福岡県保健医療介護部介護保険課
田嶋俊也

平成 25 年度要介護認定都道府県等職員研修資料

認定審査アドバイザー派遣事業及び認定審査マニュアルについて

１

認定審査アドバイザー派遣事業（要介護認定支援事業）（１）目的
客観的かつ公平・公正な要介護認定が実施されるよう、要介護認定に精通した認定審査アドバイザー（以下「アドバイザー」とする。
）を認定審査会の現場に派遣し、技術的助言等を行う。

（２）実施期間及びアドバイザー期間
平成 21～23 年度
平成 24～26 年度（予定）

アドバイザー
産業医科大学教授

松田晋哉氏

福岡県医師会常任理事

瀬戸裕司氏

福岡県医師会常任理事

瀬戸裕司氏（３）実施概要①平成 21～23 年度
・平成 23 年度までに、国の要介護認定適正化事業と併せて県内全ての保険者（広域連合は支部単位）にアドバイザーを派遣。
・保険者ごとに、同一合議体に２回アドバイザーを派遣し、改善状況を検証。
②平成 24～26 年度
・23 年度までにアドバイザーの派遣が一巡したため、24 年度以降は、特に軽度者（要支援１～要介護１）の認定を適正化する観点から、軽度者の認定率が高い保険者を主な対象としてアドバイザーを派遣。
・保険者ごとに、２合議体で１回ずつ実施。

＜認定審査アドバイザー派遣事業（県）・要介護認定適正化事業（国）の実施状況＞
保険者名

19年度

20年度

北九州市

△福岡市

△大牟田市

21年度

22年度

24年度

25年度

26年度

（予定）

（予定）

○
○

△○

久留米市

○直方市

○

飯塚市

△○
○

八女市
筑後市

23年度

○
△

大川市

○

粕屋町

○

中間市

△

○

小郡市

○

糸島市

○

古賀市

○

嘉麻市

○

朝倉市

○

△

みやま市

○

筑紫野市

○

春日市
共大野城市
同
太宰府市

○
○

那珂川町

○

△

○

共 宗像市
同 福津市

△
○
○

行橋市
共同 苅田町
みやこ町

○

鞍手支部

○○

○

○

○
○

柳川・大木・広川支部○

田川・桂川支部
広域 うきは・大刀洗支部
連 朝倉支部
合遠賀支部○△○豊築支部
粕屋支部

○○
○

△
○：県事業

△：国事業

（４）実施方法（平成 24 年度～）
①対象保険者の選定
軽度者の認定率が高い保険者を優先し、対象保険者を選定。
②日程等調整アドバイザー、対象保険者、県でミーティングを行い、日程や合議体の選定等について調整。
③事前調査票の提出（保険者→県）対象保険者の要介護認定に係る基本情報について、事前調査票（カルテ）を提出。

（以下、派遣当日）④事前ヒアリング（10～20 分）
事前調査票等をもとに、事務局との事前ヒアリングを実施。
→傍聴できる合議体数は限られているため、ヒアリングにより事務局の体制や認定審査会全体の傾向を把握する。
＜事前ヒアリング項目（事前調査票項目）＞○要介護認定に関して事務局が抱えている課題○基本データ
・申請件数

・一次判定の判定結果ごとの件数

・認定率

・二次判定での変更数・変更率

・判定結果ごとの件数

・要介護１と確定した場合の根拠○審査会等の状況
・資料等の独自様式の有無

・審査会の議事録の有無

・期限内に提出される意見書の割合

・審査に関する統計を合議体ごとにとっているか

・審査会の審査件数・審査時間の状況・記載情報の不足時の対応

・資格別審査会委員人数

・委員への資料の事前配布

・資格別合議体長延べ人数

・審査会時の資料等に関すること

・合議体定数及び合議体ごとの人数

・合議体間のバラツキ

・委員の確保・入替え

・現在行っている適正化の取り組み

・認定担当職員の人数と経験年数

⑤審査会の傍聴（約 60 分）
アドバイザーが審査件数 10 件を傍聴。
→いつも通りの審査方法で実施してもらい、アドバイザーは一切発言しない。
⑥傍聴内容の整理（5～10 分）
別室にて、アドバイザーが審査内容を整理。
⑦助言及び意見交換（20～30 分）
アドバイザーから審査会委員及び事務局への助言、意見交換。
※後日、別の合議体について、⑤～⑦を再度実施※本事業は、情報提供事業であることから、保険者における派遣終了後以降の取組みや審査会委員へのフィードバック方法については、各保険者の裁量に委ねている。

（５）事業成果の活用（認定審査セミナー）○目的
アドバイザー派遣で明らかとなった認定審査の課題やその改善方法等について、認定審査事務従事者に広く啓発する（事業成果のフィードバック）。
※認定審査会委員現任研修、認定審査会運営適正化研修を兼ねて実施。
○実施概要
・アドバイザー派遣終了後（年度後半）、県内数箇所で実施。
・認定審査会委員、事務局職員及び認定調査員が対象。
○実施内容
・アドバイザーによる基調講演（60 分）
派遣事業の結果を踏まえ、認定審査に係る課題やその改善方法、実施上の工夫や優良な事例等を紹介。
・認定審査従事者によるパネルディスカッション（90 分）
認定審査アドバイザーをコーディネーターとして、現任の①認定審査会委員、②事務局職員、③認定調査員の代表による意見交換を行う。

＜アドバイザー派遣後の保険者の反応＞
・外部からの指摘により、客観的に審査過程の課題が把握できた。
・助言内容を審査会委員に周知することで、審査の精度が高まり平準化につながった。
・アドバイザーによる助言なので、審査会委員に容易に受け入れられた。
・事務局と審査会が意見交換するよい機会となった。

＜アドバイザーによる助言まとめ（抜粋）＞⑦特定疾病（第２号被保険者）

審
査会
委員

平成21年度分⑧２号被保険者の確定については、審査の初めに行い、診断根拠についての確認を行い、主治医意見書から読み取れないものは再審査としていただきたい。（１保険者）

平成22年度分
平成23年度分
平成24年度分⑧第２号被保険者の確定について ① ２号被保険者の特定疾病につ ① ２号被保険者の特定疾病につは、審査の初めに行い、診断根拠 いては、主治医意見書にその診断 いては、傷病名と診断根拠の確認についての確認を行い、主治医意 根拠が記載されているか、申請書 を行うこと。
見書から読み取れないものは再審 の病名と主治医意見書が一致して （２保険者）査としていただきたい。（２保険者） いるか、審査会で確認する必要がある。
（１保険者）⑦２号被保険者の確認については、申請書と意見書の整合性の確認をしっかりしていただきたい。（３保険者）③第２号被保険者の確定について ① ２号被保険者の特定疾病につは、審査の初めに行い、申請病いては、申請書の疾病名と主治医名、主治医意見書の診断名と診断 意見書が一致しているか確認する
根拠についての確認を行い、主治 こと。
医意見書から読み取れないものは （１保険者）再審査としていただきたい。（３保険者）① 第２号被保険者の申請病名が特定疾病であるかの確認が必要である。
（１保険者）② ２号被保険者の特定疾病につ ② ２号被保険者の特定疾病については、主治医意見書にその診断 いては、傷病名と診断根拠を確認根拠が記載されているかを審査会 する必要がある。
で確認し、議事録に残すこと。
（１保険者）（１保険者）③ 特定疾病の診断根拠が明確でないものは差し戻してほしい。事務局からは返戻しにくい。
（１保険者）④第２号被保険者が申請した際、 ① ２号被保険者の特定疾病につ申請病名と、主治医意見書の診断 いては、申請書の疾病名と主治医名（及び所見等も）を確認すること。 意見書が一致しているか確認する（１保険者）
とともに、審査会において、疾病名を告げること。
（１保険者）

保⑤第２号被保険者の申請については、申請病名を審査会へ伝えること。（１保険者）

険者①第２号被保険者の申請については、事務局から審査会へ申請病名を伝えること。（４保険者）① ２号被保険者の特定疾病については、申請書の疾病名を、事務局が審査会に伝える必要がある。
（１保険者）

＜【参考】福岡県要介護認定支援事業実施要綱＞

福岡県要介護認定支援事業実施要綱
第１目的
介護保険制度における要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。）
については、全国一律の基準に基づき、客観的かつ公平・公正に行われるべきところであるが、要介護認定等の状況については、地域格差が生じているところである。
このため、認定調査及び介護認定審査会の運営の現場において、要介護認定等に精通した者（以下「認定審査アドバイザー」という。）による技術的助言等を行うことにより、要介護認定等の適正な審査判定の徹底を図ることを目的とする。

第２実施主体実施主体は、福岡県とし、当該事業に係る事務は保健医療介護部介護保険課（以下「事務局」という。）において行うものとする。

第３実施期間
平成２４年度～平成２６年度

第４認定審査アドバイザーの委嘱（１）認定審査アドバイザーについては、要介護認定等に精通した者（２名以内とする。）を委嘱する。
（２）認定審査アドバイザーの任期は、委嘱の日から平成２７年３月３１日までとする。ただし、任期の途中で認定審査アドバイザーが交代した場合の任期は、前任者の残任期間とする。
第５対象保険者の選定（１）事務局は、認定審査アドバイザーの受け入れに関し、保険者に意向を確認する。
（２）保険者の選定にあたっては、軽度者（要支援１～要介護１認定者とする。）の認定率が高い保険者を優先し、対象保険者を選定する。
第６実施体制（１）対象保険者の役割
対象保険者は、認定審査アドバイザーの受入れ、傍聴予定の合議体の決定、基本情報や傍聴予定合議体情報の提出等について協力する。
（２）認定審査アドバイザーの役割
認定審査アドバイザーは、要介護認定支援事業を行うにあたり、対象保険者の審査会を傍聴後、対象保険者の協力を得て、要介護認定担当者等（介護認定審査会委員を含む。）に対するヒアリングを実施し、対象保険者の要介護認定事務に関する状況、課題等を把握し、適正化支援のための技術的助言を行う。

（３）事務局の役割
事務局は、要介護認定支援事業を行うにあたり認定審査アドバイザーと対象保険者等との日程調整や基本情報の共有化、報告書作成等の業務を行うものとする。また、認定審査アドバイザーの派遣に同行するものとする。
第７実施方法（１）認定審査アドバイザーの派遣
認定審査アドバイザーは対象保険者の審査を２回傍聴することとする。なお、傍聴に当たっては対象保険者に対して、事前に認定調査関係資料及び介護認定審査会資料等を要求する。
（２）フォローアップ
認定審査アドバイザーは、対象保険者から提出された要介護認定等に関するデータのモニタリングを行うとともに、現地での技術的助言に基づく改善が行われているかについて検証を行い、要介護認定担当者等（介護認定審査会委員を含む。）と意見交換及び適正化に向けての協議を行う。
（３）報告書の活用
事務局は、対象保険者ごとに認定審査アドバイザー派遣の結果等を報告書としてとりまとめる。当該報告書については、全保険者に配布し、要介護認定適正化の必要性の周知・徹底・普及啓発に活用する。
第８事業実施上の留意事項（１）個人情報の取り扱いについては、福岡県個人情報保護条例に基づくものとする。
（２）その他、本事業において必要な事項は、認定審査アドバイザー、対象保険者及び事務局の協議により定めるものとする。
第９その他
アドバイザー派遣事業の結果報告として実施する認定審査セミナーは、別途定める介護認定審査会委員研修実施要領に基づき実施する。
附則

この要綱は、平成２４年４月１日から施行する。

口

全国二次

福岡市二次

福岡市一次

全国一次

0%

非該当
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
合計

10%

20%

030%

040%

H24.4～直近（派遣前月末）

一次判定（審査件数ベース）

Ｈ２３年度

派遣前月末

Ｈ２３年度

0件

＊単位：件
Ｈ２３年度

③ 延べ判定結果ごとの件数

② 認定率

合計

第２号被保険者

第１号被保険者（２）基本データ① 延べ申請件数

50%

060%

Ｈ２３年度

70%

080%

H24.4～直近（派遣前月末）

二次判定（審査件数ベース）

0件

H24.4～直近（派遣前月末）

自治体対応者

訪問場所（１）要介護認定に関して事務局が抱えている課題

後期高齢化率（派遣前月末）

高齢化率（派遣前月末）

第５期介護保険料基準額（月額）担当部署名第1号被保険者数

訪問日時

介護認定審査会設置方法

構成自治体人

保険者名認定審査アドバイザー派遣事業に係る事前調査

90%

100%

非該当

00%

10%

非該当

020%

000040%＊現在の状況

＊単位：件
Ｈ２３年度

0件

Ｈ２３年度

30%

060%

70%

H24.4～直近（派遣前月末）0件

H24.4～直近（派遣前月末）50%② 提出期限内に提出される主治医意見書の割合 ＊提出期限等についてもご記入ください。

介護認定審査会資料

主治医意見書

認定調査票（３）審査会等の状況① 資料等の独自様式の有無とその内容

不安定な状態

認知機能の低下等⑥ 要介護１と確定した場合の根拠

変更率（重度＋軽度）

軽度変更

重度変更

⑤ 二次判定での変更数・変更率

全国認定者

福岡市認定者

非該当
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５合計

一次判定

000

080%

00

＊H24.4～直近（派遣前月末）
二次判定
要支援1 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 再調査

0＊H23年度
二次判定
要支援1 要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 再調査④-２ 一次判定の判定結果ごとの件数

非該当
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５合計

一次判定④-１ 一次判定の判定結果ごとの件数

90%

件数

件数

0100%

合計
割合（％）

0

合計
割合（％）

＜事前調査票（カルテ）＞

視能訓練士

義肢装具士

歯科衛生士

言語聴覚士

あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師

保健師

助産師

看護師

准看護師

理学療法士

介護福祉士

視能訓練士

義肢装具士

歯科衛生士

言語聴覚士

あん摩ﾏｯｻｰｼﾞ指圧師

薬剤師

保健師

助産師

看護師

准看護師

理学療法士

＊現在の状況

精神保健福祉士
その他

管理栄養士

柔道整復師

きゅう師

はり師

精神保健福祉士
その他

管理栄養士

柔道整復師

きゅう師

＊現在の状況
議事録作成⑩ 審査に関する統計を合議体ごとにとっていますか

録音⑨ 審査会の議事の記録の有無

調査員

職員数

＊現在の状況

保存期間⑧ 認定担当職員（事務局）及び認定調査員の人数と経験年数について＊現在の状況
1年未満
1年以上2年未満
2年以上3年未満
3年以上

事務局の判断による通常の入替え以外の入替えの有無

在任期間５年以上の委員の割合

在任期間２年未満の委員の割合

合議体間での委員の入替えの周期⑦ 委員の確保・入替えについて【合議体の構成 詳細説明・全合議体数・各合議体ごとの審査会委員数＊現在の状況

社会福祉士

歯科医師

⑥ 保険者の合議体定数及び合議体ごとの人数について

作業療法士

医師

＊現在の状況

介護福祉士

薬剤師⑤ 資格別合議体長延べ人数

社会福祉士

歯科医師

はり師

平均審査時間

＊現在の状況
作業療法士

最も短い
合議体審査時間

最も長い
合議体審査時間④ 資格別審査会委員人数
医師

一回あたり
審査件数上限一回あたり審査件数平均

審査会開催回数③ 審査会の審査件数・審査時間の状況（平成23年度内）

合計

紙の資料
電子データ

＊現在の状況

２ 紙を使用

＊現在の状況

無＊現在の状況

＊現在の状況

３ 両方を使用

４ その他⑮ 現在行っている適正化の取り組み
・審査員・調査員・主治医の研修参加状況
・審査員・事務局等の独自のマニュアル有無 有の場合は、一緒にデータを県へ提出ください。
・審査会時に参考指標を使用しているかの有無
・その他、独自で行っている取り組みがあればご記入ください。

⑭ 合議体間のバラツキについて、具体的状況

1 パソコンを使用⑬ 審査会時の資料等に関すること有⑫ 委員への資料の事前配布の有無

審査会員

事務局

【主治医意見書】

審査会員

事務局

⑪ 記載情報の不足時の対応について【認定調査票】

２

認定審査マニュアル（１）背景と趣旨
・「認定審査アドバイザー派遣事業」（県）については、「要介護認定適正化事業」（国）と併せて、平成 23 年度までに県内全保険者を対象に傍聴・助言を行ったことから、その成果を『福岡県介護認定審査マニュアル』として取りまとめた。
・アドバイザーによる指摘事項と『介護認定審査会委員テキスト２００９改訂版』のポイントを編集したもの。

（２）目次
第１章

要介護認定の基本事項

１

要介護認定に関わる専門職等の役割

２

認定審査会の構成

３

要介護認定の基本設計

４

二次判定による変更

第２章

認定調査項目１

能力で評価する認定調査項目

２

介助の方法で評価する認定調査項目

３

有無で評価する認定調査項目

第３章

審査判定の手順１

審査判定全体の流れと確認事項

２

特定疾病に関する確認（第２号被保険者）

３

一次判定の修正・確定（STEP１）

４

介護の手間にかかる審査判定（STEP２）

５状態の維持・改善可能性の審査判定（STEP２-２）

６

認定審査会として付する意見（STEP３）

第４章

認定審査会資料

１

一次判定等

２

認定調査項目３

中間評価項目得点

４

日常生活自立度

５

認知機能・状態の安定性の評価結果の表示

６

サービスの利用状況

＜マニュアル抜粋＞

（３）チェックポイント抜粋（アドバイザー助言等）①審査判定全体【 委員の発言 】□ 審議の過程を言葉にして発言し、議事録に残しているか。
→判定結果について説明を求められることもあるため、少数意見も記録として残すこと。
□ 長だけに発言が偏らないよう、それぞれの専門的立場から意見を出しているか。
→合議体は異なる職種の委員で構成されるので、それぞれの専門的立場から発言すること。

【 審査判定 】□ 医学的な議論だけでなく、介護の手間に関する議論を十分に行っているか。
□ 変更・確定の際、多数決方式に依存していないか。

【 事務局運営 】□ 審査会への追加情報がある場合、審査に入る前に情報提供しているか。
□ 最後に事務局が審査結果を確認する際、結果だけでなく、変更の有無、変更の具体的な理由について言及しているか。
□ 変更理由や有効期間の理由の確認の際、事務局が誘導していないか。

【 認定審査会資料 】□ 資料に不備がある場合、再審査としているか。
□ 事前に事務局で調査票と主治医意見書等に矛盾がないか確認しているか。
→確認内容は、審査前に認定審査会に情報提供すること。
□ 調査票のチェック事項と特記事項で整合性が取れているか。
□ 特記事項の記載量が多過ぎると議論がまとまらないので、特に審査会で確認してほしいポイントを絞って記載するなど工夫すること。
→ポイントとなる部分、調査員が判断に迷った箇所について、マークや下線で視覚的に強調すると良い。
□ 主治医意見書で情報不足と感じる場合は、事前に主治医に確認しているか。
→コメントをもらうことにより、主治医意見書の改善にもつながる。
□ 主治医意見書は、診断名だけでなく診断根拠の記載についても確認しているか。

②特定疾病に関する確認（第２号被保険者）【 全 般 】
□ 主治医意見書に診断根拠が記載されているか確認し、議事録に残しているか。
→主治医意見書から根拠が読み取れないものは、再審査とすること。
□ 申請書の疾病名を事務局から認定審査会に伝えているか。
□ 申請書の病名と主治医意見書の診断病名（所見等）の整合性を、認定審査会において確認しているか。
→認定審査会資料に記載されている特定疾病名は、認定申請書に申請者が記入したもの。

③一次判定の修正・確定（STEP１）【 全 般 】
□ 一次判定の修正・確定が曖昧なまま、二次判定に移っていないか。
□ 一次判定で介護の手間の多少を議論していないか。
→一次判定の修正は、特記事項や主治医意見書の記載内容と基本調査項目の定義に不整合が確認できる場合にのみ認められる。
□ 主治医意見書と認定調査票で、日常生活自立度にズレがある場合、合議体としてどちらを採るのか検討・確認しているか。
□ 警告コードが出た場合、確認を行っているか。
→「通常ありえない選択」がなされているため、認定審査会による意思表示を行うこと。

【 特別な医療 】□ 主治医意見書と認定調査票で、「特別な医療」の記載にズレがあるものについては注意すること。
→例：「過去 14 日間に特別な医療を受けていないことを調査員に確認した」と事務局から報告があった場合、特別な医療として評価しない旨、委員から確認の発言を行うこと。
□ 認定調査項目の「特別な医療」と基準時間の「医療関連」を混同していないか。

【 認知症等 】□ 認知症高齢者自立度の判定にあたっては、認知症のみでなく、うつ病やその他精神疾患についても評価の対象としているか。
□ 認知症加算が行われているケースについて、認知症自立度がⅢ、Ⅳ、Ｍが妥当かどうかを議論した上で、一次判定を確定しているか。

④介護の手間にかかる審査判定（STEP２）【 全 般 】
□ 軽度・重度変更を行う際には、合議体として根拠とする特記事項等を具体的に挙げ、議事録に残しているか。
→「特記事項第○群の○○の記載から、より手間がかかるため」など。
□ 基準時間が要介護度の境目にある場合、変更の必要がないか、特に慎重に審査しているか。
□ 前回の要介護度を勘案していないか。
□ 記載内容以上のことまで類推していないか。

【 介護の手間 】□ 調査票から読み取れる介護の手間がないか。
→体重・身長によって介護の手間が全く違うので、勘案する事項になり得る。
→介護の手間が特にかかるのが排泄と食事のケアなので、読み取って議論すること。
□ 一次判定では評価しきれない介護の手間が発生している場合があるので、二次判定で注意すること→例：排尿介助はなくても、掃除する手間がかかる場合など。
□ 月１回など、頻度が低いため特別な医療には該当しないものの、それに準じる行為として特記事項に記載がある場合、介護の手間として勘案するか議論しているか。

【 認知症等 】□ 認知症については、中核症状と周辺症状を分けて考えること。
□ うつや認知症等の評価にあたっては、認定調査票または意見書から状態が類推される記載を確認すること。
□ 「日常生活自立度の組み合わせによる要介護度別分布」や「要介護度変更の指標」など、統計的な審査判定データを必要に応じて参照すること。

⑤状態の維持・改善可能性の審査判定（STEP２-２）【 全 般 】
□ 認知機能の低下や状態の不安定性を議論して振り分けを判定する際、根拠とした特記事項等を具体的に挙げているか。
□ 二次判定で要介護１相当（基準時間 32 分以上 50 分未満）と確定した上で、改めて要介護１と要支援２の振り分けを行っているか。

【 判断基準 】□ 介護の手間や病状の軽重のみで判断していないか。
□ 基準時間を要支援２・要介護１の振り分けの根拠としていないか。
□ 本人の希望や現在受けているサービスの状況は、認知機能の状況や状態の安定性に直接関係ないため、判断根拠としないこと。
□ 「不安定」の意味を拡大解釈し、歩行が不安定、精神的に不安定、高齢だから不安定など、何かしら不安定と考えられる要素を理由に「状態不安定」としていないか。

⑥認定審査会として付する意見（STEP３）【 有効期間 】□ 有効期間確定の根拠を明確にしているか。
→根拠が示されない場合、1 事例ごとに事務局から確認を行うこと。
□ 状態に変動がないと読み取れる場合、有効期間を延長しているか。
□ 状態不安定であるにもかかわらず、有効期間 12 か月と判定していないか。
→状態不安定とは、概ね６か月以内に要介護度が変化する可能性を見る。
□ 「同一施設に長期間入所しており安定が見込まれる」等を延長理由としていないか。

【 意見・助言 】□ 審査会として付する意見を積極的に活用しているか。
□ どのようなサービスが必要か、アドバイスとなる意見を付しているか。
→入院中の申請事例について、「訪問リハビリやデイケアが望ましい」など。
□ 施設入所者について、要介護度が低くなると退所につながることを勘案していないか。
→ただし審査会として、利用が望まれる別の施設・サービス等にかかる意見を付すること
で、申請者が不利益を被らないように努めること。