第 2.0 版（2023 年 11 月 20 日）

ぞうけつかんさいぼう い し ょ く ぜ ん ごがんがっぺいしょう

し きのうけんとう

かんれん

ちょうさ

造血幹細胞移植前後の眼 合 併 症 と視機能の検討の関連を調査すとういん

つういん

かんじゃ

し き の う じょうほう

もちいがくるため、当院に通院された患者さんの視機能 情 報 を用いた医学
けいけんきゅうたい

きょうりょくねが系 研 究 に対するご 協 力 のお願い
けんきゅうせきにんしゃ

研 究 責任者

しょぞく

がん か が く

所属 眼科学氏名

しょくめい

職 名 専任講師

ひらやま まさとし

平山 雅敏

れんらくさき で ん わ ば ん ご う

連絡先電話番号 03-5363-3821

じ つ む せきにんしゃ

実務責任者

所属 眼科学 職名専任講師
氏名

ひらやま まさとし

平山 雅敏

連絡先電話番号 03-5363-3821
このたび、このびょういんでは、だいめいのようなご病気でにゅういんしたり・つういんをした
い が く ぶ り ん り いいんかい

しょうにん

びょういん

かんじゃさんの眼の診察時の情報を用いた下記の研究を、医学部倫理委員会の 承 認 と 病 院 のいんちょうせんせい

きょか

りんりししんほうれい

院 長 先生の許可のもと、倫理指針および法令をまもっておこないますので、ご協力をお願いいたします。
この研究を実施することによる、患者さんがあたらしく何かをするということはありません。また患者さんのしんりょうの記録がだれのものであるかわからないようにきをつけます。
これに協力したくないときは、その旨を「9 お問い合わせ」に示したれんらく先までれんらくをください。

１

たいしょう

対 象 となる方
ぞうけつかんさいぼういしょく

まんせい

西暦 1995 年 4 月 1 日より 2022 年 3 月 31 日までの間に、造血幹細胞移植を受け、眼科の外来に慢性いしょくへんたいしゅくしゅびょう

しんだん

ちりょう

移植片対 宿 主 病 の診断・治療のためこの病院にかよっている方２

けんきゅう か だ い め い

研 究 課題名1

第 2.0 版（2023 年 11 月 20 日）
しょうにんばんごう

20170350

承 認 番号

研究課題名

ぞうけつかんさいぼう い し ょ く ぜ ん ご

がんがっぺいしょう

し きのう

けんとう

造血幹細胞移植前後の眼 合 併 症 と視機能の検討

けんきゅう じ っ し き か ん

３

研 究 実施機関・慶應義塾大学医学部 眼科学教室・慶應義塾大学病院 眼科
カルテのじょうほうの利用は慶應義塾大学医学部内のみで、他のびょういんやけんきゅうじょにはじょうほうていきょうはしません。

ほんけんきゅう

４

い ぎ

もくてき

ほうほう

本 研 究 の意義、目的、方法
さまざま

ぞうきわる

えいきょう

造血幹細胞移植後の移植片対宿主病（Graft-versus-host disease : GVHD）は様々な臓器に悪い 影 響
がっぺいしょう

やくはんすうはっしょう

い し ょ く ご かんじゃを及ぼします。なかでも眼の合 併 症 は 2 年以内に約半数に 発 症 し、移植後患者のクオリティオブよういん

はっしょうきじょ

ふめいライフを落とす要因の一つになっております。眼の合併症のうち、ドライアイは発症機序が不明な
こうひんど

じゅうしょうかこういしょうこうど

し き の う しょうがい

しゃかい

点が多く、高頻度に重 症 化 します。しかも、その後遺症として高度の視機能 障 害 をきたし、社会ふっき復帰が困難となることもあります。当院における造血幹細胞移植後の眼の合併症で苦しんでいる患はあくかいせき者さんを正しく把握する事を目的に、いままでの患者さんのデータを解析させていただき、GVHD
ちりょう し し んじゅうしょうどぶんるいけんとうによるドライアイをはじめとした眼合併症の把握、治療指針の作成および重 症 度 の分類の検討を行おうと考えております。
５ 協力をお願いしたいこと
たいしょう

対 象 となる患者さんのカルテをさかのぼって、以下の項目を調べてかいせきします。

ねんれい

せいべつ

きおうれき

ほうほう

ほうしゃ せん しょうしゃ

びょうれき

かんじゃ き ほ ん じょうほう

こつずいいしょく

げんしっかんめい

いしょく

年齢・性別・既往歴・ 病 歴 を含む患者基本 情 報 ・骨髄移植を行うこととなった原疾患名・移植
う む

ぜんしん ちりょう やく

ぜんしん まんせい いしょくへんたい しゅくしゅびょう

方法 ・放射 線 照 射 の有無・全身 治療 薬 ・全身 慢性 移植片対 宿 主 病 (GVHD) 重症度スコア・

しんだんめいぞうけつかんさいぼう い し ょ く ご

きかん

ほか ぞ う き

けつえき け ん さ ち

こつずい い し ょ く ぜ ん ご

しゅそ

がんがっぺいしょう

診断名・造血幹細胞移植後の期間・他臓器の GVHD・血液検査値・骨髄移植前後の主訴・眼 合 併 症・2第 2.0 版（2023 年 11 月 20 日）
てんがんちりょうう む

け ん さ ち

るいてん

てんがんちりょう

こつずい い し ょ く ぜ ん ご

しこう じ きが ん か りょういきしゅじゅつ

がんしょけん

めじゅうしょうど

ちゅうかんとうこうたい

がんてい け ん さ

点眼治療・プラグの有無・検査値・涙点プラグの施行時期・眼科 領 域 手 術・眼所見・眼の重 症 度・
しりょく

くっせつち

がんあつ

ぜんがんぶ

点眼治療について・骨髄移植前後に行った視力・屈折値・眼圧・前眼部・中 間 透光体・眼底検査・
し け ん ちかくまく ち か く

るいえき

るいえき は か い じ か ん

せいたいせんしょく

シルマー試験値・角膜知覚・涙液クリアランス・涙液破壊時間（BUT）
・生体 染 色 スコア（フルオ
じ か く しょうじょうとくしゅ け ん さじつようしりょく

かくまくないひレセイン染色、ローズベンガル染色）・自覚 症 状 スコア・その他の特殊検査（実用視力、角膜内皮
さいぼうすうがぞう

きょうしょうてんけんびきょう け ん さ

けつえき け ん さ ち細胞数など）
・画像データ（ 共 焦 点 顕微鏡検査、X 線、CT, MRI）
・血液検査値。

６

ほんけんきゅう

じっしきかん本 研 究 の実施期間
きょか び

許可日〜2025 年 3 月 31 日

７ プライバシーの保護について
こ じ ん じょうほう

かんじゃばんごう

こ じ ん じょうほうじゅうしょ1) 本研究で取り扱う患者さんの個人 情 報 は、患者番号のみです。その他の個人 情 報（ 住 所 、でんわばんごういっさい電話番号など）は一切取り扱いません。
しんりょうじょうほう

2) 本研究で取り扱う患者さんの 診 療 情 報 は、個人情報をすべて削除し、第３者にはどなたのものか一切わからない形で使用します。
とくめいかたいおうじょうほう

3) 患者さんの個人情報と、匿名化した診療情報を結びつける情報（対応 情 報 ）は、本研究のこ じ ん じょうほう か ん り し ゃ

げんじゅう

かんり

ひつようばあい

個人 情 報 管理者 が研究終了まで 厳 重 に管理 し、研究すすめるのに必要 な場合 のみにさんしょう

けんきゅうけいかくしょ

じてん

かんぜんは き参 照 します。また 研 究 計画書に書かれている決められたの時点で完全に消して、破棄します。
たいおうじょうほうとういんないかんり

きょうどうけんきゅう き か ん など

いっさいこうかい4) なお対応 情 報 は当院内のみで管理し、他の 共 同 研 究 機関等には一切公開いたしません。

８. けんきゅうにかかわるお金に関する事項
研究をすすめるのに必要なお金は国やだいがくからの研究費でまかなわれあなたがお金をはらうこ
ほんかだい

ちょくせつ かんれんい みとっきょ

けんきゅうじつむとはないです。なお、本課題に 直 接 関連 しない広い意味での特許 として 研 究 グループの実務3

第 2.0 版（2023 年 11 月 20 日）
たんとうしゃよぼう

とっきょ だい担当者というひとが➀「慢性移植片対宿主症におけるドライアイの予防および治療剤（特許 第ごう

しゅつがんばんごう4966019号）」をもっています。② 出 願 番号：2017-018643：「移植片対宿主病の治療剤又は予防
しんじゅんよくせいざいおよ

るいえきげんしょう

はいさいぼうげんしょう

しゅつがん剤、ファイブロサイト 浸 潤 抑制剤、及び涙液 減 少 と杯細胞の 減 少 の抑制剤」を 出 願 しています。
9 お問い合わせ
しつもん

かくにん

いらい

か き

れんらくくだ

本研究に関する質問や確認のご依頼は、下記へご連絡下さい。
だいりにん

また本研究の対象となる方またはその代理人（ご本人より本研究に関する委任を受けた方など）
じょうほう

りようより、 情 報 を利用しないでくださいとお申し出があったときは、ごきぼうにそうように行います
れんらくので、その場合もご連絡をお願いいたします。
きょうりょく

本研究についてききたいことやかくにんしたいことまた、 協 力 したくないときはおとうさん、おそうだん

かあさんまたはしんせきの方と相談して、下記へご連絡下さい。

慶應義塾大学医学部 眼科学教室 特任講師 清水映輔
でんわばんごう

ちょくつう

電話番号（ 直 通 ）03-5363-3821
たいおう じ か ん た い

へいじつ ご ぜ ん

対応時間帯 平日午前9 時から 5 時
以上4