平成24年度在宅医療連携拠点事業
事業実施報告資料
社団法人鶴岡地区医師会 在宅医療連携拠点事業室「ほたる」

タスク１
多職種連携の課題に対する解決策の抽出
多職種が一堂に会する場の設定
訪問看護・訪問服薬指導に関する課題の抽出

多職種が一堂に会する場の設定【ほたる多職種研修会・意⾒交換会】参加者合計：438名
12
3
4
3

開催日
会の名称
7月18日 第1回ほたる多職種研修会（脳卒中）
8月22日 第2回ほたる多職種研修会（糖尿病）
10月3日 第3回ほたる多職種研修会（リハビリ）
2月15日 第4回ほたる多職種研修会（エンゼルケア）
3月11日 「在宅医療連携拠点事業」に係る意⾒交換会

参加者数
137名
105名
151名
45名
開催予定

【その他の主催・共催・後援した研修会】参加者合計：820名

開催日
会の名称
参加者数 形態
1 4月24日 訪問⻭科診療相談窓⼝設置に係る運⽤説明会
99名 主催2 5月21日 第1回南庄内在宅医療を考える会
29名 共催3
8月2日 第1回医療と介護の連携研修会
181名 共催
4 9月14日 とようら居宅介護⽀援センターへの出張勉強会
8名 主催
3 10月15日 第2回南庄内在宅医療を考える会
26名 共催4 11月22日 第2回医療と介護の連携研修会
137名 共催
5 12月9日 在宅⻭科医療と⼝腔ケアについての多職種連携研修会
123名 後援
6 12月14日 鶴岡協⽴病院 高齢者・認知症ケア推進委員会 発⾜記念講演会
140名 共催
7 2月14日 医科⻭科連携を考える会
77名 共催地域のニーズを把握！
今必要とされているテーマの研修会を開催します！

地域のニーズに応えた研修会を開催するとともに、既存の会に対する共催や後援による運営⽀援を⾏い、地域のイベントコーディネーター役を目指す！

訪問看護・訪問服薬指導に関する課題の抽出【課題】訪問看護師のマンパワー不⾜【課題】訪問服薬指導を実施する
薬局の不⾜と医師の理解不⾜

地域的要因として訪問看護師が慢性的に不⾜している。地域全体で考えた問題解決策を検討する。

◆薬剤師会によるアンケート◆１回目アンケート
訪問看護師の本来的業務・役割の⾒直しを⾏い、訪問看護師の負担を軽減する対策を講じる。
◆２回目アンケート
１回目アンケート結果から課題となった項目の、業務内容を調査する。
◆課題と対策①訪問時の薬剤管理作業（薬剤師との連携不⾜）②看護記録等の事務作業

年度
H23年度

総数
55

H24年度

56

対応可能 応相談
不可
無回答
11
22
21
0(20％) (41.9％) (38.1％) (0％)
1024166(17％) (42.8％) (28.5％) (10.7％)◆課題と対策①訪問服薬指導の実施状況に昨年度との⼤きな変化はない。
②本年度のアンケートには、ほたるから依頼し、在宅医療に関する項目を追加して調査を実施。
・訪問可能時間や訪問範囲・時間外対応
・退院カンファレンスへの参加体制の有無

組織横断的な医薬連携をより推進するため、ほたる、訪問看護師、薬剤師会とのミーティングを3月18日に開催

訪問看護師の負担の軽減や、訪問服薬指導の利⽤を促進するための検討の場を企画し、具体的な業務連携・問題解決を実現する！

タスク２
在宅医療従事者の負担軽減の⽀援
ホームページによる情報発信
患者情報共有ツールの活⽤と展開
総合相談窓口ホームページによる情報発信
在宅医療地域資源マップ

ショートステイ空き情報

地域内の在宅医療資源を地域や施設の機能で検索することができ、地図へのマッピングや、在宅医療に関する情報を閲覧できる。

学習会集約カレンダー

活動報告

主催するイベントだけでな
く、地域で⾏われる医療介護関連の学習会、研修会等を集約したカレンダーです。
主催する多職種研修会や、共催イベント等についての開催情報、開催内容、写真、アンケート結果を、網羅的にまとめた活動報告です。

地域のショートステイの空き情報が確認できます。
ほたるが責任を持って毎週情報を更新しますので、情その他の情報発信報の鮮度が保たれています。ほたるの基本情報、事業の説明、相談窓⼝の案内、スタッフ紹介、報道・メディア紹介等の情報を発信しています。

「医療・介護従事者」そして「市⺠」にとっての、地域における在宅医療の情報発信ステーションとして活⽤されるよう、情報の質と量を⾼めていく！

患者情報共有ツールの活⽤と展開
Note4U 〜本年度ほたるが主体となりシステム構築〜

Net4U 〜当地区で10年以上利⽤されてるITツール〜

医療・介護従事者のための患者情報共有ツール

介護者参加型在宅⾼齢者⾒守りWEB連絡ノート

データ連携機能
居宅介護⽀援事業所

検査結果
処方

在宅主治医

セキュアネットワーク（SSL-VPN）

介護福祉施設病院
訪問看護ステーション

⾒守り情報
連絡ノート

調剤薬局

バリアンス通知

地域で利⽤されている患者情報共有ツー
ル。診療情報の共有・コミュニケーションとして利⽤され続けている。
Note4Uの導入により在宅高齢者の⾒守り情報が確認でき、患者の状態に注意すべき変化があれば、メールで通知される。

患者・家族（同居）ヘルパーステーション
一般的なインターネット回線

バリアンス発生

家族（別居）

訪問看護ステーション
家族やヘルパーが登録する⾒守り情報により、Net4Uを利⽤する主治医やケアマネジャーが、日々の在宅での状態を把握できるようになる。
WEB型連絡ノートとしても利⽤できるほか、Net4Uで登録された処方箋や検査結果の閲覧も可能となる。

患者情報共有ツールに機能拡張。家族やヘルパーが参加できる「在宅⾼齢者⾒守り機能」によって、在宅⾼齢者の急変、重症化の予防を実現する！

総合相談窓口
相談件数

相談件数

4月 5月 ６月 ７月 ８月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

計

平成24年度7（うち地域住⺠）

1

2

６６

１

９２

平成23年度

相談元施設

７

７３

９1

2

1

1

主な相談内容

２

３

施設区分

件数

居宅介護⽀援事業所

29

地域資源の情報提供

19

医療機関

20

相談⽀援

13

地域住⺠

10

医療依存度の高い方の入所先

12

地域包括⽀援センター

3

往診医について10

訪問看護ステーション

2

入所施設について8

グループホーム2

障がい者⽀援センター

1

小規模多機能施設

1

内容件数

94693

21083929

相談内容データベースを作成。
相談業務の品質を高めるとともに、地域の課題抽出等にも役⽴てることが期待できる。

相談件数は昨年度の約2倍以上になりましたが、地域住⺠からの相談はまだまだ少ないです。

相談件数は地域からの信頼のリトマス試験紙。医療・介護従事者からの相談は増えているが、地域住⺠の認知度はまだまだ低い。周知の強化が必要！

タスク３
効率的な医療提供のための多職種連携
口腔ケア提供体制の構築
地域包括⽀援センター・⾏政との連携
出張勉強会

口腔ケア提供体制の構築【課題】医科やケアマネジャーから⻭科に繋がらない。繋ぐ窓口がない。
訪問⻭科診療相談窓口の設置

回復期リハビリテーション病院への⻭科介⼊ほたるが窓⼝となり、医科、ケアマネジャーから⻭科への繋ぎ役となり、スムーズな⼝腔ケアの利⽤が始まるようコーディネートする。

回復期リハビリテーション病院の入院患者への⻭科の介入を、⻭科医師会と協⼒してほたるが企画。

この在宅患者には⼝腔ケアが必要。
ほたるに連絡！

医科やケアマネジャーから、訪問⻭科診療の申し込みが増えてきた！

訪問⻭科診療の申し込みを代⾏します。

医科
ほたる⻭科

ケアマネジャー

◆⻭科医師会が作成したチェックシートにてアセスメントを実施。⻭科治療実施に繋げる。
◆拠点と同じく医師会が運営する回復期病院なのでスムーズな介入が可能となった。
◆対象とする入院患者は脳卒中地域連携パス患者に限定して実施した。
◆スクリーニングは看護師が実施した。
【介入状況】【訪問⻭科診療申込件数】

10月 11月 12月

合計

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 合計

脳卒中地域連携パス
入院患者数1271231人

0

⻭科治療実施者数

1326人

13001111

1年間取り組んできましたが、申込件数は伸び悩んでいます。

1211件

⼝腔ケアに対する理解が進んでいないことが活⽤が進まない理由。来年は周知を強化しなくちゃ。

口腔ケアに対する認知度はまだまだ低いことが問題点。
来年度は「医科」や「市⺠」に向けた普及啓発活動を更に強化する！

地域包括⽀援センター・⾏政との連携

地域包括⽀援センターとの連携

⾏政との連携同じ医師会が運営する地域包括⽀援センターつく
しとの連携を、昨年度より一歩推し進め、具体的な共同での業務・事業を実施した。

昨年度より継続している⾏政との連携を継続するだけでなく、具体的な取り組みを実施。

◆地域ケア推進担当者会議への参加（毎月第1水曜日）◆地域ケアネットワーク会議（4回）◆介護者のつどい（2回）◆町内会ごとの集会等（6回）◆山形県地域ケア会議等広域⽀援員等運営会議

包括と一緒に寸劇

地域で開催される会へ積極的に参加し、ほたるの周知、地域課題に対する医療的助⾔、参加者からの相談に対応。

協業体制を地道に継続していくことが、信頼関係を醸成し、地域包括⽀援センターと拠点のより良い関係作りに繋がる。
地域包括ケアシステムの構築における医療側からの推進を、医師会が運営するほたるが担う。

◆定期的なミーティング（毎月第1月曜日）◆医療と介護の連携推進担当者会議（研修会企画会議）
昨年度、⾏政と連携して作成した「連携シート」（医師への介護に関するアンケート調査）のケアマネジャーの活⽤状況を⾏政が調査。結果を受けて今後の展開を検討していく。
利⽤状況
人数
いつも利⽤している
９名 理
ときどき利⽤している 55名 由全く利⽤していない
68名【利⽤されていない理由】◆近隣医師との連携はとれているので必要性が低い。
◆冊子があることを知らない。

鶴岡市主催の「福祉体育祭」で、地域包括⽀援センターの利⽤方法を寸劇で演じたり、展示にて訪問診療や介護サービス、ほたるの周知活動を⾏った。（参加者780名）

地域包括⽀援センター・⾏政との定期的なミーティングや、事業での協⼒を通して信頼関係を醸成し、地域包括ケアシステムの構築を推進する。

出張勉強会
きっかけ…
ケアマネからほたるへの電話相談。
開催前に…聞きたいこと・学びたいことを事前に知るべく、事業所にアンケート調査を実施。
アンケート内容をもとに、福祉は⾏政担当部署、在宅医療は訪問看護師から情報を収集して開催準備。
ほたるのスタッフ（看護師・相談員）が事業所へ出向き、勉強会を開催。

（参加者）7名
居宅介護⽀援事業所・地域包括⽀援センター職員（講 師） 2名
ほたる

【参加者の感想】◆基礎資格が介護職のケアマネジャーは医療に弱いため「医療サービスに繋げられない」という⼤きな不安を抱えて、ケアマネジメントを⾏っている。
◆ケアマネジャーを対象にした研修会は多数⾏われているが、「大きい規模ではなかなか聞けないこと」を聞ける場を、小規模な勉強会として開催してくれることはとても心強い。
◆ケアマネジャーの医療に関する知識の底上げのためのひとつの手段として、出張勉強会にはニーズがあることがわかった。
◆ほたるによる出張勉強会の開催について、地域全体に周知していく。

出張勉強会の開催が、ケアマネジャーの医療に対する苦⼿意識や不安感の軽減に繋がることを実感。継続事業として⼒を⼊れていく！

タスク３
在宅医療に関する地域住⺠への普及啓発
地域住⺠向け周知・啓発活動

地域住⺠向け周知・啓発活動

本年度から医療・介護従事者だけでなく、地域住⺠にも周知・啓発活動を強化！
住⺠向けリーフレットの作成「市⺠健康のつどい」に参加◆リーフレットを地域住⺠向けに作成。
4000部発⾏
しました！

ニュースレター「ほたる便り」の定期発⾏◆多くの地域住⺠が参加する鶴岡市主催の⼤規模イベント。
◆昨年度に引き続き参加
して、ブースを出展。
◆204人のブース訪問とアンケートへの記載を頂いた。

地域で⾏われる各種イベントに参加しPR◆庄内プロジェクト市⺠公開講座◆庄内地域医療連携の会市⺠公開講座◆鶴岡市主催福祉体育祭
在宅医療や「ほたる」の普及啓発だけではなく、地域住⺠からの声を直接聞ける良い機会でした！

地域住⺠に新しい医療サービスを提供する「ほたる」を知ってもらうことが当面の課題。メディアの積極的活⽤等も含め、周知・啓発活動を拡大する！

ご清聴ありがとうございました！
これからも「ほたる」では、在宅医療推進のための多職種の連携を⽀援していきます。