福山市民病院 紹介患者事前申込用紙（FAX 用）
年※ 受付時間 8 時 30 分から 16 時 45 分

紹介元医療機関

医療支援センター地域医療連携課

名称及び所在地Ｆ Ａ Ｘ ０８４-９４６-５２０９
T E L ０８４-９４６-５１６７

診

療科

医師

名

電Ｆ

話
Ａ番号番号

Ｘ

月日

紹 介 状 原 本 は 当 日 必 ず お 持 ち く だ さ い。

希望診療科・医師名

科

医師 ・ 希望なし

第 １ 希 望 日 時

年

月日（曜日）

時分頃

第 ２ 希 望 日 時

年

月日（曜日）

時分頃＊予約状況によっては、ご希望に沿えない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
※緊急で当日の受診が必要な場合は、病院代表電話 084-941-5151 から各診療科の医師へ直接ご相談ください。

患者名様（旧姓）※重複登録防止のため確認しています。

現住所

男 ・女

ふりがな

生年月日
西暦年月日

大正・昭和
平成・令和（）歳

電話番号（自宅・携帯）

紹介目的 ： 治療 ・ 精査 ・ 手術 ・ その他（）

傷病名・主訴：紹介内容、症状経過（告知の有無等）をなるべく詳細にご記入ください。

遠隔手話通訳の利用 （希望・不要） □外国人
□通訳者が同伴予定（言語）
施行済の検査について、持参可能なものに✔をお願いします。
ビグアナイド系 「メトグルコ等」の内服（ 有 ・ 無 ）□血液検査 □内視鏡 □病理組織診断 □その他（）
透析シャント（ 右 ・ 左 ）画像データ □ＣＴ ・ □ＭＲＩ ・ □その他（）※ 該当する場合チェックしてください□聴覚障がい者

当 院 の 受 診 歴 （有・不詳・無）ＡＤＬ・移動（ 独歩・車椅子・リクライニング車椅子・ストレッチャー ）★患者さんの診察準備及びカルテ作成に必要となるため、太線の枠内は全てご記入をお願いします。
開放病床登録医の方へ・・・紹介患者さんが入院の場合、開放病床への入院を（ 希望する ・ 希望しない ）＊開放病床への入院を希望される場合は、この用紙を「開放病床利用届出書」に代用させていただきます。
□ 広島県医師会の「ＨＭネット」に参加しており、当院の「情報開示カード発行」を希望する。
□ 広島県医師会の「ＨＭカード」を既に持っており、当院の情報開示ラベルの印刷のみを希望する。

ひろしま医療情報ネットワーク（社団法人広島県医師会）

文書管理番号【HM 説－001】

ひろしま医療情報ネットワーク（HM ネット）
診療情報開示システムに関する説明書
１．診療情報開示システムとは
診療情報開示システムとは，広島県医師会が運営するひろしま医療情報ネットワーク（HM ネット）を利用し，福山市民病院の診療情報をあなたの同意のもと他の医療機関から参照するための仕組みです。
これにより複数医療機関による重複検査や重複投薬を回避することが可能となり，肉体的，経済的負担が軽減され，また診療の質や効率を向上させることができます。

２．情報開示カードについて「情報開示カード」は，福山市民病院のあなたの診療情報を他の病医院の医師に見てもらいたい場合に，福山市民病院で発行を受けるカードです。カードを他の病医院に提示すると，福山市民病院の診療情報を他の病医院の医師が参照することができます。

３．情報開示カードを利用するメリット（１）薬剤禁忌やアレルギー情報などが共有されるため，医療の安全性が向上します。
（２）フィルムや資料を持ち運ぶ手間が一部省略できます。
（３）複数医療機関の治療方針や説明が一致するため，安心して治療を受けることができます。

４．留意・確認事項■福山市民病院から発行される「情報開示カード」を患者さま自身が HM ネットに参加する情報閲覧が可能な医療機関に提出した場合，2012 年（平成 24 年）11 月 1 日を基準日とし，基準日以降，福山市民病院を受診された各診療科の情報が当該病医院の医師により参照されることについてご了承下さい。
ただし，患者さまのプライバシーが著しく侵害される恐れがあると患者さま及び福山市民病院の医師が判断した場合には，相談のうえ，システムで対応可能な公開範囲のご要望を受け付けます。

■「情報開示カード」の有効期間はありませんが，有効期間設定を希望される場合には福山市民病院の「情報開示カード」発行担当部署（地域医療連携課）に申し出て下さい。また，有効期限の中途でも無効とすることができますのでその場合も申し出てください。

■「情報開示カード」を紛失された場合には，発行担当部署（地域医療連携課）に申し出て下さい。

■「情報開示カード」はあなたご自身が保管することを原則とします。
ただし，かかりつけ病医院の医師とあなたの間で「情報開示カード」の運用に起因し，何らかのトラブルが生じた場合には，あなたとかかりつけ病医院の医師との間で解決していただくことになります。

■診療情報開示システムは，患者さまの経済的・肉体的負担を軽減する目的，患者さんの医療安全を確保する目的，および患者さまに適切なチーム医療を施す目的以外では使用することはありません。

＊患者さまの中には福山市民病院で複数の診療科にかかられている方も多くおられます。
日常あなたを診療してくださるかかりつけ医の医師に，あなたに関する福山市民病院の診療内容（例えば投薬内容）を不足なく知っていただくことは，あなたの健康保持や療養生活にとって非常に大切なことです。HM ネット診療
情報開示システムへのご理解とご協力をいただきますようお願いいたします。

ひろしま医療情報ネットワーク（社団法人 広島県医師会）
文書管理番号（ＨＭ方－001）

個人情報の取り扱いについて§HM ネット個人情報保護方針（プライバシーポリシー）

HM ネットではご利用いただく皆様により良い医療を受けていただくため、個人情報のご提供をいただいております。皆様よりご提供いただく個人情報は、心身の状況にふれるものであり、プライバシーの保護等において特段の配慮がなされなければなりません。HM ネットでは個人情報の適切な保護と管理のため、本方針を定め確実な運用に努めます。
1. HM ネットでは、「広島県個人情報保護条例」に基づき、保有する個人情報を適切に保護、管理し、皆様により良い医療を提供する目的以外で使用することはいたしません。
2. HM ネットでは、必要かつ適切なセキュリティ対策を講じることにより、取扱う個人情報の漏えい、滅失、き損の防止及び是正に努めます。
3. HM ネットでは、個人情報の取扱い及び管理方法に関する皆様からの苦情やお問い合わせに対し誠意を持って対応いたします。
§HM ネットにおける個人情報の取り扱いについて

1. 個人情報の利用目的
HM ネットに参加している施設の医療従事者が皆様の診療情報を共有し、安心・安全な医療と福祉を効率的に提供することを目的として、皆様の個人情報を利用します。
2. 個人情報の取得範囲
HM ネットは、同意書のご提出を前提として、皆様の氏名・性別・住所などの他、診療・看護及び皆様の医療に係る範囲において個人情報を取得します。
3. 個人情報の第三者への提供
あらかじめご本人の同意をいただくことなく、ＨＭネット参加施設以外の者に皆様の個人情報を提供することはいたしません。ただし、人命や人権を保護するために緊急を要する場合、または司法機関・警察などの公共機関による法令に基づく要請に協力する場合、その他法令に従う場合には、皆様にお断りすることなく情報を開示することがあります。
4. 個人情報の管理について
HM ネットでは、ご提供いただいた個人情報を紛失、き損することのないよう厳重なデータ管理を実施します。またユーザーID、パスワードを取得した医療従事者のみアクセス可能な環境下に保管し、第三者に漏えい、または外部から改変されることのないよう、厳重なセキュリティ管理を実施します。
5. 個人情報の訂正・追加・利用停止・削除請求への対応
皆様の個人情報について、訂正・追加・利用停止・削除などを希望される場合には、ＨＭネットの規定に従い誠実に対応させて頂きます。その際ご本人であることを確認するための書類をご提示いただくことがあります。

ひろしま医療情報ネットワーク（社団法人広島県医師会）
文書管理番号【ＨＭ同－001】
様

ひろしま医療情報ネットワーク（ＨＭネット）
診療情報開示システムに関する同意書
広島県医師会 会長 様
（福山市民病院 院長 様）

私は，「ひろしま医療情報ネットワーク（HMネット。以下「HMネット」という。
）
診療情報開示システムに関する説明書【HM説－001】」の内容を充分理解し，次の事項に同意します。
１

福山市民病院で発行されたひろしま医療情報ネットワーク診療情報開示カードを，私もしくは私の代理人の意思で，「HM ネット」に参加する施設の医療従事者に提示した場合，私の福山市民病院における医療情報が，「HM ネット」参加医療機関の医療従事者により参照されることに同意します。

２

診療情報の開示については，私もしくは私の代理人の意思で実現されるものであり，これに関わる個人情報の保護責任は，私もしくは私の代理人に帰することに同意します。

３

私の個人情報が，別紙に記載されている HM ネット個人情報保護方針に基づき，本システム内で管理されることに同意します。

４ 「HM ネット」参加医療機関から参照される福山市民病院における医療情報は，基準日（2012 年（平成 24 年）11 月 1 日）以降のものであることに同意します。

年月日

患者名前（署名）
代理人署名（住所続柄）※患者さま本人が署名できない場合は，代理人により記入してください。
また，代理人の場合は代理人署名，住所，続柄を記載してください。