雇児母発 1211 第 １号
平成 26 年 12 月 11 日

各

都道府県
指定都市
中 核 市

衛生主管部（局）長殿

厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課長
（公
印
省
略）

指定小児慢性特定疾病医療機関の指定について

児童福祉法の一部を改正する法律（平成 26 年法律第 47 号。）による改正後の児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号。以下「法」という。）第 19 条の９第１項の規定による指定
小児慢性特定疾病医療機関の指定について、別紙のとおり指定小児慢性特定疾病医療機関
指定要領を作成したので、小児慢性特定疾病児童等に対して提供される医療の質の確保、指定事務の円滑かつ適正な運営を期するため、貴職におかれても、これを参考としつつ遺漏なきよう努めるとともに、関係者及び関係団体に対する周知方につき配慮願いたい。
なお、この通知は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 245 条の４第１項の規定に基づく技術的助言であることを申し添える。

別紙
指定小児慢性特定疾病医療機関指定要領
第１ 指定・更新の申請及び変更の届出の事務
１ 指定の申請（１）法第 19 条の９第１項の規定に基づき指定小児慢性特定疾病医療機関（以下「指定医 療機関」 という 。）の指定を申請 しようとす る者（以下 「申請者」という。）からの児童福祉法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 11 号。以下「規則」という。）第７条の 29 項に規定する申請書（以下「申請書」という。）は、別紙様式１とし、医療機関（病院・診療所、薬局、指定訪問看護事業者）の所在地の都
道府県知事、指定都市の市長又は中核市の市長（以下「都道府県知事等」という。）へ提出させること。
（２）都道府県知事等は、所要の審査を行ったうえで、審査した結果の通知を、別紙様式４により速やかに申請者へ通知すること。なお、指定年月日は、原則として、指定の決定をした日の属する月の翌月初日とすること。ただし、指定の決定をした日がその属する月の初日であった場合、当月からの指定とする。
２ 変更の届出（１）指定医療機関が、その名称及び所在地その他規則第７条の 34 に定める事項に変更を生じた場合は、当該指定医療機関に対し、法第 19 条の 14 及び規則第７条の35 の規定に基づき、変更の届出（以下「変更届出」という。）を別紙様式２により当該指定医療機関の所在地の都道府県知事等に提出させること。
（２）都道府県知事等は、変更届出のあった事項について所要の確認を行ったうえで、内容に不備がある場合には質問や指導を行うこと。
３ 指定の更新（１）法第 19 条の 10 の規定に基づき指定医療機関の更新をしようとする者（以下「更新申請者」という。）からの指定医療機関に係る指定の更新に関する申請書（以下「更新申請書」という。）は、別紙様式３とし、当該指定医療機関の所在地の都道府県知事等に提出させること。
（２）都道府県知事等は、所要の審査を行ったうえで、審査した結果の通知を、別紙様式５により速やかに更新申請者へ通知すること。
４ その他（１）都道府県知事等は、指定医療機関に対して、法第 19 条の 11 の規定により、指定小児慢性特定疾病医療機関療養担当規程（平成 26 年厚生労働省告示第 466 号。
以下「療担規程」という。）に定めるところにより良質かつ適切な小児慢性特定疾病医療支援を提供するための体制整備に努めるとともに、変更届出等の必要な手続について、提出漏れが生じないよう指導を行うこと。特に有効期間の満了を迎える指定医療機関に対しては、その旨を連絡し、更新申請の手続が円滑に行われるよう取り組むこと。
（２）都道府県知事等は、指定医療機関の指定（更新を含む。以下この項において同じ。）、名称等の変更、指定の辞退並びに指定の取消しがあった場合は、法第 19

条の 19 の規定に基づき公示し、小児慢性特定疾病医療費の支給認定の対象となっている小児慢性特定疾病児童等、その保護者及びその他関係機関等に対して、ホームページや広報を通じて広く周知すること。
（３）都道府県知事等は、指定医療機関が、規則第７条の 36 に基づき、①当該医療機関の業務を休止し、廃止し、又は再開したとき、②医療法（昭和 23 年法律第 205号）第 24 条、第 28 条若しくは第 29 条、健康保険法第 95 条又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）
第 72 条第４項若しくは第 75 条第１項に規定する処分を受けたとき、のいずれかに該当する場合は、速やかに都道府県知事等に届け出（任意様式）させること。
第２１

審査（確認）
審査（確認）については、次に掲げる事項を満たしているかどうかを判断するものとする。
（１）療担規程に基づき、懇切丁寧な小児慢性特定疾病医療が行える医療機関又は事業所であること。
（２）病院及び診療所にあっては、健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 63 条第３項第１号に規定する保険医療機関であり、標榜科が示されていること。また、専門医師の配置、設備の状況からみて、小児慢性特定疾病医療支援の実施に当たり、十分な能力を有する医療機関であること。
（３）薬局にあっては、健康保険法第 63 条第３項第１号に規定する保険薬局であること。
（４）訪問看護ステーションにあっては、健康保険法第 88 条第１項に規定する指定訪問看護事業者が行う事業所であること。

２ 次に掲げる事項に該当していないかを審査（確認）するものとする。
（１）申請者について、「禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者」の該当の有無。
（２）申請者について、「この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法
律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者」の該当の有無。
「この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるもの」とは、次の①～㉑に掲げるものである。
①医師法（昭和 23 年法律第 201 号）②歯科医師法（昭和 23 年法律第 202 号）③保健師助産師看護師法（昭和 23 年法律第 203 号）④医療法（昭和 23 年法律第 205 号）⑤身体障害者福祉法（昭和 24 年法律第 283 号）⑥精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和 25 年法律第 213 号）⑦生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）⑧社会福祉法（昭和 26 年法律第 45 号）⑨医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）⑩薬剤師法（昭和 35 年法律第 146 号）⑪老人福祉法（昭和 38 年法律第 133 号）

⑫社会福祉士及び介護福祉士法（昭和 62 年法律第 30 号）⑬介護保険法（平成９年法律第 123 号）⑭児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律（平成 11 年法律第 52 号）⑮児童虐待の防止等に関する法律（平成 12 年法律第 82 号）⑯障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17年法律第 123 号）⑰就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成 18 年法律第 77 号）⑱障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成23 年法律第 79 号）⑲子ども・子育て支援法（平成 24 年法律第 65 号）⑳再生医療等の安全性の確保等に関する法律（平成 25 年法律第 85 号）㉑難病の患者に対する医療等に関する法律（平成 26 年法律第 50 号）（３）申請者について、「労働に関する法律の規定であつて政令で定めるものにより罰金刑に処せられ、その執行を終わり、又は失効を受けることがなくなるまでの者」の該当の有無。
「労働に関する法律の規定であつて政令で定めるもの」とは、次の①～③に掲げるものである。
①労働基準法（昭和 22 年法律第 49 号）第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37 条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定
（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律（昭和 60 年法律第 88 号）第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）②最低賃金法（昭和 34 年法律第 137 号）第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第 42 条の規定
③賃金の支払の確保等に関する法律（昭和 51 年法律第 34 号）第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第 20 条の規定
（４）申請者について、「法第 19 条の 18 の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定医療機
関の指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該法人の役員又はその医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含み、当該指定医療機関の指定を取り消された者が法人でない場合においては、当該通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）」の該当の有無。ただし、当該取消しが、指定医療機関の指定の取消しのうち当該取消しの処分の理由となった事実その他の当該事実に関して当該指定医療機関の開設者が有していた責任の程度を考慮して、指定医療機関の指定の取消しに該
当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令

で定めるものに該当する場合を除く。
「指定医療機関の指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるもの」とは、具体的には、厚生労働大臣又は都道府県知事等が法第 19 条の 16 第１項その他の規定による報告等の権限を適切に行使し、当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定医療機関による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定医療機関が有していた責任の程度を確認した結果、当該指定医療機関が当該指定の取消しの理由となった事実について組織的に関与していると認められない場合に係るものとする。
（５） 申請者について、「法第 19 条の 18 の規定による指定医療機関の指定の取消
しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日（（７）において「通知日」という。）から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に法第 20 条の規定による指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（当該辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該申出の日から起算して５年を経過しないものであるとき」の該当の有無。
（６） 申請者について、「法第 19 条の 16 の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき法第 19 条の 18 の規定による指定医
療機関の指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事等が当該申請者に当該検査が行われた日から 10 日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日をいう。）までの間に法第 19 条の 15 の規定による指定医
療機関の指定の辞退の申出をした者（当該辞退について相当の理由がある者
を除く。）で、当該申出の日から起算して５年を経過しないものであるとき」の該当の有無。
なお、都道府県知事等による聴聞決定予定日の通知は、法第 19 条の 16 の規定による検査が行われた日（以下「検査日」という。）から 10 日以内に、
当該検査日から起算して 60 日以内の特定の日を通知するものとする。
（７）（５）に規定する期間内に法第 19 条の 15 の規定による指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者について、「通知日前 60 日以内に当該申出に係る法人（当該辞退について相当の理由がある者を除く。）の役員等又は当該申出に係る法人でない者（当該辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、当該申出の日から起算して５年を経過しないものであるとき」の該当の有無。
（８）申請者について、「指定医療機関の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき」の該当の有無。
（９） 申請者について、「法人で、その役員等のうちに（１）から（８）までのいずれかに該当する者のあるものであるとき」の該当の有無。
（10）申請者について、「法人でない者で、その管理者が（１）から（８）までのいずれかに該当する者であるとき」の該当の有無。
３

都道府県知事等は、第１の１の申請があった場合において、次の（１）～（４）に掲げる事項のいずれかに該当するときは、指定医療機関の指定をしないことができる。

（１）当該申請に係る病院若しくは診療所又は薬局が、健康保険法第 63 条第３項
第１号に規定する保険医療機関若しくは保険薬局又は厚生労働省令で定める事業所若しくは施設でないとき。
「厚生労働省令で定める事業所若しくは施設」は、訪問看護ステーションとする。
（２）当該申請に係る病院若しくは診療所若しくは薬局又は申請者が、小児慢性
特定疾病医療費の支給に関し診療又は調剤の内容の適切さを欠くおそれがあるとして重ねて法第 19 条の 13 の規定による指導又は法第 19 条の 17 第１項の規定による勧告を受けたものであるとき。
（３）申請者が、法第 19 条の 17 第３項の規定による命令に従わないものである
とき。
（４）（１）～（３）に掲げる場合のほか、当該申請に係る病院若しくは診療所
又は薬局が、指定医療機関として著しく不適当と認めるものであるとき。

別紙様式１-（１）

指定小児慢性特定疾病医療機関

指定申請書（病院・診療所）

名称

所在地

保険医療機関

医療機関コード
住所
開設者
氏名又は名称
標榜している診療科名

上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の９第１項の規定による
指定小児慢性特定疾病医療機関として指定されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年

月

日
開
設
者
氏名又は名称

○

○

○

○

殿

添付書類：役員名簿（氏名・職名）

印

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１

第１号関係

申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律、子ども・子育て支援法、制再生医療等の安全性の確保等に関する法律、難病の患者に対する医療等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第３号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第 20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算
して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった
日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機
関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者
を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式１－（２）指定小児慢性特定疾病医療機関

指定申請書（薬局）

名称
保険薬局

所在地
医療機関コード
住所

開設者
氏名又は名称
上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の９第１項の規定による
指定小児慢性特定疾病医療機関として指定されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。

年

月

日

開
設
者
氏名又は名称

○

○

○

○

殿

添付書類：役員名簿（氏名・職名）

印

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１

第１号関係

申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律、子ども・子育て支援法、制再生医療等の安全性の確保等に関する法律、難病の患者に対する医療等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第３号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第 20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算
して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった
日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機
関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者
を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式１－(３)指定小児慢性特定疾病医療機関

指定申請書（指定訪問看護事業者）

名称
訪問看護ステーション

所在地
医療機関コード
名

指定訪問看護事業者

称

主たる事務所の
所
在
地
代
住
所
表

氏
名
者
上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の９第１項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関として指定されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年月日

氏名又は名称
代
表
者

○

○

○

○

殿

添付書類：役員名簿（氏名・職名）

印

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１

第１号関係

申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律、子ども・子育て支援法、制再生医療等の安全性の確保等に関する法律、難病の患者に対する医療等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第３号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第 20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算
して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった
日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機
関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者
を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式２－（１）

指定小児慢性特定疾病医療機関

変更届出書（病院・診療所）

名称

保険医療機関

所在地
医療機関
コード
住所

開設者

氏名又は
名称

標榜している診療科名
役員の氏名又は職名（別紙１）

上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の 14 の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
年

月

日
開
設
者
氏名又は名称

○

○

○

○

殿

※変更がある事項に☑を付すること。

印

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式２－（２）指定小児慢性特定疾病医療機関

変更届出書（薬局）名称

保険医療機関

所在地
医療機関
コード
住所

開設者

氏名又は
名称

役員の氏名又は職名（別紙１）

上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の 14 の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
年

月

日
開
設
者
氏名又は名称

○

○

○

○

殿

※変更がある事項に☑を付すること。

印

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式２－(３)指定小児慢性特定疾病医療機関

変更届出書（指定訪問看護事業者）

名称
訪問看護ステーション

所在地
医療機関コード
名

称

主たる事務所の所
在地
指定訪問看護事業者

代
表
者

住

所

氏

名

役員の氏名
（別紙１）
又は職名
上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の 14 の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
年月日

氏名又は名称
代
表
者

○

○

○

○

殿

※変更がある事項に☑を付すること。

印

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式３－（１）

指定小児慢性特定疾病医療機関

更新申請書（病院・診療所）

名称

保険医療機関

所在地
医療機関
コード
住所

開設者

氏名又は
名称

標榜している診療科名
役員の氏名又は職名（別紙１）

上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の 10 第１項の規定に基づき指定小児慢性特定疾病医療機関として指定を更新されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年

月

日
開
設
者
氏名又は名称

○

○

○

○

殿

※直近の指定の申請（変更届出含む）から変更がある事項に☑を付すること。

印

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１

第１号関係

申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律、子ども・子育て支援法、制再生医療等の安全性の確保等に関する法律、難病の患者に対する医療等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第３号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第 20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算
して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった
日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機
関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者
を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式３－（２）

指定小児慢性特定疾病医療機関

変更申請書（薬局）名称

保険医療機関

所在地
医療機関
コード
住所

開設者

氏名又は
名称

役員の氏名又は職名（別紙１）

上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の 10 第１項の規定に基づき指定小児慢性特定疾病医療機関として指定を更新されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年

月

日
開
設
者
氏名又は名称

○

○

○

○

殿

※直近の指定の申請（変更届出含む）から変更がある事項に☑を付すること。

印

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１

第１号関係

申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律、子ども・子育て支援法、制再生医療等の安全性の確保等に関する法律、難病の患者に対する医療等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第 20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算
して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった
日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機
関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係

第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者
を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式３－(３)指定小児慢性特定疾病医療機関

変更届出書（指定訪問看護事業者）

名称
訪問看護ステーション

所在地
医療機関コード
名

称

主たる事務所の所
在地
指定訪問看護事業者

代
表
者

住

所

氏

名

役員の氏名
（別紙１）
又は職名
上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の 10 第１項の規定に基づ
き指定小児慢性特定疾病医療機関として指定を更新されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年月日

氏名又は名称
代
表
者

○

○

○

○

殿

※直近の指定の申請（変更届出含む）から変更がある事項に☑を付すること。

印

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１

第１号関係

申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律、子ども・子育て支援法、制再生医療等の安全性の確保等に関する法律、難病の患者に対する医療等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第３号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第 20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算
して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった
日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機
関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者
を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。

（別紙１）
役員の氏名及び職名申請者（法人）名（
氏

名

）
職

名

別紙様式４－（１）（指定医療機関の指定）番年
医 療 機 関 の 開 設 者
指定訪問看護事業者

月

号
日

殿
○○○都道府県知事 印○ ○ ○ 市 長 印

児童福祉法第 19 条の９第１項の規定による
指定小児慢性特定疾病医療機関の指定について
標記に関し、
年
月
日付けの指定の申請について、児童福祉法（昭和22 年法律第 164 号。以下「法」という。）第 19 条の９第１項の規定により、
年月日をもって指定する。
なお、この指定に当たっては、次の条件を付して下表のとおり承認されたものであることを了知されたい。
１

名称、所在地等法第 19 条の 14 及び法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 11 号）第７条の 34 に規定される内容に変更があった場合には、10 日以内に届け出ること。

２

医療機関の業務を休止、廃止若しくは再開した場合又は医療法（昭和 23 年法律第205 号）、健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）若しくは医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）に規定する処分（裏面に掲げる規定によるものに限る。）受けた場合は、速やかに届け出ること。

２

法第 19 条の 10 第１項の規定に基づき、平成
けること。

年

月

日までに指定の更新を受

３

指定小児慢性特定疾病医療機関療養担当規程（平成 26 年厚生労働省告示第 466 号）
により小児慢性特定疾病医療支援の適正な実施に努めること。

名

称

所

在

地

※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。

（裏面）
※

医療機関が、以下に掲げる規定に基づき処分を受けた場合は、指定医療機関の指定を受けた知事
又は市長に対して届け出る必要があります。

○医療法第 24 条、第 28 条、第 29 条
○健康保険法第 95 条
○医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第 72 条第４項、第 75 条第１項

別紙様式４－（２）（指定医療機関の指定をしないこととした場合）
番
年
医 療 機 関 の 開 設 者
指定訪問看護事業者

月

号
日

殿
○○○都道府県知事 印○ ○ ○ 市 長 印

児童福祉法第 19 条の９第１項の規定による
指定小児慢性特定疾病医療機関の指定について
標記に関し、
年 月 日付けの指定の申請については、申請内容を審査した結果、指定しないこととしたので了知されたい。
名

称

理

由

※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。
教示
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して 60 日以内に○○○○都道府県知事（又は○○○○市長）に対して異議申立てをする
ことができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り、○○○○都道府県（又は○○○○市）を被告として（訴訟において都道府
県（又は市）を代表する者は都道府県知事（又は市長）となります。）提起することができます（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して 60 日以内に異議申立てをした場合には、この処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます（なお、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その異議申立てに対する決定の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

別紙様式５－（１）（指定医療機関の更新）番年

医 療 機 関 の 開 設 者
指定訪問看護事業者

月

号
日

殿
○○○都道府県知事 印○ ○ ○ 市 長 印

児童福祉法第 19 条の 10 第１項の規定による
指定小児慢性特定疾病医療機関の指定の更新について
標記に関し、
年
月日付けの更新の申請について、児童福祉法（昭和22 年法律第 164 号。以下「法」という。）第 19 条の 10 第１項の規定により、
年月日付けをもって指定医療機関の指定を更新する。
なお、この更新に当たっては、次の条件を付して次表のとおり承認されたものであるか
ら了知されたい。
１

指定医療機関の名称、所在地等法第 19 条の 14 及び法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 11 号）第７条の 34 に規定される内容に変更があった場合には、速やかに届け出ること。

２

法第 19 条の 10 第１項の規定に基づき、平成
受けること。

年

月日までに指定の更新を

３

指定小児慢性特定疾病医療機関療養担当規程（平成 26 年厚生労働省告示第 466 号）
により小児慢性特定疾病医療支援の適正な実施に努めること。

名

称

所

在

地

※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。

別紙様式５－（２）（指定医療機関の指定を更新しないこととした場合）
番
年
医 療 機 関 の 開 設 者
指定訪問看護事業者

月

号
日

殿
○○○都道府県知事 印○ ○ ○ 市 長 印

児童福祉法第 19 条の 10 第１項の規定による
指定小児慢性特定疾病医療機関の更新について
年 月 日第号をもって申請のあった標記については、申請内容を審査した
結果、指定を更新しないこととしたので了知されたい。
名

称

理

由

※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。
教示
この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算
して 60 日以内に○○○○都道府県知事等に対して異議申立てをすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り、○○○○都道府県等を被告として（訴訟において都道府県等を代表する者
は都道府県知事等となります。）提起することができます（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して 60 日以内に異議申立てをした場合には、この処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます（なお、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その異議申立てに対する決定の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。