予診調査票
下記についてできるだけ正確に記入し、受診の際に持参してください。
（あてはまるものに〇をつけ、空欄や下線部に書き込んだ上で、診療時にこの書類を忘れずにお持ちください）名前（ 男 ・ 女 ） 生年月日

年

予診調査票をご本人以外が書かれた場合 → その方は、名前

月日

年齢

続柄歳です。

（例：名前 ○田○郎、続柄 兄）
現在困っている症状をお書きください。

以下に当てはまるものがあれば◯で囲んでください。
１．現在の診断が正しいのか知りたい。 ２．現在の治療で良いのか知りたい。
Ⅰ. 患者さんのご家族について、支障のない範囲で記入して下さい。
現在、一緒に暮らしているご家族を教えてください。
（例：両親と兄）（ご両親の年齢を教えてください。 父歳、母）歳

患者さんの兄弟姉妹を、本人も入れて年齢の順番に全員お書きください。
①歳（ 男・女 ） ②歳（ 男・女 ） ③歳（ 男・女 ） ④歳（ 男・女 ）歳（ 男・女 ） ④歳（ 男・女 ）患者さんのお子さんを、年齢の順番に全員お書きください。
①歳（ 男・女 ） ②歳（ 男・女 ） ③

家族や近親者のご病気について教えてください。
① 家族や近親者の中に、小さい頃、熱と一緒にひきつけ（けいれん）を起こした方がいますか。
（ いる ・ いない ） いるならば、それはどなたですか。
（）② 家族や近親者の中に、てんかんのある方（熱がないときにてんかん発作が起きた方）がいますか。
（ いる ・ いない ） いるならば、それはどなたですか。
（）③ てんかんやてんかん発作以外の、神経や精神の病気の方がいれば教えてください。
（例：祖母が認知症）（）④ 神経や精神の病気に限らず、ご病気の方がいれば教えてください。
（例：母が高血圧）（）

Ⅱ. 患者さん自身について、支障のない範囲で記入して下さい。
これまで患ったご病気について教えてください。
① 小さい頃、高い熱が出た時にひきつけ（けいれん）を起こしたことが、（ ある・ ない ）。
ある場合 →歳から歳まで、全部で回

・１日に２回以上おきたことが、（ ある ・ ない ）。

・最も長かった時、・左右どちらか、身体の片側だけにおきたことが、（ ある ・ ない ）。

分くらいけいれんが続いた。

② 小さい頃、熱のないひきつけ（けいれん）を起こしたことが、（ ある・ ない ）。
ある場合 →歳から歳まで、全部で回③ これまでに頭を強くぶつける怪我をしたことが、（ ある・ ない ）。
ある場合 → 頭の骨が、（ 折れた ・ 折れていない ）。
④ 脳炎・脳症・髄膜炎など、脳や脊髄などの感染症を起こしたことが、（ ある・ ない ）。
ある場合 →歳で、と診断された。

⑤ 脳梗塞、脳出血、くも膜下出血のいずれかを起こしたことが、（ ある・ ない ）。
ある場合 →歳で、と診断された。

いままで他に大きな病気や怪我（例：交通事故、入院するような病気）をしたことがあれば、教えてください。
（）

飲み薬や注射、食べ物などでアレルギーを起こしたことがあれば、教えてください。
薬：

食べ物：

喫煙は、
（ する ・ 以前は喫煙したが現在はしない ・ 過去も現在も喫煙しない ）。
喫煙歴がある場合 →歳から歳まで、１日本を吸っていた。

飲酒は、（ 習慣的にする ・機会があれば飲む程度 ・ 飲酒しない ）。
飲酒する場合 → （ 1 日に ・ 週に ・ 飲酒する機会に ）を（ 本 ・ mL ）飲む。

患者さんが生まれた市区町村はどこですか（例：東京都目黒区）（）

患者さんが生まれたとき、その妊娠・分娩について教えてください。
（わかる範囲でかまいません。必要あれば母子手帳をご参照ください）① 患者さんを妊娠中、お母様に何か気になる点が、（ あった ・ なかった ・ わからない ）。
あった場合 → 妊娠高血圧症候群 ・ 切迫流産 ・ 切迫早産 ・ 感染症 ・ 飲酒や喫煙 ・その他（）② 分娩（出産）中に異常が（ あった ・ なかった ・ わからない ）。
分娩方法は（ 正常分娩 ・ 帝王切開 ・ 鉗子分娩 ・ 吸引分娩 ・ その他（））
。

児の状態に異常があった場合 → 難産 ・ 臍帯巻絡 ・ 仮死 ・ 強い黄疸 ・ その他（
③ 生まれたときの在胎週数

週、体重ｇ、頭囲cm、身長）cm、アプガー点

小児期の発育・発達について教えてください。
（わかる範囲でかまいません。必要あれば母子手帳をご参照ください）①

首がすわった時期

か月頃、一人座りか月頃、はいはい②

人見知りは、（ なかった ・ 普通にあった ・ 強かった ）。

③

意味のある言葉（一語）が言えたのは、④

運動発達の遅れを指摘されたことが、（ ある ・ ない ）。

あれば →歳か月頃⑤

言葉の遅れを指摘されたことがが、（ ある ・ ない ）。

あれば →歳

か月頃

歳

か月頃

か月頃、 一人歩き二語文を言えたのは、

歳

か月頃
か月頃

⑥

健診でその他の異常を指摘されたことが、（ ある ・ ない ）。 あれば →⑦

その他、育児の上で困った点や気になったことがあれば教えてください。

歳

か月頃

（）

保育園・幼稚園・通園施設や学校（小学校・中学校・高校・特別支援学校）で、問題を指摘されたことがありましたか？ あれば、例を参考に時期とあわせて教えてください。
（例：多動、集中力がない、友達と遊べない、興奮しやすい、他児に暴力を振るう、こだわりが強い、指示を聞かない、集団生活ができない、奇妙なくせがある）

苦手な学習がありましたか？（複数選択可）（ ない ・ 計算 ・ 読字 ・ 読解 ・ 書字 ・その他が苦手）

不登校が、（ ある ・ ない ）。あれば、具体的な時期など：。

現在の社会参加状況は、（ 就学中 ・ 卒業後 ）。
就学中の場合、通っている学校は、（ 中学校 ・ 高校 ・ 専門学校 ・ 短大 ・ 大学 ・ その他）

中学・高校の場合、（ 普通校または普通級 ・ 支援級 ・ 特別支援校 ）卒業後の場合、最終学歴と、差し支えなければ学校名を教えてください。
（ 最 終 学 歴 ：学 校 名 ：

卒業後の場合、現在、（ 就労中 ・ 施設通所中・ 施設入所中 ・ 在宅 ・ その他））

差し支えなければこれまでの就業歴を教えてください。
（）

運転免許証は、（ 取得していない ・あるが運転していない ・ 運転している ・ 返納した ）。
利き手について教えてください。
① 利き手は、（ 右利きである ・ 左利きである ・ 両利きである ・ わからない ）。
② 小さい頃に利き手を矯正、（ した・ していない ・ 覚えていない ）。
Ⅲ. 現在利用されている制度がありましたら○をつけてください（利用しているものすべて）。
自立支援医療制度 ・ 重度障害者医療費助成制度 ・ 特定疾患 ・ 小児慢性特定疾患 ・特別児童扶養手当 ・障害児福祉手当 ・ 特別障害者手当 ・ 生活保護 ・ 年金（ 遺族 ・ 老齢 ・ 障害 ）級 ・身体障害者手帳級 ・級 ・ 療育手帳（愛の手帳など）

その他（級・ 精神障害者手帳）

知的な障害または身体の障害があれば教えてください。
（）

Ⅳ. 患者さんの発作についてお書き下さい。
初めて発作が起きたのはいつですか？

歳

か月頃（最後に発作が起きたのはいつですか？

年

月年月）

日

現在はどんな発作ですか？（発作がいくつもある場合は 1. 2. 3 と分類して症状を書いてください）例：（頻度 週に 1～2 回）頭が熱くなってから意識を失い、倒れてけいれんする。
1. （頻度回）

2. （頻度回）

3. （頻度回）

発作がくる前ぶれ（前兆）が、（ ある ・ ない ）。あるのであれば、内容を教えてください。

はじめの頃と現在の発作のかたちは、（ ほとんど同じ ・ 同じではない ）。同じでない場合、最初の頃の発作はどんな発作でしたか？

発作が起きやすい時間帯を教えてください。
（例：起きているとき、眠っているとき、午前中、起きてすぐ）。

どんな状態のときに発作が起こりやすいですか？（例：生理の前・ 睡眠不足のとき）。光が苦手な方は、具体的にどんピカピカする光、チカチカする光を見て気分が悪くなることは、（ ある ・ ない ）な光が苦手か教えてください。
（例：木漏れ日、海面に反射する日の光、高速道路のライト）

Ⅴ. これまでにてんかんで受診した医療機関を順番にお書きください。
（足りなければ余白に続きをお願いします）
1.

病院科（ 入院 ・ 外来 ）

年月～年

月

2.

病院科（ 入院 ・ 外来 ）

年

月～年月

3.

病院科（ 入院 ・ 外来 ）

年月～年月

4.

病院科（ 入院 ・ 外来 ）

年月～年月

5.

病院科（ 入院 ・ 外来 ）年月～年月

Ⅵ. 以下のてんかんの薬のうちで、飲んだことのあるものについてその効果を教えてください。
テグレトール、レキシン、カルバマゼピンのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )デパケン、セレニカ、バレリン、ハイセレニン、バルプロ酸のいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )フェノバール、ノーベルバール、ワコビタールのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )アレビアチン、ヒダントール、ホストインのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )エピレオプチマル、ザロンチンのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )ダイアモックス( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )臭化カリウム( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )オスポロット( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )エクセグラン、ゾニサミドのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )プリミドン、マイソリンのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )トピナ、トピラマートのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )リボトリール、ランドセンのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )マイスタン( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )ガバペン、ガバペンチンのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )ラミクタール、ラモトリギンのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 飲んだ事はあるが効果はわからない ・ 副作用が出た )イーケプラ、レベチラセタムのいずれか( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )ディアコミット( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )イノベロン( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )フィコンパ( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )ビムパット( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )サブリル( 効いた ・ 効かなかった ・ 悪化した ・ 効果はわからないまたは覚えていない ・ 副作用が出た )