「ニコン奨学金」申請にあたっての注意事項〇

配布書類
・本状・収入状況申告書
・ニコン奨学金

選考申請書（本科用・専攻科用）

・ニコン奨学金候補者に係る推薦書①

申請条件をよく読み，自分が該当するか確認してください。
（１）第２・４学年生の申請条件
ア

申請可能学科：全学科

イ

成績要件：令和５年度の学業成績が所属学科内の上位３分の１以内

ウ

家計基準：令和５年度の世帯の総収入が年額７３０万円以下（２）専攻科第１学年生の申請条件
ア

申請可能学科：研究内容に機械系，材料系，電気系，電子系及び情報系のいずれかを含んでいること（所属学科は問わない）。

イ

成績要件：なしウ

家計基準：令和５年度の世帯の総収入が年額７３０万円以下②「選考申請書」は，指定様式により電子データで作成してください。

③

推薦書は，学級担任に連絡し作成を依頼してください。なお，作成後は，直接，学生課学生係に提出するよう併せて依頼してください。
※令和６年度専攻科１年生は，５年次の学級担任に作成を依頼してください。

④

家計基準を判定するため，次の書類を提出してください。
・令和５年分の収入がわかるもの（源泉徴収票等）の写し
・収入状況申告書により該当する様式及び各種証明書類⑤

全高専での募集のため，本校から推薦されても採用とならない場合があります。

⑥

奨学生となった場合，株式会社ニコンが主催するイベントへの参加を求められる場合があります。

⑦

奨学生は令和６年度末に成績報告をする必要があります。これにより「不可」の科目が確認された場合，奨学金を停止することがあります。

⑧

奨学生としてふさわしくない行動が確認された場合には，停止又は返還措置となる場合があります。

⑨

申請期限：４月１２日（金）【担当・問い合わせ先】〒071-8142

旭川市春光台２条２丁目１－６

旭川工業高等専門学校 学生課学生係℡ 0166-55-8125

FAX 0166-55-8084

E-mail：g_gakusei@asahikawa-nct.ac.jp（様式２）

提出日

令和年月日※提出日現在の状況を記入してください。

収入状況申告書学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除等申請者氏名（自署）Ⅰ

以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み ，「はい」の場合は，提出書類を提出してください。
なお，この申告書により申請者の収入状況を把握したうえで申請事務を行いますので ，正しく記入してください。
項番
家族（生計を一にする世帯）状況等
回答
提出書類
発行機関等
1

年金（老齢年金・厚生年金 ，遺族基礎年金 ，障害者年金等）受給(４月，１０月からの受給予定者を含む）者がいる

はい・いいえ年金振込通知書（ハガキ）等の写（年金受給者全員分）

日本年金機構等2

本年１月以降に就職又は転職した者がいる（パート等を含む）

はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３）

勤務先

3

申請前６ヶ月以内に退職した者がいる

はい・いいえ退職及び退職金支給証明書（様式４）
退職金支給については ，退職金所 得の源泉徴収票（写）でも可

勤務先

4

雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる

はい・いいえ雇用保険受給資格者証 の写（受給 額のわかるもの）

ハローワーク

勤務先又はハローワーク

5

雇用継続給付（高年齢雇用継続給付 ，育児休業給付，介護休業給付）受給者がいる

はい・いいえ・高年齢雇用継続給付 支給決定通 知
書の写（受給額のわかるもの）
・育児休業給付金支給 決定通知書 の写（受給額のわかるもの）
・介護休業給付金支給 決定通知書 の写（受給額のわかるもの）

6

児童扶養手当受給世帯 ※ 1

はい・いいえ児童扶養手当受給証の 写（受給額 のわかるもの）

市区町村役場

7

特別児童扶養手当受給世帯 ※ 2

はい・いいえ特別児童扶養手当証書 の写（受給 額のわかるもの）

市区町村役場8

被爆者健康管理手当受給者がいる

はい・いいえ被爆者健康管理手当証 の写（受給 額のわかるもの）

市区町村役場

9

傷病手当受給者がいる

はい・いいえ

傷病金手当金 支給決定 通知書の写（受給額のわかるもの）

全国健康保険協会
等

10

生活保護法による扶助費受給世帯はい・いいえ

保護決定（変更）通知 書の写（受 給額のわかるもの）

福祉事務所

11

児童手当（旧子ども手当）受給世帯 ※ 3

はい・いいえ児童手当認定通知書の 写（受給額 のわかるもの）

市町村役場※公務員の場合は勤務先

12

事業所得 ※４ により収入を得ている者がいる

はい・いいえ確定申告書（控）の写 （事業所得 のある方の全員分）※所得証明書と同じ年度のもの

税務署

13

転作奨励金等の交付を受けている者がいる

はい・いいえ所得補償交付金等 ，転 作奨励金の 支
給額がわかるもの

農協・市区町村役
場

14

申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる

はい・いいえ保険金支払い通知書の写

保険会社等

15

申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる

はい・いいえ確定申告書（控）の写 又は売買契 約書の写

税務署

16

申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる

はい・いいえ確定申告書（控）の写 又は売買契 約書の写

税務署

17申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があった者がいる

はい・いいえ受領額がわかるもの

税務署※裏面も記入してください。

1819

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている世帯

申請者が給付型の奨学金を 受給している

※１
※２
※３
※４

はい・いいえ

援助者等の署名押印に よる援助額 の年額を記載した申立書（様式任意）

援助者等※援助者等による署名押印が困難な事情がある場合は保護者

はい・いいえ奨学金決定通知書の写 （申請の前 年度１年間に実際に受け た額がわか るもの，申請年度の受給 （見込）額 がわかるもの）

給付者等

父母の離婚などで，父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当
２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護，養育している父母等に支給される手当
支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
①商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）にいる所得及び②利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得（様式３）

提出日

令和年月日※提出日現在の状況を記入してください。

給与支給（見込）証明書
事業所代表者

殿
就業者氏名（自署）住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
高等専門学校
学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．採用年月日
２．採用の形態

令和年

月

□ 常勤日

□ 非常勤（パート等）

３．採用の翌月から１年間の給与支給（見込）額円
４．直近３ヶ月分の給与支給額等※３に記入がある場合は記入不要です。

令和年

月

支給額円

令和年

月

支給額円

令和年

月

支給額円

５．賞与（ボーナス）等の有無□有□無----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年

月

事業所名
事業所所在地
連絡先
代表者名

印日

（様式４）

提出日

令和年月日※提出日現在の状況を記入してください。

退職及び退職金支給証明書
事業所代表者

殿
氏名（自署）
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
学科・専攻
学年
氏名
申請者との続柄

高等専門学校記
１．退職年月日

令和年月日

２．退職者氏名
３．退職金の有無□ 有

退職金支給日□令和

無年

退職金支給額

月日円----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年

月

事業所名
事業所所在地
連絡先
代表者名

印

日

※ 親戚知人等からの援助及び養育費を受給している場合は，援助者等の署名押印（援助者による署名押印が困難な事情がある場合は保護者）による援助額の年額を記載した申立書（様式任意，Ａ４サイズ）を提出してください。

◎ 申立書の作成例

申立書

離別した相手（可能なら氏名記入）より，養育費等として月万円を受け取っております。
令和年

月

住所

旭川市春光台二条二丁目

氏

名高 専

花 子

印日