TERMO DE RESPONSABILIDADETERM OF RESPONSABILITY
Alojamento /Accomodation / Logement
Encargos de subsistência /Bearing of costs / Frais de séjour

De acordo com o Artigo 14º(4) do Código de Vistos, tendo como objectivo o convite de um nacionalde país terceiro que necessita de visto para transpor as fronteiras Schengen / In accordance withArticle 14(4) of the Visa Code for the purpose of inviting a third-country national subject to visa
obligation / Conformément aux dispositions de l'article 14 (4) du Code Visa, en ce qui concernel'invitation d'un ressortissant de pays tiers qui a besoin d'un visa pour traverser la frontière
Schengen

PROCESSO Nº ………………

Data/Date/Date ………..

Identificação do responsável / Personal data of the undersigned / Identificationde la personne responsable

1.

Apelido/Surname/NomNome(s) Próprio(s)/Given Name/Prénom

3.

Nacionalidade/Nationality/Nationalité

5.

4.

Local de nascimento/Place of birth/Lieu denaissance

Data de nascimento/Date ofbirth/Date de naissance6.

Sexo/Sex /Sexe

Nº de identificação/Identity
Card/Carte d’identité nº8.

Passaporte nº/Passport No/Passeportnº7.

Data e local de emissão/Date and place of issue/
Date et lieu d'émission

9.

Data e local de emissão/ Date and Place ofissue/ date et lieu d'émission

Profissão/Occupation/Profession

10. Residência permanente/Permanent address/Résidence permanente
10.1 - Rua/Street/Rue…………………………………………………………………………….
10.2 - Nº/No/Nº .………………………… 10.3 – Andar/Floor/Étage ………..….…..….
10.4 – Localidade/City/Localité ………………..………………………………………………
10.5 – Código Postal /Postal Code/Code postal ………………………..…………..……..
10.6 - Telefone/Telephone/ Téléphone ………………….……………..…………………..

Declaro estar em condições de garantir o alojamento/I declare being able to assume theaccommodation/Je déclare pouvoir assurer l'hébergement
De/From/De …….…../……………../……………

Dia/Day/Jour Mês/ Month/Mois Ano/Year/annéeAté/Until/Jusqu’a ……….../.…………../……………..

Dia/Day/Jour Mês/ Month/Mois Ano/Year/Année

Na minha residência acima/At my above address/Dans ma résidence ci-dessus
Na morada indicada abaixo/At the following address/À l'adresse ci-dessous:

11. Endereço do alojamento/Address for the accommodation/Adresse de l’hébergement
11.1 - Rua/Street/Rue………………………………………………………………………….
11.2 - Nº/No/Nº .…………………… 11.3 – Andar/Floor/Étage ………………….…..
11.4 – Localidade /City/Localité……………………………………………………………..
11.5 – Código postal /Postal code/Code postal…………………………………….…….
11.6 - Telefone/Telephone/ Téléphone ………………………………………………..….

Identificação do convidado / Personal data of the invitee/ Identification de lapersonne invitée

12. Apelido/Surname/NomNome(s) Próprio(s)/Given Name/Prénom

14. Nacionalidade/Nationality/ Nationalité

15. Local de nascimento/Place of birth/Lieude naissance

16. Data de nascimento/Date of

17. Sexo/Sex/Sexebirth/Date de naissance18.

Eventuais laços familiares com o responsável*/Possible family ties with theundersigned**/Eventuels liens familiaux avec la personne responsable***Declaro que assumo apenas o alojamento e os custos de repatriamento/I declare I
will only assume the accommodation and repatriation costs/Je déclare que jesoutiens simplement l'hébergement et les frais de rapatriement
Declaro que assumo também todos os outros encargos inerentes à estadia/Ideclare I will bear all living costs inherent to the stay/Je déclare que je soutiens
aussi tous les autres frais compris dans le séjour

*Campo de preenchimento facultativo** Optional field*** Champ de remplissage facultativeDeclaro ter conhecimento de que:
Os dados que constam do presente formulário serão tratados pela Direcção Geral dos Assuntos Consulares e
das Comunidades Portuguesas (DGACCP) para gestão dos pedidos de visto.
Estes dados podem ser acedidos pelo Serviço de Estrangeiros e Fronteiras nos termos da lei.
Tenho um direito de acesso e rectificação aos dados que me dizem respeito, devendo dirigir o meu pedido
por escrito à DGACCP.
Esta declaração, devidamente reconhecida pela autoridade competente, deve ser apresentada sob a forma deoriginal às autoridades consulares competentes para examinar o pedido de visto da pessoa convidada.
I am aware that:The personal data contained in this form will be handled by the Directorate General for Consular Affairs andPortuguese Communities for the management of visa applications.
Those data can be made accessible to the Foreign Nationals and Borders Service, as provided by law.
I have the right to access them or to have them altered, as long as I direct a written request to theaforementioned Directorate General.
The present declaration, duly stamped by the competent authority, must be presented (original) to theconsular authorities competent for examining the visa application of the person invited.
Je déclare avoir connaissance que :Les données contenues dans ce formulaire seront traitées par la Direction Générale pour les Affaires
Consulaires et les Communautés Portugaises (DGACCP) pour la gestion des demandes de visa.
Ces données peuvent être consultées par le Service d’Étrangers et Frontières, conformément à la Loi.
J'ai un droit d'accès et de rectification aux données qui me concernent, autant que je soumets une demandeécrite à la DGACCP.
Cette déclaration, dûment reconnue par l'autorité compétente, doit être présenté dans la forme d'original aux
autorités consulaires compétentes pour examiner la demande de visa de la personne invitée.

Lido e aprovado
Read and approved
Lu et approuvé

Autentificação da assinatura deWitnessed for certification of the signature by
Authentification de signature par----------------------------------------------------------------------------------Data/Date/Date（本邦語訳は参考までに添付されておりますので、記入・提出の必要はございません）

誓約書／TERMO DE RESPONSABILIDADE / TERM OF RESPONSABILITY□ 宿泊□ 費用
査証を必要とする第三国の国籍保有者をシェンゲン域内に招聘するために定められた「査証法第 14 条第 4 項」に準拠。
処理番号
日付
ご本人の個人情報
1．苗字
名前
3．国籍
4．出生地
5．生年月日6．性別
7．身分証明番号
8．旅券番号
9．職業
10．現住所 （10.1 通り）（10.2 番号）（10.3 階数）
（10.4 市区町村）（10.5 郵便番号）（10.6 電話番号）
私は、宿泊施設を確保する条件を有することを表明します。
宿泊開始日（日／月／年）
宿泊終了日（日／月／年）□ 上記住所にて宿泊します。
□ 下記住所にて宿泊します。
11．宿泊場所住所（11.1 通り）（11.2 番号）（11.3 階数）
（11.4 市区町村）（11.5 郵便番号）（11.6 電話番号）
招聘する者の個人情報
12．苗字
名前
14．国籍
15．出生地16．生年月日
17．性別
18. ある場合は招聘する者とされる者の親族関係（注）注・任意□ 私は、招聘する者の宿泊費と送還費用のみを負担することを表明します。
□ 私は、招聘する者の滞在に伴うすべての費用をも負担することを表明します。

私は、以下のことを承知した上で申請をします。
本書類に記載された個人情報が、査証発給審査のため DGACCP（領事ポルトガル共同体総局）によって参照され、法律の定めるところによって SEF（出入管理局）にもアクセス権があることを承知しています。さらに、前述の総局に書面にて要請した場合、それら情報にアクセスし、またはその変更ができる権利を有していることを承知しています。所轄官庁によって公式に押印された本宣誓書は、招聘される者の査証申請審査のため、管轄の領事館（領事部）にその原本が提出されなければなりません。
読了・承認者
署名の公証（ 署 名 ）
（ 署 名 ）
日付