別紙様式
重要事項説明書
記入年月日

2024年7月1日

記入者名

赤澤

所属・職名

館長

一将

１ 事業主体概要
名称
主たる事務所の所在地（ふりがな）あるそっくらいふさぽーとかぶしきがいしゃ

ＡＬＳＯＫライフサポート株式会社〒 573-1121
大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号

072-868-0321／072-868-0324

電話番号／ＦＡＸ番号
連絡先

メールアドレス
https:// lifesupport.alsok.co.jp/

ホームページアドレス
代表者（職名／氏名）

代表取締役社長

設立年月日

2002年（平成14年）6月3日

主な実施事業／稲村泰伸※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２ 有料老人ホーム事業の概要（住まいの概要）
名称（ふりがな）ろーずらいふくずは

ローズライフくずは

届出・登録の区分

有料老人ホーム設置時の老人福祉法第２９条第１項に規定する届出

有料老人ホームの類型

介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）

所在地
主な利用交通手段
連絡先〒 573-1111
大阪府枚方市楠葉朝日１丁目２番５号
京阪電車「樟葉」駅からバス５分「藤原」バス停留所より約１２０ｍ
電話番号／ＦＡＸ番号

072-867-0321／072-867-0327

メールアドレス

roselifekuzuha@lifesupport.alsok.co.jp

ホームページアドレス

https:// lifesupport.alsok.co.jp/roselife/kuzuha/（職名／氏名）

館長

／

赤澤

一将

有料老人ホーム事業開始日／届出受理日

2006年3月1日／

2005年9月2日

高施1379号（特定施設入居者生活介護の指定）
特定施設入居者生活介護
介護保険事業者番号2772403289

特定施設入居者生活介護指定日

2006年3月1日

介護予防
特定施設入居者生活介護
介護保険事業者番号2772403289

介護予防
特定施設入居者生活介護指定日

2006年4月1日

所管している自治体名 枚方市

所管している自治体名 枚方市

1

３ 建物概要
建物概要

権利形態
土地

抵当権 なし賃借権契約の自動更新

賃貸借契約の期間 2006年3月1日

抵当権

賃借権

なし

契約の自動更新

賃貸借契約の期間 2006年3月1日

あり
2036年2月29日～

3,866.98

延床面積
建物

2036年2月29日～

3,670.39 ㎡

面積
権利形態

あり

3,367.1㎡（うち有料老人ホーム部分

竣工日

2006年3月1日

用途区分

耐火構造

耐火建築物

その他の場合：構造

鉄筋コンクリート造

その他の場合：

階数

6階

（地上

㎡）

有料老人ホーム

6 階、地階

0 階）

サ高住に登録している場合、登録基準への適合性
総戸数
居室の
状況

届出又は登録（指定）をした室数

67 戸

部屋タイプ

トイレ

洗面

浴室

台所

収納

面積

室数

介護居室個室

○

○

×

×

○

16㎡

67

共用浴室

個室

共用浴室におけ
機械浴
る介護浴槽

0 ヶ所

うち車椅子等の対応が可能なトイレ

8 ヶ所

6 ヶ所

ヶ所

1 ヶ所

ヶ所

食堂

6 ヶ所

面積

593.5 ㎡

機能訓練室

1 ヶ所

面積

33.9 ㎡

共用施設 エレベーター
廊下

あり（ストレッチャー対応）
中廊下

1.7 ｍ

その他：

入居者や家族が利用できる調理設備

あり

1 ヶ所

片廊下

ｍ

6 ヶ所

汚物処理室
緊急通報装置

備考（部屋タイプ、相部屋の定員数等）

うち男女別の対応が可能なトイレ
8 ヶ所

共用トイレ

居室

あり

トイレ

通報先 各フロア詰所

消防用
設備等

67室 -(67室)

あり

浴室

あり

脱衣室 あり通報先から居室までの到着予定時間

１分以内

その他

トランクルーム(1)、洗濯室(1)、健康管理室(1)、相談室(1)、多目的ホール(1)、
図書コーナー(1)、ファミリールーム(1)、ヘアサロン(1)、サロン（1)、庭園(1)

消火器

あり

自動火災報知設備 あり

スプリンクラー あり

なしの場合（改善予定時期）

防火管理者

防災計画

あり

あり

2

火災通報設備避難訓練の年間回数あり

2回

４ サービスの内容（全体の方針）運営に関する方針

家庭的な雰囲気のなかで、いつまでも自分らしく暮らしていただけるよう、ご入居者のご要望や生活のリズムに合わせたサービスを行います。

サービスの提供内容に関する特色

介護保険(一般型特定施設生活介護)の基準の2倍以上の手厚い介護･看護職員体制を整えるとともに、各フロアの明るく大きなリビング･ダイニングを中心に、フロアごとのグループで生活していただく介護を行います

サービスの種類

提供形態

入浴、排せつ又は食事の介護

自ら実施

入浴は月～土曜で、一人週３回程度。
入浴時間１３：００～１７：００。直接・間接介助有。
排せつは随時、直接・全面介助。
食事はできる限り自力摂取を促す。

食事の提供

自ら実施

栄養バランスのとれた献立を提供し、各階のリビング・ダイニングまで食事用カートで搬送、必要に応じて入居者とともに配膳、下膳。病気等の理由により、リビング・ダイニングで食事ができない場合は居室へ配膳、下膳。

調理、洗濯、掃除等の家事の供与 委託

調理: 株式会社 魚国総本社
清掃：京阪神セキュリティサービス株式会社

健康管理の支援（供与）

自ら実施

随時。

状況把握・生活相談サービス

自ら実施
状況把握サービスの内容：リビング・ダイニングで過ごされている時は、概ね
常時見守り。居室で過ごされている時は、ケアプランに基づき、入居者の承諾を得た上で、訪室
・ 昼間：１～２時間毎に訪室・ 夜間：２時間毎に訪室

提供内容

緊急時:随時対応
生活相談サービスの内容：館長以下、ホームの職員はいつでも入居者やご家族の相談を承ります。医師・弁護士・税理士その他専門家への相談については、ご依頼があれば適切な専門家を紹介します。ただし、相談費用は自己負担となります。

サ高住の場合、常駐する者
委託・医療法人 山田誠クリニック
・医療法人りんどう会向山病院

提供方法

年２回、定期健康診断を行います。

健康診断の定期検診

入居者の個別的な選択によるサービス※別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービス
の一覧表）

虐待防止

①虐待防止に関する責任者を選定しています。【館長：赤澤 一将】②成年後見制度の利用を支援します。
③苦情解決体制を整備しています。相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
④従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
ア 研修等を通じて、職員の人権意識の向上や、知識・技術の向上に努めます。
イ 個別支援計画の作成など、適切な支援の実施に努めます。
ウ 支援にあたっての悩みや苦労について、職員が相談できる体制を整えるほか、職員が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
⑤当該事業所又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる入居者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報
します。

身体的拘束

・身体的拘束は原則禁止としており、三原則（切迫性・非代替性・一時性）に照らし、緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合、入居者の身体状況に応じて、その方法、期間（最長で１月）を定め、それらを含む入居者の状況、行う理由を記録し、経過観察を行います。家族等へ説明を行い、同意をいただきます。
（継続して行う場合は概ね１月毎行います。）
２週間に１回以上、ケ－ス検討会議等を開催し、入居者の状態、身体拘束等の廃止及び改善取組等について検討します。
１月に１回以上、身体的拘束廃止委員会を開催し、施設全体で身体拘束等の廃止に取り組みます。
・身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。
①身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について介護職員その他の従業者に周知徹底を図る。
②身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
③介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。

非常災害対策

①事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
非常災害対策に関する担当者（防火管理者）
職・氏名：ホームサービスグループ長 金本明宏
②非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回 ６月・１１月）

3

（介護サービスの内容）①入居者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた（介護予防）特定施設入居者生活介護計画を作成します。
②（介護予防）特定施設入居者生活介護計画の作成に当たっては、その内容について入居者又はその家族に対して説明し、入居者の同意を得たうえで交付します。
(介護予防)特定施設サービス計画③それぞれの入居者について、（介護予防）特定施設入居者生活介護計画に従ったサービスの実施の作成
状況及び目標の達成状況の記録を行います。
④計画に記載しているサービス提供期間が終了するまでに、少なくとも１回は、計画の実施状況の把握（「モニタリング」という。）を行います。
⑤計画作成後は実施状況の把握を行い、必要に応じて計画の変更を行います。

食事の提供及び介助入浴の提供及び介助
日常生
活上 排泄介助の世
話
離床・着替え・整容等の日
常生活上の世話移動・移乗介助

服薬介助

入居者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行い、摂食・嚥下機能その他の利用者の身体状況に配慮した適切な食事を提供します。
食事サービスの提供は、原則として、１日３回の食事と１回のおやつを提供します。食事は普通
食・軟食・刻み食・流動食等、一人一人の心身の状況に合わせて適切なものを提供します。
栄養士により、栄養のバランスと日々の変化を考えたメニューを提供します。また、嘱託医等の特別の指示がある場合には、治療食の提供も行います。季節や行事に合わせたイベント食も提供します。健康状態に応じて、特別食や外食も可能です。食事の場所は、原則としてそれぞれのグループのリビング・ダイニングとなります。病気等の理由により、リビング・ダイニングで食事ができな
い場合は、介護居室内で食事することも可能です。リビング・ダイニングにはキッチンがあり、入居者が共同でご利用になることができます。
自ら入浴が困難な利用者に対し、１週間に３回程度、入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。入浴は清拭（随時）、一般浴介助、座位浴介助、臥位浴介助を提供します。
月～土曜（日曜日を除く）の間に一人週３回程度、入浴していただきます。
〔入浴時間１３：００～１７：００ （間接介助、直接介助、全面介助有）〕介助が必要な入居者には排泄介助（トイレ誘導、排泄の介助、おむつ交換等）随時行います。おむ
つ代は実費負担となります。
①寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
②生活リズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
③個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。
身辺介助として、体位変換（随時）、居室からの移動、衣類の着脱、身だしなみ介助等、随時行い
ます。

あり

あり

介助が必要な入居者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。
杖又は歩行器で移動を介助（直接介助有）、車いすでの移動を介助（全面介助有）を随時行います。
介助が必要な入居者に対して、配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。医師の指示に従って、看護職員が服薬管理を行います。
自主管理のできない入居者の薬は、健康管理室に施錠して保管します。
服薬にあたって薬を分別する際には、看護職員が個別の薬袋に入居者の名前を直接記入する等の方法で、確実な服薬管理を行います。

日常生活動作を通じた訓練 入居者の能力に応じて、食事、入浴、排泄、更衣などの日常生活動作を通じた訓練を行います。
機能 レクリエーションを通じた訓練 入居者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌唱、体操などを通じた訓練を行います。
訓練
入居者の能力に応じて、機能訓練指導員が専門的知識に基づき、器械・器具等器具等を使用した訓練ありを使用した訓練を行います。

創作活動など

そ
の
他

健康管理

相談及び援助あり

入居者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。
アクティビティ（イベント、趣味等の活動）
年間行事（誕生会等）、季節行事（夏祭り等）、趣味活動（コーラス、書道等）、及び日常生活の中での活動（菓子づくり等）を実施します。

①看護職員により入居者の状況に応じて適切な措置を講じます。
②外部の医療機関に通院する場合はその介助について出来る限り配慮します。
嘱託医が月２回ホームを訪問し、入居者の健康状態を把握して、必要があれば看護職員に治療や検査などの指示をします。また、入居者の健康相談に応じます。看護職員が体温・脈拍・血圧測定など日常的な検査や観察などのチェックを行い、異常が認められた場合には、協力医療機関の医師に報告し、指示を受けます。協力医療機関において適切な治療が受けられるよう、通院時の付き添い
や、入院時の手続き代行などの受療支援を行います。

入居者とその家族からの相談に応じます。健康相談は随時承ります。

外出又は外泊しようとするときは、その都度外出外泊先、用件、施設へ帰着する予定日時などを管理者に届出てください。身上に関する重要な事項に変更が生じたときは、速やかに管理者に届け出
施設の利用に当たっての留意事項 てください。施設の秩序、風紀を乱し、又は安全衛生を害しないようにしてください。
入院等で長期不在になる場合は、事前に所定の様式で届け出てください。食費の精算や不在時の介
護居室の管理方法についてご相談させていただきます。

心身の状況の把握(介護予防)特定施設入居者生活介護の提供にあたっては、サービス担当者会議等を通じて、入居者の心身の状況、その置かれている環境、他の保険医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

4居宅介護支援事業者等との連携

施設における衛生管理等

従業者の禁止行為①(介護予防)特定施設入居者生活介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保険医療サービス
または福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
②サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する(介護予防)特定施設入居者生活介護計画の写しを、入居者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します(短期利用のみ)。

①（介護予防）特定施設入居者生活介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
②（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
③食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。

従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
①医療行為(ただし看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。)②入居者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③入居者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（入居者又は第三者等の生命や身体を保護するため
緊急やむを得ない場合を除く）⑤その他入居者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為①サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
②入居者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が入居者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められる場合は、要介護認定の更新の申請が、遅くとも入居者が受けている要介
護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
サービスにあたっての留意事項③入居者及び家族の意向を踏まえて、「（介護予防）特定施設入居者生活介護計画」を作成します。なお、作成した「（介護予防）特定施設入居者生活介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
④サービス提供は「（介護予防）特定施設入居者生活介護計画」に基づいて行います。なお、「（介護予防）特定施設入居者生活介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
⑤（介護予防）特定施設入居者生活介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令
は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、入居者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

その他運営に関する重要事項

サービス向上のため職員に対し、初任者、人権、身体拘束、虐待、感染症、食中毒、事故・苦情対応、認知症ケア、介護技術等の研修を実施しています。

短期利用特定施設入居者生活介護の提供 なし

個別機能訓練加算あり

夜間看護体制加算あり

協力医療機関連携加算あり

口腔衛生管理体制加算あり

退院・退所時連携加算あり

科学的介護推進体制加算
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無 生活機能向上連携加算あり
なし

若年性認知症入居者受入加算

なし

看取り介護加算

あり

認知症専門
ケア加算

なし

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

あり

介護職員等処遇改善加算Ⅰ

あり

人員配置が手厚い介護サービスのあり
実施（介護・看護職員の配置率）

1.5 ：

5

1

以上

（医療連携の内容）※治療費は自己負担
医療支援

救急車の手配、入退院の付き添い、通院介助
その他の場合：名

称 医療法人住

所 大阪府枚方市船橋本町2丁目52番地

診

療

科

目 内科

山田誠クリニック(嘱託医)

胃腸科

リハビリテーション科

訪問診療、急変時の対応

協

力

内

容

その他の場合：① 嘱託医の派遣② 年２回の定期健康診断③ 協力医療機関の診療科目における入居者の受診、治療、ならびに入院加療の支援④ 緊急時その他、必要な場合のホームからの連絡への対応(診断、治療を含む)⑤ 専門医及び医療機関等の二次搬送先の紹介

名

称 医療法人りんどう会向山病院

住所 大阪府枚方市招提元町１丁目３６−６

診

療

科

内科、胃腸科、外科、整形外科、泌尿器科、脳外科、皮膚科、リハビリテー
目 ション科、放射線科
急変時の対応協力

内容その他の場合：① 協力医療機関の診療科目における入居者の受診、治療、ならびに入院加療の支援② 緊急時その他、必要な場合のホームからの連絡への対応(診断、治療を含む)③ 専門医及び医療機関等の二次搬送先の紹介

名

称 関西医科大学くずは病院

住所 大阪府枚方市楠葉花園町４番１号

診

療

科

内科、胃腸科、循環器科、外科、整形外科、脳神経外科、皮膚科、泌尿器科、目 放射線科、リハビリテーション科
急変時の対応協

協力医療機関力

内容その他の場合：① 協力医療機関の診療科目における入居者の受診、治療、ならびに入院加療の支援② 緊急時その他、必要な場合のホームからの連絡への対応(診断、治療を含む)③ 専門医及び医療機関等の二次搬送先の紹介

名称 山本眼科住所 大阪府枚方市東船橋１－８３

診

療

科

ヴィラージュ樟葉１Ｆ

目 眼科
急変時の対応協力

内容その他の場合：① 眼科における入居者の受診、治療② 入居者の眼科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

名

称 しげまつ耳鼻咽喉科医院

住所 京都府八幡市男山長沢２３－１２

診

療

科

目 耳鼻咽喉科、気管食道科
急変時の対応協力

内その他の場合：称 耳鼻咽喉科

名① 耳鼻咽喉科における入居者の受診、治療② 入居者の耳鼻咽喉科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

岩井クリニック

所 大阪府枚方市東山１－４９－１２

住
診

容

療

科

目 耳鼻咽喉科
急変時の対応協力

内その他の場合：① 耳鼻咽喉科における入居者の受診、治療② 入居者の耳鼻咽喉科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

称 医療法人きたの整形外科

名所 大阪府枚方市楠葉並木２丁目１８－１

住
診

容

療

科

目 整形外科、リハビリテーション科、リウマチ科
急変時の対応協力

内容その他の場合：6① 整形外科等における入居者の受診、治療② 入居者の整形外科等に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等への紹介

名

称 医療法人やしろ皮膚科

住所 大阪府枚方市宇山町５－１７

診

療

科

目 皮膚科
急変時の対応協力内① 皮膚科における入居者の受診、治療② 入居者の皮膚科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

その他の場合：称 ほりぐち皮ふ科クリニック

名所 大阪府枚方市楠葉花園町１１－３－２０４

住
診

容

療

科

目 皮膚科
急変時の対応協
協力医療機関力

内① 皮膚科における入居者の受診、治療② 入居者の皮膚科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

その他の場合：称 野村皮フ科

名

所 大阪府枚方市楠葉朝日３－６－３４

住
診

容

療

科

目 皮膚科
急変時の対応協力内容① 皮膚科における入居者の受診、治療② 入居者の皮膚科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

その他の場合：名

称 やまうちクリニック

住所 大阪府枚方市町楠葉１－２－１６

診

療

科

目 精神科
訪問診療、急変時の対応

協

力

内

容

① 精神科における入居者の受診、治療② 入居者の精神科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

その他の場合：名

称 辻阪歯科医院

住所 大阪府枚方市北中振３－２１－２
訪問診療、急変時の対応

協

力

内

容

① 歯科における入居者の受診、治療② 入居者の歯科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

その他の場合：名

称 医療法人おがわ歯科住所 大阪府枚方市東船橋１－５９
急変時の対応協力歯科医療機関
協

力

内

容

その他の場合：① 歯科における入居者の受診、治療② 入居者の歯科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

名

称 医療法人理祥会

住

所 京都府八幡市男山松里１３－１

やまもとファミリー歯科医院

訪問診療、急変時の対応
協

力

内

容

その他の場合：7① 歯科における入居者の受診、治療② 入居者の歯科に関する症状悪化、その他必要な場合のホームからの連絡への対応（診断、治療を含む）③ 専門医および医療機関等の紹介

（入居後に居室を住み替える場合） 【住み替えを行っていない場合は省略】
介護居室へ移る場合

入居後に居室を住み替える場合

その他の場合：判断基準の内容「ローズライフくずは」では、全ての居室が介護居室となっており、入居後に要介護状態の程度が変化した場合でも、原則として介護居室を変更していただく必要はありません。ただし、入居者の心身の状況に著しい変化があった場合は、介護居室の変更を行う
場合があります。（介護居室の面積、価格は全室同一です）

手続の内容

介護居室の変更の判断に際しては、あらかじめ下記の手続を行います。
① 一定の観察期間を設け、嘱託医の意見を聴く。
② 入居者、契約者又は身元引受人等の同意を得る。
③ 居室変更後の居室の概要、介護の内容、権利の変動、及び費用負担の増減等についての説明を行う。

追加的費用の有無

なし

居室利用権の取扱い

介護居室の変更を行った場合、従来の居室を利用する権利はなくなりますが、新たな介
護居室を利用する権利を有します。

前払金償却の調整の有無

従前の居室との仕様の変更

追加費用

なし

調整後の内容

面積の増減

なし

変更の内容

便所の変更

なし

変更の内容

浴室の変更

なし

変更の内容

洗面所の変更

なし

変更の内容

台所の変更

なし

変更の内容

その他の変更

あり

変更の内容

方角、階数

（入居に関する要件）
入居対象となる者

要支援、要介護留意事項〔入居基準〕
１．身体機能の低下または認知症等により、常時介護を必要とする概ね６５歳以上の方
２．常時医療機関において治療をする必要のない方
３．他の入居者に伝染する疾患のない方
４．自傷他害の恐れのない方
５．健康保険に加入されている方６．身元引受人を立てることのできる方７．入居契約書に定めることを承認し、事業者の運営方針に賛同できる方

契約の解除の内容

事業主体から解約を求める場合①入居者が死亡したとき②契約者、又は事業者から解約した場合
・契約者からの解約契約者は、事業者に対して、少なくとも３０日前に解約の申し入れを行うことにより、入居契約を解約することができます。
・事業者の契約解除
事業者は、契約者又は入居者が各号のいずれかに該当し、かつ、そのことが契約をこれ以上将来にわたって維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合には、予告期間をおいて入居契約を解除することがあります。
① 入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居した場合② 契約書にもとづく金銭債務の支払いを正当な理由なく遅滞し、文書による事業者の通知後も改善されない場合③ 契約書の条項その他に正当な理由なく重大な違反をし、文書による事業者の通知後も改善されない場合④ 入居者の行動が、他の入居者・職員の生命に危害を及ぼす
解約条項などの恐れがあり、通常の介護・接遇では防止できない場合、等⑤ 入居者が目的施設では提供できない医療施設への恒常的な入院入所を要する状態となるなど、目的施設において入居者に対する適切なサービスの提供が困難であると、嘱託医の客観的な意見をもとに合理的に判断される場合⑥ 契約者または入居者が、自らまたは第三者をして、他の入居者または従業員に対し、暴力的行為、詐術、脅迫的言動、著
しく迷惑を及ぼす言動、業務妨害行為、暴力的要求行為などを行い、または合理的範囲を超える負担を請求した場合⑦ 契約者または入居者が、暴力団関係者であることが判明し
た場合

3ヶ月

解約予告期間入居者からの解約予告期間

1 ヶ月
利用期間
利用料

体験入居

入居定員

あり

１０日以内とします。
１日あたり９，３５０円（本体価格８，５００円、消費税８５０円）
利用時間 （１日あたり）１０：００～翌日１０：００※３食・おやつ料金を含みます。

内容

67 人

その他

8

５ 職員体制（職種別の職員数）
職員数（実人数）
合計

常勤換算人数常勤

兼務している職種名及び人数

非常勤

館長

1

1

1.0

生活相談員

2

2

2.0

直接処遇職員

44

35

9

39.5

介護職員

35

28

7

32.0

看護職員

9

7

2

7.5

機能訓練指導員

11

1.0

計画作成担当者

1

1

1.0

栄養士

委託

調理員

委託

事務員

4

1

3

2.9

その他職員

14

6

8

9.4

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

40 時間（職務内容）
管理者

管理者は、従業者及び実施状況の把握その他業務の管理を一元的に行うとともに、法令等において規定される指定（介護予防）特定施設入居者生活介護の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項について指揮命令を行います。

生活相談員

生活相談員は、入居者又はその家族に対し、その相談に適切に応じるとともに、入居者の社会生活に必要な支援を行います。

直接処遇職員
介護職員

介護職員は、入居者の心身の状況に応じ、入居者の自立と日常生活の充実に資する
よう、適切な技術をもって行います。

看護職員

看護職員は、常に入居者の健康の状況に注意するとともに、健康保持のための適切な措置を講ずるものとします。

機能訓練指導員

機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行います。

計画作成担当者は、入居者又は家族の希望、入居者について把握された解決すべき計画作成担当者 課題に基づき、他の特定施設従業者と協議の上、サービスの目標、サービスの内容等を盛り込んだサービス計画を作成する。
栄養士

適切な栄養管理を行います。

調理員

食事の調理を行います。

事務員

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

その他職員

買い物、営繕や送迎等を行います。

（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤

備考

非常勤

社会福祉士
介護福祉士
介護福祉士実務者研修修了者
介護職員初任者研修修了者

26
6
26

21
6
19

介護支援専門員9507

（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤

1

看護師又は准看護師

非常勤

1

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復師
あん摩マッサージ指圧師（夜勤を行う看護・介護職員等の人数）
夜勤帯の設定時間（ 21 時～ 7 時）
平均人数

最少時人数（宿直者・休憩者等を除く）

看護職員

1

人

介護職員

4

人

生活相談員

看護・介護職員のいずれか 4 人

人

人

人

人

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
契約上の職員配置比率
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・
実際の配置比率
介護職員の割合（一般型特定施設以外の場合、本欄は省略）（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サー
ビス提供体制（外部サービス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略）

ホームの職員数
訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称

10

1.5：1以上
1.5 ：1

（職員の状況）
他の職務との兼務
管理者

業務に係る
資格等

なし

なし

看護職員

資格等の名称

介護職員

生活相談員

機能訓練指導員

計画作成担当者

常勤

常勤

常勤

非常勤

常勤

非常勤

常勤

前年度１年間の
採用者数

2

1

1

2

1

前年度１年間の
退職者数

2

10

1

1
1

職業
員 務 １年未満のに人従数 事 １年以上し ３年未満た
経 ３年以上験 ５年未満年
数 ５年以上に １０年未満応
じた １０年以上

2

1

1

5

1

1

6

1

1

4

1

7

2

10

非常勤

1
1

1

備考
従業者の健康診断の実施状況

非常勤

あり

11

1

非常勤

６ 利用料金（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態

利用権方式
選択方式

利用料金の支払い方式

選択方式の内容※該当する方式を全て選択

年齢に応じた金額設定あり

要介護状態に応じた金額設定なし

入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱いあり
内容：

全額前払い方式、一部前払い方式
月払い方式

食費以外の家賃、管理費及び介護費はお支払いいただきます。

条件

費用の改定にあたっては、目的施設が所在する地域の自治体が発表する消費者物価指数および人件費等を勘案して行います。

手続き

運営懇談会の意見を聞いたうえで改定するものとします。また、料金の価格改定にあたっては、契約者または身元引受人へ事前に通知します。

利用料金の改定（代表的な利用料金のプラン）
８５歳以上

入居者の状況

居室の状況

月払い方式

要介護度

要介護１

要介護１

年齢

入居時８５歳以上

入居時６５歳以上

部屋タイプ

介護居室個室

介護居室個室

床面積

16㎡

16㎡

トイレ

あり

あり

洗面

あり

あり

浴室

なし

なし

台所

なし

なし

収納

あり

あり

前払金（家賃、介護サービス費等）

入居時点で必要な費用

Aプラン

16,000,000 円
300,000 円

敷金

月額費用の合計

280,053 円

614,053 円

家賃相当額

0円

334,000 円

21,053 円

21,053 円

介護費71,100 円

71,100 円

食費介
護 光熱水費
保
険 管理費
外75,000 円

75,000 円

0円

0円

112,900 円

112,900 円

特定施設入居者生活介護※の費用

サ
ー
ビ
ス
費
用

備考

介護保険費用は入居者の所得等に応じて負担割合が変わります。
※介護予防・地域密着型の場合を含む。詳細は別添３のとおりです。

12

（利用料金の算定根拠等）

前払金

入居前払金
目的施設の介護居室及び共用施設を利用するための費用です。（家賃相当分）
土地建物賃借料、内装設備費、修繕維持費、諸税、借入金利息、管理事務費等を基礎とし、想定居住期間を勘案して算定しています。
入居前払金は、老人福祉法第２９条第６項において受領が禁止されている権利金、または対価性のない金品の受領に該当しません。
入居前払金の算定にあたっては、標準指導指針及び厚生労働省の事務連絡（平成２４年３月１６日付）で示された算式に基づき算定します。具体的な算定方法は、別途示します。

300,000 円
敷金

解約時の対応

家賃相当額

本契約が終了した場合は、敷金を全額無利息で返還します。
ただし、月額利用料ならびに原状回復費用の未払い、その他の本
契約から生じる契約者の事業者に対する支払債務が存在する場合は、当該債務の額を敷金から差し引くことがあります。

※入居前払金に含みます。
目的施設の介護居室及び共用施設を利用するための費用です。土地建物賃借料、内装設備
費、修繕維持費、諸税、借入金利息、管理事務費等を基礎として算定しています。月払い金の場合は、別途規程の料金となります。

介護費※介護保険サービスの自己負担額は含みません。
介護保険の基準よりも手厚い職員配置のための費用です。当ホームでは、現在及び将来にわたって、要介護者等１．５人に対し、職員１人以上（週４０時間の常勤換算）の割合で介護にあたります。これは介護保険における特定施設入居者生活介護の基準の２倍以上の
人数です。

食費

１日３回の食事と１回のおやつを提供するための費用です。食材費、栄養士・調理員等厨房関係人件費、厨房設備費、光熱水費、消耗品費を基礎として計算しています。
※欠食の届けがあった場合は、欠食分の食費を減額し、精算します。

光熱水費

管理費に含みます。

管理費

管理人件費、光熱水費、消耗品費、通信費、健康管理費、車両維持費、外部業者委託費（セキュリティ、清掃）、アクティビティ（イベント、趣味等の活動）の費用です。

介護保険外費用「介護保険外費用」は、介護保険給付（利用者負担額を含む）によってカバーできない額に充当するものです。

利用者の個別的な選択によるサー
ビス利用料

別添２

その他のサービス利用料

入居者の個別的な選択による希望サービスについて
利用料 1,100円(本体価格1,000円、消費税100円)(30分毎/対応スタッフ1人の場合)（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）
特定施設入居者生活介護※に対する自己負担

基本報酬、加算の利用者負担分。

利用者の個別的な選択によるサービス利用料

別添２

特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い場合（上掲）の介護サービス（上乗せサービス）※

介護予防・地域密着型の場合を含む。

13

（前払金の受領） ※前払金を受領していない場合は省略
想定居住期間（償却年月数）

85歳以上：48ケ月
80歳～84歳：60ケ月
75歳～79歳：72カ月償却の開始日入居日
年齢別プラン（A・B・C）

想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期 85歳以上（A：320万円 B：200万円 C：120万円）
80～84歳（A：340万円 B：212.5万円 C：127.5万円）
償却額）
75～79歳（A：360万円 B：225万円 C：135万円）

20%

初期償却率（％）

入居日から３ヶ月以内に、契約者からの解約の申し出、または入居者の死亡により契約が終了した
場合には、受領済みの入居前払金ならびに月額利用料を全額無利息で返還します。但し、入居日から契約終了日までについて１日あたりの施設利用料、管理費、介護保険の利用者負担額、原状回復費用等の実費についてはお支払いいただきます。

入居後３月以内の契約終了

前払金のうち、20％を除いた額を、償却期間で均等償却し、解約時の返還金を計算します。なお、返還金の算出に際しては、入居期間起算日および契約終了日が属する月は、１ヶ月に満たない期間について、１ヶ月を30日として日割計算した額とし、また返還金は無利息とします。

返還金の算定方法

入居後３月を超えた契約終了

・ 前払金償却期間内の場合（４年の場合）
前払金×80%×（48ヶ月－経過月数）÷48ヶ月
・ 前払金償却期間を超える場合返還金はありません。
前払金の追加徴収は行いません。

前払金の保全先

５

全国有料老人ホーム協会

14

７ 入居者の状況（入居者の人数）

年齢別

要介護度別

入居期間別

６５歳未満

0 人

６５歳以上７５歳未満

4 人

７５歳以上８５歳未満

10 人

８５歳以上

46 人

自立

0 人

要支援１

13 人

要支援２

5 人

要介護１

11 人

要介護２

8 人

要介護３

8 人

要介護４

10 人

要介護５

5 人

６か月未満

9 人

６か月以上１年未満

13 人

１年以上５年未満

16 人

５年以上１０年未満

16 人

１０年以上

6 人

喀痰吸引の必要な人／経管栄養の必要な人

0 人

／

0 人
60 人

入居者数
（入居者の属性）
性別

男性

18 人

女性

42 人

男女比率

男性

30% ％

女性

70% ％

入居率

90 ％

88.6 歳

平均年齢

平均要介護度

2.7（前年度における退去者の状況）

退去先別の人数

自宅等

0人

社会福祉施設

0人

医療機関

4人

死亡者

12 人

その他

0人
0人

施設側の申し出（解約事由の例）

生前解約の状況0人
入居者側の申し出 （解約事由の例）

15

８ 苦情・事故等に関する体制（利用者からの苦情・虐待に対する窓口等の状況）

窓口の名称(設置者)
電話番号/

ローズライフくずは

072-867-0321

ＦＡＸ

対応している時間／

平日

9：00～18：00

土曜

9：00～18：00

日曜・祝日

9：00～18：00

定休日/

ＡＬＳＯＫライフサポート株式会社

072-868-0321

ＦＡＸ

対応している時間

公益社団法人全国有料老人ホーム協会

072-868-0324

苦情処理委員会

03-3272-3781

電話番号
対応している時間

10：00～16：00

平日

定休日

土・日・祝日枚方市

窓口の名称（苦情の場合）

/

健康福祉部

介護認定給付課

072-841-1460/072-844-0315

ＦＡＸ

対応している時間

9：00～17：30

平日

定休日

土・日・祝日
枚方市健康福祉部福祉指導監査課

窓口の名称（事故の場合）/

072-841-1468/072-841-1322

ＦＡＸ

対応している時間

9：00～17：30

平日

定休日

土・日・祝日枚方市

窓口の名称（虐待の場合）

電話番号／
土・日・祝日

窓口の名称

電話番号

苦情相談窓口(企画管理部長)

9：00～18：00

平日

定休日

電話番号

072-867-0327

無窓口の名称(担当者)
電話番号

フロント(館長)/

健康福祉総合相談課

072-841-1401/072-841-5711

ＦＡＸ

対応している時間

健康福祉部

9：00～17：30

平日

定休日

土・日・祝日

窓口の名称

大阪府国民健康保険団体連合会

電話番号06-6949-5418

対応している時間

9：00～17：00

平日

定休日

土・日・祝日（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
加入先

損害賠償責任保険の加入状況

全国有料老人ホーム協会等の損害賠償責任保険

火災保険、賠償責任保険(介護総合)、施設賠償責任
保険、生産物賠償責任保険、有料老人ホーム損害賠
償責任保険に加入しており、サービス提供上の事故により入居者の生命・身体・財産に損害が発生した
場合、不可抗力による場合を除き賠償されます。

加入内容

その他
賠償すべき事故が発生したときの対応

苦情・事故マニュアルに基づく(介護保険サービス・介護保険外サービス)

事故対応及びその予防のための指針あり
16（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
ありの場合

アンケート調査実施及び意見箱の設置

2024年3月1日

実施日
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況

あり

あり
結果の開示

開示の方法

運営懇談会で報告。後日、議事録を配布。

ありの場合

2012年2月24日

実施日
第三者による評価の実施状況 あり

評価機関名称

結果の開示

公益社団法人全国有料老人ホーム協会
有料老人ホームサービス評価プログラム(機関名：株式会社ぎょうせい総合研究所)

なし
開示の方法

９ 入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形

入居希望者に公開・入居希望者に交付

重要事項説明書の雛形

入居希望者に公開・入居希望者に交付

管理規程

入居希望者に公開・入居希望者に交付

事業収支計画書公開していない

財務諸表の要旨

入居希望者に公開・入居希望者に交付

財務諸表の原本公開していない17

10 その他
ありの場合
開催頻度

運営懇談会

あり

構成員

年

2

回

入居者、契約者又は身元引受人等（成年後見制度に基づく後見人等を含みます。）及び館長以下ホームの役職員（生活サポートグループ責任者、サービス推進グループ責任者、ホームサービスグループ責任者、フロア責任者等）により構成されます。必要に応じて、第三者的立場にある学識経験者、民生委員等、又は事業者の苦情相談窓口責任者を構成メンバーとします。

なしの場合の代替措置の内容ありの場合の提携ホーム名提携ホームへの移行

なし

個人情報の保護【入居者及びその家族に関する秘密の保持について】①事業者は、入居者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た入居者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た入居者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
【個人情報の保護について】①事業者は、入居者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、入居者の個人情報を用いません。また、入居者の家族の個人情報についても予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で入居者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、入居者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、入居者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は入居者の負担となります。)
サービス提供中に、入居者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、入居者が予め指定する連絡先にも連絡します。

緊急時等における対応方法【家族等緊急連絡先】
氏
名
住
所
電話番号
携帯電話
勤 務 先

続柄

【主治医】
医療機関名：
氏
名 ：電話番号 ：

サービス提供に関する記録①（介護予防）特定施設入居者生活介護を提供した際には、提供した具体的なサービス内容等の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
②入居者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

大阪府福祉のまちづくり条
例に定める基準の適合性

適合不適合の場合の内容
18

枚方市有料老人ホーム設置
運営指導指針「規模及び構造設備」に合致しない事項
合致しない事項がある場合の内容「７．既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性合致しない事項がある場合の入居者への説明
上記項目以外で合致しない
事項

あり

中廊下の幅が基準値の２．７ｍ未満であるためサロンを旋回場所として活用する。

代替措置
等の内容

入居契約時に説明する。

なし

合致しない事項の内容
代替措置等の内容合致しない事項がある場合の入居者への説明
添付書類：別添１（事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス）
別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表）
別添３（特定施設入居者生活介護等に関する利用料金表）

19上記の重要事項説明書の内容について、「枚方市有料老人ホーム設置運営指導指針」、「枚方市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成25年枚方市条例第48号）」第222条又は244条、「枚方市指定介護予防サービス事業者の指定並びに指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例（平成25年枚方市条例第49号）」第208条又は232条の規定に基づき、入居者、入居者代理人に説明を行いました。
説明年月日：年月日

法 人 名 ： ＡＬＳＯＫライフサポート株式会社
代 表 者 氏 名 ： 代表取締役社長

稲村

泰伸

印

事 業 所 名 ： ローズライフくずは
説明者氏名：

印

上記の重要事項の内容、並びに医療サービス等、その他のサービス及びその提供事業者を自由に選択できる
ことについて、事業者より説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。
（入居者）
住

所

：

氏

名

：

印

（入居者代理人）
住

所

：

氏

名

：

20

印

（別添１）事業主体が枚方市で実施する他の介護サービス
介護保険サービスの種類

事業所の名称所在地＜居宅サービス＞
ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

訪問介護

あり トくずはケア

訪問入浴介護あり トくずはケア

訪問看護あり トくずはケア

訪問リハビリテーションなし

居宅療養管理指導なし

通所介護あり ト堂山公園デイサービス

通所リハビリテーションなし

短期入所生活介護なし

短期入所療養介護なし

特定施設入居者生活介護なし

福祉用具貸与あり トくずはケア

特定福祉用具販売

あり トくずはケア

訪問看護ステーション

ＡＬＳＯＫライフサポーセンター

大阪府枚方市堂山3-11-1ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護なし

夜間対応型訪問介護なし

地域密着型通所介護なし

認知症対応型通所介護なし

小規模多機能型居宅介護なし

認知症対応型共同生活介護なし

地域密着型特定施設入居者生活介護なし

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護なし

看護小規模多機能型居宅介護なし

居宅介護支援あり トくずはケア

＜居宅介護予防サービス＞
ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

介護予防訪問入浴介護あり トくずはケア

介護予防訪問看護あり トくずはケア

介護予防訪問リハビリテーション

なし

介護予防居宅療養管理指導

あり トくずはケア

介護予防通所リハビリテーション

なし

介護予防短期入所生活介護なし

介護予防短期入所療養介護なし

介護予防特定施設入居者生活介護なし

介護予防福祉用具貸与

あり トくずはケア

特定介護予防福祉用具販売

あり トくずはケア

訪問看護ステーション

ＡＬＳＯＫライフサポー
訪問看護ステーション

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市楠葉花園町
14-1

ＡＬＳＯＫライフサポー

大阪府枚方市堂山3-11-1＜第１号事業＞
予防訪問事業あり トくずはケア

予防通所事業あり ト堂山公園デイサービス
センター＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護なし

介護予防小規模多機能型居宅介護なし

介護予防認知症対応型共同生活介護なし

介護予防支援なし＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設

なし

介護老人保健施設なし

介護療養型医療施設

なし

介護医療院

なし

（別添２）

有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表
個別の利用料で実施するサービス

備

料金※（税込み）

考

食事介助

あり

月額利用料に含む

排せつ介助・おむつ交換あり

月額利用料に含む

おむつ代

あり

実費負担。

入浴（一般浴） 介助・清拭あり

週３回までは月額利用料に含む

特浴介助

あり

週３回までは月額利用料に含む

身辺介助（移動・着替え等）

あり

月額利用料に含む

機能訓練あり

月額利用料に含む

通院介助あり

月額利用料に含む

居室清掃あり

月額利用料に含む

リネン交換

あり

月額利用料に含む

日常の洗濯

あり

月額利用料に含む

居室配膳・下膳あり

月額利用料に含む入居者の嗜好に応じた特別な食事あり

月額利用料に含む

おやつあり

おやつ１４５円（食費に含まれます）

理美容師による理美容サービス

あり

実費負担。

買い物代行

あり

月額利用料に含む

ホーム指定日(週１回)以外の代行は別途費用負担

役所手続代行あり

月額利用料に含む

ホーム指定日(月１回)以外の代行は別途費用負担

金銭・貯金管理あり

月額利用料に含む

小口現金管理の委託は可能。事務諸経費は実費負担

健
康
管
理
サ
ー
ビ
ス

定期健康診断あり

月額利用料に含む

健康相談あり

月額利用料に含む

生活指導・栄養指導あり

月額利用料に含む

服薬支援あり

月額利用料に含む

生活リズムの記録（排便・睡眠等）

あり

月額利用料に含む

入
退
院
の
サ
ー
ビ
ス

移送サービスあり

月額利用料に含む（30分又は5ｋｍ以内の医療機関への移送） 30分又は5ｋｍを超える医療機関への移送は実費負担

入退院時の同行あり

月額利用料に含む（30分又は5ｋｍ以内の医療機関への移送） 30分又は5ｋｍを超える医療機関への同行は実費負担

入院中の洗濯物交換・買い物あり

月額利用料に含む（30分又は5ｋｍ以内の医療機関に入院中の場合、週1回程度 30分又は5ｋｍを超える医療機関への洗濯物交換・買物代行は実費負担
訪問し、洗濯物交換、買物代行を行う）

入院中の見舞い訪問あり

月額利用料に含む（30分又は5ｋｍ以内の医療機関に入院中の場合、週1回程度 30分又は5ｋｍを超える医療機関への訪問は実費負担訪問する。）

介
護
サ
ー
ビ
ス

生
活
サ
ー
ビ
ス

協力医療機関以外への付添介助は実費負担

ドライクリーニングは専門業者への取次ぎにつき実費負担。

特別食や外食の費用は実費負担※１利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割、２割又は３割の利用者負担）。ケアプランに定められた回数を超える分は介護保険外サービス。
※２「あり」を選択したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に含まれる場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、１回当たりの金額など単位を明確にして入力する。

（別添３）特定施設入居者生活介護等に関する利用料金表（地域区分別の単価(５級地10.45円）を含んでいます。）【令和6年(2024年)7月1日現在】① 介護報酬額の自己負担基準表（介護保険報酬額のうち利用者負担額に応じた額を負担していただきます。）
単位

利用料

自己負担分
（１割負担の場合）

自己負担分（２割負担の場合）

自己負担分（３割負担の場合）

要支援１

183

1,912円

192円

383円

574円

要支援２

313

3,270円

327円

654円

981円

要介護１

542

5,663円

567円

1,133円

1,699円

要介護２609

6,364円

637円

1,273円

1,910円

要介護３679

7,095円

710円

1,419円

2,129円

要介護４744

7,774円

778円

1,555円

2,333円

要介護５813

8,495円

850円

1,699円

2,549円※身体拘束廃止に向けての取り組みとして、身体的拘束適正化の指針整備や適正化委員会の開催、定期的な職員研修の実施などを行っていない場合は、上記金額の90/100となります。

【要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。】
単位

利用料

自己負担分
（１割負担の場合）

自己負担分（２割負担の場合）

自己負担分（３割負担の場合）

入居継続支援加算（Ⅰ）(★)

36

376円

38円

76円

113円

入居継続支援加算（Ⅱ）(★)

22

229円

23円

46円

69円

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

100

1,045円

105円

209円

314円

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

200

2,090円

209円

418円

627円

個別機能訓練加算（Ⅰ）

12

125円

13円

25円

38円

１日につき

個別機能訓練加算（Ⅱ）

20

209円

21円

42円

63円

１月につき

ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）(★)

30

313円

32円

63円

94円

１日につき

ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）(★)

60

627円

63円

126円

189円

１月につき

算定回数等

１日につき

１月につき（原則３月に１回を限度）１月につき（個別機能訓練加算を算定の場
合は（Ⅰ）ではなく（Ⅱ）
を算定、この場合の（Ⅱ）は100単位）

夜間看護体制加算(★)

10

104円

11円

21円

32円

１日につき

若年性認知症入居者受入
加算

120

1,254円

126円

251円

377円

１日につき

協力医療機関連携加算

100

1,045円

105円

209円

314円

１月につき

口腔衛生管理体制加算

30

313円

32円

63円

94円

１回につき

口腔・栄養スクリーニング
加算

20

209円

21円

42円

63円

１日につき

科学的介護推進体制加算

40

418円

42円

84円

126円

１月につき

退院・退所時連携加算(★)

30

313円

32円

63円

94円

１日につき

72

752円

76円

151円

226円

１日につき（死亡日以前31日以上45日以下）

144

1,504円

151円

301円

452円

１日につき（死亡日以前４日以上30日以下）

680

7,106円

711円

1,422円

2,132円

１日につき（死亡日の前日及び前々日）

1,280

13,376円

1,338円

2,676円

4,013円

１日につき（死亡日）

572

5,977円

598円

1,196円

1,794円

１日につき（死亡日以前31日以上45日以下）644

6,729円

673円

1,346円

2,019円

１日につき（死亡日以前４日以上30日以下）

1,180

12,331円

1,234円

2,467円

3,700円

１日につき（死亡日の前日及び前々日）

1,780

18,601円

1,861円

3,721円

5,581円

１日につき（死亡日）

看取り介護加算（Ⅰ）(★)

看取り介護加算（Ⅱ）(★)

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

3

31円

4円

7円

10円

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

4

41円

5円

9円

13円

サービス提供体制強化加算
（Ⅰ）

22

229円

23円

46円

69円

サービス提供体制強化加算
（Ⅱ）

18

188円

19円

38円

57円

サービス提供体制強化加算
（Ⅲ）

6

62円

7円

13円

19円

介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の128/1000

左記の単位数
×地域区分

左記の１割

左記の２割

左記の３割

１日につき

１日につき

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数(所定単位
数)※(★)は要介護のみ。

② 要支援･要介護別介護報酬と自己負担額見積もり
介護報酬

自己負担

要支援１

要支援２

（１割の場合）7,721円

12,319円（２割の場合）15,441円

24,637円（３割の場合）23,162円

36,956円

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

（１割の場合）21,053円

23,422円

25,898円

28,197円

30,637円（２割の場合）42,105円

46,843円

51,795円

56,393円

61,273円（３割の場合）63,158円

70,265円

77,692円

84,589円

91,909円

介護報酬

自己負担

※上記の介護保険利用者負担額は、医療機関連携加算、介護職員等処遇改善加算Ⅰ、サービス提供体制強化加算、夜間看護体制加算（特定施設入居者生活介護サービスをご利用の方のみ）、科学的介護推進体制加算を含み、月間の利用日数が３０日の場合の目安です。（非課税）また、上記金額に加えて別途、退院・退所時連携加算、看取り介護加算の加算額が必要な場合があります。介護保険利用者負担額は、実際の利用日数分をお支払いいただきます。
※(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合)上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いいただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、「領収書」を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給(利用者負担額を除く)申請を行ってください。

③加算の概要・個別機能訓練加算
機能訓練指導員が、ケアプランに基づき、個別機能訓練計画を作成します。個別機能訓練計画に沿って機能訓練を実施し、３か月ごとに１回以上、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況などを説明し、同意を得ます。なお、ご本人またはご家族の同意を得た上で訓練内容の見直し等を行います。
・夜間看護体制加算【要支援は除く】
夜間看護体制加算は、看護に係る責任者を定め、看護職員又は病院等との連携により、利用者に対して24時間連絡できる体制と必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している場合に算定します。
なお、重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して指針の内容を説明し、同意を得ます。
・医療機関連携加算
医療機関連携加算は、当事業所の看護職員が利用者ごとに健康状態の状況を継続的に記録し、協力医療機関や主治医に対して利用者の健康状況について、月に１回以上情報提供している場合に算定します。
・口腔衛生管理体制加算
口腔衛生管理体制加算は、当事業所の介護職員が歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士から口腔ケアに係る技術的助言及び指導を
月１回以上受けている場合に算定します。
・科学的介護推進体制加算
科学的介護推進体制加算は、入居者の日常生活動作、栄養状態、口腔機能や認知症の状況等を厚生労働省に提出してフィードバックを受け、それらに基づき必要に応じてケアプランを見直す等ケアの在り方等を検証し、ケアの質の向上等の取り組みを行った場合に算定します。
・退院・退所時連携加算【要支援は除く】
退院・退所時連携加算は、病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院から当事業所に入居した場合に、入居した日から30日以内の期間について算定します。
・看取り介護加算【要支援は除く】
看取り介護加算は、看取りに関する指針を定め、医師が一般的な医学的見地に基づき回復の見込みがないと診断した利用者に対して、多職種共同にて介護に係る計画を作成し、利用者又は家族の同意のもと、入所者がその人らしく生き、その人らしい最期を迎えられるように支援した場合に算定しま
す。
・サービス提供体制強化加算
サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして枚方市に届け出た施設が、利用者に対して特定施設入居者生
活介護を行った場合に算定します。
・介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ
介護職員等処遇改善加算Ⅰは、介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取り組みを行う事業所に認められる加算です。区分
支給限度基準額の対象外となります。