240601

重要事項説明書 (訪問看護)

あなたが利用しようと考えている訪問看護サービス・介護予防訪問看護サービス（以下「訪問看護サービス」という）について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１、訪問看護サービスを提供する事業者について
事業者名称

ＡＬＳＯＫライフサポート株式会社

代表者氏名

代表取締役社長

本社所在地

大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号（本社） 電話 ０７２－８６８－０３２１

稲村 泰伸

２、ご利用者へのサービス提供を担当する事業所について（１）事業所の所在地等
事業所名称

ＡＬＳＯＫライフサポートくずはケア
訪問看護ステーション

介護保険
指定事業者番号

枚方市指定事業所所在地大阪府枚方市楠葉花園町１４番１号

連 絡 先
相談担当者氏名

２７６２４９０２６２

連絡先電話 ０７２－８６８－５７５０
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－８６８－２１２１（相談担当者） 管理者 井上 裕介

事業所の通常の事業実施地域

枚方市・寝屋川市・交野市・八幡市・京田辺市・久御山町（大橋辺・北川顔・藤和田・島田・佐山・佐古・田井・下津屋）（２）事業の目的および運営方針
指定訪問看護事業又は指定介護予防訪問看護事業（以下「指定事業の目的訪問看護」という）の適正な運営を確保するために、人員及び運営管理に関する事項を定めて、指定訪問看護の円滑な運営管理を図り、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った、適切な訪問看護サービスの提供を確保することを目的とします。

- 1 -240601

事業所の看護師等は、利用者が、その有する能力に応じて、可能な限り、居宅にて自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身機能の回復を図るべく、計画的に、健康管理、医療処置、リハビリテーションその他の療養上のサービスや情報提供を行います。
事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの緊密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

運営方針（３）第三者による評価の実施状況
第三者評価受審の有無

有・無（４）サービス提供可能な日と時間帯
営 業 日

日曜日を除く毎日

営 業 時 間

午前８時３０分から午後５時３０分（５）事業所窓口の営業日および営業時間
営 業 日

下記の休業日を除く毎日（休業日： 土曜日、日曜日、国民の祝祭日、および１２月３１日～１月３日）

営 業 時 間

午前８時３０分から午後５時３０分※上記の営業日、営業時間のほか、電話等により２４時間常時連絡が可能な体制とします。
（６）事業所の職員体制
事業所の管理者
職

種井上 裕介職 務 内 容

人 員 数

管理者

事業所の職員の管理、訪問看護サービス利用の申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行う。

１名

看護師

主治医の指示のもと、利用者の健康管理等を行う。

常勤換算で2.5 名以上

理学療法士
または作業療法士

主治医の指示のもと、リハビリテーションと、その他の指導等を行う。

１名以上

- 2 -

240601

事務職員

訪問看護サービス事業所の運営に必要な事
務処理等を行う。

１名

３、提供するサービスの内容と料金および利用料について（１）提供するサービスの内容についてサービスの種類

サ ー ビ ス の 内 容

一般状態観察体温、脈拍、呼吸および血圧等を測定

各種保清

身体の清拭、洗髪および入浴介助等

リハビリテーション

理学療法士、作業療法士または看護師によるリハビリ
テーションとその指導

介護指導、相談

福祉および医療に関する制度、サービス利用についての助言

各種処置

床ずれ、褥瘡等の処置

各種管理

カテーテル、胃ろう、カニューレ、内服の管理

排便コントロール

主治医の指示のもと、浣腸および摘便等の処置

電話等による看護に関する相談の２４時間受付体制（２）提供するサービスの料金とその利用料について（介護保険適用の場合）
サービス費用（介護給付の方）

提供時間
区
分 提供時間帯
訪 昼間
問
早朝・夜間
看護 深夜
提供時間
区
分 提供時間帯
訪 昼間
問
早朝・夜間
看護 深夜
提供回数
区
分 提供時間帯

２０分未満
料金

３０分未満

利用料

料金

利用料

3,359 円

336 円

5,039 円

504 円

4,205 円

421 円

6,302 円

631 円

5,039 円

504 円

7,564 円

757 円

３０分以上
１時間未満
料金

１時間以上
１時間３０分未満

利用料

料金

利用料

8,806 円

881 円

12,069 円

1,207 円

11,010 円

1,101 円

15,087 円

1,509 円

13,214 円

1,322 円

18,104 円

1,811 円

１日１回（２０分）
料金

１日２回（４０分）

利用料
- 3 -

料金

利用料

１日３回（６０分）
料金

利用料240601

昼間
リ
ハ 早朝・夜間
ビ
深夜
リ

3,060 円

306 円

6,120 円

612 円

8,249 円

825 円

3,830 円

383 円

7,650 円

765 円 10,314 円

1,032 円

4,590 円

459 円

9,180 円

918 円 12,379 円

1,238 円

※１回につき８単位減算後の金額です。
サービス費用（予防給付の方）

提供時間
区
分 提供時間帯
訪 昼間
問
早朝・夜間
看護 深夜
提供時間
区
分 提供時間帯

２０分未満
料金

３０分未満

利用料

料金

利用料

3,242 円

325 円

4,825 円

483 円

4,055 円

406 円

6,034 円

604 円

4,868 円

487 円

7,243 円

725 円

３０分以上１時間未満料金

利用料

１時間以上１時間３０分未満
料金

利用料

訪 昼間
問
早朝・夜間
看護 深夜

8,495 円

850 円

11,663 円

1,167 円

10,625 円

1,063 円

14,584 円

1,459 円

12,743 円

1,275 円

17,494 円

1,750 円

提供回数
区
提供時間帯
分

１日１回（２０分）
料金
利用料

１日２回（４０分）
料金
利用料

リ 昼間
ハ早朝・夜間ビ
リ 深夜

2,953 円

296 円

5,906 円

591 円

3,691 円

370 円

7,383 円

739 円

4,429 円

443 円

8,859 円

886 円

※リハビリについては、１回につき８単位減算後の金額です。
12 ヶ月を超えた期間に介護予防訪問看護を行った場合
提供回数
１日１回（２０１日２回（４０区分）分）
分 提供時間帯
料金
利用料
料金
利用料
リ 昼間
ハ早朝・夜間ビ
リ 深夜

2,632 円

264 円

5,264 円

527 円

3,295 円

330 円

6,580 円

658 円

3,948 円

395 円

7,896 円

790 円

※１回につき８単位減算後の金額です。
提供時間帯

早朝
昼間
夜間
深夜
午前６時から 午前８時から 午後６時から午後１０時から時 間 帯
午前８時まで 午後６時まで 午後１０時まで 午前６時まで※提供時間帯は、サービスの提供開始時刻を基準とします。

- 4 -240601（３）別に、厚生労働省の定める特別な場合のサービス内容、サービスの料金と利用料について介護保険適用の場合
加算
料金
利用料
緊急時訪問看護加算Ⅰ
6,420 円／月
642 円／月
緊急時訪問看護加算Ⅱ

6,141 ／月

615 円／月特別管理加算（Ⅰ）

5,350 円／月

535 円／月特別管理加算（Ⅱ）

2,675 円／月

268 円／月ターミナルケア加算（介護予防除く）
長時間訪問看護加算

26,750 円

2,675 円

3,210 円／回

321 円／回

複数名訪問加算Ⅰ(30 分未満)

2,717 円／回

272 円／回

複数名訪問加算Ⅰ(30 分以上)

4,301 円／回

431 円／回

複数名訪問加算Ⅱ(30 分未満)

2,150 円／回

215 円／回

複数名訪問加算Ⅱ(30 分以上)

3,391 円／回340 円／回

初回加算Ⅰ

3,745 円／月375 円／月

初回加算Ⅱ

3,210 円／月321 円／月

退院時共同指導加算

6,420 円／回642 円／回

看護・介護職員連携強化加算

2,675 円／回268 円／回サービス提供体制強化加算Ⅰ64 円／回7 円／回サービス提供体制強化加算Ⅱ32 円／回4 円／回

看護体制強化加算Ⅰ

5,885 円／月589 円／月

看護体制強化加算Ⅱ

2,140 円／月214 円／月

専門管理加算2,675 円／月268 円／月535 円／回54 円／回

口腔連携強化加算
高齢者虐待防止措置未実施減算
業務継続未策定減算

所定単位数の１００分の１に相当する単位数を減算
所定単位数の１００分の１に相当する単位数を減算※上記の利用者負担額は１割の場合の金額です。但し、一定以上の所得のある方は負担割合に応じた額が自己負担額となります
医療保険適用の場合①特別訪問看護指示書

主治医から、利用者の急性増悪等により、一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別訪問看護指示書の交付を受けた場
合は、その交付の日から１４日間に限り、介護保険での算定ではなく、医療保険での請求となります。
- 5 -240601②厚生労働省が定める疾病等
下記の疾病等にある利用者に対しては、介護保険ではなく、医療保険での請求となります。
末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側策硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る））、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷又は人工呼吸器を使用している状態の利用者※上記の医療保険適用の場合のサービス料金とその利用料は、別表「医療保険サービス料金及び利用料」参照。
（４）料金の改定
介護保険に基づく料金とその利用料は、介護保険の改正や医療報酬の変更に伴い、変更される場合があります。
４、その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、訪問のための交通費の実費を請求いたします。
なお、それ以外の場合の交通費は次のとおりです。
訪問交通費（１）通常の事業の実施地域を越えた地点から片道 20 ㎞未満550 円（本体価格 500 円）（２）通常の事業の実施地域を越えた地点から片道 20 ㎞以上
1,100 円（本体価格 1,000 円）

サービスの利用をキャンセルする場合、キャンセル通知の時刻によりキャンセル料を請求させていただきます。
キャンセル料

前日午後５時３０分までのご連絡の場合キャンセル料は不要です。

１提供あたり 1,100 円（本体価格1,000 円）のキャンセル料を請求いたします。
※ただし、急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

前日午後５時３０分までにご連絡のない場合サービス提供にあたり必要となる利用者の居宅等で使用する電気、ガス、水道、交通費等の費用利用者の別途負担となります。

衛生材料費等の実費利用者の別途負担となります。

医療保険給付対象サービス保険費用負担分の料金となりますが、詳細は担当看護師等までご確認ください。
- 6 -240601

個人情報開示手数料 1 件あたり 5,500 円（本体価格 5,000 円）
使い捨ての手袋等、感染を予防するための備品について、当社が準備する以外のものを希望される場合は、利用者自身でご準備いただきます。

個人情報開示手数料等
衛生用品等

５、利用料、その他の費用の請求および支払い方法について
ア 利用料、その他の費用はサービス提供ごとに計算し、利用料、その他の利用月ごとの合計金額により請求いたします。
費用の請求
イ 請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１５日までに利用者あてにお届けします。
ア 請求書の内容をご確認いただき、請求月の２７日まで利用料、その他のに、下記のいずれかの方法によりお支払いください。
費用の支払い(ア) 利用者指定口座からの自動振替(イ) 事業者指定口座への振り込み(ウ) 現金支払い
イ お支払いを確認しましたら、領収書をお渡しします
ので、必ず保管をお願いします。
領収書等の再発行手数料

１か月分あたり550 円（本体価格 500 円）※ 利用料、その他の費用の支払いについて、支払い期日から２ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。
６、担当の看護師等の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当看護師等の変更を希望される
場合は、右のご相談担当者までご連絡ください。

ア 相談担当者氏名
井上 裕介
イ 連絡先電話番号 ０７２－８６８－５７５０
ウ 受付日および受付時間
事業所窓口の営業日および営業時間となります。（２－（４）参照）※ 担当の看護師等の変更に関しましては、ご利用者のご希望を尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望に沿えない場合もありますことを予めご了承ください。
７、衛生管理等について（１）訪問看護員等の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めるものとします。
（２）事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委
員会を概ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業- 7 -240601

者に周知徹底します。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
８、業務継続計画の策定等について（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する訪問看護の提供を継続的に実施するため、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
９、虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

井上 裕介

（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（３）虐待防止のための指針の整備をしています。
（４）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５）当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１０、身体拘束について（１）利用者又は他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行いません。やむを得ず行う場合には、その態様および時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
（２）身体拘束等の適正化に関する基本方針を定めて委員会を設置し、従業者に対して研修を実施する等、身体拘束防止に取り組んでいます。
１１、ハラスメントについて利用者またはその親族などが、施設や施設職員または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為（介護現場におけるハラスメント対応マ
ニュアルに定義する、身体的暴力（たたく等）及び精神的暴力（大声を発す- 8 -240601

る、怒鳴る等）並びにセクシュアルハラスメント（必要もなく手や腕をさわる、性的なことを連想させる発言等のハラスメント行為を含む）を行い、その状態が改善されない場合、サービスの中断や契約を解除する場合があります。
１２、事業者の責務について（１）秘密の保持と個人情報の保護について①利用者及びその家族に関する秘密の保持について②個人情報の保護について事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとします。
事業者は、利用者及びその家族から文書による同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者及びその家族に関する個人情報を用いません。
事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

（２）事故発生時の対応、および賠償責任についてサービスの提供にともなって、万一事故が発生した場合には、 速やかに利用者の家族等、市町村、大阪府に連絡を行い、必要な措置を講じるとともに、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産等を傷つけた場合には、その責任の範囲において、利用者に対してその損害を賠償します。ただし、利用者に故意または過失が認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。

市町村市町村名

枚方市役所

担当部・課名健康福祉部福祉指導監査課

電話番号

072-841-1468

FAX 番号

072-841-1322

損害賠償責任保険への加入
保 険 会 社
損害保険ジャパン株式会社
保 険 内 容介護賠償責任保険・看護職包括賠償責任保険
１３、緊急時の対応方法についてサービス提供中に利用者に緊急の事態が発生した場合、あるいは居宅サービス事業者等から利用者の病状急変等の連絡が入った場合、利用者の主治医にご連絡- 9 -240601

するとともに、予め指定する緊急連絡先にも連絡を取り必要な措置を講じます。
１４、サービス提供に関する相談、苦情等について利用者からの相談、苦情等があった場合、事業者は、訪問等により事情を確認し事実関係の特定を慎重に行うとともに、相談・苦情等担当者は、その対応について検討を行い、必要に応じて関係者への連絡、調整を行います。また利用者へは、対応方法を含めた結果報告を速やかに行うものとします。
【事業者の窓口】
所在地〒５７３－１１２１
ＡＬＳＯＫライフサポート
枚方市楠葉花園町１４番１号
くずはケア
電話番号
０７２－８６８－５７５０
訪問看護ステーション
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－８６８－２１２１
相談・苦情
受付時間
午前８時３０分～午後５時３０分
虐待・ハラスメント（土・日・祝日を除く）
担当者：井上 裕介※上記時間外は電話による緊急連絡【市町村の窓口】
枚方市役所健康福祉部
介護認定給付課所在地【市町村の窓口】
八幡市役所
健康部高齢介護課

所在地【市町村の窓口】
京田辺市
健康福祉部
高齢者支援課

所 在 地【市町村の窓口】
久御山町役場民生部福祉課

所 在 地

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間【市長村の窓口】- 10 -〒５７３－８６６６枚方市大垣内町２丁目１番２０号
０７２－８４１－１２２１
０７２－８４４－０３１５
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）〒６１４－８５０１
京都府八幡市八幡園内７５
０７５－９８３－１１１１
０７５－９８２－７９８８
午前８時３０分～午後５時１５分（土・日・祝日を除く）〒６１０－０３３２
京田辺市興戸犬伏 5 番地の 8
０７７４－６３－１３０７
０７７４－６３－５７７７
午前８時３０分～午後５時１５分（土・日・祝日を除く）〒６１３－８５８５
久世郡久御山町島田ミスノ 38 番地
０７５－６３１－９９０２
０７５－６３２－５９３２
午前８時３０分～午後５時１５分（土・日・祝日を除く）

240601１５、重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「枚方市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（枚方市条例第48 号）」、「枚方市指定介護予防サービス事業者の指定並びに指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（枚方市条例第 49号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
所 在 地

大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号

事

法 人 名

ＡＬＳＯＫライフサポート株式会社

業

代表者名

代表取締役社長

者

事業所名

ＡＬＳＯＫライフサポートくずはケア訪問看護ステーション

稲村 泰伸

印

説明者氏名

印

上記重要事項について事業者から説明を受け同意の上、本書面を受領しました。
住 所
利用者
氏 名
代筆人

印

氏 名

続柄（）

住 所
代理人
氏 名

印

- 11 -