Министерство здравоохранения РФГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени А.И. Евдокимова

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета

Методика обследования больных хирургическими заболеваниями.
Схема написания истории болезни в хирургической клинике.

Учебное пособие для студентов медицинских вузов

Москва 2016 г.

Авторы: Леонтьева М.С., доцент, доктор мед. наукМайорова Ю.Б., канд мед наукУДК:Рецензенты:Щербюк А.Н. , профессор кафедры оперативной хирургии
итопографической анатомии Первого МГМУ им. И. М.Сеченова , д.м.н.
Алимов А.Н., профессор кафедры хирургии и эндоскопии ФУВ ГБОУВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ России, д.м.н.

Настоящее пособие составлено в соответствии с рабочей программой
дисциплины «Факультетская хирургия и урология» лечебного факультета,разработанной на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета
ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России.
В учебно – методическом пособии освещены основные принципы
расспроса

иобъективного

заболеваниями,обследования

составляющих

первичные

больных

хирургическими

модули

дисциплины

«Факультетская хирургия».
Пособие предназначено для студентов 4 и 5 курсов лечебного
факультета медицинских вузов, а также для ординаторов постдипломного
образования.
Разработали: Леонтьева М.С., доцент кафедры факультетской хирургии
№2 лечебного факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова, , доктор мед. наук.
Майорова Ю.Б., доцент кафедрой хирургии и онкологии ФПКМР МИ РУДН, канд мед наукИздание ГОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова, 20162Введение для преподавателей.
Цельизучения

номенклатуры

первичных

модулей

является

овладение студентами навыков всестороннего клинического обследования
хирургических больных и умению обобщить полученные данные дляустановления диагноза, проведения дифференциальной диагностикии выбора метода лечения.
Объектом исследования является модульная технология обучения,эффективность которой подтверждена опытом практического использованияв ряде ВУЗов России и за рубежом. Принцип модульного обучения студентов
медицинских ВУЗов должен способствовать достижению модернизации
содержания, средств и методов ведения учебного процесса.
Основной целью внедрения модульной технологии обучения является
повышение качества подготовки будущего врача на додипломном этапе
обучения.
Это позволит перевести акценты обучения студентов с теоретических
позиций на углубление клинического осмысления полученных знаний, более
широкое использование демонстраций и разборы клинических наблюдений.
При этом основной упор предполагается направить на развитие уобучающегося клинического мышления, направленного не только наизлечение

больного,ноиповышение

качества

егожизни,

преимущественного использования щадящих, малотравматичных методов
диагностики и в особенности хирургического лечения, в том числе спониманием студентами экономических основ преимущества последних.
Наиболее важной задачей перехода на модульную технологию
обучения является переход от информационно-сообщающего обучения наобучение, модулирующее и формирующее будущую профессиональную
деятельность, переход на активные формы обучения. Модульная технология
позволяет готовить специалиста, способного быстро адаптироваться кизменяющимся

условиям

производственно-экономических

профессионально принимать оптимальные альтернативные решения.
3условий,Новизна перехода к модульной системе обучения заключается ввозможности быстрой и адекватной коррекции образовательных программпри изменении социального заказа, требований науки, адаптивности куровню предварительной подготовки студента.
Помимо этого, переход на модульное обучение позволит перенести
центртяжести

учебного

процесса

насамостоятельную

работу

синдивидуализацией подготовки специалиста, перейти от традиционных формоценки знаний к балльной системе рейтинга.
Не менее важно, что, помимо повышения мотивации к приобретению
знаний у студентов, модульная технология способствует повышению
активности

преподавателей,педагогическое

мастерство.

заставляя

ихсовершенствовать

Педагог,помимо

контролирующей

своеиинформирующей функции, при модульной системе выполняет еще ифункции

консультанта

икоординатора

сучетом

индивидуальных

особенностей личности студента и уровню его базовой подготовки.
Таким образом, модульная система обучения позволит представить
содержание обучения в самостоятельных комплексах (модулях), перевести напаритетные начала отношения студента и преподавателя и обучит учащегося
самостоятельно определять конкретные цели познавательной деятельности впроцессе работы с модулем и способы их достижения.
ОБЩАЯ ЦЕЛЬ освоения дисциплины – формирование клинического
мышления и умения постановки диагноза хирургических заболеваний,типичного их течения у пациента с назначением плана обследования,определением показаний и противопоказаний к хирургическому лечению,определение характера и общих принципов оперативных вмешательств,оказание экстренной врачебной помощи при неотложных состояниях.
КОНЕЧНЫМИ ЦЕЛЯМИ ОБУЧЕНИЯ являются умение студентом
выполнять совокупность следующих видов деятельности
4

1. Ведение истории болезни больного – заполнение всех разделов,кроме «Дневник», «Эпикриз».
2. Выявление у пациентов типичных симптомов и синдромов
заболеваний:5Методика обследования больных хирургическими заболеваниями.
…жалобы больного, его ощущения представляют собой отражение в его сознании объективных процессов,происходящий в организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами
больного эти объективные процессы.
Шкляр В.С., 1972Расспрос больного.
После знакомства с пациентом врач начинает расспрашивать больного.
Полученный на каждый вопрос ответ используется им для постановки
диагноза.. Отсюда следует, что чем опытнее исследующий, чем больше онзнаком с клинической картиной различных заболеваний, тем легче онподбирает те вопросы больному, которые необходимы ему для детализации
предъявленных жалоб.

Первый вопрос, который врач задает больному, направлен на выяснениеего жалоб. Если пациент жалуется на боли в животе, рвоту, то следует
прирасспросе

задать

целыйрядвопросов,необходимых

длядетализации полученных жалоб: какова локализация болей, иххарактер, наличие или отсутствие иррадиации, связи с приемами пищи,положении

телавпространстве,

связи

с

актом

дефекации,мочеиспускания и т.д.
Касаемо рвоты, следует задать вопросы о частоте в течение суток, объеме ихарактере рвотных масс, примеси в них крови, желчи, каловых масс,появлении рвоты самопроизвольно или вызываемой искусственно больным,необходимо выяснить, приносит ли рвота облегчение состояния больного навысоте болей.
Уже из полученных ответов врач может понять приблизительно, о какой
системе органов может идти речь, нарушение функции которых лежит воснове заболевания.

6Для более полного расспроса больного ему следует задать вопросы,касающиеся состояния той системы, на вероятное заболевание которой
указывают жалобы больного.
Так как учитывая синергизм всех органов и систем человека, заболевание
одной из них неизбежно может повлечь нарушение функций других органови систем, для полной оценки состояния пациента в последующем емунеобходимо задать вопросы, свидетельствующие о состоянии других органови систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервнопсихической.
Тем не менее, для правильной диагностики заболевания, врачу необходимо
выяснить, как развивалась болезнь от момента ее возникновения донастоящего

момента

обследования

больного.

Многовековой

опытсвидетельствует о том, чтомногие заболевания протекают с характерным, свойственным именно этойболезни ритмом, последовательностью появления симптомов, сменой
периодов

обострения

заболевания

ремиссиями.

Поэтому,грамотно

собранный анамнез заболевания (anamnesis morbi), выяснение причин
ухудшения состояния больного, характер проведенного лечения, эффект
выполнения той или иной операции, продолжительность периодов ремиссии
позволяют

опытному

клиницисту

почти

точно

поставить

диагноз

заболевания.
Сбор анамнеза жизни у хирургического больного (anamnesis vitae) иногда
может иметь побочное значение. Например, при обследовании больных стяжелой

травмой

инуждающихся

внеотложном

хирургическом

вмешательстве, не так важно выяснять от какого заболевания скончалась ихбабушка, но выяснить наличие или отсутствие побочных реакций налекарственные препараты необходимо.
7В таких случаях важнее затратить время на исследование местного статуса.
Если же первое физикальное обследование и расспрос

больного неустанавливают показаний к операции и не требуется срочное хирургическое
вмешательство, сбору анамнеза и первому обследованию следует придавать
решающее значение.
Целью обучения студентов на клинической дисциплине являются знания иумения целенаправленно и добросовестно физикально обследовать больногодля выработки умения постановки клинического диагноза и выбора
безусловно необходимых врачу инструментальных методов исследования, содной стороны экономичных и быстрых, с другой стороны – менее
травматичных для пациентов.
Только с учетом результатов расспроса больного и данных его физикального
обследования можно приступить к лабораторным и инструментальным
методам обследования. А к лечебным мероприятиям можно приступать
только собрав в единое целлоне все звенья обследования.
Всякое хирургическое обследование должно иметь определенный акцент, таккак из него рождается следствие (операция) Неверный диагноз или невыявленное противопоказание к операции легко может повлечь за собой
непоправимые осложнения и стать при чиной фатального исхода.
Таким образом, квинтэссенцитей хирургического обследования больного
можно считать следующие постулаты.
1. Нет лечения без диагноза.
2. Анамнез и физикальное обследование составляют основу диагностики.
3. Из диагноза вытекают показания к операции.
4. Такие симптомокомплексы, как острый живот, шок, кровотечение,потеря сознания или дыхательная недостаточность при тяжелой
травме, сами по себе представляют диагноз, требующие неотложных
лечебных мероприятий, хотя причина сразу ос тается неизвестной.

8

5. Без оценки операбельности больного не может быть операции.
Операбельность

тоже,

как

правило,определяется припервом

обследовании.
6. Особое место занимают терминальные состояния:распознавание

инемедленное

принятие

мгновенное

решений.

Следует

ограничиться срочными лечебными мероприятиями. Немедленное
вмешательство – по жизненным показаниям без предварительного
выяснения операбельностти: противопоказаний не бывает

(ЮргХеглин, 1980).
Объективное обследование.
После опроса больного, выяснения жалоб и сбора анамнеза приступают кобъективному обследованию.
Объективное

обследование

пациента

осуществляется

основными

методами и вспомогательными.
Использование основных методов объективного обследования не связанос специальным оборудованием и сложной аппаратурой. Они включают всебя 1)осмотр больного, 2)ощупывание (или пальпацию), 3) выстукивание
(перкуссию), 4) аускультацию (выслушивание).
Вспомогательными методами являются следующие:1) различные

измерения,например,термометрия,антропометрия,определение жировой массы , мышечной массы тела,2) лабораторные исследования биологических жидкостей (крови, мочи,кала, мокроты и др.),3) инструментальные исследования: электрокардиография, сонография,рентгенография,эндоскопические

исследования,ангиография,компьюторная томография, эндосонография и т.п.),4) гистологическое и цитологическое исследование различных пунктатови биоптатов тканей,5) результаты непосредственных осмотров полостей, выполненные вусловиях операционной: лапароскопии, торакоскопии, артроскопии.
9Осмотр больного.
Осмотр пациента начинается с первого момента встречи с нимврача.

Замеченные при первом осмотре патологические внешние признаки
способны нацелить врача на постановку тех или иных вопросов больному.
Приступая к осмотру, производят сначала о б щ и й осмотр, затем м е с т ны й.
Под общим осмотром позразумевают осмотр пациента с головы до ног,независимо от предположительной локализации патологического процесса.
Под местным осмотром подразумевают осмотр той системы органов илиобласти, которая соответствует локализации болезненного процесса.
Начиная общий осмотр больного, врач оценивает тяжесть состояния
больного, обращая внимание на положение больного в постели, является лион ходячим или лежачим. Различают три положения больного в постели:активное, пассивное и вынужденное.
Активное – это такое положение больного в постели, которое онсамостоятельно способен менять в зависимости от своих потребностей:вставать, ложиться, поворачиваться на бок и т.п.
Пассивным называют такое положение пациента в постели, которое
определяется исключительно действием силы тяжести, больной не способен
самостоятельно изменить свое положение, даже если оно вызывает у негонеудобства.
Вынужденным следует назвать такое положение тела больного, которое тотпринимает сцелью облегчения своего состояния (лежа на боку сприведенными к животу ногами, согнутыми в коленях, сидячее положение соспущенными с постели ногами).
Если больной ходячий, то обращают внимание на его походку и осанку.
При осмотре врач оценивает сознание больного: ясное, угнетенное. Взависимости от степени угнетения сознания различают ступор, сопор и комаили коматозное состояние, когда у больного имеется полная потеря
сознания.

Пострадальческому

выражению
10лицабольного

можноопределить, что он испытывает больОценив сознание пациента, хирург описывает телосложение больного
(правильное, неправильное), отметив рост и массу тела больного, степень
развития подкожно-жировой клетчатки в различных анатомических областях.
Не следует понятие массы тела заменять или путать с такой физической
величиной как вес. Масса любого тела измеряется в килограммах, а вес – этосила, с которой масса действует на опору, и измеряется в ньютонах. Масса неподразумевает

действие

каких-либо

сил,

как

вес.

Эта

величина

рассчитывается в состоянии покоя и инертности.
Наряду с телосложение следует оценить и отметить конституцию пациента,подкоторой

подразумевают

частично

унаследованных,частично

приобретенных морфологических и функциональных особенностей человека.
Различают три конституциональных типа: нормостенический, астеническийи гиперстенический.
Исследование кожи.
Исследование кожи врач производит при помощи осмотра, оценивая
следующее:…цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, к которым
относятся склеры, внутренняя поверхность щек, губ, нижних веке (розовый,бледно-розовый, смуглый, красный, с желтушным оттенком, желтушный,синевато-фиолетовый или цианозный, с бронзовым оттенком). Бледная
окраска кожи лица характерна для анемии, связанной с кровопотерей.
Приосмотре

глаз

можно

выявить

желтушность

склер,

бледность

конъюнктивы.

…влажность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость
слизистых оболочек ротовой полости, кожных покровов обычно выражена
11при заболеваниях, сопровождаемых нарушениями водно-электролитного
баланса, обезвоживании больного.
…тургор или эластичность кожи,…степень развития подкожно-жирового слоя, наличие или отсутствие отеков
(как общих, так и местных), кожных высыпаний, кровоизлияний,…отмечают

наличие

илиотсутствие

рубцов,свидетельствующих

оперенесенных оперативных вмешательствах, травмах, ожогах, переломах,ранениях,… состояние дериватов кожи ( волос, ногтей).
Измерение температуры тела у хирургического больного имеет очень
важное значение

Исследование щитовидной железы.
Жалобы,высказываемые

пациентами

приразличных

заболеваниях

щитовидной железы, зависят от характера функциональных нарушений
(тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной железы.
Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное
образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах
железы пациент может испытывать чувство «кома в горле», ощущение
инородного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.
При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить место
проживания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, атакже уточнить, не подвергался ли больной воздействию ионизирующей
радиации.

Жалобы

могутшироко

варьировать

взависимости

отфункционального состояния щитовидной железы. При эутиреоидном зобе12они будут связаны с увеличением щитовидной железы, при тиреотоксикозе
спектр

жалоб

будет

необычайно

разнообразным,чтообусловлено

нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой,нервной, эндокринной, пищеварения; обменными нарушениями и др.).
Так, больные базедовой болезнью отличаются быстрой речью, они постоянно
перебивают собеседника, вставляют реплики и т.п.
Совсем иной, противоположный спектр жалоб будет наблюдаться упациентов

сгипотиреозом.

Микседематики,наоборот,отличаются

медленной, часто хриплой речью, не сразу отвечают на вопросы, иногда недоговаривают фразы до конца.
ОСМОТР
Осмотр

позволяет

установить

наличие

зоба,характер

поражения

(диффузный зоб, узловой), локализацию узловых образований, подвижность
железы при глотании, cимптомы, характерные для нарушения функции
щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз), внешние проявления
болезни. Доступнее при визуальном исследовании увеличение железы
видно, если попросить пациента сделать глотательные движения (например,проглотить слюну).
Важен осмотр лица больного: спокойное, при эутиреоидном состоянии,амимичное, одутловатое — при гипотиреозе, беспокойное, худощавое, сшироко раскрытыми глазами и испуганным взглядом, экзофтальмом — притиреотоксикозе.
При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набухание
подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Сдавление
симпатического ствола приводит к формированию синдрома Бернара–Горнера (птозу, миозу, энофтальму).
Обращает на себя внимание и расстройства органов зрения. Пригиперфункции щитовидной железы характерен блеск широко открытых
13глаз, благодаря которому больной кажется все время встревоженным.
Пучеглазие (экзофтальм), наряду с тахикардией и зобом составляют, такназываемую, триаду (совокупность трех основных симптомов) прибазедовой болезни. Иногда к триаде присоединяется тремор (мелкое
дрожание) пальцев вытянутых вперед рук.
Кроме пучеглазия, или выпячивание глазных яблок, при базедовой болезни
возможно наблюдать следующие глазные симптомы, связанные сповышенной возбудимостью симпатическитх ветвей, иннервирующих
глазные мышцы:…расширение глазной щели (лагофтальм),… симптом Грефе – отставание верхнего века от глазного яблока, которое
будет опускаться быстрее, если больной следит глазами за движущимся
вверх-вниз и в стороны кончиком пальца врача или кончиком карандаша.
Врач видит белую полоску роговицы больного под верхним веком.
…Симптом Мебиуса – недостаточность конвергенции: при приближении
предмета к глазам больного (карандаша) глазные яблоки сначала
конвергируют как у здорового человека (сведение глазных

яблок), придальнейшем приближении одно или оба глазных яблока непроизвольно
отходят обратно в сторону от переносицы.
…симптом Штельвага - очень редкое мигание

ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной кврачу, при этом голова больного должна быть слегка наклонена вперед и
14вниз. В таком положении мышцы шеи расслабляются и железа становится
более доступной исследованию. При загрудинном расположении железы
исследование лучше проводить в положении больного лежа с подложеннойпод плечи подушкой. Поочередно пальпируют правую и левую доли железыи ее перешеек, обращая внимание на размеры долей и перешейка,плотность, болезненной, смещаемость по передней поверхности шеи,состояние кожных покровов над железой, наличие узловых образований вткани железы. Узловые образования менее 1 см в диаметре часто непальпируются.
Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи.

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной
железы. В настоящее время общепринята Международная классификация
зоба (Всемирная организация здравоохранения — ВОЗ, 2001):
 0 степень — зоба нет, объем долей не превышает объема дистальной
фаланги I пальца кисти обследуемого; I степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении
шеи. Отсутствует видимое увеличение щитовидной железы. Могут бытьузловые образования, не приводящие к увеличению щитовидной железы; II степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.

Исследование молочных желез.
В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной
железы, на такие симптомы, как боли, уплотнение отдельных частей
15молочной железы, выделения из сосков, изменения кожи и другие
изменения, возникающие в связи с менструальным циклом, беременностью,лактацией.
При расспросе больной выясняют характер менструального цикла, в каком
возрасте появились менструации и в каком закончились, когда были первые
роды; течение беременностей, родов, характер лактаций. Уточняют наличие
гинекологических заболеваний, операций на половых органах, количество
абортов.
ОСМОТР МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
Осмотр молочных желез необходимо проводить в светлом помещении.
Женщине следует предложить раздеться до пояса. Осмотр проводят вположении пациентки стоя с опущенными руками, затем стоя с поднятыми
руками и в положении лежа на спине затем на боку. Подобная методика
позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на размер
молочных желез, их форму, уровень стояния молочных желез и ареол, ихсимметричность, а также на состояние кожи, сосков, ареол.
Симптом

«апельсиновой

корки»

свидетельствует

обопухолевой

инфильтрации кожи с подкожно-жировой клетчаткой рака молочной
железы. При мастите или маститоподобном раке изменениям кожных
покровов железы присущи все признаки воспалительного процесса: отек,гиперемия, местная гипертермия.
Сосудистый рисунок на коже, окраска, втяжение ее, деформация контуров,изъязвление соска и ареолы могут быть очень важными признаками рака идругих заболеваний молочной железы.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпацию проводят в положении стоя, лежа на спине и затем на боку. Приповерхностной пальпации кончиками пальцев ощупывают область ареолы,затем периферических отделов железы, начиная от верхнее-наружного
16квадранта к верхнее-внутреннему, а затем от нижнее-внутреннего к нижнеенаружному квадранту. В такой же последовательности проводят глубокую
пальпацию.
Сначала

пальпируют

здоровую

молочную

железу.

Привыявлении

опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию,характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем
пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические
узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или наплечи исследующего.
При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше стоять позади
больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования длярасслабления
величину,грудино-ключично-сосцевидной

консистенцию,количество

мышцы.

лимфатических

Определяют
узлов,

ихподвижность, болезненность при пальпации.

Исследование системы органов дыхания.
Расспрос больного заболеванием органов дыхания следует начать с анализаего жалоб.
Общий симптом для большинства больных — кашель — от незначительного,похожего на кашель курящих, до мучительного, надсадного, часто
повторяющегося. Причина такого кашля — воспалительные изменения, отекстенки бронхов, стеноз или обтурация крупного бронха, вовлечение его впрогрессирующий рост опухоли. Выделение мокроты (не имеющей
неприятного запаха) бывает то скудным, то обильным — в случае стеноза
бронха, расширения дистальной его части и скопления бронхиального
секрета.
Нередко в мокроте видны прожилки крови. Примерно у 10% больных
бронхоэктатической болезнью бывают легочные кровотечения. Источники
кровохарканья и кровотечений — расширенные мелкие бронхиальные
17сосуды в подвергаемой гнойной деструкции стенке бронхов.
Кровохарканье не является ранним симптомом рака легкого. Кровь в мокроте
может появляться в виде прожилок, иногда мокрота приобретает видмалинового желе, что и является побудительным мотивом для обращения кврачу.
Боли в груди на пораженной стороне часто беспокоят больного. Ониразличны по интенсивности, кратковременны в начале болезни имучительно длительны при прогрессировании раковой инвазии в плевру,межреберные нервы, внутригрудную фасцию.
Одышка — один из достоверных признаков обширности поражения легочной
ткани, сокращения дыхательной поверхности, реализующейся в видедыхательной недостаточности. Сначала одышка появляется только прифизической нагрузке. Позднее, в связи с ателектазом значительной части
легкого или накоплением плеврального экссудата, сдавливающего легкое,она не покидает больного и в покое.
Рак легкого часто сопровождается неспецифическими симптомами —слабостью, потерей массы тела. Позднее могут появиться различные
паранеопластические синдромы, такие как синдром Мари–Бамбергера
(мучительные боли в суставах, припухлость вокруг них), синдром
Ламберта–Итона (мышечная слабость, подобная миастенической), синдром
Кушинга, поражения кожи и др.
При осмотре грудной клетки, прежде всего, обращают внимание, являетсяли форма грудной клетки у исследуемого нормальной или патологической. Взависимости от конституционального типа пациента форма грудной клетки
может быть а) нормостенической, б) астенической, в) гиперстенической. Уздорового человека грудная клетка имеет форму усеченного конуса, то естьбывает конической.
18

Отличительной

особенностью

астенической

грудной

клетки

отнормостенической обусловлены не только особенностями строения скелета,но и слабым развитием межреберных мышц и мышц плечевого пояса.
Гиперстеническая форма грудной клетки связана не только с особенностями
скелета, но также и с сильным развитием мускулатуры грудной клетки.
Патологическими формами грудной клетки, причинами которых могут бытьлибо изменения в костном скелете грудной клетки, либо патологические
изменения в легких и плевре, относятся следующие:…паралитическая грудная клетка,…эмфизематозная или бочкообразная грудная клетка,…рахитическая грудная клетка,…воронкообразная грудная клетка,…ладьевидная грудная клетка.
Искривления

позвоночника

выпуклостью

назадназывается

кифозом,искривления позвоночника в сторону – сколиолозом, комбинация этих двухдеформаций

называется

кифосколиозом,агрудная

клетка

кифосколиотической.
Подобный осмотр грудной клетки называется статическим, а исследование
участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания называется
динамическим осмотром. Сюда же относится исследование в дыхании
вспомогательной мускулатуры, подсчет частоты дыхания или числа
дыхательных движений в 1 минуту, определение типа дыхания. Реберный
типдыхания

свойственен

женщинам,абрюшной

илиреберно-диафрагмальный – мужчинам.
При больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения,расширение межреберных промежутков.
Перкуссия

(наряду саускультацией)является

важнейшим

методом

объективного исследования органов дыхания. В настоящее время прифизикальном обследовании врачом используется метод посредственной
перкуссии, где роль плессиметра, прикладываемого к телу больного, играет
19средний палец

левой руки врача, а роль перкуссионного молоточка

-средний палец правой руки.
При выполнении сравнительной перкуссии грудной клетки врач преследует
цель исключения патологического изменения какого-либо участка легкогона основе изменения характера перкуторного звука. В норме перкуторный
звук на точно симметричных участках обеих половин грудной клетки должен
быть одинаковый.
Изменения, обнаруженные при сравнительной перкуссии легких, должны
быть вписаны в историю болезни, в последующем, при наблюдении илечении больного – проверены в динамике. Поэтому, следует точно
обозначать локализацию найденных нормальных или патологических
данных, следовательно, сравнивать данные перкуссии обоих легких
необходимо в одинаковых точках по нижеперечисленным линиям:- передней срединной линии (lin. mediana anterior),- по правой и левой околостернальным линеям (lin. рarasternales dext. еt sin.),- по правой и левой срединно-ключичным линеям (lin. mediocleviculares dext.
еt sin.),- по правой и левой переднеподмышечным линеям (lin.axilares anteriores dext.
еt sin.),- по правой и левой среднеподмышечным линеям (lin.axilares mediae dext. еtsin.),- по правой и левой заднеподмышечным линеям (lin.axilares posteriores dext.
еt sin.),- по правой и левой лопаточным линеям (lin.scapulares dext. еt sin.),- задней срединной линии (lin. mediana posterior).
При различным заболеваниях легких объем обоих или одного легкого может
увеличиваться или уменьшаться, что может быть определено по изменению
положения легочных краев.
Зная топографию краев легкого у здорового человека, врач проводит
топографическую перкуссию больному с определением положения нижнего
20края легкого на передней поверхности грудной клетки в лежачем положении
больного , а данные о положении нижнего края легких на боковой и задней
поверхностях – в лежачем или стоячем положении.
Подвижность нижнего края легких с обеих сторон

следует вычислять врезультате двух последовательных определений положения нижнего краяпри среднем, не очень глубоком вдохе и в фазе выдоха. Наибольшую
дыхательную подвижность нижний край легких имеет посредней

подмышечной линии. На этой линии в норме нижний край легких опускаетсяпри глубоком вдохе на 4 см о того положения , который он занимал присредней глубине дыхания, а при глубоком выдохе поднимается на 4 см отэтого положения. Таким образом, на уровне средней подмышечной линии
величина дыхательной экскурсии нижнего края легких равна 8 см. На уровне
средне-ключичной линии она равна 4 см.
Перкуторно определяют ширину верхушек легких (полей Кренига). В нормеих ширина колеблется от 3 до 8 см.
Аускультация легких. Везикулярное дыхание, выслушиваемое в норме уздорового человека во всех местах грудной клетки, представляет собой звукрасправляющегосяпри вдохе здорового легкого. Над гортанью, нижещитовидного хряща у здоровых людей выслушивается бронхиальное
дыхание.И то, и другое является физиологичным.
Количественное изменение везикулярного дыхания может выражаться либов ослаблении, либо в усилении его.
Физиологическое

ослабление

везикулярного

дыхания

возможно

приизбыточном отложении жировой ткани в подкожно-жировом слое ( вчастности, при морбидном ожирении). Патологическое ослабление может
быть отмечено при различных заболеваниях легких или плевры ( пневмонии,ателектазе легкого со снижением или потерей воздушности легочной ткани),скоплении экссудата, газа или транссудата в плевральной полости.

21Качественным изменением

везикулярного

дыхания является

жесткое

дыхания, которое может наблюдаться при бронхитах с отеком слизистой
оболочки пораженных бронхов и сужением их просветов.
Приаускультации

легких

приразличных

заболеваниях

возможно

выслушивать различные добавочные дыхательные шумы. К добавочным
дыхательным шумам относятся 1)хрипы, 2)крепитация, 3)шум

трения

плевры.
1) По звуковому ощущению, получаемому при выслушивании хрипов,как и по механизму их возникновения, различают сухие и влажные
хрипы.
Сухие хрипы. Если в области отечной стенки бронха

происходит

значительное неравномерное его сужение по всему протяжению, то в этомместе возникает стенотический шум, имеющий характер свистящего хрипа.
Характер сухого хрипа зависит от степени сужения бронхиального дерева,от длины, ширины и толщины образовавшихся пленок мокроты, от ееформы, состава и плотности.
Влажные хрипы возникают при скоплении в просвете бронхов жидкой
среды 9мокроты, крови, отечной жидкости). Они напоминают звуки,выслушиваемые при лопании пузырьков, возникающих при вдувании
воздуха через трубочку в воду. Если же жидкость, скопившаяся в бронхах
имеет густую консистенцию (густая мокрота), то возможность прохождения
через нее воздуха минимальная. В таком случае на поверхности густой
мокроты воздухом выдувается тонкая пленка, которая при лопании даетзвук, воспринимаемый как влажный хрип.
Влажные хрипы подразделяются на мелкопузырчатые и крупнопузырчатые (по звуковому ощущению и калибру пораженных бронхов).
2) Крепитация. Если над пораженным участком грудной клетки, где влегком

имеется

очагвоспаления

(пневмония)приаускультации

одновременно с дыханием в конце вдоха выслушивается мелкий треск, то22этот треск называется крепитацией. Крепитация обычно выслушивается
только в первые дни пневмонии и в начале выздоровления. В отличии отхрипов крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах. Крепитация может
выслушиваться также при инфаркте легкого, когда стенки альвеол
пропитаны кровью, при отеке легкого при развитии застойной транссудациив альвеолах.
3) Шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите. Возникает
этот шум вследствие трения друг от друга

париетальной ивисцеральной плевры при дыхательных движениях.
Исследование бронхофонии у легочного больного имеет важное
значение для определения зоны уплотнения легочной ткани, например,при крупозной пневмонии доли легкого. Энергия колебания голосовых
связок больного при произношении им звуков ( пациенту обычно
предлагают шепотом произнести слова «раз, два, три») вызывает
попеременные сгущения и разрежения воздуха в трахео-бронхиальном
дереве, распространяясь по легочной ткани, значительно ослабевает,так как поглощается плохо проводящей колебания тканью легкого. Убольного пневмонией

слова, произносимые им, слышны гораздо

громче. В уплотненном легком звуковые колебания, выслушиваемые
ухом или стетоскопом, проводятся гораздо лучше, чем через
воздухосодержащее легкое.
Пальпация грудной клетки имеет важное значение при диагностике
некоторых хирургических

заболеваний

грудной

клетки

(определение

флюктуации при абсцессах грудной стенки или субпекторальной флегмоны,определение

переломов

ребер,

уплотнений

ибугристости

привоспалительных или опухолевых поражений ребер и мягких тканей грудной
стенки).
Наиболее важное применение в диагностике заболеваний органов дыхания
пальпация грудной клетки находит при определении так называемого
23голосового дрожания (fremitus pectoralis). Если приложить ладонь к грудной
стенке, когда больной произносит какие-либо слова, то ощупываются
сотрясения грудной стенки. Причиной голосового дрожания является
передача на грудную стенку колебаний голосовых связок.
Кромегромкого

голоса,дляформирования

голосового

дрожания

необходимы несколько условий: проходимость бронхов, прилежания легкогок грудной стенке, сохранение эластических свойств легочной ткани. Длялучшего ощущения голосового дрожания необходимо попросить больного
произнести слова, содержащие букву «р»: «тридцать три» или «раз, два, три».
Усиление голосового дрожания наблюдается над уплотненной легочной
тканью из-за лучшего проведения звуковых колебаний в уплотненной
легочной ткани.
Ослабление голосового дрожания вплоть до полного исчезновения может
быть вызвано, если между легким и грудной стенкой есть массы,поглощающие звуковые колебания (экссудативный плеврит, гидроторакс,пневмоторакс, опухоли плевры, ожирение с избыточным отложением жира вподкожно-жировой клетчатке).
Исследование системы органов кровообращения.
Опрос больного с анализом его жалоб.
Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы могут предъявлять
жалобы на боли в области сердца, загрудинные боли, ощущения перебоев вобласти сердца, сердцебиения, одышку, появление отеков в различных
областях тела и на ногах, кровохарканье, расширение поверхностных вен наногах, трофические изменения кожных покровов голеней, стоп, сухость иломкость ногтей.
Для диагностики сосудистых поражений жалобы и анамнез имеют важное
значение. Они изменяются в зависимости от органа, в котором произошло
нарушение кровоснабжения, и выполняемых им функций. При нарушении
кровоснабжения головного мозга будет преобладать неврологическая
симптоматика, при окклюзии внутренней сонной артерии возникают
24

жалобы на головные боли, головокружение, эпизоды потери сознания, часто
развивается инсульт, проявляющийся гемипарезом. Окклюзия верхней
брыжеечной артерии может проявляться симптомами angina abdominalis,гангреной кишечника. При стенозе и окклюзии подвздошных и бедренных
артерий появляются перемежающаяся хромота, эректильная дисфункция,боли в ногах в покое, бледность стоп, запустение вен, гангрена пальцев иливсей стопы.

При поражении дистальных артерий ног и их ишемии пациент жалуется нанарушение чувствительности, боли в ногах различной интенсивности приходьбе или в покое. Хроническая артериальная недостаточность нижних
конечностей сопровождается двумя наиболее характерными симптомами:перемежающейся хромотой и болью в покое.
Кардиохирурги,занимающиеся

лечением

больных

врожденными

иприобретенными пороками сердца, сталкиваются с такими жалобами какбледность, синюшность кожных покровов, одышка, отставание ребенка вфизическом развитии, симптомы недостаточности кровообращения в видеводянки живота, распирающих болей в правом подреберье, отеков.
Боли за грудиной являются наиболее частой жалобой и проявлением
органических изменений со стороны сердца и коронарных артерий илифункциональных расстройств (неврозах).
Жалобы на сердцебиение являются результатом субъективных ощущений
сердечных толчков (сильных, громких биений, трепетаний сердца),ощущения
перебоев в работе сердца чаще всего возникает при нарушении ритмичности
сердечных сокращений (аритмиях) .

25

Осмотр и пальпация области сердца позволяет выявить сердечный горб,определить свойства сердечного толчка, обнаружить различного родапульсации и расширение кожных вен в области сердца.
Сердечным горбом (gibbus cardiacus) называется выпячивание грудной
клетки в области сердца, связанное со значительным увеличением егоразмеров. Часто он обнаруживается у больных с развитием у них увеличения
сердцав детском возрасте, когда не закончено формирование костного

скелета. Нет полного окостенения ребер.
Сердечным толчком называется ритмически выступающее выпячивание
ограниченного участка грудной клетки в области верхушки сердца, связанноес сердечными сокращениями. Лучше всего обнаруживается у лиц-астениковс расширенными межреберными промежутками. В норме сердечный толчок
определяется у взрослого пациента в V межреберье на 1_1,5 см кнутри отсреднеключичной линии.
Важное диагностическое значение имеют видимые и прощупываемые
ограниченные пульсации аорты, легочной артерии, пульсаций предсердий,надчревная пульсация и пульсация печени, в норме незаметная для глаз.
Перкуссия области сердца.
Так как сердце окружено с двух сторон воздухосодержащими легкими, длядиагностики заболеваний сердца важное значение имеет топографическая
перкуссия. Различия между ясным перкуторным звуком легких и тупым
звуком сердца дает возможность определить границы сердца и, поэтому,размеры, форму и положение его. При помощи перкуссии возможно
определить расширение поперечника сердца, изменения его переднее-заднего
размера остаются при перкуссии недоступным.
Тупость, получаемая над тем участком передней поверхности сердца,который расположен поверхностно и не прикрыт легкими, называют
поверхностной, или абсолютной тупостью сердца.
26

Притупление, получаемое при перкуссии истинных границ сердца, называют
глубокой, или относительной тупостью сердца .Этот звук оказывается надместом залегания края сердца, заключается в переходе ясного легочного
звука не в абсолютную тупость, а в притупление.
Методика определения границ абсолютной и относительной тупости сердцау здорового человека описана и изучается в курсе пропедевтики внутренних
болезней и не отличаетсяот таковой при обследовании хирургического

больного.
Аускультация сердца.
Общие правила аускультации сердца остаются такими же , как иприаускультации легких. Следует придерживаться правилу выслушивать
сердце поочередно в лежачем и в стоячем (или сидячем) положении, так какнекоторые свойства выслушиваемых звуков могут изменяться в зависимостиот положения тела больного, и это может иметь диагностическое значение.
При аускультации сердца у здорового человека выслушиваются первый ивторой тоны: систолический , совпадающий с началом систолы желудочков,и диастолический, совпадающий с началом их диастолы.
На грудной стенке имеются места наилучшего выслушивания каждого
клапана, которые, хотя и не совпадают с их проекциями, но настолько
удалены от мест наилучшего выслушивания остальных клапанов, чтопозволяют выслушивать звуки, обусловленные колебаниями именно этого
клапана, без помех, вызванных колебаниями остальных клапанов.
Этими точками являются следующие:…для двухстворчатого клапана – область сердечного толчка,…для трехстворчатого – область прикрепления к грудине мечевидного
отростка.
…для клапанов аорты – второй правый межреберный промежуток у краягрудины,…для клапанов легочной артерии – второе левое межреберье на 1-1,5 смлевее края грудины.
27

При аускультации сердца, при некоторых сердечных заболеваниях, а вредких случаях, и без них возможно выслушать, кроме сердечных тонов, ещеи сердечные шумы.
Если шум выслушивается между первым и вторым тонами сердца, то есть, вовремя систолической паузы, то это – систолический шум. Если он слышен
после второго тона сердца, Перед следующим первым тоном, во время
диастолической паузы, то это диастолический шум.
Внутрисердечные

(интракардиальные)шумывызваны

различными

органическими заболеваниями клапанного аппарата сердца (клапанныешумы), или поражением мышцы сердца, в том числе, и папиллярных мышц,обеспечивающих функцию клапанов ( мышечные шумы).Это органические
шумы.
Функциональные шумы не связаны с поражением клапанного аппарата
сердца.
Внесердечные

шумывозникают

приперикардитах,образовавшихся

сращениях между перикардом и прилегающей плеврой.

Исследование периферических сосудов.
Осмотр периферических артерий ног включает оценку цвета и температуры
кожных покровов, выявление трофических изменений (язв, гангрен) кожи иее дериватов (волос, ногтей).
.
Пальпацию пульса на артериях — важнейшее клиническое исследование воценке состояния артериального кровообращения. Определяют наполнение инапряжение пульса на симметричных участках сосудов головы и шеи
28

(височная, общая сонная артерии), на верхней конечности (плечевая, лучевая
артерии),нанижней

конечности

(бедренная,подколенная,задняя

большеберцовая артерии, артерия тыла стопы). При атеросклеротическом
поражении артерия прощупывается вне пульсовой волны в виде плотного,трудносжимаемого тяжа. При пальпации живота обращают внимание напульсацию брюшной аорты.
Пульс определяют в следующих местах: на височной артерии — кпереди откозелка ушной раковины; на бифуркации общей сонной артерии — позади
угла нижней челюсти, на лучевой артерии — на ладонной поверхности
лучевой стороны предплечья на 2–3 см проксимальнее линии лучезапястного
сустава; на плечевой артерии — во внутреннем желобке двуглавой мышцы;на артерии тыла стопы — между I и II плюсневыми костями; на задней
большеберцовой

артерии —междузадне-нижним

краемвнутренней

лодыжки и ахилловым сухожилием; на подколенной артерии — в глубине
подколенной ямки при положении больного лежа на животе и при согнутой вколенном суставе под углом 120° голени; на бедренной артерии — нижепаховой связки, на 1,5–2 см кнутри от ее середины; на брюшной аорте — посредней линии живота на уровне пупка и выше. Ощупывание пульса
выполняют на лучевой артерии, оценивая свойства артериального пульса ввиде…а) частоты пульса – числа пульсовых ударов в минуту. Оно равно числу
сокращений сердца за этот же период. Если число пульсовых ударов
оказывается меньше, чем число сокращений сердца, говорят о дефиците
пульса.
…б) ритма пульса (ритмичный или аритмичный пульс,…в) напряжения пульса. Напряженный или твердый пульс (pulsus durus)указывает на высокий уровень артериального давления, при ненапряженной,мягкой, легко спадающейся под пальцами стенке артерии говорят о мягкомили малом пульсе (pulsus mollis), что свидетельствует о низком артериальном
давлении.
29

Аускультацию сосудов — обязательный компонент обследования больных. Внорме над магистральными артериями выслушивается тон удара пульсовой
волны, при стенозе или аневризматическом расширении артерий возникает
систолический шум. Аускультацию проводят над проекцией сонных иподключичных артерий, плечеголовного ствола, позвоночных артерий,восходящей и брюшной аорт, чревного ствола, почечных, подвздошных ибедренных артерий. При этом шумы с левой подключичной артерии
выслушивают сзади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, у места ееприкрепления к ключице. Справа в этой же точке можно определить шум сплечеголовного ствола. Шумы с позвоночных артерий проецируются на
2 см проксимальнее середины ключицы, с восходящей аорты — во втором
межреберье справа от грудины. По средней линии живота под мечевидным
отростком выслушивается шум с чревного ствола при его стенозе. Попараректальной линии на середине расстояния между горизонтальными
линиями, мысленно проведенными через мечевидный отросток и пупок,выслушивается шум с почечных артерий. По средней линии на уровне
пупка и выше локализуются шумы с брюшной аорты. Шум с подвздошных
артерий проецируется по линии, соединяющей брюшную аорту с точкой,расположенной на границе внутренней и средней трети паховой связки.
Аускультацию бедренной и общей сонной артерий проводят в местах, гдеопределяется их пульсация. При выслушивании сосудов шеи следует
различать шумы от стеноза артерии и сердечные шумы, интенсивность
которых возрастает по мере приближения к сердцу. При аневризмах
сосудов и артериовенозных свищах максимальная интенсивность шумов
отмечается в местах их локализаций.
Исследование

артериального

давления

Определение

артериального

давления, которое целесообразно проводить на четырех конечностях. При30измерении артериального давления на ноге на бедро накладывают
манжетку от сфигмоманометра и в положении больного лежа на животе
выслушивают тоны Короткова над подколенной артерией. Можно
определять только систолическое давление, пальпируя первые пульсовые
колебания на a. tibialis рosterior позади медиальной лодыжки. В норме
давление на нижних конечностях равно давлению на верхних или на 20 мм
рт.ст. выше. Высокое систолическое давление на верхних конечностях приего резком снижении или отсутствии на нижних характерно для коарктации
аорты.
Заболевания

веннаиболее

включают

варикозное

расширение

вен,хроническая венозная недостаточность, посттромбофлебитический синдром,тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, трофические нарушения инойприроды.
Жалобы больных и анамнез при большинстве заболеваний вен иногда сразу
позволяют создать представление о характере заболевания. Знание
симптомов болезни при объективном обследовании также дает возможность
дифференцировать часто встречаемые заболевания вен.
Осмотр периферических вен позволяет врачу легко распознать заболевания
поверхностных вен по характерному внешнему виду конечности.
О проходимости вен и состоятельности их клапанного аппарата можно
судить по клиническим функциональным пробам, применяемым вофлебологии,—пробой

Троянова-Тренделенбурга,маршевой

пробеДельбе-Пертеса. Однако следует учитывать, что оценка данных этих пробносит субъективный характер, неизбежно сопряжена с ошибками.
Проба Троянова-Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном
положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаживая
конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно расширенные
поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают
31мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную
вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. Больного просят
встать. В норме наполнение вен голени не происходит в течение 15 с. Затем
быстро снимают жгут (или прекращают сдавление вены). Быстрое
наполнение

веннедостаточности

бедра

и

голени

остиального

сверху

клапана

ивнизклапанов

свидетельствует
ствола

обольшой

подкожной вены, характерной для первичного варикозного расширения вен.
При повторной пробе еще до снятия жгута у ряда больных наблюдается
быстрое наполнение вен голени снизу вверх. Это свидетельствует о быстром
поступлении крови из коммуникантных вен в поверхностные вследствие
недостаточности клапанов коммуникантных вен.
Для определения локализации коммуникантных вен с недостаточностью
клапанов используют трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.
Трехжгутовая проба Шейниса. Больного укладывают на спину и просят
приподнять ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После того какподкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра
(вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена.
Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на какомлибо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие вэтом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.
Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии
таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении
пробы), можно более точно локализовать их расположение.
Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов
используют один длинный (2–3 м) из мягкой силиконовой трубки, который
накладывают на ногу по спирали снизу вверх, расстояние между витками
жгута — 5–6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками
свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной веныс несостоятельными клапанами.
32Представление о проходимости глубоких вен дает маршевая проба
Дельбе-Пертеса.
Маршевая проба Дельбе-Пертеса. Больному в положении стоя, когда
максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава
накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем
просят больного походить или помаршировать на месте в течение 5–10 мин.
Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются,значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают,напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надооценивать осторожно, т.к. он не всегда указывает на непроходимость
глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы
(сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия
резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок.
Пробу следует повторить.

В норме кровоток в венах носит фазный характер, синхронизирован сдыханием — ослабевает или исчезает на вдохе и усиливается на выдохе. Дляисследования функции клапанов бедренных вен и остиального клапана
применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать
глубокий вдох и, не выдыхая, максимально натужиться. В норме при этомпроисходит

смыкание

регистрироваться,створок

ретроградные

клапанов,потоки

икровикровоток

перестает

отсутствуют.

Дляопределения состояния клапанов подколенной вены и вен голени
используют компрессионные пробы. В норме при компрессии ретроградный
кровоток также не определяется.

33

Исследование органов пищеварения.
Расспрос больного. Пациенты с заболеваниями органов пищеварения могут
предъявлять характерные жалобы, знание которых позволяет опытному
врачу уже на этапе опроса установить предварительный диагноз заболевания.
Основные симптомы заболевания органов живота: боли в животе, рвота,повышение температуры тела, расстройства стула, выделение крови срвотными массами (гематемезис) или с испражнениями (мелена).
При расспросе больного о болях в животе рекомендуют четко ставить
вопросы, чтобы выяснить характер боли, ее локализацию. При нечеткой
локализации боль висцеральная. Точная локализация боли возможна присоматической боли. Необходимо выяснить периодичность или постоянный
характер болей, факторы, провоцирующие боль: эмоциональное напряжение
(при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пища(при язвенной болезни, хроническом холецистите), горизонтальное илисогнутое кпереди положение тела (рефлюкс содержимого желудка впищевод при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).

Боли, локализующиеся в надчревной области, обусловлены заболеваниями
желудка,двенадцатиперстной

кишки,

печени,желчного

пузыря,поджелудочной железы, селезенки.
Боли в мезогастральной области возникают при заболеваниях тонкой итолстой кишки, червеобразного отростка.
Боли в подчревной области возникают при заболеваниях левой половины
поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, сигмовиднойи прямой кишки. При почечной колике боли локализуются в поясничной
области справа или слева.
Анализируя характер висцеральных болей, можно определить, какие слои34

стенки органа вовлечены в патологический процесс. Жжение наблюдаютпри воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки органа.
В этих случаях через поврежденный защитный барьер слизистой оболочки
увеличивается обратная диффузия Н+-ионов и изменяется рН тканей стенки
органа (например, при рефлюкс-гастрите, язвенной болезни, рефлюксэзофагите).
Чувство сдавления, сжатия возникает при спазме мышц полого органа
(спастические боли). Висцеральные боли могут иметь приступообразный
характер. Они проявляются коликой (желудочной, желчной, кишечной ипочечной).
Схваткообразные боли (колика) вызваны усиленным сокращением гладкой
мускулатуры полого органа, стремящегося преодолеть препятствие дляопорожнения содержимого.
При острых приступах больной беспокоен, меняет положение, ищет позу,при которой боль стала бы менее интенсивной.
Соматические боли возникают при раздражении чувствительных волокон
межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки,малый сальник, а также при раздражении диафрагмальных нервов,иннервирующих диафрагмальную брюшину.
Локализация

соматических

болейсоответствует

местураздражения

париетальной брюшины. Они бывают режущими, жгучими, постоянными.
Интенсивность соматических болей резко выражена при перфорации полого
органа в свободную брюшную полость («кинжальные» боли), при эмболии
артерий и тромбозе сосудов брыжейки.
Иррадиация болей возникает при раздражении окончания межреберных
нервов в париетальной брюшине или брыжейках. Знание типичных зониррадиации, иногда расположенных далеко от пораженного органа, может
помочь в распознавании заболевания .
35Диагностическое

значение

имеютфакторы,устраняющие

боли

или

уменьшающие их интенсивность: прием пищи, обволакивающих средств,питьевой соды, анальгетиков, спазмолитиков.

Взависимости

отвызывающих

рвотуфакторов

выделяют

рвотувисцерального (рефлекторную) и нервного (центрального) происхождения, атакже рвоту, обусловленную эндогенной и экзогенной интоксикацией.
Прирасспросе

больного

необходимо

уточнить,какиесимптомы

предшествовали рвоте (боли в животе, тошнота), время возникновения
рвоты (утром натощак или после приема пищи). Следует получить отбольного сведения о частоте рвоты и объеме рвотных масс за день, ихзапахе, вкусе, консистенции, цвете, примесях (остатки пищи, желчь, кровь).
Важно выяснить, изменилась ли интенсивность болей после рвоты, вызываетли больной рвоту искусственно для прекращения болей, какие мероприятия
способствуют прекращению рвоты.
Рвотанервного

(центрального)происхождения

возникает

пригипертонических кризах, острых нарушениях мозгового кровообращения,травмах головы, при менингитах, абсцессах и опухолях головного мозга.
Она возникает без предшествующей тошноты, после нее не наблюдается
облегчения головных болей.
При почечной недостаточности, сахарном диабете рвота связана сэндогенной или экзогенной интоксикацией.
Запор — длительная задержка кала в толстой кишке (более 48 ч).
Органические запоры вызываются механическим препятствием (опухолью,язвами,рубцами,дивертикулитом,спайками,аномалиями

развития

кишечника), функциональные обусловлены дискинезией толстой кишки спреобладанием спазма или атонии.
36Диарея — частое опорожнение кишечника с выделением неоформленных
каловых масс в связи с усилением перистальтики кишечника (в толстой
кишке вода не успевает всосаться).
Выделения крови в просвет пищеварительного тракта могут проявляться
изменениями окраски и консистенции каловых масс. Каловые массы
дегтеобразного вида и черного цвета (мелена) наблюдают при массивном
кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.
Оформленные каловые массы черного цвета возникают при кровотечении вобъеме менее 50 мл.
Причинами

кровавой

диареи

могут

быть

рак

прямой

кишки,

неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. При геморрое, раке,полипах сигмовидной или прямой кишки кровь появляется на поверхности
оформленных каловых масс в виде полосок.

Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положениях
больного. В вертикальном положении нормальную конфигурацию живота
характеризуют умеренное западение эпигастральной области и некоторое
выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине унетучного больного уровень передней стенки живота находится нижеуровня поверхности груди.
Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, скоплении
жидкости в брюшной полости (асцит), парезе кишечника. Неравномерное
выпячивание брюшной стенки может быть при наружных грыжах живота,опухолях,исходящих

избрюшной
37стенки,брюшной

полости,непроходимости кишечника.
Изменения конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном
усилении перистальтики желудка и кишечника.
У больных, не страдающих ожирением, живот бывает втянутым вследствие
резкого напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной
защиты

вследствие

раздражения

брюшины,обусловленный

висцеромоторным рефлексом).
При наличии послеоперационных рубцов на брюшной стенке отмечают ихлокализацию, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубца (приимеющейся послеоперационной вентральной грыже).
У здорового человека печень и желчный пузырь нормальных размеров приосмотре живота в области правого подреберья не видны. Но иногда, призначительном увеличении в размерах правой доли печени, ее опущении ,при кахексии больного с дряблой и истонченной передней брюшной
стенкой выбухающая нижняя часть печени становится видна. Это возможнопри раке печени, паразитарных кистах печени, абсцессах печени, пригипертрофическом циррозе печени.
Призначительном увеличении в размерах желчного пузыря (симптом

Курвуазье при механической желтухе, водянка, эмпиема пузыря, ракжелчного пузыря ) дно пузыря контурирует через переднюю брюшную
стенку в виде грушевидного выпячивания.
Приформировании

вподжелудочной

железе

послеперенесенного

деструктивного панкреатита псевдокист поджелудочной железы, часто
достигающих гигантских размеров, при общем истощении больного, этикисты заметны при осмотре в виде округлых выбуханий в эпигастральной
области, оттесняющих кпереди тело желудка.
Селезенка, даже при умеренном увеличении недоступна осмотру. Только призначительном увеличении в размерах, что наблюдается у больных
38лимфопролиферативными заболеваниями, она становится видимой через
брюшную стенку в виде выпячивания в левой половине живота,нарушающего его симметрию.
В пупочной области лучистое расположение извитых подкожных вен(«голова медузы»), обусловленное затруднением оттока крови из воротной
вены, наблюдают при портальной гипертензии. Появление расширенных
венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной внижних боковых отделах живота свидетельствует о затруднении оттока
крови по нижней полой вене.
При дыхании брюшная стенка равномерно поднимается на вдохе иопускается на выдохе. Отсутствие колебательных движений в какой-либообласти или всей брюшной стенки во время дыхания наблюдают призащитном напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса,возникающего при раздражении брюшины. Целесообразно проверять
возможность активного надувания и быстрого втягивания живота. Приострых воспалительных процессах в брюшной полости бывает невозможно
надуть живот из-за резкого усиления болей и напряжения мышц брюшной
стенки (симптом Розанова). Симптом Розанова позволяет отличить острые
воспалительные процессы в брюшной полости от внебрюшинных.
При кашле возникают или усиливаются боли в животе в области
воспаленного органа. Это один из симптомов раздражения брюшины. Прикашле и натуживании можно увидеть выпячивания брюшной стенки вместах локализации наружных вентральных грыж.

Перкуссию живота проводят, определяя границы печени, селезенки,размеры патологических образований в животе (опухоли, инфильтрате,абсцессе). Звонкий перкуторный звук возникает при скоплении газа в39кишечнике (метеоризме), в брюшной полости (пнемоперитонеуме), приперфорации полого органа, содержащего газ (исчезновение «печеночной
тупости» - симптом Спижарного).
При перкуссии живота у многих больных острым аппендицитом удается
определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто
распространяющийся на всю гипогастральную область. У 60% больных
сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем
квадранте живота вызывает резкую болезненность (симптом Раздольского),вбольшинстве

случаев

соответствующую

локализации

источника

воспаления.
У больных острой кишечной непроходимостью при перкуссии живота надрастянутыми

кишечными

петлями

определяют

высокий

тимпанит.

Одновременно с этим над растянутыми кишечными петлями слышен шумплеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости игаза.

Для выявления скопления в брюшной полости жидкости (асцита, экссудата,гемоперитонеума) проводят сравнительную перкуссию живота в положении
больного лежа на спине, а затем в положении лежа на правом и левом боку.
В положении лежа на спине притупление перкуторного звука в боковых
отделах живота свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости; вположении

на

боку

зона

притупления

перкуторного

звука

на

соответствующей половине живота увеличивается, а в области ранее
определявшегося

притупления

появляется

тимпанический

оттенок

перкуторного звука. В вертикальном положении больного перкуссию
живота проводят в направлении сверху вниз по средней и срединноключичным линиям. Зона притупления перкуторного звука над лоном свогнутой верхней границей — признак скопления свободной жидкости вбрюшной полости; зона притупления с верхней горизонтальной границей и40тимпанитом над ней — признак скопления жидкости и газа; зонапритупления перкуторного звука с выпуклой кверху границей — признак
переполнения мочевого пузыря, увеличения матки, наличия кисты яичника.
Для выявления жидкости в брюшной полости применяют также метод
ундуляции — определение волнообразного колебания жидкости, которое
передается на противоположную сторону при нанесении коротких толчков
побрюшной

стенке.

воспринимающую

Натолчки

боковую

сторону

ладонь.

Наживота

врачпротивоположной

кладет
стороне

полусогнутыми пальцами другой руки проводят отрывистые толчки,которые при наличии жидкости определяются на противоположной стороне
воспринимающей ладонью. Для того, чтобы избежать ошибочного
заключения, надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Дляэтого врач просит больного или медицинскую сестру поставить кисть
ребром по средней линии живота.
Локализацию

воспалительного

процесса

уточняют,определяя

зонумаксимальной перкуторной болезненности (признак местного раздражения
брюшины).
Приперкуссии

живота

проводят

определение

границ

абсолютной

печеночной тупости. Верхняя граница абсолютной тупости печени
соответствует границе нижнего края легкого. Нижняя граница еесоответствует границе нижнего края печени. В норме у взрослого здорового
человека, находящегосяв горизонтальном положении, нижняя граница

абсолютной тупости печени находится по правой передней подмышечной
линии на 10 ребре, по правой среднеключичной линии – по нижнему краюправой реберной дуги, по правой парастернальной линии – на 2 см ниженижнего края правой реберной дуги, по средней линии грудины – награнице между верхней и средней третями линии, соединющей мечевидный
отросток и пупок. В вертикальном положении и при глубоком вдохе нижняя
граница печени смещается вниз на 1 – 1,5 см.
41Для определения границ абсолютной тупости селезенки перкуссию проводятв положении на правом боку по средней подмышечной линии. Высота
селезеночной тупости по этой линии, то есть расстояние между верхним инижним полюсами ее в норме не превышает 6 см.

Аускультация живота позволяет выслушать перистальтические кишечные
шумы, их усиление или резкое ослабление, выявить систолический шум пристенозе крупных артериальных стволов и аорты. Стетоскоп помещают нетолько на типичную точку, расположенную на 1–2 см правее и ниже пупка,но и в другие отделы. В норме кишечные шумы в виде приглушенного
булькающего,переливающегося

звукавозникают

черезнеравные

промежутки времени с частотой 5–10 в мин. Большая частота кишечных
шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для первой фазымеханической непроходимости кишечника. Отсутствие кишечных шумов
свидетельствует о парезе кишечника или паралитической непроходимости,наблюдаемой при перитоните.

Аускультативный способ определения нижней границы желудка (метод
стетоакустической

пальпации)—неотъемлемая

частьфизикального

обследования больного со стенозом выходного отдела желудка какопухолевого, так и язвенного генеза. Он заключается в определении
положения нижней границы желудка по шуму плеска. Шум плеска
получается при одновременном нахождении в желудка газа и жидкости. Дляэтого стетоскоп устанавливают чуть ниже и левее мечевидного отростка ивыполняют штрихообразные движения пальцем по средней линии отмечевидного отростка и далее вниз до момента исчезновения звука вфонендоскопе. Пока палец передвигается в зоне, соответствующей
месторасположению желудка, в фонендоскопе слышно плеск и булькание,которые сразу исчезают, когда палец выходит за пределы желудка. Эта42точка и будет нижней границей желудка. В норме она расположена на 2 – 3см выше пупка.
Шум плеска жидкости — признак скопления жидкости и газа в полых
органах живота, его часто выявляют при непроходимости кишечника. Шумплеска жидкости натощак над проекцией тела желудка (симптом
Василенко) – патогномоничный симптом стеноза выходного отдела желудка.
Аускультация по средней линии в верхней половине живота позволяет
обнаружить систолический шум над аневризмой аорты, над висцеральными
артериями

приихсужении

атеросклеротическими

бляшками

иликомпрессионных стенозах. Систолический шум при стенозе абдоминального
отдела аорты выслушивают сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней
линии над подвздошными артериями — в зонах проекции их на брюшную
стенку.

Пальпацию живота проводят в различных положениях больного. Приисследовании в положении лежа на спине для расслабления мышц брюшной
стенки больного просят согнуть ноги в коленных суставах и слегка развестиих в стороны. Пальпацию проводят таким образом, чтобы болезненное
место, выявленное при опросе, перкуссии, было исследовано в последнюю
очередь.
Пальпацию живота разделяют на ориентировочную, поверхностную иглубокую. Цель поверхностной пальпации — определение напряжения
мышц передней брюшной стенки. Для этого слегка надавливают ладонью насимметричные участки брюшной стенки. О напряжении мышц судят посопротивлению, которое ощущается рукой во время пальпации. Пальпацию
живота при обследовании больного острой патологией следует начинатькак можно дальше от места максимально выраженной болезненности. Еслихирург начинает пальпацию с того места, где пациент испытывает
43значительные боли, то больной в течение всего исследования может
испытывать страх и будет мешать врачу, постоянно напрягая мышцы
живота, стараясь защититься от ожидаемой боли.
По степени выраженности напряжения мышц различают небольшую
резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение мышц.
Напряжение

мышцживота

может

быть

ограниченным

илираспространенным и является одним из наиболее важных симптомов
воспаления брюшины. Оно может наблюдаться и при заболеваниях органов,расположенных внебрюшинно (остром панкреатите, почечной колике,паранефрите),

а

также

при

гематомах,абсцессах

забрюшинного

пространства. Кроме того, в некоторых случаях, напряжение мышцпередней

брюшной

стенки

отмечают

приплеврите,нижнедолевой

плевропневмонии, инфаркте миокарда).
Симптом Щеткина-Блюмберга — один из наиболее часто встречаемых
симптомов перитонита. Для его определения на брюшную стенку кладут
ладонь и при надавливании ею на стенку живота появляется болезненность,которая в момент внезапного отведения руки резко усиливается вследствие
сотрясения воспаленной париетальной брюшины. При остром аппендиците
симптом Щеткина-Блюмберга положителен в той части брюшной стенки,которая ближе всего расположена к червеобразному отростку. Симптом
обусловлен

сотрясением

воспаленной

брюшины

инеявляется

специфическим.
Брюшина более доступна для пальпации в области пупка, задней стенки
пахового канала, при пальцевом исследовании прямой кишки и влагалища.
Возникающая при этом болезненность — признак распространения
воспаления брюшины на соответствующие области живота.
Следует уметь определить локальные симптомы, характерный дляострых воспалительных заболеваний отдельных органов брюшной
44полости.
При остром аппендиците пальпация живота позволяет обнаружить дванаиболее важных симптома— локальную болезненность и напряжение
мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную
пальпацию следует начинать в зоне, наиболее удаленной от места
максимальных болевых ощущений, — в левом подреберье. Последовательно
сравнивают тонус косых и прямых мышц живота в симметричных отделах,заканчивая поверхностную пальпацию живота в правой подвздошной
области.
Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно
(висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной
брюшины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует
локализации воспаленного отростка.
В случае типичного расположения червеобразного отростка симптом
локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной
области. Более обширная зона мышечного напряжения свидетельствует ораспространении воспаления по брюшине, т.е. о диффузном перитоните.
Отчетливо определяемое напряжение мышц брюшной стенки может
отсутствовать у лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, много
рожавших женщин, престарелых людей, пациентов, находящихся всостоянии алкогольного опьянения.
Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении отэпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60–70%) зону кожной
гиперестезии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом
Воскресенского).
Нередко (40%) обнаруживают появление или усиление боли в правой
подвздошной

области

прирезком,Кушниренко).
45отрывистом

кашле(симптом

Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровзинга:надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной
области в месте проекции сигмовидной кишки, а правой — на еевышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление
боли в правой подвздошной области. Автор считал, что при пережатии
сигмовидной кишки левой рукой происходит ретроградное перемещение
газов в сторону слепой кишки и червеобразного отростка, что приводит квозникновению боли в правой подвздошной области. Однако объяснение
механизма появления боли несколько проще и связано с механическим
сотрясением

брюшной

стенки

поаналогии

ссимптомом

Щеткина-Блюмберга.
При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится
более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого
сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в правой
подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности
(положительный симптом Бартомье).
Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно
сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время
выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести
смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению
внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки
отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой
подвздошной области.
Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-поясничной
мышце, то пальпация правой подвздошной области в момент подъема
больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги будет вызывать
резкую болезненность (симптом Образцова). Наиболее часто данный
симптом выявляют при ретроцекальном расположении воспалительно
измененного червеобразного отростка.
46Желчный пузырь прощупывается в области вырезки в нижнем крае печени
кнаружи от края правой прямой мышцы живота. Однако, при значительномего увеличении и растяжении он может сместиться далеко от своего
нормального местоположения. При пальпации пузырь ощущается в видеяйцевидного или грушевидного тела, консистенция которого зависит отсостояния его стенки и характера содержимого. При воспалительных
изменениях стенки пузыря он часто остается недоступным для пальпации.
Однако, в этих случаях удается прощупать ту часть печени, которая
вытягивается в виде язычка над пузырем (риделевская долька); онапредставляется болезненной и набухшей. При остром холецисти те илижелчной колике можно определить положительный симптом Мерфи (выраженную болезненность при глубоком вдохе в токе проекции напереднюю брюшную стенку дна желчного пузыря. Часто этот симптом
сопровождает положительные симптомы Ортнера (болезненность приперкуссии в области средней трети правой реберной дуги, по сравнению сощещениями при перкуссии в аналогичном месте левой реберной дуги) иГеоргиевского-Мюсси (болезненность при надавливании между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
У пациентов острым панкреатитом патогномоничным при объективном
обследовании бывают резистентность и болезненность в эпигастрии в зонепроекции поджелудочной железы (положительный симптом Керте), нарядус болезненностью при пальпации в левом реберно-позвоночном углу(проекция хвоста поджелудочной железы) (положительный симптом
Мейо−Робсона).
Приобъективном

обследовании

больных

острой

странгуляционной

кишечной непроходимостью при глубокой пальпации иногда можно
обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных
петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать
47

фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя),при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим
оттенком (симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном
растяжении кишечника, определяется характерная резистентность брюшной
стенки.
При

этом

во

время

аускультации

можноопределить

усиленную

перистальтику (урчание, переливание, булькание), симптом Склярова —шум плеска при незначительном сотрясении брюшной стенки. Бурная
перистальтика более характерна для обтурации кишки. При странгуляции
усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. Вдальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические
шумы ослабевают и исчезают (симптом гробовой тишины).

Послеповерхностной

пальпации

выполняют

глубокую

скользящую

пальпацию живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко. Пальпацию
внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными
движениями

брюшной

стенки

вразличных

положениях

больного:вертикальном, лежа на спине, на правом и левом боку. Изменение
положения

телапозволяет

определить

нетолько

локализацию

болезненности, но и ее смещаемость, распространенность, изменение
характера.
При пальпации живота пальпируют нижнюю поверхность левой доли печении нижний край печени, оценивая их свойства: , плотную или мягкую
консистенцию, гладкость или бугристость поверхности, болезненность,форму нижнего края (острый, закругленный).
В норме селезенка не прощупывается. Если бимануально удается прощупать
нижний край селезенки, то это либо говорит о ее увеличении, либо обопущении
48

Обследование

больных

наружными

вентральными

грыжами,являющимися частыми плановыми пациентами хирургических стационаров,выполняют в двух положениях : вертикальном и горизонтальном.
Осматривая

пациента

ввертикальном

положении,врачописывает

локализацию выпячивания в той или иной анатомической области, егоформу (шаровидную, овоидную, полигональную), размеры ( в 3-х проекцияхкак любого объемного образования). Проводя перкуссию над выпячиваниеми его пальпацию , врач определяет консистенцию грыжевого выпячивания
(кишечная

петляконсистенцию ивгрыжевом

мешке

дает

упруго-эластическую

тимпанический перкуторный звук, большой сальник –тестоватую консистенцию и перкуторный «тупой» звук),В горизонтальном положении больного, при вправимости грыжевого
выпячивания

(самопроизвольном

илинасильственно

произведенном,следует определить размеры и форму грыжевых ворот. При покашливании
больного палец врача ощущает толчки органов, находящихся в грыжевом
мешке – симптом «КАШЛЕВОГО ТОЛЧКА».
Он всегда характерен для вправимой наружной вентральной грыжи исвидетельствует об отсутствии ущемления в момент исследования.
Описание вентральной грыжи в паховой области должно бать проведено собязательных исследование пахового канала с контр - латеральной стороныи описанием обоих яичек у мужчин (их локализации: в мошонке или вне ее,размеров,болезненности

припальпации,наличия

патологических

образований и т.п.).
Пальцевое исследование прямой кишки производят в коленно-локтевом
положении больного или на левом боку с приведенными к животу ногами,согнутыми в коленях.
Оно позволяет определить тонус сфинктера, состояние кожных покровов
49

перианальной области, наличие анальной трещины,содержимое кишки

(кал, кровь, слизь), состояние предстательной железы, матки. Также могут
быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки,инфильтраты в малом тазу (при параректальных абсцессах), метастазы ракапо тазовой брюшине (метастазы Шницлера).
При пальцевом исследовании прямой кишки у больных острой кишечной
непроходимостью нередко выявляют баллонообразное расширение ампулы
прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса
сфинктера прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Обычно данный
признак встречают при низкой толстокишечной непроходимости.
Визуально определить внутренние геморроидальные узлы возможно толькопри их выпадении при натуживании больного в положении на корточках

Вагинальное исследование проводят у всех женщин для выявления
гинекологических заболеваний, опухолей органов малого таза, метастазов
опухолей. Несмотря на то, что вагинальное исследование женщин относитсяк курсу гинекологии, хирург, особенно для дифференциальной диагностики
острых хирургических и гинекологических заболеваний, должен уметь
оценить состояние сводов влагалища, подвижность и болезненность припальпации

шейкиматки,

характер

выделений

изполовых

путей(кровянистых, гнойных, слизистых). Пальпируя своды влагалища можно
обнаружить метастазы рака в яичники (Крукенберга), большие кистозные
образования в яичнике, скопления экссудата в малом тазу (перитонит,тазовые абсцессы).

50

Исследование органов мочевыделения.
Расспрос

больного.

К патологическим ощущениям, отмечаемым

больными заболеваниями органов мочевыделения, являются болии расстройства мочеиспускания.
Боли.

Серьезные

заболевания,гломерулонефриты,такиепиелонефриты,

как

рак

хронические

почки

могут

не

сопровождаться никакими болевыми ощущениями в поясничной
области. При остром воспалении почки, с отеком почечной
паренхимы, вследствие быстрого растяжения капсулы почки
больной может жаловаться на боли в поясничной области
ноющего распирающего характера различной интенсивности.
Интенсивные

схваткообразные

боли,иррадиирующие

по

ходу

мочеточника, в паховую область, в промежность, возникают приобтурации мочевыводящих путей конкрементом, при туберкулезе,раке области лоханки почки. При этом происходит сильное
растяжение лоханки почки вследствие задержки в ней мочи. Еслиположить

левуюладонь

насоответствующую

половину

поясничной области, а правой рукой, сложенной в кулаке,постучать по тыльной поверхности левой кисти, то больной
испытывает резкую боль ( симптом Пастернацкого).
Интенсивная постоянная боль в поясничной области, иррадиирующая вподреберье, возникает у больного при воспалении околопочечной
клетчатки (паранефрите). Если пациент жалуется на болиноющего

илижгучего

характера,усиливающиеся

примочеиспускании, в нижних отделах живота, в надлобковой
области, следует думать об остром цистите или остром
воспалении мочеиспускательного канала.
Расстройсства мочеиспускания (дизурия) чаще всего связаны с51заболеваниями мочевого пузыря, мочеиспукательного канала илиу мужчин предстательной железы, относятся к урологическим
заболеваниям. Учащенное мочеиспускание наблюдаются привоспалении мочевого пузыря, задней части уретры, конкрементахв просвете

мочевого пузыря, при давлении на стенки пузыря

вследствие заболеваний соседних органов )яичников, матки,прямой кишки). При поллакиурии с выделением при каждом
мочеиспускании нормального (200 мл) объема мочи следует
исключить

убольного

сахарный

диабет,несахарное

мочеизнурениеи т.д.
Гематурия (или примесь крови в моче, мочекровие) возможны как привоспалительных

поражениях

мочевыводящих

путей,

припиелонефритах,геморрагических циститах, уретритах, так и приопухолевом поражении ( рак мочевого пузыря, рак почки).
Осмотр области почек.
В норме у здорового человека вследствие глубокого расположения
почек в забрюшинной клетчатке почки визуально, перкуторно ипальпаторноне определяются. Лишь в двух случаях почки

становятся доступными для объективного исследования: при ихувеличении и смещении.
Наилучшее положение, когда врач может пропальпировать смещеннуюили увеличенную в размерах почку, - это лежачее, так как приэтом достигается достаточное для пальпации расслабление мышцпередней

брюшной

стенки.

Еслипальпировать

почку

в

вертикальном положении больного, его следует попросить
наклониться вперед. Пальпация производится бимануально,подкладывая ладонь левой руки под соответсвующую половину
поясничной области, при задержки больным дыхания на глубоком
вдохе.

Оценивают

форму,
52размеры,характер

передней

поверхности

почек,

консистенцию,подвижность,наличие

болезненных ощущений при пальпации.
Перкуссия мочевого пузыря производится при его наполнении изаключается в определении перкуторной границы дна мочевого
пузыря методом определения тупого перкуторного звука посредней линии живота над лонным сочленением. Если пузырь несодержит мочу, то в этом месте при перкуссии определяется
тимпанический звук из-за располающихся кпереди от дна пузыря
петель тонкой кишки.
Исследование нервно-психического статуса.
Жалобы на головные боли, нарушение сна, изменение чувствительностив ногах, руках, мышечной слабости, склонности к эпизодам
потери сознания, головокружения. Подробное исследование
неврологического статуса относится к области неврологии.
В хирургической клинике достаточно оценить

уровень сознания

больного (ясное, прекома, коматозное.), способность его вступать вконтакт (легко, с трудом, не вступает
интеллекта

вконтакт),степень

(соответственно образованию и развитию,сниженный,слабоумие и т.д.), характер речи (нормальная, скандированная, дизартрия,заикание и т.д.).
Выявляют нарушения со стороны болевой, температурной и тактильной
чувствительности, двигательной сферы (парезы, параличи, судорожные
подергивания и др.), изменения зрения, слуха и обоняния, проверяют
содружественность

иреакцию

зрачков

насветовой

раздражитель,исключают анизокорию.
Следует дать оценку мышечным рефлексам и оценить отсутствие патологических (Бабинского,Кернига),ригидности

затылочных

мышц,симптома

симптомов расстройств в двигательной сфере (нарушение

походки, симптом Ромберга, девиация языка).
53

Состояние вегетативной нервной системы оценивают по дермографизму,избыточному потоотделению.

54

СХЕМА НАПИСАНИЯ СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
Оформление титульного листа студенческой истории болезни

Учебное заведение
Факультет
Кафедра
Преподаватель
Клиника
(больница)Больной (ая)Ф., И., О. (полностью), ___ полных летДиагноз
(основное заболевание и его осложнения)Куратор
Студент (Ф.И.О.)______группы

______курса ___________факультета
Дата начала курации
Дата окончания курации

55

Общие сведения о больном
1. Фамилия, имя, отчество
2. Возраст
3. Образование
4. Профессия
5. Место работы
6. Место жительства
7. Дата и час поступления в стационар
8. Диагноз при поступлении
9. Клинический диагноз:а) основное заболеваниеб) осложнения основного
заболевания
3) сопутствующие заболевания
10. Операция: название, дата(если больной не оперирован, отметить — «не было»)11. Дата выписки

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Вначале перечисляют жалобы, обусловленные основным заболеванием,а затем, связанные с сопутствующими болезнями.
Студент – куратор подробно выясняет у больного жалобы, скоторыми пациент был госпитализирован в хирургический стационар.
Описывая боли, необходимо выяснить начало возникновения болей
(внезапное, постепенное), периодичность или постоянный характер болей,распространение их с течением времени (начальную и более позднюю
локализацию, иррадиацию), изменение их интенсивности и характера.
56

Важно выявить связь болей с приемом пищи, изменением положения тела.
Следует выяснить сопровождающие боль симптомы (диспепсические,дизурические явления, повышение температуры тела, изменение частоты
пульса и дыхания, артериального давления).
Необходимо выяснить факторы, провоцирующие боль: эмоциональное
напряжение

(приязвенной

болезни

двенадцатиперстной

кишки),

диагностическое значение может иметь выявление факторов, устраняющих
боли или уменьшающих их интенсивность.
После выяснении жалоб во время госпитализации больного куратору следует
выяснить наличие и характер жалоб на день курации пациента, изменилисьли жалобы за время обследования и лечения больного, описать их динамику.
Если жалоб больной при курации не предъявляет, в истории болезни этонеобходимо отметить.

Возможно и отсутствие жалоб у больного и при плановой госпитализации
(непальпируемые

опухоли

желудочно-кишечного

тракта,молочной
легких

железы,и

т.п.,ранние

опухоли

выявленные

придиспансерном обследовании).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)В данном разделе описывают динамику развития заболевания от момента
первых его проявлений до поступления больного в стационар. Следует
57

указать на причины, по мнению пациенту, вызвавшие начало болезни.
Приописании

рецидивирующего

течения

язвенной

холецистита,болезни,панкреатита

хроническогоК уратору

нетнеобходимости описывать каждое из многочисленных обострений болезни.
Достаточно подробно описать первое и самое типичное из них, а припоследующем

изложении

истории

констатацией

ихичастоты

болезни

можнопродолжительности.

Иограничиться
усугубление

клинического течения болезни в сторону появления тех илииныхосложнений должно быть подробно описано в истории заболевания.
В этот раздел истории болезни должны быть вынесены сведения опредыдущем

амбулаторном,стационарном

эффекты от них или их отсутствие. Необходимо

исанаторном лечении,изучить

имеющиеся

убольного на руках документы, характеризующие течение болезни,(справки, выписки,лабораторные

анализы,данные

инструментальных методов исследования и т.п.) и соответствующую
информацию занести в историю болезни. Если больной был оперирован
ранее по поводу данного заболевания ( перфорация язвы двенадцатиперстной
кишки, желудка, кровотечения, флеботромбозы варикозно расширенных венног и т.п.), обязательно в этот раздел заносятся сведения о датах и характере
выполненных вмешательств. Если больной затрудняется ответить на вопросы
куратора

поповоду

вмешательств,вистории

болезни

делается

соответствующая запись.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО(ANAMNESIS VITAE)В разделе истории жизни следует записать сведения о дате рождения
пациента, материально-бытовые условия его жизни, характер образования,указать профессию и род занятий. Там же необходимо указать условия труда
58

пациента,контакт

длительными

спрофессиональными

переохлаждениями,навредностями

производстве,(работа

ссвязанном

сконтактированием с вредными химическими соединениями, длительными
вибрациями, повышенным шумом, концентрацией в воздухе пыли и т.п. ).
В этом же разделе отмечают семейный анамнез и наследственность
больного (то есть важно указать, какими хроническими заболеваниями
страдают ближайшие родственники больного, от каких заболеваний
скончались умершие родственники (бабушки, дедушки, родители и т.п.), втом числе, онкологические,психические, эндокринные заболевания

(сахарный диабет, болезни щитовидной железы, надпочечников), ИБС,инфаркт миокарда, инсульт.
Следует отметить семейное положение больного, наличие или отсутствие
детей. Важно выяснить характер питания, привычки к перееданию,злоупотребление острой, жирной, жареной пищей, алкогольными напитками.
Необходимо указать и пристрастие к другой вредной привычке: курению,отметить количество выкуриваемых за сутки сигарет или папирос.

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (с обязательным
указанием возраста и года). Следует обратить особое внимание на такие
болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни
сердечно-сосудистой

системы, венерические заболевания.

Уженщин

выясняют перенесенные гинекологические заболевания.
У женщин собирают гинекологический анамнез: время установления
менструаций,иххарактеристика

(регулярность,продолжительность,обильность, болезненность и т.д.), точный срок последней менструации,менопауза; количество беременностей, выкидышей, абортов, родов.
Валлергологическом

анамнезе

обязательно
59следует

выяснить

непереносимость каких-толекарственных препаратов и продуктов,видразвившейся ранее повышенной чувствительности у больного ( появление
уртикарной сыпи, зуда, отека Квинке,и т.д.).

НАСТОЯЩЕЕ

СОСТОЯНИЕ

БОЛЬНОГО

Данный раздел начинают с оценки
(удовлетворительное,(STATUSобщего

средней тяжести,тяжелое,PRAESENS)

состояния

больного

крайне

тяжелое),положения больного в пространстве (активное, пассивное, вынужденное),выражение

лицатоскливое,(страдальческое,возбужденное,безболезненных проявлений), тип телосложения (астеническое, нормо- игиперстеническое), степень развития подкожно-жирового слоя (повышенная,умеренная, пониженная,резкое

истощение),измеряют

толщину

жирового слоя (в сантиметрах) у пупка и в области угла лопаток.
Приобнаружении

отеков

подкожной

клетчатки

указывают

ихлокализацию, местные или общие, условия и время их появления иисчезновения, плотность.

Следует описать состояние кожных покровов, его дериватов (волос,ногтей) и видимых слизистых оболочек ( цвет: розовый, смуглый, наличиеили отсутствие сыпи , следов расчесов, язв, участков шелушения).
Описывают

влажность

кожных

покровов

ислизистых

внутренней

поверхности щек и языка, тургор (эластичность) кожных покровов,определяя расправляемость кожной складки на наружной поверхности
предплечья. Следует отметить типоволосения
60(мужской,женский),выпадение, поседение, ломкость, форму и цвет ногтевых пластинок.
Производят

визуальный

осмотр

ипальпацию

периферических

подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, паховых,бедренных, подколенных лимфоузлов.
Описывают

ихвеличину, консистенцию, количество (единичные илимножественные), подвижность, болевую

чувствительность,спаянность

между собой и с окружающими тканями. Размеры приводят в истории
болезни в сантиметрах или миллиметрах.
Исследование мышц предусматривает оценку общего развития мышечной
системы (хорошее, умеренное, слабое), выявление атрофий или гипертрофий
мышечного аппарата, определение мышечного тонуса, уплотнений в толще
мышц, уточнение мышечной силы верхних и нижних конечностей.
При описании костей скелета (черепа, грудной клетки, позвоночника,таза, конечностей) обращают внимание на возможные утолщения идеформации, болезненность

припальпации

иперкуссии,нагрузкепо оси.
Описывают данные внешнего осмотра суставов (их конфигурацию, наличие
илиотсутствие

деформаций,покровов, правильность

припухлости),окраску

кожных

соотношения суставных

концов),резуль-таты их пальпации (наличие или отсутствие болезненности, флюктуации),объемосуществляемых

болезненных

ощущений,внихактивных

испытываемыхи пассивных
больным

придвижений,подобных

движениях.

Исследование щитовидной железы Данные внешнего осмотра: щитовидная
железа при осмотре не видна, или видна при акте глотания, при этом61отмечают, видна ли увеличенная одна из долей, обе доли, область
перешейка или вся щитовидная железа.
После пальпации отмечают размеры обеих долей и перешейка железы(сучетом ширины и высоты). Определяют консистенцию железы, характер ееповерхности, болезненность или ее отсутствие при пальпации, смещаемостьпри глотании;указывают глазные симптомы (Грефе, Koxеpa, Мари,Мебиуса и др.).
Исследование

молочных

осмотр, описывают
симметричность

желез

форму

(у

женщин)молочных

расположения,:проводя

внешний

желез,

ихразмеры,кожных

покровов,состояние

расположение сосков и ареол (симметричность).
Результаты пальпаторного обследования молочных желез, начиная его сверхнее-наружных квадрантов и описывая однородность ткани желез,отсутствие или наличие участков уплотнений, болезненности. Пальпируя
соски, отмечают отсутствие патологических (гноя, кровянистых, слизистых
выделений) или физиологических

выделений (молозива, молока прилактации) из них.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы, связанные с болезными органов дыхания (отсутствуют, или ихперечисляют с описанием)Оценивая проходимость верхних дыхательных путей, отмечают дыхание
пациента

черездыхательных

нос(свободное,движений

в

1затрудненное); подсчитывают число

минуту,ритмдыхания

(правильный,клетки, описывают ее форму

(коническая,патологическое дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса),Проводя осмотр грудной

цилиндрическая, бочкообразная), симметричность

обеих

ее

половин

(отсутствие выбуханий,одинаковый

уровень

западений,втяжений,62расположения ключиц и лопаток), участие обеих половин грудной клетки вдыхании, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
Отмечают выраженность

над-

и

подключичных

ямок,ширину

межреберных промежутков, форму эпигастрального угла (острый, тупой).
Тип дыхания (брюшной, чаще всего встречается у мужчин, грудной,преимущественно, - у женщин, смешанный).
П е р к у с с и я легких . В этом разделе приводят данные сравнительной
перкуссии над симметричными участками легких с определением характера
перкуторного звука (ясный легочный. коробочный, тимпанит, притупление,тупость).
Топографическая перкуссия с исследованием высоты выстояния верхушек
легких (спереди над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка Vl I
шейного позвонка), ширины полей Кренига. Определение нижних границ
легких по парастернальной, средне-ключичной, передней, средней изадней подмышечным, лопаточной, паравертебральной линиям.
О п р е д е л е н и е п о д в и ж н о с т и нижнего легочного края обоих легких
отмечают на уровне средней подмышечной линии и на уровне среднеключичной линии.
П а л ь п а ц и я грудной клетки: при ней определяют эластичность
грудной

клетки,наличие

дыхательную экскурсию

участков
грудной

болезненности,максимальную

клетки. Отмечают характер

голосового дрожания (неизмененное, ослабленное, усиленное) с указаниемзон его изменений.
А у с к у л ь т а ц и я л е г к и х: о п и с а н и е дыхательных шумов
(нормальное везикулярное дыхание, его усиление или ослабление, жесткое,бронхиальное, смешанное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательных
шумов с указанием зоны отсутствия).
О п и с ы в а ю т х а р а к т е р хрипов (сухие, крепитирующие, влажные идр.), их локализацию над определенными участками легких, шум трения
63плевры; оценивают бронхофонию.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Жалобы, связанные с заболеваниями органов кровообращения Отсутствие
жалоб "жалоб не предъявляет".
0 с м о т р области сердца определяет или исключает верхушечный исердечный толчок.
П а л ь п а ц и я. Характеристика верхушечного толчка (локализация, сила,степень распространения - ограниченный, разлитой), сердечного толчка (приего обнаружении).
П е р к у с с и я. Определение границ (правой, левой и верхней)относительной

иабсолютной

тупости

сердца,поперечного

размера

притупления на аорте в сантиметрах.
А ус к у л ь т а ц и я с е р д ц а. Характеристика тонов (ясные, глухие,усиленные,ослабленные,дополнительных
интенсивности,расщепленные

тоновотношения

к

и

шумов

фазам

и
(с

т.д.),

наличие

учетом локализации,сердечной

деятельности

—систолический, диастолический и т.п., мест проведения), частота сердечных
сокращений.
Исследование сосудов.
Описание пульса на правой и левой лучевых артериях (его частоты,ритма, напряжения, наполнения). При аритмиях обращают внимание навеличину дефицита пульса. Измеряют

артериальное давление на правой илевой руках.
Оценивают

кровоснабжение

нижних

конечностей

наосновании

исследования состояния периферических артерий ног. В этом же разделе
необходимо описать состояние кожных покровов обеих голеней и стоп,отсутствие

трофических

изменений,состояние

ногтей.

Определяют

пульсацию на артериях тыла стопы и задних большеберцовых артерий. С
64помощью проб Гольдфламма и Самюэльса, симптомов плантарной ишемии,прижатия пальца,коленного

феномена

Панченко

констатируют

недостаточность артериального кровообращения.
Осмотр вен нижних конечностей проводят в положении больного
стоя. В этом положении описывают заполнение кровью расширенных
поверхностных вен в бассейнах большой или малой подкожных вен обеих
ног.

При

наличии

трофических

изменений

кожных

покровов

ног,свидетельствующих о венозной недостаточности, описывают наличие отеков,синюшной окраски кожи, шелушение, следы расчесов. Затем производят
пальпацию по ходу подкожных вен с целью обнаружения участков
уплотнений

иболезненности.

Проверяют

симптом

Хоманса

(положительный, отрицательный).
Приварикозной

болезни

проводят

пробы,

отражающие

функциональное состояние клапанного аппарата подкожных вен (ТрояноваТренделенбурга, Гаккенбруха), перфорантных вен (Шейниса, Тальмана), атакже пробы, дающие представление о проходимости глубоких вен (Дельбе
Пертеса, Пратта-1).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы.
Аппетит (хороший, средний, усиленный, его отсутствие), особенности
глотания ип рохождения пищи по пищеводу. Характер акта дефекации,вид испражнений (оформленные, кашицеобразные, жидкие и т.д.), цветкаловых масс, наличие в них патологических выделений.
Ос м о т р п о л о с т и рта. Определяют запах изо рта, оценивают цвет65

губ, состояние слизистых оболочек внутренней поверхности губ, щек, десен,твердого и мягкого неба (окраска, изъязвления, афты, припухлости, налеты,кровоточивость из десен и т.д.), состояние зубов (санированная ротовая
полость, протезированные зубы).
Описывают

состояние

языка(окраска,степень

влажности,обложенность, выраженность сосочков, существование дефектов слизистой).
При осмотре зева выясняют состояние небных дужек, уточняют величину
миндалин, цвет их слизистой, наличие налетов и гнойных пробок.
О с м о т р ж и в о т а. Описание

формы ( округлой, плоской,«доскообразный» и т.п.) и симметричности живота, участие его отделов вакте дыхания, наличие видимых грыжевых выпячиваний (по ходу средней
линии,

впупочной,паховых

областях

-особенно

при

кашле

и

натуживании), расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза
прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта(с указанием локализации), пигментаций кожи и рубцов (если они неописаны в разделе "общее состояние").
В случае обнаружения грыжевых

выпячиваний

илидиастаза

прямых мышц осмотр живота следует осущ ествить в положении
больного на приподнятых локтях.
Прижалобах наболив животе необходимо определить реакцию

больного в ответ на кашель и активные движения передней брюшной
стенки при вдохе.

Усиление

болейвживоте

свидетельствует

овоспалительном процессе в том или ином органе брюшной полости,перешедшем на париетальную брюшину. Измерение длины окружности
живота производят на уровне пупка.
Перкуссия

живота.

Сравнительная перкуссия

симметричных
66участков

обеихполовин

живота

показывает характер перкуторного звука (тимпанит, притупление,тупость), выявляет

зоны максимальной

(прив патологический процесс брюшины), свободного

вовлечении

перкуторной

болезненности

газа в брюшной полости (исчезновение «печеночной тупости»- симптом
Спижарного).
Выполняют перкуссию отлогих отделов живота (с целью выявления
скопления жидкости в латеральных каналах брюшной полости – асцита,гнойного, желчного, кишечного выпота).
При обнаружении притупления в отлогих местах следует провести
сравнительную перкуссию в положении больного на спине и на боку.
Появление

тимпанита

вположении

на

боку

является типичным

признаком наличия свободной жидкости в указанных отделах брюшной
полости.
Ориентировочная

поверхностная

пальпация

живота.

В данном разделе отражают результаты сравнительной
симметричных

отделов

обеихполовин

живота,начиная

пальпации
сзоннаименьшей болезненности (как и при ориентировочной перкуссии).
Так, если больной испытывает боли в нижних отделах живота, пальпацию
начинают сверху, и наоборот. С ее помощью выявляют защитное
напряжение мышц живота, болезненность брюшной стенки (местного илираспространенного характера при острых воспалительных заболеваниях
органов брюшной

полости).

Поверхностная

пальпация

внекоторых

случаях позволяет обнаружить и опухолевидные образования в брюшной
полости (при больших размерах кист или опухолей, предлежащих к брюшной
стенке).
Глубокую

пальпацию

живота

ведут

с

таким

расчетом,чтонаиболее болезненный участок обследуют в последнюю очередь. В ходепальпации определяют участки болезненности передней брюшной стенки,защитное напряжение мышц,выявляют
67новообразования

ивоспалительные инфильтраты в брюшной полости.
Следует подробно описать опухолевые образования или воспалительные
инфильтраты,

кисты

в

брюшной

полости

(локализация,размеры,консистенция, смещаемость, болезненность и т.д.).
Следует оценить
Присимптом Щеткина-Блюмберга.

острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

глубокая пальпация неоправданна и не дает ожидаемых результатов, так каквызывает усиление болевых ощущений больного,онадолжна

бытьщадящей.
А у с к у л ь т а ц и я живота. Оценивают характер кишечных ш у м о в достаточные, усиленные, ослабленные, отсутствуют.
Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по
В.П. Образцову- Н.Д. Стражеско уточняет расположение пальпируемых
отделов ободочной кишки, их диаметр, тонус, контуры, болезненность,консистенцию, подвижность, наличие опухолевых и воспалительных
инфильтратов.
Ж е л у д о к. Определение шума плеска НАТОЩАК – симптома
Василенко, связанного с нарушением эвакуации из желудка.
Методом стето-акустической пальпации определяют нижнюю границу телажелудка, что несомненно важно для пациентов органическим стенозом
выходного отдела желудка.
П е ч е н ь, ж е л ч н ы й п у з ы р ь. Определение нижней
перкуторной границы

абсолютной

печеночной

тупости

(поокологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям),размеров

печени

поКурлову
68(поправой срединно -ключичной, передней срединной линиям, косой размер — по краю левой
реберной дуги).
Данные

пальпаторного

обследования

нижнего

краяипередней

поверхности правой доли печени в случае ее увеличения (болезненность,консистенция, острый,закругленный,неровный,бугристый,плотный,эластичный нижний край).
Пальпация желчного пузыря (в случае его увеличениия, необходимо
описать его форму, консистенцию, болезненность, смещаемость; принепальпируемом пузыре обращают внимание на болезненность в точке
желчного пузыря).
Отмечают результаты симптомов Грекова-Ортнера, Мерфи, МюссиГеоргиевского.
Поджелудочная железа.
определением

Пальпация по ходу поджелудочной железы сболезненности,инфильтратов,кистозныхобразований. Отмечают симптомы

опухолевидных

Воскресенского,илиШоффара,Де Жардена, Мейо-Робсона.
С е л е з е н к а. Определение перкуторных границ органа (с указанием
ребер, между которыми она расположена), размеров поперечника идлинника в сантиметрах.
В случае увеличения размеров селезенки отмечают ее консистенцию,подвижность,чувствительность

кпальпации,характер поверхности

(гладкая, бугристая).

Описание осмотра перианальной области (мацерация,гиперемия

кожных покровов перианальной области, выпадение геморроидальных
узлов,

остроконечные

кондиломы,анальная трещина, паректальные

свищи и т.д.).
Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера ( нормальный,69

повышен, снижен), наружные геморроидальные узлы,Описание предстательной

железы у мужчин

(уточняют

ееформу,

величину, консистенцию, болезненность).
На высоте введенного пальца хирурга описывают состояние стенки прямой
кишки, наличие патологических образований, инфильтратов.
Следует отметить характер каловых масс в просвете прямой кишки, характер
содержимого на пальце перчатки хирурга.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Жалобы , связанные с заболеваниями органов
мочевыделения (есть, отсутствуют).
Уточняют

характер

мочеиспускания

(свободное,затрудненное,болезненное, безболезненное, его частоту в дневное и ночное время).
При осмотре выявляют припухлость в поясничной области. Оценивают
симптом Пастернацкого. Проводят пальпацию почек в вертикальном игоризонтальном положениях больного. При возможности пропальпировать
почку, определяют еѐ размеры, болезненность, характер поверхности.
Выявляют болезненность по ходу мочеточников (с указанием конкретной
локализации), выполняют пальпацию и перкуссию лонной области - области
проекции дна мочевого пузыря, обращая внимание на высоту выстояния егодна над лоном.
У мужчин производят осмотр наружных половых органов, исследуют
состояние мошонки и наружных отверстий паховых каналов, ощупывают
яички, придатки, семенные канатики (получение информации о величине,консистенции, болезненности). Если состояние предстательной железы небыло описано в разделе «прямая кишка», его приводят в этой части истории
болезни.
У женшин в целом ряде случаев возникает необходимость проведения
бимануального влагалищного исследования с целью определения величины
влагалища, болезненности и нависания его сводов, положения, величины и70подвижности матки, состояния шейки и придатков матки, оценки характера
выделений из влагалища.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Оценивают

уровень

сознания

больного

спутанное,(ясное,подавленное и т.д.), способность его вступать в контакт (легко, с трудом, невступает

вконтакт),степень

интеллекта

(нормальный,сниженный,слабоумие и т.д.), характер речи (нормальная, дизартрия, заикание и т.д.).
Выявляют нарушения со стороны болевой, температурной и тактильной
чувствительности.
Оценивают сухожильные рефлексы, реакцию зрачков на свет. Отмечают
отсутствие или наличие анизокории.
Следует исключить расстройства в двигательной сфере (нарушение
походки, симптом Ромберга).

Местный статус (STATUS LOCALIS)Представляет собою подробное описание изменений того или иного
органа илитопографической

области,патологическийп роцесс.

раздел

Этотгдеприсутствует

локализуется
вистории

болезни больных хирургическими заболеваниями.
При заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы,органов пищеварения местный статус соответствует описанию этого раздела.
Так, при язвенной болезни, желчнокаменной болезни, хроническом
71панкреатите и других заболеваниях пищеварительного тракта, раздел
"ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ" -иесть STATUS LOCALIS. Поэтому вуказанных случаях принадлежность местного статуса к соответствующему
разделу обозначается следующим образом: ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ(STATUSПриLOCALIS).
заболеваниях

легких (рак,абсцесс,бронхоэктатическая

болезнь и др.), раздел "ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ" включает в себя всюинформацию, относящуюся к местному статусу, что и находит своеотражение в оглавлении — ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ (STATUS LOCALIS).
Заболевания периферических артерий, вен, кардиохирургические больныес изменениями в сердечно-сосудистой системе должны быть описаны

всоответствующей

оСИСТЕМЕ

ОРГАНОВ

КРОВООБРАЩЕНИЯ

обозначены как STATUS LOCALIS.

В то же время при ряде болезней (наружные брюшные грыжи, заболевания
молочной и щитовидной желез, геморрой, опухоли мягких тканей и др.)местный статус
хирургической

является
истории

заключительным, самостоятельным разделом
болезни,ипсихического статуса.

72

его выносят

посленервно-ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Включает основное заболевание (нозологическую форму) со стадией, есливозможно ее определение, локализацией патологического процесса, наличием
осложнений. Предварительный диагноз допускает вопросительные знаки.
Предварительный диагноз должен также включать сопутствующие
заболевания с их осложнениями.
Пример – Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения, язвалуковицы12-перстной кишки? Рубцовая деформация луковицы 12-перстной
кишки, компенсированный стеноз выходного отдела желудка. Эрозивноязвенный гастрит? Состояние после желудочно-кишечного кровотечения
(12.12.2015) в виде мелены.
Атеросклероз аорты, венечных артерий, атеросклеротический кардиосклероз,пневмосклероз,эмфизема

легких,сахарный

диабет

2типа,

стадия

компенсации. Морбидное ожирение 3 степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
План обследования должен включать обязательные для каждого пациента
хирургического стационара лабораторные (группа крови, резус-фактор,общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, исследования насифилис,ВИЧ-инфекцию,гепатиты

В

и

С)

и

инструментальные

обследования (рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ).
Планинструментальных

мптодов

обследования

включает

рентгенографические контрастные методы ( рентгенография пищевода ижелудка,ирригоскопия),гастроскопия,эндоскопические

колоноскопия

ретроградная

методы

(бронхоскопия,панкреатохолангиография),ультразвуковые исследования органов брюшной полости, малого таза,73

сердца, крупных сосудов, мельтиспиральные компьюторные исследования сболюсным контрастированием, МРТ и т.д.
Планобследования

должен

включать

иоценку

сопутствующих

заболеваний. Например, суточный анализ мочи на сахар, гликемическая
кривая, консультация окулиста и эндокринолога при обнаружении убольного сахарного диабета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ, ПРОТОКОЛЫ КОНСУЛЬТАЦИЙ
СПЕЦИАЛИСТОВ.
Результаты обследований заносят в соответствии с приведенным ранее
«планом

обследования»вхронологическом

порядке.

Протоколы

инструментальных исследований и консультаций специалистов необходимо
перенести дословно в полном объеме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Клинический диагноз основного заболевания должен быть сформулирован
сиспользованием

включая

рекомендованной

нозологическую

преподавателем

форму,

классификации,этиологический,топический,функциональный и морфологический компоненты диагноза, осложнения
основного заболевания.
Например,основное

заболевание:«язвенная

болезнь

двенадцатиперстной кишки в фазе стихающего обострения, рубцующаяся
язва передней стенки основания луковицы
74двенадцатиперстно кишки,грубая

рубцовая деформация

пилородуоденальной зоныформированием субкомпенсированого
хронический
скользящая

стеноза

слуковицы,гиперацидный гастрит, недостаточность кардии,аксиальная

грыжапищеводного

отверстия

диафрагмы,пептический рефлюкс-эзофагит».
Сопутствующее заболевание: «хроническая обструктивная болезнь легких,хронический катаральный бронхит курильщика, диффузный и очаговый
(постпневмонический)пневмосклероз,эмфизема

легких,хроническая

легочная недостаточность 1-2 степени».

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗАВ этом разделе следует привести обоснование диагноза основного
заболевания и его осложнений. Диагноз можно обосновать на основании
характерных

дляопределенного

заболевания

жалоббольного,специфической истории развития заболевания, анамнеза жизни (в котором
часто можно получить информацию о причинах развития болезни),данных объективного

обследования,

а

также

–

специфических

результатов определенных лабораторных и инструментальных методов
исследования.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗВ этом разделе истории болезни следует четко отразить, чем отличается
каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Дляэтого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков всравниваемых заболеваниях (жалобы, анамнез, объективное исследование), атакже результаты дополнительных исследований.
Впроцессе

необходимо

дифференциального
дифференцировать

диагноза хроническое

толькос хроническими, в то время какострое хирургическое заболевание - с острыми.
75заболевание

Например, острый холецистит следует

дифференцировать с острой

кишечной непроходимостью, перфоративной язвой 12-перстной кишки ижелудка, правосторонней почечной коликой, острым панкреатитом и острым
аппендитцитом.
А язвенную болезнь желудка необходимо дифференцировать с раком
желудка, язвенной болезнью 12-перстной кишки и хроническим гастритом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗВ этом творческом разделе «истории болезни» с современных позиций
анализируют причины данного заболевания в целом, дается трактовка
патогенетических

механизмов

егоразвития.

Для

этого

необходимо

использовать дополнительную медицинскую литературу.
В конце данного раздела необходимо указать на конкретные причины,которые

привели

кразвитию

болезни

укурируемого

больного,целесообразно дать обобщающую картину механизма развития болезни упациента с указанием главных и второстепенных звеньев этого механизма.

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И БОЛЬНОГО
Данный раздел истории включает подробное грамотное описание
существующих консервативных и оперативных методов лечения данного
заболевания.
Лечение онкологических заболеваний включает варианты хирургических
операций при разных стадиях (1-2, 3 и 4-ой) патологического процесса, какрадикальных, так и паллиативных и циторедуктивных. В этой главе следует
описать химиотерапевтические схемы лечения онкологических заболеваний
(неоадъювантную и адъювантную химиотерапию), указать варианты лучевой
терапии.
76Используя данные литературы, оцените эффективность современных
методов лечения основного заболевания вашего пациента с указанием
показаний

ипротивопоказаний

кихвыполнению, преимуществ

инедостатков. Укажите наиболее частые и наиболее опасные для жизни
больного послеоперационные осложнения.
Далее обсуждают характер лечения курируемого больного. Избираюти обосновывают

оптимальный метод хирургического вмешательства (сточки зрения куратора), доказывают его целесообразность.
В тех случаях, когда предпочтение следует отдать консервативной
терапии,куратор

недолжен

ограничиваться

перечислением

медикаментозных препаратов и процедур, назначенных больному лечащим
врачом. Куратор должен показать свою осведомленность при назначении
групп

тех

или

иных

лекарственных

средств,целесообразность

ихиспользования при ведении данного пациента.

Предоперационный эпикриз.
Оформляется куратором в случае, если пациент будет оперирован вовремя прохождения цикла и в период.
Он не должен быть переписан из больничной истории болезни, составлен
самим куратором и представляет собой краткий рассказ о больном или миниисторию болезни с кратким, но ЧЕТКИМ

описанием жалоб, анамнеза

болезни, краткими данными объективного и дополнительного обследования,местным

статусом

клиническим

диагнозом,показаниями

ипротивопоказаниями к операции, планом оперативного вмешательства с егообъяснением.
77ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Текст протокола операции переносят из клинической истории болезни встуденческую.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
«Дневники» составляются студентом в те дни, когда он находится вклинике. В каждом из дневников необходимо отразить динамику заболеванияза прошедшие сутки или дни. Обязательно следует описать жалобы больного,дать оценку общего его состояния. Кратко излагают объективные данные посистемам. Особое внимание обращают на описание той области, гделокализуется

орган,

пораженный

патологическим

процессом

.Еслиописывают состояние оперированного больного, останавливаются наописании температуры тела, состояние операционной раны, отсутствие
илиналичие

гиперемии,отека,

болезненности,воспалительной

инфильтрации и т.д.

ЭПИКРИЗЭто краткое изложение всей истории болезни. Оно почти полностью
дублирует содержание предоперационного эпикриза, включая информациюоб установленном диагнозе (см. "особенности написания предоперационного
эпикриза").

Далееотмечают

датупроведения

операции,характер

интраоперационных находок, вид операции, данные гистологического
исследования препарата.
Указывают на особенности течения послеоперационного периода
(гладкое, осложненное). При наличии тех или иных осложнений перечисляют
проведенные лечебные мероприятия по их коррекции. Констатируют дату78снятия швов, описывают особенности заживления раны (первичным,вторичным натяжением). Отмечают дату выписки, состояние больного намомент выписки, намечают рекомендации (режим, объем физических
нагрузок,диета,

характер

предстоящего

амбулаторного

лечения,целесообразность санаторно-курортного лечения и т.д.).
Если к моменту окончания курации больной не выписан, в этапном
эпикризе следует указать на дальнейшие перспективы пребывания его встационаре.
ПРОГНОЗВ этом разделе регистрируют прогноз дальнейшего течения и исхода
болезни

вотношении

выздоровления,

жизни

и

трудоспособности

(благоприятный, сомнительный, неблагоприятный). Информация по данному
вопросу

может

быть

получена

куратором

прииспользовании

дополнительной литературы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
(как отечественной, так и зарубежной в алфавитном
порядке).

79