土地代金
令和年月日

契約内容の説明（契約締結前の書面、又は、契約締結前に変更有時の書面）
申込人

様（貸金業者の登録番号・住所・商号の表示）
埼玉県知事（4）第 03862 号
埼玉県さいたま市大宮区吉敷町 1-75-1
太陽生命大宮吉敷町ビル 2 階
株式会社ネクサスバンク

本書面は貸金業法第 16 条の 2 第 1 項に規定するもののうち、下記についてご説明する書面であります。

この度は、当社の「提携住宅つなぎローン」をご利用いただき、誠にありがとうございます。
下記のとおり、予定しておりますご融資の契約内容につきましてご案内申し上げます。なお、本契約の内容に変更（確定事項）が発生した場合は、内容訂正後、再発行いたします。

１． 貸付契約の内容
契約

貸の付

表金

示証書貸付額提携住宅つなぎローン申込書兼契約書に記載のとおり
年 2.58％

貸付の利率

返済の方式

返 済 期 間 及 び 返 済 回 数

提携住宅つなぎローン申込書兼契約書に記載のとおり

返 済 期 日 及 び 返 済 金 額
返済方法及び返済を受ける場所

銀行振込

取

金 55,000 円（税込）

扱

手数料例）貸付金 1,000 万円、利率：2.58％（実質年率：3.69％）
返済

予

定

総額

日数 180 日間の場合
1,000 万円＋（1,000 万円×2.58％×180 日÷365）＝10,127,232 円

賠

償額の予

定

年 14.6％

返 済 期 間 前 の 返 済

契約条項に記載のとおり

期 日 の 利 益 喪 失 の 定 め

契約条項に記載のとおり

利元金残高×融資金利（年利）×ご利用日数÷365 日

息の計

算

方法

債務者が負担する諸費用

1．印紙税
2．振込手数料

当社が契約する指定紛争解決機関の名称 ： 日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター 電話：0570-051-051

以上（お客さま保管用）

個人情報の取扱いに関する同意書申込人（契約成立後の契約者、連帯債務者予定者、連帯債務者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含みます。
）は、株式会社ネクサスバンク（以下「当社」といいます。）の提携住宅つなぎローン契約（以下「本契約」といいます。）の審査申込み及び契約をするにあたり、以下の条項に同意します。
第1条 個人情報の収集・保有、利用申込人は、当社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」といいます）を当社が保護措置を講じたうえで収集・保有、利用することに同意します。
(1) 本契約の審査申込書に申込人が記載した申込人の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況の情報(2) 本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額及び支払回数(3) 本契約に関する支払い開始後の利用残高、月々の返済状況(4) 本契約に関する申込人の支払能力を調査するため、申込人が申告した申込人の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット利用履歴及び過去の債務返済状況(5) 金融機関等による顧客等の本人確認等に関する法律に基づく本人確認書類
なお、当社は機微（センシティブ）情報（政治的見解、信教（宗教、思想及び信条をいう）、労働組合への加盟、人種・民族、門地・本籍地、保険医療・性生活、ならびに犯罪歴に関する情報）については、下記の場合を除いて取得、利用又は第三者提供は行いません。
①法令に基づく場合②機微（センシティブ）情報が記載されている戸籍謄本その他の本人を特定できる書類を本人特定のために取得、利用、保管する場合（官報に記載された破産者の情報について、当該破産者の本人確認を行うため、当該破産者の本籍地の情報を取得、利用、保管すること等）③相続手続による権利義務の移転等の遂行に必要な限りにおいて、機微（センシティブ）情報を取得、利用する場合
第2条 個人情報の利用目的
申込人は、当社が下記目的のために第 1 条(1)(2)を利用することに同意します。
(1) 融資の申込等に対する与信判断のため(2) 申込人との継続的なお取引における管理のため(3) 当社の新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービスのため (4) 当社の市場調査やデータ分析等による金融商品やサービスの研究や開発のため
第3条 個人信用情報機関への登録・利用等（1）当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込人及び当該申込人の配偶者の個人情報が登録されている場合には、申込人の支払能力・返済能力の調査のために、当社がそれを利用することに同意します。
（2）申込人に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込人の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
会社名項目①株式会社シー・アイ・シー

本契約に係る申込みをした事実
当社が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間

本契約に係る客観的な取引事実
契約期間中及び契約終了後 5 年以内

債務の支払いを延滞した事実
契約期間中及び契約終了後 5 年間

（3）当社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
①株式会社シー・アイ・シー（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階 お問合せ先:0120-810-414
ホームページアドレス:https://www.cic.co.jp※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
（4）当社が加盟する個人信用情報機関（株式会社シー・アイ・シー）と提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。
①全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1 お問合せ先:03-3214-5020
ホームページアドレス:https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
②株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒110-0014 東京都台東区北上野 1-10-14 住友不動産上野ビル 5 号館 お問合せ先:0570-055-955
ホームページアドレス:https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
（5）上記(3)に記載されている当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は下記のとおりです。
①株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等。
契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等。利用残高、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報等。
第4条 個人情報の開示・訂正・削除（1）申込人は、当社及び第 3 条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができるものとします。
①当社に開示を求める場合には、第 7 条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社所定の方法（当社ホームページ）によってもお知らせいたします。
②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第 3 条記載の個人信用情報機関に連絡してください。
（2）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第5条 本同意条項に不同意の場合
当社は、申込人が本契約に必要な記載事項（審査申込書表面で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第 2 条に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第6条 利用中止の申し出
第 2 条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の当社での利用を中止する措置をとります。
第7条 個人情報の取扱いに関するお問合せ等の窓口
個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお問い合わせ先は以下のとおりです。
株式会社ネクサスバンク 管理部〒330-0843 埼玉県さいたま市大宮区吉敷町 1-75-1 太陽生命大宮吉敷町ビル 2 階 電話番号:048-782-6802
第8条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても申込みをした事実は、第 1 条及び第 3 条(2)①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第9条 条約の変更
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

以 上

土地代金
令和年月日

埼玉県知事（4）第 03862 号
埼玉県さいたま市大宮区吉敷町 1-75-1
太陽生命大宮吉敷町ビル 2 階

株式会社ネクサスバンク
代表取締役 阿部 正明 殿

受 領 証
私は、貴社における貸付契約について下記内容を全て確認し、同意のうえ、貸金業法第 16 条の 2 第 1 項に規定する書面を本日確かに受領いたしました。

記１． 貸付契約の内容
契約

貸の付

表金

示証書貸付額提携住宅つなぎローン申込書兼契約書に記載のとおり
年 2.58％

貸付の利

率

返済の方式

返 済 期 間 及 び 返 済 回 数

提携住宅つなぎローン申込書兼契約書に記載のとおり

返 済 期 日 及 び 返 済 金 額
返済方法及び返済を受ける場所

銀行振込

取

金 55,000 円（税込）

扱

手数料例）貸付金 1,000 万円、利率：2.58％（実質年率：3.69％）
返

済

予定

総額

日数 180 日間の場合
1,000 万円＋（1,000 万円×2.58％×180 日÷365）＝10,127,232 円

賠

償額の予

定

年 14.6％

返 済 期 間 前 の 返 済

契約条項に記載のとおり

期 日 の 利 益 喪 失 の 定 め

契約条項に記載のとおり

利元金残高×融資金利（年利）×ご利用日数÷365 日

息の計

算

方

法

債務者が負担する諸費用

1.印紙税
2.振込手数料

当社が契約する指定紛争解決機関の名称 ： 日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター 電話：0570-051-051

以上

令和

申込人氏名

年月日
印

（ネクサスバンク保管用）

建物代金
令和

年月日

契約内容の説明（契約締結前の書面、又は、契約締結前に変更有時の書面）
申込人

様（貸金業者の登録番号・住所・商号の表示）
埼玉県知事（4）第 03862 号
埼玉県さいたま市大宮区吉敷町 1-75-1
太陽生命大宮吉敷町ビル 2 階
株式会社ネクサスバンク

本書面は貸金業法第 16 条の 2 第 1 項に規定するもののうち、下記についてご説明する書面であります。

この度は、当社「提携住宅つなぎローン」をご利用いただき、誠にありがとうございます。
下記のとおり、予定しておりますご融資の契約内容につきましてご案内申し上げます。なお、本契約の内容に変更（確定事項）が発生した場合は、内容訂正後、再発行いたします。

１． 貸付契約の内容
契約

貸の付

表金

示証書貸付額提携住宅つなぎローン申込書兼契約書に記載のとおり
年 3.48％

貸付の利率

返済の方式

返 済 期 間 及 び 返 済 回 数

提携住宅つなぎローン申込書兼契約書に記載のとおり

返 済 期 日 及 び 返 済 金 額
返済方法及び返済を受ける場所

銀行振込

取

無料

扱

手数料例）貸付金 1,000 万円、利率：3.48％（実質年率：3.48％）
返済

予

定

総額

日数 180 日間の場合
1,000 万円＋（1,000 万円×3.48％×180 日÷365）＝10,171,616 円

賠

償額の予

定

年 14.6％

返 済 期 間 前 の 返 済

契約条項に記載のとおり

期 日 の 利 益 喪 失 の 定 め契約条項に記載のとおり

利元金残高×融資金利（年利）×ご利用日数÷365 日

息の計算

方法

債務者が負担する諸費用

1．印紙税
2．振込手数料

当社が契約する指定紛争解決機関の名称 ： 日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター 電話：0570-051-051

以上（お客さま保管用）

個人情報の取扱いに関する同意書申込人（契約成立後の契約者、連帯債務者予定者、連帯債務者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含みます。
）は、株式会社ネクサスバンク（以下「当社」といいます。）の提携住宅つなぎローン契約（以下「本契約」といいます。）の審査申込み及び契約をするにあたり、以下の条項に同意します。
第1条 個人情報の収集・保有、利用申込人は、当社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」といいます）を当社が保護措置を講じたうえで収集・保有、利用することに同意します。
(1) 本契約の審査申込書に申込人が記載した申込人の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況の情報(2) 本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額及び支払回数(3) 本契約に関する支払い開始後の利用残高、月々の返済状況(4) 本契約に関する申込人の支払能力を調査するため、申込人が申告した申込人の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット利用履歴及び過去の債務返済状況(5) 金融機関等による顧客等の本人確認等に関する法律に基づく本人確認書類
なお、当社は機微（センシティブ）情報（政治的見解、信教（宗教、思想及び信条をいう）、労働組合への加盟、人種・民族、門地・本籍地、保険医療・性生活、ならびに犯罪歴に関する情報）については、下記の場合を除いて取得、利用又は第三者提供は行いません。
①法令に基づく場合②機微（センシティブ）情報が記載されている戸籍謄本その他の本人を特定できる書類を本人特定のために取得、利用、保管する場合（官報に記載された破産者の情報について、当該破産者の本人確認を行うため、当該破産者の本籍地の情報を取得、利用、保管すること等）③相続手続による権利義務の移転等の遂行に必要な限りにおいて、機微（センシティブ）情報を取得、利用する場合
第2条 個人情報の利用目的
申込人は、当社が下記目的のために第 1 条(1)(2)を利用することに同意します。
(1) 融資の申込等に対する与信判断のため(2) 申込人との継続的なお取引における管理のため(3) 当社の新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービスのため (4) 当社の市場調査やデータ分析等による金融商品やサービスの研究や開発のため
第3条 個人信用情報機関への登録・利用等（1）当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込人及び当該申込人の配偶者の個人情報が登録されている場合には、申込人の支払能力・返済能力の調査のために、当社がそれを利用することに同意します。
（2）申込人に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込人の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
会社名項目①株式会社シー・アイ・シー

本契約に係る申込みをした事実
当社が個人信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間

本契約に係る客観的な取引事実
契約期間中及び契約終了後 5 年以内

債務の支払いを延滞した事実
契約期間中及び契約終了後 5 年間

（3）当社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
①株式会社シー・アイ・シー（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階 お問合せ先:0120-810-414
ホームページアドレス:https://www.cic.co.jp※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
（4）当社が加盟する個人信用情報機関（株式会社シー・アイ・シー）と提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。
①全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1 お問合せ先:03-3214-5020
ホームページアドレス:https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
②株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒110-0014 東京都台東区北上野 1-10-14 住友不動産上野ビル 5 号館 お問合せ先:0570-055-955
ホームページアドレス:https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
（5）上記(3)に記載されている当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は下記のとおりです。
①株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等。
契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等。利用残高、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報等。
第4条 個人情報の開示・訂正・削除（1）申込人は、当社及び第 3 条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができるものとします。
①当社に開示を求める場合には、第 7 条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社所定の方法（当社ホームページ）によってもお知らせいたします。
②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第 3 条記載の個人信用情報機関に連絡してください。
（2）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第5条 本同意条項に不同意の場合
当社は、申込人が本契約に必要な記載事項（審査申込書表面で申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第 2 条に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることはありません。
第6条 利用中止の申し出
第 2 条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の当社での利用を中止する措置をとります。
第7条 個人情報の取扱いに関するお問合せ等の窓口
個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお問い合わせ先は以下のとおりです。
株式会社ネクサスバンク 管理部〒330-0843 埼玉県さいたま市大宮区吉敷町 1-75-1 太陽生命大宮吉敷町ビル 2 階 電話番号:048-782-6802
第8条 本契約が不成立の場合本契約が不成立の場合であっても申込みをした事実は、第 1 条及び第 3 条(2)①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第9条 条約の変更
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
以上建物代金令和年月日

埼玉県知事（4）第 03862 号埼玉県さいたま市大宮区吉敷町 1-75-1
太陽生命大宮吉敷町ビル 2 階

株式会社ネクサスバンク
代表取締役 阿部 正明 殿

受 領 証
私は、貴社における貸付契約について下記内容を全て確認し、同意のうえ、貸金業法第 16 条の 2 第 1 項に規定する書面を本日確かに受領いたしました。

記
１． 貸付契約の内容
契

約

貸の付

表金

示

証書貸付額

提携住宅つなぎローン申込書兼契約書に記載のとおり
年 3.48％

貸付の利率

返済の方

式

返 済 期 間 及 び 返 済 回 数

提携住宅つなぎローン申込書兼契約書に記載のとおり

返 済 期 日 及 び 返 済 金 額
返済方法及び返済を受ける場所

銀行振込

取

無料

扱

手数料例）貸付金 1,000 万円、利率：3.48％（実質年率：3.48％）
返済

予定総額

日数 180 日間の場合
1,000 万円＋（1,000 万円×3.48％×180 日÷365）＝10,171,616 円

賠

償額の予定

年 14.6％

返 済 期 間 前 の 返 済

契約条項に記載のとおり

期 日 の 利 益 喪 失 の 定 め

契約条項に記載のとおり

利元金残高×融資金利（年利）×ご利用日数÷365 日

息の計算

方法

債務者が負担する諸費用

1．印紙税
2．振込手数料

当社が契約する指定紛争解決機関の名称 ： 日本貸金業協会 貸金業相談・紛争解決センター 電話：0570-051-051

以上

令和

申込人氏名

年月日
印

（ネクサスバンク保管用）

申込日：令和年月日

株式会社ネクサスバンク 御中印

印

申込人氏名

融資実行時の諸費用等の支払いについて申込人（債務者）は、本人の支払うべき融資実行時の諸費用等の支払い金額及び支払い方法について下記によるものとします。

記

土地代金
期間

令和年月日～令和年月

ご融資金額諸費用内容

日
円

金額

支払方法

1

貸 出 利 息円

融資金額より差引2

取扱手数料円

融資金額より差引

3円

4円

5円

合 計円

土地代金融資実行時
差引後振込金額円※期間・利息等変更が発生した場合には、その都度修正し発行いたします。

申込日：令和年月日

株式会社ネクサスバンク 御中印

印

申込人氏名

融資実行時の諸費用等の支払いについて申込人（債務者）は、本人の支払うべき融資実行時の諸費用等の支払い金額及び支払い方法について下記によるものとします。

記

建物代金期間令和年

月日～令和年

月

ご融資金額

諸費用内容

日円

金額

支払方法

1

貸 出 利 息円

融資金額より差引2

取扱手数料円

融資金額より差引

3円

4円

5円

合 計円

建物代金融資実行時
差引後振込金額円※期間・利息等変更が発生した場合には、その都度修正し発行いたします。

申込日：令和年

月日

株式会社ネクサスバンク 御中（申込人）
住 所
印

氏 名

印

融資実行時の諸費用等の支払いについての確認書

申込人（債務者）は、本人の支払うべき融資実行時の貸出利息、融資手数料の諸経費の支払い明細及び支払い方法について下記によるものとします。
記

１．諸費用等の明細

土地代金・建物代金の融資実行時にて諸経費等の明細を提示する方法によるものとします。

２．諸費用の支払い方法

土地代金・建物代金の融資実行金より差引きする方法にて支払うものとします。

３．変更等発生時期間・貸出利息等に変更が発生した場合には、その都度、変更明細を発行し、変更内容を提示するものとします。

以上※土地代金の融資実行時には、当日中に土地所有権移転登記の受領証を FAX 願います。

申込日：令和年月日

株式会社ネクサスバンク 御中（申込人）
住所

氏名印

印

融資実行金の振込依頼書【ご本人様口座用】

私は、先に貴社に借入申込みをおこなったネクサスバンク提携住宅つなぎローンの融資実行金の振込先口座について、以下のとおり依頼します。

記

ﾌﾘｶﾞﾅ

金融機関コード

金融機関名

ﾌﾘｶﾞﾅ

支店名

１． 普通預金

口座の種類

２． 当座預金

口座番号（右つめで記入）

ﾌﾘｶﾞﾅ

口座名義人
（受任者）

※融資手数料等、諸費用は融資実行金より差し引かせていただきます。

支店コード

申込日：令和年月日

株式会社ネクサスバンク 御中

融資実行金の振込依頼書【資金の代理受領に関する委任状】

委任者（申込人）

住所

氏

名

印

印

受任者（代理受領者）

住所

事業者名

◆

委任者は、上記の者を受任者と定め委任する。

◆委任者は、資金の受取方法を下記のとおり指定する。

◆委任者及び受任者は、貴社に対し下記のとおり特約事項を締結する。

記

資金の受取方法は次の金融機関の口座へ振込むとする。
ﾌﾘｶﾞﾅ

金融機関コード

金融機関名

ﾌﾘｶﾞﾅ

支店コード

支店名

１． 普通預金

口座の種類

２． 当座預金

口座番号（右つめで記入）

ﾌﾘｶﾞﾅ

口座名義人
（受任者）
特約事項
1. この請求ならびに受領の方法は委任者の責任において希望するものであり、受任者においても当該資金受領の上は、売買契約または請負契約上の瑕疵その他の事由により紛争が生じた場合でも、貴社には一切迷惑をかけることなく委任者と受任者の間ですべてを解決すること。
2. 委任者は本件に委任事項を受任者以外の者に重ねて委任しないこと。また、受任者は復代理人を選任しないこと。
3. 委任者は貴社に対して有する融資金請求の権利を他に譲渡あるいは質入しないこと。
4. 前期借入金は受任者が受領することとし、委任者はこれを受領しないこと。
5. 本件委任の任意解除・変更等についてはすべて委任者・受任者双方連署の書面により速やかに貴社に届け出るものとし、これによらない場合には貴社が資金交付を留保しても異議がないこと。
6. 本件委任についての法定の終了事由（死亡・破産等）が発生した場合には、委任者または受任者が速やかに貴社に対し書面により届出をすること。また、この届出がないまま貴社が本件委任の内容に従って受任者に借入金を交付した場合には貴社が免責させること。
7. 受任者が代理受領すべき金額は借入金額総額から諸費用等を控除した残額となることを了承していること。
（事前にお振込みの場合、差引きはありません。）

令和年月日株式会社ネクサスバンク 御中「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申告書
私たち申込人（契約成立後の契約者、連帯債務者予定者、連帯債務者、連帯保証人予定者、連帯保証人を含む）は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づき以下の内容について同意のうえ申告します。

外国 PEPs（Politically Exposed Person）に関する確認事項についてお客さまは、以下の①または②のいずれかに該当しますか？
「はい」「いいえ」のいずれか一方に○をしてください。いずれにも○がない場合は「いいえ」とみなします。

① 以下の「外国政府等において重要な地位を占める方」に該当する方または過去にこれらの者であった方
１) 我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職
２) 我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する職３) 我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職
４) 我が国における特命全権大使・特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職
５) 我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する職
６) 中央銀行の職員
７) 予算について国会の議決を経て、または承諾を受けなければならない法人の役員② 上記①に掲げる者の家族（配偶者（事実婚を含みます）、父母、子、兄弟姉妹、ならびにこれらの者以外の配偶者の父母および子）【申込人記入欄】「はい」に○をされた方は、上記のいずれかにいいえ

は い

(国名)

該当するかその国名および職位名を具体的に(職位）右記にご記入ください。

記入日：令和年月日

住所（申込人）
氏名印