提出日は必ず記入してください

海外療養費支給申請書

平成28 年
申請部署名または部署番号（国内管理部署）

被保険者氏名

健保 一郎（番号）2222222（昭・平○1 年 5 月 △日生） 続

受 診 者 名病

名

傷病原因・経緯
傷病の 経過被保険者記
入診療・手当内容

本人

傷病の 年月日

急性上気道感染症

平成28 年12 月 1 日（どこでかかり、どのような症状であったか）

滞在先のホテルにて、のどが痛み熱が出た。
受診後、完治した。

申 請 理 由受診し たⒶ 期
間Ⓑ 総治療費（現地通貨で）柄（ 本人・ 長男な ど ）健保 一郎（傷病箇所も明記）

20 日提出

担当者名
国内管理部署が使用する欄です

保 険 証 の （記号）１１１１
記 号 番 号

傷

12 月

海外で 治療を 受け た 為300
診察（外来平成28 年

12月

1日～

平成28年12月 2日（ 計 2日間 ）入院

平成28 年12月1日～

平成28年12 月 2日

（ 計 3日間 ）円換算額

現地通貨単位：（ S＄ ）2）日・投薬 （24,189）日分 ・手術 （国名シンガポール）回 ・その他（※該当する（ ）内に日数または回数を記入。その他の場合は（治療を 受け た 名称 ABC CLINIC
病院 住所 ○○○,Singapore 123△△円））内に内容と回数を記入。

療養費を国内勤務先へ支払う場合は、この“委任状“欄にご記入ください
療養費を本人へ支払う場合は、この欄は記入しないでください

傷病が第三者に 氏名
よ る と き 住所

« 委 任 状 »ブリヂストン○○

私の受ける療養費の受領を（正式社名）

東京都 ××× △△△被保険者住所

平成28 年 12 月 20 日に委任します。

被保険者氏名 健保 一郎

被保険者のマイナンバー記載欄※被保険者の記号・番号を記入した場合は不要です。

※本人自署または捺印記入は不要です« 注意事項 »１ . 予防接種、正常分娩、健康診断費用、業務上の負傷は、海外療養費で申請できません。
２ . この申請書の上記 受診した期間Ⓐ、総治療費Ⓑに対応する診療内容明細書（医科用か歯科用のいずれか）と領収書、調査に関わる同意書【海外療養費】、パスポートなど海外への渡航が確認できる書類が添付されていることをご確認ください。
・ ２２22 部の添付書類を添付ください

決定

日付

・番号

給付決定決議書

給付対象期間
資 格 取 得傷病
名～（日間）

健康保険組合が使用する欄です

健康保険組合起案・決議
常務理事決裁添付書類（診療内容明細書や、領収書）が外国語で記載されている場合は、日本語に翻訳して頂き、該当箇所の欄外に翻訳と、翻訳者の氏名をご記入ください

国内現物給付ベース
現地支払ベース

入院・ 外来入院・ 外来（入院・ 外来
給付決定月のレート

1（）＝（）円

給付額）✕ 0.7 ・ 0.8 ＝（（高額療養費 再掲）円円 ）円医科にかかった場合、ご提出ください

医科用※歯科治療の場合は「歯科用」を提出

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that the patient may・この診療内容明細書は現地医師に記入してもらってください
claim the social insurance benefit.
・診療内容明細書の記入漏れがないようご注意ください
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
・この申請書が外国語で記載されている場合は、少なくともの箇所は翻訳頂き、2. This should be completed and signed by either
the attending physician or the superintendentof a hospital /・記入欄の欄外に翻訳をご記入ください。翻訳者の氏名も併せてご記入ください。
clinic.
この様式は担当医または病院の事務長が書き、署名してください。
（以下の赤字部分です） (home visit)should be filled out.
3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient
毎月ごと、入院・入院外ごとに付き、この様式１枚が必要です。

Attending Physician’s Statement 診療内容明細書
１．Name of Patient(Last ,First) 患者名

翻訳者：健保 一郎

ICHIRO KEMPO

２．Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases for the use ofSocial Insurance (Please refer the table attached to this form).

急性上気道感染症

傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（添付の分類表参照）

ACUTE UPPER RESPIRATORY TRACT INFECTION

Name of Illness or Injury

2016

３．Date of First Diagnosis 初診日 ： D／M／Y , 年／月／日

12,1003

Number1,

４．Date of Treatment/Days of diagnosis or treatment （診療日/診療日数）・・・・・・・・・・ Ⓐ
Date of Hospitalization 入院 ： Fromto,(ｄａｙｓ)

Date of Outpatient or Home Visit 外来 ：1.12.2016 ， 2.12.2016

2，(ｄａｙｓ)５．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief) 症状の概要

発熱、せきFEVER ，COUGH

６. Prescription, operation and any other treatments ( in brief ) 処方、手術その他の処置の概要

CONSULTATION ，LABORATORY TEST＆MEDICATION ONLY

７．Was the treatment required as a result of an accidental injury ?

Yes □No □はいいいえ

治療は事故の傷害によるものですか？

８．Itemized Receipt 領収明細書

Currency paid（支払い通貨）

Service 診療内容

Fee 料金

診察、検体検査、投薬

S$

Service 診療内容

Fee 料金Fee for Initial office visit 初診料

X-Ray examinations

Fee for follow-up office visit 再診料

Laboratory tests 諸検査費

＄81.6

Fee for home visit 往診療

Medicines 医薬費＄120.00

Hospitalization 入院費

Anesthetics 麻酔費＄70.00Consultation 診察費
Operation 手術費

Ｘ線検査費

Operating room charge 手術室費用
Others (Specify) その他（項目明記）

Professional nursing 職業看護師費
Total 合計・・・・・・・・・Ⓑ＄300.00

Important： Exclude the amount irrelevant to the treatment，such as，extra charge for a bed.
注意

高級室料等、治療に直接関係のないものは除いてください。

９．Name and address of attending physician 担当医の名前及び住所
Name and address of office 医院の名称及び所在地
ABC CLINIC○○○,Singapore 123△△

Name of attending physician 医師名
Date 日付

2.12.2016

JULIANSignature （Attending physician） 署名

JULIAN

GST7％＄28.4

歯科にかかった場合、ご提出ください

歯科用※歯科治療の場合のみ提出

Request to Attending Dentist
担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
・この診療内容明細書は現地医師に記入してもらってください
2. This should be completed and signed by either
the attending dentist or the superintendent of a hospital / clinic.
・診療内容明細書の記入漏れがないようご注意ください
この様式は担当医または病院の事務長が書き、署名してください。
・この申請書が外国語で記載されている場合は、少なくとも の箇所は翻訳頂き、3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit)should be filled out.
・記入欄の欄外に翻訳をご記入ください。翻訳者の氏名も併せてご記入ください。
毎月ごと、入院・入院外ごとに付き、この様式１枚が必要です。
（以下の赤字部分です）

Attending Dentist’s Statement 診療内容明細書
GINGIVITIS

２．Symptom 病名

翻訳者：健保 一郎

ICHIRO KEMPO

１．Name of Patient(Last ,First) 患者名歯肉炎□1101

Dental caries う蝕□1102

Gingivitis and periodontal disease 歯肉炎及び歯周疾患□1103

Other diseases of teeth and supporting structures その他の歯及び歯の支持機構
2016

３．Date of First Diagnosis 初診日 ： D／M／Y , 年／月／日

12,

1,

４．Date of Treatment/Days of diagnosis or treatment （診療日/診療日数）・・・・・・・・・・ Ⓐ
Date of Hospitalization 入院 ： Fromto,

1.12.2016 ，Date of Outpatient or Home Visit 外来 ：1，

５．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief) 症状の概要(ｄａｙｓ)(ｄａｙｓ)

歯肉炎、GINGIVITIS
６．Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の傷害によるものですか？

Yes □No □はいいいえ

７．Ｂｒｉｅｆ summary of dental care 治療の概要
Tooth NoPermanent歯式

永久歯

８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １RService 診療内容
□ Inlay

インレー□ Filling充填

Baby teethL

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８

乳歯Currency paid 支払い通貨

S$

８ ７ ６ ５ ４ ３ ２ １

８．Itemized Receipt 領収明細書

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８Tooth No 歯式

RＥ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ

Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ

Material 材料

Fee 料金□ Crown 歯冠□ Extraction 抜歯□ Root canal treatment 根管治療
□ Denture 入れ歯□ Bridge ブリッジ
□ X－Ray レントゲン□ Examination Fees 検査料

×××＄80.00

×××＄80.00□ Medicine 投薬□ Others その他
Total 合計・・・・・・・・・Ⓑ＄160.00

Important： Exclude the amount irrelevant to the treatment，ｉ-e, extra charge for a bed.
注意

高級室料等、治療に直接関係のないものは除いてください。

９．Name and address of attending dentist 担当医の名前及び住所
Name and address of office 医院の名称及び所在地
ABC DENTAL CLINIC○○○,Singapore 345△△

Name of attending dentist 医師名
Date 日付 1.12.2016

Dｒ.Julian

Signature （Attending dentist） 署名 JulianL