鯖江ケアセンターみどり荘

利用契約書

介護予防短期入所療養施設・短期入所療養施設（約款の目的）第１条 介護老人保健施設鯖江ケアセンターみどり荘（以下「当施設」という。
）は、要支援状態又は要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「身元引受人」という。
）
は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条

本約款は、利用者が鯖江ケアセンターみどり荘短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します（同意書に書かれた日付）。
２

利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙 1 及び別紙 2 の改定が行なわれない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（利用者からの解除）
第３条

利用者及び身元引受人は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び扶養者は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡（当施設からの解除）
第４条

当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
①

利用者が要介護認定において自立と認定された場合②

利用者の居宅介護サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合④

利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を 3 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 20 日間以内に支払われない場合⑤

利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第５条

利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、

1上記利用料金を変更することがあります。
２

当施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月６日までに送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の１５日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
（退所日に一括精算する方法でも可）

３

当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収書を送付します。

（記録）
第６条

当施設は、利用者の短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。
２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。
）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

（身体の拘束等）
第７条

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持）第８条

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び身元引受人から、予め同意を得た上で行なうこととします。
①

介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

②

介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２

当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３

前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

2（要望又は苦情等の申出）
第 10 条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
２ 苦情申立て先・鯖江ケアセンターみどり荘：苦情責任者 吉村

祥二 TEL０７７８－５１－７５４０

・鯖江市役所：長寿福祉課

TEL０７７８－５３－２２１８・越前市役所：介護保険室

TEL０７７８－２２－３７１５

・今立総合支所：福祉センター介護保険室

TEL０７７８－４３－７８３６

・国民健康保険連合会：介護保険室

TEL０７７６－５７－１６１１

・越前町役場：健康保険課

TEL０７７８－３４－８７１０

・福井市役所：介護保険課

TEL０７７６－２０－５７１５（賠償責任）
第 11 条 短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）
第 12 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

3

以上の契約を証するため、本書２通を作成し、ご利用者、事業者が署名の上、１通ずつ保有するものとします。
なお、利用者本人が署名できないときは、本人・家族の同意の下家族の方が代筆します。
令和年月日

契約者氏名
＜ご利用者＞

住所

ご利用者 氏名
代筆者＜身元引受人＞

住所

氏

名

＜事業者＞
事業者名

鯖江ケアセンターみどり荘

住

鯖江市中野町 33-20-1

所

所長

上田隆夫

4

＜別紙１＞（予防）短期入所療養介護施設鯖江ケアセンターみどり荘のご案内（令和６年 ６月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名

鯖江ケアセンターみどり荘

・開設年月日平成 2 年６月 1 日

・所在地

鯖江市中野町 33-20-1

・電話番号

0778－51－7540

・施設長名

上田

・介護保険指定番号・ファックス番号0778－51－8421

隆夫

介護老人保健施設（1850780022 号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設鯖江ケアセンターみどり荘の運営方針］
利用者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るよう、入浴、排泄、食事の介助、介護等日常生活上必要な世話や生活訓練を行い心身の諸機能の改善又は維持を図ります。
（３）施設の職員体制
常 勤
1.6 人以上
15.3 人以上
0.5 人
39 人以上1.6 人以上

・医師
・看護職員
・薬剤師
・介護職員
・支援相談員・理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士
・栄養士
・介護支援専門員
・事務職員
・その他（４）入所定員等
・療養室（５）通所定員

夜間

1.6 人以上

業務内容
健康管理、医療業務
診療介助、看護薬品管理、調剤、服務管理
介護、機能訓練助手
相談業務、計画、連携
機能訓練、レク企画
機能訓練、レク企画

１2 人以上
3 人以上
1 人以上

栄養管理、給食業務管理
ケアプラン管理指導
一般事務、請求管理、掃除

17・定員 160 名（うち痴呆専門棟 50 名）
個室 11 室、２人室 9 室６0 名

5４人室33 室２．サービス内容① 短期入所療養介護計画の立案② 通所リハビリテーション計画の立案③ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食 7 時 30 分～8 時 30 分
昼食 11 時 30 分～12 時
夕食 18 時 00 分～18 時 30 分④

入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑤ 医学的管理・看護⑥ 介護（退所時の支援も行います）⑦ 機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）⑧ 相談援助サービス⑨ 利用者が選定する特別な食事の提供⑪ 理美容サービス⑩ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑫ 行政手続代行⑬ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただ
くものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関
・名 称

斉藤病院

・住 所

鯖江市中野町 6-1-1

・協力歯科医療機関
・名 称

川畑歯科

・住 所

鯖江市本町 1-1-12◇緊急時の連絡先
緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．通常の送迎の実施地域
鯖江市、越前市、旧朝日町
５．施設利用に当たっての留意事項
・面会

面会時間 9：00～17：00

・飲酒・喫煙医師の判断によります。原則禁止

6・火気の取扱い禁止

・設備・備品の利用職員が対応致します。

・所持品・備品等の持ち込み必要最低限でお願いします。

・金銭・貴重品の管理個人で管理・宗教活動

他人の迷惑にならない程度

・ペットの持ち込み禁止

６．非常災害対策
・防災設備

スプリンクラー、消火器、消火栓・・・・・・

・防災訓練

年4回

７．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
８．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。また、ご意見箱も用意していますのでご利用ください。
（電話 0778-51-7540）
苦情等があった場合には、事実関係の確認把握 →責任者への報告 → 相談者への具体的な説明 → 今後の対策 → 相談者からの承諾 を得ます。
また、市町村、国保連合会などの公共機関より、助言に従って必要な対応、改善を行い今後のサービスに生かします。
公共の機関にもご相談できますのでご利用してください。
・鯖江市役所：長寿福祉課

電話０７７８－５３－２２１８・越前市役所：介護保険室

電話０７７８－２２－３７１５

・今立総合支所：福祉センター介護保険室

電話０７７８－４３－７８３６

・国民健康保険連合会：介護保険室

電話０７７６－５７－１６１１

・越前町役場：健康保険課

電話０７７８－３４－８７１０

・福井市役所：介護保険課

電話０７７６－２０－５７１５

９．事故発生時の対応
利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに当該市町村、ご家族に連絡を行うと共に必要な措置を講じます。
また、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を行います。
ただし、施設の責に帰さざる事由による場合にはこの限りではありません。
事故が起こってしまったら、対人生命の危険から回避させる

対物

被害の状況把握と人的被害の拡大防止に全力をあげる

発見者がまず応急処置→医師・看護師の応援→病院への搬送→責任者への通報 → 家族・市町村への連絡 → 今後の対応
当施設では事故防止のためにひやりはっと、リスク委員会を設け常に事故防止に努めています。

7１０．虐待防止について

当施設は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下に掲げる事項を実施する。
（１） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
（２）虐待防止のための指針を整備する。
（３）虐待を防止するための定期的な研修を実施する。
（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置する。
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従事者または養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
虐待防止責任者
所長
上田 隆夫
１１．業務継続計画の策定等
当施設は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護保健施設サービスの提供を継続的に実施し、非常時の体制でも早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２

当施設は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練をそれぞれ年 2 回以上実施する。
３

当施設は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行う。

8

＜別紙２＞（予防）短期入所療養介護について
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護の概要
短期入所療養介護は、要介護者及び要支援者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）基本料金①（以下は１日あたりの金額です）施設利用料（要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。又以下の金額は、介護保険負担割合 １割の方です。
）
多床室(2～4 人部屋)

個室

・要支援１６１３円

５７９円

・要支援２

７７４円

７２６円

・要介護１８３０円

７５３円

・要介護２

８８０円

８０１円

・要介護３

９９７円

８６４円

・要介護４

９９１円

９１８円

・要介護５

１０５２円

９７１円

短時間利用の場合
・３時間～４時間

６６０円

・４時間～６時間

９０８円

・６時間～８時間

１２６９円＊ 入所時および退所時送迎＊

１８４円

認知症専門棟入所

７６円＊ 個別リハビリ

２４０円＊ 医師の指示に基づく療養食の提供

８円/食＊ サービス提供強化加算

２２円＊ 夜勤体制加算

２４円＊ 若年性認知症受入加算

１２０円＊ 認知症緊急受入加算

２００円

9

＊ 重度療養管理加算

１２０円＊ 総合医学管理加算

２７５円＊ 緊急短期入所受入加算

９０円＊ 生産性向上推進加算(1)(2)

１００円・１０円

・介護職員処遇改善加算Ⅰ

上記の７．５％② 食費

朝 ４６０円③ 居住費

昼６２０円 夜多床室 ６８０円

６００円

個室 １６８０円

特別室 ２２３０円（２）その他の料金① 日常生活費

１日

１８０円 税込１９８円 下記参照

② おやつ代

１回② 教養娯楽費

１日

実費③ 理美容代１回

1700～6000 円

④ 電気代

１日１機種

⑤ 洗濯代

1回

８０円

５０円

５４６円

下記参照
税込５５円
税込６００円（３）支払い方法
・毎月６日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の１５日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
（利用者の実情に合わせて退所日に一括精算する方法としても可）① 日常生活費

１日

１８０円（税込１９８円）

内訳
保湿剤 25 円、おしぼり 90 円、ぬれタオル 20 円、手指消毒用除菌剤 20 円、口腔ケア用品（口腔用ティシュ、うがい液、歯ブラシ(粉含)65 円、その他③ 理美容代男性
女性

鮎川理容室と橋本理容室があります。どちらでも選択できます。

鮎川理容室

橋本理容室

丸刈り・髭剃り

２，５００円

２，５００円

調髪・髭剃り３，５００円

３，５００円カット
カット・顔剃り
カット・顔剃り・パーマ･染め
カット・顔剃り・パーマ

２，２００円
２，７００円
７，５００円～
７，９００円
５，２００円

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２，５００円鯖江ケアセンターみどり荘（予防）短期入所療養介護施設利用同意書
鯖江ケアセンターみどり荘を利用するにあたり、① 鯖江ケアセンターみどり荘短期入所療養介護利用約款及び別紙１、別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け同意します。
②

利用者の方や利用者の家族の方の情報など必要なときは、サービス担当者会議や居宅介護支援事業者、医療機関などに情報を提供することに同意します。

なお、利用者本人が署名できない場合は、利用者同意の下身元引受人の方が代筆します。
令和年月＜ご利用者、身元引受人＞
住所

ご利用者氏名
代筆者
身元引受人氏名
介護老人保健施設 鯖江ケアセンターみどり荘
管理者 上田 隆夫
説明者11

＜別紙３＞「国が定める利用者負担限度額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額○ 利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○ 利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段
階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。
（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○ 利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町民税非課税で、本人の年金収入金が 80 万円以下の方【利用者負担第３段階①】
所属する世帯全員が市町民税非課税で、本人の年金収入金が 80 万円以上 120 万円以下の方【利用者負担第３段階②】所属する世帯全員が市町民税非課税で、本人の年金収入金が以上 120 万円以上の方＊利用者負担第２，３段階の利用者の方であっても本人の年金額や配偶者が課税されている場合などまた、預貯金額などにより第４段階となる可能性がありますので各市町村にお尋ね下さい。

負担額一覧表（１日当たりの利用料）
利用する療養室のタイプ
食費利用者負担第１段階
利用者負担第２段階
利用者負担第３段階①３００
６００
１０００

利用者負担第３段階②１３００

ユニット型個 ユ ニ ッ ト 型 準 個 室
室
従来型個室

８２０

４９０

多床室
０３７０

１，６４０

12

１，３１０