資料４−２	 

当面の調査範囲・調査方法等について（案）	 	 
１．
「事前対策」についての調査（作業チーム①を中心に実施）	 
（１）調査の対象範囲（主要論点）	 
調査検討の対象範囲について、ｍＳＨＥＬＬモデル（次頁参照）を用いて整理を行った。	 
（ただし、本事故に合致するよう、各要素の考え方をやや変更して当てはめている。）	 
【中央のＬ】教職員自身の持っていた能力、情報など	 
l 防災に関する知識・経験（教員養成課程での取組状況、採用後の研修状況など）	 
l 地域状況等に関する知識（地勢・地理に関する知識など）	 
l 教職員が当日得られた危険に関する情報（警報等の受理状況、受理内容など）	 

【Ｌ-Ｌ】教職員同士、教職員と他の人々との人間関係	 
l 教員同士の関係（指揮命令系統、上下関係・力関係など）	 
l 児童との関係（防災教育に関する指導の実施状況、日頃の学校・学級運営上の関わりなど）	 
l 保護者との関係（日頃の連携・交流関係、家庭における防災教育・防災活動上の関わりなど）	 
l 地域住民との関係（日頃の連携・交流関係、地域における防災教育・防災活動上の関わりなど）	 

【Ｌ-Ｈ】建物、避難路など、ハード面の対策状況	 
l 学校の立地（立地の経緯、選定の際の配慮事項など）	 
l 校舎の設計、構造	 l 避難路、避難方法（手段）、避難地の整備状況	 

【Ｌ-Ｓ】防災計画、避難マニュアルなどソフト面の対策状況	 
l 学校の避難マニュアル、災害対応計画、災害対応訓練（引き渡し訓練含む）等の実施状況	 
l 地域の防災計画、避難計画、防災訓練等の実施状況	 
l ハザードマップの想定	 

【Ｌ-Ｅ】学校を取り巻く環境条件	 
l 学校周辺の過去の災害発生状況	 
l 事故当時の学校周辺の天候、気温、積雪状況	 l 地震による被害状況（建物・道路等の被害状況、崖の状況など）	 

【ｍ】学校の管理状況	 
l 学校運営、管理の状況	 
l 市教育委員会、市による指導・監督状況	 
l 県教育委員会、県、国（文部科学省等）などの関わり（教職員人事、教育制度など）	 	 

−	 1	 −	 ｍＳＨＥＬＬモデル	 	 

ヒューマンエラーの要因を、エラーした当事者（作業者本人）でなく、当事者を取り巻く各種要素との関係にあるとする考え方	 	 ・中央のＬ(Liveware)：作業者本人	 
・Ｓ(Software)：手順書，チェックリストなどのソフトウェア	 ・Ｈ(Hardware)：機械，道具，設備などのハードウェア	 ・Ｅ(Environment)：温度，湿度，照明の明るさなどの作業環境	 
・下部のＬ(Liveware)：本人を取り巻く周囲の人々	 
・ｍ(management)：会社の組織・管理・体制，組織の安全文化醸成など，管理的要素	 

【参考】河野龍太郎，ヒューマンエラー低減技法の発想手順：エラープルーフの考え方，
日本プラント・ヒューマンファクタ学会誌	 Vol.4	 No.2（1999）	 	 
（２）調査方法・手順	 
l できる限り正確に「事実」を把握するため、まず、関連する資料・記録・データなどを収集・整理する。その上で、記録等のない部分について、関係者等への聴き取りを行う。	 
l 関係者等への聴き取りに際しては、単に記憶に基づくのではなく、可能な限りエビデンス（証拠）に基づいた証言を得るため、事前に質問項目を提示した上で対象者に必要な資料・記録等の確認を求める。	 	 
２．
「避難行動」についての調査（作業チーム②を中心に実施）	 
（１）調査の対象範囲	 
当日の避難行動について情報を持っている可能性のある方々は、以下のとおり。	 	 
調査対象	 

備	  考	 生存児童	  津波に巻き込まれた児童（4 名）	  ＊全員に対し市教委が聴き取り済み	 
（34 名）	  津波来襲時には学校から離れていた児童（30 名）	 ＊内 21 名は市教委が聴き取り済み（保護者による聴き取りも含む）	 
＊内 1 名は津波直前に引き渡し	 ＊少なくとも 2 名は地震時不在（早退 1 名、欠席 1 名）	 生 存 教 職 当時学校にいた教職員（1 名）	 員（3 名）	 
当時不在だった教職員（2 名）	 

＊市教委による聴き取り済み	 

引 き 取 り 総数未確定	 
保護者等	 

＊保護者 15 組（児童 18 人分）の保護者に対し、市教委が聴き取り済み	 

総数未確定	 

＊市支所職員 4 名、元消防署員 1 名に対し、市教委が聴き取り済み	 

地域住民
その他	 	 	 −	 2	 −	 （２）調査方法	 
l 既往の聴き取り結果（市教委によるもの、ご遺族等の調査によるもの等）を整理した後、可能な限り、新たに委員会としての聴き取りを行う。	 
【実施上の留意事項等】	 
l 未成年に対する聴き取りは、対象者本人とともに保護者からも承諾を得る。	 
l 対象者の負担を軽減し、話しやすい環境を整えるため、以下のような点に配慮する。	 

①	 原則として、質問者は 1 名とし、これに補佐・記録係を 1〜2 名配置する。	 
②	 原則として、一人の対象者に対する聴き取りは１回とし、時間もできる限り 1 時間程度にとどめる。	 
③	 対象者（及び未成年の場合は保護者）の同意の下、聴き取りは、録音、録画及び補佐・記録係のメモにより記録をとる。	 
④	 原則として、聴き取りを行う場への同席は対象者、質問者、補佐・記録係のみとし、それ以外は同席しない。ただし、対象者の安心・負担軽減のため、対象者が希望する場合には付き添い者（保護者など）の同席を認める。その場合、付き添い者には、席上で発言しないことを求める。	 
⑤	 聴き取りの目的は、事故の原因究明と再発防止であることを説明し、対象者の述べたことで特定の誰かが責任を追求されたりしないことを伝える。	 
⑥	 人の記憶は変わりやすく、事実と異なる場合もあるという科学的事実を伝えた上で、覚えていることはすべて話してもらいたいこと、たとえ間違った記憶であっても構わないこと、わからない場合は「わからない」と言ってよいこと、などを説明する。	 
【聴き取りの手順（イメージ）】	 
第１段階	 • 自己紹介に続き、一般的会話（雑談）などで対象者をリラックスさラポール（導入）	 
せる	 • 録音・録画の承諾を受けるとともに、聴き取り上の基本的なルール（上記④、⑤など）を説明する	 
第２段階	 
自由報告	 

• 時系列に従い、対象者に自由に、自分のペースで覚えていることを話してもらう（質問者は傾聴し、ファシリテータに徹する）	 
• 必要に応じて、事故当時の図面・写真などを用いてもらうとともに、対象者自らに図示してもらう	 

第３段階	 
質問	 

• 基本的に、オープン質問（回答の選択肢に制約がなく自由に答えられる質問）を行い、クローズ質問（「はい」「いいえ」、「Ａ」「Ｂ」などの選択肢から答える質問）は避ける	 • 以前の証言、他者の証言などとの矛盾があっても、指摘しない	 

第４段階	 
面接の終結	 

• 聴き取りへの協力に感謝の言葉を述べ、質問がないか尋ねる	 
• 質問側の氏名、連絡先などを伝える	 
【参考】英国内務省・英国保健省	 編，仲真紀子・田中周子	 訳，子どもの司法面接	 
ビデオ録画面接のためのガイドライン，誠信書房（2007）	 	 

−	 3	 −	 

【要検討事項】グループインタビュー形式による聴き取りの可否	 l 一般に、事故調査における聴き取り、司法面接などにおいては、対象者が互いに相手の意見に左右されることのないよう、一人ずつ個別に聴き取りを行うこととされている。	 
l ただし今回の場合、以下のような理由からグループインタビュー形式での聴き取りが有効となる可能性がある。	 
• 事故からすでに長時間が経過しており、それぞれの記憶があいまいになっていること（複数で話し合いながら答えることで、より正確な記憶が出てくる可能性がある）	 
• 児童等の聴き取りに際しては、友人同士が集まって会話してもらう形式をとることで、よりリラックスした環境での聴き取りが可能となること	 	 −	 4	 −