人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2014；31：6-9

集

慢性期人工呼吸 ―Post-ICU長期人工呼吸

私の施設ではこうしています〜小原病院での試み〜

奥野邦男 1）・奥野恵子 2）・奥野真紀子 2）・松村綾子 3）
キーワード：Post-ICU，人工呼吸管理，気管切開はじめに
当院は 1953 年に創設、1970 年に医療法人仁風会に組織変更した 185 床の一般病院である。1995 年の阪神淡路大震災以後に創設された大学病院救急部や救命救急センターから人工呼吸器患者の転院依頼を数多く受けるようになり、当院は ICU や High Care Unit（HCU）、空気配管がない民間救急病院でありながら、人工呼吸器患者の後方支援病院として機能してきた。その後、紆余曲折を経て現在は 4 つの障害者病棟（13：1 看護）で約 80 人の人工呼吸器管理を行っている。
本稿では、安全な人工呼吸器管理を目指して当院で行っている試みについてまとめた。

図 1 Savina Ⓡ（Dräger社製，Germany）

図 2 Savina Ⓡ 300（Dräger社製，Germany）

Ⅰ．当院で使用している人工呼吸器
1）Savina Ⓡ（Dräger 社製，Germany）
（図 1）
保有台数

50 台

使用モード

BIPAP＋PS（全症例）

2）Savina 300（Dräger 社製，Germany）
（図 2）
Ⓡ

保有台数

25 台

使用モード

PC-BIPAP＋PS（全症例）

3）Puritan BenettTM（COVIDIEN 社製，USA）
（図 3）
保有台数
使用モード

28 台
SIMV

1）医療法人仁風会小原病院
2）同 内科3）同 医療機械室

6

May 30, 2014

PCV＋PSV（全症例）

院長

図 3 Puritan BenettTM（COVIDIEN社製，USA）

人工呼吸表1

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

人工呼吸器に関連した医療事故件数
発生分類
電図4

実技演習（off the job training）の様子

表2
2010 年 2 月

毎日

件

源

数
2

酸素供給

2回路

16

加温・加湿器

0設定・操作部

2

呼吸器本体

2その他

7総31計

（日本医療機能評価機構

2009 年 1 〜 12 月）

新聞報道にみる人工呼吸器に関連した医療事故
人工呼吸器外れ患者死亡（島根県・公立病院）

2007 年 8 月

読売

電気工事ミスによる停電で心肺停止（奈良県・市民病院）

2006 年 9 月

朝日

人工呼吸器のスイッチ入れ忘れ心肺停止（富山県・民間病院）

2005 年 12 月

毎日

人工呼吸器を誤って停止させ男性死亡（岩手県・国立病院）2005 年 10 月

読売

人工呼吸器回路が外れ男性意識不明（宮城県・国立病院）2005 年 5 月

神戸

人工呼吸器チューブ外れ女性死亡（兵庫県・市民病院）

2004 年 2 月

共同

人工呼吸器回路外れ男性死亡（青森県・国立病院）2003 年 8 月

読売

人工呼吸器外れ男性死亡か（宮崎県・国立病院）2003 年 1 月

共同人工呼吸器外れ患者死亡

Ⅱ．当院における患者管理の基本

遺族 5 人が病院を提訴（和歌山県・市民病院）替機と交換し、操作設定を行えるレベルを目指す。
教育の方法・内容：人工呼吸器の実技訓練（on the job

1）全症例、気管切開を施行。非侵襲的陽圧換気（non­training）の後に酸素療法などの実技演習（off the job

invasive positive pressure ventilation：NPPV）患

training）を月 2 回（第 1 木曜日に 1 時間、第 1 土曜日者なし。に 2 時間）行い、12 回（1 年）を 1 クールとしている。

2）気管カニューレの交換は 2 〜 3 回 / 週で、気管切開後は医師の指示の下で看護師が交換。
3）人工呼吸器管理患者は全例、カフ上部低圧持続吸引を施行。
4）原則として鎮静薬は使用しない。
5）換気モードは、PCV＋PSV または BIPAP＋PS のみ。

Ⅲ．看護師への人工呼吸教育について
人工呼吸器患者の受け入れに際して当初、看護師が土曜日は時間外手当を支給し、参加しやすいよう工夫している（図 4）。

Ⅳ．安全な人工呼吸器管理への取り組み
1．人工呼吸器関連の医療事故とその原因としてのアラーム
日本呼吸療法医学会の「人工呼吸器安全使用のための指針 第 2 版」1）にも記されているが、日本医療機能評価機構事故防止センターによると、2009 年に報告さ不安を訴えたため以下を宣言した。

れた人工呼吸器関連の医療事故は 31 件であった（表 1）。

1）人工呼吸器管理の責任は院長にある。

また、人工呼吸器に関連した医療事故を新聞報道から

2）人工呼吸器に関する教育は院長が行う。

調査したところ（表 2）、下記のようにアラーム対応の

3）安全な人工呼吸器管理を行うシステムを作る。

不備が事故の原因と考えられる事例が報告されていた。

また、教育目標を掲げ、実技訓練・演習を定期的に◦気管吸引や体位変換、清拭などの処置時にアラーム行っている。

が頻回に鳴るため、スイッチを一時的に切った。テス

教育の目標：人工呼吸器が故障した際には看護師が代トバッグに接続し、処置後に患者への再接続を忘れた。

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7

Okuno K, et al

図5アラームの音量増幅器◦日頃からアラームが頻発することから、アラーム音

図 6 当院独自のアラーム設定（一般病棟管理の非鎮静患者）

3）アラーム設定を小さく設定する傾向があり、アラームに対する関鎮静を行っている ICU・HCU 患者と、行っていない心が薄れる。その結果、実際に人工呼吸器の接続が一般病棟の患者では、アラーム設定を変える必要があ外れた際のアラームに気づかない。

る。当院では独自のアラーム設定を行っており、そのそこで、われわれは、「些細なことで頻回に鳴るアラ1 例を示す（図 6）。

ーム」を「無駄鳴り」と表現し、これを減らすシステム

一般的には、警報設定における下限のアラームは救を作ることが人工呼吸器事故の防止につながると考え

命的警報、上限のアラームは合併症予防とされている

た。すなわち、「無駄鳴り」がなければアラーム音を大が 1）、当院の設定値は一般的ではない。
「アラームが鳴きくし、よく聞こえるようにでき、アラームに注意を払ることに対して特別な意識を持つように」と、院長のえるようになれば、安全な人工呼吸器管理が可能である。

責任の下で行っているものであることをご理解いただ
き、安易に真似をすることは控えていただきたい。ア

2．アラームの「無駄鳴り」を減らすために当院では、「無駄鳴り」を減らし、安全に人工呼吸ラーム設定は機種などによって異なるため、まずは人工呼吸器を熟知することを勧める。

器管理を行うために、以下のように 6 つの側面からア4）回路（チューブ）の材質プローチしている。

回路も「無駄鳴り」の大きな原因となり得る。当院

1）人工呼吸器の機種選定

が以前使用していたディスポーザブルの回路を示す（図人工呼吸器の機種選定理由は、各施設によって様々

7）。硬く、柔軟性がないことから、清拭や体位変換時であると思われるが、当院ではバッテリーとアラームなどに「無駄鳴り」が多く発生した。現在の回路は全音量に着目している。当院では、阪神淡路大震災以後、てフレックスチューブで、「無駄鳴り」が確実に減少し、雷や電気工事ミスによって非常電源までもがストップ

職員からも評価を得ている（図 8）。

する事故が 3 回以上あったことをふまえて、人工呼吸

5）人工呼吸器患者の病室配置器の内・外部バッテリーは必須と考えている。また、「無駄鳴り」が少ないとはいえ、ゼロにすることは不患者を一般病棟で管理していることから、アラーム音可能である。一般患者がアラーム音をうるさいと感じ量は 80dB 以上としている。機種によっては音量が不ることがないように、一般患者の病室と人工呼吸器患足しているものもあるため、その場合は音量増幅器を者の病室の間には意識障害・気管切開患者の病室を配装着し 80dB 以上を確保している（図 5）。

置している。またナースステーションから離れた部屋

2）換気モードの選択

での人工呼吸器管理の場合、80dB の音量でも看護師

当院では鎮静薬を使用しておらず、換気モードが「無がアラームを聞き逃す危険を考え、集音器・拡声器を駄鳴り」の大きな原因となり得る。
「無駄鳴り」の頻設置している（図 9）。

度としては VCV≫PCV＞BIPAP であり、当院では6）セントラルモニターでの一元管理

VCV での管理は行っていない（ただし Auto-Flow は人工呼吸器管理の患者全員にパルスオキシメーター

症例によって実施）。

8May 30, 2014を装着し、ナースステーションに設置したセントラル人工呼吸

図7

以前使用していたディスポーザブルの回路

小原病院

人工呼吸
611
気管切開意識障害
EV
610
気管切開意識障害
608
意識障害
607
一般患者

図 8 現在使用しているフレックスチューブ

6 病棟

給湯室

便所

便所

集音拡声器

人工呼吸
605

Jpn J Respir Care Vol.31 No.1

EV

人工呼吸
601
集音拡声器

ナースステーション
人工呼吸
603

給湯室

人工呼吸
602

便所
606
一般患者
意識障害

図9

病室配置の工夫と集音拡声器の設置モニターで一元的に管理している（図 10）。

おわりに当院ではこれからも、1）無駄鳴りは少なく、2）ア
ラーム音量は大きく、3）人工呼吸器事故を防ぐことを念頭に人工呼吸器管理を行っていきたい。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。
参考文献
1）日本呼吸療法医学会人工呼吸管理安全対策委員会：人工呼図 10

ナースステーションのセントラルモニター

吸器安全使用のための指針 第 2 版．人工呼吸．2011；28：
210-25．

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