大泉寮，小平寮，東久留米国際学生宿舎 令和６年度入寮案内

教育学部

１．大泉寮（男子寮）の概要
所在地及び電話概 要入 寮 募集予定
定 員 人 数〒178-0063
鉄筋4階建
練馬区東大泉5-22-1
130名
S52年度築℡ 03-3922-0623

男 子
40 名

入寮期間経費（月額）

寄宿料 4,300
4年以内円
最短修業年限＋終了の日まで 光熱費7,000円程
度

通学方法
及び時間
バス又は電車約70分
自転車 約50分※オートバイでの通学も可能です。

［主要設備等］
居室(約6畳)・・・机，椅子，ﾍﾞｯﾄﾞ，ｴｱｺﾝ（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線契約可（有料））
共用設備・・・・・補食室（流し台，調理台，冷蔵庫，ｶﾞｽｺﾝﾛ，電子ﾚﾝｼﾞ，食器棚），浴室（ｼｬﾜｰあり），洗濯室（洗濯機，乾燥機），ﾄｲﾚ，談話室，ﾋﾟｱﾉ，駐輪場（自転車及びオートバイ）※大泉寮生は，学生課で必要な手続きを行えばオートバイでの通学が認められます。
２．小平寮（女子寮）の概要
所在地及び電話〒187-0011
小平市鈴木町1-102℡ 042-323-6978

概 要

入 寮 募集予定
定 員 人 数

鉄筋5階建160名
S55年度築女 子
40 名

入寮期間経費（月額）4年以内
寄宿料 4,300円
最短修業年限＋終了の日まで 光熱費5,000円程度

通学方法
及び時間
バス

約15分

自転車 約10分［主要設備等］
居室(約6畳)・・・机，椅子，本棚，ﾍﾞｯﾄﾞ，ｴｱｺﾝ（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線契約可（有料））
共用設備・・・・・補食室（流し台，調理台，冷蔵庫，ｶﾞｽｺﾝﾛ，電子ﾚﾝｼﾞ，食器棚），浴室（ｼｬﾜｰあり），洗濯室（洗濯機，乾燥機），ﾄｲﾚ，談話室，ﾋﾟｱﾉ，駐輪場（自転車）
３．東久留米国際学生宿舎の概要
交換留学生が入寮しているので，国際交流に積極的な入寮者が望ましい。
（男女はフロア分けしています。
）
所在地
及び電話
〒203-0004
東久留米市氷川台
1-22-2℡ 042-471-6977

概 要

入 寮 募集予定
定 員 人 数

鉄筋3階建
H8年度築

110名

入寮期間経費（月額）4年以内
寄宿料 4,700円
男子5名
最短修業年限＋
女子11名
終了の日まで 光熱費7,000円程度

通学方法
及び時間
バス又は電車約60分
自転車 約50分［主要設備等］
居室(約7畳）・・・机，椅子，本棚，ﾍﾞｯﾄﾞ，ﾛｯｶｰ，ｴｱｺﾝ，ﾄｲﾚ，洗面台（ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線契約可（有料））
共用設備・・・・・補食室（流し台，調理台，冷蔵庫，ｶﾞｽｺﾝﾛ，電子ﾚﾝｼﾞ，食器棚），浴室（ﾕﾆｯﾄﾊﾞｽ，ｼｬﾜｰ），洗濯室（洗濯機，乾燥機），多目的ﾎｰﾙ，和室，ﾋﾟｱﾉ，駐輪場（自転車）
４．対象者
教育学部の令和６年４月入学予定者（外国人留学生を除く。
）※編入学の方は，編入学であることを申し添えのうえ，下記問い合わせ先までお問い合わせください。
※募集予定人数は，今後の退寮者の状況により変更する場合があります。
５．入寮選考入寮の選考は，①経済的条件と，②自宅からの通学の困難さ等を総合的に判断して行います。
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６．提出書類について
・【基本書類】の１から３は全員が提出してください。４及び５は，該当する場合は必ず提出してください。
・【特別事情がある場合】は，区分に応じて６から１０の書類も提出してください。
※入寮希望者及び同一世帯の家族全員について，必要な書類を提出してください。
同一の住居に居住している家族は，原則として同一世帯とみなします。
ただし，以下の場合は，同一の住居に居住していなくても同一世帯とみなします。
ア．主たる家計支持者が，勤務地の関係で別居しているとき。
イ．就学又は病気療養等のため一時別居しているとき。
ウ．その他ア又はイのいずれかと同様の状態にあるとき。
※各種証明書はお早めにご準備ください。不足書類があると選考できませんのでご注意ください。
※応募書類は返却いたしません。
（写）と表示のある書類はコピーを提出してください。
【基本書類】
必要な書類

発行元

１.入寮願（別紙1）

大学指定の２.希望調書（別紙2-1，別紙2-2）

書式

３.申請書類チェック票（別紙3-1，別紙3-2）
４.収入を証明す ◆収入のある方全員※年金収入も含む
る書類◆給与収入のある方※パート，アルバイトも含む※就学者は除く( 就学者がアルバイト等をしている場合も，書類を提出する◆確定申告をしている方◆自営業者等事業所得のある方◆配当所得，不動産所得，雑所得等のある方必要はありません。）

令和５年度（令和４年分所得）所得証明書の原本
令和５年分給与所得の源泉徴収票（写）※令和５年度（令和４年分所得）所得証明書の原本も必ず提出してください。
次のいずれか１つを提出
・令和５年分の所得税の確定申告書控え一式（受付印のあるもの）（写）※電子申告の申告書は、受付日が確認できる画面等のコピーを添付すること・令和６年度市区町村民税・県民税
申告書（受付印のあるもの）（写）※令和５年度（令和４年分所得）所得証明書の原本も必ず提出してください。
◆令和５年１月１日以降に就職， 年収見込証明書（発行できない場合は，給転職，雇用形態の変更（嘱託に 与明細最新３か月分（写））なるなど）をした方◆就職が決まっている方◆令和５年１月１日以降に退職
次のいずれか１つを提出した方・退職(予定)証明書◆令和６年３月31日までに退職・辞令（写）する予定のある方・離職票（写）◆収入のない方全員
令和５年度（令和４年分所得）非課税証明書の原本◆雇用保険給付受給者
該当するものを提出◆健康保険の傷病手当金受給者
・雇用保険受給資格者証（写）◆労災保険給付受給者
・育児休業給付金支給決定通知書（写）など
・傷病手当金支給決定通知書（写）・労災保険給付の支給決定通知・支払振込通知（写） など◆各種年金受給者

市区町村
勤務先

税務署
市区町村

勤務先

勤務先

市区町村
公共職業安定所,全国健康保険協会,共済組合,厚生労働省など

次のいずれか１つを提出

日本年金機

・最新の年金振込(支払)通知書（写）構, 共済組※年金額と年金受給者氏名が分かる合などようにコピーすること
・最新の年金改定通知書（写）R6.4入寮案内（教育学部） 2 / 9

必要な書類
５.在学を証明す
る書類

発行元

◆高校生

次のいずれか１つを提出在学する学◆高等専門学校生

・在学証明書（写）校◆大学生

・書類記入日現在に有効な学生証（写）※入寮希望者本

◆大学院生

人は除く

◆専門学校生( 入寮希望者本※小学生・中学生の在学証明書類

人分の書類は不は不要です。

要です。)【特別事情のある場合】
区分

必要な書類

発行元

６.同一世帯内に障害，公害病，被爆，要介

障害者手帳，公害医療手帳，被爆者健康手帳，介護保都道府県護などの認定を受けている方がいる

険被保険者証，障害者控除対象者認定証など（写）７.同一世帯内に６か月以上療養している方がいる

次の全てを提出

病院等

・医師の診断書又は証明書（写）・経常的に特別に支出している金額を証明できるもの（医療費の領収書など最新６か月分）（写）８. 令和５年１月１日以降に，風水害，火災，地震等で被害を受けた次の全てを提出

消防署・被災証明書又は罹災証明書

市区町村

・住居の修理費等の領収書など被災額が確認できる

保険会社

書類（写）

等

・各種保険金支給証明書
９.主たる家計支持者が単身赴任中次の全てを提出

勤務先・単身赴任をしていることが証明できる書類（写）各事業者

・家賃や光熱水費等，別居により特別に支出している金額が分かる領収書（最新３か月分）（写）10. 令和５年１月１日以降に，同一世帯で次のいずれか１つを提出はない知人や親戚などから仕送り・援助・送金通知書（写）を受けた・預金通帳（写）７．応募方法・期間※「入寮願在中」と朱書した封筒に，提出書類を入れ，速達・簡易書留郵便により期限までに下記応募書類送付先に送付してください。
一般選抜（前期日程）

令和６年３月６日（水）～３月12日（火）必着

学校推薦型選抜

同上

ｽｰﾊﾟｰｱｽﾘｰﾄ推薦選抜

同上

帰国生選抜

同上

国際バカロレア選抜

同上

一般選抜（後期日程）

令和６年３月21日（木）～３月26日（火）必着R6.4入寮案内（教育学部） 3 / 9

８．入寮許可者発表※順次，入寮選考の結果を，希望調書（別紙2-1）に記載されている連絡先に電話連絡します。その際，入寮許可者には入寮の意思確認を行い，後日，手続書類を速達で郵送します。なお，多数の申請者が見込まれるため，連絡時間が遅くなることがありますのでご了承ください。
一般選抜（前期日程）

令和６年３月19日（火）午前９時から順次

学校推薦型選抜

同上

ｽｰﾊﾟｰｱｽﾘｰﾄ推薦選抜

同上

帰国生選抜

同上

国際バカロレア選抜

同上

一般選抜（後期日程）

令和６年３月28日（木）午前９時から順次

９．入寮期日
令和６年３月29日（金）～４月５日（金）※入寮時は管理人が対応しますので，９時～15時（12時～13時除く）の時間に入寮してください。
※管理人不在のため，土日祝日の入寮はできませんのでご了承願います。

10．入寮許可の取消し
以下の場合には，入寮許可を取り消します。
（１）入寮選考調書に事実と相違する記述があることが判明した場合（２）正当な理由なく期限までに入寮手続きを行わなかった場合（３）正当な理由なく入寮期日までに入寮しなかった場合
11．注意事項
・各寮は，寮生による自治会によって運営されています。自治会の定めた規則を守ってください。また，寮生相互の交流に努め，自治会の企画する行事等にも積極的に参加するようにしてください。
・各寮とも食堂はありません。補食室で自炊することができます。
・自動車及びオートバイの駐車スペースはありません。
※ただし，大泉寮のみ，寮の敷地内にオートバイを駐車することが可能です。なお，オートバイで通学する場合には，別途，学生課での手続きが必要となります。
・寄宿料及び光熱費等の経費は，所定の期日までに必ず納入してください。３か月以上の滞納者は，退寮処分の対象になります。
・東久留米国際学生宿舎は，退寮時に居室清掃料を徴収します。
・寄宿料の額は，改定されることがあります。
1２．問い合わせ先及び応募書類送付先〒184-8501 東京都小金井市貫井北町4-1-1
東京学芸大学 学生課 課外教育係
電話 042-329-7188（平日9時～17時） メール kagai@u-gakugei.ac.jp
1３．その他
選考の結果，入寮できない場合もありますので，アパート等も考慮しておいてください。
※東京学芸大学生活協同組合では，学寮と併願できる物件も紹介しております。
東京学芸大学生活協同組合
https://www.univcoop.jp/gakugei/（トップ ＞ 受験生のみなさまへ ＞ 一人暮らし ＞ 住まい探し）
電話 042-324-6225

R6.4入寮案内（教育学部） 4 / 9教育学部

別 紙 １

大学記入欄

入寮願令和

東 京 学芸 大 学 長

年月日

殿

受験番号課程，専攻（類），ｺｰｽ・ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ

氏

名

私は，（ 大泉寮 ・ 小平寮 ・ 東久留米国際学生宿舎※いずれかに○）に入寮したいので，別紙希望調書を添えて申請します。

※第一希望の寮へ入寮できなかった場合について、いずれかに☑を入れてください。

選考の結果、第一希望の寮へ入寮ができなかった場合は、□ （大泉寮 ・ 小平寮 ・ 東久留米国際学生宿舎※いずれかに○）への入寮を希望します。
□ 他の寮への入寮は希望しません。

〒住所

氏

名（自署）

R6.4入寮案内（教育学部） 5 / 9

教育学部

別 紙 ２-1

大学記入欄

令 和 ６ 年 度 希 望 調 書
入寮希望※第一希望の寮に○[・大泉寮（男子）・小平寮（女子）・東久留米国際学生宿舎]

性別

・ふりがな

受験番号

氏

男女名
※連絡がとれる電話番号を記入してください

優先①：［ 本人 ・ その他（年課程，専攻(類) ，ｺｰｽ・ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ

月日連絡先）］※いずれかに〇をつけてください。
「その他」の場合は、本人との続柄を記入してください。

生年月日歳（記入日現在）

優先②：［ 本人 ・ その他（）］※いずれかに〇をつけてください。
「その他」の場合は、本人との続柄を記入してください。

通学事情※東京都（島しょは除く）・神奈川県・千葉県・埼玉県・山梨県・茨城県・栃木県に居住している人のみ記入してください。

（記入例） 自宅

吉祥寺駅

徒歩15分

武蔵小金井

JR 12分

学芸大学

京王バス 10分

所要時間時間分

家族住所 ※主たる家計支持者の住所を記入してください。ただし勤務の関係等で異なるときは，家族住所を記入してください。

ふりがな

住所

〒

本人現住所 ※下宿等で家族住所と異なる場合のみ記入してください。
ふりがな

住所

〒

入寮希望理由R6.4入寮案内（教育学部） 6 / 9教育学部
別 紙 ２-2
家族状況（記入日現在）※入寮希望者本人以外の，同一世帯の家族を全員記入してください。
同一の住居に居住している家族は，原則として同一世帯とみなします。
ただし，以下の場合は，同一の住居に居住していなくても，同一世帯とみなします。
① 主たる家計支持者が，勤務地の関係で別居している ②就学又は病気療養等のため一時別居している③ その他①又は②のいずれかと同様の状態にある

非就
学者

就
学者

続柄氏

続柄氏

名

名

年齢

年齢

収入の有無
備考
※年金収入も ※記入日以降に状況が変わる
含む
予定があれば詳細を記入

職業及び勤務先等※具体的に記入

世帯
同 居
別 居

有 ・ 無

同 居
別 居

有 ・ 無

同 居
別 居

有 ・ 無

同 居
別 居

有 ・ 無

同 居
別 居

有 ・ 無
在学校名
※国公立及び私学の別を必ず記入

世帯

学年

通学区分

備考

同 居
別 居

自宅 ・ 自宅外

同 居
別 居

自宅 ・ 自宅外

同 居
別 居自宅 ・ 自宅外

同 居
別 居

自宅 ・ 自宅外

特別事情について ※該当するものがある場合のみ記入をしてください。
該当する項目詳細ものに〇
母子・父子家庭
離別 ・ 死別
あてはまる方に〇年月から※年金や養育費を受け取っている場合は，書類が必要です。
(2ページ「６．提出書類について」の4及び10を確認ください。)

障害のある方がいる

該当する家族の名前

状況

６か月以上療養している方がいる

該当する家族の名前

状況

災害（風水害・火災・地震等）

状況

主たる家計支持者別居

該当する家族の名前

上記のとおり相違ありません。
令和年
大学記入欄
A 家計基準
人

B

月
総所得金額

日

状況

本人署名
C 特別控除

D 通学状況

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令 和 ６ 年 度 申 請 書 類 チ ェ ッ ク 票

別 紙 3-1

受験番号

氏名提出する書類の該当箇所に○をつけてください。
（写）とあるものはコピーで構いません。
提出書類〇

１.入寮願（別紙1）
２.希望調書（別紙2-1，別紙2-2）
３.申請書類チェック票（別紙3-1，別紙3-2）
４.収入を証明する書類※就学者は除く(就学者がアルバイト等をしている場合も書類を提出する必要はありません。）◆収入のある方全員※年金収入も含む◆給与収入のある方※パート，アルバイトも含む◆確定申告をしている方◆自営業者等事業所得のある方◆配当所得，不動産所得，雑所得等のある方

令和５年度（令和４年分所得）所得証明書の原本
令和５年分給与所得の源泉徴収票（写）※令和５年度（令和４年分所得）所得証明書の原本も必ず提出してください。
次のいずれか１つを提出
・令和５年分の所得税の確定申告書控え一式（受付印のあるもの）（写）※電子申告の申告書は、受付日が確認できる画面等のコピーを添付すること
・令和６年度市区町村民税・県民税
申告書（受付印のあるもの）（写）※令和５年度（令和４年分所得）所得証明書の原本も必ず提出してください。

◆令和５年１月１日以降に就職， 年収見込証明書（発行できない場合は，給与明細最新３か転職，雇用形態の変更（嘱託に 月分（写）※）なるなど）をした方※給与明細（写）を提出する場合は，以下記入。
◆就職が決まっている方→賞与の有無有（ヶ月分／年）・ 無

全員
提出するもの◆令和５年１月１日以降に退職した方◆令和６年３月31日までに退職する予定のある方◆収入のない方全員

次のいずれか１つを提出
・退職(予定)証明書
・辞令（写）
・離職票（写）
令和５年度（令和４年分所得）非課税証明書の原本◆雇用保険給付受給者◆健康保険の傷病手当金受給者◆労災保険給付受給者など該当するものを提出
・雇用保険受給資格者証（写）・育児休業給付金支給決定通知書（写）・傷病手当金支給決定通知書（写）・労災保険給付の支給決定通知・支払振込通知（写）など
次のいずれか１つを提出
・最新の年金振込(支払)通知書（写）※年金額と年金受給者氏名が分かるようにコピーすること
・最新の年金改定通知書（写）次のいずれか１つを提出
・在学証明書（写）・書類記入日現在に有効な学生証（写）◆各種年金受給者

５.在学を証明する書類※入寮希望者
本人分は不要◆高校生◆高等専門学校生◆大学生◆大学院生◆専門学校生※該当者がいない場合はチェック→ □R6.4入寮案内（教育学部） 8 / 9

別 紙 3-2
受験番号

氏名提出する書類の該当箇所に○をつけてください。
（写）とあるものはコピーで構いません。
※該当するものがない場合も，この用紙は提出してください。 該当するものがない場合はチェック→ □提出書類◆同一世帯内に障害，公害病，被爆，要介護などの認定を受けて〇障害者手帳，公害医療手帳，被爆者健康手帳，介護保険被保険者証，障害者控除対象者認定証など（写）いる方がいる
該当するものがある場
合に提出するもの◆同一世帯内に６か月以上療養している方がいる

次の全てを提出
・医師の診断書又は証明書（写）・経常的に特別に支出している金額を証明できるもの（医療費の領収書など最新６か月分）（写）◆令和５年１月１日以降に，次の全てを提出

風水害，火災，地震等で被害・被災証明書又は罹災証明書を受けた・住居の修理費等の領収書など被災額が確認できる書類（写）・各種保険金支給証明書◆主たる家計支持者が単身赴任中

次の全てを提出
・単身赴任をしていることが証明できる書類（写）・家賃や光熱水費等，別居により特別に支出している金額が分かる領収書（最新３か月分）（写）◆令和５年１月１日以降に，次のいずれか１つを提出

同一世帯ではない知人や親戚など・送金通知書（写）から仕送り・援助を受けた・預金通帳（写）提出書類名

詳細（提出する理由等）

その他

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