療養費支給申請書(海外療養費)

健康保険
裏面「必要添付書類」
及び「注意事項」を必ずお読みになってからご記入ください。

①

被保険者証の記号・番号

医科・歯科

月分

③本申請書の提出を事業主に依頼します②被保険者の氏名及
び生年月
日
昭・平－年

年

月

チェック

日

国内で連絡可能な住所、または事業所所在地をご記入ください。

被本人住所

④被保険者

・事業所住所の 現 住 所 郵便番号

保（送付先に〇）TEL （）

携帯（）

―
方

険
者
が⑤事の業
名

所
称

⑦被扶養者（家族）が受けるものである場合は、その者の㋐
氏

記入す
ると

⑥ 療養を受けた国名

名

⑧ 傷

病

代

はい

月日

日 午前時頃

午後・いいえ⑫「はい」の場合、第三者の住所、氏名（住所・氏名が不明である場合はその旨）⑬診 察 又 は 手 当 を 受 け た 医 療 機
関 等 の 名 称 ・ 所 在 地
⑭治
手療
当

⑰診
手当又の内療渡又の航は
容⑮診 療区 分期は間理

由海外 出張令和年・

月入院 ・ 外来

日から海外赴任・⑯診療又は手当にかかった費用

令和
旅行

・

本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
被保険者
(請求者)

理人

年

月

発病
または
負傷
原因

⑱取

年

⑨ 発 病 ま た は 平成
負 傷 の 日 時 令和

名

⑪第三者の行為によるものですか

受昭和平成
令和

⑩ 発病または負傷原因の場所等、詳細を具体的にご記入ください。

ころ㋒
生年月日㋑
続 柄年月日まで日間そ の他(令和)

年月日

住所
氏名

（フリガナ）

委任者と代理人との関係

代理人の氏名欄
マイナポータル等で事前登録した公金口座を利用します。（利用する場合は☑、利用しない場合は下記口座欄を記入してください）※口座情報の反映には数日を要しますので、登録の時期によっては以前の登録口座に振り込まれる場合があります。
※受取代理人を指定する場合は、公金口座を利用できません。

東京
薬業
健
康
保
険
組
合

支店コード
振 銀行コード
込
銀行・農協
本店
信金・信組
支店
先
指
普通 ・ 当座
口 座 番 号
定口
口座名義
フリガナ
座
口座名義が被保険者名でないときは必ず受取代理人欄を記入してください。
社会保険労務士の提出代行者名記載欄

この書類の送付先は〒100-0014
東京都千代田区
永田町2-17-2
東京薬業健康保険組合 給付課 宛

受付日付印

※※記入方法及び注意事項※※【添付書類】
1．診療内容明細書(様式Ａ)
2．領収明細書(様式Ｂ)
3．診療内容明細書(様式Ｃ)
4．領収書原本
5．上記1.2.3.4に関する和訳
6．海外渡航履歴証明
7．調査に関わる同意書
8．同意書の署名欄※… 当組合ホームページから印刷可… 当組合ホームページから印刷可… 当組合ホームページから印刷可

歯科受診の際のみ追加添付… 様式A及び様式Cについては当組合ホームページから印刷可… 当組合ホームページから印刷可… 当組合ホームページから印刷可

上記書類等で内容について判断のつかない場合は書類一式を返却いたします。

【注意事項】〇申請は１カ月毎に１枚ずつとなります。添付書類も申請月ごとに添付してください。また、表面右上欄外の受診年月を必ずご記載してください。
〇上記5.は記載された確認事項の他、実際に現地で受診した場合の、傷病名・処置・調剤名（分量）の和訳記載も必要です。記載がない場合はご返却することもございます。
また、翻訳者の住所・氏名の記載が必要となります。
上記4.に処置・薬剤名等の記載がある場合も同様です。
〇上記6.は氏名及び、海外に渡航した事実が確認できる書類が必要です。渡航時の旅券・航空券(電子航空券を含む)(写)か、パスポート(写)等を添付してください。
パスポート(写)の場合は必ず顔写真のページ(写)と、税関で押印された直近の出入国スタンプのページ(写)、以上２点の添付が必要です。
〇海外療養費は原則として日本で医療を受けた場合の診療報酬点数に換算して算定され、下記(1)(2)いずれかで支給額を決定します。
(1)算定した額が海外で実際に患者が支払った額(日本円に換算した額)を下回る場合には、算定した額から自己負担分(原則３割)を控除した額が払い戻されます。
(2)算定した額が海外で実際に患者が支払った額(日本円に換算した額)を上回る場合には、実際に支払った額から自己負担分(原則３割)を控除した額が払い戻されます。
また、日本国内で保険適用となっていない医療行為・薬を受けた場合、治療目的で海外へ行った場合は対象となりません。
〇健康保険の給付の受給権は２年で消滅します。海外療養費の時効の起算日は「診療・支払いがともに完了した日の翌日」となります。

組合記載欄
明細書類
領収書類
返却有無
他

記入漏れや不備事項がありますと決定が遅れる場合があります。
枚枚

有 ・ 無枚

1.Ｔｈｉｓ ｆｏｒｍ ｉｓ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｃｌａｉｍｉｎｇ ｔｈｅ ｓｏｃｉａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｂｅｎｅｆｉｔ .
（この様式は社会保険の給付の申請に使用されます）
2.Ｔｈｉｓ ｆｏｒｍ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ａｎｄ ｓｉｇｎｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ａｔｔｅｎｄｉｎｇ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ.
（この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい）

Ｆｏｒｍ Ａ（様式 Ａ）

3.Ｏｎｅ ｆｏｒｍ ｆｏｒ ｅａｃｈ ｍｏｎｔｈ， ｏｎｅ ｆｏｒｍ ｆｏｒ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ／ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ａｎｄ ｈｏｍｅ ｖｉｓｉｔ.
（各月毎、入院、入院外毎につき、この様式1枚が必要です）

Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ（診療内容明細書）

ＮＯ．

Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅ

1.Name ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ（Ｌａｓｔ，Ｆｉｒｓｔ）(患者名）

Age（Date ｏｆ Birth）
年齢（生年月日）

Sex （Male ・ Female）
性別 （男 ・ 女）

2.Nａｍｅ ｏｆ Ｉｌｌｎｅｓｓ ｏｒ Ｉｎｊｕｒｙ ｐｒｅｆｅｒａｂｌｙ ｗｉｔｈ Nｕｍｂｅｒ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Cｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Dｉｓｅａｓｅｓ
ｆｏｒ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ Sｏｃｉａｌ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ（Sｅｅ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｓｉｄｅ ｏｆ ｔｈｉｓ ｆｏｒｍ）〈傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号：別紙参照〉
3.Dａｔｅ ｏｆ Fｉｒｓｔ Dｉａｇｎｏｓｉｓ：
（初診日）

， 20

4.Dａｙｓ ｏｆ Dｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Tｒｅａｔmｅｎｔ:（診療日数）
5.Ｔｙｐｅ of Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ

ｄａｙｓ(治療の分類）

Hospitalization ：Ｆｒｏｍ(自)（入院）
Out patient or Home Visit ：（入院外）， 20， 20to（(至)， 20， 20， 20， 20toto

6.Nature and Condition of Illness or Injury (in brief) （症状の概要）

7.Prescription, operation and ａｎｙ other treatments (in brief) （処方、手術その他の処置の概要）

8.Was the ｔｒｅａｔｍｅｎｔ required as a result of an accidental ｉnjury?
（治療は事故の傷害によるものですか）

Ｙｅｓ

No

9.Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Form Ｂ（治療実費）（様式 Ｂ）Name and Address of Attending Physician （担当医の名前及び住所）
Name: Last（姓）Address : Home（自宅）Office（病院又は診療所）
Date (日付） :／／Reference Number of your Medical Record （ｉｆ ａｐｐｌｉｃａｂｌｅ） （診療録の番号）

First（名）Signature（署名）Attending Physician（担当医）

ｄａｙｓ）Ｆｏｒｍ Ａ’（様式 翻訳文 Ａ’）

診療内容明細書（翻訳文）

2.傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号6.症状の概要

７.処方、手術その他の処置の概要

住所氏

名

翻訳者の1.Ｔｈｉｓ ｆｏｒｍ ｉｓ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｃｌａｉｍｉｎｇ ｔｈｅ ｓｏｃｉａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｂｅｎｅｆｉｔ .
（この様式は社会保険の給付の申請に使用されます）
2.Ｔｈｉｓ ｆｏｒｍ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ａｎｄ ｓｉｇｎｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ａｔｔｅｎｄｉｎｇ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ or the superintendent .
of a ｈｏｓｐｉｔａｌ / clinic（この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい）
3.Ｏｎｅ ｆｏｒｍ ｆｏｒ ｅａｃｈ ｍｏｎｔｈ， ｏｎｅ ｆｏｒｍ ｆｏｒ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ／ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ａｎｄ ｈｏｍｅ ｖｉｓｉｔ.

Ｆｏｒｍ Ｂ（様式 Ｂ）（各月毎、入院、入院外毎に付この様式1枚が必要です）

Itemized Receipt（領収明細書）ＤｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎＮＯ．

AmountRemarks（ 初 診 料 ）（ 再 診 料 ）（ 往 診 料 ）（ 入 院 管 理 料 ）（ 入 院 料 ）（ 診 察 費 ）（ 手 術 費 ）（職業看護師費）（ Ｘ 線 検 査 費 ）（ 諸 検 査 費 ）1. Fee for Initial Office Visit
2. Fee for Follow‐up Office Visit
3. Fee for Home Visit
4. Fee for Hospital Visit
5. Hospitalization
6. Consultation
7. Operation
8. Professional Nursing
9. Ｘ-Ｒａｙ Examinations
10. Laboratory Tests* Please fill in the content ofthe Laboratory Tests.
*諸検査の内容を記入してください。
11. Medicines* Please fill in the name andthe amount of theprescription of an individualmedicine.
*処方した個々の薬の名称と量を記入してください。

（医薬費）

12. Surgical Dressing
13. Anesthetics（（包麻帯酔費費））

14. Operating Room Charge
15. The Others （Specify）
16.
17.
18.

（ 手 術 室 費 用 ）（その他「特記せよ」）

Ｔｏｔａｌ（合計）Ｉmｐｏｒｔａｎｔ ： Exclude the amount irrelevant to treatment ，ｉ.ｅ， payment for luxurious room charge（注意： 高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい）
Name and Address of Attending Physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic（担当医又は病院事務長の名前及び住所）
NameAddress::Date (日付） :Last（姓）Home（自宅）
Office（病院又は診療所）／

First（名）／Signature（署名）1.Ｔｈｉｓ ｆｏｒｍ ｉｓ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｃｌａｉｍｉｎｇ ｔｈｅ ｓｏｃｉａｌ ｉｎｓｕｒａｎｃｅ ｂｅｎｅｆｉｔ .
（この様式は社会保険の給付の申請に使用されます）
2.Ｔｈｉｓ ｆｏｒｍ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ａｎｄ ｓｉｇｎｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ａｔｔｅｎｄｉｎｇ ｄｅｎｔｉｓｔ.
（この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい）
3.Ｏｎｅ ｆｏｒｍ ｆｏｒ ｅａｃｈ ｍｏｎｔｈ， ｏｎｅ ｆｏｒｍ ｆｏｒ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ／ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ａｎｄ ｈｏｍｅ ｖｉｓｉｔ.

Dental Ｆｏｒｍ Ｃ（歯科様式 Ｃ）

（各月毎、入院、入院外毎に付この様式1枚が必要です）

Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｄｅｎｔｉｓｔ’ｓ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ（歯科診療内容明細書）

Name ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ（Ｌａｓｔ，Ｆｉｒｓｔ）： (患者名）

Age（Date ｏｆ Birth）： 年齢（生年月日）

性別： （男 ・ 女）
Sex：（Male ・ Female）， 20

Dａｔｅ ｏｆ Fｉｒｓｔ Dｉａｇｎｏｓｉｓ：（初診日）
Dａｙｓ ｏｆ Dｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Tｒｅａｔｍｅｎｔ: （診療日数）ｄａｙｓ

symptom ：（症状）Ｔｏｏｔｈ Ｎｏｏｒ Ｌｅｔｔｅｒ

Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅ（Ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ Ｘ－Ｒａｙｓ， Ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ， Ｍａｔｅｒｉａｌｓ ｕｓｅｄ， ＥＴＣ）

ＤａｔｅMODA

YR

ＡｍｏｕｎｔTotal Amount
Name and Address of Attending Dentist ／ Superintendent of Hospital or Clinic（担当医又は病院事務長の名前及び住所）
Name:

Last（姓）First（名）Address:

Home（自宅）
Office（病院又は診療所）

Date（日付） :／／Signature（署名）Attending Ｄｅｎｔｉｓｔ（担当医）

Reference Number of your Medical Record （ｉｆ ａｐｐｌｉｃａｂｌｅ）（診療録の番号）Dental Ｆｏｒｍ Ｃ'（歯科様式 翻訳文 Ｃ'）

歯科診療内容明細書(翻訳文）

患者名：

生年月日 ： 昭・平・令年月日

性別 ： （男 ・ 女）

初診日

年月日

診療日数： 平・令

診療内容記載欄（レントゲン撮影・予防治療・使用材料等）

歯式 Ｎｏ．

：日

年月日
月日
年

金合計金額
担当医の名前及び住所名

前

住所（病院又は診療所）

住所

氏

名

翻訳者の額

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization

年・ 治療開始日・ Starting date of medication

・ 患者情報（患者名）（住所）（生年月日）

年

・ Patient information（Name of patient）（Address）（Date of birth）
Year

月

Year日

Month月MonthDay日Day

東京薬業健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）は、東京薬業健康保険組合の職員又は東京薬業健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを東京薬業健康保険組合に提示することも併せて同意します。

To: Tokyo Pharmaceutical Industry Health Insurance Society
I (patient who has received treatment) authorize Tokyo Pharmaceutical Industry Health
Insurance Society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any andall factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s)filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records
and information from the medical organization in order to verify by submitting therelated application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification
process written above.

署名欄Signature

署名は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。

Insured person who has received treatment shall sign one's signature. However, inthe following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured
person is adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one's signature.

（氏名）
（住所）
（記入日）

年月（患者との関係） ： 本人 ・ 親権者 ・法定相続人※ 本同意書の有効期限は署名日から６カ月間です。

（Signature）（Address）（Date） Year

Month日・その他［］Day（Relation to the insured) : Self ・ Guardian ・ Heir ・ Other［※ This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.

］

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions,and medical institutions required submitting their format of agreement ofauthorization or authorization letter.

Table of International Classification of Diseases ｆｏｒ ｔｈｅ use of Social Insurance

社会保険表章用国際疾病分類表 （参考資料）
Ⅰ. 感染症及び寄生虫症
Certain infectious and Parastic Diseases
0101. 腸管感染症 Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ infectious diseases
0102. 結 核 Tuberculosis
0103. 主として性的伝播様式をとる感染症
Infwctions with a predominantly sexual mode of trasmission
0104. 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions

Ⅴ. 精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders
0501. 血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia
0502. 精神作用物質使用による精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use0503. 統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害
Schizophrenia, schizotypal and delusional

0105. ウイルス肝炎 Viral hepatitis

0504. 気分［感情］障害（躁うつ病を含む） Mood [affective]disorders0106. その他のウイルス疾患 Other viral diseases

0505. 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0107. 真菌症 Mycoses
0108. 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases

Neurotic, stress-related and somatoform disorders0506. 知的障害（精神遅滞） Mental retardation
0507. その他の精神及び行動の障害 Other psychoses and disorders of action

0109. その他の感染症及び寄生虫症
Others infectious and parasitic diseases

Ⅵ. 神経系の疾患
Diseases of the Nervous SystemⅡ． 新生物
Neoplasms

0601. パーキンソン病 Parkinson's disease
0602. アルツハイマー病 Alzheimer's disease

0201. 胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of Stomach

0603. てんかん Epilepsy

0202. 結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm of colon

0604. 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0203. 直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204. 肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts

Cｅｒｅｂｒａｌ palsy and other paralytic syndromes
0605. 自律神経系の障害
Disorders of autonomic nervous system
0606. その他の神経系の疾患 Others0205. 気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of ｔｒａｃｈｅａ， bronchus and lung0206. 乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm of breast

Ⅶ. 眼及び付属器の疾患
Diseases of the eye and adnexa

0207. 子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm of uterus

0701. 結膜炎 Conjunctivitis

0208. 悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma

0702. 白内障 Cataract0209. 白血病 Leukaemia

0703. 屈折及び調節の障害 Disorders of refraction and accommodation

0210. その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms

0704. その他の眼及び付属器の疾患 Other diseases of the eye and adnexa

0211. 良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms

Ⅷ. 耳及び乳様突起の疾患
Diseases of the ear and mastoid process

Ⅲ． 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0801. 外耳炎 Otitis externa

Diseases of the blood and blood-forming organs and certain

0802. その他の外耳疾患 Other disorders of extarnal ear

disorders involving the immune mechanism

0803. 中耳炎 Otitis media

0301. 貧 血 Anaemias

0804. その他の中耳及び乳様突起の疾患 Other diseases of middle ear and mastoid0302. その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害

0805. メニエール病 Disorders of vestibular function

Other diseases of blood and blood-forming organs and certain

0806. その他の内耳疾患 Other diseases of inner ear

disorders involving the immune mechanism

0807. その他の耳疾患 Other disorders of ear

Ⅳ． 内分泌、栄養及び代謝疾患
Endocrine, nutritional and metabolic diseases
0401. 甲状腺障害 Disorders of thyroid gland0402. 糖尿病 Diabetes mellitus
0404. その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrin, nutrition and metabolism

Ⅸ. 循環器系の疾患
Diseases of the the circulatory system

ⅩⅢ． 筋骨格系及び結合組織の疾患
Diseases of the Musculoskeletal System and connective Tissue0901. 高血圧性の疾患 Hypertensive diseases

1301. 炎症性多発性関節障害 Inflammatory polyarthropathies

0902. 虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases

1302. 関節症 Arthrosis0903. その他の心疾患 Other forms of heart disease

1303. 脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies

0904. くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage

1304. 椎間板障害 Intervertebral disc disorders

0905. 脳内出血 Intracerebral hemorrhage

1305. 頚腕症候群 Cervicobrachial syndrome

0906. 脳梗塞 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries

1306. 腰痛症及び挫骨神経痛 Low back pain and sciatica

0907. 脳動脈硬化(症) Cerebral arteriosclerosis

1307. その他の脊柱障害 Other dorsopathies

0908. その他の脳血管疾患 Other cerrebrovascular diseases

1308. 肩の障害（損傷） Shoulder lesions

0909. 動脈硬化(症) Atherosclerosis1309. 骨の密度及び構造の障害 Disorders of bone density and structure

0910. 痔核 Haemorrhoids1310. その他の筋骨格系及び結合組織の疾患 Others diseases of skeletal muscles and connective tissues

0911. 低血圧症 Hypotension
0912. その他の循環器系の疾患 Other disorders of circulatory system

ⅩⅣ. 腎尿路性器系の疾患
Diseases of the genitourinary system

Ⅹ. 呼吸系の疾患
Diseases of the respiratory system

1401. 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases
1402. 腎不全 Renal failure

1001. 急性鼻咽頭炎［かぜ］（感冒） Acute nasopharyngitis[common cold]

1403. 尿路結石症 Urolithiasis

1002. 急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎 Acute pharyngitis and tonsillitis

1404. その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system

1003. その他の急性上気道感染症 Other acute upper respiratory infections

1405. 前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate

1004. 肺炎 Pneumonia

1406. その他の男性生殖器の疾患 Other diseases of male genital organs

1005. 急性気管支炎及び急性細気管支炎

1407. 月経障害及び閉経周辺期障害 Menopausal and postmenopausal disorders

Acute bronchitis and bronchiolitis
1006. アレルギー性鼻炎 Vasomotor and Allergic rhinitis

1408. 乳房及びその他の女性生殖器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs

1007. 慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis
1008. 急性または慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronicⅩⅤ. 妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and the puerperium1009. 慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary diseases

1501. 流産 Pregnancy with abortive outcome

1010. 喘息 Asthma

1502. 妊娠高血圧症候群

1011. その他の呼吸器系の疾患 Other diseaseｓ of respiratory system

Edema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium※1503. 単体自然分娩 Single spontaneous delivery
ⅩⅠ. 消化器系の疾患
Diseases of the digestive System
1101. う蝕 Dental caries

1504. その他の妊娠、分娩及び産じょく Others
1503番（※印）に健康保険は適用されません。
Important : ※No.1503 with asterisk is not covered by the social Insurance.

1102. 歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases
1103. その他の歯及び歯の支持組織の障害
Other disorders of teeth and supporting structures

ⅩⅥ. 周産期に発生した病態
Certain conditions originating in the perinatal period

1104. 胃潰瘍及び十二指腸炎 Gastric and duodenal ulcer

1601. 妊娠及び胎児発育に関連する障害 Disorders related to pregnancy and fetal growth1105. 胃炎及び十二指腸炎 Gastritis and duodenitis

1602. その他の周産期に発生した病態 Others

1106. アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease1107. 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Chronic hepatitis, not elsewhere classified

ⅩⅦ. 先天奇形、変形及び染色体異常Congenital Malformations, deformations and chromosomal abnormalities

1108. 肝硬変（アルコール性のものを除く） Liver cirrhosis

1701. 心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart

1109. その他の肝疾患 Other disorders of liver

1702. その他の先天奇形、奇形及び染色体異常 Others

1110. 胆石症及び胆のう炎 Cholelithiasis and cholecystitis
1111. 膵疾患 Diseases of pancreas
1112. その他の消化器系の疾患
Other diseases of digestive system

ⅩⅧ. 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms， Signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified

1800. 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms， Signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified

ⅩⅡ. 皮膚及び皮下組織の疾患
Diseases of the skin and Subcutaneous tissue
1201. 皮膚及び皮下組織の疾患
Infections of the skin and ｓubcutaneous tissue

ⅩⅨ. 損傷、中毒及びその他の外因の影響
Ｉｎｊｕｒｙ, Poisoning and certain other consequences of external causes
1901. 骨折 Fracture1202. 皮膚及び皮下組織の感染症 Dermatitis and eczema

1902. 頭蓋内損傷及び内臓の損傷 Intracranial damage and internal organ damage

1203. その他の皮膚及び皮下組織の疾患 Others

1903. 熱湯及び腐食 Burns and corrosions
1904. 中毒 Poisoning
1905. その他の損傷及びその他の外因の影響 Others