別紙２
別添

確認項目及び確認文書

【はじめに】
以下の「確認項目及び確認文書」を定めた目的等は、本マニュアル本文１１ページ第３節２（３）にお示ししたとおりです。
なお、上記を踏まえれば、「確認文書」として複数例示されているものについて、その１つを確認することによって目的が達成される場合は、複数確認すること（介護保険施設等側に複数の文書を求めること）は要しないと考えられます。
また、「確認文書」として例示しているものの、運営基準には明記されていないものについて、それらの提出もしくは提出がなくても、基準違反にはならないことに留意が必要です。

目

次

番号

サービス種別頁

番号

サービス種別

頁

101

訪問介護

1

409

介護予防福祉用具貸与

107

102

訪問入浴介護4410

特定介護予防福祉用具貸与

112

103

訪問看護

8

501

介護予防支援117

104

訪問リハビリテーション

11

601

121

105

居宅療養管理指導15602

定期巡回・随時対応型訪問介護看護
夜間対応型訪問介護

106

通所介護

18

603

認知症対応型通所介護

129

107

通所リハビリテーション

23

604

小規模多機能型居宅介護

134

108

短期入所生活介護27605

認知症対応型共同生活介護

139

109

短期入所療養介護

32

606

144

110

特定施設入居者生活介護

37

607

111

福祉用具貸与

42608

地域密着型特定施設入居者生
活介護
地域密着型介護老人福祉施設
入所者生活介護看護小規模多機能型居宅介護

112

特定福祉用具販売

47609

地域密着型通所介護

160

201

居宅介護支援

52

701

165

301

介護老人福祉施設

56

702

302

介護老人保健施設

62

703

303

介護医療院

67

介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生
活介護

401

介護予防訪問入浴介護

72

402

介護予防訪問看護76403

介護予防訪問リハビリテーション

80

404

介護予防居宅療養管理指導

84

405

介護予防通所リハビリテーション

87

406

介護予防短期入所生活介護

92

407

介護予防短期入所療養介護

97

408

介護予防特定施設入居者生活介護

102

125

149
155

170
175

101 訪問介護
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）○

居宅介護支援事業者等との連携（第 14 条）居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記○◆ 居宅サービス計画◆ 訪問介護計画（利用者のサービスの提供の記
録（第 19 条）○○○○指定訪問介護の具体的取扱方針（第
23 条）

○

○

○

訪問介護計画の作
成（第 24 条）

○
○
○
○
○

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか
支援専門員や他サービスとの密接な連携に努めているか
居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか◆◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記録
録

同意があったことがわかるもの）居宅サービス計画
サービス提供記録

居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第 41 条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか◆

生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえているか
サービスの目標、当該目標を達成するための具体的サービスの内容等を記載
しているか
居宅サービス計画に基づいて訪問介護計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明、利用者の同意を得ているか
計画作成後、当該計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該計画の変更を行っているか◆ 身体的拘束等の記録（身1◆

体的拘束等がある場合）

◆
◆
◆
◆

居宅サービス計画
訪問介護計画（利用者の同意があったことがわかるもの）アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかるもの101 訪問介護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
訪問介護員等の員数（第 5 条）確認文書○ 利用者に対し、訪問介護員等の員数○は適切であるか
必要な資格は有しているか

◆

◆

◆
管理者
（第 6 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 20 条）○◆

緊急時等の対応（第 27 条）
運営規程
（第 29 条）勤務体制の確保等（第 30 条）

○
○
○

○
○
○

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定訪問介護の内容及び利用料
その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.緊急時等における対応方法
7.虐待の防止のための措置に関する事項
8.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の訪問介護員
等によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保しているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか2

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書
◆ 運営規程◆ サービス提供記録◆ 運営規程◆◆◆◆従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止の101 訪問介護ための方針
業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

○
○
衛生管理等
（第 31 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○広告
（第 34 条）
苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○
○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

注）

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
訪問介護員等に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練の定期実施◆◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか◆

苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し、保存しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の訪
問介護員等への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆

◆

◆
◆

業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果が
わかるもの

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

◆
◆
◆
◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆
◆
◆
◆
◆

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

3

102 訪問入浴介護
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）○ サービス担当者会議等に参加し、利用◆ サービス担当者会議の記

居宅介護支援事業者等との連携（第 14 条）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記

居宅サ ー ビス計 画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○ 居宅サービス計画等に沿ったサービスが◆ 居宅サービス計画

サービス の提供の 記
録（第 19 条）○居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第 41 条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか◆

生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか◆ 身体的拘束等の記録（身○○者の心身の状況把握に努めているか

支援専門員や他サービスとの密接な連携に努めているか

提供されているか○指定訪問入浴介護の具体的取扱方針（第 50 条）

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いか

○

○

○

4

◆
◆

重要事 項説 明書 （利 用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書

録
録

居宅サービス計画◆ サービス提供記録

体的拘束等がある場合）

102 訪問入浴介護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 45 条）確認文書

○ 従業者の員数は適切であるか○ 必要な資格は有しているか

◆

◆

◆
管理者
（第 46 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等

受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 48 条）○◆◆

緊急時等の対応（第 51 条）○

緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師又は協力医療機関に連絡しているか◆ 運営規程◆ サービス提供記録

運営規程（第 53 条）○◆ 運営規程勤務体制の確保等（第 53 条の 2）○

運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定訪問入浴介護の内容及び利用料その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.サービスの利用に当たっての留意事項
7.緊急時等における対応方法
8.虐待の防止のための措置に関する事項
9.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受○○○

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか

5

◆

◆

請求書
領収書

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常102 訪問入浴介護○

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

○
○
衛生管理等
（第 31 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○広告
（第 34 条）
苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○
○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか
感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練の定期実施
個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の訪
問入浴介護従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

6

◆
◆
◆
◆
◆

◆

◆
◆

◆

勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果が
わかるもの

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

◆
◆
◆
◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆
◆
◆
◆
◆

102 訪問入浴介護
注）

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

7

103 訪問看護
個別サービスの質に関する事項
確認項目
内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）
居宅介護支援事業者等との連携（第 64 条）居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○サービスの提供の記
録（第 19 条）

○

○
○

○
○

○
指定訪問看護の具体的取扱方針（第 68 条）○○○

訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成（第 70 条）

○
○
○
○
○

確認文書

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか
サービス担当者会議等を通じて居宅介護支援事業者等との密接な連携に努めているか
居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか◆

居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第 41 条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか◆

生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか◆ 身体的拘束等の記録（身利用者の希望、主治の医師の指示、心身の状況等を踏まえているか
療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
居宅サービス計画に基づいて訪問看護計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
訪問看護報告書は作成されているか

◆

8

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記録◆ サービス担当者会議の記録◆ 居宅サービス計画◆ 訪問看護計画（利用者の◆同意があったことがわかるもの）居宅サービス計画
サービス提供記録

体的拘束等がある場合）◆

主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づく訪問看護計画（利用者の同意があったことがわかるもの）訪問看護報告書103 訪問看護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 60 条）

○

○

確認文書

利用者に対し、従業者の員数は適切であるか必要な資格を有しているか

◆

◆

◆
管理者
（第 61 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態が分かるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等

受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 66 条）

○

◆

請求書

◆

運営規程

緊急時等の対応（第 72 条）○○

運営規程
（第 73 条）○勤務体制の確保等（第 30 条）○○○

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡を行い指示を求める等の必要な措置を講じているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定訪問看護の内容及び利用料
その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.緊急時等における対応方法
7.虐待の防止のための措置に関する事項
8.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保しているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか9◆ 領収書◆ サービス提供記録◆ 運営規程◆◆◆◆従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントに103 訪問看護

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

○
○
衛生管理等
（第 31 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○広告
（第 34 条）
苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○
○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか

◆

◆

◆

◆
◆

よる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果が
わかるもの

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

◆
◆
◆
◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか◆

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の看護師等への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し、保存しているか

◆
◆

◆
◆
◆

注）確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

10

104 訪問リハビリテーション
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）○

居宅介護支援事業者等との連携（第 64 条）○ サービス担当者会議等を通じて居宅◆ サービス担当者会議の記

居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○ 居宅サービス計画に沿ったサービスが提◆ 居宅サービス計画◆ 訪問リハビリテーション計画

サービスの提供の記
録（第 19 条）○居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第 41 条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか◆

生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか◆ 身体的拘束等の記録（身利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえているか
入院中に受けていたリハビリテーションの内容を把握しているか
サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
居宅サービス計画に基づいて訪問リハ
ビリテーション計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
計画作成後、当該計画の実施状況の

◆
◆

○
○

介護支援事業者等との密接な連携に努めているか供されているか○
指定訪問リハビリテー
ションの具体的取扱方針（第 80 条）○○○

訪問リハビリテーショ
ン計画の作成（第 81 条）

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか

○
○
○
○
○
○

11

◆

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録

居宅サービス計画◆ サービス提供記録

体的拘束等がある場合）◆◆◆

居宅サービス計画
訪問リハビリテーション計画（利用者の同意があったことがわかるもの）
リハビリテーション実施計画書（医療機関作成）
アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかるもの104 訪問リハビリテーション把握を行い、必要に応じて当該計画の変更を行っているか12

104 訪問リハビリテーション
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 76 条）確認文書

○ 従業者の員数は適切であるか○ 必要な資格は有しているか◆◆◆
受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 78 条）

○

◆

運営規程
（第 82 条）○勤務体制の確保等（第 30 条）○○○○業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

○

衛生管理等
（第 31 条）

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定訪問リハビリテーションの利用料及びその他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.虐待の防止のための措置に関する事項
7.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保しているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか○・◆ 運営規程

◆

◆
◆

◆
◆
◆

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のた

◆

13

請求書

◆ 領収書

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか○ 定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・

104 訪問リハビリテーション

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○

苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・

・
・
○

注）

めの対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか◆

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士への周知虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆

結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果が
わかるもの

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆

◆
◆
◆

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

14

105 居宅療養管理指導
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）○

居宅介護支援事業者等との連携（第 64 条）○ サービス担当者会議を通じて居宅介◆ サービス担当者会議の記

居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○ 居宅サービス計画に沿ったサービスが提◆ 居宅サービス計画

サービスの提供の記
録（第 19 条）○居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第 41 条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか◆

生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか◆ 身体的拘束等の記録（身○○護支援事業者等との密接な連携に努めているか
供されているか○
指定居宅療養管理指導の具体的取扱方針（第 89 条）

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか

○

○
○

15

◆

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録

居宅サービス計画◆ サービス提供記録

体的拘束等がある場合）

105 居宅療養管理指導
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 85 条）確認文書

○ 従業者の員数は適切であるか○ 必要な資格は有しているか◆◆◆
受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 87 条）

○

◆

運営規程
（第 90 条）○勤務体制の確保等（第 30 条）

○

○

○
○

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）○

※令和９年４月１日より義務化

○衛生管理等（第 31 条）○

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書

運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定居宅療養管理指導の種類及び利用料その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.虐待の防止のための措置に関する事項
7.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保しているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか◆ 運営規程感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか◆◆

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか◆○ 定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか

16

◆

◆
◆

◆

◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討

105 居宅療養管理指導
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○

苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）※令和９年４月１日より義務化

注）

○
・
・
・
○

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか◆

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の居宅療養管理指導従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果が
わかるもの

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆

◆
◆
◆

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

17

106 通所介護
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備及び備品等（第 95 条）○○内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）
居宅介護支援事業者等との連携（第 14 条）居宅サ ー ビス計 画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○サービス の提供の 記
録（第 19 条）

○

○
○

○
○

○
指定通所介護の具体的取扱方針（第
98 条）

○
○

○
○

通所介護計画の作
成（第 99 条）

○
○
○
○
○

確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】
利用申込者又はその家族への説明を行っているか。
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか
サービス担当者会議等を通じて介護支援専門員や他サービスとの密接な連携に努めているか
居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか◆ 平面図（行政機関側が保居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第４１条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか送迎が適切に行われているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか◆◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）

利用者の心身の状況、希望、その置かれている環境等を踏まえているか
機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
居宅サービス計画に基づいて通所介護計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
利用者について、計画に従ったサービス◆◆

居宅サービス計画
通所介護計画（利用者の同意があったことがわかるもの）アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかるもの18存しているもの）◆ 重要事項説明書（利用◆申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記録◆ サービス担当者会議の記録◆ 居宅サービス計画◆ 通所介護計画（利用者の

◆
◆

◆
◆

同意があったことがわかるもの）居宅サービス計画
サービス提供記録
送迎記録がわかるもの

106 通所介護の実施状況及び目標の達成状況の記録を行っているか19106 通所介護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 93 条）

○
○

○

確認文書

利用者に対し、従業者の員数は適切であるか必要な専門職が配置されているか必要な資格を有しているか

◆

◆

◆
管理者
（第 94 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態が分かるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）

受給資格等の確認（第 11 条）○

被保険者資格、要介護認定の有無、要介護認定の有効期限を確認しているか◆ 介護保険番号、有効期限

利用料等の受領（第 96 条）

○

◆

請求書

緊急時等の対応（第 27 条）○利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡しているか

◆

運営規程

○

等を確認している記録等◆ 領収書◆ サービス提供記録

運営規程（第 100 条）○

運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定通所介護の利用定員
5.指定通所介護の内容及び利用料
その他の費用の額
6.通常の事業の実施地域
7.サービス利用に当たっての留意事項
8.緊急時等における対応方法
9.非常災害対策
10. 虐待の防止のための措置に関する事項
11.その他運営に関する重要事項◆ 運営規程勤務体制の確保等（第 101 条）○

サービス提供は事業所の従業者によって行われているか◆20

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：106 通所介護○○○業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

○
○
定員の遵守
（第 102 条）
非常災害対策
（第 103 条）

資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか
感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか

◆
◆
◆

◆
◆

◆

◆ 国保連への請求書控え○◆ 非常災害時の対応計画○

非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

◆
◆
◆

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの○ 利用定員を上回っていないか

○

衛生管理等
（第 104 条）

勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施○ 個人情報の利用に当たり、利用者○

広告（第 34 条）
苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応○○○（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し保存しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援

21

◆

◆
◆

（管轄消防署へ届け出た
消防計画（風水害、地震対策含む）又はこれに準
ずる計画）
運営規程
避難・救出等訓練の実施
況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるもの感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの◆ 個人情報の利用に関する同意書◆ 従業者の秘密保持誓約書◆◆◆◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居106 通所介護（第 104 条
の 3）

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

注）

事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の通所介護従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆
◆
◆
◆
◆
◆

宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

22

107 通所リハビリテーション
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備（第 112 条）

○
○

確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保利用申込者又はその家族への説明を行っているか。
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか◆存しているもの）

内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）○

居宅介護支援事業者等との連携（第 64 条）○ サービス担当者会議等を通じて居宅◆ サービス担当者会議の記

居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○ 居宅サービス計画に沿ったサービスが提◆◆居宅サービス計画
通所リハビリテーション計画

サービスの提供の記
録（第 19 条）○居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第４１条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか◆

居宅サービス計画

利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえているか
入院中に受けていたリハビリテーションの内容を把握しているか
リハビリテーションの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
居宅サービス計画に基づいて通所リハ

◆
◆

○
○

介護支援事業者等との密接な連携に努めているか供されているか○
指定通所リハビリテー
ションの具体的取扱方針（第 114 条）○○○

通所リハビリテーショ
ン計画の作成（第 115 条）

○
○
○
○

23

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録◆ サービス提供記録◆ 身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）◆◆

居宅サービス計画
通所リハビリテーション計画（利用者の同意があったことがわかるもの）
リハビリテーション実施計画書（医療機関作成）
診療記録

107 通所リハビリテーション○○

ビリテーション計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
通所リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況及びその評価を診療記録に記載しているか○ 訪問リハビリテーション計画の実施状
況の把握を行い、必要に報じて当該訪問リハビリテーション計画の変更を行っているか

24

107 通所リハビリテーション
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 111 条）

確認文書○ 従業者の員数は適切であるか○ 必要な資格は有しているか◆◆◆
受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 96 条）○◆

緊急時等の対応（第 27 条）
運営規程
（第 117 条）○ 緊急事態が発生した場合、速やかに勤務体制の確保等（第 101 条）

○

○

○

○
○
○

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）○

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか

主治の医師に連絡しているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定通所リハビリテーションの利用
定員
5.指定通所リハビリテーションの内容及び利用料その他の費用の額
6.通常の事業の実施地域
7.サービス利用に当たっての留意事項
8.非常災害対策
9.虐待の防止のための措置に関する事項
10.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか
感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必25

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書
◆ 運営規程◆ サービス提供記録◆ 運営規程

◆

◆
◆
◆

◆
◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわかるもの

107 通所リハビリテーション
○
○
定員の遵守
（第 102 条）
非常災害対策
（第 103 条）

○
○
○
○

衛生管理等
（第 118 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○

苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
利用定員を上回っていないか◆

訓練の計画及び実績がわかるもの◆

国保連への請求書控え

非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

◆
◆
◆

非常災害時の対応計画
運営規程
避難・救出等訓練の実施状況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるもの消防署への届出感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施

◆
◆
◆

◆
◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか◆◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の通所リハビリテーション従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆

◆
◆

◆
◆
◆

注） 確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

26

108 短期入所生活介護
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備及び備品等（第 124 条、第140 条の 4）○

内容及び手続の説明及び同意（第 125 条）○

心身の状況等の把握（第 13 条）居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○サービスの提供の記
録（第 19 条）

○

○

○
○

○

○
指定短期入所生活介護の取扱方針（第 128 条、第140 条の 7）

○

○
○

○

○
○

短期入所生活介護○確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保利用申込者又はその家族への説明を行っているか。
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか
居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか◆

居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第４１条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催しているか（令和 7 年 3 月 31日まで努力義務）
身体的拘束等の適正化のための指針を整備しているか（令和 7 年 3 月
31 日まで努力義務）
短期入所生活介護従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に開催しているか（令和 7 年
3 月 31 日まで努力義務）◆

利用者の心身の状況、希望、その置か◆27存しているもの）◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記録◆ 居宅サービス計画◆ 短期入所生活介護計画

◆

◆
◆
◆
◆

（利用者の同意があったことがわかるもの）
居宅サービス計画
サービス提供記録

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
身体的拘束等の適正化のための指針
身体的拘束等の適正化検討委員会の開催状況及び結果がわかるもの
身体的拘束等の適正化のための研修の開催状況及
び結果がわかるもの

居宅サービス計画

108 短期入所生活介護計画の作成（第 129 条）

○
○

○
○
介護
（第 130 条、第140 条の 8）○

れている環境等を踏まえているか
サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
居宅サービス計画に基づいて短期入所
生活介護計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
利用者について、計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行っているか
入浴の方法及び回数は適切か

28◆ 短期入所生活介護計画（利用者の同意があったことがわかるもの）◆ サービス提供記録

108 短期入所生活介護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 121 条）

確認文書○ 利用者に対し、従業者の員数は適切○であるか必要な資格は有しているか

◆

◆

◆
管理者
（第 122 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等

受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 127 条、第140 条の 6）

○

◆
◆

請求書
領収書

緊急時等の対応（第 136 条）○ 緊急事態が発生した場合、速やかに

◆

運営規程

運営規程
（第 137 条、第140 条の 11）○◆ 運営規程

○要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか

主治の医師に又は協力医療機関へ連絡しているか運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.利用定員（入所者の利用がない居室を利用する場合の特別養護老人ホームの利用定員を除く）
4.指定短期入所生活介護の内容及び利用料その他の費用の額
5.通常の送迎の実施地域
6.サービス利用に当たっての留意事項
7.緊急時等における対応方法
8.非常災害対策
9.虐待の防止のための措置に関する事項
10.その他運営に関する重要事項（ユニット型）
1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内29◆ サービス提供記録

108 短期入所生活介護勤務体制の確保等（ 第 101 条 、 第140 条 の 11 の
2）

○
○
○
○

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

◆

◆
◆
◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
利用定員を上回っていないか◆◆◆

国保連への請求書控え○

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を定期的に開催しているか◆

生産性向上のための委員会の開催状況がわかるもの○

非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

◆

非常災害時の対応計画（管轄消防署へ届け出た
消防計画（風水害、地震対策含む）又はこれに準
ずる計画）
運営規程
避難・救出等訓練の実施状況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるも

○
○
定員の遵守
（第 138 条、第140 条の 12）
介護現場の生産性の向上（第 139 条の2）※令和９年３月３１日まで努力義務
非常災害対策
（第 103 条）容
3.利用定員（入所者の利用がない居室を利用する場合の特別養護老人ホームの利用定員を除く）
4.ユニットの数及びユニットごとの利用
定員（入所者の利用がない居室を利用する場合の特別養護老人ホームの利用定員を除く）
5.指定短期入所生活介護の内容及び利用料その他の費用の額
6.通常の送迎の実施地域
7.サービス利用に当たっての留意事項
8.緊急時等における対応方法
9.非常災害対策
10.虐待の防止のための措置に関する事項
11.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか

○

○
○

◆

◆
◆
◆

30

業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

108 短期入所生活介護
衛生管理等（第 104 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか◆◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

◆
◆
◆
◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

広告
（第 34 条）
苦情処理
（第 36 条）○

広告は虚偽又は誇大となっていないか○

事故発生時の対応（第 37 条）○

苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し保存しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか

○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

注）

の
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の短期入所生活介護従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆
◆

◆
◆
◆
◆
◆
◆

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

31

109 短期入所療養介護
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備（第 143 条、第155 条の 4）○

内容及び手続の説明及び同意（第 125 条）○

心身の状況等の把握（第 13 条）居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○サービスの提供の記
録（第 19 条）

○

○

○
○

○

○
指定短期入所療養介護の取扱方針（第 146 条、第155 条の 6）

○

○
○

○

○
○

短期入所療養介護
計画の作成

○

確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保利用申込者又はその家族への説明を行っているか。
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか
居宅サービス計画に沿ったサービスが提供されているか◆

居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、介護保険法第４１条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催しているか（令和 7 年 3 月 31日まで努力義務）
身体的拘束等の適正化のための指針を整備しているか（令和 7 年 3 月
31 日まで努力義務）
短期入所療養介護従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に開催しているか（令和 7 年
3 月 31 日まで努力義務）◆

利用者の心身の状況、病状、希望、その置かれている環境、医師の診療の

◆
◆

32

存しているもの）◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記録◆ 居宅サービス計画

◆

◆
◆
◆
◆

短期入所療養介護計画（利用者の同意があったことがわかるもの）
居宅サービス計画
サービス提供記録

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
身体的拘束等の適正化のための指針
身体的拘束等の適正化検討委員会の開催状況及び結果がわかるもの
身体的拘束等の適正化のための研修の開催状況及
び結果がわかるもの

居宅サービス計画
短期入所療養介護計画

109 短期入所療養介護（第 147 条）○○○○

看護及び医学的管理の下における介護（第 150 条、第155 条の 7）○○

方針を踏まえているか
サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
居宅サービス計画に基づいて短期入所
療養介護計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
利用者について、計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行っているか
入浴の方法及び回数は適切か
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか33（利用者の同意があったことがわかるもの）◆

サービス提供記録

109 短期入所療養介護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 142 条）

確認文書○ 利用者に対し、従業者の員数は適切○であるか必要な資格は有しているか◆◆◆
受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 145 条、第155 条の 5）
運営規程（第 153 条、第155 条の 10）○◆勤務体制の確保等（第 101 条、第155 条の 10 の
2）

○

○
○

○
○

○

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

○

○
定員の遵守
（第 154 条、第○要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.指定短期入所療養介護の内容及び利用料その他の費用の額
4.通常の送迎の実施地域
5.施設利用に当たっての留意事項
6.非常災害対策
7.虐待の防止のための措置に関する事項
8.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか
感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
利用定員を上回っていないか

34

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書
◆ 運営規程

◆

◆
◆
◆
◆
◆

◆

◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

国保連への請求書控え

109 短期入所療養介護
155 条の 11）
介護現場の生産性の向上（第 139 条の2）※令和９年３月３１日まで努力義務
非常災害対策
（第 103 条）○

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を定期的に開催しているか◆

生産性向上のための委員会の開催状況がわかるもの○

非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

◆

非常災害時の対応計画（管轄消防署へ届け出た
消防計画（風水害、地震対策含む）又はこれに準
ずる計画）
運営規程
避難・救出等訓練の実施状況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるもの感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果が
わかるもの

○
○

◆
◆
◆

衛生管理等
（第 118 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○

苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し保存しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか◆

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の短期入所療養介護従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆

35

◆
◆

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆

◆
◆
◆

109 短期入所療養介護
注）

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

36

110 特定施設入居者生活介護
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備（第 177 条、第192 条の 6）○

内容及び手続の説
明及び契約の締結
等（第 178 条、第192 条の 7）○

サービスの提供の記
録（第 181 条）○

指定特定施設入居
者生活介護の取扱方針（第 183 条）

○

○

○

○
○

○
○

○
特定施設サービス計
画の作成（第 184 条）

○
○

○
○
○

確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保入居申込者又はその家族への説明を行い、入居及び指定特定施設入居者
生活介護の提供に関する契約を文書により締結しているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス提供記録に提供した具体的サービス内容等（サービスの提供日、サービスの内容、利用者の状況その他必要な事項）が記録されているか◆◆

生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催しているか
身体的拘束等の適正化のための指針を整備しているか
介護職員その他従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に開催しているか
利用者について、その有する能力、その置かれている環境等を踏まえているか
特定施設従業者と協議の上、サービスの目標及びその達成時期、サービスの内容並びにサービスを提供する上での留意点等を盛り込んでいるか
特定施設サービス計画を利用者又は家族に説明し、文書により利用者の同意を得ているか
特定施設サービス計画の実施状況の把握を行っているか
必要に応じて特定施設サービス計画の変更を行っているか◆

37存しているもの）

重要事項説明書入居及び指定特定施設入居者生活介護の提供に関する契約書◆ サービス提供記録◆◆◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
身体的拘束等の適正化のための指針
身体的拘束等の適正化検討委員会の開催状況及び結果がわかるもの
身体的拘束等の適正化のための研修の開催状況及
び結果がわかるもの◆ 特定施設サービス計画◆ アセスメントの結果がわかるもの◆ サービス提供記録◆ モニタリングの結果がわかるもの110 特定施設入居者生活介護介護（第 185 条）○

自ら入浴が困難な利用者に対する入浴の回数及び方法は適切か◆ サービス提供記録

口腔衛生の管理（第 185 条の 2）※令和 9 年３月３１日まで努力義務○

各利用者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行っているか。

◆

38

口腔衛生の管理計画

110 特定施設入居者生活介護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 175 条、第192 条の 4）

○
○

○

確認文書

利用者に対し、従業者の員数は適切であるか必要な専門職が配置されているか必要な資格を有しているか

◆

◆

◆
管理者
（第 176 条、第192 条の 5）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等

受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 182 条）

○

◆

請求書

◆

運営規程

緊急時等の対応（第 51 条）
運営規程
（第 189 条、第192 条の 9）○○○

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
緊急時等において、速やかに主治の医師又は協力医療機関に連絡しているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.特定施設従業者の職種、員数及び職務内容
3.入居定員及び居室数
4.指定特定施設入居者生活介護の内容及び利用料その他の費用の額
5.利用者が介護居室又は一時介護室に移る場合の条件及び手続
6.施設の利用に当たっての留意事項
7.緊急時等における対応方法
8.非常災害対策
9.虐待の防止のための措置に関する事項
10 その他運営に関する重要事項
注）外部サービス利用型の場合
1.事業の目的及び運営の方針
2.外部サービス利用型特定施設従業者の職種、員数及び職務の内容
3.入居定員及び居室数

39

◆ 領収書
◆ サービス提供記録◆ 運営規程110 特定施設入居者生活介護
4.外部サービス利用型特定施設入居
者生活介護の内容及び利用料その他の費用の額
5.受託居宅サービス事業者及び受託
居宅サービス事業所の名称及び所在地
6.利用者が他の居室に移る場合の条
件及び手続
7.施設の利用に当たっての留意事項
8.緊急時等における対応方法
9.非常災害対策
10.虐待の防止のための措置に関する事項
11.その他運営に関する重要事項
勤務体制の確保等（第 190 条）

○
○

○
○
○

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）○○○
介護現場の生産性の向上（第 139 条の2）※令和９年３月３１日まで努力義務
非常災害対策
（第 103 条）

○

○
○
○

サービス提供は特定施設の従業員によって行われているか
業務の全部又は一部を委託している
場合、当該事業者の業務の実施状況について定期的に確認し結果を記録しているか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか◆

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を定期的に開催しているか◆◆◆

生産性向上のための委員会の開催状況がわかるもの

非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

◆

非常災害時の対応計画（管轄消防署へ届け出た
消防計画（風水害、地震対策含む）又はこれに準
ずる計画）
運営規程
避難・救出等訓練の実施状況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるも
の

◆
◆
◆
◆

◆

◆
◆
◆

40

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
委託事業者の業務の実施状況の確認記録
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針

業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

110 特定施設入居者生活介護
衛生管理等（第 104 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が入所者の秘密を保持することを誓約しているか◆◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

◆
◆
◆
◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

広告
（第 34 条）
苦情処理
（第 36 条）○

広告は虚偽又は誇大となっていないか○

事故発生時の対応（第 37 条）○

苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し保存しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか

○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

注）

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の特定施設従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆
◆

◆
◆
◆
◆
◆
◆

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

41

111 福祉用具貸与
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備及び備品等（第 196 条）

○
○

確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか◆存しているもの）

内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）○

居宅介護支援事業者等との連携（第 14 条）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記

居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○ 居宅サービス計画に沿ったサービスが提◆ 居宅サービス計画

サービスの提供の記
録（第 19 条）○居宅サービス計画等にサービス提供日
及び内容、終了日並びに種目及び品
名、介護保険法第 41 条第６項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか◆

居宅サービス計画

対象福祉用具について貸与又は販売の選択にかかる説明を行い、医師等の意見や利用者の身体の状況等を踏まえ提案を行っているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
サービス担当者会議の記録サービス提供記録

利用者の希望、心身の状況及びその置かれている環境を踏まえているか
指定福祉用具貸与の目標、当該目

◆
◆

○
○

支援専門員や他サービスとの密接な連携に努めているか
供されているか○
指定福祉用具貸与の具体的取扱方針（第 199 条）

○

○

○
○

福祉用具貸与計画の作成（第 199 条の 2）

○
○

42

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録◆ サービス提供記録◆◆

居宅サービス計画
福祉用具貸与計画（利用者の同意があったことがわ

111 福祉用具貸与

○
○

○
○
○
○

標を達成するための具体的サービスの内容等（福祉用具の利用目標、具
体的な福祉用具の機種、当該機種選
定理由等）を記載しているか
福祉用具貸与計画の実施状況の把握（モニタリング）を行う時期等を記載しているか。
福祉用具貸与計画の作成後、モニタリングを行っているか（対象福祉用具の場合は貸与後６月以内に１回以上）モニタリングの結果を記録し、居宅サービス計画を作成した指定居宅介護事
業者に報告しているか
居宅サービス計画に基づいて福祉用具貸与計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
福祉用具貸与計画作成後、モニタリン
グの結果を踏まえ、必要に応じて当該計画の変更を行っているか

43

◆
◆

かるもの）
アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかるもの111 福祉用具貸与
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
福祉用具専門相談員の員数（第 194 条）

確認文書○ 福祉用具専門相談員の員数は適切○であるか必要な資格は有しているか

◆

◆

◆

管理者
（第 195 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 197 条）

○

◆

運営規程
（第 200 条）○

勤務体制の確保等（第 101 条）○○○

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか

運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定福祉用具貸与の提供方法、取り扱う種目及び利用料その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.虐待の防止のための措置に関する事項
7.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか44

福祉用具専門相談員の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：勤務体制
一覧表、勤務実績表）
福祉用具専門相談員の勤
怠状況がわかるもの（例：タイムカード、勤怠管理シス
テム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し又は福祉用具専
門相談員指定講習修了
証明書の写し）管理者の雇用形態が分かるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書
◆ 運営規程◆◆◆従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止の111 福祉用具貸与
業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）○○○
適切な研修の機会の確保並びに福祉用具専門相談員の知識及び技能の向上等（第 201 条）
衛生管理等（第 203 条）

○

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）○○広告
（第 34 条）
苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○
○

○
○

虐待の防止
（第 37 条の 2）

○
・
・
・
○

ための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
福祉用具専門相談員の資質向上のための福祉用具に関する適切な研修の機会を確保しているか◆◆◆

研修の計画及び実績がわかるもの

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか◆

苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の福祉用具専門相談員への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆

◆
◆

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

◆
◆
◆
◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆
◆
◆
◆
◆

注） 確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準45

111 福祉用具貸与（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

46

112 特定福祉用具販売
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備及び備品等（第 210 条）

○
○

確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか◆存しているもの）

内容及び手続の説明及び同意（第 8 条）○心身の状況等の把握（第 13 条）○

居宅介護支援事業者等との連携（第 14 条）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記

居宅サービス計画に沿ったサービスの提供（第 16 条）○ 居宅サービス計画に沿ったサービスが提◆ 居宅サービス計画

サービスの提供の記
録（第 211 条）○ サービス提供記録に提供した具体的サ◆

居宅サービス計画

指定特定福祉用具
販売の具体的取扱方針（第 214 条）○

対象福祉用具について貸与又は販売の選択にかかる説明を行い、医師等の意見や利用者の身体の状況等を踏まえ提案を行っているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
サービス担当者会議の記録サービス提供記録

利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえているか
指定特定福祉用具販売の目標、当該目標を達成するための具体的サービスの内容等（福祉用具の利用目標、

◆
◆

○
○

支援専門員や他サービスとの密接な連携に努めているか
供されているかービス内容等（サービスの提供日、提供したサービスの内容、使用者の心身の状況その他必要な事項）が記録さ
れているか

○

○
○

特定福祉用具販売
計画の作成（第 214 条の 2）

○
○

47

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録◆ サービス提供記録◆◆◆

居宅サービス計画
特定福祉用具販売計画（利用者の同意があったことがわかるもの）
アセスメントの結果がわかる

112 特定福祉用具販売○○○

具体的な福祉用具の機種、当該機種
選定理由等）を記載しているか
居宅サービス計画に基づいて特定福祉用具販売計画が立てられているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
対象福祉用具について、特定福祉用具販売計画作成後、当該計画に記載した目標の達成状況の確認を行って
いるか

48

もの

112 特定福祉用具販売
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
福祉用具専門相談員の員数（第 208 条）

確認文書○ 福祉用具専門相談員の員数は適切○であるか必要な資格は有しているか

◆

◆

◆

管理者
（第 209 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆

福祉用具専門相談員の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：勤務体制
一覧表、勤務実績表）
福祉用具専門相談員の勤
怠状況がわかるもの（例：タイムカード、勤怠管理シス
テム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し又は福祉用具専
門相談員指定講習修了
証明書の写し）管理者の雇用形態が分かるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）

受給資格等の確認（第 11 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆介護保険番号、有効期限等を確認している記録等

保険給付の申請に必要となる書類等の交付（第 213 条）

○

◆
◆

請求書
販売した特定福祉用具の種目及び品目の名称及び販売費用の額その他必要と認められる事項を記載した証明書
領収書
特定福祉用具のパンフレッ
ト他概要がわかるもの

運営規程（第 200 条）○

勤務体制の確保等○

要介護認定の有効期限を確認しているか
利用者からの販売費用の額の支払いを受けた場合は、当該指定特定福祉用具販売事業所の名称、販売した特定福祉用具の種目及び品目の名称
及び販売費用の額その他必要と認められる事項を記載した証明書、領収書、
当該特定福祉用具のパンフレットその他の当該特定福祉用具の概要について記載した書面を利用者に対して交付
しているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定特定福祉用具販売の提供方
法、取り扱う種目及び販売費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.虐待の防止のための措置に関する事項
7.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によっ

49

◆

◆

◆ 運営規程◆従業者の勤務体制及び勤112 特定福祉用具販売（第 101 条）

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

○

○

○
適切な研修の機会の確保並びに福祉用具専門相談員の知識及び技能の向上等（第 201 条）○

衛生管理等（第 31 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 33 条）広告
（第 34 条）
苦情処理
（第 36 条）○

事故発生時の対応（第 37 条）

○

○
○

○
○

○

◆
◆

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
福祉用具専門相談員の資質向上のための福祉用具に関する適切な研修の機会を確保しているか◆◆

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆○ 個人情報の利用に当たり、利用者
○

虐待の防止

て行われているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか◆

務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわ
かるもの◆ 研修の計画及び実績がわ
かるもの

◆
◆

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書◆

パンフレット／チラシ◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの

虐待の発生又はその再発を防止する◆（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか50◆

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの◆ web 広告◆◆

虐待の防止のための対策を

112 特定福祉用具販売（第 37 条の 2）

・
・
・
○

注）

ため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の福祉用具専門相談員への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆◆◆検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

確認項目の条項は「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」から抽出・設定したもの

51

201 居宅介護支援
個別サービスの質に関する事項
確認項目
内容及び手続の説
明及び同意（第 4 条）○指定居宅介護支援の具体的取扱方針（第 13 条）

○

○

○

○
○

○
○
○
○

○
○

○
○

確認文書

重要事項を記した文書について、利用申込者又はその家族へ交付し説明を行い利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いか

利用者の日常生活全般を支援するため介護保険以外の保健医療・福祉サービス等の利用も含めて居宅サービス
計画上に位置づけるよう努めているか
利用者が有する能力、その置かれている環境等を評価し、利用者が自立した生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握（アセスメント）しているか
アセスメントのため、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接しているかサービス担当者会議を開催し、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有し、担当者からの専門的な見地からの意見を求めているか
居宅サービス計画原案の内容について
利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得ているか
居宅サービス計画を利用者及び担当者へ交付しているか
定期的に居宅サービス計画の実施状
況の把握（モニタリング）を行い、結果を記録しているか（月１回）
サービス担当者会議の開催により、居宅サービス計画の変更の必要性について担当者から専門的な見地からの意見を求めているか
居宅サービス計画に位置づけた個別サービスにかかる当該計画の提出を求めているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を

52

◆
◆

◆
◆
◆
◆
◆
◆
◆

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）内容及び手続きの説明に対して利用申込者の理解を得られたことがわかるもの（例：利用申込者の署名
文書）
利用契約書
アセスメントの結果記録サービス担当者会議の記
録
居宅サービス計画
支援経過記録等
モニタリングの結果記録
個別サービス計画
身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）

201 居宅介護支援
記録しているか53

201 居宅介護支援
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 2 条）確認文書○ 利用者に対し、従業者の員数は適切
○
○

であるか
必要な資格は有しているか
専門員証の有効期限は切れていない
か

◆

◆

◆
管理者
（第 3 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等

受給資格等の確認（第 7 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆

運営規程（第 18 条）○◆ 運営規程勤務体制の確保
（第 19 条）○○○業務継続計画の策
定等（第 19 条の２）○○

要介護認定の有効期限を確認しているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.職員の職種、員数及び職務内容
3.営業日及び営業時間
4.指定居宅介護支援の提供方法、
内容及び利用料、その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.虐待の防止のための措置に関する事項
7.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の介護支援専
門員・従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保しているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか

54

◆

◆
◆

◆
◆
◆

◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

201 居宅介護支援○ 定期的に計画の見直しを行い必要に感染症の予防及びまん延防止のための措置（第 21 条の 2）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 23 条）○○

応じて計画の変更を行っているか
感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆◆◆

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか◆◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

広告（第 24 条）○

広告は虚偽又は誇大となっていないか◆◆

パンフレット／チラシ
Web 広告苦情処理（第 26 条）○

苦情を受け付けた場合、内容等を記録しているか◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録

事故発生時の対応（第 27 条）○市町村、利用者家族等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか◆

市町村、利用者家族等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の介護支援専門員への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆

○
○

虐待の防止
（第 27 条の 2）

○
・
・
・
○

注）

◆
◆

◆
◆
◆

虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

確認項目の条項は「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11 年厚生省令第 38 号）」から抽出・設定したもの

55

301 介護老人福祉施設
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備（第 3 条、第 40
条）○

内容及び手続の説
明及び同意（第 4 条）

○

○

○
○

入退所
（第 7 条）○○○サービスの提供の記
録（第 8 条）○

指定介護福祉施設サービスの取扱方針（第 11 条、第 42
条）

○

○
○

○
○
○

施設サービス計画の○確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保入所（入居）申込者又はその家族への説明を行っているか
入所（入居）申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービスを受ける必要性が高いと認められる入所（入居）申込者を優先的に入所させているか入所（入居）者の心身の状況、生活歴、病歴等の把握に努めているか
入所（入居）者が居宅において日常生活を営むことができるか、多職種（生活相談員、介護職員、看護職
員、介護支援専門員等）で定期的に協議・検討しているか
提供した具体的なサービスの内容等（サービスの提供日、提供したサービスの内容、入所（入居）者の心身の状
況、その他必要な事項）を記録しているか◆

生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催しているか
身体的拘束等の適正化のための指針を整備しているか
介護職員その他従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に開催しているか◆

入所（入居）者の有する能力、その◆ 施設サービス計画（入所56

存しているもの）

◆
◆

◆
◆
◆

重要事項説明書（入所（入居）申込者の同意があったことがわかるもの）
入所契約書
アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかる
もの施設サービス計画
入所検討委員会会議録◆ サービス提供記録◆ モニタリングの結果がわかる
もの

◆
◆
◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
身体的拘束等の適正化のための指針
身体的拘束等の適正化検討委員会の開催状況及び結果がわかるもの
身体的拘束等の適正化のための研修の開催状況及
び結果がわかるもの

301 介護老人福祉施設
作成（第 12 条）

○
○
○

○
介護
（第 13 条、第 43条）
栄養管理（第 17 条の 2）○○

口腔衛生の管理（第 17 条の 3）○置かれている環境等を踏まえているか
アセスメントのため、入所（入居）者
及びその家族に面接しているか
サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか
入所（入居）者又はその家族への説明を行い、文書により入所（入居）者の同意を得ているか
定期的にモニタリングを行い、結果を記録しているか
入浴回数は適切か、褥瘡予防体制は整備されているか◆◆◆（入居）者の同意があった
ことがわかるもの）
アセスメントの結果がわかるものサービス提供記録
モニタリングの結果がわかるもの◆サービス提供記録

各入所（入居）者の状態に応じた栄養管理を計画的に行っているか。

◆◆

栄養ケア計画
栄養状態の記録

各入所（入居）者の状態に応じた口
腔衛生の管理を計画的に行っているか。

◆

口腔衛生の管理計画57

301 介護老人福祉施設
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 2 条）

○
○

○

確認文書

入所（入居）者に対し、従業者の員数は適切であるか
必要な専門職が配置されているか必要な資格を有しているか◆◆◆
受給資格等の確認（第 5 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 9 条、第 41条）
入所者の入院期間
中の取扱い（第 19 条）○◆

緊急時等の対応（第 20 条の 2）○ 配置医師との連携方法その他の緊急○○○管理者による管理（第 21 条）○

要介護認定の有効期限を確認しているか
入所（入居）者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
概ね 3 か月以内に退院することが明らかに見込まれるときに適切な便宜を供与しているか時等における対応方法が定められているか
当該対応方法は年１回以上見直されているか
管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か○

運営における以下の重要事項について定めているか1.施設の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.入所定員
4.入所者に対する指定介護福祉施設サービスの内容及び利用料、その他の費用の額
5.施設の利用に当たっての留意事項
6.緊急時等における対応方法
7.非常災害対策
8.虐待の防止のための措置に関する事項
9.その他施設の運営に関する重要事

58

請求書

◆ 領収書
◆ サービス提供記録◆ 緊急時等における対応方法を定めたもの

◆
◆

◆

運営規程
（第 23 条、第 46条）

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等◆管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
運営規程

301 介護老人福祉施設
項（ユニット型）
1.施設の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.入居定員
4.ユニットの数及びユニットごとの入居
定員
5.入居者に対する指定介護福祉施設サービスの内容及び利用料その他の費用の額
6.施設の利用に当たっての留意事項
7.緊急時等における対応方法
8.非常災害対策
9.虐待の防止のための措置に関する事項
10.その他施設の運営に関する重要事項

勤務体制の確保等（第 24 条、第 47
条）

○
○
○
○
○

業務継続計画の策
定等（第 24 条の２）

○

○
○
定員の遵守
（第 25 条、第 48条）○

非常災害対策
（第 26 条）○○○サービス提供は施設の従業者によって行われているか
入所（入居）者の処遇に直接影響する業務を委託していないか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか◆

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
入所定員（又はユニット毎の入居定員）を上回っていないか◆◆◆

国保連への請求書控え

非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

◆

非常災害時の対応計画（管轄消防署へ届け出た
消防計画（風水害、地震対策含む）又はこれに準
ずる計画）
運営規程
避難・救出等訓練の実施

59

◆
◆
◆

◆

◆
◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針

業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

301 介護老人福祉施設◆
衛生管理等（第 27 条）

○
・

・
・

秘密保持等
（第 30 条）○広告
（第 31 条）
苦情処理
（第 33 条）○事故発生の防止及び発生時の対応（第 35 条）

○

○

○
○

○
○
○
○
○

感染症又は食中毒が発生し、まん延しないよう次の措置を講じているか
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための対策を検討する委員会
開催（おおむね３月に１回以上）、
その結果の周知感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための指針の整備
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための研修及び訓練の定期実
施◆

個人情報の利用に当たり、入所（入居）者から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が入所（入居）者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか◆

苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか
事故発生の防止のための指針を整備
しているか
市町村、入所（利用）者家族等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行っているか
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆◆◆

個人情報の使用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

◆
◆
◆
◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

事故発生の防止のための指針
市町村、入所（居住）者
家族等への連絡状況がわ
かるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわかるもの
事故発生防止のための委員会の開催状況及び結果がわかるもの研修の計画及び実績がわ
かるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆
◆
◆
◆
◆

虐待の防止
（第 35 条の 2）

○
・
・
・
○

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の介護職員その他の従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

60

状況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるもの感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための指針
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための研修及び訓練の実施状
況・結果がわかるもの

◆
◆
◆
◆

虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

301 介護老人福祉施設

介護現場の生産性の向上（第 35 条 の
3）※令和９年３月３１日まで努力義務

注）○

入所者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を定期的に開催しているか◆

生産性向上のための委員会の開催状況がわかるもの

確認項目の条項は「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 39 号）」から抽出・設定したもの

61

302 介護老人保健施設
個別サービスの質に関する事項
確認項目
厚生労働省令で定める施設（第 3 条、第 41条）○

構造設備の基準（第 4 条)○○○内容及び手続の説明及び同意（第 5 条）○○○入退所（第 8 条）

○
○
○

確認文書

許可申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】
許可申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保入所（入居）申込者又はその家族への説明を行っているか
入所（入居）申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービスを受ける必要性が高いと認められる入所（入居）申込者を優先的に入所させているか入所（入居）者の心身の状況、生活歴、病歴等の把握に努めているか
入所（入居）者が居宅において日常生活を営むことができるか、多職種（医師、薬剤師、看護・介護職員、支援相談員、介護支援専門員等）
で定期的に協議・検討しているか◆

サービスの提供の記
録（第 9 条）○ 提供した具体的なサービスの内容等

指定介護老人保健施設サービスの取扱方針（第 13 条、第 43
条）

○

○
○

○
○

（サービスの提供日、具体的なサービスの内容、入所（入居）者の状況その他必要な事項）について記録しているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催しているか
身体的拘束等の適正化のための指針を整備しているか62存しているもの）◆ 平面図（行政機関側が保存しているもの）

◆
◆

◆
◆
◆

重要事項説明書（入所（入居）申込者の同意があったことがわかるもの）
入所（入居）契約書
アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかる
もの施設サービス計画
入所検討委員会会議録◆ サービス提供記録◆ モニタリングの結果がわかる
もの

◆
◆
◆
◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
身体的拘束等の適正化のための指針
身体的拘束等の適正化検討委員会の開催状況及び結果がわかるもの
身体的拘束等の適正化のための研修の開催状況及
び結果がわかるもの

302 介護老人保健施設

施設サービス計画の作成（第 14 条）○

介護職員その他従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に開催しているか○

入所（入居）者の有する能力、その置かれている環境等を踏まえているか
アセスメントのため、入所（入居）者
及びその家族に面接しているか
サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか
入所（入居）者又はその家族への説明を行い、文書により入所（入居）者の同意を得ているか
定期的に入所（入居）者と面接し、モニタリングを行い、結果を記録しているか
各入所（入居）者の状態に応じた栄養管理を計画的に行っているか。

◆◆◆

栄養ケア計画
栄養状態の記録

各入所（入居）者の状態に応じた口
腔衛生の管理を計画的に行っているか。
入浴回数は適切か、また、褥瘡予防
体制は整備されているか◆

口腔衛生の管理計画◆

サービス提供記録

○
○
○
○

栄養管理
（第 17 条の 2）○

口腔衛生の管理（第 17 条の 3）○

看護及び医学的管理の下における介護（第 18 条、第 44
条）

○

63

◆
◆
◆

施設サービス計画（入所（入居）者又は家族の同意があったことがわかるもの）アセスメントの結果がわかるものサービス提供記録
モニタリングの結果がわかるもの302 介護老人保健施設
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 2 条）

○
○
○

確認文書

入所（入居）者に対し、従業者の員数は適切であるか
必要な専門職が配置されているか必要な資格を有しているか

◆

◆

◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等

受給資格等の確認（第 6 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 11 条、第 42
条）

○

◆

請求書

管理者による管理（第 23 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼◆管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）○

要介護認定の有効期限を確認しているか
入所（入居）者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか務している場合、兼務体制は適切か

◆ 領収書

◆

◆

運営規程
（第 25 条、第 47条）○

運営における以下の重要事項について定めているか1.施設の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内
容
3.入所定員
4.入所者に対する介護保健施設サービスの内容及び利用料、その他の費用の額
5.施設の利用に当たっての留意事項
6.非常災害対策
7. 虐待の防止のための措置に関する事項
8.その他施設の運営に関する重要事項（ユニット型）
1.施設の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.入居定員4.入居者に対する介護保健施設サービスの内容及び利用料、その他の費用の額

64◆ 運営規程302 介護老人保健施設

勤務体制の確保等（第 26 条、第 48
条）

○
○
○
○
○

業務継続計画の策
定等（第 26 条の２）

○

○
○
定員の遵守
（第 27 条、第 49条）
非常災害対策
（第 28 条）○○○○5.施設の利用に当たっての留意事項
6.非常災害対策
7. 虐待の防止のための措置に関する事項
8.その他施設の運営に関する重要事項サービス提供は施設の従業者によって行われているか
入所（入居）者の処遇に直接影響する業務を委託していないか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか

◆

◆
◆

◆

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
入所定員（又はユニット毎の入居定員）を上回っていないか◆◆◆

国保連への請求書控え

非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

◆

非常災害時の対応計画（管轄消防署へ届け出た
消防計画（風水害、地震対策含む）又はこれに準
ずる計画）
運営規程
避難・救出等訓練の実施状況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるもの感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための指針
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための研修及び訓練の実施状
況・結果がわかるもの

◆

◆
◆
◆

衛生管理等
（第 29 条）○・・・

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針

感染症又は食中毒が発生し、まん延しないよう次の措置を講じているか
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための対策を検討する委員会
開催（おおむね３月に１回以上）、
その結果の周知感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための指針の整備
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための研修・訓練の定期実施

65

◆

◆
◆

業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

302 介護老人保健施設
秘密保持等（第 32 条）○

苦情処理
（第 34 条）○事故発生の防止及び発生時の対応（第 36 条）

○

○

○

○
○
○
○
○

個人情報の利用に当たり、入所（入居）者から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が入所（入居）者の秘密を保持することを誓約し
ているか

◆
◆

個人情報の使用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録

事故発生の防止のための指針を整備
しているか
市町村、入所（利用）者家族等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行っているか
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆

事故発生の防止のための指針
市町村、入所（利用）者
家族等への連絡状況がわ
かるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわかるもの
事故発生の防止のための委員会の開催状況及び結果がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆
◆
◆
◆
◆

虐待の防止
（第 36 条の 2）

○
・
・
・
○

介護現場の生産性の向上（第 36 条 の3）※令和９年３月３１日まで努力義務

注）○

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の介護職員その他の従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆

入所者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を定期的に開催しているか

◆

◆
◆
◆

虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

生産性向上のための委員会の開催状況がわかるもの

確認項目の条項は「介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 40 号）」から抽出・設定したもの

66

303 介護医療院
個別サービスの質に関する事項
確認項目
厚生労働省令で定める施設（第 5 条、第 45条）○

構造設備の基準（第 6 条)○○○内容及び手続の説明及び同意（第 7 条）○○○入退所（第 12 条）○○○サービスの提供の記
録（第 13 条）○

介護医療院サービスの取扱方針（第 16 条、第 47
条）

○

○
○

○
○

確認文書

許可申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保許可申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保入所（入居）申込者又はその家族への説明を行っているか
入所（入居）申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービスを受ける必要性が高いと認められる入所（入居）申込者を優先的に入所させているか入所（入居）者の心身の状況、生活歴、病歴等の把握に努めているか
入所（入居）者が居宅において日常生活を営むことができるか、多職種（医師、薬剤師、看護職員、介護職
員、介護支援専門員等）で定期的に協議・検討しているか
提供した具体的なサービスの内容等（サービスの提供日、具体的なサービスの内容、入所（入居）者の状況その他必要な事項）について記録しているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催しているか
身体的拘束等の適正化のための指針を整備しているか◆67存しているもの）存しているもの）

◆
◆

◆
◆
◆

重要事項説明書（入所（入居）申込者の同意があったことがわかるもの）
入所（入居）契約書
アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかる
もの施設サービス計画
入所検討委員会会議録◆ サービス提供記録◆ モニタリングの結果がわかる
もの

◆
◆
◆
◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
身体的拘束等の適正化のための指針
身体的拘束等の適正化検討委員会の開催状況及び結果がわかるもの
身体的拘束等の適正化のための研修の開催状況及
び結果がわかるもの

303 介護医療院○ 介護職員その他従業者に対し、身体施設サービス計画の作成（第 17 条）栄養管理
（第 20 条の 2）的拘束等の適正化のための研修を定期的に開催しているか○ 入所（入居）者の有する能力、その置かれている環境等を踏まえているか○ アセスメントのため、入所（入居）者
及びその家族に面接しているか○ サービス担当者会議等により専門的意見を聴取しているか○ 入所（入居）者又はその家族への説明を行い、文書により入所（入居）者の同意を得ているか○ 定期的に入所（入居）者と面接し、モニタリングを行い、結果を記録しているか○ 各入所（入居）者の状態に応じた栄養管理を計画的に行っているか。

◆

◆
◆

◆

◆

施設サービス計画（入所（入居）者又は家族の同意があったことがわかるもの）アセスメントの結果がわかるものサービス提供記録
モニタリングの結果がわかる
もの

栄養ケア計画◆ 栄養状態の記録

口腔衛生の管理（第 20 条の 3）○ 各入所（入居）者の状態に応じた口◆ 口腔衛生の管理計画

看護及び医学的管理の下における介護（第 21 条、第 48条）○◆ サービス提供記録

腔衛生の管理を計画的に行っているか。
入浴回数は適切か、また、褥瘡予防
体制は整備されているか

68

303 介護医療院
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 4 条）

○
○

○

確認文書

入所（入居）者に対し、従業者の員数は適切であるか
必要な専門職が配置されているか必要な資格を有しているか

◆

◆

◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等

受給資格等の確認（第 10 条）○ 被保険者資格、要介護認定の有無、◆利用料等の受領（第 14 条、第 46
条）

○

◆

請求書

管理者による管理（第 26 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼◆管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
運営規程○

要介護認定の有効期限を確認しているか
入所（入居）者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか務している場合、兼務体制は適切か

◆ 領収書

◆

◆
運営規程
（第 29 条、第 51条）○

運営における以下の重要事項について定めているか1.施設の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内
容
3.入所定員（Ⅰ型療養床に係る入所定員の数、Ⅱ型療養床に係る入所定員の数及びその合計数をいう。）
4.入所者に対する介護医療院サービスの内容及び利用料その他の費用の額
5.施設の利用に当たっての留意事項
6.非常災害対策
7. 虐待の防止のための措置に関する事項
8.その他施設の運営に関する重要事項（ユニット型）
1.施設の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.入居定員（Ⅰ型療養床に係る入居定員の数、Ⅱ型療養床に係る入居定員の数及びその合計数をいう。）

69◆

303 介護医療院

勤務体制の確保等（第 30 条、第 52
条）

○
○
○
○
○

業務継続計画の策
定等（第 30 条の２）

○

○
○
定員の遵守
（第 31 条、第 53条）○

非常災害対策
（第 32 条）○○○4.ユニットの数及びユニットごとの入居
定員
5.入居者に対する介護医療院サービスの内容及び利用料、その他の費用の額
6.施設の利用に当たっての留意事項
7.非常災害対策
8. 虐待の防止のための措置に関する事項
9.その他施設の運営に関する重要事項サービス提供は施設の従業者によって行われているか
入所（入居）者の処遇に直接影響する業務を委託していないか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか
感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
入所定員及び療養室の定員（ユニット型の場合は、ユニット毎の入居定員
及び療養室の定員）を上回っていないか
非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

◆

◆
◆

◆

◆
◆
◆

○
・

感染症又は食中毒が発生し、まん延しないよう次の措置を講じているか
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための対策を検討する委員会
開催（おおむね３月に１回以上）、
その結果の周知70

業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの◆

国保連への請求書控え◆

非常災害時の対応計画（管轄消防署へ届け出た
消防計画（風水害、地震対策含む）又はこれに準
ずる計画）
運営規程
避難・救出等訓練の実施状況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるもの感染症又は食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの感染症又は食中毒の予防

◆
◆
◆

衛生管理等
（第 33 条）従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止の
ための方針

◆

◆

303 介護医療院
・
・

秘密保持等
（第 36 条）○

苦情処理
（第 38 条）○事故発生の防止及び発生時の対応（第 40 条）

○

○

○

○
○
○
○
○

感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための指針の整備
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための研修・訓練の定期実施
個人情報の利用に当たり、入所（入居）者から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が入所（入居）者の秘密を保持することを誓約しているか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録、保管しているか
事故発生の防止のための指針を整備
しているか
市町村、入所（利用）者家族等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
事故発生の防止のための委員会及び従業者に対する研修を定期的に行っているか
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆及びまん延の防止のための指針
感染症及び食中毒の予防・まん延の防止のための研修及び訓練の実施状
況・結果がわかるもの
個人情報の使用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

事故発生の防止のための指針
市町村、入所（利用）者
家族等への連絡状況がわ
かるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわかるもの
事故発生の防止のための委員会の開催状況及び結果がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆

◆

◆
◆
◆
◆
◆
◆

虐待の防止
（第 40 条の 2）

○
・
・
・
○

介護現場の生産性の向上（第 40 条 の3）※令和９年３月３１日まで努力義務

注）○

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の介護職員その他の従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆

入所者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を定期的に開催しているか

◆

◆
◆
◆

虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

生産性向上のための委員会の開催状況がわかるもの

確認項目の条項は「介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準（平成 30 年厚生労働省令第 5 号）」から抽出・設定したもの

71

401 介護予防訪問入浴介護
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

内容及び手続の説
明及び同意（第 49 条の 2）○

心身の状況等の把握（第 49 条の 7）○ サービス担当者会議等に参加し、利用◆ サービス担当者会議の記

介護予防支援事業者等との連携（第 49 条の 8）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記

介護予防サービス計
画に沿ったサービスの提供（第 49 条の 10）○ 介護予防サービス計画に沿ったサービ◆ 介護予防サービス計画

サービスの提供の記
録（第 49 条の 13）

○

◆

○
○

者の心身の状況把握に努めているか

支援専門員や他サービスとの密接な連携に努めているかスが提供されているか○
指定介護予防訪問
入浴介護の具体的取扱方針（第 57条）

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いか

○

○

○

介護予防サービス計画等にサービス提供日及び内容、介護保険法第５３条第４項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか72◆◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書

録
録

介護予防サービス計画◆ サービス提供記録◆ 身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）

401 介護予防訪問入浴介護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 47 条）確認文書

○ 従業者の員数は適切であるか○ 必要な資格は有しているか

◆

◆

◆
管理者
（第 48 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆受給資格等の確認（第 49 条の 5）○ 被保険者資格、要支援認定の有無、◆利用料等の受領（第 50 条）○◆

緊急時等の対応（第 51 条）○○

運営規程
（第 53 条）○勤務体制の確保等（第 53 条の 2）○○○

要支援認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師又は協力医療機関に連絡しているか運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定介護予防訪問入浴介護の内容及び利用料その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.サービスの利用に当たっての留意事項
7.緊急時等における対応方法
8.虐待の防止のための措置に関する事項
9.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか73

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態がわかるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書
◆ 運営規程◆ サービス提供記録◆ 運営規程◆◆◆従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ401 介護予防訪問入浴介護○ 性的言動、優越的な関係を背景とし業務継続計画の策
定等（第 53 条の 2 の
2）

○

○

○
衛生管理等
（第 53 条の 3）

○
・

・

・
秘密保持等
（第 53 条の 5）○ 個人情報の利用に当たり、利用者○

広告（第 53 条の 6）
苦情処理（第 53 条の 8）
事故発生時の対応（第 53 条の 10）○

な措置を講じているか○ 苦情を受け付けた場合、内容等を記
○
○

○
・

・
・

○
注）

（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか○ 苦情受付の窓口を設置するなど、必要○
虐待の防止（第 53 条の 10 の2）た言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか
感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練の定期実施

録、保管しているか
市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の介護予防訪問入浴介護従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているかかるもの◆ 職場におけるハラスメントに
◆
◆

◆

◆

◆
◆

よる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの◆ 個人情報の利用に関する同意書◆ 従業者の秘密保持誓約書◆

パンフレット／チラシ◆

市町村、利用者家族、居宅介護支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの◆ web 広告
◆ 苦情の受付簿◆ 苦情への対応記録

◆

◆
◆
◆
◆

◆

確認項目の条項は「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 1874401 介護予防訪問入浴介護
年厚生労働省令第 35 号）」から抽出・設定したもの

75

402 介護予防訪問看護
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

内容及び手続の説
明及び同意（第 49 条の 2）○

心身の状況等の把握（第 49 条の 7）○

介護予防支援事業者等との連携（第 67 条）
介護予防サービス計
画に沿ったサービスの提供（第 49 条の 10）
サービスの提供の記
録（第 49 条の 13）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記○◆ 介護予防サービス計画◆ 介護予防訪問看護計画

○
○

○

○
指定介護予防訪問
看護の具体的取扱方針（第 76 条）

○

○
○

○
○
○

○
○
○

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか
予防支援事業者や他サービスと連携しているか
介護予防サービス計画に沿ったサービスが提供されているか
介護予防サービス計画等にサービス提供日及び内容、介護保険法第 53 条
第 4 項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
利用者の病状、心身の状況、その置かれている環境等利用者の日常生活全般の状況を的確に把握しているか
利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえているか
指定介護訪問介護の目標、当該目
標を達成するための具体的なサービスの内容、サービスの提供を行う期間等を記載しているか
介護予防サービス計画に基づいて介護
予防訪問看護計画が立てられている
か利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
介護予防訪問看護計画の実施状況に基づき、新たな介護予防訪問看護

76

◆

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録◆

介護予防サービス計画◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
主治の医師の指示及び介護予防サービス計画に基づ
く介護予防訪問看護計画（利用者の同意があったことがわかるもの）
アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかる
もの
介護予防訪問看護報告書◆ サービス提供記録

◆

◆
◆
◆

402 介護予防訪問看護○計画が立てられているか
介護予防訪問看護報告書は作成さ
れているか

77

402 介護予防訪問看護
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 63 条）

○

○

確認文書

利用者に対し、従業者の員数は適切であるか必要な資格を有しているか

◆

◆

◆
管理者
（第 64 条）○ 管理者は常勤専従か、他の職務を兼務している場合、兼務体制は適切か◆◆◆受給資格等の確認（第 49 条の 5）○ 被保険者資格、要支援認定の有無、◆利用料等の受領（第 69 条）○◆

緊急時等の対応（第 71 条）○○

運営規程
（第 72 条）○勤務体制の確保等（第 72 条の 2）○○○

要支援認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡を行う等の必要な措置を講じているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定介護予防訪問看護の内容及び利用料その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.緊急時等における対応方法
7.虐待の防止のための措置に関する事項
8.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保しているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか78

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
管理者の雇用形態が分かるもの
管理者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
管理者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書
◆ 運営規程◆ サービス提供記録
◆

運営規程

◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントに◆◆◆

402 介護予防訪問看護

業務継続計画の策
定等（第 53 条の 2 の
２）

○

○
○

衛生管理等
（第 53 条の 3）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 53 条の 5）○○

広告（第 53 条の 6）
苦情処理（第 53 条の 8）○

事故発生時の対応（第 53 条の 10）

○

○
○

○
○

虐待の防止
（第 53 条の 10 の
2）

○
・
・
・
○

注）

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
広告は虚偽又は誇大となっていないか◆

苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し、保存しているか
市町村、利用者家族、介護予防支援
事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の看護師等への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆

◆

◆
◆

よる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果が
わかるもの

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書

◆
◆
◆
◆

パンフレット／チラシ
web 広告苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、介護予防支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆
◆
◆
◆
◆

確認項目の条項は「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18
年厚生労働省令第 35 号）」から抽出・設定したもの

79

403 介護予防訪問リハビリテーション
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

内容及び手続の説
明及び同意（第 49 条の 2）○

心身の状況等の把握（第 49 条の 7）○

介護予防支援事業者等との連携（第 67 条）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記

介護予防サービス計
画に沿ったサービスの提供（第 49 条の 10）○ 介護予防サービス計画に沿ったサービ◆◆

介護予防サービス計画
介護予防訪問リハビリテー
ション計画

サービスの提供の記
録（第 49 条の 13）○

介護予防サービス計画等にサービス提供日及び内容、介護保険法第５３条第４項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか◆

介護予防サービス計画

生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえているか
入院中に受けていたリハビリテーションの内容を把握しているか
サービスの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
介護予防サービス計画に基づいて介護
予防訪問リハビリテーション計画が立てられているか◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
介護予防サービス計画
介護予防訪問リハビリテー
ション計画（利用者の同意があったことがわかるもの）リハビリテーション実施計画書（医療機関作成）
アセスメントの結果がわかる
ものモニタリングの結果がわかる
もの○○予防支援事業者等との密接な連携に努めているかスが提供されているか○
指定介護予防訪問リ
ハビリテーションの具体的取扱方針（第 86 条）

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか

○

○
○

○
○
○
○

80

◆

◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録◆ サービス提供記録

◆

◆

◆
◆
◆

403 介護予防訪問リハビリテーション○○

利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
訪問リハビリテーション計画の実施状況の把握を行い、必要に報じて当該訪問
リハビリテーション計画の変更を行っているか81403 介護予防訪問リハビリテーション
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 79 条）確認文書

○ 従業者の員数は適切であるか○ 必要な資格は有しているか◆◆◆
受給資格等の確認（第 49 条の 5）○ 被保険者資格、要支援認定の有無、◆利用料等の受領（第 81 条）

○

◆

運営規程
（第 82 条）○勤務体制の確保等（第 72 条の 2）

○

○
○

○

業務継続計画の策
定等（第 53 条の 2 の
２）

○

○

○
衛生管理等
（第 53 条の 3）○
・要支援認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定介護予防訪問リハビリテーションの利用料及びその他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.虐待の防止のための措置に関する事項
7.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保しているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか

感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のた

82

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書
◆ 運営規程

◆

◆
◆

◆
◆
◆

◆

◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・

403 介護予防訪問リハビリテーション

・

・
秘密保持等
（第 53 条の 5）○ 個人情報の利用に当たり、利用者○

苦情処理（第 53 条の 8）○

事故発生時の対応（第 53 条の 10）

○

○

○
○

虐待の防止
（第 53 条の 10 の
2）

○
・

・
・
○

注）

めの対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し、保存しているか
市町村、利用者家族、介護予防支援
事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の理学療法士、作業療法士または言語聴
覚士への周知虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆◆

結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの◆ 個人情報の利用に関する同意書◆ 従業者の秘密保持誓約書◆ 苦情の受付簿◆ 苦情への対応記録◆ 市町村、利用者家族、介
◆
◆
◆
◆
◆
◆

護予防支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

確認項目の条項は「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18
年厚生労働省令第 35 号）」から抽出・設定したもの

83

404 介護予防居宅療養管理指導
個別サービスの質に関する事項
確認項目

確認文書

内容及び手続の説
明及び同意（第 49 条の 2）○

心身の状況等の把握（第 49 条の 7）○

介護予防支援事業者等との連携（第 67 条）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記

介護予防サービス計
画に沿ったサービスの提供（第 49 条の 10）○ 介護予防サービス計画に沿ったサービ◆ 介護予防サービス計画

サービスの提供の記
録（第 49 条の 13）

○

◆

○
○

予防支援事業者や他サービスと連携しているかスが提供されているか○
指定介護予防居宅
療養管理指導の具体的取扱方針（第95 条）

利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか○○○

介護予防サービス計画等にサービス提供日及び内容、介護保険法第 53 条
第 4 項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか84◆◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録

介護予防サービス計画◆ サービス提供記録◆ 身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）

404 介護予防居宅療養管理指導
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 88 条）確認文書

○ 従業者の員数は適切であるか○ 必要な資格は有しているか◆◆◆
受給資格等の確認（第 49 条の 5）○ 被保険者資格、要支援認定の有無、◆利用料等の受領（第 90 条）

○

◆

運営規程
（第 91 条）○勤務体制の確保等（第 72 条の 2）

○

○

○
○

業務継続計画の策
定等（第 53 条の 2 の2）※令和９年４月１日より義務化
衛生管理等（第 53 条の 3）

○

○

○
○

要支援認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書

運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定介護予防居宅療養管理指導の種類及び利用料その他の費用の額
5.通常の事業の実施地域
6.虐待の防止のための措置に関する事項
7.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保しているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか◆ 運営規程感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか
従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか

◆
◆

85

◆

◆
◆

◆

◆

◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわかるもの

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討

404 介護予防居宅療養管理指導
・

・
・
秘密保持等
（第 53 条の 5）○○

感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施
個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか

苦情処理（第 53 条の 8）○ 苦情受付の窓口を設置するなど、必要

事故発生時の対応（第 53 条の 10）○ 市町村、利用者家族、介護予防支援

○

○
○

虐待の防止
（第 53 条の 10 の2）

※令和９年４月１日より義務化

注）

○
・

・
・
○

な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し、保存しているか

事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか
虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の介護予防居宅療養管理指導従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか◆◆する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果がわかるもの◆ 個人情報の利用に関する同意書◆ 従業者の秘密保持誓約書◆ 苦情の受付簿◆ 苦情への対応記録◆ 市町村、利用者家族、介
◆
◆
◆
◆
◆

◆

護予防支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることがわかるもの

確認項目の条項は「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成 18
年厚生労働省令第 35 号）」から抽出・設定したもの

86

405 介護予防通所リハビリテーション
個別サービスの質に関する事項
確認項目
設備及び備品等（第 118 条）

○
○

確認文書

指定申請時（更新時含む）又は直近の変更届の平面図に合致しているか【目視】
使用目的に沿って使われているか【目視】◆ 平面図（行政機関側が保利用申込者又はその家族への説明を行っているか
利用申込者の同意を得ているか
重要事項説明書の内容に不備等はな
いかサービス担当者会議等に参加し、利用者の心身の状況把握に努めているか◆存しているもの）

内容及び手続の説
明及び同意（第 49 条の 2）○

心身の状況等の把握（第 49 条の 7）○

介護予防支援事業者等との連携（第 67 条）○ サービス担当者会議等を通じて介護◆ サービス担当者会議の記

介護予防サービス計
画に沿ったサービスの提供（第 49 条の 10）
サービスの提供の記
録（第 49 条の 13）○ 介護予防サービス計画に沿ったサービ◆◆

介護予防サービス計画
介護予防通所リハビリテー
ション計画

○

◆

介護予防サービス計画◆

身体的拘束等の記録（身体的拘束等がある場合）
介護予防サービス計画
介護予防通所リハビリテー
ション計画（利用者の同意があったことがわかるもの）リハビリテーション実施計画書（医療機関作成）
モニタリングの結果がわかる
もの○○予防支援事業者や他サービスと連携しているかスが提供されているか○
指定介護予防通所リハビリテーションの具体的取扱方針（第 125 条）

○

○
○

○
○
○
○

介護予防サービス計画等にサービス提供日及び内容、介護保険法第 53 条
第 4 項の規定により利用者に代わって支払いを受ける費用の額等が記載されているか
サービス提供記録に提供した具体的サービス内容等が記録されているか
生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等（身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を含む）を行っていないか
身体的拘束等を行う場合に要件（切迫性、非代替性、一時性）を全て満たしているか
身体的拘束等を行う場合、その態様
及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録しているか
利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえているか
入院中に受けていたリハビリテーションの内容を把握しているか
リハビリテーションの目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載しているか
介護予防サービス計画に基づいて介護
予防通所リハビリテーション計画が立て

87◆

重要事項説明書（利用申込者の同意があったことがわかるもの）利用契約書◆ サービス担当者会議の記
録
録◆ サービス提供記録

◆
◆

◆
◆

405 介護予防通所リハビリテーション○○

られているか
利用者又はその家族への説明を行い、利用者の同意を得ているか
訪問リハビリテーション計画の実施状況の把握を行い、必要に報じて当該訪問
リハビリテーション計画の変更を行っているか88405 介護予防通所リハビリテーション
個別サービスの質を確保するための体制に関する事項
確認項目
従業者の員数（第 117 条）

確認文書○ 従業者の員数は適切であるか○ 必要な資格は有しているか◆◆◆
受給資格等の確認（第 49 条の 5）○ 被保険者資格、要支援認定の有無、◆利用料等の受領（第 118 条の 2）○◆

緊急時等の対応（第 118 条の 3）

○
○

運営規程
（第 120 条）○

勤務体制の確保等（第 120 条の 2）

○
○
○

○

業務継続計画の策
定等（第 53 条の 2 の2）○

要支援認定の有効期限を確認しているか
利用者からの費用徴収は適切に行われているか
領収書を発行しているか
緊急事態が発生した場合、速やかに主治の医師に連絡を行う等の必要な措置を講じているか
運営における以下の重要事項について定めているか1.事業の目的及び運営の方針
2.従業者の職種、員数及び職務の内容
3.営業日及び営業時間
4.指定介護予防通所リハビリテーションの利用定員
5.指定介護予防通所リハビリテーションの内容及び利用料その他の費用の額
6.通常の事業の実施地域
7.サービス利用に当たっての留意事項
8.非常災害対策
9.虐待の防止のための措置に関する事項
10.その他運営に関する重要事項
サービス提供は事業所の従業者によって行われているか
資質向上のために研修の機会を確保
しているか
認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるため必要な措置を講じているか
性的言動、優越的な関係を背景とした言動による就業環境が害されることの防止に向けた方針の明確化等の措置を講じているか
感染症、非常災害発生時のサービスの継続実施及び早期の業務再開の計
画（業務継続計画）の策定及び必要な措置を講じているか89

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
従業者の勤怠状況がわかるもの（例：タイムカード、
勤怠管理システム）
資格要件に合致していることがわかるもの（例：資格証の写し）
介護保険番号、有効期限等を確認している記録等
請求書

◆ 領収書
◆ サービス提供記録◆ 運営規程

◆

◆
◆

◆
◆
◆
◆

従業者の勤務体制及び勤務実績がわかるもの（例：
勤務体制一覧表、勤務実
績表）
雇用の形態（常勤・非常勤）がわかるもの
研修の計画及び実績がわ
かるもの
職場におけるハラスメントによる就業環境悪化防止のための方針
業務継続計画研修の計画及び実績がわ
かるもの
訓練の計画及び実績がわ405 介護予防通所リハビリテーション
○
○
定員の遵守
（第 120 条の 3）
非常災害対策
（第 120 条の 4）

○
○
○
○

従業者に対する計画の周知、研修及び訓練を定期的に実施しているか
定期的に計画の見直しを行い必要に応じて計画の変更を行っているか
利用定員を上回っていないか
非常災害（火災、風水害、地震等）
に対する具体的計画はあるか
非常災害時の関係機関への通報及び連携体制は整備されているか
避難・救出等の訓練を定期的に実施
しているか

かるもの

◆

国保連への請求書控え◆

非常災害時の対応計画（管轄消防署へ届け出た
消防計画（風水害、地震対策含む）又はこれに準
ずる計画）
運営規程
避難・救出等訓練の実施状況がわかるもの
通報、連絡体制がわかるもの感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の開催状況・結果がわかるもの
感染症の予防及びまん延の防止のための指針
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の実施状況・結果が
わかるもの

◆
◆
◆

衛生管理等
（第 121 条）

○
・

・
・
秘密保持等
（第 53 条の 5）

○
○

苦情処理
（第 53 条の 8）○

事故発生時の対応（第 53 条の 10）

○

○

○
○

虐待の防止
（第 53 条の 10 の
2）

○
・

・
・
○

感染症の発生又はまん延しないよう次の措置を講じているか
感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会開催（おおむね６月に１回以上）、その結果の周知
感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練の定期実施◆

個人情報の利用に当たり、利用者（利用者の情報）及び家族（利用者家族の情報）から同意を得ているか
退職者を含む、従業者が利用者の秘密を保持することを誓約しているか
苦情受付の窓口を設置するなど、必要な措置を講じているか
苦情を受け付けた場合、内容等を記録し、保存しているか
市町村、利用者家族、介護予防支援
事業者等に連絡しているか
事故状況、事故に際して採った処置が記録されているか
損害賠償すべき事故が発生した場合に、速やかに賠償を行っているか◆

虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じているか
虐待の防止のための対策を検討する
委員会の定期開催及びその結果の介護予防通所リハビリテーション従業者への周知
虐待の防止のための指針の整備
虐待の防止のための研修の定期実施
上記の措置を適切に実施するための担当者を置いているか

◆

90

◆
◆

◆

個人情報の利用に関する同意書
従業者の秘密保持誓約書◆◆

苦情の受付簿
苦情への対応記録◆

市町村、利用者家族、介護予防支援事業者等への連絡状況がわかるもの
事故に際して採った処置の記録
損害賠償の実施状況がわ
かるもの
虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催状
況及び結果がわかるもの
虐待の防止のための指針
虐待の防止のための研修の計画及び実績がわかるもの
担当者を置いていることが
わかるもの

◆
◆

◆
◆
◆