ii
執筆者一覧

編著

吉田直久
樫田博史
佐野 寧

京都府立医科大学大学院医学研究科
近畿大学医学部
佐野病院

消化器内科学講師

内科学教室（消化器内科部門） 教授

消化器センターセンター長／院長

著者（本文掲載順）

栃尾智正
岩館峰雄
井上 健
土肥 統
高橋俊将
岸本光夫
石川秀樹
北江博晃
中野貴博
安田 律
松村晋矢
廣瀬亮平
小木曽聖
稲垣恭和
曽我幸一
森本泰隆
冨江 晃
奥田隆史
奥田孝太郎
福本晃平
久貝宗弘
寄木浩行
若林直樹
村上貴彬
迫 智也
豊永高史
山本克己

2102-DN-mae.indd 2

鈴鹿中央総合病院
佐野病院

消化器内科

消化器センター京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学助教

京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学

学内講師

京都府立医科大学附属病院

医療技術部

京都市立病院部長

病理診断科

臨床工学技術課

京都府立医科大学大学院医学研究科

分子標的予防医学京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学JR 大阪鉄道病院
西陣病院

消化器内科

消化器内科

消化器内視鏡センター長
消化器内科

済生会京都府病院

消化器内科

副部長

とみえクリニック院長

市立福知山市民病院

消化器内科

大阪府済生会吹田病院

消化器内科

京都九条病院

消化器内科

消化器内視鏡センター長

医長

市立大津市民病院

消化器内科

市立大津市民病院

院長
内科

部長

医長

消化器内科

市立奈良病院

医長

医長

神戸大学医学部附属病院

消化器内科

神戸大学医学部附属病院

消化器内科

JCHO 大阪病院

助教

医長

近江八幡市立総合医療センター

愛生会山科病院

特任教授

消化器内科

光学医療診療部部長

内視鏡センター長

2021/03/11 10:45

iii

竹内洋司
河村卓二
藤井茂彦
日下利広
深津和弘
北野雅之
赤松拓司
馬場重樹
安藤 朗
福永周生
永見康明
水本吉則
滝本見吾
内海貴裕
堀松高博

大阪国際がんセンター
京都第二赤十字病院

消化管内科
消化器内科

副部長
副部長

京都桂病院

消化器センター・消化器内科

部長

京都桂病院

消化器センター・消化器内科

統括部長

和歌山ろうさい病院

消化器内科

和歌山県立医科大学

内科学第２講座

日本赤十字社和歌山医療センター

内視鏡センター長

滋賀医科大学医学部附属病院
滋賀医科大学医学部

教授

消化器内科

光学医療診療部

副部長

消化器内科

病院教授

教授

大阪市立大学大学院医学研究科

消化器内科学講師

大阪市立大学大学院医学研究科

消化器内科学准教授

京都医療センター

医長

宇治徳洲会病院

消化器内科
肝臓内科

京都大学大学院医学研究科部長

京都大学医学部附属病院

消化器内科学
先端医療研究開発機構

特定講師（内視鏡技師のノート）

石田龍太
樋渡絢香
吉永良子
高橋俊将
藤川拓弥
櫻木海渡

2102-DN-mae.indd 3

三菱京都病院

診療技術部

臨床工学科

京都府立医科大学附属病院

医療技術部

臨床工学技術課

京都府立医科大学附属病院

医療技術部

臨床工学技術課

京都府立医科大学附属病院

医療技術部

臨床工学技術課

京都府立医科大学附属病院

医療技術部

臨床工学技術課

京都府立医科大学附属病院

医療技術部

臨床工学技術課

2021/03/11 10:45

iv
推薦文
大腸腫瘍の内視鏡診療において重要なことは「内視鏡挿入手技・診断学・治療手技」の 3
つで，どれ 1 つ欠けてもきちんとした診療は成立しない。大腸内視鏡がスムーズに挿入できなければ，正確な診断や治療はできないし，内視鏡の挿入手技を習得できても，正しい診断
学が身についていなければ正しい治療法の選択はありえない。また，治療手技が未熟であれ
ばきちんとした治療はできない。大腸腫瘍の内視鏡診療エレベルを向上させるためには，教育やトレーニングシステムの構築と症例検討は極めて重要である。立派な講演を何度聞いてもデータやチャンピオン症例を見て理解できた気分にはなるのであるが，実践の場で個々の症例に正しく応用できない先生も多い。真の実力を身につけるためには，よい指導医のもとでいい症例を用いて多くの症例検討を重ね必要がある。そのため，消化管疾患の症例検討会は極めて重要な役割を演じている。
今回，吉田直久，樫田博史，佐野寧先生ら 3 名の編著書として『症例から学ぶ

医・内視鏡技師のための大腸腫瘍診断・治療

内視鏡

手技選択の境目 50』が金芳堂から発刊された。拝見して大変感銘を受けた。本書では，総論で大腸腫瘍の診断から治療までの基本事項
がメディカルスタッフの役割まで含めて詳細かつ簡潔にまとめられており，それに続いて50例もの症例提示がなされている。それぞれ若い先生が悩みそうな症例で，美しい画像と詳細な解説が，関西のエキスパート内視鏡医によってクイズ形式で実例を提示されており，実践での治療方針の決定，手技の選択の修練に役立つトレーニング書となっている。内視鏡技師による豆知識コラムやお役立ち Tips なども掲載されており，明日からの診療に役立つ知識が満載である。
大腸腫瘍の内視鏡治療に携わる若い先生が本書を繰り返し熟読されれば，必ず明日からの診療にお役に立つものと確信する。このような素晴らしいトレーニング書を企画し発刊して下さった 3 名の先生に敬意を表したい。
2021 年 2 月
広島大学大学院医系科学研究科
広島大学病院

内視鏡医学

内視鏡診療科／IBD センター

田中信治

2102-DN-mae.indd 42021/03/11 10:45

v
推薦文
内視鏡医のみならず “ 内視鏡技師 ” のための大腸内視鏡治療方針の解説書ということで、大変タイムリーかつ素晴らしい企画で、まずは発刊おめでとうございます！
特に内視鏡技師に関しては、看護師、臨床検査技師、臨床工学技士の 3 つの医療関連資格所有者が実務経験を経て認定試験に合格する必要があり、熟練した内視鏡技師がいる施設
では内視鏡診療のレベルが高いと言われており、リスク内視鏡検査やEMR/ESD治療の介助につくことが多いため、今回の企画は素晴らしいアイデアと思います。
なお、関西のエキスパート内視鏡医がクイズ形式で実例提示という本書、関西を代表する
3 大内視鏡巨頭が編著の名著に対する推薦文を、出張以外、関東から一歩も外へ出たことのない私が執筆させていただいてもいいものだろうかと一瞬迷いましたが、私の母親が木曽の出身で子供の頃はよく木曽川で夏休みに泳いでいたということで許していただければと思います。一瞬、関西と関東で診断基準や治療方針に違いがあったらどうしようかと迷いましたがそのようなことは杞憂で、安心して推薦文を執筆させていただきました。
Part II のクイズ形式の 50 症例は、Full color にて関西のエキスパート内視鏡医がクイズ形
式で実例提示しているだけあり、どれも貴重な症例で、私が通読しても大変楽しく勉強できるものでした。内視鏡技師以外に若手内視鏡医や、中堅の内視鏡医にとっても参考になるでしょう。
内視鏡技師による豆知識コラムやお役立ちTipsなども満載であり、内視鏡室必携の1冊となること間違いなしです。

2021 年 2 月
国立がん研究センター中央病院

内視鏡科

斎藤

2102-DN-mae.indd 5

豊

2021/03/11 10:45

vi
推薦文
私の主宰する京都府立医科大学消化器内科学は旧ナンバー内科〜消化器・血液内科〜消化器内科学と名前を変えて参りましたが、その間、諸先輩および後輩の先生方と一緒に、癌に苦しむ多くの方と向き合ってきました。現在、癌で亡くなられる方の約半数が消化器癌であり、最近の大腸癌死亡者数は胃癌を抜いて消化器癌で最多となり、その受診勧奨、正確な診断・的確な治療は教室の診療業務の中でも大きな比重を占めています。本書の編集に携わった吉田直久君は市立奈良病院勤務時代から大腸癌の診断と治療を自らのライフワークとする志を立て大腸癌診療一筋に研鑽を積んできています。教室内でも内視鏡診療に関するメディカルスタッフのまとめ役として、また、自ら covid-19 感染患者の大腸内視鏡検査を行うなど、playing manager として活躍しています。普段から学会活動のみならず若手医師の教育にも熱心であり、この度、樫田博史教授，佐野ていただいた『症例から学ぶ

寧先生のご指導のもと共同編集させ

内視鏡医・内視鏡技師のための大腸腫瘍診断・治療

手技選

択の境目 50』を金芳堂から発刊できたことを大変うれしく思います。優れた臨床家の養成
は、個々の症例をひとつひとつ expert とともに検討を重ねることが唯一の王道であると考
えておりますが、本書はその一助になるものと確信しております。本書が大腸癌診療に大いに役立ち、大腸癌で苦しむ方を一人でも減らすことに寄与することを期待しています。

2021 年 2 月
京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学教授

伊藤義人

2102-DN-mae.indd 6

2021/03/11 10:45

vii
序文
大腸内視鏡診断・治療に関する清書はこれまでに名だたる先輩の先生方が執筆されたものが数多く存在する。そのような中で京都の老舗出版社の金芳堂から大腸内視鏡関連の書
籍の執筆依頼をいただいた。正直私のような若輩者に作成できるのか大いに悩み何度も担当の方と相談をした。出版社の立場から考えると多くの最新情報が盛り込まれ医学の発展に貢献する書籍をつくることも重要な目的と思われるが一方でその書籍が売れなければ大きな問題であり私の責任は相当重大と感じた。そこで何かこれまでの書籍と違う特徴をもつものが作れないか、と出版社の方と種々考えた。私の主観かもしれないが、大腸内視鏡拡大診断において、関西圏は他のエリアに比べて押されがちなところがあり、いつも得体のしれない劣等感を感じていた。関西にも拡大観察を専門にされる先生はたくさんおられ皆第一線で頑張っておられるのにと心から思い、微力ながら少しでも関西を盛り上げたいという気持ちをいつも持っていた。その気持ちを正直に出版社の方に伝えたところ関西圏の大腸内視鏡専門医が執筆する書籍を京都の出版社が作り上げるプロジェクトが立ち上がった。
また折を同じく京都府立医科大学で臨床工学技士が内視鏡技師として本格的に内視鏡部門に参画し、数年前から内視鏡技師育成のためのセミナーなども立ち上げ、技師にも役立ち
日々の症例を理解できるような大腸内視鏡の書籍があればうれしいという要望を多数受けていた。そこで内視鏡医だけでなく技師にもわかりやすい内容でクイズ形式による実臨床でよくみられる治療方針に悩むような症例を中心に提示し，技師へのコツやコメントを多数盛り込んだ書籍の作成を目指すこととした。しかし、このプロジェクトにはもう一つ問題点があった。恥ずかしながら私はそれまで自分自身で 1 冊の本を作った経験がなかった。依頼原稿を書かせていただいたことはあったが書籍全部となると、目次づくり、執筆者の選定や原稿依頼、作成スケジュールなどまったくノウハウがわからなかった。関西圏で未熟な私をサポートいただける先生がおられないかと考え、拡大内視鏡関連の会でよくご指導をい
ただいている樫田博史先生と佐野寧先生のお名前が真っ先に思い浮かんだ。藁をもすがる
思いで今回のプロジェックのことをお伝えしたところご多忙な中お二人ともからご快諾のお返事をいただけた。お二人の先生のお優しさに感激し、大腸内視鏡の分野で世界的な権威であられる先生と編者をご一緒できることを心よりうれしく思った。それから多くの方々に執筆の支援を賜り、校正や編集を繰り返し 2 年間という長い作成期間をかけこのたびようやく完成を迎えることとなった。これほど時間をかけた書き物は私のこれまでの人生にはなく我が子のように愛おしく思うほどである。この本が全国の多くの若手内視鏡医や内視鏡技師の方々の日々の診療に役立つことを心より祈念する。
最後に本書籍を作成するにあたり種々ご指導を賜った共同編者の樫田博史先生と佐野寧先生、原稿をお書きくださった多くの関西の大腸内視鏡のエキスパートの先生や技士 ( 技師 )の方々、推薦文をいただいた田中信治先生と斎藤豊先生、伊藤義人先生、そして出版にあたり種々の無理難題を解決してくださった金芳堂様、に心より御礼申し上げたい。

令和 3 年 2 月 9 日

吉田直久

2102-DN-mae.indd 7

2021/03/11 10:45

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序文
食道・胃疾患における内視鏡切除のほとんどが早期癌の一部に対する ESD であるのに対し、大腸では早期癌のみならず腺種性ポリープや神経内分泌腫瘍も内視鏡切除の対象となるため、施行頻度が高く、また ESD 以外の手技も多様である。また、大腸は外科手術、とくに腹腔鏡手術の侵襲が比較的小さいため、内視鏡切除で根治性が得られない場合は積極的に外科手術することも求められる。このような状況において、大腸腫瘍に対して、良性か
悪性か、深達度はどうか、望ましい治療手技は、といった判断が極めて重要であるが、的確な判断は意外に容易でないことも知られている。多くの症例を経験することが必要であるが、個々の内視鏡医・技師が直接経験できる症例数には限りがある。それを補う目的でいく
つかの症例検討会が開催されているが、一般内視鏡医・技師にとって検討会に毎回出席するのも困難である。この本には数多くの症例が集積されており、恰も学生が数学ドリル問題集
を解くがごとく、１冊読み終わるころには大腸腫瘍診断にすっかり精通できるものと期待している。また、今世紀になってから目覚ましい発展を遂げた、新しい診断モダリテイ・新しい治療手技・病理診断に関しても最新の情報やコツが解説されている。加えて、症例検討会などに参加する機会の少ない内視鏡技師にとって、世の中の動向、内視鏡医が技師に期待する事柄、介助のコツなどが紹介されているのも特徴のひとつである。
本書は、吉田直久先生の強力なリーダーシップのもと、京都府立医大系病院を中心に関西のエキスパートが結集して、貴重な症例を余すところなく披露・解説して頂いている。私もこの本に関わらせて頂いたことを光栄に思うと同時に、お誘い頂いた吉田先生、コロナ禍の中お付き合い頂いた金芳堂の皆さんに感謝申し上げたい。本書が日本全国の内視鏡医・技師に愛され、お役に立てることを願っている。

2021 年 2 月
樫田博史

2102-DN-mae.indd 8

2021/03/11 10:45

ix
序文
神戸はまだ COVID19 の緊急事態宣言中であり、快晴の中、愛犬と神戸のハーバーに停泊しているヨットの船中（NAUTILUS IV）で一人執筆している。
私が内視鏡に興味を持ち始めたのは、医師になって 3 年目の研修医のころだった。当時、大腸内視鏡は大変な手技で、二人法で盲腸まで挿入 1 時間が普通だった時代である。内視鏡の本も限られており、消化器内視鏡診断テキスト（文光堂、竹本忠良、長廻紘著）が若手医師のバイブルだったと記憶している。そんな中、1993 年 9 月に第 1 回日本消化器関連学会週間 DDW-Japan 1993 が開催された。当時 26 歳だった私は、大腸内視鏡の技術を習得したい
一心で、大腸挿入法のセッションに参加することにした。そこで、偶然、工藤進英先生の講演を拝聴したのだが、まさに青天の霹靂。盲腸まで一人法で 3 分で挿入することができるというのである（軸保持短縮法）。衝撃を受けた私は、その年に発刊された早期大腸癌―平坦・陥凹型へのアプローチ（医学書院、工藤進英著）をぼろぼろになるまで何度も読み返したのを記憶している。その翌年には幸運にも工藤先生の下（秋田赤十字病院、1994〜1995 年）で内視鏡を習うことになった。あれからもう 25 年以上の月日が流れた。その間、大腸腫瘍の発育進展、拡大内視鏡の有用性、EMR/ESD の普及、NBI の開発、JNET 分類の提唱などに
すべての情熱を注いできたように思う。
さて、前述のように私の人生は、尊敬する医師との出会いと、一冊の本から始まった。しかし、それは、チャンスをものにする貪欲さ、若さ、行動力があったからだと思う。今回、この本の企画について吉田直久先生から連絡を受けたが、これほど素晴らしい本が完成するとは正直予想していなかった。この本には、総論として “ 大腸内視鏡の基礎知識 ”、各論として “ 大腸内視鏡の 50 症例クイズ ” が執筆されている。COVID19 の状況も含めた、2021 年での最新の知識、知見が凝縮した一冊である。もともと、関西圏の先生方で執筆された消化管腫瘍の内視鏡診断・治療学の専門書は少なく、今回は近畿圏の先生方が中心に執筆されている。また、随所に内視鏡のコツ（Tips）や内視鏡技師さんのノートが記載されたいる。すな
わち、医師だけでなく、看護師さんや、内視鏡技師さんにも有用な本なのである。これは、ひとえに吉田直久先生の企画のすばらしさ、お人柄の賜物といえよう。
私が、一冊の本から世界を夢見たように、若い先生方、コメデイカルの皆さんにも是非この本を熟読いただき、さらに知識を深め飛躍されんことを祈っている。皆さんの机に常備しておいてほしい一冊であることは言うまでもない。
2021 年 2 月 7 日
佐野

2102-DN-mae.indd 9

寧2021/03/11 10:45

x

目次 CONTENTS
PartⅠ

大腸内視鏡の基礎知識…1

11 大腸腫瘍の内視鏡診断 ……………… 2

43.1

先端系ナイフ ………………… 27

3.2

ブレード型ナイフ …………… 27

3.3

ハサミ型ナイフ ……………… 28

他の処置具の使用工夫 ……………… 29

はじめに …………………………………… 2

4.1

局注液 ………………………… 29

1

pit pattern 診断 ……………………… 2

4.2

牽引クリップ ………………… 29

1.1

pit とは …………………………… 2

4.3

その他のデバイス …………… 30

1.2

診断方法 ………………………… 2

1.3

pit pattern 分類 ……………… 3

5

手技およびストラテジー …………… 31
5.1

フラップを作成する手技

2

NBI/BLI の原理 ………………………… 4〜先端系ナイフを用いて〜 ………… 31

3

NBI/BLI による病変発見能 …………… 5

5.2

pocket-creation method … 33

4

大腸拡大 NBI 分類（佐野分類，広島分類，

5.3

PCM と S-O クリップとの併用

昭和分類，慈恵分類） ………………… 5〜ハサミ型ナイフを用いて〜 ……… 35

JNET 分類 ……………………………… 7

6

大きな組織の回収 …………………… 38

おわりに …………………………………… 97

偶発症への対応 ……………………… 39

5

診断 ……………………………………… 11

2

治療（EMR，cold polypectomy）

2 総論 …………………………………… 12

7.1

穿孔 …………………………… 39

7.2

後出血 ………………………… 40

7.3

Post ESD syndrome ……… 40

まとめ …………………………………… 41

はじめに ………………………………… 12
1

EMR と CSP の調書と盲点 ………… 12

44 大腸内視鏡手術における技師の工夫 44

2EMR と CSP の適応 ………………… 13

はじめに ………………………………… 44

3

EMR のコツ ………………………… 141

感染管理の工夫 ……………………… 45

3.1

基本手技 ……………………… 142

検査 …………………………………… 45

3.2

コツ …………………………… 14
3

治療 …………………………………… 49

4

コールドポリペクトミーのコツ …… 20

2.1 大腸内視鏡検査 ………………… 45

4.1

基本手技 ……………………… 20

3.1

cold snare polypectomy … 49

4.2

コツ …………………………… 20

3.2

EMR …………………………… 49

おわりに ………………………………… 23

3.3

ESD …………………………… 52

33 大腸 ESD の進歩と標準化に向けた試み

55 内視鏡所見と病理組織所見の究極の………………………………………… 25

対比方法 ……………………………… 55

はじめに ………………………………… 25

はじめに ………………………………… 55

1

ESD の適応 ………………………… 25

1 対比の正確さ ………………………… 55

2

当院における ESD セッティングと2 イメージしやすい対比の方法 ……… 55

治療成績 ……………………………… 26

3 KOTO Method Ⅱ ………………… 56

32102-DN-mae.indd 10

2.1

前処置・セッティング ……… 26

3.1

原理 …………………………… 56

2.2

治療成績 ……………………… 26

3.2

手順 …………………………… 57

ナイフ形状の違いと各々の特徴 …… 27

3.3

対比スライドの作成 ………… 58

2021/03/11 10:45

xi
注意点 ………………………… 60

case23 ……………………………………… 179

おわりに ………………………………… 60

case24 ……………………………………… 183

3.4

case25 ……………………………………… 189

66

大腸腺腫の摘除で大腸癌はcase26 ……………………………………… 193

予防できるのか？ …………………… 63

case27 ……………………………………… 197

はじめに ………………………………… 63

case28 ……………………………………… 201

1

大腸腺腫は本当に前癌病変なのか？

case29 ……………………………………… 207

2

腺腫と癌のミッシングリンク

case30 ……………………………………… 211（Missing-link）について ………… 65

case31 ……………………………………… 215

大腸腺腫と大腸癌のリスク因子の違い

case32 ……………………………………… 221

3

63

66

case33 ……………………………………… 227

4

腺腫は消えるのか？ ………………… 67

case34 ……………………………………… 233

5

米国の現状 …………………………… 67

case35 ……………………………………… 239

6

10 年以内に実現したい大腸癌対策の提案

case36 ……………………………………… 247………………………………………

case37 ……………………………………… 255………………………………………

67

case38 ……………………………………… 259
case39 ……………………………………… 265

PartⅡ 大 腸 内 視 鏡 症 例 ク イ ズ
case1〜50 …………………… 71

case40 ……………………………………… 271
case41 ……………………………………… 275
case42 ……………………………………… 281
case43 ……………………………………… 285

case1 ……………………………………… 73

case44 ……………………………………… 289

case2 ……………………………………… 79

case45 ……………………………………… 293

case3 ……………………………………… 85

case46 ……………………………………… 299

case4 ……………………………………… 89

case47 ……………………………………… 303

case5 ……………………………………… 95

case48 ……………………………………… 307

case6 ……………………………………… 101

case49 ……………………………………… 313

case7 ……………………………………… 105

case50 ……………………………………… 317

case8 ……………………………………… 110
case9 ……………………………………… 115
case10 ……………………………………… 119

内視鏡技師のノート

case11 ……………………………………… 125

1．介助者から見る内視鏡治療への心構え 24

case12 ……………………………………… 131

2．ESD 時に介助者が気を付けること … 43

case13 ……………………………………… 137

3．病理 …………………………………… 61

case14 ……………………………………… 141

4．大腸癌検診の現状を知ろう ………… 69

case15 ……………………………………… 145

5．過形成性ポリープと SSL との違いを知ろう

case16 ……………………………………… 149………………………………………… 72

case17 ……………………………………… 153

6．どうしてSSLは治療しなければならないの？

case18 ……………………………………… 157………………………………………… 84

case19 ……………………………………… 161
case20 ……………………………………… 167
case21 ……………………………………… 171
case22 ……………………………………… 175

2102-DN-mae.indd 11

7．介助者も知っておきたい
precutting EMR の手技 …………… 88
8．CSP ではどのようなスネアを使うのが良いの？ ……………………………… 94

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xii
9．高齢者へ内視鏡治療を行うときに気をつけることってなに？ ………… 98
10．病理学的断端陽性時に経過観察となる場合のお話 ………………………………… 104
11．EMR の再発リスクファクター ……… 108
12．小さくても悪性度が高い陥凹性病変 114

42．若年性ポリープとは ………………… 258
43．高齢者に追加手術をするとき，しないとき …………………………… 264
44．Rb の病変に対する ESD ではこれに注意せよ！ …………………………… 270
45．T1b 癌治療後の経過観察は13．ESD 病変における生検の意義 ……… 118

どうするべき？ ……………………… 274

14．鋸歯病変のカテゴリー ……………… 123

46．T1a，T1b の違い …………………… 280

15．あらためて SSA/P って何？ ………… 124

47．人工肛門を回避するための方法 …… 288

16．頻用略語 20 選

48．適切なスコープの選択法 …………… 292

これで医師との会話がスムーズに！ 129
17．ピオクタニンとインジゴカルミンの違い………………………………………… 130
18．粘膜下層（SM）癌における SM 浸潤
距離ってなに？ ……………………… 135
19．EUS の見方！
これで Dr と会話がスムーズに！ …… 136
20．腫瘍表面の模様と粘液の関係 ……… 144

49．介助者も知っておきたい！
ESD の保険適応について …………… 298
50．潰瘍瘢痕部の隆起 …………………… 302
51．介助者も知っておきたい！
CSP の適応 …………………………… 312
52．カルチノイドの適応と治療 ………… 319
53．高周波モードの違い

Endocut I および

Endocut Q の特徴 ………………… 320

21．操作困難の理由と対処について …… 152
22．局注液はなぜ使うの？
その理由と特徴 ……………………… 156
23．PCM と S-O クリップの紹介………… 160

Tips

24．EMR におけるスネアの選び方 ……… 166

内視鏡専用レンズクリーナーによる良好な25．肉眼型と内視鏡治療について ……… 170

内 視 鏡 画 面 …83／ 大 腸 ESD に お け る ク

26．JNET 分類とは ……………………… 174

ラッチカッター ® の Tips…99／NBI と BLI

27．超音波内視鏡（EUS: Endoscopicの拡大内視鏡の診断精度…219／Flush-

ultrasonography）の準備 ………… 178

Kniffe BT-S…225／大腸 ESD におけるク28．局注の理由と気を付けること ……… 182

リ ッ プ フ ラ ッ プ 法 の 有 用 性 …2 3 0／29．追加手術の適応は？ ………………… 188

underwater EMRについてのTip…237／

30．当院の洗浄への取り組み …………… 192

cold snare polypectomy に つ い て …

31．LST 定義分類とは …………………… 196

244／non-lifting sign について…251／

32．分割 EMR ってなに？………………… 200

sessile serrated lesion（SSL）の組織診

33．高度線維化ってなに？ ……………… 206

断と癌化…25234．下部直腸癌と人工肛門の関係とは？ 210
35．ESD 時の体位 ………………………… 220
36．虫垂開口部症例の注意 ……………… 226
37．NBI と BLI ってなに？ ……………… 231
38．ESD の粘膜切断は病変からどれくらい離せばいいの？ ………… 232
39．UEMR ってなに？ …………………… 238
40．Ⅰp 型の癌の転移リスク …………… 246
41．上行結腸は見落とし率が高い！ …… 254

2102-DN-mae.indd 12

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2

1

大腸腫瘍の内視鏡診断

はじめに大腸病変の適切な治療方針決定には，まず非腫瘍 / 腫瘍の鑑別診断（質的診断），続いて腫瘍であれば，粘膜下層（SM）高度浸潤以深か否かの深達度診断（量的診断）が必要である．近年，内視鏡機器の発展により内視鏡診断学は飛躍的に向上した．1993 年にズーム式拡大内視鏡が登場して，生体内での小さな腺口形態（pit pattern）の詳細な観察が可能となって以来，色素拡大観察を用いた pit pattern の研究が進み，pit pattern 診断学が質的，量的診断においてほぼ確立された．また，2006 年には狭帯域光観察（narrow band imaging：NBI）が，2012 年には狭帯域レーザー光観察（blue laser imaging：BLI）が開発され，粘膜表層における微小血管の形態（vessel pattern）や表面構造（surface pattern）が観察可能となり，色素を使わず簡便に使用できることから診断の利便性が一段と高まった．
本章では，現在一般臨床で使用されている内視鏡診断手法として，pit pattern 診断と NBI/BLI 診断について述べる．

1 pit pattern 診断
1.1

pit とはpit とは，粘膜表面の大きさ約 50 〜 100μm 程度の小さな腺管開口部のことであり，その大きさや形態，配列を観察する診断方法が pit pattern 診断である 1）．この pit を，色素を使用し拡大観察することで，病変表層組織の構造異型，腺管の破壊の程度，間質反応の存在などを評価できることが，pit pattern 所見による腫瘍診断の背景となっている．pit pattern 分類は工藤ら
により提唱され，本邦では長い間ゴールドスタンダードの診断学として広く普及してきた 2, 3）（図 1 参照）
．

1.2

診断方法
pit pattern 診断に際しては，インジゴカルミン散布によるコントラスト法とクリスタルバイ
オレット散布による染色法がある．
コントラスト法は 0.2％インジゴカルミン液を pit の窪みに貯留させることでその形態を浮き彫りにする．コントラスト法は主として pit の比較的大きな良性病変（Ⅰ型〜Ⅳ型）の描出に有用であるが，陥凹型に特有のⅢS pit や癌を示すⅤ型 pit では，pit が小さくインジゴカルミンが貯留できないため pit の描出は不良となる．そのため後者に対しては染色法が用いられ，0.05％クリスタルバイオレットにより pit 周囲の被覆上皮を染色することで，pit を不染部とし内視鏡腕試し_総論01.indd 2

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1 大腸腫瘍の内視鏡診断

3て描出させることが可能となる．クリスタルバイオレット染色は小さな pit を描出させるための方法であるため，非拡大観察では明瞭に pit を認識することが困難であり拡大観察が必須で
ある．

1.3

pit pattern 分類（図 1）
pit pattern 分類は 5 型 8 亜型からなる（図 1）．

図1pit pattern 分類
Ⅰ

Ⅱ

ⅢL

ⅢS

Ⅳ

ⅤI mild

Ⅴl severe

ⅤN

Non-neoplasic
pattern

Adenomatous
pattern

Cancerous
pattern

ⅤⅠ mild → ⅤⅠ-low
ⅤⅠ severe → ⅤⅠ-high（low，
highはlow grade，high gradeの意味です）❶ Ⅰ型
Ⅰ型は類円系 pit を呈するもので非腫瘍性粘膜である．

❷ Ⅱ型
Ⅱ型は星芒状 pit で，過形成性ポリープにみられる．また，過形成性ポープに類似し癌化のポテンシャルを有する sessile serrated lesion（SSL）を診断するにあたり，開Ⅱ型や伸Ⅱ型といった亜分類の有用性が報告されている 4）．

❸ Ⅲ型
Ⅲ型はⅢ L 型とⅢ S 型に細分類されており，Ⅲ L 型は正常 pit よりも大型の管状 pit であり，

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4Part Ⅰ

大腸内視鏡の基礎知識

主に隆起型・結節集簇型病変に認められ，低異型度腺種にみられる．Ⅲ S 型は正常 pit よりも小型の類円形 pit であり，陥凹型病変に多く認められ，管状腺腫主体である．

❹ Ⅳ型
Ⅳ型は樹枝状・脳回状（脳回転とも）pit で主に管状絨毛状腺腫や絨毛状腺腫，粘膜内癌に認
められる．

❺ Ⅴ型
Ⅴ型は不整 pit のⅤI（irregular）型と，無構造領域を有するⅤN（non-structure）型に分類
される 5）．ⅤN 型はほとんどが SM 高度浸潤癌である．ⅤI 型は高異型度腺種〜 SM 高度浸潤癌まで含まれるため，ⅤI 型はさらに，既存の pit が破壊・荒廃したものをⅤI 型高度不整，既存の pit pattern が類推可能で異型の弱いⅤI 型軽度不整に細分類され，ⅤI 型軽度不整のほとんどは粘膜癌〜 SM 軽度浸潤癌であり内視鏡治療の適応となる．
Kanao らによるとⅤI 型高度不整の 56％が SM 高度浸潤癌であるが 6），診断精度向上のため
藤井らは，VI 高度不整に領域性を加味（隆起型 6 mm 以上，陥凹型 3 mm 以上）した invasive
pattern を SM 高度浸潤癌の指標とすることを提唱している 7）．invasive pattern の SM 高度浸潤癌に対する診断能は，感度 85.6％（154/180），特異度 99.4％（4011/4035）と報告され 8），高い診断精度であり領域性を加味することも診断精度の向上の一助となりうる．
ⅤI 型高度不整の具体的な所見は，①辺縁不整，②輪郭不明瞭，③ pit の内腔狭小化，④ stromal area pattern の低下や消失，⑤ scratch sign の 5 所見のいずれか 1 所見以上を有するものと定義されている 9, 10）．
内視鏡技師のポイント
pit pattern 分類は大腸腫瘍の診断の基本でありぜひ知っておいてほしい．インジゴカ
ルミンとクリスタルバイオレットはいずれも色素だが使用方法が異なるためその特徴をよく知っておく必要がある．特にクリスタルバイオレットでは染色法でありきれいに染色するためには腫瘍に液体を滴下し洗浄するという作業の繰り返しが必要である．

2 NBI/BLI の原理
消化器内視鏡は，従来ハロゲンランプやキセノンランプの白色光源を使用することが一般的であった．NBI は，腫瘍表面に血管新生が起こることに注目し，血管を強調させる技術として，
2006 年に開発された．血液中に含まれるヘモグロビンは 415 nm と 540 nm の波長の光を選択的に吸収するという特性を有しているが，NBI はキセノン光を用いて特殊な光学フィルタにより狭帯域化された 415 nm と 540 nm の 2 つの波長を使用することで，病変表面の血管を強調するのみならず，この 2 帯域は短波長で病変の表面で反射することから pit 様の表面構造も同時に強調する．
一方で，2012 年に開発された BLI は二つのレーザー光と蛍光体を用いており，410 nm のレ

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1 大腸腫瘍の内視鏡診断

5ーザー光を主に狭帯域光として用いて，450 nm のレーザー光にて蛍光体を発光させ明るい視野を確保している 11）．BLI には通常の BLI モードと明るさを増した BLI-blight モードがあり，それぞれ近接〜拡大観察，中遠景〜近接観察に適している．また，レーザー内視鏡では linked
color imaging（LCI）も行うことが可能であり，これは腫瘍がより赤く，背景粘膜がより褪色調となるようシステム内で色合いの調整がなされ，白色光観察よりも視認性を向上している 12）．
NBI と BLI の内視鏡画像は異なる部分はあるものの，基本原理は似通っており，BLI も後述
する NBI 分類を用いて大腸腫瘍の診断が可能であることが報告されている 13）．NBI はより多くのエビデンスを有していることから，次節からは NBI を中心にその臨床応用について解説する．

3 NBI/BLI による病変発見能NBI では，大腸腫瘍性病変はその血管増生のために周囲より茶色に描出される．この色調変化によって視認性が向上するため，通常観察と比較して NBI 観察下での adenoma detection
rate（ADR）の向上が期待されたが，第一世代 NBI システムである EVIS LUCERA SPECTRUM システム使用下ではその有用性は認められなかった 14, 15）．その原因として NBI 観察時の光量不足が考えられ，2012 年に登場した次世代 NBI システムである EVIS LUCERA ELITEシステムでは NBI 観察時の明るさと画質を向上させ，同システム使用下では ADR の有意な上昇を認めたと報告されている 16）．同様に，BLI-bright モードではポリープの発見数の向上 17）と，LCI では ADR の有意な上昇が報告がされており 18），これら画像強調観察は後述する質的量的診断のみならず，大腸スクリーニングにおける病変拾い上げにも有用である．

4 大腸拡大 NBI 分類（佐野分類，広島分類，昭和分類，慈恵分類）
NBI system は，内視鏡操作部のワンタッチボタン操作で通常画像と NBI 画像の切り替えが可能である．これにより，従来では染色というステップが必須であった大腸腫瘍診断の常識が覆り，ボタンを一つ押すだけで大腸腫瘍の画像診断が行えるようになった．2006 年に NBI 機
能が内視鏡光源装置に標準搭載され，同時期に世界初の NBI 拡大内視鏡分類である佐野分類が提唱され，大腸腫瘍の微細血管構造を観察することで質的・量的診断が可能であると報告された 19）．これに続き，血管分類である昭和分類 20），慈恵分類 21），さらには表面構造所見を追加した広島分類 22）が提唱された．しかし，欧米では本邦ほど拡大内視鏡が普及していないため，世界的に簡便に使用できる分類を確立する目的で，大腸 NBI 国際共同研究グループ（colon
tumor NBI international group：CTNIG）から，非拡大でも使用可能な NBI 分類として NBI
International Colorectal Endoscopic Classiﬁcation（NICE 分類）が提唱された 23, 24）（ 図 2）．
一方で，わが国での拡大 NBI 分類は，佐野分類・広島分類・昭和分類・慈恵分類の 4 つが乱立し，分類ごとに用語や診断アルゴリズムが異なることから議論が困難となり，統一が望まれていた．これに応じる形で the Japan NBI Expert Team（JNET）が結成され，コンセンサス

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6Part Ⅰ

大腸内視鏡の基礎知識

ミーティングや議論を繰り返したうえ，十分な症例を用いた web 試験のデータ 25）をもとに，2014 年に大腸腫瘍 NBI 拡大所見統一分類として JNET 分類 26）（図 3）が完成した．
図2

NICE 分類※ 1

Type 1

Type 2Type 3color

browner relative to back- brown to dark brown relasame or lighter than background（verify color arises tive to background; somegroundfrom vessels）
times patchy whiter areas

vesselsnone, or isolated lacy vesbrown vessels surrounding has area（s）of disrupted orsels may be present coursmissing vessels
white structures ※ 2
ing across the lesion

surfacepatterndark or white spots of uni- oval, tubular or branchedamorphous or absent surform size, or homogeneous white structures ※ 2 surroundface pattern
ed by brown vessels
absence of patternmost likely hyperplastic & SSP（sessile
adenoma ※ 4
pathology serrated polyp）※ 3

deep submucosal invasivecancerEndoscopic
image※ 1. Can be applied using colonoscopes with/without optical（zoom）magniﬁcation.
※ 2. These structures（regular or irregular）may represent the pits and the epithelium of the crypt opening.
※ 3. In the WHO classiﬁcation, sessile serrated polyp and sessile serrated adenoma are synonymous.
※ 4. Type 2 consists of Vienna classiﬁcation types 3, 4 and superﬁcial 5（all adenomas with either low
or high grade dysplasia, or with superﬁcial submucosal carcinoma）. The presence of high grade
dysplasia or superﬁcial submucosal carcinoma may be suggested by an irregular vessel or surface
pattern, and is often associated with atypical morphology（e.g., depressed area）.

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1 大腸腫瘍の内視鏡診断
図3

7

JNET 分類Type 1

Type 2A

Type 2B

Type 3・Variable caliber
・Irregular distribution

・Loose vessel areas
・Interruption of
thick vessels

Vesselpattern･Invisible ※ 1

・Regular caliber
・Regular distribution(meshed/spiralpattern) ※ 2

Surfacepattern・Regular dark or
white spots
・Similar to surrounding normal
mucosa・Regular (tubular/
branched/papillary)・Irregular or obscure・Amorphous areas

Most likely
histology

Hyperplastic polyp/
Sessile serrated
polyp ※ 4

Low grade intramucosal neoplasia

High grade intramucosal neoplasia/
Shallow submucosal
invasive cancer ※ 3

Deep submucosal
invasive cancer

Endoscopic
Images※ 1. If visible, the calicer in the lesion is similar to surrounding normal mucosa.
※ 2. Microvessels are often distributed in a punctate pattern and well-ordered reticular or vessels may
not be observed in depressed lesions.
※ 3. Deep submucosal invasive cancer may be included.
※ 4. In the WHO classiﬁcation, sessile serrated polyp and sessile serrated adenoma are synonymous.
SSPs often demonstrate some dark, dilated crypt oriﬁces.
P.174 内視鏡技師のノート「26．JNET 分類とは」参照

内視鏡技師のポイント
JNET 分類は大腸腫瘍の鑑別に非常に有用であり NBI だけでなく BLI でも使用できる．
内視鏡技師も医師と一緒に診断ができると治療への理解が深まるためぜひ知っておくとよい．ぜひ P.174 の内視鏡技師のノート「26．JNET 分類とは」をみて理解を深めてほしい．

5 JNET 分類
JNET 分類は NICE 分類を基本としており，NICE 分類 Type 2 を 2A と 2B に細分類したものと考えると理解しやすい．診断指標は vessel pattern と surface pattern の 2 つの NBI 拡大

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44

大腸内視鏡手術における
技師の工夫

4
はじめに

当院の内視鏡室では，2020 年現在医師 20 名，看護師 7 名，臨床工学技士 6 名，放射線技師
1 名で日々の業務を行っている．1 日の検査数は平均 40 〜 50 件程で，さらに拡大内視鏡や超音波内視鏡などの特殊検査や ESD や EMR などの治療が行われる．本稿では，内視鏡技師や介助者が人的にも時間的にも制約の多い中で安全にスムーズに業務をこなすための工夫などを紹介したい．

1 感染管理の工夫
内視鏡室のレイアウトは，マルチソサエティ実践ガイドにも示されているように，汚染した器材や医療従事者が患者の近傍を行き来することによる交差感染を防ぐために，医療従事者と患者の動線が分離していることが望ましい．また，洗浄・消毒された清潔なスコープと使用後の不潔なスコープは明確に区別し，運搬経路が交差しないように設定することが望ましく，さらに医療従事者，使用後スコープ，感染性物質と患者の出入り口を分ける方がよいとされている．
当院では建物の構造上，清潔な内視鏡と不潔な内視鏡がバックヤードで交差してしまう（図1）ため，現状の対策として内視鏡を入れて運ぶためのボックスを 2 種類用意している（図 2）．

使用前の清潔な内視鏡は灰色のボックスに，使用後の汚染された内視鏡は青色のボックスに入れることで，清潔なものと汚染されたものが分離して動く環境を保っている．
図1

当院の検査室と洗浄室の位置関係：スコープが行き交う通路．清潔なスコープと使用済みのスコープがクロスする．
階段室

UP

洗浄室

検査室６

検査室５

検査室４

検査室３

検査室２

操作室

検査室１
（透視室）

通路

PS

EPS

説明室

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4 大腸内視鏡手術における技師の工夫
図2

スコープを入れるボ
ックス

ⓐ

45

ⓑ

a：清潔なスコープを入れるボックス
b：使用済みのスコープを入れるボックス

また 2020 年 4 月からは Covid-19 感染症の国内での拡大を受けて内視鏡検査・治療時の感染を防ぐために介助者もマスク，ゴーグル，長袖エプロン，グローブを装着し，患者ごとに交換を行っている．術者においてはさらにキャップおよび長袖ガウンをすることになる．Covid-19
陽性者への検査については内視鏡システムへの過度の汚染を防ぐためビニールをかぶせ，病院内の陰圧室にて実施しゴーグル，長袖ガウンに加えて専用のフードを頭からかぶり，N95 マス
ク，二重手袋を装着し検査を行うこととしている（図 3）．2020 年 12 月現在までで陽性者 2 名の上部・下部内視鏡検査を行い独自のマニュアルも作成し準備，検査実施，さらには機器の洗浄まで感染予防に十分に配慮しながら行っている．
図3

大腸内視鏡手術における感染防御の実際

a：通常検査における感染防御
b：Covid-19 陽性者検査におけ
る感染防御

2 検査
2.1

大腸内視鏡検査
大腸内視鏡検査では原則拡大内視鏡を使用し，先端外径が約 11 〜 13 mm のスコープを使用することが多い．また全例で先端透明フードもしくは黒フード（オリンパス）を使用している．
挿入にあたっては大腸への腹部圧迫と重力の利用や屈曲部を鈍角化するための体位変換が重要となる．また，近年では生体吸収性の良い二酸化炭素（CO2）を利用した CO2 送気が主流となっている．安全安心な検査を進めるにあたって，介助者は大腸の解剖だけでなくスコープの特性も理解しなければならない．すなわちは大腸内で内視鏡がたわみやすい部位を把握して圧迫や体位変換を行い，さらに患者背景を考えたスコープ選択を行うことが内視鏡技師には求められる．

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46

Part Ⅰ

大腸内視鏡の基礎知識❶ 準備（画質など）
当院ではオリンパスと富士フイルムのシステムのいずれもが使用可能である．それぞれのシ
ステムの設定は表 1 の通りである．
表1

システムの設定

NBI・BLI・LCI
白色光

オリンパス

富士フイルム

構造強調

A8

B8（BLI，LCI）

色彩強調

C3

C2（BLI，LCI），C3（LCI：LED
スコープ）

構造強調

A5

H/＋4/＋4

色彩強調

C3

なし

＊ BLI，LCI の設定については好みもあるが画面のざらつきが気になる際は強調設定を BLI では B6C1，LCI では B5C1 にすると滑らかになる．

❷ 前処置
患者には前日は終日検査食としその夜に下剤（ピコスルファート 10 mL）を服用させ，当日はモビプレップを服用させる．当院ではモビプレップ 1.0 L 法を推奨しており，水で作成した
モビプレップ 2 L のうち，1L のみを約 1 時間で服用させ，その後，水またはお茶 500 mL を約
30 分かけて服用させることでコンプライアンスの向上や高齢者や腎機能異常者への負担軽減を図っている．

❸ 体位変換（図 3）
挿入時は左側臥位から始まる．左側臥位にすることにより腸管は RS が鈍角化し挿入がしやすくなる．次に，S 状結腸中部に入ったところで左前斜位となり，下行結腸に空気を移動させ，
脾彎曲に達する．その後仰臥位として横行結腸中部まで進んだところで，右前斜位とし肝彎曲に至る．その後は，仰臥位で上行結腸を通過させ盲腸に到達する．なお斜位においては専用のクッションを使用し体位の保持を図っている．
また，肝彎曲部から上行結腸が仰臥位で通過しにくい時は前述のように左側臥位（または右前斜位）にすることにより，上行結腸側に空気が移動して腸管が開きやすくなり，肝彎曲部が
図4

大腸の構造と体位変換の関係ⓐ

a：大腸の構造．
b：体位変換の流れ．スコープ
が進まないときは体位変換を有効に活用する．

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4 大腸内視鏡手術における技師の工夫

47

鈍角化し挿入がしやすくなることがある．逆にスコープへの重力を利用するため左前斜位とすることで同部の挿入がうまくいくこともある．
このような体位変換を行う理由は，重力と空気の位置を利用することで空気をスコープ先端部に移動させ吸引することで無駄な空気が奥へ流れて行かないようにコントロールする目的がある．空気の入れすぎは，S 状結腸や横行結腸のループ化を促し，その部分がストレートにならず，ループが解除できなくなってしまうという事態に陥ることもあるので注意が必要である．

❹ 用手圧迫用手圧迫をする場所は当院では基本的に術者が自身の手で場所と強さを決めて指示するので，そのとおり過不足なく行うことが重要である．術者の圧迫のコツとしては，まずは軽く圧迫してみて腸管が近づくところを探し，その地点をやや強めに圧迫するという要領である．次に点で押す場合と面で押す場合を使い分ける．点で押す場合は指 2 本から 3 本を使用し圧迫を行う
が，力いっぱい押す必要はなく，画面上，腸管がスコープの先端に接する近くまで押せば良い．
面で押さえる際も同様である．面で押さえる際は，女性では力が入りづらい場面においては手首を使用した圧迫が有用となる．
また，用手圧迫をする場所によっては，患者が疼痛を訴える付近に押すポイントがあることも多々あるので丁寧な圧迫が望まれる．
用手圧迫においては様々なパターンが存在するので一概にこれが良いとは言いづらいが，経験と応用が求められる場面もある．基本的には直腸〜 S-top の挿入においては管腔が近づくよ
うに恥骨上付近を点で圧迫することが有用である．また，S 状結腸の挿入においては図 4 に示
す 2 つの部位で管腔が近づく点を圧迫することも有用となる．脾彎曲の挿入においては，臍下部やや左側の圧迫と S 状結腸の圧迫の併用が有効なことが多く，肝彎曲〜盲腸の挿入においては右季肋部付近で管腔が近づく場所を圧迫することが有効となることが多い．このような圧迫法の理論を理解しておくことで術者から適宜圧迫するよう介助者が指示されても問題なく圧迫
ができる．
図5

S 状結腸の挿入における圧迫の場所❺ 色素散布色素を使用するタイミングは様々であるが，その中の数例を紹介する．
インジゴカルミン散布はコントラスト法であり，腫瘍以外でも用いることも少なくない．
散布する際はインジゴカルミン撒布液（0.2％）インジゴカルミン（0.4％）を 2 倍（上部内視鏡では通常 3 倍希釈）に薄め，5 mL としたものを空気 15 mL と一緒に 20 mL シリンジに入れ

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72

Part Ⅱ

大腸内視鏡症例クイズ

内視鏡
技師 の
ノート

5．過形成性ポリープと SSL との違いを知ろう

過形成性ポリープも SSL もともに鋸歯状ポリープというカテゴリーに属しています．いずれ
も病理組織にてギザギザとした鋸歯状の構造を腺腔内に認める特徴があります．SSL ではその所見に加えて腺管が拡張・変形したり，分岐したりといった所見が出現してきます．SSL は癌化の可能性があるため治療適応であり，一方過形成性ポリープは癌化することはほぼなく良性のポリープであり基本的には治療の必要はありません．この 2 つは内視鏡である程度鑑別可能ですが時に SSL か過形成性ポリープであるかの内視鏡診断は腺管の拡張があまり目立たない SSL が存在したり，逆に腺管の拡張がやや目立つ過形成性ポリープがあったりとやや難しいこともありその際は SSL が治療されずに残ってしまうリスクをより重要視し診断的治療をすることも少なか
らずあります．さらに SSL は癌化する過程で dysplasia を伴う SSLD となることもあり，その診断も重要です。SSL および過形成性ポリープとも褪色調（白色調）を示すことが多いのでそのよ
うなポリープを切除する際には介助しながらも SSL かどうかの鑑別を術者と一緒にするとより興味が持てると思います．
（高橋俊将）

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case 1

case

1

図1

●

60 歳代，男性●

内視鏡治療後のサーベイランスで直腸に病変を指摘された．

●

直腸 Rb の長径 3 mm の病変

73

内視鏡検査像a：白色光像．b：NBI 像．

Q1

肉眼型は？
① Ⅱa
② Ⅰs
③ Ⅰsp

Q2

内視鏡診断は？
① hyperplastic polyp② sessile serrated lesion（SSL）③ low grade adenoma④ high grade adenoma

Q3

治療方針は？
① 治療不要② cold or hot polypectomy③ EMR

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74

Part Ⅱ

大腸内視鏡症例クイズ

AnswerQ1② Ⅰs（or Ⅱa）

Q2② SSL の疑い

Q3

② cold or hot polypectomy

白色光観察読影●

腫瘍は直腸に存在する長径 3 mm の淡発赤調の小病変．明らかな陥凹や凹凸不整もなく平滑な病変．1 つ目のクイズであるので肉眼型について詳説する．大腸ポリープの肉眼型について
は大腸癌取り扱い規約に基づいて大腸癌の肉眼型分類に沿って行われる．Ⅰs 型（隆起型）とⅡa 型（表面型）の違いは，病変の高さが閉じた生検鉗子の高さ（約 2.5 mm）を超えないものを指し，それより高い病変は 0-Ⅰs 型に分類される．また複合病変では目立つ所見から＋記号でつないで記載する．なお本例の肉眼型はⅠs かⅡa で判断が分かれるところである．

NBI 拡大観察読影●

surface pattern はやや拡張した黒色点を呈しており，拡張腺管所見を示す．

●

vessel pattern は口径は整で，均一的な分布を示す網目パターンを示し SSL というよりは腺腫
やうっ血した過形成性ポリープとの鑑別が必要な所見と診断した．JNET としては Type 1 もしくは 2A か判断に苦慮する所見であった．

pit pattern 観察読影●

インジゴカルミン散布像にて開口部は拡張し一部鋸歯状を呈した．

●

クリスタルバイオレット染色では pit の鋸歯状所見がさらに明らかとなった（図 2）．

図2

内視鏡検査像

a：インジゴカルミン散布像．b：クリスタルバイオレット染色像．

総合的内視鏡的診断●

SSL を疑う鋸歯状病変

直腸に存在する鋸歯状病変であるが明らかな腺管拡張を伴っており，過形成性ポリープというよりは SSL を考えなければいけない病変である．もちろん過形成性ポリープでも腺管拡張は

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21/03/11 11:15

case 175伴うことがあるが，本病変では拡張の程度が強いためより SSL を疑うこととなる．
●

また，血管の網目所見を有しており，腺腫との鑑別が問題となる．しかしながら surface pattern の拡張所見を重視し腺腫は除外される．

●

以上から部分的には SSL の好発部位である深部大腸（盲腸〜横行結腸）ではないため過形成性
ポリープの可能性は否定しえないが SSL 疑いと診断し治療適応となる．

治療●

SSL であれば dysplasia の有無により EMR を行う必要があるかを決定することとなる．

●

本病変は，白色光観察で dysplasia を疑う隆起や発赤の強い箇所はなく，NBI にて dysplasia を疑う腫瘍血管の合併はなく CSP にて診断的治療を施行しえる．

●

一方で 5 mm 未満の SSL は dysplasia の合併することはほとんどないため癌化リスクが極めて低く，治療しないという選択肢もありえる．

病理診断
sessile serrated lesion（SSL）, pHM0, pVM0
図3

病理組織像

a：ルーペ像．b：弱拡大像．

●

寸胴型の腺管拡張，腺底部における水平方向への腺管の変形を病変全体の 10％以上に認める

（図 3）
．

Discussion：症例提示
SSL と過形成性ポリープの鑑別は難しいことも少なくはない．NBI や BLI で腺管拡張と血管拡
張のいずれかを認めれば SSL の可能性があるので，当院では腫瘍サイズにかかわらず治療を検討することで対応している．また，病変の発生部位も加味し診断・治療を考慮するようにしている．
すなわち，SSL の好発部位は右側大腸であるため，左側大腸（S 状結腸や直腸）に血管拡張のみを伴う鋸歯状病変を認めても SSL 疑いとしないケースも多い．
病理的には厳密には SSL で特徴的な変化がみられるのは腺底部である．本例のように腺底部に内視鏡case_01.indd 75

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Part Ⅱ

大腸内視鏡症例クイズ

おいて水平方向への変形が認められることも多いが，内視鏡では粘膜の表層のみの観察となり，腺管の表層の拡張のみを捉えていることとなる．腺底部の所見のみが目立つような病変では診断が難しい．また，腺管拡張についてもその基準が厳密に決まっているわけではなく，病理医によってSSL の診断基準が異なっている可能性も挙げられる．
実例を提示する．図 4 の症例も，直腸に存在する長径 3 mm の病変であり腺管拡張が NBI で捉えられている．この例は SSL 疑いで CSP を行ったものの過形成性ポリープと診断されている．内視鏡所見としてはクイズ症例と大きく違いはないが，病理所見として腺底部の所見がやや弱かったとのことである．このように実臨床においては鑑別困難なものも少なくはないが血管拡張や腺管拡張が伴うものについては SSL が疑われるため現状はサイズなどに応じて治療を行うこととなる．
図4

内視鏡検査像a：白色光像．b：NBI 像．

鋸歯状病変をさらに提示する（図 5）．横行結腸の長径 6 mm の平滑な表面隆起型病変であり口側にやや発赤を示す小顆粒を病変内の口側辺縁認めた．NBI 拡大観察では surface pattern は拡張腺
管をわずかに認め，vessel pattern は一部で口径は整だが網目を形成しており SSL だけでなく腺腫なども鑑別となる病変であった．口側発赤部はやや太めの血管およびⅣ型 pit 様構造の surface
pattern だがきわめて小領域であった．
図5

内視鏡検査像a：白色光像．b：NBI 像．

総合的に SSL と診断し，小顆粒部は dysplasia が除外できないが範囲がごく狭く CSP にて治療を行った．病理結果は過形成性ポリープとの診断であった．過形成性ポリープでも血管の網目所見を伴うこともあるため注意が必要である．軽度の腺管拡張所見のみでは SSL に典型的所見とは言内視鏡case_01.indd 76

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えないことを示す症例である．しかしながら，著者らの施設では SSL をもれなく治療するために，
拡大内視鏡を用いて NBI もしくは BLI で腺管拡張もしくは血管拡張のいずれかが認められればSSL の疑いとして，治療を行うこととしている．実際に拡張腺管もしくは拡張血管を認める症例の
SSL の診断能は感度 97％，特異度 74％，正診率 89％と報告されている 1）．
また dysplasia を合併した SSL である SSLD は顆粒，陥凹，発赤などを合併することが多いとされており図 6 のような症例が挙げられる．褪色調の平坦な病変上に発赤調の villous 様の隆起（矢印）を有しており同部で dysplasia を認めた．
図6

内視鏡検査像⬇

さらにこちらの病変はどうだろうか？（図 7）
図7内視鏡検査像a：白色光像．b：NBI 像（a の上方のポリープ）．c：NBI 像（a の下方のポリープ）．d：NBI 像（c の強拡大）．

直腸に存在する長径 2 mm の発赤調の 2 つの病変だが，NBI 拡大にて surface pattern で腺管がやや目立つ部分はあるものの，明らかな拡張とはとらず過形成性ポリープと診断した．しかしなが内視鏡case_01.indd 77

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Part Ⅱ

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ら念のため CSP にて切除を行い，病理診断でも過形成性ポリープとの結果であった．
以上，典型例や非典型例を挙げたが SSL と過形成性ポリープの鑑別は非常に難しいことも少なくはないので臨床上注意を要する．

文献

1） Yamashina T, Takeuchi Y, Uedo N, et al. Diagnostic features of sessile serrated adenoma/polyps on
magnifying narrow band imaging: a prospective study of diagnostic accuracy. J Gastroenterol Hepatol.
2015; 30: 117-123.

（吉田直久）

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編著者プロフィール吉田直久（よしだなおひさ）

京都府立医科大学大学院医学研究科

消化器内科学

講師

1999 年京都府立医科大学卒業。2000 年朝日大学村上記念病院紹介内科。2006 年京都府立医科大学大学院卒業。2006 年市立奈良病院消化器科。2014 年より現職。
学会役員（一部抜粋）：日本消化器内視鏡学会評議員, 日本消化器病学会評議員, 日本大腸検査学会評議員, 日本消化器がん検診学会近畿支部幹事, 早期胃癌研究会運営委員, 大腸癌研究会遺伝性大腸癌委員会委員, 大腸IIc研究会世話人, EMR/ESD研究会世話人, アメリカ消化器
内視鏡学会 Fellow, 京都大腸内視鏡研究会代表世話人, 京都がん薬物療法エキスパート会代
表世話人
その他：マラソンを介した大腸癌検診啓発活動を行う非営利活動法人京都大腸がん検診啓発ランナーズ K-Dr の代表（https://k-dr.com）

樫田博史（かしだひろし）

近畿大学医学部 内科学教室（消化器内科部門）教授
1983 年 3 月 京都大学医学部卒業。1985 年 6 月 神戸市立中央市民病院
8 月 昭和大学横浜市北部病院

消化器内科。2001 年

消化器センター 助（准）教授。2010 年４月 近畿大学教授

医学部内科学教室（消化器内科部門）。
日本内科学会：指導医、日本消化器病学会:財団評議員・指導医、日本消化器内視鏡学会：
社団評議員・指導医・FJGES、日本消化管学会：代議員・胃腸科指導医、日本超音波医学
会：指導医、日本肝臓学会：専門医、日本門脈圧亢進症学会：評議員、日本大腸肛門病学会：評議員、日本大腸検査学会：理事、米国消化器病学会：Fellow（AGAF）、米国消化器内視鏡学会：Fellow（FASGE）、American College of Gastroenterology：Fellow（FACG）、
欧州消化器内視鏡学会（ESGE）、日本移植学会、日本膵臓学会、日本胆道学会、日本肝癌研
究会

佐野

寧（さの

医療法人薫風会

やすし）

佐野病院

消化器センターセンター長／院長

1991 年 関西医科大学 卒業 。1996 年 獨協医科大学盛孝博）。1999 年 神戸大学大学院
1991 年 神戸大学

医学研究科

年 医療法人薫風会

佐野病院

消化器内科内視鏡部（指導医：吉田茂昭）。2006
関西医科大学関西医科大学 内科学第三講座

評議員など： 日本消化器内視鏡学会
議委員、日本消化管学会

胃腸センター（指導医：工藤消化器センター長 。平成２０年 医療法人薫風会

病院長／理事長 。2008 年 学校法人

2021 年 学校法人研究員（指導医：藤第二病理学講座修了（指導医：前田盛）。

第二内科 入局 。1993 年 秋田赤十字病院進英）。1998 年 国立がんセンター東病院
院

第二病理学講座

内科学第三講座

佐野病

非常勤講師 。

臨床教授 。現在に至る。

社団評議員 、日本消化器内視鏡学会近畿支部会

評

代議員、米国内視鏡学会 Gastrointestinal Endoscopy（GIE,USA）
、International Editor Board

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症例から学ぶ 内視鏡医・内視鏡技師のための大腸腫瘍診断・治療
手技選択の境目50
2021年3月31日

編

著

発  行  者
発  行  所

装
丁
組
版
印刷・製本

第１版第１刷 ©

吉田直久 YOSHIDA, Naohisa
樫田博史 KASHIDA, Hiroshi
佐野 寧 SANO, Yasushi
宇山閑文
株式会社金芳堂〒606-8425 京都市左京区鹿ケ谷西寺ノ前町34 番地
振替 01030-1-15605
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