様式第2号（第6条関係）

標準
字体

雇用保険被保険者資格取得届
帳票種別

0123456789（必ず第２面の注意事項を読んでから記載してください。）

1.個人番号

2.被保険者番号

3.取得区分
1 新規
2 再取得

-

4.被保険者氏名

フリガナ（カタカナ）

5.変更後の氏名

フリガナ（カタカナ）

6.性別

7.生年月日
1 男
2 女

元号

年

9.被保険者となったことの原因

月日

1 有

元号

13.職種

1 日雇
3
5
6 船員

2 派遣
有期契約
4 労働者
7 その他

契約更新条項の有無

月日

日

時間分

-

から年

月

15.１週間の所定労働時間

1 安定所紹介
2 自己就職3 民間紹介4 把握していない

元号

年

14.就職経路（01〜11）
第２面
参照

契約期間

4 平成
5 令和-

万 千円

12.雇用形態

16.契約期間の定め

11.資格取得年月日

1 月給 2 週給 3 日給
4 時間給 5 その他---

10.賃金（支払の態様－賃金月額:単位千円）

百万 十万

1 新規 新規
雇用 学卒
2 新規（その他）
雇用
3 日雇からの切替
4 その他
8 出向元への復帰等（65歳以上）8.事業所番号

2 大正
3 昭和
4 平成
5 令和

まで

元号

年

月日

4 平成 5 令和

1 有
2 無（この用紙は、このまま機械で処理しますので、汚さないようにしてください。）

19101

2 無

備考

事業所名

17欄から23欄までは、被保険者が外国人の場合のみ記入してください。
17.被保険者氏名（ローマ字）(アルファベット大文字で記入してください。）

被保険者氏名〔続き（ローマ字）〕18.在留カードの番号 （在留カードの右上に記載されている12桁の英数字）

19.在留期間まで
西暦年

月

20.資格外活動の許可の有無

1 有
2 無

1 派遣・請負労働者として主として当該事業所以外で就労する場合
2 1に該当しない場合

21.派遣・請負
就労区分

日

23.在留資格

22.国籍・地域
記 載 欄
安 定 所
公共職業※

24.取得時被保険者種類

25.番号複数取得チェック不要 26.国籍・地域コード

1 一般
2 短期常態
3 季節
11 高年齢被保険者(65歳以上)チェック·リストが出力されたが、調査の結果､同一人でなかった場合に｢1｣を記入｡

27.在留資格コード

22欄に対応するコードを記入

23欄に対応するコードを記入

雇用保険法施行規則第6条第1項の規定により上記のとおり届けます。

事業主

住所

氏

名

令和年

公共職業安定所長

月日

殿

※

備

電話番号
氏

社会保険
労 務 士
記 載 欄

電 話 番 号

操
作者

考係

係 長

課 長

次 長

所 長

※

名

確認通知

令和年

月
2021. 9日

注

意

１で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取を行うので、この用紙は汚したり、必要以上に折り曲げたりしないこと。
２ 記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、事項を選択する場合には該当番号を記入し、※印のついた欄又は記入枠には記載しないこと。
３ 記入枠の部分は、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字の標準字体により明瞭に記載すること。
この場合、カタカナの濁点及び半濁点は、１文字として取り扱い（例：ガ→カ ゛ 、パ→ ハ ゜ ）、また、「ヰ」及び「ヱ」は使用せず、それぞれ「イ」及び「エ」を使用すること。
４ 1欄には、必ず番号確認と身元確認の本人確認を行った上で、個人番号（マイナンバー）を記載すること。
５ 2欄には、3欄で「２ 再取得」を選択した場合にのみその被保険者証に記載されている被保険者番号を記載すること。
なお、被保険者番号が16桁（上下２段で表示されている。）で構成されている場合は、下段の10桁のみを記載すること。この場合、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「 - 」に続く６つの枠内に記載し、最後の枠は空枠とすること。
（例：４６０１１８＊＊＊＊
１３０１５４３２１０→ 1 3 0 1 - 5 4 3 2 1 0 -）６ 3欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
（１）次のイ及びロのいずれかに該当する者……………………………………………………………………………１ （新規）イ 過去に被保険者になったことのないこと。
ロ 最後に被保険者でなくなった日から７年以上経過していること。
（２）上記（１）に該当する者以外の者…………………………………………………………………………………２ （再取得）
７ 4のフリガナ欄には、被保険者証の交付を受けている者については、その被保険者証に記載されているとおり、カタカナで記載し、姓と名の間は１枠空けること。
なお、5欄に記載した場合であっても必ず記載すること。
８ 5欄には、3欄で「２ 再取得」を選択した場合で、被保険者証の氏名と現在の氏名が異なっているときに記載すること。
９ 6欄には、該当するものの番号を記載すること。
10 7欄の元号は、該当するものの番号を記載し、年月日の年、月又は日が１桁の場合は、それぞれ10の位の部分に「０」を付加して２桁で記載すること。
（例：昭和51年５月６日→ 3 - 5 1 0 5 0 6 ）11 8欄は、事業所番号が連続した10桁の構成である場合は、最初の４桁を最初の４つの枠内に、残りの６桁を「 - 」に続く６つの枠内にそれぞれ記載し、最後の枠は空枠とすること。（例：1301000001→ 1 3 0 1 - 0 0 0 0 0 1 ）12 9欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
（１）新規学校卒業者のうち、11欄が卒業年の３月１日から６月30日までの間である場合 ………………………………………………………………………………………１（２）中途採用者を雇入れた場合、取締役等委任関係であるとして被保険者から除外されていた者が、新たに明確な雇用関係に基づいて就労したような場合 ………２（３）日雇労働被保険者が２月の各月において18日以上又は継続して31日以上同一の事業主の適用事業に雇用された場合（資格継続の認可を受けた場合を除く。）……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………３（４）次に該当する場合等…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………４
イ その被保険者の雇用される事業が新たに適用事業となった場合
ロ 適用事業に雇用されていた被保険者が、在籍出向し、出向先で新たに被保険者資格を取得していた場合であって、出向元に復帰し、出向元で再度被保険者資格を取得することとなったとき（在籍専従の場合も同様）
ハ 同一の事業主の下で、船員と陸上勤務を本務とする労働者（船員でない労働者）との間の異動があった場合（５）被保険者資格を取得した原因が２以上に該当する場合……………………………………………………………………………………………１、２又は３のいずれか（６）65歳以上の者が出向元に復帰した場合等…………………………………………………………………………………………………………………………………………８
13 10欄には、11欄に記載した年月日現在における支払の態様及び賃金月額（臨時の賃金、１箇月を超える期間ごとに支払われる賃金及び超過勤務手当を除く。）（単位千円……千円未満四捨五入）を記載すること。なお、支払の態様は、該当するものの番号を記載すること（日給月給は月給に含める。）。
14 11欄は、試用期間、研修期間を含む雇入れの初日を記載すること。
また、年、月又は日が１桁の場合は、7欄の場合と同様に記載すること。
15 12欄には、該当するものの番号を記載すること。届出に係る者が派遣労働者（いわゆる登録型の派遣労働者であり船員を除く。）に該当する場合には、「２」（派遣労働者）、短時間労働者（週所定労働時間が30時間未満の者（派遣労働者、船員に該当する者を除く。））に該当する場合には、「３」（パートタイム）、有期契約労働者（派遣労働者、パートタイム、船員に該当する者を除く。）に該当する場合には、「４」（有期契約労働者）と記載すること。
16 13欄には、次の区分に従い、該当するものの番号を記載すること。
A 管理的職業………………………01
B 専門的・技術的職業……………02
C 事務的職業………………………03
D 販売の職業………………………04

E サービスの職業…………………05
F 保安の職業………………………06
G 農林漁業の職業…………………07
H 生産工程の職業…………………08

I 輸送・機械運転の職業…………09
J 建設・採掘の職業………………10K 運搬・清掃・包装等の職業……11

17 14欄には該当するものの番号を記載すること。
18 15欄には、4欄の者の11欄に記載した年月日現在における１週間の所定労働時間を記載すること。
19 16欄は、契約期間の定めについて該当するものの番号を記載し、１を記載した場合には、その契約期間とともに、契約更新の条項の有無を記載すること。
20 事業所名欄右の備考欄には、9欄の「４ その他」に該当する者についての具体的説明その他を記載すること。
21 事業主の住所及び氏名欄には、事業主が法人の場合は、その主たる事務所の所在地及び法人の名称を記載するとともに、代表者の氏名を付記すること。
22 外国人労働者（「外交」又は「公用」の在留資格の者及び特別永住者を除く。）の場合は、以上に加え17欄から23欄に、ローマ字氏名、在留カードの番号（英字２桁-数字８桁-英字２桁）、在留期間、国籍・地域、在留資格等を記載し、労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律第28条の外国人雇用状況の届出とすることができる。
なお、「家族滞在」の在留資格の者等、資格外活動の許可を得て就労する者については、当該許可の有無について20欄に記載のこと。また、派遣・請負労働者として主として8欄以外の事業所で就労する者については21欄に１を記載し、該当しない場合は２を記載のこと。
お願い
１．雇用保険の資格取得年月日の属する月の翌月10日までに提出してください。
２．賃金台帳、労働者名簿、出勤簿その他記載内容を確認できる書類を持参していただく場合があります。
３．4欄の者が法人の取締役又は事業主と同居の親族の場合は、事業所名欄右の備考欄にその旨記載してください。
※本手続は電子申請による届出も可能です。詳しくは管轄の公共職業安定所までお問い合わせください。
なお、本手続について、社会保険労務士が電子申請により本届書の提出に関する手続を事業主に代わって行う場合には、当該社会保険労務士が当該事業主の提出代行者であることを証明することができるものを本届書の提出と併せて送信することをもって、当該事業主の電子署名に代えることができます。