人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2018；35：151-8

集

在宅人工呼吸の問題点

睡眠時無呼吸症候群
大井元晴
キーワード：閉塞性睡眠時無呼吸症候群，CPAP，telemedicine

somnography：PSG）を行った報告では、低呼吸の定Ⅰ．は じ め に義として 30％以下の呼吸運動の低下があり、3％ desat-

睡眠呼吸障害は臨床的には閉塞性睡眠時無呼吸、中uration があるか、脳波上短期覚醒がある場合とし、1

枢性睡眠時無呼吸（心不全などにともなう periodic

時間当たりの無呼吸＋低呼吸の数（AHI）15 以上は男

breathing を含む）
、睡眠時低換気に分類される 。こ性 49.7％、女性 23.4％であり、AHI 20.6/ 時間以上（up-こでは最も頻度の多い閉塞性睡眠時無呼吸症候群（ob-per quartile）で odds ratio は高血圧 1.6、糖尿病 2.0、

structive sleep apnea syndrome：OSAS）について述

メタボリックシンドローム 2.8、depression 1.9 と報告べる。

されている 5）。

1）

OSAS は睡眠中いびきがあり、咽頭の閉塞による数

Ⅱ．睡眠時検査

十秒の無呼吸があり、その後いびきとともに呼吸が回復し、これを繰り返す。無呼吸中に入眠し、呼吸の回

呼吸、脳波、筋電図、心電図などより無呼吸・低呼復時に脳波上覚醒し、無呼吸毎に睡眠が分断される。

吸の程度、睡眠構築の変化、短期覚醒などを測定する

熟眠感の喪失、頭痛、昼間の眠気、疲労感などの原因

PSG 検査が標準とされるが、日本の保険制度のもとでとなるが、自覚症状の乏しい場合もある。また、無呼は OSAS が疑われる場合、睡眠呼吸障害簡易モニター

吸毎に動脈血酸素飽和度（SpO2）が低下し、呼吸の回検査を行い、客観的に睡眠時無呼吸を確認する必要が復とともに、SpO2 は回復し、交感神経系の亢進、酸化ある 6）。その後、必要であれば PSG を行う。AHI 15

ストレスの増加、慢性炎症をきたし、高血圧、動脈硬以上で、あるいは AHI 5 以上で、自覚症状などがあれ化、心筋梗塞、脳血管障害を起こしやすくなる 。最ば OSAS と診断され、AHI は 5 以下が正常で、5 ～ 15

近ではがんの増加が報告され、黒色腫、すい臓がん、が軽症、15 ～ 30 が中等症、30 以上が重症とされる 7）。

腎がんとの関係が指摘されている 3）。

簡易検査で、軽症の場合でも、症状が強い場合などに

2）

疫学調査では、昼間の眠気などの自覚症状をともなは PSG がすすめられる 8）。無呼吸、低呼吸が短いとう場合は男性の 4％、女性の 2％に認められ、自覚症状

SpO2 の低下が少ない可能性があり、脳波上の短期覚醒のない場合は 15 ～ 20％前後と報告されていたが 4）、低も測定されないためである。また、PSG では仰臥位で呼吸（hypopnea）の定義として 4％ desaturation が使の睡眠時間が長くなる可能性があり、姿勢依存性 OSAS

われている。最近のスイスのローザンヌでの一般住民

では、PSG での AHI が高くなる可能性がある。睡眠を対象とした 2,121 例でポリソムノグラフィー（poly-

呼吸障害簡易検査あるいは、必要であれば PSG を行

大阪回生病院

睡眠医療センター

い、検査結果、自覚症状などにより治療法の選択をする。

November 30, 2018

151

Oi M

5．その他の治療法

Ⅲ．OSAS の治療

体位依存性 OSAS では、側臥位睡眠などでの経過観

OSAS の治療は、何らかの方法で、睡眠時気道確保

察も可能であるが、長期予後の報告がない 14）。最近ですることであり、持続気道陽圧（continuous positive

は、バックパックにラグビーボールを入れる方法の有airway pressure：CPAP）は陽圧により、oral appli-

効性が報告されている 15）。

ance（OA）は下顎を前方に移動することによる。ほか

薬物療法は、一般には効果は不十分で、また長期効に、減量、手術などがある。治療効果は、死亡率、心・果の報告はない 16）。日本ではアセタゾラミドが保険適

血管リスクの減少、高血圧などの合併症への効果、生応されているが、長期効果は不明である。

活の質（quality of life：QOL）、自覚症状への効果、
睡眠時検査の諸指標の改善などで判断される。手術以外では根治的治療は難しく、長期的な管理となることを考慮する必要がある。

Ⅳ．OSAS の起こるメカニズムと治療
OSAS の起こるメカニズムとして、咽頭の狭小化（解剖学的原因）があり、小顎症などの咽頭の容器ともいえる骨格が狭小である場合、アデノイド、扁桃肥大の

1．CPAPように内腔の狭小化がある場合、肥満などによる舌、中～重症例では CPAP が第一選択となる。死亡率の咽頭周囲の脂肪沈着による場合などがある。覚醒時よ改善をはじめとして、最も多くの関連する病態の改善

り咽頭が狭い場合、周囲の筋活動の増加により、気道が報告されている。最大の問題点は使用時間で、一晩の開存性が維持されているが、睡眠にともなう筋活動

4 時間以上の使用が必要である。保険診療上のの低下により気道が閉塞しやすくなる 17）、仰臥位でのCPAP の導入は、AHI 40 以上で認められ、AHI 20 ～腹部脂肪による肺の圧迫により肺気量が低下し、上気40 では PSG による効果の確認が必要である 。

道のけん引力の低下により気道がつぶれやすくなる 18）、

2, 9, 10）6）

仰臥位への姿勢変化にともない、下肢から頸部への体2．OA

液移動により気道が閉塞しやすくなる 19）なども関与しOA を選択した場合、あるいは CPAP が使用できなていると考えられている。また、東洋人は同じ AHI でい症例で OA の適応となる。OA は CPAP に比べ、効あれば、body mass index（BMI）は低く、咽頭の構造

果は劣るもののアドヒアランスがよいとされる。日本が OSAS を起こしやすいと考えられる 20）。

で保険診療適応とされる OA は固定型で、欧米の報告

CPAP は有効であるが、必ずしも十分使用できないでは調節型が多い。調節型と固定型を比較した報告で症例もあるために、近年、より詳細な病態生理にもとは AHI などの効果はほぼ同様である。OA では効果のづいた非 CPAP 療法の研究が行われている。

確認と、定期的な追跡が必要である。一般的には、気道閉塞圧（Pcrit）は CPAP 圧を変化させ、フロー肥満がなく、顎が小さい場合が有効である可能性があと気道内圧の関係から 0 フローとなる気道の閉塞圧をる。

測定し、気道のつぶれやすさを表す指標である。この11）

Pcrit がほとんど同じでも、AHI は症例により大きな幅
3．減量療法があるため、OSAS の原因としてほかの因子の研究が肥満がある場合には減量をすすめるが、メタ解析で行われている 21）。当初は、Pcrit の測定のほかに、咽頭は減量による効果があるものの、不十分である。BMI

内圧を測定し、arousal の起こる咽頭内圧を arousal

35 以上などで、減量手術が可能であるが、術式による

threshold（A）とし、CPAP 圧変化時の換気量の変化

効果の違い、その後の管理などの問題がある 12）。

から呼吸調節系の反応の大小の指標である loop gain
（L）を決定し、針電極を使用して舌挙上筋の EMG 測

4．手術療法定による筋活動の反応性（muscle responsiveness〈M〉）

扁桃腺摘出術は、軽～中等症例で、扁桃腺が大きい症例では効果があるとされる。肥満、小顎症をとも13）

なうと効果が少ない場合もある。

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を測定し、これらの 4 指標の組み合わせ（PALM scale）
により、症例による特徴があると報告されている。初めに、Pcrit により、＋2cmH2O 以上、＋2 ～－2cmH2O、

人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.35 No.2－2cmH2O 以下の 3 群に分類され、残りの ALM の組み

鼻タイプのマスクに変更することも選択肢となる。口合わせにより phenotype 別の個別化治療が試みられて漏れが軽度の場合は、鼻マスクとチンストラップの併いる。Pcrit＋2cmH2O 以上は気道のつぶれやすさを特用、あるいは口漏れ防止用のテープを口に貼る方法も徴とし、重症 OSAS であり、治療は CPAP、OA などある。

の解剖学的異常を対象とした治療となり、Pcrit＋2 ～－2cmH2O では、解剖学的異常のみと、他因子合併に分けられる。Pcrit－2cmH2O 以下群では、気道のつぶ

3．機器

Auto-titrating CPAP（APAP）は、無呼吸、低呼吸、
いびき、flow limitation の消失する圧を内蔵されたコン

れやすさ以外の問題があるとしている。
最近では、PALM 因子を、CPAP 導入後 PSG 下に

ピューターが自動的に設定する 29）。また、漏れ、使用CPAP 圧を急激に、あるいはゆっくり低下させ、咽頭時間、使用時の AHI なども記録できる。これらが機器の閉塞しやすさ、短期覚醒のしやすさ（短期覚醒閾値）、の画面で確認できる場合、スマートフォンのアプリで無呼吸などの回復時の換気量の大小による呼吸調節系

患者自身が記録状況を確認できる場合、データカードの反応性（loop gain）、CPAP の圧変化による換気量のに記録される場合、WIFI・クラウドにより管理者が確変化より咽頭の筋活動の反応性（筋活動反応性）の 4 つ

認できる場合などがある。これらを利用して外来時やの指標を非侵襲的に測定する方法が報告されている。

telemedicine 時に、使用状況などを確認できる（図 1）。

OSAS の原因は単一でなく複合的で、治療もそれぞれ

APAP 機器は無呼吸時、pulse pressure などによりの組み合わせ（phenotype）により異なり、短期覚醒

気道の開存を判断し、気道が閉塞していると閉塞性、しやすい場合には睡眠導入剤、loop gain が高い場合に気道が開存していると中枢性と判断される。PSG ではは、酸素吸入と睡眠導入剤との併用で一部の症例で改中枢性無呼吸は呼吸運動の停止のみで中枢性と判断さ善が報告されている

れるが、気道の閉塞した中枢性無呼吸は APAP では閉

22）。

22, 23）

Ⅴ．CPAP の導入
1．マスクの選択

また、呼気時に呼吸困難を訴える場合に呼気圧を数
cmH2O 程度低下させる設定、吸気圧、呼気圧を別々鼻周囲を覆う鼻マスク、鼻孔に入れるピロー型、口・鼻を覆う口鼻マスク（OroNasal〈ON〉マスク）があり、多種のマスクが利用可能である

塞性と判断される 29, 30）。

に設定する bilevel Positive Airway Pressure（bilevel
PAP）機器がある。

。鼻マスクは鼻根部24）の圧迫感があるために、無意識に外す、朝、鼻根部に4．CPAP 圧の設定

あとがつく、痛みなどの問題がある場合があり、ピロ

PSG 時に無呼吸、低呼吸、短期覚醒などの消失する

ー型は、外れやすい、鼻孔の違和感、後頭部の圧迫感

圧をタイトレーションし、設定することが基本となるがある。

が 31）、APAP の一晩の記録より、適正圧の推定・設定も可能である。昼間の眠気をともなう重症例では、在2．口鼻マスクの問題点

宅で APAP を導入しても、その後の継続使用は、従来

口漏れが大きい場合に使用するが、ON マスク、鼻マの方法と変わらないとする報告もみられる 32）。問題がスク、ピロー型を比較した報告では、ON マスクでは使あれば、APAP が適切に作動しているかどうか PSG に

用時間は短く、CPAP 圧は高く、使用時の残存 AHI はより再確認することが望ましい 33）。

高い 25）。ON マスク使用時、AHI が高く、鼻マスクへ

APAP のメタ解析では、AHI、使用時間、眠気の改の変更により AHI が改善する症例があることが報告さ

善などは固定圧 CPAP とほぼ同様である 34）。しかし、れているが 26, 27）、内視鏡で咽頭を観察した報告では、各社の製品により、上気道開存性の推定論理、無呼吸・ON マスク使用時、鼻呼吸が可能であれば問題は少な低呼吸時の圧変更のプロトコルの違いがあり、同じ設いが、口呼吸では口腔－咽頭の圧差の関係で舌が後方定でも効果の異なる可能性があり、APAP の問題点はに変位し、口呼吸が 50％以上で閉塞性イベントを起こ

他社の製品に必ずしもあてはまらないことがある。

しやすい。ON マスクで、残存 AHI が高い場合には、

28）

鼻閉、鼻の乾燥、痛み、鼻出血、口内乾燥感がある

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図1

Telemedicine で得られる CPAP の使用状況

左に期間のまとめ、右に 1 日の詳細データを示す。

場合に、加温加湿器などの併用が必要となる。CPAP

6．TECSA

導入後、早期に受診あるいは電話などにより対応する

CPAP 導入時、気道の閉塞が急激に改善し、狭窄し必要がある。ヒーターつきのチューブも使用できるよていた気道に対応していた呼吸ドライヴが維持されてうになり、冬季の結露も少なくなっている。CPAP 導

いると過換気となり、入眠にともない central apnea

入後も患者の訴えに対して種々の対応を行いながら、（CA）が出現することがあり 37）、呼気の再吸入で消失

使用時間の向上をはかる。少なくとも、1 日 4 時間以

す る 38）。 こ の CA は complex sleep apnea あ る い は上の使用が必要である。

TECSA（treatment emergent central sleep apnea）といわれる。通常は CPAP 継続使用中に改善するが、一5．肥満低換気症候群部の症例で残存し、適応補助換気（adaptive servo ven-

肥 満 低 換 気 症 候 群（obesity hypoventilation syn-tilation：ASV）の適応となる。telemedicine を利用しdrome：OHS）では、CPAP により高二酸化炭素血症

た 13 万人余についての big data では CPAP 導入後第の改善がなければ bilevel PAP の調節換気可能な型を1 週あるいは第 13 週で CA の AHI 5 以上は 3.5％にみ使用する。安定した OHS の症例で非侵襲的陽圧換気

られ、そのうち第 1 週で CA の AHI が 5 以上で、第 13（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）の週で 5 以下の transient 型は 55％、第 1 週、第 13 週で

S mode、S/T mode で back up rate を平均 11、21 と5 以上の persitent 型は 25％、第 1 週で 5 以下で、第 13

した場合を比較すると S mode では中枢性、混合性な

週で 5 以上の emergent 型は 20％にみられ、TECSA

どの呼吸イベントが多い 35）。CPAP、非侵襲的人工換がある症例は、高齢、第 13 週での残存 AHI、central

気（noninvasive ventilation：NIV）と生活習慣の改善

AHI が高く、漏れが多い 39）。

を指導した場合を比較した研究では、PaCO2 の改善は、
NIV、CPAP で、生活習慣の改善に比べてよく、NIVと CPAP の比較では、QOL、6 分間歩行試験などが、
NIV でより改善していた

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36）

Ⅵ．Telemedicine
1．Telemedicine の報告
Telemedicine により OSAS の診断、CPAP の使用時

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間、漏れ、CPAP 使用中の残存 AHI などの CPAP の受けた。結果として通常ケアに比較して全体では血圧効果を確認でき、もともと OSAS であれば中枢性無呼の低下はなく、二次予防に比較して一次予防群で降圧吸の出現は心不全などの疑いがあり、病態の変化を把効果が大きく、一次予防群では、治療開始前の血圧が握できる可能性がある。また、CPAP 使用中に心房高く、二次予防群では、すでに降圧剤などの治療が行細動となり、普段の AHI 5 以下が 21 となり、詳細記

われており、生活指導の効果は少ないと考えられた。

録よりチェーン・ストークス呼吸が記録され、治療にこの研究では CPAP 使用時間は平均 250 分と比較的長より改善した症例報告がある

く、フランスでは CPAP 導入時、1 カ月後、4 カ月後に

40）

。

41）

Telemedicine は OSAS についての教育、CPAP 使用

看護師あるいは技師が訪問指導するため、CPAP 使用時間の改善、肥満や高血圧などの生活習慣の改善に活時間は長いとしている。また、telemedicine 群の脱落用できると期待されるが、telemedicine を利用した報率は 14.8％、通常ケア群は 1.9％と telemedicine 群が高告では、効果があるとするもの、ないとするものなど

く、重荷と感じる一部の患者層がある。

がある。以下に実際の運用に役立つと思われる報告40）を紹介する。
通常ケア群では、2 日後に患者とコンタクト、4 ～ 6

連続 100 症例を対象とした報告でも使用時間に差がなく、患者の満足度は通常治療群のほうが高いとしている 45）。

週後、8 週後に再診し、必要により別のマスクへの変更、

Telemedicine に患者エンゲージメントとして、前日

加温加湿器の使用、圧変更、チンストラップの使用なの CPAP 使用状況を患者自身が確認するとした報告でどを行い、telemedicine 群では、リサーチコーディネー

は、telemedicine 群では最初の 2 週間、2 ～ 6 カ月、6 カターが平日、毎朝、送られたデータをチェックし、使月以後は 4 時間以下の使用で、患者に電話し、使用時

用時の 30％以上で mask leak＞40L/ 分、2 晩連続で使間の短い原因について患者と話し合った。telemedicine

用時間が 4 時間以下、機器による AHI 10 以上、CPAP＋患者エンゲージメント群では 4 時間以上の使用が 73

圧が 90th percentile＞16cmH2O で患者と連絡をとり、％、telemedicine 群では 67％と報告されている 46）。

使用状況について尋ね、問題があれば、通常ケア群とtelemedicine の効果に関して、CPAP 導入時にどの同様の対策をとった。結果として telemedicine 群では程度の介入が通常診療で行われているかが影響すると2 時間程度 CPAP の使用時間が長い 42）。

思われる。たとえば、フランスでは上述のように、導Telemedicine による CPAP の使用時間の改善、特に入後、かなりの頻度で指導が行われ、使用時間も長い。

早期に介入することによる改善が米国から報告されて日本では、保険診療上、1 ～ 3 カ月毎に医療機関の受診いる。この研究では、3 日間連続で使用しない場合、が義務付けられている。また、一部の症例で患者満足

3 日間連続で使用時間が 4 時間以下の場合には、これ度が低下することが報告されている。多くの場合、慢を指摘するメールが送られ、1 週間で 4 時間以上の使性疾患の治療となり継続治療が必要となるために、何用が 70％以上の場合は、congratulations などのメール

らかのアラートシステムがないと、多くの症例を扱うが送られ、telemedicine 群のほうが使用時間が長く、場合には対応できないなどの問題がある。

43）

3 カ月でメールを中止してしまうと継続群に比べ、使用時間が短くなったと報告されている。

2．遠隔モニタリング

スマートフォンを利用した telemedicine により、家

平成 30 年 4 月の診療報酬改定によりオンライン診療

庭血圧の測定、CPAP 使用時間、身体活動などについとして CPAP 療法の遠隔モニタリング加算 150 点が新て生活指導を行ったフランスの多施設共同研究では 44）、

たに設定された 47）。図 2 に新たに設けられた遠隔モニ

通常ケア群では CPAP 導入後、2 日後、4 週後、4 カ月

タリング加算の詳細を示す。

後に睡眠専門医により CPAP の使用時間、合併症など

平成 30 年 3 月までは、CPAP の費用は、治療器加算の改善の指導を受けた。telemedicine 群では朝、晩の1,100＋材料加算 100＋指導料 250 の計 1,450 点であっ

家庭血圧、CPAP アドヒアランスをスマートフォンのアた。改定後の 4 月より治療器加算 1,000 となり、ほかはプリにより報告し、食事や運動などの日常活動の改善

変わらず、計 1,350 点となり、遠隔モニタリングを行っの指導を、CPAP 導入後、2 日後、4 週後、4 カ月後にた月は指導料は加算されず、遠隔モニタリング加算 150

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図2

遠隔モニタリングの詳細（文献 47 より引用）点が加算される。2 カ月毎受診で遠隔モニタリングを行

Ⅶ．お わ り にうと受診月は 1,350 点となるが、未受信月は遠隔モニタ
リングを行い 1,250 点となり、2 カ月で 2,600 点となる。

OSAS は、低呼吸の定義の変遷もあるが、肥満も関以前より CPAP を導入していた症例で、遠隔モニタリ

連し、頻度の高い疾患であり、睡眠に対する影響のほングを行うと、改訂前の 2,650 点より 2,600 点となり、かに、高血圧、不整脈、心・血管系疾患、認知機能の行わないと改定後は 2,450 点となり、改訂前に比べ 200低下などを促進する因子として働く。治療法として、点少なくなる。遠隔モニタリングの要件として、未受使用時間が問題になるものの、CPAP 療法などがあり、信月に医療機関側は、CPAP の使用時間などのデータ

機器を利用した遠隔診療も可能であり、OSAS の診断・を確認し、患者に連絡する必要がある。

治療は今後も臨床上の重要性は変わりないものと思わ

実質的には、受診毎のデータカード持参で、CPAPれる。

の情報を印刷・説明するか、遠隔モニタリングで行う

本稿の著者には規定された COI はない。

かになるが、遠隔モニタリングはすでに長年 CPAP を使用している患者では費用を考慮するとメリットが少ない可能性もあり、今後どのように利用できるか検討が必要である。
また、遠隔モニタリングには施設基準があり、救急時の受け入れ、自宅から 30 分以内に受診可能などの制限がある。
CPAP 機器により遠隔診療が可能となったが、制度上の問題も含め、医療機関側の対応、患者の受け入れなど、どのように広がるかは今後の問題と思われる。

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November 30, 2018