小規模多機能型居宅介護
介護予防小規模多機能型居宅介護

小規模多機能ホーム

秋 田 高 城重要事項説明書1. 事業主体の概要について
2. 事業所の概要について
3. 事業実施地域及び営業時間
4. 職員勤務体制について
5. 当事業所が提供するサービスと利用料金
6. 協力医療・歯科機関について
7. 苦情・意見申し立てについて
8. 運営推進会議の設置
9. 留意事項
10. 緊急時の対応について
11. 身体拘束・高齢者虐待について
12. 感染対策について
13. 職員の研修体制について
14. ハラスメント対策について
15. 業務改善計画（BCP）について
16. 事故発生時の対応について

17. 個人情報の取り扱いについて

医療法人久盛会

当事業所は、ご契約者に対し指定小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※ 当サービス利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」及び「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

1.事業主体の概要
法人名代 表 者 名医療法人久 盛 会

理事長

ミクレラン後 藤 時 子

秋田県秋田市飯島字堀川８４番地
所在地・連絡先TEL

０１８－８４５－２２８０

FAX ０１８－８４６－６９４２

２.事業主体の概要
事業所の名称

医療法人 久盛会

小規模多機能ホーム秋田高城

東京都町田市根岸二丁目３２番地１６
所在地・連絡先TEL

０４２－７９１－１２３２

FAX ０４２－７９１－２３１５
事業所の種類

指定小規模多機能型居宅介護事業所

事業者番号

１３９３２００５６１

設立年月日

令和元年６月１日

事業所の目的住みなれた地域で生活するために、介護保険法令に従い利用者が自宅で可能な限り暮らし続けられるような生活の支援を目的として、通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせてサービスを提供します。

管理者

露﨑

陽子

（１）当事業所の運営方針
利用者一人ひとりの人格を尊重し、住みなれた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援します。
（２）登録定員２５人（通いサービス定員１５人

宿泊サービス定員５人）

（３）居室の概要
居室の種類
洋室

室（一人部屋）
合数

備 考

５計

ベッド・キャビネット付５室※当事業所では上記の個室を用意しています。ご希望のお部屋をお申し出下さい
ただし、居室の空き状況や心身の状態によりご希望に添えない場合もあります。

3.事業実施地域及び営業時間（１）通常の実施区域は堺・忠生地区とする
小山町・小山ケ丘・上小山田町・図師町・根岸・下小山田町・忠生・小山田桜台・矢部町・常磐町・山崎町・木曽町（本町田住所の公社住宅町田木曽地区を含む）※ただし上記地域以外も当事業所が実施可能と判断した地域は送迎にかかる費用を定め実施します。
（２）営業日及び営業時間

営 業日

年中無休

通いサービス９時～

１６時

訪問サービス

２４時間

宿泊サービス

１６時～９時（基本時間）（基本時間）※利用者のご希望に柔軟に対応いたします。

4.職員の勤務体制＜主な職員の配置状況＞
職員の配置については、指定規準を遵守しています。

従業者の職種

勤

区

分

理 者

１名

兼

務

看護職員

１名

専

従

計画作成者

１名

兼

務

介護職員

６名以上

管

常

＜主な職員の勤務時間＞

従業者の種類
管

理 者

看護職員
計画作成者
介護職員

勤
通常の勤務時間
早日
遅夜番
勤番
勤

務体

制

９：００～１８：００

休

暇

４週８休

７：００～１６：００
９：００～１８：００

４週８休

１１：００～２０：００
１７：３０～翌９：３０

５.事業所が提供するサービスと料金（金額は別添付料金表に記載）◎介護保険給付対象サービス

以下のサービスについては、利用料金より介護保険負担割合証に記載された割合について御請求させていただきます。サービスをどのような頻度、内容で行うかについては、協議の上、小規模多機能型居宅介護計画に定めます。
＜サービスの概要＞（１）通いサービス◇事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
① 食事・食事の提供及び食事の介助をします。
・調理場で利用者が一緒に調理することも出来ます。
・食事サービスの利用は任意です。
②入浴・入浴または清拭を行います
・衣服の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身の介助を行います。
・入浴のサービスの利用は任意です。
③排泄・利用者の状況に応じて適切な排泄の介助を行うとともに、排泄の自立についても適切援助を行います。
④健康チェック・血圧測定等利用者の全身状態の把握を行います。
⑤機能訓練
・利用者の状況に適した日常生活訓練を行い、身体機能の低下を防止するように努めます。
⑥送迎サービス・利用者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。

（２）訪問サービス◇利用者の自宅にお伺いし、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
◇訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス・電気含む）は無償で使用させていただきます。
◇訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
①医療行為②ご契約者もしくはその家族からの金銭または物品の授受③飲酒及び喫煙④ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑤その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為（３）宿泊サービス◇事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
＜サービス利用料金＞（１）通い・訪問・宿泊（介護費用分）すべてを含んだ一月単位の包括費用の額
利用料金は１ヵ月ごとの包括費用（定額）です。
ご契約者の介護度・負担割合に応じたサービス利用料金をお支払いください。
（料金表参照）◇月ごとの包括料金ですので利用者の体調不良や状態の変化等により小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日より利用が少なかった場合、または小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割り引きまたは増額はいたしません。
◇月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期日に応じて日割りした料金をお支払いただきます。なお、この場合の「登録日」及び「登録終了日」とは、以下の日を指します。
登録日・・・利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日

登録終了日・・・利用者と当事業者の利用契約を終了した日◇ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の金額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
◇ご契約者に提供する食事及び宿泊にかかる費用は別途いただきます。
◇介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

（２）加算について利用料金表に記載された加算となっています。取得している加算内容に変更が生じた場合は、利用者又は利用者代理人に説明を必ず行います。
◎介護保険給付外サービス

以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞①食事の提供（食事代）②宿泊に要する費用③通常の事業実施以外のご契約者に対する送迎費用④オムツ代⑤レクリエーション、クラブ、趣味活動の材料代等の実費⑥特別な食事や行事、外食（酒類も含む）⑦利用者個人の衣類等の洗濯代⑧複写物の交付
サービス提供記録はいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合は実費負担となります。
◇経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、金額を変更する場合があります。
その場合は変更内容、事由を明確にし、事前説明し実施します。
◎利用料金のお支払い方法
サービス利用料の支払いは、月ごとに発行する請求書に基づき、当月分の請求金額を次月 27 日（但し、休日の場合は直後の金融機関の営業日）に口座振替にてお支払い頂きます。

◎利用契約違反
本契約は、ご契約者と事業所との信頼関係で成立しますが、２ヶ月以上、利用料金の滞納があった場合は契約違反とみなし利用をお断りする場合があります。
◎利用の中止、変更、追加◇小規模多機能型居宅介護サービスは、小規模多機能型居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ、利用者の日々の様態、希望等に勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護を提供するものです。
◇利用予定の前に、ご利用者の都合により、小規模多機能型居宅介護サービスの利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合は原則としてサービスの実施の前日までに事業者に申し出てください。
◇介護保険の対象となるサービスは、利用回数を変更されても１ヵ月ごとの包括費用のため料金の変更はありませんが、介護保険外のサービスについて、前日まで申し出がなく、当日の利用中止の場合は、食費など実費請求をする場合があります。ただし、体調不良等の正当な理由がある場合はこの限りではありません。
◇サービス利用の変更、追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により利用者の希望する日時にサービス提供が出来ない場合、他の利用可能な日時を提示して協議します。
◎小規模多機能型居宅介護計画について◇小規模多機能型居宅介護サービスは、利用者一人ひとりの人格を尊重し、住みなれた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、自宅・地域での暮らしを支援するものです。
事業所は利用者の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、利用者と協議の上で小規模多機能居宅介護計画に定め、またその実施状況についてはサービス担当者会議等で協議、評価します。計画の内容及び評価結果等は、書面に記載して利用者に説明の上交付します。

６.協力医療機関※

原則的に医療機関はかかりつけ医となりますが、緊急時等かかりつけ医と連絡が取れない場合は、事業所の協力医療機関との連携を図らせて頂きます。

病医療機関

院 名

診療科

医療法人社団
つさク

リニック

内科・精神科所在地・連絡先病 院 名
医療機関

ばおおぞら会

所在地・連絡先東京都町田市℡

０４２－７９３－７７７６あ さ が お 歯 科
東京都町田市森野２－８－１０℡ ０４２－７２４－２２２７７.苦情･意見申立てについて当事業所における下記の窓口を設置しております。なお、事業所内に苦情解決規定及び苦情解決名簿を掲示しております。またご意見箱を事業所内に設置し苦情が発生した場合は別に定めるマニュアルに従い適切に処理します。

苦情･意見申立て窓口

窓口責任者

畑中 猛

担当者

露﨑 陽子

ご連絡先

℡

０４２－７９１－１２３２

医療法人久盛会
本外部

ご連絡先℡ ０１８－８４５－２２８０

介護保険課

苦申

桜庭 光明

町田市いきいき生活部

部
情窓口責任者

東京都国民健康保険団体連合会
苦情相談窓口立て

東京都福祉保健局

機

介護保険相談関℡

０４２－７２４－４３６６

受付時間 ８：３０～１７：００（土日・祝祭日・年末年始を除く）℡

０３－６２３８－０１７７

受付時間 ９：００～１７：００（土日・祝祭日を除く）℡

０３－５３２０－４５９７

受付時間 ９：００～１６：３０（12：00～13：00 は除く）

８.運営推進会議の設置
当事業所では、小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等について評価、要望、助言を受けるため、下記の通り運営推進会議を設置しています。
◇構成メンバー：利用者、利用者の家族の代表者、地域住民の代表者、市町村職員または高齢者支援センターの職員、小規模多機能居宅介護に知見を有する者等で構成する。
開催会 議 録：おおむね２ヶ月に１回：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について議事録を作成し公表する。

９.留意事項・面会時間は原則午前 9：00～午後 8：00 までとします。
・消灯時間は、原則として午後 9：00 としますが各自にお任せいたします。
・飲酒、喫煙は事前に職員へ申し出て下さい。各居室内は禁煙とします。
・火気の取扱いは火災防止のため、禁止します。
・衣類や持ち物へは間違い防止の為、全てに名前をご記入下さい。
・他の利用者居室への出入りはご遠慮願います。
・施設内の設備等に関して、利用者の故意により破損した場合は弁償して頂く場合があります。
・ペットの持ち込みは禁止します。
（介助犬は除く）
・宗教活動及び政治活動は施設内禁止します。
・共同生活の場ですので、他者への迷惑行為については禁止します。

・事業所内には高額の現金または貴重品をお持ち込みにならないで下さい。盗難、紛失等のトラブルに限っては、当事業所での責任は負いかねます。お小遣い等は利用者、ご家族で判断管理してください。

10.緊急時の対応について火災発生時別途「消防計画」に定めたとおり対応を行います。
避難・通報・消火訓練は年２回、夜間・昼間を想定した訓練を利用者の方も参加し、設備点検も含め定期的に実施します。

避難訓練

設備名称

個数等

設備名称

個数等

及びスプリンクラーあり

防火扉・シャッターあり

消防用設備

自動火災報知機あり

自動火災通報装置あり

誘導灯

５箇所

屋内消火栓あり

消火器

２箇所

ガス漏れ探知機あり◇地震等自然災害時には自治体の地域防災計画との関係を考慮しながら当事業所のマニュアルに従い、避難誘導を迅速、安全に行います。
◇業務継続計画（BCP)について感染症及び災害が発生した場合を想定し、それぞれについて平時からの備え、緊急時の対応他施設、地域との連携、感染拡大防止体制の確立（感染症）について定めたうえで、具体的内容を職員間で共有するとともに、職員教育を行い組織浸透するように努めます。

11.身体拘束・高齢者虐待について・身体的拘束等の適正化について身体的拘束等の適正化を図る為、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 身体的拘束等をやむを得ず行う場合には、その態様及び時間、その際のご利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
② 身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３カ月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他従業者に周知徹底を図ります。
③ 身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
④ 介護職員その他従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
・虐待の防止について
ご利用者様の人権の擁護、虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 成年後見制度の利用を支援します。
② 職員に対する虐待防止を啓発普及するための研修を実施します。
③ 虐待を発見した場合は、速やかに高齢者支援センターに報告するなど迅速な対応を図ります。
④ 虐待防止検討委員会を設置し、虐待等の発生の防止・早期発見に加え、虐待等が発生した場合その再発を確実に防止するための対策を検討し、定期的に開催をします。

⑤ 委員会の構成については、幅広い職種で構成し、責務及び役割分担を明確にします。
⑥ 虐待防止検討委員会での結果は、介護職員その他従業者に周知徹底を図ります。
⑦ 虐待防止のための指針を整備します。

12.感染対策について感染症の発生、または蔓延しないように必要な措置を講じます。
① 感染対策委員会を設置し、概ね 6 か月に１回以上開催します。
② 感染症の予防及び蔓延の防止のための指針を整備し、平常時の対策及び発生時の対応を規定し、環境整備や標準的な予防策と発生時の対応は、発生状況の把握、感染拡大の防止、関係機関との連携、連絡体制の整備し明記します。
③ 感染症の予防及研修を行います。
④ 研修の内容については、感染対策の基礎的内容の適切な知識の普及と啓発を行うとともに指針に基づいた衛生管理の徹底や衛生的なケアの励行を行います。また、新規採用時には感染対策研修を実施し研修内容の記録を行います。
⑤ 発生を想定した訓練を行います。
平時より実際に感染症が発生した場合を想定し、発生時の対応について訓練を定期的に行います。訓練は発生時の対応を定めた指針及び研修内容に基づき、役割分担の確認や、感染対策をしたうえでのケアの演習などを行います。
（年 2 回以上）

13.職員の研修体制について
介護職員のうち、医療、福祉関係の資格を有さない従業者については、認知症介護基礎研修の受講を義務付けます。
① 介護に関わる全ての者の認知症対応力を向上させ、認知症についての理解のもと、本人本位の介護を行い、認知症の人の尊厳の保持を目指します。

14.ハラスメント対策について① 職場におけるハラスメントの内容、職場におけるハラスメントを行ってはならない旨の方針を明確化し、従業者に周知・啓発を行います。
② 相談（苦情）に応じ、適切に対応するために必要な体制の整備相談への対応のための窓口をあらかじめ定め周知します。
③ 職場におけるハラスメントを防止するために講ずべき措置の具体的な内容について、指針を策定したうえでその指針に基づき適切に対応します。

15.業務継続計画（BCP)について感染症及び災害が発生した場合を想定し、それぞれについて平時からの備え、緊急時の対応
他施設、地域との連携、感染拡大防止体制の確立（感染症）について定めたうえで、具体的内容を職員間で共有するとともに、職員教育を行い組織に浸透するように努めます。

16.事故発生時の対応について
当事業者において、事故が発生した場合においては別に定める事故対策マニュアルに従い適切に対応し、管轄する市町村、利用者、家族等使用にかかる機関との連絡調整を図り適切に処理します。
◇事故が発生した場合は、マニュアルに従い、その事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。
◇事故が生じた際にはその原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。

17.個人情報保護の取り扱いについて
医療法人 久盛会 では、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安全管理に配慮する「個人情報に関する基本方針」の下、ご利用者の個人情報の「利用目的」を公表します。
＜利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的＞（１）施設内部での利用目的①施設が利用者等に提供する介護サービス②介護保険事務③介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの
・入退居等の管理・会計、経理
・介護事故、緊急時等の報告・当該利用者の介護・医療サービスの向上（２）他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的①施設が利用者等に提供する介護サービスのうち次のもの
・利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・その他の業務委託
・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合
・家族等への心身の状況説明②介護保険事務のうち次のもの
・保険事務の委託（一部委託含む）
・審査支払い機関へのレセプトの提出・審査支払い機関又は保険者からの照会への回答③損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等＜上記以外の利用目的＞（１）施設内部での利用に係る利用目的①施設の管理運営業務のうち次のもの
・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料
・施設等において行われる学生等の実習への協力

・施設において行われる事例研究等（２）他の事業者等への情報提供に係る利用目的①施設の管理運営業務のうち次のもの
・外部監査機関、評価機関等への情報提供
なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことはいたしません。

（付則）この規程は令和 元年 ６月 １日から施行する。
令和 3 年4 月 1 日改定。

令和 4 年6 月 28 日一部改定。

重要事項説明同意書
指定小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
尚、この同意書は２通を作成し、利用者、事業者側が署名捺印の上、１通ずつ保有します。

年
事業者

説明者

月日

住所

東京都町田市根岸二丁目３２番地１６

法 人名医療法人久盛会

事業所名

小規模多機能ホーム秋田高城

事業所番号１３９３２００５６１

管 理 者

露﨑 陽子

職名

管理者

氏名

露﨑 陽子

㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定小規模多機能型居宅サービスの提供開始に同意いたします。

利用者

利用者代理人

（住所）

（氏名）

（住所）

（氏名）

印
○印
○

個人情報の使用に係る同意書
次に定める条件のとおり、私（び家族（）、家族・代理人（）、及）は、小規模多機能ホーム秋田高城が私及び家族の個人情報を次に記載している利用目的の必要最低限の範囲内で使用・提供・または収集することに同意する。
１．利用期間介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準ずる。
２．利用目的（１）介護保険における介護認定の更新及び変更のため。
（２）利用者に係る介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報提供のため。
（３）医療機関・福祉事業者・介護支援専門員・介護サービス事業者・自治体（保険者）
・その他社会福祉団体との連絡調整のため。
（４）利用者が医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要がある場合。
（５）利用者の利用する介護事業所内会議のため。
（６）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議のため。
（７）その他広報誌の発行等のサービス提供で必要な場合。
（８）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合。
３．使用条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に係る目的以外には決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に係る契約の締結前からサービス終了後においても、第３者に漏らさない。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
医療法人久盛会 小規模多機能ホーム秋田高城
理 事 長
年
利用者

ミクレラン後月日
住 所氏 名利用代理人

印

住 所氏 名

家族

藤 時 子

印

住 所氏 名印