経営安定関連保証５号の様式例集（令和６年７月以降）○様式はあくまで「例」であり、レイアウトや様式番号等が異なる場合があります。

通常の様式例

コロナ
前比較の様式例

創業者の認定申請用
様式例

１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合【兼業①】営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合【兼業②】
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合【兼業③】
指 定 業 種 に属 する事 業 の売 上 高 等 の減 少 が申 請 者 全 体の売 上 高 等 に相 当 程 度 の影 響 を与 えている

様式第５－（イ）－①

１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合【兼業①】営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合【兼業②】
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合【兼業③】
指 定 業 種 に属 する事 業 の売 上 高 等 の減 少 が申 請 者 全 体の売 上 高 等 に相 当 程 度 の影 響 を与 えている

様式第５－（イ）－④

１つの指定業種に属する事
業のみを営んでいる場合【兼業①】営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合

最近１か月と最近３か月比較

様式第５－（イ）－⑦【兼業②】
最近１か月と最近３か月比較
主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合

様式第５－（イ）－⑧【兼業③】
指 定 業 種 に属 する事 業 の売 上 高 等 の減 少 が申 請
者 全 体 の売 上 高 等 に相当 程 度 の影 響 を与 えている

様式第５－（イ）－⑨

最近１か月と最近３か月比較

様式第５－（イ）－②

様式第５－（イ）－③

様式第５－（イ）－⑤

様式第５－（イ）－⑥

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－①
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－①）
年月日

軽井沢町長 殿申請者
住 所氏 名
私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等
Ｂ－Ａ
Ｂ ×100減少率％
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等円（注３）
Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等円 (注３）
理由：
（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。
（注２）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

軽観第令和

年

月日まで

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間： 令和

年

認定者

月日～令和
軽 井 沢 町 長年

土屋 三千夫号
月日

認定権者記載欄
様式第５－（イ）－②
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－②）
年

月日

軽井沢町長 殿申請者
住 所氏 名
私は、業（注２）を営んでいるが、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記売上高等
Ｂ－Ａ
主たる業種の減少率
Ｂ ×100全体の減少率Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等
Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等理由：％％円円円
円（注１）本様式は、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）には、主たる事業が属する業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ） を記載。
（注３）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

軽観第令和年月日まで

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間： 令和年

認定者

月日～令和
軽 井 沢 町 長年

土屋 三千夫号月日

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－③
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－③）年月日
軽井沢町長 殿申請者
住 所氏 名
私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等（１）前年の企業全体の売上高等に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の売上高等の減少額等の割合
Ｂ－Ａ
Ｄ ×100割合％
Ａ：申込時点における最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｄ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率
Ｄ－Ｃ
Ｄ×100減少率
Ｃ：Ａの期間の全体の売上高等円
Ｄ：Ａの期間に対応する前年の３か月間の全体の売上高等理由：％円（注１）本様式は、指定業種に属する事業の売上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間： 令和年
月
認定者

令和日～令和軽 井 沢 町 長年月

軽観第年日まで

土屋 三千夫月号日

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－④
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－④）
年月日

軽井沢町長 殿申請者
住 所氏 名
私は、表に記載する業を営んでいるが、新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等Ｂ－Ａ
Ｂ ×100減少率％
Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等円（注３）
Ｂ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の売上高等円 (注３）
理由：
（注１）本様式は、新型コロナウイルス感染症の影響を受けている事業者であって、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。
（注２）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）①
本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②
市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

軽観第令和年月日まで

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間： 令和

年

認定者

月日～令和
軽 井 沢 町 長年

土屋 三千夫号
月日

認定権者記載欄
様式第５－（イ）－⑤
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑤）年

月日

軽井沢町長 殿申請者
住 所
氏 名
私は、業（注２）を営んでいるが、新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
売上高等
Ｂ－Ａ
主たる業種の減少率％
Ｂ ×100全体の減少率％Ａ：申込時点における最近３か月間の売上高等主たる業種の売上高等円
全体の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の売上高等主たる業種の売上高等円
全体の売上高等円
理由：（注１）本様式は、新型コロナウイルス感染症の影響を受けている事業者であって、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）には、主たる事業が属する業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ） を記載。
（注３）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

軽観第令和年月

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間： 令和年

月

認定者

日～令和年

軽 井 沢 町 長

月日まで
土屋 三千夫号日認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑥
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑥）年
月日
軽井沢町長 殿申請者
住 所氏 名
私は、表に記載する業を営んでいるが、新型コロナウイルス感染症の発生の影響に起因して、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等（ １ ） 新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の 企 業 全 体 の 売 上 高 等 に 対 す る 、 上 記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の売上高等の減少額等の割合
Ｂ－Ａ
Ｄ ×100
割合％
Ａ：申込時点における最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｄ：Ａの期間に対応する新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率
Ｄ－ＣＤ×100
減少率％
Ｃ：Ａの期間の全体の売上高等円
Ｄ ： Ａ の 期 間 に 対 応 す る 新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期の３か月間の全体の売上高等円
理由：（ 注 １ ） 本 様 式 は 、 新型コロナウイルス感染症の影響を受けている事業者であって、指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売
上高等の減少が申請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
軽観第令和年号
月日

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間：

令和年

月日～令和年
認定者

月日まで

軽 井 沢 町 長

土屋三千夫

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑦
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑦）年
月日
軽井沢町長 殿申請者
住 所氏 名
私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等減少率
Ｃ－Ａ
Ｃ％（実績）

×100

Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等円
Ｂ：Ａの期間前２か月間の売上高等円
Ｃ：最近３か月間の売上高等の平均円
（Ａ＋Ｂ）
３
理由：
（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合であって、業歴３か月以上１年３か月未満の場合に使用します。
（注２）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（注３）企業全体の売上高等を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
軽観第令和年号
月日

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間：

令和年

月日～令和年
認定者

月日まで

軽 井 沢 町 長

土屋三千夫

認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑧
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑧）
年月日
軽井沢町長 殿申請者
住 所氏 名
私は、業（注２）を営んでいるが、下記のとおり、（注３）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
Ｃ－Ａ
主たる業種の減少率
Ｃ ×100全体の減少率
Ａ：申込み時点における最近１か月間の売上高等主たる業種の売上高等全体の売上高等％％円
円

Ｂ：Ａの期間前２か月の売上高等Ｃ：最近３か月間の売上高等の平均（Ａ＋Ｂ）
３
理由：

主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円

主たる業種の売上高等全体の売上高等円
円（注１）本様式は、業歴３か月以上１年３か月未満の場合で、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の売上高等の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）には、主たる事業が属する業種（ 日 本 標 準 産 業 分 類 の 細 分 類 番 号 と 細 分 類 業 種 名 ） を記載。
（注３）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。
軽観第号

令和年

月日まで

月

申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間： 令和年

月

認定者

日～令和年

軽 井 沢 町 長

土屋 三千夫日認定権者記載欄

様式第５－（イ）－⑨
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（イ－⑨）年月日
軽井沢町長 殿申請者
住 所氏 名
私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、（注２）が生じているため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表)※表には、指定業種であって、売上高等の減少が生じている事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。
記
売上高等（１）最近３か月間の企業全体の売上高等の平均に対する、上記の表に記載した指定業種（以下同じ。）に属する事業の最近１か月間の売上高等の減少額等の割合
Ｃ－Ａ（Ｄ＋Ｅ）／３ ×100
割合％
Ａ：申込時点における最近１か月間の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｂ：Ａの期間前２か月の指定業種に属する事業の売上高等円
Ｃ：最近３か月間の指定業種に属する事業の売上高等の平均円
Ａ＋Ｂ
３Ｄ：Ａの期間に対応する企業全体の売上高等円
Ｅ：Ｂの期間に対応する企業全体の売上高等円（２）企業全体の売上高等の減少率
Ｆ－ＤＦ×100
減少率
Ｆ：最近３か月間の企業全体の売上高等の平均
Ｄ＋Ｅ
３
理由：％
円

（ 注 １ ） 本 様 式 は 、 業歴３か月以上１年３か月未満の場合で、指 定 業 種 に 属 す る 事 業 の 売 上 高 等 の 減 少 が 申
請者全体の売上高等に相当程度の影響を与えていることによって、申請者全体の売上高等が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）には、「販売数量の減少」又は「売上高の減少」等を入れる。
（留意事項）①
本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
②
市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

令和
申請のとおり、相違ないことを認定します。
(注）本認定書の有効期間： 令和年月日～令和
認定者

軽観第年

年月日まで
軽 井 沢 町 長
土屋

月三千夫

号日