「実地医療における妊産婦のヘパリン療法」

日本産婦人科・新生児血液学会

2016年6月30日 第1版
無断転載禁止日本産婦人科・新生児血液学会

静脈血栓塞栓症は発症予防と発症時の早期発見・早期治療が重要です！
診療を行う場合には、下記を参照してください！

産婦人科診療ガイドライン産科編 2014 → 2017
（日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会 編集）

2014

2017

2017年4月発刊予定＊内容が変更になることもあります。

CQ004-1
妊娠中の静脈血栓塞栓症（VTE）の予防は?

CQ004-1
妊娠中の静脈血栓塞栓症（VTE）の予防は?

CQ004-2
分娩後の静脈血栓塞栓症（VTE）の予防は?

CQ004-2
分娩後の静脈血栓塞栓症（VTE）の予防は?

静脈血栓塞栓症（VTE）は発症予防（間欠的空気圧迫法やヘパリン療法など）が重要！
しかし、もしVTEが発症したら？

CQ004-3 （新規）
妊娠・産褥期に深部静脈血栓塞栓症（DVT）や肺塞栓症（PTE）の発症を疑ったら?

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ヘパリン類の各々の特徴
未分画
ヘパリン

ダルテパリン(フラグミン)

エノキサパリン(クレキサン)

ダナパロイド（オルガラン）

フォンダパリヌクス（アリクストラ)

未分画

低分子

低分子

ヘパリン様物質

選択的FXa阻害薬

DIC

あり

あり

なし

あり

なし

体外循環時の血液凝固防止

あり

あり

なし

なし

なし

血栓症の予防・治療あり

なし

なし

欧米：あり

あり
下肢整形手術
腹部手術

欧米:あり

あり
下肢整形手術
腹部手術

2-5：1

2-5：1

22：1

7400：1

選択的FXa阻害

選択的FXa阻害

20時間

17時間

適応症

抗Xa/トロンビン
活性比

1：1

半減期

0.5-1時間

2-4時間

2-4時間

用法

5-10単位/kg/時間
持続点滴（DIC）

75単位/kg/24時間
持続点滴（DIC）

2,000単位(20mg)×2回皮下注射（術後DVT予防)

妊婦への安全性（添付文書）

在宅自己注 禁忌（海外で射可能は可のため、説明・同意の上で使用）

有益性投与

無断転載禁止1250単位×2回静脈注射（DIC）
有益性投与

2.5mg (1.5mg)
×1回皮下注（術後2週間程度）
有益性投与
妊娠中の使用
経験が少ない日本産婦人科・新生児血液学会

ヘパリン製剤の作用機序

XIIa
XIa

XI

VIIa

Ca2+

free protein SIXa

IX

VIII

V

Va

antithrombin

アンチトロンビン製剤

Ca2+
Phospholipid

prothrombin

protein C

plasminogenactivator inhibitor

フォンダ
パリヌクス
（アリクストラ)Xa

ダナパロイド（オルガラン）
APC

X

VIIIa

未分画ヘパリンダルテパリン(フラグミン)
エノキサパリン(クレキサン)

activate������������
inhibitXII

thrombinthrombomodulin

T-T complex

fibrinogen

XIII

plasmin
t-PA

XIIIa
安定化Fibrinfibrinα2 plasmin inhibitor
plasminogen

TAT

Ca2+

plasminD-dimer
FDP

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＊抗凝固療法施行中の硬膜外チューブ留置は、抜去時の下記リスクに留意する。
「抜去時、留置部位での出血→血腫形成→神経麻痺（後遺症）発症」＊「硬膜外チューブが自然抜去する危険があるため、硬膜外麻酔施行時には抗凝固療法を行わない方が安全！」との意見もある。（他の鎮痛療法で対応）■ 未分画ヘパリン（半減期が短い）皮下注射投与中の手術と硬膜外チューブ中止

4時間以上*

手術

留置

術後初回出血がなければ可及的速やかに抜去

術後2回目効果が充分
1時間以上減弱してから†＊ヘパリン
カルシウムでは6時間以上†：最終投与から
通常6-10時間程度＊ヘパリンを投与した直後の手術施行の場合には、硫酸プロタミン（ヘパリン1000単位に対して10-15mgを、50mgを超えない量で生理食塩液又は5%ブドウ糖注射液100-200mLに希釈し、10分間以上をかけて静脈内投与）で中和。

■ 未分画ヘパリン持続投与中の手術と硬膜外チューブ中止

留置

手術再開

中止

抜去

再開または皮下注射へ変更

または4時間以上
無断転載禁止出血がなければ可及的速やかに4時間以上 1時間以上
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■ 低分子ヘパリン（半減期が長い）皮下注射投与中の手術と硬膜外チューブ中止

留置

手術

術後初回抜去術後2回目 フォンダパリヌク
スナトリウムでは** 36時間以上*** 12時間以上

12時間以上*出血がなければ*****
可及的速やかに 12時間以上 4-6時間以上＊参照 【米国FDA】 低分子ヘパリン：脊柱内出血と麻痺のリスク低減のための勧告 (2013/11/06)
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm373918.htm
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM373735.pdf■ ワルファリン内服中からのヘパリンブリッジング（置換）内服中止 ヘパリン置換（目安：200単位/kg/日）
変更
または食事開始後

手術 再開

PT-INR2.0-3.0あることを確認

内服再開

中止

手術前に
PT-INR＜1.5であることを確認

3-5日以上前出血がなければ可及的速やかに4-5日以上＊ワーファリン投与下でカテーテルを長期留置することは好ましくない。
＊カテーテル留置中はINR<3.0 となるように監視する。カテーテルの抜去は INR<1.5で行う。
＊近年、妊産婦に抗血小板薬のクロピドグレル（プラビックス）も投与されることがある。
その場合には、手術7日以上前にヘパリン置換し、内服再開3-4日後にヘパリン中止する。
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妊産婦ならびに褥婦への抗凝固療法の胎児・新生児への影響■ 妊娠中に禁忌な抗凝固療法薬
一般名
代表的な商品名 報告された催奇形性・胎児毒性
ワルファリンカリウム
ワーファリン、他 催奇形性：ワルファリン胎芽病、（クマリン系抗凝血薬）
点状軟骨異栄養症、中枢神経異常＊ワルファリンは胎盤通過性がある。
＊ただし、人工弁置換術後でヘパリンでは抗凝固効果が調節困難な妊婦では、妊娠中であってもインフォームドコンセントを得た上で投与する。
＊分娩（特に経腟分娩）時に胎児の出血傾向によって頭蓋内出血が生じる場合がある。循環器内科医と相談の上、ヘパリンブリッジング（置換）も考慮する。
産婦人科診療ガイドライン産科編2014■ 授乳中に安全に使用できると思われる抗凝固療法薬
一般名

代表的な商品名

ヘパリン

ヘパリンナトリウム、ヘパリンカルシウム

ダルテパリン

フラグミン

ワルファリン

ワーファリン、他
妊娠と薬情報センター https://www.ncchd.go.jp/kusuri/lactation/druglist.html

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