PORTUGALThis application is free

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Application for national visa (residence and temporary stay)

1. Surname (Family name) (x)

FOR OFFICIAL USE ONLY

2. Surname at birth (Former family name(s)) (x)Date of application:

3. First name(s) (Given name(s)) (x)Visa application number:

4. Date of birth (day-month- year)

8. Sex□ MaleApplication lodged at□ Embassy/consulate

5. Place of birth

7. Current nationality

6. Country of birth

Nationality at birth, if different:

9. Marital status□ Single□ Married □ Separated□ Widow(er)□ Other (please specify)□ FemaleName:□ Divorced □ Other

10. In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality ofparental authority□ Father□ MotherSurname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of legal guardian

11. National identify number, where applicable
12. Type of travel document:□ Ordinary passport□ Other travel document (please specify):
13. Number of travel document

14. Date of issue

15. Valid until

17. Applicant’s home address and e-mail address

16. Issued by

Telephone number(s)18. Residence in a country other than the country of current nationality□ No□ Yes. Residence permit or equivalent................No ................................... Valid until...................................
19. Current occupation
20. Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational
establishment.

21. Main purpose(s) of the journey:□ Professional internship□ Family reunion□ Volunteering□ Sports□ Medical treatment□ Accompany a family member submitted to medical treatment □ Study □ Other (please specify)
22. Member State(s) of destination
PORTUGAL

23. Member State of first entry

24. Number of entries requested□ Two entries (residence)□ Multiple entries (temporary stay)

25. Duration of the intended stays
Indicate number of days(x) Fields 1-3 shall be filled in accordance with the data in the travel document.

File handled by:
Supporting documents:□ Travel document□ Means of subsistence□ Invitation□ Means of transport□ TMI□ Others:
Visa decision:□ Refused□ Issued:□E□D□ Valid:
From:
Until:
Number of entries:
2 □ Multiple
Number of days:26. Visas issued during the past three years□ No□ Yes. Valid from ...................... to ...................................
27. and 28. NOT APLICABLE
29. Intended date of arrival in the Schengen area

30. Intended date of departure from the Schengen area

31. Surname and first name of the inviting person(s) in Portugal or, if not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in Portugal

Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s)/temporary
accommodation(s)Telephone and telefax

32. Name and address of inviting company/organization

Telephone and telefax of company/organization

Surname, first name, address, telephone, telefax and e-mail address of contact person in company/organization
33. Cost of travelling and living during the applicant’s stay is covered□ by the applicant himself/herself□ by a sponsor (host, company, organization), please specify□ referred to in field 31 or 32□ others (please specify):

Means of support□ Cash□ Traveller’s cheques□ Credit card
□ Prepaid accommodation□ Prepaid transport□ Other (pleases. specify):

Means of support□ Cash□ Accommodation provided□ All expenses covered during the stay
□ Prepaid transport□ Other (pleases. specify):
35. NOT APLICABLE

34. NOT APLICABLE
36. Place and date

37. Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian):

I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance that will be able to assume medical expenses, including urgent medical care and possible repatriation.
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examinationof the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member Statesand processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered in to, and stored in the Rede de Pedidos de Visto (RPV), which
it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and also to the immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes ofverifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining
an asylum application and of determining responsibility for such examination. Such data will be also accessible to the competent authorities f or the examination and decision on the applications for residence permits
or to extend a visa issued. The authority of the Member State responsible for processing the data is : Direção Geral dos Assuntos Consulares e Comunidades Portuguesas (DGACCP).
I am aware that I have the right to obtain notification of the data relating to me, and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and thatdata relating to me processed unlawfully b e deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data
concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that Member State [Comissão Nacional deProteção de Dados (CNPD) - Rua de São Bento nº. 148 – 3º, 1200 - 821 Lisboa, www.cnpd.pt] will hear claims concerning the protection of personal data.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa alreadygranted and may also render me liable to prosecution under the Portuguese law.
I undertake to leave Portugal before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into Portugal . The mere fact that a visa has been granted tome does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the national legislation applicable -Law n.º 23/07 de 4/07 amended by the Law n.º 29/12 de 9/08 and I am therefore refused entry . The
prerequisites for entry will be checked again on entry into the Portuguese territory.

Place and date

Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian):（本邦語訳は参考までに添付されておりますので、提出の必要はございません）【 邦語訳 】
査証（在留・中期滞在）申請書
1. 姓（苗字）
2．出生時（婚姻前）の苗字
3．名前
4．生年月日（日／月／年）

5．出生地
6．出生国

7．現行国籍異なる場合は、出生時の国籍

8．性別
9．身分関係□男□女□独身 □既婚 □別居 □離婚 □寡婦・夫 □その他（具体的に明記）
10．未成年者の場合：親権者の氏名、住所（申請者と異なる場合）及び国籍。
□ 父親
□ 母親
法定後見人場合、その氏名、住所（申請者と異なる場合）及び国籍
11．身分証明書番号（該当する場）
12．旅券の種類□ 一般旅券□ その他の旅行書類（具体的にお書きください。
）
13．旅券番号14．発行日15．有効期限
16.発行機関17. 申請者の自宅住所、メールアドレス
電話番号
18. 現国籍以外の国に居住□ いいえ□ はい。滞在許可証または同等の証明書（番号）（有効期限）
19. 現在の職業
20. 勤務先と勤務先の住所・電話番号。学生の場合、教育機関の名称と所在地
21. 渡航の主な目的□職業訓練 □家族統合 □ボランティア □スポーツ □病気治療□病気療養中の家族の付き添い □学業 □その他（具体的に明記）
22. 目的の加盟国
ポルトガル
23. 最初の入国国
24. 希望する入国回数
25. 滞在予定期間□２回入国（居住）日数を明記□複数回の入国（一時的な滞在）

1～3 の欄は、旅券の記載事項に従って記入すること。
26. 過去 3 年間に発行された査証□ いいえ □ はい（有効期限）
27.および 28. 不要
29. シェンゲン協定加盟国への到着予定日
30. シェンゲン協定加盟国からの出国予定日
31. ポルトガルの招聘者の姓名、または該当しない場合はポルトガルでのホテル名または一時滞在先名
招待者／ホテル／滞在先住所と E-mail アドレス
電話・ファックス
32. 招聘する企業・団体の名称および所在地
電話・ファックス
企業・団体の連絡担当者の姓名、住所、電話番号、FAX 番号、E メールアドレス
33. 申請者の滞在中の旅費・滞在費を負担するのは、□ 申請者本人
経費の原資となるもの□ 現金□ トラベラーズチェック□ クレジットカード□ プリペイド式宿泊施設□ プリペイド式交通機関□ その他（具体的に明記

34. および 35．不要
36. 場所と日付□

スポンサー（個人・会社・団体）□ 31 または 32 にて明記
□ その他（具体的に明記）

経費の原資となるもの□ 現金□ 宿泊施設の提供□ 滞在中の全費用を負担□ 交通費前払い□ その他（具体的に明記）

37. 署名（未成年者の場合、親権者・法定代理人の署名）。

【訳者注・わかりやすくするために、箇条書きに翻訳されております】
私は、私の査証申請が却下された場合、申請及び発行手数料は返金されないことを承知しています。
私は、緊急治療および本国送還の可能性を含む医療費をカバーするために、適切な旅行医療保険に加入する必要があることを承知しています。
私は、以下の事項を認識し、それらに同意した上で申請します。
申請者の写真撮影、指紋採取（該当する場合）など申請に必要な情報の収集が、査証審査のために義務付けられていること。
 申請書に記載された個人データ、指紋、写真などがシェンゲン領域諸国の関係当局に提供される可能性があること。


これら情報と私の査証申請に対する決定、または発給されたビザの取り消し、撤回、延長などに関する事項
は、査証申請ネットワーク（ＲＰＶ）に入力され保存され、ポルトガルだけでなく、シェンゲン領域諸国の査証発行当局、出入国関係当局、さらに移民亡命当局などが次の目的のためにアクセスすることができることを承知しています。シェンゲン領域諸国への合法的な入国、滞在、居住の条件が満たされているかどうかの検証、これらの条件を満たさない、または満たさなくなった人物の検証、さらに亡命申請審査及びその責任などを検証のため。査証申請に関わる全ての機関・当局が、在留査証または中期滞在査証の発給または延長を審査するプロセスにおいてこれら情報にアクセスできることを承知しています。尚、申請のために提供された情報を処理する責任機関は、ＤＧＣＣＰＡ (Direção Geral dos Assuntos Consulares e Comunidades
Portuguesas )となります。
私は、私に関する情報およびその送信先の加盟国について知らされる権利を持ち、不正確な情報の訂正を要求する権利、違法に処理された個人情報を削除依頼する権利を有していることを承知しています。私からの文書による要請に対し、査証を審査する機関・当局は、私の個人情報の開示及びその修正や削除方法、当該国の国内法に従った救済措置などの情報を提供することを承知しています。尚、個人情報保護に関する苦情は、国内監督当局（Comissão Nacional de Proteção de Dados, Rua de São Bento nº. 148-3º, 1200 821 Lisboa]が受け付けます。
私は、知る限りにおいて、提供したすべての情報は正確かつ完全であることを宣言します。虚偽の供述をした場合、私の申請が却下されたり、既に取得したビザが無効なったりする可能性があり、ポルトガルの法律によって訴追される可能性があることを承知しています。
私は、査証が許可され発給された場合、その有効期間内にポルトガルを出国することを約束します。さらに、査証の所持がポルトガル入国の前提条件のひとつに過ぎないことを承知しています。
入国に際して適用される国内法第２３／０７号及び４／０７号ならびに改正第２９／１２号及び９／０８号に定められた条件が満たされていないことを理由に入国が拒否された場合においても、査証は何らかの補償の対象になることは意味していないことを承知しています。査証の発給を受けている場合においても、入国のための各種条件が再確認されることを承知しています。

場所・日付

署名（未成年者の場合、親または法定代理人の署名）

REQUERIMENTO

Eu, ___________________________________________________(nome),
nascido(a) em ___/__ _/______(data de nascimento),____________________(nacionalidade),(dia) (mês)(ano)

portador(a) do documento de viagem nº ___________________________(nº do passaporte),(dia) (mês)(ano)

requerente do visto __________________________________(tipo de visto), autorizo, nos(dia) (mês)(ano)

termos da alínea d) do nº 1 do art.12º do Decreto Regulamentar 84/07 de 5 de novembro,(dia) (mês)(ano)

a consulta pelo Serviço de Estrangeiros e Fronteiras do meu registo criminal português.

Data: _____/_____/________(dia) (mês)(ano)

Assinatura: ______________________________________

(English Translation)

APPLICATION

I, ______________________(name), born in ____________(day/month/year),of______________nationality, holder of passaport nº _________________, applicant

for ___________________(type of visa) , hereby authorize, under the terms of paragraphd) of nº 1 of Article 12th of Regulatory Decree 84/07 of November 5th , the consultancy

by the Serviço de Estrangeiros e Fronteiras of my Portuguese criminal record.

Date: ____/ ____/ ______(day) (month)(year)

Signature: __________________________

（本邦語訳は参考までに添付されておりますので、提出の必要はございません）

要請書
私、（「姓・名」の順でパスポートに記載されたアルファベット表記で記載） 、（日）／（月）／（年）生まれ、国籍、旅券番号所持者、査証申請者は、１１月５日付け政令第８４／０７号の第１２条のｄに基づき、Ｓ
ＥＦ（ポルトガル出入国管理局）に私のポルトガルでの犯罪経歴を参照することを許可します。
日付 （日）/（月）/（年）
署名 （

署

名

）

TERMO DE RESPONSABILIDADETERM OF RESPONSABILITY
Alojamento /Accomodation / Logement
Encargos de subsistência /Bearing of costs / Frais de séjour

De acordo com o Artigo 14º(4) do Código de Vistos, tendo como objectivo o convite de um nacionalde país terceiro que necessita de visto para transpor as fronteiras Schengen / In accordance with
Article 14(4) of the Visa Code for the purpose of inviting a third-country national subject to visa
obligation / Conformément aux dispositions de l'article 14 (4) du Code Visa, en ce qui concerne
l'invitation d'un ressortissant de pays tiers qui a besoin d'un visa pour traverser la frontière
Schengen

PROCESSO Nº ………………

Data/Date/Date ………..

Identificação do responsável / Personal data of the undersigned / Identificationde la personne responsable

1.

Apelido/Surname/Nom

Nome(s) Próprio(s)/Given Name/Prénom

3.

Nacionalidade/Nationality/Nationalité

5.

4.

Local de nascimento/Place of birth/Lieu denaissance

Data de nascimento/Date ofbirth/Date de naissance6.

Sexo/Sex /Sexe

Nº de identificação/Identity
Card/Carte d’identité nº

8.

Passaporte nº/Passport No/Passeportnº7.

Data e local de emissão/Date and place of issue/
Date et lieu d'émission

9.

Data e local de emissão/ Date and Place ofissue/ date et lieu d'émission

Profissão/Occupation/Profession

10. Residência permanente/Permanent address/Résidence permanente
10.1 - Rua/Street/Rue…………………………………………………………………………….
10.2 - Nº/No/Nº .………………………… 10.3 – Andar/Floor/Étage ………..….…..….
10.4 – Localidade/City/Localité ………………..………………………………………………
10.5 – Código Postal /Postal Code/Code postal ………………………..…………..……..
10.6 - Telefone/Telephone/ Téléphone ………………….……………..…………………..

Declaro estar em condições de garantir o alojamento/I declare being able to assume theaccommodation/Je déclare pouvoir assurer l'hébergement
De/From/De …….…../……………../……………

Dia/Day/Jour Mês/ Month/Mois Ano/Year/année

Até/Until/Jusqu’a ……….../.…………../……………..

Dia/Day/Jour Mês/ Month/Mois Ano/Year/Année

Na minha residência acima/At my above address/Dans ma résidence ci-dessus
Na morada indicada abaixo/At the following address/À l'adresse ci-dessous:

11. Endereço do alojamento/Address for the accommodation/Adresse de l’hébergement
11.1 - Rua/Street/Rue………………………………………………………………………….
11.2 - Nº/No/Nº .…………………… 11.3 – Andar/Floor/Étage ………………….…..
11.4 – Localidade /City/Localité……………………………………………………………..
11.5 – Código postal /Postal code/Code postal…………………………………….…….
11.6 - Telefone/Telephone/ Téléphone ………………………………………………..….

Identificação do convidado / Personal data of the invitee/ Identification de lapersonne invitée

12. Apelido/Surname/Nom
Nome(s) Próprio(s)/Given Name/Prénom

14. Nacionalidade/Nationality/ Nationalité

15. Local de nascimento/Place of birth/Lieude naissance

16. Data de nascimento/Date of

17. Sexo/Sex/Sexebirth/Date de naissance18.

Eventuais laços familiares com o responsável*/Possible family ties with theundersigned**/Eventuels liens familiaux avec la personne responsable***Declaro que assumo apenas o alojamento e os custos de repatriamento/I declare I
will only assume the accommodation and repatriation costs/Je déclare que jesoutiens simplement l'hébergement et les frais de rapatriement
Declaro que assumo também todos os outros encargos inerentes à estadia/I
declare I will bear all living costs inherent to the stay/Je déclare que je soutiens
aussi tous les autres frais compris dans le séjour

*Campo de preenchimento facultativo** Optional field*** Champ de remplissage facultativeDeclaro ter conhecimento de que:
Os dados que constam do presente formulário serão tratados pela Direcção Geral dos Assuntos Consulares e
das Comunidades Portuguesas (DGACCP) para gestão dos pedidos de visto.
Estes dados podem ser acedidos pelo Serviço de Estrangeiros e Fronteiras nos termos da lei.
Tenho um direito de acesso e rectificação aos dados que me dizem respeito, devendo dirigir o meu pedido
por escrito à DGACCP.
Esta declaração, devidamente reconhecida pela autoridade competente, deve ser apresentada sob a forma deoriginal às autoridades consulares competentes para examinar o pedido de visto da pessoa convidada.
I am aware that:
The personal data contained in this form will be handled by the Directorate General for Consular Affairs andPortuguese Communities for the management of visa applications.
Those data can be made accessible to the Foreign Nationals and Borders Service, as provided by law.
I have the right to access them or to have them altered, as long as I direct a written request to theaforementioned Directorate General.
The present declaration, duly stamped by the competent authority, must be presented (original) to theconsular authorities competent for examining the visa application of the person invited.
Je déclare avoir connaissance que :Les données contenues dans ce formulaire seront traitées par la Direction Générale pour les Affaires
Consulaires et les Communautés Portugaises (DGACCP) pour la gestion des demandes de visa.
Ces données peuvent être consultées par le Service d’Étrangers et Frontières, conformément à la Loi.
J'ai un droit d'accès et de rectification aux données qui me concernent, autant que je soumets une demandeécrite à la DGACCP.
Cette déclaration, dûment reconnue par l'autorité compétente, doit être présenté dans la forme d'original aux
autorités consulaires compétentes pour examiner la demande de visa de la personne invitée.

Lido e aprovado
Read and approved
Lu et approuvé

Autentificação da assinatura de
Witnessed for certification of the signature by
Authentification de signature par----------------------------------------------------------------------------------Data/Date/Date（本邦語訳は参考までに添付されておりますので、記入・提出の必要はございません）

誓約書／TERMO DE RESPONSABILIDADE / TERM OF RESPONSABILITY
□ 宿泊
□ 費用
査証を必要とする第三国の国籍保有者をシェンゲン域内に招聘するために定められた「査証法第 14 条
第 4 項」に準拠。
処理番号
日付
ご本人の個人情報
1．苗字
名前
3．国籍
4．出生地
5．生年月日6．性別
7．身分証明番号
8．旅券番号
9．職業
10．現住所 （10.1 通り）（10.2 番号）（10.3 階数）
（10.4 市区町村）（10.5 郵便番号）（10.6 電話番号）
私は、宿泊施設を確保する条件を有することを表明します。
宿泊開始日（日／月／年）
宿泊終了日（日／月／年）□ 上記住所にて宿泊します。
□ 下記住所にて宿泊します。
11．宿泊場所住所（11.1 通り）（11.2 番号）（11.3 階数）
（11.4 市区町村）（11.5 郵便番号）（11.6 電話番号）
招聘する者の個人情報
12．苗字
名前
14．国籍
15．出生地16．生年月日
17．性別
18. ある場合は招聘する者とされる者の親族関係（注）注・任意□ 私は、招聘する者の宿泊費と送還費用のみを負担することを表明します。
□ 私は、招聘する者の滞在に伴うすべての費用をも負担することを表明します。

私は、以下のことを承知した上で申請をします。
本書類に記載された個人情報が、査証発給審査のため DGACCP（領事ポルトガル共同体総局）によって参照され、法律の定めるところによって SEF（出入管理局）にもアクセス権があることを承知しています。さらに、前述の総局に書面にて要請した場合、それら情報にアクセスし、またはその変更ができる権利を有していることを承知しています。所轄官庁によって公式に押印された本宣誓書は、招聘される者の査証申請審査のため、管轄の領事館（領事部）にその原本が提出されなければなりません。
読了・承認者
署名の公証（ 署 名 ）
（ 署 名 ）
日付

DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos efeitos, que após requerer o visto na Secção
Consular da Embaixada de Portugal em Tóquio, caso viaje a Portugal, semo adequado visto aposto no passaporte, estarei sujeito a regressar ao Japão eesta deslocação não será da responsabilidade do Estado português.
Tóquio,____/_____/______.
(dia)

(mês)

(ano)

Assinatura:___________________________________

Nome: _____________________________________________
Nº. Passaporte:_______________________________________
Morada: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Note: Please also complete and sign the original Portuguese version.

(English Version)

AFFIDAVITI hereby declare that, after I apply for the visa at the Consulate
Section of the Embassy of Portugal in Tokyo, if I travel to Portuguese
territory without the proper visa in the passport, I shall be subject to returnto Japan and the Portuguese State will not assume any responsibility uponsuch return.
Tokyo, ____/_____/______.
(date) (month)(year)

Signature:___________________________________

Name: _____________________________________________
Passport No.:_______________________________________
Adress : ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Note: Please also complete and sign the original Portuguese version.

（本邦語訳は参考までに添付されておりますので、提出の必要はございません）
【 邦語訳

】

宣言書
私は、在日ポルトガル大使館領事部において査証を申請した後、パスポートに適切な査証が貼付されていない状態でポルトガルに渡航した場合、入国が拒否される可能性があり、その場合は日本に帰国しなければならず、渡航に関わる費用はポルトガル政府の責任にならないことをここに宣言します。
東京、（日）/（月）/（年）
署名：（ 署 名 ）氏名：（「姓・名」の順でパスポートに記載されたアルファベット表記で記載）
旅券番号：（ 旅 券 番 号 ）住所：（「マンション名号室・号・丁目・市区町村・県」の順でアルファベット表記で記載）