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重要事項説明書(福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与)
あなたが利用しようと考えている福祉用具レンタルサービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問してください。

１、サービスを提供する事業者について
事業者名称

ALSOK ライフサポート株式会社

代表者氏名

代表取締役社長

本社所在地

大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号（本社） 電話 ０７２－８６８－０３２１

稲村 泰伸

２、サービス提供を担当する事業所について（１）事業所の所在地等
事業所名称
介護保険指定事業者番号

ALSOK ライフサポートくずはケア
枚方市指定

２７７２４０１６５５

事業所所在地大阪府枚方市楠葉花園町１４番１号

連 絡 先

連絡先電話
０７２－８６８－００１５
ﾌｧｯｸｽ番号
０７２－８６８－２１２１
福祉用具レンタルサービス

サービスの種類
通常の事業実施地域

福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与
枚方市・交野市・寝屋川市・門真市・守口市・八幡市・宇治市（２）事業の目的および運営方針
事業の目的

運営方針

指定福祉用具貸与事業および指定介護予防福祉用具貸与事業の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定めて、専門相談員が、要介護状態または要支援状態にある高齢者に対し、適正な福祉用具レンタルサービスを提供することを目的とします。
事業所の専門相談員等は、利用者が、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、心身の状況、本人の希望、生活環境などを踏まえた適切な福祉用具選定の援助、取り付け、調整等を行い、福祉用具を貸与することによって、利用者の日常生活の便宜を図るとともに、利用者を介護される方の負担の軽減を図るものとします。事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの緊密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

（３）営業日および営業時間1240401

営業日
営業時間

休業日を除く毎日(休業日：日曜日,国民の祝祭日,および 12 月 31 日～1 月 3 日)
午前９時～午後６時（４）第三者による評価の実施状況
第三者評価受審の有無

有・無（５）事業所の職員体制
事業所の管理者
職
管理
者

12123

福祉
用具専
門
相談
員

45678

小澤 宏幸

職 務 内 容従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
福祉用具貸与計画・介護予防福祉用具貸与計画を作成し、利用者又はその家族に対して説明を行い、利用者の同意を得たうえで、福祉用具貸与計画・介護予防福祉用具貸与計画を交付します。指定特定福祉用具販売・指定特定介護予防福祉用具販売の利用があるときは、特定福祉用具販売計画・特定介護予防福祉用具販売計
画と一体のものとして作成します。
当該計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該計画の変更を行います。
福祉用具が適切に選定され、かつ、使用されるよう、専門的知識に基づき相談に応じます。
目録等の文書を示して福祉用具の機能、使用方法、利用料等に関する情報を提供し、個別の福祉用具の貸与に係る同意を得ます。
貸与する福祉用具の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行います。
利用者の身体の状況等に応じて福祉用具の調整を行うとともに、当該福祉用具の使用方法、使用上の留意事項、故障時の対応等を記載した文書を利用者に交付し、十分な説明を行った上で、必要に応じて利用者に実際に当該福祉用具を使用していただきながら使用方法の指導を行います。
利用者等からの要請等に応じて、貸与した福祉用具の使用状況を確認し、必要な場合は、使用方法の指導、修理等を行います。
居宅サービス計画・介護予防サービス計画に指定福祉用具貸与・指定介護予防福祉用具貸与が新規に必要な理由が記載されるとともに、居宅介護支援専門員により、必要に応じて随時その必要性が検討された上で、継続が必要な場合はその理由が居宅サービス計画・介護予防サービス計画に記載されるように、福祉用具の適切な選定のための助言、情報提供を行うなど必要な措置を講じます。

３、商品の提案について（１）機能や価格帯の異なる複数の商品を提案いたします。
2

人員数
常勤１名
福祉用具専門相談員と兼務

常勤２名以上内１名管理者と兼務

240401（２）商品の特徴や全国平均貸与価格を説明し、適切な福祉用具を選択できるように努めます。
４、サービスの内容と利用料金について（１）サービスの内容① 利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえ、福祉用具貸与の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容、次回の実施状況の把握（モニタリング）時期等を記載した福祉用具貸与計画・介護予防福祉用具貸与計画を作成し、当該計画ををサービスの提供に係る居宅サービス計画・介護予防サービス計画を作成した担当の介護支援専門員に報告いたします。
② 福祉用具貸与計画・介護予防福祉用具貸与計画は、既に居宅サービス計画・介護予防サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成します。
③ 福祉用具貸与計画・介護予防福祉用具貸与計画の作成にあたり、その内容について利用者またはその家族に対して説明し、利用者の同意を得て交付します。
④ 福祉用具貸与計画・介護予防福祉用具貸与計画の作成後、当該計画の実施状況の把握（モニタリング）を行い、必要に応じて当該計画の変更を行います。またモニタリングの結果を記録し、当該記録をサービス提供に係る居宅サービス計画・介護予防サービス計画を作成した担当の介護支援専門員に報告します。
⑤ 福祉用具専門相談員は、選択制の対象福祉用具、固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く）、単点杖（松葉杖を除く）、多点杖の提供にあたっては、福祉用具貸与計画・介護予防福祉用具貸与計画又は指定特定福祉用具販売・指定特定介護予防福祉用具販売のいずれかを利用者が選択できることについて利用者等に対し必要な情報の提供と説明を行い、医師や専門職の意見、利用者の身体状況等を踏まえ提案します。
⑥ 選択制の対象福祉用具貸与開始後、６か月以内に一度モニタリグを実施し、貸与継続の必要性を検討します。
（２）レンタルの利用品目と利用者負担額① 利用品目と利用者負担額は別紙をご参照ください。
② 業務継続計画未実施減算 所定単位数の 100 分の１に相当する単位数を減算します。
③ 高齢者虐待防止措置未実施減算 所定単位数の 100 分の１に相当する単位数を減算します。
（３）サービス利用料金（利用者負担額）の取り扱い
福祉用具レンタルサービスの利用は、１ヶ月単位ですが、レンタルの開始月と終了月のサービス利用料金（利用者負担額）は、次のようになります。
・納品指定日がその月の 15 日以前：１ヶ月分（全額）①レンタルの開始月
・納品指定日がその月の 16 日以降：１ヶ月分の１/２の額・解約日がその月の 15 日以前：１ヶ月分の１/２の額②レンタルの解約月・解約日がその月の 16 日以降：１ヶ月分（全額）③納品指定日と解約日、１ヶ月分（全額）3240401

休止日が同じ月内の場合※消費税等は、サービス利用料金（利用者負担額）に含まれます。
※介護保険が適用されない場合、またはサービス利用料金が介護保険の利用限度額を越える場合は、その全額が利用者負担額になります。
※上記の利用者負担額は１割の場合の金額です。但し、一定以上の所得のある方は負担割合に応じた額が自己負担額となります。
※居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成を居宅介護支援事業者等に依頼しない場合など、償還払いとなる場合は、サービス利用料金の全額を一旦利用者がお支払いいただき、その後、市町村に介護保険給付分を、領収書を添付して請求し、還付を受けることになります。
５、その他の諸費用について搬入、搬出費用は、基本的にサービス利用料金に含まれていますが、次の場合には、搬入、搬出に伴う諸費用は別途お支払いいただきます。
① 搬入、搬出業務の際、特別な作業や措置が必要な場合② 遠距離、山間、離島等、通常の事業実施地域以外への搬入、搬出の場合
なお、自動車を使用した場合の交通費は次の通りとなります。
通常の事業実施地域を越えた地点から、(1) 片道２０キロメートル未満の場合550 円（本体価格 500 円）(2) 片道２０キロメートル以上の場合 1,100 円（本体価格 1,000 円）③ サービス利用中に利用者の転居等の都合により、福祉用具の移動を行う場合

個人情報開示
手数料等

個人情報開示手数料 1 件あたり 3,300 円（本体価格 3,000 円）
作業費（人件費） 1 時間あたり 1,650 円（本体価格 1,500 円）
コピー代（白黒）1 枚 22 円（本体価格 20 円）
コピー代（カラー） 1 枚 55 円（本体価格 50 円）

衛生用品等

使い捨ての手袋等、感染を予防するための備品について、当社が準備する以外のものを希望される場合は、利用者自身でご準備いただきます。

６、サービス提供の記録① 業者は、サービス提供記録をつけることとし、そのサービスを提供した日から最低５年間は保存するものとします。
② 利用者は、事業者に対して保管されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
７、キャンセルについて
居宅サービス計画の作成後、福祉用具の納品の前に、その全部、もしくは一部をキャンセルされる場合は、納品日の前日までに、下記へご連絡ください。キャンセ
ル料は、原則としてかかりません。
4240401

連絡先：ALSOK ライフサポートくずはケア
電話番号 ０７２－８６８－００１５
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－８６８－２１２１
８、利用料金、その他の費用の請求および支払い方法について
ア 利用料金、その他の費用は、利用月ごとの合計金額により請求請求にいたします。
ついて
イ 請求書は、利用明細を添えて、利用月の翌月１５日までに利用者あてにお届けします。
ア 内容確認のうえ、請求月（利用月の翌月）の２７日までに、下記のいずれかの方法によりお支払いください。
支払いに(1)利用者指定口座からの自動振替（振替手数料は事業所負担）
ついて(2)事業者指定口座への振り込み（振り込み手数料は利用者担）
イ お支払いを確認しましたら、領収書をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。
領収書等の再発行 １か月分あたり550 円（本体価格 500 円）
手数料※ 利用料金、その他の費用の支払いについて、支払期日から２ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。
９、衛生管理等について(１) 従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行うとともに事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に努めることとします。
（２）福祉用具の保管および消毒に係る業務は、(株)日本ケアサプライ、近鉄スマイルライフ(株)、(株)トーシン、(株)ヒガシトゥエンティワン、(株)ニシケン、フランスベッド(株)、三共リース(株)、(株)ウェル・ネット研究所に委託して行います。また、当該委託先事業者の業務の実施状況について定期的（概ね 12か月ごと）に確認し、その結果等を記録します。
（３）事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を概ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底します。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

１０、業務継続計画の策定等について（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定福祉用具貸与・指定5240401

介護予防福祉用具貸与の提供を継続的に実施するため、非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１１、事故発生時及び緊急時の対応について（１）事業者は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を行うものとします。
（２）事業所は、サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行うものとします。
（３）事業所は、前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入します。
レンタルした機器において事故が発生した場合、下記にご連絡ください。
連絡先：ALSOK ライフサポートくずはケア （相談担当：
電話番号 ０７２－８６８－００１５
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－８６８－２１２１）

事故発生時の対応の手順①上記にご一報ください

状況の把握に努め、応急処置をお伝えします。

②事故対応

関係機関（行政・メーカー）に連絡し、対策を決定します。

③フィードバック事故発生原因の調査及び対応の結果を報告し、今後の事故防止策を協議させていただきます。

市町村

市町村名

枚方市役所

担当部・課名健康福祉部福祉指導監査課

電話番号

072-841-1468

FAX 番号

072-841-1322

損害賠償責任保険への加入
保 険 会 社
損害保険ジャパン株式会社
保 険 内 容介護賠償責任保険・看護賠償責任保険
１２、秘密の保持と個人情報の保護について
利用者およびその家族に関する秘密の保持について事業者および事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
6240401

事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとします。
個人情報の保護 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担について当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、同様とします。
事業者は、利用者およびその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
１３、虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者

小澤 宏幸

（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（３）虐待防止のための指針の整備をしています。
（４）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（５）当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１４、身体拘束について（１）利用者又は他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場
合を除き、身体的拘束等を行いません。やむを得ず行う場合には、その態様および時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
（２）身体拘束等の適正化に関する基本方針を定めて委員会を設置し、従業者に対して研修を実施する等、身体拘束防止に取り組んでいます。
１５、ハラスメントについて利用者またはその親族などが、職員または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為（介護現場におけるハラスメント対応マニュアルに定義する、身体的暴力（たたく等）及び精神的暴力（大声を発する、怒鳴る等）並びにセクシュアルハラスメント（必要もなく手や腕をさわる、性的なことを連想させる発言等のハラスメント行為を含む）を行い、その状態が改善されない場合、サービスの中断や契約を解除する場合があります。
１６、身分証携行義務
従業者は、常に身分証を携行し、いつでも身分証を提示します。
7240401

１７、サービス提供に関する相談、苦情等について
当社では、お客様からの相談・苦情等に迅速に対応するために、市町村および国
民健康保険団体連合会に報告するとともに必要な改善をおこないます。
ALSOK ライフサポート
所在地〒５７３－１１２１
くずはケア
枚方市楠葉花園町１４番１号
相談・苦情
電話番号
０７２－８６８－００１５
虐待・ハラスメント
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－８６８－２１２１
担当者：小澤 宏幸
受付時間
午前９時～午後６時【市町村の窓口】
所在地〒５７３－８６６６
枚方市役所健康福祉部
枚方市大垣内町２丁目１番２０号
介護認定給付課
電話番号０７２－８４１－１４６０
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－８４４－０３１５
受付時間
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）【市町村の窓口】
交野市福祉部高齢介護課

所在地〒５７６－８５０１
交野市私部１丁目１番１号
電話番号
０７２－８９３－６４００
ﾌｧｯｸｽ番号 ０７２－８９５－６０６５
受付時間
午前９時～午後１７時３０分（土・日・祝日を除く）【市町村の窓口】寝屋川市福祉部
高齢介護室

所 在 地

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間【市町村の窓口】
門真市役所健康福祉部
高齢福祉課【市町村の窓口】
守口市役所健康福祉部
高齢介護課

所 在 地
電話番号
受付時間

所 在 地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

8〒５７２－８５６６
寝屋川市池田西町２４番５号
池の里市民交流センター内
０７２－８３８－０５１８
０７２－８３８－０１０２
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）〒５７１－８５８５
門真市中町１－１
０６－６９０２－６１７６
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）〒５７０－８６６６守口市京阪本通２丁目５番５号
０６－６９９２－１６１０
０６－６９９１－２５５１
午前９時～午後５時３０分（土・日・祝日を除く）

240401【市町村の窓口】
八幡市
健康部高齢介護課

所在地【市町村の窓口】
宇治市役所
介護保険課

所在地

【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体
連合会

所在地

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

電話番号
受付時間

〒６１４－８５０１
京都府八幡市八幡園内７５
０７５－９８３－１１１１
０７５－９８２－７９８８
午前８時３０分～午後５時１５分（土・日・祝日を除く）〒６１１－８５０１
宇治市宇治琵琶３３
０７７４－２０－８７３１
０７７４－２１－０４０６
午前８時３０分～午後１７時（土・日・祝日を除く）〒５４０－００２８
大阪市中央区常盤町１－３－８
中央大通りＦＮビル
０６－６９４９－５４１８
午前９時～午後５時（土・日・祝日を除く）【市町村の窓口】

上記相談窓口までご連絡ください。
１８、その他の事項について（１）福祉用具レンタルサービスのご利用に伴って、万一事故が発生した場合、事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。
（２）福祉用具に関する説明は、事業者の｢レンタルサービス｣カタログを使用して行います。
１９、重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「枚方市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 25 年枚方市条例第 48 号）」、「枚方市指定介護予防サービス事業者の指定並びに指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例（平成 25 年枚方市条例第 49 号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
9240401

事
業者

所 在 地

大阪府枚方市楠葉花園町１４番１０号

法 人 名

ALSOK ライフサポート株式会社

代表者名

代表取締役社長

事業所名

ALSOK ライフサポートくずはケア

稲村 泰伸

印

説明者氏名印

上記重要事項について事業者から説明を受け同意の上、本書面を受領しました。

住 所
利用者
氏 名
代筆人印

氏 名

続柄（）

住 所
代理人
氏 名

印

10