FAX送信票
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ｨﾏi^Yk陞,ﾈUﾉk(*(,B件名について、当社は海上自衛隊岩国基地「JMSDF／MCAS Iwakuni
Friendship DAY 2018」における臨時店舗の設置及び経営を希望する業者として、公募説明会への参加を表明する。

なお、次の者を公募説明会に参加させる。

会社

名 剋x店名等

公募説明会参加申込書

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倩kﾂ出店

申請書
平成

海上自衛隊第31航空群司令年月日

殿

法人・個人等の別 侭dﾆV侘)

法人名（団体名）

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日印＊

代表者氏名
郵便番号r

住所

連∴絡先 侘X

FAX：. b

携 帯：
※法人の場創蔀脚、個人及び団体の場合は代表者の印を押印する。

「JMSDF／MCAS Iwakuni Friendship DAY

2018」における臨時店舗の設置及び経営について、次の取決め事項に同意し参加を申請する。

1実施時期［取決め事項］

2詫覿国市胡町2丁目岩国基地海上自衛隊岩国航空基地第3格納庫内
3

業務の内容

出店業者は事前に提出した事業計画書に基づき、関係職員の指示に従い、次の各号に示す業務を実施するものとする。
（1）設 置出店業者は関係職員の指示する時間までに出店場所に集合し、関係職員の指示する位置に闇討高輔を設置する。
、（2）営 業
出店業者は、一般来訪者、海上自衛隊岩国臨空基地に勤務する隊員及びそれらに準じる者（以下、「利用者」という。）に対して商品の販売を行う。
ア 販売できない商品
法令等の定めにより販売するための営業許可が必要とされるものであるが、出店業者が当該許可を受けていないもの、その他、行事に相応しくないものとして群司令又は関係職員が定めるもの。
イ 営業に係る責任
出店業者は臨嘲古館の失火、商品の職麗筆について一切の責任を負い、利用者又は関係職員からの連絡を受けた場合は、即時に対応するものとする。
ウ 名義使用の制限
出店業者は、自己の営業上の取引に関して、海上自衛隊及び官公庁等の名義を使用してはならない。
（3）撤 収出店業者は、関係職員の指示する時間までに臨時店舗を撤収する。
（4）費用負担
出店業者は、本業務の実施に係る費眉、光熱水料、労務、資材及びその他の経費の一切を負担しなければならない。
（5）禁止事項
出店者は関係職員の与えた指示及び業務の遂行上知り得た情報の保全を遵守するものとする。また、これを業務の履行以外の目的に使用し、又は第三者に開示してはならない。
（6）火災予防岩国地区消防組合火災予防条例及び岩国基地防火管理規則に基づき、火気器具を使用する臨時店舗は必ず業
務用消火器を設置しなければならない。
4

その他（1）ゴミ箱を店舗内に設置し、ゴミ箱内に捨てられたゴミは、出席業者が責任を持って処分すること。
（2）本取決め事項に記載のない事項及び細部については、関連法令の定めによるほか、必要の都度、関係職員と出店業者の間で協議するものとする。

事
法人・個人の別ー

業

計d画′書（その1）ﾈ耳ﾌ)

法人名（団体名）

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＊ 法人の場合は社印、個人及び団体の場合は代表者氏名
l郵便

番

住i連

代表者の印を押印する。

号

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携帯 ：
申請資格

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ｨ,舒(ﾙ（該当する 迄+X,H*(.倬hｼhﾗｿ8ｮ,X侏ｸ,仍h /ものに○を俛 tﾈﾞ 蝌諍w ｹh付す。）

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扱<品。目・価蝎VﾉLﾉHHｼb

格●表名 劔販売価格 劔販売予定数量 剩考（取扱品目が多数となる場合は、別紙を作成して下さい。）
従（フリガナ）、 氏

名 剞ｶ年月日ｹ¥｢

業

俛員

名簿

住所 劔oYiH,ﾘH

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事業

計画書（その2）

火気・電気・水の使用、使用する場合 プロパン
火気 剋g用する所 炭火箇

・使周しない 劔6H

箇 所 劍ｴ2

使用する 剿價ﾙ6Hｴ｢使用しない 劍店設置舗

国有財産使用面積：縦m

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定X,ﾈ諍wﾉj)i

ﾊ俛8+ﾙ￨｢｢図横m・計m

5・00m∴

500．m＊1＊2剪劔凾明記（正面（売り場方向J））
岩国地区消防組合火災予防条例で定める火気、電気を使用する場合、使用箇所及び消火器の設置場所する。（様式適宜）※格納庫内の火気は使用禁止
飲食店営業の場合、手洗い設備iの設置場所を明記する。

＊3 店舗内にごみ箱を設置する。

乗人事面−（2台まで）車両

劔車両ナンバーメーカー 劍棈顗6ﾒ劔

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任意保険

劔対人（円） 剔ﾎ物（円）

−

板

、

誓約書

口私

口当社は、下記1に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。また、貸付又は使用許可を受けた国有財産の使用に当たっては、下記2に掲げる使用等を行わないとともに、暴力団員等による不当介入を受けた場合には、下記3の措置を行うことを誓約します。また、当方が下記1に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記

1

契約の相手方として不適当な者（1）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき（2）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（3）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的ある
いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（4）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（5）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
2

公序良俗に反する使用等

一暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害す るおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、・これらの用に供されることを知りながら、貸付物件（使用許可物件）を第三者に転貸し又は賃借権を譲渡すること。
3

警察への通報等

i（1）貸付物件（使用許可物件）を使眉するに当たって、暴力団又は暴力団員、社会運動標ぼうゴロ（※1）、政治活動標ぼうゴロ（※2）、その他暴力団関係者から、不当要求又は業務妨害を受けた場合は、断固としてこれを拒否するとともに、速やかに警察に通報し、捜査上必要な協力を行うこと。
（2）（1）による警察への通報及び捜査上必要な協力を行った場合には、速やかにその内容を記載した書面により、許可者に報告すること。
※1社会運動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者※2 政治活動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者

四殿

国

長

中長局

財局衛有部 防国

産国

防衛省所管

月

年

平成

本社（店）所在地
商号又は名称
代表者の氏名印

役・貴名i簿

商号又は氏名

所

在地

役・職名

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生年月耳ｹ¥｢

住所日

月

年