重要事項説明書(特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売)
あなたが利用しようと考えている特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売（以下、「特定福祉用具販売」といいます）について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問してください。
１、サービスを提供する事業者について
事業者名称

ALSOK ライフサポート株式会社

代表者氏名

代表取締役社長

本社所在地

大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号（本社） 電話 ０７２－８６８－０３２１

稲村泰伸

２、サービス提供を担当する事業所について（１）事業所の所在地等
事業所名称

ALSOK ライフサポートくずはケア

介護保険指定事業者番号 大阪府指定

２７７２４０１６５５

事業所所在地大阪府枚方市楠葉花園町１４番１号

連

連絡先電話
０７２－８６８－００１５
ﾌｧｯｸｽ番号
０７２－８６８－２１２１
特定福祉用具販売

絡

先サービスの種類
通常の事業実施地域

特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売
守口市・枚方市・交野市・寝屋川市・八幡市・宇治市（２）事業の目的および運営方針
指定特定福祉用具販売事業および指定特定介護予防福祉用具販売
事業の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事事業の項を定めて、専門相談員が、要介護状態または要支援状態にある高目的齢者に対し、適正な特定福祉用具販売サービスを提供することを目的とします。

運営方針

事業所の専門相談員等は、利用者が、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、心身の状況、本人の希望、生活環境などを踏まえた適切な特定福祉用具選定の援助、取り付け、調整等を行い、特定福祉用具を販売することによって、利用者の日常生活の便宜を図るとともに、利用者を介護される方の負担の軽減を図るものとします。事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの緊密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

（３）営業日および営業時間
休業日を除く毎日営業日(休業日：日曜日,国民の祝祭日,および 12 月 31 日~1 月 3 日)
営業時間

午前９時～午後６時（４）第三者による評価の実施状況
第三者評価受審の有無（５）事業所の職員体制
事業所の管理者
専門相談員

有・小澤宏幸無２名以上３、特定福祉用具と料金について（１）品目と利用者負担額
品目

保険適用数
量

料金

利用者負担額有・無有・無有・無有・無合計額円円※※

消費税等は、料金（利用者負担額）に含まれます。
介護保険が適用されない場合、または料金が介護保険の利用限度額を越える場合は、その全額が利用者負担額になります。

※

一定以上の所得のある方は、負担割合証に応じた割合が利用者負担額となり※ます。
居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成を居宅介護支援事業者等に依頼しない場合など、償還払いとなる場合は、料金の全額を一旦利用者がお支払いいただき、その後、市町村に介護保険給付分を、領収書を添付して請求し、還付を受けることになります。

（２）福祉用具専門相談員は、選択制の対象福祉用具、固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉杖を除く）、多点杖の提供にあたっては、福祉用具貸与計画・介護予防福祉用具貸与計画又は指定特定福祉用具販売・指定特定介護予防福祉用具販売のいずれかを利用者が選択できることについて利用者等に対し必要な情報の提供と説明を行い、医師や専門職の意見、利用者の身体状況等を踏まえ提案します。また対象福祉用具に係る指定特定福祉用具販売の提供に当たっては、当該計画の作成後、少なくとも１回、当該計画に記載した目標の達成状況を確認します。
４、その他の諸費用について（１）搬入費用は、基本的に料金に含まれていますが、次の場合には、搬入に伴う諸費用は別途お支払いいただきます。
①②③

搬入業務の際、特別な作業や措置が必要な場合
遠距離、山間、離島等、通常の事業実施地域以外への搬入の場合②項の費用は、通常の事業実施地域を越えた地点から、目的地までの区間における往復の公共交通機関の実費を、自動車使用時の場合はその経費（50 円/㎞）、有料道路代、通行料となります。
（２）販売後メンテナンスをご希望の場合は、下記の料金をご負担いただきます。
メンテナンス出張料金 5,500 円（本体価格 5,000 円）
メンテナンス料金
全額実費負担
個人情報開示手数料 1 件あたり3,300 円（本体価格 3,000 円）

1 時間あたり 1,650 円（本体価格 1,500 円）

個人情報開示作業費（人件費）

手数料等

コピー代（白黒）

1枚22 円（本体価格 20 円）

コピー代（カラー）

1枚55 円（本体価格 50 円）

使い捨ての手袋等、感染を予防するための備品について、当社が衛生用品等準備する以外のものを希望される場合は、利用者自身でご準備いただきます。

５、キャンセルについて居宅サービス計画の作成後、特定福祉用具の発注の前に、その全部、もしくは一部をキャンセルされる場合は、発注日の前日までに、下記の連絡先まで連絡ください。発注後のキャンセルはできません。
６、利用者負担額、その他の費用の請求およびキャンセル料の支払い方法について請求について支払いについて領収書等の再発行
手数料※アイ

利用者負担額、その他の費用、キャンセル料は、合計金額により請求いたします。
予め、納品予定日、必要金額等をご連絡させていただきます。

ア

内容確認のうえ、特定福祉用具の納品時に、現金によりお支払

イいください。
お支払い時に、領収書をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。

１か月分あたり550 円（本体価格 500 円）

利用者負担額、その他の費用、キャンセル料の支払いについて、支払日から２ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。

７、サービス提供の記録（１）事業者は、サービス提供記録をつけることとし、そのサービス完結の日から最低５年間は保存するものとします。
（２）利用者は、事業者に対して保管されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
８、衛生管理等について（１）福祉用具専門相談員等の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めるものとします。
（２）事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を概ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底します。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

委員会を概ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底します。
④ 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
⑤ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
９、業務継続計画の策定等について（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売の提供を継続的に実施するため、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１０、アフターサービスについてご利用中の故障・破損などの修理等につきましては、下記の連絡先までご連絡ください。費用に関しましては、その都度お見積りさせていただきます。
１１、事故発生時及び緊急時の対応について商品・サービスにおいて事故が発生した場合、下記にご連絡ください。
連絡先：ALSOK ライフサポートくずはケア（相談担当：）
電話番号：072-868-0015 FAX 番号：072-868-2121
事故発生時の対応の手順①上記にご一報ください

状況の把握に努め、応急処置をお伝えします。

②事故対応

関係機関（行政・メーカー）に連絡し、対策を決定します。

③フィードバック事故発生原因の調査及び対応の結果を報告し、今後の事故防止策を協議させていただきます。

市町村

市町村名

枚方市役所

担当部・課名健康福祉部福祉指導監査課

電話番号

072-841-1468

FAX 番号072-841-1322

損害賠償責任保険への加入
保険会

社

損害保険ジャパン株式会社

保険内

容

介護賠償責任保険・看護賠償責任保険

１２、秘密の保持と個人情報の保護について利用者およびそ 事業者および事業者の使用する者は、サービスを提供する上での家族に関する 知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由な秘密の保持につ く、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約いてが終了した後も継続します。
事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び「医療・介護関係事業者における個個人情報の保護 人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取についてり扱いに努めるものとします。
事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、同様とします。
事業者は、利用者およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
１３、虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

小澤宏幸

（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（３）虐待防止のための指針の整備をしています。
（４）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５）当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

１４、身体拘束について① 利用者又は他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行いません。やむを得ず行う場合には、その態様および時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
② 身体拘束等の適正化に関する基本方針を定めて委員会を設置し、従業者に対して研修を実施する等、身体拘束防止に取り組んでいます。
１５、ハラスメントについて利用者またはその親族などが、職員または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為（介護現場におけるハラスメント対応マニュア
ルに定義する、身体的暴力（たたく等）及び精神的暴力（大声を発する、怒鳴る等）並びにセクシュアルハラスメント（必要もなく手や腕をさわる、性的なことを連想させる発言等のハラスメント行為を含む）を行い、その状態が改善されない場合、サービスの中断や契約を解除する場合があります。
１６、身分証携行義務
サービス従業者は、常に身分証を携行し、いつでも身分証を提示します。
１７、サービス提供に関する相談、苦情等について
当社では、お客様からの相談・苦情等に迅速に対応するために、市町村および国民健康保険団体連合会に報告するとともに必要な改善をおこないます。
ALSOK ライフサポート
くずはケア
相談・苦情
虐待・ハラスメント

所在地〒５７３－１１２１
枚方市楠葉花園町１４番１号
電話番号
０７２－８６８－００１５
ﾌｧｯｸｽ番号
０７２－８６８－２１２１

担当者：小澤

受付時間

宏幸【市町村の窓口】
枚方市役所健康福祉部
健康寿命推進室
介護認定給付課所在地

午前９時～午後６時〒５７３－８６６６枚方市大垣内町２丁目１番２０号
電話番号
０７２－８４１－１４６０
ﾌｧｯｸｽ番号
０７２－８４４－０３１５
受付時間
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）

【市町村の窓口】
交野市福祉部高齢介護課

所在地〒５７６－８５０１
交野市私部１丁目１番１号
電話番号
０７２－８９３－６４００
ﾌｧｯｸｽ番号
０７２－８９５－６０６５
受付時間
午前９時～午後１７時３０分（土・日・祝日を除く）【市町村の窓口】
寝屋川市福祉部

所 在 地

高齢介護室
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間【市町村の窓口】
門真市役所健康福祉部
高齢福祉課

所 在 地
電話番号
受付時間

〒５７２－８５６６
寝屋川市池田西町２４番５号
池の里市民交流センター内
０７２－８３８－０５１８
０７２－８３８－０１０２
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）〒５７１－８５８５
門真市中町１－１
０６－６９０２－６１７６
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）【市町村の窓口】
守口市役所健康福祉部
高齢介護課

所 在 地

【市町村の窓口】
八幡市

所在地〒６１４－８５０１
京都府八幡市八幡園内７５

健康部高齢介護課

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

０７５－９８３－１１１１
０７５－９８２－７９８８
午前８時３０分～午後５時１５分（土・日・祝日を除く）【市町村の窓口】
宇治市役所
介護保険課

所在地

〒６１１－８５０１
宇治市宇治琵琶３３
０７７４－２０－８７３１
０７７４－２１－０４０６
午前８時３０分～午後１７時

電話番号ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間〒５７０－８６６６守口市京阪本通２丁目５番５号
０６－６９９２－１６１０
０６－６９９１－２５５１
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）（土・日・祝日を除く）

【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体
連合会

所在地

〒５４０－００２８
大阪市中央区常盤町１－３－８
中央大通りＦＮビル
電話番号
０６－６９４９－５４１８
受付時間
午前９時～午後５時（土・日・祝日を除く）【市町村の窓口】

上記相談窓口までご連絡ください
１８、重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「枚方市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 25 年
枚方市条例第 48 号）」、「枚方市指定介護予防サービス事業者の指定並びに指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例（平成 25 年枚方市条例第 49 号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者

所 在地

大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号

法 人

名

ALSOK ライフサポート株式会社

代表者名

代表取締役社長

事業所名

ALSOK ライフサポートくずはケア

説明者氏名

稲村泰伸

印

印

上記重要事項について事業者から説明を受け同意の上、本書面を受領しました住所氏

名

氏

名

住所氏

名

利用者

代筆人

印
続柄（）

代理人
印