Vol.3
No.2

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.3 No.2

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
訪問看護ステーション看護師の超音波検査に対する認識と実施を希望する要因

水間美宏・福岡幸子・他  ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
地域高齢者の口腔および摂食嚥下機能維持を目指す上での歯科診療所で働く言語聴覚士の効果と ,課題に関する質的研究 ～歯科医師の視点から～

小島香・阿志賀大和・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11●原著
看取りを CPC へつなぐ在宅医の新たな役割と学び
在宅剖検事業「おだやかな看取りを明日に活かすみち」の新展開

内原俊記・融衆太・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19●活動報告
小児在宅医療における医療・衛生材料の支給に関する実態調査と今後の課題

土井紗世・須古井和美 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 26●活動報告
在宅医療における急性冠症候群への対応と学習プログラムの試み

佐藤直・狩野賢二 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

ii

原著

Original Paper

訪問看護ステーション看護師の超音波検査に対する認識と実施を希望する要因
水間 美宏1）, 福岡 幸子2），星野 京子3），井上久美子4），大川 友枝5），
森澤 有香6），石井 麻子7）
要旨
訪問看護ステーション看護師が超音波検査の実施を希望する要因を解析し，看護師の超音波検査に対する認識も調査した．看護経験 3 年以下では 4 年以上の者より超音波検査を希望したが，超音波検査により看護師としての経験不足を補えることを期待している可能性がある．ハードルは技術的能力，画像送信，検査時間，購入費用等，受けたい学習方法はハ
ンズオン，勤務時の指導，講義等，役立つと思う病態は排尿，胸水，腹水，便秘等であった．走査部位と所見をプロトコルで定めれば技術習得は容易で検査時間も短くなり，講習は排尿，腹水，便秘等で講義とハンズオンの組合せがよく，装置は必要な性能を有し安価で画像送信可能なものが必要と考えた．
キーワード：訪問看護ステーション，看護師，フィジカルアセスメント，超音波検査，質問票調査

Home-visiting Nurses’perception of Ultrasonography and Their Motivational Factors
in the Practice
Yoshihiro Mizuma1），Yukiko Fukuoka2），Kyoko Hoshino3），Kumiko Inoue4），Tomoe Okawa5），
Yuka Morisawa6），Asako Ishii7）1）神戸健康共和会東神戸病院内科・訪問診療科
2）兵庫県民主医療機関連合会

看護担当事務局

3）尼崎医療生活協同組合訪問看護ステーション菜の花4）神戸健康共和会訪問看護ステーションあじさい
5）神戸医療生活協同組合訪問看護ステーションにじ
6）姫路医療生活協同組合訪問看護グループ
7）神戸健康共和会東神戸病院在宅療養支援室
1）Department of Internal Medicine and Home Care Medicine, Higashi-Kobe Hospital, Kobe Kenko Kyowakai Medical Association.
2）Nursing Secretariat, Hyogo Federation of Democratic Medical Institutions.
3）Home-visit Nursing Station Nanohana, Amagasaki Medical Health Co-op.
4）Home-visit Nursing Station Ajisai, Kobe Kenko Kyowakai Medical Association.
5）Home-visit Nursing Station Niji, Kobe Medical Health Co-op.
6）Home-visit Nursing Group, Himeji Medical Health Co-op.
7）Home Care Support Office, Higashi-Kobe Hospital，Kobe Kenko Kyowakai Medical Association.

著者連絡先
神戸健康共和会東神戸病院内科・訪問診療〒 658-0051 神戸市東灘区住吉本町 1-24-13
電話：078-841-5731

e-mail：mizuma.kobe@gmail.com
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

1

Abstract
We analyze the factors for nurses at home-visit nursing stations wishing to perform ultrasonography, and investigate
their perceptions of ultrasound examinations. Those with less than 3 years of nursing experience expressed a desire topractice ultrasound examination more than those with more than 4 years of experience. The former may anticipate thatultrasonography would enable them to compensate for their lack of experience as a nurse. The hurdles are technicalability, image transmission, examination time, purchase cost. The training methods they want to receive are hands-on
learning, on-the-job practice, and lecture. The pathological conditions for which they find ultrasonography useful were
urination, pleural effusion, ascites, constipation, etc. Fixing scanning sites and findings as protocol would make technicalacquisition easier and examination time shorter. Training should be aimed at urination, ascites and constipation, combined with lectures and hands-on learning. Ultrasonic devices need to have the required performance, be inexpensive
and be capable of transmitting images.
Key Words：home-visit nursing station，nurse，physical assessment，ultrasonography，questionnaire survey

はじめに問があっても，技術の乏しさから回答に困難を感

わが国は 2025 年に向け少子高齢化が進行し，じることも報告されている7）．さらに超音波検査

認知症患者や高齢者のみの世帯が急増すると予想の教育は主に勤務施設で実施され，基礎知識の教されている．また国民の 55％は，人生の最終段階

育が不十分なまま実施せざるを得ないことが，自になっても病状が安定している限りは，自宅で療信をもてない一因と推察されている8）．

養することを望んでいる．そのため 2020 年 1 月

その他，地域医療支援病院での実態調査もあり，には指定訪問看護事業所は 12,254 カ所となり，約使用目的は残尿測定が多く，超音波検査を便利と84.3 万人が訪問看護サービスを利用している1）．

感じる看護師は約 7 割に及んだと言う．しかし超このように重要性が増している訪問看護である

音波検査の教育は同僚看護師から受けることが多が，すべての看護と同様にそのケアは視触診，打く，自らの技術に不安をもっていると報告されて聴診によるフィジカルアセスメントに基づき実施

いる9）

される．ただし訪問看護師は基本的に一人で患者

また在宅医療に関わる病院の訪問看護師によるを訪問するため，病院に勤務する看護師以上に，超音波検査と教育の実態も報告されている．そし独力でフィジカルアセスメントを行う能力が求めて在宅医療では，膀胱検査の必要度が高く検査時られる．

間が短く難度も低いので優先的に習得すべきとさそこで近年，訪問看護において正確なフィジカ
ルアセスメントを行うため，聴診器に加えて超音れる10）．
しかし，訪問看護ステーションの看護師による波装置が用いられるようになってきた2）．すでに

超音波検査の実態は，医中誌 Web で「訪問看護」

超音波装置を用いたアセスメントにより，尿閉，「超音波」「実態」をキーワードとして検索した限脱水，誤嚥性肺炎，心不全等のケアを行ったとのりでは見当たらない．また訪問看護師が自ら超音報告がされている3）4）．また訪問看護師が自ら超波検査の実施を希望する要因も明らかにされてい音波検査を行い活用できる病態として，嚥下，胸ない．

水，心機能，腹水，排尿，便秘，深部静脈血栓，目的褥瘡などが挙げられている5）．
看護師による超音波検査の実態調査も行われている．
そのほとんどは助産師を対象とした調査で，訪問看護ステーションの看護師が自ら超音波検査の実施を希望する要因を明らかにすること．

助産所の約 6 割で経腹超音波装置を使用した妊婦

さらに看護師の超音波検査に対する認識を明ら健診が行われていると言う6）．また助産師の多く

かにし，訪問看護師による超音波検査の今後のあは，妊婦とのコミュニケーションを深めることをり方を考察すること．

目的として超音波検査をしているが，妊婦から質方法

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

2

調査項目の選定にあたり，看護師による超音波

1．対象（図１）および調査期間
兵庫県民主医療機関連合会に加盟する訪問看検査に関する先行研究を参考にした9）11）．さらに

護ステーションは 17 事業所であり，所属する訪筆頭著者が勤務する病院の訪問看護師でプレテス

問看護師は 189 名である．2021 年 2 月 13 日に各トを行った．

訪問ステーションの所長あてに質問票を郵送し，回答者の属性に関する項目は，年齢，性別，資2021 年 4 月 1 日までに 158 名から回答があった．

格，訪問看護・看護の経験年数，超音波検査の実

そのうち回答を研究に用いることに同意したのは

施・見学・学習の経験の有無，学習方法，現在の152 名であった．152 名のうち現在超音波検査を

超音波検査実施の有無とした．

自分でしていない者は 149 名で，自分でしている
ものが 2 名，無回答が 1 名であった．

超音波検査に対する認識に関する項目は，実施希望の有無，実施上のハードル，希望する学習方

自分で検査していない 149 名中，すべての項目に回答した 139 名を対象として，超音波検査の実
施希望の有無に関する要因を解析した．

法，超音波検査が役立つと思う領域とし，その他に自由意見欄を設けた．
4．分析方法また研究に用いることに同意した 152 名を対象として，超音波検査に対する認識を調べた．

名義変数の解析を分割表に直接入力し独立性のカイ 2 乗検定（連続補正有り）によって行った．

2．調査方法

期待度数が５より小さい場合はフィッシャーの正各訪問ステーションの所長あてに，所属する看確検定によって行った．いずれの場合もｐ＜ 0.05

護師の人数分の自記式無記名質問票を郵送し，訪を有意差ありとした．分析には統計ソフト EZR

問看護師への配布と回収および郵便による返送を

version1.54 を用いた12）．

依頼した．

５．倫理的配慮

3．調査項目

本研究にあたって，神戸健康共和会倫理委員会の承認（承認番号 2020-003）と，兵庫県民主医療

訪問看護ステーション 17事業所
訪問看護師 189名
質問票
回答 158名
研究使用の同意152名

超音波検査に対する認識の調査

超音波検査を自分でしている 2名
無回答 1名
超音波検査を自分でしていない 149名

全ての項目に回答
図1

139名

超音波実施希望の有無に関係する要因の分析

対象者のフローチャート

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

3

機関連合会理事会の承認を得た．
回答内容を研究に使用することへの同意を質問自由記載には，超音波検査は診断のために医師が行うものでケアを行う看護師が実施するもので票で確認した．

はないとの内容が半数近くに見られた．

結果

考察

１．超音波検査の実施希望の有無と回答者の属

１．超音波検査の実施を希望する訪問看護師の要因

性との関係（表１）
現在超音波検査を自分でしていない回答者につ

年齢，性別，資格，訪問看護の経験年数では，

いて，今後自分で「したいと思う」「したいと少超音波検査の実施希望との関連を認めなかった

し思う」「あまりしたいと思わない」「まったくしが，看護の経験年数については，看護師になってたいと思わない」かの希望と回答者の属性との関3 年以下の者は 4 年以上の者より超音波検査の実係を表 1 に示した．

施を希望していた．

資格については，特定行為研修終了者，診療看

訪問看護師は現状でも，問診，視触診，打聴診

護師（JNP），助産師，超音波検査士の資格の有の結果をスマートフォン等を用いて同僚や医師に無も質問したが，これらの資格を持つ者はいな

伝えて相談しているが，客観的に結果を伝えるのかった．

は困難なことが多い．しかし超音波検査の結果でまた，看護の経験年数が 1 年以下の訪問看護師

あれば，客観的な画像を伝えて相談することが可能である3）4）．

はいなかった．
２．実施希望の有無に関係する要因の統計的解
析（表２）

看護師になってからの年数が少ない者が超音波検査をしたいと思う理由は，看護師としての経験

現在超音波検査を自分でしていない回答者を，不足を補えると期待している可能性がある．

今後自分で超音波検査を「したいと思う」「した

超音波検査の実施・見学・学習の経験について

いと少し思う」
群と「あまりしたいと思わない」「全は，経験のある訪問看護師の方が超音波検査の実

くしたいと思わない」群の 2 群に分け，回答者の施を希望するとの傾向は認められなかった．

属性との関係を解析し表 2 に示した．
いずれの要因も実施希望の有無との間で有意の差を認めなかった．

超音波検査の専門家ではない医療者が自らケアの 現 場（Point of Care） で 行 う 超 音 波 検 査 はPoint-of-Care 超音波（POCUS）と呼ばれ，医療看護の経験年数については，3 年以下と 4 年以者が臨床推論に基づいて関心部分に焦点を絞って

上，9 年以下と 10 年以上，19 年以下と 20 年以上，実施するため，一定の教育で習得可能である．こ29 年以下と 30 年以上でも解析した結果，3 年以れに対し従来の専門家が検査室で行う超音波検査

下と 4 年以上の間でｐ値は 0.0347（フィッシャー

は系統的超音波検査と呼ばれ，超音波の専門家がの正確検定）であった．

系統的・包括的に実施するため，習得に相当な修

３．超音波検査に対する認識（表３）

練を要すると言われている13）．

検査する際のハードルは，多い順に，技術的なPOCUS はまだ広く実施されていないので，訪能力，画像送信による連携，検査時間，装置の購

問看護師が実施・見学・学習した超音波検査は系

入費用，医師の理解などであった．

統的超音波検査であったと推察される．系統的超今後受けたい学習方法は，多い順に，実技講習（ハンズオン），勤務時の直接指導，講義（座学）などであった．

音波検査の経験は，在宅で自ら行う超音波検査の希望には繋がらない可能性がある．
２．超音波検査を行う際のハードル

何に役立つと思うかとの質問の答えは，多い順

ハードルとしてほとんどの訪問看護師が技術的に，排尿，胸水，腹水，便秘，心機能，嚥下などな能力を挙げた．前述のように POCUS であれば，であった．

超音波検査の専門家でない訪問看護師でも容易に
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

4

表１ 超音波検査の実施希望の有無と回答者の要因との関係
要因

年齢

性別
看護師資格
保健師資格

回答
したいと思うしたいと少し思う（n=8）（n=38）あまりしたいと全くしたいと20 ～ 29 歳

1

1

4

0

30 ～ 39 歳

1

6

18

6

40 ～ 49 歳

3

20

33

11

50 歳～

3

11

14

7

男

0

1

1

0

女

8

37

68

24

あり

8

38

69

24

なし

0

0

0

0

あり

0

0

6

1

思わない（n=69） 思わない（n=24）

なし

8

38

63

23

認定看護師資格

あり

0

0

1

0

なし

8

38

68

24

専門看護師資格

あり

0

1

0

0

なし

8

37

69

24

訪問看護の経験年数

～1年

1

8

9

2

2～3年

2

4

12

8

4～9年

3

14

23

5

10 ～ 19 年

2

11

22

7

20 ～ 29 年

0

1

3

2

2～3年

1

2

0

0

4～9年

0

3

9

6

10 ～ 19 年

5

17

33

7

20 ～ 29 年

2

13

23

8

30 年～

0

3

4

3

ある

2

3

7

0

ない

6

35

62

24

ある

8

32

62

22

ない

0

6

7

2

ある

1

8

9

2

ない

7

30

60

22

勤務時に指導を受けた経験 ある

0

4

5

1

看護の経験年数

超音波検査実施の経験
超音波検査見学の経験
超音波検査学習の経験

ない

8

34

64

23

ある

0

3

4

0

ない

8

35

65

24

実技学習（ハンズオン）の
ある
経験

0

2

0

0

ない

8

36

69

24

ある

0

0

1

0

ない

8

38

68

24

ある

1

0

0

0

ない

7

38

69

24

講義（座学）の経験

ビデオ学習の経験
テキスト学習の経験

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

5表 2 実施希望の有無に関係する要因の統計的解析
要因

回答

p値
あまりしたいとしたいと思う

思わない

したいと少し思う

全くしたいと（n=46）

思わない（n=93）

年齢＊独立性のカイ 2 乗検定＊＊フィッシャーの
正確検定20 ～ 29 歳

2

4

0.497（＊＊）

30 ～ 39 歳

7

24

n.s.

40 ～ 49 歳

23

44

50 歳～

14

21

性別

男

1

1

女

45

92

n.s.

看護師資格

あり

46

93

1（＊＊）

なし

0

0

n.s.

保健師資格

あり

0

7

0.0953（＊＊）

なし

46

86

n.s.

認定看護師資格

あり

0

1

1（＊＊）

なし

46

92

n.s.

専門看護師資格あり

100.331（＊＊）

なし

45

93

n.s.

訪問看護の経験年数

～1年

9

11

0.485（＊＊）

2～3年

6

20

n.s.

看護の経験年数

超音波検査実施の経験

1（＊＊）

4～9年

17

28

10 ～ 19 年

13

29

20 ～ 29 年

1

5

2～3年

3

0

0.0957（＊＊）
n.s.

4～9年

3

15

10 ～ 19 年

2240

20 ～ 29 年

15

31

30 年～

3

7

ある

5

7

0.5315（＊＊）

ない

41

86

n.s.

超音波検査見学の経験

ある

40

84

0.5694（＊＊）

ない

6

9

n.s.

超音波検査学習の経験

ある

9

11

0.3339（＊）

ない

37

82

n.s.

勤務時に指導を受けた経験

ある

4

6

0.73（＊＊）

ない

42

87

n.s.

講義（座学）の経験

ある

3

4

0.685（＊＊）

ない

43

89

n.s.

実技学習（ハンズオン）の経験

ある

2

0

0.108（＊＊）

ない

44

93

n.s.

ビデオ学習の経験

ある

0

1

1（＊＊）

ない

46

92

n.s.

テキスト学習の経験

ある

1

0

0.331（＊＊）

ない

45

93

n.s.

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

6表 3 超音波検査に対する認識
回答

人数

割合（%）

検査する際のハ―ドル

技術的な能力146

96.1（複数回答あり）

画像送信による連携

70

46.1

検査時間

67

44.1

装置の購入費用

66

43.4

医師の理解

44

28.9

装置の選定

38

25.0

検査の診療報酬

34

22.4

患者の理解

27

17.8

患者家族の理解22

14.5

管理者の理解

12

7.9

同僚の理解

5

3.3

今後受けたい学習方法

実技講習（ハンズオン）

77

50.7

（複数回答あり）

勤務時の直接指導68

44.7

講義（座学）

46

30.3

無し

24

15.8

ビデオ

23

15.1

テキスト

15

9.9

その他

2

1.3

何に役立つと思うか

排尿

105

69.1

（複数回答あり）

胸水

92

60.5

腹水

87

57.2

便秘

67

44.1

心機能

46

30.2

嚥下

36

23.7

深部静脈血栓2717.8

経鼻胃管確認26

17.1

膀胱カテ―テル確認

22

14.5

胃瘻カテーテル確認

20

13.2

リンパ浮腫

19

12.5

呼吸機能

18

11.8

褥瘡

16

10.5

静脈穿刺

14

9.2

無し

5

3.3

その他

2

1.3

自由記載（人数）

医師との住み分けが不明（1）
看護師に求められているのか（1）
専門家が行う方がよい（1）アセスメントでなく診断になる（1）
ケアと診療補助という本来の看護が損われる（1）荷物が多くなり持運びが大変（2）
技術が身につくまでの学習時間が不明（1）
筋肉・靭帯に用いたい（1）閉塞性動脈硬化症に用いたい（1）
よく分からないので詳しく知りたい（1）
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

7

今後受けたい学習方法は，実技講習（ハンズオン），習得できる可能性が高い．
質問に画像送信による連携を挙げる者も半数近

勤務時の直接指導，講義（座学）の順に多かった．

くいた．超音波検査に慣れない訪問看護師が，超医師の場合，POCUS の技術習得には，講義と音波画像を患者宅から熟練した同僚や医師に送信

ハンズオンの組み合わせのニーズが高いと報告さして助言を得れば，自信をもってケアに臨むことれている16）．また訪問看護師の超音波教育でも，ができるであろう．超音波の動画と同時にプロー褥瘡，肺，膀胱，下大静脈について，講義とファブの手元操作動画を送信できれば，プローブ操作

ントムによる実践を組合せたプログラムが報告さについて指示を受けることも可能になる15）．

れている10）．

質問に検査時間を挙げた者も半数近くいた．検したがって学習では POCUS の講義とハンズオ

査時間については，緊急時や時間的制約がある際ンを組み合わせ，勤務時に直接指導できる看護師には，関心疾患に焦点を絞って POCUS を行えばを養成する必要もあると考える．

短時間で済むとの報告がある14）．また POCUS の４．超音波検査は何に役立つか

プロトコルにより，定めた部位で定めた所見の有何に役立つと思うかとの質問に，7 割近くが排無をチェックしていけば，腹部，呼吸器，心臓そ尿と答えた．はじめにも述べたように，膀胱につれぞれ 2 ～ 3 分で検査を終了できるとの報告もあいては在宅看護での必要性が高く難易度が低いのる16）．今後，訪問看護師によるフィジカルアセス

で，優先的に習得すべきとされている10）．他にもメントに適したプロトコルが確立し，短時間での看護師による膀胱内尿量計測に関する報告は多検査が可能になることを期待したい．

く，研修をうけた看護師の信頼性は高いと報告さ

質問に装置の購入費用を挙げた者も半分近くいれている17）18）．尿量減少の訴えが在宅患者であった．現在，在宅で便利なポケットサイズエコーのた時，膀胱内の尿量を計測するために導尿すると，価格は，性能にもよるがおよそ 25 万円から 100 万

尿閉でなかった場合に不必要な負担を患者に与え円である．質問に検査の診療報酬をあげるものもてしまうし，拡張した膀胱を触知するのも不確実

2 割余りいた．超音波検査を実施する法的な資格である．排尿との回答が最も多かったことは，そは，看護師，保健師，助産師，准看護師も有するの必要性の高さと難易度の低さから妥当な結果とが，訪問看護ステーションからは診療報酬を請求思われる．

できない．質問に装置の選定をあげるものも 25％

今回の調査で，役立つのは胸水，腹水と答えた

いた．訪問看護師が自ら行う超音波検査が普及すものもそれぞれ 6 割前後あった．胸水，腹水につるには，訪問看護師がフィジカルアセスメントをいては，排尿のように必要性や難易度を明かにしするのに十分な性能を有し，かつ安価な超音波装た報告は見当たらない．しかし胸水や腹水は重篤置が選定できるようになることが必要であろう．

な病態であり，在宅でも超音波検査の必要性は高

質問に医師の理解をあげる者も 3 割近くいた．

い．また腹水は主に膀胱直腸窩でチェックし，膀

自由記載でも，超音波検査は診断をする医師が行胱直腸窩は膀胱を描出する際に常に観察する部位

うもので，ケアを行う看護師が実施するものではであるため，比較的容易に習得できると思われる．

ないとの意見が見られた．しかし，訪問看護師が便秘との答えも半数近くあった．超音波検査によ看護ケアのためにアセスメントする超音波検査

り直腸の便の硬軟や量を評価できる可能性があると，医師が診断のために実施する超音波検査とはとの報告がある19）．すぐに浣腸をするのでなく，異なるもので対立するものではない．また在宅患

直腸に便が存在するか，存在する便が硬便か多量者に問題が生じた時に最初に対応するのは訪問看かを評価できれば，適切なケアにつながる．便秘護師であることが多い．看護師が自ら超音波検査

は在宅での大きな問題であり，超音波検査の必要を行ない病態をある程度把握した上で往診を依頼

性は高い．また直腸は膀胱の背側に観察されるのすれば，医師の助けとなることであろう．

で，訪問看護師にとって直腸の便の有無を知るこ

３．今後受けたい学習方法とは比較的容易であろう．
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

83 割あまりは心機能と答えていた．尿量減少の訴えがあった時，超音波検査で膀胱に尿が少なけ

本論文について筆頭著者および共著者に開示すべき利益相反はない．

れば心不全や脱水が原因と考えられ，医師に往診を依頼することにもなる．その際に下大静脈の拡文献

張の有無も見て，心不全と脱水を区別したうえで

1） 厚生労働統計協会：国民衛生の動向・厚生の往診を依頼できれば医師の助けとなる．しかし下指標 2020/2021．厚生労働統計協会（編）：

大静脈観察の難易度は膀胱に比べ高いとされる10）．

在宅医療の推進，訪問看護．厚生労働統計協

嚥下と答えた者も 2 割余りいた．高齢者の在宅会，東京，p.189-191，2020療養の継続には経口摂取が重要であり，摂食・嚥２）真田弘美：役立つ！使える！看護のエコー．

下機能維持のために援助が必要とされる20）．在宅

真田弘美，藪中幸一，野村岳志（編）：看護で実際の食事をさせて咽頭部や気管の超音波検査

師が聴診器のようにエコーを使う：第 6 のを行い，食物残留や誤嚥の有無を把握すれば，よ

フィジカルアセスメント―それは可視化．照り有効に援助できるであろう．しかし嚥下では，林社，東京，p.1，2019

排尿や便秘等で使い慣れたコンベックス型でなく，リニア型のプローブが必要になる．

３）岩本大希：【専門職が創りだす未来志向の在宅ケア】個人，組織，職種を越えた共有の拡大．
日本在宅ケア学会誌 21（1）：12-16，2017．

５．研究の限界と今後の課題
本研究は兵庫県という限られた地域で，民主医４）山 口 睦 弘：Point of Care Echo の 広 が り．

療機関連合会というひとつの団体に加盟する訪問

日本職業・災害医学会誌 65（5）：240-245，

看護ステーションの看護師を対象としたものであ2017．

る．また調査項目は，看護での先行研究を基にし５）亀田徹，小谷和彦，谷口信行：Point-of-care

たが，訪問看護での実態調査に用いる上で信頼性

ultrasound（POCUS）：在宅医療やへき地医

や妥当性が十分に検証されたものではない．本研

療での活用．医療と検査機器・試薬 43（6）：究の結果を普遍化するには，さらに対象を広げた

575-581，2020．
６）加藤江里子，宮崎文子，草間朋子：助産所助研究が必要である．

産師を対象とした助産業務の実態調査
結語

看護

展望 43（8）：759-765，2018．

現在超音波検査を自分でしていない訪問看護師

７）秋元彩花，山川絵里奈，伊藤由美・他：北が，今後自分で超音波検査を希望する要因について

海道の助産師外来における超音波検査の使検討した．看護師としての経験年数が３年以下の者

用に関する実態調査（A survey on the uti-

は４年以上の者より超音波検査を希望していた．

lization of ultrasonography in‘ in- hospital

超音波検査に対する訪問看護師の認識も調査しmidwifery clinics ’in Hokkaido, Japan）．北た．自分で超音波検査をする際のハードルは，技海道産科婦人科学会誌 61（1）：23-32，2017．

術的な能力，画像送信による連携，検査時間，装８）秋元彩花，伊藤由美，藤田和佳子・他：北海置の購入費用，医師の理解など，今後受けたい学

道の助産外来担当助産師に対する超音波検査

習方法は，実技講習（ハンズオン），勤務時の直に関する教育の実態と助産師が望む教育内

接指導，講義（座学）など，自分で行なう超音波

容．母性衛生 58（2）： 461-469，2017．

検査が役立つ病態は，排尿，胸水，腹水，便秘，

９）佐々木新介：臨床看護で使用されている超音

心機能，嚥下などであった．

波機器に関する実態調査．ヒューマンケア研
究学会誌 5（1）： 69-72，2013．

本研究の要旨は第 3 回日本在宅医療連合学会大10）佐藤直，狩野賢二，松村初恵：訪問看護師に会（2021 年 11 月 27 日 Web 開催）で発表した．

よる超音波実践と教育の検討．日本在宅医療連合学会誌 2（2）：37-43，2021

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

911）薮中幸一，真田弘美：看護師が活用できるエ16）水 間 美 宏：Point-of-care 超 音 波（POCUS）

コーの見方＆使い方．日本創傷・オストミー・の外来・在宅での活用．日本プライマリ・

失禁管理学会誌 17（4）： 235-243，2014．

ケア連合学会誌 43（3）：184-190，2020．

12）Kanda Y： Investigation of the freely avail-17）玉井奈緒，三浦由佳，松本勝・他：エコー

able easy-to-use software 'EZR' for medicalを用いた排尿管理教育プログラム履修後のstatistics. Bone Marrow Transplant 48（3）：膀胱像の信頼性：看護師 1 名の達成度の報

452-458, 2013

告． 日 本 老 年 泌 尿 器 科 学 会 誌 32（2）：46-

13）亀田徹：【我が国における Point-of-Care 超音

51，2019．

波の現状と将来展望】急性期診療における

18）正源寺美穂，臺美佐子，須釜淳子・他：各種

POCUS の現状と展望．超音波医学 46（1）：ポケットエコーによる経時的な膀胱内尿量お

5-15，2019．

よび残尿評価の試み．看護理工学会誌 3（2）：14）水間美宏：在宅医療における遠隔超音波診療システム構築の試み ．超音波医学        8（Supplement）：820，2021．
15）多田明良 , 谷口信行：へき地診療における  
Point-of-Care 超音波検査の有用性に関する研究．超音波医学 5（5）： 495-502，2018．

118-122，2016．
19）松本勝，藪中幸一，田中志保・他：超音波検査法による直腸貯留便の性状と量の評価を試みた高齢患者の 3 例．日本老年医学会誌 55（4）：657-662，2018．
20）前川 一恵，桑田 惠子 , 星山 佳治：在宅復帰を目指す高齢患者の摂食・嚥下機能の回復への看護援助に関する研究 地域包括ケア病棟に勤務する看護師を対象とした調査から．日
本在宅医療連合学会誌 1（2）：10-17，2020．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

10

原著

Original Paper

地域高齢者の口腔および摂食嚥下機能維持を目指す上での歯科診療所で働く言語聴覚士の効果と ,課題に関する質的研究～歯科医師の視点から～

小島 香1）2），阿志賀 大和3），岡田 栄作1）4）
要旨
歯科診療所は，口腔機能のみでなく摂食嚥下機能にも関わる機会が増えている．今後，地域の中での口腔および摂食嚥下
の診療の充実を図るため，歯科診療所における言語聴覚士（ST）の雇用による効果と問題点を明らかとする．歯科診療所
で ST を雇用する歯科医師 4 名を対象として半構造化面接による調査を行った．質的分析を行い，
5 つのカテゴリーに分けた．
歯科で働く ST の背景を調査したことで，歯科診療所での ST の役割と活躍する上での課題が可視化された．歯科診療所において地域高齢者の口腔や摂食機能に ST が積極的に関わるための環境やシステム構築の重要性が明らかとなった．
キーワード：言語聴覚士，口腔機能，摂食嚥下障害，質的研究，歯科診療所

1）浜松医科大学 健康社会医学講座
2）
こじまデンタルクリニック
3）国際医療福祉大学成田保健医療学部 言語聴覚学科
4）法政大学現代福祉学部 福祉コミュニティ学科
1）Department of Community Health and Preventive Medicine, Hamamatsu University School of Medicine
2）Kojima Dental Clinic3）School of Health Sciences at Narita Department of Speech and Hearing Sciences, International University of Healthand Welfare
4）Faculty of Social Policy and Administration, Hosei University

著者連絡先：こじまデンタルクリニック〒 458-0037

名古屋市緑区潮見が丘２丁目 17

電話：052-899-3050
e-mail：kojimakaori.st@gmail.com

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

11Activities undertaken by Speech-Language-Hearing Therapists in Maintaining the Oral and Swallowing
Functions of Older Adults in the Community： A Qualitative Study -From a Dentist's Point of ViewKaori Kojima1）2），Hirokazu Ashiga3），Eisaku Okada1）4）
Abstract
In recent years, dental clinics have become increasingly involved in feeding and swallowing functions. Some dental clinics
employ speech-language-hearing therapists (STs) specializing in the rehabilitation of oral and swallowing functions. However, they are limited in number. To improve oral and swallowing care in the community, we determined the effects andproblems of employing STs in dental clinics. The study included four dentists who employ STs in their dental clinics.
Semi-structured interviews were conducted online. The interviews were transcribed verbatim for analysis and then coded
to generate concepts and categorized into five categories. Finally, a storyline was created. Through qualitative analysis,
five categories were divided as follows: background of employment, challenges in hiring, roles and personnel required indental clinics, role sharing with dentists, and professional activities. By investigating the background of ST employment in
dentistry in this study, the significance and role of STs working in dentistry were analyzed. The employment of STs indental clinics was thought to be effective in maintaining and improving the oral and swallowing functions of residents. In
addition to the need for STs in dental clinics, the challenges in their employment were identified.
Key Words：dental clinic，speech-language-hearing，therapist，oral function, dysphagia, qualitative research

はじめに大きく関わっている．また，社会参加についても，日本人の死亡原因 6 位に誤嚥性肺炎がある1）．

言語機能の低下によるコミュニケーション能力や誤嚥性肺炎は加齢に伴う筋力低下により口や喉を嚥下機能の低下による外食の困難さが生じること

はじめとする摂食嚥下や呼吸機能が低下するもの

で影響を及ぼす．高齢者の口腔機能低下や摂食嚥であり，高齢者の発症率は高い2）．誤嚥の原因に下障害を早期に発見し，フレイルおよびオーラル

は，口腔や嚥下機能の低下があり，それらは加齢

フレイルの予防が重要となる6）．口腔機能向上プに伴う筋力低下や脳卒中に伴う麻痺，パーキンソ

ログラムの継続による機能改善の報告もあり7），

ン病等に伴い生じる．地域高齢者の 4 人に 1 人でこれらを指導および評価できる環境が整うことが摂食嚥下障害の疑いがあると報告されている3）．

望ましい ．

肺炎患者における誤嚥の関与は 70 歳代では 70％

高齢化に伴い，歯科診療所を受診する高齢者は以上，80 歳以上では 90％近く2），高齢者の救急増加している8）．歯科診療所における治療中に，患者の入院主病名は，肺炎が 29.8% と一番高いと貯留した唾液や含嗽の際にむせる，湿性嗄声などされる4）．在宅生活を送る高齢者の中にも，潜在の症状がある場合には，口腔や咽頭の機能が低下

的に口腔や摂食嚥下機能の障害を有しており，高している可能性が高い．リハビリテーション（リ齢化が進むにつれ，さらに誤嚥性肺炎の発症率がハ）職種の 1 つである言語聴覚士（Speech-Lan-

上がる可能性がある．高齢者の誤嚥性肺炎を予防

guage-Hearing Therapist：ST）は摂食嚥下リハするためには，地域で肺炎予防を行う環境を整えも専門としている．歯科診療所で口腔・摂食嚥下ることが必要となる．対策としては，関連する筋機能の評価と訓練を行うことで，早期からの機能力の維持と早期発見が重要である．しかし，早期維持につながる可能性がある．また，在宅医療を発見ができる環境は非常に少なく，発症後に嚥下受ける高齢者も多く，訪問で肺炎予防のリハを行機能の低下に気づくことも多い．機能が低下してうことも重要と考える．ST が携わる領域は幅広きた時点で，高齢者が自身の能力を自覚し，予防

く，関係する医科の分野・領域は多岐にわたる．

に取り組む必要がある．近年，加齢に伴い心身機

それに加え，歯科口腔外科も義歯や舌接触補助床能が低下するフレイルが注目されている．フレイ（Palatal Augmentation Prosthesis ： PAP），軟口

ルの予防には，栄養・社会参加・運動が必要とさ

蓋挙上装置（Palatal Lift Prosthesis ： PLP）の製れており5），このうち栄養には食事や口腔機能が作，調整などと関連が強い9）．しかし，歯科医師

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

12

との連携については十分とは言えない．本邦の歯用する歯科医師とした．歯科で脳血管疾患等リハ科診療所は約 68,500 施設とされるが10），そこに料の届出を行っている施設11），大学病院や総合病勤務する ST は限られている．ST がリハの提供を院を含む歯科に所属する ST のネットワーク，歯行う際は，一般的に脳血管疾患等リハ料を算定す

科診療所のホームページの情報，これらから STることが多い．しかし，歯科で脳血管疾患等リハの在籍が確認された歯科診療所は 17 カ所であっ料の届出を行っている施設は全国で 13 施設であた．そのうち，著者および共著者が所属または関り，そのうち歯科診療所は 8 施設のみである11）．

係する歯科診療所を除外した上で，連絡を取ることができた 7 施設 8 名の院長または ST の人事に目的関わる歯科医師にインタビュー調査の依頼を行っ地域の中での口腔および摂食嚥下の診療の充実た．そのうち研究への同意の得られた 3 施設 4 名を図るため，歯科診療所における ST の活用によを調査対象とした．インタビューは 60 分程度とる効果と問題点を明らかにする．それにより，歯し，各歯科医師の都合に合わせてオンライン会議

科診療所における ST 活用に伴う口腔および摂食システム Zoom を用いた．インタビューガイド
（表

嚥下機能の向上に向けた環境とシステムの構築に

1）をもとに，半構造化面接を行った．調査期間

つなげる．

は 2020 年 12 月～ 2021 年 3 月とした．
分析は，質的分析を用いた．質的分析の手順は，方法

録音したデータからインタビュー内容の逐語録を

高齢期における口腔および摂食嚥下機能の維持作成し，テキスト化した．次にコーディングを行

向上に関わる環境に属する歯科口腔外科の関連職

い，概念を生成したのち，カテゴリー化を行った．

種として，歯科医師，歯科衛生士，ST が挙げら

それらをもとにストーリーラインの作成へとつなれる．そのうち，ST は構音障害や摂食嚥下障害

げた．コーディングおよびカテゴリー化に際し質のリハを専門としている．これらより，対象者のの担保を図るため，共著者と共に確認を行った．

サンプリングについては，歯科診療所で ST を雇

倫理的配慮として，事前に趣意書の送付とオン

表 1 インタビューガイド
質問項目

質問内容

診療所の標榜や専門性

診療所の標榜や専門性についてお教えください

力を入れている活動

特に診療所で力を入れている活動をお教えください

新しい取り組みや珍しい取り組み 新しい取り組みや珍しい取り組みはありますか
構音障害や摂食嚥下障害等の口腔機能に関する取り組み

構音障害や摂食嚥下障害等の口腔機能の関する取り組みについてお教えください

オーラルフレイル・口腔機能低下 今後、オーラルフレイルや口腔機能低下、小児の口腔機能などに関する役割や小児の口腔機能等への関わり
必要性についてお考えがありましたらお教えください
今後、必要と考える専門職と担って欲しい役割

今後、必要と考える専門職と、その専門職にどのような役割を担って欲しいとお考えでしょうか

ST を雇用するに至った
経緯や動機

ST を雇用するに至った経緯や動機についてお教えください

雇用する上での課題

ST を雇用していく上での課題はありますか

雇用していく上での課題に対する改善案

雇用を継続していく上での課題に対する改善案は何かお考えでしょうか

ST に行っていってほしいこと

ST に行っていってほしいことなどありますか

雇用の継続に関する課題や改善案

歯科診療所として、ST の雇用を維持し続けるうえでの課題や改善案などありましたらお教えください

今後、ST に活躍を希望する分野 今後の活躍としてどんな分野での活躍を望んでいらっしゃいますか
現状および今後の診療スタイル

どのような診療スタイルでの活躍を望んでいらっしゃいますか

ST の増員の可能性

ST の増員については検討されていますか

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

13

ライン上での趣意説明を行い，調査協力への同意

考察を得た．本研究は，国際医療福祉大学の「人を対本研究では，地域の中での口腔および摂食嚥下

象とする研究」に関する倫理審査委員会（承認日

機能向上を目指す上で，診療の充実を図るため，

2020.10.27 承認番号 20-Io-96）の承認を得て行っ歯科診療所における ST の活用による効果と問題た．Web 会議は，パスコードを設定し，セキュ点に着目した．歯科診療所における ST の雇用を

リティ対策をした上で実施した．

阻害する要因や ST の役割を抽出したことで，今後 ST を活用するために必要な要素や改善すべき

結果

問題が明らかとなった．

対象は，
男性 3 名，女性 1 名の，年代は 30 代 1 名，
40 代 3 名，歯科医師経験年数は 11 ～ 20 年 3 名，

◇地域におけるリハビリテーション提供方法と療法士の所属環境
歯科診療所で ST を雇用する上での課題のうち，21 ～ 30 年 1 名であった．
質的分析の結果，5 つのカテゴリーが抽出され診療報酬改定などの制度改革は，ST の臨床領域た．これらを，①雇用に至った背景，②雇用するに変化をもたらす可能性があり，今後が期待され上での課題，③歯科診療所で求められている役割

る13）．現状では，急性期病院や回復期リハ病院をや人材，④歯科医師や歯科衛生士との役割分担，退院した言語障害や摂食嚥下障害を有する患者に⑤ ST の専門性活用と求められる人材 の 5 つに分おいて，地域で継続的にリハを受けられる環境はけて結果をまとめた（表 2）．以上の関係を検討

限られている．訪問看護ステーションからの療法

して，ストーリーラインを概念図に表した（図 1）．

士によるリハの提供は増えているが，外出が可能

雇用に至った背景には，歯科医師の小児や障害な患者にも対応しているケースは少なくない．そ者，高齢者における言語と嚥下の専門的な対応やれは活動機会を低下させる一因になる可能性もあ

機能面における指導が挙がった．

る．その一因としては，訪問看護ステーションに歯科診療所で ST を雇用する上での課題は，す勤務する ST は増加しているが14），通所サービス

べての歯科医師で診療報酬の問題が挙がった．

に所属する者が少ないことも影響していると考え

ST は歯科医師の指示で嚥下訓練を行えることがる．退院後の機能維持，社会的孤立を増やさない

法律で定められている12）にもかかわらず，診療報ためにも，医師や歯科医師から指示を受けられる

酬に反映されない問題が浮き彫りになった．教育環境である地域の診療所に ST が所属し，リハを面の課題では，雇用人数の少なさに伴い人材育成

行うことは有用 と考える．また，それらは療法における環境の問題や専門知識を活用する上での士にとっても医師や歯科医師と即座に相談や報告

積極性の低さを挙げていた．

をすることができ，安心して働けるものとなる．

歯科診療所で求められている役割や人材，歯科◇歯科診療所で言語聴覚士に求められる対象領域

医師と歯科衛生士との役割分担では，摂食嚥下の

歯科医師の語りから，これまでは大学病院や総機能訓練や患者および家族への指導のみでなく，合病院等の ST が在籍している機関に患者を紹介

高齢者では認知症や高次脳機能障害，聴覚障害をしなければならなかったが，ST を雇用すること抱えた方が多く，これらに障害のある方に対してによって診療所内で対応できることの意義を感じ

ST が補助や指導に参加することで，スムーズなていた．これまでに歯科における言語聴覚療法に診療に貢献していた．

関する報告は少なく，本邦では歯学系大学病院やST の専門性活用と求められる人材像は，言語附属病院のみである．診療所における報告は見当訓練の実施，小児のリハ，頭頸部がんのリハが挙たらない．大学病院の言語聴覚療法における報告

がった．摂食嚥下障害は，吸引が必要，気管切開については，口唇口蓋裂，機能性構音障害，舌小術を施行，人工呼吸器を使用しているといった患

帯短縮症といった小児領域が多く，成人領域につ者も多く，重症度の高い患者にも対応できる能力

いては口腔腫瘍術後という観点からも大学病院特が求められることが伺えた．

有の症例にとどまっていた15）．本研究において，
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

14表 2 質的分析結果
カテゴリー

雇用に至った背景

雇用する上での課題

コード
歯科医師側の要望

歯科医師の語り
小児や障害者における言語と嚥下の専門的な対応
口腔機能低下症や発達不全症患者への対応や指導、将来的には訓練への期待
訪問診療時の摂食嚥下の評価や訓練

ST からの希望

ST 自身からの歯科診療所で働きたいという要望
ST としての能力を生かしたいという希望

診療報酬と給与面の問題歯科診療所における保険点数が低い
ST が関われる診療報酬が少ない
保険医療機関みなし指定による訪問リハビリテーションの算定ができない
医科保険点数による在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定ができない算定の問題に対する行政や学会における ST の発言力が低い

教育面の問題ST 一人職場のため、人材育成の環境が乏しい
専門知識を活用する上での ST 自身の積極性が低い

摂食嚥下への対応
歯科診療所で求められている
役割や人材

摂食嚥下スクリーニング検査の実施
検査で嚥下機能にも問題を有していた場合など、ST がいることで指導のみでなく訓練の提供が行える
口腔顎顔面領域の欠損に対しての機能と形態の回復が、ST との連携によって、より適切なものが製作や効果が期待できる咀嚼から嚥下に至るまでの機能、食形態や姿勢評価と調整
施設スタッフや在宅のご家族にアドバイスや今後について一緒に考え提案ができる
呼吸機能や高次脳機能に配慮した多角的な判断
専門的な訓練機会の増加
歯科医師は嚥下について勉強する機会が多くないため、摂食嚥下障害における連携の面での期待

認知症・高次脳機能障害 ST が診療に参加し、外来および訪問診療の認知症や高次脳機能面、聴覚障害への聴覚障害患者のフォロー フォローに関する意見が得られることが歯科医師や歯科衛生士にとって心強い
多職種連携

歯科医師
歯科衛生士
との役割分担口腔機能運動訓練や摂食嚥下リハの訓練

歯科医師は診断と方向性を決める役割を担うことに集中できる
機能面の訓練等は歯科衛生士や ST が担い手になることが診療や患者指導において効率的

接遇

他職種との連携、患者や家族への対応は総合病院（医科）と歯科の両側面の知識や経験をもつことが多い ST に向いている

専門性の活動対応領域
専門性の活用と求められる人材

摂食嚥下について歯科医師や歯科衛生士に知識を伝達していくことが、幅広い患者を対応することができる人材が増えることにつながっている

摂食嚥下領域の対応力
小児領域のニーズ

言語療法の実施
中途障害の神経心理検査や対応
小児のリハビリテーション
頭頚部がんのリハビリテーション
小児から高齢者まで幅広く対応できる能力
鼻腔・気管吸引の実施、気管切開、人工呼吸器等を使用している重症度の高い患者にも対応できる能力
機能性構音障害
口腔筋機能の低下
重度心身障害児の摂食嚥下障害

インタビューを行った歯科医師からは摂食嚥下障る．本調査結果でも得られたように，口腔および害の対応に関する役割を求める意見が最も多く挙嚥下器官の機能訓練に関する知識をもつ ST は，

がった．現在，歯科領域においては，予防に関す

それらの役割を 担うことができると考える．そのる知識が広がり，齲歯は減少傾向にある16）．今後ためには，歯科医師，歯科衛生士，ST が各職種の歯科診療は，歯周病や齲歯といった物理的な治の相互理 解を深め，互いに頼り，相談・連携し合療から，機能面にシフトしていくことも必要となえる状況を構築していることが求められる17）．歯

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

15

外来・訪問診療促進要因（訪問リハビリテーション）

小児・成人・高齢者

歯科医師・歯科衛生士の
摂食嚥下の知識向上

歯科と共通する専門性

受け入れ先が少なかった
小児・頭頚部がん患者訓練を提供

地域住民の口腔機能
摂食嚥下機能の向上

口腔機能・構音障害
摂食嚥下障害
頭頚部がん・補綴装置

阻害要因
算定可能な
診療報酬が少ない
歯科診療所から
訪問リハができない
教育システムの不足

言語聴覚士が得意とする領域
認知・高次脳機能障害
発達障害・聴覚障害
スクリーニングの実施や対応が理解できることで歯科治療がスムーズになる

雇用に至りづらい

幅広く活躍できる
図1

歯科診療所で言語聴覚士が働くために科診療所で求められる人材像としては，小児から◇地域における言語聴覚療法

成人・高齢者までの幅広い知識を備えた人材が求本研究の意義は，歯科で求められている ST 像

められており，これらに対応するには，ST の経や環境，雇用上の問題点について明らかにしたこ

験や能力も重要であることが分かった．また，ことである．それにより，地域での予防やリハの継れまでにあまり報告がされていない頭頸部がんの続を行うことが可能となる．わが国の ST 領域は，

リハについても対応しており，知識と経験のみな

失語症をはじめとした高次脳機能障害や聴覚障害

らず，ST 自身の探求心も，より良い臨床を行うに加えて，構音障害や摂食嚥下障害の分野におい上で求められる能力であった．

てこれまで専門性の確立や質の向上を目指して発◇専門職へのアクセス

展を続けてきた．障害を有した方への助言指導と診療所における ST の活用としては，本研究でいう立場から近年は訪問リハなどの在宅分野での調査した歯科診療所のみでなく，外来と訪問診療活躍も目立ち，相手のニーズに沿った援助者といを行っている医科診療所，耳鼻咽喉科や小児科のう立場への変化と遂げてきた．しかし，地域の中診療所で働いている ST もいる18）．同じくリハので ST が活躍できる環境は限られている．厚生労専門職である理学療法士は，整形外科や呼吸器等働省において言語聴覚士学校養成所カリキュラムを専門とする診療所に所属 するものは 125,372 名等改善検討会が設置されており，新規科目としての会員のうち 9,665 名（7.71％）と比較的多い19）．

地域言語聴覚療法学の新設が検討されている20）．

現在の ST 全体の所属先においては，勤務先の回

しかし，現段階では共通のカリキュラムとしては答として診療所は設定されておらず詳細を把握す構築されていない．

ることはできない．歯科に限らず，地域の診療所に専門職が在籍することは，在宅生活者にとってリハを受けやすい環境が整うことにつながり，意義があるものである．

◇歯科診療所で求められる言語聴覚士の能力と雇用
近年，口腔機能低下症や頭頸部がんといった口腔器官や摂食嚥下に関連する疾病患者は増加して

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

16いる．本調査結果からも，歯科診療所で 求めら本研究に関して申告すべき利益相反（COI）はあ

れている人材像として，小児から高齢者まで，幅りません．

広い知識と経験を備えている ST が求められていた．しかし，ST が歯科において算定可能な診療文献

報酬は非常に少ない．それは，経験豊富で能力が1） 厚生労働省 令和 2 年（2020）人口動態統計

高い ST の雇用に至りづらい大きな阻害要因とな

月報年計（概数）の概況

る．ST は，口腔器官や摂食嚥下，構音障害を専

https：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/

門領域としており，
歯科領域と重複する点が多い．

hw/jinkou/geppo/nengai20/index.html

歯科医師の指示による ST の訓練の実施は十分可（2021 年 7 月 2 日アクセス）

能と思われる．今後，歯科の中で構音障害や摂食

2） Teramoto S, Fukuchi Y, Sasaki H, et al.

嚥下障害を抱える患者に対応していくためには，Japanese Study Group on Aspiration Pulmo-

ST も協働していくことが望ましい．そのためにnary Disease. High incidence of aspiration

は，診療報酬の検討は重要な課題である．

pneumonia in community- and hospital-ac-◇本研究の限界点

quired pneumonia in hospitalized patients：

本研究の限界は 2 つある．1 点目に，本研究のa multicenter, prospective study in Japan.J

研究協力者は，限られたネットワークにおいて，

Am Geriatr Soc. 2008 Mar；56（3）：577-9.

歯科診療所に ST の所属が確認された対象者に限

3） Igarashi K, Kikutani T, Tamura F： Survey

られている．また，インタビュー対象者は ST をof suspected dysphagia prevalence in home-

雇用している歯科医師であり，インタビューの中

dwelling older people using the 10-Item Eat-

で，社会や地域に向けた取り組みとして，幅広い

ing Assessment Tool（EAT-10），PLoS One,

活動がみられた．今後の歯科医療のみでなく，健2019,14,1.

康増進を社会の課題ととらえて活動する中に，歯4） 長谷川浩 . 高齢者救急医療の現状と将来展望 ,科における ST の雇用も含まれていた可能性もあ

日本老年医学会雑誌 ,2006.43,6,685-686.

ると考えられる．しかし，それらの先進的な取り

5） 荒井秀典 . フレイルの意義日老医誌 2014.

組みや歯科で ST を雇用することは，一般的とは言い難く，インタビュー対象者の偏りは否定できない．2 点目に，本研究の調査方法の性質上，質51,497-501.
6） 平野浩彦 . オーラルフレイルの概念日本老年医学会 .2016.53,4,327-333

的分析において研究者により抽出できる内容に差

7） 大 岡 貴 史 , 拝 野 俊 之 , 弘 中 祥 司 , 他 . 日 常異が生じる可能性があり，研究者の性格，能力お的に行う口腔機能訓練による高齢者のよび技術力が結果に影響する可能性がある．

口腔機能向上への効果 , 口腔衛生学会雑誌 ,2008.58,2,88-94.

結語8） 厚生労働省医政局歯科保健課 歯科口腔保健

本研究により，歯科診療所での ST の意義や役割，雇用における課題が可視化された．歯科診療推進室 歯科口腔保健に関する最近の動向         平成 31 年 3 月

所において地域高齢者の口腔や摂食機能低下者を

9） 山下夕香里 , 今井智子 , 難波亜紀子 , 他 . 昭

未然に発見することで，機能の維持向上を目指す

和大学歯科病院言語治療室における言語障ためのシステム構築の重要性が明らかとなった．

害患者の 26 年間の臨床統計的観察昭和歯誌会 .2005.25,133- 141

謝辞10）厚生労働省 令和元（2019）年医療施設（動本研究にご協力いただきました歯科医師の皆様態）調査 ･ 病院報告の概 況 .https：//www.

に深謝いたします．本研究は，公益財団法人勇美mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/19/

記念財団在宅医療助成の支援を受けて実施した．

（2021 年 6 月 25 日アクセス）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

1711）厚生労働省 届出受理医療機関名簿
北 海 道 厚 生 局 https：//kouseikyoku.mhlw.

との連携の在り方について 1 元 .7.17
15）山下夕香里 , 武井良子 , 石野由美子 , 他 . 昭和go.jp/hokkaido/

大学歯科病院口腔リハビリテーション科にお

東 北 厚 生 局 https：//kouseikyoku.mhlw.

ける 6 年間の言語障害患者の臨床統計的検討

go.jp/tohoku/―2004 ～ 2010 年― Dental Med Res.31

関東信越厚生局 https：//kouseikyoku.mhlw.
go.jp/kantoshinetsu/index.html
東 海 北 陸 厚 生 局 https：//kouseikyoku.
mhlw.go.jp/tokaihokuriku/

16）厚生労働省 歯の健康 https：//www.mhlw.
go.jp/www1/topics/kenko21_11/b6.html  
（2021 年 3 月 17 日アクセス）
17）野々篤志 , 稲田勤 , 石川裕治 . 言語聴覚士の

近 畿 厚 生 局 https：//kouseikyoku.mhlw.

業務形態 - 新卒者と経験者の違い -．高知リ

go.jp/kinki/

ハ学院紀要 .2008.9,67-72.

中 国・ 四 国 厚 生 局 https：//kouseikyoku.

18）日本耳鼻咽喉科学会 診療所における言語聴

mhlw.go.jp/chugokushikoku/

覚士雇用に関するアンケート調査

四 国 厚 生 局 支 局 https：//kouseikyoku.

http：//www.jibika.or.jp/members/iinkai-mhlw.go.jp/shikoku/

kara/syougai_koyou.html（2021 年 3 月 12

九 州 厚 生 局 https：//kouseikyoku.mhlw.

日go.jp/kyushu/（2021 年 6 月 25 日アクセス）

アクセス）12）厚生労働省 言語聴覚士法

19）日本理学療法士協会 会員の分布 http：//

https：//www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataI

www.japanpt.or.jp/about/data/statistics/

d=80998053&dataType=0&pageNo=1（2021（2021 年 3 月 12 日アクセス）

年 6 月 30 日アクセス）

20）厚生労働省 言語聴覚士学校養成所カリキュ

13）栗崎由貴子 , 大平芳則 , 入山満恵子 , 他 . 言語

ラム等改善検討会

聴覚士求人状況の変化からみた教育の課題．

https：//www.mhlw.go.jp/stf/shingi/other-

明倫歯誌 2008.11,1,78 － 80.

isei_533684_00010.html（2022 年 3 月 9 日 ア14）厚生労働省 社会保障審議会中央社会保険医

クセス）

療協議会介護・障害福祉サービス等と医療

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

18

原著

Original Paper

看取りを CPC へつなぐ在宅医の新たな役割と学び
在宅剖検事業「おだやかな看取りを明日に活かすみち」の新展開
内原 俊記1），融 衆太1），三五 美和2），中村 洋一3），中島 美知子4），今村 昌幹5）6），
安西 宣恵7），山根 道雄8），廣川 勝昱9），北川 昌伸10），入江 徹也8）
要旨
病理解剖の対象を在宅看取り例へ拡大する新たな試み ｢おだやかな看取りを明日に活かすみち｣ では、これまでの約 10 年
間で神経疾患の実績が 82 件に達した。そのうち在宅で看取った主治医自身が臨床病理検討会（CPC）で臨床提示を行った 5
例では、当事者意識が高く、医学的解析をこえたケアの内容や家族に考察がおよび、CPC 参加者に与えるインパクトも強いことを示す。神経疾患の療養は在宅へと移るが、看取りを担当した在宅医自身がその CPC まで主体的に参加できれば、在宅医療ならではの問題を在宅医の視点でとらえ、その学びを共有する CPC として地域連携を深める形となると期待される。
キーワード：在宅看取り； 病理解剖； 神経疾患長期療養； 臨床病理検討会

1）新渡戸記念中野総合病院 脳神経内科
2）三五医院
3）
中村診療所
4）
中島医院
5）
ぬちぐすい診療所
6）沖縄県立八重山病院 内科
7）東京白十字病院 内科
8）新渡戸記念中野総合病院 内科
9）新渡戸記念中野総合病院 病理診断科
10）東京医科歯科大学包括病理
1）Department of Neurology，Nitobe Memorial Nakano General Hospital2）Sango Clinic3）Nakamura Clinic4）Nakajima Clinic5）Nuchigusui Clinic6）Department of Internal Medicine, Okinawa-Prefectrural Yaeyama Hospital，Ishigaki, Okinawa，Japan
7）Department of Internal Medicine，Tokyo Hakujuji Hospital8）Department of Internal Medicine，Nitobe Memorial Nakano General Hospital9）Department of Pathology，Nitobe Memorial Nakano General Hospital10）Department of Comprehensive Pathology，Tokyo Medical and Dental University

著者連絡先：新渡戸記念中野総合病院〒 164-0011 東京都中野区中央４丁目 59-16
電話：03-3382-1231
e-mail：uchihara ＠ nakanosogo.or.jp
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

19Presentation of Clinical Data by Home-care Physicians in CPC-Hopeful Dedication Through Autopsy After Peaceful End of LifeToshiki Uchihara1），Shuta Toru1）, Miwa Sango2），Yoichi Nakamura3），Michiko Nakajima4），Masaki Imamura5）6），No
bue Anzai7），Michio Yamane8），Katsuiku Hirokawa9），Masanobu Kitagawa10），Tetsuya Irie8）
Abstract
We performed autopsies on 82 patients carrying neurological disorders, who were cared for at home or terminal carefacilities until death.  Home-care physicians who took care of the patients participated in presentation of 5 cases of clinical data at the clinicopathological conferences. Active concern by the home-care physicians enhanced the actuality of
discussions not only on medical but also on social issues that involve patients’families and quality of home care, whichwere impactful to the audience of CPC. Long-term care of patients carrying neurological disorders is now shifting from
hospital to home care, sometimes until the end of life. Autopsies of such home-care patients may be one of the strategies
to provide opportunities to learn and increases the number of autopsies in Japan. This novel approach to sharing medical and social actualities around home care will improve the support network around each patient.
Key Words：home-care physician，end of life，autopsy，CPC

はじめに

症例提示まで関与する意義や問題点について

これまで病院内での看取り例のみを対象として考察する。

きた病理解剖を、在宅の場へ拡大するという先駆的な試みは川越、佐藤の報告1）を嚆矢とする。そ

対象と方法れに倣う本事業 ｢おだやかな看取りを明日に活か

神経疾患の長期療養を在宅や施設で担当した在

すみち｣は地域での解剖施設をあらかじめ確保し、宅医自身が看取り、病理解剖の承諾を得た 例の解剖や移送に要する費用を外部資金で調達した上なかで、CPC で在宅医自身が臨床所見の提示まで、神経疾患で在宅療養した例を対象に病理解剖で行った 5 例を対象とした3）。司会研修医が作成を実施するという試みである2）。2013 年以降、在した「まとめ」を遺族や担当在宅医へ開示する際

宅関連の病理解剖の実績は 2021 年 9 月末で 82 例に、病理解剖についてのアンケートを添付し集計に達した。当院では、初期研修医が臨床病理検討した。こうした「まとめ」の作成、遺族や担当医会（Clinicopathological conference：CPC） の 司への開示、アンケートの施行については当院倫理会を行い、そのまとめを作成する試みを 2018 年

委員会の承認をうけた。

に開始した。司会研修医が作成した「まとめ」を
在宅医や遺族に開示しながら、アンケートを通し

結果て関係者の意見を集約し問題点を明らかにしよう

在宅や施設での長期療養から看取りまで担当としている。その中で、看取りまで担当した在宅し、担当例の臨床経過を当院 CPC で提示した 5

医自身が CPC で臨床提示した 5 例に注目し、そ例を表に示す。症例４の臨床診断は肝硬変、肝性の意義を考察する。

脳症であったが、病理解剖でタウ、シヌクレインの沈着が認められた4）。他 4 例は予想された臨床

目的

診断を病理で確認できた。全体の臨床経過は 4 ～在宅医療の中で病理解剖が行われるのは例外的27 年で、施設で 0.5 年の療養後死亡した 1 例と在だが、その担当在宅医が解剖例の CPC に主治医宅で 2 ～ 10 年の療養後看取りに至った 4 例であっとして参加する例は更に稀である。在宅での看取た。3 例は生前に家族から病理解剖の承諾があり、りを担当した在宅医自身が当院 CPC で臨床所見

内 1 例は本人も死後の病理解剖に反対しないとのの提示を担当した 5 例について、従来の病理解剖・意思表示があった。他 2 例は看取り後在宅医（症CPC との違いや新たな例３）または終末期の入院主治医（症例１）から側面を示し、在宅医自身が看取りから CPC の病理解剖が打診され家族の承諾が得られた。担当

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

20表 1 在宅主治医によるＣＰＣ臨床提示の 5 例
症例

症例 1

症例 2

症例 3

症例 4

症例 5

死亡時年齢 ･ 性

83・男

94・女

87・女

93・女

82・女

臨床診断

進行性核上性麻痺

認知障害を伴う ALS

パーキンソン病

肝硬変 ･ 肝性脳症

アルツハイマー病

神経病理診断大脳皮質基底核変性症 認知障害を伴う ALS レヴィー小体型認知症 タウ・シヌクレイン沈着

脳重（g）

1296g

890g

1030g

1120g

アルツハイマー病
1030g

全経過（年）

4年

11 年

5+ α年

30 年

27 年

在宅療養期間（年）

2年

10 年

5年

7年

0.5 年

看取りの場

在宅 - 終末期入院

在宅

在宅

在宅

施設

生前に
本人 ･ 家族から

生前に家族から

臨床の提示

臨床の提示

アドバンスケアプラニング
spiritual care

病理解剖立ち会い

病理解剖の同意

入院主治医からの提案に妻が同意生前に家族から在宅での看取り直後
在宅医が提案し子が同意

在宅医の CPC 関与

臨床と病理の提示

臨床の提示

臨床の提示

在宅医の
その他の関与

脳切り出し立ち会い

在宅呼吸器 10 年
神経病理学会発表

在宅医、施設医 5 名のすべてが当院の CPC で臨る病理検索にも是非参加したいと考えています。

床経過を提示し、
内 1 名（症例１）は脳の切り出し、今回病理を拝見するという経験を通じて、日常診

肉眼所見の観察、神経病理所見の解析まで参加し、療においても診断に固執するのではなく様々な疾そのまとめを CPC で提示し た。他 1 名（症例２）

患の可能性を考えて、ひとつ一つの徴候を丁寧には神経病理所見を、筆頭演者として神経病理学会

診ていく必要があると感じました。

でポスター発表した（図 1a） 5）。CPC の議論と病遺族の感想：これほど詳細に調べて頂いて感謝

理所見をまとめ、開示した遺族、主治医の反応やしています。年齢に伴う変化かと思ってい たし、CPC 参加者の感想をアンケートから示す。

勝手に動いて転倒を繰り返したり、服を脱いで◇症例１

便をなめようとするなど、本人にも厳しく怒って臨床像・病理像ともに区別がしばしば困難な進いました。悲しく思っていたけれども病気のせい

行性核上性麻痺と大脳皮質基底核変性症の鑑別がだったのかと思うとお父さんにかわいそうなこと

生前に問題となり、神経内科専門医でもある在宅をしました。お父さんが今後の治療に役立つのな

医は脳肉眼所見観察（Brain cutting）から参加し、

ら本当にうれしいことですね。

自ら顕微鏡観察も行って、CPC で病理所見まで

CPC 参加者の感想：担当在宅医自身が組織学的所見を検索して大脳皮質基底核変性症（cortico-

発表した。
在宅主治医の感想：病理解剖をお願いできるとうかがい非常にありがたく感じました。Brainbasal degeneration：CBD）と診断し、CPC で提示できた。

cutting に同席する機会を頂戴しました。実際に◇症例２5）

参加して驚いたことは、「肉眼的観察から多くの認知症障害を伴う筋委縮萎縮性側索硬化症

情報が得られる」、「MRI で示されていた梗塞部（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）という希位が意外に小さい」等々です。

少疾患を複数の在宅医が連携して臨床診断し、10

また肉眼的観察で萎縮している部位と臨床症状

年間の呼吸器管理を一度も入院することなく在宅とが一致することから、日々の診察におけ る神

担当医単独で完遂した。認知障害を伴う ALS は

経所見の重要性を改めて実感しました。特に高次希少疾患であり数年で死亡に至ることが多いが、脳機能障害の所見が不十分であったことを反省し11 年の経過後の終末病理像を観察できる機会は

勉強し直しているところです。患者さんと御家族

例外的である。在宅医自身が筆頭演者となりこのの生活を脅かし生命を奪った疾患が明らかにされ貴重な例を第 58 回日本神経病理学会にて症例報

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

21

告した2）（図 1a）．

ンのみで、衰弱による廃用が進むまでは手引き歩

在宅主治医の感想：あらためて成書を読んだり行ができていた臨床像とは乖離していると感じま

病理的な見識を深め、神経病理と臨床症状の対 比した。診察開始時には認知機能障害を認めず、医を学ぶことが出来今後非常に役に立つと思います。

師、看護師とも著明な認知機能低下はないと考え

遺族の感想：長年の介護の方法を評価してもらていました。しかし病理では広範にレビー小体をえて良かった。
母が病因解明に役立てて良かった。

認めました。介護者に対する被害的な訴えをサー

CPC 参加者の感想：人工呼吸管理によるダメー

ビス担当者は関係性の悪化と臨床的に評価していジがあまりなかったのはすばらしい。複数施設のましたが、被害妄想の可能性もあったかもしれな

協力で臨床経過が整理されていた。臨床と病理がいと反省しました。病理解剖を通じて生前に行っトータルで理解できて良かった。病理とは違った

た医療、看護の問題点が明らかになりました。
遺族の感想：病理解剖について主治医（在宅医）

視点での臨床発表、興味深い。
◇症例 3から提案されるまで知らなかったが、死亡直後に

神経内科専門医である在宅主治医はパーキンソ

お話をうかがい、前むきに考えて、その場で同意

ン病と臨床診断したものの、経過や精神症状につした。病理解剖の手続に問題はなく、遺体は一日いて本当にパーキンソン病で良いかとの臨床的疑で返還され、許容範囲であった。解剖のまとめを問を抱えたまま突然看取りに到った。病理解剖で読んで、満足したし、病理解剖を受けたことにもその診断は確定したが、なお症状との対比に疑問満足している。
CPC 参加者の感想：便秘・血圧変動など自律が残った。
在宅主治医の感想：年以上食事が十分にできず、神経障害が著明であったため、CPC の際にま だ

体重減少も著しい老衰の状態ではあったものの、検索されていなかった心臓の病理の結果が出れば亡くなる直前まで発熱、酸素飽和度の低下、呼吸教えていただきたい。

苦もなく、普通に会話ができる比較的安定した状◇症例 44）態からの突然死でした。心臓自律神経障害による経過 30 年の慢性肝障害・肝硬変で肝性脳症に不整脈や窒息などを予想していましたが、病理解よる意識障害と臨床的に考えられていたが、病理剖の結果は慢性的な誤嚥性肺炎だったことは衝撃

ではタウやシヌクレイン蛋白の沈着が脳に確認さを受けました。また少なくとも 10 年以上経過しれた。内科医である長男に対し死後の病理解剖にているパーキンソン病ですので病理で示された黒反対しないとの意思表示が生前に本人からあった質・青斑核の脱色素は当たり前なのかもしれませ（図 1b）．

んが、比較的少量のレボドパとリハビリテーショ

在宅主治医の感想：主治医として 6.5 年間診療

図 1a

図 1b

症例２のポスター発表を筆頭演者として行う在宅医

症例４の看取り後、祈りを捧げる在宅医

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

22

し在宅にて看取り後剖検、CPC での臨床経過発

きてよかった。在宅の先生の提示で生活状況、病表と大いなる学びの経験をさせていただいた事は状が具体的にわかるのでとても良い。人間性がよ感謝である。死亡前７ヶ月前から傾眠傾向が強く

く表れ、所見が克明で良かった。生活を知る在宅なり今後の医療の持ち方に対して本人の意思を確

医がプレゼンすることは疾患や病態の背景を理解認する必要が生じたため 事前相談の機会を持っする上で重要。経過を長く追っておられるため、た。自分の死ぬ事と生き方についてキリスト教信

情報量も多く、活発な議論ができた。関わった臨仰を持つ本人が自由に意思表示できる環境を設定

床家や家族の疑問の一部に答え、共有できるのだ

し、牧師と看護師が立ち会いスピリチュアルケア

とわかり大変勉強になった。

に配慮し つつ臨んだ。そこでは「今後は積極的な事は望まないが穏やかに過ごしていければ良い。また解剖についても息子が希望するなら構わ◇症例 5：アルツハイマー病として長期療養された例
施設主治医の感想：在宅でお亡くなりになる方ない。」と明確な意思表示を述べられた。死後本は当院ではまだ多くないが、施設で看取る 方の人の意思に基づいて在宅剖検が実現でき約７カ月

中には神経難病の末期の方もおり、その中で御理間遷延した意識障害の原因に示唆を得 た事は意解をいただける方は病理解剖をした方が、生前の義深く、今後の在宅医療に有用であると感じてい診断が正しかったかどうかなど、解剖してみないる。もう一つ意義深いと感じて いる事は患者にと得られないことが多くあるように思う。ただし、費用の負担もなく病理解剖が実現できたことであ患者さん、患者さんの御家族との信頼関係がなける。解剖実施医療機関の ご努力に感謝している。

れば、なかなか病理解剖の同意をいただくことはある研修医療機関では病理解剖数が減って基準を難しいように思います。

満たすのが困難 になるとの実情を聞いている。

CPC 参加者の感想：在宅や施設に行く療養者

在宅医療が進み、在宅に末期患者が帰り在宅看取が多いので、在宅 ･ 施設からの病理解剖で症例りが増すにつれその傾向はいっそう強くなると思もよく集まると思う。他施設での具体的な治療 ･われる。そこで在宅での看取り患者および家族が対応状況を知ることができるのは有益。場 所を希望すれば病理解剖できるシステムができれば問問わず、希望のある方の病理解剖を行い勉強させ

題解決になると思われる1）2）。しかし実際に当院ていただける環境を整えることが大切。今後在宅でも医学貢献のため剖検を希望する患者家族はいが注目される中で、この様な取り組みは貴重。

たが実費が 20 数万円かかり、在宅 から実施医療

在宅 ･ 施設のドクターにもフィードバックできる機関への送迎代がかかるとなると家族の負担は大良い機会である。

きく実施困難であった。病 理解剖費用と送迎代も公費で賄われるようにならないと医学研究、医学教育、医学の進歩 は難しいと思われる。

考察
本事業「おだやかな看取りを明日に活かすみち」

遺族の感想：家族葬を解剖のあとで（死後６日）

は、病理解剖の対象を在宅での看取り例に拡大すに行ったのですが、本人の顔ぼうが、変化してきるという試みである2）。在宅療養の癌患者を中心ていたのが残念でした。葬儀社の仕事なのかもしとした川越、佐藤の報告2）と異なり本事業は神経れませんが、エンバーミング（遺体保全処理）の疾患在宅療養者を中心に、外部資金を確保して様な手だてもないわけではないので、情報提供が行った点が新規である。対象は病理解剖を承諾しできると良いと思います。解剖していただいた事た例に限られる上、担当在宅医が CPC で臨床提で、病状経過について納得できるところがありま示した例という例外的な５例を対象とした今回のした。この事業が無ければできなかった事で感謝

研究はバイアスが極めて大きい。さらに統計的、しております。

定量的な処理をするには標本例数が少なく、現段CPC 参加者の感想：スピリチュアルの観点か

階で一般化する意義は乏しいが、質的に共通するらの提示は、新たな在宅のやり方を知ることがで新規性に注目し、医療者（在宅医および参加者）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

23

行為とはいえないが、親族にとっては通常想定しと遺族に分けて考察する。
医療者側から：臨床的な問題点を意識した在宅ない別世界の行為に感じられるであろう。悲嘆に医にとって病理解剖の意義は CPC 参加でさらにくれる中で、病理解剖という予想しないお願いを高まる。本事業は在宅医へも CPC を開放するこ

理解して容認することは難しい場合があることはとをめざしているが、在宅医はこうした臨床的に想像に難くない2）。しかし、本研究の 5 例のうち切実な疑問をもっていたからこそ、CPC での臨

3 例では家族が生前に病理解剖を承諾しておら

床提示を行い5）、時に病理の提示や学会報告2）まれ、他 2 例でも病理解剖に基づく説明に共感を示でその活動を拡大した。病理解剖の承諾をいただ

しておられ、関係者全員が病理解剖を肯定的にとき、CPC で症例提示をすることは日常診療で忙らえておられる。実際、在宅からも病理解剖への殺されている在宅医には大変な負担である上、診可能性を探ろうとする本事業のことを聞いた患者

療報酬にも全く反映されない。しかし、臨床的疑自身や家族から、病理解剖の可否についての問い

問の切実さは、診療にあたった在宅医以外には実合わせが既に数件事務局に寄せられている。こう

感できず、忙しい診療の合間に余分な負担になっしたお気持ちを活かすためには、解剖の受け入れたにも拘わらず、診療した患者の CPC に自身で体制や費用確保に加え、今後倫理的な位置づけを取り組んだ意義を全員が実感し、機会があれば、明確にして同意書等の形で手続きを整える必要が再度取り組みたいとの感想を在宅医全員が表明しあり、既に準備を開始している。当院では、CPCた。自分が診療してきた患者さんの問題点についのまとめを作成し、患者遺族へ開示しているが、て病理解剖を通して明らかにしようとする姿勢

さらに論文化された学術的な業績を蓄積し、遺族は、おのずとその後の診療の質を高め、教育的なへも説明できれば病理解剖に対する理解と期待は意義も測り知れない。在宅医のこうした真摯な姿

更に深まると期待する。

勢は遺族や CPC 参加者の共感を呼んでおり、こそ う し た 実 績 を 示 し な が ら、 病 理 解 剖 のれまでになかったロールモデルとして若手医師に

positive な面を共有できれば、本事業に対する期

特に強烈な教育的印象を与える可能性がある。診待は増加する。しかし症例 4 の遺族の指摘にある断や合併症を病理解剖によって得られた医学知識

通り、解剖後の外見の変化が、想定した範囲を越として第三者的に理解するのとは次元が異なり、える場合がないわけではないことを理解し、注意

科学的な検索を越える意義を在宅医自身の CPC

深く対応する余地が残っている。

参加は孕んでいる。当院の CPC は地域医師会や関係者の参加を積極的に受け入れ、地域全体の診結語

療水準の向上をめざしてきた。コロナ感染の拡大

在宅看取り例の病理解剖という新たな試みは困に伴い、CPC の開催自体が一時危ぶまれたが、難が多いが、CPC で症例提示まで行った在宅医

当院では 2020 年 6 月より Web 開催に踏み切り

は病理解剖の意義を実感し、困難が多くても次の当院ホームページ（https：//www.nakanosogo.

機会を待っている様子を今回報告した。こうした

or.jp）にも案内を表示したところ、地域を越えた機会が在宅医療の日常的診療の延長として無理な参加者が日本全国から集まるようになった。これ

く行える制度があれば、在 宅医療の質はケアのまで在宅医療とは無縁と考えられてきた病理解剖

質のみならず、医学的な側面からも高まり、わがを身近なものと在宅医が感じるには Web 開催の国全体の医学教育、研究の基盤を充実させること

CPC は手軽に参加 できる窓口であり、参加者のにもつながる。医療の現場でも経済原則が優先し、中から自分の看取り例を病理解剖や CPC へつな

効率化が 進められるのはやむをえないが、それげようとする 在宅医が今後増加することを期待だけで医療の質が担保され、健全な医学教育や研したい。

究が発展できるかは再検討の余地が大きい。

遺族側から：病理解剖で遺族の満足度も高まる
場合がある。病理解剖は臨床医にとっても日常的日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

24

謝辞

文献

在宅剖検事業「おだやかな看取りを明日に活か1） 川越厚 , 佐藤智 . 在宅死した癌患者の剖検所

すみち」を御支援いただいている下記の団体に御見 その臨床的意義 . 日本癌治療学会誌 ,28（3）,

礼申し上げます。
（*現在研究期間中）

619-625, 1993.

「在宅神経疾患療養者の看取りを病理解剖を通2） 内原俊記 , 融衆太 , 佐藤志津子、他 . 神経疾して活かす試み」（2013 勇美記念財団）

患療養者の在宅看取りを病理解剖を通して活「おだやかな看取りを明日に活かすみち—地域

かす試み―中野総合病院を中心とした予備

包括ケアシステムの医学的深化をめざす病理解剖的研究 . 日在医会誌 . 2016；17（2）, 205-211,の試み—」（2017 杉浦地域医療振興助成）2016.

「おだやかな看取りを明日に活かすみち—地域

3） 内原俊記 , 融衆太 , 三五美和 , 他 . おだやかな

包括ケアシステムの医学的深化をめざす病理解剖

看取りを明日に活かすみち - 在宅看取り例のの試み—」（2017 三井住友海上福祉財団助成）

在宅主治医による CPC 臨床提示の５例 -. 第「神経難病在宅療養者の剖検および病理学的研

２回日本在宅医療連合学会大会； 6 月 27 ～

究の助成」
（2017  精神神経科学財団） *28 日 , 2020； Web 開催 .

「看取りに関する講演会助成」（2018 勇美記念

4） 中島美知子 , 今村昌幹 , 中島マリア美知子 ,財団）

他 . 遷延する意識障害の見られた肝硬変のエ「おだやかな看取りを明日に活かすみち｣（2019

ンドオブライフ・ケア～在宅剖検の視点よりファイザーヘルスリサーチ振興財団）*

検討～ . 第２回日本在宅医療連合学会大会；「おだやかな看取りを明日に活かすみち：神経疾患療養者の在宅看取りからの病理解剖」（2020 三菱財団） *6 月 27 ～ 28 日 , 2020； Web 開催 .
5） 中村洋一 , 石田尚子 , 新宅洋 , 他 . 11 年の経
過後 94 歳で在宅死から剖検した ALS-FTLD  
の終末病理像 . 第 58 回日本神経病理学会総会学術研究会；2017 年 6 月 3 日；学術総合センター（一橋講堂）.

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

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活動
症
例
報告

Activity Report

小児在宅医療における医療・衛生材料の支給に関する実態調査と今後の課題
土井 紗世*, 須古井和美*
要旨
小児在宅療養指導管理における医療・衛生材料支給の現状把握および今後の課題検討を目的に，県の小児等在宅医療推進事業と連携し，「小児在宅医療に係る医療・衛生材料についてのアンケート調査」を実施した．その結果，ほぼすべての医療機関において，必要かつ十分量の材料を調整して支給していたが，診療報酬の範囲に収まらないことが想定された．
また，医療機関による支給内容の相違が，円滑な在宅移行を推進していく上で障壁となっていることが示された．今後は小児在宅医療における医療・衛生材料の支給に関するガイドラインの作成等，適切な支給体制の整備を図る予定である．
キーワード：小児在宅医療，医療的ケア児，医療・衛生材料

Current Supply Status of Medical Consumables in Pediatric Home Care and Challenges
for the Future： a Questionnaire-based Survey
Sayo Doi*，Kazumi Sukoi*
Abstract
In this study, we used a questionnaire-based survey to clarify current problems in this field. Our aim is to contribute towards establishing an advanced pediatric home care system.We found that most medical facilities provided patientswith sufficient medical and hygienic materials for daily home care, although the estimated cost calculated based on the
average amount provided per month exceeded the reimbursed amount. We also clarified that differences in the supplyof provision of medical and hygienic materials by medical facilities were a barrier to promoting a smooth transition tohome care.These findings should pave the way toward a better understanding of the current pediatric medical environment and speed up initiatives to improve supplies for pediatric home care.
Key Words：pediatric home care，children with medical complexity，medical and hygienic materials

所属施設・部署名：*九州大学病院 医療連携センター*Kyushu University Hospital Health Networking Center

著者連絡先
九州大学病院 医療連携センター〒 812-8582 福岡市東区馬出 3-1-1
TEL：092-642-5185   e-mail：doi.sayo.463@m.kyushu-u.ac.jp

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

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背景と目的送付し，回答を依頼した．調査結果は項目ごとに小児在宅医療において日常的に必要とする医療的ケアの種類は，経管栄養，吸引，人工呼吸器の記述統計量を算出した．自由記述は一覧を作成し，アフターコーディングを行った．
2）調査内容管理等多岐にわたり，複数の医療的ケアを必要とする児も少なくない1）2）．医療的ケアに必要な衛【調査 1】『在宅医療に係る医療・衛生材料の支給

生材料や保険医療材料（以下，
医療・衛生材料）は，状況』に関して在宅療養指導管理料を算定する医療機関が必要か「医療・衛生材料等の１か月の支給数」，「支給す

つ十分な量を支給する仕組みだが，実際には診療る医療・衛生材料の種類および個数」，「医療・衛報酬上の制約や購入・保管・在庫管理の複雑化な生材料の支給の現状・問題点（自由記述）」

ど様々な問題によって十分な支給ができていない【調査 2】『医療・衛生材料の支給の可否と支給ことが指摘されている3）．そこで我々は，県の小量』に関して

児等在宅医療推進事業と連携し，県内の医療機関「経管栄養管理」「気管切開管理」の 2 処置につにおける在宅療養指導管理で支給する医療・衛生

いて，医療・衛生材料に「支給の可否」「推奨し材料の支給状況調査を行った．

ている交換頻度の目安」「1 か月の支給量」「取扱いメーカー」

調査対象と方法

３．倫理的配慮
各施設の担当者に，調査の概要とその社会的意

1．調査対象・小児等在宅医療推進事業の拠点病院 5 施設

義および今後のデータ利用の可能性（学会発表，（以下，拠点病院）

県の事業報告書記載など）について口頭と文章で・小児在宅医療として上記拠点病院と連携を行説明し，事前に同意を得た．

う診療所および在宅療養支援病院 28 施設
結果（以下，在宅支援病院）
2．調査方法と内容

1．対象施設の概要

1）調査方法

拠点病院：5 施設全てより回答が得られた（回

自記式質問紙を用いたアンケート調査を行った．

収率 100%，有効回答率 100％）．

事前に協力が得られた対象施設に郵送で質問票を在宅支援病院：22 施設から回答が得られ，そ

表１ 医療・衛生材料の支給状況
拠点病院（Ｎ =5）

n（%）
在宅支援病院（N=21）

在宅療養指導管理料に応じて一律に定めている

5（100%）

9（90.5%）支給数を定めているか

定めていない01（4.8%）

01（4.8%）

患者個々の状況により必要かつ無回答
調整している5（100%）

19（90.5%）

十分な量を調整しているか調整していない01（4.8%）

01（4.8%）

支給している医療・衛生材料が

無回答
常に収まる

2（40%）

10（47.6%）

在宅療養指導管理料・材料加算に収まらない

3（60%）

8（38.1%）に収まっているか無回答

03（14.3%）

各家庭での購入を依頼しているある

5（100%）

6（28.6%）

医療・衛生材料があるかない

011（52.4%）

無回答

04（19.0%）【購入を依頼している医療・衛生材料の種類】
医療用ガーゼ、被覆材、テープ類、皮膚保湿剤、エタノール含浸綿、吸引カテーテル、人工鼻、精製水、別のメーカー
希望のもの、定数を超える材料
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表 2 衛生材料の支給の現状・問題点について（自由記述式質問）
カテゴリ

記述内容の例
医療機関ごとで支給対象となる物品や個数の考え方は異なっていると感じている。

「医療機関による支給内容の違い」

拠点
病院「患者の個別性、家族の要望への対応」「管理料算定に関する課題」支給される物品の内容・個数によって家族が受診先を選ぶ。
病院によって支給の基準が異なるため、転院したときに支給する数量についてトラブルとなることがある。
家族からの細かい希望に応じることが難しい（メーカーまで希望されることがある）。
一定の支給数は決定しているが、人によって必要最低限の物品供給の判断に迷うことがある。
特に重症児は病状等によって物品やケア方法が限定される場合があり、在宅医に管理をお願いする場合には、きめ細かな調整を行っている。すべての物品を管理料ベースで統一することは難しそう。
訪問診療を依頼しても、管理料算定は拠点病院で…と言われ、結果的に月に 1 回の受診が必要となるケースがある。
受診がない月は管理料を算定できていない人もいた。毎月の受診をしないと管理料が算定できないため、お互いにとって負担。
体調不良等で受診延期した場合、その月の加算算定ができていない。

在
宅
支
援
病
院

「医療機関による支給内容の違い」

病院毎にメーカーが異なるが、経営面からは適切な価格のものを提供したい。
慣れた物品からの変更は家族にとっては難しく、時間と手間がかかる。
拠点病院によってメーカーが異なるため管理が難しい。
退院前に退院時共同指導をし、患者情報を伝えてもらうと、訪問診療に移行しやすい。

「拠点病院との連携の課題」

診療情報提供書に医療・衛生材料の詳細リストが添付されていないことがある。毎回添付して欲しい。
当院連携の拠点病院では、全て拠点病院で管理料算定、衛生材料支給をしている。
診療所で特殊な医療材料をサイズ毎に準備することは困難。

在
宅
支
援
病
院

「在庫管理の負担」

気管カニューレ等のサイズ変更などに伴い、沢山の使用できない在庫を抱えている。

「診療報酬上の制約」

小児に関し、指導管理料加算で衛生材料を出すことは難しい。

拠点病院入院中に使用していたものが在宅移行の際になく、その患者の為に新規購入しなければならない。
小児期、特に退院直後は診療点数内に収まらず困った。
他院でも同様で、（収まらない分は）家庭購入となっている。
足りない分については、診療所で準備できるものは管理料算定なしで支給している。
どこまで提供するか、買ってもらうのかの線引きが難しい。

のうち有効回答数は 21 施設であった（回収率

自由記述で得られた回答を，内容に共通性のある

78.6％，有効回答率 75％）．

ものを集めカテゴリ化した（表 2）．
「医療機関に

2．在宅医療に係る医療・衛生材料の支給状況よる支給内容の違い」は拠点病院と在宅支援病院

医療・衛生材料の支給状況を表 1 に示した．

で共通しており，支給する数量や規格が医療機関

ほぼ全ての医療機関が患者個々の状況により必要毎に異なることでのトラブルや，管理の困難感をかつ十分な量を調整していると回答していた一方示す内容であった．その他，「患者の個別性・家で，支給している医療・衛生材料が在宅療養指族の要望への対応」「管理料算定に関する課題」「拠

導管理料・材料加算に収まらないと回答した施設

点病院との連携の課題」「在庫管理の負担」「診療が，4 ～ 6 割あった．全ての拠点病院および 3 割

報酬上の制約」が挙げられていた．

の在宅支援病院で各家庭での購入を依頼している

3．医療・衛生材料の支給の可否と支給量

医療・衛生材料があった．

「気管切開管理」の処置において，拠点病院お医療・衛生材料の支給の現状・問題点について，

よび在宅支援病院で主に支給されている医療・衛

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

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表 3 主に支給されている医療・衛生材料の種類、1 ヶ月の平均支給量および費用の目安
医療・衛生材料

価格（市販価格）の例

1 ヶ月の平均支給量
拠点病院

1 ヶ月あたりの費用の目安

在宅支援病院

滅菌Ｙカットガーゼ

35 ～ 50 円程度／ 1 枚

45 枚〔20 － 50〕

吸引カテーテル（気管）65 ～ 100 円程度／ 1 本

33 本〔30 － 45〕 36.8 本〔10 － 60〕 2,145 ～ 3,300 円程度

気
人工鼻
特定保険医療材料
管
切 吸引カテーテル（口鼻腔） 65 ～ 100 円程度／ 1 本
開
カニューレバンド
500 ～ 720 円程度／ 1 本管
気管切開後留置用チューブ
特定保険医療材料
理500 ～ 1000 円程度／ 1 箱
エタノール含浸綿（1 箱 100 枚入り）

49 枚〔20 － 200〕 1,575 ～ 2,250 円程度

30.5 個〔30 － 35〕 24.1 個〔5 － 100〕
24.7 本〔4 － 45〕

24.8 本〔4 － 60〕

1,605 ～ 2,470 円程度

3.5 本〔1 － 5〕

2.5 本〔1 － 5〕

1,750 ～ 2,520 円程度

3.3 本〔1 － 5〕

2.9 本〔0 － 6〕

2.3 箱〔2 － 3〕

4.4 箱〔2 － 8〕

1,150 ～ 2,300 円程度

合計金額 8,225 ～ 12,840 円程度※データは平均値〔範囲〕で多い順に表示※ 1 ヶ月あたりの費用の目安は、“拠点病院の 1 ヶ月の平均支給量”の値を基に算出した

生材料の種類，１ヶ月の平均支給量および費用の導管理料の範囲で賄えない分に関しては，医療機

目安を表 3 に示した．医療・衛生材料の支給量は，関の持ち出し，もしくは患者家族に一部負担を強拠点病院と在宅支援病院の平均値に大きな差はな

いており，現状の改善が急務と思われる．

いものの，在宅支援病院間では滅菌Ｙカットガー今回得られた結果をもとに，医療・衛生材料のゼ（20 ～ 200 枚），
人工鼻（5 ～ 100 個），
エタノー

支給に関するガイドライン策定を図るなど，今後

ル含浸綿（2 ～ 8 箱）と材料によって大幅に開きも県事業として医療的ケア児の診療体制の課題解があった．また，１ヶ月あたり約 8,200 ～ 12,800決を目指していく予定である．

円程度の費用が発生しており，厚生労働省の定める「在宅気管切開患者指導管理料（900 点）」を文献

超過することが想定された．

1） 平成 27 年度障害者支援状況等調査研究事業

考察

報告書：在宅医療ケアが必要な子どもに関す

小児の在宅療養においては，医療的ケア度が高る調査

いために多くの在宅物品の提供が必要かつ，発達

https：//www.mhlw.go.jp/file/06-Seisaku-に応じたデバイスの変更も求められる4）．さらに，

jouhou-12200000-Shakaiengokyokushougai-

複雑な材料規格や在庫管理の制約等があり，医療hokenfukushibu/0000130383.pdf．
（2021-02-14

機関が患者家族のニーズに対応するために試行錯閲覧）

誤している現状が明らかになった．今回の調査で2） 厚生労働省 令和元年度障害者総合福祉推は，支給される医療・衛生材料の数量や規格が医進事業：医療的ケア児者とその家族の生活療機関によって異なることで，患者とその家族が実 態 調 査．https：//www.mhlw.go.jp/con-

特定の医療機関を選択せざるを得ない例や，完全

tent/12200000/000653544.pdf．
（2021-02-14 閲覧）

ではなく“部分的な在宅管理移行”（在宅療養指3） 前田修子，水島ゆかり，滝内隆子：在宅療養

導管理は拠点病院，訪問診療は在宅支援病院）に者への医療・衛生材料供給に向けての課題留めている例があることがわかった．
“部分的な―在宅医療に携わる医師・看護師の職種と所移行”の状態では，在宅療養指導管理料算定のた

属機関別の分析から―. 日本看護研究学会雑めに拠点病院への通院（原則として毎月）が必要

誌 29（5）：109-114，2006．

となり，通院に伴う患者家族の負担増や，拠点病

4） 中村知夫：医療的ケア児に対する小児在宅医

院の外来診療の圧迫を招くことが予想された．ま療の現状と将来像．Organ Biology 27（1）：た，医療・衛生材料の支給にあたり，在宅療養指21-30,2019.

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

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活動
報告

Activity Report

在宅医療における急性冠症候群への対応と学習プログラムの試み
佐藤 直*，狩野 賢二*
要旨
急性冠症候群（Acute Coronary Syndrome : ACS）は生命を脅かす疾患であり，ACS 患者の 適切な管理とケアが重要である．そこで，訪問看護師を対象に急性冠症候群への初期対応トレーニングを行った．次世代型バーチャルシミュレーショ
ンを活用して，胸痛を訴える仮想患者への対応を行った．学習者の対応を振り返りながら，医療面接や身体診察を改善するための学習を行った．訪問看護師が急性冠症候群の初期診療を学習することで，迅速な救急要請を可能とし再灌流までの時間短縮が期待される．
キーワード：在宅医療 , 急性冠症候群 , 学習プログラム

Implementation of a Learning Program for Home Care Nurses who Manage Patientswith Acute Coronary Syndrome
Nao Sato, Kenji Karino

Abstract
Acute coronary syndrome (ACS) is a potentially life-threatening condition; thus，proper management and care for patients with ACS is crucial．In this study, we trained home care nurses in managing patients with ACS．We utilized
next-generation simulation and virtual learning to respond to a simulated patient complaining of chest pain．The responses of the learners gave us insights on improving medical interviews and physical examinations．Our study showsthat proper training of home care nurses on initial management of patients with ACS will improve their ability to makeprompt emergency calls and shorten the time to reperfusion．
Key Words：home health care，acute coronary syndrome，learning program*島根大学医学部附属病院 クリニカルスキルアップセンター*Clinical Skill-up center，Shimane University Hospital

著者連絡先：島根大学医学部附属病院 クリニカルスキルアップセンター〒 693-8501 島根県出雲市塩冶町 89-1
電話：0853-20-2551

e-mail：sato@med.shimane-u.ac.jp

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

30

はじめに

ダから様々な質問を選択すること が可能である．

在宅医療の現場において自己の看護判断に不安

また，「身体診察」や「ケア」
「 投薬」
「 検査」

を感じる看護師が多く1）訪問看護師の判断能力向なども各フォルダから選択することができる．症上が求められている2）．在宅医療現場で使用でき例への対応時間は 15 分に設定され，不要な質問

る検査機器には限りがあり医療面接や触診，聴診や医療介入は減点となる．

などのフィジカルアセスメント力が重要である．
著者は 2015 年より医療シミュレータを活用した

症例

診察手技および，アセスメント力向上を目指す教

年齢：45 歳育プログラムを提 供している．2021 年度は感染

性別：男性予防に配慮し，パソコン操作で完結する次世代型

主訴：締めつけるような胸痛と左上腕に広がる痛み

バーチャルシミュレーションを活用した．仮想患

状況：口論中に激しい胸痛を認め救急外来に搬送

者への医療面接や身体診察のほか，心電図や採血診断：ST 上昇型心筋梗塞など 各種検査オーダーが可能である．取得した所
見や検査データをもとに初期対応をし，パフォー

教育方略と考察

マンスを振り返る教育方略とした．本邦の主要死

2 ～ 3 人に 1 台のパソコンを配置し，各パソコ

因第 2 位は心筋梗塞を含む心疾患である．心筋梗

ンは大画面モニターで見られるように設営した．

塞は迅速な判断と救急要請が求められるが，疾患教育プログラムの概要を示す（表 1）．胸痛を主に対する看護師の知識不足が課題となっている3）．

訴とする疾患および，状況について 5 分間のス

そこで，訪問看護師が急性冠症候群の初期対応を

モールグループディスカッション（以下，SGD）

学習する効果・意義に ついて考察した．

を行った．SGD では心筋梗塞，狭心症，大動脈解離，気胸，肺塞栓，逆流性食道炎，骨折などが倫理的配慮挙げられた．また，帯状疱疹 や肋間神経痛，「布

本報告により受講者や関係者の個人情報が特定団が重い」など在宅医療ならではの意見も挙がった．各疾患の鑑別に必要な情報（医療面接，身体されないように配慮した．

診察，検査）について，さらに 10 分間の SGD をプログラム概要

行った．このような SGD は自主的な思考能力を

2021 年度は 90 分の訪問看護師研修を 3 回に分活かすアクティブラーニングである．訪問看護師

けて開催し，参加者は 34 名であった．各 参加者

は在宅医療の現場において，緊急性の判断を求め人数は 11 名，14 名，9 名であり所属施設のエリられることが多い．そのため，緊急性の高い鑑別

ア別にグループ分けをした．次世代 型バーチャ疾患を挙げるトレーニングは有用であると考え

ルシミュレーションでは「医療面接」のフォルる．また，医療面接および，身体所見，検査所見

表 1 教育プログラムの概要（90 分）
学習時間

内容

05 分

オリエンテーション / 学習目標の明示

05 分

胸痛を訴える疾患：SGD の実施

10 分

鑑別診断に必要な情報：SGD の実施

05 分

各グループの意見共有：SGD の実施

15 分

各グループで仮想患者への症例対応

15 分

各グループでパフォーマンスの振り返り：SGD の実施

30 分

症例解説とフィードバック

05 分

まとめ

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

31

を統合するトレーニングを行うことでアセスメン

り返ることで，目的意識を持った身体診察の重要

ト力の向上が期待できる．本講習では学習者の言性を伝える機会となった．Door-to-needle time,

動に意味づけをしながら振り返りを行った．症例

Door-to-balloon time の 言 葉 に 示 さ れ る よ う に，への対応ポイントを 4 つ挙げる．1 点目は医療面

病院到着後も時間を意識した対応が求められてい接によって胸痛の性状や持続時間を確認すること

る4）．このような治療の流れを在宅医療現場と共である4）．2 点目は急性冠症候群を疑い 12 誘導心有することで病院前 / 後の迅速な対応が実現す

電図の記録・判読を行う4），3 点目は胸痛に対する．さらに，在宅医療の現場における看護介入にる鎮痛を行う4），4 点目は時間を意識した対応でついても振り返りを行った．症例対応では学習者ある4）．学習者の多くが十分な医療面接を行わずの多くが 12 誘導心電図の記録と血液検査をオーに 12 誘導心電図や採血を行う傾向にあった．胸ダーしていた．しかし，判読への苦手意識が強い痛を訴える場合は，胸痛部位を確認することが重ため基本的な判読講習を行った．本症例では 12要である．肋間神経痛や胸膜炎では局所的な痛み

誘導心電図 V2-V5 の ST 上昇を認めたため「虚を認める5）．しかし，心筋梗塞や大動脈解離，肺血と ST 変化」について解説をした．また，四肢塞栓など緊急性の高い疾患では疼痛範囲が非局所誘導および胸部誘導における観察ポイントについ的である5）．また，胸痛の持続時間を確認するこて解説した．血液検査の判読ではミオグロビンやとで狭心症や心筋梗塞の鑑別が可能となる．深呼心筋トロポニン，乳酸値や血糖値上昇などを中心

吸による胸痛増強の有無を確認することで胸膜炎に解説を行った．学習者からの質問も多く検査などの鑑別も可能である．このような振り返りを

データ判読への関心と学習意欲を認めた．これま行うことで，療養者から話を聴く重要性を伝える

で訪問看護師を対象とする講習において生体検査機会となった．本症例では 2 時間前より胸痛が続および，生理機能検査を積極的に取り上げること

き，冷や汗と動悸を認める状況であった．左上腕はなかった．在宅医療 = フィジカルアセスメンに広がる非局所的な疼痛を認めるため心筋梗塞をトとの先入観によって，訪問看護師の学習機会を疑う必要がある．本症例が在宅療養者であれば救奪っていたと省察する．訪問看護師は「看護師」

急要請が求められる．血栓溶解療法，経皮的冠動としての学習意欲と，在宅医療という専門領域に

脈インターベンションを問わず再灌流までの総虚おける学習機会を求めている．従来のパッケージ

血時間（total ischemic time）を短くすることが大化されたプログラムではなく自由に選択できる複切であり4），かかりつけ医や在宅医へ迅速に報告

合型プログラムの開発を促進する．

し救急要請の指示を仰ぐ．そして救急車到着までに追加情報を収集する．心筋梗塞による急性心不結語

全徴候を確認するために，頻脈の有無や粗い断続

訪問看護師が急性冠症候群における初期診療を性副雑音（coarse crackles）の有無を確認する4）．

学習することは，病院前 / 後の迅速な対応を可能

また，心音聴診の際には心雑音やⅢ音を意識するにし，再灌流までの時間短縮が期待される．判断必要がある4）．これらは Killip 分類の評価に用い力に不安を抱える訪問看護師へは，疾患への理解

られる4）．血圧が高い際は大動脈解離も鑑別に挙を促す教育プログラムが有用であると考える．

がるため血圧の左右差を意識することも必要である．胸痛が肺塞栓によるものであれば，片側性の下腿浮腫やホーマンズ兆候を認める可能性がありConflicts of interest
本研究において開示すべき利益相反はない．

SPO2 値の測定と併せて所見を確認する．学習者
は実践した医療介入や判断について SGD を行っ文献た．また，所見の解釈方法やバイタルサインの変

1） 仁科祐子 , 谷垣靜子 , 乗越千枝： 鳥取県内の化要因，優先順位など多くの質問が挙げられた．

訪問看護ステーションに勤務する訪問看護師

学習者が行った身体診察に意味づけをしながら振の仕事に対する思い - 自由記述の分析より明日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

32

らかとなった肯定的思いと否定的思い -.
米子医誌 60（2）： 53–65, 2009.
2） 仁科祐子 , 長江弘子 , 谷垣靜子： 日本の訪問看護師の行う訪問看護実践における判断の 概念分析 . 日本看護科学会誌 39： 74-81,
2019.
3） 稲垣美紀 , 竹下裕子 , 稲垣範子・他 . 心筋梗
塞患者のセルフケアを支援する医療従事者が認識している課題と期待するシステム . 摂南大学看護学研究 8（1）, 2020.
4） 急性冠症候群ガイドライン 2018 年改訂版 .
https：//www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/
uploads/2020/02/JCS2018_kimura.pdf5） 山内豊明：フィジカルアセスメントガイド
ブック第 2 版 , 医学書院 , 東京 , 2017.

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 2 号 2022 年 5 月

33