Vol.2
No.2

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.2 No.2

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
訪問看護ステーション看護管理者の臨床倫理ケースカンファレンスでの倫理調整役割に伴うストレスへの関連
要因の検討

實金

栄・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
地域包括支援センター利用者における栄養指導効果の検討

熊谷琴美・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

9●原著
一般市民への老衰死に関するインターネット調査

今永光彦・外山哲也 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19●原著
多剤併用に関する在宅医療の患者家族の意向調査と患者状況要因研究

清水一郎・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27●原著
訪問看護師による超音波実践と教育の検討

佐藤 直・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 37●原著
在宅移行を目的とした支援の必要性に対する病院・在宅間の認識の「ずれ」に関する検討

小原淳子・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 44●症例報告
訪問リハビリテーションでの住環境整備により ADL の向上と主体的な目標達成が可能となった超高齢の一症例

生川理恵・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 52●症例報告
包括的アプローチにより，全盲の高齢者が頚髄損傷受傷後も独居生活を継続できた一例

野尻恵里・諸冨伸夫 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 58●活動報告
在宅療養支援診療所と海外医学生交流団体 MSB との協働企画による，在宅医療に関するタイ・日本間の相互
学習プログラムの実施報告

新野一眞・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 64

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

原著

Original Paper

訪問看護ステーション看護管理者の臨床倫理ケースカン
ファレンスでの倫理調整役割に伴うストレスへの関連要因の検討
實金 栄 1），井上 かおり 1），山口 三重子 2）
要旨
本研究は訪問看護ステーション看護管理者を対象に，倫理調整役割に伴うストレスへの関連要因を検討した．調査期間は 2019 年 11 ～ 12 月．分析対象は管理者 393 人．関連要因を重回帰分析で検討した．結果，倫理調整役割に伴うストレスには，看護基礎教育での倫理教育の有無，ガイドライン・指針等の知識の程度，倫理調整役割の必要性の認知，援助者の有無が関連していた．この結果から，倫理調整する者には，知識をどのように活用し，倫理的な会話を発展させるかというファシリテーションスキルの習得と，倫理調整する者が抱く苦悩の理解者として，力量をさらに引き出す者として，倫理調整する者への援助者が必要と考えらえた．
キーワード：訪問看護師，倫理調整，ストレス，臨床倫理Examination of Factors Related to Stress Associated with the Role of Ethics Coordinationin Clinical Ethics Case Conferences for Nursing Managers of Home-Visit Nursing Stations
Sakae Mikane 1），Kaori Inoue 1），Mieko Yamaguchi 2）

Abstract：
We investigated factors related to the stress associated with the role of ethical coordination for nursing managers ofhome-visit nursing stations. The survey comprised 393 nurse managers and was conducted from November to December
2019. The stress-related factors were examined using multiple regression analysis. The results showed that the following
factors were involved in the stress associated with the role of ethical  coordination: the presence or absence of ethicaleducation in basic nursing education, the level of knowledge regarding the guidelines and guiding principles，recognitionof the necessity for ethical coordination, and the presence or absence of supporters. These results suggest that ethicalcoordinators need to acquire skills that facilitate using their knowledge to develop ethical conversations as well as    supporters who understand the quandaries faced by the coordinators and who can draw out the coordinators ’abilities.
Key words： Home-Visiting Nurse，Ethical Coordination，Stress，Clinical Ethics

岡山県立大学姫路大学
1）
Okayama Prefectural University
2）
Himeji University
1）
2）

著者連絡先：岡山県立大学保健福祉学部看護学科〒 719-1197 岡山県総社市窪木 111
TEL 0866-94-2032 e-mail：mikane@fhw.oka-pu.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

1

はじめに

スでの倫理調整役割に伴うストレスへの関連要因

平成 29 年に行われた「人生の最終段階におけを検討することを目的とした．

る医療に関する意識調査」報告書によると，人生の最終段階を過ごしたい場所として自宅を希望す

方法

る一般国民は，状態像により 10.3 ～ 71.7％と様々

1）対象者である．また希望する治療方針も，その治療内容

対象は全国の訪問看護ステーションから無作為や状態像により違いがみられている．これは自らに 1,500 ステーションを抽出し，その訪問看護スが生活する地域や家族等の医療・ケア資源の違い

テーションの看護管理者 1,500 人とした．回答はが反映されているとも考えられるが，患者（利用434 人（回収率 28.9％）から得られ，ほとんどの者）の価値観が反映された結果ともいえる．この項目に欠損を有する 39 人，研究協力への同意のように患者（利用者）の価値観や医療・ケア資源ない 2 人を除く 393 人（有効回答率 26.2％）を分が多様である在宅療養において，職業倫理，事業析対象とした．

所理念，患者家族等の価値観，患者の意思決定能

2）調査方法力を考慮した，医療・ケア方針の決定 1）2）3）など，調査は無記名自記式質問紙調査で，2019 年 11

様々な倫理的問題を抱えている．医療施設におい

月～ 12 月の間に行った．回収は個別郵送法によては，病院機能評価項目の視点に「臨床倫理に関り行った．

する課題を病院として検討する仕組みがある」が3）調査内容含まれたことから，臨床倫理委員会の設置がなさ（1）基本的属性

れるようになってきている．その臨床倫理委員会

基本的属性は，年齢，管理者経験年数，経営主が取り扱う対象は，自施設内での発生ケースと体を調査した．

なっている4）．一方，在宅医療・ケアをみると，サー（2）倫理調整役割に伴うストレス

ビスを提供する事業者は複数で，経営主体も異な倫理調整役割に伴うストレスは，臨床倫理コン

り，多職種が参加している．さらに医療施設のよサルタント役割に伴うストレス認知尺度短縮版

うに臨床倫理を検討する体制整備がなされていな（Clinical Ethics Conference Coordinator Stressい事業者もある5）．病院看護管理者の能力には「スShort Version：CECS-S）9）により測定した．このタッフが自部署の倫理的課題を日常的に議論でき尺度は「コンサルテーション運営の難しさ（コンるような組織文化をつくることができる」6）が求

サルテーション運営）」（5 項目），「コンサルタン

められており，この能力は訪問看護ステーション

ト役割に関する自己能力の不足（自己能力）」（5

管理者においても重要な能力である．訪問看護ス

項目）で構成されている．回答は「感じない：0 点」

テーション版クリニカルラダーの最も高いレベルから「とても感じる：3 点」の 4 件法で求めた．

には「複雑な意思決定プロセスにおいて，多職種（3）倫理調整役割に伴うストレスへの関連要因も含めた調整的役割を担うことが出来る」7）が目

関連要因は個人的要因に着目し，看護基礎教育標として示されている．しかし訪問看護ステー

および現任教育での倫理教育，臨床における倫理

ション看護管理者は，臨床倫理ケースカンファレ的問題の判断基準，臨床倫理に関する倫理理論のンスでの倫理調整役割にストレスを感じているこ

知識，ガイドラインや指針等の知識，訪問看護スとが報告されており 8），倫理調整力の向上を図る

テーションの管理者に臨床倫理コンサルタント役必要がある．

割が必要であるか（以降，倫理調整役割の必要性の認知）援助者の有無を調査した．

目的

臨床倫理に関する倫理理論の知識は，結果論，以上から本研究は臨床倫理ケースカンファレン

帰結主義，功利主義，義務論，徳倫理，決議論等

スにおける倫理調整力向上のための基礎資料を得の知識について，「知らない」「理論名は聞いたこることをねらいに，臨床倫理ケースカンファレンとがある」「どのような理論か知っている」で回

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

2

答を求めた．さらに倫理的判断は，倫理理論やガ計ソフト R3.6.1 の mice パッケージを用いて欠損

イドライン・指針による客観的判断，加えて医療値代入（多重代入法）した．

倫理の 4 原則や 4 分割表等を使い，患者の価値観

5）倫理的配慮や QOL からの主観的判断の両側面より，いずれ

本調査は無記名により行った．調査票に研究への選択肢がより最善かを判断する必要がある．し

の協力に関する同意の意思確認欄を設け，同意したがって臨床における倫理的問題の判断基準につない者の回答は分析から除外した．本研究は岡山

いて「価値判断」「事実判断」「事実判断と価値判

県立大学倫理委員会の承認を得て行った（受付番

断」のいずれを用いているかを調査した．

号：19-52）．

ガイドラインや指針等の知識については，①看
護者の倫理綱領，②人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン，③医

結果1）対象者の概要

療・看護を受ける高齢者の尊厳を守るためのガイ

対象者の年齢および管理者経験年数の中央値はドライン，④高齢者ケアの意思決定プロセスに関それぞれ 51 歳，4.5 年であった．訪問看護ステーするガイドライン～人工的水分・栄養補給の導入

ションの設置主体で，最も多いのは営利法人 164を中心として～，⑤身体拘束予防ガイドライン，人（41.7％），次いで医療法人 123 人（31.3％），社団・⑥日本語版 POLST（DNAR 指示を含む）作成指財団法人 33 人（8.4％），社会福祉法人 22 人（5.6％）

針， ⑦ Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）

であり，それ以外の法人は 5％未満であった．

指示のあり方についての勧告，⑧がん患者の治療

2）倫理調整役割に伴うストレス認知（CECS-S）

抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手

CECS-S の回答分布を図 1 に示した．
「感じる」

引き，⑨がん疼痛の薬物療法に関するガイドライ「とても感じる」の合計数が最も多かった項目は，ン，⑩終末期がん患者の輸液療法に関するガイド「10．臨床倫理コンサルタント役割を求められて

ライン，⑪救急・集中治療における終末期医療にいる時，『自分自身の意見や判断が間違ってはい関するガイドライン 3 学会からの提言，⑫維持血ないか？』と，自ステーションのスタッフや，他

液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスにの事業所の管理者，医療・ケア提供者がどのようついての提言，を提示し「知らない：0 点」「知っに思っているかなどが気になる」181 人（46.1%）ている：1 点」「内容を読んだことがある：2 点」

であり，次いで「1．それぞれのサービス提供事で回答を求めた．すべての回答を合計し，ガイド業所の理念，職種の専門性，重く価値をおくとこ

ラインや指針等の知識の得点とした．

ろに多様性があり，医療・ケア方針の合意形成が倫理調整役割の必要性の認知は，訪問看護ス

難しい」170 人（43.3%），「7．倫理的問題に関すテーションの管理者に臨床倫理コンサルタント

るカンファレンスで方針を明らかにしたいが，自役割が必要であるかを，「全く必要でない：1 点」

分の知識や情報，資源ネットワークが不足してから「とても必要：5 点」の 5 件法で回答を求めた．

いるために，アイデアや選択肢を提案できない」
162 人（41.2%）の順であった．

4）分析方法まず，CECS-S への関連を，Mann-Whitney’s U3）CECS-S への関連要因の検討

検 定，Kruskal-Wallis 検 定 お よ び Spearman’s順

まず二変量解析を行った結果（表 1），CECS-S

位相関係数で二変量分析を行った．上記分析の結に有意な差（p<0.05）が見られた変数は，「看護

果，有意な差および相関がみとめられた変数を基礎教育」での倫理教育の有無，「倫理理論の知識」

独立変数とし，CECS-S（従属変数）への関連をの程度，「援助者」の存在であった．また CECS-

重回帰分析（ステップワイズ法）により検討しS と有意な相関（p<0.05）がみられた変数は「ガた．なお統制変数として年齢，管理者経験年数をイドラインや指針等の知識」（ρ＝ 0.182），「倫理投入した．有意水準は 5% 未満とした．分析には調整役割の必要性の認知」（ρ＝ 0.119）であった．

IBM SPSS ver25.0 を使用した．なお欠損値は統次に，上記分析結果をもとに重回帰分析をし

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

3

1．それぞれのサービス提供事業所の理念，職種の専門性，重く価値をおくところに多様性があり，医療・ケア方針の合意形成が難しい
2．倫理的問題に関するカンファレンスにおいて，自分の意見を言おうとしない，あるいは言えない関係者がいる
3．おおむねの関係者が合意する医療・ケア方針について，異なる意見を述べる関係者の合意が得らるよう，あなたは説得することを求められる
4．患者（利用者）
・家族等への情報提供や意思確認、決定した医療・ケア方針の説明など，あなた以外の医療・ケア提供者（例医師，ケアマネージャなど）から，患者（利用者）
・家族等に説明することが妥当である場合
であっても，医療・ケア提供者があなたに説明することを要望する
5．倫理的問題をもつ患者（利用者）への対応であっても，すでにサービス（介護保険サービスや医療保険サービスなど）が介入している事例では，行政機関からの協力または介入が得られにくい
6．倫理理論や指針・ガイドラインなどの知識が不十分で，これらの視点から倫理的問題を検討することを関係当事者に提案できない
7．倫理的問題に関するカンファレンスで方針を明らかにしたいが，自分の知識や情報，資源ネットワークが不足しているために，アイデアや選択肢を提案できない
8．ケースの倫理的問題の解明・解決に向けて，どこ・誰に相談してよいのか（例どこに確認，あるいは情報発信すればよいのか，連携先や相談先）が解らない，あるいは無い
9．倫理的問題をもつ患者（利用者）への医療・ケア提供において，自ステーションのスタッフや，他の事業所の担当者が，無理をしていたり，頑張り過ぎたりしているように感じても，「頑張っているのだから」と，方針転換につながる提案をすることができない
10． 臨床倫理コンサルタント役割を求められている時，「自分自身の意見や判断が間違ってはいないか？」と，自ステー
ションのスタッフや，他の事業所の管理者，医療・ケア提供者がどのように思っているかなどが気になる
1. 1.8

29.5

28.5

14.8

2. 0.3

45.3

20.4

27.2

6.9

3. 0.0

42.7

23.2

23.9

10.2

4. 0.338.7

25.2

5. 1.0

17.0

49.9

21.6

14.2

16.3

15.8

6. 0.8

40.7

18.8

26.7

13.0

7. 0.5

40.7

17.6

25.7

15.5

8. 1.5

42.5

17.8

24.7

13.5

9. 1.3
10. 1.0
0%

図1

25.4

52.9
26.0

20%

14.2
27.0

30.5

40%

60%

倫理調整役割に伴うストレス認知（CECS-S）の回答分布

た結果，CECS-S には「看護基礎教育」での倫

18.6

無回答
感じない
少し感じる
感じる
とても感じる

13.0
15.5

80% 100%

n=393（表 2）．調整済み R2 は 0.102 であった．

理 教 育 の 有 無（ β ＝ 0.167），「 援 助 者 」 の 存 在            （β＝ -0.224）「倫理調整役割の必要性の認知」
，
（β

考察

＝ 0.120），「ガイドラインや指針等の知識」の程本研究では，臨床倫理ケースカンファレンス（以度（β＝ 0.147）が有意な関連を示した（p<0.05）

降，倫理カンファレンス）での倫理調整ストレス

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

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表1

ストレス認知（CECS-S）との二変量解析

n=393
CECS-S の％値

基礎教育 a

現任教育 a

判断基準 b

倫理理論の知識 b

援助者 b

25

中央値

75

無
n=74

3.0

6.5

13.0

有
n=319

5.0

11.0

17.0

無
n=110

4.0

10.0

15.0

有
n=283

5.0

11.0

17.0

事実判断
n=30

6.0

10.5

18.0

価値判断
n=71

3.0

10.0

16.0

事実判断と価値判断
n=292

3.0

10.0

16.0

知らない
n=207

4.0

10.0

16.5

理論名は聞いたことがある
n=172

6.5

12.0

17.5

どのような理論か知っている
n=14

9.0

14.0

22.0

無
n=37

10.0

13.0

23.0

どちらとも言えない
n=170

5.0

12.0

17.0

有
n=186

4.0

9.0

14.0

p値

0.002

0.087

0.643

0.043

0.001

相関係数（ρ）cp値

ガイドラインや指針等の知識

0.182

0.001

倫理調整役割の必要性の認知

0.119

0.018

a：Mann-Whitney’U 検定，b：Kruskal-Wallis 検定，c：Spearman’s 順位相関係数への関連要因を検討することが目的であった．検項目のうち「1．それぞれのサービス提供事業所討した結果，看護基礎教育で臨床倫理を学んでいの理念，職種の専門性，重く価値をおくところにる者ほど，自らの援助者がいない者ほど，コンサ

多様性があり，医療・ケア方針の合意形成が難し

ルタント役割を自らの役割と認知している者ほい」に対するストレス認知が高かったことから，ど，ガイドラインや指針等の知識が有る者ほど，倫理的問題に気付いても，その後の対応，すなわ

倫理調整役割に伴うストレスを高く認知していち当事者（患者や家族等）や他事業者や多職種でた．

構成される関係者（医療・ケア提供者等）に，ど

看護基礎教育で臨床倫理を学んでいる者ほど，のようにアプローチすればよいのかに難しさを感倫理調整役割に伴うストレス認知は高いとの結果じているのではないだろうか．つまり倫理調整すは，著者らの予想に反していた．臨床倫理を学ぶる者は，当事者や関係者らがお互いの考えとそのことは，倫理的問題に気付きやすく，道徳的感受由来までを共有し，それを踏まえお互いが納得で性が高まるものと考えられる．しかし CECS-S のきる方針を選択できるまでに，倫理的な会話が活日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

5

表2

CECS-S への関連要因の検討

n=393
非標準化

標準化

係数（B） 95％信頼区間

係数（β）

p値

看護基礎教育：0 無，1 有

3.191

1.388 - 4.995

0.167

0.001

援助者：0 無，1 有-2.572-3.664 - -1.480-0.2240.000

倫理調整役割の必要性の認知1.204

0.223 - 2.219

0.120

0.016

ガイドラインや指針等の知識

0.246

0.084 - 0.408

0.408

0.003

倫理理論の知識

-

-

0.437

年齢

-

-

0.999

管理者経験年数

-

-

0.927

R

0.334
0.111

R

2

調整済み R20.102

重回帰分析（ステップワイズ法）

性化されるよう倫理カンファレンスをファシリ

いだせる方向にファシリテートする役割を自らのテートすることに難しさを感じているのではない

役割と認識しつつも，その実践に難しさを感じてだろうか．さらに本研究では，「ガイドラインやいるということを支持する結果ではないだろう

指針等の知識」が有る者ほどストレス認知が高い

か．本研究において「倫理調整役割の必要性の認という結果も得られている．American Society

知」をしている者ほどストレス認知が高かったと

for Bioethics and Humanities は倫理コンサルタ

いう結果は，倫理カンファレンスの中で，倫理的ントの Core Competence として態度だけでなく，な会話を発展させ，解決策が見いだせる方向に知識とスキルを示している10）．倫理的判断においファシリテートする役割を自らの役割と認識しつては，主観的な価値判断と倫理理論やガイドライ

つも，その実践に難しさを感じているということ

ン・指針等に基いた客観的判断が必要とされる．

を支持する結果ではないだろうか．

客観的判断をするために，これらの知識を活用す

さらに本研究では倫理調整役割に伴うストレスるのであるが，脇丸ら11）は倫理カンファレンスを

は「援助者」がいない者ほど高く認知していると

ファシリテートする者は，倫理的意思決定を導く

いう結果が得られた．倫理的問題は解決策が見つ

枠組みやツールに関する知識をもち，その知識をかったり，納得できる帰結を迎えられたりするばどのように使用し，カンファレンスを発展させて

かりではない．疑問や苦悩を抱えたままにケース

いくかが必要であると述べている．したがって倫とのかかわりを終えることもあるだろう．阿部は12），

理調整する者は知識を有しながらも，それらをど意思決定において「決定を保留しておく」「決めのように活用し，いかに倫理的な会話を発展させないでおく」，また決定しなければならない場合

るか，そこに難しさを感じストレスに感じていたも「これはひとまず仮の決定」というのも選択肢のではないだろうか．本研究において「倫理調整であると述べている． それは意思決定支援のプロ役割の必要性の認知」をしている者ほどストレス

セスにおいて，意思決定の全体像は変化し続けるか

認知が高かったという結果は，倫理カンファレン

らである．倫理コンサルテーションは倫理的な問題

スの中で，倫理的な会話を発展させ，解決策が見の解決を支援するものであり，倫理コンサルタント

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

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は解決者ではない．しかし倫理コンサルタントは，しての，援助者（倫理調整する者）への援助者の倫理カンファレンスをファシリテートするにあた存在がストレス低減には必要ではないかと思われり「模範解答を言わなければいけない」11），相談た．

の依頼者に対し「倫理的問題に対する答え」を返答
しなければならないと感じ難しさを感じている13）と結語

いう報告がある．本研究結果をみても CECS-S の訪問ステーション看護管理者の倫理調整役割に項目のうち「10．臨床倫理コンサルタント役割を伴うストレスは，看護基礎教育で臨床倫理を学ん求められている時，『自分自身の意見や判断が間でいる者ほど，自らの援助者がいない者ほど，倫違ってはいないか？』と，
自ステーションのスタッ

理コンサルタント役割を自らの役割と認知していフや，他の事業所の管理者，医療・ケア提供者がる者ほど，ガイドラインや指針等の知識が有る者

どのように思っているかなどが気になる」は，スほど高く認知していた．したがって単に知識（倫トレスと認知する者が最も多い項目であった．

理理論，ガイドラインや指針等）を有するだけでファシリテーターとは「何が問題なのか，なぜそなく，これらの知識を活用しどのように倫理的なうするのか，どうしたらよいかなど，参加者が問会話を発展させるか，当事者や関係者間の価値観

題意識・問題分析・問題解決法を探索するプロセ

や意思を調整し，納得・合意できる方針を見出せ

14）という役割
スを側面から支え，可能にする者」

るように倫理カンファレンスをファシリテートすである．したがって倫理調整する者の役割は，正るかといったスキルの習得が必要である．さらに，

しい答えを示すことではないことをしっかりと自倫理調整においても苦悩を抱く者に対する理解者

覚し，また関係者らのそうした認識も重要である．

であり，力量をさらに引き出す者として，援助者

さらに Epstein ら15）は倫理的問題が解決されない（倫理調整する者）への援助者が必要である．

ままでいると Moral Residue（解決されずに蓄積

研究の限界としては，回収率が 28.9％であった．

された倫理的苦痛）を残し，時間の経過や倫理的したがって分析対象者は，臨床倫理コンサルテー

問 題 の 経 験 す る た び に 倫 理 的 苦 痛 は 漸 増     ションに関心，あるいは知識があるなど臨床倫理（Crescendo Effect）していくことを指摘していに対する課題意識の高い集団であった可能性がある．倫理コンサルタントの態度として，寛容さとる．倫理的問題の検討には，連携システムや連携

思いやりをもって，忍耐強く当事者や関係者の話

先との関係性などによって，その相談のし易さやを聴く必要がある．しかし対人援助においては，困難感には違いがあると考えらえる．本研究では援助する者自身が，困難を感じ疲弊しエネルギー

個人的要因に着目したが，説明率が 0.102 と低かっがない状態では，他者の話を聴くことが十分にでたことからも，今後の研究課題として環境要因にきないため，自分自身をケアする必要があるといも着目し，総合的に臨床倫理調整役割に伴うスト

われている16）．また村田は17），援助者が自らのレスへの関連要因を検討する必要がある．

苦しみを覆い隠そうとすると，自責の念が強くなったり，他者に対して批判や非難をするように付記なったりすることがあるとしている．このため援研究は JSPS 科研費 18K10582 の助成を受け助者が援助を実践できるようになるには，スー行った研究の一部である．なお，本論文は日本在パーバイザーによる支持的スーパービジョン，援宅医療連合学会第 2 回年次大会で発表したものを助者の援助（実際に現場で苦しむ援助者の苦しみ

一部修正したものである．

をやわらげ援助することであり，それと同時に対人援助専門職の援助者としての成長を支えるこ文献と）も必要ではないだろうか．したがって倫理調

1） 全国訪問看護事業協会：訪問看護における倫理的課題とその対応モデル作成に関する研究．社
団法人全国訪問看護事業協会，東京，2000．

整する者の苦しみを共に味わい，苦しみをやわらげ，また内省を促し，力量をさらに引き出す者と日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

72） 岩本テルヨ，田中愛子，大林雅之：在宅医療における看護師の直面する倫理的問題；医療行為をめぐって．生命倫理 12（1）：99-107，2002．
3） 麻原きよみ：【在宅ケアにおける倫理を考える】
在宅ケアにおける倫理的問題と今後の課題 看護
実践に焦点を当てて．日本在宅ケア学会誌 11（2）：26-29，2008．
4） 日本看護協会：臨床倫理委員会の設置とその活用に関する指針．東京，2006，2006．
5） 實金栄，
井上かおり，
小薮智子・他：訪問看護ステー
ション管理者の Ethical Consultant Proficiency とConsultant-Role Stress．日本看護研究学会編，
大阪国際会議場，日本看護研究学会第 45 回学術集会，407，2019．
6） 吉川久美子：【もう始めていますか？看護管理者のマネジメントラダー】病院看護管理者のマ
ネジメントラダー日本看護協会版について．  
Nursing BUSINESS 13（8）：702-707，2019．
7） 日本看護協会：訪問看護ステーションにおける 実 践 例．2016 https://www.nurse.or.jp/    
nursing/education/j issen/ladder/pdf/jissen_
homon.pdf，（2020-06.16）.
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Stress:CS）尺度の妥当性の検討．日本看護研究
学会編，大阪国際会議場，日本看護研究学会第45 回学術集会，619，2019．
9） 實金栄，井上かおり，山口三重子：訪問看護ス
テーション管理者の臨床倫理コンサルタント役
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国 ･ 四国地方会編，徳島，日本看護研究学会中
国 ･ 四国地方会第 33 回学術集会，77，2020．
10） Humanities American Society for Bioethics
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日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

8

原著

Original Paper

地域包括支援センター利用者における栄養指導効果の検討
熊谷琴美 1），2），大森美穂 3），坂井田栄子 4），長尾強志 2），伊藤勇貴 1），葛谷雅文 5），
岡田 希和子 1）
要旨
地域包括支援センターの利用者に栄養指導前と指導後の状態を比較することで，栄養サポートの効果を明らかにすることを目的とした . 対象者は，地域包括支援センター利用者で，研究に同意を得た 25 名を対象とした . 身体計測値，MNA®SF，簡易フレイル・インデックス，健康関連 QOL（SF-8），食事摂取量等で評価した . 栄養指導前後で MNA®-SF，簡易フ
レイル・インデックス，SF-8 の GH，PCS，主観的健康感，自己効力感，たんぱく質充足率，魚の摂取量が有意に改善した . 管理栄養士による栄養に関する介入により，栄養関連項目の改善のみならず，心理面の改善がみられた .
キーワード：低栄養，フレイル，地域包括支援センター，Quality of Life（QOL），栄養指導

Effects of the Nutritional Guidance in Users of Community Comprehensive Support
Centers
Kotomi Kumagai 1）, 2），Miho Omori 3），Eiko Sakaida 4），Tsuyoshi Nagao 2），Yuuki Ito 1），
Masafumi Kuzuya 5），Kiwako Okada 1）
Abstract：
This study aimed to clarify the effects of nutritional support by comparing the condition of users of Community     Comprehensive Support Centers before versus after the nutritional guidance．Subjects were 25 users of Community
Comprehensive Support Centers who provided informed consent to participate in the study．Subjects were assessed
before and after the nutritional guidance based on anthropometric data MNA ®-SF，simple frailty index score，
healthrelated QOL（SF-8），and the amount of food intake．After the nutritional guidance，MNA®-SF，simple frailty   

名古屋学芸大学大学院栄養科学研究科
医療法人正翔会 正翔会クリニック江南3）
江南中部地域包括支援センター
4）
扶桑町地域包括支援センター
5）
名古屋大学大学院医学系研究科地域在宅医療学老年科学教室
1）
Nagoya University of Arts and Sciences，Department of Nutrition Management
2）
Seishoukai Clinic Konan
3）
Konan Central Comprehensive Community Support Center
4）
Fuso Regional Comprehensive Community Support Center
5）
Nagoya University Graduate School of Medicine，Department of Community Health & Geriatrics
1）
2）

著者連絡先：医療法人正翔会 正翔会クリニック江南〒 483‐8339 愛知県江南市飛高町栄 272 番地
TEL 0587-81-8126 e-mail：kaimono.daisuki76@gmail.com
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

9index score，GH of SF-8，PCS，subjective sense of health，self-efficacy，protein adequacy，and fish intake improved  -cantly．The nutritional intervention by registered dietitians brought about improvements not only in nutritionrelated
items but also in psychological aspects.
Key words：undernutrition，frailty，community comprehensive support center，quality of life（QOL），nutritional guidance

方法

はじめに
近年，高齢化が進み要介護・要支援認定者数は，

1．研究デザイン

平成 28 年度は 630.5 万人，平成 30 年度は 652.9

観察疫学研究（前後比較）.

万人であり 2 年で 22.4 万人増加している1）．高齢

2．研究対象化を支えるために，住み慣れた地域で自分らしい2018 年 7 月から 2019 年 4 月の期間に 2 か所の暮らしを人生の最後まで続けることができるよ

地域包括支援センターの要支援者・総合事業対う，地域包括ケアシステムが構築され，各自治体が象者総対象者 698 名から，研究の同意に承諾し介護予防・日常生活支援総合事業を進めている2）．

た 33 名を対象とした．33 名のうち，データ欠損

高齢者の重症化予防では，低栄養とフレイルへのが 3 名，1 回訪問が 2 名，対象除外者 1 名 Body

対応が重要であることが報告されている3）4）．要介

Mass Index（以下 BMI）50㎏ /m2，介入中に入護者の在宅訪問栄養食事指導による栄養介入よ院のイベントがあった 2 名を除外した 25 名を調り，Mini Nutritional assessment（ 以 下 MNA®）

査対象とした .

の判定で 8 割が栄養不良であったが，3 カ月間月

3．調査方法

1 回以上，管理栄養士による自宅訪問で MNA®

研究の趣旨を地域包括支援センターの職員からが有意に改善，その他に Quality of Life（以下利用者へ説明を実施し，同意を得た対象者を紹介

QOL），ADL，エネルギー，たんぱく質摂取が有してもらった．対象者の基本情報（性，年齢，世意に改善した5）．フレイルに関しては，体重減少，

帯状況，要介護区分，疾患名，身長，体重）は地筋力低下，疲労感，歩行速度の低下，身体活動の域包括支援センターの職員の聞き取りで実施し低下が特徴である6）． さ ら に 転 倒，Activity ofた．既往歴には併存疾患指数（Charlson 併存疾Daily Living（以下 ADL）低下，要介護状態，死患指数）を用いた 8）.

亡など転帰に陥りやすいこと，低栄養のリスクも

4．身体計測あると報告されている7）．これらより，低栄養や身体計測項目は，体重，BMI，上腕周囲長（Armフレイルの改善は，要介護者の重症化予防のため

Circumference： 以 下 AC）， 下 腿 周 囲 長（Calf   

に必要不可欠である . しかしながら，低栄養やフCircumference： 以 下 CC）， 上 腕 三 頭 筋 皮 下 脂レイルに関する管理栄養士の介入に関する先行研肪厚（Triceps Skinfold Thickness：以下 TSF），

究は少なく，要支援者の三次予防，重症化予防の上 腕 筋 囲（Arm Muscle Circumference： 以 下

視点から栄養介入の必要性を明らかにしていくこ

AMC） の 測 定 を 管 理 栄 養 士 が 実 施 し た．AC，とは重要である .

CC，TSF は利き腕でない方の上肢，下肢で測定を行った .

目的

5．握力

本研究では，地域包括支援センター利用者に管

握力は，竹井機器工業 T.K.K.5401 グリップ -D

理栄養士が栄養指導を行い，栄養指導前と指導後

デジタル握力計スメドレー式を用いて，両上肢の（3 カ月）を比較することで，栄養サポートの効

握力を測定した．握力測定に関しては立位で 2 回果および改善が認められた項目を明らかにした .

測定を行い，その最大値を測定値とした .

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

101 日の食事量は 24 時間思い出し法で聞き取り

6．栄養評価栄 養 状 態 の 評 価 に は，Mini Nutritionalを実施，栄養食事指導前と指導後に実施した．適Assessment®- Short Form（以下 MNA®-SF）を用い正量に関しては 2015 年食事摂取基準表をもとにた9）．A「過去 3 カ月間で食欲不振，消化器系の算出した．充足率（%）は，「現在の摂取量÷適問題」，B「過去 3 カ月間で体重の減少がありま

正量× 100」でエネルギー，たんぱく質を算出した .

したか」，C「自力で歩けますか」，D「過去 3 カ11．訪問方法

月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しました

管理栄養士が自宅に月 1 回，3 カ月間訪問を実か」，E「神経・精神的問題の有無」，F「BMI」

施した．栄養指導前と指導後に方法の 4 ～ 10 のの 6 項目で構成され，12 点以上は「栄養状態良好」，

調査項目の測定を実施し，2 回目，3 回目訪問時

8 ～ 11 点は「低栄養のおそれあり 」，7 点未満はには，結果に基づいて栄養指導（調理指導，献立「低栄養」の 3 群で評価した .

提案も含める）を実施した．フレイル，低栄養，7．簡易フレイル・インデックス

食事摂取量，充足率を示した上で問題点を提示，「ウォーキング等の運動を週に 1 日以上してい実生活で取り入れる方法を対象者，家族と話し合ますか」，「以前に比べて歩く速度が遅くなってきい実施した．必要に応じて簡単にできる献立を提たと思いますか」，「6 カ月間で 2 ～ 3㎏以上の体案，調理指導が必要である利用者や家族について重減少がありましたか」，「5 分前のことが思い出

は調理指導を実施した．配食サービスを利用してせますか」，「（ここ 2 週間）わけもなく疲れたよ

いる者については，摂取量の把握と優先的に食べうな感じがする」のうち，3 項目以上は「フレイる食材の指導を実施した .

ル」，1 ～ 2 項目は「プレフレイル」，0 項目は「ロ12．統計解析バスト」で評価した10）.

統 計 解 析 は， 栄 養 指 導 前 後 の 比 較 に は        8．介護予防マニュアル改訂版（栄養改善プロ

Wilcoxon の符号付き順位和検定，McNemar 検定を用いて評価を行った . さらに SF-8，主観的健グラム）
介護予防マニュアル改訂版の栄養改善プログラ

康感，自己効力感については，指導後のデータ

ムのアセスメント項目より「下痢や便秘」，「定期から指導前のデータを引いて介入前後の変化を的な体重測定」，「買い物が不自由」，「食事の支度求めた．その変化と世帯状況（独居・同居），介が不自由」，「薬の内服が 5 種類以上」，「食事が護認定（総合事業対象者・要支援 1）の 2 群間の楽しい」，「誰かと一緒の食事」，「決まった時間の比較を Mann-Whitney の U 検定を用いて評価を食事・睡眠」，「小さくして食べる」，「飲み込みに行った．p>0.05 を有意差ありとした．統計には

くさ」，「主観的健康感」，「自己効力感」についてIBM®SPSS®Statistics24 を用いた .

評価した11）.

13．倫理的配慮
倫理的配慮については，本研究は名古屋学芸

9．QOL の指標（SF-8）
SF-8 は，MOS 36-item short-form health survey

大学大学院倫理委員会の承認済みである（第 426（SF-36）の尺度短縮版として開発された．8 項目号）．対象者およびその家族には文書による説明の下位尺度（身体機能 : PF，日常生活役割機能（身ならびに同意を得て実施した .

体）：PR，体の痛み：BP，全体的健康感 : GH，活力 : VT，社会的生活機能 : SF，日常的役割機能

結果（精神）: RE，心の健康 : MH），身体的健康度を表

1．対象者の基本属性

すサマリースコア（physical component summary:

本研究の対象者は，男性 6 名，女性 19 名，平PCS）および精神的健康度を表すサマリースコア

均 年 齢 78.7 ± 6.1 歳， 総 合 事 業 対 象 者 が 17 名

（mental component summary: MCS）を 2007 年（68%），要支援 1 が 8 名（32%）であった．世帯

国民標準値に基づいて評価した12）．

状況は，独居が 14 名（56%）であった .

10．1 日の食事量と適正量，充足率

MNA®-SF は「栄養状態良好」に分類されたの

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

11

は 7 名（28％），
「低栄養のおそれあり」に分類さられなかった（表 5）.

れたのは 13 名（52％），
「低栄養」に分類されたのは 5 名（20％）
であった．簡易フレイル・インデッ

考察

クスは，
「ロバスト」に分類されたのは 3 名（12％），

本研究は，地域包括支援センター利用者へ管理「プレフレイル」に分類されたのは 14 名（56％），

栄養士が介入を行い，栄養指導前と指導後の状態「フレイル」に分類されたのは 8 名（32%）であっを比較することで，栄養指導の効果および改善がた．疾患は，心疾患，高血圧症，脳血管障害，整認められた項目を明らかにすることを目的とし形疾患が多くみられた．介護予防マニュアル改訂

た．今回，MNA®-SF，簡易フレイル・インデッ

版は，「買い物が不自由である者」，「食事の支度クスの両者で「体重減少」を問う項目があったが，が不自由である者」，「薬の内服が 5 種類以上であMNA®-SF は 3 カ月間の体重減少，簡易フレイル・る者」が高い割合であった（表 1）.

インデックスは 6 カ月間の体重減少について問う

2．身体計測，MNA®-SF，簡易フレイル・イン
デックス，食事摂取量の栄養指導前後の比較ものであった．6 カ月間の体重の増減に関しては答えられるが ，3 カ月間の体重の増減に関して

MNA®-SF，簡易フレイル・インデックス，た「わからない」と回答した者が 7 名（28%），定期

んぱく質充足率，魚類の摂取量で有意差が認めら的な体重測定を問う質問に対しては 16 名（64%）

れた（p<0.05 ～ p<0.001）．一方，身体計測ではであり，体重測定を行わない者も存在した．体重有意差は認められなかった（表 2）.

減少は，筋肉量や脂肪低下，可動域低下に伴う生3．MNA®-SF，簡易フレイル・インデックスの各項目間の栄養指導前後の比較

活活動低下や褥瘡発症にもつながると言われ，体重減少を早期に対応することが重要である13）．管MNA®-SF の項目では，「過去 3 カ月間で食欲

理栄養士が病院退院後の患者に対し定期的に自宅不振，消化器系の問題，そしゃく・嚥下困難など訪問を行い，身体計測や栄養状態，食事摂取量をで食事量が減少しましたか」，「過去 3 カ月間で体把握した上で個々に合った栄養ケアを実践，具体

重の減少がありましたか」，「過去 3 カ月間で精神的な食事を助言することで体重の減少率を抑える

的ストレスや急性疾患を経験しましたか」で有意こと，エネルギー，たんぱく質の摂取量の増加が差が認められた．簡易フレイル・インデックスの報告されている14）．本研究の対象者は MNA®-SF

項目では，「6 カ月で 2 ～ 3kg の体重減少があり

が 9.8 ± 2.6 点，BMI が 20.6 ± 6.2㎏ /m2 であっましか」，「以前に比べて歩く速度が遅くなってき

たが，先行研究の地域在住高齢者 75 歳以上の平たと思いますか」で有意差が認められた（p<0.05

均値，BMI 22.7 ± 3.1㎏ /m2，MNA®-SF 12.4 ± 1.5～ p<0.001）（表 3）.

点と比較して，本研究は低栄養のリスクがある者

4．SF-8，主観的健康感，自己効力感の栄養指導前後の比較

が多く15），BMI 19 ㎏ /m2 未 満 が 16 名（64%），
その中で BMI が 19㎏ /m2 以上になったものが 1

SF-8 の項目では，GH，PCS で有意差が認めら名（4%）のみであった．3 カ月期間で体重を増れた（p<0.05）．主観的健康感，自己効力感におやすことは難しいため，19㎏ /m2 未満の者に対いても有意差が認められた（p<0.05 ～ p<0.001）

しては継続的に関わり支援していくことも重要で（表 4）.

あると示唆された．

5．SF-8，主観的健康感，自己効力感の変化と世帯別，介護認定別との 2 群間の比較

食事面では，配食を利用した者は 9 名（36%）
であり，独居，同居とほぼ同じ割合での利用でSF-8 の変化は，独居と同居の 2 群間では有意あった．配食利用者は，肉料理，魚料理の主菜差が認められなかった．一方，総合事業対象者とを残す傾向がみられたため，主菜を優先的に摂要支援 1 の 2 群間では，PF，PR，SF，PCS で有取するよう具体的な指導を実施した．本研究の意差が認められた．主観的健康感，自己効力感の独居世帯の女性は総合事業対象者と自立してい変化は，世帯別，介護認定別ともに有意差が認める者が多く，自炊をしていた点が特徴であった．

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

12

表1

対象者の基本属性全体（n=25）
男性（n=6）
年齢（歳）
78.7 ± 6.1
78.7 ± 9.0
身長（㎝）
152.8 ± 8.4
164.1 ± 7.3
体重（㎏）
47.8 ± 8.4
50.0 ± 17.2
BMI
（kg/m2） 20.6 ± 6.2
18.5 ± 6.0
体重減少率
（%）
3.1 ± 6.1
4.7 ± 5.4
介護度
総合事業対象者n・（%）
17 （68.0）
3（50.0）
要支援 1n・（%）
8 （32.0）
3（50.0）
世帯状況
独居
n・（%）
14 （56.0）
1（16.7）
同居n・（%）
11 （44.0）
5（83.3）
配食サービス利用（あり）
n・（%）
9 （36.0）2（33.3）
配色サービス利用あり（独居）n・（%）
5 （35.7）
0
配色サービス利用あり（同居）n・（%）
4 （36.0）2（33.3）
MNA ® - SF良好
n・（%）
7 （28.0）
1（16.7）
低栄養のおそれありn・（%）
13 （52.0）
4（66.7）
低栄養n・（%）
5 （20.0）
1（16.7）
簡易フレイル・インデックス
ロバスト
n・（%）
3 （12.0）0
プレフレイルn・（%）
14 （56.0）2（33.3）フレイルn・（%）
8 （32.0）
4（66.7）
併存疾患（点）
0.9 ± 1.0
1.8 ± 0.8
疾患 （複数回答）
心疾患
n・（%）
8 （32.0）
3（50.0）
高血圧症
n・（%）
9 （36.0）
1（16.7）
腎臓病
n・（%）
1 （4.0）1（16.7）
糖尿病
n・（%）
3 （12.0）2（33.3）
脂質異常症
n・（%）
4 （16.0）
0
脳血管障害
n・（%）
4 （16.0）2（33.3）がんn・（%）
3 （12.0）
0
整形疾患
n・（%）
6 （24.0）
0
骨粗鬆症
n・（%）
2 （8.0）0
肝疾患
n・（%）
1 （4.0）0
肺疾患
n・（%）
3 （12.0）2（33.3）
神経難病
n・（%）
1 （4.0）0
認知症
n・（%）
1 （4.0）1（16.7）
介護予防マニュアル改訂版
下痢や便秘  （はい） n・（%）
9 （36.0）
4（66.7）
定期的な体重測定（はい） n・（%）
16 （64.0）
3（50.0）
買い物が不自由（はい） n・（%）
11 （44.0）
1（16.7）
食事の支度が不自由  （はい） n・（%）
12 （48.0）
1（16.7）
薬の内服が 5 種類以上    （はい） n・（%）
15 （60.0）
4（66.7）
食事が楽しい（はい） n・（%）
15 （60.0）
3（50.0）
誰かと一緒の食事
  （はい） n・（%）
12 （48.0）
4（66.7）
決まった時間の食事・睡眠（はい） n・（%）
23 （92.0）
5（83.3）
小さくして食べる  （はい） n・（%）
10 （40.0）
1（16.7）
飲み込みにくさ  （はい） n・（%）
5 （20.0）
1（16.7）
主観的健康感良いn・（%）
5 （20.0）
0
まあ良い
n・（%）
4 （16.0）2（33.3）
ふつうn・（%）
8 （32.0）
3（50.0）
あまりよくないn・（%）
5 （20.0）
1（16.7）よくないn・（%）
3 （20.0）0
自己効力感
できると思うn・（%）
15 （60.0）
3（50.0）
どちらかといえばできると思う
n・（%）
7 （28.0）
3（50.0）
どちらかといえばできないと思うn・（%）
2 （8.0）0
できないと思うn・（%）
1 （4.0）0
年齢 , 身長 , 体重 , BMI, 体重減少率 , 併存疾患は平均値±標準偏差

女性（n=19）78.7 ± 5.2
149.3 ± 4.9
47.1 ± 13.4
21.2 ± 6.3
2.6 ± 6.3
14
5

（73.7）（26.3）

13
6
7
4
3（68.4）（31.6）（36.8）（21.0）（15.8）

6
94（31.6）（47.4）（21.1）

3 （15.8）
12 （63.2）
4 （21.1）
0.6 ± 0.8
5
8
0
1
4
2
3
6
2
1
1
1
0

（26.3）（42.1）（5.3）（21.1）（10.5）（15.8）（31.6）（10.5）
（5.3）
（5.3）
（5.3）

5
13
10
11
11
12
8
18
9
4

（26.3）（68.4）（52.6）（57.9）（57.9）（63.2）（42.1）（94.7）（47.4）（21.1）

52
5
4
3（26.3）（10.5）（26.3）（21.1）（15.8）

12
4
2
1（63.2）（21.1）（10.5）（5.2）

BMI；Body mass index，MNA® -SF；Mini Nutritional Assessment ®-Short Form

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

13

表2

身体計測 , MNA®-SF, 簡易フレイル・インデックス , 食事摂取量の栄養指導前後の比較
指導前（n=25）

指導後（n=25）

p値

体重

（㎏）

47.8 ± 14.1

48.0 ± 13.9

0.972

BMI

（kg/m2）

20.6 ± 6.2

20.6 ± 6.1

0.781

体重減少率

（%）

3.1 ± 6.1

1.1 ± 2.1

0.075

上腕周囲長

（㎝）

22.8 ± 4.5

22.6 ± 4.4

0.266

下腿周囲長

（㎝）

30.7 ± 4.3

31.1 ± 4.20.191

上腕三頭筋皮下脂肪厚（㎜）

11.0 ± 5.2

10.6 ± 4.5

0.132

上腕筋囲

（㎝）

19.6 ± 3.4

19.5 ± 3.7

0.741

握力

（㎏）

17.9 ± 6.5

17.5 ± 6.3

0.946

MNA®-SF（点）

9.8 ± 2.6

11.0 ± 2.0

  0.001 **

良好

n・（%）

7

（28.0）

9（3.60）

低栄養のリスクあり

n・（%）

13

（52.0）

14（56.0）

低栄養

n・（%）

5

（20.0）

2

（8.0）

（点）

1.9 ± 1.1

1.2 ± 1.0

n・（%）

3

（12.0）

6（24.0）

プレフレイル（1 ～ 2 つ該当） n・（%）

14（56.0）

16（64.0）

フレイル（該当なし）

8（32.0）

3（12.0）

MNA®-SF

簡易フレイル・インデックス

  0.014 *  0.008 **簡易フレイル・インデックス
ロバスト（3 つ以上該当）n・（%）

  0.001 **エネルギー（kcal）

1,300 ± 226.5

1,323 ± 153.5

0.436

エネルギー充足率（%）

93.5 ± 15.9

93.5 ± 14.3

0.756

たんぱく質

（g）

44.1 ± 1047.7 ± 10.3

0.840

たんぱく質充足率（%）

78.9 ± 21.1

85.6 ± 17.3

  0.019 *ご飯（g）

184 ± 130.3

198 ± 154.3

0.317

パン

（g）

50.0 ± 56.6

42.8 ± 40.7

0.655

めん類

（g）

32.1 ± 42.4

44.2 ± 60.0

0.180

肉類

（g）

49.8 ± 41.2

56.4 ± 39.7

0.102

魚類

（g）

45.2 ± 45.7

54.0 ± 45.4

  0.039 *

大豆製品

（g）

31.2 ± 33.5

26.4 ± 28.5

0.285

卵

（g）

38.4 ± 34.8

36.4 ± 35.9

1.000

乳製品

（g）

73.1 ± 104.9

60.4 ± 76.2

0.715

主食の食品群別

たんぱく質の食品群別* p < 0.05 , ** p < 0.01

Wilcoxon の符号付き順位検定 平均値±標準偏差
MNA®-SF（良好・低栄養のリスクあり・低栄養），簡易フレイル・インデックスは NcNemar 検定

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

14

表3

MNA® -SF, 簡易フレイル・インデックスの各項目間の栄養指導前後の比較
指導前（n=25） 指導後（n=25） p 値

MNA -SF®

A

過去 3 カ月間で食欲不振 , 消化器系の問題 ,そしゃく・嚥下困難などで食事量が減少しましたか

B

C

D

E

F

（点）

1.7 ± 0.6

2.0 ± 0.2

0= 著しい食事量の減少

n・（%）

2

（8.0）

0

1= 中等度の食事量の減少

n・（%）

4

（16.0）

1（4.0）

2= 食事量の減少なし

n・（%） 19（76.0）

24（96.0）

過去 3 カ月間で体重の減少がありましたか（点）

2.2 ± 0.9

2.6 ± 0.5

0=3kg 以上の減少

n・（%）

0

0

1= わからないn・（%）

7（28.0）

0

2=1 ～ 3kg の減少

n・（%）

6

（24.0）

9（36.0）

3= 体重減少なし

n・（%） 12（48.0）

16（64.0）

自力で歩けますか（点）

1.8 ± 0.4

1.8 ± 0.4

0= 寝たきりまたは車椅子を常時使用

n・（%）

0

0

1= ベッドや車椅子から離れられるが，歩いて外出はできない

n・（%）

6

（24.0）

2= 自由に歩いて外出できる

n・（%） 19（76.0）

過去 3 カ月間で精神的ストレスや急性疾患を経験しましたか

（点）

0= はい

n・（%） 12（48.0）

2= いいえn・（%） 13（52.0）

神経・精神的問題の有無（点）

2.0 ± 0.0

1.9 ± 0.30= 強度認知症またはうつ病

n・（%）

0

0

1= 中等度の認知症

n・（%）

0

2= 精神的問題なし

n・（%） 25

BMI（点）

0=19 未満n・（%） 1615

（60.0）

0=19 以上，21 未満

n・（%）

0

1

（4.0）

0=21 以上，23 未満

n・（%）

0

0

0=23 以上

n・（%）

9（36.0）

9（36.0）

1= はいn・（%） 13（52.0）

2（8.0）

0= いいえn・（%） 12（48.0）

23（92.0） 0.000***

1= はいn・（%） 14（56.0）

7（28.0）

0= いいえn・（%） 11（44.0）

18（72.0） 0.000***

0= はいn・（%） 13（52.0）

15（60.0）

1= いいえn・（%） 12（48.0）

10（40.0） 0.267

0= はいn・（%） 22（88.0）

23（92.0）

1= いいえn・（%）

3（12.0）

2（8.0） 0.508

1= はい

n・（%）

6

（24.0）

6（24.0）

0= いいえn・（%） 19（76.0）

19（76.0） 0.267

1.0 ± 1.0

（100.0）1.1 ± 1.5
（64.0）

6（24.0）

19（76.0）

1.6 ± 0.8
5（20.0）

20（80.0）

2

（8.0）

23

（92.0）

1.1 ± 1.4

0.038*

0.026*

1.000

0.008**

0.157

0.317

簡易フレイル・インデックス
6 カ月で 2 ～ 3㎏の体重減少がありましたか

以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか

ウォーキングなどの運動を週に 1 回以上していますか

5 分前のことが思い出せますか（ここ 2 週間）訳もなく疲れたような感じがする*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001

Wilcoxon の符号付き順位検定平均値±標準偏差
簡易フレイル・インデックスは NcNemar 検定

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

15

表4

SF-8, 主観的健康感 , 自己効力感の栄養指導前後の比較
指導前（n=25）

指導後（n=25）p値

SF-8
GH（全体的健康感）（点）

46.3 ± 9.3

50.6 ± 8.2

  0.013 *PF（身体機能）（点）

40.9 ± 11.2

44.7 ± 10

0.101

PR（日常生活役割機能身体）（点）

44.1 ± 10.3

47.7 ± 6.8

0.064

BP（体の痛み）（点）

49.2 ± 10.9

51 ± 10.7

0.057

VT（活力）（点）

47.7 ± 6.6

49.2 ± 6.1

0.223

SF（社会的生活機能）（点）

49.0 ± 10.2

48.5 ± 13.8

0.759

MH（心の健康）（点）

51.5 ± 8.4

51.9 ± 10.1

0.258

RE（日常的役割機能精神）（点）

49.1 ± 9.6

49.1 ± 12

0.478

PCS（身体的健康度）（点）

41.0 ± 9.7

44.9 ± 8.4

  0.040 *MCS（精神的健康度）（点）

56.2 ± 12.3

57.7 ± 11.9

0.28

主観的健康感（点）

3.4 ± 1.1

2.6 ± 1.3

   0.001 **

良い

n・（%）

5

（20.0）

9（36.0）

まあ良い

n・（%）

4

（16.0）

7（28.0）

ふつう

n・（%）

8

（32.0）

6（24.0）     0.000 ***あまりよくないn・（%）

5（20.0）

1

（4.0）

よくない

n・（%）

3

（12.0）

2

（8.0）

自己効力感

（点）

1.6 ± 0.8

1.3 ± 0.6

できると思うn・（%）

15（60.0）

18（72.0）

どちらかといえばできると思う

n・（%）

7

（28.0）

6（24.0）

どちらかといえばできないと思う

n・（%）

2

（8.0）

1

（4.0）

できないと思う

n・（%）

1

（4.0）

0

  0.034 ** p < 0.05 , ** p < 0.01, *** p < 0.001

Wilcoxon の符号付き順位検定 平均値±標準偏差
主観的健康感は NcNemar 検定

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

16

表5

SF-8, 主観的健康感 , 自己効力感の変化と世帯別 , 介護認定別との 2 群間の比較
独居（n=14）

同居（n=11）

p値

総合事業対象者（n=17）

要支援 1
（n=8）

p値

SF-8
GH（全体的健康感）（点）

1.1 ± 0.2

1.1 ± 0.2

0.781

1.2 ± 0.2

1.0 ± 0.2

0.057

PF（身体機能）（点）

1.2 ± 0.5

1.2 ± 0.5

0.451

1.3 ± 0.6

0.9 ± 0.3

  0.031 *PR（日常生活役割機能身体） （点）1.2 ± 0.3

1.1 ± 0.3

0.119

1.2 ± 0.3

1.0 ± 0.1

  0.023 *BP（体の痛み）（点）

1.0 ± 0.1

1.0 ± 0.1

0.884

1.1 ± 0.1

1.0 ± 0.1

0.440

VT（活力）（点）

1.0 ± 0.1

1.1 ± 0.1

0.105

1.1 ± 0.1

1.0 ± 0.2

0.262

SF（社会的生活機能）（点）

1.1 ± 0.4

0.9 ± 0.4

0.975

1.2 ± 0.3

0.8 ± 0.4

   0.005 **MH（心の健康）（点）

1.0 ± 0.1

1.1 ± 0.3

0.091

1.1 ± 0.1

0.9 ± 0.3

0.406

RE（日常的役割機能精神）（点）

1.0 ± 0.1

1.0 ± 0.4

0.289

1.1 ± 0.2

0.9 ± 0.3

0.157

PCS（身体的健康度）（点）

1.2 ± 0.3

1.1 ± 0.3

0.344

1.3 ± 0.3

0.9 ± 0.2

   0.001 **MCS（精神的健康度）（点）

1.0 ± 0.2

1.1 ± 0.1

0.066

1.0 ± 0.2

1.0 ± 0.1

0.628

主観的健康観（点）

0.8 ± 0.2

0.8 ± 0.3

0.687

0.7 ± 0.2

1.0 ± 0.3

0.157

自己効力感

（点）

0.9 ± 0.2

0.9 ± 0.2

1.000

0.9 ± 0.2

0.8 ± 0.2

0.344

*p < 0.05 , ** p < 0.01

Mann-Whitney の U 検定 平均値±標準偏差

しかしながら，毎日の食事の支度に困難さを要す

象者で自立している者が多いこと，「誰かと一緒る点もみられたため，たんぱく質の摂取量を増やに食事をする」「食事が楽しい」という項目に対す提案として，普段食べている食材の中で，特にして「はい」と回答した者が 4 ～ 6 割と高く，自用意しやすい刺身などの回数を増やす提案を行っ

己効力感に関しても「できると思う」の回答が 6た結果，魚の摂取量，たんぱく質の摂取量に改善割であり，もともと向上心が高い集団であり，がみられたと推測された．食事量が少ない者の中

QOL の変化に差はみられなかったと推測されには，咀嚼に困難を要するため献立に困っている

た . 身体計測や握力など筋量，筋力の指標では介等，日々の調理方法や食材の選択方法でも困って入による改善は認められなかったが，3 カ月と短いる者もみられ，生活に合わせたオーダーメイド

い期間であったことが影響していると考えられの栄養指導が必要であった．本研究では栄養指導

た.

前後で QOL の改善がみられ，特に総合事業対象

本研究の限界としては，第一の限界は，対象者者の SF-8 の変化に改善がみられたが，健康に関が少ないため統計的な検出力も弱く結果の解釈にする意識が高い群であり，栄養指導後に自立支援限界を要した．第二の限界は，対照群がないたを促す効果があったと推測された．一方，世帯別

め QOL の改善が管理栄養士の介入による影響での QOL の変化では差はみられなかった．先行研あったのか言及することが困難であった．第三の究では，独居世帯では食料品店へのアクセスが不限界は，認知機能の有無や学歴の程度により，指良である者が食品摂取の多様性が低くなる16），一導の遵守・実行度に差が生じることも考えられ

人だけの食事とうつ病との関連があると報告があた．今後の課題として調査期間において 3 カ月はるが 15），本研究の女性の独居世帯は総合事業対

短く，経過を追い検討していくことも必要である .

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

17結語
地域包括支援センターの利用者において，管理栄養士が自宅訪問にて栄養指導を実施し，3 カ月
後に MNA® ‐SF や簡易フレイル・インデックス，
たんぱく質充足率，QOL の有意な改善が認められた．今後，
低栄養およびフレイル予防において，
地域包括支援センターと連携を図り，管理栄養士
が地域包括支援センターの利用者宅へ訪問することで，生活に合わせた実行可能な栄養指導を実施
することは，要支援者の三次予防，重症化予防において貢献できる可能性がある .
謝辞
本研究を進めるにあたり多大なるご協力をいただ
きました，江南中部地域包括支援センター，扶桑町
地域包括支援センター，愛知県江南市健康福祉部高齢者生きがい課，愛知県丹羽郡扶桑町役場健康福祉
部介護健康課の皆様方，そして愛知県江南市，扶桑町の参加者の皆様に心からお礼申し上げます .

COI 開示研究に関連し，開示すべき COI 関係にある企業な
どはありません .

文献1） 厚生労働省：介護保険事業状況報告の概要平成 30 年 8 月 暫 定 版，https://www.mhlw.go.jp/
topics/kaigo/osirase/jigyo/m18/dl/1808a.pdf
2019 年 4 月
2） 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課： 在 宅 医 療・ 介
護 連 携 推 進 事 業 の 概 要 に つ い て，https://                kouseikyoku.mhlw.go.jp/kyushu/caresystem/           documents/0202002.pdf 2019 年 4 月
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disability in frail older people:randomized
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20126） Filed LP，Tangen CM，Walston J，et al :Frailty in older adults: evidence for a phenotype
J Gerontol A Biol Sci Med 56（3）: 146-156，
2001
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Developing the short-form mini-nutritional
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10） Yamada M，Arai H : Predictive value of frailty
scores for healthy life expectancy in communitydwelling older Japanese adults．J Am Med Dir
Assoc 16 : 1002e7-11，201511） 予 防 マ ニ ュ ア ル 改 訂 委 員 会 : 介 護 予 防 マ
ニ ュ ア ル 改 訂 版 https://www.mhlw.go.jp/               topics/2009/05/tp0501-1.html 2019 年 4 月
12） 福 原 俊 一， 鈴 鴨 よ し み： 健 康 関 連 QOL 尺 度-SF-8 と SF-36．医学の歩み 213（2）: 医歯薬出版株式会社，p.133-136，2005
13） E Agarwal，M Miller，A Yaxley．et al :    
Malnutrition in the elderly : A narrative review．
Maturitas 76 : 293-302，201314） A Beck，U T Andersen，E Leedo et al : Does
adding a dietician to the liaison team after     discharge of geriatric patients improve nutritional
outcome : a randomized controlle traial．ClinicalRehabilitation29（11）:1117-1128，201515） Kuroda A，Tanaka T，Hirano H，et al :Eating Alone 1 as Social Disengagement isStrongly Associated With Depressive Symptoms
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J Am Med Dir Assoc 16（7）: 578-585，201516） 武見ゆかり，小岩井薫：高齢期における低栄養予防の必要性および今後の対策：地域高齢者等の健康支援のための配食事業と共食の場の充実．
保健医療科学 66（6）: 603-611，2017

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

18

原著

Original Paper

一般市民への老衰死に関するインターネット調査
今永光彦 1），外山哲也 1）
要旨
目的：一般市民が老衰死に対してどのように感じているか，及び老衰を死亡診断時の死因として妥当と感じる人・感じない人の特性の違いを明らかにする．
方法：一般市民にインターネットによるアンケート調査を行った．
結果：1,003 名が回答し，8 割以上が老衰で亡くなることは「安らかな死である」と感じており，「十分な医療が受けられていない」と感じている人は約７％であった．7 割以上が「死因として妥当である」と感じていた．死生観尺度「死からの回避」が高いと有意に死因として妥当と感じていなかった．
結論：一般市民の多くは，老衰死に対して肯定的であった．また，死生観が老衰に対する考えに影響している可能性が示唆された．
キーワード：老衰，死亡診断書，死因，一般市民，死生観Internet Survey on Senility as the Cause of Death for the General Public
Teruhiko Imanaga1），Tetuya Toyama1）
Abstract：
Objectives：To clarify how the general public feels about death from senility and the differences in characteristics
between those who view senility as a reasonable cause of death and those who do not.
Methods：An Internet-based survey was conducted among the general public.
Results：All 1,003 participants responded to all questions. More than 80% of the respondents felt that dying of senility
was a peaceful death, about 7% felt that they did not receive adequate medical care. More than 70% felt that dying ofsenility was a valid cause of death. Multivariate analysis showed the higher the score on the“avoidance of death”scale,the less likely dying of senility would be seen as a valid the cause of death.（odds ratio：0.94，95% confidence interval：
0.91–0.96）.
Conclusion：The majority of the general public was positive about death from senility. In addition, it was suggested
that the view of life and death may have influenced their thoughts about senility.
Key words：senility，death certificate，cause of death，the general public，views of life and death

国立病院機構東埼玉病院総合診療科
Department of General Medicine，Higashisaitama National Hospital1）
1）

著者連絡先：国立病院機構東埼玉病院総合診療科〒 349-0196 埼玉県蓮田市黒浜 4147
TEL 048-768-1161 e-mail：timanaga@hotmail.co.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

19１．はじめにおいては，老衰という概念に対して，患者側に肯わが国の高齢者人口は急速に増加しており，本定的な人と否定的な人がいることを経験する．前格的な高齢社会となっている．高齢者人口が今後述した質的研究においても，家族の納得・理解は加速度的に増加していくにあたって，高齢者に対医師が老衰と診断するうえで前提条件となっていする治療指針やターミナルケアのあり方を確立さた3）．老衰という概念に否定的な場合には，医療せることの重要性を指摘する声もある1）．

者が老衰と考えても患者側と老衰であるという状

そのような高齢者に特徴的な死因の 1 つに老衰態の共有やケアの方向性の一致が困難となること死がある．実際に老衰死亡者数は著増しており，がある．どのような特性により，老衰死に対する2008 年には約 36,000 人ほどであったのが 2019

肯定感・否定感が生まれているかを明らかにする

年には 120,000 人を超えており，死因の第 3 位とことは，患者側と老衰という状態の共有を行ううなっている2）．老衰は高齢者の終末期像であり，えで有益な知見となると考える．

そのような状態にどのような治療やケアを行っていくのかは，高齢者の緩和ケアを考える上で重要

２．目的

なテーマであると考える．近年マスメディアでも本研究は，まず一般市民が老衰死に対してどの老衰や老衰死をテーマとした報道がなされておように感じているかを明らかにすることを目的とり，社会的にも重要なテーマであると言えるであする．また，老衰を死亡診断時の死因として妥当

ろう．しかし，老衰死に関して医療者や市民の間と感じる人・感じない人には，どのような特性ので議論が深まっているとは言えない状況がある．

違いがあるかについて明らかにすることも目的と我々はまず，医師の老衰と診断する思考過程や診する．

断における現状が明らかでないことに着目し調査を行った．はじめに，在宅医療において医師が死

３．方法因として老衰と診断する思考過程に関する探索（１）対象を，フォーカスグループによる質的研究で行った 3）．

インターネットリサーチ会社（GMO リサーチ）

4 つのカテゴリー及び 13 のサブカテゴリーを描に登録しているウェブモニターから 40 歳以上の出し，死因として老衰と診断するにあたり，医師

人を選択し，平成 27 年国勢調査の地域・性別・も様々な不安や葛藤のなか，医学的な部分以外も年齢の人口構成比に応じたサンプルである 1,003

重視して判断していることが示唆された．次に，名を対象とした．なお，GMO リサーチには約

質的研究の結果をもとに質問紙票を作成して，全20,000 人がウェブモニターとして登録している．

国の在宅医を対象とした量的研究を行った4）．そウェブモニターは自分の意思で登録しており，回の結果，在宅医は，患者の家族の理解や考え・患答者には GMO リサーチ社から参加者に 30 円程者の QOL など医学的側面以外の影響を受けなが度の報償費（ポイント）が提供されている（これら，継続的な診療，緩徐な状態低下，他に致死的はどの調査にも同程度に提供される登録モニター

な病気の診断がないことを重視して老衰の診断をに対する報償費であって，この研究への参加に対行っていることが明らかになった．

する謝礼ではない）．

しかし，老衰死に関しては医療者の観点からの（２）研究の実施方法および調査項目みで論じることに限界があるテーマであると考え対象に対して，インターネットによるアンケー

る．実際に前述した量的研究の結果からも，患者ト調査（無記名式）を 2020 年 9 月 11 日～ 9 月の家族の理解や考えなどが診断に影響しているこ

15 日に行った．調査は前述の民間調査会社に委とが示唆されている．患者や患者の家族（以下患託され実施した．アンケートは調査会社からアン者側）となる一般市民がどのように老衰死を考え

ケートモニターサイトに配信され，調査対象者がているかを知ることは，臨床的に参考となると思アンケートサイトにログインし，任意でアンケー

われるが明らかになっていない．また，実臨床にトにアクセスしたときに回答が可能となり，回答

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

20

終了後，回答者によりインターネットを介して回んなことをしても死を考えることを避けたい」，

答結果が調査会社へ送られた．質問項目は下記と「私は死についての考えが思い浮かんでくると，した．

いつもそれをはねのけようとする」，「死は恐ろし①「老衰で亡くなる」ということに対してどのいのであまり考えないようにしている」の 4 つのように感じているか

質問からなる．「死への関心」は，「死とは何だろ「老衰で亡くなる」ということに対して，「安らうとよく考える」，「自分の死について考えること

かな死と感じるか」，「十分な医療が受けられていがよくある」，「身近な人の死をよく考える」，「家ないと感じるか」，「死亡診断時の死因として妥当

族や友人と死についてよく話す」の 4 つの質問かと感じるか」について，「非常にそう思う」から「全らなる．これらの質問に対して，「当てはまらない」

く思わない」の 5 件法で回答を求めた．
「安らかから「当てはまる」の 7 件法で回答を求め，それな死と感じるか」を質問項目とした理由としては，ぞれ合計してスコア化した．

前原は老衰を看取った家族らへのインタビューを③対象者の特性

通じていずれもが穏やかで安楽な死であったこと

年齢，性別，信頼しているかかりつけ医の有無，を指摘しており，またそれらは老衰死を選択する

身近な人の介護経験の有無，身近な人の死の経験にあたっての高齢者の気がかりなのではないかとの有無について質問を行った．信頼しているかか述べており5），老衰死において特徴的な項目であ

りつけ医の有無については，前述の質的研究３）やると考えたためである．また，「十分な医療が受量的研究４）において，在宅医は継続的な診療をしけられていないと感じるか」を質問項目とした理ていることを重視して老衰と診断していることが由としては，以前は老衰死の多寡は医学水準の指示唆されたため，市民側も同様にかかりつけ医が標とされており6），現在においても十分な医療がいて継続的な診療を受けていることが老衰を死亡受けられていないと感じる人もいるかと考えたた

診断時の死因として妥当と感じるかと関連する可めである．「老衰と死亡診断されるのに妥当だと能性があるという仮説を立て，質問項目とした．

感じる年齢の目安」について，「年齢的な目安

また，身近な人の介護経験や死の経験の有無に関は な い 」，「75 歳 未 満 」，「75 歳 以 上 」，「80 歳

しては，臨床的な経験をふまえて研究者間で協議

以 上 」，「85 歳 以 上 」，「90 歳 以 上 」，「95 歳 以

し，これらの有無が老衰を死亡診断時の死因とし上 」，「100 歳 以 上 」 の 8 つの選択肢を提示してて妥当と感じるかと関連する可能性があると考え回答を求めた．この質問に関しては，同様の質問て質問項目とした．

を前述の在宅医を対象とした量的研究 4）において（３）分析もしており，比較を行うために質問することとし質問項目のうち，「老衰で亡くなる」ということに対してどのように感じているかについては，た．
②死生観について各項目について度数分布を用いて記述統計を行っ

老衰死の地域差を生み出す要因を調査した研究

た．また，「老衰を死亡診断時の死因として妥当において，死生観や終末期ケアの意向が老衰死のと感じるか」の回答については，「非常にそう思う」

地域差に影響を与えていると推測されている7）．

「まあまあそう思う」を妥当群，「どちらともいえまた，臨床的な経験からも，死生観が老衰を死亡ない」「あまり思わない」「まったく思わない」を

診断時の死因として妥当と感じるかと関連する可非妥当群として，死生観尺度や対象者の特性との能性があるという仮説を立て，質問項目とした．

関連について単変量解析（カイ 2 乗検定もしくは

死生観尺度 8）のうち，先行研究 9），10）も参考にし，ステューデントの t 検定），多変量解析（ロジス

死に対する否定的態度である「死からの回避」，

ティック回帰分析）を行った．有意水準は P ＜ 0.05

死に対する肯定的態度である「死への関心」の質とした．統計解析には，SPSSver.23 を用いた．

問項目に対して回答を求めた．
「死からの回避」
は，（４）倫理的配慮「私は死について考えることを避けている」，「ど調査への同意については，調査概要と目的，個

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

21人情報保護，データの匿名性，回答を研究目的に同意が得られたものとした．また，本研究は国立

使用することについて，アンケートの冒頭に記載

病院機構東埼玉病院倫理委員会の承認を得て実施した．
「同意する」「同意しない」の選択肢を用意した．

し，対象者が「同意する」をクリックした場合に４．結果
1,003 名全員がすべての質問に回答した．回答
者の特性を表 1 に示す（表１）．
表1

回答者の特性（ｎ =1,003）
ｎ

年齢 Mean（SD）％

61.5（± 13.2）

性別
男性

473

47.2

女性

530

52.8

あり

476

47.5

なし

527

52.5

あり

380

37.9

なし

623

62.1

あり

888

88.5

なし

115

11.5

かかりつけ医の有無

身近と思う人を介護した経験の有無

身近と思う人との死別経験の有無

死生観尺度「死からの回避」Mean（± SD）

12.0（± 5.2）

死生観尺度「死への関心」Mean（± SD）

14.8（± 4.7）

「老衰で亡くなるということは安らかな死と感「まあまあそう思う」539 名（53.7％）であり，7じるか」については，「非常にそう思う」272 名

割以上の人が，老衰は死亡診断時の死因として妥（27.1％），「まあまあそう思う」546 名（54.4％）

当であると感じていた（図１）．

であり，8 割以上の人が，「老衰で亡くなる」とまた，「老衰と死亡診断されるのに妥当だということは安らかな死であると感じていた．
「老

感じる年齢の目安」については，90 歳以上が最衰で亡くなるということは，十分な医療が受けら多で 429 名（42.8％），次いで 85 歳以上 168 名れていないと感じるか」については，「非常にそ（16.7％），95 歳以上 154 名（15.4％）の順に多かっう思う」12 名（1.2％），「まあまあそう思う」61

た（図２）
．

名（6.1％）であり，十分な医療が受けられてい「老衰を死亡診断時の死因として妥当と感じる

ないと感じている人は約７％と少数であった．
「老か」と死生観尺度や対象者の特性との関連につ衰は，死亡診断時の死因として妥当と感じるか」

いて単変量解析を行った結果を表２に，多変量については，「非常にそう思う」176 名（17.5％），

解析を行った結果を表３に示す．単変量解析，

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

22

「老衰で亡くなる」ということは，
安らかな死であると感じますか

27.1

1.2
「老衰で亡くなる」ということは，十分な医療が受けられていない 6.1と感じますか「老衰」は，死亡診断時の死因として妥当であると感じますか

21.6

45.8

17.5

25.3

53.7

22.5

5.1
1.1

0%
非常にそう思う

0.7
14.2 3.6

54.4

20%

まあまあそう思う

40%

60%

どちらとも言えない

あまり思わない

80%100%

まったく思わない

図 1 「老衰で亡くなる」ということに対してどのように感じているか

7名

2名

104 名

68 名

（10.4%）（6.8%）
71 名

154 名

（7.1%）（15.4%）

168 名（16.7%）

429 名（42.8%）

100 歳以上
80 歳以上図2

95 歳以上75 歳以上90 歳以上75 歳未満85 歳以上年齢的な目安はない

老衰と死亡診断されるのに妥当だと感じる年齢の目安

多変量解析ともに，死生観尺度の「死からの回５．考察

避」のスコアが高いと，有意に妥当と感じていな

多くの一般市民が，老衰で亡くなるということかった（OR：0.94，95％ CI：0.91-0.96）．Hosmer-

を安らかな死であると感じており，老衰を死亡診

Lemeshow 検定で P=0.28 であり，モデルの適合断時の死因として妥当と感じていた．十分な医療度は問題なかった．

が受けられていないと感じていた人は少数であっ日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

23表 2 「老衰を死亡診断時の死因として妥当と感じるか」と死生観尺度や対象者
妥当群

非妥当群

61.6（± 13.0） 61.3（± 13.6）＊＊
年齢 Mean（± SD）

Ｐ値
0.73

性別・男 n（％）＊

337（47.1）

136（47.2）

0.98

かかりつけ医あり n（％）＊

340（47.6）

136（47.2）

0.93

身近と思う人を介護した経験あり n（％）＊

281（39.3）

99（34.4）

0.15

身近と思う人との死別経験あり n（％）＊

638（89.2）

250（86.8）

0.28

死生観尺度「死からの回避」Mean（± SD）＊＊

11.5（± 5.2）

13.3（± 4.9）

＜ 0.01

死生観尺度「死への関心」Mean（± SD）＊＊

14.9（± 4.7）

14.8（± 4.5）

0.70

＊カイ 2 乗検定 ＊＊ステューデントの t 検定

表 3 「老衰を死亡診断時の死因として妥当と感じるか」と死生観尺度や対象者の特性との関連（多変量解析）
βWald chi-squareOR（95%CI）

P値

年齢-0.0020.13

1.00（0.99 〜 1.01）

0.71

女性

-0.06

0.20

0.94
（0.71 〜 1.24）

0.66

かかりつけ医なし

0.06

0.14

1.06
（0.78 〜 1.43）

0.71

身近と思う人を介護した経験なし

-0.15

0.93

0.86
（0.63 〜 1.17）

0.34

身近と思う人との死別経験なし

-0.10

0. 18

0.91
（0.58 〜 1.42）

0.71

死生観尺度「死からの回避」

-0.07

21.66

0.94
（0.91 〜 0.96）<0.01

死生観尺度「死への関心」

-0.01

0.24

0.99
（0.96 〜 1.02）

0.63

た．一般市民の多くは，老衰死に対して肯定的に容易に可逆的となり得る病態でないことを確認す受け止めていることが示唆された．在宅医を対象ることが前提であるが，今回の結果を自覚することした研究において，老衰と診断した際の家族のとで老衰と考えられる状態に対して，患者側から反応について肯定的であると多数の医師が感じての批判を回避するための過剰な検査や治療を行う

おり11），今回の研究結果とも合致している内容とことが減るかもしれない．

言える．医師は，一般市民の多くは老衰死に対し「老衰と死亡診断されるのに妥当だと感じる年て肯定的に受け止めていることを認識して診療す

齢の目安について」は，90 歳以上が最多で，次ることが重要であろう．医師は葛藤や不安・迷い

いで 85 歳以上，95 歳以上であった．在宅医を対を感じながら老衰と診断していることが示唆され象とした先行研究では，同様の質問において，「年ているが 3），11），老衰死が一般市民に肯定的に受齢的な目安はない」が最も多く，次いで 80 歳以上，け止められていることを認識することにより，そ85 歳以上，90 歳以上であった 4）．一般市民は在れらは軽減される可能性もあると思われる．また宅医と比較して，老衰と死亡診断されるのに妥当

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

24

だと感じる年齢がより高い可能性が示唆された．

重要な因子について検討がされていない可能性が

一般市民が考える老衰の年齢的な目安を自覚するある点が挙げられる．また，今回の調査では，回ことにより，それより若年の場合には，患者側に答者が率直にどのようなイメージや考えを老衰に対して老衰と考える理由について詳しく説明する

抱いているかを調査したため，回答者自身・家族必要があるかもしれない．

のどちらかを限定して想定した質問はしておらまた，死生観尺度の「死からの回避」のスコアが高いと，有意に老衰を死亡診断時の死因としてず，実臨床にあてはめる場合にはその点を留意す
る必要がある．

妥当と感じていなかった．日本人を対象とした質的研究の結果では，死生観は終末期ケアに関する

６．結語

高齢者の考えに影響する因子の１つであった12）．

多くの一般市民が老衰を死因として妥当で安ら看護師を対象とした研究では，死生観尺度の「死かな死であると感じおり，十分な医療が受けられからの回避」が死にゆく患者に対するケアの前向ていないと感じていた人は少数であった．また，

きさと負の関連があった10），13）．このように，死死生観尺度の「死からの回避」のスコアが高いと，生観，特に「死からの回避」は終末期ケアへの考有意に老衰を死亡診断時の死因として妥当と感じ

えや態度との関連が示唆されている．今回，一般ておらず，死生観が老衰に対する考えに影響して市民において，高齢者の終末期像と言える老衰にいる可能性が示唆された．医師はこれらの結果を対する考えにも死生観が影響している可能性が示

参考にして，老衰の臨床や患者側との状態の共有

唆された．老衰と死亡診断する以前に，医師は経を行っていく必要があるであろう．

過中に老衰の経過であることを家族と共有していることが前述の質的研究 3）において示唆されて

７．謝辞

いるが，老衰という状態を患者や家族と共有する

調査にご協力いただいた皆様に深謝致します．

にあたっては，死生観にも配慮して対応すること

なお，本研究は公益財団法人笹川記念保健協力財

が望ましいであろう．具体的には，医療者が老衰

団「ホスピス緩和ケアに関する研究助成」を受けと考えても患者側の否定感に伴い，状態の共有がて実施した．

できずケアの方向性が一致しない場合に，患者や家族が死に対してどのような考えを持っているかに注意を払い，話を聞くことが重要であろう．そ８．利益相反本研究に関連して開示すべき利益相反はない．

のような行為がケアの方向性の一致を見出すきっかけになる可能性があると思われる．
本研究にはいくつかの限界がある．まず，イン
ターネット調査であり，かつ対象者が特定の調査
会社に自分の意思でウェブモニターとして登録している市民であるため，サンプルに偏りがあり，
調査結果が一般市民全体の結果を反映していない可能性がある．しかし，老衰死亡率には地域差があることが明らかになっており7），14），全国的に調査を行う必要があることを考えると，国勢調査の地域・性別・年齢の人口構成比に応じたサンプ
ルを確保できた点においてはインターネット調査のメリットがあったと考える．その他の限界点として，先行研究 3），4），7），9），10）を参考に説明変数の選定を行ったが，妥当性が不明であることや他の

文献
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25

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[not revised; 20 March 2021]．Availablefrom：https：//www.shf.or.jp/wsmhfp/wp-content/
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preferences for end-of-life care．JMAJ 48：
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論文集：慢性期看護 46：98-101，2016.
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：1-5，
2011.

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

26

原著

Original Paper

多剤併用に関する在宅医療の患者家族の意向調査と患者状況要因研究清水一郎 1），福田俊一 2），土器 潔 3），柳田 毅 4），岡本敬久 5），濃沼政美 6），赤瀬朋秀 7），山口高秀 8）
要旨
在宅医療の患者家族の多剤併用に関する意向をアンケート調査で明らかにした．回答者の 70％を占める処方薬の増減両方に同意の場合は，当該患者の通院率が低く，高い医療処置実施率で処方薬数への不満が少なかった．しかし全体として20％は増薬を希望せず，看取り意思率が高く，特に精神神経領域の治療薬の服用中では定期薬数を多いとする傾向を認めた．
反対に全体で 10％と少ないが現行処方に満足して減薬を希望せず，高い居宅率，低い看取り意思率の中で，漢方などの処方が多かった．また高い通院率，低い医療処置実施率に精神神経領域の治療薬が多いと増減両方に不同意になる傾向が存在した．処方見直しには家族にも配慮が必要である．
キーワード：多剤併用，在宅医療，家族意向，増薬不同意，減薬不同意

Survey of patients’families’views on polypharmacy in home medical care and factors
related to patient status
Ichiro Shimizu 1），Shunichi Fukuda 2），Kiyoshi Doki 3），Takeshi Yanagida 4）,Yoshihito Okamoto 5），Masayoshi Koinuma 6），
Tomohide Akase7）,Takahide Yamaguchi 8）

おひさまクリニックセンター北おひさまクリニック西宮
3）
おひさまクリニック開成
4）
おひさまクリニック湘南
5）
日本経済大学大学院ファーマシーマネジメント
6）
帝京平成大学薬学部薬学科・大学院薬学研究科
7）
日本経済大学大学院経営学研究科
8）
おひさまクリニック
1）
Ohisama Clinic Center Kita
2）
Ohisama Clinic Nishinomiya
3）
Ohisama Clinic Kaisei
4）
Ohisama Clinic Shonan
5）
Pharmacy Management Research Institute, Graduate school, Japan University of Economics
6）
Teikyo Heisei University Faculty of Pharmaceutical Sciences
7）
Graduate school of Business, Japan University of Economics
1）
2）

Ohisama Clinic8）

著者連絡先：おひさまクリニックセンター北〒 224‐0003 神奈川県横浜市都筑区中川中央 1-25-5F ノースポート・モール
TEL 045-509-1595 e-mail：dr.shimizu@zaitaku-clinic.net

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

27

Abstract：
Patients’families’
views on polypharmacy in home medical care were investigated using a questionnaire，In cases    where consent to either drug increase or decrease was obtained（70% of the respondents），the rate of the patients’    
hospital visit was low, the medical treatment implementation rate was high, and the degree of dissatisfaction regarding
the number of prescribed drugs was low，However, in total, 20% of the patients’families did not want drugs increased，
and the intention rate of dying at nonhospitals was high，In particular, for patients who were taking neuropsychiatricdrugs, their families tended to feel that the number of regular drugs was too high，On the other hand, a small numberof patients’families（10% of respondents）were satisfied with the current prescription；the home care rate was high，theintention rate of dying at nonhospitals was low, and many patients were prescribed kampo herbal medicines and           similar treatments. When the hospital-visit rate was high, the medical treatment implementation rate was low, and the         number of neuropsychiatric drugs was large, the patients’families tended not to consent to either drug increase or     decrease，Therefore，when reviewing prescriptions, families’views should also be considered.
Key words：polypharmacy, home medical care, views of families, non-consent to drug increase, non-consent to drug         decrease

1．はじめにファーマシーと呼ぶ．

日本は世界一の長寿国である1）．今後も増え続しかし，肝心の患者や家族が減薬や増薬に対しける高齢者においては，特に多剤併用が引き起こて一体どのような意向を持っているのか，その実す可能性のあるふらつき・転倒，不穏，食欲不振，

態が未だ明らかにされていない．問題なのは患者

便秘，排尿障害などの様々な薬物有害事象の出現

自身が高齢化にともない服用薬の内容について関に注意が必要である2）．

心や理解意欲が低下傾向となり10），薬剤数の多少

なぜなら高齢者は若年者に比べて慢性疾患などに関しても無頓着になりやすく，正確な意思表示に複数罹患して，複数の医療機関からそれぞれ処が難しい場合が多い．そこで今回は多剤併用に関方薬を受けて，容易に多剤併用に陥る一方で3），して患者よりその家族の意思を最初に調査するこ

加齢とともに全身の生理機能が低下しやすく，多とにした．

種多様な薬剤の相互作用を契機に生理機能障害が顕わになり，薬物有害事象が発生しやすい4）．

2．目的特に，薬物有害事象を誘発しやすい薬剤は，当

本研究では，在宅医療対象患者のキーパーソン

然ながら慎重な投与が必要になる．こうした薬剤（第一連絡者）である家族などに対してアンケー

を「潜在的に不適切な処方」（PIMs：Potentially

ト調査を行い，処方薬の減薬や増薬などに対するInappropriate Medications）と規定し，米国では意向を明らかにする．同時に通院歴や定期薬内容

Beers 基 準 5），欧州では STOPP and START 基などを含む様々な当該患者情報を電子カルテから

準6），日本では「高齢者の安全な薬物療法ガイド

抽出してキーパンソンの薬剤に対する意向の相違

ライン 2015」（日本老年医学会編）7）として開示さ要因を検証する．

れている．
ただ，急性期病院の入院患者では 6 種類以上の3．方法

薬剤併用で有意に薬物有害事象が増加するなどが調査期間の 2019 年 10 月から同年 12 月におい報告されているが 8），単に服用薬数が多いことだて，在宅医療機関のおひさま会所属の全国 5 ク

けを問題視するのではなく，服薬指導，生活環境

リニックが担当した患者でキーパーソン（親戚・の整備などに加えて，患者や家族への配慮や指導

知人，後見人含む）が存在する全 2,279 名を調査などの薬剤服用のあらゆる適正化に注視する必要対象とした．なお家族は一親等，親戚は二親等以が あ る9）． こ う し た 処 方 薬 の 問 題 状 況 を ポ リ上と定義した．

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

28

アンケートの質問項目は率直な意見を引き出す① Ａ群：減薬に不同意ためにコメントしやすい内容とし，
《１》
「患者様

「定期薬を可能なら減らす」こと，すなわち減の現在の定期薬の錠剤数に関して」どちらかとい薬に「同意しない」とした回答者か，または「同うと満足か，どちらかというと不満か，《２》「患意する」「どちらでもない」「その他」のどれかに者様の定期薬を必要な場合は増やす」ことに同意回答した上に，自由記載欄において「状態が安か，同意しないか，《３》「患者様の定期薬を可能定しているので減らす必要はない」などの減薬になら減らす」ことに同意か，同意しないか，の三明らかな否定的コメントをした回答者（表 1-1），

点で，回答の他の選択枝に「どちらでもない」と「そ

同時に「定期薬を必要な場合は増やす」こと，すの他」として自由記載を求めた，本質問用紙を在なわち増薬に「同意する」か，または無頓着（「ど宅患者のキーパーソンに送付し，当該患者の実名

ちらでもない」か「その他」の回答）な場合．

明記で回答後，返信用封筒にて投函する方法で回② Ｃ群：増薬に不同意
増薬に「同意しない」とした回答者か，
「同意

収した．
得られた回答の当該患者の電子カルテ情報かする」「どちらでもない」「その他」のどれかに回ら，定期薬数，居住場所，薬効分類別の定期薬数

答した上に，自由記載欄において「今でさえ薬が（「今日の治療薬」11）の薬効名と薬効分類に準拠し多く，加齢で服用しにくい，これ以上増やしたくた定期薬の分類）などを抽出した．

ない」などの増薬に明らかな否定的コメントをしさらに，アンケート調査期間の前後 1 年間において，外部の医療機関への通院（3 回以上の通た回答者で（表 1-1），減薬に対し同意かまたは
無頓着な場合．

院歴）有無，入院（7 日以上の入院歴）有無，医③ Ｂ群：両方不同意減薬と増薬の両方に「同療機関以外での看取り意思有無，
医療処置（胃瘻，意しない」とした回答者か，または「同意する」

尿道カテーテル留置など）実施有無を電子カルテ「どちらでもない」「その他」のどれかに回答した情報から引き出した．なお，医療処置は医科診療

上に，自由記載欄において「今のままでよい」な

報酬点数表に規定されている在宅医療の「在宅療どの薬の増減に明らかな否定的コメントをした回

養指導管理料」対象の医療処置 12）だけでなく，答者（表 1-1）．

ペースメーカー植え込み，人工透析，胆管ステン④ Ｄ群：両方同意

ト留置なども含めた．これらは外部の医療機関へ

薬の増減両方に「同意する」とした回答者か，の通院も含め，継続的な医療連携が不可欠のため

または片方か両方に無頓着（「どちらでもない」

である．

か「その他」の回答）で，自由記載欄において「処統 計 解 析 は JMP ver，15（SAS Institute） を方薬は担当医にまかせている」などの薬の増減に用いてχ 検定を行い，有意水準を 5％未満とし間接的にでも同意するコメントや，減薬や増薬にた．

否定的コメントがない回答者．

2

キーパーソンにはあらかじめアンケートの回答⑤ Ｅ群：わからない

内容によって個人への侵害や不利益はなく，調査

上記以外の「どちらでもない」や「その他」とへの協力については自由意志のもと拒否できるこしたうえで，自由記載欄において「関わっていなとと個人情報の機密保持を文章にて説明した．本

いのでわからない」などの「わからない」とした

研究はおひさま会倫理委員会の承認を受けた．

コメントをした回答者（表１）．

4．結果

患者の背景，定期薬数別の 85 歳前後の該当患者（２）Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ，Ｅの各群における当該
質問用紙は 2,279 名に配布し，618 名から有効回答を得た．回収率は 27％であった．

数，居住場所，キーパーソン対象者
有効回答者 618 名を分類し，Ａ（減薬に不同（１）回答者をＡ，Ｂ，Ｃ，Ｄ，Ｅの５群に分意）群の当該患者は 45 名（全患者の 7％），Ｂ（両類方に不同意）群 17 名（3％），Ｃ（増薬に不同意）
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

29

表 1-1．自由記載欄の主なコメント
質問用紙の《１》「患者様の現在の定期薬の錠剤数に関して」，《２》「患者様の定期薬を必要な場合は増やす」，《３》「患者様の定期薬を可能なら減らす」の各項目における自由記載欄のコメントから，明らかに「不同意」や「不満」と判断する記載内容の主なものや，減薬・増薬，定期薬数に関して「どちらでもない」や「その他」と回答した場合の「わからない」と判断する記載内容の主なものを抽出した，（１）減薬に不同意を示す主なコメント「状態が安定しているので減らす必要はない」「減薬の結果 QOL が落ちる」「現在の定期薬数を多いとは思わない」「患者本人は薬に頼っているので減らせない」「患者本人は服用することで安心感があるので減らしたくない」（２）増薬に不同意を示す主なコメント「今でさえ薬が多く，加齢で服用しにくい，これ以上増やしたくない」「できるだけ増やしたくない」「介護しやすくするために睡眠薬，精神安定薬などの薬を増やしているだけではないか」「増薬は可能なら事前に相談のうえ同意したい」「90 歳なので降圧剤は少なくても良い」「下剤と胃薬が少し多い」「処方理由がわからない薬がある」（３）減薬・増薬に不同意を示す主なコメント「今のままでよい」「他の医療機関の処方内容を現状のまま継続したい」「定期薬の増減は可能なら相談のうえ同意したい」（４）減薬・増薬に関してわからないとする主なコメント「関わっていないのでわからない」「薬の増減は患者本人の希望に任せている」「判断する情報がない」（５）定期薬数に不満とする主なコメント「同じ処方薬が長年継続されているので検討して欲しい」「現在の処方薬で合っているのかどうか疑問だ」「専門医の現在の処方を変更して欲しくない」（６）定期薬数に満足か不満かわからないとする主なコメント「判断する知識がない」「定期薬は担当医に任せているのでわからない」「患者本人が満足か不満かわからない」

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

30

群 107 名（17％），
Ｄ（両方に同意）群 432 名
（70％），

378 名（61％）で，さらに「どちらでもない」や「そＥ（わからない）群 17 名（3％）であった（表の他」としたうえで，自由記載欄において「判断1-2）．全体として，減薬に不同意は A+B 群のする知識がない」などのコメントも含め「わから10％であり，増薬に不同意は B+C 群の 20％であっない」とした回答者は 168 名（27％）で，満足以た．

外の回答者は 39％であった（表 1-1）．

全患者の平均年齢（±標準偏差）85.2（± 10.0）
歳，

これら定期薬数に満足，不満，わからないとし

女性比率 67％，
平均定期薬数（±標準偏差）8.4（±

た割合を各群で比較すると（図１- １），定期薬4.5）剤で，特にＣ群で平均定期薬数が最多（8.8 剤）

数に満足とした回答者がＡ群で最も多く（78％），であったが，これら全ての指標において各群間にＣ 群 で 最 も 少 な か っ た， 逆 に 定 期 薬 数 に 不 満

有意差を認めなかった．

は，Ｃ群で最も高く（37％），Ｄ群で最も低かっ

ただ，
定期薬数 6 剤以上の患者は 75％に存在し，た（6％），Ｅ群では「わからない」が最も多かっ6 剤から 9 剤の多剤併用患者は加齢とともに有意た（71％），これらは全て有意差を認めた（ｐ＞に増加したが（ｐ＝ 0.04），10 剤以上の患者頻度0.001）．

に限ると 85 歳を境に 42％から 32％へ有意に減（４）各群における当該患者の通院，入院，看少した（ｐ＝ 0.04）（表 1-2）．

取り意思，医療処置実施の割合

患者の居住場所は，介護付き有料老人ホーム（以外部の医療機関への通院は当該患者の 155 名

後有料老人ホーム），居宅，認知症高齢者グルー（内訳はＡ群 15 名，Ｂ群 8 名，Ｃ群 38 名，Ｄ群

プホーム（以後グループホーム）の 3 カ所で全患87 名， Ｅ 群 7 名 ）， 入 院 は 125 名（ Ａ 群 10 名，者の 85％を占めた．以下，サービス付き高齢者

Ｂ 群 4 名， Ｃ 群 24 名， Ｄ 群 86 名， Ｅ 群 1 名 ），向け住宅 33 名，住宅型有料老人ホーム 31 名，ケ

看取り意思は 68 名（Ａ群 4 名，Ｂ群 2 名，Ｃ群

アハウス 7 名などであった．そこで，各群にお16 名，Ｄ群 43 名，Ｅ群 3 名）に認めた．さらに，

けるこれら有料老人ホーム，居宅，グループホー

当該患者に実施された医療処置は，胃瘻，尿道カムの 3 カ所の占める割合を比較した．Ａ群で特にテーテル留置，中心静脈栄養療法，ペースメーカー

居宅の割合（38％）がＣ群やＤ群に比べ高い傾向

植え込みの処置だけで全体の 68％を占め，以下，を示したが，全ての群間において有意差を認めな

酸素療法，気管切開，褥瘡（真皮を超える），人

かった（表 1-2）．

工透析，胆管ステント留置などが確認できた．全各群におけるキーパンソン対象者（家族，親戚・知人，後見人）の割合を比較したが，群間に有意差はなかった（表 1-2）．

処置実施数は 122 件（Ａ群 5 件，Ｂ群 1 件，Ｃ群
19 件，Ｄ群 94 件，Ｅ群 3 件）であった．
これらから，患者１人当たりの通院率，入院率，（３）各群における定期薬数に満足，不満など

看取り意思率，全医療処置の実施率を算出した（図の割合1-2）．この中で通院率のみがＤ群（20％）で有意「現在の定期薬の錠剤数に関して」どちらかとに低かった（ｐ＝ 0.0008）が，その他の指標ではいうと不満（以後「定期薬数に不満」）とした回

群間に有意差を認めなかった．ただ，看取り意思

答者か，または同じ質問にどちらかというと満足率は，Ｅ群（18％）やＣ群（15％）で高く，Ａ群（「定期薬数に満足」），
または「どちらでもない」「そ（9％）やＤ群（10％）で低かった．医療処置実施の他」のどれかに回答したうえに，自由記載欄に率はＤ群（22％）で高くＢ群（6％）やＡ群（11％）

おいて「同じ処方薬が長年継続されているので検で低かった．

討して欲しい」などの定期薬数に関して明らかに（５）各群における当該患者の薬効別定期薬数

不満を示すコメントをした場合を「定期薬数に不率ベスト 10

満」の回答者とした（表 1-1）
．該当者は 72 名（全各群において，薬効別に分類した定期薬総数を患者数で割って 100 を掛けた薬効別定期薬指数な体の 12％）．
上記以外の「定期薬数に満足」との回答者はるものを今回初めて算出した．たとえば 5 名の患

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

31

表 1-2．Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ，Ｅの５群に分類した回答者の当該患者の背景，定期薬数別の 85 歳前後の該当患者数，居住場所，キーパーソン対象者
有効回答者 618 名をＡ（減薬に不同意），Ｂ（両方に不同意），Ｃ（増薬に不同意），Ｄ（両方に同意），Ｅ（わからない）の 5 群に分類した，回答者の当該患者の背景，定期薬数における 85 歳前後の該当患者数，居住場所，キーパンソン対象
者を示す，
項目

Ａ群

Ｂ群

Ｃ群

Ｄ群

Ｅ群

全体

当該患者数（％）

45（7％）

17（3％）

107（17％）432（70％）17（3％）

618

当該患者

年齢

83.1 ± 13.4

84.4 ± 8.6

85.5 ± 7.9

85.3 ± 10.2

86.2 ± 7.5

85.2 ± 10.0

背景

女性比率

60%

82%

64%

69%

70%

67%

定期薬数平均8.4 ± 4.7

8.0 ± 3.0

8.8 ± 4.9

8.4 ± 4.4

7.6 ± 4.1

8.4 ± 4.5

85
歳
未
定期薬数

満

別の該当
患者数

85
歳
以
上

居住場所

キーパー
ソン
対象者

5 剤以下

0名

1名

15 名

37 名

1名

54 名

（％）
6～9剤

（0%）
10 名

（14%）
4名

（40%）
7名

（25%）
49 名

（17%）
3名

（25%）
73 名

（％）
10 剤以上

（59%）
7名

（％）
5 剤以下

（41%）
9名

（29%）
1名

（42%）
17 名

（43%）
84 名

（33%）
3名

（42%）
115 名

（％）
6～9剤

（36%）
11 名

（10%）
8名

（25%）
26 名

（30%）
109 名

（27%）
5名

（29%）
159 名

（％）
10 剤以上

（39%）
7名

（％）

（25%）

17 名

28 名

（57%）
2名

（80%）
1名

7名

10 名

（10%）

（18%）
16 名

（38%）
26 名

38 名

69 名

（38%）

（33%）
64 名

（39%）
89 名

150 名

282 名

（32%）

（50%）
2名

（46%）
3名

6名

11 名

（27%）

（34%）
91 名

（40%）※
126 名

218 名

400 名

（32%）※※

有料老人ホーム（％）

18（40％）

11（65％）

48（45％）

201（47％）9（53％）

287（46％）

居宅（％）

17（38％）

3（18％）

23（21％）

118（27％）1（6％）

162（26％）

グループホーム（％）

4（9％）

1（6％）

18（17％）

55（13％）

1（6％）

79（13％）

家族（％）

39（87％）

14（82％）

87（81％）

346（80％）8（47％）

494（80％）

親族・知人（％）

6（13％）

3（18％）

17（16％）

67（16％）

9（53％）

102（16.5％）

後見人（％）

0（0％）

0（0％）

3（3％）

19（4％）0（0％）

22（3.5％）

年齢（歳），定期薬数平均は，平均値 ± 標準偏差で表した，※，※※：85 歳未満のそれぞれ「6 ～ 9 剤」，
「10 剤以上」に対して有意差あり（ｐ＝ 0.04），

者集団で降圧剤がそれぞれ１種類ずつ処方されてん薬」（24）は A 群（ベスト 10 外）と E 群（ベいればこの指数は 100 で，1 名だけが 1 種類なら

スト 10 外）より高く，最後は E 群の「抗不安薬，

20 となり，集団内での降圧剤の処方率から活用

睡眠薬」（82）で，A 群，C 群，D 群よりそれぞ度が大まかに比較できる．薬効別定期薬指数を高れ有意に高かった．その他群間に有意差はなかっ

い順に 10 位までリスト化したのが図 1-3 である．

たが，Ａ群の「降圧剤」「下剤」指数は他群より群間で有意差を認めたベスト 10 内の薬効別定低い傾向で，同じくＡ群の「抗精神病薬，抗うつ期薬は 5 種類，一つはＡ群の「漢方薬」（指数

薬，その他」やＣ群の「抗不安薬，睡眠薬」「パー78）で他の 4 群に比べ最も高く，B 群の「抗精神キンソン病治療薬」指数はＤ群より高い傾向を認病薬，抗うつ薬，その他」（76）は C 群，D 群，

めた．

E 群より，
同じく B 群の「パーキンソン病治療薬」（53）は A 群（ベスト 10 外），C 群，D 群（ベスト 10 外）と比べ高値，さらに C 群の「抗てんか日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

32

（n=378） （n=78）
満足
不満

減薬に不同意A（n=45）（n=168）
わからない

※

両方不同意
B（n=17）

増薬に不同意C（n=107）※

両方同意
D（n=432）

わからない
E（n=17）

※

0

20

40

60

80

100

群内で占める割合（%）
図１- １．各群における定期薬数に満足，不満足などの割合（％）
減薬や増薬に対する同意，不同意とは別に，「定期薬数に満足」（回答者 378 名），「定期薬数に不満」（72 名），また「わからない」（168 名）とした回答者の割合（％）を各群で比較した，※：5 群間で有意差あり（ｐ＞ 0.001），

5．考察

代表的なコメントを列記すると，増薬に対して定期薬数に対する実名明記のアンケート回答

は「今でさえ薬が多い」や「できるだけ増やしたで，満足が 61％で残りの 39％が . 不満足かどちくない」とする人が多く，具体的に「下剤と胃らでもない／その他 と回答し，さらに定期薬の薬が少し多い」「高齢なので降圧剤は少なくてよ

増減に対するコメントも含めると忌憚のない様々い」などと考え，「介護しやすくするために睡眠なコメントが多数記載されていた . 多い薬数や増薬，精神安定薬などの薬を増やしている」などと薬への不満意見だけでなく，少ない薬数や減薬へし，「増薬は可能なら事前に相談のうえ同意したの不満意見が存在していたことは予想外であっい」と考えている人もいた（表 1-1）
，一方，減

た.

薬に対しては，患者本人が「薬に頼っている」「服そして，定期薬の増減両方に同意とするキー

用することで安心感がある」などとし，「状態がパーソン（D 群）は大多数の 70％に存在したが，安定し，減らす必要はない」「減薬の結果 QOL

増薬に不同意の場合（C 群）は全体の 17％，減が落ちる」などと考える人がいた（表 1-1）
．こ

薬に不同意（A 群）なら 7％で，増減両方に不同

れらからは，患者のみならず，家族などのヘルス

意（B 群）と減薬や増薬に関して「わからない」

リテラシーの改善・向上のためにより一層の取り場合（E 群）はそれぞれ 3％に認めた．要するに組みの必要性が示唆された．

A+B 群の 20％が増薬に，B+C 群の 10％が減薬に反対する意思を示したことになる．

定期薬数に対する満足の有無を比較すると，増薬に不同意の場合は定期薬数への満足率が最低

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

33

通院

入院

看取り

医療処置

50

40
群内で占める割合︵％︶

30
※

20

10

0
減薬に不同意A（n=45）

両方不同意
B（n=17）

増薬に不同意C（n=107）

両方同意
D（n=432）

わからない
E（n=17）

図１-2．各群における当該患者の通院，入院，看取り意思，医療処置実施の割合（％）
アンケート調査期間の前後 1 年間において，外部の医療機関への通院（3 回以上の通院歴）は当該患者の 155 名，入院
（7 日以上の入院歴）は 125 名，医療機関以外での看取り意思は 69 名，実施された医療処置（胃瘻，尿道カテーテル
留置，中心静脈栄養療法，ペースメーカー植え込み，酸素療法，気管切開，真皮を超える褥瘡，人工透析，胆管ステント留置など）数は 122 件にそれぞれ認めた，これらから患者１人当たりの通院率（％），入院率（％），看取り意思率（％），
医療処置実施率（％）を各群で比較した，※：5 群間で有意差あり（ｐ＝ 0.0008），

で，「多い」とするような不満を 37％に認めた．

にくいと思われた，それ以外のキーパーソンではだから「増薬したくない」ことになり，逆に減薬群間に有意差を認めなかった．

に不同意の場合は，定期薬数に満足率が 78％と患者の居住場所の違い，通院率，看取り意思率，最多で，だから「減薬したくない」ことになる．

医療処置実施率，さらに薬効分類別の処方薬の処両方同意では定期薬数に対する不満が最小の 6％

方率を評価した薬効別定期薬指数などを群間で比しかないのも納得できる結果であった．

較すると，大多数を占める増減両方に同意群でそれでは，こうした定期薬数に対する不満や処は，医療処置実施率が高く通院率が有意に低かっ

方薬の増減に不同意とするような患者状況の違い

た．すなわち居住内で手厚い医療処置などの対応が存在するのだろうか．

を受けながらも比較的病状がコントロール出来て当該患者の定期薬数（全体平均 8.4 剤）では，増薬に不同意群でその定期薬数平均が最も多くいて，まだまだ急変する状態にないことがうかがえた．

8.8（± 4.9）剤だったが他群と有意差はなかった，

増薬に不同意では，看取り意思率が高く，特にさらに年齢（全体平均 85.2 歳），女性比率（全体「抗てんかん薬」の処方率が有意に高く，大多数

平均 67％）に５群間で有意差を認めなかった，を占める増減両方の同意群に比べ「抗不安薬・睡キーパーソンが家族以外の親戚・知人や後見人

眠薬」「パーキンソン病治療薬」処方率も高い傾の場合は，減薬や増薬に関して「わからない」と向を認めた．精神神経領域の治療薬が多種類処方する人が最も多く，身近な家族でない限り判断しされていることから，日常生活における精神身体

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

34

1位
A
（n=45）

降圧剤

B

C

D
（n=432）E（n=17）

3位

漢方薬

下剤

4位
消化性潰瘍
治療

5位
抗精神病薬，
抗うつ薬，
その他

6位
抗不安薬，
睡眠薬

7位

鎮痛薬

8位

9位

10 位

骨・カルシ

泌尿器・

腸疾患

ウム代謝薬

生殖器用剤

治療薬

93

78

69

58

56

44

38

29

24

22

1位

2位

3位

4位

5位

同率 5 位

7位

8位

9位

同率 9 位

抗血栓薬

鎮痛薬

下剤

（n=17）（n=107）2位※♯
消化性潰瘍 抗精神病薬，
抗うつ薬，
治療
その他

降圧剤

♯♯
抗不安薬， パーキンソン
睡眠薬

病治療薬

泌尿器・
生殖器用剤

消化管
運動改善薬

100

82

76

71

53

53

35

35

29

29

1位

2位

3位

4位

5位

6位

7位

8位

9位

10 位

降圧剤

下剤

消化性潰瘍

抗不安薬，

治療

睡眠薬

抗精神病薬，
抗うつ薬，

抗血栓薬

鎮痛薬

その他

骨・カルシ パーキンソン
ウム代謝薬

病治療薬

漢方薬

114

101

56

54

36

33

32

28

27

24

1位

2位

3位

4位

5位

6位

同率 6 位

8位

同率 8 位

10 位

降圧剤

下剤

消化性潰瘍

抗不安薬，

骨・カルシ

栄養製剤・

治療

睡眠薬

ウム代謝薬

輸液

抗血栓薬

漢方薬

鎮痛薬

抗精神病薬，
抗うつ薬，
その他

118

87

54

38

34

28

28

27

27

26

1位

2位

同率 2 位

4位

同率 4 位

6位

7位

同率 7 位

9位

同率 9 位

降圧剤

94

下剤

82

§
抗不安薬， 消化性潰瘍
睡眠薬

治療

82

47

利尿剤

47

骨・カルシ
ウム代謝薬
41

抗血栓薬

抗アレル

35

ギー薬
35

同率 10 位
※※
抗てんか
ん薬
24

同率 9 位

抗精神病薬，
漢方薬

抗うつ薬，

鎮痛薬

その他
24

24

同率 9 位

同率 9 位

パーキンソン

泌尿器・

病治療薬

生殖器用剤

24

24

24

図 1-3．各群における当該患者の薬効別定期薬指数ベスト 10
各群において，薬効分類別の定期薬総数を患者数で割って 100 を掛けた薬効別定期薬指数を算出して高い順に 10 位までリスト化した，なお，Ａ群において「パーキンソン治療薬」と「抗てんかん薬」はベスト 10 外で 11 と 4，Ｂ群の「漢方薬」はベス
ト 10 外で 6，
Ｄ群において「パーキンソン病治療薬」と「抗てんかん薬」はベスト 10 外で 13 と 9，Ｅ群の「抗てんかん薬」はベスト 10 外で
0，※：Ｂ，Ｃ，Ｄ，Ｅに対して有意差あり（ｐ＞ 0.05），※※：Ａ，Ｅに対して有意差あり（ｐ＞ 0.05），♯：Ｃ，Ｄ，Ｅに対して有意差あり（ｐ＞ 0.05），♯♯：Ａ，Ｃ，Ｄに対して有意差あり，§：Ａ，Ｃ，Ｄに対して有意差あり（ｐ＞ 0.05），

活動に多少なりとも不自由さが存在した状況が示

不自由さがうかがえた．
「わからない」とする群唆された．

では，原因不明ながら特に「抗不安薬・睡眠薬」

減薬に不同意では居宅で医療処置実施率が低い

処方が特に多かった．

場合が多かった．特に「漢方薬」の処方率が有意

今回初めて薬効別定期薬指数を用いて，薬効分に高く，大多数を占める増減両方の同意群に比べ類薬の大まかな活用度が比較できた．特に本指数「抗精神病薬，
抗うつ薬，その他」の高い処方率と，の比較から減薬不同意群で高い漢方薬処方率を見他群に比べ「降圧剤」「下剤」の処方率が低い傾出したが，漢方薬が必ずしも安全でない点にも今向を認めた，定期薬数に対する最も高い満足率と後は注意すべきことが示唆された．

も考えあわせると，日常生活での病状が処方薬で高齢化に伴い服用薬数が確実に増えている．厚比較的軽減されて，生活活動の制約をそれほど受生労働省発表では，介護老人福祉施設などで 7 剤

けていない可能性が示唆された．

以上服用している 65 ～ 74 歳の患者は 13.5％に存

さらに増減両方に不同意群では，高い通院率と在したが，75 歳以上になると 24.5％に増加した13），

低い医療処置実施率で「抗精神病薬，抗うつ薬，さらに，60 万人の国内高齢者のうち 85 歳以上のその他」「パーキンソン病治療薬」の精神神経領49％が 6 剤以上の多剤併用者だった14）．本研究で域の処方率が有意に高く，精神身体活動におけるは全患者の 75％が 6 剤以上で，6 剤から 9 剤では

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

35

加齢とともに服用患者が増加したが，10 剤以上
では 85 歳を境に 42％から 32％とむしろ有意に減少した（表 1-2）．筆者らが積極的にすすめているポリファーマシー対策の成果の一端だと自負したい．
PIMs 対象薬は国内外で多少の相違はあるが，高齢者の処方薬に占める最近の PIMs 報告では，
国内の循環器病患者研究で 53％15），国外の 110
万人のコホート研究で 48％と報告されている16）．
特に日本の在宅医療の現場では，ベンゾジアゼピ
ン系睡眠薬・抗不安薬，抗精神病薬，三環系抗うつ薬，非ステロイド性抗炎症薬，利尿薬，スルホニル尿素薬などが処方率の高い PIMs である7），本研究でも PIMs に暴露される可能性の高い患者の家族らに「多い」と感じる定期薬数に対する不満が存在した．今後はさらに患者自身の意思も検討し，より一層の処方見直しと減薬介入をすすめる必要がある．
結語
回答者の 7 割が処方薬の増減両方に同意して処方薬数に満足し，その当該患者は医療処置実施率が高く通院率が有意に低かった．また，全体として１割が現行処方に満足して減薬を希望しない場
合があり，高い居宅率，低い看取り意思率の中で，降圧剤，下剤の処方が少なく，漢方が有意に多かった．一方全体で２割は看取り意思率が高く，特に精神神経領域疾患の治療中は増薬を希望せず，定期薬数が多いと感じる不満傾向を認めた．
本研究の要旨は第 2 回日本在宅医療連合学会大会（2020 年 6 月 27 日・28 日 Web 開催）
で発表した．
また，開示すべき利益相反はない．
文献1） 厚生労働省：平均寿命の国際比較（令和 2 年 7月 31 日）.Available at：<https：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
life/life19/dl/life19-04.pdf>
2） 秋下雅弘：ポリファーマシーの実態と問題点 .In
秋下雅弘編：高齢者のポリエチレン－多剤併用を整理する「知恵」と「コツ」－ . 南山堂，p2-8.2016
3） Charlesworth CJ, Smit E, Lee DSH, et al：     Polypharmacy among adults aged 65years andolder in the United States：1988-2010.J Gerontol
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20115） American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria
Update Expert Panel：American Geriatrics
Society updated Beers Criteria for potentiallyinappropriate medication use in older adults.J
Am Geriatr Soc 60：616-631,2012
6） O’
Mahony D, O’
Sullivan D, Byrne S, et al：
STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people：version 2.Age
Ageing 44：213-218,2015
7） 日本老年医学会編：高齢者の安全な薬物療法ガ
イドライン 2015. メジカルビュー社，2015
8） Kojima T, Akishita M, Kameyama Y, et al：High risk of adverse drug reactions in elderly
patients taking six or more drugs：analysis of
inpatients database.Geriatr Gerontol Int 12：
761-762, 20129） 厚生労働省：高齢者の医薬品適正使用の指針（ 総 論 編 ） に つ い て（ 平 成 30 年 5 月 29 日 ）.
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10） 名倉英一，木村昌之，細川武彦・他：高齢患者の医療意識の検討 . 日老医誌 31：889-898, 1994
11） 浦部晶夫，島田和幸，河合眞一・他編：今日の治療薬（2020 年版）. 南江堂，202012） 在宅療養指導管理料 .In：医科点数表の解釈（令和 2 年 4 月版），p371-406. 社会保険研究所，2020
13） 厚生労働省：高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編：療養環境別）（令和 1 年 6 月 14 日）.Available
at：<https://www.pmda.go.jp/files/000229948.
pdf>14） Amano H, Fujimoto K, Fujimori M, et al：
The prevalence and characteristics of older         Japanese adults with polypharmacy, basedon regionally representative health insurance
claims data.Acta Med Okayama 74：41-48,2020
15） Kimura T, Ogura F, Kukita Y, et al：Efficacy ofpharmacists’assessment and intervention basedon screening tool for older persons’appropriateprescriptions for Japanese compared Japanesecriteria version 2 in older patients with cardiovascular disease.Geriatr Gerontol Int 19：11011107, 201916） Roux B, Sirois C, Simard M, et al：Potentiallyinappropriate medications in older adults：a
population-based cohort study, Fam Pract 37：
173-179, 2020

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

36

原著

Original Paper

訪問看護師による超音波実践と教育の検討佐藤 直 1），狩野賢二 1），松村初恵 1）
要旨
在宅医療にエコーが導入される中，訪問看護師へのエコー教育や，エコー手技の難易度を比較した研究はない . 本研究では，訪問看護師のエコー実践を調査し教育の在り方を検討した．対象者の 84% が IVC 観察を行っており，対象者の100% が膀胱エコーを実施していた．IVC および，膀胱エコーの難易度は中央値 4（3 - 5）vs 中央値 2（1 - 3），（p<0.05）で ,膀胱エコーの難易度が有意に低い結果であった．所要時間は中央値 4（3 - 5）vs 中央値 2（1 - 3），（p <0.05）で膀胱エコーの所要時間が有意に低い結果であった．患者宅で実施する必要度は，中央値 4.5（3.8 - 5）vs 中央値 5（4.3 - 5），（p = 0.13）であり有意差は認めなかった．膀胱エコーは在宅医療現場で実施する必要度が高く，実施に伴う所要時間や難易度は低い．
そのため優先的に習得するべき手技である .
キーワード：在宅医療，看護師，超音波，教育Ultrasonography by Home Care Nurses and Method of Education
Nao Sato1），Kenji Karino1）Hatsue Matsumura1），
Abstract：
Ultrasonography is being increasingly used in home care nursing．However，nurses have few opportunities to learning
this technique．Although nurses do perform ultrasonography，there are no studies that echo education for home carenurses or compare the levels of difficulty in the different echo techniques．Therefore，we investigated the practice ofultrasonography of home care nurses who utilize ultrasound．IVC observation was performed for 84% of the subjects，and bladder echo was performed for all the subjects．The median difficulty of IVC and bladder ultrasound was 4（3 - 5）
vs．2（1 - 3）
（p<0.05）．The median time required for bladder ultrasound was 4（3 - 5）vs．2（1 - 3）（p<0.05）．The needfor home care was 4.5（3.8 - 5）vs．5（4.3 - 5）
（p = 0.13），with no statistically significant difference．Since bladder         ultrasound is simple and quick procedure，learning this technique should be prioritized.
Key words：home care medicine，nurse，Ultrasonography，education

島根大学医学部附属病院クリニカルスキルアップセンター
Clinical Skill-up center，Shimane University Hospital1）
1）

著者連絡先：島根大学医学部附属病院クリニカルスキルアップセンター〒 693-8501 島根県出雲市塩冶町 89-1
TEL 0853-20-2551 e-mail：sato@med.shimane-u.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

37

はじめに

在宅医療に関わる看護師を対象に質問紙調査を依

近年，少子高齢化や入院期間の短縮によって在頼した .

宅医療の需要が高まっている．介護問題は高齢に

2．質問紙調査なるにつれて深刻化する1）．島根県の高齢化率は

質問紙調査では実践しているエコー内容につい34% で全国第 3 位であり，在宅医療の充実は喫て回答を依頼した．さらに各手技の難易度，所要緊の課題である2）．在宅医療において，在宅医や時間および，患者宅で実施する必要度を 5 段階で訪問看護師が直面する課題は排尿管理である．従評価した．評定尺度は単純尺度を用いた．難易度

来の残尿測定は，
尿道カテーテルを挿入していた．

および，必要度は「5：とても高い」「4：高い」「3：しかし，尿路感染症の危険性などを背景に，日本どちらでもない」「2：低い」「1：とても低い」と損傷・オストミー・失禁管理学会および，日本老した．所要時間は「5：とても長い」「4：長い」「3：年泌尿器科学会はエコーの導入を推奨した3）．そどちらでもない」「2：短い」「1：とても短い」として診断を目的としない看護師による膀胱エコー

した．各手技に対する考えについては自由記述とが一般化した3）．在宅医療現場に導入されている

し，記述内容を分類した．看護師経験年数は自由

ポケットエコーの多くは，遠隔にいる医師や同僚回答とした .

に画像共有ができるため，迅速な医療介入が可能

3．エコーセミナー

である．しかし，エコー導入が進むなか , 看護師

2020 年度のセミナープログラムは，質問紙調がエコー手技を習得する機会は極めて少ない．そ査で得た結果を反映した．質問紙調査で得た「実こで我々は，2016 年より在宅医療に関わる県内

践しているエコー内容」を中心に 3 時間の教育プ

看護師に超音波教育（以下，エコーセミナー）を

ログラムを開発した．エコーセミナーの参加者は行っている．また，高齢者肺炎に対する肺エコー

在宅医療に関わる県内看護師とした．1 回のセミの有用性も報告されており4），2020 年 か ら 肺 エ

ナー定員は 10 名以内とした . セミナー参加者か

コーを含む新たな教育プログラムを開発した．近らエコーの実践状況を確認した .

年，看護師によるエコー実践や有用性について報

1）エコーセミナーの使用機材

告されている5，6，7）. しかし，手技の難易度を比較

超音波検査装置は LOGIQ Book XP（GE ヘルした研究や，訪問看護師へのエコー教育について

スケア）2 台，SONIMAGE P3（コニカミノルタ

は明らかにされていない．本研究では，訪問看護

ヘルスケア）2 台とした．使用するシミュレー

師が実践するエコー手技を調査し，効果的な教育

タは，DTI トレーニングセット（坂本モデル）1

方法を検討した .

台，肺ファントム（京都科学）1 台，膀胱内尿量測定ファントム（京都科学）1 台，心臓超音波シ

目的

ミュレータハートワークス（日本ライトサービ

本研究の目的は，エコー手技の難易度や在宅医ス）1 台とした．DTI トレーニングセットは浅筋療現場での必要度を調査し，優先的に習得するべ膜の消失や低エコー域などを再現する超音波対応

きエコー手技を明らかにすることである .

シミュレータである．肺ファントムは胸水の貯留
や B-Line を再現する 4 種類のキューブで構成さ研究方法れる．膀胱内尿量ファントムは 50mL，150mL，

1．訪問看護師によるエコーの実践調査

300mL，尿閉 / バルーン入りの 4 種類のキュー

訪問看護師のエコー実践については県内 A 施

ブで構成される．心臓超音波シミュレータハー

設を対象とした．A 施設では入院患者および，

トワークスはプローブ位置と 3D 心臓モデル画像

訪問先の患者宅で日常的にエコーを活用していが連動し，下大静脈：Inferior Vena Cava（以下，る．訪問看護師が常時ポケットエコーを持参するIVC）を描出することも可能である．そのほか，など，看護師によるエコー実践は県内随一である．

市販のフルーツゼリーを使用した .

A 施設の病院長および，看護部長の承諾を得て
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

38

4．統計分析は，それぞれ中央値 4.5（3.8 - 5）vs 中央値 5（4.3 -質問紙調査で得られた 5 段階評価を手技ごとに

5）（，p= 0.13）
であり統計学的な有意差は認めなかっ

分類し，ノンパラメトリックの Wilcoxon Signed
Rank Test にて解析し中央値（第 1 四分位点－た（図 2）.
2．エコーセミナーの教育プログラム

第 3 四 分 位 点 ） で 示 し た． 統 計 ソ フ ト は JMP

2020 年度の参加者数は 55 名であり，同内容のPro14.2.0 を使用し有意水準は 5% 未満とした．経

エコーセミナーを計 7 回開催した．セミナー参加

験年数は中央値（第 1 四分位点－第 3 四分位点）

者全員がエコー経験を有しないと回答した．エで示した .

コーセミナーは超音波基礎知識，エコー活用術，

5．倫理的配慮

膀胱エコー，IVC 観察の 4 セクションで構成しデータは個人が特定されないよう番号管理とた（表 1）.

し，本研究以外に使用しないことを約束した．ま1）超音波基礎知識た研究結果を学会および，学術誌等で発表するこ

超音波物理学の講義は，フルーツゼリーを用いとを説明した．本研究に関して島根大学医学部医

た実践と並行しながら行った．プローブ走査やフの倫理委員会の承認を諮ったが，人を対象とする

ルーツの描出，画像の見方について学習した．据

医学系研究に該当しないため対象外との決定通知

置型エコーおよび，携帯型エコーに触れながらエを受けた .

コーの使用目的が「診断ではなく判断」であることを伝えた .

結果2）エコー活用術
エコー活用術では，DTI トレーニングセット

1．質問紙調査
A 施設に在籍する看護師のうち在宅医療に関を用いて浮腫や組織壊死の観察を行った．また，わる看護師 25 名（看護職員総数 32 名）より質問

肺ファントムを用いて臓側胸膜の観察や，肺内水紙調査を回収した．質問紙調査の回収は郵送にて分の評価（B-Line）を学習した．参加者は気胸や行った．看護師経験年数は 25 名のうち 18 名から肺炎を疑う身体所見についてディスカッションを回答を得た．回答が得られた 18 名の看護師経験

し，客観的評価の 1 つにエコーを加える活用方法

年数は中央値 18（13 - 25）であった．実践していを学習した（図 3）.

るエコー手技の内容は IVC 観察が 21 名（84%）3）膀胱エコーで膀胱エコーが 25 名（100%）であった．4 名は

膀胱エコーでは膀胱内尿量ファントムを用いた

IVC 観察の機会がなかったと回答した．IVC 観

尿量計測の実践や，尿失禁への対応など約 80 分

察は体液管理を目的に実施されており，膀胱エ

学習した．セクションのまとめでは，個室に分か

コーでは膀胱内尿量の確認，カテーテル留置の確れて排尿前後の自己膀胱内尿量計測を実施した．

認および，排尿障害の原因検索を目的に実施して

4）IVC 観察いた（図 1）.

心臓超音波シミュレータハートワークスを用い

IVC および，膀胱エコーにおける 5 段階評価て IVC 径の計測や呼吸性変動について約 40 分学の結果を示す．IVC，膀胱エコーの難易度はそれ習した．また，利尿剤使用時や脱水，心不全症例

ぞれ中央値 4（3 - 5）vs 中央値 2（1 - 3）
（p < 0.05），など具体的な症例を挙げながら IVC 観察を学習

で膀胱エコーの難易度が有意に低い結果であっした .

た．また，質問紙調査の自由記載では約 30% の人が IVC の難易度は対象者によって変わると回考察答していた．IVC，膀胱エコーの所要時間はそれ

在宅医療現場でエコーを活用する訪問看護師

ぞれ中央値 4（3 - 5）vs 中央値 2（1 - 3）
（p < 0.05），

は，膀胱エコーや IVC 観察を実施していた．膀

で膀胱エコーの所要時間が有意に低い結果であっ胱エコーは患者宅で実施する必要度が高く，IVC

た．IVC，膀胱エコーを患者宅で実施する必要度

観察と比較して難易度および，所要時間が有意に日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

39

体位による限界がある

1

脱水時に実施するため難しい状況が多い

2

心不全評価に有用

2

計測値の精度に不安がある2
3

医師への明確な報告が出来る
客観的評価の指標になる

6

実施頻度が少ない6
7

対象者によって難易度が変わる
脱水評価に有用8
意見数

自由記載の回答：IVC 計測

残尿「なし」の判断は不安

3

カテーテル抜去後など有用な機会が多い

3

すぐ実施できる

3

排尿困難患者が多くケアに役立つ

7

残尿評価に有用8

活用頻度が多く慣れる

8

分かりやすい10

自由記載の回答：膀胱エコー
図１

意見数

IVC 観察および，膀胱エコーに関する回答

低いことを明らかにした．膀胱は，恥骨稜上縁には，排出障害を評価することが可能である12）．時

プローブをあてることで描出が可能である．尿量

間外の緊急連絡の内容も尿路系トラブルが多く13），が 100cc 以下であれば，恥骨を覗き込むようにプ

訪問看護師が膀胱エコーを実施する意義は大きローブを傾けることで膀胱が描出される．膀胱のい．膀胱エコーは活用頻度が多く，難易度や所要位置は分かりやすく，評価における手技が単純で時間が短いことから優先的に習得するべきエコーあるため難易度の評価が低かったと考える．

手技であると考える．

在宅要介護高齢者の 90% が排泄介助を要し8），

一方，IVC 観察は体液管理を目的に実施され60% の人が尿失禁を有している4，9，10）．尿失禁は，ており，所要時間および，難易度の評価が高値で介護者の心的・身体的負担が大きく，在宅医療のあった．IVC は外圧や内圧によって容易に変形継続を困難にする要因となっている11）．訪問看護するため患者の体位による影響が大きい14）．ま師は，尿失禁の要因に応じた介入が求められ，機た，循環血液量や腹圧，呼吸など多くの因子が影能障害を評価することが最も重要である．排尿前響する15）．さらに，IVC 観察を要する状況は呼後の膀胱内尿量計測を行うことで蓄尿障害また吸性変動の乏しいうっ血性心不全の場合や，虚脱

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

40

<0.05

<0.05

n・s

5.0
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
IVC

膀胱エコー

IVC

難易度
図2

膀胱エコー
所要時間

IVC

膀胱エコー

患者宅で実施する必要度

在宅医療における超音波手技の実施内容と 5 段階評価の比較

表1

エコーセミナーの内容と時間配分
所要時間

超音波
基礎知識

30 分

内容
超音波の性質「速度」

学習方法
講義

超音波の性質「波長」
超音波の性質「伝播」
パネル操作

実践

プローブの種類と走査
エコー活用術15 分

褥瘡：不明瞭な層構造
健常組織と異常組織の境界

実践
グループ討論

限局的な低エコー域
15 分

肺：臓側胸膜の動き Lung sliding
肺内水分所見 B-line

膀胱エコー

30 分

下部尿路機能 / 症状
尿失禁

実践
グループ討論講義
グループ討論

病態に応じたケア
50 分

膀胱の描出方法

実践

膀胱の左右径・前後径・上下径の測定
膀胱内尿量計測
自己膀胱内尿量計測
IVC 観察40 分

血管内水分貯留の評価意義
IVC の描出講義
グループ討論
実践

IVC 径の計測

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

41高齢者など体温調整能低下により判断が難しい状況も多い

発熱

回数
呼吸症状

（初期）
捻髪音
水泡音
SPO2

複雑音の
最強点

痰

容体

遮断
判断 薬や
が難 Ca
しい 拮抗
状況 薬の
も多 内服
など
脈拍数 血圧
い

全身倦怠感

肺炎

食欲

口腔内
衛生状態
口腔ケア
状況

咳嗽

聴診
難し による
い状 判断
況も が
多い

β受

リスク因子であるが他の所見と統合した判断が重要

呼吸困難

3 本以上の B-Line は肺水腫や肺炎を示唆
図3

肺炎を疑う際の観察所見例を認める脱水時などである16）．このような背景か

効果を高めるためには個々のニーズにあった学習ら IVC の難易度は対象者によって変わり，難易機会の提供が重要である．手技習得を目的とする度の評価が高くなったと考えられる．質問紙調査

手技別の教育プログラムへ改善する必要があるとにおいて IVC 観察の必要度は高く，手技習得を考える．

支援する教育機会は重要である．しかし，IVC

近年，療養者の認知機能低下や意思疎通が難し観察は多くの因子に影響されるため，現場での工い状況も多く，フィジカルイグザミネーションに夫を要する．そのためエコー機器および，エコー

よる判断に苦慮することがある17）．訪問看護師へ

検査に慣れていない初学者が優先的に習得する重のエコー教育では，エコー像の描出手技のみを教要性は低いと考える．

授するのではなく，具体的な症例をあげ身体所見

本学では，看護学生が超音波検査学を学修するを統合する教育が重要だと考える．また，エコー

機会はない．
数名の助産専攻の学生が，胎児エコー所見を評価するための解剖および，病態知識を深を学修するにとどまる．また，エコーセミナーのめる教育の充実が必要である．

参加者全員がエコー経験を有していない状況で本研究には 2 つの限界がある．単一施設からのあった．卒前・卒後教育において看護師がエコー実施状況をもとに分析を行ったため，地域の違い

技術を習得する機会は極めて少なく，優先順位をや施設の役割による影響を排除できない．第 2 に考慮した教育プログラムが必要だと考える．2020

IVC および，膀胱エコーの手技間のみで比較し年度のエコーセミナーでは，褥瘡エコー，肺エたため，後者がもっとも優先的に習得するべき手

コー，膀胱エコーおよび，IVC 観察など多岐に技かは不明である．しかし，膀胱は他の臓器に比わたるエコー手技を紹介した．多くの活用場面をべ解剖学的にも分かりやすい．また，多種のエコー紹介しエコー導入への関心を高めた．しかし教育手技を実践している看護師は少なく , 手技間の比日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

42較は段階的に調査する必要がある．
結語
本研究では訪問看護師によるエコー実践と教育について検討した．訪問看護師がエコー手技を習得する意義は大きく，エコーおよび身体所見を統合した教育プログラムの提供が必要である．膀胱
エコーは在宅医療現場で実施する必要度が高く，実施に伴う所要時間や難易度は低い．そのため優先的に習得するべき手技である．
Conflicts of interest
本研究において開示すべき利益相反はない．
Funding Source
本研究は，公益財団フランスベッド・メディカ
ルホームケア研究・助成財団の助成を得て実施された．
文献
1） 中野邦彦：中山間地域における高齢者の社会参加を規定する要因に関する研究．日本農村医学会雑誌 69（4）：358-64，2020.
2） 内 閣 府： 令 和 元 年 版 高 齢 社 会 白 書，2019．
https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/
w-2019/zenbun/01pdf_index.html（2020.7.28 ア
クセス）3） 真田弘美，藪中幸一，野村岳志．役立つ！使える！
看護のエコー：照林社，東京．Pⅰ，2019.
4） 李英伊，孝田雅彦，坂拓矢・他：携帯超音波を用いた肺 point of care ultrasound による高齢者
肺炎診断の有用性．超音波医学 48（2）：91-99，
2021.
5） 松本勝，藪中幸一，田中志保・他：超音波検査法による直腸貯留便の性状と量の評価を試みた
高齢患者の 3 例．日本老年医学会雑誌 55（4）：657-662，2018.
6） 駒形和典，藪中幸一，仲上豪二朗・他：携帯型
超音波装置を用いた経鼻胃管の位置確認の検討．
看護理工学会誌 5（1）：52-57，2018.
7） 田中夏誉子，清水美香，菊地実・他：看護師による皮膚超音波診断装置を用いたインスリン自己注射指導の有用性に関する検討．糖尿病 62（2）：76-83，2019.
8） 斉藤恵美子，國崎ちはる，金川克子：家族介護者の介護に対する肯定的側面と継続意向に関する検討．日本公衆衛生雑誌 48：180-189，2001.

9） 田中久美子，竹田恵子，陶山啓子：在宅要介護
高齢者における排尿管理の実態 訪問看護ステー
ションと居宅介護支援事業所を対象とした質問
紙調査から．川崎医療福祉学会誌 22（21）：8791，2012.
10） 後藤百万，吉川羊子，服部良平・他：被在宅看護高齢者における排尿管理の実態調査．泌尿器
科紀要 48（11）：653-658，2002.
11） 田中久美子，竹田恵子，陶山啓子・他：尿失禁を有する在宅要介護高齢者の排尿手段に関連する要因．日本老年医学会雑誌 53：133-142，2016.
12） 真田弘美，
藪中幸一，
野村岳志．役立つ！使える！
看護のエコー：照林社，東京．42-43,2019.
13） 次橋幸男，長野広之，竜野真維・他：在宅医療における時間外緊急コール内容の分析 : 訪問看護師と在宅医への連絡内容の比較．日本在宅医療連合学会誌 1（1）：38-44，2019.
14） 荒関朋美，戸出浩之，岡庭裕貴・他：下大静脈の形態および呼吸性変動における体位の影響．
超音波検査技術 40（5）：501-506，2015.
15） 亀田徹，伊坂晃，藤田正人・他：超音波検査を用いた下大静脈の観察による循環動態の評価．
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17） 吉武亜紀，福岡欣治：一般病院において認知症
高齢者をケアする看護師の困難感に関する文献
検 討． 川 崎 医 療 福 祉 学 会 誌 26（2）：274-283．
2017.

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

43

原著

Original Paper

在宅移行を目的とした支援の必要性に対する病院・在宅間の認識の「ずれ」に関する検討
小原淳子 1），木ノ下智康 2），田中誠也 2），手嶋花絵 3），多田奈々 1），山田小桜里 1），
大橋 渉 4），伊藤眞奈美 3），三浦久幸 1）
要旨
入院中に必要と判断される支援内容と実際に退院後に必要となる支援内容の認識の「ずれ」の特徴について診療情報を用いて検討した．調査対象は 2018 年 4 月 1 日～ 2019 年 3 月 31 日に当センタートランジショナル・ケア活動の対象となった患者 76 名．入院中に支援が不要と判断された支援項目のうち，退院後に支援必要と判断された支援項目の発生割合は，「医療管理・介護指導」（65.8％）が最多で，続いて，「関係機関連携支援」（27.3％），「介護サービス利用支援」（27.1％），「薬剤指導（22.6％），「栄養指導」（15.9％）であった．認識の「ずれ」への対応は項目毎に支援内容やスタッフの職種を考慮する必要がある．
キーワード：地域包括ケアシステム，トランジショナル・ケア，退院支援，認識のずれ

Understanding the“Gap”between Perceptions of Support Needs for Transitional Care at
Hospital and Home
Junko Obara1），Tomoyasu Kinoshita2），Seiya Tanaka2），Hanae Teshima3），Nana Tada1），Saori Yamada1），
Wataru Ohashi4），Manami Ito3），Hisayuki Miura1）
Abstract：
The purpose of this study was investigated the characteristics of the“gap”in medical staff perceptions of the types ofdischarge support needed during hospitalization and after discharge for patients. Participants were 76 patients who were
included in our Transitional care program from April 1, 2018, to March 31, 2019. Of the support items that were initiallydeemed unnecessary at the time of hospitalization, the frequencies of support items considered necessary at discharge
were analyzed. The most common support item with“gap”was“medical management /long-term care education”（65.8%）,

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター 在宅医療・地域医療連携推進部
国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター 先端医療開発推進センター
3）
国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター 看護部
4）愛知医科大学 臨床研究支援センター 臨床研究支援部門
1）
Department of Home Care and Regional Liaison Promotion, National Center for Geriatrics and Gerontology
2）
Innovation Center for Translational Research, National Center for Geriatric and Gerontology
3）
Department of Nursing, National Center for Geriatric and Gerontology
4）
Division of Biostatistics, Clinical Research Center, Aichi Medical University
1）
2）

著者連絡先：国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター 先端医療開発推進センター〒 474-8511 愛知県大府市森岡町 7 丁目 430
担当者：木ノ下智康 TEL 0562-46-2311 e-mail：t.kinoshita@ncgg.go.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

44

followed by“support for coordination with other providers”（27.3%）“support,
for using long -term care services”（27.1%）,“drug education”（22.6%）, and“nutrition education”（15.9%）. Since the causes of“gap”differ for each item, measures
should be taken to address this gap, in consideration of the support types and the occupation of staff participating in TC
programs.
Key words：community-based integrated care systems，transitional care，discharge planning,“gap”in perceptions

はじめに計画書（以下，訪問計画書）の作成と必要な支援

我が国では，高齢化による社会保障費の増加がの提供を行ってきた．

問題視されている 2025 年問題を控え，入院期間より円滑な TC 活動を提供するためには，入院の短縮化が進められている．結果的にこれまでよ中に退院後想定される課題を抽出し支援する必要りも短期間での退院支援が求められるようになっがあるが，退院後の TCT による訪問計画書の作た．しかし，医療処置の多い患者・家族は，退院成の段階で新たな課題が見つかることは少なくな支援が不十分なままで在宅移行するリスクが増加

い．その原因として，入院中に必要と判断される

し，患者や家族の日常生活動作（ADL）や生活支援内容と実際に退院後に必要となる支援内容のの質（QOL）の低下につながる可能性が懸念さ認識に「ずれ」が生じている可能性が考えられるれている．

が，この「ずれ」に関する報告は，我々が検索しその対応策として，複雑なケアを必要とする高た範囲では見いだせなかった．

齢者のためトランジショナル・ケア（以下，TC）

そこで我々は診療情報を用いて，これまでのの推進が米国老年医学会より示された1）．TC は，

TC 活動の経過を調査するとともに，上述の「ず“a set of actions designed to ensure the coordi-

れ」の特徴について検討した．
「ずれ」が生じてnation and continuity of healthcare as patientsいる支援項目の特徴を明らかにすることで，よりtransfer between different locations or different

効果的な退院支援プログラムの立案につながるとlevels of care within the same location”と定義

考える．

され1），入院から在宅へと繋ぐ橋渡しとしての役
割を担う活動と言える．国立長寿医療研究セン

目的

ター（以下，当センター）においても，トランジ

本研究では，TC 活動の経過の調査および，退ショナル・ケア・チーム（以下，TCT）を中心に，院支援の必要性に関する病院・在宅間での認識の特掲診察料・別表第 7・８に該当する高齢者2）を「ずれ」の特徴を明らかにすることを目的とする．

対象として入院中の退院支援から退院後の在宅療養移行支援を包括した TC 活動を 2016 年 4 月より開始した（図 1）．当センターでは，対象患者

研究方法
1．対象者

が入院後，早期に病棟看護師等が在宅生活で支援

調査対象は 2018 年 4 月 1 日～ 2019 年 3 月 31が必要とされる項目を評価し，関係職種合同のカ日の 12 カ月間に当センターにおける TC 活動のンファレンスにて検討された上で診療報酬に定め対象となり，入院中に退院支援計画書が作成され，られた退院支援計画書が作成され，その計画をもかつ退院後に訪問計画書が作成された患者 76 名とに在宅療養に向けた退院支援プログラムを提供（男性 41 例，女性 35 例）とした．入院時平均年している．さらに退院後には TCT が在宅訪問に

齢は 80.6 ± 8.4 歳（63 ～ 100 歳）であった．

て在宅療養移行を目的とした支援の必要性を評価

2．調査方法し，関係職種合同カンファレンスにて検討した後，入院中に作成した初回退院支援計画書および退当センターが独自に策定した退院経過および訪問

院後初回訪問計画書（以下，初回訪問計画書）の

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

45

退院
入院治療

在宅療養

入院中に退院支援を行い，在宅療養の準備が整った段階で退院
a
退院

TC 終了

入院期間の短縮化
により在宅療養の準備が不十分な状態での退院になりやすい．

在宅療養への移行が完了した段階で，TC の役割は一度終了となるが，必要に応じて，再度介入の必要性を検討．

入院治療から在宅療養への移行期

Transitional Care
（TC：移行期ケア）

入院治療

在宅療養

入院治療から在宅療養への移行

国立長寿医療研究センターでは，をサポートする橋渡し的な役割

入院中の退院支援から移行期ケアを担った活動までを包括して行う専門チーム（Transitional Care Team：TCT）
が中心となって提供b

図1

当センターにおける TC 活動の概要

a．従来の医療体制
b．当院における TC 活動の体制
TC 活動：Transitional Care 活動

うち，退院へ向けた支援内容に関する記載内容を一している．

比較し，支援内容の変化を検討した．退院支援計

本研究では，初回退院支援計画書にて「支援不画書は，対象患者に必要とされる退院支援を明確要」と判断されて支援項目のうち，初回訪問計画にすることを目的として作成されるもので退院支書にて「支援必要」と判断された支援項目を「ず援加算の算定要件に含まれている3）．なお，当セ

れ有り支援項目」と定義し，項目ごとに発生頻度

ンターでは，退院へ向けた支援内容は以下の 10を調査した．

項目（以下，支援項目）のうち該当する項目を選

その他，患者背景情報として，性別，年齢，入択する方法を用いている（表１）．また，訪問計院時主病名，入院前日常生活自立度（障害高齢者

画書の支援内容の記載方法も退院支援計画書と統の日常生活自立度判定基準4），入院中 Mini Mental

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

46

表1

退院支援計画書・退院経過および訪問計画書の支援項目の概要

退院支援計画書・経過
および訪問計画書で使用している項目名

本論文で用いた
項目名

概要

退院後の方向性の意思決定をサポート

意思決定支援退院後の療養生活全般の方向性に関する患者本人および家族の要望決定
において生じている，または想定された課題に対する支援の提供．

心理的・社会的問題の解決，調整援助

心理・社会的支援

退院後に必要となる家族関係を中心とした人間関係や社会活動において生じてる，または想定された課題に対する支援の提供．

経済的な問題の解決，調整援助

経済面の調整退院後に想定された，または実際の経済状況に関する課題解決に向けた医療保険・公的扶助・社会保障等の選択および必要な手続きに関する説
明等の援助の提供．

各種制度の説明と相談

各種制度
利用支援

患者本人・家族の希望と医療機関・ケアマネジャーが提供予定または提供中のサービス内容の整合性において生じている，または想定された課題の解決に向けた支援の提供．

医療処置や介護の家族指導，物品の手配

医療管理・
介護指導

医療機器・器具等の使用を含めた医療処置や介護に対する指導を家族が遵守し実施する上で生じている，または想定された課題を解決するために必要な支援の提供．

栄養指導

栄養指導

医師または栄養士等からの栄養指導を遵守する上で生じている，または想定された課題の解決に向けた支援の提供．

薬剤指導

薬剤指導

医師または薬剤師等から指導を受けた薬物療法を遵守する上で生じている，または想定された課題の解決に向けた支援の提供．

機能維持や回復，介護負担軽減のために介護サービスの利用を検討
する

介護サービス
利生支援

心身機能の維持・回復および介護負担軽減を目的とした介護サービス利用において生じている，または想定された課題に対する支援の提供．

退院時の移送手段の
確認，手配

外出時
移送支援

退院後の医療機関への受診や外出の際の移動手段において生じている，
または想定された課題に対する支援の提供．

関係機関との連絡，調整

関係機関
連携支援

適切な医療・介護における在宅サービスを導入・継続する上で生じている，
または想定される関係機関との連絡・調整に関する課題を解決するための支援の提供．

State Examination（MMSE），在院日数，初回訪なお，10 項目のうち 1 項目でも記載漏れや判問までの TC 活動期間（初回退院支援計画書作成

定困難があった場合は，本検定の対象から除外し日から初回訪問日までの日数），退院後居住形態

た．有意水準はいずれも，0.05 未満とした．
4．倫理的配慮について調査した．

本研究は既存情報のみを用いた人を対象とす

3．統計学的解析
解析には，IBM SPSS Statistics version25 を使る医学系研究に該当するため，「人を対象とす用した．初回退院支援計画書・初回訪問計画書そる医学系研究に関する倫理指針（以下，倫理指れぞれで対象患者ごとに「支援必要」と判断され針）」に従い，国長寿医療研究センター倫理・利た支援項目の数を算出し，初回退院支援計画書・益相反委員会の承認を得て実施した（承認番号：

初回訪問計画書間での差を Wilcoxon 符号付順位

No.1357）．なお，倫理指針に従い，当院ホームペー

検定にて検討した．

ジに本研究に関する情報を公開し，診療情報が本
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

47

研究に使用されることを拒否する機会を保障した．

表2

患者背景情報調査項目（n=76）

性別結果
1．解析対象者の背景情報
解析対象となった症例の背景情報を表２に示した．背景情報より，多種多様な患者が解析対象に含まれていることを確認した．
2．初回退院支援計画書・初回訪問計画書間での必要とされる支援項目の変化
対象患者に必要とされる支援項目数を初回退院支援計画書・初回訪問計画書間で比較した結果，初回退院支援計画書における支援項目数の中央値
は 4（四分位範囲：2 - 5）であったが，初回訪問
計画書では中央値 2.5（四分位範囲：2 - 4）に有意に減少した（p<0.001）
．

男性

35 人

（47.4%）

女性

41 人（52.6%）

年齢（歳）
中央値（範囲）81.0（63 〜 100）

四分位範囲

76.0 〜 86.0

入院時病名
呼吸器疾患（がん以外）

20 人（26.3%）

悪性腫瘍

9人（11.8%）

骨・関節疾患9人（11.8%）

腎・泌尿器疾患

7人（9.2%）

消化器疾患（がん以外）

6人（7.9%）

認知症

5人（6.6%）

神経疾患

5人（6.6%）

その他

15 人（19.7%）

入院時障害者高齢者の日常生活自立度

初回退院支援計画書における支援項目のうち，「支援必要」と判断された患者の割合が最も高かった項目は「意思決定支援」，割合の最も少なかった項目は「経済面の調整」であった（図２）．
3．ずれ有り支援項目の特徴

J（%）

9人

（11.8%）

A（%）

23 人

（30.3%）

B（%）

21 人

（27.6%）

C（%）

23 人

（30.3%）

入院中ＭＭＳＥ（点）中央値（範囲）ずれ有り支援項目の発生割合について図３に示

四分位範囲

した．
「ずれ」が最も発生しやすい項目は，「医療在院日数（日）管理・介護指導」であり，続いて，「関係機関連携支援」，「介護サービス利用支援」，「薬剤指導」，「栄養指導」であった．
また，これら上位５つの項目を初回退院支援計
画書の支援項目において，「支援必要」と判断された患者の割合（図２）をもとに以下の 2 つに分類した．
A）支援必要と判断される割合が高いが，ズレも多い項目（図２で 50％以上）：「医療管理・介護指導」「関係機関連携支援」
B）支援必要と判断される割合が低く，ズレが多い項目（図２で 50％未満）：「介護サービス 1
利用支援」「薬剤指導」「栄養指導」
考察
１．初回退院支援計画書・初回訪問計画書間での必要とされる支援項目の変化について
TC は，入院医療と在宅療養の橋渡しの役割を担っており，
その役割が終われば介入終了となる．

22（2 〜 30）
13 〜 25

中央値（範囲）36（5 〜 209）

四分位範囲

21 〜 61

初回訪問までの TC 活動期間（日）※中央値（範囲）37（8 〜 215）

四分位範囲

24 〜 59

退院後居住形態
単独

5人（6.6%）

夫婦世帯

29 人（38.2%）

子と同居

33 人

（43.4%）

親と同居

2人（2.6%）

その他の親族と同居

2人（2.6%）

施設入所
5人（6.6%）
日常生活自立度の判定基準…
J：生活自立．何らかの障害等を有するが，日常生活はほぼ自立しており独力で外出できる．
A：寝たきり．屋内での生活はおおむね自立しているが，介助なしに外出しない．
B：寝たきり．屋内の生活は何らかの介助を要し，日中もベッド上での生活が主体であるが，座位を保つ．
C：寝たきり．一日中ベッド上で過ごし，排泄，食事，着替において介護を要する．
MMSE：Mini-Mental State Examination
TC 活動：Transitional Care 活動※初回訪問までの TC 活動期間：
初回退院支援計画書作成日から初回訪問日までの日数

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

48

%
100

75.0

71.1

50.0

50

48.7

42.1

36.8
30.3

30.3
14.5

10.5

関係機関連携支援

外出時移送支援

介護サービス利用支援

薬剤指導

栄養指導

医療管理・介護指導

各種制度利用支援

経済面の調整心理・社会的支援

図2

意思決定支援0

初回退院支援計画書にて「支援必要」と判断された患者の割合

栄養指導に記載漏れ・判定困難が 1 例，退院時の移送手段の支援に記載漏れ・判定困難が 2 例あり．

「支援必要」と判断される項目が減少したことは，2．ずれ有り支援項目の特徴について

当センターの TC 活動における退院支援の有効性

本研究の結果，入院中に支援が必要と考える項
目と退院後実際に支援が必要となる項目の認識のを示す一助になると考える．
海外では，これまでに TC の有効性についての「ずれ」について，「ずれ有り支援項目」という概報告がなされているが 5,6） ，国内においては，こ念を用いて検討した．初回退院支援計画書は主にれまで限られた領域での事例報告が散見されるの病棟看護師が，初回訪問計画書は TCT メンバー

みである7,8）．近年，レセプトデータを用いてリが作成しており，両者間での在宅療養生活に対す

ハビリテーション実施後の高齢者を対象とした退る想定に差が生じていた可能性が考えられた．病院支援サービスの効果検討がなされたが，退院支棟看護師が在宅療養生活を理解するために在宅訪援サービス直後の再入院抑制効果は乏しく，退院問する機会は少なく，在宅療養生活を想定するた支援サービスをパッケージ化した適切な「移行期めには，TCT を中心として専門スタッフによるケアプログラム」の開発とその効果検証の必要性

教育プログラムの実施が必要と考える．また，初が述べられている9）．当センターにて提供してい回退院支援計画書における「支援必要」と判断さる TC 活動は，入院初期からの退院支援も包括しれる割合が半数を超えた「医療管理・介護指導」
・ており，前述の「移行期ケアプログラム」の概念「関係機関連携支援」（カテゴリー A）は，看護に近いものと思われる．退院後の生活支援を専門師が単独で行っている業務と深く関連しており，とする TCT が入院スタッフと連携し，入院初期

在宅療養生活を想定する上で必要となるスキルをから退院支援を提供することで，退院後に必要と習得しやすい項目と言える．その一方で，初回退なる移行支援の減少につながったと考える．

院支援計画書における「支援必要」と判断される

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

49

a

「不要」
18 例
（94.7%）「必要」
1例（5.3%）
d（n=19）「不要」
42 例（95.5 %）

「必要」
2例
（4.5 %）
g（n=44）「不要」
41 例（77.4%）「必要」
12 例（22.6%）
j（n=53）b「必要」
4例（7.5%）e「必要」
25 例（65.8%）
h

「必要」
13 例
（27.1%）

c

「不要」
49 例
（92.5%）「必要」
0例（0.0%）（n=53）

f

「不要」
13 例
（34.2 %）

「必要」
10 例
（15.9%）（n=38）「不要」
35 例（72.9%）（n=48）

i

「不要」
68 例
（100.0%）（n=68）「不要」
53 例（84.1%）（n=63）「不要」
38 例（100.0%）「必要」
0例（0.0%）（n=38）「不要」
16 例（72.7%）「必要」
6例（27.3%）

図3（n=22）

ずれ有り支援項目の発生割合

a．意思決定支援 b．心理・社会的支援 c．経済面の調整
d．各種制度利用支援 e．医療管理・介護指導 f．栄養指導
g．薬剤指導 h．介護サービス利用支援 i．外出時移送支援
j ．関係機関連携支援

割合が半数未満となった「介護サービス利用支難であるため，結果の解釈は慎重に行わなければ援」「薬剤指導」「栄養指導」（カテゴリー B）は，ならない．また，患者背景情報より初回訪問まで

ケアマネジャーや介護サービス提供者，薬剤師，の TC 活動期間は患者ごとのばらつきが大きく，

栄養士と連携して行う必要があり，在宅療養生活

200 日程度の幅が認められており，TC 活動期間を想定するためのスキルを習得するためには，専を含めた患者背景情報と支援項目の変化や「ずれ」

門外のスキルについても習得する必要性が高くなとの 1 関連性を検討することでより詳細に TCる．
「ずれ」が生じやすい項目毎にその原因は異活動の有効性や課題を示すことが可能になると考なるため，支援内容や TC 活動に加わるスタッフ

える．その他，今回使用した各種計画書の支援の職種を考慮した教育プログラムを設定する必要項目の項目名および定義も 2018 年までの当センがある．

ター現場の知見をもとに作成されたものであり，

本研究は少数例の短期的な経過のみを後方視的より正確に患者の状態を評価し TC 活動の効果をに調査したもので，我々が示した結果だけでは反映するためには，センター内外の臨床家を含め

TC 活動の有効性や課題点を明確にすることは困た専門家間で現在医療・介護情勢を踏まえて議論

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

50

し改訂する必要がある．質の高い TC 活動を行う
ためには，上述した以外にもまだ多くの課題が残されているが，これらの課題を 1 つずつクリア
していくことで，TC 活動のエビデンス構築ならびに質を担保するために必要なスタッフのスキルの明確化とその教育プログラムの立案に繋がると考える．
結語
退院支援が必要と考えられる支援項目は退院後に減少しており，当センターの TC 活動の有効性が示唆された．また，病院・在宅間で退院支援の必要性の認識に「ずれ」が生じやすい項目として，（TCM） to reduce readmission in geriatric      patients: asystematic review. BMC Geriatrics
20：345，2020
7） 中山美由紀，井上敦子．在宅移行支援推進に必要な NICU 看護管理者の能力．大阪府立大学看護学雑誌 25：55-63，20198） 東清巳，日浦瑞枝．高齢終末期がん患者の在宅移行支援と課題 がん診療連携拠点病院における病棟看護師の経験から．日本地域看護学会誌
18：75-81，2015
9） Mitsutake S, Ishizaki T, Tsuchiya-Ito R et al：
Associations of hospital discharge services withpotentially avoidable readmissions within 30
days among older adults af ter rehabilitationin acute care hospitals in Tokyo, Japan. Arch
Phys Med Rehabil 101：832-840，2020.

「医療管理・介護指導」
・「関係機関連携支援」
・「介
護サービス利用支援」
・「薬剤指導」
・「栄養指導」が示された．
「ずれ」が生じやすい項目毎に異なる原因が考えられ，支援内容や TC 活動に関わる
スタッフの職種を考慮した対応が求められる．
利益相反：本研究は，長寿医療研究開発費 20-54の助成を受けた．その他，本論文発表内容に関連して申告なし．
文献
1） Coleman EA, Boult C. Improving the quality oftransitional care for persons with complex careneeds. J Am Geriatr Soc 51：556-557，2003
2） 厚生労働省．特掲診察料の施設基準等の一部を改訂する件（告示）令和 2 年厚生労働省告示 第 59 号．https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000602944.pdf（最終閲覧日：2021 年
1 月 18 日）
3） 厚生労働省．診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について（通知）令和 2 年 3 月 5 日 保 医 発 0305 第 1 号 別 添 1（ 医科 点 数 表 ）https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/000666093.pdf（最終閲覧日：2021 年
1 月 18 日）
4） 厚生省．障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）
判定基準．厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知老健 102（2）,1991
5） Naylor MD, Linda H, Kurtzman ET et al. The
importance of Transitional Care in achieving
Health Reform, Health Aff 30：746-754，2011
6） Morkisch N, Upegui-Arango LD, Cardona MI et
al. Components of the transitional care model
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

51

症例
原著
報告

Case Report

訪問リハビリテーションでの住環境整備によりADL の向上と主体的な目標達成が可能となった超高齢の一症例
生川理恵 1），鈴村彰太 1），伊藤圭 1），前田夏海 1），近藤和泉 1）
要旨
超高齢者の訪問リハビリテーション（訪問リハ）での，環境調整による日常生活活動（ADL）向上に関する報告は，知る限り明らかではない．症例は，左放線冠梗塞を発症し右片麻痺となった 90 歳代の超高齢の女性である．今回，当センターの回復期リハビリテーション病棟入院中に家屋調査を行い，住宅改修後に，家族介助のもと自宅生活となった．手すりの設置位置の軽微な違いにより，入院時と比較し介助量の増大を認めたため，訪問リハにて環境調整を行い，適した環境で動作練習や指導を繰り返し行った．結果，ADL 能力の向上と自身で行える活動が増加し，主体的な目標達成が図れた超高齢女性の症例を経験したため報告する．
キーワード：訪問リハビリテーション，環境調整，超高齢者

Case of a nonagenarian patient who was able to improve activities of daily living andachieve independent goals during home rehabilitation
Rie Narukawa1），Shota Suzumura1），Kei Ito1），Natsumi Maeda1），Izumi Kondo1）
Abstract：
To the best of our knowledge，it remains unclear whether the activities of daily living（ADL）for very old individuals
who receive home-visit rehabilitation can be improved by personalizing the housing environment．Our center           experienced a case in which a woman in her 90s developed right hemiplegia after a left corona radiata infarction．We
conducted a home survey while she was hospitalized in our center’s convalescent rehabilitation ward．She was        subsequently discharged for in-home care by her family members once home renovations were complete．However，
she required more assistance at home than at the hospital because of a slight difference in the positioning of handrails．   
Consequently，from the start of home-visit rehabilitation，adjustments involving repeated personalized instructions for
movement and practice were tailored to the environment and given to the patient．Here，we report a case of a woman inher 90s who achieved her goals because she could improve her ADL and increase the number of independent activities．
Key words：Home visit rehabilitation，Environmental adjustment，Oldest old

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター リハビリテーション科
Department of Rehabilitation Medicine，National Center for Geriatrics and Gerontology

1）1）

著者連絡先：国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター リハビリテーション科〒 474-8511 愛知県大府市森岡町 7-430
TEL 0562-46-2311 e-mail：r-tateno@ncgg.go.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

52

はじめに

Middle Cerebral Artery（MCA）領域に高信号

介護保険制度の開始以降，在宅支援の強化や在宅サービスの質の向上を目的に，介護保険制度を使用した訪問リハビリテーション（訪問リハ）が導入された．介護保険法において訪問リハは，「居宅要介護者について，そのものの居宅において，その心身の機能の維持回復を図り，日常生活の自立を助けるために行われる理学療法，作業療法なを認め，保存的加療後，第 23 病日に当センター
回復期リハ病棟へ転棟した．
既往歴 : 高血圧症
病前生活 : ADL は自立し屋内外とも杖歩行で，活動的であった．
長男長女と 3 人暮らしで，家屋は居住空間とト
イレや浴室などと別棟であった．

ど」と定義されている．また，脳卒中ガイドライ

ニード : 本人は自分のことは自分で行い，離れンでは，回復期リハビリテーション（回復期リハ）の仏間で読経がしたい．家族は転倒のない安全な

終了後の慢性期脳卒中患者に対して，筋力や歩行生活をして欲しい．

能力などを維持・向上させ，訪問リハの適応を考

介護度 : 要介護度 5

慮することが推奨されている1）．

社会資源 : 当センター訪問リハ週 2 回 60 分，

高 齢 者 が 日 常 生 活 活 動（Activities of Daily   

通所介護週 4 回

Living：ADL）を維持しながら安全に在宅生活を継続するためには，
リハビリテーション（リハ）経過

専門職が患者の ADL を評価する専門家として，

1．発症〜訪問リハ開始まで積極的な訪問リハへの関与が求められる．

第 23 病日より，当センター回復期リハ病棟に脳卒中リハでは，訓練の量や頻度が重要 2）といてリハを開始し，第 109 病日に本人同行のもと家われているが，介護保険下の訪問リハの提供時間

屋調査を実施した．住宅改修案をもとに住宅改修

は 120 分 / 週が限度であり，在宅生活で訓練量やと福祉用具にて環境調整を行い，第 154 病日に自頻度を確保していくのが難しい．訪問リハに関す宅退院し，4 日後から訪問リハが開始となった．

る先行研究では，超高齢者であっても運動リハの

2．訪問リハ開始時評価（第 158 病日）

実施により ADL が向上したという報告 3）4）はあ全体像として，指示理解は良好で，動作学習もるが，環境調整により ADL が向上したという報得られやすかった．表 1 に心身機能，ADL，リ

告は私たちの知る限り明らかではない．

ハ提供内容等の経過を示す．身体機能は，右麻痺

今回，入院中は ADL に介助が必要であった左の程度が中等度レベルで，脳卒中片麻痺の程度を脳梗塞による右片麻痺の超高齢者に対して，訪問

5）は，上示す Brunnstrom Recovery Stage（Brs）

リハで環境調整や本人の意向を考慮した練習を継肢Ⅲ，手指Ⅳ，下肢Ⅲであった．非麻痺側（左）続したことで，ADL の向上と主体的な目標の達の 粗 大 筋 力 は， 上 下 肢 と も に Manual Muscle

成が可能となった症例を経験したため報告する．

Testing（MMT）4 レベル，握力は麻痺側（右）が 2kg，非麻痺側（左）が 8kg であり，バラン

症例

ス機能は開脚立位保持が困難であった．ADL は，

症例 : 90 歳代，女性，右利き

Functional Independence Measure（FIM）で 83

診断名 : 左放線冠脳梗塞（図 1）

点（運動項目 51 点，認知項目 32 点）であった．

現 病 歴 : 2016 年 10 月 31 日 に 自 宅 の 畑 で の

図 2 に家屋環境を示す．福祉用具の水洗トイレ

転倒により，右大腿骨転子部骨折を受傷し，骨を自室中央に配置した設置工事を行い，便座の左接合術を施行した．1 週間後に右上下肢の動か側に介護ベッド（L 字柵を含む 3 点柵），右側にしにくさや呂律が回らなくなり検査を行った．          縦手すりの福祉用具を設置し，ベッドから直接トComputed Tomography（CT）で明らかな低吸

イレへ移乗できる環境設定であった．また，敷地収域はなく，
Magnetic Resonance Imaging（MRI）

内には自宅玄関から 15m 程度の距離に仏間のあの Diffusion Weighted Image（DWI） 画 像 で 左る離れがあった．

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

53

R

図1

L

頭部 CT 画像（発症日）頭部 MRI DWI 画像（発症日）

MRI にて左半球放線冠に梗塞巣を認めた．

3．心身機能や ADL 変化と訪問リハでの関わり意欲的な取り組みが可能となった．身体機能では，開脚立位保持が可能となり麻痺側・非麻痺側り
第 1 期 : 自宅環境の問題点と環境調整（訪問リ

ともに握力の向上を認めた．ADL では，修正自立レベルである FIM6 点となったが，家族も同室

ハ開始〜 1 ヶ月）
初回訪問リハの ADL 確認では，トイレ移乗時の膝折れにより介助が必要であった．移乗やト
イレ動作はもともと介助で行っており FIM3 点ででの家庭環境であり，移乗とトイレ動作が見守りレベルである FIM5 点となった．
第 3 期 : 離れの仏間での読経（4 ヶ月〜１年）

あったが，入院中の動作と比較し，立位保持が不身体機能と ADL 能力の向上を認め，離れにあ安定で介助量の増大を認めた．問題点として，身る仏間での読経が新たな目標となった．目標の達体機能面では，上下肢の麻痺や筋力低下，麻痺側成には 3 つの問題点があった．①離れの仏間は自下肢の支持性低下があった．環境面では，住宅改

宅から 15m 程離れている，②離れの玄関に上が修案と実際の手すりの設置位置に軽微な違いを認り框がある，③普通型車椅子のスペースの確保

め，手すりが本症例の麻痺側上肢の前方に配置さが困難であった．しかし，住宅改修は困難であれ，立位が不安定となっていた．そのため，動作り，問題を解消するためには歩行での移動が必要

を確認しながら手すりの位置をさらに麻痺側方向であった．本人の問題点として，①段差昇降の練へ数 cm 移動させたところ，立位の安定性が向上

習が未経験である，② 4 点杖歩行に腰を抱える軽し，移乗時の膝折れやトイレ場面で不安定さが軽介助が必要であった．そこで，訪問リハでは 4 点減した．

杖歩行や段差昇降の練習を取り入れ，自主トレは

第 2 期 : ADL 動作の獲得（2 ヶ月〜 3 ヶ月）

本人の能力や状態に合わせて回数や頻度を調整し当初の目標であった「自宅での安全な生活の獲た．１年後には介護区分が要介護 3 となり，麻痺得」は達成したが，本人のニードをふまえ，トイの改善や身体機能の向上に伴い，両手支持の歩行

レの自立を目標に，訪問リハが継続となった．提補助具へ変更した．その後，セラピスト介助のも供内容として，実場面での起立や移乗，立位動作と練習レベルでの軽介助歩行と段差昇降を獲得の練習を繰り返し行った．自主トレーニング（自し，離れにある仏間で読経が可能となった．

主トレ）としては，起立や下肢の筋力練習と，握4．現在の状況

力強化や手指の操作性向上に対する課題を提供

ADL を維持しながら在宅生活を送り，家族介助

し，本人と家族へ指導を行った．家族の協力もあでの歩行獲得を目標に訪問リハを継続中である．

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

54表 1． 身体機能評価，ADL，介護度，目標，提供内容の経過
訪問リハ開始〜 1 ヶ月
＜第 1 期＞

2 ヶ月〜 3 ヶ月
＜第 2 期＞

12 ヶ月＜第 3 期＞

上肢：Ⅲ

上肢：Ⅲ

上肢：Ⅳ

手指：Ⅳ

手指：Ⅳ

手指：Ⅴ

下肢：Ⅲ

下肢：Ⅲ

下肢：Ⅴ

MMT

左上下肢：4 レベル

左上下肢：4 レベル

左上下肢：4 レベル

握力

右：2kg 左：8kg

右：3kg 左：9kg

右：6kg 左：14kg

バランス

立位保持困難開脚立位保持可能

閉脚立位保持可能

FIM

83 点

91 点

92 点

FIM-m

51 点

58 点

60 点

食事：6 点

食事：6 点

食事：7 点更衣（下）：4 点

更衣（下）：4 点

更衣（下）：6 点

トイレ：3 点

トイレ：5 点

トイレ：5 点

移乗：3 点

移乗：5 点

移乗：5 点

トイレ移乗：3 点

トイレ移乗：5 点

トイレ移乗：5 点

浴槽移乗：3 点

浴槽移乗：4 点

浴槽移乗：4 点

FIM-c

32 点

33 点

32 点

介護度

要介護 5

要介護 5

要介護 3

目標

自宅での安全な生活の獲得

トイレ動作の獲得

離れの仏間での読経

身体機能
右 Brs

ADL

提供内容 ○ 動作確認を行い，手すり位置を ○ 実場面での起立や移乗，立位動調整
作練習を継続○ 動作指導・家族指導○ 本人・家族への自主トレーニン
グ指導○ 実場面での起立・移乗・立位動
作練習○ 歩行練習が中心○ 段差昇降練習○ 自主トレーニングの確認と継続

MMT は粗大筋力として評価した．
FIM-m は、介入期間中に向上を認めた下位項目のみ記載した．

考察た症例を経験した．

今回，右片麻痺の超高齢者に対して，訪問リハ

本症例の家屋調査は本人同行のもと行ったが，で環境調整や本人の意向を考慮した練習により，

トイレ環境で住宅改修案と実際の手すりの配置に

ADL の向上と主体的な目標の達成が可能となっ軽微な違いが生じていたことにより，移乗やトイ

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

55

（A）

図2

（B）

家屋環境

（A）トイレ周辺の環境（B）自宅玄関から離れまでの動線

レ介助の際に立位保持が不安定となり，入院時とした環境調整を実施し繰り返し動作練習を行うこ

比較して ADL の介助量増大につながった．先行とで，活動性や ADL が向上する可能性がある．

研究でも，片麻痺患者では，麻痺側下肢の支持性

本症例は，身体機能の改善に対して FIM の向上が不十分な場合，手すりの把持位置や変化により，が少なかったが，家族と同室であり，常に見守り

転倒リスクや姿勢崩れにつながる6）と報告されてを行える家庭環境が要因であったと考える．

おり，環境の違いが軽微であっても，ADL への影

今回，訪問リハでの環境調整により，自身で行響が大きいことがわかった．また，住宅環境は高える活動が日常的に増加したことで主体性が高齢者の ADL 能力を左右させる重要な因子である7）．

まった．また，家族が協力的であることや，指示

これらのことから，入院中に家屋調査を実施する

理解や動作学習など認知機能面も良好に保たれ，ことは，安全な在宅復帰を想定したリハプログラ

運動意欲も高かった．本症例は，超高齢の一例でムや，本人の目標意識を高めることにつながるた

あるが，これらの要素が特に大きく影響している

め重要であると考える．しかし，家屋調査から住と考えられる．以上の点から，本人のニーズがよ宅改修施行までに 1 ヶ月以上かかることも多く，

り具体的な目標へ向けた取り組みとなり，身体機その間に動作能力が変化していく可能性がある．

能の向上につながった．生活の中で，高齢者が活

そのため，環境調整の確認や実場面での動作練習，

動を維持しながら在宅生活を継続するためにも，指導などを行える訪問リハは重要であると考え

訪問リハの重要性は高いと考える．
本報告はヘルシンキ宣言に基づき，本人と家族る．
先行研究では，主体性をもった生活を送ることで，半年から年単位のゆっくりとした機能回復をから同意を得た．また，第 3 回日本リハビリテー
ション 医学会秋季学術集会にて報告した．

認め 8），脳卒中患者に対する訪問リハで ADL の向上を認めたと報告している9）．超高齢者の訪問

文献

リハでは，運動リハを主体とした報告が多く3）4），

1） 小川彰，出江紳一，片山秦朗・他：脳卒中治療
ガイドライン．p292-340，2015．
2） 三浦聖史，下堂園恵：最新の脳卒中リハビリテー
ション 運動障害へのアプローチを中心に．日本
内科学会雑誌．108 巻 2 号 283-288，2019．
3） 杉本諭：訪問理学療法により ADL 能力に改善を示した慢性期脳卒中患者の 1 例．理学療法科学．
第 18 巻 4 号 235-239，2003．

環境調整による ADL 向上に関する報告は明らかではない．また，超高齢者は高齢者と比較し，FIM の低下や，リハ効果に年齢の影響を認めや
すく10），身体機能の低下や転倒リスクが高い．そのため，過介助となりやすく ADL 低下につながりやすいと考えられる．超高齢者であっても，適

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

564） 芳野純，黒目桃子：安静による廃用症候群患者に対する訪問リハビリテーションの効果．理学
療法 - 臨床・研究・教育 17 巻 1 号 65-67，2010．
5） 福井國彦，藤田勉，宮坂元麿：脳卒中最前線 第4 版急性期の診断からリハビリテーションまで．
医歯薬出版株式会社．p83-84，2009．
6）小暮英輔，前田眞治，山本潤・他：手すり把持位置の違いにおける立位両足足圧中心．理学療法科学．第 28 巻 5 号 647-652，2013．
7） Kawanabe E，Suzuki M，Tanaka S，et al：
I m p a i r m e n t in toileting behavior after astroke．   Geriatr Gerontol Int．18（8）: 11661172，2018．
8） 和田真一，水間正澄，川手信行：リハ医療シス
テムと今後 生活期リハ．昭和学士会誌．第 74
巻 4 号 384-388，2014．
9） 嵜山泰志：脳幹出血後に右片麻痺，運動失調を有する重度要介護者への訪問作業療法．作業療法 37 巻 4 号 434-439，2018．
10） 根本厚志，内山真由美，溝直子・他：超高齢者のリハビリテーション効果 ‐ FIM を用いた年
齢区分の比較．PT ジャーナル・第 42 巻第 12 号
1053-1055，2008．

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

57

症例
報告

Case Report

包括的アプローチにより，全盲の高齢者が頚髄損傷受傷後も独居生活を継続できた一例
野尻恵里 1），諸冨伸夫 1）
要旨
独居の高齢全盲者が転倒により頸髄損傷を受傷し，重複障害者となった症例を経験した．リハアプローチによる ADLの改善は十分ではなかったが，患者は自宅退院を希望した．医療職種と介護職種の多職種連携による包括的アプローチを行い，自宅環境と定期巡回を軸とした居宅サービスを調整して，自宅退院を実現した．退院から 3 年後も独居生活を継続できている．FIM が低下した項目はあるものの，ケアプランの大幅な変更はなく，社会的交流が増え，本人は楽しみを持って生活しており，包括的アプローチによる自宅退院の実現は有意義であったと考える . 重複障害による ADL 障害があっても，自宅退院の実現可能性を十分に検討する必要がある．
キーワード：全盲，頚髄損傷，独居

An Approach Which Allowed an Elderly Patient with Impaired Vision toContinue Living Alone After a Cervical Spinal Cord Injury
Eri Nojiri1）, Nobuo Morotomi1）
Abstract：
We report on a cervical spinal cord injury that caused multiple disabilities in a visually impaired elderly patient living
alone. Despite the patient’s lack of sufficient improvement in activities of daily living (ADL) after undergoing rehabilitation,
the patient wanted to be discharged and sent home. A comprehensive approach was applied by coordinating the medical
staff and home-care staff, which covered adjusting the patient’s home environment and ensuring his access to care    services such as periodic or on-call nursing care. This approach allowed him to be discharged and sent home. He has
been continuously living alone for three years since he was discharged from the hospital. Some Functional Independence Measure（FIM）scores have unfortunately declined over time, but there has been no need to change his careplan drastically. He has been actively participating in social interactions and has also been enjoying living alone at home.
This report shows that it is meaningful to discharge and send an elderly patient back home using the comprehensive
approach discussed. The case study also highlights the necessity to consider the feasibility of home discharge even for

昭和大学藤が丘リハビリテーション病院 リハビリテーション科
Department of rehabilitation medicine, Showa University Fujigaoka Rehabilitation Hospital1）
1）

著者連絡先：昭和大学医学部リハビリテーション医学講座〒 227-8518 神奈川県横浜市青葉区藤が丘 2-1-1
045-974-2221 e-mail：n.e.ktan.1111@gmail.com
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

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patients with multiple disabilities that make performing ADLs difficult.
Keywords：visually impaired person，cervical spinal cord injury，living alone

症例

はじめに
本邦では，視覚障害者の高齢化が社会的な課題

70 歳，男性．

である．Morizane らは 2015 年に新規認定された

診断：頚髄損傷

視覚障害者の平均年齢が 76.5 歳であるとし，視併存疾患：2 型糖尿病，全盲（糖尿病性網膜症）

覚障害を有する高齢者の増加を懸念している ．
1）あり，運動器疾患や神経疾患なし

平塚らは視覚障害者手帳取得者の 58.3％が 70 歳

社会的背景：無職，独居（戸建て），県内に弟以上であり，視覚障害者数は 2007 年の 164 万人

夫婦が在住するが同居や介護は困難．身体障害者から，2030 年には 202 万人まで増加すると指摘

手帳 1 級（視覚障害者，通院目的で同行援護利用），

した ．さらに視覚障害者では転倒リスクが 2.5

要介護 2（定期巡回・随時対応型訪問介護看護サー

倍増加し，視覚障害が介護を要する直接的な原因

ビス（以下定期巡回）を 1 日 3 回定期利用）．

2）となると説明した 2）．よって，転倒・転落により

現病歴：自宅の階段から転落し，同日訪問介護

要介護状態となる高齢視覚障害者は今後，増加す士に倒れているところを発見され，救急搬送されると言える．

た．CT で C4，6，Th1 の骨折，MRI の T2 強調

一方，高齢者の転倒・転落による頚髄損傷が増像で C4/5，C5/6 高位の脊髄圧排と境界不明瞭な加している．加藤らの報告では，70 歳代の脊髄

髄内高信号域を認めた．頚髄損傷と診断され，第損傷発生率，頚髄損傷の割合，転倒による非骨傷

2 病日に C3 - 6 後方固定術，C4/5 除圧術を行った．

性頚髄損傷が増加している ．また藤原らの報告

第 44 病日にリハビリテーション（以下，リハ）

では，2016 年の香川県における脊髄損傷患者の治療目的で当院回復期病棟に転院した．

3）

平均年齢は 67 歳，非骨傷性頚髄損傷は 65％であ

初診時現症：

り，受傷原因のうち転落が 57％であった ．し（身体所見）

たがって，高齢者の転倒は頚髄損傷につながりや

意識清明．気管カニューレ，経鼻胃管，尿道カ

4）テーテルの留置あり簡単な指示に従うことは可すいと言える．
以上のことから，今後本邦では高齢視覚障害者

能．

の転倒による頚髄損傷が増加すると予測される．

（脊髄損傷の評価）（表 1）

視覚障害と頚髄損傷による身体麻痺の重複障害者

ASIA Impairment Scale（AIS）C 5）

は生活の継続が難しいと考えられ，特に独居で自改良 Frankel 分類 C2 6）

宅退院となった症例の報告は，我々が調べた限り（ADL）

見当たらない．

基本動作 全介助

今回我々は，独居の高齢全盲者が転倒により頚髄損傷を受傷し重複障害者となった症例を経験しFunctional Independence Measure（FIM）
7）
運動項目 13 点，認知項目 14 点（表 1）

た．回復期病棟の入院を経て包括的アプローチに入院後経過：

より自宅退院し，さらには退院から 3 年後の生活

1．ADL 獲得に向けたリハアプローチ

状況を評価することができたため，文献的考察をリハ治療を開始し，介護保険の区分変更申請を含めて報告する．

進めた．気管カニューレは第 64 病日に抜去した．
嚥下リハをすすめ，第 69 病日に経鼻胃管を抜去し，第 75 病日には常食の摂取が可能となった．
日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

59

表1

FIM，ISNCSCI の運動スコア，AIS，改良 Frankel 分類の変化
入院時

退院時

3 年後

FIM 運動項目

入院時

退院時

3 年後

FIM 認知項目

食事

1

3

3

理解

3

7

7

整容

1

2

2

表出

3

7

7

入浴

1

2

1

社会的交流

3

6

7

更衣（上）

1

2

1

問題解決

3

6

5

更衣（下）

1

2

1

記憶

2

6

5

トイレ動作

1

2

2

合計

14

32

31

排尿

1

3

1

排便

1

3

4

移乗（ベッド，椅子，車いす）

1

4

4

移乗（トイレ）

1

4

4

移乗（風呂，シャワー）

1

3

1

移動（歩行）

1

3

1

階段

1

1

1

13

34

26
AIS

C/C

D/D

C/D

改良 Frankel 分類

C2

D1

C2

合計
ISNCSCI 運動（Rt/Lt）
C5

3/3

4/4

4/5

C6

3/3

3/3

2/4

C7

3/3

4/4

3/4

C8

1/2

2/3

2/4

T1

1/2

3/3

2/3

L2

3/3

4/3

3/4

L3

3/3

4/4

2/3

L4

3/3

4/4

4/4

L5

3/3

4/4

2/2

S1

3/3

4/4

2/2

合計

26/28

36/36

26/35

神経因性膀胱については，内服調節により第 83

してすくいやすくした．全盲のため，食器は毎食

病日に尿道カテーテルを抜去した．その後，一定定位置とし，時計の文字盤に例えてその位置を伝時間でトイレへ誘導することで失禁の回数は減少

えた．しかし , 食事の後半には食べ残しや食べこ

した．食事動作獲得のためには，柄の太いスポン

ぼしが顕著となり，中等度介助が必要であった．

ジ付きスプーンを用いて握りやすくし，柄の角度

歩行は手引き介助で数ｍ可能となったが，車椅子

調節や食台と椅子の高さ調節を行って口元に運びの併用が必要であった．移乗は声掛けのみの監視やすくした．さらに深皿や滑り止めマットも使用で可能となった．

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

60

のペースで生活ができている．

2．包括的アプローチ
リハ介入により機能障害の改善，ADL の向上を認めたが，依然として介助量は少なくなかった考察（表 1）．そのため患者と弟に施設への入所を提案

本論文の新規性は，全盲の高齢者で頚髄損傷がした．しかし患者は自宅退院を強く希望した．弟

併存した患者への包括的アプローチにより 3 年間も介護はできないが本人の希望を叶えたいとの意の独居生活を継続できていることである．

見であった．そこで家屋評価と多職種カンファレ

1．自宅退院の実現

ンス（患者，弟，医師，理学療法士，作業療法士，

1）退院時 ADL と独居の検討

ケアマネジャー，訪問看護師，訪問理学療法士，

回復期病棟では約 4 ヶ月間にわたってリハ治療

訪問介護士，訪問入浴スタッフ，訪問診療スタッを行ったが，ADL の大幅な改善には至らなかっフが参加）を行った．まず，現在の ADL の情報

た．高齢，全盲，頚髄損傷による不全麻痺が複合

共有と自宅環境の検討を行った．特に食事動作に的にその阻害因子となった．鶴見らは，頚髄損傷

ついては，いくつか工夫点があったため詳細な情患者の自宅退院の可否について FIM を用いて検報共有を行った．移動は，ADL の維持と安全性討した 8）．その結果，自宅退院群は自宅外退院群を考慮した方法を繰り返し検討し，日常的には車と比べて，回復期病棟退院時の FIM が有意に高椅子の利用とした．ただ患者は，長年居住する自かった（87.1 ± 27.8 vs. 56.8 ± 20.6 点）8）．本症

宅内の移動には慣れており , 今後は訪問リハで歩例では退院時の FIM は 66 点であり，独居，全行訓練を行い，トイレまで歩行することを目標と盲であることも加味すると自宅退院が容易な状況

した．生活はベッド上としたが，食事の際には車ではなかった .

いすに移乗し，ダイニングテーブルでの摂取を行

2）包括的アプローチ

えるようにした．排泄はポータブルトイレを設置

患者の障害へのアプローチによる ADL 改善にし，訪問介護で移乗して行うこととした．続いては限界があった．自宅退院のためには，多職種連

必要なサービスを多職種間で再検討した
（表 2）
.要

携による包括的アプローチが必須であった．そこ

介護 5 の認定結果も踏まえ，定期巡回を 1 日 4 回で，医療職種と介護職種とで ADL 状況を共有し，に増やし，訪問入浴の利用を開始することとした．

自宅環境と定期巡回を軸とした居宅サービスを繰

また医療保険を利用して訪問リハと訪問看護，月

り返し検討した．定期巡回は，独居となっても住に 2 回の訪問診療を導入した．適切な自宅環境整

み慣れた地域での生活が継続できることを目的と備と居宅サービスの調整が済み，第 130 病日に独した地域包括ケアの中核となるサービスであり 9）,

居での自宅退院とした．

本例では病前に引き続き利用することとした．安3．3 年後の経過

全で，可能な限り ADL を維持する方法を検討し，当院退院から 3 年後の生活状況を確認した．退独居での自宅退院を可能とした．

院後は精巣上体炎で一度入院したが，自宅での独2．3 年後の ADL

居生活は継続できていた．現在までの ADL の経

1）FIM が低下した項目

過を表 1 に示す . ケアプランは一部変更され，入現在も独居生活を継続できているが，介助量が浴もかねてデイサービスが導入された（表 2）．

増えた項目が認められる．その中でも更衣や入排尿は一度の尿閉を機に，尿道カテーテルが再留浴，移乗（風呂，シャワー）は，限られた介護保

置されていた . 一方で，排便は内服調節と訪問看険サービスの提供時間内では患者主体で行う時間

護時の浣腸によりトイレで可能である . 歩行は訪がなく，介助せざるを得ないと予測される．また問リハで 5m 程度はできるが，日常的には車いす

退院当初の目標であった歩行での移動の獲得は達で移動している．本人の楽しみは，
訪問介護士
（自

成されず，現在も訓練レベルに留まっている．下費利用）とともにレストランで食事をすることで肢の筋力も低下しており，安全性を考慮すると日あり，現在も様々なサービスを利用しながら自身

常的な歩行での移動は現実的ではないと考えられ

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

61

表2

1 週間のスケジュール

退院時
月
朝
昼

火

水

木

訪問看護

訪問リハ

金

日

（1 時間）
排泄，朝食，服薬，更衣（1 時間）
排泄，昼食，服薬

訪問介護
訪問入浴

夕

土

訪問介護

訪問入浴

（1 時間）
排泄，夕食，服薬

訪問介護（3０分間）
排泄，更衣

就寝前 訪問介護
3 年後
月
朝

火

水

木

金

訪問看護

デイサービス

土

日

訪問介護

訪問介護

訪問介護
訪問看護 デイサービス
訪問介護

訪問介護

（1 時間）
朝食，服薬，更衣（1 時間）
昼食，服薬

昼

訪問介護

夕

訪問介護

（1 時間）
夕食，服薬

就寝前 訪問介護（3０分間）
更衣訪問リハ

退院時には，介護保険，医療保険を利用して，患者に必要と思われるサービスを導入し，1 週間のスケジュールを立てた．
新規で導入したものを太字で表示する．また 3 年後，ケアプランの変更により退院時から変更されたサービスを太字で表示する．

る．このように，3 年の経過で FIM の点数が低

独居の高齢全盲者が転倒により頚髄損傷を受傷

下した項目があり，FIM 全体の点数も低下した．

し重複障害者となった症例を経験した．包括的ア

2）FIM が維持または向上した項目

プローチで自宅退院を実現し，その 3 年後の生

一方で，
食事，
整容，
トイレ動作，
排便，移乗（ベッ

活状況を評価することができた．全症例が同様に

ド，椅子，車いす），移乗（トイレ）の項目では可能とは言えないが，重複障害による ADL 障害

FIM の低下はなかった．退院から 3 年が経過しがある場合でも，自宅退院の実現可能性を十分検ており，当時の包括的アプローチがこれら ADL

討することが必要である．

の維持にどれほど貢献できたかの判断は難しい．
ただ，ケアプランの大筋は変わっておらず，また社会的交流の FIM は 7 点にあがり，本人が楽しみを持って自宅生活を送れていることからは，包括的アプローチにより自宅退院を実現させたことは有意義であったと考えられる .
しかしながら，本症例には限界がある．一つは，施設へ退院した場合にはケアが密に入り，ADLが向上した可能性を否定できないことである．もう一つは，今回軸に据えた定期巡回は，どの地域でも普遍的に利用できる制度とは言い難いことである．

文献
1） Morizane Y,Morimoto N,Fujiwara A,et al：
Incidence and causes of visual impairment inJapan:the first nation-wide complete enumeration
survey of newly certified visually impaired     individuals.Jpn.J.Ophthal 63:26-33,20192） 平塚義宗，小野浩一：視覚障害の疫学 日本における視覚障害統計の現状と課題．臨眼 71：1218，20173） 加藤真介，佐藤紀：外傷性脊髄損傷の疫学．MB
Med Reha 209：1-5，20174） 藤原龍史，小松原悟史，山本哲司・他：香川県における脊椎・脊髄損傷の受診調査 第二報．中

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四整学誌 30：185-188，2018
5） Kirshblum SC, Burns SP, Biering Sorensen F,
et al ： International standards for neurologicalclassification of spinal cord injury（revised2011）.
J Spinal Cord Med 34:535-546,20116） 福田文雄，植田尊善：改良 Frankel 分類による
頸髄損傷の予後予測．リハ医学 38：29-33，2001
7） 道免和久，千野直一，才藤栄一，木村彰男：機能的自立度評価法（FIM）．総合リハ 18：627629，1990
8） 鶴見一恵，伊佐地隆，大仲功一：頚髄損傷患者の自宅退院に影響する因子の多面的分析．Jpn J
Rehabil Med 49 : 726-733，20129） 松岡洋子：「エイジング・イン・プレイス」と「住まいとケアの分離」「地域包括ケア」への示唆．
老年社会科学 36：439-445，2015

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活動
症
例
報告

Activity Report

在宅療養支援診療所と海外医学生交流団体 MSB との協働企画による，在宅医療に関するタイ・日本間の相互学習プログラムの実施報告
新野一眞 1，2，3），木谷百花 1，2），内田大貴 1，2），守上佳樹 3）
要旨2018 年夏，タイの公衆衛生学専攻の学生を在宅療養支援診療所に受け入れて実習を行った．実習後，タイ・日本の地域
医療，在宅医療について議論を通じて相互学習を行った．日本の在宅医療では医師を含めた多職種連携による高度な医療が提供されている一方，タイでは地域中核病院での医師による治療と農村部でのボランティアによる健康管理が結びついたプライマリケアが行われている．議論を通じて両国の医療を客観的に捉えると共に，超高齢社会の日本から，タイが将来直面するであろう地域医療の課題とその解決策を模索するきっかけを在宅医療の現場から発信することができた．
キーワード：在宅医療，国際交流，公衆衛生

Report on the Mutual Learning Program in a Home Care Clinic between
Thailand and Japan, Organized in Collaboration with MSB, an Overseas
Medical Student Exchange Group.
Kazuma Shinno1,2,3）, Momoka Kitani1,2）, Taiki Uchida1,2）, Yoshiki Morikami3）
Abstract：
In the summer of 2018, we accepted Thai students majoring in public health for practical training in a home careclinic. After the practical training, we held a group discussion in which we mutually learned about community medicine
and home healthcare in Thailand and Japan. While home healthcare in Japan provides advanced medical care throughinterprofessional collaboration, community medicine in Thailand includes treatment from doctors in regional center
hospitals and primary care through volunteers in rural areas. Through the discussions, we were able to take an objective
view of medical care in both countries. From the perspective of Japan, which is facing community healthcare issues

京都大学医学部医学科
海外医学生交流団体 MSB（Medical Students without Borders）
3）
医療法人双樹会 よしき往診クリニック
1）
Faculty of Medicine, Kyoto University
2）
Medical Students without Borders in Kyoto
3）
Yoshiki Oushin Clinic
1）
2）

著者連絡先：医療法人双樹会 よしき往診クリニック〒 615-8262 京都市西京区山田四ノ坪町 12-2
TEL：075-381-2220 e-mail：k.s.x19961122@gmail.com
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64due to being a super-aged society, we were able to send a message about the challenges that Thailand will face in the
future and the opportunities to seek solutions in terms of home healthcare.
Key words：Home Healthcare, International Exchange, Public Health

活動報告・考察背景
海外医学生交流団体 Medical Students without

京都市西京区の在宅療養支援診療所の協力を得

Borders（以下，MSB）は 2017 年夏に京都大学て，実際の訪問診療に同行させてもらい，タイの医学部内に設立され，2021 年 4 月現在，約 25 名

公衆衛生学部生は患者さんや医療スタッフとの関から構成されている．京都大学内で医療系学生とわりも含めた日本の在宅医療の現場を体験した．

医系留学生の相互交流が少ないことを課題意識に

実習後，タイ人学生と日本人学生でのディスカッ

持ち，学生時代から海外医学生との交流を経てションを行い，タイ・日本両国の在宅医療現場を将来の人的交流・共同研究等に繋がる医療者国際視察した上での意見交換や比較・考察を行い，相ネットワークを京都大学医学部中心に形成するこ

互学習という形で理解を深めた．その議論の場でとをミッションとしている．2018 年 8 月，MSB

特に言及されたのは，両国の在宅医療において，主催でタイから訪日中の公衆衛生学部専攻の学生

管轄地域の広さや患者さんの年齢層が大きく異な2 人に臨床医療現場や研究室の見学，両国の医療るということである．日本の在宅医療では，例え事情についてのディスカッション企画等を行うサ

ば末期癌の患者さんのターミナルケアや，自力でマープログラムを実施した．プログラムの一環との通院が困難な患者さんに対する医療を提供しして京都市西京区の在宅療養支援診療所の協力をており，訪問介護サービスや訪問看護ステーショ

得て，日本の在宅医療の現場で実習を行った．

ン，訪問薬剤や訪問歯科との連携が非常に重要である．高齢の患者さんの廃用症候群に対する持続目的的な処置も診療の一部であり，独居高齢者の見守

タイの大学では医療系学部として公衆衛生を専りも在宅医療の重要な役割である．

攻する学部がある点が特徴的であり，マヒドン大

一方タイでは，医療提供者の偏在や医療へのア学を始めとする様々な教育機関で，進んだ公衆衛クセスの制限を招いてしまう経済的な課題を解決

生教育を行っている．また，公衆衛生学部を卒業すべく，1970 年以降，自国の医学部を卒業したした者の役割は看護師のそれとは異なって，地域

医師の地方での就労義務年限の設定，地方出身の社会における人々の健康促進とその実践とされて医師の増加を見込んだ医学教育の地域枠創設，地おり，日本の地域医療との共通点も多い．今回は域保健ボランティアと医療従事者の多職種チーム

中でも在宅医療との親和性に焦点を当て，タイかの設立，国民皆保険（30 バーツ医療）の発足がら訪日中の公衆衛生学部生に日本の在宅療養支援行われた．その結果，乳幼児死亡率や妊産婦死亡

診療所で実習してもらうことを通し，タイと日本率が減少し，健康上の地理的・経済的な格差も大の在宅医療について比較・考察し，相互学習する

幅に是正された 1）．タイの医療提供体制は一連のことを目的とした．

改革により地理的，財政的アクセスの改善が進んではいるが，その一方でタイの公衆衛生学部生が倫理的配慮自国で担当する地域の在宅医療では，人口密度が本活動報告により患者や関係者の個人情報が特定されないように注意を払った．

低いために日本よりも広範囲な地域をカバーする必要があり，さらには農村部など医療アクセスの不十分な地域に居住する患者さんも多いことから，プライマリケアや地域中核病院への紹介を

日本在宅医療連合学会誌 第 2 巻・第 2 号 2021 年 9 月

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中心に行っているとのことであった．その内容と結論・展望

しては外傷の基本的な処置や感染症管理等が含医療資源の密度が低いタイの地域医療と日本のまれ，地域社会を対象とする健康教育や啓発活動

在宅医療とで相互学習を実施し，中でも日本の在を行うことも彼らの重要な役割である．その理由

宅医療現場から発信できる経験を報告した．超高として考えられるのは，人口当たりの医師の人

齢社会の日本の在宅医療は，タイのみならず，将数が日本よりも少ないこと 2），そのため予防医療

来的な人口動態変化により高齢者の割合が増加すに重点が置かれているということである．またると考えられる他のアジア諸国にとってもロール

地域には初期診療を担当する Community Health    

モデルとなる存在である．今後，在宅医療を含む

Center が設置されており ，看護師と公衆衛生学

日本の地域医療現場での取り組みをアジア諸国と部生が中心となって各地域の Community Health

共有することで，超高齢社会における地域医療のCenter を巡回して，プライマリケアを行ってい

課題解決に挑戦できる可能性もある．今回はタイる．そこでは医師が常時滞在している訳ではないの公衆衛生学部生と共に日本の在宅医療を通してため，医師の診察や処置を必要とする場合には地相互学習を行ったが，その他，両国に頻繁に起こ

域中核病院への紹介となる．日本では在宅医療のる自然災害に対して医療者がどのように立ち向か

現場でも，医師を中心としたチームによる高度なうかという災害医療や，母子手帳の電子化や電子医療が提供されており，救急医療や精密検査が必

カルテ等に見られる医療データのデジタルトラン

要な場合の後方支援として地域中核病院（地域医スフォーメーションについても議論した．

1）

療支援病院）が創設され，医療機関の役割分担と今回は両国の医療現場における課題について議

機能連携を目指している．そのため，タイよりも論することで，互いに自国の医療を客観的に見る

地域中核病院での診療のハードルが高いと考えらことが出来，有意義なプログラムとなった．医療れる．一方，タイでは地域間の医療格差を埋める

者と非医療者の境界にいる学生の間から議論，交ために，地域中核病院での医師による治療と農村流して相互理解を深めることで，互いが医療者に単位での地域保健ボランティアによる健康管理がなった後により密な協働ができると考える．さら結びついたプライマリケアが行われている．地域に，タイ以外のアジア諸国，そしてアジア以外の保健ボランティアの役割は国全体でのプライマリ

国々との間でも，将来を見据えて共有・議論できケアの促進，感染症管理支援，地域の村々への基る課題は多くある．MSB では現在 10 数カ国以上

本的なケアの提供である．具体的には家庭訪問をの海外医学生とともに活動しており，今年度も中行い，血圧測定や家族全体のカウンセリングを通

東や東アジアから医系留学生を受け入れる予定でじた精神的ケア，食事を作り健康な食生活に関すある．昨今の新型コロナウイルスの蔓延によっる情報提供を実施している．ボランティアは各地て，留学や国際交流を活発に行うことは困難な状

域社会の出身者であるため，地域社会の文化的背況ではあるが，今後はオンラインツールの利用も景やニーズを理解した上で適切な身体的・精神的含めて，持ちうるリソースを最大限活用していく．

サポートが提供できる．特に HIV の予防と制御，そして学生時代からの国際交流を止める事なく継鳥インフルエンザのサーベイランス，また子供の続，促進する活動をさらに展開していく方針であ

口腔衛生に効果的に貢献してきた 3）．

る．

日本とタイでは在宅医療が提供している医療レ
ベルの差異はあるが，すでに超高齢社会に突入し文献・資料ている日本の人口動態や医療現場の課題から，タ1） Hanvoravongchai P : Health financing reformin Thailand: toward universal coverage            under fiscal constraints. World Bank. 20:1–36,
2013. Accessed May 17, 2021. Available from:http://documents.worldbank.org/curated/
en/2013/01/17208145/thailand-health financing-

イが将来立ち向かうであろう課題を予測し，その解決策を模索していくことが重要であるとの方向で意見が一致した．

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reform-thailand-toward-universal-coverageunder-fiscal-constraints
2） World Bank : World Health Organization’s
Global Health Workforce Statistics, OECD,         supplemented by country data. Washington,
D.C: World Bank Group, 2021. Accessed May 17,2021. Available from: https://data.worldbank.
org/indicator/SH.MED.PHYS.ZS?locations=THJP
3） Kowitt SD, Emmerling D, Fisher EB, et al: Community Health Workers as Agents ofHealth Promotion: Analyzing Thailand’s
Village Health Volunteer Program. J Community
Health. 2015 Aug；40（4）：780-8

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