立 日本福祉大学名誉教授

点です。厚生労働省は今まで、一般急性期病床を減らして回復期病棟を増やす地域医療構想を、やみくもに進めてきました。今回の新病院の将来」で設は、その路線の破綻といってもよいと思いま す。 新 著 で は、「 第 １ 章

急性期病床削減の地域医療構想を分析し、その改善の必要性を取り上げていますが、おおむねその予測通りとなりました。

昨年の年末までは、厚生労働省も健保連に代表される支払い側も、軽度救急の高齢者が急性期病院に集中するのを防ぐために、「地――新著『病院の将来とかかりつけ医機能』

地域医療構想の破綻
地域密着の急性期重視へ路線修正

者側が、看護体制が 対１の「地域包括ケアせようとしていたのです。それに対して医療て、ランクの高いところで高齢者救急をやら

聞き手：日本文化厚生連 代表理事理事長 東域包括ケア病棟」を活用せよと何度も言っての出版を記念して、お話を伺います。今回の病棟」で救急を診るのは絶対に無理だと強くいました。厚生労働省の当初の目論見では、診療報酬改定、とりわけ「地域包括医療病棟」反対しました。それで 対１の急性期の新病「地域包括ケア病棟」をさらにランク分けしの 新 設 に は 驚 き ま し た。
「 あ っ、 二 木 先 生 の

二木 今回の改定の目玉として「地域包括医るようなコストシフトが起こりました。今回「地域包括ケア病棟」等の梯子外しといわれ前回改定は高度急性期に大盤振る舞いで、棟をつくる路線に転換したわけです。

10療病棟」が新設されたことは、とても大事なわず声に出ました（笑）
。

これまでの分析・論説の通りとなった」と思

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公敏『病院の将来とかかりつけ医機能』出版記念インタビュー

二木

報酬改定を機に新たな地域医療構想へ
Interview

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Interview

密着型の〝ほどほど〟急性期を作った方が合スーパー急性期をたくさん作るよりも、地域の改定は、これからの超高齢社会を考えるとと思います。

違い、理念としては結構いい線をいっているまで在院日数の短縮ばかり言っていたのとはる者」が含まれたことにも注目しました。今のですが、これが病院の生き残りには大事だ

基準がきわめて厳しく、最初は増えなかった入の回復期リハビリテーション病棟も、施設くという戦略だと思われます。２０００年導いう間に増えていきました。ということがわかってきて、あれよあれよと理的だという元々の方針に戻った感があります。診療報酬改定全体の私の分析は、本誌の５月号で詳しく論述しますので、お楽しみに――「地域包括医療病棟」は実質的に急性期――「地域包括医療病棟」の設置の理念や施「地域包括医療病棟」はリハ・栄養・口腔の一体的提供の誘導・転換です。しかし良い意味において医療１、２（７対１および 対１看護）から二木 厚生労働省の主な狙いは、急性期入院くらい転換が進むのでしょうか。

――新しい「地域包括医療病棟」へは、どの公式には急性期だとは書いていないのですが、ん。財務省や官邸に対する忖度があるから、だとは、厚生労働省はどこにも書いていませ

二 木 実 は、「地域包括医療病棟」が急性期か。

やすことばかりにこだわってきたのでしょう（笑）。

設基準については、どうご覧になっていますも「地域包括医療病棟」は施設基準・人員配

中身は急性期です。点数が１日当たり３０５とみてよいと思います。なぜ国は回復期を増か。

置が厳しい。
「地域包括ケア病棟」からのラ

０点で、加算を全部取ると４０００点弱にな「小さく産んで大きく育てる」
５〜 年で誘導していく戦略か

二木

ンクアップが相当きついだけではなくて、７ります。加えて、リハビリ、手術、検査も出ではなく、リハビリテーション、栄養、口腔間の中小病院が移行することはあるとしても、大変です。ギリギリで７対１を取っている民「地域包括医療病棟」は、地域で高齢の救急患者を受け入れ、在宅復帰をめざすも対１や 対１の急性期病棟からの移行も結構管理を一体的・包括的に提供する、その人員短期的に雪崩を打って移るということはない

費が減ると誤解していたのです。回復期にお財務省や経済界は、回復期を増やすと医療来高で算定できます。のとされています。そのため、看護体制だけ配置まで決めた点は重要です。この施設基準すのは、そもそも無理なのです。さらに、「地いても、医療の質を担保しつつ医療費を減ら
厚生労働省としては「小さく産んで大きく域包括医療病棟」の新設は、医療費の抑制にでしょう。

こ の 病 棟 に お け る「 看 護 補 助 体 制 充 実 加育てよう」と、５〜 年の単位で誘導していは相当厳しいといえるかもしれません。

10算」の施設基準に「介護福祉士の資格を有す

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101010Interview的な性格が強い地域包括医療病床を大幅に増年の単位で、包括払いすぐに急性期医療費の抑制ができるわけではは繋がりません。「地域包括医療病棟」
により、なくて点数で機械的に区分してしまっただけれたから仕方なく便法的に、医療の中身ではとには意味はないと思います。官邸から言わ含まれており、急性期と回復期を峻別するこ

告されている病床には実質的な回復期が相当ありませんが、５～やし、それにより急性期医療費をコントロー

合計画も、コロナ患者受け入れに公立・公的ルしようと考えていると思います。

意味のない急性期と回復期の峻別
余裕を持った病床利用率の設定を病院が大きな役割を果たしたことから、一時を欠いていました。公立・公的病院の再編統――どうもこの間、病床機能の４区分に振り棚上げとなりました。

想には問題が多くありました。私は当初より、計画を立てることの大切さです。この点で地病床利用率を余裕を持って設定し、病床数のけて考えることが必要です。

二木 新たな地域医療構想を２０４０年に向療構想の課題を明示されています。

もうひとつコロナではっきりしたことは、病床の大幅削減の不安が煽られた「２０２５域医療構想の必要病床数は、高度急性期の利その通りです。振り返ると地域医療構年の必要病床数」（２０１５年発表）の虚実用率 ％、一般急性期 ％で設定されており、換で、ほぼ達成できると見込めたからです。

取り消しと介護療養病床の介護医療院への転～ ％以上には、現在の診療報酬では、急性期病床を黒極めて適切だったといえます。しかし、現実復期、慢性期の病床機能の４区分を見直すこふたつめに、現在の高度急性期、急性期、回の「抑制」の呪縛・幻想から解放することです。

とんど余裕がなかったのです。

ります。慢性期病床でも軽症救急にがんばっ95ているところも存在します。区分見直しのい90――先生は２０４０年に向けた新たな地域医と。今回の新しい病棟の新設もその流れにあ字にするためには病床利用率をすが、実は、不足していません。急性期と報回復期病床は不足しているといわれていま

実際に、病床総数については、２０２５年目78に保つ必要があり、病院の運営・経営にはほ75

標は達成されつつあります。

ひとつは、地域医療構想を病床数と医療費について指摘してきました。休眠病床の指定

二木

回されてきたのではないでしょうか。

炙り出しました。地域医療構想は感染症対策

さらに、新型コロナ感染症が多くのことをなのです。

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Interview「余裕」が必要で、それを支える計画と報酬染症の出現に迅速対応するためにも医療にはい時期だと思いますよ。みっつめに、新興感――地域医療連携推進法人については、厚生の地域単位で考えていけばよいのです。

わせに全国一律の形はありません。それぞれり点数が付きました。ただし、連携、組み合や障害との連携、ＤＸを使った連携にもかなわると思います。今回の報酬改定でも、介護す。予測のとおりで、今回の報酬改定でも地病 床 が 減 っ て も、 医 療 費 は 増 加 す る か ら でていました。地域医療連携推進法人によってけるはずですが、その可能性は低いと私は見を優遇・推進するなら診療報酬でも点数を付

厚生労働省が本気で地域医療連携推進法人

どの指標を見ても病院の比重は減っていませ

第１節で指摘したように、２０００年以降、の終焉」が主張されましたが、本書の第１章二木化についてお聞きします。

――医療機関の機能分化と連携あるいは複合厚生労働省の本気度低い地域医療連携推進法人

仕組みとなったのですが、その後に「活用」会の抵抗もあり、非営利性が非常に強い今のかし厚生労働省は全然乗り気ではなく、医師業化的なことを考えたのが始まりでした。しイヨークリニックのような大規模な医療の産す。安倍首相と経済産業省が、アメリカのメの誕生のときからの経緯がややこしいので二木――薬価制度では、長期収載品に選定療養が長期収載医薬品の選定療養導入は「禁じ手」でしょう。

勝手がよいなら活用すればよいというところた。今のところは、現場でこの仕組みが使い域医療連携推進法人は完全にシカトされまし単価と病院収益が大幅に増加したのです。

体系をつくることです。

労働省の方針はどうなっているのでしょうか。

んから、病院の将来について大きく不安がるが「骨太方針２０２２」に書き込まれました。

導入されます。これはどう見ますか。

しかし、地域医療連携推進法人は医療費のの種類に応じた自己負担、市販品類似薬の保己負担を増やすために、一律定額負担、薬剤地域医療連携推進法人は２０１７年必要はありません。ただ、病院のあり方が変

昨年の医療法改正では、個人病院・診療所で二木増加を招く傾向が明確です。山形県酒田市の険外し、長期収載品の自己負担の見直し―の２０１０年頃、一部では「病院の世紀わるのです。今まではスタンドアローン（独も参加できることとなりました。

公立病院が統合した例を見ても、それは明ら４つの案を出して、医療側が「悪魔の選択」

これは、厚生労働省が医薬品の患者自立・孤立型）の病院でもよかったのが、これ病院間や開業医との連携だけではなくて、かです。医師らの集約による医療機能の高度を求められてしまった結果です。

からは、それは高機能の単科専門病院以外は介護施設や行政ともいろんな連携をしながら、化、医療の質の向上により、入院単価・外来無理でしょう。

その中核に病院が存在するというあり方に変

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Interview

法改正を行わずに厚生労働省の告示でやろうのイノベーションの促進などできるわけがな

わずかでしょう。逆に言うと、これで医薬品など、今回の患者負担増はマクロ的にはごくけ医を開業医に絞ってもいません。「かかり言では一切言っていませんし、そのかかりつかりつけ医の制度化」とは公式文書・公式発し か し 政 府 は 意 外 に 冷 静、 現 実 的 で、「 か二重の意味で「禁じ手」だと思っています。としている点がひとつ。この手法がまかり通いと思います。

つけ医機能」を評価する「地域包括診療料」

るなら、患者負担の割合が拡大するだけではなくて、２０００年に予定されていた「医療制度も、法改正なしで可能となってしまいまメリカ政府の反対により撤回された参照薬価機能」についての論説です。

―― 新 著 の も う 一 つ の 柱 が、「かかりつけ医「かかりつけ医の制度化」と「かかりつけ医機能の強化」は違うる」状況を広げていけばよいのです。

齢患者等から「かかりつけ医機能が発揮されに取るべき道です。かかりつけ医が必要な高対象患者の拡大と施設基準の緩和が、現実的の対象は、２００床未満の病院または診療所す。

二木 「かかりつけ医の制度化」（登録制等）―― 先 生 は 昨 年 ５ 〜 ６ 月 に イ ギ リ ス・ ド イ

保険制度抜本改革」の目玉として持ち出されそれから、いずれ保険に収載する評価療養か、「（制度化を伴わない）かかりつけ医機能ツ・フランスの現地調査に行かれました。となっています。この「地域包括診療料」のと違って、選定療養は患者さんの自由選択なの強化」かが、この論争の構図です。

たものの、医療者側と支払い側、さらにはアのだから、本来は病院が自由に値付けできる益になるべきですが、実際には入りません。

また、選定療養では、本来、医療機関の収ミや研究者が「かかりつけ医の制度化」と読整備」と言っています。これを一部のマスコ

政府は「かかりつけ医機能が発揮される制度患者・小児患者にとってはとても大事です。

コロナ軽症患者を診療所で診て病院の病床逼

本書の第３章で詳しく述べました。

関係がないことが分かりました。このことは「かかりつけ医の制度化」とコロナとは全く日本医師会の調査に参加しましたが、医薬品のイノベーションを謳って新薬の価格み替え、「コロナに対応できなかった日本の迫を防ぎました。しかし、ドイツのかかりつ二木維持や加算をするために、薬剤費全体の中でかかりつけ医はなっとらん」「（イギリスの登け医は法定ではありません。９割の患者さんかかりつけ医機能は、高齢患者・慢性疾患再配分された形になっています。

録医のような）制度化をすべき」と空騒ぎしはかかりつけ医を持っているけれども、日本はずのものです。今回の改定では、事実上、ただし、後発医薬品との差額の４分の１だました。非常時と平時をちゃんぽんにした一と同じで信頼関係でやっているだけなのです。

患者負担分が公定されました。

けの患者負担であり、後発医薬品が逼迫する種のショックドクトリンの主張です。

コロナに一番うまく対応したのはドイツで、中で医師の判断があれば負担の対象外となる

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Interview

それに対してイギリスでは、政府の方針もつけ医の制度化」の政策議論は、日本ではすのは無理があります。イギリス型の「かかり日本では、紹介状なしで大病院を受診した

あって、コロナ禍の際、開業医はコロナ患者なみに日本では、開業医も病院もコロナ患者場合の「特別料金」の付加で、患者の大病院でに「死に体」となっています。によく対応してくれたというのが大方の国民志向はだいぶ是正されています。さらに、今に対応しませんでした。これが事実です。ちの評価です。

後は、大病院と中小病院の連携・役割分担の二木 一時、財務省は「かかりつけ医の制度格好だといえると思います。の議論の混迷に対して、いわばケリを付けた――かかりつけ医の政策についてのこれまでかかりつけ医の「制度化」は不要

中小病院・診療所はフリーアクセス維持医の制度化」は必要ないし、実現しないと判定の医師を登録して結び付ける「かかりつけそれを選択すればよいと思います。患者と特かりつけ医」を必要と考える患者は、自由にフリーアクセスは今まで通り維持して、「かです。そのため、中小病院の外来と診療所の制度化等により、この傾向が強まるのは確実

強 化 や「 紹 介 受 診 重 点 医 療 機 関（ 病 院 ）」 の化」を主張しましたが、今では取り下げてい断しています。

ゲートキーパー制のがんじがらめの「かかり括ケア」について章を割かれています。農協―― 新 著 で は、「 地 域 共 生 社 会 」 と「 地 域 包「地域包括ケア」は全年齢対応型へ医療介護含めた「地域共生」施策をます。プライマリケア、慢性疾患の包括払い
は、 実 は 医 療 費 を 増 加 さ せ る こ と に、「変わり身の早い」財務省は気付いたからだと私は推察しています。

つけ医制度」ですが、これをフリーアクセスグループの中でも「地域共生」の言葉がよく税制度のイギリスは、登録制・人頭払い・の社会保険制度の日本にそのまま当てはめる

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Interview

きた「地域共生社会」は、理念としては誰も議決定「ニッポン１億総活躍プラン」で出てが大事です。それに対して、２００６年の閣ている概念で、財源が付いています。この点

二木将来像も、かかりつけ医問題も、私は早くか

二木 新著のテーマの地域医療構想や病院の点について、最後にお聞かせください。

策を長く研究されているからこその先生の視分析」することを述べておられます。医療政――新著のはしがきで「歴史的視点をもって歴史的視点をもって医療政策を分析執筆をよろしくお願いいたします。

出版だと思います。これからも本誌連載のごングな報酬改定の年にあたって、時宜を得た――地域医療構想を考え直すエポックメイキしております。

ができるのは、貴誌の連載のおかげだと感謝時評」からの掲載です。コンスタントな出版

論文は『文化連情報』の私の連載「医療反対できないけれど、実態がすごくふわふわら論争に関わってきました。政策の歴史的なちしています。未だに政府としての正式な定義

経過を知らないで論評をすると、すごく底の使われますが、現実の政策・制度とかみ合っはありません。施策の実態としては、厚生労浅い分析になってしまいます。ジャーナリス

「地域包括ケア」は、法律で規定され域包括ケア」において年齢を取っ払って全年はまだ高齢者に限定されていることです。「地かれていたのに無くなっていること。もうひそれには２つあって、ひとつは、今までは書見抜くのがプロの研究者の読み方といえます。

（２０２４年２月日）

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た取り組みとはなっていないように思います。

働省社会・援護局の狭い意味での福祉施策、トなどの言説を見ていますと、「今しか」見齢対応型にしていく。逆に「地域共生社会」

とつは、本来は書かれるはずなのに書いてい本日は長時間ありがとうございました。

生活保護や生活困窮者自立支援制度その他の、して、「〝書かれていないこと〟に注目する必

私はよく、医療政策の公式文書の読み方とていないのです。

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予算規模も小さな限定されたものとなっています。何かやろうと思ったら、財源なしにはできないです。に施策の実態のある医療や介護を含めて考えないことです。常に歴史を踏まえて分析・論要がある」と話しています。そこをきちんとていく。そうすれば、どちらかが上位でも下評する、そういう癖をつけています。

「地域包括ケア」の一番の弱点は、法律上位でもない、イコールになります。

新著には 論文を収録しましたが、そのう
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