同意書様式①①事業場名(例)○○自動車(株)△△営業所(支店)②車両選別
・該当する欄にレ点を記入して下さい。
・車検証に記載されている番号標の番①号及び車台番号を記入して下さい。
③振興会を介して代理照会する場②

合は、(自動車整備振興会を通じて)の文字を丸囲みして下さい。

③④④〔個人ユーザーの場合〕・使用者による署名。
・使用者と車検依頼者が異なる場合等は車検依頼者が記名(ゴム印又は使用者以外の代筆で記入等)。

⑤〔法人ユーザーの場合〕
・車検証の使用者欄に記載されている氏名又は名称を依頼者（当該法人の担当者等）が記名（ゴム印可）してください。また、依頼者名も併記してください。

⑥※Webシステムで照会した結果、「滞納の可能性無し」の判定だった
場合には⑤、⑥は不要です。
⑤送信する都道府県警察本部の名称⑥会社名・営業所(支店)名・担当者名を記入。
(例)○○自動車(株)△△営業所(支店) 日整太郎を記入して下さい。

車検を受ける皆様へ
平成１８年６月から、都道府県公安委員会（警察）が放置駐車違反の車両の使用者に放置違反金の納付を命ずる制度がスタートし、この命令を受けたにもかかわらず、放置違反金を支払わないまま都道府県公安委員会から督促を受けた方は、これを納付しなければ、当該命令に係る自動車の次回の車検（継続検査又は構造等変更検査）を完了することができないこととなりました（道路交通法第５１条の７第１項及び第２項）。
したがって、放置違反金を滞納されている方は、速やかにこれを納付し、その証明書を車検に際してご提示いただくようお願い申し上げます（納付いただけない場合は、法令の規定により、都道府県公安委員会が行う滞納処分の対象となります。
）。
納付書をお持ちでない方は、再発行いたしますので、各都道府県警察本部交通部にお問い合わせ下さい。
また、車検業務を円滑に完了するため、自動車整備事業者が皆様及び皆様のお車に関する情報を警察に照会し、必要な確認を行う場合には、以下の同意書が必要となります。
皆様のご理解、ご協力をお願い申し上げます。
警 察 庁
国土交通省
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

同 意 書
年月日

御中
この度、継続検査等の申請を貴社（店）に依頼するにあたり、貴社（店）が私及び私の□軽自動車□登録自動車（（番号標の番号：□二輪車

車台番号：）に係る放置違反金の滞納の有無に関する情報を（自動車整備振興会を通じて）警察に照会・確認することに同意します。
使用者のお名前（社名）‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

放置違反金滞納情報照会書（自動車整備事業者用）
年月日

御中
上記の同意書に係る自動車について、道路交通法第５１条の７第２項の規定による自動車検査証の返付拒否の対象となっているか否か、対象となっている場合は当該自動車検査証の返付拒否の原因となっている放置駐車違反の違反番号を回答願います。

認 証 番 号 ：整備事業場名：
電ＦＡ

話：－－

Ｘ：－－

同意書様式②「放置違反金滞納情報照会における同意書」「継続検査（車検）における確認事項及び承諾書」

記入例「放置違反金滞納情報照会書」①事業場名(例)◯◯自動車㈱△△営業所(支店)

①

②車両選別
・該当する欄に✔を記入してください。

③振興会を介して代理照会する場合は、（自動車整備振興会を通じて）の文字を丸囲みして下さい。

②③④[継続検査(車検)申請に関する委任]について・電子申請することに承諾する場合は✔を記入して下さい。
④[継続検査(車検)に際し民間が発行する証明書の取扱に関する承諾]④

・保安基準適合証を電磁的方法により提供することに承諾④⑤

する場合は✔を記入して下さい。

⑤賠責保険(共済)情報を電磁的方法によ

⑥

⑥

⑦

り提供することに承諾する場合は欄にレ点を記入して下さい。

⑥車両選別
・車検証に記載されている番号標の番号及び車台番号を記入して下さい。

⑦[個人ユーザーの場合]⑧・使用者による署名。
・使用者と車検依頼者が異なる場合等は車検依頼者が記名(ゴム印又は使用者以外の代筆で記入等)。
⑦[法人ユーザーの場合]
・車検証の使用者欄に記載されている氏名⑨又は名称を、依頼者（当該法人の担当者等）が記名（ゴム印可）してください。
また、依頼者名も併記してください。

⑧送信する都道府県警察本部の名称を記入して下さい⑨会社名・営業所（支店）名・担当者名を記入して下さい。
（例）○○自動車㈱△△営業所（支店）日整太郎※Webシステムで照会した結果、「滞納の可能性無し」の判定だった場合には、⑧、⑨は不要です。

車検を受けられるお客様へ継続検査（車検）のお手続きに際して下記事項についてご確認いただき、ご承諾下さいますようご理解とご協力をお願い申し上げます。
１．放置違反金滞納情報照会について
平成１８年６月から、都道府県公安委員会（警察）が放置駐車違反の車両の使用者に放置違反金の納付を命ずる制度がスタートし、この命令を受けたにもかかわらず、放置違反金を支払わないまま都道府県公安委員会から督促を受けた方は、これを納付しなければ、当該命令に係る自動車の次回の車検（継続検査又は構造等変更検査）を完了することができないこととなりました（道路交通法第５１条の７第１項及び第２項）。
したがって、放置違反金を滞納されている方は、速やかにこれを納付し、その証明書を車検に際してご提示いただくようお願い申し上げます（納付いただけない場合は、法令の規定により、都道府県公安委員会が行う滞納処分の対象となります。
）。
納付書をお持ちでない方は、再発行いたしますので、各都道府県警察本部交通部にお問い合わせ下さい。
また、車検業務を円滑に完了するため、自動車整備事業者が皆様及び皆様のお車に関する情報を警察に照会し、必要な確認を行う場合には、以下の同意書が必要となります。
警察庁
国 土 交 通 省
２．継続検査（車検）の電磁的方法による申請手続きについて
平成２９年４月より、継続検査（車検）に必要な書類の作成や申請手続きを電磁的方法により行うことが可能となりましたが、電磁的方法により行う場合は、法令の規定により、事前にお客様（使用者）の承諾を頂くことが必要となっています。
（法令の規定：道路運送車両法第９４条の５第２項、同施行令第１０条及び自動車損害賠償保障法第９条第２項、同施行令第１条をいう。）
事業場名

放置違反金滞納情報照会における同意書
継続検査（車検）における確認事項及び承諾書
１．この度、継続検査等の申請を貴社（店）に依頼するにあたり、貴社（店）が私及び私の□軽自動車 □登録自動車 □二輪車に係る放置違反金の滞納の有無に関する情報を（自動車整備振興会を通じて）警察に照会・確認することに同意します。
２．継続検査（車検）の電磁的方法による申請手続きに関してチェックを付けた事項について承諾します。
①〔継続検査（車検）申請に関する委任について〕□継続検査の申請を電磁的方法により行う場合、申請代理人に対し、申請に必要な情報を提供すること及び申請を委任すること。
②〔継続検査（車検）に際し民間が発行する証明書の取扱に関する承諾〕□保安基準適合証の交付に代えて、当該証明書に記載すべき事項を電磁的方法により登録情報処理機関に提供すること。
□自動車損害賠償責任保険証明書又は自動車損害賠償責任共済証明書に記載すべき事項を、電磁的方法により登録情報処理機関に提供すること。
※ 「電磁的方法」とは：紙による申請や関係書類の国への提出に代えて、電子データにより国へ送信するものです。なお、当該電子データは、継続検査（車検）の手続き以外には使用されません。

車台番号

登録番号又は車両番号（二輪の小型自動車又は検査対象軽自動車）

ご記入日

年

月日

使用者の氏名(社名)

放置違反金滞納情報照会書（自動車整備事業者用）
年

月日

御中
上記１の同意書に係る自動車について、道路交通法第５１条の７第２項の規定による自動車検査証の返付拒否の対象となっているか否か、対象となっている場合は当該自動車検査証の返付拒否の原因となっている放置駐車違反の違反番号を回答願います。

認 証 番 号：

整備事業者名：電話：

Ｘ：

ＦＡ