大阪教育大学 短期派遣留学生
誓約書

Osaka Kyoiku University
Written Pledge for Short-term Overseas Study Programs
大阪教育大学 学長 殿To President of Osaka Kyoiku University:
この度，私，域：

は，大阪教育大学短期派遣留学生として（受入国・地，受入機関：）に留学するにあたり，以下の事項を遵守することを誓約いたします。
I,, hereby pledge to comply with the following requirements in ashort-termoverseas

study

institution:

program(hostcountry/region:,host) organized by Osaka Kyoiku University.

１．事前教育，事後教育を含め，上記派遣留学及び，これに関連する事柄については，全て大阪教育大学の指示に従います。
1. I will follow all instructions given by Osaka Kyoiku University regarding the above overseas
study program (including preliminary and subsequent education programs) and relevant matters.
２．留学期間中（住居を出発してから住居に帰着するまで），病気，けが等による入院加療又は手術・手当等の医療処置については，帰国の必要性およびその手段・方法を含め，大阪教育大学及び受入れ機関の関係教職員が判断する必要が生じた場合，その判断を一任し，その結果に対しては責任を問いません。また，これらの医療処置ならびに搬送等に必要な費用のうち，海外旅行保険の補償限度を超える分があった場合または補償対象外となった場合，その費用を負担いたします。
2. While studying abroad (from the time of leaving my residence to returning to my residence), I will
follow decisions made by relevant faculty members at Osaka Kyoiku University and the hostinstitution regarding hospitalization or medical treatment (e.g., surgery, medical treatment) due toillness, injury, etc. as well as the necessity, means, and method of returning to Japan; I will not holdsuch faculty members liable for the consequences. Regarding expenses incurred for such medical
treatment and transport, etc., I will pay expenses exceeding the compensation limit of my overseas
travel insurance or not covered by compensation.

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３．留学期間中（住居を出発してから住居に帰着するまで），次に掲げる事項で本人の故意又は過失による場合は，本人が責を負い，大阪教育大学及び受入れ機関の関係教職員の責任を求めません。
（1）

受入れ機関の財産の紛失又は破損に対する補償（2）

他人に与えたけが・病気・死亡，財産の紛失又は破損に対する補償（3）

本人が被ったけが・病気・死亡，財産の紛失又は破損に対する補償（天災・第三者の責任による事故，その他不可抗力による場合も含む）

3. While studying abroad (from the time of leaving my residence to returning to my residence), I
will be liable for the following compensation for damages incurred intentionally or negligently bymyself; I will not hold relevant faculty members at Osaka Kyoiku University and the host institution
liable for such compensation:(1) compensation for loss or damage to property of the host institution(2) compensation for injury, illness, or death of third parties, and loss or damage to the propertyof third parties(3) compensation for injury, illness, or death of myself, and loss or damage to my own property(including those attributed to natural disasters, accidents caused by third parties, and forcemajeure)
４．留学期間中は，受入れ国の法律，受入れ機関の規則及び本研修の規定を遵守し，大阪教育大学及び受入れ機関関係教職員の指示に従います。特に留学中における授業への出席は最重要と理解します。また日本の法律も遵守し，特に以下については違反しないことを誓約します。
①日本の法律に従い２０歳未満の場合は飲酒および喫煙をしない。
②自転車以外の車両は運転しない。国際運転免許証は持参しない。
③対価を得る目的の労働につかない。
④麻薬は使用しない。
以上に違反した時は，留学中途での帰国を含むいかなる措置にも直ちに従います。
4. While studying abroad, I will comply with the laws of the host country, regulations of the hostinstitution, and provisions of Osaka Kyoiku University, and will follow instructions given byrelevant faculty members at Osaka Kyoiku University and the host institution. In particular, I
understand that the top priority is to attend classes during the overseas study. I also pledge to comply
with Japanese laws, and the following in particular:(i) Not to drink or smoke under 20 years of age in compliance with Japanese laws(ii) Not to drive vehicles other than a bicycle; not to bring an international driving permit(iii) Not to work for payment(iv) Not to use narcotics
If I violate any of the prohibitions above, I will immediately follow any measures to be taken,
including returning to Japan before the end of the overseas study period.
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５．４による帰国のほか，留学中途において本人の都合又は病気等により，留学期間終了前に継続を断念する場合も既に支払った費用の返還を求めません。また，渡航先の天変地異や事故・事件・国情不安等のやむを得ない事情による中途帰国の場合も，既に支払った費用の返還を求めません。
5. I will not claim the reimbursement of expenses paid in the event of: (i) returning to Japan inaccordance with the provisions of Article 4 above and abandoning the overseas study before
completion due to my personal circumstances or illness, etc. or (ii) returning to Japan before
completion of the training program due to unavoidable circumstances such as natural disasters,accidents, troubles, and political instability in the host country.
６．派遣プログラムの円滑な進行と，本人の安全を確認するために大阪教育大学又は受入れ機関の関係教職員が本人の学習状況や日常生活等個人的情報について，本人の許可を得ず大阪教育大学又は受入れ機関に通知することを認めます。
6. I acknowledge that relevant faculty members at Osaka Kyoiku University or the host institution
may provide Osaka Kyoiku University or the host institution with my personal information (e.g.,
progress in study, daily life) without my permission, to facilitate the overseas study and confirm
my safety
７．短期派遣留学生及び大阪教育大学の安全管理または危機管理を目的として，留学期間中に発生した事故・事件及びそれに付随する全ての情報（個人情報を含む）に関し，大阪教育大学が危機管理会社及び関係各社から情報提供を受けること，ならびに大阪教育大学，危機管理会社及び関係各社が必要と考えた関係者に提供することを認めます。
7. I acknowledge that Osaka Kyoiku University may receive all the information necessary (includingpersonal information) from crisis management company and relevant companies, and that Osaka
Kyoiku University, insurance companies, and relevant companies may provide all the informationnecessary (including personal information) to other parties who are considered appropriate, aboutaccidents and troubles that may arise during the overseas study period, to ensure safety
management or crisis management of exchange students and Osaka Kyoiku University.
８．留学期間中または留学期間終了後，私的な行動中に不測の事態に遭遇した場合は，大阪教育大学及び受入れ機関の関係教職員に対して責任を問いません。
8. I will not hold relevant faculty members at Osaka Kyoiku University and the host institution liable
for any contingencies in which I may be involved in the course of private activities during or after
completion of the overseas study period.

3年
YYYY /月MM/日DD

Student ID number

Student Name学生学籍番号氏(Signature)

名 （自署）

Guarantor’s address

保証人住所

〒

Guarantor’s name (Signature)

保証人氏名（自署）＊今回届け出される個人情報は，短期派遣留学以外の目的には，一切使用致しません。
* The personal information provided herein will not be used for any purposes other than short-term overseas
study programs in which you participate.

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