記 入 例

様式第 24 号（第 15 条関係）

介護保険負担限度額認定申請書

令和 ４年 ７月 20 日

負担限度額認定申請書の記入について

階 上 町 長 殿
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ

被保険者氏名

被保険者番号 ０ ０ ０ ０ ０ ０ ７ ６ ０ １

ハシカミ タロウ

個 人 番 号 ０１２３４５６７８９０１

階上 太郎

生 年 月 日①①

被保険者の方の、氏名、被保険者番号、個人番号（マイナンバー）、生年月日、住所及び電話番号を記入してください。
※ 被保険者番号は、被保険者証の上部に記載されている１０桁の番号となります。

Ｓ５年 １１月 ２９日

階上町大字道仏字天当平１－８７
住所②

電話番号０１７８－８８－２１１１
入 所 （ 院 ） し た介 護 保 険 施 設 の所 在 地 及 び 名 称（※）

階上町大字道仏字天当平１－１８２

偶者に関有

フリガナ
氏

名

・

左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。

無配偶者は、世帯を別にしている

階上 花子

場合でも記入してください。

被保険者の方の、配偶者の有無についてどちらかに○をつけてください。

Ｓ９ 年 ７ 月 ９ 日※ 配偶者と世帯分離している場合であっても、「有」に○をつけます。
「無」の場合は、⑤へお進みくだ③

被保険者の配偶者の方の、氏名、生年月日、個人番号、住所及び電話番号を記入し、課税状況についてどちらかに○をつけてください。

個人番号※ 住所、電話番号が被保険者と同じ場合は「同上」と記入しても構いません。

④

所電話番号さい。

④

同上住

③

ショートステイを利用している場合は、記入不要です。

ハシカミ ハナコ

生年月日②（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びする

電話番号０１７８－８８－２５２２

R 元 年 ５ 月 ２８ 日

配偶者の有無配※ 所在地、電話番号及び入所（院）年月日が不明の場合は空欄でも構いません。

特別養護老人ホームはしかみ

入所（院）年月日（※）

被保険者の方の、入所施設名称、所在地及び電話番号、入所（院）年月日を記入してください。

同上※ 住民票上の住所と現住所が異なる場合は、住所欄の下欄へ現住所を記入してください。
※ 課税状況が不明な場合は、階上町に住所がある方については役場で確認できますので、記載しなくて本年 1 月 1 日現在の住所（現住所と異なる場合）

事
項も構いません。
課税状況□

収入等に関☑

する申告□□預貯金等に関する申告

☑

市町村民税

課税

申請者氏名
申請者住所
注意事項

非課税

遺族年金・障害年金を受給している方は必ず、○をしてください①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【 遺族年金※ ・ 障害年金 】収入額の 合計額が年額 80 万円以下です。

預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は 1000 万円（夫婦は 2000 万円）、③の方は 650 万円（夫婦は1650 万円）、④の方は 550 万円（夫婦は 1550 万円）、⑤の方は 500 万円（夫婦は 1500 万円）以下です。
※第 2 号被保険者（40 歳～64 歳）の場合、③～⑤の方は 1000 万円（夫婦は 2000 万円）以下です。

預貯金額

1,234,567

階上円

有価証券(評価概算額)

一郎

階上町蒼前東７丁目９－４

1,000,000円(被保険者の方の世帯の、収入等に関する申告について、該当する欄へ○をつけてください。

⑤④市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【 遺族年金 ・ 障害年金 】収入額の合計額が年額 80 万円を超え、120 万円以下です。
⑤市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と【 遺族年金 ・ 障害年金 】収入額の合計額が年額 120 万円を超えます。

その他(現金・負債を含む)⑤※ 市町村民税課税状況は役場で確認できますので、記載しなくても構いません。

（受給してい（受給している年金に○をして下さい。以下同じ。）※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。

※通帳等の写し は 別 添・

※ 遺族年金・障害年金収入がある場合は、年金に○をつけてください。

⑥

被保険者の方と配偶者の方の、預貯金等に関する申告について、預貯金額、有価証券、現金や負債について金額を記入してください。

⑥※

金額を記載した場合は、通帳等の写しを添付してください。添付書類は別紙をご覧ください。

※ 書き切れない場合は、別紙様式に記入してください。

現金)※50,000 円※ 漏れの無いように必ず記入してください。

※内容を記入してください
申請者が被保険者本人の場合には、以下について記載は不要です。

⑦

電話番号 0178－80－1671
本人との関係 子⑦(1) この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。
(3) 書き切れない場合は、余白に記入するか別紙に記入の上添付してください。
(4) 虚偽の記載により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第 22 条第 1 項の規定に基づき、支給された額及び最大 2 倍の加算金を返還していただくことがあります。

申請者の方の、氏名、住所、電話番号、被保険者との関係について記入してください。

⑧ 申請日を記入してください。
※ 令和３年８月３１日までの申請であれば、令和３年 8 月 1 日から令和４年 7 月 31 日までの有効期間となります。それ以降の申請については、申請月の 1 日から令和４年 7 月 31 日までの有効期間となります。

同意書の記入について同 意 書

階 上 町 長①

被保険者の方の、住所、氏名の記入をしてください。

②

被保険者の配偶者の方の、住所、氏名の記入をしてください。

殿

介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、私の世帯員の所得、課税資料を閲覧すること及び官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）※ 住所が被保険者と同じ場合は、「同上」と記入しても構いません。
※ 配偶者がいない場合は、記入不要です。に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。

③ 日付を記入してください。

また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

令和４年

７月 20 日＜本人＞
住所

階上町大字道仏字天当平１－８７

氏名

階上太郎

＜配偶者＞
住所

同上

氏名

階上花子

※ 申請書と同じ日付としてください。

記 入 例
預貯金等に係る申告（別紙）

1 枚目に書き切れない場合、記入してください。
預口座名義人

貯金額

続柄

金融機関名

階上 太郎

本人・配偶者

ゆうちょ

階上 太郎

本人・配偶者

八戸

階上 花子

本人・配偶者

青い森

本人・配偶者

本人・配偶者

本人・配偶者
有
所有者氏名

価証

銀行
信用金庫
農協・漁協
銀行
信用金庫
農協・漁協
銀行
信用金庫
農協・漁協
銀行
信用金庫
農協・漁協
銀行
信用金庫
農協・漁協
銀行
信用金庫
農協・漁協

金額
１，２３４，５６７円

１２３，４５６円

１２３，４５６円①①

種類

預貯金額について、口座名義人、本人・配偶者の別、金融機関名、金額を記載してください。
※ 金額は、通帳に記載されている最新の預金残高（申請日から２カ月以内）を記載してください。

円※ 銀行口座が複数ある場合は、そのすべてを記載してください。
※円

金額を記載した場合は、（1）銀行名・支店・口座番号・名義の分かる部分と、（2）最終の残高（申請日から 2 か月以内）が分かる部分の写しが必要です。
円②

券

続柄預貯金等に係る申告（別紙）の記入について有価証券について、所有者氏名、本人・配偶者の別、種類、金額を記載してください。
※ 種類は、為替手形や株券、国債証券などの名称を記入してください。

額面※ 金額を記載した場合は、その有価証券の写しを添付してください。
階上 太郎

本人・配偶者

株券

１，０００，０００円③
本人・配偶者円

本人・配偶者円

その他について、所有者氏名、本人・配偶者の別、種類、額面を記載してください。
※ 現金について記載した場合は写し等の添付は不要です。

②※ 負債については、金額欄にはマイナスをつけて記載してください。また、その金額がわかるもの（借用書等）の写しを添付してください。

本人・配偶者円④

合計金額は、①預貯金額、②有価証券、③その他の合計額を記入してください。

その他（現金・負債等）
所有者氏名

階上 太郎

続柄

本人・配偶者

階上 太郎

本人・配偶者

階上 花子

本人・配偶者

本人・配偶者

種類
現金・負債・その他（）
現金・負債・その他（）
現金・負債・その他（）

金額
１０，０００円―１００，０００円

１５，０００円

現金・負債・その他（）
合計※ いずれの欄も漏れの無いよう記入してください。
※ 同一世帯にいる本人・配偶者以外の方（子・孫など）についての預貯金額等は記載する必要はありません。

③円

２，４０６，４７９円④