第Ⅲ部
日常業務における安全確保87

1 当院におけるインフォームド・コンセント（Informed Consent, IC）

１．IC とは『威嚇または不適当な誘導なしに、患者が理解できる方法及び言語により、医師が下記に示す情報を患者に説明した後に、患者が自らの意思で同意すること』を指す（国連総会決議、1991）。当院では侵襲的検査・処置にあたり、具体的に説明すべき内容として下記を含む必要があると考えている。
○特に IC が重要な場面：
診断がついたとき、病状が変化したとき、侵襲的処置・検査を行うとき
○説明に含むべき内容：
１）現状の病状、検査所見など
２）医療行為の目的・内容・必要性・有効性
３）治療や検査に伴う危険性・確率
４）代替となる治療法とその危険性
５）治療をしない場合の危険性
６）セカンドオピニオンについて
７）拒否する権利など

２．IC の重要性
正しい病名や症状を正直に患者に知らせることは倫理的に重要なだけでなく、治療をスムーズに進めていくために不可欠である。もし同意を欠いて侵襲的医療行為を行うと、傷害罪等に該当する可能性が生じる。


３．IC の前提と例外
同意は患者本人から得ることが原則で、患者が同意する能力（同意能力）を備えていることが必要である。しかし、患者が同意能力を欠いている場合があり、下記を参考に対応を決めること。
★説明に対して同意できる人








あり

成年

本人

未成年

本人

年齢

同意能力
ない場合
本人の意思を代弁しうる第３者
（成年後見人、配偶者、成年の子、親、兄弟姉妹）
親権者・未成年後見人



４．説明の原則
１）説明する人
医師が行う。特別の理由がない場合を除き、単独で行わないこと、第三者（看護師等）が立ち会うことを原則とする。
２）説明を受ける人・同意をするかどうか判断する人
患者。円滑な説明の妨げとなる場合を除き、患者が同席を希望すれば原則として立会いを認める。
その際、患者との関係・連絡先などを確認する。





88

３）説明方法
・患者が理解しやすいように医学用語は避け、できるだけ平易な言葉を使用する。
・患者が質問する時間を取る、理解が得られにくいときは数回に分けて説明するなど、十分に時間をかけて理解が得られるようにする。
・理解を深めていただくため、説明は絵、図、などを含めた方法も有効である。
４）説明した後で・医師は、『診療に関する説明用紙』や『汎用説明書』に説明内容を記載する。
・『同意書・説明書使用マニュアル』の手順にそって、一部を患者ファイルに綴じこみ、一部を患者に控えとしてお渡しする。
・医師は、診療録にも説明内容等（日時、説明した人、内容）を記録する。
・同席した第三者（看護師等）は、医師が説明した内容について患者および立会人が理解されているか、質問内容や説明に対して示した反応などを診療録に記録する。
・看護師およびコメディカルスタッフの同席が困難な場合、医師は説明した内容と同時に患者の反応などについても診療録に記載し、その旨看護師に伝え情報を共有する。
・電話で説明した場合は、その時刻を診療録に記録する。


５．同意能力がないと考えられる患者の場合
１）未成年の場合
・未成年であっても、年齢や処置の内容によっては同意能力があると考えられる場合がある。判断能
力が十分でない場合や、侵襲性の高い処置が必要となる場合などについては、親権者または未成年後見人が、未成年に代わって同意することができる。
２）成年の場合
・患者の同意能力が治療等を『理解して同意する』ため必要な水準に達していないと考えられる場合には、『患者本人の意思をもっとも適切に代弁できると考えられる第三者』から同意を得るように努め、その旨を診療録に記載する。
・説明の際は、氏名、住所と共に、患者といかなる関係があるか、患者の意思を良く知りえるといえるか等を記載する。
・患者に代わる適切な第三者がいない場合は、その旨を診療録に明記して、前頁１）～７）も診療録に残し治療等の妥当性が証明できるように留意すること。


６．IC に係る責任者の配置
・IC の適切な実施の確認等に係る責任者を配置する。
・診療担当副院長が責任者、診療情報管理室長が副責任者となる。
・当該責任者は、定期的に診療録等の記載内容の確認を行うなどして実施状況を確認し、不十分な場
合は実施が適切になされるよう研修・指導等を行う。


７．職員やその家族に対する IC  ・職員やその家族が対象の場合は、通常の患者及びその家族に対する場合と同様の方法（日時や場所の設定）で行うことは勿論、いつも以上に丁寧に時間をかけて説明し、考える時間を十分に与えた
上で同意を得る様心掛けること。
2016 年 9 月 2 日作成2019 年 11 月 1 日改正2021 年 6 月 1 日改正892023 年 7 月 1 日改正インフォームド・コンセント（,&）のフローチャート●医師が患者の同意を得る必要があると判断●患者からの説明要請

医師が主体となって患者との調整者を決定する（医師・看護師・事務職など）調整者は患者・医師と連絡を取り合って説明の日時を決定する※１

説明の日時が決まったら医師は看護師に説明日・時間を伝える

看護師は説明の日時を踏まえて同席する看護師を調整する

当日の説明と患者の同意
医療者複数人・多職種同席のもと行うことが望ましい※2
医師は病状説明書に説明内容を記載し、立会者・同席者に署名してもらう※3
病状説明書は部を患者または立会者に渡す※4

医師・看護師は説明内容や患者の反応を診療録に記載する※1

生命の危機が迫っている状態でなければ、患者が説明内容から同意・不同意を決めるための十分な期間を確保すること※2 同席者について
・医師単独または、初期／後期臨床研修医のみの立ち合いで行うことは可能な限り避けること。
・看護師が同席できなかった場合、医師は患者への説明内容や患者の反応などについて看護師に伝えること。
・患者の指名する立会者を名乗る者がある場合には、患者との関係（続柄）および患者の氏名、患者の許可する者であることを確認すること。
※3 臨床研究・治験においては、研究責任者／治験責任医師・分担研究者／治験分担医師が説明
文書（倫理委員会で承認を受けた最新版）を用いて（被験者に渡して）説明する。文書を用いない説明（口頭のみ）は認められない。同意の取得の際には同意書（倫理委員会で承認された最新版）を用いる。同意書（臨床研究では手順に従って）あるいは説明同意文書の写し
（治験）を被験者に渡して保管してもらう。
※4 臨床研究・治験においては、同意書の原本は研究者側で適切に（手順に従って決められた期
間 保管をする。電子カルテへの取り込みには原本は使用しない。取り込みの際はコピーを使用し、それを電子カルテに保存する（臨床研究）、あるいは同意書の「病院（カルテ）保管用」のコピー（治験）を電子カルテに保存する。

90

2 侵襲的検査・処置
2-1 定義・同意書の取得について

１．侵襲的検査・処置の定義  体内に器具を挿入する検査・処置および検査によって体に影響が出る可能性がある検査・処置

２．同意書を取得しなければならない検査・処置１）皮下を越えて臓器に達する穿刺、麻酔を用いて切開する検査・処置    ２）循環動態に影響を及ぼす可能性のある検査・処置  ３）すでに院内で同意書の取得が必須である検査・処置  ４）その他
    


３．侵襲的検査・処置の位置づけ












※ 東京医科大学病院 医療安全ハンドブック（第 7 版）より引用

91

同意書を必要とする主な侵襲的検査・処置一覧表
１）皮下を越えて臓器に達する穿刺、

２）循環動態に影響を及ぼす可能性のある麻酔を用いて切開する検査・処置

検査・処置

各種神経ブロック、硬膜外ブロック（麻酔）、神経根ブロック
生検（甲状腺・肺・肝・腎・皮膚・筋・神経・経直腸的前立

負荷脳血流シンチ
負荷心筋血流シンチ

腺・子宮頚部ｺﾙﾎﾟｽｺｰﾌﾟ・ﾀﾞｸﾞﾗｽカ・直腸粘膜 等）

副腎静脈サンプリング検査

穿刺（骨髄・心嚢・腰椎・胸腔・腹腔・膿瘍・顎関節 等）
術前CTガイド下マーキング

血液浄化療法(CHDF,PMX-DHP）

ドレーン挿入・留置（脊髄・胸腔・腹腔・口腔内外 等）

人工腎臓（血液透析,血液濾過透析）

切開排膿ドレナージ

血漿交換

羊水検査

(&02

硝子体内注射

瀉血

針筋電図

低体温療法
静脈内鎮静
除細動（待機的）
膀胱内圧・直腸内圧測定
ｸﾞﾘｾﾛｰﾙﾃｽﾄ
下垂体機能検査
副腎機能検査グルカゴン試験
選択的動脈内カルシウム注入試験

３）すでに院内で同意書の取得が必須である

４）その他

検査・処置

経尿道的止血術・異物除去（外来）手術療法（医科Kｺｰﾄﾞ/歯科Jｺｰﾄﾞのある手術・処置）
気管切開術

尿道・尿管ステント留置（初回）胃瘻造設術

半永久的尿道カテーテル（初回）腎瘻・膀胱瘻造設（交換や再挿入除く）

イレウス管挿入体外衝撃波結石破壊術

気管挿管（待機的）心カテ（検査・治療すべて）

経食道心エコー検査

造影検査(MRI,US,CT）

腹水濾過濃縮再静注法

血管造影検査（検査・治療すべて）
蛍光眼底造影検査
TV室でヨード造影剤を使用するすべての検査・治療&9&（透析用ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ、PICC含む）挿入
中心静脈ポート造設・抜去術
内視鏡検査
内視鏡を用いた処置・検査
肛門鏡、膀胱鏡（初回）2021年6月3日現在

92

2-2 侵襲的検査・処置時の鎮静指針
・侵襲的検査・処置を鎮静下に行う場合、以下の点に注意して施行のこと
・特に、内視鏡診療における鎮静についてはこの指針に則り施行のこと
（内視鏡診療における鎮静に関するガイドライン（第 2 版）を参考のこと。
）【注意事項】
① 侵襲的検査・処置を行う際の、鎮静の必要性を十分に説明
② 鎮静することへの同意を得ること
③ 緊急を要する事例以外は時間内に実施
④ 時間内は、原則として 2 名以上の医師と介助する看護師 1 名以上で行う
⑤ 医師の内少なくとも 1 名は経験症例数が十分にあって、鎮静薬に関する知識を取得していること
⑥ 鎮静薬に関する知識は講義により取得し、知識を取得した医師が説明し同意を得る
⑦ 介助する看護師は、Nursing Skills「内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）」を学習している者
⑧ 鎮静施行現場には、補助換気器具および救急カートを必ず準備
⑨ 鎮静中のモニタリングは心電図・血圧・酸素飽和度・呼吸数で、その記録が原則
⑩ 異常を察知した場合は、手技を中断し患者の呼吸循環状態を複数人で観察⑪ 患者の状態悪化が見られた場合、迷わずコード 99
⑫ 検査処置終了後、意識回復基準に準じて対応し、必要があれば観察期間を延長する
尚、⑥については、今年度はコロナ禍であり配布資料による自己学習とする★意識回復基準：麻酔回復スコアを用いて判断する
外来：合計スコアが 10 点になるまで繰り返す
入院：『カテゴリー3-7 深呼吸や咳が自由にできる』と『カテゴリー5-13 酸素無しの状態で SpO2＞
92%をみたしている』がクリアできれば、他のカテゴリーが 1 点で合計 7 点以上であれば帰棟を考慮しても良い
最終的には検査施行医が判断、帰棟後も病棟で十分な観察をし、鎮静からの回復を確認すること















 ※ 鎮静後の回復評価チェックリストは、掲示板内―安全管理―フォーマット【94】より出力する

93

３ 診療情報開示規程
（目的）
第 1 条
患者に対する診療情報の提供は医療提供者の重要な責務であり、診療情報を積極的に患者に提供し、医療提供者と患者が診療情報を共有することによって両者の良好な関係を築き、より質の高い開かれた医療が可能となる。東京医科大学茨城医療センターにおいても、誠意をつくして診療情報を十分に説明し、インフォームド・コンセントに基づいた医療を実践すべく日夜努力を続けているが、さらに「より良い開かれた医療関係」をめざし診療情報の開示を実施する。診療情報提供の一般原則として、医師は患者に対して懇切に診療情報を説明・提供するよう努める。
診療情報は口頭による説明、説明文書の交付等、具体的状況に即した適切な方法により提供することとするが、診療記録自体やその複写物等の提供を希望される場合は、その範囲、方法、等を以下のように定める
（開示する診療情報の範囲）
第 2 条
開示の対象は、東京医科大学茨城医療センターで管理している診療録（電子カルテの内容及び外来・入院患者ファイル）に含まれるもの（処方箋、検査記録、検査結果報告書等）、各種医療画像等とする。 （開示の方法）
第 3 条
開示の方法は、原則として本人が請求した方法によって開示する、但し、その方法による開示に多額の費用を要するなど、本人が指定した方法による開示が困難であるような場合は、本人の請求した方法に関わらず「複写」とする。
（開示請求対象者）
第 4 条
開示請求は、次の各号に定める者が行うことができる。
（1）患者本人 （2）法定代理人
（3）任意代理人

２．前項各号以外の者からの開示請求に対しては、その都度、部門個人情報保護委員会が開示の是非を判断する。
（開示に対する説明）
第 5 条
開示請求に関する相談があった場合、職員は総務課に連絡し、総務課担当者が『診療記録等の開示を希望される患者様・ご家族様へ』（別紙５）をもとに説明を行う。
（開示請求の方法）

94

第 6 条
『診療記録等開示申請書』（別紙１）を総務課または患者相談窓口に提出する。
（受付時間と受付場所）
第 7 条
受付時間は、平日（月曜日から金曜日）は 8 時 30 分から 16 時 30 分まで、
（第 1、第 3、第 5 土曜日）は、8 時 30 分から 12 時 30 分まで。受付場所は、総務課または総合相談支援センター。
（開示請求に対する院内対応）
第 8 条
総務課担当者は『診療記録等開示申請書』が提出された場合、『診療記録等開示請求報告書』(別紙２)を作成し、主治医ならびに安全管理室に連絡する。安全管理室は、危機管理部会にてこれを供覧する。
総務課担当者は、『外部への診療情報（診療録自体やその複写物）提供時のチエックリスト』（別紙３）を利用して、開示請求に対して速やかに対応することとする。開示資料の準備は安全管理室と総務課担当者が行うが、開示資料は 2 部作成し 1 部は安全管理室で保管する。総務課担当者は開示資料台帳を作成する。
尚、電子カルテの印刷方法に関しては別途定める（別紙６）。
（診療情報の提供に必要な費用）
第 9 条
開示に伴う費用については、実費を申請者に請求する（別紙５）。
（退職者等の閲覧・データ抽出）
第 10 条
茨城医療センターに在籍していない者の診療情報の閲覧については、診療録管理規程 【第９ 閲覧・貸出】に、データ抽出については、診療録管理規程【第 10 データ抽出】３非職員に別途定める。
（開示実施開始日）
第 11 条
平成 12 年 6 月 1 日から実施する
（改廃）
第 12 条
本規程の改廃は、部門個人情報保護委員会の議を経て病院長が行う。

平成 15 年 ４月 1 日 改正
平成 27 年 ８月 24 日 改正 （部門個人情報保護委員会にてこの規程を新規承認）
令和 元 年 11 月 1 日 改正                       令和５年７月 1 日 改正95

【別紙 1】                  【別紙 2】





















【別紙 3】                  












96

【別紙 5】

【別紙 4】












【別紙 6】

診療記録等開示 印刷内容

【照会書等】【司法・行政解剖】【証拠保全】に関する印刷内容は次の通りとなる。

 ○基本、カルテ開示請求者が申請した内容の診療記録等をコピー、印刷する。  

外来…電子カルテ：1 号用紙・診察記事・検査結果・画像（読影結果を含む）・病理診断結果       ※画像は CD―R 使用    

 入院…電子カルテ：1 号用紙・診療記事・検査報告書・画像（読影結果を含む）・病理診断結果       ※画像は CD―R 使用  

看護支援システム（プロフィール・フローシート・看護計画）
入院患者ファイル    
※必要であれば、電子カルテ内をデータにて提出
入院患者ファイル97

 中央手術室の画像保存・抽出手順


１．術野カメラ１）映像を各診療科が個別に保存媒体に保存することができる
① 内視鏡・顕微鏡画像含む術野の映像：各手術室内の '9' 端末により '9' に録画可能   （各部屋において常時この設定で録画可能です。但しハイビジョン映像ではない）
ハイビジョン映像以上の高画質を希望の場合は、３の『サーバーに保存されている画像が必要な場合』に従って依頼する。
② 天吊りカメラのみの映像：各手術室内で 6' カード RU'9' に保存可能。
２）サーバーは南地下サーバー室に設置、画像は最低  か月間保存される。それ以降は、順次古いもの
から自動削除される。サーバー保存の画像が必要な場合は、３に従って依頼する。
３）'9' は手術室で準備し、各診療科宛に請求を回す。
          内視鏡・顕微鏡画像

サーバー
術野カメラ映像        映像切替機器     DVD 端末     ②
     ①     

DVD

SD

                          DVD    DVD

２．術場カメラ：各手術室内を  時間連続撮影

≪ 各手術室 ≫画像と音声が生体情報と同時に記録される。サーバーは南地下サーバー室にあり約  か月間保存される。それ以降は、順次古いものから自動削除される。サーバーに保存されている画像が必要な場合
は、３に従って依頼する。

サーバー                                 音声
（麻酔中央監視室）
術場カメラ映像
生体監視モニター情報≪各手術室≫
USB98

３．サーバーに保存されている画像が必要な場合
  サーバーに保存されている画像は  通りある。  １）術野（顕微鏡・内視鏡含む）のハイビジョン・フルハイビジョン画像  ２）術場の生体情報込の画像

 保存期間：約１か月

申込方法：『手術室画像抽出申込書』を手術室経由で安全管理室に提出する。
但し、データは :LQGRZV0HGLD9LGHR 形式での取出しで、画質によっては切り出し映像時間の
約  倍の出力時間が必要となる。
























※ 手術室画像抽出申込書は、掲示板内―安全管理―フォーマットー【】より出力する 年６月６日から実施
  （６月  日病院運営会議で承認）
 年  月  日 改正 年  月  日一部追加
 年  月  日一部改正
 年 ９月１日改正
 年  月  日一部改正

99

5 放射線画像のインポート・エクスポート手順

東京医科大学茨城医療センターにおける放射線画像のインポート・エクスポートに関して、
以下の様に定める。
Ⅰ．放射線画像のインポート
放射線画像のインポートとは、診療に利用する事を目的とし他施設で検査したＸ線フィル
ムや可搬媒体（CD-R、DVD 等）に保存された放射線画像を、当センターの PACS（Picture
Archiving and Communication System）に画像情報の取り込みを行うこと。診療以外の目的での画像のインポートは原則禁止する。


１.可搬媒体（CD-R,DVD 等）からのインポート
１）業務時間内の場合
（１）インポート依頼方法
依頼方法  ：インポートする可搬媒体を医事課初診受付に提出する。
       （入外どちらも診察カードを添えて提出のこと）
問い合わせ先：医事課 初診受付（1465）
（２）放射線画像インポートについての注意点
外来患者でインポートがあった場合は、“インポート有”の札が受付票に添付される。
①可搬媒体がウィルス感染していた場合、インポートは行わない。
（医療連携室は、可搬媒体を作成した施設にウィルス感染があった旨の連絡を入れる）
②規格の相違などによりインポートが出来ない場合やインポートに時間を要する場合は、

速やかに受診科及び放射線部に連絡し対応する。
（医療連携室は、可搬媒体を作成した施設にインポート出来ない旨の連絡を入れる）
   ③診察終了後にインポートを依頼する場合は、患者より可搬媒体を預かり医事課初診
受付にインポート依頼する。預かった可搬媒体は再来時患者に返却する。

２）業務時間外の場合
（１）インポート依頼方法
依頼方法  ：放射線部当直者（7648）へ電話する。
インポートする可搬媒体に患者情報の登録に使用する診察カードを添
えて放射線部へ提出する。
問い合わせ先：放射線部当直者（7648）
（２）放射線画像インポートについての注意点
①可搬媒体がウィルス感染していた場合、インポートは行わない。
（医療連携室は、可搬媒体を作成した施設にウィルス感染があった旨の連絡を翌診療日
に行う）
② 規格の相違などによりインポートが出来ない場合やインポートに時間を要する場合
は、速やかに受診科に連絡し対応する。
（医療連携室は、可搬媒体を作成した施設にインポート出来ない旨の連絡を翌診療日
に行う）


100

３）インポート画像の参照について
（１） インポートされた画像は、電子カルテ統合ビューア（CITA Clinical Finder）の 
生体検査内、検査種ラベル『他院画像』に分類し、撮影日の時系列で表示される。画像ボタンを押し参照する。
（２） 医師は画像を参照する際には、必ず患者情報を確認する。もし、インポート画像の患者情報や画像に誤りがあった場合速やかに連絡すること（業務時間内は医事課初診受付（1465）、業務時間外は放射線部当直者（7648））。（３） 読影所見は、必ず電子カルテに入力する。
（特に、写真診断料、コンピュータ断層診断料を算定する場合は必須）
４）可搬媒体の取扱い
インポート目的、参照目的で患者より預かった可搬媒体は、責任を持って各診療科が患者に返却する。当センターでの預かりは原則行わない。


２.X 線フィルムからのインポート
１）インポート受付場所及び受付時間
依頼方法  ：インポートするＸ線フィルムに患者情報の登録に使用する診察カードを添えて放射線部へ提出する。
受付時間  ：業務時間内
問い合わせ先：放射線部 受付（1249）    ２）インポート画像の参照について
（１）インポートされた画像は、電子カルテ統合ビューア（CITA Clinical Finder）の 
生体検査内、検査種ラベル『他院画像』に分類し、撮影日の時系列で表示される。画像ボタンを押し参照する。
（２）医師は画像を参照する際には、必ず患者情報を確認する。もし、インポート画像の
患者情報や画像に誤りがあった場合速やかに放射線部受付に連絡する。
（３）読影所見は、必ず電子カルテに入力する。
（特に、写真診断料、コンピュータ断層診断料を算定する場合は必須）
３）Ｘ線フィルムの取扱い
インポート目的、参照目的で患者より預かったＸ線フィルムは、責任を持って各診療科
が患者に返却する。当センターでの預かりは原則行わない。

 ３.インポート画像の放射線科読影依頼
依頼方法  ： 『対診依頼用紙』に、読影依頼する患者の基本情報とインポートした画
像の撮影モダリティ名,撮影日を記入し放射線部受付に提出する。
受付時間  ： 業務時間内
問い合わせ先： 放射線部 受付（1249）


Ⅱ．放射線画像のエクスポート
放射線画像のエクスポートとは、他院紹介や研究目的等で、当センターの PACS から可搬媒

101

体（CD-R,DVD 等）に記録すること。


１．エクスポート依頼方法と受付時間
１）業務時間内
依頼方法  ：『放射線画像情報の保存媒体記録に関する申請書』に必要項目を記載し放 
射線部受付に提出する。
問い合わせ先：放射線部 受付（1249） ※原則、通常勤務時間外については、翌診療日
２）業務時間外で、緊急で患者紹介をする場合
依頼方法  ：放射線部当直者（7648）へ電話し『放射線画像情報の保存媒体記録に関する申請書』に必要項目を記載し放射線部受付に提出する。
問い合わせ先：放射線部当直者（7648）



2. 放射線画像の記録について

医師は、紹介施設に負担にならない様、抽出する画像を必要最低限にする様に努める。



依頼科は、翌診療日に申請用紙の①を診療情報管理室、②を医事課に届ける。



診療情報提供書を記載した場合、看護師はコスト表の『診療情報提供料（Ⅰ）』にチェッ
クを入れる。

 記録された媒体の取扱い記録した可搬媒体には、個人情報が含まれるため取扱い及び保管には十分注意する。





2014 年 3 月 14 日
2023 年 7 月１日一部改正















102

 放射線画像情報の保存媒体記録に関する申請書
３枚複写で１枚目診療情報管理室控、２枚目医事課控、３枚目放射線部控で保存は医療連携室
103

6 DNAR に関する院内ガイドライン

１．終末期医療に関する意思決定  終末期医療に関する意思決定の在り方については、厚生労働省の『人生の最終段階における医療・ ケアの決定プロセスに関するガイドライン（2018 年 3 月改定）』を参照のこと。  
他にも、日本緩和医療学会や日本集中治療医学会など、多くの関連団体が、より具体的な指針を策定している。  アドバンス・ケア・プランニング（ACP）については、やはり厚生労働省から普及・啓発のための施作が紹介されている。  
下記に述べる DNAR は、終末期医療に関する意思決定のうちの一つである。  
DNAR をもって、終末期医療に関する意思決定全体を完了するものではない。


２．DNAR（Do Not Attempt Resuscitate Order）に関する院内ガイドライン ①DNAR とは「すべての蘇生手技を行わない」ことを指す 
②本ガイドラインの目的 ● DNAR の決定までのプロセスを、患者と患者の重要他者、患者に関わる職員全てが共有すること ● DNAR によって蘇生以外の治療が不用意に手控えられることを防ぐこと ● 患者の死が避けがたく目前に迫る状況で、心肺蘇生を行うか否かの判断について現場が混乱する のを防ぐこと 
③本ガイドラインの対象外となる事例
● 生命を短縮させる意図をもつ、積極的・消極的安楽死
● 本人のリビング・ウィル（Living Will 生前意思表示）が存在する場合 ● DNAR 未決にあって急変した場合


DNAR を検討する際の留意事項 
本用紙の使用目的に沿えば、可能な限り多職種で話し合い確認することが重要であり、大前提である.
そこで、「主治医以外の複数の医師を含む、多職種の医療チームにより行うこと」について、以下を留 
意したい。
①医師は DNAR の申し入れがされた場合、関係する多職種と事前に情報交換をし、話し合う日時を調整する努力を行うこと。
②看護職および他の職種についても、医師と話し合う日時を調整する努力を行うこと。
③医師以外の職種が DNAR の決定に参加できないやむを得ない事情があるときは、主治医は必ず複数の医師（独立し判断できる医師）立ち合いのもとで確認と説明を行い、その結果について、責任ある職位（または立場）の者に報告し、情報共有に努めること。
④診療科独自の用紙がある場合であっても、本用紙が最優先される。但し、本用紙を基本とし、さらに診療科独自の内容で詳細に評価することを止めるものではない。本用紙での決定確認は、病院として最低限行うべきルールである。 104電子カルテにおける情報の共有（“注意情報”への入力）
 ①「医療チームによる DNAR 決定確認書」同意後、スキャンする。   ※電子カルテ→文書作成→共通→説明・同意書→【説・同】医療チームによる DNAR 決定確認書
 ②医師が「注意情報」に DNAR 決定確認書スキャン日を記載する。   1. 重要度レベルは注意（重大）とし、スキャン日付・保存箇所を記載する。   2. 詳細内容は「注意情報」には記載せず、統合ビューアから確認する。 ＊注意事項：「注意情報」への記載は ①虐待情報 ②DNAR 決定確認情報のみ【 医療チームによる DNAR 決定確認書 】
【「医療チームによる DNAR 決定確認書」の保管 】

  ・1 枚目（赤枠）病院控： 電子カルテスキャン後、安全管理室で保管する
２枚目 患者様控  【 記録 】  ・記事入力 ― テンプレート ー 共通 ー 「DNAR 確認」を使用し入力する




105

  ＜利用上の注意点＞
  ・医師氏名、確認書が書かれた日時、家族等の重要他者氏名と続柄を『医療チームによる DNAR 決定
確認書』に準拠して記載する。
  ・詳細）があれば記載する。
  ・付箋機能にコピーして周知する。


















106

7 輸血の同意書が取れない（宗教的輸血拒否を含む）
患者に関する対応【基本方針】
・想定外の事態等により救命救急的に輸血が必要な場合は、その必要性を複数の医師で判断した
上で、救命を優先して輸血を行う。

【詳細】輸血が必要な（or 必要になることが予想される）状況で、輸血の同意書が取れない場合の対応
・転院が可能な場合、医療側は当事者に転院を勧告する。
・転院が状況的に不可能な場合、医療側は無輸血の確約をすることなく、なるべく無輸血治療を行うが、最終的に複数の医師の判断により医学的に輸血が必要である場合は輸血を行うことが病院の方針であることを本人 or 家族に説明し、救命を優先して輸血を実施する。
・特に、手術に関しては、輸血の同意書が取れない患者で、出血量 200ml 以上が想定される手術は当院では原則的に行わない。
（言い換えると、出血量が 200ml を超えた時点で、手術を中止することが可能な手術でなければ手術はできないことになります。
）107

 院内における具体的な安全対策＊基本的な対策＊
ダブルチェック・指さし呼称での確認の徹底


０．ダブルチェックとは（添付資料：ダブルチェックの項参照）
  １）２人同時双方向型
     １人目（$）が指示を読み上げ、２人目（%）が読み上げられた指示を聞いて復唱し、対象物     と照合する。
  ２）２人  回同方向型
      人が同じ方向で、 回ずつ独立に確認する。
  ３） 人  回双方向型
      人が  回確認する。 回目は指示書から対象物を照合し、 回目は、対象物から指示書を照合する。


１．患者誤認を防止する  ※ つ以上のもので確認する
１ ①患者にフルネームで名乗っていただき、かつ生年月日を言ってもらい確認する。
診察開始時、処置、検査、薬剤投与、手術等を行う場合は、患者にフルネームで名乗っていた
だき、かつ生年月日を言ってもらう。照合は、電子カルテまたは指示書等の患者氏名と生年月日を確認する。（外来では患者が持っている『受付票』『基本カード』を活用して確認する）

②バーコードリーダーを使用している部署では、患者にフルネームで名乗っていただき、バーコードリーダーで ,' を確認する。
バーコードリーダーを使用していない部署では、患者にフルネームで名乗っていただき、,' を指さし呼称で確認する。
２）リストバンドの着用（※ リストバンド印刷機の運用マニュアルを参照）
【入院】
医事課（入退院係）が、翌日に入院決定されている患者、転入予定の患者、外出・外泊より帰院される患者のリストバンドを、前日 16 時までに印刷し準備する。
リストバンド（白）には、,'・氏名（漢字とふりがな）・生年月日・年齢・性別・病棟名が記入
されているため、必ず入院患者ファイルと照合する。
  【外来】   ・救急外来来院患者は、すべての患者に外来用リストバンド（日帰り君）を受付時に事務が作成し、
    外来基本カードとともに青ファイルに入れて救外看護師へ渡す。点滴が必要な場合や、緊急入院の場合はそのリストバンドを救外看護師が患者に装着する。
・診察終了後、不要な場合は廃棄、装着した患者が帰宅する場合は、看護師または本人または家族

108

が除去し廃棄する。
・侵襲的検査（内視鏡・造影検査・経食道心エコー）や化学療法患者に加え、外来手術患者にも
リストバンド装着（外来用日帰り君）の装着をする。
  【手術室】   ・外来手術患者も当日各科外来で、リストバンド（日帰り君）を装着してから手術室に入室する。
   ・手術室で何らかの理由でリストバンドを切断した場合、患者帰室時に病棟／外来へ持ち帰っても
らい、病棟では平日時間内に再発行をお願いする。


２．部位間違い防止について
１）手術・検査にて部位を指示する場合は「5」・「/」にて記載をする。
２）患者にも、手術部位・検査部位を確認し指示伝票類と照合する。
３）手書きの伝票・指示の場合はわかりやすい文字で記載する。
      ☆わかりづらい文字の場合は、指示を受けずに書き直してもらう。
 ４）皮膚ペン（マジック）を用いて、部位を明示する。その際、患者自身とも同時に確認する。


３．検体取り違い防止について
１）中央手術部、内視鏡センター、一部外来（泌尿器科、産婦人科、形成外科、皮膚科）では検体用
ラベルシールを発行する。
２）どこの部位の、何の検体かを実施者に確認し、検体用ラベルに検体名（5/ 含）を記載し、検体容器へ入れる。検体用ラベルシールは検体容器本体に貼付する（蓋には貼付しない）。
  ３）原則、実施した医師と検体をダブルチェックし、検体提出時は伝票とダブルチェックし提出する。
４）迅速で検査を必要とする場合は、特に注意を払い確認を徹底する。
（※ 検査・手術途中であることが多いため）

４．情報伝達エラーを防止する
１）オーダーミスの防止  ・患者ごとに画面を直してオーダーする

・画面がオーダーする患者の画面になっていることを確認する   ・オーダー後、必ず患者氏名、オーダー内容を再確認する。 ・'R オーダーに注意する
２）手書き内服処方の記載方法
   ・『 日量全量を記載し，それを何回かに分けて服用するのかその指示を記載』する  ・３回に分けて服用の指示…「３×」を用いる
※ 朝・昼・夕や食後  分等を必ず記載する     ※「×３」の表現は禁止！…注射の場合も使用禁止とする
３）指示の出し方、受け方について   ・誰が見てもわかる指示内容にすること     例）朝・夕の指示は、 時・ 時のように時間を記載する       時間の持続点滴の場合は、 時～ 時・ 時～ 時と時間を記載する   ・患者氏名を確認し指示内容を理解し指示受けを行う。指示内容が理解できない場合は、医師に確認する。明らかに「おかしい」と思う指示に関しては、医師に戻す。
   ・指示内容と患者氏名を確認し、医師は指示医の欄にサインをする。

109   ・指示を受ける場合は、内容を理解した上で指示受け欄にサインをし、指示を受ける。
・原則、口頭指示は受けない。
やむを得ず口頭で指示を受ける際は、電話口頭指示受け用紙を使用し、指示内容を必ず復唱する。
   ※ 指示等の詳細については、掲示板内―診療情報管理室ー規程―【】診療録記載マニュアル
ー「Ⅱ．指示等の記載」参照    ※ 口頭指示については、安全管理マニュアル「Ⅲ口頭指示の取り扱いについて」の項参照

．検査・手術時の確認
１）金属のチェックを忘れない２）義歯の確認（取り忘れが無いように！）
 ※ 術前は、患者用確認用カードを使用し、確認する
（令和  年  月発行）
３）05, 検査時は、医療者側の金属チェックを
怠らないこと
（安全管理マニュアル 放射線関連（１）
の項参照）
４）ヨード系造影検査時のビグアナイド系糖尿病薬
服用の確認   ※ 安全管理マニュアル 「Ⅲヨード造影剤前後
で休薬が必要な薬剤について」または、院内掲示板―医薬情報―術前休薬一覧表参照


．院内時計あわせ
+,6 端末の時計で時刻を合わせる（医療部門は各勤務帯または、最低  日  回合わせる）


．ライン・チューブトラブル防止
１）目的の理解（１）患者が現状認知できる場合     治療に協力していただくため、わかりやすく説明し協力を得る。
（２）患者が現状認知できない（困難）な場合
生命及び身体が危険にさらされる可能性が著しく高い場合は、身体拘束の基準にて対応する      人工呼吸器、気管 切開 チューブ、中心静脈ライン、動脈ライン、術後各種ドレーン・治療      目的のドレーンの抜去を予防する為に状況が回避するまで身体拘束の必要性を充分説明し、
同意のもと実施する。
２）ラインの整理と点検
（１）周囲の環境を整える     ①ライン・チューブの長さ、固定方法を工夫する
②重要な 生命に関与する ライン・チューブ類の固定は医師と共に行う
（２）ライン・チューブの点検     ①ラインは、元から元までを点検       複数類のラインが留置されている場合は、時間をかけて充分に確認すること

110     ②接続部・固定の長さを点検       開放式三方活栓は必ず 2)) にする  
処置用（血管外）の三方活栓は赤コックの三方活栓を使用する
（３）麻痺側には，点滴ラインを留置しない
３）ライン・チューブ類の知識を高める４）ライン・チューブ管理の必要性（治療方針や状態に応じた抜去可能の有無）について、常に医  師と検討する
５）尿道カテーテル留置について   （１）男性の尿道カテーテル留置は、原則的に医師が行う   （２）導尿に関して、疾患や病状・病態など状況に応じ医師に相談すること
６）胃管挿入および経管栄養について（経管栄養管理ガイドライン参照）
   （１）挿入後は必ずレントゲン撮影で確認する   （２）位置確認後は、挿入部位（口腔、左右鼻腔）と固定の長さ、レントゲン撮影結果（医師）、
挿入した医師名を記録する   （３）管理中は、挿入の長さ、固定状況を確認する。口腔内の観察による管の停留、注入物の逆
流、抜けかけや口腔内ループの確認を行う

８ 挿管チューブの固定
１）挿管時のチューブ固定は、原則医師が行う
２）挿管後、チューブの口角移動に関しても原則医師が行う（但し、緊急時など看護師が行なった場
  合には、必ず早い時間に医師に確認をしてもらうこと）


９．隔壁未開通防止の対策
１）隔壁開通行為を必ず行なう ２）隔壁開通後、必ず攪拌し、外観を確認する
０．ベッドサイドモニター（移動用モニター）の時刻合わせ  １）ベッドサイドモニターの時刻は、使用中、未使用中に関わらず、最低月  回、必ず時刻合わせをする（合わせる時計は +,6 端末とする）。点検の際は、ベッドサイドモニター（移動用モニター）点検チェックシートを活用する。


．0( 機器の電源
・一般電源で、0( 機器の電源を確保しない    生命に直結する 0( 機器は、必ず非常電源
を使用
    【電源について】
赤の差込口 ⇒ 無停電     緑の差込口 ⇒ 自家発電     白の差込口 ⇒ 一般




111



 酸素ボンベの残量確認
・酸素ボンベ使用時は、必ず酸素残量が確認できるカードを携帯すること         
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．職場安全会議
１）月１回行う   ・現場での安全対策の構築   ・安全管理室からの提言・お知らせ等の周知徹底・病院への提言   ・職員は組織横断的に参加してもよい   ※ 職場安全会議（月例）報告書は、院内掲示板 → 安全管理 → フォーマット【】から出力し、使用する。

令和元年  月  日改正
令和  年  月  日改正
令和  年  月１日改正
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112

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コラム：当院の重要な様々な情報の入手先の紹介         □  院内掲示板
          ・当院の +3左下端の院内専用ページ
・+,6 のH[SORUHUをクリック□ <DKJHH 文章
  ・ +,6 から
□ +,6 の患者個人の画面では・・・
・人型アイコンが赤い場合は注意！！
人型アイコンにカーソルを合わせると医療安全確保情報がでます。

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コラム：当院の重要な様々な情報の入手先の紹介□ 医療事故調査・支援センターが作成した再発防止策
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  第  号股関節手術を契機とした出血に係る死亡事例の分析
第  号 中心静脈カテーテル挿入・抜去に係る死亡事例の分析―第  報―
第  号 頚部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析
第  号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析
第  号 カテーテルアブレーションに係る死亡事例の分析
第  号 胃瘻造設・カテーテル交換に係る死亡事例の分析
第  号 腹腔穿刺に係る死亡事例の分析
第  号 肝生検に係る死亡事例の分析
第  号 大腸内視鏡検査等の前処置に係る死亡事例の分析
第  号 入院中に発生した転倒・転落による頭部外傷に係る死亡事例の分析
第  号 救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析
第  号 一般・療養病棟における非侵襲的陽圧換気（1339）及び気管切開下陽圧換気（7339）
に係る死亡事例の分析
第  号 栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析
第  号 腹腔鏡下胆嚢摘出術に係る死亡事例の分析
第  号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析
第  号 注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
第  号 急性肺血栓塞栓症に係る死亡事例の分析
第  号 中心静脈穿刺合併症に係る死亡の分析―第  報―114  リストバンド装着による患者確認



１．目的

   医療従事者が患者と係わる場合、患者の確認を行なうことは当然のことである。しかし､状況により確認できない､あるいは確認しても不確実な場合もあるため、患者に「リストバンド」を装着して頂き、患者誤認による医療過誤を防止する。


２．確認方法１）患者本人あるいはご家族に氏名をフルネームで名乗っていただき、さらに医療者が氏名をフルネ
ームで復唱する。
（患者にフルネームで名乗っていただく前に、医療者は始めに自分の氏名をフルネームで名乗る）
２）リストバンドによる確認
（１）バンド装着対象患者
入院患者全員、外来における処置・検査・手術の患者
（２）バンド装着期間
入院患者：入院時から退院まで      外来患者：外来（救急外来含む）受診時の点滴・処置・検査・手術前から帰宅まで
（３）バンドの印字内容
【リストバンド（白）】＜入院＞ ①,' ②氏名（漢字とふりがな）③生年月日 ④年齢 ⑤性別 ⑥血型 ⑦病棟名 ⑧45 コード      ＜一般外来・救急外来＞  ①,' ②氏名（漢字とふりがな）③生年月日 ④年齢 ⑤性別 ⑥血型 ⑦ 45 コード（⑧検査名 ⑨検査予定日 ⑩診療科名） 
注）救急外来
すべての患者に外来用リストバンド（日帰り君）を受付時に事務が作成し、外来基本カー
ドとともに青ファイルに入れて救外看護師へ渡す。点滴が必要な場合や、緊急入院の場合はそのリストバンドを救外看護師が １）の手順で患者に装着する。診療終了後、不要な場合
は廃棄、装着した患者が帰宅する場合は看護師或いは本人 RU 家族が除去し廃棄する。 
緊急入院した病棟は、直近の通常勤務帯に入院患者用リストバンドの作成を医事課に依頼する。
      （※ 運用の詳細については、次項「リストバンド印刷機の運用マニュアル」参照）
（４）バンド装着部位 
手首または足首。支障のある場合は他の部位。
（原則的には右手首）
（５）バンドの活用方法
   ①患者様・ご家族に「リストバンド装着のお願い」の用紙を用いて説明する。
   ②手術・検査・処置時には患者に氏名を名乗っていただき、リストバンドにて確認し、再度患者の氏名を声に出して確認する。
   ③部署外で行なわれる手術・検査・処置は、部署から送り出す前に②を行い、受け手は受けた
直後に②を行なう。
     ④中央採血室受付、放射線科受付、手術室では、バーコードリーダーで 45 コードを認証し、患者確認を行う（外来患者は外来基本カードのバーコードと合わせて認証し確認する）。

115

（６）注意事項     ①外出・外泊にて外した場合は帰院時装着用のバンドを作成しておき、帰院後は必ず装着する。
     ②バンド装着部位が手術・検査・処置時に支障がある場合は一旦切り、新しいバンドを支障の無い部位へ再装着する。
     ③退院時は病棟で切り、除去する。
    ④輸血オーダー時に新たに血液型の検査が必要であった場合、結果が判明した段階で看護師がリストバンドに油性ペンで血液型を記載する。
入院中の場合は、直近の通常勤務帯に医事課にリストバンドの再発行を依頼し装着し直す。
     ⑤防水性のため、装着したままでの入浴・洗面にさしつかえはない。湿疹・かぶれを起こす危
険性も少ないとされているが、患者の皮膚の状態観察を行なう。
     ⑥手術室等で何らかの理由でリストバンドを切断した場合、患者帰室時に病棟外来へ持ち帰ってもらい、病棟では直近の通常時間帯に医事課に再発行を依頼し装着する。

平成  年  月  日から実施
平成  年  月  日 改正
令和元年  月  日 改正
令和  年  月  日改正





116

リストバンド印刷機の運用手順



【外来】

○基本運用

 １．外来用リストバンド印刷機を消化器外来（診察室 5）に設置する。
 ２．外科（消化器）外来配置の看護師、医事課クラークが協働し、翌日検査（内視鏡・造影・経食道心エコー）、化学療法を予約されている患者のリストバンドを、前日 16 時までに印刷する。
（金曜日に翌週の月曜日の検査予約患者のリストバンドを印刷する）
 ３．印刷したリストバンドは、消化器外来（診察室 5）内にあるレターケースに入れる。
（金曜日に翌週の月曜日の検査予約患者のリストバンドもレターケースに入れる）
 ４．各診療科外来配置の看護師、医事課クラークが 16 時以降に、消化器外来（診察室 5）内にあるレターケースにリストバンドを取りに行く。
 ５．救急外来来院患者は、すべての患者に外来用リストバンド（日帰り君）を受付時に事務が作成し、   外来基本カードとともに青ファイルに入れて救外看護師へ渡す。
,'： 未検査  5  生  歳 男
ﾃｽﾄ  ｶﾝｼﾞｬテスト 患者  様        南１







○リストバンド印刷機のオフライン（停電又は機器のトラブル）時の運用
１．機器のトラブルが発生した際は、医事課（入退院係）は、外来担当師長は各診療科外来へリストバ
ンドが印刷できないことを連絡し手書きでの作成になることを伝える。
 ２．各診療科外来配置の看護師、医事課クラークは、従来通りピンク色のリストバンドに手書きで作成する。
《ID・生年月日・漢字氏名、カナ氏名・年齢》

 

手書きで記載する際には、インシデント防止の為、必ず医療スタッフ 2 名での確認を行う



【入院】

○基本運用

１．医事課（入退院係）が、翌日に入院決定されている患者、転入予定の患者、外出・外泊より帰院される患者のリストバンドを、前日 16 時までに印刷する。
  前日の 15 時までに入院、転入、外泊・外出が決定されている患者のリストバンドの印刷が基本。
15 時以降に決定された患者に関しては、病棟から医事課（入退院係）に連絡しリストバンドの印刷を依頼する。
（時間外入院患者様の運用とは異なる）
  （金曜日に翌週の日曜日・月曜日の入院患者様のリストバンドを印刷する）
２．医事課（入退院係）は、印刷したリストバンドを医事課（１階受付奥）内にある各病棟のレターケースに入れる。
（金曜日に翌週の日曜日・月曜日の入院患者のリストバンドもレターケースに入れる）
３．病棟スタッフが 16 時以降に、医事課（１階受付奥）内にあるレターケースに取りに行く。
（病棟スタッフは、病棟医事課担当者に入院予定患者の人数を確認し、リストバンドを取りに行

117

き、レターケース内のリストバンドの数を確認する。確認後、チェック表に確認した数と受領印を押す）
４．印刷されたリストバンドに記載されている患者情報《ID・生年月日・漢字氏名、カナ氏名・年齢・病棟・血液型（検査が未実施の場合は「未検査」と表示される）》を必ず病棟で確認をする。

,'： 未検査  5  生  歳 男
ﾃｽﾄ  ｶﾝｼﾞｬテスト 患者  様        南１







＊記載間違いがあった場合は、医事課（入退院係）に連絡する。

 ５．入院後、血液型の検査結果が確認された場合は、病棟スタッフが医事課（入退院係）に連絡し、新たにリストバンドの印刷を依頼する。
○時間内緊急入院時の運用
 １．患者・家族が入退院窓口にて入院受付をされた際に、医事課（入退院係）がリストバンドを印刷する。
 ２．印刷したリストバンドは、患者のお迎えに来た病棟看護師もしくは患者・家族に渡す。
（医事
課（入退院係）から患者・家族にリストバンドを渡す際に、必ず担当看護師に渡すように説明する）
 ３．印刷されたリストバンドに記載されている患者情報《ID・生年月日・漢字氏名、カナ氏名・年齢・病棟・血液型（検査が未実施の場合は「未検査」と表示される）》を必ず病棟で確認をする。
   ＊患者・家族にリストバンドを渡す場合…医事課（入退院係）が患者情報《ID・生年月日・漢字氏
名、カナ氏名・年齢・病棟・血液型（検査が未実施の場合は「未検査」と表示される）》 を患者・
家族と一緒に必ず確認し渡す。
    患者・家族よりリストバンドを受け取った担当看護師は、患者情報《ID・生年月日・漢字氏名、
カナ氏名・年齢・病棟・血液型（検査が未実施の場合は「未検査」と表示される）》を必ず確認し、病棟看護師に渡す。
○時間外入院の運用 １．時間外入院患者のリストバンドは、救急外来受付で外来用リストバンド（日帰り君）を事務が作成し、患者基本カードとともに青ファイルに入れて救急外来看護師へ渡す。渡されたリストバンド（日帰り君）を看護師が装着する。
 ２．最初の平日に、医事課（入退院係）が時間外入院患者（診療科、病棟が決定されている場合）のリ
ストバンドを 10 時までに印刷し、医事課（１階受付奥）内にある各病棟のレターケースに入れる。
３．病棟スタッフが 10 時以降に、医事課カルテ室（１階受付奥）内にあるレターケースに取りに行く。
  （病棟スタッフは、病棟医事課担当者に時間外入院患者の氏名を確認し、リストバンドを取りに行き、レターケース内のリストバンドの患者氏名を確認する。確認後、チェック表に受領印を押す）
４．印刷されたリストバンドに記載されている患者情報《ID・生年月日・漢字氏名、カナ氏名・年齢・
病棟・血液型（検査が未実施の場合は「未検査」と表示される）》を必ず病棟で確認をする。


118



○マルチラベル使用時の運用
 １．マルチラベル使用患者の情報が判明してから、最初の平日 13 時以降に、医事課（入退院係）はリ
ストバンドを印刷し病棟に連絡し、医事課（１階受付奥）内にある各病棟のレターケースに入れる。
 ２．病棟担当者は、医事課（入退院係）からの連絡後に医事課カルテ室（１階受付奥）内にある各病棟のレターケースに取りにいく。  （病棟スタッフは、病棟医事課担当者にマルチラベル患者の氏名を確認し、リストバンドを取りに行き、レターケース内のリストバンドの患者氏名を確認する。確認後、チェック表に受領印を押す）
○リストバンド印刷機のオフライン（停電又は機器のトラブル）時の運用
 １．機器のトラブルが発生した際は、医事課（入退院係）は、病棟師長又は病棟主任へリストバンドが印刷できないことを連絡し手書きでの作成になることを伝える。
 ２．病棟では看護師が入院患者様のリストバンドを、従来通りピンク色のリストバンドに手書きで作成する。
   《ID・生年月日・漢字氏名、カナ氏名・年齢・病棟・血液型（検査が未実施の場合は「未検査」と記載する）》 ３．機器のトラブル、システムの復旧後、最初の平日 13 時以降に、最初の平日 13 時以降に、医事課（入退院係）はリストバンドを印刷し病棟に連絡し、医事課カルテ室（１階受付奥）内にある各病棟のレターケースに入れる。
 ４．病棟担当者は、医事課（入退院係）からの連絡後に医事課（１階受付奥）内にある各病棟のレターケースに取りにいく。
 （病棟スタッフは、病棟医事課担当者にマルチラベル患者の氏名を確認し、リストバンドを取りに行き、レターケース内のリストバンドの患者氏名を確認する。確認後、チェック表に受領印を押す）






,'： 未検査  5  生  歳 男
ﾃｽﾄ  ｶﾝｼﾞｬテスト 患者  様        南１

手書きで記載する際には、インシデント防止の為、必ず医療スタッフ 2 名での確認を行う


情報システム委員会
安全管理室
平成 25 年 7 月 2 日から実施
平成 27 年 9 月 18 日一部改正
平成 29 年 10 月 20 日一部改正
令和 3 年 6 月 1 日一部改正 
令和 4 年 8 月 15 日一部改正
  

119

 「同姓同名」患者への対応について 
１．診療録への「同姓同名」表示について
１）+,6 上への注意喚起
（１）医療安全確保情報の【留意事項】
（２）患者注意メモの注意（重大）
（３）附箋
   ※ 医事課職員が上記（１）～（３）へ「同姓同名あり」と入力する

２．入院時の対応
 １）原則、同じ病棟には入院を控える ２）同じ病棟になった場合は、同室を避ける【注意】
＊ 漢字等文字が異なっても読みが同じ場合は同姓同名と捉えること。
([ 山田太郎 と 山田田老＊ 同姓で氏名が似ている場合も、間違いやすいので「同姓同名」と同じ注意をはらう必要がある。
([ 松林健（たけし） と 松林けん＊ 必ずフルネームで確認し、患者様にもフルネームで名乗っていただくことを徹底していくことが事故防止の基本である。
令和 元年  月  日 改正

120



11 手術部のマーキング
当院では､手術室で手術を受けるすべての患者にマーキングを実施する｡
医師･看護師は､流れ作業にならないように､その意義を十分理解し､慎重かつ丁寧に行う｡

１．マーキングの意義
１）手術患者の部位間違い･左右間違いを防止する｡
２）どの部位に侵襲を加えるか､患者と医療者の間で情報を共有し､共同して手術に臨むことを確認し信頼関係を結ぶ｡

２．マーキングの原則
１）マーキングの前に､医師から患者･家族に意味や方法について説明する｡
２）医師･看護師は､患者のリストバンドの QR ｺｰﾄﾞを読み取り電子カルテを開く｡『参照』の『手  術症例一覧』を開くと､手術申し込み内容が表示される｡
３）医師･看護師･患者または家族がそれぞれ手術申し込み内容と手術同意書を確認し手術部位を確認する｡
４）マーキングは患者･家族の了解のもと､主治医 or 患者が行い､看護師が立ち会う｡
（１）患者の意識がない場合は､家族などの立ち会いの下に行う｡
（２）印のつけ方は､患者の美観を損ねないように極力配慮する｡
（３）スキンマーカー(皮膚用マジック)を使用する｡
外来患者の場合：リストバンド装着後に外来処置室または手術室で行う｡
入院患者の場合：手術当日､手術室移動前に病棟で行う｡ ５）マーキング終了後､周術期指示確認表の 除毛･マーキング記入欄の｢人体図｣にその部位を「マ」で記載し､マーキング記入欄の､実施日･実施者サイン医師･病棟看護師･責任者の項目
にサインをする｡ 
３．手術室入室時の確認
１）前室でリストバンドの QR ｺｰﾄﾞを読み取り電子カルテの氏名と､手術部で印刷した手術申込書の患者名、周術期指示確認表の氏名に相違がないことを確認する｡
２）患者の意識が清明の場合は､患者に手術部位を尋ね確認する｡患者の意識がない場合は､病棟
看護師と手術部看護師で確認する｡
３）手術申込書の病名と､周術期指示確認表のマーキング部位を確認する｡
４）マーキングがない状態での入室はさせない｡
５）マーキングの手順逸脱が発生した場合は､当事者･発見者を問わずインシデント報告をする｡

４．手術室内での直前の確認
タイムアウト時､術者は患者氏名と手術部位､左右､術式について声を出して述べ､麻酔医・看

護師は､手術申込書･麻酔記録･画像をもとに間違いがないことを再確認し手術を開始する｡



121





令和 4 年 8 月 15 日改正12212 タイムアウトについて
当院では、中央手術部で平成 23 年からタイムアウトを実施してきたが、平成 31 年 1 月より、内視鏡治療や IVR 、令和 3 年 1 月より小線源治療、5 月より口腔外科外来等、侵襲の大きい検査や治療、処置についても、チェックリストを用いたタイムアウトを導入した。
これは、処置・術前のリスクを正しく評価した上で、医療者間でその情報を共有し、患者観察（モニタリングの実施）を忘れずに行い、急変時対応がスムースに進むように準備するためのものである。今後は、検査後の処置についても、患者の覚醒度や安静度についての情報を共有するとともに、生検実施時の検体確認（検体ラベルの氏名、臓器･部位、個数、検体の保存方法等）を徹底するための体制づくりを進めていく予定である。

資料
・手術室安全チェックリスト
・カテ室安全チェックリスト
・内視鏡センター安全チェックリスト
・小線源治療室安全チェックリスト
・口腔外科外来安全チェックリスト













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





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


123

（手術室 安全チェックリスト）



















（カテ室 安全チェックリスト）        （内視鏡センター 安全チェックリスト）












124

（小線源治療室 安全チェックリスト） 









（口腔外科外来 安全チェックリスト）








125

13 静脈血栓塞栓症予防
１． 目的
 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）は、特に手術後や出産後、あるいは急性内科疾患での入院中などに多く発症し、肺塞栓を伴うと、とくに生命危機に陥ることがある。予防の重要性が高く、わが国では日本血栓止血学会を中心とする 10 の学会・研究会が協力し、平成 13 年より、VTE 予防に関するガイドラインの検討が進められ、平成 16 年 2 月にガイドラインが発行された。

２． 対象となる患者及び病態
 18 歳以上のすべての入院患者を対象に手術や長期臥床に起因する VTE の予防を行う。

３． 実施方法
１） インフォームド・コンセント
主治医は、手術に関する説明と同時または別の機会に当該患者における発症のリスク、予防方法、予防に伴う合併症についても説明する。この説明には、「静脈血栓塞栓症の予防に関する補助説明書（安全 004）」を用いる。説明に対して患者が同意をする場合には、同意書の「静脈血栓塞栓症の予防に関して」のチェックボックス（医療者側、患者側）へチェックをし、同意した日時の記載、署名をもらう。
２）VTE 予防管理料算定のための手順  （１）手術患者
医師は、術中深部静脈血栓予防に対するリスク評価を行う（リスク評価：低、中、高、最高）。ES のサイズ、種類、IPC のサイズ、低用量見分画ヘパリン、その他について評価し、指示を出す。
 
指示受けした看護師は、指示内容を確認し、指示受けまたはコスト表に記入し、病棟担当医事課
スタッフが医事会計システムへ入力する。
   （２）手術患者以外
VTE 予防が必要と判断した場合は、医師が指示を出す（オフライン用指示書使用可）。指示受け
した看護師は、指示内容を確認し、指示受けまたはコスト表に記入し、病棟担当医事課スタッフ
が医事会計システムへ入力する。

４． リスクの高い症例は D ダイマーを測定
１）静脈血栓症を強く疑う症例（術前、非術前ともに）
  DVT・PE の既往、血液凝固疾患、長期臥床、高度肥満、麻痺、悪性腫瘍、中心静脈ライン留置、他院からの転院、ステロイド内服、DVT が疑われる症状、主治医の判断
２）高リスク以上の手術の症例  長時間手術、高齢者手術、癌手術、下肢手術、脊椎手術、外傷など




126








127

 ヨード造影剤投与前後で休薬が必要な薬剤について
ビグアナイド系糖尿病薬一覧
ヨード造影剤使用の検査時に中止
検査日前後日間 検査日を含めて日間 服用中止ϮϬϮϯ͘ϱ改定
128

  手術前休薬一覧 （あいうえお順）
本一覧表における休薬期間はあくまでも「目安」です。
本一覧表に記載される薬剤投与中における緊急的な手術の実施に際しては、手術を担当する診療科と麻酔科で協議のうえ、手術実施の可否を判断すること。
あらかじめ患者に休薬を指示する際は、手術を担当する診療科が、対象薬の処方医、もしくは関連する診療科等とともに「休薬によるリスク」を十分に検討すること。
ランクAのみ掲載。ランクA以外は別表１
ランクA：術前に休薬する薬剤（血液凝固に大きく影響する薬剤）
薬

あ

商品名

ランク

アスピリン腸溶錠

7日前㻭

アスファネート配合錠A８１

7日前

㻭

術前4週間術後2週間

㻭

アンプラーグ

1～2日前㻭

イ グ ザ レル ト

1日前

㻭イ コ サ ペ ン ト 酸 エチ ル カ プセ ル

7～10日前㻭イ コ サ ペ ン ト 酸 エチ ル 粒 状 カ プセ ル

7～10日前㻭イ ニ シ ン ク配 合 錠

前後2日間

㻭

イフェンプロジル

1日前

㻭

術前4週間 手術まで余裕があれば中止が望ましい 手術延期必要なし

㻭

エク メッ ト 配 合 錠

全麻：前後2日間 それ以外：食事に応じて㻭

エストラーナテープ

慎重投与：術前又は長期臥床状態の患者

㻭

エストリール錠

術前又は長期臥床状態の患者

㻭エス ト リ ール 膣 錠

血栓症のリスクに応じて休薬㻭エパデールS

7～10日前㻭

エパ デール E M カ プセ ル

7～10日前㻭

エパデールカプセル

7～10日前㻭

ウェールナラ配合錠

さ青太字は院外採用

休薬についてアンジュ21、28錠

か

赤太字は院内採用薬

エパロース

7～10日前㻭

エビ ス タ3日前㻭エフ ィエン ト

14日前㻭

エリ キュ ース

1～2日前

㻭

オザグレル

1日前

㻭

オパルモン

1日前

㻭

カナ グ ル

全麻：3日前 それ以外：食事に応じて㻭

カナ リア配合錠

3日前㻭

キャ ブピ リ ン 配 合 錠

7日前㻭

ク ロ ピ ド グ レル

14日前

㻭

ケアロードLA

1～2日前

㻭

ケタス

3日前

㻭

コ メリ ア ン コ ーワ

3日前㻭

コンプラビン配合錠

14日前

㻭

サアミオン

2日前

㻭

1～2日前

㻭

術前4週間術後2週間

㻭

ジピリダモール

1～2日前㻭ジ ャ ディア ン ス

全麻：3日前 それ以外：食事に応じて㻭

サ ル ポ グ レラ ート
ジ ェ ミ ーナ

129

さ

あ

商品名

休薬についてランク

ジュリナ錠

術前又は長期臥床状態の患者

㻭

ジラゼプ

3日前

㻭

シロシナミン3日前㻭シ ロ ス タ ゾール

3日前㻭

シンフェーズＴ２８

術前4週間術後2週間

㻭

全麻：3日前 それ以外：食事に応じて

㻭

3日前

㻭

セ ロ ク ラ ール

1日前

㻭

ソルミラン

7～10日前㻭タ ケ ルダ配合錠

7日前㻭

タ モ キシ フ ェ ン

3日前㻭

チクロピジン

10～14日前㻭

ディビゲル

慎重投与：術前又は長期臥床状態の患者

㻭

デベ ル ザ

全麻：3日前 それ以外：食事に応じて

㻭

ドメナン

1日前

㻭

トラピジル

3日前

㻭

ト ラ ディア ン ス

3日前㻭ス ーグ ラス ージ ャ ヌ 配 合 錠

トリキュラー21、28錠

術前4週間術後2週間

㻭

1～2日前

㻭

ニセルゴリン

2日前

㻭ニトギス配合錠A８１

7日前

㻭

ノルバデックス3日前㻭

バイア スピ リン

7日前㻭

バッサミン配合錠A８１

7日前㻭

10～14日前

㻭

7日前

㻭

ヒスロンH

術前4週間術後1週間

㻭

ビビアント

3日前

㻭

ドル ナ ーは

パナ ルジ ンバ ファ リ ン 配 合 錠 Ａ８１

7日前

㻭フ ォ シ ーガ

ファモター配合錠Ａ８１

全麻：3日前 それ以外：食事に応じて㻭

プラ ザ キサ

1日前(大手術は2日前)

㻭

血栓症のリスクに応じて休薬

㻭

14日前

㻭

術前4週間術後2週間

㻭

5日前

㻭

プ レタ ール

3日前

㻭

プレマリン

術前4週間 (治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合は投与可)

㻭

1～2日前

㻭

プラ ノバ ール 配 合 錠
プラビックスフリ ウ ェ ル 配 合 錠 L D 㻛 㼁㻸 㻰
ブリ リ ン タ

プロ サ イ リ ン
プロレナール1日前

㻭

ベラサスLA

1～2日前

㻭

ベ ラ プロ ス ト ナ ト リ ウ ム

1～2日前

㻭

ペルサン チン

1～2日前

㻭

慎重投与：術前又は長期臥床状態の患者

㻭

術前4週間術後2週間

㻭

メタクト配合錠

前後2日間

㻭

メトアナ

前後2日間

㻭

ホーリン

ま

マーベロン21、28錠

130

ま
あ

や

商品名

休薬についてランク

メト グ ル コ

全麻：前後2日間 それ以外：食事に応じて㻭

メトホルミン

全麻：前後2日間 それ以外：食事に応じて㻭

メノエイドコンビパッチ

慎重投与：術前又は長期臥床状態の患者

㻭

術前4週間術後2週間

㻭

術前4週間術後2週間

㻭

リ クシ ア ナ

1日前㻭

リ マ プロ ス ト ア ル フ ァ デク ス

1日前

㻭

ヤーズ、ヤ
ヤ ーズ フ レッ ク ス 配 合 錠
ラベルフィーユ21、28錠

ル・エストロジェル

慎重投与：術前又は長期臥床状態の患者

㻭

全麻：3日前 それ以外：食事に応じて

㻭

術前4週間術後2週間

㻭

3日前

㻭

7～10日前㻭ロ レア ス 配 合 錠

14日前

㻭

ワ ーフ ァ リ ン

5日前㻭

ワルファリンカリウム

5日前

㻭

ル セフィ
ルナベル配合錠LD、ULD
ロ コ ル ナ ール
ロ ト リ ガ 粒 状 カ プセ ル

わ2023.5改定

別表１
商品名

あ

休薬についてア カ ル ボ ース

食事に応じてアクトス

食事に応じて

ア ジルバ

1日前

アデカット

1日前

ア バスチ ン

目安：6週間前 要相談

アバプロ

1日前

アピドラソロスター

食事に応じてアプルウェイ

食事に応じてアマリール

食事に応じてアラセプリル

1日前

イミダプリル

1日前

イルベサルタ ン

1日前

イルベタン

1日前

イ ン ス リ ン グ ラ ル ギ ン Ｂ Ｓ 注 ミ リ オ ペ ン 「 リ リ ー」

食事に応じてイン ス リ ン リ ス プ ロ Ｂ Ｓ 注 ソ ロ ス タ ー Ｈ Ｕ 「 サ ノ フ ィ 」

食事に応じてイン ラ イタ

24時間前

ヴォ ト リ エン ト

目安：7日前 要相談

エク ア

食事に応じてエース コ ール

1日前

エナ ラ プリ ル

1日前

オイグ ルコ ン

食事に応じてエン レス ト

1日前

オ ゼン ピ ッ ク皮 下 注

食事に応じてオ ドリ ッ ク

1日前

オ フェ ブ

目安：4日前 要相談

オ ル メサ ル タ ン

1日前

131

あ

か

さ

商品名

休薬についてオルメテック

1日前

オングリザ

食事に応じてカプトプリル

1日前

カ プト リ ル

1日前

カ ン デサ ル タ ン

1日前

グラクティブ

食事に応じて

グリコラン

前後2日間

グリベンクラミド錠

食事に応じてグ リ ミ クロ ン ＨＡ錠

食事に応じてグ リ メピ リ ド

食事に応じてグルコバイ

食事に応じてグルファスト

食事に応じてグ ルベス配合錠

食事に応じて

コナン

1日前

コバシル

1日前

サイラ ムザ

目安：28日前 要相談

ザ ファ テ ッ ク

食事に応じてザルトラ ップ

た

目安：20日前 要相談

ジ ベトス

全麻：前後2日間 それ以外：食事に応じてジ ャヌ ビ ア

食事に応じてシ ュア ポ スト

食事に応じてシラザプリル

1日前

ス タ ーシ ス

食事に応じてス チ バ ーガ

目安：14日前 要相談

セ イ ブル

食事に応じて

ゼストリル

1日前

セタプリル

1日前

セリ ン クロ

7日前(オピオイド併用禁忌)

ソリ クア 配 合 注 ソロ スタ ー

食事に応じてゾ ル ト フ ァ イ 配 合 注 フ レッ ク ス タ ッ チ

食事に応じてダオニール

食事に応じてタ ナ トリル

1日前

チバセン

1日前

ツ イ ミ ーグ

食事に応じて

ディオバン

1日前

テネリア

食事に応じてテモカプリル

1日前

テ ルミサルタ ン

1日前

トラ ゼン タ

食事に応じてトランドラプリルな

1日前

ト ル リ シ テ ィ皮 下 注

食事に応じてト レシ ーバ 注 フ レッ ク ス タ ッ チ

食事に応じてナテグリニド

食事に応じてニューロタン

1日前

ネ ク サ バ ール

目安：7日前 要相談

ネ シ ーナ

食事に応じて

132

ランク

な

あ

は

ま

ら

商品名

休薬についてノ ボ ラ ピ ッ ド 注 イ ノ レッ ト

食事に応じてノ ボ ラ ピ ッ ド 注 フ レッ ク ス タ ッ チ

食事に応じてノ ボ ラ ピ ッ ド ３ ０ ミ ッ ク ス 注 フ レッ ク ス ペ ン

食事に応じてノ ボ リ ン Ｒ 注 フ レッ ク ス ペ ン

食事に応じてバ イ エッ タ 皮 下 注

食事に応じてバルサルタ ン

1日前

ピ オ グ リ タ ゾン

食事に応じてビ ク ト ーザ 皮 下 注

食事に応じてビデュリオン

食事に応じてヒ ュ ーマ リ ン Ｒ 注 １ ０ ０ 単 位 ／ ｍＬ

食事に応じてヒ ュ ーマ ロ グ 注 カ ート

食事に応じてヒ ュ ーマ ロ グ 注 １ ０ ０ 単 位 ／ ｍＬ

食事に応じてヒ ュ ーマ ロ グ 注 ミ リ オ ペ ン

食事に応じてヒ ュ ーマ ロ グ ミ ッ ク ス ２ ５ 注 ミ リ オ ペ ン

食事に応じてヒ ュ ーマ ロ グ ミ ッ ク ス ５ ０ 注 ミ リ オ ペ ン

食事に応じてヒューマログ注ミリオペンＨＤ

食事に応じてファスティック

食事に応じてフィア ス プ注

食事に応じて

ブロプレス

1日前

ベイスン

食事に応じてベナゼプリル

1日前

ペ リ ン ドプリ ル

1日前

ボ グ リ ボ ース

食事に応じてマリゼブ

食事に応じてマ ン ジ ャロ 皮 下 注 ア テ オ ス

食事に応じてミカルディス

1日前

ミ グ リ ト ール

食事に応じてミチグリニド

食事に応じてラ イ ゾデグ 配 合 注

食事に応じてラ ン タ ス注 ソロ スタ ー

食事に応じてラ ン タ ス ＸＲ 注 ソロ ス タ ー

食事に応じてリオベル配合錠

食事に応じてリシノプリルランク

1日前

リ キス ミ ア 皮 下 注

食事に応じてリベルサス

食事に応じてリ ーマ ス

1日前

ル ム ジ ェ ブ注 １００単 位 ／ ｍＬ

食事に応じてル ム ジ ェ ブ注 ミ リ オ ペ ン

食事に応じてレニベース

1日前

レパグリニド

食事に応じてレベ ミ ル 注 イ ノ レッ ト

食事に応じてレベ ミ ル 注 フ レッ ク ス ペ ン

食事に応じてレン ビ マ

目安：7日前 要相談

ロ サルタ ン

1日前

ロ ン ゲス

1日前
2023.5 改訂133



手術前休薬一覧 （薬効別）

本一覧表における休薬期間はあくまでも「目安」です。
本一覧表に記載される薬剤投与中における緊急的な手術の実施に際しては、手術を担当する診療科と麻酔科で協議のうえ、
手術実施の可否を判断すること。
あらかじめ患者に休薬を指示する際は、手術を担当する診療科が、対象薬の処方医、もしくは関連する診療科等とともに「休薬によるリスク」を十分に検討すること。
ランクAのみ掲載。ランクA以外は別表１
ランクA：術前に休薬する薬剤（血液凝固に大きく影響する薬剤）

成分名

赤太字は院内採用薬

商品名 (先発品)

青太字は院外採用薬

商品名 （後発品）

休薬について

抗凝固薬
リバーロキサバン

イグ ザ レ ル ト㻙

1日前

アピキサバンエ リ キ ュー ス

㻙

1～2日前

エドキサバン

リクシ ア ナ㻙

1日前

ダビガトランプラザ キ サ㻙

1日前(大手術は2日前)

ワルファリンカリウム

ワー フ ァリン

アスピリン・ダイアルミネート

ワルファリンカリウム
抗血小板薬
㻙

バ フ ァ リ ン 配 合 錠 Ａ８ １㻙アスファネート配合錠A８１

㻙

ニトギス配合錠A８１

㻙バッサミン配合錠A８１

㻙

ファモター配合錠Ａ８１

アスピリン

バ イア ス ピ リ ン

アスピリン・ボノプラザンフマル酸塩

キ ャ ブピ リ ン 配 合 錠

5日前

7日前

ゼンアスピリン、アスピリン腸溶錠

㻙

アスピリン・ランソプラゾール タケルダ配合錠

㻙

クロピドグレル・アスピリン

コンプラビン配合錠

ロ レア ス配合錠

14日前

クロピドグレル

プラビックス

クロ ピ ド グレ ル

14日前

プラスグレルエフ ィエン ト㻙

14日前

チカグレロルブリ リ ン タ㻙

5日前

チクロピジン

パナルジ ン

チクロピジン

10～14日前

コートリズムシロシナミンン
シロスタゾール

シ ロ ス タ ゾー ル

プレ タ ー ル

シロスレット

3日前

プレトモールホルダゾールサルポグレラート

アンプラーグサルポグレ ラー ト
脂質異常症治療薬

1～2日前

イコ サペ ント 酸エ チ ルカプ セル

エパロールカプセル
イコサペント酸エチル

エパデール

イ コサ ペン ト酸 エ チ ル 粒 状 カプセルエパロース粒状カプセル

7～10日前エ パ デ ー ル E M カプ セ ル
オメガ－３脂肪酸エチルカプセル ロトリガ粒状カプセル

オメ ガ - 3 脂 肪 酸 エチ ル 粒 状 カ プ セル 2 g｢ テ バ ｣

冠拡張薬
ジラゼプ

コメ リ ア ン コー ワ

ジラゼプ

ジピリダモール

ペル サ ン チ ン

ジピリダモール

トラピジル

ロ コルナー ル

トラピジル
P G製 剤

3日前
1～2日前
3日前

ベラ プロ ス ト N a
ベラプロストナトリウムド ルナー
ベラプロストナトリウム

134

1～2日前

ベラプロストナトリウムベラプロストナトリウムリマプロスト アルファデクス

1～2日前

プ ロ サ イリ ン
ケアロードLA㻙

ベラサスLA㻙オパルモン

リ マ プロ ス ト ア ル フ ァ デ ク ス

プロレナール

1日前

脳循環代謝賦活薬
イフェンプロジル

セ ロ ク ラー ル

イブジラストケタ ス

ニセルゴリンサ ア ミオン

オザグレル

ドメナン

ノルエチステロン・エチニルエストラジオール

イフェンプロジル

1日前

㻙

3日前

ニセルゴリン
抗ア レ ルギー 薬

2日前

オザグレル
女性ホ ルモ ン 関連薬

1日前

シ ン フ ェ ー ズＴ２ ８㻙
フ リウェ ル配合錠L D

ルナベル配合錠LD、㼁㼁㻸 㻰㻙ドロスピレノン・エチニルエストラジオール ヤーズ、ヤヤ ー ズフ レ ッ ク ス 配 合 錠
デソゲストレル・エチニルエストラジオール

レボノルゲストレル・エチニルエストラジオール

マーベロン21、28錠

㻙ラベルフィーユ21、28錠

㻙

アンジュ21、28錠

㻙ジ ェ ミー ナ 配 合 錠

㻙

術前4週間術後2週間

トリキュラー21、28錠

㻙

レボノルゲストレル・エストラジオール

ウェールナラ配合錠

㻙

術前4週間 手術まで余裕があれば中止が望ましい 手術延期必要なし

ノルゲストレル・エチニルエストラジオール

血栓症のリスクに応じて休薬

プラノ バ ー ル 配 合 錠

㻙ノルエチステロン・エストラジオール メノエイドコンビパッチ

㻙

術前又は長期臥床状態の患者

結合型エストロゲン

プレ マ リ ン㻙

術前4週間 (治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合は投与可)

ノルエチステロン

ノ ア ルテ ン㻙

記載なし

エストラジオールジュリナ

㻙

術前又は長期臥床状態の患者

㻙

術前4週間術後1週間

エストリール

㻙

術前又は長期臥床状態の患者

エス ト リ ー ル 膣 錠

㻙

血栓症のリスクに応じて休薬

エストラーナテープ㻙

デ ィビ ゲ ル㻙ル・エストロジェル㻙

メドロキシプロゲステロン酢酸エステル ヒスロンH

エストリオール

術前又は長期臥床状態の患者

ホーリン
㻙
選 択 的 エ ス ト ロ ゲ ン 受 容 体 モ ジ ュレ ー タ ー ( S E R M )タモキシフェンクエン酸塩

ノルバデックス錠

タ モ キ シ フ ェン 錠 ２０ｍ ｇ 「 Ｄ ＳＥ Ｐ 」

3日前

バゼドキシフェン酢酸塩

ビビアント

バゼドキシフェン錠

3日前

ラロキシフェン塩酸塩

エビ ス タラロキシフェン塩酸塩錠
嫌酒薬

3日前

ナルメフェン塩酸塩水和物錠 セリンクロ㻙

7日前(オピオイド併用禁忌)

抗悪性腫瘍薬ベバシズマブ（遺伝子組換え）注射液 アバスチン点滴静注用１００ｍｇ／４ｍＬ㻙

ベバシズマブ（遺伝子組換え）注射液 アバスチン点滴静注用４００ｍｇ／１６ｍＬ

㻙

ラムシルマブ（遺伝子組換え）注射液 サイラムザ点滴静注液１００ｍｇ

㻙

ラムシルマブ（遺伝子組換え）注射液 サイラムザ点滴静注液５００ｍｇ

㻙

アキシチニブ錠

イン ラ イタ 錠 １ ｍ ｇ

㻙

アキシチニブ錠

イン ラ イタ 錠 ５ ｍ ｇ

㻙

パゾパニブ塩酸塩錠

ヴ ォト リ エン ト 錠 ２ ０ ０ ｍ ｇ㻙

半減期：約30時間

7日前

レゴラフェニブ水和物錠

スチ バーガ 錠４０ｍｇ

㻙

半減期：約25時間

14日前

ソラフェニブトシル酸塩錠

ネク サバー ル錠２ ０ ０ ｍ ｇ㻙

半減期：約25時間

7日前

135

目安：約6週間前
目安：約28日前
24時間前

レンバチニブメシル酸塩カプセル レンビマカプセル４ｍｇ

㻙

アフリベルセプト ベータ（遺伝子組換え）注射液

ザ ル ト ラ ップ 点 滴 静 注 １００ｍ ｇ

㻙

アフリベルセプト ベータ（遺伝子組換え）注射液

ザ ル ト ラ ップ 点 滴 静 注 ２００ｍ ｇ

㻙

半減期：約35時間

7日前

半減期：約5日
2023.5 改訂

別表１
メ ト ホ ル ミン 含 有 製 剤

メトホルミン含有製剤

メトグルコ、グリコラン

メトホルミンジ ベト スブホルミン塩酸塩腸溶錠

イニ シ ン ク 配 合 錠

㻙エク メ ッ ト 配 合 錠

㻙メトアナ配合錠

㻙

メタクト配合錠

㻙

全麻：前後2日間
それ以外：食事に応じて

S GL T 2 阻 害 薬
カナグリフロジン水和物錠

カナ グ ル㻙

エンパグリフロジン錠

ジ ャ デ ィア ン ス

㻙イプラグリフロジン Ｌ－プロリン錠 スーグラ

㻙デ ベル ザ㻙トホグリフロジン水和物錠
ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物錠

アプルウェイフ ォシ ー ガ㻙

ルセオグリフロジン水和物錠 ルセフィ㻙

テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物・カナグリフロジン水和物配合剤錠

カナ リ ア 配 合 錠

㻙

シタグリプチンリン酸塩水和物・イプラグリフロジン Ｌ－プロリン配合剤錠

ス ー ジ ャ ヌ配 合 錠

㻙エンパグリフロジン・リナグリプチン配合剤錠

ト ラデ ィア ン ス 配合錠

㻙
糖尿病治療薬ピオグリタゾン塩酸塩錠

ピ オ グ リ タゾ ン 錠 １ ５ ｍ ｇ 「 武 田 テバ 」

アクトス

ピ オ グ リ タゾ ン 錠 ３ ０ ｍ ｇ 「 武 田 テバ 」

オイグ ル コ ン 錠 １ ． ２ ５ ｍ ｇ
グリベンクラミド錠
グリクラジド錠

㻙

オイグ ル コ ン 錠 ２ ． ５ ｍ ｇ

㻙

ダオニール

㻙

グ リ ミク ロ ン Ｈ Ａ

㻙
グリ メ ピ リ ド 錠 ０ ．５ ｍ ｇ「 三 和 」

グリメピリド錠

アマリール

グリメ ピ リド 錠１ ｍ ｇ「 三和」
グリメ ピ リド 錠３ ｍ ｇ「 三和」

レパグリニド錠
ナテグリニド錠

シ ュア ポ ス ト

レパグリニドスターシス

ナテグリニドファスティック

ミチ グ リ ニ ド Ｃａ ・ Ｏ Ｄ 錠 ５ｍ ｇ 「 三 和 」

ミチグリニドカルシウム水和物口腔内崩壊錠 グルファスト

ミチ グ リニ ド Ｃ ａ ・ ＯＤ 錠 １０ｍ ｇ 「 三 和 」

ア カル ボ ース Ｏ Ｄ 錠 ５０ｍ ｇ 「 テ バ 」

アカルボース口腔内崩壊錠 グルコバイ

ア カ ル ボ ー ス Ｏ Ｄ 錠 １００ｍ ｇ 「 テ バ 」
ボ グリ ボ ー ス Ｏ Ｄ錠 ０ ． ２ ｍ ｇ 「 武 田 テ バ 」

ボグリボース口腔内崩壊錠 ベイスン

ボ グリ ボ ー ス Ｏ Ｄ錠 ０ ． ３ ｍ ｇ 「 武 田 テ バ 」

ミ グ リ トール ＯＤ 錠 ２ ５ ｍ ｇ「 サ ワ イ 」

ミグリトール口腔内崩壊錠 セイブル
ビルダグリプチン錠

ミ グ リ トール ＯＤ 錠 ５ ０ ｍ ｇ「 サ ワ イ 」

エク ア

㻙

トレラグリプチンコハク酸塩錠 ザファテック
シタグリプチンリン酸塩水和物錠
テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物口腔内崩壊錠㻙ジ ャ ヌビ ア㻙グラクティブ㻙

テ ネリ ア㻙136

全麻：3日前
それ以外：食事に応じてリナグリプチン錠

ト ラゼン タアナグリプチンスイニー

アログリプチン安息香酸塩錠

㻙

ネシ ー ナ錠１ ２ ．５ ｍ ｇ㻙

ネシ ー ナ錠２ ５ ｍ ｇ

㻙

サキサグリプチン水和物

オングリザ

オマリグリプチン

マリゼブ

デュラグルチド（遺伝子組換え）キット トルリシティ皮下注０．７５ｍｇアテオス

㻙バ イ エ ッ タ皮 下 注 ５ μ ｇ ペ ン ３ ０ ０㻙バ イ エ ッタ 皮 下 注 １ ０ μ ｇペ ン３ ０ ０

㻙

エキセナチドキット

ビデュリオン
リラグルチド（遺伝子組換え）キット ビクトーザ皮下注１８ｍｇ

㻙

リキシセナチドキット

リ キ ス ミア 皮 下 注 ３ ０ ０ μ ｇ

㻙リ ベル サ ス 錠 ３ ｍ ｇ

㻙リ ベル サ ス 錠 ７ ｍ ｇ

㻙リ ベル サ ス 錠 １ ４ ｍ ｇ㻙

オゼ ン ピ ッ ク 皮 下 注 ２ ｍ ｇ㻙

オゼ ン ピ ッ ク 皮 下 注 ０． ２５ｍ ｇ ＳＤ㻙オ ゼ ン ピ ッ ク皮 下 注 ０． ５ｍｇＳ Ｄ㻙グ ル ベス 配 合 錠

㻙リ オベル 配 合 錠 Ｈ Ｄ㻙リ オベル 配 合 錠 Ｌ Ｄ㻙インスリン グラルギン（遺伝子組換え）・リキシセナチド配合剤キット

ソリクア 配合注ソロ スタ ー㻙インスリン デグルデク（遺伝子組換え）・リラグルチド（遺伝子組換え）配合剤キット

ゾ ル ト フ ァ イ 配 合 注 フ レ ッ ク スタ ッ チ㻙セマグルチド（遺伝子組換え）

ミチグリニドカルシウム水和物・ボグリボース配合剤錠

アログリプチン安息香酸塩・ピオグリタゾン塩酸塩配合剤錠

インスリン グルリジン（遺伝子組換え）キット アピドラ注ソロスター

㻙インスリン リスプロ（遺伝子組換え）キット インスリン リスプロＢＳ注ソロスター ＨＵ「サノフィ」

㻙インスリン リスプロ（遺伝子組換え）注射液

ヒ ュー マ ロ グ 注 カー ト㻙インスリン リスプロ（遺伝子組換え）注射液

ヒ ュー マログ注 １００単 位 ／ ｍ Ｌ㻙インスリン リスプロ（遺伝子組換え）キット ヒューマログ注ミリオペン

㻙インスリン リスプロ（遺伝子組換え）キット ヒューマログミックス２５注ミリオペン

㻙インスリン リスプロ（遺伝子組換え）キット ヒューマログミックス５０注ミリオペン㻙ル ム ジ ェ ブ注 １ ０ ０ 単 位 ／ ｍ Ｌ㻙インスリン リスプロ（遺伝子組換え）注射液

インスリン リスプロ（遺伝子組換え）キット ルムジェブ注ミリオペン

㻙インスリン ヒト（遺伝子組換え）キット ノボリンＲ注フレックスペン㻙インスリン ヒト（遺伝子組換え）注射液

ヒュ ー マ リ ン Ｒ 注 １ ０ ０ 単 位 ／ ｍ Ｌ㻙インスリン アスパルト（遺伝子組換え）キット ノボラピッド注

フ レ ッ ク スタ ッ チ㻙インスリン アスパルト（遺伝子組換え）キット フィアスプ注

フレ ッ クス タ ッ チ㻙インスリン アスパルト（遺伝子組換え）キット ノボラピッド３０ミックス注フレックスペン㻙インスリン アスパルト（遺伝子組換え）キット ノボラピッド注㻙イノ レ ッ ト

インスリン デグルデク（遺伝子組換え）・インスリン アスパルト（遺伝子組換え）配合剤キット

ラ イ ゾ デグ 配 合 注 フ レ ッ ク スタ ッ チ㻙インスリン グラルギン（遺伝子組換え）キット

イ ン ス リン グ ラル ギ ン Ｂ Ｓ 注 ミリオ ペ ン 「 リリー 」

㻙インスリン デグルデク（遺伝子組換え）キット

ト レ シ ー バ 注 フレ ッ クス タ ッ チ㻙インスリン グラルギン（遺伝子組換え）キット

ラン タ ス ＸＲ 注ソ ロ ス タ ー㻙インスリン グラルギン（遺伝子組換え）キット

ラン タ ス 注ソ ロ ス タ ー㻙インスリン デテミル（遺伝子組換え）キット

レ ベミル 注 イノ レ ッ ト㻙インスリン デテミル（遺伝子組換え）キット

レ ベミル 注 フ レ ッ ク ス ペン㻙チルゼパチドキット

マ ン ジ ャ ロ 皮 下 注 ２． ５ｍ ｇ ア テ オス

チルゼパチドキット

マ ン ジャロ 皮 下 注 ５ｍｇアテ オ ス

チルゼパチドキット

マ ン ジ ャ ロ 皮 下 注 ７． ５ｍ ｇ ア テ オス

イメグリミン塩酸塩錠

ツ イミー グ 錠 ５ ０ ０ ｍ ｇ㻙137

食事に応じてA CE阻害薬、A R B

ACE阻害薬セタプリル

アラセプリルタ ナト リル

イミダプリル

レニベース

エナラプリ ルカプ ト リ ル

カプトプリルコナン

キナプリル

インヒベースシラザプリルエー ス コー ル

テモカプリル

アデカット

デラプリル

オド リ ッ ク

トランドラプリル

チバセン

ベナゼプリルコバシル

ペリ ン ド プ リ ル

ロンゲス

リシノプリルア ジ ルバアジルサルタン

イルベタン

イル ベサ ル タ ン

アバプロ

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

エン レ ス ト

バルサルタン含有剤

オルメテックオル メ サ ル タ ン

ブロプレス

カン デ サ ル タ ン

ミカルディステ ル ミサ ル タ ン

ディオバン

バルサルタ ンニューロタン

1日前

ロ サ ル タ ン カリ ウ ム

ロサルタンカリウム
経口糖尿病薬1日前

各種糖尿病薬

手術前後はインスリンによる管理が望まれる

2023.5 改訂138 身体抑制に関する基準・手順

身体拘束の法令・省令等（ 年身体拘束禁止の省令）に基づき身体抑制に関して東京医科大学茨城医療センターとして、以下に基準を定める。

１．
（定 義）
 身体抑制とは「衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制することをいう」 （昭和  年  月  日厚生省告知第  号における身体拘束の定義）

２．
（適 応）
 患者の身体抑制制限は、以下の１）２）に適応とする
１）患者本人又は他の患者等の生命及び身体を保護するため
２）緊急やむを得ない場合（一時的に発生する突発事態）      
３．
（適応時の要件）
 身体抑制適応時は、緊急やむを得ない場合「切迫性」の要件を満たしている場合と、「非代替性」「一時性」を加えた３つの要件を満たしている場合とする。
 １）切迫性とは、患者本人又は他の患者の生命及び身体が危険にさらされる可能性が著しく高いこと。
  気管（切開）チューブ・中心静脈カテーテル・動脈カテーテル等の処置を行われている場合
 ２）非代替性とは、身体抑制その他の行動制限を行う以外に代替する看護（介護）方法がないこと。
 ３）一時性とは、身体抑制その他の行動制限が一時的なものであること。

４．
（適応要件の確認と承認）
 医師・看護師長・担当看護師が「適応の要件」から協議し、医師が決定する。
（夜間・休日においては医師・担当看護師とする）
医師は、身体抑制の指示を出し、診療録にも必ず記載する。

５．
（患者本人及び家族への説明）
 身体抑制を行う場合、医師（主治医又はその他の医師）または、看護師長（看護師）は、身体抑制の目
的、理由、内容、拘束の時間、時間帯、期間等をできる限り詳細に患者本人又は家族に説明し同意を得る。但し、３．１）の場合は生命の危険が回避できるまでは身体抑制の同意を得る。
＊ 説明時は「身体抑制に関する説明同意書」に従って説明し、患者本人又は家族の理解と同意を得る。
＊ 緊急に身体抑制の必要性が生じた場合は、電話にて説明し承諾を得る。
（承諾を得る際、承諾者の氏名・続柄をカルテに記載しておく）後日説明を行い同意を得る。

６．
（計画・立案）
 計画に基づかない身体抑制は行わない。但し、緊急の場合は事後直ちに立案する。
 ・代替ケア・方法がなくやむを得ない場合、身体抑制制限のケア方法・時間などについてケアプランを立案する。
 ・患者・家族に緊急やむを得ない経過・身体抑制の方法・時間・期間などについてケアプランを基に説明し、理解・納得を得て患者本人または家族の同意を得て実施する。

139

７． 記 録）
 緊急でやむを得ず身体抑制を行う場合には、その状態および時間・患者の心身の状況、緊急かつやむを得なかった理由を記録しなければならない。
 ・身体抑制状況における日々の心身の状態を観察し記録する。
 ・身体抑制の時間、時間帯は明確に記載すること。
・早期解除のために、身体抑制の必要性の有無を常にカンファレンス等で検討し、検討内容を記録する。
（テンプレート「カンファレンス（身体抑制に関して）」を使用する）・記録内容は、スタッフ間・家族等関係者間で情報を共有する。
・身体抑制の開始、終了の記録は常に行う。
・身体抑制の必要な状況が解消した場合、速やかに解除しその状況を記録する。

８．
（身体抑制の対象となる具体的な行為）
以下の具体的行為は、３．１）の適応要件を満たしているため協議は必要としない。
 ① 気管（切開）チューブ・中心静脈カテーテル・動脈カテーテル等を抜かないように四肢のすべてまたは一部、体幹に安全帯を使用する。
 以下の具体的行為は身体行動制限と定義し、実施に際しては適応要件を満たしているかの協議を必要とする。
① 点滴・経管栄養などのチューブを抜かないように、四肢のすべてまたは一部に安全帯を使用する。
② 点滴・経管栄養などのチューブを抜かない、または皮膚を掻きむしらないように、ミトン型の安全帯を使用する。
③ 行動を落ち着かせる為の薬剤投与。
以下の行為は、いかなる理由があっても行わない。
① 徘徊・転落しないように、車椅子や、ベッドに体幹や四肢を紐等で縛ったり、ベッドから転落しないようにベッド柵を紐で固定する。ベッド全体を柵で囲む（サークルベッド）。② 立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
③ 他人への迷惑行為を防ぐために、ベッド等に体幹や四肢を紐で縛る。
④ 自分の意思で開くことができない部屋等に隔離する。
（厚生労働省身体拘束ゼロ作戦推進会議：「身体拘束ゼロへの手引き」）
９．
（身体抑制廃止のための取り組み）
 ① 身体抑制廃止に向けて、組織的に対応すること。
 ② 病院職員共通の意識を持ち対応すること ③ 身体抑制をしないために、原因・誘引の除去に努力する。
 ④ 事故発生予防の環境作りと応援体制を行う。
 ⑤ 代替策を常に検討していく。

．
（解除）
 身体抑制を行った場合、常に観察・再検討を行い、適用要件が改善した場合は直ちに解除し、主治医は家族にその旨を説明し、診療録に記録する。看護師は、看護計画に評価記録する。
（テンプレート「カンファレンス（身体抑制に関して）」を使用する） ・治療、処置が終了して危険が回避できたとき ・治療やケアの方法を変更して危険が回避できたとき

140

 ・患者の状態が落ち着いたとき ・手術、検査の終了．
（その他）
 ＊「身体抑制に関する説明書・同意書」について     病院診療録控をカルテに保管する。患者様控を患者及び家族へ渡す         

身体抑制の手順

１．目的

  病院が定める「身体抑制に関する基準」を厳守した上でやむを得ず身体抑制を必要とすると医師が判断した場合以下の方法とする。
２． 身体抑制の種類と必要物品



抑制の部位・目的


体幹

方法・必要物品

全身的に安静を必要とする場合
手関節：前腕の動きを抑制する

帯（紐）タイプの安全帯

上肢 

拘
束

下肢
上

の
他

足関節：下肢の動きを制限する

帯（紐）タイプの安全帯

膝関節：膝の屈曲を制限し、下肢を伸展位に保つ ボタンロックタイプの安全帯
肩関節：起座位にならない

帯（紐）タイプの安全帯

半身     上半身の動きを抑制する
下

そ

ミトン

肘関節：肘の屈曲を制限し、上肢を伸展位に保つ ボタンロックタイプの安全帯

 部
分

ボタンロックタイプの安全帯

股関節：腰部・臀部・大腿部の動きを抑制する

ボタンロックタイプの安全帯
帯（紐）タイプの安全帯

半身 

ボタンロックタイプの安全帯

離床センサー：患者の病衣後ろの襟周囲にセンサーを

うーご君、キープセーフ

装着し、起き上がり動作を感知して、ナースコールやセン センサーマット、ベッドセンサー
サー自身が作動する。患者に装着しないものもある。

赤外線センサー、ベッドコールポケット

３．留意事項１）神経障害や循環障害、褥瘡を予防する    同一体位の持続による局所の圧迫と循環障害によって、関節の機能障害が現れ、屈曲しにくくなる。また圧迫部位に発赤・摩擦による皮膚損傷が発生しやすい。上肢においては、橈骨神経麻痺、
尺骨神経麻痺に留意する。
２）抑制の部位や時間は最小限にとどめる。
３）抑制中は、最低  時間で抑制具を除去（継続的に必要な場合も）し、観察と記録をする。
４）最低  時間毎の体位交換を行う。
５）血行改善の目的で抑制具を一時解除する時は、一部位ごと交互に行う。
６）必要に応じ、マッサージや清拭、四肢の自動・他動運動を行う。
７）災害発生時など緊急時に、結び目が解きやすいように結ぶか、チューブ鉗子を使用する
８）ベッド柵は固定をしない限り、身体抑制とはしない

141




平成  年  月  日作成平成  年  月１日一部改正
平成  年  月  日一部改正
令和元年  月  日一部改正
令和  年  月  日改正
令和４年  月  日改正142 転倒・転落防止対策

１． 定義
転倒：自分の意志に反してバランスを崩してしまい、足底以外の身体の一部が地面または床面についた状態
転落：高低差のあるところから転がり落ちること
２．転倒・転落防止対策
１）転倒・転落フローチャートの活用＊「転倒・転落防止フローチャート使用基準・手順」を参照し実施する
・入院患者全員に行なう。但し，就学前の小児は除く
・標準予防対策は転倒リスクが無い場合でも実施する
２）病室、ベッドの種類・位置・柵・補助具の選定について
＊使用前に安全性を点検する    ベッドの高さ、ベッド柵の不具合の有無、ベッド柵の位置、ベッドストッパー、車椅子のブレ
ーキ・タイヤのエアー、歩行器、病室の環境３）入院時の対応について＊オリエンテーション
「転倒・転落予防パンフレット」を用い、患者の身体状況・理解度に沿って行なう＊踵のある履物について説明・確認をする ＊ベッド・補助具の正しい使用方法を説明し、必要時はデモンストレーションを行なう。
乳幼児の場合は、保護者へ直接指導を行なう。
４）入院中の対応について
＊処置後・ケア後の周囲環境を確認する＊ベッド周囲の環境整備を徹底する。
＊患者の状態把握に努める
＊スタッフ間で情報共有を密に行い、協力し合いながら転倒・転落防止に努める
＊トイレの先取介入を積極的に行う
５）転倒・転落防止対策器具について ＊離床センサーの活用  ＊緩衝マットの活用
  






143

転倒・転落防止フローチャート使用基準

【標準予防対策】 ※原則『標準予防対策』は、６項目必ず実施とする
１． 環境管理   ベッド柵、ストッパーの確認   ベッド周囲の床の汚染状況確認   コード類の確認
ベッド周囲の物品整理・確認 （収納スペースに整理 点滴スタンド・ポータブルトイレ）
オーバーテーブルの位置確認
２． ベッドを適切な高さに調節する   足が曲がり、足底部が床に着く高さであること
３． 履物は、原則かかとのあるものとする   但し、症状（むくみ・腫脹・怪我）に応じて適したものを選ぶ
４． ナースコールは手元に置く
５． 入院時・状態変化時、転倒・転落防止パンフレットを用いて十分な説明を患者・家族に説明する
６． 夜間必要時は、枕もと及びベッド周囲の照明をつけるように説明する


転倒・転落防止フローチャート使用手順

１． スタートから始め、質問に従い、<(6   12   どちらかに進む。
（ ナースコールを自ら押して 1V を呼ぶことができるとは、ナースコールを押す必要性を理解し、自らの意思で看護師を呼び要件が伝えられる意味である）。
２． リスクに関連した転倒・転落の既往がある場合は、リスクに関連した転倒・転落の既往があるからスタートし、看護診断を立案し、状態に基づいた個別の追加対策を選択する。
３． 入院時に「リスクなし」と判断した場合でも、状態変化した場合、転入時、転倒転落発生時はスタートから転倒・転落防止フローチャート（以下フローチャート）を再度チェックする。
４．フローチャートで評価した際は、テンプレートを活用し記録する。
５．標準予防対策の「□」項目は、勤務毎実施する。
標準予防対策の「■」項目は、入院時・状態変化時に実施する。







                                    令和  年  月  日改正


144


（転倒・転落事故防止対策検討委員会作成）













145

 口頭指示の取り扱いについて
口頭指示とは・・・緊急時・夜間・手術中・処置中など、医師が現場にいないことからオーダー入力や指示書への記載ができないため、止むを得ず電話にて口頭で行う指示のこと


当院では、原則的に口頭指示は認められていない。


安全管理委員会では、『口頭指示は認めない』という大原則を確認した上で、現場の安全対策上、止むを得ずそれぞれの職制における口頭指示の出し方、受け方につきその詳細を規定したので厳守すること。
（電話口頭指示受け用紙を使用すること）

口頭指示受けの詳細医 師
１． 口頭指示の理由を告げる。
（例：緊急手術・手術中・夜間・検査中・処置中等）
 フルネームをいえない場合は、患者様を特定できる情報を必ず付け加える。
２． 口頭指示内容を伝える。
   薬剤の場合は、「患者名」「投与薬剤名」「投与指示量（PJ）」「投与薬液量（PO）」」「投与方法」
「投与時間」を指示する。
３． 書き取ってもらった指示内容を読み上げてもらい再確認する。
４． 後ほど指示書に記載された口頭指示内容を再確認し署名をする。
看 護 師１ 口頭指示の理由を聞き、記載する。
２ 口頭指示内容を聞き、指示書に記載する。指示受けした時間と指示を出した医師の氏名、指示受けした自分の名前も記録する。
３ 記録した内容を読み上げる。
   薬剤の場合は、「患者名」「投与薬剤名」「投与指示量（PJ）」「投与薬液量（PO）」」「投与方法」
「投与時間」を復唱し、復唱確認の欄をチェックする。
最後に、指示を受けた時間と看護師本人の名前を告げる。
口頭指示を受けた後、指示内容に不明な点があれば、
もう一度聞きなおすか、他の医師、看護師に確認して疑問点を解消する。
４ 口頭指示実施者は、指示書に実施時間と実施者名を記載する。
５ 後ほど医師来棟時に指示書の指示医欄に署名してもらう。

平成  年  月  日より実施

146

19 指示等の変更・中止の記載について＊伝達ミスを防止する為、指示は理解しやすく、読みやすいように記載する。
【指示を変更・中止する場合】
指示を変更する際は、変更前の指示がわかるように、また、変更前の指示が有効なまま残らないように記載する
・指示コメントの「終了＆流用」機能を使用し変更する場合は、「終了日＆時間」を正しく入力し、古い指示を終了する
・指示コメントの「コメント編集」機能を使用し変更する場合は、古い指示を残したまま、「〇月〇日(〇時)から変更」と記載し、新たな指示を記載すること
・指示コメントの指示を中止する際は、「終了」を選択する＊他科の指示は編集・終了できないため、指示した科に終了依頼すること※ 院内掲示板 ― 病院情報システム（HIS）― HIS 操作マニュアル ― 【21】202201_ＨＩＳ操作マ
ニュアル（カルテ編 ３） ― 第１２章 指示コメントオーダ、※ 院内掲示板 ― 病院情報システム（HIS）― 病院情報システム News ―【5】病院情報システム News
No16「指示コメントの変更について」 参照               【処方内容が変更・中止になった場合】
  薬剤部での処方発行指示前までの未実施状態なら、薬剤部に連絡することなく変更・中止することができる。
  処方発行指示後の実施済では、処方内容の変更・中止ができないため薬剤部に連絡し、未実施状態に戻す操作を依頼する。
＊変更・中止により内服しない薬剤は、「臨時処方箋」に返却する薬剤名・数量・日数を記載し、病棟医事課担当に下し薬剤部に返却をする。
※ 院内掲示板 ― 病院情報システム（HIS）― HIS 操作マニュアル ―【11】202201_ＨＩＳ操作マニ
ュアル（オーダ編 １）― 第 4 章 処方オーダ 参照
【注射内容が変更・中止になった場合】
  当日以降のオーダを変更または中止（操作上、修正・削除）する。
  帳票上「修正」となる。
※ 院内掲示板 ― 病院情報システム（HIS）― HIS 操作マニュアル ―【12】202201_ＨＩＳ操作マニ
ュアル（オーダ編 ２）― 第５章 注射オーダ 参照                      

147



検査異常値・異常所見アラートシステム
外来・入院患者の検査結果において異常値・異常所見の見落としや報告遅滞により患者への迷惑、トラブルを防止するためのシステムとして運用する。

発生検査部門より
異常値・異常所見・誤報告データの検出及び発見時、連絡する検査を依頼した医師に直接連絡する。

連絡※ 優先順位
１．依頼医師
２．病棟責任者／外来責任者
３．医局責任者（医師不在時、看護師の場合あり）★朝時の検体パニック値報告先
当直がある科は当直医師に、オンコールがある科はオンコール医師に、当直もオンコールも決まっていない科は各科で検討して決めてもらい、連絡する。

記録

１．検査異常値・異常所見報告アラートリストに記録する。
（日時、患者情報、報告内容、確認内容、担当者、連絡先医師 等）２．電子カルテに報告の旨を記載する

留意事項
・検査部門から連絡する検査異常値・異常所見とは、報告遅延によって患者への不利益が発生すると思われる所見である。連絡の判断については、依頼側、検査側との間で多少相違が存在する可能性がある。
本システムの目的は、患者に不利益が生じないよう、検査異常値・異常所見の早期発見、検査結果の見落としを防止するものであり、異常値・異常所見の判断をするものではなく、検査依頼側医師の業務をサポートする機能である。
・検査を依頼した医師は、本システムに依存することなく医師と患者の信頼関係においてその結果を速やかに把握し、患者に伝える責任がある。

148

20-1 検体緊急報告値
検査項目

緊急報告値

SRL基準値

項目名称

単位

下限値

上限値

下限値

上限値

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(外来400）149

20-2 生理機能検査室パニック値
頻脈性不整脈

心室期外収縮・wide QRS tachycardia

・6連発以上・140 bpm 以上のnarrow QRS・多源性で頻発する場合

・2：1伝導の心房粗動

・R on T

徐脈性不整脈その他

・心拍数40bpm以下・ペースメーカー不全

・2.5sec以上のpause

・医師に告げていない症状や訴えがあり、心電図・症状を伴うもの（めまい、ふらつき）

変化を伴う場合

急性冠症候群

ホルター心電図

・ST低下

・有意なST上昇・下降（症状を伴うもの）

・ST上昇

・4sec以上のpause
・心室期外収縮６連発以上・症状が伴わなくても、気になる場合『心エコー・呼吸機能・脳波・神経系・その他のパニック値』
心エコー

呼吸機能

・IE

・意識レベルの変化

・血栓・SpO2の変化

・大動脈瘤・自発呼吸回数の変化

・大動脈解離・心タンポナーデ・massエコー

脳波・神経系

その他

・発作・患者さんに関する何らかの懸念があった場合・意識レベルの変化

20-3 微生物検査室パニック値
・モニタリング菌の検出（耐性菌、CDﾄｷｼﾝ、ﾚｼﾞｵﾈﾗなど）
・抗酸菌陽性・アウトブレイクが疑われる事例
・血液、髄液培養陽性
・その他報告すべきと判断された事例
・新型コロナウイルス陽性150 画像検査において異常所見を発見した時の対応
 目的   画像検査においては、撮影者である診療放射線技師や読影医が最初に異常所見を発見することがある。そこで異常所見を発見したとき、依頼医師に対し速やかに連絡、相談を行うことで患者の安全性向上および診療の質の担保に寄与することを目的とする。
 対象
１）担当医が予期しておらず、放置すれば生命予後に影響を与える可能性がある所見が得られ
た場合 
事例）大動脈解離、大動脈瘤、大動脈破裂、検査時に偶発的に併存した肺癌など
２）担当医が予期している範囲内の所見であるが、その程度が著しく緊急的に処置が行われなければ生命予後に影響があると予想される所見が得られた場合
   事例）急性膵炎、重篤なイレウス、消化管出血、消化管穿孔など 対応方法（異常所見発見時の対応フローチャート図参照）
１）画像検査において異常所見を発見した時、撮影者は放射線科読影医に連絡、相談し対応を確認する。夜間休日帯などにあって放射線科読影医が不在の場合、あるいは早めに臨床側へ情報提供が必要と判断された場合は、撮影者から依頼医師へ直接連絡を行う。
２）担当医が予期しておらず、放置すれば生命予後に影響を与える可能性がある所見が得られた場合では、読影診断報告書作成後 重要フラグ送信を行うと共に担当医師に直接話連絡する。担当医師不在の場合は担当科医師に電話連絡する。
【異常所見を発見時の対応フローチャート】

診療放射線技師㻌
（画像検査）㻌

撮影者から連絡㻔追加撮影、追加検査、患者移動手段の相談）㻌

放射線科読影医㻌

画像診断報告書または口頭にて連絡㻌

主治医（依頼医師）㻌

 年  月  日 放射線部作成

151

21 病理診断報告書 未読防止対策  病理診断報告書の未確認や、悪性および悪性疑い症例の見落としによる患者への不利益を防止（最終目標は患者への説明の実施確認）するために以下のシステムを実施している。

１． 未読症例の通知
１）CITA Clinical Finder にて既読状態を既読対象者と既読ステータスに応じて、異なるアイコンで表示される。アイコンの表示がないものは、既読済みの報告書である。
２）アイコンの表示があるものはレポート画面を開いて、既読処理を行う。画面に『未読』ボタンがあるので、クリックすると既読となる。確認者、確認日が表示される。
３）権限に応じて既読済の検査に対し、ステータスを未読に戻すことができる。既読ボタンの隣にある▼をクリックし、『未読に戻す』をクリックすると未読状態となる。

２． 病理組織診断報告書
１）病理診断部から各外来に配布した病理診断報告書で実施確認を行う。
２）病理組織診断報告書の『外来受け』・『医師確認』
・『患者への説明』欄へのサインは、綴じる看護師 or 看護助手 or クラークが『外来受け』欄に、内容を確認した医師が『医師確認』欄に、患者への説明が終了した時点で説明した医師が『患者への説明』欄に、それぞれ日付の記入とサイン
or 押印する。
３）全てのサインアップが終了したものは、スキャンセンターに提出し電子カルテへの取り込みを行う。

３． 未読レポートの通知
１）毎月 1 回、未読期間が一定期間（30 日以上）を超えた症例について、病理診断部から主治医宛に未読リストを送付する。
２）リストの患者について、主治医は速やかに既読処理を行う。
３）１）についてのレポートを病理診断部から安全管理室へ提出する。
４）安全管理室はレポートを参照して既読状態を監視する。


  
2018 年 6 月 26 日作成2023 年 7 月 1 日一部改正
152

22 画像診断レポートの確認に関する安全対策
 
画像診断報告書の未確認や、想定していなかった診断に気付かず、治療の遅れによる患者への不利益を防止（最終目標は患者への説明の実施確認）するために以下のシステムを実施している。

１． 未読症例の通知（2017 年 10 月 1 日より実施）
１） 対象：CT、MRI、RI、US、UGI、BE 読影レポートを作成しているもの全て。
２） 未既読リスト期間：前月 26 日から 25 日まで。
３） 未既読リスト作成日：原則配布日（翌月第 2 月曜日）の前週
４） 未既読リスト配布日：原則翌月第 2 月曜日５） 配布場所：診療科長会議

２． 運用
１） 画像検査をオーダーし、読影を依頼した場合や超音波検査のように画像診断レポートが提供される場合、検査依頼医は、画像並びにそのレポート内容を確認した上で、必ず画像所見レポートの左上『未読』をクリックし『既読』とする。
２） 毎月第 2 月曜日に、毎月 25 日までの『読影レポート 未既読患者リスト』を診療科長会議後、診療科毎に配布する。
３） 配布されたリストにある患者に関して、依頼医 or 診療科長は、
（１） HIS から画像所見レポートの左上『未読』をクリックし『既読』とする
（２） 『未既読患者リスト』の読影所見確認欄に捺印する
４） 診療科内で（１）と（２）が終了した時点で、『未既読患者リスト』を安全管理室へ提出する。
５） 安全管理室は、『読影レポート 診療科別未既読患者リスト』に、各診療科の提出日を記載し、受領印を押し確実に安全管理室に戻ったことを確認する。


















153