所属所属コード

被保険者名様経由

対象ご家族 様スズキ健康保険組合

2024 年度 家族健診のご案内
平素は、健康管理に関する取り組みに、ご理解ご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
家族健診は、スズキグループ方針で、40 歳以上のご家族に年度 1 回健診を受診いただき早期発見、早期ケアのため、ご案内をお送りいたします。
尚、健診結果は、皆様の健康管理のため当健保で保管し、疾病分析や健康相談の保健活動、再検査調査、助成金管理に活用させていただきますので、ご同意の上、受診をお願いいたします。
記
1. 実 施 期 間：2024 年 4 月 1 日～2025 年 3 月 31 日
2. 対象者：40 歳以上のご家族(受診時に、当健保の資格がある方)

3. 受 診 種 別：主に次の 4 種類 ※受診の流れは別紙をご覧ください
個人予約健診 個人で健診機関を選択。｢5.検査項目｣を参考に受診。
勤 務 先 健 診 勤務先(パート先など)の案内にしたがって受診。
特定健診のみ人間ドック

特定健診受診券を別途発行します。
（別紙『受診の流れ』参照）
家族健診より詳細な検査(総費用約 40,000 円)を受診。

4. 助 成 金 額：上限 20,000 円(助成を活用し、5. 検査項目 内の任意項目の受診をお勧めします。)※「6. 助成不可項目」、「保険証を使用した場合」は助成対象外
助成金額の 1/3 は会社負担です。会社負担について、2024 年度より社員の課税所得となります。所得税率は給与に応じ変わりますが、受診の約 6 か月後に給与から 100～300 円程度を控除させていただきますのでご理解の程よろしくお願いいたします。

5. 検 査 項 目

検 査 項 目
費用の目安
・質問(問診)票・身体診察・計測・血圧
基 本 項 目
5,000 円～
特・尿検査(蛋白、糖)・血液生化学(AST､ALT､全員受診必須
10,000 円
γ-GT､TG､LDL､HDL､空腹時血糖)定
健 医師判断項目 1 ・心電図・血液生化学(ｸﾚｱﾁﾆﾝ､eGFR)
3,000 円～診 健保推奨検査 ・血液一般(赤血球､血色素､ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ)
4,000 円医師判断項目 2 ・眼底(医師が必要と判断した場合)
・胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ・便潜血(2 日法)4,000 円～・血液一般(白血球､血小板)5,000 円任 意 項 目
10,000 円～
・胃部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ または 胃ｶﾒﾗ
主な助成対象項目
20,000 円
個々の追加受診可
婦
乳房 ・触診・ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ・超音波
10,000 円～
人科
15,000 円
子宮 ・内診、頚部細胞診※費用は受診される健診機関でご確認ください。
6. 助 成 不 可 項 目：胃部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ･胃ｶﾒﾗ以外の胃の検査、腫瘍ﾏｰｶｰ、骨密度、動脈硬化、歯科 等
7. その他：(1)健診機関は、特定健診の結果説明ができる機関を選択ください。
(2)次に該当する方は、家族健診保留届を当健保までご提出ください。
・入院中、又は重病の方・妊娠中、又は出産後 1 年未満の方(3)ご不明な点は、当健保 健康管理担当にご連絡ください
電話:053-445-3850 携帯:080-3910-5983
以上スズキ健康保険組合理事長

殿年月日

家族健診受診報告書 兼 助成金申請書※太枠内の記入・捺印をお願いします。

Fa・Fa ド

受診者氏名

受診者生年月日＊1

被保険者氏名㊞

事業所・所属被保険者証

年月記号

日

番号

所属電話番号

被保険者住所 〒電話番号

TEL＊1：自署であれば印は不要です。

・健診の内容 (健診受診日･健診種類･自己負担した費用･適格事業者番号を下記太枠内へ記入)
個人予約健診 ・・・ 個人で健診を受診し、費用を自己負担
勤 務 先 健 診 ・・・ 被扶養者の勤務先で健診を受け、費用の負担なし【注意】保険証を使用した検査や当健保が認めた検査項目以外の費用は助成できません。
健診受診日
年

健診種類（該当する項目に○を付けてください）月日

自己負担した費用

個人予約健診・勤務先健診・特定健診受診券利用円

適格事業者番号：T
年

月日 個人予約健診・勤務先健診・特定健診受診券利用円

適格事業者番号：T
年

月日 個人予約健診・勤務先健診・特定健診受診券利用円

適格事業者番号：T合計

費

用

1 2 け り ひ そ

健保記
入欄

発 議

年

月日

決 議年

月日

支 給 決 定 額
合 計円
5-1-1円5-1-4円担当円
フ検印＜以下、領収書添付欄＞※領収証は特定健診の基本項目部分とそれ以外の内訳を記載していただくよう、健診・医療機関へご依頼ください。
※適格事業者番号（T から始まる 13 桁数字）の記載された領収書をご提出ください。
※健診結果の活用方法等、個人情報保護に関する内容は、裏面「家族健診のご案内」に記載しておりますのでご確認ください。
※助成金は、被保険者の登録口座へ振り込みます。

※助成金額の 1/3 は会社負担です。会社負担について、2024 年度より社員の課税所得となります。
所得税率は給与に応じ変わりますが、受診の約 6 か月後に給与から 100～300 円程度を控除させていただきますのでご理解の程よろしくお願いいたします。

提出前にチェック！！
1. 自己負担された領収書の原本
2. 受診されたすべての結果票の写し
3. 質問票

個人予約

勤務先

受診の流れ･･･次の健診種類から、ご希望の方法を選択しご受診ください。
健診種類

勤務先

特定健診のみ健診≪浜松市は選択不可≫↓↓↓

勤務先で特定健診が受診

自分で健診機関を選択

自分で健診機関を選

定期健診できる健診機関択。

を受診。

を自分で選択後予約後、受診。

市町村の予約。

市町村がん検診併用

がん検診当健保に可*2。

併用可。

「特定健診受診券」

個人予約健診
↓選択
申込
受診

人間ドック

契約病院以外予約後当健保に予約後受診。

発行依頼。

*1

契約病院

｢ド ッ ク 受 診 券｣
発行依頼後､受診 ｡

特定健診受診券を提出し受診。
↓健診
先での精算

保険証は使用せず、健診総費用を全額支払、領収書を受取。
↓結果票
受理

↓
自己負担あれば、領収書を受取。

↓↓
保険証は自己負担なし。

使用せず、当健保へ報告､手ドック総費用を続き不要。*3

全額支払、↓領収書を受取 ｡↓↓
自己負担額を支払。
当健保へ報告、手続き不要。

↓↓

健診結果票を健診機関、または勤務先より受理↓↓↓□家族健診受診報告書兼助成金申請書*4

報
告と精算□領収書の原本*5□健診結果票の写し(書式問わず)*6□質問票

書類 4 点を揃えて当健保に提出。
(提出は所属経由でも 可)

提出書類確認後、助成金をお支払します。
*1

受診当日は、｢保険証｣や今回同封の｢家族健診実施のご依頼｣をご提出ください。

*2

市町村がん検診は、胃がん･大腸がん･肺がん･子宮がん･乳がんの検診です。
がん検診のみの受診は助成対象になりません。特定健診基本項目の受診をお願いします。
｢がん検診受診券｣は、お住まいの市町村へお問い合わせください。
市町村健診であっても、胃部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ･胃ｶﾒﾗ以外の胃の検査、腫瘍ﾏｰｶｰ、骨密度、動脈硬化、歯科等の検査は自己負担です。

*3

特定健診に任意項目を希望する場合は、個人予約健診として受診後、手続きをお願いします。

*4

申請書を紛失された方は、当健保ホームページよりダウンロードが可能です。
https://www.suzuki-kenpo.or.jp → 申請書一覧 → 保健事業に関する書式 →「家族 受診報告書 兼 助成金申請書」*5

適格事業者番号（T から始まる 13 桁数字）の記載された領収書をご提出ください。

*6

健診結果の写し･質問票の取扱について個人情報保護のため、封筒に入れてご提出いただいても構いません。封筒の開封は当健保で行います。

健診･医療機関様へ
スズキ健康保険組合

家族健診実施のご依頼
拝啓

時下益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。

平素は、当健保の各種健診事業に、格別のご理解ご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、当健保では、疾病予防事業として特定健診を含む家族健診を行っています。つきましては、下記要領にて実施いただきますよう、お取り計らいの程よろしくお願い申し上げます。
敬具記
1. 検査項目
特定健診基本項目は質問票の確認･情報提供とあわせて必ず実施いただきますようお願いいたします。
検査の種類

検

基 本 項 目

特定健診・計測 ・血圧 ・尿検査(蛋白、糖)全員受診必須 ・血液生化学(AST､ALT､γ-GT､TG､LDL､HDL､空腹時血糖)医 師 判 断 項 目1・心電図 ・血液一般(赤血球､血色素､ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ)

健保推奨検査 ・血液生化学(ｸﾚｱﾁﾆﾝ､eGFR)
医 師 判 断 項 目2

任・質問(問診)票 ・身体診察

査 項 目意項目(主な助成対象項目)
希 望 者 実 施・眼底(医師が必要と判断した場合)
・血液一般(白血球､血小板) ・胸部レントゲン ・便潜血(2 日法)・胃部レントゲン または 胃カメラ
婦
人科・乳房触診・マンモグラフィ ・乳房超音波・子宮(内診、頚部細胞診)

2. 主な助成不可項目
胃部レントゲン･胃カメラ以外の胃の検査、腫瘍マーカー、骨密度、動脈硬化、歯科 等
3. 検査結果
検査終了後、健診結果票(書式不問)を、受診者へお渡し願います。
4. 費用と領収書(1)当健保の助成上限額は、税込 20,000 円です。受診者に任意項目の希望の有無を確認後、検査項目と費用について説明をお願いします。
(2)健診は、保険診療とはせず、全額受診者より徴収をお願いします。また、領収書には費用内訳がわかるよう、特定健診基本項目とそれ以外の項目の料金を明記願います。
(3) 適格事業者登録がある場合、適格事業者番号の記載された領収書の発行をお願いします。
(4)上記｢2.主な助成不可項目｣は、当健保の助成対象ではありません。領収書を別に発行をお願いします。
(5)健診の結果、再検査(精密検査･治療)を必要とする場合、保険診療として取扱をお願いします。尚、その際の領収書は、分けて発行をお願いします。
5. 問合せ先ご不明な点がありましたら、当健保 健康管理担当宛にご連絡願います。
電話：053-445-3850

携帯：080-3910-5983

以上［この用紙は、健診・医療機関専用結果票がない場合にご使用ください］

家族健診結果表
健診日：

年月日

枠内は特定健診の基本項目につき、全員受診必須
枠内は健保推奨検査のため、可能な限り受診

受診者
記入欄

証記号番号－

被保険者名
受診者
生年月日

受診者名
検査項目

結果判定

メタボリック
シンドローム判定 基準該当・予備群該当・非該当
採血時間 食後時間

診察所見

医計
測

身 長．

ｃｍ

体 重．

ｋｇ

標準体重．

ｋｇ

ＢＭＩ

療ｋｇ/ｍ２

腹 囲機
関血圧

記

検

尿入欄

所属略称．

ｃｍ～ｍｍＨｇ

赤血球万/μＬ

血色素

ｇ/ｄＬ

ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ％

腎機
能ｸﾚｱﾁﾆﾝｍｇ/ｄＬ

ｅＧＦＲ※１医師判断項目 2
眼 底

HDL-C

ｍｇ/ｄＬ

ＬＤＬ-C

ｍｇ/ｄＬ

Ｕ/Ｌ※3 血糖 (空・随)ｍｇ/ｄＬ※3 HbA1c

尿乳がん％

潜血（1 日目

2 日目－･±･＋－･±･＋

胃部Ｘ線
胃カメラ
触診

マンモグラフィ
超音波Ｕ/Ｌ(γ-GTP)

検胃
検査

Ｕ/Ｌ

肝 ＡＬＴ
機 (GPT)
能γ－ＧＴ

判定万/μＬ

便潜血(GOT)

果血小板

血液一般ｍｇ/ｄＬ

ＡＳＴ結才）/μＬ※2 中性脂肪 (空・随)）蛋白（日(白血球

胸部Ｘ線糖（月心電図

医師判
断項
目
１・健保推奨検査）

脂質糖
代謝

検査項目

年

子宮がん

内診頚部細胞診）年

月

日

指導（注意事項）
医療機関名
担当医※1 医師が必要と認めた場合実施
実施理由：※2 やむを得ず空腹時以外に採血を行った場合は、食直後(食事開始時から 3.5 時間未満)を除き随時中性脂肪で測定。
※3 空腹時血糖が測定できない場合のみ HbA1c を実施。やむを得ず空腹時以外に採血を行い HbA1c を測定しない場合は、食直後(食事開始時から 3.5 時間未満)を除き随時血糖で測定。

判定区分 A:異常なし B:軽度異常 C:経過観察･生活改善 D:精密検査･治療 E:治療中

質 問（ 問 診 ）票
保 険 証
記号番号－

被保険者名
質1問項

受診者名
目回答

ａ．血圧を下げる薬

①はい

②いいえ

ｂ．血糖を下げる薬又はインスリン注射

①はい

②いいえ

3ｃ．コレステロールや中性脂肪を下げる薬
医師から、脳卒中（ 脳出血、脳梗塞等 ）にかかっているといわれたり、治４療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治５療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透６析など）を受けていますか。

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

①はい

②いいえ

７ 医師から、貧血といわれたことがある。

①はい

②いいえ

１8

2

現在、ａからｃの薬の使用の有無①はい(条件 1･2 を両方満たす)
現在、たばこを習慣的に吸っている。
「現在、習慣的に喫煙している者｣とは、条件１と条件２を両方満たす者である。 ②以前は吸っていたが、最近１
条件 1：最近１か月間吸っている
条件 2：生涯で６か月間以上吸っている、又は合計 100 本以上吸っているか月間は吸っていない(条件 2

20 歳の時の体重から 10ｋｇ以上増加している。

①はい

②いいえ

10 1回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施 。

①はい

②いいえ

11 日常生活において歩行、又は同等の身体活動を１日１時間以上実施。

①はい

②いいえ

12 ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が早い。

①はい

②いいえ

9のみ満たす) ③いいえ

①何 でも かんで 食べ ること がで き る
食事をかんで食べる時の状態は②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり､かみにくいことがある
13
どれにあてはまりますか。
③ほとんどかめない14 人と比較して食べる速度が速い。

①速い

15 就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ある。

①はい ②いいえ①毎日 ②時々③ほとんど摂取しない

16 朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

②ふつう

③遅い

17 朝食を抜くことが週に 3 回以上ある。

①はい ②いいえ①毎日② 週 5~6 日
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度③週 3~4 日 ④週 1~2 日
18 （※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のう⑤月に１~3 日 ⑥月に 1 日未満
ち、最近 1 年以上酒類を摂取していない者）⑦やめた⑧飲まない(飲めない)
飲酒日の 1 日当たりの飲酒量①１合未満②１~２合未満
日本酒１合（アルコール度数 15 度･180ml）の目安③２~３合未満 ④３~5 合以上
19ビール(同 5 度･500ml)、焼酎（同 25 度･110ml）、ワイン(同 14 度･約 180ml）⑤5 合以上ウイスキー(同 43 度･60ｍｌ)、缶チューハイ(同 5 度･約 500ml、同 7 度･約 350ml)
20 睡眠で休養が十分とれている。

①はい

②いいえ

①改善するつもりはない ②改善するつもりである(概ね 6 ヵ月以内)
運動や食生活等の生活習慣を改 ③近いうちに(概ね１ヵ月以内)改善するつもりであり、少しずつ始めている21
善してみようと思いますか。
④既に改善に取り組んでいる(６ヵ月未満)⑤既に改善に取り組んでいる(６ヵ月以上)
22 生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。 ①はい②いいえ

23 既往歴（ありの場合：②なし） ①あり

24 自覚症状（ありの場合：） ①あり ②なし※回答は、全ての質問に対し正しく○を付けてください。回答結果により特定保健指導の区分が変わります。
※23・24 番について、ありの場合はその内容を記入してください。