様式１调查问卷（問填写日期（記入日）

国 籍（国籍）专业学科（所属）

名 字（氏名）診□□□□票）
御幸宿舍（御幸学生宿舎） □ 国际交流会馆（国際交流会館）
拓翠寮拓（拓翠寮 ） □ 爱公寓（あいレジデンス）
合租公寓（シェアハウス） □ 公寓（マション・アパート）
其他（その他）
（）
性别
（性 別）

生日(年/月/日)（生年月日）

年龄
（年齢）

□ 男
□ 女

为了维护每个人的健康，请选择以下有关各位自身的健康问题。

（皆さんの健康をサポートするために、健康に関する下記質問の該当する項目にチェックしてください。）①现在身体是否有不适？（現在 身体の不調がありますか？）□有（あり）□没有（なし）②第一问选择「有」时， 有何症状？
请回答第二问。
（どのような症状がありますか？）（ ①で ｢あ り ｣にチ ェックした方におたずねします。
）□两周以上的咳嗽（2 週間以上続く咳） □痰多（痰）□咳血（血痰） □胸痛（胸痛) □呼吸困难（呼吸困難）□发烧（発熱） □头疼（頭痛）□盗汗（寝汗）□食欲低下（食欲低下） □体重减少（体重減少） □痢疾（下痢）□呕吐（嘔吐） □腹痛（腹痛）□其他（その他）（）

针对以上症状是否已去医院就诊？
（その症状について病院を受診しましたか？）□是（はい）□否（いいえ）填写诊断结果。
（何と診断されましたか？）（③至今是否有得第四问内容的疾病或正在治疗中的疾病？
（これまでにかかった病気や治療中の病気がありますか？））□是（はい）□否（いいえ）④第三问选择「是」时，请回答第四项问题。选择或填写疾病名称。
□结核（結核）□哮喘（喘息）□肺部疾病（肺疾患）（③で｢あり｣にチェックした方におたずねします。その病気は何ですか？） □肝部疾病（肝疾患）□肾脏疾病（腎疾患） □糖尿病（糖尿病）□癌症（がん） □感染 HIV/艾滋病 (HIV 感染/AIDS)□器官移植（臓器移植） □其他（その他）（⑤是否接种以下疫苗？
（ワクチンを接種したことがありますか？）

是（あり）

否（なし）

不明

－

□□

□□□□□□

□□□□

□
□□□

□
□

第一次

第二次

第三次以上

□

－

麻疹（麻疹 はしか）风疹（風疹 三日はしか）□□水痘（水痘 みずぼうそう）
腮腺炎（流行性耳下腺炎 おたふくかぜ）□□

BCG 卡介苗（BCG）⑥是否对结核进行过药物治疗？
（結核のために薬をのんだことがありますか？）⑦你的家人或共同居住者是否患有结核？
（家族や同居人で結核にかかった人がいますか？）⑨三年以内是否在背面记载国家滞留半年以上？出身国家除外。
（裏面に記した国に過去 3 年以内に計 6 か月以上滞在したことがありますか？出身国は除きます。
）
选择「有」时，请将背面滞留过的国家全部选择填写。
（「あり｣にチェックをした方は裏面にある国で滞在していた国を全てチェックしてください。
」□是（はい）□否（いいえ）□有（あり）□没有（なし）□有（あり）□没有（なし）第①项问题选择「有」时，请与紧急联系。
（①の質問で「あり」と回答された方は、早急にまでご連絡ください。）
接到相关联系后，进行医疗询问，根据状况协助前往医疗机关。
（連絡をいただきましたら、健康に関する相談や必要に応じて医療機関へのサポートをいたします。）
赴爱媛大学时请填写并提交本问卷。
（来学時に問診表を記載して提出してください。）
本问卷仅限于健康检查及移送医疗机关时使用。
（この問診表は健康状態チェックや医療機構への案内以外の目的に使用されることはありません。）

爱媛大学综合健康中心 （愛媛大学総合健康センター）

）

様式１

＊ASIA＊＊AFRICA＊＊OCEANIA＊□Islamic Republic of
Afghanistan アフガニスタン・イスラム共和国□Bangladesh バングラデシュ□Bhutan ブータン
□Brunei-Darussalam
ブルネイ・ダルサラーム国□Cambodia カンボジア□China 中国□China, Hong Kong SAR 香港□China, Macao SAR マカオ□Democratic People's
Republic of Korea
朝鮮民主主義人民共和国□India インド□Indonesia インドネシア□Kazakhstan カザフスタン□Kyrgyzstan キルギスタン□Lao People's
Democratic Republic
ラオス人民民主主義共和国□Malaysia マレーシア□Mongolia モンゴル国□Myanmar ミャンマー□Nepal ネパール
□Islamic Republic of Pakistan
パキスタン・イスラム共和国□Republic of Korea 大韓民国
□Republic of the Philippines
フィリピン□Sri Lanka スリランカ□Thailand タイ□Viet Nam ベトナム
□Yemen イエメン
□The Democratic Republic ofTimor-Leste 東ティモール民主□Algeria アルジェリア□Angola アンゴラ
□Benin ベナン□Botswana ボツワナ
□Burkina Faso ブルキナファソ□Burundi ブルンジ
□Cabo Verde カーボベルデ□Cameroon カメルーン□Central Africa Republic
中央アフリカ共和国□Chad チャド
□Congo コンゴ□Cote D'ivoire コートジボアール□Democratic Republicof the Congo
コンゴ民主共和国□Equatorial Guinea
赤道ギニア□Eritrea エリトリア□Ethiopia エチオピア□Gabon ガボン□Gambia ガンビア
□Guinea ギニア□Guinea-Bissau ギニアビサウ□Kenya ケニア□Lesotho レソト□Liberia リベリア
□Madagascar マダガスカル□Malawi マラウイ
□Mali マリ□Islamic Republic ofMauritania モーリタニア・イス□Guam グアム
□Kiribati キリバス
□Marshall Islands
マーシャル諸島□Micronesia ミクロネシア諸島□Northern Mariana Islands
北マリアナ諸島□Papua New Guinea
パプアニューギニア□Solomon Islands ソロモン諸島□Tuvalu ツバル□Republic of Nauru ナウル□Republic of Fiji フィジー

□Morocco モロッコ
□Mozambique モザンビーク□Nambia ナミビア
□Niger ニジェール□Nigeria ナイジェリア□Republic of Djibouti ジブチ□Republic of Ghana ガーナ□Rwanda ルワンダ
□Sao Tome & Principe
サントメ・プリンシペ□Senegal セネガル
□Sierra Leone シエラレオネ□Somalia ソマリア
□South Africa
南アフリカ共和国□Sudan スーダン
□Kingdom of Eswatini＊EUROPE＊□Azerbaijan アゼルバイジャン□Belarus ベラルーシ□Republic of Moldova
モルドバ共和国□Romania ルーマニア□Republic of Tajikista

共和国

ラム共和国

エスワティニ□Uganda ウガンダ
□United Republic of Tanzania
タンザニア連邦共和国□Zambia ザンビア
□Zimbabwe ジンバブエ□The Republic of South Sudan
南スーダン共和国□Libya リビア

愛媛大学総合健康センターEhime University Health Services Center＊NORTH AMERICA＊□Haiti ハイチ□Republic of El Salvador
エルサルバドル＊SOUTH AMERICA＊□Ecuador エクアドル□Guyana ガイアナ
□Paraguay パラグアイ□Brazil ブラジル
□Peru ペルー
□Bolivia ボリビア

タジキスタン□Ukraine ウクライナ□Republic of Uzbekistan
ウズベキスタン□Greenland グリーンランド□Georgia ジョージア＊RUSSIA＊□Russian Federation
ロシア連邦