社会連携活動に関する利益相反自己申告制度について（組織長又は代表者用 2024 年度実施要領）

2024 年 6 月
利益相反マネジメント委員会

各位
利益相反マネジメント委員会
委員長 松村 公明

2024 年度社会連携活動に関する利益相反自己申告制度について（実施依頼）

社会連携を推進する本学において、社会連携活動による利益相反の状態は日常的に生じ得るものです。当委員会は、教職員等の自主的な活動を最大限尊重しながら、利益相反自体を悪いことと捉えるのではなく、利益相反による弊害や社会からの疑念等の発生を未然に防ぐこと、発生した場合にはその影響を最小限にとどめ、適切な説明や情報開示を行うことにより、教職員等を未然にトラブルから保護することを目指し、利益相反マネジメントを行っております。
この度、2014 年度より定期実施となった利益相反状況チェックの 2024 年度実施についてご案内いたします。教育・研究・事務組織の長又は代表各位に社会連携活動に関する利益相反状況をチェックしていただく機会です。設問にご回答いただくことによって、ご自身の組織の利益相反状況について理解していただくと同時に、その結果をご提出いただくことによって、本学の利益相反状況をマネジメントしたいと考えております。何卒ご協力くださいますようお願い申し上げます。
なお、ご回答いただきました内容・集計結果は、利益相反マネジメントの目的のみに使用させていただきます。

記

１．趣旨
社会連携活動を推進する本学において、利益相反の状態は日常的に生じ得るものである。
本学では、教職員が自らの社会連携活動に係る利益相反状況（＊）を点検し、大学がマネジメントするべき状態があれば大学に申告する仕組みを構築することで、適切なマネジメント（未然防止、影響の最小化、適切な情報開示、等）を行う。
（＊）社会連携活動による組織的または個人的利益・責任によって、研究、教育、契約、調達等の活動や業務上の判断が損なわれる（客観性が失なわれる）可能性のある状況

２．実施対象者
教育・研究・事務組織の長又は代表者（複数組織の長又は代表者を兼ねる場合はそれぞれ実施する）※組織単位で行う大学としての社会連携活動について代表して実施してください。
※社会連携活動を行っていなくても、その旨回答いただく必要があります。

３．対象期間2023 年度（2023 年 4 月 1 日～2024 年 3 月 31 日）の社会連携活動について

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４．実施事項と全体像（１）利益相反状況チェック：チェックシートに回答、診断結果によって「（２）自己申告書提出」へ（２）自己申告書提出：自己申告書を委員会へ提出、申告内容によって「（３）ヒアリング」へ（３）ヒ ア リ ン グ：委員会が必要と判断した場合に実施
社会連携活動による「個人的利益・責任」によって、研究・教育・契約・調達等の判断を損なっている利益相反のヒアリング問題がある

自己申告の内容により社会連携活動の「内容」、「個人的利益・責任の大きさ」、「実際の影響」により判定利益相反の問題が利益相反の問題がある
判断を損なう可能性がある

判断を損なう可能性はない（社会連携活動を行っていない）

自己申告書提出あるように見えるチェック①で「はい」、②で一つでも「はい」＜ 一定の基準 ＞（チェック②で確認）

可能性あり

利益相反状況チェック①で「はい」、②ですべて「いいえ」

自 己申告制度の流れ判断を損なっているように見える自己申告制度階層

利益相反の階層

利益相反なし①で「いいえ」５．実施期日（１）利益相反状況チェック：2024 年 7 月 9 日（火）まで（２）自己申告書提出：2024 年 7 月 9 日（火）まで（３）ヒアリング：必要に応じて委員会から連絡

６．データの取り扱い
チェックシートの回答、自己申告書、ヒアリング記録等、自己申告制度におけるデータ及び情報は、委員会の審議、活動等及び考察のために使用される。データ及び情報は、委員会委員長を責任者として、学校法人立教学院本部及び立教大学文書取扱規程に基づき、委員会事務局が厳重に管理する。データ又は情報の開示を要求された場合は、委員会委員長が開示の可否を判断するものとする。ただし、開示することとした場合でも、原則として統計的な考察結果のみを対象とするものとし、特定の組織又は個人が特定されるようなデータ等は開示しない。
７．問い合わせ先【委員会事務局】E-mail：coi@rikkyo.ac.jp＜担当部局＞
リサーチ・イニシアティブセンター（12 号館 2 階）、内線：4674
人事部人事課（学院事務棟アネックス 1 階）、内線：2245※利益相反状況チェック実施、自己申告書提出の手順につきましては、「利益相反状況チェック実施要領」・「自己申告書提出要領」をご参照ください。
※本学における利益相反マネジメント制度につきましては、下記 URL からご参照ください。
http://www.rikkyo.ac.jp/research/initiative/coi/

以上3利益相反状況チェック実施要領
利益相反状況チェックは Web（Google Form）上で実施します。紙面での実施をご希望の場合は、委員会事務局までご連絡ください。
① 利益相反状況チェック実施の URL をクリックします。

https://forms.gle/XwyD34zkMfkYES2Q8② ログインします。
（V-Campus ID でログインしてください。
）③ 各画面の設問に回答し、チェックを行います。診断結果を確認し、回答記録を送信して完了です。
（「ログイン後の回答から送信までの流れ」および「各画面の詳細」を参照のこと。
）【ログイン後の回答から送信までの流れ】

スタート画面 ・ 《a1》 組織名

1． 属性確認《a1》 組織名を回答してください。

《a2》 氏名《a2》 氏名を回答してください。

2． 利益相反状況チェック《b1》 社会連携活動状況《b1》 チェック①
行っていない2023 年度の社会連携活動状況について回答してください。

行った or わからない（利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動については下記参照）《b2》社会連携活動に関連する経済的利益《b2》 チェック②
社会連携活動に関連する経済的利益について回答してください。

「はい」が無い「はい」が 1 つ以上《c2》 診断 B《c3》 診断 C

3． 診断結果《c1》 診断 A

利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動を、《c1》 診断 A 「行っていない組織」《c2》 診断 B 「行っているが、社会連携活動に関連して得ている経済的利益が基準未満である組織」《c1～3》 画面下部の「送信」をクリックする《c3》 診断 C 「行っており、社会連携活動に関連して得ている
経済的利益が基準以上である組織」

4． 完了《d》 完了《d》 「回答記録を送信しました。」というメッセージが出ます。

※診断 C の場合は自己申告書を提出する

これでチェックは完了です。

【利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動】＜大学としての社会連携活動＞
・寄附金の受入※
・研究助成金の受入※・共同研究、受託研究、受託業務、学術指導のそれぞれ契約に基づく活動※

・知的財産権の実施許諾・権利譲渡
・研究員等の受入
・寄附講座※ 国内外の公的機関（政府、独立行政法人・特殊法人等の政府関係機関、地方公共団体及びその関係機関）に係る受入・提供は含まない

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【各画面の詳細】
１．属性確認２．利益相反状況チェック

画面

内容

a1

質問１ あなたが長を務める組織（以下、あなたの組織）の名前をご回答ください。

a2

質問２ あなたの氏名をご回答ください。

画面

内容

b1

《チェック①》 2023 年度の社会連携活動状況について

選択肢

質問１ あなたの組織は 2023 年度（2023 年 4 月 1 日～2024 年 3 月 31 日）、利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動を行いましたか。
※社会連携活動に該当するか否か判断できない場合は、「わからない」をお選びください。

b2

・はい・いいえ・わからない《チェック②》 社会連携活動の相手先との経済的利益関係について※チェック①で「わからない」と答えた方は、社会連携活動に該当すると仮定してお答えください。

質問１ あなたの組織は、社会連携活動の相手企業の未公開株を保有したことがありますか、或いは現在保有していますか。

・はい・いいえ質問２ あなたの組織は、社会連携活動の相手企業の公開株の持ち株比率５％以上を保有したことがありますか、或いは現在５％以上を保有していますか。

・はい・いいえ質問３ あなたの組織は、社会連携活動の相手企業の新株予約権を保有したことがありますか、或いは現在保有していますか。

・はい・いいえ質問４ あなたの組織は、社会連携活動の相手企業（又は法人・団体・個人）から融資・保証・物品・役務等の提供を受けたことがありますか、或いは今後受ける予定がありますか。

・はい・いいえ質問５ あなたの組織は、社会連携活動の相手企業（又は法人・団体・個人）から、一企業（又は法人・団体・個人）当たり年間合計１００万円以上の報酬・研究助成金・寄附金を得たことがありますか、或いは今後得る予定がありますか。

・はい・いいえ質問６ チェック②の質問１～５のうち、「はい」と答えた数を教えてください。

・ゼロ
・１～５

３．診断結果
４．完了

画面

内容

c1

《診断 A》 「利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動を行っていない組織」
現時点では自己申告書を提出する必要はありません。

c2《診断 B》 「利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動を行っているが、社会連携活動に関連して得ている経済的利益が基準未満である組織」
現時点では自己申告書を提出する必要はありませんが、自主的に提出することができます。

c3《診断 C》 「利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動を行っており、社会連携活動に関連して得ている経済的利益が基準以上である組織」
自己申告書の提出をお願いいたします。
指定様式に必要事項を記入の上、利益相反マネジメント委員会へご提出ください。

画面

内容

d

《完了画面》 回答を記録いたしました。ご協力ありがとうございました。
診断 C と判定された場合は自己申告書の提出をお願いいたします。

5自己申告書提出要領
Word フォーマットに必要事項を記入し、委員会へ提出します。
① フォーマットをダウンロードし、必要事項を記入します。
https://www.rikkyo.ac.jp/research/initiative/aid/interior/papers/asset/15-6_240620.doc② Email に添付して提出します。（coi@rikkyo.ac.jp）

年月日

学校法人立教学院立教大学利益相反マネジメント委員会委員長 殿
（組織名）
（氏名）
（e-mail）

利益相反に関する自己申告書（組織長又は代表者用）
Ⅰ．申告対象期間2023 年 4 月 1 日 ～Ⅱ．社会連携活動の内容
１．企業・団体等の名称（一つの企業・団体につき、自己申告書 1 部を提出す

2024 年 3 月 31 日

正式名称：□ 上記以外の企業・団体とも社会連携活動を行うる）

２．社会連携活動の種類＜大学としての社会連携活動＞□ 寄附金の受入 ※1□ 研究助成金の受入 ※1□ 共同研究、受託研究、受託業務、学術指導のそれぞれ契約に基づく活動 ※1□ 知的財産権の実施許諾・権利譲渡□ 研究員等の受入□ 寄附講座※1 国内外の公的機関（政府、独立行政法人・特殊法人等の政府関係機関、地方公共団体及びその関係機関）に係る受入・提供は含まない

３．活動内容及び活動時間 （活動内容）（活動時間※）※ 該当する社会連携活動に携わった時間（事前準備等含む）の合計を記載すること

４．上記活動による影響学内の活動に支障をきたす可能性が□ある（内容：）6□ないⅢ．社会連携活動に係る利害関係の内容（記入について）・ 該当するものに☑を付し、その詳細を括弧内に記入してください。
・ 各項目の基準内であっても、複数の利害関係がある場合は、すべて記入してください。

１．株式□ 未公開株の保有株数（□ 公開株の保有 ※2株）

株数（株）

保有比率（保有比率（％）％）※2 発行済み株の 5%以上保有の場合に申告□ 新株予約権の保有株数（□ 株式の売却 ※3株数（株）
株）

保有比率（売却金額（％）円）※3 申告対象期間における未公開株の売却、発行済み株の 5%以上を保有していた株の売却について申告□ 該当なし２．収入□ ロイヤリティ収入

金額（円）

内容（）

（一つの企業・団体から得る□ 講演料・原稿料金額（円）

内容（）

□ 寄附金

金額（円）

内容（）

□ 研究助成金

金額（円）

内容（）

□ 配当金

金額（円）

□ その他

金額（円）

内容（）

３．便益（融資・物品等） □ 融資の提供を受ける

金額（円）

内容（）

□ 保証の提供を受ける

金額（円）

内容（）

年間合計額が 100 万円以上の場合に申告）□ 該当なし□ 物品・施設の提供を受ける□無償：相当額（円）内容（）□有償：金額円）内容（）（□ 役務の提供を受ける□無償：相当額（円）内容（）□有償：金額円）内容（）（□ 学内施設を提供する

内容（）□ 学生を関与させる

内容（）□ その他内容（）□ 該当なしⅣ．その他利益相反に関して審議・助言・面談等を希望する事項※記載頂いた個人情報は、利益相反マネジメント委員会における審議その他諸連絡のために使用します。

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立教大学利益相反マネジメント委員会【事務局】E-mail：coi@rikkyo.ac.jp
立教大学リサーチ・イニシアティブセンター（12 号館 2 階）
電話：03-3985-4674
立教学院人事部人事課（学院事務棟アネックス 1 階）
電話：03-3985-２245

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