事故等再発防止対策報告書

平成 23 年 3 月 31 日

多摩川衛生組合事故等再発防止推進委員会

目

次

Ⅰ

はじめに

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

事故等再発防止推進委員会の委員構成

２

１

・・・・・・・・・・・・

１

委員会等開催経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

３

改善計画推進会議

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

Ⅱ

経過と原因

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

１

有害ごみ不適正処理の経過と原因・・・・・・・・・・・・・・

３(1)不適正処理の経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３(2)調査委員会の設置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

①調査期間

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

②調査方法

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

③調査内容

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

④調査結果

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４(3)調査結果に基づく原因分析

・・・・・・・・・・・・・・・・①有害ごみ搬入・保管の把握が不十分②指示系統が曖昧・・・・・・・・・・・・

４

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４③機器故障対処の遅れと連絡不備④有害ごみの知識不足

・・・・・・・・・・・・・・

４

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４⑤作業管理の重要性に無関心

２・・・・・・・・・・・・・・・・

有害ごみ焼却試験の経過と原因

５・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６(3)調査委員会の設置
①調査期間

５

・・・・・・・・・・・・・・・(1)焼却試験の主な経過(2)焼却試験結果

４・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６

②調査結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６(4)試験実施に至った原因と問題点 ・・・・・・・・・・・・・・・

６①環境に対する職員の意識の欠如

・・・・・・・・・・・・・・②実施過程におけるチェック機能の欠如

６・・・・・・・・・・・

６

・・・・・・・・・・・・・・

６④日の出町への配慮の欠如

・・・・・・・・・・・・・・・・

６⑤閉鎖的職場体質の存在・・・・・・・・・・・・・・・・・

７③焼却施設への受入品目が不明確⑥有害物質の排ガス規制値の不存在

７・・・・・・・・・・・・・・・・

７(1)事故の概要

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７

①発生日時

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７

３

・・・・・・・・・・・・・

塩酸漏えい事故の経過と原因②発生場所と状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７③復旧作業経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７④周辺環境への影響

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８⑤ごみ処理の広域支援・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８⑥復旧までに要した費用

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８

①調査期間

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９

②調査結果

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９(2)調査委員会の設置(3)事故発生の原因・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９(4)再発防止のための提言・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９①専門家の調査報告

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９②八王子労働基準監督署からの指導 ・・・・・・・・・・・・・ 10③事故等調査委員会からの提言 ・・・・・・・・・・・・・・・ 10

Ⅲ

再発防止策

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

１ 有害ごみ処理方法の見直し ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11(1)処理ルートの見直し

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

(2)有害ごみの場内保管ゼロ

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12(3)有害ごみのその他のごみへの混入防止対策

２・・・・・・・・・ 12

運営管理の見直し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13(1)運営管理体制の強化

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13①構成市との連携強化等

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13②事務分担の見直しと責任体制の明確化③重要情報の集約化

・・・・・・・・・・・ 14

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16④委託業者との情報伝達・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16(2)委託業者への指示の徹底等

・・・・・・・・・・・・・・・・ 16①特記仕様書や作業要領書の総点検②情報伝達方法の確立

・・・・・・・・・・・・・ 16

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18③新任作業員等に対する導入研修の充実 ・・・・・・・・・・・ 18(3)情報公開等の充実

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18①情報公開の充実・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18②構成市等への情報提供③構成市市民への周知

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19(4)職員の意識改革と環境安全教育の徹底①環境・安全意識の向上

・・・・・・・・・・・ 19

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19②二ツ塚処分場の歴史を学ぶ

・・・・・・・・・・・・・・・・ 20

３ 飛灰固化物の管理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20(1)品質管理の強化

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20(2)監視体制の強化

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20

４ 監視機能の強化

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21(1)自主管理値（水銀濃度）の設定(2)監視モニターの見直し

・・・・・・・・・・・・・・ 21

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21

５ 塩酸設備の改善等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 23(1)塩酸ガス漏洩検知器の設置・・・・・・・・・・・・・・・・ 23(2)汚水処理制御方法等の改善・・・・・・・・・・・・・・・ 23(3)塩酸飛散防止用囲いの設置・・・・・・・・・・・・・・・ 23(4)散水装置の設置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 23(5)塩酸ブロー配管用ヘッダーの設置(6)バルブの保守保全・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25(7)日常・定期点検方法の見直し(8)その他の見直し

・・・・・・・・・・・・ 24

・・・・・・・・・・・・・・・ 25

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25

Ⅰ

はじめに

このたび多摩川衛生組合が起こした「有害ごみ焼却試験」や「有害ごみの不適正処理」のたび重なる不祥事で、日の出町当局をはじめ町議会、町民の皆様、そして二ッ塚廃棄物広域処分場を運営する東京たま広域資源循環組合および構成団体、搬入団体の方々に多大なご心配、ご迷惑をお掛けし、他方面にわた
り信頼と信用の失墜を招いてしまいました。また、平成 22 年６月に発生した塩酸漏えい事故では、清掃工場の安全・安定運転や多摩地域のごみ処理広域支
援体制に対し、大きな問題となってしまいました。
今後においては、一刻も早くこれらの不祥事の直接的原因に対する改善策を
組み立て実施するとともに、その背景となる構造的原因に対する改善策として
運営管理体制の強化や受託事業者への指示の徹底、情報公開等の充実、職員の意識改革と安全教育の徹底を図り、失った信頼を取り戻すよう全力を挙げて立て直しに取り組まなければなりません。
事故等再発防止推進委員会としましては、再発防止に当たり、事故等調査委
員会から提言された再発防止策や東京都環境局、広域資源循環組合の指導・助言に基づき、的確な内容により着実な実施を行うための検討を行い、以下のとおり報告書としてまとめました。今後、この再発防止策の進行管理を行うとともに、事務改善のための業務の点検や見直しも検討していくこととしました。

１

事故等再発防止推進委員会の委員構成①再発防止推進委員会
委員長

佐々木一郎（国立市生活環境部長）

副委員長 松本培夫 （狛江市建設環境部長）
委 員

馬部公博 （府中市ごみ改革推進本部長）

委髙橋勝浩 （稲城市生活環境部長、平成 23 年１月 28 日

員まで、以降は田野倉副市長事務取扱）
委 員

榎本佳則 （多摩川衛生組合事務局長）-1-

②再発防止対策作業部会部会長

山田英夫 （国立市ごみ減量課長）

副部会長 松岡眞一 （狛江市清掃課長）
部会員

今坂英一 （府中市ごみ減量推進課長）

部会員

土屋清嗣 （稲城市環境課長）

部会員

小澤太平 （多摩川衛生組合総務課長）

部会員

大友房男 （

〃

施設課長）

部会員

松木

〃

事務局副参事）稔 （③再発防止対策進行管理部会

２部会員

小澤太平 （多摩川衛生組合総務課長）

部会員

大友房男 （

〃

施設課長）

部会員

松木

稔 （

〃

事務局副参事）部会員

佐藤俊彦 （〃

施設課管理係長）

部会員

二宮敏尾 （〃

施設課庶務係長）

部会員

加藤

〃

施設課整備係長）

稔 （

委員会等開催経過①再発防止推進委員会 平成 23 年１月 21 日、２月７日、３月 24 日に開催し、再発防止策の検討および進行管理を行った。
②再発防止対策作業部会

平成 23 年１月 21 日、２月１日、２月７日、３月 24 日に開催し、再発防止策の具体的な検討を行った。
③再発防止対策進行管理部会 平成 22 年 11 月 26 日より、随時、再発防止策の具体的内容の検討を行い実施している。

３

改善計画推進会議
東京都環境局の指導を受け平成 22 年 12 月 10 日に策定された「改善計画書」に基づき、再発防止推進委員会の中で改善計画推進会議として、具体的内容の検討及び進行管理を行った。その実施状況については、多摩川衛生組合が「改善計画実施状況報告書」として３月 31 日にまとめ、東京都へ提
出した。
-2-

Ⅱ

経過と原因

１

有害ごみ不適正処理の経過と原因（１）不適正処理の経過
平成 22 年９月１日に、有害ごみ保管場所付近において、運転管理委託業
者の作業員が、廃蛍光管を場内運搬用のパッカー車に投入しているところを組合職員が事務室から目撃した。
委託業者に確認したところ、パッカー車の中身のごみは「粗大ごみ受入ホッパー」に投入したとのことであった。粗大ごみ受入ホッパーに投入された
ごみは破砕機で破砕され、アルミや鉄類を選別後、ごみ焼却施設へと搬送され焼却されることから、廃蛍光管も焼却されたと推測された。
委託業者の調査では、今回の不適正な処理は、蛍光管破砕機の故障や保管用のドラム缶が不足したために行っていたと報告された。
また、その後の調査で蛍光管の数量で６月から８月分の搬入量と保管残量に差異があることを確認し、この期間の廃蛍光管が不適正処理されたと推測された。

（２）調査委員会の設置
廃蛍光管の不適正処理の発生に対し、構成４市の副市長相当職による調査委員会を 11 月 8 日に設置し、当組合を挙げて「有害ごみの不適正処理」の調査を行い、原因の究明と再発防止策を検討・立案した。
①調査期間
平成 22 年 1１月８日から 12 月 10 日まで②調査方法
多摩川衛生組合職員及び運転委託職員全員から個々に聞き取り調査
を行った。
③調査内容
ａ．不適正処理の方法、期間、処理量
ｂ．不適正処理作業を行った者、指示をした者
ｃ．不適正処理作業を行った理由と目的
ｄ．環境への影響
ｅ．責任の所在の明確化
ｆ．再発防止策の検討-3-

④調査結果
別冊「有害ごみ不適正処理調査報告書」のとおり（３）調査結果に基づく原因分析①

有害ごみ搬入・保管の把握が不十分
平成２２年１０月末まで、狛江市の有害ごみの搬入量は、１回の量が少ないため、一定量保管された後に計量する方法を原則としていたが、実際は、保管合計量から計量する稲城市の有害ごみの搬入量を差し引いて狛江市の量としていた。
平成 22 年 11 月から、狛江市有害ごみについては、保管した有害ごみを１週間毎に計量する方法に改善し、どの程度の差異が生じるかを見た。この結果からは、不適正処理量を明らかにすることは困難であった。

②

指示系統が曖昧
運転委託業者の班長から作業の指示が出されていたのか、組合からの指示があったかどうかについては、聞き取り調査では具体的なことが判明できず、また、指示文書の発行もされていないため確認ができなかった。このことから、作業の指示系統に曖昧さがあったことは明らかであった。

③

機器故障対処の遅れと連絡不備
蛍光管破砕機は、平成 22 年３月に故障が発生していたが、このことを運転委託業者から組合に故障の適確な報告がされず、機器の早期の修理もなされていなかった。
結果として、その後 5 月までは開放ドラム缶での手作業の破砕処理、６月からパッカー車を使っての処理を行っており、安全性を欠く作業
を長期間継続したこととなった。

④

有害ごみの知識不足
平成 21 年 12 月に実施した有害ごみ焼却試験と同様に、蛍光管を焼却した場合やむやみに破損することによる周辺環境への影響、有害
ごみに関して、また特記仕様書に定められている適正な取り扱いや基準について、組合職員及び運転委託職員の知識が不足しており、必要な相互の情報確認も不徹底であった。
-4-

⑤

作業管理の重要性に無関心
運転作業の基本や根拠についての疑問が生じていても、組合職員及び運転委託職員の中に疑問を解消し、適正作業の実施に関して、こだ
わりや関心を持たない者がいる。更に不適切な作業や行為について、気が付いても注意や指導しないことがある等、作業管理の重要性に関する意識が不十分な実状となっていた。

２

有害ごみ焼却試験の経過と原因（１）焼却試験の主な経過<平成 21 年 4 月>
施設課の平成 21 年度当初における事業取組方針に、有害ごみの新たな処理方法の検討が位置づけられ、職員の業務目標として設定された。
<10 月 23 日>「有害ごみ焼却試験」の実施について起案し、平成 21 年 11 月 5 日に管理者決裁。
<12 月 22 日～25 日>
廃乾電池 3.31 ﾄﾝ、廃蛍光管 3.43 ﾄﾝの「有害ごみ焼却試験」を実施する。
<平成 22 年 2 月 8 日>
12 月 22 日から 25 日の実験で発生した飛灰固化物 0.32 トンを東京たま
広域資源循環組合に搬出する。
<2 月 15 日>
作業環境測定のためにごみピットに廃蛍光管 1.30 ﾄﾝを投入し、2 月 26 日に焼却する。
<3 月 26 日>
2 月 26 日の実験で発生した飛灰固化物 0.06 トンを東京たま広域資源循環
組合に搬出する。
<8 月 20 日>
構成市の兼任書記に「有害ごみ焼却試験」の内容を説明する。
<8 月 23 日～31 日>
副管理者及び組合議員に「有害ごみ焼却試験」の内容を説明する。

-5-

（２）焼却試験結果
別冊「有害ごみ焼却試験結果報告書」のとおり（３）調査委員会の設置
有害ごみの焼却試験の実施に対し、構成４市の副市長相当職による調査委
員会を 10 月 6 日に設置し、試験の実施に至る経過や原因、再発防止策について調査検討を行った。
①調査期間
平成 22 年 10 月 6 日から 11 月 10 日まで②調査結果
別冊「有害ごみ焼却試験調査報告書」のとおり（４）試験実施に至った原因と問題点①

環境に対する職員の意識の欠如
乾電池や蛍光管には水銀や鉛などの有害物質が含まれているにもかかわらず、それを焼却することにより周辺に悪影響を与えることの認識や、構成市の付託を受けて業務を行っているという基本姿勢の欠
如がある。

②

実施過程におけるチェック機能の欠如
組織としては副管理者、兼任書記、議会等があるが、試験実施に至る過程において、管理監督者が誰一人としてマイナス要素を指摘できず、組織としての機能が働いていない。

③

焼却施設への受入品目が不明確
一般廃棄物（ごみ）受入取扱要綱は策定されているものの、焼却施設への受入品目が規定されておらず、焼却できる品目の可否が不明確である。

④

日の出町への配慮の欠如
焼却灰（飛灰）は東京たま広域資源循環組合が所管する「日の出町二ツ塚廃棄物広域処分場」に搬入し、最終処分（エコセメント化）を行っている。日の出町の理解・協力が不可欠であるにも関わらず、その配慮が欠落していた。
-6-

⑤

閉鎖的職場体質の存在
長年にわたる特定の業務への従事、他団体との人事交流、市民との接触、地域交流等が少ないことから、外部への配慮という発想が欠落
していた。

⑥

有害物質の排ガス規制値の不存在
大気中の水銀濃度の法的な基準値がないことを根拠に、今回の有害ごみの焼却試験を実施した。

３

塩酸漏えい事故の経過と原因（１）事故の概要①

発生日時
平成 22 年６月 15 日（火）午前６時 41 分②

発生場所と状況
工場棟１階汚水処理室内の塩酸移送配管に設置されたダイヤフラ
ム弁のボンネットと弁本体を締結しているボルト６本の内５本が破断し、開いた隙間から塩酸（濃度 35％）が約 1.3 ㎥噴出した。噴出した塩酸や塩素ガスが周辺の設備機器を損傷させた。

③

復旧作業経過６月 15 日 午前 10 時 20 分、塩酸漏えい箇所を特定
午前 11 時 15 分、全焼却炉の運転停止
６月 16 日～ 被災した設備や機器の洗浄、状態の確認
６月 21 日～ 塩酸移送ポンプ等の整備
７月 １日～ バルブやボルト、パッキンの交換及びチェック
７月 ５日～ 電気設備の部品交換や動作確認
７月 26 日～ 配管設備の保温、板金復旧
７月 27、28 日 汚水処理設備復旧確認試運転
７月 29 日～８月１日 ２号炉、タービン、溶融炉、１号炉、３号炉の順に施設を立ち上げ、全炉運転開始
８月 ２日～ ごみの全量受入開始、通常運転再開-7-

④ 周辺環境への影響
事故による周辺環境へ与えるものは放流水と臭気である。事故発生により全ての設備を停止させたため、下水道設備へ放流されていない。
また、流出防止措置が施されており、施設外への自然流下もない。
⑤

ごみ処理の広域支援
多摩地域ごみ処理広域支援体制実施協定及び同要綱により、７月１日から７月 30 日まで家庭系可燃ごみの焼却処理を５団体に委託した。

〔委託先団体と処理量〕
多摩ＮＴ
稲城市

単位：トン

柳泉園

351.49

西多摩

日野市

国分寺市

計

424.20580.24－－

1,355.93

狛江市

286.60345.88473.10－－1,105.58

府中市

716.70864.94

1,183.10－－

2,764.74

国立市

－

－

－

607.94

計

1,354.79

1,635.02

2,236.44※

607.94

多摩ＮＴ：多摩ニュータウン環境組合

406.581,014.52

406.586,240.77

柳泉園：柳泉園組合

西多摩：西多摩衛生組合⑥

復旧までに要した費用
単位：千円
内

訳

金

額

広域支援処理委託費6,240.77 トン

298,721

同上運搬費

大型車延べ 456 台

38,431

事業系ごみ処理委託費

1,246.57 トン

73,191

復旧工事費

その１、その２工事

計

運搬費込み

180,600
590,943（２）調査委員会の設置
塩酸漏えい事故は、塩酸設備の構造や安全性、運転管理のあり方について大きな問題となり、多摩地域の広域的なごみ処理体制に対しても大きな影響を与えた。また、多額な費用も要しており、二度と起こしてはならない重大な事故である。このため、構成４市の副市長相当職による調査委員会を 10
月６日に設置し、清掃工場等のプラントに関する専門家の調査報告をもとに、-8-

原因究明と再発防止策について調査検討を行った。
①

調査期間
平成 22 年 10 月 6 日から 11 月 10 日まで②

調査結果
別冊「塩酸漏えい事故調査報告書」のとおり（３）事故発生の原因
直接的な原因としては、バルブの弛み部から少量の塩酸が漸次漏えいし、
ダイヤフラム固定ボルトを浸漬した結果、ボルトの軸部に孔食・応力腐食
割れが長期間にわたり徐々に進行し、ボルト５本が破断し塩酸が噴出したと特定された。
事故の背景には塩酸の取り扱いに対するリスク管理が不足し、頻度は少ないが被害が大きなリスクとしての検証が不十分であり、複合的要因により事故が発生したと考えられた。
特に、設計施工段階における安全確保の考え方が不足していることや、
運転・維持管理の受託会社が常日頃の点検業務において予兆を把握できなかったことも問題視された。

（４）再発防止のための提言① 専門家の調査報告では、運転・維持管理面としての日常点検（週点検、月点検時のボルトトルク確認）の見直しや、設備面では管内滞水（薬品）
量のミニマム化の検討が必要であるとされた。具体的には、次のとおりである。
a. 薬品漏えいや有毒ガスの発生に対する詳細な対応マニュアル、地震
時の災害に対する汚水処理設備での対応マニュアルを整備する。
b. 定時点検だけではなく、移送ポンプ運転時にも巡回点検を行う等、日常点検方法について再検証する。
c. 定期点検については、整備記録報告書に対策実施報告を記載することや、目視のみではなく追及できる方法での確認、バルブの取り付け
ボルトのトルク弛み止めと適正な管理値における点検の徹底、オーバーホール時期の再計画の作成を行う。
d. 事故が発生した場合の類似箇所のチェックを徹底する。
e. 施設管理者及び維持管理者の通常点検、定期点検に対する意識向上のため、日々の教育訓練が必要である。
f. 塩酸移送ラインにおいて、純水設備と汚水処理設備の２系統のライ-9-

ンを別系統化する等の改善を行う。
g. 弁のボルト材の変更及びボルトの弛み止め措置の付加を行う。
h. 塩酸移送ラインにおける配管支持間隔や支持材不適接合箇所の改
善を行う。
i.

圧力計開放時の止め弁等を設置した上で、点検時のみ「開」とする
等の巡回点検を行う。

j. その他の設備上の改善点として、塩酸と苛性ソーダーの防液堤の分離や各貯槽レベル計の保護具設置、配管の色識別措置、薬品受入口の改善と受入部の防液堤の設置を行う。
②

八王子労働基準監督署の指導票を受けて、報告された是正内容は次のとおりである。

a. バルブの分解点検については、バルブ整備計画を作成し定期的に点検していく。
b. バルブのボルトの規定トルクによる増し締めを実施していく。
c. 点検実施者の知識・技能向上のために、講習を実施する。
d. 防毒マスクの配置を汚水処理室入り口に移設する。再発防止対策が施されるまで、点検時は防護服を着用する。
e. 塩酸使用部（汚水処理室）に塩酸漏えい検知器及びパトライトを設置する。ポンプのインターロック装置も検討する。
f. その他、飛散防止対策として塩酸設備部の囲い、照明器具等の防水・耐薬品性の向上を図る。
③ 事故等調査委員会からの提言
a. 緊急時連絡体制の整備と報告の徹底
今後については、構成市への緊急時連絡体制の整備と事故報告の徹底を図ること。
b. 施設の老朽化に伴うリスク管理と安全管理の徹底
今回の塩酸設備以外においても同様な事故が発生しないよう、現在の施設状況に応じたリスク管理や安全管理について具体的な方策を作成し、実施すべきである。
c. 組合職員の知識や技術の向上
適格な運転管理方法を計画し、業者に指示していくためには、内部研修の実施や外部研修を受講する等により、職員自身の知識や技術の向上を図ることが重要である。
- 10 -

d. 職員間の情報交換と連携強化
安全管理の上では職員間の情報交換や連携が重要であり、これま
で以上の運転管理会議の充実が必要である。
e. 設備や運転・維持管理における改善
今後の安全運転を確立するためには、リスクを低減した設備面の改善や事故の予兆を見逃さない運転・維持管理体制が最重要事項で
ある。

Ⅲ

再発防止策

１

有害ごみ処理方法の見直し（１） 処理ルートの見直し
これまで有害ごみを搬入していた狛江市・稲城市は、平成 22 年 12月１日から独自処理への変換を図り、多摩川衛生組合における廃蛍光管や廃乾電池の保管作業を行わないことに改善した。11 月 1７日以降、多摩川衛生組合への搬入は行われていない。
〔平成 22 年度清掃工場搬入実績表（有害物）〕平成 23 年３月末時点 単位；トン
４月

５月

６月

７月

８月

９月

廃乾電池

2.45

2.31

2.27

1.93

1.93

2.10

廃蛍光管

1.57

1.48

1.23

1.12

1.13

0.86

計

4.02

3.79

3.50

3.05

3.06

2.96

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月

合

廃乾電池

2.80

1.23

0

0

０

０

17.02

廃蛍光管

1.42

0.66

0

0

０

０

9.47

計

4.22

1.89

0

0

０

０

26.49

- 11 -

計（２）有害ごみの場内保管ゼロ
平成 22 年 11 月 19 日と 12 月 1 日の２日間で、保管していた廃蛍光管及び廃乾電池を全て、専門業者に引き取らせて処理させた。構成市の有害ごみは、現在では一切保管していない。
平成 22 年 11 月

平成 2３年３月

廃蛍光管保管状況
平成 22 年 11 月

平成 2３年３月

廃乾電池保管状況（３）有害ごみのその他のごみへの混入防止対策
有害ごみが、その他のごみに混入することがないよう、平成 23 年
３月 22 日開催の「多摩川衛生組合組織団体清掃担当者部会」において、その具体的手法等を検討することとした。
なお、市民のごみの分別徹底については、構成市の広報紙等により周知していく。
- 12 -

２

運営管理の見直し
有害ごみ不適正処理の背景ともなった組合の運営管理（工場の維持管理）について、全般的に見直しを行い、先般策定した改善計画に基づき、実施した状況は以下のとおりである。

（１）運営管理体制の強化①

構成市との連携強化等
当組合に係る新規事業や作業方法の変更などの重要な案件については、

平成 22 年 11 月より、全副管理者の合議を経た後に管理者の決裁とする方法に改め、事務決裁規程を改正した。
また、組合の内部組織として置いていた兼任書記としての制度を改め、
平成 23 年１月 21 日から「構成市運営協議会」に改定し、構成４市の清掃担当部課長が市の代表者として参加する場とした。改定に関連する処務規程や指名業者選定委員会規則を改正し、４月１日から施行することした。
多摩川衛生組合構成市運営協議会設置要綱（平成 23 年１月 21 日管理者決裁）抜粋（設置）多摩川衛生組合の管理運営に関する重要事項、変更事項等について協議し、組合の円滑な事業運営を推進するため、協議会を設置する。
（掌握事項）次の事項について協議し、その結果を管理者及び副管理者に報告する。
①

組合の総合計画及び運営に関すること。

②

重要な施策の立案とその実施に関すること。

③

組合議会、正副管理者会議への提出案件について。

④

予算・決算について。

⑤

組合の組織変更、人事異動について。

⑥

各市の連絡調整に関すること。

⑦

その他、協議会が必要と認めたもの。

（組織）会員は、組合構成市の清掃主管部長、課長、組合事務局長をもって組織する。会長及び副会長を置き、構成市の輪番により定める。
（会議）会議は、毎月第１木曜日に会長が招集する。

- 13 -

当組合の議会への報告事項については、平成 23 年６月までに「多摩川衛生組合議会事務取扱要領」を策定し、議会によるチェック機能が果たせるよう報告事項を明確にすることとした。
組合運営に必要な意思疎通の強化、情報の共有化、チェック機能の強化を更に進めるため、構成市からの派遣職員や、管理市以外の市からの派遣について、人事交流を図ることとした。
平成 23 年４月には、23 区清掃工場に従事した技術者を迎え、組合職員を構成市へ派遣することとした。また、事務局長は地元稲城市から、他の管理職は他の市から派遣することとし、平成 24 年度からの実施に向け準備を進める。
組合以外の者による業務運営の監査等については、平成 23 年１月と２月、３月に東京都環境局、１月と３月には東京たま広域資源循環組合の立入調査をそれぞれ受けた。また、２月 21 日と 23 日に、電気主任技術者関連業務に係る外部検査を実施した。
平成 23 年度については、都の法定検査や立ち入り検査を受けながら、チェック機能の強化状況を自ら確認していく。また、その他の外部監査
や委託・工事業務の外部検査の導入を検討していく。
②

事務分担の見直しと責任体制の明確化
組合組織内に、可燃ごみ焼却処理施設、不燃・粗大ごみ処理施設やし尿処理施設にそれぞれ施設ごとの担当責任者を置く。また、管理責任を明確化するため、平成２３年３月２４日に各施設別担当副参事及び主査を配置した組織を決定した。（新旧組織図は〔図－１〕のとおり）
さらに、23 年度中に施設別の係に改編するなどの組織体制を十分検討し、組織条例及び処務規定を整備する。

- 14 -

新旧組織図〔図－１〕
平成２３年４月から、清掃工場運転管理委託をこれまでの一括発注方
式から、ごみ焼却施設・し尿施設の運転及び計量業務委託、灰溶融施設の運転委託、並びに粗大・不燃ごみ施設の運転委託の三分割方式に見直し、複数業者からの選定により、それぞれ新たな業者に委託することとなった。
また、各施設別の主査が、担当する施設の委託業者からの個々の点検
表や故障報告書等を迅速・確実にチェックし、異常等を施設担当副参事
及び技術管理者等の法的責任者に報告し、指示を受ける管理体制にした。
平成２２年 11 月より、委託業者に対して行う報告や連絡事項など必要な事項については、運転日報や月報等の書面によって確認でき、確実に伝わるよう徹底した。
組合職員と委託業者の日々の意思疎通の改善を図るため、重要情報等については、必ず運転日報に記載し反映させることとした。
平成 22 年 1２月より重要な連絡事項について、必ず日報等に記載し、赤マーカーで強調することとし、また、組合からの指示事項を青字で記- 15 -

入するなどの運転委託等へ周知徹底を進めるように運転日報の書式の改正を行った。
③

重要情報の集約化
運転日報に重要な情報を記載することにより、技術管理者へ重要な情報を集約させ、的確な判断ができるように見直し、更に技術管理者
は、適宜事務局長に報告し、必要な判断を仰ぎながら指示を行う。
重要な情報を遅滞なく集約して伝達することで、技術管理者のルー
チン的な管理監督業務の負担を軽減させるために、平成 23 年４月から可燃ごみと粗大・不燃ごみ及びし尿の施設別の技術管理者を設けることとした。
組合の経営や安全管理等に関する重要な情報については、平成
23 年３月１日から管理者、副管理者及び組合議員等に迅速かつ確実に伝達できるよう、連絡体制の整備を行った。

④

委託業者との情報伝達
委託業者との情報伝達方法等については、平成 23 年３月から次のように改めた。
平日の朝に連絡会議を開催し、４月からは分割された委託業者間の調整を行う会議を週１回以上開催することとした。
施設の運転にかかる情報伝達については、できる限り職員及び委託職
員全員に周知できるように連絡書を見直した。
連絡の不備等による事故を未然に防止するために、委託業者の班長以下の運転員へも回覧を実施する方法に変更した。
組合と委託業者での定例会議においては、軽易な要件についても積極的に取り上げ、協議、報告や改善検討を行う場として改め、委託業者が作業内容についての改善を提案でき、施設の予防保全性を高めていくた
め改善要望書を策定し、運用体制の見直しを行った。

（２）委託業者への指示の徹底等①

特記仕様書や作業要領書の総点検
委託業者に示す特記仕様書や作業要領に記載されている事項の中に、「定められた作業が適切にかつ無理なく遂行されているか、また、その作業をどのような体制で、何に注意して行っているか、必要な器具、消- 16 -

耗品は十分補われているか」等の観点から、総点検を平成２３年 1 月から２月に実施した。
総点検の結果、平成 23 年度の運転管理委託特記仕様書については、
委託内容の詳細及び作業要領書の一部を実情に合わせて改善を行った。
必要な総点検を実施するための体制についても、各施設担当及び技術管理者等の法的責任者で定期的に会議を行うこととした。
総点検の結果を踏まえて、施設の運転管理や作業方法のマニュアル類の見直しを実施した。
ａ． 薬品施設関係
点検方法・周期を改善した。
ｂ． 震災関係
緊急時の対応マニュアルを整備した。
停電･復電時の作業手順を作成した。

地震時対応フロー

全停電時対応フローまた、当工場への受入品目や焼却品目については、搬入方法や確認方法についてマニュアル化を図って明確なものとし、安全かつ適正な処理を担保するため、平成 23 年２月に組織団体清掃担当者部会を設置し、各構成市によって異なる受け入れ基準等の調整を行うこととした。
なお、当工場に搬入されてしまった処理不適物の処理方法についても、同部会において検討することとした。
- 17 -

②

情報伝達方法の確立
今回の不適正処理では、組合職員や委託業者の実務担当者への情報が十分に伝わっていなかったことが不適正処理の大きな要因であった。
このため、平成 22 年１２月より、組合職員や委託業者への情報については、原則文書として発信することで確実な情報伝達を確保する方法に改めた。
具体的には、これまで口頭で指示を行った事案を連絡書・指示書・指示事項確認書など文書化して記録に残すように改定した。
平成２３年１月、施設課の事務取扱要領を見直し、緊急による口頭指示については主管係長職以上の職員が行うことに改正した。
平成 23 年３月より、作業チームのメンバー各自が同じ情報の共有化が図れるよう、チーム内で意見統一を図るため打合せを密に行うように、施設課の事務取扱要領を見直し、課内会議、係内会議の開催を定例化した。
文書化にあたっては、紛らわしい表現や意図に反する解釈とならない
よう注意し、文章だけでなく図示化するなど誰にでも分かりやすいものとするため、平成 22 年１１月より主管係長が発信文書を必ずチェックするよう各課の内規を改正した。
③

新任作業員等に対する導入研修の充実
委託業者の新任作業員に対し、工場技術や運営ノウハウ等について、習得できる導入研修を実施して、安全・安定操業の確保を図るよう、平成 23 年度の運転管理委託特記仕様書に明記した。
導入研修については、計画書により事前に組合として内容確認し、報告書により実施状況の確認を行うこととした。

（３）情報公開等の充実①

情報公開の充実
当組合の施設に関する排ガス等の情報や故障、事故等の維持管理の情報について公表することとし、平成 23 年４月から組合ホームページに掲載する。
また、法改正に伴う廃棄物処理施設の維持管理状況についても、平成
23 年度当初からホームページによって報告できるよう整理した。
- 18 -

②

構成市等への情報提供
当組合の運営に関する情報について、構成市に対しては月に１回開催することとした「多摩川衛生組合構成市運営協議会」に報告し、緊急を要する事故や故障の報告については、速報版をファックスで構成市へ送付することとした。
東京都をはじめ、東京たま広域資源循環組合、日の出町等の関係機関に対しても同様に迅速に情報提供を行う。
なお、構成市職員や組合議会議員への連絡網を整備し、緊急時の連絡や事故報告を徹底することとした。
③

構成市市民への周知
ごみを搬出する構成４市の市民に対して、日の出町にある二ツ塚処分場の歴史的な経緯などの周知が図れるよう、構成市の各ホームページや広報紙等を活用した広報の協力依頼を行った。
平成 22 年度においては、
１月と２月に構成４市及び当組合において、それぞれ広報紙への掲載を行った。今後についても、適時、特集等を掲載することとした。
地元自治会との情報交換会を平成 23 年６月に予定し、見学会や説明会などを継続的に行うことにより、地域に開かれた組合としていく。
また、構成市にて開催される環境フェスタ等のイベントを通じて、清掃工場としての情報提供を進める。

（４）職員の意識改革と環境安全教育の徹底①

環境・安全意識の向上
組合職員に対して、地方公務員としての基礎的な研修や、環境への配慮、工場の安全管理、危機管理等についての研修を計画的に実施するため、平成 23 年３月に「平成 23 年度事故等再発防止に係わる職員研修計画書」を〔別紙－１、－２〕のとおり策定した。
また、上記研修計画に併せ、４月に安全作業や取り扱う物質の危険性等について、関係する職員全体に対して資料を配付し、周知徹底を図る。
その他、施設の安全運営と職員の安全確保等の内容も含めた内部研修を実施すると共に、都等が主催する実務研修等の外部研修を積極的に受講する。
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②

二ツ塚処分場の歴史を学ぶ
組合職員について日の出町にある二ツ塚処分場を見学させ、2５年余の歴史的背景を学ぶため、平成 22 年 12 月と平成 23 年３月に見学会を実施した。
平成 23 年度については、職員研修として継続することとし、運転委
託業者の作業員の視察研修も実施する。

平成 23 年 3 月 24 日 二ツ塚処分場研修会状況

３

飛灰固化物の管理（１）品質管理の強化
平成 22 年 10 月から、処理日毎の飛灰固化物のサンプルを一ヶ月間保管することとし、11 月からは埋め立て基準である溶出試験を月１回
から週１回実施することに変更した。なお、試験の結果が通常の結果と異なる場合には、原因調査を行うこととした。

（２）監視体制の強化
平成 22 年 10 月から、搬出する飛灰固化物の保管状況の監視体制を強化するために管理担当者及び管理責任者を置いた。
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サンプル保管場所

４

管理担当及び責任者の明記

監視機能の強化（１） 自主管理値（水銀濃度）の設定
周辺環境に配慮した清掃工場の運営を行うため、平成２３年３月末に排ガス中の水銀濃度の自主管理値を０．０５ｍｇ／Ｎｍ３に設定した。
PP

この自主管理値を遵守するために、搬入物の検査を強化するなどの対策マニュアルを整えた。
平成 2３年度から排ガス中の水銀濃度を月１回測定することとし、測定結果については、ホームページ等で公開する。

（２）

監視モニターの見直し
平成２２年１２月、搬入車両及び運転作業の監視機能を強化するため、工場内に設置している監視カメラの角度を変更した。〔図－２〕
監視機能が不足している箇所については、平成 23 年度に新規の監視カメラの設置工事を予定している。〔図－３〕- 21 -

変

更 前

変

更 後

監視カメラの角度変更〔図－２〕

新規の設置箇所〔図－３〕- 22 -

５

塩酸設備の改善等（１）塩酸ガス漏えい検知器の設置
塩酸漏えい時に、漏えいの早期発見、設備被害の拡大防止及び人的被害を防止するために、平成２２年１２月に汚水処理室に塩酸ガス漏えい検知器及び警報装置（パトライト）を設置した。

塩酸ガス検知器

警報装置（パトライト）（２）汚水処理制御方法等の改善
塩酸ガス検知器が作動した時に、塩酸移送ポンプ又は塩酸移送ヘッド
タンク移送ポンプを自動停止させ、それ以上の塩酸の漏えいを防ぐために、平成 23 年２月に汚水処理制御方法の改造を行った。また、ごみ中央制御室にて警報が発報し、早期対応を図れるシステムとした。

（３）塩酸飛散防止用囲いの設置
塩酸が漏えいした時、他の場所に塩酸が飛散することを防止するために、塩酸貯槽、塩酸ヘッドタンク、塩酸サービスタンク等の設備がある
汚水処理室及び純水設備室に囲いを設置する工事を平成 23 年度に行うこととした。〔図ー４〕
併せて、塩酸と苛性ソーダの防液堤を分離する。

（４）散水装置の設置
塩酸ガス検知器が作動した時に、塩酸貯槽、塩酸ヘッドタンク、塩酸
サービスタンク周辺に塩酸ガスの拡散を防ぐための散水装置を平成 23
年度に設置することとした。〔図―４〕- 23 -

〔図―４〕

塩酸飛散防止用囲い及び散水装置（汚水処理室１階）（５）塩酸ブロー配管用ヘッダーの設置
現行では、配管又は貯槽の塩酸を排出する場合に、塩酸を防液堤内の排水溝に流していたが、飛散及び気化防止をするために平成 23 年度に塩酸専用廃液ピット及びピットまでの配管を設置することとした。
〔図―５〕〔図－５〕塩酸ブロー配管用ヘッダー及び塩酸専用廃液ピット- 24 -

（６）バルブの保守保全
平成 22 年 11 月に、汚水処理設備のバルブ整備計画を見直し、薬品関係（特に塩酸）設備のバルブを定期的に分解点検及び交換を行うこととした。

（７）日常・定期点検方法の見直し
平成 22 年９月に、特定化学物質（塩酸）月例点検簿を見直し、各所
バルブ等の点検・管理（規定トルクによるボルトの増締め）を行うこととした。

（８）その他の見直し
平成 22 年９月に、汚水処理室内にあり、薬品漏えい時に装着出来ない可能性があった防毒マスクの設置場所を汚水処理室入り口横に移動した。
また、11 月に、点検実施者にバルブ製造メーカー及び薬品納入業者
による取り扱い方法の講習を実施した。

移設前の防毒マスク配置場所

移設後の防毒マスク配置場所（汚水処理室内）（汚水処理室入口横）- 25 -