基 本 情 報
利用者名
住

所

主

訴

笠島 タケ 様性別

令和 ２年１０月 １日
女

生年月日

昭和１２年 ４月 ５日

電話番号【相談内容】
・癌の末期と診断されているが，できる限り自宅で過ごさせてあげたい。
（娘さん）【本人・家族の意向】
本人・・家で過ごしたい。
家族・・本人の希望を叶えてあげたい。
今自分でできる状態が，少しでも長く続いてほしい。

生活状況【性格・職業等】【家族の状況】

・農業をしていた。

本人，娘さん夫婦の三人家族

・明るくて社交的な性格。

日常生活

障害高齢者の

自 立 度

日常生活自立度

認知症高齢者のＡ２

日常生活自立度

居住環境等
風 呂

ト
イ
レ

台 所

寝 室
茶の間
縁 側
サービスを
決定する人

本人，娘の愛子さん，娘の夫の敏明さん

玄 関

自立

フ ェ イ ス シ ー ト
フ リ ガ ナ

カサシマ

タケ

氏

名

笠島

タケ

住

所

介護保険
主治医

病

A

D

L

〒

生年月日

様

性

１２年

４月

話

（

）

F A X

（

）

被保険者№

度

要介護１

有 効 期 間Ｒ２年８月１日～Ｒ３年７月３１日

医療機関名□□□クリニック

電

話

（

）

医

○○○

F A X

（

）

師

５日（８３才）

女

電

保険者 №
護

昭和

別

－

介

令和2年10月1日

名

先生

肺癌

H２９年

５月発症

多発性骨転移

Ｒ１年

７月発症

年

月発症

年

月発症

年

月発症

名

備

考

移

動

見守り

食

事

自

排

泄

見守り

常時トイレを使用している。ふらつきがあるの為家族が見守っている。

入

浴

一部介助

自分で浴槽の出入りをしている。洗身は前の方は自分で洗い，他は介助。

更

衣

一部介助

頭を通したり裾を直してもらったりしているが，他は時間はかかるが自分で行っている。

整

容

一部介助

洗顔はﾀｵﾙを渡すと自分で拭く。入歯の出入は自分で行い洗浄は介助。整髪は前は自分で行い他は介助

立記

憶 問題なし。

行

動 問題なし。
入介 護 上 のつかまりながらやっと歩いている。ふらつきがある為家族が見守っている。

浴
・

（血圧）

（その他） 進行肺癌で放射線療法後。多発性骨転（体温）移あり。癌性疼痛に対しての緩和医療を施行。

清

拭

移

動 （カテーテル・酸素・ストーマ・じょく創 等）

食事

留 意 事 項 排

泄

医 学 的

そ の 他

（感染症） なし。

骨転移の疼痛，左背部痛の為，側臥位にしかなれない。その為ｴｱﾏｯﾄの使用が必要。

◎娘さん夫婦と三人家族。お嫁さんは仕事を辞めて介護にあたっている。
近くには次女，隣町には孫がおり，時々会いに来てくれる。

特記事項
主介護者

緊急連絡先

電話

０８０－○○○○ー○○○○

氏

名

居宅介護支援事業所 （担当：
TEL○○ー○○○○ /

笠島

笠島

愛子

愛子
）

FAX

△△ー△△△△

様

様 続

続柄

娘

柄

娘

笠島タケさんの詳細情報
令和 2 年 10 月 1 日現在
１

健康状態(1)観察・管理の必要な病気

H３０年５月に肺癌を発症し放射線療法を行い，定期的に通院していた。その時から痛みはあったが，何とか我慢できる痛みだった。Ｒ１年６月より更に強い癌性疼痛出現。食欲不振，日常生活動作の低下がみられるようになった。９月に隣町の病院へ緩和医療を目的に転院したが，症状が徐々に悪化し通院が困難な状態になってきた。

(2)症状
①身体症状

夏頃から食欲不振になり，薬を調整して徐々に食欲は回復してきたが，現在も摂取量は少なめ。（検査の結果では低栄養ではないと言われている）少し動いただけでも倦怠感がある。

②精神症状
(3)痛み

妄想や幻覚はない。
胸部や背部に痛みがあり，食事やトイレ以外はほとんど寝て過ごしている。いつも右側臥位になっており，痛みがあって左に向きを換えることができない。薬により痛みは和らいできており，今までよりは動けるようになってきている。

(4)病状の変化

ここ３ヶ月で緊急受診や入院はしていない。

(5)薬決められた通りに服薬している。
（別表）服薬状況。

(6)医療機器

使用していない。

(7)保健予防

家族付き添いでの定期的な受診と，訪問診療にて管理されている。

(8)健康生活喫煙，飲酒はない。
胸部や背部に痛みがあり，倦怠感もあって状態は良くないと感じている。ベッドに横になっているのが一番楽な状態で，日中も寝て過ごすことが多いが，ここ数日での悪化や変動はない。

(9)予定されたケア・
治療の順守
《意向》

定期的に訪問診療，訪問看護，訪問薬剤管理指導を受け，予定された治療は守られている。
（本人）２年間痛みがあったが何とか頑張ってきた。でも，６月からもっと痛みがひどくなって起きていることも辛くなった。この頃，先生に来てもらうようになって，痛み止めを出してもらうようになって本当に楽になった。痛いのは本当に大変。今はまた少し起きていられるようになって，先生や薬剤師さんにとても感謝している。
（家族）本人の痛がる様子を見るのは本当に辛い。少しでも痛みなく過ごせるといい。（娘さん）

２

ＡＤＬ

(1)寝返り常に右向きになっており，痛みがあって左側に向くことができな
い。

(2)起き上がり

右側に向いた状態からベッドの端につかまってゆっくり起き上がっている。

(3)乗り移り

自分で行っているがやっと行っている。

(4)家の中の移動

ふらつきがあるが，周りにつかまりながら何とか自分で歩いている。家族が見守っている。

(5)屋外の移動

通院などで外に出る時は，手引きの介助を受けて歩いているが，
倦怠感があり長く歩くことはできない。

(6)上半身の更衣首を通したり，裾を直す介助を受けている。他は，時間はかかるが自分で行っている。

(7)下半身の更衣腰掛けながら何とか自分で行っているがゆっくりしかできない。

(8)食事

箸を使用し自分で食べている。

(9)排泄

常時トイレを使用している。トイレまで周りに掴まりながら何とか自分で歩いている。

(10)整容洗顔はタオルを渡してもらえば自分で拭く。入歯は取り外しは自分で行うが，洗浄は娘さんにやってもらっている。整髪は，前の方は自分で行うが，他は娘さんに手伝ってもらっている。

(11)入浴浴槽の出入りはつかまりながら自分で行い，洗身は届かない所は娘さんに洗ってもらっている。

(12)ＡＤＬの低下

６月頃から歩行にふらつきがみられ，倦怠感もあり，手足に力が入りにくくなっている。日中も寝て過ごすことが多くなった。

(13)活動・健康増進

食事やトイレ以外はベッド上で過ごすことが多く，活動はしていない。

(14)自立度改善の可
能性(15)要介護状態の変

病気が徐々に進行しており，現在は症状が落ち着くための治療を行っている。
食欲不振・倦怠感があり，日常生活動作もやっとの状態で，歩行化にもふらつきがみられ，介護者の負担も大きくなってきている。

(16)転倒十分注意して歩いており，転倒はしていないがふらつきがあり家族に見守られている。

《意向》（本人）自分でトイレに行けなくなったら生きていても仕方がな
いと思っている。その厄介にだけはなりたくない。できるだけ自分で自分のことはやりたい。
（家族）今できている状態を少しでも長く続けてほしい。（娘さ
ん）

３

ＩＡＤＬ

(1)炊事

倦怠感があり，手足に力が入らず，長く立っていることも難しい為，自分ではできない。娘さんが全て支援している。
(2)家事一般（掃除・洗 倦怠感があり，手足に力が入らず，長く立っていることも難しい
濯・整理等）(3)金銭管理為，自分ではできない。娘さんが全て支援している。
金銭感覚に問題はないが，通帳は家族に預け，小遣いを自分で管理している。

(4)薬の管理

能力的には問題ないが，全て娘さんが管理し，その都度小皿に入れて渡し，飲んだことを確認してもらっている。

(5)電話使用受けることはないが，自分で掛けて話をしており，能力的に問題はない。

(6)買い物

自分で選んだり，支払ったりできるが，家族が全て行っている。

(7)交通手段の利用

外出時は，娘さんや孫が車で連れて行ってくれるので、交通手段を利用することはない。

《意向》（本人）特になし。
（家族）特になし。（娘さん）

４認知(1)認知障がい①複雑性注意

問題なし。

②実行機能

問題なし。

③ 学 習 と 記 憶 （ 即 問題なし。
時，近時，遠隔）④言語（失語）問題なし。

⑤知覚-運動（失認、 問題なし。
失行）⑥社会的認知

問題なし。

⑦見当識

問題なし。

(2)せん妄ない。

《意向》（本人）－－－－（家族）－－－－

５

コミュニケーシ

ョン能力
(1)聴覚

会話の声の大きさも普通で問題はない。

(2)相手に理解させる

問題なし。

こと
(3)相手を理解するこ
と

問題なし。

(4)コミュニケーショ

ない。

ン能力の低下
(5)視覚

問題ない。

《意向》

（本人）－－－－（家族）－－－－

６

社会との関わり(1)関わり元々明るい性格で，誰とでも仲良く関わっている。６月頃から痛みが出て外に出ることはなくなったが，身内や近所の人が来てくれる。本人もみんなと話をするのを楽しみにしている。いつも他人に自分の大変な所は見せないので，その時は明るく振舞うが，帰った後は疲れて寝てしまうことが多い。

(2)気分病気のことを考えると悲しくなる。家族に迷惑をかけてしまうことが心苦しいと感じている。ただ，娘さん夫婦や孫がいつも優しく接してくれることや，病気になってもこうして家に居られるのは家族のお蔭ととても有難く，感謝していると話す。

《意向》（本人）病気のことは悲しいが，家にいられることが一番の幸せ。
自分だけが家に居たいと思って叶えられるものではない。こうして同じように思ってくれる家族がいるから自分がここに居られると思っている。本当に有難い。これからもできる限り家族と一緒に過ごしたい。
（家族）母が時々滅入ることがあるので，少しでも気分転換ができればいいと思う。いろんな人と話ができることは，いくらかは疲れるけど気分転換になっていると思う。（娘
さん）

７

排尿・排便

(1)尿失禁昼夜トイレを使用している。失禁はない。

(2)おむつ使用

使用していない。

(3)尿カテーテル

使用していない。

(4)便失禁

毎日排便はある。軟便。薬剤師からは，医療用麻薬で便秘の副症状がでるのを薬で調整している。腹圧をかけずにスムーズに排便が出るよう調整していると説明を受けている。

《意向》（本人）特になし。
（家族）特になし。（娘さん）

８

褥瘡・皮膚の問題(1)皮膚寝て過ごす時間が長くなり，右側にしか向けない為，右腸骨部が(2)褥瘡

赤くなっている。

(3)褥瘡既往なし。

(4)皮膚のケア

医療的なケアはしていない。
（本人）ひどくならないようにしたい。

《意向》（家族）本人と同様。（娘さん）

９

入歯は毎日洗浄し，うがいも行っており問題ない。

口腔衛生

《意向》

（本人）－－－－（家族）－－－－

10

食事摂取(1)栄養・水分摂取①極端な体重減少

なし。

②栄養不良

６月頃から食欲不振で，薬を調整して徐々に食欲も回復してきた。それでも摂取量は少ないが，検査の結果，低栄養ではないと言われている。

③極端な体重増加なし。

④食事量，回数の不 一日三食摂取しているが摂取量は少ない。
足⑤食事摂取の減少

摂取量は少ないが６月頃に比べると回復してきている。

⑥水分不足

なし。

⑦経管栄養，胃ろう なし。
(2)嚥下

問題ない。

《意向》

（本人）最近は味もわかるようになってきたので，少しでも食べたい物を食べるようにしたい。
（家族）少し食欲が回復してきたので，食べたい物を食べさせてあげたい。（娘さん）

11

問題行動（行動障
害）(1)行動障害①迷うことなし。

②怒ること（言動） なし。
③怒ること（行動） なし。
④混乱する行動なし。

⑤ケアを嫌がる断なし。

る⑥行動障がいの悪なし。

化(2)向精神薬服用していない。

《意向》（本人）－－－－（家族）－－－－

12

介護力(1)介護者

主たる介護者は娘の愛子さんで，家事支援，身体的介護，精神的支援をしている。副介護者は娘の夫のの敏明さんで，精神的支援をしている。

(2)介護負担・ストレス

主たる介護者の娘の愛子さんは，少し前まで仕事をしていたが，本人の家で過ごしたいという想いと徐々に低下していく本人の状態をみて，仕事を辞めて介護することにした。本人が元気だった頃一生懸命だった畑仕事を，毎日本人から教えてもらいながら野菜作りをし，介護をしている。副介護者の娘の夫の敏明さんは，
普段は仕事をしており日中は不在のことが多い。
主たる介護者の娘の愛子さんは，毎日の介護に疲れを感じることもあるが，母との時間を大切にしたいと思っている。時々近所に住んでいる次女が来てくれるので，話を聞いてもらったりしている。また，主治医や訪問看護師，薬剤師が定期的に来てくれるので，心配な時に相談でき安心して介護ができると話している。

(3)同居者

変わりなし。

《意向》（本人）家族に迷惑をかけたくないと思うけど，こうしていることが厄介になっているんだろうね・・。本当に申し訳ないと思っている。
（家族）今後のことを考えると不安はあるが，母との時間を大切にしたい。（娘さん）

13

居住環境

《意向》

特に問題はない。
（本人）－－－－（家族）－－－－

14

特別な状況

(1)虐待

なし。

(2)ターミナル

肺癌末期の状態。

《意向》（本人）できるだけ自宅で過ごし，最後の最後に入院できたらい
いと思う。
（家族）母の思うようにしてあげたい。（娘さん）

その他
近くに次女がおり，隣町には孫がいる。頻繁に会いに来てくれ，
本人はひ孫に会うのをとても楽しみにしている。
また，娘さんが畑仕事を覚え，収穫した野菜で本人から教えてもらいながら漬物をつけたり，煮物を作ったりして，それを食べることも楽しみにしている。

（別表）服薬状況
薬剤名

量

効能

ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝ錠 300 ㎎

朝・夕各 1 錠

抗てんかん薬（神経からくる痛みを抑える薬）

ｵｷｼｺﾝﾁﾝ錠 5 ㎎

朝(6 時)夕(6 時)

医療用麻薬（痛みを和らげる薬）

各2錠
ﾊｲﾍﾟﾝ錠 200 ㎎

1 日 3 回各 1 錠

痛みを和らげたり，炎症を抑える作用

ｾﾙﾍﾞｯｸｽｶﾌﾟｾﾙ 50 ㎎

1 日 3 回各 1 錠

荒れた胃の粘膜を修復・保護する作用

ﾏｸﾞﾐｯﾄ錠 330 ㎎

1 日 3 回各 1 錠

便秘薬

ﾀｹﾌﾟﾛﾝ OD 錠 15 ㎎

朝1錠

胃酸の分泌を抑える作用

ﾑｺﾀﾞｲﾝ錠 250 ㎎

朝・夕各 1 錠

痰の切れを良くする作用

ｵｷﾉｰﾑ散 0.5％

疼痛時服用

即効性医療用麻薬（痛みを和らげる作用）

ﾌｪﾙﾅﾋﾞｵﾝ 70 ㎎

貼布

炎症を抑え，痛みを和らげる作用
2020.10.30.

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

アセスメントのための情報収集シート 128（居宅）
利用者氏名

基準日

担当者名

笠島 タケ 様令和 ２年１０月 １日

Ｍ※１．「具体的状況」の欄には，情報項目に関しての能力評価をしてその状況を記入します。生活の支障がある場合はその具体的状況と気付いたコメントを記入します。
（例えば：身体を支えられれば４～５メートル歩く。２週間前までは杖を使って自力で歩いていた。・・・等）※２．「検討」の欄は，具体的状況が生活に支障がある場合や，詳しく検討する必要があると判断した場合は○を付けます（支障がない場合は×を付けます。）。
太字の番号で，○が付いた「具体的状況」を，課題検討用紙の「検討が必要な具体的状況」の欄に転記し，「自立に向けた可能性，維持の必要性，低下・悪化の危険性，ケアの必要性」を検討します。（細字の項目は，検討する時の参考にします。）※３．＊の付いた項目は，概ね３ヶ月間の状況で判断します。それ以外は１週間前後の状
況で判断します。
※４．可能性の提案をしながら，その領域に関する生活の意向を把握し，課題検討用紙の「本人，家族の意向」に転記します。（生活上の支障がない領域に関する「意向」
は，聞き取る必要はありません。）

１

健康状態

No

情報項目

具体的状況

観察・管理の必要な病気
1 循環器
2 神経・認知
3 骨関節
4 眼科
5 精神科
6 感染症

検
討
×
×

骨転移の疼痛，左背部痛がある。

〇
×
×
×

糖尿病その他

H３０年５月に肺癌を発症し放射線療法を行い，定期的に通院していた。その時から痛みはあったが，何とか我慢できる痛みだった。Ｒ１年６月より更7に強い癌性疼痛出現。食欲不振，日常
生活動作の低下がみられるようになった。９月に隣町の病院へ緩和医療を目的に転院したが，症状が徐々に悪化

１〇

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

し通院が困難な状態になってきた。

症状
身体症状（下痢，排尿障害，発熱，食

夏頃から食欲不振になり，薬を調整し〇欲不振，嘔吐，胸痛，便秘， て徐々に食欲は回復してきたが，現在

8

めまい，浮腫，息切れ等）

も摂取量は少なめ。（検査の結果では
低栄養ではないと言われている）少し動いただけでも倦怠感がある。

9 精神症状（妄想，幻覚等）
痛み
10
11

痛みの頻度

なし

×

痛みがあり，食事やトイレ以外はほと〇んど寝て過ごしている。
痛みの強さ

強い

〇

痛みによる生活の支障

いつも右側臥位になっており，痛みが〇12

あって左に向きを換えることができ
ない。

13

痛みの箇所

胸部や背部

〇

痛みに対する薬の効果

薬により痛みは和らいできており，今〇14までよりは動けるようになってきて
いる。

病状の変化
15

入院＊

なし

×

16

緊急受診＊

なし

×

17

医師による薬の管理

あり

×

18

薬の服用の順守決められた通りに服薬している。

×19

服薬状況（別表）

薬

〇

医療機器
20

医療機器の取り扱い・管理なし

×

定期的な受診と訪問診療にて診ても

×

保健予防
21

健康診断の受診＊らっている。

健康生活
22 喫煙
23 飲酒による問題
健康状態が悪い

なし

×

なし

×

胸部や背部に痛みがあり，倦怠感もあ〇って状態は良くないと感じている。ベ

24

ッドに横になっているのが一番楽な状態で，日中も寝て過ごすことが多い。

２

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

25 生活に支障のある体調の変動や悪化
26 慢性症状の悪化
27 急性症状の発生
28 新たな病気による治療の変更
ケア計画

ここ数日での悪化や変動はない。
〃

予定されたケア・治療の順守＊

29

×
×

なし

×

なし

×

定期的に訪問診療，訪問看護，訪問薬×剤管理指導を受け，予定された治療は守られている。

健康状態に関する意向（本人）痛み止めを出してもらうようになって本当に楽になった。
（家族）少しでも痛みなく過ごせるといい。（娘さん）

２ ＡＤＬ
ＡＤＬ
30

寝返り

常に右向きになっており，痛みがあっ〇て左側に向くことができない。
起き上がり

右側に向いた状態からベッドの端に31〇

つかまってゆっくり起き上がってい
る。

32

乗り移り

自分で行っているが，やっと行ってい〇る。
家の中の移動

ふらつきがあるが，周りにつかまりな33〇

がら何とか自分で歩いている。家族が見守っている。
屋外の移動

通院などで外に出る時は，手引きの介

34〇助を受けて歩いているが，倦怠感があり長く歩くことはできない。
上半身の更衣首を通したり，裾を直す介助を受けて35〇いる。他は，時間はかかるが自分で行
っている。

36
37

下半身の更衣腰かけながら何とか自分で行ってい〇るがゆっくりしかできない。
食事

箸を使用し自分で食べている。

×

排泄

常時トイレを使用している。トイレま〇38

で周りに掴まりながら何とか自分で歩いている。
整容

洗顔はタオルを渡してもらえば自分で拭く。入歯は取り外しは自分で行う

39

が，洗浄はお嫁さんにやってもらっている。整髪は，前の方は自分で行うが，

３〇

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

他はお嫁さんに手伝ってもらっている。
入浴

浴槽の出入りはつかまりながら自分40〇で行い，洗身は届かない所はお嫁さんに洗ってもらっている。
ＡＤＬの低下＊６月頃から歩行にふらつきがみられ， 〇倦怠感もあり，手足に力が入りにくく

41

なっている。日中も寝て過ごすことが多くなった。

活動・健康増進
42
43

44

移動手段

屋内は見守りしてもいらい，屋外は手〇引きの介助を受けている。
階段昇り降り食事やトイレ以外はベッド上で過ご〇すことが多く，活動はしていない。
外出（屋外）の頻度（介護サービス利用

〃

〇

〃

〇

による外出は含まない。）

45 体を動かす活動
自立度改善の可能性
自立度改善の本人意識

自分でトイレに行けなくなったら生〇きていても仕方がないと思っている。

46

その厄介にだけはなりたくない。できるだけ自分で自分のことはやりたい。

47

自立度改善の介護者意識

今できている状態を少しでも長く続〇けてほしい。
健康状態改善の可能性

病気が徐々に進行しており，現在は症

48

×状が落ち着くための治療を行っている。

要介護状態の変化
介護状態の悪化＊

食欲不振・倦怠感があり，日常生活動〇

作もやっとの状態で，歩行にもふらつ

49

きがみられ，介護者の負担も大きくなってきている。

転倒
50 転倒の回数＊
転倒の危険性51

転倒はしていない。

×

十分注意して歩いており，転倒はして〇いないがふらつきがあり家族に見守られている。

ＡＤＬに関する意向（本人）できるだけ自分で自分のことはやりたい。

４

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

（家族）今できている状態を少しでも長く続けてほしい。（娘さん）

３ ＩＡＤＬ
ＩＡＤＬ
現
炊事

状

困難度
高

〇

高

〇

金銭感覚に問題はないが，通問題

×

帳は家族に預け，小遣いを自なし

倦怠感があり，手足に力が入らず，長く立っていることも52

難しい為，自分ではできない。娘さんが全て支援している。
家事一般（掃除・洗濯・整理等）

倦怠感があり，手足に力が入らず，長く立っていることも53

難しい為，自分ではできない。お嫁さんが全て支援して
いる。
金銭管理

54

分で管理している。
薬の管理

能力的には問題ないが，全て低〇受けることはないが，自分で問題

×

掛けて話をしており，能力的なし

お嫁さんが管理し，その都度55

小皿に入れて渡し，飲んだことを確認してもらっている。
電話使用

56

に問題はない。
買い物

自分で選んだり，支払ったり

57

中

〇

高

×

できるが，家族が全て行っている。

58

交通手段の利用（使う必要のない場合も娘さんや孫が車で連れて行×）ってくれるので、交通手段を利用することはない。

ＩＡＤＬに関する意向（本人）特になし。
（家族）特になし。

４

認

知

記憶
60

① 複雑性注意

問題なし

×② 実行機能問題なし

×５

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

62③ 学習と記憶（即時，近時，遠隔）

問題なし

×

④ 言語（失語）

問題なし

×⑤ 知覚-運動（失認、失行）

問題なし

×

⑥ 社会的認知

問題なし

×

⑦ 見当識

問題なし

×

認知機能の低下＊

問題なし

×

ない

×

会話の声の大きさも普通で問題はな×

意識障害
63 せん妄認知に関する意向（本人）――――（家族）――――

５ コミュニケーション能力
コミュニケーション
64

聴覚

い。

65
66

相手に理解させること

問題なし

×

相手を理解すること

問題なし

×

67

コミュニケーション能力の低下＊

なし

×

視覚
68 視力
69 視覚障害

問題なし

×

なし

×

70

なし

×

元々明るい性格で，誰とでも仲良く関

×

視力低下＊

コミュニケーションに関する意向（本人）――――（家族）――――

６ 社会との関わり
関わり
71

人との関わりわっている。

72 周りの人への不満・怒り
73 社会活動の悩み
74 社会活動の減少＊
75 日中一人の時間
76 寂しさ気分
77 不安心配

６

なし

×

なし

×

なし

×

なし

×

なし

×

病気のことを考えると悲しくなる。家〇様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

族に迷惑をかけてしまうことが心苦しいと感じている。

78
79
80

悲しみ

〃

〇

落ち込み

〃

〇

怒り

なし

×

体調不良の訴え

身内や近所の人が来てくれ，その時は〇81

明るく振る舞うが，帰った後は疲れて寝てしまうことが多い。

82
83
84

涙もろい

なし

×

興味活動の減少なし

×

社会交流の減少なし×85

気分の悪化＊なし

×

社会との関わりに関する意向（本人）これからもできる限り家族と一緒に過ごしたい。
（家族）少しでも気分転換ができれば良いと思う。（娘さん）

７ 排尿・排便
失禁
86
87
88

尿失禁

昼夜トイレを使用している。失禁はな

×

い。
おむつ使用

使用していない。

×

尿カテーテル使用

使用していない。

×

便失禁

医療用麻薬で便秘の副症状がでるの〇を薬で調整している。腹圧をかけずに89

スムーズに排便が出るよう調整している。

排泄のコントロールに関する意向（本人）特になし。
（家族）特になし。

８ 褥瘡・皮膚の問題
皮膚・褥瘡90 皮膚の問題
褥瘡

91

問題なし

×

寝て過ごす時間が長くなり，右側にし〇か向けない為，右腸骨部が赤くなって
いる。

92
93

褥瘡の既往

なし

×

皮膚のケア

医療的なケアはしていない。

×褥瘡・皮膚の問題に関する意向（本人）ひどくならないようにしたい。

７

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

（家族）ひどくならないようにしたい。（娘さん）

９ 口腔衛生
口腔ケア
94

口腔状態の問題

入歯は毎日洗浄し，うがいも行ってお×

り問題ない。

口腔衛生に関する意向（本人）――――（家族）――――

１０ 食事摂取
栄養・水分摂取95 極端な体重減少
栄養不良

なし

×

６月頃から食欲不振で，薬を調整して×

徐々に食欲も回復してきた。それでも

96

摂取量は少ないが，検査の結果，低栄
養ではないと言われている。

97

極端な体重増加なし

×

食事量，回数の不足

６月頃から食欲不振で，薬を調整して〇徐々に食欲も回復してきた。それでも

98

摂取量は少ないが，検査の結果，低栄
養ではないと言われている。

99 食事摂取の減少
100 水分不足
101 経管栄養，胃ろう嚥下
102 嚥下問題

なし

×

なし

×

なし

×

問題ない

×

食事摂取に関する意向（本人）最近は味も分かるようになってきたので，少しでも食べたい物を食べるようにしたい。
（家族）少し食欲が回復してきたので，食べたい物をたべさせてあげたい。（娘さん）

１１ 問題行動（行動障害）
行動障害
103 迷うこと104 怒ること（言動）105 怒ること（行動）106 混乱する行動
107 ケアを嫌がる断る

８

なし

×

なし

×

なし

×

なし

×

なし

×

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

108

行動障害の悪化＊

なし

×

向精神薬
109

抗精神病薬

なし

×

110

抗不安薬

なし

×

111

抗うつ薬

なし

×

112

催眠薬

なし

×

行動障害に関する意向（本人）――――（家族）――――

１２ 介護力
介護力
113
114

主介護者

介護者（氏名・続柄）

娘の愛子さん

副介護者
娘の夫の敏昭さん

支援の分野（ADL、IADL、精神的支援等） 家事支援，身体的精神的支援

介護，精神的支援
介護者が介護量を増やすことの可能性

少し前まで仕事を

普段は仕事をし ×

していたが，本人ており日中は不の家で過ごしたい

在のことが多い。

という想いと徐々に低下していく本
人の状態をみて，
仕事を辞めて介護115することにした。
本人が元気だった
頃一生懸命だった
畑仕事を，毎日本
人から教えてもら
いながら野菜作りをし，介護をしている。
介護者が介護を続けられる可能性

毎日の介護に疲れ×を感じることもあ116

るが，母との時間を大切にしたいと思っている。
介護者の周りの人に対する不満

時々近所の娘さん

117

が来てくれるので，話を聞いても９×様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

らったりしている。
介護者のストレス・負担〃

×

主治医や訪問看護師，薬剤師が定期的に来てくれるの118で，心配な時に相談でき安心して介護ができると話し
ている。

同居者
119

同居者の増減＊

なし

×

120

施設入所についての同居者の意向なし

×

介護力に関する意向（本人）家族に迷惑をかけたくない。
（家族）母との時間を大切にしたい。（娘さん）

１３ 居住環境
居住環境
121 身体状態から見た居住環境問題

なし

×

なし

×

なし

×

なし

×

なし

×

なし

×

肺癌末期の状態。

〇

居住環境に関する意向（本人）――――（家族）――――

１４ 特別な状況
虐待
122 家族・介護者に対する恐れ
123 劣悪な衛生状態
124 不明な怪我，骨折，火傷
125 放置，暴力，搾取等
126 身体抑制ターミナル
127 ターミナル期
特別な状況に関する意向（本人）できるだけ自宅で過ごしたい。

（家族）母の思うようにしてあげたい。（娘さん）

※ その他
その他
近くに次女がおり，隣町には孫がいる。頻繁に会いに来てくれ，本人はひ

128

１０

×

様式:2008.05.26.jk 更新:2010.12.21.更新:2015.12.25.更新:2018.12.18.

孫に会うのをとても楽しみにしている。
また，娘さんが畑仕事を覚え，収穫した野菜で本人から教えてもらいながら漬物をつけたり，煮物を作ったりして，それを食べることも楽しみにしている。
介護や自立生活に関する全般的な意向（本人）―――（家族）―――（別表）服薬状況
薬剤名

量

効能

ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝ錠 300 ㎎

朝・夕各 1 錠

抗てんかん薬（神経からくる痛みを抑える薬）

ｵｷｼｺﾝﾁﾝ錠 5 ㎎

朝(6 時)夕(6 時)

医療用麻薬（痛みを和らげる薬）

各2錠
ﾊｲﾍﾟﾝ錠 200 ㎎

1 日 3 回各 1 錠

痛みを和らげたり，炎症を抑える作用

ｾﾙﾍﾞｯｸｽｶﾌﾟｾﾙ 50 ㎎

1 日 3 回各 1 錠

荒れた胃の粘膜を修復・保護する作用

ﾏｸﾞﾐｯﾄ錠 330 ㎎

1 日 3 回各 1 錠

便秘薬

ﾀｹﾌﾟﾛﾝ OD 錠 15 ㎎

朝1錠

胃酸の分泌を抑える作用

ﾑｺﾀﾞｲﾝ錠 250 ㎎

朝・夕各 1 錠

痰の切れを良くする作用

ｵｷﾉｰﾑ散 0.5％

疼痛時服用

即効性医療用麻薬（痛みを和らげる作用）

ﾌｪﾙﾅﾋﾞｵﾝ 70 ㎎

貼布

炎症を抑え，痛みを和らげる作用

１１使用した課題分析手法名：
利用者名：
項

笠島

タケ

目

細

ケアプラン策定のための課題検討用紙

様
目

ﾁｪｯ
ｸ

① 既往歴

×

② 主傷病

○

③ 症状

○

④ 痛み

○

⑤ その他

○

① 寝返り

○

② 起きあがり

○

③ 移乗

〇

④ 歩行

○

⑤ 着衣

○

⑥ 入浴

○

⑦ 排泄

〇

１.健康状態

２.ＡＤＬ

３.ＩＡＤＬ

４.認知

５.コミュニケー
ション能力

⑧ その他

○

① 調理
② 掃除
③ 買物
④ 金銭管理⑤ 服薬状況
⑥ その他① 日常の意思決定を行うための認知能力の程度

○
○
○
×
○
×

① 意思の伝達
② 視力
③ 聴力
④ その他

検討が必要な具体的状況

原因・骨転移の疼痛，左背部痛がある。
H３０年５月に肺癌を発症し放射線療法を行い，定期的に通院していた。その時から痛みはあったが，何とか我慢できる痛みだった。Ｒ１年６月より更に強い癌性疼痛出現。食
欲不振，日常生活動作の低下がみられるようになった。９月に隣町の病院へ緩和医療を目的に転院したが，症状が徐々に悪化し通院が困難な状態になってきた。
・夏頃から食欲不振になり，薬を調整して徐々に食欲は回復してきたが，現在も摂取量は少なめ。（検査の結果では
低栄養ではないと言われている）少し動いただけでも倦怠感がある。
・胸部や背部に痛みがあり，食事やトイレ以外はほとんど寝て過ごしている。いつも右側臥位になっており，痛みがあって左に向きを換えることができない。薬により痛みは和ら
いできており，今までよりは動けるようになってきている。
・胸部や背部に痛みがあり，倦怠感もあって状態は良くないと感じている。ベッドに横になっているのが一番楽な状態
で，日中も寝て過ごすことが多い。
・常に右向きになっており，痛みがあって左側に向くことができない。
・右側に向いた状態からベッドの端につかまってゆっくり起き上がっている。
・移乗は，自分で行っているが，やっと行っている。
・ふらつきがあるが，周りにつかまりながら何とか自分で歩いている。家族に見守られている。
・通院などで外に出る時は，手引きの介助を受けて歩いているが，倦怠感があり長く歩くことはできない。
・上衣は首を通したり，裾を直す介助を受けている。他は，
時間はかかるが自分で行っている。下衣は腰かけながら
何とか自分で行っているがゆっくりしかできない。
・常時トイレを使用している。トイレまで周りに掴まりながら，
何とか自分で歩いている。
・洗顔はタオルを渡してもらえば自分で拭く。入歯は，取り外しは自分で行うが，洗浄は娘さんにやってもらっている。整髪は，前の方は自分で行うが，他は娘さんに手伝ってもらっている。
・浴槽の出入りはつかまりながら自分で行い，洗身は届かない所は娘さんに洗ってもらっている。
・食事やトイレ以外はベッド上で過ごすことが多く，活動はしていない。
・十分注意して歩いており転倒はしていないが，ふらつきがあり家族に見守られている。
・倦怠感があり，手足に力が入らず，長く立っていることも難しい為，自分ではできない。娘さんが全て支援している。
・能力的には問題ないが，全て娘さんが管理し，その都度小皿に入れて渡し，飲んだことを確認してもらっている。
・自分で選んだり，支払ったりできるが，家族が全て行っている。

肺癌の進行，骨転移。

１２８

アセスメント基準日 ：自立に向けた，改善（回復）の可能性，維持の必要性，低下・悪化の危険性，ケアの必要性（本人）痛み止めを出して ・病気の進行により，痛みや栄養状
もらうようになって本当に 態，排便の状況等の観察管理が必要です。
楽になった。
（家族）少しでも痛みなく過ごせるといい。（娘さん）
本人，家族の意向

平成

生活全般の解決すべき課題(ニーズ）

３０年

１０月

１日

ケアの方向性・病気の観察管理が必 ・状態観察を行い，その要です。
都度状態に合わせた対応を行います。

・肺癌の進行による痛み （本人）できるだけ自分で ・福祉用具を使用し，寝起き等の ・寝起きの動作が大変 ・福祉用具を使用し，寝起きの動作が少しでも動作が負担を少なく行える可能 です。
や倦怠感，筋力低下のた 自分のことはやりたい。
負担を少なく行えるよう（家族）今できている状態 性があります。
め。
に支援します。
を少しでも長く続けてほし・歩行，移乗，着替え，入浴，排泄，い。（娘さん）
整容については，病気の進行により，これ以上自分で行えるようになることは難しいが，家族の支援があるためプランにしません。

・活動については，病気の進行により倦怠感も強い状況のためプランにしません。
・転倒の危険性については，十分注意して歩いており，判断力にも問題なく，家族の見守りもあるので今回はプランにしません。
・肺癌の進行による痛み （本人）特になし。
や倦怠感，筋力低下のた （家族）特になし。
め。

・家事については，病気の進行により自分で行う事は難しいが，家族の支援があるためプランにしませ
ん。

問題なし。
×
問題なし。
×

※ 各方式のアセスメントシートから得た、検討が必要な細目は、「チェック」欄の○印を付け、何を検討するのか分かるようにしてください。

Ｓince:2003.11.14.

項目

６.社会との関わり

７.排尿・排便

８.褥瘡・皮膚の問題

９.口腔衛生

10.食事摂取11.問題行動（行動障害）

12.介護力

細

目

ﾁｪｯ
ｸ

① 社会的活動への参加意欲

×② 社会との関わりの変化

×③ 喪失感や孤独感

○

④ その他

〇

① 失禁の状況② 排尿排泄後の後始末③ コントロール方法
④ 頻度
⑤ その他
① 褥瘡の程度② 皮膚の清潔状況

×
×
○
×
×
○
×

③ その他
① 歯の状態② 口腔内の状態③ 口腔衛生
① 栄養

×
×
×
×
×

② 食事回数

×

③ 水分量

×

④ その他

〇

① 暴言暴行② 徘徊③ 介護の抵抗④ 収集癖⑤ 火の不始末⑥ 不潔行為⑦ 異食行動

×
×
×
×
×
×
×

⑧ その他

×

① 介護者の有無

×② 介護者の介護意思×③ 介護負担×④ 主な介護者に関する情報

×

⑤ その他

×

① 住宅改修の必要性

×② 危険個所等

×

① 虐待

×

② ターミナルケア

○

③ その他

×

検討が必要な具体的状況

原・病気のことを考えると悲しくなる。家族に迷惑をかけてし ・肺癌のため。
まうことが心苦しいと感じている。
・身内や近所の人が来てくれ，その時は明るく振る舞うが，帰った後は疲れて寝てしまうことが多い。

因本人，家族の意向（本人）これからもできる
限り家族と一緒に過ごしたい。
（家族）少しでも気分転換
がで きれ ばい い と 思 う。
（娘さん）

・医療用麻薬で便秘の副症状がでるのを薬で調整してい ・医療用麻薬服用のため。 （本人）特になし（家族）特になしる。腹圧をかけずにスムーズに排便が出るよう調整している。

自立に向けた可能性，維持の必要性，低下・悪化の危険性，ケアの必要性
・家族に対して心苦しくなったり，人と話をした後は疲れて寝てしまう事はあるが，ひ孫に会うことや娘さんへ畑仕事等を教えるという役割があります。

生活全般の解決すべき
課題 (ニーズ）

ケアの方向性

ひ孫に会う事や畑仕事 ひ孫に会う事や畑仕事等を教えるのが楽しみ。 を教えることを楽しみに過ごします。

・薬の副症状による排便の管理が必要です。
（健康状態と一緒に検討する）

・寝て過ごす時間が長くなり，右側にしか向けない為，右腸 ・肺癌の進行（骨転移）に （本人）ひどくならないよう ・痛みのため右側しか向けない為， ・皮 膚 の ケア が必 要 で ・福祉用具の使用やケ
床ずれの悪化防止が必要です。
す。
ア等により，皮膚状態の骨部が赤くなっている。
よる痛みのためにしたい。
悪化防止をします。
（家族）ひどくならないようにしたい。（娘さん）

・６月頃から食欲不振で，薬を調整して徐々に食欲も回復 ・肺癌の進行してきた。それでも摂取量は少ないが，検査の結果，低栄
養ではないと言われている。

・（本人）最近は味もわか ・食事の摂取状況については，観るようになってきたので， 察管理が必要です。
少しでも食べたい物を食 （健康状態と一緒に検討する）
べるようにしたい。
（家族）少し食欲が回復してきたので，食べたい物を食べさせてあげたい。
（娘さん）

・なし。

・問題なし。

・問題なし。

13.居住環境

14.特別な状況

・肺癌末期の状態。

（本人）できるだけ自宅で ・主治医等による観察管理が必要
過ごしたい。
です。
（家族）本人の思うように （健康状態と一緒に検討する）
してあげたい。

※ 各方式のアセスメントシートから得た、検討が必要な細目は、「チェック」欄の○印を付け、何を検討するのか分かるようにしてください。

Ｓince:2003.11.14.