物価高騰対策給付金（住民税均等割非課税世帯分又は住民税均等割のみ課税世帯分）申請書（請求書）

記入例

支給市区町村（※令和6年6月3日時点の市区町村）

小金井

記入方法や提出書類等、ご不明点がありましたら、コールセンターまでお問い合わせください。
市受付印
電話:042-316-1220※申請期限 ： 令和６年１０月１５日（消印有効）

市長殿

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

世帯主を申請者としてください。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏名

コガネイ タロウ小金井小金井 太郎

㊞

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和

申請者の本人確認書類の写しをご提出ください
現

住所

小金井市本町6丁目6番地3号
電話042 （××× ） ○○○○
33 年 10 月 1 日
ご連絡可能な電話番号をご記入ください。

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書（住民税均等割非課税世帯の場合）、住民税課税決定通知書・住民税納税通知書・住民税課税証明書（住民税均等割のみ課税世帯の場合）のいずれかの写し（コピー）を添付してください。（該当者全員）（ フ リ ガ ナ ）氏

1

申請
者と性別の続柄名

小金井 花子異なる場合には令和6年1月1日時点の住所を記載□均等割のみ課税
□未申告

□異なる

33 年 □現住所と同一□異なる
2 月 11 日 ✓明・大・昭・平・令妻 女

明・大・昭・平・令年月日

3

令和6年度
住民税均等割・所得割
課税状況
□非課税✓

✓
□現住所と同一

本人(申請者)
コガネイ ハナコ

2

現住所と令和6年1月1日
時点の住所が異なる

生年月日〇〇県〇〇市〇〇町〇〇ｰ〇□非課税✓□均等割のみ課税□未申告□非課税□均等割のみ課税□未申告□現住所と同一□異なる

住民票に基づき、現住所と令和6年1月1日時点の住所
明・大・昭・平・令年□非課税□現住所と同一□均等割のみ課税が異なる方は、令和6年1月1日時点の住所を記入し、そ月日 □異なる
□未申告の自治体発行の令和6年度非課税(課税)証明書等をご
明・大・昭・平・令年□非課税提出ください。 □現住所と同一□均等割のみ課税5
月日 □異なる□未申告※令和6年1月1日時点の住所が国外の場合は、国名をご記入ください。
３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
申請者が属する4世帯の方全員をご記入ください。

※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類と本人確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
支店名

金 融 機 関 名〇〇
金融機関コード

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

〇〇

××××

支店コード

分類

本・支店
本・支所
出張所×××

通帳記号
ゆうちょ銀行

6桁目がある場合は※欄にご記入ください。

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入ください。

※
1

1普通
2当座

口座番号
（右詰めでお書きください。）

1 23456 7

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

コガネイ タロウ

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入ください。）※通帳の表記に合わせてください。

口座登録したカナ氏名を正確にご記入ください。

※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、小金井市物価高騰対策給付金コールセンター（TEL 042-316-1220)にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を必ず確認してください。
物価高騰対策給付金（住民税非課税世帯分又は住民税均等割のみ課税世帯分）（以下「給付金（住民税非課税世帯分）」という。）の支給要件（※）に該当します。
※ 給付金（住民税非課税世帯分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和６年度住民税均等割非課税又は住民税均等割のみ課税である。
① イ 世帯の全員が、令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
既に物価高騰対策給付金の支給を受けた世帯ではありません。また、小金井市又は他自治体の令和５年③ 度電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金の対象であるが未申請又は支給を辞退した世帯は、既に当該給付金の支給を受けた世帯に該当し、本給付金の支給対象とはならないことに同意します。
給付金（住民税非課税世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市が必要な住民基本台帳情④ 報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
この申請書は、市において支給決定をした後は、給付金（住民税非課税世帯分）の請求書として取り扱いま⑥ す。

市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令日付（記入日）及び世帯主（申請者）の⑦ 和６年１０月３１日までに、市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（住民税非課税世帯分）氏名を記入してください。
未記入や世帯主以外の氏名が記入さ給付金（住民税非課税世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合やれている場合、不備となります。
⑧ 給付金（住民税非課税世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（住民税非課税が支給されないことに同意します。

世帯分）を返還します。

全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。また、本申立ての内容に相違ありません。
令和6 年

提出書類

7 月 26日

申請者氏名

小金井 太郎□にチェック（レ）してください。

✓ 物価高騰対策給付金（住民税均等割非課税世帯分又は住民税均等割のみ課税世帯分）
申請書（請求書）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✓ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』

提出書類を確認し、チェック☑してください。

※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

「令和6年度住民税納税通知書」の写しをご提出される場合は、１ページ目及び２ページ目のご提出※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。
をお願いします。

✓ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』✓ （「住民税均等割のみ課税世帯」に該当する世帯のみ）

世帯全員の『令和６年度住民税課税決定通知書』・『令和６年度住民税納税通知書』・『令和６年度住民税課税証明書』のいずれかの写し（コピー）✓ （「現住所と令和６年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）① 住民税均等割非課税世帯の場合非課税(課税)証明書等をご提出する
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税非課税証明書』の写し（コピー）際は、世帯全員分のご提出をお願い② 住民税均等割のみ課税世帯の場合します。
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税決定通知書』・『令和６年度住民税納税通知書』・『令和６年度住民税課税証明書』のいずれかの写し（コピー）※【誓約・同意事項】の署名や添付書類の不備はありませんか。（署名漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）