人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2015；32：28-32

集

ECMO を用いた呼吸不全の治療戦略

ECMO 中の看護鈴木裕之 1）・関口拓矢 2）
キーワード：ECMO，看護，合併症，精神的サポート

自験例を含めて ECMO 中の看護について解説する。

はじめに
体外式膜型人工肺（extra-corporeal membrane ox-Ⅰ．機械的合併症の早期発見

ygenation：ECMO）中の患者の看護は、多くの点でECMO は生命維持装置である。突然のポンプ停止

通常の重症患者と共通である 。しかし、ECMO 中などの機械的合併症が起きた場合、適切に対処できなであるが故に、通常の看護とは異なる点がある 。1

いと患者を失うことになる。トラブル発生後の対処法

つ目は、ECMO に関する知識を必要とする点である。

をトレーニングしておくことは当然必要であるが、多患者の生命は ECMO に依存しており、ECMO 回路にくのトラブルは、その兆候を早期に発見することで未機械的合併症が発生した場合には、迅速な対処ができ然に防ぐことができる可能性がある。当院では看護師ないと患者の死に直結する。また、患者に身体的合併が 2 種類のシートを用いて、トラブルの兆候を早期に症が発生した場合には、ECMO 継続が困難となるこ発見するように努めている。

1）2）ともある。そのため、ECMO に関する知識を持ち、合併症の回避や早期発見を意識した看護が必要であ

1．ECMO チャートる。2 つ目は、通常以上に患者や家族に対する精神的1 つ目のシートは、ECMO チャートである（図 1）。

なケアが必要になる点である。ECMO が必要な状況

この ECMO チャートに、その日の ECMO 回路に関では、家族は患者が生命の危機にあることを宣告され、する情報、具体的には回路内圧や抗凝固剤の流量、活さらに患者自身に代わり重大な決定をしなければなら性化全血凝固時間（activated clotting time：ACT）やない場面が多い。これは、家族にとって多大な精神的活性化部分トロンボプラスチン時間（activated partial負担となる。また、ECMO 中に患者を覚醒させて管thromboplastin time：APTT）を集約化している。医理する場合には、患者自身は自分が ECMO という生師や臨床工学技士が記入する欄も設けてあるが、最も命維持装置を必要とする重篤な状態にある現状を受け多くの情報を収集し記録するのは看護師である。看護入れなければならず、さらに、治療は長期化すること

師は 1 時間毎に回路内の 4 カ所の圧モニター（脱血圧、もあり、そのストレスは甚大である。そのため、患者肺前圧、送血圧、ガス圧）の数値と、指示されたポンや家族に対する精神的なサポートが必要になる。

プの回転数に対する ECMO 流量を記録する。看護師

本稿では、これらの通常の看護と異なる点を中心に
1）前橋赤十字病院 高度救命救急センター
救急科2）同 看護部 集中治療室28

May 30, 2015

集中治療科・

は記録した数値から ECMO 回路にトラブルの兆候がないかを評価する。たとえば、ECMO 流量が低下傾向にあり、圧モニターの数値が変化していた場合には、回路内に血栓等による閉塞を生じている可能性を考人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.32 No.1

ID

No.
年月日

（ECMO 日数：） 氏名：

年齢：

性別：Ｍ Ｆ

最大流量：

医師・ＭＥ記入
看護師記入
回路内採血

ECMO 総時間［hr］
ポンプ回転数［rpm］
O2/Air 流量［L/min］
FIO2［％］
CO2［ml/min］
熱交換器設定温度［℃］
CO2 ボンベ残量
ヘパリン流量［ml/hr］
ヘパリンボーラス［mL］
ACT［sec］
APTT［sec］
P1［mmHg］（－60 ～ 200）
P2［mmHg］（0 ～ 300）
P3［mmHg］（0 ～ 300）
P4［mmHg］（0 ～）ECMO 流量［L/min］
部位pH
PaCO2
PaO2
SaO2
記録者サイン012

図134567

身長：L/min8cm  最大流量時回転数：

体重：rpmkg体表面積：

ベッド高さ：m2cm

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

ECMO チャート（前橋赤十字病院 ICU）

え、直ちに医師に報告しなくてはならない。
2．ECMO 患者チェックリスト
2 つ目のシートは、ECMO 患者チェックリストである（図 2）。このリストに沿って、看護師が各勤務

Ⅱ．身体的合併症の回避と早期発見
ECMO 中の患者に見られる身体的合併症のうち、頻度が高いものは出血と感染症であり、皮膚トラブルや廃用症候群にも注意する必要がある 2）。

毎（3 交代制）に、回路内の血栓形成の有無、人工肺やポンプの状態などをチェックしている。これにより1．出血合併症

機械的合併症の兆候を早期に拾い上げるように努めて出血合併症は ECMO で治療された患者のおよそ 25いる。たとえば、回路内に血栓を見つけた場合には、％に発生する 2）。ECMO 中の患者は抗凝固薬の使用医師に報告するとともに、血栓による突然の回路閉塞

や ECMO 回路内での血小板や凝固因子の消費によりが起こる危険性を評価するため、血栓のサイズを経時通常の重症患者よりも出血しやすい。そのため、出血的に観察する必要がある。

合併症を引き起こさないという意識で看護にあたる必

以上のように、ECMO の患者を担当する看護師は、要がある。たとえば、看護師が担当することが多い気

機械的合併症の兆候を早期に発見し、危機的なトラブ管内吸引や口腔ケアの際にも、粘膜損傷による出血をルを未然に防ぐという重要な役割を担っている。

起こさないように普段以上に愛護的な処置を心がける。
出血合併症の発生は、ヘモグロビン値の低下から疑May 30, 201529

Suzuki H, et al

ID
各勤務開始時に、チェックしてください。チェックはレ点でお願いします。
///////

深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜 深夜 日勤 準夜
配線

電源は単独使用である
酸素・圧縮空気の配管の接続に緩みはない
カニューレ刺入長は指示通りである
回路の各接続部に緩みはない
遠心ポンプに異音はない

回路

人工肺に破損はない
人工肺から血漿リークはない
CO2 ボンベの残量は適切である

回路が屈曲していない
熱交換器の水量、温度設定は適当である
圧バックの残量は十分である
圧バック

圧バックの圧は正しくかかる
三方活栓の向きは正しい
圧アラーム設定は正しい回路に血栓・フィブリンはない
遠心ポンプに血栓・フィブリンはない
人工肺に血栓・フィブリンはない

トラブル

圧バックの三活に血栓・フィブリンはない
回路内に気泡はない
血尿は見られていない
カニューレ刺入部に出血、腫脹、発赤はない
足背動脈は触知できる
サイン

図2

ECMO 患者チェックリスト（前橋赤十字病院 ICU）

うこともあるが、外出血の所見を直接確認する場合もに対応策を考えることができる。

多い。具体的には、カニューレ刺入部からの出血、胃ECMO 中は送血・脱血カニューレの留置部や ECMO管の血性排液や粘血便、血痰などである。これらを最回路のサイドポートなど菌の侵入門戸は通常より多初に発見するのは患者のそばに寄り添う看護師であい。また、全身の感染症が発生した場合のカニューレる。外出血の所見を確認した場合には、直ちに医師にの入れ替えや ECMO 回路の交換は高いリスクを伴う。

報告して対応策を検討する。しかし、中には外出血のそのため、感染症を発生させない、すなわち予防が極所見を確認できずとも、出血合併症を起こしている場めて重要になる。患者のケアの際にスタンダードプリ合もある。具体的には頭蓋内出血や筋肉内血腫などでコーションや手指消毒を徹底することに加え、全身熱ある。この場合、身体所見が手掛かりになる。頭蓋内傷などの汚染が強い患者を同時に担当することを避け出血では、意識レベルの変化や瞳孔径の左右差といっるなどの配慮も必要である。

た間接的所見、筋肉内出血では、四肢の腫脹や皮下血腫から、その可能性を疑う。そのため、患者の身体的ケアの際に十分な観察を行う必要がある。

3．皮膚トラブルと廃用症候群
ECMO 導入患者では、褥瘡発生のリスクは通常より高いという意識で看護にあたる必要がある。ECMO

2．感染症

導入中の患者は、通常の重症患者と同様に自力での体通常、発熱は新たな感染症の発生を疑うきっかけと位変換が難しく、大量輸液による全身浮腫や体重増加して重要である。しかし、ECMO 中は冷温水槽によがみられることが多い。さらに、ECMO 中にはカニり体温がコントロールされているため、感染症が発生

ューレ刺入部からの出血合併症が発生することも珍ししても発熱という形では表現されにくい。そのため、くなく、止血を優先し下肢の可動制限をせざるを得な発熱以外の要素から感染症を疑わなければならない。

い場合もある。そのため、患者は褥瘡を発生しやすい呼吸数の変化、脈拍の変化、バイタルサインの変化な状況に置かれている。普段と同様に患者の身体的ケア

ど、「これまでとは違う」「昨日とは様子が違う」といの際には、褥瘡発生の有無を評価することが必要であった微細な変化をとらえることが重要である。そのよる。当院では ECMO 導入患者にはエアーマットレス

うな兆候を早期にとらえ、医師に報告することで早期を第一選択とし、除圧を行ったうえでの体位変換を積30

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極的に行っている。ただし、ECMO 中には体位変換すい。また、ベットサイドに落ち着いて面会できるスの際にカニューレの事故抜去が起きないように細心のペースも少ない。そのため、家族を患者のそばまで誘注意を払い、体位変換時の人員を通常よりも増員して導することや、ECMO 機材の配置を調整するなど、施行している。

面会しやすい環境整備を行う必要がある。

ECMO 管理が長期化すると廃用症候群が問題とな

面会時間は家族の考えや心情を汲み取る重要な時間る。そのため、ECMO 中であっても早期からリハビでもある。家族の病状理解は十分なのか、思い悩んでリテーションを行う必要がある。リハビリテーションいることはないか、医療者への要望はないか、などを科の医師や理学療法士、ICU 医師と情報共有を行い、家族とコミュニケ―ションをとりながら情報収集す

患者の個別性に合わせてリハビリテーションを施行する。得られた情報を ECMO チーム内で共有することる。当院での ECMO 中のリハビリテーションは四肢で、家族対応や患者ケアに反映することができる。実の拘縮予防から始まり、全身状態が安定化し覚醒させ際に当院では、看護師が家族との会話から「もう少した後には、端座位や立位訓練などの積極的な離床と嚥面会の時間を長くしたい」「少しでもコミュニケーシ下訓練を行うように努めている。ECMO 施行中にリョンをとりたい」という意図を聞きだし、それを反映

ハビリテーションを安全に行うためには、通常よりもして面会時間や鎮静深度の調整を行った経験がある。

多くの人員が必要であるため、看護師は医師、理学療また、ECMO 治療期間が長くなると家族にも精神的法士、臨床工学技士と時間調整を行う必要がある。にも身体的にも疲労が蓄積してくる。そのため、家族以上のように、ECMO の患者を担当する看護師は、身体的合併症の回避と早期発見に重要な役割を果たしに休養を提案するなどの配慮も必要である。
医療者は患者の回復が不可能、すなわち終末期であると判断した場合には、ECMO 治療の差し控えや中ている。

Ⅲ．精神的なサポート

止を家族に宣告することになる 3）。この宣告は患者の死を意味し、家族は激しく衝撃を受け動揺する。さら医療スタッフのうち、患者や家族のそばに寄り添うに、患者自身が意思決定できない場合も多く、家族が時間が最も長いのは看護師である。患者や家族が他の生死にかかわる代理意思決定をしなければならない場

医療者には言わなかった本音を、そばに寄り添う看護合もある。このような状況は家族にとって極めて大き師には吐露することをしばしば経験する。看護師は患な負担である。最も辛いこの時期に家族のサポートを者や家族と信頼関係を構築し、安心感と希望を持てる中心となって行うのは看護師である。患者と家族がよようにサポートをすることが必要である。

りよい最期を迎え、家族が悲嘆を十分に表出し、満足のいく看取りができるような配慮が必要である。具体1．家族に対する精神的なサポート

的には、家族が思いを表出できるように寄り添い、思ECMO 導入前には「ECMO は最後の手段」と説明

いを傾聴し、患者ケアへの家族の参加を促す、患者とされ、患者の家族は必然的に家族の死を意識すること家族がプライベートな時間を持てるような環境整備をになる。元気だった状態から一転、今は瀕死の状態で行う、などである 4）。

ECMO という生命維持装置が必要であるという現実に家族は悲しみ、不安になり、涙するのは当然である。

2．覚醒した患者に対する精神的なサポート

そのような家族の心情を理解し、直面している苦難をECMO 中であっても患者を覚醒させることは、一家族と医療スタッフが「共に戦い苦難を乗り越える」

回換気量や肺のリンパドレナージを増加させ、さらにという前向きな連帯感を生むようなコミュニケーショ

家族や医療スタッフとコミュニケーションをとれるとンが必要である。

いう利点がある 5）。ECMO 中に患者を覚醒させて管面会時間は患者と家族をつなぐ大切な時間である。

理する場合、まず、患者に自分の現状を理解してもらECMO 施行中は ECMO に関連する多くの医療機材がう必要がある。曖昧な記憶、混乱、不安、蓄積した鎮患者のベッドサイドに置かれている。そのため、家族静薬の影響などで患者自身が現状を把握するのに時間には通常の ICU 患者以上に近寄り難い印象を与えやを要することもある。そのため、家族や医師と共に看May 30, 201531

Suzuki H, et al

護師も根気よく繰り返し患者に状況を説明する。患者

以上のように、ECMO の患者を担当する看護師は、は自分の置かれている状況に衝撃を受け、不安に感じ患者や家族の精神的サポートという重要な役割を果たると考えられるが、家族や看護師がそばに寄り添い、している。

前向きな言葉をかけることで希望をもって治療に臨めおわりにるようになる。患者のリハビリへの意欲的な参加は、前向きな気持ちの表れのひとつである。懸命にリハビ

ECMO 中の看護について、当院での経験を交えてリに取り組む患者の姿は、家族を安心させるだけでな解説した。ECMO 中の患者を担当する看護師には、く我々医療者の励みにもなり、患者、家族、医療者の通常の重症患者を看護する力に加えて、ECMO の基

信頼感や連帯感をより強固にすると考える。

礎知識と患者や家族の精神的な支援を行う力が必要で通常の ICU 患者と同様に、ICU という非日常環境ある。

下で感じるストレスを軽減できるように、ECMO 中

本稿の全ての著者には規定された COI はない。

も患者の快適さと安楽の向上を意識した看護が必要である。具体的には、安楽な体位やポジショニングの考案、苦痛に対する鎮痛薬の調整、気分転換を図るためのテレビ鑑賞や音楽鑑賞、家族と一緒の時間を過ごせるような治療スケジュールの調整などである。
しかし、このような配慮をしていたとしても、肺の参考文献
1） Lisa W, Billie LS：Responsibilities of the ECMO Specialists
and RN Staff. ECMO Specialists Training Manual（ThirdEdition）. Billie LS, Lisa W. Michigan, Extracorporeal Life
Support Organization, 2010, pp219-26.
2） Robert TR, Anke WP, Inger M：Nursing Care of the

回復が遅く ECMO 治療が長期化した場合には、患者

Patient on ECMO. ECMO Extracorporeal Cardiopulmo-

は徐々にストレスをため、悲観的になり、治療に非協

nary Support in Critical Care（3rd Edition）. Krisa VM,力的になることもある。さらには、不安定な精神状態

Kevin PL, Glies P, et al. Michigan, Extracorporeal Life
Support Organization, 2005, pp595-607.

となり ECMO 治療の中止を求める患者の悲痛な訴え

3） 救急・集中治療における終末期医療に関するガイドラインを聞くこともある 6）。そのような患者の看護は辛く、～ 3 学会からの提言～（平成 26 年 11 月 4 日）．http://www.

厳しいものであるが、たとえ苦しくても、患者から逃げず、患者に寄り添い、訴えを傾聴し、明るく支持的に接することが患者の悲観的感情の払拭につながると考える。しかし、患者の悲観的な言動を傾聴することは、担当看護師の精神的な負担になることも事実であjsicm.org/3gakkai_teigen1411.html（Accessed 2015.3）
4） 終末期患者家族のこころのケア指針（2011 年 5 月 26 日）
http://www.jsicm.org/pdf/110606syumathu.pdf（Accessed2015-3）5） 青景聡之，竹田晋浩：重症インフルエンザ治療と extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）．日本集中治療医学会雑誌．2014；21：478-80.

る。
看護師が患者の思いを一人で抱え込まないように、

6） 鈴木裕之，小倉崇以，原澤朋史ほか：両側気胸，ブラ切除

ECMO チーム内でカンファレンスを開き、共有し、後の再膨張性肺水腫．症例に学ぶ成人呼吸 ECMO 管理（第看護師自身の精神的な負担を軽減することも重要である。

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May 30, 20151 版）．前橋赤十字病院 ECMO プロジェクトチーム編．東京，
へるす出版，2015，pp108-18.