令和６年４月１日【指定居宅介護・重度訪問介護（障がい福祉サービス)】（青森市指定 0210100038）

訪問介護ステーションしらかば
重要事項説明書

1１．事業者（１）法人名社会福祉法人 平 元 会（２）法人所在地

青森市大字高田字川瀬１８７番地１４（３）電話番号

０１７－７６３－５５０８（４）代表者氏名

理事長 藤本 由美子（５）設立年月

平成元年１１月２８日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定居宅介護事業所・平成１５年４月１日指定
青森市指定 ０２１０１０００３８（２）事業の目的サービス利用者の居宅を訪問介護員が訪問し、入浴，排泄，食事の介護その他の日常生活上のお世話をさせていただきます。

（３）事業所の名称

訪問介護ステーションしらかば（４）事業所の所在地 青森市大野字片岡９－７（５）電話番号

０１７－７３２－１０２７（６）管理者

立田 公美（７）当事業所の運営方針
入浴、排泄、食事等の介護、調理、洗濯、掃除等の家事、生活の関する運営方針相談助言，その他利用者に必要な日常生活上のお世話をいたします。
（８）開設年月日

平成１２年４月１日

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 青森市内
（２）営業日及び営業時間
営業日

月～日曜日（12 月 29 日～1 月 3 日を除く。
）

営業時間

８時００分～１９時００分

サービス提供時間

２４時間対応※ 当事業所では 24 時間連絡体制を確保し、必要に応じて利用者の相談に対応する体制をとっております。

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４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護及び指定重度訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員配置は、指定基準を遵守しています。
職種人

１．管 理 者

数１人

２．サービス提供責任者（利用者の人数が４０人（１単位）を超えるごとに１人以上増）
３．訪問介護員

１人以上
２．５人以上４．運転手２人以上

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。

（１）「居宅介護計画及び重度訪問介護計画」とサービス内容（契約書第４条参照）
当事業所では、下記のサービス内容から居宅介護計画及び重度訪問介護計画を定めて、サービスを提供します。
「居宅介護計画及び重度訪問介護計画」は、市町村が決定した「支給量」と利用者の意向や心身の状況を踏まえて、具体的なサービス内容や利用者に対するサービス実施日などを記載しています。「居宅介護計画及び重度訪問介護計画」
は、利用者や家族に事前に説明し、同意をいただくとともに、写しを利用者に交付します。また、利用者の申し出により、いつでも見直すことができます。
<サービスの概要と利用料金>○ 身体介護入浴・排せつ・食事・通院同行等の介護を行います。
○ 家事援助調理・洗濯・掃除・買い物等日常生活上の世話を行います。
☆ ご契約者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画（ケアプラン）がある場合には、それを踏まえた居宅介護計画及び重度訪問介護計画に定められます。
① 身体介護
○ 入浴介助…入浴の介助又は、入浴が困難な方は体を拭く（清拭）などします。
○ 排せつ介助…排せつの介助、おむつ交換を行います。
○ 食事介助…食事の介助を行います。
○ 体位変換…体位の変換を行います。
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○ 通院等同行…通院や外出時同行介助を行います。
② 家事援助○ 調理…ご契約者の食事の用意を行います。（ご家族分の調理は行いません。
）○ 洗濯…ご契約者の衣類等の洗濯を行います。
（ご家族分の洗濯は行いません。
）○ 掃除…ご契約者の居室の掃除を行います。
（ご契約者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は原則行いません。
）○ 買い物…ご契約者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。
（預金・貯金の引き出しや預け入れは原則行いません。
）＜サービス利用料金＞
それぞれのサービスについて平常の時間帯（８：００～１８：００）までの料金は次の通りです。

居宅サービス費（身体介護中心・身体介護を伴う通院等介助）
30 分未満30 分
以上
1 時間未満

1 時間
以上
1 時間
30 分未満

1 時間
30 分以上2 時間未満

2 時間
以上
2 時間
30 分未満

2 時間
30 分以上
3 時間
未満

３時間以上

2,560 円

4,040 円

5,870 円

6,690 円

7,540 円

8,370 円

9,210 円

2,304 円

3,636 円

5,283 円

6,021 円

6,786 円

7,533 円

8,289 円

256 円

404 円

587 円

669 円

754 円

837 円

921 円

１．利用料金 2,560 円（通身 院 ２．市町村
2,304 円
給付金額
体等介介
護 助 ３．利用者負256 円
担額（１－２））

4,040 円

5,870 円

6,690 円

7,540 円

8,370 円

9,210 円

3,636 円

5,283 円

6,021 円

6,786 円

7,533 円

8,289 円

404 円

587 円

669 円

754 円

837 円

921 円

サービスに要する時間

身体介護１．利用料金
２．市町村
給付金額
３．利用者負担額（１－２）※3 時間以上の場合 921 単位に所要時間 3 時間から計算して所要時間 30 分増すごとに 83 単位を加算した単位数

居宅サービス費（家事援助中心）
サービスに要する時間

家事援助

１．利用料金
２．市町村
給付金額
３．利用者負担額（１－２）30 分未満

30 分
以上
45 分
未満

45 分
以上
1 時間未満

1 時間
以上
1 時間
15 分未満

1 時間
15 分以上1 時間
30 分未満1,060 円

1,530 円

1,970 円

2,390 円2,750 円

954 円

1,377 円1,773 円

2,151 円

2,475 円

106 円

153 円

197 円

239 円

275 円

※1 時間 30 分以上の場合 311 単位に所要時間 1 時間 30 分から計算して所要時間 15 分を増すごとに 35 単位を加算した単位数

4☆ 「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。
☆ 上記サービスの利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、居宅介護計画及び重度訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付費体系により計算されます。
☆ 平常の時間帯（午前 8 時から午後 7 時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。
・夜間（１９：００～２２：００）：２５％・早朝（６：００～８：００）：２５％・深夜（２２：００～６：００）：５０％☆ ２人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合※は、ご契約者の同意の上で、通常の利用料金の 2 倍の料金をいただきます。
※２人の訪問介護員でサービスを行う場合（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へサービスを行う場合☆ 給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）について・居宅介護での所定単位数にサービス加算率３０．３％を乗じた額が加算されます。
・重度訪問介護での所定単位数にサービス加算率１９．２％を乗じた額が加算されます。
☆ 特定事業所加算Ⅱについて
当事業所が以下の要件を満たした場合には、所定単位数に１０％を乗じた額が加算されます。
☆ 福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算について
・居宅介護での所定単位数にサービス加算率４．５％を乗じた額が加算されます。
・重度訪問介護での所定単位数にサービス加算率４．５％を乗じた額が加算されます。
特定事業所加算Ⅱについて〔体制要件〕※①～⑦まですべて適合していること① 訪問介護員等・サービス担当責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施。
② 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等を目的とした会議の定期的な開催。
③ サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。
④ 訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。
⑤ 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。
〔体制要件〕※①～⑤まですべて適合していること① 個別の訪問介護員等に係る研修計画を策定し、当該計画に従い研修を実施している又は実施することが予定されている。
③

訪問介護員等の技術指導を目的として会議を定期的に開催している。
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④

サービス提供責任者と訪問介護員等との間の情報伝達及び報告体制を整備している。

⑤

訪問介護員等に対する健康診断の定期的な実施体制を整備している。

⑥ 緊急時等における対応方法を利用者に明示している。
〔人材要件〕※①、②のどちらかに適合していること① 訪問介護員等の総数のうち介護福祉士の占める割合が３０％以上、又は介護福祉士、実務者研修修了者、介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の総数が５０％以上であること。
②

すべてのサービス提供責任者が３年以上の介護業務の実務経験を有する介護福祉士、又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者であること。
（２）利用料金のお支払い方法（契約書第 7 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、翌月１０日以降にご請求しますので請求月の末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア．預金口座からの引き落とし
イ.下記指定口座への振り込み
青森銀行 大野支店 普通預金 １２６５７０１
訪問介護ステーションしらかば 管理者 立田 公美（３）利用の中止、変更、追加（契約書 8 条参照）
○ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、居宅介護及び重度訪問介護サービスの利用を中止又は変更、若しくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
利用予定日の前日までに申し出があった場合無料○ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員の交替（契約書第５条参照）① ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護6

員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
② 事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第６条参照）① 定められた業務以外の禁止
契約者は「５．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 居宅介護及び重度訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
居宅介護及び重度訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。ただし、事業者は居宅介護及び重度訪問介護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用
居宅介護及び重度訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問介護員の禁止行為（契約書第１２条参照）
訪問介護員は、ご契約者に対する居宅介護及び重度訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①医療行為②ご契約者若しくはその家族等からの高価な物品等の授受③ご契約者の家族等に対する居宅介護及び重度訪問介護サービスの提供④ 飲酒及びご契約者若しくはその家族等の同意なしに行う喫煙⑤ご契約者若しくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑤ その他契約者若しくはその家族等に行う迷惑行為

７．苦情の受付について（契約書第２１条参照）
事業者は、契約者またはその家族からの提供したサービスに関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応しサービスの向上及び改善に努めます。
事業者は、契約者が苦情申立を行った場合、これを理由としていたなる不利益な扱いもいたしません。

7（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口（担当者）［職名］〇 受付時間

管理者 立田 公美
毎週月曜日～日曜日 ８：００～１７：００（２）苦情処理体制
利用者

事業所職員
苦情担当

事業所の苦情処理検討委員会＊委員会でなくとも事業所職員、管理者等での検討があれば良い。

事業所内に苦情内容及びその解決方法を掲示

利用者（３）行政機関その他苦情受付機関青森市役所
障がい者支援課所在地 青森市新町 1 丁目３－７
電話番号 ０１７－７３４－２３１７
受付時間 ８：３０～１８：００
青森県国民健康保険団体 所在地 青森市新町２丁目４－１
連合会
電話番号 ０１７－７２３－１３３６
受付時間 ８：００～１７：００
青森県社会福祉協議会
所在地 青森市中央３丁目２０－３０
電話番号 ０１７－７２３－１３９１
受付時間 ８：００～１７：００

８．事故発生時の対応
事故が発生した場合は、ご家族、協力医療機関、関係機関等に速やかに報告し対応します。事前に緊急連絡先、対応について確認させて頂きます。

９．緊急時における対応方法
現に居宅介護及び重度訪問介護の提供を行っているときに、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主事医への連絡を行う等必要な措置を講ずるとともに、管理者に報告し、指示を受けます。

１０．守秘義務・個人情報の保護について（契約書第１１条参照）（１） 事業者、サービス従事者又は従業員は、居宅介護サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する個人情報（個人情報保護法における定義に従います。
）を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
（２） 前項の規定にかかわらず、事業者は以下の場合に限り契約者に関する心身等の情8

報を含み、個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
一 介護サービスの提供を受けるに当たって、介護支援専門員との間で開催されるサービス担当者会議において、契約者の状態、家族の状況等を把握するために必要な場合
二 上記（一）の外、介護支援専門員又は介護サービスとの連絡調整のために必要な場合
三 現に介護サービスの提供を受けている場合で、契約者が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明を行う場合
四 事業所内での広報物又は家族会等での説明の場合
五 損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等
六 介護保険事務審査支払機関へのレセプトの提出（３） 上記以外の目的のために個人情報を取り扱う場合においては、原則として本人の同意を得ることとする。ただし、重度の認知症等の理由により契約者本人が同意を確認できない場合には、代理人の同意を得ることとする。
（４） 契約者は本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承するものとします。

１１．身元保証人（契約書第２３条参照）（１）契約締結時に、利用者の署名・捺印を必要としますが、利用者ができない場合には代理の方が署名することもできます。利用者本人による署名・代理人署名のいずれの場合においても、「身元保証人」を特定していただき、利用者がサービスを利用している間、主たる連絡先として介護・医療方針等に関する判断、毎月の利用料等が円滑に支払われるための援助をお願いすることとなります。
（２）利用者又は身元保証人の都合により身元保証人を変更される場合は、当事業所へ変更後の身元保証人を速やかに通知し、新たに契約書を作成するものとします。
（３）身元保証人の前項の金融責務の限度額は契約者の責務不履行月の施設利用料３カ月分を上限とします（４）第２項の履行の義務期間は契約日から５年とします。

１２. 虐待防止・身体的拘束等の適正化のための措置
事業所では、ご利用者様に対する人権の擁護・虐待等の防止と迅速かつ適切な対応を図るため、次の措置を講じています。
（１）虐待防止・身体的拘束等のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図り、職員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修の実施
9（２）虐待防止・身体拘束等のための指針・マニュアルの策定を整備（３）その他虐待防止のために必要な措置。当事業所に担当者と窓口の設置※ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所職員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村、及び圏域担当包括支援センターに通報します。

事業所相談窓口

電話番号： ０１７－７３２－１０２７
担
当 ： 佐藤 亜由美
責 任 者 ： 立田 公美

１３. 感染症予防、まん延防止のための対策
事業所では、ご利用者様やご家族様等が安心して在宅生活を継続できるよう、感染予防、まん延防止に向けた、次の取り組みを講じています。
（１）感染症拡大防止のための対策を検討する委員会を定期的及び必要に応じて随時開催
し、その結果について職員に周知徹底を図り、職員に対する感染症拡大防止を啓発・普及するための研修の実施（２）感染症拡大対策のための指針・マニュアルの策定を整備（３）感染拡大防止のために必要な措置。当事業所に担当者と窓口の設置

事業所相談窓口

電話番号： ０１７－７３２－１０２７担当 ： 船水 真由美
責 任 者 ： 立田 公美

１４. 業務継続計画策定のための措置
事業所では、感染症や災害が発生した場合であっても、必要なサービスを継続的に提供できる体制を構築するため次の措置を講じています。
（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るために計画（業務継続計画）を策定を整
備（２）当該業務継続計画に従い必要な措置

１５．裁判管轄（契約書第２４条）
この契約に関する紛争の訴えは、契約者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
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１６．協議事項（契約書第２２条）（１） この契約に関して問題が生じた場合には、第１条記載の目的のため、当事者が互いに信義に従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。
（２） 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議したうえで解決するものとします。

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令 和年月日

指定居宅介護及び指定重度訪問介護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
訪問介護ステーションしらかば
説明者職名 管理者

立田 公美

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護及び指定重度訪問介護サービスの提供開始に同意しました。
契約 者 住 所氏 名

保証 人 住 所氏 名

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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