第一種 電気工事士免状交付申請手続き案内

試験合格用

福岡県に住民票がある方【申請書関係（提出するもの）】① 免状交付申請書（申請時に住民票が福岡県内にある方のみ）
申請書備考のとおり、必要事項を正確に記入してください。（フリクション不可）② 第一種電気工事士試験結果通知書（原本）③ 実務経験証明書（注１）（注２）をご参照下さい。

免状取得には、３年間の実務経験が必要になります。
工事の内容、施設の種類、規模等についてできるだけ詳しく記入してください。
※実務経験証明書１を使用する場合は第二種電気工事士免状の写しを添付してください。
※実務経験証明書１及び２の実務内容に該当しない方は、実務経験証明書３に実務内容を記入してください。
※なお、証明者が記載する日付について、空白は認められません。
④

住民票等1通住所が正確に記載された官公署が発行する書類等のコピーでも可。具体的には（１）住民票の写し、（２）マイナンバーカードの写し（表面のみ）、（３）運転免許証の写し等のいずれかであり、有効期限のないものは発行日が到着日から6か月以内のもの。
⑤ 写真１枚
申請書提出前６か月以内に撮影され、無帽・無背景で正面から上半身を写したもの。
サイズ → 縦４㎝×横３㎝ （前髪で目が隠れている、写りが不鮮明なもの等は不可。運転免許証等の写真の基準を参考にしてください）
裏面に氏名を記入し、申請書下欄に貼付してください。
⑥ 手数料

６，０００円

上記の金額の福岡県領収証紙を納付書に貼り、住所氏名を記入してください。
福岡県領収証紙は、県庁売店（地下１階）及び福岡銀行の主な支店で販売しています。
（※現金、収入印紙、切手等では受け付けられません。）⑦ 宛先票
免状の発送に使用しますので、免状の送付先（住民票所在地以外でも可）を正確に記入してください。

宛先票 →免状の送り先を記載し、切り取って同封してください。

〒住所—

氏名様

【申請先（提出先）】〒８１０－００１１
福岡市中央区高砂１丁目１８番１４号３階
福岡県電気工事業工業組合 免状交付センター

電話０９２－９８５－７８９０※手続きは全て郵送で出来ますが、紛失防止のため、必ず書留又は簡易書留とし、封筒の表に「第一種電気工事士免状交付申請書在中」と朱書きしてください。

（注１）実務経験証明書について
１ 認められる実務経験（１）一般用電気工作物の電気工事
・第二種電気工事士免状取得者が一般用電気工作物の電気工事に従事した期間
・証明者は電気工事業法に基づく登録・届出がなされていること（第二種電気工事士免状の写しを申請時に提出してください。
）（２）契約電力５００KW 以上の自家用電気工作物の電気工事
電気主任技術者の指導・監督のもとで契約電力５００KW 以上の自家用電気工作物の電気工事（軽微な工事を除く。）に従事した期間（３）契約電力５００KW 未満の自家用電気工作物における簡易電気工事
経済産業局長が交付する認定電気工事従事者資格認定証所有者が、契約電力５００KW未満の自家用電気工作物のうち電圧６００V 以下の部分の簡易電気工事に従事した期間（認定電気工事従事者資格認定証の写しを申請時に提出してください。）
２

認められない実務経験
電圧５万ボルト以上で使用する架空電線路に係る工事、保安通信設備に係る工事並びに電気工事士法施行令第１条、電気工事士法施行規則第２条及び第２条の２で規定する「軽微な作業」や「特殊電気工事」については、実務経験とは認められません。

（注２）実務経験証明書の証明者について
・実務経験として認められる工事を施工した当時に雇用されていた会社の代表権を有する者（以下「証明者」という。
）の証明が必要です。
ただし、営業所長、支店長等に実務経験の証明行為が委任され、委任状の提出がある場合はその者の証明でも可。
（委任状が必要です。
）
・２社以上にまたがって経験年数を満たす場合は、それぞれの証明者の証明が必要です。
・証明者印は屋号印（角印）ではなく、個人の場合は丸印（認印で可）、法人の場合は登記印（実印）を押印すること。

免状交付までの日数は、申請を受理してから３週間～1 か月程度かかります。
（試験の合格発表後 3 か月の繁忙期は、１か月以上かかることがありますので、ご了承ください。）

様式第２号（法第６条関係）

太枠内に記入して下さい。

第一種電気工事士免状交付申請書
令和

福岡県知事

年

月日

月日生

殿

申請者
住所（ﾌﾘｶﾞﾅ）氏
名
生年月日（T・S・H）

年

電気工事士法第４条第２項の規定により第一種電気工事士免状の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎電気工事士免状を受ける資格※

受１

第一種電気工事士試験に合格

２

認定付欄

※

経過欄

整理番号
交付番号
交付年月日
証紙番号
手数料金額

６，０００円

（備考）
１ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ ◎印欄には、該当する事項を○で囲み、これを証する書類を添付すること。
３ ※印欄には、記入しないこと。
４ この申請書には、住民票等及び写真（この申請書提出前6月以内に撮影した縦４㎝横３㎝のもので、裏面に氏名を記入すること。）１枚を添付すること。

日中連絡の取れる連絡先
自宅又は携帯
勤務先
名 称

TEL（）

のりしろ

—
写真貼付欄
４㎝×３㎝

TEL（）

—

（裏面に氏名記入）

様式第６号

実務経験証明書１（試験合格者用）
フリガナ
氏

大正昭和
平成年

（TEL：——）（TEL：——）

生年
月日

名

月日

〒

現住所名

称

現在の勤務先の名称及び所在地
所在地〒

実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容｛｝内の該当するものに○をつけて下さい。
期間職務の内容＜一般用電気工作物等における電気工事＞
第二種電気工事士免状取得 ＜S・H・R

年

月

～年

月

年

月

①第二種電気工事士免状取得後、主任電気工事士の監督のもとで、作業者として、一般用電気工作物等の｛新設・増設・改修｝電気工事に従事し、主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・照明器具取付・引込線の新設・屋内外配線の敷設・点滅器の取付・その他｝等の工事を行った。
②実施件数（）件③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入）（通算期間日＞年月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
令和年月日
所在地（〒－）
会社名（事業所名）
代表者氏名

代表者印

電気工事業者は、登録または届出番号（福岡県第号））

様式第７号

実務経験証明書２（試験合格者用）
フリガナ
氏

大正
昭和
平成年

（TEL：——）（TEL：——）

生年月日

名

月日

〒

現住所名

称

現在の勤務先の名称及び所在地
所在地〒

実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容｛｝内の該当するものに○をつけて下さい。
期間職

務の内容

＜自家用電気工作物における電気工事＞①電気主任技術者の指導・監督のもとで、作業者として最大契約電力
５００ｋW 以上の自家用電気工作物の｛新設・増設・改修｝電気工事に従事し、主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・照明器具取付・引込線の新設・点滅器の取付・その他｝等の工事を行った。
年

月②実施件数（～年）件③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入）
（月

通算期間

④主な現場
受電電圧
：
最大契約電力：（主な現場受電電圧：最大契約電力：（年ｋVｋW）工事・現場
ｋVｋW）工事・現場

月

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
令和年月日
所在地（〒－）
会社名（事業所名）
代表者氏名印）

様式第８号

実務経験証明書３（試験合格者用）
フリガナ
氏

大正
昭和
平成

年

（TEL：——）（TEL：——）

生年
月日

名

月

〒

現住所名

称

現在の勤務先の名称及び所在地
所在地〒

実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容期年間

職

務の内

容

月

～年日

月

通算期間年月上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
令和年月日
所在地（〒－）
会社名（事業所名）
代表者氏名
電気工事業者は、登録又は届出番号（福岡県第印号）

様式第54号（第68条）（本庁、財務担当所）

領収証紙納付書

第第号

証紙はりつけ欄
目

受 付 証

電気工事士試験及び免状交付申請書

第一種電気工事士免状交付
証紙金額

✂科号

６，０００円に関する申請書を受付けました。

お願い
納入義務者は右の太ワクのと納入義務者
ころだけ住所氏名を記入して下さい。

（証 紙 金 額
６，０００円
年月日）

切り
取り
線

課（出先機関）名
係員氏名
摘要第一種電気工事士免状交付

受 付月 日印

受付者印

✂

切り取り線

お願い！ 必ず、切り取り線から切り取って、提出して下さい。