ver.G【個人用】 入居審査申込書兼保証委託申込書※全てご記入をお願いします ●本紙 + ●保証会社書式 + ●身分証の3点をお送りください
20

年

月

ミサワホーム不動産㈱ 首都圏賃貸管理宛

日

物件名称

料
① 賃
共
益
費
②
) (税込)③ 駐 車 料 (NO.
④ 快 適 安 心 サ ー ビ ス (税込)
) ⑤
ヶ月 月額支払総額①～⑤

物件住所
間 取 り
入居希望日

ペット
㎡
日 敷金

月

無・有(
ヶ月 礼金

転居理由 □結婚 □独立 □就職/入学 □転勤 □転職 □通勤時間 □手狭 □家賃が高い □環境 □その他() 現在の
現住居形態 □賃貸 □家族所有 □社宅/寮 □公営住宅 □自己所有 □その他(
家賃)
家族構成 □独身 □独身(子供有) □配偶者有 □単身(既婚) □その他(
フリガナ
生年月日
□ 男
国籍・本籍地
□
女
申
氏名
電 固定
込
話 携帯
〒

者

円
円
円
円
円
円

号室

-

1,100

)
万円
/月

居住
年数

年

月

-

-

-

-

年
ヶ月
日

運転免許証№

現住所
・
電 話

名
称

賃

-

部署・役職

年収(税込)万円

勤続年数
借 勤務先 住万円
年 月収(税込)
・所□10人未満□50人未満□300人未満□300人以上
従業員数
人 学 校
)
職 種 □正社員 □契約社員 □派遣社員 □公務員 □自営業 □パート/アルバイト □学生 □年金 □生活保護受給 □無職 □その他()
業 種 □金融機関 □不動産 □建築/工事 □製造 □IT関連 □広告 □小売/ｻｰﾋﾞｽ □陸運 □教育 □医療 □その他(
入居される方 □申込者のみ □申込者および家族 □家族(申込者以外) □その他(
入氏 名(ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ) 性別 続 柄
生 年 月 日 (西 暦)
携帯電話
勤務先・学校
男・女
(
)
年
月
日
居
(
) 男・女
年
月
日
男・女
(
)
年
月
日
者
(
) 男・女
年
月
日
フリガナ
□ 男 続柄(関係)
生年月日
□ 女
年
月
日
□
固
定
連 氏名
電
帯
話 携帯
保
〒
証
現住所
人
・
□
電 話
名
緊
称
部署・役職
年収(税込)
万円
急
勤務先
連
勤続年数
万円
年 月収(税込)
住・
絡所□10人未満□50人未満□300人未満□300人以上
従業員数
学 校
先
)
職 種 □正社員 □契約社員 □派遣社員 □公務員 □自営業 □パート/アルバイト □学生 □年金 □生活保護受給 □無職 □その他()
業 種 □金融機関 □不動産 □建築/工事 □製造 □IT関連 □広告 □小売/ｻｰﾋﾞｽ □陸運 □教育 □医療 □その他(
管理委託会社
名称
TEL
ＦＡＸ
担当者

フジミ株式会社
03-3318-6051
03-3318-6058

仲介業者
名称
TEL
ＦＡＸ
担当者

●反社会勢力に該当しない旨の表明・保証 私(申込者)は、現在及び将来において、自己、自己の役員、連帯保証人及びその他入居者が、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから5年を経過しない者、力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、
暴社会運動等標ぼうｺﾞﾛ又は特殊知能暴力集団等その他これらに準ずる者(以下これらを「暴力団員等」という。)に該当しないこと及び次の各号のいずれかにも該当しないことを表明し、保証します。
①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること②暴力団員等が実質的に関与していると認められる関係を有すること③自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること④暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められ⑤役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有することる関係を有すること

個人情報の利用目的及び第三者提供等につき同意しました。(下記URLまたは、右下のQRコードをご参照ください)
ミサワホーム不動産ホームページ(http://realestate.misawa.co.jp/legal/privacy.html) なお、連帯保証人に対しては、個人情報の取り扱いについて、上のプライバシーポリシーで確認するよう説明します。

氏名印※身分証明書(運転免許証・健康保険証・パスポート・外国人登録証明書・住民票等)を添付してください。
※連帯保証人、もしくは緊急連絡先の欄に☑を入れてください。 ※駐車場料金は外税となります。

保証委託契約 お申込時の確認・同意書
入居予定
物件名
前家賃
（予定）

202101
号室

月分まで
受領予定

申込者
運転免許証番号

月額請求
額合計

円

■個人情報の取り扱いに関する条項
保証委託契約に係る個人情報の取扱いに関する条項
保証委託契約の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（賃借人及び連帯保証人）（以下、これらの者を「申込者等」という）は、ミサワホーム賃貸サポート株式会社（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第1条 （個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
① 氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）② 保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報③ 保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報④ 運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報⑤ 個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報⑥ 裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第2条 （関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第3条 （個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
① 保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため② 保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため③ 保証委託契約及び賃貸保証契約に基づく求償権の行使のため④ サービスの紹介のため⑤ サービスの品質向上のため⑥ ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため⑦ 賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため⑧ 賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑨ 上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第4条 （個人情報の第三者への提供）
1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
① 第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること② その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第5条 （第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
① 当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場
合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）② 合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第6条 （個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第3条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第7条 （個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第8条 （個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第9条 （必要情報の提出）申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第10条 （個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が保証委託契約に必要な個人情報を提供しない場合には、保証委託契約の締結をお断りすることがあります。
第11条 （審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしま
せん。
第12条 （個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第13条 （個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第14条 （統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第15条 （本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第16条 （個人情報管理責任者）
ミサワホーム賃貸サポート株式会社 債権保証部
第17条 （問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若し
くはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
ミサワホーム賃貸サポート株式会社
電話番号：03-4436-8600
受付時間：月曜日～金曜日（祝日除く）10：00～17：00
以下余白■お申込みにあたって●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、保証委託契約を申込するものとします。なお、
本申込にあたり、別紙の「入居審査申込書兼保証委託申込書」を保証委託申込書の一部として、ミサワホーム
賃貸サポート株式会社に提出致します。
※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。

申込者署名欄

ご記入日

20

年

月

仲介会社記入欄 ※住所・氏名・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください。
【問い合わせ先】
ご担当者名
店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いまし日

氏名

管理会社記入欄 ※住所・氏名・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください。

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。
）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュ
ア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報③本契約に関する賃料支払状況等の取引情報④運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報第２条（個人情報の利用目的）
1. 当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため②本契約の締結及び履行のため③本契約に基づく立替金請求権及び求償権等の行使のため④サービスの紹介のため⑤サービスの品質向上のため⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑧上記①から⑦の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
1. 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
2. 申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以
下本項において同じ。
）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項

目

会社名

株式会社シー・アイ・シー①本契約に係る申込をした事実当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後 5 年間

3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委
託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、 別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー〒 160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階
お問合せ先：0120-810-414

P01 （個人用）0570-009-977 お問合せ電話番号
0570-030-123
申込書用 FAX 番号

フリガナ

ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp/
物 件※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホー〒ムページをご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
所在地●全国銀行個人信用情報センター〒 100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1
お問合せ先：03-3214-5020
フリガナ
ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
物件名●株式会社日本信用情報機構〒 110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号 住友不動産上野ビル 5 号館
号 室
お問合せ先：0570-055-955
ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
入 居
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
予定日●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号
番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払
前家賃
回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等
（受領済）

記入不要
都 道
府 県

記入不要

記入不要
年
月

第６条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会
社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、 第 17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

月 額
請求金額
日
月分まで
受 領 済

年

（

入 居
予定者

号室）

記入不要

円

１. 申込者のみ記入不要
２. 申込者と同居人 ３. 申込者以外

記入不要

運転免許証番号

仲介会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。

第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジッ
トカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、
当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・
利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュ
リティ対策の実施に努めます。
2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができる
ものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア

経営企画室室長

第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口
電話番号：0570-030-733

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

管理会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。
ミサワホーム不動産株式会社 【首都圏賃貸】
東京都新宿区西新宿１丁目22-2 新宿サンエービル15階
TEL:03-6328-3715【審査結果通知・問合せ先】
フジミハウジング株式会社 【下北沢店】
TEL:03-3424-5800 FAX:03-3424-5371■ お申込にあたって●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

ご記入日（西暦）

２０

年

月

日

申込者署名欄（ご本人直筆で署名ください）※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
Pi-C2011.02

Ag-A2004PT-AH.K.01

入居申込注意事項（個人ミサワ）
フジミハウジング株式会社

１． 原則として賃料は入居可能日（現空の場合は審査容認後）より日割計算でいただきます。
２． 入居可能日は（補修）工事の進行状態により前後する場合がございますのでご了承ください。
３． 入居審査で在籍確認、保証人確認等をさせていただきます。
４． 審査の結果お断りする場合がございますが、審査内容、理由については開示致しません。
５． ご契約後の賃料等は前家賃となり、前月の２７日迄にお支払いいただきます。
（振込手数料は借主負担）（保証会社利用の場合、月額保証料：賃料等総額1％）

６． ご契約後、契約を解約される場合は、1ヶ月前迄に通知をしていただきます。
７． 契約の際、下記の書類が揃わない場合は契約ができません。
８． ご契約時、快適安心サービス（24時間緊急対応サービス）にご加入いただきます。（1,100円・税込/月額）９． 対象物件の場合、インターネット会社・ケーブルテレビ会社・引越し会社・
ライフライン取次サービス会社よりご連絡が入る場合がございます。

契約時必要書類(一般）①

契約金振込控え ※契約前日までに振込確認が取れている場合不要②

契約者の身分証明書（運転免許証・保険証・学生証等）③

入居者全員の身分証明書（運転免許証・保険証・学生証等）④

入居者全員の顔写真 ※②・③が顔写真付の場合は不要⑤

契約者の印鑑（銀行印との併用可・シャチハタ不可）⑥

運転免許証・車検証コピー（駐車場を借りる方）⑦

その他当社が別途請求する書類(在籍証明書等）

上記申込注意事項を確認の上、物件の入居申込をいたします。
申込人氏名

印

≪仲介業者様へ≫※お申込金等は必要ございません。お預かりしないでください。
※契約金は契約日前日までに確認が取れるようお振込み願います。
契約日に入金確認が取れない場合には、鍵をお渡しできません。

仲介業者様記入欄
会社名

御担当者名

電話番号

－

－

免許番号

国土交通・

知事（

ＦＡＸ番号
）

号

様
－
手数料

－
％

ver.G【法人用】 入居審査申込書兼保証委託申込書※全てご記入をお願いします
20

年

月

ミサワホーム不動産㈱ 首都圏賃貸管理宛

日

物件名称

料
① 賃
共
益
費
②
) (税込)③ 駐 車 料 (NO.
④ 快 適 安 心 サ ー ビ ス (税込)
) ⑤
ヶ月 月額支払総額①～⑤

物件住所
間 取 り
入居希望日
所在地
契
約

円
円
円
円
円
円

号室

ペット
㎡
日 敷金

月
〒
フリガナ

無・有(
ヶ月 礼金

1,100

都 道
府 県
代表
電
話 担当部署
担当部署
企業HP
http://
(西暦)
設立
従業員数

会社名

法 代表者 フリガナ
氏 名
人

-

担当者名
年
月
名 資本金
)
年商

事業内容 1.金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 5.IT関連 6.広告 7.小売/ｻｰﾋﾞｽ 8.陸運 9.教育 10.医療 11.その他(

上場 ・ 非上場万円
万円

入居理由 1.社宅 2.転勤 3.事業拡大のため 4.立地 5.手狭 6.賃料 7.環境 8.その他(

フリガナ
氏名

入 勤務先
居
者

名
称

住
所
入居される方
氏 名

)

生年月日
□ 男
□ 女 国籍・本籍地
電 固定
話 携帯
勤務先電話

年
-

月
-

部署・役職

年収(税込)万円

勤続年数

年 月収(税込)万円)

1.代表者 2.代表者および家族 3.社員 4.社員および家族 5.その他((ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ)
(
(
(
(

性別

続柄

) 男・女
) 男・女
) 男・女
) 男・女

フリガナ

日

生 年 月 日 (西 暦)
携帯電話
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
続柄(関係)
□ 男
生年月日
□ 女
電 固定
話 携帯

勤務先・学校

年
月
日
□
連 氏名
帯
保
〒
証
人 現住所
・
□
電 話
名
緊
称
部署・役職
年収(税込)万円
急 勤務先
月収(税込)
勤続年数
万円
年
住
連
・
所
1.10人未満
2.50人未満3.300人未満
4.300人以上
従業員数
絡 学 校
先
)
職 種 1.正社員 2.契約社員 3.派遣社員 4.公務員 5.自営業 6.パート/アルバイト 7.学生 8.年金 9.生活保護受給 10.無職 11.その他()
業 種 1.金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 5.IT関連 6.広告 7.小売/ｻｰﾋﾞｽ 8.陸運 9.教育 10.医療 11.その他(
管理委託会社
名称
TEL
ＦＡＸ
担当者

フジミ株式会社
03-3318-6051
03-3318-6058

仲介業者
名称
TEL
ＦＡＸ
担当者

●反社会勢力に該当しない旨の表明・保証 私(申込者)は、現在及び将来において、自己、自己の役員、連帯保証人及びその他入居者が、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなったときから5年を経過しない者、力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、
暴社会運動等標ぼうｺﾞﾛ又は特殊知能暴力集団等その他これらに準ずる者(以下これらを「暴力団員等」という。)に該当しないこと及び次の各号のいずれかにも該当しないことを表明し、保証します。
①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること②暴力団員等が実質的に関与していると認められる関係を有すること③自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること④暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められ⑤役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有することる関係を有すること

個人情報の利用目的及び第三者提供等につき同意しました。(下記URLまたは、右下のQRコードをご参照ください)
ミサワホーム不動産ホームページ(http://realestate.misawa.co.jp/legal/privacy.html) なお、連帯保証人に対しては、個人情報の取り扱いについて、上のプライバシーポリシーで確認するよう説明します。

氏名印※連帯保証人、もしくは緊急連絡先の欄に☑を入れてください。 ※駐車場料金は外税となります。
※会社概要または登記簿謄本を添付してください。決算書類(貸借対照表/損益計算書/販売費及び一般管理費)が必要な場合あります。

保証委託契約 お申込時の確認・同意書
入居予定
物件名
前家賃
（予定）

202101
号室

月分まで
受領予定

申込者
運転免許証番号

月額請求
額合計

円

■個人情報の取り扱いに関する条項
保証委託契約に係る個人情報の取扱いに関する条項
保証委託契約の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（賃借人及び連帯保証人）（以下、これらの者を「申込者等」という）は、ミサワホーム賃貸サポート株式会社（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第1条 （個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
① 氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）② 保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報③ 保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報④ 運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報⑤ 個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報⑥ 裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第2条 （関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第3条 （個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
① 保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため② 保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため③ 保証委託契約及び賃貸保証契約に基づく求償権の行使のため④ サービスの紹介のため⑤ サービスの品質向上のため⑥ ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため⑦ 賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため⑧ 賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑨ 上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第4条 （個人情報の第三者への提供）
1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
① 法令に基づく場合② 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
① 第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること② その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第5条 （第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
① 当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場
合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）② 合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第6条 （個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第3条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第7条 （個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第8条 （個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第9条 （必要情報の提出）申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第10条 （個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が保証委託契約に必要な個人情報を提供しない場合には、保証委託契約の締結をお断りすることがあります。
第11条 （審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしま
せん。
第12条 （個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第13条 （個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第14条 （統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第15条 （本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第16条 （個人情報管理責任者）
ミサワホーム賃貸サポート株式会社 債権保証部
第17条 （問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若し
くはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
ミサワホーム賃貸サポート株式会社
電話番号：03-4436-8600
受付時間：月曜日～金曜日（祝日除く）10：00～17：00
以下余白■お申込みにあたって●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、保証委託契約を申込するものとします。なお、
本申込にあたり、別紙の「入居審査申込書兼保証委託申込書」を保証委託申込書の一部として、ミサワホーム
賃貸サポート株式会社に提出致します。
※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。

申込者署名欄

ご記入日

20

年

月

仲介会社記入欄 ※住所・氏名・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください。
【問い合わせ先】
ご担当者名
店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いまし日

氏名

管理会社記入欄 ※住所・氏名・電話/FAX番号・担当者名をご記入ください。

家賃等決済サービス契約 申込書・同意書■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。
）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュ
ア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報③本契約に関する賃料支払状況等の取引情報④運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報第２条（個人情報の利用目的）
1. 当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため②本契約の締結及び履行のため③本契約に基づく立替金請求権及び求償権等の行使のため④サービスの紹介のため⑤サービスの品質向上のため⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため⑧上記①から⑦の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
1. 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
2. 申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以
下本項において同じ。
）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項

目

会社名

株式会社シー・アイ・シー①本契約に係る申込をした事実当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内③債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後 5 年間

3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委
託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、 別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー〒 160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階
お問合せ先：0120-810-414

ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp/※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター〒 100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1
お問合せ先：03-3214-5020
ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/●株式会社日本信用情報機構〒 110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号 住友不動産上野ビル 5 号館
お問合せ先：0570-055-955
ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号
番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等第６条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会
社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、 第 17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。
第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジッ
トカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。

P01 （法人用）0570-009-977 お問合せ電話番号
0570-030-123
申込書用 FAX 番号

物

件

所在地
物件名
号

フリガナ

入居予定者
現住所

都 道
府 県

フリガナ

記入不要

室

入居予定日

記入不要

〒

月

□いいえ

月
額
日 請求金額

月分まで
受領済

）

〒
建物名までご記入下さい。

フリガナ

連

希望

□はい

※お振込を希望しない場合は口座振替でのお支払となります。また、振込
手数料はお客様負担となります。

前家賃
記入不要
円 （受領済）年
２. 代表者及び家族 記入不要
３. 社員 ４. 社員及び家族 ５. その他（

記入不要
年
１. 代表者

振込性別

生 年 月 日 （西 暦 ）続柄（関係）

記入不要

氏 名

男・女

帯 電 話 固 定

-

-

年

月

-

携 帯

日（

歳）

-

保 運転免許証番号
証
人

名

フリガナ

お 称
勤
め 勤務先電話番号
先
住 〒

部署・役職

- 記入不要
-

勤続年数

年

ヶ月

年 収

所

万円

建物名までご記入下さい。

仲介会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。

第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、
当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・
利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュ
リティ対策の実施に努めます。
2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができる
ものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア

経営企画室室長

第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口
電話番号：0570-030-733※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

管理会社 ※住所・社名・電話 /FAX 番号・担当者名をご記入ください。
ミサワホーム不動産株式会社 【首都圏賃貸】
東京都新宿区西新宿１丁目22-2 新宿サンエービル15階
TEL:03-6328-3715【審査結果通知・問合せ先】
フジミハウジング株式会社 【下北沢店】
TEL:03-3424-5800 FAX:03-3424-5371■ お申込にあたって●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリ
コフォレントインシュアに直接提出致します。

ご記入日（西暦）

２０

年

月

日

申込者署名欄（ご本人直筆で署名ください）

Pi-C2011.02※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。

Ag-A2004PT-AH.H.01

入居申込注意事項（法人ミサワ）
フジミハウジング株式会社

１． 原則として賃料は入居可能日（現空の場合は審査容認後）より日割計算でいただきます。
２． 入居可能日は（補修）工事の進行状態により前後する場合がございますのでご了承ください。
３． 入居審査で在籍確認、保証人確認等をさせていただきます。
４． 審査の結果お断りする場合がございますが、審査内容、理由については開示致しません。
５． ご契約後の賃料等は前家賃となり、前月の２７日迄にお振込みによりお支払いいただきます。
（振込手数料は借主負担）（保証会社利用の場合、月額保証料：賃料等総額1％）

６． ご契約後、契約を解約される場合は、1ヶ月前迄に通知をしていただきます。
７． 契約の際、下記の書類が揃わない場合は契約ができません。
８． ご契約時、快適安心サービス（24時間緊急対応サービス）にご加入いただきます。（1,100円・税込/月額）９． 対象物件の場合、インターネット会社・ケーブルテレビ会社・引越し会社・
ライフライン取次サービス会社より入居者様にご連絡が入る場合がございます。

契約時必要書類（法人）①★法人の登記簿謄本・パンフレット等②★法人の代表印の印鑑証明書③

入居者全員の身分証明書（運転免許証・保険証・学生証等）④

入居者全員の顔写真 ※②が顔写真付の場合は不要⑤★連帯保証人の印鑑証明書⑥

運転免許証・車検証コピー（駐車場を借りる方）⑦

その他当社が別途請求する書類(在籍証明書等）★は一部上場もしくはそれに相当する企業の場合不要

上記申込注意事項を確認の上、物件の入居申込をいたします。
申込人氏名

印

≪仲介業者様へ≫※お申込金等は必要ございません。お預かりしないでください。
※契約金は契約日前日までに確認が取れるようお振込み願います。
契約日に入金確認が取れない場合には、鍵をお渡しできません。

仲介業者様記入欄
会社名

御担当者名

電話番号

－

－

免許番号

国土交通・

知事（

ＦＡＸ番号
）

号

様
－
手数料

－
％

＊

個人情報のお取り扱いについて＊

弊社は、お客様に安心してサービスをご利用いただけるよう、個人情報の取り扱いについて以下のように定めます。

●個人情報に関するお客様の権利
1.

●個人情報の取得・利用・保有

お客様等はご本人に関する個人情報に関して、弊社に対し利用目的の通知又は開示・訂正・追加・削除・利用の停止・消去(以下併せて「開示」といいます)のご請求が可能です。

弊社はサービスのご提供にあたり、下記の個人情報を取得・利用・保有いたします。

但し預託を受けている情報等弊社がこれらの措置を直接実施する権限を有しないものを除く、保有のお客様個

1. 契約者様・入居者様・連帯保証人様等の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・家族構成・e-mail アドレ

人情報に限られていますのでご了承願います。万一弊社よりご請求に応じられない合理的な理由がある場合にスなど、所定の申込・契約書類等にご記入頂いた事項及びご申告いただいた事項(以下併せて「個人情報」と言います)
2. 申込日・契約日・支払方法・支払口座情報などのご契約に関する事項
3. ご契約に基づくお客様のお支払状況・履歴などに関する事項●個人情報の利用目的
弊社は個人情報のお取り扱いにあたり、利用目的を特定し、公表又はご本人へご通知します。習得した個人情報
は、法令により許される場合を除き、あらかじめ特定された目的以外には利用いたしません。
あらかじめ特定された目的以外の目的でお客様よりの情報を取得、利用させていただく場合は、利用目的・利用は、その旨適切にご説明申し上げます。
2.

開示等のお申し出・相談・停止請求先、本社

個人情報相談窓口で承ります。

所在地：〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 4-26-16 ビクトリアプラザビル高円寺 2F℡03-3318-6051

FAX03-3318-6058

E-mail：info@243net.jp

なお、来社・電話による受付時間は次の通りです。月・木・金・土・日 火曜・水曜を除き 10：00～17：00
3. 請求者ご本人またはその代理人の本人確認手続きについては、請求者ご本人自身であることを確認させていただくため、次のいずれかの手続きが必要となりますので、あらかじめご準備いただく等ご協力をお願いいたします。

方法・利用範囲等の内容をご説明し、個別にご本人の同意を得た上で行うことといたします。

4. 運転免許証・パスポート等官公庁が発行した顔写真付きの証明書原本との照合

1. 不動産賃貸借における管理上必要と判断した設備・保全も含むお知らせ等・家賃等の集金・事務代行のため

5. ご請求書への実印の押印と印鑑証明のご提出

2. 市場調査・サービスの研究・開発・改善のためのアンケート調査等のため

6. 弊社が既に保有している情報を用いた弊社担当者からの連絡と簡単な質問等

3. その他上記に付随、関連する業務を適切かつ円滑に遂行するため

7. 弊社担当者の訪問と面談●個人情報の第三者提供
弊社は、以下の場合に限り第三者に個人情報を提供する場合があります。
1. お客様等からあらかじめ同意を得ている時
2. 公的機関から法令に基づき開示の要請があった場合
3. 人の命・身体・財産の保護のために必要がある場合であってもお客様等の同意を得ることが困難であるとき
4. 公衆衛生の向上又児童の健全な育成の推進のために特に必要が認められた場合、本人の同意が困難な場合
5. 地方公共団体を含む公的機関またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合にであって、お客様等の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあると判断した場合●個人情報の委託について

8. その他適切な方法
9. 代理人による場合は、代理人自身であることに加え法定代理人であること(戸籍抄本等の原本の提出)や委任を受けていること(実印による委任状と当該実印の印鑑証明証の提出)の確認が必要となります。
10. ご報告・ご対応時期、弊社ではお客様等からの請求を受領後原則 10 営業日以内にご報告・ご対応いたしますが特別の事情によりご報告・ご対応が遅くなる場合は適宜ご説明申し上げます11. 手数料について、あらかじめご本人確認等の適切なご準備をいただいているご請求に対しては、一般的な確認作業、ご請求への対応、ご報告手続きに止まる限り、手数料はいただきません。
12. 弊社からのご連絡、上記手続きやご請求内容の確認のため、弊社よりご連絡を差し上げることがございます。
13. 請求書及び添付書類のご返却、ご提出いただきました請求書や添付書類等につきましてはご返却いたしません。
●個人情報をご提供いただけない場合について

弊社は、上記の利用目的を達成するため、個人情報を委託する場合がございます。

書面へのご記入・Web へのご入力等によるお客様等からの個人情報のご提供はお客様等のご判断によります。

業務委託などにより、必要に応じて個人情報を委託先へ預託する場合には、委託先に個人情報の保護を義務付け、

但しお客様等から個人情報をご提供いただけない場合は、契約の締結や弊社サービスの提供が行えない場合が適切な弊社の監督の下で行うものとし、個人情報の保護に関しましては、ご本人に対し、弊社が直接管理責任をございますのでご了承ください。

負います。

制定日 2019 年 1 月 11 日

〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 4-26-16
フジミ(株)
代表取締役 清水 尊司〒155-0031 東京都世田谷区北沢 2-19-10
フジミハウジング(株)代表取締役 岩本 考平

1. 当該物件における補修・改修・保全等に関し施工することとなる工事業者
2. 当該物件における所有者
3. 当該物件を管轄する自治会
4. 当該物件の振替等を委託することになる金融機関
5. 連帯保証契約を連帯保証会社に代行させる際に連帯保証をおこなうこととなる連帯保証会社
6. 賃貸借契約締結以前の入居審査を実施する際に与信調査を行うこととなる信用情報機関
7. その他当該物件の契約及び管理業務に必要な範囲で第三者に提供する場合■上記個人情報の利用目的等に付き説明を自身により確認し了解いたしました

西暦

年

月

日

第三者への提供にあたっては、機密保持の為に必要な措置を講じます。第三者への個人情報の提供は停止請求ができますが、契約履行上、管理上の支障が生じる場合には、その請求を拒絶させていただきます。

住所

氏名

印

覚書
物件名
① 設備等の変更などがあった際には現況を優先とする。

□② 審査の際に管理会社、募集の窓口の会社、または保証会社より契約者、緊急連絡先、連帯保証人へ連絡が入る場合があることがございます。
③ 審査通過後、弊社提携業者より連絡がございます。

□□（ライフライン、ケーブルテレビ、インターネットなど）④ 賃料発生日のご希望に添えない場合もございます。

□⑤ 仲介手数料、賃料 1 ヶ月分（税別）を支払うことを了承する。

□⑥ 退去予定の物件の場合、入居後に内装工事等を行う際は、了承する。
上記に関し、金員の請求はできない。

□⑦ 新築物件の場合、貸主が契約開始日を定めることを了承する。
上記に関し、当社に過失なき場合は金員の請求ができない。

□⑧ 新築物件の場合、工事の状況により入居が遅れる場合があることを了承する。
⑨ 新築物件の場合、入居後に外装工事等を行う際は了承する。

□□

私は、上記項目を確認、了承の上、お申し込み致します。

年

月

日

現住所
氏名

印

※①～⑤は全物件、退去予定の物件は⑥、新築物件の場合は⑦～⑨もご確認ください。
フジミ株式会社 東京都杉並区高円寺南 4-26-16
TEL:03-3318-6051 FAX:03-3318-6058
フジミハウジング株式会社

東京都世田谷区北沢 2-19-10

TEL:03-3424-5800 FAX:03-3424-5371

入居サポートシート

ご入居者様向けのサポートの一環として、ライフライン アドバイザー サービスを実施しております。
当社提携先の「ライフラインアドバイザー（株式会社Patch）」よりご連絡させていただきます。
※ご署名をもって《個人情報に関するご通知事項》に同意いただいたものとさせていただきます。
つきましては下記へご記入をお願いいたします。

▼お客様記入欄
入居予定日

月

日

←決まっていない場合は目安の日にちを記入

フリガナ

契約者様名
フリガナ

入居者様名
(契約者様と異なる場合)

連絡先
電話番号

－

□契約者様 □入居者様－▼店舗担当者記入欄※必ず各項目にチェックを入れて下さい
〒

新・住所

-

都・道
府・県

市・区

物件名

部屋番号

(お引越し先)

号室

管理会社

電気

ガス
水道
インターネット□ 新築□ 自社管理物件□ 他社管理物件 (会社名：□ 個別契約(業者名：□ 専用電力□ 都市ガス□ プロパンガス (業者名：□ 個別契約□ 個別契約□ ウォーターサーバー案内不要□ 戸建)□ オール電化)

連絡先：□ オール電化□ 案内不要連絡先：)□ 開栓連絡不要□ 無料ネット

その他連絡欄▼店舗情報
担当店舗

フジミハウジング株式会社

高円寺店・下北沢店
吉祥寺店・明大前店

店舗コード

担当者
【店舗様用連絡先】

ライフラインアドバイザー FAX

03-6632-7602

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