公立大学法人都留文科大学における個人情報の保護に関する規程（平成 21 年 4 月 1 日公立大学法人都留文科大学規程 16 号）(趣旨)
第 1 条 この規程は、都留市個人情報保護条例(平成 14 年都留市条例第 1 号。以下「条例」という。)の規定に基づき、公立大学法人都留文科大学理事長（以下「理事長」という。）が取り扱う個人情報の適切な保護について必要な事項を定めるものとする。
(個人情報取扱事務の登録)
第 2 条 条例第 6 条第 1 項に規定する届出による登録は、個人情報取扱事務(開始・変更)届(様式第 1号)により行うものとする。
2 条例第 6 条第 1 項第 7 号の規則で定める事項は、次に掲げるものとする。
(1) 個人情報の記録形態(2) 実施機関以外との電子計算組織の結合の有無(3) 個人情報の事務処理委託の有無
3 条例第 6 条第 2 項に規定する廃止による届け出ついては、個人情報取扱事務廃止届(様式第 2 号)により行うものとする。
(本人外収集した場合の本人通知)
第 3 条 条例第 7 条第 4 項に規定する通知は、個人情報本人外収集通知書(様式第 3 号)により本人に通知するものとする。ただし、条例第 7 条第 3 項第 1 号若しくは第 2 号に該当するとき、又は山梨県東部広域連合情報公開及び個人情報保護審査会(以下「審査会」という。)の意見を聴いて、理事長が必要ないと認めるときは、この限りでない。
(目的外利用等の報告、本人通知)
第 4 条 理事長は、目的外利用等をしようとするときは、市長に報告しなければならない。
2 条例第 8 条第 2 項に規定する通知は、個人情報目的外利用等通知書(様式第 4 号)により本人に通知するものとする。ただし、条例第 8 条第 1 項第 1 号若しくは第 2 号に該当するとき、又は審査会の意見を聴いて、理事長が必要ないと認めるときは、この限りでない。
(個人情報保護主任)
第 5 条 個人情報を収集し、又は利用する課(課相当の組織を含む。以下「担当課等」という。)の長は、条例第 10 条の規定により、その分掌する事務の範囲内において、個人情報の適正な維持管理について必要な措置を講ずるため、次に掲げる事項について留意し、指導する責務を有する。
(1) 個人情報の記録された文書等の取扱いに関すること。
(2) 個人情報自体の取扱いに関すること。
2 担当課等の長は、前項に規定する責務に関連して発生する事務を行わせるため、所属する職員の中から、個人情報保護主任を指名するものとする。
(開示請求書)第 6 条 条例第 13 条第 1 項に規定する請求書の提出は、個人情報開示請求書(様式第 5 号)により行うものとする。
2 条例第 13 条第 2 項に規定する本人又は法定代理人であることを証明するために必要な書類は、次に掲げるものとする。
(1) 本人が請求する場合 運転免許証、旅券その他これらに類する書類として理事長が認めるもの(2) 法定代理人が請求する場合 当該法定代理人に係る前号に掲げる書類及び戸籍謄本その他その資格を有する者として理事長が認めるもの(決定通知書)第 7 条 条例第 18 条第 1 項及び第 2 項の規定による決定の通知は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定めるところにより行うものとする。
(1) 請求のあった個人情報のすべてを開示する場合 個人情報開示決定通知書(様式第 6 号)
(2) 請求のあった個人情報の一部を開示する場合 個人情報部分開示決定通知書(様式第 7 号)

(3) 請求のあった個人情報を開示しない場合 個人情報非開示決定通知書(様式第 8 号)
(4) 個人情報の開示請求を拒否する場合 個人情報開示請求拒否決定通知書(様式第 9 号)
(5) 請求のあった個人情報を保有していない場合 個人情報不存在決定通知書(様式第 10 号)(開示決定等期間延長通知書)
第 8 条 条例第 19 条第 2 項に規定する通知は、開示決定等期間延長通知書(様式第 11 号)により行うものとする。
(開示決定等期間特別延長通知書)
第 9 条 条例第 19 条第 3 項に規定する通知は、開示決定等期間特別延長通知書(様式第 12 号)により行うものとする。
(第三者の意見書提出手続等)
第 10 条 条例第 20 条第 1 項の規定による通知は、個人情報の開示に関する意見提出依頼書(様式第 13号)により行うものとする。
2 条例第 20 条第 2 項の規定による通知は、個人情報の開示に関する意見提出依頼書(様式第 14 号)により行うものとする。
3 条例第 20 条第 1 項及び第 2 項の規定により意見書を提出する機会を受けた第三者は、意見書を提出しようとするときは、個人情報の開示に関する意見書(様式第 15 号)により行うものとする。
4 条例第 20 条第 3 項の規定による通知は、開示決定通知書(様式第 16 号)により行うものとする。
(開示の実施等)第 11 条 条例第 21 条第 1 項の規定により個人情報の開示を受ける者は、当該個人情報を丁寧に取り扱い、これを改ざんし、汚損し、又は破損することがないようにしなければならない。
2 理事長は、前項の規定に違反し、又は違反するおそれのある者に対し、当該個人情報の開示を中止させ、又は禁止することができる。
(訂正、削除、中止請求書)
第 12 条 条例第 25 条第 1 項に規定する請求書の提出は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定めるところにより行うものとする。
(1) 個人情報の訂正を請求する場合 個人情報訂正請求書(様式第 17 号)(2) 個人情報の削除を請求する場合 個人情報削除請求書(様式第 18 号)(3) 個人情報の目的外利用等の中止(以下「中止」という。)を請求する場合 個人情報中止請求書(様式第 19 号)
2 条例第 25 条第 2 項の規定による本人又は法定代理人であることを証明するために必要な書類については、第 7 条第 2 項の規定を準用する。
(訂正、削除、中止決定通知書)
第 13 条 条例第 26 条第 1 項及び第 2 項の規定による決定の通知は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定めるところにより行うものとする。
(1) 訂正、削除、中止請求のあった個人情報を訂正、削除、中止する場合 個人情報訂正等決定通知書(様式第 20 号)(2) 訂正、削除、中止請求のあった個人情報を訂正、削除、中止しない場合 個人情報不訂正等決定通知書(様式第 21 号)(訂正決定等期間延長通知書)
第 14 条 条例第 27 条第 2 項に規定する通知は、訂正決定等期間延長通知書(様式第 22 号)により行うものとする。
(個人情報の写しの交付部数)
第 15 条 個人情報の開示を行う場合において、個人情報の写しを交付するときの交付部数は、請求があった個人情報 1 件名につき 1 部とする。

(個人情報の写しの交付に要する費用の納付)
第 16 条 条例第 28 条第 2 項に規定する個人情報の写しの交付に要する費用は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定めるとおりとする。
(1) 写しの作成に要する費用
ア 乾式複写機(モノクロ)による写しの作成 別表に定める額
イ ア以外による写しの作成 当該写しを作成するために要する額(2) 写しの送付に要する費用 当該写しの送付に要する郵便料金の額(開示実施費用の免除)
第 17 条 条例第 28 条第 3 項に規定する経済的困難その他特別の理由があると認められるときとは、次に掲げるとおりとする。
(1) 開示請求をしようとする者が、生活保護世帯の世帯員であるとき。
(2) 開示された情報が、公共の利益又は学術研究のために用いられることが明らかであるとき。
(3) その他理事長が特に認めるとき。
2 前項の規定による開示実施費用の免除を受けようとする者は、条例第 21 条第 1 項の規定による開示を受ける際に、併せて個人情報開示実施費用免除申請書(様式第 23 号)を理事長に提出しなければならない。
3 個人情報開示実施費用免除申請書には、申請人が生活保護法(昭和 25 年法律第 144 号)第 11 条第 1項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面を添付しなければならない。
(不服申立ての手続等)
第 18 条 条例第 29 条の規定による不服申立ては、個人情報開示決定等不服申立書(様式第 24 号)により行うものとする。
2 条例第 29 条の規定による審査会への諮問は、個人情報開示決定等不服申立審査諮問書(様式第 25 号)により行うものとする。
3 理事長は、審査会に諮問したときは、速やかに個人情報審査諮問通知書(様式第 26 号)により不服申立人に通知するものとする。
4 理事長は、条例第 29 条の規定による決定をしたときは、速やかに個人情報開示決定等不服申立決定通知書(様式第 27 号)により不服申立人に通知するものとする。
(実施状況の公表)
第 19 条 条例第 47 条の規定による実施状況の公表は、次に掲げる事項に関して行うものとする。
(1) 個人情報取扱事務の件数(2) 開示請求等及び開示等の件数(3) 不服申立件数及びその処理状況(4) 不服申立の日付及び件名(5) 審査会の答申状況及び答申事案の概要(6) 苦情申出件数及びその処理状況(7) その他理事長が必要と認めた事項(補則)
第 20 条 この規程に定めるもののほか、個人情報の保護に関し必要な事項は、理事長が別に定める。
附 則
この規程は、平成 21 年 4 月 1 日から施行する。

別表(第 16 条関係)
紙の規格

乾式複写機
一般文書用(モノクロ) 図面用(モノクロ)
日本工業規格 A 列 3 番まで 1 枚 20 円―
日本工業規格 A 列 2 番―
1 枚 30 円
日本工業規格 A 列 1 番―
1 枚 40 円
日本工業規格 A 列 0 番―
1 枚 80 円（備考) 1 枚の両面に複写した場合の写しの作成に要する費用は、2 枚として計算する。

様式第 1 号(第 2 条関係)
個人情報取扱事務(開始・変更)届
年
都留市長

月日

様

公立大学法人都留文科大学 理事長
都留市個人情報保護条例第 6 条第 1 項の規定に基づき、次のとおり届出をします。

㊞

事務の名称
担当課
事務の目的
及び概要
事務開始日
事務変更日
事務廃止日個人情報消去予定日
対象者の範
囲

年
年
年
年

月
月
月
月日
日
日
日

事務廃止予定日
個人情報消去日

年
年
事務区分
対象者数

月日
月日
固有・共通
人

個人情報の項目
経歴・成績
経済・状況□学業・成績
□所得・収入□職業・職歴
□資産状況
□地位
□取引状況
□資格
□公的扶助受給□成績・評価□口座番号等
□賞罰
□その他
□その他

基本的事項
心身
生活事項
□整理番号
□体格・体力
□家族状況
□氏名
□運動能力
□親族・続柄
□性別
□健康状態
□婚姻
一般的取扱 □電話番号
□傷病歴
□居住状況
事項
□生年月日等□障害□社会的活動□住所□容姿□団体加入状況□本籍・国籍□写真・肖像□意見・要望□印影□その他□趣味・嗜好□その他□その他□思想・信条
制限的取扱事項の取扱根拠及び理由□信教□法令等に定めがある
□支持政党
根拠法令
制限的取扱 □人種
□犯罪に関する事項
事項□その他社会的差別の原因となる事項 □審査会の意見を聴き目的達成に必要と認めた□本人から収集□本人以外から収集□実施機関内□他の実施機関□他の官公庁
個人情報の□民間・私人
収集先
□その他

その他

備考

本人以外からの収集の根拠□本人の同意がある□法令等に定めがある
根拠法令□出版等により公にされている□国等から収集することに理由がある□安全保護のために緊急性がある □所在不明等□事務執行上不可欠□審査会の意見を聴き必要があると認
めた
記録形態
処理形態
外部との電子結合
事務処理委託□文書□中央電算機□有□有□フィルム□庁内 LAN□無□無□磁気テープ・磁気ディスク等 □ワープロ等
□その他
□手処理

様式第 2 号(第 2 条関係)
個人情報取扱事務廃止届
年
都留市長

月日

様

公立大学法人都留文科大学 理事長
都留市個人情報保護条例第 6 条第 2 項の規定に基づき、次のとおり届出をします。
課名

係名

事務の名称

備考

様式第 3 号(第 3 条関係)
個人情報本人外収集通知書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学

理事長

印

あなたに関する個人情報についてあなたご本人以外から収集しましたので、都留市個人情報保護条例第7 条第 3 項の規定に基づき、次のとおり通知をします。
個人情報取扱事務の名称

収集した個人情報の内容

収集の目的

収集年月日

本人以外から収集
した理由

収集先

担当課

備考

年

月日

様式第 4 号(第 4 条関係)
個人情報目的外利用等通知書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学

理事長

印

あなたに関する個人情報について目的外利用等をしましたので、都留市個人情報保護条例第 8 条第 2 項の規定に基づき、次のとおり通知をします。
目的外利用等の区分 □目的外利用

目的外利用等をした
年月日

目的外利用等をした
個人情報の記録内容

目的外利用等をした
理由

提供先

担当課

備考

□外部提供

年月日

様式第 5 号(第 6 条関係)個人情報開示請求書年月日

公立大学法人都留文科大学
理事長
様
郵便番号
住所
ふりがな

氏名
連絡先(電話番号)

都留市個人情報保護条例第 13 条第 1 項の規定に基づき、次のとおり個人情報の開示を請求します。
(個人情報の名称又は知りたい事項の概要を具体的に記入してください。)
請求する個人情報の名称又は内容

開示方法の区分
法定代理人の区分

□

閲覧

□ 視聴

□ 写しの交付(□ 郵送希望)□ 未成年者の法定代理人□ 成年被後見人の法定代理人

本人の住所
法定代理人による請
本人の氏名
求の場合
本人の電話番号

備考注) 1 □のある欄には、該当する□内に「レ」を記入してください。
2 本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出又は提示してください。
3 法定代理人が請求する場合は、法定代理人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、戸籍謄本等)を提出又は提示してください。

様式第 6 号(第 7 条関係)
個人情報開示決定通知書
年月日様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年
月日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、次のとおり開示することに決定しましたので、都留市個人情報保護条例第 18 条第 1 項の規定により通知します。

個人情報の名称又は内容開示の方法

開示の日時□ 閲覧(□ 原本、□ 複写) □ 視聴 □ 写しの交付(□ 郵送)

年月日

午前・午後時分開示の場所
写しの作成等に要する費用の額
担当課

備考注) 1 この通知書は、該当する事項の□欄に「レ」を付けています。
2 個人情報の開示を受ける際は、この通知書を必ず持参し、係員に提示してください。
3 当日ご都合が悪い場合、その他不明な点がある場合には、あらかじめ担当課等に連絡してください。

様式第 7 号(第 7 条関係)
個人情報部分開示決定通知書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年月日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、次のとおり部分開示と決定しましたので、都留市個人情報保護条例第 18 条第 1 項及び同項第 2 項の規定により通知します。
個人情報の名称又は内容開示の方法□閲覧 □ 視聴 □ 写しの交付(□ 郵送)

開示の日時

年月日

午前・午後時分開示の場所(概要)
開示しない部分
都留市個人情報保護条例第(理由)条第号に該当一部を開示しない理由※開示することができ
年月日以後であれば請求に係る非開示部分をる時期開示することができますので、あらためて請求してください。
写しの作成等に要する費用の額
担当課
備考
〔教示〕
1 この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、公立大学法人都留文科大学に対して異議申立てをすることができます。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 6 月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。
注) 1 個人情報の開示を受ける際は、この通知書を必ず持参し、係員に提示してください。
2 当日ご都合が悪い場合、その他不明な点がある場合には、あらかじめ担当課等に連絡してください。
3 ※印の欄は、当該個人情報の開示が可能となる時期があらかじめ明記できる場合に記入してあります。

様式第 8 号(第 7 条関係)
個人情報非開示決定通知書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年
月日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、次のとおり開示しないことと決定しましたので、都留市個人情報保護条例第 18 条第 2 項の規定により通知します。
個人情報の名称又は内容
都留市個人情報保護条例第 14 条第(理由)号に該当

開示しない理由※開示することができ年月日以後であれば請求に係る非開示部分をる時期開示することができますので、あらためて請求してください。
担当課

備考
〔教示〕
1 この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、公立大学法人都留文科大学に対して異議申立てをすることができます。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 6 月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。
注) 1 ※印の欄は、当該個人情報の開示が可能となる時期があらかじめ明記できる場合に記入してあります。

様式第 9 号(第 7 条関係)
個人情報開示請求拒否決定通知書
第年月号
日様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年
月日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、次のとおり請求に応じないことと決定しましたので、都留市個人情報保護条例第 18 条第 2 項の規定により通知します。
個人情報の名称又は内容
都留市個人情報保護条例第 17 条に該当するため、個人情報の存否を含めてお答えできません。
拒否する理由

担当課

備考
〔教示〕
1 この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、公立大学法人都留文科大学に対して異議申立てをすることができます。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 6 月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第 10 号(第 7 条関係)
個人情報不存在決定通知書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年
月日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、次のとおり個人情報が存在しませんでしたので、都留市個人情報保護条例第 18 条第 2 項の規定により通知します。
個人情報の名称又は内容不存在の理由

担当課

備考
〔教示〕
1 この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、公立大学法人都留文科大学に対して異議申立てをすることができます。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 6 月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第 11 号(第 8 条関係)開示決定等期間延長通知書
第年月号
日様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年
月日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、都留市個人情報保護条例第 19 条第 1 項に規定する期間内に開示決定等ができないため、同条第 2 項の規定により、次のとおり期間を延長します。
個人情報の名称又は内容開示の方法□閲覧□ 写しの交付延長する理由条例第 19 条第 1 項による決定期間

年
年月月日から日まで延長する期間

年
年月月日から日まで

担当課

備考

様式第 12 号(第 9 条関係)開示決定等期間特別延長通知書
第年月号
日様公立大学法人都留文科大学理事長
印
年月日付けで請求のありました個人情報の開示につきましては、都留市個人情報保護条例第 19 条第 1 項及び第 2 項に規定する期間内に開示決定等ができないため、同条第 3 項の規定により、次のとおり期間を分割かつ延長します。

個人情報の名称又は内容開示の方法

開示請求のあった日から60 日以内に開示決定等をする部分

条例第 19 条第 3 項(開示請求に係る個人情報が著しく大量である場合)を適用する理由

残りの個人情報について開示決定等をする期限
担当課

備考

□

閲覧

□ 写しの交付

様式第 13 号(第 10 条関係)
個人情報の開示に関する意見提出依頼書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
都留市個人情報保護条例により開示請求がありました個人情報に、下記の内容の情報が記録されていますので、同条例第 20 条第 1 項の規定により通知します。
つきましては、この情報を開示することについてのご意見をお聴きしたいので、別紙「個人情報の開示に関する意見書」によりお知らせくださいますようお願いいたします。

個人情報の名称開示請求の年月日

年月日

年月日

情報の内容

意見書の提出先

意見書の提出期限担当課

備考注) 提出期限までに回答がいただけない場合は、開示することについて支障がないとの回答があったものとして取り扱いますので、あらかじめご了解ください。

様式第 14 号(第 10 条関係)
個人情報の開示に関する意見提出依頼書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学
理事長
印
都留市個人情報保護条例により開示請求がありました個人情報に、下記の内容の情報が記録されていますので、同条例第 20 条第 2 項の規定により通知します。
つきましては、この情報を開示することについてのご意見をお聴きしたいので、別紙「個人情報の開示に関する意見書」によりお知らせくださいますようお願いいたします。
個人情報の名称開示請求の年月日

年月日

年月日

適用区分
条例第 20 条第 2 項第 1号又は第 2 号の規定の適用区分及び当該規定 適用する理由を適用する理由

情報の内容

意見書の提出先
意見書の提出期限
担当課

備考注) 提出期限までに回答がいただけない場合は、開示することについて支障がないとの回答があったものとして取り扱いますので、あらかじめご了解ください。

様式第 15 号(第 10 条関係)
個人情報の開示に関する意見書年月日

公立大学法人都留文科大学理事長
様

年月

郵便番号
住所
ふりがな
氏名
連絡先(電話番号)
日付けで通知のあったこのことについて、次のとおり意見を提出します。

個人情報の名称
1 開示することについて支障がない。

2 開示することについて支障がある。
(1) 支障がある部分

意見(2) 支障がある理由注) 1 「意見」欄は、該当する番号を○印で囲んでください。
2 「2」を○印で囲んだ場合には、「(1)支障がある部分」欄及び「(2)支障がある理由」欄も記載してください。
※処理欄(この欄には記入 受付年月日しないでください。)
担当課等

年月日

様式第 16 号(第 10 条関係)
開示決定通知書第年月号
日様
公立大学法人都留文科大学
理事長
印
年
月
日付けで個人情報の開示についてご意見をお伺いしましたが、次のとおり開示することが決定しましたので、都留市個人情報保護条例第 20 条第 3 項の規定により通知します。
個人情報の名称決定の内容□開示□ 部分開示年月

開示決定をした理由開示を実施する日

日

担当課

備考
〔教示〕
1 この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、公立大学法人都留文科大学に対して異議申立てをすることができます。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 6 月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第 17 号(第 12 条関係)
個人情報訂正請求書年月日

公立大学法人都留文科大学
理事長
様郵便番号
住所
ふりがな
氏名
連絡先(電話番号)
都留市個人情報保護条例第 25 条第 1 項の規定に基づき、次のとおり個人情報の訂正を請求します。

訂正する個人情報の名称又は内容

個人情報の訂正を求
める理由

法定代理人の区分□ 未成年者の法定代理人□ 成年被後見人の法定代理人

本人の住所
法定代理人による請
本人の氏名
求の場合
本人の電話番号
備考注) 1 □のある欄には、該当する□内に「レ」を記入してください。
2 本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出又は提示してください。
3 法定代理人が請求する場合は、法定代理人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、戸籍謄本等)を提出又は提示してください。

様式第 18 号(第 12 条関係)
個人情報削除請求書年月日

公立大学法人都留文科大学
理事長
様
郵便番号
住所
ふりがな
氏名
連絡先(電話番号)
都留市個人情報保護条例第 25 条第 1 項の規定に基づき、次のとおり個人情報の削除を請求します。

削除する個人情報の名称又は内容

個人情報の削除を求
める理由

法定代理人の区分□ 未成年者の法定代理人□ 成年被後見人の法定代理人

本人の住所
法定代理人による請本人の氏名
求の場合本人の電話番号
備考注) 1 □のある欄には、該当する□内に「レ」を記入してください。
2 本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出又は提示してください。
3 法定代理人が請求する場合は、法定代理人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、戸籍謄本等)を提出又は提示してください。

様式第 19 号(第 12 条関係)
個人情報中止請求書年月日
公立大学法人都留文科大学
理事長
様
郵便番号
住所
ふりがな
氏名
連絡先(電話番号)
都留市個人情報保護条例第 25 条第 1 項の規定に基づき、次のとおり個人情報の中止を請求します。

中止する個人情報の名称又は内容

個人情報の中止を求める理由

法定代理人の区分□ 未成年者の法定代理人□ 成年被後見人の法定代理人

本人の住所
法定代理人による請本人の氏名
求の場合本人の電話番号
備考注) 1 □のある欄には、該当する□内に「レ」を記入してください。
2 本人が請求する場合は、本人であることを証明する書類(運転免許証、旅券等)を提出又は提示してください。
3 法定代理人が請求する場合は、法定代理人であることを証明する書類(運転免許証、旅券、戸籍謄本等)を提出又は提示してください。

様式第 19 号(第 12 条関係)
個人情報中止請求書

様式第 20 号(第 13 条関係)
個人情報訂正等決定通知書
年月日

様
公立大学法人都留文科大学
理事長
印
年
月日付けで請求のありました個人情報の(訂正・削除・目的外利用等の中止)につきましては、次のとおり(訂正・削除・目的外利用等の中止)することに決定しましたので、都留市個
人情報保護条例第 26 条第 1 項の規定により通知します。

個人情報の名称又は内容訂正・削除・中止する内
容訂正・削除・中止年月日

担当課

備考

年月日

様式第 21 号(第 13 条関係)
個人情報不訂正等決定通知書
年月日

様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年月日付けで請求のありました個人情報の(訂正・削除・目的外利用等の中止)につきましては、次のとおり(訂正・削除・目的外利用等の中止)しないことと決定しましたので、都留市
個人情報保護条例第 26 条第 2 項の規定により通知します。

個人情報の名称又は内容訂正・削除・中止しない
理由担当課

備考

〔教示〕
1 この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 60 日以内に、公立大学法人都留文科大学に対して異議申立てをすることができます。
2 この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して 6 月以内に、市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。

式第 22 号(第 14 条関係)
訂正決定等期間延長通知書
第年月号
日様公立大学法人都留文科大学理事長
印
年
月日付けで請求のありました個人情報の(訂正・削除・目的外利用等の中止)につきましては、都留市個人情報保護条例第 27 条第 1 項に規定する期間内に訂正決定等ができないため、同条第 2 項の規定により、次のとおり期間を延長します。
個人情報の名称又は内容延長する理由

条例第 27 条第 1 項による決定期間

年
年

月
月日から日まで延長する期間

年
年

月
月日から日まで

担当課

備考

様式第 23 号(第 17 条関係)
個人情報開示実施費用免除申請書年月日

公立大学法人都留文科大学
理事長
様
郵便番号
住所
ふりがな
氏名
連絡先(電話番号)
都留市個人情報保護条例施行規則第 18 条第 2 項の規定により、次のとおり開示実施費用の免除について申請します。
年

月日

第号

(個人情報の名称)
開示決定等免除を求める額円

免除を求める理由

備考注) 1 「免除を求める理由」が、生活保護法第 11 条第 1 項各号に掲げる扶助を受けていることとする場合は、当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合は、当該事実を証明する書面を添付してください。
2 連絡先(電話番号)は、今後の手続等についてご連絡する場合がありますので、必ず記載してください。
※処理欄(この欄には記入 受付年月日しないでください。)
担当課等

年月日

様式第 24 号(第 18 条関係)
個人情報開示決定等不服申立書年月日

公立大学法人都留文科大学
理事長
様
郵便番号
住所
ふりがな
氏名印
連絡先(電話番号)
年
月日付けで個人情報の(開示・訂正・削除・中止)請求をしましたが、当該処分(開示決定等)に対して不服があるため、行政不服審査法(昭和 37 年法律第 160 号)第 4 条の規定により、次のとおり不服申立てをします。

不服申立てに係る処分の内
容

不服申立て係る処分があったことを知った日

年月日

不服申立ての趣旨及び理由処分庁(実施機関)の教示の有無及びその内容
注)

連絡先(電話番号)は、今後の手続等についてご連絡する場合がありますので、必ず記載してください。

※処理欄(この欄には記入 受付年月日しないでください。)
担当課等

年月日

様式第 25 号(第 18 条関係)
個人情報開示決定等不服申立審査諮問書
第年月号
日

山梨県東部広域連合情報公開及び個人情報保護審査会会長
様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
行政不服審査法の規定に基づき、次のとおり不服申立てがありましたので、都留市個人情報保護条
例第 29 条の規定により諮問します。
請求に係る個人情報の名称
不服申立てに係る決定の内容
不服申立てのあった日

年月日

決定等の根拠及び具体的理由

添付書類

1 個人情報開示決定等不服申立書の写し
2 個人情報(開示・訂正・削除・中止)請求書の写し
3 決定通知書の写し
4 その他不服申立てについて参考となる資料

担当課

備考

整理番号

様式第 26 号(第 18 条関係)
個人情報審査諮問通知書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年
月日付けで提起された不服申立てについては、次のとおり山梨県東部広域連合
情報公開及び個人情報保護審査会に諮問したので、都留市個人情報保護条例第 30 条の規定により通知します。
年月
不服申立ての対象(個人情報の名称)となった開示決定等又は訂正決定等日

第号

不服申立ての内容諮問をした日

担当課

備考

整理番号

年月日

様式第 27 号(第 18 条関係)
個人情報開示決定等不服申立決定通知書
第年月号
日

様
公立大学法人都留文科大学理事長
印
年
月日付けで提起のありました個人情報の開示等に関する不服申立てについて、次のとおり決定したので通知します。
主文

理由
1 不服申立ての趣旨及び理由(1) 不服申立ての趣旨(2) 不服申立ての理由

2

認定事実及び判断

以上のとおり、本件不服申立ては、あるから、行政不服審査法第条第で項の規定により、主文のとおり決定する。