起案

令和年

月

姓名

変

更届

日決裁

令和年月日

起案者
担当者記入欄
人事記録
任用調書
学部等担当者

給与振込

新

旧ふりがな
氏

名

変

更理由

□ 婚姻のため

変 更 理 由□ 離婚のため□ その他（

上記理由が生じた日

令和

添 付 書

戸 籍 抄 本類

□ 有

旧姓使用希望の有無

年）
月日※発行から３箇月以内のもの。

□ 無※ 改姓後も旧姓を文書等に使用したい場合は，旧姓使用取扱要項により，別途届け出てください

上記のとおり届け出ますので，よろしくお願いします。
群馬大学長 殿
令和

年

月日

所属部課
職

名

氏名
（新姓でご記入ください）
担当者記入欄

職員番号㊞

別紙 様 式 １
旧姓

使用申出書

令和

国 立大学法人群馬大学長

年

月日

殿

学部等
職 名
氏 名

下記のとおり戸籍上の氏の変更後も職場において旧姓を使用したいので申し出ます 。
記１

使 用 す る 旧 姓２

戸 籍 上 の 氏

３

戸 籍上の変更年月日＊ 改姓 前後の氏を証明する書面を添付すること。

年月日

別紙 様 式 １
旧姓

使用申出書

令和28年3月15日

国 立大学法人群馬大学長

殿

学部等
職 名
氏 名

○○学部
助教
群馬 花子
（※戸籍上の姓で記入してください）

下記のとおり戸籍上の氏の変更後も職場において旧姓を使用したいので申し出ます 。
記１

使 用 す る 旧 姓赤城２

戸 籍 上 の 氏

群馬３

戸 籍上の変更年月日＊ 改姓 前後の氏を証明する書面を添付すること。

平成 28年3月 1日

職員証用写真貼付台紙

別紙様式第３号

職員証

再交付

願

年

群馬大学

長

月日

殿

記載例
所氏
所氏

属 医学部附属病院 看護部
名 群馬花子印

個人番号 12345678

属名印

生年月日昭・ ○平 １年 １月１日生

個人(職員)番号
生年月日昭・平年月日生

下記理由により、職員証の再交付をお願いします。

記□紛失□

改姓（旧氏名□■その他（））紛 失 の場合、拾われた職員証と区別するため、職員証に再交付とわかるように交付回数が記載されます。(二回目なら’’②’’)■ そ の 他 の場合、（）内に理由を記載願います。
例：（磁気不良）群馬大学医学部附属病院医療情報システム使用申請書
西暦
情報化推進責任者(病 院 長)(様式 1)
年月日

殿部科名部科長印

申請者

印

群馬大学医学部附属病院医療情報システム運用管理内規第９条に基づき申請致します。
①申請種別（ 新規 ・ 変更 ・ 退職 ・ 失効後再申請）※退職または1年以上システムの使用がない場合は失効となります。

②使用者番号※新規入職者は記入しない③使用者カナ氏名④使用者漢字氏名
⑤生年月日

西暦年月日

⑥パスワード
任意8桁（4桁以上の同じ値や生年月日は禁止）( 男 ・ 女 )

⑦性別
⑧所

属

⑨職

種

医師・看護師・検査技師・放射線技師・薬剤師・研修医・作業療法士
理学療法士・栄養士・事務・ニチイ学館・その他(⑩役)職⑪医療関係免許⑫医療関係免許番号⑬使用開始日

西暦年月日

院内携帯（） / 内線（）
⑭連絡先番号※カルテに反映される連絡先になりますので、院内携帯を優先して記入してください。
以下は群馬大学所属の方のみ記載⑮職員個人番号

＜＜記

入

上の注

意＞＞

群馬大学医学部附属病院医療情報システムを新たに使用する方、所属、職種などに変更の生じた方は速やかにこの申請書を提出して下さい。
下記事項に注意して記入して下さい。
①申請種別
群馬大学医学部附属病院医療情報システム使用申請書を提出したことのある者は、変更を○で囲んでで下さい。
②使用者番号
固有の番号を登録します。新規登録の場合は、医療情報係で付番します。変更の場合は以前の使用者番号を記入して下さい。
③④使用者カナ、漢字氏名
左詰めで記入し、姓と名の間に１文字分空白を入れて下さい。
⑤生年月日
西暦で生年月日を記入して下さい。
⑥パスワード
英数字を使い任意に記入してください。必ず８文字で設定して下さい。
大文字、小文字も区別されますので注意して下さい。
群馬大学医学部附属病院医療情報システム使用時に必要ですので必ず覚えておいて下さい。
⑦性別
性別を○で囲んで下さい。
⑧所属
所属する部、科等を記入して下さい。
変更の場合は新しい所属を記入して下さい。
⑨職種該当する職種を○で囲んで下さい。該当する職種がない場合は「その他」を○で囲み、カッコ内に職種を具体的に記入して下さい。変更の場合は新しい職種を選択して下さい。
⑩役職
教授・准教授・助教・師長・副師長等を記入して下さい。
病院と雇用関係がない場合、非職員と記載して下さい。
⑪⑫医療関係免許・医療関係免許番号
医師、歯科医師、看護師、薬剤師等を記入して下さい。
免許番号を記入して下さい。
⑬使用開始日
西暦で使用開始日付を記入して下さい。
◎提出は、医事課医療情報係（外来診療棟４階）までお願いします。
記入方法について御質問等がありましたら、医療情報係（内線7838, 7839）まで御連絡下さい。

群馬大学医学部附属病院医療情報システム使用申請書
西暦

変更申請の場合
情報化推進責任者(病 院 長)(様式 1)

20YY

年

MM月

DD日
押印は必須

殿

雇用形態や所属、改姓等が対象

部科名○○○部・科・課

部科長○○○部・科・課 長名
群大 太郎

申請者

印

群馬大学医学部附属病院医療情報システム運用管理内規第９条に基づき申請致します。
群馬大学医学部附属病院医療情報システム使用内規第９条に基づき申請致します。
①申請種別（ 新規 ・ 変更 ・ 退職 ・ 失効後再申請）
使用していた電子カルテログインIDを記※退職または1年以上システムの使用が入して下さい
ない場合は失効となります。
注：職員番号ではありません②使用者番号※新規入職者は記入しない

000*

*

③使用者カナ氏名ｸ ゛ ﾝ ﾀ ゛ ｲ④使用者漢字氏名群大

西暦

19YY年 MM月 DD日

⑤生年月日

**

*ﾀ ﾛ ｳ太郎

旧姓：○○
枠外でいいので旧姓を記載していただきますようお願いします⑥パスワード
任意8桁（4桁以上の同じ値や生年月日は禁止）( 男 ・ 女 )

⑦性別
⑧所

属

⑨職

種

変更がなければ空欄で大丈夫です
変更箇所のみ記載をお願いします
医師・看護師・検査技師・放射線技師・薬剤師・研修医・作業療法士
申請状況が分からなければ、現在の状況を記載い理学療法士・栄養士・事務・ニチイ学館・その他(ただければ記載の通りに更新いたします⑩役)

職⑪医療関係免許⑫医療関係免許番号⑬使用開始日

西暦

20YY年4月1日

院内携帯（） / 内線（）
⑭連絡先番号※カルテに反映される連絡先になりますので、院内携帯を優先して記入してください。
以下は群馬大学所属の方のみ記載⑮職員個人番号印

＜＜記入上の注意＞＞

群馬大学医学部附属病院医療情報システムを新たに使用する方、所属、職種などに変更の生じた方は速やかにこの申請書を提出して下さい。
下記事項に注意して記入して下さい。
①申請種別
群馬大学医学部附属病院医療情報システム使用申請書を提出したことのある者は、変更を○で囲んでで下さい。
②使用者番号
固有の番号を登録します。新規登録の場合は、医療情報係で付番します。変更の場合は以前の使用者番号を記入して下さい。
③④使用者カナ、漢字氏名
左詰めで記入し、姓と名の間に１文字分空白を入れて下さい。
⑤生年月日
西暦で生年月日を記入して下さい。
⑥パスワード
英数字を使い任意に記入してください。必ず８文字で設定して下さい。
大文字、小文字も区別されますので注意して下さい。
群馬大学医学部附属病院医療情報システム使用時に必要ですので必ず覚えておいて下さい。
⑦性別
性別を○で囲んで下さい。
⑧所属
所属する部、科等を記入して下さい。
変更の場合は新しい所属を記入して下さい。
⑨職種該当する職種を○で囲んで下さい。該当する職種がない場合は「その他」を○で囲み、カッコ内に職種を具体的に記入して下さい。変更の場合は新しい職種を選択して下さい。
⑩役職
教授・准教授・助教・師長・副師長等を記入して下さい。
病院と雇用関係がない場合、非職員と記載して下さい。
⑪⑫医療関係免許・医療関係免許番号
医師、歯科医師、看護師、薬剤師等を記入して下さい。
免許番号を記入して下さい。
⑬使用開始日
西暦で使用開始日付を記入して下さい。
◎提出は、医事課医療情報係（外来診療棟４階）までお願いします。
記入方法について御質問等がありましたら、医療情報係（内線7838, 7839）まで御連絡下さい。