那覇市在宅医療・介護連携支援センター
ちゅいしーじー那覇 研修会

身寄りのない方の意思決定支援のあり方～「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」について～
２０２１（令和３）年１１月１１日
ゆいま～る法律事務所 弁護士 寺田 明弘

自己紹介○京都出身の４８歳（うちなーむーくー）・3児の父〇趣味 草野球、バスケ、スポーツ観戦、最近将棋をはじめた○弁護士1４年目→高齢者・障がい者問題、消費者問題、暴力団対策など何でも○福祉職経験あり（東京山谷のホスピス「きぼうのいえ」）→福祉と司法をつなぐ役割○宮古島（弁護士が少ない地域）で３年間活動○「幸せに生きるための方法」を探すお手伝い

１ ガイドラインの基本的な考え方「身寄りがない方」①身寄りがない人②身寄りはいるが、家族や親類へ連絡がつかない状況にある人③身寄りはいるが、家族の支援が得られない人↓ガイドラインでは、「身元保証人・身元引受人等」がいないことを前提とした医療機関の対応方法を示した

●「身元保証等高齢者サポートサービス」についてニーズがあり、有用ではある↓ しかし、指導監督にあたる行政機関が明確ではない、業界団体もない、一定の苦情もある→既存の制度やサービスの利用を前提に、慎重にチェックした上で必要性を見極める※ご本人をサポートする多職種連携チームに入ってもらえるかもひとつの判断基準

●医療機関が求める「身元保証・身元引受等」の機能・役割①緊急時の連絡先に関すること②入院計画書に関すること③入院中に必要な物品の準備に関すること④入院費等に関すること⑤退院支援に関すること⑥遺体・遺品の引き取り・葬儀等に関すること※医療行為の同意は、本人の一身専属性が極めて強いもの→「身元保証人・身元引受人等」の第三者に同意の権限なし

●身寄りのない人に必要な支援〇医療・ケアチームとの連携○介護・福祉サービスの相談○一時負担金の減額・免除・支払猶予、無料定額診療事業、生活困窮者自立支援制度、生活保護制度などの行政サービス利用の相談○支払方法の相談○成年後見制度や日常生活自立支援事業の利用の相談

●意思決定支援のあり方 ※意思決定支援ガイドライン参照○すべての人には自分のことを決める力がある→どんな人にも意思があり、決める力があるという前提→主役はご本人！

○後見人ひとりではなく、チームで行う（複合的な視点）→ご本人もチームに入り、ご本人とともに課題を解決していく（ケアマネもチームで重要な役割！）↓ そのためには、

○ご本人の意思を表出しやすい環境の設定

日時・場所、メンバー、情報の提供、ツールの使用、聞き方の工夫など→その上で、チームでご本人の意思を引き出す↓その際、○一見不合理に見える決定も尊重されるべき→支援者が出した結論ありきになっていないか、そこへ向けた誘導になっていないか★支援者の役割は、施設に入れることなのか？
「NO」と言えない女性↓↓○実現それ自体より、ご本人と一緒に実現を目指していく過程が重要→もし自分が支援を受ける側だったら安心して任せられるかという視点★自分の知らないところで自分のことを勝手に決められるなんて・・・
そんな支援者を信用できるか？

★支援の目的をどこに置くのか？
○意思決定支援の会議の内容は記録に残す（アセスメントシートの活用）

２ 医療機関における身寄りがない人への具体的対応（１）本人の判断能力が十分な場合（２）本人の判断能力が不十分で後見制度を利用している場合（３）本人の判断能力が不十分で後見制度を利用していない場合→それぞれの場合に①～⑥について検討①緊急時の連絡先に関すること②入院計画書に関すること③入院中に必要な物品の準備に関すること④入院費等に関すること⑤退院支援に関すること⑥遺体・遺品の引き取り・葬儀等に関すること

（１）本人の判断能力が十分な場合①緊急時の連絡先に関すること○親族・友人・知人がいれば依頼する○いないときは、生保、日自、身元保証団体、各種福祉サービスなどの担当者に連絡して相談○緊急連絡先がない場合は、そのことを記録して、考えられる緊急時対応について本人の意思決定を支援する※ご本人で決める能力がある

②入院計画書に関すること○本人が理解できるようにわかりやすく説明→家族、ケアマネ、相談支援専門員、友人・知人などの同席も※あくまで本人の意向を確認した上で（個人情報保護の問題）③入院中に必要な物品の準備に関すること○基本は医療機関で購入や貸し出しができる環境が望ましい○緊急時の連絡先の確認時に確認した身近な人に相談→有償のサービスの利用も④入院費等に関すること○原則本人が支払う○未払回避のため、保険証の確認、生活困窮者自立支援制度や生活保護制度の利用も

⑤退院支援に関すること○ケアマネ、相談支援専門員、任意後見、身元保証団体など
これまで関わりがあった関係者がいる場合→これらの関係者と本人の意向を確認しながら進める○これらの関係者がいない場合は新たに本人をサポートするチームを作る→包括、基幹、生活保護などの相談窓口へ※今後に備えて任意後見契約の検討も⑥遺体・遺品の引き取り・葬儀等に関すること○基本は市町村が行う

（２）本人の判断能力が不十分で後見制度を利用している場合①緊急時の連絡先に関すること○成年後見人に緊急連絡先となるかどうか確認○他になりうる親族がいる場合は、親族と後見人間で確認②入院計画書に関すること○本人が理解できるようにわかりやすく説明→家族、ケアマネ、相談支援専門員、友人・知人などの同席○診療契約の代理権を持つ後見人にも説明して確認を求める

③入院中に必要な物品の準備に関すること○基本は医療機関で購入や貸し出しができる環境が望ましい○これらは後見人の業務ではないが、有償のサービスの手配をするのは後見人の業務※もっとも、これらを後見人が対応する場合もある④入院費等に関すること○後見人が本人の財産から支払う※後見人がいる場合は未納の問題はクリア出来るので保証人不要

⑤退院支援に関すること○本人の意向を確認した上で後見人に相談→退院後のサービスの契約は後見人の業務○居室の明渡し、転院退院の付添いなどは後見人の業務ではないが、そのためのサービスを手配するのは後見人の業務⑥遺体・遺品の引き取り・葬儀等に関すること○後見類型だと一部は後見人が可能→後見人に相談する※ご遺体の搬送、火葬、納骨までの手配は後見人が裁判所の許可をもらって行うことが出来る→葬儀が喪主が行うものなので後見人は主催できず○保佐・補助だと個別の死後事務委任契約があれば対応可能※死亡届の提出は後見人等でも可能

（３）本人の判断能力が不十分で後見制度を利用していない場合①緊急時の連絡先に関すること○親族・友人・知人がいれば依頼する○いないときは、その内容をカルテに記録する→その上で、包括、基幹、生活保護などの相談窓口へ相談※成年後見制度利用の検討も

②入院計画書に関すること○本人が理解できるようにわかりやすく説明→家族、ケアマネ、相談支援専門員、友人・知人などの同席も○本人が理解できないと思われる場合は、家族等へ説明→説明できる家族等がいない場合は、本人への説明を試みた上で、その旨をカルテに記載することで対応③入院中に必要な物品の準備に関すること○基本は医療機関で購入や貸し出しができる環境が望ましい○緊急時の連絡先の確認時に確認した身近な人に相談→有償のサービスの利用も④入院費等に関すること○可能な限り本人の金銭管理の方法を確認→金銭管理をしている人がいればその人に確認する（本人の意向を確認した上で）○未納回避のため、保険証の確認、生活困窮者自立支援制度や生活保護制度の利用も○日常生活自立支援事業や成年後見制度の利用も検討→これらによって未納を回避できる

⑤退院支援に関すること○ケアマネ、相談支援専門員、任意後見、身元保証団体など

これまで関わりがあった関係者がいる場合→これらの関係者と本人の意向を確認しながら進める○これらの関係者がいない場合は新たに本人をサポートするチームを作る→包括、基幹、生活保護などの相談窓口へ※成年後見制度の利用も検討⑥遺体・遺品の引き取り・葬儀等に関すること○基本は市町村が行う

●ポイントとなる点○身元保証人・身元引受人等がいないから入院できないという対応は誤り（医師法違反になりうる、厚労省からの通達も）○しかも、後見人やケアマネにその役割を求めるのも問題（業務を超えている）→このガイドラインを踏まえて、医療機関の意識を変える必要がある※医療機関がガイドラインのことを知らない場合が多い・・・（医師が手術の同意書に代筆すると言いだしたケースも）※医療機関内で情報共有ができていないケースも多い○病院受診支援をする業者が増えている→対応する介護タクシー業者も

○医療保護入院は強制入院なので、慎重な手続が必要
ただし、成年後見人には同意権あり→後見制度の利用も検討○悩んでいる案件は包括などに相談→そこから弁護士への相談にもつながる※「地域包括と弁護士会の連携事業」
・包括からすぐに担当弁護士に相談ができる
・必要があれば担当弁護士との面談での相談も可能

・ご本人の相談案件も対応可能→法的な問題でなくても相談可能★現在、那覇市、沖縄市、うるま市、北中城村で実施中

○成年後見制度の利用・手続は慣れてしまえばそれほどでもない
・本人申立が可能なケースも多い※市長申立がなかなか進まない・・・
・申立費用自体は1万円前後

・専門家利用の場合は法テラスの援助の利用も可能（本人申立は保佐・補助のみ） ※弁護士10万円前後、司法書士7万円前後→生保受給またはそれに準ずる場合はご本人負担なしになることも・後見人の報酬はそれほど高くない事が多い
しかも市町村による報酬助成の制度もある→「お金が無いから後見制度を利用できない」ということはない

３ 医療に係る意思決定が困難な場合の対応「人生の最終段階における医療・ケアの決定のプロセスに関するガイドライン」↓心身の状態に応じて意思は変化しうる！
→繰り返し話し合いをして、その都度記録に残していくことが重要★最初に同意書を取ったらそれで終わりではない
また、最初に家族の同意書を取れば良いというものでもない●【人生の最終段階では？】（１）ご本人の意思確認ができる場合→ご本人の意思尊重（ご本人と医療・ケアチームとの合意形成へ）（２）ご本人の意思確認ができない場合①家族等がご本人の意思を推定できる場合→その推定意思をもとにご本人にとっての最善の方針をとる②家族等がご本人の意思を推定できない場合→家族等と医療・ケアチームの話し合いによってご本人にとっての最善の方針をとる③家族等がいない場合、家族等が医療・ケアチームに委ねる場合→医療・ケアチームにおいて、ご本人にとっての最善の方針をとる

（１）ご本人の意思確認ができる場合
ご本人の意思確認ができる（同意能力がある）ので、ご本人の意思を尊重するのが基本↓ただし、この意思決定をどのように支援していくのか→何でもかんでもご本人の意思を尊重ということで良いのか十分な検討が必要↓
どのように意思決定支援をしていくのか①医師等から適切な情報の提供と説明＋
ご本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合い→これらを踏まえてご本人の意思決定へ↓また、②状況に応じてご本人の意思は変化しうる→その都度ご本人の意思決定を示す、ご本人との話し合いを繰り返し行う↓さらに③事前に家族等の信頼できる者を、自らの意思を推定する者として定めておく

○医療・ケアチーム→担当医師、担当看護師、それ以外の医療・介護従事者、ケアマネ、ヘルパーなど↓

ご本人、信頼できる家族等も含めて、繰り返し話し合いを行い、記録をして共有していくことが、ご本人の意思の尊重につながる↓
ＡＣＰ（アドバンスケアプラン）の実施が重要 ★「人生会議」

（２）ご本人の意思が確認できない場合①家族等がご本人の意思推定ができる場合→家族等は，ご本人の意思を推測しかつご本人の最善の利益を図りうる立場にある 「どのような生き方を望んできたか」→推定した意思をもとにご本人にとっての最善の方針をとる★「家族等」には、親しい友人や信頼関係によっては成年後見人等も含まれる場合もある→単身世帯の増加から「ご本人が信頼できる人」という趣旨へ→複数も想定②家族等がご本人の意思推定ができない場合→ご本人に代わる者として家族等と医療・ケアチームとの話し合いによって、ご本人にとって最善の方針をとる→時間の経過や状況の変化に応じて、このプロセスを繰り返し行う③家族等がいない場合、家族等が医療・ケアチームに委ねる場合→医療・ケアチームにおいて、ご本人にとっての最善の方針をとる★いずれもＡＣＰや事前指示書（リビングウィル）があれば、これがご本人の意思を推定する重要な判断材料になる！

○現状では、成年後見人には医療行為の同意権はない。
→広くご本人の代理権が認められる成年後見人ですら，ご本人の生命身体に関わる重要な決定を単独で行うことはできない↓
相談員やケアマネージャーにできないことは明らか！

○ＡＣＰの実施及びご本人の意思決定の確認の過程をきちんと記録に残しておく→話し合いは必ず記録に残す→「念書」１枚で済ませるようなものではないご質問・ご相談はご遠慮なく！
ゆいま～る法律事務所 弁護士 寺田明弘
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電話 ０９８－９９６－１５８６ （くくる、行こうハロー）
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