一般・特定事業者用 第1－１号様式

貨物自動車運送事業者燃料高騰対策支援金 申請書（一般・特定）（申請日）令和年月日

貨物自動車運送事業者燃料高騰対策支援金事務局 様
１．申請者情報
運送事業者番号 ※１

09

フリガナ
【法人】法人名【個人】屋号
フリガナ【法人】代表者役職・氏名【個人】氏名
〒

都・道
府・県

―

【法人】所在地【個人】自宅住所
資本金（法人のみ記入）

万円

市・区
町・村

常時使用する従業員数を記入してください※２人

資本金3億以上の場合のみ記入→

日中対応可能な連絡先
担当者電話番号（）

FAX番号

普通（）両・特種（（）

担当者氏名

２．申請金額（A）申請する車両（普通・特種）（B）申請する車両（小型））両

合計を下記欄へ記入する

20，０００円/台 ✕両＝円

3，０００円/台 ✕両＝円（Ｃ）申請金額（Ａ）+（Ｂ）＝

３．振込先円

通帳の写し（口座番号・名義等が記載されているページ）を添付してください。
銀行・金庫
組合・農協

預金種類
普通 ・ 当座
該当に○
口座名義人
カタカナ

本店・支店・出張所
本所・支所

口座番号（左づめ）※１ 貨物自動車運送事業者番号（０９から始まる１２桁）を記入してください。
※２ 中小企業基本法における、法人で常時使用する従業員数を記入してください。パート、アルバイト、契約社員、非正規社員も含め、次の①〜⑤の労働者以外の全ての労働者の人数です（役員及び個人事業主は含まない）①日雇い者②2か月以内の有期雇用者 ③4か月以内の季節的業務の有期雇用者④試用期間中の者 ⑤派遣社員※事務局記入欄
受付番号
支払年月
№

支払い入力

／

支払い入力後、受付番号と支払年月を記入すること

受付確認一般・特定事業者用 第1－１号様式

記入例

貨物自動車運送事業者燃料高騰対策支援金 申請書（一般・特定）（申請日）令和〇年〇〇月〇〇日
貨物自動車運送事業者燃料高騰対策支援金事務局 様
１．申請者情報
運送事業者番号 ※１0フリガナ【法人】法人名【個人】屋号

ミエケンウンユ カブシキガイシャ

フリガナ【法人】代表者役職・氏名【個人】氏名ダイヒョウトリシマリヤク ミエ タロウ

95571234567

三重県運輸 株式会社代表取締役 三重 太郎〒【法人】所在地【個人】自宅住所

514―

000

都・道
府・県

三重0

市・区町・村津

栄町〇丁目〇〇－〇〇

資本金（法人のみ記入）1,000万円

常時使用する従業員数を記入してください※２人

資本金3億以上の場合のみ記入→

日中対応可能な連絡先
担当者電話番号０５９（１２３）１２３４

０５９（１２３）１２３５

FAX番号

三重 二郎

担当者氏名

２．申請金額普通（（A）申請する車両（普通・特種）（B）申請する車両（小型）５ ）両・特種（３ ）両合計を下記欄へ記入する

２０，０００円/台 ✕8両＝160,000 円

３，０００円/台 ✕2

両＝6,000 円
166,000 円（Ｃ）申請金額（Ａ）+（Ｂ）＝

３．振込先

通帳の写し（口座番号・名義等が記載されているページ）を添付してください。
三重県

銀行・金庫
組合・農協

本店・支店・出張所
本所・支所

三重中央

預金種類
１
２
３
普通 ・ 当座
口座番号（左づめ）
該当に○
カタカナ
ﾐｴｹﾝｳﾝﾕ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ
ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾐｴﾀﾛｳ
口座名義人
三重県運輸 株式会社 代表取締役 三重太郎
※１
※２

４

５

６

貨物自動車運送事業者番号（０９から始まる１２桁）を記入してください。
中小企業基本法における、法人で常時使用する従業員数を記入してください。パート、アルバイト、契約社員、非正規社員も含め、次の①〜⑤の労働者以外の全ての労働者の人数です（役員及び個人事業主は含まない）①日雇い者②2か月以内の有期雇用者 ③4か月以内の季節的業務の有期雇用者④試用期間中の者 ⑤派遣社員※事務局記入欄
受付番号支払年月№

支払い入力／支払い入力後、受付番号と支払年月を記入すること

受付確認一般・特定事業者用 第２－１号様式

申請事業者名申請する事業用車両の明細（普通車・特種車・小型車）
NO

登録番号

種別

1普・特・小2普・特・小3普・特・小4普・特・小5普・特・小6普・特・小7普・特・小8普・特・小9普・特・小10普・特・小11普・特・小12普・特・小13普・特・小14

普・特・小15

普・特・小16

普・特・小17

普・特・小18

普・特・小19

普・特・小20

普・特・小21

普・特・小22

普・特・小23

普・特・小24

普・特・小25

普・特・小26

普・特・小27

普・特・小28

普・特・小29

普・特・小30

普・特・小使用本拠の位置

明細枚数
登録/交付年月日／備 考

一般・特定事業者用 第２－１号様式

車両明細記入例
申請事業者名申請する車両一覧の枚数目/総枚数を記入

三重県運輸 (株)明細枚数

申請する事業用車両の明細（普通車・特種車・小型車）
NO

登録番号

種別

使用本拠の位置

登録/交付年月日1

三重１００あ００００

普・特・小 津市桜橋３丁目５３ー１１

Ｒ５／４／１2

三重１００あ０００１

普・特・小Ｒ２／１１／１２

3

四日市８００か００００

普・特・小 四日市市新正４丁目８－８

Ｈ３０／７／１１

5

鈴鹿４００こ００００

普・特・小 鈴鹿市平野町字森山４９４－１

Ｈ２９／１２／１〃

普・特・小
申請する車両番号を使用 申請種別に○印
8本拠の位置毎に記入
普・特・小車検証の「使用の本拠の位置」を記入
9令和５年９月30日時点で 普・特・小（同上の場合は「〃」で記入可）
登録していた車両

１ ／３
備考

7

車検証の「登録/交付年月日」を記入
令和５年９月３０日以前の日付であること

車検証の添付について①令和5年9月30日時点において三重県内に使用本拠を置き、車検が有効な事業用自動車であることが確認できる車検証のコピーを添付してください。（登録年月日及び有効期間の満了する日を確認）②構造変更等により車検証の交付年月日が９月３０日以降となっている車両は、新・旧両方の車検証のコピーを添付してください。
旧車検証が紛失等で添付できない場合は、登録事項等証明書（保存記録）を取得しコピーを添付してください。
③電子車検証（A6ｻｲｽﾞの新しいタイプ）の場合は「自動車検査証記録事項」のコピーも併せて添付してください。

よくあるご質問
Q．普通と特種、小型の違いは？
A．まず車検証記載の｢自動車の種別｣で小型､普通を区分します（小型であれば『小』に〇をしてください）
次に｢自動車の種別｣が普通で「用途」が貨物であれば『普』に、特種であれば『特』に〇をしてください。
Q．現在車検切れの車両、廃車した車両は対象となるのか？
リース車両、又は所有権が変更となった車両は対象となるのか？
A．９月３０日時点で使用者として登録され、かつ車検が有効であった車両は対象となります。

第３号様式

誓約書
私は､「貨物自動車運送事業者燃料高騰対策支援金」を申請するに当たり、下記の内容について誓約します｡
記
１．支給要件、業種に係る営業に必要な許認可等の要件を全て満たしています。
２．支援金の支給決定後、支給要件に違反する事実や申請書類の不正その他支給要件を満たさないこと又は支給額が過大であったことが発覚した場合は、支援金を返還します。
３．提出した申請書類は、三重県に提供されることに同意します。
４．貨物自動車運送事業者燃料高騰対策支援金事務局（以下、「事務局」という。）から検査、報告又は是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。
５．本支援金の審査に必要な範囲で、本支援金の申請書及び提出資料に記載された情報を直接又は三重県を通じて他の行政機関等に提供されることに同意します。
６．他の行政機関等が実施する支援金等の支給要件の該当性等を審査するため必要な場合、当該審査に必要な範囲で、本支援金の申請書及び提出資料に記載された情報を当該他の行政機関等の求めに応じて、直接又は三重県を通じて提供されることに同意します。
７．事務局に対し、他の行政機関から国税徴収法に基づく照会があった場合、警察機関から刑事訴訟法に基づく捜査関係事項照会があった場合には、申請書及び提出資料に掲載された情報を提供されることに同意します。
８．本支援金の申請内容を確認するための調査に応じるとともに、調査に応じることができるよう申請書類のほか根拠書類についても適切に保存します。
９．代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員等が、暴力団員等又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しません。
また、上記の暴力団員等又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者が、経営に事実上参画していません。
令和年月日

貨物自動車運送事業者燃料高騰対策支援金事務局 様

法人名又は屋号
法人代表者役職・氏名又は個人氏名印※法人の場合は代表者印、個人事業主の場合は個人認印（スタンプ印不可）