地域包括ケアとまちづくり― 高齢者の介護をどのように進めるのかる。二〇二五年には世帯主が六五歳以上の夫婦の横山純

一四歳までの前期高齢者数（一四七九万人）よりもが二一七九万人になると予想され、六五歳から七二五年には七五歳以上の高齢者（後期高齢者）数後注目されるべきは二〇二五年問題である。二〇以上、八人に一人が七五歳以上となっている。今現在の日本では国民のほぼ四人に一人が六五歳老老介護が深刻化し、また軽度の認知症の者が重度一一・三％）に増える見込みである。このような中、たが、二〇二〇年には四一〇万人（高齢者総数の度２以上の高齢者数は二〇一〇年に二八〇万人だっ下し、認知症の高齢者も増加する。日常生活自立なる。また、今後子どもとの同居率がいっそう低一にあたる一三四六万世帯が高齢者だけの世帯に予想され、両者合わせて世帯数全体のほぼ四分の以上の単独世帯が七〇〇万七〇〇〇世帯になるとえば、重度な要介護状態の一人暮らしの高齢者のス（インフォーマルサービス）も必要である。例

ＮＰＯなどによる見守りや生活支援などのサービ間訪問介護が大切になる。町内会や老人クラブ、師による訪問看護、ホームヘルパーによる二四時なるだろう。さらに、医師による訪問医療、看護ことをいう。住まいではバリアフリー化が重要に予防、生活支援が一体的に提供されるシステムのごすことができるように、住まい、医療、介護、護状態になっても、できるかぎり自宅や地域です

地域包括ケアシステムとは高齢者が重度な要介画をつくることが義務づけられている。

後期高齢者数のほうがはるかに多くなる。これは、な認知症の者を介護する認認介護が増加している。

１．急速な高齢化と高齢者をとりまく状況 （１） み世帯が六四五万三〇〇〇世帯、世帯主が六五歳

いわゆる団塊の世代（一九四七年、一九四八年、場合、日中だけではなく深夜にもホームヘルパーが訪問しなければクオリティオブライフ（生活の見込みである。介護保険スタート時とは明らかに様護の切り札にしたいと考えている。そして、二〇働省は二〇二五年までに地域包括ケアを高齢者介このような高齢者をとりまく状況の中、厚生労ある。サービスの中では、とくに訪問医療、訪問で途切れなく提供することが求められているのでくる。そこで、このような多様なサービスを地域

２．地域包括ケアとはなにか （２）一九四九年生まれ）が二〇二五年までに全員七五歳以上になるからである。一般的には七五歳くらいから介護費用、医療費用が大きく増加する。今後、相が変化し、現在、財源問題を含め、高齢化問題は看護の役割が大きいといえるだろう。

質）が保てないというようなことが現実に起きて都市部の大きな課題として浮上しているのである。

二五年度までに各自治体は地域包括ケアの策定計

首都圏などの都市部で後期高齢者数が大幅に増える

さらに、高齢者だけで暮らす世帯が急増してい北海道自治研究 ２０１７年５月（Ｎo.580）

9町内会・老人クラブ・ＮＰＯの者など、多様な職

保健師、ＯＴ、ＰＴ、薬剤師、栄養士等の専門職や、師、看護師、ホームヘルパー、ケアマネジャー、

地域包括ケアでは、地域の人的資源、つまり医との連携が地域包括ケアの成否を握っているとスや、行政と住民の協働も必要だが、医療関係者ならなければ成功しない。インフォーマルサービ

る。地域包括ケアは訪問医療と訪問看護が主軸に域支援事業と地域包括ケアとはまったく別物であが会合に加わっていないケースも少なくない。地る自治体も中にはあるが、医師などの医療関係者会や老人クラブの人たちを集めて会合をもってい至っていない自治体が圧倒的に多い。熱心に町内

現段階では地域包括ケアの本格的なとりくみにシステムだったといってよいだろう。

併により現在は西和賀町）も、これとほぼ同様なの提供が始められた。岩手県の沢内村（市町村合

まざまな専門職種がチームを組んで在宅サービス

医師、看護師、保健師、ホームヘルパーなど、さ護が開始された。さらに、一九七〇年代後半には、れた寝たきり」を予防しようということで訪問看者の在宅生活を支援することによって、「つくらといわれるものである。まず、一九七四年に高齢行おうということになった。これが、みつぎ方式

３．地域包括ケアと多職種連携の核となる組織の重要性

種の人たちが互いの役割を認識するとともに、各いっても過言ではないのである。

現在、御調町は市町村合併により尾道市となっ自の役割をしっかり果たすことが重要になる。こている。そして、旧御調町の地域包括支援センターは尾道市直営（尾道市北部地域包括支援センター）している。この地域包括支援センターは管理者二れているが、事実上公立みつぎ病院が直営で運営

４．歴史からみた地域包括ケア （３）のため多様な職種の連携が大切になり、多職種連携の核となる組織が重要になる。このような組織については地域包括支援センターが担うことが期

これまでの介護では高齢者が重度になると施設人（主任ケアマネジャー、保健師）、保健師三人、となって尾道市御調保健福祉センター内に設置さや病院へという流れだったが、これを在宅や地域待され、町村部ではとくに保健師の役割が大きい重視に変えるのが地域包括ケアシステムである。といわれている。
ただし、千葉県の柏市では、地域包括支援セン

ン、訪問介護事業所、居宅介護支援事業所、介護ターではなく行政（保健福祉部）が多職種連携の地域包括ケアの元々の理念は、広島のみつぎ病予防センター、尾道市社会福祉協議会御調支所が看護師二人、社会福祉士一人、精神保健福祉士一

みつぎあり、多職種連携が行われている。

人で構成されている。同一建物に行政部門である院であると考えてよいだろう。当時、広島県御調二〇二五年まで八年間あるのだから、自治体は試町の町立病院の医師をしていた山口昇氏（現在公行錯誤しながらも着実に地域包括ケアを進めなけことは容易ではない。そこで、柏市では行政が多立みつぎ総合病院名誉院長）を悩ましたのは、町核の役割を担っている。柏市は地域包括支援セン

職種連携の核になった。高齢者介護の政策を担う立病院を退院した高齢者が自宅に戻っても自宅ででは、地域包括ケアの課題は何か。それはシスタ ー を 民 間 委 託 し て い る が、 地 域 包 括 支 援 セ ン

自治体が行えば医師会も動く。もちろん、そのたの処置やリハビリ等がうまくいかないため、褥瘡

テムとして介護の充実に直結させられるのかとい

保健福祉センターのほかに、訪問看護ステーショ

めには信頼関係をつくることが重要だし、信頼関や歩行困難状態など症状の悪化に陥って再び入院うことである。これまで、「例えば八〇歳のおじればならない。

係ができなければ多職種連携もぎこちないものにすることが少なくなかったことである。せっかくターを委託された社会福祉法人や医療法人が医師なってしまう。信頼関係の構築と自治体の高齢者退院したのに再び入院してしまう。そこで、退院会や医療機関をとりまとめ、コーディネートする介護に対する深い理解と信念が重要なのである。

いさんを七八歳のおばあさんが介護する老老介護

５．地域包括ケアの課題（１）

筆者は都市のモデルとして今後柏市方式が注目さした高齢者を見守るために訪問医療と訪問看護をじょくそうれるだろうと考えている。

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ろえて老老介護の困難さについて指摘してきた。

在宅は難しくなる」と、ケアマネジャーは口をその場合では、要介護２、もしくは要介護３以上でサービスを受けたほうが望ましい高齢者がいるか重さだけではない）等により、在宅ではなく施設地域の状況、高齢者の症状（必ずしも要介護度の良いものができる可能性がある。それに、施設です

要な柱に位置づけて地域包括ケアを行うのならば、し、自治体が民間に丸投げせずに自治体政策の重つくることよりもはるかに難しいと考える。しか治体の本気度が試されているし、地域包括ケアはませだと考える高齢者が多いだろう。その意味では自ごすよりもできるだけ在宅ですごすことのほうが幸らである。

６．地域包括ケアの課題（２）（４）つまり、老夫婦二人だけでの暮らしの場合、どちらかが要介護２とか３になると、たとえホームヘルパーが頻繁に来てくれたとしても在宅はかなり厳しくなる。施設入所が必要になるし、そうしな族の不安をぬぐうことができないだろう。

ることになるだろうし、介護を受ける高齢者と家なければ、これまでと同じような課題が残り続けプレー（多職種連携）の体制を整えることができだし、そのような多様なサービスの提供やチームで、老老介護の場合でも大丈夫かもしれない。たようになれば介護者の負担の軽減にもつながるの

そして、このようなシステムが本格的に機能する充実した訪問医療、訪問看護がなければならない。

齢者に対応しなければならないし、この中心にはビスを提供する多職種が連携して在宅ですごす高サービス提供システムが重要になる。さらに、サーば多様なサービスが必要だし、効果的、効率的な

今後、重度になっても在宅でということになれの訪問介護は難しいとしても相当頻繁な訪問介護

スだけでの対応には限界があり、例えば二四時間合は正直厳しいんですよ」、と。訪問看護サービのは「訪問看護でやれるといっても重度な方の場状況であった。そのとき訪問看護師がいっていた重度の在宅療養者が何とか生活できているというサービスが対応し、訪問看護サービスがあるので

齢 者 が 多 か っ た。 こ の よ う な 高 齢 者 に 訪 問 看 護

高齢者が多く、しかもかなり重度の在宅療養の高たがって、施設に入らないで在宅で療養している

別養護老人ホームが一つしかない状況だった。し設などがあるが、当時はわずか五〇人ぐらいの特別養護老人ホームや医療法人禎心会の老人保健施はほとんど介護施設がなかった。現在は大きな特スの先進地だった。その一方で、当時の稚内市にした。当時、稚内市は北海道内の訪問看護サービ者は稚内市の訪問看護ステーションについて勉強りそのものなのだといえるだろう。

域包括ケアは地方分権の試金石であり、まちづく知恵を絞らなければならない。その意味では、地いようにするにはどうしたらよいのか、自治体は単なる安上がり介護になってしまう。そうならなれない、在宅のほうも充実していない。これではるおそれがある。施設があまりない、施設にも入怠ったならば、単なる安上がりな福祉・介護にな

多 職 種 が 連 携 し て い く。 そ の よ う な と り く み をで充実した多様なサービスが提供されるとともに、たがって、地域包括ケアについても、量と質両面訪問看護だけでできることには限界があった。し市の訪問看護がいくら優秀であっても、明らかにれまでいわれ続けてきた。今から二〇年前の稚内合、要介護２、要介護３以上で在宅は難しいとこ

重 要 な こ と な の で 繰 り 返 す が、 老 老 介 護 の 場ちづくりそのものであると筆者は確信する。

さらに、注視されるべきは、施設給付をいっそサービスの利用や、訪問医療など多様なサービス

地域包括ケアの中心的担い手は地域包括支援セ

二〇年近く前、まだ介護保険が始まる前に、筆う抑えて在宅重視にすることには問題がある点だ。の提供が必要ということであった。さらに、特別ンターであると一般的に考えられている。しかし、ければ介護しているおばあさんにも負担がかかりこれまでは「施設と在宅は車の両輪」といわれて養護老人ホームや老人保健施設などの施設サービすぎる、と。

きたが、筆者は今後も両輪にしなければいけないスの役割がやはり大きいということであった。

先に述べたように柏市は民間の地域包括支援セン

７．地域包括支援センターについて （５）と考えるし、施設の重要性を再認識する必要があ地域包括ケアを充実させることは、実は施設をると考える。というのは、地域包括ケアが充実した場合でも、高齢者をとりまく家族や親族の状況、

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ターではなく、自治体行政（保健福祉部）が多職は自治体直営がかなり多い。の市では民間委託が圧倒的に多いが、道内の市でン タ ー が 担 え る の だ ろ う か。 地 域 包 括 支 援 セ ン

わったこのような重要な役割を、地域包括支援セる。町村では虐待等にかかわる問題は少ないので士を採用しないまま今日をむかえたところもあ度でも役割を果たす。ただし、町村では社会福祉会福祉士は高齢者虐待に対応するし、成年後見制助言をする総括ケアマネジャーの三人である。社士、民間のケアマネジャーのケアプランの指導・ス事業所等に高齢者をつなぐ役割を担う社会福祉ンが位置づけられた。保健師、相談業務やサービて、地域包括支援センターには三人のキーパーソいてサービス提供がなされるようになった。そし支援センターの保健師がつくる予防プランに基づネジャーのつくるケアプランではなく、地域包括の関係で成立した。そして、要支援者にはケアマにおけるネットワークづくりや高齢者虐待等へ対とになる。これに対し保健師を数人配置し、地域まうと、保健師は多忙になるし孤立感を感じるこレーができないまま一人の保健師に丸投げしてしチームプレーが行われていればよいが、チームプ

でも、例えば介護保険の担当部署等と保健師とのスが多いが、保健師の一人配置が多い。一人配置て地域包括支援センターの運営を行っているケー直営にも課題がある。町村では、自治体直営によっけているケースもあるけれども。さらに、自治体なかに地域包括支援センターをしっかりと位置づもちろん民間委託しても、自治体が自らの政策のに丸投げしている自治体が少なくないことである。

治体政策のなかにきちんと位置づかないまま民間

地域包括支援センターの民間委託の課題は、自にともなう新しい自治体職員像が求められている社会福祉士が勉強する必要がある。地域包括ケア

い発想や問題意識のもとで、行政職員、保健師やくむ。そのためには、これまでとは異なった新しの向上につながるように行政全体でしっかりとりネットワークづくりを行う。そして、それが政策ることが可能である。まちづくりの観点で連携のかりできるのならば地域包括ケアの中心機関になセンターの場合は、役場内のチームプレーがしっらである。これに対し自治体直営の地域包括支援

医療機関や医師会への対応や関係構築が難しいかに新しい役割まで担わせるのは酷である。とくにだろう。少なくとも民間の地域包括支援センター

柏市のように行政が前面に出る方法が有効になるターがその役割を果たすことができないのならば、地域包括支援センターは二〇〇六年に予防事業種連携の核の役割を果たしている。

社会福祉士がいなくとも何とかなるという認識がが一％である。北海道には地域包括支援センター

三％、財団法人が二％、株式会社が二％、ＮＰＯ協議会が一九％、医療法人が一六％、社団法人が委託の内訳は、社会福祉法人が五三％、社会福祉れば、自治体直営が三割、民間委託が七割である。

医療関係者との協力体制の構築など地域包括ケアの有効活用、多職種連携のネットワークづくり、機能といったことだけではなく、地域の人的資源ケアマネジャーとしてケアマネを指導する、相談でのような役割、つまり予防プランづくり、総括べたが、今後地域包括支援センターには、これま以上、地域包括支援センターの現状について述

ンターではなく、行政がコーディネートの役割を事務局となっている。民間委託の地域包括支援セ

うに、柏市では在宅医療を推進するために行政がは約二二％で全国平均よりも低い。先に述べたよ

いて人口が四〇万人程度の市である。高齢者比率

ＪＲ常磐線のほかにつくばエクスプレスが通って立病院はないが、開業医を中心に医師数が多い。

資料１の柏市の事例をみてみよう。柏市には市８．多職種連携の核となった三鷹市の市直営の子育て支援センターから学ぶ （６）のである。
今後の地域包括ケアの展開を考えれば、一定期間応している町村もある。このような町村からは学保健師や社会福祉士を行政事務職員よりも優先採ぶ点が多いといえる。保健師が少ない自治体では現在、全国に地域包括支援センターは四三二八あるようだが、潜在的なニーズを把握できていなか所（サブセンター三五三、ブランチ二三九一を用することも必要になるだろう。

い可能性もある。

含めれば七〇七二か所）存在する。運営主体別（全がブランチを含めて二七一か所ある。北海道ではの 中 心 的 役 割 が 求 め ら れ る。 果 た し て 新 た に 加

国ベース、サブセンターとブランチを除く）にみ町村のほとんどが自治体直営である。また、道外

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資料１13※厚生労働省資料

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駆けて子育て支援センターをつくって成功した三なったからである。そのとき、全国の自治体に先す る プ ロ ジ ェ ク ト チ ー ム が で き、 筆 者 が 座 長 と庁の外郭団体である北方圏センターで子育てに関筆者が子育て支援センターを研究したのは、道しよう。

多職種連携の核とはなにかについて具体的に検討

ステム（三鷹市立子育て支援センター）を紹介し、に、一九九〇年代に形成・確立された三鷹市のシ職種連携とは何かについて具体的に検討するためて支援センターにおいてもみられた。そこで、多システムは、筆者がかつて研究した三鷹市の子育

このような多職種連携の核に行政がなるというとルールづくりを行ってきたのである。

した関係者と話し合う体制を構築し、関係づくり担って多職種連携の核になり、医師会をはじめと職員の相談を受けることができるのである。

からあまり日数が経過することなく、専門機関の最初に子育て支援センターの職員に相談したとき相談実施に至るまでの時間も迅速である。母親がそして、各関係機関の連携が機能しているので、看護師に相談できるしくみを構築したのである。

いる子育て支援センターにおいて、母親が医者や行くのは大変だが、三鷹市では子どもを遊ばせてということであれば小さな子を抱えている母親がてください」、「市の児童福祉課に行ってください」

である。
「病院に行ってください」
とか、「児相に行っ等のサービス提供機関と連携しながらつくったのそのしくみを三鷹市は病院（民間）や児童相談所員や多くのサービス提供機関の職員が来てくれる。て支援センターに来てくれるし、児童相談所の職

三鷹市はそうではなかった。医師や看護師が子育所に行ってください」ということになりがちだが、を果たすことが良いと考える。

だろうが、行政はコーディネーターとしての機能については民間が主要な役割を果たすことになることではない。都市部では、今後もサービス提供包括支援センターが連携の核になることは容易な医師の協力関係の構築が大切である。民間の地域はないか。とくに、地域包括ケアでは医療機関ややっていくようなしくみをつくる必要があるので託してきたところも、今後は行政が事務局としてである。これまで地域包括支援センターを民間委種連携の核ということで自治体の役割が大きいの援センターの事例と同様ではないかと思う。多職しながらサービス提供の側で頑張っている。

会福祉法人が多数存在するが、各々の役割を認識ることができるのである。三鷹市にはＮＰＯや社望を示す中で、協力と連携のシステムを機能させ上の悩み等を相談する。かしこまって相談するの支援センターの職員（ベテラン保育士）に子育てせに来る。そして、子どもを遊ばせながら子育てある。母親は子育て支援センターに子どもを遊ばて等を相談できる「相談事業」を合わせたことでろば事業」と、子どもを遊ばせながら職員に子育

曜日に関係なく母親と子どもがいつ来てもよい「ひことにより成功したということができるのである。

実現した。まさに多職種連携の核に行政がなった保健所、そのほかのサービス提供機関との協力がより次第に信頼感が醸成され、病院や児童相談所、るのは容易なことではなかったが、職員の努力には、医療機関や保健所、児童相談所等の協力を得童福祉課の職員の役割が大きかった。最初のうちこのようなしくみをつくるのには、三鷹市の児ネットワークと連携なのである。

進 し て い る。 明 ら か に こ の 場 合 の キ ー ワ ー ド はいても住民が住み慣れた地域で暮らせることを推

ルールづくりを進め、高齢化が進行する将来にお議 論 を す る た め に 会 議 を 開 催 し、 関 係 づ く り や係団体が多職種連携のルールづくりなどについて在宅医療を推進している。医療、看護、介護の関

柏市では行政が中心となって多職種と連携して地域包括ケアも、このような三鷹市の子育て支鷹市を調査対象に選んだ。三鷹市の成功の秘訣は、ではなく、子どもを遊ばせながら気軽に職員に相
ただし、保育士が母親の子育て上の悩みをすべるが、とくに医療機関や医師との連携はＮＰＯや政がいる。よくＮＰＯへの委託を主張する者がいンターがしっかりと機能し、多職種連携の核に行

このような地域包括ケアと密接に関係するのが９．地域ケア会議 （７）て解決できるわけではない。そうした場合、一般地域ケア会議である。これは高齢者個人に対するこのように、三鷹市では市直営の子育て支援セ的な自治体では「この問題はうちでは対応できな社会福祉法人では難しい。自治体がしっかりと展談するところに意義があった。

いので病院に行ってください」とか、「児童相談14

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在宅サービスも進まない事態になれば住民は困惑ことを認識しながら、在宅や地域で高齢者が安心必ずしも十分に行われているわけではないことをしてすごせるしくみを確実につくることが、現在支援の充実と、それを支える社会基盤の整備を同
宮古市は地域課題や運営上の課題、効果的なと自治体に求められているということができよう。

する。「施設と在宅サービスは車の両輪」である

りくみ等についてしっかり把握している。このよ挙げている。

うな課題や問題点の明確化こそ今後の地域包括ケ

時に進める地域包括ケアシステムの実現に向けた一人一人の個人をどのように支えるのかを検討す手法でもある。地域ケア会議は多職種が会議をし、る。そして、政策能力の向上と政策の充実につな

地域包括ケアを決して絵に描いた餅にしてはなら

今後自治体が地域包括ケアを進める際には、地会議を構築する、個別課題から地域課題を発見す

既存の会議と新設の会議を組み合わせて地域ケア展開にあたって財産になると思われる。それから、ることは、おそらく今後の地域包括ケアの本格的土壌があるとしている。この土壌が構築されてい者との関係性を脈々と築き上げてきたため連携の報共有し、住民に対しても説明責任を果たすことがあったら、それはそれで明確化して職員間で情例えば、ある施策について展開が大変難しいものを優先して行うのかを決めることが重要になる。

ない。自治体のおかれた状況を直視しながら、何うように悲観的に考えることは避けなければならかれている状況が厳しいので展開が難しい」とい環境は異なる。ただし、そのとき「うちの町がおよこやま（１） 数値については内閣府『平成二八年版高齢社会白書』二〇一六年、厚生労働省「地域包括ケアシステム」二〇一六年。
（２） 地域包括ケアの内容や課題等については、横山純一『介護・医療の施策と財源 自治体からの再構築』第五章、同文舘出版、二〇一五年を参照。
（３） 山口昇氏が二〇一四年八月二五日に行った岩手県地域包括ケア推進トップセミナーでの講演録を参照。
（４） 稚内市の訪問看護サービスについては横山純一『高齢者福祉と地方自治体』第一章、同文舘出版、二〇〇三年を参照。
（５） 前掲の厚生労働省「地域包括ケアシステム」を参照。全国の地域包括支援センターの数値は二〇一二年度、北海道の数値は二〇一六年四月一日現在である。
（６） 三鷹市の子育て支援センターについては横山純
一『現代地方自治の焦点』第七章、同文舘出版、二〇〇六年を参照。
（７） 地域ケア会議については前掲の厚生労働省「地域包括ケアシステム」を参照。宮古市の地域包括支援センターは市直営一か所、サブ一か所、ブランチ一〇か所（二〇一三年一〇月現在）である。

【注】

ないのである。

アの展開に不可欠といえるだろう。

地域ケア会議の実践事例として岩手県宮古市の域包括ケアはまちづくりそのものであると位置づむすびにかえてげていく。
ケースをとりあげたい。宮古市では、これまでのおける各会議の位置づけの明確化、日常生活圏域ける必要がある。そして、財源に制約がある中、効積み重ねを活かした既存会議の活用と全体構想にや医療連携等の新たなネットワーク構築の必要性果的・効率的な施策展開が重要になる。このため役職種連携が必要になるし、住民の意見も重要になる。の認識と必要な会議体の設置、地域ケア会議以外住民のニーズとかけ離れた事業を行っても効果的なのネットワークとの連携と全体構想のイメージ化、運営であるとしている。さらに、地域課題につい施策にはならない。場合によってはワークショップ

場内の職員連携はもちろん、サービス提供者間の多ては、在宅医療を推進する医療機関が少ない、在の三点が宮古市の特徴的な地域ケア会議の構築・宅での看取りが難しい、医療ニーズの高い高齢者の手法を取り入れることも必要だろう。

る流れが組まれている、医療と介護の連携強化をが大切である。現実的に考えながらも、大胆かつ自治体によって今後の地域包括ケアにとりくむを受け入れることのできる施設が少ないとしていめざした会議があり連携構築の土台がある、とし夢をもって取り組む姿勢が重要なのである。

る。さらに、宮古市の場合、保険者を中心に関係ている。さらに、運営上の課題については、介護施設整備や施設サービスがあまり進まない中で、従事者の人材不足、地域包括支援センターなどのマンパワー不足と日常生活圏域ごとのとりくみがじゅんいち・北海学園大学法学部教授

北海道自治研究 ２０１７年５月（Ｎo.580）

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