誤認あるある事例集

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白紙ページ2

発刊にあたって

水戸赤十字病院
統括管理監
医療安全推進室長
脳神経内科部長小原 克之
平成11年1月11日に、Y病院で肺を手術する予定の患者さんと心臓を手術する予定の患者さんとを取り違え、それぞれ本来の目的ではない手術が行われるという事故が発生し、大々的に報道されましたので、覚えている方も多いかと思います。
この医療事故は、患者を取り違えて手術をするという、起きてはいけないミスであり、多くの医師、看護師が関わっていながら誰一人として手術途中で患者誤認に気づかなかったことなどから、国民の関心を集めることになりました。
それから20年以上が経っていますが、未だに患者誤認はなくならず、時には、生命に関わるような重大な医療事故に発展する場合もあります。
人間は間違いを起こす生き物であり、患者誤認はあらゆる場面で起こり得ます。初診での患者情報登録、診察室への呼び入れ、処方箋、診療情報提供書、診断書等の書類の受け渡し、採血・レントゲン・生理検査
施行、会計、また、入院患者さんでは、配膳、与薬、点滴、輸血、手術室入室、申し送り時等々、すべての時点で細心の注意が必要です。
患者確認は患者さん自身にフルネーム、生年月日を名乗ってもらい、医療者は診察券、電子カルテ、予約票、受付票等と照合し確認する。入院患者さんではネームバンドで確認する。手術・手技・処置ではタイムアウトを行う等の決められたことができていない時に患者誤認が起こります。
本事例集は、患者誤認が起きるあらゆる場面を挙げており、さまざまな職種の方々にご覧いただいて、患者誤認が少しでも減るように活用されることを希望します。

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事例集の活用について
山﨑
志賀

美佐子
久美子

医療安全推進室 医療安全管理者 看護副部長
看護部 看護師長

患者誤認あるある事例集を作成に至った経緯は、患者誤認は発生
すると治療･処置に直結することから重大事故に繋がる可能性があり、医療安全対策として防止策に取り組むべき永遠の課題だからです。
1999年に患者取違え事故が発生してから20年以上が経過し、患者様一人ひとりにネームバンドの導入をはじめとして、様々な医療安全に関する取り組みが実施されてきました。当院でも、ネームバンド、認証システム、フルネームでの確認、6Rでの確認、ダブルチェックなど
患者確認手順を取り決め実践しています。それでも、基本的確認動作
が徹底・遵守されていないことで、患者誤認事故は発生しており、ゼロにすることはできません。医療安全対策の基本となる「患者誤認防止」に取り組む必要があると考えました。
本書で取り扱っている事例は、日常の臨床現場で発生したことのある場面を取り扱っています。組織の中で医療職だけでなく、全ての職員がそれぞれの場所で確認を徹底することで、安全な医療提供を実践
し、患者誤認ゼロを目指すために役立てて頂ければと思います。
今回の事例集制作においては、公益財団法人 日本医療機能評価機
構のご了解を頂き、「医療事故情報収拾事業報告書」より掲載事例を抄出しています。

目次
テーマ

ページ

１．間違えるということ ･･････････････････ 6
２．ヒューマンエラー･･････････････････ 7

３．間違える、忘れるということ ･･･････ 8—11
４．外来： 窓口 ････････････････ 12—14
５．外来： 検査（受付）･････････ 15—16
検査 ････････････････ 17—19
６．外来： 診察 ････････････････ 20—22
診察（処置･処方）････
23
７．手術室 ･････････････････････ 24—26

4

テーマ

ページ

８．病棟： 患者認証 ････････････ 27—28
与薬の準備 ･･････････ 29—30
配薬 ････････････････ 31—32
33
配膳 ･･･････････････････
34
検体 ･･･････････････････
医師の指示･･･････････････ 35
マスク ･･･････････････････ 36
療養上の世話･診察の補助 42—43
９．薬剤部 ･･････････････････････ 37—41
10. 調理･･･････････････････････

44

11. 医療機器 ････････････････････ 45—46
12.事例集で使われている用語の解説 ･･ 47—49

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令和3年 医療スタッフの詠む 安全川柳十二選
安全川柳について
安全川柳は医療業界に限らず製造業界などでも「安全標語」として取り入れ、具体的な行動や場面をイメージし、注意喚起を促しアクシデント防止に努めています。当院でも、職員の安全に対するリスク感性および意識向上のため、注意喚起を図る目的で取り入れています。

「
知お
っ名
て前
いを
何る
度け
でど
も

み
やた
っつ
たも
ミつり
スも
積り
もで
る

気
一を
文つ
字け
違て
一い
大も
事

調度管財課

緩和ケア病棟

放射線課

薬剤部

慣
忘れ
れる
てほ
指など
差ら
しぬ
呼
称

日
慣常
れの
た
事作
故業
ひに
そ
む

3-5病棟

医事課

3-4病棟

2-3病棟

や
誰る
かだ
にろ
だ任う
めせ
だち
ろゃ
う

大
た丈
ぶ夫
ん？
事や
故き
のっ
もと
とは

う

ー

ス
イご
オッ君
チ
マ忘
イれ
ガ

ち
そょ
のっ
名と
が待
限女て
ら子
なと
いは

1-6病棟

栄養課

3-6病棟

地域連携課

」

危
言な
えい
るぞ
勇
聞気
くと
心

「
」

与
ご薬
く後
んに
確と
認飲
をむ
‼ ま
で

多
あ重
れ課
こ題
優れ
先焦
順ら
位ず

ー
ー

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１．間違えるということ
間違いは誰にでもあり、私達はそれを100％なくすことはできません。数多くある間違いのどれか一つを、
私達は一日一回、必ず体験します。
でも普通はアクシデントにはなりません。毎日の小さなミスを大きくしない、“皆さんの何か”が、それを防いでいます。それは職場のリーダーシップやコミュニケーション、設備やルール、そして教育訓練や、さまざまな改善活動の成果でしょう。
時には「私は何々をする前に必ずこれを・・」という知識と経験からくるマイルール(個人の意識)であることも。
「間違い」=真実と違うこと※「デジタル大辞泉」（小学館）より引用「間違う」＝ある「正しい状態」があるのにそのようになっていないこと「間違える」=ある2つのものについて「取り違える」こと

6※・ＮＨＫ放送文化研究所ホームページ 最近気になる放送用語 2001.12.01 間違う？ 間違える？
（メディア研究部・放送用語 塩田雄大）より引用

言い間違える

何々し間違える

右へ行くべきか左へ行くべきか
それが問題だ！

目的が正しいが、行為が誤って発生したエラー（アクションスリップ）【事務部門】

【外 来】

【薬剤部】

診断書の渡し間違い

患者氏名の入力を間違える

処方日数や薬剤量を間違える

【医 師】

【手術室】

【栄養課】

患者カルテ入力を間違える（違う患者に指示入力）

左右を間違えるアレルギー食を間違える

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2. ヒューマンエラー
ヒューマンエラーは、よく「ハインリッヒの法則」や「スイスチーズモデル」で表されます。
小さなミスやヒヤリハットも、少しずつ積み重なったり、連鎖したりすれば、重大事故（アクシデント）につながるという考え方です。

なぜ？と問われても、結果的にそうだったとしか。でもあの時こうしておけば、と今でも思う。
スイスチーズモデル

ハインリッヒの法則

1件の重大事故（アクシデント）の背後には29件の軽微な事故（アクシデント）があり、さらにその背後には300
件のヒヤリハット／インシデントが起きているという考え方。

物理的、組織的な「安全策（壁）」をいくら設けても、事故（アクシデント）は、スイスチーズ（壁）の 大小
さまざまな穴（原因の一つ一つ）を、まっすぐに通り抜けて発生するという考え方。

スイスチーズモデル事例：「誤薬」はなぜ起こる？
アクシデント発生！
（３ｂ以上）

RMレベル（3a～1）

壁ｂ（・・・）

壁a（・・・）

壁1（マニュアル）患者
死亡

薬剤を間違えたが簡単な処置で済んだ

薬剤名を確認しなかった

ジェネリックだった

リストの更新なし

包装が似ていた

経験浅かったイレギュラ対応記載なし

永続的
後遺症

リスク
患者を間違えたが治療はしなかった

指示を間違えた

初めて使った深夜勤で1名訪室中

３文字検索で間違えた

禁忌とは知らなかった

急がされて

認識と認証
【 認識 】

人は誰でも声をかけられると何らかの行動をとります。
例えば顔を上げ相手の顔や目を見ようとします。
声をかけた側はそれだけで本人と認識（誤認）することがあります。

6 Rとダブルチェック【 認証 】

患者さんにお名前を名乗っていただくことは、患者さん本人が、患者さん自身を認証することです。
・そして同姓同名の区別の為に生年月日も言っていただきましょう。
楪 心愛です。
（ゆずりは ここあ）
2012年5月30日
生まれです。

お名前をフルネームで、生年月日もお願いします。

【６Ｒ】

・正しい患者 〔 Right patient 〕
・正しい薬物 〔 Right drug 〕
・正しい目的 〔 Right purpose 〕
・正しい用量 〔 Right dose 〕
・正しい方法 〔 Right route 〕
・正しい時間 〔 Right time 〕【ダブルチェック】

自分の「記憶」「判断」そして「行動」を、他者に指差し確認（照合）してもらうこと【疑問（不安）】・２チャレンジルルール
・疑義照会
・良好なコミュニケーション

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3. 間違える、忘れるということ
事務部門

案内間違い（面会禁止患者に）ファックスの送信間違い

予約日の変更間違い

診断書の渡し間違い

紹介先に診断情報提供のCDを入れ忘れた連絡先を訊き忘れた

他施設からの連絡を忘れた

予約日の変更を忘れた

外来

患者氏名の入力を間違える

8

会計請求を間違える

患者送迎を間違える

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3. 間違える、忘れるということ
外来患者が待っているのを忘れる

検体を提出するのを忘れる

処置を忘れる

医師に報告するのを忘れる

検査説明を間違える

患者を間違える

薬剤部

薬剤の払い出しを忘れる

処方日数や薬剤量を間違える

複数の科から処方されている
薬剤がダブっていた

期限切れの薬剤を払いだした

AさんとBさんの薬剤を渡し間違える

処方の入れ忘れや薬剤をしまい忘れる

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3. 間違える、忘れるということ
医師

患者を間違える

患者の検査予約を忘れる

検査後の指示を出し忘れる

ICの時間を忘れる

患者カルテ入力を間違える（違う患者に指示入力）

0

他科からのコンサルテーションを忘れる

検体処理を間違える

10

薬剤の量を間違える

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3. 間違える、忘れるということ
栄養課

治療食を間違える

食事中止、変更の連絡を忘れる

アレルギー食を間違える

0

食札､名前を間違える（配膳）

異物混入

病棟

0
患者氏名を間違える与薬（配薬）
点滴、食事(配膳)､検査、インスリンAll Rights Reserved ,copyright © Mito Red Cross Hospital & CARECOM CO.,LTD. & CARE ENVIRONMENTAL LABORATORY 202211

４．外来：窓口
ポイント解説１．問診票が読めません「問診票をお願いし
ます」

「え～えっ
と、”●▲■ “っと 」

患者・家族が記入された情報を一度確認し、不明
確なところは診察までに確認しておきましょう。

「えっ！”▼★■“？ 」「今日は・・・ 」「はぁ？ 」→

２．外国語での問い合わせ「お電話かわりました」→「●▼■」→「はいっ？」「○△◇ 」→「Mr.ユーリー？」→「yes」「だれ？ 」→「ユーリーさんから」→「先週の患者ね」「えっ?ユーライさん?」→「どうなっているの?」病院も多様な国籍の患者への対応が求められます。
英語、中国語、韓国語、
ポルトガル語、スペイン語など、診療に必要な会話のマ
ニュアル整備をしておきま
しょう。
市販の翻訳機（ポケトーク）などの活用も検討していきましょう。

３．患者の出迎え「緊急入院の山田さんを迎えに来ました」「山田さんですね、
お迎えに来ました」

４．文書交付窓口「父の診断書を受け取りに」→「はい、お待ちください」12「え～と、野村信二
さんね」「よろしくお願いします」 「で、お腹が痛いんですね」→「はいっ？腰が痛くて・・・」「あれぇ？これも野村「はい、どうぞ」→「ありがとうございます」 信次さん？」→「あっ、チョット待って・・・」

待機している患者は、他の名前でも呼ばれても自分と錯覚する場合があります。例えば「本日入院する病棟から迎えに来た○○です」と自分を名乗り、ここでも患者をフルネームでお呼びし、患者自身にお名前を名乗って頂き確認すること。

預かり書を受け取るときにも患者の氏名を確認する。
診断書など書類を渡す時にもID・生年月日・氏名をフルネームで確認し、書類の内容を一緒に確認して渡すこと。
＊氏名はもちろん、書類の内容がきちんと記載されているかの確認が大事です。

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４．外来：窓口
ポイント解説

５. 郵便の誤発送（事務）焦っているときほど確認を怠ってしまいます。書類は大切な情報です。
重要な書類もあるので、内容・宛先をダブルチェック
して郵送しましょう。
「うわぁ～、終わるかしら」「やばい！６時になっちゃう～」「宅急便、間に合わないよぉ」「お預かりしま～す」

６. 診察券を忘れて「診察券を忘れて・・」「お名前を」→「山田」 「お支払いは3,000円→「はい」→です」→「はい」「ではこれで診察を・・」「山田さんの生年月日が違うので・・・」→「えー？」

診察券を忘れた場合は保険証などで氏名・生年月日を確認しましょう。
患者検索を行う際には患者氏名だけではなく、必ず生年月日も入力した上で、口頭での確認は間違いのもと。患者を確認する
ときはフルネーム・生年月日での確認を徹底する。

病院トップが誤送付先と患者転院先で謝罪になってしまい

患者情報は診療に関する重大な情報及び個人情報が含まれており、個人情
報保護観点からも漏洩はあってはなりません。FAXで診療情報提供書など送信する場合には宛先のダイア
ル登録しておくか、ダブルチェックで送信先のダイアルを確認する。

７. ＦＡＸの誤送信

転院患者情報のFAX 患者情報FAXが個人を頼まれました宅に→ここは謝罪あるのみ

数日後、また送られてきたと電話→電話
謝罪だけでは済まず

８. 予防接種の誤接種「破傷風ワクチンの接種で」→「問診票に書いて下さい」緑色ファイルに入れるべきところ橙色ファイルになぜか綴じ「これは小児用肺炎球菌ワクチンで・・・」→「えっ？？？」「破傷風ワクチンでは？？？」

日本小児科学会が推奨する小児予防接種スケ
ジュールがあり4種・3種・２種混合での投与となります。
接種する回数・時期を一覧表で確認していきましょう。
乳児であれば手帳での確認が必要です。

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４．外来：窓口
ポイント解説

９．個人情報保護の申請

入院を知られたくない患者。個人情報保護の申請をし知人がここかと探しに来て・・

窓口は個人情報保護者リストを見間違
え教えてしまい知人は患者の元へ
行ってしまい

個人情報の取り扱いは厳重に行う必要があります。
患者・家族から面会制
限などの個人情報保護の申請をしている場合、患者リストの入力が間違っている場合もあります。入院病棟に確認してからご案内しましょう。

10. 会計支払い

患者家族が10月分の支払いに→「お待ちください」「杉山道夫さんのご家族の方」→「はい」「これ領収書です」→「はい」「あのぅ、杉山の家族
ですが、まだでしょう
か」→「ええっ！？」

診療の場面だけが患者をフルネームで確認するわけ
ではありません。
患者・家族は呼ばれただ
けでも返事をします。会計など、院内どこでも確認の原則フルネームで名乗ってもらい確認しましょう。

11. 同姓同名、同一生年月日・・・同一住所？
同姓同名は意外と大勢います。
電子カルテなどでは同姓同名者ありと注意喚起を促していますが、生年月日、住所や電話番号などで最終確認をしましょう。
「えっ、同姓同名ですね」→「はぁ」

14「生年月日も・・・同じですね」→「はい」「それでは住所を」→「はい、茨城県奥茨城村・・・」「はい、やっと違った」→「はぁ、よかった」

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５．外来：検査（受付）ポイント解説

１．診察番号では来てくれない

番号で確認できない患者もいます。難聴で聞こえにくい方もいます。
お名前で呼ばせて頂きますと言って、フルネームで呼び出しましょう。
ピンポ～ン「４番の方
診察室２番へお入り下さい」

でも、だれも立ち上がろうとしません

事務員が「お名前で失礼します、鈴木太郎さ～ん」「おぉ～、わしだ」→「お名前フルネームで生年月日も・・・」

２．先に採血を （求む！わかりやすい院内マップと案内を）「採血室わかります？」→「あ、いゃ」「ここを行ってあちこち
曲がり、ずっと歩きエレベータで上に下に」「あ、いゃあ」→「わからなかったら近くの人に聞いて下さい」

院内廊下などで戸惑っている患者には、こちらから声掛けをしましょう。
説明もしくは途中まで、あるいは目的地までご案内しましょう。

「どうしましたか？」→「いゃぁ、ここどこ？」

３．オーダーのキャンセル（人間ドック）
キャンセルするときは口頭での確認ではなく、予約票で確認し、患者ID、生年
月日、フルネームで確認し、新たな予約票控えを印刷し患者に渡しましょう。
「CTじゃなくてMRIにしたい」→「わかりました」「え～と、山田昌利
さんのCTを削除」「山田昌史ですが、今日CTは？」→「確認します」「あっ！消し間違えたぁ～」

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５．外来：検査（受付）
５．問診票は、正しくファイルへ（人間ドック）「書きました」→
今日の健診者は多い「ありがとうございます」「今の問診票は山田郁夫さん・・、これね」「なにか、話がかみ合
わないなぁ」

ポイント解説
問診票など患者から預かる時に、必要事項が記入されているかどうかの確認と、患者を呼び入れた時も患者自身に名乗ってもらいましょう。
患者が多い場合には書類の順番を間違えることもあるので、フルネームで確認しましょう。

６．苗字？ こんなことってあるの？

患者さんを二度、フルネームで呼び出しました

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点滴があることを伝えました

処置室で看護師もマツシマトミコさんですねと確認しました

でも、名前は一緒でも苗字が違うと言われました なぜ？

患者を呼び出しする時はフルネームで確認ですが、患者自身にも名乗って頂くこと。生年月日も確認しま
しょう。
点滴などはその時にバッグ、ボトルに記載してある氏名を一緒に確認しましょう。

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５．外来：検査
ポイント解説１．その装置正しいですか「聴力検査を始めます」「ベッドフォンを付けて・
赤が右、青が左」

左右あるものは検査前に正しく左右が装着できているか、確認してから始めましょう。

「始めます」「あれ～ すみません、
ヘッドフォンが逆です」

２．患者の正しい確認方法

フルネームで患者を迎え入れましょう

お名前をフルネーム
で、生年月日も言っていただきます診察する時は、患者をフルネームで迎え入れ、必ず患者自身に名乗って頂くことを徹底しましょう。
患者確認の原則は、フル
ネーム・生年月日が基本です。
検査内容の説明や検査後の注意事項など
を、カルテや伝票を見ながら、フルネームや苗字を常に交えて説明していきます

３．番号違い

「３５１番の方、検査室２へお入りください」「お名前と生年月日
を」→「キムラヨウイチ、
80年9月1日」「右ですね」→「イヤ、左です」→「右でしょ？」→「左です」「キムラヨウイチさん、
80年8月？」→「9月です」

４．聞き間違え

薬用量を設定する因子の1つに体重があります

患者の声がよく聞き取れません（発声に障害あり？）

でもなんとか67kgと聞き取れました医師はこれを元に薬用量を決めました

番号でお呼びしても検査時に再度フルネーム・生年月日で確認しましょう。
超音波検査など前の患者の画面のままになっている場合があるため、画面で患者氏名の確認と左右あるものに関しては、患者自身に左右どちらかを確認しましょう。

薬剤量を決定するのに体重はとても重要です。
患者の声が聞き取りづら
いときや不確かな場合には、再度体重を測定してもらいましょう。
抗がん剤など重要な薬剤は当日の体重が重要です。

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５．外来：検査
ポイント解説

５．急患、意識不明です（ＭＲＩ）

急患が搬送されてきました

ERよりMRIの撮影
指示があり

６．再起動

急遽撮影し、画像を手術室へ転送したのですが・・

その前の患者のデー
タに画像を貼り付けて送ってしまい・・・

緊急時こそID・生年月日・フルネームで確認をしないと危険です。
また、緊急時は画像結果で次の治療をどうするか決定するため、迅速な対応を求められます。画像を確認するときも本当にその患者なのか確認を行いましょう。

医療機器を再起動した
ときは、前の患者データが残っている可能性があります。
画面が今の患者の画面に変わったことを確認してから検査を行いましょう。
エコーがフリーズしてしまいました一度、再起動したが再起動時に前の患者データであることを忘れ、そのまま新しい患者の検査をしてしま
い・・・

７．この画像は、誰？・・どこで間違えた！？

患者さんをフルネームで呼びお名前をフルネームと生年月日を言ってもらい

前の患者情報のままマンモグラフィー画像を撮影し画像を主治医の元にデータを転送してしまいました画像はその患者の治療方針を決定する大事なデータです。ここで患者誤認があると、誤診など大変な状況を招きます。
撮影するとき、どのように患者を確認していますか。
データーを送信するときももう一度患者のID・氏名・生年月日を確認しましょう。

８．急がされたので「急いでいた」は理由になりません。基本的な確認を省くのは事故のもとです。
どのような状況下であっても、患者にフルネームで名乗ってもらい、生年月日を確認することが重要です。
外科医から至急のレントゲン撮影の依頼があり

18「藤田さん、藤田光子さん」→「はい」「お名前と生年月日
を」→「藤田・、生年
月日は・」→「では」「お待ちくださいね」→「遅いわね、レント
ゲン画像・・・」

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５．外来：検査
ポイント解説９. なぜ？

左右あるものは撮り間違えると診断ができません。
撮影部位を確認する時
は、患部が左右どちらか患者自身にも確認すると共にオーダも再度確認しましょう。
「どちらですか」→「左肩です」と本人にも口頭で確認し

ＲＩＳでも「左肩」を確認したのですが、位置を「左肩」に合わせたつもりが「右肩」を撮影しなぜ、反対の「右肩」を撮影してしまったのか、
今でも不思議です

10. ファイリング

ホルター心電図解析
作業で患者データを取り違えてファイリングしてしまった

ホルタ―心電図を外す時、ID/生年月日・氏名が分るようにしておきましょう。
患者データファイリングを間違えると正しい診断ができません。ダブルチェックするなど慎重に行いましょう。
判読医も気がつかず

結局は半年後の検査で取り違えに気がついた

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６．外来：診察
ポイント解説１．他人の名前に“ハイ”と診察室に呼び入れても他の患者かもしれません。
最終確認は患者自身に名乗って頂くことが原則です。各部署で各々が基本
的確認動作を実施していれば、防ぐことができます。
医師はフルネームで呼び、患者を診察室に入れた

診察が終わり点滴をし、会計を終えて院外薬局で患者を違えていることが判明した

２．勝手に入ってくる患者は次は自分だと思い込んでいるケースがあります。
必ず、フルネーム・生年月日を確認すること。

診察待合で患者さんが出てきました

それを見ていた菅野さんは慌てて立ち上がり「先生、今日は・・・」→「あれ？す、菅野さん？」

３．それは個人情報です「渡辺さ～ん、渡辺
直美さん、お入り下さい」

20「フルネームで、呼ぶのは止めて！それって個人情報でしょ」

番号で呼ばれるシステム
もあるが、番号に気づかない患者もいるので、お断りを入れてから呼び出しましょう。

「同性の方もおられるので、フルネームでお呼びしました」「アナタが渡辺直美って言うから、みんなが見てるじゃない」

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６．外来：診察
５．サイトーさん（斉藤、斎藤、齋藤、齋籐・・）「先生、さっきの患者さん「サイトー(斉藤）さん」ですが」「それがどうしたの？」「サイトーって読みで・」「あと二人、サイトーさんが続きます」→「はい？」

６．二人続けて「あらっ！「鈴木正美♀」と「鈴木正美♂」さん？」「受付で間違えているのかしら？」「 ・・・・・・・・・・・ 」

同姓者はかなりの人数存在します。
患者の氏名はフルネームで呼び出すとともに、患者自身から生年月日と姓名をフルネームで名乗って頂くことが基本です。

同姓同名という場合も性別が異なる場合があります。
患者自身に生年月日・住所などで確認していきましょう。

「確認してください」「同姓同名の夫婦でした」

７．発声困難な患者「山名佐知子さん、お入りください」

ポイント解説

発声困難な患者に対してはカルテにそのことが分る
ように掲示しておくこと。
また、患者自身にも目印になるものを持ってもらうな
ど工夫をしましょう。
「 ・・・・・・・・・・・ 」「違う？（あなた誰？）」

８．中山さん？ 山中さん？
カタカナで記載されていると、思い込みで読み方をミスしてしまう場合があります。
類似する名前もフルネー
ムで確認を。
「 山中さ～ん、
山中均さん 」

「またぁ～、オレ「中山均」なんだよなぁ」「山中さん、お座りください」「中山です」 →「えっ！山中、中山さん、あれぇ？ 」

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６．外来：診察
ポイント解説９．パソコンには前の患者データが「立川弘さん、３番
診察室にお入りくだ
さい」「お願いします」「立川弘です」「今日は？ 」と言う医師のPCには､「川田」名の情報が10. 難聴・聴力障害のある患者さん「小沢さーん、お入り 「呼びます」→「小沢さ下さい」→「来ないね」 んですね？」→「はい」

22「小沢さん､今日は1,000円です」→「はい 」

電子カルテは開いたままにせず、患者を呼び入れる
ときは､前の患者カルテを閉じて、呼び入れた患者IDを入力し、PCの患者氏名と名乗ってもらった氏名を確認してから診療をはじめましょう。

全ての患者が健常者とは限りません。
難聴・聴力障害のある患
者情報は電子カルテなどの掲示板に書き込み、情報を共有し対応しましょう。
「小沢だけど、まだ呼ばれないのか？」→「えっ？」All Rights Reserved ,copyright © Mito Red Cross Hospital & CARECOM CO.,LTD. & CARE ENVIRONMENTAL LABORATORY 2022

６．外来：診察（処置・処方）
ポイント解説１．言われても間違えちゃうし「今日は、患者さん多いわね」「取りあえず岩戸さんと関根さんお願いね」「岩戸さんは包帯交換
関根さんは採血よ」

様々な処置が重なる場
合は優先順位を考え、業務を調整し、他のスタッフの協力を得ましょう。
1人で同時に処置はできません。安全に配慮して業務を行いましょう。
「看護師さん、私､
包帯交換って聞いた
けど、採血なの？ 」

２．「サイトウ」さんが「サトウ」さんに「次は５０番の方、
どうぞ」「どうぞ、イスにお座り下さい」「ハイ、よろしくお願いします」→（名前の確認は？）「少しチクッとしますよ」→(しないままですか？）３．マーキング「胸腔ドレーンの準備を」→「はい」と、先生は言うけれど→「センパイ、どこ？」「あの先生、マーキング
してくれないから準備もできないわ」「さて､やろうか､あれっ?(マーキングは）どこ？」

サトウさん、サイトウさんのようにカタカナで記載されていると、間違い易いです。
患者はフルネームで確認します。
まず名乗って頂き、検体
スピッツのラベルの氏名を患者と確認しましょう。

胸腔穿刺・腹水穿刺などの処置はエコーなどで位置を確認し、マーキングを行ってから処置を行いましょう。
ドレナージの目的にもよりますが、空気を脱気するのか、胸水をドレナージするのかで穿刺する位置も異なります。

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７．手術室
ポイント解説１．正しいマーキング

過去に左右取違の事故が発生しています。手術前のマーキングは重要です。
左右ある場合には必ず術前に医師に患側のマーキングを依頼しましょう。
患者さんが運ばれてきます「野村菊江さん、今日の手術はどちらの足ですか？」「左足です」「印を見せてください」

２．あっ、あの家族「いたいた､あの家族だ」「胃の手術ですが、成功しました」

手術後の説明を行う時
は待合室に他の家族も待機しています。
患者の氏名をフルネームで確認し、家族にも名乗って頂き、確認してから説明を行いましょう。
「あのぅ、母は肝臓の手術では？ 」

「いゃー､あのぅ(トホホ間違えちゃった!)」

３．次は私です「オペ１順調ね」→「もう､終わりそう」→「次、連絡して」

手術室「次の山田さんお願い」→
病棟クラーク「はい」

電話で連絡を受ける時は、病棟名と自分を名乗り、必ずメモをとり、メモした内容を復唱し確認しましょう。

「石川さん早く済み、次をと」→「茂木さん？」→「はい」「茂木さん、手術が早まりました」→「はい 」

４．タイムアウト

なぜか入室後すぐ
左こめかみにドレー
プを

24

開始時のタイムアウト
でも、誰も部位確認せず

執刀医はすぐに執刀を開始

本来の部位は右こめかみ。誰かが顔を右に向けてしまいタイムアウトは何のために実施しますか。
過去に患者取違いや左右を間違えた事例が報告されています。
患者入室時に患者氏名、予定手術名など必要事項を確認しましょう。

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７．手術室
ポイント解説５．目視だけで病理検体と指示表を病理室へ渡し

病理医は検体を精査

画像を手術室へ転送

でも、手術室には別の患者のデータが映し出されて手術中の迅速病理結果
で、術式や切除範囲を決定する重要な検体です。
検査依頼を出すときには検体ラベルの氏名、どこの部位なのかを、指示表と一緒にダブルチェックで呼称して確認しましょう。

６．右肺下葉切除術

CT結果はがんの疑い
細胞診の結果もがんを認めた

右肺下葉切除術

切除肺葉の病理学的検査の結果、悪性腫
瘍は認められず

当日の患者３名の細胞診標本でラベル貼り違えが判明しラベルを貼り間違えたでは済まされません。検体の取り扱いは厳重に注意しま
しょう。特に左右ある臓器の検体取違いは誤診を招き、本来手術が必要でな
かったところを切除することになります。
また切除すべき臓器が切除されないなど、重大な医療事故となります。

７．右乳房切除術
術前からのマーキングは行っていましたか。
患者にも手術する側を確認してマーキングを主治医が行いましょう。
北野さんは乳がんの疑いから穿刺生検を行い左乳房切除術施行し退院。右乳房の検査結果は異状なし

術後経過観察の超音波検査で右乳房にがんが発見される病理で左右の標本が入れ違っていたことに気づく

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７．手術室
ポイント解説１．思い込みトライ（・・・に間違いない）

A型の “ 人全血液-LR「日赤」 “ を保冷庫から取り出し・

帳票タックル、指差呼称タックルなどを次々とかわし

ダブルチェック、バーコードなどのタックルも、容易にすり抜けついにトライ成功！
(Ｂ型患者へ輸血開始）ええっ！？

輸血は臓器を移植する
ことと同じです。慎重な取り扱いが要求されます。
異型輸血は患者の生命に関わる重大事故です。
輸血伝票、患者の血液型、輸血する製剤の確認を医師と行い､確実に投与しましょう。

２．ローカルルール

電カル導入後もEＲ
はローカルルールで運用され輸血は独自のマニュアルを使い・・・

ただマニュアルに細かい記載なく・・
例えば？→

Ｗチェック実施者、
実施タイミング等、
具体的な記載なく・

３．使い慣れた輸血伝票

Ｏ型輸血で輸血伝票
を､検査技師､看護師
でＷチェックし26

検査部も病棟も輸血 患者が「私はＡ型」と伝票でＷチェックし言うのを聞いても輸血を施行

電カル導入済みでも使い慣れた輸血伝
票で･

異型輸血は患者の生命に直結する重大事故です。
ローカルルールは､あってはならないことです。誰が見ても理解できるマニュアルの作成は必須です。緊急輸血指示の場合、血液型が確定してから交差採血を実施する、同時に採血しない、
時間差で実施しましょう。

電子カルテを導入しても従来の方法で実施しているなど、システムの移行期には起こりやすい状況です。
患者の血液型は、どこで確認するのでしょうか。指示した伝票が間違っていれば、ダブルチェックしても、意味がありません。

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８．病棟：患者認証
ポイント解説１．アナタは、誰？

同僚とのＷチェックも終了し、トレーに点滴セットを入れでも、担当患者のベッドにいたのは・・・

別の病室の患者さん

まったく、油断も隙もないわね・・・

２．いちいち､うるさいなぁ

朝の点滴をします。
お名前をフルネーム
で、生年月日も・・

昼の点滴をします。
お名前をフルネーム
で、生年月日も・・

患者誤認防止の観点から、入院時に安全管理のために、何度も氏名・生年月日を問われることを説明し、協力をお願いしましょう。

夜の点滴をします。
お名前をフルネーム
で、生年月日も・・

何度もめんどくせぇ
なぁ！そんなの覚え
ろよー、ったくぅ！

３．返事が、無い ― その１

薬剤師が何度患者さんに話しかけても無視されます

左に同じ巡視をする時は、患者がベッドに寝ていることの確認をしましょう。ベッドに不在の場合は、その所在を確認すること。
認知症の患者で徘徊する方もいるので、点滴交換など､必ずフルネームで確認しましょう。

左に同じ隣のベッドの患者さんが教えてくれました

何度もお呼びしても反応がないのはどうしてですか？
患者の基本的な情報を共有しましょう。
耳が聞こえない難聴なのか、言葉が出せない患者
なのか、入院時必要な情報を共有してスタッフに周知し、対応を検討しておきましょう。

４．返事が、無い ― その２

薬剤師が何度患者さんに話しかけても無視されます

左に同じ

左に同じ

隣のベッドの患者さんが教えてくれました

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８．病棟：患者認証
１．落ち着いてもう一度、正しい患者認証
病室に入る前に、患者氏名確認、病室でベッド
ネーム確認、患者をリスト
バンドで確認し、患者自身に名乗ってもらい､生年月日も確認する。
患者認証のルール①病室を確認②ベッドネームを確認③リストバンドを確認④お名前をフルネー
ムで、⑤生年月日も言っていただきます２．アナタは、誰？

点滴の準備をし病室へ入り

３．ママのお名前

NICUの赤ちゃん

母親のお名前を足裏に書きますが、消えかかっていたので3点認証を使用する場合、リストバンドは重要です。
リストバンドが外れたり､切れたり、紛失した場合は速やかに再発行しましょう。

リストバンド「あれぇ？
リストバンドない！」→「切れちゃった」「切れたら切れたで早く言ってくださいね」→「はい」

名前を書きかえる時は、母親と確認､もしくは看護師が2名でダブルチェックで記入する。
母親と同じネームバンドを装着しましょう。
お名前「デグチ ルリコ」
を「ルミコ」と書いてしまい・・・

母親が授乳時に「名前が違います」→「えっ？」

４．同姓でも、読みが違います「私、大曽根です」→「私、大曽根です」

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看護師は、どっちともとれる言い方で検査の指示をしました

さて、どちらの患者だったのでしょうか

何を、どう間違えたのかもわからなくなり・・

患者の氏名が呼び名が異なる場合があります。例
えば「大曾根：オオゾネ」という場合と「大曽根：オオソネ」と呼ぶなど異なるケースがあります。
名前を間違えられることが不愉快な患者もいます。
間違いやすい場合はフリガ
ナをつけておきましょう。

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８．病棟：与薬の準備
ポイント解説１．準備の中断と再開

与薬の準備中です

ナースコールで一時中断→さて、あなたの中断手順は？

ナースコールに対応しました

準備を再開→さて、あなたの再開手順
は正しい？

１人は外来へ行ってしまいましたＷチェックの中断､さあ
あなたならどうする？

２．ダブルチェックの中断

与薬の準備中です

同僚と2人でＷチェックをしていると内線が、業務を中断することはできるだけ避けましょう。
もし、中断する場合は、中断カードなどを置き、業務の途中であることが他のスタッフに分かるようにしておきましょう。
中断業務を再開する場
合は、始めから実施することが基本です。中断してしまった場合は、もう一度違うスタッフと、ダブルチェックを行いましょう。

３．生食が、無い！
急いでいても他の人が準備したものを使用しない。
もし､使用する場合は準備した人に声掛けをすること。

担当患者用に与薬の準備中です内線があり、外来へ行きました

別の看護師が別の患者の生食を取りに「あっ、あった」 ？

外来から戻った看護師が「私の生食がな
い！！ いゃだぁ」

４．返事は、「ハイ」ではありません

与薬の準備中です

センパイ看護師とＷチェック中です

つい返事を「はい」と言ってしまう新人ですが、復唱は・・？

ダブルチェックは６Rで確認すること。一緒に指差し呼称しましょう。

同じように読み上げ、そして指差呼称します

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８．病棟：与薬の準備
ポイント解説５．センパイなら間違えない

与薬の準備中です30

センパイ看護師の与薬準備をＷチェック中です

人は間違える、先輩でも関係ありません、先輩だから絶対に大丈夫はありません。
ダブルチェックを確実に行いましょう。
次々とチェックを進めていきます

途中つまずいても、「センパイだから間違いありません」

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８．病棟：配薬
ポイント解説１．薬が、無い！― その１認知症の患者は、薬を内服したことも忘れてしまう場合があります。
内服していないと言われてもすぐに薬を渡すのではなく、薬剤の残数の確認をしてください。
与薬の準備中にナースコールが鳴りました

急ぎ病室へ向かいました「青い薬もらってないの」 「青木さん､さっき飲み→「青い？」
ましたよ」→「そぅお？」→「いつも飲んで・・・」 → 「はい」

２．薬が、無い！― その２認知症の患者でも、短期記憶が可能な場合もあります。
内服薬を飲んでないと言われた時には、薬剤の残数を確認してから渡しましょう。
与薬の準備中にナースコールが鳴りました

急ぎ病室へ向かいました「青い薬もらってないの」→「青い？」→「いつも飲んで・・・」「忘れてました」→「チェックを・・」→「は、はい」３．正しい持参薬報告書の入力

入院患者の元へ持参薬の確認に行きました

お薬手帳や持参薬、
そしてアレルギーや､体調などもその入力正しいですか？チェックしてもらいましたか？

看護師等にチェック
してもらいましょう

４．どうして？

同僚から721号室の村山さんに与薬を頼まれました

途中「村山さん」「村山さん」「村山さん」と言いながら歩きカーテンを開け「村山さん、お薬ですよ」と声を掛けが、お薬を渡したのは、隣ベッドの山田さんでした！

病棟薬剤師が持参薬報告書を作成するときに、看護師と情報交換を行い、アレルギーや既往歴など､必要事項の確認をする。
また持参薬がすべて継続
内服なのか確認し、作成した持参薬報告書を看護師にチェックしてもらいましょう。

患者は看護師が持ってきたものは内服しなければと思い、今まで内服がなくても疑問を持たずに内服してしまう状況があります。
思い込みは間違いのもと､必ず患者に名乗ってもらい、一緒に確認して与薬しま
しょう。

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８．病棟：配薬
ポイント解説５．もう、もらったよ

配薬の時間です32

でも、今日は入退院が多く、時間がありません

次々と患者さんを確認しながら(？)
お薬を渡していきます

途中で患者さんから「もう、もらったよ」と言われてしまい忙しいときには、実施した毎に、チェックをしていきましょう。
業務が煩雑な時は、ス
タッフ間のコミュニケーションを円滑にし、依頼されたス
タッフは、患者を確認しながらお薬を渡していきましょう。

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８．病棟：配膳
ポイント解説１．両手で配膳

配膳する時は、一人一膳づつ、患者の名前を名乗ってもらい、確認しながら配膳する。
食事介助する時は、配膳された食札を確認して、介助する。
昼の配膳が始まります

トレーを二つ持ち、次々と患者に名前を聞いて配膳しでも、普通食の患者に刻み食を渡してしまいました

案の定、刻み食の患者に普通食が渡り、誤嚥して

２．欠食･延食中の食事「午後の検査終わってから食事です」→「はい」

配膳が始まり、次々と配膳が進みます訪室すると、食事を全量摂取している姿を発見！！

望月さんは「ご飯がきたから食べてもいいと思った」と

検査・手術の時の遅食・禁食カードは置いてません
か、配膳前のタイムアウトを
どのようにしていますか。
配膳する前に遅食の膳を保管場所に置きましょう。
患者は持って来られたら食べてしまいます。

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８．病棟：検体
ポイント解説１．患者を／ラベルを貼り間違える

右乳がん・左乳腺腫のため手術となる

右乳房は部分切除で、術中迅速病理診断を行う

左乳腺腫は良性腫
瘍で腫瘍のみ切除
し検体提出したが・

病理検査に出した検体ラベルが左右違っていた

２．スピッツのラベル貼り忘れ「検査のために採血しますね」→「はい、 痛い！」「あれ、失敗」→「スピッツあるけどラベルは後で貼り替えて」「すみません。もう1回」 「あれっ、これラベルが→「はい、痛い！」 ない」→「これじゃ検査ができない」

３．容器を／ラベルを貼り間違える

至急でスズキハジメ様に採血指示が出た

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病棟で検体スピッツを作成し、採血し検体を提出したが、検査結果が異常値のため、医師に問い合わせがあり・

術中病理診断は重要です。この結果で切除範囲の決定及び術式を変更するなど治療方針を決定するた
めの判断材料です。左右あるものは勿論、術後提出する病理組織のリンパ節など番号で術後診断が異なってきます。組織の取り扱いは慎重に行いましょう。

採血など失敗した場合、元のスピッツから取り直したスピッツにラベルを貼り替えなければなりません。検査室に提出する前に必ず、検体スピッツに患者名が貼付してあることを確認してください。
ラベルのないものを検査
室では検査できません。

採取する時は、検体ラベ
ルをもう一度ベッドサイドで確認しましょう。
検査データは患者の治療を決定する重要なものです。
データ値によって､緊急で処置が必要な場合もあります。
スズキカズオ様の検体をとっていたAll Rights Reserved ,copyright © Mito Red Cross Hospital & CARECOM CO.,LTD. & CARE ENVIRONMENTAL LABORATORY 2022

８．病棟：医師の指示
ポイント解説

１．先生、何を入力しましたか？

「では、お薬を・・」→「はい」「山田さん、痛みがあるから鎮痛剤をオー
ダーしとくから」「センセー、オーダー入ってません」「どこに入れました？
さっきの・」→「ゴメン」

２．先生の指示はいつも口頭（だからといって）医師は看護師に病室を言わず、オオキさんにと口答指示

看護師はアオキさんと聞こえ、同僚とWチェックしていたら係長からアオキさんは
アスピリン喘息で、ボルタレンは禁忌と口頭指示は間違えのもと。
危険です。緊急時以外は、指示を入力してもらってから実施しましょう。
いつも口頭指示を出す医師にも、オーダを入力してから実施することがルールであることを伝えましょう。
患者によっては禁忌の薬剤もあります。思い込みを防ぐのも確認です。疑問に思った時は、医師へ再度確認しましょう。

再確認したら「アオキ」
さんではなく「オオキ」さんでした

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８．病棟：マスク
ポイント解説１．「鈴木さ～ん」 「ハイ」 ―（看護師は）よく似たマスク姿の患者さんと多くすれ違います。 「そういうことで・・・」→「はぁっ？」
確かめるように「す、すずきさん？」→「はい」→「午後から検査が・・・」→「はいっ？」「あらっ、鈴木さんがいる・・」→「さっきの・・エッ！？」

２．「鈴木さ～ん」 「ハイ」 ―（患者は）よく似たマスク姿の患者さんと多くすれ違います。 「え？ あ・・・」→「そういうことで・・・」
確かめるように「す、すずきさん？」→「はい」→「午後から検査が・・・」→「はいっ？」

36

思い込みはダメ。私たちは思い込みで行動してしまう場合があります。思い込
みは非常に危険です。
廊下で患者の名前も確認せずに、説明を行うことはやめましょう。患者に名乗ってもらうことが基本です。
患者の顔をうろ覚えで話しかけないこと。病室で患者を確認してから説明を行いましょう。

「 あのぅ、ぼく・・山・・
本・・」→「あれぇ､行っちゃうし」

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８．病棟：療養上の世話･診療の補助
ポイント解説１．動作確認をしてから容態急変でBVMが必要となり救急カートとBVMを急 でもなぜかうまく働きまいで病室へ持ち込み
せん(逆止弁が逆！)動作確認をおろそかにしていて、急変時に使えないなんて！

救急カートは緊急時に備えて定期的に必要物品を点検しておくこと。その時に、ただ物品があることだけでなく、必ず使用できることを確認しておくこと。特に蘇生に必要なBVMは空気が送気できることを確認しておく。
使用後に滅菌し組み立て､作動を確認しましょう。

２．膀胱留置カテーテル
膀胱留置カテーテル挿入
は、尿の流出をみてカフを膨らませる。
尿の流出がないのにカフを膨らませると、尿道損傷を起こす危険があります。
看護師は、14Frの
膀胱留置カテーテル
を根元まで挿入

抵抗なく根元まで挿入できたため、入っていると判断し・・

尿の流出なかったが、排尿直後等で尿が溜まっていないと思い

滅菌蒸留水を注入した直後に出血あり、カテーテルを抜去

３．経鼻経管栄養チューブ

経鼻栄養チューブ
を挿入し気泡音で留置位置を確認したがその後、患者が呼吸困難を訴え

胸部レントゲン撮影
で確認すると､チューブが気管に迷入して栄養チューブの挿入時の確認は、空気注入音が聞
こえても内容液が吸引できない時は、栄養剤を注入しない。
必ずＸ線で確認後に栄養剤を注入する。

４．深夜の点滴交換

深夜の点滴交換

当然、患者は熟睡中

リストバンドの確認なんて無理ですが、間違いないはず、として点滴を交換します

深夜の点滴交換時は、患者を起こしてしまうからな
どと、躊躇してしまいがちですが、安全のためには確認を省かず確実に実施しま
しょう。
24時間持続点滴の交換時間など、0時切り替え
でなく、時間をずらすことも検討しましょう。

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８．病棟：療養上の世話･診療の補助
ポイント解説５．患者が寝たきり／意識レベル低下

患者によっては気切し人工呼吸器の接続であったり酸素マスク接続であったり名前を名乗ることも
生年月日も・・無理

意識のない患者だからこそ、ベッドサイドネーム、ネー
ムバンドなどと認証システムを活用して交換しましょう。

間違いないはず、として点滴を交換します

６．施行中断の後も「点滴交換しますね」→ピピピ（本当はブブッ・ブブッ）「はい、そうです」→「チョット待ってください」「ごめんなさいね、点滴「はい、そうです」→
しますね」？？？
「はい、お願いします」
患者認証は？

業務を中断し、再開する
時は、もう一度初めから行うこと。
何か処置をしている時や電話をしながらなど、ながら業務を行わない。
点滴交換時は患者に名乗って頂き、ネームバンドを確認し、電子カルテリコー
ダーで3点認証を忘れずに実施しましょう。

７．入力漏れ
入院時の情報としてアレ
ルギーは大事な情報です。
食物・薬剤などのアレル
ギー情報を必ずカルテに入力し情報共有を図りましょう。
夜のラウンドで患者が アナフィラキシーショック
急変
として急ぎスタッフコール

懸命の蘇生処置

紹介状のカルテにはアレルギーの記載がなかった

８．採血の多い朝

なぜか採血の多い朝38

次々と採血を、こな
します

もうひとり

採血管がたくさん溜まり（当然ラベルは貼られていますが）検体を取り違えると患者に正しい治療を行うことができません。
検体スピッツは、1患者1トレイに準備し、患者氏名をフルネームで、ラベルを確認しながら確実に採取しま
しょう。

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８．病棟：療養上の世話･診療の補助
ポイント解説９．期限切れ ― その１

SPDが保管の2種
混合ワクチンの期限切れに気づき直ちに使用状況を確認したところ

薬剤の在庫棚卸を定期的に実施していますか。
その方法はシングルチェッ
クですか､ダブルチェックですか。期限切れが近いものから使用しましょう。
2名の患者に、当該薬剤の投与が判明

2種混合ワクチンは
消化払い方式で誰も管理していなかった

10. 期限切れ ― その２

院内安全委員会のラウンドで、冷暗所(冷蔵庫)内に有効期限切れの2種
混合ワクチンがあることに気づき

常備薬の管理は誰が行っていますか。部署での定数を少なくして在庫を減らしましょう。

当該部署は先入れ
先出しが徹底されておらず数量中心で有効期限の確認が、ルーティンになっていなかった11. 三方活栓は１バータイプです

点滴の追加があり

もう一台輸液ポンプを追加接続しました

三方活栓を３バータ
イプのつもりでコック／
バーを操作

三方活栓の開放や閉めを忘れたことによるインシデ
ントの報告があります。
接続したときは、三方活栓のコックの向きと流路を確認しましょう。
ところが１バータイプ
で、輸液ポンプの閉塞アラームが

12. 二槽輸液バッグ（ダブルバッグ）

看護師が「ビーフリード
輸液」の準備中です

患者認証を行い､点滴を開始します点滴終了のコールが来て・・

そうなんです。潰し忘れていました＊三方活栓の構造を理解して使用すること。

二槽輸液バックは上室がアミノ酸製剤になっており、点滴を開始する前に混合させてから使用しなければなりません。
準備の段階で、ダブルチェックを行い、混合しておきましょう。

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８．病棟：療養上の世話･診療の補助
ポイント解説13. 滴下速度患者を見るとボトルが空で、逆血していたので・・

次の点滴を慌てて追加し、滴下することを確認し、点滴の滴下調整を行う
場合は、患者の歩行中などは避けましょう。
また、刺入部の確認を行
い、屈曲・閉塞・漏出などないか確認して、滴下を調整しましょう。
ベッドに戻ってから
滴下調整のつもりだったのだが・・・

忘れて、1時間後訪室すると500mLが全て空に

14. インスリン単位の誤解 ― 〔2007年〕

看護師は点滴の準備に指示書を見て4単位を確認したが、4単位=4mLと思い

5mL用の注射器で､インスリン 4mLを､輸液にミキシングしたでも１単位＝0.01ｍLなのです15. インスリン単位の誤解 ― 〔2017年〕

インスリン1単位は0.01mLであることを周知しておらず、1mL(100倍量) を患者に投与してしまった事例が、いまだに報告されています。
インスリンは量を間違えると重篤な状況を引き起こします。
インスリン専用のシリンジ（マイジェクター）がありますので使用することを徹底し、一般の注射器使用を禁止しましょう。
＊マイジェクターは､混注用と皮下注射用の2種類あります。

スライディングスケールの指示で4単位の指示が看護師はマイジェク
ターを知っていたがインスリンの4単位は4mLであると思っていたため

5mLの注射器に4mL（400単位）を準備した＊薬剤の単位には、U､mg、 mL、 μg、mEq 等の単位があります。

16. ２段階希釈

他医師、薬剤部チェックも深夜で行われず、
電カルと重症患者情報管理システムが連動しないため、溶解時の確認ができず・・

40

看護師もコメントだけ 結果、10倍量のﾊﾞﾝ
ｺﾏｲｼﾝ250mgが、で希釈し・・
小児に投与された小児に用いる薬剤の量は体重と身長で決まります。
抗菌剤など基本的には添付文書に体重1キログラ
ム当たりの投与量が記載されています、指示や希釈の確認はダブルチェックで慎重に実施しましょう。

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８．病棟：療養上の世話･診療の補助
ポイント解説17. 単位を最後まで言わない

看護師は医師から口頭で「２.５ミリ」と言われたので「塩酸モルヒネ2.5ミリ
グラムですね」と言うと塩酸モルヒネなど使用する場合、薬剤の単位を間違えると重大な事故になります。mgかmLか医師の指示が分かりずらい時は必ず再確認しましょう。

医師は「それでいいよ」と言ったのだが先輩看護師から「それはミリリットルですね」と指摘

18. ”実行”キーを押した？

医師の指示により注射の準備病室へ移動し、患者に投与したのですが、臨時で出された医師の指示を受け、注射などを行った場合は、必ず記録をして実施入力を行いましょう。
記録がないと実施済なのかどうか分からず、二重投与などの危険性があります。
薬品も減っており、投与は事実でも、記録がなくもしかすると処置後、
電カルパソコンの「確定」キー押した？

19. 化学療法時の指示

医師は化学療法の指示を前回入院時の体重で入力した

薬剤師は入力されていた抗がん剤の調剤を実施した＊過去に､2.5mgと2.5mLで､間違えた事例報告があります。

入院前なのに「抗がん 抗がん剤は実施当日
剤の作成終了」と薬の体重で投与量決定剤部から連絡がなのに・・・

抗がん剤は当日の体重や採血の結果で使用する量を決定するため、検査
データや体重測定は重要です。
化学療法の実施決定は主治医が判断するので、指示がでるまで薬剤のミキ
シングを行わないで下さい。
お互いにルールに基づいて実施しましょう。

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９．薬剤部
ポイント解説１．ノルバスクがノルバデックスに医師は退院後の治療薬にノルバスクを処方

薬剤師はCa拮抗薬のノルバスクではなく抗乳癌剤のノルバ
デックスを準備してしまい

服用後､患者は救急車で救急病院に搬送された

薬剤名を確認するときは指差し呼称を行い、基本
的確認動作を、徹底しま
しょう。
薬剤を棚から取り出すとき、薬剤を手にした時、薬剤を薬袋に入れる時、患者に渡すとき、処方箋で確認して渡しましょう。

２．疑義照会

患者が風邪で内科を受診し、ｸﾗﾘｽ錠
200が処方され薬剤師は患者が以前精神科のﾍﾞﾙｿﾑﾗ
錠処方を覚えており

ｸﾗﾘｽ錠200は併用
禁忌で､処方医に疑義照会を行った結果

ｸﾗﾘｽ錠200からｼﾞｪ
ﾆﾅｯｸ錠200mgへ
処方が変更と

３．過去にもあったから薬剤師は鑑査で抗がん剤の処方を監査し

この抗がん剤は本来240mg/日/回なのに「1日3回等の用法用量もあるしなぁ」と鑑査終了

看護師は別の医師に相談し、オーダ精査
で過剰投与判明

４．私は”めぐみ”で、“恵”とも、“愛”でも本当は「鈴木恵」です

42

鈴木愛さん名のお薬が鈴木恵さんに渡されました

お薬手帳と処方箋の患者名が違うことに気づいて複数の科を受診している
場合、医師の目が行き届
かない場合があります。薬剤師はお薬手帳を預かり薬剤を管理するようにしま
しょう。医師は薬剤のプロではありません。
医師への疑義照会は勇気を要することですが、安全のために行いましょう。

抗がん剤の用量ミスは患者の生死に関わるものであり、過去にも過剰投与に伴う死亡事例などの報告があります。
薬剤師として、量用・用法に疑問を持った場合は、疑義照会を行ってください。
看護師の意見にも傾聴していきましょう。

読み方は一緒でも漢字は異なる場合があります。
フルネーム、生年月日での確認を徹底しましょう。

疑義照会を

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９．薬剤部
ポイント解説５．販売名の類似

サクシン・サクシゾンは全く薬効の異なる製剤で、過去に重大な医療事故が報告されています。

薬剤メーカーから書類が来ています２社から販売されている販売名が紛らわ
しい？

確かに、頭３文字が一緒だし、事故事例もあったんだ

こういうのが減ると調剤もやりやすいよね＊サクシンは筋弛緩薬で、
サクシゾンはヒドロコルチゾン
製剤です､現在はサクシン
はスキサメトニウムという薬品名になりました。

６．柴胡桂枝湯と柴胡桂枝乾姜湯（サイコケイシトウ と サイコケイシカンキョウトウ）①入力者は、名称類似で誤入力し

②調剤者は、誤入力 ③鑑査者は、本体と調剤支援表だけでされた調剤支援表
照合し鑑査を終了に基づき調剤④交付者は、処方箋を見ずに薬をみて薬効の確認と説明を漢方薬は類似する薬剤名があるので、誤入力しな
いように薬剤名をフルネー
ムで確認しましょう。
特に電子カルテ入力時に類似名称が出てくるので、注意が必要です。

７．化学療法と妊孕性（ニンヨウセイ）の考慮

妊娠･出産希望する
乳がん患者の化学療法で医師は「妊孕性の考慮」は電 がん薬物療法認定薬
カル患者情報共有欄 剤師が不在で不慣れに記載されずな薬剤師は2回目投与8日後
ドセタキセル投与が判明し緊急入院となる

化学療法のレジメンから逸脱する場合、電子カルテ
患者情報共有欄に記載し、医師・薬剤師・看護師が確認できるようにする。
化学療法担当薬剤師を固定せず、誰でも同じ対応ができるように調整しま
しょう。

＊過去、誤薬事例のあった類似名称例

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10. 調理
ポイント解説１．食札

医師から伊藤美紀
さんの食事変更の指示が看護師は急ぎ調理部
へ変更内容を、FAX

２．下処理

入院時、食物アレル
ギー（卵、小麦等）があり調理部は伊藤美誠さんと勘違いで食事
内容を変更したが結局、伊藤美紀さんの食事は変更されず

食物アレルギーは要注意
です､食材の下処理でも、禁忌なものを排除しなければなりません。
情報を全員が共有できる
ようにしましょう。
当日は厚焼玉子のためカレー味に炒めた肉に変更したが下処理で肉に小麦粉を付けて調理してしまった

卵アレルギーだけに注目してしまい３．手袋

調理師は、アレルギー
食の調理・盛り付け
作業後

食事変更の締め切り時
間を過ぎた場合、栄養課への変更の連絡とともに、
FAXで変更内容を送信すること。
調理部ではFAXで確認時､フルネームで変更内容を確認しましょう。

アレルギーがある場合、調理から盛り付け、配膳など全ての段階での注意を怠らないようにしましょう。

その手袋のまま手を洗い、別の患者の調理・盛り付けをその患者は「瓜など」
禁止の患者で「味が変で息が苦しい」と手袋に少量の胡瓜が付着したままの可能性が４．締め切り後に12時前となり配膳車への積み込みが始まりました44

病棟では、医師から伊藤美紀さんの急遽、禁食指示がでました

電カル、内線電話、
そしてFAXと、大急ぎで連絡しましたが結局間に合わず、おいしく食べられてしまいました

患者は禁食と言われていても、看護師が配膳したものは、食べていいと思い、
摂取します。
看護師も変更指示を受けた看護師と、配膳する看護師が異なる場合があるので、変更内容を配膳するス
タッフへ伝えましょう。

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11. 医療機器○（医療者）

ポイント解説１．誰かが対応 ― 〔2007年〕

アラームには迅速な対応が必要です。過去の事例
でもアラーム音に気づけず、
心肺停止の発見が遅れ死亡した報告があります。
患者は人工呼吸器を装着しセントラルモニターにアラームが

深夜勤は患者対応に出払い、アラーム
音が聞こえず

日勤は責任の分散からアラーム音に注
意を向けず

２．誰かが対応 ― 〔2019年〕

患者は生体情報モニターを装着しセントラルモニターにアラームが

夜勤は各々患者対応に出払って、アラー
ム音が聞こえず

モニターのアラーム設定を確認すること。アラーム音に慣れ過ぎず、誰かが対応するだろうなどと思わず、迅速に対応しましょう。
第一発見者が患者を見に行く、又は担当者に伝えるなど迅速に対応しましょう。

日勤はアラームに誰かが対応していると思い込んでいた３．先生が（看護師が）解除したはず
人工呼吸器をつけても回路の不具合やリークなど誤作動がある可能性がありますので、設定通りに作動す
ることを確認し、ベッドサイド
を離れることが重要です。
医師と看護師で人工呼吸器をスタンバイの状態にし気管吸引を行った後人工呼吸器を再度装着したが医師も看護師も作動を確認しなかった

４．シリンジポンプの薬剤量や溶液量の設定間違い

シリンジポンプによる投与で・投与開始直後に血圧アルチバを溶解し、シリンジポンプにセット 低下を認めたため確認すると・・
後、設定したが・・・

溶液量を5mLと誤り、５倍の換算流量で投与してしまった

シリンジポンプなどでのインシデント報告は、過去には押し子などシリンジセットミス
による急速投与などの報告がありました。
現在はセットを確実に行
わないと開始できないように改良されています。投与量をセットするときは看護師のダブルチェックが重要です。

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11. 医療機器
ポイント解説

５．電池切れ患者はSPO2モニターを装着しセントラルモニターは定期的に観察する。アラーム音には迅速に対応しましょう。

SPO2モニター送信機の電池が既に切れていたがセントラルモニタの警報表示が他患者のものと思ってしまい別の看護師が「電池切れ」絵文字とSPO2
値「０」を見つけ

６．サイフォニング現象

麻薬性鎮痛薬投与
でシリンジポンプを使うこととなり46

ポンプの準備をし、シリンジをセットしたのが・・・

押し子がキチンと、
はまっておらず・・・

サイフォニング現象で落差から過剰送液に＊アラーム対応の遅れで患者の急変に対応できず、蘇生できなかった事例の報告があります。

サイフォニング現象とは、
シリンジポンプが患者より高い位置に設置されていることで高低差によって、あるいはシリンジの装着ミスなどで薬剤が急速に注入されてしまうことです。
元来微量な薬剤注入を確実に行うためにものなので、重大な事故につながるため危険です。

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事例集で使われている用語の解説 (１)2種・３種・４種混合ワクチン
・複数のワクチン成分がひとつの薬液に入って、1回の注射で複数のワクチン接種と同じ効果があるものをいう。
・４種混合：ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ混合【DPT-IPV】
・３種混合：ジフテリア・百日せき・破傷風混合【DPT】
・２種混合：ジフテリア・破傷風【DT】
ＢＶＭ （ bag valve mask バッグバルブマスク ）・鼻口腔に空気を送り込む人工呼吸器具で、商品名のアンビューバッグ（ambu bag）で呼ばれることもある。
ＣＴ （ Computed Tomography コンピュータ断層診断装置 ）・X線を利用して体内の状態を断面像として描写する検査のことで、欠点は放射線被曝がある。
ＥＲ （ emergency room 救命救急室 ）・救急患者を受け入れて治療するための設備がある施設・部門のこと。
ＨＩＳ （ Hospital Information System 病院情報システム
・病院内における情報を管理するためのシステムのこと。

）

ＭＲＩ （ magnetic resonance imaging 磁気共鳴画像法 ）・核磁気共鳴現象を利用して生体内の内部の情報を画像にする方法のこと。
ＰＡＣＳ （ Picture Archiving and Communication Systems
・医療機器から画像データを受け取って活用するためのシステム。

画像保存通信システム

ＲＩＳ （ Radiology Information System 放射線科情報システム
・放射線科に特化した情報管理のシステムのこと。

））

ＳＰＤ （ Supply Processing and Distribution 物流管理機能構築支援
・ここでは医薬品商社等が管理することをいっている。

）

Team STEPPS ( Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
・アメリカで開発された医療の成果と患者の安全を高めるチーム戦略と方法のこと。

）

・ＳＢＡＲ
・S：Situation「状況」、B：Background「背景」、A：Assessment「評価」および R：Recommendation「提案」の頭文字からなり、「状況を説明し」→「背景状況を伝え」→「自分の評価（判断）を伝え」→「して欲しいことの提案（要求）をはっきり伝えること」。
・2チャレンジルール （ 2 CHALLENGE RULE ）・安全に関する重要な義務の違反や誤りなどを発見したり感じた場合に、ひとまず活動を中断させるためにアピールを繰り返すことで、例えば、疑問を感じ主張し一度は否定されても、諦めずに再度主張すること。
・CUS
・I am Concerned→「気になります」、I am Uncomfortable→「不安です」そしてThis is a Safety issue
題です」の３つの頭文字で、自分が感じていることを率直に声を上げるために行われる。

→「これは安全の問

アスピリン喘息 （ AIA : aspirin induced asthma ）・アスピリンおよびアスピリンと同様な作用がある解熱鎮痛剤（解熱剤、鎮痛剤、風邪薬、坐薬、湿布など）などにより誘発される喘息のこと。
アナフィラキシーショック （ anaphylaxis ）・アレルゲンなどが入り、臓器や全身にアレルギー症状を起こし、命に危険が及ぶほどの過敏な反応が出ること。
一般名と販売名・一般名はくすりの主成分のことで、商品名・販売名は製薬企業がつけた名前のこと。
インスリン・血糖を下げる働きのあるホルモンのこと。
エコー （検査）・超音波を使用して体内を簡便に調べる検査のこと。
化学療法
・抗がん剤を用いて癌を治療することを言う。
・当該事例（43ページ「7.化学療法と妊孕性の考慮」）は外来化学療法のことで、通院で抗がん剤治療を行った事例。
ガラス板法
・ガラス板の上で抗原と血清を反応させて沈降を顕微鏡でみて判定すること。
鑑査 （ 監査 ）・処方箋に基づき準備（調製）された医薬品の分量等が間違っていないか確認すること。
疑義照会
・薬剤師が処方箋記載に疑問点や不明点を感じた場合など、作成者に対して内容の確認を行うこと。
拮抗薬 （ きっこうやく ）・生体内タンパク質に作用して内在性物質に対する拮抗作用や機能阻害作用を発揮する薬物を指す。

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事例集で使われている用語の解説 (２)救急カート
・急変対応時に必要最低限な救急物品、薬品をまとめて収納してある移動可能な台車のこと。
胸腔ドレーン （ きょうくうドレーン ）・肺と胸壁の間には胸腔【きょうくう】と呼ばれる空間があり、肺が破れたり、胸壁の膜に炎症が起きると、胸腔に空気や液体（胸水【きょうすい】）が溜まってしまう。
・胸腔ドレナージは、胸腔にチューブを挿れ、溜まった液体や空気を抜く処置で、胸腔内に挿入するチューブを胸腔ドレーンと呼ぶ。
筋弛緩薬
・筋肉の動きを弱める医薬品のこと。
クラリス錠
・抗生物質。
クロスマッチ（ 交差適合試験 ）・交差適合試験（クロスマッチ）を参照。
経鼻栄養チューブ
・鼻に挿入した経鼻胃管（チューブ）を通じて、直接胃などに栄養剤等を注入するチューブのこと。
交差適合試験 （ クロスマッチ ）・輸血用血液製剤と患者血液との間に血液型抗体に起因する抗原抗体反応が起こるかをあらかじめ試験管内で検査し、血液型不適合による副作用を未然に防止する試験のこと。
骨シンチ （ こつしんち ）・がんの転移を放射線を発する物質（アイソトープ）によって全身にわたって調べる検査のこと。
サイコケイシカンキョウトウ （ 柴胡桂枝乾姜湯 ）・更年期障害や神経症、不眠症などに用いられる漢方薬のこと。
サイコケイシトウ （ 柴胡桂枝湯 ）・こじれた呼吸器の病気や、消化器の病気に用いる漢方薬のこと。
サイフォニング・シリンジがシリンジポンプから外れると、シリンジポンプと患者の高低差から薬剤が急速に注入されること。
細胞診
・体から採取された細胞材料について標本を作製し、顕微鏡で観察して行う検体検査のこと。
三方活栓・輸液セットやカテーテル・チューブなどに取り付けて薬剤の混入を行う器具のこと。
消化払い方式・医薬品倉庫から払出された分のみを医薬品卸商社等が月末に請求する仕組みのこと。
シリンジポンプ
・輸液ポンプより少量で、より正確な輸注を必要とする際に使用される。
人全血液－ＬＲ「日赤」
・ヒト血液に血液保存液（ＣＰＤ液）を混和した血液のことで、有効期間は採血後21日間。
診療報酬明細書 （ 処方箋を意味するドイツ語のRezeptからきている ）・レセプト、単にレセと言われ、医療機関が健保組合に請求する処置や使用薬剤等を記載した明細書のこと。
スピッツ
・血液検査や尿検査などで、採った血液や尿を入れる試験管のこと。
スライディングスケール
・患者ごとに症状、血糖値変動パターン、体重あたりのインスリン必要量等を加味し、あらかじめ血糖値に応じたインスリン量を決めておく表。
スリップ ( slip )・目的は正しいが行為が誤っていて発生したエラーのこと。
生食 （ normal saline〈NS〉 生理食塩水 せいしょく ）・0.9w/v%食塩水のこと（蒸留水100mLに9gの塩化ナトリウムを加えたもの）で、浸透圧は人間の血清と同程度。
※ w/v%とは、weight/volume%のこと。
穿刺 （ せんし ）・体外から血管・体腔内や内臓に注射針を刺すこと。
造影剤
・画像診断時、画像にコントラストを付けたり特定の組織を強調撮影するために投与される医薬品のこと。
タイムアウト・手術室で患者入室後、主治医・⿇酔科医・看護師全員が⼀度手を止め患者名や手術部位の確認を行うこと。
地域医療連携・医療機関が連携し、患者が急性期～回復期～自宅に戻るまで、切れ目のない医療を行うネットワークのこと。

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事例集で使われている用語の解説 (３)ドセタキセル・タキソイド系抗悪性腫瘍剤。
ドレープ （ Drap ）・手術などの際、患者の体を覆うカバーのこと。
妊孕性 （ にんようせい ）・女性にも男性にも関わることで、「妊娠する力」のこと。
ノルバスク
・高血圧治療薬および狭心症治療薬。
ノルバデックス・抗悪性腫瘍剤。
ハーセプチン （ トラスツズマブ ）・抗HER2抗体という分子標的薬の一種。
パージェタ （ ペルツズマブ ）・乳がんの細胞表面のHER2をターゲットとしたヒト化モノクローナル抗体医薬品。
発熱性好中球減少症 （ febrile neutropenia (FN) はつねつせいこうちゅうきゅうげんしょうしょう ）・抗がん剤治療により好中球が500/μl未満に減少時に、体温が37.5度以上に発熱した状態のこと。
・なお好中球は、白血球の約５割を占め、体内に侵入してきた細菌、病原菌や異物を貪食（どんしょく／体内の細胞が不必要なものを取り込み、消化し、分解すること）して感染を防いでいる。
バンコマイシン・グリコペプチド系抗生物質製剤。
ビーフリード輸液 （ 二槽輸液バッグ ）・糖質・電解質・アミノ酸などを配合した輸液のこと。隔壁を開通し上下室液を混合して使用する。
病理検体
・病気の診断や原因の究明を目的として、手術または検査の目的で採取された臓器、組織、細胞などを対象に顕微鏡等を用いて詳しい診断を行うこと。
ベルソムラ錠・不眠症治療薬。
ベンゾジアゼピン
・抗不安薬や睡眠薬。
膀胱留置カテーテル・ 膀胱内に留置されたカテーテルによって持続的に、かつ安全に尿を誘導、排出させるチューブのこと。
ホルター心電図検査
・携帯用の小型心電計を用い、長時間（24時間）にわたり心電図を記録する検査のこと。
ボルタレン
・鎮痛・抗炎症剤。
マイジェクター・針管を注射筒に接着させたタイプの針付注射筒であり、インスリンを皮下投与するために用いられる。
マンモグラフィー （ mammography ）・乳癌の早期発見のために乳房をX線撮影する手法、またそのための乳房X線撮影装置のこと。
ミキシング
・注射剤や輸液などの薬剤を混合すること。
輸液ポンプ
・薬液につながる輸液ラインをしごいて注入を行う装置。
用手法 （ ようしゅほう ）・検査機器を使わず、文字通り手作業で検査と判定をすること。
レジメン
・がん治療で、投与薬剤の種類や量、期間、手順などを時系列で示した計画書のこと。

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MEMO

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編集・制作水戸赤十字病院
山﨑 美佐子
志賀 久美子
大貫 信也
長谷川 久美看護部
医療安全推進室 医療安全管理者 看護副部長
看護部
看護師長
放射線科部 技師長
薬剤部
薬剤課長

薄井 成美
長谷川 信子(元 水戸赤十字病院 看護部 看護師長)(元 水戸赤十字病院 医療社会事業部 社会課長)(協力)

釧路赤十字病院
出口 るり子

看護部

医療安全管理者 看護師長

大貫技師長 長谷川課長 山﨑副部長 志賀師長

株式会社 ケアコム 石川 富雄 環境整備支援ユニット
株式会社 ケアコム 山田 昌利 製造グループ 製造チーム 担当部長
株式会社 ケア環境研究所 永松 英示
事例について※掲載している事例は、公益財団法人 日本医療機能評価機構 様のご了解をいただき、「医療事故情報収集等事業 報告書」より抄出しています。

利用上の注意※一部を除きマスクや手袋をしていないイラストがありますが、これは表現上のためで、マスクや手袋の非着用を推奨しているわけではありません。
※イラスト中の姓名は架空で、実際の人物とは何ら関係がありません。

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患者安全 あるあるシリーズ ５

誤認あるある事例集

編集
編集・制作

水戸赤十字病院株式会社 ケアコム／株式会社 ケア環境研究所

２０２２年 3月

第１版第１刷 発行

この事例集の著作権は、水戸赤十字病院、株式会社ケアコムと株式会社ケア環境研究所にあります。よって、この事例集のイラスト、文言、写真、印刷などの全部又は一部を権利者の許諾なく複製、複製の配布、無許可の使用や、インターネット等を通じて閲覧できる状態にする
ことは、法律で固く禁じられています。
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