人工呼吸

特Jpn J Respir Care 2016；33：35-39

集

呼吸不全終末期の管理

呼吸不全終末期における倫理的問題
宇都宮明美
キーワード：代理意思決定，インフォームドコンセント，倫理コンサルテーション

はじめに集中治療領域においては、患者に意識障害を認める場合が多く、医療・治療に関する意思決定が家族に委しても統一した見解はなく、担当医や医療チームの判断に委ねられているのが現状といえる。

Ⅱ．急性呼吸不全における倫理的問題

ねられることが多い。患者は無駄な医療を拒否してい3 学会合同の終末期ガイドライン 2）では、終末期をたが、急変時に家族が「できる限りのことはしてほし「不可逆的な全脳機能不全」「生命が人工的な装置に依い」と希望された、また、治療当初に装着した人工呼存し、生命維持に必須な複数の臓器が不可逆的機能不吸器に依存しており、救命は不可能だが延命状況とな全となり、移植などの代替手段もない」「その時点でった多臓器不全患者の事例では、容貌が変化していく

行われている治療に加えて、さらに行うべき治療方法患者を見て患者家族が「楽にしてあげたい」と訴えるがなく、現状の治療を継続しても近いうちに死亡するなど、医療者が直面する倫理的問題は多くある。ここことが予測される」「回復不可能な疾病の末期、例えでは呼吸不全終末期に焦点を当てて、倫理問題の現状ば悪性腫瘍の末期であることが積極的治療の開始後にと課題を明らかにする。

判明した」の 4 状況が定義されている。松嶋ら 3）の研Ⅰ．呼吸不全終末期における倫理的問題

究では、脳死とされうる状態または既に癌の終末期状態と診断されている症例では医療者間で異論はなかっ

急性期に先駆けて生じた人工呼吸器装着・取り外したものの、各臓器の不可逆性や数日以内の死亡予測にに関する倫理的問題としては、神経内科領域の筋萎縮関して、意識が保たれている状態にもかかわらず、終性側索硬化症患者の呼吸器装着の問題が 2008 年頃か末期と判断して経皮的心肺補助（percutaneous cardio-

ら検討され始めていた。荻野は、日本神経学会認定

pulmonary support：PCPS）、体外式膜型人工肺（ex-専門医に対して終末期ケアの現状調査を実施しているtracorporeal membrane oxygenation：ECMO）の回路が、人工呼吸器の取り外しに関して患者または家族か交換を行わないと判断するなどの事例においては医療ら依頼された経験を持つ医師が 21％であったが、ほと者間でも意見の相違があり、終末期と判断して積極的んどのケースができない、またはすべきでないと対応な治療を控えることに抵抗を感じていると述べていしている一方で、取り外しの権利は何らかの条件がクる。また、脳死以外の疾患では、どの状態からが「不リアされれば認めてもいいという意見と認めるべきで可逆的」で「終末期」であるかの医学的な判断は未だないという意見が二分したとしている。神経疾患に関定まっておらず、現状では医療者の知識や経験、考え

聖路加国際大学

看護学部

1）

方によって終末期の判断が流動的で、施設間でもその判断に差が生じる可能性を指摘している 3）。

May 30, 201635

Utsunomiya A

表1

人生の最終段階における方針決定の手続き（患者の意思の確認ができない場合）●家族が患者の意思を推定できる場合その推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療方針をとることを基本とする●家族が患者の意思を推定できない場合患者にとって何が最善であるかについて家族と十分に話し合い、患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする●家族がいない場合および家族が判断を医療チームに委ねる場合
患者にとっての最善の治療方針をとることを基本とする（厚生労働省「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」より抜粋）

PCPS、ECMO からの離脱については、施設ごとに基の場合は家族）が医療に関する意思決定を行うこと」8）

準は設けられているが、心肺機能が改善せず、離脱不と定義される。ただし、代理意思決定者の多くは、代可能な場合の対応については明言されておらず、PCPS、理意思決定者の役割を知らない、医学的決定をする準ECMO の回路交換の時期に合わせて継続を判断してい備ができていない、意思決定の過程に心理的負担が大るのが現状である

きい、患者の意向とその理由がわからない、代理意思。

4, 5）

決定者自身の希望・意向と患者の意向を区別すること

Ⅲ．意思決定と倫理的問題が難しいなどの課題を抱えている。集中治療における集中治療領域では意思決定に際して、患者の病状か代理意思決定の場合には、患者が生命の危機状態にあら意思決定能力の低下により患者が望む治療の選択やる、突然の発症で事前に家族と話し合っていないなど最期の迎え方を決めることができない、代理意思決定から、家族の代理意思決定に対する支援が必要となるをする家族の意向が不一致である、患者の病状から家ことが多い。このため、患者が何を望むかを基本とし、族が短期間で意思決定をしなければならないなどの倫それが不明な場合、患者の最善の利益が何であるかを理的問題が考えられる。このため、医療者は限られた家族と多職種医療チームが十分に話し合い、合意する時間の中でインフォームド・コンセントのプロセスをことが重要であるとされている 7）。

踏むことが重要である。
稲葉

臨床倫理検討に際しては、医療者の基本的な姿勢をは、意思決定には家族、医療者、社会が深く表現するものである倫理原則を念頭におくことを清水 9）関与し、日本では「家族と一緒に決定する」という傾は指摘している。倫理原則としては、①相手を人とし向が強く、その理由として法的な自己決定権の基盤がて尊重する（患者〈家族〉とどのようにコミュニケー

脆弱なことと共に日本の文化的背景が影響しており、ションをとり、選択・決定に至るか）、②できるだけ法的整備のみでは状況が変化することは難しいと指摘

相手の益になることを目指す（どうすることが患者にしている。日本には終末期医療倫理に関する法律が少とって最善か）、③社会的に見ても適切である（しよなく、明確な法的基準がないのが現状である。このようとしている選択は社会的観点から見ても適切か）のうな場合、ガイドラインなどの法的ペナルティのない3 点になる。

6）

社会的規範に行動が拘束される部分が大きい。ガイド
ラインにはさまざまあるが、厚生労働省

機械的補助療法を用いることの多い集中治療においの「終末期ては、上述の 3 点を考える時に、医学的無益性の検討

医療の決定プロセスに関するガイドライン」は、是非を行うことは避けられない。Bernat10）は、医学的無益を線引きする性質の法律とは違い、「患者本人の意思が性を「その医療行為が、患者の医学的な状態を改善さ確認できる場合は、患者の意思決定を基本とし、確認せないことが科学的根拠をもってわかっている場合、できない場合は家族の意思も確認しつつ患者にとって医学的に無益と呼ぶ」と定義している。無益性の考え最善の治療を選択する」という決定のプロセスに焦点方は医学的見解によるものであり、この無益性を多職を当てているのが特徴的である（表 1）。

種間で共有する時や家族への説明の際には、視点の違

7）

家族は代理意思決定者となるが、代理意思決定とは「意思決定能力が消失した患者に代わって、代理人（多く36

May 30, 2016

いや解釈の違いから誤解を招きやすいため、丁寧なコミュニケーションが必要である。

人工呼吸

表2

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

終末期における治療方針の確認●積極的な治療を希望している場合
あらためて患者の状態を正確で平易な言葉で説明し再確認する●延命措置の中止を希望する意思がある場合延命措置を減量、または終了する●医療チームに判断を委ねる場合
患者にとって最善の対応を検討し、家族と合意形成を図る（日本集中治療医学会・日本循環器学会・日本救急医学会「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～ 3 学会からの提言～」
より抜粋）

表3

インフォームド・コンセントの構成要件（文献 12 より作成）●前提となる要素
・理解と決定のための能力
・意思決定を行う際の自発性●情報に関わる要素
・医療スタッフの情報の開示
・医療スタッフによる治療計画の推薦
・上記の 2 つに対する理解●同意に関わる要素
・治療計画に同意するという決定・選択した治療計画に対する権限の委譲となる要素に、理解と決定のための患者（家族）の「能Ⅳ．意思決定のための力」、意思決定を行う際の患者（家族）の「自発性」、

インフォームド・コンセント

情報に関わる要素に、医療スタッフの情報の「開示」、

集中治療領域での意思決定の特徴として、多くが患

医療スタッフによる治療計画の「推薦」、上記 2 つに者不在の代理人による意思決定であること、意思決定対する患者（家族）の「理解」、同意に関わる要素に、までのプロセスに急を要すること、意思決定の問題が治療計画に同意するという患者（家族）による「決定」、患者の生命に直結することが挙げられるが、一方で、選択した治療計画に対する患者（家族）による「権限全てが不確かさと曖昧な状況の中で、代理意思決定者の委譲」としている 12）。したがって、上記の要件が揃が心理的混乱のまま意思決定をしているため、代理意ってインフォームド・コンセントが成立するとされて思決定者は葛藤や後悔を残しているといわれている11）。

おり、ただ説明をして同意書にサインを得ることがイ

このため、代理意思決定者が患者の権利を擁護し、納ンフォームド・コンセントではないといえる。このイ

得して意思決定が行われるよう支援していく必要があンフォームド・コンセントのプロセスに焦点を当てる

る。と、医療チームは医学的（生物学的）データをもとに日本集中治療医学会・日本循環器学会・日本救急医

患者（家族）に対して「最善」についての一般的判断

学会は、患者の意思が確認できない場合の対応として、を説明する。その説明を受けた患者（家族）は、自ら家族と十分に話し合い、患者にとって最善の治療方針の価値観や希望である主観的情報を医療チームに説明をとること、家族に現状を説明し、意思決定支援を行をする。その説明を受けた医療チームは、最善な治療うこと、家族の総意としての意思を確認し対応するこについての個別化した判断を伝え、患者（家族）は情とを提言している（表 2）2）。

報に基づき意思を形成し、両者で合意を形成していく

一方、インフォームド・コンセントの構成要件（表ことになる 13）。

3）として、3 つの要素と 7 つの項目が挙げられている。

Curtis ら 14） は、ICU における終末期の患者家族の3 つの要素とは、前提となる要素・情報に関わる要素・54％は、患者の診断、予後、治療について十分に理解同意に関わる要素である。7 つの項目としては、前提していない一方で、説明した医師が話し合いの場で家May 30, 201637

Utsunomiya A族側の話を聞いている時間は話し合った時間の 25％し携わった者に対して、すなわち後見人、医師、病院あかなく、それにもかかわらず、医師は家族と十分な話るいは他のいずれであっても、いかなる民事責任も刑し合いができていると認識していたと報告している。

事責任も科せられない」21）というものである。これがさらにこのことから医療者側の話し合いについては、きっかけで、米国では各医療機関に倫理支援の機能を医師だけではなく看護師を含む多職種を交えた検討会もった病院内倫理委員会設置の取り組みが積極的に行やサポートが重要であると述べている。しかし、実われた。その結果、1983 年には医療機関の 1％程度で際には終末期医療の話し合いに看護師が参加するとしあった倫理委員会設置数 22）は、1998 年には 400 床以ているのは、北中央ヨーロッパ 62％、南ヨーロッパ 32

上を持つ病院全てが倫理コンサルテーション体制を有％、米国 29％、日本 39％であり、終末期医療の方針は、するようになっている 23）。

15）

未だ医師のみで検討されることが多い 16）。

わが国では、2005 年のデータとしては、臨床研修指インフォームド・コンセントプロセスに立ち会う看定病院の 24.7％が何らかの倫理的な問題に対する支援

護師は、患者（家族）に必要な情報が提示されている体制を持っていた 24）。しかしながら、現在の倫理委員か、患者（家族）の意思が尊重されているかを確認す

会は治験審査や臨床研究における倫理審査と倫理コンることが役割となる

18）

サルテーションの機能の両方を担う委員会が多い 25）

は患者（家族）の情報のニーズや気がかりを把握し、とされており、今後は、患者（家族）の権利擁護や医医師や他の医療スタッフに伝える「代弁者」としての療チームの心理的負担軽減のための倫理コンサルテー

役割、患者（家族）に対し「情緒的サポート」を提供ション体制の確立と簡便なアクセスが急務といえる。

。看護師の役割として、梅澤

17）する役割、患者（家族）に対する「情報提供者」とし本稿の著者には規定された COI はない。ての役割の 3 つの役割を示している。またこれに加え、患者（家族）の揺れ動く思いに添い続ける役割、最終的に患者（家族）が決定したことを支持する役割を射場 19）は明らかにしている。つまり看護師には、患者（家族）が納得のいく意思決定ができるよう共に考え、寄り添うコミュニケーションが求められるといえる。

Ⅴ．倫理コンサルテーション
学会や厚生労働省委員会 2, 7, 20）では、医療チームによる判断が困難な場合には、倫理委員会に対して助言を求めるべきであると言及している。これは終末期医療・緩和医療領域において、合理的な理由に基づく判断のための支援や倫理コンサルテーションの必要性を示しているといえる。
倫理コンサルテーション体制が確立している米国においては、1976 年のカレン・クインランの判例がきっかけといわれている。この判例は「責任ある医師が現在使われている生命維持装置を中止すべきと結論した場合に、後見人や主治医は、入院している病院に設置されている倫理委員会に相談すべきである。もし、その組織も現在の昏睡状態から多少とも認識力のある状態になるという理論的な可能性がないとの意見に達し総意した場合には、その時使われている生命維持装置は取り外されるべきである。このような行為の実施に

38

May 30, 2016参考文献
1） 荻野美恵子：ALS 終末期ケアに関するアンケート調査結果．
臨床神経．2010；50：1026-8．
2） 日本集中治療医学会，日本循環器学会，日本救急医学会：救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～3 学
会からの提言～ http://www.jsicm.org/pdf/1guidelines1410.
pdf［Accessed 12/05/2016］3） 松嶋麻子，小川尚子，小倉裕司ほか：臨床倫理検討からみた救命救急センターにおける終末期医療の現状と課題．日
救急医会誌．2012；23：39-50．
4） 兼坂茂，佐藤督忠：救急領域での PCPS の基準．経皮的心肺補助法 PCPS の最前線．松田暉編．東京，秀潤社，2004，
pp29-32．
5） 田鎖治，山崎祥子，中谷武嗣：経皮的心肺補助装置から補助人工心臓への移行．経皮的心肺補助法 PCPS の最前線．
松田暉編．東京，秀潤社，2004，pp133-9．
6） 稲葉一人：神経難病における終末期の「法・判例・ガイドライン」．臨床神経．2010；50：1031-2．
7） 厚生労働省：終末期医療の決定プロセスに関するガイドラ
イン．http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/05/dl/s0521-11a.
pdf［Accessed 12/05/2016］8） 服部俊子：コミュニケーションプロセスとしての代理意思決定．太成学院大学紀要．2012；14：215-26．
9） 清水哲郎，伊坂青司：生命と人生の倫理．東京，放送大学
教育振興会，2005，pp177-87.
10） Bernat JL：Medical futility：definition, determination, anddisputes in critical care. Neurocrit Care. 2005；2：198-205.
11） 伊勢田暁子，井上智子：延命治療に関わる家族意思決定．

人工呼吸

野嶋佐由美，渡辺裕子編．家族看護．2003；1：48-54．

Jpn J Respir Care Vol.33 No.1

庸介，藤森麻衣子編．東京，医学書院，2007，pp115-27．

12） Beauchamp TP, Childress JF：Principles of Biomedical

19） 射場典子：第 3 章終末期における患者の意思決定．緩和ケEthics（5th edn）
. New York, Oxford University Press, 2001,ア．東原正明，近藤まゆみ編．東京，医学書院，2000，pp63-pp79-80.
13） 清水哲郎：臨床倫理の考え方．http://www.l.u-tokyo.ac.jp/
˜shimizu/cleth-dls/1004cleth&pal.pdf［Accessed 12/05/2016］14） Curtis JR, Patric DL, Shannon SE, et al：The family conference as a focus to improve communication about end-oflife-care in the intensive care unit：opportuneities for improvement. Crit Care Med. 2001；29：N26-33.
15） Curtis JR, Vincent JL：Ethics and end-of-life-care for adults
in the intensive care unit. Lancet. 2010；376：1347-53.
16） Yaguchi A, Truog RD, Curtis JR, et al：International differences in end-of-life attitudes in the intensive care unit：
results of a survey. Arch Intern Med. 2005；165：1970-5.
17） 石本博江：アドボカシー．看護倫理―よい看護・よい看護師への道しるべ．小西恵美子編．東京，南江堂，2007，pp7480．
18） 梅澤志乃：医師～看護師の連携と看護師が伝える悪い知ら71．
20） 日本医師会：第Ⅸ次生命倫理懇談会．平成 18 年 2 月 http://www.med.or.jp/nichikara/seirin17.pdf21） 星野一正：知っておくべき新しい診療理念：リビングウィ
ル．日医会誌．2002；128：82-3．
22） Youngner SJ, Jackson DL, Coulton C, et al：A national survey of hospital ethics committees. Crit Care Med. 1983；
11：902-5.
23） Fox E, Myers S, Pearlman RA：Ethics consultation inUnited States hospitals：a national survey. Am J Bioeth.
2007；7：13-25.
24） 長尾式子，瀧本禎之，赤林朗：日本における病院倫理コンサルテーションの現状に関する調査．生命倫理．2005；
16：101-6．
25） 長尾式子，三浦靖彦：倫理委員会とコンサルテーション．
緩和医療学．2009；11：40-5．

せ．がん医療におけるコミュニケーション・スキル．内富May 30, 201639