︻お客さまへ︼ 太枠の中をお読みになった上で正確にご記入ください

電話加入権譲渡承認請求書
平成年月日

御中
（）

−番

［利用休止No.

Ｓ・Ｈ−］（計回線）の電話加入権を、下記当事者間において譲渡したいので承認を請求します。
譲 り 渡 す 方

ご住所
（現在の契約者） （ ふ り が な ）お名前譲り受ける方実印

印鑑証明書に記載されているご住所とお名前を記入、押印してください。

印

戸籍上または登記簿上のお名前を記入、押印してください。

ご住所（新しい契約者） （ ふ り が な ）お名前ハローページ

電話帳へお載せする
お 名 前［連絡先電話番号：（）−］※譲り受ける方の連絡先を記入してください。

ふ り が な

ふ り が な

普通掲載
（無料）

重複掲載

※ 事務用のお客様のタウンページ掲載につきましては、別途こちらからご連絡させていだたきます。
（お急ぎの場合や、タウンページ掲載のみの変更を希望される場合は、以下へご連絡下さい。）【 タウンページセンタ
０１２０−５０６３０９
ＦＡＸ ０１２０−８１７５４８
受付時間／平日ＡＭ 9：00〜ＰＭ 8：00、土曜・祝日ＡＭ 9：00〜ＰＭ 5：00 （日曜、年末年始 12月29日〜1月3日は休み）
ふ り が な

電 話 料 金請 求 書 の送 付 先

1.上記（譲り受ける方）の住所、氏名に同じ
2.その他（右欄にご記入ください）

ご住所
ふ り が なお名前

【譲渡にあたっての注意事項】☆譲渡が承認になりますと、譲り受ける方は、譲り渡す方の有していた一切の権利及び義務［お支払いされていない電話料金（計算期間中のものを含みます。）］を承継することになります。
☆譲り渡す方の印鑑証明書（発行日の翌日から起算して３か月以内のものに限ります）１通をご提出願います。
［個人名義の場合で、譲り渡す方ご本人がお越しのときは、運転免許証・パスポートなどのご本人と確認できる公的書類をご提示いただければ印鑑証明書のご提出は不要です。］☆譲り受ける方の運転免許証・健康保険証・登記簿謄（抄）本などの住所・氏名が確認できるものをご提示願います。
☆譲渡承認手数料として１契約者回線ごとに８００円をお支払いいただきます。
なお、譲渡承認手数料には消費税相当額が加算されます。
☆譲渡承認請求が不承認となった場合は、その旨、ご通知させていただきます。その際、既に譲渡承認手数料をお支払いいただいている場合は、その料金を返還いたします。

Ｎ Ｔ Ｔ 西 日 本 処 理 欄

受付年月日

受 付 時 刻 受 付 番 号 決 裁 者

審 査 者 担 当 者 手数料領収確認印

午前時

年 月 日分ト午後
手続きされた方

譲渡者･譲受者･その他（）

譲渡者の確認方法

印鑑証明書･運転免許証･ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ･外国人登録証明書･その他（譲受者の確認方法 運転免許証･健康保険証・登記簿謄(抄)本･ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ･その他（既設電話等手数料円） 消費税円） 合円

計電話加入権譲渡承認請求書記入例○下記の記入方法・記入例を参考にご記入願います。
○ご記入にあたっては、ボールペン等（鉛筆は不可）にてご記入願います。
○ご不明な点がございましたら、局番なしの「１１６」へお問合せください。

譲り渡される電話番号（市外局番を含む）または、利用休止番号をご記入ください。

平成１３年 ２ 月１７日○○加入権センタ 御中（） ４７９３ −

０６

○○○○

番

［利用休止No. Ｓ・Ｈ １２− ○○○○○○○○ ］（計２ 回線） の電話加入権を、下記当事者間において譲渡したいので承認を請求します。

（現在の契約者）（ふりがな）にしにほん たろう

大阪府大阪市中央区内本町２−２−５（ふりがな）

大阪 花子

おおさか はなこ［連絡先電話番号：（ハローおおさか

ふ り が な

普通掲載（無料））

−はなこ

大阪

西日本 太郎

ご住所

お名前

印鑑証明書に記載されているご住所とお名前を記入、押印してください。

実印

お名前譲り受ける方（新しい契約者）

大阪府大阪市中央区馬場町３−１５

西日本

ご住所譲り渡す方

ページ

勤務先等の連絡先をご記入ください。

ご記入された日付をご記入ください。

電話加入権譲渡承認請求書

電 話 帳 へお載せする
お 名 前

譲り受ける方のご住所・お名前をご記入ください。
法人の場合は登記簿上の、個人の場合は戸籍上のご住所・お名前をご記入ください。
また、「認印」を押印ください。

︻ お 客 さ ま へ ︼太 枠 の 中 を お 読 み に な っ た 上 で 正 確 に ご 記 入 く だ さ い

現在のご契約者のご住所（印鑑証明書に記載されている住所）・お名前をご記入ください。
また、印鑑登録されている実印を押印願います。

弊社の提出先事業所名をご記入ください。

戸籍上または登記簿上のお名前を記入、押印してください。

印］※譲り受ける方の連絡先を記入してください。
ふ り が な

大阪 花子

重複掲載

※ 事務用のお客様のタウンページ掲載につきましては、別途
こちら（お急ぎの場合や、タウンページ掲載のみの変更を希望される場合は、以下へご連絡【 タウンページセンタ０１２０−５０６３０９
ＦＡＸ ０１２０−８１７５４８
受付時間／平日ＡＭ 9：00〜ＰＭ 8：00、土曜・祝日ＡＭ 9：00〜ＰＭ 5：00 （日曜、年末年始 12月29日〜1月3 日は休み）
ふ り が な

電話帳にお載せするお名前・屋号をご記入ください。お載せしない場合は「不要」と記入いただく
か、斜線にて抹消してください。
なお、屋号をお載せする場合は職業もご記入ください。

送付先2.その他（右欄にご記入ください）

ご住所
ふ り が なお名前

【譲渡にあたっての注意事項】☆譲渡が承認になりますと、譲り受ける方は、譲り渡す方の有していた一切の権利及び義務［お支払いされていない電話料金（計算期間中のものを含みます。）］を承継することになります。
☆譲り渡す方の印鑑証明書（発行日の翌日から起算して３か月以内のものに限１通をご提出願います。
［個人名義の場合で、譲り渡す方ご本人がお越しのときは、運転免許証・パスポートなどのご本人と確認できる公的書類をご提示いただければ印鑑証明書のご提出は不要です。］☆譲り受ける方の 運転免許証・健康保険証・登記簿謄（抄）本 などの住所・氏名が確認できるものをご提示願います。
☆譲渡承認手数料として１契約者回線ごとに８００円をお支払いいただきます。
なお、譲渡承認手数料には消費税相当額が加算されます。
☆譲渡承認請求が不承認となった場合は、その旨、ご通知させていただきます。その際、既に譲渡承認手数料をお支払いいただいている場合は、その料金を返還いたします。
Ｎ Ｔ Ｔ 西 日 本 処 理 欄

毎月の電話料金請求書の送付先について、上記（譲り受ける方）のご住所・お名前と同じ場合は「１」を○でお囲みください。異なる場合は「２」を○でお囲みいただき、ご住所・お名前をご記入ください。

電 話 料 金請 求 書 の1.上記（譲り受ける方）の住所、氏名に同じ

受付年月日

受 付 時 刻 受 付 番 号 決 裁 者 審 査 者 担 当 者 手数料領収確認印
午前年 月 日時分

ト

午後
手続きされた方

譲渡者･譲受者･その他（手数料円

譲渡者の確認方法

印鑑証明書･運転免許証･ ﾊ ﾟ ｽ ﾎ ﾟ ｰﾄ･外）） 消費税円

譲受者の確認方法

運転免許証･健康保険証・登記簿謄 (抄 )本 ･ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ･その他（既設電話等）

合 計円