第12回日本クリニカルパス学会学術集会
シンポジウム３
地域連携パスの分析と活用方法〜地域全体の医療ケア改善を求めて〜

維持期施設における脳卒中地域連携電子化パスの運用とデータ解析
社団法人鶴岡地区医師会 三原⼀郎
共同演者 ㈱ストローハット 鈴⽊ 哲
共同演者 鶴岡市⽴荘内病院 神経内科 丸谷 宏
共同演者 同 脳神経外科 佐藤 和彦

南庄内地域連携パス推進協議会
設⽴経緯と運⽤の現状

地域連携パス活動の阻害因子• 業務時間以外での活動になりがち（ボランティア）• パスを作ったはいいが、その維持は誰がやる？
• データの分析・解析は、誰が責任をもってやる？
• パスがたくさんあり、会議が増え大変…

経済的な基盤にたった組織化が必要

協議会の組織図会⻑

顧問

事務局

運営委員会

各種会議の開催や運営、連絡等の調整および事務手続きを担う。

協議会の意思決定機関。
会⻑、各個別パス委員会、データマイニング委員会、事務局、ITサポート等から構成される。

データマイニング委員会

会計監査

ITサポート

個別パス委員会
大腿骨近位部骨折
個別パス委員会

脳卒中
個別パス委員会

糖尿病
個別パス委員会

５大がん個別パス委員会

パス集計表• データマイニング委員会が中心となり編集。
• 第0号として2008年10月27日から2010年3月4日までの脳卒中病病パスを対象にデータを統計して冊子化。
• 第0号としたのはデータの整備状況からまだ1号と銘打つには…という思いから。
パス集計表0号の配布先• 第1号は脳卒中病病パス、及び維持期パスのデータを対象に現在編集・厚⽣労働省中。
・厚⽣労働省東北厚⽣局
・山形県庁
・庄内保健所
・鶴岡市役所
・他庄内地域自治体役所(4)・学術講演会講師(4)・地域消防事務組合(2)・新潟大学医学部
・山形大学医学部
・その他大学医学部等(3)・鶴岡地区内病院(8)・山形県内病院（7）・鶴岡地区内診療所(87)・鶴岡地区介護福祉施設(12)・日本医師会・東北6県＋新潟県医師会(7)・山形県内地区医師会(10)・⼭形県⻭科医師会・薬剤師会(2)・鶴岡地区⻭科医師会・薬剤師会(2)・山形県内新聞社(2)0号の解析結果より脳卒中・併存疾患

0号の解析結果より
脳卒中で入院する患者の30％に脳卒中既往があり、脳卒中で入院する患者の30％に脳卒中既往があり、70％には高血圧が併存していた。
地域全体で血圧をコントロールし、脳卒中の再発をいかにして防ぐことができるか、我々に課せられた当面の課題であり、当地区の脳卒中地域連携パスの大きな目標とする。
維持期におけるIT化した地域連携パスを運用し、血圧を中⼼とした疾病管理を明確にし、多職種による継続的な指導を⾏う。

個々の高血圧治療の質を高める
集団全体の血圧を下げる

地域連携パスのIT化
電子化パスの紹介

パス紙運用のデメリット
FAXが不鮮明で読めません。というか元から字が汚い…

• パスシートの紛失。
（回復期看護師）• 記載が面倒。
• 字が読めないことがある。
結局、管理病院で• 不正確な⼊⼒になりがち。 Excelにデータ⼊⼒してますが、何か？
（管理病院連携室事務）• 転記が必要。
• パスシートの回収をどうする？
• データの集計・解析には、結局電子化が必要。

電子化パスシステムイメージ図

データの解析が容易にできる
データベース＋

データ統計解析ツール

2007年2月から地域連携パスのIT化システムを約5年間運⽤
大腿骨病病

脳卒中病病

脳卒中維持期糖尿病（一方向型）（一方向型）

（循環型）

（循環型）

脳卒中病病パスオーバービュー
⼊⼒は、職種毎に分担して⼊⼒、医師が⼊⼒する場⾯はほとんどない。

脳卒中維持期パスオーバービュー
重点フォロー項目は・家庭血圧、外来血圧
・服薬コンプライアンス
・PT-INR

退院日（発症日）を起点に、維持期でのフォロー日程を自動計算して予定を作成。
・退院時
・退院後1カ月
・退院後3カ月
・退院後6カ月
・退院後9カ月
・発症後1年・発症後1年3カ月
・発症後1年6カ月※⻩⾊は病院・発症後1年9カ月※白は維持期施設
・発症後2年

維持期パスのチェックポイント 受診日（カレンダーから選択）
 外来血圧（数値⼊⼒）
 家庭血圧（数値⼊⼒）
 服薬コンプライアンス（プルダウンメニューから選ぶ）
 PT-INR（ワーファリン服薬患者のみ） 体重（数値⼊⼒。BMIは自動計算される）
 リハビリ状況（プルダウンメニューから選ぶ）
 病診mRS（プルダウンメニューから選ぶ）
 Barthel Index（各項目プルダウンメニューから選ぶ総点数は自動計算される） コメント（自由記入）
 施設名（プルダウンメニューから選ぶ）
 記載者（⾃分で⼊⼒）脳卒中維持期パスデータ

基礎データ• 医療圏• 自治体：鶴岡市、三川町• 人口：約16万人• 参加施設• 急性期病院：1• 回復期病院：2• 維持期施設：24• 脳卒中病病パス運用実績• 運用開始：2008年11月（運用期間：約3年）• 登録患者数：1572例（年平均：524例）• 脳卒中維持期パス運用実績• 運用開始：2010年3月（運用期間：約1年8ヵ月）• 登録患者数：774例• 今回のデータ解析対象• 病病パス• 維持期パス：523例（2010年1⽉〜12月）：92例（維持期フォロー有：71例／フォロー無：21例）※すべての維持期データの中で、発症後1年にデータが⼊⼒されている患者を対象とした。

脳卒中パス登録患者• 脳卒中パス登録患者523名（2010年1月1⽇〜12月31日）

男性：247名
⼥性：276名• 平均年齢74.1±12.9歳
男性：70.3±12.8歳
⼥性：77.5±11.9歳• 病型分類
脳梗塞
：381
脳出血
：103
くも膜下出血：34
その他：4

男性

⼥性

150

100

50020 30 40 50 60 70 80 90
代 代 代 代 代 代 代 代

・性差別では⼥性の平均発症年齢が男性に⽐べ7歳ほど⾼く、⾼齢になると⼥性患者割合が高くなる傾向がみられた。
・また⼥性患者は男性に⽐べ⼊院期間が⻑く、機能予後も重症化する割合が⾼い傾向がみられた。
・疾患病型分類では全国的なデータベースと同様な傾向だった。

脳卒中パス患者併存疾患％
高血圧症

72.1

脳血管障害

27.5

糖尿病

24.3

高脂血症

16.6

心房細動

13.2

高血圧
365件

53件
高脂血症

100件
糖尿病
21件

認知症
悪性疾患

9.9
9.5

31件
123件

67件

・脳卒中の危険因子となる併存疾患は、いずれの病型でも高血圧症が最も高く全体で72.1％。また27.5％に脳卒中の既往がみられ、上位2つの併存疾患で前回と同様の傾向が⾒られたが、今回は続いて糖尿病24.3％（前回17.8%）が高くなった。
・多くが複数のリスクファクターを有しており、⾼⾎圧を中⼼とした、糖尿病、高脂血症、そして心房細動のトータルな管理が再発予防にとって重要。

脳卒中パス患者経過
急性期病院
523名(100%)

直接退院

急性期パス中止

療養型病院
転院182名(34.8%)

59名(11.3%)

6名（1.1%）

⾃宅・居宅

施設入所

急性期死亡

その他中止

回復期病院

180名(34.4%)

2名(0.4%)51名(9.8%)

8名(1.5%)276名(52.8%)

維持期パス中止

在院

5名(1.0%)2名(0.4%)

最終転帰

退院

転院

回復期パス中⽌保留・不明

7名(1.3%)9名(1.7%)

14名(2.7%)

維持期施設

回復期死亡

その他中止

244名(46.7%)

4名(0.8%)5名(1.0%)

施設入所

⾃宅・居宅

維持期パス中止

45名(8.6%)

174名(33.3%)

25名(4.8%)

在宅

施設

再発

死亡

その他パス中止

354名(67.7%)

47名(9.0%)

21名(4.0%)

62名(11.9%)

39名(7.5%)

維持期Barthel Indexの変化（退院－半年後）
100%
480%

159642460%

415〜103±040%

40
1120%

20%

1

退院時BI 0-40

45-7025以上
15〜201724

7Barthel Indexの変化

8-5〜-10-15〜-20-25以下

332

155375-95

100全体

維持期Barthel Indexの変化（半年－１年後）
100%
2280%

2
310236225以上

60%

15〜2020
12Barthel Indexの変化

61

21

5〜10±040%-5〜-108-15〜-2020%

0%

51
1

退院時BI 0-40

2245-70

75-95

193
4100

全体

4-25以下

維持期服薬状況
半年時

⼀年時

極めて良好
良好
やや不良
不良

・維持期での⻑期的な服薬遵守が再発予防に重要であるが、今回の維持期半年から1年にかけての服薬状況は、ほぼ良好〜極めて良好であった。

維持期⾎圧管理状況
半年時⾎圧
1% 0%

⼀年時⾎圧
5% 2%
至適血圧

25%

24%

27%
20%

正常血圧
正常高値血圧
Ⅰ度⾼⾎圧

29%

24%

18%
25%

Ⅱ度⾼⾎圧
Ⅲ度⾼⾎圧

・実際の⾎圧管理については、脳卒中全般の再発予防として、少なくともBp140/90未満を目標と定めているが、⾼⾎圧症が、半年時で26％、1年時で27％とみられ、目標より⾼い⾎圧管理状況であった。
・今後血圧高値群についての更なる分析と、連携パスを通した⾎圧管理に対する介入（⾷事療法や運動療法、患者教育など含め）を多職種で⾏い、個々の⾎圧管理と地域全体の再発予防を⾏うことが重要と考えられた。

脳卒中地域連携パスの分析と活⽤から⾒えてきたもの

疾病管理を目指したパス運⽤のための基盤づくり• 経済的基盤に⽴脚した組織（協議会）
を設⽴• 急性期、回復期、維持期までつなぐ脳卒中電⼦化パスの運⽤を確⽴• パスデータを解析する部署を設置し、データ解析⽅法の確⽴• 統計データを年報（冊⼦）として広く公開

アウトカムを達成できたか？
• 当地区の脳卒中維持期パスのアウトカム維持期でのパスを運用することで、血圧コントロールを中心とした再発の防止、ADLの維持を地域で⾏うこと• 今回の解析からは、まだ、アウトカムの実現に資する直接的なデータはみいだせなかったが• ⾎圧が⼗分コントロールされていない例が、26％程度みられた• ADL低下が、20-30%みられた• 今後はデータのさらなる蓄積やバリアンス群を詳細に解析することで、アウトカム実現をデータとして示したい