人工呼吸◉解Jpn J Respir Care 2015；32：200-5

説◉VAE

森兼啓太

キーワード：人工呼吸器関連事象，人工呼吸器関連感染状態，人工呼吸器関連肺炎，サーベイランス

はじめに③胃酸を抑制する薬剤を投与④血栓の予防VAE とは ventilator-associated event、つまり人工もっとも、バンドルは固定された概念ではなく、例呼吸器関連イベント（事象）である。人工呼吸器の使えば日本集中治療医学会の ICU 機能評価委員会が作用に関連して患者に発生する（有害）事象、という意

成した VAP バンドル 2）は、上記①②に加えて、味である。

⑤手指衛生を確実に実施する

Ⅰ．VAE の概念が出現した背景⑥人工呼吸器を頻回に交換しないの 2 つを加えた 4 つである。

VAE と聞いて真っ先に連想するのは、人工呼吸器関

さて、VAP バンドルと人工呼吸器バンドルの違い

連肺炎（ventilator-associated pneumonia：VAP）だは、後者は VAP 以外の人工呼吸器関連合併症も防止

ろう。VAP はいうまでもなく、人工呼吸器に関連しする対策が含まれていることである。人工呼吸器管理た最大の合併症の一つである。VAP の発生は、患者を実施するうえで、VAP、すなわち感染性合併症のの ICU 在室期間を延長させ、医療費を増大させるのみを防止することに専念し、他に気を配らないというみならず、患者の不良な予後にも繋がる。その一方、ことはありえない。その点では、人工呼吸器バンドル

予防可能な病態であり、予防方法に関しても様々な議の方が臨床現場では実際的ともいえる。

論がなされ、既にコンセンサスが得られている有効な介入も多数ある。これらの介入は、VAP バンドル、あるいはベンチレータバンドル（人工呼吸器バンドル）として知られている 1）。

Ⅱ．VAP のもう一つの側面：サーベイランスの対象疾患
VAP は本来、臨床現場で患者の評価や治療方針のVAP バンドルと人工呼吸器バンドルは若干異なり、決定のために用いられる概念である。他方、筆者のよ後者が前者を含む。後者は次の 4 つの要素で構成されうな院内感染（近年は医療関連感染と呼ぶ）対策を担ることが一般的であり、そのうち①と②が VAP バン

当する立場からは、VAP は「サーベイランス上の一ドルである。

つの疾患定義」という見方にもなる。

①患者の頭部を 30 度程度挙上②鎮静の定期的中止（sedation vacation）による自発呼吸の確認
山形大学医学部附属病院

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サーベイランスとは、ある事象の定義を決め、患者集団におけるその事象の発生に関する情報を収集し、分析する手法を指す。これは、事象の発生を客観的に検査部・感染制御部評価し、医療機関同士や全国など大規模なデータベースとの比較を可能にし、質改善に繋げるための一連の人工呼吸

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推定病原体が細菌、ウイルス、その他の病原体の場合活動となる。
VAP をはじめとする医療関連感染のある一定の割で細かく分かれているが、細菌の場合の判定基準を表

合は予防可能である。その予防可能な部分を明らかに1 に示した。そこに示されているとおり、臨床的所見し、防止する活動のために、各種医療関連感染のサーに加えて胸部 X 線写真の所見を含んでいる。その所ベイランスを実施することは、感染制御の基本である。

見は主観的であり、またその所見が臨床的肺炎を正確Ⅲ．VAP サーベイランスの限界に反映していないことがしばしば指摘されてきた 4, 5）。
また、アメリカの医療機関でサーベイランスを実施

VAP サーベイランスは、アメリカの疾病管理予防セするのは主に感染対策実務担当者である。その多くがンター（Centers for Disease Control and Prevention：看護師であり、独立した部署（感染制御部など）に配CDC）が 20 年以上前からその方法を標準化し、アメ属されているので、ICU に勤務した経験を持たないリカ国内で実施されてきた 3）。その手法はグローバル者は X 線写真の読影に不慣れである。不慣れな者がスタンダードとなり、日本を含む各国でも同様の方法

胸部 X 線写真の所見を判断した場合、判定基準のぶで VAP サーベイランスが行われ、VAP 防止対策にれが大きくなる 4, 5）。ちなみに日本では現在、感染管役立てられてきた。

理認定看護師制度があり、2,000 名を超える看護師がVAP サーベイランスにおける VAP の判定基準は、

表1
放射線検査認定されているが、VAP サーベイランスを実施する

VAP の判定基準（臨床的に定義される肺炎）
症状・徴候・検査連続 2 回以上の胸部 X 線 どの年齢の患者においても、撮影で以下の少なくとも以下のうち少なくとも 1 つを満たすこと：
1 つがある：・他に認められる原因のない発熱（38℃以上）☆‌新たな / 進行性で、・白血球減少（4,000/mm3 未満）ないしは白血球増多（12,000/mm3 以上）
・ 70 歳以上の場合、他に認められない原因による精神状態の変化
一貫した浸潤影
さらに、以下のうち少なくとも 2 つ以上を満たすこと：☆硬化像・‌膿性喀痰の新たな出現、あるいは喀痰の性状の変化、あるいは気道分泌物の増加、あるいは吸引の必要☆空洞形成☆‌気瘤（1 歳以下の乳児） 性の増加
・咳、呼吸困難あるいは頻呼吸が新たに出現または増悪・ラ音あるいは気管支呼吸音
註：
基礎的肺・心疾患（例： ・‌ガス交換の悪化（例：酸素飽和度低下［PaO2/FIO2 が 240 以下］、酸素要求量の増加、あるいは換気要求量の増加）
呼吸促迫症候群、気管支肺異形成、肺浮腫、ない 1 歳以下の乳児において、しは慢性閉塞性肺疾患） ガス交換の悪化（例：酸素飽和度低下、酸素要求量の増加、あるいは換気要求量の増加）のない患者では、1 回のさらに、以下のうち少なくとも 3 つ以上を満たすこと：確定的な胸部 X 線所見 ・他に認められる原因のない体温の不安定性でもよい。
・‌白血球減少（4,000/mm3 未満）ないしは左方移動（変動幅 10% 以上）を伴う白血球増多（15,000/mm3 以上）・‌膿性喀痰の新たな出現、あるいは喀痰の性状の変化、あるいは気道分泌物の増加、あるいは吸引の必要性の増加
・無呼吸、頻呼吸、胸壁の後退を伴う鼻翼の拡張、あるいはグランティング
・喘鳴、ラ音・咳・徐脈（100 回 / 分未満）あるいは頻脈（170 回 / 分以上）
1 歳を超える小児に対して以下の少なくとも 3 つ以上を満たす：
・他に認められる原因のない発熱（38.4℃以上）または低体温（37℃未満）
・白血球減少（4,000/mm3 未満）ないしは白血球増多（15,000/mm3 以上）・‌膿性喀痰の新たな出現、あるいは喀痰の性状の変化、あるいは気道分泌物の増加、あるいは吸引の必要性の増加
・咳、呼吸困難、無呼吸あるいは頻呼吸が新たに出現または増悪
・ラ音、あるいは気管支呼吸音
・ガス交換の悪化（例：酸素飽和度低下、酸素要求量の増加、あるいは換気要求量の増加）

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Morikane K

施設において同様の問題を抱えている。

VAC

不正確な判定基準に基づいたサーベイランスデータ

IVAC

は、介入の要否、そしてその効果の有無に関する評価PVAPを難しくする。またそれは、感染対策の指標として医療機関の間で比較する際にも有用とはいえない 5, 6）。
アメリカではさらに、VAP をはじめとする様々な医療関連感染が病院機能の指標として使われ、発生率の高い施設には医療保険による医療費の償還率を下げる

図1

VAE の 3 つの段階の関係などの動きが進んでいる。VAP はそのような指標として不適切であり、新たな指標の開発が急務であった。

Ⅳ．新たな指標を求めて2011 年頃から、新たな指標を探る活動が CDC のサ

100 人をサーベイランスして、VAC と判定された患者が 20 人、そのうち IVAC と判定されたのが 8 人、その 8 人のうち PVAP と判定されたのが 3 人、というような具合になる。

ーベイランス部門で始まった。
集中治療関連の諸学会・これら全体が VAE なのだが、VAE は実質的には協会の協力を得て、VAE という概念が生み出され、VAC と等しく、VAC の判定基準を満たした患者の中検 証 さ れ、 確 立 し て い っ た。2013 年 1 月 か ら、で IVAC と PVAP の双方に当てはまる患者、IVAC

CDC が実施するサーベイランスの一部に組み込まれ、のみに当てはまる患者、どちらにも当てはまらない患運用が始まった。

者の 3 群に分かれることになる（上記の例でいえばそ7, 8）

新たな指標を策定する際に最も重要視された点は、以下の点である。

7, 8）

・客観的であること・‌電子医療記録を用いて自動的に判定することが将来的に可能であること
・‌人工呼吸器装着患者において発生する合併症をできるだけ広く捉えること

Ⅴ．VAE の 3 つの段階

れぞれ 3 人、5 人、12 人）。

Ⅵ．VAE の判定基準
では、VAE の判定基準を見ていこう。表 2 に判定基準を示した。
VAC は、 呼 気 終 末 陽 圧（positive end-expiratorypressure：PEEP）または FIO2 の値のみで判定可能である。VAP サーベイランスにおける VAP の判定基
準には、主観的になりやすい X 線写真の読影所見がVAE は VAP と異なり、単一の定義をもつ概念で含まれているが、VAC は主観を完全に排除し、誰がはない。その中に 3 つの段階をもっている。図 1 に判定しても同じ結果になるような基準になっている。

その 3 つの段階の関係性を示した。

次に IVAC であるが、これも体温や白血球数、新まず、「人工呼吸器関連状態（ventilator-associated

たな抗菌薬投与といった客観的事実のみを判定基準にcondition：VAC）」という判定基準がある。VAC の基含めている。VAC と同様に、誰が判定しても同じ結準にあてはまるイベントのうち、さらにいくつかの条果になるはずである。

件を満たす場合、「感染に関連した人工呼吸器関連合

最後に PVAP であるが、IVAC に加えて微生物検併症（infection-related ventilator-associated complica-査の結果を基準に含んでいる。少々複雑ではあるが、tion：IVAC）」の判定基準を満たすことになる。そのやはり客観的であり、主観を排除している。

IVAC の基準に当てはまるイベントのうち、さらにいこのように、VAE の判定基準は全て客観的要素のくつかの条件を満たしたものが「人工呼吸器関連肺炎みで構成され、正確に判定すれば誰が行っても同じ結可能性例（possible ventilator-associated pneumonia：果になるようになっている。

PVAP）
」となる。
図 1 に示したとおり、VAC は IVAC を含み、IVACは PVAP を 含 む と い う 関 係 に な る。 例 え ば、 患 者

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Ⅶ．VAE の病態
では、VAE はどのような病態を捕捉しているのだ人工呼吸表2

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VAE の 3 つの段階の判定基準

VAC：人工呼吸器関連状態（以下の 2 つをともに満たすこと）
・‌患者が人工呼吸器に接続され、1 日の最小 FIO2 または PEEP 値が安定または低下していく状態が 2 暦日以上続くといった、安定または改善のベースライン的時期があり、そのベースライン的時期は 1 日の最小 PEEP または FIO2 が増加した日の直前の 2 暦日以上である。
・上記のあと、患者が以下によって示される酸素化の悪化の少なくとも 1 つを満たす：
ⅰ．ベースライン的時期における 1 日の最小 FIO2 を 0.20 以上超える 1 日の最小 FIO2 が、2 暦日以上続くⅱ．ベースライン的時期における 1 日の最小 PEEP を 3cmH2O 以上超える 1 日の最小 PEEP 値が、2 暦日以上続く
IVAC：感染に関連した人工呼吸器関連合併症（以下の 2 つをともに満たすこと）
・患者が VAC の判定基準を満たしている・‌人工呼吸器換気を開始して 3 日目あるいはそれ以降で、酸素化の悪化の発症の 2 暦日前から 2 暦日後までの範囲で、以下の基準の両方を満たす：
ⅰ．体温が 38℃を超えるか 36℃未満、または、白血球数が 12,000/mm3 以上か 4,000/mm3 以下ⅱ．表（省略）に示す新たな抗菌薬が開始され、4 暦日以上継続されている
Possible VAP：人工呼吸器関連肺炎可能性例（以下の 2 つをともに満たすこと）
・患者が IVAC の判定基準を満たしている・‌人工呼吸器換気を開始して 3 日目あるいはそれ以降で、酸素化の悪化の発症の 2 暦日前から 2 暦日後までの範囲で、患者が以下の基準のいずれか 1 つを満たす：
ⅰ．膿性呼吸器分泌物を伴わず、以下の検体のうち 1 つが定量的または半定量的閾値に合致して培養陽性：
ａ．105CFU/mL 以上の気管内吸引物の培養陽性、またはそれに相当する半定量的結果
ｂ．104CFU/mL 以上の気管支肺胞洗浄液の培養陽性、またはそれに相当する半定量的結果
ｃ．104CFU/g 以上の肺組織の培養陽性、またはそれに相当する半定量的結果
ｄ．103CFU/mL 以上の保護擦過検体の培養陽性、またはそれに相当する半定量的結果
ⅱ．‌膿性呼吸器分泌物（低拡大視野〈100 倍〉当たり 25 個以上の好中球または 10 個以下の扁平上皮細胞を含む、肺・気管支・気管からの分泌物として定義される）に加えて、以下の検体における上記基準ⅰを満たさない不十分な定性的・半定量的・定量的培養陽性：
ａ．喀痰
ｂ．気管内吸引物
ｃ．気管支肺胞洗浄液
ｄ．肺組織
ⅲ．以下のうち 1 つ以上に当てはまる：ａ．‌胸水培養陽性（検体が胸腔穿刺またはチェストチューブの初回挿入時に得られているものに限り、留置中のチェストチューブから採取された検体は含めない）
ｂ．肺の組織病理で陽性（詳細略）
ｃ．レジオネラ属に対する診断検査で陽性
ｄ．‌インフルエンザウイルス、RS ウイルス、アデノウイルス、パラインフルエンザウイルス、ライノウイルス、ヒトメタニューモウイルス、コロナウイルスに対する呼吸器分泌物の診断検査で陽性ている。非感染性合併症である肺水腫などがこの時点
VAP の P は肺炎を意味するので、細菌・で除外され、VAC の判定基準を満たすが IVAC の判

真菌・ウイルスなどの病原性微生物の感染症を VAP定基準を満たさない、ということになる。しかしこのは捕捉している。VAE は、3 つの概念を包括してい時点で、肺以外の他部位の感染症に伴う呼吸状態悪化るので、少々わかりにくい。という病態は除外されない。また、ウイルス性肺炎なろうか？

まず、VAE 全体、すなわち VAC の判定基準を満たす病態は、感染症としての肺炎も含まれるが、それ以ど、白血球数上昇を伴わない病態はこの時点で除外されてしまうこともある。

外に急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress

さらに PVAP に進むと、肺炎としての微生物検査syndrome：ARDS）、無気肺、肺水腫がある 8）。判定

所見が前面に出てくることになり、感染性合併症とし基準が呼吸状態の悪化の指標である PEEP と FIO2 のての肺炎らしい病態に絞られてくる。しかし、当初のみで構成されているので、呼吸状態の悪化をきたす病目標に沿って、客観的に判定され電子医療記録より自態が全て含まれる。

動的にも判定できることを念頭に置いているので、臨次に IVAC であるが、体温の上昇や白血球数の上床現場で肺炎を診断する時に必須である X 線や CT昇など、細菌感染症を合併した呼吸状態の悪化を捉え画像所見などを判定基準に含めていない。従って、どNovember 30, 2015203

Morikane Kの程度真の肺炎を補足できているか、逆に PVAP の常の臨床現場で、時間と労力を使ってデータを集める判定基準に合致したもののうち、どのくらいの割合がわけだから、医療の質や患者のアウトカムを向上させ肺炎なのか、という点については不明である。

る、あるいはそれに繋がるものでなくてはならない。

Ⅷ．‌従来の VAP サーベイランスによる VAP と、VAE サーベイランスによる VAC や PVAPとの一致

有害な合併症を低減させる活動に繋げるのがサーベイランスである。従って、サーベイランスの対象となる疾患や状態が、患者の有害なアウトカムや医療の質の低下に繋がっていなければ、サーベイランスの対象とVAP サーベイランスと VAE サーベイランスを同する意味はない。

時に実施し、相互の関連性を検討した研究が散見されVAP の有害性については、疑う余地はないであろる。CDC による VAE サーベイランスが開始されるう。システマティックレビューによれば、VAP を発前に VAC と VAP を比較した研究 8）では、
VAP55 例、症した ICU 在室患者は、そうでない ICU 患者に比べVAC135 例が判定された。そのうち、両方に含まれた死亡リスクが 2.0 倍であり、ICU 在室日数が平均 6.1

症例はわずか 31 例と、VAC に含まれない VAP が相日長くなり、約 10,000 ドルの医療費増加に繋がって当数（55 例中 24 例、約 44%）存在していた。従って、いる 11）。しかしこのレビューは、臨床的に VAP と診CDC が VAE サーベイランスを全米展開する時点で、断されている症例を解析したものであり、VAP サー

VAE サーベイランスでは従来の VAP サーベイラン

ベイランスの定義に当てはまる VAP の有害性を示し

スの VAP を全て拾うことは想定されていなかった。

たものではない。

VAE サーベイランスが運用され始めた後の研究を今回の VAP サーベイランスから VAE サーベイラ紹介する。Chang らは、従来の VAP サーベイランス

ンスへの移行において、この点が詳細に検討された。

で VAP と判定された 165 例を新しいサーベイランス

先に紹介した Klompas らの研究 8）で、VAP サーベイ基準で判定したところ、VAC と判定されたものがわ

ランスの判定基準に合致する VAP 発生では、院内死ずか 55 例、うち PVAP と判定されたものが 22 例で亡リスクが 1.1 倍にしか上昇せず、もちろん有意な上あったとした 9）。VAP のうち PVAP と判定されたも昇とはいえなかった。その一方で、VAC 発生が院内のがわずか 13% というありさまである。

死亡リスクを約 2.0 倍高くしており、有意な上昇であちなみに VAP と VAC の絶対数の比較では、本研った。Klompas らは別の研究でも、VAC 発生が院内

8）死亡リスクを約 1.9 倍に高める（有意な上昇）ことをでは VAC の方がはるかに多くなっている。この相違

示 し て い る 12）。 さ ら に Hayashi ら は、VAC 発 生 がが生じた原因として、Chang らの研究 9）では VAP サ

ICU 在室日数を 11 日・入院日数を 19 日それぞれ延ーベイランスで VAP と判定された症例のみを研究対長させ、いずれも有意な変動であったとしている 13）。

象とし、Klompas らの研究は全ての人工呼吸器管理

その一方で、病院内死亡は VAC 非発生群の方が高か患者を対象としたことが考えられる。

ったとも報告している。

究では VAP の方がはるかに多く、
Klompas らの研究

いずれにせよ、VAP と PVAP の判定があまり一致

このように、臨床的に有害であり少しでも減らすべしないという点では共通している。日本の ICU 患者き事象を監視対象としている点で、VAE サーベイラ

を 対 象 と し た 研 究 で も、VAP 39 例、PVAP 29 例、ンスは VAP サーベイランスに比べて有用ということ

VAP かつ PVAP が 15 例と、同様の結果が発表されになり、この点も VAE サーベイランスが導入されたている 10）。

理由の一つである。

このように、VAP と PVAP は必ずしも類似の病態を見ているとはいえない。ましてや、VAP と VACは全く別物と考えた方が良さそうである。

まず、サーベイランス自体が開始されてまだ 2 年あまりしか経過していない。その判定基準も、この 2 年

Ⅸ．VAE サーベイランスの意義サーベイランスを実施する目的は何だろうか？

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Ⅹ．VAE に関する今後の課題の 間 に 変 更 さ れ て お り、 開 始 当 初 は PVAP の 中 で
日Possible VAP と Probable VAP に分かれていた。

人工呼吸

次に、18 歳以下の患者において、この判定基準が臨床的アウトカムを反映した、監視の対象とすべき有害事象かどうかの検討が完了していない。18 歳以下の人工呼吸器装着患者はその絶対数が少なく、検討には時間を要するであろう。CDC は、それまでは従来の VAP サーベイランスを維持するとしている。

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参考文献
1） http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Ventilator
BundleChecklist.aspx（2015 年 10 月 21 日アクセス）2） http://www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf（2015 年 10 月 21 日アクセス）
3） 森兼啓太訳：改訂 5 版サーベイランスのための CDC ガイ
ドライン．小林寛伊監訳．大阪，メディカ出版，2012，
pp1-207．

最後に、VAE は様々な病態を包括する概念である。

4） Klompas M：Interobserver variability in ventilator-

有害事象として大きく捕捉してはいるものの、具体的

associated pneumonia surveillance. Am J Infect Control.に対策に繋げていくためには、VAC で判定された症

2010；38：237-9.

例をひとまとめにすることなく、IVAC、PVAP も含めた 3 つの段階で判定された症例を群ごとに検討し、他施設との比較を行い、臨床現場での介入に繋げていく、といった細かい検討が必要であろう。
シンプルになり、客観的になった VAE サーベイラ

5） Klompas M：Eight initiatives that misleadingly lower
ventilator-associated pneumonia rates. Am J InfectControl. 2012；40：408-10.
6） Klompas M, Kulldorff M, Platt R：Risk of misleading
ventilator-associated pneumonia rates with use ofstandard clinical and microbiological criteria. Clin InfectDis. 2008；46：1443-6.

ンスがもつ課題は多い。その評価もまだ定まっていな

7） Magill SS, Klompas M, Balk R, et al：Developing a new,い。日本では VAE サーベイランスを実施する施設がnational approach to surveillance for ventilator-associated

まだ少なく、全国的サーベイランスシステムも存在しない。これら諸問題が一つずつ解決され、真に臨床現events. Critical Care Medicine. 2013；41：2467-75.
8） Klompas M, Khan Y, Kleinman K, et al：Multicenter
evaluation of a novel surveillance paradigm for場に役立つサーベイランスになることを願っている。

complications of mechanical ventilation. PLoS One. 2011；

本稿の著者には規定された COI はない。

9） Chang HC, Chen CM, Kung SC, et al：Differences

6：e18062.
between novel and conventional surveillance paradigmsof ventilator-associated pneumonia. Am J Infect Control.
2015；43：133-6.
10） 嶋雅範：NHSN の人工呼吸器関連サーベイランスにおける新症例定義と旧症例定義の比較検討．第 2 回日本感染管理ネットワーク学術集会．O9-3（抄録）．2013．
11） Safdar N, Dezfulian C, Collard HR, et al：Clinical andeconomic consequences of ventilator-associated pneumonia：
a systematic review. Crit Care Med. 2005；33：2184-93.
12） Klompas M, Magill S, Robicsek A, et al：Objective
surveillance definitions for ventilator-associatedpneumonia. Crit Care Med. 2012；40：3154-61.
13） Hayashi Y, Morisawa K, Klompas M, et al：Toward
improved surveillance：the impact of ventilator-associatedcomplications on length of stay and antibiotic use inpatients in intensive care units. Clin Infect Dis. 2013；56：
471-7.

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