はじめに国では少子・高齢・人口減少という社会構造のもと、「地域包括ケアシステム」の体制整備が急ピッチで進められようとしています。
このような社会的な要請を受けて、（公社）新潟県栄養士会では平成24年度から国および県の助成のもとで在宅訪問栄養食事指導に着手して参りました。
在宅医療現場では、独居世帯や高齢者世帯の増加傾向が著しく、介護力が低下し、自分の食事を作ることが年齢と共に難しくなり、特に男性介護者では、食事づくりが負担になっている現状があります。
事業開始当初の新潟県栄養士会における管理栄養士にとって、生活の場に暮らす高齢者やその家族への食事指導は新しい分野であり経験も浅く、したがって、地域住民を始め多職種への周知活動と並行して人材育成事業が重要な柱となりました。在宅訪問では、その人の食事や間食はもちろん、口腔内の問題、家族構成や経済状況などの生活環境を把握し、問題点を拾いあげ、改善プランを提案いたしますが、在宅療養者と、その家族の意向を大切にし、多職種と連携して進めるよう心掛けてまいりました。
このたび、新潟県栄養士会におけるこれまでの７年間の栄養ケアの歩みを大きく５つの分野に分けて、実践集としてまとめるに至りました。
１つ目は、モデル事業として進められて来た訪問栄養食事指導とかかりつけ医の指示のもとに実施した在宅訪問栄養指導事例を取り上げました。
２つ目は、市町村からの委託事業のＣＫＤ対策として実施した栄養改善事業です。
３つ目は、新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業のフレイル予防対策として実施した在宅訪問栄
養食事相談事業についてです。
４つ目は新潟県および地域包括ケア支援専門職協議会による地域ケア個別会議の取組を掲載し、そこに、
５つ目の行政栄養士の在宅栄養ケアの取り組みを加えて１冊にまとめました。
今、管理栄養士に求められるのは、本人とその家族の意向を最優先にし、どのような療養生活を送りたいと願っているのか、その想いにより添った専門職としての責任を果たすことにあります。
今回作成した実践集に取り上げている具体的な事例を参考にし、更なる訪問栄養食事指導活動の飛躍につながることを願っております。
最後に、本実践集の作成にあたり、ご尽力をいただいた関連機関ならびに多職種の皆さま、執筆者の皆さ
まと新潟県栄養士会会員の皆さま方に厚くお礼申し上げます。

平成31年３月（公社）新潟県栄養士会

1

会長 入

山

八

江

在宅医療（栄養）推進事業

平成30年度

在宅訪問栄養食事指導実践集作成の目的

在宅医療（栄養）推進事業の一環として、過去６年間の訪問栄養ケア活動における実施計画ならびに具体的な症例を分野別にまとめた実践集を作成し、次に続く事業推進後継者ならびに在宅訪問関係者への啓蒙普及活動の参考資料とすることを目指す。
併せて、新潟県栄養士会によるフレイル対策、CKD 対策、地域ケア個別会議の概要を併記し栄養ケア活動の全体を網羅することにより、今後の在宅医療 ( 栄養 ) 推進事業の充実に役立てる。

執筆者
ジャンル

執筆者氏名

はじめの言葉

在宅訪問
栄養食事指導CKD 対策フレイル対策

地域ケア
個別会議

地域包括ケアシステムの推進について

編集委員

事例および内容

入

山

八

江

牧

野

令

子

星

野

ハツ子

事例№.1（透析）

高

橋

友

美

事例№.2（糖尿病）

瀬

下

美奈子

事例№.3（終末期）

川

村

美和子

事例№.4（嚥下困難）

牧

野

令

事例№.5、№.6（終末期）

子

村

山

稔

川

村

美和子

牧

野

令

松

田

トミ子

中

村

シゲミ

子

全体的な概要と経緯

全体的な概要・経緯
新潟市支部

子

事例№.7
事例№.8

長岡支部

全体的な概要・経緯

折

居

千恵子

藤

田

恵美子

全体的な概要・経緯
事例№.9

伊

藤

知

子

全体的な概要・経緯

長谷川

美

代

西

野

真

弓

斉

藤

幸

子

磯

部

澄

枝

稲

村

雪

子

折

居

千恵子

牧

野

令

川

村

美和子

子

2

南魚沼地域における地域包括ケアシ
ステムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割目

次

はじめに… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1
平成30年度在宅訪問栄養食事指導実践集作成の目的… ……………………………………………………………………… 2
Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

１. 在宅医療（栄養）推進事業の概要… ……………………………………………………………………………………………………… 6
２. 新潟県補助事業によるモデル訪問事例・かかりつけ医との契約による訪問事例
事例№1 透析でカリウム値が高い方が、妻の積極的な協力により改善につながった事例… …………………………… 11
事例№2 不規則な食生活から肥満になり、糖尿病を発症した事例……………………………………………………………… 13
事例№3 好き嫌いが多く、食に興味を示さない低栄養状態から改善された事例…………………………………………… 15
事例№4 嚥下障害から低栄養となり、妻の積極的な介入で体重増加がみられた事例… ………………………………… 17
事例№5 人生の最後の時間を自分の家で過ごしたい………………………………………………………………………………… 19
事例№6 何とか最後まで経口摂取により、穏やかな在宅療養を夫婦二人で精一杯、悔いなく送りたい…………… 21

Ⅱ

CKD 対策１. 新潟市支部（新潟市からの委託事業）
平成30年度 新潟市糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける活動………………………………………………………… 24
事例№7 福島からの転居によるストレスから悪化した糖尿病を改善した事例、主治医向け保健指導報告書… … 27
事例№8 一人暮らしでも野菜を食べて食塩を減らすことが出来た事例、主治医向け保健指導報告書… …………… 29
２. 長岡支部（長岡市よりの委託事業）
１. 平成30年度 CKD・糖尿病性腎症等栄養指導報告書… ………………………………………………………………………… 31
２. 指導結果報告書 ……………………………………………………………………………………………………………………………… 34
３. 栄養相談確認書 ……………………………………………………………………………………………………………………………… 35

Ⅲ

在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）

１. 後期高齢者の在宅訪問栄養食事相談事業… …………………………………………………………………………………………… 38
２. アセスメント表… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 40
３. 質問項目… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 42
事例№9 子どもと二人暮らしの70代女性のフレイル予防の事例、在宅訪問栄養食事相談事業 実施報告書……… 44

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

１. 介護予防のための地域ケア個別会議について… ……………………………………………………………………………………… 48
２. 地域ケア個別会議に参加して感じた事、気付いた点………………………………………………………………………………… 51
３. 簡易栄養状態評価表…………………………………………………………………………………………………………………………… 52
４. フレイル予防のための食事チエックシート… ………………………………………………………………………………………… 53
５. 管理栄養士としての助言のポイント……………………………………………………………………………………………………… 54
６. アセスメント指標… …………………………………………………………………………………………………………………………… 56
７. 料理及び食品のたんぱく質量… …………………………………………………………………………………………………………… 57

Ⅴ

南魚沼地域における地域包括システムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割について… ………………………………………………………………… 60

Ⅵ

資料… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 66

１. 在宅訪問栄養食事指導 資料

２.CKD 対策 資料

３. 在宅訪問栄養食事相談 資料

3

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

１．在宅医療（栄養）推進事業の概要
新潟県栄養士会では「急増する高齢者の在宅療養における疾病の重症化予防と QOL の維持・向上を図るた
めに、個々の在宅療養者に寄り添った効果的な栄養食事指導を保険適用により実践すること」を事業目的として平成24年度から国及び新潟県の補助のもとで、在宅訪問栄養ケア活動をすすめてきた。平成30年度・事業推進７年目にあたり、この実践症例集の作成を計画した。本編では平成30年度実施のモデル訪問指導とかかりつけ医との契約による訪問指導の中から選んだ症例を掲載した。
これまでの本事業の概要と事業経過は以下の通りである。

新潟県栄養士会・在宅栄養ケア推進活動7年間の概要
在宅栄養ケア活動支援整備事業・国の補助事業
３年間

平成24年度・実態を管理栄養士の立場から確認・人材育成事業の推進

平成25年度・在宅訪問栄養指導を試行・人材育成事業の推進

平成26年度・フリーの管理栄養士とかかりつけ医の契約に必要な労働契約書作成着手

訪問看護ステーションと連携

医療関係と連携・人材育成事業の推進

在宅医療（栄養）推進事業・県の補助事業

４年間

平成27年度・栄養ケア事業活動普及拡大と人材育成事業の充実
上越、魚沼地区へ拡大

平成28年度・かかりつけ医と雇用契約を結び保険制度利用よる栄養ケアの実践・拡大

平成29年度・在宅訪問 栄養ケア事業活動拠点拡大と人材育成事業の充実

平成30年度・在宅訪問 栄養ケア活動・周知活動を中心に継続中

n=133

１人の対象者に１～４回訪問実施

6

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

モデル事業・栄養ケア活動実施状況
７年間の累計訪問指導実数181人

訪問指導延べ件数438件

H24年度・６地区・計37人

H26年度・新潟地区・計8人

H28年度・５地区・計15人

H25年度・７地区・計43人

H27年度・６地区・計16人

H29年度・５地区・計14人

H30年度・９地区・計48人

モデル事業の訪問対象者の基本情報 （6年間のまとめ）
男女比
女
50％

96歳以上
12％

年

86～95歳
37％

家族状況
3人以上
38％

男
50％

齢

子供と2人
12％

訪問看護ST
12％
歯科医師
1％

65歳以下
13％

66～75歳21％
76～85歳
17％

7

独居
22％
夫婦2人
28％

連携先

医 師
48％

n=133

居宅介護支援所
19％
地域包括支援センター
20％

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

対象者の評価n=133

訪問栄養指導を受けて
まあまあ
9％
良かった
44％

栄養士の訪問を受けたいか？

とても良かった47％

栄養士の話はわかったか？

あまり受けたくない3％
どちらでも良い
16％
受けたい
47％

まあまあ
13％

是非とも
受けたい
34％

良かった
31％

とても良く
わかった
56％

どんなところがよかったか
おやつ
9％

n=133

食事の作り方14％

その他
9％

軟らかい食べ物
8％

主食と副食組合せ
8％

好みの料理
3％
とろみ
5％

1日の食事量9％
塩分のとり方
食材の選択
5％
10％

8

献立
12％
治療食
7％

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

訪問栄養食事指導ニーズ 6年間の変化「期待される訪問栄養食事指導項目」
H29年度
75％

74％

H24年度
60％

66％

56％

26％

46％

62％

33％

治
療
食
向
認
に
知
添
症
っ
の
た
食
食
事
事
相
談
や
調
理
…

品
食

養

補

助

護
栄

難・
介
困

下

栄
低

嚥

人
や
家

族
の
意

食
偏

振
不

食
療

欲
食

助
補
養

治

品
食

食
護

本

栄

難・
介
困

下

指導内容の変化

嚥

低

栄

養
の
予

防・
改

善

13％

養
の
予

防・
改

善

27％

24％

食

要望割合の増加

9

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導
H.30新潟県の地区別訪問管理栄養士登録数と拠点整備状況

新潟県栄養士会は、今後も2025年に向けて在宅訪問栄養指導を恒常的に実施することを目標に、在宅支援チームの一員として多職種連携のカンファレンスに積極的に参加して食のスペシャリストとしての役割を明確にし、対象者に寄り添った栄養ケア活動を積み重ねながら在宅療養者とその家族から信頼される管理栄養士を目指して参ります。

訪問介護
地域包括
支援
センター

保健
センター

医師会

病院

在宅

薬局

診療所
訪問介護

施設

10

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

２．新潟県補助事業によるモデル訪問事例・かかりつけ医との契約による訪問事例№1 透析でカリウム値が高い方が、妻の積極的な協力により改善につながった事例
本人情報

ｌ・S さん

性

別

男・女

年

齢

69歳

依頼内容

透析をされており、カリウム値、GA 値が高い状態にあり、妻は何をどれだけ食べさせて良いかわからず、訪問栄養食事指導を希望される。

訪問期間（回数）

８月～10月（３回）

主訴

人工透析の方で、カリウム値・GA 【家族状況】
値が高値の状態にある。

病名

糖尿病、慢性腎臓病（人工透析）

既往歴

糖尿病に、腎臓病を発症し透析となる。透析中に脳梗塞発症

服薬内容

インスリン注射、降圧剤

検査結果

カリウム値：7.25mEq/L（7月）
7.32mEq/L（8月）GA 値：28.0%（7月）,32.1%（8月）
CTR:54.6%、アルブミン値：2.8g/
dl

連携先

W 内科医院○○居宅支援事業所

身体計測

身長159.5cm 、体重66.1kg 、BMI 26.4kg/m²、ドライウエイト63kg

キーパーソン（妻）指示事項
血 清 カ リ ウ ム 値、GA 値 上 昇 傾 向 に あ り、家族が食事指導を希望。

障害老人の日常生活自立度（J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2）

日常生活自立度

認知症高齢者の日常生活自立度（なし・Ⅰ・Ⅱ a・Ⅱ b・Ⅲ a・Ⅲ b・Ⅳ・M）

介護認定状況

自立・申請中・（要支援１・２）（要介護１・２・３・４・５）

ＡＤＬ

左片麻痺（上下肢）、歩行⇒不可（車いす）、着衣・入浴⇒不可
食事⇒自立（食べこぼしがあり、見守りが必要）

ＩＡＤＬ

言語障害あり、服薬管理・金銭管理・調理・買物⇒不可

口腔状態（咀嚼・嚥下）咀嚼はやや不良であるが、嚥下は問題ない。流涎あり

栄養アセスメント
栄養補給方法

経口摂取

食事摂取状況

朝・昼・夕…ご飯130ｇ、おかず3～4品（好物芋類料理が多い）
みそ汁1回 / 日、 果物・牛乳…1回 / 日、おやつ…少量
デイサービス（3回 /W）…ご飯150ｇ、おかず、おやつ（菓子果物）

栄養摂取量

（１日）
1,700～1,800kcal、たんぱく質40～50ｇ、塩分6ｇ以上、水分（飲み水）700ml

目標栄養量（必要） 制限食⇒1,600kcal、たんぱく質40ｇ、塩分6ｇ、水分（飲み水）600ml
栄養素等充足率

エネルギー112.5%、たんぱく質125%、塩分100％、水分（飲み水）110％

本人の課題

食欲があり、外出して美味しいものを食べることが楽しみであること等から、適正食事摂取
量より、食べ過ぎることが多い。

11

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

介護者の課題在宅で長く過ごしてもらいたい。体調不良を防ぎたいので、何をどれだけ（量）どのように調理して食べさせて良いかわからない。

疾病の課題

食事療法が生かされず、カリウム値、血糖値・GA 値が高い。水分量制限するも体重が増え
やすい。

栄養評価

たんぱく質制限により、アルブミン値（2.9mg/dl）と低栄養である。

栄養ケアの目標（短期目標）（長期目標）（長）食事療法でカリウム値、GA 値の安定を図り、在宅生活が継続できる。
（短）食事療法の調理方法など具体的な指導 ①透析食
（制限：カリウム . たんぱく質 . 塩分 . 水
分、体重の増加防止）②糖尿病食（エネルギー制限）

具体的な栄養改善サービス

透析食について・「カリウム」を減らす為の調理の工夫・野菜や生果物を食べる時の工夫やカリウム値の高い食品の注意（デイサービス：果物缶詰）
・「たんぱく質40ｇ」→魚・肉・卵・豆腐など家族の1/2量とする。
・
「塩分6ｇ」→みそ汁1/2杯 / 日、漬物なし、麺類は極力減らす
・「水分600ml」→ペットボトルに一日量を準備すること、足りない時は「氷」を食することを提案（デイサービス ;200ml）
・体重を計測（目標体重65kg）→透析時（3回 /W）、デイサービス（3回 /W）・主食・芋類・おやつの量を決める

訪問栄養食事指導の経過・カリウム値は、1ケ月後基準値内（8月7.32mEq/L ⇒9月5.46mEq/L）となる。
・魚・肉・卵・豆腐など家族の1/2では満足されない様子。
・塩分制限は実施できている。水分の量は、在宅とデイサービスの水分量の調整を行う。
（在宅400ml →350ml、デイサービス200ml →250ml）
・体重は増えている。
（65kg →65.5kg、ドライウエイト63kg →63.5kg）
・エネルギー制限するも、血糖値 GA 値が高い状況続く（血糖値）9月260mg/dl・10月211mg/dl（GA 値）9月32.1%・10月33.1%

この事例を振り返って気づいた点や改善点

食事療法を理解して頂き、奥様が積極的に実践されたことにより、カリウム値は改善できましたが、血糖コントロールにおいては今後の課題です。また、３回訪問時ケアマネが同席され、２回目はデイサービス相談員同席にて「サービス担当者会議」が開催され、多職種との連携ができたことも良い結果に繋がった。

12

Ⅰ

№2

在宅訪問栄養食事指導

不規則な食生活から肥満になり、糖尿病を発症した事例
本人情報

K.O さん

性

別

男・女

年

齢

87歳

依頼内容

体重を少しでも減らしたい。糖尿病をこれ以上悪化させたくないと相談依頼

訪問期間（回数）

30年12月（１回）

主訴

糖尿病を悪化させたくない

病名

肥満・高血圧糖尿病

既往歴

両足膝関節症・高血圧・脂質異常症・
糖尿病
キーパーソン：嫁

服薬内容

降圧剤

検査結果

HbA1c 6.5% ～6.7%
血圧は安定

連携先

H 内科医院

身体計測

身長151.5cm 体重72kg BMI 31.3kg/m²【家族状況】

指示事項
少しでも体重を減らして、膝の負担を軽くする。

障害老人の日常生活自立度（J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2）

日常生活自立度

認知症高齢者の日常生活自立度（なし・Ⅰ・Ⅱ a・Ⅱ b・Ⅲ a・Ⅲ b・Ⅳ・Ⅴ）

介護認定状況

自立・申請中・（要支援１・２）（要介護１・２・３・４・５）

ＡＤＬ

自立・杖２本で歩行

ＩＡＤＬ

調理⇒掴まりながら可、買い物⇒不可、掃除⇒不可

口腔状態（咀嚼・嚥下）

自立

栄養アセスメント
栄養補給方法

経口摂取

食事摂取状況朝食（ご飯100ｇ、納豆、夕食の残り物）昼食（食べたり食べなかったり。麺類が多い）夕食（主食なし。おかずのみ）間食多い。

栄養摂取量

食事～1200kacl、間食～450kcal=1650kcal 摂取

目標栄養量（必要） 1400kcal、たんぱく質60g、水分1500ml
栄養素等充足率

エネルギー117％

本人の課題

早食いで不規則な食生活のため、空腹時に間食や果物を食べている。
膝の痛みがあり動く事は殆どない。主食を食べると太ると思っている。

介護者の課題自営業のため、日中は１人。電話は手の届く所に置いてあるが、転倒した時などの緊急時に、すぐに療養者のところに行けない。

疾病の課題

動かず、食べる事にしか興味がいかず、体重が増えている。

13

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

栄養評価

経口摂取量 Ｐ：問題 経口摂取量過剰
S：徴候／症状 体重１kg 増／月

栄養ケアの目標（短期目標）（長期目標）（長）３食、規則正しい食事をし、食べすぎない（短）ゆっくり食べ、体重を減らす

具体的な
栄養改善サービス①糖尿病の食事の具体的な指導
・バランスのとれた食事、高血圧予防の具体的指導②現状の食事量の説明と提示を行い、改善点を指摘
・ゆっくりとよく噛んで食べる・間食・果物を減らす③体重を意識し、毎日体重を計る。

訪問栄養食事指導の経過①間食や果物を少しずつ減らす②昼食を毎日食べる③漬物など塩辛い物は控える

この事例を振り返って気づいた点や改善点

12月から1月の１ケ月で１kg の体重減となる。
出来る事から食生活を少しずつ変えていく（ゆっくり食べるなど）ことによって、体重が減り、身体が軽くなる喜びを自身が感じることで、改善につながった。

14

Ｅ：病因

糖尿病や肥満に対する知識不足

Ⅰ№3

在宅訪問栄養食事指導

好き嫌いが多く、食に興味を示さない低栄養状態から改善された事例
本人情報

Y さん

性

別

男・女

年

齢

90歳

依頼内容

数年前より食欲不振による貧血で入院を繰り返していた。食事摂取量が減少したので介入し、低栄養の改善を希望

訪問期間（回数）

平成30年２月～継続中（13回）

主訴

食欲がない。遠方に住む嫁から手作 【家族状況】
り総菜が送ってくるが、食べられずに捨ててしまうことがある。

病名

低栄養状態、貧血

既往歴

前頭側頭型認知症
甲状腺機能低下症

住宅型有料
老人ホーム
に入所中

県外在住
キーパーソン（嫁）指示事項
アルブミン値低値。好き嫌い多いので本人に低栄養改善のための食事指導をお願いし
たい。

服薬内容
検査結果

Alb2.9g/dl

連携先

Y 医院

身体計測

身長140cm 体重37.7kg BMI 19.2kg/m²
障害老人の日常生活自立度（J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2）

日常生活自立度

認知症高齢者の日常生活自立度（なし・Ⅰ・Ⅱ a・Ⅱ b・Ⅲ a・Ⅲ b・Ⅳ・Ⅴ）

介護認定状況

自立・申請中・（要支援１・２）（要介護１・２・３・４・５）

ＡＤＬ

移乗・異動 = 自立、歩行は長距離困難、排泄 = 自立、食事 = 好き嫌い多い

ＩＡＤＬ

調理・買い物・金銭管理 = 不可

口腔状態（咀嚼・嚥下）

問題なし

栄養アセスメント
栄養補給方法

経口摂取

食事摂取状況

朝：おかゆ、味噌汁

栄養摂取量500kcal たんぱく質20g

昼おかゆ、おひたし

夕おかゆ、納豆

目標栄養量（必要） 1200kcal たんぱく質50g
栄養素等充足率

エネルギー：40％

たんぱく質：40％

本人の課題

好き嫌いが多く、食に興味を示さない

介護者の課題家族は遠方暮らし。住宅型有料老人ホームに入居しているが、食事管理は本人任せとなって
いる。

疾病の課題

食欲不振による貧血や低ナトリウム血症での入院歴が複数回あり。

15

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

栄養評価

P：経口摂取量不足 E: 好き嫌いあり、食への興味うすい
S：アルブミン低値、食欲不振による入院複数回あり。

栄養ケアの目標（短期目標）（長期目標）（長）生まれ育った地で、入院せずに安心した生活を送る。
（短）①毎食、肉・魚・卵・大豆類のどれかを食べる。②何が食べたいか、栄養士が訪問するたび相談する。③体重測定で体重の増減を確認する。

具体的な栄養改善サービス①本人の嗜好を確認しながらタンパク質をとるように指導。紙に書いてわかる所に貼る。施設職員にも確認してもらう。
②施設職員に週１回買い物を頼むので、食べたいものを栄養士と考える。嫁から定期的に送られる手作り総菜も好き嫌いを伝え、食べたいものを送ってもらうように支援③体重の増減を本人と確認する。

訪問栄養食事指導の経過

嫁からの総菜は電子レンジで温め、食べれるものは食べ、食べれないものは嫁に伝えるようにしてもらった。今まで本人が嫁に気を使って言えなかった。
毎食納豆又は卵を食べるようになった。
牛乳が好きとのことで、職員に購入してもらうようになり、毎日1本（200ml）飲むようになった。
体重37.7㎏→41.7㎏（９か月で４㎏増）

この事例を振り返って気づいた点や改善点

食事に好き嫌いあるものの、総菜を送ってくれる嫁や世話をしてくれる職員に気を使い、食べていたふりをしていた。
栄養士が介入することで、食事に対する不満を言ってくれ、嫁や職員にも気持ちを素直に伝えることができた。
今では、嫁と定期的に電話で食べたいもの等伝えている。

16

Ⅰ

№4

在宅訪問栄養食事指導

嚥下障害から低栄養となり、妻の積極的な介入で体重増加がみられた事例
本人情報

H.T さん

性

別

男・女

年

依頼内容

多発性脳梗塞による嚥下障害により十分な栄養がとれず、
ここ２ケ月ほどで３kg の体重減少あり。低栄養の改善希望。

訪問期間（回数）

１月～４月（４回）

主訴

食欲低下して、ムセ多く、たくさん 【家族状況】
食べられない。

病名

ビンスワンガー型脳梗塞
腰部脊柱管狭窄症

既往歴

左変形性膝関節症による歩行困難に腰部打撲による下肢対麻痺あり、
MRI にて現病名診断

服薬内容

降圧剤、抗血小板薬

齢84歳

キーパーソン（嫁）

指示事項
以前より食事中にムセがあったが12月中
Alb3.7g/dl,Hb13.5g/dl（10/17） 旬より食べられなく、食形態の調整（レベル３）をお願いしたい。

検査結果
連携先

H 内科医院

身体計測

身長165cm 体重53kg BMI 19.5kg/m²
障害老人の日常生活自立度（J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2）

日常生活自立度

認知症高齢者の日常生活自立度（なし・Ⅰ・Ⅱ a・Ⅱ b・Ⅲ a・Ⅲ b・Ⅳ・Ⅴ）

介護認定状況

自立・申請中・（要支援１・２）（要介護１・２・３・４・５）

ＡＤＬ

寝返り⇒不可、歩行⇒不可、着衣⇒全介助、入浴⇒全介助、食事⇒全介助

ＩＡＤＬ

調理⇒不可、買い物⇒不可、服薬状況⇒不可、掃除⇒不可、金銭管理⇒不可

口腔状態（咀嚼・嚥下）咀嚼は特に問題ないが、嚥下時に誤嚥あり、液体はトロミ必要

栄養アセスメント
栄養補給方法

経口摂取

食事摂取状況

11時400kcal、たんぱく質 20g 17時400kcal、たんぱく質 20g
22時200kcal、たんぱく質 5g
朝・昼は粥・おかず4品・プリン 夕食はおじやのみ

栄養摂取量

1日栄養摂取量1000kcal、たんぱく質45g,、水分600ml

目標栄養量（必要） 1264kcal、たんぱく質59.9g、水分1590ml
栄養素等充足率

エネルギー :79.1%

たんぱく質 :75.1%

本人の課題

食事は全介助であるが、ムセこむこと多く、量的に多く食べられない
食事時間が長い。

介護者の課題調理に関しては料亭を経営していることもあり、食材には困らないが食形態がわからなく、食事時間が長くかかり大変である。

17

水分 :37.7%

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

疾病の課題

多発性脳梗塞による嚥下障害により十分な栄養がとれず、低栄養となり、体重減少がみられる

栄養評価

Ｐ：問題 経口摂取量不足
Ｅ：病因
S：徴候／症状 体重3kg 減／月

栄養ケアの目標（短期目標）（長期目標）（長）美味しく食事をして体重を増やし、安心して自宅で生活する（短）①食形態を統一し、姿勢を守り、食事量を増やす ②自分にあった食事量を理解する③体重計測をし、体重増の確認

具体的な栄養改善サービス①・食形態の調整と調理の配慮（油の摂取を増やす）の具体的な指導・食べる姿勢の保持・食べる速さの調整②・現状の食事量の説明と提示を行い、改善点を指摘（栄養補助食品付加と間食内容の改善）⇒エネルギーとたんぱく質の摂取を増やす
・介護負担の軽減の為、ジャーポット使用した粥作り提案
・夜食が軽い（時間的余裕なし）⇒おじや＋栄養補助食品付加③・体重を意識し、エネルギーになりそうな食べやすい食品を心掛ける

訪問栄養食事指導の経過①・栄養士がレベル３に食形態を調整する＊ミキサー調理については妻の技術は的確であった。
＊食材の選択については守られた＊食介助の仕方～姿勢の保持→妻1人では困難で使用人の介助必要
食べる速度→介助スプーンを小さいものに変更②食事量のみであると不足の為、間食に栄養補助食品２個使用＊栄養補助食品は夜食時に1個と間食に１個（好んで飲む）実施＊たんぱく質強化のために間食をプリンやヨーグルトなどに変更＊水分不足顕著～毎食の水分（トロミ茶）の作り方指導（200ml ×３食、間食～市販のポカリスエットゼリー×２個）＊栄養量；1300kcal, たんぱく質60g, 水分1000ml にアップ
③体重増（53kg ⇒57kg, BMI 19.5kg/m²⇒20kg/m²）

この事例を振り返って気づいた点や改善点

１月から３月の３ケ月で４kg の体重増となり、介護者の負担増となることなく改善できた。
食事量・水分量が安定し食品選択も介護者の理解により、継続できている。この事例を振り返り、経済力があったことと、介護者である妻が積極的に提案を受け入れ、実践されたことが改善につながった。

18

嚥下障害に関する知識不足

Ⅰ№5

在宅訪問栄養食事指導

人生の最後の時間を自分の家で過ごしたい
本人情報

E.U さん

性

別

男・女

年

齢

依頼内容

嚥下障害あり、食事への意欲も低下
本人の食べたがるもので家族への指導をして欲しい。

訪問期間（回数）

2018年11月～翌年１月（３回）

主訴

食への意欲低下・食べたくない

病名

摂食・嚥下障害

既往歴

2018/1/15
容態急変緊急入院・敗血症
・入 院前までは杖を使いながらも普通に妻と暮らしていた。

服薬内容

痰を切る薬 痙攣止めの薬
凝固剤など４種類

検査結果

Hb 9.5 g/dl
アルブミン 2.1 g/dl
B- カリウム 5.7mEq/L

連携先

A 胃腸器科内科

身体計測

身長165cm 体重退院時39kg →訪問初回35kg →訪問最終41kg
BMI14kg/㎡→13kg/㎡→15kg/㎡

92歳【家族状況】

抗血液キーパーソン（娘）

指示事項
エネルギー量
1,000kcal

障害老人の日常生活自立度（J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2）

日常生活自立度

認知症高齢者の日常生活自立度（なし・Ⅰ・Ⅱ a・Ⅱ b・Ⅲ a・Ⅲ b・Ⅳ・M）

介護認定状況

自立・申請中・（要支援１・２）（要介護１・２・３・４・５）

ＡＤＬ

寝たきり

ＩＡＤＬ

ほとんど目を閉じて、うとうとと眠っている。たまに大声を出す。

口腔状態（咀嚼・嚥下）

軟らかい物であれば食べられるようであるが、食べる気力がなく、食べ物を見せると嫌がる。たまに好物の饅頭を1/2個ほど食べる。

ランク C

栄養アセスメント
栄養補給方法

経鼻栄養法

食事摂取状況

エンシュア H 3缶～4缶

栄養摂取量

その日の体調により補給量に差がある。

目標栄養量（必要） 医師の指示量

1,125～1,500kcal

1,000kcal

2回／週

和菓子1/2個(IBW より59.8×25＝1,495kcal )栄養素等充足率

エネルギー112% ～150%

本人の課題

食および生きる事への意欲低下

介護者の課題

本人、家族ともに家で過ごしたい気持ちが強く、娘が介護に当たっているが、本人の気力を呼び起こすことができず、難渋している。

19

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

疾病の課題

栄養補給量が必要栄養量におよばず、体力がなかなか回復することが出来ないため、発熱や尿路カテーテルのトラブルが続いている。

栄養評価

経鼻栄養法により最低限の基礎代謝量程度の栄養量は確保されているが、栄養剤による膨満感が強いのか経口摂取に繋がらす、栄養量の強化は難しい状況である。胃瘻増設を医師から提案されているが、本人、家族ともに断っている。減り続けていた体重がようやく退院時にまで戻ってきてはいるが低栄養状態に変わりはない。

栄養ケアの目標（短期目標）（長期目標）（短期）１カ月後の誕生日までに何とか口から食べられるようになって家族で誕生日を祝いたい。
（長期）少しでも穏やかに経口摂取による在宅療養を送りたい・

具体的な栄養改善サービス① 少 しでも本人の気力を呼び覚まし、口から食べることを促すが、なかなか経口摂取が難しい状況が継続。好みの和菓子・飲み物などを数種類用意するが、ほんの一口～二口程度、食べるのが精一杯で、嫌がる本人に強制は出来ない状況である。
② 何か、少しでも食べるきっかけになるものはないか、娘と色々と相談し試みるが、食べる気力をそそることが出来ない。この夏はアイスクリームで乗り切ったと言うが、訪問
時は冬の寒さが厳しく、本人に温かい茶や清まし汁やスープをすすめても、喜ばず、ほんの少し飲むだけであった。何もいらないという。

訪問栄養食事指導の経過

痛いところや苦しいことは無いと言い、テレビにも関心を示さず、終日、目を閉じて眠っている。食に関心を示すことはほとんどなく、訪問時に、饅頭をほんの一口ほど食べて見せるのが、それが精一杯の歓迎の表現のようで、介護にあたる娘も困っている。

この事例を振り返って気づいた点や改善点

２回目の訪問時に、娘がすすめるエンシュアを３～４口飲んでみせ、「桶職人の仕事を、頭を叩かれながら覚え、父と一緒に一生懸命、この家で働いたこと。長生きしても、友達が皆亡くなって、良いことは無いこと」などを語る。決して楽な体調ではないのに愚痴も言わず、痰が喉に絡まる以外は荒い息づかいで目を閉じたまま横たわっている E.U さんに、かける言
葉は見つからず、ただ、布団に乗っている職人の手が、大きくて美しいと思うだけなのです。

20

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導№6 何とか最後まで経口摂取により、穏やかな在宅療養を夫婦二人で精一杯、悔いなく送りたい
本人情報

S.A さん

性

別

男・女

年

齢

83歳

依頼内容

嚥下障害はあるが、なんとかして経口から食べてもらう方針なので家族の相談にのり、調理法の指導をして欲しい。

訪問期間（回数）

11月～翌年２月（３回）

主訴

退院時に指導を受けた介護食を食べ 【家族状況】
たがらず、調理担当の妻が困っている。

病名

摂食嚥下関連のみ：脳血管障害
知症

既往歴

2018/08/20～09/12 摂 食 嚥 下
評価目的のため入院（ゼリー食 ト
ロミの粘度はマヨネーズ状：高粘度ミキサー粥）

服薬内容

気管支収縮抑制剤など４種類の飲み薬と湿布薬、塗り薬を３種類

検査結果

アルブミン 3.3g/dl
FBS 133mg/dl
B-NT-proBNP 383PG/ML（心不全検査）連携先

A 消化器内科

身体計測

身長169cm 体重46.8kg →48,0kg BMI 16.3→16.8kg/㎡

認

キーパーソン（妻）

指示事項
1,200Kcal ゼリー食障害老人の日常生活自立度（J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2）

日常生活自立度

認知症高齢者の日常生活自立度（なし・Ⅰ・Ⅱ a・Ⅱ b・Ⅲ a・Ⅲ b・Ⅳ・Ⅴ）

介護認定状況

自立・申請中・（要支援１・２）（要介護１・２・３・４・５）

ＡＤＬ

寝たきり

ＩＡＤＬ

本人からの発語はないが、相手の話す内容は理解できる。

口腔状態（咀嚼・嚥下）嚥下造影検査結果は経管栄養食であるが、本人、家族の強い希望により経口摂取・
ゼリー食となった。

ランク C

妻との腕相撲では勝つ力が残っている。

栄養アセスメント
栄養補給方法

経口摂取・ゼリー食

食事摂取状況
栄養摂取量

1,360～1,600kcal ディサービス３回／週 ショートスティ２回／月
ディサービスなど介護施設での食事も残さぬようになった。
在宅における主食・主菜・副菜のバランスは工夫され、メイバランスを中心に宅配弁当・ヨー
グルト・卵・豆腐を組み合わせ、野菜、果物も取り入れ、魚、肉も少しずつ食べるようになった。

目標栄養量（必要） 1,200kcal
栄養素等充足率

エネルギー充足率113～133%

21

Ⅰ

在宅訪問栄養食事指導

本人の課題

発語による意思表示ができないが、医師による胃瘻造設には拒否を示し、経口摂取による栄養補給を希望している。

介護者の課題本人の経口摂取への希望を尊重し、少しでも美味しい食事を提供して老後の充実した療養生
活を二人で送りたいと考えている。

疾病の課題

終末期の療養生活を少しでも穏やかに悔いなく過ごせるよう医師を中心に多職種で本人と家族を支えていくこと。

栄養評価

介護施設を上手に組み合わせることにより食全体のバランスが安定している。今後、本人の食欲をそそるような食事作りを工夫し、少しでも美味しく夫婦で食事を楽しむことを支援していきたい。

栄養ケアの目標（短期目標）（長期目標）（短期）「経口摂取によりすこしでも美味しく食事を食べたい。」（長期）終末期に入った本人の気持ちを大切に、家族で相談のうえ、「夫と妻の二人で少しでも穏やかな療養生活を送りたい」

具体的な栄養改善サービス①②③④

ゼリー食の基本的な作り方（ミキサーの使い方・軟らか調理）
トロミの付け方 （トロミ剤の使い方・食材によるトロミ法）
嚥下調整食のレシピの利用 （パン粥、温泉卵の作り方を希望）
マヨネーズ、練り胡麻、ピーナッバターを少量、取り入れる。
（少量で高栄養 必須脂肪酸・脂溶性ビタミンの補給 飲み込みを滑らかに）

訪問栄養食事指導の経過「慣れない食形態と味に本人の食欲がわかず、食べる量が少ないことや妻が介護食の調理方
法が良く分からずに困っていた。」① 本人の好みを良く知る妻が美味しく食べてもらえないと思うような介護食ではなく、少しでも美味しい簡単調理の工夫を相談。
② 家で提供する食事はあまり複雑な味ではく、素材や旬の味を生かした口当たりの良い調
理をすすめ、不足がちの栄養素は栄養補助食品を効果的に利用することを提案③ バ
 ランス食の進めかたについて（食品の組み合わせ方について）

この事例を振り返って気づいた点や改善点

介護に当たる妻が生活全般にわたり明るく前向きであることが大きな原動力となり、本人も安心して療養している。食事作りに余裕が出てきた妻が、食前に、ゼリー食に使われている
原材料を上手に説明し、安心して食べられるよう工夫している。医師も胃瘻造設の有無について本人や家族に再確認するなど、丁寧な訪問診療を実施している。管理栄養士として、終末期にどのような対応が出来るのか、いつも迷いながら力不足を痛感し、途方に暮れることが多いのですが、訪問先で明るい表情に出会うと、救われた思いで、ほっとする。

22

Ⅱ

CKD 対策ⅡCKD 対策

平成30年度新潟市糖尿病性腎症重症化予防プログラムにおける活動
１．はじめに
新潟市では、新潟市医師会、新潟市歯科医師会、新潟市薬剤師会、新潟県栄養士会、新潟大学と連携し、糖尿病性腎症重症化予防事業に取り組んでおり、平成29年度からは、新潟県栄養士会（以下本会）が、糖尿病性腎症重症化予防のための個別栄養指導の委託を受けている。本会では、個別栄養指導における、指導媒体の作成、指導方法及び指導の評価などについて、以前、経験した「腎疾患重症化予防のための戦略研究（FROM-J）」、「腎疾患重症化予防実践事業（SOFT-J）」のマニュアルを活用し、地域の実情に合わせた栄養指導プログラムを作成している。平成30年度においても委託を受け、個別栄養指導を実施した。その実施内容を報告する。

２．新潟市糖尿病性腎症重症化予防事業の概要⑴目的
糖尿病性腎症が重症化するリスクの高い人に保健指導を行い、人工透析への移行を防止する。
⑵対象者
 新潟市国民健康保険被保険者の平成29年度の特定健康診査の結果から、下記の①に該当し、かつ②または③に該当する人① HbA1c

6.5% 以上② eGFR 区分30以上60未満（㎖ / 分 /1.73㎡）③ eGFR 区分60以上90未満かつ尿蛋白 ( ＋ ) 以上
※除外対象・がん、難病等で治療中の人・糖尿病透析予防指導管理料の算定対象となっている人
・その他の疾患を有していて、かかりつけ医が除外すべきと判断した人⑶保健指導実施内容
 抽出した対象者に、健康教室（集団指導）および個別栄養指導の案内を送付し、保健指導を行う。保健師により、電話でも案内を行う。
①健康講座（集団指導）
医師、薬剤師、歯科医師、管理栄養士が重症化予防に関する講演を行った。
②個別栄養指導本人およびかかりつけ医の同意があった対象者に、管理栄養士がかかりつけ医の指示に基づき、３か
月に３回、個別栄養指導を実施した。会場は、自宅訪問または、区役所、保健センターで行った。
⑷事業評価
①集団指導
指導実施人数、アンケートによる評価、個別栄養指導への参加人数②個別栄養指導指 導実施人数、生活（栄養）改善による評価、参加者の指導後の健診データ、参加者の人工透析移行者数24

Ⅱ

CKD 対策⑷保健指導後のフォロー かかりつけ医へ個別栄養指導実施結果を「保健指導報告書」にて報告し、継続受診勧奨を行う。また、地域で行われている健康教育、健康相談など、継続的に自己管理維持するための資源について情報提供を実施する。

３．本会が担当した個別栄養指導について⑴個別栄養指導のマニュアルの作成
 個別栄養指導の実施にあたり、主に下記について検討を行い、①の手順で、②〜④のチェックシートを取り入れ作成した。
・指導を担当する管理栄養士による差を少なくするための指導基準、指導媒体、指導手順の作成。
・これまで経験した CKD 重症化予防事業で使用した指導マニュアルの活用。
・個別栄養指導の実施前後の評価項目。
①個別栄養指導の手順（表1）３
 回の個別栄養指導について、評価、指導方法の手順を作成した。
② CKD チェックシート「腎疾患重症化予防のための戦略研究（FROM-J）」、「腎疾患重症化予防実践事業（SOFT-J）」で、日
本腎臓学会が作成した「CKD 生活・食事指導マニュアル」1）で使用されているチェックシートである。
問題点抽出の評価として使用しており、１回目の個別指導前に健診結果をもとに評価する。
③食習慣に関するチェックシート（表２）今回独自に作成したもので、食品の摂取頻度を中心に15項目を作成した。個別栄養指導１回目と３回目に実施し前後の評価を行う。
④減塩チェックシート（表３）「新潟県栄養政策策定及び評価体制構築のためのデータ分析ワーキング」により作成されたチェック
シートである。2）地域特性に配慮した減塩に関する食習慣10項目からなり、食塩摂取量も推計できる。
個別栄養指導前後で評価した。
表１
個別栄養指導の手順

表2
食習慣に関するチェックシート※再掲Ⅵ資料 P87

25

表3
減塩チェックシート※再掲Ⅵ資料 P88

Ⅱ

CKD 対策⑵個別栄養指導の媒体（図1） 基本的な糖尿病の食事療法については、新潟県糖尿病対策推進会議と新潟県健康づくり財団が作成した「知っておきたい「糖尿病」」3) を活用した。「腎疾患重症化予防実践事業 (SOFT-J)」の際に作成した1日の目安量を媒体に加え、新たに、惣菜、カット野菜、缶詰等、手軽に使用できる食材を取り入れた献立例の媒体を作成した。食事記録表や行動目標記入シートなども作成した。
図１

指導媒体の一例⑶平成30年度の実施状況
13例

男6人 女7人

平均年齢70歳⑷平成31年度の個別栄養指導の課題
 マニュアル、指導媒体については、今後も改良が必要である。また、平成29年度、30年度と個別栄養指導実施人数が少なかったため、平成31年度は集団指導を３回（６月、８月、11月）に実施し、個別栄養指導も各3回ずつ実施する予定になった。それに合わせ、本会でも管理栄養士の体制を整え、担当する管理栄養士の育成についても検討していく必要がある。

参考文献
1）日本腎臓学会，編．慢性腎臓病生活・食事指導マニュアル～栄養指導実践編～：東京医学社；2015．
2）Horikawa C, Murahama N, et al. Food and Nutrition Research. 2017:8:1-18
3）新潟県糖尿病対策推進会，編．「知っておきたい「糖尿病」～優しく学ぶための第一歩」：新潟県づくり財団；
2016．http://www.nhf.or.jp/hp/tounyoubyou.html

26

Ⅱ

№7

CKD 対策ＣＫＤ・福島からの転居によるストレスから悪化した糖尿病を改善した事例

対象者

S.S さん

性別

女性

年齢

64 歳

指導日

H.30.9.26

H.30.10.31

H.30.11.27

主病名

糖尿病、脂質異常症、高血圧

身体所見と
検査成績

身長 155.6cm, 体重 57.3kg,BMI23.7kg/m²
HbA1c 7％

栄養評価

2 年前より夫と福島県から転居して、息子さんの新居に同居し、家族 2 人から 6
人の食事作りのストレスもあり、お菓子の摂取あり。また食事全般に過食傾向であり 1 日摂取量は 1760kcal で内容も主食に偏っており、これらが血糖コントロー
ル不良の原因と考えられた。

栄養計画

対象者が理解度も高く、改善意欲もあることから、1400kcal の糖尿病食の量を覚え、実行することを 3 ケ月で習得することを目標に計画①野菜の摂り方と主食計量② 3 食均一にとる方法③ 3 食の内容確認の仕方

栄養目標①毎食、野菜を意識してとるようにと主食を計量しましょう（1 回目）②夕食時の過食に気をつけましょう（2 回目）③毎食、主食＋主菜＋副菜を揃えて食べることを継続しましょう（3 回目）

栄養教育①については主食量を表にして表示し、毎食計量するように促した。また野菜の摂取については野菜の調理法や野菜レシピを素材別に印刷し説明②夕食時は家族全員で食べ、過食になりがちであり、たんぱく源が 2，3 品と多めであるので、均一化するよう説明③ 3 ケ月目に入り、体重も減り、食事量が指示量の範囲で摂取できるようになった為、今後も継続するよう助言

考察
栄養管理上の問題点とその対応

本人の食事と家族のための食事が一緒であり、育ち盛りの孫のことを思うと、若い人の好きな料理と自分にとっての健康上よい料理とのギャップがあり（孫は野菜嫌い）、双方の要望をかなえる夕食は課題の１つと考えられたが、本人の為の野菜調理については電子レンジを使ったりして時短でできるメニューを提案したり、常備菜を余力のある時間に作り置きをしておき、それを利用するよう提案した。結果、家族と別メニューにすることなく、負担なく、食事の準備ができるようになった。

今後の課題

この 3 ケ月で、食事内容が 1750kcal ⇒ 1400kcal と指示量の範囲で食べることができるようになり、1.6kg の減量につながった。野菜がたくさん摂れる環境もあり、今後は地域の野菜を利用して美味しい糖尿病食を継続していくことが重要と思われる。

27

Ⅱ

CKD 対策新潟市糖尿病性腎症重症化予防

保健指導報告書
新潟市

医療機関

平成
主治医

年

月

日

様
新潟市保険年金課長

下記のとおり保健指導内容についてご報告します。
氏名

S.S 様

生年月日

○ 年 ○
昭和 28
2 月

○
16

日

個別指導（栄養指導）
課題/指導事項

初回面接
30 年 9 月 26 日

２回目面接
30 年 10 月 31 日

最終面接
30 年 11 月 27 日

本人の受け止め/目標/結果

食事全般で過食傾向です。1 日 3 食きちんと食

今回指摘事項である。

べられていますが、平均的でなく、各食バラツ① 野菜をたくさん毎食とる。

キがあり、糖質に偏っています。今回は野菜を② 主食量を覚える。の 2 点について毎食とることと主食を計量することを目標とはきちんと受け止め、改善しようしました。

とする意欲がみられた。

今回は野菜の取り方と野菜調理について指導

先回指導後、野菜摂取については頑張

し、野菜レシピを提示しました。また、間食でってとるようになり、3 食充実してきある牛乳、果物を 10:00、15:00 にとるよう確た。空腹感もなく減量できました。次認し、今後は継続することが肝要である旨、お回は夕食の過食に気をつけることを話ししました。

目標にしました。

順調に体重が減り、食事内容も適正なエネルギ

指導したことを前向きに検討され食ー（1500～1400kcal）です。野菜も毎食とり、 事については改善され、ご本人もスト
間食の取り方も守られています。この食事で継レスなく減量し、改善ができました。

続し、空腹感もないということなので、無理なく続けられる思います。
今回の 3 回の指導を通じ、ご本人が病気に対し、前向きに検討され、食事の改善ができ全体のまとめました。現在の食事内容を継続することでよい結果につながると思います。

栄養指導担当者

新潟県栄養士会

管理栄養士

＜担当＞
〒951-8550

新潟市中央区学校町通 1 番町 602 番地１
新潟市役所保険年金課健康支援推進室℡025-226-1076（直通）・ 025-226-4008
E-Mail28

nenkin@city.niigata.lg.jp

Ⅱ№8

CKD 対策ＣＫＤ・1人暮らしでも野菜を食べて食塩を減らすことが出来た事例

対象者

S.A さん

性別

男

年齢

70 歳

指導日

H30/12/18

H31/1/17

H31/2/14

主病名

糖尿病性腎症

身体所見と検査成績

身長 167.8cm, 体重 68.1kg, BMI 24.1kg/m²
HbA1c6.8％ 血圧 123/74 mmHg

栄養評価

１人暮らしで市販品が多く、野菜料理が少なく、塩魚、筋子、たらこが好きで食塩摂取量が多い。漬物も好きで良く購入して食べている。
概算摂取栄養量：1,752kcal たんぱく質：60.7g 塩分摂取量 15g → 11g

栄養計画

健康管理に前向きで、栄養必要量 61.9kg × 28kcal ＝ 1,7332 の食事量をバ
ランス良く食べる事を提案し、食塩のとり過ぎを重点的に指導。
運動についても１日１万歩を励行しているので継続を促す。

栄養目標①塩魚のとり過ぎに注意し、食塩量を減らしましょう。
②野菜料理を工夫して、毎日食べるようにしましょう。
③週 1 回の外食・飲酒量（５～６合）を少しずつ減らすようにしましょう。

栄養教育①市販食品は食塩量を確認して購入し、漬物は控える②野菜料理の工夫について、１日 350g を目標にするよう、サラダ、炒め物、煮物、具たくさんの汁ものの調理法を提案。味付けは薄味に。
③体重を今より増やさぬよう注意し、65 ～ 68kg でコントロールする。
④運動は大切であるが、やり過ぎはクレアチニンの上昇につながると医師から注意を受けているので、無理をしないこと。有酸素運動を取り入れて体調を整える事を提案。

考察
栄養管理上の
問題点とその対応

自分の健康管理に真剣に取り組み、指導により、血圧が 123/74 → 118/84
mmHg 体重 68.1 → 67.1kg と変化したことから毎日の食事のとり方に対する本
人の自覚を高めることが出来た。漬物を止め、野菜を食べる食習慣が継続できるよ
うになった。しかしながら、１人暮らしの唯一の楽しみである飲酒量（５～６合に増加）が増えてきており、本人も多くなってきているが減らせないと感じていることが問題である。

今後の課題

何事も真剣に考えて実行に移すことが出来る方ではあるが、飲酒について健康長寿につながる適量のあることを説明し、理解を深めてもらえるような指導の継続が必要である。一人暮らしの楽しみを何とか酒以外のもので埋めることが出来ないか、
本人とゆっくり相談できる仲間や話し相手なと、解決策を探して行ける場の提供も大切である。

29

Ⅱ

CKD 対策

○

30

○

○

Ⅱ

平成30年度CKD 対策CKD・糖尿病性腎症等栄養指導報告書（公社）新潟県栄養士会長岡支部

長岡市の「CKD・糖尿病性腎症重症化予防」につ実施内容：腎臓にやさしい食事のポイントとしいて平成27年度より委託を受け事業を行っている。

て食事療法の効用・食事の工夫・減CKD・糖尿病性腎症に対し、対象者が自己管理を

塩の工夫を重点に行い、自分の必要行うために食事について理解を深め、食生活の質を量と CKD ステージの確認を行った。

高め、重症化を遅らせることを目的とし、「腎臓に個別指導：指 導時間は30分とし必要に応じて訪問指導を行うことにした。

やさしい料理教室」「参加者のつどい」を実施した。
１．委託内容栄養士講話

目的：重症化予防
対象：市内在住で健康診査に所見のあった方（慢性腎臓病、糖尿病、高血圧症など）
定員：各20名

年6回

内容：講話と調理実習及び個別指導
２．平成30年度「腎臓にやさしい料理教室」及び「参加者のつどい」の実施状況

ワーク⑴「腎臓にやさしい料理教室」開催状況
開催回数：平成30年７月～12月までの６回実施
参加者数：延べ81名（表１）
開催時間：午前10時から午後1時30分（スタッフは９時～15時）
会

場：長岡市さいわいプラザ内
調理実習室

表１

教室参加者及び個別指導数

開催日
7月17日
8月30日
9月15日
10月 4日
11月15日
12月12日
合
計

参加者
22名
15名
12名
12名
7名
13名
81名

個別指導
13名
10名
6名
１名
3名
8名
41名

調理実習

献立例

31

Ⅱ

CKD 対策
実施内容：腎臓にやさしい食事のポイントとし⑵「参加者のつどい」開催状況
開 催 日：平成30年10月27日（土）て食事療法の効用・食事の工夫・減

参加者数：57名

塩の工夫を重点に行い、自分の必要（平成27年度から30年10月までの教室参加者）

量と CKD ステージの確認を行った。
個別指導：指 導時間は30分とし必要に応じて

開催時間：午後1時30分～3時30分

訪問指導を行うことにした。

（スタッフ11時～16時30分）
会

場：長岡市さいわいプラザ

つどいの医師の講話

３階中ホール
医師の講話：「腎臓を元気に保つコツについて」立川綜合病院

青柳竜治先生60分

栄養士講話：「中食・惣菜の利用と工夫」
小沼真理管理栄養士

20分

座談会：６グループにわけ、日頃疑問に思っていることやわからないこと等を医師、栄養士へ質問。おやつを食べながら参加者間の情報
交換等熱のこもったグループ討議が行われた。
60分では聞き足りないところもあったが、グループ活動疑問や不安が解消したと答えた方が77％、医師の講話がわかったと答えた方が88％で
あった。

３．結果

中食・惣菜の工夫

 事業は、計画した日程、内容をもって実施することができた。参加者数は「教室及びつどい」で延べ138名だった。
 教室参加者の重症度別ＧＦＲによる区分では
G1、G2が25％、G3a、G3b が62％ を 占 め 重症化予防の積極的な介入が必要であり、調理実習
後個人対応を行い訪問指導や保健師による継続支
援につなぐことができた。（表1） 栄養士による講話は、途中で個々の病状について記入する時間を設けたことで、自己の病状を正しく認識することができたものと考える。
（グラ
フ参照）

32

Ⅱ

CKD 対策

※計量行動への意識
調味料の計量の必要性の理解、及び行動への意欲

 また、教室の主となる内容は、かかりつけ医のについて10点満点で評価

食事指導では実施しにくい昼1食分の調理実習とし、調味料や食品の計量を通して目で確かめる体験型実習とした。
 さらに、１日分献立を示し、全体としての食べ方へも配慮した。この結果、自己の病状に合った
食事量の把握や食べ方の振り返りになるという効果が見られた。
 一昨年度から実施している教室終了後の個別相談（希望者）は、41名であり、具体的な食事療※減塩行動の理解

法や家族へのサポートの仕方などについて相談に減塩のための行動10項目についての理解および応じた。参加者の理解も得られさらに、この教室

実行への意欲について、１項目１点として10点に参加したことがきっかけとなり、長岡市が実施

満点で評価している保健師と管理栄養士による個別訪問指導

つどいのアンケートからは、教室参加後1～3年につながってきている効果は非常に大きい。

間の体調変化について、改善があったと変わりないが86％であり、悪くなったと回答した者はいなかった。しかし、参加しなかった方が案内の半数以上おり、引き続きフォローしていく方策を考えていきたい。（グラフ参照）

 また、アンケートからは、栄養指示への理解や計量行動、減塩行動への理解と意欲が高まった結果となった。

33

Ⅱ

CKD 対策34

Ⅱ

35

CKD 対策Ⅲ

在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）

Ⅲ 在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）

後期高齢者の在宅訪問栄養食事相談事業
１．事業目的
高齢者が住み慣れた地域で自立した日常生活を送ることができるよう、管理栄養士がフレイル対象者の居宅を訪問し、背景となる生活実態を把握したうえで、高齢者とその家族の訴えを十分傾聴し、食を通した支援を行った。その実態と課題を明らかにすることで、在宅高齢者の低栄養防止に役立てることを目的とした。

２．事業概要１）方法
 Ｎ市に住所のある後期高齢者のうち、平成28年度に実施した健康診査においてＢＭ I 21.5kg/㎡未満かつ６か月間で体重減少２kg 以上の人に対して事業説明、申請書、食に関する生活習慣アンケートを郵送した。本事業では栄養との関係が深い高齢者の虚弱を早期に予防するためにＢＭ I 21.5kg/㎡未満を対象とした。
 併せて、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等からの照会による、低栄養傾向の人も対象者とした。
 訪問時には、対象者の同意を得て、かかりつけ医療機関からの医療留意事項、地域包括支援センター等からの利用者基本情報、健康診査結果を持参して行なった。
 また、各訪問時には、可能な限り体重測定・ふくらはぎ周囲長・握力測定を実施して状況確認の参考とした。
２）実施期間 平成29年度４月から平成30年３月。平成30年度も事業継続中。
３）スケジュール
 ６か月間に３回訪問。１回目と２回目の訪問の期間を約１か月とし、生活状況の聞き取り、対象者に合った対策をわかりやすく説明し、本人から簡単で具体的な目標を決めてもらい、目標シートに記入して理解した上で実践につながるように努めた。２回目と３回目の訪問の期間を長く確保し、実践期間とした。各訪問時には、目標を本人と共に再確認して本人の状況に合わせた目標の調整を行った。
 また、実践期間中に現状の確認やはげまし、食生活の提案の補足のため、支援電話等を１回実施してサポー
トした。

３．結果
平成29年度の結果については、申請者96名のうち、３回目の訪問まで終了した人は51名であり、７０歳
代17名、80歳代34名であった。
体重が増加していた人は、男性55.0％、女性48.4％、維持していた人は男性15.0％、女性22.6％、減少をきたした人は男性30.0％、女性29.0％であったが有意差はみられなかった。同様にＢＭ I、ふくらはぎ
周囲長についても有意差はみられなかったが、体重は半数以上が増加し、６か月前からの体重低下をある程度食い止めることができた。
生活習慣アンケートでは、男性では外出頻度が、女性では食事を作る行動、外出頻度が少ないほど体重減少と関係していた。

38

Ⅲ 在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）☆訪問１回目と３回目の測定の比較
体

重

BMI

ふくらはぎ周囲長

４．まとめ
約７割が体重減少をくいとめることができたが、約３割の減少については、その要因を分析し、今後の訪問活動に活かす必要がある。
的確な食の支援により、低栄養予防だけでなく、運動・社会参加などの自立の広がりの可能性が期待できる。
今回の食に関する生活習慣アンケートの回答では、独居・高齢者世帯・高齢者と子どもの家族形態が多かったことから低栄養予防という食の支援から介入し、傾聴などを十分に行いながら、信頼関係を築き、運動や社会参加を促し複合的な支援を行うことがより効果的であると考える。
また、今後の課題として家族形態や地域性に合った環境整備を進める必要がある。

＊使用した媒体
・アセスメントシート

・ＭＮＡ ®-SF

・高齢者の低栄養防止・重症化予防等事業質問項目
・バランス食イラスト

・体重計

・握力計

・メジャー

・訪問管理栄養士用名刺39

Ⅲ 在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）

40

Ⅲ 在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）

41

Ⅲ 在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）
受付 No.
平成30年度高齢者の低栄養防止・重症化予防等事業

質問項目

分類
手段的
ADL
社会的
ADL

質問文

バスや電車で１人で外出していますか

０．はい

１．いいえ

日用品の買い物をしていますか

０．はい

１．いいえ

預貯金の出し入れをしていますか

０．はい

１．いいえ

友人の家を訪ねていますか

０．はい

１．いいえ

家族や友人の相談にのっていますか

０．はい

１．いいえ

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

０．はい

１．いいえ

椅子に座った状態から何もつかまらず立ち上がっていますか

０．はい

１．いいえ

０．はい

１．いいえ

この１年間に転んだことがありますか

１．はい

０．いいえ

転倒に対する不安は大きいですか

１．はい

０．いいえ

６カ月間で２～３kg 以上の体重減少がありましたか

１．はい

０．いいえ

BMI

身長（
体重（

.
.

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

１．はい

０．いいえ

お茶や汁物等でむせることがありますか

１．はい

０．いいえ

口の渇きが気になりますか

１．はい

０．いいえ

週に１回以上は外出していますか

０．はい

１．いいえ

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

１．はい

０．いいえ

周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言
われますか

１．はい

０．いいえ

自分で電話番号を調べて、電話を掛けることをしていますか

０．はい

１．いいえ

今日が何月何日かわからない時がありますか

１．はい

０．いいえ

（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

１．はい

０．いいえ

（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなく
なった

１．はい

０．いいえ

（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感
じられる

１．はい

０．いいえ

（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

１．はい

０．いいえ

（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする

１．はい

０．いいえ

就業または何らかの地域活動をしていますか

０．はい

１．いいえ

１日に１回以上は、誰かと一緒に食事またはお茶をしますか

０．はい

１．いいえ

０．はい

１．いいえ

自分で食事の準備ができますか

０．はい

１．いいえ

1日あたりの内服している薬の種類数（名称別薬剤数）（）種類

1日あたりの外用している薬の種類数（名称別薬剤数）（）種類

受診医療機関数（）カ所

運動・転倒 15分位続けて歩いていますか

基本チェックリスト

栄

養

口腔機能

閉じこもり

認知症

う

つ

社会参加
その他

ほぼ同じ年齢の同性と比較して健康に気をつけた食事を心がけ
栄

服

養

薬

回答

ていますか

）cm
）kg

※本質問項目は、モデル事業の指導の前後で必ず実施してください（必須項目）。アセスメントと事業評価等に追加して使用ください。

42

Ⅲ 在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）＜参考情報＞
質問項目の出典等
（その他）
項目
社会参加

質問及び解説出典等

就業または何らかの地域活動をしていますか

健康日本 21（高齢者の健康）

仕事（就業）、ボランティア活動、趣味・稽古事などの社会参加・
社会貢献活動に参加している場合は、該当。
１日に１回以上は、誰かと一緒に食事またはお茶をしますか
後期高齢者の特性に配慮し「食事をする」に「お茶をする」を追加。食事またはお茶をする事がある場合は、該当。
栄養

ほぼ同じ年齢の同性に比較して健康に気をつけた食事を心がけていますかいろいろな種類の食べ物をバランスよく食べるなど、意識した食事を心がけていれば、該当。
自分で食事の準備ができますか

東京大学高齢社会総合研究機構
フレイル・チェック ( 簡易チェック )『イレブンチェック』東京大学高齢社会総合研究機構
フレイル・チェック ( 簡易チェック )『イレブンチェック』

手段的日常生活活動（IADL）尺度

適切な食事を自分で計画し準備し給仕することができる場合
は、該当。
URL：
◯健康日本２１◯イレブンチェックhttp://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/kenkounippon21_02.pdf
P.79
http://www.iog.u-tokyo.ac.jp/wp-content/uploads/2016/04/h27_rouken_team_iijima.pdf

43

Ⅲ 在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）№9

子どもと二人暮らし70代女性のフレイル予防の事例

本人情報
本人が
困っていること

T・S 様
□低栄養

□食事について□体重減少□病気によること

□買物

□その他

訪問日
既往歴
検査値
薬

歴

その他
身体所見
体

性別

女

年齢

〔

２回目

３回目

８月〇日

９月〇日

１月〇日
【変化なし・追加】

121㎎ /㎗

HbA1ｃ【変化なし】

6.8%

グリメピリド1㎎×1

125㎎ /㎗

HbA1ｃ

6.6%

130/80㎜ Hg

150㎝
46.5㎏

47㎏

50㎏

ＢＭＩ

20.7㎏ /㎡

20.9㎏ /㎡

22.2㎏ /㎡

ふくらはぎ周囲長

31.5㎝

30.5㎝

31.5㎝

19.3㎏

16.6㎏

17.7㎏

握

重

血糖値
血圧

リバロ2㎎×1
身長〕

１回目

糖尿病・脂質異常症
血糖値

70代

力

ＭＮＡ ®

12

13

食事に気を付けたい。むせたり、飲 足に力が入らない感じで心配だ。蓮 老化だって言われたわ。しょうがな
主観的情報（聞き取ったこと）

み込みづらく感じることが増えた。 根や庭の枝が切れなかったりする。 いわね。筋力落としたくないから、南瓜が切れなかったり、フタが開け 血圧が高いため、塩分は一番気にし たんぱく質は特に意識して増やしてられないことも多くなってきた。

ている。筋力落としたくないから、 ます。手軽だから、ちくわとかよく運動はしている。

食べるようになりました。

糖尿病、脂質異常症にて治療中。服 力が入らず違和感あることについて 病院での検査の結果、異常なし。
薬あり。数値は安定している。同居 主治医には相談していない。食事内 老化との診断を受けた。たんぱく質の息子に好き嫌い多く献立に困る。 容変化なし。サラダは味付せず、汁物、 源のおかずを１品追加して食べるよ
客観的情報・
食事内容

３食食べるが、主菜が無いこともあ 果物は摂らない。

うにしている。

る。野菜はサラダ中心。炒め物多い。 推定摂取量

エネルギー1400kcal

散歩前に牛乳を1杯飲んで出かける

ご 飯100ｇ →150ｇ 食 べ る よ う に たんぱく質

55ｇ

ようにしている。

塩分３～４ｇなった。

食物繊維
摂取量は1400～1500kcal 程度と15ｇ程度

たんぱく質は10ｇ／日程度不足。

おかず1品と牛乳で不足たんぱく質推測される。息子の好みに合わせて エネルギー量、塩分は増量の余地あ は補えている。受診し異常なかった評

価いるため、食物繊維が少なく油脂が り。糖尿病あるため、食物繊維も増 ことで精神的なストレス軽減し、現多くなりがち。

やす方が良いと思われる。

目

標状受け入れ、前向きな発言あり。検査値も良好。

本人も自覚あり。
主菜を摂るようにする。

たんぱく質源となるような食品を増 現在の食事、運動を継続する。

野菜、きのこなど食物繊維増やす。

やす。野菜、きのこを増やす。みそ汁、果物も取り入れて良い。

サラダに卵など、調理が簡単なもの 栄養価を計算し、過不足の説明をし 食事の内容整っているため、現在のを追加してみる。ひじき煮物、きの た。たんぱく質、食物繊維の不足分 食事、運動を継続し、体重や受診時
助言内容

こおかか煮など、まとめづくりでき を補える食品とその量を具体的に提 の検査値を参考に食べる量や活動量
る常備菜を息子が食べなくても本人 示した。握力筋トレ、自助具の案内 を振り返るようにするよう助言した。
用に用意してみる。

をした。身体の違和感について受診
を勧めた。

提出日
支援
（手紙・電話 )30年11月〇日

８月□日
内容

９月□日

１月□日

前回訪問時に訴えていた違和感の様子を確認し、異常なしとのこと。
たんぱく質、食物繊維など不足栄養素の確認をし、納豆や豆腐などを切らさないように意識しており、鍋物や具だくさん汁に利用しているとのこと。筋トレ継続中。体調変化なし。
困りごとも特にない。現在の食事、運動を継続するよう助言した。

＊ＭＮＡ ® は高齢者の低栄養の特性を踏まえた、高齢者専用のアセスメント・ツールです。

44

Ⅲ 在宅訪問栄養食事相談事業（新潟県後期高齢者医療広域連合からの委託事業）（かかりつけ医への報告書）
〇年

在宅訪問栄養食事相談事業

住

性別
男
女

T・S 様
N 市○○○○○○○○○

生年月日

既往歴

○○○○○○

氏名

所

〇日

実施報告書
管理栄養士

対象者番号

〇月

M・T・S

〇年

〇月

〇日 （75 歳）#1. 糖尿病#2. 脂質異常症

１回目
訪問日

30 年

8月

２回目
〇日

30 年

身長

9月

３回目
〇日

31 年

1月

〇日

150 ｃｍ

体重の変化

46.5kg

47kg

50kg

BMI の変化20.7㎏ /㎡

20.9㎏ /㎡

22.2㎏ /㎡

ふくらはぎ周囲長の変化

31.5㎝

30.5㎝

31.5㎝

握力の変化

19.3kg16.6kg17.7kg

ＭＮＡ ® の変化

12

支援電話・手紙の実施

電話

・

13
手紙

30 年

11 月

〇日

* ＭＮＡ ® は高齢者の低栄養の特性を踏まえた、高齢者専用のアセスメント・ツールです。

特記事項 《食事や生活の状況等、初回から 3 回目までの経過・留意点》
・BMI 低値（19.2㎏ /㎡）のため、栄養相談の対象となった方です。
・本人の希望：持病にあった食事を摂りたい。筋力を落としたくない。
・持病のコントロールは服薬により良好ですが、息子さんの好き嫌いにより、食事に偏りが見られていました（たんぱく質、食物繊維摂取不足）。
ご本人から握力の低下やムセの訴えが聞かれ、自身も心配されていましたので、特にたんぱく質源の摂取の仕方と適量について指導しました。
最終訪問時にはたんぱく質源の 1 品追加、牛乳 1 杯の習慣が付き、適量の摂取となりました。
今後は、検査値を見ながら、食事の調整をするように助言しました。
以上のとおり、在宅訪問栄養食事相談を終了いたしましたので報告いたします。

公益社団法人45

新潟県栄養士会

Ⅳ 介護予防のための地域ケア個別会議

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

介護予防のための地域ケア個別会議について
１．介護予防のための地域ケア個別会議とは・

介護保険法の改正により、市町村に対し設置の努力規定が課されたことに基づき、市町村または地域包括支援センターが主催し、検討する個別の事例について、地域の多職種の視点からアセスメントを行い、どのような支援をしていくかを考える会議である。

・

介護保険の新規認定者の多くを軽度認定者（要支援１～要介護１）が占め、適切な介護予防ケアマネジ
メントによっては「自立」になる可能性が高いこと、介護保険法の理念が「高齢者の自立支援」「要介護状態になることの予防」であることから、国では「介護予防のための地域ケア個別会議」の定着・推進を図ってる。
⑴目的〇 多職種が協働して、個別ケースの支援内容を検討することで、高齢者の自立に資するケアマネージ
メントを実施し、被保険者の課題解決や自立支援の促進、ひいては QOL（生活の質）の向上を目指
している。
⑵意義
〇

事例に対する多職種の専門的な視点に基づく助言を通じて、自立に資するケアマネジメントの視点やサービス等の提供に関する知識・技術を習得すること〇検討事例を積み重ねることにより、地域に不足する資源の発見・解決策の検討につながっていく。
（厚生労働省「介護予防普及展開事業市町村向け手引き」より）

２．介護予防のための地域ケア個別会議の参加者◆司会者（市町村）：市町村・地域包括支援センター
司会者

理学療法士

薬剤師

作業療法士

◆事例提供者：地域包括支援センター、居宅介護支援事業所◆助言者：薬剤師・理学療法士・作業療法士
歯科衛生師・管理栄養士・言語聴覚士

言語聴覚士
プランナー

管理栄養士
歯科衛生士

事業所職員

３．介護予防のための地域ケア個別会議の流れ⑴現状の把握要支援状態になった原因や経過を見える化し、参加者全員で共有する。
⑵対象者の生活目標の確認
利用者・ご家族の意向や生活課題と照らし合わせ、自立の可能性のある生活目標を参加者全員で共有する。
⑶自立に向けた具体的解決策について提案「いつ、どこで、誰が、何を、どうする」と、具体的に提案する。

48

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

４．介護予防のための地域ケア個別会議で使用する資料例（厚生労働省「介護予防普及展開事業市町村向け手引き」より）

５．介護予防のための地域ケア個別会議の進め方（厚生労働省「介護予防普及展開事業市町村向け手引き」より）

49

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

６．新潟県における介護予防のための地域ケア個別会議
・新潟県高齢福祉保健課では、2017年度から市町村の「介護予防のための地域ケア個別会議」の立ち上げ・定着支援のため、その会議への専門職６団体（新潟県理学療法士会、新潟県作業療法士会、新潟県言語聴覚士会、新潟県栄養士会、新潟県歯科衛生士会、新潟県薬剤師会）からの助言者派遣事業を開始した。
・2018年12月に、新潟県高齢福祉保健課からの意向を受けて、専門職６団体による新潟県地域包括ケア支援専門職協議会の設立をした。
新潟県からの委託を受け、専門職６団体の助言者派遣調整事務、相談、情報提供、専門職６団体対象の研修会、県民向けフォーラムの企画・運営等を行う。

今後の派遣調整のイメージ

・助言者になるには、原則、新潟県高齢福祉保健課主催の「介護予防のための地域ケア個別会議助言者育成
研修」受講と、市町村で開催の地域ケア個別会議を１回以上見学しなければならない。新潟県栄養士会では、支部長推薦を基本に、場合により本部、福祉事業部長、地域活動事業部長の推薦により、地域と在宅高齢者の事情に詳しい会員に依頼している。
・2019年度には30市町村が地域ケア個別会議を開催する予定である。地域包括ケアシステム体制が構築されつつある今、管理栄養士は連携する関係機関や多職種とのコミュニケーションを図り、更なる在宅
訪問栄養食事指導に必要な知識の研鑽を積んでいかなければならない。

50

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

地域ケア個別会議に参加して感じた事、気付いた点
１．栄養アセスメントの重要性
管理栄養士・栄誉士は健康や栄養状態の見極めと支援方法の助言を求められている。
栄養アセスメント情報が不足していると、課題の抽出も難しく、的確な助言に結びつかない。
開催当初、会議の資料の中に、BMI はあるものの、他の栄養アセスメントの情報（体重の推移、１日の食事摂取量等）はなかった。栄養アセスメントをするに必要な情報が盛り込まれたアセスメントシートが必要であると感じた。

２．助言者としてのスキルの確保
短時間で事例を読み込み、問題点を抽出し、不足部分を質問、そして最後に専門職として助言するという流れは管理栄養士・栄養士としてのスキルが必要となり、そのためにはマニュアルや育成研修が必要であると感じた。
＊助言者育成研修に求められる項目
・生活課題の抽出ポイント

・課題解決のための助言例

・疾患別、病態別注意事項など＊手引書の必要性（より多くの助言者育成につながる）

３．助言の優先順位付け
資料の読み込み時間が５分という短い時間で20枚ほどの資料に目を通し、事例の把握、そして助言内容をまとめるのは非常に難しかった。アドバイザーからは「その人ができることは何か」「これだけは守ってほしいこと」など、最低限伝えたいことを絞りこみ、助言を1つか2つにするようにと指導を受けた。助言は優先
順位付けによる絞りこみが重要であることを学んだ。

４．助言者派遣の課題
今後増えていく「地域ケア個別会議」の助言者の派遣にあたっては、地域事情や通いの場がどこにあるか、買い物先は近くにあるか、何を売っているかなど、地域資源を熟知した助言者を選出する必要があると感じた。

５．多職種連携の重要性
栄養食事支援の必要な対象者をいち早く管理栄養士・栄養士につなげることが介護予防には重要である。
ケアマネージャーや多職種が簡単に使える栄養チェック表を作成し、食支援や栄養改善が必要と判断された際に、連絡できる仕組みができれば、自立支援に向け、より大きな成果が出せると考える。

６．まとめと課題
地域ケア個別会議では、ケアマネージャーがプランに落とせる助言、つまり実践可能な改善策が求められている。わかりやすく、改善可能な助言ができるように、様々な事例に対応できる管理栄養士・栄養士としての知識の引き出しを多く持てるよう、研鑽を積まなければならないと痛感した。

51

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

52

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議（ あ り・ な し ）てと食べ
きちん 予防
ル
フレイ

53

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

54

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

55

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

56

Ⅳ

介護予防のための地域ケア個別会議

57

Ⅴ 南
 魚沼地域における地域包括システムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割について

Ⅴ 南魚沼地域における地域包括システムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割について
南魚沼地域における地域包括ケアシステムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割について
新潟県南魚沼地域振興局健康福祉環境部（南魚沼保健所）地域保健課
１

磯

部

澄

枝

はじめに
2025年を目途に、住み慣れた地域で有する能力に応じて自分らしく自立した暮らしを営むことができる

よう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制「地域包括ケアシステム」を構築し推進することが喫緊の課題となっている。
「食べること」は生活の基本であり、適切な食生活は、自立した自分らしい暮らしの基盤となることから、よりよい食生活や栄養管理を支援する管理栄養士には重要な役割があると考える。しかし、当管内においても、在宅療養者が増加し、食支援に対するニーズの高まりが推察されながらも以下の課題から、在宅療養者に対する栄養ケア体制は十分には整っていなかった。
＜現状と課題＞○在宅療養者の主治医から栄養指導に関する指示を受ける体制ができていない。
○在宅療養者の栄養ケアに従事する管理栄養士が不足している。
○栄養と食生活及び栄養ケアの重要性に関する認知度が低い。
○ 宅療養者のケアに関わる関係機関や関係職種と意識共有が図られていない。

このことから、平成26年度から新潟県栄養士会魚沼支部と連携し「南魚沼地域における在宅療養者に対する栄養ケア体制充実事業」及び「地域包括ケアシステムの推進に向けた栄養・食生活支援体制充実事業」に取り組んでいるので報告する。
また、これらの取り組みから地域包括ケアシステムの推進に向けた行政栄養士の役割について考察したので併せて報告したい。

２

南魚沼地域における在宅療養者に対する栄養ケア体制充実事業（平成26年度～平成29年度）⑴目的 南魚沼地域における在宅療養者等に対する栄養ケア体制の充実を図るため、在宅療養者の支援に携わっている介護関係職種から栄養ケアの実態やニーズを把握すると共に、食事療養が必要な在宅療養者に対してモデル的に訪問栄養・食事指導を実施し、管理栄養士による支援のメリットを「見える化」しノウハウを検証することを目的とした。
＜連携機関＞
新潟県栄養士会魚沼支部、南魚沼郡市医師会（在宅医療推進センター）、南魚沼市、湯沢町、管内介護保険事業所、魚沼摂食嚥下診療研究会 他

60

Ⅴ 南魚沼地域における地域包括システムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割について⑵実施内容①在宅療養者へのモデル的訪問栄養・食事指導（平成27年度～平成29年度）
 栄養・食生活支援が必要な在宅療養者等に対し、多職種が連携した訪問栄養指導をモデル的に実施し、在宅療養者等の QOL を高める支援を行うとともに、そのプロセスや効果について検証した。
実施期間：平成28年3月～平成30年3月

対象者：８名

従事者：新潟県栄養士会魚沼支部管理栄養士、保健所管理栄養士②介護関係職種に対する栄養ケアニーズ実態調査（平成28年度）
 南魚沼市及び湯沢町の介護保険事業所（地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、訪問看護事
業所、訪問介護事業所）35施設／38施設中回答）及び事業所に所属する介護関係３職種（介護支援専門員、訪問看護師、訪問介護士

113名回答）を対象に、事業所における居宅サービス利用者の健康・栄養状態、栄養・食生活支援を行う上での課題、相談体制及び栄養・食生活支援体制の充実に必要な取り組み等について調査を行った。
 在宅療養者の栄養・食生活支援については、管理栄養士の関与が求められているものの、管理栄養士にケースがつながりにくい現状が明らかになった。今後は、管理栄養士への相談窓口の見える化、
退院時における在宅を見据えた栄養指導の充実及び訪問栄養指導体制整備など、地域における栄養指
導・相談体制を確立するとともに、関係機関や関係職種に対して積極的に情報発信する必要があることがわかった。
③介護関係職種や在宅療養者の栄養ケアに従事する管理栄養士等を対象とした研修会（平成28年度～平成29年度）
 医師、介護支援専門員、訪問看護師などを対象に、モデル的訪問栄養指導の結果から見えた栄養ケ
アの必要性や管理栄養士の役割、訪問栄養指導の制度について周知した。
 また、在宅療養者の栄養ケアに従事する管理栄養士等を対象として、栄養アセスメントや多職種と情報共有するための記録方法など、栄養ケアプロセスに関する研修を行った。
⑶結果①から③を実施し、平成30年度からは、新潟県栄養士会魚沼支部と南魚沼郡市医師会（在宅医療推進センター）が連携した「訪問栄養指導システム」が本格稼働されることとなった。
＜継続課題＞〇管理栄養士への相談窓口の見える化〇退院時における在宅を見据えた栄養指導の充実〇低栄養・フレイル予防など重度化予防体制の充実

３

地域包括ケアシステムの推進に向けた栄養・食生活支援体制充実事業（平成30年度～）⑴目的 地域包括ケアシステムの推進に向け、低栄養及びフレイル予防のための栄養・食生活支援体制の充実を図ることを目的として実施している。
＜連携機関＞
新潟県栄養士会魚沼支部、南魚沼郡市医師会（在宅医療推進センター）、南魚沼市、湯沢町、管内介護保険事業所・医療機関、魚沼摂食嚥下診療研究会 他

61

Ⅴ 南魚沼地域における地域包括システムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割について⑵実施内容①食品摂取多様性スコアを活用した食品摂取状況調査
 通所介護における栄養スクリーニングの普及、介護支援専門員向け食支援サポート媒体の作成及び配食事業者等への献立作成に関する具体的提案を行うため、通所介護、予防事業通所介護、配食サー
ビス利用者、一般介護予防普及啓発事業参加者を対象に、食品摂取状況調査を行った。
②診療報酬・介護報酬算定状況調査
 医療・介護連携の強化を図るため、平成30年度に改定された診療報酬及び介護報酬の算定状況を確認するための調査を行いました。新設された項目の多くは算定を検討している途中であるとの回答であった。算定に向けては、費用対効果（報酬単位と業務量）や業務量の増加（労働環境改善、働き方改革）に関する課題があげられており、制度に対する理解と併せ効率的な業務の実施について検討する必要があることが分かった。
③栄養ケアに従事する管理栄養士等を対象とした研修会
 地域における栄養・食生活支援体制を充実するためには、栄養・介護施設間や施設・地域間のシー
ムレスや栄養連携が重要であることから、医療・介護連携の強化を図り、栄養アセスメント力（栄養ケアプロセス）を向上するための研修会を開催した。
 連携強化のための研修会におけるグループワークでは、「職域を超えた管理栄養士間の連携」、「地域において多職種が管理栄養士に気軽に相談できる体制」、「施設内外における食形態の共有化」、「管理
栄養士業務の充実（事業の見直し、整理）」、「管理栄養士業務の PR（多職種との連携促進・理解促進）」が今後必要な取り組みとしてあげられていた。

４

行政栄養士の役割
地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域特性に応じて作り上げていることが重要であるとされている。
このことから、行政栄養士には、地域の実態から「栄養・食生活改善の課題」＝「必要性」を「見える化」
し、その認識を多職種と広く共有するとともに、行政栄養士にしかできない地域における調整機能を活かした施策や事業を展開し、地域包括ケアシステムの充実を目指していく必要があると考える（P.64

図「地域包括ケアシステムにおける栄養・食生活支援体制」）。
市町村栄養士の役割としては、自治体の既存計画、関連データ及び各種事業を通じた実態把握から、高齢者の栄養・食生活課題を見える化した上で、関係部署や多職種と連携し、介護予防事業と保健事業（生活習慣病重症化予防、健康づくり・食育推進事業）を連動させた取り組みへと展開しながら、積極的に関わることが望まれる。
また、保健所栄養士には、大きく、次の４つの役割があると考える。
①地域の実態把握～栄養課題の見える化→市町村の実態を俯瞰する～②組織体制の整備～栄養ケア拠点の整備～③社会資源の活用～食環境の充実とボランティアとの連携～④人材育成～栄養・食生活改善の重要性に関する認識の普及～

62

Ⅴ 南魚沼地域における地域包括システムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割について①地域の実態把握～栄養課題の見える化→市町村の実態を俯瞰する～ 市町村の健康増進計画、食育推進計画、データヘルス計画、介護・福祉・保健計画などから、地域の健康・栄養課題や施策の方向性を把握し、医療・介護関係機関や多職種の意識・活動実態、配食サー
ビスや食生活支援体制を構築するために現状や課題を構造的に整理し、必要な対策を「見える化」することが重要である。
②組織体制の整備～栄養ケア拠点の整備～
 地域における管理栄養士等のマンパワー不足を補うためにも同職種及び多職種との連携強化を図る
必要がある。
 保健所栄養士は、健康増進法に基づいた特定給食施設に対する指導・助言や食育推進計画に基づいた食育事業などを通じて、医療・介護・福祉など各職域にいる管理栄養士等とネットワークを構築している。
 また、保健所には、保健所長をはじめ、歯科医師・歯科衛生士、薬剤師、保健師など様々な職種が配置されている。
 これらの強みを活かし、医療・介護関係者に対して情報発信、意識共有を図りながらネットワークを強化することは、栄養ケア拠点づくりの礎となる。
③社会資源の活用～食環境の充実とボランティアとの連携～
 地域により社会資源の状況は異なりますが、食環境の充実を図る観点、また、マンパワー不足を補うためにも、配食サービスや食に関わるボランティアなど社会資源と連携する視点が必要である。
④人材育成～栄養・食生活改善の重要性に関する認識の普及～
 市町村から要望が寄せられている栄養・食生活改善に関する事業プログラムや有効事例など具体的なノウハウを提供することを通じて、事業企画の推進支援や人材育成を進めていくことも考えられる。
 また、地域包括ケアシステム推進の鍵は「栄養」と「食事」であり栄養・食生活が日々の生活を支える上で重要であることや、管理栄養士等による支援が有効であることを理解される表現で多職種や地域高齢者とその家族に伝え、理解者や支援者を増やしていくことが管理栄養士等の活動基盤（管理栄養士が活動しやすい土壌）の整備につながる。

63

Ⅴ 南魚沼地域における地域包括システムの推進に向けた取り組みと行政栄養士の役割について

地域包括ケアシステムにおける栄養・食生活支援体制～地域住民（高齢者）の自立した生活に向けた取り組み～介 護

医療・介護施設間連携（栄養管理情報連携）

医 療病院：
急性期、回復期、慢性期

介護施設間連携

通院・入院

診療所
訪問管理栄養士の紹介

・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設等

通所・入所

外来・訪問栄養食事指導

栄養士会
栄養ケア・ステーション

住民：住まい重症化予防

介護予防サービス（配食サービス）

栄養教育

他（多）職種連携
地域ケア会議参加

低栄養予防・フレイル対策
養予防 フ
共
食

ケアプラン作成

医師、歯科医師、薬剤師、看護師
歯科衛生士、言語聴覚士、介護 支援専門員 等

老人クラブ・自治会・健康づくりボランティア・食生活改善推進員・NPO 等
・地域包括支援センター
・居宅介護支援事業所
・介護保険サービス事業所

地域ケア会議

市町村

地域支援事業・配食サービス等（地域包括支援センター
介護高齢部門・健康福祉部門）

地域の実態把握・組織体制の整備

人材育成・社会資源の活用・食環境整備

保健所

５

厚生労働省「地域包括ケアシステムの姿」改編

おわりに
平成30年４月の診療報酬及び介護報酬の同時改定は、地域包括ケアシステムを推進する観点から行われており、栄養管理の専門職として管理栄養士への期待は大きく、退院後の栄養支援、介護施設での低栄養リス
クの改善、医療・介護領域間の管理栄養士同士の連携など、改定項目は多岐に渡っている。
これらの改定項目の実施において、医療・介護領域の栄養部門の多くは少数精鋭体制であるため、行政栄
養士は保健・医療・介護各領域の管理栄養士による相互連携や他（多）職種連携の強化、地域ネットワークの構築など〝点〟ではなく〝面〟での取り組みを積極的に行うことが望まれる。
地域包括ケアシステムの推進に向け、地域を俯瞰し多角的にアンテナを立て、地域の将来を思い描きながら、同職種や多職種の仲間と力を合わせ前進させることが行政栄養士の重要な役割であると考える。

64

Ⅵ

資

料

Ⅵ

資料

在宅訪問栄養食事指導・資料

エネルギー量
たんぱく質
エネルギー量
食

塩

たんぱく質
食

塩

kcal
g
g

kcal
g
g

食品

食品

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エネルギー量
kcal

たんぱく質

食

g

エネルギー量

たんぱく質

kcal

g

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塩
g

食

塩
g

資料

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資料

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69

資料

Ⅵ

資料

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Ⅵ

資料

CKD 対策
平成30年度新潟市糖尿病性腎症重症化予防・資料
平成年９月２日 新潟市健康講演会

糖尿病性腎症の進行を遅くするには
薬物療法とともに

生活習慣の改善

糖尿病性腎症
重症化予防の食事について血糖コントロールによい 食事管理腎臓にやさしい食事管理

新潟大学医歯学総合病院
栄養管理部 管理栄養士
村山稔子

血糖コントロールによい
食事管理

１日３食、食べましょう生活習慣の改善
家庭血圧を測りましょう
禁煙
適正体重の維持

適量の主食に主菜･副菜をそろえる
たっぷり野菜と毎日適量の果物を

（%0,＝体重NJ÷身長P÷身長ｍ）

 （ビタミン･ミネラル･食物繊維の補給）

お酒を控えましょう

夜食、間食はほどほどに
野菜からよく噛んで腹八分目（日日本酒なら合以下）

適度な運動

腎臓にやさしい食事管理

まずおすすめすること①減塩②毎日体重測定をする③主食量を守る④3食食べる⑤間食を控える

塩分を控えましょう
エネルギーを      
適正にとりましょう
腎臓の病状に合わせ  
たんぱく質をとり過ぎない
71

Ⅵ

資料

食塩摂取量の違いが
その後の血圧上昇に与える影響

&.'で塩分とり過ぎだと？
腎機能低下

塩分の排泄低下㎜Hg

体内にたまる縮収期

むくみ・高血圧

150

圧 120


さらに腎機能低下 心臓にも負荷

30年間で約77㎏の塩のとり方の差が血圧に15歳の差

1日１４gの場合
150
138

140

血 130

腎臓に負荷

1日７gの場合
126

110

35歳

50歳

65歳

佐々木敏：栄養データはこう読む、女子栄養大学出版部、
2015

日本人の食事摂取基準2015年版より

食塩摂取量の目標量
女性
男性
J未満

７
J未満

８

160

高血圧・&.'といわれたら

３J以上６J未満

食塩摂取量の全国平均値の年次推移(20歳以上)     （平成18～28年）

新潟県平均 男性11.3g
      女性 9.4g

平成28年国民健康・栄養調査結果概要より

ちょっとでも減らしてみましょう日塩分J未満にするために               ～ その１ ～

1

2

3

麺類の汁は
ほとんど残す･飲まない

4

レンゲを使わないことをお勧めします 新潟県民㻣㻢㻜人の食生活調査と尿中ナトリウム量から算出した推定食塩摂取量をもとに解析（新潟県立大学／㻞㻜㻝㻟㻙㻞㻜㻝㻡）㻌
 「新潟県栄養政策策定及び評価体制構築のためのデータ分析ワーキング」作成（㻞㻜㻝㻡）㻌

72

Ⅵ

汁を残すと塩分はどのくらい？

日塩分J未満にするために               ～ その２ ～

汁の塩分ᵒᵌᵖᶅ
麺の塩分ᵎᵌᵑᶅᴾ
全部残した ᵏᵍ３飲んだᴾ ᵏᵍ２飲んだᴾ 全部飲んだᴾ

５g⇒２g

 約３g減塩!
1.9g

3.0g

3.5g

資料

買い物の際は
栄養成分表示を見る

5.1g

生活習慣病予防のための食べ方ナビゲーション たべナビ君 吉池信男ほか著（独立行政法人 国立健康・栄養研究所）より改変

栄養成分表示名称㻌 惣菜㻌
原材料名㻌 ビーフン、キャベツ・・・㻌
消費期限㻌 別途表ラベルに記載㻌
保存方法㻌 㻌製造者㻌 㻌 ○○○屋㻌
１包装当たり㻌 熱量㻟㻝㻟㼗㼏㼍㼘㻌 たん
ぱく質㻣㻚㻥㼓㻌 脂質㻡㻚㻟㼓㻌 炭水化物
㻡㻤㻚㻡㼓㻌 ナトリウム㻝㻚㻟㼓㻌例）カップめん（○○兵衛）1食当たり

エネルギー
たんぱく質

４０８㻌 kcal
１０．６㻌 g

・・・

・・・

おすすめは
スープの素は半分だけいれる!!

（麺、かやく0.7g）
ナトリウム ２．３g（めんかやく0.7g）

㻌 㻌 㻌 㻌 （スープ㻌 1.6g㻌 ）（㻌 食塩相当量 J㻌 ）食塩相当量J

ナトリウム量から食塩相当量換算のめやす

日塩分J未満にするために

食塩相当量 J ナトリウム量 J ÷               ～ その３ ～

＝ナトリウム量 J ×


調味料は     
計量スプーンなどで     
計量するナトリウム量(ｇ) 塩相当量(ｇ) J  J J  J

減塩の調味料を㻌使用するとよいです㻌

73

Ⅵ

資料

どこにどのくらい塩が入っているか
どこにどのくらい塩が入っているか
どのくらい入れたか意識してみましょう
どのくらいの量なのか意識してみましょう

計量スプーン・キッチンスケール
小数点第1位まで量れるものが便利

食塩１J
（小さじ）

みそ８J
（小さじと）

濃口醤油７J（小さじ）

ｳｽﾀｰｿｰｽJ
（小さじ）

梅干し６J
（正味J）

計量スプーンは１㎖もあると便利100均でも売ってます

食パンJ
枚切１と枚「別冊きょうの健康慢性腎臓病

NHK 出版

2013より」

日塩分J未満にするための
まとめ

 調理のときのほか
 食卓でお皿に醤油を出すときにも     使ってみましょう

麺類の汁は飲まない

計量スプーンの使い方（塩・砂糖・みそなど）

栄養成分表示をみる


調味料は計量スプーンを使って計量する

日本人の性・年齢階級別の体格の分布（参考）

体重管理は大切です

～歳
男性 4.7肥満     食事、運動、  生活習慣の見直し

やせ過ぎ

女性
14.7
～歳男性 10.1
女性
歳以上
男性
女性

適正

肥満

65.7

29.7
70.8

57.2

20.6

29.5
35.8

14.5
32.7

56.0

23.5

43.7

26.9

38.2

26.1


やせすぎ
   運動量は減らさない   食事、生活習慣の見直し 

低栄養の予防が必要 肥満の予防が必要

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資料

おすすめ
③主食量を守る④3食食べる⑤間食を控える
肥満予防
食後血糖が急に 上がりにくい

栄養素と食後血糖㻌 ～血糖に変わる速度と割合～

間食をすると・・・

(糖質)

たんぱく
質

15分

1.5時間 㻌 3時間

12時間
糖尿病ネットワークホームページより

ＡＤＡ（アメリカ糖尿病協会）発行/LIH'LDEHWHV糖尿病教室パーフェクトガイドより引用

今がチャンスです
できることから
食事を見直してみましょう♪
管理栄養士に
ご相談ください
応援します

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資料

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資料

Ⅵ

資料

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Ⅵ
図１

指導媒体の一例

79

資料

Ⅵ

資料

図１

指導媒体の一例（P21の再掲）

朝食に食べたもの

記入日

年

月

日

野 菜

卵・大豆・魚・肉類

海そう・きのこ・こんにゃくを含む

副 菜

主 菜

ごはん・パン・麺類

汁もの・つけもの・つくだ煮

主 食
食べた時は、○印をつけて下さい

昼食に食べたもの野 菜
海そう・きのこ・こんにゃくを含む

卵・大豆・魚・肉類
副 菜

主 菜

ごはん・パン・麺類

汁もの・つけもの・つくだ煮

主 食
食べた時は、○印をつけて下さい

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Ⅵ

夕食に食べたもの野 菜
海そう・きのこ・こんにゃくを含む

卵・大豆・魚・肉類
主 菜

副 菜

汁もの・つけもの・つくだ煮

ごはん・パン・麺類
主 食

食べた時は、○印をつけて下さい

間食・おやつ・夜食・・・くだもの、お菓子、アルコール
ジュース、健康食品など

あなたの１杯のごはんの量を教えて下さい。

・小盛 ・普通盛 ・大盛

お名まえ

ｇ

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資料

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資料
図１

指導媒体の一例（P21の再掲）

行動目標シート

82

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資料

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資料

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資料

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資料

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Ⅵ

資料
P25再掲

表２

87

表３（P25の再掲）

Ⅵ
資料

88

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89

資料

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資料

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Ⅵ

91

資料

平成 30年度在宅医療（栄養）推進事業

在宅訪問栄養食事指導実践集
発行：平成 31（2019）年 3 月
公益社団法人

新潟県栄養士会〒 951-8052 新潟市中央区下大川前通 4 ノ町 2230 番地
エスカイア大川前プラザ 108 号
TEL 025-224-5966

FAX 025-224-0510