訪問看護サービス（重要事項説明書）

医療法人真木会 訪問看護ステーション真木〒３７０-００７５群馬県高崎市筑縄町 71-1

ＴＥＬ ０８０－８８４８－５３１３（管理者：石黒）FAX ０２７-３６３－８３３３（訪問看護ステーション真木）1

訪問看護では住み慣れたご自宅で快適な生活が送れるよう、お一人お一人の状態に合わせた『看護』を提供いたします。
１） 主なサービス内容※ 健康相談○ 健康チェック（血圧・体温・脈拍・呼吸など）○ 個々の症状の観察○ 精神面の支援（利用者本人様・介護者様の支援）※ 検査・治療促進のための看護○ 慢性疾患（糖尿病・高血圧・心臓病・肝臓病・腎臓病など）と、がん末期の看護と療養生活の支援○ 主治医の指示による医療処置（注射・点滴・採血・その他）○ 在宅酸素・中心静脈注射・種々の留置カテーテル・人工肛門などの管理○ 服薬指導・管理※ 日常生活・終末期における看護○ 清潔ケア（清拭・入浴介助・身体介助など）○ 食事に関する支援（栄養面の管理・指導など）○ 排泄面のケア○ 寝たきり予防・床ずれ予防のためのケア○ コミュニケーションの支援○ ターミナルケア※ 認知症の人への看護援助○ 認知症のケアと介護者への支援・相談○ 生活リズムの取り方（社会資源を活用しながら支援）○ 悪化防止・事故防止のケア※ 在宅リハビリテーション○ 廃用症候群の予防（体位変換、関節などの運動・呼吸リハビリ）○ 日常生活動作の訓練（食事・排泄・移動・入浴・歩行）※ 介護相談○ あらゆる症状・介護・日常生活に関する相談○ 家族の精神面の支援○ 社会資源の活用による相談

2２） 訪問看護の概要※ 看護体制○ 訪問看護師 12 名 理学療法士 4 名 作業療法士 1 名○ 訪問診察医師―内科・外科・その他

事務員 2 名※ 訪問時間○ 平日
８：３０～１７：３０○ 土曜日・日曜日・年末年始（12 月 30 日～1 月 3 日）は原則的に休みです。
緊急時はこの限りではありません。利用者の状況により訪問いたします。
※ 緊急時対応○ 当院の訪問看護は緊急な場合２４時間対応しております。
〈 緊急連絡先は別紙をご覧ください 〉※ 訪問看護サービス利用料○ 訪問看護サービスには医療保険と介護保険の２通りがありますが、状態の安定している場合は介護保険が適用されます。
※ 訪問看護サービスの実際○ 訪問回数・訪問日時は病状によりご利用者やご家族と相談の上決定します。
○ 訪問当日の朝に電話して訪問時間の確認をします。
（サービス提供者側「当訪問看護」でやむを得ない都合が生じた場合、十分な協議の上、日程変更やお休みにしていただくことがあります。ご利用者の都合が悪い場合も日程の変更ができます。）※ エリア外における交通費の取り扱い○ 当ステーションの訪問エリアは高崎市です。
エリア外で１０km を超える場合は 200 円頂戴します。

3

〇 介 護 保 険 適 用 の 場 合 （ １ 割 ～ ３ 割 の 負 担 が あ り ま す 。）
（1 割負担の場合）看護師による訪問
２０分未満３０分未満
３０分～６０分未満
６０分～９０分未満

３２６円→３２７円

訪問看護

３１４円→３１５円

予防訪問看護

４８９円→４９０円

訪問看護

４６８円→４６９円

予防訪問看護

８５４円→８５７円

訪問看護

８２５円→８２７円

予防訪問看護１,１７０円→１,１７５円

訪問看護１,１３２円→１,１３５円

予防訪問看護

理学療法士・作業療法士による訪問
２０分（１単位）

３０５円→３０６円

訪問看護

２９４円→２９５円

予防訪問看護※1 日 3 回以上の場合は 90/100（予防は 50/100）※利用開始月から 12 月超の予防利用者の場合 278 円
各種加算
初回加算

３１２円→３６４円

緊急時訪問看護加算

５９８円→６２５円

特別管理加算（別紙参照）

サービス提供体制加算Ⅰ

６円(１回につき)

口腔連携強化加算

５2 円

複数名訪問加算Ⅰ

２６４円(３０分未満)/４１８円(３０分以上)〃２０９円(３０分未満)/３３０円(３０分以上)

Ⅱ

ターミナルケア加算

２,０８４円→２６０５円

・高崎地域は 6 級地のため 1 単位 10.42 円となります。
・退院時の指導・複数訪問・緊急時外（早朝・夜間・深夜）の加算が発生する場合があります。
※保険給付の支給対象外の場合は 10 割負担となります。
（区分支給限度額を超えた場合など）
例）初回加算 312 円⇒364 円
別紙 14○ 医療保険適用の場合（１割～3 割負担があります。
）（1 割負担の場合）
訪問看護基本療養費

週３回まで５５５円
週４回目以降６５５円（NS 看護師）
週４回目以降５５５円（理学療法士／作業療法士）

訪問看護管理療養費

月の初日７４４円→767 円
２日目以降３００円

２４時間対応体制加算

６４０円／月→６８０円

退院支援加算６００円

退院支援加算(90 分超え)

８４０円

退院時共同指導加算

８００円

ターミナルケア療養費１

２,５００円

訪問看護ベースアップ評価料（1）７８０円

訪問看護医療 DX 情報活用加算

５０円

特別管理加算５００円
在宅悪性腫瘍等患者指導管理・在宅気管切開患者指導管理を受けている状態・気管カニューレ・留置カテーテルを使用している状態
特別管理加算
２５０円① 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心
静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態② 人工肛門・人口膀胱を増設している状態③ 真皮を越える褥瘡の状態④ 点滴注射を週 3 日以上行う必要があると認められる
料金イメージ
１日目

５５５+７6７＝１３２２円

２～３日目

５５５+３００＝８５５円

４～７日目

６５５+３００＝９５５円（看護師）

４～７日目

５５５+３００＝８５５円（理学療法士／作業療法士）※特別訪問看護指示書が出た場合には医療保険になります。

別紙 25※ 医療材料費は別途となります○ 衛生材料（ガーゼ、カテーテル、テープ、その他）を在宅で長期に使用する場
合はご利用者の自己負担とさせていただきます。

※ 相談・苦情について〇担当者 訪問看護ステーション管理者 石黒由香里 080-8848-5313
高崎市介護保検担当課
ＴＥＬ ０２７－３２１－１１１１
群馬県国民健康保険団体連合会
ＴＥＬ ０２７－２９０－１３２３※ 提供するサービスの第三者評価の実施状況①実施の有無 ②直近実施の年月日③評価機関の名称

実施日
第三者による

1あり

評価機関名
称

評価の結果の開示 １あり

２なし

実施状況

２ なし

6

④評価結果の開示状況

訪問看護サービスの提供に関する同意書

令和年月日

訪問看護サービスの提供に際し、本書面に基づき利用者負担料金や重要事項の説明を行いました。

医療法人真木会

訪問看護ステーション真木

説明者氏名

石黒由香里

私は、本書面により事業所から訪問看護サービスについての利用者負担料金や重要事項の説明を受け、同意の後に交付を受けました。
令和
利用者（又は代理人）

氏

名

7年月日

（介護予防）訪問看護契約書
様（以下、「甲」とします。）と、医療法人真木会訪問看護ステーション真木（以下、「乙」とします。
）は、（介護予防）訪問看護のご利用について次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条

甲は乙に対して、介護保険法等関係法のもとに、甲が居宅においてその能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにその療養生活を支援するとともに甲の心身機能の維持回復を図るため、適正な（介護予防）訪問看護を提供、甲は乙に対してそのサービスにかかる利用料を支払うことを契約の目的とします。

（契約期間）
第２条

この契約は、甲から乙に申し込みいただき、訪問看護サービスを提供した日から、甲から契約終了の申し出がない場合はそのまま継続とします。

（訪問看護の内容）
第３条

乙は、甲の希望を聞き、主治医の指示書及び居宅サービス計画書に沿って、訪問看護計画書を作成し、甲及びその家族に説明します。

２

甲は訪問看護計画書に沿って、別紙「訪問看護サービスのご案内」のとおりサービスを利用します。

３ サービス内容は、利用回数等は甲との合意により変更できます。
乙は、甲から訪問看護内容の変更の申し出があった場合は、第 1 条の規定に反するなど、変更を拒む正当な理由がない限り変更します。
（（介護予防）訪問看護の利用料）
第４条

甲は介護保険法等関連法に定める料金を支払います。

２ 乙は、甲から料金の支払いを受けた場合はその領収書を発行します。
３ 乙は、甲に料金の変更がある場合は事前に説明し同意を得ます。
４

乙は、介護保険法等関連の適用を受けない訪問看護サービスがある場合は、予めその利用料について説明し同意を得ます。

５甲は、利用料の変更に応じられない場合は、乙に対し文章で通知し契約を解除することができます。

（利用料の滞納）第５条

甲が正当な理由なく利用料を３ヶ月以上滞納した場合は、乙は１ヶ月以内の期限を定めて催促し、なお払わないときは契約を破棄します。

2乙は前項を実施した場合には、甲担当の介護支援専門員、甲の居住区である市町村に連絡するなど必要な支援を行います。

（契約終了）
第６条

甲は、乙に対し、５日間以上の予告期間をおいてこの契約の解除ができます。

２ 乙は、甲が正当な理由なく又は故意に指定（介護予防）訪問看護の利用に関する指示に従わず、要介護状態を悪化させた場合、又は常識を逸脱する行為をなし、改善しようとしないなどの理8由で、契約の目的が達せられないと判断したときは 1 ヶ月以内の文章による予告期間をもって契約終了とします。
３ その他、次のいずれかの事由に該当する場合は契約を終了します。
○ 甲が死亡、入院・入所または転出した場合○ 甲の病状や要支援状態の改善又は要介護状態になった場合により、（介護予防）訪問看護の必要を認めなくなった場合○ 乙が正当な理由なく適切なサービスを提供しない場合○ 乙が守秘義務に反したり、常識を逸脱する行為を行った場合○ その他解約せざるを得ない状況が生じた場合（賠償責任）
第７条

乙は、（介護予防）訪問看護の提供に伴い、甲の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は甲に対し速やかに損害を賠償します。
ただし、乙に故意又は過失がなかった場合はここ限りではありません。

（秘密保持）
第８条

乙及びその従業員は、（介護予防）訪問看護を提供するうえで知り得た甲又はその家族の秘密を守ることを義務とします。

２

乙はサービス担当者会議等において利用者又はその家族の個人情報を提供する場合は事前に同意します。

３

乙及びその従業員は退職後も在職中に知り得た甲又はその家族の秘密を守ることを義務とします。

（相談・苦情対応）
第９条

乙は、甲又はその家族から相談・苦情の申し出があった場合は速やかに対応します。

（連携）
第１０条

乙は（介護予防）訪問看護の提供にあたり、主治医及び介護支援専門員、その他保健・医療・福祉サービスを提供する者との連携を密に行います。

２ 乙は、当該契約の変更又は終了に際し速やかに甲担当の介護支援専門員等にも連絡します。
（契約外条項）
第１１条 甲及び乙は信義誠実をもってこの契約を履行します。
２

本契約に規定のない事項については、介護保険法等関係法の規定を尊重し、利用者及び乙の協議に基づき定めます。
上記契約の締結を証するため、この証書 2 通を作成し、双方記の上各自 1 通を保有するものとする。

9令和年

甲（又は代理人）
住所
氏名

乙事業社名
住所
代表者

医療法人真木会 訪問看護ステーション真木
群馬県高崎市筑縄町 71-7
真木 武志
㊞

10月日

緊急時訪問看護加算同意書

当訪問看護ステーションでは、利用者又はその家族等からの電話等により看護に関する意見を求められた場合常時（24 時間）対応できる体制を取っています、その体制緊急時訪問看護加算は月 1 回、介護保険 574 単位、医療保険 640 単位です。当該月の第 1 日目の訪問看護を行った日に緊急時訪問看護加算を所定の単位数に加算することに同意します。

訪問看護ステーション真木宛
令和氏

名

11年月日

個人情報使用同意書

私（利用者）、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１．
使用する目的利用者のための訪問看護サービス計画書を作成（変更）し実施するにあたり、サービス担当者会議、看護師、介護支援専門員・事業者との連絡調整、主治医との連絡調整等において必要な場合に心身の状況を含む情報を関係するサービス担当者間で共有し、利用者が円滑にサービスを利用できることを目的とする場合。
在宅療養をサポートする病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護事業所その他の関係者と連携を図るため、医療従事者や介護従事者その他の関係者が共有すべき介護情報を含む個人情報の提供
２．
使用する事業者の範囲
利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者
３．
使用する期間原則として、事業所のサービス開始から終了までの期間。
４．
条件
個人情報の取り扱いは、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと
訪問看護ステーション真木

御中
令和年月日

＜利用者又は家族＞

氏名（利用者との関係12）