様式Ｂ－２

氏名（本籍）家吉望み（東京都）学位の種類

博士（保健医療科学）

学位記番号

博甲第２４号

学位授与年月日

平成３１年３月１５日

学位授与の要件

学位規則第 4 条第 1 項該当

審査研究科

保健医療科学研究科

学位論文題目

被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力

学位審査委員
主査

茨城県立医療大学教授

博士（医学）

中村 博文

茨城県立医療大学教授

博士（医学）

武島 玲子

茨城県立医療大学教授

博士（作業療法学） 齋藤 さわ子

長崎大学教授博士（看護学）江藤 宏美

論文の内容の要旨

性犯罪，性暴力被害者の総合支援には産婦人科医療，心理的支援，捜査関連の支援，法的支援等がある。全国で性暴力被害者支援のワンストップ支援センターの開設が進む
中，被害直後から産婦人科医療を受診する性暴力被害者に専門的に対応できる医療職の必要性は一層高まることが予想される。日本における被害直後の産婦人科医療における看護実践については，性暴力被害者および医療職，支援に携わる専門職や支援職との共通認識はできていない。そのため,性暴力被害直後に求められる看護実践の検討は喫緊の課題である。
本研究の目的は，被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力を明らかにすることである。そのため，3つの目的を設定した。 1．性暴力被害女性の産婦人科医療受診時の体験を明らかにすること。 2．被害直後の性暴力被害者支援で求められる看護実践能力の概念枠組みを明らかにすること。 3．見出した被害直後の性暴力被害者支援で求められる看護実践能力の合意形成を行うことである。
研究方法は，研究1：目的1に対して，性暴力被害女性に半構造化インタビュー調査を行う。研究2：目的2に対して，性暴力被害者支援経験がある看護職，産婦人科医師，ワンストップ支援センターの支援員等への半構造化インタビュー調査および文献検討を行い，被害直後の性暴力被害者支援で求められる看護実践能力の項目抽出を行い，帰納法を用いて概念枠組みを作成する。研究3：目的3に対して，デルファイ法に基づき，質問紙調査を行う。

結果および考察として，第 1 次調査では，性暴力被害者支援の専門家に対して，被害直後の性暴力被害者支援で求められる看護実践能力の項目について調査を行い，看護実践能力の項目を洗練させる。第 2 次・3 次調査では，性暴力被害者支援に携わっている看護職，産婦人科医， ワンストップ支援センター支援員を対象に調査を行い，合意形成を確認し,被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力を明らかにする。
結果・考察として，研究1：被害女性の受診体験は，自責の念を抱き周囲への過敏状態を持続させる中で，耐え忍びながら診察を受けるものであった。診察対応に傷つきを深める一方で，安心感を得らえる環境は支えになっていた。研究2：「被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力の概念枠組み」について質的に分析した結果，12領域95項目が明らかになった。これらの内容を，被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力としての下位概念である知識，技能，姿勢能力(価値観)に分類することにより，概念枠組みを構成することができた。研究3：研究2で明らかになった「被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力」12領域95項目について，デルファイ法を用いて合意形成を行った。その結果，12領域88項目が合意形成された。被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力は，『I領域：性暴力の概要の理解』，『Ⅱ領域：安全な診察環境の整備』の2領域から構成された知識に関する12項目，『Ⅳ領域：被害者のアセスメントと必要な検査と治療の説明』，『Ⅵ領域：多機関との情報共有と連携』，『Ⅶ領域：産婦人科診療時の診療の補助』，『Ⅷ領域：法医学的な知識と技術の獲得』，『Ⅸ領域：トラウマケアの理解と実施』，『Ⅸ領域：帰宅時や帰宅後の支援』の6領域から構成された技能に関する46項目，『Ⅲ領域：二次被害の防止』,『Ⅴ領域：被害者の自己決定支援』，『Ⅺ領域：二次受傷への対応』，『Ⅻ領域：専門職としての自己研鑽』の4領域から構成された姿勢能力(価値観)に関する30項目で構成されることが明らかになった。合意形成された実践能力は，被害女性中心のケアに必要な標準的な看護と性暴力被著者へのフォレンジック看護を統合させた専門性の高い看護実践能力であった。
今後の課題としては，今回明らかになった性暴力被害者支援における看護実践能力を上台にし，看護実践の評価，被害者の回復支援に繋がるより効果的な看護実践を明らかにするためのコンピテンシー・モデル開発が課題である。

審査の結果の要旨

本論文の審査は，平成 31 年 1 月 29 日に公開における研究発表と質疑応答を行った後に，審査員として主査 1 名，副査 2 名，学外審査員 1 名の計 4 名により行われた。審査は，本研究科の指針に従い，創造性・新規性，専門領域の関連性とインパクト，論理性，信頼性・妥当性，論文の表現力，倫理的配慮・その他の観点から協議された。以下に審査の結果の要旨を述べる。
本論文は日本における被害直後の産婦人科医療における看護実践については，性暴力被害者および医療職，支援に携わる専門職や支援職との共通認識はできていないということに問題提起がある。このことにより，本論文では，性暴力被害女性の産婦人科医療受診時の体験を明らかにすること，被害直後の性暴力被害者支援で求められる看護実践能力の概念枠組みを明らかにすること，見出した被害直後の性暴力被害者支援で求められる看護実践能力の合意形成を行うことを研究目的にしている。非常にセンシティブな課題を取り上げ，性暴力を受けた被害直後というクリティカルな時期に着目した点，それに対応する看護職の実践能力を示した点，わが国おけるフォレンジック看護学の礎になる点から創造性に富んでいて，新規性が高いことが審査員の一致した意見であった。
専門領域の中では，性暴力被害者支援の整備が急務とされており，看護師には高い役割期待がある。本論文では，世界の状況を踏まえつつ我が国の性暴力被害者支援の現状を丁寧に論じていた。看護学領域においてもこれらの研究は少ないが，性暴力の支援にあたっても多職種連携を掲げ，関連領域の人々にもデータ収集をしており，本件に関連する対象者が網羅された内容となっていた。その中で，看護の果たす役割について示しており，インパクトのある研究であると審査員全員が評価した。
本論文は研究 1，研究 2，研究 3 で構成されており，研究 1 では，性暴力被害女性に半構造化インタビュー調査を行い性暴力被害女性の産婦人科医療受診時の体験を明らかにしている。研究 2 では，性暴力被害者，性暴力被害者支援経験がある看護職，産婦人科医師，ワンストップ支援センターの支援員等への半構造化インタビュー調査を行い，看護実践能力の概念枠組みを作成している。研究 3 では，デルファイ法に基づき，1 次調査として，性暴力被害者支援の専門家に対して，看護実践能力の項目について洗練させることを行っている。2 次調査，3 次調査では性暴力被害者支援に携わっている看護職，産婦人科医，ワンストップ支援センター支援員に調査を行い，合意形成を確認し，被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力を明らかにしている。審査員からの指摘としては，研究 3 においてモデルの構築に至るまでは，詳細なカテゴリー項目の洗練が必要である。また，文献検討・本文において記述に説明が不足している点もあった。看護実践能力の 3 つの要素（知識，技能，姿勢能力）の分類基準もあいまいな部分もあり，論理的側面での明確さもかける部分があるという意見もあった。しかし，本論文における看護実践能力を導き出すまでの概念構築，研究構成は論理的におおむね問題はないと評価した。

研究 1 においては，性暴力被害女性が産婦人科受診した際の体験を質的に分析し，8カテゴリー，21 サブカテゴリーを抽出している。研究 2 においては，被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力の概念枠組みについて質的に分析し，12 領域 95項目を見出している。質的研究の研究 1 においては，センシティブな内容であり対象者が限定されたという点でその結果に信頼性の確保が不足しているという指摘もあった。
また，第 1 研究，第 2 研究は，質的研究が用いられているが，信用性（信憑性）の確保に関しては，質的経験者による指導のみである。データ分析の記述も，何に焦点をあてコード化したのかが曖昧であり，抽出された結果やデータの扱いに疑問が残るため、結果に高い信用性があると判断できないという意見もあった。研究 3 では被害直後の性暴力被害者支援に求められる看護実践能力 12 領域 95 項目についてデルファイ法を用いて12 領域 88 項目が合意形成された。この合意形成の際に用いる外的判断基準も明確に設け，様々な角度から分析がされ，複数回の同意とコンセンサスの計測を行っていいたことは一定の信頼性を有していると判断でき，本論文の信頼性・妥当性は担保できていると審査員間で評価した。
論文の表現力として，文献検討が文献の羅列になっており，インタビューガイドやデータ分析の手続きなどの記述があいまいで説明が不足している部分もあることが指摘されたが，論文全体としてはおおむね整っていると評価した。
倫理的配慮については，茨城県立医療大学倫理委員会の承認を得て行っており，対象者ならびにデータ収集方法，分析の過程での倫理的配慮は十分なされていた。
最後に総合的な評価であるが，本論文は，性暴力被害直後という非常にセンシティブな対象者に対するクリティカルな時期の看護実践能力を明らかにするということに着目した点で新規性がある。これは当該領域看護において，基盤研究となる可能性が高い。
今後の継続研究により看護学の発展がさらに期待できる貴重な研究であると判断し，審査員全員が「合格」と評価した。