高槻城公園芸術文化劇場 トリシマホール 抽選エントリーシート
年月日

団体名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

申請者

利用者番号 0 0 0 0 3
担当者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

代表者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

電話 (FAX(Eメール))

電話 (FAX(Eメール-))-

チラシ等広報に掲載する名称を記入ください

催しの名称
ピアノ発表会、演劇公演など具体的な内容が分かるように記入ください

催しの内容
大音量
大きな振動

客席利用

利用希望日

無有

和太鼓 ・ 大音量スピーカ持込 ・ その他（）
同時利用したい中ホール ・ 小ホール ・ サンユレックホール
全席利用 ・ 1階席のみ
ホール（あれば）

希望日程
①

年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 から年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

希望日程
②

年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 から年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

希望日程
③

年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 から年月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

抽選エントリーについて・本番を伴う催しのみとさせていただきます。
練習･リハーサルのみの利用は、申込開始月３日から始まる先着順予約でお申し込みください。
・１団体１公演(催事)でお願いします。複数団体が合同で催しを開催する場合は、1団体が代表してエントリーしてください。同一目的で複数のエントリーは不正行為として受付対象外となります。
・１団体で３日程までエントリーできます。
・利用調整で決定した予約の一部日程を取り消すことはできません。また、利用申込手続き前にキャンセルを申し出られた際は利用料を全額請求する場合があります。
・エントリーシートの受付は、申込開始月の前月５日～１５日(必着)です。遅れた場合は初日受付できません
のでご注意ください。
受付

私（当団体）は、暴力団･暴力団員･暴力団密接関係者に該当しないことを申告し、暴力団･暴力団員･暴力団密接関係者に該当することが判明した場合には、施設の利用許可が取り消されることについて承諾し、また、高槻市･捜査機関からの要請があれば高槻市･捜査機関が求める必要な情報及び役員名簿等の資料を遅滞なく提出するとともに、ここに記載した内容を高槻市が大阪府警察本部または高槻警察署へ照会を行うことに同意のうえ、施設の利用を申請します。

高槻城公園芸術文化劇場 太陽ファルマテックホール 抽選エントリーシート
年月日

団体名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

申請者

利用者番号 0 0 0 0 3
担当者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

代表者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

電話 (FAX(Eメール))

電話 (FAX(Eメール-))-

チラシ等広報に掲載する名称を記入ください

催しの名称
ピアノ発表会、演劇公演など具体的な内容が分かるように記入ください

催しの内容※和太鼓等大音量が伴う催し（式典等での一部演奏も含む）ではご利用できません。

同時利用したいホール（あれば）利用希望日

トリシマホール

・中ホール

・サンユレックホール

希望日程
①

年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 から年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで希望日程②

年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 から年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

希望日程③

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 から

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

抽選エントリーについて・本番を伴う催しのみとさせていただきます。
練習･リハーサルのみの利用は、申込開始月３日から始まる先着順予約でお申し込みください。
・１団体１公演(催事)でお願いします。複数団体が合同で催しを開催する場合は、1団体が代表してエントリーしてください。同一目的で複数のエントリーは不正行為として受付対象外となります。
・１団体で３日程までエントリーできます。
・利用調整で決定した予約の一部日程を取り消すことはできません。また、利用申込手続き前にキャンセルを申し出られた際は利用料を全額請求する場合があります。
・エントリーシートの受付は、申込開始月の前月５日～１５日(必着)です。遅れた場合は初日受付できませんのでご注意ください。
受付

私（当団体）は、暴力団･暴力団員･暴力団密接関係者に該当しないことを申告し、暴力団･暴力団員･暴力団密接関係者に該当することが判明した場合には、施設の利用許可が取り消されることについて承諾し、また、高槻市･捜査機関からの要請があれば高槻市･捜査機関が求める必要な情報及び役員名簿等の資料を遅滞なく提出するとともに、ここに記載した内容を高槻市が大阪府警察本部または高槻警察署へ照会を行うことに同意のうえ、施設の利用を申請します。

高槻城公園芸術文化劇場 サンユレックホール 抽選エントリーシート
年月日

団体名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

申請者

利用者番号 0 0 0 0 3
担当者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

代表者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

電話 (FAX(Eメール))

電話 (FAX(Eメール-))-

チラシ等広報に掲載する名称を記入ください

催しの名称
ピアノ発表会、演劇公演など具体的な内容が分かるように記入ください

催しの内容※和太鼓等大音量が伴う催し（式典等での一部演奏も含む）ではご利用できません。

楽屋（中スタジオ1）が不要の場合はチェックしてください□不要※利用日6か月前から一般利用が始まり、利用できなくなる可能性があります。

利用希望日

希望日程
①

年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 から年月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

希望日程②

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 から

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

希望日程③

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 から

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

抽選エントリーについて・本番を伴う催しのみを対象とさせていただきます。
練習･リハーサルのみの利用は、申込開始月３日から始まる先着順予約でお申し込みください。
・１団体１公演(催事)でお願いします。複数団体が合同で催しを開催する場合は、1団体が代表してエントリーしてください。同一目的で複数のエントリーは不正行為として受付対象外となります。
・１団体で３日程までエントリーできます。
・利用調整で決定した予約の一部日程を取り消すことはできません。また、利用申込手続き前にキャンセルを申し出られた際は利用料を全額請求する場合があります。
・エントリーシートの受付は、申込開始月の前月５日～１５日(必着)です。遅れた場合は初日受付できません
のでご注意ください。
受付

私（当団体）は、暴力団･暴力団員･暴力団密接関係者に該当しないことを申告し、暴力団･暴力団員･暴力団密接関係者に該当することが判明した場合には、施設の利用許可が取り消されることについて承諾し、また、高槻市･捜査機関からの要請があれば高槻市･捜査機関が求める必要な情報及び役員名簿等の資料を遅滞なく提出するとともに、ここに記載した内容を高槻市が大阪府警察本部または高槻警察署へ照会を行うことに同意のうえ、施設の利用を申請します。

高槻城公園芸術文化劇場 中ホール 抽選エントリーシート
年月日

団体名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

申請者

利用者番号 0 0 0 0 3
担当者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

代表者氏名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）

電話 (FAX(Eメール))

電話 (FAX(Eメール-))-

チラシ等広報に掲載する名称を記入ください

催しの名称
ピアノ発表会、演劇公演など具体的な内容が分かるように記入ください

催しの内容
大音量
大きな振動同時利用したい
ホール（あれば）利用希望日無有トリシマホール

和太鼓 ・ 大音量スピーカ持込 ・ その他（・太陽ファルマテックホール・）

サンユレックホール

希望日程①

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 から

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

希望日程
②

年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 から

年月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

希望日程
③

年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 から年

月日（曜日） 午前 午後 夜間 まで

抽選エントリーについて・本番を伴う催しのみを対象とさせていただきます。
練習･リハーサルのみの利用は、申込開始月３日から始まる先着順予約でお申し込みください。
・１団体１公演(催事)でお願いします。複数団体が合同で催しを開催する場合は、1団体が代表してエントリーしてください。同一目的で複数のエントリーは不正行為として受付対象外となります。
・１団体で３日程までエントリーできます。
・利用調整で決定した予約の一部日程を取り消すことはできません。また、利用申込手続き前にキャンセルを申し出られた際は利用料を全額請求する場合があります。
・エントリーシートの受付は、申込開始月の前月５日～１５日(必着)です。遅れた場合は初日受付できません
のでご注意ください。
受付

私（当団体）は、暴力団･暴力団員･暴力団密接関係者に該当しないことを申告し、暴力団･暴力団員･暴力団密接関係者に該当することが判明した場合には、施設の利用許可が取り消されることについて承諾し、また、高槻市･捜査機関からの要請があれば高槻市･捜査機関が求める必要な情報及び役員名簿等の資料を遅滞なく提出するとともに、ここに記載した内容を高槻市が大阪府警察本部または高槻警察署へ照会を行うことに同意のうえ、施設の利用を申請します。