R3.4.1.改定 介護サービス計画書（１）について
１.「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に「課題分析の結果（可能性・必要性）」を記載した例
２.「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」に 「別紙課題検討用紙を参照」とした例改定された居宅サービス計画書標準様式及び記載要領⑬「利用者及び家族の生活に対する 意向を踏まえた課題分析の結果 」［理由］ 利用者とその介護を行う家族は不即不離の関係にある。介護や支援を受けつつ、利用者や家族が、家庭や地域社会の構成員として自立した主体的・能動的な生活を送ることが重要である。このため、利用者はもとよりその家族が、介護や支援を受けつつ、どのような生活をしたいと望んでいるのかについて、明確に把握する必要がある。このような主体的な生活への欲求と対応するサービスが一体となり初めて効果的な援助が可能となる。また、時として、このような意向が消極的な場合があるが、そのような場合には自立意欲を高め、積極的な意向が表明できるよう援助する必要がある。
［記載要領］ 利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのか 意向を踏まえた課題分析の結果を記載する。その際、課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。なお、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。
意向を踏まえた課題分析の結果＝ 課題検討用紙の「生活上の問題点」➤「問題の原因」➤「本人家族の意向」➤「改善・維持・低下の可能性、ケアの必要性」➤「生活全般の解決すべき課題」➤「ケアの方向性」です。
ケアプラン２表の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」が、「自立支援（残存能力の活用支援、自己決定支援、要介護でも普通の生活支援）」ではなく➀どのような課題分析の過程を経て「課題（ニーズ）」とされたのかの過程がわからない。
②希望だけでケアプランを作っている。
③サービスを使うことが前提のケアプランになっている。と思われたことが、今回の不可解な「記載要領」の変更になったと推測されます。

2021.07.21.小湊純一。

1

居宅サービス計画書（１）

第１表

初回 ・ 紹介 ・ 継続
利用者名

宮城 花

子

殿

居宅サービス計画作成者氏名

生年月日 昭和 １５年 ２月２０日
仙居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地
居宅サービス計画作成（変更）日
認定日

令和 ３年３月１日

要介護状態区分2

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課
題 分 析 の 結 果

住所認定済 ・ 申請中

宮城県宮城郡宮城町中央１―１

台 太 郎
仙台居宅介護支援センター
令和 ３年 ４月 １日

宮城県宮城郡宮城町西２丁目２－２
初回居宅サービス計画作成日

令和 ３年

４月 １日

認定の有効期間 令和 ３年 ３月 １日 ～令和 ４年 ２月２８日

要支援 ・ 要介護１ ・ 要介護２ ・ 要介護３ ・

要介護４ ・

要介護５（本人）・少しでも歩けるようになりたい。・元気でいたい。・痒みがとれるといい。
・お風呂に入りたい。・誰かと話がしたい。
（家族）・自分でできるところは自分でやってほしい。元気でいてほしい。（松男さん）・歩く練習をお願いしたい。・車の乗り降りの介助をしてほしい。（松男さん）・お風呂に入れてほしい。（松男さん、竹子さん）・痒みがとれてほしい。
（竹子さん）（課題分析の結果）・主治医より，痛みなど身体症状の増強に注意するように指示がでている。・骨折後の身体の状態や病気に問題なく，一時は 10m 位歩けるまで回復していたこと，本人も家族も意欲があることから，歩行能力が改善する可能性がある。・入浴，車の乗り移り，移動については，当面補う介助が必要である。・ポータブルトイレの乗り移りの際に転倒防止の必要がある。・交流や会話をすることにより，気分が改善し楽しく過ごせる可能性がある。・身体の痒みについては，保清・保湿により様子をみるように言われている。・家族による介護を増やすことができないため補う介助が必要である。

介護認定審査会の なし
意見及びサービスの 種 類 の 指 定・症状の変化に気をつけ必要に応じて主治医に報告します。・身体を動かす機会を持ち歩行状態が回復できるように支援します。
総 合 的 な 援 助 の ・お風呂に入れるように支援します。・介助により車の乗り降りができるように支援します。・福祉用具を活用し転倒なく乗り移りができるように支援します。・介助や福祉用具活用により移動できるように支援します。・人と関わる機会を持てるように方
針 支援します。
・保清と保湿により痒みが軽減できるように支援します。
【緊急連絡先】

家事援助中心型の 算 定 理 由 １.一人暮らし

自宅 ０００－００００
体の具合が悪くなった時
２.家族等が障害、疾病等

竹子さん勤務先 １１１－１１１１
草刈内科医院 ０２２－２７１－９２５１
３.その他（）居宅サービス計画書（１）

第１表

初回 ・ 紹介 ・ 継続
利用者名

宮城 花

子

殿

居宅サービス計画作成者氏名

生年月日 昭和 １５年 ２月２０日
仙居宅介護支援事業者・事業所名及び所在地
居宅サービス計画作成（変更）日
認定日

令和 ３年３月１日

要介護状態区分3

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課
題 分 析 の 結 果

住所認定済 ・ 申請中

宮城県宮城郡宮城町中央１―１

台 太 郎
仙台居宅介護支援センター
令和 ３年 ４月 １日

宮城県宮城郡宮城町西２丁目２－２
初回居宅サービス計画作成日

令和 ３年

４月 １日

認定の有効期間 令和 ３年 ３月 １日 ～令和 ４年 ２月２８日

要支援 ・ 要介護１ ・ 要介護２ ・ 要介護３ ・

要介護４ ・

要介護５（本人）・少しでも歩けるようになりたい。・元気でいたい。・痒みがとれるといい。
・お風呂に入りたい。・誰かと話がしたい。
（家族）・自分でできるところは自分でやってほしい。元気でいてほしい。（松男さん）・歩く練習をお願いしたい。・車の乗り降りの介助をしてほしい。（松男さん）・お風呂に入れてほしい。（松男さん、竹子さん）・痒みがとれてほしい。
（竹子さん）（課題分析の結果）
・別紙「課題検討用紙」参照

介護認定審査会の なし
意見及びサービスの 種 類 の 指 定・症状の変化に気をつけ必要に応じて主治医に報告します。・身体を動かす機会を持ち歩行状態が回復できるように支援します。
総 合 的 な 援 助 の ・お風呂に入れるように支援します。・介助により車の乗り降りができるように支援します。・福祉用具を活用し転倒なく乗り移りができるように支援します。・介助や福祉用具活用により移動できるように支援します。・人と関わる機会を持てるように方針 支援します。
・保清と保湿により痒みが軽減できるように支援します。
【緊急連絡先】

家事援助中心型の 算 定 理 由 １.一人暮らし

自宅 ０００－００００
体の具合が悪くなった時
２.家族等が障害、疾病等

竹子さん勤務先 １１１－１１１１
草刈内科医院 ０２２－２７１－９２５１
３.その他（）

使用した課題分析手法名： １２８
利用者名：

項

宮城 花子

目

１.健康状態

２.ＡＤＬ

ケアプラン策定のための課題検討用紙

様細目

① 既往歴

×

② 主傷病

○

③ 症状

○

④ 痛み

○

⑤ その他

○

① 寝返り

×

② 起きあがり

×

③ 移乗

○

④ 歩行

○

⑤ 着衣

〇

⑥ 入浴

○

⑦ 排泄

○

⑧ その他

○

① 調理

○

② 掃除

○

③ 買物

○

④ 金銭管理×⑤ 服薬状況

×

⑥ その他

○

4

３.ＩＡＤＬ

５.コミュニケーション能力

６.社会との関わり

原因

本人，家族の意向

・狭心症。
・骨粗鬆症
・第一腰椎圧迫骨折（R2,12,20 転倒)
・老人性皮膚掻痒症
・転倒のため・時々胸の表面が刺されるような痛みがあるが，締め付けられるような感じはない。「ニトロダームを貼ると楽になる」と言っている。息切れはな ・狭心症
い。身体の痒みを訴えるが，特に掻き傷はない。

（本人）
・元気でいたい。

・ベッドの縁につかまって自力で乗り移りして ・転倒による骨折のいるが，約３ヶ月前に乗り移りの際，うまく立ち 後遺症上がれず転倒して骨折している。
・両手を支えてもらえば２～３歩は歩くことが ・退院後ほとんど身できるが，腰と下肢に力が入らなくなりしゃがみ 体を動かすことがな込んでしまう。退院後は，屋外にはでていない。 く，廃用性が考えられ・常時ポータブルトイレを使用し自力で行って るいるが，ベッドの縁につかまってやっと行っている。
・身体を抱えたり，支える介助が必要なため退院後は入浴していない。お嫁さんより身体を拭いてもらっている。
・退院してからは外出していない。行動範囲はベッド周辺のみ。移動するのは排泄時位でほとんど身体を動かすことがない。
・R2.12.20 にポータブルトイレに移る際に転倒して第一腰椎圧迫骨折して入院した。自力で乗り移りしているが，足腰に力が入らない。
・歩行が困難な状態であり，本人が行うことはで ・転倒による骨折の後遺症きない。家族が全て行っている。
・選んだり，支払ったりすることは問題ないが買い物に行くことができない。

（本人）
・少しでも歩けるようになりたい。
・お風呂に入りたい。

自立に向けた，改善（回復）の可能性，維持の必要性，低下・悪化の危険性，ケアの必要性
・主治医より，痛みなど身体症状の増強に注意するように指示がでている。

令和

生活全般の解決すべ
き課題(ニーズ）

３年

４月

１日

ケアの方向性・痛みなど身体症状 ・症状の変化に気をつけ，の観察が必要です。 必要に応じて主治医に報告します。

（家族）
・元気でいてほしい（息子 ＊身体の痒みついては「褥瘡・さん）。
皮膚の問題」で検討する。

（家族）
・歩く練習をしてほしい。
・できることはやってほしい。
・お風呂に入れてほしい。
・車の乗り降りを手伝ってほしい（息子さん）。

・骨折後の身体の状態や病気に ・少しでも歩けるよ ・身体を動かす機会を持ち，歩行状態が回復できる問題なく，一時は 10m 位歩ける うになりたい。
ように支援します。
まで回復していたこと，本人も家族も意欲があることから，歩行能力が改善する可能性がある。
・お風呂に入りたい。 ・お風呂に入れるように支援します。
・入浴，車の乗り移り，移動については，当面補う介助が必要 ・車の乗り降りを手 ・介助により車の乗り降りができるように支援し伝ってほしい。
である。
ます。
・ポータブルトイレの乗り移り ・転倒防止が必要で ・福祉用具を活用し転倒なく乗り移りができるよの際に転倒防止の必要がある。 す。
うに支援します。
・移動介助が必要で ・介助や福祉用具の活用により移動できるようにす。
支援します。

（本人）
・特になし。

・家族がいて，家族によりできているためプランにしない。

（家族）
・特になし。

・支障なし① 日常の意思決定を行うた
４.認知検討が必要な具体的状況

ﾁｪｯｸ

アセスメント基準日 ：めの認知能力の程度

×① 意思の伝達

×

② 視力×

③ 聴力

×

④ その他

×

① 社会的活動への参加意欲

×② 社会との関わりの変化

×③ 喪失感や孤独感

○

④ その他

×

・支障なし

・いつも自室で過ごしているので，一人でいることがほとんどである。
・１年前までは近所の茶のみ友達との会話が唯一の楽しみだったが，今は一人でいることが多く，寂しいと言っていて精神的に落ち込みがちである。

・転倒による骨折の （本人）
・交流や会話をすることによ ・誰かと話がしたい。 ・人と関わる機会を持て
後遺症により一人で ・誰かと話がしたい。
るように支援します。
り，気分が改善し楽しく過ごせ外出ができなくなっる可能性がある（家族）
た・ 楽 し く 過 ごし て ほ しい（息子さん）。

項目

７.排尿・排便

８.褥瘡・皮細目

検討が必要な具体的状況

ﾁｪｯｸ① 失禁の状況×② 排尿排泄後の後始末

×③ コントロール方法

×

④ 頻度

×⑤ その他×① 褥瘡の程度×② 皮膚の清潔状況

×

③ その他

○

① 歯の状態×② 口腔内の状態

×③ 口腔衛生×① 栄養×② 食事回数

×

③ 水分量

×

④ その他

×

① 暴言暴行×② 徘徊×③ 介護の抵抗

×

④ 収集癖

×原因

10.食事摂取511.問題行動（行動障害） ⑤ 火の不始末

12.介護力13.居住環境

14.特別な状況

自立に向けた，改善（回復）の生活全般の解決すべ可能性，維持の必要性，低下・き課題 (ニーズ）
悪化の危険性，ケアの必要性

・身体の痒みを訴えるが，特に掻き傷はない。

・老人性皮膚掻痒症（本人）
・身体の痒みについては，保清・ ・痒みがとれてほし ・保清と保湿により，痒み・痒みがとれればいいと思 保湿により様子をみるように言 い。
が軽減できるように支援う。
します。
われている。
（家族）
・痒みがとれてほしい。
（お嫁さん）。

・問題なし

・問題なし。

・なし

×⑥ 不潔行為×⑦ 異食行動

×

⑧ その他

×

① 介護者の有無

×② 介護者の介護意思○③ 介護負担○④ 主な介護者に関する情報

○

⑤ その他

×

① 住宅改修の必要性○② 危険個所等

×

① 虐待

×

② ターミナルケア

×

③ その他

×

ケアの方向性・問題なし。

膚の問題

９.口腔衛生

本人，家族の意向

・お嫁さんは，家にいる時はできるだけ身の回りの世話はしてあげたいと思っているが体調に不安を感じている。
・息子さんは，本人が今くらいの状態であれば自宅で世話をしてあげたいと思っているが，脳出血の後遺症があり身体を支えるような介護はできない。
・お風呂に入れられない。
・車の乗り降りの介助ができない。
・自宅内は段差があり，手すりもない。

・なし

・お嫁さんは仕事を持っているのと自分の体調に不安がある・息子さんに軽い障害がある（本人）
・家族による介護を増やすこと
・あまり家族に迷惑をかけ ができないため補う介助が必要たくない。
である（＊「ADL]の項目で検討する）。
（家族）
・ お 風 呂 に 入れ て ほ しい
（息子さん，お嫁さん）。
車の乗り降りを手伝ってほしい（息子さん）。
（本人）
・住宅改修は，入浴の状況や歩・特になし。
行の改善の状態をみた上で検討していく。
（家族）
・当面は福祉用具で対応しＡＤ・特になし。
Ｌで合わせて検討する。