ご契約者控えじゅうよう じ こ う せ つ め い し ょ「指定小規模多機能型居宅介護」重要 事項説明書
じゅうよう じ こ う せ つ め い し ょ「指定介護予防小規模多機能型居宅介護」重要 事項説明書

あ ゆ み の 家（2019 年 4 月 1 日 現在）
とうじぎょうしょ１

ていきょう

そうだんまどぐち

当 事 業 所 が提 供 するサービスについての相 談 窓 口
電話番号：0771－23－1655
なかざわま

担 当 者 : 中澤り

真理

がいよう

２

あゆみの家の概 要
そうげい

(1)

はんい

送 迎 できる範囲
名
所

在称

あゆみの家地京都府亀岡市篠町篠下中筋 44 番地 5

事 業 者 番 号

京都府亀岡市指定

送迎対象地域(2)

第 2691600031

京都府亀岡市全域

職員体制
かんりしゃ

管理者
せいかつそうだんいん

生活相談員
か ん ご しじゅん か ん ご し看護師・ 准 看護師
か い ご し え ん せんもんいん

介護支援専門員
かいご ふ く し し

介護福祉士にんちしょう けあ せんもんし

認知症ケア専門士にんちしょう か い ご じっせんしゃけんしゅうしゅうりょうしゃ

認知症介護実践者 研 修 修 了 者にんちしょう か い ご じっせん りー

だー けんしゅうしゅうりょうしゃ

認知症介護実践リーダー 研 修 修 了 者にんちしょう か い ご し ど う し ゃ けんしゅうしゅうりょうしゃ

認知症介護指導者 研 修 修 了 者

1

常勤

非常勤

計

１名

０名

１名

２名

０名

２名

０名

１名

1名

１名

０名

１名

６名

２名

８名

１名

０名

１名

５名

０名

５名

２名

０名

２名

１名

０名

１名

(3)

センターの設備等
定

登録 25 名通い 15 名宿泊 5 名
訪問随時

員

浴室

機能訓練室
及び食堂

１室 43.16 ㎡

一般浴室

有

静養室及び相談室

１室 8.05 ㎡

機械浴室

有

送迎車

3台

（4）営業日及び営業時間
営業日

365 日

サービス時間通いの基本利用時間 9 時 30 分～17 時 00 分
早朝、延長、宿泊、訪問は必要に応じてサービス提供時間を設定

受付時間

午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分
時間：0771－23－1655

ていきょう

３

提 供 するサービス内容
しょく(1)

じ食 事
とうじぎょうしょ・ 当事業所では、ご契約者の身体状況、残存能力に応じて必要な支援を行い献立からえいようならし こう調理、片付けを共に行います。また、栄 養 並 びにご契約者の身体の状況及び嗜 好 をこうりょ

じりつしえんりしょう

考 慮 した食事を提供します。ご契約者の自立支援のために離 床 して食事をとっていただくことを原則としています。にゅう よく(2)入 浴
せいしき・ 入浴、又は清 拭 を行い清潔の保持に努めます。
はい せつ

(3)

排 泄
うながしんたいのうりょく

さいだいげんかつようかいじょ・ 排泄の自立を 促 すため、契約者の 身 体 能 力 を最大限活用した介助を行います。
2

ほうもん

（4） 訪

問

・ 必要に応じて利用者宅に訪問し安否確認、食事や排泄等の介助をします。

（5）
・４

しゅくはく

宿

泊

事業所にて宿泊し、食事や入浴、排泄等の日常生活の上での世話や機能訓練を実施します。

サービス利用単価(1) 基本単位
要 介 護 度
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２

利用者様負担（1 ヶ月単位）
３，４０３単位/月
６，８７７単位/月
１０，３２０単位/月
１５，１６７単位/月

要介護３
要介護４
要介護５

２２，０６２単位/月
２４，３５０単位/月
２６，８４９単位/月（2）加算□初期加算□サービス提供加算Ⅰ□認知症加算Ⅰ□認知症加算Ⅱ□総合ケアマネジメント体制強化加算□訪問体制強化加算□介護職員処遇改善加算

３０単位/日６４０単位/月
８００単位/月
５００単位/月
１０００単位/月
１０００単位/月
所定単位数の 10.2％(3) 1 ヶ月の利用料金
ようかいごどかいごほけん

上記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険
き ゅ う ふ ひ がくのぞきんがく

じ こ ふ た ん がく

給付費額を除いた金 額 （自己負担 額 ）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）
ようかいごにんてい☆ご契約者がまだ要介護 認 定 を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額がしょうかんばら

介護保険から払い戻されます。( 償 還 払い)
3また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる
場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額が変更となります。

(4) 介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
しょくじていきょうひ① 食事の提供（ 食事提供費 ）ご契約者に提供する食事にかかる費用です。
朝②250 円

昼440 円 喫茶

200 円

夕560 円

宿泊費
1泊２，０００円（別途食費が必要となります）③ レクリエーション
ご契約者の希望によりレクリエーションに参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
がいしゅつ じ(特に 外 出 時は基本自己負担となります。事前にお知らせします。)
ふくしゃぶつ④こうふ

複写物の交付
きろくえつらんご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、写真を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につきにちじょうせいかつじょうひつよう

50 円

しょひよう じ っ ぴ⑤ 日 常 生 活 上 必要となる諸費用実費
こうにゅう だいきん など

日常生活品の 購 入 代金等 ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。

☆ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
4

５

利用料金のお支払い方法（契約書第 6 条参照）

・毎月、１０日までに前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払い下さい。お支払いいただきますと、次月領収書を発行します。
ゆうびんきょくふりこみ

ゆうびんきょく こ う ざ じ ど う ひお・お支払い方法は、郵 便 局 振込、郵 便 局 口座自動引き落としの 2 通りの中からご契約の際に選べます。（後日、変更しても結構です。）
６

サービスの利用方法(1) サービスの利用開始
まず、お電話等でお申し込みください。当事業所職員（介護支援専門員）がお伺いします。
サービスの提供の依頼を受けた後、契約を結び、小規模多機能居宅介護計画を作成しサービスの 提供を開始します。

(2) サービスの終了① ご契約者のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までにお申し出ください。
当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。
② 自動終了そうほうぶんしょ以下の場合は、双方文書がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
か い ご ほ け ん し せ つ など

・ ご契約者が介護保険施設等に入所した場合
よ う か い ご にんてい く ぶ ん

ひがいとうじりつ

・ 介護保険給付でサービスを受けていたご契約者の要介護認定区分が、非該当（自立にんていと認定された場合）
ひ ほけんしゃ し か く

そうしつ・ ご契約者がお亡くなりになった場合や被保険者資格を喪失した場合

③ その他
しゅひ ぎ

む

はん・ 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、ごしゃかいつうねん

いつだつ

契約者やご家族様などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当事業
5

所が倒産した場合、ご契約者は文書で解約を通知することによってすぐにサービスを終了することができます。
ちえん・ ご契約者が、サービス利用料金のお支払いを 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うようさいこく催告したにもかかわらず 30 日以内にお支払いがない場合、またはご契約者やご家族
けいぞく

がた様などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどのはいしん こ う い

背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、すぐにサービスを終了させていただく場合がございます。

ちゅうし７へんこうついか利用の中止、変更、追加（契約書第 7 条参照）
＊原則、事前に担当の介護支援専門員（ケアマネージャー）にご相談ください。
・利用予定日の前に、ご契約者の都合により、小規模多機能居宅介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
・利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場
とりけしりょう合、 取 消 料 として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者のたいちょうふりょうなどせいとう

体 調 不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合

無 料
食 費

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

朝250 円

昼440 円

喫茶200 円

夕560 円か ど う じょうきょう・サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働 状 況 によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

6りゅうい じ こ う

８ サービスの利用に関する留意事項
しせつせつびしようじょう(1)施設・設備の使用上の注意しきちようとしたが・ 施設、設備、敷地をその本来の用途に 従 って利用して下さい。
こいさ・ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊し
じこ ふたん

げんじょう

ふくたり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原 状 に復していただくか、そうとうだいか又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
しゅうきょうかつどう

せ い じ かつどう

・ 当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような 宗 教 活動、政治活動、
え い り かつどう

営利活動を行うことはできません。
きんせんなどげんそくてき※金銭等の持ち込みは原則的にお断りしております。
※無断で所持され、事務所へお預けいただかない場合は、紛失等一切の責任を負いかねますので、予めご了承ください。

(2) その他
・ 契約者は、新規利用及び心身の状況の変化等ある場合は、主治医に共通診断書（又は情報提供書）を依頼し、事業所に提出して頂きます。
・風邪、病気の際はサービスの提供をお断りすることがあります。
９

緊急時の対応・緊急（事故）の対応
はっけん じじょうきょうかんさつ

しょうびょうしゃ① 発見時（周囲の 状 況 観察と同時に 傷 病 者 の観察）
いしきかくにん② 意識の確認
きょうりょくしゃ③

え協 力 者 を得る
みゃくはくかくにん→看護→呼吸・ 脈 拍 確認→経過観察（体位、保温等）→連絡者→通報連絡→介護者・主治医・救急
④ 搬送
⑤ 報告

亀岡市

7

くじょうまどぐち

１０

サービスの内容に関する苦情窓口（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口（担当者）
なかざわ

ま［主 任］中澤
かわむら[副主任]り真理

河村（電話番号:0771‐23‐1655）

やす み康美（電話番号:〃）(上記担当者不在の場合は、電話対応した職員が承ります。)○ 受付時間

午前 8:30 ～ 午後 5:00

ぎょうせい き か ん

た くじょううけつけ き か ん（２） 行 政 機関その他苦情受付機関

亀岡市・市役所

電話番号（0771）25－5182

こうれい ふ く し か

高齢福祉課
き ょ う と ふ こくみんけんこう ほ け ん

京都府国民健康保険

電話番号（075）354-9090

だんたいれんごうかい団体連合会

き ょ う と ふ しゃかいふくしきょう ぎ か い

京都府社会福祉協議会

電話番号（075）252－2152

うんえい て き せ い か い い ん か い

運営適正化委員会
だいさんしゃ い い ん（３）第三者委員（事業所に直接言いにくい苦情の窓口）
くりやま○第三者委員

しげかず

栗山 重和
なかがわ中川１１（電話番号:22-2439）

ゆきお

征男（電話番号:24－1505）

法人及び当事業所の概要
8

(1) 法人名

社会福祉法人 倣 襄 会（ほうじょうかい）(2) 法人所在地

京都府亀岡市篠町篠下中筋４５番地の１(3) 代表者氏名 理事長 井(4) 電話番号

内

邦典

0771-24-6770(5) 設立年月日 昭和 58 年 3 月 15 日
(6) 定款に定められた事業
第２種社会福祉事業ア）保育所
亀岡あゆみ保育園
亀岡あゆみ保育園馬堀駅前分園
亀岡あゆみ保育園上西山分園
イ）老人デイサービスセンター
亀岡あゆみデイサービスセンターウ）地域密着型事業①小規模多機能居宅介護

あゆみの家②認知症対応型共同生活介護③認知症対応型通所介護

あゆみの家

ほっとルームあゆみ

公益事業① 居宅介護支援事業
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所②

地域包括支援センター
篠地域包括支援センター(7)

事業所の種類 指定小規模多機能居宅介護(8)

事業所の目的 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように、必要な日常生活上のお世話及び機能訓練を行うことにより、契約者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びにご契約者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、ご契約者に対し、介護サービスを提供します。

9

(9)

事業所名称

小規模多機能型居宅介護

あゆみの家(10) 事業所の所在地 亀岡市篠町篠下中筋 44 番地 5
(11) 電話番号

0771-23－1655(12) 事業所長(管理者)氏 名

竹本知子(13) 運営方針① 事業者は健全な運営に努め、認知症とその家族が住み慣れた地域で、穏やかに暮らせるよう支援する。また、認知症になっても安心して暮らせる町をつくるために、認知症への理解、予防に努め、活動を通じて地域へ貢献できる事業所を目指す。
② 事業所と保育園の複合施設として高齢者と子ども達との相互交流のなかで共に生き、支え合う社会実現を目指す。
③ 事業所は、他の運営に当たって、地域や家庭との結び付きを重視し関係政機関、他の居宅サービス事業所その他保健医療サービス及び福祉サービスを提供する事業所との連携に努めるものとする。

(14)

開設年月

平成 23 年 6 月 1 日

10

ご契約者控え
令和年月日

指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
また、負担割合証に応じた介護報酬負担以外のその他の利用料の支払いについても説明しました。
あゆみの家説明者

氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護サービスの提供開始について重要事項の説明を受け、サービス利用及び支払について同意しました。

契約者住所氏 名

印

署名代行者住所

氏

名

主 治 医印

主治医氏名
連

ご 家 族

絡氏連

先名

絡先

※この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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