令和５年度
み え 防 災 塾

入 塾 選 考出 願 書 類 綴・ 出願書類確認表
・ 出願書類審査申請書類確認表
１履・ 様式 ２・ 様式

志望歴理

由書

・ 様式 ３入塾

志願票・ 様式 ４入

学

検定料

・ 様式 ５

受・ 様式 ６

受 験 票 等返 信 用封筒 書 式

・ 様式 ７

出 願 資 格審 査 結果申 請 書・ 様式 ８

進学選考による出願申請書

・ 様式 ９出 願 資 格 審 査 申 請 書【 出 願 資 格 審 査】

・ 様式１０

活 動 ・ 研 究 等 業 績 調 書【 出 願 資 格 審 査】

・ 付録 １

出願用

封筒書式

・ 付録 ２申請用

封筒書式【 出 願 資 格 審 査】

験写真書票・受験票

令和５年２月みえ防災塾
三重県・三重大学

みえ防災・減災センター

※

出 願 書 類 確 認 表
出氏

名

願資

応

格

該当する出願資格に◯印を付してください。

用(1)一般選考(2)進学選考①① ②②

共通様式と志望する各選考様式の出願書類を下表で確認してチェック欄に○印を付し、本確認表及びチェックした書類を出願期間内に提出してください。
応書様式１様式２様式３様式４様式５様式６様式７様式８
付録１類等【本塾所定の用紙】

履

歴書【本塾所定の用紙】

志望

理由書

願票

定料

【本塾所定の用紙】

入塾

志【本塾所定の用紙】

入学

検【本塾所定の用紙】

受

験写 真票・受験票【本塾所定の用紙】

受 験 票 等返 信 用封筒 書 式

①②○

＊○○

＊○○○○

○○

○

○

○

○

○

○

○

【本塾所定の用紙】【本塾所定の用紙】

願用

封筒書

式

チェック欄

②

○

進学選考による出願申請書【本塾所定の用紙】①○

出 願 資 格審 査 結果申 請 書

出用(2)進学選考(1)一般選考

○

○

○

＊

○

最終出身学校の卒業（修了）証明書−

出身学校に問い合わせの上、出身学校所定の原本を提出ください。
（※ 証書のコピー等は不可）
出願資格審査申請合格後、出願の際に、再提出の必要はありません。

１．＊について、出願資格審査申請の際に提出した方は、再提出の必要はありません。
（履歴書、志望理由書、最終出身学校の卒業（修了）証明書）
２．出願資格については、「募集要項」（2 ページ「Ⅱ．出願資格」）をご確認ください。
３．【本塾所定の用紙】の中に落丁・破損等があった場合には、三重県・三重大学 みえ防災・減災センターにご連絡ください。
４． ※は記入しないでください。

※出 願 資 格 審 査 申 請 書 類 確 認 表
応
氏名

出願資格

用(1)一般選考②

共通様式と資格審査申請様式の出願書類を下表で確認してチェック欄に○印を付し、本確認表及びチェックした書類を出願期間内に提出してください。

書

様式１様式２様式９様式１０付録２類等

備【本塾所定の用紙】

履歴書

出願資格審査申請合格後、出願の際、再提出は不要です。

書

出願資格審査申請合格後、出願の際、再提出は不要です。

【本塾所定の用紙】

志望【出願資格審査】

理由考

チェック欄

【本塾所定の用紙】

出 願 資 格 審 査 申 請 書【出願資格審査】【本塾所定の用紙】

活 動 ・ 研 究 等 業 績 調 書【出願資格審査】

申請【本塾所定の用紙】

用封筒書式-

最終出身学校の卒業（修了）証明書

出身学校に問い合わせの上、出身学校所定の原本を提出ください。
（※ 証書のコピー等は不可）
出願資格審査申請合格後、出願の際に、再提出は不要です。

-

活動・研究等を証明するもの

活動・研究等業績調書（様式 12）に記載の活動・研究の業績に関する資料の写し（コピー）

１．応用コース出願の際に重複する書類は、出願資格審査の際に再提出の必要はありません。
２．出願資格については、「募集要項」（2 ページ「Ⅱ．出願資格」）をご確認ください。
３．【本塾所定の用紙】の中に落丁・破損等があった場合には、三重県・三重大学 みえ防災・減災センターにご連絡ください。
４． ※は記入しないでください。

（様式１）
受 験 番 号

令和５年度
みえ防災塾

履

歴※書
令和

フリガナ
氏

性男

・生 年 月 日
昭和・平成
年
電

現
〒

TEL：（）−

FAX：（）

−

携帯：（）

−

所−

話

1. 出願前3 ヶ月以内の撮影
2. 縦 40 mm
横 30 mm3. 本人単身胸から上4. 無背景5. 無帽
6. 正面向き7. 裏面にのりづけ
8. 写真用紙で撮影したもの
普通紙不可

日

等

メールアドレス
携帯：

＠

P C：

＠
学

歴（中学校以降を記入）

入学及び卒業年月
年

月 入学

年

月 卒業

年

月 入学

年

月 卒業

年

月 入学

年

月 卒業

年

月 入学

年

月 卒業

年

月 入学

年

月 卒業

学

校

職
名

日 現在

写真を貼る位置

女

月

フリガナ
住

月

別名

㊞

年

在

職

期

年

月 〜

年

月 〜

年

月 〜

年

月 〜

間

年

年

務

名

歴
勤

先

月

年

月

年

月

年
年

（令和月

月 〜
年

月

資格・免許等（運転免許は記載不要）
取得

年

月

資格・免許等の名称

取得

年

月

年

月

年

月

年月

年

月

年

月

年

月

年月年月年月年月

特記事項（配慮が必要な事項等）

１．本履歴書は出願資格審査及び入塾選考の目的以外には一切使用いたしません。
２． ※は記入しないでください。

資格・免許等の名称

月撮影）

（様式２）
でください。

令和５年度
みえ防災塾

志氏

受 験 番 号
※

望理

由書

名

希望する研究課題＜志望理由＞

１．本様式に 500 字程度で具体的、かつ簡明に記載してください。なお文書作成ソフト等を使用する時は、本様式に直接印字、また本様式にならい A4 版で作成してください。
２． ※は記入しないでください。

３．研究課題は、入塾後、変更することができます。

（様式３）

令和５年度
みえ防災塾

入受 験 番 号

塾

志願

※

票

フリガナ氏

名

等氏

名
昭和・平成

生年月日
〒年月性日

別男 ・ 女−連 絡 先 等
自宅電話

（）−

携帯電話

（）−入学検定料

志望コース

応用コース さ き も り 応 用 コ ー ス

振込証明書（大学・学校等名）（様式４）（学部・学科等名）

貼付欄

最終出身
学校等名
①
昭和・平成
卒業年月

(1)一般選考

年

この枠内に、はがれないように

月

卒業（修了）見込

しっかりのり付けしてください。

卒業（修了）

昭和・平成・令和②
出 願 資 格

出願資格
認 定 日

年

月

出願資格認定済「美し国おこし・三重さきもり塾」
入門コース

修了コース名または修了見込(2)進学選考①②

コース名「みえ防災塾」
みえ防災コーディネーターコース「みえ防災塾」
みえ防災聴講コース「みえ防災塾」さきもり基礎コース

修了年月

年

月

修了

１．記入の際は、裏面の【応用コース】入塾志願票記入要領をご覧ください。
２． ※は記入しないでください。

（様式３ - 裏面）

入塾志願票記入要領

入塾志願票の記入については、以下の項目を必ず参照してください。

１．記入上の注意① 記入の際は黒のボールペンを使用し、鉛筆、シャープペンシルは使用しないでください。
② 誤って記入した場合は、二重線で消し、修正テープ、修正液は使用しないでください。
③は記入しないでください。

※④ 記入方法について、不明な点がある場合は、三重県・三重大学 みえ防災・減災センターへお問い合わせください。

２．各欄の記入方法① 氏名等
ア．氏名は漢字、フリガナはカタカナで記入してください。
イ．生年月日の昭和・平成は、該当するところを○で囲んでください。
ウ．性別の男・女は、該当するところを○で囲んでください。
② 連絡先等
ア．本学からの通知（関係書類等の送付）や連絡が確実にできるものを記入してください。
イ．出願後に記載内容に変更があった場合は、速やかに、三重県・三重大学 みえ防災・減災センターへ連絡してください。
③ 志望コース
ア．記載された志望コース名を確認してください。
④ 出願資格ア．（１）一般選考①（「募集要項」（2 ページ「Ⅱ．出願資格」）参照）

・ 最終出身学校等名は、上段に大学・学校等名、下段に学部・学科等名を記入してください。
・ 卒業年月の昭和・平成は、該当するところを○で囲み、卒業年月を記入してください。
イ．（１）一般選考②（「募集要項」（2 ページ「Ⅱ．出願資格」）参照）

・ 事前の出願資格審査を受けて出願される方は、通知された出願資格審査認定日を記入してください。
ウ．（２）進学選考①②（「募集要項」（2 ページ「Ⅱ．出願資格」）参照）

・ 修了コースまたは修了見込みコース名を○で囲んでください。
・ 修了年月または修了見込み年月を記入してください。
⑤ 入学検定料振込証明書貼付欄
ア．振込証明書を枠内に剥がれないように糊付してください。

（様式４）

入学検定料※お振込される前に、【納入方法】と【注意事項】を必ずお読みください。
【入学検定料】

９，８００円（振込手数料が別途必要となります。）【納 入 方 法】
１．太線の枠内を記入のうえ、キリトリ線で切り離し、最寄りの金融機関（銀行・信用金庫・農協など）の窓口に入学検定料を添えて、振込手続きを行ってください。（ゆうちょ銀行では取扱できません。）
２．振込後、「振込証明書（本紙、下振込用紙左から２つ目）」を受け取り、金融機関の受領印が押されているのを確認し、入塾志願票の所定欄にはがれないよ
うに糊付けしてください。
３．受取書（本紙、下振込用紙左から１つ目）は志願者本人の領収書となりますので、大切に保管してください。
【注 意 事 項】
１．ＡＴＭ（現金自動預払機）、インターネット等は使用せず、必ず金融機関の窓口で振込手続きを行ってください。
--------------（キリトリ線）-----------------------------（キリトリ線） - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -（キリトリ線） - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -（キリトリ線）--------------------------------------------

フ リ ガ ナ

１．試験の日時及び場所は記入しないでください。
４． ※別紙のとおり２．試験当日はこの受験票を必ず持参してください。

３．この受験票は、入塾手続の際にも必要となりますので、紛失しないように注意してください。

-----------------------------------------------------------------------------

写真を貼る位置

1. 出願前3 ヶ月以内の撮影
2. 縦 40 mm
横 30 mm
3. 本人単身胸から上4. 無背景5. 無帽
6. 正面向き7. 裏面にのりづけ
8. 写真用紙で撮影したもの
普通紙不可-----------------------------------------------------------------------------

写真を貼る位置- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - （キリトリ線）

令和５年度みえ防災塾
令和５年度
みえ防災塾

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - （キリトリ線）

名氏※
受 験 番 号は記入しないでください。
１． ※

名氏

※
受 験 番 号票
験受票
真写
験
受

1. 出願前3 ヶ月以内の撮影
2. 縦 40 mm
横 30 mm
3. 本人単身胸から上4. 無背景5. 無帽
6. 正面向き7. 裏面にのりづけ
8. 写真用紙で撮影したもの
普通紙不可（様式５）令和５年度みえ防災塾
切手

受 験 票 等 返 信 用 封 筒 書 式
400 円- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - （キリトリ線）

2. 本書式を切り取りの上、長形 3 号の定形封筒に貼り付けてください。
3. 手書きされる場合は、この様式に準じてご記入ください。
棟三階 三〇三号室

受 験 票 等 在 中様-----------------------------------------------------------------------------

折 曲 厳 禁三重県津市栗真町屋町一五七七〒5 1 4 -8 5 0 7

達速

1. 必ず郵便番号・住所・氏名を明記し、400 円分の郵便切手を貼ってください。
みえ防災・減災センター宛

地域イノベーション研究開発拠点
三重県・三重大学A（様式６）

（様式７）

令和５年度
みえ防災塾

受 験 番 号

出願資格審査結果申請書※

令和

みえ防災塾長

年月日 現在殿氏㊞

名昭和・平成生年月日「みえ防災塾」入塾選考にあたり、出願資格審査結果を申請します。

記

出願資格結果（出願資格審査後、通知する書類に記載）
貼付欄

この枠内に、はがれないようにしっかりのり付けしてください。

１． ※は記入しないでください。

年月日（才）

（様式８）

令和５年度
みえ防災塾

受 験 番 号

進学選考による出願申請書※

令和

みえ防災塾長年

月日 現在殿

氏

㊞

名
昭和・平成

生

年

月日

年月日（才）「みえ防災塾」入塾選考にあたり、「Ⅱ．出願資格（２）進学選考 ① ②」（「募集要項」（2 ページ））の事由による出願を申請します。

記
〒連

絡

先−

等
自 宅 電 話（）−携 帯 電 話（）−「美し国おこし・三重さきもり塾」入門コース
修 了 コ ー ス
「みえ防災塾」みえ防災コーディネーターコース、「みえ防災塾」みえ防災聴講コース（◯で囲んでください。）「みえ防災塾」さきもり基礎コース

対象コース修了年月

１． ※年は記入しないでください。

月修了

（様式９）

令和５年度
みえ防災塾

受 験 番 号【出願資格審査】出願資格審査申請書※

令和

みえ防災塾長年

月日 現在殿氏㊞

名昭和・平成生年月日

年月日（「みえ防災塾」入塾選考にあたり、出願資格審査を申請します。

記
〒連

絡

先−

等
自 宅 電 話（）−携 帯 電 話（）−〒−

審査結果送付先（現住所と異なる場合のみ）審査を希望する
出願

資格

出願予定コース

１． ※②

本塾において、個別の出願資格審査により、大学を卒業した者と同等以上の学力があると認めたもので、令和５年 3 月 31 日までに 22 歳に達する者

応用コース さ き も り 応 用 コ ー スは記入しないでください。

才）（様式１０）

令和５年度
みえ防災塾

受 験 番 号【出願資格審査】活動・研究等業績調書※

氏

名
勤務先・所属・活動先

在職・在籍・活動期間

主な職務・活動の内容

防災・減災に関わる活動・研究歴‘年月 〜年月‘年月 〜年月‘年月 〜年月‘年月 〜年月‘年月 〜年月

上記以外に活動・研究歴＊１、業績＊２がある場合は、記入してください。（400 字以内）

１． ※は記入しないでください。

＊１．消防署員、消防団員、みえ防災コーディネーター、市民防災大学修了者、防災士、自治会、自主防災組織、NPO、企業・行政の防災担当者等としての活動＊２．公表論文、報告書、活動記録、取得資格等（付録１）

出 願 用 封 筒 書 式--------------------------------------------------------------------------（キリトリ線）

速---------------------------------------------------------------------

達地域イノベーション研究開発拠点
A棟三階分三〇三号室

区

折曲厳禁

考

みえ防災・減災センター 宛書 留
出願書類在中選

三重県・三重大学

切手

三重県津市栗真町屋町一五七七

５１４ ８５０７

応用コース さきもり応用コース

差所氏

名出住

人

--------------------------------------------------------------------------（キリトリ線）---------------------------------------------------------------------

１．こちらの用紙を切り取りの上、角形 2 号の定形封筒に貼り付けてご使用ください。
２．手書きされる場合は、この様式に準じてご記入ください。

（付録２）【出願資格審査】申 請 用 封 筒 書 式--------------------------------------------------------------------------（キリトリ線）

速達

A棟三階三〇三号室

みえ防災・減災センター宛

折曲厳禁

地域イノベーション研究開発拠点

書 留
出願資格審査申請書類在中

三重県津市栗真町屋町一五七七

５１４ ８５０７

三重県・三重大学

切手---------------------------------------------------------------------

差所

氏

名

出住人

--------------------------------------------------------------------------（キリトリ線）---------------------------------------------------------------------

１．こちらの用紙を切り取りの上、角形 2 号の定形封筒に貼り付けてご使用ください。
２．手書きされる場合は、この様式に準じてご記入ください。