人工呼吸

Jpn J Respir Care 2016；33：179-83◉症例報告◉

気管支拡張薬併用により積極的気管支鏡下気管吸引が奏功した
気管支喘息重積発作の 1 例
髙橋菜々子 1）・町屋純一 1）・小林真紀 2）・齋藤弘 2）・金内直樹 1）・工藤雅哉 3）

キーワード：気管支喘息重積発作，気管支鏡下気管吸引，気管支攣縮

要旨

内科治療抵抗性の気管支喘息重積発作に対する治療として、気管支鏡下気管吸引が施行されることがあるが、気管支鏡刺激による気管支攣縮の危険性がある。今回、気管支鏡下気管吸引に際し、短時間作用型β2 刺激薬（shortacting beta 2 agonist：SABA）の吸入が気管支攣縮を予防し得た気管支喘息重積発作の症例を経験した。症例は25 歳、女性。気管支喘息発作のため当院へ入院。アドレナリン筋肉注射を頻回に施行したが、換気障害の増悪を認め、気管挿管、人工呼吸管理となった。セボフルラン吸入を開始したが、気道内圧は改善せず、気管支鏡検査を施行した。その際、一時的に気道内圧の上昇を認め、気管支鏡検査による気管支攣縮と判断し、SABA を吸入したところ、換気状態が改善した。その後、気管支鏡下気管吸引を施行する際、SABA を吸入することで気管支攣縮を予防した。徐々に呼吸状態が改善し、89 時間後にセボフルラン吸入から離脱し、抜管となった。

Ⅰ．は じ め に
気管支喘息重積発作は、症状が 24 時間以上持続し、その後、気管支喘息で近医に通院しており、フルチカゾン吸入、テオフィリン内服、サルブタモール吸入（発作時屯用）が処方されていたが、フルチカゾン・テオ

薬物治療に反応しない重篤な気管支喘息発作と定義さフィリンの服薬は不定期であった。

れている 。今回、薬剤難治性の気管支喘息重積発作

生活歴：1 日あたり 5 ～ 10 本の喫煙歴があり、ペットに対し、セボフルラン吸入を開始したが改善せず、気として室内で猫を 8 匹飼っていた。

管支鏡下気管吸引を施行し、その際気管支攣縮を併発

現病歴：2012 年 3 月某日、呼吸困難感があり、かかりしたが、気管支拡張薬使用で改善した 1 症例を経験しつけ医を受診した。ステロイドの点滴投与を受けた後たため報告する。

も呼吸困難感が改善せず、同日当院救急部を受診した。

1）

Ⅱ．症症

例

例：25 歳、 女 性。 身 長 162.0cm、 体 重 73.0kg、来院時、意識清明、呼吸回数は 20 回/ 分と頻呼吸を認めた。SpO2 は room air で 91％、会話は可能だが呼気時間が延長しており、起坐呼吸だった。また、両肺野でBMI 27.8 と肥満あり。

高調連続性音を聴取した。血算生化学所見は、WBC

既往歴：小学生時に気管支喘息発作で入院歴があった。

12,480/μL、
CRP 1.22mg/dL と炎症反応の上昇があり、

1）‌地 方独立行政法人山形県・酒田市病院機構 日本海総合病院 Respiratory Support Team2）同 呼吸器内科
3）同 麻酔科［受付日：2015 年 9 月 1 日 採択日：2016 年 10 月 17 日］

その他異常所見を認めなかった。血液ガス所見は roomair で pH 7.360、PaCO2 32.4mmHg、PaO2 76.8mmHg、
HCO－3 17.9mmol/L と呼吸促迫による過換気と低酸素血症の所見を認めた。また、胸部レントゲン写真では

November 30, 2016179

Takahashi N, et al

肺の過膨脹は見られたが、明らかな浸潤影は認めなか

液ガス所見で pH 7.23、P/F 比 219、PaCO2 87mmHg

った。と換気不全が進行したため、気管挿管を施行し、人工呼吸管理とした（Table 1）。この際、プロポフォール

Ⅲ．入院後経過で鎮静したが、咳嗽反射が強くベクロニウムも併用し入院後、デキサメタゾン 6.6mg×2 回/ 日の経静脈た。気管挿管後の人工呼吸設定を従圧式で、呼気終末投与を開始し、呼吸困難時に短時間作用型β2 刺激薬陽圧換気（positive end expiratory pressure：PEEP）（short-acting beta 2 agonist：SABA）の吸入を行っ

0cmH2O、最高気道内圧 33cmH2O、呼吸回数 15 回/ 分、たが、血液ガス所見で pH 7.25、P/F 比 250、PaCO2

FIO2 0.8、吸気：呼気時間＝1：3 と設定するも、一回68.2mmHg と換気障害を認めた。アドレナリン 0.1mg

換気量が 300mL 程度しか入らず、呼吸性アシドーシの筋肉注射と SABA の吸入を施行したが、徐々に呼吸スがさらに進行したため、人工呼吸器を麻酔器である困難感が増悪し、SABA の吸入を 2 時間毎に使用した。

Fabius GS ®（ドレーゲル・メディカル ジャパン、日本）

デキサメタゾンを 6.6mg×4 回/ 日に増量し、アドレに変更し、気管支拡張作用のあるセボフルラン持続吸ナリンの筋肉注射を頻回に施行したが、第 3 病日、血入を開始した（Fig. 1）。

Table 1‌The
amount of O2 inhalation, the content of blood gass assessment, respiratory rate, the total dose ofadrenalin, and the inhalation times of SABA from hospitalization to intubation
O2inhalation（by mask）

Blood gass assessment
pHP/Fratio

CO2（mmHg）

HCO3（mmol/L）－Respiratoryrate（/min）

The Total
dose ofadrenalin（mg）

Theinhalation
times ofSABA

Day 0

Room air

7.36

350

32.4

17.9

2002Day 14L/min

7.25

250

68.2

24.0

100.37Day 2

5L/min7.33

280

56.926.2

120.2

14Day 3（intubation）

6L/min7.24219

87.0

26.6

200.4

4Propofol 100→120mg/h

Sedation

Midazolam 2→5〜18mg/h

Sevoﬂurane 3%

Dexmedetomidine
16〜32μg/h

Adrenaline 0.2mg×2im

PaCO2

90
80
70
60
50
40
30
20
100P/F（pH）
400（7.55）
300（7.45）
200（7.35）
100（7.25）

Day3Day4（intubation）

Day5Day6Day7Day8Day9Day10 Day11（extubation）

ﬁberoptic bronchoscopy with lavage

Fig. 1180

November 30, 2016

The content from intubation to extubation

PaCO2P/FpH人工呼吸Jpn J Respir Care Vol.33 No.2

セボフルラン吸入開始後、PEEP 2cmH2O、最高気管支鏡下気管吸引の有効性に関しては症例報告レベル

道内圧 33cmH2O、呼吸回数 20 回/ 分、FIO2 0.4、吸気：ではあるが 3, 4）、分泌物による末梢気道閉塞を除去し、呼気時間＝1：3 としたが、血液ガス所見上、pH 7.24、気道内圧を減少させるため、病態の改善に有用とされP/F 比 290、PaCO2 80.6mmHg と換気障害の改善がなる 5）。本症例でも、気管支鏡下気管吸引により粘液栓かったため、第 4 病日、気管吸引目的に気管支鏡検査が除去され、末梢気道閉塞が解除されたことが病態改を施行した。気管支粘膜は浮腫状であり、多量の粘稠善に繋がったと考えられる。

痰が末梢気管支を閉塞している所見を認め、気管内洗一方で、気管支喘息に対する気管支鏡下気管吸引は、浄吸引を施行した。気管支鏡検査施行後、一時的に換

気管支攣縮増悪による気道内圧上昇の可能性もあるた気障害が発生し一回換気量が 300mL 未満まで低下した

め、慎重に行う必要がある 5, 6）。本症例では第 4 病日、ため、気管支攣縮を併発したと判断した。換気を維持気管支鏡施行後、一時的に気管支攣縮による換気障害する目的で PEEP 0cmH2O、最高気道内圧を 35cmH2Oを認めたが、SABA 吸入で対応が可能であった。第 6、に設定し、SABA のネブライザー吸入（プロカテロー

7 病日は気管支攣縮を予防するため、気管支鏡施行前

ル 50μg）を行った。SABA 吸入後、PEEP 0cmH2O、後に SABA を吸入し、気管支鏡検査後の換気障害を抑最高道内圧 30cmH2O の設定で一回換気量が 650mL 程えられた。British Thoracic Society ガイドラインにおまで改善し、最高気道内圧を漸減できた。また、第 6、

いて、喘息患者への気管支鏡検査は禁忌ではないが、7 病日は気管支鏡下気管吸引施行前後に SABA を吸入気管支攣縮の可能性があり、気管支拡張薬の前投薬がさせたところ、気管支攣縮の所見は認めず、換気障害推奨されている 7）。本症例では、アレルゲンの暴露やも生じなかった。

喫煙により、気道過敏性が亢進していたため、気管支その後、呼吸状態が改善したため、第 7 病日にセボ攣縮が起こりやすい状態であったと考えられるが、気フルラン投与を中止し、人工呼吸器に切り替えた。セ管支鏡下気管吸引の際にも気管支拡張薬を使用するこ

ボフルランの投与時間は 89 時間であった。セボフルラとで、気管支攣縮を改善し予防も可能だった。また、ン長期投与による肝腎機能障害が懸念されたが、軽度入院後は頻回に SABA を吸入したにもかかわらず、高の肝機能障害を認めたのみであった。呼吸状態が安定炭酸ガス血症が継続したが、気管支鏡下気管吸引後はし、第 11 病日、人工呼吸器から離脱した。その後、スSABA 吸入が気管支攣縮に効果的だった。その理由とテロイド全身投与を減量しながら、ブデゾニド・ホル

して Lang らは、気管支喘息では、喀痰の粘液塞栓がモテロール配合剤吸入を導入し、第 39 病日独歩退院末梢気道を閉塞し、薬剤が届かず薬剤治療抵抗性になした。また、入院時に施行した特異的 IgE 抗体価では、る可能性を述べており 6）、本症例でも分泌物を除去す

ネコが 100UA/mL 以上（クラス 6）と高値を示し、アることで末梢気道に気管支拡張薬が届き、気管支攣縮レルゲンと考えられた。退院時に禁煙とアレルゲンへを防ぎ得たと考えられる。人工呼吸管理中の SABA 投の接触回避に関する生活指導を行った。

与方法については、ネブライザーや定量噴霧式吸入器

Ⅳ．考察（metered dose inhaler：MDI）があるが、明確な優劣の差はないとされている 8）。MDI では噴霧するタイ

近年、本邦の気管支喘息による死亡総数は減少傾向

ミングが重要で、吸気に少しでも遅れると効率が悪くにあるが、2011 年の人口動態統計では未だ 2,060人 / 年なるとの報告もあることから、SABA の投与方法としに及ぶと報告されている 1）。気管支喘息の病態は、気てはネブライザーを選択した 9）。

道平滑筋収縮、気道の浮腫、気道分泌物亢進、気道壁難治性の気管支喘息重積発作で生命に危険のある場のリモデリングであり、これらによって気道抵抗が増合は人工呼吸管理が必要になる。本症例では頻回のア大し、低酸素血症、高炭酸ガス血症を来す 2）。本症例

ドレナリン筋肉注射や SABA 吸入でも改善なく、換気では治療に難渋し、気管挿管後に気管支拡張作用があ障害が進行したため、人工呼吸管理とした。呼吸性アるセボフルラン吸入を開始したが、高い気道内圧と換シドーシスを改善するため、換気量は 430mL（理想体気障害が続いたため、第 4、6、7 病日に気管支鏡によ重×8mL）程度を目標としたが、最高気道内圧の上昇る気管吸引を行い改善を得た。気管支喘息に対する気を認め、PEEP を最小限として気道内圧の上昇を抑え

November 30, 2016181

Takahashi N, et alた。一般的に慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructivepulmonary disease：COPD）、気管支喘息等の閉塞性肺疾患は呼出障害から呼気時間が延長し、内因性 PEEPが発生するため、肺が過膨脹となる。COPD では PEEPをかけることで気道の虚脱を防ぎ、内因性 PEEP を相殺できるが、喘息は虚脱しにくい中枢気道の狭窄により、気道抵抗が上昇している。そのため、PEEP をか

参考文献
1） Sybert A, Weiss EB. Status asthmaticus. In：Bronchialasthma：mechanisms and therapeutics, 2nd ed. Weiss EB,Segal MS, Stein M（Eds）. Boston, Little Brown and Company, 1985, pp808-42.
2） 喘息予防・管理ガイドライン 2012 作成委員会：喘息予防・管理ガイドライン 2012．一般社団法人日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会監修．東京，協和企画，2012．
3） Hanke CA, Hertz M, Gustafson P：Combined bronchoscopy

けると呼気抵抗が増加し、肺をさらに過膨脹させてしand mucolytic therapy for patients with severe refractory

まう 10）。しかし、本症例は痰が多く、閉塞性無気肺を形

status asthmaticus on mechanical ventilation：a case report成している可能性があり、無気肺改善のために PEEP

and review of the literature. Crit Care Med. 1994；22：
1880-3.

が必要だったかもしれない。喘息への至適 PEEP は確

4） 宮本宏明，吉田親正，今城健三：イソフルランを用いた吸立したデータに乏しいが、今回のような喘息重積発作入麻酔と気管支洗浄により救命し得た気管支喘息重積発作

では、局所的な肺の過膨脹を考慮し、胸郭を呼気時に圧迫する squeezing で肺過膨脹を改善させたうえで、適切な PEEP を探していく必要があったと思われる。
さらに、人工呼吸との非同調による経肺圧の上昇を考慮し、筋弛緩薬も併用した。喘息への筋弛緩薬は人工呼吸と非同調性改善のために必要となることもあるが、ICU-aquired weakness（ICU-AW）を起こす危険性があり、注意が必要である。

5, 11）

人工呼吸管理後、換気不全が進行したため、麻酔器に切り替え、気管支拡張作用があるセボフルランを開始した。気管支鏡下気管吸引後は気道内圧の改善を認め、89 時間でセボフルランを離脱可能だった。本症例
では、一時的に軽度の肝機能障害を認めたが、長期のの 1 例．気管支学．1998；20：80-4．
5） Leatheman J：Mechanical ventilation for severe asthma.
Chest. 2015；147：1671-80.
6） Lang DM, Simon RA, Mathison DA, et al：Safety and possible efficacy of fiberoptic with lavage in the managementof refractory asthma with mucous impaction. Ann Allergy.
1991；67：324-30.
7） British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standards of Care Committeeof British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax. 2001；
56：i1-21.
8） Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al：Device selectionand outcomes of aerosol therapy：Evidence-based guidelines：American College of Chest Physicians/American
College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest. 2005；
127：335-71.

鎮静においてセボフルランがプロポフォールやミダゾ

9） Ari A, Fink JB, Dhand R：Inhalation therapy in patients

ラムと比較し、副作用の発生に有意差がなく、長期のreceiving mechanical ventilation：an update. J Aerosol Med

鎮静薬として安全に使用できたと報告されている 12）。
今回、喘息重積発作が改善に時間を要した要因としては、患者のアレルゲンとの接触と喫煙、服薬アドヒアランスの低下が挙げられる。本症例のように薬剤難治性で重篤な気管支喘息重積発作の場合、気管支鏡下Pulm Drug Deliv. 2012；25：319-32.
10） 三高千恵子：気管支喘息重積発作．クリティカルケアにおける呼吸管理．氏家良人編．東京，克誠堂出版，2013，
pp219-27．
11） Papiris SA, Manali ED, Kolilekas L, et al：Acute severe
asthma：new approaches to assessment and treatment.
Drugs. 2009；69：2363-91.

気管吸引が病態の改善に有効であり、吸引後の気管支

12） Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, et al：Long-term se-

攣縮に対する SABA の有用性が本症例では示された

dation in intensive care unit：a randomized comparisonと考えられる。

Ⅴ．結語

集学的治療を要した気管支喘息重積発作を経験した。
薬剤難治性の喘息重積発作には、気管支拡張薬を併用した積極的気管支鏡下気管吸引も検討する。
本稿の全ての著者には規定された COI はない。

182

between inhaled sevoflurane and intravenous propofol ormidazolam. Intensive Care Med. 2011；37：933-41.

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人工呼吸

Jpn J Respir Care Vol.33 No.2

A case report of status asthmaticus treated by bronchial lavage with bronchodilator inhalation
Nanako TAKAHASHI 1）, Junichi MACHIYA1）
Maki KOBAYASHI 2）, Hiroshi SAITO 2）, Naoki KANAUCHI 1）, Masaya KUDOU 3）
1）

Respiratory Support Team, Nihonkai General Hospital2）

Department of Respiratory medicine, Nihonkai General Hospital3）

Department of Anesthesiology, Nihonkai General Hospital

Corresponding author：Nanako TAKAHASHI
Respiratory Support Team, Nihonkai General Hospital
30 Akiho-cho, Sakata, Yamagata, 998-8501, JapanKey words：status asthmaticus, bronchial lavage, bronchospasm
Abstract
Bronchial lavage with fiberoptic bronchoscopy is occasionally selected as treatment for status asthmaticus resistant to medical treatment, but it could cause bronchospasm due to mechanical stimulation by the bronchoscope. We experienced a case of bronchospasm that had been preventable with short acting β2-agonist
inhalation during bronchial lavage. We report a case of 25 year-old female with status asthmaticus. She admitted
to our hospital because of bronchial asthma attack. Inspite of intermittent intramuscular injection of adrenaline,
dyspnea and respiratory failure worsened. She was intubated and managed with mechanical ventilation, and started on sevoflurane inhalation, but peak inspiratory pressure kept elevating. So we performed bronchial lavage
with fiberoptic bronchoscopy, but peak inspiratory pressure elevated furthermore at that time. We diagnosedof her as bronchospasm due to stimulation by bronchoscope, and administered inhaled short acting β2-agonist.
Because her respiratory condition improved, we combined inhalation of short acting β2-agonist when performing
bronchial lavage with fiberoptic bronchoscopy, and succeeded in preventing bronchospasm afterwards. Hypercapnea gradually improved and sevoflurane was discontinued and she was extubated within 89 hours.
Received September 1, 2015
Accepted October 17, 2016

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