Vol.3
No.1

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.3 No.1

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
訪問看護ステーションに勤務する理学・作業療法士の信念対立と精神的健康の関連

井村 亘・福井立基・他  ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
訪問看護事業所における教育プログラムの有無と関連する事業所特性

金田明子・叶谷由佳 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10●原著
Ａ訪問看護ステーションにおける緊急訪問看護の実態 ～ 3 か月 600 件の緊急訪問看護実績から～

田中智之・若松冬美・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18●原著
Ａ県の訪問看護ステーションに従事する看護職における職務満足度に関連する要因

河野由美子・桜井志保美・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27●原著
高齢心不全患者の身体機能は訪問リハビリテーションの利用期間と関連する

小林琢・諸冨伸夫・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36●原著
在宅生活を送る筋萎縮性側索硬化症患者のコミュニケーションおよび社会的活動

小島香・今田ゆかり・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 44●原著
一般市民は老衰と考えられる状態となったときにどのような医療を希望するか～一般市民への老衰死に関するインターネット調査より～

今永光彦・外山哲也 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 52●総説
末期認知症高齢者の肺炎に対する抗菌薬の予後の改善と苦痛緩和の効果に関する系統的レビュー

平原佐斗司・山口泰弘・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 60

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

原著

Original Paper

訪問看護ステーションに勤務する理学・作業療法士の信念対立と精神的健康の関連
井村 亘1）2）, 福井 立基3）, 二神 雅一4）, 北山 順崇1）, 石田 実知子5）, 大東 真紀6）
要旨
本研究の目的は，訪問看護ステーションに勤務する理学・作業療法士（以下：訪看 PT・OT）の信念対立と精神的健康との関連を検討することである．方法は，訪看 PT・OT 91 名に対して，訪看 PT・OT の同職種，他職種，患者や家族との信念対立が精神的健康に影響するとしたモデルの適合性と関連性を検討した．結果，設定したモデルの適合度は良好な値であった．変数間の関連性は，精神的不健康と同職種，患者や家族との信念対立は正の関連性が認められ，他職種との信念対立は関連性が認められなかった．本研究結果は，訪看 PT・OT の精神的健康の向上に向けて，同職種，患者や家族との信念対立に配慮する必要性を示している．
キーワード：信念対立，精神的健康，理学・作業療法士，訪問看護ステーション

Original Article
Correlations Between Belief Conflicts and Mental Health of Physical and Occupational
Therapists Working at Home-Visit Nursing Stations
Wataru Imura1）2），Tatuki Fukui3），Masakazu Futagami4），Nobutaka Kitayama1），Michiko Ishida5），Maki Daitou6）
Abstract
This study aims to examine the correlation between the conflict of beliefs and mental health among physical and occupational therapists (visiting PT and OT) working at home-visit nursing stations. The participants were 91 visiting PT
and OT. A causal relationship model was developed. The model's fitness and correlations among variables were examined through structural equation modeling, in which belief conflict among the same healthcare workers, belief conflict
between healthcare workers and other staff, and belief conflict in therapeutic relationships affected mental health. The
results indicated that the fit of the model was statistically acceptable. Correlations among variables indicated that belief
conflict among the same group of healthcare workers, belief conflict in therapeutic relationships correlated with themental health. However, belief conflict betweengroups of healthcare workers did not correlate with mental health. The
results of this study indicate the need to consider belief conflicts between visiting PT and OT in order to improve theirmental health.
Key Words： Belief Conflicts，Mental Health，Physical and Occupational Therapists，Home-Visit Nursing Stations

1）玉野総合医療専門学校 作業療法学科

1）Department of Occupational Therapy，Tamano Institute of Health and Human Services

著者連絡先：玉野総合医療専門学校
                 〒 706-0002 岡山県玉野市築港 1-1-20                 TEL：0863-31-6830
                 e-mail：imura@tamasen.ac.jp

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

12）川崎医療福祉大学 医療技術学研究科 健康科学専攻 博士後期課程
2）Kawasaki University of Medical Welfare，Graduate School of Health Science and Technology，  Doctoral Program in Health Science
3）株式会社アール・ケア
3）Restoring Care Company Limited4）総合ケアサービス 株式会社創心會
4）Soushinkai All Rights Reserved Company Limited
5）川崎医療福祉大学 保健看護学部 保健看護学科
5）Kawasaki University of Medical Welfare，Department of Nursing，Faculty of Nursing6）岡山大学大学院 保健学研究科 博士後記課程
6）Okayama University Graduate School of Health Sciences，Doctor’s course

はじめに

ストレス認知の軽減に向けた検討は重要であろう．

近年，日本では，在院日数の減少に伴い在宅で訪看 PT・OT において，同事業所内の同職種の障害者の療養が推進されている1）．そのようなおよび他職種はもちろん，サービス担当者会議な状況の中，在宅での療養を支える訪問看護ステー

どにより他の施設の同職種および他職種との連携ション（以下：訪看）の数は増加し，訪看に勤務が求められる．また，訪看 PT・OT の在宅でのするリハビリテーション専門職者の割合は増えて支援においては，患者の家族と関わる機会は多く，きている2）．特に訪看に勤務するリハビリテー

訪看 PT・OT は，患者はもとより患者の家族とション専門職の中でも理学療法士・作業療法士（以の十分な連携が必要であろう．多職種連携は，「異下：PT・OT）の人数の増加の割合は大きく，現なる専門性をもつ複数の医療従事者が患者，家族，

在，訪看に勤務するリハビリテーション専門職の介護者，地域社会と協力して包括的な支援を実践

多くが PT・OT である3）．さて，訪看に勤務すすること」である9）．良好な多職種間の連携は，る PT の離職率は，医療機関に勤務する PT と比医療従事者の離職の減少，職業満足度の改善，職

べて高いことが明らかとなっている4）．今後も訪業性ストレスの減少などに寄与することが明らか

看 に 勤 務 す る PT・OT（ 以 下： 訪 看 PT・OT）となっており9），訪看 PT・OT の精神的健康のの需要が高まることが予測される中，訪看 PT・向上を考えるのであれば，良好な多職種連携の構

OT の離職の低減に向けた知見の蓄積は重要であ築は重要である．しかし，多職種連携に伴う対人る．

関係上のトラブルなどは，訪看 PT・OT のスト

現在，訪看 PT・OT の離職の要因についてのレス源となることも多い10）．このような良好な多検討はされていないものの，訪看に勤務する看護

職種連携の障壁となる「価値観や立場の違いから師の離職の大きな要因に精神的不健康があり5），

生じる対人関係上のトラブル」を信念対立と呼ぶ

訪看 PT・OT においても，精神的不健康は離職

11）．医療系専門職者における信念対立は，自身のを促進する要因であることは想像に難くない．精ストレス反応を高めることが明らかとなっており

神的健康に影響を与える要因としてストレス認知12），訪看 PT・OT においても，他職種，同職種，が存在する6）．特に，対人関係に起因するストレ患者や家族との信念対立は，ストレス反応の一部

ス認知は，その他のストレス認知よりも，精神的である精神的健康に大きな影響を与えることが想

健康に対して強いインパクトを持つことが明らか定できる．しかし，訪看 PT・OT と同職種，他となっている7）．PT・OT の精神的健康に影響を職種，対象者や家族との信念対立が訪看 PT・与える要因に関しても，対人関係に起因するスト

OT の精神的健康にどのように影響を与えるのか

レス認知が存在しており8），対人関係に起因するは明らかとなっていない．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

2目的経験年数）），信念対立，精神的健康で構成した．

本 研 究 は， 訪 看 PT・OT の 離 職 の 低 減 に 向
けた知見を得ることをねらいとして，訪看 PT・
OT の信念対立と精神的健康との関連を検討する

信念対立，精神的健康はそれぞれ構成概念妥当性が確認されている尺度を用いて測定した．
1）信念対立信 念 対 立 の 測 定 に は，Assessment of Belief

ことを目的とした．

Conflict in Relationship14（以下：ABCR-14） 13）を方法用いた．前記尺度は，チームワークにおける信念

1．研究デザイン

対立の状態を測定するものであり，同職種との信本研究は，無記名自記式質問紙による横断調査

念対立，他職種との信念対立，患者や家族との信とした．

念対立の 3 因子 14 項目で構成されている．設問は，

2．概念枠組みおよび関連モデル「今日を含む 2 週間ぐらいの間で，あなたの状態

本研究では，信念対立はストレス反応に影響をにもっともよくあてはまる点数を〇で囲んでくだ与えるという先行研究13）の結果を基に同職種とさい」である．また，回答は，調査項目に対しての信念対立，他職種との信念対立，患者や家族とどの程度あてはまるかを 7 件法で尋ね，「当てはの信念対立が精神的不健康に影響を与えるというまらない」～「当てはまる」とし，信念対立が重関連モデルを設定した（図 1）．

度なほど得点が高くなるように得点化されている．
2）精神的健康3．調査方法本研究の調査は，A 県内の訪看 2 事業所に勤精神的健康の測定には，K6 質問票日本語版を務し，訪問看護Ⅰ 5（訪看所属の理学療法士・作用いた14）．前記尺度は，過去 30 日間の気分の落

業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護）を主な業

ち込みや不安の程度を尋ねるものであり，1 因子

務としている PT・OT98 名を対象に実施した．

6 項目で構成されている．設問は，「過去 30 日の4．調査内容間にどれくらいの頻度で次のことがありました

調査内容は，基本情報（年齢，性別，職種（PT・か」である．また，回答は，調査項目に対してど

OT），PT・OT 免許取得後の経験年数（以下：のくらいの頻度で感じたかを 5 件法で尋ね，
「全

同職種との
信念対立

他職種との

精神的不健康信念対立

患者・家族との信念対立

図１ 信念対立と精神的不健康の関連モデル
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

3

くない」～「いつも」とし，精神的不健康である

は口頭で説明したうえでアンケートへの協力を求ほど得点が高くなるように得点化されている．

めた．また，研究に協力しない場合でも不利益が5．統計解析

生じないこと，回収したデータは統計学的に処理

統計解析は , 仮定した関連モデルの適合性と変し研究目的以外に使用しないこと，結果公表に際数間の関連性について構造方程式モデリングによしての匿名性を保証すること，調査票の提出をり検討した．また，バイアスとなる可能性のあるもって研究参加の同意が得られたと判断する旨に性別（0= 男性 1= 女性），職種（0=PT，1=OT），

ついて口頭及び書面で説明した．

経験年数は統制変数として投入した．なお，関連モデルの検討に先立ち，本研究の結果の正確性を結果確認する目的から，各尺度（ABCR-14（3 因子斜1．回答者の属性分布

交モデル），K6 質問票日本語版（1 因子モデル））

回答者の属性分布は表 1 に示した．

が本研究対象者においても，因子構造モデルの側面からみた構成概念妥当性が担保されているかを
構造方程式モデリングによる確証的因子分析を用

表１ 回答者の属性分布
属性
職種

いて検討した．また，因子に所属する項目で構成
される各尺度の信頼性は，内的整合性の観点から

人数

％

理学療法士

28

30.8

作業療法士

63

69.2

男性

61

67.0

性別

女性

McDonald のω信頼性係数により検討した．関連
モデルおよび因子構造モデルのデータへの適合性は，適合度指標である Comparative Fit Index（以下：CFI）

年齢と Root Mean Square Error of

Approximation（以下：RMSEA）で判定し，順序尺度の推定法である重み付け最小二乗法の拡張

経験年数

法によりパラメーターの推定を行なった．一般的に CFI は 0.90 以上，RMSEA は 0.1 を超えてい

30

33.0

平均値

( 標準偏差 )

全対象者

33.1

(7.2)

理学療法士

31.7

(7.4)

作業療法士

33.7

(7.1)

全対象者

8.9

(5.9)

理学療法士

7.9

(6.5)

作業療法士

9.3

(5.6)

なければデータに対するモデルの当てはまりが良

2．ABCR-14，K6 質問票日本語版の回答分布

いと判断される15）．分析モデルにおける標準化推および因子構造モデルの側面からみた構成概念妥

定値（パス係数）の有意性は，非標準化推定値を当性，信頼性

標準誤差で除した値の絶対値が 1.96 以上（5％有意水準）を示したものを統計学的に有意とした．

ABCR-14，K6 質問票日本語版に関する項目の回答分布は，表 2，3 に示した．

また，McDonald のω信頼性係数は 0.7 以上を信ABCR-14 について仮定したモデルの適合度は，頼性が担保されていると判断した16）．以上の統計

CFI=0.990，RMSEA=0.066 と統計学的な許容水解析には，HAD14.801，Mplus8.0 を使用した．

準を満たしていた．また，3 つの因子におけるω本研究では，最終的に 98 人分の調査票配布数

信頼性係数は，同職種との信念対立は 0.863，他

に対し，93 人の訪看 PT・OT より回答を得た（回職種との信念対立は 0.893，患者や家族との信念

収率 94.90％）．ただし，統計解析にはこれらのデー

対立は 0.851 であり，許容できる数値と判断されタのうち分析に必要なすべての調査項目に欠損値

た．

を有さない 91 人分（有効回答率 97.85％）のデー

K6 質問票日本語版について仮定したモデルのタを使用した．

適合度は，CFI=0.997，RMSEA=0.059 と統計学

6．倫理的配慮

的な許容水準を満たしていた．また，ω信頼性係

本調査は，玉野総合医療専門学校の倫理審査委

数は，0.846 であり，許容できる数値と判断された．

員の承認（受付番号 2020004）を得て実施した．
調査対象には研究目的，内容，手順を実施時に

3．信念対立と精神的不健康の関連
信念対立が精神的不健康に影響するとした関連

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

4表2Assessment of Belief Conflict in Relationship 14 に関する項目の回答分布
回答カテゴリ
項目

当てはまら
ない

おおむね
当てはまら
ない

どちらかと
いうと当て
はまらない

どちらとも
言えない

どちらかと
いうと当て
はまる

おおむね
当てはまる

当てはまる

同じ職種でも世代 ( 年齢 )の違う人が多く、お互いの1（ 1.1 ）2（ 2.2 ）5（ 5.5 ） 12（ 13.2 ） 2（ 2.2 ）1（ 1.1 ）xa3 痛みやイライラであたり散 18（ 19.8 ） 27（ 29.7 ） 11（ 12.1 ） 10（ 11.0 ） 18（ 19.8 ） 3（ 3.3 ）4（ 4.4 ）xa1

協力関係を作りにくいと感

26 ( 28.6 ） 30（ 33.0 ） 13（ 14.3 ） 12（ 13.2 ） 7（ 7.7 ）じることがある
理解しあえない他職種がい
xa2 て働きにくいと感じること 37（ 40.7 ） 28（ 30.8 ） 6（ 6.6 ）がある
患者の気持ちはわかるが、らされてつらいときがある
同じ職種の人たちから協力
xa4 が得られず、連携がなかな 38（ 41.8 ） 29（ 31.9 ） 10（ 11.0 ） 12（ 13.2 ） 2（ 2.2 ）0（ 0.0 ）0（ 0.0 ）xa5 違って連携しにくいことが 25（ 27.5 ） 31（ 34.1 ） 14（ 15.4 ） 6（ 6.6 ） 12（ 13.2 ） 2（ 2.2 ）1（ 1.1 ）かできない
他職種とは考え方が食いある
悲観的な訴えを繰り返す患
xa6 者・家族のケアがストレス 14（ 15.4 ） 24（ 26.4 ） 13（ 14.3 ） 13（ 14.3 ） 21（ 23.1 ） 3（ 3.3 ）3（ 3.3 ）に感じることがある
同職種では私の好むような

36（ 39.6 ） 27（ 29.7 ） 12（ 13.2 ） 10（ 11.0 ） 5（ 5.5 ）0（ 0.0 ）1（ 1.1 ）xa8 勝手なことや無理なことを 28（ 30.8 ） 26（ 28.6 ） 14（ 15.4 ） 11（ 12.1 ） 9（ 9.9 ）3（ 3.3 ）0（ 0.0 ）23（ 25.3 ） 24（ 26.4 ） 7（ 7.7 ） 13（ 14.3 ） 18（ 19.8 ） 5（ 5.5 ）1（ 1.1 ）xa7

親しみなどが少ない
業務中に、他職種から自分言われるときがある
話好きの患者・家族に長時間拘束されてしまい、仕事

xa9

が進まずイライラすることがある
同じ職種内では上司と部下

xa10 の間で意思疎通がとりにく 28（ 30.8 ） 30（ 33.0 ） 14（ 15.4 ） 12（ 13.2 ） 6（ 6.6 ）1（ 1.1 ）0（ 0.0 ）1（ 1.1 ）1（ 1.1 ）xa12 アするが辛いと感じること 20（ 22.0 ） 25（ 27.5 ） 19（ 20.9 ） 9（ 9.9 ） 13（ 14.3 ） 4（ 4.4 ）1（ 1.1 ）いことがある“私の主張に耳を傾けない”
xa11 というような他職種の態度 33（ 36.3 ） 30（ 33.0 ） 12（ 13.2 ） 10（ 11.0 ） 4（ 4.4 ）に接することがある
不安の訴えが多い患者をケ
がある
xa13

同職種内にはチームとしての一体感がない30（ 33.0 ） 32（ 35.2 ） 12（ 13.2 ） 8（ 8.8 ）4（ 4.4 ）4（ 4.4 ）1（ 1.1 ）8（ 8.8 ）4（ 4.4 ）2（ 2.2 ）“すぐ怒る”“、話にならない”
xa14 などといった他職種の態度 36（ 39.6 ） 25（ 27.5 ） 7（ 7.7 ）9（ 9.9 ）に嫌気がさすことがある

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

5表3

K6 質問票日本語版に関する項目の回答分布
回答カテゴリ
項目

全くない

少しだけ

ときどき

たいてい

いつも

xb1

神経過敏に感じましたか

41（ 45.1 ）19（ 20.9 ）25（ 27.5 ）6（ 6.6 ）0（ 0.0 ）xb2

絶望的だと感じましたか

61（ 67.0 ）18（ 19.8 ）9（ 9.9 ）2（ 2.2 ）1（ 1.1 ）xb3

そわそわ、落ち着かなく感じましたか28（ 30.8 ）35（ 38.5 ）20（ 22.0 ）7（ 7.7 ）1（ 1.1 ）xb4

気分が沈み込んで、何が起こっても気が晴れないように感じましたか

39（ 42.9 ）35（ 38.5 ）14（ 15.4 ）3（ 3.3 ）0（ 0.0 ）xb5

何をするのも骨折りだと感じましたか47（ 51.6 ）31（ 34.1 ）9（ 9.9 ）3（ 3.3 ）1（ 1.1 ）xb6

自分は価値のない人間だと感じましたか59（ 64.8 ）22（ 24.2 ）7（ 7.7 ）3（ 3.3 ）0（ 0.0 ）モデルの適合度は，CFI ＝ 0.980，RMSEA ＝ 0.056

者や家族との信念対立（-0.195），精神的不健康図 2 であり，統計学的許容水準を満たしていた．

（-0.116）とは統計学的に有意な関連性が認められ

信念対立と精神的不健康の変数間の関連性に着目すると，同職種との信念対立（0.343），患者や家族との信念対立（0.508）と精神的不健康とはなかった．
なお，本分析モデルの精神的不健康への寄与率
は 59.7％であった．

統計学的に有意な正の関連性が認められ , 精神的
不健康 (-0.236) とは統計学的に有意な質の関連性

考察が認められた．他職種との信念対立（-0.082）と本 研 究 は， 訪 看 PT・OT の 離 職 の 低 減 に 向

精神的不健康とは統計学的に有意な関連性が認めけた知見を得ることをねらいとして，訪看 PT・られなかった．

OT の信念対立と精神的健康との関連を明らかに

前述の関連性とは異なるが，統制変数である

した．

性別と他職種との信念対立（-0.301）とは統計学

まずは，関連モデルの適合度と変数間の関連性的に有意な正の関連性が認められ , 精神的不健康について考察する．本研究で設定した関連モデル（-0.236）とは統計学的に優位な負の関連性が認めの適合度は，CFI=0.990，RMSEA=0.066 であり，られた . また，
性別と同職種との信念対立（0.216），

設定した関連モデルが統計学的に支持された．つ

患者や家族との信念対立（0.019）とは統計学的まり，信念対立は精神的不健康に影響を与えるとに有意な関連性が認められなかった．統制変数でいう関連モデルとデータとの当てはまりがよいこ

ある職種と精神的不健康（0.236）とは統計学的とを示している．また，本分析モデルが精神的不に有意な正の関連性が認められた．また，職種健康に与える影響度を示す寄与率は，59.7％でと同職種との信念対立（0.077），他職種との信念あったことから，理論的な根拠と予測を裏付ける

対立（-0.060），患者や家族との信念対立（-.0168）のに十分な影響力を備えているモデルであると考とは統計学的に有意な関連性が認められなかっえる．変数間の関連性に着目すると，性別，職種た．統制変数である経験年数と同職種との信念（PT・OT），経験年数に関係なく，訪看 PT・OT

対立（-0.238），他職種との信念対立（-0.048），患の同職種，患者や家族との信念対立と精神的不健

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

6

男性：1
女性：2

理学療法士：1
作業療法士：2

性別

職種

ℰ

-.301

ℰ

.343

-.236

経験年数

.236

同職種との
信念対立

他職種との

2

R =.597ℰ

精神的不健康

信念対立
ℰ

.508

患者・家族との信念対立
2

n=91，x =273.163，df=212，CFI=0.980，RMSEA=0.056※実線は有意な関連性を示す．図の煩雑化を避けるために非有意なパス，潜在変数によって観測される観測変数および潜在変数間，観測変数間，誤差変数間の相関は省略した．

図 2 信念対立と精神的不健康の関連

康には関連性が認められ，他職種との信念対立とされるストレス源であると考えられる．また，ス

精神的不健康には関連性が認められなかった（図トレス反応を低減させる方法としてコーピング2）．つまり，この結果は，訪看 PT・OT に対して，（対処）がある．コーピングには，ストレス源に

特に同職種，患者や家族との信念対立を軽減させ対する考え方や感じ方を変えようとする方法やス

ることが精神的健康の向上に寄与する可能性を示

トレス源となることから逃避するなどの方法があ唆している．近年，多職種連携教育が理学・作業

る6）．すなわち，信念対立という日常的に繰り返療法教育の中で導入されてきているが，その内容

し経験されるストレス源の積み重ねに加えて，は他職種に関する内容が多く17），同職種，患者やコーピングが有効に活用できない状況において，家族との連携についての内容は十分とは言えな

ストレス反応である精神的健康に影響が生じるこい．本研究結果は，訪看 PT・OT の精神的健康とが想定できる．本研究結果により，患者や家族の向上を考えるのであれば，同職種，患者や家族との信念対立と精神的不健康は関連が認められとの連携についての教育の必要性を示すものであた．訪看 PT・OT は，患者はもちろん家族と関る．

わる頻度が多く，時間が長い．そのため，患者やさて，ストレス反応は，大きなライフイベント

家族との信念対立を体験する機会が多くなると推よりも日常的に繰り返し経験されるストレス源の察できる．また，患者や家族との信念対立から逃積み重ねにより生じると考えられている6）．信念

避するといったコーピングの選択も難しい．それ

対立の要因を測定する尺度である ABC-FR の項

ゆえ，患者や家族との信念対立と精神的不健康と目に，考え方が食い違う，意見が食い違う，気が関連が認められたと考える．加えて，他職種との合わないなどがある18）．これらの要因は，訪看

信念対立と精神的不健康は関連が認められず，同PT・OT の日常的な業務において繰り返し経験

職種との信念対立と精神的健康不健康は関連が認

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

7

められた．訪看 PT・OT にとって他職種は，業を申し上げます．また，アンケート調査にご協力

務内容はもとより考え方が違うという前提があ頂いた PT・OT の方々に深く感謝を申し上げまる．そのため，他職種との信念対立が生じた際にす．

は，その事象に対して考え方を変え，割り切るといったコーピングが可能であると考えられる．しかし，同職種との信念対立に対しては，そのよう利益相反開示すべき利益相反はない．

なコーピングの選択ができない．そのため，他職種との信念対立と精神的不健康は関連が認められ文献ず，同職種との信念対立と精神的不健康は関連が

1） 厚生労働省： 医療費適正化の総合的な推進．
https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaiho-

認められたと理解できる．
現在，信念対立を整理し，多職種連携の利点を引き出す哲学的実践論に信念対立解明アプローチ

sho/iryouseido01/taikou04.html（最終閲覧日
2021 年 1 月 28 日）が開発されている12）．信念対立解明アプローチ

2） 厚生労働省：介護給付費実態統計．https://

は，医療保健福祉領域で生じた信念対立を根本か

www.mhlw.go.jp/toukei/list/45-1.html（ 最ら終わらせる可能性の諸条件を創出する方法論で終閲覧日 2021 年 1 月 28 日）

あり，医療関係者であれば立場の違いを越えて活3） 厚生労働省：介護サービス情報の公表制度．

用できるよう設計されている12）．本研究結果を鑑https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/（ 最みれば，訪看 PT・OT の精神的健康の向上に向

終閲覧日 2021 年１月 28 日）

けて，特に同職種，患者や家族との信念対立に対

4） 医療従事者の需給に関する検討会 第 2 回 理する信念対立解明アプローチを教授することが有

学療法士・作業療法士需給分科会．

効な支援方法となる可能性がある．

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-

最後に，本研究の限界について述べる．本研究
は横断研究であり，因果関係を明確にするまでは10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000120210_4.
pdf（最終閲覧日 2021 年 8 月 16 日）

至っていない．そのため今後，縦断的調査研究な

5） 吉田美穂，古城幸子：Ａ県訪問看護師の離職どの研究デザインを用いた更なる検討が必要であ

意識の現状と影響要因．新見公立大学紀要

る．また，本研究の対象者は A 県内の訪看 2 事

36：113-117，2015．

業所に勤務している PT・OT であり，本研究で6） Lazarus RS，Folkman S：Stress appraisal

得られた結果を一般化するためには，更に多事業

and coping．Springer Publishing Company，

所の PT・OT を対象とした検討が必要である．

New York，1984
7） David A Clark，Aaron T Beck：Scientific

結語

foundations of cognitive theory and therapy

本研究では，訪看 PT・OT の信念対立と精神of depression．Wiley，New York,1999

的健康との関連を明らかにした．その結果，訪看8） 日置久視，井奈波良一：リハビリテーション

PT・OT の同職種，患者や家族との信念対立は専門職と職業性ストレスの関係について．日

精神的健康を低下させることが明らかとなった．

本職業・災害医学会会誌 66：459-464，2018．

この結果は，訪看 PT・OT の同職種，患者や家

9） World Health Organization：Framework

族との信念対立に対する支援が精神的健康の向上

for action on interprofessional educationに寄与できる可能性を示唆している．

and collaborative practice．Geneva，Switzerland，2010

謝辞10）丹野克子，照井孫久，遠藤和子：訪問リハ

本研究において，ABCR-14 の使用をご許可く

ビリテーションサービスを提供する理学療

ださいました吉備国際大学京極真教授に深く感謝

法士・作業療法士の連携の様態―ケアマネ日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

8

ジャーとの関係を中心に―．日本保健医療福祉連携教育学会学術誌・保健医療福祉連携 9：
21-28，2016．
11）京極真：医療関係者のための信念対立解明ア
プローチ―コミュニケーションスキル入門―．誠信書房，東京，201112）Kyougoku M，Teraoka M：The influenceof belief conflict on stress and burnout syndrome in healthcare workers―using structural equation modeling in a crosssectional
study―．PeerJ PrePrints 3：e809v1，2015．
13）Kyougoku M，Teraoka M，Masuda N，etal ：Development of the Assessment of Belief Conflict in Relationship-14 (ABCR-14)．
PLoS ONE 10，e0129349，doi 10．1371/
journal.pone，0129349，2015．
14）古川壽亮 , 大野裕 , 宇田英典・他：一般人口中の精神疾患の簡便なスクリーニングに関する研究―平成 14 年度厚生労働科学研究費補
助金 ( 厚生労働科学特別研究事業 ) 心の健康問題と対策基盤の実態に関する研究協力報告書―．2003．
15） 小 塩 真 司： は じ め て の 共 分 散 構 造 分 析 ―Amos によるパス解析―．東京図書，東京，
200816）竹内理，水本篤（編著）：外国語教育研究ハ
ンドブック―研究手法のより良い理解のために―，改訂版．松柏社，東京，201417）藤井博之：地域包括ケアと多職種連携．日本
福祉大学社会福祉論集 138：169-180，2018．
18）大岸太一，京極真：医療従事者のための信念
対立における要因と反応測定尺度（ABC-FR: Assessment of BeliefConflict for Factor
and Response）の開発．日本臨床作業療法
研究 5：94-101，2018．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

9Original Paper

原著

訪問看護事業所における教育プログラムの有無と関連する事業所特性
金田明子* , 叶谷由佳*））

要旨
背景：訪問看護事業所の教育プログラムの有無と事業所特性の関連を検討する．
方法： 既存のデータセット 136 件を用いて記述統計量を算出した後 , 教育プログラムの有無と事業所の特性等について検討した . データセットはオプトアウト後 , 匿名化して提供された．
結果：多重ロジスティック解析の結果 , 新人・新任教育プログラムの有無には開設年 , 前年度の新入職者の有無 , 事業所の全看護師数に対する入職 3 年～ 5 年未満の看護師人数の割合が関連していた .
結論：新人・新任教育プログラムの整備において開設年が新しい , 前年度入職者あり , 事業所の全看護師数に対する入職
3 年～ 5 年未満の看護師人数の割合が低い所に対し支援の必要がある .
キーワード：訪問看護，教育プログラム，実態調査

Actual status of educational programs at home visiting nurse agencies andrelated agency characteristics
Akiko Kaneda* ，Yuka Kanoya*))

Abstract
Background： To examine the relationship between educational programs and characteristics in home visiting nursing
agencies based on analysis of existing data.
Methods： Descriptive statistics were calculated using 136 datasets of home visiting nurse agencies owned by the cityof Yokohama. The presence or absence of educational programs and the characteristics of the agencies were examined.
Multiple logistic analysis was  conducted for the presence of educational programs for new employees. The dataset was  
provided in anonymized form after opting out.
Results： The results of the multiple logistic analysis showed that during the year of establishment, the presence of
new employees in the previous year, and the ratio of nurses in each agency who had been employed from three to lessthan five years were related to the education program for new employees.
Conclusion： It was suggested that external support is necessary for newly established agencies to develop new employee educational programs have employees who joined in the previous year, and have a low ratio of nurses who havebeen employed for three to less than five years. The results obtained may be used as basic data for considering the improvement of the education system.
Key Words： Home visiting nurse agency, Education program，Related factor*）横浜市立大学医学部看護学科*）Nursing Course, School of Medicine, Yokohama City University

著者連絡先：横浜市立大学 医学部看護学科〒 236-0004  横浜市金沢区福浦  3-9電話：045-787-2755

e-mail akaneda@yokohama-cu.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

10

はじめに

護師への支援が必要であり , その質向上には教育

わが国は少子高齢社会に直面しており，持続可プログラムやマニュアルの整備が影響することが能な社会保障制度を検討していく必要性より，示唆されている15）. 全国の訪問看護事業所を対象

2012 年に社会保障・税一体改革大綱が閣議決定とした調査では , 教育プログラムを保有しているされた．この内容は 2013 年「持続可能な社会保

訪問看護事業所は約 5 割であったが16）, その内容

障制度の確立を図るための改革の推進に関する法にばらつきがあることが明らかになっている17）.

律」として制定され，病院・病床機能の見直しとしかしながら訪問看護に新たに従事する看護師

在宅医療の推進が方針として掲げられている1）．

を対象とする教育プログラムの種類別の保有状況

在宅医療において訪問看護は，医療的な視点と生とそれに関連する事業所特性については明らかに活を支える視点をもちながら療養者を支える中心

なっていない . そこで，本研究では既存の訪問看的役割を担うことが期待されている2）．

護事業所に関するデータセットを用いて，訪問看

このような中 ,「訪問看護アクションプラン

護事業所における新卒・新任教育プログラム , 経2025」では，訪問看護師を現在の約 3 倍に増員す験者教育プログラムの有無と関連する事業所特性

ることを目標とし，特に新卒看護師に着目していを明らかにすることを目的とする．得られた結果

る 3）. 訪問看護ステーションに新卒から就職したは，今後 , 訪問看護師の人材育成を検討するうえ

訪問看護師が卒後 1 年間に困難と感じた内容を調で基礎資料として活用できる可能性があることが査した先行研究では , 困難の一つとして教育体制

本研究の意義である．

が整備されていないことが明らかになっている4）.
新卒に限定せず訪問看護師全般が抱いている困目的

難に関する先行研究では , 複数の慢性疾患をもつ

本研究では , 既存の訪問看護事業所に関する

高齢者をはじめ5）6），がん末期患者や人工呼吸器

データセットを用いて，訪問看護事業所におけるの装着など医療依存度の高い者，精神疾患をもつ

新卒・新任教育プログラム , 経験者教育プログラ

者 , さらに独居高齢者や老々介護世帯など多様なムの有無と関連する事業所特性を明らかにするこ疾患の知識や複雑な生活背景への対応 , 多職種ととを目的とする .

の連携が求められること7）, 医療情報が少ない中で的確な判断が求められること , カテーテルや人方法

工呼吸器管理など確実な技術の提供が求められる

1．デザインことなどが明らかになっている8）9）10）．離職に本研究は 2019 年 9 月に横浜市医療局によって関する先行研究では , 病院看護師の離職率 12.6％実施された横浜市の全訪問看護事業所（299 か所）

に対し，訪問看護師の離職率は 15.0％と高いことを対象とする自記式質問紙調査に回答のあった既11）, 訪問看護師の離職率が高い理由として単独訪に匿名化されたデータセットを用いて分析をおこ問における不安、就職前に考えていた業務内容となう断面研究である .

の相違，利用者の生活を支える制度を活用した生

2．対象

活のマネジメントに困難感を抱いていること等が本研究の対象は，横浜市の全訪問看護事業所対指摘されている12）13）. 以上のことから訪問看護師

象の調査結果の既に匿名化された状態で提供されを増員していくためには教育が重要であることがる事業所ごとのデータセット 136 件（有効回答率

推測される．訪問看護師の教育に関する先行研究

45.4%）である . 横浜市は , 2021 年 7 月１日現在

では，事業所の看護職員数が少ないため外部研修

で人口約 378 万人を超えており15），2025 年にはに参加する余裕がないこと，訪問看護師の経験や日本の政令指定都市の中で最大数の高齢者を抱え教育背景の多様性により , 個々の教育ニースの把ることになる . 加えて，2025 年には病床の不足が握が容易でないことが報告されている14）. 一方 ,見込まれているため在宅療養の需要が大幅に増加

訪問看護師の実践力を高めていくためには訪問看することが予想されており16），訪問看護師の確保

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

11

は喫緊の課題となっている都市である．

結果

3．分析項目

1．訪問看護事業所の特性について（表 1）①訪問看護事業所ごとの特性（設置主体，併設

設置主体は営利法人が 61 事業所（44.9％）と事業所，開設年，看護師数），事業所所属の全看護最も多く , 医療法人が 35 事業所（25.7%）と次いだ．

師数に対する経験年数ごと（入職 1 年未満，入職併設事業所は居宅介護支援が 79 事業所（58.1％）

1 ～ 3 年未満，入職 3 ～ 5 年未満，入職 5 ～ 10 年未満，と最も多く , 次いで通所介護が 36 事業所（26.5％）

入職 10 年以上）の該当人数割合 , 専門看護師・であった．開設年は 2012 年から 2019 年が 66 事

認定看護師・特定行為研修受講者の有無 , 事業所

業所（51.0％）と最も多く , 次いで 2001 年から所属の全看護師数に対する 横浜市の訪問看護師

2011 年が 33 事業所（26.0%）であった．機能強

キャリア・ラダー 17）（Career Development Program

化型を算定している事業所は 21 事業所（15.9％）と同義：以下 CDP とする）1 ～ 5 の該当人数割であった．2018 年度の新入職者があった事業所

合（ 各 CDP の 定 義 は 以 下 の と お り で あ る．

は 83 事業所（63.4％），2018 年度の離職者があっ

CDP1 基本的機能・役割を知り，スタッフとしてた事業所は 80 事業所（59.7％）であった．

同行訪問できる . CDP2 看護計画に基づいて単独

事業所ごとの全看護師数に対する看護師の経験で訪問でき報告・連絡・相談ができる . CDP3 看

年数別人数割合の中央値は , 入職 1 ～ 3 年未満が護計画が立案でき状況判断に応じた 24 時間対応

20.0, 次いで 1 年未満と入職 5 ～ 10 年未満が 16.7ができる . CDP4 利用者の支援に関する環境整備であった． 事業所ごとの全看護師数に対する看やチーム作りができる．CDP5 訪問看護の質向上

護師の CDP 別の該当人数割合の中央値は , CDP4にかかわり，リーダーシップをとることができと CDP5 が 16.7，CDP3 が 14.3 であった．専門看る．
）訪問看護事業所で教育プログラムを構築す

護師・認定看護師・特定行為研修受講者がいる事るにあたっては事業所内の看護職の実践スキルが業所は 24 事業所（26.1％）であった．

影響すると考え，本研究においては CDP を独立

2．教育プログラムについて（表 2）
新卒・新任教育プログラムは，34 事業所が「あ変数に位置づけた .
②教育プログラムの有無（新卒・新任教育プログり」と回答し，58 事業所が「なし」と回答した．

ラム , 経験者教育プログラム）を従属変数とした .

新卒・新任教育プログラムの有無に有意に関連し

4．分析方法ていた事業所特性は，7 項目あった．そこで，多記述統計量を算出したのち，教育プログラムの重ロジスティック分析をおこなうこととした．多有無と事業所特性等との関連についてχ ² 検定も重ロジスティック解析の対象となる項目（p ＜しくは差の検定をおこなった . その結果 , p ＜ 0.25

0.25）は , 設置主体 , 開設年，2018 年度の新入職水準で有意差を認めた項目が多かった場合は教育者の有無，2018 年度の離職者の有無 , 事業所ごプログラムの有無と事業所特性等について多重との全看護師数に対する該当経験年数別の看護師

ロジスティック解析をおこなった . データの分析

割合のうち入職 1 年未満 , 入職 1 ～ 3 年未満 , 入には，統計処理ソフト SPSS26.0 for Windows を職 3 ～ 5 年未満 , 入職 10 年以上 , 事業所ごとの全用いた .

看護師数に対する看護師の該当 CDP 別人数割合

5．倫理的配慮のうち CDP2, 同じく CDP5 であった．経験者教

本研究は , 横浜市立大学ヒトゲノム・遺伝子研

育プログラムは，39 事業所が「あり」と回答し，究等倫理委員会の許可（承認番号：A210100010）

51 事業所が「なし」と回答した．経験者教育プを得て実施した . 横浜市立大学のホームページとログラムの有無に関連していた事業所特性は，事横浜市医療局がん・疾病対策課の訪問看護師人材

業所ごとの全看護師数に対する入職１年未満の人育成プログラム策定検討会に関するホームページ

数割合で，経験者教育プログラムがあると回答し内で情報公開を行いオプトアウトの機会を設けた事業所の方が入職１年未満の人数割合が低かった .

た．

3．新卒・新任教育プログラムの有無に関連す
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

12

表１ 訪問看護事業所の特性

N=136

設置主体（n=136）

併設事業（複数回答）

開設年（n=129）

機能強化型算定の有無（n=132）

看護師数（n=136）

2018 年度の新入職者の有無（n=131）

2018 年度の離職者の有無（n=134）
専門看護師・認定看護師・特定行為研修受講者の有無（n=92）

n％

営利法人（会社）

61

44.9

医療法人

35

25.7

医師会

16

11.8

その他

24

17.6

居宅介護支援

79

58.1

通所介護

36

26.5

診察所

30

22.1

病院

29

21.3

訪問介護

26

19.1

その他

115

85.0

1994 ～ 2000

30

23.0

2001 ～ 2011

33

26.0

2012 ～ 2019

66

51.0

あり

21

84.1

なし

111

84.1

5 人未満

23

16.9

5 人以上 7 人未満

30

22.1

7 人以上 10 人未満

46

33.8

10 人以上

37

27.2

あり

83

63.4

なし

48

36.6

あり

80

59.7

なし

54

40.3

あり

24

26.1

なし

68

73.9

中央値

（最小 - 最大）

事業所ごとの全看護師に対する入職 1 年未満

16.7（0-100.0）

看護師の経験年数別割合

入職 1 年～ 3 年未満

20.0（0-100.0）

入職 3 年～ 5 年未満

16.3（0-83.3）

入職 5 年～ 10 年未満

16.7（0-100.0）

入職 10 年以上

0.0

（0-100.0）

事業所ごとの全看護師に対する

CDP1

0.0

（0-100.0）

看護師の CDP 別割合

CDP2

12.5

（0-100.0）

CDP3

14.3

（0-100.0）

CDP4

16.7

（0-85.7）

CDP5

16.7

（0-100.0）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

13表 2 教育プログラムの有無と事業所特性
新人・新任
教育プログラム
あり群 なし群（n=34） （n=58）
設置主体（n=136）

居宅介護支援営利法人（会社）

9

30

医療法人

10

10

医師会

8

6

その他

7

1994 ～ 2000

p

経験者教育
プログラム
あり群 なし群（n=39）（n=51）
12

26

11

8

7

7

12

9

10

15

6

11

10

2001 ～ 2011

7

14

7

13

0.068

p

0.245

居宅介護支援
通所介護
診察所
病院
訪問介護
その他

開設年（n=129）

2012 ～ 20191238

機能強化型算定の有無（n=132）

あり

8

11

なし

26

看護師数（n=136）

5 人未満

5

0.001

21

28

8

10

47

31

41

10

6

8

5 人以上 7 人未満

89

7 人以上 10 人未満

1222

10 人以上9172018 年度の新入職者の有無（n=131）

あり

17

43

なし

17

15

2018 年度の離職者の有無（n=134）

あり

15

39

なし

19

19

専門看護師・認定看護師・特定行為研修あり
受講者の有無（n=92）

10

14.0

なし

24.0

44.0

0.631

0.818

10

7

12

21

11

15

0.019

25

32

14

19

0.030

22

29

17

22

11

13

28

38

0.578

平均ランク

0.530
0.915

0.507

0.895
0.966

0.773

平均ランク

事業所ごとの全看護師に対する入職 1 年未満

33.71

54.00

<0.001

38.95

50.51

看護師の経験年数別人数割合a）

入職 1 年～ 3 年未満

41.59

49.38

0.174

48.08

43.53

0.410

入職 3 年～ 5 年未満

54.34

41.91

0.028

47.46

44.00

0.524

入職 5 年～ 10 年未満

51.49

43.58

0.156

44.83

46.01

0.827

事業所ごとの全看護師に対する看護師の CDP 別人数割合a）0.036

入職 10 年以上

54.87

41.59

0.012

48.14

43.48

0.357

CDP1

43.94

48.00

0.347

41.88

48.26

0.128

CDP2

39.34

50.70

0.041

44.59

46.20

0.764

CDP3

46.59

46.45

0.980

49.50

42.44

0.189

CDP4

48.09

45.54

0.659

46.59

44.67

0.727

CDP5

51.62

43.50

0.158

45.49

45.51

0.997

χ ² 検定a）Mann-Whitney の U 検定，有意水準は p ＜ 0.05

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

14

る事業所特性（表 3）有している状態で訪問看護事業をスタートできる

新卒・新任教育プログラムの有無に着目し , 独

ような支援が必要であると考える . 既存のツール

立変数のうち p<0.25 を投入の基準として多重ロを開設時から活用し訪問看護師の困難感を軽減す

ジスティック解析をおこなった . CDP と経験年

るという方法も有効であるのではないかと考え数は事前の検定で高い相関が示されたため , 本研

る . 新卒・新任教育プログラムは , 事業所ごとの究では経験年数を投入した . ９個の独立変数を投

全看護師数に対する看護師の経験年数別人数割合

入した結果 , 新卒・新任教育プログラムの有無ににおいて , 入職 3 ～ 5 年未満の看護師人数割合が関連する項目は , 開設年 , 前年度の新入職者の有高い事業所ほど有していた . 先行研究では , 新卒

無 , 事業所の全看護師数に対する入職 3 ～ 5 年未の採用にはマニュアル等の整備や病院など様々な

満の看護師人数割合が示され，開設年が古いほど，場で教育研修を受けられる連携の仕組みが必要で

前年度の新入職者が有るほど，入職 3 ～ 5 年未満あることが示されており18）19）, 訪問看護事業所にの看護師人数割合が高いほど，新卒・新任教育プ

おいても新卒・新任教育プログラムの整備をはじ

ログラムを有していた .

め近隣病院の研修プログラムへの参加や地域の大考察学等の看護師教育機関の教員や設備の活用など組本研究では既存の訪問看護事業所に関するデー織を越えた教育連携の仕組み作りが必要であるとタセットを用いて，訪問看護事業所における教育

考える . 前年度の入職者有りが関連していたこと

プログラムの有無と関連する事業所特性を検討しからも新卒・新任教育プログラムをはじめとしてた.

訪問看護師が学べる環境整備が訪問看護師の定着

本研究で対象となった訪問看護事業所の設置主につながる一助となる可能性がある . 経験者教育

体では，営利法人が約 45％と最も多く，医療法

プログラムでは，入職１年未満の看護職の割合が人が約 25％と次いだ．2019 年度の介護サービス

少ないほど，有ると回答した事業所が多かった．

施設・事業所調査18）では，最も多かった設置主体

経験者教育プログラムは新たに入職した看護職のは営利法人 53.6％，医療法人が 25.0％と全国調査

定着につながる可能性があり，新卒・新人教育プと同じ傾向であり，母集団を反映していると思わログラムと同様に検討していく必要があると考えれる．訪問看護事業所の開設年は , 2011 年に介護る．

保険が改正され，介護保険法上に地域包括ケアシ
ステムが明文化されたあとの 2012 年から 2019

結語

年に開設された事業所が 51.0％を占めており，国本研究では既存の訪問看護事業所に関するデー策として地域包括ケアシステムの方針が法律に明

タセットを用いて，訪問看護事業所における教育文化されたことを背景に開設が加速したと思われプログラムの有無と関連する事業所特性を検討しる．設置主体に営利法人が多いことから，他業種た．本研究では，その結果，近年開設された事業から医療分野に参入した事業所が多いとも考えら所，前年度の入退職がある事業所 , 入職期間が１れ，設置主体の経営者が医療職のバックグランド

年未満または１〜３年未満の看護師割合が高い事のない者である可能性もある．教育プログラムの業所ほど新卒・新任教育プログラムを保有してい整備には医療的知識等の専門的な知識を必要とすなかった . 教育プログラムの整備において , これるため，医療職がバックグランドにない営利法人

らに該当する事業所に対して外部からの支援が必については，教育プログラム構築にあたり，周囲要であることが示唆された．得られた結果は，教からの何らかの支援が必要である可能性がある．

育体制を整備することを検討するうえでの基礎資

新卒・新任教育プログラムについての多重ロジ料として活用できる可能性がある．

スティック解析では , 開設年が新しいほどプログ

本研究の限界として , 今回使用したデータセッ

ラムを有していないことが示された（β = − 1.05）

トは訪問看護事業所の個票であり，各訪問看護ことから , 開設時に新卒・新任教育プログラムを師の属性が把握できなかった . 今後，訪問看護

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

15表 3 新卒・新任教育プログラムの有無に関連する要因（多重ロジスティック回帰分析変数増加法：尤度比）
Wald

自由度

p

オッズ比

0.31

11.70

1.00

0.001

2.86

1.57

5.21

0.51

4.46

1.00

0.035

0.34

0.13

0.93

0.01

4.90

1.00

0.027

0.97

0.95

1.00

偏回帰係数β 標準誤差
開設年３段階a）-1.05

前年度の新入職者の有無b）-1.07

入職 3 年～ 5 年未満の割合c）

0.03

モデルχ ² 検定

p <0.01

Hosmer-Lemeshow の検定
判別的中率
投入変数

95% 信頼区間

p =0.38878.3%
開設主体、開設年、前年度の新入職者の有無、前年度の離職者の有無、事業所ごとの全看護師に対する看護師の経験年数別人数割合入職 1 年未満の割合、入職 1 年～ 3 年未満の割合、入職 3 年～ 5 年未満、入職 5 年～ 10 年未満、入職 10 年以上a）開設年３段階

1；1994 年～ 2000 年、2；2001 年～ 2011 年、3；2012 年～ 2019 年b）前年度の新入職者の有無

1；ありc）入職 3 ～ 5 年未満の割合

事業所ごとの全看護師に対する看護師の経験年数別人数割合

2；なし

師の属性を把握し，教育プログラム，経験年数，

5） 西田志穂 , 西田和子 . 新人訪問看護師の職業

CDP，事業所特性等との関連を検討する必要がアイデンティティに関連する要因 . 日本在宅ある．さらに今回は，CDP を独立変数として位

ケア学会誌 2016；19（2）：51-58.

置付けたが，CDP をはじめとする看護職の実践

6） 丸山幸恵 , 柏木聖代 , 叶谷由佳 . 訪問看護ス

能力については教育プログラムのアウトカムとしテーションにおける新卒看護師の採用・採用意向の実態とその関連要因 . 日健医誌 2018；ての 検討も必要と考える．

27（4）：347-353.
7） 全国訪問看護事業協会 . 訪問看護の質の確保

Conflicts of interest
開示すべき利益相反は存在しない．

と安全なサービス提供に関する調査研究事業―訪問看護ステーションのサービス提供体制

文献

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kenko-iryo/iryo/zaitaku/jinzaiikusei-program.html

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

17

原著

Original Paper

Ａ訪問看護ステーションにおける緊急訪問看護の実態～ 3 か月 600 件の緊急訪問看護実績から～
田中智之1）, 若松冬美1）, 柏木公一2）
要旨
大規模訪問看護ステーションにおける緊急訪問に関する調査を行い，その特徴を分析した．2020 年 5 月 27 日～ 9 月 1
日にＡ訪問看護ステーションでの緊急訪問は 236 名 627 件あった．夜間・早朝帯は 181 件（28.9%），深夜帯は 140 件（22.3％）
であり，依頼内容は身体症状（71.6%）が最も多かったが，主疾患が悪性新生物とその他では内容や時間帯が異なっていた．
緊急訪問の転帰は，往診と救急搬送は各 4 件（0.6％）であった．大規模化により，緊急訪問体制の維持が可能な勤務体制を構築できることや，訪問看護の介入が在宅診療医の負担軽減，地域の救急医療の適正利用に繋がる可能性が示唆された．
キーワード：訪問看護，緊急訪問，大規模化，往診，オンコール

The situation of emergency home-visit nursing at a home-visit nursing station～ 600 emergency home-visit nursing cases in three months ～Tomoyuki Tanaka，Fuyumi Wakamatsu，Kimikazu Kashiwagi
Abstract
To clarify the characteristics of emergency home-visit nursing care at a large-scale nursing station. A survey was conducted based on the nursing records of patients from May 27, 2020 to September 1, 2020 at Nurse Station A. The
number of patients who received emergency visiting nursing care was 236（627cases）. 181（28.9%）were during thenight and early morning, and 140（22.3%）were during the late night. The content of emergency visits was physicalsymptoms（71.6%）, but the content differed between malignant neoplasms patients and others. There were four home
physicians' visits（0.6%）and four emergency calls（0.6%）. Due to the increase in scale, it was suggested that it would
be possible to build a work system that would allow the maintenance of an emergency visit system. It was also suggested that home-visit nursing intervention could reduce the burden on home-based medical doctors and the proper useof local emergency medical care.
Key Words：Home-visit nursing，Emergency visit，Large-scale home-visit nursing station，home care medicine，Oncall

1）株式会社 Le-caldo 訪問看護ステーショントータルケア看護部
1）Le-caldo Inc, home-visit nursing station Total Care. Nursing department.Certifired Nurse Specialist in Cancer Nursing2）国立看護大学校看護学部人間科学
2）National College of Nursing, Japan

著者連絡先：株式会社 Le-caldo 訪問看護ステーショントータルケア看護部〒 359-1141 埼玉県所沢市小手指町 1-36-5
電話番号：04-2941-6827

e-mail：fuyumiwakamatsu ＠ lecaldo.co.jp

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

18

研究背景

が届け出をした割合が多い7）．そこで，制度が改

訪問看護の緊急訪問については，1996 年の診定された 2018 年以降の大規模事業所に対する緊療報酬改定で初めて「24 時間連絡体制加算」が急訪問看護に関する調査を行い，その特徴を分析設けられた．その後，2008 年に電話対応のみなし明らかにすることで，患者のニーズに応えたらず，必要時に臨時で訪問できる体制を整えてい24 時間対応体制を整えて資料を作成することがることが評価され，「24 時間対応体制加算」が設必要と考えた．

けられた．さらに，2018 年には 24 時間対応体制の内容が明確化され，電話等の連絡のみを行う

目的

24 時間連絡体制加算の廃止，24 時間対応体制加

Ａ訪問看護ステーションによる緊急訪問看護の算の整備がなされ，診療報酬は上乗せされた1）．

時間帯や依頼内容，往診の依頼などの実態を明ら

診療報酬改定の変遷から見ると，訪問看護ステー

かにし，訪問看護ステーションの大規模化や，今ションに求められる役割は，電話対応だけでなく，後の在宅医療推進のために訪問看護が果たせる役

実際に患者の家を訪れることであるとわかる．ま割について分析し考察する．

た，患者が訪問看護に求めるもので最も多いもの
は「24 時間対応」であり2），実際に緊急訪問を受対象と方法

けた患者家族の調査3）では，緊急訪問が家族の不1．対象

安感軽減となっていることが明らかにされていＡ 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン（ 表 1） に お い て，2020 年 5 月 27 日から 2020 年 9 月 1 日の計 14 週

る．
訪問看護ステーションの緊急訪問に関する研究として，24 時間連絡体制加算が廃止される前の間（98 日間）に利用実績のある患者 493 名の看護記録 12,422 件．

ものがいくつか報告されている．同一市内の 3 か

2．用語と区分の定義

所の訪問看護ステーションを対象とした研究4）で

1）「緊急訪問」

は，訪問看護から訪問診療医へ連絡があった場合医療保険における 24 時間対応体制加算，及びは往診の必要性が高く，訪問看護と協力すること

介護保険における緊急時訪問看護加算に同意を得

で，相互補完的な在宅医療提供体制の構築に貢献た利用者又はその家族等に対して，計画されていできる可能性が示唆された．2 か所の訪問看護ス

ない訪問を必要に応じて行ったものとする．本研

テーションを対象とした研究5）では，全時間帯に究では，患者やその家族，または訪問介護員等，おける緊急訪問は平均 29 回 / 月であり，緊急訪

患者宅からの求めに応じた緊急訪問看護の実態を問の内容は処置が最も多く，次いで相談であった

明らかにするため，主治医からの指示で，追加のと報告された．さらに，訪問看護開始期における処置等を行うために行った計画外の訪問は含まな

緊急訪問に着目した研究6）では，15 か所の訪問看い．訪問時間の区分は，診療報酬，介護報酬にお護ステーションを対象とし，緊急訪問の内容は，ける区分を参考とし，午前（8 時 00 分から 11 時

身体症状に関することが最も多く，訪問看護開始

59 分），午後（12 時 00 分から 17 時 59 分），夜間・期の緊急訪問に関連する要因として，認知症高齢早朝（18 時 00 分から 21 時 59 分及び 6 時 00 分

者の日常生活自立度，計画訪問看護の頻度，点滴，から 7 時 59 分），深夜（22 時 00 分から翌 5 時 59 分）

医療処置が明らかにされた．何れの研究も，対象と区分した．

とした訪問看護ステーションの緊急訪問数は月数

2）「大規模事業所」

十件程度であった．

看護職員（保健師，助産師，看護師，准看護師）

先行研究では，対象の訪問看護ステーションは
看護師 10 人以下の比較的小規模な事業所の調査数を常勤換算して区分し，看護職員が 10 人以上となる訪問看護ステーション8）．

が多かったが，24 時間対応体制加算・緊急時訪3）収集した情報

問看護加算の届け出は，規模の大きい事業所の方

先行研究を踏まえ，対象者属性（患者の年齢・

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

19表１ A 訪問看護ステーションの概要（2020 年 6 月分実績）
開設主体

株式会社

開設年

2014 年

対象地域及び対象人口

郊外：約 60 万人（３自治体）

常勤換算看護師数

24.1 人

営業日及び営業時間

年中無休・24 時間

併設・関連の病院・事業所等

なし

リハビリテーションスタッフ

なし

精神科訪問看護基本療養費なし

年間新規利用者数 *（人 / 年）

609

年間看取り数 *（人 / 年）

209

利用者数（人 / 月）

396

新規利用者数（人 / 月）

60

緊急時訪問看護加算及び 24 時間対応体制加算
内訳

382
緊急時訪問看護加算

192

24 時間対応体制加算

190

看取り数（人 / 月）

23

延べ訪問件数（件 / 月）

3,889

定期訪問件数（件 / 月）

3,599

定期外訪問 *（件 / 月）

290

定期訪問

定期訪問

96.5%

時間内訳（件 / 月）
日中（8 時 -18 時）

3,235

89.9%

夜間・早朝（18 時 -22 時 .6 時 -8 時）

360

10.0%

深夜（22 時 -6 時）

4

0.1%

日

360

10.8%

月

536

16.1%

火

524

15.7%

水

430

12.9%

木

508

15.3%

金

529

15.9%

土

444

13.3%

要支援１

17

4.8%

要支援２

20

5.7%

要介護１

88

24.9%

要介護２

62

17.6%

要介護３

59

16.7%

要介護４

63

17.8%

要介護５

44

12.5%

曜日内訳（件 /4 週）*

介護度（人）＊年間新規利用者数及び年間看取り数は 2020 年の実績
＊定期外訪問：本研究における緊急訪問看護の他，医師からの指示による定期外訪問などを含む＊曜日内訳：2020 年 5 月 31 日（日）から 2020 年 6 月 27 日（土）の 4 週間を集計した

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

20

性別，主疾患，保険種別，独居，定期訪問の頻度，4 件），定期外訪問が 290 件であった．2020 年の

訪問診療の有無），
緊急訪問内容に関する項目（日

看取り数は年間 209 名であった．

時，依頼内容，依頼者，転帰，往診依頼の有無）

2．対象者の概要 （ 表 2）を抽出した．

対象期間に緊急訪問看護を行った患者は 236 名

3．分析方法であり，属性を表 2 に示す．訪問頻度は週 3 回

1）研究デザイン：看護記録を用いた後ろ向きが最も多く 102 名（39.1％），次いで週 1 回が 59
名（22.6％）であった．訪問診療を受療している

記述研究
2）看護記録調査で得られた項目の記述統計量を算出し，平均値，中央値，標準偏差などを算出

患者は 201 名（85.2％）であった．
3．Ａ訪問看護ステーションの全利用者と緊急訪問利用者の比較 （ 表 2）

した．
3）緊急訪問看護の内容と対象者の主疾患，時間帯についてクロス集計を行った．

Ａ訪問看護ステーションの 2020 年 6 月の利用実績を元にした概要と，緊急訪問を行った患者の比較を行い，4 項目で有意差があった．

4．倫理的配慮人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」に「保険種別」では，緊急訪問を行った患者の方則り，Ａ訪問看護ステーションにおいて，利用実が医療保険利用の割合（58.5％）が高くなってい績が 2020 年 5 月 27 日から 2020 年 9 月 1 日の間た（p <.001）．「主疾患」では，緊急訪問を行っにある患者に，内容と，研究参加に同意できないた患者の方が悪性新生物の割合（50.4％）が高くという申し出があった場合は，当該患者の看護記なっていた（p =.001）．
「訪問頻度」では緊急訪録は除外することを掲載した文書を送付した．本問を行った患者の方が週 3 回（39.1％）と週 7 回

研究は，日本在宅医療連合学会倫理委員会の承認（16.5％）の割合が高くなっていた（p <.001）．「訪（2020- 01）を得た．

問診療」については，緊急訪問を行った患者の方が訪問診療を受療している患者の割合（35.2％）が高くなっていた（p <.001）．

結果
1．対象としたＡ訪問看護ステーション （ 表 1）

4．緊急訪問看護の内容 （ 表 3）

Ａ訪問看護ステーションは，人口 30 万人の関対象期間に行った緊急訪問看護は 627 件で 1 日

東郊外に位置する事業所である．訪問看護事業の平均 6.4 件であった．曜日別では金曜日が最も多みを行う株式会社であり，他の併設・関連病院や

く 108 件（17.2％）であり，月曜日が最も少なく事業所などはなく開設して 6 年が経過する．看護81 件（12.9％）であったが，曜日間で有意差はな

師と事務員のみの職員構成となっており，看護師

かった．訪問時間帯別では，午前 116 件（18.5％），は常勤換算 24.1 名の大規模事業所である．開設

午 後 190 件（30.3 ％） で あ り， 夜 間・ 早 朝 帯 は時は看護師常勤換算 3 人であり，1 年後には 5 ～181 件（28.9％），深夜帯は 140 件（22.3％）であった．

6 人となっていた．開設当初より，24 時間 365 日

訪問時間帯別に期待値を算出し比較を行ったとこの対応を行っており，土日祝日や，夜間早朝・深ろ，深夜帯が有意に少なかった（p <.001）．1 日

夜時間帯にも定期訪問を行っている．2020 年 6の訪問件数は夜間・早朝帯で平均 1.8 件 / 日で月の利用実績のある患者は 396 名であった．保険あり，最多で 7 件 / 日（対象期間で計 1 回）だ

種別の患者割合は，医療保険利用者が 43.4％であが，1 回 / 日（30.6％）が最も多く，0-3 回 / 日で  り，先行研究7）の 30.3％と比較すると医療保険が71.4％を占めた．深夜帯は平均 1.4 件 / 日であり，有意に多い（p <.001）事業所である．緊急時訪問

最多で 6 件 / 日（対象期間で計 1 回）であった

看 護 加 算 及 び 24 時 間 対 応 体 制 加 算 は 382 名

が，0 件 / 日が最も多く（33.7％），0-1 件 / 日で（96.5%）で算定していた．月間延べ定期訪問数は64.3％を占めていた．訪問時間帯を主疾患別に比3,889 件（1 日平均約 120 件）であり，その内定較すると（表 4），悪性新生物は全時間帯に対し期訪問が 3,599 件（夜間・早朝帯 360 件，深夜帯て一定の割合で訪問があった（21.5％～ 27.6％）．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

21表 2 対象者属性< 緊急訪問を行った対象者 n=236>ｎ（100%）

性別

男

132（55.9）

主疾患

77.6（14.4）

p 値
.112

73.6（22.0）

81[73-86]

80[72-86]

範囲【0-98】

範囲【0-100】0-9

   3  （1.3）

   20  
（5.1）

10-19

   0  （0.0）

    9  
（2.3）

20-29

   2  （0.8）

    4  
（1.0）

30-39

   0  （0.0）

    2  
（0.5）

40-49

   6  （2.5）

    8  
（2.0）

50-59

   5  （2.1）

    8  
（2.0）

60-69

  17  （7.2）

  34  
（8.6）

70-79

   75  （31.8）

  113  
（28.5）

80-89

   95  （40.3）

  145  
（36.6）

90-99

   33  （14.0）

   53  
（13.4）

独居   44  （18.6）

   84  
（21.2）

非独居  186  （78.8）

  305  
（77.0）

施設

   6  （2.5）

    7  
（1.8）

.068

.442

（複数回答）
医療保険

  138  （58.5）

  172  
（43.4）

介護保険

   86  （36.4）

  224  
（56.6）

特別訪問看護指示書による医療保険

  18  （7.6）

  23  
（5.8）

悪性新生物

  119  （50.4）

  112  
（28.3）（115）（48.7）（100）（25.3）認知症

   25  （10.6）

  36  
（9.1）

神経系疾患

  15  （6.4）

  28  
（7.1）

心疾患

  13  （5.5）

  14  
（3.5）

脳血管疾患

  11  （4.7）

  15  
（3.8）

筋骨格系及び結合組織の疾患

   7  
（3.0）

  24  
（6.1）

肺炎   7  
（3.0）

  20  
（5.1）

糖尿病

   6  
（2.5）

  14  
（3.5）

小児科系疾患   4  
（1.7）

  29  
（7.3）

その他

   29  
（12.3）

  104  
（26.3）（＊末期の悪性腫瘍）

定期訪問頻度

平均（SD）
中央値 [25%-75%]

195（49.2）

年齢

保険n（100%）
201（50.8）

女世帯<A 訪問看護ステーション利用者 n=396>

平均（SD）
中央値 [25%-75%]（複数回答）

3.2（1.9）＜ .001＜ .0012.4（1.7）

3[2-3]

2[1-3]

1回/週   59  （22.6）

  123  
（39.2）

2回/週

   47  （18.0）

   75  
（23.9）

3回/週

  102  （39.1）

   56  
（17.8）

4回/週

   3  （1.1）

  22  
（6.8）

5回/週

   4  （1.5）

  12  
（3.7）

6回/週   3  （1.1）

   8  
（2.5）

7回/週   43  （16.5）

  19  
（6.1）

あり

  201  （85.2）

  143  
（36.1）なし   35  （14.8）

  253  
（63.9）

訪問診療＜ .001＜ .001＊ A 訪問看護ステーションの概要は 2021 年 6 月に利用実績のある患者を対象とした（n=369）＊ A 訪問看護ステーションの定期訪問頻度は，2021 年 5 月 31 日から 6 月 27 日の平均頻度とした（n=314）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

22一方，それ以外の疾患では，午前（14.8％）と深夜（18.7％）が有意に少なかった（p <.001）．
依頼者は，603 件（96.2％）が患者もしくは家考察
1．時間帯別緊急訪問看護件数と看護体制について族等であった．訪問介護員やケアマネージャーな

本調査の緊急訪問看護件数は，午前と午後の合どからの依頼は 13 件（2.1%）であり，その内 11

計件数 306 件（48.8%）と，夜間・早朝と深夜の件は独居患者であった．

合計件数 321 件（51.2%）はほぼ等しく，時間当

緊急訪問の依頼内容は，大分類では「身体症たりの件数では夜間・早朝が，深夜に比べ約 1.7状」が 449 件であり 71.6% を占めていた． 小分倍と有意に多かった．先行研究において，夜間・類を悪性新生物とその他の疾患で分けて比較す

早朝・深夜帯に定期訪問を実施している事業所は

ると （ 表 4），上位 5 項目の内 4 項目が 異なる依わずか 1.9％という報告があり7），多くの事業所は，頼内容であった．悪性新生物の患者は「呼吸停緊急訪問の多くなる夜間・早朝時間帯をオンコー止」による訪問が最も多く（53 件・15.4％），次ル（当直）対応としていることが予測される．訪いで「疼痛」（50 件・14.5％），呼吸器症状（40問看護師のオンコールに対する負担感に関した先件・11.6％），人工肛門パウチや膀胱留置カテー

行研究はいくつかあり9）10），オンコール人材の確テル，点滴などの医療デバイストラブルが（36 件・保が困難であることも報告されている8）．

10.5％），不穏（25 件・7.3％）であった．一方，オンコールに対する負担感軽減のためには，訪その他の疾患では，「その他」が最も多く（45 件・

問看護ステーションの大規模化によって，多様な15.9％），次いで疼痛（34 件・12.0％），熱発（33 件・勤務形態の看護師を増やすことが有用であると考11.7％），便秘（25 件・8.8％），転倒転落（22 件・えられる．Ａ訪問看護ステーションでは，看護師

7.8％）であった．

の総数が増えると一定の割合で土日祝日や夜間・転帰は「経過観察」が最も多く 549 件（87.6％）

早朝帯の就労ニーズが増えていった．その結果，であった．「救急搬送」「外来受診の促し」が各 4

夜間・早朝帯にオンコール対応とは別の看護師件（0.6％）であり，死亡確認（看取り）以外の「往を配置することが出来た．2020 年 6 月には夜間・診」は 4 件（0.6％）であった．

早朝帯に 360 件の定期訪問を実施するとともに，訪問診療医との連携については，死亡確認（看緊急訪問への対応を行った．

取り）以外の緊急訪問看護（n=496）に関して，患者の訪問看護ニーズは 24 時間であると捉え，看護師が死亡確認以外の往診依頼を行った件数は

休業日は設けずに，定期訪問を 24 時間行うこと

3 件（0.6％）であり，看護師が訪問先から電話でにより，患者・看護師双方のニーズに応えられる．

の相談を訪問診療医に行った件数は 16 件（3.2％）

また，それが利用者の増加とともに事業所の大規であった．往診を依頼した理由は，2 件が急な状模化へと繋がり，収益性の確保，緊急訪問体制の態変化に伴う療養先に関する意思決定のためで維持がしやすくなると考える．

あり，1 件は外部受傷による骨折が疑われたため

2．緊急訪問の内容と主疾患の関係であった．訪問診療医への電話相談内容は，7 件

緊急訪問の内容は，「身体症状」がもっと多かっが不穏時の坐薬使用許可を得るための電話であったが，悪性新生物とそれ以外の疾患では異なる傾た（当該主治医では，使用前に連絡をすることが向がみられた．悪性新生物の患者では，末期の状取り決められていた）．また，電話相談を行った態である患者が多いため，呼吸停止，疼痛，呼吸内，3 件は熱発や意識障害を伴っており，電話で器症状などの身体症状や，医療デバイストラブル

救急搬送の指示を受けた．その他の 6 件は，状態など，24 時間いつでも起こりうる事象を理由との報告を行い，内服や点滴開始などの指示を得てした緊急訪問の割合が高くなったと考えられる．

いた．電話相談から，往診することになった事例

一方，悪性新生物以外の患者からは，便秘・排泄は 1 件であった．

介助など排泄に関する事，転倒転落など身体の動きに関することや内服に関する事など，活動時間
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

23表 3 緊急訪問看護の内容

N=627

p 値

ｎ（100%）
緊急訪問件数

627

曜日

.428
日

   82  
（13.1）

月

   81  
（12.9）火   85  
（13.6）

水

   95  
（15.2）

木

   90  
（14.4）

金

  108  
（17.2）土

   86  
（13.7）

午前（8-12）

  116  
（18.5）

午後（12-18）

  190  
（30.3）

夜間・早朝（18-22,6-8）

  181  
（28.9）

時間帯＜ .001

深夜（22-6）

  140  
（22.3）

夜間・早朝，深夜帯の出動回数 / 日

依頼者

夜間・早朝帯（n=98）

深夜帯（n=98）

0回

   20  
（20.4）

33  
（33.7）

1回

   30  
（30.6）

30  
（30.6）

2回

   20  
（20.4）

12  
（12.2）

3回

   15  
（15.3）

10  
（10.2）

4回

   5  
（5.1）

10  
（10.2）

5回

   3  
（3.1）

2  
（2.0）

6回

   4  
（4.1）

1  
（1.0）

7回

   1  
（1.0）

患者及び患者家族

  603  
（96.2）

施設職員

   11  
（1.8）

ケアマネージャー，訪問介護員など

   13  
（2.1）

ケアマネージャー，訪問介護員等からの依頼（独居・非独居比較）
独居

依頼内容

転帰

   11  
（84.6）

非独居    2  
（15.4）

身体症状

  449  
（71.6）

医療デバイストラブル（点滴，カテーテル関連等）

  47  
（7.5）

転倒転落  32  
（5.1）

介護（生活援助，身体援助等）

  23  
（3.7）

内服関連

  13  
（2.1）

その他

   63  
（10.0）

経過観察  549  
（87.6）

看取り

   66  
（10.5）（悪性新生物看取り）

（53）
（8.5）

往診

   4  
（0.6）

救急搬送   4  
（0.6）

外来受診の促し（当日及び翌日）

   4  
（0.6）

往診の依頼有無（在宅診療医のいる患者からの，看取り以外の緊急対応：n=496）あり

   3  
（0.6）

電話相談

  16  
（3.2）

なし

  477  
（96.2）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

24

表 4 主疾患が「悪性新生物」と「その他疾患」である場合の比較
悪性新生物（n=344）

その他疾患（n=283）ｎ（100%）ｎ（100%）

時間帯

p 値＜ .001

午前（8-12）74（21.5）42（14.8）

午後（12-18）

95（27.6）

95（33.6）

夜間・早朝（18-22,6-8）

88（25.6）

93（32.9）

深夜（22-6）

87（25.3）

53（18.7）

身体症状

264（76.7）

185（65.4）

依頼内容＜ .001

医療デバイストラブル（点滴，カテーテル関連等）

36（10.5）11（3.9）

転倒転落

10（2.9）22（7.8）

介護（生活援助，身体援助等）

15（4.4）8（2.8）

内服関連

1（0.3）

12（4.2）

その他

18（5.2）45（15.9）

依頼内容内訳＜ .001

呼吸停止

53（15.4）13（4.6）34（12.0）疼痛50（14.5）

呼吸器症状40（11.6）20（7.1）

医療デバイストラブル

36（10.5）11（3.9）不穏25（7.3）11（3.9）

嘔気・嘔吐

24（7.0）7（2.5）

熱発

18（5.2）33（11.7）

意識レベル低下15（4.4）12（4.2）

体動困難

13（3.8）20（7.1）

排泄介助

13（3.8）6（2.1）

便秘12（3.5）25（8.8）

転倒転落

10（2.9）22（7.8）倦怠感

6（1.7）

5（1.8）

泌尿器症状5（1.5）

1（0.4）

循環器症状2（0.6）

2（0.7）

生活援助

2（0.6）

2（0.7）

内服関連

1（0.3）

12（4.2）脳神経症状

1（0.3）

2（0.7）

その他

18（5.2）45（15.9）帯に起きる事象を理由とした緊急訪問の割合が多

本研究では約 3 か月で 600 件以上の緊急訪問依

かった．このように悪性新生物の患者など末期の頼があり，もし訪問看護がこの患者らに介入して状態である患者がいる場合には，深夜にも緊急訪いなければ，対応の依頼が訪問診療医や地域の救問の体制を整えておく必要がある．一方，それ以急隊，救急外来に行く可能性がある．

外の疾患では夜間・早朝の緊急訪問が多くなるた

救急自動車の不要不急の利用に関しては様々なめ，それに合わせた体制を整えておく必要がある．

取り組みがされており11），適切な救急利用は国と3．地域医療へ訪問看護が果たす社会的意義

して取り組む課題となっている．Ａ訪問看護ス

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

25

テーションの訪問地域を管轄する消防でも同様の

居多系統萎縮症男性の在宅生活継続の要因―状況があり，2020 年の救急自動車出動の内，1 割

病状の進行に伴う生活環境の対応 . 訪問看護

強の約 4,800 件が不搬送であった12）．また，急病と介護 16（12）, 2011.

による搬送は約 25,000 人であり，軽症者は搬送

4） 次橋幸男 , 長野広之 , 竜野真維・他：在宅医療における時間外緊急コール内容の分析：訪人員の内 49.5％であった．
緊急訪問看護依頼のうち，転帰が往診となっ

問看護師と在宅医への連絡内容の比較 . 日本

たものは僅か 4 件で 0.6％という結果が示された．

在宅医療連合学会誌 1（1）,38- 44, 2019.

また，救急搬送も 4 件で 0.6％であり，患者が訴

5） 森田祐代：訪問看護サービスにおける 24 時

える心身の異常に関して，訪問看護の力で解決で間の電話対応と緊急時対応の実態 . 日本看護きる部分が多いことが示された．訪問看護が本来研究学会雑誌 36（2）, 2013.

の看護の責務である 24 時間の看護を提供すれば，

6） 福田由紀子 , 島内節 , 藤原奈佳子：訪問看護

訪問診療医の負担の軽減や，地域の救急医療の適新規利用者の訪問看護開始期における緊急対

正利用に繋がると考えられ，訪問看護が果たす社応が発生する要因 . 日本地域看護学会誌 , 23

会的意義は大きいことが示唆された．

（1）, 42-51, 2020.
7） 全国訪問看護事業協会：訪問看護ステーショ
ンにおける 24 時間体制に関する調査研究事

結語
1. オンコールの負担軽減という観点からは，夜間・早朝帯の緊急訪問への対策を講じることが有

業報告書平成 28 年 3 月 . 一般社団法人全国
訪問看護事業協会 , 2016.

効であり，訪問看護ステーションの大規模化は，

8） 桶河華代 , 田村恵 , 上野範子：A 県における緊急訪問体制の維持のための解決策の一つとなる

訪問看護ステーションの 24 時間オンコール可能性が示唆された．

体制の実態：管理者へのアンケート調査か

2. 悪性新生物以外の患者は深夜・午前帯の緊急訪問が少なかったことが示唆された．

ら . 聖泉看護学研究 ,1,53-61, 2012.
9） 菊地由紀子 , 石井範子：訪問看護師の夜間

3. 緊急依頼の多くを，訪問看護で解決できていオンコール業務と負担感および睡眠への影

た．訪問看護の介入が，訪問診療医の負担軽減や，

響 . 産業衛生学雑誌 58（6）,271-279, 2016.

地域の救急医療の適正利用に繋がる可能性が示唆

10）石橋亜矢：がん終末期医療に携わる訪問看護師のストレスの実態 NJSS 調査の検証かされた．

ら . 長崎国際大学社会福祉学会研究紀要 ,16,18, 2020.

文献1） 厚生労働省： 平成 30 年度診療報酬改定の概要

11）消防庁：救急車を上手に使いましょう . 消防（医科１）その２. 厚生労働省ホームペー ジ

庁ホームページ（2021 年 4 月 30 日アクセス）

https：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunit-

https：//www.fdma.go.jp/publication/por-suite/bunya/0000196352.html（2020 年 5 月

tal/items/portal002_japanese.pdf
12）埼玉西部消防局：消防年報 2020. 埼玉西部消27 日アクセス）
2） 厚生労働省： 平成 26 年度診療報酬改定の防局ホームページ ,2021.

結 果 検 証 に 係 る 特 別 調 査「 機 能 強 化 型 訪

http：//www.saisei119.jp/_res/projects/de-

問看護ステーションの実態と訪問看護のfault_project/_page_/001/002/368/202 0all.

実施状況調査」. 厚生労働省ホームページ

pdf

https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000083343.
pdf（2020 年 5 月 27 日アクセス）
3） 小檜山希 , 金井須磨子 , 津田栄江子・他：独
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

26

原著

Original Paper

Ａ県の訪問看護ステーションに従事する看護職における職務満足度に関連する要因
河野由美子1）, 桜井 志保美2）, 山﨑 智可1）, 北林 正子1）

要旨
目的：Ａ県内の訪問看護ステーションに従事する看護職の職務満足度と満足度に関連する要因を明らかにする．
方法：訪問看護ステーションの看護職 116 人を対象者とし，郵送法で無記名自記式質問紙調査を行った．職務満足度と個人
属性，訪問看護業務，主観的健康状態，バーンアウト尺度との関連について２項ロジスティック回帰分析を行った（P ＜ .05）．
結果：看護職 86.2％は「訪問看護師として働くことに喜びを感じている」と回答した．職務満足度の関連要因は，「週 1 回
以上，夜間に利用者の対応をする」，「健康である」，「高い個人的達成感」であった．
考察：訪問看護師の自律性，達成感が職務満足度に関連することが示唆された．
キーワード：訪問看護ステーション，看護職，職務満足度，関連要因

Factors associated with job satisfaction among nurses working at visiting nurse stationsin prefecture A
Yumiko Kohno1），Shihomi Sakurai2），Chika Yamazaki1），Masako Kitabayashi1）
Abstract
Objective：To determine job satisfaction levels and identify factors associated with job satisfaction among nurses
working at visiting nurse stations in prefecture A.
Method：The analysis included 116 home-visiting nurses. A postal, anonymous, selfadministered questionnaire-based
survey was conducted. Binomial logistic regression analysis was used to detect associations of job satisfaction withindividual attributes,visiting nursing work, subjective health status, and the Japanese burnout scale (P <0.05).
Result：The questionnaire responses showed that 86.2% of nurses "felt pleasure in working as a visiting nurse." Factors
associated with job satisfaction were: "visiting users during the night at least once a week," "being healthy," and "highpersonal accomplishment."
Discussion：The results suggested a correlation between job satisfaction and autonomy and accomplishment in visiting
nurses.
Key Words：Visiting nurse station，nurse，job satisfaction，associated factor

1）富山県立大学看護学部在宅看護学
2）石川県立看護大学
1）Toyama Prefectural University Faculty of Nursing
2）Ishikawa Prefectural Nursing University

著者連絡先：富山県立大学看護学部〒 930-0975 富山県富山市西長江 2-2-78
電話：076-464-5410（内線 826） e-mail：kono-y@pu-toyama.ac.jp

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

27

はじめに

なることで A 県内のステーションに従事する看厚生労働省は地域包括ケアシステムについて，護職の確保や訪問看護師の教育及び環境の整備等

地域の状況に基づきまた地域の特性に応じて作りの対策に活かすことができ，地域の特性に合わせ上げていくことが必要であるとしている1）．そのた地域包括ケアシステムの推進に寄与できるのでシステムの重要な役割の一翼を担うのは訪問看護はないか考えた．

師であり，拠点である地域の訪問看護ステーション（以後，ステーション）の果たす役割は大きい．
A 県内のステーションは，微増しているが人口

研究方法
1．用語の操作的定義

10 万人あたりの都道府県別ステーション数は全

職務満足：御厩の「働く喜び」の概念を用いて，国平均を下回り，従事する看護職数も伸び悩み，

本論文では積極的に看護を通して自分の力を発揮

在宅ケアの促進が滞っている現状にある2）．そこ

し，訪問看護を実践することから得られる『働くで，A 県の特性に合わせた地域包括ケアシステ

喜び』によって受ける満足とする7）．

ムの推進力を高めるために看護職数の確保が重要

2．対象者と考えた．訪問看護に関する先行研究では，離職

A 県内の訪問看護ステーションに従事する有防止やストレスの実態，離職とストレスや満足度

資格看護職を対象とした．除外事項はない．2019の関連が明らかにされ労働環境や人間関係の改善

年 8 月現在，A 県看護協会訪問看護ネットワー

といった方法は論じられている3）4）5）6）．しかし，クセンターに登録されている訪問看護ステーショ

職務満足度を調査することで，訪問看護師の「働ン 78 事業所で調査の同意を得られた看護職としくことの充実感を高める」
ことを強化することで，た．

従事する看護職の意欲を高め就労継続や新たな看3．調査期間護職の確保に有用と考えた．訪問看護師の職務満2019 年 9 月 15 日～ 12 月 15 日

足度に関する先行研究を検討したところ，御厩は4．調査方法「訪問看護師がより積極的に看護を通して自分の

1）無記名自記式質問紙調査力を発揮し，訪問看護を実践することから得られ

2）対象者の選定方法

る『働く喜び』の概念」をもとに職務継続意向を①事業所の管理者あてに文書で研究参加の協力

研究しており，本調査の意義に合致していると考依頼書を郵送した．研究協力可能な場合，協力人

え，職務満足度の指標とした7）．ストレス評価を数を記入の上，同意書の返送を依頼した．②管理用いた先行研究では，日本版バーンアウト尺度（以者あてに研究参加協力人数分の調査票をまとめて後，MBI），職業ストレス調査票などが用いられ郵送し，各個人に配布を依頼した．③看護職の研ている．MBI は，ヒューマンサービス従事者用究参加協力は自由とした．

に開発された尺度で信頼性妥当性が確認されてい3）調査票の返送

る8）．さらに，筆者の介護職の先行研究では主観

研究者あてに各個人による期限内の返送を依頼

的健康観の不良はストレスに関連することが明らした．

かになっている9）．職務満足度の高い場合は，ス

4）調査項目

トレスが低く主観的健康観が良好ではないかと考①個人属性（性別，年齢，職種，就業形態，資格，看護職歴，訪問看護歴等），②訪問看護業務（訪えた．

問内容，訪問件数・回数，夜間対応回数，休日回数，
研究目的

記録時間等），③主観的健康状態，④職務満足度，

A 県内のステーションに従事する看護職の職
務満足度に着目し，現在ステーションに従事する⑤日本版 MBI
5）調査項目について

看護職の職務満足度と満足度に関連する要因を明①職務満足度は作成者に承諾を得て使用した．

らかにすることにした．これらのことが明らかに働く喜びとして５項目を挙げており，満足度の項

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

28

目は，
「総合」
，
「自律性」
，
「関係性・連帯」（以後

利益は被らないことを文書で説明した．②対象と

関係性）
，
「有能感」
，
「達成感・成長」（以後達成感）なる看護職には調査票は無記名であり，返送をを問うもので，「とても思う」
4 点，「まあ思う」
3 点，

もって研究参加の同意を得たとする内容を文書で「あまり思わない」2 点，「思わない」1 点として説明し同意を得た．調査データには個人を特定せ項目ごとに合計点を算出し，関連要因を検討する

ず符号をつけ対応表を残さない方法で行うこと，際は，「総合」は 4 点以上，他の項目は 7 点以上

データの管理は厳重にする旨を説明書に記載しを高値群とし，それ以外は低値群として 2 群に分た．成果については，学会発表および論文発表すけた．本研究における職務満足度の Cronbach のることを記載した．③所属機関の倫理審査委員会

α係数は 0.817 であった．

の承認を得て実施した（看護第 R1-20 号）．

②日本版 MBI10）は，17 項目で「いつもある」５点から「ない」１点の５段階で評価する．下位

結果

尺度得点は，その高低による相対的評価に用いる

1．対象者

べきとしており，本研究も同様の評価尺度とした．

A 県内の 78 事業所のうち 33 事業所から参加

下位尺度得点は情緒的消耗感（5 ～ 25 点），脱人

協力が得られ，調査用紙を 147 部郵送した．118（回格 化（6 ～ 30 点 ）， 個 人 的 達 成 感（6 ～ 30 点 ）収率 80.2％）部返送され，欠損値の多い 2 部を除であり各項目について，得点が高いとストレスがき対象者 116 名とした．

大きいとされ本研究ではストレス指標とした．個

1）対象者の概要（表 1-1）

人的達成感は他の 2 項目の得点と逆転する．本研

女性が 98.3％を占めた．本調査では男性は 2

究における日本版 MBI について Cronbach のα名のみであり性別による違いは検討しなかっ係数を求めた．情緒的消耗感は 0.81，脱人格化はた．平均年齢は 48.3 歳（± 9.5）
，有資格は看護0.789，個人的達成感は 0.784 であった．

師 96.6％，准看護師 3.4％，保健師資格保有者 8③主観的健康状態は「非常に健康」「まあ健康」「ど

名，助産師資格保有者 2 名であった．看護の基礎

ちらともいえない」「あまりよくない」「とてもよ

教育は専門学校が 77.1％であった．平均訪問看護

くない」の 5 段階を用いた．分析時には，「非常

経験年数は 6.8 年（± 6.0）で 経験年数 1 ～ 2 年に健康」「まあ健康」を「健康である」とし，そは 31.3％であった．健康状態について健康である

れ以外は「健康とは言えない」の 2 群にした．

群は 63.5％，健康と言えない群は 36.5％で，気に6）分析方法なる症状があるは 86.4％で「首・肩がこる」が①性，年代，資格に関すること，訪問看護業務

61.0％と最も多く回答していた．日本版 MBI のに関すること，勤務状況に関すること，職務満足

平均点は，情緒的消耗感は 13.4 点（± 4.5），脱度，日本版 MBI 得点等の調査項目は基本的記述

人格化は 10.2 点（± 3.7），個人的達成感は 15.7

統計を行った．②職務満足度と調査項目について

点（± 4.3）であった．1 年間に研修会等に参加

χ 2 検定を行った．③職務満足度 5 項目を従属変したのは 94.1％で，ケアに関する内容，疾患病態数として②で有意差のあった調査項目を 2 群に分に関する内容が 50％台と多かった．

け独立変数として 2 項ロジスティク回帰分析（変2）勤務状況

数増加法）を行った．④集計分析ソフトは IBM

常勤者は 74.1％，スタッフは 76.7％であり，記SPSS Statics Ver.26 を使用し，有意水準をｐ＜ .05

録時間は勤務内に終了するは 34.2％であった．休とした．

日は週 2 日 70.0％，夜間の対応ありは 44.5％と回

7）倫理的配慮

答していた．週平均訪問件数は 13.8 件（± 7.8），

①研究の目的，方法等について事業所の管理者

週平均訪問回数は 15.8 回（± 10.2）で，訪問内あてに文書で説明し，事業所の協力の際は署名に容は観察・健康チェック，生活援助，内服管理指よる同意を得た．研究参加は任意であること，参導の 3 項目は 90％台を占めていた．

加途中で中止しても構わないこと，その場合に不日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

29

2．職務満足度との関連

表 1-1 対象者の概要

性別

男性

n=116

1）職務満足度（表 1-2）

2（ 1.7）

満足度について，「総合」の「訪問看護師とし

114（98.3）て働くことに喜びを感じている」は，86.2％が「思

年齢

平均年齢

48.3 歳（± 9.5）

う」と回答した．「自律性」の「利用者に起こり

看護師資格

看護師

114（96.6）

うる変化をあらかじめ予測して看護を行ってい2（ 3.4）る」は 97.4％が「思う」と回答し，下位尺度   9

女性

准看護師
平均看護師経験年数
基礎教育

勤務形態

24.5 年（± 10.5）

専門学校

91（77.1）

短期大学

13（11.0）

大学

4（ 3.4）その他

10（ 8.4）

常勤86（74.1）

常勤以外

30（25.9）

平均訪問看護師経験年数

6.8 年（± 6.0）

平均訪問件数 / 週

13.8 人（± 7.8）

平均訪問看護回数 / 週

15.8 回（± 10.2）

バーンアウト尺度平均点
情緒的消耗感13.4（± 4.5）

脱人格化

10.2（± 3.7）

個人的達成感15.7（± 4.3）

１）値は、人数（％）または平均値（± SD）

項目の中で最も多かった．
2）職務満足度高低 2 群と調査項目との関連（表 2）「総合」では，スタッフ（p=.022），夜間対応あり（p=.01），訪問看護経験３年以上（p=.021）は有意に高かった．
「自律性」では，スタッフ（p=.004），常勤者（p=.021），夜間対応あり（p=.022）は有意に高かった．「関係性」では，健康である（p=.024）は有意に高かった．「達成感・成長」では，常勤者（p=.023），夜間対応あり（p=.01）は有意に高かった．「有能感」は職務満足度高低  2 群と調査項目に有意差はなかった．
職務満足度 5 項目高低 2 群とストレス指標の3 項目との関連では，「総合」（p= ＜ .000），「達成感」（p=<.000）の高値群において，個人的達成感は有意に高かった．

表 1-2 職務満足度
項目
私は訪問看護師として働くことに喜びを感じている
私は利用者に起こりうる変化をあらかじめ予測して看護を行っている
自律性
訪問中いつもと違うことが起きても迅速かつ適切に対応できる
私の職場では職員同士がお互いに信頼しあっていると感じる
関係性・連帯
忙しくてもみんなで一緒に頑張っていると思うとエネルギーがわいてくる
私は利用者・家族に専門家として受け入れられ必要とされていると思う
有能感
私は職場の上司・同僚から認められ期待されていると思う
仕事を通じて自分の能力を伸ばし成長していると感じる
達成感・成長
私のケアが利用者のために役立っているという手応えを感じる
総合

n=116
あまり
思わない
思わない

とても思う

まあ思う

30（25.9）70（60.3）

15（12.9）1（0.9）

35（30.2）

78（67.2）3（ 2.6）0（0.0）

11（ 9.5）

77（66.4）

26（22.4）

2（1.7）

21（18.1）

67（57.8）25（21.6）

3（2.6）

23（19.8）

66（56.9）22（19.0）5（4.3）

17（14.7）

90（77.6）9（ 7.8）0（0.0）

4（ 3.5）62（53.9）43（37.4）

6（5.2）

10（ 8.7）

68（59.1）

37（32.2）0（0.0）

15（13.0）89（77.4）

11（ 9.6）0（0.0）

１）値は人数（％）、欠損値は除いている。
２）御厩著論文より「働く喜び」5 項目を職務満足度とした。

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月30

31
表 2 職務満足度高低 2 群と調査項目との関連
総合
項目

人数（％

高値群

関係性・連帯
低値群

p値30（25.9） 86（74.1）

高値群

低値群

自律性
p値

29（25.0） 87（75.0）

高値群

低値群

有能感
p値

36（31.0） 80（69.0）

高値群

低値群

達成感・成長p値

15（12.9） 101（87.1）

高値群

低値群

p値

20（17.2） 96（82.8）

年代
39 歳以下21（18.3）

40 歳以上94（81.7） 24（80.0） 70（82.4）

6（20.0） 15（17.6）

管理者

27（23.3） 12（40.0） 15（17.4）

スタッフ

89（76.7） 18（60.0） 71（82.6）

0.787

8（27.6） 13（15.1）
21（72.4） 73（84.9）

0.165

6（16.7） 15（19.0）30（83.3） 64（81.0）

12（13.3） 19（19.0）
13（86.7） 81（81.0）

0.735

3（15.0） 18（18.9）
17（85.0） 77（81.1）

1

職位
0.022

9（31.0） 18（20.7）
20（69.0） 69（79.3）

0.311

15（41.7） 12（15.0）
21（58.3） 68（85.0）

0.004

6（40.0） 21（20.8）
9（60.0） 80（79.2）

0.112

8（40.0） 19（19.8）
12（60.0） 77（80.2）

0.078

常勤

86（74.1） 25（83.3） 61（70.9）

常勤以外

30（25.9） 5（15.7） 25（29.1）

0.123

20（69.0） 66（75.9）
9（31.0） 21（24.1）

0.471

32（88.9） 54（67.5）
4（11.1） 26（32.5）

0.021

12（80.0） 74（73.3）
3（20.0） 27（26.7）

0.756

19（95.0） 67（69.8）
1（ 5.0） 29（30.2）

0.023

訪問看護経験年数 2 群
1～2 年

36（31.3） 4（13.3） 32（37.6）

3 年以上

79（68.7） 26（86.7） 53（62.4）

0.021

8（27.6） 28（32.6）
21（72.4） 58（67.4）

1

7（20.0） 29（36.3）
28（80.0） 51（63.7）

0.125

4（28.6） 32（31.7）
10（71.4） 69（68.3）

15（26.3） 31（32.3）
14（73.7） 65（67.7）

0.788

訪問看護件数 2 群
0 ～ 13 件

59（53.2） 13（44.8） 46（56.1）

14 件以上52（46.8） 16（55.2） 36（43.9）

0.387

16（57.1） 43（51.8）
12（42.9） 40（48.2）

0.667

18（51.4） 41（53.9）
17（48.6） 35（46.1）

0.84

8（57.1） 51（52.6）
6（42.9） 46（47.4）

0.783

11（57.9） 48（52.2）8（42.1） 44（47.8）

0.802

夜間対応２群
対応なし

61（55.5） 10（34.5） 51（63.0）

対応あり

49（44.5） 19（65.5） 30（37.0）

勤務時間内終了

39（34.2） 9（31.0） 30（35.3）

勤務時間以後75（65.8） 20（69.0） 55（64.7）

0.01

16（55.6） 46（55.4）
12（44.4） 37（44.6）

113（38.2） 48（63.2）
21（61.1） 28（36.8）

0.022

7（46.7） 54（56.8）
8（53.3） 41（43.2）

0.579

5（26.3） 56（61.5）
14（73.7） 35（38.5）

0.01

記録時間
0.821

12（42.9） 27（31.4）
16（57.1） 59（68.6）

0.359

12（33.3） 27（34.6）
24（66.7） 51（65.4）

15（33.3） 34（34.3）
10（66.7） 65（65.7）

19（45.0） 30（31.9）
11（55.0） 64（68.1）

0.304

健康 2 群
健康である

73（63.5） 22（73.3） 51（60.0）

健康とは言えない

42（36.5） 8（26.7） 34（40.0）

0.27

23（82.1） 50（57.5）
5（17.9） 37（42.5）

0.024

21（58.3） 52（65.8）
15（41.7） 27（34.2）

0.532

11（78.6） 62（61.4）
3（21.4） 39（38.6）

0.251

15（75.0） 58（61.1）
5（25.0） 37（38.9）

0.311

日本版バーンアウト尺度
高情緒的消耗感

33（28.4） 4（13.3） 29（33.7）

低情緒的消耗感

83（71.6） 26（86.7） 57（66.3）

高脱人格化

37（31.9）

低脱人格化

79（68.1） 25（83.3） 54（66.7）

5（16.7） 32（37.2）

高個人的達成感34（29.3） 20（66.7） 14（16.3）

低個人的達成感82（70.7） 10（33.3） 72（83.7）

0.036
0.042
＜ .0004（13.8） 29（33.3）
25（86.2） 58（66.7）
5（17.2） 32（36.8）
24（82.8） 55（63.2）
13（44.8） 21（24.1）
16（55.2） 66（75.9）

0.057
0.07
0.058

12（33.7） 21（26.3）
24（66.7） 59（73.8）
15（41.7） 22（27.5）
21（58.3） 58（72.5）
13（36.1） 21（26.3）
23（63.9） 59（73.8）

0.506
0.139
0.378

0（ 0.0） 33（32.7）
15（100.0） 68（67.3）
1（ 6.7） 36（35.6）
14（93.3） 65（64.4）
8（53.7） 26（25.7）
7（46.7） 75（74.3）

0.006
0.035
0.037

4（20.0） 29（30.2）
16（80.0） 67（69.8）
5（25.0） 32（33.3）
15（75.0） 64（66.7）
13（65.0） 21（21.9）
7（35.0） 75（78.1）

１）χ 2 検定、有意水準 P ＜ 0.05
２）値は人数（％）
、欠損値は除いている。
３）総合 2 群の高値群は 4 点、低値群は 3 点以下、自律性 2 群、関係性・連帯 2 群、有能性 2 群、達成感・成長 2 群の 4 項目の高値群は 7 点以上、低値群は 6 点以下に分類した。
４）バーンアウト尺度について 75 タイル値を高値群とし、高情緒的消耗感は 17 点以上、高脱人格化は 12 点以上、高個人的達成感は 18 点以上とした。

0.426
0.601
＜ .000

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

勤務形態 2 群

3）職務満足度高低  2 群に関連する要因（表 3）
職務満足度に関連する要因は 5 項目のうち「総
合」
，
「自律性」
，
「達成感」において，夜間対応なしに比して夜間対応ありは高い満足度であった．
「関係性」は健康とは言えないに比して健康である場合高い満足度であった．
「自律性」では管理者に比してスタッフはオッズ比が低く，管理者は高い満足度であった．
「自律性」以外の 4 項目ではストレス指標の高個人的達成感は高い満足度であった．
表 3 職務満足度高低 2 群に関連する要因
総合 2 群

関係性・連帯 2 群

オッズ比95％ CI

有意確率

夜間対応あり2.935

1.055-8.165

0.039

高情緒的消耗感

0.126

0.032-0.496

0.003

高個人的達成感

8.588

2.951-24.993＜ .000

オッズ比

95％ CI

有意確率

3.755

1.252-11.263

0.018

3.011

1.174-7.725

0.022

スタッフである
健康である

自律性 2 群有能感 2 群

オッズ比95％ CI

有意確率

0.329

0.125-0.863

0.024

2.694

1.445-6.336

0.023

オッズ比

3.837

95％ CI

達成感・成長 2 群
有意確率1.183-12.447

0.025

オッズ比

95％ CI

有意確率

3.639

1.151-11.51

0.028

5.076

1.722-14.961

0.0031）2 項ロジスティク回帰分析（変数増加法）有意水準 P ＜ 0.05.
2）管理者０、健康とは言えない０、夜間対応なし 0、低情緒的消耗感０、低個人的達成感０とした。
3）有意差のある項目のみ記載した。

考察の就業率の高さ，共働き夫婦が多いこと等が考え

1．対象者の概要

られ地域の特性と考える．吉田らの A 県と地域

A 県内の訪問看護ステーションに従事する看性が相似している地域の調査結果と比較し，平均

護職の平均年齢は 48.3 歳，平均看護師経験年数

年齢，看護師平均経験年数，常勤者割合は概ね同は 24.5 年と梅原らや落合らの先行研究に比して様であり，対象者として適切であったと考える

やや高い傾向がある．平均訪問看護経験年数 6.8

12）．調査結果から A 県の訪問看護ステーション

年は望月・吉田ら加藤らの研究と比較しても概ねに従事する看護職は，平均年齢の高いこと，そし同様の経験年数であった4）11）5）12）13）．また，常て看護職経験年数も高く臨床経験の豊富な看護職

勤者割合は 74.1％であり，98％が女性であることが再就職の場として訪問看護を選択し，常勤者とも考慮し，これらのことは，三世代同居率や女性して従事していることが明らかとなった．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

32

2．職務満足度に関連する要因

用者に関わる訪問看護師にとって重要な実践の領本調査結果から，職務満足度のうち「総合」，「自域と言える．夜間に 1 人で利用者宅に訪問するこ律性」，「達成感」に夜間対応の有無，「関連性・とや電話で応対したりすることは，状況のモニタ

連帯」で主観的健康観が関連していたことが明ら

リングや臨床判断，急変への対応等をすることとかになった．

同様といえる．その夜間の緊急訪問や対応の経験

その結果として，健康であること，夜間対応回を重ねることで実践的知識が拡大し，夜間対応の数が週 1 回以上あることが満足度の要因に有意差ある者の満足度が高いことにつながったのではながあった．これらのことは，1 人で多くの利用者・いかと考える．以上のことは，御厩の働く喜びの家族と接し，状況を判断し個々に応じたケアを実自律性である「利用者に起こりうる変化をあらか施し，指導・相談等に対応するという経験を積みじめ予測して看護を行う」，「いつもと違うことが重ね，自信を得ることで満足感や達成感を高めて起きても迅速かつ適切に対応できる」と同様と考いると考える．夜間の対応は事業所によって対応える．以上のことは，御厩の働く喜びの自律性では異なっているが，24 時間対応に関して，小桧ある「利用者に起こりうる変化をあらかじめ予測

山は職業性ストレスの中に 24 時間体制による拘して看護を行う」，「いつもと違うことが起きても束感があると報告し，また信平によると 24 時間

迅速かつ適切に対応できる」と同様と考える7）．

体制は約 40％の看護師が負担に感じていると報さらに，夜間の対応を繰り返すことで緊急事態を告している．これらのことから夜間対応は職務満乗り越えたという達成感につながり自己成長を感

足度においてマイナスの側面に思われたが，調査じることが満足度の高いことと関連していると考結果では，自律性，達成感の側面において満足度

え，尺度の達成感・成長の側面である「私のケアが高いことが明らかとなった14）15）．担当者は，が利用者のために役立っているという手応えを感

日々個々のトラブルや緊急事態に対応するため，じる」，「仕事を通じて自分の能力を伸ばし成長し情報収集や状況判断，他職種との連携調整等の危ていると感じる」にあたると推測される．以上の機管理の場も経験でき，1 人で行う訪問看護に従ことから，今回の研究結果として訪問看護師の自事する充実感が満足度を上げるのではないかと推律性，達成感・成長が職務満足度に関連すること測される．また加藤らは，看護師経験 20 年以上が明らかになった．

の者は積極的な問題解決行動のやりがいが高いとまた，日本版 MBI の項目で個人的達成感高値述べており，本研究の対象者も病院等で多様な臨群が職務満足度に関連していた．個人的達成感は，

床経験を積み実践的知識や経験があり，同様のこヒューマンサービスの職務に関わる有能感，達成とが考えられる13）．よって，夜間の対応は看護師

感と言われている10）．望月や高瀬らの研究では対経験年数の高さに応じた実践経験や 1 人で問題解象者の平均点は 20 点を超えているが，本研究の決行動できることが自律性や達成感の満足度に影

職務満足度高値群は職務満足度 5 項目中 19 点が響した可能性がある．

最高であることから，職務満足度は高いが職務へ

しかし，訪問看護の場は臨床の場の実践的知識の有能感の自己評価は低くストレスがあると考えだけではケアに結び付かないことが多く，訪問看られる5）17）．本研究における職務満足度の「有能護の経験知が必要となる．今回訪問看護経験年数

感」は，利用者家族からの承認や上司・同僚からが多い看護師で満足度に差があることからも，訪の期待が含まれている．冨岡18）らは「他者の承認」

問看護という専門分野における実践を通して知識や「職場の関係性」が高いと職務満足度が高いとを発展させ，さらなる実践的知識を深めることが報告しており，本研究の結果とも合致し，これらできたからではないかと考える．
そしてベナーは，を充実させることが課題と言える．

すぐれた実践の領域と能力について述べている

以上のことから，看護師の「自律性」すなわち

16）．その領域の「診断とモニタリングの機能と容専門職としてレディネスを整え，自分で判断し対態の急変を効果的に管理する機能」は，1 人で利応し看護を実践することに責任をもつことができ

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

33

ると，達成感や有能感を得て，総合的に働く喜び

謝辞を感じることになり職務満足度をさらに高くする

調査にご協力いただいたＡ県内の訪問看護スのではないかと考える．そのためには，訪問看護

テーションの看護職の皆様，富山県看護協会専務

経験 1 年目から系統的に段階的に「自律性」を

理事の向野勝美様に感謝申し上げます．そして，高めるための状況分析や判断力等を伸ばすこと，尺度利用を快く承諾いただきました

また職場内や利用者等との良好な人間関係を構築

御厩美登里先生に深謝いたします．

すること等，訪問看護の場に特化した教育研修の本研究は，2019 年度富山県立大学産学官連携実施や研修を含め教育体制を検討し進めることが研究費助成を受けて行ったものである．日本在宅重要と考える．しかし，ステーションは小規模事

医療連合学会の定める利益相反に関する事項はな

業所が多く従事者が少ない中で教育指導や研修受

い．

講は困難である．また，コロナ禍で集合教育は困難となる可能性が高く，さらに研修受講は訪問の文献

人員に支障をきたす可能性もある．今般，リモー

1） 厚労省：在宅医療・介護推進プロジェクトチー

トワークが充実しており，事業所において時間内

ム，在宅医療・介護の推進についてでリモート学習を進められる環境を整備すること

https：//www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/も有効と考える．

bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/dl/

最後に，研究の限界と課題として，本研究はＡ

zaitakuiryou_all.pdf（2020.12.1）

県内のステーションのみを対象に，訪問看護業務

2） 公益社団法人日本看護協会：訪問看護アクに関する項目を中心に調査を実施したが，結果のションプラン   2025，人口 10 万人あたりの妥当性は限定され A 県の特徴が反映されたこと

都道府県別訪問看護ステーション数（図表は否めず，一般化には至らないと考える．また，

５），

職務満足度の尺度は多様であり他論文と比較する

https：//www.jvnf.or.jp/2017/action-

ことは容易ではない．今後は，本研究で利用した尺度を使い複数県との比較検討も必要と考える．

plan2025.pdf（2020.12.1）
3） 柴田滋子，富田幸江，高山裕子：訪問看護師が抱く困難感．日本農村医学会雑誌，66（5）：結語

567-572（2018）．

Ａ県内の訪問看護ステーションに従事する看護4） 梅原麻美子，古瀬みどり，松浪容子：Ａ県内職の職務満足度に関連する要因を検討したとこの訪問看護師の処遇・職務環境とバーンア

ろ，以下のことが明らかになった．

ウトとの関連．北日本看護学会誌，9（2）：1．職務満足度について「訪問看護師として働くことに喜びを感じている」は，86.2％が「思う」と回答していた．

27-33（2007）．
5） 望月宗一郎，茂木美奈子，飯島純夫：Ａ県内訪問看護師の職務満足感とバーンアウトに関2．職務満足度 5 項目のうち
「総合」
「自律性」
「達
成感」の関連要因は，夜間対応回数が週 1 回以上あることであった．

す る 一 考 察．Yamanashi Nursing Journal，
8（1）：9-14（2009）．
6） 岡田なぎさ，中田光紀，中野正博，他 4 名：

3．系統的な教育研修等によって専門職として妻または母親役割をもつ看護師の精神健康度

レディネスを整え，自分で判断，対応し看護を実に関連する要因およびストレス対処能力 結践することに責任をもつことができる「自律性」

婚、出産、育児による離職経験の有無別の検が育成され，達成感や有能感に結び付き，総合的討．産業医科大学雑誌，40（1）：53-63（2018）．

に働く喜びを感じ，職務満足度を充実する必要性

7） 御厩美登里：訪問看護師の職務継続意向に関が示唆された．

連する要因 個人属性と働く喜びに焦点を当てて．日本在宅ケア学会誌，
18（2）：37-45（2015）．
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

348） 久保真人：サービス業従事者における日本版

14）小桧山美子：訪問看護師の職業性ストレスのバーンアウト尺度の因子的、構成概念妥当性．

実態とニーズ

心理学研究，85（4）：364-372（2014）．

質的帰納的分析．訪問看護と介護，16（4）：9） 河野由美子，
桜井志保美：認知症グループホー

インタビューから得られた

312-318（2011）．

ムの介護職におけるストレスの実態と虐待の

15）信平牧子，島内節，清水祥子：在宅ケア機

認識との関連．日本在宅ケア学会誌，
21（2）：

関の 24 時間体制と訪問看護師の負担感に関

67-75（2018）．

する研究．日本看護学会論文集；地域看護，

10）久保真人：バーンアウトの心理学

燃え尽き症候群とは．セレクション社会心理学 23，
24-29，74-75，サイエンス社（2014）．
11）落合佳子，郷間悦子：訪問看護師の今後 3 年

131-133（2005）．
16）Patricia Benner 著，井部俊子監訳：ベナー
看護論 新訳版 初心者から達人へ．1-39，医学書院，東京（2016）．

以上の職業継続意思に関連する要因の検討．

17）高瀬加容子，河野和明：看護師の労働価値と

日本在宅ケア学会誌，19（1）：82-89（2015）．

業務不適応感の関係．東海学園大学紀要，第12）吉田美穂，古城幸子：Ａ県訪問看護師の離職意識の現状と影響要因．新見公立大学紀要，
第 36 巻：113-117（2015）．
13）加藤典子，津本優子，内田宏美：訪問看護職

24 号：45-57（2019）．
18）冨岡小百合，石澤恵，大竹まり子他：訪問看護師の職務満足に関連する要因．日本在宅ケア学会誌，11（１）：43-51（2007）．

員の仕事に対するやりがいとその関連要因．
島根大学医学部紀要，第 38 号：35-44（2016）．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

35

原著

Original Paper

高齢心不全患者の身体機能は訪問リハビリテーションの利用期間と関連する
小林 琢1）, 諸冨 伸夫2）, 左嵜壮一郎3）, 古田 哲朗4）, 田中 宏和5）, 弓野 大6）
目的：高齢心不全患者の訪問リハ利用期間と身体機能の関連を検討した．
方法：対象 は当院の訪問リハを利用した 65 歳以上の心不全患者 30 例とした．訪問リハ利用期間を中央値（608 日）で非長期利用群と長期利用群の 2 群に分類した．開始時と 180 日後の NYHA 心機能分類および握力の変化を比較した．
結果：非長期利用群は長期利用群に比べて，NYHA Ⅲ度の割合と過去１年間の入院回数が多かった．非長期利用群では握力が向上し NYHA Ⅲ度の割合が有意に減少した．また長期利用群では握力が有意に低下した．
結論：高齢心不全患者に対する訪問リハは，その利用期間によって身体機能と重症化予防への効果が異なることが示唆された．
キーワード：高齢心不全，訪問リハビリテーション，身体機能，利用期間，重症度

The relationship between physical function of older patients with heart failure andduration of home-visit rehabilitation service use
Taku Kobayashi1），Nobuo Morotomi2），Soichiro Sazaki3），Tetsuro Furuta4），Hirokazu Tanaka5），Dai Yumino6）
Abstract
Objectives：We aimed to determine whether physical function of older patients with heart failure is related to durationof home-visit rehabilitation service use.
Methods：We included 30 patients with heart failure who were using our clinic’s home-visit rehabilitation service. Patientswere divided into two groups:“non-long-term use,”which were those who had been using home-visit rehabilitation forless than 608 days of the median at the start of the survey, and“long-term use,”which were those who had been using
the home-visit rehabilitation for 608 days or more as a group. Heart failure severity was assessed using the NYHA
Functional Classification, and physical function was assessed using grip strength. Changes after 6 months werecompared between the long-term use and non-long-term use groups.
Results：The non-long-term group had a higher rate of NYHA III and more hospitalizations in the past year than
1）八王子みなみ野心臓リハビリテーションクリニック2）新百合ヶ丘総合病院 リハビリテーション科
3）佐久総合病院 リハビリテーション科 4）
ゆみのハートクリニック 訪問リハビリテーション部
5）6）
ゆみのハートクリニック 1）Hachioji Minamino Cardiac Rehabilitation Clinic2）Department of Rehabilitation，Shin-yurigaoka General Hospital3）Department of Rehabilitation，Saku Central Hospital4）Department of Rehabilitation，Yumino Heart Clinic
5）6）Yumino Heart Clinic

著者連絡先：
八王子みなみ野心臓リハビリテーションクリニック〒 192-0918 東京都八王子市兵衛 1-6-18
電話：042-637-8080 e-mail：taku.k@minaminohc.jp
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

36

the long-term group. In addition, grip strength increased, and the ratio of NYHA class III decreased in the non-longterm use group. Grip strength decreased in the long-term use group.
Conclusions：The results of this study suggest effects of home visit rehabilitation on physical function and preventionof aggravated heart failure differed depending on the duration of use..
Key Words：heart failure in the elderly, home-visit rehabilitation, physical functioning, use Duration, severity

はじめに

週間に 3 回家を訪れて，最低 15 分間トレッドミ

本邦では超高齢社会に伴い心不全患者が急増しルを行うと身体活動が 4 時間向上したという報告ている1）．心不全はその症状の増悪により再入院や7），慢性疾患における在宅ケアのランダム化比を繰り返しながら，徐々に生活機能を失っていく較試験の中には，療法士が訪問する事により生活臨床症候群である．再入院の要因には医学的な要機能が向上したという報告もある8）．

因だけでなく，水分・塩分制限の管理や服薬管理

本邦における訪問リハは，QOL の向上およびの不徹底および過剰な身体活動などの生活要因が日常生活動作（Activities daily of living： ADL）

挙げられる2）．したがって，再入院を予防するたの改善や生活空間の広がりに有効であるといっためには在宅生活における疾病管理が重要である．

報告がある9）．しかし，対象疾患の多くは脳血管

疾病管理プログラムの予後への効果を検討したシ疾患や筋骨格系疾患であり，心不全患者を対象とステマティックレビューでは，訪問による患者教した報告は少ない10）．

育や電話による指導，および社会資源の活用との訪問リハの平均利用期間は中央値で 465 日であ組み合わせで再入院が減少することが報告されてり，そのうち 180 日以上が約 7 割を占める 5）．

いる3）．本邦においても，高齢心不全患者に対す

訪問リハは目標設定が不明確であることや他職種

る看護師の 訪問や電話による患者教育や療養支援との連携不足などが要因で長期化する傾向があるを実施した結果，生活の質（Quality of life：QOL）

ことが指摘されている11）．高齢心不全患者は低体が改善し，再入院率が低下したと報告されており力やフレイルを有しており，他人の意見を聞き入4），在宅療養支援による効果は強く示されている．

れるのに時間を要するなどの特徴がある12）．また理学療法士が関わる在宅療養支援サービスのひその再入院率も高く，加齢による身体機能の低下

とつに，訪問リハビリテーション（以下，訪問リハ）が生じやすいことから，再入院の予防および生活がある．本邦で行われる訪問リハとは，「居宅要介機能を維持するために，さらに訪問リハの長期化

護者について，その者の居宅 において，その心身が生じやすいと考えられる．

の機能の維持回復を図り，日常生活 の自立を助けるために行われる理学療法，作業療法その他必要
なリハビリテーション」と定義されている5）．本
サービスはケアプランと医師の指示に基づき，主目的
高齢心不全患者の訪問リハ利用期間と身体機能の関連を検討した．

に週 1 回から 2 回程度の頻度で療法士が自宅に訪問して提供される．その中で，理学療法士は全身方法

状態の管理や運動療法プログラムの立案，生活お1．対象

よび身体活動に関する支援や指導，患者家族の教2017 年 1 月 1 日から 2018 年 12 月 31 日の間に，育および他職種との連携などの役割を担っている．

当院の訪問リハを開始 した心不全患者のうち，65

在宅での心疾患に対するリハビリテーション

歳以上の歩行可能な 30 症例（男 15 例，平均年齢（心臓リハビリテーション：心リハ）は，欧米に83.7 ± 7.0 歳）とし，2019 年 9 月 30 日まで追跡した．

おいては運動療法や健康管理を自主的に行う形が対象者抽出について図 1 に示す．なお，本研究に主流であり，最近の入院がない病態 の安定したおける心不全患者とは，過去に心不全で入院既往症例が対象となっている6）．心リハの専門家が 1がある者，または脳性ナトリウム利尿ペプチド濃日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

372017年1月1日〜2018年12月31日に訪問リハを開始した
65歳以上の高齢患者（n=409名）
非心不全患者*¹（ｎ=277名）*¹非心不全患者の内訳
脳血管疾患：50 名，呼吸器疾患：46 名
運動器疾患：64 名，その他：117名

心不全患者（ｎ=132名）
データ欠損者99名*²*²データ欠損の理由
入院：56名，死亡：21名，入所：5名，不明：17名

33名
歩行不能3名

30名

長期利用群

図1

非長期利用群

対象者選定のフローチャート

度（Brain Natriuretic Peptide： BNP） が 150 pg/になっている場合には休憩方法や環境調整を行う

mL 以上（正常値以下）の者とした13）．

など心負荷のかかりにくい動作方法についての指2．訪問リハの内容について導を行った．体重 や浮腫の増加ならびに BNP の理学療法士は対象者の居宅を週 1 回 40 ～ 60 分

上昇がみられた場合には塩分制限等の生活指導も訪問し，自重によるレジスタンストレーニング，

加えて行った．また，座位時間の延長や運動機会

バランストレーニング，立ち座り練習，歩行練習の減少など身体不活動が目立つ場合には，毎日のを中心とした運動療法および活動・環境調整を行っ

生活様式の中に立位および歩行機会を確保できる

た．運動強度およびステージアップの指標として，

ように対象者本人だけでなく，家族およびケアマ

心血管疾患におけるリハビリテーションに関する

ネジャーなど在宅スタッフと情報共有を行った．

ガイドライン（2012 改訂版）の「心不全の運動療

3．測定方法法における運動 処方」および「運動負荷量 が過

月 2 回の訪問診療で実施された血液検査による大であることを示唆する指標」を用いた．具体的

BNP, および心臓超音波検査による左室駆出率には，訪問日あるいは過去一週間前より疲労感が（Left ventricular ejection fraction：LVEF） と，

残存している場合や，同一負荷量における Borg

週 1 ～ 2 回の訪問リハで実施された身体機能等の指数 2 以上の上昇がみられた場合，体重が 1 週間

測定データを診療録から後方視的に調査した．測で 2kg 以上増加した場合や心拍数が同一負荷量に定データは，調査開始時（訪問リハ開始時）とおける 10 回／分以上の上昇，BNP が先週に比べ

追跡調査時（6 ヶ月後）の 2 時点のデータを用い

100 pg/ mL 以上の上昇がみられた場合は，同一た14）15）．

負荷量あるいは一段階ステージを下げた状態で 運

4．測定項目動療法を行った．これらの症状がみられない場合

身 体 機 能 の 調 査 に は， 立 位 バ ラ ン ス，4 ｍ

は，ステップアップを積極 的に行い身体所見お歩 行， 椅 子 か ら の 5 回 立 ち 座 り（Sit- to-Stand

よび翌週の疲労感等を聞きながら，負荷量の検討

test： STS） の 3 つ の テ ス ト か ら 構 成 さ れ るを繰り返し行った．活動および環境調整について

Short Physical Performance Battery（SPPB）をは，訪問日あるいは過去一週間の体調の変化や活測定した．配点は各項目 4 点（計 12 点）で，点動内容に関するエピソードから，身体活動が過大

数が高いほど身体機能が良い事を示す．握力は

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

38

Exacta™ Hydraulic Hand Dynamometer（North

結果

Coast Medical Inc.）を使用した．左右 2 回ずつ

対象者属性を表 1 に示す．非長期利用群は長測定し，左右最大値の平均値を解析値とした．

期利用群に比べて NYHA Ⅲ度の対象者の割合

認知機能は 1 対 1 の個別面談形式によるスが 有 意 に 高 く，NYHA Ⅱ 度 の 割 合 が 低 か っ た

ク リ ー ニ ン グ 検 査 で あ る Mini Mental State（p=0.010）．また，過去 1 年間の入院回数では，

Examination（MMSE）を測定した．MMSE は，

非長期利用群は長期利用群に比べて 0 回の対象

11 項目の質問（時間の見当識，場所の見当識，者の割合が低く，1 回≦の対象者の割合が高かっ

即時想起，計算，遅延再生，物品呼称，文の復唱，た（p=0.001）．

口頭提示，書字提示，自発書字，図形模写）から

調査開始時と追跡調査時の身体・認知機能および NYHA の変化を表 2 および表 3 に示 す．非長構成されている．
そ の 他， 基 本 情 報 と し て 年 齢， 性 別，Body

期利用群では，握力が向上し（p=0.044），NYHA

Mass Index（BMI），心不全の重症度としてⅢ度の対象者の割合が低下した（p=0.025）．長期

NYHA 心機能分類（NYHA）と過去 1 年間の入利用群では，握力が有意に低下した（p=0.027）．

院回数（0 回または 1 回以上），
訪問リハ終了理由，
訪問診療による治療内容として内服薬，訪問リハ

考察

の頻度，
社会的背景として要介護度，介護保険サー

今回われわれは，在宅高齢心不全患者の身体機

ビスの利用内容，居住形態について調査した．な

能と訪問リハ利用期間の関連性について検討した．

お，要介護度は健康寿命の指標である要介護 2 を対象者属性では，非長期利用群は長期利用群に基準として分類した（表 1）．

比べて NYHA Ⅲ度の対象者の割合が有意に高く，測定者は，測定方法について事前に訓練を受けNYHA Ⅱ度の割合が有意に低かった．また，過た，当院訪問リハビリテーション部所属の理学療

去 1 年間の入院回数では，非長期 利用群は長期法士とした．

利用群に比べて 0 回の対象者の割合が低く，1 回≦の対象者の割合が高かった．つまり，非長期利

統計解析

用群は長期利用群に比べて，心不全の重症度が高Shapiro Wilk 検定にて正規性の有無を確認しく不安定になりやすい集団であることが示唆されたうえで，訪問リハ利用期間を中央値（608 日）

た．また，握力は 18kg 未満を示しており，アジで分類し，中央値未満を非長期利用群，中央値以アワーキング グループ（AWG）によるサルコペ

上を長期利用群として，対応のない t 検定，マンニアの診断基準16）に該当していた．慢性疾患は炎ホイットニーの U 検定，カイ二乗検定，Fisher症の亢進，インスリン抵抗性，蛋白異化の亢進なの直接法を用いて解析した．調査開始時と 追跡どにより筋消耗（muscle wasting）を引き起こし，調査時の身体機能の変化については，対応のある

体重減少や筋力低下，身体活動量の低下につながt 検定およびカイ二乗検定を用いて比較した．統ることが報告されている17）．心不全患者における計 解 析 は IBM SPSS Statistics（Version 25） をmuscle wasting は併存疾患として発生する頻度

使用し 5％を有意水準とした．

が高いとされており18），長期利用群に比べてその影響を受けている可能性が考えられた．

倫理的配慮

次に，6 ヶ月間の訪問リハ介入効果について考本研究は，ヘルシンキ宣言および「人を対象と察する．非長期利用群においては，握力が 向上

する医学系研究に関する倫理指針（文部科学省・して NYHA Ⅲ度の割合が有意に減少した．Gitlin

厚生労働省）」に沿い，
桜美林大学倫理委員会（承らは，慢性 20 期疾患を有する高齢 者に対する長認番号：18021）の承認を得て実施し た．全ての期（6 ヶ月以上）の訪問リハ利用によって，ADL

調査対象患者には本研究の趣旨と目的を説明し，や自己効力感および生存率に有意な向上をみとめ文書により同意を得た．

たと報告している14）15）．また，堀越らは在宅期
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

39

表１ 対象者属性項目
年齢（歳）

訪問リハ利用期間全体

非長期利用群（n=15）

長期利用群（n=15）

p値

83.7 ± 7.0

81.8 ± 6.8

85.7 ± 6.8

0.129 a）

男性

15（50.0）9（60.0）6（45.5）0.273 c）

Body mass Index（kg/㎡）

22.1 ± 4.2

21.7 ± 3.1

22.4 ± 5.2

0.656 a）

BNP（pg/mL）
心不全の判定割合
NYHA
過去 1 年間の入院回数
訪問リハ終了理由
内服薬

訪問リハの Stage

訪問リハの頻度

178.2（72.3-400.8）215.2（65.5-382.9）145.2（96.8-454.6）
7（46.7）0.935 b）

BNP ≧ 150pg/mL

16（53.3）

3（60.0）0.464 c）

入院既往あり14（46.7）

6（40.0）9（53.3）Ⅱ

13（43.3）

3（20.0）10（66.7）

Ⅲ

17（56.7）

12（80.0）5（33.3）0回

19（63.3）

5（33.3）14（93.3）

1 回≦

11（36.7）

10（66.7）1（6.7）

入院

6（20.0）4（26.7）2（13.3）0.651 d）

卒業

5（16.7）3（20.0）2（13.3）1.000 d）

利尿薬

25（83.3）

12（80.0）13（86.7）

0.624（cACE- Ⅰ or ARB

12（40.0）5（33.3）7（46.7）0.456（c0.010* c）
0.001** c）

β -blocker

17（56.7）

7（46.7）

10（66.7）

0.269（cMRA

22（73.3）

12（80.0）10（66.7）

0.682 d）
0.682 d）

Stage18（26.7）3（20.0）5（33.3）

Stage222（73.3）

12（80.0）10（66.7）

Stage3，40（0.0）

0（0.0）

0（0.0）

1 回/週

29（96.7）

  15（100.0）

14（93.3）

2 回/週

1（3.3）

0（0.0）

1（6.7）

1.000 d）

SPPB（点）6.8 ± 3.1

7.0 ± 3.0

6.7 ± 3.2

0.819 a）

握力（kg）

17.2 ± 7.4

16.1 ± 7.9

18.3 ± 6.9

0.446 a）

MMSE（点）
要介護度
介護保険サービス利用

居住形態

25.7 ± 3.2

26.3 ± 2.5

25.2 ± 3.8

0.351 a）

要支援 1- 要介護 1

16（53.3）9（60.0）7（46.7）0.464 c）

要介護 2- 要介護 514（46.7）

6（40.0）8（53.3）

訪問看護

15（50.0）9（60.0）6（40.0）0.273 c）

訪問介護

12（40.0）6（40.0）6（40.0）1.000 c）

通所介護

4（13.3）0（0.0）

4（26.7）0.100 d）

非独居

20（66.7）

11（73.3）9（60.0）0.439 c）

独居

10（27.0）4（26.7）6（40.0）注）a）対応のない t 検定，b）マンホイットニーの U 検定，c）カイ二乗検定，d）フィッシャーの直接法
mean ± SD ま た は n（%），median（Interquartile Range: IQR）BNP, brain natriuretic peptide. NYHA，New YorkHeart Association 心 機 能 分 類．ACE-I, Angiotensin Converting Enzyme. ARB, Angiotensin Ⅱ Receptor Blocker. β
blocker, Beta blocker. MRA, Mineralocorticoid Receptor antagonist. SPPB, Short Physical Performance Battery. MMSE,
Mini Mental State Examination.
*p<0.05 **p<0.01

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

40

表 2 身体・認知機能および NYHA の変化（非長期利用群）
調査開始時

追跡調査時

p-valueⅡ3（20.0）9（60.0）0.025*

Ⅲ

12（80.0）6（40.0）

利尿薬

12（80.0）13（86.7）

0.624

ACE- Ⅰ or ARB

5（33.3）6（40.0）

0.705

NYHA

内服薬

β -blocker

7（46.7）8（53.3）

0.715

MRA

12（80.0）11（73.3）

0.666

握力（kg）

14.6 ± 6.8

16.4 ± 6.5

0.044*SPPB（点）7.0 ± 3.0

7.0 ± 3.9

0.925

MMSE（点）

26.1 ± 2.8

27.4 ± 2.90.128注）a）対応のある t 検定，c）カイ二乗検定
mean ± SD または n（%）
NYHA ，New York Heart Association 心機能分類 . ACE-I, AngiotensinConverting Enzyme. ARB, Angiotensin
Ⅱ Receptor Blocker. β blocker,Beta blocker. MRA, Mineralocorticoid Receptor antagonist. BMI, Body
MassIndex. SPPB, Short Physical Performance Battery. MMSE, Mini -MentalState Examination. FIM,
Functional Independence Measure.
*：p<0.05
表 3 身体・認知機能および NYHA の変化（長期利用群）
調査開始時

追跡調査時

p-valueⅡ10（66.7）

7（46.7）0.269

Ⅲ

5（33.3）8（43.3）

利尿薬

13（86.7）

13（86.7）

NYHA

内服薬
1.000

ACE- Ⅰ or ARB

7（46.7）8（53.3）0.715

β -blocker

10（66.7）

10（66.7）

1.000

MRA
握力（kg）

10（66.7）

10（66.7）

1.000

18.8 ± 6.8

16.8 ± 7.4

0.010*SPPB（点）6.7 ± 3.2

6.2 ± 2.8

0.290

MMSE（点）

24.8 ± 3.7

26.8 ± 2.90.058注）対応のある t 検定，カイ二乗検定
mean ± SD または n（%）
NYHA ，New York Heart Association 心機能分類 . ACE-I, AngiotensinConverting Enzyme. ARB, Angiotensin
Ⅱ Receptor Blocker. β blocker,Beta blocker. MRA, Mineralocorticoid Receptor antagonist. BMI, Body
MassIndex. SPPB, Short Physical Performance Battery. MMSE, Mini-Mental
State Examination. FIM, Functional Independence Measure.
*：p<0.05

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

41高齢心血管患者に対する訪問心臓リハビリテー

者に対する訪問リハは，病態および在宅療養生活

ションを行った結果，身体機能の向上は認めなの安定化が図れる可能性がある一方で，その長期かったものの，ADL および疾病管理能力が向上化とともに身体機能の低下が生じやすい可能性がし心不全の再発なく良好な経過を辿ったと報告しあることが示唆された．

ている19）．つまり，6 ヶ月間の訪問リハ介入によ

今後の研究課題として，今回は中央値をカット

る疾病管理能力の 向上に伴い，心不全の重症化

オフポイントと定めたが，非長期利用群の訪問リが抑制され muscle wasting による影響も大きく

ハ長期化によって，心不全症状の進行および身体受けなかった可能性が考えられた．

機能の低下が生じるのか否か，そして長期利用

一方，長期利用群においては握力の低下が認め群の予後について，さらなる経過の調査が必要でられた．訪問リハの長期化は目標設定が不明確である．また，本研究で課題のひ とつに挙げられあることだけでなく，進行性疾患に多く認められた訪問リハの目標設定に関しては，心不全がやがる事が報告されている11）．心不全は進行性疾患のて死に至る慢性進行性疾患である事を十分に理解ひとつであり，大沼らは訪問リハ利用者の在宅生した上で，患者および患者家族における生活の質

活継続要因を調査した研究の中で，当初の目標を（Quality of life：QOL）や生活満足度に焦点を当達成して終了したものは少なかったと述べているてて，訪問リハ介入による効果を見出していく事

20）．本研究においても，有意差は認められなかっが必要であると考える．

たものの，長期利用群の NYHA Ⅲ度の割合が増えている傾向であった．つまり，心不全患者に対結語する長期の訪問リハは，その目標設定が不明確に

在宅高齢心不全患者に対する訪問リハは，そのなりやすく，その結果時間の経過とともに重症化

利用期間によって身体機能および重症化予防へのが進み，muscle wasting の影響を受け効果が異なることが示唆された．

た可能性が考えられた．
本研究にはいくつかの限界が存在する．
第一に，
本研究は単施設研究における少ない症例数で検討

利益相反
本研究内容について開示すべき利益相反状態はない．

されている．そのため，母集団を反映しているか否かに ついては慎重な検討が必要である．第二に，本研究の対象者は，当院にて定期的に訪問リ謝辞
本研究内容について開示すべき利益相反状態はない．

ハおよび訪問診療が行われていて，かつ独力で歩ける者を対象としており，訪問リハおよび訪問診

文献

療が行われず，独力で歩けない者は除外されてい1） Kamiya K，Yamamoto T，Tsuchihashi-

る．これらの限界により，本研究の結果は系統的

Makaya M，et al.：Nationwide Survey of

な選択バイアスの影響を受けている可能性が考え

Multidisciplinary Care and Cardiac Rehabilita-

られる．第三に，本研究は訪問リハ利用期間中にtion for Patients with Heart Failure in Japan -おけるうつや不安，ストレスといった心理面の評

An Analysis of the AMED-CHF Study．Circ

価を代表的なうつスケールや不安検査を用いて詳

83：1546-1552，2019

細に行えていないため，これらが実際に身体機能

2） Tsuchihashi M，Tsutsui H，Kodama K，etに影響を与えたか否かについては不明である．まal：Clinical Characteristics and Prognosis ofた，心不全の病態およびその要因についても言及

Hospitalized Patients with Congestive Heartされておらず，これらが交絡要因として訪問リハ

Failure -A Study in Fukuoka，Japan. Jpn Circ

利用期間および身体機能へ影響を与えている可能J 64：953-959，2000

性も考えられた．

3） McAlister FA，Stewart S，Ferrua S，et al：

これらの研究の限界を踏まえて，高齢心不全患

Multi disclipnary strategies for the manage-日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

42ment of heart failure patients at high risk for

www.asas.or.jp/jhfs/pdf/Statement_HeartFail-admission：a systematic review of rando-

urel.pdf（参照 2019- 02-09）

maized trials．J Am Coll Cardiol 44：810-819，

13） Maisel A，Mueller C，Adams Jr K，et al：
Using natriuretic peptide levels in clinical

2004
4） Tsuchihashi-Makaya M，Matsuo H，Kakinoki

practice. Eur J Heart Fail 10：824-839，2008

S，et al：Home-based disease management

14） Gitlin LN，Winter L，Dennis MP，et al：A

program to improve psychological status in

randomaized trial of a multicomponent homepatients with heart failure in Japan．Circ J

intervention to reduce functional difficulties in

77：926-933，2013

older adults．J AM Geriatr Soc 54：809-816，

5） 厚生労働省：訪問リハビリテーション
https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-

200615） Gitlin LN, Hauck WW，Winter L，et al：Ef-

12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_

fect of an in-home occupational and physical

Shakaihoshoutantou/0000167233.pdf（ 参 照therapy intervention on reducing mortality in

2020-02-05）

functionally vulnerable older people：prelimi-

6） Cowie A，Thow MK，Granat MH，et al：A
comparison of home and hospital-based exer-nary findings．J Am Geriatr Soc54：950-955，
2006

cise training in heart failure：immediate and  16） 日本サルコペニア・フレイル学会：サルコ

long term effects upon physical activity level．

ペニア診療ガイドライン 2017 年版 https：//Eur J Cardiovasc Prev Rehab 18：158-166，

minds.jcqhc.or.jp/docs/gl_pdf/G0001021/4/

2011

sarcopenia2017_revised.pdf 参照（2020-06-20）

7） Wall HK，Ballard J，Troped P，et al：Im-17） Evans WJ，Morley JE，Argiles J et al：Ca-

pact of home-based，supervised exercise on

chexia：a new definition．Clin Nutr 27：793-

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18） Fulster S，Tacke M, Sandek A，et al：8） Health Quality Ontario：In-home care for op-

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failure：results from the studies investigating

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HF）．Eur Heart J 34：512–519，20139） 上岡裕美子，斎藤秀之，安倍浩之，他：訪問

19） 堀越一孝，小林直樹，渡邊宏樹，他：在宅期リハビリテーションによる日常生活活動と生

高齢心血管患者に対する訪問心臓リハビリ

活空間の向上に関連する要因の検討 茨城県内

テーションの必要性．心臓リハビリテーショ

他施設共同調査より．The Jpn J Rehabil Med

ン 21： 224-228, 201620） 大沼剛，牧迫飛雄馬，阿部勉，他：訪問リハ

50：831-839，201310） 大沼剛，阿部勉，福山支伸，他：訪問リハビ

ビリテーション利用者における在宅生活継続

リテーション利用者の要介護度変化とその要を阻害する要因．日老医誌 49： 214-221, 2012

因．理学療法学 43：501-507，201611） 矢野秀典，牧田光代，吉野貴子，他：訪問リ
ハビリテーションの適切な継続期間に関する検討―現状分析と終了基準設定への提言―．
リハビリテーション連携科学 4：111-116, 200312） 日本心不全学会ホームページ高齢心不全患者の治療に関するステートメント．http：//
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

43

原著

Original Paper

在宅生活を送る筋萎縮性側索硬化症患者のコミュニケーションおよび社会的活動
小島 香1）2）, 今田 ゆかり3）, 森本 順子3）, 冨士 恵美子3）, 阿志賀 大和4）, 藤井 博之5）6）
要旨
目的：筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者の多くは在宅ケアを主としており，コミュニケーション支援は重要な役割のひとつである．在宅生活を送る ALS 患者を対象にコミュニケーシ ョンの実態を調査した．
方法：対象は ALS 患者 8 名とした．記録をもとに，身体機能，精神機能等の基礎調査を行った．次に，コミュニケーショ
ン手段の利用状況について ALS 患者へのインタビュー調査を行った．
結論：意思伝達装置の使用により精神状態の改善が認められた．しかし，対話相手による円滑さの違いや入力装置の操作に難渋していた．
考察：適切なコミュニケーション手段の確保により，ALS 患者の社会的交流やコミュニケーション機会の維持につなげることが望まれる．
キーワード：社会参加，意思伝達装置，筋萎縮性側索硬化症，コミュニケーション

Communication and social activities of patients withamyotrophic lateral sclerosis living at home
Kaori Kojima1）2），Yukari Imada3），Jyunko Morimoto3），Emiko Fuji3），Hirokazu Ashiga4），Hiroyuki Fujii5）6）
Abstract
Objectives：Many patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) are mainly cared for at home, and communication
support is one of the most important roles. We investigated the actual situation of communication in ALS patients living
at home.
Methods：Eight ALS patients were included in the study. Based on their records, we conducted a basic survey of physicaland mental functions. Next, we interviewed the ALS patients about their use of communication methods.
Results：The mental state of the patients was improved by the use of a communication device. However, there weredifferences in smoothness depending on the interaction partner and difficulties in operating the communication device.
Discussion：It is desirable to maintain social interaction and communication opportunities for ALS patients by securing
an appropriate means of communication.
Key Words：Social activities，Communication devices, Amyotrophic lateral sclerosis, Communication
1）浜松医科大学健康社会医学講座 2）
こじまデンタルクリニック 3）株式会社ななみ
4）国際医療福祉大学 成田保健医療学部 言語聴覚学 5）長野大学社会福祉学部 6）佐久総合病院リハビリテーション科
1）Department of Community Health and Preventive Medicine, Hamamatsu University School of Medicine
2）Kojima Dental Clinic 3）Nanami Corporation
4）School of Health Sciences at Narita Department of Speech and Hearing Sciences, International University of Healthand Welfare
5）Faculty of Social Welfare, Nagano Univercity 6）Department of Rehabilitation Saku Central Hospital

著者連絡先：こじまデンタルクリニック〒 458-0037 愛知県名古屋市緑区潮見が丘２丁目 17
電話：052-899-3050 e-mail：kojimakaori.st@gmail.com

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

44

はじめに

コミュニケーション手段の選択

筋萎縮萎縮性側索硬化症患者の在宅療養

ALS の 患 者 は 病 状 が 進 行 す る と は 四 肢 の 障

筋 萎 縮 性 側 索 硬 化 症（amyotrophic lateral

害，構音障害，嚥下障害，呼吸筋麻痺といったsclerosis：ALS）は 50 歳代から 70 代にかけての身体機能が低下する．構音障害に伴い音声表出

発 症 率 が 高 く， 進 行 性 の 一 次 お よ び 二 次 運 動は困難が生じるためコミュニケーションの困難

ニューロンの障害を複数の部位で認める原因不明

さ を き た す こ と が ほ と ん ど で あ る5）． よ っ て，の疾患である1）．ALS の病勢の進展は比較的速く，

意思疎通手段が療養支援の一つとして重要であ

桃井らの 1985 年から 10 年間の ALS 患者 698 例

る 6）．症状の進行に伴いコミュニケーション手の調査では発症から死亡までの期間は平均 40.6段を考慮することは，利用者の QOL を維持すカ月であり，気管切開や人工呼吸器装着例では平る上で重要となる．関わる医療・福祉職が進行

均 49.1 カ月，行わなかった例では平均 35.8 カ月

状況を考慮しつつ，症状に応じた手段の必要性と報告されている2）．

や適正を評価し，新たなコミュニケーション手呼吸に関する神経障害に対する対処を行わな段の提案および習得を行うことが大切である．

いと呼吸不全で死に至ることが多い．人工呼吸

コミュ二ケーションツールを有効に使いこなす療法を選択することで長期の生存が可能にな事によって，利用者本人の自立を促すことにもる．その場合，以後の療養の場の選択が必要と繋がる．発話，書字，キーボード入力に加えて，なるが，現状では，長期療養が可能な施設は少機械式，圧電式スイッチなどを用いた意思伝達ないこともあり，在宅人工呼吸療法を選択する装置等を使用した文字入力を行っている場合がことが広まっている3）．愛知県内の ALS 患者の多い．さらに進行するとスイッチ入力動作が不調査報告では，調査時点の愛知県特定疾患医療可能になることもあり，視線入力や透明文字盤

給付事業統計で医療給付を受けている ALS 患者が使用される5）．

総数 354 名のうち，保健所の受給患者総数 229

体や目の動きが一部でも残存していれば，適名から算出すると，愛知県の ALS 患者の少なく切なコンピューター，マルチメディア，意思 伝と も 6 割 は 在 宅 生 活 を 送 っ て い る4）． し か し，達装置及び入力スイッチの選択により，コミュ

在宅生活を送る上で，家族のみの介護では介護

ニケーションが可能となることも多い．症状が負担が非常に大きい．家族以外の介護者につい進行する前にあらかじめ，どのような治療法をての調査結果では，居宅サービスの利用状況と選択するかについての話合いを，早めに行うこ

して訪問によるサービスが圧倒的に多かったととが大切となる1）．コミュニケーション機器の報告されている4）．居宅サービスとは，訪問看護，導入にあたっては，コミュニケーション手段の訪問介護，通所介護，短期入所介護，訪問入浴，選択と変更時期についての検討が必要となる．

訪問リハビリテーション，居宅療養管理指導等

井村は，機能に合わせた機器の選択ができるよをさす．在宅生活を送る ALS 患者の身体的状況

う，ALS におけるコミュニケーション機器の種は，8 割以上が要介助の病状であり，生命維持

類と選択，意思伝達装置の導入に向けた ALS に補助が必要なケースのうち 3 割が機械的呼吸補

おける時期別の対応について報告している7）．

助，4 割が経管栄養，コミュニケーション手段

しかし，コミュニケーション機器の導入に限らは 3 割が会話以外の意思疎通手段が必要であっず，支援がスムーズに進まないことも多い．そたと報告されており4），これらの居宅サービス

れには，年齢や性別，動作能力のみでなく，環を 組 み 合 わ せ て 利 用 し て い る 可 能 性 が 高 い．

境因子や精神面の問題も少なからず関わっていALS 患者が辿る経過は様々であり，個人差が非ると考えられる．また，コミュニケーション支

常に大きく症例ごとに専門的な知識と細やかな援や機器導入による効果や社会参加の状況につ対応が必要となる．

いては，現状では 必ずしも明確ではない．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

45

目的

量，福祉機器使用前と比較した会話量の変化，手意思伝達装置の選定や活用は専門的知識が必要

段，会話の内容，会話の満足度，意思疎通の程度であり，症状の進行に合わせて意思伝達 装置がについて調査した．週 2 回以上の関わりを「介入適切に使用されていないケースも多い．本研究で頻度の高い職員」，週 2 回未満を「介入頻度の低は ALS 患者のコミュニケーションの実態およびい職員」とした．

意思伝達装置の使用状況とその効果について調査

分析は，基礎調査データを単純集計した．インを行い，コミュニケーション支援をスムーズに行

タビューはデータをテキスト化した上で，基礎調う上で関連する因子について明らかにすることを

査のデータと統合して内容の分析を行った．
倫理的配慮として，研究の実施に際し，文書で目的とする．

研究の目的，個人情報の保護について患者 本人
方法に説明を行い，患者に適したコミュニケーショ

対象は，在宅で生活を行っている ALS 患者 8

ン手段を用いて同意を確認した．本研究は，なな名とした．研究期間は，2018 年 10 月から 2019

みの森研究倫理審査委員会（倫理審査許可番号

年 5 月とした．

2018NM002 承認日平成 31 年 3 月 22 日）での審査・情報提供書，診療録，訪問看護記録をもとに基承認を得て行った．

本情報と ALS 発症後の身体機能，日常活 動における機能8），精神機能，社会活動状況，コミュニ

結果

ケーション方法およびコミュニケーション機器，

患者の基本情報と調査時のコミュニケーション

意思伝達能力を後ろ向きに調査した9）．基本情報の状況を表に示した（表 1，2）．ALS 機能評価と身体的情報の調査項目は次の項目とした．
性別，

尺度（Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional

年齢，発症日，ALS 治療薬（エダラボン）の使

Rating Scale： ALSFRS-R）の書字8）：評価 3 であっ

用経験，胃瘻造設の有無，気管切開の有無，気管た 2 名を軽度群，ALSFRS-R の言語：評価 1，書切開人工呼吸器または非侵襲的換気療法機器等使

字：評価 0 または 1 であった６名を重度群とし用の有無，誤嚥防止術の有無を調査した．

て分析を行った．

次に，ALS 患者にコミュニケーションの手段

対話相手別のコミュニケーション手段とその満とその満足度，コミュニケーション手段変更によ

足度について表 3 に記した．家族や介入頻度がる満足度の変化について構造化および半構造化に高い医療・福祉職では，意思伝達装置の使用前とよるインタビューを行った．インタビューは，コ

比べて会話の満足度や意思伝達の状況に改善がみミュニケーション方法に透明文字盤を用いている

られた．一方で，介入頻度の低い医療・福祉職で対象者もおり，慣れた職員でないと円滑な聞き取は，会話量が少なく，中には会話をしないケース

りが行えないことを考慮して，担当または介入頻もあった．会話内容についても，必要最低限のみ

度の高い看護師または介護士が行った．質問項目であり，意思伝達装置の使用前と比べて大きな変は，利用しているまたは利用経験のある福祉機器化は見られなかった．

とそれらの使用状況と使用感，福祉機器以外のコ
ミュニケーション手段，精神機能の変化，コミュ

各福祉用具・福祉機器・意思伝達装置の使用状況

ニケーションを取る相手の範囲と頻度，その変遷と使用感について調査した．

コミュニケーション手段については，その場に対象者が対話をしている相手について，家族，いる者と遠隔地にいる者とでは選択するツールが介入頻度の高い医療・福祉職，介入頻度の低い医

異なる．そのため，主に使用しているコミュニケー

療・福祉職に分けて，それぞれとの福祉機器使用

ション手段として複数の回答を求め，福祉用具・前の会話量，会話手段，会話の内容，会話の満足

福祉機器・意思伝達装置の使用については，使用度，意思疎通の程度，福祉機器使用開始後の会話

状況と使用感についての情報を得たため，それら

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

46

表１ 基本情報
年齢

性別
ALS 治療薬使用経験
胃瘻造設
気管切開
人工呼吸器または非侵襲的喚起療法機器
誤嚥防止術
発症からの期間

40 歳代

2

50 歳代

3

60 歳代

0

70 歳代

2

80 歳代

1

男性

6

女性

2

あり

2

なし

6

あり

7

なし

1

あり

6

なし

2

あり

8

なし

0

あり

1

なし

7

6年

1

不明

7

胃瘻造設時期は発症 / 診断後、半年～ 3 年
気管切開術施行時期は胃瘻造設前後 1 年以内

確定診断までの期間が長く、情報収集困難

表 2 コミュニケーションと社会的活動
軽度群（n=2）重度群（n=6）（50 代 1 名 , 80 代 1 名）

（40 代 2 名、50 代 2 名、70 代 1 名、80 代 1 名）

書字 , タブレット

2 名 意思伝達装置

50 音表 , 透明文字盤は練習でのみ使用 透明文字盤

調査時点のコミュニケーション手段（重複回答あり）呼び出しコール

ボタン

所持状況

使用前の精神状態

インターネット接続によるコミュニケーション
インターネット接続によるコミュニケーションの使用用途
活動内容

6名
6名
6名

使えている

4名

使えていない2名

2 名 前向き

3名

後ろ向き

2名

無回答

1名

前向き

5名

無回答

1名

40 代

2名

50 代

1 名 50 代

1名

80 代

1名

使用後の精神状態

余暇活動
社会活動
交流

1名

0名

使用状況
意思伝達装置

2名

口話

口話 , 透明文字盤

コミュニケーション手段

5名

iPad
1 名 タッチセンサーまたはボタン

使用前の

6名

家族や友人とのソーシャルネットワーキングサービスの利用やメール
買い物等の外出同窓会 , 芸術鑑賞 , スポーツ観戦 等＊軽度群：ALSFRS-R の書字にて評価 3（遅く拙劣だが判読できるレベル）、重度群：ALSFRS-R の書字にて評価 0（ペンが握れない）または評価 1（ペンは握れるが、字を書けない）、かつ ALSFRS-R の言語で評価 1（声以外の伝達手段と会話を併用）
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

47

表 3 対話相手別のコミュニケーション状況
家族（回答者 5 名）

意思伝達装置 使用開始前

意思伝達装置 使用開始後

Excellent

ExcellentPoor

口話 3, 透明文字盤 3（重複あり）

伝達手段
発症前と比べた会話量

Good

Good

Poor

透明文字盤 4, 意思伝達装置 4（重複あり）（増えた・変わらない・減った）

2

0

3

（多い・変わらない・少ない）

2

0

3

3

0

2

会話内容

（多くを共有・日常会話・最低限）

0

1

4

0

4

1

会話の満足度（満足・普通・不満）

2

0

3

3

0

2

意思疎通の程度（できている・普通・できていない）

4

0

1

5

0

0

Excellent

Good

Poor

Excellent

Good

Poor

会話量 / 意思伝達装置使用前と比較した会話

介入頻度の高い医療・介護職（回答者 6 名）

口話 5, 透明文字盤 4（重複あり）

伝達手段
会話量 / 意思伝達装置使用前と比較した会話量

透明文字盤 4, 意思伝達装置 4（重複あり）（多い・変わらない・少ない）

2

3

1

4

1

1

（多くを共有・日常会話・最低限）

1

3

2

2

3

1

（満足・普通・不満）

4

0

2

6

0

0

（できている・普通・できていない）
介入頻度の低い医療・介護職（回答者 6 名）

6

0

0

6

0

0

Excellent

Good

Poor

Excellent

Good

Poor

口話 2, 透明文字盤 4,
会話なし 1（重複あり）

口話 1, 透明文字盤 5,（多い・変わらない・少ない）

0

0

6

2

2

2

会話内容

（多くを共有・日常会話・最低限）

0

0

6

0

0

6

会話の満足度（満足・普通・不満）

2

0

4

3

0

3

意思疎通の程度（できている・普通・できていない）

4

0

2

3

0

3

伝達手段
会話量 / 意思伝達装置使用前と比較した会話量

意思伝達装置 4（重複あり）

全体の制御ができるため使い勝手が良いと回答しを統合して分析を行った．
重度群では，透明文字盤は，3 名が第 1 選択とていた．また，年齢別の意思伝 達装置の使用にして挙げていた．手軽に使用することができるこ

ついては，70・80 代の者も積極的に使用していた．

とや，プラスチック製であることから入浴の際に考察も使用できることに利便性を感じていた．
一方で，我が国の医療体制は，病院中心の医療から在相手によって対話の相手によっては読み取っても宅医療への移行が推進されつつある．特に人工らえないことが課題となっていた．意思伝達装置

呼吸器の使用により呼吸の補助を開始した ALS

は 2 名が第 1 選択に挙げ，全員が使用していた．

患者においては，長期の療養となる可能性があ

インターネットに接続することで遠隔地の相手とる．ALS に限らず，このような難病患者の在宅SNS やメールで連絡が取れることを利点と感じ療養支援体制の整備は課題である． 本研究では，ていた．一方で，使用にあたっては何らかの入力

ALS 患者８名の後ろ向き基礎調査およびインタ装置の使用が必要となる．そのため，それらの位

ビュー調査による分析から，「意思伝達装置の活置の調整に難渋することや位置が定まらないこと

用における状況と課題」「対話相手に伴う要素」「社

で使用に至らない者もいた．他にも，40・50 代

会的つながり」に関する３つの要素が抽出された．

の回答者ではタブレットの使用が挙げられた．ス
イッチでの入力操作は手間がかかるがタブレット

意思伝達装置の活用

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月48

近年の高齢者の ICT 機器の使用率は高く，本調の機器の普及も望まれる．

査においても高齢の患者も意思伝達装置を使用しており，機器の使用において年齢よりも個人の要素がALS 患者の社会的つながり強い傾向にあった．

ALS は，全身の筋力の低下をきたす疾患であ

重度障害者用意思伝達装置のスイッチは多様であるものの，認知機能は保たれると考えられてきた

る．手足，顔，呼気等の僅かな動きで操作する接点

13）．しかし，前頭側頭型認知症を伴う場合がある

式，帯電式，筋電式，光電式，呼気式，圧電素式，と指摘されている14）．前頭側頭型認知症は病識の空気圧式といった入力装置がある．これらは，患者欠如，脱抑制，自発性の低下などの症状を呈するごとの病態に適した物を選択する必要がある．しか

14）．一方で，認知症の危険因子にはうつや社会的し，一旦選択した機器も病態の進行に伴い使用が困孤立がある15）．本調査では，軽度群や重度群のう難となるため，定期的に四肢や顔面等の身体機能のち 40 ～ 50 代の中年期の患者では社会的活動へ

評価 と機器の適合，意思伝達装置としての活用状の参加がみられたものの，重度群のうち高齢者で況の確認が重要となる．そのためには関連する 専は意思伝達装置の使用がされていても，活動への門職との連携も不可欠である．本調査結果からも，参加やインターネットによるコミュニケーション

入力装置の調整に時間を要すことや，それに伴い使は少なく，社会とのつながりが少ない傾向にあっ用を断念したケースがあった．意思伝達装置を使用た．コミュニケーションは人とのつながりを感じしていく上では，医療・福 祉職の専門知識の不足

る重要な手段であり，会話をすることで患者とのや病態の進行に伴うデバイスの調整が障壁となっ関係を築き，それが患者にとってケアされたといて，日常的な活用がされづらい場合があることが明う感覚を生み出す手段のひとつである16）．重度やらかとなった．関連する専門職としては，作業療法

高齢の ALS 患者では，孤立やコミュニケーショ

士，言語聴覚士，義肢装具士，リハビリテーション

ン機会の減少が認知機能低下につながる可能性も工学技士等が挙げられるが，十分な教育体制が 整考えられることから，担当する医療・福祉職がそ備されておらず10），在宅療養患者に対応できる者もの対話相手になることも在宅療養を送る ALS 患

わずかであるといわれている11）．近年，人が体を動者の社会的つながりのひとつといえる．認知症のかそうとした際に，脳から筋へ送られる生体電位信コミュニケーション支援では，認知症者が会話に号の検出や脳内の血液量の変化を測定することによ集中できる環境を作り，ペースに合わせて反応をり，意思を伝達することができる生体現象式の装置待つことが必要とされており15），認知機能が低下も出てきており，絶えず新しい機器の情報を収集すしている可能性や患者の重症度，コミュニケー

ることも重要である．

ションの方法に合わせ，ALS 患者においても患

対話相手者のペースを尊重することが重要である．

家族や介入頻度の高い医療・福祉職と比べて，介入頻度の低い医療・福祉職では会話をしない

今後，ALS 患者のコミュニケーションや社会

ケースや必要最低限の会話しかしないケースが活動を充実していくために必要だと考えることをあった．しかし，在宅 ALS 療養者においては急3 つ挙げる．1 つ目に，ALS 患者の多くが在宅で変に伴う緊急入院も十分ありうる12, 13）．こうし生活をしており，訪問サービスを利用している．

た場合に備えて，介入頻度が低い医療・福祉職に

訪問サービスは，疾患や環境の個別性が高い．個

対しても患者が自身の状態の変化をいち早く伝え別性の高い各患者に対応する上で，幅広い知識をられるよう，コミュニケーション手段の確保は必得るには，個々の職員のモチベーションを向上さ要である．透明文字盤などは対話相手の能力に左せていく必要がある． しかし，訪問介護職員は右され，患者のみでなく受け手にも負担がかかっ

少数のスタッフで居宅を往訪するため，施設でのていた．意思伝達装置においてもセッティングのサービスと比べてきめ細やかな配慮が求められる

困難さが課題となっており，前述した生体現象式

が，賃金や労働条件は施設の介護職員と比較して

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

49

不利な状況となりやすい17）．さらに，訪問サービ

析対象が少ない．在宅療養を行う ALS 患者の意

スは零細事業所が多く18），訪問看護ステーション

見を一般化できるものとは言い難い．今後，症例の経営の安定化には経営戦略やマネジメントも重数を増やして追視する必要がある．2 つ目に，イ

要とされる19）．これらのことから，訪問を行うス

ンタビューデータの分析において質的な分析を用

タッフのモチベーションの維持向上のためには，

いており，分析する研究者により解釈や理論が

訪問介護および訪問看護ステーションでは，経営異なる可能性がある．しかし，数量化しがたいの安定と同時に，職場環境の整備や業務の明確化，

ALS 患者の心理精神面を可視化することにつな

情報共有の工夫，教育体制の仕組み作り等の業務がったと考える．

改善を進めていくことも大切である20）．今後，地域包括ケアシステムの構築を目指すためには，訪結論問サービスにおける職員の賃金や ICT の活用等

在宅療養中の ALS 患者において，コミュニケーによる業務効率化といった見直しも求められる．

ション手段の確保は欠かせないものであり，精神2 つ目に，介護保険サービスの利用料は家庭環面の安定にも有効であった．ALS 患者のコミュ境によっては患者の負担になる場合がある．反ニケーション支援をスムーズに行う上で，患者に面，サービスを受けたくても，介護サービスは単関わる医療・福祉職の専門的知識の向上が重要で

位制限があり受けられない場合もある．特に本研あると考えらえた．適切なコミュニケーション手究で調査した ALS 患者のコミュニケーション能段の確保により，ALS 患者の社会的交流やコミュ力の維持には，機器の操作やコミュニケーション

ニケーション機会の維持につながる可能性があのリハビリテーション専門職である，作業療法士

る．

や言語聴覚士の介入が望まれる．これらは，ALS
患者にとって機能や社会的なつながりの維持のために重要なサービスであるものの，地域における担い手が少ない．また，ALS 患者が在宅生活を謝辞
本調査にご協力いただいた皆様に深謝します．
本論文に開示すべき利益相反はありません．

送るうえでは訪問介護や訪問看護といったサービスが優先されやすく利用に至らない場合もある．

文献

地域に専門職を増やすためには，訪問看護ステー

1） 日本神経学会：筋萎縮性側索硬化症診療ガイションのみでなく，診療所へのリハビリテーショ
ン専門職の配置も有効であると考える．

ドライン，南江堂 2013.
2） 桃井浩樹，進藤政臣：本邦における筋萎縮性3 つ目に，意思伝達装置の導入にあたっては専

側索硬化症の病勢経過 -- 厚生省特定疾患神門職が早期に問題に気づくことと，問題に気づい

経変性疾患調査研究班調査より . 神経研究のた専門職が意見書を作成する医師に相談ができる

進歩：48，1：133-144, 2004.

環境が必要となる．現在，ICT を活用した情報

3） 中山優季：ALS 在宅人工呼吸療養者の医療・共有は進みつつあるものの，まだ情報共有を行え

生活支援を通じて . 日本呼吸ケア・リハビリる環境が整っているとは言い難い．今後，在宅のテーション学会誌，19，3，2009.

連携を進めていくことも課題である．

4） 市川由布子：愛知県下筋萎縮性側索硬化症患者の在宅療養実態に関する検討．臨床神経学：

最後に，本研究の限界は２つある．1 つ目に，

52，5，2012.

本研究では観察だけでは捉えづらい ALS 患者の

5） 中島孝：進行した ALS 患者等を含む障害者

心理的側面やコミュニケーションに関して，当のコミュニケーション支援機器の開発．2016

事者である在宅療養を送る ALS 患者にインタ

年度委託研究開発成果報告書 .

ビューを行って特徴を捉えようとした．しかし，研究の同意を得られたのは 8 名に留まっており分

6） 厚生労働省難病患者の支援体制に関する研究
班：難病在宅支援マニュアル

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

507） 井村保：神経筋疾患患者に対するコミュニ
ケーション機器導入支援ガイドブック～
ALS を中心とした支援に関わる医療職のた

14）渡辺保裕：ALS と FTD. BRAIN and NERVE
71，11，2019.
15）Livingston G，Sommerlad A，Orgeta V，et al：Dementia prevention，intervention，めの基礎知識～，2016.
8） 大橋靖雄 , 田代邦雄 , 糸山泰人・他：筋萎縮性側索硬化症（ALS）患者の日常活動におand care．Lancet 390，10113：2673-2734．
2017.

ける機能評価尺度日本語版改訂 ALS Func-

16）大出順：会話することの効果－ナラティブア

tional Rating Scale の検討 . 脳神経 53：346-

プローチと患者満足－．日本看護倫理学会誌
5，1，2013.

355，2001.
9） 林健太郎：侵襲的陽圧補助換気導入後の筋

17）坪井良史：訪問介護における人材不足の構造

萎縮性側索硬化症における意思伝達能力害的要因についての研究- Stage 分類の提唱と予後予測因子の検討 -，職員との比較から

臨床神経 53，1：98-103，2013.
10）厚生労働省社会・援護局：支援機器が拓く新たな可能性～我が国の支援機器の現状と課題

訪問介護員と介護

中国・四国社会福祉研究5：18-29，2018.
18）株式会社三菱総合研究所：訪問介護の今後のあり方に関する調査研究事業 報告 2016.
19）藤井千里，赤間明子，大竹まり子・他：訪問～，2008.
11）大越満：訪問リハビリテーションでできるこ

看護ステーション管理者の営業を含めた経と―作業療法士の立場から―，理学療法学   

営能力と収益との関連．日本看護研究学会雑誌．34：117-131．2011.

38，8，589-590，2011.
12）中川裕，牛久保美津子：筋萎縮性側索硬化症

20）厚生労働省介護分野における生産性向上に患者の予定外入院から退院までの状況と 支

ついて https：//www.mhlw.go.jp/stf/kaigo-

援課題，日本農村医学会誌 65，5：969-975，

seisansei.html（閲覧日 2021 年 11 月 2 日）2017.
13）市川博雄：認知症を伴う筋萎縮性側索硬化症．
昭和医学会雑誌 69，1：7-13，2009.

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

51

原著

Original Paper

一般市民は老衰と考えられる状態となったときにどのような医療を希望するか～一般市民への老衰死に関するインターネット調査より～

今永 光彦＊, 外山 哲也＊
要旨
目的：老衰の状態の際に一般市民がどのような医療を希望するか明らかにする．
方法：一般市民にインターネットによるアンケート調査を行った．シナリオを提示して患者が自身だった場合と家族だった場合について質問した．
結果：経管栄養・心肺蘇生は，「望まない」が自身・家族の場合共に最多であった．輸液・肺炎合併時の抗菌薬投与は，自身の場合は「望まない」が最多で，家族の場合は「望む」が最多であった．
結論：一般市民は，老衰となった際に積極的な治療の希望が少ないことが示唆された．輸液・抗菌薬投与に関しては，自身と家族だった場合の回答の一致度が高くなく，家族が代理意思の際の意思決定には留意する必要があると考える．
キーワード：老衰，一般市民，検査，治療

What kind of medical care would the general public like to receive
when they become senile?
～ From internet survey on senility as the cause of death for the general public ～Teruhiko Imanaga，Tetuya Toyama
Abstract
Introduction： To determine what kind of medical care the general public would like to receive when they become senile.
Methods： An internet survey was conducted among the general public. Scenarios were presented and questions wereasked if the patient was themselves or family members.
Results： For tube feeding and cardiopulmonary resuscitation, the most common response was "don't want" for boththemselves and family members. The most common response was "don't want" for artificial hydration and administration of antimicrobial agents in case of pneumonia for themselves, while the most common response was "want" forfamily members.
Conclusion： The results suggest that the general public has little desire for active treatment when they become senile.
Regarding artificial hydration and administration of antimicrobial agents in case of pneumonia, there was not a high degree of agreement between themselves and family members, suggesting that we need to be careful when making
decisions by proxy.
Key Word：senility，the general public，examination，therapy＊奏診療所＊kanade medical clinic

著者連絡先：奏診療所〒 349-0123 埼玉県蓮田市本町 2-23
電話：048-797-7014 e-mail：timanaga@hotmail.co.jp

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

52

はじめに

た目的で施行された研究である．

わが国の 90 歳以上の人口は急速に増加しており，1996 年 に は 47 万 人 で あ っ た が 2012 年 は目的

150 万人を超え，2040 年には 530 万人を超えると本研究は，一般市民は老衰と考えられる状態と推計されている1）．そのような中，老衰死亡者数なったときにどのような検査や治療を希望するのは増加傾向にあり，死因の第 3 位となっているかを明らかにすることを目的とする．また，それ2）．老衰患者に対してどのような治療やケアをらの医療行為への希望は，自分自身と家族を想定行っていくかは，超高齢社 会の医療において重した場合で，どの程度一致するのかについて明ら要なテーマであると考える．我々は過去に在宅医かにすることも目的とする．

が老衰と 診断する思考過程や診断における現状を調査した3）4）．その結果，在宅医は，患者の家

方法

族の理解や考え・患者の QOL など医学的側面以

1．対象外の影響をうけながら，継続的な診療，緩徐な状

対象は，インターネットリサーチ会社（GMO

態低下，他に致死的な病気の診断がないことを重リサーチ）に登録している 40 歳以上のウェブモ視して老衰の診断を行っていることが明らかにニターで，平成 27 年国勢調査の地域・性別・年なった．また，多くの在宅医が臨床経過の中で，齢の人口構成比に応じて抽出された 1,003 名であ状態低下をきたしえる可逆的な要因がないか，患る．

者の負担が少ない範囲 で確認していた．

2．研究の実施方法および調査項目

前述のように，医師が老衰と診断する過程にお対象に対して，インターネットによる無記名式

いて患者の家族の理解や考えや患者の QOL を考のアンケート調査を行った．調査期間は 2020 年

慮していることが示唆されているが，患者や患者

9 月 11 日～ 9 月 15 日である．インターネットリの家族となる一般市民に対して老衰をテーマとしサーチ会社から配信されたアンケートサイトに対た調査は現状では行われていない．そこで我々は象者がログインし，任意でアンケートにアクセス

一般市民に対するインターネット調査を計画しして回答し，終了後にインターネットを介して回た．調査にあたっては大きく分けて 2 つの目的を答の結果がインターネットリサーチ会社へ送られ事前に設定した．１つは，一般市民が老衰死に対た．老衰と考えられる状態を記したシナリオを提してどのように感じているか，老衰を死亡診断時

示し，各質問項目について回答を求めた．なお，の死因として妥当と感じる人・感じない人の特性

シナリオと質問内容に関しては，厚生労働省「人の違いを明らかにすることであり，既に本誌で報生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方

告を行った5）．その結果，一般市民の多くは老衰に関する検討会」が作成した「人生の最終段階に死に対して肯定的であり，死生観が老衰に対するおける医療に関する意識調査報告書」8）を参考に，考えに影響している可能性が示唆された．事前に研究者間で協議して作成した．その上で，医療者設定したもう１つの目的は，一般市民は老衰と診

2 名，非医療者 3 名にシナリオとして適切かどう

断されるにあたりどのような検査を望むのか，まかみてもらい，指摘を受けて修正を行った．実際た老衰と考えられる状態となったときにどのように提示したシナリオを下記に示す．

な治療を希望するかを明らかにすることである．
また，
高齢者終末期における医療行為への希望は，自分自身と家族を想定した場合で乖離があることが報告されているが6）7），老衰においてどうであるかは明らかになっていない．本研究はこれらを明らかにすることを目的としている．先に報告した研究5）と同時期に同様の対象に対して，異なっ
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

53

A さんは高齢となり，徐々に足腰の筋力が弱くなり，今は自力で歩くことができずにベッド上で生活することが中心となっています．おむつによる排泄となっており，着替え・入浴・食事も全て介助が必要な状態となっています．また，食事量も徐々に減ってきており，衰弱が進んできています．かかりつけの医師からは，老衰の経過と考えられる旨を伝えられています．医師は，このまま衰弱が進めば 1 年以内に亡くなると考えています．

上記のシナリオに対して，A さんが自分自身た場合の回答の一致度を評価するために，一致割だった場合と家族であった場合について，下記の合，kappa 値を算出した．また，有病割合とバイ各質問について回答を求めた．

アスによって大きく変動してしまう kappa 値よ①老衰以外の病気が隠れていないか調べるためりも適切に一致性を反映すると言われているに，どのような検査を望むか

AC1 値9）も算出した．kappa 値および AC1 値の「血液検査」，「レントゲン検査」，「CT 検査」，「上

カットオフは，0.40 未満を poor，0.40 〜 0.60 を部消化管内視鏡（胃カメラ）」，「下部消化管内視

moderate，0.60 以上を substantial agreement と鏡（大腸カメラ）」，「いずれも望まない」の 6 つした10）．統計解析には，SPSSver.23 を用いた．

の選択肢から複数回答可として，回答を求めた（た4．倫理的配慮

だし，「いずれも望まない」を選択した際は他のアンケートの冒頭に，調査概要と目的，個人情

選択肢は選べないこととした）．

報保護，データの匿名性，回答を研究目的に使用② どのような治療を望むかすることについて記載した．研究参加に対して「同「口から十分な栄養をとれなくなった場合，鼻意する」「同意しない」の選択肢を用意し，対象から胃に入れた管や手術で胃に穴を開けて取り付者が「同意する」を選択した場合に同意が得られけた管から，流動食を入れて栄養をとることを望たものとした．また，本研究は，筆頭著者の前任

みますか」（経管栄養の希望），「口から水を飲め

地である国立病院機構東埼玉病院倫理委員会の承なくなった場合，水分を補うための点滴を望みま

認を得て行った．

すか」（水分補給目的の輸液の希望），「肺炎にかかった場合，抗生物質の点滴による治療を望みま

結果すか」（肺炎合併時の抗菌薬投与の希望），「心臓1,003 名全員がすべての質問に回答した．回答や呼吸が止まった場合，蘇生処置（心臓マッサー

者の平均年齢は 61.5（± 13.2SD）歳であり，男ジ，心臓への電 気ショック，人工呼吸などを行性が 473 名（47.2％）であった．

うこと）を望みますか」（心肺蘇生の希望）の各「老衰以外の病気が隠れていないか調べるため

質問に，「望む」，「望まない」，「わからない」のに，どのような検査を望むか」についての結果を選択肢から１つ回答を求めた．

図 1 に示す．自身の場合 574 名（57.2％），家族③看取りの場の希望の場合 486 名（48.2％）で「いずれも望まない」「どこで最期を迎えることを望みますか」の質問が共に最多であった．全体的に，自分自身よりもに，「医療機関」「介護施設」，「自宅」，「わからない」，家族の場合の方がより検査を望む傾向があった．

の選択肢から１つ回答を求めた．

「どのような治療を望むか」についての結果を

3．分析

表 1 に示す．経管栄養の希望は，自分自身の場

それぞれの質問項目に対して，度数分布を用い

合 750 名（74.8％），家族の場合 565 名（56.3％）て記述統計を行った．また，どのような治療を望で共に「望まない」が最多であった．水分補給目

むかの各質問と看取りの場の希望に関しては，シ的の輸液の希望は，自分自身の場合は「望まない」

ナリオの患者が自分自身だった場合と家族であっが 421 名（42.0％）で最多であったが，家族の場

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

5443.6%

血液検査

37.4%

22.1%

レントゲン検査

16.0%

30.5%

CT検査

24.1%

8.6%

上部消化管内視鏡（胃カメラ）

7.3%

8.0%

下部消化管内視鏡検査（大腸カメラ）

6.8%

48.5%

いずれも望まない

57.2%

0%

20%
家族の場合

図1

40%

60%

80%

100%

自分自身の場合

老衰以外の病気が隠れていないか調べるために、どのような検査を望むか

表１ 老衰と考えられる状態となったときにどのような治療を希望するか
自分自身の場合家族の場合望む

50 名（5.0％）

147 名（14.7％）

望まない

750 名（74.8％）565 名（56.3％）

わからない

203 名（20.2％）

291 名（29.0％）望む

323 名（32.2％）

440 名（43.9％）

望まない

421 名（42.0％）294 名（29.3％）

わからない

259 名（25.8％）

269 名（26.8％）

望む

315 名（31.4％）

418 名（41.7％）

望まない

421 名（42.0％）

315 名（31.4％）

わからない

267 名（26.6％）

270 名（26.9％）

望む

73 名（7.3％）

192 名（19.1％）

望まない785 名（78.3％）

592 名（59.0％）

わからない

145 名（14.5％）

219 名（21.8％）

経管栄養の希望水分補給目的の輸液の希望

肺炎合併時の抗菌薬投与の希望

心肺蘇生の希望

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

55

合は「望む」が 440 名（43.9％）で最多であった．

の希望に関して，シナリオの患者が自分自身だっ

肺炎合併時の抗菌薬投与の希望は，自分自身の場た場合と家族であった場合の回答の一致割合，

合は「望まない」が 421 名（42.0％）で最多であっkappa 値，AC1 値を算出した結果を表 2 に示す．

たが，家族の場合は「望む」が 418 名（41.7％）

AC1 値でみると，経管栄養，心肺蘇生，看取りで最多であった．心肺蘇生の希望は，自分自身のの 場 に 関 し て は，0.6 以 上 で substantial agree-

場合 785 名（78.3％），家族の場合 592 名（59.0％）

ment であった．水分補給目的の輸液，肺炎合併

で共に「望まない」が最多であった．

時の抗菌薬投与に関しては 0.6 未満で moderate「看取りの場の希望」についての結果を図 2 にagreement であった．

示す．自分自身の場合 372 名（37.1％），家族の場合 344 名（34.3％）で共に自宅が最多であった．
どのような治療を望むかの各質問と看取りの場

34.1%

医療機関

29.7%

5.9%

介護施設

6.8%

34.3%

自宅

37.1%

25.7%

わからない

26.4%

0%

10%

20%

家族の場合
図2

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

自分自身の場合老衰と考えられる状態となったときの看取りの場の希望について

表 2 どのような治療を望むかの各質問と看取りの場の希望に関して、シナリオの患者が自分自身だった場合と家族であった場合の回答の一致度
一致割合（％）

kappa 値AC1 値

経管栄養の希望

70.2％

0.42

0.65

水分補給目的の輸液の希望

71.1％

0.57

0.55

肺炎合併時の抗菌薬投与の希望

71.1％

0.57

0.56

心肺蘇生の希望

72.0％

0.43

0.67

看取りの場の希望

78.6％

0.69

0.70

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

56

考察

究においても同様の傾向であった．水分補給目的

老衰以外の病気を除外するための検査についての輸液と肺炎合併時の抗菌薬投与に関しては，家は，自分自身の場合も家族の場合も「いずれも望族が代理意思となる際の意思決定には特に留意す

まない」が最多であり，一般市民は老衰と考えらる必要があると考える．また，経管栄養と心肺蘇れる状態となった際に，あまり検査を希望してい生に関しても，家族の場合の方が希望する傾向にないことが示唆された．検査を希望する場合にははあり，患者の意思表示が可能なうちにアドバン

血液検査が多く，内視鏡検査まで希望する人は 1

ス・ケア・プランニングを行っていくことの重要割以下と少なかった．在宅医を対象とした研究4）性が示唆される．

では，老衰と判断するにあたり，「いつもしている」

看取りの場の希望に関しては，自分自身の場合「しばしばしている」と回答した医師は，血液検も家族の場合も共に，自宅が最多であった．「人査で約 3/4 であったが，上部消化管内視鏡検査

生の最終段階における医療に関する意識調査報告で 10.2％，下部消化管内視鏡検査で 7.2％であっ書」 8）では，一般国民に対して，がん末期，重度た．老衰と考えられる状態となった際に，一般市の心臓病，認知症進行期の 3 つのシナリオについ民が希望する検査と在宅医が行っている検査の傾て，医療・療養を受けたい場所を質問しているが，向はある程度一致していると言えるであろう．ま自宅を希望した割合は，それぞれ 47.4％，29.3％，

た，全体的に，自分自身よりも家族の場合の方が14.8％であった．さらに，自宅を希望した人に対より検査を望む傾向があった．家族が代理意思として最期を迎えたい場所について質問しているなる際には，家族の葛藤や不安に留意しながら，が，自宅と答えた人は，それぞれ 69.2％，70.6％，

本人の QOL への寄与を考えて検査によるメリッ

63.5％となっている．これらを掛け合わせると最ト・デメリットを家族と話し合っていく必要があ

終的に自宅で最期を迎えたいと考えている人は，るであろう．

それぞれ 32.8％，20.7％，9.4％となる．サンプル

老衰と考えられる状態となったときに希望するや質問手順が異なるため，単純な比較はできない

治療について，経管栄養と心肺蘇生に関しては，ものの，本研究では，自分自身の場合 37.1％，家患者自身の場合も家族の場合も「望まない」が最族の場合 34.3％が自宅での看取りを希望してお多であり，積極的な治療は希望していないことがり，他の疾患と比べると，老衰の場合は比較的自示唆された．また，経管栄養の希望，心肺蘇生の宅を希望する割合が高い可能性がある．老衰死亡

希望において，kappa 値と AC1 値で乖離を認め率が高い地域では有意に在宅死亡率が高くなるとた．これは，経管栄養と心肺蘇生の希望に関しての報告もされており12）13），老衰は在宅死を考える

は，望まない人の割合が多く，偏りがあったため

うえでも重要な概念と考えられる．老衰を適切にに kappa 値が過小評価されていると考えられる．

診断し家族と共有することが，在宅看取りの促進

AC1 値でみた場合，経管栄養と心肺蘇生の希望につながる可能性もあるであろう．また，一致度

においては 0.6 以上で substantial agreement でに関しては，kappa 値 0.69，AC1 値 0.70 と高い一あったが，水分補給目的の輸液と肺炎合併時の抗致度を示しており，患者自身と家族の場合とで相菌 薬 投 与 に 関 し て は 0.6 未 満 で moderate

違は少ないと考えられる．在宅での看取りを希望

agreement であった．軽度認知症患者とその家した場合には，それを叶えることができるような族介護者の終末期医療に関する意向の相違 を調

在宅医療や介 護のサポート体制が重要であろう．

査した報告では，胃瘻造設や蘇生処置に関しては

本研究にはいくつかの限界がある．まず，サン

有意な相違はなかったものの，「肺炎時の抗生剤

プルに偏りがある可能性がある．インターネットの服薬・点滴」と「飲めない場合の点滴」に関し調査であること，対象者が特定のインターネットては，患者は家族介護者よりも望む割合が有意に

リサーチ会社のウェブモニターであることを考え低かったことが報告されている11）．老衰と考えらると，一般市民全体の結果を反映していない可能れる状態となったときの治療希望を調査した本研性がある．しかし，老衰死亡率には地域差がある

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

57

ことが明らかになっており14）15），全国的な調査がjinkou/geppo/nengai19/dl/gaiky ouR1.pdf

望ましいと考えられ，国勢調査の地域・性別・年

３）今永光彦．在宅医療において，医師が死因と齢の人口構成比に応じたサンプルを確保できた点

して「老衰」と診断する思考過程に関するは，
インターネット調査の利点であったと考える．

探索．公益財団法人在宅医療助成勇美記念

また，先行する調査8）を参考に，研究者以外の意

財団による研究助成報告書 2014.9.1．[not re-

見も参考にして，シナリオや質問項目を作成した

vised； cited 20 Aug 2021]. Availablefrom：

が，それらの妥当性については不明である．

http：//www.zaitakuiryo-yuumizaidan.
com/data/file/data1_20140912120859.pdf
４）今永光彦，外山哲也．在宅医療における死因

結語としての老衰の診断に関する調査．日本プラ

一般市民は，老衰と考えられる状態となったと

イマリケア連合学会誌 41（4）：169-175,2018.

きに，積極的な検査や治療の希望が少ないことが５）今永光彦，外山哲也．一般市民への老衰死に示唆された．全体的に，自分自身の場合よりも家関するインターネット調査．日本在宅医療連

族の場合の方が，検査や治療を希望する傾向にあ合学会誌 2（2）：19-26,2021.

り，患者の意思表示が可能なうちにアドバンス・

６）西岡弘昌，荒井秀典．終末期の医療およびケ

ケア・プランニングを行っていくことの重要性がアに関する意識調査．日本老年医学会雑誌   

示唆された．特に，輸液・抗菌薬投与に関しては，

53（4）：374-378,2016.

自分自身と家族だった場合の回答の一致度が高く

７）佐藤武，牧上久仁子．病状安定期における終なく，家族が代理意思となる際の意思決定には留末期医療の説明が終末期治療方針決定に与え意する必要があると考える．

る影響．生命倫理 19（1）：37-43,2009.
８）人生の最終段階における医療の普及・啓発の謝辞

在り方に関する検討会．平成 29 年度人生の調査にご協力いただいた皆様に深謝致します．

最終段階における医療に関する意識調査報告

なお，本研究は公益財団法人笹川記念保健協力財

書．東京：厚生労働省；Mar 2018．[not re-団「ホスピス緩和ケアに関する研究助成」を受け

vised； cited 20 Aug 2021]. Availablefrom：て実施した．

https：//www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/
saisyuiryo_a_h29.pdf

利益相反９）西浦博．観察者間の診断の一致性を評価する

本研究に関連して開示すべき利益相反はない．

頑健な統計量 AC1 について．日本放射線技術学会雑誌 66（11）：1485-1491,2010.

文献10）Gwet K. Handbook of Inter-rater Reliability

1） 国立社会保障・人口問題研究所編．日本の将来推計人口 平成 29 年推計．東京：国立社（Third edition）.Advanced Analytics, Gaithersburg, 2010.

会保障・人口問題研究所；31July2017．[not11）遠田大輔，廣瀬亜衣，畠真理子，他．軽度認

revised；cited20Aug 2021].Availablefrom：

知症者の終末期医療に対する意向調査と家族

http：//www.ipss.go.jp/pp-zenkoku/j/ze-

介護者との相違．日本プライマリケア連合学

nkoku2017/pp29_ReportALL.pdf

会誌 44（2）：45- 52,2021.

２）厚生労働省．令和元年（2019）人口動態統計

12）Sauvaget C，Tsuji I，Li JH． 日 本 の 在 宅

月計年報（概数）の概況．東京：厚生労働

死に影響する因子．The Tohoku Journal of省；5 June 2020．[not revised； cited 20 Aug

Experimental Medicine 180（2）：87-98,1996.
13）宮下光令，白井由紀，三條真紀子，他．2004

2021].Availablefrom：https：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/

年の都道府県別在宅死亡割合と医療・社会的日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

58指標の関連．厚生の指標 54（11）：44-9,2007.
14）今永光彦，山崎由花，丸井英二．
「老衰死」の地域差を生み出す要因－ 2005 年の都道府
県別老衰死亡率と医療・社会的指標との関連－．厚生の指標 59（13）：1-6,2012.
15）今永光彦，丸井英二．老衰死はどのように変化してきているのか－人口動態統計を利用した記述疫学的検討－．厚生の指標 58（4）：1-5,2011.

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

59

総説

Review

末期認知症高齢者の肺炎に対する抗菌薬の予後の改善と苦痛緩和の効果に関する系統的レビュー
平原佐斗司1）, 山口泰弘2）, 山中崇3）, 平川仁尚4）, 三浦久幸5）
要旨
目的：末期認知症高齢者の肺炎に対する抗菌薬の予後と苦痛の改善効果を検討する．
方法：国内外のデータベースから検索式を用い，末期認知症の肺炎の抗菌薬治療の予後と苦痛の改善効果についての２つの CQs を含む５つの CQs に該当する 604 論文を抽出，最終的に採用した 17 論文のうちこれらの CQ に該当する６論文を解析した．
結果：末期認知症高齢者の肺炎の抗菌薬治療は予後を改善する可能性があり，とりわけ短期の予後の改善が期待できる．
抗菌薬治療の予後改善効果は認知症や嚥下障害の重症度や過去の肺炎回数と関連していた．また，抗菌薬治療が肺炎による死亡前の苦痛を軽減する可能性が示唆された．
キーワード：末期認知症，抗菌薬，肺炎A systematic review of the prognostic and distress relieving effects of antibiotics on
pneumonia in older people with dementia
Satoshi Hirahara1），Yasuhiro Yamaguchi2），Takashi Yamanaka3），Yoshihisa Hirakawa4），Hisayuki Miura5）
Abstract
Purpose：We will review the prognosis and distress improving effect of antibiotics on pneumonia in older people with
end-stage dementia.
Method：We searched international and Japanese search engines for literatures corresponding to five Clinical Questions（CQs）including CQs about prognosis and distress improving the effect of   antibiotics on pneumonia in older people
with end-stage dementia. We extracted 604 articles and eventually, 17 articles were adopted. we analyzed six papers
that corresponded to CQs．
Result：Antibiotics for pneumonia in older people with end-stage dementia may improve prognosis, especially in the
short term. The prognostic effect of antibiotic treatment was associated with the severity of dementia and dysphagia
and the number of past occurrences of pneumonia．It was also suggested that antibiotic treatment may reduce premortal distress due to pneumonia.
Key Words：end-stage dementia, pneumonia, antibiotics
1）東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所

2）
自治医科大学附属さいたま医療センター呼吸器内科

3）東京大学大学院医学系研究科在宅医療学講座

4）名古屋大学大学院医学系研究科国際保健医療学・公衆衛生学

5）国立長寿医療研究センター在宅医療・地域 医療連携推進部
1）Tokyo Fureai Health Co-operative Kajiwara Clinic2）Jichi Medical University Saitama Medical Center, Department of Respiratory Medicine
3）The University of Tokyo,Graduate School of Medicine, Department of Home Care Medicine4）Nagoya University Graduate School of Medicine, Department of Public Health and Health Systems5）National Center for Geriatrics and Gerontology，Department of Home Care and Regional Liaison Promotion

著者連絡先：東京ふれあい医療生活協同組合梶原診療所〒 114-0004 東京都北区堀船 3-29-9
電話：03-3911-5171 e-mail：hirahara@fureaico-op.com
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

60

はじめに

などに関するキーワードで複数の検索式を作成

近年増加する疾患末期の肺炎に関して，「成人，医学中央雑誌 Web 版（1983 年 1 月～ 2020 年

肺炎診療ガイドライン 2017」 1）では，対象者が進1 月 ），MEDLINE（STN）/EMBASE（STN），

行性の疾患末期であったり，誤嚥性肺炎を繰り返

Cochrane（2000 年 1 月～ 2020 年 1 月）で文献検索

す場合には，個人の意思や Quality of Life（QOL）

を行い，593 論文（重複を除く）を抽出 ，ハンを考慮した治療 やケアを行うなど倫理的判断をドサーチ 11 論文と合わせて 604 論文を抽出 した．

優先させるべきとしている．しかし，認知症など

一次スクリーニングでは，独立した二人の評価者

進行性の疾患末期に発生する肺炎に対する抗菌薬

がアブストラクトを用いてこれら５つの CQ に合の選択や差し控えについての具体的な記載はない．

致した 42 論文を抽出した．二次スクリーニング

肺炎は認知症高齢者の主な死因であり，末期認では独立した 2 人の評価者が全論文を評価し，意知症高齢者の最大 3 人に 2 人が肺炎を合併して死見が異なる場合は評価者間で協議を行い，17 論

亡する2）．しかし，末期認知症高齢者の肺炎の抗菌文を採用 ，論文毎に関連する CQ を割り当てた．

薬治療が予後改善に寄与するかは明らかではない．

この 17 論文のうち「末期認知症の肺炎に対するさらに，肺炎と摂食嚥下障害はともに末期認知抗菌薬治療に予後の改善効果はあるか？」「末期症高齢者の予後不良因子であるが，肺炎で死亡す

認知症の肺炎に対する抗菌薬治療は呼吸困難などる場合の方が，摂食嚥下障害で死亡する場合よりの症 状緩和に有効か？」の２つの CQs に該当しも不快感や呼吸困難感が強い3）ことが分かっていた６論文について解析を行った（図１）．

る．しかし，末期認知症高齢者の肺炎の抗菌薬治療がこれらの苦痛を緩和するかについても定まっ結果
１．抽出論文の概要

た見解はない．
重度認知症高齢者の意思決定の 1/4 は肺炎など抽出された論文の研究デザインは，前向き観察

感染症に関するもの4）である．末期認知症高齢者研究が５編 ，ガイドラインが 1 編であった（表の肺炎時の意思決定の在り方を検討するために

１）．前向き観察研究５編はすべてがナーシング

は，まず末期認知症の肺炎に対する抗菌薬治療のホーム（ＮＨ）での研究であり，内 容としては予後改善および苦痛緩和に関するエビデンスを明予後に関する論文が 2 編，苦痛に関する論文が３らかにする必要がある．

編（重複あり），抗菌薬の投与・差し控えの基準に関する論文が１編であった．これらの論文にお目的いて対象としている認知症の重症度は，主として末期認知症高齢者の肺炎に対する抗菌薬の予後Functional Assessment Staging of Alzheimer’s

改善と苦痛緩和の効果について明らかにする．

Disease（FAST）7 以上の重度認知症高齢者であ方法

り，全例が肺炎を合併していることから概ね末期

文献検索には，「末期認知症における肺炎時の認知症高齢者を対象としていると考えられたが，予後予測は可能か？」「末期認知症の肺炎 にはど

一部の論文には FAST ６相当の重度認知症高齢のような苦痛が伴うか？ 」「末期認知症の肺炎に者の肺炎も含まれていた．
（表１挿入）

伴う呼吸困難の緩和にモルヒネは有効か？」「末期認知症の肺炎に対する抗菌薬治療に予後の改2．末期認知症高齢者の肺炎に対する抗菌薬の予後改善効果善効果はあるか？」「末期認 知症の肺炎に対す

米国の退役軍人のＮＨの FAST7 相当の末期認る抗菌薬治療は呼吸困難などの症状緩和に有効

知症高齢者 94 人（男性 97％）の 109 の肺炎エピか？」の５つの Clinical Questions（CQs）を設定

ソードを対象とした前向き観察研究5）では，抗菌し，認知症，緩和ケア・エンドオブライフケア・

薬は 77％で使用され，抗菌薬の投与経路は筋注

ホスピスケア・ターミナルケア・サポーティブケ

62％，内服 38％であり，抗菌薬の種類はセファ

ア，肺炎・下気道感染 ，オピオイド，モルヒネ

ロスポリン 65％，キノロン 24％であった．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

61

MEDLINE/ EMBASE Cochrane 医中誌

データーベース用いて得られた文献数（n = 593）

その他のリソースを用いて得られた文献数（ハンドサーチ）（n = 11）

スクリーニングされた文献数（1st Screening） （n = 44）

除外された文献数（n = 2）

フルテキストで適格性を評価した文献数（2nd Screening） （n = 42）

フルテキストを精査した上で除外された文献数（n = 25）

質的統合に組み入れた研究（n = 17）

量的統合（メタアナリーシス）に組み入れた研究（n = 0）
図1

今回のCQに該当する
研究（n = 6）

文献検索フローチャート

本研究では，抗菌薬投与は全体としては死亡率

本研究では内服 ，筋注 ，静注（あるいは入院）の低下と関連していなかったが，肺炎発症 10 日という抗菌薬の投与経路によって生存率に統計的間の死亡率の低下とは関連していた．また，抗菌差異はなかった．

薬は 10％の認知症高齢者に対して少なくとも数か月持続する生存利益をもたらし，約 15％の認

3．末期認知症高齢者に対する抗菌薬の苦痛緩和効果について知症高齢者に対して数日で死に至るプロセスを延

オランダの 61 のＮＨで肺炎を発症した重度以長した可能性があり，一部の対象者に対しては比上の認知症高齢者 662 人（62％女性 ，約 ６/ ７

較的長期の予後改善効果が示唆された．

が FAST6 以上 ，２/ ３以上が FAST ７ｃ以上）

米国の 22 のＮＨで 323 人（81％女性）の FAST7の前向き観察研究7）では，抗菌薬治療群（77％；相当の末期認知症高齢者を対象とした前向き観察

うち 88％は内服抗菌薬）と抗菌薬差し控え群

研究6）で，対象の 41％（133 人）が 18 か月の間

（23％）の不快感について，Discomfort Scale forに 225 回の肺炎を発症した．それらを，抗菌薬治

Dementia of the Alzheimer’s Type（DS-DAT）8）

療 な し 8.9 ％， 経 口 抗 菌 薬 55.1 ％， 筋 注 抗 菌 薬を用いて肺炎発症時と 3 日後，10 日後，1 か月後

15.6％，静注抗菌薬（あるいは入院治療）20.4％

および 3 か月後に前向きに評価し，発症日の 2 週にわけ，多変量解析を行ったところ，すべての抗間前の不快感については遡及的に評価した．DS-

菌薬治療は，無治療と比較して肺炎後の生存率をDAT は呼吸 ，表情など 9 つの指標の頻度・強 度・改善した．抗菌薬で治療した肺炎群の平均調整生

持続時間をスコア化し，評価する客観的評価法で，存期間の延長は 273 日で，抗菌薬治療群は肺炎後点数が高いほど不快感が強い．

9 ヶ月予後を延長させる可能性があった．尚 ，

DS-DAT で測定した不快感のレベルは，発症

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

62

表１ 文献リスト
No*

文献名

著者

年

種類

内容
末期認知症の肺炎の抗菌薬治療の差し控えの決定に関連する要因

Withholding antibiotic
van dertreatment in pneumonia
Steen10） patients with dementia
Jenny T： a quantitative
et alobservational study.

を特定する目的で実施された前向き観察研究。61NH の 706 名の

2002

前向き
観察研究

対象に対し抗菌薬差し控え 23％、緩和的的投与 8％、治癒目的投与 69％が実施された。抗菌薬差し控え群は認知症と肺炎、摂食嚥下障害が其々重度であり、医師は予後が短いと推定し、オピオイドが積極的に用いられた。抗菌薬差し控え群の 90％、緩和目的投与群の 48％、治療目的群の 27％が 1 か月以内に死亡した。
蘭 61 の Nursing Home（NH）で、抗菌薬の治療の有無で認知症
高齢者の肺炎患者（N=622）の苦痛を評価する前向き観察研究。。
肺炎の 662 人の認知症患者。抗菌薬治療群（77％）未治療群（23％）。

Pneumonia ： thevan derdemented patient's bestSteen7） friend? Discomfort after
Jenny T
starting or withholding
et alantibiotic treatment.

生存している抗菌剤使用患者の不快レベルは、生存していない抗菌薬使用、非使用患者の不快レベルよりも低かった。不快感は抗

2002

前向き
観察研究

菌薬治療に関わらず肺炎診断時に最も高く、その後低下、肺炎死
では死の直前に不快感が高い。抗菌薬治療が差し控えられた患者の方が抗菌薬治療を受けた患者よりも不快感が高く、最期の苦痛の強さは深刻であった。抗菌薬治療の決定時に観察された不快感のレベルは、治療群と非治療群で治療前の 2 週間よりも約 50％高くなっていた。抗菌薬投与群は、肺炎の発症前に非投与群よりも不快感のレベルが低かった
蘭 NH の 2 つの前向き観察研究を統合。肺炎例（n=559）のうちDiscomfort in dementia van derpatients dying fromSteen
3）pneumonia and its relief Jenny Tby antibiotics.
et al

2W 以内に死亡した 314 人の死亡前の不快感を DS-DAT を用い

2009

前向き
観察研究

て摂食障害死亡例（n=166）と比較。抗菌薬は 76.2％に投与され、87％は経口（ほとんどペニシリン系）。肺炎例は摂食障害例より不快感・呼吸困難が強かった。肺炎死亡例で抗菌薬投与の有無で不快感をＤＳ―DAT で比較、抗菌薬は死亡前の苦痛を和らげた。
米国の 22NH で 323 人の重度認知症（81％が女性）。18 カ月 or
死亡するまで追跡。225 の肺炎で抗菌薬で治療されなかったのはSurvival and comfort
Givensafter treatment of6）
Jane L
pneumonia in advanced
et aldementia

9％で、経口抗菌薬 55％；筋注抗菌薬 16％、静脈内抗菌（入院）

2010

前向き
観察研究

20％であった。抗菌薬で治療された肺炎群は、未治療群と比較して 273 日の平均調整生存期間の延長を認めた。肺炎後生存例に
90 日毎の快適性の指標である SM-EOLD を用いて快適性を評価したが、抗菌薬治療は肺炎後の快適さを悪化させている可能性があった。また。抗菌薬治療は CAD-EOLD で測定した死亡前の快適さとは関連性はなかった。
米国退役軍人の NH で 94 人の重度認知症 109（97％が男性）の肺炎を対象。抗菌薬は 77％で使用。抗菌薬の投与経路は筋注

Antibiotics andMortality in Patients
Jenny T.
5） with Lower Respiratory van der 2010
Infection and Advanced Steen
Dementia

62％、内服 38％で、抗菌薬の種類はセファロスポリン 65％、キ
ノロン 24％であった。抗菌薬治療群と差し控え群の間で、死亡

前向き
観察研究

リスク、病気の重症度、またはその他の特性に有意差なく、二変量解析では抗菌薬は死亡率の低下と関連していた（10 日の死亡率：P.001、1 か月、6 か月の死亡率；P=.07）が、多変量解析では全体として死亡率と有意に関連しなかったが、10 日後の死亡率の低下との関連を認めた。抗菌薬投与は 10 人に 1 人に対して少なくとも数か月間持続する生存の利益を提供した。
認知症の人が急性の感染で体調が悪い場合は抗菌薬を考慮する

Palliative Care
12） Guidelines In Dementia（NHS）

が、この決定は旅の軌跡のどこにいるかを考慮して行い、各肺炎

2018

ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝのエピソード毎に評価される。同時に静脈治療のために入院が必要になる場合の苦痛など、治療負担を考慮することが重要である。
また、治療の差し控えを行う場合は苦痛の十分な緩和が必要である。

*No は引用文献番号
List of researchers（著者以外）：田川京子、渡辺仁、角允博、北川隆太、藤田真奈（以上梶原診療所）、海渡翔（小日向診療所）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

63

直後が最も高く，その後低下して 10 日以内に肺2 週間以内に看護師によって遡及的に評価され炎の発症前のレベルに戻り，3 か月のフォロー

た．CAD- EOLD は，死亡前の症状の頻度を遡及アップ中そのレベルは維持された．抗菌薬差し控的に評価するスコアで，点数が高いほうが快適でえ群は，抗菌薬治療群よりも肺炎発症時や治療後あるが，死亡 1 週間前の快適さは治療群と治療差の不快感が強かったが，肺炎発症後遡及的に調査し控え群の間に関連性は認めなかった．

した肺炎発症 2 週間前の不快感も同様に強かった

4．抗菌薬の差し控えに影響する因子についてため，抗菌薬投与によって不快感が改善されたか

末期認知症高齢者の肺炎の抗菌薬治療の差し控どうかは明らかではなかった7）．

えの決定に関連する要因を特定する目 的で，オ２つのオランダの前向き観察研究を統合した報ランダの 61NH，706 名を対象に行われた前向き

告3）では，559 人（約 7 割が FAST6 以 上 ，半数

観察研究10）では，23％で抗菌薬が差し控えられ，

弱が FAST7 ｃ以上）の肺炎を合併した末期認知８％で緩和目的の抗菌薬が投与され，69％で治療症高齢者について，抗菌薬治療群，抗菌薬差し控目的の抗菌薬が投与された．抗菌薬差し控え群のえ群の不快感を DS-DAT を用いて比較した．肺90％，緩和目的群の 48％，治療目的群の 27％が炎発症後少なくとも 6 週間から 3 か月，あるいは

1 か月以内に死亡した．本研究で治療差し控えに

死亡日までフォローされ，発症 2 ～ 3 日後，９最も影響した因子は認知症そのものの重症度であ～ 10 日後を含む複数回 DS-DAT を用いて不快感

り，抗菌薬が差し控えられた認知症の重症度は平が評価された．抗菌薬治療群（87％が経口抗菌薬）

均 Bedford Alzheimer Nursing Severity -Scale

は，抗菌薬差 し控え群に比べて死亡前の不快感（BANS － S）11）重症度スコアが 20.4 で，90％以上が少なく3），抗菌薬投与は，死が差し迫っているが Mini Mental State Examination（MMSE） で肺炎を伴う認知症高齢者の肺炎の不快感を軽減す

0 点のレベルであった．認知症の重症度以外の要る可能性が示唆された．

素としては，肺炎の重症度が重 く，食物と水分

前 述 の 米 国 Ｎ Ｈ で の 前 向 き 観 察 研 究6）で は，の摂取量が少ない者が有意に多く，主治医はこの323 人の末期認知症高齢者（FAST ７相当）を，ような事例で予後不良と判断し，抗菌薬治療を差

抗菌薬差し控え群（8.9％），
経口抗菌薬群（55.1％），

し控えていた．尚，抗菌薬差し控え群に対しては，

筋注抗菌薬群（15.6％），静注抗菌薬群（あるい医師はオピオイドを積極的に用いる傾向があった．

は入院治療）（20.4％）の 4 つの群に分け，肺炎

英国 National Health Service（NHS）の「認知発症後 90 日後に生存していた認知症高齢者の快症の緩和ケアガイドライン」12）では，抗菌薬治療

適 さ を Symptom Management at the End-of-はそれぞれの肺炎のエピソードごとに検討される

9）を用いて評価した．
Life in Dementia（SM-EOLD）

べきであると述べている．同時に，認知症高齢者

SM-EOLD は，過去 90 日間の末期認知症高齢者の治療負担を十分考慮する必要があること，また，の苦痛の頻 度について遡及的に評価するスコア

抗菌薬治療の差し控えを行う場合は苦痛を十分緩で，点数が高いほうが快適である．SM-EOLD は和することが必須であると述べている．

抗菌薬差し控え群で 39.4 と最も高く，経口抗菌薬群では 34.0，筋注抗菌薬群で 33.7，静脈抗 菌考察薬（あるいは入院治療）群で 30.5 と治療の積極性

1．抗菌薬の予後の改善効果についての考察が高くなるほど快適さが低下していた．本研究で1990 年 Fabiszewski らが重度アルツハイマー

は，抗菌薬治療の有無は，肺炎治療後の快適さの型認知症の発熱時に抗菌薬を投与しても生存率に低下と関連していた6）と結論づけている．

差がみられないと報告13）して以来，抗菌薬の予後

一方，本研究では肺炎で死亡した認知症高齢者の死亡前の苦痛は，死亡 1 週間前の快適さを評価

改善効果については懐疑的な見方が少なくなかった．

す る 指 標 で あ る Comfort Assessment in Dying

しかし，今回の系統的レビューでは．エビデン

with Dementia（CAD- EOLD）9）を用いて死亡後スレベルは弱いものの，末期認知症高齢者の肺炎

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

64に対する抗菌薬投与の予後改善効果は期待できる後改善効果に関連すると考えられた．

と考えられた．ただし，末期認知症高齢者に肺炎

2．抗菌薬の苦痛緩和の効果についての考察を合併した状態は，もともと半数近くが半年以内

末期認知症高齢者の肺炎の苦痛について，客観に死亡する14）15）という予後不良の状態であるた的評価法を用いて不快感 ，快適さ，疼痛 ，呼吸め，抗菌薬によって期待される予後の改善効果は困難を発症日から 15 日間連日評価した前向き観

月単位と考えるのが妥当である．

察研究15）では，いずれの苦痛も肺炎診断日に最も全体として著明な予後改善効果が認められない

強く，改善例ではその後苦痛は低下し，10 日後とした米国退役軍人省のＮＨの前向き観察研究5）には元のレベルに改善すること，また，死亡例では，予後不良な男性（97％）を対象としており，はこれらの苦痛は死亡約 7 日前から出現し，死亡

抗菌薬治療後の 6 か月以内の死亡率が 74％，1 年

前日に最大化し，とりわけ意識のある患者では苦後ではほとんど生存していないという他のどの研痛が強いことが報告されている．つまり，末期認

究よりも高い死亡率を報告している研究であっ

知症高齢者の肺炎の苦痛緩和とその評価においてた．このような高い死亡率の対象においても多変重要な時期は，肺炎急性期，及び死亡前 1 週間で量解析で 10 日間の短期の有意な予後改善効果があるということがわかっている．従って，末期認認められていることは注目に値する．また，本研知症の肺炎に対する抗菌薬の苦痛緩和効果につい究においても，10％の認知症高齢者に対して少なては急性期，死亡前 1 週間 ，そして肺炎回復後

くとも数か月間持続する生存利益をもたらしていに分けて考察する必要がある．

ること，約 15％の認知症高齢者に対して数日で急性期の抗菌薬の苦痛緩和効果については，客死に至るプロセスを延長した可能性が指摘されて観的評価指標である DS-DAT を用いた前 向き観

おり，個別の事例では長期の予後改善効果が認め

察研究3）において，肺炎後２～ 3 日，9 ～ 10 日のられている．

評価で，抗菌薬投与は不快感の改善と関連してい女性が対象の 81％を占め，対象数が多い別のる傾向があったが有意ではなかった．本研究は研究6）では，内服，筋注 ，静注のすべての抗菌薬

87％が内服抗菌薬の投与という医療環境の異なる治療は，多変量解析にて無治療と比較して肺炎後

オランダの研究であり，今後在宅においても注射の生存率を改善させ，約 9 か月の予後改善の可能

抗菌薬を用いることが多い我が国の医療環境にお性が示された．

ける質の高い観察研究が必要である．

このように，末期認知症高齢者の肺炎の抗菌薬

死亡前 1 週間の抗菌薬の苦痛緩和効果について

治療は，全体として月単位の予後改善効果が期待は，この前向観察研究3）において，抗菌 薬によるでき，とりわけ短期の予後改善効果は明確に認め

死亡前の不快感の軽減が認められている．一方，られた．また，少なくとも一部の人 には比較的死亡後 2 週間以内に CAD-EOLD を用いて遡及的長期の予後改善効果が期待されると考えられた．

に評価を行った研究6）では，抗菌薬治療群と未治認知症の重症度と肺炎後の死亡率との関係を研療群で快適さに違いは認められなかった．後者は究したオランダの前向き観察研究16）では，重度以観察者による後ろ向き評価であり，前者がより精上の認知症高齢者の肺炎後の死亡率は，BANS-S

度の高い客観的評価法を用いた前向きの評価であで評価した認知症の重症度と独立して関連しておることから，抗菌薬は死亡前の苦痛を軽減する可り，最も重度の認知症群の死亡リスクは，最も軽能性が示唆された．

度の群の 3 倍であったと報告している．つまり，末期認知症高齢者の肺炎回復後の苦痛に関する

肺炎の死亡率はもとの認知症の重症度が強く関係

抗菌薬の効果については，快適さの尺度 である

している．さらに，抗菌薬の予後改善効果は，水SM-EOLD を用いて肺炎後 90 日後に評価した研分摂取量が不十分な場合や複数回肺炎を経験して究6）で，抗菌薬治療群では快適さの低下を認めている場 合は明らかではなかったことから，摂食いた．しかし，この研究では抗菌薬差し控え群は嚥下障害の程度と過去の肺炎の状況も抗菌薬の予20 例と少ない上に，90 日後の生存率は約 1/3 と日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

65

抗菌薬治療群の半分に満たないことから，抗菌薬

限界

差し控え群の肺炎後の苦痛の一部しか反映してい我が国においては，在宅においても注射抗菌薬

ないと考えられた．さらに，本研究では肺炎の重を多用し，日常的に輸液を実施している．今回対症度やその他の因子はある程度調整されてはいる象とした研究は，輸液をほとんど実施しないといが，抗菌薬差し控え群の生存例は軽症事例の可能う海外の NH での研究であり，抗 菌薬治療に関性は否定できない．また，抗菌薬治療群の治療後してもオランダではほとんどが内服抗菌薬によるの快適さの低下が抗菌薬治療以外の要因による可治療が選択され，米国では経静脈治療が必要な場

能性も少なくなく6），抗菌薬は肺炎治癒後の苦痛

合 ，ほとんどが入院治療を選択するなど，我がを増大するとはいえない．

国とは医療環境が大きく異なっている．我が国の以上から抗菌薬は死亡前の苦痛を和らげる可能性が示唆された．また，末期認知症の肺炎への抗医療環境における検証が必要である．
また，本研究は COVID-19 パンデミック前の菌薬治療が苦痛をかえって増大させるとは言えな論文を対象としており，認知症末期の細菌 性肺いと考えられた．

炎への抗菌薬の予後と苦痛緩和に対する効果を検

3．抗菌薬の差し控えに関しての考察

討したものである．今後のこれらのエビデンスの抗菌薬の差し控えに与える因子に関しての研究

適応においては COVID-19 肺炎の存在を念頭にでは，医師は，認知症の重症度に加え，肺炎の重置くのは当然である ．

症度や摂食嚥下障害の重症度を考慮して，抗菌薬

さらに，終末期の肺炎の呼吸困難や喀痰などのの差し控えを決断していることがわかっており

苦痛の緩和については，抗菌薬だけでなく，コン10），これらは末期認知症の肺炎の予後不良因子とディショニングなどの呼吸リハビリテーションや合致しており，指標にするのは妥当であるといえる．

海外で広く用いられているオピオイド投与などの延命効果に比べ，抗菌薬の苦痛緩和効果のエビ効果も含めた研究が必要である．

デンスは弱いため，認知症や摂食嚥下障 害が重度で，過去に頻回に肺炎をおこしていた場合は，抗菌薬治療の反応性が低下し，その一方で治療負担が増強する状況となるため，抗菌薬治療の差し控えの判 断を迫られることとなる．

結語
末期認知症の肺炎に対する抗菌薬の予後改善効
果と苦痛の緩和効果については，エビデンスレベ

末期認知症高齢者の肺炎への抗菌薬治療の差しルは低いが，抗菌薬の予後改善効果，とりわけ短控えについては，認知症の重症度 ，嚥下 障害の期の改善効果が認められた．一方，抗菌薬投与

重症度，過去の肺炎の状況などから予後を推定す

によって苦痛が増大するというエビデンスは乏しることが重要である．海外では，重度認知症高齢く，死亡前の苦痛を和らげる可能性が示唆された．

者の肺炎を内服抗菌薬で治療した場合の 14 日の本 研 究 は， 長 寿・ 障 害 総 合 研 究 事 業 長 寿

予後予測スコア17）が開発されており，意思決定の科 学 研 究 開 発 事 業「 呼 吸 不 全 に 対 す る 在 宅

支援に用いられている．

緩 和 医 療 の 指 針 に 関 す る 研 究 」（ 課 題 番 号：

治療の是非については，上記のような方法で客観的に予後を予測した上で，現在実施している治療の反応性などを考慮し ，患者の事前意思や推19dk0110038h0001）の技術評価ワーキンググルー
プにおいて実施された．
著者の COI（Conflict of Interest）開示：本研

定意思を中心に据え本人にとっての最善が何かを究に関して開示すべき利益相反はない．山 中崇十分検討し，治療負担（治療のための入院，身体は，株式会社 JSH，東和薬品株式会社，沢井製薬

拘束，検査や処置に伴う苦痛など）とのバランス

株式会社 , 株式会社アクティオ，株式会社アインを考慮し，個々の患者ごと，それぞれの肺炎のエ

ファーマシーズから寄付を受け入れている寄付講

ピソードごとに多職種チームで検討されるべきで座に所属している．

あると考えられた．
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻・第 1 号 2022 年 2 月

66

文献

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