様式Ａ－10 別紙４（No.1
33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号： ０３０８３３）

臨床研修病院の名称： 下越病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号有：○無：×

内科、救急 山川 良一

下越病院

院長

45〇

総合内科専門医、消化器病学

030833607

会専門医他、第 4 回上越総合030833701

病院臨床研修指導医講習会

030833702

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

3.4030833703
小児科・救 本間 丈成

下越病院

急

副院長、小児科 28〇

科長

外科、救急 亀村 綾

下越病院

外科科長

30

〇

日本小児科学会専門医、日本030833607

ｱﾚﾙｷﾞｰ学会専門医他、
平成 18030833701

年度四病院団体協議会主催

030833702

臨床研修指導医講習会

030833703

平成 25 年度民医連関東甲信

030833607

越医師臨床研修ｾﾝﾀｰ主催臨

030833701

床研修指導医講習会

030833702

1.44030833703
整形外科

有井 陽之介下越病院

整形外科科長37〇

日本整形外科学会専門医他、

030833607

平成 20 年度 TMR 地域医療臨

030833701

床研修研究ｾﾝﾀｰ主催臨床研

030833702

修指導医講習会

030833703

4

（No.2）
担当分野
救急

氏名
市川 高夫

所属
下越病院

役職
麻酔科部長

臨床経験
年数
49

指導医講
習会等の資格等プログラム番号受講経験〇

麻酔科専門医・指導医、平成 18030833607

年度公益社団法人全国自治体

030833701

病院協議会・公益社団法人全国

030833702

国民健康保険診療施設協議会

030833703

4

主催臨床研修指導医講習会

リハビリ、 張替 徹

下越病院

救急

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科科 34〇

長

リハビリ学会専門医、平成 24030833607

年度新潟大学医歯学総合病院

030833701

主催臨床研修指導医講習会

030833702

4030833703
リハビリ、 千葉 茂樹

14

下越病院

〇

救急

リハビリ医学会専門医、認定内

030833607

科医、第 19 回新潟医師臨床研

030833701

修指導医講習会

030833702

4030833703
内科、救急 粟森 和明

下越病院

神経内科科長33〇

神経学会専門医、総合内科専門

030833607

医他、平成 20 年度立川相互病

030833701

院主催臨床研修指導医講習会

030833702

4030833703
43
小児科

平野 春伸

下越病院

〇

平成 21 年度新潟大学医030833607

歯学総合病院主催臨床030833701

研修指導医講習会、第 5030833702

回新潟大学医学教育ワ030833703

ークショップ4

（No.3）

担当分野

氏名

内科、救急 原田 学

所属
下越病院

役職

臨床経験
年数

副院長、消化器 21

指導医講
習会等の19

下越病院

プログラム番号

受講経験

〇

科科長

内科、救急 入月 聡

資格等〇

総合内科専門医、消化器病学会

030833607

専門医他、平成 27 年度新潟大

030833701

学医歯学総合病院主催臨床研

030833702

修指導医講習会

030833703

総合内科専門医、消化器病学会

030833607

専門医他、2014 年度埼玉協同病

030833701

院主催臨床研修指導医講習会

030833702

44030833703
内科、救急 岩田 真弥

14

下越病院

〇

認定内科医、2016 年度埼玉協同030833607

病院主催臨床研修指導医講習

030833701

会

030833702

4030833703
内科、救急 宮野 弥生

15

下越病院〇

2016 年度埼玉協同病院主催臨030833607

床研修指導医講習会

030833701

4030833702
030833703
内科、救急 斉藤 智久

下越病院

呼吸器科科長27〇

平成 20 年度 TMR 地域医030833607

療臨床研修研究ｾﾝﾀｰ主030833701

催臨床研修指導医講習

030833702

会

030833703

4

（No.4）

担当分野

氏名

内科、救急 岡島 英雄

内科

大矢 薫

所属

役職

年数
43

下越病院

下越病院

臨床経験

腎・透析科長30

指導医講
習会等の資格等プログラム番号

受講経験〇〇

日本 PC 連合学会認定医、認定030833607

産業医、平成 17 年度 TMR 地

030833701

域医療臨床研修研究ｾﾝﾀｰ主催

030833702

臨床研修指導医講習会

030833703

透析資格、平成 19 年度新潟大030833607

学医歯学総合病院主催臨床研030833701

修指導医講習会

030833702

44030833703
内科

岡田 義信

下越病院

循環器内科部長43〇

循環器内科専門医、平成 16 年

030833607

度新潟大学医歯学総合病院主030833701

催臨床研修指導医講習会

030833702

4030833703
内科、救急 末武 修史

下越病院

副院長

29

〇

総合内科専門医他、平成 16 年

030833607

度新潟大学医歯学総合病院主030833701

催臨床研修指導医講習会

030833702

4030833703
内科、救急 田中 真一

下越病院

循環器科長

26

〇

認定内科医、平成 28 年度公益030833607

社団法人全国自治体病院協議

030833701

会・公益社団法人全国国民健康030833702

保険診療施設協議会主催臨床030833703

研修指導医講習会

4（No.5）

担当分野

氏名

内科、救急 酒泉 裕所属
下越病院

役職
総合診療科科長

臨床経験
年数

12

指導医講
習会等の資格等プログラム番号受講経験〇

総合内科専門医、第 4 回上越総030833607

合病院臨床研修指導医講習会

030833701

4030833702
030833703
病理(CPC)髙村 佳緒里下越病院

助教（総括医長） 15

日本病理学会 病理専門医、日030833607

本臨床細胞学会 細胞診専門医030833701

4030833702
030833703※※※※「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。