基本情報
利用者名
住所

主訴

栗原 Ｐ男さん

性別

男

生年月日

昭和２０年月日

電話番号【相談内容】
・身の回りのことをしてほしい【本人・家族の意向】
・特になし

生活状況

【性格・職業等】【家族の状況】

・温和な性格・一人暮らし・Ｎ県生まれ。22 歳の時に本市に転・離婚し,子供はいるが現在は関わり居,一度結婚をした。妻がｽﾅｯｸをやっ がない。元妻はＡ病院へ入院中。ており,本人は働いていなかった。ギ・娘は精神疾患のため遠方施設に入ャンブル好きで2度目の妻とも離所。

婚。酒が好きで働かず一日中酒を飲・実妹がいるが関わりを拒否。

んで過ごしていた。
・Ｈ25 年頃から生活保護を受けることとなり,現在のアパートに引っ越した
日常生活

障害高齢者の認知症高者者の自 立 度

日常生活自立度

居住環境等

・アパートの 2 階に住んでいる。

サービスを本人

Ａ２

決定する人

1

日常生活自立度Ⅱｂ栗原Ｐ男さんの詳細情報
１2021.02.01.現在

健康状態(1)観察・管理の必要な ５０代の時に胃潰瘍のため胃切除
病気

平成２８年３月に階段から転落して，脊椎圧迫骨折し治癒はしたが腰痛が残る
平成２９年に泥酔による転倒で肋骨にひび。痛みはあるが，保存的な治療を行っている
胆石・総胆管結石あり，総胆管にある石を内視鏡的に取る必要と胆嚢切除したほうがよいとの診断で，現在治療について検討中

(2)症状
①身体症状

下痢，腹痛がある②精神症状

平成２８年３月に物盗られ妄想がみられた(3)痛み

腰痛・腹痛があり，寝返り・起き上がり時に痛みがある。立つことで更に痛みが強くなるため，室内は這って移動。起きている時間は食事時のみ。鎮痛剤の利用はない。痛みに対しては湿布のみ。
ひびに関して治療は終了している。
下痢による腹痛か胆石による痛みの判断が難しいため，対症療法をして止遮薬と整腸剤が処方されている。

(4)病状の変化

転倒による腰痛の悪化，飲酒による下痢，胆石による腹痛・背部痛がある(5)医療機器使用していない(6)保健予防

定期受診が必要だが自分からは受診しようとしない(7)健康生活

飲酒は，主治医より制限するように言われているが，ほぼ毎日飲酒している(8)予定されたケア・治 自分では薬の内容がわからないので飲めない
療の順守
２

一回分を用意しておいても飲むことを忘れるのか飲めていない

ＡＤＬ(１)寝返り何とか時間をかけて自分で行える(２)起き上がり

痛みが強いが何とか自分で身体を起こすことはできる(３)乗り移り立ち上がりは何かに掴まれば可能だが，苦痛表情あり
立位バランスは悪く，片足立ちは困難(４)家の中の移動

壁伝い・家具伝い歩行，もしくは這って移動している
歩行はかなり不安定でふらつきがあり，室内での転倒も何度かある(５)屋外の移動

歩行は不安定だが杖は使用していない
受診時はタクシーを利用し，ヘルパーが乗降介助を行っている
院内受診時は車椅子を使用している(６)上半身の更衣一人で可能だが，苦痛表情はある2

(７)下半身の更衣

ズボンの上げ下ろし時は，立位が不安定なため見守りが必要
立ちながら自分でズボンを上げるなど，２つの動作を一緒に行うことができない(８)食事食べこぼしはあるが，箸を使用して自分で食べている(９)排泄

自宅トイレは洋式。移動に時間がかかり間に合わないので便・尿失禁がある。便意・尿意はある。

(10)整容ここ 1 ヶ月は行っていない(11)入浴自宅にはお風呂場がないので，自宅では入浴できない。ここ 1 ヶ月は入浴していない。以前は週３回デイサービスで入浴しており，自分で洗身・洗髪はできていた。お風呂は好き。

((12)ＡＤＬの低下

全体的にＡＤＬの低下がみられる(13)活動・健康増進

外出は受診時のみで，院内は車椅子を使用している。車の乗降介助を行っている。
自宅はアパートの２階にあり，１０数段の階段がある。一人では痛みのため階段昇降は不可能で，片側から支える介助を行っている。

(14)自立度改善の可能性(15)要介護状態の変化 痛みによる活動性の低下，下痢による失禁，体力の低下が著明(16)転倒平成２９年２月の転倒，４月にも自宅内で転倒している（ともに飲酒時）

３

ＩＡＤＬ

(1)炊事

本人が行なうことは困難。週５回ヘルパーが調理を行っている。
ご飯は一回に３合程度炊いて保存。週末は近所の人に頼んで弁当を買ってきてもらっている。

(2)家事一般（掃除・洗 本人が行なうことは困難。掃除・洗濯はヘルパーが訪問時適宜行濯・整理等）(3)金銭管理っている。
管理は自分で行っているが，支払い・計算は難しい。お金を袋に入れて常時持っており，買い物時はヘルパーに渡して買って来てもらっている。

(4)薬の管理

自分では薬の内容がわからないので飲めない
一回分を用意しておいても飲むことを忘れるのか飲めていない(5)電話使用

電話を受けたり掛けたりの動作ができなくなった（ＡＤＬの悪化により動けなくなったため）以前は自分で掛けることもあったが，今は自分で掛けることもなくなった。認知の問題もあり，掛けてきた人を認識することができない様子。また言葉が不明瞭なため用件を聞き取るのは難しい。

(6)買い物

隣人かヘルパーが行っている(7)交通手段の利用

タクシーに乗る際に介助が必要

3

(8)薬
４

服薬状況（別表）認知(1)認知障害①複雑性注意デイサービス利用日をカレンダーに記載しておいても忘れてしま②実行機能う。日にちに対する失見当識がある。

③学習と記憶

日常生活の中での動作は手順をふんで行うことができる④言語（失語）

一日の日課については理解している⑤知覚と運動（失行、 意思決定能力は特別な場合をのぞけば問題はない失認）

自分の名前を書くことはできるが，文章を書くことはできない⑦社会的認知人の名前・顔は覚えられない様だが何度か訪問しているヘルパー・ケアマネについては理解している様である

認知機能の低下(2)せん妄５

記銘力の低下がある
一時的な錯乱状態はない

コミュニケーション能力(1)聴覚

通常の声の大きさで会話を行っている(2)相手に理解させる

構音障害はないが，発音が不明瞭である。短い単語でなら伝えること(3)相手を理解することことができるが，長文は時々伝わらないことがある。
質問の意味や会話内容は簡単なことであれば，噛み砕けば理解は可能。返答までに時間がかかる。返答の内容が，質問と合わないことがある。理解できない内容の時は，返答しないことが多い。

(4)コミュニケーショ

なし

ン能力の低下(5)視覚

日常生活上問題はない
新聞や本は読まない。テレビを見るのにはさしつかえない。

６

社会との関わり(1)関わり同アパートの住人が気にして様子を見に来てくれ，コンビニでお弁当やお酒を買って来てくれる。（手数料は支払う）
本人は世話になってはいるが，信頼はしていないので，いつも「お金を盗まれる・盗られる」という気持ちがある。
緊急時には救急車を呼んでくれたり，ケアマネジャーやヘルパーに連絡してくれたりする。
家族はなく，同アパートの住人以外には来訪者はいない。

(2)気分時々興奮したりして怒り出すことがあるが，暴力をふるうことはない。もともとは温和な性格である。

4７排尿・排便(1)尿失禁移動動作に時間がかかるので毎回尿失禁している。尿意はあるが我慢できない。

(2)おむつ使用

リハビリパンツの使用をすすめるが自分でとってしまう。普通の下着をつけている。

(3)便失禁水様下痢便。便意はあるが我慢できない。

８褥瘡・皮膚の問題 皮膚トラブルはない。

９

口腔衛生

歯磨きはいっさいしないが，虫歯等はない。今のところ問題はな
い。

10

食事摂取

一日３食摂れていない。おなかが空いた時に食べる。栄養バラン
スはとれていない。ここ 1 ヶ月の間に体重減少がある。（５キロ程度）

11

問題行動（行動障害）(1)行動障害①徘徊

なし②乱暴な言葉・行動 時々興奮したり怒り出すことがあるが暴力をふるうことはない③混乱させる行動

飲酒④ケアの拒否抵抗なし⑤行動障害の悪化なし(2)向精神薬
12なし

介護力(1)介護者

家族はいない同アパートの住人が買い物・緊急時の電話対応等は行ってくれる(2)介護負担・ストレス ____________

13

居住環境

玄関の鍵はつぶれておりかからない
外に出るまで階段があるが（アパートの２階），一人での階段昇降は難しい

14

特別な状況

室内は便・尿の失禁があるため汚染されている

5

その他

市の高齢者福祉サービス「福祉電話」を利用している
生活福祉課のワーカーの訪問はない
生活保護のため月１０万程度一月にもらっている。お酒と食べ物を買う以外，無駄使いはしていない（別表）服薬状況
薬剤名量

効能

酸化マグネシウム

1×3

便通を良くする薬

ガスターＤ

1×2

胃酸の分泌を抑える薬

ビオスリー

1×3

整腸剤

頓服でロペミン

下痢止め

2021.02.01.jk

6

栗原Ｐ男さんのこれまでの経過
平成２８年３月，脊椎圧迫骨折で入院する前は家のことは全て自分で行っていた。自宅
付近にコンビニがあるため買い物にも行くことができ，生活上困ることはなかった。年齢とともに外出の頻度は減ってきており，家の中でお酒を飲んで寝たり起きたりして過ごすことが多くなっていた。
骨折後，痛みと筋力の低下のために長距離の歩行が困難となった。それまで自分でできていた生活動作ができなくなり，介護保険の申請を行い，退院時からヘルパーの利用（調理・掃除・買い物・洗濯等の生活援助）を開始した。
要介護２の認定がおりたため，外出・入浴目的でデイサービスの利用を開始した。何とか一人で買い物に行けるくらいまでに生活動作が回復した。
お酒が好きで毎日１リットルくらいのビール・焼酎を飲んでおり，その影響かほぼ毎日下痢。またアルコールによる影響か，物盗られ妄想やサービス利用日がわからいなどの症状があった。
平成２８年６月，ヘルパー訪問中に冷汗・腹痛・血便があり近医受診。呼吸状態の悪化もみられＳ病院へ入院。間質性肺炎との診断を受け，点滴加療後軽快。その際，ＣＴで総胆管結石・胆石がみつかったが，自覚症状に乏しく病気の理解もできなかったため，近医で定期観察とフォローを受けるとして退院。禁酒と定期的な状態観察・受診が必要となった。
退院後も禁酒はできず，隣人に酒を買ってきてもらっては酒を飲み，酔ったままデイサービスへ行ったり，下痢・腹痛で動けなくなったりを繰り返していた。受診を促しても定期受診はできず，本人の下痢・腹痛がひどい時にヘルパーの付き添いで受診をする程度であった。
（２ヶ月に１度くらいのペースだが不定期）
平成２９年２月，泥酔し自宅で転倒。痛みのため起き上がることもできず近医受診。骨折の疑いがあるとして総合病院整形外科を紹介され受診。肋骨にひびが入っていると診断されたが，コルセットをつける・湿布を貼る等の対症療法のみで帰宅した。
痛みが強く，起き上がりや自宅内での移動も困難で便失禁・尿失禁がみられた。自宅でもほとんどの時間を寝て過ごすようになり今まで自分で実施していた食事のセッティングや後片付け，汚れた下着の取替え等もできなくなったため，ヘルパーの生活援助を追加。

7

階段昇降時に痛みが強いことと，下痢による体力の低下とが重なり，デイサービスを休むことが多くなってきた。
（自宅にはお風呂がないためデイサービスで入浴していた）飲酒は相変わらずで隣人に頼んでは酒を買ってきてもらい飲んでいた。鎮痛剤は処方されていなかったので，お酒で痛みを紛らわせているようでもあった。
平成２９年５月，腹痛が強くなり耐えられず，隣人に救急車を呼んでもらいＳ病院へ緊急受診。飲酒があったためか精査できず帰宅。３日後同症状で再度救急搬送されたが，入院にはならず帰宅した。食欲低下と体重減少，下痢による体力の低下，腹痛の増強等により胆石の悪化が予想されたため，本人の同意を得て，肝・胆検査のため近医を受診。その後精査のため総合病院でＭＲＩをとり，手術が必要なレベルとの診断を受けた。

8

現状◇平成２９年５月中旬
自宅訪問。ヘルパーより「朝食代わりにビールを飲んでおり，下痢もしているようだ」との報告があり様子をみに行く。真っ赤な顔で布団に寝ている。バケツの中には便で汚れたズボンが入っている。

（Ｔ：本人，Ｃ：ケアマネジャー）＊脳梗塞・脳出血等の既往はないが，動きが緩慢で呂律がまわらず，はっきりと喋ることができないためコミュニケーションがとりづらい。
Ｃ：「お腹が痛いんですか？ご飯は食べましたか？」「どこが痛いんですか？転んだ所ですか？」Ｔ：「痛くてたまらん」＊言葉ははっきりしないが何とか聞き取れる。お腹をさすっているので，お腹の痛みと思われた。
Ｃ：「ヘルパーさんが来てくれる時はいいけど，来ない時はご飯も食べられませんね・・
一人でいる時にお腹が痛くなったらどうしましょうね・・隣の人は呼ぶと来てくれますか？」Ｔ：「・・・救急車で病院に行った」「痛いし（体調が）悪い」
Ｃ：「隣の人から電話をいただきました。痛いと言って苦しんでいるから救急車で病院に行ったと教えていただきました。一人で家にいると痛くなった時困りますね。デイサー
ビスには行きませんか？お風呂も入っていませんよね。
」＊デイサービスの利用を促してみる。一人で家に居ることに不都合がないか，不安はないか本人の気持ちを確認してみる。
Ｔ：「動けん」「風呂はいいよ」
Ｃ：「階段下りるのが辛いですか？ちゃんと玄関まで迎えに来てくれますよ。
」
Ｔ：「・・・痛い。いいよ。
」首を横に振る。
＊階段昇降で痛みが増強するのか，腹痛のため動きたくないのかはわからない。デイサー
ビス利用時は禁酒を守ってもらうよう言ってあるため，酒が飲めないのでデイサービスを利用したくないのか？意向ははっきりしない。
Ｃ：「お酒飲んじゃだめだって先生から言われてますよね。やめられそうですか？」

9

Ｔ：
「・・・」
（苦笑している。
）
Ｃ：「下痢も治らないし，お腹痛いのも治らないし，胆石もあるから，ひどくなってしまうかもしれません・・Ｔさん痩せたようですね。
」
Ｔ：「そうだね」
Ｃ：「病院に行って診てもらうようにしませんか？」Ｔ：「そうだね。いいね。
」
Ｃ：「ちゃんと病気を治しましょう。誰かがいつもいてくれると安心ですよね。」
Ｔ：「そうだね。いいね。
」
布団から起きようとはせず，寝たまま話す。痛みが強くなることに関して本人の中に不安があることが少なくともあることが感じられた。痛みは腹痛（結石）が主と思われるが，骨折後の痛みもある様子。動かないことによる廃用性の筋力低下もあり，歩行が困難となってきている。自宅内でも食事以外はほとんど寝ている。トイレへは這って移動している。
飲酒はやめることができず，痛みを紛らわすために飲んでいるとも考えられたが，本人から「痛みに対してどう対処しているか」については聞いていない。
過度の飲酒による下痢，それによる体力の低下が著明となっている。自宅にお風呂がないので，清潔に対するケアが必要であるが，本人は必要と思っていないようだ。便失禁・尿失禁もあり，不潔な環境となっているため，掃除・洗濯のケアを増やしていく必要があると思われる。お酒のせいか認知症による理解力の低下かはわからないが，病気について説明しても理解ができないようであった。禁酒についても必要性の理解が乏しい。
胆石・総胆管結石があり，閉塞性短肝炎による黄疸・発熱等の重篤症状がいつ現れるかわからない状態である。自宅に居ては，定期観察・受診もできず，日常生活上の注意も守れないため，施設利用か入院しての治療が必要であると思われた。

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