PORTUGALThis application is freeFOTO

Application for national visa (residence and temporary stay)

1. Surname (Family name) (x)

FOR OFFICIAL USE ONLY

2. Surname at birth (Former family name(s)) (x)Date of application:

3. First name(s) (Given name(s)) (x)Visa application number:

4. Date of birth (day-month- year)

8. Sex□ MaleApplication lodged at□ Embassy/consulate

5. Place of birth

7. Current nationality

6. Country of birth

Nationality at birth, if different:

9. Marital status□ Single□ Married □ Separated□ Widow(er)□ Other (please specify)□ FemaleName:□ Divorced □ Other

10. In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality ofparental authority□ Father□ Mother

Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of legal guardian

11. National identify number, where applicable
12. Type of travel document:□ Ordinary passport□ Other travel document (please specify):
13. Number of travel document

14. Date of issue

15. Valid until

17. Applicant’s home address and e-mail address

16. Issued byTelephone number(s)18. Residence in a country other than the country of current nationality□ No□ Yes. Residence permit or equivalent................No ................................... Valid until...................................
19. Current occupation
20. Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational
establishment.

21. Main purpose(s) of the journey:□ Professional internship□ Family reunion□ Volunteering□ Sports□ Medical treatment□ Accompany a family member submitted to medical treatment □ Study □ Other (please specify)
22. Member State(s) of destination
PORTUGAL

23. Member State of first entry

24. Number of entries requested□ Two entries (residence)□ Multiple entries (temporary stay)

25. Duration of the intended stays
Indicate number of days(x) Fields 1-3 shall be filled in accordance with the data in the travel document.

File handled by:
Supporting documents:□ Travel document□ Means of subsistence□ Invitation□ Means of transport□ TMI□ Others:
Visa decision:□ Refused□ Issued:□E□D□ Valid:
From:
Until:
Number of entries:
2 □ Multiple
Number of days:26. Visas issued during the past three years□ No□ Yes. Valid from ...................... to ...................................
27. and 28. NOT APLICABLE
29. Intended date of arrival in the Schengen area

30. Intended date of departure from the Schengen area

31. Surname and first name of the inviting person(s) in Portugal or, if not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in Portugal

Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s)/temporary
accommodation(s)Telephone and telefax

32. Name and address of inviting company/organization

Telephone and telefax of company/organization

Surname, first name, address, telephone, telefax and e-mail address of contact person in company/organization
33. Cost of travelling and living during the applicant’s stay is covered□ by the applicant himself/herself□ by a sponsor (host, company, organization), please specify□ referred to in field 31 or 32□ others (please specify):

Means of support□ Cash□ Traveller’s cheques□ Credit card
□ Prepaid accommodation□ Prepaid transport□ Other (pleases. specify):

Means of support□ Cash□ Accommodation provided□ All expenses covered during the stay
□ Prepaid transport□ Other (pleases. specify):
35. NOT APLICABLE

34. NOT APLICABLE
36. Place and date

37. Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian):

I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance that will be able to assume medical expenses, including urgent medical care and possible repatriation.
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examinationof the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member Statesand processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered in to, and stored in the Rede de Pedidos de Visto (RPV), which
it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and also to the immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes ofverifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining
an asylum application and of determining responsibility for such examination. Such data will be also accessible to the competent authorities f or the examination and decision on the applications for residence permits
or to extend a visa issued. The authority of the Member State responsible for processing the data is : Direção Geral dos Assuntos Consulares e Comunidades Portuguesas (DGACCP).
I am aware that I have the right to obtain notification of the data relating to me, and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and thatdata relating to me processed unlawfully b e deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data
concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that Member State [Comissão Nacional deProteção de Dados (CNPD) - Rua de São Bento nº. 148 – 3º, 1200 - 821 Lisboa, www.cnpd.pt] will hear claims concerning the protection of personal data.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa alreadygranted and may also render me liable to prosecution under the Portuguese law.
I undertake to leave Portugal before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into Portugal . The mere fact that a visa has been granted tome does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the national legislation applicable -Law n.º 23/07 de 4/07 amended by the Law n.º 29/12 de 9/08 and I am therefore refused entry . The
prerequisites for entry will be checked again on entry into the Portuguese territory.

Place and date

Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian):（本邦語訳は参考までに添付されておりますので、提出の必要はございません）【 邦語訳 】
査証（在留・中期滞在）申請書
1. 姓（苗字）
2．出生時（婚姻前）の苗字
3．名前
4．生年月日（日／月／年）

5．出生地
6．出生国

7．現行国籍異なる場合は、出生時の国籍

8．性別
9．身分関係□男□女□独身 □既婚 □別居 □離婚 □寡婦・夫 □その他（具体的に明記）
10．未成年者の場合：親権者の氏名、住所（申請者と異なる場合）及び国籍。
□ 父親
□ 母親
法定後見人場合、その氏名、住所（申請者と異なる場合）及び国籍
11．身分証明書番号（該当する場）
12．旅券の種類□ 一般旅券□ その他の旅行書類（具体的にお書きください。
）
13．旅券番号14．発行日15．有効期限
16.発行機関17. 申請者の自宅住所、メールアドレス
電話番号
18. 現国籍以外の国に居住□ いいえ□ はい。滞在許可証または同等の証明書（番号）（有効期限）
19. 現在の職業
20. 勤務先と勤務先の住所・電話番号。学生の場合、教育機関の名称と所在地
21. 渡航の主な目的□職業訓練 □家族統合 □ボランティア □スポーツ □病気治療□病気療養中の家族の付き添い □学業 □その他（具体的に明記）
22. 目的の加盟国
ポルトガル
23. 最初の入国国
24. 希望する入国回数
25. 滞在予定期間□２回入国（居住）日数を明記□複数回の入国（一時的な滞在）

1～3 の欄は、旅券の記載事項に従って記入すること。
26. 過去 3 年間に発行された査証□ いいえ □ はい（有効期限）
27.および 28. 不要
29. シェンゲン協定加盟国への到着予定日
30. シェンゲン協定加盟国からの出国予定日
31. ポルトガルの招聘者の姓名、または該当しない場合はポルトガルでのホテル名または一時滞在先名
招待者／ホテル／滞在先住所と E-mail アドレス
電話・ファックス
32. 招聘する企業・団体の名称および所在地
電話・ファックス
企業・団体の連絡担当者の姓名、住所、電話番号、FAX 番号、E メールアドレス
33. 申請者の滞在中の旅費・滞在費を負担するのは、□ 申請者本人
経費の原資となるもの□ 現金□ トラベラーズチェック□ クレジットカード□ プリペイド式宿泊施設□ プリペイド式交通機関□ その他（具体的に明記

34. および 35．不要
36. 場所と日付□

スポンサー（個人・会社・団体）□ 31 または 32 にて明記
□ その他（具体的に明記）

経費の原資となるもの□ 現金□ 宿泊施設の提供□ 滞在中の全費用を負担□ 交通費前払い□ その他（具体的に明記）

37. 署名（未成年者の場合、親権者・法定代理人の署名）。

【訳者注・わかりやすくするために、箇条書きに翻訳されております】
私は、私の査証申請が却下された場合、申請及び発行手数料は返金されないことを承知しています。
私は、緊急治療および本国送還の可能性を含む医療費をカバーするために、適切な旅行医療保険に加入する必要があることを承知しています。
私は、以下の事項を認識し、それらに同意した上で申請します。
申請者の写真撮影、指紋採取（該当する場合）など申請に必要な情報の収集が、査証審査のために義務付けられていること。
 申請書に記載された個人データ、指紋、写真などがシェンゲン領域諸国の関係当局に提供される可能性があること。
これら情報と私の査証申請に対する決定、または発給されたビザの取り消し、撤回、延長などに関する事項
は、査証申請ネットワーク（ＲＰＶ）に入力され保存され、ポルトガルだけでなく、シェンゲン領域諸国の査証発行当局、出入国関係当局、さらに移民亡命当局などが次の目的のためにアクセスすることができることを承知しています。シェンゲン領域諸国への合法的な入国、滞在、居住の条件が満たされているかどうかの検証、これらの条件を満たさない、または満たさなくなった人物の検証、さらに亡命申請審査及びその責任などを検証のため。査証申請に関わる全ての機関・当局が、在留査証または中期滞在査証の発給または延長を審査するプロセスにおいてこれら情報にアクセスできることを承知しています。尚、申請のために提供された情報を処理する責任機関は、ＤＧＣＣＰＡ (Direção Geral dos Assuntos Consulares e Comunidades
Portuguesas )となります。
私は、私に関する情報およびその送信先の加盟国について知らされる権利を持ち、不正確な情報の訂正を要求する権利、違法に処理された個人情報を削除依頼する権利を有していることを承知しています。私からの文書による要請に対し、査証を審査する機関・当局は、私の個人情報の開示及びその修正や削除方法、当該国の国内法に従った救済措置などの情報を提供することを承知しています。尚、個人情報保護に関する苦情は、国内監督当局（Comissão Nacional de Proteção de Dados, Rua de São Bento nº. 148-3º, 1200 821 Lisboa]が受け付けます。
私は、知る限りにおいて、提供したすべての情報は正確かつ完全であることを宣言します。虚偽の供述をした場合、私の申請が却下されたり、既に取得したビザが無効なったりする可能性があり、ポルトガルの法律によって訴追される可能性があることを承知しています。
私は、査証が許可され発給された場合、その有効期間内にポルトガルを出国することを約束します。さらに、査証の所持がポルトガル入国の前提条件のひとつに過ぎないことを承知しています。
入国に際して適用される国内法第２３／０７号及び４／０７号ならびに改正第２９／１２号及び９／０８号に定められた条件が満たされていないことを理由に入国が拒否された場合においても、査証は何らかの補償の対象になることは意味していないことを承知しています。査証の発給を受けている場合においても、入国のための各種条件が再確認されることを承知しています。

場所・日付

署名（未成年者の場合、親または法定代理人の署名）