連 載

臓器別がん

最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践

企画：勝俣範之（日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科）

肝がん～肝細胞がん～

#6

大場

大＊

*Masaru OBA：東京目白クリニック，順天堂大学医学部肝胆膵外科［がん看護 28 巻 3 号：283～287, 2023］

治療の全体像と薬物療法
ステージ別標準治療～肝予備能と腫瘍進展の両者を考慮～なく，現状は標準治療ではない．ただし，計画的な術前化学療法
ではなく，化学療法の導入（インダクション）によって結果的に切除不能であったケースが奏功して切除可能（コンバージョン）となる症例が増えているのも事実であり，肝臓外科医との密な連携をステージⅠ～ⅣAとりながら，漫然と化学療法を行わないことも重要である．また，肝予備能と腫瘍進展の両者を勘案しながら，適応に問題が化学療法の介入によって手術を検討する際には，先述した Child-Pugh

なければ，手術，ラジオ波焼灼療法（RFA），肝動脈化学塞分類のほかに，肝障害度を評価するインドシアニングリーン

栓療法（TACE）などの根治的局所治療法の選択が優先され（ICG）
15 分停滞率にも注視していく必要がある．

る．非代償性肝硬変を伴い，腫瘍径 5 cm 以内かつ腫瘍数 5個 以 内 か つ 腫 瘍 マ ー カ ー：α フ ェ ト プ ロ テ イ ン（AFP）
500 ng/mL 以下（5-5-500 基準）の場合には肝移植も検討可能．手術，RFA，TACE の適応がない場合，分子標的薬治療（全身化学療法），肝動注化学療法や放射線療法（体幹部定位放射線治療・粒子線治療）などが状況に応じて選択される．

転移・再発肝細胞がんの薬物療法
転移・再発肝細胞がんの薬物療法の適応
肝細胞がんの場合，ほかのがん腫と考え方が異なるのは，再発・ステージⅣB（肝外転移あり）転移という出来事と化学療法の適応は同値ではない．根治的な治分子標的薬治療，肝動注化学療法などほかのがん腫で検討療である手術や RFA を行っても，再発リスクは常に一定（プラされるステージ別の治療アルゴリズムとは若干異なり，①主トー）であるため，肝臓内に再発することは決して少なくない．に Child-Pugh 分類を用いた肝機能（予備能）の状態，②肝臓

その場合，初回の治療方針アルゴリズムに戻り，手術や RFA が外の転移有無，③脈管（門脈・肝静脈など）
腫瘍栓の有無や程可能であれば，繰り返し根治的局所療法を繰り返す方針が優先さ

度，④腫瘍個数，⑤腫瘍径などを総合的に鑑みて，手術もしれる．肝外に転移を認めた場合は薬物療法が強く推奨される．

くは RFA, TACE などの局所療法の適応にならない場合にしたがって，肝細胞がんの転移・再発に対する薬物療法の適応おいて緩和的治療目的，あるいは前述局所治療につなげるこについては，初発時の考え方と同様で，手術，RFA，TACE なとを目指した橋渡し役として化学療法が選択される（図 1，どの局所療法が適応とならない症例に対し，PS 良好かつ肝予備表 1）．

能が良好（Child-Pugh 分類 A）
である場合にのみ，全身化学療法として分子標的薬治療が選択される．Child-Pugh 分類 B で肝内多発あるいは脈管侵襲が高度であるケースには肝動注化学療法が選薬物療法と看護択されることもあるが，確固たる標準治療とは言いがたい．

術前・術後薬物療法

薬物療法と看護のポイント

術前・術後化学療法の適応

肝細胞がんに対する全身化学療法は，すべて分子標的薬治療であり，それぞれの薬剤の特徴と代表的な有害事象を理解すること

肝細胞がんに対する術前化学療法（ネオアジュバント）や術後補で，積極的な対症（支持）療法の介入が可能となる（図 2）．肝細胞助化学療法（アジュバント）の有用性を示した明確なエビデンスはがんの発生母地である背景肝には慢性的な肝疾患を抱えている

がん看護 28 巻 3 号（2023 Mar/Apr）

28 : 283

連載

臓器別がん

最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践

肝細胞癌

肝予備能

Child–Pugh 分類 A，B＊1

肝外転移Child–Pugh 分類 Cなし

脈管侵襲なし腫瘍数1～3 個腫瘍径3 cm 以内 3 cm 超治療法切除/焼灼ありあり
ミラノ基準内 移植不能あるいは5-5-500 基準内＊44 個以上切除
塞栓塞栓動注/薬物療法＊2

切除
薬物療法＊2

薬物療法＊2

移植＊3

緩和

治療法について，2 段になっているものは上段が優先される．スラッシュはどちらも等しく推奨される．
＊
1：肝切除の場合は肝障害度による評価を推奨＊
2：Child–Pugh 分類 A のみ＊
3：患者年齢は 65 歳以下＊
4：遠隔転移や脈管侵襲なし，腫瘍径 5 cm 以内かつ腫瘍数 5 個以内かつ AFP 500 ng/mL 以下▲図 1 治療アルゴリズム［日本肝臓学会：治療アルゴリズム．肝癌診療ガイドライン 2021 年版，第 5 版，76 頁，金原出版，2021 より引用］▼表 1

Child-Pugh 分類ポイント【肝細胞がんで使用可能な分子標的薬】

1点

2点

3点

脳症

ない

軽度

ときどき昏睡腹水ない

少量

中等量・ベバシズマブ：抗 VEGF モノクローナル抗体

項目・アテゾリズマブ：抗 PD-L1 モノクローナル抗体（免疫チェックポイント阻害薬）

血清ピリルピン値（mg/dL） 2.0 未満

2.0～3.0

3.0 超・レンバチニブ：マルチキナーゼ阻害薬

血清アルブミン値（g/dL）

3.5 超

2.8～3.5

2.8 未満・ソラフェニブ：マルチキナーゼ阻害薬

プロトロンピン活性値
（％）

70 超

40～70

40 未満

・レゴラフェニブ：マルチキナーゼ阻害薬

Child-Pugh 分類

A5～6 点・カボザンチニブ：マルチキナーゼ阻害薬

B

7～9 点

・ラムシルマブ：抗 VEGFR-2 モノクローナル抗体

C10～15 点

各項目のポイントを加算し，その合計点により分類します．

アテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用療法
・アテゾリズマブ

ケースが多く，また場合によっては，先行した局所療法によって1,200 mg/body 点滴静注
（3 週毎） 初回 60 分，2 回目以降 30 分

肝臓が疲弊しているケースも少なくないため，常に，患者の肝予*投与時はインラインフィルターを使用すること備能を意識することも重要である．可能な限り副作用の低減をは・ベバシズマブ

かりながら薬物療法の有効性が最大限に発揮されることで，肝細胞がん患者の QOL 維持と生存利益が得られるものと考える．

28 : 284

15 mg/kg

点滴静注（3 週毎） 初回 90 分，2 回目 60 分，3 回目以降 30 分
*ブドウ糖溶液との混合は力価が減弱するため，避けること

28 巻 3 号（2023 Mar/Apr） がん看護

肝がん

1 次治療

2 次治療

3 次治療
血清 AFP 値≧400 ng/mL

ラムシルマブアテゾリズマブ＋
ベバシズマブレンバチニブ～肝細胞がん～ソラフェニブソラフェニブで病勢進行ソラフェニブで忍容性あり
レゴラフェニブ

カボザンチニブ

看護のポイント▲図 2

肝細胞がん薬物療法アルゴリズム［日本肝臓学会：肝癌診療ガイドライン 2021 年版，209 頁，金原出版，2021 を参考に筆者作成］

副 作 用 ［国際共同第Ⅲ相臨床試験（IMbrave150 試験）］
種類［重篤な副作用（Grade≧3）］

高血圧

発生頻度
37.4％

レンバチニブ・レンバチニブ

体重 60 kg 以上の場合は 12 mg，体重 60 kg 未満の場合は 8 mg

1 日 1 回経口投与

肝機能障害

22.2％

*副作用の発現，重症度に応じて，以下のように減量する．ただし，

タンパク尿

2.7％

肝臓に対して先行する局所治療歴がある患者に対しては，状態を2.7％

みて最初から 1 段階減量をして投与を開始してもよい．

インフュージョンリアクション
大腸炎（下痢含む）
倦怠感・食欲減退
腎機能障害

看護のポイント
2.4％
2.1％
0.6％

開始用量

1 段階減量2 段階減量3 段階減量12 mg（1 日 1 回）

8 mg（1 日 1 回）

4 mg（1 日 1 回）

4 mg（隔日投与）

看護のポイ

投与の中止
看護のポイント
看護のポイント（1 日 1 回）（1 日 1 回）（隔日投与）
皮膚障害
0.6％
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
甲状腺機能障害0.3％
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
副 作 用 ［国際共同第Ⅲ相臨床試験（REFLECT 試験）］
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
種類［重篤な副作用（Grade≧3）］
発生頻度
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
アテゾリズマブは免疫チェックポイント阻害薬であるた
高血圧
22.1％
看護のポイント
看護のポイント
め，他がん種で使用する際に必要なマネージメント事項と同看護のポイント
看護のポイント
タンパク尿5.7％
看護のポイント
看護のポイント様，全身臓器に起こりうる免疫関連有害事象（irAE）を念頭
看護のポイント
看護のポイント
血小板減少
4.4％
看護のポイント
看護のポイントにおきながら看護に努める．上記プロファイルにはないが，看護のポイント
看護のポイント
下痢4.2％
看護のポイント
看護のポイント
承認後国内副作用調査（2020 年 9 月～2021 年 3月推定使用
看護のポイント
看護のポイント
体重減少4.0％
患者数 3,913 例対象）において重篤な間質性肺炎，脳炎・髄看護のポイント
看護のポイント
食欲減退
3.4％
看護のポイント
看護のポイント膜炎，心筋炎，副腎機能障害，重症筋無力症，筋炎・横紋筋
看護のポイント
看護のポイント
肝機能障害
3.4％
看護のポイント
看護のポイント
融解症なども報告されている．3 週毎の治療法であるため，看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
手掌・足底発赤知覚不全症候群
2.9％
看護のポイント
看護のポイント患者の症状を確認する機会が疎かになりやすく，治療日では看護のポイント
看護のポイント倦怠感・疲労2.1％
なくても，患者の声を常時くみ取れるような体制を整えてお看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
く必要がある．
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
肝細胞がん患者は，背景に慢性肝疾患を抱えていることが看護のポイント
看護のポイント
レンバチニブ投与前の血中アンモニア値が高いと，肝性脳看護のポイント
看護のポイント
多く，さらには先行された局所治療によって肝障害を引き起看護のポイント
看護のポイント症のリスクが高くなることが報告されている．国内の特定使こしやすいポテンシャルを有している．したがって，重篤な看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
肝機能障害が起こりやすい治療法であることも理解しておく
用成績調査（2018 年 7 月～2019 年 1 月）では 703
例中 38 例
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント必要がある．にみられ，Grade3以上の発現割合は5.4％であった．
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
一方で，併用するベバシズマブに特有の高血圧，タンパク本薬剤のみならず，ほかのマルチキナーゼ阻害薬であるソ看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント膵炎0.6％

8 mg

4 mg

4 mg

看護のポイン尿，出血，穿孔，血栓リスクにも併せて注意を要する．後述
するラムシルマブについても同様な管理が求められる．

がん看護 28 巻 3 号（2023 Mar/Apr）

ラフェニブ，レゴラフェニブ，カボザンチニブにおいても皮膚過角化に起因した「手足症候群」が投与開始初期より高頻

28 : 285看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
連載 臓器別がん 最新のエビデンスに基づいた薬物療法と看護の実践
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント度で発現する．予防的措置をあらかじめ講じておかないと重看護のポイント
看護のポイント
レゴラフェニブ
看護のポイント
看護のポイント症化しやすく，患者の QOL を下げることになるため，次の・レゴラフェニブ 1 日 1 回 160 mg 食後に 3 週間連日経口投看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
与し，その後 1 週間休薬（これを 1 サイクルとして投与を繰り事項について，投与前より患者への説明と指導をしておく必看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント返す）
要がある．①物理的圧刺激の除去や手足の保護，②角質処理，看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント③尿素製剤やサリチル酸ワセリン軟膏 10％などによる保湿1 段階減量2 段階減量看護のポイント
看護のポイント開始用量
看護のポイント
看護のポイント剤塗布など．診察時に露わになっていない部位の症状は見逃
160 mg（1 日 1 回） 120 mg（1 日 1 回）
80 mg（1 日 1 回）
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイントされやすいため，手掌・足底の観察を怠らないことも大切で看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイントある．
副 作 用 ［国際共同第Ⅲ相臨床試験（RESORCE 試験）］
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
そのほか，高血圧やタンパク尿，甲状腺機能低下症などは種類［重篤な副作用（Grade≧3），ソラフェニブ治療後］ 発生頻度
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
肝細胞がんで使用されるマルチキナーゼ阻害薬特有の副作用
手足症候群
13.1%
看護のポイント
看護のポイントであるため，定期的なモニタリングを要する． 看護のポイント
看護のポイント
高血圧
12.8%
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
さらに，日常の QOL を低下させる食欲減退や倦怠感とい看護のポイント
看護のポイント
下痢・胃腸障害7.2%
看護のポイント
看護のポイントう副作用の発現割合も少なくない．国内調査では，食欲減退
看護のポイント
看護のポイント倦怠感・疲労6.9%
看護のポイント
看護のポイント
23.9％（3.5％≧Grade3），倦怠感 21.8％（3.8％≧Grade3）
で看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイントあった．したがって，マルチキナーゼ阻害薬は血中濃度半減看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント期の短い薬剤であり，ひとたび強い症状が出現した場合には☞ レンバチニブ の項目参照
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント

看護のポイ

看護のポイン

副作用をがまんさせすぎないで気軽に休薬を促し，症状に応じて積極的な減量・対症療法を考慮すべきと考える．漫然とした投与は行うべきではない．

看護のポイ
みて最初から減量して投与を開始してもよい．休薬も柔軟に対応．

ソラフェニブ・ソラフェニブ・肝臓に対して先行する局所治療歴がある患者には，状況をカボザンチニブ

1 回 400 mg

1 日 2 回経口投与

1 日 1 回 60 mg

・カボザンチニブ

開始用量

1 段階減量2 段階減量1 回 400 mg（1 日 2 回）

1 回 400 mg（1 日 1 回）

1 回 400 mg（隔日投与）

食前に経口投与*食事の 1 時間前から食後 2 時間までの間の服用を避ける．
開始用量

1 段階減量2 段階減量60 mg（1 日 1 回）

40 mg（1 日 1 回）

20 mg（1 日 1 回）

看護のポイン

看護のポイント*ただし，肝臓に対して先行する局所治療歴がある患者には，状副 作 用 ［国際共同第Ⅲ相臨床試験（CELESTIAL 試験）］

態をみて最初から減量をして投与を開始してもよい．忍容性が困種類［重篤な副作用（Grade≧3），ソラフェニブ治療歴あり］ 発生頻度

難な場合は投与中止．その場合，後治療でのレゴラフェニブ投与

肝機能障害・肝不全は不可．理由は，ソラフェニブと構造式が酷似しているため．

手掌・足底発赤知覚不全症候群

看護のポイント
下痢*診療ガイドラインでは，レンバチニブと同列に 2 次治療として高血圧位置付けられているが，レンバチニブと比較して明らかに低い奏効割合や手足症候群に代表される患者にとってつらい副作用の高16.9%
16.7%

看護のポイント
9.0%

疲労・無力症

14.8%
12.5%

発現を考慮すると，2 次治療として選択するのは現実的にむずかしいと考える．本稿では 3 次治療以降のサルベージ治療として扱う．

看護のポイント

副 作 用 （REFLECT 試験）

種類［重篤な副作用（Grade≧3）］高血圧
手掌・足底発赤知覚不全症候群

看護のポイント下痢

看護のポイント☞ レンバチニブ の項目参照

看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント・肝臓に対して先行する局所治療歴がある患者には，状況を発症頻度13.1%みて最初から減量して投与を開始してもよい．休薬も柔軟

11.4%に対応．

看護のポイント
ラムシルマブ
3.6%

肝機能障害

6.3%

倦怠感・疲労2.5%※血清 AFP 値が 400 ng/mL 以上であることが条件．
・ラムシルマブ

看護のポイント☞ レンバチニブ の項目参照

8 mg/kg 点滴静注
（2 週毎）初回 60 分，2 回目以降 30 分

看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント*ブドウ糖溶液との混合は不可
・肝臓に対して先行する局所治療歴がある患者には，状況をみて最初から減量して投与を開始してもよい．休薬も柔軟*タンパク質透過型のフィルターを使用*インフュージョンリアクションに注意に対応．

28 : 286

28 巻 3 号（2023 Mar/Apr） がん看護

看護のポイント
看護のポイント

副 作 用 ［国際共同第Ⅲ相臨床試験（REACH 試験）］

種類［重篤な副作用（Grade≧3），ソラフェニブ治療歴あり］ 発生頻度
肝機能障害・肝不全

看護のポイント
タンパク尿高血圧
出血

19.1%

肝がん

文～肝細胞がん～

献1） 日本肝臓学会：肝癌診療マニュアル，第 4 版，医学書院，20202） 日本肝臓学会：肝癌診療ガイドライン 2021 年版，第 5 版，金原出版，

看護のポイント
2021
2.2%
12.6%

5.1%

3） Finn RS et al: Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med 382（20）: 1894-1905, 2020

看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
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看護のポイント
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看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント
看護のポイント4） Kudo M et al: Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of☞ アテゾリズマブ＋ベバシズマブ併用療法 のベバシズマブの項目参照

patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised
phase 3 non-inferiority trial. Lancet 391（10126）: 1163-1173, 20185） Shindoh J et al: Time-to-Interventional Failure as a New Surrogate
Measure for Survival Outcomes after Resection of Hepatocellular
Carcinoma. J Gastrointest Surg 24（1）: 50-57, 2020

がん看護 28 巻 3 号（2023 Mar/Apr）

28 : 287