様式第１号（第７条関係）年月日（宛先）下関市長

申請者

所在地名

称

代表者職・氏名担当者氏名連絡先（TEL：）

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付申請書
下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）の交付を受けたい
ので、下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記１

補助金交付申請額
金円【誓約事項】
下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）の交付申請に当たり、以下の事項について誓約します。
１ 下関市暴力団排除条例（平成２３年条例第４２号）第２条に規定する暴力団、暴力団員及び暴力団員等ではないこと。
２ 提出する全ての書類の記載事項について事実と相違ないこと。
３ 申請内容等に疑義が生じた場合は、関係機関等に照会することに同意すること。
４ 取扱貨物は市における他の補助金、助成金又は交付金の交付の対象ではないこと。
５ 事業の実施内容や効果について、下関港の利用促進に係る実例として紹介することに関係部署及び取引先を含め同意していること。
【添付書類】(1) 事業実施計画書（別記１）(2) 収支予算書（別記２）(3) 補助対象者の法人の概要を示す書類(4) その他市長が必要と認める書類

別記１
事業実施計画書補助対象事業の概要（次の項目について記入、又は✓を付けてください。）
実施期間
区分

年

月日

～

□

下関港を利用したことがある□

下関港を利用したことはない

年

月日

取扱品目
実施回数

回

取扱量

TEU・トン/回

□

輸出

□

輸入

□

輸出入

□

移出

□

移入

□

移出入

ルート及び従輸送方法

来ルート
輸送方法

（輸送実績がない場合は、計画欄のみ記載。）

計ルート

画

輸送方法

→→→→→→→→

実施目的（従来ルートでの課題、事業の必要性を記載。）

期待される効果（複数選択可。）□ コストの削減（）％程度削減（見込み）□ リードタイムの短縮（）日程度短縮（見込み）□ サプライチェーン維持のための事業継続計画（BCP）の確立□ モーダルシフトによる環境負荷低減
□ その他
（）

□ トライアルを実施することにより、今後下関港を利用する可能性は大いにある。

下関港利用の □ 物流の決定権がある部署や取引先等と調整できれば、利用する可能性はある。

実現性□ 検討や調整が必要であり、現時点では可能性を言及できない。
□ その他
（）

別記２
収支予算書
１

収入の部科目（単位：円）
予算額

備考
下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）

市補助金
自己資金
その他
合計

２

支出の部
費目（単位：円）
補助対象経費内訳

合計※収入の部と支出の部の合計額は、同額となります。
※消費税及び地方消費税相当額を含んだ金額を記入してください。
※記入欄が不足する場合は、適宜、行又は書類を追加してください。

（注） 「下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付申請書」の提出をもって、補助金の交付を保証するものではありません。

様式第２号（第１０条関係）
第年号
月日

様
下関市長印
□

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付決定通知書
年月日付けで提出のありました下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付申請書、事業実施計画書及び収支予算書について審査した結果、下記のとおり下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）の交付を決定したので、下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付要綱第１０条第１項の規定により通知します。
記

１補助金の交付決定額
金２円

条件（注）この通知書をもって、補助金の交付を保証するものではありません。

様式第３号（第１０条関係）
第年号
月日

様
下関市長印
□

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）不交付決定通知書
年月日付けで申請のありました下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）の交付について、下記のとおり交付しないことに決定したので、下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付要綱第１０条第２項の規定により通知します。
記理由様式第４号（第１２条関係）年月日（宛先）下関市長
申請者

所在地
名称
代表者職・氏名担当者氏名連絡先（TEL：）

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付申請取下届
年月日付け第号で交付の決定の通知のあった

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）について、下記の理由により申請を取り下げたいので、下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付要綱第１２条第１項の規定により届け出ます。
記
取下げの理由様式第５号（第１３条関係）年月日（宛先）下関市長
申請者

所在地
名称
代表者職・氏名

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）変更承認申請書
年月日付け第号で交付の決定の通知のあった下関

港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）について、下記の理由により内容の変更を行いたいので、下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付要綱第１３条第 1 項の規定により、下記のとおり申請します。
記
１

変更の内容
□ 経費の総額□事業の内容

変更前

変更後
※事業実施計画書に準じて記入してください。
※経費に関する変更の場合には、変更後の収支予算書を添付してください。

２

補助金交付申請額（変更後）
金円様式第６号（第１４条関係）
年月日（宛先）下関市長

申請者

所在地名

称

代表者職・氏名担当者氏名連絡先（TEL：）

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）実績報告書
下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）に係る補助対象事
業を完了したので、下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）
交付要綱第１４条の規定により、下記のとおり提出します。
記１

補助金交付申請額
金円【添付書類】(1) 事業実施書（別記１）(2) 収支決算書（別記２）(3) 船荷証券（B/L）の写しその他の貨物の取扱実績を証するもの(4) 補助経費に係る請求書その他の補助対象経費の内訳が記載された書類の写し(5) 補助対象事業の実施状況が分かる写真等(6) その他市長が必要と認める書類

別記１事業実施書
補助対象事業の概要（次の項目について記入及び✓を付けてください。）
実施期間

年月日～年月日

取扱品目
実施回数

ルート及び輸送方法

回輸出

□

輸入

□

輸出入

□

移出

□

移入

□

移出入ルート方法

よる効果（複数選択可）TEU・トン/回□輸送

事業実施に取扱量→→→→□ コストの削減（）％程度削減□ リードタイムの短縮（）日程度短縮□ サプライチェーン維持のための事業継続計画（BCP）を確立□ モーダルシフトによる環境負荷低減□ その他（□ 効果無し

下関港利用の実現性□

定期的に利用する可能性は大いにある。

□

不定期だが緊急時等に利用する可能性は大いにある。

□検討や調整が必要であり、現時点では可能性を言及できない。

□その他（課題及び特記事項等（実現化の課題、調整事項等）））

別記２
収支決算書
１

収入の部科目（単位：円）
決算額

備考
下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）

市補助金
自己資金
その他
合計

２

支出の部費目（単位：円）
補助対象経費合計※収入の部と支出の部の合計額は、同額となります。
※消費税及び地方消費税相当額を含んだ金額を記入してください。
※記入欄が不足する場合は、適宜、行又は書類を追加してください。

内訳

様式第７号（第１５条関係）
第年号
月日

様
下関市長印
□

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付額確定通知書
年月日付けで実績報告のあった下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）の交付について、下記のとおり補助金の額を確定したので、下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付要綱第１５条の規定により通知します。
記
交付確定額 金円

（注） 下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付要綱の定めを遵守すること。

様式第８号（第１７条関係）年月日（宛先）下関市長
申請者

所在地
名称
代表者職・氏名担当者氏名連絡先（TEL：）

下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付請求書年月日付け第号で額の確定の通知があった下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）について、下関港利用トライアル補助金（新規輸送ルート構築事業）交付要綱第１７条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１

請求

額

２

振込

先金

金融機関及び支店名
預金

種別

口座

番号

（フリガナ）

口座名

義円（銀 行 ）（支店）
普通・

当座