様式第１号（第４条関係）
４０万円用
令和
釜石商工会議所会頭

年月日

様
所 在 地
(住所)

〒

フリガナ

法人名
または屋号

印

フリガナ

代表者名
釜石商工会議所地域企業経営支援金（令和３年度予算事業）申請書兼請求書
地域企業経営支援金の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
申請額（請求額）

円

申請事業者の区分□法人□個人事業主□その他（）

中小企業要件の確認
主たる業種分類
資本金円

従業員数

人

連絡先
担当者
ＴＥＬ
ＦＡＸ
電子メール
住所(代表者住所と異なる場合）支援金の振込先
金融機関名

金融機関コード

本・支店名

支店コード

口座種別

□普通□当座

口座番号
口座名義《カナ》※カタカナ及び英数字のみで記載してください。
※申請者と口座名義が一致すること。

【事務局記載欄】
受付

審査

決裁

支出命令

支出

釜石商工会議所地域企業経営支援金（令和３年度予算事業）申請用チェックリスト

法人用

事業者名:
資料
番号

申請提出書類

提出
区分

様式メモ

自己チェック事務局チェック□□□□□□□□●提出書類 様式関係

1

釜石商工会議所地域企業経営支援金申請用
チェックリスト

必須

本 紙

2

釜石商工会議所地域企業経営支援金（令和３年度予算事業）申請書兼請求書

必須

様式第１号

3

申請額計算表（30万円用又は40万円用）

必須

別紙１

4

誓約書

必須

別紙２

この用紙の「チェック」欄の□に✔し、写しを提出してください。

上限額が30万円の場合には左上に別紙１（様式第１号関係）と書かれた書類を、緊急事態宣言期間を対象期間に含み上限額が40万円になる場合には同じく別紙１（様式第３号関係）と書かれた書類をそれぞれ使用してください。

●提出書類 添付書類関係

5

法人事業確定申告書の写し必須・比較する期間を含む申告期のもの。
・電子申告日等の記載または税務署受領印または電子申告受信通知のあるもの。

□□

6

法人事業概況説明書（２枚）の写し

必須

5の申告期と対応するもの。

□□□□（詳細は募集要項１７ページを参照のこと）

7

売上減少要件を満たすことがわかる書類

必須・ 申告を終えている期の売上に係る書類
法人税確定申告書＋法人概況説明書（＋売上データ、売上台帳など）
・ 申告を終えていない期の売上に係る書類経理ソフトやエクセル等の売上データ、売上台帳等
対象期間及び比較期間を含む確定申告書や令和３年の対象期間中の売上台帳等

8

履歴事項全部証明書

必須

発行から３か月以内のものを提出してください。
写し可

□

□

9

振込先の口座情報が分かる通帳等の写し

必須

店番号、口座番号、カナ氏名等がわかる部分の写しを提出してください（表紙及び見開き面）。

□□

10「岩手県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金」支給対象確認兼申立書

該当
する
場合

盛岡市内に店舗・事務所を有しており、緊急事態宣言の期間を支援金の算定に用いる場合は必須。
（対象期間に応じて８月分用、９月分用又はそのどちらもを添付）□□11対象となる「店舗」の外観・内観

該当
する
場合

店舗が複数ある場合にはそれぞれの写真。
「事務所」の場合不要。

□□

12

雇用保険の「事業所別被保険者台帳」

該当
する
場合上限額算定にあたり、「卸売業」又は「宿泊業」の特例を用いる場合には必須。

□□

13

主たる業種が対象外業種であるが、別に対象業種を営んでいる場合該当する
場合

対象業種を営んでいることがわかる売上台帳や営業許可証など□□※ 申請にあたっては本チェックリストを活用し、提出書類がそろっていることを確認のうえ、提出してください。

備考別紙１（様式第3号関係）

宿泊業・卸売業用

申請額計算表（令和３年度予算事業）

40万円用

１ 売上減少要件の確認①H31.4～R2.3の連続する3か月売上(前々年同期）②R3.4～R4.3の連続する3か月売上（今期）※宣言期間を含む減少率

R

年月円

R

年月円

R年月円

R年月円

R年月円

R年月円

前々期合計(A)
注1
注2
注3注4

今期合計(B)円

円

売上額は対象店舗以外も含む事業全体の額を記入してください。
1か月の売上で売上減少要件を満たす場合であっても連続する3か月分の売上を入力してください。
新規創業者等の特例を用いる場合を除き、①と②の３か月はぞれぞれの年度の同期間としてください。
県独自の緊急事態宣言期間を含んだ申請の場合、上限額が1店舗40万円、1事業者200万円となります。

売上減少額（C）

円…

前々期合計（A）－ 今期合計（B)

２ 対象店舗の確認
店舗名称

業種

住所

TEL

３ 従業員人数の確認
従業員数（D）
注5

人

従業員数は雇用保険の事業所別被保険者台帳に記載のある人数を記載してください。

No.

従業員数

10～9人

400,000円

210～19人

800,000円

320～29人

1,200,000円

430～49人

1,600,000円

550人以上2,000,000円

注6

上限額（宣言含）

該当

電子ファイルで入力する際には従業員（D）を入力すると自動で「○」が入力されます。

４ 上限額の確認上限額（E）
注7

上限額の算定においては上記表のとおり。

５ （変更）申請額（変更）申請額(F)円…

売上減少額（C）と上限額（E）のいずれか低い額

0円…

決定額通知書に記載のある当初決定額

６ 当初決定額
当初決定額(G)注8

今回が当初申請の場合は、「0円」を入力してください。

７ 振込額
今回振込額（H)円…

50％以上30％以上
該当要件に「○」※1,000円未満は切捨て

1

要件確認申請額（F）と当初決定額（G）の差額（F-G）

別紙２（様式第１号関係）
４０万円用

誓約書

釜石商工会議所地域企業経営支援金（令和３年度予算事業）の支給を申請するに当たって、次のとおり誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

□

申請事業者は暴力団(※)でなく、またその構成員は暴力団員(※)又は暴力団員と密接な関係を有する者ではなく、申請事業者の経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。
□ 店舗等における営業に際して遵守すべき各種法令に違反していません。
□ 新型コロナウイルス感染症の拡大防止に当たっては、下記の取組みを実施しております。
□ 支援金受給後も、事業を継続する意思を有しています。
□ 申請内容の確認等のため、報告や現地調査を求められた際には協力します。
□ 申請に添付した資料等について、原本と相違ないことを証します。
□ 本支援金の申請にあたっては他の商工団体へは申請致しません。
□ 本支援金の申請に当たっては、地域企業経営支援金（令和３年度予算事業）募集要項を確認しており、当該要項に記載のある要件を満たし、必要な書類も全て添付していることを誓約します。
※※

誓約内容を確認し、□に✔を入れてください。
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条に定めるものをいう。

【新型コロナウイルス感染症対策について】□ 手洗いの徹底・マスク着用の徹底を行っています。
□ 施設の清掃・消毒を実施しています。
□ 従業員の体調管理を行っています。
□ 利用者の体調確認（検温等）を行っています。
□ 換気の徹底を行っています。
□ 飛沫感染の防止（パーテーション設置、人と人との間隔の確保等）を行っています。
□ 業態・業種転換に取り組んでいます。
□ その他独自の取組を行っています。
（記入欄：）※ 該当するもの全てに✔を入れてください。

令和年（事業所名）（代表者名）

月日印