令和５年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業

高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成に向けた調査研究

報告書

令和 6 年 3 月
株式会社 日本総合研究所

目 次
1.本調査研究の概要 ................................................................ 1
1.1. 本調査研究の背景・目的 .................................................... 1
1.2. 本調査研究の進め方・実施事項 .............................................. 2（1）

ワーキンググループの設置・運営 ........................................ 2（2）

自治体への意見聴取の実施 .............................................. 3（3）

ケアマネジャー向け研修の実施 .......................................... 3（4）

集団指導用コンテンツの作成 ............................................ 3（5）

自治体向け冊子の作成 .................................................. 3（6）

報告書の作成 .......................................................... 3

2.自治体への意見聴取の実施 ........................................................ 4
2.1. ヒアリング調査の概要 ...................................................... 4
2.2. 自治体座談会の概要 ........................................................ 9
3.ケアマネジャー向け研修の実施 ................................................... 11
3.1. 概要 ..................................................................... 11
3.2. 研修参加者向けアンケート結果 ............................................. 28（1）

兵庫県介護支援専門員協会姫路支部と連携して実施した研修 ............... 28（2）島根県松江市と連携して実施した研修 ................................... 28

4.集団指導用コンテンツの作成 ..................................................... 30
4.1. 集団指導用コンテンツの作成 ............................................... 30
4.2. 啓発動画の概要 ........................................................... 30
5.自治体向け冊子の作成 ........................................................... 31
5.1. 自治体向け冊子の作成の背景 ............................................... 31
5.2. 冊子構成 ................................................................. 31
6.本調査研究のまとめ ............................................................. 33
6.1. 本調査研究の成果・今後の展望 ............................................. 33＜別冊資料＞
高齢者向け住まい等における効果的なケアプラン点検推進のためのヒント1. 本調査研究の概要
1.1. 本調査研究の背景・目的住宅型有料老人ホームおよびサービス付き高齢者向け住宅（以下住宅型有料老人ホームおよびサービス付き高齢者向け住宅を総称して「高齢者向け住まい」という）は、全国で既に 60 万戸を超え（令和 4 年 6 月時点）、高齢者が、安心して自分らしく生活できるための住まいとしての役割が大きくなっている。今後もその数は増加することが予想され、高齢期の「住まい」のより重要な一角を占めることになると考えられる。他方で、高齢者向け住まいは建物部分と介護保険サービスが別の契約になっており、入居者が、必要なサービスを必要なだけ選択して利用するものであるが、建物部分と介護保険サービスを一体的に運営する一部の事業者のケースにおいて、入居者に対して過剰なサービスが提供される問題が指摘されている。
高齢者向け住まいにおいて提供される介護保険サービスが入居者の課題やニーズに応じた
適切なものであるかどうかは、ケアプランや、ケアマネジメントのプロセスが適切かという問
題と置き換えることもできる。
そこで、高齢者向け住まいにおける適切なケアマネジメントのあり方について関係者の中で共通認識を持つとともに、「不適切なケアマネジメント」を見つけ、是正するための機会や仕組みが求められる。
令和 2 年度事業（「サービス付き高齢者向け住宅等における適正なケアプラン作成に向けた調査研究」）では、有識者によるワーキンググループを設置し、高齢者向け住まいにおける「適切なケアマネジメント」に関する検討・議論を行ったうえで、現場職員等に対する実態調査を行った。また、こうした結果を踏まえ、令和 3 年度の同事業においては、改めて高齢者向け住まいでの適正なケアマネジメントについて整理を行いつつ、「不適切なケアマネジメント」事
案をどのように是正していくべきかの検討を深め、事業者（居宅介護支援事業所、住まい運営事業所）
・消費者（利用者・家族）に対する啓発冊子を作成した。更に、令和 4 年度事業（「高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成に向けた調査研究」）では、こうした内容をより多くの関係者に浸透させるため、本冊子を用い、関係者に対するセミナーおよびワークシ
ョップを開催した。
こうしたこれまでの対応も踏まえ、令和 5 年度事業では、自治体における高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検を推進するため、点検の意義・効果を明確化しつつ、点検の効果的な実施に資するポイント等を整理した成果物を作成・発信することを目的とした。

1

1.2. 本調査研究の進め方・実施事項
本調査研究では図表 1 のとおり、有識者等からなるワーキンググループを設置し、調査の進め方や自治体向けの成果物等について意見を得ながら進めた。

図表 1 本調査研究の進め方・実施事項（1） ワーキンググループの設置・運営
本調査研究を効果的に推進するため、図表 2 の有識者等からなるワーキンググループを設置・運営した。ワーキンググループは計 2 回実施した。各回の主な議題は図表 3 に示すとおりである。

図表 2 委員構成（50 音順・敬称略）
氏名
稲田

順一

下河原

忠道

所属先・役職名
公益社団法人全国有料老人ホーム協会 事業部 課長
一般社団法人高齢者住宅協会 理事

高野龍昭

東洋大学 福祉社会デザイン学部 社会福祉学科 教授

藤原雅美

富庄トラストパートナーズ株式会社 アガスティーア姫路山田剛

一般社団法人日本介護支援専門員協会 常任理事2

図表 3 ワーキンググループ各回における主な議題
回
第1回

実施日

主な議題


令和 5 年 11 月 20 日（月）高齢者向け住まい等における適切なケ
アプラン作成をめぐる課題等

第2回

令和 6 年 2 月 26 日（月）

本年度事業で期待される成果

自治体向け冊子の内容



今後本分野で求められる対応（2） 自治体への意見聴取の実施
全国の自治体における高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検の取組状況や工夫、課題等を把握することを目的として、自治体に対するヒアリングおよび、自治体職員が参加する座談会を開催した。

（3） ケアマネジャー向け研修の実施
今後の全国展開を念頭に置いた研修の足がかりとするため、複数地域において、現場のケアマネジャーに対し、高齢者向け住まい等に関する適切なケアプラン作成をテーマとした研修を実施した。

（4） 集団指導用コンテンツの作成
自治体における事業者への周知啓発を推進するため、集団指導の際に活用できる啓発動画を作成した。

（5） 自治体向け冊子の作成
上記の自治体からの意見やワーキンググループでの議論等を踏まえ、市町村の高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検担当部署を主な対象とする冊子を作成した。

（6） 報告書の作成
一連の調査研究の内容・結果について、本報告書に取りまとめた。

3

2. 自治体への意見聴取の実施
2.1. ヒアリング調査の概要
自治体における高齢者住まい等対策のケアプラン点検の実施の状況や工夫、課題等の実態を把握することを目的として、下表のとおり、市町村および都道府県を対象にヒアリング調査を実施した。
また、ヒアリング調査で把握した内容を踏まえ、別冊資料「高齢者向け住まい等における効果的なケアプラン点検推進のためのヒント」の素案を作成した（詳細は 5.参照）。

図表 4 ヒアリング調査の概要
調査目的

調査対象

調査方法
調査期間

自治体における高齢者住まい等対策のケアプラン点検の実施の状況や工夫、課題等の実態を把握する
市町村 19 件
都道府県 3 件
電話による聴取8件

オンライン会議による聴取

14 件

令和 5 年 7 月～10 月＜市町村向け＞

ヒアリング事項



自治体の概況・取組の背景



取組実態と取組の体制



ケアプラン点検のステップごとの課題



ケアプラン点検の効果

ケアプラン点検以外の関連する取組内容＜都道府県向け＞※主に市町村への支援、市町村との連携の観点から


自治体の概況・取組の背景



取組実態と取組の体制



ケアプラン点検の効果

ケアプラン点検以外の関連する取組内容



ケアプアラン点検等に関する要望■ヒアリング先の抽出方法「令和４年度高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成に向けた調査研究」において実施した自治体向けアンケート調査結果を基に、ケアプラン改善状況の把握に努めている自治体（点検後の変更に関する確認・フォローを行っているなど）や、高齢者向け住まいに関す
4

る取組に積極的な自治体（ケアプラン点検を通じた不適切記載の分析等に取り組んでいるなど）
をヒアリング候補対象として抽出した。
また、地域性や人口規模、管内の高齢者向け住まいの件数等も考慮し、ヒアリング先の選定を行った。

■ヒアリング調査における主な意見
ヒアリング調査において把握できた主な意見は以下のとおり。

○高齢者向け住まいのケアプラン点検の効果について＜ケアプランの改善・個々のケアマネジャーや事業所全体の質の向上＞


点検後、一定期間をおいて改めて指摘事項の確認をしているが、次のケアプラン変更で具体的な記述内容が変化・詳細化されたと感じている。



ケアマネジャーが自分で作成したケアプランを見直す機会は十分ではない。ケアマネジャ
ー自身が疑問に思っていたことや分からなかったことが明らかになり、住まいにおけるケ
アマネジメントに関する理解が進んだことは大きな効果である。住まいにおけるケアマネ
ジメントの基本的な考え方を知る機会、ケアマネジャーが、自身のケアプランを振り返る
機会にはなっている。



居宅介護支援事業所全体としてのレベルアップも効果の一つ。人事異動や退職などで職員が変わったとしても、点検時の助言内容を生かしてもらうため、管理者・主任ケアマネジ
ャー同席のもと、対象ケアマネジャーへの点検を実施している。また、居宅介護支援事業
所にとって自事業所内のケアプランを確認できていない場合、事業所内の状況を把握する
機会にもなっている。

＜ケアマネジャー・高齢者向け住まい職員との関係性構築＞


点検を通じてケアマネジャーと顔の見える関係を構築でき、日常的な相談が来るようになった。



高齢者住まいに限らず、なるべく多くのケアマネジャーと関わるようにしているので、質問があった時に気軽に電話がかかってくるような関係を築くことができている。



これまでは、ケアプラン点検を受けたことがあるケアマネジャーが少なく、特に高齢者向け住まいの利用者のケアプランを主として作成しているケアマネジャーには、外部の情報があまり入ってこなかった。点検開始後は、ケアマネジャー同士での情報共有ができるよ
うになり、勉強になっている部分があると感じている。

＜居宅介護支援事業所・住まい運営事業者への注意喚起＞


ケアプラン点検をすること自体が事業者に対する注意喚起の役割を果たしている側面も5

ある。事業者が自主的に考慮・検討の機会を促すためのアピールとしての意義も併せ持っている。

○高齢者向け住まいのケアプラン点検の効果的な推進のポイントについて＜実施体制
①人的リソース確保の実態＞

外部の民間事業所に、点検業務の一部を委託している。本市の課題感を踏まえ、点検業務の仕様書を作成し、それに基づき委託先に点検を実施いただいている。自治体独自ではできなかったさまざまな視点からの点検が可能になっている。経年での点検の質の担保にもつながっている。



直営での点検の方が行政として報酬や制度に詳しい者が対応できる。また点検には当然「適正化」の意味合いもあることから、その意識を感じてもらうためにも委託はしていない。

点検フローにおけるプラン点検・フィードバックのみ外部の民間事業者に依頼し、対応時に同席してもらっている。

＜実施体制②十分な専門性や知見の確保＞



ノウハウを補完する意味で、県からアドバイザーを派遣してくれるよう要請している。



点検担当として、保健師や理学療法士を配置することで医療等の専門職の視点から対応することができている。



常勤の職員が計６名で点検に対応している。経験の長い職員・有資格の職員と経験の浅い
職員が 1 人ずつでチームを組成して実施しており、点検の質の維持、職員育成を同時に行っている。これにより頻繁な異動にも対応することができている。

＜実施方法①点検対象とするケアプランの選定・抽出＞

管内の住まいの数が少ないため、全ての住まいのケアプランにつき提出を依頼している。



管内の住まいの数が多いため、住まい全件を確認することにはこだわっていない。指導監
督部局等からの情報提供を参考に、土地所有者への賃料の支払いが滞っている、停止処分を受けている、住まいと同一建物に訪問介護事業所が併設されている等、問題がある可能性の高い住まいを特定し、当該住まい入居者全員のケアプランを確認している。



数年かけて、まずは自治体内の住まいを全件点検し、課題を把握することとしている。このため、同じ住まいに対してはあまり時間を割かずに広く対象としている。複数のケアプ
ランを見ることで横の比較が可能であると考えている。



毎年度、抽出にあたって、テーマを変えて実施しており、さまざまな角度から対象を網羅できるようにしている。



国民健康保険団体連合会介護給付適正化システムで、区分支給限度基準額、給付管理等の6

帳票をケアプランの抽出に活用している。長期的に短期入所の利用が継続されているケー
スも抽出対象としている。

＜実施方法


②ケアプラン確認時のポイント＞

同一住まいの複数の利用者に提供されるサービスが画一的なものとなっていた。これは特定のケアプランだけを確認していても分からないことであり、複数名のケアプランを確認して初めて把握された内容である。



特定の住まいに複数の居宅介護支援事業所が入っているケースで、複数の事業所のケアマ
ネジャーが極めて類似した内容のケアプランを作成していることがある。住まいにおけるケアプランの特徴としては考えられるケースであり、それ自体は否定するものではないが、個別の利用者の情報を確認すると、明らかに不要と思われるサービスが組み込まれている
場合や、逆に、必要なサービスがあると思われるが当該サービスで区分支給限度基準額上限に達してしまい、必要なサービスが入れられていないと思われるような場合もある。

＜実施方法③フォローアップ＞

フィードバックの内容の理解度を把握する意味でもフォローアップには注力している。



点検対象となった事業者のケアプランについては、ケアプラン変更のタイミングで委託先に提出してもらい、委託先において結果をまとめて共有してもらう流れとしている。



同一事業所に対しての点検・フィードバックを年間で２回ほど実施するため、あえてフォローアップを実施せずとも２回目の点検時に前回の状況が確認できる仕組みとしている。

○その他＜不適切なケアプランとなっている背景に住まいの意向があると思われる場合の対応例＞


入居の条件として、特定の介護サービス事業所以外のサービスは利用できない、としていた事例などがあった。このように問題のある住まい運営事業者を把握した場合には、県の住まい担当部局に連絡し、対応をお願いしている。



県主導の取組として年に１回、市町村の意向確認を経て県との合同指導を実施している。
たとえば、同一の利用者のケアプランを基に、県は訪問介護事業所、市は居宅介護支援事
業所に対して同日に指導を行ったことがある。それぞれの事業所担当者に同時に話を聞くことができ、注意喚起の効果としては非常に大きいと思われる。

＜ケアプラン点検以外の高齢者向け住まいのケアマネジメントに関する取組例＞


ケアマネジャー向け勉強会を実施し、当該年度に実施したケアプラン点検の結果のフィードバックや改善点を伝えたうえで、ケアマネジャーからの質問や疑問に回答する場として
いる。
7



市内の居宅介護支援事業所に協力してもらい、複数の視点でケアプランを点検しあう「点検会議」を実施している。



ケアマネジャーとの関係性構築のため、地域のケアマネジャーの協議会の会合に職員が参加し、ケアマネジャーが感じているストレスや悩みを一緒に聞いている。良好な関係性構
築に加え情報収集にも寄与している。

「介護サービス相談員」を活用し、住まいや介護サービス事業所の利用者からさまざまな声を吸い上げている。これにより利用者が職員に対して直接言えないような内容を把握することができ、情報収集に役立っている。

＜自治体間の連携＞

自治体同士のノウハウ共有を目的として、隣接している複数自治体で定期的に情報交換を行う場を設けている。内容は住まいに関することだけでなく、介護保険に関するものであれば幅広く対象としている。事前に聞きたいことを相互に質問しておいて、当日回答し合う形式で実施している。ノウハウ共有だけでなく、隣接自治体で足並みをそろえることで、居宅介護支援事業所にとっても安心感につながると考えている。



近隣の複数自治体で協力して指導を行う協定を締結しており、隣の市町村と合同で指導に入ることがある。月に１回複数自治体で話し合う会議体を設けている。小さな市町村が集まる区域であり、居宅介護支援事業所だけでなく訪問系や通所系の事業所についても、市をまたいで利用されることも多いためである。これにより、行政からの指導の内容に一貫性を持たせたいと考えている。隣の市の居宅介護支援事業所に指導に入ることができ、加えてケアプラン点検に近い取組として、他の保険者のケアプランを見る機会が持てていることなどは連携の効果と感じる。



近隣の複数自治体で活用できるチャットシステムを導入しており、気軽に意見交換・照会等ができる環境である。ケアプランだけにとどまらず、住宅改修や介護認定等の幅広い話題を取り扱う「質問板」を設けており、お互いに情報や判断基準の共有を行っている。

8

2.2. 自治体座談会の概要
ヒアリング調査を踏まえ、「高齢者住まい等対策のケアプラン点検」の取組が一定程度進んでいる複数の自治体担当者を招へいし、座談会を実施した。
なお、市町村については、取組状況に加えて、人口規模等を踏まえて選定を行った。
座談会における自治体による取組内容の共有や議論を踏まえ、別冊資料「高齢者向け住まい等における効果的なケアプラン点検推進のためのヒント」の内容を一部再検討した。

図表 5 自治体座談会の概要
実施目的

参加者

自治体における高齢者住まい等対策のケアプラン点検の実施の状況や工夫、課題等の実態を把握する
市町村 4 件（政令市 1 件、中核市 1 件、一般市 2 件）
都道府県 2 件（うち 1 件は当日欠席のため別途ヒアリング実施）

実施方法

オンライン会議による実施

実施日程

令和 6 年 1 月 31 日

議題



介護サービス事業所の指導監督部局との連携について

高齢者向け住まい担当部局（主に都道府県）との連携について

成果物案について

また、自治体座談会における主な意見は以下のとおり。

○介護給付適正化事業担当と指導監督部局との連携について

介護給付適正化事業担当と指導監督部局は同じ部署で対応しており、両者の連携は容易である。



介護給付適正化事業担当と指導監督部局は分かれているが、双方で都度情報提供はしている。ケアプラン点検の様子や縦覧点検の内容等は共有しており、運営指導に入るタイミン
グを検討してもらえるように連携を図っている。



指導監督部局が通報を受け付けており、連携会議の中で指導監督部局と情報共有しながら対応を検討している。



高齢者向け住まいに直接指導等が難しい場合であっても、併設する介護サービス事業所に運営指導に入り、外部の目が入るようになることで、高齢者向け住まい側の意識は変わっていくと思う。

○介護給付適正化事業担当と高齢者向け住まい担当部局との連携について

高齢者向け住まい担当部局は別の課であり、連携には苦慮している。部署ごとに、スピード感や責任の所在の違いがあると思う。
9

○成果物案について＜全体の方向性や構成＞

ケアマネジャー等向け研修の際に本冊子をぜひ活用したい。



内容は分かりやすい。本事業終了後に冊子が周知されることで、住まい運営事業者においても活用してもらえると思う。

＜成果物案に対する提案＞

訪問介護サービスの提供状況を把握できていないケースも散見されるため、チェックリス
トにサービスの提供状況を確認する項目を追加すべき。



高齢者向け住まいにおける基本的なサービス提供の実態等を知らないケアマネジャーも多く、これに関する整理があってもよいのではないか。



ケアプラン内の用語の活用方法に着目すると傾向の洗い出しができる、といったような事
例紹介があってもよいのではないか。



保険者機能強化推進交付金の取組とも関連している点を示すべき。これにより各保険者の対応の意識も変わってくると思う。

10

3. ケアマネジャー向け研修の実施
3.1. 概要
高齢者向け住まいにおける適切なケアマネジメントを実現させるためには、ケアマネジャーの理解促進が重要である。そこで、ケアマネジャー向けの啓発を目的として、兵庫県介護支援専門員協会姫路支部および、島根県松江市とそれぞれと連携し、介護支援専門員を対象とする研修を実施した。
なお、上記研修の実施にあたっては、今後、全国の自治体等において同様の研修が展開されることを見据え、研修等の際に汎用的に活用できる各 40 分程度の研修動画を 2 本作成した。
加えて、事業者向けの動画についても別途作成した。
（詳細は「4.集団指導用コンテンツの作成」
参照）。
また、ケアマネジャーにおける受講促進の観点から、法定外研修等と連動して実施することも重要だと考えられる。そこで、それぞれの研修においては、兵庫県における主任ケアマネジ
ャー更新の際の、受講要件対象となる法定外研修に位置づけることで、主任ケアマネジャーの受講につなげた。
今後、自治体等においては、本事業で作成した各動画の積極的な活用に加えて、地域の職能団体とも連携した受講促進の工夫が期待される。

11

図表 6 兵庫県介護支援専門員協会姫路支部と連携して実施した研修の概要

実施目的



高齢者向け住まいのケアマネジメントに関する疑問・不安等の解消



ケアプラン点検時の視点も踏まえた高齢者向け住まいにおけるケアマネ
ジメントに係る留意点等の習得

対象者

高齢者向け住まいに居住する方のケアプランを担当するケアマネジャー※開催案内は兵庫県介護支援専門員協会姫路支部より配布

実施方法

オンライン会議形式（動画視聴＋グループワーク）

実施日程

令和 5 年 11 月 14 日（火）13:30～15:30①開会・概要説明②高齢者向け住まいのケアマネジメントの現状と課題○講師：株式会社日本総合研究所

リサーチ・コンサルティング部門

高齢社会イノベーショングループ

部長

紀伊信之

○内容
・高齢者向け住まいの現状
・高齢者向け住まいのケアプラン点検の背景・概要
・高齢者向け住まいで起こりやすい「不適切なケアマネジメント」の類型・類型ごとの留意点
・不適切事例の行政上の対応
・適切なケアマネジメントの好事例○視聴用 URL
プログラム

https://youtu.be/fLV2v2S8GA0※アクセス後、株式会社日本総合研究所 YouTube チャンネルに遷移します。
※QR コードからもアクセス可能です。
③高齢者向け住まいのケアマネジメントに関する留意点○講師：東洋大学

福祉社会デザイン学部社会福祉学科

教授

高野龍昭

○内容
・「ケアマネジメント」の趣旨・目的・高齢者向け住まいのケアプラン作成に当たっての留意点
・自治体のケアプラン点検の観点
・適切なケアマネジメントが住まい運営に与える影響○視聴用 URL
https://youtu.be/rZt01Vf5Dh4※アクセス後、株式会社日本総合研究所 YouTube チャンネルに遷移します。
※QR コードからもアクセス可能です。
12

④グループワーク○講師：兵庫県介護支援専門員協会姫路支部○内容
・高齢者向け住まいのケアプラン作成における工夫など⑤アンケート記入⑥閉会・事務連絡等※②③については動画の視聴とした

図表 7 島根県松江市と連携して実施した研修の概要

実施目的



高齢者向け住まいのケアマネジメントに関する疑問・不安等の解消



ケアプラン点検時の視点も踏まえた高齢者向け住まいにおけるケアマネ
ジメントに係る留意点等の習得

対象者

高齢者向け住まいに居住する方のケアプランを担当するケアマネジャー※開催案内は松江市より配布

実施方法

オンライン会議形式

実施日程

令和 5 年 12 月 4 日（火）13:30～16:00①開会②高齢者向け住まいのケアマネジメントの現状と課題○講師：株式会社日本総合研究所

リサーチ・コンサルティング部門

高齢社会イノベーショングループ

部長

紀伊信之

○内容
※前掲と同内容のため割愛③令和 5 年度松江市ケアプラン点検報告（松江市プログラム

介護保険課）④高齢者向け住まいのケアマネジメントに関する課題〜松江市の令和 5 年度ケアプラン点検の結果を踏まえて〜○講師：東洋大学

福祉社会デザイン学部社会福祉学科

教授

高野龍昭

○内容
・介護保険制度と｢高齢者向け住まいの入居者におけるケアプランの点検｣
・松江市｢令和 5 年度ケアプラン点検｣から⑤閉会※②については動画の視聴とした。

13

■研修動画資料（日本総合研究所作成）抜粋

本研修の目的•

高齢化が進行する社会では、高齢者向け住まい（住宅型有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅を指します）は、高齢者が介護が必要になっても安心して自分らしく生活できるための住まいとして役割が大きくなっています。既に合計入居定員も50万人を超えており、今後もその数は増加することが予想され、高齢期の「住まい」のより重要な一角を占めることになると考えられます。

•

こうした中、高齢者向け住まいは利用者のニーズに沿った適切なケアプラン作成と、これに基づいた適切な運営に
より高齢者の生活を支える一方で、入居者に対して適切でないサービスが提供される問題も一部ながら指摘されています。

•

実際に、高齢者向け住まいのケアマネジメントは通常の在宅における場合と異なり、留意すべき点やハードルも多いことから、知らず知らずのうちに“不適切なケアマネジメント事例”を作り出している可能性もあります。
（令和3年10月以降、高齢者向け住まいのケアプラン点検も開始され、チェックが行われています。）•

高齢者向け住まい関わるケアマネジャーの皆様におかれては、こうした中、様々な関係者との関係性の観点等
からも、日常のケアマネジメントの場面で様々な想いを抱えられているかと思います。

•

こうした状況を踏まえ、本研修では、➢ 高齢者向け住まいでのケアマネジメントプロセスにおいて重要な点や気付きづらい視点等の紹介を通じて、➢ 高齢者向け住まいのケアマネジメントに関する日々の疑問・不安等を解消しつつ、➢ 高齢者向け住まいのケアマネジメントのあるべき姿を考えるきっかけとしていただくことを目的としています。

2

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本研修の内容

1. 高齢者向け住まいの現状
2.高齢者向け住まいのケアプラン点検の背景・概要

3.高齢者向け住まいで起こりやすい「不適切なケアマネジメント」の類型及び類型ごとの対応の留意点
4.不適切事例の行政上の対応
5.適切なケアマネジメントの好影響

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高齢者向け住まい・施設の件数• 令和3年時点で、住宅型有料老人ホームが約1.1万件、サービス付き高齢者向け住宅が約8千件、と近年増加傾向にあり、特別養護老人ホーム等に並び、高齢者向け住まいが高齢者の生活を支える場となっている。

出所：令和4年度厚生労働省老人保健健康増進等事業「高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成に向けた調査研究」にて令和4年11月29日に実施したセミナーにおける厚生労働省資料より引用

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高齢者向け施設・住まいの利用者数• 高齢者向け住まいの利用者数も年々増加しており、令和3年時点では53万人を超えている。

出所：令和4年度厚生労働省老人保健健康増進等事業「高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成に向けた調査研究」にて令和4年11月29日に実施したセミナーにおける厚生労働省資料より引用

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高齢者向け住まい入居者におけるサービス利用の特徴• 過去調査において、サービス付き高齢者向け住宅入居者については、サービス利用量が多く、区分支給限度基準額に対する利用割合が高いこと等が指摘されていた。

出所：財政制度等審議会財政制度分科会（令和2年11月2日）資料

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高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検の概要• 高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検は、市町村における介護給付適正化事業の一環として、高齢者向け住まい等に併設等している居宅介護支援事業所を対象として実施される。

概要⚫ 「高齢者向け住まい等における適正なサービス提供確保のための更なる指導の徹底」（令和3年3月18 日厚生労働省老健局総務課介護保険指導室長ほか連名通知）において、都道府県における家賃等の入居契約の内容の確認をし、その情報等をもとに、市町村の介護給付費適正化担当部署における高齢者向け住まい等に併設等している（隣接、近接や同一法人や系列法人など関連があると考えられるものを含む。）居宅介護支援事業所におけるケアプランの点検が求められているところ。
⚫ 高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検は、介護給付適正化事業の一環として市町村において実施するもの。
実施方法⚫ 市町村が設定する要件に該当する高齢者向け住まい等併設等居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、令和３年10月１日以降に作成又は変更したケアプランのうち、市町村が必要と判断したものについては、ケアプランを指定し、居宅介護支援事業所に対し提出を依頼。
※市町村は居宅介護支援事業所ごとに見た、以下の①、②項目の要件を設定。
①区分支給限度基準額の利用割合
かつ②利用サービス種類（注）とその利用割合（注）区分支給限度基準額管理対象サービスは全て選択可だが、組合せは２つまで。
⚫ 提出を受けた市町村では、順次、提出のあったケアプランについて地域ケア会議等で点検を行う。
出所：厚生労働省老健局高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課事務連絡「居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証等について」（令和3年9月22日）を基に日本総研作成

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※高齢者住まいにおけるケアプラン作成の実態等につき、住まい職員および高齢者住まいに関わるケアマネジャーを対象として、アンケート調査を実施した

令和2年度実態調査総括●利用者本位（入居者一人ひとりに寄り添った）のケアマネジメントの実践認識
大多数は「実践されている」と答えているが、ケアマネの1割前後「実践されていない」という認識
Ｎ

実践されてい
る

やや実践
されている

あまり実践
されていない全く実践されていない無回答

A;住まい職員

376

45.2

48.9

4.0

0.3

1.6

B:併設ケアマネ

132

35.6

52.3

9.1

1.5

1.5

C:隣接・近接ケアマネ

88

46.6

43.2

6.8

1.1

2.3

D:別法人ケアマネ

162

38.3

45.1

9.9

1.2

5.6

何をもって利用者本位（寄り添い）と答えているか・「実践されていない」は株式会社に限らず、社会福祉法人や医療法人でも存在
・Ａ住まい職員の回答では「実践されていない」
割合は「30~100棟運営」の多拠点展開の法人でやや目立つ

利用者本位（寄り添い）であることの効果、そうでないことの影響●「適正」なケアマネジメントの実践状況●入居率との関係

・「入居者本位」（寄り添い）ができているどうかで実施状況に差が大きいのはー住まい側からのケアマネへの情報提供全般

・セグメントごとの回答数が少なく「参考値」ではあるが、Ａ住まい職員や、Ｄ外部ケアマネの回答で、入居率が90%を超える住まいで「利用者本位（一人ひとりに寄り添った）ケアマネジメントができている」と答える
割合がやや高いー自立支援・重度化防止への取組み
ー利用者の強み・できることに着目したケアプラン作成
ー他法人のサービス提案やケアプランへの組み込み、他法人からの情報収集
ーインフォーマルサービスの情報提供・提案

Ｂ併設ケアマネ回答では、入居率が低い（80%未満）住まいで、「利用者本位のケアマネジメントができていない」とする回答が目立つなど、適正なケアマネジメントの入居率への影響（相関）が示唆された。

ーケアマネ自身による日々のアセスメントなど●住まいの課題との関係

ーケアプランの本人へのご説明、理解、家族への説明●ケアマネジメントで起こりうる問題（何が利用者本位でないか）・「利用者本位のケアマネジメントができている」という住まいほど、「介護職員の定着」等の運営上の課題も少ない。

・外部ケアマネへ「住まい運営法人の介護サービス利用を限度額一杯にしてほしい」という運営法人からの要請が大きいことが確認された…約25%にのぼる

ｎ数が少なく参考値ではあるが、「利用者本位のケアマネジメントができていない」

・「利用者本位にできていない」という層では、ケアプランが「画一的」「必要なサービスがプランに位置付けられていない」「減額一杯まで設定」「住まい運営法人のサービス優先」となっていることが多い。

という評価となっている住まいでは、「介護職員が定着しない」、「入居率が低い」

この背景は主に、「運営法人からの指示・指導」による（＋介護人材不足）

・・・適正なケアマネジメント→入居者・職員満足度向上→入居率アップという好循環をつくることの重要性が示唆される「ケアプランの家族等への説明が難しい」「医療的なケアが必要なケアマネジメント」
が難しい等の各種の問題が発生している模様。

＝法人からの指導と目の前の入居者の間で悩むケアマネの姿が浮き彫りに…。

14

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令和3年度調査 ケアマネジメント・ケアプラン作成にあたり問題となりうること• モニター母集団により数値は異なるが、平均すると、やはり25%が「同一法人の介護サービス利用を限度額一杯にしてほしい」という住まい運営法人からの要請を受けている
Q2あなたが担当される利用者が居住する住宅・ホームについて、あてはまると思われるものをすべてお選びください。（ＭＡ）
ケアマネジメント・ケアプラン作成にあたり問題となりうること
0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

37.2

介護保険サービスを設定したケアプランが多い

32.4

事業者の都合を意識することで、利用者にとって必要な介護保険サービスが31.8

ケアプランに位置づけることが難しい場合がある

28.5

住宅・ホームの事業者から、同一法人（併設含む）の訪問介護や通所介護などの25.0

利用を区分支給限度基準額一杯までケアプランに設定してほしいといった要請がある

19.6

35.7

45.2
35.8

56.1

17.0
17.8
16.2

それ以上はほとんど行っていない
6.5

ケアプランに記載された通りのサービス内容が提供されていない

5.0

8.3
16.7

ケアプランに記載された時間や曜日どおりにサービスが提供されているかがわからない

12.3
10.4

住宅・ホームの都合により、十分な説明なく、実施変更がなされる場合が多い

7.3

21.7

14.0

23.2

介護保険以外のインフォーマル（保険外）サービスの提案や活用は行われないことが多い

16.2
8.0

事業者からの要請で、疑問を抱くような内容がある

2.8
2.4
0.0

31.2

14.0

5.1
15.2
15.3
15.1

あてはまるものはない

合計（n=336）

42.7

31.2

基本的には、住宅・ホームと同一法人が提供するサービスを優先し、ケアプランが作成されている
ケアプランの見直しは、法定でのタイミング（認定更新や区分変更時）でのみ行っており、

60.0

（％）
44.6

36.3

事業者の都合により、区分支給限度基準額一杯まで同一法人による

その他

50.0
40.2

事業者の都合により、同一住宅・ホーム内の利用者のケアプランが画一的なものとなっている

日本介護支援専門員協会会員（n=157）

15

調査会社モニター（n=179）

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サ高住・住宅型ホームにおいて起こりやすい「不適切なケアマネジメント」とは•老健事業のワーキンググループでの議論・検討を経て、「不適切なケアマネジメント」を５つの視点で整理した。

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不適切事例に対する行政上の対応 実地指導とケアプラン点検• 不適切事例に対しては、市町村による実地指導が行われる可能性がある。
• また、ケアプラン点検で確認された不適切事例については、実地指導の際に改めて確認・指導対象とすることも可能とされている。
実地指導
•

•
•

いわゆる「不適切事例」に関しては、その内容により介護保険法および関係法令に基づき、住まい運営事業者だ
けでなく居宅介護支援事業所に対しても自治体による指導（実地指導）等が行われます。
実地指導は、事業者や職員の育成・支援とともに、制度管理や保険給付の適正化とよりよいケアの実現につなげることが目的とされています。
具体的には、市町村は居宅介護支援事業者に対して、必要に応じて保険給付に関し、事業所を直接訪問し、書類の閲覧やヒアリングをもとに、事業者の運営および報酬請求について確認すること（実地指導）が可能とされています。
実地指導においては、介護サービスの質の確保及び適正な保険請求の促進の観点から、当該不適切事例については確認・指導対象とされる場合があります。
【介護保険法第23 条、第24 条】

ケアプラン点検••

ケアプラン点検は、ケアプランをケアマネジャーと確認しながら自立支援に向けた「気づき」を促すとともに、「自立支援に資するケアマネジメント」を追求し、適切な給付の実施を支援することが目的とされています。
ケアプラン点検については、自治体からの、改善のための助言等に従うかどうかは任意とされており、法令の根拠に基づく実地指導とは異なるものとされていますが、一方で、ケアプラン点検で確認された事例について、実地指導の際に改めて確認・指導対象とすることは可能とされています。
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適切なケアマネジメントの実践に向けて（1/3）① インテーク② アセスメント③ ケアプラン原案
作成

サービス担当者④ 会議の実施、同意取得⑤ モニタリング●ケアマネジャー、介護サービス担当者、医療機関、住まい側のスタッフなど、多様な職種で連携し、入居者の状態に加え、入居の背景や入居時の想いなどを確認・共有●入居後は、利用者の状態や課題に変化が生じやすいため、入居直後のモニタリングや遅くとも1ヶ月以内の再アセスメントが重要
適切なケアマネジメントのヒント~アンケートやヒアリングからの取組み例~• 認知症の進行により自宅での一人暮らしが難しくなり、ご家族が心配して入居する事となった事例。
周りの人に対して不信感があり、帰宅願望が強かった。ご本人の思いに沿ったケアの在り方について、ご家族と多職種で話し合い、昔は何事も自身でされる方であり、日課としていたことがあった事を各担当者で共有した。ご本人の日課をサポートする事で帰宅願望は無くなり、好きな買い物にもヘルパーと一緒に行く事ができるようになった• 生きがいだった畑が気になっていたため、家族と協力して自宅畑を見に行った。その後、帰りたいと言う事がなくなった• アセスメントの特徴として、ICFの考え方を重要視。様々な資源を活用してICFの「参加」を実現していかなければ、どこに住んでいてもその人にとってより良い生活にはならない。

• 本人の意志で入居されたわけではない方。心を開いてもらうために、足浴の時間の中でヘルパーが「毎年参加していた祭りに参加したい」という本音が聞きだせた。ケアマネジャー・ヘルパーがサービスを媒介に本音を聞き取ることを意識的に取り組んだ• 特に初回のケアプランは、アセスメントが不十分な場合もあり、サービス導入直後にケアプランに設定したサービス
内容が利用者の状態と合っているかの確認を必須としている• 退院時のカンファレンスで「できること・できないこと」を確認するが、実際、住まいに入居してみると、退院時の見立てとは異なることも多い。入居後直後、少なくとも1ヶ月以内にはアセスメントを見直すことが重要
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適切なケアマネジメントの実践に向けて（2/3）① インテーク② アセスメント

ケアプラン原案③ 作成

サービス担当者④ 会議の実施、同意取得⑤ モニタリング●住まい・各事業所の関係者・多職種が一体となって、できることを活かし、強みが発揮できる生活環境を整える●ニーズや要望を介護保険サービスに当てはめるのではなく、住まいのインフォーマルサービスや様々な社会資源を活用

適切なケアマネジメントのヒント~アンケートやヒアリングからの取組み例~• 利用者を24時間でとらえるようにしている。重度者のケアプランは、似通ったサービス設定になりがちだが、1表2表は必ずその人らしく目標設定をし、オリジナリティを心掛けてプランニングしている。
• ご入居者様を弱者として扱わず、過剰な管理や干渉を控え、その方の強みに視点を当てることをホームを含めた多職種連携により確認し、主体性を引き出せるよう自己決定、自己選択を支援している• 入居者同士の交流の場への参加を促し、介護予防を出来る環境を整えている• 同じ入居者さん同士で仲の良い方で、一緒にデイサービス（法人以外の）へ行かれる様調整し、閉じ込もりの防止ができた• 「買い物にいきたいという意欲がある」という報告を住宅職員からうけ、本人の希望をきき、家族に説明した上で訪問介護による買い物同行（身体）を利用することで、とじこもりがちな生活から他者との交流がふえた

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適切なケアマネジメントの実践に向けて（3/3）① インテーク② アセスメント③ ケアプラン原案
作成

サービス担当者④ 会議の実施、同意取得⑤ モニタリング

日々の変化は、ケアマネジャー、介護サービス担当者、医療機関、住まい側のスタッフなど、関係する人々で確認・共有

適切なケアマネジメントのヒント~アンケートやヒアリングからの取組み例~• 利用者本人とのコミュニケーションをとることを中心に各部門での観察と情報を連携しているミニカンファを行っている• モニタリングについては、ケアプラン見直しの必要性がご利用者様、ご家族様との面接だけで判断できるものではないため、各サービス担当者からの情報も欠かさず収集するようにしている• 訪問の際には、ADLの状況や他入居者との関係等をケアワーカーから聞き取るようにしている。
リハビリの様子、進行状況を写真で受けとり客観的な把握ができている• モニタリングの際、本人だけでなく、施設の職員の方にも本人の生活の様子を伺っている。
また、生活に変化があった場合は、施設より連絡をいただいている• 月1回の定期訪問に加えて、サービス利用時や生活状況などの写真提供をしてもらっている• 定期の訪問以外にも訪問する事で、本人、スタッフからの情報を共有するようにしている• 時間をつくって居室訪問して世間話する。家族関係、経済、生育歴が影響するこだわりなど、こぼれるように話を向ける。

34

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R2調査 適切なケアマネジメントと住まい経営の関係• アンケート調査結果からは、「適正なケアマネジメントを行えているかどうか」の住まい側の認識と入居率が関連していることが示唆される。「適正なケアマネジメントが実践できている」と答える住まいほど、人材確保等の問題を抱える割合が低い傾向にある。
適正なケアマネジメントの実践認識 と その住まいの入居率（住まい職員が回答）
ケ入
ア居
マ者
ネ一
ジ人
メひ
ンと
トり
がに
実寄
践り
さ添
れっ
てた
い
る
か

目指すべき好循環
適正なケアマネジメント
サービス向上への再投資（教育や・仕組み作り）

適正なケアマネジメントの実践認識 と その住まいが抱える課題（住まい職員が回答）
0.0%

5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0% 45.0%
23.5%

介護スタッフが定着しない

37.5%

6.5%

看護師が定着しない

5.3%

介護スタッフおよび看護師以外の住宅スタッフが定着しない
入居者や家族等からのクレームが多い
ケアマネジャーの担当がよく変わる

42.4%

25.0%
12.5%

1.8%
4.3%
6.3%

課題は特にない
実践されている（n=170）

地域での
評価・評判

10.9%
12.5%

9.2%

1.8%
1.1%

入居促進
働き手確保

入居者満足
働き手の満足やや実践されている（n=184）

7.6%

27.6%
12.5%

あまり実践されていない+全く実践されていない（n=16）※ｎ数が少ないため参考値

35

21

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■研修動画資料（東洋大学・高野教授作成）抜粋

高齢者向け住まいのケアマネジメントに関する留意点

高野 龍昭
東洋大学 福祉社会学部 教授
1

1. 介護保険制度と ケアプランの点検
2. 各地での ケアプランの点検 地域
ケア個別会議 での経験から（サ高住 住宅型有老を中心に）

2
22

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準：抜粋（平成11年厚生省令第38号/令和3年厚生労働省令第9号による改正）

第１条の２（基本方針）より＊第1項

利用者が可能な限りその居宅において その有する能力に応じ自立した日常
生活を営むことができるように配慮して行われるものでなければならない。

＊第2項

利用者の心身の状況 その置かれている環境等に応じて 利用者の選択に基づき 適切な保健医療サービス及び福祉サービスが 多様な事業者から 総合
的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。

＊第3項

利用者の意思及び人格を尊重し 常に利用者の立場に立って 利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類又は特定の指定居宅サービス事業者等に不当に偏することのないよう、公正中立に行われなければならない。

＊第4項

事業の運営に当たっては 市町村 地域包括支援センター 老人介護支援セン
ター 他の居宅介護支援事業者 介護予防支援事業者 介護保険施設 特定相談支援事業者等との連携に努めなければならない。

＊第5項

利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じなければならない。

＊第6項

居宅介護支援を提供するに当たっては、介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めなければならない。

5

ケアプラン作成＝支給決定権限の行使• 私の経験
＊ケアマネジャーとして35件/月を担当→1件あたり平均約16万円/月の介護保険給付を上に位置づけ恣意的な判断はないか？

＊月額 16万円×35件 ＝ 560万円
年額 560万円×12ヶ月＝ 6,720万円の保険給付の支給決定をしていた！
介護支援専門員は作成の業務により一定範囲で自由に保険者（自治体）の財源支出の権限を有する！ 6
6

23

2021年度介護保険制度注目すべき改正点のひとつ• 高齢者向け住まいの在り方（住宅型有料老人ホームとサービス付き高齢者向け住宅『介護保険制度に関する意見』（社保審介護保険部会 2019年12月）より〇高齢者向け住まい（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅）が都市部を中心に多様な介護ニーズの受け皿となっている状況を踏まえ、これらの整備状況等も踏まえながら介護保険事業（支援）計画を策定し、介護サービス基盤整備を適切に進めていくことが必要 である 。国は自治体に対して適正な計画策定に向けた支援を行うことが重要 である。なお、特別養護老人ホーム等の整備を適切に進め、所得の多寡により入居先の確保が困難になることのないよう留意が必要である。
〇有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅の質を確保するとともに、適切に介護基盤整備を進めるため、都道府県に届け出られた住宅型有料老人ホームに関する情報について市町村に通知し、市町村がこれらを把握できるようにするなど、行政による現状把握と関与の強化を図ることが適当である。未届けの有料老人ホームへの対応や、介護サービス利用の適正化を進めることも重要である。利用者の適正な事業者の選択につなげるため、事業者に係る情報公表の取組を充実させることが重要である。地域支援事業の介護相談員等も活用しながら「外部の目」を入れる取組を進めることも重要である 。地域に開かれた透明性のある運営につなげることも重要である 。

⇒住宅型有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅の整備量を介護保険事業（支援）計画に位置付ける。
利用の 適正化 やその利用者の適切な 選択 のた⇒（併設の）介護
め、保険者の権限 関与を強める。
9

厚生労働省『全国介護保険担当課長会議(2023年7月31日開催)』
介護保険計画課資料
介護給付適正化主要５事業の見直し等について より（抜粋）• …次に、「ケアプラン点検」「住宅改修の点検、福祉用具購入・貸与調査」について、小規模保険者等であっても効果的に点検を実施できるようにするため、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）の介護給付適正化システムにより出力される給付実績等の帳票のうち、効果が期待される帳票を優先して点検（質の向上を目的とするケアプラン点検については、各保険者が地域の実情等を踏まえてこれまでどおりに実施）することとし、高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検についても、その一環として推進していくこととする。
• 具体的には、国保連の介護給付適正化システムにおいて、効果が特に高いと見込まれる帳票を保険者へ提示することにより、保険者は当該帳票を活用し、自立支援に資する適正なケアプランとなっているかという観点から点検対象とする事業所を絞り込んだ上で、効果的なケアプラン点検等の実施と実施件数の拡大を図る。
11

24

1.

介護保険制度と ケアプランの点検

2.

各地での「介護給付等費用適正化事業(ケアプ
ランの点検) 地域ケア個別会議 での経験から（サ高住 住宅型有老を中心に）

12

介護給付等費用適正化事業 の経験から• 利用者や家族に 選択の自由 を説明および保障していないことの疑念（基準第1条の2第3号に関連）• 利用者の 自立支援・重度化防止 の視点の欠如（基準第13条第3号に関連）• 総合的なケアプラン作成 の視点の欠如（基準第13条第4号に関連）• 居宅の訪問 を軽視（基準第13条第14号のイに関連）• いわゆる ロングのショートステイ を漫然と連続している問題（基準第13条第21号に関連）＊アセスメントを実施したうえでケアプランを作成しているのか？
＊利用するサービスを先に決めて、その後にケアプランを作成しているのではないか？
13
25

高齢者向け住まい入居者のケアプランへの懸念• 囲い込み・使い切り型 ケアプランが最大の問題である（＝アセスメントに基づいていない）。
• 利用者への「説明と同意」が損なわれている傾向が強い（＝利用者の選択に基づいていない）。
• アセスメントやモニタリング 評価（見直し）など、
ケアマネジメントの過程全般が疎かになっている傾向が強い（＝ケアマネジメントが機能していない）。

囲い込み 使い切り型 となっていても、アセスメント 利用者の選択
過程 が適切に行われているのであれば、胸を張れば良い！何ら問題とはならない！
14
囲い込み 使い切り型 ケアプランが多い
高齢者向け住まいは 損 をしている！？

※ ケアプランの点検 での各地のケアマネジャーの意見から高野にて考察• （アセスメントが不十分なので）入居者の心身機能が悪化しやすい。さらには 介護事故も起こりやすく 訴訟リスクも高い。
そのため 周囲から あの住まいは“質が悪い” と評価が低くなる。
• （アセスメントが不十分なので）入居者に入院が多くなり、空室率が上がる。そのため、収益が悪化する。
• （アセスメントが不十分なので）併設の訪問 通所サービスの質が低下する そのため 介護職員の意欲が低下し 離職率が高まる。
• （ケアマネジメント過程を否定的に扱うので）が働く
意欲を失い、離職も目立つ。そのため、地域内のからネガティブな評価が強まって入居者の紹介率が減少し、囲い込み 使い切り型
が入居者確保のための営業
ケアマネジメントを腐らせる！
コストが増大する。
16
26

ケアプラン点検事業の経験から• ケアプランの 構造 の確認【課題（ニーズ）】があるが、【サービス内容】の支援を受けることで、【短期目標】のような状態になれそうだ！
（そして、いずれは【長期目標】の状態にもなれそうだ！）
高齢者向け住まいの入居者のケアプラン点検は担当のケアマネジャー だけを対象に実施してもさほどの意味はもたない！
ある保険者でのケアプラン点検の対象
課題()

安心して入浴
したい

長期目標

短期目標

19

の例の見直し内容

不安なく入浴 安全に入浴で 安楽な入浴介助
できる
きる

種別

通所介護
（週7回）

＊入浴ができない理由
脳梗塞後遺症で片麻痺、家族介護者が高齢、浴室での転倒などが不安＊入浴ができないことによるリスク
皮膚の、陰部の不衛生による尿路感染（頻回な入院）＊その他
BMI低値・友人と会いたい
課題()

片麻痺のため身体が動きにくいが、入浴
を続けたい

長期目標

短期目標

内容

外出を楽しめ 皮膚のトラブ 自宅の浴室での入浴るようになる ルと尿路感染 の介助を行う（入浴を起こさない の一連動作・更衣）入浴のための浴室の準備を行う＋食事量とBMI増加のためのプランも
27

種別
訪問介護
（週4回）
本人の妻

※高野が関わった事業における資料から抜粋し、地域や事業所が特定されないように一部修正。20

3.2. 研修参加者向けアンケート結果
以下は、研修参加者向けアンケート結果から主な回答を一部抜粋したものである。
なお、（1）兵庫県介護支援専門員協会姫路支部と連携して実施した研修と（2）島根県松江市と連携して実施した研修とでは、前述のとおりプログラムがやや異なることから、感想等の視点も異なる点に留意が必要である。

（1） 兵庫県介護支援専門員協会姫路支部と連携して実施した研修＜ケアマネジャーとしての高齢者住まいとの関わり方について＞

ケアマネジャーの本来の立ち位置について再確認するきっかけになった。



高齢者住宅への入居者への個別化を図ることはもちろんのこと、切れ目のない見守り下で生活できる安心感など利点が多いことも踏まえ、常に「利用者にとってより良い自立
生活が送れているか」という視点を忘れずにケアマネジメントしていきたい。

＜ケアマネジメントにおける留意点について＞
アセスメントの重要性

高齢者向け住宅でもアセスメントをしっかりと行っていくことの大切さがわかった。



状態は変化していくものであり、アセスメント、モニタリングをタイミングよく今後も行いたい。

個別性の重視

これまでも違和感はあったが、サ高住における「サービスの個別性がない」ことが問題であると気が付いた。



どこに居所を置いていても、個別性が重要視されるべきだと再認識した。

その他


ケアプランを立てる際の留意点は具体的でわかりやすくてよかった。



ケアプラン点検、サービスが効率的か、過不足はないか、改善状況の把握などポイントがわかり、今後に生かしていきたい。



高齢者向け住まいの利用者だけでなく、ケアプラン作成時に「選択の自由」「自立支援・
重度化防止」「総合的なケアプラン作成」をもう少し意識したいと思った。

（2） 島根県松江市と連携して実施した研修＜ケアプラン点検の結果報告についての感想について＞

個別性のあるケアプランが重要だと再認識した。



具体的な目標設定の例が分かりやすく参考になった。



介護給付以外のインフォーマルサービスや地域資源の活用を意識していきたい。



第 3 表の記載について改善が必要だと感じた。
28



高齢者住宅のケアプラン作成に悩みどころがあり参考にしたい。

＜ケアプラン作成等の今後の業務への活用＞

アセスメントがしっかりできていると、適切なサービスを受けられて、結果的に状態が改善することが分かり、アセスメントの重要性を認識できた。



サ高住や有料老人ホームでも自立支援に効果的なプランを立てることは可能と感じた。



高齢者住宅入居の際に、生活基盤を整えることが優先され、住宅内のサービスが増えてしまうことがある。本人や家族の意向を把握し、外部のサービスも利用できるよう工夫が必要と感じた。



高齢者住宅におけるケアブラン作成は悩みながら行っていることもあり、参考にしたい。

第 2 表の具体的な短期目標の立て方が参考になった。



特定の ADL に焦点をあててケアプランを立てる方法が参考になった。

29

4. 集団指導用コンテンツの作成
4.1. 集団指導用コンテンツの作成「3. ケアマネジャー向け研修の実施」で作成した 2 点の動画はいずれも 40 分程度の動画であり、ケアマネジャー向けに作成したものである。
一方で、高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成にあたっては、ケアマネジャー
個人だけでなく、居宅介護支援事業所の管理者やその他の介護保険サービス提供事業所の職員、更には高齢者住まいの運営事業所の経営者においても理解を深めるべき内容だと考えられる。
そのため、こうしたさまざまな事業者を対象とした研修等の場で活用できる 15 分程度の動画を別途作成した。
多くの自治体においては、管内の事業者向けの情報提供等の機会として、集団指導を実施している状況がある。そこで、各地域の自治体が、集団指導等の際に本動画を活用した啓発を行うことが期待される。

4.2. 啓発動画の概要◼

動画の構成・ポイント①

高齢者向け住まいのケアプラン点検の趣旨・目的
令和 3 年度より開始された高齢者向け住まいのケアプラン点検について、その背景や趣旨等を理解する②

高齢者向け住まいにおけるケアマネジメントで留意すべき事項
高齢者向け住まいにおけるケアマネジメントについて、ケアマネジャーや職員への調査
結果を踏まえつつ、どのような実態・問題があり、またどのような対応があり得るかを理解する③

自治体における対応等
令和 3 年度より各自治体で開始されている高齢者向け住まいのケアプラン点検の取組について理解する◼

視聴用 URL
https://youtu.be/lnb17fEMGXs※アクセス後、株式会社日本総合研究所 YouTube チャンネルに遷移します。
※QR コードからもアクセス可能です。

30

5. 自治体向け冊子の作成
5.1. 自治体向け冊子の作成の背景
高齢者向け住まい等のケアプラン点検は令和 3 年から開始されているが、より多くの自治体において効果的に実施されるよう、取組を促進していく必要がある。こうした中、一部自治体からは、本取組が開始されて間もないこともあり、具体的な対応について苦慮している部分もあるといった声も聞かれたところである。本事業では、「1.1.本調査研究の背景・目的」でも示したように、自治体における高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検を推進す
るため、点検の意義・効果を明確化しつつ、点検の効果的な実施に資するポイント等を整理した成果物を作成した。作成にあたっては、有識者等からなるワーキンググループでの意見や、前述の「2.自治体への意見聴取」にあるとおり、自治体ヒアリングや自治体座談会で得られた自治体からの意見も踏まえて内容の検討を行った。

5.2. 冊子構成
作成した冊子の主な構成は下記のとおりである。

◼ はじめに•

高齢者向け住まい等のケアプラン点検の効果

•

冊子の趣旨

◼ ケアプランの確認にあたってのチェックポイント•

高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検を実施するにあたり、特に注意すべき
プラン・ケースの特徴•

高齢者住まいのケアプラン点検に係るチェックリスト◼ 高齢者向け住まい等に関するケアプラン点検に関する Q＆A•

高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検に取り組む中での、よくある疑問や課題についてのヒント・自治体の声➢

高齢者向け住まい等に関するケアプラン点検の必要性➢

地域におけるケアプラン作成等の現状把握に向けた点検対象の確認方法➢

高齢者向け住まい等に関するケアプラン点検の質の担保➢

点検後のケアプランの確認の必要性・方法➢

不適切なケアプランと思われる背景として住まいの運営事業者側に原因があると思われる場合の対応◼ 高齢者向け住まい等のケアプラン点検の効果を高める取組
31•

高齢者向け住まい等のケアプラン点検の効果を高める取組の紹介➢

ケアマネジャー向けの啓発➢

周辺自治体・都道府県との連携➢

介護サービス相談員の活用32

6. 本調査研究のまとめ
6.1. 本調査研究の成果・今後の展望
令和 3 年より開始された「高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検」は、入居者が「安心して」「自分らしく」生活できる高齢者向け住まいを普及させるため、自治体として活用できる極めて有効な取組である。この点検を適切に実施することにより、居宅介護支援事業所が作成するケアプランの適正化と、住まい運営事業者における不適切な対応の是正が進み、その結果、住まいの利用者においては自立支援・重度化防止につながり、さらには市民（被保険者）の保険料の適正化といった効果が期待できる。
こうした点も踏まえ、本事業では、自治体におけるより効果的な高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検を推進するため、高齢者向け住まい等対策のケアプラン点検に関する意
義・効果、取組のためのヒント等を整理した自治体向け冊子を作成した。今後、本冊子が全
国の自治体に展開され、各自治体においては取組が一層強化されることが期待される。
また、本調査研究では、複数地域において、現場のケアマネジャーに対し高齢者向け住まい等に関する適切なケアプラン作成をテーマとした研修を実施した。いずれの研修も、受講が主任ケアマネジャーの更新要件の一部として活用できる仕組みにしたことによって、多くの参加実績を得ることができた。また、研修の企画主体が簡易に研修を行うことができるよ
う、あわせて研修動画を作成した。今後は、今回の取組のように、参加インセンティブを付与した仕組みや本研修動画の活用を通して、全国各地で同趣旨の研修が開催されることが期待される。それにより、多くの現場ケアマネジャーに対し、高齢者向け住まいにおけるケア
プラン作成に関する重要な考え方を伝えていくことが望まれる。
過年度の調査研究も含め、本調査研究では、「1.1.本調査研究の背景・目的」で述べた課題
に対し、高齢者向け住まいにおけるケアプラン作成のあり方の観点から取組を進めてきた。
本テーマをめぐっては多くのステークホルダーが存在し、課題の所在もさまざまであることから、また異なる観点からの対応の検討も求められる。今後は、高齢者向け住まい運営事業者の経営や事業運営の実態を把握し、高齢者向け住まいにおける介護サービス提供のあり方に関する検討を行うことなどといった対応も進めていくことが必要であ33

※本調査研究は、令和５年度厚生労働省老人保健健康増進等事業として実施したものです。
令和５年度老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業

高齢者向け住まい等における適切なケアプラン作成に向けた調査研究
報告書

令和６年３月株式会社日本総合研究所〒141-0022

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