2011/10/19	

本日の講演内容	
・膠原病の概要	

膠原病の理解と治療・治療薬（特にステロイド）について	
・膠原病治療と食生活	
休憩	

全身性エリテマトーデス
強皮症
多発性筋炎・皮膚筋炎	

・疾患別の治療法		 	
各疾患の特徴、治療、生活上の注意点。	
・東埼玉病院リウマチ科外来開設のご案内	

埼玉医科大学リウマチ膠原病科	
中嶋京一	

12

膠原病の概念	  病理組織学的	

元々は病理学的な概念だが、他	の側面を併せ持つ全身性疾患。	
1. 病理学的側面	
結合組織疾患	
膠原線維（=結合組織）に異常が	ある炎症性疾患のこと。	
膠原病	
2. 病因論的側面	
自己抗体の出現を認め自己	 リウマチ性
自己免疫免疫の関与が推測される。	
疾患	疾患	
3. 臨床的側面	
関節痛・筋肉痛などを伴い、	病因論的	リウマチ性疾患の要素あり。	 臨床的	

膠原病の概要	3

膠原病の症状	  結合組織とは	  
主な役割	
・組織と組織の間を	つなぐ、埋める	
・血管やリンパ管や	神経の通り道	・微生物などの侵襲	に対する生体防御	の場	

4器官(臓器)	
上皮組織
筋	組織

結合組織
神経組織

人体のあらゆる器官（臓器）は結合組織を含む	4種の組織によって構成されている。	
→結合組織は全身のあらゆる部位に分布。	

脳		心臓		
肺		
胃		
皮膚		
骨格筋	など	病気が見えるvol.6免疫・膠原病・感染症	 5

1. 発熱	
全身性の炎症性疾患であり、膠原病に特徴的。	
2. 全身の非特異的な症状	
全身倦怠感、易疲労感、体重減少など。	
3. 皮膚症状	
蝶形紅斑、輪状紅斑、紫斑など。	
4. 関節症状	
多発関節炎を伴うことが多い。	
5. レイノー現象（右図）	
SLE、強皮症、MCTDで出やすい。	
6. 筋力低下	
しゃがみ立ちができない、など。	
61

膠原病の治療薬	  1. 副腎皮質ステロイド		
内服、点滴	
2. 免疫抑制剤		
内服、点滴	
3. 非ステロイド性抗炎症薬		
内服、座薬、貼付剤、軟膏・ローション類	
4. 血漿交換療法	
5. その他	

治療薬について- 特に副腎皮質ステロイド -	7合成ステロイド製剤の特徴	  ステロイドの作用	
コルチゾールの作用		  薬理作用		  ・抗炎症・免疫抑制作用		  サイトカイン合成低下		  T細胞機能低下		  白血球遊走能低下など		  ・代謝に対する作用	
糖新生、グリコーゲン合成	
蛋白分解亢進	脂質代謝に影響	
・電解質、水、血圧調整作用	
・骨代謝に対する作用	
骨形成抑制	
・精神神経系に対する作用	副作用	  	  	  易感染性	  	  	  	  	  耐糖能低下（二次性糖尿病）	  筋萎縮、赤色皮膚線条	  高脂血症	  高血圧症、浮腫	  	  骨粗鬆症、尿路結石	  抑うつ、不安、不眠、多幸感	   9	  製剤名	（商品名）	
コートリル®	

血中	半減期（h）	
1.2	

糖質コルチ 鉱質コルチ 1錠中のコイド作用	 コイド作用	 量（mg）	
1	1	10	

コートン®	1.2	

0.7	0.7	25	

プレドニン®	2.5	

4	0.8	

5 or 1	

メドロール®	2.8	5	

≒0	4 or 2	デカドロン®	

3.5	25	

≒0	0.5	リンデロン®	

3.5	25	

≒0	0.5	10主な副作用と対策	

ステロイド剤の副作用	
A. 必発の副作用		
1. 易感染性		
2. 骨粗鬆症		
3. 満月様顔貌 		
4. 創傷治癒遅延		
斑状出血		
5. 副腎皮質機能抑制 	
6. 高脂血症・脂肪肝 	
7. 遅延型過敏反応抑制				8

易感染性 	
用量依存性。感染症患者と接触しない、人混みを		 		避ける、定期的な採血・レントゲン。	
満月様顔貌 	減量すれば元に戻る。		 		→美容上の理由で服用を中止しないで!	
糖尿病	
素因のある人がステロイドを投与で誘発される。		 		元々の糖尿病は悪化。食後血糖が上昇。	
不眠		
夕方の服用で起こりやすい→朝・昼に服用。	
精神症状 	
SLE精神症状と区別困難なことあり。減量で改善。
無菌性骨壊死 	
原因不明で予防不可能(血行不全の疑い)。
抗凝固剤、免疫抑制剤の併用を検討。		
B. 必発ではない		 1. 糖尿病・食欲亢進		 2. 高血圧症		 3. 精神症状		 （不眠・多幸感）		 4. 無菌性骨壊死		 5. ステロイド筋症		 6. 白内障・緑内障		 7. ざ瘡・無月経・多毛		 8. 動脈硬化症	
1112		2ステロイド不足の症状（副腎皮質不全）	

ステロイド性骨粗鬆症治療のガイドライン	

A. 胃腸症状 			
D. その他	
1. 食欲不振			 1. 体重減少	
2. 悪心			 2. 低血圧	3. 嘔吐			 3. 発熱	
4. 腹痛			 4. 関節痛	B. 精神･神経症状 		 5. 筋肉痛	
1. 脱力感・易疲労感	 6. 心外膜炎	
2. 眠気			 7. 空腹時低血糖	
3. 無関心 			 8. 低ナトリウム血症	
4. 錯乱			 9. 高ナトリウム血症	
5. 精神異常			
10. 高カルシウム血症	
C. ストレス耐性低下		
11. カテコラミンに対する反応低下	
減量後要注意。長期内服後は医師の指示に従って減量!!!	
ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療のガイドラインガイドライン2004.	
1413

新規骨粗鬆症治療薬 	

骨粗鬆症の治療 	

1. ヒト副甲状腺ホルモン製剤。	 骨密 20	度
骨形成を促進（フォルテオ®）。	 平 15	
10	

1. 薬剤の選択（ガイドライン推奨薬）		
第一選択薬 	ビスホスホネート製剤		 		2. 1日1回皮下注射（2年間）。		
（フォサマック®、アクトネル®など）		 		新しく作られた骨	

121824	
最終	投与期間（月） 	

2. ビスホスホネート製剤について		
骨の吸収を抑制して骨量を増加させ、骨折を予防。		
副作用=悪心・食欲低下・胃部不快感・顎骨壊死。	
骨を壊す細胞	（破骨細胞）	

骨を作る細胞（骨芽細胞）	が活性化されている。	

新 30	
規骨 	折 20	
発 	
生 10	率 	(%)	1513.42	

0.19	

0 3 6	
選択的エストロゲン受容体モジュレーター	

3. より強力な副甲状腺ホルモン製剤が使用可能になった。	

10.04	

均
変 5	
化 0	率 -5	(%)		
第二選択薬 	活性型ビタミンD、ビタミンK2	

投与群	
非投与群	

観察時	投与群	
非投与群	

0	

既存骨折数 1個

2個3個以上	フォルテオ皮下注キット®説明用資料	 16

免疫抑制剤の種類と副作用	
商品名	

特有の副作用	イムラン,アザニン®	膵炎	
メトトレキセート®	間質性肺炎,皮疹	
ネオーラル,サンディミュン®	腎障害,歯肉肥厚,高血圧,尿酸上昇	
エンドキサン®	
出血性膀胱炎,不妊,悪性腫瘍合併	
プログラフ®	腎障害,高血圧,高血糖	
ブレディニン®	尿酸上昇,高血糖	<共通の副作用>	
胃腸障害,肝障害,骨髄抑制,易感染性,脱毛	
17

膠原病治療と食生活	

183カルシウムを多く含む食品 	
分類	
食品名	
Ca含有量(mg)	
牛乳・乳製品	 牛乳200ml	
230	
ヨーグルト100g	
120	
プロセスチーズ2切れ	
210	
大豆製品	
豆腐半丁	
180	
厚揚げ半個	
120	
小魚など	
ししゃも丸干し2尾	
140	
いわし丸干し1尾	
90	
野菜など	
小松菜煮物1鉢	
135	
大根の葉煮物1鉢	
80	
切り干し大根10g	
55	
リカルボン®説明用資料	
19

高血圧症と食事	
減塩のために避けたい食事	
インスタント食品、加工品、	塩乾物、漬け物、スポーツ飲料	【食塩1gの目安（小さじ）】	
食塩=1/5杯、醤油=1杯	
減塩醤油・ウスターソース=2杯	
味噌（辛）=1+1/3杯	
トマトケチャップ=5杯	
減塩目標=1日6g以下	

料理名	 目安量	 食塩含量(g)	 料理名	 目安量	 食塩含量(g)	
味噌汁	
1碗	
1.8	 ラーメン	
1杯	
7.5	
1人分	
酢の物	
1.0	 焼きそば	 1人分	
4.0	
サンドイッチ	 1人分	
2.9	 ざるそば	 1人分	
5.4	ハンバーガー	 1人分	
2.0	 きつねうどん	 1人分	
6.4	
1人分	
牛丼	
1.7	 鶏からあげ	 1人分	
1.5	
梅干し１個	10g	30g	2.0	 たくあん	
1.3	

骨粗鬆症治療薬とミネラルウォーター（資料参照） 	
・硬度が高いミネラルウォー
ターでビスホスホネート製剤を内服すると、吸収率が悪くなる可能性がある	→硬度の低い軟水で内服するのが望ましい。	
・硬度が高いミネラルウォーターを内服とは別の時間帯に飲むことは可能。	
20

リカルボン®説明用資料	

糖尿病と食事	
1. 食事の量	
・食べ過ぎない。間食しない。	
・理想体重の維持((身長(cm)-100)x0.9 kg)。	
2. 食事の質	
・毎食バランスのとれた食事を。	
・果物に注意。果糖は吸収が早く急速に血糖値が上昇	する。また中性脂肪を増加させ肥満の原因になる。	
・100%ジュースには砂糖が入っているものがある。	
3. 食事の食べ方	
・1日3回、規則正しくとる。	
・満腹感が出るように、ゆっくり、よく噛んで。	

五訂日本食品標準成分表	 21

高脂血症と食事	22

脂質を多く含む食品	

1. 脂肪の摂取を抑える（エネルギー量の20-25%）	
コレステロール値を上げる動物性脂肪（魚油除く）を控える。	
2. コレステロールの多い食品を避ける（1日300mg程度）	
卵黄1個のコレステロール含有量は約230mg。	
3. 炭水化物、アルコールの摂取を控える	
中性脂肪の上昇を抑える。	
4. 蛋白質は適量をとる	
大豆に含まれる蛋白質が良質でお勧め。	
5. 食物線維を積極的にとる	
腸内でコレステロールの吸収を妨げる。	
6. 夜遅く食事をしない	
23

飽和脂肪酸・多	○ 飽和脂肪酸・少	○ 不飽和脂肪酸・多	豚・バラ肉100g（38.3g）	 豚・ヒレ肉100g（4.5g）	

あじ1尾（5.5g）	

豚・ロース100g（25.7g）	 豚・もも肉100g（3.5g）	

まいわし1尾（8.3g）	

牛・サーロイン200g（33.2g）	 豚・肩肉脂身なし100g（7.8g）	 さけ1切（6.7g）	
牛・リブロース200g（39.2g）	

牛・もも肉100g（2.6g）	

さば1切（13.2g）	

牛・バラ肉100g（19.6g）	 牛・肩肉脂身なし100g（2.6g）	 たい1切（2.7g）	
若鶏・手羽骨付100g（12.6g）	 若鶏・ササミ80g（0.4g）	
若鶏・もも肉皮付100g（14.6g）	

にしん1尾（13.6g）	

若鶏・胸肉皮なし100g（2.4g）	 ぶり1切（14.1g）	

ベーコン1枚20g（7.8g）	 ボンレスハム1枚20g（0.8g）	 まぐろ・赤身60g（5.6g）	
ウインナーソーセージ	 ショルダーベーコン20g
3本60g（14.9g）	
（2.4g）	

まぐろ・トロ60g（7.0g）	

五訂日本食品標準成分表	 244

コレステロールを多く含む食品	

食物繊維を多く含む食品	

材料名	
正味量(g)	 エネルギー(kcal)	 コレステロール(mg)	
鶏卵1個	
50	
81	
235	
鶏・肝臓	
50	
56	
185	
牛リブロース	
200	
524	
130	
豚・バラ肉	
100	
417	
60	
いくら	
30	82	
144	
ししゃも	
50	
91	
170	
うなぎ・蒲焼き	
80	
271	
192	
わかさぎ	
80	
80	
152	
あんこう・きも	
30	
134	
168	
たら・白子	
30	20	108	

材料名	
中華麺	

正味量(g)	 エネルギー(kcal)	 食物線維(g)	
150	
426	
3.2	
マカロニ・スパゲティ	
100	
378	
2.7	
そば	
150	
411	
4.1	
ゆでだいず	40	72	
2.8	
えだまめ・生	60	88	6.1	
糸引納豆	
40	80	
2.7	
オクラ	
50	
17	2.5	ごぼう	
50	38	4.3	
まこんぶ	
10	15	2.7	キウイフルーツ	100	56	2.9	五訂日本食品標準成分表	 25

薬剤と注意すべき食事内容 	

注意の必要な食品の例	
塩分・多	カルシウム・多	  飽和脂肪酸・少	塩分	
高血圧症	

糖質	
糖尿病	

脂質	高脂血症	

影響する	 ステロイド	
薬剤	 プログラフ®	ネオーラル®	
検査所見	 収縮期血圧	（基準値）	 >140 mmHg	

ステロイド	  プログラフ®	ブレディニン®	ステロイド	

空腹時血糖	
≧126 mg/dl	
随時血糖	≧200 mg/dl	
HbA1c≧6.5 g/dl	
（食後血糖上昇）	

LDL-C	
≧140 mg/dl	
HDL-C	
<35 mg/dl	
TG≧150 mg/dl	

疾患名	

脂質・多	ししゃも	

ボンレスハム	  ショルダーベーコン	

不飽和脂肪酸・多	食物線維・多	ラーメン	  焼きそば	  ざるそば	  きつねうどん	  五訂日本食品標準成分表	 26

まいわし1尾	  拡張期血圧	
>90 mmHg	

27

HbA1c: ヘモグロビンA1c、LDL-C: 悪玉コレステロール、	
HDL-C: 善玉コレステロール、TG: トリグリセリド(中性脂肪)。	
28

全身症状	

発熱、倦怠体重減少
血液学的異常	

全身性エリテマトーデス

精神神経症状	

眼症状	

CNSループス	
精神症状	
脳血管障害	軟性白斑	多発性単神経炎	

皮膚・粘膜症状	

蝶形紅斑	

Systemic Lupus Erythematosus(SLE)	

SLEの症状	

円板状紅斑	
レイノー現象	
光線過敏症	
口腔内潰瘍	
脱毛	

肺症状	
胸膜炎
肺出血・塞栓間質性肺炎	

肺高血圧症	

心症状	
心内膜炎
心筋炎
心筋梗塞	

関節症状	

関節炎	
29

病気が見えるvol.6免疫・膠原病・感染症	

腎症状	
ループス腎炎	30

5

SLEの分類基準(1997年アメリカリウマチ学会) 	
1. 頬部紅斑(頬骨隆起部上)	
2. 円板状紅斑	
3. 光線過敏症	
4. 口腔内潰瘍(無痛性)	
5. 関節炎(2つ以上)	
6. 漿膜炎(胸膜炎、心膜炎)	
7. 腎障害(蛋白尿、円柱尿)	
8. 神経障害(痙攣、精神障害)	
9. 血液学的異常(溶血性貧血,白血球･リンパ球･血小板減少)	
10. 免疫学的異常(抗DNA抗体,抗Sm抗体,抗リン脂質抗体)	
11. 抗核抗体	
診断 11項目中4項目以上を満たす。	

SLEの発症要因	
環境因子	
ウイルス感染、紫外線、外傷、外科手術、妊娠・出産、薬物 		
遺伝的要因	
免疫異常	
自己反応性T細胞の出現、B細胞活性化、自己抗体の産生、免疫複合体形成など 		
臓器組織障害	
免疫複合体沈着による補体活性化 		

SLE発症	

31

SLEの治療	

SLEの検査所見	

軽症例	  発熱,関節痛,皮疹	  	  中等症例	  漿膜炎	  	  重症例	  血球減少,ループス腎炎,	  CNSループス	

プレドニン 0.5mg/kg/日以下 0.5mg/kg/日	
or 非ステロイド性			抗炎症薬 			1mg/kg/日以上	
ステロイドパルス療法	
シクロフォスファミド併用		
白血球数・リンパ球数・血小板数低下		
ヘモグロビン低下				血糖・HbA1c,コレステロール,中性脂肪	
補体			
C3/C4 or CH50低下	
免疫複合体		C1q増加	
自己抗体 		抗核抗体（ANA）・抗Sm抗体陽性				
抗dsDNA IgG増加	
尿検査		
蛋白尿、血尿	
胸部X線 		胸水・肺胞出血	  ★定期的な検査が望ましい	  33ステロイド抵抗性	  重篤な副作用	軽快	

減量困難	 免疫抑制剤の併用・変更	
な場合	
アザチオプリン	
シクロフォスファミド	
タクロリムス	
34

ステロイド減量	
2-4週毎に10%減量	
10mg/日以下で維持		

80

エンドキサン®	
パルス長期	
エンドキサン®	
パルス短期	

60

悪血化清
厹吆
友呃
厦叹
確吘
率吢
呉厮

ステロイドパルス単独	

0	(%)	

分類	
臨床的特徴	
Ⅰ型	微少メサンギウムループス腎炎	
Ⅱ型	
メサンギウム増殖性ループス腎炎	
一般に進行しない	
Ⅲ型	
巣状ループス腎炎	
腎不全にはならない	
Ⅳ型	
びまん性ループス腎炎	
治療抵抗性で腎不全になりやすい	
Ⅴ型	
膜性ループス腎炎	
ネフローゼ症候群になりやすい	  Ⅵ型	進行した硬化性ループス腎炎	

100	

ループス腎炎(WHO Ⅳ型の治療)	

ループス腎炎の分類	

40		20血液		32可能なら腎生検を施行し診断を確定することが望ましい	
3501224364860 	
(治療後月数)	

366