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認知リハビリテーション Vol.16, No.1, 2011

認知リハビリテーション Vol.16, No.1, 2011

ADHD のある児童に対する認知リハビリテーション
Cognitive rehabilitation in children with ADHD
昼田源四郎＊
要旨：現在，ADHD に対して実施されている薬物療法は，対症的には有効だが根治的な治療効果はないとされる。そのため ADHD に有効な認知リハビリテーション（以下，認知リハ）を開発し，脳のレジリエンスが期待できる小児期から薬物療法と併用することで，より根治的な治療ができないかと期待している。臨床実践に向けた準備作業として，本稿ではADHD に対する認知リハの文献を収集し，その「治療効果」を中心にレビューした。1）ニューロフィードバック（NF）は脳波を利用した訓練プログラムだが，ADHD の 3 症状である不注意，多動性，衝動性を軽減させる効果があるとする報告が多い。ADHD の 2）注意機能や 3）衝動性に対して認知リハが有効だったとする研究報告は多く，4）ワーキングメモ
リ障害に対しても認知リハが有効だとする報告があった。ADHD における 5）遂行機能障害に関しては，一次障害なのか不注意や衝動性に随伴する二次障害なのか今日なお議論があり，ADHD の遂行機能に対する認知リハを扱った論文は見つからなかった。
Key Words ： ADHD，認知リハビリテーション，注意機能，衝動性，ワーキングメモリはじめにや教科学習を大きく阻害する。その結果，教師やDSM ― IV ― TR（APA, 2004）の診断基準によれば，注意欠陥/多動性障害（以下, ADHD）とは不親から叱責されることが多くなり，患児自身の自己肯定感を下げる。さらにコントロール不良群で注意，多動性，衝動性の 3 症状からなり，それらは思春期以降に二次障害として，薬物乱用や気分が 7 歳以前から 6 ヵ月以上つづき，その程度は不障害，抑うつや情緒障害，行為障害，反抗挑戦性

適応的で発達の水準に相応せず，かつ 2 つ以上の障害などを併発することがある。そのため，でき状況（例：学校と家庭）で生じているもの，とさるだけ早期に ADHD を発見し治療することで，れる。さらに ADHD を臨床像のうえから，上記対人関係や教科学習の障害を軽減し，自己肯定感の 3 症状がすべてある混合型と，不注意優勢型，の低下や二次障害の発生を予防する必要がある。

多動性―衝動性優性型の 3 つに下位分類する。こ

現在，ADHD に対する治療の第 1 選択肢は薬物

れは「不注意」と「多動・衝動性」はそれぞれ独立した脳機能を反映している可能性を示唆してい療法である。ADHD の治療薬として，わが国では 2007 年にコンサータ（一般名：塩酸メチルフェる。有病率は 3 〜 5 ％程度とされており，3 〜ニデート）が，2009 年にストラテラ（一般名：9 ： 1 程度で男児に多い。広汎性発達障害（PDD）

アトモキセチン塩酸塩）が承認され臨床現場で使や学習障害（LD）に合併することもある。

用可能となった。薬物療法と併用されることの多ADHD の 3 症状は，たとえば小学校段階では授い治療の第 2 選択肢はペアレント・トレーニング

業中も集中できず，勝手におしゃべりをし，席をやソーシャルスキル・トレーニング（SST），夏期離れて動きまわり，他の生徒を妨害し，暴言や暴集中治療プログラム（サマーキャンプ）などの行力をふるうなどの逸脱行動として現れ，対人関係動療法である。

【受理日 2011 年 6 月 29 日】＊福島大学人間発達文化学類

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Genshiro Hiruta ： Faculty of Human Development and Culture, Fukushima University

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第 1 選択肢の薬物療法は，ときに目覚ましい効果をみせるが，2 〜 3 割の無効例や副作用による有の行動パターンの背景に前頭連合野の機能変調があることが示唆されるという。

継続不能例があるうえ，基盤にある脳機能不全を根治的に改善するものではない。また第 2 選択肢の行動療法を併用した場合でも，同様の限界があ

b. 前頭葉と基底核を重視する立場
石川（2010）は，ADHD の治療に用いられているメチルフェニデートやアトモキセチンなどのる。
こうした限界を補う第 3 選択肢として，著者は薬理学的研究から，前頭皮質における「遂行機能認知リハに期待している。小児期の脳の可塑性系」と基底核における「報酬強化系」が ADHD（resilience）を考慮すれば，ADHD のある小児ににおける不注意，多動性，衝動性の 3 症状と密接対し，できるだけ早期に適切な認知リハを実施すに関連していると考えられている，と述べる。メることで，より根治的な改善効果が得られる可能チルフェニデートは前頭皮質（遂行機能回路）の性がある。臨床研究のための準備作業として，本ドパミンとノルアドレナリンを増加させ，線条体

稿では ADHD に対する認知リハの現状を整理し，若干の考察を加える。と側坐核のドパミンを増加させることで，遂行機能と報酬強化系の両方に作用する。そのため臨床的にも不注意，多動性，衝動性の 3 症状を改善さ

1．ADHD の脳内責任部位とその脳機能障害せる効果がある。その一方，アトモキセチンは前頭皮質のドパミンとノルアドレナリンを増加させることで遂行機能を改善させるが，報酬強化系へ

ADHD の 3 症状である不注意，多動性，衝動性は作用しないとされる。しかし実際の臨床使用例の背景にある脳機能障害として，注意機能，衝動

では，アトモキセチンは不注意のみならず，多動性，ワーキングメモリ，遂行機能などの障害があ性や衝動性も改善させるとの報告もあり，まだ未ると指摘する研究者が多い。これらの障害をひき解明な部分も多いと石川は指摘する。

おこす脳内責任部位に関する見解は分かれるが，大きく以下 3 つの立場に分けることができる。

鴫原（2010）も，ADHD の病態の背景として「実行機能」と「報酬強化機能」の障害が重要だと述べる。実行機能回路には主に前頭前皮質が関a. 前頭連合野を重視する立場

与し，目標の設定・計画・実行・行動の選択など

Arnsten（2009）は，ADHD の背後に前頭前野を行うが，この回路の障害により抑制障害や実行の機能障害があると主張する。前頭前野（PFC）機能不全がおこる。報酬回路には島・眼窩前頭皮は注意の集中・持続・分配・切り替えの機能をも質・ 桃体がつくる回路と，前頭前皮質・前帯状ち，不適切な情動・衝動・行動の抑制に重要な役回・側坐核がつくる回路の両方が関与しており，割をはたしている。一方，近年の脳機能画像研究

これらの回路の障害により衝動性や注意障害が生によれば，ADHD では右前頭葉の機能低下があることが確認されている。こうした知見をもとに，じる，と鴫原はいう。

Arnsten は ADHD 患者では不適切な感情・衝動・行動の抑制ができないなどの症状が出るのだと述べる。

c. 前頭葉・基底核・頭頂葉・小脳などを含む広範な脳部位の関与を想定する立場
Cherkasova ら（2009）は ADHD を対象とした

船橋（2010）もまた，ADHD 児にみられる注

fMRI 研究 16 報を総括し，これまで前頭葉 ―線条意・集中力の低下，衝動性の亢進，落ち着きのな体系の機能障害が ADHD の中核的障害であるとさ，無秩序，計画性のなさなどが前頭連合野の損いう知見が蓄積されてきたが，さらに小脳や頭頂傷で観察される脱抑制，遂行機能障害に酷似して葉の形態・機能異常が ADHD の症状形成に関与いることや，ADHD ではワーキングメモリ障害も観察されていることなどを根拠に，ADHD 特しているとの報告が増えつつある，と指摘する。
具体的には，対照群と比較し ADHD 群では小脳88002―726

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虫部や頭頂葉の縮小がみられ，これがプランニン
グ，ワーキングメモリ，注意機能，感情抑制，遂行機能などの機能障害と関係しているとする論文が増えている，という。

2．ADHD に対する
認知リハビリテーション
以下，ADHD に対する認知リハについて，その「治療効果」を中心に概観する。
図1

θ/βトレーニング（Gevensleben, 2009）

図2

SCP トレーニング（Gevensleben, 2009）

a. ニューロフィードバック
Neurofeedback（EEG feedback）は，1976 年にLubar らが多動児に対する SMR トレーニングの効果を発表したのが最初とされる。
大村（2010）はニューロフィードバックに関する総説論文で，以下のように述べている。
ADHD に対する薬物療法の限界が指摘されるなかで，批判はあるものの，この 10 年ほどで，ニューロフィードバック（NF）の利用が劇的に増加してきた。NF は機器が安価でコンパクトなので手軽に利用しやすい，という利点がある。
ADHD のトレーニングパラダイムとしては，Czからの脳波記録を利用し，θ帯域の活動を減少させβ帯域の活動を増やすことを目指すθ/βトレーニングと，事象関連電位の直流シフトであるているか，十分な症例数があるか，NF 実施の前SCPs（slow cortical potentials）をネガティブ方後の効果判定が適切か，査読を経た信頼できる論

向にシフトすると皮質の興奮域値が下がることを文であるか，などの選択基準をもとに 14 論文を利用した SCP トレーニングの 2 つが使われること選び解析の対象とした。解析の結果，NF の方法が多い。一般的には，1 セッション 45 〜 60 分のとしては SMR（sensory motor rhythm）トレーニトレーニングを 25 〜 60 回実施する。ほとんどのング（感覚運動野に相当する Cz, C3, C4 から記録

論文が，NF 群は統制群と比べ各種神経心理学的検査での評価スケールが改善し，行動面でも注意，される 12 ― 15Hz の脳波を増大させつつθ波を減多動，衝動性の改善が認められたと報告している。

をネガティブ方向にシフトさせる）を用いた研究

さらに大村は「その効果がトレーニング終了後 6が多いことがわかった。NF の治療効果に関して少させる）と SCP トレーニング（事象関連電位ヵ月を経ても持続しているという点」や「行動レは，ADHD の不注意と衝動性には大きな効果量ベルからではなく，より本質的な神経回路レベル（ES）があり，多動性には中程度の効果量があるからの改善が可能なこと」が重要で魅力的だと結ことや，θ/βトレーニング，SMR トレーニング，んでいる。

SCP トレーニングといった NF の方法による効果

Arns ら（2009）は， ADHD に対する NF の効量の差はないことがわかった，と Arns らは記し果についてメタ解析を行った結果を報告している。彼らは，ADHD/ADD の診断が適切になされている。
NF は，実際には図 1，図 2 のように，コンピ88002―726

11ュータゲームの感覚で子どもが楽しんで行えるよ覚的に提示」したことが「意欲や覚醒水準」の維うに工夫されている。図 1 はロープの上を少年が持・向上に効果があり，さらに「覚醒水準」の向歩くゲームだが，じつはθ/βトレーニングにな上が「注意機能」を上げた，という改善メカニズっている。頭皮上の電極から導出した脳波のθ波を減少させ，同時にβ波を増加させると少年が前ムが推測される。ただし，このプログラムでの改善効果が実験終了後も減衰せずに，永続的な回復進し，右上の獲得ポイントが上がる。図 2 は SCPをもたらしたのかどうかについては，言及されてトレーニングの例で，水平の点線上にあるボールいない。の位置が SCP を反映している。このボールを上Jacobs ら（2008）は，選択的注意障害の治療げたり（ネガティブ・トライアル），下げたりに使われているコンピュータ・ソフト「ATTEN-（ポジティブ・トライアル）すると，隠れた動物TIONER」を ADD の子どもに実施して，実施前，の姿が見えるようになる。

実施後，訓練終了 10 〜 76 ヵ月後に選択的注意を大村が指摘するように，ADHD を含む発達障測定した。その結果，多くの症例で「ATTEN-害に対して有効な根治的治療法がない現在，比較的，機器も安価なことから，NF の活用は再検討TIONER」により安定した治療効果が得られたという。しかし「ATTENTIONER」の詳しい訓練してみる価値はある。日本でも，保険外診療とし内容や，その治療改善メカニズムについての記載てニューロフィードバックを提供している子どもはない。

クリニックがある。

Tamm ら（2010）は，注意の持続・選択・変換・分配を訓練できるコンピュータ・ソフト

b. 注意機能に対する認知リハビリテーション「Pay Attention ! 」を用いて，ADHD への応用が可O’Connell ら（2008）は，ADHD のある成人 18能かどうかを調べた。ADHD のある学齢期の児名を SAT（Self ― Alert Training）群 9 名とプラセ

童 23 名が実験に参加し，それぞれが「Payボ群に 9 名に分け，さらに健常成人群 23 名をAttention ! 」を用いた 16 回のセッションを行った。

SAT 群 11 名とプラセボ群 12 名に分けた。SAT 群
では，モニター上にランダムに表示される 1 〜 9

その結果，セッション終了後では親と臨床家の評価で，ADHD の症状が軽快し遂行機能が改善しの数字のうち，3 が出た場合はマウスボタンを押た。また神経心理学的検査では，流動的推論さず，それ以外はボタンを押すように指示された。

（fluid reasoning）や認知の柔軟性，ワーキングメ

ボタンを押す際に「今だ！」といって自分自身にモリの改善が認められたという。しかし，どのよ注意すると，それが皮膚電極からの皮膚電気反応

うなメカニズムにより標的とした症状や機能が改（SCR）の波形としてモニター上に写し出される善したかについての説明はない。

ことを体験させ，その作業を続けさせた。プラセ

以上 3 報は，いずれもコンピュータを用いた注

ボ群では，同じ時間，テレビゲームを実施した。

意機能の改善プログラムである。まだ試行的段階

その結果，ADHD 群を含む訓練群では自己の覚醒レベルを調整できるようになり，SART

での研究報告のようだが，こうした改善プログラムの，さらなる研究開発を期待したい。

（Sustained Attention to Response Task）での持続的注意の得点が上がったが，プラセボ群ではそうc. 衝動性に対する認知リハビリテーションした効果は見られなかった。この実験の結果，注Poushaneh ら（2010）は，DSM ―Ⅳ― R の ADHD

意機能訓練である SAT が ADHD の持続的注意のの診断基準をみたす小学 1 年生から正常知能の男改善に有効であることが確認できた，と彼らは述女計 40 名を選び，男女各 10 名ずつの実験群と対べている。

照群を作った。実験群では，1 日おきに 30 分の衝

この論文では，注意機能の改善メカニズムに関動抑制訓練を計 15 回実施した。訓練内容はステする詳しい説明はないが，おそらく「今だ」と声に出すという「運動課題」や，SCR の反応を「視ップ 1 の，ゆっくり深呼吸をする調息法から，ス
テップ 7 の黒板上の並行する白線のあいだに，で88002―726

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きるだけゆっくりと線を書く，その遅さを競うな

した完了者は 44 名で，終了 3 ヵ月後時点で追跡どの課題からなる。その結果，実験群では男女と調査ができたのは 42 名だった。実験開始時，終も有意に破壊的行動が減り，学業成績が上がった了時，終了 3 ヵ月時点で遂行機能評価と両親によという。
この論文では，その改善メカニズムについてのる ADHD 症状評価が実施された。その結果，実験群では遂行機能評価も ADHD 症状評価でも終記載はないが，調息法はヨガや座禅などでも行わ了時に有意な改善がみられ，その改善は終了 3 ヵ

れる，ゆっくりと深く腹式呼吸をくり返す呼吸法

月後も持続した。しかし対照群では，いずれの時である。調息法により気分の安定や集中力が高ま点でも改善がみられなかった。

り，座禅での脳波研究ではα波の出現量が増すこ

Holmes ら（2010）は ADHD と診断され中枢刺とが知られている。また，ゆっくりと線を書くと激剤を服用している 8 〜 11 歳の男女 25 名に対し，いう課題は注意の集中力を高め，衝動性のコント

Cogmed 社（米国）によるコンピュータプログラロールを高める効果を狙ったものと推測される。

ムを用いた WM 訓練を 20 〜 25 回（平均 23.7 回）ADHD における衝動性は前頭葉―線条体システ
ム，とりわけ右前頭前野と側坐核が関与しており，実施し，言語性 STM（短期記憶），言語性 WM，視空間 STM，視空間 WM を実験開始前の服用時，

Atmoxetine や methylphenidate などの ADHD 治療

非服用時，訓練終了時，訓練終了から 6 ヵ月後の薬はこれらの部位に作用することで衝動性の抑制

3 時点で測定して比較した。その結果，薬物療法に一定の効果がある，と考えられている（石川，単独より WM 訓練を付加した場合のほうが，よ2010）。しかし現状では，薬物療法のみで衝動的り大きな効果量が得られた。また言語性 STM，行動を完全に抑制することは難しい。ADHD に

言語性 WM，視空間 STM，視空間 WM の 4 項目

おける衝動性は，しばしば突発的で危険な自傷他すべてが WM 訓練により有意に改善したが，と害行動をもたらし，患児も集団から排斥されがち

くに視空間 STM の改善が大きかった。視空間となるなど社会生活を大きく阻害するので，衝動STM，言語性 WM，視空間 WM の改善効果は実性に対する有効な認知リハの開発と実践は急務といえる。

験終了から 6 ヵ月後でも持続していた，という。
なお，Cogmed 社（米国）は，Klingberg も所属するカロリンスカ大学からの基金をもとに創設

d. ワーキングメモリに対する認知リハビリテーションされた企業で，ワーキングメモリトレーニングに
よって ADHD の注意障害や脳梗塞における認知1990 年代後半から Martinussen,R.や Barkley,機能の改善にも効果があると，そのホームページ

R.A.らが，ADHD の症状の背景にワーキングメモでうたっている。コグメドジャパン（株）というリ（WM）の障害があると主張した（Holmes ら,日本法人もあり，トレーニングプログラムの概要2010）。その後，WM に対する認知リハが有効だは，その HP でも紹介されている。とする研究成果が数多く報告されている。
Klingberg ら（2005）は DSM ― IV の ADHD の診

e. 遂行機能に対する認知リハビリテーション

断基準をみたし，自閉性障害や反抗挑戦性障害な1990 年代後半，Barkley（1997）などにより，どの合併がなく，薬物療法を受けていない 7 〜 10

ADHD に遂行機能障害があるとの報告が数多く

歳の男女 53 名をランダムに実験群と対照群に分なされた。しかし，それが ADHD の一次的障害けた。両群とも家庭や学校のパソコンを用いて毎としてあるのか，注意障害や衝動性などによる二日約 40 分，CD で配布した Cogmed 社（米国）製次的障害として生じているのかについては，今なの WM 訓練プログラムを 3 ヵ月間実施した。実験

お議論がある。

群では WM 訓練プログラムの難易度が段階的にScheres ら（2004）は，抑制，プランニング，増すが，対照群では難易度は上がらないようにしてある。最低 20 日以上，訓練プログラムを実施

セットシフト，ワーキングメモリ，言語の流暢性など 5 項目からなる遂行機能検査を，年齢（8 〜88002―726

139 歳）と IQ をそろえた 8 名の ADHD ― I（不注意優的に負担なくできて望ましい。具体的には，まず勢型）群，15 名の ADHD ― C（混合型）群，22 名

は数多く市販されている脳トレ教材の一部や，橋の健常群に実施した。その結果，ADHD 群と健本圭二らが開発し（株）レディックスが発売して常群では，遂行機能に有意な差を認めなかったと報告している。

いるパソコン版「子ども脳機能バランサー」なども楽しく使えるのではないかと考え，すでに保護Geurts ら（2005）も，知的レベルが同等の 10者と本人の同意のもとに試行をはじめている。い歳の ADHD ― C，ADHD ― I，健常群，各 16 名につずれ，その結果を，本誌に発表できればと考えていて，ロンドン塔課題，WCST など 7 つの遂行機いる。

能検査と，ベントン視覚記銘検査や Corsi BlockTapping Test など 4 つの神経心理学的検査を行った。その結果，自閉症やトウレット症候群，行為障害の合併例を除外すると，Barkley らが主張する遂行機能障害は ADHD には認められなかったと述べている。
今回，ADHD の遂行機能障害に対する認知リハを扱った論文を探し出すことはできなかった。
著者自身は，薬物治療が奏功して不注意や衝動性が改善されると，一見，遂行機能障害と思われていた行動が消失する事実を日常臨床のなかで数多文献1） アメリカ精神医学会（APA）: DSM ― IV ― TR 精神疾患の診断・統計マニュアル（高橋三郎, 染矢俊幸, 大野104.

裕, 訳）. 医学書院, 東京, 2004, pp.96 ―2） Arns, M., Ridder, S., Strehl, S., et al. : Efficacy of
Neurofeedback Treatment in ADHD : the Effects
on Inattention, Impulsivity and hyperactivity : aMeta ― Analysis. Clinical EEG and Neuroscience,40（3）: 180 ― 189, 2009.

く経験しているので，ADHD に遂行機能障害は3） Arnsten, A.F. : Toward a New Understandingof Attention ― Deficit Hyperactivity Disorder認めないとする Scheres や Geurts の意見に納得で

Pathophysiology : An Important Role for Prefrontal

きる。

Cortex Dysfunction. CNS Drugs, 23（Suppl. 1）:
33 ― 41, 2009.

おわりに
本稿では，ADHD に対する認知リハの「治療効果」を中心に，これまでの研究報告をレビューした。ADHD に対する認知リハは，まだ広くは実践されていないが，注意機能，衝動性，ワーキングメモリの改善に効果がある，という研究報告がみられた。
Best（2010）は，エアロビクス運動が遂行機能の向上に有効であったと述べている。身体をつかうスポーツや遊びの中には，多様な高次脳機能を必要とするものがあるので，うまく活用すればADHD に対する改善効果が期待できるかもしれない。

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害と前頭葉機能．発達と脳―コミュニケーショ

臨床の場では，薬物療法も併用しつつ，家庭でン・スキルの獲得過程（岩田 誠, 河村 満, 編）.

できる，子どもが楽しんでやれる認知リハの開

医学書院, 東京, 2010, pp.167 ― 182.
8） Gevensleben, H., Holl, B., Albrecht, B., et al. :発・実践と，その改善効果の客観的評価の蓄積が求められる。その際，通院による「訓練」という形ではなく，家庭で楽しんで取り組める「ゲーム」といった感覚の認知リハであるほうが，より継続

Distinct EEG effects related to neurofeedback
training in children with ADHD : A randomizedcontrol

trial.

InternationalJournalofPsychophysiology, 74 : 149 ― 157, 2009.

88002―726

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