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2016 年 4 月 23 日開催 第一回「診療ガイドライン－産科編 2017」コン
センサスミーティング用資料
資料全体に関する注意点
1. 本書の構成
この資料には 10 項目の Clinical questions(CQ)が設定され、それに対する Answer が示されている。各 Answer 末尾（ ）内には推奨レベル（A、B、あるいは C）が記載されている。解説中には Answer 内容にいたった経緯等が文献番号とともに記載され、最後にそれら解説の根拠となった文献が示されている。各文献末尾にはそれら文献のエビデンスレ
ベル（Ⅰ、Ⅱ、あるいはⅢ）が示されている。
2. ガイドラインの目的
現時点でコンセンサスが得られた適正な標準的産科診断・治療法を示すこと。
本書の浸透により、以下の 4 点が期待される。
1） いずれの産科医療施設で管理された患者（妊産褥婦）にも、適正な標準的医療が提供可能となる。
2） 産科医療安全性の向上
3） 人的ならびに経済的負担の軽減
4） 医療従事者・患者の相互理解助長
3. 本書の対象と利用法
産科医療に従事する医師を対象とした。1 次施設、2 次施設、3 次施設別の推奨は行っていない。「7. 自施設で対応困難な検査・治療等が推奨されている場合の解釈」で記載したように、自施設では実施困難と考えられる検査・治療が推奨されている場合は「それらに対応できる施設に相談・紹介・搬送する」ことが推奨されていると解釈する。本書を基準とした医療連携により、いずれの産科医療施設で管理した妊産褥婦にも、適正な標準的医療の提供が期待される。本書は医師が臨床現場で遭遇した問題について、標準的診療を提供するための最適な行動と考えられる推奨を提示した文書である。臨床現場における意
思決定の際に、判断材料の一つとして利用することができる。さらに医療施設に勤務する助産師や看護師にも理解可能な解説を記載している。産科診療における標準的医療を目標とする推奨を集めたこの書は、産婦人科医師のみならず、メディカルスタッフにとっても、産科診療の教材として利用することが可能である。
4. 責任の帰属
本書の記述内容に関しては日本産科婦人科学会ならびに日本産婦人科医会が責任を負うものとする。しかし、本書の推奨を実際に実践するか否かの最終判断は利用者が行うべきものである。したがって、治療結果に対する責任は利用者に帰属する。
5. 作成の基本方針
2013 年から 2015 年末までの Pubmed, 医中誌 Web で検索可能な論文のシステマティッ
クレビューを行い、高い実証性のある知見が得られないエビデンスの評価は、作成委員会の判断を加え、現時点では患者に及ぼす利益を相当程度上回り、80％以上の地域で実施可能と判断された検査法・治療法を推奨することとした。
6. 推奨レベルの解釈
Answer 末尾の（A、B、C）は推奨レベル（強度）を示している。これら推奨レベルは推奨されている検査法・治療法の臨床的有用性、エビデンス、実行可能性、浸透度、医療経済的観点等を総合的に勘案し、作成委員の 8 割以上の賛成を得て決定されたものであり必ず

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しもエビデンスレベルとは一致していない。推奨レベルは以下のように解釈する。
A：（実施すること等を）強く勧める
B：（実施すること等が）勧められる
C：（実施すること等が）考慮される（考慮の対象となるの意）
Answer 末尾動詞が「を行う。（C）」となっている場合、「を行うことは考慮の対象となる」と解釈する。「を行う。（A）」となっている場合、「を行うことが強く勧められている」と解釈する。(B）は A と C の中間的な強さで勧められていると解釈する。

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7. 自施設で対応困難な検査・治療等が推奨されている場合の解釈
Answer の中には、自施設では実施困難と考えられる検査・治療等が勧められている場合がある。その場合には「それらに対して対応可能な施設に相談・紹介・搬送する」という意味合いが含められている。具体的には以下のような解釈となる。
A：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「強く勧める」
B：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「勧める」
C：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「考慮する」
以下に解釈例を示す。
例 1：「抗 Rh(D)抗体価上昇が明らかな場合、胎児貧血や胎児水腫徴候について評価する。(A)」
解釈：胎児貧血評価には胎児中大脳動脈血流速度測定あるいは羊水穿刺が必要である。
これを行うことが困難な施設では対応可能な施設に相談・紹介又は搬送する必要があり、それを強く勧められていると解釈する。
例 2：「1 絨毛膜 1 羊膜性双胎を管理する場合、臍帯動脈血流速度波形を定期的に観
察する。
（C）
」
解釈：臍帯動脈血流速度波形を観察できない場合はそれが可能な施設に相談・紹介又は搬送することが考慮の対象となるという意である。そういった対応が予後改善に有望視されてはいるが、データが不十分な場合にも（C）という推奨が用いられている場合がある。
8. 保険適用がない薬剤について保険適用がない薬剤の使用が勧められている場合がある。その薬剤は効果的であり、利益が不利益を上回り、かつ実践できるとの判断から、その使用が勧められている。これら薬剤の使用にあたってはインフォームドコンセント後に行うことが望ましい。
学会・医会としては今後、これら薬剤の適用拡大を求めていくことになる。

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9. 妊娠時期の定義
妊娠初期、中期、後期と第 1、2、3 三半期は同義語とし、～13 週 6 日、14 週 0 日～27 週
6 日、28 週 0 日～ を目安としている。妊娠前半期、後半期とある場合は ～19 週 6 日、20 週 0 日～ を目安としている。
10. 文献
文献検索にかける時間を軽減できるように配慮してある。文献末尾の数字はエビデンスの種類を示しており、おおむね数字が少ない程、偏りの少ない研究に裏打ちされた一般的な研究成果を示している。数字の意味するところは以下のようになっている。
Ⅰ：よく検討されたランダム化比較試験成績、システマティックレビュー等

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Ⅱ：症例対照研究成績あるいは繰り返して観察されている事象等
Ⅲ：Ⅰ、Ⅱ以外、多くは観察記録や臨床的印象、又は権威者の意見等
11. 改訂今後、3 年ごとに見直し・改訂作業を行う予定である。また、本書では会員諸氏の期待に十分応えるだけの Clinical questions を網羅できなかった懸念がある。改訂時に必要と思われる CQ 案お持ちなら学会事務局までご一報いただければ幸いである。

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コンセンサスミーティング進行に関する注意点
1.

作成委員長による「ガイドライン改訂のポイント」解説後、10 項目の CQ について各
CQ 案の作成・変更のポイントを担当した作成委員が解説します。

2.

各 CQ の解説後、それぞれの案について会員の皆様からの質問・意見を受け付けます。

3.

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Answer の大きな修正については作成委員会で投票を行いますので、コンセンサスミーテ
ィングで議論した内容は、作成委員会で再度議論します。

4.

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限られた時間内にできるだけ多くの建設的な意見を希望していますので、質問・意見のある方は、あらかじめマイクの前にお立ち下さい。

5.

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ご所属とお名前を述べてからご発言下さい。また質問・意見の内容を「ご意見用紙」に記載して、事務担当者にお渡し下さい。

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エビデンスの見落としや解釈の誤り、原案では日常診療に支障をきたすなどのご意見をお持ちの方は、変更案をご提示ください。

7.

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コンセンサスミーティングの進行役は作成委員長と副委員長が務めます。進行役の指示に従ってください。

8.

コンセンサスミーティングの議事内容は記録します。

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第 1 回コンセンサスミーティングでの検討 CQ&A 案
2016 年 4 月 23 日、東京国際フォーラムホール B5(2)

午前 8 時～午前 11 時

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CQ002

妊娠初期に得ておくべき情報は？

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CQ006

妊娠中に甲状腺疾患が疑われた場合は？

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CQ011

妊娠中の精神障害のリスク評価の方法は？

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CQ106―5

出生前診断としての染色体検査・遺伝子検査の実施上の注意点は？

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CQ109

妊婦の飲酒については？

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CQ406

吸引・鉗子分娩・子宮底圧迫法（クリステレル胎児圧出法）施行時の注
意事項は？

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CQ410

分娩中の胎児心拍数及び陣痛の観察は？

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CQ416

選択的帝王切開時に注意することは？

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CQ903―2

妊産褥婦が死亡した時の対応は？

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参考

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CQ315

産褥精神障害の取り扱いは？

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太字は新規 CQ&A

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妊娠初期に得ておくべき情報は？

Answer
1．問診票（見本を添付，妊婦自身が記入）等を用いて妊婦管理上，必要な情報の提供 を求める．
（B）
2．以下の計測を行う．（B）
体重，血圧，蛋白半定量，尿糖半定量
3．子宮頸部細胞診検査を行う．（B）
Key word: 問診票 乳腺疾患 母子関係性障害 子宮頸部細胞診

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▷解
説
妊娠初期にその妊娠のリスクを評価することは，その後の妊娠・分娩管理の第一歩となる．必要な妊婦情報や基礎的計測値を得ることは重要である．
1．厚生労働科学研究の妊娠リスクスコア 1），米国のガイドライン 2）および英国のガイドライン 3），専門家の意見を参考にして問診票見本を作成している．あらかじめ問診した群と問診せずに管理を行っ
た群の母児の転帰に関する厳密な RCT（randomized controlled trial）は存在しないが，妊婦自身が主体的に問診票に記入し，必要に応じて医師が選択的・重点的に問診することは妥当であり効率的で有用である．
治療歴・服薬歴や乳腺疾患関連を問う項目が詳しくなった。全年齢における乳癌罹患率は約 9％（1/12 人）である．2011 年のデータにもとづく）多くの癌では年齢とともにその罹患率が上昇するが乳癌についてはむしろ 50 歳以下の女性で罹患率が高い４）. 妊娠出産から授乳終了までは多くの場合一年以上と長くなるので，乳腺疾患の有無および既往については注意をはらう．
米英国のガイドラインではうつ傾向を含む妊婦のもつ精神的問題や家庭内暴力（DV;domestic
violence）など妊婦をとりまく社会的問題について妊娠初期からスクリーニングし，妊娠出産やその後の家庭育児環境の改善へつなげる配慮をしている２）３）. 我が国でも増加する児童虐待について
専門委員会で分析が行われた. 児童虐待の要因として母親の産後うつ病や母子関係性障害がある。
妊娠出産時から早期発見に努め，適切な援助に繋げることが必要である５）. 本問診票見本に妊婦の精神的支援が必要かどうかの糸口となる項を設け，最後に個人情報を行政へ提供する場合の許可をもらうようにした．
妊娠初期に感染の既往やワクチン接種の既往を問う項目を挿入した．
2．血圧，蛋白尿，尿糖の有無は簡単な検査で情報が得られ，その後の妊娠高血圧症候群の診断や腎疾患，糖尿病の診断に有用であり（初期に異常がなかったことの確認が重要となる），引き続いて定期的に測定を行う．妊娠前の体重と身長により BMI を算定して妊婦の体格評価を行う（BMI≧25;肥満妊婦 CQ010 CQ004-1）.
3．一定期間子宮頸部細胞診検査を受けていない妊婦に対しては，妊娠初期に子宮頸部細胞診検
査を行う 6）. 平成 27 年厚生労働省は各自治体保健課にたいして 妊婦に対する健康診査の望ましい基準を示し，公費負担の充実を図る必要性を指摘している 7）. 妊婦健康診査の実施時期，回数，
検査内容を参考にする．（CQ003）
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問診票（見本）名 前
以下の下線部には数値を，当てはまる項目は□にチェックをお願い致します． 記入日＿＿＿年＿_月＿_日
1. 年齢＿＿＿歳
身長＿＿＿cm
妊娠前の体重＿＿＿kg
2. 月経についてお聞きします．
最終月経開始日は？＿＿＿月＿＿＿日に開始
周期は：□順 □不順
3. 現在，結婚していますか？
□結婚（＿＿＿歳時） □結婚していない（離婚の経験；□なし □あり）□結婚予定あり□結婚予定なし
4. 薬剤アレルギー，喫煙，飲酒についてお聞きします．
薬のアレルギー：□なし □あり（薬品名：）
たばこ：□吸わない □妊娠前吸っていた □現在吸っている（＿＿＿本／日）□ 家族・
同居人が吸っている
飲酒：□しない□妊娠前はあった □現在飲酒している（合／日）
6. 喘息がありますか？
□なし □あり（最終発作は＿＿＿歳）
7. 現在服用している，または過去に処方されて服用していた薬，サプリメントなど栄養機能食
品はありますか？
□なし □あり（内容：）8. 過去に手術（美容形成や乳房形成を含む）または放射線治療などを受けたことがありますか？
□なし □あり（内容：）9. 子宮頸がん検診を受けたことがありますか？
□あり（最後に受けたのは ＿＿＿年＿＿＿月 ） □なし
10.
子宮頸部円錐切除術についてお聞きします．
□受けたことがない□受けたことがある（受けたのは＿＿＿年＿＿＿月）
11
乳がん検診を受けたことがありますか？
□あり（最後に受けたのは ＿＿＿年＿＿＿月 ） □なし
12.
過去に輸血を受けたことがありますか？
□なし □あり（理由：）13.
過去 3 か月以内に以下のことはありましたか？（ありの場合チェック）□発熱 □発疹 □首のリンパ節の腫れ □風疹患者との接触 □小児との接触が多い職
場での就労
14.
発疹の出る病気についてお聞きします．
麻しん（はしか）□かかった□ワクチンを受けた□不明
風しん（三日ばしか）□かかった□ワクチンを受けた□不明
水痘（水ぼうそう）□かかった□ワクチンを受けた□不明
性器ヘルペス
□かかった
□時々出る
□不明
15.
過去の妊娠や分娩についてお聞きします．
□今回が初めての妊娠□過去に妊娠したことがある（当てはまる場合すべてにチェック）□人工流産（＿＿＿回） □自然流産（＿＿＿回）□異所性（子宮外）妊娠（＿＿＿回）□経腟分娩（＿＿＿回：うち吸引分娩＿＿＿回 鉗子分娩＿＿＿回）□帝王切開分娩（＿＿＿回）□早産 □妊娠高血圧症候群 □常位胎盤早期剥離 □ヘルプ症候群 □分娩時大量出血 □その他
16.
過去に分娩した児についてお聞きします． （当てはまる場合すべてにチェック）□出生体重 2,500g 未満 □出生体重 3,500g 以上 □肩甲難産 □死産 □新生児死
亡□B 群溶連菌（GBS）感染症 □新生児仮死□その他 児について言われたことがあれば
（
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17.
今回の妊娠成立までの経過についてお聞きします□自然妊娠，□不妊症治療後妊娠，□その他（）
18.
今までに指摘されたことのある産婦人科疾患についてお聞きします．
□子宮筋腫 □子宮内膜症 □子宮腺筋症 □子宮奇形 □卵巣腫瘍 □乳腺疾患（良性または悪性）□その他（病名）19.
今までに指摘されたことのある病気についてお聞きします．
□高血圧 □糖尿病 □腎疾患 □心疾患 □甲状腺疾患 □肝炎 □自己免疫性疾
患 □脳梗塞□脳内出血 □てんかん □精神疾患 □血液疾患 □悪性腫瘍 □血栓症
□その他（病名：）20.
ご自分の両親あるいは兄弟姉妹に，以下の病気を現在もしくは過去に持った方がいますか？
□高血圧 □糖尿病 □静脈血栓塞栓症 □その他の遺伝性疾患（病名：）
21.
妊娠がわかった時の気持ちはいかがでしたか？
□嬉しかった □困った □どちらともいえない22.
今までにカウンセラーや心療内科・精神科などに自分のことを相談したことはありま
すか？
□なし □あり（）
23.
妊娠・出産その後の育児・授乳において不安や心配がありますか？まわりに相談できる人はいますか？
□なし □あり（） 相談できる人が□いる □いない24.
妊娠・出産，育児などで困ったことが起きた時に貴方のことを行政の支援機関にお知らせしてもよいですか？
□かまわない，必要があればそうしてほしい □それは困る，しないでほしい

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文

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1）厚生労働科学研究費補助金医療技術評価総合研究事業「産科領域における安全対策に関する3

研究」平 成 16 年度総括・分担研究報告書

42 ） American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) : Guidelines

5

Perinatal Care, 7th ed. 2012（Guideline）

63）National Institute for Health and Care Excellence(NICE): Antenatal care NICE clinical7

guideline 62 2008 Last modified:December 2014（ Guideline）

84）最新がん統計 http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html

95）日本産婦人科医会妊娠等について悩まれている方のための相談援助事業連携マニュアルー妊10

産婦のメンタルヘルスケア体制の構築をめざしてー改訂版 平成 26 年 3 月

116）厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課第 0227001 号 平成 21 年 2 月 27 日付

127）厚生労働省告示第 226 号平成 27 年 3 月 31 日 雇用均等・児童家庭局母子保健課第 0330 第

131 号平成 27 年 6 月 30 日

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妊娠中に甲状腺疾患が疑われた場合は？

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Answer41．甲状腺機能検査（血中 TSH， FT4 等）を測定する．（B）

5

2．甲状腺機能検査で異常が認められた場合には，必要に応じて甲状腺疾患に豊富な知識・経験

6のある医師に相談し，甲状腺機能正常化を図る．（B）

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Key word: 甲状腺機能異常、 バセドウ病、 チアマゾール（MMI）、 プロピルチオウラシル

9（PTU）、橋本病

案

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１ 甲状腺機能と妊娠

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甲状腺機能異常は母体健康，妊娠成立および周産期アウトカムに影響を与えるため，適切な診断と14対処を行うことが重要である．甲状腺機能低下を改善することにより流産率が改善したという報告１）や，

15

胎児発育不全，妊娠高血圧症候群，胎盤早期剥離と甲状腺機能が関係するという報告がある．２）３）

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説

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1-1 甲状腺機能異常の診断

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血中甲状腺刺激ホルモン（TSH），血中遊離サイロキシン（Free T4；FT4）を測定する４）５）．

19

TSH 低値で FT4 が高値なら甲状腺機能亢進症を， TSH 高値で FT4 が低値なら甲状腺機能20低下症である．各甲状腺疾患の診断には日本甲状腺学会の診断ガイドラインが有用である６）．

21

甲状腺機能亢進症の約 80%はバセドウ病であり，残りの約 10%ずつが亜急性甲状腺炎と無痛性甲22状腺炎により占められている７）．妊娠初期においてヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）による TSH 受容23体刺激作用により TSH 低値となる妊娠初期一過性甲状腺機能亢進症がある．治療の必要はなく８）24

妊娠中期以降自然軽快するものである．機能性結節性甲状腺腫の頻度は少ない．明らかな甲状腺25亢進症状と TSH 低値であるのに，FT４上昇を認めない稀な症例がある．このような場合には FT３を26

はかる．（T３ toxicosis）５）27

甲状腺機能低下症の約半分は橋本病(慢性甲状腺炎)であり，サイログロブリン抗体（TgAb）、サイロ

28

ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）のどちらかが陽性であれば診断できる.甲状腺術後や１３１I 内用療

29

法後などであることもある.７）30

検査値の異常に加えて，甲状腺のびまん性腫大は橋本病やバセドウ病に認められることが多い．

31

びまん性腫大に結節性病変が混在することがあるので甲状腺エコーは鑑別診断と診療の方向性を32考える上で重要となる．局所的な甲状腺腫大は悪性腫瘍である可能性がある．９）33

本人または家族の甲状腺疾患や自己免疫疾患の既往は参考にする．

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服用している薬剤が甲状腺機能に影響していることがある.１０）

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1-2 妊娠における甲状腺機能スクリーニングの必要性

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母体の甲状腺機能低下は潜在性（TSH 高値かつ FT4 正常）であっても児の知能低下と関連する

38との報告１１）以来，全妊婦を対象とした甲状腺機能スクリーニングについて議論されてきた．
10

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最近では両者の関係には十分なエビデンスがないため全妊婦を対象としたスクリーニング検査の施

2

行は推奨することも否定することもできないとされ１２），症状や既往歴を有する妊婦に限って甲状腺機

3

能スクリーニングを行うことが勧められている３）５）．本ガイドラインも妊婦全例を対象としたスクリーニン

4

グ検査は必要ないとの立場をとる．

5

アジア地域では全妊婦甲状腺スクリーニングは 21%に，ハイリスク群に対する甲状腺検査は 66%に6施行され，13%には甲状腺機能検査は行われていないという１３）．

72．甲状腺疾患の管理指針

9

産婦人科医が日常遭遇する機会の多いバセドウ病に関して，日本甲状腺学会のガイドラインでは

10「妊婦，授乳婦，および妊娠希望のバセドウ病患者の治療は，これらに対する専門的知識と経験の11ある医師に紹介または相談することが勧められる」とある１４）．甲状腺機能異常の診断が困難である場

12合や，甲状腺機能異常と診断して 薬剤治療を開始したが症状の軽快や検査値の改善が不十分な

13場合，薬剤の副作用が出現した場合などは 積極的に甲状腺疾患に豊富な知識・経験のある医師

14に紹介あるいは相談して診療にあたる．

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2-1 甲状腺機能亢進症の管理

17

抗甲状腺薬使用が主体となる．抗甲状腺薬にはチアマゾール（mercazole ®；MMI）とプロピルチオ

18

ウラシル（propacil ® ; PTU）がある.

19

一般的な先天奇形の頻度や児の知的発達は，妊娠中に PTU ないし MMI を内服した場合と健20

常妊娠女性とで差はないとされる．ただし，ある種の児形態異常（後鼻孔閉鎖症，気管食道瘻，食道21閉鎖症，臍腸管遺残，臍帯ヘルニア，頭皮欠損など）は胎芽期での MMI 曝露との関連が疑われ22ている１５）１６）．

23

現在日本で進められている前向き研究（POEM Study）中間報告では，MMI 群での関連形態異24

常発生頻度上昇が示唆された 17）．

25

日本甲状腺学会は現時点では催奇形性の観点から妊娠初期，少なくとも妊娠 4～7 週は MMI

26

を使用しないほうが無難である，妊娠を計画的にするように勧め，MMI は催奇形性の有無の結論

27が出ていないこと，PTU は効果と副作用（肝障害，抗好中球細胞質抗体 [ANCA] 関連血管炎症

28候群など）の点で MMI より劣ることを説明し，どちらの薬剤を選択するかは患者の意向を踏まえて

29決めるとしている１４）．

30

MMI，PTU 両剤の妊婦への投与量の調整は、妊娠前半は通常成人と同様に行い，妊娠後半は

31

FT4 が非妊娠時の基準値上限かやや高値付近となるよう 2～4 週間ごとに検査し，投与量を増減32する．本邦の薬剤添付文書の記載の「2 週間毎に検査する」とは異なる． MMI 投与開始後 2 か月

33以内に重篤な無顆粒球症が発現する報告がある．投与開始後 2 か月間は，原則として 2 週に 1

34回，それ以降も定期的に白血球分画を含めた血液検査を実施し，発熱などの感染症状や顆粒球の35減少傾向等の異常が認められた場合にはただちに投与を中止し適切な処置を行う．また一度投与

36を中止して投与を再開する場合にも同様に注意する１４）．

37放射性ヨードは胎児へ移行し胎児甲状腺に影響を与えるため禁忌とされる ４）５）．手術療法（甲状腺38

亜全摘術は，抗甲状腺薬が無効か，重篤な副作用（無顆粒球症や肝機能障害など）のため抗甲状

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1

腺薬が継続使用できない症例などに限定されて用いられる．またβブロッカー（プロプラノロールな

2ど）は，抗甲状腺薬が甲状腺ホルモンレベルを低下させるまで，頻脈などを緩和する目的で用いら

3

れることがある．

4

妊娠中の甲状腺薬による副作用を避けるため，妊娠に先立って手術療法や放射線療法を行い，そ5の後に妊娠を計画するという選択肢がある１８）．

6

バセドウ病は妊娠後期に軽快して出産後に増悪することが多い１４）.

7

授乳中の甲状腺薬服用については CQ104 を参照する.

8

2-2 甲状腺機能亢進症の児への影響

10

治療下であっても甲状腺機能亢進症では，甲状腺刺激活性を有する抗 TSH 受容体抗体（TRAb：

11

TSH 結合阻害抗体［TBII］と刺激抗体［TSAb］）が胎盤を通過し，胎児甲状腺機能亢進症を惹起12することがある．また，抗甲状腺薬使用例では出生後に母体由来抗甲状腺薬供給が途絶えるため

13に，新生児に一過性甲状腺機能亢進症(新生児バセドウ病)が認められることがあり，その頻度はバ

14

セドウ病妊婦の 1～5％ である１４）．母体 TRAb が高値であるほど新生児・胎児甲状腺機能亢進症

15

頻度が高くなるので，妊娠後期の TRAb の測定は，新生児・胎児甲状腺機能亢進症の発症予測

16に有用と考えられている．胎児甲状腺機能亢進は胎児頻脈，胎児甲状腺腫，発育不全の原因とな

17

る. また母体への抗甲状腺薬の不適切な投与は胎児甲状腺機能を抑制し，その結果新生児に機18能低下症や甲状腺腫がみられることがあるが，ふつう一過性で治療を要することは少ない．抗甲状19腺薬で母体が管理されている場合は定期的に胎児心拍数の評価や胎児発育計測を行う５）．

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2-3 甲状腺機能低下症の管理

22

甲状腺機能低下症(潜在性を含む)における甲状腺ホルモン補充療法は流産率・早産率低下に寄23

与する１）ので甲状腺補充量を増やす方向で治療を行う. 妊娠中は非妊娠時に比べて多い量の甲状

24腺ホルモンが必要とされる．治療の最終目標は血中 TSH の正常化（正常下限値までの）にある．

25

目標値は妊娠 3 半期に応じた値となる．ヨーロッパ甲状腺協会および ACOG では妊娠第一 3 半期

26

TSH<2.5μU/ml，第二 3 半期<3.0，第三 3 半期<3.5 を示している３）５）．FT4

27て TSH 濃度低下が起こるので，T4

28

れば T4 補充量を増量する．妊娠 20 週までは 4 週ごとに，妊娠 20 週から 36 週までの間に

29

一回は TSH レベルを測定し T4 の投与量を調節する.４）

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濃度上昇に呼応し補充開始約 2 週間後には FT4 を測定し，なお低値であ

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31

2-4 甲状腺機能低下症の児への影響

32

妊娠初期には胎児にまだ甲状腺ホルモン産生能力が無いため，母体甲状腺ホルモンが胎児に移33

行しその神経生理学的発達に影響するとされている１１）.

34しかし，妊娠初期に偶発的に発見された甲状腺機能低下症が児の神経生理学的な発達に悪影響35を及ぼすかについては否定的論文や意見があるので１２）１９）現在一致した意見は無い２０）.

36
37
38
12

1

文

2

1)Reid SM et al:Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism pre-pregnancy

3and during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.2013 May 31;5:CD007752

4

PMID;23728666

52) Mannist T et al: Thyroid diseases and adverse pregnancy outcomes in a contemporary

6

US cohort. J Endocrinol Metab. 2013Jul;98(7):2725-33. PMID;23744409

73)Lazarus J et al:2014European Thyroid Association Guidelines for the Management of8

Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children. Eur Thyroid J2014;3;76-94

9PMID;25114871

104）American Thyroid Association 2011: Guidelines of the American Thyroid Association

11

for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and Postpartum.

12

PMID: 21787128（Guideline）

135）American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin. Clinical14

management guidelines for obstetrician and gynecologists. 148 April 2015 Thyroid

15

disease in pregnancy. PMID;25798985（Guideline）

166）日本甲状腺学会：甲状腺疾患診断ガイドライン 2010（Guideline）

177）吉村弘 甲状腺ホルモン異常のアプローチ 日本内科学会雑誌 第 103 巻第 4 号 2014;855-61

188)Casey BM et al:Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2006;108:1283-92 (Ⅲ)

19

PMID;17077257

209)Galofre JC et al:Clinical guidelines for management of thyroid nodule and cancer

21

during pregnancy.Endocrinol Nutr.2014Mar;61(3):130-8 PMID;24176541

2210）日本医薬情報センター：甲状腺機能低下症、甲状腺中毒症. 重篤副作用疾患別対応マニュア

23

ル 3:336-9，2009.

2411）Haddow

25

neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 549―555 PMID:

26

10451459(Ⅱ)2712)Lazarus JH et al:Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N

28

Engl J Med 2012;366:493-501 PMID;18463375 (Ⅰ)2913)Azizi F et al:Screening and management of hypothyroidism in pregnancy:results of an

30

Asian survey. Endocr J 2014;61(7):607-704 PMID;2482686

3114）日本甲状腺学会編：バセドウ病薬物治療のガイドライン 2011，東京：南江堂; 123―134

32（Guideline）

33

15）Yoshihara A, et al.: Treatment of Graves’Disease with Antithyroid Drugs in the First

34

Trimester of Pregnancy and the Prevalence of Congenital Malformation. J Clin Endocrin

35

Metab 2012; 97: 2396―2403 PMID: 22547422（II）

3616)Korelitz JJ et al:Prevalence of thyrotoxicosis, antithyroid medication use and37complications

38

2013Jun;23(6):758-65 PMID;23194469

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献

during pregnancy and subsequent

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JE, et al.: Maternal thyroid deficiency

among

pregnant

women

13

in

the

UnitedStates.

Thyroid

117)POEM study：妊娠初期に投与された抗甲状腺薬の妊娠結果に与える影響に関する前向き研

2

究

3

18)Earl R et al:Interventions for hyperthyroidism pre-pregnancy and during pregnancy.

4

Cochrane Datebase Syst Rev. 2013Biv19;11:CD008633 PMID;24249524

519）百渓尚子，他：母体の妊娠初期甲状腺機能低下と児の神経発達・知能との関係．日本甲状腺学6

会雑誌 2010; 1: 35―38（Review）

720)Noten AM et al: Maternal hypothyroxinaemia in early pregnancy and school

8

performance in 5-year-old offspring. Eur J Endocrinl 2015 173(5); 563-71 PMID26308579

中間報告2011 年 11 月 http:/www.ncchd.go.jp/kusuri/（I）本報告まち

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1

CQ011．妊娠中の精神障害のリスク評価の方法は？

2
3

Answer4

１．初診時に，精神疾患の既往の有無について情報を得る（CQ002 参照）．
（B）

5

２．少なくとも初診時に，うつ病と不安障害の発症リスクを判断する．
（C）

6

３．精神疾患の既往があるか，あるいは２．でリスクが見込まれ，かつ，家事その他の生活

7

機能が著しく損なわれている状況（重度精神障害の疑い）、あるいは胎児・新生児・乳児の健8康管理あるいは生命の危機が懸念されるなど、母子のみにしておけない状況と考えられる場

9

合には、精神科専門医への紹介や地域の保健師への連絡を考慮する．
（C）

11

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10

Key Words: 周産期精神疾患，うつ病，不安障害

13

CQ

12

＜解説＞

妊娠期は，妊婦健診において周産期精神疾患の予知と検出を行い，さらに診断と治療につ15

なげることができる時期である．この視点から，本項では妊娠中の精神障害および精神疾患

16のリスク評価の方法と対処について述べる．

17
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14

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17

１．本邦で妊娠期に発症する精神疾患についての大規模な地域疫学的調査は行われていない

19

が，施設調査によるとうつ病および不安障害が多いと指摘されている[1,2]．したがって，妊20

婦健診においては身体的疾患のみならず精神的側面にも留意し，精神障害のハイリスク妊婦

21を抽出することが重要である．とくに，精神疾患の既往者や社会心理学的な要因をもってい22る妊婦は，これらの精神疾患発症のハイリスク群であることに留意し，少なくとも初診時に23

は精神疾患あるいは精神障害の既往について情報を得ておくことが重要である．

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24

２．妊娠中の精神疾患および精神障害の予知と検出のためには，妊婦健康診査における妊婦

26

保健相談等で，とくにうつ病と不安障害に関してリスクを評価しておくことが重要である．

27

そのための方法として，包括的な質問法を用い，診断および治療につなげることが推奨され28

る[3-6]．うつ病については，英国の国立医療技術評価機構（NICE; National Institute of Health and29

Clinical Excellence）の産前産後のメンタルヘルスのガイドラインに提唱された包括的 2 項目30

質問法が，費用対効果が高く有用な方法として推奨されている（表１）[4]．質問は，妊娠初

31期，中期，末期の妊婦健康診査での妊婦保健相談時に，妊婦保健相談の一般的な質問のひと32

つとして実施する．いずれかの質問項目に該当する場合は 94％の sensitivity，63％の specificity

33

でうつ病が検出されるという報告がある[5]．質問に対して，一つでも「はい」という回答が34あった場合，あるいはうつ病を疑わせるような懸念があった場合には，2 次評価による診断

35

および治療方針の決定のために，妊娠期に精神科専門医への受診を勧める．

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25

36

一方，不安障害については，うつ病と同様に NICE の産前産後のメンタルヘルスのガイド

37

ラインに提唱された簡単な 2 項目の質問票（表 2）を用いて不安について尋ねることを考慮

38する[4]．質問の時期や対応についてはうつ病と同様で，一つでも「はい」という回答があっ15

1た場合あるいは不安障害を疑わせるような懸念があった場合は，精神科専門医による臨床的

2

評価をうけられるように受診を勧める．

3

英国の王立精神科医学会（Royal College of Psychiatrists）の「妊娠中のこころの健康」に関4するリーフレット[3]によれば，担当医は，上述したリスク評価での陽性者に対して，精神科

5

専門医，臨床心理士，必要時には児童福祉に関するソーシャルワーカー等を紹介・連携し，

6

その後の治療プランは精神科専門医の臨床的評価にしたがって治療に関わる全てのスタッフ

7

で妊娠期に検討すること，治療プランに従った育児に関する助言等を health visitor（日本では

8

保健師にあたる）が担当することが推奨されている．

9

３．本邦において，１．２．で抽出された精神障害のハイリスク妊産婦を全例，精神科専門

11

医に紹介することは現実的に困難である．一方で，DSM-５（Diagnostic and Statistical Manual of

12

Mental Disorders – 5）[7]においては，精神機能の障害の程度を軽度・中等度・重度の三段階に13分ける評価法，および重症度の評価として GAF 尺度（Global Assessment of Functioning：機能

14の全体的評定）による点数化による評価法などが提唱されている．これらの評価法は本来，

15

精神科専門医によりなされることが望ましい．しかしながら，本邦において全妊産婦を対象

16とし，かつ，真に治療または医療的介入を必要とする妊産婦を効率的に抽出する視点からみ17

れば，これらの評価法に基づく「重度精神機能障害を有する妊産婦」を特定するのが現実的18と考えられる．具体的には‘家事その他の生活機能が著しく損なわれ，日常生活に大きな影19響を与えている’群と考えられる．GAF 尺度が例示している著しい機能障害とは，他者との20

コミュニケーションのうえで重大な欠陥，幻覚や妄想，１日中床についている，仕事，家庭

21

あるいは友達もない，最低限の身辺の清潔維持が持続的に不可能，自殺行為，などの行動が22該当する．つまり精神障害の症状によりこれらのレベルまでの機能障害にいたるということ

23で，症状レベルでみると重度となる．妊産婦に特化した機能障害の尺度はないが，この時期

24に特有な問題としては新生児や乳児の安全への留意がある．例示した GAF 尺度に関連すると，

25

妊産婦の自殺行為に加えて胎児への危害や，母子心中も含めて生まれた子どもの生命の危機

26であり，周囲の者がいない状況で母子のみにしておけない状況である．このような妊産婦の27

場合には，保健指導等の妊婦健診における対応に終わらせず，精神科専門医に紹介し，上述

28の尺度評価を含めた疾患名あるいは重症度評価，さらには医療介入の要否について判断を依29

頼すること、および適切な生活支援を行うため、地域の保健師と連携をとることが望ましい。

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表 1．NICE（英国国立医療技術評価機構）のガイドラインで推奨されるうつ病に関する 2 項

32

目質問票（文献[4]より引用，一部改変）

33
34

１．過去 1 か月の間に，気分が落ち込んだり，元気がなくなる，あるいは絶望的になって，

35

しばしば悩まされたことがありますか？

36

２．過去 1 か月の間に，物事をすることに興味あるいは楽しみをほとんどなくして，しばし37

ば悩まされたことがありますか？

38
16

1
2

表 2．NICE（英国国立医療技術評価機構）のガイドラインで推奨される全般性不安障害を評3価するための質問例（GAD-2）（文献[8]より引用）

4
5

１．過去 1 か月の間に，ほとんど毎日緊張感，不安感また神経過敏を感じることがありまし

6

たか？

7

２．過去 1 か月の間に，ほとんど毎日心配することを止められない，または心配をコントロ

8ールできないようなことがありましたか？

9

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17

＜文献＞

2

1) 岡野禎冶：妊娠・出産と精神科臨床．精神科治療学 2013; 28: 545-551 (Textbook)32) 中野仁雄，他：妊産褥婦および乳幼児のメンタルヘルスシステム作りに関する研究；多施

4

設共同産後うつ病研究．平成 12 年度厚生科学研究報告書．2001

53) Royal College of Psychiatrists:. Mental health in pregnancy.

6

http://www.rcpsych.ac.uk/healthadvice/problemsdisorders/mentalhealthinpregnancy.aspx. (2015/6/29）

7(Review)84) Howard LM, et al.: Guideline Development Group. Antenatal and postnatal mental health: summary

9of updated NICE guidance. BMJ. 2014;Dec 18;349:g7394 PMID: 25523903 (Review)

105) Bosanquet K, et al.: Diagnostic accuracy of the Whooley depression tool in older adults in UK

11

primary care. J Affect Disord. 2015 Aug 15;182:39-43. PMID: 25969415 (I)126) Committee opinion no. 630: screening for perinatal depression. Obstet Gynecol. 2015;125:1268-71.

13

PMID: 25932866 (III)147) DSM-5

15（textbook）

168) 村松公美子，他: GAD-7 日本語版の妥当性・有用性の検討.心身医,2010;50:166 (II)

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1

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精神疾患の分類と診断の手引き－第５版. 日本精神神経学会.

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医学書院, 2014

1

CQ106-5 出生前診断としての染色体検査・遺伝子検査の実施上の注意点は？

2

Answer34

染色体検査・遺伝子検査は、遺伝カウンセリングを行った後、インフォームドコンセン

1.

5
6

トを得て実施する。
（A）
出生前遺伝学的検査について、妊婦・家族に説明する際は、以下の点に注意する。

2.

1) 絨毛、羊水、および臍帯血検査は確定的診断が可能である(CQ106-1表１参照)。
（B）

82) 超音波検査、母体血清マーカー検査および母体血を用いた胎児染色体検査は、非確9定的検査である(CQ106-1表１参照)。（B）103) 母体血を用いた胎児染色体検査の対象疾患は、現時点では21トリソミー、

11

18トリソミー、および13トリソミーに限定されている。（A）

124) マイクロアレイ解析法などの網羅的遺伝子解析の結果には、臨床的に診断意義が不13

確定なものが存在する。（C）

CQ

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14
15

Keywords: 出生前診断、染色体検査、遺伝子検査、遺伝カウンセリング

16

解説

20

17

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7

胎児染色体・遺伝子異常の検出を目的とした出生前遺伝学的検査（CQ106-1 表 1 参照）は、

19

十分な専門知識を持った医師が実施する。加えて適切な遺伝カウンセリングの提供体制が必20

要である１）。検査前に「検査の意義」、「診断限界」、「母体・胎児に対する危険性」
、ならびに

21

「検査結果判明後の対応等」について説明した上で、インフォームドコンセントを得て行う

22

必要がある。遺伝カウンセリングは遺伝医学の基礎的・臨床的知識のある専門職（例えば臨23

床遺伝専門医、認定遺伝カウンセラーなど）が行う 2)-4)。検査結果判明後に妊婦・家族が「そ24の後の対応」を選択する際には、殊に遺伝カウンセリングにおいての正確な情報提供が重要25である。したがって、妊婦が胎児の染色体検査あるいは遺伝子検査を希望し、自施設で遺伝

26

カウンセリングの実施が困難な場合には、遺伝カウンセリングの提供が可能な施設へ紹介す27る。遺伝カウンセリングに対応可能な施設については、本学会ホームページ（生殖医療に関

28

す る 遺 伝 カ ウ ン セ リ ン グ 受 け 入 れ 可 能 な 臨 床 遺 伝 専 門 医 ;29

http://www.jsog.or.jp/activity/rinshoiden_senmoni.html）や全国遺伝子医療部門連絡会議の30

遺伝子医療実施システム（http://www.idenshiiryoubumon.org/search/）が参考になる。

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32

1.日本医学会｢医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン｣（2009 年）ならびに

33

日本産科婦人科学会「出生前に行われる遺伝学的検査および診断に関する見解」（2013 年）

34

において、出生前に行われる遺伝学的検査および診断は、十分な遺伝医学の基礎的・臨床的

35

知識のある専門職（臨床遺伝専門医等）による適正な遺伝カウンセリングが提供できる体制

36

下で実施すべきであることが記載されている 2)。また、｢母体血を用いた新しい出生前遺伝学

37的検査｣に関する日本産科婦人科学会の指針、関連学会の共同声明において（いずれも 201338年）
、検査前後における専門家による十分な遺伝カウンセリングにより、検査を受ける妊婦や
19

1

その家族等に検査の意義や限界などについて正確に理解してもらう必要があるとされている

2

1)-4)

3

間が経過したので、産科編 2017 では(A)へと変更した。

4

実際の遺伝カウンセリングには、以下の説明が含まれる。

51)

検査内容の詳細：診断意義、方法、検査実施に伴う可能性のある有害事象など

6

2)

判明する可能性のある異常（疾患名）の詳細：疾患の治療と予後等

73)

疾患の自然史と支援体制に関する情報：多くの場合、産婦人科医のみで説明することは。本 Answer については、産科編 2014 では(C)としていたが、上記について十分な周知期困難であり、小児科医など他領域の医師や遺伝カウンセラーと連携して行う。その際に9は、夫婦が希望すれば、患者会と連携したピアカウンセリングの機会を設けるなど、妊10婦とその家族を支援する体制についての情報提供も行う

12

4)

検査実施機関の確保：国内での胎児遺伝子検査の実施にあたっては、当該検査の実施機関の確保が重要である 5),6)

CQ

11

案

8

13

遺伝カウンセリングの担当者は、妊婦とその家族の話を良く聞いて、適切な情報を提供す

15

ることが大切である。また、胎児超音波検査で nuchal translucency の肥厚、染色体数的異16常を疑う胎児形態異常、あるいは胎児ヒグローマを認める場合には、超音波検査による経過

17観察と共に、染色体数的異常の確定的検査を考慮して遺伝カウンセリングが実施されること

18を推奨するという意見もある 7)。医療者は、妊婦の考えと検査の意義・特性とを理解して、

19

検査計画を立案する必要がある。

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14

2.１）羊水検査、絨毛検査ないし臍帯血検査により染色体異常あるいは遺伝子異常の確定診

22

断が可能である。出生前診断において、いずれの検査法を用いるかについては、対象とする

23

疾患と妊婦の妊娠週数を考慮して、適切な遺伝カウンセリングのもとで選択される(CQ106-1

24参照)。また、妊婦が確定診断を希望するときは、検査時期と診断に要する時間を考慮して実25施する。羊水検査のための羊水穿刺は、妊娠 15〜16 週以降に行い、検査に伴う流産リスクは

26

1/300～1/500 である。絨毛検査のための絨毛採取は、妊娠 11-14 週に行い、検査に伴う流産

27

リスクは、1/100 とされるが、経腹的な絨毛採取のリスクは羊水穿刺と同等であると報告さ28れている。国内では絨毛採取の実施可能な施設が少ないため、全ての地域で実施しうる検査

29

技術ではない。また、絨毛検査で染色体異常を認める場合の約１％に、胎児の染色体が正常30な胎盤性モザイク（confined placental mosaicism,末尾参考参照）がある。胎児が絨毛組織31と同一の異常を有しているかについては、羊水検査による確認が必要である。

32

臍帯血検査の臍帯穿刺は、妊娠 18 週以降に行われる。

332) 胎児染色体異常の検出に関して、超音波検査、母体血清マーカー検査および母体血を用い34た胎児染色体検査は、いずれも確定診断のための検査ではなく、罹患の危険性を推測するた

35

めの検査である（非確定的検査）。いずれの検査も、妊婦本人が熟慮の上で判断・選択するも36のであり、妊婦に対して通常の妊婦健診で安易に勧めたり、指示的に説明するべきではない。

37

また、非確定的検査の結果が陰性の場合、さらに他の非確定的検査を実施することは、偽陽38性の可能性を高めるので推奨されない 7)。

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・
「母体血を用いた胎児染色体検査」は、母体血漿中に循環する胎児由来 cell-free DNA を利2用した検査であり、染色体異常のハイリスク妊婦を対象に検査した場合の陽性適中率（「陽性3（異常）」という結果の適中率）は高いが（偽陽性が少ない）、ローリスク妊婦を対象にした

4

場合には低下する 3)。したがって、「母体血を用いた胎児染色体検査」は、確定的検査の代替

5

え検査として用いるべきではない 7)。母体血を用いた胎児染色体検査は、胎児染色体異常（216トリソミー、18 トリソミー、あるいは 13 トリソミー）のハイリスク妊婦（表１）に対して

7

陽性適中率が高い検査であり、陽性例の診断確定のためには絨毛検査あるいは羊水検査によ8る侵襲的検査が必要になる 3),7)。一方、陰性という結果は、必ずしも異常のない妊娠を保証す

9るものではない 3),8)。本邦においても、本検査は陽性適中率の高い検査であることが報告され10ている 9)。同様に母体血漿中胎児由来 cell-free DNA を利用した胎児遺伝子診断（主に胎児11の性別診断、Rh 型診断など）がある。この検査は、母体が有してない胎児 DNA を標的とし12た確定的検査であり、X 連鎖性疾患での胎児性別診断や Rh 不適合妊娠での胎児 Rh 血液型診

13断に研究として応用されている 10)。

CQ

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1

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14

3) 母体血を用いた胎児染色体検査が検出しうる対象疾患は、現時点では 21 トリソミー、18

16

トリソミー、および 13 トリソミーに限定されている 3),8),11-14)。したがって、予めそれ以外の

17

染色体異常の可能性が推定される場合には、母体血を用いた胎児染色体検査の対象とはなら18ない。また、本検査を希望する妊婦は抑鬱・不安を抱える傾向にあるとの報告があり、継続

19

的に心理的なサポートを行うことが重要である 15)。

編

20

15

本検査は、認定された施設で実施される（施設認定・登録は、日本医学会臨床部会運営委

21

員会「遺伝子・健康・社会」検討委員会「母体血を用いた出生前遺伝学的検査」施設認定・

22

登録部会で行われる）4)。また、「母体血を用いた新しい出生前遺伝学的検査に関する指針」(日23

本産科婦人科学会倫理委員会および母体血を用いた出生前遺伝学的検査に関する検討委員会

24により策定)を順守して行われている 3)。本検査の対象は、表１のような妊婦である。但し、25

超音波検査や母体血清マーカー検査で染色体数的異常の陽性例に、母体血を用いた胎児染色26

体検査を実施するときは、最終的な確定診断が遅延する、あるいは偽陰性が生じる可能性が27

ある 7)。

28

また、母体血を用いた胎児染色体検査の遺伝カウンセリングでは、検査の危険性・有益性の29

みならず、最終的に検査を受けないことも含む出生前診断に関する様々な選択肢が、妊婦に30対して情報提供されなくてはならない 7),8),11) 16), 17)。

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4) DNA 診断技術の進歩により、全ゲノム領域を対象にした遺伝子解析が可能である。マイク33

ロアレイなどの網羅的遺伝子解析法は新生児における遺伝子解析のみではなく、出生前診断

34にも臨床応用されている。米国産婦人科学会ならびに母体胎児医学会は、出生前診断におけ35るマイクロアレイ解析について、超音波検査で胎児異常を認める児に対する遺伝学的検査と36

してマイクロアレイの実施を推奨している一方、病的なのか否か判断できない染色体微細欠37

失や遺伝子多型を検出する可能性を指摘している 16), 17)。一方、胎児形態異常が特定の染色体38

数的異常を示唆する場合には、染色体マイクロアレイ検査の前に G-バンド法や FISH 法によ21

1

る従来の染色体検査も考慮されるため 17)、胎児超音波検査による形態異常の診断は正確に行2うことが大切である。したがって、 本邦に於いても、出生前診断における網羅的遺伝子検査

3の前後に遺伝カウンセリングを行うことは必須である。

45

参考：胎盤性モザイク Confined placental mosaicism (CPM)
CPM とは、胎児は正常核型であるにも関わらず胎盤にのみ染色体異常を認める病態である。

7

直接的には染色体異常に伴う胎盤機能不全、間接的には胎児の uniparental disomy（UPD）

8あるいはインプリンティング異常のため fetal growth restriction (FGR) をきたす可能性が9指摘されている 18)。また、原因不明の severe FGR には、しばしば CPM を認め、50 例の原10

因不明の FGR のうち 8 例（16％）に CPM を検出したとの報告もある 19)。

11

表１．母体血を用いた胎児染色体検査の対象となるハイリスク妊婦

13（出典文献番号 2）,3)）1.

胎児超音波検査で胎児が染色体数的異常を有する可能性を示唆された者。

17
版

14

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6

2.

母体血清マーカー検査で、染色体数的異常を有する可能性を示唆された者。

163.

染色体数的異常を有する児を妊娠した既往のある者。

17

4.

高齢妊娠。

18

5.

両親のいずれかが均衡型ロバートソン転座を有していて、胎児が 13 トリソミーまたは

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20

15

21 トリソミーとなる可能性を示唆される者。

19

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22

1

参考文献

2

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3（Guideline）

4

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5

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7

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8(Guideline)

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10長横倉義武、日本医学会 会長高久史麿、公益社団法人 日本産科婦人科学会 理事長小西郁生、

11

公益社団法人 日本産婦人科医会 会長木下勝之、一般社団法人 日本人類遺伝学会 理事長福12嶋義光）平成 25 年 3 月 9 日(Guideline)

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3112) Palomaki GE et al. DNA sequencing of maternal plasma reliably identifies trisomy

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33

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multicenter prospective cohort study for detection of fetal trisomy 21 and trisomy 18.

36

Am J Obstet Gynecol. 2012;207:137.e1-8. PubMed PMID: 22742782. (II)

平成 25

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平成 25 年 3 月

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17
版

日本産科婦人科学会雑2314) Bianchi DW et al. Source to Accurately diagnose fetal aneuploidy (MELISSA) Study

2

Group. Genome-wide fetal aneuploidy detection by maternal plasma DNA sequencing. Obstet

3

Gynecol. 2012;119:890-901 PubMed PMID: 22362253. (II)415) Suzumori N et al. Non-specific psychological distress in women undergoing

5

noninvasive prenatal testing because of advanced maternal age. Prenat Diagn.

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9

prenatal diagnosis. Obstet Gynecol. 2013;122:1374-1377. PubMed PMID: 24264715.

10(Guideline)

1117) Practice Bulletin No. 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders.

12

Obstet Gynecol. in press. PubMed PMID: 26938573. (Guideline)

1318) Kalousek DK, Dill FJ. Chromosomal mosaicism confined to the placenta in human14

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intrauterine growth restriction of unknown cause. Am J Med Genet A. 2006;140A:1827-33.

17

PMID:16892301 (III)

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1

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2

CQ109

3

Answer4

1．妊娠初期に，妊娠前の飲酒の習慣およびその頻度についての情報を得る．
（B）

5

2．飲酒習慣のある妊婦には以下のことを説明する。（B）

61）飲酒による胎児への危険

72）禁酒による胎児への危険の回避

8

3．医療者による指導は効果が期待できるため、妊娠中の禁酒を指導する．（C）

9

4．授乳中の飲酒についても注意事項を説明する．
（C）

10

Key Words：飲酒、アルコール、胎児性アルコール・スペクトラム障害

CQ

11
12

【解 説】

17
版

13

案

妊婦の飲酒については？

14

1．妊娠初診時には，妊娠前の飲酒の有無や頻度を問診する．日本産科婦人科学会の周産期登16

録データベースでは妊娠前の飲酒頻度を「なし」「機会飲酒のみ」「（ほぼ）毎日」の 3 群に分17けて調査している。妊娠初期の問診例については CQ002 を参照のこと。

182．2009（平成 22）年の厚生労働省の調査によれば、妊娠中に飲酒した経験のある妊婦の割

19

合は 8.7%であり、低下傾向にはあるもののまだ存在している 1)。

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15

妊娠中の飲酒による胎児への悪影響を胎児性アルコール・スペクトラム障害（FASD: Fetal

21

Alcohol Spectrum Disorders）と総称し、先天異常（特異顔貌、多動や学習障害）と妊娠経22

過の異常（胎児発育不全）の双方が含まれる 2)。近年、米国小児科学会は妊娠中の飲酒につ23

いて警告を発出した 2)3)。報告書では飲酒の量、妊娠のどの時期に飲酒したか、酒の種類、に24

ついては用量の安全域や安全な時期というものは存在せず、いついかなる量でも胎児に不可25

逆的な悪影響を及ぼしうるとしている 2)。背景には、詳細な調査を行うとこれまで考えられ

26

てきたよりも多くの FASD 症例が存在しているとの危機感がある 3)。

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27

海外での多くのコホート研究により、胎児の形態異常 4)や脳萎縮 5)、胎児発育不全 6)が増加

28

することが明らかになっている。また胎児への悪影響以外にも、妊婦のうつ症状の悪化 7)や、

29

わが国の調査で 1 歳 6 ヶ月・3 歳時の乳児に対し虐待感情を持つ可能性 8)などが指摘されて30いる。妊娠中の飲酒は妊婦の理解度とは相関せず、知識層でも起こりうることが分かってお31り 9)、妊娠前の飲酒頻度を把握し禁じることが必要である。

32

3．妊娠中に禁酒を指導するための介入については海外で複数の報告があるが、いずれも妊娠33

中の飲酒の危険を知らせる簡単な介入でも十分効果があるとしている 10)11)12)。妊娠初期の問

34

診により飲酒習慣の有無を把握し、早期に FASD の危険について説明し禁酒を勧めることが35

まずは重要である。海外では酒量を把握させる PC プログラム 13）や FASD の危険を伝える映25

1像 14）、テキストメッセージ 15)などを用いたキャンペーンが効果を挙げている。なお、アルコ

2ール依存症治療薬のシアナミド（シアナマイド R）は妊婦禁忌であり、新たな薬剤であるアカ

3

ンプロセート（レグテクト R）は有益性投与であるが使用経験の報告は少ない。
妊娠中以外での、妊娠に関連した飲酒習慣に対する介入例を二つ掲げる。一つは若年期に5「アルコールの影響を受けての性交渉をしない」よう指導するかどうかの RCT であり、とく

6に HIV 感染リスクについて指導したところ、コンドームを用いた性交渉が増え、飲酒しての7

性交渉が減ったというものである 16)。もう一つは分娩前・乳児期の地域看護師による家庭訪8

問が、産まれてきた児の若年（12 歳時）での飲酒習慣を減少させたという研究であり 17)、い9

ずれも飲酒の危険性に対する医療者の介入の重要性と効果を示していると言える。

10

4．飲酒はプロラクチンを抑制するなど、授乳のパフォーマンス（分泌量や授乳期間など）を11低下させる。また母体血中のアルコールは母乳に移行する。ただし蓄積されるものではなく、

12

乳汁中アルコール濃度は飲酒後 2 時間をピークにその後低下してゆく。海外の勧告では母乳13のメリットが人工乳に比し大きいため、飲酒したからといって授乳を忌避する必要はないと14しているが、授乳までには飲酒後 2 時間以上あけることを推奨している 18)19)。

17
版

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4

20

15
16

文

17

1 ） 厚 生 労 働 省 ( 編 ) ． 乳 幼 児 身 体 発 育 調 査 ( 平 成18

http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/73-22-01.pdf

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20

PMID: 26482673（Committee Opinion）

21

3）May PA, et al.

22

Pediatrics. 2014; 134: 855-866. PMID:25349310（Committee Opinion）

23

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29

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African-American women. Womens Health Issues. 2011; 21: 293-303. PMID:21565525

33

(III)

34

8）井上みゆき、他．母親の主観的虐待観と個人的要因および市区町村の対策との関連一健や

22

年 ) ．

（2015/11/26 確認）
（II）

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献

PMID:23873815 (II)

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Prevalence and characteristics of fetal alcohol spectrum disorders.

26か親子 21 の調査から一．小児保健研究

2014; 73: 818-825 (II)29）Chang G, et al. Alcohol use by pregnant women: partners, knowledge, and other3

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16

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17

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28

Pediatrics. 2012; 129: e827-41. PMID: 22371471 (Review)

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CQ315

産褥精神障害の取り扱いは？

2
3

Answer4

１．産褥期には，精神症状と妊娠中のリスク評価（CQ011参照）を参考にしながら，精神障5

害の発生に注意する．（B）

6

２．診断・治療に際しては，精神疾患に関する知識・経験が豊富な医師に必要に応じて相談

7

し，精神面への継続的支援体制の構築（医療・行政を含めた）を検討する．（C）

8

３．薬剤の大半は授乳可能（CQ104-5参照）だが，母乳育児が原疾患悪化（寝不足等により）9を来す可能性が高い場合には授乳中止を勧める．(C)

11

案

10

Key Words: 産褥精神障害，マタニティ・ブルーズ，産後うつ病，精神面支援

CQ

12
13

＜解説＞

14

1.

15

妊娠時に比して多発する．産褥早期（分娩後 2 週以内）には多くの褥婦が一過性に「マタニ16

ティ・ブルーズ」と呼称される抑うつ気分軽いうつ状態を示す．
「マタニティ・ブルーズ」は，

17他の産褥精神障害とは区別される．一方，産後うつ病は産褥精神障害のなかでもっとも多い

18

病型であり，本邦では褥婦の 5-10％に認められ[1]，産褥２週あるいは４週頃にすでに発症す19

る場合もあることから，この時期でのスクリーニングが推奨されている[2]．

編

20

17
版

産褥期には，「産褥精神障害」あるいは「産褥精神病」と総称される特有の精神障害が非産褥精神障害の発症には妊娠中のイベント（望まない妊娠・望まれない妊娠に起因する家

21

庭内関係、離別・死別など）が関連すること，あるいは産後うつ病の発症と妊娠中のうつ状

22

態および不安状態との間に関連があることなどが報告されている[3,4]．そのため，褥婦にお23ける精神面の観察は，妊娠中の問診あるいは質問表の回答結果（CQ002，CQ011 参照）など

24も踏まえて注意深く行うことが重要である．

25

２．症状が長引く場合，あるいは明らかに精神症状を示している時には適宜，精神疾患に豊26

富な知識・経験のある医師に相談する．産褥精神障害の主な病型と対応を【参考】欄に記し

27

た．一部の精神障害では育児放棄や虐待につながる可能性も指摘されているので，医療・行28

政面を巻き込んだ継続的な精神面支援体制や育児支援体制を検討する[5,6]．

29

３．向精神薬は母乳に移行するが，乳児に移行する量は少なく，乳汁／血漿薬物濃度比：30Milk-to-Plasma drug concentration ratio（M／P比）などを用いた研究では，大半の薬剤では乳汁31による新生児の暴露は治療量の1／10以下とされる．日本医薬品集では，多くの向精神薬に「授32

乳婦への投与を控えることが望ましい」との記載があるが，薬剤の減量や授乳中止を強く勧33

めることは，母親の精神障害に悪影響をおよぼす場合がある．また，一部の薬剤を除いて

34（CQ104-5参照）向精神薬による母乳栄養児への著明な副作用はみられず，その後の発達の経35

過も正常であるとの報告[5,7]も多く，薬物療法と母乳栄養は両立することは国際的コンセン

36

サスとなっている．したがって，精神障害の治療に用いられる薬剤の大半で授乳を中止する

37

必要はない．しかし，母乳育児が原因で不眠や精神状態の悪化が強く懸念される場合や乳児

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28

1

の肝腎機能が不十分の場合（黄疸などの小児科的基礎疾患や低出生体重児など）は，精神科

2医，小児科医とも連携をとりながら個別に判断する．

3【参考】産褥精神障害の主な病型と対応

5・マタニティ・ブルーズ：産褥 3－10 日の間に生じる一過性の情動不安定な状態である．主6

症状は軽度の抑うつ気分，涙もろさ，不安感あるいは集中力低下などで，特に涙もろいこと

7が最も重要な症状である．本症の出現頻度は 30％程度とされ[8]，妊娠合併症を有する群，胎8児あるいは新生児異常，長期入院患者あるいは母子隔離群などがリスク因子である[1,9]．症

9状は通常，2 週間ほどの短期間に消失するため，とくに治療を要しないことが多い．しかし，

10

本症の約５％が産後うつ病に移行したとの報告[8]もあり，とくに 2 週間以上にわたって症状11が残存する場合には注意する．客観的診断法としてはマタニティ・ブルーズ日本版評価尺度12が用いられる（表１）．本症の管理にあたっては，本症が一過性情緒障害であり，大部分が短13期間に消失する旨を伝えた上で，家族の協力を依頼するとともに，症状の改善にあわせて徐々14に育児に参入させながら退院に導くようにする．本症が２週間以上遷延する場合には，産褥

15

精神障害の発症を鑑別する必要があり，念のために退院後も外来観察を行うことが望ましい．

16・産後うつ病：産褥精神障害のなかでもっとも多い病型であり，北村ら[9]が 1300 人の産褥婦17を対象に行った検討によれば，産後１ヵ月，６か月および１２ヵ月における本症の頻度は各々，

18

12％，17％および 14％であった．本症には抑うつ気分，不安，焦燥，不眠などが認められ，

19

自責（母親としての責務を果たせないことや子供や夫に対して愛情が涌いてこないことに対20する）や育児に対する不安・恐怖などを訴える．重症度はさまざま（軽いうつ状態〜ほとん21

ど何もできなくなる）である．さらに重症化すると自殺の危険性などもあること，さらに将22

来的な育児 neglect や虐待との関連も指摘されているので，十分な注意と監視を要する[5]．リ23

スク因子として過去の精神疾患罹病歴，望まない・望まれない妊娠，疾病保有新生児などが24報告されている[1,5,10]．本症スクリーニング法のひとつとしてはエジンバラ産後うつ病質問

25

票（EPDS）（表２）が提唱されており、本法の有用性について検討がなされてきている．同

26

質問票で９点以上（欧米では 10～13 点以上）の場合には産後うつ病の疑いと判断し，必要に27応じて精神疾患に豊富な知識・経験のある医師に相談するとともに，医療・行政面を含めた

28

継続的な精神面支援体制を検討することが必要である．本質問票はあくまでもスクリーニン

29

グ検査であり，うつ病の客観的な確定診断は専門医に委ねる．患者が明らかに精神症状を発30現している場合には，速やかに精神科医の診断を仰ぐ．そのうえで，その後の治療方法，育31

児方法の立案，保健師等による育児支援システム構築等について症例の状況に応じて慎重に

32

検討する．

33

・神経症性障害およびストレス関連障害：不安や抑うつなどの精神症状が中心で，これに疲34

労感，頭痛，不眠，動悸などの神経衰弱様症状を合併する．

35

・非定型精神病：不眠，焦燥，抑うつなどを前駆症状として，急激に幻覚（実在しないもの

36を知覚する）あるいは妄想（訂正不可能な確信）を生じたり，意識変容を伴う錯乱やせん妄

37をきたす．統合失調症に比較して発症が急激で，対人接触が良好で人格が保たれていること，

38

治療に反応しやすいなどの特徴を有するため，統合失調症と区別して非定型精神病と呼ばれ

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4

29

1

る．

2

・器質的精神障害：下垂体の虚血性壊死に起因する Sheehan 症候群がよく知られているが，

3

この他にも産褥期に視床下部－下垂体機能低下をきたす症例は少なくないと考えられている．

4

さらに，橋本病の悪化などが精神症状として顕性化していることもある．

5

・既往の精神障害の再燃と増悪：統合失調症や気分障害，とくに双極性障害では産後に病状6の悪化が報告されている．統合失調症では，およそ 25%の患者が出産後精神病を再燃すると7いわれ，最初の 1 ヶ月以内に症状が悪化することが多い[11]．双極性障害に関しても産後間も8ない時期の再燃に注意する．症状の悪化により，分娩後 10 日～19 日の間に再入院率が最も9

高まり 37 倍になるとの報告がある[12]．

案10＜参考文献＞

121) Kitamura T, et al.: Multicentre prospective study of perinatal depression in Japan: incidence and13

correlates of antenatal and postnatal depression. Arch Womens Ment Health. 2006;9:121-130

14

PMID:16547826 (II)152) Sockol LE, et al.: Preventing postpartum depression: ameta-analysis review. Clin.Psychol.Rev.

16

2013;33:1205-1217 PMID:24211712 (Review)

173) Lancaster CA, et al.: Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review.

18

Am J Obstet Gynecol. 2010;202:5-14 PMID:20096252 (Review)

194) Robertson E, et al.: Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature.

20

Gen Hosp Psychiatry 2004;26:289-295 PMID:15234824 (Review)

215) Kokubu M, et al.: Postnatal depression, maternal bonding failure, and negative attitudes towards

22

pregnancy:

23

Health.2012;15:211-216 PMID:22526407 (II)24

6) 子ども虐待による死亡事例等の検証結果等について（第 11 次報告）.

25

童部会児童虐待等要保護事例の検証に関する専門委員会報告.

26(http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000099920.html)

277) Yoshida K, et al. : Fluoxetine in breast-mild and developmental outcome of breast-fed infants.

28

J Psychiat 1998;172:175-179 PMID:9519072 (II)298) 中野 仁雄. 妊産婦の精神面支援とその効果に関する研究. 平成６年度厚生省心身障害研

30

究報告書. 1994. (III)319) 岡野禎治, 他: Maternity Blues と産後うつ病の比較文化的研究. 精神医学. 1991;33:1051 (II)32

10) 北村俊則: 妊産褥婦におけるうつ病の出現頻度とその危険要因−周産期の各時期における

33

心理社会的うつ病発症要因−. 平成８年度厚生省心身障害研究報告書. 1996. (III)34

11) Sit D, et al.: A review of postpartum psychosis. J Womens Health 2006; 15: 352-368. PMID:

35

16724884 (Review)3612) Munk-Olsen T, et al.: Risk and predictors of readmission for mental disorder during the37

postpartum period. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 189-195. PMID:19188541 (II)38

13) Stein G: The maternity blues. In: Motherhood and Mental Illness, Brockington, Academic Press,

study

of

産

longitudinal

pregnant

women

in

Japan.

Arch

WomensMent

社会保障審議会児

厚生労働省.
Br

ガ
イ

ドラ

イ

ン

a

科

編

20

17
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CQ

11

30

1

London, 1982. (Textbook)214) 吉田 敬子：母子と家族への援助

金剛出版.2000. (Textbook)

3
4

43
44
45
46

案

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37
38
39
40
41
42

表１ マタニティ・ブルーズ日本版尺度（文献[13,14]より引用）
今日のあなたの状態についてあてはまるものに○をつけてください．２つ以上あてはまる場
合には，番号の大きな方に○をつけてください．
Ａ．０．気分はふさいでいない．
１．少し気分がふさぐ．
２．気分がふさぐ．
３．非常に気分がふさぐ．
Ｂ．０．泣きたいとは思わない．
１． 泣きたい気分になるが，実際には泣かない．
２．少し泣けてきた．
３．半時間以上泣けてしまった．
Ｃ．０．不安や心配ごとはない．
１．ときどき不安になる．
２．かなり不安で心配になる．
３．不安でじっとしていられない．
Ｄ．０．リラックスしている．
１．少し緊張している．
２．非常に緊張している．
Ｅ．０．落ち着いている．
１．少し落ち着きがない．
２．非常に落ち着かず，どうしていいのか分からない．
Ｆ．０．疲れていない．
１．少し元気がない．
２．一日中疲れている．
Ｇ．０．昨晩は夢を見なかった．
１．昨晩は夢を見た．
２．昨晩は夢で目覚めた．
Ｈ．０．普段と同じように食欲がある．
１．普段に比べてやや食欲がない．
２．食欲がない．
３．一日中まったく食欲がない．

ガイ

5

次の質問については，「はい」または「いいえ」で答えてください．
Ｉ．頭痛がする．
はい いいえＪ．イライラする．
はい いいえＫ．集中しにくい．
はい いいえＬ．物忘れしやすい．
はい いいえＭ．どうしていいのかわからない． はい いいえ
配点方法：Ａ～Ｈの症状に対する得点は各番号の数字に該当し，Ｉ～Ｍの症状に対する得点
は「はい」と答えた場合に１点とする．
産後の１日の合計点が８点以上であった場合，マタニティ・ブルーズありと判定する．

47
31

1

表２

エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）（文献[14]より引用）

2
3
4
5

ご出産おめでとうございます．ご出産から今までの間どのようにお感じになったかをお知らせください．今日だけでなく，過去７日間にあなたが感じられたことに最も近い答えにアン
ダーラインを引いてください．必ず 10 項目に答えて下さい．

8

１．笑うことができるし，物事のおもしろい面もわかる．

9（０）いつもと同様にできる．

（１）あまりできない．

10（２）明らかにできない．

（３）まったくできない．

11

２．物事を楽しみにして待つことができる．

12（０）いつもと同様にできる．

（１）あまりできない．

13（２）明らかにできない．

（３）まったくできない．

14

３．物事がうまくいかない時，自分を不必要に責める．

15（３）常に責める．

（２）時々責める．

16（１）あまり責めることはない．

（０）まったく責めない．

17

４．理由もないのに不安になったり，心配する．

18（０）まったくない．

（１）ほとんどない．

19（２）時々ある．

（３）しょっちゅうある．

20

５．理由もないのに恐怖に襲われる．

21（３）しょっちゅうある．

22（１）めったにない．

23

６．することがたくさんある時に，

24（３）ほとんど対処できない．

25（１）たいていうまく対処できる．

26

７．不幸せで，眠りにくい．

27（３）ほとんどいつもそうである．

（２）時々そうである．

28（１）たまにそうである．

（０）まったくない．

29

８．悲しくなったり，惨めになる．

30（３）ほとんどいつもある．

（２）かなりしばしばある．

31（１）たまにある．

（０）まったくない．

32

９．不幸せで，泣けてくる．

33（３）ほとんどいつもある．

（２）かなりしばしばある．

34（１）たまにある．

（０）まったくない．

35

10．自分自身を傷つけるのではないかという考えが浮かんでくる．

36（３）しばしばある．

（２）ときたまある．

37（１）めったにない．

（０）まったくない．

ン

産

17
版

20

編

（０）まったくない．

イ

ガ
イ

科

（２）時々ある．

（２）いつものようにうまく対処できない．
（０）うまく対処できる．

38
39

案

［質問］

CQ

7

ドラ

6

※各質問とも４段階の評価で，10 項目を合計する．

40
32

1

CQ406 吸引・鉗子分娩，子宮底圧迫法（クリステレル胎児圧出法）施行時の注意事項は？

2
3

Answer4

1． 吸引・鉗子分娩，ならびに子宮底圧迫法は，急速遂娩以外には実施しない．
（A）

5

2．吸引・鉗子分娩は原則としてその手技に習熟した医師本人，あるいは習熟した医師の指導

6
7
8
9

下で医師が行う．（B）
3. 吸引・鉗子分娩，ならびに子宮底圧迫法による分娩中は、可能な限り胎児心拍数モニタリングを行う．
（B）
4．吸引・鉗子分娩を実施する場合は以下の適応があることを確認する．
（B）・ 分娩第2期遷延や分娩第2期停止

11・ 母体合併症（心疾患合併など）や母体疲労のため分娩第2期短縮が必要と判断された場

12

5. 吸引分娩を実施する場合は以下のすべてを満たしていることを確認する．
1)

34週以降（C）

16

2)

児頭骨盤不均衡の臨床所見がない(A）173)

子宮口全開大かつ既破水（B）

18

4)

児頭が嵌入している（解説参照）（B）

6. 鉗子分娩を実施する場合は以下のいずれも満たしていることを確認する．

21に近い（母体前後径と児頭矢状径のなす角度が45度未満）．(B)
2)

23
24

回旋異常に対する鉗子あるいは高い中在の鉗子は，特に本手技に習熟した医師本人，

産22

原則として出口部，低在（低位），低い中在（中位）において，かつ，矢状縫合が縦径科

1)あるいは習熟した医師の指導下での施行である．(B)

ン

20

編

15

19

CQ

・ 胎児機能不全（non reassuring fetal status）

17
版

14

合

20

13

案

10

7. 子宮底圧迫法を実施する場合は以下のすべてを満たしていることを確認する. （C）
1)

吸引・鉗子分娩の適応（Answer4参照）がある．

26

2)

先進部がステーション+4～+5に達していて，吸引・鉗子分娩よりも早期に娩出が可能

ドラ

27

イ

25

と判断，あるいは吸引・鉗子分娩時の補助として必要と判断される．
3)

多胎分娩では，当該児以外に別の胎児が子宮内にいない．

29

4)

手技者は妊婦の側方（子宮底部よりやや頭側）に立った実施である．

30

ガ
イ

28

8. 単独あるいは併用して吸引分娩，子宮底圧迫法を行った場合に以下のどちらかとなっても，

31

児が娩出しない場合は、鉗子分娩あるいは帝王切開を行う．
（B）32

 吸引分娩における総牽引時間（吸引カップ初回装着時点から複数回の吸引手技終了まで

33
34の時間）および子宮底圧迫開始から20分を超える．
 吸引分娩における総牽引回数（滑脱回数も含める）および子宮底圧迫回数が5回

35

9．原則として陣痛発作時に吸引・鉗子牽引および子宮底圧迫を行う．
（B）

36

10. 吸引・鉗子分娩、子宮底圧迫法によっても児を娩出できない場合，可及的速やかに緊急

37

帝王切開を行う．(A)

38
33

1

Keywords：鉗子分娩，吸引分娩， 子宮底圧迫法, クリステレル胎児圧出法

2

▷解説

4

吸引・鉗子分娩の頻度は，2013年の米国の統計では総分娩数の3.3％であった１）．吸引分娩あ5

るいは鉗子分娩は分娩を取り扱う産婦人科施設では、提供することが求められている．吸引

6

分娩は鉗子分娩に比べて手技の習得が容易で、母体の合併症が少ないことから、一般に広く

7

普及している2)3)．しかし, 吸引分娩は鉗子分娩に比較して経腟分娩成功率は有意に低く，現

8時点では「確実に吸引分娩成功を予測する方法」は存在しない．鉗子娩出術に習熟していな

9ければ，妊娠34週以降で吸引分娩での娩出が可能と判断された場合には，吸引分娩が勧めら

10れる．しかし，児の予後に関しては，吸引分娩と鉗子分娩の優劣は結論が出ていない3)．しか11

し吸引分娩における合併症である頭蓋内出血で児死亡に至ることは稀である3)．

案

3

CQ

12

1. 吸引・鉗子分娩，ならびに子宮底圧迫法（クリステレル胎児圧出法）は、それぞれ分娩第142期の急速遂娩を目的とした実施以外には行わない．本ガイドラインの子宮底圧迫法とは

15

Answer 4に記載された適応のもと，娩出力を高めて経腟分娩を図る手技を指すものである

16（本法の定義はAnswer 7参照）．したがって, これらを実施し, 児娩出に至らない場合は緊急

17

帝王切開を行うことが前提である．

20

17
版

13

編

18

2. 吸引・鉗子分娩の実施にあたっては, 原則としてその手技に習熟した医師，あるいは習熟

20

した医師の指導下で医師が行う．しかし，吸引・鉗子分娩に習熟した産婦人科医師のみで、21

夜間分娩に対応することが不可能な状況もある．また重度の胎児機能不全では，一刻も早い

22

娩出が患者利益にかなう．したがって非習熟者であっても適応、要約を順守した吸引・鉗子

23

分娩では緊急帝王切開に比し早期の児娩出が期待できる可能性があるため「原則」を付した．

24

さらに、吸引分娩による帽状腱膜下血腫等の事故の多発を受け，1998年FDAは，「これらの25防止のため，吸引分娩にあたっては，産道方向に沿って一定の力で牽引し，前後左右に揺り26

動かしたり(rocking)，回転させたりする(torque)動きは危険である」との警告を発している27(from URL:28

http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/PublicHealthNotifications/u29

cm062295.htm)ので、実施時には注意する．

産

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30

科

19

31

3. 吸引・鉗子分娩、子宮底圧迫法施行中には、子宮-胎盤循環の悪化や児頭の下降による臍帯

32

圧迫などにより，胎児への酸素供給が減少し、胎児心拍数パターンが悪化する場合があるの33

で，施行中は可能な限り胎児心拍数モニタリングを行う．推奨レベルがBとなったことに注意

34

する．

35
36

4. 吸引・鉗子分娩を実施する前に医学的適応について確認する．胎児側理由（胎児機能不全）

374），母体側理由（母体合併症や母体疲労のため分娩第2期短縮が必要），あるいは分娩進行上理

38

由（分娩停止あるいは第2期遷延）から急速遂娩が必要と判断され，かつAnswer 5ならびに634

1の条件を満たす場合に吸引・鉗子分娩が実施される．実施時にはその適応について診療録に

2

記載する．

3

分娩第2期遷延の診断基準は，所要時間が初産婦で2時間以上，経産婦で1時間以上である．

4

ただし，硬膜外麻酔等による無痛分娩中は各々3時間以上，2時間以上が1つの目安と考えられ

5

る5)．ただし，これらの時間を超えていなくても，児頭下降度などの点から分娩進行が認めら6れない（分娩停止）か，あるいは進行が遅延して第2期遷延が予想される場合には，吸引・鉗

7

子分娩，子宮底圧迫法が選択されることもある．逆にこれら基準時間を超えていても，分娩8進行が認められる場合には，胎児well-beingを確認しながら経過観察も選択されることもあ

9

る．

案

10

5.児の頭蓋内出血のリスクを懸念して、吸引分娩は34週以降を原則とするが，安全な下限週

12数は不明であり、34週未満であっても緊急対応として帝王切開よりも吸引分娩が適切な場合

13もありうる．鉗子分娩は吸引分娩に比較して、3度ならびに4度会陰裂傷が有意に多いことを14念頭におく4）．また，正中側切開法では創傷治癒の遅延，正中切開法では肛門括約筋の損傷が15指摘されており，会陰切開はルーチンではなく必要時に行う4）．回旋異常による分娩第2期遷

16

延時にも，吸引分娩は有効な場合がある4）．分娩中の児頭骨盤不均衡の診断は、骨盤 X 線撮

17

影では有用性が確認できないとの報告6)があり、可能な限り放射線被曝は避けるとの観点から、

18

内診・外診所見で判断するのが一般的である。

編

20

17
版

CQ

11

吸引適位についてコンセンサスは得られていない．ACOGが児頭未嵌入の器械（吸引・鉗20子）分娩は禁忌しており6)7)、本ガイドラインでは「児頭が嵌入（ステーション0）している」

21

ことを条件とした．一般に，「児頭固定」は内診・外診などで，児頭を移動できない状態（内22

診指で児頭を押し上げることができない）で，ステーション-2より下降した状態で認められ

23

る．
「児頭嵌入」は児頭がさらに下降しステーション0（坐骨棘の高さまで先進部が下降）に24達した状態を指す．吸引分娩を行う場合には児頭下降度（ステーション）を評価し，ステー

25

ション0以下に下降していることを確認する．しかし後述する「20分5回以内」の牽引で、児26を娩出させることを考慮し，むやみに高いステーションからの吸引分娩は施行するのではな

27

く、より成功が見込める児頭位置 (ステーション+2より下降)まで待つ, あるいは帝王切開を28行うことが望ましい．さらに吸引分娩の安全性を高めるために，吸引適位など要約や手技に29

ついて、引き続き検討する必要があり，発生した状況を正確に記録するために吸引分娩開始

30

時の児頭位置・回旋について，診療録に記載する．

産

ン

イ

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イ

31

科

19

32

6. 適切でない鉗子分娩の実施は，第3度ならびに第4度会陰裂傷など8)，母体の重篤な産道損

33

傷をまねく可能性がある。先に述べた例外(Answer2)を除いて習熟した医師の指導下で医師34により厳密な適応ならびに要約下でこの手技は実施される。

35

ACOGの児頭下降度の表現とわが国の下降度の表現に差異が認められるので，その混乱を36避ける意味で下段の表1を掲載した．ACOG は 1988 年に鉗子分娩を胎児先進部下降度（ス37

テーションで表現）と回旋の程度により以下の3つに分類し，それらの安全性について再検討

38した）9)．
35

11）Outlet forceps：陰唇を広げなくとも頭皮が陰門に認められる．矢状縫合が前後径か，や2や斜径での鉗子 ――――比較的安全

32）Low forceps：児の頭蓋先進部がステーション≧+2（+2またはそれより低位）のときの鉗

4子．以下の2つに亜分類．

5a）矢状縫合回旋が母体前後径から 45度未満低位鉗子 ――――比較的安全

6b）矢状縫合回旋が母体前後径から 45度以上低位鉗子 ――――比較的危険

73）Mid forceps：児頭は嵌入しているが，頭蓋先進部がステーション<+2（+2 より高位）で8あるときに行う鉗子 ――――比較的危険
このようにoutlet forcepsと45度未満low forcepsは比較的安全に行えるが10)，45度以上low

10

forcepsやmid forcepsでは，母体膀胱損傷，直腸損傷，胎児顔面神経麻痺，ならびに角膜損傷

11などに注意する必要がある11)．一方，本邦においてはドイツ産科学の影響で，鉗子分娩にお12ける児頭の下降度はステーションではなく，児頭周囲径の下降度による高在（高位）
，中在（中

13

位）
，低在（低位），出口部と表現してきた．すなわち，mid forceps, low forceps などはステ14ーションで定義されるが，中位鉗子，低位鉗子は児頭周囲径の下降度で定義される．本邦の15論文においては中在を中位，低在を低位と同義語として用いていることも多い．ステーショ

16ンとの対応は参考として記載されている．本邦の中在（中位）鉗子，低在（低位）鉗子は，

17

米国式mid forceps，low forcepsとは異なることに注意する必要がある．日産婦研修コーナー

1812)では，中位，低位の用語を用い，日母研修ノート13)では，中在，低在の用語を用いている

19が, ステーションとの対応は両者においてそれぞれ+2，+3ないし+4と説明している（ACOG

20の mid forceps は＜+2，low forceps は≧+2 7)14)）．低在は児頭最大周囲径が坐骨棘を含む面

21を通過していることからステーション+2はあり得ず，+3ないし+4とすることが妥当であり適22

切な定義である．すなわち，中在（中位），低在（低位）の鉗子は，米国式定義に合わせれば，

23

low-outlet forceps となることを意味している（表1参照）．矢状縫合が縦に近い斜めに相当す

24

る低い中在（中位）は，ACOG でいう比較的安全な low forceps に含まれる．

ン

産

科

編

20

17
版

CQ

案

9

本邦において，「かなり高い位置での使用」も産婦の条件によっては許容される場合がある．

26

しかし，通常用いられるネーゲル（ネーゲリ）鉗子は，出口部と低在（低位）・中在（中位）27の前方後頭位あるいはそれに近い傾きにおいて用いることを原則とした．後方後頭位，前方28

前頭位，低在横定位などの回旋異常がある場合や矢状縫合が横の高い中在（中位）鉗子（ス29

テーション+2に相当）については適応の範囲内ではあるが，使用する鉗子にかかわらず，特30に習熟した医師か，特に習熟した医師の指導のもとに行うこととした．吸引分娩，鉗子分娩

31の手技に関して文献13)15)16)が参考となる．

ガ
イ

ドラ

イ

25

32
33

7. 子宮底圧迫法は急速遂娩術の方法の一つとして単独で，あるいは吸引・鉗子の補完として

34実施されている. ｢クリステレル胎児圧出法｣はKristellerが1867年に初めて提唱した手技で35あり，分娩第２期において，子宮の収縮力と子宮内圧を高めるために使用されている17)18)．

36

この手技（オリジナル）は，子宮底に両手の手掌をおいて子宮をマッサージすること，なら

37

びに産道の長軸方向に向かって短時間に何度も押すことを意味していた。現代では提唱され38た当時とは異なった手技がクリステレル胎児圧出法として理解されている17)18)．最近の論文
36

1

では，fundal pressure あるいは uterine fundal pressureと表現されているため18)-21)，本ガ

2

イドラインではfundal pressureを「子宮底圧迫法」と記載している．本ガイドラインで用い3られている「子宮底圧迫法」は現在，「クリステレル胎児圧出法として理解されている手技」

4と同義語と理解されたい．子宮底圧迫法は子宮底を“gentle”, “firm” and/or “steady”に圧をか5けることは承認されているが、明確な定義や適応については述べられていない18)21)22)．
子宮底圧迫法実施状況実態調査によれば，90.3％の施設で実施され，実施時の理由（適応）7として疲労等による努責不良時，胎児機能不全時，ならびに硬膜外無痛分娩時をそれぞれ挙8

げていた23)．さらに，「子宮底圧迫法（クリステレル胎児圧出法）についての調査報告」24)

9

では，全国で分娩を取り扱う1,430施設中，89.4％で本法を実施しており、広く産科診療で行10われていることが明らかとなった。重篤な有害事象として6例の子宮破裂が報告されており，

11

実施数からの計算で発症率は0.0015%（1/6496）であった24)．他に膀胱破裂が1例，子宮内反12症も1例報告されている24)．これらの有害事象はどれも本法との因果関係は不明であるが，そ13のような事例報告があることに注意する．

CQ

案

6

第4回産科医療補償制度再発防止に関する報告書では，脳性麻痺319例中，本法実施例は5615

例(17.6％)であり25) ，安全な実施方法に関する指針等の策定を求めているため、本ガイドラ

16

インでAnswerを作成した。

17
版

14

分娩第2期の急遂分娩法としては、吸引分娩あるいは鉗子分娩が子宮底圧迫法より優先され18る。そのため子宮底圧迫法の実施は以下の2つの場合とした。①先進部がステーション+4～

19+5に達していて、吸引・鉗子分娩よりも早期に娩出が可能と判断された場合、②吸引・鉗子

20

分娩の娩出力の補完が必要な場合．また子宮底圧迫法では過度な圧力による子宮破裂26)，母21

体内臓損傷, 母体肋骨骨折20)、さらに脳性麻痺発症の主たる原因や増悪因子となる例も認めら

22

れるため25)、慎重な実施が求められる．

23

手技者が分娩台にあがっての実施は，過度の圧力がかかりやすい可能性があるので避け，手24

技者は妊婦の側方（子宮底部よりやや頭側）に立ち（分娩台が高い，あるいは手技者の身長25が低い場合には適宜足台を使用），この手技を実施する．なお，多胎分娩では，当該児以外に26別の胎児が子宮内にいる場合は実施しない (CQ705参照)．

ドラ

イ

ン

産

科

編

20

17

実施にあたってこのAnswerにおける4点のチェックは、有害事象低減に有効である明らか

28

エビデンスはないが，professional consensusとして確認事項とした．さらに再発防止委員会

29からの提言25)も参考になる(表2)．

30

ガ
イ

27

31

8. 吸引分娩を行った場合の総牽引の制限時間や回数，滑脱の許容範囲についてのエビデンス

32

は明確ではない27)~29)．初回カップ装着から娩出までの所要時間，あるいは初回カップ装着か

33

ら複数回吸引手技終了までの時間（総牽引時間）が30分を超えると，児の頭蓋内出血危険性

34が指数関数的に増加する30)．また，急速遂娩術の実施時間は，十分な根拠に基づくものでは

35ないが，一般的に15〜30分程度が妥当であるとされている27)28)31)．フランス産婦人科学会の36ガイドラインでは，20分を超えて吸引分娩をすべきではないと提唱している(professional

37

consensus) 27)．そのため本ガイドラインでも，総牽引時間は20分以内（吸引分娩総牽引時間37120分以内ルール）とし，20分を超えて児娩出に至らない場合は，鉗子分娩あるいは帝王切開

2を行うことを推奨した15)．
さらに吸引回数については，88～96％が3回以下の牽引で娩出29)，76％が4回以下の牽引，

4

2回未満の滑脱回数で娩出しているとの報告がある32)．フランス産婦人科学会におけるガイド

5

ラインでは，吸引手技が3回を超えた場合にはその後の吸引分娩は失敗に終わることを認識し，6

吸引分娩を断念すべきであるとしている(professional consensus) 27)．このため本ガイドライ

7

ンでは20分以内であっても，吸引手技は5回（滑脱回数を含める）までとし，十分な吸引にも8

かかわらず胎児下降が認められない場合，あるいは滑脱を繰り返す場合には吸引分娩に固執

9せず，鉗子適位なら鉗子分娩，または帝王切開に切り替えることを推奨した．吸引分娩から10鉗子分娩または帝王切開へ方針変更となった例では母体損傷の頻度増加，児の帽状腱膜下血

11腫，頭蓋内出血増加が報告されている33)．しかし，早期に吸引を断念すれば，これら合併症

12は増加しないとの報告もあり10)11)、児頭が下降みられなければ、早期に鉗子や帝王切開に切

13

り替える。

CQ

案

3

一方子宮底圧迫法の実施回数についても、やはり明確なエビデンスや定義はないが17)22)，

15

本ガイドラインでは子宮底圧迫法は吸引・鉗子分娩よりも早期に娩出が可能と判断された場

16

合の実施、あるいは吸引・鉗子分娩の娩出力の補完としていることから、単独あるいは吸引・

17

鉗子の補助，いずれの場合であっても吸引分娩と同様に最大5回までとする．吸引分娩・子宮18底圧迫法は陣痛発作に合わせて実施し、1周期に行った子宮底圧迫を子宮底圧迫法手技実施119

回と数える。この5回は，1分娩中に実施される吸引・鉗子分娩および子宮底圧迫法の総回数20であって，仮に子宮底圧迫法単独で2回実施したが分娩に至らず，その後に吸引分娩を併用す

21

る場合，吸引分娩補助としての本法回数は3回までとなる（計5回まで）．したがって，1～2

22

回の実施で児頭の下降がみられるなど25)，5回以内で娩出できると判断された場合に限って施23行する．児頭の下降があり5回以内で娩出可能と判断して継続した結果，吸引・鉗子分娩、子24

宮底圧迫法が5回を超えた場合には，施行時の状況について診療録へ詳細に記載する．

イ

ン

産

科

編

20

17
版

14

25

9. 速やかな胎児娩出には陣痛・努責による娩出力、子宮底圧迫法による圧出力と吸引・鉗子27

手技による牽引力が，ともに有効に働く必要がある。そのため, 吸引・鉗子分娩、子宮底圧28

迫法は陣痛発作にあわせての実施を原則とする22)26)．

ガ
イ

29

ドラ

26

30

10. 吸引・鉗子分娩，子宮底圧迫法の経腟的急速遂娩手技は，経腟分娩が不成功に終わる可31

能性を持っている．経腟分娩による娩出が困難であったと判断されたら，帝王切開による娩32

出が必要となる．前述のように子宮底圧迫法は子宮-胎盤循環の悪化させる可能性もあること

33から，経腟的急速遂娩手技によっても娩出不成功の場合は、適応の如何に関わらず可及的速34

やかに緊急帝王切開を行う．

35

38

1

文献

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36

40

1
2

表1 鉗子分類と児頭下降度の目安
本邦の児頭最大周囲径のStation 分類

位置による分類（センチメートル）（+1）＊(Mid forceps)*+2（～+3）Low forceps

低在（中位）鉗子

+3～+4

Low/Outlet forceps

出口部鉗子

+5

Outlet forceps

中在（中位）鉗子

＊ 本ガイドラインでは推奨しないもの

案

3

ACOG 分類（1988)との対応

4
表 2．産科医療関係者に対する提言 17)(1) 安全なクリステレル胎児圧出法の実施について

17
版

6

CQ

5

クリステレル胎児圧出法の実施あたっては，胎盤循環の悪化，子宮破裂，母体内臓損傷等の有害事象が起こりうる可能性があることを認識し，以下に留意する．

20① 適応・要約を十分に検討の上，数回の施行で娩出に至ると考えられるときのみ実施する．
特に胎児先進部が高い位置における実施は，児娩出までに時間を要することにより児の編状態を悪化させる可能性があることを認識し，より慎重に検討する．

科② 陣痛発作に合わせ骨盤誘導線に沿って娩出力を補完するように実施する．
また，術者の全体重をかけるなど過度な圧力がかからないように実施する．

産(2) クリステレル胎児圧出法中の母児の評価と分娩方法の見直しについてン

実施中は可能な限り分娩監視装置装着による胎児心拍数モニタリングを行ない，陣痛の状態や胎児の健常性など母児の状態を常に評価し，１～２回試みても娩出されない場合は，経腟イ

的に分娩が可能か否かを判断し，適宜分娩方法を見直すなど，漫然と実施しない．

ドラ(3) 双胎第１子へのクリステレル胎児圧出法の実施について
双胎の経腟分娩における第１子へのクリステレル胎児圧出法の実施は，胎盤循環不全によりガイ

第 2 子の状態を悪化する可能性があることから，慎重に検討する．
(4) クリステレル胎児圧出法の実施に関する記録について
クリステレル胎児圧出法を実施した場合には，急速遂娩術等と同様に，適応，実施時の子宮口開大度や胎児先進部の下降度等の要約，開始時刻や終了時刻，実施回数，実施時の胎児心拍数や陣痛の状態などの経過について診療録等に丁寧に記載する．
7

41

1

CQ410 分娩中の胎児心拍数及び陣痛の観察は？

23Answer451.

6分娩中の胎児 well-being 及び陣痛の評価は判読に訓練した医療従事者(医師、助産師、看護師)が定期的に行う．
（A）

7

2.

胎児心拍数陣痛図は，3cm/分で記録する。
（B）

8

3.

胎児心拍数波形分類（CQ411 表 I～II)で判定し、CQ411 表 III を参考に対応と処置を行

9
11
12

分娩第 1 期（入院時を含め）には分娩監視装置を一定時間（20 分以上）装着してモニ案

4.

タリングを記録する．
（B）
5.

CQ

10

う。(C)

胎児心拍数波形のレベル分類した後は、以下のように監視する。

1) レベル 1 ならば、次の分娩監視装置使用まで の一定時間（6 時間以内）は間欠的児

14

心拍聴取（15～90 分ごと）で監視を行う． ただし，第 1 期を通じて連続モニタリン

15

グを行ってもよい．
（B）162) レベル 1 以外と分類したら、表 III を参考に対応と処置を行いながら、連続モニタリ

17

ングを行う（B）

20

6.

「経過観察」を満たしても、以下の場合は連続モニタリングを行う（トイレ歩行時など

編

18

17
版

13

医師が必要と認めた時 には一時的に分娩監視装置を外すことは可能）．

201) 分娩第 2 期のすべての妊婦 (B）212) 分娩時期を問わず、以下のような場合

産

科

19

子宮収縮薬使用中 （A）

23

用量 41mL 以上のメトロイリンテル挿入中（B）

24

用量 41mL 未満のメトロイリンテル挿入中であっても陣痛が発来した場合（C）

25

無痛分娩中（B）

26

38 度以上の母体発熱中 （B）

27

上記以外に妊婦が突然強い子宮収縮や腹痛を訴えた場合（C）

29
30

イ

ドラ

3) 分娩時期を問わず、以下の様なハイリスク妊娠の場合

ガ
イ

28

ン

22

(母体側要因)（B）
糖尿病合併

31

妊娠高血圧症候群32

妊娠、分娩中の低酸素状態が原因と考えられる脳性麻痺児、IUFD 児出産既往（概ね3330 週以上）

34

子癇既往

35

子宮体部への手術歴

36

TOLAC

37

(胎児側要因）38

胎位異常、推定体重<2,000g、胎児発育不全、多胎妊娠（B）
42

CMV 感染胎児 （C）（CQ609 参照）

1(胎盤、羊水、臍帯の異常）23

低置胎盤（B）

4

羊水過多、羊水過少（C）

5

臍帯卵膜付着が診断されている場合（C）
4) その他、ハイリスク妊娠と考えられる症例（コントロール不良の母体合併症等）（C）

6
7
8

7.

以下の場合は分娩監視装置を一定時間（20 分以上）装着してモニタリングを記録し、評
価する．

10

1） 破水時（B）

112） 羊水混濁あるいは血性羊水を認めたとき（B）

123） 間欠的児心拍聴取で（一過性）徐脈，頻脈を認めたとき（A）

134） 分娩が急速に進行したり，排尿・排便後など，胎児の位置の変化が予想される場合（間

15

8.

CQ

欠的児心拍聴取でもよい）
（C）

17
版

14

案

9

連続モニタリングの評価は，監視者が以下の間隔で行う．
（C）1) CQ411 表 III で「経過観察」と判断された特にリスクのない，あるいはリスクが低い

17と判断される産婦：18

分娩第 1 期は約 30 分間隔で，分娩第 2 期は約 15 分間隔

192) CQ411 表 III で「監視の強化、保存的処置」と判断された産婦、ハイリスク産婦、子20

宮収縮薬使用中（CQ415-2 参照）：分娩第 1 期は約 15 分間隔で，分娩第 2 期では約 5

21

分間隔

22

3) CQ411 表 III で「急速遂娩準備，急速遂娩の実行」と判断された産婦：連続的に波形

23

を監視する

編

科

産

ン
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24
25

Key words: 胎児心拍数、連続モニタリング、胎児 well-being、陣痛、ハイリスク妊娠

ドラ

26

29
30

ガ
イ

27
28

20

16

▷解

説

31

分娩監視の目的は，子宮収縮を評価し，胎児心拍数により胎児に切迫する危険な徴候をいち32

早く捕らえることにある．分娩監視装置による連続モニタリングは胎児低酸素状態検出に関

33

して偽陽性率が高い．連続モニタリング（間欠的児心拍聴取と比較）は胎児低酸素血症によ34

る周産期死亡を減らすが，帝王切 開および経腟器械分娩を増加させ，周産期死亡率全体に影35

響を与えなかった（メタアナリシス）1）．新生児痙攣を減少させたものの周産期死亡率，脳36

性麻痺頻度にも影響がなかったとの報告もある 2）（注：これらの比較試験での間欠的児心拍37

聴取は，タイミングが子宮収縮の直後で，分娩第 1 期では 15 分間隔，分娩第 2 期では 5 分

38間隔で行われている）．また、Cochrane review においても連続モニタリングの間欠的児心拍43

聴取に対する有意性は示されていない 3）．このように，これまでの前方視的試験は，連続モ

2

ニタリングの優位性を証明していない．なお，連続的に記録された胎児心拍数図の読み方に3

ついて，詳しく研究されているのは 32 週以降妊娠についてであり，32 週未満のそれについ4ては個別に判断することが求められている（CQ411 参照）．さらに胎児心電図での ST 変化

5や pulse oxymetry などの新たな分娩中の胎児評価の試みについても連続モニタリングに比6

べた有益性は示されていない 4～6）．

7分娩監視装置による連続モニタリングは，特にリスクのない産婦まで自由に動くことを長時8間制限することとなり「，なるべく自然な出産」を望む産婦に苦痛・不快感を与える．一方，

9

分娩中は胎児が急激に危険な状態に陥る可能性が常に存在し，それらを迅速に検出するため

10には連続モニタリングが必要との主張もある．どの程度の連続モニタリング実施が種々の観11点からバランスの取れた優れたモニター法かについては結論が出ていない．本邦における産12科医療施設の現状，社会および妊産婦・家族の分娩管理に対する認識ならびに期待などを考

13

慮し，本ガイドラインでは分娩監視装置と間欠的児心拍聴取を併用した分娩管理法（分娩時14の胎児 well-being 確認法）を示した．

15

1．胎児 well being 及び陣痛の評価は医師あるいは助産師が行うが，看護師も医師の監督下16に行うことができる．

17

2．と 3.

18

録が優れているかについては専門家の間でも見解の一致をみていない．これは一般産婦人科

19

医を対象とした「判読のしやすさ」を検討した研究がないことにも一因がある．胎児心拍数20

陣痛図を 1cm/分で記録すると 3 cm/分で記録した場合に比し，基線細変動の評価や，早発・21

遅発・変動一過性徐脈の鑑別に困難をきたしやすいことが指摘されている．また臨床の場に22おけるモニター判読のレベルアップを図るには，共通の条件下の記録方法が重要であり，胎23

児心拍数陣痛図の記録は 3cm/分で行うこととした．なお、Answer3 については CQ411

24

Answer 4 を参照。

17
版

CQ

案

1

イ

ン

産

科

編

20

分娩監視装置の胎児心拍数陣痛図記録に関して，1cm/分と 3cm/分，いずれでの記

25

4 と 5. 特にリスクのない，あるいはリスクが低いと判断される産婦に対し，どのくらいの27

間隔での胎児心拍数確認が適切であるかを示すデータはない．かつて ACOG は，ひとつの28

方法として，分娩第 1 期の活動期では少なくとも 30 分間隔で，第 2 期では少なくとも 1529

分間隔で聴取，記録することを提示していたが（ACOG Technical Bulletin #207，July 1995），

30

現在ではそれぞれ 15 分間隔と 5 分間隔にする方法を提示している 7）．FIGO の Study

31

Group は，聴診の間隔を分娩第 1 期には 15 分間隔， 第 2 期には毎回の陣痛のたびに，陣32

痛終了後少なくとも 1 分間は聴取すべきとしている 8）．一方，入院時の胎児心拍数陣痛図

33に異常なければ，その後 6 時間は間欠的児心拍聴取が多くの施設で採用されており，たとえ34

ば 1 時間ごとの胎児心拍数の記録をするなどの方法も提唱されている 8）．しかし，入院時

35に 20～30 分間，分娩監視装置を使用して，その結果により連続モニタリングが必要な妊婦

36を選択する Admission test は，特にリスクのない，あるいはリスクが低いと判断される産婦

37ではその診断的価値がないという報告もある 9）．日本産科婦人科医会の出版物では，特に異38常を認めない場合の児心音の チェックとして「入院時には一定時間（少なくとも 20 分以上）

ガ
イ

ドラ

26

44

監視する．以降 60～90 分ごとにチェックする．
」10）という方法と，「リスクの低い産婦の2

場合は潜伏期では適切な頻度で間欠的に実施するのが実際的である．陣痛が急激に強くなる

3

活動期以降は，胎児へのストレスも増し，また児頭の急激な下降とともに臍帯が圧迫され得4るため，持続的なモニタリングを行うべきである．」11）という方法が示されている．また，

5「（活動期において）分娩監視装置をはずしている間は少なくとも 15 分ごとにドップラ法な

6

いし超音波検査によって胎児心拍数を確認する．
」との方法も示されている 12）．

7

このように具体的な管理方法として何が適切かを決めることは困難であるが，本ガイドライ

8ンでは，特にリスクのない，あるいはリスクが低いと判断される産婦の分娩第 1 期について

9

は，入院時を含め分娩監視装置を一定時間（20 分以上）使用し正常な場合（CQ411 の

10

Answer 1 の場合）は，次の分娩監視装置使用までの一定時間（6 時間以内）は間欠的児心11拍聴取（15～90 分ごと）で監視を行ってよいとした．たとえば潜伏期 30～90 分間隔，活12

動期 15～60 分間隔で間欠的児心拍聴取を行うといったように，各医療施設でチェック間隔

13などの管理マニュアルを決めておき，妊婦に事前の了解を得ておくことが推奨される．

14

6.

15

とされる間欠的児心拍聴取の頻度から考え，連続モニタリングの方が容易で実用的である．

16

また母体発熱下（≧38.0 度）では胎児の酸素需要量が増すため連続モニタリングを行う．メ

17

トロイリンテル使用中・使用後に臍帯脱出が発症した症例が存在することが報告されている．

18

したがって用量 41mL 以上のメトロイリンテル挿入中は連続モニタリングを行う．無痛分娩

19の場合も連続モニタリングを行う．CQ411 において，胎児心拍数波形別・推奨対応（表 I，

20

II，III）が示されているが，監視強化以上の対応必要と判断された症例においては連続モニ21

タリングを行う．ハイリスク産婦は「間欠的児心拍聴取法の有効性に関する研究」から除外

22

されていることが多いため，ハイリスク例での間欠的児心拍聴取法が安全な管理法かは明ら23かとなっていない．ACOG は胎児発育不全，妊娠高血圧腎症，1 型糖尿病合併妊娠などのハ

24

イリスク産婦については連続モニタリングをすべきとしている 7）．IUFD 児出産既往につい

25て妊娠何週以降の IUFD 児出産既往についてモニタリングの対象とするかについてのエビデ26

ンスには乏しいものの概ね 30 週以上とした。子宮切開手術歴は、子宮内腔におよばなくても27

一定の子宮破裂のリスクがあるとの報告もあり、（13）有茎性子宮筋腫核出術後についても注28

意を要する。
「連続モニタリング」中であっても，トイレ歩行時等の短時間の連続モニタリン

29

グ一時中断は認められるが，長時間の連続モニタリング中断は行わない．また，連続モニタ

30

リングにより長時間の臥床となる場合は，深部静脈血栓症の予防にも留意する．

31

7.

32

水混濁を認めた時（CQ407）や血性羊水を認めた時も，一定時間分娩監視装置を装着する．

33

分娩が急速に進行した時や，排尿・排便後も，胎児の位置の変化などで異常があらわれるこ34とがあるので，間欠的児心拍聴取または一定時間の分娩監視装置装着を行う．

35

8.

36

クが低いと判断される産婦では分娩第 1 期ではおおよそ 30 分間隔で，分娩第 2 期では 15 分

37間隔で行い，ハイリスク分娩では分娩第 1 期ではおおよそ 15 分間隔で，分娩第 2 期では 538分間隔で行う 7）ことを推奨した．

CQ

案

1

ガ
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産

科

編

20

17
版

子宮収縮薬を使用した場合（CQ404）は連続モニタリングを行う．分娩第 2 期は，必要破水時は，臍帯脱出や胎児の位置変化による臍帯圧迫などが起こることがあり，また羊

連続モニタリング時の監視者によるモニター確認は，特にリスクのない，あるいはリス

45

1

文

献

2

1)

Vintzileos AM, et al.: Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring

3

intermit- tent

4

149 ― 155

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CQ

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案

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6)

編

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21

PMID: 25287809 （Review）
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産

22

科

20

monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles.

24

ACOG Practice Bulletin No. 106, 2009 (Guideline)
8)

FIGO Study Group on the Assessment of NEW Technology: Intrapartum

イ

25

ン

23

surveillance: recommendation on current practice and overview of new developments.

27

Int J Gynecol Obstet 1995; 49: 213―221 PMID: 7649337 (III)

29
30

9)

Blix E, et al.: Prognostic value of the labour admission test and its effectiveness com-

ガ
イ

28

ドラ

26

pared with auscultation only :-1604

a systematic review. BJOG

2005 ;

112 :

1595

PMID: 16305561 (Meta-analysis)

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32

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33

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34

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37

46

1

CQ416

選択的帝王切開時に注意することは?

2
3

Answer4
5

1. あらかじめ帝王切開の有益性と危険性について文書による説明と同意を取得する.（A）6

2. 選択的帝王切開の施行時期は医療施設の体制・水準などを総合的に判断して決定する.（C）7

3. 帝王切開後の感染症予防のため, 帝王切開開始前 60 分以内に抗菌薬の単回静脈内投与を

8

4. 帝王切開術後の静脈血栓塞栓症を予防するため, 仰臥位あるいは開脚位で行い、術後早期

10

案

11

の離床をすすめる. （CQ004-2 参照）（B）

5. 選択的帝王切開においては術中に呼吸状態や循環動態などの管理に専従する医療スタッ

12

フを配置するように努める.（C）13

Keywords: 選択的帝王切開, 予定帝王切開, 抗菌薬, 血栓塞栓症

17
版

14
15
16

▷解

CQ

9

行う.（B）

説

この CQ で取り扱う選択的帝王切開とは, 正期産で新生児が成熟していると推測され, か18

つ陣痛が発来する以前に, 前もって計画して行う帝王切開を指す. 多胎妊娠, 胎児異常, 胎児

19

発育不全, 妊娠高血圧症候群, 前置胎盤，癒着胎盤など疾患の状態によって，施行時期・準備

20が異なる帝王切開は含まない.

21

1. 選択的帝王切開の適応は, 既往子宮手術, 胎位異常，児頭骨盤不均衡などが挙げられる.

22

選択的帝王切開を行うことにより, 経腟が困難な分娩を可能とし, 骨盤位（CQ402 参照）

23

では陣痛や産道通過による胎児状態の悪化を回避できるなどのメリットがある. また既24

往帝王切開（CQ403 参照）や既往子宮手術では子宮破裂のリスクを回避できる. 帝王切

25

開は経腟分娩と比較して, 母体合併症の頻度が増加する. 母体の死亡率は経腟分娩では

26

0.2/10 万人であったのに対して、帝王切開では 2.0/10 万人と報告されている 1).

27

帝王切開により子宮摘出, 感染などの合併症が増加し 2), 深部静脈血栓症（DVT：deep

29
30

編

科

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他にも

ガ
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28

20

17

vein thrombosis）, 肺血栓塞栓症（PTE：pulmonary thromboembolism）のリスクも増加する 3).（CQ004-1 参照）．さらに次回妊娠時に, 子宮破裂（CQ403 参照）, 前置胎盤や癒着胎盤（CQ304 参照）など多くの母体合併症の頻度が増加し 4), また麻酔による合併症

31も新たに加わる 2)5). 一方, 帝王切開で尿失禁, 骨盤臓器脱の頻度は減少すると報告されて32いる 6)7). 児の分娩時外傷の発症率は経腟分娩に比べ帝王切開では有意に低い 8)。帝王切開

33

における児の損傷の頻度は 1.1%で, 皮膚切創が 0.7%で最も多く,また選択的帝王切開で34の児損傷の頻度は 0.5%程度とされている 9). 一方, 新生児一過性多呼吸（TTN：Transient

35

Tachypnea of the Newborn）や新生児呼吸窮迫症候群（RDS：respiratory distress36

syndrome）などの新生児呼吸障害のリスクは経腟分娩に比べて帝王切開では 2～3 倍上471

昇するとされている 10).

2

生児へのメリット・デメリット, 次回妊娠・分娩時の問題点などを説明し, 代替法として3

経腟分娩を記載し, 妊婦・家族の十分な理解の上で文書による同意を得る.

選択的帝王切開を行う場合は, 帝王切開の必要性, 母体及び新

4

2. ACOG や NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）のガイドライ

5

ンでは児の呼吸障害防止のため, 妊娠 39 週以降の選択的帝王切開を推奨している 11)12). 2

6

つの大規模コホート研究では,

7

敗血症発症等の頻度が有意に高くなると報告している 13)14). 本邦では, 妊娠 38 週での選8

択的帝王切開でも児の呼吸障害の割合は低いとする報告が多い 15)16). その理由として, 本

9

邦では妊娠週数が正確である妊婦が多いこと, 人種の違いにより呼吸障害の発症率が異10なる可能性があること 17) などが挙げられる. また, 妊娠 37 週と 38 週を比較した本邦の11報告では, 新生児の呼吸障害の割合は 38 週台では有意に低く 15)16)，その頻度は欧米の 39

12

週での帝王切開に匹敵した. 一方, 手術予定日以前の陣痛発来や前期破水により、緊急帝

13

王切開, 時間外の帝王切開が必要となる場合があり, これらは母児のリスクを上昇させる

14

可能性がある 18). 麻酔科医, 小児科医が常勤していない施設では, 緊急手術によるリスク

15の上昇が懸念される. 従って, 選択的帝王切開の施行時期は, 各医療施設の体制・水準に

16

より総合的に判断し決定するべきであり, 分娩予定日が正確である場合には, 妊娠 38 週

17も選択肢として妥当である. 妊娠 37 週での選択的帝王切開に関しては, 緊急帝王切開の18

発症率の減少といった有益性と児の呼吸障害の増加などの危険性を勘案した上で, 児の19

呼吸障害の発症に十分留意して行えば, 選択肢となり得る.
3. 帝王切開後の重篤な合併症として感染症があるが, この罹患率は帝王切開では経腟分娩

21の約 5 倍と報告されている 19). 帝王切開後の感染症は抗菌薬の投与により明らかに低下22することが報告されており 20),

2312)21).

24

ニシリン製剤, これらの薬剤にアレルギーがある場合はクリンダマイシンに加えてアミ

25

27
28

合はスルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウムの投与を推奨している 22). 投与時

29

期は手術執刀前が臍帯切断後と比較して, 術後の感染症罹患率を減少させ, 児への副作用

30も増加させない 23)．ただし感染のリスクが高い場合には, 抗菌薬の複数回投与を考慮する.

31

その一方で, 抗菌薬投与に伴うショックおよびアナフィラキシー様症状の発現が稀なが32

らも起こる場合があり, 事前に十分な問診を行うこと, 投与に際しては救急処置のとれる33

準備をしておくこと, 投与中（特に投与開始直後）は十分な観察を行うことが重要である.

26

手術執刀前に抗菌薬の静脈内単回投与が推奨されている

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17
版

CQ

案

妊娠 39 週以前の選択的帝王切開分娩は児の呼吸障害や抗菌薬の種類は ACOG では, βラクタム系抗菌薬のセファロスポリンあるいはペノグリコシドの投与を推奨している 21)．一方本邦の術後感染予防抗菌薬適正使用のためのガイドラインでは, 帝王切開で未破水の場合はセファゾリン、既破水かつ GBS 陰性の場合はセフメタゾールもしくは フロモキセフ, 既破水かつ GBS 陽性もしくは不明の場

48

4. CQ004-2 を参照.

2

5. 術前にリスクが認識されていない選択的帝王切開であっても, 大量出血などの合併症が3起こることがあり, このような状況下で人員が不足していると, 適切な対応をすることが4

極めて困難となる. 本邦での 2008 年に全国の産科医療補償制度登録 2758 施設を対象に5行ったアンケート調査では, 予定帝王切開術の麻酔を主に麻酔科医が担当している施設

6の割合は病院で 55%, 診療所で 13%であった 24). 本邦では小規模な分娩施設が多く, これ

7

らの施設では産婦人科医が手術と麻酔管理の両方を担当せざるを得ないという現状が示8されている. 従って選択的帝王切開を行う際には, 可能な限り妊婦の全身状態の管理に専9従する医療スタッフを配置するように努める.
【参考】

CQ

10

案

1

ERAS（enhanced recovery after surgery）とは, 北欧を中心に発展した術後回復力強化

12

プログラムであり, 2005 年にその概要が発表され 25), 本邦でも注目されるようになった.

13

このプログラムの重要項目の 1 つに, 術後だけでなく術前も含めた絶飲食期間の短縮が挙14げられている. このような中, 2012 年に日本麻酔科学会より術前絶飲食のガイドライン

15が公表された. このガイドラインでは清澄水（水, 茶, 果肉を含まない果物ジュース, コ

16

ーヒーなど）は手術 2 時間前まで, 母乳は 4 時間前まで, 人工乳・牛乳は 6 時間前まで摂17取可能としている. 固形物についてはエビデンスに乏しいので, 明確な時間の設定は行っ

18ていない. しかしリスクの高い妊婦（陣痛のある場合, 胎児心拍数に異常のある場合など）

19

は, この絶飲食時間を適用せず, 個々の状態に合わせた対応をするとされている 26). 一方,

20

帝王切開術後の絶飲食に関しては, 早期の経口摂取（6~8 時間以内）により術後合併症の21

リスクが増加することはなく 27), 消化管機能の回復を促進すると報告されている 28).

22

NICE のガイドラインでも, 本人が希望した時点で経口摂取を開始することが推奨されて23

いる 17).

27

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24

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科

編

20

17
版

11

28

18455140（Ⅱ）

25

文献

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案

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50

1
2

17) Balchin I，et al.: Timing of planned cesarean delivery by racial group. Obstet Gynecol
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7

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案

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Obstet Gynecol. 2011; 117: 1472-1483. PMID: 21606770（guidelines）

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CQ

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3025754213（Ⅱ）

31

51

PMID:

1

CQ903-2 妊産褥婦が死亡した時の対応は？

2

Answer3

1． 当該施設における「院内事例調査委員会」などの院内の届出・調査システムにそって対応

45

する．（B）
2． 医療事故調査制度への報告事例であると判断された場合、規定に基づいた手続きを開始す

6
7

る．
（A）
3． 日本産婦人科医会と各都道府県産婦人科医会に妊産婦死亡連絡票を提出し，その後，事例89についての詳細を日本産婦人科医会に調査票を用いて報告する．
（A）
4． 剖検、特に病理解剖の承諾が得られるよう極力努力する．
（A）

11

Key Words:

案

10

妊産婦死亡・医療事故調査制度・妊産婦死亡報告事業・病理解剖

CQ

12

解 説

14

妊産婦死亡は，妊娠中または妊娠終了後満 42 日未満の女性の死亡で，「妊娠の期間および部

15

位には関係しないが，妊娠もしくはその管理に関連した，またはそれらによって悪化した全16ての原因によるものをいう．ただし，不慮または偶発の原因によるものを除く」と定義され17ている(1)．妊産婦死亡は，妊娠・分娩・産褥における産科的合併症が原因で死亡した直接産18

科的死亡と，妊娠前から存在した疾患または妊娠中に発症した疾患による死亡で，直接産科

19

的原因によらないか，妊娠の生理的作用で悪化したと考えられる間接産科的死亡に分けられ20

る．また，妊娠終了後 42 日∼1 年に発生したものを，後発妊産婦死亡と呼ぶ．わが国におけ21

る 2013～2015 年の後発を含めた妊産婦死亡数の平均は 42.7 件/年であるが(2)，実数の把握

22は困難であり，その正確な把握のためには死亡診断書(死体検案書)に妊娠中、産褥 1 年以内の23

死亡に関する記載欄を設けるなどの対応が望まれる。以下に，妊産婦死亡が発生した場合の24対応について解説する．

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20

17
版

13

25

1. 妊産婦死亡発生時に医療現場において，まず行うことは，担当医が遺族に対して，死亡

27の経過について誠意を持って説明すること，グリーフケアを行うこと，カルテ記載をで28

きるだけ詳細に行うことである．しかし，妊産婦死亡は，出産という幸福と身内の死と

31

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26

32

療安全委員会，リスクマネージャー，院内事故調査委員会などが整備され，診療関連死

33の発生時の対応をあらかじめ決めている施設が多い。妊産婦死亡発生時には，診断確定34

されている原病の進行に伴って発生した妊産婦死亡などの一部例外を除き、当該施設の35

報告システムに従って対応する．

29

いう最悪の事態のギャップの大きさと，予測していなかった死であるという理由で，医30

事紛争に発展する可能性が高い．したがって，各医療施設においては，その管理者を中
心に，妊産婦死亡が起こったときの対処法を予め定めておくことが望ましい．近年，医

36
37

2.

2015 年 10 月より医療事故調査制度が発足した。本制度は、医療事故が発生した医療機

38

関において院内調査を行い、その調査報告を民間の第三者機関（医療事故調査・支援センタ
521ー）が収集・分析することで再発防止につなげるためのもので、医療の安全の確保を目的と2している。対象となる医療事故は、「医療機関に勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、3又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該医療機関の管理者がその死亡又は死産

4を予期しなかったもの」とされている。厚生労働省の省令では、

56① 提供前に、医療従事者等により、当該死亡又は死産が予期されていることを説明していたと認めたもの② 予期されていることを診療録その他の文書等に記録していたと認めたもの

8③ 管理者が、医療従事者等からの事情の聴取及び、医療の安全管理のための委員会からの9

意見の聴取を行った上で、医療の提供前に、当該医療の提供に係る医療従事者等により、

10

当該死亡又は死産が予期されていると認めたもの

案

7のいずれにも該当しないと管理者が認めたものを、当該死亡が予期されていなかったものと12

規定している。ここでいう説明とは一般的なものではなく、当該患者個人の臨床経過を踏ま13

えた説明及び記録が必要になる。

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よって、妊産婦死亡においては、悪性腫瘍によって死亡した事例、重篤な脳血管疾患や心15疾患、内科疾患などの原病により死亡した事例、自殺や交通事故によって死亡した事例を除16

いた多くの事例が本制度の報告対象となる可能性がある。妊産婦死亡が発生した場合、院内17の報告システムに則って医療安全部門に報告し、本制度の報告対象かどうかを病院等の管理18者が判断する。対象事例と判断された場合には、本制度の報告対象であることと医療事故調

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査・支援センター（日本医療安全調査機構）に報告することを遺族に説明した上で（同意を20得る必要はない）、同センターに報告し、その上で院内事故調査が開始される。調査の結果は、

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医療事故調査・支援センターに報告するとともに遺族には、厚生労働省省令に基づいて「セ22

ンターへの報告事項」の内容を説明する。説明方法は、口頭又は書面、若しくはその双方の23

適切な方法で行うことになっているが、遺族が希望する方法で説明するよう努めなければな

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らない、と付記されている。

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一方、医療事故調査制度の対象とならず、医師法 21 条の規定に基づき、警察に届けなけれ26ばならない事例も存在する。医師法 21 条では、
「医師は，死体又は妊娠 4 ヶ月以上の死産児27を検案して異状があると認めたときは、24 時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」

28と規定している。対象となる事例は、①施設管理に関連するもの（火災等に関連するもの，

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地震や落雷等、天災によるもの）、②自殺（本人の意図によるもの）、③院内で発生した殺30人・傷害致死事件、④その他の事故死・不審死など（通常の診療関連死は含まれない）であ31

り、これらが疑われるものは異状死として警察に届け出ることになる。

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3. 日本産婦人科医会では，「妊産婦死亡報告事業」を行っている．報告対象は分娩後 1 年

5未満の妊産婦死亡であり，厚生労働省の妊産婦死亡統計に入らない後発妊産婦死亡や交6

通事故や自殺による死亡も含むすべての死亡事例の報告を求めている．事例が発生した

7

場合には日本産婦人科医会（TEL: 03-3269-4736、FAX: 03-3269-4730）と各都道府県産8

婦人科医会に報告する。報告にあたっては「妊産婦死亡連絡票（医会ホームページから

9

ダウンロードできる）」を利用する．その後，事例の詳細を妊産婦死亡調査票（医会から10送付される）に記入して，日本産婦人科医会に報告する．医会では報告された調査票を11

もとに再発予防に向けた事例検討を行い，症例検討報告書を当該報告施設に送付すると

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ともに、
「母体安全への提言」などの再発防止に向けた提言作成などに活用している．

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4.

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理解剖，司法解剖，行政解剖などがある．病理解剖は，病因解明や医療との関わりを解明す

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る目的で，死体解剖保存法の下に系統的に行われる。臨床医の依頼に基づき遺族の承諾を得

17

た上で、病理医が実施し、病理解剖報告書が作成され、臨床医および遺族にその結果が報告18される。一方、司法解剖は、刑事訴訟法の規定に基づいて、犯罪性のある死体もしくはその19

疑いのある死体の死因などを究明するために行われる。解剖結果が刑事事件の真相解明や犯20

人特定などに重大な影響を与えることから、法医学者が嘱託を受けて行うのが原則であり，

21

遺族の同意が得られなくても強制的に行うことが出来る反面,

22

因分析が重要であるが, 報告書の入手は基本的には不可能で，臓器保存の法的義務はない．

23

行政解剖は，元来，伝染病，中毒，災害など公衆衛生の向上を目的として行われる。東京 2324区，横浜市，名古屋市，大阪市，神戸市の監察医制度がある地域では，警察に届けることに25

よって遺族の同意なしで行える．それ以外の地域では，遺族の同意が必要で，警察へ届け出

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た上で，犯罪性が低い場合に行われる．行政解剖は法医学者によって行われることが多い．

27

司法解剖，行政解剖は，病理解剖と比較して，組織検査が少なく，臓器保存もないことが多28

く，現状では死亡原因分析の観点から質的に劣ることは否めない。また、平成 25 年 4 月から

29「警察等が取り扱う死体の死因又は身元の調査等に関する法律（死因・身元調査法）が施行30された。この制度は監察医制度がない地域で行政解剖の代替として行われる公的な解剖を法

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妊産婦死亡の原因を解明するためには，剖検は極めて重要である．主な剖検法には，病54

再発防止の観点から死亡原1

的に定義したものである。死因を確定することが特に必要であると警察署長が判断した場合

2に行うもので、警察から遺族への説明は必要であるが承諾を得る必要はない。剖検結果の開3示の判断は警察に委ねられている。平成 26 年に閣議決定された「死因究明等推進計画」に則4り、各都道府県においてそれぞれの「死因究明等推進計画」を立案するために、死因究明等

5を考える協議会が設置されている。妊産婦死亡においても各都道府県の協議会と連携してお6

くことにより、この法律を用いた剖検を利用しやすくなると考えられ、各地域での連携関係

7の整備が望まれる。
妊産婦死亡事例での剖検率は、40%（病理解剖 23%、司法解剖 13%、その他行政解剖など）9であり、実施率は減少傾向にある(2)。死因究明の観点から、特に病理解剖を実施できるよう

10に遺族の承諾をえる努力をすべきであり、さらに、その実施に当たっては、｢妊産婦死亡剖検

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マニュアル｣などを参考に、妊産婦死亡の特殊性を考慮した解剖が推奨される(3)．また、剖検

12が実施できない場合にはオートプシー・イメージング（Autopsy imaging: Ai）の実施を考慮

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する。

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妊産婦死亡は，被害感情があれば遺族側から警察へ調査依頼の要請がなされ警察の捜査対

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象となる可能性がある．診療サイドとして，死亡後 24 時間の間にできるだけ事実関係を正16

確に把握することが重要である．診療録やレントゲンフィルムなどの画像は，警察に原本の17提出を求められるため，すべてコピーしておく必要がある．記録がなければ，院内での原因

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検討や，遺族への説明，警察以外の各関係機関等への報告ができなくなってしまうからであ19

る．遺族に対する気遣いを怠らないことは当然である．

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参考文献

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1） 厚生労働省：厚生統計に用いる主な比率及び用語の解説（Guideline）

232） 日本の妊産婦を救うために 2015．日本産婦人科医会医療安全委員会監修．東京医学社

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25(東京)．2015. (III)3） 金山尚裕，他：妊産婦死亡剖検マニュアル 改訂版. 厚生労働科学研究費補助金地域医療

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2016.

基盤開発推進研究事業にて作成・改定.

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http://www.jaog.or.jp/all/document/bouken_2016.pdf

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(III)