事業所担当部署係【申請ルート】

長

BSJ本社所属 及び 任意継続の方→ブリヂストン健康保険組合へ送付
BSJのTC/YTC/工場・関連会社の方→お勤めの社会保険担当部署へ送付→( 本人 ・ 家族 ) 療養費支給申請書 《装具》
＊申請の対象は治療の為作製したギブスやコルセット等です。

保険証の記号・番号

記号

被保険者氏名

番号

事業所名

本人

入（発病または負傷の状況【日時】
年月日時頃 【場所】【原因や経過】 (なにをしていて、どうなったか等を具体的にご記入ください)

月日生）

申請家族の氏 名(「不明」等とせずに詳記

年

家 族 の支給申請年月日 提出－
電話

昭・平・令

月

㊞
昭・平

被保険者 〒
住所

所属部署

年

日生 (続 柄歳）

午前・午後

しくご記入ください)

治療の内容
その後の経過

所在地名
称
医師名
欄
年
月日～
年
月日迄通院
治療を受けた購入した (添付した領収書の金額)
費用の額
期間年月日～年月日迄
入院円
傷病の原因が業務上や通勤途上の場合は、労災申請済み、もしくは □はい今後申請予定ですか□いいえ□はい ⇒事故届等をご提出ください
傷病が第三者の行為、交通事故、ケンカによるものですか□いいえ
受診した
医療機関

被保険者のマイナンバー記載欄※被保険者の記号・番号を記入した場合は不要です＊再作製については健康保険組合HPをご参照ください（病気やケガをしたとき→立て替え払いをしたとき→治療用装具や小児用眼鏡等の再作製について）ご提出前にすべての添付書類がそろっているかをご確認ください。
【添付書類】（障害者手帳のコピー以外は、すべて原本）□義肢製作所の領収書□明細がわかるもの(請求書または見積書等)※領収書に記載がある場合は不要□医師の装具装着証明書□装具作製確認書□作製した装具の写真(可能な範囲で衣服の上から装着した状態で撮影ください)･･･弾性ストッキングは不要□障害者手帳のコピー（障害者手帳をお持ちの場合）【給付金について】※適正にお支払いをする為に審査に時間が掛かる場合があります※被保険者給与口座(任継加入者は健保ご登録の口座）に振込まれます※振込は毎月1回、原則１０日(金融機関等休日の場合後ろにずれます)となります※振込日・振込金額等は「給付金のお知らせ」にてお知らせ致します

給付確認
健認定日
保 被保険者 喪失日記
入 被扶養者 認定日
喪失日
欄

年
年
年
年

月月月月日日日日

同装具作製履歴
装具の耐用年数（有年年・無月日）
ヶ月

R02.07 ブリヂストン健康保険組合

装 具 作 製 確 認 書
あなた（または被扶養者）が医療機関で受診し、医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため、受診状況等についてご回答をお願いします。
① 下記質問について該当する番号を○で囲んでください。その他の場合は記述にてお答えください。
② 作製された装具の写真を添付して下さい。（装具の上下左右、サイズ表示、ロゴ等あればその箇所の写真）③ 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。署名・押印を忘れずにご提出ください。
④ 給付金支払い決定については、本書及び別途行う主治医への照会などを基に総合的に判断することから、給付金支払い決定まで、時間を要する場合がございますのでご了承ください。
(1) 記号－番号(2) 被保険者名(3) 受診者名－(4) 本疾病に対し初めて受診した日(初診日) (5) 装具を作製することが決まった日
平成・令和年

月日

平成・令和年月(6) 装具を装着した日 (納品日)日

平成・令和年

月日

問１．装具の作製経緯について教えてください。
(1) 装具を作製するきっかけを教えてください (例) 継続的に受診し、装具を作製することになった、装具業者の勧め 等(2) 靴・インソールを購入した場合のみ ➡ 装具作製において、一番最初に行ったところはどこですか？
ⓑ 医療機関ⓒ その他ⓐ 靴店 (装具業者)（）(3) 納品時の状況についてー① 装具を作製する際、誰の指示によって作製されましたか？
ⓐ主治医 / ⓑ自分で決め、医師に依頼 / ⓒ装具業者 / ⓓ治療法(固定方法)を選択し装具を作製（例:ギプスか装具かで選択 等) /ⓔ その他（）
ー② 装具を受け取る際の状況について教えてください。
▸ 義肢装具士が立ち会いましたか？ ：ⓐ 立ち会った / ⓑ 立ち会わなかった / ⓒ その他 （）▸ どこで受け取りましたか？
：ⓐ 医療機関 / ⓑ 装具店 / ⓒ その他（）
ー③ 装具の代金は、いつ支払ましたか？ ：ⓐ 納品前 / ⓑ 納品当日 / ⓒ 納品日以降 / ⓓ その他 （）問2．作製した装具のサイズ合わせは、どのように行いましたか？
① 左記項目のどちらに該当しましたか ➡ (1) / (2)② どこで行いましたか？ Ⓐ 病院内 / ⓑ 他 (③ 何回、行いましたか？
回④ 誰が行いましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者

(1) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲にギプスを巻き、石膏で型を取ったり、足型版を踏み込んだりと、「型」を取るようなことを行った(2) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲の各所をメジャーで細かく測った)(3) 既製品(完成品)装具を購入した。
サイズ選択の方法は？

Ⓐ メジャー → 誰が測定しましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者
Ⓑ 試着

(4) 何も行わなかったⒸ 何も行わなかった(5) その他（）Ⓓ その他 （）問3．主治医からどのような目的の装具だと説明を受けられましたか？
➡ 具体的な指示事項をお書きください【 回答例 】 (1) 患部の支持・矯正・固定・免荷、(2) 痛みや症状の緩和(除痛)、 (3) リハビリ時に必要、(4) 再発防止・予防、(5) 受けていない

問４．装具は今回初めて作製されましたか？
(1) 以前も作製したことがある ( ①～③へ )(2) 初めて作製した ( 問5へ )① いつ頃作製されましたか？

平成・令和年月頃

問５．障害者手帳をお持ちですか？

② 以前作製した装具は(a) 現在も使用している(b) 装具業者へ返却した ↴(c) 廃棄した → (年 月

③ 今回の作製した装具は、(a) 改めて作製した日)(b) 以前作製した装具を修理した(1) 持っている ( ※手帳のコピー添付 ) → ① 補装具申請を行わなかった理由

障害者総合支援法による補装具費支給の対象になるか判断するため、障害者手帳の有無を確認させて頂いております。

(2) 持っていない

問６．装具装着後の療養にあたって、医師からはどのような指示や注意を受けていますか？
(1) 自宅安静(2) 運動(ｽﾎﾟｰﾂ)を控えるように指示された(3) 運動(ｽﾎﾟｰﾂ)をする際に装具装着するように指示された(4) 特に指示はされていない(5) その他（■ 受診頻度 ： ① 週1回 ・ ② 月1回 ・ ③ その他 （(1) いいえ
問７．医療費(医療機関発行)の領収書を受け取りましたか？

））/(2) はい以上のとおり相違ありません。また、今回申請した(第二家族)療養費について、保険給付の支給決定をするための参考として、当健保組合が医療機関 及び 関係機関に照会することに同意します。

ブリヂストン健保組合 理事長 殿ご協力ありがとうございました。

令和年月日( 申請者名 )㊞
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作製した装具の写真(1) 記号－番号(2) 被保険者名(3) 受診者名－(4) 療養費支給申請書に添付の「意見書 及び 装具装着証明書」に記載の事項① 作製した治療用装具名② 装具を作製することが決まった日③ 装具を装着した日 (納品日)

年月日

年月日

【注意事項】
1. 全体が確認できるように撮影してください。(部品など複数ある場合はすべて)
2. できるだけ装着した状態で撮影してください。(中敷き等は靴から取り出して撮影してください）
3. 著しく肌が露出する場合は服の上から撮影してください。
4. 弾性ストッキングは不要です① 正面 （表）② 裏面 （正面から見て裏から）

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③ 側面 （左右どちらか）④ サイズ表記・ロゴ・商標 （ある場合）⑤ 取り扱い説明書 （ある場合）

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