別記様式第１号
分子科学研究所装置開発室装置等製作申請書
年月日

大学共同利用機関法人自然科学研究機構
分子科学研究所長 殿
下記のとおり装置等の製作を申請します。
記
氏名
所属・職名
申請者
住所
連絡先

〒
TEL
e-mail

製作する装置等の名称
装置等の使用目的（いずれかを選択）□□

学術研究又は教育の推進
その他（）

装置等の具体的な使用方法
装置等の詳細及び仕様詳細及び仕様等が確認できる資料を添付してください。（様式任意）

納期の希望

□
□

引渡方法の希望（いずれかを選択）

特になし
年

月

日頃

□ 手渡し
□配送（発送日から引渡日まで時間を要する場合があります。）……………………（次ページへ続きます。）……………………

重要事項の承諾

・天災その他やむを得ない事情により、装置等の製作が困難となった場合には、協議の上で製作を中止する場合がある。
・申請者が装置等の使用により何らかの損害を被る場合、研究所は製造物責任や損害賠償責任等を一切負わない。
・武器や兵器への転用や軍事目的に使用される恐れがある第三者への転売・譲渡は行わない。
・製作料を超える価格での第三者への転売は行わない。
□ 申請にあたり、以上の事項について承諾します。
（必ずチェックを入れてください。）
請求書の送付先が「申請者」欄の記載情報と異なる場合は､こちらに記載ください 。
・請求書に記載する宛名・住所：

請求書の宛先及び送付先等・請求書の送付先E-mail又は送付先住所・ご担当者名：

請求書は、原則公印を省略し、E-mailで送付します。特に公印を押印した紙媒体の請求書が必要な場合は、以下にチェックをご記入ください。
□希望事項

請求書に公印の押印が必要

別記様式第１号（Form No.1）
Application for Contract for Equipment Fabrication
at the Equipment Development Center, Institute for Molecular Science
Date (Month Date, Year)
To Director General of Institute for Molecular Science
The Application for Contract for Equipment Fabrication at the Equipment Development Center isas follows:
NameApplicant’sinformationInstituteJob titleAddress
E-mailName of an equipment
1. Please select one of these two.
□ Academic research or education□ Others (Purpose of use of anequipment

2. Briefly describe the intended use of the equipment.

Details and specifications

Please attach documents that confirm details andspecifications. (Form optional)

Preferred delivery date

Please select one of these two.
□ Please indicate your preferred date.
Around ( Month Date, Year)□ Nothing in particularPreferred delivery
method)Please select one of these two.
□ Handing over□ Shipping* If you choose shipping, please note that it may take some time from shipping todelivery depending on shipping conditions.

……………………（Continued on next page.）……………………

Acceptance of Important
Information

・If it becomes difficult to fabricate the equipment due to anatural disaster or other unavoidable circumstances, thefabrication may be cancelled after consultation.
・In the event that the applicant suffers any damage due to theuse of the equipment, the Institute for Molecular Scienceshall not assume any product liability or liability fordamages.
・It is prohibited to resell or transfer them to third parties whomay use them for weapons or arms or for military purposes.
・No resale to a third party at a price exceeding the production
cost is allowed.
If the applicant has read and confirm their understanding of
all the points above, please check the box below:□ We do.
If the name or address should be written on the invoice isdifferent from the information in the " Applicant’s
information " column, please describe them here.
・Name and address to be listed on invoice:-Invoice

Name
Address

If the email address or postal address and name of contact
person to whom invoices should be sent is different from theinformation in the " Applicant’s information " column, pleaseanswer the following.
・Email address or postal address and name of contact person
to whom invoices should be sent:-NameAddress

In principle, invoices will be sent by e-mail, omitting
the official seal. If you require a paper invoice stamped with
an official seal, please check the box below.
□ Official seal must be stamped on the invoice.
Special Requests