様重要事項説明書
契約書
個人情報使用同意書

さっぴー

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター
指定地域生活支援事業所＜訪問入浴サービス＞

更新作成日：令和６年４月１日

佐用町社会福祉協議会

きらめきケアセンター

地域生活支援事業＜訪問入浴サービス＞重要事項説明書
当事業所は、障害者総合支援法に基づく地域生活支援事業者の指定登録を受けています。
佐用町指定登録
第２８５０１９００５８号

当事業所は、お客様（ご契約者）に対して障害者総合支援法に基づく地域生活支援事業（訪問入浴サービス）を提供します。お客様が、利用しようと考えている訪問入浴サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいこと等をご説明いたします。わかりにくいことがあれば、ご遠慮なくご質問ください。

※当サービスの利用は、原則として介護給付費の支給決定を受けた方が対象となります。

目次（ページ）

１．事業者及び事業所の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．営業日及び営業時間
３．事業の実施地域
４．職員体制５．事業所が提供するサービスの内容
６．利用者負担額について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
７．苦情等の受付について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

１．事業者及び事業所の概要
法人名

社会福祉法人 佐用町社会福祉協議会

法人所在地

兵庫県佐用郡佐用町東徳久１９４６番地

電話番号

０７９０－７８－１２１２（ＦＡＸ０７９０－７８－１７００）

代表者職氏名会長

設立年月日

平成１７年１０月３日

事業所の名称

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター

事業所の種類

指定地域生活支援事業所 平成１８年１０月１日指定登録

眞岡 克 憲

佐用町指定登録 ２８５０１９００５８号
事業所の所在地

兵庫県佐用郡佐用町東徳久１９４６番地

事業所の電話番号０７９０－７８－８９５５（ＦＡＸ０７９０－７８－１７００）

管理者氏名

谷本幸昌（佐用町社会福祉協議会介護支援課 課長）

２．営業日及び営業時間
営業日

月曜日から金曜日まで（国民の祝日及び 12 月 29 日から 1 月 3 日までの間を除く）

営業時間

午前８時３０分～午後５時３０分

サービス提供日

月曜日から金曜日まで（12 月 29 日から 1 月 3 日までの間を除く）

サービス提供時間

午前９時～午後５時（通常の営業時間以外については、その都度ご相談致します）

３．事業の実施地域
佐用町全域
４．職員体制当事業所では、お客様に対して訪問入浴サービスを提供する職員として、以下の職員を配置しています。
（介護保険制度の訪問入浴介護サービス・介護予防訪問入浴介護サービスと兼務しています。）
職種

常勤

非常勤

職務の内容

管理者

１名

０名

業務の統括等

介護職員

１名

２名

訪問入浴サービスの介護業務

看護職員

０名

４名

訪問入浴サービスの看護業務＊事業の実施状況により、介護職員及び看護職員の増減員あり。
５．事業所が提供するサービスの内容
訪問入浴サービスは、障害者総合支援法令に従い、在宅で入浴することが困難な寝たきり等の障害者等に対し、移動入浴車を運行し、障害者等の健康保持と福祉の向上を図ることを目的としてサービスを提供します。

－１－

６．利用者負担額について（１）介護給付費の給付対象となるサービス
訪問入浴サービスの利用に対しては、事業にかかる費用の９割が佐用町から事業者へ代理受領によって支払われます。お客様は、利用者負担として佐用町が定める利用料金に基づき、事業にかかる費用の１割（ただし、受給者証に記載された上限額の範囲内）を事業者にお支払いいただきます。また、特に申し出があれば、償還払いとすることも可能です。
＜サービス利用料金（１回あたり）＞
お客様からいただく利用料金は、次のとおりです。
※訪問入浴介護費に特別地域加算、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）
、福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算を加えた金額
入浴サービス

15,780 円（内利用者負担金：1,578 円）

入浴サービス（清拭等対応等）

14,200 円（内利用者負担金：1,420 円）☆サービス提供に伴う加算①特別地域加算 ※基本利用料の１５％の加算
内容）厚生労働大臣が定める過疎地等の地域に該当する事業所がサービスを行った場合に算定。
②介護職員処遇改善加算（Ⅰ） ※所定単位数の５．８％の加算（区分支給限度額の算定対象外）
内容）介護職員処遇改善計画にもとづき、賃金改善や研修、労働環境の整備に取り組む事業所に対して算定されます。
③介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）※所定単位数の１．５％の加算（区分支給限度額の算定対象外）
内容）現行の処遇改善加算を算定し、尚且つ職場環境等要件に関し複数の取り組みと処遇改善の見える化を行う等の算定要件を満たす事業所に対して算定されます。
④福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算 ※所定単位数の１．１％の加算（区分支給限度額の算定対象外）
内容）現行の処遇改善加算を算定し、尚且つ賃金改善等に取り組む事業所に対して算定されます。
☆お客様の身体の状況等に支障を生ずる恐れがないと認められる場合は、その主治医の意見を確認した上で、当センターの介護職員３人による訪問入浴サービスを実施する場合があります。その場合の基本料金は、上記の９５％の料金になります。
☆また、お客様の体調等により全身入浴が困難な場合であって、お客様のご希望で清拭又は部分浴（洗髪・陰部・足部等の洗浄）を行った場合は入浴サービス（清拭等対応）の利用料になります。
☆介護給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、お客様の負担額を変更します。
☆事業者が介護給付費額の代理受領を行わない場合は、介護給付費基準額の全額をいったんお支払いいただきます。この場合、お客様に「サービス提供証明書」を交付します。
（「サービス提供証明書」と「領収書」を添えてお住まいの市町村に申請すると介護給付費が支給されます。）－２－

（２）サービス利用にかかる実費負担額
サービス提供に要する下記の費用は、給付の対象ではありませんので、実費をお支払いいただきます。
①通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場
合は、サービスの提供に際し要した交通費の実費（１ｋｍにつき３０円）をいただきます。（利用者負担額とともに１ヶ月ごとにお支払いいただきます。
）（３）利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法
前記（１）、及び（２）の料金・費用は、１か月ごと、またはサービス利用終了時（サービス利用終了時の場合は現金）に計算し、ご請求しますので、下記の方法でお支払いください。
①利用者負担額及び実費負担額の請求
利用者負担額及び実費負担額は、利用者負担がある場合に、利用された月毎にその合計額を毎月１０日付けで請求いたします。なお、その１０日が土日祝祭日の場合は、その翌日になります。
②利用者負担額及び実費負担額の支払い請求書を受け取られた場合、内容を照合の上、請求月の２０日（２０日が土日祝祭日の場合は、その翌日）までに、次のいずれかの方法によりお支払いください。
ア．お客様指定口座からの自動引落
イ．当事業所口座への振込み
兵庫西農業協同組合南光支店
普通口座 ００１２００９
口座名義 福）佐用町社会福祉協議会 会長 眞岡 克憲
ウ．現金支払い（当事業所の窓口までお願いいたします）※なお、請求・支払方法等について事前にご相談いたします。
（４）利用の中止、変更、追加①利用予定日の前に、お客様の都合により、サービスの利用を中止又は変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日午後３時までに事業者に申し出てください。
②利用予定日の前日午後３時までに申し出がなく、前日の午後３時以降又は当日になって利用の中止の申し出をされた場合、キャンセル料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、お客様の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。なお、キャンセル料は次のとおりです。
キャンセル内容

キャンセル料

利用予定日の前日午後３時まで（但し、月曜日のサービス中止無の場合は、金曜日の午後３時まで）に申し出があった場合
利用予定日の前日午後３時まで（但し、月曜日のサービス中止の場合は、金曜日の午後３時以降）に申し出がなかった場合

料

当日利用料金の５０％
当日の利用料金の全額及当日キャンセルした場合

び実費－３－

③

市町村が決定した「支給量」及び当該サービスの利用状況によっては、サービスを追加することもできます。
④

サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。
（５）実費負担額（交通費等）の変更
実費負担額（交通費等）を変更する場合は、原則としてその２か月前までにご説明します。
７．苦情等の受付について（１）当事業所における苦情の受付及びサービス利用等のご相談（お客様相談係）
サービスに対する苦情やご意見、利用料のお支払いや手続きなどサービス利用に関するご相談、お客様の記録等の情報開示の請求は以下の専用窓口で受け付けます。
お客様相談係 苦情受付窓口（担当者） 管理者 谷本 幸昌
受付時間

毎週月曜日～金曜日 ８時３０分～１７時３０分

苦情解決責任者

事務局長 藤木 卓

電話番号０７９０－７８－８９５５（２）行政機関その他苦情受付機関
佐用町役場健康福祉課

所在地

子育て・福祉室

電話番号／ＦＡＸ：(0790)82-0661／(0790)82-0146

兵庫県社会福祉協議会：佐用町佐用 2611-1

受付日：毎週月曜日～金曜日（祝日除く）

受付時間：午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分

所在地

：神戸市中央区坂口通 2-1-1（福祉サービス運営適 電話番号・ＦＡＸ：(078)242-6868（相談専用）／(078)271-1709
正化委員会）

受付日：毎週月曜日～金曜日（祝日除く）

受付時間：午前 10 時 00 分～午後 4 時 00 分

（３）第三者委員
本事業所では、地域にお住まいの方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から本事業所のサービスに対するご意見などをいただいています。お客様は、本事業所への苦情やご意見は「第三者委員」に相談することもできます。

－４－訪問入浴サービスの提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和場
時
事業者

所在地
名 称所

属

月日

憲

印

所
間

佐用郡佐用町東徳久１９４６
佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター
指定地域生活支援事業者＜訪問入浴サービス＞
代表者

説明者

年会長眞岡克

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター
指定地域生活支援事業者＜訪問入浴サービス＞
職 名
氏 名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、訪問入浴サービスの提供開始に同意しました。
お客様
住氏

所名

佐用郡佐用町印

お客様のご家族代表
住 所 佐用郡佐用町
氏

名（お客様との続柄：印）佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター

地域生活支援事業＜訪問入浴サービス＞利用契約書◇◆目次◆◇

第一章 総則第四章 損害賠償（事業者の義務違反）

第１条（契約の目的）

第８条（損害賠償責任）第２条（契約期間）

第９条（損害賠償がなされない場合）

第３条（サービス内容）

第 10 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

第二章 サービスの利用と料金の支払い第４条（利用者負担額及び実費負担額）
第５条（利用の中止、変更、追加）

第五章 契約の終了
第 11 条（契約の終了事由）
第 12 条（契約者からの中途解約）

第三章 事業者の義務
第６条（事業者の基本的義務）

第 13 条（契約者からの契約解除）
第 14 条（事業者からの契約解除）

第７条（事業者の具体的義務）

第六章 その他
第 15 条（契約当事者の変更）
第 16 条（苦情解決）
第 17 条（協議事項）

様（以下「契約者」という。）と佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター（以下「事業者」という。
）は、契約者が事業者から提供される地域生活支援事業＜訪問入浴サービス＞を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。
）を締結します。

第一章

総則

第１条（契約の目的）
本契約は、契約者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、事業者が契約者に対して必要な障害者総合支援法に基づく地域生活支援事業＜訪問入浴サービス＞（以下、「サービス」という。
）を適切に提供する事を定めます。
第２条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の障害程度区分の認定有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の２日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（サービス内容）
事業者は、その指揮命令のもとに、在宅で入浴することが困難な寝たきり等の障害者等に対し、移動入浴車及びサービス従事者を派遣し、障害者等の健康保持と福祉の向上を図ることを目的としてご家庭において入浴サービスを適切に行います。

第二章

サービスの利用と料金の支払い第４条（利用者負担額及び実費負担額）
１ 契約者は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。
２ 契約者は、前項の利用者負担額及び実費負担額を重要事項説明書に定める方法により支払います。
第５条（利用の中止、変更、追加）
１ 契約者が、利用期日の前日午後３時以降又は利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。ただし、契約者の体調不良等やむをえない事由がある場合は、取消料はいただきません。
２ 事業者は、契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、当該利用希望日の利用状
況等により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

第三章

事業者の義務

第６条（事業者の基本的義務）
１ 事業者は、契約者に対し、居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、必要なサービスを適切に行います。
２ 事業者は、契約者の意思と人格を尊重し、常に契約者の立場にたって、サービスを提供します。
第７条（事業者の具体的義務）
１（安全配慮義務） 事業者は、サービスの提供にあたって、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２（説明義務） 事業者は、本契約に基づく内容について、契約者の質問等に対して適切に説明します。
３（守秘義務） 事業者及びサービス従事者は、本契約によるサービスを提供するにあたって知り得た契約者やその家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。
４（身体拘束の禁止） 事業者は、契約者又は他の契約者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他契約者の行動を制限する行為を行いません。

５（記録保存整備義務） 事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス完結日から５年間保存します。事業者の窓口業務時間（毎週月曜日～金曜日（祝日を除く） ８時３０分～１７時３０分）に自分の記録を見ることができますし、実費を負担してコピーすることができます。

第四章

損害賠償（事業者の義務違反）

第８条（損害賠償責任）
１ 事業者は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに町健康福祉課・契約者の家族に連絡して必要な措置を講じます。
２ 事業者は、サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって契約者に損害を与えた場合には、速やかに契約者の損害を賠償します。
第９条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１）契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（２）契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（３）契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合（４）契約者が、事業者もしくはサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第 10 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・台風等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第五章

契約の終了

第 11 条（契約の終了事由）
本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。
（１）契約者が死亡した場合（２）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合（３）事業者が指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合（４）第 12 条から第 14 条に基づき本契約が解約又は解除された場合（５）第２条の契約期間が満了した場合（ただし、満了前に契約更新の手続きがとられた場合は除く）
第 12 条（契約者からの中途解約）
契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
ただし、契約者が入院した場合等、正当な理由がある場合には即時に解約することができます。
第 13 条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。
（１）事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める訪問入浴サービスを実施しない場合（２）事業者もしくはサービス従事者が第７条第１項から第４項に定める義務に違反した場合（３）事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

第 14 条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
（１）契約者に支払能力があるにもかかわらず第４条に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合（２）契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合（３）契約者がサービス実施地域外に転居した場合

第六章

その他

第 15 条（契約当事者の変更）
契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により、判断能力を失った場合に備えて、契約者のご家族等をあらかじめ代理人にすることを定めるか、又は契約者のご家族等を含む第三者に契約者の変更をすることに同意するものとします。
第 16 条（苦情解決）
契約者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている方法により苦情を申し立てることができます。
第 17 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法その他諸法令に定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。

別紙重要事項説明書の内容を説明したうえで、この契約を締結します。
なお、上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。
令和年月日

事業者 所在地
名 称
代表者

佐用郡佐用町東徳久１９４６
佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター
指定地域生活支援事業者＜訪問入浴サービス＞
会 長
眞 岡
克 憲
印

お客様 住 所
氏 名

お客様のご家族代表
住 所
氏 名（お客様との続柄：印印）

地域生活支援事業＜訪問入浴サービス＞契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１ 使用する目的①事業者が、障害者総合支援法に関する法令に従い、私に地域生活支援事業＜訪問入浴サービス＞を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合②医療機関及びサービス事業者等との連絡調整に必要な場合③大規模災害時等に利用者の生命、身体又は財産の保護上必要な場合
２ 使用にあたっての条件①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと
３ 個人情報の内容①氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が地域生活支援事業＜訪問入浴サービス＞を行うために最低限必要な利用者やその家族個人に関する情報②その他利用者個人及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、または識別され得る情報
４ 使用する期間
佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター指定地域生活支援事業所と私の間に交わされた利用契約書に定めた期間に限るものとし、利用契約が解消された後は私（利用者）及び家族に関する個人情報の使用は認めない。
令和年月日

佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター
地域生活支援事業所＜訪問入浴サービス＞ 管理者 様

利用者

住所
氏名

利用者家族代表

佐用郡佐用町㊞

住所氏名㊞