第３章 計画の基本的な考え方
１．基本理念誰もがつながりあい、健やかで自分らしく安心して暮らせるまちたつごう

本町のまちづくりの指針となる第５次総合振興計画では、まち将来像を「歴史と文化をつむぎ、未来へつなぐまち」と掲げ、その実現に向けて６つの基本目標を定め様々な施策を推進しています。
その１つとして、保健・医療・福祉分野においては、「健やかで安心して暮らせる健康、福祉のまちづくり」とし、すべての人が健やかに自分らしく暮らせるよう、みんなで支え合うまちづくりを目指しています。
住民一人ひとりが、生きがいをもち元気に笑顔で生活するためには、住み慣れた場所で安全に安心して暮らせる「地域」が重要な基盤となります。
本計画では、この基盤である地域に住み続けたいと思える地域にするために、一人ひとりがそれぞれに合った形で協力し合い、支えたり、支えられたりしながら、お互い様の地域づくりを目指します。
また、新型コロナウイルス感染症により変化した生活様式のもとで、人と人、人と社会とがつながることを大切にし、一人ひとりが役割や生きがいを持ち、多様性を認め支え合いながら暮らせる共生社会の実現を目指します。

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２．基本目標
基本理念の実現に向けて、次の３つの基本目標を設定し、地域住民と福祉関係事業所等・社会福祉協議会・行政が協働して取り組んでいきます。
基本目標１

互いに学び合い支え合う地域づくり

少子高齢化が進む中で地域を維持していくためには、住民同士の支え合いが必要不可欠です。住民がお互いに支え合いながら地域の課題を地域の中で解決できる「地域力」を高める取組を推進し、持続可能な地域づくりを目指します。
地域共生社会の実現に当たっては、一人一人の意識醸成や、人材育成及び地域活動の活性化を通じて地域福祉の基盤づくりに取り組む必要があります。そのため、高齢者、障がい者など地域で暮らす人のそれぞれの状況についての理解を深め、助け合う意識づくりを推進します。また、地域で積極的に福祉活動を行うボランティアや認知症サポーター、各種団体などの担い手の育成を進め、住民が気軽に自分のできることから参加できる機会を増やします。
基本目標２

相談しやすく適切な福祉サービスが受けられる地域づくり

地域の中では、子どもから高齢者、子育て世代や障がいのある人など、様々な方が暮らしており、課題も複雑化・多様化しています。そのため、地域の中で困難を抱えている人が、それぞれの状況や困りごとに応じて適切な支援・サービスにつながるよう、包括的な相談支援体制や情報提供体制を整備していきます。
また、孤独死やダブルケア、8050 問題といった公的支援の狭間にあるために支援が行き届かない場合にも対応できるよう、分野横断的な取り組みを進めます。
障がいのある人や高齢者の人権や尊厳が守られるよう、成年後見制度の利用促進を図るとともに、高齢者、障がい者、児童等に対する虐待防止と早期発見・早期対応の取り組みを進めます。
基本目標３

誰もがいきいきと安全・安心に暮らせる地域づくり支援が必要な人をはじめ、誰もが住み慣れた地域で安全で安心して暮らしていくた
めには、日頃の安全対策や防災・防犯対策等、住民の命を守る取り組みが必要不可欠です。地域が一体となった災害時の支援体制を構築するとともに、地域の見守り等による防災・防犯活動を推進します。また、道路や各種施設等が誰にとっても利用しやすく、全ての町民が安全・安心かつ快適に生活できる住環境づくりを推進するとともに、隣近所での声かけ等により、地域での支え合い、助け合い等も含めた、移動手段の確保に努めます。
66

３．計画の数値目標
基本目標１
１

互いに学び合い支え合う地域づくり

地域福祉の意識向上
項目

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）

59.7％

70.0％

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）・高齢者サロン21

25・子ども

1

2

・障がい者

0

1

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）ボランティアセンター登録者数2350

認知症サポーター養成数

765

900

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）

生活支援コーディネーター数

2

7

小地域福祉ネットワーク組織数

47「福祉に関心がある」住民の割合２

地域における交流・ふれあいの促進
項目

地域福祉活動拠点数３

地域福祉を担う人材の確保・育成
項目

４

福祉をつなぐネットワークの強化
項目

基本目標２
１

相談しやすく適切な福祉サービスが受けられる地域づくり

情報提供と相談体制の強化
項目

重層的支援体制整備事業の実施

67

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）なし

整備済み２

地域のニーズに合った福祉サービスの充実
項目

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）共生型サービスの導入事業者数

2

4

地域の子どもを対象に支援する場

3

5

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）

生活保護率

22.6％
（R2）

21.0％

基本目標３

誰もがいきいきと安全・安心に暮らせる地域づくり

３

支援を必要とする人への自立支援項目１

健やかに暮らせる基盤づくり項目

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）

住民主体による介護予防の取り組み団体数

6

12

シルバー人材センター登録者数3945

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）

避難行動要支援者への個別避難計画作成状況

18.0％

100.0％

自主防災組織率

95.0％

100.0％

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）

見守り活動団体数

5 団体

9 団体

支え合いマップ作成か所数

18 か所

26 か所

現状値（Ｒ４）

目標値（Ｒ９）

年4回

年 10 回２

地域防災力の強化項目

３

普段からの見守りと防犯活動項目

４誰もが暮らしやすい環境整備
項目

福祉体験学習、福祉講座の開催数（バリアフリー・ユニバーサルデザイン・ヘルプマーク等の普及啓発）

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４．地域共生社会の実現に向けて本町では、もともと地域住民が集う場所が集落の中にあり、高齢者や地域住民が集う環境がありました。しかし、公的サービスの充実により、徐々に集落からそのような場所が消えつつあったため、平成 23 年度より地域支え合いマップづくりの手法を活用し、住民自身が支援の現状に気づき、集落の見守りでの課題や今後どのような取り組みが必要かを検討する場を設け、新たな支え合いの仕組みや住民福祉の発見につなげるなどの取り組みを推進しています。
「地域共生社会」の実現に向けては、制度・分野ごとの「縦割り」や「支え手」「受け手」という関係を超えて、地域で暮らす住民や、地域で活動する各種の団体など地域の多様な主体が、地域で生じるさまざまな課題の解決に向けた取り組みに「我が事」として参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて「丸ごと」つながることで、住民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域を共に創っていくこととなります。

69

地域共生社会の実現に向け、地域の様々な関係者が、地域福祉の担い手として参加し、連携・協働することで地域の課題の発見や解決に努めるとともに、それを総合的・包括的に支援していくための地域ネットワークの構築が重要となることから、次の２点の重点項目を設定します。

（１）誰もが活躍でき、活動がつながる仕組みづくり
地域のことを地域で解決できる仕組みづくりのためには、地域に関心を持ち、地域組織に協力する人の輪の広がりが大切です。
子育て中の人や若者、退職世代など、地域活動の新たな担い手を育成するため、対象に応じたアプローチを進めます。
また、地域課題や地域における人材、施設等の地域資源の状況は地域に応じて差があるため、画一的な仕組みをつくり、町全体に当てはめても、すべての課題が解決するわけではありません。課題解決の実践に向けて、地域の実情に応じた解決のための仕組みを構築できるよう、地域における担い手の一人ひとりが地域の実情を知り、適切な仕組みを学び、考える機会を充実します。

■実施イメージ
新たな担い手として期待される人たち

時間もあるし、地域に貢献
したい！

例
えば・・・

自分にできることって、何かな？

子どもにもいい経験になるなら、やってみてもいいかも。

退職した人

子育て中の母親

学生

気軽に参加できるボラン
ティア講座への参加促進

子どもと一緒に参加できる地
域イベントへの参加促進

地域福祉の必要性についての啓発

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（２）地域のネットワークづくり
団塊の世代が 75 歳以上となる令和７年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を目指した取り組みが行われています。
本町では、地域包括ケアに対する取り組みを『「わきゃシマ」どぅくさネット』と名付けて、より地域に密着した形で進めています。
複合化・複雑化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制の構築に向けては、この『「わきゃシマ」どぅくさネット』を深化・推進させ、全世代・全対象型としていくことを目指します。
このような施策分野の枠を越えた、本人・世帯の属性にかかわらず受け止める相談支援や、地域資源を活かしながら、就労支援、居住支援等を提供することで社会とのつながりを回復する参加の支援、地域社会からの孤立を防ぎます。また、地域における多世代の交流や多様な活躍の機会と役割を生み出すための地域づくりの支援等を行い、誰も排除されることのない包括的な支援体制の整備に取り組みます。

出典：厚生労働省「地域共生社会のポータルサイト」

71◆龍郷町における地域包括ケア体制

龍郷町高齢者・障害者地域包括ケ ア体制
・シルバー人材センター
・ボランティアコーディネーター
・福祉活動の推進
・有償ヘルパー
・地域福祉コーディネーター
・福祉サービス利用支援
・ファミリーサポートセンター

社会福祉協議会

共助
チームケア

公助

・スピーディに！連続して！
（発見から支援へ）
・在宅看護の見極め安心した相談窓口

総合病院

在宅医

共助
ケアマネ
居宅介護事業所

・個別ケア会議
・担当者会議・地域ケア検討会

局

地域包括支援センター
保健福祉課（町役場関係課）
子育て世代包括支援センター＊総合相談窓口

歯科医

・ターミナル（終末期）について
・病状説明（見通し）
・医療行為と家族について助言・生きる力（目標）・個（その人らしさ）
・趣味 ・信仰・困ったときのＳＯＳ（頼み上手）
・わんノート・本人を中心とした
一貫した支援の方向性（マネージメント）認知症専門医

介護保険・自立支援

医療サービス事業所

・通所介護
・訪問リハビリ・通所リハビリ ・福祉用具
・訪問介護
・住宅改修
・訪問入浴
・短期入所
・訪問看護

・訪問医療
・訪問看護
・訪問リハビリ・訪問歯科診療

自助互助

障害福祉サービス（事業所も地域を考える）

・介護給付

障害者基幹相談
支援センター・訓練等給付・計画相談支援

・児童通所支援・日中一時支援 ・訪問入浴・移動支援 ・補装具、日常生活用具給付

本

人

主な介護者
・キーパーソンの存在
・最後まで看たい
・経済力

介護施設

奄美地区地域自立支援協議会

・相談・スキルアップ（事業所も地域を考える）

薬
在宅医療
連携支援センター

地域ケア会議地域密着サービス事業所
・認知症高齢者グループホーム
・小規模多機能サービス

介護者へのねぎらい
家族の会（介護経験・認知症キャラバンメイトの会

公助

・遺族年金・障害年金

保健所

ケースワーカー

体制図の分類・難病支援

誰が、どこがポイント継続してしくみづくりや活動が必要なこと【基本理念】
みんなで支えあい 健やかで自分らしい暮らしを選択できるまちづくり

72者を中心に）括ケ

ア体制

自助・互助・共助・公助の役割分担により、地域包括を支える※地域包括ケア研究会報告書による定義

自助ケア会議へのねぎらい（介護経験るまちづくり

自ら働いて、又は自らの年金収入等により、自らの生活を支え、自らの健康は自ら維持すること自分たちでできること

福祉
サー
ビス

・緊急通報サービス ・高齢者無料バス
・宅配給食サービス ・敬老祝い金
・寝具乾燥サービス ・介護人手当
・移送サービス ・元気度アップポイント
・有償ヘルパー ・権利擁護事業

インフォーマルな互助扶助、例えば近隣の助け合いや互助 ボランティア等

お互いにできること
社会保険のような制度化された相互扶助

共助 システム化された支え合い
・定期家庭訪問 ・家族会支援・総合相談・各種介護予防教室
・地域サロン（どぅくさ会）
・でぃでぃクラブ・楽らく体操 ・てくてく体操 ・健康教室
・栄養教室 ・男性料理教室 ・じゃがいも会
・育児教室 ・介護支援専門員研修会
・各種健診 ・介護事業所研修会制度化された支え合い

公助

自助、互助、共助では対応できない困窮等の状況に対し、所得や生活水準・家庭状況等の需給要件を定めた上で必要な生活保障を行う社会福祉等

生活保障の制度

素地をつくる・地域支えあい・見守り・自分たちのこととして！・支えあいマップづくり

・経済的支援 ・家族の結びつき
・精神的支え ・役割分担
・見通し（介護の） ・達成感
・本人と介護者の支え
・介護者へのねぎらい

自助 互助
地域住民

〈介護力〉
・適切な支援〈組織力〉
スキルアップとネットワーク

近くの商店（拠り所）

家

互助
親 戚
・避難（災害）支援
・買い物・見守り
・家族の支え者を中心に）ボランティア

買い物、話し相手、方言族

・児童ボランティア
・元気度アップグループ
ポイント

地域の専門家区長、民生委員、世話焼きさん、食生活改善推進員、認知症サポーター
健診声かけ隊地域の専門職（看護師・介護職員、母子保健推進員、介護経験者）

Ｉターン窓口〈地域力〉
・地域社会への働きかけ
・支援の連続性（継続性）

・グラウンドゴルフ仲間
・趣味の仲間・近所のお茶のみ場
・介護フェア（町民フェア）・シンポジウム（町民の発表の場）“災害時支援”

地域に顔を出す働く人
巡回している金融機関職員
ガス・水道・電気料金徴収員
新聞配達・農業協同組合
浄化槽業者等交消

防番

この図は、町民・保健・医療介護福祉の関係者から声を出してもらい、今、本町にある資源や、今後必要な取り組みを わきゃシマ」どぅくさネットとしてまとめあげたものです。

73

５．重層的支援体制整備事業に向けた今後の方針
令和２年６月に社会福祉法が改正され、地域住民の複合化、複雑化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制を整備するため、重層的支援体制整備事業が新たに位置づけられました。
本町においても、令和６年４月より重層的支援体制整備事業への移行準備事業に取り組み、包括的な支援体制の充実に努めます。

重層的支援体制整備事業の全体像Ⅰ

包括的な相談支援の体制
・属性や世代を問わない相談の受け止め・多機関の協働をコーディネート
・アウトリーチも実施

Ⅰ～Ⅲを通じ、・継続的な伴走支援
・多機関協働による支援を実施

Ⅱ 参加支援相談支援

Ⅲ・既存の取組で対応できる場合は、既存の取組を活用
・既存の取組では対応できない狭間のニーズにも対応（既存の地域資源の活用方法の拡充）（狭間のニーズへの対応の具体例）

就労支援

見守り等居住支援

生活困窮者の就労体験に、経済的な困窮状態にないひきこもり状態の者を受け入れる 等

地域づくりに向けた支援

住民同士の顔の見える関係性の育成支援
・世代や属性を超えて交流できる場や居場所の確保
・多分野のプラットフォーム形成など、交流・参加・学びの機会のコーディネート⇒新たな参加の場が生まれ、地域の活動が活性化

出典：厚生労働省作成資料

Ⅰ「相談支援」…本人・世帯の特徴に関わらず受け止める相談支援
Ⅱ「参加支援」…本人・世帯の状態に合わせ、地域資源を活かしながら、就労支援、居住支援等を提供することで社会とのつながりを回復する支援
Ⅲ「地域づくりに向けた支援」…地域社会からの孤立を防ぐとともに、地域における多世代の交流や多様な活躍の機会と役割を生み出す支援

74

（１）各事業の実施状況
重層的支援体制整備事業は、社会福祉法第 106 条の４第２項の１号から６号までの以下のすべての事業を実施することが必須要件となっています。
事業の一覧と本町での各事業の実施状況は以下のとおりです。
事業概要

社会福祉法第 106 条の４第２項の各号

１ 包括的号 相談支援事業

実施状況

イ

介護

地域包括支援センター事業○ロ

障害障害者相談支援事業○

ハ

子ども 利用者支援事業

二

困窮

生活困窮者自立支援事業（自立相談支援）○○地域生活課題を抱え、社会生活を営

２号

む上での困難を有する者に対し、関参加支援事業

係機関と民間団体が連携した支援体○

制で社会参加のために必要な支援を行う事業
柱書

困窮

３ 地域づくり事 イ

介護号 業

４号
５号
６号

アウトリーチ※1

生活困窮者等の共助の基盤づくり事
業
一般介護予防事業のうち地域介護予防活動支援事業（通いの場）○○

ロ

介護生活支援体制整備事業

○

ハ

障害

地域活動支援センター事業○

二

子ども 地域子育て支援拠点事業

等事業（アウトリーチ等を通じた継続的支援）
多機関協働事業○

アウトリーチの手法による相談・情報提供による対象者の支援を包括的○かつ継続的に行う事業
多機関の協働による包括的支援体制の構築事業○

上記の対象者に対し、支援計画を作支援プランの作成成しそれに基づき支援を実施する事
業

75

○

（２）各事業の実施方針
既存の相談支援体制等の取り組みを活用しつつ、地域住民の複雑化・複合化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制を構築するために、相談支援、参加支援、地域づくりに向けた支援を一体的に実施する事業について実施していきます。

ア．
「１号

包括的相談支援事業」に関する実施方針

介護、障がい、子育て、生活困窮の既存の相談支援体制を活用しつつ、相談者の属性に関わらず包括的に相談を受け止め、相談者の課題を整理し、利用可能な福祉サービス等の情報提供等を行うとともに、受け止めた相談のうち、単独の相談支援事業者では解決が難しい事例は、適切な相談支援事業者や各種支援機関と連携を図りながら支援を行う等により、地域住民の複合化・複雑化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制を整備します。

イ．
「２号参加支援事業」に関する実施方針

既存の社会参加に向けた事業では対応できない本人のため、本人やその世帯のニーズや抱える課題などを丁寧に把握し、地域の社会資源や支援メニューとのコーディネートをし、マッチングを行います。さらに、マッチングした後に本人の状態や希望に沿った支援が実施できているかフォローアップ等を行い、本人やその世帯とのつながりづくりに向けた支援を行います。

ウ．
「３号

地域づくり事業」に関する実施方針

地域資源を広く把握した上で、世代や属性を超えて住民同士が交流できる多様な場や居場所を整備することで、交流・参加・学びの機会を生み出し、個別の活動や人をコーディネートし、地域のプラットフォームの促進を通じて地域における活動を活性化し、多様な地域活動が生まれやすい環境整備を行います。

エ．
「４号

アウトリーチ等事業」に関する実施方針

支援関係機関等との連携や地域住民とのつながりを構築し、複合化・複雑化した課題を抱えながらも支援が届いていない人たちの把握に努めます。また時間をかけた丁寧な支援を行い、支援を必要とする人との信頼関係の構築に努めます。

オ．
「５号

多機関協働事業」及び「６号支援プランの策定」に関する実施方針
重層的支援体制整備事業における支援の進捗状況等を把握し、相談支援機関に助言を行うとともに、複合化・複雑化した支援ニーズがある事例の調整役を担い、支援関係機関の役割分担や支援の方向性を定め、支援プランの策定を行う等の取り組みを通じて、関係者の連携の円滑化を進めるとともに、包括的な支援体制を構築できるよう支援を行います。

76

６．龍郷町の地域福祉における SDGs
SDGｓ（エスディージーズ、持続可能な開発目標）とは、2015（平成 27）年 9 月に国連で採択されたもので、「誰一人取り残さない（leave no one behind）を理念に、17 の目標と 169 のターゲットを設定しています。
それぞれの国や地域の人々は、17 の目標を意識し、目の前にある課題や資源に向かい合い、行動を起こし、地域の問題を解決しながら、SDGｓの掲げる世界目標を実現していくことが求められます。
本町は鹿児島県で唯一、共生社会ホストタウンに登録され益々福祉のまち、そしてSDGs（持続可能な開発目標）に基づき、地球上の「誰一人として取り残さない」住民すべての人にやさしい龍郷町を目指してます。
また、第２期龍郷町創生総合戦略においても持続可能な未来のために定められたSDGｓの 17 の目標を、町の取組に浸透させることを目的として、各主要施策と SDGｓの 17 の目標との関連性を記載しています。
本計画においても、地域共生社会は持続可能な社会をつくるという点で SDGｓと共通するという視点を取り入れ、地域福祉の取組を推進します。

77

７．身近な圏域の考え方
地域福祉の推進に当たり、活動範囲の目安となる範囲（身近な圏域）を設定する必要があります。
圏域の設定に当たっては、日常生活の範囲、集落や民生委員・児童委員の活動範囲、学校区、福祉サービスの提供範囲、町全域等の様々な分け方が考えられます。
また、地域活動や子育て等の分野ごとに適切な圏域が異なります。
そのため、求められる機能・役割ごとに複数の圏域を設定します。また、集落で行っている日常生活での見守りから町全体で行っている福祉サービスにつなげるといった圏域間での連携や、福祉サービスの提供体制を整理し、重層化する必要があります。
■重層的な地域福祉圏域のイメージ図

個人・家庭
隣近所

集落

等

小学校区
町全域

圏域
個人・家庭

考え方や施策取り組み例
身近な地域のことに関心をもち、助け合い、支え合う福祉の意識醸成

隣近所

近所づきあいを通して、近隣住民の見守り活動

集落等

集落等組織による身近な困りごとへの支援や見守り活動

小学校区

町全域

校区住民への福祉活動の啓発、情報発信、交流の場づくり
福祉課題を話し合う機会を設け、課題を解決する仕組みづくり
住民の地域福祉への関心が高まるよう、様々な媒体を通して情報発信、啓発
地域課題から必要な支援策の検討

78

８．計画の体系

基本目標１

互いに学び合い支え合う地域づくり(1)地域福祉に関する広報・啓発の推進

１

地域福祉の意識向上

２

地域における交流・ (1)地域住民の交流の促進
ふれあいの促進３(2)孤立を防ぐ社会参加の促進と居場所の確保

地域福祉を担う人材 (1)ボランティア活動の推進の確保、育成

４(2)学校等における福祉教育の推進

福祉をつなぐネット
ワークの強化(2)地域福祉の担い手の育成(1)地域団体活動の促進(2)地域の多様なネットワーク機能の充実(3)社会福祉法人による公益的活動への支援

基本目標２

１

相談しやすく適切な福祉サービスが受けられる地域づくり

情報提供と相談体制 (1)情報提供の充実の強化

２(2)包括的な相談支援体制の整備

地域のニーズに合っ (1)福祉サービスの質の向上
た福祉サービスの充 (2)複雑化・多様化した支援ニーズに対する包括的な支援体制の実整備(1)生活困窮者への自立支援の充実(2)権利擁護の推進

３

支援を必要とする人 (3)自殺対策を視野に入れた支援の充実への自立支援(4)虐待への統一的な対応(5)居住支援(6)犯罪をした人の社会復帰支援
79

基本目標３

１

誰もがいきいきと安全・安心に暮らせる地域づくり

健やかに暮らせる基 (1)健康づくり・介護予防の促進
盤づくり(2)生涯現役をめざした生きがいづくりの推進(1)災害時や緊急時の情報提供の充実

２

地域防災力の強化

３

普段からの見守りと (1)見守り活動の充実
防犯活動

４(2)地域防災体制の確立(2)地域防犯体制の充実

誰もが暮らしやすい (1)福祉のまちづくりの推進
環境整備(2)住環境の整備

80