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山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製に係る申合せ
制定 平成２９年 ８月１０日
改正 平成３０年 ８月 ８日（趣旨）
第１条 この申合せは、山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製受託内規（以下「内規」という。
）に定めるもののほか、山梨大学総合分析実験センター（以下「センター」という。
）が行う遺伝子改変マウス等作製（以下「作製」という。
）に関し、必要な事項を定める。
（様式）
第２条 内規第４条に規定する申込書の様式は様式１、規程第５条第２項に規定する承諾書の様式は様式２のとおりとする。
２

内規第１０条第１項に規定する送付書の様式は様式３、同条第２項に規定する受領書の様式は様式４、同条第３項に規定する遺伝子確認変異報告書の様式は様式５のとおりとする。
３

山梨大学内部において使用する第１項及び第２項の各様式は、それぞれ学内様式１から５のとおりとする。
（受託手続き）第３条 センターは、遺伝子改変マウス等の作製支援準備が整い次第、定期的に教職員用掲示版システム及び山梨大学ホームページ等を通じて内外に通知する。
２

内規第４条に規定する申込みにあたり、遺伝子改変マウスの作製等を委託しようとする者（以下「委託者」という。
）は、事前にセンター教員と打ち合わせ後、上記通知後１ヶ月以内に、様式１の遺伝子改変マウス作製等申込書をセンターの長（以下「センター長」という。）に提出しなければならない。
３

内規第５条に規定するセンター長による承諾の可否決定にあたり、委託者多数の場合は、センター内で依頼内容を審査し、若干数の受託を決定する。本審査にあたり、センター長は委託者に追加資料の提出を求めることができる。受託されなかった委託者の依頼は、次回以降の通知に係る依頼と共に審査される。
（料金）
第４条 内規第６条第２項の規定に基づき、作製にあたり依頼者が負担する金額は、別表１のとおりとする。
２

前項の規定にかかわらず、学内の依頼者が負担する額は、別表２のとおりとする。

（その他）
第５条 この申合せに定めるもののほか、作製に関し必要な事項は、山梨大学総合分析実験センター長が決定するものとする。
附則この申合せは、平成２９年
附８月１０日から施行する。

則

この申合せは、平成３０年８月 ８日から施行する。

様式１（第２条関係）
平成年

月日

遺伝子改変マウス等作製及び供給申込書
山梨大学総合分析実験センター長殿
委託者 所属機関名
職名・氏名

印

遺伝子改変マウス等の作製等について下記のとおり申込みます。
※申込区分・件数

申込区分番

件

研究テーマ

研究目的

マウス系統名等
使用目的

教育

研究

その他（）

担当者名
連絡方法

Tel

Fax

E-mailFax

E-mail

請求書の送付先等を以下に御記載下さい。
宛名
郵便番号
住所
連絡方法

Tel

備考
遺伝子組み換え実験申請書
動物実験計画書□ 提出済 （承認番号：）□ 未提出□ 提出済 （承認番号：）□ 未提出※「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製に係る申合せ」別表の小区分より選択し記載してください。
なお、申込みを行うにあたり、「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製受託内規」及び「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製に係る申合せ」
を遵守します。

様式２（第２条関係）
梨大総分発第平成年号
月日

遺伝子改変マウス等作製及び供給承諾書
委託者 所属機関名
職名・氏名

殿
山梨大学総合分析実験センター長

平成年

月

印

日付けで申込みのありました遺伝子改変マウス等作製及び供給については、下記のとおり承諾します。
なお、作製料金については、所定の期日までに本学が発行する請求書により納入願います。
記
１．研究テーマ
２．申込区分・件数

３．マウス系統名等

４．供給条件「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製受託内規」及び「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製に係る申合せ」に従うとともに次の事項を遵守すること。
５．その他

様式３（第２条関係）
梨大総分発第平成年号
月日

遺伝子改変マウス等送付書

委託者 所属機関名
職名・氏名

殿

山梨大学総合分析実験センター長

平成年

月日付けで申込みのありました遺伝子改変マウス等作製を終了しましたので、下記のとおり送付します。
なお、受領のうえは、別添の「受領書」を返送願います。
記
研究テーマ
申込区分
マウス系統名等数量
備考印

様式４（第２条関係）
平成年月日

遺伝子改変マウス等受領書

山梨大学総合分析実験センター長殿

委託者 所属機関名
職名・氏名

下記のとおり確かに受領しました。
記
研究テーマ
申込区分
マウス系統名等数量
備考印

様式５（第２条関係）
平成 年 月 日
遺伝子変異確認報告書
国立大学法人山梨大学総合分析実験センター長殿

依頼者 所属機関名
職 名
氏 名

印

下記の遺伝子の変異を確認しましたので報告します。
記
１ 種別
□

遺伝子改変マウスの作製□

キメラマウスの作製

２ マウス数匹

出生日 （変異個体数）

系統（匹

３ その他
□

再実施を希望□コンストラクトを再考し、再実施を希望□

目的の成果が得られたので終了） 標的遺伝子（）学内様式１（第２条関係）
平成年月日

遺伝子改変マウス等作製及び供給申込書
山梨大学総合分析実験センター長 殿
委託者

講座名
職名・氏名

印

遺伝子改変マウス等の作製等について下記のとおり申込みます。
※申込区分・件数

申込区分番

件

研究テーマ

研究目的

マウス系統名等
使用目的

教育

研究

その他（）

担当者名
連絡方法

Tel

Fax

E-mailFax

E-mail

請求書の送付先等を以下に御記載下さい。
宛名
郵便番号
住所
連絡方法

Tel

備考
遺伝子組み換え実験申請書
動物実験計画書□ 提出済 （承認番号：）□ 未提出□ 提出済 （承認番号：）□ 未提出※「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製に係る申合せ」別表の小区分より選択し記載してください。
なお、申込みを行うにあたり、「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製受託内規」及び「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製に係る申合せ」を遵守します。

学内様式２（第２条関係）
平成年月日

遺伝子改変マウス等作製及び供給承諾書
委託者 講座名
職名・氏名

殿
山梨大学総合分析実験センター長（公 印 省 略）平成年

月日付けで申込みのありました遺伝子改変マウス等作製及び供給については、下記のとおり承諾します。
なお、作製料金については、送付する請求書をもとに所定の期日までに移算手続き願います。
記
１．研究テーマ
２．申込区分・件数

３．マウス系統名等

４．供給条件「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製受託内規」及び「山梨大学総合分析実験センター遺伝子改変マウス等作製に係る申合せ」に従うとともに次の事項を遵守すること。
５．その他

学内様式３（第２条関係）年月日

遺伝子改変マウス等送付書

委託者 講座名
職名・氏名

殿

山梨大学総合分析実験センター長（公 印 省 略）

平成年

月日付けで申込みのありました遺伝子改変マウス等作製を終了しましたので、下記のとおり送付します。
なお、受領のうえは、別添の「受領書」を返送願います。
記
研究テーマ
申込区分
マウス系統名等数量
備考

学内様式４（第２条関係）年月日

遺伝子改変マウス等受領書

山梨大学総合分析実験センター長

殿

委託者 講座名
職名・氏名

下記のとおり確かに受領しました。
記
研究テーマ
申込区分
マウス系統名等数量
備考印

学内様式５（第２条関係）年月日

遺伝子変異確認報告書
山梨大学総合分析実験センター長

殿
依頼者 講座名職 名氏 名印

下記の遺伝子の変異を確認しましたので報告します。
記
１ 種別
□

遺伝子改変マウスの作製□キメラマウスの作製

２ マウス数匹

出生日 （変異個体数）

系統（匹

３ その他
□

再実施を希望□コンストラクトを再考し、再実施を希望□

目的の成果が得られたので終了） 標的遺伝子（）別表１（第４条関係）
大区分

小区 分

料 金

(1)遺伝子導入① CRISPR/Cas9 によるノッ受託諸費用

300,000 円／回

マウスの作製

クアウトマウス作製2 回目以降150,000 円／回

成功時支払費用② 送付されたベクターを受受託諸費用

300,000 円／回

けて TG マウス作製

2 回目以降150,000 円／回

成功時支払費用(2)キメラマウ
スの作製(3)その他作製

493,000 円③ 送付された ES 細胞を受けて作製

受託諸費用
成功時支払費用

493,000 円
300,000 円／回
501,000 円

受託諸費用

300,000 円／回に係る特殊な

2 回目以降150,000 円／回

依頼

成功時支払費用④ 体細胞クローン胚作製⑤ 凍結死体からの ES 細胞の樹立

598,000 円

受託諸費用

300,000 円／回

2 回目以降150,000 円／回

成功時支払費用

598,000 円

⑥ その他

受託諸費用

300,000 円／回（ご依頼されたい内容をご相2 回目以降150,000 円／回

談ください－例：ホモのノック
アウトマウスで出生後致死になる産子の精巣をヌードマウ
スの皮下に移植し、精子をレスキューする等）

成功時支払費用

612,000 円

別表２（第４条関係）
大区分

小区 分

料 金

(1)遺伝子導入① CRISPR/Cas9 によるノッ受託諸費用

150,000 円／回

マウスの作製

クアウトマウス作製2 回目以降75,000 円／回

成功時支払費用② 送付されたベクターを受受託諸費用

150,000 円／回

けて TG マウス作製

2 回目以降75,000 円／回

成功時支払費用(2)キメラマウ
スの作製(3)その他作製

289,000 円③ 送付された ES 細胞を受けて作製

受託諸費用
成功時支払費用

289,000 円
150,000 円／回
297,000 円

受託諸費用

150,000 円／回に係る特殊な

2 回目以降75,000 円／回

依頼

成功時支払費用④ 体細胞クローン胚作製⑤ 凍結死体からの ES 細胞の樹立

393,000 円

受託諸費用

150,000 円／回

2 回目以降75,000 円／回

成功時支払費用

394,000 円

⑥ その他

受託諸費用

150,000 円／回（ご依頼されたい内容をご相2 回目以降75,000 円／回談ください－例：ホモのノックアウトマウスで出生後致死になる産子の精巣をヌードマウ
スの皮下に移植し、精子をレスキューする等）

成功時支払費用

408,000 円