様式第３号（第４条関係）

変更申請用
令和 ３年 ９月 13 日

釜石商工会議所 会頭

様
所 在 地
(住所)

〒020-8570
岩手県盛岡市内丸 10-1

確定申告書と記載を一致させてください。
個人事業者の場合は店舗名ではなく、屋号を記入してください。

フリガナ

カブシキカイシャ

イワテケン

法人名または屋号株式会社 岩手県

フリガナ

イワテ タロウ印

代表者名

法人の場合は代表者印を、個人の場合は個人印を押印してください。

岩手 太郎

釜石商工会議所地域企業経営支援金（令和３年度予算事業）変更申請書兼請求書
地域企業経営支援金の支給を受けたいので、関係書類を添えて変更申請します。
変更申請額（請求額）

1,200,000円※計算表の５（F）の額を記入ください。

当初決定額

900,000円※計算表の６（G）の額を記入ください。

振込額（今回振込分）

300,000円※計算表の７（H）の額を記入ください。

申請事業者の区分☑法人 □個人事業主 □その他（）※当初申請書兼請求書の写しを添付ください。
※以下、当初申請書兼請求書と異なる事項がある場合のみ御記入ください。
中小企業要件の確認
主たる業種分類
資本金円 従業員数※当初申請書兼請求書の写しが必要となります。

連絡先※当初申請書兼請求書と異なる事項がある場合、該当項目に御記入ください。

担当者
ＴＥＬ
ＦＡＸ
電子メール
住所(代表者住所と異なる場合）支援金の振込先
金融機関名

金融機関コード

本・支店名

支店コード

口座種別

□普通□当座

口座番号
口座名義《カナ》※カタカナ及び英数字のみで記載してください。

※申請者と口座名義が一致すること。

【事務局記載欄】
受付

審査

決裁

支出命令

支出人

一般用

別紙１（様式第3号関係）

申請額計算表（令和３年度予算事業）

40万円用

１ 売上減少要件の確認①H31.4～R2.3の連続する3か月売上(前々年同期）②R3.4～R4.3の連続する3か月売上（今期）※宣言期間を含む減少率

要件確認

R

1 年6 月1,450,000 円

R

3 年

6 月

500,580 円

65.4%

○R

1 年

7 月

550,000 円

R

3 年

7 月

200,000 円

63.6%○ 50％以上

R

1 年

8 月

405,000 円

R

3 年

8 月

290,000 円

28.3%

990,580 円

58.8%

前々期合計(A)
注1
注2
注3
注4

2,405,000 円

今期合計(B)

売上額は対象店舗以外も含む事業全体の額を記入してください。
1か月の売上で売上減少要件を満たす場合であっても連続する3か月分の売上を入力してください。
新規創業者等の特例を用いる場合を除き、①と②の３か月はぞれぞれの年度の同期間としてください。
県独自の緊急事態宣言期間を含んだ申請の場合、上限額が1店舗40万円、1事業者200万円となります。

売上減少額（C）

1,414,000 円…

該当要件に「○」対象業種一覧表から選択してください。

前々期合計（A）－ 今期合計（B)※1,000円未満は切捨て

２ 対象店舗の確認（店舗がある方のみ記入）【R１期間計】－【R３期間計】＝【売上減少額】
店舗名称
●●●●
2,405,000 － 990,580＝ 1,414,420
1
住所（店舗住所を正確に記入）
千円未満切り捨てのため 1,414,000
店舗名称
2住所
店舗名称
3住所
店舗名称
4住所
店舗名称

■■■■
（店舗住所を正確に記入）▲▲▲▲（店舗住所を正確に記入）○ 30％以上

業種

76

TEL

（電話番号を記入）

業種

76

TEL

（電話番号を記入）

業種

58

TEL

（電話番号を記入）

飲食店

飲食店

飲食料品小売業

業種

店舗を有する場合にのみ記入してください。店舗の定義は募集要項を必ず確認してください。

TEL業種

5
住所
注5
注6
注7
注8

TEL

業種は地域企業経営支援金（令和３年度支援金支給事業）支給事業実施要綱別表２の対象事業一覧より選択してください。
岩手県内に所在する店舗を全て記入して下さい。ただし、店舗が５店舗を超える場合には任意の５店舗を記入して下さい。
上記には店舗のみを記載してください(店舗の定義については募集要項10～11ページを必ず確認してください）。
店舗が無い場合は記入不要。

「２ 対象店舗の確認」に該当がない場合、３に事務所を記入してください。

３ 事務所の確認（店舗がない方のみ記入）
1
注9

事務所名称

業種

住所

TEL

店舗を有しない方のみ記載してください。記載の際には主たる事務所（岩手県内に限る）を記載してください。

店舗数（D）
注10

3 店舗

事務所のみ有する場合は複数事務所を有していても１店舗扱いとします。

４ 上限額の確認（緊急事態宣言対応分）
店舗数（D）
注11

3 ×400,000円＝上限額（E）

1,200,000 円

上額の考え方：複数店舗を有している場合には店舗数毎に30万円、１事業者あたり150万円を上限とします。
(県独自の緊急事態宣言期間を含んだ申請の場合、上限額が1店舗40万円、1事業者200万円となります。)

５ （変更）申請額（変更）申請額(F)1,200,000 円…

売上減少額（C）と上限額（E）のいずれか低い額

900,000 円…

決定額通知書に記載のある当初決定額

６ 当初決定額
当初決定額(G)

注12 今回が当初申請の場合は、「0円」を入力してください。

７ 振込額
今回振込額(H)

300,000 円…

申請額（F）と当初決定額（G）の差額（F-G）

別紙２（様式第３号関係）

変更申請用

誓約書

釜石商工会議所地域企業経営支援金（令和３年度予算事業）の変更申請をするに当たって、次のとおり誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

☑

申請事業者は暴力団(※)でなく、またその構成員は暴力団員(※)又は暴力団員と密接な関係を有する者ではなく、申請事業者の経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。
☑ 店舗等における営業に際して遵守すべき各種法令に違反していません。
☑ 新型コロナウイルス感染症の拡大防止に当たっては、下記の取組みを実施しております。
☑ 支援金受給後も、事業を継続する意思を有しています。
☑ 申請内容の確認等のため、報告や現地調査を求められた際には協力します。
☑ 申請に添付した資料等について、原本と相違ないことを証します。
☑ 本支援金の申請にあたっては他の商工団体へは申請致しません。
☑ 本支援金の申請に当たっては、地域企業経営支援金（令和３年度予算事業）募集要項を確認しており、当該要項に記載のある要件を満たし、必要な書類も全て添付していることを誓約し誓約内容をよく確認した上で✔してください。
ます。
１つでも✔が無い場合には支援金を支給できません。
（虚偽の✔をしていることが判明した場合には支給し※ 誓約内容を確認し、□に✔を入れてください。
た支援金を返納していただきます。
）※ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条に定めるものをいう。
【新型コロナウイルス感染症対策について】☑ 手洗いの徹底・マスク着用の徹底を行っています。
☑ 施設の清掃・消毒を実施しています。
☑ 従業員の体調管理を行っています。
少なくとも１つ以上取り組んでいることが要件となります□ 利用者の体調確認（検温等）を行っています。
ので、✔が１つも無い場合には支援金を支給できません。
☑ 換気の徹底を行っています。
☑ 飛沫感染の防止（パーテーション設置、人と人との間隔の確保等）を行っています。
□ 業態・業種転換に取り組んでいます。
□ その他独自の取組を行っています。
（記入欄：）
法人の場合は代表者印※ 該当するもの全てに✔を入れてください。
を、個人の場合は個人印を押印してください。

令和３年

９月

13 日

（事業所名）

株式会社（代表者名）

岩手太郎

岩手県印