＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞

補助金交付申請書の作成要領
認定低炭素住宅【棟別様式】
１）補助金申請者にて作成してください。
２）各様式の記入例を参照の上、2部作成し１部を提出してください。残りの一部は控えとして保管して下さい。補助金申請者の担当者とは、控えがあることを前提として、審査の質疑のやり取りをいたします。
３）申請図書は、Ａ４紙製2穴フラットファイルに綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に事業者名等を必ず記載して下さい。（次頁参照）
４）書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けください。
５）要求されていない書類は提出しないでください。
■

提出書類一覧

※該当する場合のみ提出
様式/縮尺

チェック
欄

原本

□

② 建設業許可通知書または発行後３ヶ月以内の許可証明書

写し□③ 宅地建物取引業免許証（建売のみ）

写し□

様式2（低炭）
原本

□

提出書類

記入例

① 法人の登記事項履歴証明書（発行後３ヶ月以内のもの）※登記されていない事業者は代替書類を提出してください。

※上記①～③は初回交付申請のみに添付をしてください。
④ 補助金交付申請書

例-交3⑤ 補助対象工事費及び補助申請額の確認書

例-交4⑥ 要件への適合確認書（グループ事務局も必ず内容を確認すること）

例-交5⑦ 低炭素建築物新築等計画の認定通知書

様式3
（低炭）
様式6
（省エネ）

□
□

写し

□

⑧ 設計内容説明書（住戸用）

副本の写し

□

⑨ 認定申請書（第一面から第四面、配置図、平面図、立面図）

副本の写し

□

様式7-2
（低炭）
原本

□

⑩ 低炭素住宅の認定を受ける予定であることの誓約書

例-交6（低炭素住宅の認定が交付申請時点でおりていない請負のみ）※以下、請負契約に代る誓約書（様式7-3）で提出の場合は⑫及び⑬は実績時に請負契約書と同時に提出
請負契約書（請負のみ）

任意様式
写し

□

工事請負契約を締結する予定であることの誓約書兼建築計画登録シート 例-交6-2

様式7-3
（省エネ）

□

任意様式

□

任意様式
写し

□

⑪
⑫ 見積書等（補助対象工事項目と金額の明細が確認できるもの）※建売は、販売予定価格（土地と建物の内訳金額）が確認できるもの⑬ 補助金に関する合意書（請負のみ）

1

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞

提出書類

記入例

様式/縮尺

⑭ 地域材使用量計画表

例-交7(1)～(4)⑮ 地域材供給体制計画表

例-交8

様式4
（省エネ）
様式5
（省エネ）

チェック
欄

※以下⑭～⑮は地域材加算を適用する場合のみに添付□□※以下⑯～⑰は建売のみに添付⑯ 建築確認申請書（第一面～第六面）

写し□⑰ 建築確認済証

写し□⑱【棟別様式】エクセルデータ、平面図及び立面図のPDFデータ（審査員から要請があり次第メールで送付）

フラットファイルの表紙

背表紙側
提出書類に下記のインデックス（見出し）をつけてください。
・③と④の間に「申請書」

【

△第
△ １
△回
△補
・ 助
○金
○交
○付
○申

平成27年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）※⑭～⑮、⑯～⑰を添付する場合
・⑬と⑭の間に「地域材」
・⑮と⑯の間に「建売」【第 1 回補助金交付申請書】

請書】

認定低炭素住宅

認
定
低
炭
素
住
宅

グループの名称：△△△△△
事業者名：○○○○

1事業者につき
1ファイルにまとめてくだい。

背表紙にもグループの名称
及び事業者名を明記

2□

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞
様式２（低炭）例-交3（棟別）

補助金交付申請書採択を受けた「地域型住宅グリーン化事業」について、補助金交付申請を行う対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や、採択された要件等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることを確認し、補助金交付申請書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確約のうえ、補助金交付申請書及び添付書類一式を提出いたします。

平成 ○○年 ○○月 ○○日
補助金申請者
事業者番号

代表者印の押印

代 表 者 の
職名・氏名

○○○○○
株式会社 ○○○○工務店
代表取締役 ○○ ○○住

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15（ 下 5 桁 ）

事業者名称
所

１．住宅の基本事項
採択グループ
番号（下4桁）事 業 区 分
建

フ

建

築

リ

設

主

ガ

施主名（フルネーム、連名の場合は連名）

○○○○
新築

用途・工法

フリガナ

フリ

カンキョウ

ガナ

邸

環境 太郎

現

東京都世田谷区祖師谷○丁目○番地○○号

住

所

都道府県

市区

東京都

セ

タ

町、字番地
ガ

ヤ

ク

祖師谷○丁目○○番地

共同住宅

用途

工法を選択

ソシガヤマルチョウメマルマルバンチ

世田谷区

2

（

戸）

枠組構造

工法

共同住宅の場合のみ戸数を記載してください。

120.08㎡

地 域 区 分

該当する
地域区分

1

地上

2階

地域

年間日射
地域区分

地下

無

Ａ１ 地域

■

木造

■

節水に関する取組■

雨水等の利用□エネルギー管理に関する取組（HEMS等）□

再生可能エネルギーの発電設備及び蓄電池□

ヒートアイランド
対策

□

劣化対策

□

高炉セメント等の利用□

総合的な環境性能評
価等（CASBEE等）

着工日 平成○○年○○月○○日 完了日 平成○○年○○月○○日
全ての床面積は断熱化された住宅部分を記入（車庫、屋外物置等は省く）

２．補助金申請者の概要
フ リ ガ ナ法人

名フ リ ガ ナ

棟別様式に
係
る
事務連絡先

サマテイ

氏
名
又 は 名 称

延床面積

本 事 業 の
予 定 工 期タロウ

環境 太郎様邸

名

延床面積・
階
数

低炭素化に
資
す
る
その他措置
の
基
準

□□□□

グループの名称

請負

ナ

地

㊞

カブシキカイシャ ○○○○コウムテン

株式会社
マルマルマル○○○○工務店

マルマル

代 表 者 名

○○○

○○

フ

マルマルマル

マルマル

リ

ガ

ナ

代表者の氏名のみ記入

担 当者 氏名
郵 便 番 号○○○ ○○○○○-○○○○連 絡先 住所

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15

電○○-○○○○-○○○○

話
Email

竣工引渡日
を記入して

zero@kkj.or.jp

3

FAX○○-○○○○-○○○○

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞
様式３（低炭）例-交4（棟別）

補助対象工事費及び補助申請額の確認書
グループの名称

□□□□

事業者名称
1）

請負

株式会社

または

請負

事業者番号

○○○○工務店

邸

○○○○○

名

環境 太郎様邸

建売を選択してください
事業費 （請負に関する全ての金額の合計）(税抜・単位：円)

20,000,000 円※請負契約時で補助金額を相殺している場合は、その金額を合算した金額を記載してください。

建物の販売
予定金額
（＝事業費）※建売の場合は土地と建物の内訳が確認できる明細書を添付してください。
建売

2）- 1

土地の金額

建設に要する費用の1/10として申請する場合(税抜・単位：円)

事業費から除く項目

補助対象
工事費

地盤改良工事1
カーテン工事
2
外構工事
3
設計料
4
5
6
7
8
9
10
11
12
その他の補助金（

金額
800,000
154,350
1,000,000
250,000「事業費から除く項目」欄が足りない場合は項目を併記し、纏めた金額を入力してください。

国庫以外の補助金を採用する場合は記入ください○○区 ○○○補助事業
補助対象外工事費の合計
補助対象工事費合計（ａ）×）

300,000
2,504,350
17,495,650

建設費 （ａ）

17,495 千円（ｂ）

1,749 千円

1/10

2）- 2 共同住宅の場合（該当する）（共同住宅の場合は面積按分した金額が建設費（ａ）になります。）
申請住戸の
面積按分

延床面積
専用部分の床面積
（ａ）×

3）

4）

㎡（共用部を含む）㎡

建設費 （ａ）

0 千円

（ｂ）

0 千円

（ｃ）

100 千円

地域材加算額を除いた（ｆ）
補助金申請額

1,000 千円

地域材加算額 （ｃ）

100 千円

1/10

地域材加算の有無適用する [適用可能額の上限 100,000 円]
地域材
FALSE（ｂ）－
1,000 千円
（上限
100 千円)
加算額
補助金交付申請額
補助金額を選択（ただし、（ｂ）より低い金額）

補助金交付
申請額
（ｆ）＋（ｃ）（上限

4

1,100 千円)（ｇ）

1,100 千円

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞

様式3（低炭）の作成要領（認定低炭素）①

黄色部分を入力して下さい。

ピンク 部分は自動入力です。

② 金額は全て円単位で入力して下さい。
③ 添付資料(明細書等)は該当する箇所を明記（マーカーなど）して下さい。
④ 出力は「白黒」でお願いします。
⑤ 住戸毎 に作成して下さい

各項目の留意点
1）
・ 請負

又は

建売

のどちらかに□をチェックし、「ㇾ」にして下さい。

・ 本契約、追加変更契約、追加見込み見積書などの合計金額を記入して下さい。

2）- 1
・

・

補助対象工事費は「事業費から除く項目」を除いた費用です。
尚、「事業費から除く項目」については、補助金交付申請手続きマニュアル「3. 2 認定低炭素住宅の補助対象となる経費」 3-7頁を参照ください。
「事業費から除く項目」欄が足りない場合は項目を併記し、纏めた金額を入力してください。
内訳が確認できるように添付資料（明細書等）にマーカー等で明記してください。

2）- 2
・

・
・

・

地域材加算の有無

該当するどちらかの□をチェックし、「ㇾ」にして下さい。
また、[適用可能額の上限]は、配分額をプルダウンで選択して下さい。
建設費（ａ）X 1/10の金額が補助金上限額（1,000千円）以上でないと地域材加算の対象とはなりません。
ただし、地域材加算額の上限金額は200千円です。

4）・共同住宅の場合

該当する場合は□をチェックし、「ㇾ」にして下さい。
共同住宅の建設費（ａ）は専用部分の床面積を入力すると面積按分した金額になります。
面積は小数点第二位まで（小数点第三位を切り捨て）入力してください。

3）
・

建設に要する費用の1/10として申請する場合補助金交付申請額（ｆ）は 500～1,000 千円をプルダウンより選択して下さい。
ただし、（ｂ）より低い金額となります。
補助額の上限金額は1,000千円です。地域材加算を適用した場合は、適用可能額を加算した額が補助額の上限金額となります。

この注意事項のページは提出不要です。

5

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞

例－交５（棟別）

採択された共通ルール（具体的取組内容）は必須条件です。
具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれらの内容に適合していることを確認してください。

様式6（省エネ）
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

要件への適合確認書
・邸 名
邸 名

○○

○○邸

・採択された要件の確認（１）～【地域材】
対象となる地域材の名称

地域材の産地認証制度等の名称使用する（予定の）地域材

○○県産材

○○県

○○県産材認証制度

△△県産材

△△県

△△県産材認証制度※採択された地域材のうち、対象住宅で使用する（予定の）地域材を記入してください。

合法木材

国内・国外

合法木材証明制度

適用申請書様式2-1Ａ欄に記載した地域材の名称、↑ 適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の地域材の名称、産地、認証制度等の名称のうち使用する（予定の）ものを記入してください。 ※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
産地を正確に記入してく・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】
ださい。
適用申請書様式3-3の「4.地域型住宅グリー
地域型住宅グリーン化事業のねらいに対す
る取り組み

共通ルール
ン化事業のねらいに対する取り組み」欄と同じように記入してください。
①地域材ごとの使用部位
記入箇所違い、誤記、具体的取組内容以外の○○県産材、△△県産材及び合法木材証明制度を、主要構造材（柱・梁・桁・土台）に使用する。
（必須）

記載、等の間違えが多いので注意してください。

②地域材ごとの1棟当たりオ．地域の産の使用量とその占める割○○県産材、△△県産材を、主要な構造材の70％程度使用する。
業・住文化・景合観等への寄与（必須）

地域材利用に関する共通主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を
ルール
使用する
（必須）

省エネ講習会を未受講
適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄に記載の共通ルールを記入してください。↑の場合は、受講する予・グループ事務局の確認
定の講習会の名称を記
今回、補助金交付申請を行う対象建築物について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。
入（選択）してくださ
グループ事務局担当者名
申請事業者代表者名
確認欄
確認欄
い。
優良 二郎
○
長持 住夫
○
(2)を選択する場合は、対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。
(1)の講習会と同等で対象住宅について、共通ある必要がありますの・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】
ルールが適合していることでご注意ください。
を確認した場合は確認者と対象住宅に関わるものが受講した（する）講習会の名称 （次のいずれかに「○」） ※1 （2）の場合は講習会の名称を記載
確認欄に「○」を記入して○ （1） 住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）
ください。
（2） 上記と同等の講習会

講習会の名称※1

対象住宅に関わる講習会の修了（予定）者の区分 （次のいずれかに「○」）○ （1） 対象住宅の施工者（2） 対象住宅の設計者

省エネ講習会の修了者、または修了予定者が対象住宅に関わる区分に○を付けてください。
区分が決まっていない場合は、関わる
予定の区分に○を付けてください。

6（3） 対象住宅の工事監理者(2)を選択した場合は、講習会の名称を記入してください。

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞

例－交6（棟別）

提出は原本です。
認定低炭素住宅の請負契約による住宅のみ提出して下さい。
様式７-２（低炭）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

低炭素住宅の認定を受ける予定であることの誓約書
地域型住宅グリーン化事業の補助金交付申請を行う以下の住宅について、
低炭素建築物新築等計画の認定を今後受けることに間違いありません。
また、低炭素建築物新築等計画の認定を受けることができなかった場合において、交付決定が取り消されることについて、一切異議を申し立てません。
平成

28 年

3

月

25 日

＜建設地＞
建設地の地名地番△△県□□市××町◇◇-◇↑ 様式2に記入した建設地の地名地番と同じです。住居表示ではありませんのでご注意ください。
会社の代表印です。名字のみの個人印ではありせ
都道府県名より記入し、大字、字等の記入漏れが無いようご注意ください。

＜補助金申請者記入欄＞
代表者印

補助金申請事業者名

グリーン工務店
代表者名

○○

○○
工事請負契約書と同じ印を使用してください。

＜対象住宅の建築主＞
建築主印

建築主氏名

◆田 ■郎
◆田 ●子
連名の場合は、両者の印を押印してください。
両者の印が逆にならないように注意してください。
工事請負契約書と同じ印鑑を押印してください ↑※ 本誓約書の提出をもって低炭素建築物新築等計画の認定がなされるものではありませんのでご注意ください。
※ 低炭素建築物新築等計画の認定の詳細につきましては、建設地の所管行政庁にお問い合わせください。

7

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞
例－交6-２（棟別）

提出は原本です。
様式7-3（省エネ）請負契約締結未了の場合提出（第８期交付申請のみ）

１の対象建築物につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象建築物について申請する場合はシートを追加して作成してください。

工事請負契約を締結する予定であることの誓約書
兼 建築計画登録シート
地域型住宅グリーン化事業の補助金交付申請を行う下記建築計画の木造住宅について、今後、以下の補助金申請者（請負者）と建築主（発注者）との間で、次の内容で工事請負契約を締結する予定であることに間違いありません。
また、補助金申請者が受領する補助金は、次の還元方法で建築主に還元いたします。
なお、予算の執行状況によっては交付申請が受け付けられない、又は交付申請額が減額となる場合があること、工事請負契約を締結することができなかった場合においては、交付決定が取り消されることについて、一切異議を申し立てません。
平成
・工事請負契約の内容
・工事請負予定額 （消費税抜き）

28

3

年

月

25

3月10日以降の任意な日付で構いません。

2 5 0 0 0 0 0 0円

・工事請負契約締結見込み年月日
平成

28

4

年

月

25

日

・補助金の還元方法 （次の何れかに「○」）補助金申請者が補助金を受領した後に、補助金申請者から建築主に補助金○ （ａ） 相当額を支払うこと

建築主は、請負契約額から補助金相当分を除いた額のみを補助金申請者に（ｂ） 支払うこと

会社の代表印です。名字のみの個人印ではありせ・建築主に還元される補助金額

1 1 0 0 0 0 0
所在地

補助金申請者
（請負者）

建築主
（発注者）

円

△△県□□市○○町○○-〇

事業者名

グリーン工務店

代表者名

○○○

代
表
者
印

○○

住所

△△県□□市○○町○○番〇号

氏名

◆田

■郎

建
築
主
印

建築主の捺印は工事請負契約書の際に押印する予定の印を押印してください。↑

工事請負契約書予定と同じ印を使用してください。
＜ 建築計画の概要 ＞
・建設予定地
建設予定地の
地名地番△△県□□市××町◇◇番地-◇↑ 様式３に記入した建設地の地名地番と同じです。住居表示ではありませんのでご注意ください。
都道府県名より記入し、大字、字等の記入漏れが無いようご注意ください。

・延べ床面積（住宅部分の床面積）

日

1 2 0 ｍ２・階数

↑小数点以下切捨て（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

82

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞

例－交7（１）（棟別）

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入してください。

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式4（省エネ）
１の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量計画表

共通ルールや対象部位の集計方法に応じて部位名・邸名を修正してください。
邸名○○ ○○邸・「梁」と「桁」を→「梁・桁」に修正
・「柱」と「土台」
小数点はこの位置。
・地域材を利用する部材の使用量計画表（注1,2,3）だけに修正 など
共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

共通ルールの内容
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を使用

材積 （注4,5,6,7）

共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

8

2 ｍ3

梁

3
6

5

桁・土台

1

2

柱

「0m3」であっても「0」と単位の「m3」合計を記入してください。

記入例 １

1

2 ｍ3

7 ｍ3

3
3

4

2 ｍ3

4 ｍ3

0

0

0 ｍ3

ｍ3

1 1

6

6

3 ｍ3

4 ｍ3

5

5 6

（B/A×100）

対象木材の使用割合

共通ルールを記入してください。

ｍ3

対象木材の使用割合

共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入してください。
小数点以下は切捨てです。
合計

共通ルールに応じて単位を記入してください。

％ 主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使用

記入例 ２

小数点はこの位置。
％（B/A×100）

仕上材

1 2

共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０m2以上使用する。

4 ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

3共通ルールに応じて単位を記入してください。

共通ルールの「仕上材」を記入。
合計
対象木材の使用割合

1 2

4 ｍ2

3

％

（B/A×100）

使用割合を共通ルールで定めていない場合は記入不要です。

（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

9

在来工法等

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞
例－交7（２）（棟別）

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入してください。

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式4（省エネ）
１の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量計画表 記入例 ３
・邸名
邸名

○○

○○邸

共通ルールの内容
母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する。

・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

材積 （注4,5,6,7）
共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

母屋

0

8

2 ｍ3

0

8

2 ｍ3

2

8

8 ｍ3

2

4 ｍ3

2

4 ｍ3

4

8 ｍ3

0
1
1

2

間柱

0
1
1

ｍ3

棟木

4

8 ｍ3

合計

3

8

2 ｍ3

3

8

2 ｍ3

垂木

対象木材の使用割合（B/A×100）

1 0 0％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

記入例 ４
合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）
仕上材(床材)
合計
対象木材の使用割合

1 0
4
0
0
1 6

共通ルールの内容
延べ床面積１m2あたり0.12m3以上の地域材を使用
する。

6

7 ｍ3

3

5 ｍ3

5

0 ｍ3

7

2 ｍ3

2

延べ床面積 123.32㎡
4 ｍ3 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<16.24㎥ ∴ＯＫ

共通ルールの適合が確認できるよう計算式を記入してください。

％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。

共通ルールで（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工
は部位を指定 法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
していないが、
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2
対象とした部※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
位を記入して（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
ください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対
象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

10

在来工法等

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞
例－交7（３）（棟地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入してください。

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている

様式4（省エネ）
１の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量計画表

記入例 ５

・邸名
邸名

○○

共通ルールの内容
柱には杉の地域材を１００％使用し、梁、桁には地域材を５０％以上、土台と合わせて全体で７０％以上の地域材を使用する。

○○邸

・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

材積 （注4,5,6,7）
共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

8

2 ｍ3

梁・桁

3
6

5

土台

1

合計

1 1

柱

8

2 ｍ3 杉を100％使用

7 ｍ3

3
3

4

2 ｍ3 3.42/6.57=52％≧50％

2

4 ｍ3

1

2

4 ｍ3

6

3 ｍ3

8

4

8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）

部位ごとの共通ルールは、この欄に記載してください。
共通ルールを確認する計算式を記入してください。

％ 柱・梁・桁・土台の７０％に地域材を使用

全体の共通ルールはこの欄に記入してください。

記入例 ６

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

下地材

2
1

（間柱・内部胴縁・天井野縁）

仕上材（カウンター材）

合計
対象木材の使用割合

3

8

共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材等）に使用する。

ｍ3 下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用

ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

共通ルールで定めた部位の打ち、対象とした部位を記入してください。

対象とするもの毎に共通ルールを記入してください。

％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

11

在来工法等

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞
例－交7（４）（棟別）

地域材使用に関する共通ルールの、具体的取り組み内容が確認できるよう、使用部位、使用量、使用割合を記入してください。

・グループを通して、同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないか確認してください。

様式4（省エネ）
１の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量計画表
・邸名
邸名

○○

共通ルールの内容
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使用する。主要構造材と合わせて構造材全体で80％以上に地域材を使用する。

○○邸

・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

記入例 ７

材積 （注4,5,6,7）
共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

梁・桁

8

2 ｍ3

3

8

2 ｍ3

5

7

2 ｍ3

2

4 ｍ3

3
1

4

土台

6
1

ｍ3

2

4 ｍ3

合計

1 1

6

3 ｍ3

8

4

8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1 1
6
2

6

3 ｍ3

3

5 ｍ3

8

合計
対象木材の使用割合

2 0

8（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を％ 使用する。

4

8 ｍ3

3

5 ｍ3

3 ｍ3

8
6
2

8

3 ｍ3

1 ｍ3

1 7

6

6 ｍ3

8 4

前段の共通ルールを記入してください。

共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定してください。

主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地％ 域材を使用する

後段の共通ルールを記入して
ください。

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

12

在来工法等

＜第３版交付申請書の記入例＆作成要領＞
例－交8（棟別）

事業者名を記入する際のよくある間違え。
・「株式会社」の記入漏れ
・前(株)、後(株)の誤記
・名称の誤記 「木材」と「材木」
・新字と旧字の使い分け 「斉」と「齋」、「桜」と「櫻」など

様式5（省エネ）
１の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください。
・邸名追加の事業者は、計画変更申邸名○○請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください。

地域材供給体制計画表

事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。
・対象住宅における地域材供給体制計画表○○邸

Ⅰ.原木供給
No.

ａ

事業者名

変更

Ⅰ-

1

○○県森林組合

Ⅰ-

4

◇◇林業

Ⅰ-

2

1

No.

事業者名

変更

ⅠⅠ「海外事業者」欄に○を付ける□□県森林組合 ことができるグループは、次のⅠ-

この欄に記載する事業全てに該当する場合です。
Ⅰ者は、グループに登録・適用申請書(様式2-1)の地グループの取り組みとして認められている場合に限る。
）
されている構成員のみ
ｂ ○ 海外事業者 ： 構成員ではない海外の原木供給事業者から供給。（
域材の産地に「国外」の記です。
）
その他 （ 理由：
載がある場合。
地域材を扱う事業者のⅡ.製材・集成材製造・合板製造
・適用申請書(様式2-2)の業
み記入してください。
No.
事業者名
No.
事業者名
変更
変更
種区分Ⅰ～Ⅳの上部の欄に、有限会社△△製材 構成員を含まない理由が記
Ⅱａ Ⅱ- 1◎◎グルーラム株式会社
Ⅱ- 2
Ⅱ1
載されている場合。
Ⅰ-

株式会社■■木材店

4

Ⅱ-

Ⅱ-

Ⅱ-

ｂ

Ⅱ海外事業者： 構成員ではない海外の製材等事業者から供給。（グループの取り組みとして認められている場合に限る。）

その他 （ 理由：）

Ⅲ.建材（木材）流通 （Ⅶ.木材を扱わない流通）「ｂ」欄は、構成員を含まず地域材を供
No.
事業者名
変更
給する場合は「○」を付けてください。
○○建材株式会社
Ⅲ- 1
ａ「その他」を選択した場合は、構成員をⅢ含まない理由を記載してください。
Ⅲ-ｂ※ 地域材の供給に、構成員登録を行っている中間流通事業者を含む
場合は、「ａ欄」の事業者名の後に「（商流）」と記入してください。
No.

事業者名

変更

Ⅲ-

「商流」の注意事項です。

ⅢⅢ-

流通事業者なし ： 流通事業者を介さず地域材を調達。
商流： 伝票のみを扱う構成員ではない中間流通事業者（木材の加工・梱包等には関与しない流通事業者）を含む。

その他 （ 理由：

Ⅳ.プレカット
No.

ａ
ｂ

Ⅳ-

）

※ 地域材の供給に、構成員登録を行っている賃挽き・賃加工を行うプレカット事業者を含む
場合は、「ａ欄」の事業者名の後に「（賃加工等）」と記入してください。
事業者名

変更

3

□□プレカット株式会社（賃加工等）

賃挽き・賃加工 ： 賃挽き・賃加工であるため構成員ではないプレカット事業者で行う。
自社加工： 補助金申請者（Ⅵ.施工）が、自社工場や手刻みにより木材加工を行うためプレカット事業者を含まない。

その他 （ 理由：）

「賃挽き・賃加工」の注意事項です。

＜「対象住宅における地域材供給体制計画表」の記載に関する注意事項＞
１. 地域材を供給する構成員の事業者名を「ａ欄」に記入してください。
２. 左側の「No.」欄には「適用申請書」の構成員番号を記入してください。その後、計画変更で名称の変更を行った構成員の場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を「変更」欄に記入してください。
３. 計画変更で追加した構成員の場合は、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を上記の「No.」欄に記入し、追加の手続きを行った計画変更の時期（回数）（追加後に名称を変更した場合は、その手続きを行った計画変
賃挽き・賃加工を行う構成員のプレ
更の時期（回数））を「変更」欄に記入してください。
カット事業者を含む場合は、事業者
４. 一部の業種において構成員を含まず地域材を供給する場合は、その理由を「ｂ欄」から選択し該当する事項に「○」を記入
してください。例に無い場合は「その他」を選択し、構成員を含まない理由を記載してください。
名の後に「賃加工等」と記入してください。

グループが採択された認証制度のうち、「地域材」として供給する認証制度において必要かつ有効な登録・認定を受けた事業者による供給がなされていない等、認証制度の要求事項を満たしていない場合は、補助金交付の対象とはなりません。
認証制度の要求事項については事前に十分ご確認いただいたうえで、事業者を選定してください。

13