宛先：株式会社プライマリー 青柳宛 E-mail j-s-a@mbr.nifty.com
保険種目名：動産総合保険（この保険は日本眼鏡安全協会さまをご契約者とし、その会員さまを加入者とする動産総合保険契約です。）
保険期間：2024年7月1日午後4時～2025年7月1日午後4時『商品安心補償制度』申込ツール①「商品安心補償制度」加入依頼書①

申込人(加入者）および被保険者は、募集文書または損保ジャパンの申込日

西暦
〒年 月

ホームページ(https://www.sompo-japan.co.jp/)に掲載の個人情報の取扱いに同意します。

日－び ■ 項■入上要 加 」裏（入 を面変記事
勧 確の更の項
内説 奨 認「）を容明 時 の営
申に書 に う業
込相及 通 え時
み違び 知 、間
まな個 ・ 加外すい人 配 入金。こ情 布 を庫申外と報 さ
込保をの れみた
確取 説 ま管認扱 明 す不のい 資 。担保う等 料特え）
お（約、よ 重条加

ＴＥＬ

住所（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所（漢字）

申
個人名・法人名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

込

個人名・法人名（漢字）人
法人代表者名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

ご担当窓口

氏名（申込人と異なる場合のみ記入）

被保険者

ﾌﾘｶﾞﾅ

（補償の対象となる方）
住所（申込人の住所と異なる場合のみ記入）◆保険の対象の保管場所

所
在地

ﾌﾘｶﾞﾅ

（主な保管場所・建物設置場所）

構造＊複数店舗の場合は、本社所在地を申込人の欄にこ記入ください。

＊保管場所が複数ある場合は別紙の「保険の対象保管場所明細」にご記入ください。

◎受託品、宝飾品・高額時計等について【含む】・【含まない】に○印を付してください。（眼鏡フレームを含まないことは出来ません。）（対 ◆象 保と 険する の商 対品 象）●眼鏡フレーム・一般時計等含む

保険金額の内万円●宝飾品・高額時計等含む

保険金額の内万円／含まない●受託品含む

保険金額の内万円／含まない＊「高額時計」とは１個または１組の仕入価格が３０万円を超える時計をいいます（３０万以下は一般時計）＊宝飾品・高額時計等を保険の対象とする場合は下記【宝飾品・高額時計等取扱申請書】 に必要事項をこ記入のうえ
裏面プランにてお申込みください【宝飾品・高額時計等取扱申請書】①商品を収容する建物の構造

コンクリート造（鉄筋コンクリート造を含む）②過去５年間に盗難事故がある

鉄骨造

木造ない

＊過去５年間に盗事故が 『ある』 店舗の場合、宝飾品・貴金属・高額時計についてお申込みいただくことが出来ません◆印の項目については、ご加入時に事実を正確にお申し出いただく義務（告知義務）があります。故意や重大な過失により、お申し出いただかなかった場合や、お申し出いただいた事項が事実と異なっている場合には、ご契約が解除されたり、保険金をお支払いできないことがあります。
ご加入に際して、今一度お確かめください。
◆他の保険契約等□有 □無会社名

保険種類

満期日

保険金額
年

月

※当欄が不足する場合は裏面にご記入ください。

日千円◆保険の対象（目的）の用途◆職業または作業

□商品

□販売業

□受託品

□それ以外：□それ以外：＊記載例についてはＰ19～21をご参照ください＊ご加入の際は、商品安心補償制度申込ツール①～③すべてをご提出ください（１店舗のみご加入の場合は③は不要です）

◆他の保険契約等
会社名

保険種類

満期日

保険金額

年

月日

千円

年

月日

千円

年

月日

千円

年

月日

千円

年

月日

千円

動産総合保険「営業時間外金庫外保管不担保特約条項」付帯確認書
ご加入されます保険契約には、「営業時間外金庫外保管不担保特約追加条項」がセットされます。
以下の内容をご確認のうえ、加入依頼書の申込人捺印欄に記名・捺印をお願いします。
＊「営業時間外金庫外保管不担保特約条項」
第１条（保険金を支払わない場合）（１）当会社は、この特約により、動産総合保険普通保険約款（以下「普通約款」といいます。）第２条（保険金を支払う場合）の規定にかかわらず、保管場所（注１）の営業時間外においては、金庫（注２）外に保管中の宝石・貴金属等について生じた盗難による損害に対しては、保険金を支払いません。
（注１）巡回販売中の宿泊先における一時保管を含みます。以下同様とします。
（注２）耐火定置式のものをいい、手提げ金庫など可動式のものを除きます。以下同様とします。
（２）（１）に定める宝石・貴金属等には以下のものを含むこととします。

1個または1組の仕入価格が30万円を超える高額時計（３）当会社は、この特約により、（１）において宝石・貴金属等が保管場所の営業時間外において金庫保管中であっても、その金庫が施錠されていない場合には保険の目的について生じた盗難による損害に対しては、保険金を支払いません。
第２条（準用規定）
この特約に規定しない事項については、この特約の趣旨に反しないかぎり、普通約款および付帯される他の特約の規定を準用します。
＊「その他条件特記事項」
上記にかかわらず、ご契約の保険契約にセットされる「営業時間外金庫外保管不担保特約追加条項」により、１点３０万円以下の宝石・貴金属等については、営業時間外において金庫外または施錠されていない金庫内に保管中に生じた盗難による損害に対しても、保険金を支払います。
ただし、この場合は、１事故につき、被保険者ごとの保険金額の３０％もしくは３０，０００千円のいずれか低い額を支払限度とします。

「商品安心補償制度」加入依頼書②『商品安心補償制度』申込ツール②＊保険金額は500万円単位で設定してください。下表を超える金額は別途お問い合わせください。

【メガネおよび1個あたり仕入価格30万円以下の時計】
保険金額

保険料

保険金額

保険料

500万円
1,000万円
1,500万円
2,000万円
2,500万円
3,000万円
3,500万円
4,000万円
4,500万円
5,000万円

7,400円
14,800円
22,200円
29,600円
37,000円
44,400円
51,800円
59,200円
66,600円
74,000円

5,500万円
6,000万円6,500万円
7,000万円
7,500万円
8,000万円
8,500万円
9,000万円
9,500万円
1億円

81,400円
88,800円
96,200円
103,600円
111,000円
118,400円
125,800円
133,200円
140,600円
148,000円【貴金属・宝飾品および1個あたり仕入価格30万円超の時計】※店舗の建物構造で保険料が異なります。
（ＲＣ造り）

保険金額

保険料

保険金額

保険料

500万円
1,000万円
1,500万円
2,000万円
2,500万円

12,600円
25,200円
37,800円
50,400円
63,000円

3,000万円
3,500万円
4,000万円
4,500万円
5,000万円

75,600円
88,200円
100,800円
113,400円
126,000円（鉄骨造り）

保険金額

保険料

500万円
1,000万円
1,500万円
2,000万円

15,100円
30,200円
45,300円
60,400円（木造造り）

保険金額

保険料500万円
1,000万円

23,850円
47,700円＊複数店舗にてご加入の場合はすべての店舗の合計をご記入ください。

総合計保険料円

『商品安心補償制度』申込ツール③「保険の対象保管場所明細書」 （動産総合保険付属明細書兼異動明細書）
店舗名◆■保険の対象□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等□受託品□メガネ・一般時計等□宝飾品・高額時計等
□受託品
合計保険料

保険金額

◆■所在地

保険料万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ

万円

円

万円

円

万円

円 ﾌﾘｶﾞﾅ万円

円

万円

円

（ / ）
◆■建物構造円＊複数店舗所有の方で上記に記載しきれない場合は、本用紙をコピーのうえご作成願います。

ご注意①（告知事項）（加入時）・・・◆印の項目については、ご加入時に事実を正確にお申し出いただく義務（告知義務）があります。故意や重大な過失により、お申し出いただかなかった場合や、お申し出いただいた事項が事実と異なっている場合には、ご契約が解除されたり、保険金をお支払いできないことがあります。ご加入に際して、今一度お確かめください。
②（通知事項）（契約内容変更時）・・・上記の■印の各項目に、ご契約後に記載内容の変更が生じた場合には、遅滞なく代理店または損保ジャパンにご連絡をいただくようお願いします。（ご通知がない場合、保険金をお支払いできないことやご契約が解除されることがあります。）