必ずボールペンまたは万年筆等で記入してください。鉛筆、シャープペンシル、消せるボールペン等は使用しないでください。

ＫＤＤＩ株式会社／沖縄セルラー電話株式会社

行20年月日

親権者同意書およびフィルタリングサービス申出書

私は、親権者等の法定代理人の代表者として､｢ご同意事項について｣を確認の上､以下に同意いたします。
契約申込者が貴社と､au又はUQ mobile通信サービス契約約款に基づき利用契約を締結すること､および利用開始以降､料金プランの変更､機種変更､端末下取り､その他au又はUQ mobile通信サービス※1に関する各種申し込み(ただし、電話番号変更申し込みを除きます※2)を行うことについてあらかじめ同意します。※3※4※親権者（法定代理人）がご記入ください。太枠内すべて記入が必要です。

（法定 親
代 権理 者人）

フリガナ

生年月日

氏名
住所

年
〒－

フリガナ
（契
未約 氏名
成 利者
用年
ま〒者 者た住所）
は日連絡先電話番号

続柄

生年月日

年齢

年
－月月日

歳

契約携帯電話番号（お申し込み回線）【フィルタリングサービス加入確認】下記「お子さまのご利用に関してのご確認」を同意の上、いずれか1つにチェックしてください
設定するフィルタリングサービス・サービス不要理由（いる/いらない）を選択の上、□欄1つにチェック（✓）をご記入ください

不要理由・設定種別

あんしんフィルター 下記より1つお選びください
小学生

中学生

高校生

店頭設定時／ 9

高校生プラスOSのフィルタリング機能 下記より1つお選びくださいいるスクリーンタイム(iOS)
高校生プラス相当

右記ご利用
サービスを1つお選びください

ファミリーリンク(Android)
特定のAndroid端末のみ

店頭設定時／ 4※5

その他
未成年WEBフィルター（5G端末かつあんしんフィルター/OSのフィルタリング機能が対象外の場合）※6
フィルタリング設定（有効化措置）不要申出 ※保護者ご自身で設定される場合
以下を確認し、申し出ます
私（保護者等）は自身の責任において、家庭等で適切に利用状況を把握し、迅速にフィルタリング設定を行うことを理由として、法令に基づく設定について不要の申し出をいたします。

いらない
右記理由を1つお選びください

帰宅後設定時／ 5

青少年本人が仕事をしており、加入すると仕事上著しく支障がでるため

1

青少年本人が障がい、病気により、加入すると生活上著しく支障がでるため

2

有害情報を閲覧等することがないよう、申出者（保護者）が青少年本人による利用状況を把握するため

3

フィルタリング機能搭載機種を利用するため

8※7【お子さまのご利用に関してのご確認】
携帯電話、タブレットをお子さまへお渡しする前にお子さまの安全のため、以下内容を事前にご確認いただき、□欄にチェック（✔）をご記入ください。
□ フィルタリングサービスを利用せずに、インターネットを利用することで、お子さまの健全な成長に悪影響を及ぼす違法・有害情報に触れる可能性が生じることを理解しました。
□ SNSなどを通じた見知らぬ相手とのやりとりにより、トラブルにあう青少年が増えており、また犯罪の被害者になるだけでなく、知らないうちに加害者になるリスクもあることを理解しました。
□上記注意点を踏まえ、お子さまに最適な選択をしました。
【販売店使用欄】※販売店担当者様がご記入ください。太枠内すべて記入が必要です。
受付店コード申込書番号
1 同意者来店により対面同意確認

受付店名
連絡先

担当者

同意確認2 同意者来店ではないため、架電により同意確認
架電日時
月日時分頃
※不通の場合は、受付できませんご同意事項について
私は、契約申込者が個別信用購入あっせんまたは個品割賦販売により携帯電話機等を購入する場合は、契約申込者が貴社と「個別信用購入あっせん契約約款」または「個品割賦販売契約約款」に基づき契約を締結すること、および分割支払金または賦払金の支払期間途中に分割支払金または賦払金の一括清算の申し込みを行うことについてあらかじめ同意します。
なお、契約者本人がau又はUQ mobile通信サービスの利用料金※7の支払方法として私名義のクレジットカードまたは口座（※親権者同意書の親権者名義に限ります）を指定した場合には、契約者が利用したau又はUQ mobile通信サービスの利用料金を、指定されたクレジットカードまたは口座から支払うことにも同意します。また、万一料金の支払いが遅滞することがあれば、その解消に努力します。

１．「個別信用購入あっせん契約」または「個品割賦販売契約」のお申し込みに関するご注意 割賦販売法の規定（個品割賦販売契約は除く）により、個別信用購入あっせん契約または個品割賦販売契約のお申し込み時
および契約後に、ご契約者のお支払状況等を含む個人信用情報を、経済産業省の指定する信用情報機関に照会・登録します。
また、登録されたご契約者の情報は指定信用情報機関の他の会員により利用される場合があります。
 ご契約者が未成年で支払名義人の親権者がお支払いを延滞された場合も、未成年のご契約者の支払延滞情報として扱われます。また、支払延滞情報は完済後から5年間は指定信用情報機関に記録が残るため、他のクレジットやローン等のお申し込みが断られる場合がありますのでご注意ください。
 携帯電話機等購入を伴う各申し込み※で「個別信用購入あっせん契約」または「個品割賦販売契約」をお申し込みの場合は、都度、親権者のご来店（親権者の同意）が必要となります。
※携帯電話機等購入を伴う申し込みは、「新規」「機種変更」「端末増設」「紛失時あんしんサービス」となります。

２．その他のご注意・確認事項
親権者名義のクレジットカードまたは口座で、毎月料金のお支払いを希望される場合は、お手続き時に、支払名義人である親権者の同伴が必要となります。
記載内容（氏名・住所・連絡先等）に虚偽の記述があった場合は、契約解除となることがあります。
お子さまの携帯電話の利用に際しては、利用目的・方法、利用時間帯・料金などについて、よく話し合ってルールを決めてください。また、そのルールは定期的に見直しをしましょう。

３．フィルタリングサービスに関する確認事項
 インターネットのご利用により、青少年の健全な成長に悪影響を及ぼす違法・有害情報に触れたり、以下に例示するような犯罪やトラブルに巻き込まれたりする可能性がありますので、フィルタリングサービスへのご加入をお願いいたします。
また、ご契約者が成人の場合でも、ご利用者が未成年の場合は、同様に同サービスへのご加入をお願いいたします。
（1）SNSなどを通じた見知らぬ相手とのやりとりにより、トラブルにあう青少年が増えていること※SNSに起因する犯罪に巻き込まれた被害児童の約9割がフィルタリングサービスを利用していませんでした。
（令和3年3月警察庁発表）（2）犯罪の被害者になるだけでなく、知らないうちに加害者になるリスクもあること（3）ＳＮＳやさまざまなアプリなど、インターネットの使い過ぎによる弊害のおそれもあること(内閣府「令和2年度 青少年のインターネット利用環境実態調査」)
ご契約者とau/UQ mobile携帯電話のご利用者が異なる場合、契約者の申し出によりご契約者情報を登録させていただきます。

 契約申込者または利用者が未成年の場合には「フィルタリングサービス申出書」※９が必要となります。
なお、保護者が同伴されず「フィルタリングサービス申出書」を持参されている場合は、保護者へお電話での確認をさせていただきます。
● フィルタリングサービスを申し込みされない場合でも、「フィルタリングサービス申出書」が必要となります。
※記載内容が事実と相違することが判明した場合は、フィルタリングサービスの申し出がなかったものとして、あらためてフィルタリングサービスを提供させていただく場合があります。あらかじめご了承ください。
（※1）各種サイトで購入された有料サービスの料金および物品販売代金について、au又はUQ mobile通信サービスの通信料金と併せて支払うことを可能とするauかんたん決済等の決済サービスを含みます。auかんたん決済では、データチャージや有料コンテンツの購入で高額な料金が発生する場合がありますので、ご注意ください。auかんたん決済のご利用時には暗証番号の認証が必要です。初期値は新規回線ご契約時に申込書に記入いただいた4桁の数字です。お子さまなどのご家族や第三者が認証された場合でも、契約者が認証したものとして取り扱うため、契約者にお支払いいただきます。暗証番号は、契約者ご本人以外に知られないよう厳正に管理してください。
（※2）電話番号変更申し込みの場合は、都度、本親権者同意書が必要となります。
（※3）小学生契約者による一時休止・解約・譲渡の申し込みにつきましては、契約者本人が中学生になるまでは、契約者本人からの申し込みのみでは受付できません。親権者等法定代理人の代表者の方に申し込みを代理していただきます。
（※4）弊社では携帯電話機等から直接各種申し込みができるサービスを提供しています。
（※5）対象機種は、Galaxy Z Fold2 5G（SCG05）、Galaxy Z Flip 5G（SCG04）、Galaxy Z Flip （SCV47）、Galaxy Fold（SCV44）、Galaxy Z Flip3 5G （SCG12）、Galaxy Z Fold3 5G （SCG11）、Google Pixel 5／6／6a／7／7 Proとなります。
（※6）未成年WEBフィルターではWi-Fi通信利用時のアクセス制限ができません。あんしんフィルター・スクリーンタイム・ファミリーリンク対象機種をご利用の場合は、こちらの設定・ご利用をお勧めしております。
（※7）対象機種は、 mamorino Watch（ZTF31）、mamorino4（ZTF32）、mamorino5（KYF40）、mamorino6（SHF35）となります。
（※8）各種サイトで購入された有料サービスの料金および物品販売代金が請求される場合には、かかる代金も含みます。
（※9）フィルタリング不要申出を行う場合、「青少年が安全に安心してインターネットを利用できる環境の整備等に関する法律（青少年インターネット環境整備法）」第十五条ただし書きの規定により、申し出が必要となります。なお、本フィルタリングサービス申出書のご提出が必要となるのは、18歳未満の方がご契約される場合、または18歳未満の方がご利用者である場合となります。

◆ 本書は作成日より１ヶ月以内に受理された場合のみ有効です。

本票取扱い：スキャン返却

業マ検索：02030020、02020010、02020020

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