英国からの報告
Dr Risa Mosby
私は英国で一般外科所属、現在は勤務の 4 分の 3 は内科病棟でジュニアドクターとして働いています。この度、英国でのコロナウイルス対策の現状を報告する機会を頂きましたこと、感謝致します。
英国では公式に報告されているコロナウイルスによる総死亡者数が先日 2 万人を超過しました。とはいえ、この数字は主に病院内での陽性患者の死亡者数であり、ケアホーム等を加えると将来的にはもっと大きな数字となるのではないかと懸念されています。
英国では政府指導によるロックダウンは 3 月 23 日より始まりましたが、その前週より院内での混乱は始まっていました。毎日のように感染患者に対する対応方針や勤務表が変わりました。政府が発表するガイドラインと医師会の発表するガイドラインに誤差があったり、エアロゾル発生手技の定義や陽性患者に対する心肺蘇生法が明確でなかったりもしました。現在では感染患者への対応も、おそらくは皆が慣れて来たことが一番大きいかと思いますソーシャル ディスタンスが、ある程度は統一されてきたように思います。しかし、パンデミック前の状況(定期の外科手術やクリニックの再開、ロックダウンの緩和等)への道のりは、未だ予想がついていません。

まず、英国のコロナウイルス対策の評語は、”stayhome”です。感染拡大にある一定の効果があったと考えられています。コロナウイルスの症状が出た場合、GP(かかりつけ医)に行くことは禁止されており、NHS111 を参照することが推奨されています。しかし、感染者が重症化するまで自宅待機し治療開始の遅延や、コロナウイル
ス以外の急性腹症等の発見の遅れが弊害としてあげられています。
また、英国の検査数が少ないことは他のヨーロッパ諸国と比較してあげられます。現在、検査を受けた人数は 50 万人を超え、そのうちおよそ15.7 万人が検査陽性でした。政府は 1 日あたり10 万の検査をこなすことを目標としていますが、その半分にも到達していないのが現状です。基本方針は、自分自身に症状があれば(検査なしで)7 日、同居家族内に有症状者がいれば 14 日の自宅待機です。これは医療関係者にも当てはまるのか、当初は物議を醸していました。現在医療関係者は、有症状の場合は検査され、陽性となれば 7 日間の自宅待機です。
7 日間が経過し、体調も就業可能な程度に回復していれば職場復帰できます。
患者さんが病院へ運ばれて来た場
合、コロナウイルスの症状の有る無しにより割り振られる病棟がかわります。救急部も感染疑い病床と、非感染病床とに分けられています。
感染疑い病床に入る場合に義務づけられている PPE はエプロン・手袋・サージカルマスクの着用です。
救急部でのトリアージ治療の後、有症状の場合は検査を受けた上で検査待ち病棟へ、無症状の場合は検査なしで「非感染」病棟へと移動となります。感染/非感染病棟に特別な空調設備等はありません。ここでの症状とは、37.8 度以上の発熱、もしくは新規発症の持続する咳嗽です。そのため例えば蜂巣炎による発熱や、COPD 発作等も救急部感染疑い病床、そして結果待ち病床へ割り振られてしまいます。その後、検査結果が陰性の場合は結果待ち病棟から陰性患者のみの病棟へと移りますが、私の勤務する病院では PCR 検査を行っておらず、近くの大学病院へ検体を輸送する必要があるため最短でも 1 日、週末を挟むと結果が確認できるまで長くて 4 日ほどかかります。その間、濃厚に感染が疑われる患者と、非感染患者は特に仕切りのない大部屋で過ごしていることとなります。
また、来院時に無症状の場合は自動的に検査なく非感染病棟に割り当てられますが、入院後に発熱し、検査をしてみた結果陽性だったという例も多数あります。その場合、検査陽性病棟へ患者は感染病棟へ移動となりますが、それ以上の検査等は行われていません。病院が、新たな感染を生んでいることは否めないと思います。
臨床フレイル・スケールで 5 以上、すなわち軽度のフレイル(より明らかに動作が緩慢になり、IADL のうち服薬管理等より難易度の高い動作に支援を要する)以上の場合、高度治療は不適応であると考えられています。同時に DNACPR の制定も欠かせません。とはいえ、英国蘇生協議会(The Resuscitation
コロナ病棟で勤務する場合の PPECouncil UK)は、陽性患者が反応なく無呼吸状態であり、かつDNACPR が制定されていない患者への始めの手順を AED による心電図解析とすると 4 月 6 日に発表しました(ただちに胸骨圧迫ではない)。

入院患者への面会は、基本禁止されています。子供、認知症患者、終末期患者、出産時の立ち会いのみ、1 人に限って病院へ入ることが出来ます。そのため、家族との情報共有が不足しがちとなり、患者/家族満足度が低下する危機に瀕しています。この対策として、iPad を用いたテレビ電話が最近導入されました。効果はあるようですが、やはり家族がスマートフ
ォンを持っていることが必須であり高齢者夫婦の場合は厳しいようです。医療者側からの情報連絡がなされない最悪の場合、入院時の次の連絡が患者の終末期医療開始の報告となることもあり、非常に注意が必要です。終末期患者の場合、PPE 使用の上で家族 1 名の付き添いが認められています。その場合、付き添い家族は 2 週間の自宅待機が必要となります。陽性患者の終末期管理では特に患者の興奮が激しく、必要に応じてミダゾラム 2.5～10mg、最短 15 分毎の皮下注射を使用しています。
普段の感染患者の管理は基本、酸素療法と体位変換(特にうつぶせ寝)、そして呼吸訓練です。COPD等の呼吸器疾患がな
コロナ病棟の入り口に設置されている PPE 用トロリー

い場合、酸素飽和度90-96％維持を目標に酸素療法を行い、体位変換を促します。ルームエアーで 93％を維持できることが退院の目安ですが、退院後に再び状態が悪化することもあり、コミュニティでのフォローアップが非常に大切となっています。また、コロナウイルス患者では深部静脈血栓症・肺塞栓症の発症率も高く、抗凝固剤の内服が一定期間必要となる場合もあります。家族内での感染も確認されており、同居家族の体調経過のフォローアップも必要です。感染患者の精神的ケアも必要となってくると思います。陽性患者の感染に対する恐れや「感染してしまった」ということに対する罪の意識はしばしば見られますし、今後グリーフケアの必要性も生まれるでしょう。
現在、英国では病院が感染の場となっていることが問題だと考えています。医療関係者の検査の徹底、そして非常に難しいのですが、統一された PPE の使用。また、情報共有とコミュニケーションも忘れてはなりません。リーダーシップがとられず、医療者に治療環境は安全ではないという思いが染みつき、コロナウイルスに対する恐怖感のみが前面に出ると、患者への必要なケアはなされなくなります。家族面会が禁止されている状況では、患者を激励できるのは医療関係者しかいません。患者への上質な医療の提供も、医療関係者のチームワーク、お互いに頑張ろうとサポートする気持ち、あって、初めて生まれると思います。

英国のピークは、検査数が短い中での判断は難しいのですが、臨床的には 4 月の 2～3 週目だったのではないかと考えられています。今後の課題は、いかに院内の新規感染を減らすか、そして感染患者をスムーズにコミュニティへ帰すか、だと思います。あるケアホームは、英国では陰性確認検査をしていないにも関わらず、陰性検査が確認されなければ患者の受け入れを拒否すると表明しています。また、在宅酸素の目処が立たず、中々酸素離脱できないために入院期間が長引いている患者もいます。高度治療用のベッドには多数の空きがありますが、感染者病棟はじわじわと増えてきています。病院では 5 月末を目処にある程度見通しを立てたいとの考えです。
日本は現在、”stay home”週間と伺っています。個人個人が感染対策に努め、できる限り感染拡大を防ぎつつ、感染を的確に把握することは非常に大切です。医療関係者の皆様も大変だと存じます。英国より、応援しています。

参考https://ourworldindata.org/covid-testing
https://www.rcseng.ac.uk/news-and-events/media-centre/press-releases/rcs-statement-onlatest-public-health-england-ppe-guidance/
How to get medical help from homehttps://www.nhs.uk/conditions/coronavirus-covid-19/staying-at-home-to-avoid-gettingcoronavirus/how-to-get-medical-help-from-home/
The resuscitation Council (UK)
file:///C:/Users/rogue/Downloads/Adult_ALS-COVID-19.pdf
臨床フレイル・スケール
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
http://www.roken-okayama.com/pdf/jimukyoku/koureisya.2015.2.19.2.pdf