社会連携活動に関する利益相反自己申告制度について（2024 年度実施要領）

2024 年 6 月
利益相反マネジメント委員会

教職員各位
利益相反マネジメント委員会
委員長

松村公明

2024 年度社会連携活動に関する利益相反自己申告制度について（実施依頼）

社会連携を推進する本学において、社会連携活動による利益相反の状態は日常的に生じ得るものです。当委員会は、教職員等の自主的な活動を最大限尊重しながら、利益相反自体を悪いことと捉えるのではなく、利益相反による弊害や社会からの疑念等の発生を未然に防ぐこと、発生した場合にはその影響を最小限にとどめ、適切な説明や情報開示を行うことにより、教職員等を未然にトラブルから保護することを目指し、利益相反マネジメントを行っております。
この度、2014 年度より定期実施となった利益相反状況チェックの 2024 年度実施についてご案内いたします。教職員各位に社会連携活動に関する利益相反状況をご自身でチェックしていただく機会です。設問にご回答いただくことによって、ご自身の利益相反状況について理解していただくと同時に、その結果をご提出いただくことによって、本学の利益相反状況をマネジメントしたいと考えております。何卒ご協力くださいますようお願い申し上げます。
なお、ご回答いただきました内容・集計結果は、利益相反マネジメントの目的のみに使用させていただきます。

記
１．趣旨
教職員が自らの社会連携活動に係る利益相反状況（＊）を点検し、大学がマネジメントするべき状態があれば大学に申告する仕組みを構築することで、適切な利益相反マネジメント（問題の未然防止、影響の最小化、適切な説明・情報開示、等）を行う。
（＊）社会連携活動による個人的利益・責任によって、研究、教育、契約、調達等の活動や業務上の判断が損なわれる（客観性が失われる）可能性のある状況

２．実施対象者
教授、准教授、講師、カウンセラー、チャプレン、特別専任教授、特任教授、特任准教
授、助教、教育講師、実験技術員、PD、専門相談員、教育研究コーディネーター、常勤嘱託職員、専任職員、常勤医師※大学として、個人としてに関わらず、携わっている全ての社会連携活動について実施してください。
※社会連携活動を行っていなくても、その旨回答いただく必要があります。

３．対象期間2023 年度（2023 年 4 月 1 日～2024 年 3 月 31 日）の社会連携活動について

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４．実施事項と全体像（１）利益相反状況チェック：チェックシートに回答、診断結果によって「（２）自己申告書提出」へ（２）自己申告書提出：自己申告書を委員会へ提出、申告内容によって「（３）ヒアリング」へ（３）ヒ ア リ ン グ ：委員会が必要と判断した場合に実施
社会連携活動による「個人的利益・責任」によって、研究・教育・契約・調達等の判断を損なっている

利益相反のヒアリング問題がある

自己申告の内容
により社会連携活動の「内容」、「個人的利益・責任の大きさ」、「実際の影響」により判定

利益相反の問題が判断を損なう可能性がある

判断を損なう可能性はない（社会連携活動を行っていない）

自己申告書提出あるように見える利益相反の問題がある

自 己申告制度の流れ判断を損なっているように見える

自己申告制度階層

利益相反の階層

チェック①で「はい」、②で一つでも「はい」＜ 一定の基準 ＞（チェック②で確認）

可能性あり

利益相反状況チェック①で「はい」、②ですべて「いいえ」

利益相反なし①で「いいえ」５．実施期日（１）利益相反状況チェック：2024 年 7 月 9 日（火）まで（２）自己申告書提出：2024 年 7 月 9 日（火）まで（３）ヒアリング：必要に応じて委員会から連絡

６．データの取り扱い
チェックシートの回答、自己申告書、ヒアリング記録等、自己申告制度におけるデータ及び情報は、委員会の審議、活動等及び考察のために使用される。データ及び情報は、委員会委員長を責任者として、学校法人立教学院本部及び立教大学文書取扱規程に基づき、委員会事務局が厳重に管理する。データ又は情報の開示を要求された場合は、委員会委員長が開示の可否を判断するものとする。ただし、開示することとした場合でも、原則として統計的な考察結果のみを対象とするものとし、個人のデータ等は開示しない。
７．問い合わせ先【委員会事務局】E-mail：coi@rikkyo.ac.jp＜担当部局＞
リサーチ・イニシアティブセンター（12 号館 2 階）、内線：4674
人事部人事課（学院事務棟アネックス 1 階）、内線：2245※利益相反状況チェック実施、自己申告書提出の手順につきましては、「利益相反状況チェック実施要領」
・「自己申告書提出要領」をご参照ください。
※本学における利益相反マネジメント制度につきましては、下記 URL からご参照ください。
http://www.rikkyo.ac.jp/research/initiative/coi/

以上3利益相反状況チェック実施要領
利益相反状況チェックは Web（Google Form）上で実施します。紙面での実施をご希望の場合は、委員会事務局までご連絡ください。
① 利益相反状況チェック実施の URL をクリックします。
https://forms.gle/vq2JfKj6bbAreCBP8② ログインします。
（V-Campus ID でログインしてください。
）③ 各画面の設問に回答し、チェックを行います。診断結果を確認し、回答記録を送信して完了です。
）（「ログイン後の回答から送信までの流れ」および「各画面の詳細」を参照のこと。

【ログイン後の回答から送信までの流れ】
スタート画面 ・ 《a1》職名

1． 属性確認《a1》 職名を回答してください。

《a2》 所属《a2》 所属を回答してください。
《a3,a4》 氏名、教職員番号を回答してください。

《a3，a4》 氏名，教職員番号

2． 利益相反状況チェック《b1》 社会連携活動状況《b1》 チェック①
行っていない2023 年度の社会連携活動状況について回答してください。

行った or わからない（利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動については下記参照）《b2》社会連携活動に関連する経済的利益《b2》 チェック②
社会連携活動に関連する経済的利益について回答してください。

3． 診断結果《c1》 診断 A「はい」が無い「はい」が 1 つ以上《c2》 診断 B《c3》 診断 C《c1》 診断 A 「社会連携活動を行っていない方」《c2》 診断 B 「社会連携活動を行っているが、社会連携活動に関連して得ている経済的利益が基準未満である方」《c1～3》 画面下部の「送信」をクリックする《c3》 診断 C 「社会連携活動を行っており、社会連携活動に関連して得ている経済的利益が基準以上である方」

4． 完了《d》 完了《d》 「回答記録を送信しました。」というメッセージが出ます。

※診断 C の場合は自己申告書を提出する

これでチェックは完了です。

【利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動】＜大学としての社会連携活動＞＜個人としての社会連携活動＞

・寄附金の受入※1

・委員等の受嘱・研究助成金の受入※1

・学術指導（コンサルティング）※1

・共同研究、受託研究、受託業務、学術指導のそれぞれ契約に基づく活動※1

・知的財産権の実施許諾・権利譲渡

・知的財産権の実施許諾・権利譲渡・兼業※2

・研究員等の受入・株の保有※3

・寄附講座

・社会連携活動に類似した活動※1 科研費等の国内外の公的機関（政府、独立行政法人・特殊法人等の政府関係機関、地方公共団体及びその関係機関）に係る受入・提供は含まない※2 兼任講師は含まない※3 未公開株の保有、資産運用目的以外の公開株（発行済み株の 5％以上）の保有

4

【各画面の詳細】
１．属性確認

画面内容

選択肢a1

質問１ あなたの職名をご回答くだ・教授 ・准教授 ・講師

さい。

・カウンセラー ・チャプレン ・特別専任教授

・特任教授 ・特任准教授 ・助教・教育講師
・実験技術員 ・PD・専門相談員 ・教育研究コーディネーター ・常勤嘱託職員 ・専任職員 ・常勤医師

a2

質問２ あなたの所属をご回答ください。

・文学部 ・経済学部 ・理学部 ・社会学部 ・法学部 ・観光学部 ・コミュニティ福祉学
部 ・経営学部 ・現代心理学部 ・異文化コミュニケーション学部 ・スポーツウエルネス
学部・ビジネスデザイン研究科 ・社会デザイン研究科 ・キリスト教学研究科 ・人工知能科学研究科 ・外国語教育研究センター ・その他

a3,a4

質問３、４ 氏名・教職員番号をご回答ください。

２．利益相反状況チェック

画面
b1

内容

選択肢

《チェック①》 2023 年度の社会連携活動状況について
質問１ あなたは 2023 年度（2023 年 4 月 1 日～2024 年 3 月 31 日）、利益相反マネジメントの対象となる社

b2

・はい

会連携活動を行いましたか。

・いいえ※社会連携活動に該当するか否か判断できない場合は、「わからない」をお選びください。

・わからない《チェック②》 社会連携活動の相手先との経済的利益関係について※チェック①で「わからない」と答えた方は、社会連携活動に該当すると仮定してお答えください。
質問１ あなた又はあなたの親族（配偶者並びに生計を一にする一親等の親族）は、社会連携活動の相手企業の未公開株を保有したことがありますか、或いは現在保有していますか。
質問２ あなた又はあなたの親族（配偶者並びに生計を一にする一親等の親族）は、社会連携活動の相手企業の公開株の持ち株比率５％以上を保有したことがありますか、或いは現在５％以上を保有していま・はい・いいえ・はい・いいえすか。※あなたとあなたの親族の合計についてお答えください。
質問３ あなた又はあなたの親族（配偶者並びに生計を一にする一親等の親族）は、社会連携活動の相手企業の新株予約権を保有したことがありますか、或いは現在保有していますか。
質問４ あなた又はあなたの親族（配偶者並びに生計を一にする一親等の親族）は、社会連携活動の相手企業（又は法人・団体・個人）から融資・保証・物品・役務等の提供を受けたことがありますか、或いは今・はい・いいえ・はい・いいえ

後受ける予定がありますか。
質問５ あなた又はあなたの親族（配偶者並びに生計を一にする一親等の親族）は、社会連携活動の相手企業（又は法人・団体・個人）から、一企業（又は法人・団体・個人）当たり年間合計１００万円以上の報・はい・いいえ

酬・研究助成金・寄附金を得たことがありますか、或いは今後得る予定がありますか。※あなたとあな
たの親族の合計についてお答えください。
質問６ チェック②の質問１～５のうち、「はい」と答えた数を教えてください。

・ゼロ
・１～５

３．診断結果画面

内容

c1《診断 A》 「利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動を行っていない方」
現時点では自己申告書を提出する必要はありません。

c2《診断 B》 「利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動を行っているが、社会連携活動に関連して得ている経済的利益が基準未満である方」
現時点では自己申告書を提出する必要はありませんが、自主的に提出することができます。

c3《診断 C》 「利益相反マネジメントの対象となる社会連携活動を行っており、社会連携活動に関連して得ている経済的利益が基準以上である方」
自己申告書の提出をお願いいたします。指定様式に必要事項を記入の上、利益相反マネジメント委員会へご提出ください。

画面
４．完了d

内容
《完了画面》 回答を記録いたしました。ご協力ありがとうございました。
診断 C の方は自己申告書の提出をお願いいたします。

5自己申告書提出要領
Word フォーマットに必要事項を記入し、委員会へ提出します。
① フォーマットをダウンロードし、必要事項を記入します。
https://www.rikkyo.ac.jp/research/initiative/aid/interior/papers/asset/15-4_240620.doc② Email に添付して提出します。（coi@rikkyo.ac.jp）

年月日

学校法人立教学院立教大学利益相反マネジメント委員会委員長 殿（所属）
（職名）
（氏名）
（e-mail）

利益相反に関する自己申告書
Ⅰ．申告対象期間2023 年 4 月 1 日 ～Ⅱ．社会連携活動の内容
１．企業・団体等の名称（一つの企業・団体につき、自己申告書 1 部を提出する）

２．社会連携活動の種類

2024 年 3 月 31 日

正式名称：
□ 上記以外の企業・団体とも社会連携活動を行う＜大学としての社会連携活動＞□ 寄附金の受入※1□ 研究助成金の受入※1□ 共同研究、受託研究、受託業務、学術指導のそれぞれ契約に基づく活動※1□ 知的財産権の実施許諾・権利譲渡□ 研究員等の受入□ 寄附講座＜個人としての社会連携活動＞□ 委員等の受嘱□ 学術指導（コンサルティング）※1□ 知的財産権の実施許諾・権利譲渡□ 兼業 ※2□ 株の保有 ※3□ 社会連携活動に類似した活動※1 国内外の公的機関（政府、独立行政法人・特殊法人等の政府関係機関、地方公共団体及びその関係機関）に係る受入・提供は含まない※2 兼任講師は含まない※3 未公開株の保有、資産運用目的以外の公開株（発行済み株の 5％以上）の保有

３．活動内容及び活動時間 （活動内容）（活動時間※）※ 該当する社会連携活動に携わった時間（事前準備等含む）の合計を記載すること

４．上記活動による影響学内の活動に支障をきたす可能性が□ある（内容：）6□ないⅢ．社会連携活動に係る利害関係の内容（記入について）・ 該当するものに☑を付し、その詳細を括弧内に記入してください。
・ 各項目の基準内であっても、複数の利害関係がある場合は、すべて記入してください。
・ 厚生労働科学研究費補助金の交付を受ける場合は、別途「利益相反マネジメントに関する審査申請書（厚生労働科学研究費補助金用）」をご提出いただく必要があります。

※配偶者及び生計を一にする一親等内の親族を含む。
□ 未公開株の保有

１．株式

株数（

□ 公開株の保有 ※4株）

株数（保有比率（株）％）

保有比率（％）※4 発行済み株の 5%以上保有の場合に申告□ 新株予約権の保有

株数（□ 株式の売却 ※5株）

株数（保有比率（株）％）

売却金額（円）※5 申告対象期間における未公開株の売却、発行済み株の 5%以上を保有していた株の売却について申告□ 該当なし□ ロイヤリティ収入

金額（円）

内容（）

□ 講演料・原稿料金額（円）

内容（）

□ 寄附金

金額（円）

内容（）

□ 研究助成金

金額（円）

内容（）

□ 配当金

金額（円）

□ その他（給与等）

金額（円）

内容（）

３．便益（融資・物品等） □ 融資の提供を受ける

金額（円）

内容（）

□ 保証の提供を受ける

金額（円）

内容（）

２．収入
（一つの企業・団体から得る
年間合計額が 100 万円以上の場合に申告）□ 該当なし□ 物品・施設の無償提供を受ける相当額（内容□ 役務の無償提供を受ける□ その他（相当額（内容円））円）

（）

内容（）

□ 該当なし※配偶者等親族を含まない。
□ 企業・団体等から物品購入・役務提供を受けるという契約を大学として行う

４．その他

内容（）

□ 企業・団体等に学生を関与させる

内容（）□ 企業・団体等の役職につく

内容（）□ その他（例：学内施設提供）

内容（

Ⅳ．その他利益相反に関して審議・助言・面談等を希望する事項※記載頂いた個人情報は、利益相反マネジメント委員会における審議、その他活動のために使用されます。

7）

立教大学利益相反マネジメント委員会【事務局】E-mail：coi@rikkyo.ac.jp
立教大学リサーチ・イニシアティブセンター（12 号館 2 階）
電話：03-3985-4674
立教学院人事部人事課（学院事務棟アネックス 1 階）
電話：03-3985-２245
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