安全管理マニュアル
目 次
序文・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・………………………………………………………………

第Ⅰ部 指針・規程など

1

学校法人東京医科大学 コンプライアンス指針 ………………………………………………

8

学校法人東京医科大学における医療安全に関する基本指針 …………………………………… 10
東京医科大学茨城医療センターの理念と基本⽅針 …………………………………………… 12
東京医科大学茨城医療センター 医療安全管理指針 …………………………………………… 13
東京医科大学茨城医療センター 安全管理室運営規則 ……………………………………… 21
東京医科大学茨城医療センター 患者相談窓口規定 ………………………………………… 25
提案箱・相談窓口担当へのご意⾒のフィードバック体制……………………………………… 27
東京医科大学茨城医療センター 医療安全管理に関する組織体制 …………………………… 28
危機・安全管理に関連する会議 ……………………………………………………………… 29
東京医科大学茨城医療センター 危機管理室の役割 ………………………………………… 29

第Ⅱ部 事故・トラブル発生時の対応…………………………………………………………………………… 32
２． 提出を義務付けている書類 ……………………………………………………………… 33
３． インシデントのレベル評価・分類（リスクレベル／管理レベル）………………………… 34
イントラネットを使用した報告手順について・報告体制 …………………………… 35
４． 死亡事例への対応 ……………………………………………………………………… 37
５． Ai（オートプシー・イメージング）運用手順 …………………………………………… 40
６． 病理解剖時の手順 ……………………………………………………………………… 42
コラム︓解剖の種類 ……………………………………………………………… 45
７． 死亡診断書（死体検案書）と死亡例報告書の流れ ……………………………………… 46
８． 死亡診断書（死体検案書）の確認・作成について ……………………………………… 48
8-1 死亡診断書（死体検案書）確認手順 ……………………………………………… 48
8-2 死亡診断書の Yahgee での作成⽅法 ……………………………………………… 49
8-3 死亡診断書（公的文書）の操作⽅法 ……………………………………………… 50
９． 医療事故等によるマスコミへの公表基準 ……………………………………………… 53
10. 急変時の対応………………………………………………………………………… 54
10-1 エマージェンシーコールの運用（コード 99）……………………………………… 5510-2 一次救命処置（BLS）アルゴリズム ……………………………………………… 56
10-3 二次救命処置（ACLS）アルゴリズム …………………………………………… 57
10-4「急変時記録」記載基準 ………………………………………………………… 58
10-5 院内設置 AED 運用の流れ（フローチャート）……………………………………… 60
10-6 AED ⽇常の管理 ………………………………………………………………… 62
11. 有害事象発生時の対応（フローチャート） ……………………………………………… 63
12. 有害事象・合併症・感染症報告書（速報・続報）………………………………………… 65
１． 用語の定義

3

………………………………………………………………… 67
⾃殺企図発⾒時対応フローチャート ……………………………………………… 68
14. 無断離院対応フローチャート …………………………………………………………… 69
15. 血液体液曝露後対応フロー ……………………………………………………………… 70
16. 抗がん剤投与時の副作用対策 …………………………………………………………… 71
17. 採血・注射・点滴⾏為における末梢神経損傷の対応 …………………………………… 73
18. 暴⼒・暴⾔への対応 …………………………………………………………………… 74
院内非常事態が発生した場合の具体的な流れ（コード 2）…………………………… 75
19. 院内保安について（院内出入りに関する取決め）………………………………………… 76
20. 電子カルテシステム障害時対応について ……………………………………………… 79
電子カルテシステム障害時必要書類一覧 …………………………………………… 8121. マルチラベル運用規程 ………………………………………………………………… 82
22. 医療事故に関与した職員への⽀援 ……………………………………………………… 85
13. ⾃殺企図発⾒時の対応

第Ⅲ部 ⽇常業務における安全確保

１． 当院におけるインフォームド・コンセント（Informed Consent , IC） ………………… 88…………………………… 90
２． 侵襲的検査・処置 ……………………………………………………………………… 91
2-1 定義・同意書の取得について ……………………………………………………… 91
同意書を必要とする主な侵襲的検査・処置一覧表 ……………………………… 92
2-2 侵襲的検査・検査処置時の鎮静指針 ……………………………………………… 93
３． 診療情報開⽰規程 ……………………………………………………………………… 94
４． 中央手術室の画像保存・抽出手順 ……………………………………………………… 98
５． 放射線画像のインポート・エクスポート手順 …………………………………………… 100
６． DNAR に関する院内ガイドライン ……………………………………………………… 104
７． 輸血の同意書が取れない（宗教的輸血拒否を含む）患者に関する対応 ………………… 107
８． 院内における具体的な安全対策 ………………………………………………………… 108
コラム︓当院の重要な様々な情報の入手先の紹介 ………………………………… 113
９． リストバンド装着による患者確認 ……………………………………………………… 115
リストバンド印刷機の運用手順 …………………………………………………… 117
10.「同姓同名」患者への対応について ……………………………………………………… 120
11. 手術部のマーキング …………………………………………………………………… 121
12. タイムアウトについて ………………………………………………………………… 123
手術室／カテ室／内視鏡センター／⼩線源治療室／口腔外科外来 ………………… 124
13. 静脈血栓塞栓症予防 …………………………………………………………………… 126
14. ヨード造影剤前後で休薬が必要な薬剤について ………………………………………… 128
15. 手術前休薬一覧 ………………………………………………………………………… 129
15-1 あいうえお順 ……………………………………………………………………… 129
15-2 薬効別 …………………………………………………………………………… 134
16. 身体抑制に関する基準・手順 …………………………………………………………… 139
身体抑制の手順 …………………………………………………………………… 141「身体抑制指⽰・評価シート」運用・記載基準 …………………………………… 142
インフォームド・コンセント（IC）のフローチャート

417. 転倒・転落防⽌対策 …………………………………………………………………… 143…………………………………… 144
18. 口頭指⽰の取り扱いについて ………………………………………………………… 146
19. 指⽰等の変更・中⽌の記載について …………………………………………………… 147
20. 検査異常値・異常所⾒アラートシステム ……………………………………………… 148
20-1 検体緊急報告値 ………………………………………………………………… 149
20-2 生理機能検査室パニック値 ……………………………………………………… 150
20-3 画像検査において異常所⾒を発⾒した時の対応 …………………………………… 150
21. 病理診断報告書 未読防⽌対策……………………………………………………………… 152
22. 画像診断レポートの確認に関する安全対策 …………………………………………… 153
未読状態の画像診断レポートを対象リストから参照（既読）する⽅法 ……………… 153
23．救急カート・AED について …………………………………………………………… 154
23-1 救急カート 点検・補充の手順 …………………………………………………… 154
23-2 救急カート配置一覧表 …………………………………………………………… 157
23-3 AED・DC 配置状況 ……………………………………………………………… 158
23-4 AED 設置場所マップ …………………………………………………………… 159
24. 呼吸管理 ……………………………………………………………………………… 161
24-1 酸素療法 ………………………………………………………………………… 161
24-2 人⼯呼吸療法 …………………………………………………………………… 163
24-3 人⼯呼吸器を使用可能な病室一覧 ………………………………………………… 167
24-4 在宅用人⼯呼吸器管理について ………………………………………………… 168
25. 生体情報モニターの運用 ……………………………………………………………… 169
26. 抗菌薬投与について …………………………………………………………………… 171
26-1 注射剤によるアナフィラキシー対応／アナフィラキシーの診断基準 ……………… 172
27. 注射誤投与防⽌対策 …………………………………………………………………… 176
28．色付き注射器使用基準 ………………………………………………………………… 177
29. 内服誤投与防⽌対策 …………………………………………………………………… 179
29-1 確認手順 ………………………………………………………………………… 17929-2 内服⾃⼰管理フローチャート運用・記載基準 …………………………………… 180
30. 持参薬確認および持参薬服用手順 ……………………………………………………… 181
31. 処⽅箋を再発⾏する場合の業務フロー ………………………………………………… 189
32. 処⽅箋の疑義紹介について …………………………………………………………… 190
33. 経管栄養管理ガイドライン …………………………………………………………… 191
34. 麻薬の取り扱い ………………………………………………………………………… 194
35. 薬品管理について ……………………………………………………………………… 195
薬品管理表（麻薬管理／毒薬管理／向精神薬管理） ………………………………… 196
36. ハイリスク医薬品について …………………………………………………………… 197
36-1 ハイリスク医薬品の対応について ………………………………………………… 197
36-2 ハイリスク医薬品一覧 …………………………………………………………… 201
36-3 鎮静に関する注射薬使用時の注意 ………………………………………………… 202
37. 印鑑の管理について …………………………………………………………………… 205
38. 感染関連 ……………………………………………………………………………… 206
転倒・転落防⽌フローチャート基準／使用手順

538-1 感染経路予防対策が必要な疾患・微生物一覧（接触感染／飛沫感染／空気感染）…… 206……………………………………… 208
38-3 感染症法による届出 ……………………………………………………………… 209
39. 放射線関連 …………………………………………………………………………… 210
39-1 MRI 検査の⾦属等チェック分類 ………………………………………………… 210
39-2 核医学検査（RI 検査）の前処置 ………………………………………………… 211
コラム︓2ｍルール …………………………………………………………… 211
39-3 IVR に伴う放射線皮膚障害の対応 ……………………………………………… 212
40. 個人情報保護法 運用について ………………………………………………………… 214
41. 病理検体 ……………………………………………………………………………… 217
41-1 院内ホルマリンの使用ならびに病理検体の取り扱いについて …………………… 217
41-2 手術検体の時間外検体処理について ……………………………………………… 220
42. ⾞椅子・ストレッチャー点検チェックシート 運用・記載基準 ………………………… 221
43．病室入り口の表⽰（移送区分）について ……………………………………………… 222
44．臨床倫理コンサルテーションチームについて …………………………………………… 223
45．予定入院患者の⾷物アレルギー入⼒フローチャート／入⼒⽅法……………………… 224
46．虐待を疑った時の対応 ………………………………………………………………… 226
46-1 ⼩児用フローチャート・チェックシート ……………………………………… 226
46-2 高齢者用フローチャート・チェックシート ……………………………………… 228
38-2 隔離基準︓グレード分類とグレード別対応

第Ⅳ部 資料

医薬品に係る安全管理のための規則 …………………………………………………… 232
医療機器の安全使用のための規則 ……………………………………………………… 234………………………………………………… 239
 高難度新規医療技術を用いた医療提供に関する規程…………………………………………………… 243 ⽇本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 ……………………………………… 245


診療用放射線の安全利用のための指針

No.196 No.184 No.172 No.160 No.148

安全管理室だより ……………………………………………………………………… 251



第 105 号

第 106 号

第 107 号

第 108 号

第 109 号

第 110 号

第 111 号

第 112 号

第 113 号

第 114 号

第 115 号

第 116 号

ダブルチェック ………………………………………………………………………… 254…………………………………………………………………………………… 256
緊急連絡先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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