人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2018；35：10-4

集

呼吸不全をきたしうるウイルス感染症

RS ウイルスと呼吸不全
稲田雄キーワード：RS ウイルス，細気管支炎，呼吸不全，呼吸管理ている 8, 9）。65 歳以上の高齢者を対象とした前向き試

Ⅰ．は じ め に験において、RSV の年間罹患率はインフルエンザの約

RS ウイルス（respiratory syncytial virus：RSV）は2 倍で、RSV 感染で入院を必要とした患者の病院滞在パラミクソウイルス科（Paramyxoviridae Family）に日数、集中治療室入室率、死亡率は、インフルエンザ属する RNA ウイルスで、チンパンジーの鼻汁から同感染とでほぼ同等であったと報告されている 10）。細菌定されたことが、1956 年に報告された 1）。RSV は急性性肺炎の主な病原菌やインフルエンザに対するワクチ

気道感染症の原因となるウイルスの中でも最も重要なンが広く普及するにつれて、いまだ効果的なワクチンウイルスの 1 つである。ほぼ全ての小児が 2 歳までにのない RSV は、小児においても成人においても、今後罹患するが、再感染を繰り返し、あらゆる年代で感染ますます重要なウイルスになると考えられる。

が見られる。2015 年には全世界の 5 歳未満の小児のう
ち 3,310 万人が RSV による急性下気道感染（acute low-Ⅱ．病態生理と臨床症状

er respiratory infection：ALRI）に罹患し、そのうち乳幼児において、RSV は細気管支炎をきたすウイル

320 万人が入院し、59,600 人が院内死亡したと推定されスとして重要である 4）。ウイルスに汚染された分泌物ている 2）。特に乳児では、RSV 感染による死亡リスクが鼻粘膜や結膜に付着する、もしくはウイルスを含むはインフルエンザウイルス（以下、インフルエンザ）飛沫（＞5μm）を吸い込むことで、RSV に感染する。

感染と比べて 9 倍も高いという報告がある 。RSV と鼻粘膜上皮でウイルスが増殖し、4 ～ 6 日間の潜伏期

いえば、細気管支炎の原因として最も頻度の高いウイ間の後に、鼻閉、鼻漏、易刺激性、摂食低下などが現ルスとして広く認識されているが 、市中肺炎と診断れ、乳児の約半数では発熱も見られる。上気道症状のされた小児患者から検出された病原体の中で、他の細2 ～ 3 日後には、約 1/3 の患者で感染が下気道に広が菌やウイルスを凌いで最も多かったのが RSV という報る。浮腫、分泌物の増加、感染し剥離した上皮細胞、告もあり 5）、肺炎の原因ウイルスとしても重要である。

繊毛運動の低下などによって細気管支の内腔が部分的

このように、RSV は特に小児において非常に影響のまたは完全に閉塞し、無気肺や過膨張の原因となる。

3）

4）

やポ

臨床的には、咳嗽、鼻翼呼吸、陥没呼吸が見られ、聴リ メ ラ ー ゼ 連 鎖 反 応（polymerase chain reaction：

診で吸気時湿性ラ音や呼気性喘鳴を聴取することが多PCR） による診断の普及によって、成人、特に高齢い。未熟な乳児、特に生後 2 カ月以内の早産児は、無者にとっても重要なウイルスであることが再認識され呼吸を呈しやすいことも特徴である 11）。

大きなウイルスであるが、ウイルス抗原検出法

6）7）

大阪母子医療センター

10May 30, 2018

集中治療科

RSV による下気道感染は、無気肺と過膨張肺の混在による換気血流不均衡から低酸素血症を生じたり、肺人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.1

コンプライアンスや気道抵抗の増加から呼吸仕事量のしい。乳幼児における細気管支炎の診断も、病歴と身増大や呼吸筋疲労を生じたりして、呼吸不全の原因と体所見によって行い、ルーチンで胸部 X 線写真や血液なりうる。特に、未熟な小児では、柔らかい胸郭や検査を行うべきではない 24）。しかしながら、RSV の同平坦な横隔膜などの要因から吸気努力に対して換気量定または除外が臨床的な管理に必要であれば検査診断を得る効率が悪いこと、Closing Capacity（末梢気道を考慮する。最もよく使われる診断法は迅速診断キッが閉塞し始める肺容量）が機能的残気量に比べて大きトを用いたウイルス抗原検出法である。キットによりいこと、側副換気路が未発達であることから、無気肺感度・特異度は異なるが、71 のスタディのメタアナリを作りやすい 13）。また、鼻呼吸に依存することで鼻腔シスでは、統合感度 80％、統合特異度 97％とされてい分泌物により呼吸が障害されやすいことも乳児に特徴る 6）。確定診断にはウイルス培養に代わって PCR がよ的である 4）。

く用いられるが、抗原検出法の感度が低い成人や RSV

12）

成人、特に健康な成人における RSV 感染は、いわゆる軽い風邪とみなされることも多く、乳幼児ほど注目特異的抗体が投与された後では、より信頼性が高く好ましい選択肢かもしれない 25, 26）。

されないことが多い。しかし、18 ～ 60 歳の健康な成Ⅳ．治人を対象とした前向きコホート研究では、RSV に感染した成人の 84％で何らかの症状があり、そのうち 26％
では下気道症状も見られた

療

1．特異的治療。また、健康な成人で、日本には RSV 感染に対して認可された特異的治療薬

RSV 感染後 8 週間もの間、気道抵抗の上昇と気道過敏はない。リバビリン（Ribavirin）が米国において抗 RSV性の亢進が見られたという報告もあり、心不全や慢薬として認可されているが、小児患者における確固た性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary dis-る有用性は示されておらず 27）、催奇形性などの毒性やease：COPD）などの基礎疾患を持つ患者で呼吸不全費用対効果などの問題から、免疫不全患者に限って投のリスクとなるのは想像に難くない 16）。また、RSV 感与されるのが現状で広くは普及していない 28）。近年、新染は、成人において喘息や COPD の急性増悪の原因に

規 RSV 治療薬の開発が進んでおり、健康成人を対象となるばかりでなく 17）、無症候性感染が安定期 COPD のした二重盲検ランダム化試験で、ウイルス量の減少や病状進行を加速させる可能性も示唆されている

臨床症状の改善を示した ALS-008176 29）や GS-5806 30）

14）

15）。

18）

一般に、呼吸器系の解剖学的・機能的な未熟性およなどの実用化が期待される。

び障害、また、免疫機能の未熟性および低下が、重症化のリスクとなる（表 1）。

Ⅲ．RSV 感染の診断

2．非特異的治療
一般的に、RSV 感染症は自然に軽快するため、必要に応じた水分補給（経口・経胃・経静脈）や酸素投与

鼻汁、鼻閉、咳嗽など軽い風邪症状のみであれば、費などの支持療法が主体となる。細気管支炎と診断すれ用対効果を考えても一般的に RSV を同定する意義は乏ば、短時間型β2 刺激薬やアドレナリンの吸入、ステロ

表1

RSV 感染症重症化のリスクファクター

月齢 6 カ月未満の乳児（特に、RSV シーズン前半の出生、通園、兄姉の存在はリスク）19）
慢性肺疾患など、肺の基礎疾患を持つ小児 19）

イド、抗菌薬などをルーチンに投与すべきではない 24）。
しかし、重症の細気管支炎の患児に対しては、気管支拡張薬・ステロイド・抗菌薬・経鼻高流量療法（nasal
high flow therapy：NHFT）
・持続気道陽圧（continu-在胎 35 週未満で出生の乳児 19）

ous positive airway pressure：CPAP）などさまざまな先天性心疾患を持つ小児 19）

治療が行われ、施設間で治療法のばらつきが大きいの

受動喫煙をうける乳児 20）
Down 症候群の患者 21）
免疫不全の患者 22）が現状である 31）。中等症から重症の細気管支炎患者の呼吸管理については、以下に述べる。

喘息患者 17）
心肺疾患のある成人 16）
慢性肺疾患や身体機能障害のある高齢者 23）

3．呼吸管理最近特に注目され、広く用いられるようになっていMay 30, 201811

Inata Yる呼吸療法が NHFT である。NHFT は、ほぼ 37℃、相ひとたび気管挿管され侵襲的陽圧換気を行う場合も、対湿度 100％の高流量の酸素（または空気との混合）を無気肺と過膨張の混在が問題となり、過剰な呼気終末供給でき、加温・加湿によって、患者の快適度の改善、陽圧や一回換気量は、過膨張を悪化させ、換気血流不鼻腔粘膜における気道抵抗の減少、気道粘膜繊毛クリ均衡や循環動態のさらなる悪化を招くかもしれない。

アランスの改善が得られる。その他にも、口咽頭腔

また、細気管支炎の病態は呼気抵抗の増大を伴う閉塞の死腔を高流量の酸素で満たすことで、酸素化を改善性気道病変と考えられがちだが、その呼吸メカニクス

し CO2 の再呼吸を減少する効果や、高流量による軽度を調べた研究は多くない 39 ～ 41）。実際、筋弛緩およびの CPAP 効果もある 32）。NHFT の導入後に細気管支炎

人工呼吸下に重症細気管支炎患者の呼吸メカニクスを患者の気管挿管率が著減したという後ろ向き研究は少調べ、気道抵抗ではなく肺胸郭の弾性抵抗（エラスタなからずありンス）の増大が主な病態であることを示した研究もあ32）、もはや低流量酸素との前向き比較試33）。重症細気管支炎患者にる 41）。RSV による呼吸器感染が不均一な病態を呈しう気管挿管・人工呼吸を行うことで肺傷害を助長する可ることに留意し、各患者の病態に合わせた呼吸管理が能性も示唆されており必要である。

験は非倫理的と考えられる

34）、今後ますます NHFT を含35）

む非侵襲的な呼吸療法の重要性が注目されるかもしれない。

Ⅴ．予

防

では、NHFT を CPAP と比較した場合はどうか。PICURSV に対する有効な特異的治療薬がない現状と RSVに入室した細気管支炎の乳児患者において、CPAP と感染症の影響の大きさを考えると、感染予防は非常にNHFT とで在室日数などに差はなかったとする後ろ向重要である。かつてより難題を抱えていたワクチンのき研究もあるが、最近発表された唯一の前向きラン

開発は進みつつあるが 28）、現在手に入るワクチンはな

ダム化試験では nasal CPAP の方が NHFT より有効か

く、抗 RSV ヒト化モノクローナル抗体製剤であるパリもしれないことが示唆されている 34）。中等度から重症ビズマブ（Palivizumab）がハイリスク児（早産児、慢の細気管支炎の乳児を対象としたこの試験では、NHFT性肺疾患、先天性心疾患、免疫不全状態、ダウン症など）（2L/kg/ 分）で治療された群のほうが、nasal CPAPに対して適応認可されているのみである 42 ～ 44）。RSV（7cmH2O）で治療された群よりも治療失敗率が高かっは、接触および飛沫感染により院内感染を起こすウイた。ただし、治療失敗は気管挿管の率ではなく呼吸数ルスとして重要であり、特に手洗いの重要性を強調しなどの臨床的指標の悪化で定義されていることに注意すぎることはない 45）。最近の報告では RSV が空気感が必要である。また、nasal CPAP に対する不耐が 20染を起こしうる可能性も示唆されている 46）。

36）

％近くに見られたのに対して、NHFT は忍容性が高かった。快適性や装着の容易さを考慮すれば NHFT のほ

Ⅵ．長期的影響うが CPAP よりも優れていると考えることもでき、個々RSV 感染は反復する喘鳴や喘息のリスクとして注目の患者の特性や重症度に合わせた選択が求められよう。

されている。15 の観察試験のメタアナリシスによると、

NHFT や CPAP による呼吸サポートが十分でない場

RSV 感染によって 3 歳未満で入院した患者はその後の合、非侵襲的人工換気（noninvasive ventilation：NIV）

喘鳴や喘息のリスクが高かった 47）。反復する喘鳴の機も考慮されるが、重症度の高い患者には新生児や未熟序に RSV 感染が何らかの役割を果たしているのは、パな乳児が多いため、適切なデバイスの選択や装着・固リビズマブによって生後 1 年間の喘鳴のエピソードが定の難しさ、非同調の問題 37）など、乗り越えるべき課減ったというランダム化比較試験からも傍証される 48）。

題は多く、かなりの専門性を要することに注意が必要

RSV 感染後の喘鳴は一過性の現象で年齢とともに消である。そんな中、神経調節換気（neurally adjusted

失することを示した報告は少なくないが 49, 50）、乳幼児

ventilatory assist：NAVA）を用いたNIV（NIV-NAVA）

期の重症 RSV 感染と成人期における肺機能低下との関は、従来の NIV に比べて、非同調やトリガーの遅れを連が示されており、RSV 感染が及ぼす肺機能への長期劇的に減らすことが重症細気管支炎患者においても示的影響は無視できない 50, 51）。一方で、生後 2 カ月以内されており注目に値する 38）。に行った肺機能検査で肺機能の低下していた乳児では、12May 30, 2018

人工呼吸

その後の重症 RSV 感染が多いことや RSV 感染後の喘鳴が多いことが示されており、先天的な素因も長期52）的な肺機能予後に少なからず影響を与えている可能性が示唆される。

Jpn J Respir Care Vol.35 No.1

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Ⅶ．お わ り に小児および成人の RSV 感染症について概説した。最も普遍的で影響力の大きなウイルスのひとつでありな
がら、発見から 60 年以上経った現在でも有効なワクチ
ンと治療薬が存在しない。しかしながら、近年、急速にワクチンと治療薬の開発が進んでおり、今後の進展

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