人工呼吸

Jpn J Respir Care 2019；36：183-7◉症例報告◉

Intrapulmonary percussive ventilation を併用した人工呼吸管理を行い救命できた asthma and COPD overlap の 1 例田代貴大 1）・福嶋一晃 1）・稲葉 恵 1）・須加原一昭 1）
林久美子 2）・牛島 淳 1）・平田奈穂美 1）・吉永 健 1）

キーワード：intrapulmonary percussive ventilation，asthma and COPD overlap，人工呼吸管理要旨

気管支喘息と慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）のそれぞれの特徴を併せもつ喘息 COPD オーバーラップ（asthma and COPD overlap：ACO）は慢性の気流閉塞を呈する疾患である。今回、我々は人工呼吸管理を要する著しい気流制限を伴う ACO の増悪症例に対して intrapulmonary percussive ventilation（IPV）を併用することで、P/F 比の改善と動的肺コンプライアンスの改善が得られ人工呼吸離脱に至った症例を経験したので報告する。

COPD 症例 9, 10）、急性増悪をきたした COPD 4, 11）や重Ⅰ．は じ め に症呼吸不全症例 12, 13）に対して有効性が報告されてい慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonaryる。今回我々は、気管支喘息の病態・症状を有する重disease：COPD）と気管支喘息の特徴を有する喘息症呼吸不全症例に対して、IPV を併用した人工呼吸管

COPD オーバーラップ（asthma and COPD overlap：

理を行い救命できた ACO の症例を経験したため報告

ACO）の増悪では、内因性 PEEP（positive end - expi-する。

ratory pressure）の増加や気道分泌物の増加、気管支攣縮などにより換気障害を生じる。この病態の人工呼Ⅱ．症

例

吸管理ではカウンター PEEP が有効な場合がある 1）。し患者：63 歳、女性。

かしウィーニングや離脱に難渋し、呼吸管理に苦慮す

主訴：全身倦怠感。

ることがある。Intrapulmonary percussive ventilation

既往歴：34 歳時に右乳癌で外科的切除術。

（IPV）（IPV -1C、Percussionaire 社、米国）はベンチ

喫煙歴：10 本 / 日を 42 年間。

ュリー効果により生じた高速ジェット流を、ガス小塊

現病歴：40 歳くらいから家族より夜間の咳嗽悪化や季として断続的かつ高頻度に噴出する人工呼吸療法であ節性の喘鳴を指摘されていたが医療機関への受診はなる。その有用性については喀痰排出や無気肺改善といかった。今回は数日前からの全身倦怠感を主訴に近医った呼吸理学療法としての効果と 2 ～ 5）、呼吸不全症例を受診した。来院時意識清明であったが、CT 検査中におけるガス交換能改善効果 6, 7）が報告されている。そに意識レベルの低下を認めた。リザーバーマスク酸素して臨床使用では安定期の嚢胞性気管支拡張症

10L/ 分投与下での動脈血液ガス分析で pH 7.066、PaCO2

®

3, 8）

や1）熊本中央病院 呼吸器内科
2）同 臨床工学科［受付日：2019 年 5 月 13 日 採択日：2019 年 10 月 29 日］

134.3mmHg、PaO2 102.1mmHg、HCO－3 37.7mmol/L と呼吸性アシドーシスの所見を認めたため精査加療目的に当科へ紹介入院となった。

November 30, 2019183

Tashiro T, et al

内服薬：なし。
身体所見：身長 148cm、体重 37kg、意識 Japan Coma
Scale（JCS）Ⅲ-300、体温 37.1℃、脈拍数 122bpm、血圧 151/81mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度 92％（ネーザルカニューレ酸素 2L/ 分投与）
、呼吸回数 24 回 / 分
で、呼吸音は両肺野の呼吸音は減弱していたが、呼気時に喘鳴を聴取した。
胸部 X 線写真：右胸水貯留と左横隔膜の平底化を認めた。
胸部 CT 画像：息止め不良であったが、肺の気腫性変化と右胸水貯留と一部無気肺を認めた。

Fig. 1Graphic waveform at day 7

This figure shows an obstructive disorder in the expiratory
phase.

動脈血液ガス分析（ネーザルカニューレ酸素 2L/ 分投与）
：pH 7.02、PaCO2 測定不能（150mmHg 以上）、PaO2

PEEP をかけ対応した。人工呼吸器の設定を従圧式換

86mmHg。

気（pressure controlled ventilation：PCV）、FIO2 0.5、入院後経過：40 歳くらいから日内、季節性の変動を有

吸気圧 12cmH2O、PEEP 10cmH2O、呼吸回数 12 回 /する喘鳴という病歴と画像所見から ACO の増悪と診分とし、血液ガス所見は pH 7.38、PaCO2 89mmHg、断し非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure

PaO2 72mmHg、HCO－3 52.6mmol/L まで改善を得た。

ventilation：NPPV）を導入した。初期設定は aver-

しかし酸素化と一回換気量が安定せず、上記の人工呼

age volume assured pressure support（AVAPS）モ

吸器設定からのウィーニングに難渋した。要因としてードで目標一回換気量 200mL、吸気気道陽圧（inspira-

気道分泌物のドレナージ不良、気道攣縮と呼気時の強tory positive airway pressure：IPAP）10 ～ 25cmH2O、い気流制限（Fig. 1）が考えられた。このため第 8 病日

呼気気道陽圧（expiratory positive airway pressure：から排痰作用と薬物デリバリーによる上記要因の改善

EPAP）6cmH2O、呼吸回数 20 回 / 分、FIO2 0.5 とした。

を期待し、IPV を併用することとした。IPV の圧設定

同時にアドレナリン 0.3mg 皮下注射、メチルプレドニ

は 20 ～ 30pound-force per square inch（psi）とし、per-ゾロン 125mg 点滴静注、プロカテロール吸入による薬

cussion 頻度は 200 ～ 300/ 分で行い、平均気道内圧は物治療も行った。NPPV 導入後の第 2 病日には意識レ

10cmH2O 程で推移した。この条件で 1 回の IPV 施行時

ベルが JCSⅠ-2 まで改善し、血液ガス所見も pH 7.32、間は 10 ～ 15 分とし、1 日 2 回施行した。この際に IPV

PaCO2 95mmHg、PaO2 68mmHg、HCO 48.9mmol/Lのネブライザーに生理食塩水 20mL とプロカテロールまで改善した。その後も NPPV による呼吸管理を行い150μg を調合し、さらなる気道狭窄の改善を期待した。

ながら、プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム鎮静管理は気管挿管後からプロポフォールで Richmond

40mg 点滴静注を 1 日 2 回、プロカテロール吸入を 1 日

Agitation-Sedation Scale：RASS －2 ～ 0 で管理してい4 回、またツロブテロール 2mg の貼付による治療を継た。IPV を施行する際もプロポフォールを増量するこ続したが、徐々に意識レベルが低下し血液ガス所見もとなく RASS －1 ～ 0 で行い、受け入れは良好であっpH 7.27、PaCO2 119mmHg、PaO2 67mmHg、HCO 52.6た。動的肺コンプライアンスの改善とともに呼吸状態mmol/L と悪化を認めたため、第 4 病日に気管挿管しも改善し、第 13 病日には圧支持換気（pressure sup-人工呼吸管理とした。挿管直後は十分な換気量が得ら

port ventilation：PSV）FIO2 0.3、PS 8cmH2O、PEEPれなかった。気管支鏡で内腔を観察すると気管支粘膜6cmH2O へ変更した（Fig. 2）。その後も呼吸状態安定の浮腫状変化と内腔の狭窄、白色分泌物の貯留を認めして経過し、第 15 病日に人工呼吸管理から離脱した。

た。ACO の急性増悪と判断し、メチルプレドニゾロン

第 29 病日までマスクによる IPV を継続し、第 47 病日

125mg 点滴静注、アドレナリン 0.3mg 皮下注射、プロに在宅酸素療法を導入し自宅退院となった。

－3－3

カテロール吸入の薬物療法を併用しながら、PEEP を4cmH2O から徐々に 10cmH2O まで増加し、カウンター

184

November 30, 2019

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.36 No.2

extubation
P/F ratio
PaCO2 (Torr)
220

IPV

200
180
160
140120100
806040200day 4day 5day 6day 7day 8PEEPPSFig. 2day 9 day 10 day 11 day 12 day 13 day 14 day 15P/F ratio

PaCO2

Cdyn（mL/cmH2O）
PEEP（cmH2O）
PS（cmH2O）
424038363432302826242220181614121086420Cdyn

Clinical course of the patient（day4-15）
Cdyn：dynamic lung complianceⅢ．考察

高頻度ガス噴出が喀痰を気道壁から「はがし」2, 16）、気道内に発生する呼気バイアスフローが中枢側に運搬す

挿管人工呼吸管理を要する COPD 増悪症例の救命率る 2, 17）、という機序が考えられている。排痰目的で IPVは 82％と報告されている 14）。また人工呼吸管理を要すを実施した報告 2 ～ 5）では percussion 頻度は 120 ～ 300/

る重症気管支喘息症例のレビューでは死亡率は 6.5 ～分であり、今回我々も percussion 頻度を 200 ～ 300/10.3％とされ、他疾患よりも良好な成績とされてい分と設定した。一方で COPD の急性増悪に対する有用る。しかし COPD のように気流制限が強い症例では内性の報告はあるものの 4, 11）、気管支喘息の病態を有す因性 PEEP の存在により、また気管支喘息では発作重る ACO の増悪もしくは気管支喘息発作症例への安全積による気管支攣縮と気道分泌物増加・ドレナージ不性や有用性については確立されたものがなかった。こ良による換気不全が起こり、人工呼吸管理が難渋するのため導入時は主治医の他に呼吸ケアサポートチーム場面に直面する。

（respiratory support team：RST）もベッドサイドで15）

本症例において NPPV での呼吸管理では不十分と判待機し、状態変化に対応できる環境で行った。気管か断し、挿管人工呼吸管理へ移行した。挿管当日は徐々らの分泌物の吸引量は比較できていないが、動的肺コにカウンター PEEP をかけることで呼吸状態の改善をンプライアンスの改善（Fig. 2）の一助になったと考え得ることができた。引き続き薬物治療も行っていたが、ている。

挿管から 4 日間の第 7 病日までは P/F 比 150 前後から

また人工呼吸管理中における IPV の薬剤デリバリー

改善できず、また換気量も不安定で吸気圧も減少させは定量噴霧吸入器よりも優れる可能性が示唆されていることができなかった。気流制限が存在したこと（Fig.1）る 18）。今回我々は IPV を行う際にプロカテロール 150と気管支鏡にて気管支粘膜面の浮腫と分泌物貯留を認μg を併用しており、安全かつ有効に IPV を施行できめたことから、気管支攣縮と分泌物ドレナージ不良がた要因の 1 つと考えている。

呼吸状態改善に難渋する原因と考えた。そこで IPVによる喀痰排出効果 2 ～ 5） に期待し導入した。IPV のNovember 30, 2019185

Tashiro T, et alⅣ．お わ り に人工呼吸管理のウィーニングに難渋した ACO の増悪症例に対して IPV を併用することで、呼吸状態の改善が得られた。IPV は気管支喘息の病態・症状を有する症例においても、治療法のオプションとして用いることを考慮できるかもしれない。

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186

November 30, 2019

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.36 No.2

Intrapulmonary percussive ventilation was effective in one case withexacerbated asthma and COPD overlap
Takahiro TASHIRO 1）, Kazuaki HUKUSHIMA 1）, Megumi INABA 1）, Kazuaki SUGAHARA 1）
Kumiko HAYASHI 2）, Sunao USHIJIMA 1）, Naomi HIRATA 1）, Takeshi YOSHINAGA 1）
1）

Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Chuo Hospital

Department of Clinical Engineering Services, Kumamoto Chuo Hospital2）

Corresponding author：Takahiro TASHIRO
Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Chuo Hospital
1-5-1, Tainoshima, Minami-Ku, Kumamoto, Kumamoto, 862-0965, Japan
Key words：intrapulmonary percussive ventilation, asthma and COPD overlap, mechanical ventilation
Abstract
Asthma and COPD overlap is a disease with chronic airflow obstruction that combines characteristics ofasthma and COPD. We used intrapulmonary percussive ventilation for a case of asthma and COPD overlap exacerbation with a significant airflow limitation requiring mechanical ventilation. As a result, we were able towean the patient from mechanical ventilation with an improved P/F ratio and improved dynamic lung compliance.
Received May 13, 2019Accepted October 29, 2019

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