様式第４号（要綱第８条）

個 別 状 況 調 査 票
記 入 日

令和

回答者 記入者
連絡先

年月日 記 入（続柄）

電話番号

携帯番号
下記の質問を読み、該当するものに〇やチェックを付けて下さい。また、カッコ内に記入をお願いします。
１．入所希望の状況についてお尋ねします。（入所申し込みの再確認です。）
会津みどりホームの入所を

１．希望する２．希望しない
２．を選択された方は質問終了です。

１．希望するとお答えの方は、以下の質問にお答え下さい。
施設に １．今すぐにでも入所したい（ A.半年以内

B．一年以内C．順番がきたら入所したい）

２．将来的に入所したい

２．入所を希望する理由についてお尋ねします。（該当項目を全て選んで下さい。）□ 介護者がいないため（独居）□ 介護者が高齢・障害・疾病等により十分な介護が困難なため（高齢者世帯等）□ 介護者が就労しており、十分な介護が困難なため□ 介護者が育児等をしており、十分な介護が困難なため□ 介護者が複数の介護を行っており、十分な介護が困難なため□ 介護者の身体的・精神的負担が大きく、十分な介護が困難なため□ 介護者が遠距離に在住しており、介護が望めないため□ 居住環境の事情により、十分な介護が困難なため （具体的内容：□ 居宅サービスの限度額を超えており、経済的負担が大きいため□ 現在、施設や病院等から退所・退院を求められているが、在宅での生活が困難なため□ その他（））

３．入所希望者の現在の状況についてお尋ねします。
１．在宅

２．介護保険施設に入所中

３．病院に入院中

４．その他

２．３．４と答えた方は、質問５にお進み下さい。
１．と答えた方は質問４にお進み下さい。

４．現在の介護保険利用状況についてお尋ねします。
現在、介護サービスを利用

１．している２．していない

１．とお答えた方についてお尋ねします。

介護サービス計画書（ケアプラン）作成居宅介護支援事業所（在宅介護支援センター）名
事業所名： （）担当介護支援専門員（ケアマネジャー） 氏名：（）・現在利用しているサービス ※該当するものに○を付けて下さい。
１．通所サービス（４．訪問看護（／週回）／月回）

２．ホームヘルプサービス（５．訪問入浴 （／月回）／月回）

６．訪問リハビリ （７．その他（・サービスの利用状況□無□有

３．短期入所サービス（／月回））□ 単位数の８０％以上利用している□ 単位数の５０％以上８０％未満利用している□ 単位数の５０％未満利用している

５．現在の状況についてお尋ねします。

／月日）◆施設（病院）の名称（）

入所（院）の時期（ 昭和 ・ 平成 ・ 令和□いる

◆退所（院）を求められて

年

月日

から

□いない）

（入所（院）の理由・入所（院）に至る経緯）

６．世帯の状況についてお尋ねします。
□ 単身世帯（１人暮らし）□ 高齢者世帯（同居者全員が６５歳以上．若しくは要介護認定を受けている）□ 家族と同居※同居する者がいる場合には、同居する世帯構成員を全てご記入下さい。（入所希望者本人については、記入不要。）
氏名：

生年月日：

年月日

続柄：就労の有無： 有・無

氏名：

生年月日：

年月日

続柄：就労の有無： 有・無

氏名：

生年月日：

年月日

続柄：就労の有無： 有・無

氏名：

生年月日：

年月日

続柄：就労の有無： 有・無

氏名：

生年月日：

年月日

続柄：

就労の有無： 有・無

氏名：

生年月日：

年月日

続柄：就労の有無： 有・無

氏名：

生年月日：

年月日

続柄：就労の有無： 有・無７．入所希望者の親族（近親者）の状況についてお尋ねします。
・入所希望者に配偶者は、 □１．いる（ 同居 ・ 別居 ）・入所希望者に子は、１．いる（人）□２．いない（ 未婚 ・ 離婚 ・ 死別 ）２．いない＜子について＞

備考欄

第１子氏名：

続柄：同居・別居（在住）第２子氏名：

続柄：同居・別居（在住）第３子氏名：

続柄：同居・別居（在住）第４子氏名：

続柄：同居・別居（在住）第５子氏名：

続柄：同居・別居（在住）・入所希望者には、交流のある孫が１．いる

２．いない

・入所希望者には、交流のある兄弟姉妹が１．いる

２．いない

・入所希望者には、交流のある甥や姪が１．いる

２．いない

フリースペース （家族図等）

８．介護者の状況についてお尋ねします。

介護者が１．いる

２．いない・介護者氏名（・介護者の状況）
１．健康である

年齢（

２．病弱である歳）

続柄（）

３．障害がある

２．３と答えた方は具体的にご記入下さい。（通院状況等）

・介護者の就労状況について
１．常勤

２．自営

１．無職

３．パート臨時雇用

２．就労している

３．介護をするために就労できない

４．その他（）（勤務先：・介護に対する負担を）１．感じている

２．感じていない

１．と答えた方は具体的にご記入下さい。

・主介護者以外の同居家族に介護の協力をしてくれる者が

１．いる

２．いない

・別居血縁者に介護の協力をしてくれる者が１．いる

２．いない

１．と答えた方にお尋ねします。 （協力してくれる方のお名前：協力していただいている内容 １．介護援助

続柄：

２．経済的援助３．その他（（協力してくれる方のお名前：協力していただいている内容 １．介護援助

）
）

続柄：

２．経済的援助）３．その他（・入所申込み者以外に主介護者が介護がまたは、育児をしている家族が１．いる）

２．いない

１．と答えた方にお尋ねします。 （介護(育児)が必要な方のお名前：

続柄：）（介護(育児)が必要な方のお名前：続柄：）・その方の現在の状況についてお伺いします。
現在 １．在宅にいる

２．入院している（病院名）

３．施設に入所している（施設名

介護が必要な方は・要支援（１ ・ ２） ・要介護（ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ）介護状況について記載ください。

９．入所希望者の状況についてお尋ねします。
・既往歴や現病歴（これまでにかかられた病気や現在も治療中の病気）について

・要介護認定は受けていない）

いつ頃

病名

医療機関名・医師123456
・特別な医療について□ 経管栄養（ 鼻腔 ・ 胃瘻 ）□ 在宅酸素療法□ 人工肛門□ 褥瘡（床ずれ）の処置□ 気管切開□ 中心静脈栄養□ 痰の吸引（頻度：□ 透析（回／週 医療機関名：□ インスリン注射 （）□ ペースメーカー回／日））□ 尿道カテーテル□ その他（）・身体状況について□ 自立食事□ 一部介助□ 全介助※食事制限（ 有 ・ 無 ）【主食】 □ 普通食□ 軟らかいご飯□ お粥□ ミキサー【副食】 □ 普通食□ 一口大刻み

□ 刻み

□ ソフト

【水分】 □ コップ□ ストロー□ ミキサー□ とろみ剤の使用（ 有 ・ 無 ）＜特記事項＞□ 自立排泄

□ 一部介助□ テープ止めオムツ
□ トイレ

□ 全介助

□ 紙パンツ□ ポータブルトイレ□ 布パンツ□ パット□ 尿瓶・尿器＜特記事項＞□ 自立
入浴□ 一部介助□ 家庭浴槽

□ 全介助

□ 一般浴

□ 座位式浴槽□ 特殊浴槽□ 清拭□シャワー浴＜特記事項＞□ 自立移動□ 一部介助□ 全介助□ 歩行 （介助不要・介助が必要）□ 普通型車椅子□ 杖□ リクライニング式車椅子□ シルバーカーや歩行器等□ ベッド＜特記事項＞
視力

聴力

言語

意思の伝達

睡眠

□ 普通

□ やや見えにくい□ 見えているか判断不能□ 普通□ ほとんど見えない□ 聞こえにくい□ 聞き取りにくい□ 大きな声なら何とか聞こえる□ ほとんど聞こえない

□ 補聴器
□ 失語症

＜特記事項＞□ できる□ 時々できる□ ほとんど出来ない＜特記事項＞
□ 良い

□判断不明

□ 眼鏡

□ 聞こえているか判断不能□ 普通□ 目の前は見える□ 不良＜特記事項＞

１０．入所希望者の認知症の状況についてお尋ねします。

□ できない・認知症の診断を受けて・物忘れについて

１．いる

１．ない

２．いない

２．ある （ア）２～３日前のことを忘れてれてしまう

認知症の行動・心理症状について １．ない（イ）直前のことも忘れてしまう

２．ある※認知症の行動・心理症状の頻度： １．ほぼ毎日みられる ２．週1～3回みられる ３．月1～3回みられる ４．無問題行動
具体的にご記入下さい
問題行動の頻度
1 暴言暴行がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

2 大声を出す１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

3 介護に抵抗がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無4 目的もなく動き回る

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

5 外出して戻れなくなる

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

6 １人で外に出たがり目が離せない

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

7 火の不始末がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

8 不潔行為がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

9 異食行動がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

10 昼夜逆転がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

11 物盗られなど被害妄想がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

12 作話がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

13 幻視、幻聴がある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

14 感情が不安定になる

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

15 しつこく同じ話したり、不快な音を立てる

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

16 「家に帰ると」落ち着きがない

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無17 収集癖がある１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

18 物や衣類を壊す

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

19 ひどい物忘れがある

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無20 意味もなく独り言、独り笑いをする

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

21 自分勝手に行動する

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

22 話しがまとまらず会話にならない

１ ・ ２ ・ ３ ・ 無

23 その他の行動・心理症状［ 自立 ・ Ⅰ ・ Ⅱａ ・ Ⅱｂ ・ Ⅲａ ・ Ⅲｂ ・ Ⅳ ・ Ｍ ］

ご記入、ありがとうございました。

※申込書に添えて提出する書類□ １、入所希望者の介護保険被保険者証（写）□ ２、入所希望者の介護保険負担割合証（写）□ ３、入所希望者の健康保険証（写）□ ４、入所希望者の介護保険負担限度額認定証（写）…該当されている方のみ提出して下さい。
□ ５、直近の利用票及び別表（写）…在宅サービスを利用されている方のみ提出して下さい。