市記入欄 （No.
）
施設名
年 齢
０ ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５
認定者番号(別記様式）

受付

施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定申請書兼施設（事業）利用調整申込書
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定（子ども・子育て支援法第20条第1項）を申請します。
適切な教育・保育サービスの提供を受けるため、子ども・子育て支援法第16条より市が施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定及び利用調
整・利用者負担額（保育料）算定に必要な保護者及び同一世帯員の市民税課税情報、住民基本台帳情報、生活保護受給状況、児童（扶養）手当資料、障害者手帳等の閲覧又は収集すること、及び、課税情報等に基づき決定した利用者負担額等の情報を特定教育・保育施設又は特定地域型保育事業者に対して提供することに同意します。
申請内容が事実に相違した場合、保育を必要とする事由に該当しなくなった場合、特別な理由がなく施設・事業を１か月以上利用しなかった場合は、教育・保育給付認定を取り消しされても異議はありません。また、定められた利用者負担額（保育料）を納付することを誓約します。

木津川市長

宛て

申請日
氏 名

申請に係る子ども

続柄子
どもの世
帯
員

年齢

生年月日
（和暦）

本人

年

月日

氏 名

続柄

年齢

生年月日

(4月1日現在)（和暦）（ふりがな）□父□母
個人番号（ふりがな）

□父
□母

保護者②
個人番号

□□

男女

通勤時間：自宅から勤務先まで※保育施設への送迎時間は含まず
年

月日

S・H

年

月日

歳

日

勤務先・学校や保育所等の施設名称
または単身赴任先

S・H

歳

月

性別

H・R

歳児

区分

（支給認定者）（納付義務者）

年(4月1日現在)（ふりがな）

個人番号

保護者①

R

（通勤時間）

時間分（通勤時間）

時間分

年

個人番号

月歳

日
年

その他の世帯員

個人番号

月歳

日
年

※同居親族含む

個人番号

月歳

日
年

個人番号
住所
※利用(希望)開始日時点のもの

電話番号※優先する連絡先に☑する世帯の状況※該当する場合☑する

認定区分

利用(希望)期間
利用(希望)時間

日

木津川市
□ 父携帯
□ 自宅－－－母携帯その他□□－－－□ 生活保護受給世帯□ ひとり親世帯□ 在宅障がい者（児）世帯□ １号 満3歳以上就学前で、教育を希望 ※裏面の記入は不要です。
□ ２号

満3歳以上就学前で、保育を希望□ ３号

満3歳未満で、保育を希望□ 新規利用
申込区分

月歳□

利用時間の希望□ 保育短時間利用(8時間まで)□ 保育標準時間利用(11時間まで)

他の施設・事業（幼稚園等）と併願している。
併願している施設・事業（利用変更（転園等）□利用中の施設・事業（R年時

月－－））
1日

から

□ 小学校就学前
□ R
年分～時

月日分まで

利用希望施設

第１希望

第２希望

第３希望

第４希望

第５希望以降保育している方

自宅で□ 保育している

□ 父

□ 母

事業種別

□祖父母

施設名

□ その他（所在地

利用開始時期
H・R□ 保育所
現在の子どもの保育状況

H・R

認定こども園

保育施設・□ 事業を利用している□ （保育利用）□H・R

小規模保育事業

H・R□ 一時預かり事業

H・R□ 預かり保育事業

H・R

□ その他
ご家庭の生計中心者について

□ 父

続 柄
祖
父
母の状
況

父
方

母
方

祖父
祖母
祖父
祖母

きょうだいで同時に利用を申込みする場合の意向
利用場で合きない保育の予定

□
□
□
□
□
□□□

□

母

□ 祖父母

保育が必要な事由
就労 □ 高齢 □ 遠方
その他（）
就労 □ 高齢 □ 遠方
その他（）
就労 □ 高齢 □ 遠方
その他（）
就労 □ 高齢 □ 遠方その他（））

年月日～年月日～

年月日～

年月日～年月日～年月日～□ その他（氏 名）
年齢

住 所 ※別居の場合のみ市町村名まで記入
□ 同居
□ 別居
□ 同居
□ 別居
□ 同居
□ 別居
□ 同居
□ 別居

□ 同時期に同じ施設・事業を利用できる場合のみ利用を希望する。
□ 同時期に利用できる場合は別々の施設・事業でも利用を希望する。
□ どちらか一方でも利用を希望する。
ただし、【子ども氏名：】のみ利用できる場合は利用を希望しない。

□ 幼稚園□ 認定こども園（教育枠）□ 認可外保育施設(施設名：□ 事業所内保育事業□ 一時預かり事業□ 親族（続柄：□ 育児休業の延長□ 現在の園を継続利用□ その他（））が保育）※無の場合は、住民票のある（あった）市町村名を( )に記入
令和6年1月1日⇒ □ 有
令和6年1月1日⇒ □ 有
住民票の有無
□ 無（
□ 無（）
父
母
令和7年1月1日⇒ □ 有
令和7年1月1日⇒□ 無（□ 有 □ 無（）申請に係る子どもについて、健診時の指摘事項、その他発達上の心配事や定期的な通院等は申請する子どもの ありますか。
健康状況について□ 無□ 有（
申請に係る子どもに加配保育士の配置を希望しますか。
加配保育士の希望の有無

□ 無

□ 有※
※

□ 専門機関の診断書等の資料□ 児童調査票□ 同意書 を添付

申請に係る子ども及びそのきょうだい児で過去に保育料の未納が有りますか。
過去の保育料の未納の有無□ 無□ 有※【子ども氏名：】※ 過去に保育料の未納がある場合、納付方法をご相談ください。

）
）

）

□ 無
出産の予定□

有（分娩予定日：R年月日）※1 利用開始日時点で、産前産後休暇期間に入っている場合、保育施設を利用できる期間は、分娩（予定）日から57日目が属する月の末日までとなります。

転入前の住所地（転入予定日：R年月日）
申請時点で
【〈〒－〉
木津川市に住民票がないが、 ※1 転入予定日以前に結果等を発送する場合、上記の住所に送付します。
利用開始日までに ※2 転入前に申請し、利用枠を確保した場合であっても、利用開始日までに木津川市へ住民票が異動
転入予定の場合】できないときは、確保していた利用枠を取消します。

待機となった場合でも、保育を必要とする理由があるため、以下の事業を利用または利用予定です。
□ 認可外保育施設(企業主導型保育園を除く) □ 事業所内保育事業 □ 一時預かり事業
みなし認定に関する確認事項(該当なしの場合はチェック不要)□ 幼稚園等の預かり保育事業□ その他（）※1 みなし認定とは、保育の利用が待機となった際に、条件に該当する場合に施設等利用給付認定（上記事業の利用料を一部無償化するもの）を受けるための申請を提出したとみなして認定を行うものです。
※2 待機となったのちに上記にチェックがある方について、条件に該当するか市での審査を行います。 みなし認定によりこの認定をうけることとなった場合、『施設等利用給付認定通知書』をお送りしますのでご確認ください。

□ 希望する保育所等に入所できない場合は、育児休業の延長も許容できます。
※1 チェックした場合、※１～４に同意したものとみなします。
育児休業の延長に ※2 利用調整に当たっての調整点数を減点します。減点対応が不要の場合は絶対にチェックしないでください。
関する確認事項※3 この確認事項は「減点するのみ」であり、保育施設が決定しないことを補償するものではありません。
調整を行い、希望園に対する申請状況によっては入園が決定する場合があります。
※4 この意向を変更する場合は変更申請書の提出が必要です。

添付書類確認欄①②の書類は全員必ず必要です。書類が揃っていない場合は受付できません。(※郵送の場合②は省略可能）③の書類は、申請日時点木津川市に住民票がない方は必ず必要です。書類が揃っていない場合は受付できません。
④の書類は、対象者のみ必要な書類です。書類が揃っていない場合も受付可能ですが、後日提出をお願いします。
⑤⑥⑦の書類は、対象者のみ必要な書類です。
① 父母の保育の必要性の事由を証明・申し立てる書類□ 就労証明書□ 就労証明書□ 自営業申立書 及び必要な添付書類□ 自営業申立書 及び必要な添付書類
父□ 申立書A 及び必要な添付書類
母□ 申立書A 及び必要な添付書類□ 申立書B 及び必要な添付書類□ 申立書B 及び必要な添付書類□ 申立書C 及び必要な添付書類□ 申立書C 及び必要な添付書類② 本人確認書類（申請書を提出する保護者のみ・郵送申請の場合は不要）□ 個人番号カード□ 通知カード※と 運転免許証 ・ 健康保険証 ・ （国民）年金手帳 等□ マイナンバーが記載された住民票の写しと 運転免許証 ・ 健康保険証 等※通知カードの記載事項が申請時の住所・氏名等と同様の内容の場合のみ有効③ 転入後の住所地が記載された書類の写し(申請時に木津川市に住民票がないが、利用開始日までに転入予定で申請する場合)□ 不動産売買契約書等④ 市町村民税課税証明書（所得・控除額のわかるもの）または市町村民税決定通知書の写し※下記年度の1月1日現在、木津川市に住民票がない場合□ 令和6年度□ 令和6年度
父
母□ 令和7年度□ 令和7年度⑤ 世帯状況のわかる書類（該当者のみ）◆ひとり親世帯◆在宅障がい児（者）のいる世帯□ 児童扶養手当証書等の写し□ 身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳□
その他（）□ その他（）⑥ 利用者負担額減免に関する書類（該当者のみ）□ 減免申請書：ひとり親世帯・在宅障がい者（児）のいる世帯□ 多子軽減適用申請書（施設・事業利用） ：市外幼稚園等の認可施設を利用しているきょうだいがいる□ 多子軽減適用申請書（第3子以降無料） ：生計を一にするきょうだいが3人以上いる場合の第3子以降□ 多子軽減適用申請書（第2子半額）：別世帯のきょうだいがいる場合のみ⑦□ 委任状 ※保護者（父母）以外が申請書を提出する場合結果について
結果発送予定日は、次のとおりです。
結果の電話での回答は行いません。
ただし、発送予定日の翌々日の時点でも結果が届いていない場合は、こども未来課までお問い合わせください。
待機の場合は、1度目のみ結果を通知しますが、以降は利用可能となった場合のみ結果を通知します。
◆ 申請日10月18日から31日(一般枠)および12月16日から18日(特別枠)・・・・ 2月5日発送予定（2月7日頃到着予定）◆ 申請月3月以降・・・申請月の翌月15日ごろ発送予定、15日が休日の場合は次の平日に発送予定（利用案内を参考ください）注意事項
この教育・保育給付認定申請書兼施設（事業）利用調整申込書の申請をすると、以下に同意をすることとなります。必ずご一読及びご確認ください。

① 申請内容等については、利用施設に情報提供しますのであらかじめご了承ください。
② マイナンバーによる情報連携を行うことがあります。
③ 新規申請の認定証の交付及び利用調整結果通知書は、提出のあった翌月以降となります。
④ 書類不備（記入漏れ・添付書類なし等）の場合は、受付けできません。
⑤ 一度ご提出していただいた書類の返却はできません。コピーが必要な場合は、あらかじめコピーをしてください。
⑥ 提出書類に虚偽の記入及び申立て等が判明した場合は、保育認定・利用決定の取消しとなります。
⑦ 申請時と利用開始日の認定内容に変更があった場合、利用決定の取消となる場合があります。
⑧ 添付書類の内容について証明先、勤務先等に照会させていただく場合があります。
⑨ 申請時に希望された利用（希望）開始日は、一切変更できません。
⑩ 申請時に希望された利用（希望）終了日を延長することはできません。
⑪ 令和６年度保育施設等利用案内を確認のうえ、ご申請ください。
⑫ 給付認定及び施設（事業）の利用については、・ 保育の認定基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合・ 希望者が多数いるため希望する施設を利用できない場合
・ 保育の認定基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合がありますので、あらかじめご承知下さい。
⑬ 加配保育士および医療的ケアの実施を希望されない場合であっても、加配保育士や看護師なしではお子様を安全に保育できないと判断したときは、利用決定を取消、または配置が整うまでのあいだ利用枠を確保した状態で待機となります。
⑭ 待機となった場合、申請年度内の給付認定期間内において、毎月利用調整の対象となります。
当初申請した利用希望開始日以降の利用を希望しない場合は、必ず辞退届（及び消滅届）を提出してください。

⑮ 育児休業の延長は「保育所等における保育の利用を希望し、申込みを行っているが、当面その実施が行われない場合」に行うものであるため、保育施設の決定後に育児休業の延長を理由に辞退することは、育児休業給付金制度の趣旨に反するものであり、施設や他の申請者にとって迷惑となりますので、ご遠慮ください。
⑯ 利用申請後の辞退は、他の申請者にとって非常に迷惑となりますので、利用申請の際は十分にご検討いただき、利用調整後に辞退することのないように注意してください。
なお、利用調整後に辞退したことがある児童については、次回以降申請時の利用調整の際、減点となります。
⑰ 転園が決定した場合、その転園を辞退しても、もとの利用施設を継続利用することはできません。
⑱ 記入された利用希望施設以外は利用調整を行いませんので、利用調整を希望する施設は全てご記入ください。
⑲ 保育料の納付義務者氏名は保護者①に記載の保護者となりますが、納付義務は父母ともにあります。
⑳ 保育料を滞納された場合は、差押等の滞納処分を実施する場合があります。また、転園やきょうだいの入所申請があった場合、減点となります。
㉑ 申請時の保育事由、認定区分、住所、世帯状況等から変更になる場合は、その都度変更申請が必要です。
利用開始後に必要な手続きがされない場合、利用を取消すことがあります。また、正しい届出をせず不当に保育の提供を受けた場合、さかのぼって認定を取消し、市が支払った給付費等の返還を求める場合があります。
㉒ 毎年1回保育要件に該当しているか確認のため「現況届」の提出を求めます。また、必要に応じ実態調査や必要書類の提出を求めることがあります。
㉓ 木津川市公立保育所民営化等実施計画を確認した上で申請してください。