令和２年度

３年次生診療所実習「シャドウイング」
報 告 書

令和３年１月大分大学医学部地域医療学センター

はじめに
大分大学医学部地域医療学センター長

山岡𠮷𠮷𠮷

内科分野

教授

宮﨑英士

外科分野

教授

白石憲男

常日頃より、大分大学医学部の診療・教育・研究におきまして御指導・御鞭撻を賜り、心から感謝申し上げます。また、コロナ禍の中、本年度も医学科３年次生の地域医療実
習「シャドウイング」にて保健・医療・福祉の現場を体験させていただき、重ねてお礼申し上げます。
さて、大分大学医学部では、卒前医学教育～卒後臨床研修までシームレスな、より実践的な地域基盤型医学教育を推進していくことを教育理念に掲げております。地域医療
実習「シャドウイング」もその教育改革の一つと位置づけ、運営に尽力しているところ
でございます。この「シャドウイング」の実習では、臨床の講義が始まったばかりの医学科３年生を対象とし行うもので、早くから臨床現場を知り、何を学ばなければいけな
いかを学習する機会として実施しております。
令和元年度の「シャドウイング」は 9 月１日、２日の 2 日間、大分市、別府市、由布市、中津市、杵築市、佐伯市、臼杵市、豊後高田市、竹田市、姫島村の診療所にて実習をさせていただきました。実習におきましては、診療見学のみならず、往診や訪問診療への同行、介護福祉施設の見学、院内行事への参加、患者さんへのインタビュー等、多岐にわたる学習の機会をご提供いただき、誠にありがとうございました。学生にとりましても、かけがえのない経験ができたと思います。お忙しい日常診療の中、親身になって学生をご指導いただきました指導医の先生方をはじめ、診療所スタッフの皆様、その他、御協力いただきました方々に、厚く御礼申し上げます。
本報告書の目的は、実習記録を掲載するとともに、講義やグループ学習、学生の自己評価、そして他院での研修内容をご周知いただくために作成しております。また、実習を終えた学生たちの感想も掲載しております。ご一読いただきますと幸いに存じます。
ご指導賜りました学生たちは、今回の「シャドウイング」実習を通じて、医療にかかわることのやりがいや使命感を実感したことと思います。今後の臨床医学の学習に大きく影響したことと思います。
最後に、本実習中に特別講演を賜りました、杵築市立山香病院院長 小野隆司先生、
医療法人博愛会頴田病院総合診療科長(回復期病棟医長) 吉田伸先生、飯塚病院連携医
療・緩和ケア科

柏木秀行先生、宮崎医院 藤谷直明先生に心より感謝を申し上げます。

今後とも大分大学医学部学生の医学教育にご指導・ご鞭撻を賜りますよう、宜しくお願い申し上げます。

目次

学生実習前アンケート 

1

実習後アンケート 3

地域医療学実習レポート 

5

地域医療学講義・実習時間割 

73

令和２年度

講義・実習について 

75

診療所実習「シャドウイング」の手引き（抜粋）

113

学生実習前アンケート

学生実習前アンケート

学生実習前アンケート
令和2年度3年次生（実習生 104名）に実施

大分県出身者の出身市町村

出身都道府県
大分県
福岡県
宮崎県
兵庫県
長野県
熊本県
大阪府
愛知県
広島県
長﨑県
東京都
千葉県
佐賀県
奈良県
神奈川県
和歌山県
三重県
福島県
静岡県
滋賀県
埼玉県
鹿児島県
岡山県
愛媛県
茨城県
石川県

5
5
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

40

8

26

大分市
由布市

3

佐伯市

3

別府市

2

中津市

2

日出町

1

竹田市

1

臼杵市

1

宇佐市

1

希望する実習先・診療科

62
52

34

32
22
6

内科

外科・整形

小児

総合・家庭

遠隔

訪問

1

実習後アンケート

実習後アンケート

シャドウイング実習後アンケート① 患者や指導医、スタッフに対して医学生としての態度、行動をとることができた② 学習意欲を持ち、自己主導で学習することができた③ 医師が患者と良好な対人関係を築き、診療を実践する重要性を説明できる④ 地域の保健・医療・福祉を遂行するための、かかりつけ医の役割を説明できる⑤ 専門職業人としての医師のキャリア形成と生涯学習の必要性を説明できる⑥ 地域医療に高い関心を持ち、地域住民が必要とする医療について説明できる

そうは思わない（あまり良くない）

質問① 1 2

質問⑥

71

43

11

2

51

32

7

強くそう思う

61

51

質問③ 1

質問⑤

そう思う（良い）40

質問② 11

質問④

どちらともいえない（普通）

54

54

49

39

53
単位／人

3

地域医療学実習レポート

地域医療学実習レポート

地域医療学実習レポート① 実習をとおして「学んだこと」は何ですか？
② 今回の実習前後で地域医療に対する考えで変化したことがありますか？
③ 実習で特に印象に残った出来事を挙げ、それに関する自分の思いを書いてください。

あんどう小児科菅原●● ゆり●●① 一つ目は、地域の診療所では継続して診ている患者さんも多く、各患者さんに合った継続的な支援が必要だということである。つまり、その患者さんの過去・現在の状態から、この先に生じ得る問題点まで考えて、その問題点を回避できるように予め薬を処方しておいたり、検査を勧めた
りすることが、その患者さんを長くフォローしていくためには大切である。二つ目は、短時間の診察の中で的確に診断をつけて、更に、追加の検査が必要かどうか、大病院に紹介すべきかどうかをその場で判断する能力が求められるということである。見学させていただいた病院の先生は、
僅か数分の間の診察で診断をつけたり、診断がつけきれない時には他病院に紹介すべきかどうか、緊急性が高いのかどうかを瞬時に判断していらっしゃった。三つ目は緊急性の判断の重要性である。緊急性が高ければ相当の処置が必要であるし、緊急性はなくても、急変したり、増悪する可能性があれば、そのことを診察時間内に的確に伝える必要がある。
② 地域医療では総合的に患者さんを診て、且つ疾患の予防や更にはその地域のニーズに沿った医療やコミュニティ作りが求められるということは頭では分かっていた。しかし、実際には地域医療にあまり魅力を感じず、「総合的に診る」ということも具体的にどういったことであるのか実感がない状態だった。実習に参加して、地域で診察をするには、医師が持つ知識の守備範囲が広い
ことが重要であって、そうでなければ重要な疾患や緊急性が高い疾患が簡単に見逃されてしまうという現実を目の当たりにし、非常な緊張感を抱いた。また、患者さん本人だけでなく、付き添ってきている家族の様子にも注意は払い、家族の思いを掴むことも治療方針の決定などにおいて重要であるということを改めて学んだ。二日間ではまだ地域医療について理解しきれていないと思うし、誤解や偏見が未だ自分の中に残っているかもしれない。しかし、実際に見学し、その病院のスタッフの皆様のお話を直接伺うことで、地域医療が担っている役割の大きさを実感として持つことができたことは、この二日間での収穫であったと思う。
③ 実習の終盤に差し掛かって、その病院の先生がポツンとおっしゃった言葉が心に残っている。その先生は、「大学病院では、経営のこととかマネジメントのことなんかを気にすることなく、自分の専門分野をどんどん極めていける。市中病院とか、地域の病院では、感染症とか common
disease に沢山出会うことができて、広がりがでるし、小児科全体（伺った病院は小児科でした）についても良く知れるようになる。」とおっしゃった。このことは当たり前のことなのかもしれ5

ないが、二日間の実習の終わりに聞くと、今まで類似の言葉を聞いたことがあったにも関わらず、私にとっては新鮮な言葉で、今までよりもこの言葉に共感を覚えた。また、治療など医療の変化は凄まじいということも実例を挙げながらお話して下さった。そのお話を伺うと、当然のことではあるが、常に最新の情報に対してアンテナを高くし、学んでいく姿勢が重要であるということを、より現実味を持って感じた。

本郷 ●●
実玖
●●
① 地方の小児科のクリニックとしての役割、地域医療の大事さを学びました。診療は午前、午後と分かれており午前は一般診療、午後の 2 時から 3 時までは予防接種などで多くの患者さんが訪れていました。一度に４つほどのワクチンを打っておりその方が患者さんにとっても多くの通院をしなくて良いなど利点が多いことも知りました。このような予防接種を多く行っていただけるクリニックがあるからこそ地域の子供の感染症や病気を減らすことができること、重篤な副作用などを防ぐことができることなどを知りました。またかかりつけ医として多くの患者さんに信頼されておりいざという時に頼れる素晴らしいクリニックだと感じました。このような地域医療がなければ今の日本のように多くの子供が健康で元気に暮らすことは難しいと感じました。
② 地域医療に対する考え方の変化は、実習を行う前は僻地で訪問医療などをすることだけが地域医
療だと思っていましたが今回いかせていただいたようなクリニックも地域医療で重要な役割を担っていることを知り、地域医療と一言でいっても幅多くの地域医療の形があることを知りました。どの形の地域医療も今の少子高齢化の大分にはなくてはならない存在であると実感しました。
また地域医療と言われると多くは高齢者のための医療だと思っていましたが小児科も地域医療の一つを担っていることを知りました。小児の地域医療があるからこそ病気で苦しんだり後遺症の残る重い病気にならずに子供たちが健康に過ごせているとかんじました。これまでは地域医療と先進医療は役割分担のように考えていましたが実習を通して、地域医療がきちんと根付いているおかげで先進医療が成り立っているのだと感じました。
③ 特に印象に残っているのは子供の無邪気な笑顔です。子供の表情は正直で怖がる子は聴診器を近づけるだけで泣き出してしまう子もいました。泣き出してしまうため聴診器で音を聞くのも正確さと素早さが求められると知りました。また熱がある子供は明らかにぐったりしていましたし、平熱で元気な子もいました。元気な子で先生に慣れている子は笑顔でありがとう、バイバイと先生に手を振っている子もいて先生も大変嬉しそうにしていらっしゃいました。小児科は問診なども難しくすぐ泣き出してしまうため診断も冷静さが求められる大変な仕事だと実感しました。その一方で小児科医のやりがいを感じる大変良い機会でした。

6

地域医療学実習レポート

池永小児科
小原
●● 由莉
●●
① 小児科でよくみられる疾患とその対処法、また、予防接種について学んだ。今回伺った時期が九月初旬だったため、夏風邪について学ぶことができた。池永先生自らが診療の合間に専門書で分かりやすく説明してくださった。特にのどの診察画像はヘルパンギーナの原因になりうるアデノウイルスやコクサッキーウイルスや、溶連菌の所見などが掲載されており、そこに先生が実際の診療時の様子などを付け加え、説明してくださったので、とても臨床的だった。また、予防接種
においては、注射する位置やその理由、また、回数やワクチンの種類の違いなどだ。特に BCG
や 10 月から定期接種となるロタウイルスワクチンは印象深い。BCG はハンコ注射でおなじみだが、これは抗原を含むジェルを上腕のすそが当たらない位置につけ、９針のついたハンコのようなもので押し込み、それにより免疫をつけるのと同時にコッホ現象により結核菌の既感染の有無を調べるというものであり、乳児が発症するとほぼ死亡する結核に対し、合理的だと感じた。
② 想像以上に患者さんやそのご家族の方とコミュニケーションを取っていたことだ。私が今回伺った池永小児科では、主な患者さんは乳児、小児であった。乳児は自分で症状を伝えることは当然できないので、見た目（顔色が悪い、機嫌がよくない、ぐったりしている）などを見たうえで、保護者から話を聞きつつ、聴診や腹部の触診、打診、のど、耳の視診をして診断していくほかな
い。また、小児でも自分で症状を伝えられない子や、学校や幼稚園に行きたくないなどの理由のため身体的な症状を訴える子がいるため、よく観察していくことが大事だと学んだ。実習に伺う
以前はあまり質問は多くせず、簡単な診察とデータなどから診断を下し、すぐに診察を終わらせているイメージだったが、このように想像していた自分が恥ずかしくなり、実習に参加させていただき本当に良かったと感じた。
③ 印象に残った出来事というよりも印象に残った言葉になるが、「正常をたくさん見ていかなければ異常はわからない」という言葉だ。つまり、地域の診療所となると主に軽症度から中等症度の患者さんが多く、診療に訪れる患者さんのほとんどは命の危険があるような疾患ではない。ただ、まれに重篤な疾患を持つ子がいる。先生はいつもそのことを念頭に置いており、例えば鼻炎が主訴の患者さんに対しても聴診から腹部の触診、咽頭、耳の視診まで診察をする。そこで心雑音が聴取できれば早期に大学病院などに紹介することができる。また何もほかに問題がなくてもそれは自分の経験の一つになり、より正常のときの感覚を体に覚えさせることができ、異常があった
際により速やかに反応することができるということであった。私も臨床に出た際にはこのことを忘れず、必ず全身を診察するようにしたい。

後藤●● ひなの●●① 患者さんに合わせた対応の仕方や、話の聞き方。命に関わる危ない疾患を常に念頭に入れた検査や処置の計画を立てておくこと。カルテを一行でも残しておくこと。また、危ない疾患を適切な処置のできる病院に早くつなぐこと。自分が知らないことはどんなことでも耳に残しておくのが大事なこと。

7

② 臨床実習に出たことで、基礎医学の大事さに気づかされました。感染症をよく見る科だったため、薬物動態や構造に注意を払うことで患者さんを助けられる、危ない副作用から守れるということを強く感じました。
③ 見学させていただいた医師の方が、「何か心配なことはありませんか？」「何か聞いておきたいことはありますか？』と全ての患者さんとご家族に聞いていたことです。患者さんとそのご家族は一番近くで疾患を見ているので、患者さんとご家族にしかわからないことがたくさんあると思います。医師の方は何気なく会話の中で聞いていらっしゃいましたし、患者さんやご家族の方も当たり前のように会話されていました。しかし、その一言で救われる方がいらっしゃると思います。
その気持ちを忘れずにしていきたいです。また、「何日後にこうなったら、こうします。ならな
ければ、こう変更します」とプランを患者さんに話していらっしゃったのが、大変印象に残りました。今後病状や体の状態がどう変化していくかを見極めた上で患者さんに伝えることは、患者さんが困ったときの支えになっていると感じました。

伊藤内科医院
中尾 ●●綺子●●① 地域のかかりつけ医は学校医や、刑務所の診察や、今であればコロナウイルスの PCR 検査、国保の審査、保護所の診察など様々な仕事があり、閉院した後にそのようなことをしているとは知らなかったので驚きました。また災害時にはその地に行ったりしているのも知りませんでした。
また、そこにいらっしゃった薬剤師さんも学校薬剤師として小学校に勤務しており、プールの水質調査や保健室の薬物管理、理科室の薬物管理など化学物質に関することは全て薬剤師が管理していて、それ以外でも照度検査もしているということに驚きました。薬剤師と医師そして看護師
その他の医療従事者のそれぞれの役割が思った以上に広くてマルチであることに驚きました。
② 地域医療というのは開業した地で患者に寄り添った診察をすることくらいしかないと思っていましたが、子供から高齢者までどんな境遇の人にも等しく医療を提供することが地域医療の必要条件なんだなとわかりました。例えば今回行った伊藤内科医院さんはこども女性センターから近く虐待された子供や女の人がそこでしばらく生活しているそうですが、そこの診察をしに行ったり様子を見に行ったりすると聞いて、今まで病院というのは自分から行くものであったけど医者側から積極的に介入していくことの大切さも感じました。そして新しく知ったのは地域としては患者が地方の病院に散らばっていることが理想だということです。病院の点数のお話もお聞きしましたが、逆紹介率が高く大きな病院から小さな病院に送ることが良いことだと知って驚きました。
③ モバイルファーマシーという移動型の薬局のような役割を持つ車両を見学させていただきました。中では派遣先で自分たちで自給自足できるようにシャワーやトイレ、寝るところも完備されていて、普通のキャンピングカーとは違って棚が薬棚に変わっていて驚きました。熊本の本震では薬棚が全て飛び、歪み、ベッドから人が落ちたそうで地震の恐ろしさを感じました。また、災害医療支援薬剤師というのがいてその人たちは被災した地に赴き、薬を処方するのですが、その8

地域医療学実習レポート

時の薬は最大 3 日分しか出さず、そして無料だそうです。災害時に最も必要とされる薬が降圧薬であると言うことにも驚きましたが、それは血圧を本当に下げたいというよりかは持っていない
不安で薬が出ているのだと聞き、災害時の精神面も理解して支援しているのはすごいなと思いま
した。

●● 美帆
●●
善方
① 地域医療においての医師の役割は、日々の診察だけでなく、その地域の公衆衛生や健康増進への貢献も担っており、また全医療従事者の代表であり中心であるため、さまざまな場面で医学的な意見を求められる機会が多いということを学んだ。
② 想像していたよりも、地域医療での医師の役割は他分野にわたって多く、活躍の場もとても広いことに驚いた。実習前は、その地域出身でないと少し疎外感がありそうだと思っていたが、活躍の場が多いためその地域に馴染みがなくても十分に医師としてその地域に貢献できそうだと思った。
③ 病院に薬剤師さんが常駐しているのが特徴の診療所で、薬剤師さんにモバイルファーマシーという、災害時に避難所などで薬の処方を行えるように作られた車を見学させていただいた。災害医学や災害薬学といった分野はあまりなじみがなく初めて触れたものだったので、とても勉強になったし、首都直下型地震が近い将来起こるかもしれないという状況で、災害医学や薬学がもっと全国的に広まり、医療従事者も積極的に災害時の支援に加われるような体制ができたらぜひ自分も貢献したいと思った。

井野辺府内クリニック
佐藤
●● 啓輔
●●
① 実習に先立って、何か一つ疾患を重点的にということと在宅医療の在り方の２点を学び取ってほ
しいとご指導頂いた。初日の午後に５人の方の訪問診療に同行させて頂いた際、その内２人の患者さんが大動脈弁狭窄症を患っていた。そのため大動脈弁狭窄症について深く学ぶことができた。
また訪問診療と訪問看護に同行させて頂き、どのような状態の患者さんが在宅で医療をどのように受けているのか、そしてそこでの医師や看護師の役割を学ぶことができた。
② 地域医療と聞くと、何となくへき地での医療というイメージを持っていたが、今回私が実習させて頂いた病院は大分市の街中の病院だった。在宅医療を行う際は医師が自ら車を走らせて大分市のあちこちの家庭に出向いていた。それぞれの家庭で患者さんの症状や治療段階はもちろんのこと、そのご家族の方とも積極的にコミュニケーションをとり、家族状況までしっかり把握されていたので、医師がその地域の健康を築いているということを直に感じ取ることができた。
③ ２日目に２件の家庭の訪問に同行させて頂いた際、どちらの家庭もとにかく奥さんが献身的だった。訪問看護は週の中で回数にも制限があるとのことなので、医師や看護師が来れない時間は奥さんがサポートできないといけないので本当にその病気について詳しい様子だった。また奥さん
は、「夫が使い心地の良さそうな家具を探すのが楽しい」とおっしゃっていた。院長も奥さんが9キーパーソンだとおっしゃっていたのを思い出し、本当にその通りだと思った。壁に夫と私がずっと健康でありますようにと書いてあった。在宅医療は家族ごと守っていく大切な医療だと改め
て感じた。

野口 ●●
翔平
●●
① まず患者の診療に関して幅広い医学の知識が必要なこと。外来や検診の見学をしていても場合によっては致死的になりうる不整脈を持つ患者や IgA 腎症の疑いのある尿検査結果のある患者などが来ていて、専門でない疾患でも知識が足りていないと見逃してしまうと感じた。また、訪問診
療や訪問看護を見て、家族や患者そして地域全体を見ることの大切さを学んだ。
② 私は大学にくる前は病院で看護師をしていました。そのため訪問診療や訪問看護はあまり見たことがありませんでしたが、病棟での患者に対するケアと違って 1 人ひとりのケアに時間をかけて、家族と会話をしながら診療やケアを行うことができるのはとても魅力的だなと感じた。
③ 訪問看護の師長さんに、自宅で主にケアをするキーパーソンがいなくなったらどうすると思う？
と質問されて、答えが自分の中では出せなかった。結局は病院や施設に入所するしかなく、独居の患者などが増えてきている現状を思うと、そもそも介護が必要な状態にならないようにするための一次予防や二次予防の徹底が一番の解決策になるのではないかと考えた。

医療法人和紘会 すみ循環器内科クリニック
●●
近藤 ●●
由崇
① 今回の実習を通して地域の診療所の医師が患者の疾患を心理、社会的な面も含めて診ることの大切さと、患者との間に良好な信頼関係を築くことの重要性を改めて学びました。また、熱中症に気を付けるように言ったりすることで患者が他の病気等にならないよう、地域全体の健康の増進に寄与していました。2 日目の昼からは先生が医師不足地域の検診に行っており、医師の偏を肌で感じました。
② 今回の実習中に見た患者はほとんどが通い続けている患者で糖尿病などの根治しない疾患を持つ人が多かったので、医師が不足していたり近くにかかりつけできる診療所、医師がいないような地域で医療する場合は、総合診療のような幅広い病気を診察できれば良いと思っていたが、多くの患者がいる糖尿病などの慢性疾患等に対する深い理解、知識をも持たなければいけないのだと思った。
③ 今回の実習で特に印象に残ったのは検査の値が正常になり、症状もなくなったのでとにかく薬の量を減らそうとする患者さんに対してその薬の必要性を説き、継続を促していたシーンである。
患者との強い信頼関係を見た気がした。自分も将来は患者がしっかりと治療の内容を理解し、自身から進んで治療に取り組んでもらえるようにコミュニケーション能力等を向上させていきた
いと思う。

10

地域医療学実習レポート

藤内
●● 洋輔
●●
① 今回の実習では主に医師の診療を見学した。その診察の中で、医師と患者さんのやり取りや看護師さんとの連携などを特に注目した。実際の診察の様子を、診察室の中で医師の立場で見て、これからどこを目指していくのかを理解した。また、患者さんは高齢の方が多く、しっかりと会話をすることの重要性を感じた。診察にかけられる時間は限られており、効率よく丁寧に進めるには、協力が不可欠であると実感した。
② プライマリ・ケアを実施するようなクリニックや診療所では、症状が悪いなどの患者はかかりつけ医として他の病院に紹介し、検査や手術をしてもらう。今回の実習先では、そのように紹介した患者の病状や処置なども把握して、患者さんの相談に乗ったりもしていた。紹介をした後もフォローをしていくことで、何らかの異変があるときにはすぐに気づくことができるのだと分かった。そうすることで、患者さんも安心して今後もかかりつけ医の紹介などを信頼できる思った。
③

先生は患者さんの検査結果に対して、過去のデータと見比べながら、最近の生活を聞き、数字の変動の原因を探ろうとされていた。患者さんによっては 10 年前の心電図と比較しながら悪くなっていないなどと説明されていた。私は改めて地域に密着したかかりつけ医としての役割の重要性を感じた。長く患者さんと関わることで些細な変化にも気づくことができるのだと思った。
また、病状以外にも患者さんの話を丁寧に聞くことで信頼関係を築き、患者さんの積極的な治療を促すことができるのだと分かった。

医療法人真莉会 神矢内科胃腸クリニック
飯田
●● 祐未
●●
① 実習先の病院のスタッフどおしや病院の雰囲気がとてもよかったのが印象的で、お互いに積極的にコミュニケーションをとりあったりすることでスムーズに検査や診察が行えていることを学んだ。 患者さんに病状を説明するときに専門用語を多用するのではなく、わかりやすい言葉で説明していて、自分の健康状態を患者さんが把握できるようにすることも診断をつけることと同じくらい大切であると学んだ。
② 地域医療は他職種の関わったりすることが多く、総合病院などの大きな病院で様々な診療科で診察を受け患者さんの生活状態に介入し、相談窓口などで介護福祉士や薬剤師に相談したりすることや、僻地などの医療のどどきづらい場所で医師と看護師が患者の健康状態を保つことを仕事としているという考えがあった。今回の実習に参加し、町や人が多く生活している場で患者さんの健康問題を診断し、ありふれた病気に対してきちんと対応していくことも地域医療の大きな役割であるという考えが増えた。
③ 検査後に麻酔が薄れ、患者さんが不安になっている状態のときに看護師さんが患者さんをなだめたりしていることが印象的だった。先生が検査をしながら異常のある部位などを説明してくださり、また検査をするための機械の説明もしてくださり、診断する技術や知識と、患者さんが検査中に不安になったりすることで検査が滞らないように看護師さんが働きかけていることが印象
的だった。

11

鳥島 ●●
舞●●① まず、先生方は患者さんの話にとても丁寧に耳を傾けられているということです。先生は、ただ症状のみを聞くというわけではなく、最近暑いからちゃんと水分をとっていますか？クーラーは使っていますか？といったようなことも患者さんに尋ねており、気を配られていました。高齢の患者さんの熱中症予防はもちろん、これらの質問によって患者さんの普段の生活を知ったり、思いがけない情報を得ることがあるということを実際に見て感じました。また、患者さんも先生に最近あったことを報告していたり、患者さんと先生や看護師さんの距離がとても近く、患者さんが感じるささいな不安や違和感にも気がつきやすい環境だと感じました。サービス付高齢者向住宅に往診した際も、先生は入居者の方に、気軽に体調に関する相談をされており、とても信頼されているのだなと感じました。地域に密着した医師にはその地域に住む患者さんとの信頼関係は必要不可欠だと感じました。また、息の合った信頼できる看護師さんなどの医療スタッフとの連携もとても大切だと感じました。大学病院などの大きな病院と比べてもスタッフの数は少なく、限られた人数で忙しく働いていらしたため、先生と看護師さんの息の合った連携が丁寧にかつス
ムーズに診療や検査を行えている理由なのかなと思いました。医師は技術はもちろん、患者さんとのコミュニケーションもとても大事で、それが治療に繋がることも多くあるということをこの実習を通して、実際に見て感じることができました。

② わたしの実習先の先生は、胃カメラや大腸カメラをされており、実際行っているところを見学させて頂きました。先生は最初に問診をした後に、腹部のエコーを行い、その後、胃カメラ、大腸
カメラと全てを順番にされていました。その行程を、何人もの患者さんにされていました。1 日にこんなに沢山の医療行為をそれも 1 人 2 人でなく何人もにされており、地域医療ではここまで高度なことはできないのではないかと思っていたので、とても驚きました。先生は全ての過程
を、見落としがないようにとても注意深く丁寧に行っており、1 人患者さんの健康を守るためには様々な分野の深い知識と技術が必要不可欠だと感じました。また、先生の見つけた症例がとても厄介な疾患だった場合、大学病院などに送るという話を聞くことができました。どの程度までがクリニックで対応でき、どこからが大きな病院に任せるべきなのかを見分ける判断力も地域医
療に担う医師には必要だと感じました。授業で習った通り、地域医療を担う先生は患者さんに接する 1 番最初の医師として小さなことに気がつけるように気を配ることが大切だと今回の実習
先でも身をもって感じることができました。
③ 今回の実習では、担当の先生のご厚意で、一緒に実習を行った学生と腹部エコーをお互い行う機会を頂きました。今まで CT やエコーに関する勉強は座学で何度も学びましたが、やはり授業を聞くのみだとなかなか難しく思っていました。先生は、難しい疾患の昔の患者さんの CT 写真や胃カメラの写真、エコー写真をわたしたち実習生に見せてくださり、基本的なことからとても丁寧にわかりやすく教えて下さりました。また、解剖の参考書をお貸し下さり、それも用いて、私たちにエコー画面にうつる臓器などについても教えて下さり、私たちも深く理解し、学ぶことができました。実際に自分たちの体の内部をエコーを用いて見ることができたため、初めて学んだことも多く、とても感銘を受けました。2 日間、先生が実習生の私たちに直接多くのことを教えて下さり、実際にポリープを切除したり、胃カメラを挿管したり、初めて目にするものも多く私たちに快く見学させて下さいました。2 日間とても有意義に、楽しく学ぶことができました。

12

地域医療学実習レポート

医療法人健愛会 ひらた医院
中辻●● 祥太郎●●① 医療を支える第一線としての地域医療について、その重要性を学んだ。診療所では様々な患者さんが様々な症状を訴え来院してくる。その全ての患者さんに対し柔軟に対応、治療を行い、重篤な患者さんに対してはその専門のより良い病院を紹介するなど、ハブ病院としての役割もある。
大腸カメラなどでがんを発見し、大学病院に紹介する。がんが見つかる患者さんは数百件やってたった数人である。しかし大学病院ではひっきりなしにガンの患者さんが来院する。この事から診療所が頑張っているからこそ大学病院が支えられており、患者さんも安心出来るというのが分かった。また、腹部診察におけるエコーの有用性についても学んだ。実習を通してエコーの見方も培われ、低侵襲のエコーが急性腸炎などの診断に役立ち、また他の重大な疾患を見逃さない意
味でもかなり有効であると学んだ。
② 地域医療、こと診療所に関しては今まで患者としての立場からしか見たことがなかった。少し体で気になることがあれば行き、ゆったりと待つ、そんな存在であった。しかし今回その裏側の医師側から診療所を見ると、医師は多忙でひっきりなしに診察、検査を繰り返し休憩は少ない。これだけの患者さんがくる、つまり信頼されていることと、その患者さん一人一人に真摯に対応していく医師や看護師のパワフルさに驚いた。地域医療に関して、考えていたような生易しいもの
では無く、まさに第一線だと強く痛感した。皆が専門医になると大切な第一線が崩壊してしまう
ことの恐ろしさにも気づき、積極的に教育して行くべきだとも思った。
③ 記憶に残っているのは先生の人柄であるである。どんな症状を訴える患者さんにも物腰柔らかく対応し、患者さんが安心して帰っていくのを何度もみた。患者さんが、「あっこれ…実はここも痛くて…」など、聞いてないのに言ってくれるのは信頼関係の証だと思った。遠いところからわ
ざわざこの病院にかかるためにいらっしゃる患者さんもいるのが頷けた。先生は明るく朗らかで、検査を受ける上で非常に安心でき、また、大腸カメラの腕も一流であるので、もし自分が胃カメ
ラ大腸カメラを受けるなら自分はこの診療所でしてもらいたいと強く思った。

●● 輝
●●
渡辺
① 今回の実習を通して、診療所の存在意義や診療所ならではの患者さんとのコミュニケーションの取り方を学んだ。診療所に来る患者さんの症状は風邪症状から腹痛など様々だ。そのため幅広い症状に対し適切な検査や治療をするためには、まず分野を超えた幅広い知識が必要であると感じた。診療所では、病気を治療することはもちろん、その検査結果などから大学病院などの高度医療を受ける必要性を考慮し、必要であれば紹介するという医療の入り口や道案内のような役割も担っているのだとわかった。患者さんの抱える病気に対して、教科書通りの治療をする必要はな
く、周りの環境や社会との関わりの中での医療をするべきだとわかった。例えば介護疲れによって頭痛がするという患者さんがいたら、頭痛という症状だけを診るだけではなく、最近の家庭での話などを聞ける範囲で聞くことで患者さんが楽になることもあるのだとわかった。
② 大学病院などでは、家族全員が同じ医師に見てもらうことはないと思う。しかし医院では、今回

13

の実習中も何組もの家族がともに来院し、二人とも診察や検査を受けていた。地域密着型の医院
は、家族みんなを診ているため自身の病気への不安だけではなく、家族の最近の具合や調子を相談できるという利点があると感じた。また、医師が検査結果だけを見て治療を考えるのではなく、患者さんとの会話の中から患者さんが必要としていることを汲み取り必要であればその治療をすることも重要であると感じた。レントゲンなどでは原因がわからない痛みなどに対して、異常が無いから大丈夫だと終わらせるのではなく患者さんに親身になって話を聞く姿勢が大事であると思った。
③ 今回の実習でお世話になったひらた医院には、実習中にも県外からカメラ検査をしに来る方が何名もいた。しかしながら平田先生はそのような高い技術を持ちながら、患者さんや看護師さん、事務の方と同じ目線で話をされている姿が印象に残った。患者さんが自分から病状を話す理由はこの姿勢にある気がした。また、病気を説明するときに資料や模型を使って説明する姿も印象に残った。患者さんに理解してもらえるように噛み砕いてわかりやすく説明しなければいけないと感じた。患者さんが治療に前向きになれるような声かけや治療内容を工夫している姿が印象的だった。さらに、それぞれの分野でのスペシャリストの医師とのコネクションの構築も大切だと感じた。自らの技術力の向上も大切であるがそれには限界があるため、この病気であればこの先生にといった感じで紹介できる先生をたくさん作れると自分にとっても患者さんにとっても非常に大事であると思う。そのために常にアンテナを張って情報をキャッチする能力や医療者間でのコミュニケーションが重要であると思った。

医療法人照臨会 佐藤医院
田端 ●●
基志
●●
① かかりつけ医で最も重要なことは患者さんの良き友人になることだと教わった。家族では近すぎて話さないことでも、友人になら話せることがあるので、医師は患者さんと信頼関係を築き何でも話せる友人になることを目指すとよいとわかった。先生はとても丁寧で 1 人にかける時間が長かった。病気にかかわること以外にも、体調や最近の出来事の話もして患者さんも積極的に話しており、みんな先生とすごく仲が良かった。先生の診察を見ると信頼関係が築かれている理由がよくわかった。
② 先生は地域住民のかかりつけ医になることだけでなく、特別養護老人ホームや養護老人ホーム、障害者支援施設の運営まで行っていることに驚いた。先生は地元で地域の高齢者と密接にかかわっていると分かった。また、先生が行うボランティア活動にも興味がわいた。地域医療とは単にかかりつけ医になるだけではなく、地域住民の支援を行うことも重要だと分かった。地域の方に信頼されているのがとてもよく伝わってきた。
③ 定期健診で来た患者さんに対しても、その検査結果より先に患者さんの歩き方や身体を変化を見て気づいたことや、最近の身体の具合、生活について会話を膨らませていたのが印象的だった。
患者さんが自分から先生に対して話ができる雰囲気作りがとても上手だった。レントゲンや CTの画像は、前回との比較を見せてあげて、患者さんにもその変化がわかるようにしてあげていて14

地域医療学実習レポート

優しさが伝わってきた。終始ただの診察で終わらないのが印象的で、多くの患者さんが先生と家族ぐるみの付き合いをしているほどで、先生の実践する地域医療のすごさを感じた。

平田
●● 匠
●●
① かかりつけ医は地域の患者さんの体調の変化をきいて治療するだけが仕事ではなく、その患者さんの悩みや小さな心の変化まで聞いて、患者さんと医者という関係というよりむしろ友人通しがお互いに世間話をするように診療していたことに驚きました。そこから、総合診療医はただの医療者ではなくその地域の心のよりどころにもなり得る役割を担うということを今回の実習で学びました。
② 実習前は地域医療について漠然にしか役割や仕事内容にイメージがなかったが、実習を終えて、地域医療の実際を直に体験したことで地域医療の大変さや難しさを理解し、地域医療の重要性を理解できた。
③ 実習先の病院では、末期の患者さんで治療や延命を希望せず、終末期医療を望んでいる患者さんもいたが、その患者さんが認知機能を低下させていて、本人の意思が確認できない場合身近な人の代理意思決定を行うときに、医師もその決定に参加できるように、最大の医者というよりは最大の友として診療を行っているということが印象に残っています。私は地域医療の医師は診療のみをするものと思っていたが、実習先の先生は診療と同時に信頼関係を構築していて、プライマ
リケアとは医学の知識だけでなくコミュニケーション能力も必要だと感じました。また、患者さんの意思も尊重しながら行う医療は医師の十分な説明と患者さんの十分な理解の上に成り立つ
ものだと改めて感じました。

医療法人仁友会 森内科医院
●● 功成
●●
坂井
① 総合医が地域の医療に非常に重要な役割を持っており、人々の健康支えているということ実感しました。また、私の実習先の先生は肝臓の専門医でいらしたのですが、来院される患者方々は先生の専門外の疾患の方も多く幅広い知識と臨機応変な対応力が必要であると痛感しました。また
病院での診療のみでなく、医師会と連携して COVID-19 の対策なども行っており、自分が思っていたより多くの方々の健康に関与することがあり驚きました。地域医療についてだけではなく、エコーや CT と言った様々な検査についても実践的な知識を学ぶことができました。
② 地域医療ではもっと狭い範囲で地域の人々と関わるものと思っていたのですが、そうではなく、広い範囲で地域の人々の健康を支えていると考えるようになりました。また、他の病院と連携して患者の方々と他の専門医との橋渡しをするものであると感じました。高齢化社会の日本において数種類の疾患を抱える高齢者は多く、このような役割を持つ総合医の存在は欠かせないものであると認識しました。
③ 今回の実習ではエコー検査を見学する機会がおおく、最初はまったく臓器の判断がつかなかった15

のですが、先生に指導していただいたおかげで理解できることが増えました。その中でも、膵臓を見る際に、胃を通して見るのではなく肝臓を通してみることで膵臓をしっかりとエコー画像で見られるということがとても勉強になりました。

●●
西平 ●●
凜太郎
① 診療所における日常的な一連の診察の流れを学ぶことができた。患者さんの状態に合わせて、必
要な検査を吟味することの重要性、適切な声かけ、過去のデータとの比較などは、非常に大切であると実感した。必要に合わせて他院にコンサルし、患者さんを紹介するなど、病院間の連携も大切だと感じた。
② 患者さんと信頼しあえる関係を築くことが大切であるとは、実習前から分かっていたが、実習を経て更にその重要性を感じた。少し雑談ができるような関係だと、問診も和やかにスムーズに進むし、患者さんもリラックスして答えてくれるように感じた。
③ 「ここの院長さんには数十年お世話になっています」などとおっしゃっていた患者さんが非常に多かったこと。持病とともに生きるには、長く通院する必要があるが、それにしても一つの病院にずっとかかるには、相当な医師と患者の間の信頼関係が必要だと考える。そのような関係を、何人もの患者さんと構築している先生は、やはりプロフェッショナルであると感じた。

大久保内科外科（内視鏡）クリニック
●●
●●
東 美羽
① 内視鏡検査を行う内科外科クリニックでしたが、定期受診なども並行して行っていて地域に住む患者さんにとっては、心配なことがあればいつでも相談できるまさにかかりつけ医としての役割を担っている病院だなと感じました。また、外来の曜日が決まっている大きな病院とは違って毎日診察できるため患者さんにも薬剤師にも分かりやすく 10 日刻みで薬を処方しているというお話を聞き、細かなところまで工夫がされていて驚きました。
② 市内となると病院が多く診療科ごとに細分化されているイメージで、市外とは違ってかかりつけ医というのはあまり普及していないのではないかと思っていましたが、往診なども行い地域に根付いて住民の生活を守るとても重要な病院だと分かりました。検査を主に行っている病院で大学病院で行う検査とあまり変わらないのではと思っていましたが、長く経過を見ている患者さんには下剤の適量や検査の間隔などを細かく把握しているため患者さんそれぞれに合わせた検査ができ、また検査結果についても時間をかけて丁寧に説明できることが魅力だと感じました。
③ 毎日の行動を細かく記録したノートを作成しているとても真面目な患者さんが、処方された薬の薬効を見て自分の症状には合わない間違えた薬なのではないかと不安になっていましたが、先生の丁寧な説明を受けて納得してまた頑張りますと笑顔で帰っていった姿がとても印象的でした。
他にも乳癌の超音波検査を見学させていただいたのですが、自分でしこりに気付きとても不安そうにしていた患者さんにエコーでは何がどう見えるのかを説明して一緒に見ながら検査していて、医師はもちろん医療スタッフ全員の細かな言動ひとつひとつに患者さんの不安を取り除ける16

地域医療学実習レポート

ように工夫がなされているなと感じました。

手塚●● はるな●●① 患者さん一人一人性格が本当に全然違うことを実感した。薬や病気について沢山調べて来たり、病院からもらった検査結果や資料を細かいところまでしっかり読み込んでくる患者さんもいれば、検診で引っかかったから、または家族に言われたからという理由で来院しており自分の健康状態にはあまり関心がなさそうな人までおり、本当に様々だと思った。一人一人の患者さんの性格を理解し、分かりやすい言葉で伝えたり、はっきりと伝えるべきことは伝えたりと、医療の専門家としての医師の立場を学べた。テレビやネットで病気について一般の方も簡単に情報を得られる社会なので、正しい知識を持ち正確な情報を伝えることが大切だと感じた。先生方の人柄がとてもよくて、看護師さんや技術師さん、受付の方も本当にやさしい方ばかりで、患者さんもリラックスしているように見えた。知識が技術があることに加え、人柄も医療にとって重要事項だと思った。
② 実習先の病院に、少し遠い地域から通っている患者さんが沢山いた。先生の人柄や医療の確かさから、患者さんも相談しやすく信頼関係が築けているからだろうと感じた。カルテに、お父さんからの紹介と書いてある方や、ご夫婦で来院される患者さんもいて、家族ぐるみでの診療が多いと思った。今まであまりそのように家族で診てもらうことがなかったので、そのような現場を実際に見られてよかった。実習先の病院のある地域の別の病院でコロナが出た時に、その病院だけでなく実習先の病院も患者さんが減ったと聞いた。地域医療という点ではないかもしれないが、病院や病気については地域全体で考えないといけないと思った。日常診療において、新型コロナなどの感染症に対してどれだけ病院が配慮しているかということも、患者さんが気になっているということも実感した。本当に必要な対策かどうかは別問題として、できるだけ患者さんが不安にならないように、安心して医療が受けられる工夫が必要だと感じた。先生が患者さんとの対話の中から、一人暮らしであることや階段が家にあることを上手に聞き出し、転倒などに気を付けるように診療中にアドバイスしているのを見た。病気だけでなく患者さん自身をよく理解するか
らこそできるアドバイスだと思い、そのような包括的な診察が地域医療では大切だと感じた。
③ 安倍首相が潰瘍性大腸炎で辞任したというニュースを聞いて、大腸内視鏡検査を受けたいという患者さんが 2 日間で 2 名来院した。有名な人がなった病気と自分の症状が一部合致したことで不安になることがあるのだなと思った。また、近くの病院でコロナが出たので、その病院にはもう行かないと話す患者さんもいた。前の質問でも述べたが、テレビやネットで自分で病気についての情報にアクセスできる現在では、必要以上に心配しすぎてしまったり、症状を悪いほうに悪いほうにとらえてしまったりすることがあるのではないかと思った。そのような患者さんの不安を、正しい知識を伝えたり、きちんと検査することで解消する必要があると感じた。潰瘍性大腸炎の例のように、初めの検査のきっかけは何でもいいが、それを機に健康に気を配ってもらえる
ように、定期的な検診や生活習慣の見直しを勧めて、健康増進に働きかけるのも医師の役割だと感じた。また、いくら正しいことを正しく伝えていても、普段からの医師と患者の信頼関係がな

17

ければなかなか患者さんに理解してもらうことは難しいのではないかと思った。

おおさわクリニック
深町 ●●
理貴
●●
① 一つ目は大分（別府）という地域における医者の重要性である。私が今回実習させていただいた
おおさわクリニックでは主に消化器疾患について診療を行いながら、風邪から認知症まで幅広く対応していた。これは地域病院に求められる役割であるのだと学んだ。高齢化が進む地域社会では、認知症や慢性疾患になる患者さんが多く、特に認知症の患者さんにとって、近くに信頼のできる病院があるというのは本人にとっても家族にとっても安心できることだろうと思いました。
② 実習前は、地域医療は主に高齢者のためにあり、地域のかかりつけ医のようなものだと思っていました。しかし実際は子供から９０歳のおじいちゃんおばあちゃんまでもが来院し、診察内容も多岐にわたっていました。もちろん実習前に思っていたように施設や個人宅を訪問しての診察も行っていました。結果として、現代のこの社会で地域医療に求められる役割が昔に比べて増えていること、時代の変化に医療側も追いつき、変化しなければならないことを学びました。
③ 今回の実習では実際に医療現場に触れることができ、地域医療の重要性を感じることができました。特に印象に残ったのは、施設への訪問診療での出来事です。朝に容体が急変した患者さんがいたのですが、息子さんが携帯電話を持っていないので連絡が取れないといった出来事がありました。大澤先生がおっしゃるには、訴訟などにつながるかもしれないので家族の意見を聞かないと延命治療を行うことができないらしく、非常に困っていました。このことから医療という行為には医者と患者、その家族の協力、信頼関係が非常に重要なのだと改めて感じることができまし
た。

●●
宮川 ●●
寿明
① 実習を通してまず、地域医療を担うクリニックの役割を学びました。具体的には、来院される患者さんは、糖尿病・高血圧・認知症・外傷・内視鏡検査など様々な目的をもって来院されており、地域医療で活躍するためには幅広い知識や手技が行えないといけないといことを感じました。その他には、訪問診療の重要性について学びました。特に、高齢者の方は足が不自由な方や認知機能に問題のある方が多く、来院をすることが難しい方がほとんどでこちらから出向くことの意義を感じました。さらには、子供に対する応対のテクニックを学びました。子供は自分で意思表示をすることが難しいので、親御さんの積極的な介入が必要だと感じました。
② まず、地域医療をするにあたって、医師側に必要な能力に対する認識が大きく変わりました。実
習を行うまで、地域医療に従事する医師はゲートキーパー的な役割が強く、患者さんを診察した
際はどこに病変があるのかを識別するのが主で、各疾患についてはそこまで詳しい知識は必要ないのかと思っていました。しかし実際の現場ではその診療所で治療を完結させる必要があったり、いくつかの疾患を合併しており幅広い視点を持って診察を行わなければならなかったりと、地域医療に従事する医師は高度な知識や技術が求められるのだと認識が変わりました。また、実習で18

地域医療学実習レポート

地域医療に従事する医師の技術の高さを見て、私自身地域医療の場に研修に行くことに興味が湧きました。
③ 二日目の実習中に、老人介護施設に入所しておられた方が急変したことが特に印象的でした。急変した方は非常に危険な状態で、すぐにでも治療を行わなければ命が危険な状態だったのですが、患者さん本人は意識がない上に息子さんは連絡の付かない状態でした。親族の同意のない状況での延命治療は行えないが、何もしなかったら命が危険という非常に難しい状況で医師や看護師の方がどうするかを非常に悩んでいました。結局は最低限の延命治療を行い、息子さんと連絡が取れ次第治療方針を決定することになったのですが、地域医療や高齢者に対する医療においての、患者さんの家族や親族との関係性や延命治療の功罪の難しさを強く感じました。

大嶋医院
小畑
●● 郁弥
●●
① 問診の中で、患者さんは「いつもと変わりないです」と仰っていたが先生がよくよく話を聞いていくと、患者さん自身はそれほど重要でないと感じていた小さな変化があって、先生からすると重要な変化であった、という場面があった。このようなシーンを見て患者さんの言うことをすべてただ単に鵜呑みにするだけではなく、発言の意図や何か言いそびれていることがあったりしな
いかという風に丁寧に必要な情報を聞き出していく必要もあるのだと感じ、実際の診察の手順というものが学べたと思う。
② 今回の実習に行かせてもらう前は、プライマリケアについて「なんでも見てくれる」という風に非常に漠然としか分かっていなかったが、実際の診察を見せてもらうと関節痛や糖尿病、循環器疾患などの慢性症状の管理や患者さんの日々の小さな体調の変化の相談、地域の介護施設への往診など文字通り「なんでも見る」医療を提供しているのだと実感できた。また、「先日母親が亡くなりました、先生には長年お世話になりました。」とあいさつに来てくれるご家族もいっらしゃり、患者さんやその家族とこんなにも関係性を築くことができているのかと感動しました。
③ リハビリ室で患者さんとお話ししているときに「ちゃんと話を聞いてくれる医者でないと、質問
されてもあまり話す気にならない」と仰っていたのがすごく印象的でした。これまでは患者さんのいろいろな話を聞き出すことが大事なのだろうかと思っていたが、患者さんのこの言葉を聞いて患者さんから話を聞き出すことも大切であるがその前に患者さんに、この先生は話したら聞いてくれるから話そう、と話す気になってもらう信頼関係の構築をしていくことも重要なのではな
いかと認識した。

千住
●● 篤史
●●
① 総合診療医は問診に加えて、レントゲン、エコー、内視鏡などのあらゆる検査を用いて診察をし、針治療や注射など(今現在は行っていないそうですが昔は手術も行っていたそうです)の手段を用いて施術をしている。看護師や理学療法士は資格を取る過程や病院での訓練によって、病状への理解や薬の薬効については医師と並ぶとも劣らないほどの知識を身につけている。介護センター
19

やグループホームに入っている高齢者の方の診察は総合診療医による往診で行っている。これまでは医学的な知識を主に勉強してきたが、今回の実習では地域に根付いた病院とグループホームとの提携という医療の体系的なあり方を全体的に見ることが出来た。
② 今までは地方にある何でも診ることの出来る医者が行っている医療という程度の認識でしかなかったが、今回の実習を通して総合診療とは病院内で完結するものではなく、グループホームな
どの施設であったり、地域の高齢者と若者の比率などといった地域そのものの事も考慮に入れながら行う医療であることがわかった。
③ 私が実習をさせて頂いた大嶋医院の大嶋院長はとても物腰が柔らかく謙虚な方で、問診をとって見ても、忙しない病院の医者と違って機械的に患者を捌くといった印象を全く与えないしっかりとした会話を交わしており、10 分前後の時間ではあったが密度がすごく高く情報量も多いように感じた。患者を診てやってるのではなく診させていただいているという気持ちで診察をしている、と先生が仰っていた様に患者さんや高齢者への方々の尊敬の念を持ちながら診察をしているのが患者さんにも伝わっているから患者さんからの信頼が厚く、患者さん自身が自分の現状を自ら話し出すといった関係性が出来上がっているのだろうと思った。

おざきホームケアクリニック
藤山 ●●
桜
●●
① 地域のニーズに合わせた診療を行い、CT などの医療機器を充実させることで緊急の際に迅速に大病院へ繋げるなどの工夫をされていた。また、介護施設も併設することで医師と他職種の連携がしっかりなされており、高齢者が多い地域に密着する医療の重要性を学んだ。また、高齢者に対するコミュニケーションや、関心期にある患者さんをどう行動期に行動変容させるかなどを目の当たりにし、それぞれの患者さんに合わせた診察の仕方を学んだ。
② 私はあまり地域医療に興味が湧かず、地域医療では風邪などの症状の人々を主に診ており、重症の患者を大病院に送るという印象だった。しかし、実際に地域医療実習を終えて、大病院で治療が終わったあとのアフターケアや継続的な治療を必要とする患者さんが多いことが分かった。地域の病院では患者さんの家庭環境や経済的な環境までスタッフ全員が把握しており、治療方針はそれを考慮してその人にとってベストなものを選択していた。そのため、医師と患者さんの距離は近く、信頼関係がしっかり出来ており、地域医療がとても温かいものだということを初めて知ることができた。
③ 病院だけでなく、それに併設されている介護施設を見せていただいたのだが、そこの雰囲気がとても和やかで患者さんの幸せそうな表情がとても印象的だった。介護に関してあまり知らなかったが、ケアマネージャーさんとお話しさせていただいた。介護といってもその人の性格や家庭環
境、病気の度合いによって介護の内容は変わり、一人一人の介護方針を介護に関わる職種全員で話し合うことや、介護の目的は自立支援だということを初めて知ることができた。これから高齢者がもっと増えるため、このような病院併設の介護施設が多くなれば介護者と医師の連携も強くなり、患者さんや、その家族にとっても安心で幸せな生活を送れるのではないかと思った。
20

地域医療学実習レポート

脇坂
●● 真由
●●
① 今回の実習で学んだことは地域における総合医の存在の大きさと、地域の方に信頼してもらえる医師になるためには幅広く見れる確かな知識を持つことやどんな患者さんも受け入れる人間力が大切なんだと思いました。 今回担当してくださった尾崎先生は本当に総合医として理想の先生でした。患者さんに優しく問いかけ納得の行くまで何度でも模型や図を使って分かりやすく説
明し、心療と全く関係のない話も流すのではなく質問をして話をもっと聴こうとする姿勢がありました。 患者さんの中に薬が多いので減らしてほしいと言う方がいて先生が説明をしても話を聞いてくれない方がいましたが、尾崎先生は困った様子を一つも出さず、「気持ちはわかります。
でも今必要な薬なんです。食事制限をちゃんとすれば減らすことができますよ頑張りましょう」と優しく話しかけ患者さんも最後は納得した様子でした。地域医療では患者さんと先生との距離が近いため、患者さんは本当に家族のようになんでも話してくれます。また不安も全部ぶつけてくる事もあります。それを全部受け止めることは今のわたしのままではできないなぁ思いました。
今まで地域医療に関わりたいと思い、理想像では患者さんとの信頼関係が築けた家族のような温かい関係性ばかり思い浮かべてましたが、距離が近いとこういうこともあるだと思いました。先生が、患者さんの気持ち全てにまず共感していて、それができるっていうことは想像力があり経験があるということなんだと思います。私もこれから実習や勉強を積み重ねていく中で色んな人の考えに寄り添えるような想像力のある人になりたいと思いました。
② 私は今まで、地域を支える総合医として必要なこととして、幅広い知識や応急処置を行える技術だと思ってきました。今回行ったクリニックは大学病院から車で四十分ほど離れたところにあり、地域の方は交通手段がないため検査をしたくても大学病院に通うことができません。そのためにクリニック内に CT をとれる大型機械やエコーを取れる機械がありました。尾崎先生はそれらの診察の機械を全部一人で操作していました。またデータを他の病院の先生と共有することでダブ
ルチェックもでき、その日のうちに患者さんに結果を伝える工夫をしてました。知識や応急処置の技術のみならず、大きな病院なら検査技師がするような操作もできる必要があるのだと思いました。また地域のクリニックにいる先生は一人だけだけど、インターネットを使い他の病院の人と連携をとるつながりも大切だなと思いました。
③ 今回の実習で印象に残ったのは、先ほど書いた患者さんに対しての先生の対応と、それ以外にも
私たち学生に対しての対応です。尾崎先生は、患者さんがいない時、何か質問はない？や将来どんな医師になりたいの？などたくさん話しかけてくれて、私たちが質問すると、とても丁寧に答えてくれました。また循環器に苦手の分野を伝えると二日目にまとめたプリントを作ってくれま
した。こんな風に、人の言葉に耳を傾けて自分のできることを全てしようとしてくれる先生がいるんだなと思いました。患者さんの中に、「先生のおかげで今があります。」「先生の顔を見ただ
けで元気になりました。」という人がたくさんいて、本当に尾崎先生だからここまでの信頼が築けるんだと思います。話すのが楽しくて３０分以上話す患者さんもいました。先生は、模型を使ったり図を書いたりして患者さんに自分の体のことをちゃんと理解してもらうこと、話すことを21

楽しみにしている人に楽しんでもらうこと、いつもと様子が違う人に「元気がないけどどうしたの？」と声をかけ少しの変化も見落とさないことなど、本当に私がなりたい総合医のあり方でした。自分が医師として働く時、尾崎先生の姿を忘れずに近づけるようになりたいです。

おの英伸クリニック
賈 成睿
●●
●●
① 指導してくださった先生が受け持つ患者さんの中には先生のもとに 20 年、30 年通われている方がいた。地域に根差した医療を提供することで一人の患者さんに対し長期間にわたるケアとサポートを可能にしているのだと思った。
② 実習前までは地域の診療所では診察できる疾患に限りあり治療できない疾患の患者さんに関しては、大病院へ紹介するものと考えていた。実習を通して地域の診療所でも多様な疾患に対応しているということを知れた。待ち時間や予約等の大病院の問題を考えると、地域の診療所は大病院では賄いきれない機能を担っているのだと思った③ 先生が開業されるにあたって大病院から先生の個人病院に診察の主軸を移された方が多くいらしたことに対し先生の人柄の良さと地域医療の重要性を感じた。患者さんの立場からだと長い付き合いのある医師の方が心のうちを明かしやすいということなのだと思った。

●●
染谷 ●●
勇樹
① 地域医療を担う開業医の役割、患者との信頼関係の築き方、患者とコミュニケーションをとるときのコツ(何気ない世間話など)、地域医療においての医師の役割と大型病院における医師の役割の違い。
② 地域医療は患者の健康を維持することが重要であり、病気の早期発見や重症患者を見つけるという非常に重要な役割があることがわかった。また一人の患者と比較的長期間接するため患者と医師の信頼関係がより重要なのだと思った。
③ 診療所に訪れる患者は慢性疾患を持っている人が多いため、医師が同じ患者を長期間診るので医師が患者の趣味や妊活中か否かなど患者の生活に対してもある程度知っており、それらを考慮した上で最良な選択をしていること。

朋友クリニック
福永 ●●隆史●●① 今回の実習を通して、私は訪問診療の大変さ、そしてやりがいを理解することができました。この２日間では、実際に訪問診療を見学させていただきました。クリニックから約 20 分ほどの距離にある老人ホームやグループホームまで赴いて診療を行ったり、雨や台風の日でも訪問診療はやるという話を聞いて、訪問診療は思っていた以上に大変なんだと痛感しました。一方で患者さんの様子に変化はないかと、一人一人に対してとても献身的にお話ししている様子からはプロフ

22地域医療学実習レポートェッショナリズムを感じました。患者さんが患っている病気に対してだけでなく熱中症に注意をするよう声をかけたり、また何気ない会話をはさむことで患者さんとのコミュニケーションをとることも大切なんだと思いました。
② 実際に地域医療を目の当たりにする前は主に医師と看護師が役割を担っているのだろうと思っていましたが、今回の実習でケアマネージャーや理学療法士だけでなく医療事務の方とも連携をして一人の患者さんに医療を提供しているのだと感じました。それぞれの医療職が自分の領域の仕事だけをすればいいというわけではなく、相互に関わり合い、協力して医療サービスを提供することが地域包括ケアシステムにもつながると感じました。今回、実習させてもらった診療所はクリニックだけでなく、有料老人ホーム、通所リハビリテーション、グループホームが併設して
おり、より多くの医療職との関わりを見ることができました。
③ 実習で特に印象に残った出来事は、患者さんが最近物忘れが多く、どこかいい病院はないかと患者さんのご家族の方が訪問診療の先生に相談していたことです。患者さんだけでなくそのご家族
ともいい関係を築いており、ご家族もこの先生なら安心して相談できるという感じが伝わってきました。総合診療医という名にもあるように患者さんだけでなく、患者さんの周りの環境やご家族にまで総合的に考えて行動することが大切なのだと思いました。医者と患者の良い関係というものが垣間見れ、とても良い体験をさせてもらいました。

道塩
●● 祐介
●●
① 今の医療界の変化のめまぐるしさや、教科書ではわからない医療界の現実など。最終的に頼りになるのは解剖学・生理学・生化学であるということ。訪問診療や有料老人ホーム、グループホームなどそれぞれ異なる医療機関が実際どのように運営されているのかを見学できた。医療界は科によって偏りが大きく、過疎化した診療科の人手不足が深刻なこと。診療するにあたり先生はゆっくりと大きな声で患者に応対する印象がある。少々薬好きな患者に対してはやんわりとそれが実際には良い効果をもたらさないことを伝えたり、熱中症にならないように外出を控えるように言ったりと、その患者に合わせて正しい情報を、あまり強い調子にならずともはっきりと伝えていて、プロフェッショナリズムを感じた。
② 私が配属された先の先生は、メディアが訪問医療について世間に広く訴えかけるよりもずっと早く訪問医療をしていたという。すごい先見の目があると感心していたが、先生にしてみればニーズがあるから当然のことだという返事がきた。それほどに地域医療においては医療者が自ら出向く必要があるのだと強く実感した。認知機能が衰えてくると、自ら診療所に向かうということができなくなるためだという。訪問医療について、医療資源も限られる中何故それほどニーズが高いのかをあまり理解していなかったが、そういう理由があるからということで深く納得し、これからももっと訪問医療などの医療形態は高齢化が進むごとに増えるだろうと覚悟した。
③ 繰り返し先生に言われたことは、医師国家試験を超えて実際に医療現場に出た時、恐る恐るだとしても診療できるのは知識があればこそのことだということ。だから知識は日々アップデートしておかないといけないと言われたことが一番強く印象に残っている。思い返すと解剖学も生理学も知識の抜け漏れはいくらでも出てくるので、今のうちに総復習しておかないと大変なことにな23

るということを強く実感した実習となった。同時に、専門分野を深く学ぶも良いが、医療を一人で行うということは決してなく、ケアマネージャーのように介護に従事する人がスムーズに仕事ができるように連携をしっかりしていることが重要であるというように、先端医療だけを求めず
裾野の世界のこともしっかり知っておくことも大事だと実感した。

久住加藤医院阿部 ●●新●●① 僕が行った久住加藤医院ではまさに地域の人々と密着した医療が行われていました。来る患者さんはどこどこの誰々さんで、子供が何人いて、牛を何頭飼ってて、この前車変えたとか細かい所まで把握していました。それは地域の人と仲良くなっている証拠であり、そこには強い信頼関係がありました。大学病院とは違う雰囲気でアットホームな医院、これが地域医療において必要不可欠なものとかんじました。
② 地域医療は地域密着が大事と文書や話だけで聞いていましたが、正しい診断、正しい治療をしておけばいいんじゃないかと思う節もあり正直その重要性を疑ってました。しかし、実際に目で見てみるとどれほど重要かがわかりました。林下先生の言葉を聞いて、顔を見て安心する患者さん
達、不安そうにしてたのがケロッとして帰っていったり、こういう信頼される医者になるのが地
域医療において何より大事であり、地域密着というのは思っていたよりも何十倍も大切と感じました。
③ 林下先生のキャリアを聞いた時に研究について教えて頂いた機会がありました。自分が興味ある分野で、正直地域実習でこんな貴重なお話を頂けるとは思いませんでした。今の学習に対する姿
勢と研究に対する姿勢、どういう人間が研究で成功して、優秀とされるのか、林下先生の生の経験を語って頂き自分の将来にとても役立つお話を頂きました。林下先生、とてもお世話になりました。ありがとうございました。

河野 ●●
将也
●●
① 実習を通して学んだことの中で大事にしようと思ったのは、今後の自分の在り方である。今回お世話になった担当の診療所の先生から、多くの話をいただき、様々なことを考えるきっかけとなった。先生は、外科医としての研鑽を積まれたのち、がんセンターでの研究にも取り組まれ、今は総合診療医として地域医療に従事されている。外科医としても、研究者としてもエキスパート
として全力で取り組んでこられており、その経験の上に総合診療医としての自信と現在の活躍があるのだと感じた。当初から総合診療医になる予定であったわけではなく、様々な経緯があったとのことである。自分も、今現在思い描いてる道をずっとたどるとは限らない。しかし、これから何事にも全力で取り組んでいけば多くの経験を糧にすることができると思う。学生生活も医師になってからも、主体的に生きていこうと強く思う。
② 患者の抱える疾患を治すことだけが医師の役割ではないのだということを考え直すようになった。診療所に訪れる患者の抱える疾患は一つや二つではなく、下垂体疾患、心疾患、肺疾患、消24地域医療学実習レポート

化管疾患など、多くの診断を受けていることが多かった。しかし、このように多くの疾患を抱える患者であっても、高齢でありながらもとても溌溂とされている方ばかりでその活力に驚かされた。医師の診察を受けるとき、自分は緊張して元気がなくなってしまうことが多いが、今回の実習で会った患者はとても元気に最近の近況などを医師に話しており、医師と話すことで疾患に対しての不安が取り除かれているのだと感じた。病は気からというが、地域住民の不安を取り除く
ことも地域医療の一部なのだと感じた。
③ 診察を受けている高齢の患者が、「先生に診てもらわんと、元気にならんわ」と言っていたことが強く印象に残っている。地域住民のかかりつけ医に対する信頼の大きさが感じられた。ドラマのような話が実際に目の前で行われたことに強く感動した。このような関係性は、一朝一夕で築かれるものではなく、医師の確かな知識に基づく確かな診断、そしてそのうえで地域住民に対しての思いやりが地域住民に受け入れられて初めて築かれるものだと思う。このように全幅の信頼の置かれる医師には、患者も些細なことであっても自分のことを話すようになり、それがまたよ
り良い医療へとつながっていくことになると思う。信頼される医師となれるよう、研鑽を積んでいきたいと強く感じている。

国東循環器クリニック
●● 杏奈
●●
大竹
① 私は、国東循環器クリニックで実習を行いました。腎臓内科が主な診療科で、透析患者さん、糖尿病の患者さんがいらっしゃる病院です。透析治療と外来、入院患者さんの見学をしました。透析は、何十年というスパンで患者さんに寄り添う医療であり、医師は患者さんの病態だけでなく、家族や社会的背景まで把握し、治療を進めていました。血液透析は週 3 回来院する必要があるた
め、家族の面倒をみなくてはいけないひとや、多忙な仕事のかたは、心身ともに疲れてしまうので、医師は精神的にも患者さんに寄り添う必要があると感じました。
② 国東循環器クリニックには、ご高齢のかたが多くいらっしゃっていました。急性期の患者さんを診る大学病院とはちがい、慢性期の患者さんが多い診療所では、患者さんも積極的に医師との会
話を楽しんでいることが驚きでした。患者さん自身、ご高齢なのにも関わらず、自宅できちんと血圧、血糖を図り、把握しているかたが多かった印象です。医師が一方的に医療を提供するのではなく、患者さんと二人三脚で健康を目指している、ということを実感しました。
③ 外来患者さんは、月 1 回の頻度でいらっしゃるのですが、先生がどの患者さんにたいしても、先月の世間話の続きからはいり、診療していく姿が印象的でした。慢性期の患者さんをあつかう診療所では、先月と精神面身体面ともに大きく変わっていないか、ということが最も重要視するポ
イントだと先生はおっしゃっていました。また家族が亡くなったり、周囲の状況が大きく変化す
ると、一気に認知症がすすんだりすることがあるそうなので、そのために患者本人と密なコミュ
ニケーションをはかり、家族の様子も把握しているそうです。

25

●●
武田 ●●
紗瑛
① 実習では診察を見学させていただくにあたり、先生方が患者さんに毎回許可をとってくださいました。プライベートな場面であるのに、患者さんも快く了承してくださり、大変ありがたかったのと同時に、毎回患者さんに見学の旨を説明することの大切さを感じました。先生方は、診察と診察の合間にも、空き時間には資料をチェックしており、治療の指針が合っているかどうか確認
しているようでした。その道のエキスパートであるのに、常に確認を怠らないでいることは素晴らしいことだと思います。また、今回の実習先は透析を扱っている病院だったのですが、毎回の穿刺が患者さんや医師にとってもストレスであり、腎移植が普及するためにはどうしたらよいか、
現在では iPS 細胞で腎を作る段階まで技術が進んでいるから応用できるかもしれないといったことを先生が仰っていて、患者さんのために常に新しい情報を収集する姿勢も求められているのだと思いました。診察を見学していると、先生は病気についての質問ではなく、毎回世間話から始められます。患者さんも 1 ヶ月おきに定期的に来院される方が多いので、先生は 1 ヶ月前に患者さんと話したことを記録しておいて、変化が無いかどうかを見ているそうです。趣味の話などを嬉しそうに患者さんが話しているのを見て、この方は本当に先生のことを信頼しているのだということが伝わってきました。また、以前ご家族を亡くされた患者さんが来院されたときはその不安を汲み取って話を聞いている場面も印象的でした。患者さんだけでなくご家族のことも配慮されていて、そのような気遣いが患者さんとの良好な人間関係を築いているのだと思います。私たちの実習先はクリニックでしたが、大きな病院とは違い、初診の患者さんが殆どいませんでした。大多数の患者さんは先生と顔見知りで、以前かかった時に比べて体調に変わりはないか雑談を交えてチェックし、服薬の見直しをするなど、先生方は患者さんの健康管理を任されているよ
うに感じ取れました。大病院では専門性がはっきり分かれていますが、実習先のような、いわゆ
る“町のお医者さん”のポジションでは、診察のなかで様々な疾患の可能性を考え、必要に応じて精密に検査してもらうよう病院を紹介したり、ご家族との出来事の相談にのるなど、包括的なケアを担当しているようでした。
② 患者さんが私の想像以上に先生に心を開いていることが印象的でした。かかりつけ医といっても、淡々と問診をし、健康状態をチェックして終了、かと思いきやほぼ全ての患者さんが自分から日常の様々なことを話し始めていました。そして最後に先生は必ず「暑いので脱水には気をつけて、水分はこまめに摂るようにしてくださいね」と声をかけていました。稚拙な表現になってしまいますが、”なんだかお母さんみたいだなぁ”と思いました。今まで概念的にプライマリケアは地域を包括的にケアするものだと総合診療科の講義で学んできましたが、具体的なイメージが湧きませんでした。しかし、学校検診を行ったり、先生と患者さんがお孫さんが一人暮らしで心配であるとか、家族のことなど踏み込んだ話までされているのを見て、“なんでも話せる先生”という雰囲気で、先生と患者さんの心の距離がとても近いことが分かりました。私がいつも見てもらっている先生は対応する患者さんの数も多く、世間話をする時間や余裕も無さそうであったので、随分と異なる診察の雰囲気に驚きました。地域医療では患者さんの数も比較的少ないぶん、ひとりひとりの患者さんに割く時間も長く、その背景や性格を考慮しながら丁寧に患者さんと向き合26

地域医療学実習レポート

うことができるのが地域医療の良さであると思いました。
③ まだ若いのに、健康診断で心電図の異常があり来院された方がいました。再度心電図やエコーをとって、結局異常はないとの診断がついたのですが、自分と年齢が近いのもあって、心筋梗塞だ
ったらどうしよう、本人は勿論、ご家族もとても心配されているだろうなと想像すると、結果が出るまで私まで胸が苦しくなりました。もうすぐ循環器の試験も控えているのですが、実際にとった心電図や M モードエコーを見学させていただいて、3 年生になって座学で学んでいたことが臨床の場で本当に生かされているところを目の当たりにしました。正直、ずっとオンラインでの授業が続いていて実際に患者さんに接する機会も無く、学習への意欲が落ちてしまっていたのですが、今自分が学んでいることは将来に直結して患者さんの役に立てることを改めて実感し、勉強を頑張ろうと思えました。エコーをとるときも、先生は「痛くないですから安心してくださいね」と、患者さんに聞かれるよりも前に声をかけていて、患者さんが何を求めているのか先を読んで行動されていました。また、先生の患者さんへの話し方も大変印象的でした。お年寄りで耳が聞こえづらい方も多いので、大きな声でゆっくりと話しかけられていました。検査項目の説
明も、炎症を見る検査ですよ、などと専門用語をできるだけ使わずにわかりやすい言葉を用いて説明していました。患者さんが 1 日 3 回飲む薬を、昼は飲み忘れがちだと話していて、改善策を一緒に考えたりするのかと思ったら、「みんなそうですよ（笑）。わかります。」と共感していて咎めたりすることも一切なく、このような対応だからこそ患者さんも素直に服薬状況を申告できたりするのだと思いました。また、糖尿病の患者さんがアイスを食べるのを控えていると話した時にすかさず「すごいですね！素晴らしいです」と声をかけられていて、先生はすごい褒め上
手で患者さんも嬉しそうでした。患者さんのモチベーションを保つのも医師の仕事の一つであると思います。

こうざきクリニック●● 麟太郎●●大森① 地域のかかりつけ医の役割② 今後増えるであろう高齢化社会におけるかかりつけ医の重要性③ 慢性的な高血圧、糖尿病の割合が非常に多く、プライマリケアの重要性を理解できた

●● 隼平
●●
山村
① 医師が診療の際にどのようにして信頼関係を構築しているのか、地域包括ケアシステムとは何か、かかりつけ医がやるべきこと、座学の復習の主に４つを学んだ。こうざきクリニックに実習に行った。そこの先生は地域の方から大変信頼されているように思えた。診察中に患者の細かい変化
や隠していること、虚言などに気づき、患者の体に起きている事実を見逃さないようにしていた。
また、患者が努力し症状が軽くなった場合、例えば血糖値が落ち着いた、血圧が落ち着いた、薬を毎日きちんと飲むようになったなどは必ず褒めていた。これは患者もうれしいと思う。さらに、診療が終わった後も患者にあった治療を行うためカルテと睨めっこしていた。このようにして信27

頼されるのだろうと思った。地域包括ケアシステムについては次の項目で述べる。かかりつけ医がやるべきことは、適切に専門医を紹介する、患者の異変に気付く、往診や夜間の対応も行う、認知症への知識を持つ、終末期も最後まで責任をもって対応するなどがある。患者の異変に気付
くのはその患者を何度も診察しているからできることで、やはり信頼関係が成り立っていないと難しいものであると感じた。
② 地域包括ケアシステムという概念が誕生した背景には様々な問題があった。昔は大家族の家庭が多く、近隣住民とのかかわりも深かったため年寄りが家に一人でいるということが珍しかった。
もし介護が必要となれば家族の中だけで可能であったうえ、近隣住民も協力していた。しかし現
在は核家族化が進み、近隣住民との関係も薄れ、年寄りが介護が必要となったとき、生きていく
ことが困難となってしまった。また介護保険も少子高齢化の影響で守備範囲が狭くなり、頼りづ
らいものとなった。このような問題を解決すべく、「住み慣れた場所で」、「自分らしい暮らし」、「人生の最後まで」を高齢者に達成してもらうべく地域包括ケアシステムという概念が誕生した。
地域でそれぞれの職種が連携し、どのような状態の高齢者の QOL、健康も維持しようと努めている。地域の医療にここまで問題があり、あたり前のように思っていた多職種連携という考え方が実は問題解決のための新しい考え方であったことに驚かされた。
③ クリニックでの診療中や訪問診療に行った先で、先生は患者から大変信頼されている様子がうかがえた。患者は自分から悩みや症状を先生に訴えていた。高齢者だから、自分の体を心配してという理由もあるかもしれないが、それにしても先生は信頼されていると思った。先生の話を聞いていると、患者が使っている薬についてかなり勉強していたり、患者の悩みをできる限り解決しようと努めていたりと、このようなたゆまぬ努力が信頼につながっているのだろうと思った。なるならこのような医師になりたいと思った。

ごとう医院
田中 ●●
良樹
●●
① 患者さんの年齢や性格に応じて接し方を変えていたこと。治療において、第一に患者さんの不安を取り除くことを重要にすること。患者さんの努力を称賛して、継続を促すこと。
② 患者さんが異変を訴えて、そのことについて診察するのが基本と思っていたが、実習を通して、医者自身で患者さんの表情や文言から異変を感じとることでもあると考えるようになった。
③ 全ての患者さんに対して、コミュニケーションの取り方が本当に上手くとても見習う必要があると感じた。普段から患者さんのコミュニケーションを大事にして真摯に向き合うことで、すごい信頼関係が生まれ、患者さん自身も自分のささいな変化を気兼ねなく伝えてもらえると感じた。

幸 昂志
●●
●●
① 今回の実習では大学病院などの大きな病院との診察の仕方の違いがとても印象に残りました。以
前の実習で大学病院での外来診察を見学したことがありましたが、今回のごとう医院での外来診
察はより「親しみやすさ」を感じるものでした。検査の結果を患者さんに伝える間にも、「熱中28地域医療学実習レポート症になってないか？」「ご飯食べれよんか？」「体動かしよんか？」といったように診察の中に日常会話を入れていたことがとても印象に残っています。外来で来る患者さんの数も多く、発熱外来の患者には特別な対応をとることなどから、一人一人の診察にあまり時間を掛けれない中でも、患者さんとコミュニケーションをとって信頼関係を築いている後藤先生の姿を診て、私もこんな先生になりたいと思いました。
② これまでの実習先は大学病院や各市の地域医療拠点病院であったりと比較的大きな病院が多かったのですが、今回の実習では地域医療に貢献していく上での仕事の多さにとても驚きました。
2 日間の実習の中だけでも病棟回診、外来診察、訪問診療、小学校の健康診断、3 歳児検診とス
ケジュールがびっちりであり地域医療に貢献すると言葉で表すのは簡単だけれど、実際に実行するにはすごい体力がいるなと思いました。また多忙なスケジュールの中でも常に明るく患者さんと接する先生の姿や、先生と会話をする中での患者さんの笑顔を見て、私も将来はこのように地域医療に貢献していきたいと思うようになりました。
③ 今回の実習では 2 日とも訪問診療に同行させていただきましたが、2 日目の訪問診療での患者さんと先生の対応がとても印象に残っています。患者さんは統合失調症をもっており、先生が来ると急に怒り出して、診察中も先生を蹴ったり叩いたりしようとしていました。私は訪問先に行く前の車の中で事前に先生から話は聞いていましたが、それでも十分衝撃を受けました。もっと驚いたことはその患者さんに対する先生の対応の仕方です。私なら診察を終わらせてすぐにでも帰りたいと思うところでしたが、先生は診察が終わってもすぐには立ち去らず、「飯食べるんで！」「体動かすんで！」「薬ちゃんと飲むんで！」とあの状況の中でも患者さんとのコミュニケーシ
ョンをとろうとしていました。診察が終わって車に乗り込んでから、「あれだけ活気があれば大丈夫やわ」と笑っている先生を見て、本当にすごいと思いましたし、地域医療に貢献していくにはすごい精神力がいるんだなと実感しました。

近藤整形外科安部●● 将吾●●① これまで医療というと、「大きな病院で手術をする」ということがまず頭に浮かんできましたが、それと同等に、もしくはそれ以上にその地域に根ざした医療というものの大切さを学ぶことができました。整形外科の病院を二日間見学させていただきましたが、そこでは変形性脊椎症の患者に対する物理療法、リハビリを数多く見ました。これは大学では見ない光景です。働き方や生活の仕方により多くの人が悩まされるが、緊急の手術ではなくその症状との付き合い方が大事な病
気を持つ患者に対し、上記で述べたように今回見学させていただいたような地域医療は大切だと
強く感じました。
② 地域医療についての知識はありましたが実際に 2 日間見学させていただいて、その必要性を強く感じました。高齢者の多い地域では、リハビリを必要とする方が当然多くなり、またその時に相談できるかかりつけ医は必要不可欠のものであると思います。また地域に根ざした医療を行う者としての問診の仕方やコミュニケーションの大切さも学ぶことができました。
29

③ 問診の時にどのようなことに気を付けるかが、とくに印象深く残りました。患者は症状の程度もわからず病院に来るわけであり、やはり不安があります。レントゲンなどを撮り、いくら軽症であってもきちんと説明することが大事であり、またただ患者の症状を聞くのではなく、関係がな
いとしても患者の訴えを聞いたり、触診を行うことが重要です。その他にも多くのことを学びました。地域医療の大切さももちろん学べましたが、同時に地域医療を行う上で何が必要で、何が求められるかということも学ぶことができました。

石田 ●●
俊秀
●●
① まだ整形外科を大学の講義で受けておらず、知識不足な我々学生にとても丁寧に教えていただきました。整形外科領域での問診の重要性、画像診断など、特にレントゲン画像や MRI 画像をどうみるか、丁寧な解説もありとても勉強になりました。普段は教科書に載っている疾患を「疾患」として捉え、勉強していましたが、今回外来見学をして、その患者さんの人柄、性格、職業を知ったうえで画像所見をみると、より多面的に見ることができ、その疾患を抱えた「患者」さんとして捉えるということの意味が少しわかったような気がします。
②

今回実習させていただいた近藤整形では、手術もしており、二階には入院患者さんもいました。
自分のこれまでの地域の開業医像は、診断を行い、地方の中核病院など大きな病院に手術はお願
いするというものでした。しかし近藤整形は、院内に MRI があって、診察、検査、治療、手術、リハビリテーションまで一貫した医療を提供しており、患者さんを初診から寛解に至るまでに携わることができる病院という印象を受けました。

③ 二日間終始とても充実した実習でしたが、特に外来診療中に院長が我々に仰った言葉が印象的でした。その言葉とは、まともに問診、触診などをせずに、すぐに画像診断を行ってはいけない。
電子カルテばっかりをみるのではなく、患者さんをしっかりと向き合って診察を行うのが重要である。というものでした。画像診断学の発達により、多くのメリットが生まれましたが、それだけに頼って患者さんとのコミュニケーションがおろそかになれば、良好な信頼関係の構築はできません。特に地域の病院では患者さんからの信頼を得ることはとても大切なことだと思うので、このことは肝に銘じておきたいと思います。

佐伯市国民健康保険丹賀・大島診療所
小島 ●●
樹紀
●●
① 地域医療を担う医師のあり方地域医療を行う医師の必要性、やるにあたり必要なこと地域医療の連携地域医療の住民との関わり方② 地域医療の実情を知ることができた。地域医療を行うにあたって QOL の問題子供の教育の問題など医師としてやっていく上での弊害を取り除けること。
③ 急性期の患者さんはなかなかいない。いたとしても大まかな診断をつけるだけ。慢性性疾患の患者さんを見ていくことが重要で緩和ケアの大切さをしった。また幅広い知識を持つことが必要であることを知った。

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地域医療学実習レポート

大川
●● 洋平
●●
① 今回の実習を通して、地域医療、離島医療、他職種連携について学んだ。もっとも印象に残り学んだことは患者さんとの信頼関係の構築である。特に週 1 回しかない離島での診療所での観察においては患者さんと接する時間は限られている。その時間の中で、単に病気を診るのでなく、患者を診ることで患者の訴える症状の原因が見つかることも少なくない。患者だけでなくその家族との関係性まで些細な会話から知り関係性を構築することで万全の治療に繋がる。また、離島の医療で行える医療も限られている為、どうするかの選択力も求められる。診療時間外の急患に対して、患者の容体に対して、救急車を呼ぶべきか、診療所の医師が自ら向かうべきかを瞬時に判断する力も求められる。また患者が認知症を発症する前に事前に息子夫婦と同居したり、本島に引っ越しすることを勧告したりと、完治が困難な認知症に対しての対策を学んだ。
② 当初は、地域医療は患者が診療所に来て症状を訴えてから治療を行うという通常の流れだけと考えていた。しかし予防にも大きく関わっているということを学び考えが変わった。特に認知症においては発症してから息子、娘夫婦に同居を依頼しても渋られることが多い為、まだ元気な内にから同居することで家族の信頼関係を構築することで、仮に認知症を発症しても受け入れられるケースがあるという。普段の診察で家族構成や患者の不安点などを些細な会話から汲み取ることで予防にもつながる。
③ もっとも印象に残ったことは、上述したように地域医療が治療だけでなく予防にまで取り組んでいるということである。今回同伴して診させていただいた患者さんは皆先生や看護師を信頼し、毎週の診療所の診察を楽しみにしているように見えた。患者さんが心を開くことで発覚する問題
点や病気も多くあるといい、事前に問題解決に取り組むことができる。診察時間が限られているが、緊張している患者は全てを時間内に伝えきることは難しい。信頼している相手に対しては些細な会話もできる為、やはりいかに患者と医師の信頼関係構築を築き上げるかが分岐点になると考える。

在宅支援クリニックすばる
●● 竹八
●●
佐藤
① 自分が考えていた倍以上に他職種との連携が必要な点を学べた。僕は在宅医療の担当だったので、患者さんはまともに喋れない人が多く、患者さんの情報は介護士や看護師から聞き出すしかない。
その上でまともなコミュニケーションができていないと正確な治療は成り立たないと強くわかった。
② 医療職間での知識の差や理解度を互いに深め合って歩み寄ることが必要。ただ雰囲気よく喋るだ
けではないと言うことが一番僕の考えの中で変わったところ。
③ 一番印象に残ったことは、医者の先生が相手の患者や介護士、看護師によっていい意味で態度を変えながら親しみやすさの取っ掛かりを作ろうとしていたこと。このような観点は僕には全くな31

くて新鮮な思いだった。もちろん実習を終えた今考えればそれは当たり前だと思う。しかし言うのは易し行うは難し、具体的にどのように変えていくかと思考するとなかなか思い浮かばないので、これからいろいろな患者や医療者と関わりながら医者をお手本にして有意義な実習の時間を
とりたい。

松原 ●●
淳之介
●●
① 今回は在宅医療を行なっているクリニックで実習をさせていただいた。外来の診療と訪問診療を見学し、在宅医療では介護士や介護施設との密な連携が必要不可欠であることを学んだ。チーム
医療の中で中心的な役割を果たすのは医師であるが、患者さんと一緒に過ごす時間が長いのは介護士である。そのため、医師と介護士が情報の共有を十分に取っていなければ、最適な医療を提供することができなくなる。また、医師と介護士では疾患に対する知識の差があることも学ぶことができた。多職種連携や地域包括ケアという言葉が叫ばれる中で、職業間での知識や認識の差という側面は全く気にしてこなかったので、実習を通して学ぶことができたのは非常に有意義であった。密な連携には他職種への理解、そして専門用語ではなく分かりやすい言葉で伝えるコミュニケーション能力も必要だと思うので、これからの実習の中で身につけていきたい。
② 私が今回の実習を通して、チーム医療における医師の役割の重要性について知ることができた。
地域医療ではチーム医療という言葉がよく使われるが、実習先の先生のお話を聞く中でチームとして動くことの難しさを改めて感じた。通常の外来、訪問診療に加え、患者さんの容態が変化したり異常が見られたりすれば、介護士や施設職員と連絡を取り状況の把握、必要に応じて別の病院への紹介、その場合は病院の先生への状況説明…とすべきことは山のようにあった。ただ、その一連の流れも普段から介護士やケアマネージャーと連絡を取り合い、患者さんが今どのような容態なのかを把握しているからこそ、スムーズな適切な対応が可能になると感じた。大学の講義だけではどうしても医師として求められる知識やスキルが強調されがちではあるが、医療の現場に出て、患者さんと接する上で必要なことを再認識した２日間だった。
③ 今回の実習で特に印象に残ったのが、クリニックが行なっているコロナウイルスへの対策だ。通常の病院であれば、患者さんからの感染を防ぐための対策が求められる。しかし、在宅医療では医師やスタッフが患者さんの自宅や入所している医療施設を訪問するため、ウイルスを持ち込まないということが非常に重要となる。マスクにゴーグル、アルコール消毒と一日で様々な患者さんと接し、複数の施設を回るため感染の予防に細心の注意を払っていた。訪問診療では、在宅医療で介護者がコロナウイルスに感染した場合の対応を話し合っている場面もあり、病院という隔離が可能な環境では無いために、まだまだ課題も多くあるということを認識できた。そして最後にこのような社会情勢の中で、私たちのために実習の機会を用意してくださったクリニックの先生と職員の皆さんに心から感謝いたします。２日間本当にありがとうございました。

32

地域医療学実習レポート

さとう消化器・大腸肛門クリニック河内●● 雄一朗
●●① ２日間先生に同行させていただいたことで、今まであまり理解できていなかった内視鏡やエコーでの診断の理解が深まった。上部消化管内視鏡では、胃の前壁、後壁、小弯、大弯の見え方がほぼ一定になっているが、下部消化管内視鏡では内視鏡が回転してしまい前後左右が変わるため便汁のたまっている方向が下になっているという三次元的な感覚を持つことが必要であった。エコーも当てる角度によって臓器の断面が変わるため、毎回見たい位置をある程度のパターン化してここは絶対に見るというのを先生は決めていた。また、内視鏡治療前の DOAC などの抗凝固薬の休薬や、PPI と H2 ブロッカーの使い分けといった薬の作用についても詳しく学ぶことが出来た。
② 今回の実習を行う前、私は地域医療と総合診療に漠然とした感覚しかなかったが、今回の実習で先生のお言葉を聞いて地域医療がどのように総合的診療を行っていくかが分かった。先生曰く、地域の専門医はみんながみんな地域医療型じゃなく、自分が専門とする領域でないなら地域の他科に任せる、症状の深刻な患者は高次病院へ紹介するというようにして地域全体で総合的診療をしているとのことだ。だからと言って自分の専門領域だけを診ればいいというわけではない。先生は自分の専門である消化器だけでなく心臓や腎臓、外傷なども診察していた。そこから、全体を見て見落としのない医師が地域医療には必要であると感じた。
③ 今回の実習では、診察の際、先生が一人を詳しく見るというよりも多くの患者を診ようとしているという印象を受けた。これは患者が初診でなく何度も来ている方たちばかりで経過の観察がメインであり、限られた時間内に多くの患者を診察した方が良いからだと思われる。さらに、先生
は今まで数多くの患者を診ており、その分だけ正常な構造を見られている。その経験から異常があれば何かが違うと違和感を感じて対処できるため、画像での診断も素早く行えるのだろうと感じた。先生のようになるには今後のポリクリなどでたくさんの画像を見て構造を理解していかな
ければいけないと感じた。また、看護師や事務の人が常に先生の医師をくみ取り、作業を円滑に行えるようにサポートしているのを目にし、多職種との信頼関係の重要性を再度確認できた。

和田
●● 修人
●●
① 今回の実習では、先生の診療や検査の様子を見学させていただき、また検査方法や扱っている疾患、診療の仕方など疑問に思ったことを適宜質問して、わかりやすく説明していただきました。
消化器コースの勉強でエコーや内視鏡の見方がよくわからなかったので、それを今回の実習で積極的に質問しました。はじめはよくわからなかったエコーも、たくさんの患者さんのエコーを取り患者さんに説明されている先生の様子を見学することでだんだんと見当がつくようになりました。内視鏡も難しかったですが先生の画像診断を通じて 1 例 1 例考えて濃密な学習ができました。よく使う薬剤や出会う頻度の多い症例を、臨床的な観点から理解することができました。また、文字数の関係で９番に記載しますが、患者さんを大切にした処方や診察の仕方を学ぶことができました。

33

② 私は総合診療科のチュートリアル講義やグループワークの中で、総合診療と地域医療の違いがわ
からずにいました。日本プライマリケア学会のビデオでは、地域社会への貢献や地域に寄り添う医師像が協調されていて、これは地域医療と同義ではないかと感じて混乱していたのです。そのことについて先生に質問したところ、地域医療へのイメージが明確になりました。地域医療はもちろんどんな疾患でも診ることのできる総合診療科も必要だけれども、異なる分野の専門科の病院が集まって地域全体としてそれぞれが連携して総合的に一人の患者を診ることができたら、それは立派な地域医療であると理解できました。その地域の連携が地域医療で大切だと感じました。
③ 患者さんに話すときの声の大きさや言葉の選び方を工夫されていたことがとても印象的でした。
たとえば患者さんに最後に検査したのはいつか質問して患者さんが返事に詰まっているときに、先生は「それは暑い時でしたか？それとも寒い時でしたか？」と質問を変えられていました。患者さんによって記憶力や理解度、置かれている状況は様々なので、それを考慮して臨機応変に質問を変えたり説明を工夫することが大切だと感じました。また、内服薬の決められた用量・用法を守らない患者さんに対しては投与方法を工夫して１日の内服量を減らしたり、薬に抵抗のある人に対しては投与する薬を最小限にするなど、患者さんの立場になって診療することが大切だと改めて感じることができました。

杉谷診療所
井上 ●●
瑶子
●●
① 私が今回の実習を通して学んだことは、地域に根ざした診療所が主にどのようなことを行ってい
るかと、その重要性です。講義で事前に学習していたように診療所では、特定の疾患を抱える患者さんを診療するのではなく地域全体を包括的に診ているとおもいました。先生は看護師さんはもちろん、医療事務さん、連携している施設のヘルパーさん、他病院の先生とも連携をとっていらっしゃってその地域医療に大変貢献なされていました。
② 私は地域枠で入学したこともあり、以前から将来は総合診療医になりたいと漠然と考えていましたが、今回の実習を通してその思いがより強くなったと感じました。また一緒に実習に臨んだ同級生も地域医療に大変興味を持っていることを知り、私のモチベーションアップにつながりました。しかし地域に貢献できる医師になるのは大変難しい、努力の必要なことであることも実感しました。そのため今よりも勉学に励もうと思えるようになりました。
③ 診療所の先生はもちろん、看護師の方やスタッフの方が大変穏やかで落ち着く雰囲気の診療所であったことです。大学病院の雰囲気とは違い、先生とたのしくお話ししたいからきたという患者さんが多いことが特に印象に残りました。治療後の経過観察は重要であるため、患者さんには定期的に受診してもらわなといけないのですが、中には途中で受診をやめてしまい、再発・重症化
して来ることもあると聞きました。病気を患っていると不安などから受診することが億劫になることもよくわかりますが、このような診療所の雰囲気だから受診しやすいということもあるのではないかと考えました。

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地域医療学実習レポート●● 蛍佳里●●姫田① 総合診療医は、患者さんの診察だけでなく、家族や地域との関係をみたり、行政に働きかけたりする、ということを授業などで学んでいましたが、それが実際にどう行われているのかということを診察の見学をさせていただいて見たり、お話を聞いたりすることができました。診察中に患者さんが井上先生に言われる言葉の中に隠れていたり、逆に井上先生からの質問にそれらを知る意図があったり、何気ない会話が大切なんだなと感じました。また、今まであまり考えたことのなかった医師会についてのお話を聞く中で、医師会では県との話し合いを通して、コロナなどの感染症、認知症、保険などにおける知識や、医師側からの意見を伝えている、ということも学びました。今回の実習ではコロナのレクチャーもしていただき、ぼんやりとしか分かっていなかったコロナウイルスやその対策、治療に関して正しい知識を教えていただきました。
② 診療所に通われている患者さんとの関わり方や、往診などをしていらっしゃること、健康診断、介護士さんやデイサービスの方、行政など患者さんの周りにまでアプローチをする、というのは、私がイメージしていた地域医療の通りだったのですが、今回偶然見ることのできた、町で起きた自殺の死亡鑑定も診療所などの医師が行っているということを初めて知りました。本当に”町で起きていることをすべて診る”という役割を果たしているんだなと感じました。
③ 井上先生が行われている作業の効率化が医師、看護師、事務員、患者など多くの人にとても良い結果をもたらしているなと感じました。ペーパーレスにすることで時間が短縮され、患者さんの情報も管理しやすくなる。加えて、診察から会計までの時間も短縮され、患者さんも通いやすいだろうなと思いました。また、井上先生が”新しい患者さんは今でも緊張する”とおっしゃって
いたことも印象的でした。たくさん患者さんを診てこられて、患者さんそれぞれに合わせた接し方やお話をされているからだろうなと思いました。だからこそ、患者さんも家族のことを話されたり、他の先生には話しづらいと思っていることも井上先生に話せるのかなと感じました。私もそのよう医師になりたいです。

宮崎
●● 夏帆
●●
① 今回お世話になった井上先生は、もともと肝臓専門の先生であったが、今は地域に密着し、医師会でも大分県のために働いている方である。地域の病院では、一人一人の患者が長期間で先生のところへ通ってるので、やはり先生との信頼関係が大事であるとことを強く実感した。また患者との関係ではなく、ほかの病院の先生や社会福祉士の方とのつながりも大事にされていた。このことが、患者さんが他の病院で処方されている薬を確認したり、自宅での生活や様子などを確認しやすい環境をつくっていることもわかった。
② 井上先生は、病院での診察だけではなく、訪問診察や障害者施設の方の診察、また死体案件なども書かれており、はじめに考えていた仕事内容より多くの仕事をされていて驚いた。また地域とのつながりも初めに考えてたよりもとてもつながりが強く、短期間で築き上げてきたものではな
いことがすごく実感できた。
③ 病院に来る患者さんの全員があまり緊張することなく、先生のところにいらしていた。逆に先生と話すために来ているのではないかと感じるくらいであった。これは先生が色々と工夫されてい35

ることで、患者さんの緊張がなく、普段の生活様子なども難なく聞けるようになっていた。また患者さんだけではなく、看護師さんもすごく楽しそうに仕事をされてて、これも先生が工夫されてる点ということに気づいた。２日間ではあったが、先生の考え方やいろいろと工夫されてることを実感できてとてもいい経験となった。

社会医療法人玄真堂 川嶌整形外科病院
●●
遠藤 ●●
純
① 地域実習を通して学んだことは、患者一人一人にバックグラウンドがあるということだ。今まで
は、国家試験の問題のように本人の病歴・症状からその本人の病名・治療法を導き出すことに重きを置いていた。しかし、それだけでは十分ではなく本人の希望・家族の状況・地域の状況など
で、対応が大きく変わるのだ。
② 患者だけでなくその家族、地域の状況に応じて、医師は対応を変えるべきである。
③ 実際に診察室で遭遇した例で、本人は脳梗塞による片麻痺でそれが原因となり転倒・大腿骨複数骨折という方がいた。本人は長男と 2 人で暮らしており、生活に介護を要する。高血圧、高血糖、鬱に対する投薬あり。今回来院したのは大腿骨折の固定ボルトが飛び出してきたからというもの
で、それを取り除くことを求めてきた。

●●
久保田●●
智大
① 患者さんとの関わり方やその地域との関係、そして他職種との連携の取れた医療を通して患者さんの治療を進めていく事が大切だと感じた。
② 地域と連携することが大切だということを言葉では学んできたものの実際に見た訳ではなく、それが実際どれほど大切なのか分かっていなかったが、実際の医療現場において、医師たちの患者さんに対する接し方を見て患者さんとの連携がとても大切だということが分かった。
③ 理事長が外来をしているのを見たが、患者さん一人一人に対して、その人の背景を知った上で接しており、どんな患者に対しても今までの生活を取り戻させてあげたいという強いきもちがかんじられた。

谷村胃腸科小児科
●●
川野 ●●
潮織
① 患者との会話において、病気のことだけでなく普段の生活や家族のことについて積極的に話すことで、患者が笑顔でリラックスして診療を受けていたり、クローズクエスチョンとオープンクエ
スチョンを使い分けて、患者が質問や相談をしやすい環境を意識的に作って短い時間の中で様々なことを引き出しておられたりと、コミュニケーションの重要性を直に感じた。また、女医として結婚や妊娠・出産を含めたキャリア形成やまんべんなく様々な科を勉強することの大切さなども教えていただき、これからそうしたことを意識して座学や実習で学んでいきたいと思った。

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地域医療学実習レポート② 地域医療といえば高齢者のイメージが強かったが、人口が増えている大在・坂ノ市地区では高齢者はもちろんだが、15 歳以下の小児科にかかる子どもが次から次へと来ることに驚いた。ワクチン接種や学校医、乳児・幼児の検診、病児保育など、保健や福祉の面も見せていただくことができた。消化器内科であったが、状況に応じて点眼薬や湿布薬なども処方していると聞き、地域医療で必要とされる知識や医師の働きの幅広さが、自分の想像以上であった。また、勉強会や会議に参加したり他院と連携したりと、思っていたよりも外部との繋がりが強いと感じたし、その重要性も感じた。
③ 消化器内科では、院長先生がいろいろなことを意識しながら患者と接していたことである。先程述べたようなコミュニケーションにおける工夫はもちろん、患者と向き合う時の角度が 45 度になるようにしたり、胃カメラや大腸カメラの説明を患者がわかりやすいように資料を使って説明したり、患者が間違って考えていたり、不安に感じたりしているところは共感しつつ丁寧に説明したりしていた。地域医療でもそうでなくても患者にとって信用できて話しやすい医師が求められると思うし、一朝一夕ではそれはできないと思うので、勉強と同じように毎日の積み重ねを大切にしたいと思った。

九野坂
美和
●● ●●
① 様々な状況、性格の患者が来院するため、それぞれの患者についてどのように情報を聞き出すか、
不安感を取り除くかのやり方が少しずつ異なってくることがわかった。患者が子供の場合は保護者から情報を得つつ、子供自身にも問いかける必要があるなと思った。また、病気の診察だけでなく、子供に話しかけることによって発達の状態なども観察し、保護者に伝えることで安心してもらうことも重要だと感じた。かかりつけ医としてこれまでの経過や患者自身の性格、生活環境、趣味などまで知っていることで、患者さん一人一人に信頼し安心してもらえる細かい対応をすることが可能になっていると感じた。
② 思っていたよりもたくさんの患者が来院しており、その患者のほとんどがこれまでも何度も来院している方だった。生活の細かいことや趣味の話など先生がうまく話を振っていて、患者さんも思った以上に様々なことを先生に話していて非常に信頼されているのがわかった。その会話の中から、疾患や服薬についての問題が明らかになったり、夫婦の関係性の治療への影響がわかった
りととても意味があることなのだなと驚いた。患者が最初に受ける医療として、患者を多面的に観察し知っているということが治療やより良い信頼関係に繋がる重要なことだと強く感じた。
③ 熱があって来院した子供の診察で、服薬などについて保護者と話していた時に急に男の子がお腹を押さえ出した。先生はすぐにそれに気づき、看護師にビニール袋を持ってきてもらって子供の口にあてると、直後に子供が嘔吐した。あまりに一瞬の出来事だったが、先生は顔色や状況からもうすぐ嘔吐が来るかもと予測していたそうだ。患者をよく見ていることに感心したし、視診や疾患からどのような症状が出るのか予測することが大切だと思った。

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天心堂おおの診療所
芥田 ●●
彩夏
●●
① 今回の実習を通して｢医学と医療の違い｣について学びました。大学病院で行われるものは生物学上の生命を救うもの、つまり医学で、地域医療で行われるものは人生を救うもの、つまり医療である、と指導医の先生がおっしゃいました。ご高齢者の方は複数の疾患を抱えていらっしゃる方がほとんどで、ひとつの疾患にとらわれずに全体を診て、｢その方の今後の人生をより生きやす
いものにする｣ということが大切だという考えは、座学で疾患と治療法を機械的に暗記していた
私にとってとても新鮮な考え方でした。また、地域医療は何十年にも渡って患者さんを受け持つ
ことがほとんどなので、患者さんやそのご家族と信頼関係を築くことが大切であると学びました。
② 私は医療は常に人命を助けるもの、病気や怪我を治すものであると思っていました。地域医療に対してもそうです。地域医療と大学病院との違いは患者さんとの距離だけであると思っていました。しかし、今回の実習を通して地域医療は｢患者さんの人生に寄り添うものである｣と学びました。患者さんが持つ全ての疾患を治すことは、必ずしもその方にとって良いものとなる訳ではな
く、逆に苦しみを与えることにもなるということを念頭に置き、患者さんの人生を救うためには｢治療をしない｣という選択肢もあるのだと知りました。
③ 今回の実習で、私は診療所に併設しているデイケアと老健施設も見学させていただきました。そこでは利用者さんがいきいきとされていて、たくさんの笑顔を見せてくださいました。外来でも訪問診療先でもほとんどの方が笑っていらっしゃって、私はその笑顔がとても印象に残りました。
多くの疾患を持っていても患者さんに合った治療を行うことで、その方が納得して終わりを迎えることが出来るということが、少しだけですが垣間見れてとても良かったと思います。

天心堂へつぎ在宅クリニックＡＳＯ
●●
川波 ●●
亜子
① 総合診療の勉強の一環として、訪問診療・訪問看護を中心に在宅ケアについて学んだ。超々高齢社会に向かっている現在の日本の地域医療では、認知症・脳血管疾患・骨粗鬆症といった慢性疾
患を患う高齢者が非常に増えてきており、病気の進行とともに来院が難しくなり在宅でケアを受けざるをえない人が多くいる。その中で、慢性疾患を主に診療する訪問診療や週に 2～3 回の訪問看護は患者本人やご家族の負担を軽減することができる。認知症や骨粗鬆症、貧血の治療や血液検査結果のポイントなどを丁寧に教わった。
② 地域医療の中で、外来だけではカバーできない患者が思いのほか多くいて、今後もさらに増加していくだろうことを実感した。教科書等で学んではいたが、実際に多職種が連携してチームで患者さんをひとりひとりサポートしていく上で、医師として最も求められる能力は意思の疎通やコミュニケーション能力なのだと知り、終わりのない治療を続ける患者さんに対してどう励まして理解を示すかも重要だと考えた。
③ 車内でもカルテを書いたり、方言を交えた明るい口調で診察を行ったり、笑顔を絶やさなかった38

地域医療学実習レポート

りと、より身近な医療には具体的にどのようなことが求められるかを考えさせられた。また、大学病院では入院したりするとどうにかして病態を持ち直そうとあらゆる治療を行うであろう場
面でも、在宅ケアでは患者やご家族の意思と状況から侵襲を伴う治療をしないという選択肢も取りうるということが印象的だった。人手は足りないものの、優しさと誠実な姿勢をもって信頼関係を築きながら患者を尊重する医療に触れて、将来自分もこのような医師を目指したいと考えて
います。

福田
●● 夏希
●●
① 実習させていただいたクリニックでは、骨粗鬆症、腎性貧血の治療に力を入れておられた。患者さんは寝たきりの方が多く、骨が脆弱化し、車椅子に移動させたり体位変換のときに体を支えたりするだけで骨が折れてしまうようになり、骨折の治療のための入院やリハビリのストレスでさらに ADL が低下してしまう人が多いそうだ。骨粗鬆症の治療、あるいは予防として抗 RANKL
抗体を投与している。また腎機能が低下した方も多く、エリスロポエチンの分泌が減り赤血球を生成する能力が低下したために腎性貧血を起こすこともあるため、エリスロポエチンを皮下注射にて投与している。
② ある程度辺鄙なところに行く心づもりはできていたが、あんなに細い道ばかりだと思っていなかった。施設に入所されている方々への訪問診療に同行させていただいたが、どの道も狭く曲がりくねっていて救急車を要請したとしても、とても救急車が通れるような道ではなかった。そういったところに入所されている方、あるいはその方々のお世話をされている職員の方にとっては、電話をすればすぐに来てくれる訪問診療や訪問看護の存在はすごくありがたいだろうし、安心感があるだろうなと感じた。
③ 在宅医療を受けている腎臓が片方しかない癌の末期の方、一時はもう手の施しようがないと言われ病院に送られたが元気になって施設に戻ってきた方、生きているのが不思議だと先生がおっしゃるような方を見ると医学が進歩し治療が発達したために治る病気が増えてきたことはいいことだが、ますます基本的なことが大切になってきたのだと思った。基本的なことで忘れがちだが、食事を三食食べられる、自分で排泄ができる、よく睡眠がとれることがどれだけ大切なのかに尽きると思った。結局、治る人は自分の生きる力で病気を治す。医師はただひたすらその手助けをしているにすぎないのかなという気になった。地域医療は出来ることが限られていると思っていたが、それは大きな病院でも同じことで、提供できる治療は多いかもしれないが、最後は本人の生きる力だと思う。医療の原点を教えてもらった。

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中尾循環器科内科クリニック
天野 ●●
成裕
●●
① 自分は幸いにも病院に行かずに生活できているけど、かかりつけ医を頼って遠くから通ってくる人もいた。体の不調を訴える患者の声を親身になって聞くだけでも患者の力になれることを知った。医師が処方して飲むように指導しても薬をちゃんと飲まない患者が多くいることも分かった。
このような患者は薬の効果を全く感じられなかったり、薬を服用したがために症状が悪化したと感じたため自主的に服用を中止しているようだった。しかし、医師としては薬の効果を確認しな
いといけないのでこうなる前に電話であったり来院していただいて検査を行って効果の確認、副作用が現れた場合は薬の中止などもっと医師が患者の状況を把握できる状態を維持する必要性を感じた。
② 今回実習先でお世話になったのは循環器内科だったのでふらつきや息切れなどの不調を訴える患者が来院するか、大病院で手術を行った後の患者のその疾患の経過を観察するのが主な目的だと初めは認識していた。しかし、この病院は確かに多くの合併症を患っているが循環器とも関係なさそうな、例えば尿路感染症であったり体をぶつけた後のしこりを見てもらおうと来院する人が多くいた。専門は循環器だが周りに病院がいっぱいあるわけでもなく、体の不調を感じたらとりあえず訪れる町医者としても機能していた。そのためここの医師は多くの疾患の可能性を考えなくてはなら診断が難しそうではあったが患者からしたら頼りがいのある先生なのだと思った。
地域医療では町の一部として患者をいろいろな視点から診る必要があった。
③ 患者の中には時間的にあるいは経済的に病院に来れない人がいる。そのような患者は次に来院するときにはすでに薬は切れており何も薬を服用していない状態である。もちろん血液検査をすると数値は悪化している。このような患者の中で患者なりに考え薬の量を増やしたり、より強い薬を処方するように頼む人もいる。しかし薬の効果を確認しないままむやみに薬を処方するわけにはいかない。全くひかない患者に対して折れてしまいそうではあるが、実習先の医師は薬をまだ飲み続けているであろう 1 か月後に必ず来院するように決めた。患者の健康を守るために退いてはならない、必ず伝えるという姿勢が垣間見えた。患者の声に耳を傾けるのはいいがそれによって正しく加療できないようになるのは極力避けないといけないと思った。

小林 ●●
翔太
●●
① 今回の実習では様々なことを学ばせていただきました。まずなんと言っても強く実感したのは、患者と医師の信頼関係の構築の重要性についてです。今回私がお世話になった病院では初診のかたは少なく、たまに来られても健康診断で異常を指摘されて受診し、大きな疾患ではなかった方がほとんどでした。受診される患者さんの多くはそちらのクリニックをかかりつけにしていて、すでに信頼関係が構築されている証なのか皆さんとても明るく、治療に前向きな方が多かった印象です。信頼関係構築の過程を実際に見ることは叶いませんでしたが、信頼関係が構築されていればこんなにもスムーズに診療が行えるのか、というところを見ることができました。

また、各弁膜症の心音や、心不全で起こりうる下肢の圧痕性浮腫、それと対比してのリンパ性浮腫など

40

地域医療学実習レポート

を実際に聴取・触診を体験させていただくことができ、詳細に説明して下さったので大変勉強になりました。
② 大きく勘違いをしていたと感じることがありました。それは医師の生涯学習についてです。私の勝手なイメージだったのですが、地域医療に携わるクリニックでは先進医療などをあまり扱わず、したがって勉強する機会も少ないのではないかと思っていました。しかし実際には、ガイドラインの改定ごとに変化する基準値を把握したり、新薬が出ればその情報を収集し、的確に患者に処方する、といったことが行われていました。そのために積極的に勉強会に参加したり、製薬会社の医薬情報担当者から話を聞いたりして、「自院の患者さんに決して不利益を生じないように務める」といったことを誇りにして診療に当たっている様子が窺えました。 また、今回訪問したのは循環器内科のクリニックでしたが、循環器疾患以外の患者さんも多く来られていました。喘息、糖尿病、不眠、乳癌疑い (初診)、胆石症、自己免疫性肝炎、潰瘍性大腸炎、など様々です。
地域のクリニックとはいえ循環器の看板を出しているのだから、循環器疾患しか診ないと思っていましたが、実際には半数近くが他科の疾患も持っている患者さんでした。地域医療に携わるということは、それだけジェネラリスト的な能力が求められるのだなあと改めて感じました。
③ 特に印象に残った出来事は、ある患者さんが帰り際に立ち去る際、ニコニコしながら「ここの先生は名医ですよ〜」と私たちにおっしゃったことです。患者さんは ''優れた医師であるから、とても勉強になると思いますよ、頑張って学んでください'' という意図で発言したのだと思うのですが、私は患者さんに笑顔で名医と言わせるだけの実績と信頼関係に感動を覚えました。項目⑧
でも述べましたが、信頼関係の構築がどれだけ重要かということを強く肌で感じる機会に恵まれたということです。 なぜこれほどまでに信頼を集めていらっしゃるのか、と思い診療を見学していると、患者さんのいうことに耳を傾け、無闇に否定しない姿勢をとってらっしゃることに気がつきました。患者さんは、日々テレビやインターネット記事、ご近所の方との井戸端会議など
で「この薬はやめた方がいいんじゃないか」「この薬は効かないからもっと強いのにして欲しい」「もっと量を増やして欲しい」といった風に自己判断される方が多い印象でしたが、先生は「それでもいいんだけど、○○さんの場合は××なので、まずはこうした方がいいと思いますがどうですか」と、いきなりは否定せずに、医学的な根拠を含めてわかりやすい言葉で説明されていました。また、症状や薬の効き方については患者さんの要望を尊重し、医学的に妥当性があれば処方変更しているときもありました。こういったことから、しっかり話を聞き、患者の要望に寄り添い、しかし医学的に必要があればきちんと説明した上で要望を却下することもあり、そしてそれが確実な結果へと帰着することで信頼と実績を積み上げてこられたんだなと感じることがで
きました。

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中津市国民健康保険槻木診療所
伊東 ●●
邦泰
●●
① 今回私は中津市の山国支所槻木診療所という場所で実習させて頂きました。近くのコンビニまで
10 キロ以上、車でも約 30 分程かかる場所であり周辺には住宅しかなく、自然豊かな場所でした。院内には医師 1 名、看護師 3 名という体勢で行われており、午前午後に分かれての診療でした。今回の実習で学んだこととして印象に残っているのは、患者とのコミニュケーションの重要性です。槻木診療所に来る患者の方々は全員が高齢者であり、虫刺されの様な軽度の症状の方から、大腸癌の術後という重い症状の方まで様々な病気を診察していました。患者さんが高齢者のため、軽度な症状でも大変な病気と捉えたり、しっかり治療しなければ行けない病気の方でも薬をしっかり飲むことができないなど様々な方がいる中で、それぞれの患者に対して日々の食生
活や趣味といった生活環境や、周りに介護をしてくださる方がいるかどうか、薬をどのような形で摂取するのが適しているかどうかを汲み取らなければなりません。高齢者の方に対してなので、丁寧かつ大きくはっきり聞こえる声で、持たなくて良い不安は取り除いてあげ、重視しなければいけない点についてはきっちり伝える、この行為をスムーズにすることがいかに大切、かつ難し
いことなのかどうかが診察を傍で見させていただく中で学ぶことが出来ました。今回の実習を活かして、患者さんの症状や検査結果を見るだけでなく、その背景にある社会的因子や環境因子、先天的な因子を汲み取りかつ、患者さんにあった治療法を導き出すための適切なコミニュケーシ
ョンを取れるような医師になるべく日頃から会話にも意識を向けて努力していきたいと思いました。
② 今回の実習を終えるまで、地域医療という言葉はよく耳にするもののその実態というものははっきりと理解することが出来ていませんでした。しかし、今回の実習ではまず本当に過疎地かつ高齢者の方しか住んでおらず、かつスーパーなどの施設も近くになく電波も届かないような場所の診療所でお世話になったことで、まずそのような地域に診療所があることの必要性に気付かされました。また、地域医療ではもちろん診察や検査を適切に行うことも大事ですが、それ以上に患者さんの周りの状況をくみ取ってあげることが大切だと思いました。今回伺った診療所には、手術室はなく、検査道具も少なく、治療できる範囲の病気というのはかなり制限がかけられてきま
すし、医師や看護師の人数やベッドの床数もかなり少なかったのですが、では可能な治療が限られた中で何をすべきかと言うと患者さんの症状や様子をしっかり観察し生活環境などを聞き取り、患者さんができる範囲のことをしていただき、大病院に紹介する際もしっかりと容態を説明できるような体勢を築いておくことが重要視されることが分かりました。医師としてもちろん医療知識を学ぶことは大切ですが、地域医療ではそれ以上に患者さんに対する配慮や心がけといった、人としての部分が大切だと思いました。
③ 印象に残った思い出は、虫刺されに対し自分で針を刺して治療しようとして腫れてしまった患者さんの診察と、自分が心筋梗塞ではないかと不安に苛まれる患者さんに対しての診察です。前者の患者さんに対しては話を聞きつつ、自分で治療しようとした点に対してはしっかりとやってはいけないと忠告しつつ、適切な画像薬を処方しており、後者の患者さんに対しては心筋梗塞とは42

地域医療学実習レポート

どういうものかを丁寧に回答した上で、患者さんの不安を取り除くよう説明していました。過疎地の高齢者の方では近くに診療所がないため独力でなんとかしようとしたり、病気に対する興味から誤った理解をしている患者さんがおり、そういった形に対してどのようなアプローチをすべきかという点を学ぶことが出来、非常に印象的な出来事でした。

高見
●● 北斗
●●
① へき地であってもネットや ZOOM などを利用して都市部と同レベルの情報を入手出来ること。
へき地に住むことは都市部と同等の医療を受けれないと割り切らなければならない部分もあること。大分県はへき地といえど車で 1～2 時間あれば高度医療にアクセスが可能であるため、新潟県や北海道などのへき地とは状況が異なること。
② へき地医療の診療所は機材も施設も古く医師 1 人、看護師 1 人という状態というのを想像していましたが、実際は市からの援助があるため医療スタッフも充足しており施設もとてもきれいな状態で想像と違うことに驚きました。
③ 骨折したおばあさんが受診せず我慢して 3 日後にやっと受診した症例があり、先生からこのような我慢する高齢者は多いと聞きました。このような方たちが SOS を発し、先生に相談したいと思ってもらえる状態まで根気強く活動をしていく必要があると感じました。そのためには、その地域のことを良く知ることはもちろん、方言を織り交ぜ、十把一絡げの対応ではなく個々に合わせた対応してやっと信頼関係が築くことができると思いました。信頼を得るためには長期戦になると思いますが、忍耐強く行えば自分でもできると思います。

ハートクリニック
吉良
●● 春花
●●
① 実習では、外来診療と訪問診療をそれぞれ体験させていただきました。外来では、講義で習った知識が実際にどのように活かされているのか、また、地域におけるかかりつけ医の役割について学ばせていただきました。訪問診療では、患者さんとの信頼関係を築くコミュニケーションのとり方や、家族、介護士、看護師等の他職種とのチーム医療についてなど、実際の現場でしか体験できない、多くのことを学ぶことができたと考えています。
② 実習前まで、地域医療といえば訪問診療の実施や、患者さんの背景や家族に寄り沿った診察を行っているイメージが強くありました。実際に、実習でもそのような部分も多くありましたが、訪問診療や診察だけでなく、地域のかかりつけ医として症状のないご高齢の方々に対しても、定期的な健康診断を勧めたり、生活習慣を改善する指導を行ったりと、地域全体の健康をサポートする予防医療の視点も大切であることを教えていただきました。
③ 外来診療では特に高齢者の患者さんで、疾患の合併のために様々な診療所を受診している方が多くいらっしゃいました。その中には薬の副作用に悩んでいる方もいて、先生は他の診療所が出した薬についても調べたり、その診療所に相談するようアドバイスしたりして患者さんをサポートしていました。自分の専門分野でなくとも、かかりつけ医として総合的に患者さんを診る力や親43

身な姿勢の重要さを再認識させられました。

●●
山田 ●●
若奈
① 例えば、外来で患者さんと話すときに人によって話し方を変えたり、患者さんが最も理解・納得しやすいように説明することが重要であることを知りました。外来に訪れる患者さんは生活習慣病が原因疾患の方が多かったので、先生が生活指導をされる場面が多くあったのですが、強く言いすぎないように気を遣われているようでした。このような患者さんたちは、確かに生活を改善
すれば調子は良くなりますが、だからといって疾患の原因となる行動をすぐにやめられるわけではないそうです。強く言いすぎれば病院との関係性が悪くなりますし、やる気もそがれます。そうなってしまうとさらに病状を悪化させる結果になるので、相手の現状を読み取って、その上で指導することが重要であると思いました。
② これまで地域医療という言葉はよく耳にしましたが、実際に見るのは初めてで様々なことが新鮮に感じられました。特に訪問診療に実際に同行させていただくのは初めてで、医療者と患者の距離の近さや結びつきの強さに驚かされました。訪問診療の現場だけではないとは思いますが、医療者は患者やその家族の話をよく聞いて、在宅医療をする上での悩みを打ち明けており、信頼関係がないとできないことだと思いました。また、訪問診療というと定期的に行われるものだと思っていましたが、連絡があればその日のうちに様子を見に行くこともあり、入院せずに医療を受ける患者さんは安心して在宅医療を続けられるなと思いました。
③ 今回の実習では 2 日目に台風が迫っていたこともあり、訪問診療の際に停電が起こった時の対策としての処置も並行して行われていました。聞けば災害時の対応についてはマニュアルが作成されており、非常事態の際に円滑に医療の提供ができるような工夫をしているそうです。さらに今は新型コロナウイルス感染に対する対策も考えられているようです。今回は日常の中でどのように地域医療が行われているかを知る目的で実習に臨みましたが、思わぬ形で災害時の医療について考えさせられることとなりました。医療者として災害時に適切な対応ができるためにも、日常の中で出来ることをやっておくことが大切なのだと思いました。

姫島村国民健康保険診療所
鎌田 ●●
涼太朗
●●
① 今回の実習を通して、離島における診療所の存在する意義が大きいことを改めて感じました。島の人口は 1,700 人ほどの規模ですが、診療所長の三浦先生と、自治医科大学から数年交代で派遣される先生 2 人の合計医師 3 人と、看護師さんをはじめとして他の医療関係者の方と協力して病院を運営していて、毎日診察の時間には患者さんが絶えず来院され、夜間や予約していない
人も 1 日に何人か来られるということで、診療所の意義を感じました。そして、この診療所に医師が定期的に、十分に派遣される状況を保ち続ける環境づくりが大切だと思いました。
② 授業で習ってはいましたが、島外の医療機関で受診されて島に戻ってきて、その後のフォローをするという診療内容が多く、大病院の先生との連携や、一つの疾患だけではなくて多くの疾患に44地域医療学実習レポート

対する広い知識が求められていることを感じました。高齢者は一つだけでなく複数の疾患を抱えている方が多いので、幅広い知識を持って対応することが必要であり、またその中でも特に重要な疾患や致死性の疾患を見落とさない能力も求められます。また大病院で処方された薬が効かな
い人もいるので、その時には自分の専門でなくても薬を処方しなければならず、お薬の知識に関しても幅広く必要です。
③ 実習全体を通して感じたことであり、1 つの例ではないのですが、大病院よりもある程度融通か効く分、島民の生活に寄り添った診察を行っている(=行いやすい環境である)と思いました。例えば、骨粗しょう症薬を飲んでいる患者さんがいて、ADL が急に下がってしまい、車椅子生活を余儀なくされた方には、ADL が下がって骨折の危険性も低下したため、骨粗しょう症薬を中止して患者の負担を減らしたり、怪我をしてしまった漁師さんが来られた時には、割と緊急性の高い症例ではありましたが、なんとかずらして次回の診察を台風の影響を避けるための漁船の固定等終わった後にしたり、集団検診を行う際には漁師さんが漁に出ない潮目の日を狙って行うなど、地域に密着した医療を行っているように感じました。もちろん他の病院でも行われることもあると思いますが、今まで地域枠の実習を含め、何度か他の病院で外来に見学に行った時とは違うよ
うな地域との密着を感じました。

●● 光紀
●●
中濱
① 実習を通して特に学んだことは、高齢化が進んでいくこの社会での患者との関わり方や地域医療を行う上で必要な能力です。高齢化社会での患者との関わり方について、患者に全ての正常を求めるのではなく、それがかえって副作用等で苦しくなることもあるので、患者の QOL 向上をまず考え、ひとり一人の患者に沿った処方からリハビリまでの包括的な医療を行うことの意義の理解を深めることができました。また、地域医療を行う上で必要な能力については、地域特有の形
態(地域性)・背景を知っておくことや、患者との良好な関係を築き、様々な医療分野・専門分野
への広い理解を持つことが多様な症状を見ないといけない地域の医師に特に大切な能力だと外来を見学していて感じました。
② 今回の実習に行く前は、地域医療は単に大学病院のような大型病院の小規模版のような印象をもってました。しかし、今回の実習を通して、地域医療は大学病院としっかり役割として棲み分けられており、大型な病院ではなかなか行えないような地域性・心理的因子により密接に関わりを持った医療を提供し、双方は連携しながら最善の医療を提供しているということへの理解が深まりました。具体的には、大学病院で高度な手術を行なった後、地域の病院で術後や看護・介護をみるような医療体制が見られました。
③ 最も印象に残ったことは、指導医の先生がおっしゃっていたガイドライン通りにはいかない治療です。それは、ガイドラインはエビデンス(論文等)に基づいて出されているのだが、そのエビデンスが高齢者を対象に研究を行ったものでいなかったり、腎機能が正常な人のみの集団で書かれた論文からのエビデンスであったりすることがあるため、現場での高齢患者にとって必ずしも最良の医療にはならないことが多いというものでした。地域医療のあり方として、ガイドラインは45

いくつかの治療決定指標の１つとして認識し、地域性や患者の社会的要因に沿った医療が求められていると感じました。

府内耳鼻咽喉科石川 ●●雅●●① 医師がどのような診察、検査をするか予想して動いていて、とてもスムーズな診療を行なっていたことが印象的だった。看護師の方は、できるだけ一つ一つの問診をゆっくりと丁寧に行うために、自分たちが省ける時間はなるべく省いて、患者さんが一番得するように動きたいとおっしゃっていて、コメディカルの方の視点での患者中心の医療に触れることができたのでとてもよかった。また、医療事務の仕事を初めて体験して、医師や看護師がスムーズに診療できるよう、また患者さんがストレスをなるべく感じないよう、様々な工夫をしていてその仕事の大変さは重要性を感じることができた。今後はあまり経験できないようなことだと思うので、貴重な経験ができて本当によかったと感じる。
② 地域医療というと、過疎地域での診療科領域を飛び越えた幅広い医療の提供と考えていた。もちろんその側面もあるが、一番大切なのは患者背景に寄り添って、サポートしていくことなのだと感じた。生まれたばかりの小さい頃から診ていて、今では子供を診察に連れてきている患者さん
もいて、こういうのがいい例なのだと思う。自分の配属先が大分駅前の街中で、あまり地域医療というイメージではなかったけれど、患者さんと医療従事者の信頼関係はとても強く、この結びつきが地域に根ざしているということなのだと強く感じた③ とても元気そうな 90 歳近くのおばあちゃんが診察に来ていた。先生に話を伺ったところ、以前
声のかすれを主訴に来院されて、検査で片側の声帯が動いていなかった。このことから、先生は反回神経麻痺を疑い、大学病院にコンサルタントしたところ、大動脈弓に動脈瘤があり、これが反回神経を圧迫していて声帯が十分に動かず、嗄声をきたしていたという症例だった。早期の発見であったために手術により大事には至らなかった。自分は耳鼻科にくる方は中耳炎やアレルギ
ー性鼻炎、副鼻腔炎などよくある疾患で来院してくると思っていて、声がかすれることも痰が多くなったためなどと安易に考えず、大学病院にコンサルタントして患者さんにも説明し精密検査を行なってもらったという先生の凄さを実感した。日常で軽度から中等度の疾患ばかりに目を向けていたら気づきづらいと思うが、こういったことにいち早く気づくことも地域医療を行う上で重要なスキルなのだと思った。そのためには日頃から研鑽を絶えず積み上げることが大切で、開業するとそこが一番難しいと先生もおっしゃっていた。先生はいまの自分があるのはこれまで築き上げた自らのコミュニティのおかげとおっしゃっており、自分も臆さないでいろいろなことに挑戦していって、若いうちに輪を広げていけたらと思った。

前田 ●●
寛太
●●
① 地域の病院の役割については様々な役割があると分かった。一つの病院だけでなく、複数の病院が協力して患者さんの QOL を維持できるようにするということもあるのだなとわかった。患者46

地域医療学実習レポート

さんは不安を感じているし、待たせることはストレスになるのでそういうことも極力取り除くようにする。診療の際にもカルテに書き込みやすいように看護師の方が準備しておく。もたもたす
ると患者さんに悪いので、素早く次の診療に移れるようにする。絶対に患者さんを違えないように、名前を呼ぶ。
② 地域の患者さんの治療をすることが、主なのは変わらなかったが、研究もしているのは少し意外だった。
③ 大学時代の先生方と協力して、一人の患者さんのリハビリと、治療することを行っているのが印象的だった。ここでも様々な人との連携が大事になってくると感じた。診察は素早く、丁寧に。
待たせる時間を極力少なくするようにする。アレルギーの治療の研究や、声の異常で血管の病気を見つけるなど、常に勉強し続けないとできないことがたくさんあると感じた、常に勉強し続け、知識をつけていきたいと感じた。聴力検査を体験させてもらったが、きちんと説明を受けて、どういうものかわかっている状態でも難しかったので、しっかり患者さんに説明してわかってもらうことが重要。医師は職業だが患者は職業ではない。自分が満足するために説明するのではなく、患者さんにわかってもらうために説明することが大事。

藤本整形外科佐藤●● 史子●●① 今回の実習では、診察や手術の見学を通してたくさんのことを学ぶことができた。１番強く感じたのは、診察室に入ってくる患者は最初は不安そうな顔で入ってくるが、診察や治療を受け先生と話して診察室を出るときには笑顔になって帰っていくことだ。先生が笑うと患者も笑い、診察
室の雰囲気はとても明るくなった。先生の人柄がそうさせているのであり、私も将来そのような医療の場を提供できるように普段から他人と接するときには笑顔を忘れないなど意識して取り組みたいと思った。今まで当然のことだと思っていたが、実際に地域医療を体感して改めてとても大切なことだと実感した。
② 自分の実家が田舎の開業医なので、地域医療に対する考えやイメージは大体思っていた通りだった。ただ、実習先の病院はベッドがなく、入院希望の患者に対しては他の病院に電話をしたり手紙を書いたりして受け入れをお願いしていた。職種間だけでなく病院間の連携も必要なんだな、と強く感じられた。
③ 少しショッキングな患者が診察に来られたとき、先生は看護師と共に患者を必死に励ましていた。
患者が帰っていったあと、自分は涙が出てしまったが、先生は感情に動かされることなく、次の患者に切り替えて淡々と仕事をこなしていた。診察する患者１人１人に対して、患者の立場になって考えることはもちろん大切であるが、あまり感情移入することなく、その場ですべきことにきちんと対処し、次々と気持ちを切り替えていくことも必要だと感じた。昼の空いた時間にその患者を心配して、紹介した病院に電話をかけたりしていた先生の姿が印象的だった。

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山下 ●●杏奈●●① 今回実習をさせていただいた藤本整形外科では非常に多くのことを学ばせていただきました。まず患者さんとの接し方です。この病院には初診の患者さん、ずっと通院していらっしゃる患者さん、そして１歳の子供から９０歳近いお年寄りの方まで様々な患者さんが見えます。中には症状をきちんと言い表せない患者さんや、声がくぐもり早口で聞こえにくい患者さんもいました。そんな患者さんに、世間話や時には冗談を言いながらもきちんと要点となる症状を押さえ治療をし、患者さんとの信頼関係を築いていく先生の姿に感銘を受けました。また先生は介護保険の説明を患者さんにする上でまず自分が理解しておくことが大事だから、と先生ご自身がケアマネージャ
ーの資格を取得なさっていました。このようにとことん患者さんの立場になって寄り添うことも、信頼される医師になるためには必要なのだと思いました。
② 実習先が整形外科だったので、骨折した患者さんや椎骨や関節に問題のある患者さんだけが見えるのかなと思っていました。しかし実際には腫瘍がある患者さんの腫瘍を摘出したり、どこも悪い場所はないが体がきついので入院したいという患者さんに入院先を紹介したりと、多様な仕事をするのだなと思いました。また本来なら年齢的に小児科に受診しそうな患者さん（赤ちゃんや低学年の子供）もおり、先生は専門的な知識だけを持っているのではなく地域の方々の健康を守るために幅広い知識をお持ちなのだなとも思いました。以上のように大学病院ではそれぞれ専門に分かれていますが、地域の病院では病院名に「～外科/内科」と書かれてあっても専門性に捉われることなくすぐに診察していただけるのだなと思いました。
③ 実習の二日目にご高齢の患者さんが見えました。患者さんは、どこも悪いところはないがタクシ
ーで病院に来るだけでしんどかった、食欲がなく最近食べていない、死のうかと考えている、もし良かったら先生のところに入院させてくれないか、とおっしゃっていました。患者さんの子供
は遠くに住んでおり患者さんは一人暮らしでした。残念ながら私の実習先の病院は無床診療所になっていたため、先生が今からすぐに入院できて全身管理を行ってくれる病院に連絡をし、無事その病院が患者さんを受け入れてくれることになりました。それを聞いた患者さんは涙ながらに先生に感謝しており何度も頭を下げていました。この件から、患者さんの病気を治療することはもちろん医師の役目でありますが、医療を通じて地域の住民の方々の暮らしを支えていくのも地
域医療を担う医師の役割なのだと深く感じました。

ふるかわメディカルクリニック
●●
片岡 ●●
良太
① 地域に密着したプライマリケアの現場で行われている医療をじっくり学ぶことができました。患者さんとの接し方やスタッフとの関わり合いも含めて、地域に長く信頼される医師の姿を目と耳に焼き付けることができました。今回の実習先は患者の数がとても多く、往診で施設を数カ所回ったり検診の読影をしたりと 1 日にこなさなければならない仕事が膨大でした。そうした中でも診察が決して雑になることはなく、患者が何を求めているのか（薬を求めているのか、検査を求めているのか）を的確に素早く読み取って診察を行なっていました。そのような相手の気持ちや48

地域医療学実習レポート

心の機微を感じ取る技術は教科書で学べるものではないので、学生の間に素晴らしいお手本を参考にできたことはとても良い経験になりました。
② 地域に密着した総合診療が、その地域の住人にとっていかに重要であるかがよくわかりました。
患者やその家族は健康に関するわずかな変化や違和感に大きな不安を抱えており、その不安を解消するために多くの人が気軽に相談・検査できる場としての診療所を必要としていると感じました。地域の住民にとって地域医療とはどのような存在なのか、これまであまり深く考えることはなかった、あるいは考えてみても漫画やドラマのイメージが浮かぶばかりで現実感があまりありませんでした。しかし実際に診察・検査を終えた後の「本当によかった」「安心しました」「先生、
ありがとうございます」という患者の声を聞くと、ここには医師のやりがいというのが全て詰まっているように思えました。検査をしてその場で治療もできるし、もし治療できなくても専門医に紹介すれば患者さんは満足してくれる、とのことでした。その土台となるのはやはり患者との信頼関係であると思います。知識・技術だけでなく、人から頼りにされ信頼できる人間力が地域を支える医療には必要だと感じました。
③ 往診で老人ホームやデイケアの施設を訪れたことが印象に残っています。先生は週に２回の往診にも関わらず、患者さん一人ひとりの容態を把握して的確に指示を出しておられて、とても驚きました。また施設の看護師・介護士の方は患者の状態のみならず薬の知識や医学的知識にも明るく、とても頼もしく感じました。と同時に同じ医療者を目指す者として、しっかり勉強してなくては…という気にさせられました。患者さんは先生が往診にくるとみんな嬉しそうな顔をしており、その中でも特に「先生が来るのをまっちょったよ」という言葉が印象的でした。先生がかける言葉は優しさに溢れており、聞いているとなぜかこちらまで安心してしまうような気がしました。それは先生の普段からの言葉遣い、表情の柔らかさなどからも伝わってきました。患者さんを惹きつけるもの、患者さんが必要としているものは医師の人間性に依るところが大きいと今回の実習で改めて感じました。医師は職業の一つである以上の意味があり、日常の生活の中でも意識して自分を高めていきたいと思いました。「良い医師」とは何なのか、どうやったらなれるのか自分にはまだわかりませんが今回の実習では「良い医師」になるためのヒントをたくさんいただく事が出来たと考えています。本当にありがとうございました。

篠原
●● 健
●●
① 地域の診療所では、消化器、呼吸器、泌尿器、乳腺などさまざまな臓器・診療科の診療をしなければならず、また画像検査の読影もできる必要があり、主に診る専門の分野の深い知識に加え、他の分野の広い知識と技術が必要であることがよくわかりました。
② 地域医療で必要なのは、特定の診療科だけでなく全般的なある程度深く幅広い知識のほか、
X 線、CT、US、マンモグラフィー、内視鏡など様々な検査機器を使う技術、画像や内視鏡の映像から疾患を見つけ出す技術など、本当に多岐にわたり大変だということがわかりました。
③ 病院での診療に加え、老人ホームに出向いての診療、健診の画像の読影、他の診療所から依頼された画像の精査など、膨大な仕事を素早くこなされるのが印象的でした。特に、健診の画像を 1

49

人あたり数秒で適切に読影されていたり、老人ホームの患者さんの症状や訴えを的確かつ丁寧に拾い上げながらも凄まじい回転率で次々と診察されていたりといった姿が印象的で、丁寧ながらも素早く効率的な作業が必要であることを痛感しました。

ふるしょう医院谷 勇輝●●●●① 僕の配属先の病院は、隣に老人ホームもあり、総合診療としてその町に欠かせない病院でした。
そこの先生は患者さんと診察の中で、一見全く病気に関係ないような世間話を多くしてらっしゃいました。患者さんには病気以外にたくさんの悩みを抱えていることが多いです。家族、経済、仕事、そして将来のことなど、いろいろです。それをただただ聞いてあげる事も町医者の役目だと先生はおっしゃっていました。もちろんその人の生活が病気に関わっているかもしれないからという理由もあります。ですがそれだけではないと思いました。患者さんが診察室に入ってくる
時と出ていく時はまるで表情が違い、出ていく時は何か安心したように出ていきます。私はこの実習で、医者とは患者さんの病気を診断し治療だけすればいいのではなく、全人的にその人を治療する必要があるということがわかりました。
② 日本は高齢社会です。より日本では地域医療が必要になってきます。私は今まで勉強不足で医者とは大学病院のような大きな所で働く専門医だけのイメージを持っていました。ですが今回の実習で、そのイメージは全く違い、本当に日本を支えているのは地域に寄り添い、患者さん一人一人を支えている地域医療の総合診療医の存在がとても大きいのだとわかりました。
③ ある患者さんが診察時に睡眠薬をとても欲しがっていました。仕事柄寝ないとダメだそうで。ですが先生的には患者さんの身体を思うと出来るだけ睡眠薬は飲まない方がよく、寝れるのであれ
ば自然と眠りについてもらいたいようで、あまり睡眠薬をお勧めしてはいませんでした。もちろんそれは患者さんが睡眠薬なしでも寝れると診断したからだと思います。しかし患者さん的には睡眠薬がほしいそうでした。先生は結局睡眠薬を処方しました。私はこれを見て、とても難しい判断だなと思いました。患者さんの心の安心のためには睡眠薬が必要で、仕事なども考慮すれば処方せざるを得ない。これらは患者さんと病気以外の話もして初めてわかる事です。患者さんとの対話の大切さが分かりました。

前 隆介
●●
●●
① 地域医療においての現場を初めて見る機会だったが、病気を見るだけでなく病人である患者さんを診るということがより具体的に分かった。来院される患者さんはすでにかかりつけではあったが、最近どうであるかに加えて悩みや生活形態までアプローチをかけることはとても参考になった。また、患者さんに対してどのように質問すればうまく患者さん自身の気持ちを引き出し患者
さん自身の病気に対する姿勢の改善につながるかも教えていただき、とても参考になった。
② 今まで地域医療というものは単語のみ聞いたことある程度で具体的な想像はそれほどできていなかったが今回の実習でより地域医療について具体的に考えることができ、その中での医師の役
割を正確に考えることができるようになりました。今まで地域医療と聞いて考えることは、地域50

地域医療学実習レポート

全体を医療チームとして支えるということだけでしたが、医師が患者さんをより多角的な視点か
ら診て寄り添うということもより大切な構成要素であるという考え方になりました。
③ 実習では診療所の先生に『医学は医療の一部であり、医療にはほかに看護など大切な要素がある』とおっしゃっていたのが印象的でした。この言葉は地域医療を志す医師や学生にとって、大切な考え方であり、患者さんに寄り添う医師になるために意識するべきものだと思いました。診療所で見た先生の姿勢はまさにこれを体現するものであり、患者さんから非常に信頼されていることがわかりました。先生が患者さんに「先生に診てもらえるようになった良かった」と言われていたのはすごく印象に残りました。

真央クリニック後藤●● 拓哉●●① 今回の実習において様々なことを学びましたが、特に診療についてどのように問診を行っていくのかについて学ぶことができたと思います。佐藤先生の病気を診るのではなく、人間をみるのが大事という言葉が非常に心に残り、患者さんのバックグラウンドまで理解することが病態理解につながるということを深く理解することができたかと思います。また、2 日目には自分たちのみで予診を行わせていただき、これまで学んできたことをもとにうまく予診できました。
② 今回の実習で地域医療に対する考えが変化したというより、再認識したことがありました。それは、地域医療を行う上で必要な能力についてです。今回実習させていただいた真央クリニックでは、医師の先生は 1 名のみであり、内科的疾患から心療内科的疾患、外科的処置から救急車の対応まで様々な疾患の患者さんがとめどなく来院されましたが、それらの患者さんに対応するには、幅広い知識と経験が必要であると深く感じました。また、患者さんの情報をうまく引き出すことができる話術が地域医療ではとても重要だと再認識しました。
③ 特に印象に残ったことは真央クリニックで医師の役割が明確に示されていたことです。真央クリニックでは、医師の方ができる仕事は医師がするが、それ以外の仕事は様々な業種で助け合うことによって、１日百数十対応していました。他の実習先では見たことがなかったので、とても新鮮でありました。

傳田
●● 啓太
●●
① 今回の実習を通して、地域住民の生活を支えるかかりつけ医はとても偉大な存在であるということを学んだ。私がお世話になった真央クリニックさんには 10 年以上の長期にわたり通い続けている患者さんが多くいらっしゃった。そしてその患者さんたちはみな先生のことをすごく信頼しており、体の不調の些細なことまで相談し解決してもらっているという感じであった。これを成すには多くの患者さんに迅速に対応するためのスタッフの連携が必要であり、先生はそれを仕切っているという感じだったので適切なコミュニケーション能力の重要性とシステム作りの重要性を学んだ。また患者さんたちは何でも体の不調を相談するため、あらゆる分野に精通しておく
必要性を感じた。

51

② もともとは地域医療は大学病院などで行われている専門的な医療に比べ、難しい症例は少ないのでやや簡単であると考えていた。しかし実際はあらゆる分野の病気を短時間でみて治療しなくてはならなく、また稀に潜んでいる重大な疾患をきちんと見つけなくてはならないのでとても難しいのだと感じた。また医療者の間隔としては病気としての治療の難易度で不安の大きさが決まる
が一般の人たちはそうではないため、ささいな病気でもそれが心配しなくていいと分かることでとても大きなことなのだと考えるようになった。
③ 高齢の腎不全の患者さんで透析を行わないと先が長くないが、行ったとしても透析の負担やリスク・透析を行うことで伸びる残りの時間の長さを考えると判断が難しいという患者さんがいらっ
しゃり、その家族の話も聞くことが出来た。本人としてもその家族としても死が目の前まで迫っておりとても苦しい状況だと思うが、そこで「最後は先生にお任せします。」とおっしゃっていた。これを聞いてこの患者さんの人生はとても良いものだったのだろうと想像し、そしてそこには間違いなく佐藤先生が関わっているのだろうと思った。このように人の人生に深くかかわれるのは医師という仕事のとても大きな魅力であろう。しかしそこにはその医師の力や、人間性というものが深くかかわっていると思うので、私も佐藤先生のように患者さんから強く慕われる人間になりたいと思った。

宮崎医院
●●
手島 ●●
裕斗
① 私は今回の実習を通して、患者さんとのコミュニケーションと患者さんに対する配慮の大切さについて特に学ぶ事が出来たと感じている。2 日間の実習中の外来診療の見学において、どの先生の診療も終始、和やかな雰囲気で進んでいき、患者さんとの信頼関係が強固に構築されていることを強く感じた。どの患者さんも安心して先生に自身の不安を打ち明けており、こういったこと
が病気の診断および治療につながっていくと思った。
② 私は今回の実習で、患者さんの病気の治療に対する考え方について改めて考える機会となった。
患者さんの病気の治療は、病気の治癒についてのみ重要視するのでは無く、患者さんの経済状況
や、患者さんの意思を尊重しながら、医師、患者さん双方が納得できる治療法を探っていくことが大切だと感じた。医師は患者さんの背景や家族にも配慮を巡らせる事が必要だと感じた。
③ 私が今回の実習を通して特に印象に残った出来事は、初日に特別養護老人ホーム、2 日目に有料
老人ホームの見学に行ったことだ。特別養護老人ホームには、要介護 3 以上の方が入所されており、週に 3 回ほど医師が診察に行っていると教えてもらった。また、毎日 FAX で入所されている方の情報が送られており、病院と老人ホームの連携を強く感じる事が出来た。

藤木 ●●
利佳
●●
① 実習を通して特に感じたことは地域医療での幅広い知識の必要性や患者さんとのコミュニケー
ションのスキルの大切さです。実習先の病院ではその地域の方のプライマリケアに加えて、在宅医療や介護施設の訪問診療、さらに急患の受け入れも行っていました。患者さんの多くが高齢者

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地域医療学実習レポートということもあり、複数の病気の併発や、病気の慢性化が多く見られました。その状況で先生方は患者さんの訴えを医療面接の中からしっかりと引き出し、快方に向けるための手がかりを素早
く、そして的確に判断していて、先生方のそのスキルの高さに驚かされました。また、お年寄りの方への話し方の工夫や生活背景への気配りにも感銘を受けました。
② 自分の中での 1 番の考え方の変化は総合診療医に求められることの幅広さです。総合診療医というとプライマリケアを専門的に診るという点で幅広い知識の必要性というのは漠然と感じていました。ですが実際に臨床を見ると知識の幅広さはもちろん、患者さんの家族のことや、生活背景、精神的な面など病気以外のことにも目を向ける、視野の広さによって初めて新しい診療の可能性が見えてくることもあり、その必要性を強く感じました。
③ 実習で特に印象的だったのは往診に付き添わせて頂いた患者さんです。その患者さんは在宅で家族の方が介護されていて、足首の褥瘡が以前は切断も考えるほど深刻だったそうですが、高齢ということもあり自宅でできる範囲で保存的加療をされていました。現在は奇跡的にほとんど回復
していて、本人もとても笑顔で、目がキラキラとしていました。私も手を握って会話しましたが、穏やかで幸せそうだったので印象的でした。価値観や心地よい過ごし方は十人十色なので一人ひとりに合った診療と生活のバランスを見つけて実践することの大切さを感じました。

吉里
●● 咲南
●●
① 地域医療では特に、病気をみるのではなく、患者さんを見ているなと強く実感した。座学が多い
私たちは、患者さんの病気をいかに治すかに焦点を置きがちである。しかし、医療を受けたくても、十分なお金がない方やなるべく薬を使いたくない方、これ以上生きていても仕方ないのではないかと思っている方など、様々な考えで医療を拒む患者さんを目の当たりにした。患者さんの理想と最良とされている医療は必ずしも一致しないのだなとつくづく感じることができた。
② 元々、地域医療と言えば、少ないお医者さんがあらゆる分野の患者さんを診るという印象が最も強かった。もちろんこの考えは間違いではないのだが、地域医療の主軸は、医師と患者さんの信頼関係であるなと思うようになった。信頼している医師だから、何気ない症状、重要ではないと思っている症状を打ち明ける。多岐にわたる知識を持った総合診療医がその症状の破片を拾い上げ、疾患のサインを疑う。検査を提案すると、信頼している医師だから受けようかなと思ってもらえる。大学病院ではあまり見られない疾患を疑う段階では、やはり信頼関係があるからこそ発見に繋がるのだなと思った。
③ 老人ホームの往診に行かせてもらった時、患者さんとお話しする機会があった。パズルのピースがなかなか合わず、手伝いをさせてもらうと、すごいね、天才だねととても喜んでもらえた。5センチほどの大きなピースで、自分だったら退屈に思うだろうパズルの 1 ピースでこんなに喜んでもらえるのだなと正直驚いた。医師として働いていても、患者さんの喜びや悲しみ、苦痛などは身をもって感じることはできない。でもほんの少し、時間を共有することで、同じくらい嬉し
く思うことができた。毎日多くの患者さんを見なければならないのであろうと思うが、患者さんの気持ちに寄り添う気持ちを忘れてはならならないなと思う。

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●●
●●
堀 真優
① 地域医療は医療の技術や知識はもちろんですが、患者さんにとっては自分の話をどれだけしっか
り聞いてくれるかが 1 番大切な気がしました。それに加えて、地域医療では特に患者さんが高齢化しているので患者本人だけでなく家族からの話を聞くこともとても大切だと学びました。この実習では特に、いつも患者さんについて知ろうとする気持ち、コミュニケーション能力が重要だと思いました。
② 地域医療の役割がどんなものかというイメージは実習前後で変わっていませんが、今回の実習は実際に患者さんの声を聞いたり、医師と患者さんの距離の近さを間近で見させてもらい、自分は大学病院などで高度な医療を提供するよりも地域医療に携わりたいと思うようになりました。
③ 実際に患者さんの予診をさせてもらったことが 1 番印象に残っています。問診の大まかな流れを知っている程度だったので、大事なポイントを拾いあげられるか不安でしたが、楽しくお話しな
がら患者さんの悩みや訴えを聞くことができたかなと思います。とてもいい経験になりました。
デイケアサービスの施設にも伺って高齢者の方とお話させていただきましたが、当然、話を聞きやすい方ばかりではなくコミュニケーションをとるのに少し苦労しました。これからのためにももっとたくさんの人とやりとりする機会が欲しいなと感じました。

やまおか在宅クリニック
●●
甲斐 ●●
彩音
① 今回の実習では、在宅医療についての考えを深めることができました。実習前までは在宅医療、というと「患者さんは家で死にたがっているのだ」と思っていました。でも、先生からのお話によって考えを改めさせられました。在宅医療を選択した患者さんは決して「死にたがっている」
わけではなく、家に帰って家族の一員として生活することを望んでいて、また、家族がいない患者さんでも、長年暮らしてきた家で残された時間を過ごすことを望んでいるのだ、と考えるようになりました。実際に、在宅医療を見学させて頂いた患者さんは、「病院は堅苦しいけど、家は気楽でいい」と笑っておられました。
② 実習中、県立病院や大学病院などから在宅医療を依頼された患者さんがいたり、診療中、先生が「何かありましたら、大きな病院に連絡して対応してもらうこともできますから」と患者さんと家族に話しているのを見て、実習前は地域医療と大病院での医療というのは真逆のもので、両者の違いや比較することに目を向けがちでしたが、両者が密接に連携することでより患者さんや家族に安心感を与え、満足してもらえる医療を提供することができると思えるようになりました。
患者さんだけでなく、他の病院の先生から信頼されることも重要だと分かりました。
③ 今回の実習で一番心に残っているのは、患者さんの家族の方から、「在宅医療をしていると言うと、入院させたほうがいい、と言ってくる人がたくさんいる」という話を聞いたことです。末期の患者さんに行う医療は入院していても在宅医療でも違いはないのですが、やはり世間には病気の患者さんは入院したほうがいい、という考えの方が多いと思います。親戚の方に在宅医療を認

54

地域医療学実習レポート

めてもらえず、先生が直接説明しに行ったこともあったそうです。今回の実習で在宅医療を実際に見てみて、色々なことを考えさせられました。患者さんの願いをできるだけ聞き入れて、満足のいく時間を過ごしてもらうためにも、在宅医療についてもっと多くの方に知ってもらう必要があると思います。

●● 雅之
●●
古田
① 実習（在宅医療）を通じて、医師が関わるのはあくまでも患者さんの日常生活の一部であり、医師はその患者さんや家族の日常生活をかけがえのない時間にするためのお手伝いをしているに過ぎないということを学んだ。また、実習前は医師が中心となって患者さんのサポートをしていると思っていたが、実際、密接にサポートするのは医師よりも訪問看護師さんであったりヘルパーさんであり、患者さんが安心してケアを受けるために、患者さんのおかれている環境を踏まえながら多職種間で蜜に連携を取ってサポートをすることの大切さを学んだ。
② これまでの経験から病気＝〇〇病院を訪問するという感覚で、病気＝〇〇医師に相談するというような感覚はなかった。しかし、地域社会に根づいた医師は、患者さんにとって安心感があり、訪問すると患者さんがほっとするような表情や瞬時に笑顔になる表情がとても印象的であった。
また、この地域のことをよく知るこの医師に任せておけば安心という、医師—患者間で信頼関係ができていて、地域に根づいた人々が実践する医療は医療行為だけでなく、その地域に住む人々の精神的な支えともなっており、病気＝〇〇医師という関係性を見て取ることができた。
③ 先生に医師として働く中で難しい場面はどんなときですかと質問をしました。病院＝安心、在宅＝不安とまだまだ多くの人が考えている。しかし、慢性期のケアは、病院でも在宅でもできることはほとんど変わらない。加えて、人生でほとんどの時間を過ごしてきた自宅で最後は迎えたい
終末期の患者さんも少なくはなく、在宅ケアが家族の絆をさらに強くすることも多い。誰のためのケアであり、医師は誰のために働くのかを考えないといけない。そういった話をしてくれました。私は恥ずかしながら今までそういったことを考えたこともありませんでした。誰のためのケアであり、医師は誰のために働くのか、自分自身でその答えを持ち合わせるために、成功体験や時には辛い経験を乗り越えるだけでなく常に考えながら確固たる信念で築き上げいく必要があ
ると先生の後ろ姿を見て感じました。

山口内科胃腸クリニック
●● 巧到
●●
市川
① 私達は山口内科胃腸クリニックで実習をさせていただきました。実際に診察の場面を見学させていただき、先生が患者から話を聞き出す方法を学ぶことができました。診察が終わるたびに、先生がその患者の症状についての考察や、過去に対応した患者のエピソードについて教えていただ
きました。1 日目の実習では特に腹痛を主訴とする患者が多く、一概に「腹痛」と言っても様々な原因があり、その鑑別、診断の難しさを改めて実感しました。また、胃カメラや大腸カメラを撮影する様子も見学させていただきました。大学の授業では、どのような機器を使って撮影をす

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るのかということは習っていましたが、実際に撮影するにあたってどのような準備が必要である
か、カメラの操作はどのように行うのかということを間近で見ることができ、大変貴重な経験となりました。胃カメラには経鼻、経口の 2 種類があり、それぞれの特長や下準備の違いなども学ぶことができました。
② 私はこれまで、「地域医療」の「地域」という言葉は、"Area"，"Region"のような意味だと思っていました。極端な例として、離島やへき地での医療だけを「地域医療」だと思っていました。
しかしながら、実際は"Community"の意味が強いのだとわかりました。地域医療は、その地域がどのような場所であるかということではなく、そこに住む地域住民の健康を維持、増進するためにあるのだと実感しました。
③ 私は当初、山口内科胃腸クリニックではその院名に「胃腸」とあるため、消化器のみを扱うクリニックだと思っていました。しかしながら、実際は先生がかかりつけ医として、患者の消化器以外の症状(咳、腰痛など)の相談にも乗っていたことが印象に残りました。このように、患者自身の体調についてなんでも相談できるような先生が近くにいることは、患者にとって非常に安心となることだと思いました。先生が学生・研修医の時代は、「第一内科」などのように、臓器を越えて勉強を行っていたと聞きました。しかしながら、現在では診療科が細分化され、特定の病気を深く診ることができるようになった反面、患者を多角的に診ることのできる医師が少なくなってしまったのだということも聞きました。このような時代であるからこそ、患者を全人的に診ることのできる「総合診療医」という存在が必要となったのだと思いました。
④ これらの経験により、これまでの自分は地域医療や総合診療科の意義をほとんど理解できていな
かったということが思い知らされました。2 週間に渡る総合診療科の授業、そして 2 日間の地域医療学実習は、短い期間でありながらも、私にとって多くのことを学ぶ機会となりました。このような貴重な機会を提供していただき、ありがとうございました。

斎藤 ●●
優敬
●●
① 実際に診察の様子を見学させていただいて、やはり、患者さんとの信頼関係の上に医療というものが成り立っているということを実感した。患者さんの訴えを聞き、適切な説明を行うというコ
ミュニケーションが重要だと思った。病気に対する不安を取り除き、患者さんに寄り添うことができる医師になりたいと改めて感じた。また、私が伺った実習先は、主に消化器疾患を扱うクリニックであったが、呼吸器症状や循環器症状のある方も来院することもしばしばあるとのことで、そうした疾患に対する知識も必要であり、多角的に物事を考えられる力も必要になるのではないかと思った。
② 初めは地域医療と聞くと、比較的小さな診療所で細々と先生が働いている、というようなイメー
ジがあった。しかし、実際の現場ではそのようなことはなく、活気があり、その地域においてとても重要な役割を果たしている、ということが分かった。症状のある方、健診で来られた方など
皆さん様々な目的で来院されており、その目的に応じて先生が働いていた。また、医師だけでなく、看護師、薬剤師、検査技師等の多くの職種が医療に関わり、そうしたチームで医療を行って

56

地域医療学実習レポート

いくことや、職種間での信頼関係を築くことが大切だということも分かった。
③ 今回の実習では、胃カメラ・大腸カメラを用いた検査を見学させて頂く機会があった。実際に見るのは初めてであり、どのような操作をするのか、どのような所見がみられるのかが分かってとても勉強になった。特に、操作において、基本的には左手のみで行っているということを知り、とても器用ではないと難しそうだなと感じた。一方で、ポリープを摘出する場面もあり、ピンポ
イントで狙った箇所を瞬時に取り除くことができていて、そのような治療に感心し非常に興味が沸いた。また、診察の際には、撮影した検査所見を患者さんに見せながら先生が説明しており、患者さんが納得しているのを見て、分かりやすく説明することの大切さを改めて感じた。

ゆずの木クリニック
黒川
●● 周
●●
① 今回の実習では、患者さん一人ひとりの背景に注目して、それぞれの状況・環境を考慮してうえ
で、診療をすることの大切さを知ることが出来た。患者さんはいつも来ている方がほとんどで、その方のことを雑談しながら調子を聞いたり、その方から家族や近所の方の様子を聞いたりして、クリニックが地域の方々のつながりの一つの要素になっているのだと感じた。
② 実習の前から、地域医療の大切さは理解していたつもりだったが、今回の実習を通して、思っていた以上に地域の方々にとって欠かせない存在になっていることを感じた。例えば、大きめの病院で薬をたくさんもらって本当に必要な薬なのか分からないという患者さんに対して、薬の説明を改めて丁寧にしたり、状況をみながら薬を減らしていったりというのは、普段の様子を知っているからこそできることだと思った。
③ 今回の実習を通して、印象に残ったのは医師と患者の距離がとても近いということでした。これまで、診察室は病院の奥の方にあって医者は診察室から出てこないというイメージがあったのですが、お世話になったクリニックでは、診察室と待合室が近くて、先生が診察室からよく出てきて患者さんを迎えに行ったり、お話をしたり、お茶をふるまったり、お見送りをしたりと、こういう距離の近さや親しみやすさがあるからこそ、患者さんがどんなことでも話せる雰囲気づくりが出来ているんだろうなと感じた。また、先生が看護師さんやケアマネージャーさんなど他の職種の方と対等に話をすることを大切にされていて、ケアマネージャーさんも、先生のような連絡が密にとれる医師はありがたいとおっしゃっていたことも印象に残った。

白坂
●● 祐輔
●●
① ゆずの木クリニックは、授業で学んだ地域に密着した医療を行なっていた。訪問看護や、多職種連を上手にとっているのを、実際に見て学ぶことが出来た。看護師さんはもちろんのこと、介護士、ケアマネージャー、心理士の人と密に連絡を取り合いながら、患者さんにとってベストな医療を提供していた。それぞれの専門職の人が、自らの責任ややるべき事を充分に理解し、又、患者さんが望む医療を提供するために、共通した目的に向かって奮闘している姿を見ることができた。チームワーク医療、多色種連携という言葉を授業で学んでいたものの、実際に医師がどのよ57

うに、他の職種の人たちとコミュニケーションをとっているかまでの深い理解はできないままであった。ゆずの木クリニックでの実習で、医師が実際に訪問診療したり、介護施設に訪れて、ケ
アマネージャーの人たちと連絡を取り合ったりしている姿を見ながら、実際にどのようにしてチームワーク医療を行なっているかを学ぶことができた。ただ、患者さんの病気を改善するだけが医師の仕事ではない事を痛感した。患者さんが、退院した後に服用する薬の種類であったり、その薬による患者さんの生活に与える悪影響をいかに抑えるかなど、又、患者さんの経済的状況などにまで配慮して、治療方針を決めている姿が心に残った。病気を治すのが医師の仕事という、固まった概念を崩してくれる良い機会だった。
② これまでは地域医療とは、地域に密着した医療とただ漠然に捉えていた。しかし、今回の実習を通して、地域に密着しさらに、チームワークを実現し、患者さん、患者さんを支える家族にとってベストな医療を提供する医療の形である事を学んだ。ゆずの木クリニックは毎日訪問診療を行なっていた。妻を亡くし、1 人で山奥に住んでいる高齢の男性や、娘夫婦と共に暮らす高齢の夫婦などの家を訪れた。それぞれの家庭で生活状況や経済状況が異なり、同じ病気であったとしても、全く同じ治療やサポートを施すことはないという事を学んだ。山奥で 1 人で暮らしている、糖尿病を患っている高齢の男性は、薬を服用することを躊躇っていた。飲み忘れがあったとしても、指摘してくれる人がそばにおらず、正確に飲めるか分からないということが理由の一つだった。その場にいた、訪問看護の人とも話し合いながら、訪問看護の人が必要なときに注射を行うということになった。別の日には、薬剤師さんと薬の管理について話し合ったり、自傷行為が見られる人に関しては今後の治療方針に対して心理士さんと話し合っているところを見た。訪問する家に向かっている途中に出会った、患者さんの家族にも相談に乗ったりしているところも拝見した。地域医療とは、地域に密着した医療とただ漠然に捉えていたが、医師とその地域の様々な専門職の人と密に連絡を取り合いながら患者さん、患者さんの家族が前向きに生活を送れる手助けを行っていくことなのだと理解した。
③ ゆずの木クリニックは、午前中は診察中心、午後は訪問診療を中心に行なっていた。訪問診療を実際に見ることはなかったので、非常に興味深かった。先生がくる事を楽しみにしている高齢者の方は、いろいろな話を先生にしていた。家族であった出来事や、最近の体調のことまで相談していた。先生は、最後まで患者さんお話をよく聞き、面白い話のときは一緒に笑い、患者さんが不安になっていることは、真剣に聞き、その上で前向きに今後のことを話し合っていた。患者さんは、先生に話すことで明るく、前向きになっているように感じた。特に 1 人で過ごしている高齢の患者さんは、笑顔で終始話していて、先生と話すことが非常に嬉しそうであった。以前、何かの授業で今後の医療の形として何があるかという話題を話し合った。そのときに、僕は「デジタル化が進んでいるので、オンラインで医師と患者さんが話せることができれば良い」と答えていた。確かに、医師側からすると効率も上がり良いこともあるかもしれない、しかし患者さん側からすると先生が、実際に家を訪れ直接触診したり、体の調子だけでなく色々な話を共有する時
間が大切な時間なのかもしれないと感じた。自分自身も、病院に行ったときに触診する医師の優
しい手の感じで安心したりすることがある。高齢社会がすむなか、今回の実習で感じたことを忘58

地域医療学実習レポート

れないようにしながら、医師として頑張りたいと思った。診察の時間では、他の病院を退院した
高齢者の患者さんが娘さんと共に訪れた。これからは、娘さんの家で一緒に過ごすということだった。今処方されている薬を先生が確認すると、非常に多かった。これからの生活をより良くするために、患者さん、娘さんと共に話し合いながら、今の体の状況から見て必ずしも必要としない薬を除いたりしていた。薬を多く服用することに不安を感じていた患者さんは薬に数が減ったことに安心していた。これから支えていく娘さんも安心し前向きに考えていた。患者さんだけでなく、患者さんを支える家族の気持ちにも寄り添い最善の医療を模索する医師の姿を実際に見ることは非常に貴重な経験になった。

よつばファミリークリニック
●● 駿
●●
永木
① 総合診療医が実際の現場で患者さんと接する場面を、病院の外来と訪問診療の２つの形で見学し、医師が町のかかりつけ医として、患者さんを診察するけれども、治療に関しては家族や、介護ス
タッフ、看護師などの幅広い方と連携しながらその人にとって最善の医療を提供していくということを学んだ。医師が医学的知識で最善だと判断しても、患者さんの現状を考えると必ずしも最善ではないこともあるというお話を聞いて、様々な要素を加味した上で連携していくことの重要さということも学習した項目である。
② 実習前は地域医療とは、地域の中で中心となって患者さんの治療に当たる中核病院のようなものばかりを想像しており、身近ではあるが大きな病院で行われる手術や治療だと思っていたが、実習を経て、地域の中で患者さんの目線にたって様々な背景を考えながら、医師が出来ることと出来ないことの区別をして、他の専門職の方に任せる部分も数多く有り、本当にたくさんの方との連絡を密に取りながら治療をしていくという連携が最重要であるということに変わった。
③ ある高齢者の薬物治療を考える場面があり、医学的にはより効果が見込める薬を処方する方が良いということであったが、患者が入所している介護施設のスタッフからの提案と家族の希望も有り、効果は落ちるが副作用が少ない別の薬を処方することとなり、医師と他の職の方が連携することで患者さんにとっての最善を導き出す総合診療医の姿を垣間見ることができとても印象的であった。自分も将来他の人の意見に耳を傾けられるような医師になりたいと思った。

西郡
●● 椋也
●●
① 地域のクリニックでは、幅広い疾患を診ることを求められているということ、その幅広い疾患に対する治療をおこなうことが求められるということが学べた。実際に、2 日間をとおして、精神科、循環器、呼吸器、皮膚科など幅広い疾患をもつ患者さんにお会いした。それらの疾患に対して、必要であれば新たに治療方法を学び、地域住民のニーズに合った医療を提供しているというお話も伺えた。また、薬の副作用を正確に見極め、適切に処方内容を調整するなど、臨床的に求められるスキルの一部を知ることができた。この 2 日間で学んだことを、今後の学習の際に意識していきたいと思う。

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② おおまかなイメージに変化はなかったが、新しく具体的な知識を学べる実習であった。もともと、地域医療を担う医師には、幅広い疾患をカバーし、多職種で連携し、地域住民のニーズに応じて新たな知識を学んでいる、などというイメージがあった。実際に外来診療や訪問診療を通して、地域医療に従事されている先生の診療の様子を一部見学することができた。診療の合間には、生涯学習の大切さ、多職種連携の難しさと必要性についてのお話を伺うことができ、大変勉強になった。また、個別の症例を通して、薬の処方内容を決めることの難しさ、認知症サポート医の役
割について学ぶことができた。
③ 今回お世話になったクリニックの院長と「看護の専門性」について、お話する機会があった。多職種連携をしていくうえで、その職種の持つ専門性について考えることは大切だと以前から感じていた。実際に、コメディカルそれぞれの専門性を学ぶ機会もあったが、意外なことに、最も連携することが多いであろう看護師の方々について考えたことはなかった。このお話を聞いてから訪問診療の見学をしたが、看護師、介護士などの役割をより詳しく知ろうと、研修を行うことができたように思う。今後は各職種の専門性をさらに深く理解し、その一方で自分は、医師の専門性に見合ったスキルを身につけられるよう、学習に取り組みたいと思う。

古川 ●●
逸斗
●●
① 今回の実習をとおして、地域のかかりつけ医、総合診療医が果たしている、あるいは果たすべき役割を学ぶことができました。今回実習させていただいた、よつばファミリークリニックで院長を務めていらっしゃる平山先生の仕事や、考え方、姿勢から地域医療のあるべき姿についてたくさん学び、考えることがありました。平山先生はクリニックで外来の患者さんをたくさん診察しており、また、患者さんのいる施設や家に行って診察をする訪問診療もなさっていました。外来では、初めて受診される患者さんも、通院されている患者さんもいました。訪問診療では、元気な方や、寝たきりの方など様々な方がいらっしゃいました。どのような患者さんでも、平山先生のことを心から信頼されており、平山先生の仕事はそのような信頼の上に成り立っていることがわかりました。地域医療は、患者さんの生活基盤の一部として、患者さんの生活を心強く支えているということが実感できました。
② よつばファミリークリニックの先生方の仕事を見学させていただいたことで、地域医療に対する考えが変わりました。総合診療科の授業を受け、今回の地域医療実習でよつばファミリークリニ
ックに行くまでは、総合診療医は町の病院で、外来の患者さんが来るのを待って、病院内で診察、治療をすることが仕事だと思っていました。しかし、実際には、初めての患者さんだけでなく、様々な疾患を抱えた患者さんのことも定期的に診て、健康管理したり、病院に来られない患者さんのために訪問診療をしたりと、その仕事は多岐にわたっていることが分かりました。私が考えていた以上に、地域医療はアクティブな医療で、本当に地域に根付いて、地域の方々の生活を支えているのだと実感しました。地域医療は、町の人々にとって、医療への入り口でもあり、地域医療を主に担う総合診療医は、患者さんの状態を適切に評価して、万が一重大な病気の時には、さらに高度な専門医療機関へ紹介する役割も持っているので、患者さんの異常を見逃さない姿勢60

地域医療学実習レポートも大事だと思いました。
③ 私は、今回の実習で、先生の訪問診療についていき、訪問診療とは具体的にどのようなことをするのか、見学させていただきました。特に印象に残ったのは、訪問先で先生が、患者さんや患者さんのご家族、施設の方々にとても歓迎され、感謝されていたということです。どのような患者さんでも先生がいらっしゃると喜ばれていました。先生は患者さんやご家族と積極的にお話しており、患者さんとご家族は先生のことをとても信頼しているようでした。患者さん方の先生に対する信頼は一朝一夕で築かれるものではないと思うので、それは、先生方の誠実な姿勢、努力の積み重ねによってできたのだと思いました。また、訪問診療先に、看護師さんがいらっしゃった
ときもあったのですが、平山先生と看護師さんが、患者さんの状態のアセスメントを共有して、今後の治療、介護の方針を議論していたことも印象的でした。患者さんの診察は医師がしますが、患者さんの状態の評価は看護師さんが行うといったように、平山先生と看護師さんが、お互いの役割を認識して、別の立場から患者さんを支えていこうという考えでいたことは多職種で連携をするという点において、模範的に見えました。平山先生は、医師として、自分ができることとできないことをちゃんと認識することが大事だとおっしゃっていました。多職種間の連携は、患者さんのことを考えるうえで、とても大事なことなので、平山先生の考え方、姿勢、今回の実習で自分が感じたことを忘れずにいようと思います。

米満内科医院森●●秀美●●① 地域のかかりつけ医としての役割や、診療の流れ、患者さんとのコミュニケーションの取り方などを診察の見学を通して学ぶことができた。また、先生からレントゲンの簡単な見方や手動での血圧測定法、保険診療についても詳しく説明をしてくださり、講義で習ったことよりも深く、実践的なことも学習することができたと思っている。自分が今まで思っていたより、医師は休みな
く診察や書類の処理などに忙しいことや、診察のスピードが非常に素早く無駄な動きがないこともよくわかった。その忙しい中でも、患者さんと雑談をするなどして、その雰囲気を柔らかくしているのに驚いた。
② 地域医療ではなんとなくあまり重症の患者さんなどは来ないというイメージがあったが、実際にあった症例の話を聞くと、腹部の触診で大動脈瘤が見つかったり、腹痛を主訴にきた患者さんが実は劇症型 1 型糖尿病であったなど、緊急性の高い患者さんも紛れて来院すると教えてくださった。そのようなお話を聞いていると、ただ高血圧症などの慢性疾患を診るだけでなく、軽い症状を主訴に来る患者さんの中に致死的な急性の疾患がないか判断して、適切な病院に送るというのも大切な仕事であるとわかった。また、開業医ではその病院の経営や運営も行う必要があるので、医学的な知識だけでは不十分であることも改めて実感した。
③ 実習先の病院は、女性医師 1 人で診察、入院患者の管理、病院の管理、デイ・ケアなどをしており、休みがないほど忙しいというところであった。その中でもその多忙さを感じさせないほど、適切で丁寧な診察をしていた。診察では問診や検査の数値だけでなく、触診や打診、視診、聴診
61

など、患者さんを五感で判断することを大事にしていると先生がおっしゃっていて、実際の診察の様子を見ても、自分のかかりつけ医と比べてそのような診察方法が多いというのが印象的だった。各診療科の講義を受けていると、自分が疾患を考える上でどうしても検査の数値や画像所見といったデータを重視してしまうが、実際には患者さん自体をよく診ることが大切であると気が付いた。そのようなデータもきちんと理解できるようになるのと同時に、患者さん本人を診る重要性も忘れないように、これからも勉強していきたい。

和田 ●●
佳音
●●
① 今回の実習を通して学んだことはたくさんありますが、特に重要だと思ったことは、患者さんの変化や症状にいち早く気が付き病気を見逃さないことの大切さと難しさ、基礎医学の重要性です。
慢性疾患では、症状が出にくく患者さん自身が気が付いた時には病気が進行してしまっているケースが多いため、病気の早期発見が大切です。そのためにも基礎医学から病気の知識を深めるだ
けでなく、患者さん 1 人 1 人と真摯に向き合い理解することや、信頼関係を築き来院しやすくすることが必要であると学びました。
② 実習前は、地域医療では専門性に富んだ深い知識ではなく広く浅い幅広い知識が必要であると思っていましたが、実習を通し、広く深い知識が必要であると分かりました。幅広い知識に加え、その病気に対し根底から理解していなければ患者さんの隠れた病気にいち早く気が付き病気の早期発見をすることは不可能です。また、外来の診察だけでなく病床やデイケアの設備も整っており、診療所での医療は「大病院に行く前の診察」という実習前の考えが全くの間違いであると分かりました。
③ 今回の実習で特に印象的だったことは、患者さんによって全く求めることが違うということです。
例えば診察において血液検査や尿検査、心電図など必要でなくてもありとあらゆる検査を要求する患者さんや、逆に検査は要らないから薬だけを欲しがる患者さん、検査結果について事細かな説明が医師から直接されて初めて安心する方や、紙の「異常なし」のコメントだけで安心し説明は聞いてもわからないからいいという方など、人によって安心できるポイントが違うため、患者さんの不安を解消するためにはその人のことを良く理解することが大切だと思いました。

わかくさ診療所近藤 ●●千恵●●① 実習を通して、患者さんと医師の信頼関係がいかに大切かがよくわかりました。ただ検査の数値だけを見て、薬を出すだけでは病気はなおせても、患者さんの不安は取り除けません。私が実習で実際にみた現場では、すぐ診察を始めるのではなく、「毎日暑いですね～。」「夏バテしてませんか。」など一見病気とはなにも関係のない言葉から始めていました。しかし、その一言で、患者さんの表情も明るくなった気がしました。アイスブレイクが大切ということは聞いたことはありましたが、それをはじめて実感できました。患者さんもとても話しやすい雰囲気で、診察室に入るときは緊張した面持ちだった患者さんも終わるころには、ほっと安心したような表情で帰っ62

地域医療学実習レポートて行かれていました。患者さんに信頼してもらい、色々話してもらうことで、少しの変化や不調に気づき適切な処置ができるのだなということを学びました。
② 今まで地域医療というのは、地域のかかりつけ医といった何かあったらそこに行くところのようなイメージでした。しかし、今回の実習でもちろんそういった役目もありますが、糖尿病など慢性的な疾患で持続的に通院される患者さんも思った以上に多いということがわかりました。1 か
月に 1 度ほど病院を訪れ何か変わったことはないか、HbA1c などの値は安定しているか検査しているそうです。そういった方たちの健康をサポートする上でも大切な役割を果たしているのだ
なと思いました。
③ 実習で印象に残っていることは、糖尿病の患者さんで、インスリン注射をしている人としていな
い人では目標とする HbA1c の値は違うよ、これがコツだよと先生がおっしゃったことです。糖尿病という病気でひとくくりにして治療するのではなく患者さんの状況や背景までみて治療するというのはこういうことなのかなと思いました。また、患者さんの中には、いくつか他の病院と掛け持ちしていらっしゃる方もいました。先生は自分の病院で見ている部分だけではなく、他の疾患の状況なども聞き、相談に乗っていました。わからないことがあれば、難しい専門用語を使うことなく、分かりやすい言葉で丁寧に患者さんが納得するまで説明していました。頭ではわ
かっていても実際に行動するのはとても難しいと思います。残りの学生生活で必要な知識を身に付け、病気だけでなく患者さん自身を診ることのできる市になれるよう頑張ります。

●● 晶子
●●
望月
① 患者さんに対して厳しいことを言わなければならない時も人によって優しく言ったり厳しく言ったり使い分けていると感じました。自分で認識のある患者に怒ってもマイナスになると思うし、認識できていない患者にはしっかり言わないとわからないと思います。患者を見て、気持ちを察することも大事だと思いました。
② 思っていたよりもいいものだと感じました。もっと退屈なものだと思っていましたが、しっかり患者さんに向き合い、豊富な知識を持って説明したり薬を処方したりしている姿を見て、難しい仕事であることを実感しました。また、患者さんが先生を信頼している姿を見てとてもやりがいのある仕事なのだろうと思いました。
③ 患者さんが、今度から困ったときは先生のところに来るわ、と言っているのを聞いた時に、先生は少なくともその患者さんからすごく信頼されているんだなと思い羨ましいと思いました。自分が医師になった時にそう思ってくれる患者さんが一人でもいてくれるような医師になりたいと思いました。私の担当をしてくれた先生は来た患者さん全てから信頼されている感じがして、格好良かったです。

63わかやま・こどもクリニック
奥田 ●●
敦子
●●
① 今回の実習で学んだことは、臨床の場では医学の知識というものが体系的に自分の中に落とし込
まれた状態でないと全く役に立たないということが身に染みたということだった。一つ例を挙げると、ある症状が出ている患者について、血液所見からある数値が高いという状況で、どのような治療法が考えられるか、という問題を院長先生から出していただいた。この答えである治療法の名前自体は、私は過去の試験勉強の中で暗記しており、知ってはいたのだが、実際その治療法がどういう所見から病気が鑑別され、その異常値を治すためにどんな機序で治療が働くかという、体系的な順序で治療法を覚えていなかったために、臨床の例に沿った問題の出され方をされた場
合に治療法を思いつくことができなかった。このことから、これから先さまざまな多くの医療知
識を記憶していかなければならないが、その際に多少廻り道と感じてしまうような体系的な知識の理解をすることで実際には覚えやすく、そして臨床の現場で役に立つような勉強の仕方をしていかなければならないな、ということを学ぶことができた。
② 今回私が実習させていただいた病院はわりと住宅街の近くで商業施設なども多くあるような地域にある小児科クリニックだった。地域医療と言われると、今までの私の中でのイメージは、医師の足りていないような田舎の地域で医療を提供していくというものが強かったが、わりと都市部にある病院における医療も地域医療にはいるのだ、と今更ながら認識できた。田舎で医師をするときを考えると、都市部に開業するにはまた違った苦労があり、そして経営を成り立たせていくために様々なことを考えていかなければならないということを知ることができた。地域医療に対して田舎で暮らしにくいところで医師として働かなければいけないものだとマイナスなイメージが強く付いていたが、今回の授業や実習を受けて、そのイメージが払拭された。もっと地域医療について学んでみたいと思った。
③ 今回、小児科クリニックで実習させていただいて最も印象に残ったのが、院長先生の診察の工夫とそれによるスピードの速さだった。先生は患者を診察するとき、まず横を向いてもらって左手で胸や腹部を聴診し、次に右手に持ち替えて背部を聴診し、そして腹部を触診して便秘などがあるかどうか確認していた。このようにすることで、特に小児科クリニックには小さい赤ちゃんが多く来院し、診察時に大泣きすること多くあるので、正面から診察するよりもこの方法でした方が速く効率よく診察できるということだった。速く診察できることで同時に待ち時間も短くなり、赤ちゃんにとっても連れている父親、母親にとっても負担が少なくなることに加え、効率も良くなる。今までは診察というのは丁寧に、ある程度時間をかけた方が患者さんが信頼してくれたり安心すると思っていたが、科が違えばニーズが違うことがはっきりと見て学ぶことができてとても印象に残った。

●●
禰宜田●●
愛佳
① 患者さんのニーズが何かを考え続けることが患者さんの負担を減らしたり、患者さんが満足できたりすることに繋がり、ひいては病院の経営という面から見ても最も重要であると考えさまざま

64

地域医療学実習レポート

な挑戦をなさっている病院だったので、診断に必要な広い知識だけではなく積極的に社会に通じていろいろな分野の知識を吸収し多角的にものごとを考え還元することも大切なのだと強く思いました。
② 地域の方に共感して寄り添う、幅広い知識を持って診断をする、病気の予防や健康の維持に努めるというのが地域医療の役割であると思っていましたが、それだけではなく病院の経営や患者さん、スタッフのためにも医学以外の知識も沢山必要であり、細やかな工夫が病院を形作っていくのだと感じました。
③ 小児科医院であったので沢山の小さいお子さんがいらしていましたが、恐怖心から泣いてしまう
お子さんも多々いらっしゃいました。私だったらとにかく泣き止ませようと苦心していたでしょうが、院長はじめスタッフのみなさんは素晴らしい連携でとにかく速く処置を終わらせて辛い時間を短くしていたので驚きました。泣いているお子さんを泣き止ませるというのは難しいことであり、それなら出来るだけ早く辛い時間を終わらせてあげたほうが患者さんにとっても負担が少ないと気づき、目先のことに囚われず患者さんにとっての一番は何かということを考えることの大切さ、それを実行できる技術力と知識を身につけたいと思いました。

渡辺内科医院
今井●● 千恵●●① 診療所の医師がどのように患者さんとコミュニケーションをとっているかを観察し学ぶことができた。訪問診療に参加した時に、患者さんやその家族と医師が笑顔で話している様子から、訪問診療が患者さんたちの心の支えとなっていると感じたので、訪問診療は大切だと改めて思った。
病診連携についても聞く機会があり、病院と診療所が役割分担をする重要性がわかった。急変したときに絶対に診てもらえるという場所があること、また、普段気軽に病気について相談できる場所があることは、患者さんにとっても医師にとっても安心して病気の治療に取り組むことができる土台になっていると思った。
② 地域医療は人口が少ない地域で、医師や医療機器も少ない中で頑張って医療をやるという考えだ
ったが、人口数という観点ではなく、その地域全体の保健・医療・福祉を行うことであるとであるとわかった。診療所は小さい分、一人一人の患者さんの病気の治療だけではなく、社会福祉の面などもサポートしていくことができるので、地域医療にとって大切な存在であると思った。今後高齢化社会が進み、病気の予防や生活への復帰等が大切になっていくので、地域医療が重要になっていくと感じた。
③ 私の診療所の先生は、患者さんが理解できるように病気について丁寧に説明しており、説明の仕方も患者さんによって分けていた。初診の人と通院している人への声がけも変えており、そのよ
うな工夫によって患者との信頼関係を築いていると思った。問診法も時間をかけすぎず、でもしっかりと診断できるものに変えていると聞いた。マニュアル通りにやることも大切だが、自分でより良くなるよう積極的に工夫できる人が、素晴らしい医者に近づくことができると思った。私も物事に対して積極的に工夫して取り組んでいきたい。
65

鎌田 ●●有佳理●●① 今回の実習で学んだことは主に 2 点ある。一つ目は現場の雰囲気づくりの大切さである。受付などを行う医療事務の方、採血や検査に携わる看護師さんなど、皆が働きやすい環境を作ることで全体の雰囲気が明るくなり、情報の共有なども行いやすくなると感じた。実習先では、もし職員の子供が具合が悪くなった時には職場に連れてきて病院の部屋を利用して良いことにするなど、スタッフだけでなくその家族のことも配慮する姿勢が印象に残った。二つ目は患者さんの要望を汲み取ることの大切さである。例えば、薬をあまり飲みたくないと考えている患者さんもいれば、薬を減らすことで不安が増す患者さんもおり、患者さんが何を望んでいるか、どのような性格なのかを診察で引き出し、その方のニーズに出来るだけ応えられるよう努力することで信頼を得ることができるのではないだろうかと考えた。
② 実習前は地域の内科を受診する患者さんは、主に腹痛や発熱など新たに生じた体調不良などを主訴とするのだと思っていた。しかし、実際は高血圧や高血糖など慢性的な疾患を持った患者さんが多く、かかりつけ医は地域で継続的にフォローを行う役割も担っているのだと実感した。
③ 実習先は四代にわたって営まれている病院であり、実習中にも、初代の先生に診てもらったことがあるという患者さんがいらっしゃった。長い年月をかけて築き上げられた信頼関係によって患者さんの継続的な通院が可能となり、健康状態の維持に繋がっていると感じた出来事であり、また、このように地域で健康状態を維持していくことが基幹病院の医療を支えているのだということを理解した。

ロドリゲス●●●● エレナ① 実際の診療所での診察を見学させていただいて、どのように普段の診療を行っているのかを知ることができた。問診や臨床推論についても詳しく説明していただけたのでとても勉強になった。
また、地域の病院と中核病院との連携や看護師や受付などのスタッフとの関わりを実際に見ることができた。
② 風邪や慢性疾患の患者さんを診るイメージしかなかったが健康診断の結果の相談を受けたり、保険の診査も行っていて、業務内容は多岐に渡ることに驚いた。内科の病院の見学をさせていただ
いたが、患者さんが湿疹の症状を訴えたら専門外でも診れる範囲で診ていて専門外のことも患者さんに聞かれたらきちんと答えなければならないので知識の維持とアップデートが必要だと感じた。
③ 実習中は外来に来られた患者さんの聴診を何人かさせていただき、正常と異常をどちらも聞くことができたのでとてもいい経験ができた。先生の患者さんへの説明がとても丁寧で、患者さんが診察室を出るときには必ず先生が椅子から立ち上がって礼をしていたのがとても印象的だった。
このような態度が患者さんとの信頼関係を築く上で、基本的なことではあるがとても重要だと思った。

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地域医療学実習レポート

姫野胃腸科クリニック
天埜
●● 優奈
●●
① 私の実習先の病院に来院する患者の方々は、そのほとんどが 60 歳を超えた高齢者だった。よって、エコーや胃カメラ、肛門鏡などの画像所見についての知識はもちろんだが、院長先生について回って学んだことで一番大切だと感じたことは、高齢者の患者さんに対するかかりつけ医としての対応の方法である。先生は、地域のかかりつけ医として、ただ検査から患者さんの病気を診ようとするのではなく、多くの言葉を交わして患者さんの不安感を取り除き、自分からあまり症状を主張することが出来ない高齢者の患者さんからもより多くの情報が得られるように努め、患者さんと素晴らしい信頼関係を築いていた。先生の診察態度を学ばせていただき、私も患者さんの病気だけではなく、その人自体を見る診療を心がけたいと感じた。
② 私の実習先は僻地だったので、はるばる遠方から来る患者さんも多かった。僻地では病院数があまりない診療科もあるため、先生は頭の先から爪の先まで、体の全ての部位について熟知されており、また、地域の総合診療医・かかりつけ医として、それぞれの患者さんの体のことだけでな
く、患者さんの最近の出来事やご家族のお話なども聞き、加味しながら、様々な症状を持つ患者さんを診断なさっていた。先生のお話では、15 年のお付き合いになる患者さんもいらっしゃるということだった。先生のお姿を見て、地域の総合診療医は、一人一人の患者さんと一生涯を通した大事なパートナーとなることができるという点で大病院の専門医とは異なり、とてもやりがいを感じられる仕事なのだなと感じ、自分の中の地域医療に対する考えが大きく変わった。
③ 今回の病院実習では、院長先生から、エコーや胃カメラ、肛門鏡などについて、様々な実際の画像所見を見せていただき、それぞれについて丁寧に診断の解説をしていただいたことはとても記憶に残っている。未習だった分野については新しい知識を身につけることができ、既習の分野については、すでに分かっていなければならないのに答えられなかったものも多数あり、自分の勉学に対する態度の未熟さを感じ反省した。その中でも 1 番記憶に残っているのが、自分で診断をつけることの出来た画像所見だった。座学でしか学んでいなかったが、実際の臨床の場で自分の知識が生かせたような感じがして、とても嬉しかった。先生はかなりお忙しそうだったが、私たちのためにわざわざ時間を作ってくださり、将来役立つ有意義な話をしていただいて本当にありがたかった。

浦井●● 麻里花●●① 地域の人々のための医師ということがどれほど大切なものかということを学んだ。患者さんの日常のことにまでしっかり耳を傾けて雑談などを交わしながらも重要なことを聞いていく医者の姿を見ることができ、またそうすることで患者さんはかかりつけ医として先生を信頼しなんでも話している姿を見て患者さんの情報を聞き出すということは医者にとって最も大切な授業では学べないことを学べたと思う。町医者は自分の専門内のことはもちろんのこと、外のことであっても些細なことを患者さんから聞いてそれを専門医につなぐそのことも大切な役割であるなと学ぶことが出た思う。三年生になってコロナの影響でリアルタイムで生の声として先生に教えを67

請うことがまずなかったためにエコーなどのでの読影などを直接学べることが自分の中で有意義な時間であった。
② 町医者への考え方が変わった。私のイメージではその専門分野のみを患者さんとの話の中からその担当分野の知識を使って診断を下していくと考えていたが、すべての主訴や世間話を聞いた上で最終的に専門外のことも自分の知る範囲の中で診断を下し専門医にきちんと受診することを勧める姿にかかりつけ医と言うものはこう言う姿なのだと言うことを学べたと思う。あとは患者さんの飲む薬の多さである。若者はなにかが悪ければ薬を飲むと言うふうに毎日何かを飲んだり
また長くても 7 日ぐらいの処方で終わるが、多くの慢性疾患をかかえている患者さんであれば一ヶ月単位で多くの薬を飲んでいることも多いことに気がつき、またそれをきちんと正しく飲めているかきちんと症状や血液の数値の変化などが良い方向に変化しているかなどを診察して薬を変えたり少なくしているのをみてかかりつけ医の重要性を改めて感じた。
③ 私が一番印象に残ったのは胃カメラの診療の時の話です。患者さんが胃カメラが前回違うところでやった際に痛くしんどかった話をしていてそのために痛くない方法を麻酔などの量をかえて、患者さんが終わった後に前回よりも苦しくなかったと言っていたことが先生の腕を感じ、また先生が私たちに胃カメラや大腸検査を調べるまたは定期検査だとしても絶対に病変があると思って調べないといけないのと強くおっしゃっていました。自分でもし怪しいなと思ったことは生検にすぐに出して怪しいけど正常であったときには医師の怪しいと思う判断が間違えていたと思
うよりは患者さんが病気ではなかったと安堵する方が良いと言う言葉に患者さんへの思いを感じ印象的でした。

診療所サンクリニック
●●
寺澤 ●●
達哉
① 私が伺ったクリニックでは、大学病院などと異なり、提供できる医療行為は限られているが、慢性疾患やがん治療後の患者さんを定期的に健診することで、症状が維持できているか、変化があればどこに生じているかをチェックすることで、地域の住民の健康をサポートしていた。豊後高
田市は高齢者率が 30%近くあるそうだが、その中でもこのクリニック周辺は恐らく 40％前後と高く、実際に来院される方はほとんど後期高齢者であった。症状の維持がメインではあるが、全ての患者さんに「しっかり水を飲むようにね」「暑いときはなるべく外出を控えて、農作業や趣味の活動は涼しい時にね」と声をかけることで、この時期起こりやすい熱中症を予防されてた。
クリニックでは診断や医療行為が難しい場合は無理をせず、クリニックから母体となる豊後高田
中央病院の予約をすることで見逃しや誤診、医療過誤を防いでいた。先生はクリニックが休診のときは豊後高田中央病院の方で診療を行っているようで、クリニックの機器では診察が厳しく、条件的に可能な場合は中央病院の医療機器を用いて先生自身が同じ患者さんを診察することで、その患者さんにとってのかかりつけ医の役割を大いに果たされていた。
② へき地医療ということもあって高齢者が多いことは予想できたが、90 歳以上の患者さんもかな
り多く、こういった患者さんは持っている疾患が 1 つや 2 つでは済まない。そのため、色々な68

地域医療学実習レポート

疾患に対する知識だけでなく、それらが複雑に関連しあっていることも理解しておく必要があり、
これほどまでに「多角的に診れる」ということを要求されるとは思わなかった。また、高齢者の身体の状態を維持するだけではなく、先生自身が患者さんそれぞれの趣味などもかなり把握されているからこそ、熱中症の予防をしっかり呼びかけることが出来るのだと思わされた。病院に行
くのは私みたいな現時点で健康な人間にとってはマイナスの印象が強いが、来院される患者さん
は月 1 回の定期検診で先生に会えることを楽しみにされており、ちょっとした相談などをして喜んで帰って行く患者さんを見て、こういう患者がいるということに驚き、地域医療の良さを実感させられた。
③ 来院される患者さんの中には私たちに向かって「いい先生に巡り合えて良かったね。本当にこの先生は素晴らしい先生だよ」と仰っている人が何人かいらっしゃった。他にもこのように私たちに対して直接口にはしないものの、先生のことを信頼されているんだなと感じることも本当に多く、地域医療の凄さを実感した。クリニックには介護老人保健施設が併設されており、そこには約 80 名の方が入所されており、先生は 1 人でそこを回診される上に、クリニックの方では多い
日に外来の患者さんを 30 人ほど診られるそうで、更に訪問診療でも 10 人ほど担当されているので、相当数の方の健康状態が頭に入っていることに驚かされた。当然曖昧な部分は看護師さんにも確認する等されていたが、この人数の状態を同時に把握するのは本当に大変だと思う。クリニック、老健を合わせると看護師、相談士、介護士、介護福祉士、ST、OT、PT、清掃員、ケ
アマネージャー、医療事務員などが働かれており、医師である先生はこれらの職種の方々を 1 人でまとめ、相談にも乗られているのでやることも多く、担当している患者さんの人数も考慮すると、自分であれば余裕が無くなりそうだが、先生はよく笑っておられたことが一番印象的であっ
た。

●● 昌弘
●●
西田
① 今回実習をさせていただいた診療所は老健施設併設型の僻地の診療所であった。専門家医が少ない僻地ではその診療所の内科医だけが命の綱であるが故に、幅広い知識、関連病院との連携、医師と患者さらに他の医療職種の人らとのコミュニケーションがとても大事であることを学んだ。
② 地域医療に対する考えの変化は特になかったが、僻地医療の重要性を再認識することができた。
③ 今回の実習先は老健施設併設型の僻地の診療所であった。老健施設は要介護度 3〜4 以上の特に認知機能の低下した患者が入所される。そこには約 80 人ほどの入所者がおり、診察しているのはそこの併設している診療所の先生たった 1 人だった。それに加えて外来患者、訪問診療の患者を診ているため想像を絶する多忙さに感じた。しかし、その先生は常に笑顔を絶やさず笑って診察していた。そのおかげか、入所者も患者もその先生を心から慕っているようにみえた。治療をする側が笑顔で接することで治療を受ける側にもその温かな雰囲気が伝わるのであろうと感じた。私はまだどのような道に進むか決まってはいないが、その先生の医療へ臨む姿勢や態度は、
今後の私の提供する医療のものさしの一つになると思う。

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竹田診療所川野 ●●光毅●●① 地域医療で医師が求められる人間性と職種間での連携、コミュニケーションの大切さ受け身ではなく能動的な医療が地域医療では大切であること。病気を診るだけでなく、その人のバックグラ
ウンド（家族構成、住まい、性格）を踏まえたうえで接すること② 患者が医者に診てもらうという構造なのではなく医者サイドからも歩み寄り適切な信頼関係を築くこと。例えば、何らかの理由で病院に来ることが難しい人に対して訪問診療、訪問看護を実施すること。今回では、実習先の診療所がその地域全体の健康を守っていると強く感じた。
③ 訪問看護の時に、訪問先で看護師や医者が現れると、患者の顔がすぐに明るくなった。さらに、
診察いがいにも雑談などをして患者を励ましたり、なごませたりしていた。このことから、患者と医療者の双方の信頼関係が築けており、「医者が患者を診る」という構造では決してなかった。
患者もチーム医療の一員なのだと感じだ。

松山 ●●
晃久
●●
① 訪問看護では認知症の患者さんの服薬管理など行っていた。主に看護師がバイタルをとっており、医師も同伴するのは緊急的な疾患に対応するためでなく、通院できない患者の内服の量が適切か判断したり、患者とコミュニケーションをとることによって患者が治療に対して積極的になれるようにするという意図があるということを学んだ。今回の実習で、地域を見ることができたので次は大学でのシステムを見てその時に今回の体験を思い出して自分の道を考えていきたい。
② 実習前は地域医療とは言え、患者が小さな診療所に来て診てもらう形で診療を行なっているものだと思ったが、実際は異なり、医師がその身で患者のところへ行き状態を診察するという形で思っていたよりもかなり患者と医師の関係が深かった。また、実習先はデイケアとも隣接しており診察する患者が診療所の隣で入浴などのデイケアを受けていた。このように隣に医師の存在があると患者自身も安心して通えるサービスになると感じた。また、診療所が患者に対して送迎も行っているということにも驚きだった。自分のイメージよりもはるかに地域に密接した医療を行なっていた。
③ 余生が長くないかもしれない患者さんに増悪因子を辞めてもらうように勧めるが、それ自体が患者さんの楽しみでもあり、強制すると楽しみを奪うことになる。その時にどうするのか。そうやって言われた時にそのことを否定したりはしない、とのことだった。また、外来の様子をみて、今の自分でもある程度疾患についてわかる部分はあったけどやはりどうしてもわからない部分がある。知識に関しては分かるとおもしろいと感じた。知識に加えて、患者との接し方についてなどまだまだ勉強しなければならないことが多いと実感し、これからの学習のモチベーションにつながった。わからないことも丁寧に教えていただいたのでありがたかった。

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地域医療学実習レポート

三重東クリニック近藤●● 凪●●① 今回、実習させていただいて、治療するということは患者さんの家族、生活に向き合うということなのだと、座学で学んだことを身に染みて感じることが出来た。患者さんを限られた問診の中から理解しようとする先生の姿が印象的だった。
② 地域医療では、どちらかというとあまり高度な医療が提供できないものと思っていたが、私が実習させていただいた病院は昔その土地にあった県立病院の患者さんのためにも出来る限りの検査を行える病院で、その地域のニーズに合わせていくものなのだと思った。
③ 小児科の先生が、不安そうな子どもに声をかけると笑顔になっていく様子が印象的だった。問診や薬の説明の時にも保護者だけではなく子ども本人にも顔を向けていて信頼関係を積極的に築いているのだと思った。内科の先生も患者さんの顔を見ながら話をしていて医療そのものだけでなくかかりつけ医としての信頼関係ができていると思った。

●● 美月
●●
皆田
① 私がこの実習を通して学んだことは、自分と異なる人の意見をいかに尊重できるか、ということについてです。私が伺ったクリニックでは、実際に終末期の患者さんもおられ診療中の会話の中でどのよ
うに今後を過ごしていくかの話も多く出ていました。その際、患者さんの述べることに対して、私の中で勝手に「それは難しいから、こうした方が良いのではないのだろうか…という考えが芽生えたこともありました。しかし実際の医療現場でそれをしてしまえば私の考えを押し付けることになり、患者さんに辛い思いをさせることになりかねません。クリニックの先生は、患者さんの意見に同調しつ
つ、少しでもその思いを叶えられるよう様々な提案をしていたのが印象的でした。決して否定的であったりマイナスな言葉は使わず、患者さんの思いを汲み取ろうとする姿勢に非常に感銘を受けました。
自分の考えばかりが正しいという思いは捨て、人の気持ちに寄り添える医師になりたいと、今回の実習を通して強く思いました。

② 地域医療＝高齢者が対象という勝手なイメージが変わりました。私が伺ったクリニックに小児科があったという点も大きいと思いますが、二十歳前後の子が小さい頃からずっとお世話になっているからと小児科の先生のもとへ訪れていたのが非常に印象的でした。年齢的には普通の内科でも良いそうですが、先生のところへ来ると安心するからという理由でいつも何かあると小児科へ訪れるそうです。
地域の医師は病気を診るのはもちろんですが、そこに住む人々の成長を見守り、健康を守っていくという仕事もあるのだということを学びました。

③ 定期的な診察にこられた患者さんで、診療が終わった後もずっと診察室で自身のお話を続ける患者さんがおられました。次の予約の方もいるし混雑しているのでとやむなく途中で先生が切り上げましたが、後から聞けば一人暮らしをされていて診察に来るといつもあのように長話をしていく方だと知りました。私は、診察室での一瞬でしかその方と関わっていませんでしたが、そのような事情でいつも一人で寂しい思いをされていると思うと心が締め付けられるような思いがしました。また、他にもこのような患者さんはたくさんいらっしゃるとのことでした。医療とは直接関係ないかもしれませんが、地方に多くいると思われるこのような孤独な方をどうにかサポートできるシステムがあれば、その方たちがより健康的に毎日を過ごせるようになるのではないかと考えました。人手不足の地方ではなかなか難しい問題かもしれませんが、定期的にお年寄りの元を訪問したり、診療以外でも患者さんと関われる場ができればいいなと考えています。

71

地域医療学講義・実習時間割

地域医療実習時間割73令和２年度
講義・実習について

令和２年度

講義・実習について

令和 2 年度の講義・実習について
令和２年はコロナウイルス感染症の蔓延に伴い、医学教育は⼤きな変化がありました。全国的に学⽣の対⾯講義は縮⼩され、オンライン授業が導⼊されました。その中で⼤分⼤学においても、極⼒オンライ
ン講義を、という⽅針となりました。臨床実習は⼤分県の感染状況をみながら、状況に応じた形で継続されています。実習をオンラインで⾏うことは困難であり、今回のシャドウイングを含めて可能な限り実習は⾏うという⽅針で進められてきました。
シャドウイングは⼤分⼤学低学年の学⽣教育において、医療現場を⾒せていただく数少ない機会です。
座学だけでは学ぶことのできない多くのことを学⽣が学べる貴重な時間です。重要な役割を持つシャドウイ
ングですが、今年コロナ禍において学⽣を医療現場へ送り込んでよいものか、地域医療学センター・⼤学・医学教育センター・保健管理センター等でかなり協議しました。夏休み明けの時期であり、夏休みに実家に帰った学⽣も多く、感染拡⼤地域の友⼈との接触があることが充分に考えられました。⼤学内の対策として、講義開始の 2 週間前からは⼤分県から出ないこと、毎⽇体調チェックを⾏い、それを記録す
ることを学⽣に通知していました。そこで別紙１のように、学⽣にメールを⾏いました。その上で、実習開始
前にシャドウイングに出るすべての学⽣に対し、⾏動記録を記録させました。また、この 2 週間に県外外出をしていないことや周囲に感染を疑う症状がなかったことなど、⾏動記録に関する⾃⼰申告書（別紙２）を提出してもらいました。その時点で⿐汁などの症状が認められた学⽣や、県外の友⼈などと接触があった学⽣については、⼤学の判断で COVID-19 PCR 検査を⾏い、陰性が確認できた後にシャドウイ
ングに参加を許可しました。結果的に、都合により後⽇の実習となった学⽣を含めて全員がシャドウイング
を⾏うことができました。学⽣を受け⼊れるにあたり、先⽣⽅にも多⼤なご⼼労・ご負担をおかけすることになったことと思います。学⽣レポートからは、学⽣にとってこの実習が実り多いものであったことがわかります。
お忙しい中ご指導いただきました先⽣⽅に感謝いたします。
今年度の講義については、すべてオンラインで⾏いました。今まで当たり前に⾏えて来た講義室での講義と異なり、Zoom というテレビ会議機能を使い、リアルタイム配信型の講義を⾏った先⽣、パワーポイン
トの録画機能を⽤いて動画を作成し、学⽣がいつでも⾒ることができるオンデマンド配信型の講義を⾏った先⽣。慣れない作業でしたが、⼯夫して講義を⾏っていただきました。 せっかくの機会ですので、その講義の概要を紹介します。それぞれの先⽣の作成した講義概要に⽬を通していただければ幸いです。そしてこれからも今後の医療を担う学⽣の教育に、ご理解とご協⼒を賜りますよう、よろしくお願い申し上げます。
医学教育センター
地域医療学センター 兼務

⼭本恭⼦

75

別紙１

３年⽣の皆さん
例年以上に暑い夏になっていますが、体調は変わりありませんか︖
３年⽣は試験の⽇程などの関係で、夏休みの帰省も思うようにできないことと思います。
しかしながら、学⽣の皆さんを感染から守るために必要な対応ですので、ご理解いただければと思います。
すでに８⽉６⽇を過ぎていますので皆さん⼤分で過ごされていることと思います。
毎⽇健康管理記録の記載はできていますか︖
９⽉１⽇・２⽇の診療所実習は今のところ計画どおり実施する予定です。
実習にあたっては、皆さんを感染から守ることと皆さんが感染源にならないことが必須です。
感染者数の増加が続けば実習が中⽌になることも考えられます。
また、学⽣さんに⼀⼈でも感染者が出た場合にも実習中⽌の可能性が出てきます。
皆さん⼀⼈⼀⼈の⾏動が⼤事になっています。決められたルールを守り、⾏動してください。
診療所に⾏くにあたって、必ず守ってもらいたいことを記します。
① 毎⽇体温を測り、健康管理記録をつける（所定の形式で、⾏動記録も必ず記載してください）。
② ⼤分県内にとどまる、５⼈以上での会⾷を⾏わないなど、⼤学で決められたルールを守る。
③ 発熱、咳など症状を認めた場合には試験、講義、実習いずれの場合にも速やかに学務課に連絡し指⽰を仰ぐ。症状があるにも関わらず登校することは絶対に控えてください。
少なくとも２週間⼤分県から出ていないことは、実習参加の絶対条件です。これが守られていない場
合には実習を⾏えず、単位を出すことができません。やむをえない事情がある場合には、前もって申し
出てください。参加しないと単位がないから、と⾔って虚偽の報告をすることは絶対に避けてください。
多くの⽅に迷惑をかけることになってしまいます。前もって正直に報告してもらった場合には、再実習の機会を与えることは可能かもしれませんが、虚偽の報告をしたことがわかった場合には、単位を認めることはできません。そのようなアンプロフェッショナルな⾏動は厳に慎んでください。
8 ⽉ 21 ⽇⾦曜⽇呼吸器の試験終了後に、⾏動記録のチェックと⾏動記録に関する⾃⼰申告書を提出してもらいます。これを提出していない場合は、実習には参加できません。これらの措置は、皆さんを守る意味で必要な事柄ですので、何卒ご理解ください。
また、その⽇に実習の際に使⽤するマスク（2 枚）とフェイスシールド(1 個)や実習の⼿引きを配布する予定です。必ず受け取ってください。何か不明な点がありましたら、地域医療学センターまで連絡お願いします。
地域医療学センター

内科部⾨教授 宮﨑英⼠
外科部⾨教授 ⽩⽯憲男
教育担当

76

⼭本恭⼦

別紙２

令和２年度

講義・実習について

体調管理 ⾃⼰申告票
2020 年 8 ⽉ 21 ⽇（⾦）下の 4 つの質問について、当てはまるものに〇をつけてください。
質問１．８⽉６⽇以降、⼤分県外に移動しましたか︖
した

していない

質問２. 8 ⽉ 6 ⽇以降、下に⽰すような症状がありましたか︖あれば、当てはまるものに〇をつけてください。
あった

なかった

発熱

咳や痰

⿐汁

咽頭痛

倦怠感

頭痛

腹痛

嘔気

味覚異常
下痢

嗅覚異常

その他（

）

質問 3. 8 ⽉ 6 ⽇以降、⾸都圏・関⻄圏・愛知県・福岡県・沖縄県から来た⽅との接触がありましたか︖
あった

なかった

質問 4. 8 ⽉ 6 ⽇以降、あなたの周囲に発熱・咳などの症状がある⼈がいましたか︖
いた

いなかった

学籍番号
⽒名
確認者

77

地域医療学センター 外科分野
総合外科・地域連携学講座︓⽩⽯・上⽥・川崎
特別講演︓杵築⼭⾹病院 院⻑ ⼩野隆司先⽣

はじめに
医学部 3 年⽣を対象とした「シャドウイング実習」は、クリニックにおける診療を 2 ⽇間⾒学することによって、医師になるという⾃覚を再確認し、地域におけるプライマリー医療を実体験する⽬的で⾏っている。
実習する前の講義として、地域医療学センター外科分野（総合外科・地域連携学講座）では、地域での外科系疾患に対するプライマリーケアを学⽣に理解していただくために、①外科的疾患の症候学、②外科 common disease、③救急外科疾患、④⼩外科、⑤地域包括医療、などのテーマにてついて⾏っている。2020 年はコロナ禍のため、全て web による講義であった。以下、それぞれの講義について簡単に報告する。

１．

外科症候学

外科症候学として、「A. 腹痛」 「B. ⻩疸」 についての講義を⾏った。
（A）腹痛・・・・・・担当︓⽩⽯（8/24（⽉））
まず、腹部愁訴で最も頻度の⾼い「腹痛」の種類について「体性痛」と「内臓痛」について理解していただいた。さらに、腹痛の鑑別診断のための着眼点である「LQQTSFA」についての考え⽅を習得することを主眼におき講義した。腹痛患者の問診において、痛みの部位（L）、性状（Q）、強さ（Q）、時間経過（T）、発症状況（S）、寛解・増悪因⼦（F）、随伴症状（A）を聴取することによって、腹痛の原因疾患が推測可能であることを、実例をあげながら学⽣さんとともに考えた。さらに鑑別診断や検査法の選択を科学的に⾏うために代表的な疾患の症状や検査法の特異度・感受性・陽性的中率などの統計学的⼿法についても講義した。
講義の後、学⽣から「体性痛」と「内臓痛」の発⽣について質問のメールを受けた。

78令和２年度

講義・実習について（B）⻩疸・・・・・・担当︓川崎（8/24（⽉））
腹部愁訴の中で⽇常診療において接する機会の多い「⻩疸」について、主に閉塞性⻩疸とその原因となりうる疾患について理解していただいた。さらに、致命的な疾患となりうる閉塞性化膿性胆管炎の代表的な徴候について理解してもらい、⻩疸の鑑別診断のための考え⽅を習得していただくことを主眼においた。⻩疸患者のショックや意識障害に対する適切な診断と処置により、救命できることを、症例問題を解きながら学⽣とともに考えた。 講義の後、学⽣から「閉塞性⻩疸」の原因疾患について質問を受けた。

２．

外科 common disease

外科 common disease としては、「A.胆⽯症および急性胆嚢炎」 「B. 胃癌」 「C. ⼤腸癌」
についての講義を⾏った。

（A）胆⽯症および急性胆嚢炎・・・・・・担当︓川崎（8/26（⽔））
まず、外科⼿術で最も症例数の多い術式の⼀つである腹腔鏡下胆嚢摘出術の適応となる「有症性の胆⽯症および急性胆嚢炎」の発⽣メカニズムついて理解していただいた。さらに診断⽅法について、①
⾝体所⾒の取り⽅、②画像検査、特に腹部超⾳波検査（US）が第⼀選択となること、③胆⽯の特徴的な US 画像所⾒について実際の症例をあげながら学⽣とともに考えた。さらに胆道の狭窄に伴う炎症性疾患の治療⽅針について、閉塞の解除、感染のコントロール、原因疾患に対する治療が必要であることを学⽣と学んだ。 講義の後、学⽣から画像診断の特徴について質問を受けた。

79

(C) 胃癌・・・・・・担当︓⽩⽯（8/26（⽔））⽇本⼈の２⼈に 1 ⼈は罹患する悪性腫瘍もプライマリ
ー医療で発⾒されることが多い。特に無症状の早期の状態においては健診などで指摘されることが多く、common
malignancies も認識しておくべき疾患である。本講義においては、⽐較的頻度の⾼い胃癌に焦点をあて、①良性潰瘍と胃癌の内視鏡検査の鑑別点、②胃病変に対する⽣検の評価、③胃癌の組織学的違いによる進展形式の相違、④早期胃癌と進⾏胃癌の概念と治療法、について実際の症例を提⽰して論議した。
Common malignancies に対する診断と治療についての考え⽅を習得していただくことに主眼をおいた。
講義の後、「地域医療の講義で「胃癌」の講義を受けるとは思わなかった。細胞が増殖するのに陥凹性の形態をとる理由がよく理解できた」という感想を学⽣からいただいた。

(D) ⼤腸癌・・・・・・担当︓上⽥（8/27（⽊））
本講義では、近年、本邦での罹患数が第１位であり、地域外科医療においても症例が⾮常に多い、
common malignancies の⼀つである⼤腸癌に焦点を当てた。⼤腸癌による消化管閉塞の症例を提⽰し、腹部症状・所⾒から、①鑑別を含む診断へのアプローチ（Working diagnosis）、②⼤腸癌の発⽣機序、③閉塞性⼤腸癌の治療⽅針、④術後の follow、まで講義を⾏った。特に本講義では、外科医による疾患へのアプローチを理解していただくことに主眼をおき、知識ではなく、「知識の使い⽅」を
コーチングした。

80令和２年度３．

講義・実習について

救急外科疾患

救急外科疾患として、「A. 腹部外傷」 「B. 急性汎発性腹膜炎」 「C. 腸閉塞」
「D. 急性膵炎」についての講義を⾏った。

（A）腹部外傷・・・・・・担当︓⽩⽯（9/3（⽊））
腹部外傷の原因として最も頻度が⾼いものは交通事故である。まず、交通事故などの現場で最初にもとめられるアセスメントと初期処置の⼿順、さらには倫理的な側⾯について論議した。次に、救急⾞や救急ヘリにて病院に搬送されてきた患者に対する評価法や⼿術適応の判断の⽅法について論じた。すなわち、多彩な重症度、多臓器損傷、出⾎から腹膜炎など多彩な病態などを特徴とする腹部外傷の具体的な実例をあげながら、地域中核病院に勤務する医師に求められる腹部外傷の診⽅について論じた。
講義後、学⽣から「救急（外科）医療に興味を持っています。⼤変、興味深い講義でした」という感想をいただいた。

（B）急性汎発性腹膜炎・・・・・・担当︓上⽥（8/24（⽉））
腹部救急外科疾患として頻度の⾼い急性汎発性腹膜炎を中⼼に、急性腹症全般に関する講義を⾏った。本講義では、上部消化管穿孔による急性腹症の症例を提⽰し、特に、①外科医ならずとも習得すべき腹膜刺激徴候、②急性腹症症例における緊急⼿術の必要性（Surgical abdomen）の判断の２点について論じた。「急性腹症症例に対し、緊急⼿術が必要か否かの判断ができる医師になりたい」という、学⽣の声をいただいた。

81

（C） 腸閉塞症・・・・・・担当︓上⽥（8/26（⽔））
頻度の⾼い腹部救急疾患の⼀つである腸閉塞症について、⼤腿ヘルニアの嵌頓による腸閉塞症症例を提⽰して論じた。本講義では、腸閉塞症のみならず、地域外科医療においても頻度の⾼い common
disease の⼀つであり、医師国家試験においても頻出疾患である腹部ヘルニアについても講義を⾏った。
すなわち、腹部ヘルニアの解剖、鑑別疾患を含む診断から治療までを論じた。さらに、嵌頓による腸閉塞症・腸管絞扼から多臓器不全に⾄る病態⽣理を補⾜した。学⽣
からは、「特に⿏径ヘルニアは解剖の理解が難しい」との感想をいただいた。

(D) 急性膵炎・・・・・・担当︓川崎（8/28（⾦））
腹部救急疾患の中で致命的となる疾患の⼀つとして急性膵炎があげられる。まず、症例として実際に当直現場で急性膵炎に遭遇した場⾯を提⽰し、所⾒の取り⽅、診断や治療⽅針について論議した。
次に、画像検査の結果を提⽰し急性膵炎の成因や疫学について論じた。症例では、急性膵炎に糖尿病性ケトアシドーシスを合併した複雑な病態を提⽰した。病態の重症度を考え何を優先して検査し、治療していくかについて学習した。特に、急性膵炎の治療では、①⼗分な初期輸液が重要であること、②
重症であれば⾼次医療機関への搬送も選択肢の⼀つとして考慮すべきことを学んだ。講義後、学⽣から複雑な病態での診療、治療の優先順位のたてかたに関する質問を受けた。

82令和２年度４．

講義・実習について

⼩外科

担当︓⽩⽯（8/28（⾦））⼩外科領域として、外科的な処置を必要とする３つの疾患「蜂刺症」「気胸」「尿閉（前⽴腺肥⼤）」についての講義を⾏った。いずれも外科的処置を必要とする病態であり、家族が患者を連れてくる
場合や救急⾞で来院する場合がある。このように、地域でのプライマリー医療において外科処置を必要とする疾患は 50〜100 種に及び、⽇常診療においては頻度が⾼い。それぞれの処置は、いわゆる“minor surgery”かもしれないが、患者さんにとっては重⼤な病態である。また、なかには放置していれば命を失う病態が潜んでいることもある。いずれにしても、初期判断や⾄適な初期治療などの幅広い知
識と技術がプライマリー医師に求められている。それゆえ、適切な処置が提供でき、患者さんが喜ばれたと
きの満⾜度は⼤きい。プライマリー外科診療の”⾯⽩さ“や”やりがい“を感じてもらえたことと思う。

83

特別講演︓8/26（⽔）

「地域包括医療」
杵築市⽴⼭⾹病院 院⻑ ⼩野 隆司 先⽣「地域包括医療」を学ぶことを⽬的として、杵築市⽴⼭⾹病院⻑の⼩野 隆司 先⽣に「地域医療の醍醐味︓地域医療の鉄⼈を⽬指して」というタイトルにて特別講義を⾏っていただいた。ご⾃⾝の体験を基にした海外での災害・救急医療から僻地・離島を含む地域医療、そして現在の⼭⾹病院による地域包括医療の現状まで幅広い視野に基づいた講義をリモートにより⾏っていただいた。学⽣からは、「リアルな離島・地域医療の現状を感じられた」、「地域医療の重要性が理解できた」との感想が聞かれた。

おわりに今回の「シャドウイング実習」での外科分野の講義は Web での講義であったが、それぞれの講義において 9 割以上の学⽣がアクセスしてくれた。また、各講義終了時には、メールにて講師へ質問が届き、お答えした。
地域におけるプライマリー外科医療のやりがいや使命感を感じていただいた講義であったと確信している。

84令和２年度

講義・実習について

8/24（⽉） コロナ禍での離島診療
総合診療科 宮﨑
この写真をみて何を感じますか︖ チャットに書き込んでください。
港町ですね︕ ⾼齢者の割合が多そう 地中海を連想します 家多いですね 家が密集している 佐伯︕ 海きれい ⾏ったことある気がする つくみ︕ 住んでる⼈たち仲が良さそう 坂おおいですね 地域の⼈との結びつきが強そう⾏ってみたいです こう暖かい気持ちになります 住んでみ
たい ⾏くのが⼤変です

次に、この写真４枚をみて感じることをチャットに書き込んでください。

ドクターコトーみたい お⾒送りの⼈がたくさんいる おじいちゃんがさよならしてます ⼤きな病気になったら⼤変そう 医療機関はこの診療所しかなさそうだなと思いました 病院が島にないのかな いい島ですね
まとめ買い 医療者が不⾜してそう 仲良さそうです ⾏き来が⼤変そう すぐに⾏くのは難しそうですね
医者が訪問している 災害時⼤変そう 重症の患者はこの島では治療できなそう とてもカラフルなテープです︕︕ 狭そう 夜暗そう 船の便が少なそうです 本⼟に買い物に⾏ってる ⾒送り ⼊院︖ 離島
いいな 地域全員でお祝いしそう おじいちゃん、めっちゃ 愛されてる 盛⼤ 紫の髪⾊ファンシーです 沢
⼭の⼈に⾒送られている 海こわい 海きれい 紐の回収⼤変そう みんな優しそう 住んだら不便そう85

⼈のつながりが強そう 船での移動しかないのですね・・・ 島に医者がいない︖ 地域医療 海 離島って⼗分な医療を受けづらいイメージがある 本島に⾏くのが⼤変そう ⾏ってみたいです 街の病院にいく︖ 治療するのが⼤変そう 台⾵が来たら⼤変そう 僻地の診療所 ⼤病院への通院も⼀苦労 コロナにかかると⼤変そう ⾏くのが⼤変そう AED はある ⾼齢者が多そうですね 船に乗って町まで買い物に⾏っている︖ ⼤変そう 診療所を退職した ⾏ってみたい 住むのが⼤変そう 釣りがしたいです 不便そう 訪問診療が⼤変そう 温かい 遊ぶところがなさそう お⾒送り ⾒送られてますね 船で出発を⾒送るのは実際に⾒てみたい いってみたい 左下は郵便線ですか︖ 医者が時々しか来れない 台⾵のとき⼤変そう 出産や緩和ケアが受けられなそう 地域のつながりが深そう 移動⼿段がかぎられていて不便そう みんなに⾒迎送られている 病院が少なそう 何かあると船使わないといけなくて⼤変そう 温
かそう 移動が⼤変そう 医者が不⾜してそう 島⺠全員知り合いかな 交通の便が悪そう ⾵邪ひいたら⼤変そう ⼤きい病院なさそう 買い物⾏くの⼤変そう 診療所の医師は何でも⾒れる⼈じゃ無いと出来なさそうです 買い物⾏くのが⼤変そう うれしくも寂しい旅⽴ち 穏やかな⽣活ができそう ほっこり み
んなに⾒送られている 郵便船を郵便以外で使ってもいいんでしょうか、医療とかで… ⽥舎です Dr.りとー 離島

⽥舎です 医療が⼤変そう 若者が⾒当たらん 診療所に AED がありますね ⾃然が豊かです

この離島にはＨ島診療所が住⺠の皆さんの健康を⽀えています、感じることをチャットに書き込んでください
急に具合が悪くなった時にすぐに病院にかかれないのが⼼配 T 市⺠病院から医師が派遣されてそうですね ⾦曜⽇の夜に具合が悪くなったら⽉曜⽇の朝まで待たないといけない 診療⽇が少ない分
診療時間内の来院数が多そう 漁村なので整形外科もあったらいいのではないでしょうか ⼤変そう
ですね 重症化する⼈が多そう ⾦曜の夜に熱になるとどうしようもできない 急に体調が悪くなったら不安 救急医療は⼤丈夫なのか、島の⼈はどうしているのか気になります 外科がない 遠隔診療が使われるようになれたら便利そう 診療時間が短いから混みそう 重い病気にかかってしまったら島を出ないといけない 平⽇仕事があったり、学校がある⼈が診察したりしてもらえるようにもう少し遅い時間まで診療できれば良さそう ⼟曜⽇に倒れたらぞっとする ⼤変 医者がいっぱいほしい 急な病気の時⼼配 動けない⼈のために在宅医療はあったらいろんな⼈が助かると思う ⼟曜の午前はやってほしいですね 緊急事態でどうするか考えないと⼤変 オンライン診療はしないのだろうか 医師だけじゃなくて他の業種に頼る 重症の病気になった時不安 15 時半で閉まるのは早い ⾚ちゃんが夜中に熱を出したらどうするんだろう 救急患者を受け⼊れられない。ドクターヘリとの連携が重要になってきそう 急に具合が悪くなったら⼼配 急性期疾患への対応にこまり
そう ドクターヘリがくるにも時間がかかるところだから⼤変 ⼟⽇連続して休診なのは不安だと思う 健康診査86

令和２年度

講義・実習についてがない分病気が進⾏されてから発⾒されることが多そう 急に体調が悪くなったらと思うと怖いだろうなと思いま
す ⼿術はどうするの︖ 休⽇に⾮常勤の先⽣を雇うことが出来たら良さそう オンライン診療が進むと良いと思う 緊急性のある疾患に対応できなそう 健康診断がないことがとても⼼配です 週 4 勤務で医師の QOL は
⾼そう 平⽇に仕事がある⼈が診てもらえない 診療機器を増やすことはできないのか 訪問看護がないと、⾼齢者の⽅は⼤変そう 休⽇に病気になったら⼤変そう 往診をしてくれるのはありがたい 診療⽇の拡充があるとよい 健康診断など予防的な医療が薄そう 急患が⼤変そう ⼟⽇やってないから⽉曜の患者さんが多そう
島での出産はきびしそうです 感染症が出たら患者が殺到しそうなので予防医療に⼒を⼊れる 救急⾞もなさ
そう ⾦曜の夜体調崩したら絶望 平⽇だけは⼼配 ⼟曜の午前だけでも診療時間が拡⼤されるとよい 診
療時間外に動ける医師がいた⽅が良い 医療を受けられる機会が少ないように感じます 緊急⼿術できる環
境は必要 重たい疾患のときに診療機器が不⾜していて⼤変そう ヘリポートつくってみてはどうでしょう︖ 遠
隔診療の発展が必要 保健師さんなど、村役場と連携できることがあるかもしれません 急変したら⼼配 ⾦
曜⽇の夜に体調悪くなったらどうするんだろう 開いてる⽇はいつも残業になりそう ⼦供いる家族は不安で島を離れそう。 過疎化なりそう 幅広い知識が必要そう ⼤変厳しい状況ですね 医師を派遣してもらう体制が必要だと感じた 救急搬送の⼿段とかどうなっているのでしょう・・・ 急な対応が出来なさそう 限られた中で診断をするには、かなりのレベルが求められそうです 休⽇診療がないと平⽇勤務の⼈たちや急患に対応できなさ
そう 病院が多くないと健康相談とかを⾏うと⼈がごったがえしそうなので、仕⽅ないのかも ⾼齢者ばかりでは在宅医療が必要になってくると思う 診療⽇数が少なくて病気が急変した時に困りそう 短時間でも開けてほしい ⼟⽇に急変した時の対応︖ もしもの時の不安がありそう 気合いで治してそう ⼟⽇ないのは不安 島の中で受けられる医療が限られてしまう 外科的な処置・治療が難しそう ⼟⽇体調悪くなったら⼤変そう 診
療時間が限られてるので不安 緊急⼿術が必要な時困りそう 急患はすぐに⼤学病院とかに転送できるのかな? 住むとなったらより健康に気を付ける 遠隔治療などをかんがえたい ⼟⽇の診療してほしい 船が操縦できる⽅と仲良くならないといけないですね リモートで相談だけでもできるシステムがあったらいいな…インフラ整備
県とか市がお⾦出して医療従事者の給料上げないと⼈材⾒つからなそう ⾼齢なので慢性化した疾患多そう
緊急時どうするか問題 既得権益とインフラのバランスは⼤事かもしれないですね

事例 「コロナ禍での離島診療」
イチロウは研修医である。先輩から、初期臨床研修の⽬的は（１）プライマリ・ケアで遭遇する頻度の⾼い疾患を経験することだと⾔われていたので、都市部から離れたＴ中央病院での研修を選択した。Ｔ中央病院は
Ｔ市唯⼀の⼊院施設をもつ病院で、（２）病床数は １２０床、医師は内科医３名、総合診療医１名、外科医２名、整形外科医１名、泌尿器科医１名で診療にあたっている。将来、（３）総合診療医として地域で働きたいと考えているイチロウにとって様々な症例を経験でき、研修医の⾝分ではあるが戦⼒として扱ってもらえるのが⾮常にうれしく思っている。⼤病院と異なり、⾃分で判断しなければいけない場⾯もしばしばあり、
プライマリ・ケアの実践⼒をつけるうえで最適な研修施設だと満⾜している。Ｔ市⺠病院は（４）Ｈ島診療所の指定管理を⾏っており、週に⼀回、Ｔ市⺠病院から医師が派遣されて診療を⾏っている。その⽇、イチロ
ウは指導医（ゴロウマル医師）とともにＨ島診療所の外来を担当するため、8 時 45 分の定期船で海を渡っ87

た。定期船の乗客数は定員の３分の１に制限されており、皆マスクを着⽤していた。イチロウが定期船を降りると、Ｈ島診療所の看護師さんが全員に検温を⾏っていた。⼤分でも（５）新型コロナウイルス（COVID-19）感染が拡⼤し、とりわけ離島であるＨ島診療所では（６）感染者を島に⼊れないように最⼤限の感染防御に取り組んでいた。イチロウは感染対策としての（７）スタンダード・プリコーションについては
⼗分理解し、実践できているつもりであったし、仕事現場でも⽇常でも３密を避ける努⼒をしてきたつもりであったが、この厳重体制を⽬の当たりにすると、⾃ら感染者（運搬者）にならないように改めて⼤きな責任を感じた。
以下の課題に対して回答を考えてください。
17 時 30 分までに Moodle 上に記載してください。
1. プライマリ・ケアとは何か、その定義を簡潔に述べてください。⼤学病院が提供する医療とどう違うか、説明してください。
2. ⼤病院と⼩規模病院とで医師が求められるスキルには違いがあります。それを説明し、若い医師が地⽅の⼩規模病院で研修することの意義について述べてください。
3. 総合診療医は新専⾨医制度で第１９番⽬の専⾨医として認定されました。“地域を診る医師”としても期待されています。 “総合診療医紹介ビデオ”を視聴し、「総合診療医」について 400 字程度でまとめてください。
以下の URL から、医学⽣・研修医の⽅へ→“総合診療医紹介ビデオ”へ
http://www.primary-care.or.jp/resident/index.html
4. T 市⺠病院が H 島診療所の指定管理を⾏っているとは、どういうことか説明してください。
5. この機会に新型コロナウイルス（Covid-19）感染症に関する知識をつけましょう。何でも（論⽂でも、講演記録でも、ネット記事でも）良いので、あなたが信頼できると思う資料から学修して、そのなかで同級⽣に教えたい重要な点をまとめてください。
200〜400 字程度でまとめて記載し、その出展を最後に記載してください。
6. 感染者を島に⼊れないような最⼤限の感染防御とはどういう対策でしょうか︖
考えられるすべてを列挙してください。
7. スタンダード・プリコーションについて学修しましょう。そのうえで、以下のワードを⽤いて、スタンダード・プリコー
ションについて説明⽂を作成してください。
【スタンダード・プリコーション、⾶沫感染、空気感染、接触感染、インフルエンザ、COVID-19、結核、⿇疹、MRSA、⼿洗い、マスク、咳エチケット】

88

令和２年度

講義・実習について

8/25（⽕） プライマリ・ケアでの臨床推論
総合診療科 塩⽥星児

臨床推論について、今回は新型コロナウイルス感染症の影響で対⾯授業ができず、Zoom を⽤いた遠隔での WEB 講義を⾏った。
⽬的はグループワークを通して、プライマリ・ケアで遭遇する症候、疾患について学ぶことである。

3 年⽣を 12 のグループに分け、それぞれにテーマを与え、それについてのスライドを作成し、発表してもらう形式とした。

Zoom のブレイクアウトセッション機能で 12 グループがそれぞれのグループ内で話し合いをできる状態にした。
テーマは①発熱、咽頭痛、②頭痛、③腹痛、④咳嗽、⑤体重減
少、⑥ふらつき、⑦腰痛、⑧胸痛、⑨回転性めまい、⑩下痢、⑪息切れ、⑫下肢浮腫とした。

それぞれのテーマについて、Google スライドでテンプレートを作成しておき、そこにそれぞれの学⽣がアクセスし、スライドを同時進⾏で作成していく形式をとった。

89

例としてグループ 2 の「頭痛」を⽰す。
上図のようなテンプレートをスライドに⽰して置き、この内容をもとに以下の項⽬についてグループで話し合い、スライドを作成してもらった。
症例
30 歳、⼥性
⾼校⽣のころより半年に 1 回頭痛があった。頭痛は左側がずきんずきんとする感じであり、頭痛の際は動くと悪くなるため学校を休んでいた。
4 か⽉ほど前より頭痛の頻度が増加し、⽉に 2 回程度認めるようになった。⼀度起こると 2 ⽇間ほど持続し寝込んでしまう。市販の頭痛薬も無効のため受診した。
既往歴︓なし内服︓市販の頭痛薬
アレルギーなし
Q. 頭痛の問診で聴くこと、考える疾患
Q. 頭痛の診察
Q. どのような頭痛が危険か
Q. 本症例の治療
グループ 2 が作成したスライドは以下のとおりである。

90令和２年度

講義・実習について

以上のように各グループが与えられたテーマとそれに対する学習項⽬をスライドに作成し、最後に各グループが発表を⾏った。
ブレイクアウトセッション、スライド作成、スライド発表とも特に問題なく⾏うことができた。

91

8/25 （ ⽕ ） 健 康 の 社 会 的 決 定 要 因 SDH （ Social Determinants ofHealth）
総合診療科 ⼭本医学⽣が 6 年間で学ぶべき事柄は、医学教育モデル・コア・カリキュラムに記載されています。最新版
は平成 28 年改定版ですが、244 ページにもわたるものです。現在の医学教育は、多様なニーズに対応できる医師の養成を⽬標と掲げています。国際的な公衆衛⽣や医療制度の変遷を鑑み、国⺠から求められる倫理観、医療安全、チーム医療、地域包括ケアシステム、健康⻑寿社会などのニーズに対応でき
る実践的臨床能⼒を有する医師を養成することを意識し、このモデル・コア・カリキュラム改定版が作成されました。そこに新しく登場した概念が、今回のテーマである健康の社会的決定要因（SDH）です。新
しい概念であるため、私も講義を受けたことがありません。学会のセミナーで SDH に初めて触れたときに、これはプライマリ・ケア領域で教えるべき内容だと感じました。学⽣に教えるのはこのコースしかないと思い、
今回新たに講義を⾏うこととしました。対⾯講義ができなかったこともあり、課題提出、グループディスカッシ
ョンを含めてすべてオンラインで⾏いました。
導⼊︓50 歳男性、糖尿病があり近医で加療中。薬は 1 か⽉分ずつ処⽅しているが受診は 2-3 か⽉に 1 回で HbA1c が上昇傾向、という事例を提⽰。患者背景には触れず、この患者にあなたならどう
アプローチしますか︖と問いかけて、まずはガイドラインに基づく治療について考えさせました。

動画①︓28 歳男性、糖尿病患者。⼊院加療で改善し退院したが、退院後予約⽇に現れず。悪化して再⼊院、⼊院するとよくなって退院、を何度も繰り返す患者。なぜ予約⽇に来ないのか、についてグループでディスカッション（Zoom のブレイクアウトセッションを利⽤）。

92令和２年度

講義・実習について

動画②︓この動画で患者の背景を少しずつ明らかにします。背景がわかるにつれて、医師⼀⼈ではなくチーム医療が必要となることに気付きます。再度グループディスカッションを⾏い、どんな職種がどんな⾵に関わることができるかを話し合いました。

動画③︓患者中⼼のチーム医療で患者は治療を継続することができました。BPS モデルとは何か、患者中⼼の医療とは何か、チーム医療とは何かについて考えました。

講義︓SDH の概念、社会的処⽅とは︖医師にできることは薬を使った治療だけ︖という問いかけを
⾏い、随時チャット機能を⽤いて学⽣に考えさせました。

93

課題︓導⼊に使った 50 歳の糖尿病患者に背景を付け加えた事例を提⽰。あなたはどのような社会的処⽅を⾏いますか︖というレポートを提出させました。
Zoom でのグループディスカッションでは、学⽣の発⾔を確認できなかったので、ピア評価を取り⼊れ学⽣の寄与度をお互いに評価してもらいました。講義アンケートではグループディスカッションが理解の助けになった、動画がわかりやすかった、などと好意的なコメントをもらいました。この講義を聞いて、患者の背景を知り、患者中⼼の医療を⾏うことの重要性に気付く機会となれば、と思います。
今回の講義では、順天堂⼤学の武⽥裕⼦先⽣に資料及び動画を提供いただきました。
動画はくわみず病院の⾚⽊先⽣が作成されたものです。快く提供いただいた先⽣⽅に深く感謝いたします。

94令和２年度

講義・実習について

特別講演︓8/25（⽔） プライマリ・ケアでみる緩和ケア
頴⽥病院 家庭医療センター⻑・総合診療科⻑ 吉⽥伸先⽣＜講師の紹介＞96 床のケアミックス型⼩病院（コミュニティホスピタル）で外来・在宅・病棟医療をしている、福岡県飯塚市 頴⽥病院、吉⽥と申します。家庭医療と在宅医療の専⾨医で、研修プログラムの指導もしています。

＜講義のテーマ＞•ケアとキュアについて•⾃分の緩和ケアの経験 6 例 〜医師キャリアをふまえて〜•緩和ケアの概念•在宅医療の概念•家庭医療の概念•望みを叶えるケアとは③ 講義の内容（⼀部スライドの紹介）

95

＜吉⽥先⽣からの振り返り＞
学⽣さんにブレイクアウトルームでアイスブレイクの⾃⼰紹介をしてもらったのですが、「クラスメートとひと⽉ぶりにしゃべった」というような感想も聞かれ、本当にコロナで孤独な学⽣⽣活を送っているのだとびっくりしました。なので、なるべくお兄さん役で語りかけるように、医師としての成⻑、患者の物語をみせながらケアのポイントや学問体系を説明できるように話し⽅を調整しました。
ほとんどの学⽣がビデオオフで参加していたので、
宇都宮先⽣だけがオンして聞いてくれたので、喋りやすかったです。感謝です。

＜学⽣からのフィードバック＞
学⽣たちの設問回答の点数分布は以下のようでした。

問題は以下
Q1 キュアとケアの概念の違いについて述べた以下の⽂章のうち、間違っているものを⼀つ選べ
Q2 演者（吉⽥）の紹介していない在宅患者をひとり選べ
Q3 在宅医療の主な対象者であるものを全て選べ
Q4 プライマリ・ケアにとっての緩和ケアのレビュー（2003）の要素として挙げられたものを全て選べ
Q5 アドバンス・ケア・プランニングについて誤っている説明を⼀つ選べ
Q6 グループディスカッション （⾃⼰紹介、治らない患者へのケア、6 つのケースについての考え）から気づいたことを、学⽣・患者・家族・医師などの⽴場を選んで答えて下さい。

96令和２年度

講義・実習について

Q7 本⽇の講義についての質問や、もっと他に聴きたいことがあれば教えて下さい。
Q8 本⽇の講義の感想や、今後の相談などなんでもフィードバックやコメントをお願いします。

94 名より回答あり
・患者の実際のケアケースを⾒られて、診療の雰囲気がわかって新鮮だった
・講師のキャリア選択の変遷をみれてよかった
・⾼いコミュニケーションや会話⼒が必要とされることがわかった。ACP の話などを気まずくなくしていくのは難しいと感じた・⾃分の祖⺟の病気に対し、在宅ケアができるか知りたいと思った
オンライン授業の最中の静かさとはうってかわって、グーグルフォームでの問題と⾃由質問・感想欄にはたくさんの書き込みをいただき、みなさんが感じていること・考えていることを知ることができました。
【感想】
⼤学病院では実際に触れる機会の少ない緩和、在宅ケアを実際のエピソードをたくさん交えていただき、講義をしていただけたので、学⽣もリアリティをもって学ぶことができたと思います。私⾃⾝、普段の診療とは異なる分野であり、病院側としてどう⼯夫すればよいかや、在宅への橋渡しなどとても勉強になりました。

978/27（⽊） 地域包括ケアシステムと多職種連携
総合診療科 ⼟井地域医療において重要な事柄である地域包括ケアシステムや多職種連携、介護保険等について講義を⾏いました。

98令和２年度

講義・実習について

症例＜講義内容および課題＞
ZOOM での講義を⾏い、Power Point を⽤いて地域包括ケアシステムや多職種連携、介護保険等について説明しました。その後、症例を提⽰し、その症例について講義した内容を踏まえて介護保険や使える制度などに関する課題を与え、各個⼈で検討してもらいました。
講義のみではなかなか理解しづらい分野ではありますが、症例を⽤いた課題を検討してもらうことで、各個⼈で考え様々な解答を提出していました。理解が乏しいと思われる解答も⾒受けられましたが、⼤部分の学⽣からは的を得た解答を得られており、オンラインの講義でも理解を得られたのではないかと思われ
ました。

99

特別講演︓8/27（⽊） 「緩和ケア」
飯塚病院 医療連携・緩和ケア科 柏⽊秀⾏先⽣＜講義テーマ＞
終末期のがん患者に緩和ケア病等を中⼼とした緩和ケアの提供から、⾮がんの疾患や救急・集中領域にも緩和ケアの重要性が叫ばれるようになりました。学⽣たちにとってイメージのつきにくい緩和ケアに対して、具体的な診療光景などを共有しながら、緩和ケアを多⾯的に捉えていただくことをテーマとしています。

＜講師紹介＞
福岡の飯塚病院で初期研修を修了し、総合診
療科での内科研修ののちに、頴⽥病院という地域の病院に 1 年間出向していたときの経験がきっかけで、
緩和ケアの仕事をしています。医師としての仕事が主ですが、社会福祉⼠やビジネスの勉強もしてきました。
現在は 「病気になっても過ごしたい過ごし⽅を、過ごしたい場所でできる地域づくりを貢献する」 というミッションを掲げ、緩和ケアや訪問診療という分野を若⼿の仲間と共に取り組んでいます。

＜講義の内容紹介＞100令和２年度

講義・実習について＜柏⽊先⽣からの振り返り＞
市中病院に勤務している私にとって、卒前教育に関わる機会は本当に貴重です。コロナ禍だからこそ、
今後の医療を⽀える⼈材に質の⾼い学びを提供することは重要と考えます。このような機会をいただけたことに感謝を申し上げると共に、運営をされている先⽣⽅に感謝を申し上げます。

＜教員からの振り返り＞
コロナ禍での講義となり、先⽣にお越しいただくことができず、Zoom での遠隔講義となりました。それでも⽬の前で学⽣が聞いているかのように、ところどころに学⽣への問いかけも⾏いながら、テンポよく講義をしていただきました。古典的ながんの末期における緩和ケアとは違う、新しい緩和ケアを学⽣にも学んでもらえたと思います。お忙しい中、学⽣教育にお時間をいただき誠にありがとうございました。
（⽂責 ⼭本恭⼦）

101

8/28（⾦） BPS（Bio-Psycho-Social） model について
総合診療科 阿部＜講義テーマ＞
患者の抱えている病気（問題）には、⾝体的要因だけでなく、⼼理的要因、社会的要因が複雑に影響し合うことを理解してほしく、BPS model について事例を紹介しながら講義した。

＜講義内容＞
3 年次⽣全員に対して、ZOOM を使ったオンライン講義を⾏った。
健康とは「⾝体的・⼼理的・社会的に良好な動的状態であり、単に病気あるいは虚弱でないことではない。」という定義を提⽰し、医療者は患者の⾝体的問題の解決だけでなく、⼼理的・社会的問題の解決を図る必要性に気づいてもらえるよう配慮した。
学⽣に Power Point で「めまい」患者の症例を紹介しながら、⾝体的問題だけでなく、病歴と受診後の経過から⼼理的問題・社会的問題を⽰した。
その後、その症例について⾝体的アプローチ⽅法として、病態から考えるべき疾患について検討してもらった。また⼼理的・社会的アプローチ⽅法として、薬物療法以外の認知⾏動療法・環境整備などを説明し
た。

＜反省点＞
例年は対⾯式講義で⾏い、双⽅向（interactive）を持って進めていたが、今年はオンライン授業となったことから、理解度を確認しながら授業を進める必要があった。授業開始前にチャットを利⽤して、画像と⾳声について⽀障がないか事前確認を⾏った。授業中はチャットを利⽤して、適宜質問を受け付けた。これによって、理解できないまま授業を進めることを防ぐことが出来たと思われる。授業の終わりにオンラ
イン上で、ランダムに選択した学⽣に対して質問を⾏い、理解度を確認した。学⽣からの回答について、正誤を指摘するだけでなく、理解度が不⾜していると思われた部分について改めて補⾜・追加説明を⾏った。
初めてのオンライン授業となったが、110 名を超える学⽣に対して⾏うには課題があると思われる。
①全員が授業に対して積極的に参加できていたか、判断する資料がないこと②学⽣⼀⼈⼀⼈が画⾯上にだすことが出来なかったこと（オンライン授業のインフラの問題）③学⽣同⼠の討論・議論を⾏うことができなかったこと（指導者のスキル不⾜が問題、⾃分のスキル不⾜からグループ・チャットを事前に作成できなかったことが原因である。）

102

令和２年度

講義・実習について＜講義スライド＞

103

8/31（⽉） ⾏動変容を促す外来診療
総合診療科 宇都宮＜講義テーマ＞
良好な外来診療を⾏うため、特に外来患者さんに対し治療を継続していく上で重要な『⾏動変容』について講義を⾏いました。

104

令和２年度

講義・実習について＜講義内容＞ZOOM でのオンラインで講義を⾏い、Power Point を⽤いながら外来診療での患者さんとのコミュニケー
ションの取り⽅や、外来診療で重要な点、および⾏動変容についての説明を⾏いました。次に症例を提⽰し、その症例について医学的な評価と⾏動変容におけるステージングなどを検討してもらいました。
また、課題としてはさらに検診異常の症例を提⽰し、医学的な評価と⾏動変容のステージング、さらに今後外来で治療を⾏う上での留意点などを検討してもらいました。
【課題例】

105

課題については、例年のグループ学習はできなかったものの、各個⼈で学習し様々な回答を提出してくれました。学⽣らしい観点での回答も⾒受けられ、患者中⼼の医療を実践していけると期待できました。医
学的観点のみならず、患者主体の思考およびいかに治療を継続していけるかを考えるよい機会になったのではないかと思います。

106令和２年度8/31（⽉）

講義・実習について

⾼齢者医療―内科医の視点から⾒た認知症診療―担当︓ 吉岩 あおい＜講義テーマ＞
プライマリ・ケアでみる⾼齢者をテーマに講義を⾏った。レビー⼩体型認知症の症例を提⽰し、認知症の鑑別、治療、介護、地域包括ケアの概要の講義を⾏った。認知症の⼈が住み慣れた地域で⽣活を続けるためには、早期発⾒と多職種協働が必要であることを学んでもらった。

＜症例提⽰＞
このような患者さんがいたら、どうしたらよいでしょう。皆で考えてみましょう。

107

108

令和２年度

講義・実習について

9/3（⽊） 地域医療、プライマリ・ケアまとめ
宮崎医院 副院⻑ 藤⾕直明

＜講義内容＞
末期がんの⽗と認知症の⺟の介護をしている 65 歳⼥性が肺炎になった症例を⽤いて、グループごとに症例検討を⾏った。
初めに肺炎の重症度分類を A-DROP で⾏い、治療を外来での経⼝や点滴、⼊院での加療のどれで⾏うか検討してもらった。さらに、COVID-19 の可能性についてどう考え、対応するかも検討してもらった。
続いて、⽗が予後 1 週間であること、⾃宅で亡くなることを希望していることを提⽰し、その上で肺炎に対してどのような治療プランを提⽰するかを再度検討してもらった。
最後に、他の家族の情報や、ケアマネジャー、訪問看護師からの情報を提⽰し、その上で図 1 の患者
中⼼の医療の⽅法のフォーマットに情報をまとめて、⽅針を再度検討してもらった。模範解答として提⽰したものを図 2,3,4 に提⽰する。
図 1．患者中⼼の医療の⽅法

図2

図3

図4

109

症例検討を通して、⽣物医学的な評価の重要性と、⼼理社会的な要素がいかに治療⽅針に影響を与えるかを伝えた。
まとめとして（図 5）を提⽰し、プライマリ・ケア医はかかりつけの⼀家と様々なイベントを経験していくことで関係を深め、より良い医療を⾏っていくことを提⽰した。最後に、患者さんのことを考え、ちゃんと話を聞いて理解し、また実⼒があって、患者さんに合わせた提案のできる⼼優しく頼りになる医師になってもらうようエールを送って終了した。（図 6）
図５

図６＜授業後のアンケート結果＞
97%の⽅が将来に役に⽴つと感じ、『今回の講義では、患者さん⼀⼈⼀⼈の背景が違うため決して完璧な正解というものがない中で、その⽅にとって最善と思われる対応を考える医師の⼤変さの⼀端を知ることが出来たと感じています。』や『患者さんにも家族がいて、様々なライフイベントがあり、それらを考慮して診察にあたることが⾮常に⼤切だと感じた。グループ学習では他の⼈の意⾒も聞くことができ、より理解が深まって良い機会となった。』といった前向きなコメントが多かったが、『グループワークでは発⾔する⼈と発⾔しない⼈に分かれてしまう』など、オンラインでのグループワークの課題もみられた。

110

診療所実習「シャドウイング」の手引き（抜粋）

診療所実習「シャドウイング」の手引き（抜粋）111地域医療学（診療所実習）における注意事項【実習にあたり特に注意すること】
１）“守秘義務”、患者の“個人情報保護”を遵守すること。
２）健康に気をつけ、万全の体調で実習に臨めるように体調管理すること。
３）時間を遵守すること。
４）挨拶を欠かさないこと。
５）医学生に相応しい清潔な服装、身なり、髪型をすること。
６）患者には丁寧な言葉使い、誠実な態度で応接すること。

【実習に持参するもの】
１）“清潔な”白衣
２）名札（地域医療学センターで準備します）
３）聴診器（なるべく）
４）筆記用具・ノート類
５）上履き
６）マスク
７）フェイスシールド【その他の注意事項】
１）実習日前日までの指定された時間帯に、配属先診療所の指導医（不在であれば事務担当の方）に電話で訪問のご挨拶を行うこと（１名が代表して行う）。
２）実習初日（火）の集合時間は配属先により異なります。時間を確認のうえ、遅れない
ように到着すること。
３）移動は自家用車を許可しますが、出来るだけ一台で行くようにしてください。また、駐車スペースがない診療所もあります。その際は公共交通機関を使用するようにしてください。
４）指導医から予習項目が指示されていない場合は、自分で予習項目を考えて、学習して
行くこと。

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診療所実習「シャドウイング」の手引き（抜粋）

学習の目標【一般目標】（科目の学習目標）
地域医療に貢献する能力を育むために、地域医療の実際を理解し、地域で求められている医師の役割とそのためのキャリア形成を理解する。

【到達目標】（具体的な行動目標）
1. 患者や指導医、スタッフに対して医学生としての態度、行動をとることができる。
2. 学習意欲を持ち、自己主導で学習することができる。
3. 医師が患者と良好な対人関係を築いて、診療を実践することの重要性を説明できる。
4. 地域の保健・医療・福祉を遂行するための、かかりつけ医の役割を説明できる。
5. 専門職業人としての医師のキャリア形成と生涯学習の必要性を説明できる。
6. 地域医療に高い関心を持ち、地域住民が必要とする医療について説明できる。

113

【到達目標についての解説】
1.

患者や指導医、スタッフに対して医学生としての態度、行動をとることができる。
医療の現場では、指導医もスタッフも診療が最優先となります。そこに参加する学生も患者に対して、またスタッフに対して医学生として責任ある行動が取れなければ診療を妨げることになってしまいます。まずは社会人としての礼儀、態度をとることができ、さらに医療者として衛生、情報管理を行い、患者を尊重する対応や診療の介助が出来るよ
うになることが目標です。
2. 学習意欲を持ち、自己主導で学習することができる。
医療現場での実習のうち、医学生としての行動を要求されるこの実習では初体験も多く、「出来ない」、「わからない」と感じることが多いはずです。その時に正しく自己評価し、指導医のアドバイスを受け入れ、何が足りないか、どのようにすればそれを補うことができ、求められる行動が出来るようになるのかを自分で見つけ出し、時間を見つけて自己学習しなければなりません。これが医療者としての学び方であり、生涯学習の基本となります。学習意欲を持ち、自己コントロールしながら自己主導で学習することは、修得が求められる技能であり、態度・習慣です。経験の中から学習すべき項目を学生自らが発見し、それを自己主導で学習する習慣を身につけることが目標となります。
3. 医師が患者と良好な対人関係を築いて、診療を実践することの重要性を説明できる。
診療を見学しながら、患者の問題を理解し、それを解決する医療を理解します。
その課程で、患者の問題が疾病だけではなく疾病を抱えた患者の不安や生活の問題となっていることを知り、問題を解決するために患者を尊重し、患者と家族との良好な対人関係を築きながら、診断し治療する医療の実践を理解します。
4. 地域の保健・医療・福祉を遂行するための、かかりつけ医の役割を説明できる。
医師は地域では疾病の治療を行う“医療“だけではなく、新たな疾病を発症しないための予防を行っています。それはワクチン接種など保健活動として実施される場合もあり、かかりつけ患者の生活改善の指導など日々の診療の中で実施されることもあります。
また、介護や終末期医療の中で医師に求められる業務も数多くあります。医師の幅広い役割を理解し、それを説明できることが目標となります。地域医療で活躍する医師が、
いかに総合的な診療能力を求められており、総合医としての専門性を有していることを理解することが目標です。

114

診療所実習「シャドウイング」の手引き（抜粋）5. 専門職業人としての医師のキャリア形成と生涯学習の必要性を説明できる。
指導医の診療を見学することによって、患者に対する言葉使いや対応、患者を尊重す
る態度、優れた技能と判断などを診療場面で学びます。それだけではなく、患者家族やスタッフとの関係、診療に対する姿勢など専門職としての責任をいかに果たし、指導医
自身が学び、生活をしているかも知ることができます。医師が目指すものが深く広いことを知り、いかにやりがいがあるかを理解して、今学び、生涯学び続けることの重要性を認識することが目標となります。
6. 地域医療に高い関心を持ち、地域住民が必要とする医療について説明できる。
患者が最初に訪れ、長く関わる地域医療機関での実習から、一次、二次医療の重要性を認識し、大学病院等の基幹病院での医療が地域医療機関との連携の上に成り立っていることを理解します。特に診療所では、かかりつけ医として患者との強く長期にわたる
信頼関係の上に診療が遂行されていることを身近に体験することにより、地域で医師として働くことの意義と責任を認識することが期待されます。

115

地域医療（診療所）実習

Q and A

Q１：「見学実習」とはどのようなものですか？
A１：今回の地域医療（診療所）実習は「シャドウイング」といわれる見学実習で、講義室での学習が診療の場でどのように活かされているのかを体験することが目的です。近
い将来に、自分自身が責任ある役割を演じなければならない現場の体験から、多くのことを学び取ることを期待して実施します。講義とは異なり、臨床現場での体験から、どのような知識がいつ必要であるかを理解し、また、どのような診療の手技をいつどのような熟練した技能として実践することが求められているかを理解します。そして、講義では知ることのできない患者の心理、症状を理解し、患者に対する医療者の態度を学びます。
Q２：診療を行うことはできますか？
A２：いいえ、できません。学生が医療行為を行う「診療参加型臨床実習」は、５年次生以降の臨床実習で初めて許可されます。今回の３年次生の診療所実習「シャドウイング」
では診療の見学と介助になります。
Q３：体調不良や事故などで実習を欠席する時にはどうすればいいですか？
A３：直ちに配属先の診療所と地域医療学センター（097-586-6306）に電話で連絡を入れてください。
Q４：診察の見学中に、メモをとってもいいですか？
A４：はい。指導医の先生には、診察室内で指導医の後方に立つか、椅子に座って学生がメ
モをとりながら見学することをお願いしています。ただし、患者さんの名前等、個人情報保護に抵触することは、決して書いてはいけません。メモの内容としては、「わからなかったこと」、「知らなかったこと」、「学習しなければいけないこと」に関する「キーワード」や「課題」を記すようにしましょう。
Q５：患者さんの診察中に指導医の先生に質問してもいいですか？
A５：診察室に患者さんがいる時には質問は避けましょう。指導医の先生には、患者さんが退出した後に、学生に対して「質問がないか？」を聞いていただくようにお願いしています。その時に質問します。

116

診療所実習「シャドウイング」の手引き（抜粋）Q６：実習が早めに終わった時には、どうすればいいですか？
A６：指導医の先生のご都合により、午後の早い時間に実習を終了することもあるかと思います。その際には、指導医の先生には、「学生から学習課題を挙げさせ、翌日の実習までに自学自習するように指導してください」と伝えてあります。診察見学をして「わからなかった」「理解できなかった」事項について、教科書や文献で調べるようにしま
しょう。キーワードから調べ始め、原理を確認し、関連事項を整理して覚え、さらに興味ある項目まで調べようとすることで、身に着く知識が増えていきます。自己主導で学習する習慣を身につけましょう。

その他、不明な点がある場合は、実習前オリエンテーションの時に質問して
ください。

117

医療分野における個人情報保護について【基本的考え方】○ 患者に対する適切な診断・治療等を行うためには、医師等の医療従事者が患者等から、正確かつ詳細な情報を得ることが不可欠である。特に、近年、科学技術の進歩や生活習慣病等の慢性疾患の増加などにより、医療分野における個人情報の範囲は広範囲なものとなってきている。
○ また、医療現場におけるチーム医療の進展、医療関連サービスの外部委託化の進展、
介護サービス等他サービスとの連携、医療分野における情報化の進展等により、個人医療情報が流通する範囲は、医療機関内外において拡大しつつある。
○ これらの情報の多くは極めて個人的な情報であり、また、その漏洩等が直接的に患者の社会的な評価等に関わるおそれもあるため、個人医療情報については、その保護を一層図っていく必要がある。
○ しかし一方で、医学・医術の進歩や公衆衛生の向上及び増進のためには、診断・治療等を通じて得られた個人医療情報を活用して研究等を行い、新たな治療法・医療技術の開発・普及等を進めていくことが不可欠であり、個人医療情報については適正な情報の利活用を図っていく必要がある。
【守秘義務規定】○ 守秘義務規定は、個人の秘密の保護を目的とすると同時に、医療関係者が患者の秘密を漏泄するおそれがあれば、患者が安心して情報を提供できなくなり、結果として有効・適切な医療が行われなくなることから、患者の医療関係者に対する信頼を確保することを目的としている。
守秘義務に係る法令の規定例（刑法）
医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産師、弁護士、弁護人、公証人又はこれらの職にあった者が、正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密を漏らしたときは、六月以下の懲役又は十万円以下の罰金に処する（第百三十四条）。

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診療所実習「シャドウイング」の手引き（抜粋）（参考資料）

医学教育モデル・コア・カリキュラムにおける地域医療教育

B-1-6) 地域医療・地域保健
ねらい：地域医療・地域保健の在り方と現状および課題を理解し、地域医療に貢献するための能力を獲得する。
学修目標：① 地域社会（へき地・離島を含む）における医療の状況、医師の偏在（地域、診療科及び臨床・非臨床）の現状を概説できる。
② 医療計画（医療圏、基準病床数、地域医療支援病院、病診連携、病病連携、病院・診療所・薬局の連携等）及び地域医療構想を説明できる。
③ 地域包括ケアシステムの概念を理解し、地域における、保健（母子保健、学校保健、成人・高齢者保健、地域保健、精神保健）・医療・福祉・介護の分野間及び多職種間（行政を含む）の連携の必要性を説明できる。
④ かかりつけ医等の役割や地域医療の基盤となるプライマリ・ケアの必要性を理解し、実践に必要な能力を獲得する。
⑤ 地域における救急医療、在宅医療及び離島・へき地医療の体制を説明できる。
⑥ 災害医療（災害時保健医療、医療救護班、災害派遣医療チーム〈DMAT〉、災害派遣精神医療チーム〈DPAT〉、日本医師会災害医療チーム〈JMAT〉、災害拠点病院、トリアージ等）
を説明できる。
⑦ 地域医療に積極的に参加・貢献する。

G-4-3) 地域医療実習
ねらい：地域社会で求められる保健・医療・福祉・介護等の活動を通して地域医療と地域包括ケアシステムを一体的に構築することの必要性・重要性を学ぶ。
教育方略：① 学外の臨床研修病院等の地域病院や診療所、さらに保健所や社会福祉施設等の協力を得る。
② 必要に応じて臨床教授制度等を利用する。
③ 早期臨床体験実習を拡充し、低学年から継続的に地域医療の現場に接する機会を設ける。
④ 衛生学・公衆衛生学実習等と連携し、社会医学的（主に量的）な視点から地域を診る学習
機会を作る。
⑤ 人類学・社会学・心理学・哲学・教育学等と連携し、行動科学・社会科学的（主に質的）な視点から地域における生活の中での医療を知り体験する学習機会を作る。

119

地域医療実習（診療所実習） 責任者・担当者

実習責任者
地域医療学センター

センター長

山岡𠮷𠮷𠮷

内科分野 教授

宮﨑英士

外科分野 教授

白石憲男

実習担当者
総合診療・総合内科学講座

宮﨑英士

阿部

航

山本恭子

塩田

星児

吉岩あおい
土井恵里

宇都宮理恵
総合外科・地域連携学講座

事務担当者

白石憲男

磯部恵美

連絡先
電話： 097-586-6306
FAX： 097-586-6307
E-mail ：chi-ryou@oita-u.ac.jp

120

上田貴威

川崎

貴秀