契約書別紙１

2019年5月1日 現在

訪問看護・介護予防訪問看護重要事項説明書
株式会社アバンセライフサポート

この訪問看護・介護予防訪問看護重要事項説明書は、お客様が、訪問看護を受けられる際に、お客様やそのご家族に対し、当社の事業運営規程の概要や訪問看護従事者等の業務内容等、お客様のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記したものです。
1．当社の概要（１）本社
法人名
株式会社アバンセライフサポート
所在地〒491-0913 愛知県一宮市中町一丁目８番２６号
代表者名
代表取締役社長 林 隆春
電話番号０５８６－５２－５７００
ＦＡＸ番号
０５８６－５２－５７５７（２）サービス提供事業所
事業所名
アバンセ訪問看護ステーション大垣
所在地〒503-0857 大垣市美和町1847-1レジデンス田園C棟201号
電話番号0584-77-0377
ＦＡＸ番号0584-77-0378
介護保険指定事業者番号
2162190215
当事業所のその他のサービス
大垣市・瑞穂市・羽島市・岐阜市・一宮市・養老町・安八郡（安八町・輪之内町）
サービスを提供する地域※上記の地域以外の方でもご希望の方はご相談下さい。
（３）事業の目的と運営の方針
事業の目的

利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことが出来るよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。

運営の方針

事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業所、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

（３）当事業所の職員体制
職
管理事
務
職
サービス従業者（４）営業日及び営業時間
営業時間
緊急連絡先
訪問看護営業日

員者
員
看護職員

職 員 数
1名 （常勤１名 訪問看護員と兼務）
1名 （非常勤1名）
4名 （常勤2名 非常勤2名）（５）従業者の業務内容
職
種業 務 内 容
従業者の管理、また、指定訪問看護・指定介護予防訪問看護のご利用申し込みに係る調整、業務実施状況の把握、その他の管理を一元的に行います。当事業所の管理者 従業者に、厚生労働省令で定められた指定訪問看護・指定介護予防訪問看護の人員基準及び運営に関する基準を尊守させるために、必要な指揮命令 を行います。
事 務 職 員 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の運営上、必要な事務処理を行います。
サービス従業者 お客様の居宅に訪問し、訪問看護・介護予防訪問看護サービスの実施を行います。
２．サービス内容
訪問看護(または介護予防訪問看護）は病状が安定期にある利用者について、保健師、看護師、准看護士、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士（以下「訪問看護職員」といいます。）がそのお宅を訪問して療養上の世話や必要な診療の補助を行うことにより、利用者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を図るサービスです。
＜居宅における療養上の世話及び必要な診療の補助＞①病状等観察 ②療養指導 ③体位変換 ④栄養・食事の援助 ⑤排泄援助 ⑥整容・更衣 ⑦移動・移乗の介助 ⑧保清（入浴・清拭・足浴・洗髪・口腔ケア） ⑨療養環境整備・支援（居室換気等） ⑩
リハビリテーション看護 ⑪認知症のケア ⑫精神障害者のケア ⑬家族等支援（介護方法の助言・相談対応等） ⑭社会資源調整・退院支援＜医療処置など＞①酸素療法管理 ②吸引（気管内・口・鼻腔）・吸入 ③膀胱留置カテーテル交換・管理・膀胱洗浄 ④褥瘡予防・処置 ⑤創傷処置 ⑥在宅中心静脈栄養実施・管理 ⑦経鼻経管栄養実施・管理 ⑧人工肛門処置・管理 ⑨人工膀胱処置・管理 ⑩胃ろう管理 ⑪気管カニューレ交換・管理 ⑫人工呼吸器
使用上の管理 ⑬CAPDの灌流液交換・管理 ⑭緩和ケア ⑮終末期ケア ⑯血糖値管理 ⑰服薬管理⑱注射・点滴実施・管理 ⑲浣腸・摘便 ⑳検査補助 21その他緊急対応等
３．利用料金（１）利用料金① 介護保険の利用料
・介護保険からの給付サービスを利用する場合は、利用料として介護保険法第41条に規定する居宅介護サービス費の支給対象となる費用にかかる額の支払いを受けるものとします。
・利用者はアバンセ訪問看護ステーション大垣料金表（別紙）に定めた訪問看護サービスに対する所定の利用料およびサービスを提供する上で別途必要になった費用を支払うものとします。
・介護保険からの給付サービスを利用する場合は、、地域単価(１単位＝１０．２１円)を乗じた額の概ね１割又は２割又は３割です。ただし介護保険の給付範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
・介護保険適用の場合でも、保険給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は基本料金を頂き、サービス提供証明書を発行します。後日、当該市町村窓口に提出し、払い戻しを受けてください。
・訪問看護計画を作成しない場合等、「償還払い」となる場合には、一旦お客様が基本料金をお支払いください。
② 医療保険の利用料
・主治医により訪問看護が必要だと判断された利用者で、介護保険の対象外、末期の悪性腫瘍・難病・人工呼吸器などまたは、病状悪化により医師の特別指示が出された場合医療保険による訪問看護を利用して頂けます。

午前８時３０分～午後５時３０分まで
0584-77-0377
月曜日 ～ 金 曜 日③

利用料は健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療保険等の加入保険の負担金割合(1割～3割）により算定します。
・利用者はアバンセ訪問看護ステーション大垣料金表（別紙）に定めた基本療養費、管理療養費、各種加算等の利用料及びサービスを提供するうえで別途必要になった費用を支払うものとします。
・福祉医療対象者の方は、お申し出ください。
上記のサービス提供事業所の営業地域以外のお客様は、サービス従業者がおたずねするための交通費の実費が必要となります。

（2）支払方法
利用料金は、次のいずれかの方法によりお支払いいただきますようお願いします。
ア）自動口座引き落とし（ご指定の金融機関の口座から月１回引き落とします。）
イ）銀行振込（期日までにご利用者の方がお振り込み願います。手数料は利用者負担となります。）
４．キャンセル（１）利用者がサービスの利用を中止する際には、すみやかに所定の連絡先までご連絡ください。
（2）連絡先（電話番号）
0584-77-0377
利用者がサービスの利用を中止する場合には、サービス実施時間の２４時間前までにご連絡ください。
ご連絡のない無断キャンセルは、次のキャンセル料を申し受けることになりますので、ご了承ください。
時 間サービス利用時間の２４時間前
サービス利用時間の１２時間前
サービス利用時間の３時間前
サービス利用時間の３時間以内

９．苦情申し立て窓口
アバンセ訪問看護ステーション大垣 苦情窓口 担当者 長谷川由美子
受付時間
電話により24時間連絡可能
電話番号
0584-77-0377
ＦＡＸ番号0584-77-0378
国保連合会 苦情窓口 電話番号 058-275-9826
平日 午前9時～午後5時まで
土日祝日、12月29日～1月3日を除く
大垣市介護保険課
電話番号 0584-81-4111
平日 午前8時30分～午後5時15分まで
土日祝日、12月29日～1月3日を除く

キャンセル料
無 料
基本料金の５％６００円
１，０００円５．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。当社職員がお伺いします。訪問看護・介護予防訪問看護計画
作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。（※居宅サービス計画、介護予防サービス・支援計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談下さい。）（２）サービスの終了① お客様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前迄に文書でお申し出下さい。利用者の病変、急な入院等やむを得ない理由がある場合は、１週間以内の文書による通知でサービスを終了することができます。
② 当社の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は終了１週間前迄に文書で通知いたします。
③ 自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。）
お客様が介護保険施設等に入所した場合、介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定
区分が、非該当（自立）と認定された場合、お客様がお亡くなりになった場合や介護保険の被保険者資格を喪失された場合
６．緊急時の対応方法
訪問看護の提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、必要に応じて臨時応急手当を行うとともに、事前の打ち合わせに基づき、ご家族、主治医、救急機関、居宅介護支援事業者等に連絡します。
７．秘密の保持
本事業所の職員は、当該事業を行う上で知りえたご利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
８．高齢者虐待防止
本事業者は、利用者様等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 研修を通じて、従業者の人権意識の向上や知識技術向上に努めます。
（２）居宅サービス計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（３）従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者がご利用者等の権利擁護に取り組める環境整備に努めます。

西暦年月日

訪問看護・介護予防訪問看護サービスの提供にあたり、利用者の対して本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。
事業者
法人名
説明者

所在地 愛知県一宮市中町一丁目8番26号
株式会社アバンセライフサポート
印
事業所名
アバンセ訪問看護ステーション大垣
氏 名
印

私は、本書面により、事業者から訪問看護サービスについての重要な事項の説明を受けました。

利用者
住 所
氏 名

印

身元引受人（署名代行者）
住 所
氏 名
本人との関係印