（2018.4月改訂）

性能評価用提出図書（別添）作成要領＜耐火構造＞(壁用)～作成にあたっての注意事項～
1)本書類は、性能評価用提出図書 (別添)です。
2)図書サイズは、特に指定されたもの以外はＡ４判としてください。
3)様式指定のあるものは、指定どおりの様式を用いてください。
4)原則として文字は全てワープロ打ち（ＭＳ明朝体・サイズは10ポイント、数字、単位は半角文字）とし、図面等は鮮明なものとしてください。（ワープロソフトは原則としてＭＳ－ＷＯＲＤを使用してください）-1-

(別 添)

記載例(壁)

打合せ担当者との打合せに基づいて記載入してください。
わからない場合は一般名称でも構いませんが、商品名は記入しないでください。

１．構造名○○充てん／○○塗装○○表張／○○裏張／○○造外壁

2章～3章に関しては6章と自動リンクしているため、編集作業は不要です。(編集不可のロックをしています。)
4章構造説明図以降の作成をお願いいたします。

２．寸法および形状等項目(寸法単位：mm)仕様

壁高さ

構造計算等により構造安全性が確かめられた寸法とする

壁○○以上

厚３.材料構成
1)主構成材料(寸法単位：mm)
項

仕目様柱
1柱
(荷重支持部材) ・材質(1)～(4)のうち、いずれか一仕様する(1)平成 12 年建設省告示第 1452 号に規定する構造用製材(JAS)(2)平成 13 年国土交通省告示第 1024 号に規定する構造用集成材(JAS)(3)平成 13 年国土交通省告示第 1024 号に規定する単板積層材(JAS)(4)平成 12 年建設省告示第 1452 号に規定する無等級材
・寸法 ○○×○○の断面寸法以上
・密度 ○○g/cm3 以上
2 間柱・材質 木・種類
(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)製材(2)集成材(3)単板積層材
・断面形状 ○○×○○の断面寸法以上
・間隔 ○○以下
3 外装材
[1]基材
窯業系サイディング・組成(質量％)
○○○
**○○○
**○○○
**
○○○
**
[2]表面塗装-2-(寸法単位：mm)項目仕(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)アクリル系樹脂
(2)○○
(3)○○
・塗布量 ○○g/m2 以下（有機質量○○g/m2 以下）[3]かさ比重 ○○[4]形状[4]-1 外形寸法
・厚さ

○○以上

・幅(働き幅)○○～○○・長さ(働き長)○○～○○[4]-2 端部形状
・重なり

○○

・隙 間

○○

[4]-3 断面形状
・最小厚さ

○○以上

・容積欠損率

○○～○○

[5]張方
横張
[6]留方
くぎ留め

4 断熱材
グラスウール(平成 12 年建設省告示第 1400 号)
・厚さ ○○以上
・密度 ○○kg/m3 以上
5 内装材
せっこうボード(JIS A 6901)
・厚さ ○○以上
・端部形状(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)スクエア(2)テーパ(3)ベベル
6〇〇〇

認定仕様を記入してください-3-様(寸法単位：mm)
仕

項 目
7〇〇〇

認定仕様を記入してください

8〇〇〇

認定仕様を記入してください

9〇〇〇

認定仕様を記入してください

10〇〇〇

認定仕様を記入してください

2)副構成材料-4-様(寸法単位：mm)
項目①シーリング材

仕・材質 ○○系樹脂
・使用量 ○○g/m 以上②透湿防水シート
・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○以下
・使用量 ○○g/m 以下(有機質量○○g/m2 以下)③防水紙
・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○以下
・使用量 ○○g/m 以下(有機質量○○g/m2 以下)④留付材[1]外装材固定用・材質 ○○・形状 ○○
・間隔 ○○以下[2]外装材留付金具
固定用くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○以下[3]内装材固定用くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○以下⑤目地処理
材

・材質 ○○系樹脂
・規格 ○○
・使用量 ○○g/m 以上

⑥〇〇〇
⑦〇〇〇
⑧〇〇〇
⑨〇〇〇
⑩〇〇〇

認定仕様を記入してください
認定仕様を記入してください
認定仕様を記入してください
認定仕様を記入してください
認定仕様を記入してください-5-様４．構造説明図(寸法単位：mm)＜透視図＞
各種図面(透視図、断面図)を追加してください。
・「2.形状及び寸法等」で記載されている各寸法、及び「3.材料構成」で記載されている各材料がどの部分にどのような方法で使われているか分かりやすく図示して下さい。
・仕様の構造が複数ある場合は、それぞれの図面に添付して下さい。
・評価を行う上で重要な部分の詳細図を記載して下さい。
・図面中の材料名は「3.構成材料」中の「項目」に合わせて記載して下さい。

注)寸法および材料構成は２および３のとおり※：本評価内容に含まない-6-

(寸法単位：mm)＜断面図＞

注)寸法および材料構成は２および３のとおり※：本評価内容に含まない-7-

５．施工方法等＜施工図＞
４．構造説明図と同じ申請される構造の施工手順を記載して下さい。
また、寸法等は極力記載しないで下さい。

＜施工手順＞
１）○○○の取付け・取付け方法
・留付け材の種類や間隔・施工時の注意事項２）□□□の取付け・・・３）□□□の取付け・・・４）□□□の取付け・-8-

（2018.4 月 改訂）

性能評価用提出図書 (別紙）
作成のお願い＜耐火構造＞(壁用)～作成にあたっての注意事項～
1)本書類は、性能評価用提出図書 (別添)の試験体の選定理由部分です。
評価作業を効率よく実施するため、性能評価用提出図書 (別紙）作成をお願いしています。当法人打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入してください。
2)図書サイズは、特に指定されたもの以外はＡ４判としてください。
3)様式指定のあるものは、指定どおりの様式を用いてください。
4)原則として文字は全てワープロ打ち(ＭＳ明朝体・サイズは 10.0 ポイント、数字、単位は半角文字)とし、図面等は鮮明なものとしてください。(ワープロソフトは原則としてＭＳ－ＷＯＲＤを使用してください)5)大臣認定に係る性能評価は、申請構造の仕様に対する評価であるため、「商品名」は記載しないでください。

-9-(別申請される構造の仕様を
６．評価方法
仕様欄に全て記載してください。
6-1.試験体の選定
1.寸法および形状等項

目

試験体の構造

壁高さ

3000

壁

○○

厚打合せ担当者との事前打合せ内容に基づいて記入して下さい。

(寸法単位：mm)仕様
試験体の選定理由
当法人が制定した「防耐構造計算等により構造安全性が 火性能試験・評価業務方確かめられた寸法とする法書」（以下、「方法書」）に基づく遮熱性上不利となる○○以上
最小試験体に選定された構造を記載してください。
数値は全て確定値(以上、以下、±等の表記は不可)で記載して下さい。
また、別途作成いただく製作チェックリストはこの欄をそのままコピーして作成願います。

2.材料構成1)主構成材料

項 目
試験体の構造
柱1柱( 荷 重 支 持 ・材質部材)

平成 13 年国土交通省告示第1024 号に規定する構造用集成材(JAS)

主構成材料の部材名の頭文字は□と項目順番号を記入してください。

・寸法 ○○×○○・密度 ○○g/cm3(気乾,実測値)

2 間柱

・材質 木(スギ)・種類 ○○

・形状 ○○×○○・間隔 ○○

仕様(寸法単位：mm)
試験体の選定理由

柱・非損傷性上同等の性能・材質を有するため一般的な(1)～(4)のうち、いずれか一仕(2)様する(1)平成 12 年建設省告示第 1452号に規定する構造用製材(JAS)(2)平成 13 年国土交通省告示第1024 号に規定する構造用集成材(JAS)(3)平成 13 年国土交通省告示第1024 号 に 規定 する 単板積 層材(JAS)(4)平成 12 年建設省告示第 1452号に規定する無等級材
・寸法 ○○×○○の断面寸法 ・寸法、密度非損傷性上不利となる
以上
最小・密度 ○○g/cm3 以上

・材質、種類・材質 木
仕様と同じ・種類(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)製材(2)集成材(3)単板積層材
・非損傷性上不利となる・断面形状 ○○×○○の最小断面寸法以上・非損傷性上不利となる
・間隔 ○○以下
最大仕様が複数存在する場合、「(＊)～(＊)のうち、いずれか一仕様とする」と記載して下さい。

-10-紙)

項 目
3 外装材

試験体の構造[1]基材
窯業系サイディング
・組成(質量％)
○○○
**○○○
**○○○
**○○○
**

仕様
[1]基材
窯業系サイディング
・組成(質量％)
○○○
**○○○
**○○○
**
○○○
**

[2]表面塗装[2]表面塗装(1)～(3)のうち、いずれか一仕様とする(1)アクリル系樹脂
(2)○○
(3)○○
・塗布量 ○○g/m2 以下（有機質量○○g/m2 以下）[2]
発熱量が多く遮熱性上不利となる(1)[3]かさ比重 ○○

[3]
仕様と同じ
[4]
[4]-1・厚さ、幅(働き幅)
遮熱性上不利となる最小

アクリル系樹脂・塗布量 ○○g/m2（有機質量○○g/m2）[3]かさ比重 ○○（気乾、実測値）[4]形状[4]-1 外形寸法・厚さ○○・幅(働き幅)○○・長さ(働き長) ○○4 断熱材(寸法単位：mm)
試験体の選定理由[4]形状[4]-1 外形寸法
・厚さ

○○以上

・幅(働き幅)○○～○○・長さ(働き長)○○～○○[4]-2 端部形状
・重なり

○○

[4]-2 端部形状
・重なり

○○

・隙

間○○

・隙 間

○○

[4]-3 断面形状
・最小厚さ

○○

[4]-3 断面形状
・最小厚さ

○○以上

・容積欠損率○○・容積欠損率○○～○○[1]
・仕様と同じ・遮熱性上不利となる最大・間柱間隔による
最小[4]-2・重なり、隙間
遮熱性上不利となる最小[4]-3・遮熱性上不利となる最小[5]張方
横張[5]張方横張・遮熱性上不利となる最大
[5]
仕様と同じ

[6]留方
くぎ留め

[6]留方
くぎ留め

[6]
仕様と同じ

グラスウール

グラスウール(平成 12 年建設省告示第 1400号)
・厚さ ○○以上
・遮熱性上不利となる
最小・密度 ○○kg/m3 以上
・遮熱性上不利となる
最小・厚さ ○○
・密度 ○○kg/m3-11-項 目
5 内装材

試験体の構造せっこうボード(JIS A 6901)
・厚さ ○○
・端部形状

6〇〇〇
7〇〇〇
8〇〇〇9〇〇〇10〇〇〇ベベル
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。
試験体の構造を記入してください。

仕様
せっこうボード(JIS A 6901)
・厚さ ○○以上(寸法単位：mm)
試験体の選定理由

・遮熱性上不利となる
最小・端部形状・遮熱性上不利と(1)～(3)のうち、いずれか一仕なる(3)様とする(1)スクエア(2)テーパ(3)ベベル
試験体選定理由を記入し認定仕様を記入してくださいてください
試験体選定理由を記入し認定仕様を記入してくださいてください
試験体選定理由を記入し認定仕様を記入してくださいてください
試験体選定理由を記入し認定仕様を記入してくださいてください
試験体選定理由を記入し認定仕様を記入してくださいてください-12-シーリング材や留付材などの副構成材料を記載してください。

2)副構成材料

副構成材料の部材名の頭文字は○で記入してください。

項目①シーリング材(寸法単位：mm)

試験体の構造・材質 ○○系樹脂
・使用量 ○○g/m

仕様

試験体の選定理由

・材質 ○○系樹脂
・使用量 ○○g/m 以上

・仕様と同じ・遮熱性上不利となる最小・仕様と同じ・厚さ、使用量
遮熱性上不利となる最大・仕様と同じ・厚さ、使用量
遮熱性上不利となる最大[1]・材質、形状仕様と同じ・非損傷性上不利となる最大[2]②透湿防水シ ・材質 ○○系樹脂
ート・厚さ ○○
・使用量 ○○g/m(有機質量○○g/m2)③防水紙
・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○
・使用量 ○○g/m(有機質量○○g/m2)④留付材[1]外装材固定用・材質 ○○
・形状 ○○
・間隔 ○○

・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○以下
・使用量 ○○g/m 以下(有機質量○○g/m2 以下)
・材質 ○○系樹脂
・厚さ ○○以下
・使用量 ○○g/m 以下(有機質量○○g/m2 以下)[1]外装材固定用・材質 ○○
・形状 ○○
・間隔 ○○以下[2]外装材留付金具固定用くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○×L○○[2]外装材留付金具固定用くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○

・間隔 ○○以下[3]内装材固定用くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○×L○○[3]内装材固定用くぎ・材質 ○○・寸法 φ○○以上×L○○以上・間隔 ○○

・間隔 ○○以下・材質 ○○系樹脂
・規格 ○○

・材質 ○○系樹脂
・規格 ○○⑤目地処理材・仕様と同じ・非損傷性上不利となる最小・非損傷性上不利となる最大[3]・仕様と同じ・非損傷性上不利となる最小・非損傷性上不利となる最大・使用量 ○○g/m
・使用量 ○○g/m 以上(有機質量○○g/m2)
試験体の構造を記入して 認定仕様を記入してください
ください。

・仕様と同じ・遮熱性上不利となる最大・遮熱性上不利となる最小試験体選定理由を記入してください⑦〇〇〇

試験体の構造を記入して 認定仕様を記入してください
ください。

試験体選定理由を記入してください⑧〇〇〇

試験体の構造を記入して 認定仕様を記入してください
ください。

試験体選定理由を記入してください

⑥〇〇〇

-13-

(寸法単位：mm)
項
目
⑨〇〇〇

試験体の構造仕様
試験体の構造を記入して 認定仕様を記入してください
ください。

試験体の選定理由
試験体選定理由を記入してください⑩〇〇〇

試験体の構造を記入して 認定仕様を記入してください
ください。

試験体選定理由を記入してください-14-6-2.試験方法
・試験は、6-1 に示した試験体について、方法書「4.2 準耐火性能試験・評価方法」に基づき○○分準耐火性能試験を実施した。
6-3．試験の結果[屋外側加熱]［準耐火性能試験］(加熱○○分)(1)試験体の最大軸方向収縮量および最大軸方向収縮速度が、次の値以下であった。
最大軸方向収縮量(mm):h/100
最大軸方向収縮速度(mm /分):3h/1000
ｈ：試験体初期高さ(2)試験体の裏面温度上昇が規定値(平均で140K以下，最高で180K以下)を満足した。
(3)非加熱側へ10秒を超えて継続する火炎の噴出がなかった。
(4)非加熱面で10秒を超えて継続する発炎がなかった。
(5)火炎が通る亀裂等の損傷及び隙間を生じなかった。
[屋内側加熱]［準耐火性能試験］(加熱○○分)(1)試験体の最大軸方向収縮量および最大軸方向収縮速度が、次の値以下であった。
最大軸方向収縮量(mm):h/100
最大軸方向収縮速度(mm /分):3h/1000
ｈ：試験体初期高さ(2)非加熱側へ10秒を超えて継続する火炎の噴出がなかった。
(3)非加熱面で10秒を超えて継続する発炎がなかった。
(4)火炎が通る亀裂等の損傷及び隙間を生じなかった。
6-4.評価の結果
本性能評価の仕様は、方法書に基づき管理値を考慮した上で評価した。

７.申請者連絡先
会社名：
所在地：
電 話：連絡先を記載して下さい。

-15-