入居申込書（個人）＊お申込を頂いてもお断りする場合があります。（理由は申し上げられません。）＊勤務先に在籍確認をさせて頂きます。（申込人及び連帯保証人）【契約予定日：

月日】 【入居予定日：

月

担当日】

物件名

確
認号室物
件 所在地
表 賃料
示

駐車場

共益費

礼金

その他費用

合計

敷金

入居中の電気は株式会社イーネットワークシステムズ（小売電気事業者A0067）が供給するゼロ電とします。
電 ※後日、本申込書に記載の携帯電話（記載がない場合はメールアドレス）宛に、お引越し先の住居の電気が簡単にお申し込みできるお客様固有のURLが電気会社より送信されます。
気 ※ご承諾頂けない場合、通電申込のご案内は送信されませんので、お客様ご自身で各電力会社とお手続きください。
※オール電化物件については供給対象外となります。

申込年〒（女男名才）月

居住年数

現住所子供名FAX

TEL

従業員数

勤続年数(学年）年

名 資本金

所在地 〒万円

TEL

所属

現在住居賃貸

戸建

MS

転居理由

狭い

高賃

環境

引 越

引越業者に依頼する

電 話

新設

移転

氏名（ふりがな）

FAX

役職
AP

社宅

親元住居
通学

結婚

通勤

レンタカーを借りる

家賃支払

本人

同
続柄

年齢

緊急連絡先

総年収

他
転勤

転職

立替

年
齢

名万円
立退

他

自分でする（居人（婚姻者及び婚約者は実家のTELも）勤務先又は学校名
TEL

確認日時

ふりがな

確認書

TEL

郵

直

続柄

才 携帯

〒

持家

現住所

年収

賃貸

従業員数

名 称

勤務先名
(学校名）

名

TEL

年

〒業種

氏

大人

携帯名 称

勤務先名
(学校名）

入居
人員

日

e-mail
帰省地

□人

ふりがな

氏

左記承諾欄

資本金
名万円万円

TEL

所在地 〒業種

所属

役職

勤続年数

年

上記内容で相違ございません。もし相違があった場合、この申込は無効になることを承諾します。
西暦年月日

申込人
公益社団法人 全国宅地建物取引業保証協会加盟 ： 東京都知事（9）第48590号

フジミハウジング株式会社
URL:https://www.243net.jp〒155-0031 東京都世田谷区北沢2-19-10 TEL 03-3424-5800 FAX 03-3424-5371㊞

家賃保証システム利用申込書本システムは、賃借料等を株式会社ジャックス（以下「当社」という）がお客様より口座振替にて集金をし、賃貸人に支払うこと及びお客様が賃借料等を遅滞された場合にも一定期間立替払いをする制度であり、お客様が入居申込すると同時にお申込みして頂きます。
申込者は、「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意の上、利用申込を行います。（本書面については、利用申込みを行うための書面であり、審査承認後は別途当社との契約を締結致します。）下記賃貸物件の「入居申込書」に記載された個人情報が当社に提供されること、当該個人情報が「個人情報の取扱いに関する同意条項」に基づき取り扱われることに同意します。

お 客 様 記 入 欄

申 込 日

管 理 会 社 記 入 欄

物 件 名

2 0年月日

お 申 込 者 氏 名（ 自 署 ）号 室

月 額 賃 借 料 等 合 計 額円

個人情報の取扱いに関する同意条項（抜粋）
第１条（個人情報の収集・保有・利用）(１)申込者(契約者)（以下「私」という。）は、株式会社ジャックス(以下｢当社｣という。）が立替払等委託契約（本申込みを含む。以下「本契約」という。）の与信判断及び与信後の管理のため並びに今後の当社との取引に係わる与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報(以下これらを総称して「個人情報」という。)を保護措置を講じた上で、当社が収集すること（映像、電話の録音等の音声情報、その他の電磁的記録として取得・保存することを含む。）並びに当社が定める期間は以下の各条項(以下「本規約」という。)に基づいて当社が保有・利用すること及び当社が第三者に提供することに同意します。
①本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約書（以下「申込書等」という。）に私が記載した私及び親権者の氏名、年齢､生年月日､住所､電話番号､勤務先（お勤め先内容）、家族構成､住居状況､メールアドレス、ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約締結後に当社が私から通知を受け、又は当社が適法かつ公正に収集したことにより知り得た変更情報を含む。以下同じ。）②本契約に関する申込
日､契約日､商品名、契約額、支払回数、支払方法､振替口座③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、当社が収集し保有・管理するクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、当社が必要と認めた場合に、私の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報⑥法令等に基づき、私が提出した収入証明等の記載内容情報⑦
電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報⑧当社届出電話番号の現在及び過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報(２)私は､当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は全部を､当社の提携先企業に委託（債権譲渡を含む）する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用することに同意します。
(３)私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、(1)により収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。
(４)私は、当社が法令(強制力を伴っている場合に限らず、当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む｡)に基づいて、公的機関等に対して(1)により収集した個人情報提供する場合。
(５)私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が(1)①②(当社が必要と判断した場合は(1)③を含む。)の個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
(６)私は、賃貸物件の退去時にあたって、最終支払賃料等の精算のため、当社が(1)③の個人情報を申込書等に記載の物件を管理する管理会社又は賃貸人に提供することに同意します。
(７)私は申込記載の管理会社又は賃貸人が変更された場合は、当社が(5)(6)に各々定めるところにより、個人情報を変更後の管理会社又は賃貸人に提供し、利用することに同意します。
第２条（個人信用情報機関への登録・利用）(１)私は、当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報(同機関の加盟会員によって登録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、電話帳記載の情報など同機関が独自に収集・登録する情報を含む｡)が登録されている場合には、割賦販売法及び貸金業法等により、私の支払能力・返済能力に関する調査(与信判断及び与信後の管理のため。以下同じ｡)の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
(２)私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信用情報機関に別表１に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

別表１

登録情報 ①本契約等に係る申込みをした事実②本契約等に係る客観的な取引事実③本契約に係る債務の支払を延滞した事実

会社名
登録
期
間

株式会社
ｼｰ･ｱｲ･ｼｰ（CIC）

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間

契約期間中及び契約終了後５年以内

契約期間中及び契約終了後５年間

株式会社
日本信用情報機構（JICC）

当社が個人信用情報機関に照会した日から６ケ月を超えない期間

当該事実の発生日から５年を超えない期間(但し、契約内容及び返済状況に関する情報については契約継続中及び完済日から５年を超えない期間)

当該事実の発生日から５年を超えない期間(但し、延滞情報については延滞継続中、延滞解消及び債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年を超えない期間)(３)当社が加盟する個人信用情報機関の名称・住所・問合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
1)株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ：0120-810-414 URL（https://www.cic.co.jp)※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
2)株式会社日本信用情報機構〒110-0014 東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル5号館
ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ：0570-055-955 URL（https://www.jicc.co.jp/）※株式会社日本信用情報機構の会員資格､加盟企業名等の詳細は､上記の同社が開設しているホームページをご覧ください。
(４)当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
電話番号：03-3214-5020
URL（https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は上記の同社が開設しているホームページをご覧下さい。
(５)上記(3)に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記のとおりです。
1)株式会社シー・アイ・シー
氏名､生年月日､住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等
本人を特定するための情報、契約の種類､契約日､商品名及びその数量／回数／期間、契約額又は極度額､貸付額、支払回数等契約内容に関する情報､利用残高､割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する全部又は一部となります。
2)株式会社日本信用情報機構
本人を特定するための情報（氏名､生年月日､性別、住所､電話番号､勤務先､勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報(契約の種類､契約日､貸付日、契約金額、貸付金額、保証額､商品名及びその数量等、支払回数等）､返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額､年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、及び取引事実に関する情報(債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等)の全部又は一部となります。
第３条（個人情報の開示・訂正・削除）(１)私は、当社及び第２条で記載する個人信用情報機関に対し、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するように請求することができます。
①当社に開示を請求する場合には、第５条記載の窓口又は支店・営業店にご連絡して下さい。開示請求手続き(受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等)の詳細についてお答えします。また、開示手続きにつきましては、当社のホームページによってもお知らせしております。(URLは、https://www.jaccscard.co.jp)②個人信用情報機関に開示を請求する場合には、第２条記載の個人信用情報機関に連絡してください。 (２)万一、個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第４条（本規約に不同意の場合）
当社は、私が本申込の必要な記載事項（申込書等で私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承諾できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第５条（個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問い合わせやその他のご意見の申出等に関しては、下記までお願いします。
ジャックス・カスタマーセンター
東京 〒194-8570 東京都町田市南町田5丁目2-1 南町田5丁目ビル
電話番号：0570-002277
大阪 〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル
電話番号：0570-005599
第６条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第１条及び第２条（２）に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。なお、本申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものとします。
第７条（本規約の変更）
本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
株式会社ジャックス
帳票管理番号： J87152（抜粋版）20220301

ﾄﾖﾀﾎｰﾑ東京入居応援プラン (JACCS)

アール恒産賃貸保証システム

賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書
契約者及び連帯保証人（以下「お客様」という。）と締結する賃貸借保証委託契約（以下「本契約」という。）の内容及びその履行に関する事項について、ご契約内容をご理解いただく為に特にご確認いただきたい事項を、この「賃貸借保証委託事項に関する重要事項説明書」に記載しています。ご契約の前に必ずご一読の上、ご契約くださいますようお願いいたします。
なお、本書面はご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません。ご契約内容の詳細につきましては本契約書の各条項をご確認ください。

1、保証会社の商号又は名称、住所、連絡先、相談窓口の名称
商号又は名称

株式会社アール恒産

本 社 住 所

東京都港区麻布十番1-3-8-101

本 社 連 絡 先

TEL 03-5797-8702

FAX 03-5797-8703

東京都港区麻布十番1-3-8-101
お問合せ窓口

お客様相談窓口
受付時間

ＴＥＬ 0120-313-606

10：00～18：00 土日祝日と弊社休業日を除く

2、本契約により賃貸人に保証される範囲及び内容

保 証 の 範 囲

保証対象物件の賃貸借契約(以下「原契約」という。)における家賃(賃料)、共益費・管理費、駐車場料金、更新料等、水道料、町会費、退去時の精算金など本契約第４条記載の内容となります。

月額賃料等の24ヶ月分相当額
原状回復費用（最大、賃料の2ヶ月分）
賃借人行方不明時※1保 証 限 度 額

住居用物件

残留物撤去・保管・処分費用
賃借人行方不明時訴訟費用及び弁護士費用※1 賃貸借契約でお客様負担での契約がなされている場合（賃借人負担義務の範囲）で弊社が認めた場合に限る。
※A 更新契約時の借家人賠償保険は含みません◆お客様の滞納賃料等が本契約の保証限度額に達するまでに、お客様に対して賃貸人が保証対象物件の明渡し請求訴訟を提起した場合、保証会社は賃料等につき明渡し請求訴訟提起時の滞納金額に加え、左記費用を上限として、お立替させていただきます。

賃貸借契約に基いた更新料等※A
3、保証委託料、保証期間、更新に関する事項

保 証 委 託 料

ご契約時の初回保証委託料(月額賃料等の50.0％)及び保証委託継続料が必要なプランを選択された場合には、本契約書に記載された保証開始日から1年毎に保証委託継続料(滞納無 月額賃料等合計額の15％・滞納有 月額賃料等合計額の30％)を保証会社にお支払頂きます。支払い方法につきましては、別途当社よりお客様に更新月の前月末までにご案内を発送致しますので、送付された書類により指定されたお支払い方法にてお支払をお願い致します。
※最低保証料として月額賃料等が5万円未満の場合、保証料は5万円に料率を乗じた金額とする。
※ご契約後の初回及び保証委託継続料の返金は応じかねますので、ご了承ください

その他の費用システム利用料として、毎月の賃料とは別に、賃料等の合計額(駐車場や町内会費も引き落とし金額に含めるときはその金額も含む)の1.05％がかかります。支払い方法は賃料と一緒に引落となります。

保 証 期 間入居日(本契約書の保証開始日)から退去明渡し日まで保証致します。（※保証委託継続料を支払時に限る）
但し、原契約が定期借家契約の場合は、保証期間は原契約の期間満了日までとします。

更原契約が、同一条件にて更新された場合には、更新期間についても本契約に基づき保証致します。

新４、弁済に係る求償権行使について求償権の行使

賃料支払約定日を過ぎても賃料等をご入金されない場合、保証会社がお客様に代わり賃貸人へ滞納賃料等を立替払い(以下｢代位弁済｣という。)致します。保証発生後は求償権に基づき、お客様へ滞納賃料等をご請求させて頂きます。

求償額の内容代位弁済1回につき代位弁済事務手続費用として、振込手数料・督促状郵送代として実費分をご負担していただきます。
代位弁済実行日を含め15日を過ぎた場合、代位弁済の実行日の翌日から支払済みに至るまで年14.6％の割合による遅延損害金(1年を365日として日割計算)が発生致します。

R-Kosan Co.,Ltd （2021.2.1）

法人用入居申込書円 共益費

賃料

月円 駐車料

ﾌﾘｶﾞﾅ

人
員

名

大昭年

平（月日才）

男女

本籍地男才）

女

ＦＡＸ

名称

業
種業

所在地

電話

所属部・課役 職

年収万円

勤続年数年

備考担
当電話

上記内容で相違ございません。もし、相違があった場合は、直ちに契約は解除となり、設立年月日

明 大 昭 平主な取引銀行

銀行

年月支店

日

資本金万円

従業員数

氏

名

役 職

年 齢

住

員

一切の金銭は返還されないことを承諾します。

西暦

上場 ・ 非上場 ・ その他

主な取引先

年月日

名所申込人

㊞

本物件に入居する私は、入居中の電気を株式会社イーネットワークシステムズ（小売電気事業者A0067）が供給するゼロ電を希望します。後日、本申込書記載の私の連絡先携帯電話宛に、本物件の住居用電気申込用の固有URLの送信をお受けします。

氏名
続柄入 （年齢）
居所属部者 役職

入居者㊞

※承諾のご署名頂けない場合、ゼロ電申込メールは送信されません。※オール電化物件は供給対象外となります。※その際は、ご入居者様ご自身で電力会社のお手配をお願いします。

携帯TEL

トヨタホーム東京株式会社 業務提携会社部 課
氏 名

書類等送付先契約後担当者

日

電話仲介業者名

業務内容役

（平職

電話

代
表
所在者

月

携帯

本店所在

名称

年

昭連 名称
帯保
〒
証
人 現住所

電話

ﾌﾘｶﾞﾅ

申込人関係 大日円

使
用
目的借 名称
入申込 所在人ﾌﾘｶﾞﾅ

入居希望日号
室

物件名

所属

氏名

電話

フジミハウジング株式会社〒166-0031 東京都世田谷区北沢2-19-10

＊

個人情報のお取り扱いについて＊

弊社は、お客様に安心してサービスをご利用いただけるよう、個人情報の取り扱いについて以下のように定めます。

●個人情報に関するお客様の権利
1.

●個人情報の取得・利用・保有

お客様等はご本人に関する個人情報に関して、弊社に対し利用目的の通知又は開示・訂正・追加・削除・利用の停止・消去(以下併せて「開示」といいます)のご請求が可能です。

弊社はサービスのご提供にあたり、下記の個人情報を取得・利用・保有いたします。

但し預託を受けている情報等弊社がこれらの措置を直接実施する権限を有しないものを除く、保有のお客様個

1. 契約者様・入居者様・連帯保証人様等の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先・家族構成・e-mail アドレ

人情報に限られていますのでご了承願います。万一弊社よりご請求に応じられない合理的な理由がある場合にスなど、所定の申込・契約書類等にご記入頂いた事項及びご申告いただいた事項(以下併せて「個人情報」と言います)
2. 申込日・契約日・支払方法・支払口座情報などのご契約に関する事項
3. ご契約に基づくお客様のお支払状況・履歴などに関する事項●個人情報の利用目的
弊社は個人情報のお取り扱いにあたり、利用目的を特定し、公表又はご本人へご通知します。習得した個人情報は、法令により許される場合を除き、あらかじめ特定された目的以外には利用いたしません。
あらかじめ特定された目的以外の目的でお客様よりの情報を取得、利用させていただく場合は、利用目的・利用は、その旨適切にご説明申し上げます。
2.

開示等のお申し出・相談・停止請求先、本社

個人情報相談窓口で承ります。

所在地：〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 4-26-16 ビクトリアプラザビル高円寺 2F℡03-3318-6051

FAX03-3318-6058

E-mail：info@243net.jp

なお、来社・電話による受付時間は次の通りです。月・木・金・土・日 火曜・水曜を除き 10：00～17：00
3. 請求者ご本人またはその代理人の本人確認手続きについては、請求者ご本人自身であることを確認させていただくため、次のいずれかの手続きが必要となりますので、あらかじめご準備いただく等ご協力をお願いいたします。

方法・利用範囲等の内容をご説明し、個別にご本人の同意を得た上で行うことといたします。

4. 運転免許証・パスポート等官公庁が発行した顔写真付きの証明書原本との照合

1. 不動産賃貸借における管理上必要と判断した設備・保全も含むお知らせ等・家賃等の集金・事務代行のため

5. ご請求書への実印の押印と印鑑証明のご提出

2. 市場調査・サービスの研究・開発・改善のためのアンケート調査等のため

6. 弊社が既に保有している情報を用いた弊社担当者からの連絡と簡単な質問等

3. その他上記に付随、関連する業務を適切かつ円滑に遂行するため

7. 弊社担当者の訪問と面談●個人情報の第三者提供
弊社は、以下の場合に限り第三者に個人情報を提供する場合があります。
1. お客様等からあらかじめ同意を得ている時
2. 公的機関から法令に基づき開示の要請があった場合
3. 人の命・身体・財産の保護のために必要がある場合であってもお客様等の同意を得ることが困難であるとき
4. 公衆衛生の向上又児童の健全な育成の推進のために特に必要が認められた場合、本人の同意が困難な場合
5. 地方公共団体を含む公的機関またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合にであって、お客様等の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあると判断した場合●個人情報の委託について

8. その他適切な方法
9. 代理人による場合は、代理人自身であることに加え法定代理人であること(戸籍抄本等の原本の提出)や委任を受けていること(実印による委任状と当該実印の印鑑証明証の提出)の確認が必要となります。
10. ご報告・ご対応時期、弊社ではお客様等からの請求を受領後原則 10 営業日以内にご報告・ご対応いたしますが特別の事情によりご報告・ご対応が遅くなる場合は適宜ご説明申し上げます11. 手数料について、あらかじめご本人確認等の適切なご準備をいただいているご請求に対しては、一般的な確認作業、ご請求への対応、ご報告手続きに止まる限り、手数料はいただきません。
12. 弊社からのご連絡、上記手続きやご請求内容の確認のため、弊社よりご連絡を差し上げることがございます。
13. 請求書及び添付書類のご返却、ご提出いただきました請求書や添付書類等につきましてはご返却いたしません。
●個人情報をご提供いただけない場合について弊社は、上記の利用目的を達成するため、個人情報を委託する場合がございます。

書面へのご記入・Web へのご入力等によるお客様等からの個人情報のご提供はお客様等のご判断によります。

業務委託などにより、必要に応じて個人情報を委託先へ預託する場合には、委託先に個人情報の保護を義務付け、但しお客様等から個人情報をご提供いただけない場合は、契約の締結や弊社サービスの提供が行えない場合が適切な弊社の監督の下で行うものとし、個人情報の保護に関しましては、ご本人に対し、弊社が直接管理責任をございますのでご了承ください。

負います。

制定日 2019 年 1 月 11 日

〒166-0003 東京都杉並区高円寺南 4-26-16
フジミ(株)
代表取締役 清水 尊司〒155-0031 東京都世田谷区北沢 2-19-10
フジミハウジング(株)代表取締役 岩本 考平

1. 当該物件における補修・改修・保全等に関し施工することとなる工事業者
2. 当該物件における所有者
3. 当該物件を管轄する自治会
4. 当該物件の振替等を委託することになる金融機関
5. 連帯保証契約を連帯保証会社に代行させる際に連帯保証をおこなうこととなる連帯保証会社
6. 賃貸借契約締結以前の入居審査を実施する際に与信調査を行うこととなる信用情報機関
7. その他当該物件の契約及び管理業務に必要な範囲で第三者に提供する場合■上記個人情報の利用目的等に付き説明を自身により確認し了解いたしました

西暦年月日

第三者への提供にあたっては、機密保持の為に必要な措置を講じます。第三者への個人情報の提供は停止請求ができますが、契約履行上、管理上の支障が生じる場合には、その請求を拒絶させていただきます。

住所氏名印

覚書
物件名
① 設備等の変更などがあった際には現況を優先とする。

□② 審査の際に管理会社、募集の窓口の会社、または保証会社より契約者、緊急連絡先、連帯保証人へ連絡が入る場合があることがございます。
③ 審査通過後、弊社提携業者より連絡がございます。

□□（ライフライン、ケーブルテレビ、インターネットなど）④ 賃料発生日のご希望に添えない場合もございます。

□⑤ 仲介手数料、賃料 1 ヶ月分（税別）を支払うことを了承する。

□⑥ 退去予定の物件の場合、入居後に内装工事等を行う際は、了承する。
上記に関し、金員の請求はできない。

□⑦ 新築物件の場合、貸主が契約開始日を定めることを了承する。
上記に関し、当社に過失なき場合は金員の請求ができない。

□⑧ 新築物件の場合、工事の状況により入居が遅れる場合があることを了承する。
⑨ 新築物件の場合、入居後に外装工事等を行う際は了承する。

□□

私は、上記項目を確認、了承の上、お申し込み致します。
年月日

現住所
氏名印

※①～⑤は全物件、退去予定の物件は⑥、新築物件の場合は⑦～⑨もご確認ください。

フジミ株式会社 東京都杉並区高円寺南 4-26-16
TEL:03-3318-6051 FAX:03-3318-6058
フジミハウジング株式会社

東京都世田谷区北沢 2-19-10

TEL:03-3424-5800 FAX:03-3424-5371

入居サポートシート

ご入居者様向けのサポートの一環として、ライフライン アドバイザー サービスを実施しております。
当社提携先の「ライフラインアドバイザー（株式会社Patch）」よりご連絡させていただきます。
※ご署名をもって《個人情報に関するご通知事項》に同意いただいたものとさせていただきます。
つきましては下記へご記入をお願いいたします。

▼お客様記入欄
入居予定日

月日←決まっていない場合は目安の日にちを記入

フリガナ

契約者様名
フリガナ

入居者様名
(契約者様と異なる場合)

連絡先
電話番号－

□契約者様 □入居者様－▼店舗担当者記入欄※必ず各項目にチェックを入れて下さい
〒

新・住所

-都・道
府・県

市・区

物件名

部屋番号(お引越し先)

号室

管理会社

電気ガス
水道インターネット□ 新築□ 自社管理物件□ 他社管理物件 (会社名：□ 個別契約(業者名：□ 専用電力□ 都市ガス□ プロパンガス (業者名：□ 個別契約□ 個別契約□ ウォーターサーバー案内不要□ 戸建)□ オール電化)

連絡先：□ オール電化□ 案内不要連絡先：)□ 開栓連絡不要□ 無料ネット

その他連絡欄▼店舗情報
担当店舗

フジミハウジング株式会社 高円寺店・下北沢店・吉祥寺店 店舗コード

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