（□フリーローン □カーライフ □奨学 □リフォーム）
ローン仮審査申込書
朝銀西信用組合御中（取扱店

保証会社 全国しんくみ保証㈱御中※お申込みにあたっての留意事項

センター・J 加盟用支店）

再保証会社 ㈱オリエントコーポレーション御中

1．下記の「本申込みに係る個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
2．この申込書はローンの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、1ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。   
3．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。
この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書及び確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
4. 借換目的の場合は借換先及び残高を必ずご記入ください。
5．この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

お申込年月日私は下記の本申込みに係る個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。

申込経緯

１．ＦＡＸ

２．郵便

５．その他（−月）様方  □ 無−

日（歳）

申

住居

職種

フリガナ

業種

住所ご職業）

電話（出向･派遣されている方はご記入下さい）

出 向
派遣先

─□ 公団・公営 □ その他□ アパート   万円資金使途毎月返済希望額万円

ボーナス時増額返済希望額万円
回（年  ヵ月人
勤続年数

年  ヵ月

（その他の収入を含め）

ご自身 税込年収） の年収万円（その他の収入を含め）□ 公務員 □ 会社員（外勤）□ 臨時・パート □ 他 配偶者 税込年収
□ 会社員（内勤）□ 自営業 □ 公的資格者  （ ） の年収

当信用組合との取引状況
既往借入残高万円

支払希望回数（住宅ローンを除く）

居住年数□ 小売 □ 教育 □ 不動産 □ 陸運 □ 飲食 □ 医療機関
□ サービス □ 建築･工事 □ 金融 □ 製造 □ 接客･娯楽 □ 他（借入希望額□女−－－   内線（）
□ 公務員 □ 会社員（外勤）□ 自由業 □ 主婦 □ 無職・その他□ 会社員（内勤）□ 自営業 □ 臨時・パート □ 公的資格者

ご自身には収入がなく 配偶者
配偶者に収入のある方 の職種

─□男

従業員数

□寮
□ 賃貸マンション

所属部課

□ 借家
□ 社宅・官舎

電話

者

名称込人)

□ 自己所有□ 家族所有

日−
他社
ローン
残高

□有−

□ 自宅 □ 呼出（年

フリガナ

フリガナ

（〒□ 平成性別

お配偶者 □ 無ご家族
同居家族(電話）月）

生年 □ 昭和
月日

（名）

−

ご住所

（〒

４．渉外

携帯

お名前

フリガナ
（姓）

３．店頭

年

有担

取引開始  年  万円

無担万円  月  万円万円）   
□ 普通・当座・定期・定積（□ 財形・財形年金□ 給与・年金・配当金振込□ 住宅ローン・カードローン・その他ローン□ 自動振替（電話・電気・ガス・水道・税金・NHK・カード・その他））□ その他（年）本申込みに係る個人情報の取扱に関する事項
1.個人情報の収集、利用、保有申込者は、標記信用組合（以下「当組合」という）及び全国しんくみ保証株式会社（以下「保証会社」という）並びに株式会社オリエントコーポレーション(以下「再保証会社」という)との本申込みに係る以下の個人情報を本申込み及び本申込み以外に当組合及び保証会社並びに再保証会社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、当組合及び保証会社並びに再保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、一定期間保有することに同意します。
①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②申込情報（申込の種類、申込日、利用日、利用店名、商品名・回数、申込額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本申込に関する取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産、負債、収入、支出、本申込以外に当組合及び保証会社並びに再保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票の写し、または在留カード等に記載された事項）⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２.個人関連情報の取得
申込者は、本契約及び本契約以外の当社と締結する契約の与信及び与信後の管理のため、当社が以下の情報を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
①電話番号の現在及び過去の有効性に関する情報②住所及び当該住居に所在する住居の状況（電気・ガス等の公共サービス設備情報を含む）に関する情報
3.個人信用情報機関への登録・利用（1）申込者は、当組合及び再保証会社が申込者への与信又は与信後の管理のため、当組合または再保証会社の加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、当組合及び再保証会社がそれを利用することに同意します。
（2）当組合及び再保証会社の加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関の名称、電話番号は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①当組合の加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(KSC) ℡03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/㈱日本信用情報機関（ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）℡0570-055-955 https：//www.jicc.co.jp/②再保証会社の加盟する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）℡0120-810-414 https://www.cic.co.jp/㈱日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）  
℡0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/
登録情報

ＫＳＣ

氏名、生年月日、住所 、電 話 番 号 、勤 下記が登録されている期間
務先等の本人情報

登録期間
ＣＩＣ

Ｊ
ＩＣＣ

同左

同左

③CIC及びKSC並びにＪＩCCは相互に提携しています。
（3）申込者は、本申込みに関する客観的な取引事実に基づく個人情報が当組合または再保証会社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当組合または再保証会社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
（4）個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、申込の種類、申込日、商品名・回数、申込額又は極度額、支払回数、年間請求予定額等申込の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。
4.個人情報の提供・利用申込者は、本申込みにおいて、当組合及び保証会社並びに再保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の当組合及び保証会社並びに再保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
5.個人情報の開示・訂正・削除（1）
申込者は、個人情報について当組合及び保証会社並びに再保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した個人情報については、開示しないものとします。
（2）
個人情報を開示した結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
（3）
当組合及び再保証会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に連絡して下さい。なお、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関の定めに従うものとします。
6.本条項に不同意の場合
当組合及び保証会社並びに再保証会社は、申込者が本申込みに必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
7.本申込み契約が不成立の場合申込者は、本申込みが不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が当組合及び保証会社並びに再保証会社において一定期間利用されることに同意します。
8.お問合せ窓口
本条項に関するお問合せ及び上記5の開示・訂正・削除の請求のお申出先は、下記お問合せ窓口とします。なお、再保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者（個人情報の保護と利用に関する所管部の担当役員）を設置しております。
（1）
当信組のお問合せ窓口
朝銀西信用組合（https://www.chogin-nishi.com）〒732-0806 広島県広島市南区荒神町5-10 TEL082-263-1118（2）
保証会社のお問合せ窓口
全国しんくみ保証株式会社 〒104-0031 東京都中央区京橋1-9-5  TEL03-3567-9111（3）
再保証会社のお問合せ窓口
株式会社オリエントコーポレーション（https：//www.orico.co.jp）
お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 TEL03-5275-0211
以上

本契約に係る申 当組合が信用情報を利用し 再保証会社が個人信用情報機 再保証会社が個人信用情報機込みをした事実 た日から1年を超えない期間 関に照会した日から6ヵ月間 関に照会した日から6ヵ月以内

）

申込者

月日
（午前・午後時□ 店頭 □ 勤務先
面談場所□ 自宅 □ その他（在籍 確認方法
訪問 □ 電話 □ その他（確認 (勤務先) □担当者分）
 ）信用組合名・取扱店名
朝銀西信用組合（ ） 電話番号
金融機関コード－2672 －）－本人確認資料認□ 店頭申出□ 店頭勧誘□ 得意先□（面談日時確組 合 使 用 欄

取次経緯□ 運転免許証 （）□ 健康保険証□ マイナンバーカード□ パスポート□（その他）