DEPARTMENT OF HEALTH - FAMILY HEALTH SERVICE
衞生署家庭健康服務
For official use 職員專用
 Address proof
 Pregnancy proof Language selection sheet

LabelPoints to Note 注意事項：
1. Please read through the “Collection of Personal Data – Statement of Purposes” before you fill in this registration form.
2.

在填寫這登記表格之前，請先仔細閱讀附帶有關收集個人資料的「用途聲明」。
Please fill in the information required below, put in the box as appropriate and return the completed form to registration
counter on the day of your first appointment.
請你填寫以下各項，在合適的空格加上，並於接受服務當日把填妥的表格交回登記處。

產前檢查服務 — 首次登記表格
Antenatal Service – First Registration Form
This form consists of two pages (Mandatory field)

此表格共有兩頁（必須填寫）Document Type & No.: Hong Kong Identity Card

證件類別及編號 ：ID no:
編號:

香港身份證



Other document:

Document no: 其他證件：證件編號 :Surname:

First name:

英文姓氏：

英文名：

中文姓名：

中文電碼：

Date of birth:
出生日期 :
)(DD-MM-YYYY)-（日日-月月-年年年年）-Birth Country:
出生國家 :

Marital Status:

Education Level:

婚姻狀況：

教育程度：

 離婚 Divorced
 同居 Living Together 已婚 Married 分居 Separated
 未婚 Single
 寡居 Widowed


未曾入學


預科／香港中學文憑試

No schooling

Matriculation (S.6-7) / HKDSE
學前教育（幼稚園／幼兒中心）
Kindergarten專上教育（文憑／證書／副學士）
Tertiary (non-degree)

小學


專上教育（學位課程）

Primary (P.1-6)

Tertiary (degree)𥘉中（中一至中三）
其他 Others：

Lower Secondary (S.1-3)

高中（中四至中五）Upper Secondary (S.4-5)
Occupation 職業：_________________________FHS 51 (rev Dec 2021)

Planned Delivery Hospital計劃分娩醫院: ________________________
Page 1

Contact information 聯絡方法：
Local Telephone 本地電話：（Mobile手機）（Home 住宅）
Address地址：（Office 工作）
Flat 單位：Floor 樓層：Building name 大廈名稱：Block 座：Estate name 屋苑名稱：Street No & name 街道號碼及名稱：

Region 區域：District 地區：Hong Kong 香港

Kowloon 九龍



NT 新界

Email 電郵：
Family Health Service “Pregnancy e-link Online Membership Program” Registration#
衞生署家庭健康服務《懷孕悅訊》「網上會員」登記#Do you agree to become a member of the Online Membership Program, and receive the Pregnancy e-linke-newsletters through your email address provided in this registration form?
你是否願意成為衞生署家庭健康服務網上會員，並定時透過表格內提供的電郵賬戶收取《懷孕悅訊》？
Please choose the language of the ―Pregnancy e-link
請選擇《懷孕悅訊》的語言# English Chinese (Traditional)
英語

中文（繁體）

 Yes 是
 No 否Chinese (Simplified)
中文（簡體）

Please read the information on subscribing Pregnancy e-Link and Online membership programme before registration.
請閱讀衞生署家庭健康服務網上會員登記及訂閱《懷孕悅訊》的說明。

Father of Pregnancy 胎兒父親資料:：
Surname:First name:

英文姓氏：

英文名：

中文姓名：

中文電碼：

Date of birth:
出生日期:-(DD-MM-YYYY)-（日日-月月-年年年年）

Education Level 教育程度：

Occupation 職業：

Local Contact Telephone 本地聯絡電話：
Please provide other contact person, if you do not want to disclose information about the father of pregnancy.
如不願提供胎兒父親資料，請填寫其他聯絡人。
中文姓名：

Relationship 關係：

SurnameFirst name

英文姓氏：

英文名：

Local Contact Telephone 本地聯絡電話：
I understand and accept that the information provided above will be used by the Department of Health in accordance with the “Collection ofPersonal Data - Statement of Purposes”. 本人明白及接受由衞生署依照相關「收集個人資料用途」聲明使用以上所提供的個人資料。

Signature 簽署：__________________________________________Name 姓名：__________________________________________

Date 日期：__________________________________________FHS 51 (rev Dec 2021)

Page 2

STATEMENT OF PURPOSES
Purpose of Collection
1.

The personal data are provided by patients and clients with whom the Department of Health (DH)interacts in the delivery of services, and other related activities. The personal data provided will
be used by DH for the following purposes:a) Proof of eligibility;b) Providing services including but not limited to clinical service, appointment arrangement
and notification and client relation matters;c) Record of test results / examination / investigation / treatment for continuation of care orreference by other medical professionals;d) Consent for particular treatments / tests;e) Accounting of expenses;f) Epidemiological surveillance and suspected outbreak investigation;g) For notification of tuberculosis or other diseases reportable / notifiable for public healthpurposes;h) Tracing defaulters for follow up / treatment;i) Assessment for social assistance;j) For reference in legal proceedings;k) Record of enrolment / management;l) For preparing statistics, carrying out research or teaching purpose;m) For services / manpower development and planning;n) To facilitate organisation of activities related to health education and community liaison; ando) Record of visits / enquiries / complaints.

The provision of personal data is voluntary. If you do not provide sufficient information, we may not
be able to prove your eligibility for specific service / activities and cannot provide service / assistanceto you or even the service / assistance may still be provided, you will be charged at the non-entitledperson (usually higher) rate.
Classes of Transferees
2.

The personal data you provide are mainly for use within DH but they may also be disclosed toother Government bureaux / departments or relevant parties for the purposes mentioned above,if required. Apart from this, the data may only be disclosed to parties where you have given
consent to such disclosure or where such disclosure is allowed under the Personal Data (Privacy)
Ordinance.

Access to Personal Data3.

You have a right of access and correction with respect to personal data as provided for in sections
18 and 22 and Principle 6 of Schedule 1 of the Personal Data (Privacy) Ordinance. Your rightof access includes the right to obtain a copy of your personal data. A fee may be imposed forcomplying with a data access request.

Enquiries
4.

Enquiries concerning the personal data provided, including the making of access and corrections,should be addressed to:a) The Client Relations Officer of respective centre; orb) Family Health Service, Department of HealthRm 1308, 13th Floor, Guardian House, 32 Oi Kwan Road, Wan Chai, Hong Kong

(Rev Oct 2023)

用途聲明
收集資料的目的1.

當衞生署向病人及顧客提供服務及進行其他有關活動時，由病人或顧客所
提供的個人資料，會由衞生署作以下用途：
一.
二.

資格證明；
提供服務包括但不限於臨床診症、診症預約安排及通知約期和顧客
關係事宜；
三. 測試結果／化驗／檢驗／治療的紀錄，以繼續提供護理，或供其他
醫療專業人員參考；四. 同意進行特定治療／測試；
五. 開支會計；
六. 流行病學監測及調查傳染病爆發；七. 為公共衞生目的，就結核病或其他須予報告／呈報的疾病，作出呈報；
八. 追踪不依期覆診者、以便跟進／治療；
九. 評估是否需要社會援助；
十. 在法律程序中作為參考；十一. 登記／管理的紀錄
十二. 製備統計數字、進行研究或教學用；
十三. 服務／人力發展與策劃；十四. 利便組織有關健康教育及社區聯絡的活動；及十五. 到訪／查詢／投訴的記錄。
個人資料的提供，出於自願。如果你不提供充份的資料、我們可能無法證明你
是否符合資格獲得某項服務或活動，因而不能為你提供服務／協助；又或我們即使仍然提供該項服務或協助，你亦須按不符合資格人士須繳的收費率（通常較高）繳費。

接受轉介人的類別
2.

你所提供的個人資料，主要由本署內部使用，但亦可能於有所需時因以上
所列目的向其他政府部門或有關人士披露。此外，資料只可於你同意作出
該種披露或作出該種披露是《個人資料(私隱)條例》所允許的情況下，才向有關方面披露。

查閱個人資料3.

根據《個人資料(私隱)條例》第 18 條及 22 條以及附表 1 第 6 原則所述，你
有權查閱及修正個人資料，包括有權取得你於以上第 1 段所述的情況下所提供的個人資料。應查閱資料要求而提供資料時，可能要徵收費用。

查詢4.

有關所提供個人資料（包括查閱及修正資料）的查詢，請向下列人士／單
位提出：
一.
二.

所屬健康院的顧客關係主任；或衞生署家庭健康服務
地址：香港灣仔愛群道 32 號愛群商業大廈 13 樓 1308 室(Rev Oct 2023)