令和 5 年度医療技術等国際展開推進事業 web 報告書03

ベトナムにおける医療の質・安全面の診療現場改善事業
国立研究開発法人 国立国際医療研究センター（NCGM）

事 業 名 ： ベトナムにおける医 療 の 質 ・ 安 全 面 の 診 療 現 場 改 善 事 業
実施主体：国立国際医療研究センター
対 象 国 ： ベトナム社 会 主 義 共 和 国
対象医療技術等：①医療技術、医療機器・医薬品、②医療施設におけるマネジメント・人材開発、③医療制度、④注目を集めつつある国際課題、⑤その他（）：医療の質向上、医療安全

事業の背景
ベトナムにおいては2000年代に入り、多くの医療事故の報道が相次ぎ、医療機関の質の管理が重要な課題とされ、これまで保健省より様々な政令が発出され、医療機関において質管理の設立など体制整備が行われた。一方で、質管理部の強化など組織体制の整備などが必ずしも、現場での医療サービス提供での実践につながっているわけではなく、同じ国公立病院間でも現場での取り組みの差は大きいことがわかっており、医療現場での質の医療現場の現状に合わせた多角的な要素を考慮したアプローチが求められていた。一方で、提供している医療レベルは年々高度になり、高齢化やNCDsなど健康課題とその適切な医療サービス提供ための質・安全管理もより複雑化しており、それらのテーマで先行している我が国の経験共有の意義が高まっている状況である。それらを踏まえ、これまでのこれまで協力してきた実績から、ベトナム保健省および複数の国公立医療機関より本事業の依頼があった。

事業の目的
ベトナムの国公立医療機関の診察業務を担う医療従事者（看護師・医師）が、医療サービス提供において医療現場の実情に合った質・安全確保のアプローチを見出し、実践するための包括的な視野からの能力強化を行う。
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本事業の背景ですが、ベトナムにおいては 2000 年代に入り、人工透析の管理ミスの問題による 8 名の死亡や、予防接種の取り間違いによる 2 名の幼児の死亡など、多くの医療事故の報道が相次ぎ、医療機関の質の管理が重要な課題とされ、これまで保健省より様々な政令が発出され、医療機関において質管理の設立など体制整備が行われました。一方で、質管理部の強化など組織体制の整備が必ずしも現場での医療サービス提供の実践につながっているわけではなく、同じ国公立病院間でも現場での取り組みの差は大きいことがわかっており、医療現場での質に関して医療現場の現状に合わせた多角的な要素を考慮したアプローチが求められていました。しかし、提供している医療レベルは年々高度になり、高齢化や NCDs など健康課題とその適切な医療サービス提供のための質・安全管理もより複雑化しており、それらのテーマで先行している我が国の経験共有の意
義が高まっている状況です。それらを踏まえ、これまで協力してきた実績から、ベトナム保健省および複数の国公立医療機関より本事業の依頼がありました。
それらを背景として、本事業の目的は、ベトナムの国公立医療機関の診察業務を担う医療従事者（看護師・医師）が、医療サービス提供において医療現場の実情に合った質・安全確保のアプローチを見出し、実践するための包括的な視野からの能力強化を行うことです。

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ベトナムにおける医療の質・安全面の診療現場改善事業
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実施体制

連携する医療機関や医療機器メーカー等の名前（〇〇県〇〇市）
連携

日本の機関名（〇〇県〇〇市）

イメージ例
研修生
受入

相手の機関名
（都市名）

専門家
派遣
制度の改善、構築の提案

バックマイ病院
ハノイ医科薬科大学病院
ハノイ市立産科病院
フエ医科薬科大学病院
ホーチミン歯科大学病院
カントー大学病院

所管

保健省
（都市名）

図式化でお願いします。

研修目標
1. ベトナムにおける代表的なターゲット医療機関における医療の質、安全活動のサービス提供能力強化。特にこれまでの概念、理論の普及の質管理部の強化に加えて、実際の臨床サービス提供現場への実施につなげる
2. ベトナムの課題にフォーカスした、持続的な職員教育のための研修ツールの作成
3. ベトナムにおける知見共有フォーラムのベトナム独自開催

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この図のように、社会主義体制であり、多くの主要な医療機関が国公立病院であることを背景に、ベトナム保健省と連携し、ご覧のベトナムの大学病院等、教育的な機能を有した全国の病院の一部をターゲットに、本邦研修および現地でのターゲット医療機関と連携し、その医療機関と関連病院の臨床分野の職員への研修、指導を行いました。また、医療機関と保健省との政策的な課題の対話としても、それらの研修の場を設定しました。

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ベトナムにおける医療の質・安全面の診療現場改善事業
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活動
保健省のニーズ

保健省との協議で、政策であるインシデント報告と学習システム（ILRSs）の公立病院における実装が政策課題であることを確認。
コロナ前のように本邦研修の実施を強く要望。

本邦研修
医療の質・安全：
インシデント報告と学習システム（IRLSｓ）

10日間（10月23日～11月1日）：6公立病院でIRLSs担当課の課長・副課長6名を保健省とともに選抜。日本の病院の取り組み、各部門のインシデント事例、再発防止と未然防止策を学び、ベトナムで起こりうるインシデントと報告数増加のための実装戦略案（アクション・プラン）を作成・発表。

フォローアップ活動
現地セミナー

対象6病院にて、ボトムアップの知見共有のため、各診療科から活動発表。
保健省と周辺医療機関を合わせて、計約558名程度が参加。ヒューマンファクターと対策、概念から実施へ、効果的な職員研修の例、今後の課題、医療安全を若手教育に活用する日本の病院の事例紹介と議論を実施。

現場指導

上記セミナーから、理論と実践の乖離を問題意識とし、臨床現場のスタッフの作業手順の現状を確認し、病院職員がインシデント報告をためらう理由を調べた。得られた知見を病院幹部へフィードバックし、意見交換を行い、医療の質・安全の取り組みを促した。

※活動の準備は、保健省、各病院とオンラインにて協議
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ターゲット医療機関の日本の医療安全の取り組みを紹介した本邦研修に続き、ベトナムのターゲット医療機関の特に臨床分野のスタッフへの展開を意識して本邦研修参加のスタッフと連携し、該当病院のスタッフおよびその関連病院、下位病院のスタッフに対して研修を実施しました。
使用した研修のツールは、いわゆる教科書的な医療安全のツールではなく、ベトナム国内の課題、その特性を分析し、彼らの現状を取り込んだ、「ヒューマンファクター人間の性質を考えよう」「いかにして概念から実施につなげるか」「患者説明、インフォームドコンセントの重要性」「インシデントレポートを若手職員の教育ツールとして使用し、職場の文化を変える取り組みの紹介」などのセッションを全国の医療機関で実施しました。
さらには、各医療機関の臨床現場に医師がはりつき、現場の医師、看護師との対話、診療行為の観察、それらをもとにした具体的なデスカッションを行い、現場の取り組みを活性化しました。

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本邦研修
テーマ：「医療の質・安全：インシデント報告と学習システム」
主な研修内容：l 日本の医療安全の取り組み、各診療科におけるインシデントの事例と対策（薬剤部、診療科、検査部、放射線科、看護などを視察）
l ヒューマンエラー、再発防止策（要因分析）と未然防止策（KYT）の講義・演習
l インシデント報告と学習システムの導入の阻害・促進要因の分析
l 帰国後の実装戦略案（アクション・プラン）の作成・発表

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本邦研修の様子です。国立国際医療研究センターを中心とした医療施設の取り組みを視察し、シュミレーショントレーニングなどの演習も行いました。インシデントレポートシステムの分析等の学習を行い、帰国後の実装戦略を作成して終了しました。

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ベ ト ナ ム 全 国 6医 療 機 関 で の セ ミ ナ ー の 開 催
主なテーマ
１．ヒューマンファクターとその対策、２．いかにして「概念」から「実施」につなげるか、
３．効果的な職員研修例（KTYなど）、４. これからベトナムで強化したいこと（インフォームドコンセント、患者説明など）、５．日本のインシデントレポートなど医療安全を若手教育につなげている病院の紹介
工夫• 各セミナーの内容は本
邦研修参加医療機関と相談のもと構成• 各診療科のボトムアップを図るため、診療現場を担う各臨床科などから活動計画発表• 全国で６カ所で開催した各セミナーには保健省、関連医療機関も参加。状況把握に貢献。
• 保健省と各医療機関が「実施」につなげるた
5めの対話の場（予算など）ともなった。

本邦研修に参加した 6 つの全国の医療機関で、その関連病院や下位病院も参加し、セミナーを 6 回開催しました。
研修のコンテンツは、いわゆる典型的な、教科書的な医療安全に関する内容ではなく、ベトナムの各医療機関の現状を分析し、ニーズを聴取したうえで、各人の本音ベースでの対話ができる構成にしました。なかなか、どうしてもベトナムの体制、文化上、表面上の議論になることが多い傾向があるものの、本セッションでは本音ベースでの議論が行われました。
例えば、日本で説明した医療安全に関する診療報酬の内容をもとに、参加者が保健省に対して、「どうしても医療安全の推進には環境整備が必要。日本のような処置がないと医療現場での実施につながらない」という提案をしている場面も本セミナー内であり、より現実を見据え、本当の意味での実施のために必要な議論として機能しはじめたと感じました。

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ベトナムにおける医療の質・安全面の診療現場改善事業
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ベトナムの診療現場での指導

ベトナムの医療現場の特長（患者数過多、同姓同名過多、労働環境の問題、インフラの問題、機器面の問題など）を把握した上で、起こりうるエラーと対応を現場のスタッフと議論し、改善のための助言・提言を行った。インシデントレポートを出さない（出せない）理由調査も2病院で実施。回答；１）事象が軽度 ２）出す意味がわからない。活用されない ３）時間がな
い ４）叱責される など

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現場での指導、デスカッションは、様々な角度で実施しました。例えば、一つの例では、「いかにして手指衛星、手洗いを心臓カテーテルの処置前徹底させるか」という現場での課題に対して、あるベトナムスタッフは「今、ベトナムでは職員の監視のためにカメラをつけている。あれを活用すればいいのでは」、当方「それもひとつのアイデアだけど、そのカメラの監視が機能するためには、誰かがずっとモニターの前で見ていないといけない。それは難しそう。また、あの天井のモニターだと手の細かいところまでは見えないのでは」、スタッフ「確かに…」、別のスタッフ「それでは職員の手洗いを監視する看護師のリーダを決めてやれば」というような生産的な議論が現場で交わされました。
我々が外部者として、現場とニュートラルな対話を通じて、現場のデスカッションを活性化し、実施のためのボトムアップへの誘導につながればよいと考えています。

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今年度の成果指標とその結果
実施前の計画実施後の結果アウトプット指標

アウトカ ム指 標

インパクト指標

1）訪日研修に軸足変更。ベ
トナム現地指導、セミナー実施。
２）ベトナムの臨床現場の課
題を明確化したうえで活用される研修ツールの作成
３）知見共有フォーラムの実施

１）医療機関の臨床科で医療安全に関する活動計画が作成される
２）研修ツールが活用され、院内研修が実施される
３）ベトナム独自（運営面、財源）で病院間の知見共有フォーラム開催

ターゲット医療機関の病院機能評価の総合点が上昇する（前年比）

1）研修員は訪日研修で、インシデント報告と学習システ
ムの阻害・促進要因を特定し、実装戦略案を作成。現地セミナーにて、同病院の各臨床科にて医療の質・安全に対する活動計画の作成を確認。
２）作成した研修ツール案の病院側による検討を確認。
３）本事業の支援なくベトナ
ム側で開催する意向であることを確認。

1）6病院中2病院で、報告数ターゲット6病院におけの一時的な増加を確認。各臨 る病院機能評価の総合床科の活動計画の実施に向 点が上昇
けた病院執行部、各臨床家幹部と医療現場の対話が開
知見共有フォーラムの始。
枠組みの定着を確認
２）作成した研修ツール案を活用した研修の実施を確認。
３）本事業の支援なくベトナム側による知見共有フォーラムの開催を確認。

ベトナムの医療機関の知見共有の場がベトナ
ム独自で定期開催される

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これらの活動を通じた指標の結果はこのようになります。医療安全というテーマは非常に大きなテーマで、単に本邦研修を受けた職員の行動変容が起こればいいというものではなく、病院全体、全職員の意識が変わり、それが実施できる環境ができ、はじめて数値としてあらわれてくるテーマであるので、それを踏まえての結果となりますが、今回のターゲットとした医療機関においては、そのベトナムの医療機関の中でも取り組んでいる医療機関であるというベースは考慮しなければいけませんが、今回提示した指標の上昇が認められました。質・安全をテーマにした医療機関間の情報共有の場は、定期的に独自で開催されており、また、今回開催したセミナーにおいても、例えば今年度はターゲットでなかったチョーライ病院などトップの医療機関がベトナムの医療機関のネットワークで参加しているなど、質・安全というテーマでも各医療機関のつながりは強化されていることがわかりました。

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今年度の対象国への事業インパクト
l ベト ナ ム全 土 へ の 患 者 安 全 の 普 及 へ の 影 響• 今回、ターゲットとした6病院とにおいて、「病院におけるインシデント報告と学習システム（IRLSs）」実装の改善に向けた着手点がベトナムの病院内で見出された。
• 医療従事者の教育も担う病院を含む6つの中心医療機関を対象に、（1）本邦研修（担当6名）、（2）現地セミナー（約558名参加）、現地指導による病院幹部との意見交換を組み合わせて介入したことで、IRLSs実装の着手点となる阻害・促進要因とそれらの対策を、病院執行部、診療科幹部と医療現場をつないで議論する場を設けることができた。
• 2024年2月末時点で、2病院でインシデント報告数の一時的な増加を確認できた。ただし、絶対数はまだまだ患者数、ベット数を考えれば少数であり、さらなる現場の活性化が必要と考えられた。
l ベト ナ ムに おける医 療 安 全 知 見 共 有 の 枠 組 み の 定 着 の 促 進• 保健省のみならず、様々な病院が知見共有フォーラムを開催している現状を確認し、2015年から介入してきた病院の取り組みを議論できる医療安全の知見共有の枠組みは定着したと判断した。この取り組みによる共通課題として本事業の扱ったテーマが現れてきた。
• 2015年に本事業で開始した病院の質改善と患者安全をテーマとした全国フォーラムは、病院の実践例を病院の職員が共有し、議論できる場を提供したことがこれまでの形式と異なり特徴的であった。
l これまでの医療安全関連事業の政策面、医療提供環境への影響• 2014年の草創期の段階で、全国の病院に設置された質管理部が業務を検討するために、本邦研修と全国フォーラムに参加。質管理部同士のネットワーク形成を促し議論に寄与。全国フォーラムは、3冊の英文報告書を出版し、他開発パートナーへの情報提供も担った。
• 2018年にインシデント報告と学習システムの政策立案のための検討委員に、本事業の修了生が選出され、事業で伝えた内容と政策文書へ影響が考えられる。（同年発出された政策の実装が本事業が取り組む課題）• 病院内で、質管理部を中心とした介入から、医療現場の実情を考慮した介入が必要であることの理解を促し、そのための人材育成と病院内に議論の場を設けた。
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本年度とこれまでの事業に関連するインパクトをまとめました。もちろん、ベトナムという大国の医療安全は非常に大きな政策課題であり、従来、ベトナム保健省はじめ、各医療機関も取りんでいたテーマであるため、これらの成果にも様々な要因が関連していると考えられますが、我々の事業が、一定程度のベトナムの同テーマの政策に影響を与えていたことは間違いないと思います。

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今後の課題• いわゆる病院の質管理部に比較すると本来の医療サービス提供者である臨床科の医師、看護師の医療安全文化が浸透しているとは言えず、必ずしも現場で、計画されたことが「実施」されているとは言えない面がまだある。
• 病院の質管理部が促す理論と実践が、医療現場で「実施」されていない。この乖離がまだ存在する。
• インシデントレポート数は一時的な増加を確認したが、絶対数は患者数、病床数を考えると少なく、またその維持には至っていない。一時的にでも良い成果をもたらした促進要因を明らかにし、実践を促すとともに、絶対数として報告数が少ない状況が課題。
• 保健省による政策導入誘導（内容、予算面など）、 NCDs中心の高度で複雑な医療の質、安全管理への対応、医療現場が求められるサービスを実施できる環境整備、IT化の実施面等、医療の質・安全に関わる多角的な課題がある。
• 保健省の政策が必ずしも現場での実施の誘導の効果を果たしていない（内容、予算面など）ため、より密な現場と政府との対話の場が必要。
• NCDs中心により高度で複雑な医療の質、安全管理に対して十分対応できていない。
• 施設間のサービス提供の「実施」の程度に差が拡大している。
• 医療サービス現場における実施を実現するための環境整備ができていない。
• IT化の方針はあるものの、実施面がまだ不十分なため意義のある形で患者に対しての質・安全を向上させるシステムとして機能していない。
• 司法機能をはじめ、患者安全推進に関する社会的制度・機能が未熟で公平ではない面があり、医療事故発生時などの対応に大きな課題があると考えられる。

今後の課題ですが、これまで述べてきたように、医療安全という知識や概念の普及だけではなく、実施のためには様々側面からの課題があります。代表的なものをここに記します。
医療安全というテーマは、知識や概念の普及、または病院内の管理責任部署の配置など、表面上の形成は比較的ハードルが高くないテーマです。しかしながら、それを実施するには、全ての職員が実施されないと患者への恩恵は生じないテーマであり、より社会全体を見据えて、ベトナムの取り組みを活性化させる必要があると考えます。例えば、1 つのベッドで 2 人、3 人を収容する（キャパシテイのため収容せざるをえない）という現状で、転倒転落のリスクや、患者取り間違えのリスクを医療安全の側面から議論することは、概念論ではあるものの、実現には必ずしもつながるといえないことは明らかです。まず、このテーマでは、2 人、3 人を 1 つのベッドで収容することがありうる前提の医療システム全体や、医療配置、保険制度など、包括的な議論が必要になってきます。これらはかなり包括的なテーマであり、時間もかかることですが、知識、概念は普及し、実現が課題のベトナムにとっては、それを正面から見据えるフェーズになっていると考えられます。

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ベトナムにおける医療の質・安全面の診療現場改善事業
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将来の事業計画l ベトナムは安定した経済発展とともに医療分野でも高度医療に取り組み始め、医療サービスが複雑化している。医療の質・安全は、根拠に基づく臨床技術を実装戦略である管理技術によって実装するが、これにはベトナムの実情に即した取り組みの検討が不可欠である。
l より医療機関の診療現場の活動をボトムアップを推進するため、いわゆる質・管理部、保健省のターゲットだけではなく、診療現場の医師・看護師を意識したアプローチを行う（臨床面の能力強化と医療安全とのリンク、ベトナムの臨床の学会との連携など）。
l 「理論」を「実践」へ移すには、ベトナムの病院の実情を反映した多角的なアプローチが必要であり、今後は、臨床部門（医師、看護師等）を束ね、医療の質・安全や経営面、労働環境など包括的に介入できる病院執行部をターゲットとして、医師・看護等が効果を実感できる事業を進めていく計画である。
l 医療の質・安全の取り組みが現場で実行されるために、以下の項目は必要な事項であり、我々海外開発パートナーの立場を有効活用し、現地政府、医療機関の対話の場を提供するなどのアプローチを検討していく。
• 医療安全を現場で実施している保険点数上などファンナンス面の処置• 医療機関の独立採算と医療の質・安全の推進との関連政策の強化• 保健省政令文書の現場で実施する上での課題の抽出・政令の改定など• 司法制度など関連政策の検討、等
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また、それらの課題を克服し、本当の意味で現場での実施につなげるため、ここに記したような事項のアプローチを考えていきたいと思います。
そのためには、表面上だけではなく、本当の意味で相手サイドの考え方を理解し、実施のために何か必要か、実際にすべてのワーカーが同じように働ける環境にするにはどうすればいいのか、あくまで本音ベースで対話し、日本やグローバルな一般論にとらわれることなく、ベトナムの医療機関の取り組みが活性化されることに、外部者として協力できるアプローチを考えていきたいたいと思います。

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