【別記１】

合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書
令和
ちばの木認証センター会 長田 渕

和 正年月日様（申請者）
事 業 者 の 所 在 地：
事 業 者 の 名 称：
代 表 者 の 氏 名：

貴認証センターの認定を得て合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明を行いたいので、合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 創業年、従業員数 ：２ 取り扱う木材・木材製品の主要品目、年間取扱数量 ：（別添：適宜作成）

３ 事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況：（別添：適宜作成）

４ 分別管理及び書類管理の方針 ：（別添１） ※別添1を参考に作成してください。

５ その他（注） ：（別添：適宜作成）
注：その他には、資格（ＩＳＯ、ＪＡＳ等）を持っていれば記入してください。

添付書類：「ちばの木取扱事業者認定証」の写し

【別記１ア】
合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書（継続）令和
ちばの木認証センター会 長田 渕

和 正年月日様（申請者）
事 業 者 の 所 在 地：
事 業 者 の 名 称：
代 表 者 の 氏 名：

貴認証センターの認定を得て合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明を継続して行いたいので、合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 創業年、従業員数

２ 取り扱う木材・木材製品の主要品目、年間取扱数量

３ 過去３年間の木材・木材製品、間伐材及び発電利用に供する木質バイオマスの取扱実績量４ 事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況

５ 分別管理及び書類管理の方針 ※別添1を参考に作成してください。

６ その他（注）注：その他には、資格（ＩＳＯ、ＪＡＳ等）を持っていれば記入してください。

添付書類：「ちばの木取扱事業者認定証」の写し

【別添１】
分別管理及び書類管理方針書（例）
令和○○ 事 業 者年 月 日作成

本方針書は、「ちばの木認証センター」が作成した「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範（平成２７年 ２月 ５日）」を受け、木材・木材製品の合法性・持続可能性の証明のためのガイドライン（以下「合法性ガイドライン」という）に基づき証明する木材・木材製品（以下「合法木材」という。）及び間伐材チップの確認のためのガイドライン（以下「間伐材ガイドライン」という）に基づき確認する間伐材、発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン（以下「発電用ガイドライン」という）に基づき証明する
間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの供給に当たって必要となる分別管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、当社が請け負って、又は、立木を買い受けて伐採した原木等の取扱いに当たって適用する。

又は、（本方針書は、当社製材工場において、原木及び当該原木を原料として製造するチップ等の取扱いに当たって適用する。）（分別管理責任者）
・ 分別管理を適切に行うため、○○○○（氏名）を分別管理責任者として定める。
・ 分別管理責任者は、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマ
ス又は一般木質バイオマスの適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・ 森林所有者から伐採を請け負った場合は、森林所有者からもらった伐採時点における証明書により間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスを生産出来る森林であるか、それ以外の森林であるかを確認する。
また、森林所有者から立木を買い受けて伐採を行う場合は、当社が森林法で義務づけられている伐採手続きを行い、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスを生産できるようにする。
・ 伐採した木材については、森林ごとに分別管理し、間伐材等由来の木質バ

イオマス又は一般木質バイオマスを生産できる森林の木材とそれ以外の木材が混在しないように管理する。
・ 間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの出荷に当たっては、「ちばの木販売管理票（Ｃ）」等及び証明書の写しを出荷先に渡すとともに、ちばの木認証センターにその写しを提出するものとする。
又は、・ 原木の入荷に当たっては、「ちばの木販売管理票（Ｃ）」等により合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであるか否かを確認する。
・ 原木の保管に当たっては、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスが互いに、かつそれ以外の木材と混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・ チップ加工等に当たっては、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスが互いに、かつそれ以外の木材と混在しないように加工する。
・ チップ等の出荷に当たっては、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材、発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであることを確認の上、「ちばの木販売管理票」に記載する。
・ チップ等の保管に当たっては、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材、発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスを原料として製造したチップ等が互いに、かつそれ以外の木材を原料として製造したチップ等と混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
（書類管理）
・ 分別管理責任者は、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材、発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマス及びそれ以外の木材について、それぞれに係る原木消費量及び製品生産量を実績報告として取りまとめる。
・ 合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材、発電用ガイド
ラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの入出荷及び在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・ 証明書、納品書及び管理簿等の関係書類は、５年間整理保管する。
・ 「ちばの木販売管理票」を発行した場合は、その写しをちばの木認証セン
ターに提出する。

【別記２】
事 業 者 認 定 書
令和年月日

様
ちばの木認証センター会 長 吉 岡

實

平成年月 日付けで申請のありました合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定
申請書について、ちばの木認証センターの合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領に基づき、下記のとおり認定します。
記
団 体 認 定 番 号：
事 業 者 の 所 在 地：
事 業 者 の 名 称：
代 表 者 の 氏 名：
分別管理責任者の氏名：
認 定 の 有 効 期 間： 令和年月（注）申請内容に変更があった場合は届け出てください。

日～令和年月日【別記３】 （合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明書の様式(例)番号

令和 年 月 日
合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明書

○○
（販売先）

様

○○○事業者
認定番㊞号

下記の物件が、以下の項目に該当し、適切に分別管理されていることを証明します。
１ 全て「木材・木製品の合法性・持続可能性の証明のためのガイドライン」に基づき証明された木材のみを原料としていること。
２ 全て「間伐材チップの確認のためのガイドライン」に基づき確認された間伐材であること。
３ 全て「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく間伐材
等由来の木質バイオマスであること。
４ 全て「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく一般木質バイオマスであること。
記
１．
２．
３．

伐採地： ○○市□△町字×○□
主伐材
間伐材 (該当する方に○印)
合法性、間伐材由来の証明方法(証明できる許可証、計画認定証の写しを添付)

４．
５．
６．
７．

伐採面積： □□ヘクタール
樹種：数
量：
その他必要事項
ちばの木販売管理票がある場合は、販売管理票及びその付属書類の写しを添付

注１ 上述１～４の項目に○で明記すること。

ちばの木認定要領に基づく場合は次のとおりとする。

（別記第３－３号様式）

ち ば の 木 販 売 管 理 票 （ Ｃ ） 木質バイオマス用
ちばの木認証センター発行
伐採地：

電話：０４７５－５３－２６１１
ＦＡＸ：０４７５－５３－２０００

主伐材・間伐材

合法性、間伐材由来等の証明方法

発行番号(保安林内立木伐採許可書 森林経営計画認定書
伐採及び伐採後の造林の計画の適合通知書又は伐採及び伐採後の造林の届出書受理通知書
林地開発許可証 その他（）)－()－(証明する木材等の種類)－()（※該当する番号に○印をする）

１ 全て「木材・木製品の合法性・持続可能性の証明のためのガイドラインに基づき証明された木材のみを原料としてしていること。
２ 全て「間伐材チップの確認のためのガイドライン」に基づき確認された間伐材であること。
３ 全て「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく間伐材等由来の木質バイオマスであること。
４ 全て「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく一般木質バイオマスであること。

出荷者
住所・氏名

認定番号

出荷年月日

販売先

伐採面積

販売品目
品名

末口径

材積

（記載上の注意）
１）伐採地は、市町村、大字、字まで記入し、合法性等の証明方法欄の該当を○で囲み、その許可証、計画認定証等の写しを必ず添付すること。
２）主伐材・間伐材の該当を○で囲む。
３）発行番号は、発行する管理票ごとに各出荷者が任意の番号を付け、出荷者は管理簿で管理する。
４）原木は材積を必ず記入し、末口径、本数、長さ等はわかる範囲で記入する。
５）管理票は「正本」を販売先に、複写した「控え」は発行者が保管し、認証センターにＦＡＸ等をする。

本数長さ

出荷者証明印

【別記４】合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電用に供する木質バイオマスの証明された木材・木製品等の取扱実績報告の様式（例）
令和
ちばの木認証センター会 長田 渕
和 正年月日様

事業者の所在地：事 業 者 の 名 称：
代 表 者 の 氏 名：
団 体 認 定 番 号：

合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電用に供する木質バイオマスの証明された木材・木製品等の取扱実績報告
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領第八の規定に基づき、下記のとおり合法性ガイドラインに基づき証明された木材・木材製品、間伐材ガイドラインに基づき確認された間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明された木質バイオマスの取扱実績を報告します。

記
１. 期間

令和
令和

年 ４月 １日～年 ３月３１日

２. 木材の取扱量（総数）

原木（原料）入荷量
チップ等出荷量m3m3

３. ２．のうち、合法性ガイドラインに基づく合法 木材であると証明されたもの

原木（原料）入荷量
チップ等出荷量

m3m3

４. ２．のうち、間伐材ガイドラインに基づく間伐 材であると証明されたもの

原木（原料）入荷量
チップ等出荷量m3m3

３. ２．のうち、発電用ガイドラインに基づく間伐 材等由来のバイオマスであると証明されたもの

原木（原料）入荷量
チップ等出荷量

m3m3

４. ２．のうち、発電用ガイドライン一般木質バイオマ 原木（原料）入荷量
スであると証明されたもの
チップ等出荷量m3m3

【別記５】（認定取消通知書の様式（例））
事業者の認定取消通知書
令和年

ちばの木認証センター会 長 吉 岡

實

月日

様

貴事業者については、年 月 日付けで認定事業者として認定しましたが、合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領第十の規定に基づき、○年○月○日付けでその認定を取り消したので通知します。
記
１ 団 体 認 定 番 号：
２ 事 業 者 の 名 称：
３ 代 表 者 の 氏 名：
４ 事業者の所在地：
５ 取 消 の 理 由：