総合支援資金特例貸付借入申込書
市町社協受付印

フリガナ印

氏名
借 フリガナ
入申 住所
込
者

性別

生年月日

大正・昭和・平成

年

月日

（）歳

電話番号（連絡先）
〒

固定
携帯
〒

勤務先名称
または職業勤務先等
住所
氏名

続柄

1

年齢

2
フリガナ

3
フリガナ

4
その他

電話

生年月日

（）

勤務先、学校名等（凡例）
大正＝T 昭和＝S
平成＝H 令和＝R

本人
フリガナ

世
帯の状
況□男
□女

県社協受付印夫・妻・子・父・母・
その他

T ・ S ・ H ・ R

夫・妻・子・父・母・
その他

T ・ S ・ H ・ R

夫・妻・子・父・母・
その他

T ・ S ・ H ・ R

年

年

年月日

月日月日

名

借入理由
借入月額

借入希望額万円 借入総額

借入期間ア．12か月
イ．その他（据置期間貸付金振込先緊急小口資金特例貸付の利用実績

令和年月償還期間）か月

金融機関

支店名

口座番号

口座名義（カタカナ）□ ア．利用した （借入額万円）～万円
令和

ア．120か月
イ．その他（預金種別年月）か月□普通・□当座□ イ．利用していない

滋賀県社会福祉協議会長 殿○私は別添留意事項を承認のうえ、上記のとおり総合支援資金特例貸付を借り入れたく申し込みます。
○貸付け後は、早期自立に努めます。
○私は現在、生活保護を受給していません。
○私は現在、自己破産の手続きを行っていません。
○本貸付金を事業の運転資金として使用しません。
○私以外の世帯の者は、本特例貸付の借入を行っていません。
○記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で、第三者に提供することに同意します。
○私は、貴社会福祉協議会が、貸付けに必要な範囲で、全国社会福祉協議会、他の都道府県社会福祉協議会、自治体、公共職業安定所、自立相談支援機関、家計相談支援機関等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
○私及び私の世帯の者は、暴力団員ではありません。また、借入期間中においても暴力団員にはなりません。私は、貴社会福祉協議会が必要に応じ官公署等から私又は私の世帯員に係る暴力団員該当制情報の提供を求めることに同意します。
〔暴力団とは、「暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律」（平成３年法律第77号）第２条第２号にあるとおり、「その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体」を指します。〕○貸付審査の結果、貸付不承認となった場合、理由は開示されないことに同意します。
令和年月日
借入申込者

（印）

総合支援資金特例貸付

借
借用金額

用 書万円

借入月額万円×か月

借入期間 令和 年 月から令和 年 月までの か月間
総合支援資金特例貸付の貸付金として上記金額を借用いたしました。
ついては、本借用書および重要事項説明書記載の厳守事項を固く守り、貴会の指示に従って、下記の条件により相違なく償還いたします。
令和年

社会福祉法人滋賀県社会福祉協議会会長

様

月日※滋賀県社協記入欄

（借受人）
住

所

氏名印
大正
昭和
平成

生年月日年月日生［借入要項］

1 貸付金の受領方法

借受人が指定する金融機関口座への振込による。

2 貸付金の償還据置期間か月（最大 12 か月）

償還期間か月（最大 120 か月）

償還方法

□

月賦償還

□ 一括償還上記償還期間の最終日までに償還金を償還しなかったときは、償還期間経過後の残元金に対し、年利 3.0%の延滞利子を徴収します。

3 延滞利子【留意事項】①上記の太枠線は申込者本人が記入してください。
②据置期間は、送金日が属する月の翌月から開始となります。
③償還期間は、据置期間終了月の翌月から開始となります。
④繰上償還は、滋賀県社会福祉協議会が指定する金融機関口座となります。
地 区

年度資金貸付けコード

受付番号

市町社協

総合支援資金特例貸付に関する重要事項説明書
生活福祉資金に関する告知事項（貸付金の交付について）１
滋賀県社会福祉協議会は、貸付決定し、借入申込人から署名捺印した借用書の提出があったときは、貸付決定に係る資金（貸付金）を借受人の指定する金融機関口座に送金により借受人本人に交付いたします。
（管理システムへの登録と信用情報の回答について）
２
借受人が県外に転出した場合、全国社会福祉協議会の管理システムに県外転出者として生活福祉資金の貸付に関する情報を登録します。
また、他の都道府県社会福祉協議会から生活福祉資金に関する信用情報の照会があった場合は、償還残額等、必要な情報に関し、信用情報を提供します。
（民生委員への通知について）
３
借入申込みの結果について、申込人の居住する地域において相談援助活動を行っている民生委員に通知することがあります。
（延滞利子について）
４
償還計画に定められた償還期限日までに償還金を支払わなかったときは、償還期限後の残元金に対し、年利 3.0%の率をもって延滞利子を徴収します。
（督促について）５
最終償還期限日を経過して全額償還がされない場合は、当協議会又は市区町村社会福祉協議会が、借受人に対して督促を行います。
また、滞納が継続するときは、滋賀県社会福祉協議会又は市区町村社会福祉協議会が、家計の状況等について、聞き取りや面接調査を行う場合があります。
（救済制度について）
６
借受人の申請により、滋賀県社会福祉協議会会長が天災その他やむを得ない事情で支払いができないと認めたときには、償還金の支払いを一時猶予したり、免除することがあります。
（合意裁判所について）
７
借受人と滋賀県社会福祉協議会の間で、訴訟の必要が生じた場合には，滋賀県社会福祉協議会の所在地を管轄する裁判所を合意裁判所とします。
８
生活福祉資金の利用に関する苦情
生活福祉資金の利用に関する借入申込人又は借受人からの苦情に対して対応するため、次のとおり受付窓口を設置しております。
（1）滋賀県社会福祉協議会の苦情受付窓口
総務グループ 電話 077-567-3920（2）福祉サービス運営適正化委員会 電話 077-567-4107（滋賀県社会福祉協議会へ相談しても解決しない場合、福祉サービス運営適正化委員会に苦情を申し出ることができます。）
借受期間中の厳守事項
この制度は、「資金の貸付と必要な援助指導を行うことにより、経済的自立と生活意欲の助長促進並びに在宅福祉及び社会参加の促進を図り、安定した生活を営ましめること」を目的としており、借受人は次の事項（生活福祉資金貸付制度要綱、要領等で規定される事項等）を厳守しなければならない。
１ 貸付決定後に送付する償還計画に従い、所定の支払期日までに定められた償還金を納めなければならない。
２ 借受人に次の事項が生じたときは、直ちに届出ること。
（1） 住所を変更したとき。
（2） 改名・改姓したとき。
（3） 死亡、または所在不明になったとき。
（4） 天災、火災その他重大な災害を受けたとき。
３ 借受人が次の事項の一つに該当する場合には、貸付金の全部又は一部の返還を求めるか、貸付金の交付を取り消す場合がある。
（1） 他の借入金返済への充当等貸付金の使途をみだりに変更したり、他に流用した場合。
（2） 虚偽の申請、不正な手段により貸付を受けた場合（3） 故意に償還金の支払いを怠った場合（4） 貸付けの目的を達成する見込みがない場合
上記の事項について、全ての内容を了承しました。
令和年

月日

借受人

住所
氏名

印

※本資金は貸付金であり、償還（返済）していただく必要があります。
※本書の原本は、該当の協議会に提出し、副本（コピー）は借入申込者が保有してください。

総合支援資金特例貸付 状況確認シート(新規申込）□大正記入日

令和２年

月日

氏名

生年月日

□昭和年

月

□平成日

歳

〒
住所
電話

自宅

携帯E-mail□ 緊急小口資金特例貸付
現在の貸付状況

入金日

令和２年

申請した機関
月日

借入金額

□ 持家

同居者

□ 良い

□ 借家

□ 公営住宅□ 会社の寮・借り上げ住宅□ 野宿□ その他（□ 有（自分を含め※申請月（健康状態□ 良くない/通院している□ 良くないが通院していない）人）

収入減少
月額所得 （月額前の状況

現在の収入の状況 月額所得 （月額□ 無約円)

子ども

約

□ 有 （

□ 滞納あり円) 生活福祉資金の借入※業種、職種をご記入ください（自営業の場合も）雇用形態□ 就労している（自営業、個人事業主含む）□ 就労しているが、休業中□ 就労しているが、転職先を探したい/探している

就労状況□ 今後、就労予定（就労先決定済み）□ 仕事を探したい/探している（現在無職）□ 仕事をしていない（仕事は探していない）□ 病気や健康、障害のこと
自立相談 □ 家賃やローンの支払いのこと
支援機関 □ 仕事探し、就職についてに相談した □ 家族との関係について
いこと□ ひきこもり・不登校□ その他（日

□債務あり
□債務なし
□非正規非常勤職員□非正規職員□その他（□ 収入の予定あり

貸付終了
後の収入の見通し

具体的内容□ 収入の予定なし□ 住まいについて□ 税金や公共料金等の支払いについて□ 仕事上の不安やトラブル□ 子育てのこと□ DV・虐待）

償還開始までに自立相談支援機関からの支援を受けることに同意します。
月

本人署名人）□ 滞納なし□正規職員

具体的な内容令和２年人→扶養減収の理由滞納月）の見込□ 無以外の債務
現在の職業）円□ 賃貸アパート・マンション

住居□社会福祉協議会（社協名：
□労働金庫
□郵便局

□ 収入・生活費のこと□ 債務について□ 地域との関係について□ 介護のこと□ 食べるものがない）