日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 7 :339-344, 2015

依 頼 論 文◆シリーズ：補綴装置および歯の延命のためにPart 6 －力のコントロール－

力の影響とされる補綴に関連する臨床実態
森本達也

Prosthetic clinical cases to be considered with the effect of the occlusal force
Tatsuya Morimoto, DDS, PhD
抄録
人工物である補綴物にも耐用期間という考え方は必要であろう．それに影響するリスクとして常に補綴物を刺激する力の影響は無視できない．補綴物だからこそ天然歯以上に力の影響を無視できない，と言い換えた方が良いかもしれない．欠損の負担を補う欠損補綴になれば尚更である．
しかし臨床でその実態を把握する事は容易ではなく，リスクアセスメントが始まったばかりの時期ではないかと感じている．
今回咬合力の影響について症例観察を行った．かなりこじつけ的で推測の域を出ない内容となるが，リスクの特定に少しでも役に立てばと考えている．

和文キーワード
補綴物の経過と力の影響，咬耗の観察，力の量と質，力の発現と受容検討が出来ると考え咬合力測定を行った．

Ⅰ．クラウン・ブリッジの経過からⅡ．咬合力測定から（力の量について）補綴に関連する力の影響を探るために，当院でクラウン・ブリッジを装着した，アイヒナー分類 A が保たれ，15 年経過のある歯（160 人 302 本）に対し，トラブルの生じた時期と原因を調査した結果，73％が 15 年使用されていた．
トラブルには①二次齲蝕 34％，②ほとんど齲蝕の認められない脱離 17％，③骨吸収 17％，④歯牙破折８％，⑤根尖病変の再発７％，⑥ポーセレンの破折，⑦レジン前装の劣化等が認められた．
その結果をもとに，装着した補綴物の撤去，抜歯に至った時点を使用年数とし累積生存率を求めてみると，６年目までは 99％，8 年目から増加傾向が始まり15 年目で 93.5％となった．
上記の一般的な傾向に比べて，比較的早期からトラブルが起こり複数回の再製を行ったグループが存在し，細菌とは別の要因の影響が大きいと考え，その 6
例について力の影響を観察してみる事にした（図 1）．
しかし，力の影響を判断する基準も方法も不明瞭で，手持ちの物差しでの検討となるが，少しでも客観的なアイヒナー分類 A の男女 1,222 人（2,791 回計測）に対し，オクルーザルフォースメーターで左右大小臼歯 4 カ所の最大咬合力を測定し，平均値と標準偏差を求め平均値＋標準偏差以上を『大きい咬合力』という基準で症例を観ることにした（男性：大臼歯 77 kgf, 小臼歯 53 kgf 以上，女性：大臼歯 52 kgf, 小臼歯 34 kgf 以．
上１））
対象６例の測定は経過の中で数回行われており，
症例①は問題発現時期に近い測定値が右大臼歯で100 kgf の値を示した．症例③も小臼歯 60 kgf, 大臼歯70 kgf 以上の測定値を示したが他の 4 症例は平均的な数値を示し，咬合力の大きさだけでは関連性は見出せなかった．
別の調査で，大きい咬合力の症例をピックアップし10 年経過を観察したが，同じ部位の修復物の脱離を繰り返す症例，歯牙破折，形態的には骨のボリュームの増加，咬合の緊密化，歯冠長（咬合高径？）の低下な
ど力の影響が考えられる症例もあるが，臨床的に力の東海支部（森本歯科医院）
Tokai Branch (Morimoto Dental Clinic)

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図1

日補綴会誌

上段左：15 年間で冠撤去，抜歯を対象にした累積生存率．上段右：トラブルの内訳．下段：今回調査した
複数回の再製をおこなった 6 症例の概要．

影響を感じなかった症例もあった 1）（図 2）．
これらの事から，a）力の影響を検討する際には，大きな咬合力でもそれを受ける側の状態によって順応している場合もあれば，問題が生ずる場合もあるため，力を及ぼす側と力を受ける側の両方から検討する必要がある．特に受ける側に関しては力の影響だと思われる現象が確認されても，それが順応しているのか障害に移行して行くのかの区分けが重要．b）力に関しては大きさだけでなく，弱い力でも持続的に作用している場合（力の量）や，集中的に力を受けている場合（力の影響範囲）もトラブルに影響してくる．c）咬合力
測定において測定自体も怖くて力を入れられない等の被験者の心理的側面や測定時期による差，意識下と無意識下での違いなど測定方法や誤差にも検討課題を感じた．d）咬合力の測定でさえ上記の検討課題があり，これに体癖，舌，口唇圧による力を考慮するとなると力の大きさを定量的に判断する事は難しい．等の感想を持った．

Ⅲ．力の影響の観察方法について順応の問題に対応するためトラブルが生じている部
位を対象に，その部位の咬合接触とそこに加わってきた力の既往が理解しやすいと考え，咬耗を観察し，咬合力の加わり方（滑走，圧迫？，側方圧，垂直圧），方向，大きさ，原因等を推測することで，力の影響を検討することにした．さらに力により特異的に問題が起こっているなら，他の部位に比べて力の集中が起こっている可能性が高いため，その点も推測してみた．

7 巻 4 号（2015）

図2

大きい咬合力の症例をピックアップし 10 年経過を観察した．上段 3 名にトラブル発現．

Ⅳ．咬耗の観察1．症例① 右下 7 クラウン・咬耗の状態（6 年経過）
（図 3）
中心窩には押しつぶされて凹んだような圧痕状の咬耗．
近心 A コンタクトに相当する部分に面状の粗造観のある咬耗．
：中心窩の圧痕状の咬耗は垂直圧により対合歯舌側咬頭の凸面により印記されたと考えた．しかし A コン
タクト近心の面状の咬耗は作業側運動が原因とも考えたが滑沢な滑走面ではない．ガイドは右側方が 4 3￨7，左側方が ￨4 5 6 で， 7 に側方運動時の影響は少ないように思われた．咬頭嵌合位でこの部分に 6 遠心頬側咬頭頂が面接触していることから，垂直圧で押しつぶされたのであろうか？ その場合 7 6 の中心窩のような圧縮され表面が密になるようにも思えるが斜面接触では粗造感になるのか？
・力の集中
6 にも咬耗は認められるが，装着後 6 年以上経過の咬耗の変化に比べるとつぶれ方は右側の方が大きく，右側でも 6 より 7 が著明な事から 7 に垂直圧の集中が起きている可能性は高い．他部位の処置は右 5 本，左 1 本クラウン作製という既往も右側に力の影響が大きい事と関係かるのかもしれない．咀嚼側の固定（経過中問診でほとんど同側）は認められないが，力を入れやすい側の問診は常に右であった．

力の影響とされる補綴に関連する臨床実態

図3

症例①の咬合，咬耗の変化． 7 ， 6 の変化を観察．

図4

症例②6 の咬耗，咬合接触の変化を観察．

図5

症例③，症例④の咬合接触を観察．

図6

症例④5 の咬耗，咬合接触の変化を観察．

2．症例② 右下 66 クラウン・咬耗の状態（1 年半経過）（図 4）
A コンタクトに粗造感に近い面状の咬耗．
：ガイドは右側方が 4 3 2￨3．左側方は 6 5￨3 4．症例
①同様，咬頭嵌合位で対合歯の咬頭頂と面接触しており垂直圧の可能性もあるが，左側方に大きく移動させると下顎 A コンタクトと上顎 C コンタクトが一致する位置がある事が後日判明し，平衡側の接触として力の集中も考えられる．この接触の方が作業側の垂直圧より粗造面になるような感じを受ける．症例①も可能性は高い．
1 年半でここまで削れる咬耗の早さや骨隆起や骨の膨隆感が症例①と類似している事から，咬合力測定では確認できなかったが，大きな咬合力も想像できる．
金属は 12％金銀パラジウム合金を使用．
・力の集中

341

他部位の処置既往は 6 と 5 の再製を 2 回．下顎頬側の骨隆起の変化は右の増加が著しく，これらの現象からは右が大きいように考えられる．
一方，咬耗の変化は同時期に装着された 6 7 にも観察され，変化量の左右差は確認できない．又トラブ
ルが生じた時期の咬合力は右大臼歯 34 kgf, 左大臼歯72 kgf と右が集中的に大きいとは言い切れない．
A コンタクトの咬耗が咬頭嵌合位の場合，右の咬合力も高い値を示すか，（咬合力測定を信じれば），咬耗の変化量にも差がでそうである．左にかなり偏位させた位置での平衡側での接触の場合，作業側左の咬合力が強く，左の咬耗の変化もうなずける．
右に力の集中がない場合， 6 のトラブルの頻発
は 6 の残存歯質の状態や，歯根分割した歯牙を連結する事で，各根の動きを制限し，力の逃げ道がなくなったなどの，力を受ける側の問題が大きいと思われる．

日補綴会誌342

図7

症例⑤7 7 の咬耗，咬合接触の変化を観察．

咀嚼側，力の入れやすい側の固定はなし．
3．症例③ 左上② MB ブリッジ・咬耗の状態（3 年経過）
（図 5）
左前方に滑沢な滑走面．
：左側方運動は左後方に移動し咬耗が一致しない．ス
プリント装着により左前方にグラインディングによる咬耗を確認．その方向に下顎を誘導すると咬耗が一致したことからグラインディングによる咬耗と判断．
・力の集中
左前方グラインディングの移動距離が大きく犬歯の接触を通り過ぎると のみの接触となる．
4．症例④ 左下 5 クラウン・咬耗の状態（11 年経過）
ABC コンタクトに滑沢な滑走面．
：咬頭嵌合位で前歯接触がなく 5 装着当時のガイドは左側方が 7￨4 5 6，右側方が 7 6 5 4￨4 5 の臼歯ガイドであったが，経過とともに他の部位に比べ 5 の接触が強くなり， 5 が左右ガイドの主な歯となったため頬舌的な側方圧が加わった．
・力の集中
他部位の処置既往は左 7 本，右 4 本． 7 も再製後破折抜歯に至り，その後に 5 に破折が起こった．左に比べて右の咬耗の変化が少ない．咬合の変化として咬頭嵌合位から後方偏位が確認されていた．特に左の偏位量が多い．この現症も左に力が集中する事と関係かるかもしれない（図 5）．
5 の接触が強くなった原因の仮説として①大臼歯部の粗造感のある咬耗が機能咬頭に著明に見られる事から強い垂直圧が加わっている事が想像され ? さらに

7 巻 4 号（2015）

図8

症例⑥

7 ， 6 の咬耗，咬合接触の変化を観察．

7 の抜歯により，大臼歯の咬合の低下が起こり 5 の接触が強くなってきた．②右咀嚼が主で，右側方運動の作業側のガイドが咬耗し，平衡側の接触である 5 の Bコンタクトの滑走面に強い接触が生じた．という想像もできるが力の影響の左右差で解釈が異なり，力の影
響と咬合変化の関係，咬合力の偏在に影響する因子（片側咀嚼など）の検討が必要と思われる（図 6）．
咀嚼は右固定，力の入れやすい側の固定はなし．
5．症例⑤ 右下 7 クラウン・咬耗の状態（6 年経過）
（図 7）
遠心窩と遠心辺縁隆線遠心外斜面に粗造感のある咬耗と遠心窩の頬舌側方向にえぐり取られたような粗造感のある滑走面．
：頬舌側方向の滑走面は前歯の被蓋が少なく，左右側方運動による咬耗と考えられる．
また，遠心窩と遠心辺縁隆線外斜面その対合歯である 7 の近心舌側咬頭から遠心舌側咬頭近心斜面の粗造感，段差は滑走運動に強い垂直圧が加わった影響であろうか？
・力の集中
右側方運動の移動距離が大きくなると最後は 7 ￨ のみのガイドとなり，この部に力の集中が起こる．平衡側の咬頭干渉方向の咬耗も 7 の咬耗が著しい事から左側方運動時にも力の集中が予想される．初診以来咀嚼側の問診は右．他部位の処置既往は 7 6 7 を再製．咬合の変化としてこの症例も咬頭嵌合位から下顎の右後方偏位が認められ，この事が 7 の集中に関係あるのか？
咀嚼側，力の入れやすい側は右に固定．左クリック，開閉口右—中．

力の影響とされる補綴に関連する臨床実態

図9343

15 年間問題の起きなかった症例の咬耗の変化を観察．

6．症例⑥ 左下７クラウン・咬耗の状態（5 年経過）
（図 8）
近心辺縁隆線から遠心頬側方向に滑走面．C コンタ
クトに圧痕状．中心から遠心の B コンタクトは粗造感のある面状の咬耗．経過とともに A コンタクトに粗造感，圧痕状．遠心頬側から遠心辺縁隆線外斜面に圧痕状の咬耗が増加（5 年）．
：右犬歯ガイド不良で右側方運動時 7 に平衡側の咬頭干渉が起こり，近心辺縁隆線から遠心頬側方向の滑走面，B コンタクトの面状の咬耗は右側方運動の影響と考えられる．他の咬耗は粗造感，圧痕状で近心舌側咬頭遠心斜面，遠心辺縁隆線外斜面の圧痕の接触は舌側方向，近心方向に押すような垂直圧が加わっている事が想像され，平衡側の咬頭干渉による力の方向と反対方向となり，これがジグリングとして作用，又 7 を遠心頬側と近心舌側に揺する力を及ぼす事が想像される．
6 は AC コンタクトの圧痕状の咬耗と B コンタクトの滑走面 , 遠心辺縁隆線部中央から舌側にかけて 7 近心辺縁隆線の圧痕，滑走面に相対する咬耗が確認された．症例⑤ 7 遠心部の段差のある咬耗同様，側方滑走だけでなく垂直圧も加わってこのような段差のある咬耗になるのだろうか？この咬耗は１年半でこの状態に変化した事から 7 に対しても大きな咬合力が考えられる．
・力の集中
右側方運動時の咬頭干渉と元々 5 4￨ の咬合接触が不良で，2000 年に右側の咬合支持を保っていた 6 が破折し頬側根のみのクラウンを装着．03 年に再破折を起こし，安定した咬合支持を右側で喪失．その後左咀嚼．
代償性機能が働いて咬合力が集中してきたと推測している．
03 年以降トラブルは歯質不良の 6 以外は 10 年間で左大臼歯 4 本を 7 回再製．咬合力は左大臼歯で 40 kgfとこの咬耗の変化からは考えられない．

Ⅴ．観察から見えてきた事
比較のため問題なく 15 年経過した症例を観察すると（図 9），咬耗は見られるが 5 年毎の変化は少なく，穏やかに経過している．骨隆起の増加している症例（症例B）もあり，それに相当する小臼歯部の咬耗は症例④同様増加しているが，周囲にもそれに同調するような滑走面が観察される．咬合力測定で高い数値を示した症例（症例 C）もあり，粗造感が咬合面全体に確認できるが，大きな変化は感じない．
それに対して対象グループは，変化が急激で，イレギュラーな形態，患歯周辺だけ際立った変化が目につき，咬合力の集中が起きている事は感じられた．
この感想が導きだされる事よりも，力の影響を導きだすためには，多くの検討課題がある事を確認できた方が収穫であった．
１．力の質と量の差で咬耗の発現部位，形態，表面性状にどのような差ができるのか明確になると，加わっている力の性状が理解しやすい．さらに今回は金属面の観察だが，力を受ける材料の違いによる変化（対合歯の材料も）も知りたいところである．こ344

日補綴会誌のような力の把握は最終補綴前に確認したいためプ
ロビジョナルでの変化も課題の 1 つではないだろう
か．
２．咬合力の大きさもさることながら，力の集中，偏在の影響は大きいと感じた．
オクルーザーや T- スキャンが利用できれば良いが，多くの場合，他に比べて著明な咬耗の存在や咀嚼側の問診，骨隆等の形態や既往の左右差などを比較し，力が集中していると思われる現象から推測するしかない．しかし各項目単独では決め手に欠けるため，出来るだけ多くの項目の中から可能性を探って行くのが現状で，実際は各項目と力の集中がどこまで関連しているのかも不明瞭で，もう少し信頼度が高い診査方法を手に入れたい．
３．今回の症例は部分的反対咬合，シザースバイトが存在するグループと前歯ガイドがない症例であった．以前，抜歯症例（476 人 1,059 本）の調査を行い，アイヒナー A で破折で抜歯した 15 名を観察したところ，a）シザースバイトや部分的反対咬合の症例 6例，b）前歯ガイドがない症例 5 例）c）クレンチン
グと思われる症例 4 例であった1）．このような結果や，骨格がブレーキーとドリコフェイシャルでは下顎の偏位方向が異なるという報告もあり，咬合様式，歯列の状態からも力の影響を検討する必要を感じる．
４．症例④のように咬合接触の変化によって二次的に一部の咬合接触が強くなるような力の集中もある．
歯牙移動⇒咬合接触の変化⇒下顎偏位この流れの中で 2 次的，3 次的に力の集中（咬合性外傷）が起こってくる事は歯周疾患でも度々目にする．歯牙移動の直接的な原因が力によるものもある．加わる咬合力に支持組織が耐えられなければ歯牙移動は起こるため，圧下や傾斜の原因としてクレンチングが疑われる症例を経験する事がある1）．逆算的に考えれば上記の変化が起こっていれば力の影響も考慮する必要があるのではないだろうか．
５．今回の 6 例中 4 例が最遠心歯のトラブルであるが，第二大臼歯を骨吸収で抜歯した症例を調査すると下顎後方偏位の影響を感じた1）．下顎が後方偏位すると最遠心歯のみの接触や集中が起きやすいためと考7 巻 4 号（2015）

えられるが，後方偏位だけでなく，左右的に力の入りやすい側，偏位しやすい方向が顎関節の状態や神経筋の特徴（どの筋が活発か）と関係があるのではないか？
６．症例⑥のように咬合力の偏在，集中の原因として，代償性機能の影響は大きいと感じている．欠損が進行すればその傾向はさらに強くなり，諸刃の剣的な機能の見極めと補綴物が代償性機能を起こさせないだけの効果が得られるかが問題である．

Ⅵ．おわりに力の影響の有無を判断する基準も不明瞭で，加わる力の種類も，大きくは咬合由来と態癖や口腔周囲の異常習癖が指摘されており，咬合に関しても機能運動，非機能運動さらに機能運動には咀嚼に伴う噛み方，偏咀嚼，咬合の不調和，防御・代償性機能に伴う咬合圧の偏在．非機能運動にはグラインディング，クレンチング，ナッシング，TCH 等が関係しているとも言われている．今回示したようにその判定方法も現象観察や問診に頼ったもので，推測の域を出ない．さらに力の量や受ける側の要因（受ける側の量，質や生体の順応性）も加わると益々不明瞭な点が多く，客観性が乏しくなるのが現状である．
そのような中で臨床を行うにあたって，断定的な考え方で治療は進められず，プロビジョナル，スプリント等の観察を行い，経過から仮説を検証して行く必要がある．
文献1） 市川哲雄，森本達也，熊谷真一編．補綴臨床別冊 力を診る 歯列を守る力のマネジメント．東京：医歯薬出版；2012，24–37．

著者連絡先：森本 達也〒 418-0056 静岡県富士宮市西町 5-7
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