アメリカビザ申請DS160 お伺い書 6-1

ビジターズ・サービス

申請者ご本人・ご家族の情報について※各項目を漏れなくご記⼊ください。該当しない場合は「なし」とご記⼊ください。
■申請するビザの種類※この度希望するビザの種類に〇をつけてください。
短期商用・観光B1B2

短期商用B1

観光B2

留学FまたはM

交流J

その他︔■申請者ご本人の情報
申請者氏名(漢字)︔
性別︔

旧姓または宗教や職業上の別称(あれば）︔
男性

⼥性

⽣年⽉⽇︔

パスポート表記の氏名-ローマ字︔
パスポート発⾏年⽉⽇︔
⻄暦年⽉

パスポート発⾏地︔
発⾏国︔

⻄暦年

⽉⽇

パスポート番号︔
パスポート有効期間満了⽇︔
⻄暦⽇
都道府県名︔

年

⽉⽇

市町村名︔

現在の国籍

旧国籍または他の国籍(あれば)︔
その国のパスポート番号(所持する場合）︔

出⽣地︔

出⽣国︔

都道府県名︔

パスポートを紛失したり盗難にあったことは︖
・ある場合どこで︖︔
・そのパスポート番号︔
・そのパスポートの発⾏国︔

市町村名︔

あるない

アメリカ居住について■身分登録番号/NATIONAL ID︔■アメリカ社会保障番号︔■アメリカ納税者番号︔

現住所︔〒
電話番号（固定または携帯）︔

FAX番号（あれば）︔

eメールアドレス︔
ソーシャルメディア 現在利⽤しているSNS(Facebook,Twitterなど)について・SNSの名称とID;・SNSの名称とID;・SNSの名称とID;///■現在の所属先情報
所属先(会社)名︔

所属年⽉⽇︔
⻄暦年

職種︔
⽉⽇

所属先(会社)名︔〒
所属先(会社)電話番号︔

⽉収（円）︔

役職︔■ご家族の情報、アメリカとの関わり両親の情報※死別、離婚していても必要です。

実⽗の氏名（ひらがな）︔
⽣年⽉⽇︔⻄暦

年

国籍⽉⽇

/

実⺟の氏名（ひらがな）︔
⽣年⽉⽇︔⻄暦
配偶者

年
なし

国籍
⽉/

あり

離婚の場合︔年

出⽣国/都道府県⽇

⽗親はアメリカにいますか︖
いるいない※いる場合滞在資格︔
⺟親はアメリカにいますか︖
いるいない※いる場合滞在資格︔※死別、離婚していても必要です。
国籍

配偶者の氏名（ひらがな）︔
⽣年⽉⽇︔⻄暦

出⽣国/都道府県

⽉

離婚した⽇︔⻄暦

親族(両親以外）がアメリカにいますか︖

出⽣国/都道府県/⽇
年⽉
いるいる場合︔その⽅の氏名（ローマ字）︔

⽇

離婚の理由︔

結婚⽇︔⻄暦年⽉

別居の場合、配偶者の住所︔

離婚をしたところ（国）︔

いない
その⽅の滞在資格※︔

あなたのと関係︔※滞在資格とは︔アメリカ市⺠、アメリカ永住者、非移⺠ビザによる滞在、その他・不明

アメリカビザ申請DS160 お伺い書 6-2へ続くUSFORM202311R

⽇アメリカビザ申請DS160 お伺い書 6-2

ビジターズ・サービス

申請者ご本人のアメリカ渡航計画や渡航歴などについて■この度のアメリカ渡航計画
アメリカ到着予定⽇︔
⻄暦年
⽉⽇ 利⽤便(アメリカ出国予定⽇︔
⻄暦年)

アメリカ⼊国都市︔

⽉⽇ 利⽤便()アメリカ出国都市︔

この度の渡航は、グループ旅⾏ですか︖

はいいいえはいの場合、グループ（ツアー名）と主催旅⾏会社名︔
旅⾏費⽤負担が本人以外の場合︔
旅⾏費⽤の負担︔
その⽅の⽒名︔
申請者との関係︔
本人
本人以外費⽤負担者の住所︔
費⽤負担者の電話番号︔
いる場合、その内一人の、同⾏者の有無︔
いる

お名前︔

いない

申請者との関係︔

アメリカ滞在中の連絡先について・宿泊先ホテル名、個人名︔
・住所︔
・電話番号︔
・eメールアドレス︔■アメリカ渡航歴、ビザ申請歴について直近5回のアメリカ渡航歴をすべてご記⼊ください（グアム、北マリアナ諸島を含む） ※アメリカ渡航歴がない⽅は記⼊不要です※古い順でご記⼊ください
1）⻄暦

年⽉⽇

〜年⽉⽇4）⻄暦

年

⽉⽇

〜年⽉⽇

2）⻄暦

年

⽉⽇

〜年⽉⽇

5）⻄暦

年

⽉⽇

〜年⽉⽇

3）⻄暦

年

⽉⽇

〜年⽉⽇

アメリカの運転免許証について︔
ライセンスナンバー︔
これまでにアメリカビザを発給されたことがありますか︖※ ない⽅は記⼊不要です。

はいいいえライセンスを発⾏した州︔
これまでにアメリカビザを却下されたり、アメリカへの⼊国を拒否されたことがありますか︖「はい」の場合ご記⼊ください■ビザ発⾏⽇︔ ⻄暦

はい年⽉⽇

いいえ

「はい」の場合、その時の状況を説明してください。

■ビザ発⾏地︔■ビザの種類︔■ビザ番号︔■指紋を採取されましたか︖

はい

いいえ

■ビザを紛失または盗難されましたか︖

はい

いいえ

■ビザを取り消されたことはありますか︖

はい

いいえ

これまでに、ESTAアメリカ電子渡航認証の承認を却下されたことがありますか︖
はいいいえ「はい」の場合、その時の状況を説明してください。

アメリカビザ申請DS160 お伺い書6-3へ続く

あなた、または、誰かがあなた⾃⾝のために、移⺠ビザの請願書をアメリカ移⺠局(USCIS)へ提出したことがありますか︖
はいいいえ「はい」の場合、その時の状況を説明してください。

USFORM202311R

アメリカビザ申請DS160 お伺い書 6-3

ビジターズ・サービス

前職、学歴、海外渡航歴、その他※各項目を漏れなくご記⼊ください。該当しない場合は「なし」とご記⼊ください。
⽒名︔（ふりがな)

⽒族、部族名︔■前職について ※記⼊しきれない場合は、お伺い書6-6「補足・追記事項」欄にご記⼊ください
・所属先名称︔

・職種︔

・役職︔

・退職⽇︔⻄暦

年

・職種︔

・役職︔

・退職⽇︔⻄暦

年

・職種︔

・役職︔

・退職⽇︔⻄暦

年

・住所︔〒
・電話番号︔
・所属⽇ ⻄暦

年

⽉⽇

・所属先名称︔

⽉⽇・住所︔〒・電話番号︔
・所属⽇ ⻄暦

年

⽉⽇

・所属先名称︔

⽉⽇・住所︔〒・電話番号︔
・所属⽇ ⻄暦年

⽉⽇

⽉⽇■学歴について ※記⼊しきれない場合は、お伺い書6-6「補足・追記事項」欄にご記⼊ください
・中学校名︔
・住所︔〒・電話番号︔
・⼊学⽇︔⻄暦

年

⽉⽇・卒業⽇︔⻄暦

年

⽉⽇

年⽉⽇

・卒業⽇︔⻄暦

年

⽉⽇

⽉⽇

⽉⽇

・⾼等学校名︔・住所︔〒・電話番号︔・⼊学⽇︔⻄暦

・⼤学または専門学校名︔・学部、専攻︔

・住所︔〒・電話番号︔・⼊学⽇︔⻄暦

年

⽉⽇

・卒業⽇︔⻄暦

・その他の学歴︔

年

・学部、専攻・住所︔〒・電話番号︔
・⼊学⽇︔⻄暦

年

⽉⽇・卒業⽇︔⻄暦

年■海外渡航歴、その他 ※記⼊しきれない場合は、お伺い書6-6「補足・追記事項」欄にご記⼊ください
直近5年間の海外渡航歴︔国名をご記⼊ください

・慈善団体に所属しています(いた）か︖

いいえ

はい

・⽕器、爆発物、原⼦⼒、⽣物学、化学の分野で専門的技能がありますか︖または、それらの訓練を受けていますか︖
ないある・「ある」場合、その詳細︔

いいえ

はい

・⺠兵、⾃警団、反乱、ゲリラ、反政府などの組織や団体などに所属しています（いた）か︖
いいえ
はい・「はい」の場合
団体名︔
・兵役に従事していますか(していた)︖
・「はい」の場合
・国名︔・部隊︔・所属期間︔

年

⽉

・所属軍︔
・階級︔
⽇〜・「はい」の場合、その詳細︔
年 ⽉ ⽇

アメリカビザ申請DS160 お伺い書6-4へ続く⇒USFORM202311R

アメリカビザ申請DS160 お伺い書

6-4

ビジターズ・サービス宛

アメリカ渡航 適格性の質問 1〜12
※質問に「はい」があった場合は、「状況説明6-6」にその詳細をご記入ください。
Do you have a communicable disease of public health significance?
(Communicable diseases of public significance include chancroid, gonorrhea,granuloma inguinale, infectious leprosy, lymphogranuloma venereum, infectious
stage syphilis, active tuberculosis, and other diseases as determined by the1

Department of Health and Human Services.)

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

公衆衛⽣上重⼤な影響を及ぼす伝染病にかかっていますか︖（公衆衛⽣上重⼤な影響を及ぼす伝染病には、軟性下疳げかん、淋病、⿏径そけい部⾁芽種、感染性ハンセン病、性病性リンパ⾁芽腫、感染期梅毒などの性病、活動性結核、その他、アメリカ保健社会福祉省により指定された疫病が含まれる。）

2

Do you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety
or welfare of yourself or others?
あなた自身や周囲の人の安全や⽣活を脅かしたり、脅かす可能性のある精神的、身体的な疾患障害がありますか︖

3

Are you or have you ever been a drug abuser or addict?
あなたは、現在または過去において薬物乱⽤者または⿇薬中毒者だったことはありますか︖

Have you ever been arrested or convicted for any offense or crime, even though4

subject of a pardon, amnesty, or other similar action?
あなたは、これまでに何らかの違法⾏為あるいは犯罪によって逮捕されたり、有罪判決を受けたことがありますか︖※恩赦、特赦または同様の法的処置がとられた場合も含む。

5

Have you ever violated, or engaged in a conspiracy to violate, any law relating to controlled
substances?
あなたは、これまでに規制薬物に関する法律に違反したり、違反の企てに関わったことはありますか︖

Are you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized viceor have you been engaged in prostitution or procuring prostitutes within the past 10 years?
6

あなたは、売春や違法な営利目的の性犯罪⾏為を⾏うために、⽶国に入国しようとしていますか︖
あるいは、過去10年間に売春⾏為や売春の斡旋をしたことがありますか︖

Have you ever been involved in, or do you seek to engage in, money laundering?
7

あなたは、マーネーロンダリング(不正資⾦浄化)を⾏ったことがありますか︖または⾏おうとしていますか︖

Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the8

United States or outside the United States?
アメリカ国内外において人身取引犯罪を犯したり、企てたことがありますか︖

9

Have you ever knowingly aided, abetted, assisted or colluded with an individual who hascommitted, or conspired to commit a severe human trafficking offense in the United States oroutside the United States?
アメリカ国内外において重⼤な人身取引犯罪の犯したり企てたことがある人物に承知の上で、幇助、援助、共謀したことがありますか︖

Are you the spouse, son, or daughter of an individual who has committed or conspired tocommit a human trafficking offense in the United States or outside the United States and have
10 you within the last five years, knowingly benefited from the trafficking activities?

あなたは、アメリカ国内外において、重⼤な人身取引犯罪を犯した、または、企てたことがある人物の配偶者や子供で、過去5年間に承知の上で、人身取引⾏為から利益を得ましたか︖

Do you seek to engage in espionage, sabotage, export control violations, or any other illegal
activity while in the United States?

11 あなたは、アメリカ滞在中にスパイ⾏為、諜報活動、妨害・破壊⾏為、輸出管理規制違反、その他の違法⾏為に関わるつもりですか︖

Do you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have12

you ever engaged in terrorist activities?
あなたは、アメリカ滞在中にテロ⾏為に関わるつもりですか︖あるいは、これまでテロ活動に関わったことがありますか︖

アメリカビザ申請DS160 お伺い書6-5へ続く⇒USFORM202311R

アメリカビザ申請DS160 お伺い書
アメリカ渡航 適格性の質問

6-5

ビジターズ・サービス宛

13〜25※質問「はい」があった場合は、「状況説明(最終ページ6-6)」にその詳細をご記入ください。
Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to13

terrorists or terrorist organizations?
あなたは、これまでにテロリストやテロ組織に対して資⾦提供やその他の⽀援を⾏ったことがありますはいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はい

いいえ

はいいいえ

はいいいえ

はい

いいえ

はい

いいえか︖、あるいは⾏うつもりですか︖

14 Are you a member or representative of a terrorist organization?
あなたは、テロ組織の⼀員または代表者ですか︖

Have you ever ordered, incited, committed, assisted, or otherwise participated in
15

genocide?
あなたは、これまでに⼤量虐殺を命令、扇動、実⾏、⽀援したこと、あるいはそれに関与したことがありますか︖

Have you ever committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in
16

torture?
あなたは、これまでに拷問を実⾏、命令、扇動、⽀援したこと、あるいはそれに関与したことがありますか︖

Have you committed, ordered, incited, assisted, or otherwise participated in extrajudicialkillings, political killings, or other acts of violence?

17 あなたは、これまでに超法規的殺害(処刑)、政治的殺害や暴⼒⾏為を実⾏、命令、扇動、⽀援、あるいはそれに関与したことがありますか︖

Have you ever engaged in the recruitment or the use of child soldiers?
18 あなたは、こども兵⼠の徴⽤や利⽤に関わったことがありますか︖
Have you, while serving as a government official, been responsible for or directly
19carried out, at any time, particularly severe violations of religious freedom?
あなたは、これまでに政府役人として宗教の自由に対する激しい弾圧の責任者であったり、あるいは直接実⾏したことがありますか︖

Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of population
controls forcing a woman to undergo an abortion against her free choice or a man or a woman
to undergo sterilization against his or her free will?

20 ⼥性の自由意志に反する中絶を強要したり、男性または⼥性の自由意志に反した不妊施術を強要する人
⼝抑制の制定や施⾏に直接関わったことがありますか︖

21

Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or bodily
tissue?
人の臓器や身体細胞組織の強制的な移植に直接関与したことがありますか︖

Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visa, entry into the United States, orany other United States immigration benefit by fraud or willful misrepresentation or other
22 unlawful means?
あなたは、不正または故意に事実を偽ったり、不法な⼿段を⽤いて、アメリカビザ取得、アメリカ入国、あるいはその他のアメリカ移⺠法の恩恵を得ようとしたり、または、その⼿助けをしたことがありますか︖

Have you ever withheld custody of a U.S. citizen child outside the United States from23

a person granted legal custody by a U.S. court?
あなたは、アメリカ裁判所の定めた親権者に対して、アメリカ国籍の子供の親権を渡さず、アメリカ国外に引き留めたことがありますか︖

Have you voted in the United States in violation of any law or regulation?
24 あなたは、アメリカ国内において、法律あるいは規制に反して投票したことがありますか︖

25

Have you ever renounced United States citizenship for the purposes of avoiding taxation?
あなたは、納税義務を回避するつもりでアメリカ国籍を放棄したことがありますか︖

アメリカビザ申請DS160 お伺い書6-6へ続く ⇒USFORM202311R

アメリカビザ申請DS160 お伺い書 6-6

ビジターズ・サービス宛

状況説明(該当する場合)、追記欄、面接日程、宣誓と署名■状況説明

アメリカ渡航 適格性の質問1〜25で「はい」があった項目について、その詳細をご説明ください。

質問番号

■追記

説明

お伺い書6-1〜6-3で、追記や補足事項がある場合はご記入ください。

■面接日程※ご希望の面接地、面接⽇、面接後のパスポート返却方法をご選択ください。

・面接の都市

東京

⼤阪

・面接希望⽇⻄暦・面接後のパスポート返却方法

レターパック返却(有料)

福岡

年

⽉

北海道

沖縄⽇
直接受取り(東京、⼤阪のみ）※必要書類準備の進捗状況、⼤使館/領事館の混雑、休⽇などの都合により、ご希望に沿えない場合がございます。
※レターパック返却の場合、配送⼿数料3,410円が別途かかります。(東京、⼤阪面接のみ、他の面接地は無料）※パスポートを直接受取る場合は受け取り⽇時の予約が必要です。緊急時は上記「レターパック返却」をお勧めします。

■宣誓と署名
私は、アメリカビザを申請するにあたって、申請するビザ目的以外の滞在はいたしません。
私は、⽶国法に基づき、偽証罪が適⽤されることを知った上で、申請書に記入した内容が真実で正しいことを証明します。
年⽉⽇

署名

（代筆)

ご記入いただきましたら、PDFにてvisitors-svc@insolutions.jpへ送信、または、下記住所へ送付してください。
〒173-0027

東京都板橋区南町55-3-205

ビジターズ・サービス 藤谷 宛
TEL 090-3964-3750

visitors-svc@insolutions.jp
アメリカビザ申請DS160 お伺い書 END

USFORM202311R