Claim for disability benefit under the Dutch Disablement benefit (WIA)
オランダの障害給付法令に基づく障害給付の請求書（WIA）
Agreement between Japan and the Kingdom of the Netherlands on social security
社会保障に関する日本国とオランダ王国との間の協定
J/NL 3
Datum indiening aanvraag

請求書の提出日In te vullen door het bevoegde Japanseorgaan

日本の実施機関が記入（受付印）Japan / 日本
Nummer basispensioen / 基礎年金番号:(－Nederland / オランダ
Burgerservicenummer / 市民サービス番号:）(－－）

Questions 1 to 11 should be completed by the applicant. Please submit this claim to
the competent institution of Japan. This institution will then send this form including
the annexes to UWV in the Netherlands.
項番１から１１は、請求者が記入してください。この請求書は、日本の実施機関へ提出してください。日
本の実施機関が、オランダのＵＷＶへ添付書類を含めこの請求書を送付します。
1. Your personal details / あなたの個人情報
Surname
姓
Surname at birth
出生時の姓
Forenames in full.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

名（省略せずに）

Date of birth

/Y/年

/M/月

/D/日

生年月日

Place and country of birth.............................................................................

出生地/ 国Genderfemalemale

性別女男Nationality.............................................................................

国籍

Street and number.............................................................................

番地

Postal code and town/city.............................................................................

郵便番号および市町村

Province.............................................................................

州/県Country.............................................................................

国

Telephone number.............................................................................

電話番号

E-mailaddress
電子メールアドレス…….………………………………………………………………………………….

Please enclose a copy of valid identification such as passport, driving license orfamily register.
パスポート、運転免許証または戸籍謄本などの有効な身分証明書の写しを同封してください。
-1-2. Correspondence address / 連絡先住所
You should only complete this section if you wish to receive your correspondence atan address other than your home address.
自宅の住所と異なる住所への連絡を希望する場合のみ記入してください。

Name, if c/o.............................................................................

～様方の場合は、その氏名Street and number/P.O. box number.............................................................................

番地/ 私書箱番号

Postal code and town/city.............................................................................

郵便番号および市町村

Province
州/県Country
国
Telephone number.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

電話番号

3. Education / 教育
3.1 Education/training courses followed since primary school?
初等教育以後、教育/職業訓練を続けましたか。
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
.............................................................................................................
3.2 Main study/subjects?
専攻…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3.3 Qualifications/diplomas?
資格 / 学位…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
3.4 Do you have a driving licence?
運転免許証をもっていますか。

No
いいえ
Yes > Category:
はい 種類

A

BCDE

3.5 Do you have special skills or experiences?
特別な技能または経験はありますか。
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.6 What is your hobby?
趣味はなんですか。
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-2-4. Current working situation / 現在の就労状況
4.1 Do you still work (solely or partly)?
現在就労していますか（専らまたは部分的に）

No > go on to question 6
いいえ（項番６へ進んでください）
Yesはい4.2 What is your usual profession?
あなたの通常の専門はなんですか。
………………………………………………………………………………………………………………………………
4.3 Name of the current employer
現在の雇用主名称………………………………………………………………………………………………………………………………
4.4 Address
所在地………………………………………………………………………………………………………………………………
4.5 Postal code and city
郵便番号および市町村………………………………………………………………………………………………………………………………
4.6 Date employment commenced
雇用開始日………………………………………………………………………………………………………………………………
4.7 Number of working hours per week
週あたりの就労時間……………………..
………………………

Fixed
固定
Variable (average)
変動（平均）

4.8 Gross earnings
総額…................................................... Perweek
週ごと

4 weeks
４週間ごと

Month
月ごと

Year
年ごと

4.9 Are you self-employed or were you self-employed during the three years prior to the firstday of sickness?
疾病の初日以前３年の間に、自営業を営んでいましたか。
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

-3-

5. First day of sickness followed by disability and last employer
障害のもとになった疾病の初日および最終雇用主
Please enclose copies of medical information proving your incapacity for work.
就労不能を証明する医療情報の写しを同封してください。
5.1 What is the last day of work before you became sick followed by disability?
障害のもとになった疾病が生じる前の就労の最終日はいつですか。
……………………………………………………………………………….............
5.2 What is the first day of sickness followed by disability?
障害のもとになった疾病の初日はいつですか。
……………………………………………………………………………………………..
5.3 What is your usual profession?
通常の専門はなんですか。
………………………………………………………………………………………………
5.4 Name of the last employer
直近の雇用主名称……………………………………………………………………………………………..
5.5 Address
所在地………………………………………………………………………………………………
5.6 Postal code and city
郵便番号および市町村………………………………………………………………………………………………
5.7 Date employment commenced (and ended)
雇用開始日（終了日）………………………………………………………………………………………………
5.8 Number of working hours per week
週あたりの就労時間……………………..
………………………

Fixed
固定
Variable (average)
変動（平均）

5.9 Gross earnings
総額….................................................. Perweek
週ごと

4 weeks
４週間ごと

Month
月ごと

Year
年ごと

-4-6. Former employers / 以前の雇用主
Please state below where you have worked in Japan and in the Netherlands.
日本及びオランダでの就労歴を下欄に記入してください。
toname and location ofprovince
from(day/month/ (day/month/ the employer/location and countryyear)
year)
of self-employment
州 / 県および国自（日/月/年） 至（日/月/年） 事業主の名称と所在地/ 自営業を営んでいた場所

a. insurance
institution orscheme
保険機関または制度
b. registration
number
登録番号a.

……………………….….

b. ……………………….….
a.

……………………….….

b. ……………………….….
a.

……………………….….

b. ……………………….….
a.

……………………….….

b. ……………………….….
a.

……………………….….

b. ……………………….….
a.

……………………….….

b. ……………………….….
a.

……………………….….

b. ……………………….….
Please enclose documentary evidence of the periods of work in the Netherlands(employer’s statement, Dutch tax assessment etc.).
オランダにおける就業期間を証明する書類を同封してください（事業主の陳述書、オランダの納税証明書など）。

-5-

7.Pensions and benefits / 年金と給付
Do you receive a pension orno (please go to question 8)
Benefit or claimed a pension or benefit?
いいえ（項番８へ進んでください）
あなたは年金または給付を受け取っていますか yes（または申請していますか）。
はいIf so, from what country
the Netherlands / オランダJapan / 日本
another country (please specify) ........................
その他の国（具体的に）Type of pension or benefit.............................................................................
年金/給付の種類
Since what date are youin receipt of this pension or benefit.............................................................................
いつからこの年金/給付を受け取っていますか。
Name of pension or benefit institution .............................................................................
年金/給付機関の名称
Pension or benefit registration number .............................................................................
年金/給付の登録番号
Street and number/P.O. box number .............................................................................
番地/ 私書箱番号

Postal code and town/city.............................................................................
郵便番号および市町村
Province.............................................................................
州/県Country.............................................................................
国
Telephone number.............................................................................
電話番号
Enclose copies of most recent documentary evidence regarding this pension orbenefit.
この年金/給付に関する最新の証明書の写しを同封してください。
8. Payment details / 支払の詳細
The Dutch disability benefit should be remitted to
オランダの障害給付送金先
Account number.............................................................................
口座番号
Account holder.............................................................................
口座名義人
Bank
.............................................................................
銀行
Name of Branch…………………………………………………………………………………………
支店
BIC/Swift code.............................................................................
BIC/Swift コード

Street and number/P.O. box number.............................................................................

番地/ 私書箱番号

Postal code and town/city.............................................................................
郵便番号および市町村
Province.............................................................................
州/県Country.............................................................................
国
Enclose a copy of a document showing your full banking details.
あなたの銀行口座の詳しい情報を示す書類の写しを同封してください。
-6-

9. Space for additional remarks / 追記欄
Be sure to quote the number of the section to which your remark refers.
追記する項目の番号を必ず記入してください。

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

10.

Signature / 署名

If you provide false information or if you are late in reporting a change in your domestic
situation, you will be fined.
UWV is statutorily obliged to reclaim any overpaid or unduly paid amounts.
虚偽の情報を提出した場合、または家庭状況の変化に関する報告が遅れた場合は、罰金が課されます。
ＵＷＶは、過分または不正に支払われた金額の返還を要求することを法令によって義務付けられています。
Applicant 請求者
I declare that the information on this form is true and complete. I am aware that UWV willkeep my data on file, and I have taken due note of my obligation to report changes in mypersonal situation.
私は、この様式に記載された情報が真実であり、欠落がないことを宣言します。私は、ＵＷＶが私のデータを記録・保管することを承知しており、私個人の状況に変化があった場合は報告する義務があることに十分注意しました。
Place
場所
Date
日付
Signature of applicant
請求者の署名.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

-7-

11. Authorization / 情報開示に関する承諾
11.1

Release of information by other institutions / 他の機関による情報開示

I hereby authorize: 私は、- the employers for whom I have worked / われわれの元雇用主- organizations implementing social security schemes / 社会保障制度の実施機関- institutions or persons carrying out medical examinations / 医療診断を実施した機関/者- the population registers / 人口登録機関- the tax authorities /税務署
to release any information about myself that UWV needs for the assessment of my entitlement
to benefit or for the verification of the data provided.
が、私自身に関する情報で、ＵＷＶが私の給付の受給資格を評価する際、または提出されたデータを検証する際に必要な情報を開示することを承諾します。

Date
日付
Name and initials of applicant
請求者の氏名およびイニシャル.............................................................................

Signature
署名.............................................................................

11.2.............................................................................

Release of information by UWV / ＵＷＶによる情報開示

I hereby authorize UWV to release any information about myself which other organizations
may request for the implementation of social security schemes.
私は、ＵＷＶが私自身に関する情報で、他の機関が社会保障制度の実施のために要請したものを開示することを承諾します。
Date
日付.............................................................................

Name and initials of applicant
請求者の氏名およびイニシャル.............................................................................

Signature
署名.............................................................................

11.3Undue payments/overpayments /不正な支払/ 過分の支払

I hereby authorize UWV to recover any unduly paid or overpaid disability benefit by debiting
my account with the amount paid in excess.
私は、ＵＷＶが、障害給付が不正または過分に支払われた場合に、私の口座から引き落とすことによって過分に支払われた金額を回収することを承諾します。

Date
日付

.............................................................................

Name and initials of applicant
請求者の氏名およびイニシャル.............................................................................

Signature
署名.............................................................................

-8-