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０６４‐０６８ 2013.0

病理組織診断に苦慮した妊娠早期発生の奇胎の２症例
厚生連医誌 第２２巻 １号 ６４〜６８ ２０１３短報

病理組織診断に苦慮した妊娠早期発生の奇胎の２症例
長岡中央綜合病院、病理部；病理医１）、臨床検査技師２）
いからし とし ひここすぎ五十嵐俊彦１）、小杉

ひさ よしは

せがわ ひで ひろすずき久良２）、長谷川秀浩２）、鈴木

背景：妊娠早期における奇胎診断は困難とされる。今回、妊娠早期自然流産の子宮内容物病理組織学的検査で全奇胎と部分奇胎の合併が示唆された奇胎の１例と、正常流産絨毛の一部に部分奇胎の合併が示唆された奇胎の１例を経験したので、考察を加え症例報告した。
症例内容と考察：
１．第１症例（全奇胎と部分奇胎の合併が示唆された奇胎例）：妊婦は４１才で、妊娠７週で自然流産となった。
子宮内容物検査において、大半の絨毛は短径が２mm 未満の正常絨毛または水腫様流産絨毛で、一部の絨毛の短径が２mm 以上の奇胎絨毛であった。組織検索上は以下の２病変が区別できた。
（１）
第１病
変は大半の絨毛に共通して確認され、胞状化絨毛と非胞状化絨毛にかかわらず絨毛内血管と有核赤血球を 欠 き、絨 毛 内 細 胞 性 栄 養 膜 細 胞・間 質 細 胞 は
p５７Kip２免疫染色陰性で、性染色体を 対 象 と し た
FISH（Fluorescent in situ hybridization）検査上性染色体は XX であった（図１、２）。鑑別表より全奇胎と診断された（表）。
（２）
第２病変は一部の水腫様流産絨毛に限定して確認され、絨毛内に有核赤血球を含む血管が認められ、p５７Kip２免疫染色上絨毛内細胞性栄養膜細胞は陰性で間質細胞は陽性であり、FISH 検査上性染色体は XX と XXX の両方が認められた（図３−５）。鑑別表より部分奇胎と診断された（表）。以上より、全奇胎と部分奇胎の合併した症例と考えられた。
本症例の組織学的２病変に関して、検査上の技術的エラーの可能性について以下のように推論した。
（イ）
全奇胎＋部分奇胎：全ての検査結果が正しいと判断した場合、
（１）
は全奇胎、
（２）
は部分奇胎と診断され、両者が合併したモザイク・２卵性と考えられる。
（ロ）
水腫様流産＋部分奇胎：（１）の有核赤血球消失は妊娠８週以前ではよくあることであり、更に、p５
７Kip２免疫染色陰性が技術的エラーであり本来は陽性であったと仮定した場合、（１）の全奇胎は水腫様流産と訂正され、両者が合併したモザイク・２卵性と考えられる。
（ハ）
全奇胎＋水腫様流産：（２）の FISH 検査 XXXが技術的エラーであり本来は XX であったと仮定した場合、（２）の部分奇胎は水腫様流産と訂正され、両者が合併したモザイク・２卵性と考えられる。
（ニ）水腫様流産：（１）の p５７Kip２免疫染色陰性及び（２）の FISH 検査 XXX が技術的エラーであったと仮定した場合、両病変ともに水腫様流産と訂正されとし みつ

利光１）る。以上の可能性は否定できないが、十分な精度管理下においてすべての組織検査が技術的エラーである（ニ）水腫様流産の可能性は低くいと判断される。
（イ）（ロ）（ハ）は奇胎合併例であり、全奇胎・部分奇胎の亜分類の断定は不可能としても、本症例は広義の奇胎と診断された。
肉眼的診断並びに Hematoxylin-Eosin 染色組織診断による従来の診断方法では、以下のように診断される可能性がある：（ホ）部分奇胎：有核赤血球含有!胞化絨毛を診断根拠とする。（へ）水腫様流産：!
胞化絨毛が瀰漫性でないことを診断根拠とする。
p５７Kip２免疫染色や FISH 検査は妊娠早期における奇胎の確定診断に欠くことができないことを認識することが必要である。更に、妊娠早期の奇胎診断精度を上げる為にも、判定基準２mm 径にとらわれない基準と検査法が求められる。
２．第２症例（正常流産絨毛の一部に部分奇胎の合併が示唆された奇胎例）：
妊婦は４２才で、妊娠９週で自然流産となった。
子宮内容物検査において、大半の絨毛は短径が２mm 未満の正常絨毛で、一部の絨毛の短径が２mm以上の奇胎絨毛であった。組織検索上、２病変が区別できた。
（１）
第１病変は大半の正常絨毛に共通し、絨毛内血管と有核赤血球を欠き、絨毛内細胞性栄養膜細胞・間質細胞は p５７Kip２免疫染色陽性で、性染色体 FISH 検査上性染色体は XY であった。鑑別表より正常流産と診断された（表）。
（２）第２病変は一部の嚢胞状絨毛で、絨毛内血管と有核赤血球を欠き、絨毛内細胞性栄養膜細胞・間質細胞は p５
７Kip２
免疫染色陽性で、性染色体 FISH 検査上性染色体はXXY であった（図６−８）。鑑別表より部分奇胎と診断された（表）。以上より、正常流産と部分奇胎の合併した症例と考えられた。
本症例の部分奇胎の組織学的検査上の技術的エラーの可能性について、性染色体 FISH 検査上性染色体異常の妥当性の検証が必要である。しかし、第２病変の複数細胞において染色体異常が確認できたことより、このエラーの可能性も低いのではないか考えている。
以前より流産原因として染色体異常における絨毛細胞のモザイクが指摘されており、奇胎絨毛が少ない症例が想定される。少数奇胎を見逃さない為には、肉眼的観察における腫大絨毛を検出することが重要である。更に、上記の特殊検査による水腫様流産との鑑別が必要である。診断手技に制限のある施設においては、暫定的に病理診断報告は所見記載型として、臨床への厳重な経過観察を喚起する警告す― 64 ―

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厚生連医誌

第２２巻

五十嵐０６４‐０６８ 2013.0１号 ６４〜６８ ２０１３ることが重要である。
英 文 抄
キーワード：妊娠早期、顕微鏡的奇胎、胞状奇胎、
p５
７Kip２、免疫病理組織学、性染色体、蛍光 insitu ハイブリダイゼーション、fluorescence insitu hybridization, FISH、水腫様流産、鑑別

文録

Brief report
Two cases of histologically troublesome mole
Nagaoka Central General Hospital, Department of pathology ; Pathologist１）, Medical technologist２）
Toshihiko Ikarashi１）, Hisayoshi Kosugi２）, Hidehiro Hasegawa２）

献１．五十嵐俊彦他．p５７Kip２免疫病理組織学と性染色体蛍光 in situ ハイブリダイゼーション（XY-fluorescence in situ hybridization, XY-FISH）による全胞状奇胎（全奇胎）の病理学的診断方法の確立．厚生連
医誌 ２０１１；２０：８３−４．
http : //www.janiigata.sakura.ne.jp/JMNK/20-1/top.htm
２．五十嵐俊彦．症例２
６４絨毛性疾患．鈴木利光他編．
ダイナミック病理学３６５症例からのアプローチ．東京：西村書店，２０１０．７
４９−５１頁．
３．五十嵐俊彦、小杉久良、長谷川秀浩．診断に苦慮した妊娠 早 期 発 生 の 顕 微 鏡 的 奇 胎．厚 生 連 医 誌
２０１２；２１：７６−９．
http : //www.janiigata.sakura.ne.jp/JMNK/21-1/076-079.
pdf
４．日本産科婦人科学会・日本病理学会編．絨毛性疾
患取扱い規約、第１，２，３版、金原出版、東京，
１９８８，１９９５，２０１
１．
５．長谷川秀浩、五十嵐俊彦．Fluorescence in situ hybridization（FISH）法による染色体特異的シグナルの検出―ホルマリン固定パラフィン包埋組織への応用―．厚生連医誌 ２００４；１３：３０−３．
http : //www.janiigata.sakura.ne.jp/JMNK/13-1/top.htm
６．Ikarashi T, Hasegawa H. Two cases of pseudo-partial
mole of placenta. Niigata-Ken Koseiren Med J ２００４；
１
３：８１−８．
http : //www.janiigata.sakura.ne.jp/JMNK/13-1/top.htm

Background : It was very difficult to diagnose hydatidiform moles histologically in early abortion. It was
useful to distinguish total mole, partial mole, andhydropic abortion immuohistochemically and genetically, but we experienced two indistinguishable
cases in spite of these examinations.
Case report : （１）Case １. Abortive chorionic villi withmolar changes in ７th week gestation were studied
with routine histological analysis, immunohistochemical study, and genetic analysis. This case
was finally diagnosed as mole of early phase, suggesting partial mole complicated by total mole.
（２）Case ２．Abortive chorionic villi with molarchanges in ９th week gestation were studied withsame methods. This case was finally diagnosed as
mole of early phase, suggesting normal abortion
complicated by partial mole.
Conclusion : The diagnosis of mole depended on the examination precision with the importance of new
examination methods. The development of a new
diagnostic tool is expected with an improvement ofthese diagnosis precision.
Key words : early pregnancy, microscopic mole, hydatidiform mole, p５
７Kip２, immunohistochemistry, sex
chromosome, fluorescence in situ hybridization,
FISH, hydropic abortion, differential diagnosis

図１．第１症例、第１病変、図左の絨毛外栄養膜細胞は陽性、図右絨毛は陰性（p５７Kip２免疫染色）― 65 ―

図２．第１症 例、第１病 変、XX（性 染 色体 FISH 染色）

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病理組織診断に苦慮した妊娠早期発生の奇胎の２症例

図３．第１症例、第２病変、絨毛内に有核赤血球を含有する血管が認められる（Hematoxylin-Eosin 染色）

図４．第１症例、第２病変、絨毛内間質細胞陽性（p５７Kip２免疫染色）

図５．第１症例、第２病変、XXX（性染色体 FISH 染色）図７．第２症例、第２病変、XXY、→X、−Y（性染色体 FISH 染色）
図６．第２症例、第２病変、嚢胞状絨毛内細胞陽性（p５７Kip２免疫染色）― 66 ―

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第２２巻

五十嵐

０６４‐０６８ 2013.0

１号 ６４〜６８ ２０１３

図８．第２症例、第２病変、XXY、→X、−Y（性染色体 FISH 染色）

けど…胞状奇胎を見逃さない為の簡便な基準として、子宮内容物の生食洗浄浮遊物を肉眼的にその場で診断するとしたら、絨毛がどれ位の大きさになれば奇胎と断定できる？」と質問された。「１cm 位ですか？」と答えると、「最近老眼になって２mm 位にならないと見分けがつかなくなった。だから２mm にしようと思うんだ
けど…教授も『２mm 位なら老眼の私でも区別できる』と賛成してくれたよ。」の返事でした。
若かりし私は『根拠も無くそんなに適当に決めていいんですか？』を飲み込んだ。そして、現在、私も今年還暦となり小幡先生の真意をようやく理解できるようになった。やはり産婦人科
病理は老眼になるまでやらないと一人前になれないらしい。以上は新潟県内の絨毛疾患登録システムが確立した草創期で未だ全ての子宮内容物が病理組織検査されていない時代の話です。
が、今考えても基準「２mm」の決定過程は大胆でした。

追記：絨毛性疾患取扱い規約（第１版第１刷、日本産科婦人科学会・日本病理学会編、規約作成委員会委員長竹内正七、金原出版、東京、昭和６３年９月２９日）における定義「胞状奇胎とは肉眼的に絨毛が嚢胞化して認められるものをいう。肉眼的嚢胞化絨毛の診断基準はその直径が２mm≦の絨毛とする。
」はどのように決定されたかの逸話：
私が新潟大婦人科大学院生で大学産直の日の出前頃（後述の小幡講師は日の出前に大学研究室に来て研究を始めるので時刻に間違いは無いはずです）に、産婦人科組織室において、膨大なホルマリン固定絨毛疾患保存瓶を前にして、小幡憲郎組織室長に唐突に質問された内容を、今でも奇胎標本を見る度毎に思い出し笑いをする。当時はまだ医局での上下関係が厳密で、先輩の何気ない悪戯心から出たのであろう問い掛けのその時の驚きで記憶が新鮮なことだけを憶えている。
「竹内班で絨毛腫瘍の規約を作ることになり、教授の下請け原稿を書いているんだ― 67 ―

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病理組織診断に苦慮した妊娠早期発生の奇胎の２症例

表．流産と奇胎の鑑別

略語：BWS : Beckwith-Wiedemann syndrome （臍ヘルニア、巨舌、内臓肥大）、CT : cyto-trophoblast 細胞性栄養膜細胞、IT : intermeddiate 中間型栄養膜細胞, IUFD : intrauterine fetal death, IUGR : intrauterine
growth retardation, PMD : placental mesenchymal dysplasia, RBC : 赤血球、ST : syncytio- 合胞体栄養膜細胞、２mm≦肉眼短径（除 stem villi）：妊娠早期８週未満では＜２mm の場合が多く顕微鏡・免疫組織・遺伝子検査所見を重視する）故に、妊娠早期子宮内容物は全例顕微鏡検査が必須であり、免疫組織・遺伝子検査を加えて確定診断診断すべきである。
奇胎においては妊娠１０週以降に２mm≦の典型的となり、それ以前の妊娠早期では正常大φ＜１mm または顕微鏡的腫大１mm≦φ＜２mm の状態であることが多い。その為、妊娠早期での奇胎診断は肉眼的には困難なことが多い。従来、絨毛性疾患取扱い規約第１，２版では、「奇胎は２mm≦短径」とし、「（絨毛細胞の増殖を伴う）１mm≦φ＜２mm の絨毛水腫状態」を「（奇胎として登録しない）顕微鏡的奇胎」と呼称し、水腫様流産と早期奇胎が混在していた。絨毛性疾患取扱い規約第３版では、「短径＜２mm の絨毛水腫状態＝水腫様流産」と呼称された。
（２−４）
正常妊娠でも６週までは同定不可のことが多い。一般的には、妊娠８〜１２週で同定可能。
p５
７Kip２、clin-dependent kinase inhibitor（CDK 阻害因子）、細胞分裂抑制作用、paternally imprinted, maternally expressed（１）
奇胎診断必須要件（２０１２／１１／１
９受付）― 68 ―