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Request to Attending Physician
担当医へのお願い
From A様式 A

1. This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2. This form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3. One form for each month, one form for hospitalization / outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

Attending Physician's Statement
診療内容明細書
1. Name of patient (Last, First)
Age (Date of Birth)
Sex (Male･Female)
患 者 名
年令（生年月日）性別（男・女)
2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases
for the use of Social Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（裏面参照）
3. Date of First Diagnosis :,初 診 日
4. Days of Diagnosis and Treatment :
days
診療日数
5. Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization : From,to(days)入院
自至(日間)□ Outpatient or Home Visit :,,入 院 外,,
6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要
7. Precription, Operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury?
Yes □治療は事故の障害によるものですか。
はい9. Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending phyisician : Form B
治療実費様式 B
10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name
名前 : Last 姓First 名Title 称号
Address 住所 : Home 自宅
Phone 電話
Office 病院又は診療所
Phone 電話
Date 日付

No □いいえ

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号※当帳票の内容については健康保険業務以外の目的には使用しません（1/4ﾍﾟｰｼﾞ）

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Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic
担当医又は病院事務長へのお願い
From B
様式 B

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2. This form should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospital / cl inic.
この様式は担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名してください。
3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit)
should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式１枚が必要です。
4. If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いてください。

Itemized Receipt
領収明細書(1) Fee for Initial Office Visit(2) Fee for Follow - up Office Visit(3) Fee for Home Visit(4) Fee for Hospital Visit(5) Hospitalization(6) Consultation(7) Operation(8) Professional Nursing(9) X - Ray Examinations(10) Laboratory Tests(11) Medicines(12) Surgical Dressing(13) Anesthetics(14) Operating Room Charge(15) The Others (Specify)

初診料
再診料
往診料
入 院 管 理 料
入院費診察費
手術費
職業看護婦費Ｘ 線 検 査 費
諸 検 査 費
医薬費
包帯費
麻酔費
手 術 室 費 用その他（特記せよ）(16) Total合計＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄＄

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注
意 : 高級室料等治療に直接関係のないものは除いてください。
Name and Address of Attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name
名前

:

Last
姓

First
名

Address : Home 自宅
住所
Office 病院又は診療所
Date
日付

Title
称号
Phone 電話
Phone 電話

Signature
署 名（2/4ﾍﾟｰｼﾞ）

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Table of International Classificationof Diseases for the use of Social
Insurance
社会保険用国際疾病分類表
Ⅰ Infectious and Parasitic Diseases感染症及び寄生虫症
1 Intestinal infectious diseases
腸管感染症
2 Tuberculosis
結核
3 Viral diseases accompanied by exanthem
発疹を伴うウイルス疾患
4 Viral hepatitis
ウイルス肝炎5 Other Viral diseases
その他のウイルス疾患
6 Syphilis and other venereal diseases
性病
7 Mycoses
真菌症
8 Others
その他の感染症及び寄生虫症
Ⅱ Neoplasms
新生物
9 Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物10 Malignant neoplasm of small intestine, colon andrectum
小腸、結腸及び直腸の悪性新生物
11 Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物
12 Malignant neoplasm of female breast
女性乳房の悪性新生物
13 Malignant neoplasm of uterus子宮の悪性新生物
14 Leukaemia
白血病
15 Malignant neoplasm of other and unspecified sites
その他及び部位不明の悪性新生物
16 Other neoplasm
その他の新生物
Ⅲ Endocrine Nutritional and Metabolic Diseases andImmunity Disorders
内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
17 Disorders of thyroid gland
甲状腺の疾患18 Diabetes mellitus
糖尿病
19 Gout痛風20 Others
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患並びに免疫障害
Ⅳ Diseases of Blood and Blood Forming Organs
血液及び造血器の疾患
21 Anaemias
貧血
22 Others
その他の血液及び造血器の疾患
Ⅴ Mental Disorders
精神障害
23 Senile and presenile organic psychotic conditions
老年期及び初老期の器質性精神病

24 Schizophrenic psychoses
精神分裂症
25 Affective psychoses
躁うつ病
26 Other psychoses
その他の精神病
27 Neurotic disorders
神経症
28 Alcohol dependence syndrome
アルコール依存29 Other nonpsychotic mental disorders
その他の非精神病性精神障害
30 Mental retardation
精神薄弱
Ⅵ Diseases of the Nervous System and Sense Organs
神経系及び感覚器の疾患
31 Disorders of autonomic nervous system
自律神経障害32 Infantile cerebral palsy and other paralyticsyndromes
脳性小児麻痺及びその他の麻痺性症候群
33 Epilepsy
てんかん
34 Other diseases of central nervous system
その他の中枢神経系の疾患
35 Disorders of peripheral nervous system
末梢神経系の障害
36 Cataract
白内障
37 Conjunctivitis
結膜炎
38 Other disorders of eyeその他の眼の疾患
39 Otitis media
中耳炎
40 Other disorders of ear
その他の耳の疾患
Ⅶ Diseases of the Circulatory system
循環系の疾患41 Rheumatic fever and rheumatic heart disease
リウマチ熱及びリウマチ性心疾患
42 Hypertensive disease
高血圧性疾患43 Ischemic heart disease
虚血性心疾患44 Other forms of heart disease
その他の心疾患
45 Subarachnoid and intracercbral haemorrhage
脳出血
46 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞
47 Other cerebrovascular disease
その他の脳血管疾患
48 Atherosclerosis
じゅく状硬化症
49 Other disorders of circulatory system
その他の循環系の疾患
Ⅷ Diseases of the Respiratory system
呼吸器系の疾患
50 Acute respiratory infections
急性上気道感染（3/4ﾍﾟｰｼﾞ）

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51 Acute bronchitis and bronchiolitis and bronchitis,
not specified as acute or chronic
急性及び詳細不明の気管支炎
52 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎53 Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
54 Pneumonia
肺炎
55 Influenza
インフルエンザ
56 Chronic bronchitis
慢性気管支炎57 Asthma
喘息58 Other diseases of respiratory system
その他の呼吸系の疾患
Ⅸ Diseases of the Digestive System
消化系の疾患
59 Diseases of teeth and supporting structures
歯及び歯の支持組織の疾患
60 Gastric and duodenal ulcer
胃及び十二指腸潰瘍
61 Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎
62 Appendicitis
虫垂炎
63 Hemia and intestinal obstruction
腸閉塞及びヘルニア
64 Liver cirrhosis
肝硬変
65 Chronic liver disease
慢性肝炎
66 Other disorders of liver
その他の肝の疾患
67 Cholelithiasis and gallbladder
胆石症及び胆のう炎
68 Other diseases of digestive system
その他の消化系の疾患
Ⅹ Diseases of the Genitourinary System泌尿生殖系の疾患
69 Nephritis and nephrosis
腎炎及びネフローゼ
70 Renal failure
腎不全
71 Calculus of urinary system
泌尿系の結石72 Other diseases of urinary system
その他の泌尿系の疾患
73 Hyperplasia of prostate
前立腺肥大炎74 Other disorders of male genital organs
その他の男性生殖器の障害
75 Menopausal and postmenopuusal disorders
月経障害及び閉経期の障害
76 Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患
XI Complications of Pregnancy, Childbirth and thePuerperium
妊娠、分娩及び産じょくの合併症
77 Pregnancy with abortive outcome
流産

78 Hypertension complicating pregnancy and excessive
vomiting in pregnancy
妊娠中毒症★ 79 Delivery in a completely normal case
正常分娩
80 Other
その他の妊娠、分娩及び産じょくの合併症
XII Diseases of the skin and Subcutaneous Tissue
皮膚及び皮下組織の疾患
81 Infections of skin and Subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染
82 Others
その他の皮膚及び皮下組織の疾患
XIII Diseases of the Musculoskeletal System andConnective Tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患
83 Rheumatoid arthritis and other inflammatory
polyarthropathies
慢性関節リウマチ（脊髄を除く）
84 Osteoarthrosis and allied disorders
変形性関節症及び類似症
85 Disorder of back
腰痛症
86 Other dorsopathies
その他の脊柱疾患
87 Peripheral enthesopathies and allied syndromes
肩の障害
88 Others
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
XIV Congenital Anomalies
先天異常
89 Congenital anomalies of heart
心臓の先天異常90 Congenital musculoskeletal deformities
先天性股関節脱臼
91 Others
その他の先天異常XV Certain Conditions Originating in the perinatal
period
周産期に発生した主要病態
92 Slow fetal growth and fetal malnutrition anddisorders relating to short gestation andunspecified low birth weight
胎児発育遅延、胎児栄養失調及び未熟児
93 Others
その他の周産期に発生した主要病態
XVI Symptoms, Signs and Ill - defined Conditions
症状、徴候及び診断名不明確の状態
94 Symptoms, signs and ill - defined conditions
症状、徴候及び診断名不明確の状態
XVII Injury and Poisoning
損傷及び中毒95 Fracture
骨折
96 Intracranial injury, intemal injury and injury tonerves and spinal cord
脊髄を含む頭蓋内及び内部損傷
97 Burns
熱傷
98 Poisoning by drugs, medicaments and biologicalsubstances
化学物質の有害作用
99 Others
その他の損傷及び中毒
Important : No.79 with asterisk is not covored by social
insurance79（★印）は社会保険は適用されません。

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