要介護認定・要支援認定
申請書
要介護更新認定・要支援更新認定

介護保険
岩 沼 市 長様

次のとおり申請します。

申請年月日

令和〇年〇月〇日▼この欄はご本人又は代理の方が申請する場合にご記入ください。

申請者
太ワク

氏

名

岩沼 太郎

住所

〒989-2427

本人との関係

岩沼市里の杜三丁目 4-15
電話番号 24-3016▼この欄は介護保険施設等が代行申請する場合にご記入ください。
提 出 代 行 者
住 所 ・ 名 称

該当に○（地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・介護医療院）
電話番号

内 ▼この欄は認定を受けようとするご本人についてご記入ください。の被保険者番号 0

必要事

被項

入してい。

主（ 治裏
面 医23456

個人番号名

岩沼 花子

住所

〒989-2427 （※被保険者証等の送付先を住所以外に指定・変更・解除する場合は「送付先申請書」を別途提出してください。）
岩沼市里の杜三丁目 4-1
電話番号 24-3016※14 日以内に他自治体から転入した者のみ記入

過去６月間の施設等への入院、入所の状況

さ1

氏く 者だ

0

イワヌマ ハナコ

現在の認定（更新申請の場合）

険0

フ リ ガ ナを 保記

0

所

在性別

男〇 月

・

医療機関・介護保険施設等の名称等・所在地

期間

医療機関・介護保険施設等の名称等・所在地

杜田地〒(フリガナ)

医療機関名里次郎

989-2427

期間

サトジロウ

日

〇年 〇月 〇 日～ 〇年〇月 〇日
年月日～年月日

サトノモリビョウイン

里の杜病院

岩沼市里の杜三丁目〇－△

電話番号 〇〇－〇〇〇〇☑ 通院中（直近の受診日 令和 〇年 〇月 〇日）☐ 未受診（受診予定日
令和年月日） ※必ず受診が必要です。

▼特定疾病名は第２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみご記入ください。

医 療 保 険 者 名 宮城県後期高齢者医療広域連合

保 険 者 番 号 39042114

り記 号 ・ 番 号 00000123

枝ま特 定 疾 病 名）女

はい ・ いいえ「はい」の場合、申請日 令和
年月あ。

日（既に認定結果通知を受け取っている場合は「いいえ」を選択してください。
）

もす

〇

転出元自治体（市町村）名 〔〕
現在、転出元自治体に要介護・要支援認定を申請中ですか。

名

受 診 状 況〇年

要介護状態区分 １ ２ ３ ４ ５
要支援状態区分 １ ２
有効期間 平成・令和〇年 〇月 〇日 から 平成・令和〇年 〇月 〇日

(フリガナ) モ リ タ氏

生 年 月 日 大・昭番

▼次の事項に同意される場合に署名してください。
（代筆の場合は代筆者の署名が必要です。）

情報
提供の同意

１）介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、岩沼市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しく
は介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示すること（写しの提供を含む）に同意します。
２）地域包括支援センターの事業を実施するために必要があるときは、被保険者の氏名、住所及び連絡先、生活概況、認定等の結果並びに居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼届出書に記載した事項を、岩沼市から地域包括支援センターの関係人に提示することに同意します。

本人氏名

市処理欄

岩沼 花子

代筆者氏名

岩沼 太郎

（被保険者本人との関係 子

被保険者証回収 済 ・未 資格者証交付 済・未・郵 介護サービス作成依頼届出 済 ・ 未 ・ 不要事務システム入力 済 ・未 意見書作成依頼入力 済 ・ 保留支援事業者名連絡事項等収受（前回調査）（処理者）※申請書には介護保険被保険者証（第２号被保険者の方は医療保険被保険者証）を添えて提出してください。

）

在宅の場合認定調査（訪問調査）連絡票

調査員が訪問に伺う際の参考にさせていただきますので、下記事項について、該当部分の☐に✓を入れ、具体的な状況についてご記入ください。
▼連絡票記入者☐ 本人 ☑ 家族

記入日 令和
氏名

岩沼

続柄子太郎

☐ 提出代行者〇年〇月〇日

事業所名
担当者名▼調査日調整のための連絡先氏名① 電 話☑ 申請者と同じ ☐ その他〔氏名090-〇〇〇〇-〇〇〇〇駐車場の有無〕〔自宅・携帯・勤務先〕連絡希望時間 9 時～12 時② 電 話
被保険者（認定を受ける方）が現在生活されているところ

被保険者本人との関係〔自宅・携帯・勤務先〕連絡希望時間☑ 在宅（ 一人暮らし ・ 高齢者のみ ・ 同居家族あり ）☐ 入院・入所（年月日より入院・入所中）
病院（施設）名（階号室）
退院（退所）の予定（ なし ・ あり （月日ごろ））
担当ケースワーカー又は相談員（）※決まっている場合記入☐ その他（）☑有☐ 無 （ない場合、近隣で駐車できる場所）※連絡希望時間は、平日の午前８時３０分から午後５時１５分までの間で、必ず連絡が取れる時間帯を記入してください。

▼調査時の留意事項
調査時同席者☑申請者と同じ ☐その他〔氏名（続柄）〕）【今回の申請について】（その他特に注意して調査してほしいことを具体的に記入してください）☐新規申請（現在の体調や生活状況等）☑更新申請（前回調査時との違い等）（今回の申請について主治医の先生には話をしている ・ まだ話をしていない ）歩行がふらつくようになり、たびたび転倒を繰り返している。

▼現在受けているサービスの情報（該当するものに✓を入れ、利用回数の記入と利用曜日に○を付けてください）☐訪問介護（ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟ）

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐福祉用具貸与品目☐訪問入浴介護月

回 月・火・水・木・金・土・日☐特定福祉用具販売

品目

☐訪問看護

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐住宅改修☐訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐その他☐居宅療養管理指導

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）

月

回 月・火・水・木・金・土・日☑通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

月 4 回 月・火・水・木・金・土・日☐短期入所（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）

月

回あり ・ なし

※各項目は介護予防サービスを含みます。
（サービス提供事業者名）
通所リハビリ（〇〇病院）※チェックを付けたサービスの事業者名を記入※不明な点は担当のケアマネジャーまたは岩沼市介護福祉課認定係までお問い合わせください。 TEL 0223-24-3016

認定調査（訪問調査）連絡票
入院・入所の場合調査員が訪問に伺う際の参考にさせていただきますので、下記事項について、該当部分の☐に✓を入れ、具体的な状況についてご記入ください。
▼連絡票記入者☐ 本人 ☑ 家族

記入日 令和氏名岩沼続柄子太郎☐ 提出代行者〇年〇月〇日

事業所名
担当者名▼調査日調整のための連絡先
氏

名

① 電 話

☐ 申請者と同じ ☑ その他〔氏名 桜090-〇〇〇〇-〇〇〇〇② 電 話
被保険者（認定を受ける方）が現在生活されている
ところ
駐車場の有無次郎

被保険者本人との関係相談員 〕〔自宅・携帯・勤務先〕連絡希望時間 9 時～12 時〔自宅・携帯・勤務先〕連絡希望時間☐ 在宅（ 一人暮らし ・ 高齢者のみ ・ 同居家族あり ）☑ 入院・入所（ 〇年 〇月 〇日より入院・入所中）
病院（施設）名（ 里の杜病院
5 階 501 号室）
退院（退所）の予定（ なし ・ あり （ 〇月 〇日ごろ））
担当ケースワーカー又は相談員（ 桜 次郎）※決まっている場合記入☐ その他（）☐ 有☐ 無 （ない場合、近隣で駐車できる場所）※連絡希望時間は、平日の午前８時３０分から午後５時１５分までの間で、必ず連絡が取れる時間帯を記入してください。

▼調査時の留意事項
調査時同席者☐申請者と同じ ☐その他〔氏名（続柄）〕）【今回の申請について】（その他特に注意して調査してほしいことを具体的に記入してください）☑新規申請（現在の体調や生活状況等）☐更新申請（前回調査時との違い等）（今回の申請について主治医の先生には話をしている ・ まだ話をしていない ）自宅で胸が苦しいと訴え、緊急搬送され入院した。現在は回復し、歩行訓練等のリハビリを行っている。退院後は通所リハビリ利用を希望している。

▼現在受けているサービスの情報（該当するものに✓を入れ、利用回数の記入と利用曜日に○を付けてください）☐訪問介護（ﾎｰﾑﾍﾙﾌﾟ）

月回 月・火・水・木・金・土・日☐福祉用具貸与品目☐訪問入浴介護月

回 月・火・水・木・金・土・日☐特定福祉用具販売品目

☐訪問看護

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐住宅改修☐訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐その他☐居宅療養管理指導

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

月

回 月・火・水・木・金・土・日☐短期入所（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）

月回あり ・ なし※各項目は介護予防サービスを含みます。
（サービス提供事業者名）※チェックを付けたサービスの事業者名を記入※不明な点は担当のケアマネジャーまたは岩沼市介護福祉課認定係までお問い合わせください。 TEL 0223-24-3016