については，本ガイドラインでは記載されていない。それぞれ「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン 2012」および「薬剤性腎障害診療ガイドライン 2016」
を参照されたい。

4．作成手順
本ガイドラインは「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014」（2014 年 4 月）および「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル」（Ver 1.1, 2014 年 7 月 23 日）に基づいて作成した。１）ガイドライン統括委員
会，２）
ガイドライン作成担当委員，３）
システマティックレビュー（SR）担当委員，の 3 層構造からなる担当
組織を構築し，それぞれ１）ガイドライン作成の意思決定，作成担当委員の選出，臨床重要課題の決定，全

viii

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

427

体の統括，２）クリニカル・クエスチョン（CQ）の決定，SR の結果を受け推奨を作成，３）
CQ に対して SRを施行，という作業を分担した。CQ および推奨の作成，解説文に関してはガイドライン統括委員会，ガイ
ドライン作成担当委員，SR 担当委員の全員による相互査読を行い，委員会を開催して全体での確認作業を行った。なお，「高齢者における AKI と倫理的側面」に関する章は，エビデンスのシステマティックレビュー
を行わず，エキスパートオピニオンを記載することとした。
本ガイドラインの作成に関する具体的な手順を以下に示す。
2014 年 9 月 15 日 第 1 回委員会

キックオフミーティング2014 年 12 月 14 日 第 2 回委員会

CQ の提案と討議

2015 年 4 月

CQ 相互査読2015 年 7 月

CQ 最終確定2015 年 9 月

各 CQ における SR 施行の検討

2015 年 12 月

SR 施行結果による推奨ドラフト作成

2016 年 1 月

推奨の相互査読2016 年 1 月 31 日 第 3 回委員会
2016 年 4 月

推奨の討議と最終確定

解説文のドラフト作成・相互査読2016 年 6 月 28 日〜 7 月 15 日

パブリック・コメント募集

2016 年 7 月 23 日 第 4 回委員会 パブリック・コメントに基づく修正と CQ，推奨，解説文の最終確定

５．エビデンスおよび推奨の強さの評価「Minds ガイドライン作成の手引き 2014」および「Minds 診療ガイドライン作成マニュアル」に基づき，エビデンスおよび推奨の強さの評価を行った。エビデンスのシステマティックレビューとその総体評価から得られた研究報告の結果をもとに，全体的なエビデンスおよび推奨の強さの提示を以下に示す方法によって行い，ガイドライン統括委員会，ガイドライン作成担当委員，SR 担当委員の全員による相互査読と全体会議による討議と確認作業を経て最終確定とした。
エビデンスの強さ
強：強く確信がある。
中：中程度の確信がある。
弱：確信は限定的である。
とても弱い：ほとんど確信できない。

推奨の強さ
強く推奨する。
弱く推奨する（提案する）。
明確な推奨ができない。

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン.2016

ix

428

6．資金源と利益相反
本ガイドライン作成のための資金は５学会が負担し，ガイドライン統括委員会，ガイドライン作成担当委員，システマティックレビュー（SR）
担当委員（以下，作成委員）には報酬は支払われていない。作成委員は学会規定に則った利益相反（conflict of interest：COI）に関する申告書を提出し，日本腎臓学会で管理している。それぞれの作成委員に関して担当項目においてガイドラインの内容に影響を与える COI はないことを確認した。
なお，本ガイドラインに関連しうる企業との関係については，下記の基準で申告を得た。
（１）
委員またはその 1 親等以内の親族が個人として何らかの報酬を得た企業・団体
役員報酬など（100 万円以上），株式（100 万円以上または当該株式の 5％以上保有），特許使用料（100万円以上），講演料・原稿料（50 万円以上），研究費・助成金など（200 万円以上），旅費・贈答品など
（5
万円以上）
（２）
委員の所属部門と何らかの産学連携活動を行っている企業・団体
奨学
（奨励）
寄附など
（100 万円以上），企業などが提供する寄附講座への所属
COI の存在がガイドラインの内容へ影響を及ぼすことがないように，複数の査読委員や関連学会から意見をいただいた。さらに，学会員に公開しその意見（パブリック ･ コメント）を参考にして推敲を進めた。

７．今後の予定
１）
診療ガイドラインの広報
本ガイドラインを日本腎臓学会和文誌に掲載し，同時に書籍として刊行（東京医学社）する。また，５学会の各ホームページでも公開する。英訳（簡略版）も作成し，日本腎臓学会英文誌（Clinical and Experimental
Nephrology：CEN），および日本透析学会英文誌（Renal Replacement Therapy）に掲載する予定である。
また，日本医療評価機構の Minds での Web 公開も行う予定である。
２）
本ガイドラインの実施・遵守状況の評価
本ガイドラインの実践状況を調査するとともに，診療の向上にどの程度まで寄与しているのかを Quality
Indicator（QI）の指標をもとに評価することを検討している。
３）
改訂の予定
AKI に関する新たなエビデンスが日々報告されている現状があり，3 〜 5 年後の改訂が必要である。改訂にあたっては，本ガイドラインでは十分に実現できなかった患者の視点と医療経済情報に配慮した内容を記載することを検討する。

x

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

429

AKI
（急性腎障害）診療ガイドライン作成委員会
1

ガイドライン統括委員会，2 ガイドライン作成担当委員，3 システマティックレビュー（SR）担当委員◆日本腎臓学会
寺田

典生 1

井関

邦敏

2

豊見城中央病院臨床研究支援センター

湯澤由紀夫

2

藤田保健衛生大学医学部腎内科

岡田

浩一

2

埼玉医科大学腎臓内科／総合診療内科

古家

大祐 2

清元

秀泰

2

東北メディカル・メガバンク機構 地域医療支援部門統合遠隔腎臓内科学分野

有吾

2

聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科

潔3

静岡県立総合病院腎臓研究科／静岡県立大学薬学部佳弘

3

近畿大学医学部腎臓内科

修

3慶應義塾大学医学部腎臓内分泌代謝内科

安田日出夫

3

浜松医科大学第一内科

久米

3

滋賀医科大学内科学講座

3

香川大学医学部循環器・腎臓・脳卒中内科

柴垣
森
谷山
脇野

祖父江

真司
理

藤崎毅一郎

金沢医科大学糖尿病・内分泌内科学

九州大学病院救命救急センター

英昭 3

嶋

高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科学講座

大阪医科大学腎臓内科浩司

埼玉医科大学腎臓内科／総合診療内科

太郎

3

高知大学医学部内分泌代謝・腎臓内科学講座裕輔

3

埼玉医科大学国際医療センター血液浄化部宏樹

3

藤田保健衛生大学医学部腎内科

友利

3

堀野
渡辺
林

◆日本集中治療医学会
西田

修1

松田

兼一

2

土井

研人 2

森口

武史

3

山梨大学医学部救急集中治療医学講座

和人

3

京都大学大学院医学研究科医療経済学分野

竜太

3

JR 東京総合病院救急総合診療科謙介

3

日立総合病院救急集中治療科嘉孝

3

藤田保健衛生大学医学部麻酔・侵襲制御医学講座

山下
井口
中村
原

藤田保健衛生大学医学部麻酔・侵襲制御医学講座
山梨大学医学部救急集中治療医学講座
東京大学医学部附属病院集中治療部◆日本透析医学会
重松

隆1

加藤

明彦

2

林

晃正 2

浜松医科大学医学部附属病院血液浄化療法部
大阪府立急性期・総合医療センター腎臓・高血圧内科智也

2

埼玉医科大学総合医療センター腎・高血圧内科，人工腎臓部

達雄

2

京都大学医学部腎臓内科賢吾

3

金沢大学附属病院血液浄化療法部

彰3

福島県立医科大学臨床研究イノベーションセンター孝之

3

浜松医科大学第一内科

小川
塚本
古市
佐々木
辻

和歌山県立医科大学腎臓内科学講座

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

xi

430

博之 3

山田

米本佐代子

3

京都大学大学院医学研究科腎臓内科
兵庫県立西宮病院内科◆日本急性血液浄化学会
貞廣

智仁 1

野入

英世

2

東京大学医学部附属病院血液浄化療法部

茂雄

2

和歌山県立医科大学腎臓内科学講座

中田

孝明

3

千葉大学医学部附属病院救急科・集中治療部

服部

憲幸 3

千葉大学医学部附属病院救急科・集中治療部

山下

3

根木

徹志

東京女子医科大学八千代医療センター救急科 ･ 集中治療部

東京大学医学部附属病院腎臓内分泌内科◆日本小児腎臓病学会
伊丹

儀友 1

亀井

宏一

2

国立成育研究医療センター腎臓・リウマチ・膠原病科浩嗣

2

静岡県立こども病院腎臓内科

木内善太郎

3

杏林大学医学部小児科

澤田真理子

3

倉敷中央病院新生児科

高橋

匡輝

3

東京医科歯科大学小児科

谷

昌憲 3

北山

中澤
布山

日鋼記念病院腎センター透析室

埼玉県立小児医療センター集中治療科祐介

3

静岡県立こども病院新生児科正貴

3

昭和大学藤が丘病院小児科◆アドバイザー福井

次矢

聖路加国際病院院長◆オブザーバー松尾清一

名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科学

柏原直樹

川崎医科大学腎臓・高血圧内科学

守山敏樹

大阪大学保健センター

丸山彰一

名古屋大学医学部腎臓内科

柳田素子

京都大学大学院医学研究科腎臓内科

鶴屋

和彦

九州大学大学院医学研究院包括的腎不全治療学

◆外部査読
山下

芳久

埼玉医科大学保健医療学部医用生体工学科

石川祐一

日立製作所日立総合病院栄養科

平田純生

熊本大学薬学部臨床薬理学分野

古久保

xii

拓

白鷺病院薬剤科

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

431

目

次

巻頭言
日本腎臓学会 ........................................................................................................................................................................ ii
日本集中治療医学会 ........................................................................................................................................................... iii
日本透析医学会 ................................................................................................................................................................... iv
日本急性血液浄化学会 ....................................................................................................................................................... v
日本小児腎臓病学会 .......................................................................................................................................................... vi
序文............................................................................................................................................................................ .vii

前文........................................................................................................................................................................... .viii

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン作成委員会........................................................................................................... .xi
主要用語・略語一覧...................................................................................................................................................... .xv
CQ と推奨のまとめ................................................................................................................................................... .xviii
1章
CQ1

AKI という疾患概念と臨床診療における重要点とは何か？ ..................................................................... 1

2章
CQ2-1

AKI 診断に際して KDIGO 診断基準を使用すべきか？ ............................................................................. 2

CQ2-2

AKI 診断において不明なベースライン腎機能をどのように推定するか？ .............................................. 5

CQ2-3

血清クレアチニンに加えて尿量による AKI 重症度で予後を予測すべきか？ ......................................... 7

3章
CQ3-1

心臓手術における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？..........................................................9

CQ3-2

非心臓手術における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？ ................................................... 12CQ3-3

心不全における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？ .......................................................... 15

CQ3-4

敗血症における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？ .......................................................... 17

4章
CQ4-1

院内発症 AKI と院外発症 AKI に対して異なる対応をすべきか？ ......................................................... 19
付

CQ4-2

敗血症性 AKI と非敗血症性 AKI に対して異なる対応をすべきか？...................................................... 22
付

CQ4-3

録：CQ4-1 推奨作成に際して施行したメタ解析 ........................................................................... 21
録：CQ4-2 推奨作成に際して施行したメタ解析 ........................................................................... 24

腎性 AKI と腎前性 AKI に対して異なる対応をすべきか？ ..................................................................... 25付

録：CQ4-3 推奨作成に際して施行したメタ解析 ........................................................................... 27

5章
CQ5-1

AKI の早期診断として尿中バイオマーカーを用いるべきか？ ............................................................... 28

CQ5-2

AKI 重症度や生命予後の予測に尿中バイオマーカーを用いるべきか？ ................................................ 32
付

CQ5-3

録：CQ5-2 バイオマーカーに関する臨床研究 ............................................................................... 34

腎前性 AKI と腎性 AKI の鑑別に尿中バイオマーカーを用いるべきか？ .............................................. 35付

録：CQ5-3 腎前性 AKI と腎性 AKI の鑑別に関するバイオマーカー研究 .................................. 37
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

xiii

432

目
CQ5-4

次

AKI の早期診断や重症度予測に血清シスタチン C を用いるべきか？ .................................................. 38付

録：CQ5-4 血清シスタチン C に関する臨床研究 .......................................................................... 41

6章
CQ6-1

AKI の予防および治療に低用量心房性ナトリウム利尿ペプチドの投与は推奨されるか？ ................ 43
付

CQ6-2

録：CQ6-1 AKI における ANP 投与 RCT ....................................................................................... 45

AKI の予防および治療にループ利尿薬の投与は推奨されるか？ ........................................................... 46
付

録：CQ6-2 AKI の予防・治療目的にループ利尿薬を投与した RCT ........................................... 48

CQ6-3

AKI の予防および治療に低用量ドーパミンの投与は推奨されるか？.................................................... 49

CQ6-4

AKI の治療において推奨される栄養療法はあるか？ ............................................................................... 52

7章
CQ7-1

AKI に対して血液浄化療法を早期に開始すべきか？ ............................................................................... 54
付

録：CQ7-1 推奨作成に際して施行したメタ解析 ........................................................................... 57

CQ7-2

AKI に対して何を指標に血液浄化療法を終了すべきか？ ....................................................................... 58

CQ7-3

AKI に対する血液浄化療法において血液浄化量はどのように設定すべきか？ .................................... 60

CQ7-4

AKI に対して血液浄化療法は持続，間欠のどちらを選択すべきか？.................................................... 62

CQ7-5

AKI に対する血液浄化療法において抗凝固薬としてメシル酸ナファモスタットを用いるべきか？ 65

CQ7-6

AKI に対する血液浄化療法において浄化膜の素材は何を選択すべきか？ ............................................ 68

8章
CQ8

AKI 患者を長期にフォローアップすべきか？........................................................................................... 70

9章
CQ9-1

小児における AKI 診断に際して KDIGO 診断基準を用いるべきか？ .................................................. 72

CQ9-2

小児において AKI の早期診断・生命予後予測にバイオマーカーを用いるべきか？ ........................... 75

CQ9-3

小児 AKI における血液浄化療法の適応決定に際して体液過剰をどう考慮すべきか？ ....................... 77

CQ9-4

小児 AKI に対してどのような血液浄化療法を選択すべきか？ .............................................................. 80

CQ9-5

重篤な障害，生命予後不良が予想される新生児，小児が AKI を合併した場合の治療方針は，どのように話し合って決定していけばよいか？........................................................................................ 83

10 章

高齢者における AKI.と倫理的側面..................................................................................................................86

索引.................................................................................................................................................................................91xiv

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

433

主要用語・略語一覧
エチレンビニルアルコール

アルファベット

ethylene vinyl alcohol : EVAL

α1 ミクログロブリン

α1 microgloburin : α1MG

ADQI

Acute Dialysis Quality Initiative

オッズ比

AKIN

the Acute Kidney Injury Network

オンポンプ冠動脈バイパス

anti-neutrophil cytoplasmic anti-

術

body

カ行

APACHEⅡ スコア

APACHE-Ⅱ score

カルペリチドcarperitide

β2 ミクログロブリン

β2-microgloburin : β2MG

肝移植

liver transplant

間欠的血液透析

intermittent hemodialysis : IHD

ANCA

GFR 推算式

estimated glomerular filtration rate
formulaGlasgow コーマスケール

Glasgow Coma Scale : GCS

Harris-Benedict 式

Harris-Benedict formula

KDIGO
KIM-1
MDRD（式）MELD スコア

Kidney Disease Improving Global
Outcomes
kidney injury molecule-1
Modification of Diet in Renal Disease : MDRD（formula）
MELD score

N-アセチル-β-D グルコサミ N - a c e t y l -β- D - g l u c o s a m i n i d a s e :
ニダーゼ
NGAL
NT-pro-BNP

NAG

neutrophil gelatinase-associatedlipocainNT-pro-BNP

NYHA 分類（ニューヨーク NYHA（New York Heart Associa-

共重合体

odds ratio : ORon-pomp CABG

intermittent renal replacement

間欠的腎代替療法

therapy : IRRT

間質性腎炎

interstitial nephritis

間接熱量計

indirect calorimeter

肝臓型脂肪酸結合蛋白liver-type fatty acid-binding protein: L-FABP

coronary artery bypass grafting :冠動脈バイパス術

CABG

急性尿細管壊死

acute tubular necrosis : ATN

急性非代償性心不全

acute decompensated heart failure

急速進行性糸球体腎炎

rapid progressive glomerulonephritis : RPGN

吸着

adsorption

キュプロファン

cuprammonium rayon

クエン酸

citric acid

心臓協会による心機能分類） tion）functional classification

経カテーテル大動脈弁置換 transcatheter aortic valve replace-（診断）基準teria

経カテーテル大動脈弁留置 transcatheter aortic valve implanta-

score

pRIFLE 分 類 / 小 児 RIFLE pediatric RIFLE / pRIFLE（-AKI）criPRISM スコア
RAI
RIFLE
ROC 曲線
SAP スコアSOFA スコアST 上昇型心筋梗塞

pediatric risk of mortality（PRISM）
renal angina index
Risk・Injury・Failure・Loss・End
Stage Renal Diseasereceiver operating characteristic
curve : ROC curve

simplified acute physiologic score :SAPSsequential, organ failure assess-tion : TAVI

傾向スコア

propensity score

経静脈栄養

parenteral nutrition

経腸栄養

enteral nutrition
membrane of dialyser / membrane

血液浄化膜

of device / hemofilter

血液浄化量

blood purification dosequantitiy of blood flow : QB / blood

血液流量

flow rate

血液濾過

hemofiltration : HF
plasma exchange : PE

血栓性微小血管障害

thrombotic microangiopathy : TMA

infarction : STEMI

曲線下面積

area under the curve : AUC

抗 Xa 活性anti-Xa activity

ST-segment elevation myocardial

aldosterone antagonist

機構

Clinical Excellence : NICE

維持血液透析

maintenance hemodialysis

うっ血性心不全

congestive heart failure : CHF

栄養療法

術

血漿交換

イギリス国立医療技術評価 National Institute for Health and栄養障害

ment : TAVR

ment score：SOFA score

ア行
アルドステロン拮抗薬術

nutrition disorder / nutrition disturbance

anticoagulant / anticoagulative

抗凝固薬

agent / anticoagulant drug

孔径pore size

高サイトカイン血症

hypercytokinemia

合成高分子膜synthetic polymer membrane

高尿素窒素血症

azotemia

高濾過液流量血液濾過

High Volume HemoFiltration : HVHF

nutritional therapy

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016xv

主要用語・略語一覧
434

極低出生体重児

extremely low birthweight : ELBW
baby / infant

サ行

精神運動発達遅滞

psychomotor retardation / neurodevelopmental and motor-disabled

セルローストリアセテート

cellulose triacetate : CTA
contrast nephropathy

サイアザイド系利尿薬

thiazide diuretic

造影剤腎症

再生セルロース

regenerated cellulose

造血幹細胞移植blood stem cell transplantation

left ventricular ejection fraction :相対危険度/相対危険比

relative risk : RR

LVEF

タ行

左室駆出率
シェアードディシジョンメイ
キング/ 意思決定のあり方

shared decision making : SDM

体液過剰

fluid overload

体外循環

extracorporeal circulation

糸球体腎炎

glomerulonephritis

体格係数

body mass index : BMI

糸球体濾過量glomerular filtration rate : GFR

多臓器不全

multiple organ failure : MOF

シスタチン Ccystatin-C : Cys-C

持続血液透析

continuous hemodialysis : CHD

持続血液濾過continuous hemofiltration : CHF

持続血液濾過透析
持続腎代替療法
持続低効率血液透析

continuous hemodiafiltration :CHDF

continuous renal replacement therapy : CRRT

窒素平衡 / 窒素バランス
低出生体重児
低体温療法
低分子ヘパリン

sustained lowefficiency dialysis :

透析液流量

SLED

ナ行

nitrogen balance / nitrogen equilibrium
low-birth-weight : LBW baby
（infant）
hypothermia / hypothermia therapy

low molecular weight heparin：
LMWH
dialysate flow rate : QD

死亡率

mortality / mortality rate

周術期

perioperative period

集中治療critical care / intensive care

集中治療室

intensive care unit : ICU

出版バイアス

publication bias

腫瘍崩壊症候群

tumor lysis syndrome尿沈渣

urinary sedimentcardiovascular agent / vasoactive

尿毒症症状

uremic symptom / uremic sign
nephrotic syndrome

循環作動薬 / 血管作動薬

ナトリウム排泄分画
ナトリウム利尿
尿素窒素排泄分画

fractional excretion of sodium :FENanatriuresis
fractional excretion of urea nitrogen : FEUN

agonist

ネフローゼ症候群

昇圧薬

vasopressor

脳性ナトリウム利尿ペプチ

小児集中治療室

pediatric intensive care unit : PICU

ド

除水

ultrafiltration

ハ行

腎移植

renal transplantation

肺移植

lung transplant

腎灌流（圧）

renal perfusion（pressure）

バイオマーカーbiomarker

神経学的予後neurological prognosis

敗血症

sepsis

心血管合併症cardiovascular complication

敗血症性ショック

septic shock

腎硬化（症）

nephrosclerosis

ハイフラックス膜

high-flux（HF）membrane

cardiopulmonary bypass：CPB /ハザード比hazard ratio : HR

人工心肺

artificial heart lung apparatus

播種性血管内凝固

brain natriuremic peptide : BNP

disseminated intravascular coagula-

心室ventricle

心身障害児

handicapped child

心腎症候群

cardiorenal syndrome : CRS

新生児

neonate

腎代替療法

renal replacement therapy : RRT

不均衡症候群

disequilibrium syndrome

diagnosis procedure combination :腹膜透析

peritoneal dialysis : PD

DPC

フレイル（虚弱）

frailty

腎毒性物質

nephrotixic agent / nephrotoxin

平均血圧

mean blood pressure

心肺バイパス

cardiopulmonary bypass : CBP

診断群分類包括評価

心房性ナトリウム利尿ペプ
チド
推定糸球体濾過量
生体適合性

atrial natriuremic peptide : ANP

バスキュラーアクセス
非ステロイド性抗炎症薬

ヘンレ係蹄太い上行脚
乏尿

non-steroidal anti-inflammatory
drug : NSAID

thick ascending limb of loop ofHenleoliguria

estimated glomerular filtration rate :補充液

substitution fluid

eGFR

ポリアクリロニトリル

polyacrylonitrile : PAN

biocompatibility

ポリアリルエーテルスルホ
ン

xvition : DIC
vascular access

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

polyarylethersulfone : PAES

435

ポリエーテルスルホン
ポリエステル系ポリマーア
ロイ

polyethersulfone : PES
polyester polymer alloy : PEPA

輸出細動脈

efferent arteriole

輸入細動脈

afferent arteriole

ラ行

ポリスルホンpolysulfone : PS

リスク比

risk ratio

ポリメチルメタクリレート

polymethylmethacrylate : PMMA

利尿薬

diuretic（drug）

ループ利尿薬loop diuretic

extracorporeal membrane oxygen-

レニン

renin

ation : ECMO

レ ニ ン・ ア ン ジ オ テ ン シ

慢性腎臓病

chronic kidney disease : CKD

ン・アルドステロン系阻害

未分画ヘパリン

unfractionated heparin

メシル酸ナファモスタット

nafamostat mesilate : NM薬（RAAS 阻害薬）

マ行
膜型人工肺

ヤ行
尤度比

likelihood ratio; LRrenin angiotensin-aldosterone system inhibitors

連日透析

extended daily dialysis : EDD

ローフラックス膜

low-flux（LF）membrane

濾過流量

filtration flow rate : Qf/QF

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016xvii

CQ と推奨のまとめ
436

CQ と 推奨のまとめ
CQ1

AKI という疾患概念と臨床診療における重要点とは何か？
推 奨：AKI はさまざまな病態を背景として発症する疾患スペクトラムの広い症候群であり，常に原因の鑑別と可逆的要因を除くことが求められる。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D

CQ2-1 AKI 診断に際して KDIGO 診断基準を使用すべきか？
推 奨：RIFLE 基準および AKIN 基準に比較して生命予後の予測に優れていることから，AKI の診断にはKDIGO 基準を用いることを提案する。ただし，腎予後の予測については，どの基準を用いるべきか明らかではない。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：KDIGO 基準と AKIN および RIFLE 基準を比較した検討で，アウトカムとして死亡が評価された観察研究が 11 編抽出されたが，透析導入について評価したものはなかった。11 編の観察研究において KDIGO 基準による AKI 診断と RIFLE あるいは AKIN 基準を比較したものでは，KDIGO は RIFLE,
AKIN よりも高い精度あるいは同等に院内死亡率を反映することが示されている。

CQ2-2 AKI 診断において不明なベースライン腎機能をどのように推定するか？
推 奨：CKD をはじめとした合併症の有無を十分検索し，可能な限り複数の方法でベースラインを定めることを提案する。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：ベースライン腎機能の推定に複数の方法が提唱されているが，いずれの方法も既知のベースラインを用いた際と比較して，AKI 診断と死亡予測において偽陽性あるいは偽陰性が一定の割合で生じることが報告されている。

CQ2-3 血清クレアチニンに加えて尿量による AKI 重症度で予後を予測すべきか？
推 奨：RIFLE，AKIN および KDIGO の各基準において，血清クレアチニン単独による AKI 重症度よりも尿量を加えた重症度のほうが，より正確に生命予後および腎予後を反映するため，可能な限り尿量による重症度も評価することを提案する。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ B
エビデンスの総括：死亡をアウトカムとした観察研究 7 編が抽出された。ICU を対象とした検討では尿量を加えることで生命予後の予測が有意に改善し，そのうちの 1 編では腎予後の予測も改善したが，心臓手術後を検討した 1 編では過剰診断の可能性が指摘されている。外来および一般病棟での研究論文はなく，一般化の可能性については考慮する必要がある。

CQ3-1 心臓手術における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？
推

奨：加齢，術前腎機能低下，人工心肺施行時間などを発症リスクとして評価することを提案する。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：心臓手術における AKI 発症リスクを評価した論文が 7 編抽出され，全て観察研究であった。また，近年高齢化とともに症例が増えている TAVR, TAVI に関しては，必ずしも外科手術とリスクが一致しない観察研究もある。

xviii

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

437

CQ3-2 非心臓手術における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？
推 奨：肝移植においては術前の MELD スコア，術中輸血量，術中低血圧，昇圧薬使用を AKI 発症リスクとして評価することを提案する。その他の手術については不明である。
肝移植：推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
肝移植以外：推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：肝移植術後 AKI に対する 10 編の観察研究において，術中輸血量が 5 編の観察研究で
AKI 発症と有意な関連を示している。2 編の研究が CKD を除外しており，CKD が有意な発症リスクとした観察研究は 2 編であった。MELD スコアおよび術中の低血圧もしくは昇圧薬の使用も 2 編の観察研究で AKI
発症と有意な関連を示している。肺移植に関する観察研究は 3 編に留まり，発症リスクには一定の傾向は見出せなかった。

CQ3-3 心不全における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？
推

奨：加齢，腎機能低下，心機能低下などを発症リスクとして評価することを提案する。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：抽出された AKI 発症をアウトカムとした 11 編の観察研究のうち 5 編は対象症例数が1,000 以上あるいは多施設によるものであった。多変量解析にて AKI と有意な関連を示したものは，CKDの合併 4 編，加齢 4 編，糖尿病 3 編，心機能低下 3 編であった。その他利尿薬抵抗性 2 編，収縮期血圧 90mmHg 未満の低血圧 2 編，尿中 NGAL の上昇 2 編も関連を示していた。

CQ3-4 敗血症における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？
推 奨：発症前腎機能低下，加齢，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬の使用などを発症リスクとして評価することを提案する。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：敗血症における AKI 発症リスクを検討した 6 編の観察研究から，発症前腎機能低下，加齢，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬の使用などが敗血症における AKI 発症に関連することが示された。

CQ4-1 院内発症 AKI と院外発症 AKI に対して異なる対応をすべきか？
推 奨：院内発症 AKI は院外発症 AKI と比較して生命予後が悪く，重症度と死亡率の関係も両者で異なる可能性があり区別して対応することを提案する。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：8 編の観察研究に基づくメタ解析では，院外発症 AKI との比較において院内発症 AKIの死亡率が有意に高かった（オッズ比 2.79, 95% 信頼区間：2.18-3.56）。一方，RIFLE または KDIGO 分類を使用した研究では，院外発症 AKI ではステージ 3 の割合が高く，院内発症 AKI ではステージ 1 の割合が高かった。

CQ4-2 敗血症性 AKI と非敗血症性 AKI に対して異なる対応をすべきか？
推 奨：敗血症性 AKI は非敗血症性 AKI と比較して，死亡率が高くなる可能性があり区別して対応することを提案する。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：9 編の観察研究に基づくメタ解析では，非敗血症性 AKI との比較において敗血症性 AKIの院内死亡率（オッズ比 2.48, 95% 信頼区間：1.76-3.49），ICU 死亡率（オッズ比 1.60, 95% 信頼区間：
1.52-1.69）が高かった。

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016xix

CQ と推奨のまとめ
438

CQ4-3 腎性 AKI と腎前性 AKI に対して異なる対応をすべきか？
推

奨：腎性 AKI は腎前性 AKI よりも院内死亡率が高い可能性があり，区別して対応することを提案する。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：10 編の観察研究に基づいたメタ解析の結果，腎性 AKI のほうが腎前性 AKI より院内死亡率が高かった（オッズ比 3.63, 95% 信頼区間：1.68-7.83）。

CQ5-1 AKI の早期診断として尿中バイオマーカーを用いるべきか？
推 奨：尿中 NGAL，L-FABP は AKI の早期診断に有用な可能性があり測定することを提案する。尿中シスタチン C の有用性は限定的で明確な推奨はできない。
尿中 NGAL，尿中 L-FABP：推奨の強さ 2
エビデンスの強さ B
尿中シスタチン C：推奨の強さ なし
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：尿中 NGAL，L-FABP とも，複数のシステマティックレビュー/メタ解析において AKIの早期診断マーカーとしての有用性が示唆されている。ただし，従来の血清クレアチニン上昇による診断に基づいた AKI への介入と，尿中バイオマーカーによる診断に基づいた AKI への介入を比較した研究がないため，新規尿バイオマーカーによる診断が真に有用か否かは，今後の検討課題である。
シスタチン C に対する評価は 1 編のシステマティックレビュー/メタ解析に限られており，AKI の早期診断マーカーとしての有用性は限定的であった。

CQ5-2 AKI 重症度や生命予後の予測に尿中バイオマーカーを用いるべきか？
推 奨：AKI 重症度や生命予後の予測において尿中 NGAL の有用性は限定的であるが測定することを提案する。尿中 NAG，L-FABP，シスタチン C の有用性は不明である。
尿中 NGAL：推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
尿中 L-FABP，尿中シスタチン C：推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：尿中 NGAL の AKI 重症度や生命予後の予測に関しては複数のシステマティックレ
ビュー/メタ解析があり，死亡や腎代替療法開始などの重症度の予測に限定的であるが有用である可能性が示されている。尿中 L-FABP，シスタチン C に関しては報告が限られており，死亡や腎代替療法開始な
どの重症度予測に関する有用性は不明である。

CQ5-3 腎前性 AKI と腎性 AKI の鑑別に尿中バイオマーカーを用いるべきか？
推 奨：腎前性 AKI と腎性 AKI の鑑別において尿中 NGAL の有用性は限定的であるが測定することを提案する。尿中 NAG，L-FABP，シスタチン C の有用性は不明である。
尿中 NGAL：推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
尿中 NAG，L-FABP，シスタチン C：推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：尿中 NGAL は腎前性 AKI で軽度，腎性 AKI では高度に上昇するため，両者の鑑別に有用である可能性があることが観察研究にて報告されている。しかし，尿中 NGAL の測定ポイントやカット
オフ値は明らかでない。そのため，両者の鑑別は，その他の検査所見や身体所見を参考にして行うことを推奨する。他の尿中バイオマーカーでは，有用性は不明である。

CQ5-4 AKI の早期診断や重症度予測に血清シスタチン C を用いるべきか？
推 奨：AKI の早期診断において血清シスタチン C の有用性は限定的であるが測定することを提案する。
重症度予測における有用性は不明である。
早期診断：推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
重症度予測：推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：血清シスタチンＣに関する複数のシステマティックレビュー/メタ解析では，AKI の早期診断についての有用性が示されている。AKI の重症度（死亡，腎代替療法導入）の予測については，報告が少なく有用性は不明である。

xx

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

439

CQ6-1 AKI の予防および治療に低用量心房性ナトリウム利尿ペプチドの投与は推奨されるか？

推 奨：低用量の心房性ナトリウム利尿ペプチドは AKI 予防における有用性が示唆されているが，現時
点のエビデンスは不十分である。AKI 治療における低用量心房性ナトリウム利尿ペプチドのエビデンスは乏しい。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：2009 年のコクランレビューでは，低用量 ANP は AKI の予防において腎代替療法の頻度を減らす可能性があると提唱された。しかしながら 2012 年の KDIGO による AKI 診療ガイドラインおよび 2013 年のコクランレビューでは，個々のエビデンスが慎重に評価され，低用量 ANP が AKI の治療あるいは予防に有効である十分なエビデンスは存在しないと結論が修正された。効果がない強いエビデンスがあるのではなく，効果を示唆するエビデンスはあるが質が十分でないのが現状である。

CQ6-2 AKI の予防および治療にループ利尿薬の投与は推奨されるか？
推 奨：AKI の予防を目的としてループ利尿薬を投与しないことを推奨する。また，体液過剰を補正する目的での使用を除き，AKI の治療としてループ利尿薬を投与しないことを提案する。
予 防：推奨の強さ 1
エビデンスの強さ B
治 療：推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：これまでに発表された諸外国の AKI に関するガイドラインおよびシステマティックレ
ビューでは，予防および治療目的にループ利尿薬を投与することは推奨されていない。その後もこれまでの臨床試験の結果と相反する新規の RCT は発表されていない。

CQ6-3 AKI の予防および治療に低用量ドーパミンの投与は推奨されるか？
推

奨：AKI の予防および治療目的で低用量ドーパミンを使用しないことを推奨する。
推奨の強さ 1
エビデンスの強さ A
エビデンスの総括：KDIGO ガイドラインでは，AKI の予防および治療目的で低用量ドーパミンを使用しないことを推奨する，と記載されている。KDIGO ガイドライン以降にも，低用量ドーパミンの AKI 予防効果を検証する 5 編の RCT が施行されているが，いずれも有効性を示していない。

CQ6-4 AKI の治療において推奨される栄養療法はあるか？
推 奨：エネルギーや蛋白質投与量については重症度および基礎疾患に応じた栄養療法を提案する。重症
AKI に対しては，可能であれば消化管経由での栄養投与を行い，高度の電解質異常などを伴わなければ厳しい蛋白質制限は行わない。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：KDIGO ガイドラインの発表以降，AKI の患者のみを対象にした RCT はない。KDIGO
ガイドラインではどの病期の AKI 患者に対してもエネルギー摂取量 20 〜 30 kcal/kg/日を推奨している。
透析を必要とせず異化亢進状態である AKI 患者では 0.8 〜 1.0 g/kg/日の蛋白質を，CRRT を行い異化亢
進状態にある患者では最高 1.7 g/kg/日の蛋白質を，可能であれば消化管経由で与えることが望ましいとされている。

CQ7-1 AKI に対して血液浄化療法を早期に開始すべきか？
推 奨：AKI に対して早期の血液浄化療法開始が予後を改善するエビデンスは乏しく，臨床症状や病態を広く考慮して開始の時期を決定すべきである。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：9 編の RCT のうち 3 編の単一施設 RCT（心臓手術後 2 編，ICU 1 編）においては，早期AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016xxi

CQ と推奨のまとめ
440の血液浄化療法開始が死亡率低下と関連していた。しかし，多施設 RCT を加えたメタ解析では早期の有効性は支持されなかった。

CQ7-2 AKI に対して何を指標に血液浄化療法を終了すべきか？
推

奨：臨床データの改善と尿量により終了の時期を判断することを検討してもよい。
推奨の強さ なし エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：血液浄化療法終了に関する RCT は存在せず，3 編の観察研究において，尿量と SOFA
スコアが離脱の予測因子として報告されている。

CQ7-3 AKI に対する血液浄化療法において血液浄化量はどのように設定すべきか？
推

奨：至適な血液浄化量を推奨できる根拠となるエビデンスはなく，病態に応じた設定が必要である。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ B
エビデンスの総括：AKI に対して海外の推奨量（20 〜 25mL/kg/時）以上に血液浄化量を増やすことで予後が改善できたとする報告はない。日本の保険診療で認められる血液浄化量（10 〜 15mL/kg/時）と海外の推奨量を比較した RCT はなく, 2 編の観察研究があるのみで, 死亡率に有意差は認めなかった。従って, 日本の浄化量を海外の推奨量に変更する明確なエビデンスもない。

CQ7-4 AKI に対して血液浄化療法は持続，間欠のどちらを選択すべきか？
推 奨：循環動態が安定した症例に対しては, 持続，間欠のどちらを選択しても構わない。循環動態が不安定な症例に対しては持続が望ましい。
循環動態が安定した症例：推奨の強さ 2
エビデンスの強さ B
循環動態が不安定な症例：推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：CRRT と IRRT を比較するいくつかの RCT が行われ，メタ解析も存在する中で，死亡率に差があることを示したものは存在しなかった。これらの中には循環動態の不安定な症例を除外した RCTも含まれていた。循環動態が不安定な症例を対象とした RCT の報告はない。

CQ7-5 AKI に対する血液浄化療法において抗凝固薬としてメシル酸ナファモスタッ
トを用いるべきか？

推 奨：出血のリスクの高い症例においてはメシル酸ナファモスタットを使用することを検討してもよい。また，活動性出血が生じている症例に対しては抗凝固薬を用いない血液浄化療法も検討する。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：AKI に対する血液浄化療法における抗凝固薬としてメシル酸ナファモスタットに関す
る RCT は 2 編（メシル酸ナファモスタット vs 無抗凝固薬）しかなく, 生命予後には有意差は認めなかった。
また, ヘパリンと比較した 2 編の観察研究でも生命予後に関しては有意差を認めなかった。

CQ7-6 AKI に対する血液浄化療法において浄化膜の素材は何を選択すべきか？
推 奨：各種浄化膜の中で，予後改善を目的として特定の膜素材の選択を推奨する根拠は得られていない。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：わが国で現在主に用いられている浄化膜は，いずれも生体適合性が良いハイフラックス
膜がほとんどであるが，これらの浄化膜の違いが AKI 症例に対する予後や腎機能回復に影響を与えるとす
る報告はない。AKI の中でも特に敗血症性 AKI に対しては，わが国において吸着の原理による高サイトカ
イン血症の是正を目的とした血液浄化療法が行われることもあるが，これについても予後の改善について
高いレベルでのエビデンスは存在しない。

xxii

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

441

CQ8

AKI 患者を長期にフォローアップすべきか？
推 奨：AKI の長期予後は不良である。よって，発症 3 カ月後を目安に患者の状態を確認し，それに応じて長期にフォローアップすることを提案する。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：AKI の長期予後（発症 12 カ月以上）に関する RCT は，現時点で存在しない。一方で，観察研究を対象とした質の高いシステマティックレビューは 1 編であった。生命予後・脳心血管病予後・腎予後をアウトカムとし，検索期間を追加して，それぞれのアウトカムについて文献検索を行った。新たな生命予後・腎予後に関する報告に加え，脳心血管病予後に関する観察研究のメタ解析が報告されており，結果は一貫して予後不良であった。また，長期的な QOL に関する観察研究が存在し，AKI の発症が長期的なQOL 低下にも関連することが報告されている。

CQ9-1 小児における AKI 診断に際して KDIGO 診断基準を用いるべきか？
推

奨：3 カ月以上：KDIGO 診断基準を用いて生命予後を予測することを提案する。
3 カ月未満：KDIGO 診断基準を推奨することはできないが，新生児修正 KDIGO 診断基準を参考にする。
3 カ月以上：推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
3 カ月以上：推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：
3 カ月以上：2 編の単一施設後ろ向き観察研究で十分な症例数をもって KDIGO 診断基準が評価され，死亡率などの予後予測に対して一定の有用性が示されている。
3 カ月未満：2 編のレビュー論文が新生児における AKI 診断について検討し，合計 11 編の観察研究を採用して得られた結果を解説している。KDIGO 分類をベースにした新生児修正 KDIGO 診断基準が提唱され，AKI 発症と死亡率や神経学的予後などとの関連が示唆されている。

CQ9-2 小児において AKI の早期診断・生命予後予測にバイオマーカーを用いるべきか？

推 奨：小児 AKI の早期診断・生命予後予測におけるバイオマーカーの有用性は限定的で明確な推奨はできない。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：NGAL，シスタチン C，L-FABP，IL-18，KIM-1 などのバイオマーカーの検討が小児に対しても多数行われ，早期診断あるいは生命予後予測において有用である可能性が示唆されている。しかし，これらの指標に基づく治療介入が AKI の腎予後や生命予後を改善したとの報告は未だになく，その結果は限定的である。

CQ9-3 小児 AKI における血液浄化療法の適応決定に際して体液過剰をどう考慮すべきか？

推 奨：小児 AKI における血液浄化療法の適応決定に絶対的適応に加えて体液過剰の評価を勘案することを提案する。
推奨の強さ 2
エビデンスの強さ C
エビデンスの総括：多くの観察研究において，小児 AKI の死亡患者は生存者に比較して体液過剰であった
ことが報告されている。一方，新生児 AKI で体液過剰に言及した文献は少なく，血液浄化療法の適応決定に際して新生児では体液過剰の評価を優先させるエビデンスは乏しい。

CQ9-4 小児 AKI に対してどのような血液浄化療法を選択すべきか？
推

奨：血液浄化療法が必要な AKI 症例において，患児の体格や病態に見合った適切な血液浄化療法を
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016xxiii

CQ と推奨のまとめ
442

検討する。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：小児・新生児において CRRT を含めた血液浄化療法が施行された症例を対象とした観察研究が存在するが，血液浄化療法の違いによる予後への影響，腹膜透析と比較しての優位性を示したエビ
デンスは存在しない。

CQ9-5 重篤な障害，生命予後不良が予想される新生児，小児が AKI を合併した場合の治療方針は，どのように話し合って決定していけばよいか？

推 奨：医療スタッフ内で患児の現状や生命予後などを検討し，腎代替療法の適応などについて話し合っ
たうえで，患児家族に治療についての利益や不利益を十分に説明し，治療方針を相談していく。日本小児科学会の「重篤な疾患を持つ子どもの医療をめぐる話し合いのガイドライン」などを参考にしながら，各症例の状況に応じた対応を行うことが望ましい。
推奨の強さ なし
エビデンスの強さ D
エビデンスの総括：複数の症例報告，ケースシリーズの報告はあるが，高いレベルのエビデンスは存在しない。

10 章 高齢者における AKI と倫理的側面

xxiv

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

443

CQ
1
推

奨

AKI という疾患概念と臨床診療における重要点とは何か？
AKI はさまざまな病態を背景として発症する疾患スペクトラムの広い症候群であり，常に原因の鑑別と可逆的要因を除くことが求められる。
推奨の強さ

解

エビデンスの強さ

腎不全に伴う合併症対策に注意が払われていた。一方，これ説まで高リスクであり侵襲的な治療の適応と判断されなかった

従来，急激な腎機能低下を伴う病態は急性腎不全（acute

超高齢者などの症例が，医療の進歩とともに集中治療室

renal failure：ARF）
として認識されていたが，2000 年代に（intensive care unit：ICU）において加療されるようにななって腎臓医，集中治療医，循環器医など異なる領域の専門

り，敗血症・多臓器不全に急激な腎障害が合併する頻度が増

家による共同作業から急性腎障害（acute kidney injury：

加し，腎障害を合併した場合には生命予後が著しく悪化す

AKI）という新たな概念が提唱された。ARF と AKI とも急激なることが広く認識されるようになった。集中治療領域にお腎機能低下と腎組織障害が認められる病態を指すことに差異ける多臓器不全の一分症としての腎障害を AKI として捉えはないが，発症に至る臨床的背景が異なると思われる。ARF

直し，早期診断と早期介入による予後改善を目指すべく新は比較的合併症の乏しい症例において強い侵襲が加わった結たな疾患概念として AKI が提唱されたという経緯がある。

果，急激な腎機能低下を生じる状況を念頭においていた。ま同時に，国際的に統一された診断基準を確立すべくた，ARF は基本的に可逆性の病態であり予後が悪いという認

RIFLE1），AKIN2），KDIGO3）という診断基準が提案された。

識に乏しく，早期に発見するという認識よりも原因の鑑別とKDIGO 診断基準を用いることを本ガイドラインでは推奨しているが（CQ2-1 参照），
KDIGO 診断基準は血清クレアチ

AKI
機能低下
（腎前性）
早期腎灌流低下（脱水・低血圧）
肝腎症候群
ネフローゼ症候群
心腎症候群
敗血症
尿路閉塞
シスプラチン腎症（腎後性） 造影剤腎症

ニン（serum creatinine：sCr）
および尿量に基づいており，
組織障害
（腎性）
血管炎・SLE
急性糸球体腎炎
間質性腎炎

腎灌流低下

評価方法
体液量評価と尿検査（FENa など）

文

対応
体液量，循環の適正な
是正

腎画像評価
（超音波，
CT）閉塞の解除

FENa：ナトリウム排泄分画

ことに加え常に原因の鑑別と可逆性因子を除くことが求めらに注目することが推奨されている（推奨2.1.3および2.3.1）。

急性糸球体腎炎，血 尿沈渣，血清学的検査， 疾患特異的な治療方法の検討（ステロイド管炎，間質性腎炎， 血液学的検査
療法，血漿交換など）
血栓性微小血管障害
尿路閉塞

する症候群であることを意味し（図），多様な病態を有する

も，AKI の原因を可能な限り検索・評価し特に可逆的な原因

AKI の可逆的な原因と評価方法，推奨される対応

原因れていない。すなわち AKI が幅広い疾患スペクトラムを有れる（表）。KDIGO による AKI 診療ガイドライン 3）において

SLE：全身性エリテマトーデス
図 AKI の疾患スペクトラム
表腎障害の原因や障害部位，発症場所や発症様式などは問わ

献

1. Bellomo R, et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology
needs：the Second International Consensus Conference of theAcute Dialysis Quality Initiative（ADQI）Group. Crit Care
2004；8：R204-212. PMID：5312219
2. Mehta RL, et al. Acute Kidney Injury Network：report of an
initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care2007；11：R31. PMID：17331245
3. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Kidney Int Suppl 2012；2：1-138. PMID：25018915

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

1

444

CQ
2-1
推

奨

AKI 診断に際してKDIGO 診断基準を使用すべきか？
RIFLE 基準および AKIN 基準に比較して生命予後の予測に優れていることから，
AKI の診断には KDIGO 基準を用いることを提案する。ただし，腎予後の予測については，どの基準を用いるべきか明らかではない。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
KDIGO 基準と AKIN および RIFLE 基準を比較した検討で，アウトカムとして死亡が評価された観察研究が 11 編抽出されたが，透析導入について評価したものはなかった。11 編の観察研究において KDIGO 基
準による AKI 診断と RIFLE あるいは AKIN 基準を比較したものでは，KDIGO は RIFLE, AKIN よりも高い
精度あるいは同等に院内死亡率を反映することが示されている。
解類（Risk・Injury・Failure）と，臨床的予後による 2 つの分説類（Loss・End-Stage Kidney Disease）がなされた。同

従来，複数の基準により診断・分類されてきた急性腎不年，国際腎臓学会，アメリカ腎臓学会，アメリカ腎臓財団，

全（acute renal failure：ARF）
に対して，国際的に統一し欧州集中治療学会のメンバーが集まり Acute Kidney

た診断基準を作成しようという機運が高まり，2004 年にInjury Network（AKIN）を設立し，ARF という用語に代わAcute Dialysis Quality Initiative（ADQI）
によって RIFLE

り，より早期の段階の腎障害を含めた，acute kidney（Risk・Injury・Failure・Loss・End-Stage Kidney Dis-

injury（AKI）という概念を提唱した。一方，RIFLE 基準が発1,2）ease）基準が発表された（表 1） 。RIFLE 基準では，ARF

表された後に，0.3 mg/dL 程度のごくわずかな sCr の上昇は血清クレアチニン（serum creatinine：sCr）
値の上昇，が生命予後や臨床経過に影響を与えることが報告され，注糸球体濾過量（glomerular filtration rate：GFR）の低下，目を集めた 3,4）。

尿量の減少によって定義され，その重症度による 3 つの分

AKIN は，2007 年に RIFLE 基準の修正版にあたる AKIN
5）基準を提唱した（表 2）。より軽度な sCr の上昇（0.3 mg/dL）も AKI に含め，また sCr 上昇の時間経過（48 時間以内）
表1

も診断基準に明記することが加わった。一方，RIFLE 基準

RIFLE 基準

GFR 基準尿量基準

Risk

sCr 1.5 倍以上 or
GFR 低下 ＞25％

0.5 mL/kg/時 未 満
6 時間以上InjurysCr 2 倍以上 or
GFR 低下＞50％

0.5 mL/kg/時 未 満
12 時間以上

0.3 mL/kg/時 未 満
Failure sCr 3 倍以上 or
24 時間以上 or
GFR 低下 ＞75％ or
sCr 0.5 ≧ mg/dL の急性上昇を 12 時間以上の無尿伴う sCr ≧ 4 mg/dL

で用いられていた GFR の低下は診断基準から削除された。
また，尿量による診断基準は RIFLE 基準と同じであるが，尿量のみで診断する際は，尿路閉塞や容易に回復可能な乏尿は除外され，体液量が適切に是正された条件で診断基準を用いることが明記された。さらに RIFLE 基準の Loss・
End-Stage Kidney Disease は AKI のアウトカムと判断され，病期分類からは除外された。また，腎代替療法（renalreplacement therapy：RRT）が開始された場合には，開Loss持続する ARF（腎機能の完全喪失）4 週間以上

ESKD

末期腎不全（3 カ月以上の透析依存）

始前の sCr や尿量に関係なく，ステージ 3 に分類されるこGFR：糸球体濾過量, sCr：血清クレアチニン
ESKD：End-Stage Kidney Disease2012 年には，Kidney Disease Improving Global

2

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016とになった。

CQ 2445

Outcomes（KDIGO）がこれまでのエビデンスをまとめた

設共同観察研究で報告している 7）。AKI と診断された患者

AKI 診療ガイドラインを発表し，さらに RIFLE 基準とは，RIFLE 46.9%，AKIN 38.4%，KDIGO 51.0% であ

6）AKIN 基準を統合した KDIGO 基準を提唱した（表 3） 。

り，KDIGO は AKIN および RIFLE よりも有意に多くの患

KDIGO 基準では，AKIN 基準と異なり，ベースラインの者を AKI と診断した。KDIGO で AKI と診断された患者

sCr から 1.5 倍以上に上昇するまでの期間を 48 時間以内

は，AKIN で診断された患者よりも生命予後が不良であっから 7 日以内に変更している。そのため，より緩徐に sCr

たが，RIFLE で診断された患者とは生命予後に有意な差はが上昇する患者も含まれるため，AKI と診断される症例がなかった。Li らは，急性心不全で入院した成人患者 1,005

増えると考えられる。

例を対象に，KDIGO，AKIN，RIFLE の各診断基準を用い，

このように，AKI の診断基準としてこれまでに RIFLE,

入院後 7 日以内に AKI と診断された患者の割合および院内

AKIN, KDIGO 基準が提唱されている。最も新しい診断基

死亡率を比較した多施設共同後ろ向き観察研究を報告し準である KDIGO 基準の有用性をそれまでの基準と比較検ている 8）。 尿量基準は用いず sCr 基準のみを用い，AKI と証した。Luo らは，集中治療室（intensive care unit：

診断されたのは，KDIGO 38.9%，AKIN 34.7%，RIFLE

ICU）に入院した患者 3,107 例を対象に，sCr および尿量32.1% であった。110 例（10.9％）の患者は，RIFLE もし基準の両方を使用し RIFLE，AKIN，KDIGO の各診断基準

くは AKIN では AKI と診断されず，KDIGO でのみ AKI とで AKI と診断された患者の割合と院内死亡率を前向き多施診断された。院内死亡した患者の 18.4％は KDIGO でのみ
AKI と診断された患者であり，この患者群は院内死亡の高リスク群であった。Rodrigues らは急性心筋梗塞を発症し

表2
定義

AKIN 基準て入院した患者 1,050 例を対象に，sCr 基準のみを使用し

1. ΔsCr≧0.3 mg/dL（48 時間以内）
2. sCr の基礎値から 1.5 倍上昇（48 時間以内）
3. 尿量 0.5 mL/kg/時以下が 6 時間以上持続て RIFLE および KDIGO で AKI と診断された患者の割合と死亡率を比較している 9）。RIFLE で AKI と診断された患者

尿量基準

は 14.8％で，KDIGO で AKI と診断された患者は 36.6％

ステージ ΔsCr ≧0.3 mg/dL or1
sCr 1.5 〜 2.0 倍上昇

0.5 mL/kg/時未満
6 時間以上ステージ sCr 2.0 〜 3.0 倍上昇
2

0.5 mL/kg/時未満
12 時間以上と診断された患者の 30 日死亡，1 年死亡のハザード比は，

sCr 基準

0.3 mL/kg/時未満
ステージ sCr 3.0 倍〜上昇 or3
sCr≧4.0 mg/dL までの上昇 or 24 時間以上 or
12 時間以上の無尿腎代替療法開始
sCr：血清クレアチニン
注）
定義 1 〜 3 の一つを満たせば AKI と診断する。尿量のみで診断する際は，尿路閉塞や容易に回復可能な乏尿は除外され，体液量が適切に是正された条件で診断基準を用いる。

であった。RIFLE では AKI と診断されず，KDIGO で AKIAKI なしの患者と比較し，それぞれ 2.55，2.28 でともに有意に高値であった。
その他，入院患者 10,11），ICU 入室患者 12 〜 14），急性非代
償性心不全 15），心臓手術後 16），敗血症 17）における AKI の診断基準についての検討では，KDIGO 基準は RIFLE, AKIN
基準と比較し，生命予後の予測能に関して，同等もしくは優れていると報告されている。以上より RIFLE，AKIN 基
準と比較し，生命予後予測能の観点から，KDIGO 基準を

表3

KDIGO 診療ガイドラインによる AKI 診断基準と病期分類

定義

1. ΔsCr≧0.3 mg/dL（48 時間以内）
2. sCr の基礎値から 1.5 倍上昇（7 日以内）
3. 尿量 0.5 mL/kg/時以下が 6 時間以上持続
sCr 基準尿量基準

ステージ ΔsCr≧0.3 mg/dL or1
sCr 1.5 〜 1.9 倍上昇

0.5 mL/kg/時未満
6 時間以上ステージ sCr 2.0 〜 2.9 倍上昇
2

0.5 mL/kg/時未満
12 時間以上

0.3 mL/kg/時未満
ステージ sCr 3.0 倍上昇 or3
sCr≧4.0 mg/dL までの上昇 or 24 時間以上 or
12 時間以上の無尿腎代替療法開始
sCr：血清クレアチニン
注）定義 1 〜 3 の一つを満たせば AKI と診断する。sCr と尿量による重症度分類では重症度の高いほうを採用する。

AKI の診断に用いることは有用であると考えられる。
文献検索
文献は PubMed で 1990 年 1 月〜 2015 年 7 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

文

献

1. Kellum JA, et al. Developing a consensus classification system
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PMID：12454534
2. Bellomo R, et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology
needs：the Second International Consensus Conference of the

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

3

CQ 2
446
Acute Dialysis Quality Initiative（ADQI）Group. Crit Care
2004；8：R204-212. PMID：15312219
3. Lassnigg A, et al. Minimal changes of serum creatinine predict
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initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care2007；11：R31. PMID：17331245
6. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
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16. Bastin AJ, et al. Acute kidney injury after cardiac surgery

9. Rodrigues FB, et al. Incidence and mortality of acute kidney

according to Risk/Injury/Failure/Loss/End-stage, Acute Kidney

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Injury Network, and Kidney Disease：Improving Global Out-KDIGO and RIFLE criteria. PLoS One 2013；8：e69998.

comes classifications. J Crit Care 2013；28：389-396. PMID：

PMID：23894572
10. Fujii T, et al. Validation of the Kidney Disease Improving

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11. Zeng X, et al. Incidence, outcomes, and comparisons across23743540
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J Engl）2014；127：1820-1826. PMID：24824238

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

447

CQ
2-2
推

AKI 診断において不明なベースライン腎機能をどのように推定するか？
CKD をはじめとした合併症の有無を十分検索し，可能な限り複数の方法でベースラインを定めることを提案する。

奨

推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
ベースライン腎機能の推定に複数の方法が提唱されているが，いずれの方法も既知のベースラインを用いた際と比較して，AKI 診断と死亡予測において偽陽性あるいは偽陰性が一定の割合で生じることが報告されている。
解したものが 2 編 6,7），心臓手術症例を対象としたものが 2

説編 3,4），肝硬変症例を対象としたものが 1 編1）である。採用

急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
診断にはベース

された全ての文献において，KDIGO 診療ガイドライン 8）

ライン腎機能が必要であるが，実臨床においては過去の受で提案されている，正常腎機能の下限を推定糸球体濾過量

診歴が不明でベースライン腎機能がわからない症例も多（estimated glomerular filtration rate：eGFR）
75 mL/

い。そのような症例では，ベースライン腎機能を推定する

分/1.73 m2 と仮定して，MDRD 式から血清クレアチニン必要があり，複数の推定法が提唱されている（表）。

（serum creatinine：sCr）を逆算する方法が検討されてい推定したベースライン腎機能と既知のベースライン腎機る。全入院，ICU 入室症例，心臓手術症例のいずれを対象能を比較した研究として，AKI 診断をアウトカムとした観にした研究においても一貫して，ベースライン腎機能を，総死亡をアウトカムとした観察研究 2

eGFR 75 mL/分/1.73 m2 と仮定すると AKI 診断で偽陽編 3,5），が採用された。これらには特定の状況に限定した研性が生じるという結果であった。そのうち 4 編 2,4,6,7）の研察研究 7 編

1 〜 7），

究において，既知の eGFR<60 mL/分/1.73 m2 である症

集中治療室
（intensive care unit：ICU）
入室症例を対象と例において特に偽陽性が多くなることに言及されている。

究も含まれており，全入院を対象としたものが 2 編

表

2,5）

不明なベースライン腎機能の推定方法

推定法
2

eGFR 75 mL/分/1.73 m と仮定して，MDRD 式から逆算した sCr

AKI 診断に際しての特徴
CKD 症例で偽陽性が多い

2

文献
1〜7

eGFR 100 mL/分/1.73 m と仮定して，MDRD 式から逆算した sCr 感度は非常に高いが，特異度は低い

6

入院時 sCr

偽陰性が多い5

入院後 7 日間での最低値の sCr

偽陽性が多い5

ICU 入室後 7 日間での最低値の sCr

AKI の偽陽性は多いが，重症度は低く判定しやすい

6

性別，人種，CKD など合併症の有無，入院後 sCr 最低値ほか多変数 偽陽性はあるものの少ないから推定した sCr2

入院中の最低 sCr10

男性 1.0 mg/dL，女性 0.8 mg/dL

9

eGFR：推定糸球体濾過量, sCr：血清クレアチニン, ICU：集中治療室, CKD：慢性腎臓病
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

5

CQ 2
448

一方，肝硬変を対象にした研究においては，ベースライン
2

腎機能を eGFR 75 mL/分/1.73 m と仮定すると偽陰性が生じるという結果であった。アウトカムが適切でなかったため採用していない文献ではあるが，Zavada らは若年者において，推定した sCr が既知の sCr より高値になること9）を指摘している 。総死亡をアウトカムとした観察研究 2
編は，
AKI 診断の偽陽性の多い推定法では死亡率が低下し，偽陰性の多い推定法では死亡率が上昇することを報告している。

estimation of missing baseline serum creatinine in acute kidney
injury research. Clin J Am Soc Nephrol 2013；8：10-18.
PMID：23037980
3. Sims AJ, et al. Are surrogate assumptions and use of diuretics
associated with diagnosis and staging of acute kidney injury
after cardiac surgery? Clin J Am Soc Nephrol 2012；7：15-23.
PMID：22246280
4. Candela-Toha AM, et al. The calculation of baseline serum creatinine overestimates the diagnosis of acute kidney injury inpatients undergoing cardiac surgery. Nefrologia 2012；32：

結論として，現時点では実測したベースライン sCr に比肩できる特定のベースライン sCr の推測法は存在しない。
簡便的に eGFR 75 mL/分/1.73 m2 から計算した sCr を用いることが許容されるが，若年者，肝硬変患者では真の値より高値になることが多く，慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者では真の値より低値になることが多いことに十分な注意が必要である。従って，画像検索による腎萎縮の評価などにより CKD をはじめとした合併症の有無を十分検索し，可能な限り複数の方法でベースラインを定めることを提案する。
文献検索
文献は PubMed で 2015 年 7 月までを対象として検索を行い，検索結
果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

文

献

1. Rosi S, et al. New ICA criteria for the diagnosis of acute kidney injury in cirrhotic patients：can we use an imputed
value of serum creatinine? Liver Int 2015；35：2108-2114.
PMID：25900355

6

2. Siew ED, et al. Use of multiple imputation method to improve

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

53-58. PMID：22240879
5. Siew ED, et al. Commonly used surrogates for baseline renal
function affect the classification and prognosis of acute kidney
injury. Kidney Int 2010；77：536-542. PMID：20042998
6. Pickering JW, et al. Back-calculating baseline creatinine with
MDRD misclassifies acute kidney injury in the intensive careunit. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1165-1173. PMID：
20498242
7. Bagshaw SM, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy
for the Kidney（BEST Kidney）Investigators. A comparison ofobserved versus estimated baseline creatinine for determinationof RIFLE class in patients with acute kidney injury. Nephrol
Dial Transplant 2009；24：2739-2744. PMID：19349297
8. Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Acute
Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012；2：1-138.
9. Zavada J, et al. A comparison of three methods to estimate baseline creatinine for RIFLE classification. Nephrol Dial Transplant 2010；25：3911-3918. PMID：20100732
10. Zeng X, et al. Incidence, outcomes, and comparisons acrossdefinitions of AKI in hospitalized individuals. Clin J Am Soc
Nephrol 2014；9：12-20. PMID：24178971

449

CQ
2-3
推

奨

血清クレアチニンに加えて尿量による AKI 重症度で予後を予測すべきか？
RIFLE，AKIN および KDIGO の各基準において，血清クレアチニン単独による AKI
重症度よりも尿量を加えた重症度のほうが，より正確に生命予後および腎予後を反映するため，可能な限り尿量による重症度も評価することを提案する。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
死亡をアウトカムとした観察研究 7 編が抽出された。ICU を対象とした検討では尿量を加えることで生命予後の予測が有意に改善し，そのうちの 1 編では腎予後の予測も改善したが，心臓手術後を検討した 1
編では過剰診断の可能性が指摘されている。外来および一般病棟での研究論文はなく，一般化の可能性については考慮する必要がある。
解析し，尿量が sCr よりも強力な死亡生命予後の予測因子で説あることを報告した 5）。Kellum らは，ICU に入院した成人

急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の概念が導入さ患者 32,045 例を KDIGO の sCr 基準と尿量基準によってれ，この 10 年間に RIFLE，AKIN，KDIGO という 3 つの分類し，sCr 基準と尿量基準をともに満たした患者で死亡診断基準・分類が提唱された。これらは，いずれも血清ク

および永続的な腎代替療法（renal replacement ther-

レアチニン（serum creatinine：sCr）または尿量の変化

apy：RRT）導入のリスクが最も高く，sCr 基準を満たさなを用いて，AKI を診断・重症度分類できるようになっていい乏尿単独も長期的な死亡に関連することを明らかにし。これまでの多くの臨床研究では，AKI の診断・重た 6）。同様に Leedahl らも敗血症性ショックの患者 390

症度分類に sCr 基準が単独で採用されており，わずかな例を解析し，持続する乏尿が 28 日後の死亡のリスク因子

sCr の上昇が，生命予後に影響することが報告されていであることを報告している 7）。Wlodzimirow らは，ICU

る3,4）。しかし，尿量を AKI 基準とした臨床研究は少ない 3）。

に入院した 260 例を対象とし，RIFLE の sCr と尿量両者に

そこで尿量が sCr と同等に生命予後を反映するのか，ある

よる基準（RIFLEsCr + 尿量）と sCr 単独の基準（RIFLEsCr）

いは sCr 単独による AKI 重症度よりも尿量を加えた重症度とを比較し，RIFLEsCr の単独使用は AKI 診断の遅れと高のほうがより正確に予後生命予後を反映するのかどうかを

い死亡率に関連することを報告した 8）。さらに，
Han ら 9），

検証した。

Macedo ら10）も AKI 診断において，尿量基準を加えるこる

1 〜 3）

sCr と尿量を比較した研究として，死亡をアウトカムとした観察研究 7 編が採用された

5 〜 11）とで sCr 基準単独と比較し，より高い精度で AKI を診断で。いずれも集中治療

きることを報告しており，尿量基準値が異なる報告が少数室（intensive care unit：ICU）
で行われた研究であり，外含まれているものの，総じて尿量を評価することで AKI 診

来および一般病棟での研究はなかった。使用された AKI の断の精度が上がることが示されている。一方，Lagny らは

診断基準は RIFLE 3 編 5,6,9），AKIN 2 編 10,11），KDIGO 2

心臓手術後の AKI において，sCr 基準単独と尿量基準単独

7,8）であった。これらのうち 6 編は，AKI の診断においとを比較し，尿量基準単独では過剰診断につながる可能性て sCr に尿量を加えることで死亡生命予後の予測が有意にを指摘している 11）。近年，Vaara らは，時間あたりの尿量改善し 6 〜 11），そのうちの 1 編では腎予後の予測能も改善と死亡率との関連を評価した多施設前向き研究において，編6）したと報告されている 。
Harris らは，ICU に緊急入院した患者 155,624 例を解

sCr 基準と尿量基準をともに満たした患者で RRT 導入と90 日死亡率が最も高く，乏尿単独でも悪い予後に関連す
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

7

CQ 2
450

ることを報告し，これらの結果は AKI 診断における時間あたりの尿量測定の重要性と尿量基準を sCr 基準に加える必要性の根拠になると主張している 12）。また，AKI の診断・分類に尿量基準を適応する際には，利尿薬の使用による尿量の変化が AKI の重症度を過小評価することが懸念されるが，AKI の診断における利尿薬の影響を解析した Han らの研究では，sCr 基準に尿量基準を加えることは利尿薬使用の有無に関わらず，AKI の診断・分類において付加的役割をもつと報告している 9）。
りも尿量を加えた重症度のほうが，AKI 診断の感度が向上
し，より正確に生命予後および腎予後を反映するため，可能な限り尿量による重症度も評価することを提案する。
文献検索
文献は PubMed で 1990 年 1 月〜2015 年 8 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

献

1. Bellomo R, et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology
needs：the Second International Consensus Conference of theAcute Dialysis Quality Initiative（ADQI）Group. Crit Care
2004；8：R204-212. PMID：15312219
2. Mehta RL, et al. Acute Kidney Injury Network：report of an
initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care2007；11：R31. PMID：17331245

8

Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012；2：1-138.
4. Chertow GM, et al. Acute kidney injury, mortality, length ofstay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol
2005；16：3365-3370. PMID：16177006
5. Harris SK, et al. Relationship between patients' outcomes andthe changes in serum creatinine and urine output and RIFLE
classification in a large critical care cohort database. Kidney Int
2015；88：369-377. PMID：25760320
6. Kellum JA, et al. Classifying AKI by Urine Output versus

以上の研究を総括すると，sCr 単独による AKI 重症度よ文

3. Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）Acute

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

Serum Creatinine Level. J Am Soc Nephrol 2015；26：22312238. PMID：25568178
7. Leedahl DD, et al. Derivation of urine output thresholds that
identify a very high risk of AKI in patients with septic shock.
Clin J Am Soc Nephrol 2014；9：1168-1174. PMID：24789551
8. Wlodzimirow KA, et al. A comparison of RIFLE with and without urine output criteria for acute kidney injury in critically illpatients. Crit Care 2012；16：R200. PMID：23078781
9. Han SS, et al. Additional role of urine output criterion in defining acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2012；27：
161-165. PMID：21712492
10. Macedo E, et al. Defining urine output criterion for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant
2011；26：509-515. PMID：20562094
11. Lagny MG, et al. Incidence and outcomes of acute kidney injury
after cardiac surgery using either criteria of the RIFLE classification. BMC Nephrol 2015；16：76. PMID：26025079
12. Vaara ST, et al. Association of oliguria with the development of
acute kidney injury in the critically ill. Kidney Int 2016；89：
200-208. PMID：26352301

451

CQ
3-1
推

心臓手術における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？
加齢，術前腎機能低下，人工心肺施行時間などを発症リスクとして評価することを提案する。

奨

推奨の強さ‌‌エビデンスの強さ‌

エビデンスの総括
心臓手術における AKI 発症リスクを評価した論文が 7 編抽出され，全て観察研究であった。また，近年
高齢化とともに症例が増えている TAVR, TAVI に関しては，必ずしも外科手術とリスクが一致しない観察研究もある。
解

説

1．背

景

能性が示された（表）
。

2．加

齢

急性腎障害
（acute kidney injury：AKI）
は周術期の体液

心臓手術を受ける患者の高齢化とともに，周術期の管理管理を困難にさせる合併症であり，心臓手術は外科手術のがより困難なものとなる可能性がある。Ozkaynak らの前

1）

中でも AKI 発症のリスクが高いことが報告されている 。

向き観察研究によると，心臓手術時に AKI を発症するリス

Hu らによる 91 の心臓手術に関する論文のメタ解析では，

クは加齢とともに上昇することが報告されている（オッズ

術後 AKI 発症率は 22.3％で腎代替療法（renal replace-

比 1.022, 95% 信頼区間：1.005-1.039）3）。ほぼ同様の

ment therapy：RRT）
を必要とした患者は 2.3％であった。

結果は，その他の後ろ向き観察研究においても示されていさらに術後 AKI を発症した患者の院内死亡率は 10.7％，

る4,5）。冠動脈バイパス術（coronary artery bypass graft-

長期観察（1～5 年）の死亡率は 30.0％と報告されている2）。

ing：CABG）
に関しては対象患者をアジア人に限った前向このため心臓手術予定の患者における AKI 発症リスクの評

き観察研究では，70 歳以上の高齢者で AKI の発症が有意価は重要である。観察研究がほとんどであり，強いエビデに多くなることが示された（オッズ比 1.350, 95% 信頼区ンスを示すには不十分であったが，数個のリスク因子の可6）
間：1.085-1.679）。さらに，人工心肺を伴う心臓手術を

表

心臓手術における AKI 発症リスク

引用
文献

著者. 発表年

加齢

肥満

糖尿病

高血圧症

術前貧血

術前腎機能
低下

人工心肺
施行時間

4

Kristovic et al. 2015

〇

〇

△

×

－

－

－

5

Joung et al. 2014

〇

×

×

△

△

△

〇

6

Ng RR et al. 2014

〇

〇

△

〇

〇

〇

〇

3

Ozkaynak et al. 2014

〇

〇

×

×

〇

－

〇

10

Kumar et al. 2012

－

－

－

－

－

－

〇

7

Parolari et al. 2012

〇

－

－

－

－

〇

－

8

Huang et al. 2011

〇

－

〇

－

－

〇

－

○：有意にリスク, △：リスクの傾向あり, ×：リスクでない, －：評価なし
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

9

CQ 3
452

対象とした後ろ向き観察研究でも加齢は AKI 発症の有意な7）

リスク因子と報告されている 。心臓手術を受ける高齢者

り，近年行われた RCT では，オフポンプ CABG の腎保護に対する有効性が十分証明されたとは言い難い。

においては AKI の発症を十分に念頭において診療を進めることを提案する。

5．その他のリスク
上記のリスク以外にも肥満，糖尿病，高血圧症，貧血を3．術前腎機能低下

リスクとする観察研究はあるが，相反する結果が報告され

術前腎機能低下は周術期の AKI 発症リスクとして知られるなど結論は得られていない5 ～ 9）。経カテーテル的大動脈ているが，心臓手術を対象とした観察研究でも，発症前腎弁留置術（transcatheter aortic valve implantation：

機能低下が AKI 発症リスクとなる可能性があると報告されTAVI）および経カテーテル大動脈弁置換術（transcathe-ている。Huang らは心臓手術後 AKI 発症のリスクとして

ter aortic valve replacement：TAVR）は高齢者や高リ慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）ステージ

スク患者に低侵襲で施行できることより，近年施行例が増G3（オッズ比 1.68, 95% 信頼区間：1.12-2.52），CKD ス

加傾向にある。Elhmidi らは 13 編の論文のメタ解析によテージ G4（オッズ比 3.01, 95% 信頼区間：1.57-6.03）をり術前腎機能低下は TAVI 後の有意な AKI 発症リスクとな

8）

報告した 。Guenancia らによる CABG 患者を対象としると報告した 12）。

た 前 向 き 観 察 研 究 で は， 術 前 推 定 糸 球 体 濾 過 量（esti-

文献検索

mated glomerular filtration rate：eGFR）が高いほど
AKI 発症リスクが低下し（オッズ比 0.97, 95% 信頼区間：
0.96-0.99）9），Ng らも CABG 患者を対象とした前向き観察研究で術前血清クレアチニン（serum creatinine：sCr）

文献は PubMed で 2011 年 3 月～2015 年 12 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。2011 年 2 月
以前の文献は急性腎障害のための KDIGO 診療ガイドラインより引用した。

値が高値であるほど AKI 発症リスクが上昇すると報告した

文

6）（オッズ比 1.003, 95% 信頼区間：1.001-1.006）。

献

1. Uchino S, et al. Acute renal failure in critically ill patients：a

4．人工心肺施行時間
人工心肺（cardiopulmonary bypass：CPB）を用いた
体外循環は，心拍動によらない血液ポンプによる定常流という非生理的な状態である。通常の人工心肺では，血液は20～50％に希釈されヘモグロビン濃度は低下している。
また，人工心肺中の腎血流は低体温，血液希釈，溶血，微小血栓，循環作動薬などの他要因の影響下にあり，これら

multinational, multicenter study. JAMA 2005：17；294：813818. PMID：16106006
2. Hu J, et al. Global Incidence and Outcomes of Adult Patients
With Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery：A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth
2016；30：82-89. PMID：26482484
3. Ozkaynak B, et al. Time from cardiac catheterization to cardiac
surgery：a risk factor for acute kidney injury?. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014；18：706-711. PMID：24566727の要因が腎動脈収縮や腎血流低下をもたらす。心臓手術に

4. Kristovic D, et al. Cardiac surgery-associated acute kidney

おける人工心肺施行時間と AKI 発症の関連を 9 編の論文でinjury：risk factors analysis and comparison of prediction mod-

検討したメタ解析では，人工心肺施行時間は AKI 発症に有意な関連があったと報告されている 10）。近年，増加傾向にあるオフポンプ手術は，わが国の高齢化する心疾患患者の手術侵襲を軽減させる可能性がある。Seabra らは，CABG患者を対象としたランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）のメタ解析で，オフポンプ CABG はオンポンプと比べ術後 AKI 発症を有意に抑制するが，透析

els. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015；21：366-373.
PMID：26091696
5. Joung KW, et al. Association of preoperative uric acid and acutekidney injury following cardiovascular surgery. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2014；28：1440-1447. PMID：25245579
6. Ng RR, et al. Identification of modifiable risk factors for acutekidney injury after coronary artery bypass graft surgery in an
Asian population. J Thorac Cardiovasc Surg 2014；147：13561361. PMID：24183907の必要性については有意な関連は認められないと報告し

7. Parolari A, et al. Risk factors for perioperative acute kidney

た 11）。長期の腎予後まで観察した RCT では，術後 30 日

injury after adult cardiac surgery：role of perioperative man-

以内の AKI 発症率はオフポンプ CABG で有意に低かったが（17.5% vs 20.8%, 95% 信頼区間：0.72-0.97），1 年
後に eGFR が低下した患者の割合に差はなかった。以上よ10

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

agement. Ann Thorac Surg 2012；93：584-591. PMID：
22269725
8. Huang TM, et al. Preoperative proteinuria predicts adverse

CQ 3
453
renal outcomes after coronary artery bypass grafting. J Am Soc
Nephrol 2011；22：156-163. PMID：21115618

21924633
11. Seabra VF, et al. Off-pump coronary artery bypass surgery and9. Guenancia C, et al. Pre-operative growth differentiation factor

acute kidney injury：a meta-analysis of randomized controlled tri-

15 as a novel biomarker of acute kidney injury after cardiac

als. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1734-1744. PMID：20671222

bypass surgery. Int J Cardiol 2015；197：66-71. PMID：26113476

12. Elhmidi Y, et al. Acute kidney injury after transcatheter aortic

10. Kumar AB, et al. Association between postoperative acute kid-

valve implantation：incidence, predictors and impact on mortal-

ney injury and duration of cardiopulmonary bypass：a meta-

ity. Arch Cardiovasc Dis 2014；107：133-139. PMID：24556191

analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012；26：64-69. PMID：

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

11

454

CQ
3-2
推

奨

非心臓手術における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？
肝移植においては術前の MELD スコア，術中輸血量，術中低血圧，昇圧薬使用を
AKI 発症リスクとして評価することを提案する。その他の手術については不明である。
肝移植：推奨の強さ‌‌‌‌エビデンスの強さ‌

肝移植以外：推奨の強さ‌

エビデンスの強さ‌

エビデンスの総括
肝移植術後 AKI に対する 10 編の観察研究において，術中輸血量が 5 編の観察研究で AKI 発症と有意な関連を示している。2 編の研究が CKD を除外しており，CKD が有意な発症リスクとした観察研究は 2 編であった。MELD スコアおよび術中の低血圧もしくは昇圧薬の使用も 2 編の観察研究で AKI 発症と有意な関連を示している。肺移植に関する観察研究は 3 編に留まり，発症リスクには一定の傾向は見出せな
かった。
解
1.

33.8% であり，術前 MELD スコア注），術前低ナトリウム説

背血症，術前 BMI が 30 kg/m2 以上，術中の赤血球輸血の景施行，温阻血時間が長いことなどが AKI 発症のリスク因子

急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の発症は有意にとして同定されている 9）。移植においては臓器の血流が停

死亡率の増加と関連するため，非心臓手術についても術後止してから臓器を移植して血流が再開するまでの時間を阻の AKI 発症の臨床的意義は高い。従ってその発症率，リス血時間というが，特に常温で阻血状態に臓器を曝すと細胞ク因子，予後との関連を明らかにすることは重要である。

が死滅する確率が高くなる。この時間を温阻血時間と呼肝移植についての報告は多いが，観察研究がほとんどであび，心臓や肝臓では 0 分，腎臓や肺では 30 分を理想とし，り肝移植以外の非心臓手術における報告は乏しい。

早期に臓器を冷却して細胞の代謝を抑えるようにしなければならない。これら肝移植特有のパラメーターが AKI に関

2.

肝臓手術

与することは臓器連関の点でも興味深い。このような肝移

一般的に肝臓疾患において AKI 発症は肝機能障害の進行

植後の AKI に関する観察研究は 10 編 3 ～ 8,10 ～ 13）あり，そや死亡率上昇のリスクとなる 1）。肝臓手術の中でも最も侵のうち 5 編の研究で術中の赤血球輸血を，2 編の研究で術襲の大きい手術の一つである肝移植では，術後の AKI は死前の MELD スコアおよび術中低血圧，昇圧薬の使用を独立亡率に関わる因子であり，その発症を予測するリスク因子

したリスク因子として報告している。肝臓に関する手術で1）の評価は重要である 。肝移植後の AKI 発症率については

は，その他 2015 年の肝臓切除手術に関して同様の報告がさまざまな報告があり，17% から 95% と報告が一定しない 2）。近年 AKIN 分類を中心に検討がなされ，後ろ向きの注）

検討ではあるが 2013 年から 2015 年の報告では 10 ～器移植ネットワークにおいて 12 歳以上の肝移植登録患者の肝臓病の30% となっている 3 ～ 8）。最近の報告では 2014 年 Leithead らは肝移植を受けた患者 1,152 例の AKI 発症の検討を報告している3）。AKI の定義は術後 1 週間以内の KDIGO
分類のステージ 2 以上の進行としている。AKI 発症率は

12

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

Model for End-Stage Liver Disease（MELD）スコア：アメリカの臓

重症度の判定に用いられているスコア。以下の式で求められる。
MELDscore＝10×（（0.957×ln（sCr））＋（0.378×ln（Bil））＋（1.12×ln（PT-INR））＋6.43）
sCr：血清クレアチニン（mg/dL），透析例では sCr＝4.0 で計算される。
Bil：ビリルビン（mg/dL）。PT-INR：プロトロンビン時間国際標準化。

CQ 3
455

ある 14）。後ろ向きのコホート研究であるが，肝臓切除の手

5．大腸手術術を受けた患者 642 例中 78 例に 7 時間以内に AKIN 分類

大腸手術後の AKI に関しては，Causey らが 2001 年かでの AKI 発症を認めた。術前の腎機能低下，術前の高血圧

ら 2009 年の 339 例の大腸手術患者のコホートに関する症，術中の赤血球輸血の施行が発症のリスク因子として同検討を報告している 21）。術後 sCr 50% 以上の上昇を AKI定された。しかし，肝臓切除手術に関する検討はこの 1 編と定義したところ発症率は 11.8% であり，術中の赤血球のみである。

輸血実施がリスク因子であった。

3.

文献検索

肺手術

肺手術後の AKI に関する 3 編の報告は全て後ろ向きのコ
ホート研究であるが15 ～ 17），George らは 12,108 例よりなる多施設研究を報告している16）。術後の腎代替療法

文献は PubMed で 2011 年 3 月～2015 年 12 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。2011 年 2 月
以前の文献は急性腎障害のための KDIGO 診療ガイドラインより引用した。

（renal replacement therapy：RRT）の有無で評価したと

文

ころ，AKI の発症率は 5.4% であり，加齢，男性，黒色人
種，術前腎機能低下，術前ビリルビン値高値，術前の併存
肺疾患の有無，両肺手術，術中術後の膜型人工肺（extracorporeal membrane oxygenation：ECMO）の使用，阻血時間がリスク因子とされた。Xue らは 88 例の肺移植患者の術後 1 週間以内の AKIN ステージ 1 以上の AKI の発症を検討している。発症率は 53.4％でリスク因子は加齢，術前の高血圧症，術中の平均血圧低値，術中の昇圧薬の使用，術中のアプロチニンの使用，術中術後での ECMOの使用，術後感染症の合併などがあげられた15）。Licker ら
は 1 週間以内での RIFLE 分類 Risk 以上の AKI の発症を検討した。AKI の発症率は 6.8% であり，リスク因子として術前 - 秒率の低値，ASA スコア高値，麻酔時間を同定している。なお，ASA スコアとはアメリカ麻酔学会（American
Society of Anesthesiologists：ASA）が提唱する全身状
態評価スコアである 17）。

4．肥満手術
近年，欧米を中心に肥満に対する外科的介入として肥満
減量手術（bariatric surgery）
が盛んに行われている。肥満自体が腎機能低下を引き起こすことより，術後の AKI 発症に関する検討が複数報告されている18 ～ 20）。Morgan らは
103 例のコホートにおいて AKIN ステージ 1 以上の AKI の発症は 17.5% で，男性，術前の高血圧症，術前の APACHE
Ⅱスコア高値がリスク因子として同定されている 19）。
Mayo Clinic での 2004 年から 2011 年の 1,227 例の肥満減量手術での成績も報告されている。72 時間以内で血清クレアチニン（serum creatinine：sCr）0.3 mg/dL の
上昇を AKI と定義したところ発症率が 5.8％であり，術前の BMI および糖尿病の有無が AKI 発症のリスク因子であった 20）。

献

1. Sampaio MS, et al. Renal dysfunction in end-stage liver disease
and post-liver transplant. Clin Liver Dis 2014；18：543-560.
PMID：25017075
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death liver transplantation. Transpl Int 2013；26：1116-1125.
PMID：24033747
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PMID：25420866
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liver transplantation. J Hepatol 2014；60：1180-1186. PMID：
24631601
7. Kim JM, et al. The predictors for continuous renal replacement
therapy in liver transplant recipients. Transplant Proc 2014；46：184-191. PMID：24507049
8. Chen HP, et al. Incidence and Outcomes of Acute Renal Failure
Following Liver Transplantation：A Population-Based Cohort
Study. Medicine（Baltimore）2015；94：e2320. PMID：26717368
9. Kamath PS, et al. A model to predict survival in patients with
end-stage liver disease. Hepatology 2001；33：464-470. PMID：
11172350
10. Wagener G, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a marker of acute kidney injury after orthotopic livertransplantation. Nephrol Dial Transplant 2011；26：1717-1723.
PMID：21257679
11. Chen J, et al. Postliver transplant acute renal injury and failure

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

13

CQ 3
456
by the RIFLE criteria in patients with normal pretransplant
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the postoperative course of liver transplant. Liver Transpl
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injury after liver resection surgery：an historical cohort study.
Can J Anaesth 2015；62：753-761. PMID：25925634
15. Xue J, et al. Acute kidney injury influences mortality in lung

PMID：22325467
17. Licker M, et al. Risk factors of acute kidney injury according to
RIFLE criteria after lung cancer surgery. Ann Thorac Surg
2011；91：844-850. PMID：21353011
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17699447
19. Morgan DJ, et al. Acute kidney injury in bariatric surgery
patients requiring intensive care admission：a state-wide, multicenter, cohort study. Surg Obes Relat Dis 2015；11：13001306. PMID：25892347
20. Weingarten TN, et al. Acute kidney injury following bariatricsurgery. Obes Surg 2013；23：64-70. PMID：22972198

transplantation. Ren Fail 2014；36：541-545. PMID：24742206

21. Causey MW, et al. Identifying risk factors for renal failure and

16. George TJ, et al. Acute kidney injury increases mortality after

myocardial infarction following colorectal surgery. J Surg Reslung transplantation. Ann Thorac Surg 2012；94：185-192.

14

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 20162011；170：32-37. PMID：21601222

457

CQ
3-3
推

奨

心不全における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？
加齢，腎機能低下，心機能低下などを発症リスクとして評価することを提案する。
推奨の強さ‌‌エビデンスの強さ‌

エビデンスの総括抽出された AKI 発症をアウトカムとした 11 編の観察研究のうち 5 編は対象症例数が 1,000 以上あるいは多施設によるものであった。多変量解析にて AKI と有意な関連を示したものは，CKD の合併 4 編，加齢4 編，糖尿病 3 編，心機能低下 3 編であった。その他利尿薬抵抗性 2 編，収縮期血圧 90 mmHg 未満の低血圧 2 編，尿中 NGAL の上昇 2 編も関連を示していた。

解

説

1．背

景

させ，悪循環を形成することが考えられ，CRS type 1 は生命予後も悪い 3）。従って CRS type 1 の発症率とリスク因子の同定は臨床上重要である。

心不全患者が急性腎障害（acute kidney injury：AKI）を生じることは循環器領域では worsening renal function

2．急性心不全における AKI 発症率（WRF）として認識されてきた。近年，心不全と腎不全の相急性心不全の AKI 発症率については，AKI の定義が報告

互連関を急性および慢性に分類し，心腎症候群（cardiore-

により異なり一定していない。Amin らの 2010 年の報告

1,2）

。

では，後ろ向きのコホート研究であるが登録患者数がこの中で急性心不全に伴う AKI は CRS type 1 に分類され2,098 名とこれまでで最大である。入院期間中，血清クレる。そして急性心不全から生じる AKI が逆に心不全を増悪

アチニン（serum creatinine：sCr）が 0.3 mg/dL 以上の

nal syndrome：CRS）
として 4 つの病型に分類している表

心不全における AKI 発症リスク
独立リスク因子

加齢

糖尿
病
合併

CKD
心機 脳血管（腎機 蛋白 NGAL
能 障害の
尿
高値
能低
低下 既往
下）

Amin et al. 2010

〇

〇

〇

Wang et al. 2013〇

6 Zhou et al. 2012

〇

引用
文献

著者.
発表年

4
5
7

Soyler et al. 2015

10

Testani et al. 2010

11

Aghel et al. 201012

Pfister et al. 2010

14 Belziti et al. 2010〇〇

低ナトリ 過去 3 利尿薬
NT利尿薬 高血圧 低血圧
ウム血症 回以上 によるpro投与量/ （>160 （<90（<130 の心不 血液濃縮
BNP
抵抗性 mmHg） mmHg）
mmol/L）全入院 の存在
高値

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇
〇

〇

〇

〇

〇

〇
〇
〇
〇
〇

〇
〇

〇

CKD：慢性腎臓病, BNP：脳性利尿ペプチド，〇：多変量解析で独立したリスク因子として同定されていることを示す
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

15

CQ 3
458

上昇を AKI と定義したところ，その発症率は 18.7% で文献検索あった 4）。その一方で，2013 年の Wang らの後ろ向きコ
ホート研究（n=1,010）
では AKIN 分類ステージ 1 の AKI の発症率は 33.8%5），2012 年 Zhou らの前向きコホート研
究（n=1,005）では RIFLE 分類で定義される AKI 発症率は6）

文献は PubMed で 2011 年 3 月～2015 年 12 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。2011 年 2 月
以前の文献は急性腎障害のための KDIGO 診療ガイドラインより引
用した。

7）

44.2% となっている 。その後，
Soyler ら は入院後 48～

文

72 時間での sCr 0.3 mg/dL 以上の上昇で定義された AKIを，Tung ら 8）は ST 上昇型心筋梗塞（ST-segment elevation myocardial infarction：STEMI）による入院患者に献

1. Bagshaw SM, et al. Epidemiology of cardio-renal syndromes：
workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference.
Nephrol Dial Transplant 2010；25：1406-1416. PMID：20185818

おいて AKIN 分類ステージ 1 の AKI を調査し，発症率をそ

2. Ronco C, et al. Cardio-renal syndromes：report from the con-

れぞれ 19.0%，19.05％と報告している。AKI の定義の違

sensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur

いによる発症率の差を検証する研究も報告されている。Liらは急性心不全入院患者（n=1,498）において RIFLE 分類
では 32.1%，AKIN 分類では 34.7％，KDIGO の分類では
9）

38.9% の発症率であることを報告している 。以上の報告より，心不全での AKI の発症率は 20～40% であると考えられる。

Heart J 2010；31：703-711. PMID：20037146
3. Ronco C, et al. Cardiorenal syndrome：refining the definition of
a complex symbiosis gone wrong. Intensive Care Med 2008；
34：957-962. PMID：18251008
4. Amin AP, et al. The prognostic importance of worsening renal
function during an acute myocardial infarction on long-term
mortality. Am Heart J 2010；160：1065-1071. PMID：21146659
5. Wang YN, et al. Derivation and validation of a prediction score
for acute kidney injury in patients hospitalized with acute heart

3．急性心不全における AKI 発症のリスク因子
さまざまな観察研究において，心不全後の AKI のリスク因子が同定されている。近年の前向き観察研究では，尿細管障害マーカーである尿中 NGAL
（neutrophil gelatinase-associated lipocalin）の上昇（≥12 ng/mL）が有意な関連を示した 6）。これまでの 11 編の観察研究のうち，CKD の合併，加齢が 4 編，糖尿病合併，心機能低下が 3 編で独立したリスク因子として同定されている。その他，利尿failure in a Chinese cohort. Nephrology（Carlton）2013；18：489-496. PMID：23607443
6. Zhou Q, et al. Acute and acute-on-chronic kidney injury ofpatients with decompensated heart failure：impact on outcomes. BMC Nephrol 2012；13：51. PMID：22747708
7. Soyler C, et al. Urine neutrophil gelatinase-associated lipocalinlevels predict acute kidney injury in acute decompensated heart
failure patients. Ren Fail 2015；37：772-776. PMID：25869054
8. Tung YC, et al. Combined biomarker analysis for risk of acutekidney injury in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. PLoS One 2015；10：e0125282. PMID：25853556

薬抵抗性，収縮期血圧 90mmHg 未満の低血圧，尿中 NGAL

9. Li Z, et al. Identification and predicting short-term prognosis of

4 ～ 7,10 ～ 14）の上昇も 2 編において関連が示されていた（表）。

early cardiorenal syndrome type 1：KDIGO is superior to

AKI 発症のリスク因子としての CKD の程度は推定糸球体
濾過量（estimated glomerular filtration rate：eGFR）<60 mL/分/1.73 m2 4,6,8,14），あるいは sCr 104 mmol/
L（1.17 mg/dL）以上

5）であり，年齢では 10 歳増えるごとにオッズ比が 1.17（95% 信頼区間：1.08-1.28）上昇する 4）としている一方，70 歳 5）あるいは 80 歳以上 14）もリスク因子として報告されている。AKI 発症のリスク因子としての心機能低下の程度は，左室駆出率（left ventricularejection fraction：LVEF）<40%4），LVEF<45% もしく
は NYHA 分類Ⅳ度 5,6）が指摘されている。利尿薬抵抗性の程度はフロセミド 80 mg の連日投与，1 日 240 mg の持続投与，フロセミド，サイアザイド系利尿薬，アルドステ
ロン拮抗薬の併用のいずれかにおいても肺うっ血が改善し
ないこと

5,6）

16

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016，などが報告されている。

RIFLE or AKIN. PLoS One 2014；9：e114369. PMID：25542014
10. Testani JM, et al. Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function
and survival. Circulation 2010；122：265-272. PMID：20606118
11. Aghel A, et al. Serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL）in predicting worsening renal function in acutedecompensated heart failure. J Card Fail 2010；16：49-54.
PMID：20123318
12. Pfister R, et al. NT-pro-BNP predicts worsening renal function
in patients with chronic systolic heart failure. Intern Med J
2011；41：467-472. PMID：20214692
13. Lassus JP, et al. Markers of renal function and acute kidney
injury in acute heart failure：definitions and impact on outcomes of the cardiorenal syndrome. Eur Heart J 2010；31：27912798. PMID：20801926
14. Belziti CA, et al. Worsening renal function in patients admittedwith acute decompensated heart failure：incidence, risk factors
and prognostic implications. Rev Esp Cardiol 2010；63：294-302.
PMID：20196990

459

CQ
3-4
推

敗血症における AKI 発症リスクとして評価すべきものは何か？
発症前腎機能低下，加齢，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬の使用などを発症リスクとして評価することを提案する。

奨

推奨の強さ‌‌エビデンスの強さ‌

エビデンスの総括
敗血症における AKI 発症リスクを検討した 6 編の観察研究から，発症前腎機能低下，加齢，レニン・アン
ジオテンシン・アルドステロン系阻害薬の使用などが敗血症における AKI 発症に関連することが示された。
57.7% の患者が AKI を発症し，そのリスクの一つが発症

解

説

1．背

景

前腎機能低下〔推定糸球体濾過量（estimated glomerular
filtration rate：eGFR）60 mL/分/1.73 m2 未満〕
であっ

敗血症患者では急性腎障害（acute kidney injury：AKI）

た（オッズ比 2.398, 95% 信頼区間：1.301-4.420）2）。同が高頻度に発症し 1,2），AKI 発症に伴い死亡率も有意に増加

様に Poukkanen らも 423 例を対象とした観察研究におい3）

することから ，敗血症患者における AKI 発症リスクの評て，発症前腎機能低下が敗血症における AKI 発症の強いリ価は重要である。敗血症における AKI 発症リスクの抽出をスクであることを報告している（オッズ比 7.24, 95% 信頼目的とした観察研究を検索した結果，該当する研究数なら

4）
区間：2.36-22.23）。さらに，Plataki らも発症前の eGFR

びに症例数ともに強いエビデンスを示すには不十分であるが高い症例において AKI 発症が有意に少なかったと報告しものの，数個の臨床背景が AKI 発症リスクとして示されたており 5），症例数が少なく有意差は得られていないもの（表）。

の，Medeiros らの観察研究でも発症前腎機能低下が AKI
発症リスクを増加させる傾向にあると報告されている 6）。

2．発症前腎機能低下

よって，敗血症発症時には可能な限り発症前腎機能低下を

発症前腎機能低下は種々の病態における AKI 発症リスク評価すること，また，発症前腎機能低下を有する敗血症患として知られているが，敗血症でも同様の結果であった。

者の治療経過中には，腎機能の十分なモニタリングが必要

992 例の敗血症患者を解析した Suh らの観察研究では，

とされる。

表

敗血症における AKI 発症リスク

発症前
腎機能低下

加齢

RAAS
阻害薬

糖尿病

腹腔内
感染

血液製剤
使用

ショック

Plataki et al. 2011

○

－

○

×

○

○

－

2

Suh et al. 2013

○

○

○

×

－

－

○

4

Poukkanen et al. 2013

○

－

－

－

－

－

－

6

Medeiros et al. 2015

△

○

－

○

－

－

－

8

Chang et al. 2012

－

－

－

○

－

－

－

9

Venot et al. 2015

－

－

－

×

－

－

－

引用
文献

著者．発表年

5

RAAS 阻害薬：レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬○：有意にリスク, △：リスクの傾向あり, ×：リスクでない, －：評価なし
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

17

CQ 3
460

3．加

齢

5．その他のリスク

わが国では急速に高齢化が進行している。加齢に伴い臓

上記のリスク以外にも肥満，糖尿病合併，腹腔内細菌感

器障害が生じることから，加齢を背景とした種々の医学的染，血液製剤の使用，低血圧をリスクとする観察研究もあ問題が生じている。Suh らは敗血症における AKI 発症リス

る 2,5,6,8）。しかし，糖尿病に関しては相反する結果が報告

クが加齢とともに上昇することを報告している（オッズ比されるなど 9），結論は得られていない。これらの因子が敗2）
1.028, 95% 信頼区間：1.016-1.041）。ほぼ同様の結果血症における AKI 発症リスクとなるかの結論にはさらなる

は，Medeiros らの観察研究においても示されており，

エビデンスの集積が必要である。

65 歳以上の敗血症患者では有意に AKI の発症が多くなる

文献検索と 報 告 さ れ て い る（ オ ッ ズ 比 1.28, 95% 信 頼 区 間：
1.12–1.89）6）。さらに，ロジスティック回帰分析を用いたリスク評価はされていないものの，他の観察研究でも AKI
発症群の年齢が有意に高いことが報告されている 7）。高齢

文献は PubMed で 2011 年 3 月～ 2015 年 12 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。2011 年 2 月
以前の文献は急性腎障害のための KDIGO 診療ガイドラインより引用した。

者における敗血症においては，AKI の発症を十分に念頭に文

おいて診療を進めることが必要である。

献

1. Uchino S, et al. Acute renal failure in critically ill patients：a4．‌‌レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻
害薬
高血圧患者数の増加に伴い，レニン・アンジオテンシ
ン・アルドステロン系阻害薬を服用している患者数も多くなっている。同薬剤は全身血圧を低下させ，さらに輸出細動脈に対する拡張作用を有するため，ショック時には糸球
体濾過量の減少を助長する可能性がある。そのため，レニ
ン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬には AKI
発症リスク増大の懸念がもたれている。レニン・アンジオ
テンシン・アルドステロン系阻害薬の使用が敗血症における AKI 発症リスクとなるかを検討した 2 編の観察研究では，ともに同薬剤の使用が非使用に対し約 2 倍の AKI 発症
リスクとなるとしている2,5）。よって，敗血症発症時にレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬が使用されている患者においては，AKI 発症に対してより慎重なモ
ニタリングが推奨される。しかし，敗血症発症時に同薬剤を中止することで，経過中の AKI 発症を予防できるかを検討した介入試験の報告はなく，この点に関しては今後のランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）
による検討が必要である。

multinational, multicenter study. JAMA 2005；294：813-818.
PMID：16106006
2. Suh SH, et al. Acute kidney injury in patients with sepsis andseptic shock：risk factors and clinical outcomes. Yonsei Med J
2013；54：965-972. PMID：23709433
3. Bagshaw SM, et al. ANZICS Database Management Committee. Early acute kidney injury and sepsis：a multicentre evaluation. Crit Care 2008；12：R47. PMID：18402655
4. Poukkanen M, et al. Hemodynamic variables and progression of
acute kidney injury in critically ill patients with severe sepsis：
data from the prospective observational FINNAKI study. Crit
Care 2013；17：R295. PMID：24330815
5. Plataki M, et al. Predictors of acute kidney injury in septic shock
patients：an observational cohort study. Clin J Am Soc
Nephrol 2011；6：1744-1751. PMID：21734090
6. Medeiros P, et al. Acute kidney injury in septic patients admitted to emergency clinical room：risk factors and outcome. Clin
Exp Nephrol 2015；19：859-866. PMID：25542518
7. Legrand M, et al. Association between systemic hemodynamics
and septic acute kidney injury in critically ill patients：a retrospective observational study. Crit Care 2013；17：R278.
PMID：24289206
8. Chang CW, et al. Diabetic patients with severe sepsis admitted
to intensive care unit do not fare worse than non-diabetic
patients：a nationwide population-based cohort study. PLoS
One 2012；7：e50729. PMID：23236389
9. Venot M, et al. Acute Kidney Injury in Severe Sepsis and Septic
Shock in Patients with and without Diabetes Mellitus：A Multicenter Study. PLoS One 2015；10：e0127411. PMID：26020231

18

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

461

CQ
4-1
推

院内発症 AKI と院外発症 AKI に対して異なる対応をすべきか？
院内発症 AKI は院外発症 AKI と比較して生命予後が悪く，重症度と死亡率の関係も両者で異なる可能性があり区別して対応することを提案する。

奨

推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
8 編の観察研究に基づくメタ解析では，院外発症 AKI との比較において院内発症 AKI の死亡率が有意に高かった（オッズ比 2.79, 95% 信頼区間：2.18-3.56）。一方，RIFLE または KDIGO 分類を使用した研究では，院外発症 AKI ではステージ 3 の割合が高く，院内発症 AKI ではステージ 1 の割合が高かった。
解

高所得国における院内発症 AKI を対象にしており2），院説

内・院外発症 AKI を比較した論文は少ない。また，AKI の急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
に対しては体液発症要因は，院内は虚血，腎毒性物質，敗血症によるもの

量あるいは血圧の維持，腎毒性物質の中止や回避などの保が多く 3），院外は脱水，感染症，出産など予防可能な原因

存的治療が中心であり，加えて腎障害の原因を特定し治療が多いことが指摘されている 4）。低・中所得国での院外発を行うことが推奨されている。従って，AKI のリスク因子

症 AKI の状況を把握すべく，多国間共同研究である Theを認識し予防を講じることが，AKI の予後改善に重要であ0by25 initiative GLOBAL SNAPSHOT 研究が 2015 年

1）に行われている 5）。

る 。
AKI は幅広い疾患スペクトラムを有しており，院内ある本ガイドライン作成にあたり，PubMed を用いて，院内

いは院外のいずれにおいても発症しうる。一方，世界人口と院外発症 AKI を比較した論文を抽出した（詳細は付録の約 85% を占める低・中所得国では院外発症 AKI が多くp21）。8 編の観察研究が同定され 6 〜 13），2 編が RIFLE 基

1）

準 10,11），2 編が KDIGO 基準 12,13）で AKI が定義されてお発生しているにも関わらず ，今までの研究の 8 〜 9 割は

Odds
ratio

Lower
limit

Upper
Z-Value p-Valuelimit

Loo et al. 1995

2.525

1.223

5.213

2.503

0.012

Obialo et al. 2000

2.718

1.017

7.267

1.993

0.046

Sesso et al. 2004

2.792

1.774

4.394

4.439

0.000

Wang et al. 2007

5.631

3.050 10.396

5.525

0.000

Schissler et al. 2013

4.327

2.487

7.527

5.185

0.000

Der Mesropian et al. 2014

1.481

0.983

2.232

1.878

0.060

Wonnacott et al. 2014

3.056

2.293

4.072

7.627

0.000

著者．発表年

Xu et al. 2015
総

計

2.409

2.072

2.801 11.434

0.000

2.788

2.183

3.560

0.000

8.215

95％CI：95% 信頼区間

オッズ比と 95％CI

0.1
図 1 院内死亡率と発症場所

0.2

0.5

院外発症AKIの
死亡率高い

1

2

5

10

院内発症AKIの死亡率高い

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

19

CQ 4
462

80
（%）
70

院外AKI

文献検索

院内AKI

PubMed で 2015 年 12 月までの期間で検索を行い，検索結果の中から院内と院外発症 AKI を比較した論文を抽出した（メタ解析の詳細は付

60

録 p21）。

50

文

40

献

30

1. The Kidney Disease：Improving Global Outcomes（KDIGO）

20

Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012；2：

Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice1-138. PMID：25018915

10

2. Uchino S, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy forステージ ステージ ステージステージ ステージ ステージ ステージ ステージ
1/2
3
1/2
3
1/2
3
1/2
3
Schissler
et al.

Der Mesropin
et al.

Wonnacottet al.

図2

院内・院外 AKI と重症度表

院内・院外 AKI の違い

Xu
et al.

the Kidney（BEST Kidney）Investigators. Acute renal failure in
critically ill patients：a multinational, multicenter study.
JAMA 2005；294：813-818. PMID：16106006
3. Nash K, et al. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002；39：930-936. PMID：11979336
4. Der Mesropian P, et al. Community acquired acute kidney
injury：A challenge and opportunity for primary care in kidney
health. Nephrology（Carlton）2016 [In press]. PMID：26890822

院内発症 AKI

院外発症 AKI

死亡率

高い

低い

重症度

ステージ 1，2 の割合が多い

ステージ 3 の割合が多い

5. Mehta RL, et al. International Society of Nephrology's 0by25
initiative for acute kidney injury（zero preventable deaths by2025）：a human rights case for nephrology. Lancet 2015；385：
2616-2643. PMID：25777661
6. Loo CS, et al. Acute renal failure in a teaching hospital. Singapore Med J 1995；36：278-281. PMID：8553092
7. Obialo CI, et al. Epidemiology of de novo acute renal failure in

り，残り 4 編はこれらの基準が提示される以前のものであった 6 〜 9）。また，4 編が高所得国からであり 7,10 〜 12），
残り 4 編は低・中所得国からであった 6,8,9,13）。それぞれにおいて，院外発症 AKI のほうが院内死亡率は低く（図 1），
入院日数が短かった。また，AKIN 基準を使用した 4 編の論文について AKI ステージ（重症度）の割合をみると，全ての研究において院外発症 AKI のほうが重症であり（AKI ステージ 1,2 が少なく，AKI ステージ 3 が多い）
，院内発症
AKI では軽症の割合が多いという結果であった（図 2）。
すなわち，院内発症 AKI と院外発症 AKI では表に示すような臨床像に差異があることが明らかとなり，院内発症
AKI と院外発症 AKI では重症度と死亡率の関係が異なる可能性があり，区別して対応することが望ましいと考えられ

acquired vs hospital-acquired disease. Arch Intern Med 2000；
160：1309-1313. PMID：10809034
8. Sesso R, et al. Prognosis of ARF in hospitalized elderly patients.
Am J Kidney Dis 2004；44：410-419. PMID：15332213
9. Wang Y, et al. Hospital-acquired and community-acquired
acute renal failure in hospitalized Chinese：a ten-year review.
Ren Fail 2007；29：163-168. PMID：17365931
10. Schissler MM, et al. Characteristics and outcomes in community-acquired versus hospital-acquired acute kidney injury.
Nephrology（Carlton）2013；18：183-187. PMID：23336108
11. Der Mesropian PJ, et al. Long-term outcomes of communityacquired versus hospital-acquired acute kidney injury：a retrospective analysis. Clin Nephrol 2014；81：174-184. PMID：
24361059
12. Wonnacott A, et al. Epidemiology and outcomes in communityacquired versus hospital-acquired AKI. Clin J Am Soc Nephrol

る。
ただし，これらのデータは全て外国からの報告であり，今後はわが国において院内発症 AKI と院外発症 AKI を比較した研究が望まれる。

20

hospitalized African Americans：comparing community-

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 20162014；9：1007-1014. PMID：24677557
13. Xu X, et al. Epidemiology and Clinical Correlates of AKI in
Chinese Hospitalized Adults. Clin J Am Soc Nephrol 2015；10：
1510-1518. PMID：26231194

CQ 4 付録463

付録：CQ4-1 推奨作成に際して施行したメタ解析
文献検索‘community’,‘community-acquired’,‘hospital’,‘hos-

関連する可能性のある文献79編
56研究が除外
院内死亡率について記載なし

pital-acquired’に‘acute kidney injury’,‘acute kidney
failure’,‘acute renal failure’,‘AKI’,‘ARF’という検索語を組み合わせ，2015 年 12 月までの文献を PubMed を用いて検メタ解析の対象となりうる23研究索した。2 人の担当者が独立してヒットした文献のスクリーニ

15研究が除外
11研究：院内あるいは院外発症AKIのみを評価
1研究：院内死亡率のデータなし
1研究：対象症例に重複あり
1研究：表と本文における院内死亡率の不一致
1研究：異なる時期の比較検討

ングを行い，本 CQ に合致する研究を同定した。また，同定された研究の Reference から関連する研究を抽出した。結果，
79編の文献がヒットし，23 編の文献がメタ解析の対象となりうるものとして同定された。これらのうち 15 編の文献は最終的に除外され，8 編の文献がメタ解析の対象となった（図，表）。

8研究がメタ解析の対象となる
図表
著者. 発表年
Xu et al.
2015

全患者
数

AKI の定義
KDIGO 基準

文献検索フローチャート

対象となった 8 研究における患者特性とアウトカム

院外 院外AKI 院外AKI 院外AKI
院内AKI 院内AKI 院内AKI
院内AKI
AKI ステージ ステージ ステージ
ステージ ステージ ステージ
患者数
患者数 1患者数 2患者数 3患者数
1患者数 2患者数 3患者数

14,985 4,562

1,720

1,218

1,624 10,423

院外
院内 院外
AKI
AKI
AKI
透析
透析 在院
施行数 施行数 日数

院内
AKI
在院
日数

院外
AKI
院内
死亡

院内
AKI
院内
死亡

6,973

1,772

1,678

205

469

16

18

214 1,105

7

Wonnacott KDIGO 基準
et al. 2014

1,020

686

291

210

185

334

173

92

69

24

6

15

135

143

Der Mesro- RIFILE 基準
pian et al.
2014

718

560

126

189

245

158

57

55

46

20

8 11.4 22.6

110

42

Schissler et RIFILE 基準
al. 2014

422

335

125

104

106

87

34

35

18

18

9

8.9 15.8

38

31

Wang et al.
2007

sCr 2.0 mg/dL 以上に上昇（数時間から数日），ベースライン値
1.5mg/dL 以上の場合
は sCr がベースライン
から 1.5 倍上昇

205

122

83

51

39 25.3 51.4

28

52

Sesso et al.
2004

ベースラインあるいは入 院 時 か ら sCr 0.5
mg/dL 以上上昇かつ
sCr >1.4 mg/dL（男），sCr> 1.3 mg/dL
（女）

325

171

154

86

62

73

104

Obialo et al. ベースラインから sCr
2000
0.5 mg/dL 以上上昇かつ sCr >2.0 mg/dL，
あ る い は 入 院 時 sCr>2.0 mg/dL

100

79

21

7

3

26

26

12

Loo et al.
1995

164

113

51

20

10 28.5 30.5

23

20

sCr > 2 mg/dL（入院
前 sCr 0.7 〜 1.4 mg/
dL），あるいは sCr 2
倍以上上昇
（ベースラ
イン sCr > 2 mg/dL）

12

sCr：血清クレアチニン

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

21

464

CQ
4-2
推

敗血症性 AKI と非敗血症性 AKI に対して異なる対応をすべきか？
敗血症性 AKI は非敗血症性 AKI と比較して，死亡率が高くなる可能性があり区別して対応することを提案する。

奨

推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
9 編の観察研究に基づくメタ解析では，非敗血症性 AKI との比較において敗血症性 AKI の院内死亡率（オッズ比 2.48, 95% 信頼区間：1.76-3.49），ICU 死亡率（オッズ比 1.60, 95% 信頼区間：1.52-1.69）が高かった。院内死亡率を評価した研究については出版バイアスがあったが，ICU 死亡率に関して出版バイアスは認められなかった。
解ス を 用 い た 持 続 的 腎 代 替 療 法（c o n t i n u o u s r e n a l

説replacement therapy：CRRT）を行った AKI 患者につい2005 年に報告された世界 23 カ国 54 施設の大規模前向ての報告 3）がある。その中で AKI の原因について約半数がき観察研究1）によると，集中治療室（intensive care unit：

循環器疾患を含む内科的疾患で，次いで敗血症，心臓手術

ICU）における急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の後となっており，心臓手術後のみが他と比較して死亡率が原因として，敗血症が 47.5%，心原性ショックが 26.9%

低かった。

であった。2015 年に発表された大規模多国籍多施設前向2）

本ガイドライン作成にあたり，PubMed を用いて，敗血き観察研究 においては，ICU 患者のうち 57.3% に AKI

症性と非敗血症性 AKI を比較した論文を抽出した（詳細はが発症し，原因として敗血症が 40.7%，心原性ショックが付録 p24）。9 編の観察研究が同定され 4 〜 12），前向き研究

13.2% であった。わが国での疫学は，診断群分類包括評価が 7 編，後ろ向き研究 2 編であった。その中で，Bagshaw（diagnosis procedure combination：DPC）
データベー

らが報告したオーストラリア・ニュージーランド集中治療

著者．発表年

Odds
ratio

Lower
limit

Upper
Z-Value p-Value
limit

Neveu et al. 1996

3.544

2.238

5.613

5.395

0.000

Bagshaw et al. 2007

2.199

1.808

2.675

7.878

0.000

Bagshaw et al. 2008

1.534

1.465

1.605 18.363

0.000

Bagshaw et al. 2013

4.486

1.560 12.899

2.785

0.005

Nagata et al. 2015

1.501

0.970

2.324

1.821

0.069

Hamzic-Mehmedbasic etal. 2015

5.517

1.010 30.126

1.972

0.049

Cruz et al. 2015

6.447

2.853 14.570

4.480

0.000

2.480

1.764

5.227

0.000

総

計

3.485

オッズ比と 95％CI

0.1
図

22

院内死亡率と敗血症性 AKIAKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

0.2
0.5
1
2
5
非敗血症性AKIの
敗血症性AKIの
死亡率高い
死亡率高い

10

CQ 4
465

学会
（Australian and New Zealand Intensive Care

文

Society：ANZICS）のデータベースを用いた後ろ向き研究 4）が，敗血症性 AKI 患者 14,039 例，非敗血症性 AKI
患者 29,356 例を対象としたものであり，他の研究と比較して突出して対象患者数が多い研究であった。7 編の研究が院内死亡率 4 〜 10），5 編の研究が ICU 死亡率を比較していた 4,7,8,11,12）。

1. Uchino S, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for
the Kidney（BEST Kidney）Investigators. Acute renal failure in
critically ill patients：a multinational, multicenter study.
JAMA 2005；294：813-818. PMID：16106006
2. Hoste EA, et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients：the multinational AKI-EPI study. Intensive

AKI 診断基準については，
6 編が RIFLE 基準を採用4,6 〜 10），
残り 3 編 5,11,12）は RIFLE 基準が提示される以前のものであった。RIFLE 基準の重症度別割合が記載されているもの
は 4 編 4,6,7,9）あり，それぞれ Risk の割合が多い研究が 1
編

献

7）

，Injury の割合が多い研究が 2 編

4,6），Failure の割合9）が多い研究が 1 編 であった。敗血症の原因を示している
研究は 2 編 6,8）であり，いずれも肺炎などを含む胸腔内感
染が約 30％，腹腔内感染が約 25％で，この 2 つの原因で半数以上を占めていた。対象患者の重症度を APACHE2，
SAPS，SAPS2 といった重症度スコアにより評価しているのは，8 編 4 〜 8,10 〜 12）であり，いずれも敗血症性 AKI が非
敗血症性 AKI と比較して重症度が高かった。
院内死亡率を比較した 7 編の研究のメタ解析の結果を示
す（図）。敗血症性 AKI は非敗血症性 AKI と比較して，院内死亡率，ICU 死亡率ともに高くなる可能性があるため，区別して対応することを提案する。敗血症性 AKI においては，重症度に応じ ICU へ入室させる，血行動態モニタリン
グを考慮する，体液量や腎灌流圧を担保するなど，対応することが必要と考えられる。
文献検索
PubMed で 2015 年 11 月までの期間で検索を行い，検索結果の中から敗血症性 AKI と非敗血症性 AKI を比較した論文を抽出した（メタ解析の詳細は付録 p24）。

Care Med 2015；41：1411-1423. PMID：26162677
3. Iwagami M, et al. Current state of continuous renal replacement
therapy for acute kidney injury in Japanese intensive care units
in 2011：analysis of a national administrative database. Nephrol
Dial Transplant 2015；30：988-995. PMID：25795153
4. Bagshaw SM, et al. Early acute kidney injury and sepsis：amulticentre evaluation. Crit Care 2008；12：R47. PMID：
18402655
5. Neveu H, et al. Prognostic factors in acute renal failure due tosepsis. Results of a prospective multicentre study. Nephrol Dial
Transplant 1996；11：293-299. PMID：8700363
6. Bagshaw SM, et al；Beginning and Ending Supportive Therapy
for the Kidney（BEST Kidney）Investigators. Septic acute kidney injury in critically ill patients：clinical characteristics andoutcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007；2：431-439. PMID：
17699448
7. Bagshaw SM, et al. Urine biochemistry in septic and non-septic
acute kidney injury：a prospective observational study. J Crit
Care 2013；28：371-378. PMID：23159144
8. Nagata I, et al. Sepsis may not be a risk factor for mortality inpatients with acute kidney injury treated with continuous renal
replacement therapy. J Crit Care 2015；30：998-1002. PMID：
26220246
9. Hamzic-Mehmedbasic A, et al. Renal Function Outcome Prognosis in Septic and Non-septic Acute Kidney Injury Patients.
Med Arch 2015；69：77-80. PMID：26005252
10. Cruz MG, et al. Septic versus non-septic acute kidney injury in
critically ill patients：characteristics and clinical outcomes. Rev
Bras Ter Intensiva 2014；26：384-391. PMID：25607268
11. Carbonell N, et al. Sepsis and SOFA score：related outcome for
critically ill renal patients. Clin Nephrol 2004；62：185-192.
PMID：15481850
12. Martensson J, et al. Impact of sepsis on levels of plasma cystatin
C in AKI and non-AKI patients. Nephrol Dial Transplant
2012；27：576-581. PMID：21765189

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

23

CQ 4

付録

466

付録：CQ4-2 推奨作成に際して施行したメタ解析
文献検索

関連する可能性のある文献506編‘sepsis’,‘septic shock’,‘systemic inflammatory

454研究が除外
例：院内死亡率について記載なし
10研究が重複

response syndrome’に‘acute kidney injury’,‘acute kidney failure’,‘acute renal failure’,‘AKI’,‘ARF’という検索語を組み合わせ，2015 年 12 月までの文献を PubMed を用いメタ解析の対象となりうる42研究て検索した。2 人の担当者が独立してヒットした文献のスクリーニングを行い，本 CQ に合致する研究を同定した。また，

32研究が除外
14研究：非AKIまたはAKI患者のみを評価
5研究：院内とICU死亡率について記載なし
1研究：対象症例に重複あり
1研究：比較検討していない
5研究：対象症例がAKIではない
6研究：英語で書かれていない（4研究 中国語，2研究 スペイン語）

同定された研究の Reference から関連する研究を抽出した。結果，506 編の文献がヒットし，42 編の文献がメタ解析の対象となりうるものとして同定された。これらのうち 32 編の文献は最終的に除外され，9 編の文献がメタ解析の対象となった（図）。
この 9 編のうち，7 編の研究が院内死亡率，5 編の研究が ICU

9研究がメタ解析の対象となる死亡率を比較していた（表）。

図
表著者. 発表年

AKI の定義対象となった 9 研究における患者特性とアウトカム

敗血症 敗血症 敗血症
非敗血症 非敗血症 非敗血症
非敗血 敗血症 非敗血 敗血症 非敗血 敗血症
非敗血
敗血症 性 AKI 性 AKI 性 AKI
全患者
性 AKI 性 AKI 性 AKI ス
症性 AKI 性 AKI 症性 性 AKI 症性 AKI 性 AKI
症性 AKI性 AKI ステージ ステージ ステージ
数
ステージ ステージ テージ 3
透析施 透析施 AKI 院 院内
ICU
ICU
患者数
患者数 1 患者 2 患者 3 患者
1 患者数 2 患者数 患者数
行数
行数 内死亡 死亡
死亡
死亡
数
数
数

Nagata et al. RIFILE 基準
2015＊,†

343

176

Mehmedba- RIFILE 基準
sic et al. 2015＊

100

66

Cruz et al.
2014＊

RIFILE 基準

117

63

Bagshaw et RIFILE 基準
al. 2013＊,†

83

40

Martensson
et al, 2012†

96

24

RIFILE 基準

Bagshaw et RIFILE 基準
al. 2008＊,†

文献検索フローチャート

167
5

8

53

34

3

6

25

16

3

54
30

6

43,395 29,356 14,140 10,930

4

43

26

10

7

8

5

4,337 14,039 5,407 5,440 3,204
833

653

600

Carbonell et 腎 疾 患 が な い 場 合 は
al. 2004†
sCr>2 mg/dL，既存の腎疾患がある場合に50% 以上の急激な sCr
上昇

200

109

91

12

17

Neveu et al. 腎 疾 患 が な い 場 合 は
1996＊
sCr>310 μmol/L または BUN>36 mmol/L，
既存の腎疾患がある場
合は sCr の上昇またはBUN が 2 倍以上に上昇

345

188

157

95

74

：院内死亡率比較，†：ICU 死亡率比較，BUN：血液尿素窒素，sCr：血清クレアチニン，ICU：集中治療室

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

2

5

14

35

6

19

6,341 4,170

920

24

102

72

Bagshaw et 尿量 <200 mL が 12 以 1,753
al. 2007＊
上 継 続，B U N > 3 0mmol/L，または透析が
必要

＊

99

477

77

81

4

14

3

9

3,934 2,780

585

21

85

117

50

467

CQ
4-3
推

腎性 AKI と腎前性 AKI に対して異なる対応をすべきか？
腎性 AKI は腎前性 AKI よりも院内死亡率が高い可能性があり，区別して対応することを提案する。

奨

推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
10 編の観察研究に基づいたメタ解析の結果，腎性 AKI のほうが腎前性 AKI より院内死亡率が高かった（オッズ比 3.63, 95% 信頼区間：1.68-7.83）。また，有意な出版バイアスが存在した。
解tional excretion of urea nitrogen：FEUN），尿沈渣など説で総合的に腎前性か腎性かを判断する。もう 1 つは，輸液

急性腎障害（acute kidney injury：AKI）は腎前性，腎蘇生で早期に腎機能が回復するか否かで判断する方法であ性，腎後性に分類される。腎前性 AKI とは腎灌流圧低下にる。輸液蘇生を適切に行い 2 〜 3 日以内に腎機能が回復しよる高尿素窒素血症とされ，概念的には腎組織障害を伴わていた場合，輸液反応性 AKI とし臨床的には腎前性 AKI でない腎機能低下であり，早期に適切な治療を行えば速やかあったと最終的に判断できる。輸液蘇生にも関わらず腎機に腎機能が回復する。腎前性 AKI と腎性 AKI の鑑別を行う

能が回復しない場合は，輸液不応性 AKI すなわち腎性 AKIには，
2 つのアプローチが考えられる。1 つは AKI の原因，と判断するが，腎灌流圧低下が持続・遷延し腎実質性障害

血行動態，尿検査から判断する方法で，体重変化，バイタに移行した場合や，低心機能，敗血症や肝不全に伴う腎灌ルサイン，尿中浸透圧やナトリウム排泄分画（fractional

流圧低下の場合には輸液蘇生のみで必ずしも腎機能は回復

excretion of sodium：FENa），尿素窒素排泄分画（frac-

しないため 1），当初腎前性と判断しても 3 日以内に再検証

Odds
ratio

Lower
limit

Upper
limit

Kaufman et al. 1991

15.6003.497

69.587

3.601

0.000

Santacruz et al. 1996

3.208

0.946

10.886

1.870

0.061

Nickolas et al. 2008

2.554

0.638

10.219

1.325

0.185

Soto et al. 2010

4.017

1.419

11.372

2.619

0.009

Singer et al. 201113.712

1.764

106.608

2.502

0.012

Doi et al. 2012

6.285

0.353

111.915

1.251

0.211

Park et al. 2013

63.8343.854 1057.201

2.902

0.004

Yang et al. 2014

0.627

0.335

1.175 －1.457

0.145

著者．発表年

Z-Value p-Value

Koyner et al. 2014

4.944

0.260

93.881

1.064

0.287

Perinel et al. 2015

1.509

0.904

2.521

1.573

0.116

総

3.627

1.679

7.834

3.279

0.001

計

オッズ比と 95％CI

0.1
図

院内死亡率と腎前性・腎性 AKI

0.2
0.5
腎前性AKIの
死亡率高い

1

2
5
腎性AKIの
死亡率高い

10

AKI
（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

25

CQ 4
468

することが望ましい。一方，腎前性と判断されても，腎組

文

織障害を示唆する尿中バイオマーカーが軽度上昇している
場合がある2）。AKI は心臓や肺などの多臓器障害に関与することが知られており，腎前性 AKI であっても生命予後に影響を与える可能性がある。
治療介入 3 日以内に腎機能が回復する輸液反応性 AKI は
輸液不応性 AKI と比べて院内死亡が低いと報告されることが多い。近年の多施設集中治療室（intensive care unit：
ICU）
における 283 例の AKI のコホート研究では，院内死亡率が非 AKI で 23.8%，輸液反応性 AKI で 29.6%，腎性献

1. Himmelfarb J, et al. Evaluation and initial management of acutekidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2008；3：962-967.
PMID：18354074
2. Doi K, et al. Mild elevation of urinary biomarkers in prerenal
acute kidney injury. Kidney Int 2012；82：1114-1120. PMID：
22854644
3. Perinel S, et al. Transient and Persistent Acute Kidney Injury
and the Risk of Hospital Mortality in Critically Ill Patients：
Results of a Multicenter Cohort Study. Crit Care Med 2015；
43：e269-275. PMID：25962084

AKI で 38.9% と腎性 AKI が最も予後が悪かった 3）。一方

4. Yang F, et al. Clinical analysis of cause, treatment and prognosis

で，AKI 診断時にその原因疾患から判断した報告では，腎in acute kidney injury patients. PLoS One 2014；9：e85214.

前性 AKI の院内死亡率は 27.3%，腎性 AKI の院内死亡率
19.3% と比較して有意でないものの予後不良の傾向であったという報告もある 4）。
AKI と腎性 AKI の生命予後の違いを明らかにするために，
PubMed を用いて，腎性と腎前性 AKI を比較した論文を抽出した（詳細は付録 p27）
。10 編のコホート研究が同定され AKI 診断時に原因疾患や尿所見などから腎前性と腎性
4 〜 6），輸液反応性によって腎前性と腎性を鑑別したのが 7 編

2,3,7 〜 11）であった。メタ解析の結果，腎性 AKI が腎前性 AKI より院内死亡率が有意に高いことが示された（図）。

J Kidney Dis 1991；17：191-198. PMID：1992662
injury：experience from the TRIBE-AKI multi-center study.
BMC Nephrol 2014；15：105. PMID：24996668
7. Nickolas TL, et al. Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury. Ann
Intern Med 2008；148：810-819. PMID：18519927
8. Park MY, et al. Urinary cystatin C levels as a diagnostic andprognostic biomarker in patients with acute kidney injury.
Nephrology（Carlton）2013；18：256-262. PMID：23414098
9. Santacruz F, et al. Mortality in elderly patients with acute renal
failure. Ren Fail 1996；18：601-605. PMID：8875685

以上より，腎前性 AKI と腎性 AKI の生命予後が異なることから区別して対応することを推奨する。
文献検索
文献は PubMed で 2015 年 8 月に検索を行い，検索結果の中から本 CQに関連する論文を抽出した（メタ解析の詳細は付録 p27）。

26

5. Kaufman J, et al. Community-acquired acute renal failure. Am
6. Koyner JL, et al. Adjudication of etiology of acute kidney

そこでわれわれは本ガイドライン作成にあたり，腎前性を鑑別したのが 3 編

PMID：24586237

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 201610. Singer E, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin distinguishes pre-renal from intrinsic renal failure andpredicts outcomes. Kidney Int 2011；80：405-414. PMID：
21412214
11. Soto K, et al. Cystatin C as a marker of acute kidney injury in
the emergency department. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：
1745-1754. PMID：20576828

CQ 4 付録469

付録：CQ4-3 推奨作成に際して施行したメタ解析
文献検索

関連する可能性のある文献104編‘prerenal’,‘renal’,‘mortality’, 'human' に‘acute kid-

77研究が除外
例：死亡率についてデータなし，小児を対象とした研究，総説
3研究が重複ney injury’,‘acute kidney failure’,‘acute renal failure’,‘AKI’,‘ARF’という検索語を組み合わせ，2015 年 12 月までの文献を PubMed を用いて検索した。2 人の担当者が独立してヒットした文献のスクリーニングを行い，本 CQ に合致する研

メタ解析の対象となりうる24研究

究を同定した。また，同定された研究の reference から関連す14研究が除外
10研究：院内死亡率について記載なし
3研究：AKIの定義記載なし
1研究：取り寄せが不可能る研究を抽出した。結果，104 編の文献がヒットし，24 編の文献がメタ解析の対象となりうるものとして同定された。これ
らのうち 14 編の文献は最終的に除外され，10 編の文献がメタ解析の対象となった（図，表）。

10研究がメタ解析の対象となる
図表

著者. 発表年

AKI の定義対象となった 10 研究における患者特性とアウトカム
全患者数

腎前性 腎前性 腎前性腎性
腎前性 腎性AKI
腎性 AKI 腎性 AKI 腎性 AKI
AKI
AKI
腎前性
AKI
AKI
AKI
ステージ ステージ ステージ
AKI ステージ ステージ ステージ患者
透析
透析
1患者数 2患者数 3患者数
患者数 1 患者 2 患者 3 患者数
施行数 施行数
数
数
数

Perinel et al. AKIN 基準
2015

283

108

175

Yang et al. AKIN 基準
2014

225

99

126

K o y n e r e t RIFILE 基準
al. 2014

54

13Park et al.
2013

AKIN 基準213

86

Doi et al.
2012

RIFILE 基準

12951

Singer et al. RIFILE 基準
2011

107

32

75

Soto et al.
2010

289

159

130

Nickolas et RIFILE 基準
al. 2008

118

88

30

Santacruz
腎疾患がない場合は sCr>2 mg/
et al. 1996 dL，既存の腎疾患がある場合に50% 以上の急激な sCr の上昇

55

17

33

Kaufman et 入院時 sCr>2 mg/dL でありかつal. 1991
以下の上昇を認めるもの①sCr>0.5 mg/dL（ベースラインの sCr<1.9 mg/dL の場合）
②sCr>1.0 mg/dL（ベースラインの sCr が 2.0 〜 4.9 mg/dL の場合）
③sCr>1.5 mg/dL（ベースラインの sCr>5.0 mg/dL の場合）

81

70

11

RIFILE と AKIN 基準

文献検索フローチャート

13

0

0

41

21

16

11

1

78

腎性
AKI
院内
死亡

27

24

0

6

0

34

5

21

1

23

5

15

9

5

4

14
（腎前性 + 腎性）

6

21

5

6

4

127
39

腎前性
AKI
院内
死亡

0
15

20

35

43
1

2

0

14

3

sCr：血清クレアチニン

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

27

470

CQ
5-1
推

奨

AKI の早期診断として
尿中バイオマーカーを用いるべきか？
尿中 NGAL，L-FABP は AKI の早期診断に有用な可能性があり測定することを提案する。尿中シスタチン C の有用性は限定的で明確な推奨はできない。
尿中 NGAL，尿中 L-FABP：推奨の強さ
尿中シスタチン C：推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
尿中 NGAL，L-FABP とも，複数のシステマティックレビュー/メタ解析において AKI の早期診断マーカーとしての有用性が示唆されている。ただし，従来の血清クレアチニン上昇による診断に基づいた AKI への介入と，尿中バイオマーカーによる診断に基づいた AKI への介入を比較した研究がないため，新規尿バイ
オマーカーによる診断が真に有用か否かは，今後の検討課題である。
シスタチン C に対する評価は 1 編のシステマティックレビュー/メタ解析に限られており，AKI の早期診断マーカーとしての有用性は限定的であった。
解テマティックレビュー/メタ解析に引用された研究のうち

説

本 CQ に関連したのは 16 研究・総数 2,194 例であった

これまで急性腎不全（acute renal failure：ARF）として

7 〜 22）（表 1）。対象は心血管手術後（14 研究・総数 1,531

認識されていた病態は，不全（failure）に陥るよりも早期あ例 7 〜 9,11 〜 15,17 〜 22），ICU 症例（2 研究・総数 663 例 10,16）

るいは軽症の段階から死亡のリスクであることが広く認識であった。大部分が sCr の上昇に基づき RIFLE，AKIN 基

され，急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
へとパラダ

準，あるいはそれに準じた基準で AKI を定義し，549 例

イムシフトを遂げた。しかし，現在の血清クレアチニン（25%）が AKI と診断されていた。術直後あるいは ICU 入（serum creatinine：sCr）
値上昇および尿量減少に基づく

室後から 6 時間までの尿中 NGAL で早期診断能が評価さ

診断では治療介入のタイミングを逸していることが多く，れており，receiver operatorating characteristic（ROC）

より鋭敏なバイオマーカーの臨床応用が急務である。AKI

曲線下面積は 0.50 〜 0.98（重み付けのない平均で 0.77）

を早期に診断すれば，より早い段階での腎臓専門医へのコであり，75%（12/16）の研究で 0.70 以上と中等度以上のンサルテーション，適切な腎の血行動態管理，腎毒性物質

診断精度を呈し，尿中 NGAL の早期診断に対する有用性が曝露の回避が可能となる。そこで AKI の早期診断として尿示唆された。ただし，本 CQ に関連した臨床研究は，体外中バイオマーカーを用いるべきか否かを，比較的報告の多診断薬として薬事承認を受けていない測定法が使用されてい成人の心血管術後や集中治療室（intensiv care unit：

いること，複数の測定方法が存在しその標準化がなされてICU）
における AKI の研究をもとに検討した。

いないこと，カットオフ値が定まっていないこと，尿路感NGAL（neutrophil gelatinase-associated lipocalin）

染症や泌尿器疾患により上昇すること 23），日本人を対象とはリポカリンファミリーに属す分子量約 25,000 の低分した臨床研究がほとんどないこと，保険収載されていない

子蛋白で，活性化した好中球から分泌され，腎分化誘導，ことなど，臨床応用に向けての課題が残る。

腎保護，抗菌などの作用を有するほか，腎障害において

L 型脂肪酸結合蛋白（L-type fatty acid-binding pro-は遠位ネフロンに発現する。尿中 NGAL の早期診断能に

tein：L-FABP）は，ヒト腎臓の近位尿細管細胞の細胞質については複数のシステマティックレビュー/メタ解析があ局在する分子量約 14,000 の低分子蛋白で，遊離脂肪酸とり，有用であることが示されている

28

1 〜 6）。これらのシス

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

結合し，ミトコンドリアやペルオキシソームへ輸送するこ

CQ 5
471

表1
引用
著者. 発表年
文献

尿中 NGAL の AKI 早期診断能に関する臨床研究

AKI 症例
症例
症例
割合
数
数 （%）

対象

AKI の定義sCr 基準

尿量基準

尿採取時間

カットオフ
値

感度

特異
度

AUC
（95%CI）

7 K o y n e r e t 心血管手術
al. 2008

72

34 47% 3 日 間 以 内 に ≥ 無
25% 増
もしくはRRT導入

ICU 入室時 572 ng
mgCr -1

0.61 0.73

0.71（0.58-0.83）

8 Tuladhar et 心血管手術
al. 2009

50

9 18% 48 時間以内に≥ 無
0.5 mg/dL 増術後 2 時間 393 ng
mmolCr-1

0.93 0.78

0.96（0.90-1.00）

29 21% AKIN≥1

無術後 6 時間 NR

NR

NR

0.61
（0.48-0.73）

10 de Geus et ICU
al. 2011

632 171 27% RIFLE≥R無ICU 入室時 NR

NR

NR

0.80

11 W a g e n e r 心血管手術
et al. 200681

16 20% RIFLE≥R

無術後 18 時間 213 ng
mL-1

0.73 0.78

0.80（0.57-1.03）

12 W a g e n e r 心血管手術 426
et al. 200885 20% AKIN≥1

無術後 18 時間 65 ng
mL-1

0.39 0.78

0.61（0.54-0.68）

13 X i n e t a l . 心血管手術
2008

33

9 27% AKIN≥1AKIN ≥ 1 術後 2 時間 250 µg
mmolCr-1

0.81 0.78

0.93

14 H a n e t a l . 心血管手術
2009

90

36 40% 72 時間以内に≥ 無
0.5 mg/dL 増術後 3 時間 456 ng
mgCr-10.71 0.39

0.65（0.54-0.76）

15 Liangos et 心血管手術 103
al. 2009

13 13% 72 時間以内に≥ 無
50% 増

人 工 心 肺 回 166 ng
収後 2 時間 mgCr-1

0.67 0.11

0.50（0.33-0.68）

16 M a k r i s e t ICU
al. 2009

31

11 35% RIFLE≥R無ICU 入室時 25 ng mL-1 0.91 0.95

0.98
（0.82-0.98）

17 Heise et al. 心血管手術
2011

50

38 76% AKIN≥1AKIN ≥ 1 ICU 入室後 16.8 µg L-1 0.82 0.78
0.77
6 時間以内（0.63-0.88）

18 Ejaz et al. 心血管手術 100
2012

27 27% AKIN≥1

無19Sargentini 心血管手術
et al. 201215 29% AKIN≥120

L i e b e t r a u 心血管手術 141
et al. 201321
22

9 Paarmann 心血管手術 136
et al. 2013

NR

0.62
（0.49-0.75）

AKIN ≥ 1 術後 4 時間 55.2 µg
gCr-1

0.55 0.73

0.71（0.56-0.85）

19 13% KDIGO≥2

KDIGO≥2 術後 4 時間 NR

NR

NR

0.90
（0.81-0.99）

L i u e t a l . 心血管手術 109
2013

26 24% AKIN≥1

無術後 2 時間 33.73 ng
mgCr-10.81 0.83

0.87（0.78-0.97）

Munir et al. 心血管手術
2013

11 13% AKIN≥1AKIN ≥ 1 術後 4 時間 87ng mL-1

0.91 0.99

0.91（0.83-0.96）

52

88

手術開始後
24 時間

NR

NR

ICU：集中治療室，sCr：血清クレアチニン，RRT：腎代替療法，NR：not reported 情報なし，95％CI：95% 信頼区間とによりβ酸化を促し，エネルギー産生・恒常性の維持にづき RIFLE，AKIN 基準で定義され，298 例（12%）が AKI

寄与している。近位尿細管が虚血や酸化ストレスの負荷をと診断されていた。術直後あるいは ICU 入室後から 12 時

受けると発現が増強し，尿中への排出が増加する。尿中間までの尿中 L-FABP で早期診断能が評価されており，

L-FABP の早期診断能については複数のシステマティック

ROC 曲線下面積は 0.70 〜 0.95（重み付けのない平均でレビュー/メタ解析があり，有用であることが示されてい0.81）であり，全ての研究で 0.70 以上と中等度以上の診断

1,2,24）。これらのシステマティックレビュー/メタ解析に精度を呈し，尿中 L-FABP の早期診断に対する有用性が示引用された研究のうち，本 CQ に関連したのは 7 編（総数唆された。ただし，多様な AKI の病態に応じて，適切な測る

21,25 〜 30）

2,416 例）であった（表 2）（3 研究・総数 271 例
2,145 例

27 〜 30）。対象は心血管手術後

定タイミングを選択すべき点に注意が必要である。なお，），ICU 症例（4 研究・総数

現在わが国で利用可能な L-FABP の測定試薬は標準化され21,25,26））であった。AKI は概ね血清 Cr の上昇に基ており，保険収載されている。
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

29

CQ 5
472

表2
引用
文献

著者. 発表年

21 Liu et al. 2013

対象

尿中 L-FABP の AKI 早期診断能に関する臨床研究

症例数

心血管手術

AKI 症例

AKI の定義
尿量 尿採取時間割合
sCr 基準数
基準（%）

109 26 24% AKIN≥1

カットオフ値

感度

特異
度

AUC
（95%CI）

No 術後 0 時間 2226.5μg gCr -1 0.85 0.82
-1

0.84

25 Katagiri et al. 2012 心血管手術

77 28 36% AKIN≥1

No 術後 12 時間 51.6ng mL

26 Matsui et al. 2012

心血管手術

85 48 56% AKIN≥1

No 術後 0 時間 54.6ng mgCr-1

27 Doi et al. 2011

ICU

339 66 19% RIFLE ≥ R No ICU 入 室 後 NR
12 時間以内

28 Matsui et al. 2011

ICU

26 14 54% AKIN≥1No ICU 入室時 44.1μg gCr-1

0.86 1.00

0.95

29 Cho et al. 2013

ICU

145 54 37% AKIN≥1No ICU 入室時 28.45ng mL-1

0.72 0.76

0.78（0.70-0.86）

4% RIFLE ≥ R No 救 急 外 来 受 12.9ng mL-1
診時0.50 0.80

0.70（0.65-0.76）

30 Nickolas et al. 2012 ICU

1,635 62

0.64 0.79

0.76（0.62-0.86）

0.77 0.92

0.86（0.78-0.94）

NR

0.80
（0.73-0.86）

NR

ICU：集中治療室，sCr：血清クレアチニン，NR：not reported 情報なし，95％CI：95% 信頼区間

シスタチン C は全身の有核細胞で産生される分子量約13,000 の低分子蛋白で，システインプロテアーゼによる細胞障害を抑制している。細胞外に分泌されたシスタチン
C は糸球体で濾過され，99% が近位尿細管から再吸収・異化される。従って尿細管の障害はシスタチン C の再吸収に影響するため，尿におけるシスタチン C 濃度は AKI のバイ

中から本 CQ に関連する論文を抽出した。
検索式：（（（"acute kidney injury"[MeSH Terms] OR "acute kidney
injury"[tw] OR "acute renal failure"[tw]）AND（"biologicalmarkers"[MeSH Terms] OR "biological markers"[All Fields] OR"biomarker"[All Fields]））AND（"diagnosis"[Subheading] OR"diagnosis"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH Terms]））AND（MetaAnalysis[PT] OR systematic[SB]）オマーカーとして検討されている。尿中シスタチン C の早期診断能については 1 編のシステマティックレビュー/メ
タ解析があり31），引用された研究は 6 編 7,15,17,32 〜 34）で文

献

1. Ho J, et al. Urinary, Plasma, and Serum Biomarkers' Utility for
Predicting Acute Kidney Injury Associated With Cardiac Sur-あった。尿中クレアチニン補正データを用いた 4 つの研

gery in Adults：A Meta-analysis. Am J Kidney Dis 2015；66：

究 15,32 〜 34）をプール解析したところ，尿中シスタチン C の

993-1005. PMID：26253993

早期診断能の感度は 0.52，特異度 0.70，ROC 曲線下面積
0.64（95% 信頼区間 0.62-0.66）と低い診断精度であり，2. Parikh CR, et al. Tubular proteinuria in acute kidney injury：acritical evaluation of current status and future promise. Ann
Clin Biochem 2010；47：301-312. PMID：20511371

尿中シスタチン C の早期診断に対する有用性は限定的であ3. Coca SG, et al. Biomarkers for the diagnosis and risk stratifica-

ることが示唆された。なお，尿検体でのシスタチン C 測定

tion of acute kidney injury：a systematic review. Kidney Int

は，保険適用ではない。尿中アルブミンが AKI の早期診断
マーカーになりうるとの報告 35）もあるが，報告数が限られておりその有用性は明らかでない。
以上，尿中 NGAL，L-FABP は AKI の早期診断マーカーとしての有用性が示唆されるが，従来の sCr 上昇による診断に基づいた AKI への介入と，尿中 NGAL，L-FABP による診断に基づいた AKI への介入を比較した研究がないため，真に有用か否かは，今後の検討課題である。
文献検索
文献は PubMed で 2015 年 8 月までの期間で検索を行い, 検索結果の30

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 20162008；73：1008-1016. PMID：18094679
4. Haase-Fielitz A, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin
as a biomarker of acute kidney injury：a critical evaluation ofcurrent status. Ann Clin Biochem 2014；51：335-351. PMID：
24518531
5. Hjortrup PB, et al. Clinical review：Predictive value of neutrophil gelatinase-associated lipocalin for acute kidney injury inintensive care patients. Crit Care 2013；17：211. PMID：
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6. Haase M, et al. Accuracy of neutrophil gelatinase-associatedlipocalin（NGAL）in diagnosis and prognosis in acute kidney
injury：a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney
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CQ 5
473
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Kidney Int 2008；74：1059-1069. PMID：18650797

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22. Munir MU, et al. Rapid detection of acute kidney injury by uri-plasma and urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalinnary neutrophil gelatinase-associated lipocalin after cardiopul-

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25. Katagiri D, et al. Combination of two urinary biomarkers predicts acute kidney injury after adult cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2012；93：577-583. PMID：22269724
26. Matsui K, et al. Usefulness of urinary biomarkers in early detection of acute kidney injury after cardiac surgery in adults. Circ
J 2012；76：213-220. PMID：22094907
27. Doi K, et al. Evaluation of new acute kidney injury biomarkers
in a mixed intensive care unit. Crit Care Med 2011；39：24642469. PMID：21705884
28. Matsui K, et al. Clinical significance of tubular and podocyte
biomarkers in acute kidney injury. Clin Exp Nephrol 2011；15：220-225. PMID：21153750
29. Cho E, et al. The role of urinary liver-type fatty acid-binding
protein in critically ill patients. J Korean Med Sci. 2013；28：
100-105. PMID：23341719

early detection of acute kidney injury following cardiopulmo-

30. Nickolas TL, et al. Diagnostic and prognostic stratification innary bypass. Biomarkers 2009；14：423-431. PMID：19572801

the emergency department using urinary biomarkers of neph-

16. Makris K, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipo-ron damage：a multicenter prospective cohort study. J Am Collcalin（NGAL）as an early marker of acute kidney injury in critically ill multiple trauma patients. Clin Chem Lab Med 2009；
47：79-82. PMID：19055468
17. Heise D, et al. Comparison of urinary neutrophil glucosamini-

Cardiol 2012；59：246-255. PMID：22240130
31. Zhang Z, et al. Cystatin C in prediction of acute kidney injury：a systemic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2011；
58：356-365. PMID：21601330

dase-associated lipocalin, cystatin C, and α1-microglobulin for

32. Nejat M, et al. Urinary cystatin C is diagnostic of acute kidney

early detection of acute renal injury after cardiac surgery. Eur J

injury and sepsis, and predicts mortality in the intensive care

Cardiothorac Surg 2011；39：38-43. PMID：20650648
18. Ejaz AA, et al. Post-operative serum uric acid and acute kidney
injury. J Nephrol 2012；25：497-505. PMID：22684655
19. Sargentini V, et al. Assessment of NGAL as an early biomarkerof acute kidney injury in adult cardiac surgery patients. J Biol
Regul Homeost Agents 2012；26：485-493. PMID：23034268
20. Liebetrau C, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalinunit. Crit Care 2010；14：R85. PMID：20459852
33. Soto K, et al. Cystatin C as a marker of acute kidney injury in
the emergency department. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：
1745-1754. PMID：20576828
34. Koyner JL, et al. Urinary biomarkers in the clinical prognosis
and early detection of acute kidney injury. Clin J Am Soc
Nephrol 2010；5：2154-2465. PMID：20798258（NGAL）for the early detection of cardiac surgery associated

35. Ware LB, et al. Renal cortical albumin gene induction and uri-acute kidney injury. Scand J Clin Lab Invest 2013；73：392-399.

nary albumin excretion in response to acute kidney injury. Am

PMID：23668886

J Physiol Renal Physiol 2011；300：F628-F638. PMID：

21. Liu S, et al. Urinary L-FABP and its combination with urinary

21147844

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

31

474

CQ
5-2
推

AKI 重症度や生命予後の予測に尿中バイオマーカーを用いるべきか？
AKI 重症度や生命予後の予測において尿中 NGAL の有用性は限定的であるが測定することを提案する。尿中 NAG，
L-FABP，シスタチン C の有用性は不明である。

奨

尿中 NGAL：推奨の強さ

エビデンスの強さ

尿中 L-FABP，尿中シスタチン C：推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
尿中 NGAL の AKI 重症度や生命予後の予測に関しては複数のシステマティックレビュー/メタ解析があり，死亡や腎代替療法開始などの重症度の予測に限定的であるが有用である可能性が示されている。尿中L-FABP，シスタチン C に関しては報告が限られており，死亡や腎代替療法開始などの重症度予測に関する
有用性は不明である。
解には注意を要する。また，NGAL の測定においては，複数

説の測定キットによる報告があり，測定可能な上限および下急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
においては，短期的な腎障害だけでなく，その後の腎予後および生命予後限の値が異なる点も注意すべきである。なお，NGAL の測定は現時点において保険適用外である。

にも関与することが示されている。従って，その予後を予尿中 L-FABP による RRT の必要性（3 編，総数 436 例）

測することは，臨床上重要である。腎機能を示す血清クレおよび院内死亡（3 編，総数 561 例）に関するメタ解析で

アチニン（serum creatinine：sCr）
やシスタチン C およびは，RRT の必要性に関しては有意差を認めないものの，院

推定糸球体濾過量（estimated glomerular filtration

内死亡に対しては，オッズ比 13.7 倍のリスク（p=0.008）

rate：eGFR）に加えて，腎障害を示す尿中バイオマーカーであることが示されている9）。尿中 L-FABP 測定は保険適として NGAL，NAG，L-FABP，シスタチン C などが検討用であるが，原則として 3 カ月に 1 回に限り算定可能とさされている

1 〜 6）。また，近年それらの報告をまとめたシス

テマティックレビューおよびメタ解析の結果も複数報告されている。

れている。また，糖尿病や慢性腎臓病などでも上昇することが報告されている 。
シスタチン C に関する検討では，7 研究（総数 2,941 例）

尿中 NGAL の腎予後，生命予後に関しては複数のシステのメタ解析の結果，シスタチン C 高値が死亡に対するリス

マティックレビュー/メタ解析があり，死亡や腎代替療法

ク（オッズ比 2.3 倍）であることが示されている 10）。しか（renal replacement therapy：RRT）
開始などの重症度のし，本解析は対象サンプルが血液および尿の結果を合わせ予測に有用であることが示唆されている。9 研究（総数

た解析となっている。なお，血中シスタチン C の測定は保1,948 例）のメタ解析の結果では，尿および血清 NGAL の険適用であるが，尿中シスタチン C の測定は保険適用外で上昇による RRT 必要性に対するオッズ比は 12.9 であり，ある。

院内死亡のオッズ比は 8.8 であった 7）。一方，腎移植後の尿細管上皮から逸脱して上昇する NAG や，尿細管上皮

腎機能回復に関する 13 の研究（総数 1,079 例）の検討で細胞の再吸収障害として上昇するβ2microgloburin（β2は，NGAL の有用性は，receiver operatorating char-MG）およびα1microgloburin（α1MG）も AKI のマーカー

acteristic（ROC）曲線下面積が 0.87 であることが示されとして用いられてきた。これらマーカーは，尿中 pH の変

8）ている 。しかしながら，これらのメタ解析は，対象検体化など検体中の安定性の問題や，血清濃度の影響を受けるとして尿および血液が混在した解析結果であり，その解釈などの問題点がある。また，糸球体障害による蛋白尿の影

32

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 5
475

響を受けた尿細管障害によっても上昇することがある。
これら尿中バイオマーカーを測定および判定する際にはサンプル採取の時期に注意が必要である。人工心肺を用いた手術においては，術後 2 〜 6 時間で尿中 NGAL および
L-FABP が上昇し，その後徐々に低下する2）。ほかのバイオ
マーカーも比較的短時間の間にピークを示し，その後低下する。従って，AKI 発症時期が明らかでない場合は，これらバイオマーカーの上昇時期に一致して検査を施行しているか考慮する必要がある。

3. McCullough PA, et al. Novel markers and therapies for patientswith acute heart failure and renal dysfunction. Am J Med
2015；128：e311-322. PMID：25446297
4. Ho J, et al. Urinary, Plasma, and Serum Biomarkers' Utility for
Predicting Acute Kidney Injury Associated With Cardiac Surgery in Adults：A Meta-analysis. Am J Kidney Dis 2015；66：993-1005. PMID：26253993
5. Zhang Z, et al. Cystatin C in prediction of acute kidney injury：a systemic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2011；
58：356-365. PMID：21601330
6. Hjortrup PB, et al. Clinical review：Predictive value of neutro-

文献検索
文献は PubMed で 2015 年 8 月までの期間で検索を行い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。検討した論文については付

phil gelatinase-associated lipocalin for acute kidney injury inintensive care patients. Crit Care 2013；17：211. PMID：
23680259
7. Haase M, et al. Accuracy of neutrophil gelatinase-associated録 p34 表 1, 2 に示す。

lipocalin（NGAL）in diagnosis and prognosis in acute kidney

検索式：（（（"acute kidney injury"[MeSH Terms] OR "acute kidney

injury：a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney

injury"[tw] OR "acute renal failure"[tw]）AND（"biologicalDis 2009；54：1012-1024. PMID：19850388

markers"[MeSH Terms] OR "biological markers"[All Fields] OR

8. Haase-Fielitz A, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin"biomarker"[All Fields]））AND（"diagnosis"[Subheading] OR

as a biomarker of acute kidney injury：a critical evaluation of"diagnosis"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH Terms]））AND（Meta-

current status. Ann Clin Biochem 2014；51：335-351. PMID：

Analysis[PT] OR systematic[SB]）文

献1. Coca SG, et al. Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury：a systematic review. Kidney Int
2008；73：1008-1016. PMID：18094679
2. Parikh CR, et al. Tubular proteinuria in acute kidney injury：acritical evaluation of current status and future promise. Ann

24518531
9. Susantitaphong P, et al. Performance of urinary liver-type fatty
acid-binding protein in acute kidney injury：a meta-analysis.
Am J Kidney Dis 2013；61：430-439. PMID：23228945
10. Feng Y, et al. Relationship of cystatin-C change and the prevalence of death or dialysis need after acute kidney injury：ameta-analysis. Nephrology（Carlton）2014；19：679-684.
PMID：24995372

Clin Biochem 2010；47：301-312. PMID：20511371

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

33

CQ 5

付録

476

付録：CQ5-2 バイオマーカーに関する臨床研究
表1

バイオマーカーの RRT 必要性に関する臨床研究

著者. 発表年

PubMed ID

対象

症例数

検体

バイオマーカー

感度

特異度

AUC

LR

Haase-Fielitz et al. 2009

19114878

心血管手術

100

血清

NGAL

0.75

1.00

NR

N/A

Cruz et al. 2010

19956925

ICU

301

血清

NGAL

NR

NR

0.82

N/A

Constantin et al. 2010

19781900

ICU

88

血清

NGAL

NR

NR

0.79

N/A

Siew et al. 2009

19628673

心血管手術

451

血清

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Kokkoris et al. 2012

22889061

ICU

91

血清

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Linko et al. 2013

23556459

ICU

369

血清

NGAL

NR

NR

0.73

N/A

Koyner et al. 2008

18650797

心血管手術

72

血清/尿

NGAL

0.71

0.57

0.86/0.57

1.66

de Geus et al. 2011

20935115

ICU

632

血清/尿

NGAL

NR

NR

0.88/0.89

N/A

Wagener et al. 2006

16931980

心血管手術

81

尿

NGAL

0.80

0.41

NR

1.35

Wagener et al. 2008

18649981

心血管手術

426

尿

NGAL

0.63

0.64

NR

1.74

Makris et al. 2009

19055468

ICU

31

尿

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Endre et al. 2011

21307838

ICU

528

尿

NGAL

NR

NR

0.79

N/A

Mårtensson et al. 2010

20397003

ICU

45

尿

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Metzger et al. 2010

20827258

ICU

20

尿

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Katagiri et al. 2012

22269724

心血管手術

77

尿

L-FABP

1.00

0.47

NR

18.40

Doi et al. 2011

21705884

ICU

339

尿

L-FABP

NR

NR

NR

N/A

RRT：腎代替療法，ICU：集中治療室，L-FABP：L 型脂肪酸結合蛋白，NR：not reported 情報なし，AUC：ROC 曲線下面積，LR：likelihood ratio 尤度
比，N/A：not applicable 該当なし

表2
著者. 発表年

PubMed ID

バイオマーカーの総死亡に関する臨床研究

対象

症例数

検体

バイオマーカー

感度

特異度

AUC

LR

Cruz et al. 2010

19956925

ICU

301

血清

NGAL

NR

NR

0.67

N/A

Constantin et al. 2010

19781900

ICU

88

血清

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Siew et al. 2009

19628673

心血管手術

451

血清

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Kokkoris et al. 2012

22889061

ICU

91

血清

NGAL

NR

NR

Linko et al. 2013

23556459

ICU

369

血清

NGAL

NR

NR

0.58

N/A

Koyner et al. 2008

18650797

心血管手術

72

血清/尿

NGAL

0.75

0.50

1.00/0.75

1.50

de Geus et al. 2011

20935115

ICU

632

血清/尿

NGAL

NR

NR

0.63/0.64

N/A

Wagener et al. 2006

16931980

心血管手術

81

尿

NGAL

0.83

0.39

NR

1.36

Wagener et al. 2008

18649981

心血管手術

426

尿

NGAL

0.81

0.43

NR

1.42

Makris et al. 2009

19055468

ICU

31

尿

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Endre et al. 2011

21307838

ICU

528

尿

NGAL

NR

NR

0.66

N/A

Mårtensson et al. 2010

20397003

ICU

25

尿

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Metzger et al. 2010

20827258

ICU

20

尿

NGAL

NR

NR

NR

N/A

Doi et al. 2011

21705884

ICU

339

尿

L-FABP

NR

NR

0.83

N/A

Kwon et al. 2011

21419594

ICU

Spahillari et al. 2012

22809763

心血管手術

N/A

66

血清

シスタチン C

NR

NR

1.00

N/A

1,150

血清

シスタチン C

NR

NR

5.42

N/A

ICU：集中治療室，L-FABP：L 型脂肪酸結合蛋白，NR：not reported 情報なし, AUC：ROC 曲線下面積, LR：likelihood ratio 尤度比, N/A：not applicable 該当なし

34

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

477

CQ
5-3
推

奨

腎前性 AKI と腎性 AKI の鑑別に
尿中バイオマーカーを用いるべきか？
腎前性 AKI と腎性 AKI の鑑別において尿中 NGAL の有用性は限定的であるが測定することを提案する。尿中 NAG，
L-FABP，シスタチン C の有用性は不明である。
尿中 NGAL：推奨の強さ

エビデンスの強さ

尿中 NAG，L-FABP，シスタチン C：推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
尿中 NGAL は腎前性 AKI で軽度，腎性 AKI では高度に上昇するため，両者の鑑別に有用である可能性があることが観察研究にて報告されている。しかし，尿中 NGAL の測定ポイントやカットオフ値は明らかでない。そのため，両者の鑑別は，その他の検査所見や身体所見を参考にして行うことを推奨する。他の尿中バイオマーカーでは，有用性は不明である。
解ていた。さらにカットオフ値を 52 ng/mL とすると，腎性説

AKI 診 断 に 対 す る 感 度 0.75， 特 異 度 0.72，receiver

腎前性急性腎障害（acute kidney injury：AKI）と腎性
AKI の鑑別には，尿浸透圧，ナトリウム排泄分画（FENa），

operatorating characteristic（ROC）曲線下面積が 0.89とそれぞれ高値を示した 3）。

尿素窒素排泄分画
（FEUN），尿沈渣所見などが従来から用腎前性 AKI では，尿中 NGAL は上昇しないという報告 4）

いられているが，いずれの検査も感度・特異度ともに十分がある一方で，非 AKI 患者と比較して腎前性 AKI 患者でも高いとは言えない。両者の鑑別を目的とした尿中バイオ

尿中バイオマーカーが軽度であるが有意に上昇することがマーカー研究においてはシステマティックレビュー/メタ

報告されている。Doi らの報告では，集中治療室（inten-

解析はなく，少数の観察研究しか存在しない。尿中 NGAL

sive care unit：ICU）入室患者 337 例のうち 129 例が AKIについては，AKI と診断された患者を腎前性 AKI と腎性と診断されたが，
48 時間以内にベースラインから 0.3 mg/

AKI に分けて比較検討した複数の研究があり，その上昇の

dL の上昇以内に血清クレアチニン（serum creatinine：程度で鑑別に有用である可能性がある。

sCr）が回復したものを一過性 AKI（腎前性 AKI）と定義する

Nickolas らの救急外来受診後に入院加療を受けた 635と，一過性 AKI と診断されたのは 51 例であった 5）。一過例の患者を対象とした尿中 NGAL の検討では，腎前性 AKI

性 AKI 患者の ICU 入室時の尿中 NGAL，尿中 L-FABP，患者（88 例）の平均値 30.1±92.0 µg/gCr に対して，腎性NAG，尿中アルブミン は，軽度であるが有意に非 AKI 患

AKI 患者（30 例）では 416±387 µg/gCr と有意に上昇し者と比較して上昇していた 5）。Nejat らは，非 AKI 患者ていた 1）。Singer らの 145 例の入院患者を対象とした報285 例，FENa<1.0% かつ 48 時間以内に sCr が回復した

告では，腎前性 AKI 患者（32 例）の中央値 31.3 µg/L
（15.9-

腎前性 AKI 患者 61 例，腎性 AKI 患者 114 例を対象に ICU

75.5 µg/L）に対して，腎性 AKI 患者（75 例）では 255.6

入 室 時 の 尿 中 バ イ オ マ ー カ ー を 比 較 検 討 し た 6）。 尿 中

2）µg/L（98.5-872.9 µg/L）と有意に上昇していた 。また，

NGAL は，非 AKI 患者で中央値 7.7 µg/mmolCr（3.3-35

カットオフ値を 104 µg/L とすると腎性 AKI 診断に対するµg/mmolCr），腎前性 AKI 患者で 14 µg/mmolCr（6.5-56

感度 0.75，特異度 0.88，陽性尤度比 5.97 とそれぞれ高µg/mmolCr）と腎前性 AKI 患者でも軽度上昇する傾向を2）値を示した 。Seibert らの報告では，入院 3 日以内の尿認めた（p=0.052）6）。また，腎性 AKI 患者では 44 µg/

中 NGAL は腎前性 AKI の平均値 64.8±62.1 ng/mL に対

mmolCr（16-345 µg/mmolCr）と，腎前性 AKI と比較しし，腎性 AKI では 458.1±695.3 ng/mL と有意に上昇しては有意に上昇した 6）。尿中シスタチン C は，非 AKI 患者
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

35

CQ 5
478

で中央値 0.026 mg/mmolCr（0.010-0.12 mg/mmolCr），
腎前性 AKI 患者で 0.054 mg/mmolCr（0.017-0.53 mg/
mmolCr）
であり，非 AKI 患者と比較して腎前性 AKI 患者で有意に上昇していた 6）。また，腎前性 AKI 患者と比較して，腎性 AKI 患者では 0.21 mg/mmolCr（0.05-1.9）と有意にARF[tw] OR AKF[tw] OR ATN[tw] AND（NGAL [tw] OR neutrophil gelatinase-associated lipocalin[tw] OR L-FABP[tw] OR
liver-type fatty acid-binding protein[tw] OR NAG[tw] OR N-acetyl-β-D-glucosaminidase[tw]）AND（"pre-renal"[tw] OR "pre-renalazotaemia"[tw] OR prerenal[tw]）NOT（child[tw] OR children[tw]OR infant[tw] OR pediatrics[tw]）上昇していた 6）。

文

このように尿中 NGAL は腎前性 AKI では軽度に上昇し，腎性 AKI では高度に上昇するため，その鑑別に有用である
可能性があるが，測定ポイントやカットオフ値，また尿中クレアチニン補正が必要であるかなどが定まっておらず，

献

1. Nickolas TL, et al. Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury. Ann
Intern Med 2008；148：810-819. PMID：18519927

今後の検討課題と考えられる。従って尿中 NGAL のみで両

2. Singer E, et al. Urinary neutrophil gelatinase-associated lipo-者の鑑別をすることはできず，その他の検査所見や身体所

calin distinguishes pre-renal from intrinsic renal failure and見を加味して総合的に判断することを推奨する。なお，尿中 NGAL，シスタチン C 測定は現時点において保険適用外である。

predicts outcomes. Kidney Int 2011；80：405-414. PMID：
21412214
3. Seibert FS, et al. Calprotectin and neutrophil gelatinase-associated lipocalin in the differentiation of pre-renal and intrinsic

文献検索
文献は PubMed で 2015 年 11 月までの期間で検索を行い，検索結果のacute kidney injury. Acta Physiol（Oxf）2013；207：700-708.
PMID：23336369
4. Jayaraman R, et al. Post cardiac surgery acute kidney injury：a

中から本 CQ に関連する論文を抽出した。検討した論文については付

woebegone status rejuvenated by the novel biomarkers.

録 p37 表に示す。

Nephrourol Mon 2014；6：e19598. PMID：25068144"acute kidney injury"[MeSH Terms] OR acute kidney failure[tw]5. Doi K, et al. Mild elevation of urinary biomarkers in prerenal

OR acute renal failure[tw] OR acute kidney injure[tw] OR acute

acute kidney injury. Kidney Int 2012；82：1114-1120. PMID：

kidney injuries[tw] OR acute kidney injury[tw] OR acute kidney

22854644

injury,[tw] OR acute renal injuries[tw] OR acute renal injury[tw]6. Nejat M, et al. Some biomarkers of acute kidney injury are

OR acute kidney insufficiencies[tw] OR acute kidney insufficiency[tw]increased in pre-renal acute injury. Kidney Int 2012；81：1254-

OR acute renal insufficiencies[tw] OR acute renal insufficiency[tw]OR acute tubular necrosis[tw] OR ARI[tw] OR AKI[tw] OR

36

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

1262. PMID：22418979

CQ 5 付録479

付録：CQ5-3 腎前性 AKI と腎性 AKI の鑑別に関するバイオマーカー研究
尿中
バイオ
マーカー

著者

対象

症例
数

AKI の定義
sCr
基準

尿量
基準

尿採取
時間

単位

非 AKI（例数）

カッ
トオ
フ値

AUC
感度 特異度 （95％
CI）

30

130

0.90 0.995

31.3
32 255.6
75（15.9（98.575.7）
872.9）

104

0.75

0.88

腎前性高窒素血症（例数）

腎性 AKI
（例数）

LR

NGAL

Nickolas et 入院患者
al635 RIFLE≥R なし 入院時 µg/gCr

15.5± 411 30.1±
15.3
92.0

NGAL

Singer et al

入院患者

145 RIFLE≥R 不明 登録時

µg/L

N/A

N/A

NGAL

Seib ert et 腎臓内科
al
コンサルト

62 AKIN≥1 不明 入院か
ら3日
以内

ng/mL

N/A

N/A 64.8±
62.1

24

458.1
±
695.3

38

52

0.75

0.72

0.76

NR

NGAL

Jayaraman 心血管手術 100 RIFLE≥R 不明 術後
et al
24 時間

N/A

N/A

N/A

N/A

11

N/A

20 N/A

NR

NR

0.96

N/A

NGAL

Doi et al

ICU

337 RIFLE≥R 不明

ICU
入室時

N/A

N/A

208

N/A

51

N/A

78 N/A

NR

NR

NR

N/A

NGAL

Nejat et al

ICU

489 AKIN≥1 不明

ICU
µg/
7.7
入室時 mmolCr （3.335）

285

14（6.556）90

44
114 N/A（16345）

NR

NR

NR

N/A

L-FABP Doi et al

ICU

337 RIFLE≥R 不明

ICU
入室時

208

N/A

51

N/A

78 N/A

NR

NR

NR

N/A

Cystatin Nejat et alC

ICU

489 AKIN≥1 不明

ICU
mg/
0.026 285 0.054 90 0.21 114 N/A
入室時 mmolCr （0.010（0.017（0.050.12）
0.53）
1.9）

NR

NR

NR

N/A

N/A

N/A

88

416±
387

NR

181.5

0.87 5.97（0.810.94）

α1MG

Nickolas et 入院患者
al635 RIFLE≥R なし 入院時 mg/gCr 17.4± 411 44.5±
39.8
66.7

88

201±
274

30

35

0.80

0.81

NR

4.13

NAG

Nickolas et 入院患者
al635 RIFLE≥R なし 入院時

U/gCr

6.7±
21.9

411 11.1±
17.8

88 24.8±
31.7

30

4.5

0.70

0.63

NR

1.91

NAG

Doi et al

337 RIFLE≥R 不明

N/A

N/A

208

51

78 N/A

NR

NR

NR

N/A

ICU

ICU
入室時

N/A

N/A

ICU：集中治療室，NR：not reported 情報なし，AUC：ROC 曲線下面積，95%CI：95% 信頼区間，LR：likelihood ratio 尤度比，N/A：not applicable 該
当なし

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

37

480

CQ
5-4
推

奨

AKI の早期診断や重症度予測に
血清シスタチン C を用いるべきか？
AKI の早期診断において血清シスタチン C の有用性は限定的であるが測定することを提案する。重症度予測における有用性は不明である。
早期診断：推奨の強さ

エビデンスの強さ

重症度予測：推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
血清シスタチンＣに関する複数のシステマティックレビュー/メタ解析では，AKI の早期診断についての有用性が示されている。しかし，いずれの報告も介入研究ではなく，対象者の背景や測定条件も異なるため，解析結果の妥当性は限られる。一方，血清シスタチン C による AKI の重症度（死亡，腎代替療法導入）の予測については，報告が少なく有用性は不明である。
解28 編であった（付録 p41 表 16 〜 20,22 〜 34））。早期診断の特説

異度の記載のある 13 編 6,8,13,15,18 〜 20,24 〜 28,34）のうち 1 編

シスタチン C は全身の有核細胞で産生される分子量約20）を除いた 12 編で特異度 77% 以上と高い診断精度を示

13,000 の低分子蛋白で，細胞内外での環境変化に影響をし，receiver operatorating characteristic（ROC）
曲線下受けずに恒常的に産生分泌されているため，血中濃度が一面積も記載のある 21 編 6 〜 8,11,14 〜 16,18 〜 20,22 〜 30,33,34）の定である。また，炎症，加齢，性別，筋肉量の減少，運動

うち 2 編 16,23）以外は 0.71 以上と高い有用性を示していなどの影響も受けない。血中シスタチン C は糸球体基底膜る。報告によって感度，特異度，ROC 曲線下面積の結果にを自由に通過し糸球体濾過を受け，99％以上が近位尿細管

ばらつきが認められる理由としては，対象症例，測定方法

から再吸収・異化を受けるため健常者ではごく少量しか尿（分析法，採血時間），判定カットオフ値（0.98-2.04 mg/

中排泄されない。従って血清シスタチン C は糸球体濾過量

L）などが報告により異なっているためと考えられる。

（glomerular filtration rate：GFR）
を反映し，尿シスタチ

システマティックレビュー/メタ解析に引用された血清

ン C は尿細管再吸収障害を反映すると考えられる。血清シシスタチン C の重症度〔ICU 期間，在院日数，AKI 重症度，スタチン C を含む急性腎障害（acute kidney injury：AKI）

死亡，RRT 導入〕に関する文献は 13 編であった（付録 p42

1 〜 3）

バイオマーカーに関するシステマティックレビュー

で

表 27,8,19 〜 21,24,26 〜 32））。対象はそれぞれ集中治療領域 5 編

は，血清シスタチン C は AKI の診断精度，早期診断に有用

7,8,28,30,31）性を示唆されているが，AKI の重症度
〔死亡，腎代替療法編 26,29），造影剤 1 編 24），入院患者 1 編 21）と心血管手術（renal replacement therapy：RRT）導入〕に関する有用や集中治療領域の報告が目立った。また，重症度エンドポ性は認められていない。また，メタ解析でも AKI の早期診

イントは，11 編で ICU 期間/在院日数/死亡/RRT 導入，3

断に関しては有用性が示唆されている

3,4），心血管手術 4 編 19,20,27,32），肝移植・肝硬変 2。一方で，重症度

編で AKI 重症度が評価項目とされていた。ただし，重症度については前向き試験を用いた解析にて有用性を示唆する予測に関する感度，特異度，ROC 曲線下面積を検討した報5）

報告が 1 編あるが ，引用した報告は少数かつエビデンス

告は 5 編のみで 8,19,21,29,30），感度，特異度，ROC 曲線下レベルが低いため有用性については明確となったとは言い

面積ともに高値ではあるが報告が少なく，十分なエビデン難い。

スが確立しているとは言い難い。ほかの報告では，それぞこれらのシステマティックレビュー/メタ解析に引用され異なった統計的手法で検討しており，重症度が高い群ほれた文献で，血清シスタチン C の早期診断に関する文献は

ど血清シスタチン C が相対的に高い傾向として報告されて

38

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 5
481

いるが，カットオフ値も明確でないため，重症度予測に対する有用性についてさらに検討が必要と考えられる。
血清シスタチン C は，わが国では保険収載されており，
AKI の早期診断に有効に活用できることが期待されるが，現在，測定は 3 カ月に 1 回の範囲で認められているため，
AKI 発症が予測される対象であっても頻回測定ができない
ことに留意が必要である。

15327406
9. Mazul-Sunko B, et al. Proatrial natriuretic peptide（1-98）, but
not cystatin C, is predictive for occurrence of acute renal insufficiency in critically ill septic patients. Nephron Clin Pract
2004；97：c103-107. PMID：15292687
10. Abu-Omar Y, et al. Evaluation of Cystatin C as a marker ofrenal injury following on-pump and off-pump coronary surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2005；27：893-898. PMID：

文献検索
文献は PubMed で 2015 年 8 月までの期間で検索を行い，検索結果の中から本 CQ に関連するシステマティックレビュー/メタ解析の論文を抽出した。
検索式："acute kidney injury"[MeSH Terms] OR acute kidney
failure[tw] OR acute renal failure[tw] OR acute kidney injure[tw]OR acute kidney injuries[tw] OR acute kidney injury[tw] OR acutekidney injury,[tw] OR acute renal injuries[tw] OR acute renal
injury[tw] OR acute kidney insufficiencies[tw] OR acute kidney
insufficiency[tw] OR acute renal insufficiencies[tw] OR acute renal
insufficiency[tw] OR acute tubular necrosis[tw] OR ARI[tw] OR
AKI[tw] OR ARF[tw] OR AKF[tw] OR ATN[tw] AND（"serum
cystatin C"[tw] OR "serum CysC"[tw] OR "plasma cystatin C"[tw]OR "CysC"[tw] OR "cystatin-C"[tw] OR "Cys-C"[tw]）AND（MetaAnalysis[PT] OR systematic[SB]）NOT（child[tw] OR children[tw]15848332
11. Villa P, et al. Serum cystatin C concentration as a marker of
acute renal dysfunction in critically ill patients. Crit Care
2005；9：R139-143. PMID：15774046
12. Benöhr P, et al. Cystatin C--a marker for assessment of the glomerular filtration rate in patients with cisplatin chemotherapy.
Kidney Blood Press Res 2006；29：32-35. PMID：16582575
13. Biancofiore G, et al. Cystatin C as a marker of renal function
immediately after liver transplantation. Liver Transpl 2006；
12：285-291. PMID：16447198
14. Zhu J, et al. Cystatin C as a reliable marker of renal function
following heart valve replacement surgery with cardiopulmonary bypass. Clin Chim Acta 2006；374：116-121. PMID：
16876777
15. Ling Q, et al. Alternative definition of acute kidney injury following liver transplantation：based on serum creatinine and

OR infant[tw] OR pediatrics[tw]）文by serum cystatin C. Kidney Int 2004；66：1115-1122. PMID：

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2008；73：1008-1016. PMID：18094679
3. Zhang Z, et al. Cystatin C in prediction of acute kidney injury：a systemic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2011；
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cystatin C levels. Transplant Proc 2007；39：3257-3260.
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20172110

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

39

CQ 5
482
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cystatin C in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant
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Hepatol 2010；16：301-307. PMID：20924213

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PMID：20538834
28. Soto K, et al. Cystatin C as a marker of acute kidney injury in
the emergency department. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：
1745-1754. PMID：20576828
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AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

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33. Liebetrau C, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL）for the early detection of cardiac surgery associatedacute kidney injury. Scand J Clin Lab Invest 2013；73：392-399.
PMID：23668886
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2015；37：408-416. PMID：25585949

CQ 5 付録483

付録：CQ5-4 血清シスタチン C に関する臨床研究
表1
引用
文献

著者. 発表年

対象

血清シスタチン C の AKI 早期診断能に関する臨床研究

AKI 症例
対象
症例数 （例数）（百分率）

AKI の定義sCr 基準

尿量基準
無

採血時間

カット
オフ値

化学療法後 2 日 1.33
mg/L

感度

特異度

AUC
（95%CI）

0.87

1.00

0.97（NR） infinity
0.89, 0.89,
0.90

LR

6 Stabuc et al. シスプラチン
72
2000
（60）

43

60%

Ccr<78 mL/分/1.73
m2

7 Ahlström etal. 2004

ICU

202

54

27%

≥3 倍 増 も し く は 4 24 時間 ICU 入室後 1 日,
mg/dL 以上の CKD で <0.3mL/ 2 日, 3 日≥0.5 mg/dL 増
kg/時

NR

NR

NR

8 Herget-Rosenthal et al. 2004

ICU

85

44

52%

RIFLE≥R（R, I, F）

NR

0.52

0.82

9 Mazul-Sunko
ICU
et al. 2004
（sepsis）

29

10

34%

>267 mmol/L

NR

NR

NR

NR

NR

10 Abu-Omar et 心血管手術
al. 2005（CABG）

60

8

13%

NR

無

術後 2 日

NR

NR

NR

NR

N/A

11 V i l l a e t a l .
2005

50

25

50%

Ccr<80 mL/分/1.73
m2

無24 時 間 採 尿 後
早朝

NR

NR

NR

12 Benöhr et al. シスプラチン
2006

41

NR

NR

NR（Cys C 増）

無化学療法後 5 日

NR

NR

NR

NR

N/A

13 B i a n c o f i o r e
et al. 2006

肝移植

68

50

74%

7 日間以内に GFR の≥
30% 減（ROC：GFR<
60）

無術 後 1 日, 3 日, 1.7
5 日, 7 日
mg/L

0.97

0.85

NR

6.40

14 Zhu et al.
2006

心血管手術
（CPB）

60

26

43%

Ccr<80 mL/分/1.73
m2

無術後 3 日

NR

NR

NR

0.88
N/A
（0.82-0.93）

15 Ling et al.
2007

肝移植

30

NR

NR

移 植 後 1 週 間 に Ccr<80 mL/分/1.73 m2

無

NR

1.57
mg/L

0.85

0.85

0.94
5.67
（0.86-0.98）

16 Koyner et al.
2008

心血管手術

72

34

47%

3 日間以内に≥25% 増もしくは RRT 導入

無

ICU 入室後 6 時
間

NR

NR

NR

0.63
N/A
（0.49-0.76）

17 BachorzewskaGajewska et
al. 2008

造影剤

60

6

10%

48 時間以内に ≥25%
増無造 影 後 8 時 間, 25% 増
24 時間

NR

NR

NR

N/A

18 L i a n g e t a l . 心血管手術
2008

132

29

22%

RIFLE ≥ R（R, I, F）

無

術後

≥50%
増

0.92

0.95

0.99（NR）

18.4

19 Haase-Fielitz 心血管手術
et al. 2009
（CPB）

100

23

23%

① 術 後5日 以 内 に>50% 増② RIFLE ≥ R（R, I, F）

無

ICU 入室時

1.1 ①0.77 ①0.86
①0.83
①5.50
mg/L ②0.64 ②0.79（0.68-0.98）②3.05②0.75（0.59-0.90）

20 H a a s e e t a l . 心血管手術
2009
（CPB）

100

46

46%

AKIN ≥ 1

22 Ristikankare 心血管手術
et al. 2010
（CPB,
>70yrs）

110

62

23 W a l d e t a l . 心血管手術
2010
（CPB）

150

24 Briguori et al.
2010

ICU

無

AKI 発症 2 日前

<30 mL/ ICU 入室時
時

0.82
2.89
（0.71-0.92）

0.93
N/A
（0.86-0.99）

1.1
mg/L

0.74

0.67

0.76
2.24
（0.61-0.91）

56% （5 日 間 に ）RIFLE ≥R RIFLE≥R 術後 1 日（R, I, F）

NR

NR

NR

0.71
N/A
（0.61-0.81）

47

31%

3 日間以内に≥50% 増もしくは≥0.3 mg/dL 増

無術後 2 時間

NR

NR

NR

0.68
N/A
（0.58-0.78）

410

34

8%

造影剤投与後 48 時間に≥0.3 mg/dL 増もし
くは透析無

造影後 24 時間 ≥10%
増

1.00

0.86

25 Che et al. 2010 心血管手術

29

14

48%

造影剤投与後 48 時間に≥0.3 mg/dL 増

無ICU 入 室 後 10 1.31
時間
mg/L

0.71

0.92

0.83
8.88
（0.67-1.00）

26 Chung et al.
2010

53

9

17%

>1.2 mg/dL かつ≥50% 増

無

入院時

1.23
mg/L

0.67

0.86

0.74
4.79
（0.53-0.95）

27 Krawczeski et 心血管手術
al. 2010（小児, CPB）

374

119

32%

術後 48 時間以内に≥50% 増無術後 12 時間

1.16
mg/L

0.73

0.85

0.81
4.87
（0.74-0.88）

28 Soto et al.
2010

616

130

21%

≥50% 増 もしくは≥0.3 mg/dL 増

無

来院時

0.98
mg/L

0.81

0.77

0.87
3.52
（0.83-0.90）

造影剤

肝硬変

救急医療

AKIN≥1 ICU 入室時

N/A

0.92（NR）

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

7.14

41

CQ 5

付録

484

29

Portal et al.
2010

肝移植

80

30

38%

AKIN≥1

無

術直後

2.04
mg/L

NR

NR

0.78
N/A
（0.63-0.93）

30

Nejat et al.
2010

ICU

442

198

45%

（ ≥0.3 mg/
AKIN≥1dL 増または≥50% 増）

無ICU 入室時

NR

NR

NR

0.78
N/A
（0.73-0.83）

31

Kwon et al.
2011

ICU

274

84

31%

（ ≥0 . 3 m g / 6 時間以上 ICU 期間
A K I N≥1dL 増）
<0.5mL/
kg/時

NR

NR

NR

NR

N/A

32

Spahillari et 心血管手術
al. 2012（CABG）

1,150

400

35%

5 日以内に≥25% 増

無術後 5 日

NR

NR

NR

NR

N/A

33

Liebetrau et 心血管手術
al. 2013

141

47

33%

KDIGO≥1（1, 2, 3）

無術後 4 時間

NR

NR

NR

34

Prowle et al. 心血管手術
2015

93

25

27% （5 日以内に）RIFLE ≥R（R, I, F）

無

ICU 入 室 時/術 1.24/
後 24 時間
1.57
mg/L

0.76/
0.64

0.63/
0.69
2.05/
0.78 （0.56-0.82） 2.91
/0.72
（0.59-0.85）

0.76
N/A
（0.65-0.94）

ICU：集中治療室, CABG：冠動脈バイパス術, Ccr：クレアチニンクリアランス, CKD：慢性腎臓病, NR：not reported 情報なし, CysC：シスタチン C，CPB：人工心肺，GFR：糸球体濾過量, RRT：腎代替療法, AUC：ROC 曲線下面積, 95%CI：95% 信頼区間, LR：likehood ratio 尤度比, N/A：not applicable 該当なし

表2
引用
著者，発表年
文献

対象

血清シスタチン C の重症度
（RRT・総死亡）に関する臨床研究

AKI 症例
対象症
例数 （例数）（百分率）

AKI の定義sCr 基準尿量基準

重症度・転帰

採血時間

カット
感度
オフ値

特異
AUC
度 （95%CI）

LR

NR

N/A

7 Ahlström etal. 2004

ICU

202

54

27%

≥3 倍 増 も し く は 4 24 時間で <0.3 院内死亡
mg/dL 以上の CKD
mL/kg/時
で≥0.5 mg/dL 増

ICU 入室
後1〜3日

NR

NR

8 Herget-Rosenthal et al.
2004

ICU

85

44

52%

RIFLE ≥ R（R, I, F）

無RRT

AKI 発症時

NR

0.82 0.93

19 Haase-Fielitz 心血管手et al. 2009
術

100

23

23%

AKIN≥1No

RRT/院内死亡

ICU 入室 1.4 1.00 0.90
0.99
10.00
時
mg/L
（0.98-0.99）

20 Haase et al. 心血管手
2009
術

100

46

46%

AKIN≥1

AKIN ≥1

21 Perianaya- 院内発症
gam et al.
AKI
2009

200

200

100% ≤1 . 9 m g / d L で ≥0.5 mg/dL 増，2.04.9 で ≥1.0 増，もしくは≥5 で≥1.5 増

24 Briguori et 造影剤
al. 2010

410

34

8%

26 Chung et al. 肝硬変
2010

53

9

27 Krawczeski 心血管手et al. 2010 術
（小児,
CPB）

374

28 S o t o e t a l . 救急医療
2010

0.62

0.76
11.70
（0.69-0.85）

ICU 日数/在院日 ICU 入室
数
時

NR

NR

NR

無

院内死亡/RRT

登録時

NR

NR

NR

造影剤投与後 48 時
間 に ≥0.3 mg/dL
増もしくは透析

無

有害事象
造影後
（死亡/維持透析） 24 時間

≥
10%
増

NR

NR

NR

N/A

17%

>1.2 mg/dL かつ≥
50% 増

無

死亡

入院時

1.23
mg/L

NR

NR

NR

N/A

119

32%

術後 48 時間以内に≥50% 増無

AKI 重 症 度/AKI 術後期間/在院日数/院 12 時間
内死亡

NR

NR

NR

NR

N/A

616

130

21%

≥50% 増 も し く は≥0.3 mg/dL 増無

AKI 重症度（AKIN）

来院時

NR

NR

NR

NR

N/A

29 Portal et al. 肝移植
2010

80

30

38%

AKIN≥1

無AKI 重症度（AKIN）

術直後

2.34
mg/L

NR

NR

0.78
N/A
（0.63-0.93）

30 Nejat et al.
2010

ICU

442

198

45%

A K I N≥1（ ≥0 . 3
mg/dL 増 ま た は ≥50% 増）無①RRT
ICU 入室②死亡（30 日目） 時

NR

NR

NR

①0.84
N/A
（0.69-0.99）②0.62（0.53-0.72）

31 Kwon et al.
2011

ICU

274

84

31%

A K I N≥1（ ≥0 . 3
6 時間以上
院内死亡/ICU 日 ICU 期間
mg/dL 増）<0.5mL/kg/時 数/在院日数

NR

NR

NR

NR

N/A

32 Spahillari et 心血管手 1,150
al. 2012
術

400

35%

5 日以内に≥25% 増

NR

NR

NR

NR

N/A

無

ICU 日数/在院日 術後数/院内死亡/RRT 5 日間

NR

N/A

0.65
N/A
（0.58-0.73）

ICU：集中治療室, CABG：冠動脈バイパス術, Ccr：クレアチニンクリアランス, CKD：慢性腎臓病, NR：not reported 情報なし, CysC：シスタチン C，CPB：人
工心肺，GFR：糸球体濾過量, RRT：腎代替療法, AUC：ROC 曲線下面積, 95%CI：95% 信頼区間, LR：likehood ratio 尤度比, N/A：not applicable 該当なし

42

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

485

CQ
6-1
推

AKI の予防および治療に低用量心房性ナトリウム利尿ペプチドの投与は推奨されるか？
低用量の心房性ナトリウム利尿ペプチドは AKI 予防における有用性が示唆されているが，現時点のエビデンスは不十分である。AKI 治療における低用量心房性ナ
トリウム利尿ペプチドのエビデンスは乏しい。

奨

推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
わが国ではうっ血性心不全治療薬として心房性ナトリウム利尿ペプチド（atrial natriuretic peptide：
ANP）
製剤のカルペリチドが保険収載されているため，本稿では ANP の RCT については，カルペリチドを用いたもののみを検討した。2009 年のコクランレビュー 1）では，低用量 ANP は AKI の予防において腎代
替療法の頻度を減らす可能性があると提唱された。しかしながら 2012 年の KDIGO による AKI 診療ガイ
ドライン 2）および 2013 年のコクランレビュー 3）では，個々のエビデンスが慎重に評価され，低用量 ANPが AKI の治療あるいは予防に有効である十分なエビデンスは存在しないと結論が修正された。AKI 予防に焦点を当てた 2009 年，2011 年の心臓血管手術に関する論文 4,5）についてはランダム化・盲検化の手法などに一部疑問が呈された。2011 年の論文では低用量 ANP により 1 年後の腎代替療法が有意に減少した 5）。その後の AKI 予防に関する新規 RCT は 2 編存在するが，例数が不十分であり統計学的に十分なパワーがないと判断した。効果がない強いエビデンスがあるのではなく，効果を示唆するエビデンスはあるが質が十分でないのが現状である。
解腎保護効果が期待され，多くの臨床研究が行われてきた。

説

一方，高用量の ANP は全身血圧を低下させるため，上記

心房性ナトリウム利尿ペプチド（atrial natriuretic pep-の腎保護効果がキャンセルされる可能性を有し，腎保護効

tide：ANP）
は，脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natri-

果を得るための至適投与量の設定の重要性も明らかになっuretic peptide：BNP）や C 型ナトリウム利尿ペプチドてきている。本稿では ANP の投与量に関して，KDIGO に（C-type natriuretic peptide：CNP）
とともにわが国で発よる AKI 診療ガイドラインの記述を参考に 50 ng/kg/分

見された循環ホルモンで，ナトリウム利尿ペプチドファミ

以下を低用量，100 ng/kg/分以上を高用量と定義した 2）。

リーを構成する 6 〜 8）。ANP は健常時には心房にて産生さ発症後の AKI に対する ANP の治療効果を評価した大規れるが，心不全時には心房・心室の両方からの産生と分泌

模ランダム化比較試験（randomized controlled trial：

8,9）。ANP は血管拡張作用，ナトリウム再吸収

RCT）（2 群で 200 症例以上）としては，高用量 ANP（200

抑制作用，水再吸収抑制作用，輸入細動脈拡張および輸出

ng/kg/分，24 時間）を投与したものが 2 報あるが，いず細動脈収縮による糸球体濾過量増加作用，血中レニン活

れも腎代替療法（renal replacement therapy：RRT）の性・アンジオテンシンⅡ濃度・アルドステロン濃度の低下

頻度を減少させなかった 13,14）。その後，低用量 ANP（50作用，交感神経抑制作用など，複数の独立した作用機序を

ng/kg/分，平均 127 時間）を投与した小規模 RCT が行わが亢進する

10,11）

有し，全体として ANP あるいは BNP の持続点滴は実れ，ANP 群でプラセボ群よりも RRT の頻度が有意に減少

験動物やヒトにおいて強力なナトリウム利尿効果を発揮す

した 15）。しかし，それ以降には低用量 ANP による治療効る12）。従って，急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の果に関する RCT は報告されておらず，今回のガイドライ

予防あるいは治療において利尿や糸球体濾過量増加によりンでは明確な推奨はできなかった。
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

43

CQ 6
486

一方で，造影剤腎症以外の AKI に対して予防目的で ANPが投与された RCT は 13 編存在し，全てが低用量 ANP を用いたわが国の臨床試験であった。そのほとんどにおいて，ANP 群では対照群よりも血清クレアチニン（serumcreatinine：sCr）値が有意に低値であったが，2012 年のKDIGO による AKI 診療ガイドラインの AKI 診断基準 2）を厳密に当てはめて，ANP 群で AKI の頻度が有意に減少したとの報告は見当たらなかった。

Kidney Int 2012；2：S1-138.
3. Zacharias M, et al. Interventions for protecting renal function in
the perioperative period. Cochrane Database Syst Rev 2013：
CD003590. PMID：24027097
4. Sezai A, et al. Influence of continuous infusion of low-dose
human atrial natriuretic peptide on renal function during cardiac surgery：a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol
2009；54：1058-1064. PMID：19744614
5. Sezai A, et al. Results of low-dose human atrial natriuretic peptide infusion in nondialysis patients with chronic kidney disease1）

2009 年の Nigwekar らのコクランレビュー の中では，
低用量 ANP の投与は特に心臓血管手術などの大手術でのAKI の予防において，RRT の必要性を減らす可能性があると報告された。一方で，AKI 治療での高用量 ANP 投与は低血圧や不整脈などの有害事象を増やすことが指摘された。2012 年の KDIGO による AKI 診療ガイドライン 2）お3）

よび 2013 年の Zacharias らのコクランレビュー では，
症例数，ランダム化・盲検化の詳細，エンドポイントの定義の厳密さなどが不十分であると評価され，低用量 ANPが AKI の予防に有効と結論付けることはできないとされた。
わが国で行われた低用量 ANP の RCT は，AKI の予防に対する有用性を示唆するが，研究方法の質について議論の余地がある。
「低用量 ANP」
は予防，治療ともにエビデンスが不十分であり，明確な推奨はできないと結論付ける。な
お，ANP 製剤としてわが国では，カルペリチド（製品名ハundergoing coronary artery bypass grafting：the NU-HIT（Nihon University working group study of low-dose HANP
Infusion Therapy during cardiac surgery）trial for CKD. J Am
Coll Cardiol. 2011；58：897-903. PMID：21851876
6. Kangawa K, et al. Purification and complete amino acid sequenceof alpha-human atrial natriuretic polypeptide（alpha-hANP）. Biochem Biophys Res Commun 1984；118：131-139. PMID：6230082
7. Nakao K, et al. Molecular biology and biochemistry of the natriuretic peptide system. I：Natriuretic peptides. J Hypertens
1992；10：907-912. PMID：1328371
8. Mukoyama M, et al. Brain natriuretic peptide as a novel cardiac
hormone in humans. Evidence for an exquisite dual natriuretic
peptide system, atrial natriuretic peptide and brain natriuretic
peptide. J Clin Invest 1991；87：1402-1412. PMID：1849149
9. Yasue H, et al. Localization and mechanism of secretion ofB-type natriuretic peptide in comparison with those of A-typenatriuretic peptide in normal subjects and patients with heart
failure. Circulation 1994；90：195-203. PMID：8025996
10. 中尾一和, ほか. ANP の生合成と分泌. 蛋・核・酵 1988；33：
25-39.

ンプ ®），欧米ではアナリチドの RCT が発表されている。

11. Yoshimura M, et al. Pathophysiological significance and clinical

カルペリチドはうっ血性心不全治療薬として 1995 年よapplication of ANP and BNP in patients with heart failure. Can

り国内で販売されているが，AKI の予防あるいは治療に対する用法は保険適用外である。ウロジラチン（製品名ウラ
リチド ®）は ANP のＮ末端に 4 アミノ酸残基が付加された ANP 関連ホルモンで，腎臓の遠位ネフロンで産生される16）。諸外国ではウラリチドに関する臨床試験も報告されているが 17），本ガイドラインでは言及しなかった。
文献検索2008 年 1 月から 2015 年 8 月の論文に対して文献検索を行った。2007
年以前に出版された文献については 2009 年の Nigwekar らのコクラ
ンレビュー 1）より引用した。造影剤腎症に対する RCT は除外した。
ANP を用いた AKI 予防および治療に関する RCT のエビデンスサマ
リーを付録 p45 表 1,2 に示す。

文

responses to brain natriuretic peptide infusion in patients withcongestive heart failure. Circulation 1991；84：1581-1588.
PMID：1914098
13. Allgren RL, et al. Anaritide in acute tubular necrosis. Auriculin
Anaritide Acute Renal Failure Study Group. N Engl J Med
1997；336：828-834. PMID：9062091
14. Lewis J, et al. Atrial natriuretic factor in oliguric acute renal
failure. Anaritide Acute Renal Failure Study Group. Am J Kidney Dis 2000；36：767-774. PMID：11007679
15. Swärd K, et al. Recombinant human atrial natriuretic peptide inischemic acute renal failure：A randomized placebo-controlled
trial. Critical Care Medicine 2004；32：1310-1315. PMID：15187512
16. Goetz K, et al. Evidence that urodilatin, rather than ANP, regulates renal sodium excretion. J Am Soc Nephrol 1990；1：867-

献

1. Nigwekar SU, et al. Atrial natriuretic peptide for preventing andtreating acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev
2009：CD006028. PMID：19821351
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.

44

J Physiol Pharmacol 2001；79：730-735. PMID：11558682
12. Yoshimura M, et al. Hemodynamic, renal, and hormonal

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016874. PMID：1966524
17. Brenner P, et al. Significance of prophylactic urodilatin（INN：
ularitide）infusion for the prevention of acute renal failure inpatients after heart transplantation. Eur J Med Res 1995；1：
137-143. PMID：9389675

CQ 6 付録487

付録：CQ6-1 AKI における ANP 投与 RCT
表1
著者. 発表年

PubMed ID

AKI 治療における ANP 投与 RCT

臨床的シナリオ

平均 ANP 投与量

症例数（ANP/対照）100 ng/kg/分，4 時間

10/プラセボ 10

アウトカム

Sands et al. 1991

1832982 死体腎移植

Rahman et al. 1994

7933821 虚血，腎毒性物質などによる腎性 200 ng/kg/分，24 時間（あるいは 30/コ ン ト ロ ー ル ANP 群で有意に RRT が減少
AKI
80 ng/kg/分腎動脈内注入，8 時間） 23

Allgren et al. 1997

9062091 急性尿細管壊死

200 ng/kg/分，24 時間

243/プラセボ 255 ANP 群で有意な RRT 減少なし，乏尿例では ANP 群で RRT 有意に減少

Lewis et al. 2000

11007679 乏尿性 AKI

200 ng/kg/分，24 時間

111/プラセボ 111 ANP 群で有意な RRT 減少なし

Sward et al. 2004

15187512 術前腎機能正常で，心臓手術後昇圧 50 ng/kg/分，127 時間
薬を要する心不全および AKI 発症例

29/プラセボ 30

ANP 群で腎機能改善なし

ANP 群で 21 日以内 RRT が有意に減少

RCT：ランダム化比較試験，ANP：心房性利尿ペプチド，RRT：腎代替療法

表2
著者.
発表年

PubMed ID

臨床的
シナリオ

ANP 投与量

AKI 予防における ANP 投与 RCT

症例数（ANP/対照）

軽微な腎アウトカム

重大な腎アウトカム ANP/プラセボ 重篤な

利尿薬

院内死亡 低血圧

AKI*

RRT

5 0 n g / k g / 9/コ ン ト ロ ー 18 時間後までの Ccr は ANP
分，6 時間 ル 9 盲検化なし 群で高い傾向

？

？

0/0

なし

ANP 群は利尿薬
投与なし

Sezai et al. 10750752 冠動脈バイパス 30 〜 50 ng 2 0 /プ ラ セ ボ ANP 群で 72 時間後 GFR が2000
手術/ k g /分，2 4 20
有意に高値
時間

？

？

？

なし

ANP 群は有意にフロセミド投与
量が少ない

Hayashi et 14576512 腹部大動脈瘤手 25 〜 35 ng/ 2 4 /コ ン ト ANP 群で術後 3 日間のピー
al. 2003
術kg/分，24 〜 ロール 26 盲検 ク sCr が有意に低値
72 時間
化なし

？

0/0

0/0

なし

ANP 群は有意にフロセミド投与
量が少ない

Sezai et al. 17062965 冠動脈バイパス 10 〜 20 ng 7 5 /プ ラ セ ボ ANP 群で術後 3 日間のピー
2006
手術（ 術 前 腎 機 / k g /分， 約 75
ク sCr が有意に低値
能正常）
12 時間

0/1

0/1

0/0

なし

利尿薬投与量記
載なし

Sezai et al. 17721018 緊急冠動脈バイ 2 0 n g / k g / 6 3 /プ ラ セ ボ ANP 群で術後ピーク sCr が
2007
パス手術
分，投与時間 61
有意に低値
不詳

？

0/2

4/5

記載 ANP 群は有意になし フ ロ セ ミ ド 投 与
量が少ない

Izumi et al. 18989245 心臓手術
（術前腎 2 0 n g / k g / 10/コントロー ANP 群で術前よりも sCr 低
2008
機能低下）
分，125 時間 ル8，
盲検化なし 下（プラセボ群と有意差なし）

？

0/0

0/0

なし フ ロ セ ミ ド 投 与
量に有意差なし

Mitaka et 18431264 腹部大動脈瘤手 2 0 n g / k g / 2 0 /プ ラ セ ボ ANP 群で術後 3 日間のピー
al. 2008
術分，48 時間 20
ク sCr が有意に低値

？

0/0

？

記載
なし

フロセミド投与はプラセボ群のみで行われた

Hata et al. 18812677 急性非代償性心 2 4 n g / k g / 26/コントロー 治療 4 日後 sCr 有意差なし
2008
不全分，87 時間 ル23盲検化なし

？

？

？

記載
なし

フロセミド投与量に有意差なし

Sezai et al. 19744614 冠動脈バイパス 2 0 n g / k g / 251/プラセボ 手術 1，3，7 日後に ANP 群
で sCr が有意に低値
2009
手術（ 術 前 腎 機 分，40 時間 253
能正常）40/92（有
意差あり）

0/4

4/6

なし

記載なし

Sezai et al. 20413036 冠動脈バイパス 2 0 n g / k g / 6 8 /プ ラ セ ボ ANP 群で 1，6，12 カ月後の 7/26（有意差あり）
s C r が 有 意 に 低 値。 術 前
2010
手術（ 術 前 左 室 分，67 時間 65
不全）
sCr1.5 mg/dL 以上の症例を除外すると，
ANP 群で手術 1，
3 日後から sCr が有意に低値

0/1

0/2

なし

ANP 群は有意にフロセミド投与
量が少ない

0/4

なし

ANP 群は有意にフロセミド投与
量が少ない

0/1

0/3

なし ANP 群でフロセ
ミド投与少ない
傾向

0/0

0/1

なし

Hayashida 11081892 僧帽弁手術
et al. 2000

sCr

Sezai et al. 21851876 冠動脈バイパス 2 0 n g / k g / 141/プラセボ 手術 1，3，7 日後，および2011
手術（術前腎機能 分，58 時間 144
1，6，12 カ月後に ANP 群
で sCr が有意に低値低下）
H i s a t o m i 22237735 心臓血管手術（術 2 0 n g / k g / 40/コントロール 手術 3，4，7 日後に ANP 群
et al. 2012
前腎機能低下） 分，146 時間 30（盲検化なし） で sCr が有意に低値
Mori et al. 24384584 大動脈弓手術201436/85（有 1/8（有意差あり） 意差あり）？

1 3 n g / k g / 2 0 /プ ラ セ ボ 手 術 1-4 日 後 に ANP 群 で 6/16（有意差あり）
分，30 時間 22
sCr が低値，1 日後のみ有意差あり

ANP 群でフロセ
ミド投与頻度が低い傾向

RCT：ランダム化比較試験, ANP：心房性ナトリウム利尿ペプチド, Ccr：クレアチニンクリアランス, GFR：糸球体濾過量, sCr：血清クレアチニン, RRT：腎代替療法,
AKI*：AKI の定義は KDIGO 基準ではない点に注意が必要

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

45

488

CQ
6-2
推

奨

AKI の予防および治療に
ループ利尿薬の投与は推奨されるか？
AKI の予防を目的としてループ利尿薬を投与しないことを推奨する。また，体液過剰を補正する目的での使用を除き，AKI の治療としてループ利尿薬を投与しないことを提案する。
予防：推奨の強さ

エビデンスの強さ

治療：推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
これまでに発表された諸外国の AKI に関するガイドラインおよびシステマティックレビューでは，予防および治療目的にループ利尿薬を投与することは推奨されていない。その後もこれまでの臨床試験の結果と相反する新規の RCT は発表されていない。
解とループ利尿薬の投与を比較検討した RCT は，7 編報告さ説れている 5 〜 11）。前述のメタ解析によると，院内死亡率おループ利尿薬は，ヘンレ係蹄の太い上行脚に存在してい

よび RRT を必要とした症例数の割合において，ループ利尿る Na-K-2Cl 共輸送体への阻害作用によって，ナトリウム薬の投与群での有意な改善は示されなかった 4）。腎機能障

再吸収能を抑制し，利尿作用をもたらす。利尿作用の確保

害からの回復に関しては，RCT によって定義が一様ではな

によって尿細管内の脱落細胞による閉塞を予防することがいが，いずれの研究でも腎機能障害から回復した症例の割でき，加えて髄質内の酸素濃度の上昇や腎髄質の血流増加

合が，ループ利尿薬の投与群で有意に高いという報告はみなど，急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
に対して有られなかった。また，RRT を受けている AKI に限定した場

効性を示しうる理論的背景があり，古くから臨床研究が行合，2 編の RCT が報告されているが，ループ利尿薬の投与

われている。

群における RRT の施行日数の有意な低下は示されず，腎機

現在までに AKI の予防を目的として，プラセボまたは標能障害からの早期の回復も示されなかった10,11）。加えて，準的治療とループ利尿薬の投与を比較したランダム化比較

AKI で使用されることが多い高用量のフロセミドは，耳鳴試験（randomized controlled trial：RCT）
は，主に 3 編

りや難聴などの症状が対象群と比較して有意に増加するこ。Ho らが行ったメタ解析によると，とが 1 編のメタ解析で示された12）。以上から，本ガイドラ

ループ利尿薬の投与によって院内死亡率および腎代替療法

インでは AKI の治療に対して，ループ利尿薬を投与するこ（renal replacement therapy：RRT）
を必要とした症例数とは推奨しない。

報告されている1 〜 3）

4）の割合は，有意な改善を示さなかった 。また，AKI の定

他方で，尿量が減少した AKI に対してループ利尿薬を投義が RCT によってさまざまであるという考慮すべき点は与することで，体液過剰の是正や高カリウム血症などの電あるが，ループ利尿薬投与群で AKI の発生頻度が統計学的解質異常の改善を可能にすることがある。しかしながら，に有意に低下したという報告はみられなかった。むしろ，

このような臨床的徴候を伴った AKI に限定してループ利尿

Lassnigg らの RCT では，ループ利尿薬の投与群で腎機能薬を投与した RCT は現状では報告されていない。そのた障害がより高頻度に発症していた（1 4 . 6 % v s 0 % ,め，本ガイドラインでは上記のように提案する。これまで

2）

p<0.01） 。以上から本ガイドラインでは AKI の予防を目に KDIGO および NICE
（National Institute for Health的としたループ利尿薬の投与は推奨しない。

and Clinical Excellence：国立医療技術評価機構）
より発

一方，AKI の症例に対して，プラセボまたは標準的治療

46

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

表されたガイドラインでも，AKI に対して体液過剰の是正

CQ 6
489

を目的とした投与は否定されていない 13,14）。
ループ利尿薬以外の利尿薬ではマンニトールについては
AKI の予防を目的としての RCT が行われている。Yang らが報告したメタ解析では，マンニトールの明確な有効性は示されなかった 15）。その後に行われた RCT でもマンニトールの投与群で RRT の導入率および院内死亡率の有意な改善は示されなかった 16,17）。
文献検索
文献は PubMed で 2012 年 1 月から 2015 年 4 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。2012 年 1 月
より以前の文献は急性腎障害のための KDIGO 診療ガイドラインより引用した。ループ利尿薬を用いた AKI 予防および治療に関する
RCT のエビデンスサマリーを付録 p48 表 1,2 に示す。

文

献

A controlled trial. Nephron 1976；17：51-58. PMID：778649
8. Brown CB, et al. High dose frusemide in acute renal failure：acontrolled trial. Clin Nephrol 1981；15：90-96. PMID：7011622
9. Shilliday IR, et al. Loop diuretics in the management of acuterenal failure：a prospective, double-blind, placebo-controlled,
randomized study. Nephrol Dial Transplant 1997；12：25922596. PMID：9430857
10. Cantarovich F, et al. High-dose furosemide for established
ARF：a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Am J Kidney Dis 2004；44：402-409.
PMID：15332212
11. van der Voort PH, et al. Furosemide does not improve renal
recovery after hemofiltration for acute renal failure in criticallyill patients：a double blind randomized controlled trial. Crit
Care Med 2009；37：533-538. PMID：19114909
12. Ho KM, et al. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat
acute renal failure. BMJ 2006；333：420. PMID：16861256
13. Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO）Acute

1. Hager B, et al. Effect of postoperative intravenous loop diuretic

Kidney Injury Work Group：KDIGO Clinical Practice Guide-

on renal function after major surgery. Schweiz Med Wochen-line for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012；2：1-138.

schr 1996；126：666-673. PMID：8658094

PMID：25018919

2. Lassnigg A, et al. Lack of renoprotective effects of dopamine

14. National Institute for Health and Care Excellence：Acute kid-

and furosemide during cardiac surgery. J Am Soc Nephrol

ney injury：prevention, detection and management of acute2000；11：97-104. PMID：10616845

kidney injury up to the point of renal replacement therapy：

3. Mahesh B, et al. Does furosemide prevent renal dysfunction in
high-risk cardiac surgical patients? Results of a double-blinded
prospective randomised trial. Eur J Cardiothorac Surg 2008；
33：370-376. PMID：18243724
4. Ho KM, et al. Benefits and risks of furosemide in acute kidney
injury. Anaesthesia 2010；65：283-293. PMID：20085566
5. Cantarovich F, et al. Frusemide in high doses in the treatment of
acute renal failure. Postgrad Med J 1971；47 Suppl：13-17.
PMID：5579763
6. Karayannopoulos S. Letter：High-dose frusemide in renal failure. Br Med J 1974；2：278-279. PMID：4827098
7. Kleinknecht D, et al. Furosemide in acute oliguric renal failure.

NICE clinical guideline 169. London：NICE, 2013. http://www.
nice.org.uk/nicemedia/live/14258/65056/ 65056.pdf.
15. Yang B, et al. Intravascular administration of mannitol for acutekidney injury prevention：a systematic review and meta-analysis. PloS One 2014；9：e85029. PMID：24454783
16. Esfahani HS, et al. The effect of mannitol administration to kidney donor on short-term outcomes of kidney transplantation.
Saudi J Kidney Dis Transpl 2014；25：1154-1159. PMID：25394430
17. Kalimeris K, et al. Mannitol and renal dysfunction after endovascular aortic aneurysm repair procedures：a randomized trial.
J Cardiothorac Vasc Anesth 2014；28：954-959. PMID：
24332919

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

47

CQ 6

付録

490

付録：CQ6-2 AKI の予防・治療目的にループ利尿薬を投与した RCT
表1
著者. 発表年

PubMed ID

AKI の予防目的にループ利尿薬を投与した RCT

臨床的シナリオ

ループ利尿薬投与量

症例数（ループ 重大なアウトカム
利尿薬/対照） RRT
院内死亡

その他

Mahesh et al. 2008

18243724 心血管手術

フロセミド 4 mg/時 麻酔導入から術後 12 時間後まで

21/ 21

1/0

1/2

腎機能障害の発生頻度に有意差なし

Lassnigg et al. 2000

10616845 心血管手術

フロセミド 0.5 μg/kg/分
ICU 入室から退室まで ま
たは術後 48 時間後まで

41/ 402/0

4/1

sCr 0.5 mg/dL 以上の上昇の発生頻度は介入群で有意に高かった。

Hager et al. 1996

8658094

胸部・腹部大動脈および フロセミド 1 mg/時 ICU 入
血管手術室から退室まで

62/ 590/0

6/3

Ccr は両群ともに低下，群間での有意差なし

RCT：ランダム化比較試験, ICU：集中治療室, RRT：腎代替療法, sCr：血清クレアチニン, Ccr：クレアチニンクリアランス

表2
著者. 発表年

PubMed ID

AKI の治療目的にループ利尿薬を投与した RCT

臨床的シナリオ

ループ利尿薬投与量

症例数（ループ 重大なアウトカム
利尿薬/対照） RRT
院内死亡

その他

van der Voort et al. 19114909 CRRT＋人工呼吸器
2009

フロセミド 0.5 mg/kg/時

36/ 35

13/7

13/11

腎機能障害からの回復した割合に有意差なし

C a n t a r o v i c h e t a l . 15332212 RRT を必要とする AKI
2004

フロセミド 25 mg/kg/日
経 静 脈 的 投 与 ま た は 35
mg/kg/日経口投与

166/ 164

？/？

59/50

RRT を必要とした日数に
有意差なし

6時

32/ 30

10/12

20/17

腎機能障害からの回復した割合に有意差なし

フロセミド 1.5 〜 6.0 mg/
kg 4 時間ごと投与

33/ 33

31/31

13/12

無尿・乏尿の日数に有意差なし

フロセミド 1 〜 3g/日

10/10

1/7

？/？

乏尿の期間は介入群で有意に短かった。

34/ 13？/？

15/7

高用量フロセミドの投与をされた症例では，耳鳴りなどの副作用を認めた。

Shilliday et al. 1997

9430857 sCr 2.03 mg/dL 以上の フロセミド 3 mg/kg
AKI
間ごと投与

Kleinknecht et al.
1976778649Karayannopoulos.
1974

4827098 AKI

乏尿を伴った AKI

Cantarovich F et al. 5579763 尿量 400 mL/日以下の フ ロ セ ミ ド 100 〜 3,200
1971
AKI
mg/日

RCT：ランダム化比較試験, sCr：血清クレアチニン, RRT：腎代替療法，CRRT：持続的腎代替療法

48

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

491

CQ
6-3
推

奨

AKI の予防および治療に
低用量ドーパミンの投与は推奨されるか？
AKI の予防および治療目的で低用量ドーパミンを使用しないことを推奨する。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
KDIGO ガイドラインでは，AKI の予防および治療目的で低用量ドーパミンを使用しないことを推奨す
る，と記載されている。KDIGO ガイドライン以降にも，低用量ドーパミンの AKI 予防効果を検証する 5 編の RCT が施行されているが，いずれも有効性を示していない。

解説た4）。61 編のランダム化または準ランダム化された研究を解析して，低用量ドーパミンが生存期間を延長しないこ

ドーパミンは，2000 年以前には重症患者において一般と，透析導入率を低下させないこと，腎機能を改善しない

的に広く利用されていた。特に低用量（1 〜 3 μg/kg/分）

こと，および尿量の改善がドーパミン治療開始日のみに認のドーパミン投与は健常人においては，腎血管拡張，ナト

められること，を明らかにした（表 1,2）。上記のようにリウム利尿，糸球体濾過量（glomerular filtration rate：

AKI の予防および治療目的でドーパミンを使用した肯定的GFR）増加を引き起こすとされ，腎保護効果が期待されてな研究が存在しないこと，および，前述のドーパミンの副いた。しかしながら，ドーパミンに関する臨床研究の多く作用の情報を考慮した結果，2012 年に発表された KDIGO

は，少数，不適切なランダム化，検出力の不足，臨床的有ガイドラインにおいては，AKI の予防および治療目的では用性に関して不適切なアウトカム設定など，研究の質が低低用量ドーパミンを使用しないことが推奨されている

いことが指摘されていた。さらに，適切な検出力とサイズ（1A ）。

で行われた複数のランダム化比較試験（randomized con-

今回われわれは，KDIGO 以降の新規エビデンスの検索

trolled trial：RCT）
において否定的な結果が出たことによのため文献検索を行った。検索式は別項目で示す。文献検り，今日ではその使用が推奨されることが少なくなってき

索およびアブストラクトの評価の結果，既存のメタ解析に1）ている 。また健常人でみられる腎血管拡張効果は急性腎含まれておらず，新規エビデンスの可能性がある文献は 5障害（acute kidney injury：AKI）
患者においては認められ編検索された 5 〜 9）。心不全の患者を対象にした研究が 3

ない 2）ことも指摘されている。

編，腹腔鏡手術中の研究が 1 編，重症閉塞性黄疸患者を対

一方，低用量ドーパミンを AKI の予防または治療に用い象とした研究が 1 編であった。心不全患者を対象にした 3た場合の害についても限られたエビデンスしか存在しな編の研究においては，いずれの研究においてもドーパミン

い。2012 年に行われた Friedrich らによるメタ解析は低は予後を改善しておらず，腹腔鏡手術中の論文，および閉

用量ドーパミンが有意に副作用を増やすという結果では塞性黄疸患者における研究は臨床的に有用なアウトカムになかったが，ドーパミンの副作用に関する文献は多数存

ついて検討していなかった。

在する。ドーパミンは，頻脈，心筋虚血，腸管血流の減上記 KDIGO ガイドラインにおける推奨の背景および

少，下垂体機能低下症，および T 細胞の機能抑制を起こ

KDIGO ガイドライン後の文献検索において有効性を示す

3）

しうる 。
Friedrich らは低用量ドーパミンが AKI の治療目的または予防目的として使用された研究に関してメタ解析を行っ論文が検索されなかった結果を考慮して，KDIGO ガイド
ラインと同様なエビデンスの強さ，および推奨の強さとすることとした。
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

49

CQ 6
492

表1

低用量ドーパミンの死亡率に対する効果

低用量ドーパミン群
対照群
（症例数）
（症例数）

著者. 出版年

重み
（%）

リスク比

95%CI

心臓手術

Schnelder et al. 1999
Lassnigg et al. 2000
Woo et al. 2002

0/50
0/42
2/25

2/50
1/42
0/25

0.5
0.5
0.5

0.2
0.33
5

0.01-4.06
0.02-7.96
0.25-99.16

血管手術

Baldwin et al. 1994

2/18

0/19

0.5

5.26

0.27-102.66

de Lasson et al. 1995

0/13

1/17

0.5

0.43

0.02-9.74

その他
Swygert et al. 1991
外科手術 Schulze et al. 1999
Blancoflore et al. 2004

3/22

2/25

1.6

1.7

0.31-9.28

7/173
1/50

0/174
1/47

0.6
0.6

15.09
0.94

0.87-262.12
0.06-14.60

造影検査

Gare et al. 1999

0/34

1/34

0.5

0.33

0.01-3.54

新生児

DiSessa et al. 1981

0/7

2/7

0.6

0.2

0.01-3.54

Serl et al. 1984
Cuevas et al. 1991
Baenzlger et al. 1999

0/8
10/40
0/18

1/8
7/20
1/15

0.5
7
0.5

0.33
0.71
0.28

0.02-7.14
0.32-1.99
0.01-6.43

ANZICS. 2000

69/161

66/16368.1

1.06

0.82-1.37

Sanchez et al. 2003A
Sanchez et al. 2003B

8/20
7/20

11/20
9/20

10.2
7.7

0.73
0.78

0.37-1.42
0.36-1.68

701

686

100.0

0.96

0.78-1.19

リスク比

95%CI

その他
（ICU）
総

計

ICU：集中治療室，95%CI：95% 信頼区間

表2
著者，出版年
心臓手術

低用量ドーパミンの RRT 必要性に対する効果

低用量ドーパミン群
対照群
（症例数）
（症例数）

Sumeray et al. 2001

重み
（%）

2/24

0/24

5.00

0.5

0.25-98.96

その他外科 Grundmann et al. 1982
手術
Swygert et al. 1991
Carmellini et al. 1994
Schulze et al. 1999
Blancoflore et al. 2004

19/25
1/22
6/30
5/173
1/50

19/25
1/25
10/30
0/174
2/47

1.00
1.14
0.60
11.06
0.47

44.6
0.6
5.6
0.5
0.8

0.73-1.37
0.08-17.11
0.25-1.44
0.62-198.56
0.04-5.01

造影検査

Weisberg et al. 1994
Abizaid et al. 1999

1/15
4/36

3/15
0/36

0.33
9.00

0.9
0.5

0.04-2.85
0.50-161.29

1/21

0/21

3.00

0.4

0.13-69.70

腎毒性物質 Somlo et al. 1995
その他
（ICU）

総

Lumlertgul et al. 1989

5/9

8/10

0.69

9.9

0.36-1.35

ANZICS. 2000
Sanchez et al. 2003A
Sanchez et al. 2003B

35/161
7/20
4/20

40/163
6/20
4/20

0.89
1.17
1.00

27.4
5.4
2.8

0.60-1.32
0.48-2.86
0.29-3.45

606

610

100.0

0.93

0.76-1.15

計

RRT：腎代替療法，ICU：集中治療室，95%CI：95% 信頼区間

文献検索（（"dopamine"[MeSH Terms] OR "dopamine"[All Fields]）AND

ドーパミンおよび AKI および RCT を検索語として，2009 年 12 月 24（（"kidney"[MeSH Terms] OR "kidney"[All Fields]）OR renal[All日から 2014 年 12 月 22 日までの間の文献検索を PubMed を用いてFields]）AND low[All Fields]）AND（Randomized Controlled
Trial[ptyp] AND "2009/12/24"[PDAT]："2014/12/22"[PDAT] AND行った。

"humans"[MeSH Terms]）

50

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 6
493

文

献

1. Bellomo R, et al. Low-dose dopamine in patients with early
renal dysfunction：a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society（ANZICS）
Clinical Trials Group. Lancet 2000；356：2139-2143. PMID：
11191541
2. Lauschke A, et al. 'Low-dose' dopamine worsens renal perfusionin patients with acute renal failure. Kidney Int 2006；69：16691674. PMID：16572117
3. Murray PT. Use of dopaminergic agents for renoprotection in
the ICU. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine.
Springer-Verlag：Berlin, Germany 2003：637-648.
4. Friedrich JO, et al. Meta-analysis：low-dose dopamine increases
urine output but does not prevent renal dysfunction or death.
Ann Intern Med 2005；142：510-524. PMID：15809463
5. Shah RA, et al. A prospective, randomized study to evaluate theefficacy of various diuretic strategies in acute decompensatedheart failure. Indian Heart J 2014；66：309-316. PMID：
24973836
6. Triposkiadis FK, et al. Efficacy and safety of high dose versus
low dose furosemide with or without dopamine infusion：the
Dopamine in Acute Decompensated Heart Failure II（DAD-HF
II）trial. Int J Cardiol 2014；172：115-121. PMID：24485633
7. Chen HH, et al；NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Low-dose dopamine or low-dose nesiritide in acute heart
failure with renal dysfunction：the ROSE acute heart failure
randomized trial. JAMA 2013；310：2533-2543. PMID：
24247300
8. Russo A, et al. Dopamine infusion and fluid administration
improve renal function during laparoscopic surgery. Minerva
Anestesiol 2014；80：452-460. PMID：24193233
9. Naranjo A, et al. Renal function after dopamine and fluid
administration in patients with malignant obstructive jaundice.
A prospective randomized study. J Gastrointestin Liver Dis
2011；20：161-167. PMID：21725513

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

51

494

CQ
6-4
推

奨

AKI の治療において推奨される栄養療法はあるか？
エネルギーや蛋白質投与量については重症度および基礎疾患に応じた栄養療法を提案する。重症 AKI に対しては，可能であれば消化管経由での栄養投与を行い，高度の電解質異常などを伴わなければ厳しい蛋白質制限は行わない。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
KDIGO ガイドラインの発表以降，AKI の患者のみを対象にした RCT はない。KDIGO ガイドラインでは
どの病期の AKI 患者に対してもエネルギー摂取量 20 〜 30 kcal/kg/日を推奨している。透析を必要とせず異化亢進状態である AKI 患者では 0.8 〜 1.0 g/kg/日の蛋白質を，CRRT を行い異化亢進状態にある患者では最高 1.7 g/kg/日の蛋白質を，可能であれば消化管経由で与えることが望ましいとされている。
解投与エネルギーは，簡便な体重換算式（25 kcal/kg/

説日），消費エネルギー予測式（Harris-Benedict 式）あるいは重症患者においては多臓器不全のうち最も障害を受けや間接熱量計による消費エネルギーの計測などを使用して，すい一不全臓器として急性腎障害（acute kidney injury：

目標値を設定する。重症化以前に栄養障害がない患者の敗AKI）を捉える。従って，原疾患や栄養障害の重症度，他の血症治療の初期 7 日間においては，経腸栄養によるエネル

合併臓器不全の有無，腎代替療法（renal replacement

ギー補給を推奨するが，さらに目標エネルギーを目指して

therapy：RRT）
施行の有無によって代謝動態は大きく変化

補足的経静脈栄養を行うことは，予後悪化の危険性があるするため，目標投与エネルギー量や必要蛋白質は，それぞため推奨しない 8）。少量から開始し，経腸栄養逆流量・下れの病態に見合った投与量が望ましいが，AKI に限定した

痢の有無などを参考に，目標エネルギーに向けて徐々に増

栄養療法の有効性は示されていない 1,2）。

量することが望ましい。なお，肥満患者で実測体重を用い

経腸栄養療法は経静脈栄養療法に比較して，腸管粘膜のて予測式を利用すると目標の過大評価となるので注意が必維持やバクテリアルトランスロケーション，および臓器障要である。血糖管理に関しては，強化インスリン療法は有害の予防に有効とされている。経腸栄養療法の開始時期に益でないという報告を受けて，血糖値 180 mg/dL 以上で関しては，AKI を含む重症患者を対象にしたメタ解析で，インスリンプロトコールを開始することや 144 〜 180

24 時間以内の経腸栄養療法導入により有意な死亡率の低mg/dL を目標血糖値とすることが重症な AKI の場合でも下，感染性合併症の有意な低下，入院日数の短縮などが示妥当と言える9 〜 11）。一方，入院時に血糖値 200 mg/dL 以

されているが，否定的な解析結果も報告されている 3 〜 6）。

上を示す急性心筋梗塞患者では，AKI 発症が多いことも報

十分なエネルギーおよびアミノ酸・蛋白質を投与するため告されている 12,13）。

には経静脈および経腸両者を併用することも考慮される

RRT 開始を防ぐ，もしくは遅らせる目的で蛋白質制限をが，経腸栄養に加えて経静脈栄養を開始するにあたり，初行うことは推奨されていないが，高度の電解質異常を来し期 7 日間はビタミン・微量元素の投与のみとし 8 日目以降ている場合には，蛋白質制限も検討する。RRT を必要とせに開始する群で有意に集中治療室（intensive care unit：

ず異化亢進状態にない AKI 患者では 0.8 〜 1.0 g/kg/日のICU）
・病院での早期生存退室の増加，感染症発生率低下，蛋白質投与が推奨されているが，特に持続的腎代替療法

2 日以上の人工呼吸器装着患者数減少，RRT 施行期間およ（continuous renal replacement therapy：CRRT）
中は，

7）

び医療費の低下が認められた 。

52

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

約 10 〜 15g/日のアミノ酸が喪失するなど，RRT を施行

CQ 6
495

している患者に対して，蛋白質投与量が 1 g/kg/日未満の場合には，窒素欠乏状態が悪化することがある。このため異化亢進状態にある CRRT 中の患者では，蛋白喪失量を考慮して KDIGO ガイドラインでは 1.7 g/kg/日が推奨さ
れ，CRRT 中の患者の窒素バランスを正にするためには，
2.5g/kg/日の蛋白質を摂取する必要があることも報告されている 14,15）。しかしながら，過剰なアミノ酸投与は高窒素血症を招き，RRT 施行を延長する可能性も指摘されてい16）

る。CRRT 中では市販の透析液・補充液により低カリウ

ム血症・低リン血症を来すことがある。低リン血症が人工呼吸器離脱を遅延させるという報告もあり，経静脈的ある
1,17 〜 19）

いは経腸栄養からの適宜補充が有益な場合もある。

海外ではカリウム 4.0 mEq/L およびリン 3.7 mg/dL を

patients requiring intensive care：a meta-analysis of randomised
controlled trials. Injury 2011；42：50-56. PMID：20619408
6. Bost RB, et al. Timing of（supplemental）parenteral nutrition in
critically ill patients：a systematic review. Ann Intensive Care
2014；4：31. PMID：25593747
7. Casaer MP, et al. Early versus late parenteral nutrition in criticallyill adults. N Engl J Med 2011；365：506-517. PMID：21714640
8. Dhaliwal R, et al. Combination enteral and parenteral nutritionin critically ill patients：harmful or beneficial? A systematic
review of the evidence. Intensive Care Med 2004；30：16661671. PMID：15185069
9. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Section 3：Prevention and Treatment of AKI. Kidney Int
Suppl 2012；2：37-68. PMID：25018919
10. NICE-SUGAR Study Investigators. Hypoglycemia and risk ofdeath in critically ill patients. N Engl J Med 2012；367：11081118. PMID：22992074

含む CRRT 用透析液も開発されている20）。一方，CRRT か

11. Fiaccadori E, et al. Hyper/hypoglycemia and acute kidney

ら間欠腎代替療法（intermittent renal replacement ther-

injury in critically ill patients. Clin Nutr 2016；35：317-321.

apy：IRRT）へ移行するときには電解質異常を来しやすいので，総輸液量を含めた経静脈栄養あるいは経腸栄養の内容を見直す必要があり，特に高カリウム血症には留意する。
体液過剰あるいは脱水および電解質異常を伴わない軽症
AKI に関しての栄養療法の明らかなエビデンスはない。最近，International Nutrition Survey の呼びかけにより
ICU における栄養療法に関して国際的な横断研究がなされ，わが国からも 9 施設が参加したが，わが国ではエネル
ギー充足率，蛋白質充足率，栄養投与率などほとんど全ての面で世界の平均を下回り，経腸栄養開始時期も遅いことが明らかとなっており，さらなる研究が必要である 21）。
文献検索
文献は PubMed で 2012 年 1 月から 2016 年 4 月までの期間で検索を行

PMID：25912231
12. Moriyama N, et al. Admission hyperglycemia is an independent
predictor of acute kidney injury in patients with acute myocardial infarction. Circ J 2014；78：1475-1480. PMID：24694768
13. Shacham Y, et al. Admission Glucose Levels and the Risk of
Acute Kidney Injury in Nondiabetic ST Segment Elevation
Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. Cardiorenal Med 2015；5：191198. PMID：26195971
14. Scheinkestel CD, et al. Prospective randomized trial to assess
caloric and protein needs of critically Ill, anuric, ventilated
patients requiring continuous renal replacement therapy.
Nutrition 2003；19：909-916. PMID：14624937
15. Wooley JA, et al. Metabolic and nutritional aspects of acuterenal failure in critically ill patients requiring continuous renal
replacement therapy. Nutr Clin Pract 2005；20：176-191.
PMID：16207655
16. Gunst J, et al. Impact of early parenteral nutrition on metabo-

い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。2012 年 1 月

lism and kidney injury. J Am Soc Nephrol 2013；24：995-1005.

より以前の文献は急性腎障害のための KDIGO 診療ガイドラインよPMID：23539756
17. Marin A, et al. Practical implications of nutritional support dur-

り引用した。

文献

1. Cano N, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition：Adult
renal failure. Clin Nutr 2006；25：295-310. PMID：16697495
2. Li Y, et al. Nutritional support for acute kidney injury. Cochrane
Database Syst Rev 2012；8：CD005426. PMID：22895948
3. Marik PE, et al. Early enteral nutrition in acutely ill patients：a systematic review. Crit Care Med 2001；29：2264-2270.
PMID：11801821
4. Heyland DK, et al, Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines C. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support
in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J
Parenter Enteral Nutr 2003；27：355-373. PMID：12971736
5. Doig GS, et al. Early enteral nutrition reduces mortality in trauma

ing continuous renal replacement therapy. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2001；4：219-225. PMID：11517356
18. Bozfakioglu S. Nutrition in patients with acute renal failure. Nephrol
Dial Transplant 2001；16（Suppl 6）：21-22. PMID：11568231
19. Zhao Y, et al. Effect of hypophosphatemia on the withdrawal ofmechanical ventilation in patients with acute exacerbations ofchronic obstructive pulmonary disease. Biomed Rep 2016；4：
413-416. PMID：27073623
20. Besnard N, et al. Electrolytes-Enriched Hemodiafiltration Solutions for Continuous Renal Replacement Therapy in Acute
Kidney Injury：A Crossover Study. Blood Purif 2016；42：
18-26. PMID：26949936
21. 東別府直紀, ほか. 国際栄養調査から見える本邦 ICU における栄養療法の現状と問題点. 日集中医誌 2014；21：243-252.

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

53

496

CQ
7-1
推

奨

AKI に対して血液浄化療法を早期に開始すべきか？
AKI に対して早期の血液浄化療法開始が予後を改善するエビデンスは乏しく，臨床症状や病態を広く考慮して開始の時期を決定すべきである。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
9 編の RCT のうち 3 編の単一施設 RCT（心臓手術後 2 編，ICU 1 編）においては，早期の血液浄化療法開始が死亡率低下と関連していた。しかし，多施設 RCT を加えたメタ解析では早期の有効性は支持されなかった。
解の血液浄化療法開始が良好な予後と関連するとの結果が得説られたものの，解析対象となった臨床研究の間に開始時期

生命の危機にある重篤な病態の場合に緊急的に血液浄化療法を開始することはコンセンサスが得られており，について有意な異質性が存在するため，早期の血液浄化療法開始を推奨するには至らないと結論づけられた。

KDIGO による急性腎障害（acute kidney injury：AKI）診

Bagshaw らのメタ解析に含まれなかったものも含め

療ガイドラインにおいても，体液量，電解質，酸塩基平衡て，これまで合計 9 編の RCT によって早期の血液浄化療の致死的になりうる変化がある場合は速やかに腎代替療法

法開始が死亡に与える影響が検討されている。Bouman ら（renal replacement therapy：RRT）を開始する（グレーは，乏尿を呈した集中治療室（intensive care unit：ICU）

ドなし），と記載されている。実際の臨床においては緊急患者を early high-volume，early low-volume，late low-

RRT の適応として表に示した項目があげられる。

volume にランダムに割り付け，一次エンドポイントとし血液浄化療法開始の時期を検討した 1960 年代の観察研て 28 日後の生存と腎機能回復を評価したが，28 日後の生究においては，AKI が高度に進展して尿毒症症状が明らか存率および腎機能回復について 3 群間で差は認められなになってからの開始ではなく，それ以前に血液浄化療法をかった 2）。インドでの院外発症 AKI を対象とした RCT で開始することで生存率が改善することが示されている。

は，BUN 70 mg/dL あるいは血清クレアチニン（serum2000 年以降，前述の観察研究よりもさらに低い血液尿素

creatinine：sCr）値 7 mg/dL 以上で血液浄化療法を開始

窒素（blood urea nitrogen：BUN）レベルでの開始につする早期群（n=102）と，溢水や高カリウム血症など，いわいて複数の観察研究による検討がなされた。Bagshaw ら

ゆる緊急透析の適応（結果的には BUN100.9 ± 32.6 mg/

は 15 編の臨床研究〔2 編のランダム化比較試験（random-

dL，sCr 10.41 ± 3.3 mg/dL）で血液浄化療法を開始した

ized controlled trial：RCT）, 4 編の前向き観察研究，9 編

対照群（n=106）との比較において，死亡率および腎機能1）の後ろ向き観察研究〕を対象にメタ解析 を行った。早期回復について有意差はみられなかった 3）。カナダにて施行された非盲検のパイロット研究 4）が 2015 年に報告されて

表

緊急 RRT の適応・利尿薬に反応しない溢水・高カリウム血症あるいは急速に血清カリウム濃度が上昇する場合
・尿毒症症状（心膜炎，原因不明の意識障害など）
・重度代謝性アシドーシス
RRT：腎代替療法

54

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

いる。十分な補液に反応しない腎性 AKI を早期治療群（n=48）と通常治療群（n=52）にランダム化し死亡率と腎機能回復が検証されたが，両者において 2 群間の有意差は認められなかった。心臓術後症例を対象とした 2 編の単一施設 RCT5,6）では，早期の血液浄化療法開始が死亡率低下と関連していた。一方，多施設 RCT（HEROICS 研究）7）で

CQ 7
497

Statistics for each study

著者. 年

Odds
ratio

Lower
limit

Upper
limit

Combes et al. 2015

1.000

0.579

1.727

0.000

1.000

Bouman et al. 2002

0.727

0.257

2.054

−0.601

0.548

Gaudry et al. 2016

0.920

0.669

1.266

−0.5100.610

Zarbock et al. 2016

0.645

0.374

1.111

−1.580

0.114

0.862

0.679

1.095

−1.215

0.224

総

計

オッズ比と 95％CI

Z-Value p-Value

0.01
図

早期血液浄化療法開始に関するメタ解析（28 あるいは 30 日死亡率）

0.1

1

早期血液浄化
導入が有効

10

100

通常の血液浄化導入が有効

は心臓手術後にカテコラミンサポートを必要とするショッ

これまで報告された 9 編の RCT のうち，28 日あるいはク症例が，早期の血液濾過（hemofiltration：HF）（80 mL/

30 日死亡率が記載された RCT についてメタ解析を行った

kg/時，48 時間施行）を行う群と，必要があれば持続血液

ところ，早期開始の有効性は支持されなかった（図）（詳細

濾過透析（continuous hemodiafiltration：CHDF）を施

は付録 p57）。また，AKIKI8）および ELAIN9）研究を含めた行する通常治療群にそれぞれ 112 例ずつランダムに割りメタ解析が 2016 年 8 月に発表された 10）。これら 2 つの付けられた。その結果，死亡率，腎機能回復についていず

RCT に，先に述べた非心臓手術後 AKI を対象とした 3 つれも有意差はなかった。

の RCT2 〜 4）を含めて合計 6 つの RCT を対象とした解析でさらに 2016 年 5 月には ICU における AKI を対象としは，死亡率（相対危険度 0.93, 95% 信頼区間 0.68-1.26）

た 2 編 の RCT が 発 表 さ れ た。 フ ラ ン ス の 多 施 設 RCT

および腎機能回復（相対危険度 0.88, 95% 信頼区間 0.48-

8）（AKIKI 研究） では重症 AKI（ステージ 3）かつ人工呼吸あ1.62）のいずれにおいても早期の血液浄化療法開始の明らるいはカテコラミンなどを必要とする重症例を，ランダムかな有効性は認められなかった。

化直後より開始する Early 群（n=311）と，高カリウム血2016 年 8 月現在，多施設 RCT である STARRT 研究 11）症，代謝性アシドーシス，肺水腫，BUN（>112 mg/dL），が 進 行 中 で あ る。 フ ラ ン ス に お い て は 敗 血 症 性 AKI

乏尿（72 時間以上）などによる基準を満たすまで開始しな（KDIGO 重症度ステージ 3 相当）に対しての早期血液浄化

い Delayed 群（n=308）にランダムに割り付け，早期血液療法開始の有用性を評価する多施設 RCT（IDEAL-ICU 研

浄化療法の有用性が検討されたが，60 日死亡率に有意差究 12））が行われている。どちらの RCT もこれまでの検討にを認めなかった。ドイツの単一施設 RCT（ELAIN 研究）9）で比べ規模が大きいため，結果が得られればこの早期開始のは AKI 重症度ステージ 2 かつ血漿 NGAL が 150 ng/mL

問題については新たな知見が得られる可能性がある。

以上の重症 231 症例を Early 群（ランダム化直後より開始）と Delayed 群（ステージ 3 に進行あるいはいわゆる絶対基準に該当した場合に開始）にランダム化し，90 日死亡率を評価したところ Early 群が有意に低い死亡率を示した。ただし，RRT 導入時期でみると AKIKI の Early 群はステージ
3 での導入と遅く，これは ELAIN の Delayed 群の導入時期に相当する。また，ELAIN では，全例持続的腎代替療法（continuous renal replacement therapy：CRRT）で導入し，最低 1 週間は CRRT が施行されているが，AKIKI では CRRT は全 RRT の 30％に過ぎなかった。早期開始を検討した RCT といっても，開始時期が異なることや治療モダリティに相違があることに留意すべきである。

文献検索
PubMed で 2015 年 8 月までの期間で検索を行い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。また，検索期間以降に発表された重要論文（8, 9, 10）を加えて推奨を作成した。

文

献

1. Karvellas CJ, et al. A comparison of early versus late initiationof renal replacement therapy in critically ill patients with acutekidney injury：a systematic review and meta-analysis. Crit
Care 2011；15：R72. PMID：21352532
2. Bouman CS, et al：Effects of early high-volume continuous
venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

55

CQ 7
498
function in intensive care patients with acute renal failure：a

8. Gaudry S, et al. Initiation Strategies for Renal-Replacement

prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002；30：2205-

Therapy in the Intensive Care Unit. N Engl J Med 2016；375：

2211. PMID：12394945

122-133. PMID：27181456

3. Jamale TE, et al. Earlier-start versus usual-start dialysis in

9. Zarbock A, et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal

patients with community-acquired acute kidney injury：a ran-

Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients

domized controlled trial. Am J Kidney Dis 2013；62：1116-1121.

With Acute Kidney Injury：The ELAIN Randomized Clinical

PMID：23932821

Trial. JAMA 2016；315：2190-2199. PMID：27209269

4. Wald R, et al. Comparison of standard and accelerated initiation

10. Xu Y, et al. Timing of initiation of renal replacement therapy forof renal replacement therapy in acute kidney injury. Kidney Int

acute kidney injury：a systematic review and meta-analysis of2015；88：897-904. PMID：26154928

randomized-controlled trials. Clin Exp Nephrol 2016[Epub5. Durmaz I, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgery.
Ann Thorac Surg 2003；75：859-864. PMID：12645707
6. Sugahara S, et al. Early start on continuous hemodialysis therapy improves survival rate in patients with acute renal failure
following coronary bypass surgery. Hemodial Int 2004；8：320325. PMID：19379436

ahead of print]. PMID：27485542
11. Smith OM, et al. Standard versus accelerated initiation of renal
replacement therapy in acute kidney injury（STARRT-AKI）：
study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013；
14：320. PMID：24093950
12. Barbar SD, et al. Impact on mortality of the timing of renal
replacement therapy in patients with severe acute kidney

7. Combes A, et al. Early High-Volume Hemofiltration versus

injury in septic shock：the IDEAL-ICU study（initiation ofStandard Care for Post-Cardiac Surgery Shock. The HEROICS

dialysis early versus delayed in the intensive care unit）：study

Study. Am J Respir Crit Care Med 2015；192：1179-1190.

protocol for a randomized controlled trial. Trials 2014；15：270.

PMID：26167637

PMID：24998258

56

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 7 付録499

付録：CQ7-1 推奨作成に際して施行したメタ解析
文献検索

関連する可能性のある文献16編‘timing’,‘initiation’,‘start’,‘early’,‘late’という検索

7研究が除外ランダム化研究ではない語に‘renal replacement therapy’,‘dialysis’,‘hemodiafiltration’,‘hemofiltration’,‘continuous’,‘ultrafiltration’

メタ解析の対象となりうる9研究を組み合わせ，さらに‘acute kidney injury’,‘acute kidney
failure’,‘acute renal failure’,‘AKI’,‘ARF’という検索語を5研究が除外4研究：28日あるいは30日死亡率
データなし
1研究：死亡率データなし

組み合わせ，2015 年 8 月までの文献を PubMed を用いて検索した。2 人の担当者が独立してヒットした文献のスクリーニン
グを行い，本 CQ に合致する研究を同定した。結果，14 編の4研究がメタ解析の対象となる

文献がヒットし，検索期間以降に発表された重要論文 2 編を加えた。9 編の文献がメタ解析の対象となりうるものとして同定図された。これらのうち 5 編の文献は最終的に除外され，4 編の文献検索フローチャート

文献が AKI に対する早期血液浄化療法開始に関するメタ解析の対象となった（図，表）。
表
著者.
発表年

文
献

メタ解析の対象となった 4 研究における患者特性とアウトカム

症例数
対象

Early Late

開始基準
Early

Late

RRT施行
（%） sCr（mg/dL） APACHE II
死亡
RRT
モダリティ Early Late Early Late Early Late Early Late 観察期間（日）

Bouman et 2 混合 ICU
al. 2002

35

36 組 み 入 れ B U N > 4 0 m m o l / L , CHF
後 12 時間 K>6.5 mmol/L, 高度肺以内
水腫

100 83.3

NR

NR 21.7 23.6
±5.5 ±8.3

11

9

28

Combes7 心臓手術後et al. 2015
敗血症性
ショック

112

112 組 み 入 れ AKIN ステージ 3, BUN HVHF 48 100
直後>36 mmol/L, 致 死 性 時 間 そ の高カリウム血症
後 CHDF

57

1.67
±
0.92

1.83
±
0.87

NR

NR

112

112

30

Gaudry et 8 混合 ICU
al. 2016

311

308 KDIGO ス 72 時間以上持続する高 IHD，
テージ3 を カリウム血症，代謝性ア CRRT
満たして 6 シドーシス，肺水腫，高時間以内 度乏尿，尿毒症

98.1

51

3.25
±
1.40

3.20
±
1.32

NR

NR

129

134

28

Zarbock
9 外科術後et al. 2016
ICU

112

119 KDIGO ス B U N > 1 0 0 m g / d L , CHDF
テージ2 を K > 6 m E q / L , M g > 8
満たして 8 mEq/L，乏尿（12 時間
時間以内 200mL 以下），利尿剤抵
抗 性 浮 腫，KDGIO ス
テージ 3 となり 12 時間
以内

100 90.8

1.95
±
0.64

2.00 30.6 32.7
±1.1 ±7.5 ±8.8

34

48

28

ICU：集中治療室, BUN：血液尿素窒素, RRT：腎代替療法, CHF：持続血液濾過, HVHF：高濾過液流量血液濾過, CHDF：持続血液濾過透析, IHD：間欠血液
透析, CRRT：持続的腎代替療法, sCr：血清クレアチニン, NR：情報なし, not reported

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

57

500

CQ
7-2
推

奨

AKI に対して何を指標に血液浄化療法を終了すべきか？
臨床データの改善と尿量により終了の時期を判断することを検討してもよい。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
血液浄化療法終了に関する RCT は存在せず，3 編の観察研究において，尿量と SOFA スコアが離脱の予測因子として報告されている。

解尿（8 時間で 100 mL 以下）（オッズ比 4.17, 95% 信頼区

説

間：1.07-16.13），65 歳以上の高齢（オッズ比 6.35, 95%

急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
に対する血液浄

信頼区間：1.61-24.99）が離脱不成功の予測因子として報化療法は腎機能の回復により終了される。しかしながら,告されている。Kawarazaki らはわが国の ICU における持AKI に対する血液浄化療法に関してその終了基準を検討し続的腎代替療法（continuous renal replacement ther-

た報告はほとんどない。文献検索上，これまで 3 編の観察

apy：CRRT）を必要とした AKI 症例（n=343）を後ろ向き検研究が血液浄化療法離脱可否の予測因子を報告している。

討した2）。CRRT 開始後 48 時間以内に終了可能であった早Wu らは外科術後に集中治療室（intensive care unit：

期離脱群（n=52）と早期死亡を除いた対照群（n=239）をICU）で血液浄化療法を必要とした AKI 症例（n=304）を後

比 較 し た 結 果, CRRT 開 始 時 の 尿 量（mL/時 ）
（オッズ比1）

ろ向きに検討した 。血液浄化療法を終了した 94 症例の1.02, 95% 信頼区間：1.01-1.03）と SOFA スコア（オッズ

うち 30 症例は，その後 30 日間以内に血液浄化療法を必比 0.87, 95% 信頼区間：0.78-0.96），ICU 入室から CRRT要とした離脱不成功例であり，血液浄化療法の期間（オッ開始までの時間（日）（ オッズ比 0.65, 95% 信頼区間：

ズ比 1.06, 95% 信頼区間：1.02-1.10），終了時 SOFA ス

0.43-0.87）が早期離脱と有意に関連していた。尿量とコア（オッズ比 1.44, 95% 信頼区間：1.13-1.83）（表），乏SOFA スコアは CRRT 開始時のデータであること，48 時

表0SOFA スコア

1

2

3

4

呼吸器

PaO2/FiO2 比 ＞400

≦400

≦300

≦200
（人工呼吸器）≦100（人工呼吸器）

凝固系

血小板数
＞150
（×103/mm2）

≦150

≦100

≦50

≦20

肝

ビリルビン値（mg/dL）＜1.2

1.2-1.9

2.0-5.9

6.0-11.9

＞12.0

心血管系

低血圧

なし

中枢神経系

Glasgow
Coma Scale

15

13-14

10-12

6-9

＜6

sCr（mg/dL） ＜1.2
あるいは尿量1.2-1.9

2.0-3.4

3.5-4.9 あるいは＜500 mL/日＞5.0 あるいは＜200 mL/日

腎機能

平均動脈圧 ドーパミン≦5γある ドーパミン＞5γあるいはエ ドーパミン＞15γあるいは＜70 mmHg いはドブタミン投与 ピネフリン≦0.1γあるいは エピネフリン＞0.1γあるいはノルエピネフリン＞0.1γ（投与量を問わない） ノルエピネフリン≦0.1γ

PaO2：動脈血酸素分圧，FiO2：吸入酸素濃度，sCr：血清クレアチニン

58

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 7
501

間以内に離脱した症例の中には血液浄化療法が不要であっの判断にゆだねる，というプロトコールを採用している。

た症例も存在する可能性があるため，解釈には注意が必要

一方，
AKI あるいは進展した慢性腎臓病（chronic kidneyである。

disease：CKD）においては，クレアチニンが糸球体濾過の臨床的に最も重視されると思われる尿量については，

みならず尿細管からの再分泌によっても尿中に排泄される

Uchino らが 23 カ国の ICU における AKI 症例を検討した

ため，クレアチニンクリアランスが実際の糸球体濾過量

3）BEST 研究のサブ解析（n=1,006）が参考となる 。終了後

（glomerular filtration rate：GFR）よりも大きくなる。ま7 日間以上血液浄化療法を必要としなかった症例を離脱成

た，6 時間の蓄尿中にも sCr が低下し続けた場合，計算式

功と定義し（n=313），再導入群（終了後 7 日以内に血液浄に代入する sCr の選択によって，GFR の過大・過小評価が化療法を再開）（n=216）と比較した。血液浄化療法離脱予生じうる。腎機能がダイナミックに変動している AKI の回測因子として尿量が最も有用であり，カットオフ値は利尿復期において，sCr およびクレアチニンクリアランスの信薬投与時で 2,330 mL/日
（約 100 mL/時），利尿薬非投与

頼性は著しく低いが，ほかに適当な評価項目が存在しない時で 436 mL/日
（約 20 mL/時）であった。

ことから，このような背景を理解したうえで sCr を血液浄先に述べた BEST 研究のサブ解析においては，血清クレ化療法終了の判断材料として用いてもよいかもしれない。

アチニン（serum creatinine：sCr）
も有意な離脱予測因子

文献検索（オッズ比 0.996, 95% 信頼区間：0.994-0.998）として報告されている。筋肉組織においてクレアチンから産生されて血中に放出されたクレアチニンは，血液浄化療法に

PubMed で 2015 年 8 月までの期間で検索を行い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

よって持続的に除去されるとともに，自身の腎臓においても排泄されており，この出納バランスが sCr を規定している。従って，sCr が少なくとも 2 〜 3 日以上同じレベルにあれば，産生と除去が同程度であると判断できる。量を変更しない状況で数日間一定であった sCr が急に低下する現
象は spontaneous fall と呼ばれ，腎機能が回復していることを意味する。AKI に対する血液浄化量と予後の関連を検討した VA/NIH ATN study4）では，6 時間蓄尿にて尿量が 30 mL/時以上あるいは sCr の低下（spontaneous fall）
が認められた場合を腎機能回復と定義し，6 時間蓄尿による ク レ ア チ ニ ン ク リ ア ラ ン ス が 20 mL/分 以 上 あ れ ば
CRRT を離脱，12 mL/分以下であれば継続，中間は担当医

文

献

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AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

59

502

CQ
7-3
推

奨

AKI に対する血液浄化療法において血液浄化量はどのように設定すべきか？
至適な血液浄化量を推奨できる根拠となるエビデンスはなく，病態に応じた設定が必要である。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
AKI に対して海外の推奨量（20 〜 25mL/kg/時）以上に血液浄化量を増やすことで予後が改善できたとす
る報告はない。日本の保険診療で認められる血液浄化量（10 〜 15mL/kg/時）と海外の推奨量を比較した
RCT はなく, 2 編の観察研究があるのみで, 死亡率に有意差は認めなかった。従って, 日本の浄化量を海外の推奨量に変更する明確なエビデンスもない。
解あるいは週 3 回の持続的低効率血液透析（sustained low-説

efficiency dialysis：SLED）を施行した。一方，強化治療群で急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
に対する腎代替は循環動態の安定している患者に対して週 6 回の HD を, 不療法
（renal replacement therapy：RRT）の浄化量に関す安定な患者に対しては 35 mL/kg/時の CHDF あるいは週 6

る議論はこれまで多くなされている。浄化量を増加させて回の SLED を施行した。この結果死亡率, 腎機能回復率とも両

1 〜 4）

も予後改善にはつながらないことが報告されており,至適血液浄化量を見出せるほどのエビデンスはない。

群に有意差を認めなかった。一方，RENAL study4）は 1,508
例の AKI 患者を強化治療群（35 mL/kg/時の CHDF）と標準治

AKI に 対 す る 持 続 的 腎 代 替 療 法（continuous renal

療群（25 mL/kg/時の CHDF）にランダム化し, 死亡率, 腎機能

replacement therapy：CRRT）
に関して, 浄化量が最初に回復率を比較した。この検討においても死亡率, 腎機能回復

5）率ともに両群に有意差を認めなかった。2 編の多施設大規模である。持続血液濾過（continous hemofiltration：CHF）
が

RCT の結果をふまえ，最新の AKI に対する KDIGO のガイド

必要な AKI 患者 425 例を, 濾過流量
（filtration flow rate：

ライン 6）においては CRRT の浄化量として 20 〜 25 mL/kg/

QF）
により 3 群
（20 mL/kg/時, 35 mL/kg/時, 45 mL/kg/

時を推奨量としている。しかし ATN, RENAL study のどちら時）にランダム化し比較した。生存率はそれぞれ 41%,の検討においても, 虚血, 腎毒性物質, 敗血症などさまざまな

57%, 58% で, QF が 20 mL/kg/時群が他の 2 群と比較し原因の AKI がまとめて検討されており, 原因疾患別の至適血て生存率は有意に低く, 35 mL/kg/時群と 45 mL/kg/時群

液浄化量の検討はこれまでほとんど行われていない。敗血症

では有意差を認めなかった。その後 2008 年, 2009 年に 2

性 AKI においては, 浄化量が 35 〜 45 mL/kg/時より多い大編の多施設大規模ランダム化比較試験（randomized con-

用量（65 〜 100mL/kg/時）の CRRT との比較で予後を検討し注目されるようになったのは 2000 年の Ronco らの報告

3, 4）が報告され, Ronco らの報告とは逆た RCT が 4 編 7 〜 10）報告されているが, 浄化量をさらに多くに AKI に対する RRT において浄化量の増加が予後改善につしても予後改善効果は認められなかった。以上より, 原因疾ながらないことが報告された。ATN study3）は, RRT が必要

患別に至適血液浄化量を推奨できる明確なエビデンスは今のな AKI 患者 1,124 例を標準治療群と強化治療群にランダムところ存在しない。しかし，原因疾患別の至適血液浄化量の化し, 死亡率と腎機能回復率を比較している。標準治療群で推奨がないとはいえ, 例えば腫瘍崩壊症候群などで急激な高は循環動態の安定している患者に対し週 3 回の血液透析

カリウム血症が生じた場合には，一時的に浄化量を増加させ（hemodialysis：HD）, 不安定な患者では 25mL/kg/時の持るなど, 個々の病態に応じた設定は必要となる。

trolled trial：RCT）

続血液濾過透析（continuous hemodiafiltration：CHDF）,

60

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

海外での AKI に対する CRRT の浄化量の推奨量が 20 〜

CQ 7
503

25 mL/kg/時であるのに対して, わが国では 10 〜 15 mL/

文

kg/時が一般的で海外と比較して少ない。わが国における保険診療では 15L/日程度の浄化量しか認められていないことが大きな理由であると思われる。日本の標準的な浄化量である 10 〜 15mL/kg/時と海外の推奨量 20 〜 25 mL/
kg/時を比較した RCT はなく, 2 編の後ろ向き観察研究
11,12）

では日本の標準量が予後悪化につながるという結論には至らなかった。これまでの経緯より Ronco らの浄化

献

1. Bouman CSC, et al. Effects of early high-volume continuous
venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal
function in intensive care patients with acute renal failure：aprospective, randomized trial. Crit Care Med 2002；30：22052211. PMID：12394945
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量（35 mL/kg/時）が至適血液浄化量であることは 2 編の3. Palevsky PM, et al. Intensity of renal support in critically ill

大規模 RCT により否定されたが, 20 〜 25 mL/kg/時を至

patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008；359：

適血液浄化量とするに十分なエビデンスは現時点ではなく, 日本の標準量との検証も必要である。また, 日本の標準量である 10 〜 15 mL/kg/時よりも浄化量を少なくする
ことで予後が悪化するかについても不明であるが, 10 〜
15 mL/kg/時よりも少ない浄化量を推奨するエビデンスは存在しないことも強調しておく。
AKI に対する HD の浄化量を検討した RCT は 3 編 1,3,13）ある。生存率および腎機能回復率ともに両群に有意差を認めなかった。AKI に対する KDIGO のガイドラインでは間欠腎代替療法（intermittent renal replacement therapy：IRRT）または長時間 RRT では週当たりの標準化透析

7–20. PMID：18492867
4. Bellomo R, et al. Intensity of continuous renal-replacement
therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009；361：
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量（Kt/V）
は 3.9 を推奨している。しかしながら, この量を8. Boussekey N, et al. A pilot randomized study comparing high

AKI における至適血液浄化量とするだけの十分なエビデン

and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock.

スはない。HD の浄化量の比較ではなく HD と on-line
predilution 血液濾過
（hemofiltration：HF）を比較した
RCT も 2012 年に報告された 14）。on-line predilution HFの平均置換液量は 81 L で, 両群間で死亡率, 腎機能回復率
4）

ともに有意差は認めなかった 。Schiffl らは連日 HD 群と隔日 HD 群を前向きに比較した13）。死亡率は連日 HD 群で有意に低く, 腎機能回復も連日 HD 群で有意に早期に認められた。しかしながらこの検討は，各 HD の血液浄化量が非常に少ないこと, ランダム化が不適切であること, など問題点も指摘されている。また, Hannover Dialysis Outcomes Study では AKI 患者 156 例を通常透析群と強化透
析群にランダム化し, 死亡率と腎機能回復率を比較した15）。

Intensive Care Med 2008；34：1646-1653. PMID：18542921
9. Zhang P, et al. Effect of the intensity of continuous renal
replacement therapy in patients with sepsis and acute kidney
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trial. Intensive Care Med 2013；39：1535-1546. PMID：23740278
11. Fujii T, et al. Low-dose continuous renal replacement therapy
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PMID：22661111
12. Uchino S, et al. Validity of low-inensity continuous renal replacement therapy. Crit Care Med 2013；41：2584-2591. PMID：23939357
13. Schiffl H, et al. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal
failure. N Engl J Med 2002；346：305–310. PMID：11821506

通常透析群は血液尿素窒素（blood urea nitrogen：BUN）

14. Škofic N, et al. Intermittent high-volume predilution on-line

が 120 〜 150 mg/dL と維持できるよう施行し, 強化透析

haemofiltration versus standard intermittent haemodialysis in

群は BUN の目標値を 90 mg/dL 未満とした。結果は死亡率, 腎機能回復率ともに両群に有意差を認めなかった。
文献検索
文献は PubMed で 2015 年 7 月までの期間で検索を行い, 検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

critically ill patients with acute kidney injury：a prospective
randomized study. Nephrol Dial Transplant 2012；27：43484356. PMID：22513706
15. Faulhaber-Walter R, et al. The Hannover Dialysis Outcome study：
comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit.
Nephrol Dial Transplant 2009；24：2179-2186. PMID：19218540

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

61

504

CQ
7-4
推

奨

AKI に対して血液浄化療法は持続，間欠のどちらを選択すべきか？
循環動態が安定した症例に対しては, 持続，間欠のどちらを選択しても構わない。
循環動態が不安定な症例に対しては持続が望ましい。
循環動態が安定した症例：推奨の強さ

エビデンスの強さ

循環動態が不安定な症例：推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
CRRT と IRRT を比較するいくつかの RCT が行われ，メタ解析も存在する中で，死亡率に差があることを示したものは存在しなかった。これらの中には循環動態の不安定な症例を除外した RCT も含まれていた。循環動態が不安定な症例を対象とした RCT の報告はない。両者の長所を取り入れた SLED に関してのメタ解析では，CRRT との比較において死亡率に差を認めなかった。
解

長所といえる。血液浄化療法を施行することで生じる脳浮説腫のリスク低下にもつながる 2）。しかし，持続的な施行は急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
に対する血液浄患者を長時間拘束してしまうだけでなく，医療スタッフへ化療法の至適なモダリティに関しては，これまで多くの議大きな負担をかけることとなる。また，抗凝固薬の持続的論がなされてきた。現在わが国で用いられている主なモダ投与が出血のリスクを増加させる。HD を中心とした間欠

リ テ ィ は， 持 続 で は 持 続 血 液 濾 過 透 析（continuous

腎代替療法（intermittent renal replacement therapy：

hemodiafiltration：CHDF），間欠では血液透析（hemo-

IRRT）は，体液や溶質を急速に除去するために循環動態に

1）

dialysis：HD）
である 。これらの治療法については患者の影響を与えやすく，脳浮腫のリスクも増加させる。一方で循環動態，血液凝固能，施設の設備，スタッフの経験とマ

短時間の施行であり，スタッフへの負担，出血のリスクはンパワーなどを考慮し選択されているのが実状だと思われ

CRRT に比べ小さい。明らかに異なる特徴を有することかる。両者の利点・欠点を表にまとめた。CHDF を中心としら直接その有用性を比較することは意味がないとする報告

た持続的腎代替療法（continuous renal replacement

もある 3）。

therapy：CRRT）は，体液や溶質を緩徐に除去することでAKI に対する腎代替療法（renal replacement ther-

循環動態に与える影響を最小限に抑えていることが最大の

apy：RRT）において 2 つのモダリティの有用性を比較した

表

IRRT と CRRT の比較

利点

欠点

IRRT ・急速に体液異常の是正が可能 ・循環変動が大きい
・治療終了後のリバウンド現象
・患者の拘束時間が短い
・抗凝固薬の曝露が少ない
・コストが安い
CRRT ・循環動態が安定
・生体恒常性を維持しやすい・体液異常の是正が遅い
・持続的に抗凝固薬の投与が必要
・長時間患者を拘束する・コストが高い・24 時間監視可能なマンパワーと設備が必要

IRRT：間欠腎代替療法，CRRT：持続的腎代替療法

62

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 7
505

ランダム化比較試験（randomized controlled trial：
RCT）は今回の検討において計 15 編抽出され解析も 8 編抽出された

4 〜 18）

効率血液透析
（sustained low-efficiency dialysis：

，メタ

SLED）
，あるいは連日透析（extended daily dialysis：。主なメタ解析としてはコクEDD）も広く行われるようになってきた。SLED と間欠血

19 〜 26）

25）

。

液透析
（intermittent hemodialysis：IHD）を比較した

RRT を必要とした AKI 患者 1,550 例を対象とした 15 編のRCT はないが, SLED の循環動態への影響は CRRT と変わ

RCT を解析した結果，院内死亡率，ICU 死亡率，および生らないとの報告がある 28）。また, 最近 Zhang らは AKI に存例での透析離脱率すべてにおいて CRRT 群と IRRT 群で対する RRT として EDD と CRRT を比較した 17 編の研究

有意差を認めなかった。いくつかのメタ解析でも同様の結（RCT は 7 編）をもとにメタ解析を行った 26）。結果は死亡

ラン共同計画により 2008 年に報告されたものがある

果であった

20 〜 23）。しかしながら, 13 の研究（RCT は 3 編）

率に関しては RCT では両群間で有意差は認めなかったが,を対象とした Kellum らのメタ解析では，CRRT 群と IRRT

10 編の観察研究では EDD 施行群で死亡のリスクが低かっ

群で死亡率に有意差は認めなかったが, 重症度や研究の質た（相対危険度 0.86 , 95% 信頼区間：0.74-1.0）。また,で補正すると, CRRT 群で有意に死亡のリスクが低下した

腎機能回復率は RCT, 観察研究ともに両群間に有意差は認

19）（相対危険度 0.72, 95% 信頼区間：0.60-0.87） 。また,めなかった。循環動態が不安定な症例に対しても施行条件

透析依存率に関して 23 の研究（RCT は 7 編）を対象としたを適切に設定することにより，CRRT と同様に施行可能でSchneider らのメタ解析では IRRT 施行群で有意に透析依あると考えられる。

存のリスクが高い（相対危険度 1.73, 95% 信頼区間：

文献検索1.35-2.20）が, RCT に限れば有意差は認めなかった 24）。
KDIGO ガイドラインや Surviving Sepsis Campaign
Guideline（SSCG）
2012

27）

でも本 CQ と同一の内容が取文献は PubMed で 2015 年 7 月までの期間で検索を行い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

り上げられているが，前述の結果から推奨も同様の記述となっている。留意しなければならないのは抽出された RCTのうちの 2 編 5,14）は循環動態が不安定な症例を除外してい文

献

1. Kaizu K, et al. Current status of blood purification in criticalcare in Japan. Contrib Nephrol 2010；166：4-10. PMID：20472986

るという点である。これまで理論的にも，そして経験的に

2. Davenport A. Continuous renal replacement therapies in

も循環動態が不安定な症例に対しては CRRT が有用と考え

patients with acute neurological injury. Semin Dial 2009；22：

られ，実際に CRRT が用いられてきた。このような循環動
態が不安定な症例において，
CRRT と IRRT を比較した RCTは存在しない。以上より，今回エキスパートオピニオンとして循環動態の不安定な症例に対しては CRRT が望ましい，とした。しかし，どの程度不安定な場合に CRRT を選択するのかについて一定の見解はない。また当然ながら循
環動態が不安定な症例には重症例が多く，播種性血管内凝165-168. PMID：19426422
3. Vanholder R, et al. Pro/con debate：Continuous versus intermittent dialysis for acute kidney injury：a never-ending story
yet approaching the finish? Crit Care 2011；15：204. PMID：
21345275
4. Misset B, et al. A randomized cross-over comparison of thehemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure.
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固（disseminated intravascular coagulation：DIC）
を合

5. Mehta RL, et al. A randomized clinical trial of continuous versus

併するなど凝固異常を来している可能性がある。高度の出intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001；

血傾向があり出血が持続している症例の場合，短時間の抗凝固薬投与で施行可能な HD がより有用であるかもしれな
い。加えてモダリティの選択には施設の設備やスタッフの経験，マンパワーなど対象症例の要因以外にも考慮すべき項目が多岐にわたる。どちらのモダリティを選択するかは，血液浄化療法の十分な知識と経験をもった医師（集中治療医，腎臓医，透析医）
がその症例の病態に応じて判断すべきである。
最近では両者の長所を取り入れ，血液流量や透析液流量を通常の HD よりも低下させ施行回数を増やした持続的低60：1154-1163. PMID：11532112
6. John S, et al. Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic
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AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

63

CQ 7
506
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64

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 20162010；11：32. PMID：21106112

507

CQ
7-5
推

奨

AKI に対する血液浄化療法において抗凝固薬として
メシル酸ナファモスタットを用いるべきか？
出血のリスクの高い症例においてはメシル酸ナファモスタットを使用することを検討してもよい。また，活動性出血が生じている症例に対しては抗凝固薬を用いない血液浄化療法も検討する。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
AKI に対する血液浄化療法における抗凝固薬としてメシル酸ナファモスタットに関する RCT は 2 編（メ
シル酸ナファモスタット vs 無抗凝固薬）しかなく, 生命予後には有意差は認めなかった。また, ヘパリンと比較した 2 編の観察研究でも生命予後に関しては有意差を認めなかった。
解ではない。わが国では AKI に対する CRRT の抗凝固薬とし

説ては NM が広く使用されている。半減期が短く, 出血のリ

血液は血管内皮細胞以外と接触すると凝固する特性を有

スクが他の抗凝固薬と比較し低いためである。しかしながしており, 体外循環を伴う治療である腎代替療法（renalら, 欧米では承認が得られていない。また，NM には，顆replacement therapy：RRT）では, 抗凝固薬が必要とな

粒球減少, 高カリウム血症, アナフィラキシー反応などのることが多い。RRT を必要とする重症の急性腎障害（acute

副作用がある2 〜 5）。未分画ヘパリンは慢性透析患者に対す

kidney injury：AKI）患者では何らかの出血性合併症を併る血液透析（hemodialysis：HD）施行時の抗凝固薬として発していることが多いため, 可能な限り出血のリスクの少はわが国で最も一般的に使用されている。しかし，AKI にない抗凝固薬を使用する必要がある。現在，わが国で RRT

対する CRRT 施行時の抗凝固薬としては出血のリスクが懸の抗凝固薬として保険適用が認められているのは未分画ヘ

念され，わが国では使用されることは少ない。LMWH にパリン, 低分子ヘパリン（low molecular weight hepa-

関しても同様で，未分画ヘパリンに比し出血のリスクは軽

rin：LMWH）, メシル酸ナファモスタット（nafamostat

減されるものの, 抗凝固作用の指標となる検査（抗 Xa 活mesilate：NM）, アルガトロバンの 4 種類である。海外で性）が一般的でないことなどから, AKI に対する CRRT の抗

広く用いられているクエン酸はわが国でも抗凝固薬として凝固薬としては用いられることは少ない 1）。

使用可能であるが,RRT の抗凝固薬としては用量・用法外

AKI に対する CRRT における抗凝固薬として NM に関すとなるため，RRT の抗凝固薬として使用される頻度はまだる研究は 5 編ある 1,6 〜 9）。 そのうちランダム化比較試験

多くはない。BEST Kidney study1）では AKI に対する持続（randomized controlled trial：RCT）はわずか 2 編 6,7）で的腎代替療法（continuous renal replacement ther-あり, 前向き観察研究が 1 編 1）, 2 編 8,9）は後ろ向き研究で

apy：CRRT）施行時の抗凝固薬についても検討しているある。2 編の RCT はいずれも無抗凝固薬との比較で, 生命が，未分画ヘパリンが 42.9% と最多で, 次いで無抗凝固薬

予後に関しては両群間で有意差を認めなかった。また，（33.1%）, クエン酸（9.9%），NM（6.1%），LMWH（4.4%）

フィルター寿命に関しては, 1 編の RCT で NM 群が無抗凝である。

固薬群に比し有意に延長した。出血性合併症に関しては,

AKI 患者に対して抗凝固薬を使用せず CRRT 施行が可能

両群で有意差を認めなかった。前向きの観察研究（BESTなら, 出血のリスクを上昇させることなく, 最も安全に

Kidney study1））と Hwang らの後ろ向き研究 9）も生命予

CRRT を施行できるが, フィルター・回路寿命の短縮が危後に関しては有意差を認めなかった。Baek らは出血のリ惧され, 全例が無抗凝固薬にて CRRT の施行ができるわけ

スクが高く無抗凝固薬にて持続血液濾過透析（continuous
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

65

CQ 7
508

hemodiafiltration：CHDF）を施行した結果，フィルター
寿命が 12 時間以内であった症例に対してのみ NM を使用
した後ろ向き観察研究を報告している 8）。院内死亡に関して は, NM 群 で 有 意 に 低 く（ 無 抗 凝 固 薬 群 vs NM 群 ＝64.6% vs 41.9%, p=0.003）, 輸血量は両群で有意差は認めなかった（無抗凝固薬群 vs NM 群＝0.7 単位/日 vs 0.7単位/日）。5 編の研究以外にも，最近わが国からの NM に関する研究 10）が発表された。ヘパリンと比較した後ろ向きの観察研究であるが, 傾向スコアを使用したマッチングコ

Dial Transplant 1992；7：980. PMID：1328951
3. Muto S, et al. Mechanisms of hyperkalemia caused by nafamostat mesilate. Gen Pharmacol 1995；26：1627-1632. PMID：
8745149
4. Maruyama H, et al. Anaphylactoid reaction induced by nafamostat mesilate in a hemodialysis patient. Nephron 1996；74：468469. PMID：8893192
5. Higuchi N, et al. Anaphylactoid reaction induced by a proteaseinhibitor, nafamostat mesilate, following nine administration ina hemodialysis patient. Nephron 2000；86：400-401. PMID：
11096324

ホートによる解析を施行している。予後に関する検討は施6. Lee YK, et al. Ability of nafamostat mesilate to prolong filter

行されていないが, 出血性合併症の頻度は NM 群で有意にpatency during continuous renal replacement therapy in

低下しており, フィルター寿命に関しては, 両群で有意差を認めなかった。
クエン酸は海外では AKI に対する CRRT の抗凝固薬として一般的に使用されており, 安全性・効果とも評価されているが, わが国では用法・用量外の使用となるため，ほとんど使用されていない。クエン酸と NM を比較した RCTはなく, 未分画ヘパリンと比較した RCT は 10 編 11 〜 20）で,patients at high risk of bleeding：a randomized controlled study.
PLoS One 2014；9：e108737. PMID：25302581
7. Choi JY, et al. Nafamostat mesilate as an anticoagulant duringcontinuous renal replacemetnt therapy in patients with highbleeding risk. Medicine（Baltimore）2015；94：e2392. PMID：
26717390
8. Baek NN, et al. The role of nafamostat mesylate in continuous
renal replacement therapy among patients at high risk of bleeding. Ren Fail 2012；34：279-285. PMID：22251267

そのうち生命予後を検討した RCT は 6 編 12,15 〜 17,19,20）で

9. Hwang SD, et al. Nafamostat mesilate for anticoagulation in

いずれも有意差は認めなかった。フィルター寿命について

continuous renal replacement therapy. Int J Artif Organs

は 8 編の研究ではクエン酸群が有意に長く 11,12,15 〜 20）, 2
編で両群間に有意差を認めなかった13,14）。出血性合併症の発症頻度に関してはクエン酸が未分画ヘパリンより同等か有意に少なかった。また, CRRT 施行時の抗凝固薬として
LMWH を検討した RCT は 5 編 21 〜 25）であり，そのうち 3
編 21,22,24）が未分画ヘパリンとの比較，2 編 23,25）がクエン

2013；36：208-216. PMID：23404639
10. Makino S, et al. Comparison of nafamostat mesilate and unfractionated heparin as anticoagulants during continuous renal
replacement therapy. Int Artif Organs 2016；39：16-21. PMID：
26868216
11. Monchi M, et al. Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration：a prospective randomized
study. Intensive Care Med 2004；30：260-265. PMID：14600809

酸との比較であるが, 予後に関して検討しているのはわず

12. Kutsogiannis DJ, et al. Regional citrate versus systemic heparin

か 1 編 23）のみであり, クエン酸群において有意に死亡率がanticoagulation for continuous renal replacement therapy in

低かった。出血に関しては 1 編の RCT

24）以外は有意差を認めなかったものの, フィルター寿命については，研究により異なっていた。

critically ill patients. Kidney Int 2005；57：2361-2367. PMID：
15882280
13. Betjes MG, et al. Regional citrate versus heparin anticoagulation during venovenous hemofiltration in patients at low risk

文献検索for bleeding：similar hemofilter survival but significantly lessbleeding. J Nephorol 2007；20：602-608. PMID：17918147

文献は PubMed で 2015 年 12 月までの期間で検索を行い, 検索結果の14. Fealy N, et al. A pilot randomized controlled crossover study

中から本 CQ に関連する論文を抽出した。文献 10 は検索期間の範囲

comparing regional heparization to regional citrate anticoagula-外ではあるが, ハンドサーチでこの文献を加えた。

tion for continuous venovenous hemofiltration. Int J Artif
Organs 2007；30：301-307. PMID：17520566

文

献

1. Uchino S, et al. Continuous renal replacement therapy：aworldwide practice survey.The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney（B.E.S.T. Kidney）Investigators.
Intensive Care Med 2007；33：1563-1570. PMID：17594074
2. Okada H, et al. Agranulocytosis in a haemodialysed patientinduced by a protease inhibitor, nafamostate mesilate. Nephrol

66

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

15. Tiranathanagul K, et al. Regional citrate anticoagulation
reduces polymorphonuclear cell degranulation in critically illpatients treated with continuous venovenous hemofiltration.
Ther Apher Dial 2011；15：556-564. PMID：22107692
16. Hetzel GR, et al. Regional citrate versus systemic heparin for
anticoagulation in critically ill patients on continuous venovenous haemofiltration：a prospective randomized multicentre
trial. Nephrol Dial Transplant 2011；26：232-239. PMID：

CQ 7
509
20876598
17. Schilder L, et al. Citrate anticoagulation versus systemic hepa-

heparin（dalteparin）versus unfractionated heparin as anticoagulant during continuous venovenous hemodialysis with filtra-

rinisation in continuous venovenous hemofiltration in criticallytion. Crit Care Med 1999；27：2224-2228. PMID：10548211

ill patients with acute kidney injury：a multi-center randomized

22. Joannidis M, et al. Enoxaparin vs. unfractionated heparin forclinical trial. Crit Care 2014；18：472. PMID：25128022

anticoagulation during continuous veno-venous hemofiltra-

18. Brain MJ, et al. Randomised trial of software algorithm driven

tion：a randomized controlled crossover study. Intensive Careregional citrate anticoagulation versus heparin in continuous

Med 2007；33：1571-1579. PMID：17563874

renal replacement therapy：the filter life in renal replacement

23. Oudemans-van Straaten HM, et al. Citrate anticoagulation fortherapy pilot trial. Crit Care Resusc 2014：16：131-137. PMID：

continuous venovenous hemofiltration.Crit Care Med 2009；

24888284

37：545-552. PMID：19114912

19. Gattas DJ, et al. A randomized controlled trial of regional citrate

24. Garcés EO, et al.Enoxaparin versus unfractioned heparin as

versus regional heparin anticoagulation for continuous renal

aniticoagulant for continuous venovenous hemodialysis：a ran-

replacement therapy in critically ill adults.Crit Care Med

domized open-label trial. Ren Fail 2010；32：320-327. PMID：

2015；43：1622-1629. PMID：25853591

20370447

20. Stucker F, et al. Efficacy and safety of citrtate-based anticoagu-

25. Wu B, et al. Randomized controlled trial to evaluate regionallation compared to heparin in patients with acute kidney injury

citrate anticoagulation plus low-dose of dalteparin in continu-

requiring continuous renal replacement therapy：a randomized

ous veno-venous hemofiltration. Blood Purif 2015；39：306-312.

controlled trial. Crit Care 2015；19：91. PMID：25881975

PMID：26022434

21. Reeves JH, et al. A controlled trial of low-molecular-weight

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

67

510

CQ
7-6
推

奨

AKI に対する血液浄化療法において浄化膜の素材は何を選択すべきか？
各種浄化膜の中で，予後改善を目的として特定の膜素材の選択を推奨する根拠は得られていない。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
わが国で現在主に用いられている浄化膜は，いずれも生体適合性が良いハイフラックス膜がほとんどであるが，これらの浄化膜の違いが AKI 症例に対する予後や腎機能回復に影響を与えるとする報告はない。
AKI の中でも特に敗血症性 AKI に対しては，わが国において吸着の原理による高サイトカイン血症の是正を目的とした血液浄化療法が行われることもあるが，これについても予後の改善について高いレベルでのエビデンスは存在しない。
解RCT 5 編は主に膜の生体適合性の違い，および LF と HF

説の違いの影響を比較したものである。Schiffl ら 1）は再生セ

現在わが国で用いられる浄化膜の素材としては，セル

ルロースであるキュプロファン ®
（LF 膜）と，合成高分子のロース系としてセルローストリアセテート（cellulose tri-

ポリアクリロニトリル〔polyacrylonitrile：PAN（HF 膜）〕

acetate：CTA），合成高分子系としてポリメチルメタクリを術後急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の各 26 例

レート
（polymethylmethacrylate：PMMA），エチレンビずつで比較した。その後 Jörres ら2）はキュプロファン ®
（LF

ニルアルコール共重合体（ethylene vinyl alcohol：

膜）76 例と PMMA（LF 膜）84 例を，Gastaldello ら 3），

EVAL），ポリスルホン（polysulfone：PS），ポリエーテル

Albright ら 4）はそれぞれキュプロファン ® の改良型である

スルホン（polyethersulfone：PES），ポリアリルエーテル

酢酸セルロース（LF 膜）と PS（HF 膜）の比較を AKI 症例に

スルホン（polyarylethersulfone：PAES），ポリエステル

対して行ったが，いずれも予後や腎機能の回復の割合につ系ポリマーアロイ（polyester polymer alloy：PEPA）な

いて両者に差を認めなかった。2008 年にはこれら 5 編のどがある。これらの素材は 1960 年代より用いられてきた

RCT を含む 10 編の研究から計 1,100 例のメタ解析が行わキュプロファンなど再生セルロースの浄化膜と比べいずれ

れ，生体適合膜（合成高分子膜，n=575）と非適合膜（再生も補体の活性化が起こりにくい，いわゆる生体適合性が高セルロース膜，n=525）の比較が行われたが，死亡率（相対い膜とされている。また，現在用いられているこれらの膜

危険度：0.93，95% 信頼区間：0.81-1.07），腎機能の回の多くは，β2microgloburin（β2MG）などの小分子蛋白の復（n=1,038，相対危険度：1.09，95% 信頼区間：0.90 -除去も目的とし，高い透析性をもつハイフラックス（high1.31）ともに差を認めなかったと Cochrane から報告され

flax：HF）
膜として開発されたという経緯もある。

ている 8）。この結果は現在主に用いられている合成高分子

膜の素材別の治療効果の比較についてはこれまで小規模

膜同士を比較する際に直接参考になるものではないが，生なランダム化比較試験（randomized controlled trial：

体“非”適合膜と呼ばれる再生セルロースと比較して有意差RCT）が散見されるが，その中心は再生セルロースと合成がない状況を認識すべきである。

高分子膜の比較である。同時に HF 膜が開発される前の，Jones ら5）は AKI 合併人工呼吸器装着患者に対する持続ローフラックス（low flax：LF）膜との比較も行われてい血液透析（continuous hemodialysis：CHD）において，る。膜の比較について今回の検索では計 7 編の RCT がピッ

PAN（n=97）と PS（n=100）の 2 つの合成高分子膜（どちらクアップされた68

1 〜 7）。

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

も HF 膜）を用いた場合の生存率をそれぞれ比較したが，

CQ 7
511

PAN 29%，PS 27% と差を認めなかった。また 2000 年

文代には同じ膜素材で HF と LF の比較も行われた。Ponikvar
ら 6）は AKI 症例に対し，PS を膜素材とした HF 34 例と LF
38 例の比較を行ったが結果は同様であった。以上より，現在わが国で用いられている血液浄化膜の中で，AKI の治療に対しより良いアウトカムをもたらしうる特定の膜は存
在しない。

献

1. Schiffl H, et al. Biocompatible membranes in acute renal failure：prospective case-controlled study. Lancet 1994；344：570572. PMID：7914959
2. Jörres A, et al. Haemodialysis-membrane biocompatibility andmortality of patients with dialysis-dependent acute renal failure：a prospective randomised multicentre trial. International

敗血症性 AKI では，病態の中心となる高サイトカイン血症の改善が全身状態および AKI の改善に有用である可能性がある。このため各種サイトカインの除去を企図した血液浄化療法が試みられている。 Haase ら 7）は RIFLE 分類でFailure に分類された敗血症症例 10 例に対し，通常の HF
膜（in vivo でのカットオフ値 15 〜 20kD）と，それよりも孔径を大きくした膜（50 〜 60kD）を 用 い て 血 液 透 析（hemodialysis：HD）
を行い，サイトカインの除去効率を
crossover の RCT にて比較検討した。この結果，大孔径膜を用いることによって HD4 時間後に有意に血中の IL-6,
8, 10 といったサイトカイン濃度を低下させたとしている。わが国では吸着の原理を用いたサイトカイン除去効果が高いとされる PMMA 膜 9）や AN69ST 膜 10）を用いた血液浄化療法が試みられている。特に AN69ST 膜について
は，2014 年に重症敗血症および敗血症性ショック患者を適応として保険収載された。しかし，これらの大孔径膜，
吸着膜のいずれにおいても臨床効果についての高いレベル
でのエビデンスは存在しない。このため KDIGO ガイドラ
インにおいても，敗血症を治療するための血液浄化療法は“詳細なエビデンスが得られるまで経験的な治療法と考えるべき”としており，今後のエビデンスの蓄積が期待されている。

Multicentre Study Group. Lancet 1999；354：1337-1341. PMID：
10533862
3. Gastaldello K, et al. Comparison of cellulose diacetate and polysulfone membranes in the outcome of acute renal failure. A
prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant 2000；
15：224-230. PMID：10648669
4. Albright RC Jr, et al. Patient survival and renal recovery inacute renal failure：randomized comparison of cellulose acetate
and polysulfone membrane dialyzers. Mayo Clin Proc 2000；
75：1141-1147. PMID：11075743
5. Jones CH, et al. Hemodynamics and survival of patients withacute renal failure treated by continuous dialysis with two synthetic membranes. Artif Organs 1998；22：638-643. PMID：
9702314
6. Ponikvar JB, et al. Low-flux versus high-flux synthetic dialysis
membrane in acute renal failure：prospective randomized
study. Artif Organs 2001；25：946-950. PMID：11843761
7. Haase M, et al. Hemodialysis membrane with a high-molecularweight cutoff and cytokine levels in sepsis complicated by acuterenal failure：a phase 1 randomized trial. Am J Kidney Dis
2007；50：296-304. PMID：17660031
8. Alonso A, et al. Biocompatible hemodialysis membranes for
acute renal failure. Cochrane Database of Systematic Reviews
2008：CD005283. PMID：18254074
9. Hirayama Y, et al. Comparison of interleukin-6 removal properties among hemofilters consisting of varying membrane materials and surface areas：an in vitro study. Blood Purif 2011；31：

文献検索
文献は PubMed で 2015 年 7 月までの期間で検索を行い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

18-25. PMID：21135545
10. Shiga H, et al. Continuous hemodiafiltration with a cytokineadsorbing hemofilter in patients with septic shock：a preliminary report. Blood Purif 2014；38：211-218. PMID：25531978

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

69

512

CQ
8
推

奨

AKI 患者を長期にフォローアップすべきか？
AKI の長期予後は不良である。よって，発症 3 カ月後を目安に患者の状態を確認し，それに応じて長期にフォローアップすることを提案する。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
AKI の長期予後（発症 12 カ月以上）に関する RCT は，現時点で存在しない。一方で，観察研究を対象としたシステマティックレビューまたはメタ解析は，生命予後・脳心血管予後・腎予後に関してなされており，最も信頼性が高く新しいものが Sawhney らによるものである。このシステマティックレビューで用いられた検索式を参考に，生命予後・脳心血管病予後・腎予後をアウトカムとし，検索期間を追加して，それぞれのアウトカムについて文献検索を行った。その結果，新たな生命予後・腎予後に関する報告に加え，
脳心血管病予後に関する観察研究のメタ解析が報告されており，結果は一貫して予後不良であった。また，
メタ解析は存在しないが，長期的な QOL に関する観察研究が存在し，AKI の発症が長期的な QOL 低下にも関連することが報告されている。
解説

1．生命予後急性腎不全（acute renal failure：ARF）という用語は，
1）

Sawhney らのシステマティックレビューの結果，AKI

1802 年に Heberden らによる最初の記述 が確認されて発症後の長期生命予後は不良であることが報告されていいる。かつて ARF は可逆性で予後が良いと考えられてきたる 10）。それ以降 AKI 発症後の長期生命予後に関して異なるが，2002 年に菱田は，ARF 患者の生命予後が極めて不良結論が得られている論文はなかった。

であり，その背景として多臓器不全の存在が重要であることを報告している 2）。当時すでに多数の ARF の定義が存
3）

2．脳心血管障害予後

在 していた。ARF の定義による混乱を避け，より広い範2015 年に既存の観察研究についてメタ解析の報告が複囲で腎機能の急性症候群を定義する概念として，急性腎障

数ある 11 ～ 13）。いずれの報告も，対象およびエンドポイン

害（acute kidney injury：AKI）
が国際的に定義された。

トの設定は異なってはいるが，一貫して脳心血管障害長期

AKI の概念が世界的に広まるにつれて複数の臨床研究が行われ，AKI の生命予後が不良である可能性

4 ～ 7），長期予後が不良である可能性 8），集中治療室（intensive care

予後が不良であることが示されている。これら 3 編の対象
は，全て心血管手術後（大動脈瘤修復術後 11），大動脈弁置
換術後 12），心肺バイパス手術後 13））に限定されている。

unit：ICU）
における AKI の重症度分類と死亡率が相関する
可能性 9）が示され，AKI の予後に関する考え方は変わりつ

3．腎予後つある。2015 年に Sawhney らにより個別の研究成果をSawhney らのシステマティックレビューの結果，
AKI 発

，

症後の長期腎予後は不良であることが報告されている10）。

AKI 発症 1 年以降の生命予後と腎予後は，いずれも不良でそれ以降 AKI 発症後の長期腎予後に関して異なる結論が得あることが示された。しかし，脳心血管予後や生活の質られている論文はなかった。

まとめたシステマティックレビューの結果が報告され

10）（quality of life：QOL）などの臨床的に重要なアウトカム
については検討されなかった。

70

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 8
513

4．QOL

4. Hoste EA, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are asso-

AKI 発症後の長期的な QOL に関しては，2015 年末の時点で報告が少なくメタ解析の結果は存在しなかったが，EQ5D スコアを使用した Nisula らの観察研究 14）と SF36を使用した Hofhuis らの観察研究 15）が存在した。ともに
AKI 発症群は AKI 非発症群に比し QOL は不良であった。
ADL や骨折などをアウトカムとした AKI 長期予後に関する報告は今回の検索では該当するものが存在しなかった。

ciated with hospital mortality in critically ill patients：a cohort
analysis. Crit Care 2006；10：R73. PMID：16696865
5. Uchino S, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acuterenal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006；34：
1913-1917. PMID：16715038
6. Ricci Z, et al. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney
injury：A systematic review. Kidney Int 2008；73：538-546.
PMID：18160961
7. Joannidis M, et al. Acute kidney injury in critically ill patientsclassified by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database.

以上，AKI 発症後の生命予後・脳心血管予後・腎予後はIntensive Care Med 2009；35：1692-1702. PMID：19547955

長期的に不良と言える。そのため，AKI を発症した患者に

8. Ali T, et al. Incidence and outcomes in acute kidney injury：a

おいては，長期的な全身状態のフォローアップが必要と思われる。また，初回のフォローアップのタイミングは，慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）への移行有無を確認する理由で，発症 3 カ月の時点で全身状態や合併症の有無を含めて評価することを推奨する。これは現在の
CKD 診断基準を 3 カ月以上持続する腎障害と定義していcomprehensive population-based study. J Am Soc Nephrol
2007；18：1292-1298. PMID：17314324
9. Cruz DN, et al. North East Italian Prospective Hospital Renal
Outcome Survey on Acute Kidney Injury（NEiPHROS-AKI）
Investigators. North East Italian Prospective Hospital Renal
Outcome Survey on Acute Kidney Injury（NEiPHROS-AKI）：targeting the problem with the RIFLE Criteria. Clin J Am Soc
Nephrol 2007；2：418-425. PMID：17699446

るため，発症 3 カ月での腎機能評価などが妥当と考えら

10. Sawhney S, et al. Long-term prognosis after acute kidney injury

れること，また，急性腎障害のための KDIGO ガイドライ（AKI）：what is the role of baseline kidney function and recov-

ン

16）との整合性を考慮し決定した。
文献検索

検索式は，Sawhney らのシステマティックレビュー 10）で用いられたものを参考に，生命予後・脳心血管予後・腎予後・QOL の 4 つのア
ウトカムについて作成した。検索対象期間は 2005 年 1 月 1 日～2015
年 4 月 30 日に設定し，検索範囲は PubMed とした。長期生命予後と長期腎予後に関しては，既存のシステマティックレビューで用いられた対象期間以降について抽出した。タイトルとアブストラクトについて一次査読を実施，該当する可能性のある論文を選択，それらを対象に二次査読（全文評価）を行い，対象論文を確定した。

文

献

1. Eknoyan G. Emergence of the concept of acute renal failure.
Am J Nephrol 2002；22：225-230. PMID：12097745
2. 菱田

明. 急性腎不全. 日腎会誌 2002；44：94-101. PMID：

11974952
3. Kellum JA, et al. Developing a consensus classification system
for acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002；8：509-514.

ery? A systematic review. BMJ Open 2015；5：e006497.
PMID：25564144
11. Saratzis A, et al. Intervention Associated Acute Kidney Injury
and Long-Term Cardiovascular Outcomes. Am J Nephrol
2015；42：285-294. PMID：26495853
12. Gargiulo G, et al. Impact of postoperative acute kidney injury on
clinical outcomes after transcatheter aortic valve implantation：A meta-analysis of 5,971 patients. Catheter Cardiovasc
Interv 2015；86：518-527. PMID：25641565
13. Pickering JW, et al. Acute kidney injury and prognosis after
cardiopulmonary bypass：a meta-analysis of cohort studies. Am
J Kidney Dis 2015；65：283-293. PMID：25445101
14. Nisula S, et al. FINNAKI-QOL Study Group. Six-month survival and quality of life of intensive care patients with acutekidney injury. Crit Care 2013；17：R250. PMID：24148658
15. Hofhuis JG, et al. The effect of acute kidney injury on long-term
health-related quality of life：a prospective follow-up study.
Crit Care 2013；17：R17. PMID：23356544
16. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Kidney Int Suppl 2012；2：1-138. PMID：25018915

PMID：12454534

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

71

514

CQ
9-1
推

奨

小児における AKI 診断に際してKDIGO 診断基準を用いるべきか？
3 カ月以上：KDIGO 診断基準を用いて生命予後を予測することを提案する。
3 カ月未満：KDIGO 診断基準を推奨することはできないが，新生児修正 KDIGO
診断基準を参考にする。
3 カ月以上：推奨の強さ

エビデンスの強さ

3 カ月未満：推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
3 カ月以上：2 編の単一施設後ろ向き観察研究で十分な症例数をもって KDIGO 診断基準が評価され，死亡率などの予後予測に対して一定の有用性が示されている。
3 カ月未満：2 編のレビュー論文が新生児における AKI 診断について検討し，合計 11 編の観察研究を採用して得られた結果を解説している。KDIGO 分類をベースにした新生児修正 KDIGO 診断基準が提唱され，AKI 発症と死亡率や神経学的予後などとの関連が示唆されている。
解準（表 1）が提案されてきた。小児では血清クレアチニン

説（serum creatinine：sCr）値の正常値が年齢とともに変化
1）
し
（表 2）
，蓄尿も困難なため pRIFLE 分類では，Schwartz

小児においても急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の早期発見，早期治療は予後の改善に重要であり，Pediat-の式 2）を用いた推算糸球体濾過量（estimated glomerular

ric RIFLE（pRIFLE），AKIN，KDIGO という複数の診断基

filtration rate：eGFR）を採用している3）。日本人と欧米人

表1

pRIFLE，AKIN，KDIGO 診断基準と重症度分類

pRIFLE
病期

eGFR

AKIN
尿量

sCr

KDIGO
尿量

sCr

尿量

1

8～16 時間で
Risk：
eGFR が 25% 以上 ＜0.5 mL/kg/時
低下

基礎値の 1.5～1.9 倍
または≧0.3 mg/dL の増加

6～12 時間で＜0.5 mL/kg/時

基礎値の 1.5～1.9 倍 6～12 時間で＜0.5 mL/kg/時
または≧0.3 mg/dL の増加

2

16 時間以上でInjury：eGFR が 50% 以上 ＜0.5 mL/kg/時
低下

基礎値の 2.0～2.9 倍

12 時間以上で＜0.5 mL/kg/時

基礎値の 2.0～2.9 倍 12 時間以上で＜0.5 mL/kg/時

3

Failure：24 時間以上で
eGFR が 75% 以上 ＜0.3 mL/kg/時
低下
または
または
12 時間以上の無尿eGFR<35 mL/分
2/1.73 m

基礎値の 3 倍以上
24 時間以上で基礎値の 3 倍以上
24 時間以上で＜0.3 mL/kg/時 またはまたは＜0.3 mL/kg/時≧4.0 mg/dL の増加 または≧4.0 mg/dL の増加で 0.5 または
12 時間以上の無尿 またはmg/dL 以上の急な増加
12 時間以上の無RRT の開始または尿または
RRT の開始
e G F R < 3 5 m L /分/
2
1.73 m（18
歳未満）

Loss：
腎代替療法を要する腎不全が 4 週間以上
ESKD：
腎代替療法を要する腎不全が 3 カ月以上
eGFR：推定糸球体濾過量，sCr：血清クレアチニン，RRT：腎代替療法

72

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 9
515

表2

sCr 基準値（mg/dL）

表3

3 カ月以上 12 歳未満（男女共通）

病期

2.5
50
97.5
パーセンタイル パーセンタイル パーセンタイル

年齢
3～5 カ月

0.14

0.20

0.26

6～8 カ月

0.14

0.22

0.31

9～11 カ月

0.14

0.22

0.34

1歳

0.16

0.23

0.32

2歳

0.17

0.24

0.37

3歳

0.21

0.27

0.37

4歳

0.20

0.30

0.40

5歳

0.25

0.34

0.45

6歳

0.25

0.34

0.48

7歳

0.28

0.37

0.49

8歳

0.29

0.40

0.53

9歳

0.34

0.41

0.51

10 歳

0.30

0.41

0.57

11 歳

0.35

0.45

0.58

新生児修正 KDIGO 診断基準と重症度分類sCr

尿量≧0.5 mL/kg/時

0

変化なし
または
＜0.3 mg/dL の増加

1

48 時間以内に≧0.3 mg/dL の増加 6～12 時間でまたは＜0.5 mL/kg/時
7 日以内に基礎値 a の 1.5～1.9 倍

2

基礎値 a の 2.0～2.9 倍

12 時間以上で＜0.5 mL/kg/時

3

基礎値 a の 3 倍以上
または≧2.5 mg/dL の増加 bまたは腎代替療法の開始

24 時間以上で＜0.3 mL/kg/時
または
12 時間以上の無尿a：sCr の基礎値とは，診断以前の sCr の最低値と定義する。
b：sCr2.5mg/dL は GFR＜10 mL/分/1.73 m2 を意味する。
sCr：血清クレアチニンの AKI 分類でも重症度が高くなるにつれて死亡率が高かった。Selewski らは，2,415 例を対象に小児 ICU での AKIの転帰について KDIGO 分類を用いて検討している7）。AKIを発症していない患児に比べ AKI では有意に人工呼吸器装

12 歳以上 17 歳未満（男女別）
年齢2.5
パーセンタイル50
パーセンタイル

97.5
パーセンタイル

着期間，ICU 滞在期間，入院日数，死亡率が高い。また

性別

男児

女児

男児

女児

男児

女児

12 歳

0.40

0.40

0.53

0.52

0.61

0.66

ている。これら 2 編の単一施設後ろ向き観察研究で，十分

13 歳

0.42

0.41

0.59

0.53

0.80

0.69

14 歳

0.54

0.46

0.65

0.58

0.96

0.71

15 歳

0.48

0.47

0.68

0.56

0.93

0.72

16 歳

0.62

0.51

0.73

0.59

0.96

0.74

sCr：血清クレアチニン

ICU 滞在期間については KDIGO 分類の重症度にも比例しな症例数をもって KDIGO 分類にて小児 AKI の診断を行う
有用性が示されている。また，GFR の推算を行わずとも
sCr 値で病期分類ができる点で pRIFLE 分類に比べ KDIGO
分類は利便性が高いと言える。従って，3 カ月以上の小児
AKI について KDIGO 診断基準を用いることを提案する。
ただし，日本人小児についての検討は未だされていないことに留意する必要がある。

では体格や腎機能に差があり，
Schwartz の式による eGFR
4）は日本人小児の GFR の評価に適切ではないとされ ，日本
5）

新生児期を含む 3 カ月未満の小児については，未熟性や周産期因子など特有な背景があるため，小児の中でも 3 カ

人小児の GFR 推算式が報告されている 。AKIN，KDIGO

月以上と分けて検討する必要がある。新生児領域に関して

分類は sCr と 0.5 mL/kg/時未満の乏尿・無尿の持続時間

も AKI の診断や治療，予後などの検討が行われてきたが，により定義されている。これら複数の診断基準を小児 AKI

以前は明確な新生児 AKI の診断基準が存在していなかっにおいて比較検討した報告を以下に述べる。

た 8,9）。成人領域において RIFLE，AKIN，KDIGO などのSutherland らは，14,795 例の入院した 18 歳未満の小診断基準が普及すると，それに引き続いてこれらの診断基児 AKI を対象に，pRIFLE，AKIN，KDIGO 分類を比較し準を用いた新生児 AKI 診断が検討された研究が報告される

検討している 6）。sCr 値を用いた AKIN と KDIGO は病期ようになった。小児領域で提案されている pRIFLE2,3）は分類がほぼ一致するが，eGFR を用いた pRIFLE 分類では

eGFR を計算する必要があり，eGFR を算出できない新生

AKIN，
KDIGO のステージ 1 の基礎となる sCr 値の 1.5 倍

児には不向きである。2014 年，Jetton らと Askenazi らという基準より低く，軽症例をより多く捉えていた。いずは，KDIGO 診 断 基 準 を ベ ー ス に 作 成 し た 新 生 児 修 正

れの分類においても非 AKI に比較し AKI で死亡率が高く，

KDIGO 診 断 基 準（ 表 3）を 提 唱 し た 8,9）。 新 生 児 修 正

特に集中治療室（intensive care unit：ICU）
内ではいずれKDIGO 診断基準は，成人や小児の KDIGO 診断基準と同AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

73

CQ 9
516

様に，主に sCr が基礎値の 1.5～1.9 倍，2.0～2.9 倍，3

文倍以上に増加した場合を各々病期 1，2，3 と定義した。
sCr の基礎値は AKI 診断以前の最低値とされているが，わが国では sCr の基準値が確立されているのが 3 カ月以上の小児であり 1），3 カ月未満の小児については確立されてい献

1. Uemura O, et al. Age, gender, and body length effects on reference serum creatinine levels determined by ：（an enzymatic
method in Japanese children：a multicenter study. Clin Exp
Nephrol 2011；15：694-699. PMID：21505953

ない。新生児の出生直後の sCr 値は母体の sCr 値と非常に2. Schwartz GJ, et al. The use of plasma creatinine concentration

近い値となること（概ね 1 mg/dL 以下）10），日齢 0～3 で

for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and

ピークとなり，その後 1 週間から 2 カ月程度かけて最低値（0.2～0.5 mg/dL）に低下すること 10 ～ 12），未熟性（在胎週
数や出生体重）によって出生後の sCr 値や減少速度に差があること 10,12）などが報告されており，今後日本人の新生児におけるデータを集積し基準値を作成する必要がある。
ベースラインの基準値が定まっていない現状では複数回の測定を必要とするが，その点を考慮した運用が望ましい。

adolescents. Pediatr Clin North Am 1987；34：571-590. PMID：
3588043
3. Akcan-Arikan A, et al. Modified RIFLE criteria in critically ill
children with acute kidney injury. Kidney Int 2007；71：10281035. PMID：17396113
4. Uemura O, et al. Is the new Schwartz equation derived fromserum creatinine and body length suitable for evaluation ofrenal function in Japanese children? Eur J Pediatr 2012；171：
1401-1404. PMID：22714551

Koralkar らは出生体重 500 ～ 1,500g，在胎 36 週未満

5. Uemura O, et al. Creatinine ‐ based equations to estimate glo-で出生した極低出生体重児 229 例を対象に，新生児修正

merular filtration rate in Japanese children and adolescents

KDIGO 診断基準を用いて AKI と死亡率について検討した 13）。この結果，AKI と診断された極低出生体重児は，AKIと診断されなかった児と比べて有意に死亡率が高かった。
また，Carmody らは，455 例の極低出生体重児について
新生児修正 KDIGO 診断基準を用いて検討し，AKI が死亡
率と入院の長期化に関連していたことを報告している14）。
さらに，在胎 28 週未満は AKI 発症と強い関連があり，24
週未満は全例 AKI と診断されたことから，未熟性と AKI の関連がみられた。Rhone らは 107 例の極低出生体重児を対象に，腎障害性薬剤（アシクロビル，アムホテリシン B，
ゲンタマイシン，イブプロフェン，インドメタシン，イオ
ヘキソール，トブラマイシン，バンコマイシン）と AKI 発症の関連について新生児修正 KDIGO 診断基準を用いて検討し，これらの薬剤投与と AKI 発症との関連を示した

15）。

Sarkar らは中等度～重症新生児仮死に対する低体温療法を施行した 96 例の新生児について検討し，日齢 7～10 にwith chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol 2014；18：626633. PMID：24013764
6. Sutherland SM, et al. AKI in hospitalized children：comparing
the pRIFLE, AKIN, and KDIGO definitions. Clin J Am Soc
Nephrol 2015；10：554-561. PMID：25649155
7. Selewski DT, et al. Validation of the KDIGO acute kidney
injury criteria in a pediatric critical care population. Intensive
Care Med 2014；40：1481-1488. PMID：25079008
8. Jetton JG, et al. Acute kidney injury in the neonate. Clin Perinatol 2014；41：487-502. PMID：25155722
9. Selewski DT, et al. Neonatal Acute Kidney Injury. Pediatrics
2015；136：e463-473. PMID：26169430
10. Guignard JP, et al. Why do newborn infants have a high plasma
creatinine? Pediatrics 1999；103：e49. PMID：10103341
11. Boer DP, et al. Reference values for serum creatinine in children
younger than 1 year of age. Pediatr Nephrol 2010；25：21072113. PMID：20505955
12. Bateman DA, et al. Serum creatinine concentration in verylow-birth-weight infants from birth to 34-36 wk postmenstrualage. Pediatr Res 2015；77：696-702. PMID：25675426

施行した頭部 MRI において異常所見が認められた割合は，13. Koralkar R, et al. Acute kidney injury reduces survival in very

新生児修正 KDIGO 診断基準によって AKI と診断された症

low birth weight infants. Pediatr Res 2011；69：354–358.

例のほうが有意に多かったことを示した 16）。以上のように，新生児 AKI に対しても新生児修正 KDIGO 診断基準を利用した多くの報告が最近行われている。
文献検索
文献は PubMed で 1980 年 1 月 1 日～2015 年 8 月 1 日までの期間で検索を行い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

PMID：21178824
14. Carmody JB, et al. Recognition and reporting of AKI in very low
birth weight infants. Clin J Am Soc Nephrol 2014；9：2036–
2043. PMID：25280497
15. Rhone ET, et al. Nephrotoxic medication exposure in very low
birth weight infants. J Matern Fetal Neonatal Med 2014；27：
1485–1490. PMID：24168068
16. Sarkar S, et al. Relationship between acute kidney injury andbrain MRI findings in asphyxiated newborns after therapeutic
hypothermia. Pediatr Res 2014；75：431–435. PMID：24296799

74

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

517

CQ
9-2
推

奨

小児において AKI の早期診断・生命予後予測にバイオマーカーを用いるべきか？
小児 AKI の早期診断・生命予後予測におけるバイオマーカーの有用性は限定的で明確な推奨はできない。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
NGAL，シスタチン C，L-FABP，IL-18，KIM-1 などのバイオマーカーの検討が小児に対しても多数行わ
れ，早期診断あるいは生命予後予測において有用である可能性が示唆されている。しかし，これらの指標に基づく治療介入が AKI の腎予後や生命予後を改善したとの報告は未だになく，その結果は限定的である。
解13,000 の低分子蛋白で，細胞内外での環境変化に影響を説受けずに恒常的に産生分泌されているため，血中濃度が一NGAL（neutrophil gelatinase-associated lipocain）

定である。また，炎症，年齢，性別，筋肉量，運動などのは活性化した好中球や尿細管上皮細胞から分泌される分子影響も受けない。血中シスタチン C は糸球体基底膜を自由量 25,000 の分泌蛋白で，腎障害が生じてから 2 ～ 4 時間に通過し糸球体濾過を受け，99％以上が近位尿細管から再の超急性期に血中・尿中濃度とも上昇することが知られて吸収・異化を受けるため健常者ではごく少量しか尿中排泄いる。心肺バイパス（cardiopulmonary bypass：CPB）術されない。血清シスタチン C は，AKI の診断精度，早期診

1）

後の小児 71 例の検討 において，急性腎障害（acute kid-

断に有用性を示唆されており，腎障害が生じてから 12 ～ney injury：AKI）発症群で血清 NGAL・尿中 NGAL とも

24 時間後の早期に血中濃度・尿中濃度とも上昇すること

術後 2 時間で有意に上昇し，receiver operatoratingが知られている。CPB 術後の小児 374 例の検討 7）におい

characteristic（ROC）解析における曲線下面積はそれぞれて，AKI 発症群で術後 12，24 時間後の血清シスタチン C

0.998，0.906 と，AKI 早期診断のバイオマーカーとしては有意に上昇し，ROC 曲線下面積はそれぞれ 0.81，0.84

有用であることが最初に報告された。3 施設から登録されと AKI 早期診断のバイオマーカーとして有用なことが示さ

2）

た先天性心疾患に対する心臓手術後の小児 311 例の検討れた。心臓手術後の小児 288 例の検討 8）においても，同様

でも，ROC 曲線下面積は 0.71 とやや低値ながら尿中に血清シスタチン C の早期診断に対する有用性が報告され

NGAL の早期診断に対する有用性が示された。人工呼吸器

た。なお，血清シスタチン C の測定は保険適用のある検査

および尿道カテーテル管理された小児集中治療室（pedi-

であるが，尿中シスタチン C は保険適用外である。

atric intensive care unit：PICU）症例という比較的不均
3）IL-18（interleukin-18）は近位尿細管で誘導される炎症質な患者群での検討 においても，尿中 NGAL の早期診断

性サイトカインである。CPB 術後の小児 55 例の検討 9）でに対する有用性が報告された。また，19 研究を対象としは，AKI 発症群で尿中 IL-18 は術後 4 ～ 6 時間の急性期で4）たシステマティックレビュー/メタ解析 において，小児症

有意な上昇を示し，12 時間後にピークとなり，術後 48 時

例のみを母集団とする 6 研究でサブグループ解析が行われ間でも高値を維持した。ピークとなる術後 12 時間の ROC

たが，同様に NGAL の早期診断に対する有用性が示され

曲線下面積は 0.75 と AKI 早期診断のバイオマーカーとした。生命予後については 2 編の報告が NGAL と死亡率にて有用なことが示された。18 研究を対象としたシステマ

5,6）

ついての有意な関連を報告している。なお，尿中 NGAL

測定は現時点において保険適用外である。
シスタチン C は全身の有核細胞で産生される分子量約

ティックレビュー/メタ解析 10）における，小児症例のみを母集団とする 5 研究に対するサブグループ解析でも同様に早期診断に対する有用性が示された。なお，尿中 IL-18 測
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

75

CQ 9
518

定は保険適用外である。

gery. Lancet 2005；365：1231-1238. PMID：15811456

その他，L 型脂肪酸結合蛋白（L type fatty acid-binding
protein：L-FABP），KIM-1（kidney injury molecule-1），
尿中アルブミンも腎障害を受けると尿中濃度が顕著に上昇することが知られ，AKI の早期診断に対する有用性が報告されている。L-FABP は肝臓，小腸，近位尿細管上皮細胞などに発現している分子量 14,000 の蛋白質で，2011 年に保険収載されたバイオマーカーである。CPB 術後の小児40 例の検討 11）において，AKI 発症群で尿中 L-FABP は術
後 4 時間の急性期で有意な上昇を示した。KIM-1 は近位尿細管上皮細胞に発現する細胞膜貫通糖蛋白で，CPB 術後の小児 40 例の検討 12）において，AKI 発症群で尿中 KIM-1 は術後 12 時間の急性期で有意な上昇を示した。また，心臓手術を施行された 294 例の小児患者の前向き研究によると，術後 0 ～ 6 時間の尿中アルブミン/クレアチニン比が，AKI の予測に有用であることが報告されている 13）。
AKI では多彩な病態が関与して糸球体濾過量（fglomerular filtration rate：GFR）の低下が起こるため，単一のバ
イオマーカーのみを用いて早期診断の精度を高めることには限界がある。バイオマーカーによる AKI の診断精度を上げる試みとして，複数のバイオマーカーや AKI 発症リスクの評価指標の一つである RAI（renal angina index）を組み14,15）
合わせる「パネル化」が試みられている。パネル化のもう一つの利点としては，各バイオマーカーで感度・特異度の良い時間帯が異なるため，時相のずれを互いに補完することが可能になる。

2. Parikh CR, et al. Postoperative biomarkers predict acute kidney
injury and poor outcomes after pediatric cardiac surgery. J Am
Soc Nephrol 2011；22：1737-1347. PMID：21836147
3. Zappitelli M, et al. Urine neutrophil gelatinase-associated lipocain is an early marker of acute kidney injury in critically ill
children：a prospective cohort study. Crit Care 2007；11：R84.
PMID：17678545
4. Haase M, et al. Accuracy of neutrophil gelatinase-associatedlipocalin（NGAL）in diagnosis and prognosis in acute kidney
injury：a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney
Dis 2009；54：1012-1024. PMID：19850388
5. Bennett M, et al. Urine NGAL predicts severity of acute kidney
injury after cardiac surgery：a prospective study. Clin J Am Soc
Nephrol 2008；3：665-673. PMID：18337554
6. Dent CL, et al. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin
predicts acute kidney injury, morbidity and mortality after
pediatric cardiac surgery：a prospective uncontrolled cohort
study. Crit Care 2007；11：R127. PMID：18070344
7. Krawczeski C, et al. Serum cystatin C is an early predictive biomarker of acute kidney injury after pediatric cardiopulmonary
bypass. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1552-1557. PMID：
20538834
8. Zappitelli M, et al. Early postoperative serum cystatin C predicts
severe acute kidney injury following pediatric cardiac surgery.
Kidney Int 2011；80：655-662. PMID：21525851
9. Parikh CR, et al. Urinary IL-18 is an early predictive biomarkerof acute kidney injury after cardiac surgery. Kidney Int 2006；
70：199-203. PMID：16710348
10. Liu Y, et al. Urinary interleukin 18 for detection of acute kidney
injury：a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2013；62：1058-1067.
PMID：23830182

このように，成人症例に比較して少数であるものの，小11. Portilla D, et al. Liver fatty acid-binding protein as a biomarker

児症例でもバイオマーカーの検討が行われており，早期診of acute kidney injury after cardiac surgery. Kidney Int 2008；

断マーカーあるいは生命予後予測において有用である可能

73：465-472. PMID：18094680

性が示唆される。しかし，CPB 術後など比較的均質な患者群を対象とした評価が多く，多様な病態の患者集団での有用性の評価の蓄積は十分ではない。また，これらの指標に基づく治療介入が AKI の腎予後や生命予後を改善したとの報告は未だになく，その結果は限定的である。
文献検索
文献は PubMed で 1980 年 1 月から 2015 年 7 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。

文

献

1. Mishra J, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin（NGAL）as a biomarker for acute renal injury after cardiac sur-76

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 201612. Han WK, et al. Urinary biomarkers in the early diagnosis ofacute kidney injury. Kidney Int 2008；73：863-869. PMID：
18059454
13. Zappitelli M, et al. The association of albumin/creatinine ratiowith postoperative AKI in children undergoing cardiac surgery.
Clin J Am Soc Nephrol 2012；7：1761-1769. PMID：22917706
14. Krawczeski CD, et al. Temporal relationship and predictive
value of urinary acute kidney injury biomarkers after pediatriccardiopulmonary bypass. J Am Coll Cardiol 2011；58：23012309. PMID：22093507
15. Basu RK, et al. Combining functional and tubular damage biomarkers improves diagnostic precision for acute kidney injury
after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2014；64：2753-2762.
PMID：25541128

519

CQ
9-3
推

奨

小児 AKI における血液浄化療法の適応決定に際して体液過剰をどう考慮すべきか？
小児 AKI における血液浄化療法の適応決定に絶対的適応に加えて体液過剰の評価を勘案することを提案する。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
多くの観察研究において，小児 AKI の死亡患者は生存者に比較して体液過剰であったことが報告されている。一方，新生児 AKI で体液過剰に言及した文献は少なく，血液浄化療法の適応決定に際して新生児では体液過剰の評価を優先させるエビデンスは乏しい。
解施設研究の結果を報告した 2）。本研究では，The Prospec-

説

tive Pediatric Continuous Renal Replacement Ther-

成人と同様，小児の急性腎障害（acute kidney injury：

apy（ppCRRT）Registry に登録され多臓器不全で CRRT をAKI）においても保存的治療に抵抗する生命を脅かすよう開始した 116 例の小児を対象に，生存者と非生存者との予な電解質異常（高カリウム血症など），体液過剰（溢水，肺水後予測因子を検討しているが，疾患の重症度を pediatric腫，心不全など），代謝性アシドーシス，尿毒症症状（心膜risk of mortality（PRISM）スコアを用いて調整しても，炎，意識障害，痙攣など）の場合は血液浄化療法の絶対的適CRRT 開始時の％FO が独立した生命予後予測因子であり，応であり，速やかに血液浄化療法を開始する必要がある。

生存者は非生存者と比較して有意に％FO が低く（生存者

一方，ただちに生命を脅かすことのないと思われる体液過群：14.2±15.9 vs 非生存者 25.4±32.9, p<0.05），

剰や高尿素窒素血症などの相対的適応については，血液浄CRRT 開始時の％FO が 20％以上では有意に死亡率が高い化療法の開始基準は明確にされていない。小児の AKI にお（20% 未満：40% vs 20％以上：58%）と報告している。

いて血液浄化療法の適応や開始時期を評価したランダム化

同グループは，その後も血液浄化療法開始時の％FO と死試験は存在しない。

亡率は相関していることを示している（10% 未 満：

近年，観察研究ではあるが血液浄化療法開始時の体液過29.4％，10 ～ 20％：43.1％，20％以上：65.6％）3）。ま剰が生命予後に影響するといった論文が多数報告されていた Modem らも，体液過剰が生命予後不良因子になると報る。小児は成人と比較すると体重に占める体内水分の割合

告している 4）。多臓器不全 5 ～ 7）や造血幹細胞移植後 8），心が高いことが知られているが，体液過剰の評価として水分

臓手術後の膜型人工肺（extracorporeal membrane oxy-

過負荷を定量化した体液過剰率（％Fluid overload：％

genation：ECMO）下 9,10）などでの AKI においても，開始FO）が有用とされている。

時の %FO が低いほど生命予後が良いとする報告が多い。
また，入院時や集中治療室（intensive care unit：ICU）
入%Fluid overload (%FO) =室時と血液浄化療法開始時の体重差による評価でも同様の(Fluid in－ Fluid out)
×100 (%)
PICU入室時体重結果であることが報告されている 11）。従って，早期の血液

Fluid in ‒ Fluid out：PICU入室後のインアウトバランス
1）Goldstein らは，2001 年の単一施設研究に続き ，2005 年に持続的腎代替療法（continuous renal replacement therapy：CRRT）を施行した小児 AKI の大規模な多浄化療法導入による体液過剰の予防が生命予後を改善させる可能性があり，血液浄化療法の適応決定にあたっては絶対適応に加えて体液過剰の評価を含めて検討することを提案する。
しかしながら，これらはすべて観察研究によるものであAKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

77

CQ 9
520

り，前向き研究による高いエビデンスは存在しない。また，
心臓手術後の血液浄化療法で効果的な開始時期について見出せなかったという報告 12）や，体液過剰は生命予後の絶対的な予測因子ではないという報告 13）もある。速やかに腎機

tive pediatric continuous renal replacement therapy registry.
Am J Kidney Dis 2010；55：316-325. PMID：20042260
4. Modem V, et al. Timing of continuous renal replacement therapy and mortality in critically ill children. Crit Care Med
2014；42：943-953. PMID：24231758

能が回復する軽症 AKI に不要な血液浄化療法を行うことは

5. Foland JA, et al. Fluid overload before continuous hemofiltra-

避けるべきである。血液浄化療法は，カテーテル感染，抗tion and survival in critically ill children：a retrospective analy-

凝固薬による出血リスクの上昇，体格の小さな小児特有の循環動態の変動など，重篤な合併症もあり，その適応や開始時期は総合的に検討する必要がある。
体液・電解質・窒素の適切な調整ができない場合には，腎代替療法（renal replacement therapy：RRT）を考慮す
る。新生児 AKI の死亡率は，新生児全体で 11.3～48.3％14 ～ 24），病態別では，未熟児 4.1～71.7％ 25 ～ 29），新
2.9～11.6％

ment fluid on survival in hemofiltration. Pediatr Nephrol
2004；19：1394-1399. PMID：1551741

新生児 AKI も小児と同様に乏尿・無尿の遷延によって

生 児 仮 死 13.9～70.0％

sis. Crit Care Med 2004；32：1771-1776. PMID：1528655
6. Gillespie RS, et al. Effect of fluid overload and dose of replace-

21,30,31）， 人 工 心 肺・ 心 臓 術 後

32 ～ 34），敗血症 71.2％35），血液浄化療法を施行した新生児 AKI 50～100％15,19 ～ 21）などと報告され

7. Hayes LW, et al. Outcomes of critically ill children requiringcontinuous renal replacement therapy. J Crit Care 2009；24：
394-400. PMID：19327959
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91-95. PMID：14634863
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40：2694-2699. PMID：22743776ている。各文献で AKI の定義が異なること，新生児集中治

10. Sanchez-de-Toledo J, et al. Early initiation of renal replacement

療の医療水準は各国間・施設間で差が大きいことなどよtherapy in pediatric heart surgery is associated with lower mor-り，過去の報告を一律に比較し論じることは困難である。
新生児 AKI の死亡リスクは，人工呼吸器管理，％FO 7%以上の水分過負荷，慢性心不全，低出生体重児，低酸素，
乏尿・無尿，透析，代謝性アシドーシスなどが報告されている

14）。特に乏尿群での死亡リスクは高い

14 ～ 18,25,30,31）。

一方，新生児 AKI で体液過剰に言及した文献は少なく，血液浄化療法の適応決定に際して体液過剰の評価を優先させる根拠は乏しい。低体重児ではバスキュラーアクセスなどの技術的な問題もあるが，新生児の急性血液浄化療法は個々の症例で総合的に適応を判断し，遅滞なく導入する必要がある。

tality. Pediatr Cardiol 2015；37：623-628. PMID：26687178
11. Selewski DT, et al. Weight-based determination of fluid overload status and mortality in pediatric intensive care unit
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文献検索

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文献は PubMed で 1980 年 1 月～2015 年 7 月までの期間検索を行い，

16. Bolat F, et al. Acute kidney injury in a single neonatal intensive

検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。また解説を記載

care unit in Turkey. World J Pediatr 2013；9：323-329. PMID：

する上で補足となる論文を適宜ハンドサーチした。

文

献

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CQ 9
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failure in premature neonates without major anomalies：termi-

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

79

522

CQ
9-4
推

奨

小児 AKI に対してどのような血液浄化療法を選択すべきか？
血液浄化療法が必要な AKI 症例において，患児の体格や病態に見合った適切な血液浄化療法を検討する。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
小児・新生児において CRRT を含めた血液浄化療法が施行された症例を対象とした観察研究が存在する
が，血液浄化療法の違いによる予後への影響，腹膜透析と比較しての優位性を示したエビデンスは存在し
ない。
解

説

は 1 ～ 5 mL/kg/分，透析液流量（dialysate flow rate：
QD）は QB の 0.2 ～ 2.0 倍，濾過流量（filtration flow

小児急性腎障害（acute kidney injury：AKI）
に対する血

rate：QF）は QB の 0 ～ 20％を目安とする。HD 開始前

液浄化療法として，腹膜透析（peritoneal dialysis：PD），の回路プライミングに関して，プライミングボリュームが体外循環を用いる間欠腎代替療法（intermittent renal

循環血液量の 10％以上では透析開始時に低血圧となるた

replacement therapy：IRRT），および持続的腎代替療法

め，血液製剤によるプライミングを行うのが望ましい 5,6）。

（continuous renal replacement therapy：CRRT）があ血液製剤によるプライミング後，回路内プライミング血をる。以前は PD が第一選択となることが多かったが，血管透析して電解質と酸塩基平衡などの調整を行い，血液製剤確保の技術，カテーテルの種類，血液透析（hemodialy-に含まれるカリウムやクエン酸を十分除去し透析開始時のsis：HD）
装置などの進歩や，小児集中治療管理の技術の向

血圧低下の予防が推奨されている 5,6）。

上などにより，体外循環による CRRT の選択が増えてい新生児を含めた低体重の症例に対して，以前は技術的る。現時点で，PD と体外循環による CRRT を比較した研な問題から PD が選択されていた。しかし現在では，合併

究はいずれも観察研究 1,2）であり，優位性を示したエビデ症への注意を必要とするが，安全に体外循環を用いた血ンスは存在しない。ただし成人と同様に，血行動態が不安

液 浄 化療法が行われている。わが国では血液浄化装置

定な患者に対しては，
IRRT よりも CRRT が望ましいと考え（QB：1 mL/分から可能），血液浄化器，周辺機器が 2001

られる。小児 AKI に対する血液浄化療法の選択は，成人と年以降に販売されるようになり技術的に可能となった。症同様の原則が多く該当するが，小児 AKI の発症は入院小児例報告 7 ～ 12）なども多くあり，2013 年に「小児急性血液浄の 1％未満 3），ICU に入室した小児の 4.5％4）であり，地化ハンドブック」6）が新生児に対する血液浄化療法につい域や施設ごとの知識および医療資源が血液浄化療法の選択て記載し，同年に「体外循環による新生児急性血液浄化療に多大な影響を与える可能性がある。今後，データの集積13）法ガイドライン」が作成された。さらに 2014 年には，により真に適切な血液浄化療法の選択に関するエビデンス

14）「体外循環による新生児急性血液浄化マニュアル」
が発の構築が必要である。

行され，新生児に対する急性血液浄化療法の準備が整って新生児を除く小児の血液浄化療法は，低充填量の回路やきた状況にある。一方で，主に小児（新生児を除外せずに一モジュール，多用途血液処理用装置を組み合わせることに部新生児を含む）に対する急性血液浄化療法の報告は，日より安全に施行することができる。また，バスキュラーア

本 12,15），海外 16 ～ 18）に多数存在する（The Prospective

クセスは，患者の体格に適合したサイズのカテーテルを使

Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy

用する（表 1）。血液流量（quantity of blood flow：QB）（ppCRRT）Registry の詳細は CQ9-3 参照）。

80

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 9
523

表1
体重（kg）
血液浄化器

プライミング

新生児・小児に対する血液浄化療法治療条件0～1

膜面積（m2）

2

3

5

0.03

赤血球±アルブミン（A）アルブミン（B）

A

A

A

A

A

A

A/B

10

15

0.3

0.7

C

C

C

20

25

C

C

生食（C）
カテーテル

サイズ（G，Fr）

18G 17G

多用途血液処理用 ACHΣ装置
TR55X/JUN55X
血液ポンプ（QB）

6Fr

7Fr

8Fr

9Fr 10Fr 11Fr

可能
可能

1 ～ 5（mL/分）×体重

透析液ポンプ（QD） QB×（0.2 ～ 2.0）

3 ～ 1510 ～ 50

36 ～ 1,800

120 ～ 6,000

補液ポンプ（QF）

QB×（0 ～ 0.2）

0 ～ 180

0 ～ 600

濾液ポンプ

QD+QF（除水 0）36 ～ 1,980

120 ～ 6,600

ナファモスタット

1.5～3 mg/時

5 ～ 10 mg/時

ヘパリン

30 ～ 60 μ/時

100 ～ 200 μ/時

抗凝固薬

QB：血液流量，QD：透析液流量，QF：濾過流量

表2

新生児を含めた低体重に対する血液浄化療法では，バス

病態別の血液浄化療法の選択

キュラーアクセスが重要かつ特殊であり，通常の中心静脈適応となる病態 方法

ルートに加えて，臍動静脈，末梢動脈も利用可能である（低循環動態不安定 CRRT IHD に比較して除水が緩徐で血圧低下
・PD が回避される

流量においては，末梢静脈も可能なことがある）。わが国では 500g 以下の患児に施行した症例報告19）も存在するが，2kg 以下の症例に対する血液浄化療法は熟練を要するとされる。中心静脈カテーテルは太く短いことが基本である。
施設によって差はあるが，体重 1kg で 17G, 2kg では
15G，3kg では 6Fr のカテーテルを使用する。小児と同様に，低血圧防止のため混合血による回路充填を基本とす

高カリウム血症 IRRT 最も速やかに血清カリウム濃度を下げることが可能CRRT IHD には劣るが，IHD ができない低体重患者に可能急性脳症/
頭蓋内圧亢進CRRT IHD に比較して脳圧が大きく変動しな
・PD い

出血傾向

PD

る。充填した血液製剤を，再循環させて透析をかけ，カリ
ウム，クエン酸除去などを行ってから開始する

5,6）

。また，

低体温に対する予防策も必要である。詳細は上記で紹介したガイドライン，ハンドブックなど

6,13,14）を参照していただきたい（表 1）。
海外における，新生児を含めた低体重の症例に対する急性血液浄化療法も，
2000 年以前までは主に腹膜透析

20 ～ 22）

選択理由

抗凝固薬が不要で出血傾向を悪化させない

IRRT CRRT より抗凝固薬の使用時間が短い
高度の溢水

CRRT 正確で持続的な除水が可能

人工呼吸管理中 CRRT 除水により，人工呼吸器からの抜管時の状態を改善する
腸管穿孔

CRRT PD 実施不可能かつ循環動態不安定となることが多いため

PD：腹膜透析，IRRT：間欠腎代替療法，CRRT：持続的腎代替療法，IHD：間欠血液透析であったが，近年は血液浄化装置が改良されて体外循環による急性血液浄化療法が増加しつつある23 ～ 25）。ただし，日本，海外にも体外循環による血液浄化療法のランダム化

どの存在する AKI に対しては，CRRT（持続血液濾過透析

比較試験（randomized controlled trial：RCT）は存在し（continuous hemodiafiltration：CHDF），24 時間持続ない。

の PD）が推奨されている。IRRT では，頭蓋内圧亢進，不病態によっても，最適な血液浄化療法の方法を選択する

均衡症候群，血圧低下の危険性があるからである 26）。

必要がある（表 2）。急性脳障害，頭蓋内圧亢進，脳浮腫なAKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

81

CQ 9
524

文献検索
文献は PubMed で 1980 年 1 月～2015 年 7 月までの期間で検索を行
い，検索結果の中から本 CQ に関連する論文を抽出した。また，解説に際し必要な文献に関しては，PubMed から適宜，ハンドサーチを文

献

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525

重篤な障害，生命予後不良が予想される新生児，小児が AKI を合併した場合の治療方針は，どのように話し合って決定していけばよいか？

CQ
9-5
推

奨

医療スタッフ内で患児の現状や生命予後などを検討し，腎代替療法の適応などについて話し合ったうえで，患児家族に治療についての利益や不利益を十分に説明し，治療方針を相談していく。日本小児科学会の「重篤な疾患を持つ子どもの医療をめぐる話し合いのガイドライン」などを参考にしながら，各症例の状況に応じた対応を行うことが望ましい。
推奨の強さ

エビデンスの強さ

エビデンスの総括
複数の症例報告，ケースシリーズの報告はあるが，高いレベルのエビデンスは存在しない。
解

説

21

22

23

24

25

20

13

14

15

16

19

12

7

8

9

18

11

6

3

4

た，大島分類（図）の 1～4 に相当する重症心身障害児は，

17

10

5

2

1

感染症などが重症化するリスクが高く，AKI に対する腎代

走れる

歩ける

歩行障害

座れる

寝たきり

染色体異常，多発奇形，新生児仮死（低酸素脳症）などによる重症心身障害児の発生率は，出生人口 1,000 人あたり
約 0.3 人と推定されている 1）。重症仮死や感染症などが原
因の新生児の急性腎障害（acute kidney injury：AKI）はしばしば経験するが，血液浄化療法を必要とする AKI を合併した新生児は重篤な脳障害を合併していることが多い。ま替療法（renal replacement therapy：RRT）
がしばしば必要となる。しかしながら，重篤な障害を有する児の RRT の
既報告のほとんどが慢性透析施行に関するものである。わ

（IQ）
80
70
50
35
20
0

図 大島分類
重症心身障害児とは重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態で，大島分類の 1～4 に相当する。

が国からの報告が多く，計 23 編 37 例で，内訳は慢性腹膜透析（peritoneal dialysis：PD）
導入（または予定）20 編
32 例 2 ～ 21），慢性 HD 導入 2 編 4 例 22,23），AKI に対する

RRT を行えることが示されているが，主治医や担当科や看PD および持続血液濾過透析（continuous hemodiafiltra-

護師を含めたパラメディカルなどの労力や心理的負担も大tion：CHDF）
1編1例
た報告

24）

であったが，導入せず経過をみ25）もある。これらの報告では，多職種からなる医療きく，関わっている医療チームへのサポートも必要であると言える。

チーム内で十分に検討し，最終的には患児家族と相談して重篤な障害をもつ児への RRT の適応決定の明確な基準

決定すべきとするものが多い。一方，海外からは，精神運はなく，個々の患児で検討していく必要がある。その際，

動 発 達 遅 滞 児 に 対 す る PD 療 法 は， 患 児 家 族 の 献 身 的

患児の現状と長期的な生命予後について，医療チーム内で（dedicated）な協力やサポートがあればそれ以外の患児十分に検討し，患児家族に治療内容を十分に説明し，治療と比較して腹膜炎の頻度に差はないという報告もある。ました場合，しない場合，各々の利益と不利益を十分に説明

27 ～ 29）

もあしたうえで，治療方針を決定していくことが重要である。

る。これらの報告から，重症心身障害児でも比較的安全に

各種指針 30 ～ 32）を参考にしてもよい。ここでは，shared

た，染色体異常患者での透析導入の症例報告

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

83

CQ 9
526

decision making（共有意思決定）という考え方，すなわち3．その後のフォローと治療方針の見直し

医療者と患児家族が情報を共有して，一緒に治療方針を決

いったん方針が決定した後も，患児家族への継続的な精定していくことが必要となってくる。その診療の進め方を神的支援が必要である。血液浄化療法を開始していても，下記に記す。

その後不可逆的な障害が進行し，中止することも起こりうる。一方で，行わないと決まった後に，気持ちの変化など

1．医療チームでの方針に関する話し合い

で行うことになることもありうる。このような治療方針の患児家族へ情報提供する前に，医療チームで十分な現状見直しを考慮する場合などは，再度話し合いの場を設けの把握をするため，情報収集を行い，チーム内で情報を共る。また，治療方針の変更の際は，適宜医療チーム内で合有しておく。主治医が所属する主科のほか，集中治療医師，

意を得ることが望ましい。

新生児集中治療医師，看護師のほか，必要があれば臨床心継続していた透析の中止を御家族が希望された場合など

理士，緩和ケアチーム，医療ソーシャルワーカーなど，複の際は，それが一時的な感情などではなく，十分に状況を数科，複数職種で話し合うのがよい。そのうえで考えられ把握して熟慮したうえで決定されたものであることを確認

る治療の選択肢をあげ，それらの問題点や侵襲性などを抽する必要がある。また，その場合，中止後早期に死亡する出する（例えば急性血液浄化療法の場合，カテーテル挿入可能性もあり，治療を中止するタイミングについても相談に伴う合併症，透析開始に伴う低血圧のリスク，輸血なして決定する。

ど）。また，患児の予想される予後（生命予後および後遺症）を推測し，治療の利益・不利益を考慮して，患児に望ましい方針を検討する。

なお，急性脳炎・脳症や頭部外傷など，後天的な要因で重度の脳障害を合併した場合も，上記の手順で行う。また，

なお，治療の差し控えや中止を検討する際，必要に応じ患児本人の意識が明確で，意思表示ができるけれども生命て当該施設の倫理委員会や倫理的問題を議論するカンファ

予後が不良であるような場合（年長児の末期の悪性腫瘍なレンスを開催することを検討する。

ど）では，本人の意思を最優先とし，尊重する。その場合，本人にどの程度の医療情報を伝えるかは，患児家族と相談

2．患児家族への説明のうえ，事前に決めておく必要がある。

患児家族への説明の際は，両親同席が原則であり，必要

文献検索があれば両親が信頼する人（祖父母など）を立ち会わせてもよい。現在の診断名，病態，血液浄化療法などの治療をした場合，しない場合，各々の利益と不利益（合併症），予後

文献は PubMed および医中誌で，2015 年 8 月 30 日以前の期間で検索を行い，検索結果から本 CQ に関連する論文を抽出した。

（後遺症および生命予後）を，十分に，かつわかりやすく説明する。このとき，重要な内容は文書にて提供するのが望ましい。また，AKI に対する急性血液浄化療法であっても，永続的な RRT が必要となる可能性があること，およびその場合の患児と患児家族の負担についての説明も必要である。また，いったん方針が決まっても，その後，患児家族の気持ちの変化に基づいて見直すことができることも伝えておく。

献

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患児家族への説明内容や決定した方針については，その経過を診療録に記載する必要がある。特に，治療を差し控えた場合，その根拠を話し合いの経過や内容とともに記載
することは重要である。なお，患児家族と医療チームの間で方針についての合意が得られない場合は，倫理委員会など複数の専門家からなる委員会より助言を得るのが望まし
い。

84

文

中誌：2013355111
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2013016403
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障害児への腎不全治療に関して考察する. 日小児腎不全会誌
2010；30：258-259. 医中誌：2010340471

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

CQ 9
527
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中誌：2010340469
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10.

75-80. 医中誌：2015252752
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精神運動発達遅滞を併せもつ腹膜透析患児における生体腎移植

30：162-164. 医中誌：2010340434の経験. 小児 PD 研会誌 2007；19：36-37. 医中誌：2010203819
11. 石倉健司, ほか. 腎不全透析期の複合的障害児の実態. 小児 PD 研
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医中誌：2012001948

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医中誌：2010203813

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研究会誌 1991；11：181-183. 医中誌：1992158901

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pdf
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1986018283

日透析医学会誌 2014；47：269-285. 医中誌：2014259380

22.

鈴木

大, ほか. 急性腎障害から腎機能が回復せず早期に末期腎AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

85

528

10 章

高齢者における AKI と倫理的側面

1．AKI 発症リスクとしての加齢

る AKI の原因である。

超高齢社会を迎えているわが国において，加齢がリスク

AKI の診断に際して，本ガイドラインでは KDIGO 診断となる病態を把握して，先制的に予防措置をとることは，基準を推奨しているが，高齢者においてはその使用に注意

確実な治療法の確立されていない疾患領域ではますます重が必要である。KDIGO 診断基準を用いた AKI 診断には要となっている。その中でも，急性腎障害（acute kidney

ベースラインの腎機能が必要であるが，実臨床では不明な

injury：AKI）は代表的な病態である。AKI 患者に占める高ことも多く，簡便的に推定糸球体濾過量（estimated glo-齢者の割合は高く，近年に至っても経時的に増加していmerular filtration rate：eGFR）=75 と仮定して MDRD

1）る 。またこの 25 年に渡って報告されてきた多数の観察式〔もしくは日本人用の血清クレアチニン（serum creati-

研究において，加齢は AKI 発症の有意なリスクとされてき

nine：sCr）－eGFR 推算式〕を用いて逆算した sCr を用い

2,3）

ることが許容される。ただし高齢者の腎機能の標準値としあらゆる AKI のリスク病態として，発症前の腎機能低下て eGFR=75 は過大であることが多く，その場合にこれをが あ げ ら れ， 慢 性 腎 臓 病（chronic kidney disease：

用いて逆算した sCr は過小となることから，AKI 診断の偽CKD）患者は AKI の高リスク群である。腎硬化をベースと陽性（過剰診断）が増加すると推定される。一方，高齢者にして加齢とともに糸球体濾過量（glomerular filtration

おける AKI は腎再生能力の低下から重症化しやすく，また

rate：GFR）が低下することから，加齢は CKD の原疾患と身体の脆弱性や心血管合併症などから，成人を対象としたも考えられ，このことからも AKI の普遍的なリスクといえ生命・腎機能予後の予測結果とは異なる経過をたどる可能

た

。

4,5）

。また本ガイドラインでは個々の AKI 病態における性が高い。以上より，AKI 発症のリスクが高い高齢者におリスク因子を検討しているが，心臓手術（CQ3-1），急性心

いては AKI 診断に高い正確性が求められることから，高齢不全（CQ3-3）および敗血症（CQ3-4）における AKI の発症者に特化した AKI 診断基準の整備が今後の課題と考えられにおいては，加齢が AKI 発症の独立したリスクとされている。

る

る。本ガイドラインではＣＱとして取り扱わなかったが，院外発症の AKI として重要な脱水による腎前性 AKI につい

2．高齢者 AKI に対する血液浄化療法ても，もともと高齢者においては体液量が少ないことや動前述のように，加齢は AKI 発症の高リスクとなることが脈硬化などにより腎血流が限定されていることから，高齢明らかになっている1,2）。わが国をはじめ先進国では，人口者は脱水による AKI 発症の高リスク群である 6）。レニン・の高齢化を背景に AKI の発症頻度は増加している。特にそアンジオテンシン・アルドステロン系阻害薬や利尿薬，高の傾向は男性に強い 3 〜 5）。血液浄化療法を必要とする症例

齢者に多用される非ステロイド性抗炎症薬（non-steroi-

は高齢者（特に 75 歳以上）にて頻度が増加しつつある 6）。

dal anti-inflammatory drug：NSAID）
やビタミンＤ製剤

トルコからの観察研究では，平均年齢 79.99 歳の KDIGO（による高カルシウム血症）などはその増悪因子として関与の AKI 基準にて診断された 193 例中 43 例（22％）に血液7）する 。さらに造影剤やアミノグリコシド系抗菌薬などに

浄 化 療 法 が 施 行 さ れ， 退 院 後 に 必 要 と な っ た 16 例よる薬剤性 AKI に関しても，高齢者は高リスク群であるこ（12.7％）の患者を含めると血液浄化療法は 37.7％の患者とが知られている 8,9）。これらの AKI に関連する薬剤に関が必要となっている 7）。

しては，高齢者への曝露を必要最小限にすることが重要で

AKI が高度に進展して尿毒症症状を呈した場合に，高齢ある。また，尿路閉塞による閉塞性腎障害や ANCA 関連者を含む AKI 症例にて血液浄化療法施行が生命予後を改善

血管炎による急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive

してきたことは間違いない 8）。しかしながら，高度に進展

glomerulonephritis：RPGN）は，高齢者に多く認められした血液浄化療法の適応となるべき高齢者 AKI に対して，

86

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

10 章
529

血液浄化療法を施行する群と施行しない群にて，生命予後に考慮し決定する必要がある 13）。こうした議論に確かな答を主要評価項目にして行われたランダム化比較試験（ran-

えを出すには，高齢 AKI 症例において前向きに多数例でdomized controlled trial：RCT）研究ならびにシステマ

RCT にて血液浄化療法の有効性とサブ解析による有効群

ティックレビューはない。これまでに後ろ向きコホート研を明らかにする必要があるが，容易ではないだろう。しか究が，少数ではあるが高齢者 AKI で報告されている。中しながら，Yale 大学の Coca らは，こうした高齢者 AKI に国・北京における持続的腎代替療法（continuous renal

対する RCT の実施を推奨している 14）。

replacement therapy：CRRT）を必要とした 80 〜 100

本来ならば医療経済的な要素が最も患者サイドからする

歳の高齢者 AKI 例 41 例にて，生命予後に及ぼす因子を検と決定要因としては大きいが，わが国では医療経済学的に討した Liu らの報告がある 9）。この報告では CRRT が施行は恵まれた公的医療保険状況にあるため，医療経済の側面された AKI では，APACHE Ⅱ スコアが最も強い生命予後（費用負担）が血液浄化療法の有無を決定する要因としては関連因子であり，そのほかには侵襲臓器数と低アルブミン

大きなインパクトをもたない。このため，患者側の社会的血症の重要性が指摘されており，年齢自体は生命予後にはな要因と，医学的な観点と医療施設における診療能力の医無関係であったとしている。これは高齢者のみではなく，療側の要因で決定されてくると考えられる。

AKI 症例全般に比較的普遍的に認められる結果であり，AKI
ステージが進行性で重症化が認められれば，高齢者であっ3．高齢者 AKI と CKD への移行ても血液浄化療法の施行も考慮すべきことを示唆している

AKI の腎予後は必ずしも良好ではない。AKI 生存者の中のかもしれない。しかしながら，もう少し幅広い年齢層（≥

で 20 〜 50％がいずれかの時点で CKD へ移行することを65 歳）
で同様の観察を行った Kayatas らの報告では，低い示す観察研究も報告されている。AKI は CKD の新規発症

ヘモグロビン（hemoglobin：Hb）
・血圧低下・高 CRP にに関与するだけでなく，既存の CKD の加速因子ともなり7）

加えて加齢も予後関連因子にあげている 。このほか，わうる。もともと腎機能正常者に AKI が発症すると，発症前が国においては大きな争点にはならないが，アメリカにおの状態に回復することがなければ，以下の 3 経路をたど

いては血液浄化療法が必要な高齢者の ICU 収容症例におる。①AKI 発症後，直接末期腎不全（end-stage kidney

いて，非白人症例にて予後が悪いと報告され，人種差が注

disease：ESKD）へと至る（AKI to ESKD），②AKI からの目されている10,11）

腎 機 能 が 不 完 全 に 回 復 し CKD へ 移 行 す る（AKI。

to

高齢者の AKI は，AKI のみならず従来からもっている合CKD），③AKI 発症からいったん腎機能は回復するが，そ併症が予後を左右することも少なくない。この現象は維持の後，CKD へ移行する（AKI to subclinical CKD）。さら

血液透析（hemodialysis：HD）
症例でも認められており，に 30％の AKI 患者は基礎に CKD を有していることが示さ

AKI 症例のみでなく高齢者では普遍的なようである 12）。

れている。この場合は前記 3 経路に加えて，AKI 後の CKD

ICU に入室した高齢 AKI 症例では，明らかに認知症や譫妄

増悪（AKI to worsening CKD）が加わる。

10）

，フレイル
（虚弱）の高CKD の有病率は成人の 10％以上と推定されている。加齢者においては AKI の罹患率が高く，血液浄化療法が必要

齢とともに腎機能は低下するため，高齢者では CKD の有とされる可能性が高く，予後としての ADL 低下も進むと病率はさらに高く，65 歳以上では 30 〜 40％が CKD に状態の発症が多いことが報告され

11,13）。従って，高齢者 AKI 症例においては該当する。AKI 発症後の CKD への移行リスク因子として単なる歴年齢のみでは判断せず AKI の重症度や進行速度に糖尿病，高血圧，心不全，腎機能低下，低アルブミン血症

加え，AKI 発症前の健康状態の情報収集を十分に行い，血などと並んで加齢が抽出されている。高齢者と非高齢者に液浄化療法施行を考慮すべきと考えられる。上記に述べたおける AKI 発症率の相違，腎機能予後の相違に関して詳細

ような限られた報告ではあるが，高齢 AKI 症例であってな比較検討は十分になされていない。しかしながら，高齢も，AKI 発症前には大きな健康障害が認められず日常生活者で CKD の有病率が高く，加齢自体が CKD 移行リスクとを営んでいた症例においては，高齢者ということのみで血関与することを勘案すると，AKI 後の腎機能予後が非高齢

液浄化療法をいたずらに回避することは推奨しない。逆に者より良好であることは想定しづらい。非若年者以上に言うと，AKI 発症前に数多くの併存合併症を有し，既に AKI

AKI の発症予防，早期発見，重症化予防に留意する必要が発症前から ADL が低い症例においては腎予後はもちろんあろう。

いう報告もある

生命予後も悪い可能性が高く，血液浄化療法の施行は十分

アメリカの高齢者（65 歳以上）医療保険制度であるメ
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

87

10 章
530

ディケア加入者を対象として，高齢者における AKI の腎予後が解析されている

1）。23 万人余りを対象に調査した結果，12％が CKD に該当し，3.1％に AKI 発症が認められた。AKI を 発 症 し た 患 者 の 34％ が CKD を 有 し て い た（AKI＋CKD）。AKI + CKD 患者は AKI 単独と比較してその後の生存率が不良であった。退院後 2 年間以内に ESKD

情報共有 - 合意モデル
生物学的（biological）
一般的価値観による最善の判断
evidence based
医療・
ケアチーム

へ移行するリスクも解析され，
ESKD 発症のハザード比は，
AKI＋CKD では 41.19，AKI 単独で 13.0，CKD 単独で8.43 であることが示された。CKD を有する高齢者が AKIを発症するとその後の腎予後が不良であることが明らかに意思決定のプロセス

説明

本人

説明

家族
いのちの物語り的（biographical）
個々の価値観・
人生の生き方・事情最善についての個別化した判断

適切な理解を伴う
意向の形成

なった。
AKI の重症度，頻度も独立して CKD への移行リスクに関与することも報告されている。メディケア加入者のうち心筋梗塞で入院した高齢者を対象として，入院後の AKI 発症と予後との関係が後ろ向きに解析されている 2）。sCr の

｜

合意
図

informed consent

情報共有モデルに基づく意思決定プロセス（文献 8 より引用，一部改変）

上昇を 0.1〜3.0 mg/dL の間で 4 分位に分割して解析すると，最も sCr の上昇率の高い 4 分位では，糖尿病，高血院，合併症増加，そして死亡率上昇につながる重篤な状況

圧，心筋梗塞・うっ血性心不全・脳血管障害の既往率が高であると認識する必要がある。そして高齢者 AKI 患者におく，腎機能が低下していた。これら諸因子で補正したとこ

いては透析開始という選択は生命予後や慢性透析移行といろ，sCr の上昇率と AKI 発症後の末期腎不全への移行率，う予後の面に対する影響のみならず，患者の生活の質

死亡との間に有意な相関があることが示された。高齢者に（quality of life：QOL）にも重大な影響をもつことも意識

おいて AKI の重症度が腎予後，生命予後と関連することがする必要がある。

示された。AKI の発症回数と CKD への移行率との間に関連があることも示されている。糖尿病を合併するアメリカ

高齢者 AKI 患者治療における留意点

退役軍人を対象とした研究では，AKI 単回発症群と比較しCrews らは，高齢者 AKI 患者において，より早期からて複数回発症群において，ステージ G4 CKD への移行率の透析導入はむしろ害をなす可能性があることを示し，まが高く，AKI 発症回数と CKD 移行率との間に相関がある

た下記の shared decision making を透析導入にあたっことが示された 3）。高齢者には CKD 合併率が高く，CKDて実施することで，より患者中心のケアが行え，そしてこ

合併例における AKI 後の腎機能予後が不良であることを勘のプロセスを経た高齢者は，透析導入を控える傾向がある

案すると，非高齢者以上に AKI 発症に関して注意を払う必ことを明らかにした 5）。これらの事実を踏まえて高齢者要があると言えよう。

AKI 患者の透析療法開始にあたっては，純粋な病態からの適応判断に留まらない総合的な判断，および適切な患者

4． 高齢者 AKI 治療にあたっての倫理的考察（もしくは代諾者）との対話とそこから得られる合意形成が高齢者は AKI の高リスクであり，腎予後・生命予後は若年極めて重要であると考えられる。この過程は shared deci-者より不良である

sion making（情報共有モデルに基づく意思決定プロセス）

この点については，すでに本ガイドラインで論じられて
1 〜 3）と呼ばれ（図），アメリカでは Renal Physicians Associa-。AKI 患者

tion から「Shared Decision Making in the Appropri-

における透析，非透析の比較研究において，sCr が 3.8

ate Initiation of and Withdrawal from Dialysis, 2nd

mg/dL 未満の透析は非透析と比較して害となると結論しEdition」としてガイドラインが刊行されている 6）。適宜参ており，Wilson らは筋肉量減少状態，すなわちフレイル

考にしていただきたい。また，このガイドラインを基に改いるところであり，文献的にも報告は多い

4）

患者での透析が有害であるとの見解をとっている 。これ変，作成された「高齢者 AKI 患者の透析療法適応評価調査

らの知見から得られるメッセージとして，高齢者において票」を試案として提示しておく（表）7）。また，わが国でも高は，AKI は治癒する一過性の病態ではなく，むしろ長期入齢者への透析導入にあたって患者とともに考えるプロセス

88

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

10 章
531

表

高齢者 AKI 患者の血液浄化療法適応評価調査票（試案）

高齢者 AKI 患者の透析実施に関する評価項目（1） 患者の年齢は？
（2） 患者の合併症の有無とその重症度は？
（3） 推定される予後，特に透析実施下での予後はどうか？
（4） 患者の ADL 状況と，介護施設入所状況は？
（5） 患者の栄養状態はどの程度か？
（6） 患者は意思決定能力を有しているか？もし意思能力がないなら，事前指示はあるか？ それがないならば，代諾者はだれか？
（7） 患者は痛みや苦痛があってもできるだけ長く生きたいと望んでいたか？ それとも痛み，苦痛のない状況で生存期間が短くなってもよいと考えていたか？ また，医療機器に依存して生存することを望んでいたか？
（8） 患者は透析関連合併症の高リスク者か？ また，安全に透析を実施できるよう協力可能な状態か？
（9） 限られた時間の中で行う試行的透析療法によって，患者の透析への耐性と患者の全般的安寧状態が改善するか否かを判断す
ることは適切か？
（10） 慢性透析への移行可能性はどの程度と見積もられるか？ もし慢性透析となるなら，患者は維持透析の適応状態か？
（文献 7 より引用，一部改変）

ノートが作成されており，こちらも参考になるかと思われ

multinational, multicenter study. JAMA 2005；294：813–818.

る 8）。今後診療の場で，このような観点から高齢者 AKI 患

PMID：16106006

者の治療適応を考える（shared decision makIng）機運が一層進展することを期待したい。

3. Zhang L, et al. The clinical features and outcome of crush
patients with acute kidney injury after the Wenchuan earthquake：Differences between elderly and younger adults. Injury
2012；43：1470–1475. PMID：21144512

高齢化の進行とそれに伴う社会保障費の増大
わが国は国際的にみても比類なき超高齢社会であり，今後もその傾向は続くことが予測されている。平成 26 年度の高齢化率は 26.0％に至っており，内訳としては，65 〜
74 歳で総人口の 13.4％，75 歳以上で 12.5％を占めている。未来予測では平成 37 年には高齢化率は 30％を超えるとされる。また平成 24 年度の国民全体の社会保障給付費
は 108 兆 5,568 億円となり過去最高の水準となった。その国民所得に占める割合は，昭和 45 年度の 5.8％から
30.9％に増加しているが，高齢者関係給付は平成 24 年度
支出の 68.3％を占める 9）。医療費に限ってみると，平成
24 年度の国民医療費約 45 兆円のうち約 18 兆円（44％）が後期高齢者（75 歳以上，総人口の 12.5％）の医療費となっている。このような医療経済的な要因も，高齢者におけるAKI 診療に少なからず影響を与えうることを認識すべきで
あろう。
文

献

1. AKI 発症リスクとしての加齢
1. Hsu CY, et al. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007；72：208–212. PMID：17507907
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on renal biopsy among healthy adults. Ann Intern Med 2010；
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5. Grams ME, et al. A meta-analysis of the association of estimated
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18：514-521. PMID：27080620
8. Mehran R, et al. A simple risk score for prediction of contrastinduced nephropathy after percutaneous coronary intervention：development and initial validation. J Am Coll Cardiol
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9. Kane-Gill SL, et al. Risk factors for acute kidney injury in older
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2．高齢者 AKI に対する血液浄化療法
1. Uchino S, et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for
the Kidney（BEST Kidney）Investigators. Acute renal failure in
critically ill patients：A multinational, multicenter study.
JAMA 2005；294：813–818. PMID：16106006
2. Zhang L, et al. The clinical features and outcome of crush

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

89

10 章
532
patients with acute kidney injury after the Wenchuan earthquake：Differences between elderly and younger adults. Injury
2012；43：1470–1475. PMID：21144512
3. Hsu CY, et al. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007；72：208-212. PMID：17507907
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4．高齢者 AKI 治療にあたっての倫理的考察
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13. Abdel-Kader K, et al. Acute Kidney Injury in the Elderly. Clin
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8. 大賀由花, ほか（著）, 会田薫子（編）, 清水哲郎（監修）. 高齢者ケアと人工透析を考える―本人・家族のための意思決定プロセス
ノート―. 東京：医学と看護社, 2015.
9. 平成 27 年版高齢社会白書：http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2015/html/zenbun/index.html

3．高齢者 AKI と CKD への移行
1. Ishani A, et al. Acute kidney injury increases risk of ESRD

90

AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016

索

引

533

欧文
α1MG

32

β2MG

32

AKIN

1，2，73

AN69ST 膜

69

ANCA 関連血管炎

86

CRRT

62

FENa

25，35

FEUN

25，35

ICU

22

IL-18

75

IRRT

血液濾過

55

体液過剰率

血糖管理

52

多臓器

1

高カリウム血症

46

蛋白質制限

52

抗凝固薬

65

長期予後

70

高齢者

86

低分子ヘパリン65

低用量ドーパミン

49

高齢者 AKI 患者の透析療法適応評価調査
票

77

88

電解質異常

52

極低出生体重児

74

ドーパミン

49

コクランレビュー43
ナ行ナトリウム排泄分画62

サ行
サイトカイン

69

KDIGO

1，3，73シスタチン C28，32，38，75

KIM-1

75

持続血液濾過60

L-FABP

尿浸透圧
尿素窒素排泄分画
尿中浸透圧

25，35
35
25，35
25

28，32，75

持続血液濾過透析

55，60，62

L 型脂肪酸結合蛋白28

持続的腎代替療法

58，60，62，80

MDRD 式

5

持続的低効率血液透析60

脳心血管予後70

MELD スコア

12

周術期

9

脳性ナトリウム利尿ペプチド

43

28，32，35，75

重症心身障害児

83

69

NGAL

術前腎機能低下

9

72，73

術中低血圧

12

QOL

70

術中輸血量

12

RIFLE

1，2

PMMA 膜pRIFLE

shared decision making（ 共有意思決

腫瘍崩壊症候群

60

循環動態

62，63

定）

83，88

浄化膜

68

SLED

62，63

小児

72

小児急性血液浄化ハンドブック

80

小児集中治療管理

80

腎灌流圧

25

心機能低下

15

SOFA スコア58

The 0by25 initiative GLOBAL SNAPSHOT 研究

19

ア行
アミノグリコシド系抗菌薬

86

アルガトロバン

65

医療チーム

84

院外発症 AKI

19

院内発症 AKI

19

栄養療法

52

オフポンプ手術

10

カ行
カルペリチド

43

肝移植

12

間欠腎代替療法

80

肝臓手術

12

急性心不全

15

急性腎不全

1

急速進行性糸球体腎炎
クエン酸
血液浄化量
血液浄化療法
血液透析

86
65，66
60
54
60，62

人工心肺

9，10

腎後性

1，25

心腎症候群

15

腎性

1，25

腎性 AKI

25，35

新生児

72，73，77

新生児 AKI77

新生児修正 KDIGO 診断基準

73

腎前性

1，25

腎前性 AKI

25，35

心臓手術

9

腎代替療法

54

心不全

15

心房性ナトリウム利尿ペプチド

43

腎予後

70

生活の質

70

造影剤

86

早期診断マーカー

28

タ行
体液過剰

尿沈渣

25，35

尿量

7，58

ハ行
敗血症

1，17，22

肺手術

13

ハイフラックス膜

67

播種性血管内凝固63

発症前腎機能低下

17非ステロイド性抗炎症薬

86

ビタミンＤ製剤

86

非敗血症性

22

肥満手術

13

腹膜透析

80

閉塞性腎障害

86

ヘパリン

65

マ行
慢性腎臓病

71

マンニトール

47

未分画ヘパリン

65

無抗凝固薬

65

メシル酸ナファモスタット

65

ラ行
ループ利尿薬

46

レニン・アンジオテンシン・アルドステロ
ン系阻害薬

17

連日透析

63

濾過流量

60

46，77

AKI
（急性腎障害）診療ガイドライン 201691