No.71
2019. 夏がん
特 集 ĵĶ

免疫チェックポイント
阻害剤の治療最前線
こやま

臨床腫瘍科 科長・教授

のぶゆき

小山 信之

最新医療を知ろう
児童虐待の現状と当院での取り組み
小児科 助教

職場探訪

高橋 英城

-整形外科のご紹介-

トピックス
・ 放射線部新人紹介
・ 世界禁煙デー
医療連携紹介
市民公開講座のご案内

発行日：2019年７月１日
発行人：病院長 小林 正貴
発行所：東京医科大学茨城医療センター

http://ksm.tokyo-med.ac.jp/〒300-0395

茨城県稲敷郡阿見町中央3-20-1

TEL029-887-1161（代）地域がん診療連携拠点病院より、地域がんの情報をお届けします。
当セ
当センターは平成19年１月31日付けで厚生労働大臣より、「地域がん診療連携拠点病院」の指定を受けました。地域におけるがん診療の中心的役割を担う病院とし
点病て、ががん診療に精通した医師、専門看護師が地域医療機関と連携し、地域住民の皆様に様に質の高いがん診療、情報を提供して参ります。

がん免疫チェックポイント
特 集 ĵĶ 阻害剤の治療最前線ႉ઄ਆន‫ش‬‫ش‬ಿȆ‫ޗ‬਎̧̭͈͐͘͞͠઀५ġ૞෗

免疫チェックポイント阻害剤（抗細胞への攻撃を妨げていることいません）に適応となり、がんのPD-1 抗体、抗 PD-L1 抗体）とはがわかりました。現在使われて種類を超えて治療が可能となり免疫チェックポイント阻害剤

いる ICI の主な働きは、この経路ました（図１）。これらの薬剤（単（Immune checkpoint inhibitor;を断つことで、リンパ球のがん剤）治療でしばしば見られるのICI）は、これまでの抗がん剤と細胞への攻撃を活性化させ、抗は、非常に長期間効果が続く患は 異 な り、直 接 が ん 細 胞 に 作

腫瘍効果を発揮することと考え者さんが一定の割合で存在する用する薬剤ではなく、個体の腫られています。

ため、生存曲線（生存患者さんの瘍免疫応答を活性化させる薬

免疫チェックポイント阻害剤の割合を示します）が Tail plateau

剤で、外科治療、分子標的薬を有効性と副作用（曲線の端が平坦）になってい含む化学療法、放射線治療に続各薬剤に適応（使うことが可ること（図２→）、もう一つは効く新たな第 4 のがん治療とも能な条件）があり、一次治療（最かない患者さんは早期に無効と言われています。現在肺がんで初の治療）、二次治療、他の抗がなるため、生存曲線が治療早期使用可能な ICI は、複数ある免ん剤や放射線治療との併用なに下がることです（図２→）。つ疫チェックポイントの一つでど、適応に従って治療薬剤を選まり、すべての患者さんに効果

あ る Progammed cell death 1

択します。
さらに最近は、マイクがあるとは言えない点に注意が（PD-1）、Programmed cell death

ロサテライト不安定性（MSI）と必要です。また、ICI は免疫関連ligand 1（PD-L1）を標的としたいう遺伝子変化を高度に有する有害事象（irAE）と呼ばれる、従ものであり、抗 PD-1 抗体（ニボすべてのがん（がんの種別を問来の抗がん剤とは異なる副作用ルマブ、ペムブロリズマブ）、抗PD-L1 抗体（アテゾリズマブ、デュルバルマブ）です（表）。PD-1
は、主 に 私 た ち の リ ン パ 球 に18％単剤治療で良い患者さんと併用治療効果が高いことが示され、す。特 に 下 垂 体・甲 状 腺・副 腎療法が必要な患者さんを選択で最近の臨床試験において用いら等の内分泌障害、劇症型糖尿病きる指標（バイオマーカー）が必れ、有効性に有意差を示しましたなどの代謝障害、筋・神経障害、要と考えられています。現在は、 （39）。主な検査法である次世代自己免疫疾患の惹起など、既存

PD-L1 が 多 く 存 在 す る が ん でシークエンサー（NGS）の高額なの抗がん剤では稀な副作用を起ICI 効果が高い傾向が見られる

費用等課題はありますが、今後こすことがあります。また間質ことから、がん組織に PD-L1 が臨床導入が考えられています。

性肺疾患（薬剤性肺障害）や大腸どれくらいあるか（PD-L1 発現）、その他にも様々なバイオマー炎・下痢は比較的頻度が高く、実際の診療において生検で採カーの候補が検証されていま致死的となる場合があります。

取した組織を検査して、治療選す が、ま だ 確 立 し た も の は な

一方で白斑をはじめとした皮択に用いられています。しかし、

く、今後の発展が待たれるとこ膚障害など、一部の副作用の出PD-L1 発現だけでは治療効果をろです。

現が ICI 治療の有効性を予測し完全に予測できておらず、十分Mt-EGFR 症例への治療：これている可能性が示されており、とは言えません。そのため、ICIまでの ICI に関する臨床試験のirAE を発症した患者さんでは治療効果をより正確に予測でサブ解析の多くで、mt-EGFR 症治療が有効な人が多いことも報きる因子の登場が待たれ、現在例に対して有効性に乏しい結果告されています。

世界中で研究が進められていまでした（10-12）。Mt-EGFR 症例に免疫チェックポイント阻害剤のす。また新たな抗 PD-1 抗体、抗おける PD-L1 低発現、低 TMB

今後

PD-L1 抗体や、他の免疫チェッなどが一因ともいわれています

最近、通常の抗がん剤と ICIクポイントを標的とした薬剤がが、PD-L1 強陽性を示す症例もを併用することで、副作用は増開発され、登場することも期待あり、一部の症例では効果を示えるものの、より高い有効性がされています。

しています（40）。また ICI と他複数の大規模臨床試験で示されTumor mutation burden剤との併用療法などでは有効ました。そのため適応となる患（TMB；遺 伝 子 変 異 量）
：癌 細性を示す結果もみられています

者さんには、併用療法が積極的胞にのみ存在する遺伝子変異に（41）。ただ ICI と EGFR-TKI のに用いられるようになっていま由来するネオ抗原という物質を併用、ICI 治療後の EGFR-TKIす。ただ ICI 単剤でも十分な効

T リンパ球が認識することで、癌使用症例で間質性肺疾患発症果を示す患者さんもおり、副作細胞に対する免疫応答が活性化が多く、mt-EGFR 症例に対する用への懸念もあるため、今後はされます。TMB が多いと ICI のICI 治療の可否および投与法が課題となっています（42）。
抗 PD-1 抗体
ニボルマブ：世界初の PD-1 に16％対するヒト型 IgG4 モノクロー

14％

ナ ル 抗 体 と し て、現 在 ド ラ イ

12％存在し、さまざまな細胞にあるバー遺伝子変異陰性 NSCLC に10％

PD-L1 へ結合することで、免疫対する二次標準治療の一つと8％反応を低下させ、免疫の過剰ななっています（ただし非扁平上6％反応（自己免疫疾患や炎症）を抑皮癌の PD-L1 発現陰性症例では4％制する働きを持っています。し2％

かし、がん細胞も PD-L1 を有し、0％PD-1 ががん細胞の PD-L1 と結合することで、リンパ球のがんĳ඾ུඤ‫ڠش‬ٛȁ෇೰ඤ‫֓ش‬Ȇ௙ࣣඤ‫୺ش‬࿝֓඾ུࡤ‫ڠܕݟ‬ٛȁ୺࿝֓Ȇঐ൵֓඾ུࡤ‫ܕݟ‬ඤণ‫ڠޢ‬ٛȁ‫ۯܨ‬঑‫୺ޢ‬࿝֓Ȇঐ൵֓඾ུ̦ͭহၷ෇೰֓‫ࢹܥ‬ȁ̦ͭহၷ෇೰֓Ȇॻ೰‫֓֗ޗ‬඾ུࠫ‫ړ‬ພ‫ڠ‬ٛȁࠫ‫ړ‬Ȇࢯॸ޿છ෇೰֓
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を起こすことにも注意を要しま有意差がつかず、推奨されていません）（表）（9, 10）。最近の第三相臨床試験（CheckMate-227 試験）では、腫瘍細胞の遺伝子変異総数（Tumor mutation burden；Ĵがん特 集 ĵĶ 免疫チェックポイント阻害剤の治療最前線

最新医療を知ろうTMB）が多い症例において、ニ（KEYNOTE-042 試験）でもペムた（表）（37）。

ボ ル マ ブ と 別 の ICI で あ る 抗

ブロリズマブ単剤が OS で有意デュルバルマブ：放射線治療をCTLA4 抗体のイピリムマブと差を示しましたが、PD-L1 発現レ行うと放射線照射部位以外の腫の併用療法が、ニボルマブ単剤、ベル 1-49% の患者群では有意差瘍も縮小するアブスコパル効果

プラチナ併用化学療法と比較を示せず、課題を残しました（表）

は放射線治療による腫瘍免疫応して有効性を示しました（表） （35）。
化学療法（プラチナ + ペメ

答活性化によると一般的に考え（33）。このことは、TMB が ICIトレキセド）へのペムブロリズマられています。デュルバルマブ

治療のバイオマーカーとなるかブ併用の有無を検証した第Ⅲ相はアテゾリズマブと同様、PD-L1

昨今、児童虐待に関する報道を一切持たない所謂「どこにで育現場との連携により、児童虐否か、ICI 併用療法の可能性、と臨床試験（KEYNOTE-189 試験）に対するヒト型 IgG1 モノクローが絶えない。事実、平成2年にはもいる普通の親子」も虐待と無待の早期発見と予防を目指していう 2 点において注目されていにおいて、3 剤併用療法は PD-L1ナル抗体ですが、これまでの ICI1,101件だった児童虐待相談対応

縁ではない現状がある。虐待といる。

ます。

発現レベルに関わらず有意に OSと異なり、現時点での適応は III

件数は、平成29年には133,778件

は、誰もが巻き込まれ得るもの

現在当院では、養育者が育児ペ ム ブ ロ リ ズ マ ブ：ニ ボ ル マを延長しました（表）（36）。
これら期 NSCLC に対する根治的化学と約120倍にも増加している。

であり、支援により未然に防ぐに不安を感じた際の頼れる場所

ブに続いて承認された PD-1 にの結果から、今後 3 剤併用療法が放射線療法後の維持療法です。

児童虐待は大きく身体的虐待、対象と考えるべきものである。の一つとして、専門医師による対するヒト化 IgG4 モノクロー選択肢となると考えられます。

化学放射線療法後 1 年間の維

性的虐待、ネグレクト、心理的虐

一方、増加する児童虐待通告

支援外来を小児科内に設けていナル抗体であり、ニボルマブと抗 PD-L1 抗体

持療法としてデュルバルマブと待の４つに分類される。身体的に よ り 、行 政・福 祉 の 関 連 部 署る。また、今後は子ども支援チー

同様に NSCLC に対する二次標

アテゾリズマブ：肺癌で初めてプラセボを比較した第三相臨床

虐待は暴行により外傷を引き起は恒常的な人員不足に陥っておムの拡充とともに、院内各科の準治療の一つとなっています

承認された PD-L1 に対するヒ試験（PACIFIC 試験）において、こす行為、性的虐待は性的行為り、そのため地域レベルでの見虐待対応スキルの向上へと寄与

（表）
（11）
。
一次治療に関しては、

ト化 IgG1 モノクローナル抗体

デュルバルマブは OS、PFS、死又はそれを見せる行為、ネグレ守る支援体制の構築が必要不可

することで、この地域の安心安

PD-L1 発現レベル 50% 以上のであり、第Ⅲ相臨床試験（OAK

亡または遠隔転移出現までの期クトは不適切な養育行為、心理欠である。我々は医療の立場か全な子育てへと貢献したい。

NSCLC を対 象とした第Ⅱ相臨試験）等の結果から日本では発間ともに有意な延長を示しまし

的虐待は言葉による脅し・無視・ら地域を見守り、行政・福祉・教床試験（KEYNOTE-024 試験）で現レベル（発現陰性、弱陽性、陽た（表）（13）。安全性に関しては、差別・面前DVなど著しい心理的プラチナ併用化学療法と比較し性）、組織型（非扁平上皮癌、扁平胸部放射線療法後の治療となる外傷行為であるが、近年では社て有意な全生存期間（OS）延長を上皮癌）にかかわらず、NSCLC

ため間質性肺疾患、放射線肺臓

会通念の変化に伴い、特に心理示し、PD-L1 発現レベル 50% 以の二次治療以降に適応を有して炎の発症が懸念され、死亡例は的虐待の相談対応件数が増加し上ではペムブロリズマブ単剤がいます（表）（12）。最近の第Ⅲ相少なかったもののデュルバルマている。虐待発生のリスクとし標準治療となりました（表）（34）。

臨床試験（IMpower150 試験）でブ治療群でやや発症率が高く、て、養育者の要因（精神疾患など同様の PD-L1 発現レベル 1% 以は、3 剤併用療法へのアテゾリズ日本人症例で多い傾向でした。の基礎疾患・未成年・DV・幼少期上を対象とした第Ⅲ相臨床試験

マブの上乗せ効果が示されまし

児童虐待の現状と当院での取り組み

小児科 助教高橋 英城の虐待の既往・真面目・余裕がない）、子どもの要因（基礎疾患・育てにくい子）、環境の要因（支援者がいない・経済面での困窮）などが指摘されているが、これら

児童虐待相談対応件数の推移

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職
職場探訪

topics ‐トピックス‐୥ढ۶ᇼɁȧጳ̿放射線部新人紹介
今年度から診療放射線技師として働いています、竹井と濱田です。新人の私たちに出来ることは限られていますが、少しでも検査に訪れる患者様の不安を和らげ、安心して検査を受けられるような雰囲気を作ることが出来るよう、日々業務に励んでいます。そのために、検査に関して何か疑問に思うことがありました
ら、何でもお声掛けください。
経験は浅いですが、出来る限り患者様に寄り添って検査を行えるよう頑張りたいと思います。

大学病院の専門医療と地域の中核病院としての整形外科

茨城医療センター整形外科は、大学病院病院の専門医療と救急医療を含めた地域の中核病院としての整形外科の両立を科の目標としております。現在スタッフは教授１減らすことで、手術に対応できる医師を名、准教授２名、助教 3 名、後期研修医 1 名増やしました。手術件数は赴任する平成の７名です。

23 年度以前 400 件台でしたが、保険医療救急医療として、総合救急センターの外機関指定取り消しの平成 24 年度も減少

科系の救急車窓口を当科のドクターがメすることなく年々増加し、平成 30 年度はインに対応しております。各スタッフは、740 件ほどとなりました。

脊椎疾患・関節疾患・上肢疾患・足部疾患・当科の問題点は、医師数が少ないこと小児整形疾患・変形矯正・骨粗鬆症などです。手術中に救急車対応をせざるを得の専門外来を行い、その領域の専門性を活ない状況が多々あります。今後、地域医療かした手術を行うと同時に、各領域の技術支援病院の承認獲得に向け、当科の地域と知識を外傷治療に生かしております。

における役割をより明確にし、貢献して平成 25 年度からオープンであった一般いきたいと考えております。

初診外来を予約制として、地域支援としての整形外科医療機関と大学病院としての当科の役割分担を明確化するとともに、３診体制で行っていた午前の外来を２診と6（整形外科 科長石井朝夫）

診療放射線技師は患者様と接する時間が他の医療スタッフと比べると短いので、少し印象が薄いかもしれません。その中で皆様とどう関わるかを考え、思いやりと責任を持ち、相手の立場に立って物事を見られるようになりたいと思っています。
（濱田実千花）診療放射線技師になって日は浅く、経験も少ないですが、患者様と近い目線でしっかり検査を行えるように精一杯取り組んでいこうと思っています。検査に訪れた際にはどうぞよろしくお願いします。
（竹井のぞみ）世界禁煙デー
世界禁煙デーとは、世界保健機関 (WHO)が制定した禁煙を推進するための記念日であり毎年5月31日が世界禁煙デーとなっています。WHO（世界保健機構）では、「1995年時点で世界の喫煙者は10億1000万人であり、約5人に1人の割合となっている。毎年世界で300万人が、喫煙が原因とみられるがんや心臓病で亡くなっており、このままでは2030年代初頭には喫煙による死亡者が年間1000万人に達する」と警告しています。日本では1992年（平成4年）より、5月31日から6月6日までの1週間が「禁煙週間」となっています。
当センターでは、敷地内完全禁煙を実施しており、令和元年5/31〜6/6の間、外来本館正面玄関にポスター掲示、パンフレット配布を実施いたしました。患者様、ご家族様に喫煙のリスク、禁煙治療の方法などを是非知ってもらいたく、実施いたしました。禁煙治療に関する専門外来も開設しておりますので、禁煙を目指す方は、是非、禁煙外来の受診を検討してみてください。

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菊地内科医院

土浦市下高津1-19-37

TEL
FAX

029-821-3770
029-821-3780

内科・消化器内科֭ಿ̧̩̻̯̤͙݊͘౷ ȁ ୃ૳

東京医科大学茨城医療センターにおかれましては、日頃より、当院で対応困難な場合や緊急を要する患者様にもご対応いただき、深謝申し上げます。今後とも密接な連携のほど、宜しくお願い申し上げます。
当院は平成25年、私の出身地である土浦市下高津に開業いたしました。専門は消化器内科で、苦痛の少ない内視鏡検査（胃カメラ・大腸カメラ）をメインに診療を行っております。患者様とのコミュニケーションを第一に、地域の皆様に信頼していただけるかかりつけ医となれるよう、精進してまいりますので、今後ともよろしくお願い致します。

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常陽銀行
125

千束町354

亀城公園

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マートセブンイレブン
霞ヶ浦 菊地内科医院
医療センター
土浦二小医療センター入口‫૷ݝ‬඾ ࿐Ȇ඾Ȇਿ඾

市民 公 開 講 座 のご 案 内第73回「がんについて考えてみませんか？」〜なる前・なった後、自分・家族がするべきこと〜࣒঍ȇႉ઄ਆន‫ش‬ȁ઀५ġ૞෗ĳıĲĺාĲı࠮Ķ඾ȪാȫȁĲĵȇııȡĲĶȇıı
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富士崎町

法務局

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医療・福祉研究センター1F 多目的ホール〒300-0395
茨城県稲敷郡阿見町中央3-20-1
TEL：029-887-1161（代）

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