様式Ｂ－２
氏名（本籍）

松村 ちづか（千葉県）

学位の種類

博士（保健医療科学）

学位記番号

博甲第３号

学位授与年月日

平成 26 年３月 14 日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

審査研究科

保健医療科学研究科

学位論文題目

在宅がん終末期療養者の病いの体験―重要他者との関わりを通じて自己の存在可能性をめがけて生きていくこと

学位審査委員
主査

茨城県立医療大学教授

博士（医学）

松田 たみ子

茨城県立医療大学教授

博士（医学）

市村 久美子

茨城県立医療大学教授

博士（作業療法学） 齋藤 さわ子

東京医科歯科大学教授

博士（看護学）本田 彰子

論文内容の要旨
本研究の目的は，在宅がん終末期療養者が重要他者との関わりを通じて，自己の存在可能性をめがけて生きていく体験の意味を理解することである。
同意の得られた余命６か月以内と宣告され，自らの死について認識を持っている在宅がん終末期療養者 4 名（男性 3 名，女性 1 名）に対し，自宅を継続的に訪問して非構造的なインタビューを行った。データ分析には，ハイデガーの存在論を理論的前提とした現象学的アプローチを方法論として用いた。
療養者の各々の体験から，療養者たちは予後告知を受けて自己の命の有限性を突きつけられ，存在可能性を見失うが，有限な状況であっても，生活世界の中に存在可能性のあることに気づいて，そこから己の存在可能性を模索し始めていたことが示された。さらに，療養者の共通する体験から，1）重要他者との関わりを通じて，自己の存在可能性を模索する，2）
重要他者からの気遣いを取り入れて，己固有の存在可能性をめがける，3）重要他者となった医療者との関わりを通じて，苦痛と向き合い，存在可能性をめがける，4）存在可能性をめがけて現在を生きられる時，過去の自己存在の意味を取り戻す，の 4 つの構構成要素が見いだされた。
在宅がん終末期療養者が重要他者との関わりを通じて存在可能性をめがける体験の意味
は，予後告知によって人生の有限性を突きつけられ，《無意義性》に陥ってしまった療養者が，重要他者の寄り添いによって存在可能性の了解が可能となり，自宅という生活世界のうちに《有意義性》を取り戻し，死への恐怖や気がかりから解放され，意識を生きることへと向け，投企する体験であることが認められた。
そして，重要他者の存在の意味は，療養者の存在可能性への意識を促す存在とその意識を妨げる存在の二面が見出された。存在可能性への意識を促すものとしては，1）家族・友人の存在：①存在可能性への意識の開示を促す，②存在可能性をめがけることを支える，2）
医療者の存在：①存在可能性のあることへの気づきを促す，②苦痛との向き合い方の変容を促す，③存在可能性をめがけることを支える，があり，存在可能性への意識を妨げるものとしては，1）家族の存在：見捨てられる不安を想起させる，2）世間一般の人々の存在：一方的な気遣いを示す，があることが明らかとなった。
本研究において明らかになった重要他者が療養者の存在可能性の模索に寄り添う意味が，家族のいない単身のがん終末期療養者にも同じような意味として適用できるものであるのか，医療者はどのような状況や特性をもった療養者にとって重要他者になりうるのか等についてさらに検討が必要である。

審査結果の要旨
本論文は，在宅がん終末期療養者が，自身が現在を生きるうえで重要であると位置付けている重要他者との関わりを通じて，自己の生きることができるという存在可能性をめがけて生きていく体験の意味を理解することを目的とした研究について記されたものである。
本研究への協力者であるがん終末期療養者は，余命６か月以内と宣告され，治療の術はなく在宅での緩和ケアを促され，自らの死について認識を持っている在宅療養者である。がんの罹患者が増加し，死因のトップに位置づいている今日，がんの在宅緩和ケアは世界的にも重要課題となっている。しかし，終末期ケアにかかわる研究では，病期や病状，また対象となる人への倫理的側面からも，実際の体験を引き出すことは困難なことが多いが，本研究は終末期にあるがん患者の実際の病の体験の語りを引き出し，分析している貴重な取り組みである。４名の療養者の体験から，命に限りがある状況であっても，生活世界の中に生きることができる存在可能性のあることに気づき，そこから自己の存在可能性を模索し始めていることを知るとともに，４名の共通する体験の構造の構成要素を導き出している。研究課題として取り組み難いところに焦点を当て，療養者自身が生きることができるという存在可能性を見出す視点から，病の体験を理解する新たな知見を示したことは，創造性・新規性ともに高い研究であると評価できる。
本研究では，質的研究方法として現象学的アプローチを用い，ハイデガーの存在論を理論背景としている。ハイデガーの存在論による人間世界のとらえ方は，「人間にとってすべての諸事物は，潜在的に道具関連性をもって自分の存在可能性にとって利用可能なものとして存在している。人間にとって日常生活（環境世界）で出会える存在者は自分の存在可能性にとって利用可能なものとして存在している」としており，本研究の分析に，この理論を用いたことは，「療養者自身の語りから終末期の体験を理解する」という研究目的に則した方法論として妥当である。また，対象である療養者へのインタビューで，療養者の真実の語りを引出し，データの分析においては，現象学的分析法に関する理解をしっかりとおさえたうえで，その方法論に基づいた手続きで分析を行っている。分析過程における信憑性は確保されており，データ収集から結果を導く過程を通しての信頼性・妥当性は高いと評価できる。
論文の構成は，本研究の理論背景と現象学的分析の方法論は丁寧に記述されており，療養者の体験の分析，考察への流れまで全体が概ね論理的に構成されている。しかし，本研究の理論背景が現象学的アプローチとしてハイデガーの存在論に基づいていることから，哲学的用語が多用されているため，文章表現がやや難解であることは否めない。また，療養者の語りの内容の分析結果の記述においては，継時的にどのように変化したのか，インタビュー時に療養者の傍に重要他者が存在していたか否か，研究者自身のかかわりの影響がどの程度であったか等が不明瞭であること，４名の療養者の体験の語りから共通構造を導く過程の記述が不明瞭である等について，丁寧な記述を要す部分が見られる。さらに，看護実践への応用においても，これまでの看護の実際と今回の研究成果のハイデガーの存在論を用いた分析における成果からの特徴との相違を踏まえた提言を記述する等の表現の工夫がなされると，内容的に価値のある本研究成果の看護学分野の実践への有用性を高めることにつながるものであると考える。
また，本研究の重要な注目点の一つは，余命６か月以内で病状および予後の告知を受けている療養者自身の体験の分析に取り組んだということである。本研究を遂行するためには，人生の終末期という時期にも関わらず，インタビューに療養者・家族が協力を承諾し自身についての語りを得られるということが不可欠である。また研究者がこのテーマに取り組む熱意と努力も不可欠である。これが遂行できたのは，研究者の療養者や家族との関係性の構築がなされているという基盤があり，そして，研究者の優れた面接技術と療養者に対する真摯な姿勢があった故と考えられる。倫理審査委員会の承認を得て，研究が倫理的に遂行されたことの結果であるとことに加え，このような取り組みができる関係性を築き研究を進めることができた保健医療分野の研究者としての姿勢も評価に値する。
本研究では，分析に用いられた現象学的アプローチにという研究方法そのものにも新規性があり，妥当性・信頼性を確保した手続きをもって得られた成果は，がん看護および緩和ケアの対象となる人々を全人的にとらえる際に重要な示唆を与える知見である。この成果は，終末期医療，緩和ケアの実践において，苦痛の緩和やスピリチュアルケアの実践等，療養者の生活および生命の質の向上に関わるケアに大きく貢献するものと考えられる。
以上により，本論文は，博士の学位を授与するに値する論文であると評価する。