栃木県立がんセンター 御中
FAX：０２８－６５８－６４９８
担当医
実際に調剤した製剤
用法用量
患者情報

保険薬局 → 薬剤部 → 主治医
報告日：年
月日（ ）
服薬情報提供書 （ トレーシングレポート ）≪ マルチキナーゼ阻害剤 ≫科
御机下（）
例：ネクサバール 等
1日回mg/回 連日／
投休
例：１日２回 ４００mg/回 連日／ 投 休
薬局名－識別番号（患者ID)―性別（男１．女２．）

下記の通り副作用の確認を行いましたのでご報告致します。ご高配賜りますようお願い申し上げます。
□薬局から患者へ連絡
聞き取り日：H年□患者から薬局へ連絡（ 問い合わせ ）
月日()

時分～時

□投薬時分

担当薬剤師名（薬局）：

対応者： □本人 □家族 状況： □至急ご確認ください □確認お願いします
服用期間： 月 日 （ ）～月 日 （ ） / 休薬期間： 月 日 （アドヒアランス：□良□不良 （ 飲み忘れ回数回 その他 ：有害事象

未確認無有ｸﾞﾚｰﾄﾞ）～

月日（））

備考・指導内容
食事摂取量％ （S-1開始前と比較）
体重減少（現在のクール開始日より－kg）※食事の摂り方の指導

食欲不振

頻度：回/日ロペラミド内服頻度：回/日 残数：
Cap支持療法 ： □下痢止めの服用を指示した □下痢止めの服用について再度説明した※飲水、食事指導、ロペラミドの服用法についてなど

下痢※含嗽水（アズノールなど）使用法、口腔ケア指導など
口内炎
支持療法 ： □ 軟膏の塗布を指示した □軟膏の適正使用について再度説明した※手・足の裏をしっかり確認、HFS対策、セルフケアなど

HFS（手足症候群）

血圧測定の実施： □ 有 ， □ 無
本日の血圧：（／） ， 前回受診日からの最高血圧：（※頭痛や動悸などの随伴症状がある場合は病院へ直接連絡

高血圧

体重増加：（＋kg ：浮腫前と比較） 場所：（※疼痛を伴う場合は病院へ直接連絡／））浮腫□日常生活には影響がない□日常生活に支障が出ている

全身倦怠感（だるさ）

その他
身体症状
指導内容

□便秘：（G）・無 □味覚異常：（G）・無 □浮腫：（G□呼吸苦（有・無） □空咳（有・無） □息切れ（有・無）栃木県
保険薬局名称・所在地

市（郡）TEL：）・無町

重篤な副作用が発現していた場合の連絡先：栃木県立がんセンター 薬剤部 外来指導担当
TEL：０２８－６５８－５１５１（代）病院記載欄 ： □FAX受付内容チェック済

担当薬剤師名（病院）

薬局/ FAX：栃木県立がんセンター 御中
FAX：０２８－６５８－６４９８
服薬情報提供書 （ トレーシングレポート ）科（1日回mg/回 連日／
投担当医
実際に調剤した製剤
用法用量
患者情報

保険薬局 → 薬剤部 → 主治医
報告日：
年月日（ ）≪ EGFR-TKI ≫御机下）
例：イレッサ 等
休
例：１日１回 ２５０mg/回 連日／ 投 休

薬局名－識別番号（患者ID)―性別（男１．女２．）

下記の通り副作用の確認を行いましたのでご報告致します。ご高配賜りますようお願い申し上げます。
□薬局から患者へ連絡
聞き取り日：H年□患者から薬局へ連絡（ 問い合わせ ）
月日()

時分～時分

□投薬時
担当薬剤師名（薬局）：

対応者： □本人 □家族 状況： □至急ご確認ください □確認お願いします
服用期間： 月 日 （ ）～月 日 （ ） / 休薬期間： 月 日 （アドヒアランス：□良□不良 （ 飲み忘れ回数回 その他 ：有害事象

未確認

無有ｸﾞﾚｰﾄﾞ）～

月日（））

備考・指導内容
頻度：回/日ロペラミド内服頻度：回/日 残数：
Cap支持療法 ： □下痢止めの服用を指示した □下痢止めの服用について再度説明した※飲水、食事指導、ロペラミドの服用法についてなど

下痢※含嗽水（アズノールなど）使用法、口腔ケア指導など
口内炎
食事摂取量％ （S-1開始前と比較）
体重減少（現在のクール開始日より－kg）※食事の摂り方の指導

食欲不振□日常生活には影響がない□日常生活に支障が出ている

全身倦怠感
（だるさ）
支持療法 ： □ 軟膏の塗布を指示した □軟膏の適正使用について再度説明した※直射日光、肌への刺激の回数、保湿など
ざ瘡様皮疹
支持療法 ： □ 軟膏の塗布を指示した□軟膏の適正使用について再度説明した

乾燥支持療法 ： □ 軟膏の塗布を指示した □軟膏の適正使用について再度説明した※保湿、洗浄、ガーゼ保護、テーピングなど部位（どこの手足の第何指か）：爪囲炎□味覚異常：（G）・無□呼吸苦（有・無） □空咳（有・無） □息切れ（有・無）

その他
身体症状
指導内容
栃木県
保険薬局名称・所在地

市（郡）
TEL：町

重篤な副作用が発現していた場合の連絡先：栃木県立がんセンター 薬剤部 外来指導担当
TEL：０２８－６５８－５１５１（代）病院記載欄 ： □FAX受付内容チェック済

担当薬剤師名（病院）

薬局/ FAX：栃木県立がんセンター 御中
FAX：０２８－６５８－６４９８

保険薬局 → 薬剤部 → 主治医
報告日：
年
月日（ ）
≪ カペシタビン ≫御机下

服薬情報提供書 （ トレーシングレポート ）科（ ゼローダ）
1日回mg/回投休
例：１日２回 ２４００mg/回 ２投１休
薬局名－識別番号（患者ID)―性別（男１．女２．）

担当医
実際に調剤した製剤
用法用量
患者情報

下記の通り副作用の確認を行いましたのでご報告致します。ご高配賜りますようお願い申し上げます。
□薬局から患者へ連絡
聞き取り日：H年□患者から薬局へ連絡（ 問い合わせ ）月日()時分～時分□投薬時
担当薬剤師名（薬局）：

対応者： □本人 □家族 状況： □至急ご確認ください □確認お願いします
服用期間： 月 日 （ ）～月 日 （ ） / 休薬期間： 月 日 （アドヒアランス：□良□不良 （ 飲み忘れ回数回 その他 ：有害事象

未確認無有ｸﾞﾚｰﾄﾞ）～

月日（））

備考・指導内容
支持療法 ： □ 軟膏の塗布を指示した □軟膏の適正使用について再度説明した※手・足の裏をしっかり確認、HFS対策、セルフケアなど

HFS（手足症候群）※含嗽水（アズノールなど）使用法、口腔ケア指導など
口内炎
頻度：回/日ロペラミド内服頻度：回/日 残数：
Cap支持療法 ： □下痢止めの服用を指示した □下痢止めの服用について再度説明した※飲水、食事指導、ロペラミドの服用法についてなど

下痢※悪心対策の指導
悪心（吐き気）嘔吐頻度：回/日
吐き気止めの服用状況、水分の摂り方など
支持療法 ： □ 吐き気止めの服用を指示した※嘔吐対策の指導

嘔吐□吐き気止めの服用について再度説明した

食事摂取量％ （ゼローダ開始前と比較）
体重減少（現在のクール開始日より－kg）※食事の摂り方の指導

食欲不振

体重増加（＋kg ：浮腫前と比較）

浮腫□日常生活には影響がない□日常生活に支障が出ている

全身倦怠感（だるさ）

その他
身体症状
指導内容

□便秘：（G）・無 □味覚異常：（G）・無□呼吸苦（有・無） □空咳（有・無） □息切れ（有・無）栃木県
保険薬局名称・所在地

市（郡）
TEL：町

重篤な副作用が発現していた場合の連絡先：栃木県立がんセンター 薬剤部 外来指導担当
TEL：０２８－６５８－５１５１（代）病院記載欄 ： □FAX受付内容チェック済

担当薬剤師名（病院）

薬局/ FAX：

栃木県立がんセンター 御中
FAX：０２８－６５８－６４９８
担当医
実際に調剤した製剤
用法用量
患者情報

保険薬局 → 薬剤部 → 主治医
報告日：年
月日（ ）
服薬情報提供書 （ トレーシングレポート ）≪ エスワン ≫科御机下（）
例：エスワンタイホウ 等
1日回mg/回
投休
例：１日２回 50mg/回 4投2休
薬局名－識別番号（患者ID)―性別（男１．女２．）

下記の通り副作用の確認を行いましたのでご報告致します。ご高配賜りますようお願い申し上げます。
□薬局から患者へ連絡
聞き取り日：H年□患者から薬局へ連絡（ 問い合わせ ）
月日()

時分～時

□投薬時分

担当薬剤師名（薬局）：

対応者： □本人 □家族 状況： □至急ご確認ください □確認お願いします
服用期間： 月 日 （ ）～月 日 （ ） / 休薬期間： 月 日 （アドヒアランス：□良□不良 （ 飲み忘れ回数回 その他 ：有害事象

未確認無有ｸﾞﾚｰﾄﾞ）～

月日（））

備考・指導内容
頻度：回/日ロペラミド内服頻度：回/日 残数：
Cap
支持療法： □下痢止めの服用を指示した □下痢止めの服用について再度説明した※飲水、食事指導、ロペラミドの服用法についてなど

下痢※悪心対策の指導
悪心（吐き気）嘔吐頻度：回/日
吐き気止めの服用状況、水分の摂り方など
支持療法： □吐き気止めの服用を指示した※嘔吐対策の指導

嘔吐□吐き気止めの服用について再度説明した

食事摂取量％ （S-1開始前と比較）
体重減少（現在のクール開始日より－kg）※食事の摂り方の指導

食欲不振※含嗽水（アズノールなど）使用法、口腔ケア指導など
口内炎□発疹： □体 □顔 □その他
支持療法： □ 軟膏の塗布を指示した※HFSは足の裏もしっかり確認

皮膚障害□日常生活には影響がない□色素沈着□HFS（手足症候群）□軟膏の適正使用について再度説明した□日常生活に支障が出ている

全身倦怠感（だるさ）□流涙□眼脂□その他

眼の障害

その他
身体症状
指導内容□便秘：（G）・無 □味覚異常：（G）・無 □浮腫：（G□呼吸苦（有・無） □空咳（有・無） □息切れ（有・無）栃木県
保険薬局名称・所在地市（郡）TEL：）・無町

重篤な副作用が発現していた場合の連絡先：栃木県立がんセンター 薬剤部 外来指導担当
TEL：０２８－６５８－５１５１（代）病院記載欄 ： □FAX受付内容チェック済

担当薬剤師名（病院）

薬局/ FAX：