広域連合長の保有する個人情報の保護等に関する規則
令和５年３月３０日
規則第４号

（趣旨）
第１条

この規則は、個人情報の保護に関する法律 （平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号。以下「令」という。）及び彩の国さいたま人づくり広域連合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年彩の国
さいたま人づくり広域連合条例第３号。以下「条例」という。）の施行に関し、広域連合長の保有する個人情報の保護に関する事項その他必要な事項を定めるものとする。
（個人情報ファイルの保有等に関する事前通知）
第２条

条例第２条において準用する個人情報の保護に関する法律施行条

例（令和４年埼玉県条例第５０号。以下「埼玉県条例」という。）第５条第１項前段の規定による通知に係る同項第１１号の規則等で定める事
項は、次に掲げる事項とする。
（１）個人情報ファイルの保有開始の予定年月日（２）条例第２条において準用する埼玉県条例第５条第１項第８号に該当するときは、その理由（３）法第９０条第１項ただし書又は第９８条第１項ただし書に該当する
ときは、これらの規定の特別の手続が定められている他の法令の名称、条項及びその内容
２

条例第２条において準用する埼玉県条例第５条第１項後段の規定による変更の通知に係る同項第１１号の規則等で定める事項は、当該変更の予定年月日とする。
（条例第２条において準用する埼玉県条例第５条第２項第９号の規則等で定める数）
第３条

条例第２条において準用する埼玉県条例第５条第２項第９号の規則等で定める数は、千人とする。
（条例第２条において準用する埼玉県条例第５条第２項第１０号の規則
等で定める個人情報ファイル）
第４条

条例第２条において準用する埼玉県条例第５条第２項第１０号の規則等で定める個人情報ファイルは、次に掲げる個人情報ファイルとする。
（１）次のいずれかに該当する者に係る個人情報ファイルであって、専らその人事、給与若しくは福利厚生に関する事項又はこれらに準ずる事
項を記録するもの（イ及びロに掲げる者の採用又は選定のための試験に関する個人情報ファイルを含む。）
イ

当該機関以外の行政機関等の職員

ロイに掲げる者であった者

ハ条例第２条において準用する埼玉県条例第５条第２項第３号に規定する者又はイ若しくはロに掲げる者の被扶養者又は遺族（２）条例第２条において準用する埼玉県条例第５条第２項第３号に規定する者及び前号イ、ロ又はハに掲げる者を併せて記録する個人情報フ
ァイルであって、専らその人事、給与若しくは福利厚生に関する事項
又はこれらに準ずる事項を記録するもの（個人情報ファイル簿に記載する事項）
第５条

広域連合長は、個人情報ファイル簿に法第７５条第１項に規定する事項のほか、前条第１項第３号に掲げる事項を記載しなければならない。
（代理人が開示請求する場合の記載事項）
第６条

法第７６条第２項の規定により代理人が開示請求をする場合には、次に掲げる事項を開示請求書に記載しなければならない。
（１）法定代理人又は本人の委任による代理人（以下「任意代理人」という。）の別（２）開示請求に係る保有個人情報の本人の氏名、生年月日、住所又は居所及び連絡先（３）開示請求に係る保有個人情報の本人の未成年者、成年被後見人又は任意代理人委任者の別（開示決定の際に通知すべき事項）
第７条

広域連合長は、法第８２条第１項の規定により通知をするときは、同項に規定する事項のほか、開示の実施に要する費用を負担すべき旨その他当該開示の実施に必要な事項を通知しなければならない。
（開示の実施の方法）
第８条

文書又は図画に記録されている保有個人情報の開示の実施の方法

は、次に掲げる方法とする。ただし、第３号及び第４号に掲げる方法にあっては、当該保有個人情報が記録されている文書又は図画の保存に支障を生ずるおそれがなく、かつ、広域連合長がその保有する処理装置及びプログラムにより当該文書又は図画の開示を実施することができる場
合に限る。
（１）文書又は図画（法第８７条第１項ただし書の規定が適用される場
合にあっては、次号に規定するもの）の閲覧（２）文書又は図画を複写機により日本産業規格Ａ列三番以下の大きさの用紙に単色刷で複写したものの交付。ただし、これにより難い場合にあっては、当該文書若しくは図画を複写機により日本産業規格Ａ列
１番若しくはＡ列２番の用紙に単色刷で複写したものの交付又は当該文書若しくは図画を撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものの交付（３）文書又は図画を複写機により用紙に多色刷で複写したものの交付（４）文書又は図画をスキャナ（これに準ずる画像読取装置を含む。第９条において同じ。）により読み取ってできた電磁的記録を電磁的記録媒体に複写したものの交付
２

電磁的記録に記録されている保有個人情報の開示の実施の方法は、次に掲げる方法とする。

（１）電磁的記録を用紙に出力したものの閲覧又は交付（２）電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧、聴取若しくは視聴又は電磁的記録媒体に複写したものの交付
３

前２項に掲げる方法による開示の実施が困難な場合にあっては、広域連合長が適当と認める方法とする。
（開示の実施における本人確認手続等）

第９条

開示決定に基づき保有個人情報の開示を受ける者は、広域連合長

に対し、次に掲げる書類（有効期間を有するものにあっては、その有効期間内のものに限る。）のいずれかを提示し、又は提出しなければならない。
（１）令第２２条第１項第１号に掲げる書類（２）前号に掲げる書類をやむを得ない理由により提示し、又は提出することができない場合にあっては、当該開示を受ける者が本人であることを確認するため広域連合長が適当と認める書類
２

写しの送付の方法により開示の実施を求める者は、法第８２条第１項の規定による通知に係る書面その他の広域連合長が適当と認める書類を提出しなければならない。
３

法第７６条第２項の規定により開示請求をした代理人が開示を受ける
場合には、当該代理人は、戸籍謄本、委任状その他のその資格を証明する書類として広域連合長が適当と認めるものを広域連合長に提示し、又は提出しなければならない。
（開示の実施に係る費用等）

第１０条

条例第２条において準用する埼玉県条例第２０条第２項の規則

等で定める額は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める額とする。ただし、開示決定の変更による追加の交付（既に交付を受けた部分を除く。以下この項において同じ。）の場合にあっては、当該追加の交付に要する費用の額とする。
（１）文書又は図画を複写機により用紙に複写したものの交付
イ

単色刷（日本産業規格Ａ列三番、Ａ列４番、Ｂ列４番及びＢ列

５番の用紙に複写する場合に限る。）
ロ

１枚につき１０円

単色刷（日本産業規格Ａ列２番の用紙に複写する場合に限る。）
１枚につき４０円

ハ

単色刷（日本産業規格Ａ列１番の用紙に複写する場合に限る。）
１枚につき８０円

ニ

多色刷（日本産業規格Ａ列３番、Ａ列４番、Ｂ列４番及びＢ列

５番の用紙に複写する場合に限る。）

１枚につき２０円（２）文書又は図画をスキャナにより読み取ってできた電磁的記録を光ディスク（日本産業規格Ｘ０６０６及びＸ６２８１に適合する直径
１２０ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生できるものに限る。）に複写したものの交付

１枚につき６０円（３）文書又は図画をスキャナにより読み取ってできた電磁的記録を光ディスク（日本産業規格Ｘ６２４１に適合する直径１２０ミリメート
ルの光ディスクの再生装置で再生できるものに限る。）に複写したものの交付

１枚につき８０円（４）電磁的記録を用紙に出力したものの交付
イ

単色刷（日本産業規格Ａ列３番、Ａ列４番、Ｂ列４番及びＢ列

５番の用紙に出力する場合に限る。）
ロ

１枚につき１０円

多色刷（日本産業規格Ａ列３番、Ａ列４番、Ｂ列４番及びＢ列

５番の用紙に出力する場合に限る。）

１枚につき２０円（５）電磁的記録を光ディスク（日本産業規格Ｘ０６０６及びＸ６２８１

に適合する直径１２０ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生できるものに限る。）に複写したものの交付

１枚につき６０円（６）電磁的記録を光ディスク（日本産業規格Ｘ６２４１に適合する直径
１２０ミリメートルの光ディスクの再生装置で再生できるものに限る。）に複写したものの交付

１枚につき８０円（７）前６号に掲げる方法以外の方法で複写し、又は出力したものの交付
当該複写し、又は出力したものの作成に要する費用の額
２

前項第１号、第４号又は第７号の規定により、用紙の両面に複写し、又は出力したものについては、片面につき用紙１枚として算定するものとする。

３

第１項の規定により交付する用紙又は電磁的記録媒体の部数は、１部とする。

４

開示の実施に要する費用は、前納とする。
（写しの送付に要する費用の納付方法）

第１１条

令第２８条第４項後段の規則で定める方法は、次に掲げる方法とする。
（１）郵便切手で納付する方法（２）電子情報処理組織を使用する方法により法第７６条第１項の規定による開示請求をした場合において、当該開示請求により得られた納付情報により納付する方法
２

写しの送付に要する費用は、前納とする。
（訂正請求等に関する代理人の記載事項及び本人確認手続の特例の準
用）

第１２条

第６条の規定は、訂正請求及び利用停止請求について準用する。

この場合において、第６条中「第７６条第２項」とあるのは、訂正請求については「第９０条第２項」と、利用停止請求については「第９８条第２項」と読み替えるものとする。
（様式）
第１３条

次の各号に掲げる書面等の様式は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
（１）法第７７条第１項の書面

様式第１号の保有個人情報開示請求書（２）法第８２条第１項に規定する保有個人情報の全部の開示を決定した場合の書面

様式第２号の保有個人情報開示決定通知書（３）法第８２条第１項に規定する保有個人情報の一部の開示を決定した場合の書面

様式第３号の保有個人情報部分開示決定通知書（４）法第８２条第２項の書面

様式第４号の保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（５）法第８３条第２項の書面

様式第５号の保有個人情報開示決定等

期間延長通知書（６）法第８４条の書面

様式第６号の保有個人情報開示決定等期間特例延長通知書（７）法第８５条第１項前段の規定に係る書面

様式第７号の保有個人情報の開示請求に係る事案移送書（８）法第８５条第１項後段の書面

様式第８号の保有個人情報の開示

請求に係る事案移送通知書（９）法第８６条第１項の規定による通知に係る書面

様式第９号の保有個人情報の開示決定等に関する意見照会書（10）法第８６条第２項の書面

様式第１０号の保有個人情報の開示決定等に関する意見照会書（11）法第８６条第１項又は第２項の意見書

様式第１１号の保有個人情報の開示決定等に関する意見書（12）法第８６条第３項（法第１０７条第１項において準用する場合を含む。）の書面様式第１２号の保有個人情報開示決定に係る通知書（13）法第８７条第３項の規定による申出に係る書面

様式第１３号の保有個人情報の開示の実施方法等申出書（14）法第９１条第１項の書面

様式第１４号の保有個人情報訂正請求書（15）法第９３条第１項の書面

様式第１５号の保有個人情報訂正決定

通知書（16）法第９３条第２項の書面

様式第１６号の保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（17）法第９４条第２項の書面

様式第１７号の保有個人情報訂正決定

等期間延長通知書（18）法第９５条の書面

様式第１８号の保有個人情報訂正決定等期間

特例延長通知書（19）法第９６六条第１項前段の規定に係る書面
個人情報の訂正請求に係る事案移送書

様式第１９号の保有

（20）法第９６条第１項後段の書面

様式第２０号の保有個人情報の訂正請求に係る事案移送通知書（21）法第９７条の書面

様式第２１号の提供をしている保有個人情報の訂正決定通知書（22）法第９９条第１項の書面

様式第２２号の保有個人情報利用停止

請求書（23）法第１０１条第１項の書面

様式第２３号の保有個人情報利用停止決定通知書（24）法第１０１条第２項の書面

様式第２４号の保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（25）法第１０２条第２項の書面

様式第２５号の保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書（26）法第１０３条の書面

様式第２６号の保有個人情報利用停止決定

等期間特例延長通知書（27）法第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定による通知に係る書面

様式第２７号の彩の国さいたま人づくり広域連合行政不服等審査会諮問通知書
附則（施行期日）
１

この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（広域連合長の保有する個人情報の保護等に関する規則の廃止）

２

広域連合長の保有する個人情報の保護等に関する規則（平成１９年彩の国さいたま人づくり広域連合規則第２号）は、廃止する。

様式第１号（第１３条関係）
保有個人情報開示請求書

年

月

日

（宛先）
彩の国さいたま人づくり広域連合長（ふりがな）
氏

名

住所又は居所〒
電話（）

個人情報の保護に関する法律第７６条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る保有個人情報（具体的に記載してください。）（注）代理人が請求する場合は、次の欄を記載してください。
代理人の種別☐法定代理人

該当する箇所の□内にレ印を付してください。

☐任意代理人

本人の（ふりがな）

状況等

本人の氏名
本人の生年月日

年

月日生

本人の住所又は居所及び連絡先

電話

（

本人の状況

☐未成年者

該 当 する箇 所 の□ 内にレ印を付してください。

☐成年被後見人☐任意代理人委任者）

（注）次の欄の記載は任意です。
求める開示の実施の方法
開示の実施の方法に希望 す る も の があ れ ば、□
内にレ印を付してください。

１

文書又は図画の場合□閲覧□写し（複写機により用紙に複写したもの）の交付（□送付を希望）□ 写し（ スキャ ナにより 読み取 ってで きた電磁 的記 録
を電磁的記録媒体に複写したもの）の交付（□送付を希望）２

電磁的記録の場合□用紙に出力したものの閲覧□用紙に出力したものの交付（□送付を希望）□専用機器により再生したものの閲覧、聴取又は視聴□電磁的記録媒体に複写したものの交付（□送付を希望）開示の実施の希望

年

月

日

日
（注）次の欄は実施機関が記入しますので、記載しないでください。
請 求者 本人確 認書☐運転免許証類☐個人番号カード

代理人が請求する場合
は代理人の本人確認書
類☐健康保険被保険者証☐在留カード☐特別永住者証明書☐その他（

法 定代 理人が 請求☐戸籍謄本

す る場 合の請 求資

☐その他（

）

☐登記事項証明書）

格確認書類
任 意代 理人が 請求☐委任状（次の書類の添付を求めること。）

す る場 合の請 求資□委任状に押印された委任者の実印の印鑑登録証明書

格確認書類□本人の運転免許証の写し□本人の個人番号カードの写し
□その他（

担当課所
電話番号
備考
（注）代理人による請求の場合、別途本人に確認を行う場合があります。

）

様式第２号（第１３条関係）
保有個人情報開示決定通知書
第

号

年

月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８２条第１項の規定により、次のとおり開示することと決定したので通知します。
開示する保有個人情報開示する保有個人情報の利用目的開示を実施することがで

年

月

日

時

きる日時（次のいずれか

年

月

日

時

１日）

年

月

日

時

開示の場所
求めることができる開示の実施の方法開示の実施に必要な事項
写しの送付を希望する場（準備日数）

日

合の準備日数及び送付に

（費用）

円

要する費用
担当課所
電話番号
備考
（注）１

開示を受ける際は、この通知書及び開示請求に係る保有個人情報の本人であること（法定代理人が開示を受ける場合には法定代理人本人であること及び法定代理人であることの資格、任意代理人が開示を受ける場
合には任意代理人本人であること及び任意代理人であることの資格）を証明する書類を担当者に提示し、又は提出してください。

２

開示を実施することができる日時は、「開示を実施することができる
日時」の欄に記載された日時のうち希望の日時を選択することができます。希望の日時は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書により申し
出てください。

３

開示の実施の方法は、「求めることができる開示の実施の方法」の欄に記載されている方法から選択することができます。保有個人情報の開示の実施方法等申出書により申し出てください。

４保有個人情報の開示の実施方法等申出書による申出は、この通知があった日から３０日以内に行ってください。

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広域連合長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請
求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、彩の国さいたま人づくり広域連合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において彩の国さいたま人づくり広域連合を代表する者は、彩の国さいたま人づくり広域連合長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第３号（第１３条関係）
保有個人情報部分開示決定通知書
第

号

年

月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８２条第１項の規定により、次のとおりその一部を開示することと決定したので通知します。
開示する保有個人情報
開 示 す る 保有 個 人情 報の利用目的
開 示 し な い情 報 及び その理由
開 示 を 実 施す る こと がで

年

月

日

時

き る 日 時 （次 の いず れか

年

月

日

時

１日）

年

月

日

時

開示の場所
求 め る こ とが で きる 開示の実施の方法開示の実施に必要な事項
写 し の 送 付を 希 望す る場（準備日数）

日合 の 準 備 日数 及 び送 付に

（費用）

円

要する費用
担当課所
電話番号
備考
（注）１

開示を受ける際は、この通知書及び開示請求に係る保有個人情報の本人であること（法定代理人が開示を受ける場合には法定代理人本人であること及び法定代理人であることの資格、任意代理人が開示を受ける場

合には任意代理人本人であること及び任意代理人であることの資格）を証明する書類を担当者に提示し、又は提出してください。
２

開示を実施することができる日時は、「開示を実施することができる
日時」の欄に記載された日時のうち希望の日時を選択することができます。希望の日時は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書により申し
出てください。

３

開示の実施の方法は、「求めることができる開示の実施の方法」の欄に記載されている方法から選択することができます。保有個人情報の開示の実施方法等申出書により申し出てください。

４保有個人情報の開示の実施方法等申出書による申出は、この通知があった日から３０日以内に行ってください。

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広域連合長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請
求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、彩の国さいたま人づくり広域連合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において彩の国さいたま人づくり広域連合を代表する者は、彩の国さいたま人づくり広域連合長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第４号（第１３条関係）
保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８２条第２項の規定により、次のとおり開示しない
ことと決定したので通知します。
開示請求に係る保有個 人
情報開示しない理由

担当課所
電話番号
備考

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広域連合長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請
求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、彩の国さいたま人づくり広域連合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において彩の国さいたま人づくり広域連合を代表する者は、彩の国さいたま人づくり広域連合長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第５号（第１３条関係）
保有個人情報開示決定等期間延長通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長することとしたので通知します。
開示請求に係る保有個 人
情報
延長前の期間

年

月

日

から
（

延長後の期間

年

月

日

まで

年

月

日

から
（

年
延長する理由

担当課所
電話番号
備考

月

日

まで

日間）

日間）

様式第６号（第１３条関係）
保有個人情報開示決定等期間特例延長通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第８４条の規定により、開示請求があった日から４５
日以内に当該保有個人情報の相当の部分について開示決定等を行い、残りの保有個人情報については相当期間内に開示決定等を行いますので、次のとおり通知します。
なお、当該保有個人情報の相当の部分についての開示決定等及び残りの保有個
人情報についての開示決定等を行ったときは、それぞれ通知します。
開示請求に係 る保有個 人
情報
個人情報の保 護に関す る
法 律 第 ８４ 条の 規 定 （ 開
示決定等の期 限の特例 ）を適用する理由
当該保有個人 情報の相 当

年

月

日

年

月

日

の部分につい て開示決 定等を行う期限残りの保有個 人情報に ついて開示決定 等を行う 期
限
担当課所
電話番号
備考

様式第７号（第１３条関係）
保有個人情報の開示請求に係る事案移送書
第

号

年

月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事

案 に つ い て は 、 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 第 ８ ５ 条 第 １ 項 前 段 の 規 定 に よ り、
次のとおり移送します。
開示請求に係る保有個人
情報開示請求者氏名等

氏

名：

住所又は居所：連絡

先：法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況

☐未成年者
☐成年被後見人☐任意代理人委任者

本 人 の 氏 名：
本人の住所又は居所：
本 人 の 生 年 月 日：
添付資料

年・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録
・
・

備考

月

日生

様式第８号（第１３条関係）
保有個人情報の開示請求に係る事案移送通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事

案 に つ い て は 、 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 第 ８ ５ 条 第 １ 項 後 段 の 規 定 に よ り、
次のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、次の移送先の行政機関等において行われます。
開 示 請 求 に係 る 保有 個人情報移送をした日年月

移送の理由
移送先の行政機関の長等（行政機関の長等）（連絡先）
担 当 課 所 名：
担

当

名：

所

在

地：

電 話 番 号：

担当課所
電話番号
備考

日

様式第９号（第１３条関係）（法第８６条第１項適用）
保有個人情報の開示決定等に関する意見照会書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

印

個人情報の保護に関する法律第７６条第１項の規定に基づき、に関する情報が含まれている保有個人情報について開示請求があったので、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」により回答してください。
なお、提出期限までに意見書の提出がないときは、特に御意見がないものとして取り扱います。
開示請求に係 る保有個 人
情報開示請求の年月日

年

月

日

年

月

日

開示請求に係 る保有個 人
情報に含まれているに関 する情報 の内容
意見書の提出 先（担当 課所）
意見書の提出期限

電話番号

様式第１０号（第１３条関係）（法第８６条第２項適用）
保有個人情報の開示決定等に関する意見照会書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

印

個人情報の保護に関する法律第７６条第１項の規定に基づき、に関する情報が含まれている保有個人情報について開示請求があったので、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」により回答してください。
なお、提出期限までに意見書の提出がないときは、特に御意見がないものとして取り扱います。
開示請求に係る保有個 人
情報開示請求の年月日

年

個人情報の保護に関す る（適用区分）

法律第８６条第２項第 １（適用理由）

月

日

☐第１号

☐第２号

号又は第２号の規定の 適用区分及びその理由
開示請求に係る保有個 人
情報に含まれているに関する情報 の内容
意見書の提出先（担当 課所）
意見書の提出期限

電話番号
年

月

日

様式第１１号（第１３条関係）
保有個人情報の開示決定等に関する意見書

年

月

日

（宛先）
彩の国さいたま人づくり広域連合長（ふりがな）
氏

名（法人その他の団体にあっては、その団体の名称及び代表者氏名）

住所又は居所〒
電話（）（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年

月

日付け

第

号で照会のあった件について、次のとおり回答します。
開示請求に係る保有個 人
情報開示に関しての御意見□内は、該当する箇所にレ印を付してください。

☐保有個人情報を開示されることについて支障はない。
☐保有個人情報を開示されることについて支障がある。
(1)支障（不利益）がある部分(2)支障（不利益）がある具体的な理由

連絡先

様式第１２号（第１３条関係）
保有個人情報開示決定に係る通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

日付け

第

印

号で照会したに関する情報が含まれている保有個人情報について、次のとおり開示する
第８６条第３項
ことを決定しましたので、個人情報の保護に関する法律 第１０７条第１項において準用する同法第８６条第３項 の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人
情報
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

担当課所
電話番号
備考

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広域連合長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、彩の国さいたま人づくり広域連合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において彩の国さいたま人づくり広域連合を代表する者は、彩の国さいたま人づくり広域連合長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第１３号（第１３条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年

月

日

（宛先）
彩の国さいたま人づくり広域連合長（ふりがな）
氏

名

住所又は居所
〒
電話

年

月

日付け

第

（

）

号で通知のあった開示決定について、

個人情報の保護に関する法律第８７条第３項の規定により、次のとおり開示の実
施の方法等を申し出ます。
開 示 請 求 に係 る 保有 個人情報
開 示 の 実 施を 希 望す る日

年

月

日

時

時
求める開示の実施の方法（ 写 し の 送付 を 希望 する

同封する郵便切手の額

円

場合）
個 人 情 報 の保 護 に関 する

年

月

日

法 律 第 ８ ２条 第 １項 の規
定 に よ る 開示 決 定の 通知の あ っ た 日（ 開 示決 定通
知書を受領した日）
備考（注）１「求める開示の実施の方法」の欄は、開示決定通知書に記載された求めることができる開示の実施の方法のうちから選択し、記入してください。

２

開示決定に係る保有個人情報の一部について開示の実施を希望する場
合は、備考欄にその旨及び当該部分を記入してください。

様式第１４号（第１３条関係）
保有個人情報訂正請求書

年

月

日

（宛先）
彩の国さいたま人づくり広域連合長（ふりがな）
氏

名

住所又は居所〒
電話（）

個人情報の保護に関する法律第９０条第１項の規定により、次のとおり保有個
人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人

年

月

日

情報の開示を受けた日
訂正請求に係る保有個人（開示決定通知書の番号）

情報を特定するに足りる

（日付）

事項

（開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報）訂正請求の趣旨及び理由

（趣旨）

年

月

第
日

（理由）

（注）代理人が請求する場合は、次の欄を記載してください。
代理人の種別
該当する箇所の□内にレ印を付してください。

本人の（ふ りが な ）状況等

本人 の氏 名

☐法定代理人☐任意代理人号

本人 の生 年 月日

年

月

日生

本人の住所又は居所 及び 連 絡先
電話

（

）

本人 の状 況☐未 成年 者

該 当 する箇 所 の□ 内にレ印を付してください。

☐成 年被 後 見人
☐任 意代 理 人委 任 者（注）次の欄は実施機関が記入しますので、記載しないでください。
請求者本人確認書☐運転免許証類☐個人番号カード

代理人が請求する場合
は代理人の本人確認書
類☐健康保険被保険者証☐在留カード☐特別永住者証明書☐その他（

法定代理人が請求☐戸籍謄本する場合の請求資☐その他（）☐登記事項証明書）

格確認書類
任意代理人が請求☐委任状（次の書類の添付を求めること。）

する場合の請求資□委任状に押印された委任者の実印の印鑑登録証明書

格確認書類□本人の運転免許証の写し□本人の個人番号カードの写し
□その他（

担当課所
電話番号
備考
（注）代理人による請求の場合、別途本人に確認を行う場合があります。

）

様式第１５号（第１３条関係）
保有個人情報訂正決定通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９３条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
訂 正 請 求 に係 る 保有 個人情報
訂正請求の趣旨
決定内容及び理由

（内容）

（理由）

担当課所
電話番号
備考

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広域連合長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請
求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日

から起算して６か月以内に、彩の国さいたま人づくり広域連合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において彩の国さいたま人づくり広域連合を代表する者は、彩の国さいたま人づくり広域連合長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第１６号（第１３条関係）
保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９３条第２項の規定により、次のとおり訂正しない
ことと決定したので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報
訂正をしない理由
担当課所
電話番号
備考

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広域連合長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請
求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、彩の国さいたま人づくり広域連合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において彩の国さいたま人づくり広域連合を代表する者は、彩の国さいたま人づくり広域連合長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第１７号（第１３条関係）
保有個人情報訂正決定等期間延長通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９４条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長することとしたので通知します。
訂正請求に係る保有個 人
情報
延長前の期間

年

月

日

から
（

延長後の期間

年

月

日

まで

年

月

日

から
（

年
延長する理由
担当課所
電話番号
備考

月

日

まで

日間）

日間）

様式第１８号（第１３条関係）
保有個人情報訂正決定等期間特例延長通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９５条の規定により、訂正決定等の期限を次のとおりとしたので通知します。
訂正請求に係る保有個 人
情報
個人情報の保護に関す る
法律第９５条の規定（ 訂
正決定等の期限の特例 ）を適用する理由
訂正決定等をする期限

年

担当課所
電話番号
備考

月

日

様式第１９号（第１３条関係）
保有個人情報の訂正請求に係る事案移送書
第

号

年

月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事

案 に つ い て は 、 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 第 ９ ６ 条 第 １ 項 前 段 の 規 定 に よ り、
次のとおり移送します。
訂正請求に係 る保有個 人
情報訂正請求者氏名等

氏

名：

住 所 又 は 居 所：
連

絡

先：

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況

☐未成年者
☐成年被後見人☐任意代理人委任者

本 人 の 氏 名：
本人の住所又は居所：
本 人 の 生 年 月 日：
添付資料

年・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録
・
・

備考

月

日生

様式第２０号（第１３条関係）
保有個人情報の訂正請求に係る事案移送通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事

案 に つ い て は 、 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 法 律 第 ９ ６ 条 第 １ 項 後 段 の 規 定 に よ り、
次のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、次の移送先の行政機関等において行われます。
訂 正 請 求 に係 る 保有 個人情報移送をした日年月

移送の理由
移送先の行政機関の長等（行政機関の長等）（連絡先）
担 当 課 所 名：
担

当

名：

所

在

地：

電 話 番 号：

担当課所
電話番号
備考

日

様式第２１号（第１３条関係）提供をしている保有個人情報の訂正決定通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長印に提供している次の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９２条の規定により訂正をしたので、同法第９７条の規定により通知します。
訂 正 請 求 に係 る 保有 個人情報
訂 正 請 求 者の 氏 名等 保有（氏名、住所等）

個 人 情 報 を特 定 する ための情報訂正請求の趣旨訂 正 決 定 をす る 内容 及び

（内容）

理由
（理由）

担当課所
電話番号
備考

様式第２２号（第１３条関係）
保有個人情報利用停止請求書

年

月

日

（宛先）
彩の国さいたま人づくり広域連合長（ふりがな）
氏

名

住所又は居所〒
電話（）

個人情報の保護に関する法律第９８条第１項の規定により、次のとおり保有個
人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保 有

年

月

日

個人情報の開示を受け た
日
利用停止請求に係る保 有（開示決定通知書の番号）

個人情報を特定するに 足

（日付）

りる事項

（開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報）

利用停止請求の趣旨及 び

（趣旨）

理由

☐個人情報の保護に関する法律第９８条第１項

該当する箇所の□内にレ印を付してください。

第１号該当

年

→

月

第

号

日

☐利用の停止☐消去☐個人情報の保護に関する法律第９８条第１項
第２号該当

→

提供の停止

（理由）

（注）代理人が請求する場合は、次の欄を記載してください。
代理人の種別☐法定代理人

該当する箇所の□内にレ印を付してください。

☐任意代理人本人の（ふりがな）

状況等

本人の氏名
本人の生年月日年

月日生

本 人の 住所又 は居所及び連絡先
電話

（

）

本人の状況

☐未成年者

該 当 する箇 所 の□ 内にレ印を付してください。

☐成年被後見人☐任意代理人委任者（注）次の欄は実施機関が記入しますので、記載しないでください。
請求者本人確認☐運転免許証

書類☐個人番号カード

代理人が請求する場合
は代理人の本人確認書
類☐健康保険被保険者証☐在留カード☐特別永住者証明書☐その他（

法定代理人が請☐戸籍謄本

求する場合の請求☐その他（）☐登記事項証明書）

資格確認書類
任意代理人が請☐委任状（次の書類の添付を求めること。）

求する場合の請求□委任状に押印された委任者の実印の印鑑登録証明書

資格確認書類□本人の運転免許証の写し□本人の個人番号カードの写し
□その他（

担当課所
電話番号
備考
（注）代理人による請求の場合、別途本人に確認を行う場合があります。

）

様式第２３号（第１３条関係）
保有個人情報利用停止決定通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、

個人情報の保護に関する法律第１０１条第１項の規定により、次のとおり利用停止をすることと決定したので通知します。
利用停止請求に係る保 有
個人情報利用停止請求の趣旨
利用停止決定をする内 容

（内容）

及び理由
（理由）

担当課所
電話番号
備考

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広域連合長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請
求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日

から起算して６か月以内に、彩の国さいたま人づくり広域連合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において彩の国さいたま人づくり広域連合を代表する者は、彩の国さいたま人づくり広域連合長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第２４号（第１３条関係）
保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、

個人情報の保護に関する法律第１０１条第２項の規定により、次のとおり利用停止をしないことと決定したので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報利用停止をしない理由
担当課所
電話番号
備考

教示
１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、広域連合長に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請
求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、彩の国さいたま人づくり広域連合を被告として提起しなければなりません。この場合、当該訴訟において彩の国さいたま人づくり広域連合を代表する者は、彩の国さいたま人づくり広域連合長です。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

様式第２５号（第１３条関係）
保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、

個人情報の保護に関する法律第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長することとしたので通知します。
利用停止請求に係る保 有
個人情報
延長前の期間

年

月

日

から
（

延長後の期間

日間）

年

月

日

まで

年

月

日

から
（

年
延長する理由
担当課所
電話番号
備考

月

日

日間）
まで

様式第２６号（第１３条関係）
保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

印

日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、

個人情報の保護に関する法律第１０３条の規定により、利用停止決定等の期限を次のとおりとしたので通知します。
利 用 停 止 請求 に 係る 保有
個人情報
個 人 情 報 の保 護 に関 する
法律第１０３条の規定（ 利 用 停 止決 定 等の 期限の特例）を適用する理由
利 用 停 止 決定 等 をす る期

年

限
担当課所
電話番号
備考

月

日

様式第２７号（第１３条関係）
彩の国さいたま人づくり広域連合行政不服等審査会諮問通知書
第
年

号
月

日

様

彩の国さいたま人づくり広域連合長

年

月

日付けの

印

に対する審査請求について、

個人情報の保護に関する法律第１０５条第３項において準用する同条第１項の規定により彩の国さいたま人づくり広域連合行政不服等審査会に諮問したので、同条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。
開示決定等に 係る保有 個人情報審査請求の内容
審査請求があった日

年月日

諮問をした日

年

月

日

担当課所
電話番号
備考