連 載

臓器別がん

最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践

企画：勝俣範之（日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科）

膵がん
#8

大場

大＊

*Masaru OBA：東京目白クリニック，順天堂大学医学部肝胆膵外科［がん看護 28 巻 7 号：669～673, 2023］

治療の全体像と薬物療法
ステージ別標準治療（図 1, 2）体系であることを認識していただきたい．
昨今の化学療法の進歩や個別化ゲノム診療が功を奏して，「ボーダーライン」や「切除不能」が，「切除可能」へと転向できるいわゆるコンバージョン症例も増えてきているため，

ステージⅠ～Ⅲ漫然と抗がん薬治療を行うのではなく，切除可能性について

膵臓は主に 3 つの部位（頭部，体部，尾部）からなる臓器で，の再評価が重要である．

解剖学的な特徴としては重要血管や神経叢に囲まれている．

一方で，本連載の胆道がんの項でも触れたが，いくら化学膵がんが厄介なのは，容易に膵臓の外に向かって浸潤する性療法が進歩しているとはいえども，治療成績が劇的に改善さ格を有し，がんが占拠する部位によって広がり方が異なるとれているわけではなく，現状「難治がん」であることには変ころである．上腸間膜静脈（SMV）や門脈（PV），上腸間膜動わりない．だからこそ，治癒を目指した主軸となる手術は高脈（SMA）や腹腔動脈（CA），総肝動脈（CHA）への浸潤の有度技能専門医のいる手術症例の多い施設で行われるべきであ

無や程度によって，「切除可能：R」「切除可能境界，（ボーダーる．

ライン）：BR」「切除不能：UR」に分けて診断される．また，，「ボーダーライン」には，門脈系のみに浸潤がある BR-PV，手術後は再発リスクを減じるための術後補助化学療法が強く推奨される．

動脈系まで浸潤がある BR-A と表現され術式に大きな影響がステージⅣある．また，遠隔臓器に転移がなくても局所での進行が強く遠隔転移がある場合（UR-M）に相当し，全身化学療法が選て切除不能なステージⅢの場合，UR-LA と表現する．

択される．閉塞性黄疸や胃・十二指腸閉塞がみられる症例にこれらの判断には，内科，外科，放射線科ら多職種によるは，まずはドレナージ術やステント留置，あるいは外科的バチーム医療が不可欠であり，切除可能か否か，ボーダーライイパス吻合術によって QOL（quality of life）改善を優先させンでも切除が見込めるのかの診断基準は施設間格差が大きいる必要がある．粒子線を含む放射線療法，化学放射線療法のといえる．また，テクニカルな「切除可能」でも腫瘍マーカー有用性は，現時点では根拠が不十分である．また，膵がんはCA19-9 高値や腫瘍径が大きいオンコロジカルな「ボーダーある時点より急速に症状が悪化しやすいため，言わずもがなライン」もあり，それぞれで治療戦術・戦略が異なってくる．

質の高い支持・緩和ケア療法をいつでも行えるような体制づ

知られているように膵がんは早期のうちに発見されることくりは不可欠である．

が少なく，非浸潤性のステージ 0 で発見される機会はほとん
どない．多くは症状を有して発見される浸潤性の場合がほとんどであり，腫瘍径 20 mm 以内かどうか，膵臓外の間質においてがん細胞がどこまで浸潤しているか，リンパ節転移の有無などを加味しながらステージング
（図 2）
される．
現状，ステージⅠ以上で診断される膵がんには，なんらかのかたちで化学療法が導入される時代に突入している．
「切除薬物療法と看護
術前・術後薬物療法
術前補助化学療法の適応可能」には術前補助化学療法，「ボーダーライン」にはより強切除可能な膵がんに対する術前補助化学療法ゲムシタビン＋度をあげた化学療法，「切除不能」には化学療法もしくは化学S-1（GS）療法×2 サイクルの有用性を示したエビデンスが国内か放射線療法が推奨される．
「いきなり手術」はすでに古い治療ら発信され，それに準じて実際の臨床では広く実践されているこ

がん看護 28 巻 7 号（2023 Sep/Oct）28 : 669

連載

臓器別がん

最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践

診断確定ステージ 0

ステージ Ⅰ

ステージ Ⅲ

ステージ Ⅱ

ボーダーライン：BR

切除可能：R

術前補助化学療法

ステージ Ⅳ切除不能：UR（LA/M）

化学療法

化学療法・（化学放射線療法＊）

切除可否の再評価

手術

術後補助化学療法

化学療法
緩和ケア

看護のポイ

▲図 1 治療アルゴリズム*局所進行切除不能 UR-LA に対する化学放射線療法の有用性は限定的であり，多職種連携チームで慎重に意思決定されるべきである．
［日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：治療アルゴリズム，膵癌診療ガイドライン 2022 年版，74 頁，金原出版，2022 を参考に筆者作成］とが多い．しかしながら，まだ論文化はされておらず，海外にお副 作 用 ［国内第Ⅱ/Ⅲ相比較試験（Prep-02/JSAP-05 試験）］

いても推奨される強固なエビデンスとは言いがたい．ただし，い種類［重篤な副作用（Grade≧3）］

きなり手術では切除成績が頭打ちであることは明白であり，術前白血球数減少

補助化学療法は必須な戦略である．再発高リスクの場合，なにも好中球数減少

GS 療法×2 サイクルにとらわれるのではなく，一次治療で用いられるより強度の高いレジメン選択が望ましい．

術前補助化学療法の看護のポイント
GEM＋S-1（ゲムシタビン＋S-1）
療法（GS 療法）・ゲムシタビン・S-1

1,000 mg/m2

点滴静注

day1, day8

皮疹
食欲不振
発熱性好中球減少症

73％

看護のポイン
40％
9％
8％
6％

看護のポイント
貧血

体表面積に準じた投与量 1 日 2 回（朝・夕食後）経口

発生頻度

看護のポイント
5％

口内炎

6％

血小板数減少3％

看護のポイントday1-14
初回基準量

悪心・嘔吐リスクが低く，比較的管理しやすいレジメンで1.25 m2 未満

40 mg/回×2/日

はあるが，リアルワールドでは思いのほか，重篤ではなくて

1.25 m2 以上 1.5 m2 未満

50 mg/回×2/日

も皮疹などのアレルギー症状や下痢が出現しやすく，わずか

1 サイクル期間：21 日間（3 週目休薬）を 2 サイクル術前に投与療完遂がむずかしい症例も少なくない．短期間の治療だから

体表面積1.5 m 以上
2看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント術前2看護のポイント
サイクルのみでも，休薬・減量が必要であったり，治60 mg/回×2/日といって慢心は禁物である．

28 : 670

28 巻 7 号（2023 Sep/Oct） がん看護膵がん膵局所進展度 T

リンパ節転移 N

遠隔転移 M

T0：原発腫瘍を認めない
Tis：非浸潤がん
T1～T4 は下記参照

NX：領域リンパ節転移の有無が不明である
N0：領域リンパ節に転移を認めない
N1：領域リンパ節に転移を認める
N1a：領域リンパ節に 1～3 個の転移を認める
N1b：領域リンパに 4 個以上の転移を認める

M0：遠隔転移を認めない
M1：遠隔転移を認める

膵臓T1

膵内に限局≦20 mm
T1a 5 mm 以下
T1b 5 mm をこえるが 10 mm 以下T1c 10 mm をこえるが 20 mm 以下

T2

膵内に限局＞20 mm

T3

膵外に進展

T4

腹腔動脈または上腸間膜動脈に浸潤

N1領域リンパ節転移
N1a 1～3 個の転移
N1b 4 個以上の転移

M1

遠隔転移．領域リンパ節をこえるリンパ節転移（腹腔洗浄細胞診陽性は M1 に含めない）

0期

看護のポイT0，Tis

N0

M0

ⅠA 期 T1（T1a，T1b，T1c）

N0

M0

ⅠB 期 T2

N0

M0

ⅡA 期 T3

N0M0

ⅡB 期 T0，Tis，T1（T1a，T1b，T1c），T2，T3 N1（N1a，N1b）M0
Ⅲ期

T4

Ⅳ期

Any T看護のポイン
Any N

M0

Any N

M1

▲図 2 ステージング
治療方針に重点をおいたステージングと考えると，ステージⅡまでは「切除可能：R」または「ボーダーライン：BR-PV」程度，ステージⅢは「ボーはんちゅう
ダーライン：BR-A」または「切除不能：UR-LA」が主な範疇となる．
［日本膵臓学会編：膵癌取扱い規約，第 7 版増補版，金原出版，2020 を参考に筆者作成］

看護のポイント

看護のポイント

看護のポイント

術後補助化学療法の適応

膵がん手術は侵襲が大きく，下痢などの術後障害もみられ術後補助化学療法の有用性は明確に示されているが，海外とはることが多い．また，栄養状態が不十分なまま投与が開始さ看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
療継続がむずかしいケースも少なくない．有害事象と照らし異なる国内独自のエビデンスであることが特徴である．腎機能低れることも多いため，基準量，投与スケジュールどおりの治下などで S-1 が使いづらい症例にはゲムシタビン単独療法が選択合わせながら，投与法にも柔軟性をもたせることが必要であされる．

る．

術後補助化学療法の看護のポイント
S-1 単独療法
・S-1

初回投与量は，体表面積に合わせて設定する．朝食後および夕食後の 1 日 2 回，28 日間連日経口投与し，その後 14 日間は休薬する．これを 1 サイクルとし計 4 サイクルまで繰り返

転移・再発膵がんの薬物療法
転移・再発膵がんの薬物療法の適応す．減量は通常，一段階ずつ行い，最低投与量は 40 mg/回とする．

全身化学療法の適応を考える際，全身状態や臓器機能，年齢な

副 作 用 ［国内第Ⅲ相比較試験（JASPAC 01 試験）］

どの因子を加味しながら無理のない最適なレジメン選択が望ま種類［重篤な副作用（Grade≧3）］

発生頻度れる（図 3）
．

貧血

14％

病勢の進行に伴い，症状の悪化が急速にみられる症例も少なく好中球数減少

13％ないため，緩和ケアも並行して行えるような体制づくりは不可

白血球数減少9％欠である．決して，化学療法の投与のみが治療ではないことを食欲不振

8％

肝に銘じておくこと．

倦怠感

6％

閉塞性黄疸や消化管閉塞なども生じ得るため，内視鏡的ドレ

悪心・嘔吐

6％

ナージ手技に熟練した医師との連携が望ましい．

血小板数減少

5％

下痢

5％

口内炎

3％

がん看護 28 巻 7 号（2023 Sep/Oct）28 : 671

連載

臓器別がん

最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践

切除可能

ボーダーライン術前補助化学療法

切除不能

Unfit（PS/ 臓器機能低下）

一次化学療法看護のポイ

・GEM＋S-1 療法・S-1 単独療法
・GEM 単独療法

・FOLFIRINOX 療法
・modified FOLFIRINOX 療法
・GEM＋nabPTX 療法

術後補助化学療法

二次化学療法・S-1 単独療法
・S-1 不耐の場合，GEM 単独療法

・一次化学療法で未使用のレジメン
・nal-IRI＋フルオロウラシル療法（GEM 併用レジメン後）がんゲノム診療＊
緩和ケア

看護のポイン▲図 3 化学療法アルゴリズム*がん遺伝子パネル検査を用いた個別化ゲノム診療については，本稿では割愛いたします．他稿をご参照ください．
［日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：治療アルゴリズム．膵癌診療ガイドライン 2022 年版，75 頁，金原出版，2022 を参考に筆者作成］

看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
転移・再発膵がんの薬物療法の看護のポイント
3 種の殺細胞性薬剤の併用療法であり，高度な催吐性リス
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント体 拮 抗 薬，ク が あ る た め， ニ ュ ー ロ キ ニ ン 1（NK ）受 容
FOLFIRINOX（オキサリプラチン＋イリノテカン＋看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント受容体拮抗薬，デキサメタゾンの制吐支持療法は必5-HTフルオロウラシル＋レボホリナート）
療法
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント須である．また，基礎疾患に糖尿病がない場合にはオランザ【原法】
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
ピンも積極的に使用すること．投与後 4 日目以降の晩期にも・オキサリプラチン 85 mg/m 点滴静注（120 分）看護のポイント
看護のポイント対策が必要である．代表的な有害事象をみてわかるように，
看護のポイント
看護のポイント・イリノテカン 180 mg/m 点滴静注
（90 分）
看護のポイント
看護のポイント
重篤な血液毒性の発現割合が非常に高く，1 サイクル目投与
看護のポイント
看護のポイント・レボホリナート 200 mg/m 点滴静注（120 分）看護のポイント
看護のポイント
後 8 日目前後で重篤な好中球数減少が 3 分の 看護のポイント
2 の割合で起看護のポイント
・フルオロウラシル 400 mg/m 急速静注
看護のポイント
看護のポイント
きるため，抗がん薬に不慣れな施設で気軽に本治療を行って・フルオロウラシル 2,400 mg/m 持続点滴静注（46 時間）看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイントはいけない．休薬・減量，適正な G-CSF（顆粒球コロニー形
1 サイクル期間：14 日間
看護のポイント
看護のポイント
成刺激因子製剤）使用による安全管理が求められる．
看護のポイント
看護のポイント
副 作 用 ［国内第Ⅱ相臨床試験］
看護のポイント
看護のポイント
重篤なリスクを鑑みて，実際の臨床現場では導入時よりイ
看護のポイント
看護のポイント種類［重篤な副作用（Grade≧3）］
発生頻度
看護のポイント
看護のポイント
リノテカン開始用量を減量し，フルオロウラシル急速静注を看護のポイント
看護のポイント
好中球数減少78％看護のポイント
看護のポイント
最初から中止した modified（モディファイド）FOLFIRINOX
看護のポイント
看護のポイント
白血球数減少44％看護のポイント
看護のポイント療法が頻用されている．
それでも，上記の有害事象リスクには看護のポイント
看護のポイント
発熱性好中球減少症
22％看護のポイント
細心の注意が必要である．
決して，見様見真似でこのレジメン
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
下痢・腸炎
14％に手出しをしてはいけない．無論，高齢者には推奨できない．
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
血小板数減少11％看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
食欲不振
11％看護のポイント【modified FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）
療法】
看護のポイント
看護のポイント
悪心・嘔吐
8％看護のポイント
看護のポイント・オキサリプラチン 85 mg/m 点滴静注（120分）
看護のポイント
看護のポイント
末梢神経障害6％看護のポイント（90 分）・イリノテカン 150 mg/m 点滴静注
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
敗血症
6％看護のポイント（120分）
・レボホリナート 200 mg/m 点滴静注
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント・フルオロウラシル
2,400mg/m
持続点滴静注（46看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
132

2

2

2

2222

2時間）

1 サイクル期間：14 日間

28 : 672

28 巻 7 号（2023 Sep/Oct） がん看護

看護のポイ
看護のポイント
看護のポイン膵がんGEM＋nabPTX（ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル）療法

・ゲムシタビン1,000 mg/m2

点滴静注

day1, day8, day15

・ナブパクリタキセル 125 mg/m2 点滴静注 day1, day8, day15

1 サイクル期間：28 日間 4 週目休薬

副 作 用 ［国際共同第Ⅲ相臨床試験（MPACT 試験）］種類
［重篤な副作用（Grade≧3）］

副 作 用 ［国際第Ⅲ相臨床試験（NAPOLI-1 試験）］

発生頻度種類［重篤な副作用（Grade≧3）］

発生頻度

好中球数減少

15％

倦怠感

14％

下痢

13％

悪心・嘔吐

11％

好中球数減少

36％

貧血

9％

末梢神経障害17％

白血球数減少

8％

倦怠感

17％

血小板数減少14％

腹痛
看護のポイント
食欲不振

7％

看護のポイント

貧血

13％

白血球数減少

口内炎

12％

下痢
悪心・嘔吐

看護のポイント
4％
3％

6％

看護のポイント5％

大腸がん治療での FOLFIRI 療法のイリノテカンがナルイ2％患者の状態把握をおろそかにしてはいけない．閉塞性黄疸やリノテカンに置き換わったレジメンと考えてもよく，比較的5％
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
管理しやすいが，セカンドライン以降での選択肢であるため，3％無力症
看護のポイント
発熱性好中球減少症
間質性肺炎

イレウス状態では禁忌である．点滴中もしくは投与後 24 時

看護のポイント

間以内に，早発性の下痢や腹痛，発汗などのコリン作動性症

FOLFIRINOX 療法と比べて比較的管理のしやすいレジメ状が出現した場合には，緑内障や前立腺肥大がないことを確認したうえで，次回のナルイリノテカン投与前にブチルスコ
看護のポイント
看護のポイント
ポラミン注を投与する．遅発性の下痢対策として，イリノテば治療は可能である．末梢神経障害はほぼ必発であり，大腸看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
カンの活性代謝物
SN-38
がん治療のオキサリプラチン使用時と同様に，具体的な表現が関与しているため，半夏瀉心湯ンであり，高齢者であっても臓器機能に大きな問題がなけれを用いながら，経時的に正しいグレード評価が必要である．

やロペラミドの使用を積極的に検討する．脱毛は必発である

看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイントがあるため，できる限り患者の声に耳を傾けながら，適切な患者個々で「しびれ」に対する価値観，とらえ方には多様性ため，事前にていねいな説明が必要である．

減量・休薬管理による治療継続が大切である．また，脱毛は必発であるため，事前にていねいな説明が必要である．

文献1） 日本膵臓学会編：膵癌取扱い規約 第 7 版増補版，金原出版，2020

 al-IRI＋5-FU［ナノリポソーム型イリノテカンn（ナルイリノテカン）＋フルオロウラシル＋レボホリナート］
療法

膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：膵癌診療ガイド

ライン 2022 年版，金原出版，20223） Uesaka K et al: Adjuvant chemotherapy of S-1 versus gemcitabine・ナルイリノテカンの減量時投与量
ナルイリノテカン

フルオロウラシル

開始用量

70 mg/m2

2,400 mg/m2

1 段階減量50 mg/m2

1,800 mg/m2

2 段階減量43 mg/m

1,350 mg/m2

3 段階減量中止22） 日本膵臓学会

中止

注：UGT1A1*6 もしくは *28 のホモ接合体，UGT1A1*6 および *28のヘテロ接合体を有する患者では，1 段階減量より開始すること

for resected pancreatic cancer: a phase 3, open-label, randomised,
non-inferiority trial（JASPAC 01）. Lancet 388: 248-257, 20164） Conroy T et al: FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic
pancreatic cancer. N Engl J Med 364: 1817-1825, 20115） Okusaka T et al: Phase Ⅱ study of FOLFIRINOX for chemotherapynaïve Japanese patients with metastatic pancreatic cancer. Cancer
Sci 105: 1321-1326, 20146） Von Hoff DD et al: Increased survival in pancreatic cancer with nabpaclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369: 1691-1703, 2013

・ナルイリノテカン
・レボホリナート

70 mg/m

200 mg/m2

・フルオロウラシル

2点滴静注（90 分）
点滴静注（120 分）2,400 mg/m2

1 サイクル期間：14 日間

がん看護 28 巻 7 号（2023 Sep/Oct）

持続点滴静注（46 時間）

7） Wang-Gillam A et al: Nanoliposomal irinotecan with fluorouracil andfolinic acid in metastatic pancreatic cancer after previous gemcitabine-based therapy（NAPOLI-1）: a global, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet 387: 545-557, 201628 : 673