高周波利用設備許可申請書（VIO200S 用）
医療用高周波設備（電気メスで出力 50W を越えるものについて必要）は設置する前に許可を受ける必要があります。その根拠法は下記の通りですが、申請は原則として医療用高周波設備を使用する当該医療機関が自ら行うのが原則です。
１． 根拠となる法律
電波法第１００条（高周波利用設備）
左に掲げる設備を設置しようとする者は、当該設備につき、総務大臣の許可を得なければならない。
第１項第２号：－略－１０キロヘルツ以上の高周波電流を利用するものの内、総務省令で定めるもの
電波法施行規則第４５条（通信設備以外の許可を要する設備）
法第１００条第１項第２号の規定による許可を要する高周波電流を利用する設備を次の通り定める。
第１号：
医療用設備（高周波のエネルギーを発生させて、そのエネルギーを医療のために用いるものであって５０ワットを越える高周波出力を使用するものをいう）
電波法第１１０条（罰則規定）
次に該当するものは、１年以下の懲役又は１００万円以下の罰金に処する
法第１００条の規定による許可がないのに、同条同項の設備を運用したもの
２． 申請方法
2-1 申請の種別、必要書類
下表の通りです。
必要書類
該当事項

申請書・届出書

添付書類

添付図面

その他

（１部）

（２部）

（２部）

新設

許可申請書

要

要

返信用封筒

増設、取替、等

変更許可申請書

要要

〃

一部撤去

変更届

要不要

〃

設置場所変更（移転等）

変更許可申請書

要

要

旧許可状
返信用封筒

注-1）新設には既に電気メスを設置運用しているが未申請の場合を含みます 。
注-2）設置場所変更は住所の変更が伴う場合で、同一院内での移動は含まれません。
注-3）添付図面は次ページを参照して下さい。

1

提出を要する添付図面
平成１５年３月２４日付で無線局免許手続規則別表第６号第２が一部改正されたことにより提出を要する添付図面は下記の通りとなりました。これまで提出していた装置の系統図等は不要となりました。
① 装置の外観図又は写真
変更許可申請においては、既に許可された装置と同型（工事設計の内容が同じ）の設備を増設しようとする場合は、装置の外観図を省略することができます。その場合、添付書類の参考事項欄には、次の通り記載して下さい。
（関高第○○○号、平成○年○月○日許可済みの第○装置と同型 の外観図面のため省略します）② 設置場所付近の図面
設置場所を中心とした概略半径 200 メートルの円内の略図に建造物、道路及び空地等の状況を示したものです。web 地図で代用可能です。
この図面が必要なのは原則として許可申請（新設）の場合のみです 。
2-2 申請書、添付書類の記載方法
1)申請書、添付書類の記載方法については別紙記載見本を参照して下さい 。
2)申請書作成上の注意(申請書の[注]を参照して下さい)
ｱ. 申請の単位申請は原則として使用者が設置場所ごとに行ないます 。設置場所とは同一住所内毎となりますので手術室・内視鏡室などに別々にある場合でも一つの申請となります。
ｲ。申請者の「氏名または名称」「住所」
申請者の名称は「法人または団体の場合は、商号または名称並びに代表者の役職名及び氏名」を記載して下さい。
また国の機関、地方自治体、または法律により直接に設立された法人の場合は、代表者の記載は不要です。
※申請者の例は下記の通りです。
・旧国立病院の場合→独立行政法人国立病院機構

・自治体病院の場合→最上部機関(都道府県、市、町等)

・国立大学病院の場合→

国立大学法人○○大学・私立大学病院の場合→

大学代表者名・医療法人の病院の場合→登記上の名称・クリニックなどの法人格のない病院→

個人名ｳ。添付書類
添付書類の「4氏名または名称」「5名称・住所となり、「8住所」の欄はｲ。の申請者である最上部機関等の設置場所」の欄は設備を設置する住所となります。

2

2-3 申請書類の入手方法
・各総合通信局のホームページよりダウンロードできます。
関東総合通信局の場合：http://www.soumu.go.jp/soutsu/kanto/
2-4 申請書類の提出先及び問い合わせ先各地域の申請先・問い合わせ先は下表の通りです。
総合通信局
北海道総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/hokkaido/

管轄都道府県
北海道

東北総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/tohoku/
関東総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/kanto/青森、岩手、宮城、秋田、山形、福島
茨城、栃木、群馬、埼玉、千葉、東京、神奈川、山梨

信越総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/shinetsu/
北陸総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/hokuriku/
東海総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/tokai/新潟、長野

近畿総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/kinki/滋賀、京都、大阪、兵庫、奈良、和歌山

中国総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/chugoku/
四国総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/shikoku/
九州総合通信局
http://www.soumu.go.jp/soutsu/kyushu/

鳥取、島根、岡山、広島、山口
徳島、香川、愛媛、高知

沖縄総合通信事務所
http://www.soumu.go.jp/soutsu/okinawa/

所在地〒060-8795
札幌市北区 8 条西2-1-1
札幌第一合同庁舎〒980-8795
仙台市青葉区本町3-2-23〒102-8795
東京都千代田区九段
南 1-2-1（九段第 3 合
同庁舎 22 階・23 階）〒380-8795
長野市旭町 1108

TEL
011-709-2311(内 4742)022-221-0624

03-6238-1600

026-234-9976

富山、石川、福井〒920-8795
金沢市広坂 2-2-60

076-233-4441

岐阜、静岡、愛知、三重〒461-8795
名古屋市東区白壁1-15-1 名 古 屋 合 同 庁
舎第 3 号館〒540-8795
大阪市中央区大手前1-5-44 大 阪 合 同 庁 舎
第一号館〒730-8795
広島市中区東白島町
19-36〒790-8795
松山市宮田町８－５

052-971-9617〒860-8795
熊本市西区春日 2 丁目
10 番 1 号
熊本地方合同庁舎〒900-8795
那覇市旭町 1-9 カフーナ旭橋 B-1 街区 5 階

096-326-8656

福岡、佐賀、長崎、熊本、大分、宮崎、
鹿児島
沖縄306-6942-8524

082-222-3357

089-936-5055

098-865-2308

高周波利用設備許可申請書
令和年月日

殿
申請者 郵便番号（注１）
住所（法人又は団体にあつては本店又は主たる事務所の所在地）
氏名（商号又は名称）
代表者の役職名及び氏名印

電話番号
代理人 郵便番号
住所（法人又は団体にあつては本店又は主たる事務所の所在地）
氏名（商号又は名称）
代表者の役職名及び氏名印

電話番号高周波利用設備（）（注２）を設置いたしたいので、電波法第１００条の規定により別紙の書類を添えて申請します。
注１ 記載は、次によること。
(１) 氏名については、自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人又は団体の場合は、その商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記載することとし、代表者が氏名を自筆で記入したときは、押印を省略できる。ただし、申請者が国の機関、地方公共団体、法律により直接に設立された法人及び特別の法律により特別の設立行為をもつて設立された法人の場合は、代表者の氏名の記載を要しない。
(２) 代理人による申請の場合は、申請者に関する必要事項を記載するほか、これに準じて当該代理人に関する必要事項を記載するとともに、当該代理人の住所の郵便番号及び電話番号を付記すること（この場合には申請者の押印は必要としないこと。）。
注２ 電力線搬送通信設備、誘導式通信設備、誘導式読み書き通信設備、医療用設備、工業用加熱設備又は各種設備の別を記載すること。
注３ 用紙は、日本工業規格Ａ列４番とする。
注４ 許可状その他の処分に係る書類の送付を希望するときは、申請者の住所の郵便番号、住所及び氏名を記載した封筒を申請書に添附すること。この場合において、封筒は当該処分に係る書類を封入し得るものとする。

申請書
高周波利用設備(注 1)の 添 付 書 類 (届（装置の別）※整理番号

装 置 分 )(注 2)書(1) 使用周波数(2) 発振方式(3) 占有周波数帯幅又は周波数変動幅(5) 負荷と電極の結合方式(4) 高周波出力(6) 装置内電源ろ波器

□有

１
工事
設計

（装置の別）(7) しゃへい部分(8) 機器の製造者名(9) 機器の型式又は名称(11)高周波そく流線輪(12)(13)しゃへい室等

(14)

電源ろ波器

アしゃへい室□有□有□無□無階建て(16)

無線設備規則第65条第1項における区別(18)

無変調搬送波状の妨害波の発生□有２設置場所付近の図面３

その他の工事設計□有□無
電波法第１００条第５項において準用する同法第２８条,第３０条及び第３８条に規定する条件に合致している。

材料
構造
ｍ×ｍ×ｍ
イ設備を設置する建物の構造
造り
階に設置

機器の製造番号

(15)

添付図面

□ ア 線路系統図□ イ 装置の系統図□ ウ 装置の外観を示す
図又は写真

(17)

(19)

(10)

□無

定格入力電力無変調搬送波状以外の変動妨害波の発生

□無□有

□無

□ 設置場所付近の建造物等の状況を示す図

参考事項

ふりがな
６
４

設備の種別

氏名又は名称
ふりがな

５

７

８
設

住所

－－－

郵便番号
電話番号

－－－

設置の目的

置場

所

担当者
(1) 種

９

郵便番号
電話番号

高周波電流を通ずる線路

別

(2) 区

間

10

許可の番号

11

許可の年月日

関高第号

※

備考

使用周波数が他の通信設備に妨害を与える場合は、その妨害を除去するよう措置すること。

高周波利用設備添付書類

装 置の別第１第２第３第４第５(1)
使用周波数

(2)
発信方式

別紙（許可番号(3)
周波数帯
幅又は周波数変動幅

(4)
高 周 波
出力

第(5)
負荷と電極の結合方式

(6)
装 置 内
電 源 ろ波器号(7)
し ゃ へい部分

(8)
機器の製
造者名

許可年月日

(9)
機器の型式又は名称

令和

(10)
機器の製
造番号

年

(12)
電 源ろ 波器

月（17）定格入力電力日

医療用設備）

（18）
無変調
搬送波
状の妨
害波の発生

（19）
無変調
搬送波
状以外の変動妨害波の発生

設の的

７
置目

備考

記入例
高周波利用設備許可申請書
令和○○総合通信局長

提出年月日

年

月日殿

申請者 郵便番号(注1)
住所
氏名（商号又は名称）医療機関等の名称(最上部機関)

印

代表者の役職名及び氏名 (自治体等の場合は不要)

印

電話番号

代理人

郵便番号
住所

氏名（商号又は名称）実際に設置する病院等の名称

印

代表者の役職名及び氏名

印

上記の代表者

電話番号

高周波利用設備（ 医療用設備）(注２)を設置いたしたいので、電波法第１００条の規定により別紙の書類を添えて申請します。

注１

記載は、次によること。

(1)

氏名については、自筆で記入したときは、押印を省略できる。法人又は団体の場合は、その商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記載することとし、代表者が氏名を自筆で記入したときは、押印を省略できる。ただし、申請者が国の機関、地方公共団体、法律により直接に設立された法人及び特別の法律により特別の設立行為をもって設立された法人の場合は、代表者の氏名の記載を要しない。
(2) 代理人による申請の場合は、申請者に関する必要事項を記載するほか、これに準じて当該代理人に関する必要事項を記載するとともに、当該代理人の住所の郵便番号及び電話番号を付記すること。
（この場合には申請者の押印は必要としないこと）
２

括弧内は、電力線搬送、誘導式通信設備、医療用設備、工業用加熱設備又は各種設備の別を記載すること。

３

用紙は、日本工業規格Ａ列４番とする。

４

郵便切手をはり、かつ、申請者の住所の郵便番号、住所及び氏名を記載した封筒を申請書に添付すること。
この場合において、封筒は添付書類１通を封入しうるものとし、郵便切手はこれを内容とする郵便物の郵便料金に相当するものとする。

捨
印

記入例
申請書
高周波利用設備(注 1)の 添 付 書 類 (届１
工事設計※整理番号

装 置 分 )(注 2)

書（装置の別）(1) 使用周波数(2) 発振方式(3) 占有周波数帯幅又は周波数変動幅(4) 高周波出力(5) 負荷と電極の結合方式

第○350kHz

自励発振±10kHz200W

誘電結合（装置の別）(7) しゃへい部分

第○電極部以外全部(11)高周波そく流線輪(12)(8) 機器の製造者名□有□無（S/N）(14)■無その他の工事設計

電波法第１００条第５項において準用する同法第２８条,第３０条及び第３８条に規定する条件に合致している。

材料
構造ｍ×ｍ×ｍ
イ設備を設置する建物の構造階建て(16)

VIO200S□有■無アしゃへい室

□有

(10)

ドイツ
(13)しゃへい室等

造り階に設置□有
２

設置場所付近の図面

機器の製造番号

(15)

添付図面

□ ア 線路系統図□ イ 装置の系統図■ ウ 装置の外観を示す(17)

定格入力電力第3号及び総務省告示第207号第3項第3号
無変調搬送波状の妨害波の発生■無図又は写真

無線設備規則第65条第1項における区別(18)□有(9) 機器の型式又は名称

エルベ（ERBE）社

電源ろ波器(6) 装置内電源ろ波器

920VA
(19)

無変調搬送波状以外の変動妨害波の発生■無□有■無■ 設置場所付近の建造物等の状況を示す図
第○装置新設・増設等

３

参考事項

ふりがな
６

医療機関等の名称（申請者）
４

医療用設備

設備の種別

氏名又は名称
ふりがな

医療機関等の住所(申請者住所)
５

７

住所

設置の目的

郵便番号
電話番号

－－－

郵便番号
電話番号

－－

－

手術室(内視鏡室)にて患者治療行為等のため設置場所の住所､名称(○○大学第○病院等)

８
設

置場

所

担当者
(1) 種
９

高周波電流を通ずる線路※

備考

別(2) 区

間

10

許可の番号

11

許可の年月日関高第（増設変更の場合記入）号

使用周波数が他の通信設備に妨害を与える場合は、その妨害を除去するよう措置すること。

複数台複数機種の場合の記入例
申請書
高周波利用設備(注 1)の 添 付 書 類 (届（装置の別）

別紙の通り

第５（装置の別）

別紙の通り(4) 高周波出力(5) 負荷と電極の結合方式(6) 装置内電源ろ波器

別紙の通り

別紙の通り

別紙の通り

別紙の通り

(9) 機器の型式又は名称

別紙の通り

別紙の通り

別紙の通り

別紙の通り

その他の工事設計

(15)

(12)

電源ろ波器

(13)しゃへい室等
アしゃへい室□有□有□無(14)

■無造り
階に設置

(18)

設置場所付近の図面

無変調搬送波状以外の変動妨害波の発生

別紙の通り■ 設置場所付近の建造物等の状況を示す図
第1～第5装置３■ ウ 装置の外観を示す

別紙の通り

別紙の通り
２

□ イ 装置の系統図

定格入力電力第65条第1項第1号及び総務省告示第207号第2項
第65条第1項第3号及び総務省告示第207号第3項第3号
(19)

添付図面

図又は写真
(17)

無変調搬送波状の妨害波の発生

機器の製造番号□ ア 線路系統図

電波法第１００条第５項において準用する同法第２８条,第３０条及び第３８条に規定する条件に合致している。

無線設備規則第65条第1項における区別

第1～第4
第5(10)□有■無材料構造
ｍ×ｍ×ｍ
イ設備を設置する建物の構造階建て(16)(3) 占有周波数帯幅又は周波数変動幅(8) 機器の製造者名

第５(11)高周波そく流線輪(2) 発振方式(7) しゃへい部分

第１～

１
工事
設
計書

(1) 使用周波数

第１～

※整理番号

装 置 分 )(注 2)

新設・増設等

参考事項

ふりがな
６

医療機関等の名称（申請者）
４

医療用設備

設備の種別

氏名又は名称
ふりがな

医療機関等の住所(申請者住所)
５

７

住所

設置の目的

郵便番号
電話番号

－－－

郵便番号
電話番号－－－

手術室(内視鏡室)にて患者治療行為等のため設置場所の住所､名称(○○大学第○病院等)

８
設

置場

所担当者
(1) 種
９

高周波電流を通ずる線路※

備考

別(2) 区

間

10

許可の番号

11

許可の年月日関高第（増設変更の場合記入）号

使用周波数が他の通信設備に妨害を与える場合は、その妨害を除去するよう措置すること。

新規の場合、許可番号等は無し

高周波利用設備添付書類

装 置の別

(1)
使用周波数

(2)
発信方式

別紙（許可番号(3)
周波数帯
幅又は周波数変動幅

(4)
高 周 波
出力

関高第○○○○○号(5)
負荷と電極の結合方式

許可年月日

令和○○年○月○日(9)
機器の型式又は名称

医療用設備）(6)
装 置 内
電 源 ろ波器(7)
し ゃ へい部分

(8)
機器の製
造者名

ドイツ
エルベ社

VIO300D

11349999

無920VA

無(10)
機器の製
造番号

(12)
電 源
ろ 波器

（18）
無変調
搬送波状の妨害波の発生（17）定格入力電力（19）
無変調
搬送波状以外の変動
妨害波の発生

設の的７
置目

備考

無患者治療の為

当該申請対象分(新設)

第１350kHz

自励発振± 10KHz

300W

誘電結合

無電極部以外全部

第２350kHz

自励発振± 10KHz

300W

誘電結合

無同上

同上

VIO300D

11349998

無920VA

無無同上

同上

第３350kHz

自励発振± 10KHz

300W

誘電結合

無同上

同上

VIO300S

11359998

無920VA

無無同上

同上

第４350kHz

自励発振± 10KHz

300W

誘電結合

無同上

同上

VIO300S

11359999

無920VA

無無同上

同上

第５350kHz

自励発振± 10KHz200W

誘電結合無同上

同上

VIO200S

11369999

無920VA無無同上同上まつ

注１ 不要の文字は 抹 消すること。
２ ２以上の装置を一の申請書又は届書に記載する場合は、その装置の数を記載すること（第２６条第１項参照）。
３ 各欄の記載は、次のとおりとすること。

区別記 載 す る 欄

備考

１ 電力線搬送通(1) 新設許可の申請（法第１１ の(1)、(2)、(3)、 (4)、(8)、 (9)、(10)、（注１） 電力線搬送通信

信設備、誘導式

００条第１項の許可の申請(11)（注１）、(12)、(14)及び(15)、３から設備及び誘導式通通信設備又はをいう。以下この表におい８まで並びに９（注１）

信設備の場合に限誘導式読み書きて同じ。）の場合る。

通信設備（以下(2) 変更の許可の申請又は１の(1)（注２）、(2)（注２）、(3)（注２）、(4)（注２） 行政手続等におこの様式におい届出（法第１００条第５項に（注２）、(8)（注２）、(9)（注２）、(10)（注ける情報通信の技て「通信設備」とおいて準用する法第１７条

２）、(11)（注２）、(12)（注２）、(14)（注２）

術の利用に関するいう。）の許可又は届出をいう。以及び(15)（注２）、３、４、５、６（注３）、７

法律（ 平成１ ４ 年法下この表において同じ。）（注３）、８（注３）、９（注３）、１０並びに律第１５１号）第３条の場合

１１第１項の規定による

１の(1)、(2)、(3)、(4)、(5)、(6)、(7)、(8)、電子情報処理組織

工業用加熱設(9)、(10)、(12)、(13)、(14)、(15)、(16)、を使用せずに、申請備又は各種設(17)、(18)（注４）及び(19)（注５）並びに等を行う場合におい備

２から８までては、記載事項を変１の(1)（注２）、(2)（注２）、(3)（注２）、(4)更する欄に限る。

（注２）、(5)（注２）、(6)（注２）、(7)（注（注３） ８の欄又は９の欄

２）、(8)（注２）、(9)（注２）、(10)（注２）、の記 載事 項を 変更(12)（注２）、(13)（注２）、(14)（注２）、する場合に限る。

(15)（注２）、(16)（注２）、(17)（注２）、（注４） 無線設備規則第(18)（注２）及び（注４）並びに(19)（注６５条第 1 項第１号

２）及び（注５）、２（注２）、３、４、５，６及び第３号の設備（注３）、７（注３）、８（注３）、１０並びにであって、４００ＭＨｚ

１１を超える周波数で動２ 医療用設備、(1) 新設許可の申請の場合(2) 変更の許可の申請又は届出の場合作するものの場合に限る。
（注５） 無線設備規則第６５条第 1 項第１号の設備であって、４００ＭＨｚを超える周波数で動作するものの場合に限る。
※ 関東局においては、上表の備考欄（注２）、（注３）にかかわらず、変更の許可の申請又は届出の場合においても記載する欄の全ての項目を記載するよう、お願いしています。

４ ※印を付けた欄は、記載しないこと。
５ １の(1)の欄から１の(10)の欄までは、通信設備の場合には送信装置、通信設備以外の設備の場合には高周波発生装置について記載すること。申請者に係る設備が２以上の装置を有する場合には、１の欄の（装置の別）の欄に「第１、第２」（移動する装置を有しない設備の場合に限る。）又は「固定第１、固定第２、移動第１、………」（移動する装置を有する通信設備の場合に限る。）のように記載し、１の(1)の欄から１の(10)の欄までに各装置に対応する該当事項を記載すること。
この場合において、各欄の記載事項が同一のものについては、装置の別との対応が明らかな限度において、次のように一括して記載することができる。

（装置の別）(1) 使用周波数

第１、第２２５５ｋＨｚ

第３～第１０３５５ｋＨｚ(3) 占有周波数帯幅又は周波数変動幅(2) 発振方式(4) 高周波出力

６ｋＨｚ

水晶発振

４０ｋＨｚ

１００Ｗ

６ １の(1)の欄は、「２５５ｋＨｚ」のように占有周波数帯幅又は周波数変動幅の中央における周波数を記載すること。
７ １の(2)の欄は、「水晶発振」、「自励発振」、「火花発振」、「マグネトロン発振」のように記載すること。
８ １の(3)の欄は、通信設備の場合には占有周波数帯幅を「６ｋＨｚ」のように、通信設備以外の設備の場合には周波数変動幅（負荷をかけたときの最高周波数と最低周波数との差とする。）を使用周波数を基準として「（±）１００ｋＨｚ」のように記載すること。
９ １の(4)の欄は、最大出力を「１ｋＷ」のように記載すること。
１０ １の(5)の欄は、「誘電結合」、「誘導結合」のように記載すること。
きょう

１１ １の(6)の欄は、高周波発生装置の 筐 体内に収められている電源ろ波器の有無を記載すること。この場合において、２以上の装置を有する場合は、次のように記載すること。

（装置の別）(6) 装置内電源ろ波器

第１～第３無第４～第１０有
しゃへい

しゃへい

１２ １の(7)の欄は、装置ごとに 遮蔽 が施されているものについて、その 遮蔽 されている部分を「全部」、「電源部」、「出力回路」のように記載すること。
１３ １の(11)の欄の□には、該当する事項にレ印を付けること。
きょう

１４ １の(12)の欄は、送信装置又は高周波発生装置の 筐 体外に設けられる電源ろ波器の有無を記載すること。この場合において、２以上の装置に共用される場合は、その旨を記載すること。
（記載例）

第１～第３有（共用）第４、第５有（個別）第６無１５ １の(13)の欄の記載は、次によること。
しゃへいしゃへい(1) 遮蔽 室の□には、該当する事項にレ印を付けるとともに、 遮蔽 室を有する場合には、その材料及び構造（寸法、形EA

AEEA状及び接地箇所の数）を記載し、収容する装置の別を付記すること。
（記載例） ア しゃへい室

レ有 □無
□

（第１～第３、第６）材料

厚さ１㎜亜鉛鍍鉄板 （径５㎜円孔打抜き）構造

３ｍ×４ｍ×２．５ｍ

接地１(2) 設備を設置する建物の構造は、設備を設置する部分の構造及び階数を「木造鉄網モルタル塗り（１階）」、「鉄筋コンクリート造（２階）」のように記載すること。
１６ １の(14)の欄は、(1)の欄から１の(13)の欄までの記載事項以外の工事設計について、「電波法第１００条第５項において準用する同法第２８条、第３０条及び第３８条に規定する条件に合致している。」旨を記載すること。

１７ １の(15)の欄の添付図面は、次の表に掲げるところにより提出するものとし、同欄の□には、該当する事項にレ印を付けること。

区別

１ 電力線搬送添付する図面(1) アの図

通信設備

内

容

高周波電流を通ずる線路の系統について、当該線路の長さ及び線種、固定装置（送信装置の設置場所と設置場所を異にする受信装置を含む。）の位置、高周波そく流線輪及び電源ろ波器の挿入箇所、各支線の分岐点並びに固定装置（送信装置に限る。）の設置場所（構内及び構外）付近における他の送電線等の施設状況をあわせて表示すること。

２ 誘導式通信(1) アの図

設備

高周波電流を通ずる線路の経路を示すもの（当該線路の長さ及び線種、固定装置（送信装置の設置場所と設置場所を異にする受信装置を含む。）の位置、高周波そく流線輪及び電源ろ波器の挿入箇所並びにこの経路に接近して存在する他の電線路との相互間の距離を併せて表示すること。）

３ 誘導式読み(1) イの図

装置の系統図書き通信設備(2) ウの図

装置の外観を示す図又は写真

医療用設(1) ウの図装置の外観を示す図又は写真

４

備、工業用加熱設備又は各種設備の場合

１８ １の(16)の欄は、設備規則第６５条第１項第１号から第７号までのうち該当するものを「第１号」のように記載すること。また、別に告示するものに該当するときはその旨を記載すること。
１９ １の(17)の欄は、定格入力電力を「１ｋＶＡ」のように記載すること。
２０ １の(18)の欄は、該当する事項にレ印を付けること。
２１ １の(19)の欄は、該当する事項にレ印を付けること。
２２ ２の欄の設置場所付近の図面は、医療用設備、工業用加熱設備又は各種設備に限り、その設置場所を中心とした概略半径２００メートルの円内の略図に建造物、道路及び空地等の状況を示して提出すること。（提出する場合には、□にレ印を付けること。） ただし、通信設備以外の高周波利用設備の電源端子における妨害電圧並びに使用周波数による発射及び不要発射による磁界強度又は電界強度が、設備規則第６５条第１号から第４号までに定める最大許容値以下である場合においては、当該図面の提出を要しない。
※ 設置場所付近の図面については、電子地図（２次利用可能なものに限る。）に設置場所を中心とした半径２００ｍの円を記載して印刷したものでも問題ありません。
２３ ３の欄は、次の事項を記載すること。
(1) 第２６条第３項（第２９条第２項において準用する場合を含む。）の規定により工事設計の記載を省略する場合は、その旨(2) 実験を目的とする電力線搬送通信設備又は施行規則第４５条第３号に規定する各種設備（４５０ｋＨｚ以下の周波数の電波を使用し、高周波出力が５００ワットを超え、かつ１０メートルの距離における磁界強度が 37.1+20log10デシベ

ル（毎メートル１マイクロアンペアを０デシベルとする。）を超えるものに限る。）（以下「実験設備」という。）の場合は、実験に係る計画書を添付する旨記載し、当該計画書に次に掲げる事項を記載すること。
ア 設置者の連絡担当者及び連絡先

イ

実験の期間

ウ

実験設備によって副次的に発する電波又は高周波電流が他の通信に混信又は障害を与えない技術的根拠

エ 混信等の対策(ｱ) 実験設備を運用する際の総合通信局長への事前連絡方法(ｲ) 他の通信設備への混信若しくは障害又は通信設備以外の設備への障害が発生した場合における混信又は障害の除去のために必要な措置についての内容(ｳ)

漏えい電界強度の測定方法、測定場所、同一測定場所における運用時間あたりの記録回数等

オ 実験設備によって副次的に発する電波又は高周波電流による影響を受けるおそれがある無線設備又は無線設備
以外の設備を所有又は占有する者のうち、次に掲げる設備を所有又は占有する者に対する実験に係る計画に関する説明の有無（「無」の場合は、その理由。）(ｱ) 実験設備の設置場所周辺の無線設備又は無線設備以外の設備(ｲ) 実験設備の設置場所付近の見晴らしの良い地点から目視で確認できる、当該実験設備が使用する周波数帯を受信可能な受信設備(ｳ)

実験設備を接続する配電線(ｴ) 法第２５条第１項の規定により公開されている無線局の無線設備、日本国内を設置場所とする短波放送事業者の無線局の無線設備又はその放送を受信する受信設備その他の設備のうち、設置者が説明する事を必要と判断した設備
カ 申請書、添付書類及び実験に係る計画書に記載する各項目のうち、当該実験設備に関して公開できない事項及び総務省における情報の公開時に設置者から周知を希望する事項(3) その他参考となる事項
２４ ４の欄は、申請者が法人の場合はその名称を、団体の場合はその名称及び代表者氏名を記載し、それぞれにふりがなを付けること。
２５ ５の欄は、申請者が法人又は団体の場合は、本店又は主たる事務所の所在地を記載し、ふりがなを付けること。
２６ ６の欄は、電力線搬送通信設備、誘導式通信設備、誘導式読み書き通信設備、医療用設備、工業用加熱設備又は各種設備の別を記載すること。
２７ ７の欄は、「保安通信用」、「給電指令用」、「（何）業務の連絡用」、「木材の乾燥用」、「金属の熔融用」のように具体的に記載すること。
２８ ８の欄の記載は、次によること。
(1) 移動しない装置については、その設置場所を「何県何市何町何番地何内」のように記載し、ふりがなを付けること。
(2) 移動する装置については、その常置場所及び移動範囲を記載すること。この場合において、常置場所は、(1)の設置場所に準じて記載するものとする。
(3) ２以上の装置を有する通信設備の申請の場合は次によること。
ア 設置場所が同一である装置ごとに一括して記載すること。
イ

送信装置の設置場所と設置場所を異にする受信装置についても記載すること。ただし、移動する装置で受信装置のみのものについては記載を要しない。

ウ

変更の許可の申請の場合は、既に許可を受けた装置で変更のないものについても併せて記載すること。

２９ ９の(1)の欄は、「送電線」、「配電線」、「誘導線」のように、９の(2)の欄は「（何）変電所～（何）変電所」のように記載すること。
３０ 該当欄に全部を記載することができない場合は、その欄に別紙に記載する旨を記載し、この様式に定める規格及び質の用紙に適宜記載すること。
３１ 添付書類（添付図面を除く。）の写しの用紙は、この様式に定める規格の用紙とする。
３２ 変更の許可の申請又は届出の場合は、注１から注３０まで（注１６を除く。）によるほか、次によること。

(1) 変更に係る事項は、該当欄に変更後の事項を記載すること。
(2) ５の欄から１１の欄まで（８の欄及び９の欄は、当該欄の事項に係る変更の場合を除く。）は、許可状の記載事項により記載すること。