補綴誌

J Jpn Prosthodont Soc 52：25-30, 2008

依頼論文

インプラント臨床における咬合の重要性―リスクファクターとしての臨床エビデンス―
細川隆司

Significance of Occlusion for Dental Implant Treatment—Clinical Evidence of Occlusion as a Risk Factor—
Hosokawa Ryuji
抄 録
インプラント周囲の骨レベル低下やインプラントの失敗あるいは上部構造のトラブル発生のリスクファクターとして，咬合におけるオーバーロードが関与していると信じている臨床医は多い．確かに，咬合悪習癖（パラファンクション）はインプラントに悪影響を及ぼすというのは，妥当な考えと思われるが，インプラントがオーバーロードによって失敗するというエビデンスはほとんど示されていない．そこで，本総説は，咬合がインプラント治療において重要なリスクファクターと言えるかどうかについて現時点での解釈を示し，さらには，咬合，とくにパラファンクションの術前診断と臨床的対応について論じたものである．なお，本総説は，2007 年に神戸で開かれた国際補綴歯科学会において開催されたシンポジウムでの講演をまとめたものである．
和文キーワード

インプラント，リスクファクター，咬合，パラファンクション限りなく少なくすることができ，さらにはインプランI．咬合はリスクファクターかト失敗の予防戦略を開発するにあたり有益なものとなるはずである．

インプラントの長期間にわたる臨床的成功のためにインプラントの失敗は，早期の予後不良（オッセオ最も重要な因子は，インプラントの周囲骨への強固なインテグレーションを獲得できないことによる）と晩直接的接触，いわゆる『オッセオインテグレーション』期の喪失（獲得されたオッセオインテグレーションをとして定義される状態を獲得することであると考えら維持できないことによる）の 2 つに分類することがでれている．
しかしながら，適切にオッセオインテグレー

きる．即時荷重を適用した場合を除いて，インプランションしたインプラントは高い成功率を示すものの，トの喪失を早期と晩期に分類する場合，一般に上部構失敗が全く無くなったわけではない．それゆえ，臨床造装着前を全て早期の失敗とし，機能負荷後の失敗を成績をさらに向上させるために，これらの失敗の原因

晩期に分類することが一般によく行なわれている．そや失敗と関連する因子，すなわちリスクファクターをの中で，患者自身の持つパラファンクション（咬合悪明らかにする必要がある．リスクファクターに対する習癖）に起因するオーバーロードは，晩期の失敗の主理解を深めることにより，インプラントの予後不良を要な病因（リスクファクター）として考えられており，

九州歯科大学口腔機能科学専攻口腔機能再建学講座口腔再建リハビリテーション学分野
Division of Oral Reconstruction and Rehabilitation, Department of Oral Functional Reconstruction, Science of OralFunctions, Kyushu Dental College25

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補綴誌

図1

本当にパラファンクションはリスクファクターと言えるのか？

力学的な原因によってインプラントネック部の骨吸収52 巻 1 号（2008）

図２

コクラン共同計画口腔健康部会の webpage（http://www.
ohg.cochrane.org）（インプラント周囲炎）やコンポーネントの機械的な破損が生じると一般には理解されている．しかし，これまでに報告された臨床研究において，そのような科学的根拠は示されているのだろうか（図 1）．
EBM を実践するためのエビデンスを集積しているコクラン共同計画（The Cochran Collaboration）
は，1992 年にイギリスの国民保健サービス（NationalHealth Service：NHS）の一環として始まり，世界的に急速に展開している治療，予防に関する医療テクノロジーアセスメントのプロジェクトである．無作為化比較試験（randomized controlled trial：RCT）を中
心に，世界中の臨床研究のシステマティックレビュー

図3

コクランレビューのキーワード（sytematic review；臨床研究を収集し，質評価を行い，統計学的に統合する作業）を行い，その結果を，検索してみた（図 4）．さらに，臨床研究やメタ分析，医療関係者や医療政策決定者，さらには患者に届け，臨床ガイドラインや RCT に絞ると，（2007 年 11 月現合理的な意思決定に供することを目的としている．こ在で）24 の文献がヒットした．しかし，この 24 論文のコクラン共同計画の口腔健康関連グループ（図 2）のうち，インプラントとパラファンクションに関するにおけるシステマティックレビューにおいて，インプ生データを持った比較臨床研究はわずか 3 論文 1～3）のラント治療と咬合によるオーバーロードとの関連を検みであった（図 5）．しかも，この 3 論文のうち，1 論討したものはあるのだろうか．図 3 に示すように，用文 1） はパラファンクションがインプラント失敗に関語集にはブラキシズムなどパラファンクションに関す連していることを示唆しているものの，他の 1 論文 2）

るキーワードは存在するが，2007 年 9 月現在，インは，パラファンクションによりインプラントの上部構プラント治療のアウトカムに対するオーバーロード，造の破損が起る可能性は増すが，インプラント自体のあるいはパラファンクションの影響を検討したシステ失敗との関連性は認めておらず，もう一つの論文 3）

マティックレビューは全く報告されていない．

は，パラファンクションはインプラント周囲の骨レベ文献データベースにおける検索ではどうだろうか？

ルの変化に影響を与えないと述べている．すなわち，まずは，dental implant に関する予後を左右する因これらの臨床研究からは，パラファンクションがイン子について Pubmed の Clinical query の機能を用いてプラントのリスクファクターであるという明確な結論

インプラント臨床における咬合の重要性

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埋入手術から咬合負荷までの期間（治癒期間）

初期ブローネマルクインプラント（下顎） 3M

埋 入 手 術表面処理されたチタン製インプラント
HA コートされたインプラント

ITI インプラント（SLA）
Nobel Biocare（TiUnite）

3M

1.5M（6W）早期負荷＜1.5M（6W）さらに早期負荷可能

1970

6M

1980

年 代 の 推 移

初期ブローネマルクインプラント
（上顎）

1990
2000？？？？

0 即時負荷（臨床エビデンス集積中）

図6
図4

インプラント治療プロトコルの変遷

PubMed での検索手法

プラント治療は，オッセオインテグレーションの獲得自体が治療の大きな目標であった．すなわち，2 回法埋入による安静状態と十分な治癒期間を確保することが重要であると認識されていた．80 年代に入ると，1回法であっても，成功率に差がないことと，チタンへの適切な表面処理により確実なオッセオインテグレーションが獲得できるようになってきた．90 年代に入り，骨量の不足に対する治療手段が格段に進歩するとともに，治療期間の短縮（早期荷重）が試みられるようになってきた．21 世紀に入った現在，インプラン
図5

咬合はリスクファクターと言えるのか

ト治療に求められるアウトカムは患者の QOL の向上であることが明確になり，大がかりな骨増生外科手術の回避や治療期間のさらなる短縮が求められるようにを主張することは難しいと思われた．多くの臨床研究なってきた．この流れの中で，最近非常に注目されてにおいて，パラファンクションの疑いがある患者を研いるのが即時荷重の術式であるが，この術式は危険な究対象がら除外していることにより，パラファンク要因を含んでいることを考えておく必要がある．

ションがインプラントの臨床結果に与える影響につい

即時荷重において，インプラントは「即時に」オッてのエビデンスとなるような論文数が少ない原因と思セオインテグレーションしているわけではなく，従来われるが，何れにせよ，このような現状では，パラファとほぼ同じ治癒過程が進行しているに過ぎない．イン

ンクションがインプラントを失敗させる要因になるこ

プラント埋入直後から上部構造を装着し荷重がかかるとを示すような科学的根拠は示されていないと言わざ

ものの，インプラントが強固に固定されている場合にるを得ない．

は，骨内で安静状態が保たれる．その結果，8～12 週
後に 1 回法インプラントとほぼ同じ骨治癒が起こり，II．インプラント治療プロトコルの変化正常なオッセオインテグレーションが獲得されるのが即時荷重インプラントの治療概念である．

インプラントの治療プロトコルは，およそ 10 年刻インプラント治療に関する多くの臨床研究は，従来みで変化してきた（図 6）．1970 年代，インプラントのプロトコル，すなわち骨内に埋入されてから 3 か月は可撤性有床義歯を嫌う患者に対し，固定性義歯を可から 6 か月程度の安静治癒期間を経て，上部構造を装能にする特殊な治療手段であった．1970 年代のイン着し荷重を負荷する治療において行なわれてきた．こ28補綴誌52 巻 1 号（2008）

れまでの様々な知見から，一旦獲得されたオッセオインテグレーションは非常に強固で安定したものであり，容易に破壊されないことが明らかになってきている．おそらく，これまでの臨床研究のように十分な安静治癒期間を与えた場合，パラファンクションによるオーバーローディングがオッセオインテグレーション

EMG electrodes(on back side)

破壊（インプラント失敗）を引き起こすという明確なエビデンスは得られにくいのではないかと思われる．

Permanent
chemicaldisplay

Indicator LED

しかし，最近急激に増加している即時荷重においては，荷重負荷開始時点ではオッセオインテグレーションが獲得されておらず，術後数週間は極めて不安定な状態にあり，オーバーロードがインプラントの予後に

図7

ディスポーザブルの筋電計「BiteStripⓇ」大きな影響を与える可能性が高い．従って，これまでのインプラントの臨床研究でパラファンクションがイ問題となるのは，その客観的評価である．現在のとこ

ンプラントの失敗に影響を与えるという根拠がないとろ，パラファンクションの診断としては，口腔内に見いっても，即時荷重や早期荷重のプロトコルにおいてられる様々な所見，たとえば歯牙の咬耗や発達した骨は全く条件が異なっており，安易に結論を出すことは隆起の存在などに加え，患者就寝時のパートナーからできない．即時荷重に関しては，科学的な根拠となりの「歯ぎしり音」発生の指摘などで総合的に判断して得るような長期にわたる前向きの臨床研究が未だ報告いるのが実態であるが，確定診断の根拠として客観的されておらず，科学的根拠は著しく不足している．

なものとは言い難い．睡眠時の咬筋筋電図をスリープ

EBM の観点からいうと，今後の臨床研究の結果の集ラボで記録することが望ましいが，費用や煩雑さ，患積を待つ必要があるのはいうまでもない．しかし，敢者の時間的負担などの問題が多く歯科外来では容易にえてエビデンスとは言い難いことを承知の上での議論実施できるものではない．となるが，多くの臨床医の臨床実感としては，イン

そこで，我々は，ディスポーザブルの超小型筋電計

プラントはオーバーロードによってオッセオインテグであるバイトストリップス（図 7）を用いて，ブラキレーションを失い失敗する可能性を指摘している．しシズムの客観的評価を試みている．バイトストリップ

かし，臨床研究では，明確な結果（エビデンス）が得

スは，患者に持ち帰らせ，自宅で就寝時に計測できるられていない．
この相違は，何を意味するのだろうか．

ためリラックスした状態で評価でき，患者の負担も少おそらく，最も重要な問題は，パラファンクションをなく，就寝中のの咬筋筋放電の記録を客観的に定量評

評価要因として含んだ良く計画された前向きの臨床研価できるため，極めて有用性が高い．また．我々は，究が極めて少ないことであろう．咬合とインプラント別の試みとして，唾液中のストレス指標タンパクであの予後について，エビデンスが明確でないことを誤っるクロモグラニン A（CgA）を用いて，唾液検査にて解釈し，咬合の診査診断を軽視することは危険であよるパラファンクションの臨床診断の可能性を検討しる．大学などの研究機関を中心として臨床研究を積極ている（図 8）．これまでの結果から，精神的ストレ的に進め，臨床医の臨床実感が正しいものか間違ってスとパラファンクションとの因果関係はそう単純なもいるのかをエビデンスとして患者に提示できるようにのではなく，複雑な要因が関与していることが明らかすることが急務であると思われる．になってきている．パラファンクションのメカニズム解明とその制御には，さらなる研究の進展が必要と思III．パラファンクションに対する臨床的対応
今後の，臨床研究の展開を考える上で，あるいは，パラファンクションに対する臨床的対応として，最もわれる（図 9）．

インプラント臨床における咬合の重要性

図8

唾液中のクロモグラニン A を計測することで精神的ストレスを評価できる

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図 10 個の医療への転換者は，インプラントがパラファンクションの影響を全く受けないが，他の遺伝形質を持った患者では，容易にオッセオインテグレーションが破壊され骨吸収を生じる可能性も考えられる．今後は，インプラント治療だけでなく歯科補綴治療の術前診断として，遺伝子検査が必要になってくる可能性さえある．しかし，この遺伝子検査には様々な問題も指摘されており，今後の展開を注目する必要があろう
なお，最後にあたり，PubMed における検索式などについて御教示頂いた福岡歯科大学歯学部総合歯科
図9

これからの課題

学の内藤徹講師に深甚の謝意を評する．
文

IV．ま と め
インプラント臨床における咬合の臨床的な重要性に

献	1） Ekfeldt A, Christiansson U, Eriksson T et al. A

うな客観的指標を明らかすることはできなかった．しretrospective analysis of factors associated with multiple
implant failures in maxillae. Clin Oral Implants Res 12：462-467, 2001.
2） Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W et al. Biologicalかし，オーバーロードによってインプラントが失敗す

and technical complications and failures with fixed

ついて，エビデンスとして明確に示されているものは少なく，残念ながら診療のガイドラインとなり得るよることは，臨床医の臨床実感として指摘されているのは事実であり，即時荷重・早期荷重のプロトコルの普及とともに，咬合の診断と臨床判断は，極めて重要な問題と考えられる．
21 世紀は，「個の医療」の時代と言われる．これまで我々は，患者をみな同じ「ヒト」として治療してきた．しかし，ゲノム解析が進展し，個性が塩基配列の差異として認識され始めた現在，我々医療者も患者全てを同じ「ヒト」として治療することからの脱却が求められ始めている（図 10）．ある遺伝形質を持った患

partial dentures （FPD） on implants and teeth after four
to five years of function. Clin Oral Implants Res 12：26-34, 2001.
3） Gomez-Roman G, Axmann-Krcmar D. Effect of occlusal
wear on bone loss and Periotest value of dental implants.
Int J Prosthodont 14：444-450, 2001.

著者連絡先：細川隆司〒 803-8580

北九州市小倉北区真鶴 2-6-1

TEL ：093-285-3100
FAX：093-592-3230
E-mail：hosokawa@kyu-dent.ac.jp

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Significance of Occlusion for Dental Implant Treatment—Clinical Evidence of Occlusion as a Risk Factor—
Hosokawa Ryuji
Division of Oral Reconstruction and Rehabilitation,
Department of Oral Functional Reconstruction, Science of Oral Functions,
Kyushu Dental College
J Jpn Prosthodont Soc 52 : 25-30, 2008

ABSTRACT
It is believed that one of the potential risk factors for peri-implant bone loss and failure of the implant/implant prosthesis may be occlusal overloading. Overloading factors, e.g. parafunctions, may negatively influence on implant longevity, however, It must be emphasized that currently there is little evidence regarding implant failure caused by overloading. The purposes of this paper are to discuss the importance ofimplant occlusion for implant longevity and to provide possible solutions managing complications related
to parafunctions. This paper summarizes the lecture presented at the International Congress of Prosthodontics 2007 in Kobe.

Key words
implant, risk factor, occlusion, parafunction