／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１７０１０３６２ 新潟厚生連農業協同組合／本文／１５ｆ

厚生連医誌

第２６巻

廣川

０６４‐０６８2017.02.21 18.28.4

１号 ６４〜６８ ２０１７

症例報告

病理解剖が有用であった、意識障害・急速な肝障害と DIC（播種性血管内凝固症候群）をきたした悪性リンパ腫の一剖検例
新潟医療センター；臨床研修医１）、新潟医療センター、循環器内科；医師２）、新潟医療センター、消化器内科；医師３）、新潟医療センター、病理診断科；臨床検査技師４）、
新潟医療センター、病理診断科；医師５）
ひろ かわ てつ

たろう

すぎ うら

廣川哲太郎１）、杉浦か

ひろ たか

かみ むらあや上村綾香４）、種村

たね むら

背景：腫瘍の診断には病理組織学的診断が必須であるが、重症のため生検ができない場合も少なくない。著者らは病理解剖によって悪性リンパ腫であることが判明した症例を経験したので報告する。
症例：７
９歳男性が食欲不振・意識障害・脱水をきたし、救急外来に搬送された。肝腫大・脾腫大・右腋窩リンパ節腫脹・胸水貯留が認められ、検査では消化器疾患・血液疾患・感染等が疑われたが、出血傾向のため生検が行えず、確定診断に至らないまま呼吸不全・腎不全・肝不全が進行して第９病日に死亡した。
病理解剖では、胸・腹水の貯留、肝脾腫、リンパ節腫大が認められ、免疫組織学と FISH（fluorescence in situ hybridization）法によってびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫と診断された。
結論：本症例は臨床的に確定診断に至らず、病理解剖によって悪性リンパ腫であることが判明した。
病理解剖は死因の究明と病態の解明に重要である。
キーワード：病理解剖、悪性リンパ腫、免疫組織化学、
FISH（fluorescence in situ hybridization）

背たむら広隆２）、田村景近年日本では剖検数が減少している。画像診断の進歩が、その一因であるが、病理解剖は死因の究明と病態の理解に重要であり、臨床研修の中でも病理解剖の経験が必須とされている。著者らは生前に組織検索ができなかったため、診断の確定に至らなかった症例の病理解剖を施行し、悪性リンパ腫の診断を得て、さらに病理学的検索を行ったので報告する。
症例は７９歳男性。食欲不振・意識障害・脱水を主訴に来院した。
既往歴としては約４０年前、かかりつけ医にて心不全の可能性を指摘され A 病院受診した後は健診を含め病院にかかったことはないとのことだった。

なお

みやすし

はせがわ ひで ひろ康３）、長谷川秀浩４）、ない とう直美４）、内藤まこと

眞５）

家族歴・アレルギー歴に特記すべき事項は認められなかった。
生活歴としては喫煙：２０本／日、飲酒：焼酎２００〜３００ml／日であり、６０歳までは会社員（事務職）として勤務し、退職後は喫茶店のマスターとして働いていた。
現病歴は以下の通りであった。
２０１６年初めから数か月、下痢・便秘を自覚し、ヤクルト等を飲んでいた。２０１６年８月中旬頃より、食事量の低下を自覚。仕事は続けていたが、事故を起こす等の出来事があった。２０１６年９月下旬より、食事摂取が困難になった。意識障害が出現し、水分摂取も困難になったため、当院救急外来搬送となった。
入院時現症は以下の通りであった。
身長：１６７cm 体重：５０kg（以前は６０kg あった）。
見当識障害あり。
体温：３７．
８℃ 脈拍：１２０／分 血圧：８１／５５mmHg
呼吸数：３０〜４０／分（促迫）入院時検査所見は以下の通りであった。
第１病日
T-Bil ３．
２mg/dl（D-Bil ２．
６mg/dl, ID-Bil ０．
６mg/dl）,
AST６７３IU/l, ALT１４
３IU/l, LDH２２０２IU/l, ALP６８８IU/l,γ-GTP １３３IU/l, AMI ５８IU/l, CK ２７０IU/l（MB ２５５IU/l）,
BUN ６１．
４mg/dl, Cre １．
６７mg/dl, Na １４４mEq/l, K ７．
４mEq/l, Cl １０９mEq/l, Ca ８．
１mg/dl, NH ３１９３μg/dl, TG２４３mg/dl, T-Cho １２１mg/dl, LDL-C ４３mg/dl, HDL-C ６mg/dl, TP ４．
３g/dl, Alb ２．
１g/dl, BS ５mg/dl, HbA１c５．
２％, insulin ０．
１μU/ml, CRP １４．
６１mg/dl, BNP ２８．
７pg/ml, WBC ５１．
６×１０２/mm３, RBC２５１×１０４/mm３, Hb９．
２g/dl, PLT ２．
５×１０４/mm３, PT 時間 ３２秒, PT-INR １．
８８，Fib ５１mg/dl, D-dimer ６．
６μg/ml, sIL-２R ２４４２４U/ml［血液像 myelo：２．
０％, metamylelo：２．
０％, Band：４１％,Seg：３０％, lymph：１１％, mono：１１％, atypical lymph：２％, eosino：１％］
第８病日T-Bil １５．
４mg/dl, AST ２３７２IU/l, ALT １９９IU/l, LDH
３３７９IU/l, ALP ７０９IU/l, γ-GTP １２１IU/l, CK ３４５IU/l,
BUN １２７．
３mg/dl, Cre ２．
８８mg/dl, Na １４１mEq/l, K ５．
４mEq/l, Cl １１３mEq/l, TP ３．
６g/dl, Alb １．
９g/dl, BS １９９mg/dl, CRP ９．
３２mg/dl, WBC ８１．
１×１０２/mm３, RBC ２７０×１０４/mm３, Hb ９．
２g/dl, PLT １．
２×１０４/mm３, PT 時間― 64 ―

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１７０１０３６２ 新潟厚生連農業協同組合／本文／１５ｆ

廣川

０６４‐０６８2017.02.21 18.28.4

病理解剖が有用であった、意識障害・急速な肝障害と DIC（播種性血管内凝固症候群）をきたした悪性リンパ腫の一剖検例

２６．
８秒, PT-INR ２．
２４, Fib ２７mg/dl［血液像 metamylelo：１．
０％, Band：３２％, Seg：４１％, lymph：１３％,mono：２％, atypical lymph：１１％］
心電図：洞調律 心拍数１２２／分、軸偏位（−）、ST上昇なし。
心エコー：特記事項なし。
胸部 X 線：両側下肺野に胸水少量貯留。浸潤影なし。心拡大なし。

生検等が施行できず、確定診断にいたらないまま患者は死亡した。
剖検ではリンパ節・脾・肝に異形大型リンパ球のびまん性増殖が認められ、免疫染色の結果 B 細胞性リンパ腫であった。本腫瘍ではマクロファージによる貪食像が顕著で、B 細胞性であることから、Burkitt リンパ腫とびまん性大細胞性 B 細胞リンパ腫の鑑別が問題になった。両者の中間的リンパ腫の存在が知られており、組織学的、免疫組織学的および遺伝子発現の検討が必要である（１，２，３）。starry sky appearance は Burkitt
リンパ腫の組織学的特徴であり、c-myc 遺伝子の転座がある。Burkitt リンパ腫は高い増殖能を示し、Ki６７の免疫染色では１００％近い陽性率を示す。本例は組織学的には starry sky appearance が顕著であり、Ki６７の陽性率は１００％に届かないものの９０％と高率で、高悪性度リンパ腫であった。パラフィン切片を用いた FISHを施行したところ、腫瘍細胞で c-myc の split signal が観察され、c-myc 遺伝子の転座が確認された。これはBurkitt リンパ腫の条件を満たすが、Burkitt リンパ腫の腫瘍細胞は中型なのに対して本例の腫瘍細胞は大型で、Burkitt リンパ腫に発現しない Bcl -2 の発現が高かった。c-myc の転座は Burkitt リンパ腫に特異的ではなく、DLBCL でも１０％を占める。以上の結果から、
本症例は c-myc 遺伝子転座を伴った DLBCL と結論された。
本症例は臨床診断がつかないまま死亡し、病理解剖によって悪性リンパ腫であることが判明した。近年剖
検数の減少が問題となっているが、病理解剖は死因の究明と病態の解明に重要である。

【入院後経過】入院時肝機能障害・腎機能障害・アシドーシス・脱水・低血糖・DIC（播種性血管内凝固症候群）が認められた（検査所見参照）。CT では肝腫大・脾腫大・右腋窩リンパ節腫脹・胸水貯留が認められた。
入院後、赤血球・血小板・濃厚赤血球輸血など支持療法を行いつつ、原疾患の検索を行った。
消化器疾患・悪性リンパ腫などの血液疾患・感染等が疑われたが、
DIC による出血傾向のため骨髄穿刺やリンパ節生検が行えず、確定診断に至らなかった。
呼吸不全・腎不全・肝不全が進行し、第７病日より無尿、第９病日からは徐脈となり、同日死亡した。
【病理解剖所見】
全身に中等度の黄疸と出血傾向があり、胸水（左：１，０００ml，右：１，１００ml）と腹水（４００ml）の貯留、肝腫肝（１，７００g）と脾腫（７２０g）が見られた。右頸部リンパ節と右腋窩リンパ節が数個拇指頭大に腫大していた。その他、動脈硬化と腸間膜組織と膵周囲組織の脂肪壊死が認められた。
組織学的に頸部リンパ節では単一の大型細胞がびまん性に増殖し、リンパ節の構造は消失していた（写真１）。腫瘍細胞の核には核膜辺縁に数個の核小体が認められ、centroblast の像を呈した。腫瘍組織には細胞の 破 片 を 貪 食 し た マ ク ロ フ ァ ー ジ（tangible bodymacrophage）が多数見られ、星空像（starry sky appearance）を示した（写真２）。核分裂像が多数みられ、Ki６７による免疫染色では陽性率９０％と高い増殖能を示した。肝には同様の腫瘍細胞浸潤が強く、肝細胞の脱落と変性が顕著で（写真３、４）、肝障害は腫瘍浸潤によるものと考えられた。脾臓と骨髄にも腫瘍浸潤が認められた。免疫染色では、大型の腫瘍細胞は CD２０、CD７９a（写真５）、Bcl -2 など B 細胞マーカーが陽性
で、CD３・CD５・CD１０、Cyclin D１は陰性であった。
マクロファージは CD１６３と CD２０４（写真６）が陽性であった。B 細胞性リンパ腫が考慮され、さらにパラフィン切片を用いた FISH 法による検索を行った。頸部リンパ節の標本では c-myc の split signal が観察された（写真７）。一方、
Bcl -2 の split signal は確認されなかった。
以上の結果から、本症例は c-myc の遺伝子転座を伴ったびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫（diffuse large
B cell lymphoma : DLBCL）と結論された。

謝

本症例について c-myc および Bcl -2 の FISH を施行いただきました東海大学病理 中村直哉教授に感謝いたします。

参 考 文

献

１．新津望、飛内賢正、日本リンパ網内系学会教育委
員会．レベルアップのためのリンパ腫セミナー．東京：南江堂；２０１４、６６−７２頁，８５−９０頁．
２．Said JW. Aggressive B-cell lymphomas : How many
categories do we need? Mod Pathol２０１３；２６（Suppl）
１：４２−５６.
３．Paris MA. Pathological and clinical diversity in diffuse large B-cell lymphoma. Hematol Oncol ２０１３；３１（Supp１）：２３−２５.

英 文 抄考辞察録

Case report

本症例は急激な意識障害で来院し、入院時に極度の低血糖、DIC（播種性血管内凝固症候群）、肝障害が認められた。肝脾腫とリンパ節腫脹、抹消血の異型リンパ球出現が認められ、血液疾患の可能性も考えられたが、血小板減少による出血傾向が著明なためリンパAn autopsy case of malignant lymphoma presenting disturbance of consciousness, rapid liver dysfunction andDIC
Niigata Medical Center, resident１）, Section of internal― 65 ―

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１７０１０３６２ 新潟厚生連農業協同組合／本文／１５ｆ

厚生連医誌

第２６巻

廣川

０６４‐０６８2017.02.21 18.28.4

１号 ６４〜６８ ２０１７

medicine ; cardiologist２）, Section of gastroenterological
medicine ; gastroenterologist３）, Section of pathology ;clinical technologist４）, pathologist５）
Tetsutaro Hirokawa１）, Hirotaka Sugiura２）,
Yasushi Tamura３）, Hidehiro Hasegawa４）,
Ayaka Kamimura４）, Naomi Tanemura４）, Makoto Naito５）

phadenopathy. The biopsy of Lymph node or bonemarrow was not performed because of hemorrhagic diathesis. On the ９th day after admission,
the patient died and autopsy was performed. Histological examination showed diffuse infiltration oflarge lymphoid cells in lymph nodes, liver, spleen
and bone marrow. Immunohistochemical and FISH
（fluorescence in situ hybridization）examinations
revealed that this case was diffuse large B cell
lymphoma with c-myc translocation.
Conclusion : Autopsy demonstrated that this case with ashort clinical course was a malignant lymphoma
involving lymph nodes, liver, spleen and bonemarrow. Thus, autopsy is important for final diagnosis and medical progress.

Background : The number of autopsy is decreasing markedly in Japan. However, autopsy is required not
only for final diagnosis but for medical progress
and training. We experienced a case of malignant
lymphoma confirmed by autopsy.
Case report : A ７
９-years-old male was admitted to thedepartment of cardiology because of anorexia, disturbance of consciousness and dehydration. Radiological examination demonstrated bilateral pleuraleffusion ,ascites ,hepatomegaly ,markedsplenomegaly and right cervical and axillary lym-

Key words : autopsy, malignant lymphoma, immunohistochemistry, fluorescence in site hybridization, FISH

写真１．頸部リンパ節 HE X１００
リンパ節内に腫瘍増殖が認められた。

写真２．同拡大像 HE X１０００
マクロファージが多くみられた。

写真３．肝細胞 HE X１００
肝に於いても腫瘍細胞浸潤が認められた。

写真４．同拡大像 HE X１０００
左側に肝細胞が残存している。

― 66 ―

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１７０１０３６２ 新潟厚生連農業協同組合／本文／１５ｆ

廣川

０６４‐０６８2017.02.21 18.28.4

病理解剖が有用であった、意識障害・急速な肝障害と DIC（播種性血管内凝固症候群）をきたした悪性リンパ腫の一剖検例

写真６．頸部リンパ節（CD２０４染色）X４００CD２０４陽性であることからマクロファージが多数認められる事が示された。

写真５．頸部リンパ節（CD７９a 染色）X４００
腫瘍細胞は CD７９a 陽性であった。

写真７．リンパ節の FISH。離れた矢印は c-myc 遺伝子の分離（転座）を示す。
c-myc 遺伝子の５側を標識。

c-myc 遺伝子の３側を標識。

変異のない c-myc 遺伝子を示す。

― 67 ―

／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１７０１０３６２ 新潟厚生連農業協同組合／本文／１５ｆ

厚生連医誌

第２６巻

廣川

０６４‐０６８2017.02.21 18.28.4

１号 ６４〜６８ ２０１７

【略語表】

（２０１７／０２／０６受付）― 68 ―