●入浴は週に3日おこなっております。
● シ ャ ン プ ー 、リ ン ス 、ボ デ ィ ソ ー プ は 入 院 用 に 常 備 し て お ります。
※入浴のご利用時間は、リハビリなどの時間と重ならないようにスタッフが調整しております。詳しくはスタッフがご案内いたします。
※スタッフの男女比の関係で、同性による入浴介助等が提供できない場合がございます。ご了承ください。

※面会中止期間はご利用できませんのでご了承ください。219239319339419439連帯保証人引き受け承諾書COPYCOPY઩‫ཱིࢤڰ‬ϨύϑϨτʖεϥϱබӅɻӅௗɻాɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻ೘Ӆ࣎Ͷ఑ड़͢ͱ͚ͫ͠͏ɽ೘Ӆ੦༁ॽࢴͺ೘ӅͶ͍ͪΕɼ࿊ଵฯৄਕͳ‫ڠ‬ͶɼԾ‫ߴࣆى‬Ͷ੦༁͏ͪ͢Ήͤɽ‫ى‬ɻɻ ਕজ࣪‫;ٶ‬ɼ‫࣪ݺ‬೘Ӆ͹‫͠ं׳‬Ή೘Ӆ஦ͺɼබӅ͹‫و‬ଉΝगΕɼਏࡱ৏͹ࢨࣖͶॊ͏Ήͤɽਏྏඇɼͨ͹ଠ͹ঀྋۜͺຌਕΉͪͺ࿊ଵฯৄਕ͗ங଼͵͚ࢩ෹͏Ήͤɽຌਕ͹ਐ‫ݫ‬Ͷͯ͘Ή͢ͱͺɼՊଔ࿊ଵฯৄਕ͗Ҳ઀ΝӀ͘ण͜ΉͤɽୂӅʀ఺ӅͶͯ͘Ή͢ͱͺɼक࣑ҫ͹ࢨࣖͶॊ͏Ήͤɽ৏‫ى‬Ͷൕͪ͢৖߻ΏɼӁठʀ٦ԐɼιέεϡϩʀύϧηϟϱφΏ๭‫ݶ‬ʀ๭ྙߨҟ౵ɼ‫ي‬ӅΏଠ͹೘Ӆɻ‫͠ं׳‬Ή౵Ͷ໐࿯Ν͖͜ΖߨҟΝߨ͏ɼୂӅΝໍͧΔΗͪ৖߻ͺଐΏ͖Ͷॊ͏Ήͤɽ‫ބ‬қΉͪͺգࣨͶΓΕ‫ي‬Ӆ͹ࢬઅʀඍ඾౵Ͷଝ֒Ν༫͓ͪ৖߻Ͷͺɼฯৄਕͳ࿊ଵ͢ͱอঊ͢Ήͤɽ‫॑ي‬඾͵ʹ͹࣍ࠒ඾ͺࣙ෾Ͳ؇ཀྵ͢ɼຬҲɼ౬ೋΏจࣨ͵ʹ͍͗ͮͱ΍‫ي‬ӅͶ໐࿯Ν͖͜ΉͦΞɽɻ೘Ӆ೧݆ೖɻɻɻɻɻɻ೧ɻɻɻɻɻ݆ɻɻɻɻɻೖ೘ŴƀŞƆŭ஋ࢱ໌ʀӅं‫ە‬‫ٺ‬࿊ཙਕेॶਅं

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また、署名押印の上必要書類と合わせて提出をお願い致します。
※ご確認事項１ 極度額について、ご理解されていますか。

はい□極度額とは、主たる債務者である入院患者様が医療費のお支払いについて未納となった場合に、連帯保証人の方が支払う義務を負う上限額のことを言います。当院では、４人床室への入院の場合は１００万円、入院から退院まで個室入院の場合は２００万円となります。

２連帯保証人となる意思は明確にありますか。

はい□連帯保証人になれば、上記の極度額の範囲で、患者様の入院費用について支払義務を負うことになります。
緊急連絡先とも保証人とも全く異なり催告の抗弁権・検索の抗弁権が無く、極めて大きな法的責任が生じまELPす。この点を十分にご理解ください
３入院患者様またはご家族様から、入院に必要な費用等の説明は受けましたか。

はい□４ 入院患者様と別世帯、別住所で独立の生計を営む成年者で極度額までの支払い能力はありますか はい□
５連帯保証人欄の署名押印は、必ず連帯保証人様ご自身で行ってください。

MA
S※提出必須書類御本人確認のため、以下いずれかの書類のご提出をお願い致します。
□運転免許証のコピー□パスポートのコピー□マイナンバーカードのコピー（フィルムに入れ個人番号が見えない状態のもの）□住民票のコピー「個人番号（マイナンバー）」の記載のないもの□印鑑証明書のコピー上記の内容を十分に理解した上で氏の西暦年月日から入院予定の入院医療費についての連帯保証人を引き受けることを承諾いたします。

※必ず自署にてご記入ください※記入日（西暦）年月日COPYCOPY氏

名性別住

所印男・

女入院患者との続柄生年月日（西暦）年

日〒電話（自宅）電話（携帯）勤務先名称勤務先電話番号勤務先住所極度額

月〒100 万円または 200 万円極度額・・・連帯保証人が支払いの責任を負う上限金額（入院ごと）極度額を超えて治療が必要になったときは、連帯保証人引き受け承諾書を改定して新たな極度額について協議することに合意します。
入院医療機関名：空欄にはせず，該当ない場合はなし船橋市立リハビリテーション病院御中とご記入ください。

NM20230706COPYCOPYELPMASCOPYCOPYCOPYCOPY

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P

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SCOPYCOPYCOPYCOPY

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SCOPYCOPYCOPYCOPYコロナワクチン接種の有無□無□有（）回接種済最終接種日：

年月

日

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PCOPYCOPY

EL
P

MA
S

MA
SCOPYCOPYCOPYCOPYCOPYCOPY個室を利用される場合はご提出ください。

特別療養環境室（差額ベッド）入室申込書

兼入院保証金に係る同意書私は貴院に入院するにあたり、より良好な入院環境を希望しますので、その設備、料金に関する説明を受けた上で下記に記載する特別療養環境室に入室することを希望いたします。

適用日

年月

日部屋番号

号室

設備

個室料金（1日あたり）円（税込）患者氏名

EL
P申込者（料金支払者）〒住

所氏名－

MA
S患者との関係（続柄）申込印

印連絡先電話番号【以下、保証サービスを利用しない場合のみご記入ください】当該入院保証金として室料差額の14日分を支払う事に同意し、退院時または4人床室へ転床した際の保証金返金については下記の口座へお願い致します。

COPYCOPYﾌﾘｶﾞﾅ

銀行銀行口座口座番号

支店預金種別普通（保証金 返金）

・

当座ﾌﾘｶﾞﾅ口座名義医療機関側説明者（説明を行った年月日：氏名年月

日）

確認
印

印当院では、身寄りのない患者さまや頻繁に来院できないご家族さまが、入院生活に必要な衣類を準備したり、洗濯にかかるお手間を少しでも軽減できることを目的に、衣類レンタルサービスを導入しております。
本サービスご利用により、普段着・パジャマのご準備と洗濯が不要となります。
ご希望される方は内容をご確認の上、1階総合受付にてお申し込みください。

衣類レンタルA1ネット

日額850750円（税込）●洗濯ネット（白）円（税込）●パジャマ上下･････････７枚／週●ドライクリーニングネット(水色)●普段着上下 ･････････ ７枚／週（私物洗濯とは別請求になります。）（価格は別紙にて記載いたします。）パジャマ※枚数は使用目安です。

衣類レンタルB400日額円（税込）●パジャマ上下･････････７枚／週※枚数は使用目安です。

普段着衣類レンタルC500日額円（税込）●普段着上下･･････････ ７枚／週※枚数は使用目安です。

注 ・患者さんの使用状況に合わせて、病院側でセット変更をさせていただく場合がございます。
意 ・病院指定業者とご利用者様の直接契約のため、請求書は株式会社トーカイより送付致します。
点 ・お支払い方法につきましては、裏面をご覧ください。
※このセット内容及び価格等につきましては右記病院のみにおいて適用されます。船橋市立リハビリテーション病院ご利用料金お支払い方法のご案内ご請求書は月末締めで、ご利用月翌月の中旬頃、申込書にご記入頂いた住所宛てに郵送致します。（ご利用が複数月にわたる場合も、毎月末に請求締めを行い、月ごとのお支払いとなります。）※入院費・治療費のお会計とは別のお支払いとなります。

コンビニ・郵便局でのお支払い請求書送付時に「払込取扱票」を同封させて頂きます。
お手元に届きましたら、期限内（月末まで）に、お近くのコンビニエンスストアもしくは郵便局でお支払いをお願い致します。
料金は日額制のため、使用枚数ではなく入院日数でのご請求になります。
午前0時を境に計算致しますので、午前中の退院であっても一日分の料金が発生致します。

表面各種セットは下記業者との直接契約になりますので、下記連絡先までお問合せください。

お問合せ窓 口【入院セット運営会社】株式会社トーカイ病院関連事業本部岐阜県岐阜市若宮町９－１６☎ 058-266-1156入院セット管理係