R6.4 版

定期調査報告書作成要領

記入要領 ·························································································································································· 2
必要書類 ·························································································································································· 2
報告書類・添付図面・写真について ············································································································ 3「定期調査報告書」「調査結果表」「図面」の記載例（共同住宅） ······················································· 4「定期調査報概要書」の記載例（共同住宅） ··························································································· 22
定期調査報告書の記載例の解説 ·················································································································· 24
調査結果表の記載例の解説 ························································································································· 28「定期調査報告概要書」の記載例の解説··································································································· 31
耐震診断及び耐震改修の調査状況に関する解説 ······················································································· 33
外装仕上げ材等におけるタイル、石貼り等、モルタル等の劣化及び損傷の状況に関する解説 ··········· 35
石綿等を添加した建築材料に関する解説··································································································· 39
旧 38 条認定の建築物に関する解説············································································································ 43
整理番号について········································································································································· 45
定期報告対象建築物及び報告時期一覧 ······································································································ 46

下記ホームページから直接できる様式をダウンロードすることが出来ます。

公益財団法人

東京都 防災・建築まちづくりセンター〒160-8353
東京都新宿区西新宿 7-7-30
小田急西新宿 O-PLACE 2 階
建築防災部 建築防災課
電話 03-5989-1929
http://www.tokyo-machidukuri.or.jp1定期調査報告書作成要領
調査者は、防災の専門家として建築物の安全について調査し、所有者・管理者へ指摘、助言を行い、その結果を調査報告書として提出する。
また、調査は調査結果表の項目に基づき、目視等の方法で行うものとする。

記入要領（１） 簡潔、明瞭でかつ正確に表現する。
（２） 事実を公正に、かつ客観的に表現する。
（３） 所見等主観を述べる場合は、論旨を明確にする。
（４） 別途精密調査を必要と判断される場合は、その旨を明記する。
（５） 原因不明や改善策等で疑問のある場合は、所管行政庁と協議する。
（６） 緊急に危険が予想される場合は、所有者等と協議の上、仮措置を講じる。
（７） 数字は算用数字、単位はメートル法を用いる。

必要書類
必須書類
・定期調査報告書

２部（正本・副本）

・定期調査報告概要書 １部
任意書類・受付捺印用の書類（受付証明用）＊副本返却までに時間を要しますので、受付印が必要な場合、ご提出ください。

ホチキス留め（上下２箇所）

報告書
調査結果表

必
須

定期調査報告書
2部（正、副）Ａ３図面は一枚ずつ折ってＡ４サイズにする。

案内図・調査結果図（A3）

関係写真（要是正の場合）書

報告【副】報告書【正】【正】のコピーでも可類
ホチキス留め（上下２箇所）

定期調査報告概要書
1部

（
受
付

証 ※
明 任
が

意
必

受付捺印用の書類

第一面コピー（報告書第一面のコピー等）

要 書
な
場

類

合
）

2

報告書類・添付図面・写真について（１）報告書類正本、副本それぞれに、報告書、調査結果表、付近見取図（案内図）、配置図及び各階平面図、写真（要是正の場合は必須）を添付すること。
（２）図面
・様式
別添１様式(Ａ３)配置図及び各階平面図を調査結果図（別添１様式(Ａ３)）に縮小して張り込みＡ３とし、 できるだけ鮮明なものを使用すること。
・表示すべき事項
各階平面図 ：・縮尺 … 任意であるが、面積が算定できる程度の寸法を記入。
・防火区画の表示 … 種別・防 火 設 備 … 種別と閉鎖方式等
・避 難 器 具 … 種類と位置・非常用進入口の位置等・指摘された調査項目の内容及び位置、並びに写真撮影の位置「要是正」と指摘された調査項目（既存不適格を除く。）についは、写真を撮影し、番号、調査項目、調査結果、指摘内容を記入。
配置図 ：敷地内における建築物の位置及び敷地に接する道路の位置・幅員等を記入。

なお、調査結果図（A3）に縮小して貼り込みをし、文字及び寸法等が読みづらい場合に限り調査結果図に「別添図面参照」と記入し、その後に図面を添付すること。
（３）写真（添付 2 様式）関係写真 ： 指定書式の台紙に指摘内容の写真を添付。
＊同じ指摘内容は代表的な写真一ヵ所とする事が出来る。

3

「定期調査報告書」「調査結果表」「図面」の記載例（共同住宅）

4

5

6

●

記載例の解説（４．５．５参照）

(第四面）

①
建築物等に係る不具合等の状況②

不具合等を把握した年月

不具合等の概要考えられる原因

改善(予定)年月

改善措置の概要等

③
④
⑤
⑥

（注意）
１ 各面共通関係① ※印のある欄は、記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

（ 日本産業 規格 Ａ列 ４番 ）

7

①
②

●

記載例の解説（４．６．２①～⑧ 参照）

様式

そ の１

調査者が１人の場合は空欄でも良い。

調査結果表
氏

③

代表となる
当該 調査 に 調査者
関与 した 調査者
その他の名

調査 者番 号

東京

太郎

1

新宿

三郎

2

調査者

④
適
番号

調

査

項

目

大項目
１

用
の
有
無

⑤
指
要
摘
是
な
正
し

既
存
不
適
格

担

調査 結果 等
特記事
項⑥
要是 正事 項
（既存不 適格を 含む）
又は 特記 事項の具体 的内 容

当
調
査
者
番
号

敷地及び地盤
地盤沈下等 によ る不 陸、 傾斜
○ ○
等の状況

2

敷地内の排水の状況○ ○2

敷地内の通路等の確保の状況○ ○2(4) 敷地 内の通 路等

有効幅員の確保の状況

○ ○

2

(5)

敷地内の通 路等 の支 障物 の状
○ ○
況

2

通路等の確保の状況○ ○2通路等の支障物の状況

〇 〇

2

(8)

窓先空地の確保の状況○ ○1(9) 窓先 空地及 び屋外通路

窓先空地から道路等に至 るま
での屋外通路の確保の状 況

○ ○

1

○ ○

1

(1) 地盤(2) 敷地

中項目のみ（小項目なし）(3)(6)

共同 住宅等 の主要な出入り口 からの 通路等(7)

窓先空地又は窓先空地か ら道路等に至るまでの屋外通 路等の支障物の状況
組積造の塀又は補強コン ク
リートブロック造の塀等 の耐震対策の状況
組積造の塀又は補強コン ク
リートブロック造の塀等 の劣化及び損傷の状況

(10)

(11)
塀
(12)
(13)

擁壁の劣化及び損傷の状況
擁壁

擁壁の水抜きパイプの維 持保
全の状況

(14)
(15) がけ

がけの安全上の支障の状況(16)

広告塔及び広告板本体の 劣化
及び損傷の状況(17)

H-1. 200mmのフ ェンス 有

敷地 に直接 設置した広告
塔及 び広告 板

支持部分等の劣化及び損 傷の状況

その 他の特 記事項

２

建築物の外部(1)

基礎の沈下等の状況○ ○1

基礎の劣化及び損傷の状況

○ ○

1

基礎
(2)
(3)

土台の沈下等の状況
土台 (木 造に限 る。)(4)

土台の劣化及び損傷の状況(5)

外壁、軒裏及び外壁の開 口部
で延焼のおそれのある部 分の防火対策の状況

(6)

外
壁

く体等

○

○ ○

線 入り ガラスあ り

1

木造の外壁く体の劣化及 び損
傷の状況
組積造の外壁く体の劣化 及び
損傷の状況

(7)

（日 本産業 規格Ａ 列４番 ）

中項目

小項目

8

⑦

※外壁全面打診等については「4.9 主な調査事項に関する解説と記載方法」

そ の２
補強コ ンクリートブロッ ク造の外壁 く体の劣化及び損 傷の
状況

(8)
く体等

(9)

鉄骨造 の外壁く体の劣化 及び損傷の 状況
鉄筋コ ンクリート造及び 鉄骨
鉄筋コ ンクリート造の外 壁く
体の劣 化及び損傷の状況
タイル 、石ばり等(乾式工 法
による ものを除く。)、モ ル
タル等 の劣化及び損傷の 状況

(10)

(11)
(12)
(13)

を参照のこと。

外壁

外装仕 上げ材等

○ ○

○

1

○

外壁全面打 診等調査未実施

1

乾式工 法によるタイル、 石ばり等の 劣化及び損傷の状 況
金属系 パネル(帳壁を含む 。)の劣化 及び損傷の状況(14)

コンク リート系パネル(帳 壁を含む 。)の劣化及び損傷 の
状況

(15)

サッシ 等の劣化及び損傷 の状
況

○ ○

2

はめ殺 し窓のガラスの固 定の
状況

○ ○

2

窓サッ シ等(16)

機器本 体の劣化及び損傷 の状
外壁に 緊結された況
広告板 、空調室外
支持部 分等の劣化及び損 傷の
機等
状況

(17)
(18)

その他の特記事 項

３

屋上及び屋根(1) 屋上面

屋上面 の劣化及び損傷の 状況

○ ○

2

(2)

パラペ ットの立ち上り面 の劣化及び 損傷の状況○ ○2

笠木モ ルタル等の劣化及 び損
傷の状 況

○ ○

2

排水溝 (ドレーンを含む。 )の劣化及 び損傷の状況○ ○2

屋根の 防火対策の状況○ ○2

屋根の 劣化及び損傷の状 況

○ ○

2

○ ○

2

○ ○

2

(3)
(4)

屋上周り(屋上 面を除
く。)

(5)
(6)

金属笠 木の劣化及び損傷 の状
況

屋根
(7)

機器、 工作物本体及び接 合部
機器及び工作物 (冷却塔設 の劣化 及び損傷の状況
備、広告塔等)支持部 分等の劣化及び損 傷の
(9)
状況
(8)

その他の特記事 項

４

建築物の内部(1)

令第112条第11項から第13項までに規定する 区画
の状況

○

(2)

令第112条第１項、第４項 、第５項又は第７ 項から第10項までの各項等に 規定する区画の状況

○ ○

(5)

(6)

EV昇降路 未区画

1
1

令第112条第18項等に規定 する区画の状況

(3)
(4)

○ ○

防
火
区
画

条例第 ８条に規定する区 画の状況
令第112条第16項に規定す る
外壁等 及び同条第17項に 規定する防 火設備の処置の状 況
防火区 画の外周部 令第112条第16項に規定す る
外壁等 及び同条第17項に 規定する防 火設備の劣化及び 損傷
の状況

○

○ ○

同上

1

○ ○

1

○ ○

1
（日本産業規格Ａ 列４番）

9

その３
木造の壁の室内に面する部分
のく体の劣化及び損傷の状況

(7)
(8)

(9)
く体等
(10)

(11)

(12)
(13)
(14)

壁
の
室
内
に
面
す
る
部
分

(15)

(16)

(17)

(18)
(19)

床
(21)

(24)
(25)
(26)

天
井

2

○ ○

2

○ ○

2

○ ○

2

○ ○

2

○ ○

2

鉄筋コンクリート造及び鉄骨
鉄筋コンクリート造の床く体の劣化及び損傷の状況○ ○2

準耐火性能等の確保の状況

○ ○

2

○ ○

2

○ ○

2

○ ○

2

○ ○

2

耐火構造の壁又は 部材の劣化及び損傷の状況
準耐火構造の壁(防火区画を構成 鉄骨の耐火被覆の劣化及び損する壁に限る。） 傷の状況
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況
令第114条に規定
令第114条に規定する界壁、する界壁、間仕切
間仕切壁及び隔壁の状況
壁及び隔壁
令第128条の5各項等に規定する建築 室内に面する部分の仕上げの物の壁の室内に面 維持保全の状況する部分
木造の床く体の劣化及び損傷
の状況

(20)

(23)

○ ○

準耐火性能等の確保の状況

く体等

(22)

組積造の壁の室内に面する部
分のく体の劣化及び損傷の状況
補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分のく
体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の壁の室内に面する部
分のく体の劣化及び損傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨
鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分のく体の劣化及び損傷の状況

鉄骨造の床く体の劣化及び損傷の状況

耐火構造の床又は準耐火構造の床部材の劣化及び損傷の状況(防火区画を構成する床に限る。) 給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況
令第128条の5各項 室内に面する部分の仕上げの等に規定する建築 維持保全の状況
物の天井の室内に 室内に面する部分の仕上げの面する部分
劣化及び損傷の状況
特定天井の天井材の劣化及び
特定天井
損傷の状況

(27)

(28)

区画に対応した防火設備又は戸の設置の状況
居室から地上へ通じる主たる
廊下、階段その他の通路に設置された防火設備又は戸におけるくぐり戸の設置の状況
昭和48年建設省告示第2563号
第1第1号ロに規定する基準についての適合の状況○○ ○EV乗場戸に遮煙性能無

1

○ ○

1

○ ○

1

防火扉又は戸の開放方向○ ○1

常時閉鎖又は作動した状態にある防火設備又は戸（以下「常閉防火設備等」という。）の本体と枠の劣化及び
損傷の状況

○ ○

1

(32)

常閉防火設備等の閉鎖又は作
動の状況

○ ○

1

(33)

常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の
状況

○ ○

1

(34)

常閉防火扉等の固定の状況

○ ○

(29)
(30) 防火設備(防火扉、防火シャッターその他これらに類するものに限る。)又
は戸
(31)

1
（日本産業規格Ａ列４番）

10

※石綿等（アスベスト）については「4.9 主な調査事項に関する解説と記載方法」

を参照のこと。

その４(35)
照明器具、懸垂物等

照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況
防 火 設 備 又 は 戸 の 閉 鎖 の障 害 と な る
照 明 器 具 、 懸 垂 物 等 の 状況

(36)
(37)

警報設備の設置の状況
警報設備

(38)

警報設備の 劣化 及び 損傷 の状況(39)

採光のための開口部の面積の
確保の状況

○ ○

2

(40)

採光の妨げとなる物品の放置
の状況

○ ○

2

(41)

換気のための開口部の面積の
確保の状況

〇 〇

(42)

換気設備の設置の状況

○ ○

2

(43)

換気設備の作動の状況

○ ○

2

(44)

換気の妨げとなる物品の放置
の状況

○ ○

2

(45)

吹付け石綿及び吹付けロック
ウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの(以下「吹付け石綿等」という。)の使用の状況○

吹付け石綿等の劣化の状況○ ○居室の採光及び換気(46)

石綿等を添加した建築材
料除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況
囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷
の状況

(47)

(48)

B1F電気室に吹付け石綿有飛散防止措置無 劣化なし

○ ○

1

1

○

○

1

その他の特記事項

５

避難施設等

(1)

令第120条第2項に規定する通路等

令第120条第2項に規定する通路等の確保の状況

○ ○

1

(2)

幅の確保の状況○ ○1(3) 廊下行き止まり廊下の状況(4)

物品の放置の状況○ ○1

出入口等の確保の状況

○ ○

2

(6)

物品の放置の状況○ ○2(7) 屋上広場

屋上広場の確保の状況(8)

避難上有効なバルコニーの確
保の状況

○ ○

2

(9)

手すり等の劣化及び損傷の状
況

○ ○

2

(10) 避難上有効なバルコニー

物品の放置の状況

○ ○

2

(11)

避難器具等の設置の状況

○ ○

2

(12)

避難器具の操作性の確保の状
況

○ ○

2

(13)

直通階段の設置の状況

○ ○

1

(14)

幅の確保の状況○ ○1

手すりの設置の状況○(16)

物品の放置の状況

○ ○

1

(17)

階段各部の劣化及び損傷の状
況

○ ○

1

(5)
出入口等

(15)

階
段

階段

手摺未設置

○ ○

1

（日本産業規格Ａ列４番）

11

その ５
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)

屋内 に設けら れた
階段 室の構造の 状況
避難 階段

令 第122条 第1項ただ し書 きに より設 置免除

屋内 と階段との 間の防火 区画
屋外 に設けら れた の確 保の状況
避難 階段
開放 性の確保の 状況

令 第122条 第1項ただ し書 きに より設 置免除

バル コニー又は 付室の構 造及び面 積の確保の 状況

階段

付室 等の排煙設 備の設置 の状
況
特別 避難階段(23)

付室 等の排煙設 備の作動 の状
況

(24)付室 等の外気に 向かって 開くこと ができる窓 の状況(25)

物品 の放置の状 況(26)

防煙 区画の設置 の状況○ ○1

防煙 壁の劣化及 び損傷の 状況

〇 〇

1

○ ○

1

防煙 壁

(27)
(28)
(29)

排
煙
設
備
等

可動 式防煙壁の 作動の状 況
排煙 設備の設置 の状況
排煙 設備

(30)

管 理室 等は告示適用
多 目的 室に自然排煙 窓設 置

排煙 設備の作動 の状況(31)

排煙 口の維持保 全の状況

○ ○

(32)

非常 用の進入口 等の設置 の状
況

○ ○

(33)

非常 用の進入口 等の維持 保全
の状 況

○ ○

2

(34)

乗降 ロビーの構 造及び面 積の確保 の状況

(35)

乗降 ロビー等の 排煙設備 の設
置の 状況

2

非常 用の進入 口等

(36)
(37)
(38)

そ
の
他
の
設
備
等

非常 用エレベ ーター

2
非 常用 進入口に代わ る窓

乗降 ロビー等の 排煙設備 の作
動の 状況
乗降 ロビー等の 外気に向 かって開 くことがで きる窓の 状況
物品 の放置の状 況(39)

非常 用エレベー ターの作 動の
状況

(40)

非常 用の照明装 置の設置 の状
況○ ○非常 用の照明装 置の作動 の状
況○

照明 の妨げとな る物品の 放置
の状 況

○ ○

非常 用の照明 装置

(41)

1

(42)

バ ッテ リー不良によ る不 点灯 箇所有○22

その 他の 特記事項

６

その他

(1)

防 火区 画(2)

地下 の構え又は 地下道に 面する建 築物の地下 の部分と 地下
道と の関係

(3)
(4)

地
下
街
等

地下 街又は地 下道 地下 道の直通階 段の確保 の状に面 する建築 物の 況
地下 の部分
地下 の構えの各 部分から 地下
道等 までの歩行 距離の状 況(5)地下 道の地上へ の開放性 の確
保の 状況

(6)

物 品の 放置の 状況（日 本産 業規格Ａ列４ 番）

12

13

付近見取り図（案内図）
建物所在地 東京都〇〇区□□3-4-5

14

15

別添図面参照

調

査

結

果 図

注 ）配置 図及 び各階 平面図 を添 付し 、指摘 のあっ た箇所 （ 特記す べき事 項を含 む。） や 撮影し た写真 の位置 等を明 記 するこ と。

別添１

敷地
共同 住宅 等の 主要な 出入り 口から の 通路等

調査項 目

がけ

(15)

土台 （木 造に 限る。 ）屋上 面

屋上 及び 屋根

警報 設備

(37)及び (38)

令第 120条第２ 項 に規 定する 通路 等

避難 施設 等

屋上 広場

（ ７）

その 他

避雷 設備
(18)及び (19)自動 回転 ドア

(14)から (17)ま で 煙突

(13)(９)から (12)ま で 特殊 な構 造等(１)から (８)ま で 地下 街等

6(32)から (42)ま で その 他の 設備 等

(26)から (31)ま で 排煙 設備 等

(13)から (25)ま で 階段

（日本 産業 規格 Ａ列 ３ 番）(８)から (12)ま で 避難 上有 効な バルコ ニー

出入 口等(５ )及び (６)(２)から (４)ま で 廊下

（ １）

5

(45)から (48)ま で 石綿 等を 添加 した建 築材料(39)から (44)ま で 居室 の採 光及 び換気

照明 器具 、懸 垂物等(35)及び (36)(27)から (34)ま で 防火 設備 また は戸(24)から (26)ま で 天井

(18)から (23)ま で 床(７)から (17)ま で 壁の 室内 に面 する部 分(１)から (６)ま で 防火 区画

建築 物の 内部

機器 及び 工作 物（冷 却塔設 備等）(８ )及び (９)4屋根(６ )及び (７)(２)から (５)ま で 屋上 周り （屋 上面を 除く。 ）

（ １）

3

(５)から (18)ま で 外壁

基礎(３ )及び (４)

建築 物の 外部

(１ )及び (２)2

敷地 に直 接設 置した 広告塔 及び広 告 板

擁壁(13)及び (14)(16)及び (17)塀(11)及び (12)(８)から (10)ま で 窓先 空地 及び 屋外通 路(６ )及び (７)(３)から (５)ま で 敷地 内の 通路 等

地盤

（ ２）

敷地 及び 地盤

（ １）

1

番号

16

別添図面参照

調 査

結 果

図

注）配 置図及び 各階平面 図を添付 し、指摘 のあった 箇所（特 記すべき 事項を含 む。） や撮影し た写真の 位置等を 明記する こと。

別添１

敷地
共同住宅 等の主要 な出入り 口からの 通路等

調査項目

がけ

(15)

土台（木 造に限る 。）

屋上面

屋上及び 屋根

警報設備(37)及び (38)

令第120条 第２項に 規定する 通路等

避難施設 等

屋上広場

（７ ）

その他

避雷設備
(18)及び (19)自動回転 ドア(14)から(17)まで 煙突(13)(９)から(12)まで 特殊な構 造等(１)から(８)まで 地下街等

6(32)から(42)まで その他の 設備等(26)から(31)まで 排煙設備 等(13)から(25)まで 階段（ 日本産業 規格Ａ列 ３番）(８)から(12)まで 避難上有 効なバル コニー

出入口等(５)及び (６)(２)から(４)まで 廊下

（１ ）

5

(45)から(48)まで 石綿等を 添加した 建築材料

(39)から(44)まで 居室の採 光及び換 気

照明器具 、懸垂物 等(35)及び (36)(27)から(34)まで 防火設備 または戸(24)から(26)まで 天井(18)から(23)まで 床(７)から(17)まで 壁の室内 に面する 部分(１)から(６)まで 防火区画

建築物の 内部機器及び 工作物（ 冷却塔設 備等）(８)及び (９)4

屋根(６)及び (７)(２)から(５)まで 屋上周り （屋上面 を除く。 ）

（１ ）

3

(５)から(18)まで 外壁

基礎(３)及び (４)

建築物の 外部(１)及び (２)2

敷地に直 接設置し た広告塔 及び広告 板

擁壁(13)及び (14)(16)及び (17)塀(11)及び (12)(８)から(10)まで 窓先空地 及び屋外 通路(６)及び (７)(３)から(５)まで 敷地内の 通路等

地盤

（２ ）

敷地及び 地盤

（１ ）

1

番号

17

別添図面参照

調

査 結

果

図

注）配置 図及び各階平面図を添付し、 指摘のあった箇所（特記すべき 事項を含む。）や撮影した写 真の位置等を明記すること。

別添１

敷地
共同住宅等の主要な 出入り口からの通路等

調査 項目

がけ

(15)

土台（木造に限る。 ）屋上面

屋上及び屋根

警報設備(37)及び (38)

令第120条第２項に規 定する通路等

避難施設等

屋上広場

（７）

その他

避雷設備
(18)及び (19)

自動回転ドア(14)から(17)まで 煙突(13)(９)から(12)まで 特殊な構造等(１)から(８ )まで 地下街等

6(32)から(42)まで その他の設備等(26)から(31)まで 排煙設備等(13)から(25)まで 階段（日 本産業規格Ａ列３番）(８)から(12)まで 避難上有効なバルコ ニー

出入口等(５)及び (６)(２)から(４ )まで 廊下（１）5(45)から(48)まで 石綿等を添加した建 築材料(39)から(44)まで 居室の採光及び換気

照明器具、懸垂物等(35)及び (36)(27)から(34)まで 防火設備または戸(24)から(26)まで 天井(18)から(23)まで 床(７)から(17)まで 壁の室内に面する部 分(１)から(６ )まで 防火区画

建築物の内部

機器及び工作物（冷 却塔設備等）(８)及び (９)4

屋根(６)及び (７)(２)から(５ )まで 屋上周り（屋上面を 除く。）

（１）3(５)から(18)まで 外壁

基礎(３)及び (４)

建築物の外部(１)及び (２)2

敷地に直接設置した 広告塔及び広告板

擁壁(13)及び (14)(16)及び (17)塀(11)及び (12)(８)から(10)まで 窓先空地及び屋外通 路(６)及び (７)(３)から(５ )まで 敷地内の通路等

地盤

（２）

敷地及び地盤

（１）

1

番号

18

別添図面参照

調

査 結

果

図

注）配置図及 び各階平面図を 添付し、指摘の あった箇所（ 特記すべき事項 を含む。）や撮 影した写真の位 置等を明記す ること。

別添１

敷地
共同住宅等の 主要な出入り口 からの通路等

調査項目

がけ

(15)

土台（木造に 限る。）

屋上面

屋上及び屋根

警報設備(37)及び(38)

令第120条第２ 項に規定する 通路等

避難施設等

屋上広場

（７）

その他

避雷設備
(18)及び(19)自動回転ドア(14)から(17)まで 煙突(13)(９ )から(12)まで 特殊な構造等(１ )から(８)まで 地下街等

6(32)から(42)まで その他の設備 等(26)から(31)まで 排煙設備等(13)から(25)まで 階段（日本産業 規格Ａ列３番）(８ )から(12)まで 避難上有効な バルコニー

出入口等(５)及び(６)(２ )から(４)まで 廊下（１）5(45)から(48)まで 石綿等を添加 した建築材料(39)から(44)まで 居室の採光及 び換気

照明器具、懸 垂物等(35)及び(36)(27)から(34)まで 防火設備また は戸(24)から(26)まで 天井(18)から(23)まで 床(７ )から(17)まで 壁の室内に面 する部分

(１ )から(６)まで 防火区画

建築物の内部

機器及び工作 物（冷却塔設備 等）(８)及び(９)4

屋根(６)及び(７)(２ )から(５)まで 屋上周り（屋 上面を除く。）（１）3(５ )から(18)まで 外壁

基礎(３)及び(４)

建築物の外部(１)及び(２)2

敷地に直接設 置した広告塔及 び広告板

擁壁(13)及び(14)(16)及び(17)塀(11)及び(12)(８ )から(10)まで 窓先空地及び 屋外通路(６)及び(７)(３ )から(５)まで 敷地内の通路 等

地盤

（２）

敷地及び地盤

（１）

1

番号

19

別添図面参照

調

査

結

果

図

注 ）配 置図 及び 各階 平面 図を添 付し 、指 摘の あった箇 所（特記す べき 事項 を含 む。 ）や撮 影し た写 真の 位置 等を 明記す るこ と。

別添１

敷地
共同 住宅 等の主 要な 出入 り口 からの通 路等

調 査項 目がけ(15)

土台 （木 造に限 る。 ）屋上 面

屋上 及び 屋根

警報 設備

(37)及 び(38)

令第 120条 第２ 項に 規定 する通 路等

避難 施設 等

屋上 広場

（７ ）

その 他

避雷 設備
(18)及 び(19)自動 回転 ドア

(14)から (17)まで 煙突(13)(９)から (12)まで 特殊 な構 造等(１)から (８)まで 地下 街等

6(32)から (42)まで その 他の 設備等(26)から (31)まで 排煙 設備 等

(13)から (25)まで 階段（ 日本 産業規 格Ａ 列３ 番）(８)から (12)まで 避難 上有 効なバ ルコ ニー

出入 口等(５ )及 び(６ )(２)から (４)まで 廊下

（１ ）

5

(45)から (48)まで 石綿 等を 添加し た建 築材 料(39)から (44)まで 居室 の採 光及び 換気

照明 器具 、懸垂 物等(35)及 び(36)(27)から (34)まで 防火 設備 または 戸(24)から (26)まで 天井(18)から (23)まで 床(７)から (17)まで 壁の 室内 に面す る部 分(１)から (６)まで 防火 区画

建築 物の 内部

機器 及び 工作物 （冷 却塔 設備 等）(８ )及 び(９ )4屋根(６ )及 び(７ )(２)から (５)まで 屋上 周り （屋上 面を 除く 。）

（１ ）

3

(５)から (18)まで 外壁

基礎(３ )及 び(４ )建築 物の 外部

(１ )及 び(２ )2

敷地 に直 接設置 した 広告 塔及 び広告板

擁壁(13)及 び(14)(16)及 び(17)塀(11)及 び(12)(８)から (10)まで 窓先 空地 及び屋 外通 路

(６ )及 び(７ )(３)から (５)まで 敷地 内の 通路等

地盤

（２ ）

敷地 及び 地盤

（１ ）

1

番号

20

別添図面参照

調

査 結

果 図

注）配置 図 及び各階 平面図 を添付し、 指 摘のあ った箇所（ 特 記す べき 事項を 含む 。） や撮 影し た 写真 の位 置等 を明 記 すること 。

別添１

敷地
共同 住宅等 の主要 な出入り 口か らの通路 等

調査 項目

がけ

(15)

土台 （木造 に限る 。）

屋上 面

屋上 及び屋 根

警報 設備(37)及び(38)

令第 120条第 ２項 に規定す る通路 等

避難 施設等

屋上 広場

（７ ）

その 他

避雷 設備
(18)及び(19)自動 回転 ドア

(14)か ら(17)ま で 煙突

(13)(９)か ら(12)ま で 特殊 な構造 等(１)か ら(８ )ま で 地下 街等

6(32)か ら(42)ま で その 他の設 備等(26)か ら(31)ま で 排煙 設備等(13)か ら(25)ま で 階段

（日本 産業 規格Ａ列 ３番 ）(８)か ら(12)ま で 避難 上有効 なバル コニー

出入 口等(５)及び(６ )(２)か ら(４ )ま で 廊下

（１ ）

5

(45)か ら(48)ま で 石綿 等を添 加した 建築材料

(39)か ら(44)ま で 居室 の採光 及び換 気

照明 器具、 懸垂物 等(35)及び(36)(27)か ら(34)ま で 防火 設備ま たは戸(24)か ら(26)ま で 天井

(18)か ら(23)ま で 床(７)か ら(17)ま で 壁の 室内に 面する 部分(１)か ら(６ )ま で 防火 区画

建築 物の内 部

機器 及び工 作物（ 冷却塔設 備等 ）(８)及び(９ )4

屋根(６)及び(７ )(２)か ら(５ )ま で 屋上 周り（ 屋上面 を除く。 ）

（１ ）

3

(５)か ら(18)ま で 外壁

基礎(３)及び(４ )建築 物の外 部(１)及び(２ )2

敷地 に直接 設置し た広告塔 及び 広告板

擁壁(13)及び(14)(16)及び(17)塀(11)及び(12)(８)か ら(10)ま で 窓先 空地及 び屋外 通路(６)及び(７ )(３)か ら(５ )ま で 敷地 内の通 路等

地盤

（２ ）

敷地 及び地 盤

（１ ）

1

番号

21

「定期調査報概要書」の記載例（共同住宅）

22

23

定期調査報告書の記載例の解説
１

定期調査報告書の構成― 第一面～四面① 第一面は、調査報告の基本的事項である「整理番号」、「報告者」、「所有者・管理者」、「調査者」、「報告対象建築物」についての基本的事項と「調査による指摘の概要」について記入する。
② 第二面は、「建築物及び敷地に関する事項」について、経過も含めて具体的に記入する。
③ 第三、四面は、「調査等の概要」と「建築物等に係る不具合等の状況」について記入するが、このうち「調査の状況」は、後の４で説明する実際に建築物を調査し、その現在の状況を記録した「調査結果表」
から「要是正」のみの内容について指摘の概要欄に転記する。

２

定期調査報告書第一面① 報告者又は調査者の氏名を記載する。
② 調査者が２名以上いる場合においては、代表となる調査者の氏名を記入する。
③ １欄【所有者】及び２欄【管理者】は、所有者又は管理者が法人のときは、【ロ 氏名】はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、【ニ 住所】はそれぞれ法人の所在地を記入する。「所有者」が「管理者」と同一の場合は、２欄【管理者】に「所有者と同じ」と記入する。
④ ３欄【調査者】は、代表となる調査者及び当該建築物の調査を行ったすべての調査者について記入する。
なお、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、（その他の調査者）欄を削除しても構わない。
⑤ ３欄【調査者】の【イ 資格】は、調査に必要な資格について記入する。建築基準法施行規則第６条の６に規定する特定建築物調査員である場合は、同規則第６条の５に規定する特定建築物調査員資格証の交付番号を「特定建築物調査員」の番号欄に記入する。
⑥ ３欄【調査者】の【ニ 勤務先】は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先を記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号も記入する。
（注）調査者が建築士の場合は、建築士法第 23 条が適用されるため事務所登録番号を記入する。
⑦ ３欄【調査者】の【ホ 郵便番号】から【ト 電話番号】は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先を記入し、調査者が法人に勤務していないときは調査者の住所を記入する。
⑧ ４欄【報告対象建築物】の【イ 所在地】は、住居表示が施行されているときは、住居表示で記入する。
⑨ 第三面の２欄【調査の状況】のいずれかの【イ 指摘の内容】において、「要是正の指摘あり」又は「特記すべき事項あり」に「レ」マークを入れたときは、５欄【調査による指摘の概要】の【イ 指摘の内容】の「要是正の指摘あり」又は「特記すべき事項あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
また、５欄の【イ 指摘の内容】の（□既存不適格）については、第三面の２欄の【イ 指摘の内容】の「要是正の指摘あり」に「レ」を入れたもののすべてについて「既存不適格」に「レ」が入った場合のみチェ
ックボックスに「レ」マークを入れる。
（注）「既存不適格」でない「要是正」のみのものが１つでもある場合は、（□既存不適格）に記入しない。
なお、いずれにも該当しないときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑩ ５欄【調査による指摘の概要】の【ロ 指摘の概要】の（要是正）は、第三面の２欄【調査の状況】の各調
査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。この指摘の内容は、定期調査報告概要書第一面の５欄【ロ 指摘の概要】に反映される。
⑪ ５欄【調査による指摘の概要】の【ロ 指摘の概要】の（既存不適格）は、調査結果表の各調査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。
⑫ ５欄【調査による指摘の概要】の【ハ 改善予定の有無】は、第三面の２欄【ハ 改善予定の有無】欄のいずれかの「有」に「レ」マークを入れたときは、「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の２欄【ハ改善予定の有無】欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを記入する。
⑬ ５欄【調査による指摘の概要】の【ニ その他特記事項】は、第三面の２欄【調査の状況】の各調査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。

24

３

定期調査報告書第二面（建築物及びその敷地に関する事項）関係① この書類は、原則として、一の建築物（棟）ごとに作成する。
同一建築物で他に定期調査報告をしている部分がある場合は、その番号、報告年月日、用途等を８欄【備考】に記入する。
② １欄【敷地の位置】の地域・地区については、現在の防火・準防火、用途地域等の指定を記入する。敷地が複数の地
域にまたがる場合は、１欄の【イ 防火地域等】は、該当するすべてのチェックボックス「レ」
マークを入れる。
なお、東京都の場合、防火、準防火地域指定地区と奥多摩町、檜原村、島嶼を除く全域が建築基準法第 22条第１項の屋根の構造についての地域指定がされているため、前記の地区（防火、準防火～島嶼）を除き、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて「法 22 条区域」と記入する。
また、その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域・地区等の指定がされている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を括弧内に記入する。
なお、法 39 条の災害危険区域に指定されている場合も同様とする。
③ １欄の【ロ 用途地域】は、該当する用途地域名をすべて記入する。
④ ２欄【建築物及びその敷地の概要】の【イ 構造】は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」マークを入れる。その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、具体的な構造を記入する。なお、付属建築物が報告を要しない場合は省略することができる。
⑤ ２欄の【ホ 延べ面積】の「今回報告部分の床面積の合計」は、３欄の【ロ 用途別】のうち当該報告年度に報告を要する部分の床面積の合計を記入する。
⑥ ３欄【階別用途別床面積】の【イ 階別用途別】の「用途」及び「床面積」については、すべての用途を最上階から順に記入し、その用途に供する部分の床面積（用途に供する部分のための廊下、階段等を含む）を記入する。
同一階に用途が複数あるときは、共用部を面積加重平均でそれぞれ割り振り記入する。「階別床面積の合計」は、用途等に係わらず各階における床面積を記入する。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し第二面の後に添付する。
⑦ ３欄【階別用途別床面積】の【ロ 用途別】は、【イ 階別用途別】の用途ごとに床面積の合計を記入する。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し第二面の後に添付する。
⑧ ４欄【性能検証法等の適用】については、建築基準法に基づく特別な工法、性能の認定の適用がない場合
は、「適用なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。建築基準法第 38 条（同法第 67 条の２、第67 条の４及び第 88 条第１項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等の認定、同法第68 条の 25 第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成 10 年法律第100 号）による改正前の建築基準法第 38 条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について
特に報告が必要なものについては、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入する。４欄【性能検証法等の適用】は、建築基準法施行令第 108 条の３第２項に規定する耐火性能検証法に
より耐火に関する性能が検証されたときは、「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第 108 条の３第５項に規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは、「防火区画検証法」のチェックボックスに、令第 128 条の６第３項に規定する区画避難安全性能が検証されたときは「区画避難安全検証法」のチェ
ックボックスに、同令第 129 条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは、「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第 129 条の２第４項に規定する全館避
難安全検証法により全館避難安全性能が検証されたときは、「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合には区画避難安全性能を検証した階を、「階避難安全検証法」の場合には階避難安全性能を検証した階を、併せて記入する。この適用を受けている建築物又は建築物の部分については、その検証結果を把握のうえ、その前提となる用途、防火区画、防煙垂れ壁、天井高さ等の変更がないかを確認する必要がある。変更されている場合は、検証を行った設計者等と相談し問題がないかを改めて検証する必要がある。
⑨ ５欄【検査対象建築設備】は、当該建築物に設けられている防火設備が、法第 12 条第３項に定める定期検査（以下「定期検査」という。）対象となっている場合は、「防火設備」のチェックボックスに、換気設備が定期検査対象となっている場合は、「換気設備」のチェックボックスに、排煙設備が定期検査対象となっている場合は、「排煙設備」のチェックボックスに、非常用照明装置が定期検査対象となっている場合は、「非常用照明装置」のチェックボックスに、給水設備・排水設備が定期検査対象となっている場合は、「給水設備・排水設備」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れる。
⑩ ６欄【増築、改築、用途変更等の経過】は、前回調査時以降に建築（新築を除く。）、用途変更、模様替又は修繕（以下「増築、改築、用途変更等」という。）について、経過の古いものから順に記入し、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した年月日を記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入する。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し第二面の後に添付する。
⑪ ７欄【関連図書の整備状況】の【イ 確認に要した図書】は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは、「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは、「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑫ ７欄【関連図書の整備状況】の【ロ 初回確認済証】【ハ 直近確認済証】は、初回と直近の確認に係る確
認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れる。「有」の場合は、確認済証の交付番号25

を記入し、交付者に関するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合は、その名称を記入する。
（注）確認済証の交付が初回のみの場合は、【ハ 直近確認済証】に記入する。
⑬ ７欄【関連図書の整備状況】の【ニ 完了検査に要した図書】は、最近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるときは、「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑭ ７欄【関連図書の整備状況】の【ホ 初回検査済証】【ヘ 直近検査済証】は、⑫に準じて記入する。
検査済証が無いか不明の場合で「無」に「レ」マークを記入したときは、既存不適格等の判断で必要となるため、概ねの竣工年月を（完了年月）欄に記入する。
⑮ 検査済証は交付されていないが、建築基準法第７条の６第１項第１号により仮使用の承認を受けて報告対象
建築物の全部又は大部分を使用している場合は、仮使用の承認の日を完了の日とみなして報告時期としている。
７欄【関連図書の整備状況】の【ト 直近の仮使用】は、上記に該当する仮使用の承認を受けている場合のみ記入する。
⑯ ７欄【関連図書の整備状況】の【チ 全体計画認定】は、建築基準法第 86 条の８第１項又は第３項の規定に基づく全体計画認定・全体計画変更認定がある場合は、認定通知書の直近の交付番号を記入する。
⑰ ７欄【関連図書の整備状況】の【リ 維持保全に関する準則又は計画】は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画について記入する。
⑱ ７欄【関連図書の整備状況】の【ヌ 前回の調査に関する書類の写し】は、前回の定期調査の結果を記録した書類の保存の有無について記入する。初回報告の場合や前回が報告対象外の用途であった場合など定期調査の結果を記録した書類（定期調査報告書等）がない場合は、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑲ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、８欄【備 考】又は別紙に記入し第二面の後に添付する。

４

定期調査報告書第三面（調査等の概要）関係① この書類は、一の建築物（棟）ごとに、当該建築物の（敷地及び地盤）、（建築物の外部）、（屋上及び屋
根）、（建築物の内部）、（避難施設等）及び（その他）の状況に関する調査の結果について作成する。
② １欄【調査及び検査の状況】の【イ 今回の調査】は、今回の調査が終了した年月日を記入する。（※報告書提出は、調査後三ヶ月以内）１欄【調査及び検査の状況】の【ロ 前回の調査】から【ホ 昇降機等の検査】は、検査をおこなっていない場合には、「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、検査の実施予定がある場合には、実施予定年月日を記入する。報告の対象となっていない場合には、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。検査を実施している場合には、報告年月日を記入する。
（注）定期調査報告概要書については、報告の対象となっていない場合には、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
③ ２欄【調査の状況】の【イ 指摘の内容】については、当該欄に各特定行政庁が規則で定める方法（東京都内共通）などに適合していないことが指摘された項目があるときは、「要是正の指摘あり」のチェックボッ
クスに「レ」マークを入れる。「要是正」の指摘があるすべての当該項目について建築基準法第３条第２項（同法第 86 条の９第１項において準用する場合を含む。）の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。「特記すべき事項あり」のチェ
ックボックスは、要是正の指摘がない場合でも特記すべき事項があることを指摘された項目があるときに「レ」マークを入れ、指摘のないときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
④ ２欄【調査の状況】の【イ 指摘の内容】の「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは除く。）は、【ロ 指摘の概要】に該当する調査項目（中項目又は小項目）をすべて記入する。
⑤ ２欄【調査の状況】の【イ 指摘の内容】の「要是正」のチェックボックスに、「レ」マークを入れた当該指摘をうけた項目（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは除く。）について、改善予定があるときは、【ハ 改善予定の有無】の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月のうち最も早いものを記入する。改善予定がないときは、【ハ 改善予定の有無】の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑥ ３欄【石綿を添加した建築材料の調査状況】については、建築基準法第 28 条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入する。【イ 該当建築材料の有無】の「有（飛散防止措置無）」又は「有（飛散防止措置有）」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入する。当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、【ロ 措置予定の有無】の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入し、具体的な飛散防止措置の内容を定めている場合は、別紙に記入して添えること。飛散防止措置を行う予定がないときは、【ロ 措置予定の有無】の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。当該建築材料の材質分析が行なわれていないときは、【イ当該建築材料の有無】のチェックボックスをすべて空欄にして、【６ 備考】に概要及び分析予定年月を記入する。分析予定がないときは、概要のみ記入する。
⑦ ４欄【耐震診断及び耐震改修の調査状況】については、建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法26

律第 123 号）第２条第１項又は第２項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入する。
【イ 耐震診断の実施の有無】の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて（耐震性の有無）の当該項目のチェックボックスに「レ」マークを入れる。耐震診断が行われていないときは、「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、耐震診断の実施予定があるときは、実施予定年月を記入する。対象外のときは、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。当該建築物について耐震改修を行う予定があるときは、【ロ 耐震改修の実施の有無】の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合は、別紙に記入し添付する。耐震改修の実施予定がないときは、「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。対象外のときは、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑧ ５欄【建築物等に係る不具合等の状況】については、前回調査時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等で人身に危害を及ぼす又はその恐れがある程度のもの（以下、「不具合等」という。）について記入する。【イ 不具合等】の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて【ロ 不具合等の記録】の当該項目のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
当該不具合等を受け既に改善を実施しているときは、【ハ 改善の状況】の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。当該不具合等を受け改善を行う予定があるときは、【ハ 改善の状況】の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月のうち最も早いものを記入する。当該不具合等を受け改善を行う予定がないときは、「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑨ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項については、【６ 備考】又は別紙に記入し第三面の後に添付する。

５

定期調査報告書第四面（建築物等に係る不具合等の状況）関係① 前回の調査以降に把握した建築物等に係る不具合等について、把握できる範囲において記入する。前回の調査時以降不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができる。
② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入する。
③ 「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入する。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入する。
⑤ 「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施しているときは、実施年月を記入し、改善を行う予定があるときは、改善予定年月を記入する。改善を行う予定がないときは、「－」を記入する。
⑥ 「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定があるときは、具体的措置の概要を記入する。改善を行う予定がないときは、その理由を記入する。

27

調査結果表の記載例の解説

１ 調査結果表の構成（様式その１～その６）
調査結果表は、実際に建築物を調査し、その状況を記録して「定期調査報告書」の第三面の【２ 調査の状況】に取りまとめる原書に当たるものであり、次表の大項目、中項目及び小項目、並びに具体的にチェックする細項目と改善予定状況等から構成されている。

(1)地盤
１ 敷地及び地盤(2)敷地(3)敷地内の通路等(4)共同住宅等の主要な出入り口からの通路等(5)窓先空地及び屋外通路

(6)塀

(7)擁壁

(8)がけ

(9)敷地に直接設置した広告塔及び広告板
２ 建築物の外部(1)基礎 (2)土台 (3)外壁

３ 屋上及び屋根(1)屋上面(1)防火区画

４ 建築物の内部(2)屋上周り(3)屋根(4)機器及び工作物(2)壁の室内に面する部分(6)照明器具、懸垂物等(7)警報設備

(3)床

(4)天井

(5)防火設備又は戸(8)居室の採光及び換気(9)石綿等を添加した建築材料

５ 避難施設等

６ その他

２(1)令第１２０条第２項に規定する通路等(5)避難上有効なバルコニー(1)地下街等(6)階段(2)特殊な構造等(2)廊下(3)出入口等(7)排煙設備等(3)避雷設備(4)煙突(4)屋上広場(8)その他の設備等(5)自動回転ドア

記載方法① この書類は、一の建築物（棟）ごとに、当該建築物の（敷地及び地盤）、（建築物の外部）、（屋上及び屋
根）、（建築物の内部）、（避難施設等）及び（その他）に関する調査の結果について作成する。
② 記入欄が不足する場合については、枠を拡大又は行を追加して記入するか、若しくは別紙に必要な事項を記入して添付する。
③ 「当該調査に関与した調査者」欄は、定期調査報告書（東京都建築基準法施行細則別記第４号様式）の第一面の【３ 調査者】欄に記入した調査者について記入する。「調査者番号」欄については、調査者を特定できる番号、記号等を記入する。なお、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、番号、記号等を記入しなくても構わない。また、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、「その他の調査者」欄を削除しても構わない。
④ 調査対象の建築物及びその敷地について、「東京都建築基準法施行細則による調査の項目等（東京都告示第４４３号）表（い）調査項目」欄により調査が必要となる「調査項目」を選定し、「適用の有無」欄に「○」を入れる。
（注）「東京都建築基準法施行細則による調査の項目等（東京都告示第４４３号）」の表については、当セ
ンターのホームページに掲載されている「特定建築物定期調査報告の調査項目・調査方法・判定基準について（ＰＤＦ版）」を参照してください。
⑤ 「調査結果表」の各調査項目中、当該欄において、「東京都建築基準法施行細則による調査の項目等（東京
都告示第４４３号）表（は）判定基準」欄に適合していないことが指摘された項目があるときは、「要是正」の欄に、当該項目のすべてについて建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認

28

されたときは、併せて「既存不適格」の欄に「○」マークを入れる。「特記事項」の欄は、要是正の指摘がない場合でも特記すべき事項があることを指摘された項目があるときに「○」マークを入れる。また、「適用の有無」欄に「○」を入れたもので問題が無いものについては、「指摘なし」の欄に「○」を入れる。
⑥ 「調査結果表」の各調査項目中、「調査結果等」欄の「要是正」、「既存不適格」及び「特記事項」の欄に「○」マークを入れたときは、指摘の内容を該当する「要是正事項（既存不適格を含む。）又は特記事項の具体的内容」欄に記入する。
⑦ 「担当調査者番号」欄は、「調査者番号」欄に記入した番号、記号等を記入する。
なお、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、記入しなくて構わない。
⑧ 「その他確認事項」は、法第 12 条第 3 項の規定による検査を要する随時閉鎖又は作動ができる防火設備の設置の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、当該防火設備が設置されている階を記入してください。
⑨ 「改善予定状況等」は、調査の結果、「要是正」又は「特記事項」欄に「○」マークがある場合に記入する。
改善済の場合は、「改善策の具体的内容又は改善できない理由」欄にその内容を記入し、併せて「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入する。改善策が明らかになっている場合は、「改善策の具体的内容又は改善できない理由」欄にその内容を記入し、併せて「改善（予定）年月」欄に当該年月を括弧書きで記入する。改善できない理由がある場合は、「改善策の具体的内容又は改善できない理由」欄にその内容を記入する。
（注）「既存不適格」の指摘については、記入しない。
⑩ 配置図及び各階平面図を別添１の様式に従い添付し、指摘（特記すべき事項を含む。）のあった個所や撮影した写真の位置等を明記してください。
⑪ 要是正とされた調査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付してください。
⑫ 付近見取図を添付してください。

29

３

要是正・既存不適格・特記事項の事例
1

敷地及び地盤・高さ２ｍ以上の擁壁に水抜き穴が設けられていない。
・新規のブロック塀に必要な控壁が設けられていない。
・避難経路に屋根付きの駐輪場が設けられている。

2

建築物の外部・ＲＣ造の壁の鉄筋が露出している。
・外壁全面打診調査実施後、10 年を超え、外壁全面打診等調査を実施していない。

不

要

適

是

合

正

3

屋上及び屋根・屋根に可燃性のある材料が用いられている。

4

建築物の内部・防火区画の一部の防火扉が撤去されている。
・平成 19 年以降に増築前の 1/2 を超える増築があったにも関わらず、吹付け石綿が除去されていない。

5

避難施設等
・５階以上の事務所部分を物販店舗に用途変更されているが特別避難階段が設けられていない。
・自然排煙口が内装の変更で塞がれている。
・非常用照明が点灯しない。
・鉄骨階段の錆がひどく強度に問題がある。

2

建築物の外部・延焼の恐れのある窓が線入りガラスとなっている。 (昭和 58 年 10 月１日施行)

既4

建築物の内部
・エレベーターの乗場戸が遮煙性能となっていない｡ (平成 14 年６月１日施行)

存・たて穴区画の防火扉の閉鎖機構が温度ヒューズ式である｡(昭和 49 年１月１日施行)

不・鉄骨の耐火被覆材、機械室の断熱材に吹付け石綿が使用されている。(平成 18 年 10 月１日施行)

適
格

5

避難施設等
・６階建て共同住宅の階段が、内部階段１つしかない。(昭和 49 年１月１日施行)(平成 12 年６月１日施行)

・階段に手摺りが付いていない。

●防火シャッターに閉鎖作動時の危害防止装置がない。(平成 17 年 12 月１日施行)※既存不適格に「○」の入る場合は要是正にも「○」が入る。
・擁壁の水抜きパイプ内部がつまっている。
・基礎に不同沈下によると考えられるひび割れがみられる。
・ＲＣ造の小梁にひび割れが発生している。
特記事項・外壁タイルの一部に軽微な浮きがみられる。
・手摺りに錆が発生している。
・防火扉の定期的な作動点検を行っていない。
●防火シャッターの下降面に物が置かれている。
・廊下に自転車等が放置されている。
・平成 18 年 10 月以前に確認済証の交付を受けた建築物で、鉄骨耐火被覆材に吹付け材が使用されているが、材質分析が行われていない。
・駐車場の天井に吹付け石綿が使用されているが、飛散防止措置がとられていない。
注）上記の●の項目は、平成 28 年 6 月 1 日から「防火設備定期検査報告」における指摘項目へ移行

30

「定期調査報告概要書」の記載例の解説（１）「定期調査報告概要書」は、建築基準法第 93 条の２（書類の閲覧）及び同法施行規則第５条第３項（建築物の定期報告）の改正に伴い、定期報告に関する書類が新たに閲覧の対象となり、施行日（平成 17 年６月１日）以降に、受付機関（当センター）に提出される定期調査報告については、この「定期調査報告概要書(東京都建築基準法施行細則：第４号様式の２)」（令和２年８月 28 日改正）の提出（１部）が必要となる。
（２）記載方法は、記入すべき項目が「定期調査報告書」とほぼ同様なので、３「定期調査報告書」の記載方法を参照のこと。
（３）アスベスト・耐震改修にかかる報告内容の概要書への記載方法及び記載すべき内容。
調査報告書

第三面の

【３ 石綿を添加した建築材料の調査状況】及び【４耐震診断及び耐震改修の調査状況】の記載内容を

定期調査報告概要書 第一面の【５．調査による指摘の概要】欄の【ニ．その他特記事項】に記載すること。

【ニ．その他特記事項】欄に書ききれない場合は、（その他 第二面【７．備考】参照）と記載し、概要書第二面【７．備考】欄に内容を記載すること。

31

★記載すべき内容及び記載方法（１）「石綿を添加した建築材料の調査状況」
イ．吹付け石綿等が使用されている場合①飛散防止措置有の場合：「○○室に吹付け石綿等有（飛散防止措置有）」と記載する。
②飛散防止措置無の場合：「○○室に吹付け石綿等有（飛散防止措置無）（令和○年○月に措置予定有）」：「○○室に吹付け石綿等有（飛散防止措置無）（措置予定未定）」のいずれかを記載する。
ロ．吹付け材があるが未分析の場合「○○室の吹付け材、石綿含有の有無未分析」と記載する。
（この場合、報告書第三面【３．石綿を添加した建築材料の調査状況】は空欄とし、報告書第三面【６．備考】欄に上記の文言を記載する。）（２）「耐震診断及び耐震改修の調査状況」
イ．耐震診断について①耐震診断実施有の場合：「耐震診断実施有（耐震性有）」※：「耐震診断実施有（耐震性無）」：「耐震診断実施有（耐震性不明）」のいずれかを記載する。
②耐震診断実施無の場合：「耐震診断実施無（令和○年○月に耐震診断予定有）」：「耐震診断実施無（耐震診断予定未定）」のいずれかを記載する。

ロ．耐震改修について（イ．耐震診断について ①の※を除いて、下記のいづれかを記載する）①耐震改修実施有の場合 ：「耐震改修実施有」②耐震改修実施無の場合 ：「耐震改修実施無（令和○年○月に耐震改修予定有）」：「耐震改修実施無（耐震改修予定未定）」のいづれかを記載する。

32

耐震診断及び耐震改修の調査状況に関する解説
定期調査報告書 第三面 4【耐震診断及び耐震改修の調査状況】の記載に関する解説
報告書 第三面 4【耐震診断及び耐震改修の調査状況】は、規則改正（平成 19 年４月１日施行）により、国の標準様式に追加されている項目です。
国様式に「耐震性の有無」が追加されて、特定行政庁が定める様式として規定されることになりました。
この調査状況の記載にあたっては、以下の事項を参考にして記載してください。
〔解 説〕
平成 7 年１２月に「建築物の耐震改修の促進に関する法律（耐震改修促進法）」が施行され、現行の建築基準法の地震に対する安全性の規定（昭和５６年６月１日に施行されたいわゆる「新耐震基準」）に適合しない建築物について、特定建築物の所有者は、耐震診断を行い、必要に応じて耐震改修を行うよう努力義務が規定されました。
平成１８年１月には、同法の改正により特定建築物の用途・規模等の対象が拡大され、また、これらの特定建築物の所有者等に耐震診断・耐震改修の努力が義務付けられ、所管行政庁による指導・助言の対象となりました。
所管行政庁の指示対象となる建築物は、これまで劇場、百貨店、病院等不特定多数のものが利用する建築物のみでしたが、平成１８年１月の改正により、幼稚園、保育所、小・中学校、老人ホーム等の災害弱者が利用する建物や、震災により万が一倒壊した場合に多大な被害につながるおそれがある危険物の貯蔵場・処理場が追加されました。
さらに、平成２５年１１月には「耐震改修の促進に関する法律（耐震改修促進法）」が改正、強化されました。
この改正では、病院、店舗、旅館等の不特定多数の方が利用する建築物及び学校、老人ホーム等の避難に配慮を必要とする方が利用する建築物のうち大規模なものなどについて、耐震診断を行い報告することを義務付けし、その結果を公表することとしています。
また、東京都は、震災時において避難、救急消火活動、緊急支援物資の輸送及び復旧復興活動を支える緊急輸送道路が建築物の倒壊により閉塞されることを防止するため、平成２３年３月に「東京における緊急輸送道路沿道建築物の耐震化を推進する条例」を制定し、特定緊急輸送道路沿道建築物の所有者等に、耐震診断や耐震改修の実施状況の報告を義務づけています。
〔調査方法〕
上記〔解説〕の特定建築物と法第 12 条第１項に基づく定期調査対象建築物とは、必ずしも用途・規模が整合していませんが、特定建築物に該当している場合は、いわゆる新耐震基準以前の建築物については、「建築物の耐震改修の促進に関する法律」の規定内容を考慮して調査を行ってください。

33

昭和 56 年６月１日施行の新耐震基準以前の基準で建築された建築物については、建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第 123 号）第２条第１項又は第２項(下図参照)に規定する
耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入します。
耐震診断を実施しているか、また、耐震診断の結果、耐震改修が必要と判断された場合には、耐震改修を実施したか、又は、今後の実施予定について、下図のヒアリングフローを参考に所有者又は管理者にヒアリングを行い、その結果を報告書第三面【４ 耐震診断及び耐震改修の調査状況】の項目のチェックボックスにチェックします。
なお、耐震改修を実施している場合には、耐震改修促進法に基づく耐震改修計画の認定を取得
しているか、又は、増改築、大規模な模様替え、大規模な修繕等により建築確認済証を取得しているかどうかを併せて確認し、認定を取得している場合は、【６ 備考】欄にその旨記入してください。
〔参考資料〕
建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第 123 号）（抄）（平成 30 年法律第 67 号）（抄）第２条第１項 この法律において「耐震診断」とは、地震に対する安全性を評価することをいう。
第２項 この法律において「耐震改修」とは、地震に対する安全性の向上を目的として、増築、改築、修繕、模様替若しくは一部の除去又は敷地の整備をすることをいう。
「新耐震基準」で建築された建築物か

YesNO
耐震改修を実施したか
Yes

NO
耐震診断を実施したか
Yes

END

NO
耐震診断の予定確認

耐震改修計画の認定又は、建築確認済証を取得しているか

YesNO
耐震性能は基準を満たしているか

YesNO
耐震改修の予定確認

図 4-1

耐震診断・耐震改修に関するヒアリングフロー

注１：全体計画認定を受けた建築物については、耐震改修工事が完了し、検査済証を取得した段階で、耐震性能基準を満たしていると判断する。
注２：老朽化が著しい建築物やバランスの悪い建築物については必要により耐震診断を実施することが望ましい。

34

外装仕上げ材等におけるタイル、石貼り等、モルタル等の劣化及び損傷の状況に関する解説
タイル、石貼り等（乾式工法によるものを除く）、モルタル等の外壁については、調査時の部分的な打診等の調査に加え、定期的な全面打診等の調査が必要となります。
（1）全面打診等の実施時期
検査済証の交付を受けた日、外壁全面改修が完了した日、落下により歩行者等に危害を加える恐れのある部分の全面的なテストハンマーによる打診等が完了（以下「竣工等」という。）した日が属する年度の翌年度の開始日から起算して 10 年を超え、最初の報告日までに、落下により歩行者等に危害を加える恐れのある部分の全面的なテストハンマーによる打診等が必要です。
ただし、３年後の報告までに外壁改修等又は全面打診等が行われることが確実な場合又は歩行者等の安全を確保するための対策を講じている場合はこの限りではありません。その場合、３年後の報告までに外壁改修等又は全面打診等の時期が明確に記載されている維持保全
計画書等の書類を添付する必要があります。
例）【３年毎の報告の場合】
竣工等：平成 25 年７月 10 日（平成 25 年度）
１年
３年

起算日：平成 26 年４月 1（平成 26 年度）
報告日：平成 27 年 5 月 1 日（＊検査済証取得の建築物の部分は報告免除）
・手の届く範囲の打診等の調査
報告日：平成 30 年５月１日

３
年

・手の届く範囲の打診等の調査
報告日：令和３年５月１日

３
年

・手の届く範囲の打診等の調査
報告日：令和 6 年５月１日（令和 6 年度）
・全面打診等調査＊未実施の場合、要是正となります。

35

10 年超

共同住宅等（用途コード４０番台）の外壁全面打診等の流れ（2）調査結果表の記入方法
全面打診等調査の実施状況によって、調査結果表（11）の記入方法が異なります。
下表を参考に、それぞれの場合に応じで記入し、必要があれば書類を添付してださ
い。

36

37

38

石綿等を添加した建築材料に関する解説

39

40

41

42

旧 38 条認定の建築物に関する解説

43

44

整理番号について45

定期報告対象建築物及び報告時期一覧
いずれかに該当するもの

用途
コード

・地階
・F≧3 階・A＞200 ㎡
・主階が１階にないもので A＞100（※）｛※A≦200 ㎡の場合、階数が 3 以上のものに限る。｝

11

観覧場（屋外観覧席のものをを除く）、
公会堂、集会場

・地階
・F≧3 階・A＞200 ㎡（※）｛※平屋建ての集会場で客席及び集会室の床面積が 400 ㎡未満の集会場を除く。｝

12

旅館、ホテル・F≧3 階かつ A＞2000 ㎡

13

百貨店、マーケット、勝馬投票券発売所、
場外車券売場、物品販売業を営む店舗

・F≧3 階かつ A＞3000 ㎡

地下街

・A＞1500 ㎡

児童福祉施設（注意４に掲げるものを除く。）

・F≧3 階 ・A＞300 ㎡（※）｛※平屋建てで床面積 500 ㎡未満のもの
を除く。｝
・地階
・F≧3 階A≧300 ㎡（2 階部分）
・A＞300 ㎡（※）｛※平屋建てで床面積 500 ㎡未満のものを除く。｝
・F≧3 階・A＞2000 ㎡

用

途

劇場、映画館、演芸場

特
定
建
築
物

病院、診療所（患者の収容施設があるものに限る。）
児童福祉施設（注意４に掲げるものに限る。）
旅館、ホテル（毎年報告のものを除く。）

学校、学校に附属する体育館

規模又は階

博物館、美術館、図書館、ボーリング場、ス
キー場、スケート場、水泳場、スポーツの練習場（いずれも学校に附属するものを除く。）
下宿、共同住宅又は寄宿舎の用途とこの表（事務所等を除く）に掲げられている用途の複合建築物百貨店、マーケット、勝馬投票券発売所、
場外車券売場、物品販売業を営む店舗（毎年報告のものを除く。）
展示場,、キャバレー、カフェー、ナイトク
ラブ、バー、ダンスホール、遊技場、公衆浴場、待合、
料理店、飲食店
複合建築物（共同住宅等の複合用途及び事務所等のものを除く。）

・F≧3 階・A≧2000 ㎡

事務所その他これに類するもの

・５階建て以上で、延べ面積が 2000 ㎡を超える建築物のうち
F≧3 階かつ A＞1000 ㎡
・F≧5 階かつ A＞1000 ㎡

下宿、共同住宅、寄宿舎（注意 4 に掲げるものを除く。）
高齢者、障害者等の就寝の用に供する共同住宅又は寄宿舎（注意 4 に掲げるものに限
る。）

報告時期

毎年の 11 月 1 日
から
翌年の 1 月 31 日まで
（毎年報告）

14
15
21

22
23

5 月 1 日から
10 月 31 日まで（3 年ごとの報）（令和 4 年、
令和 7・・）

24

・F≧5 階かつ A＞1000 ㎡

28・地階 ・F≧3 階・A≧500 ㎡（２階部分）
・A＞500 ㎡

31
32

・F≧3 階・A＞５00 ㎡333440

・地階 ・F≧3 階・A≧300 ㎡（２階部分）

5 月 1 日から
10 月 31 日まで（3 年ごとの報）（令和 5 年、
令和 8・・）

41

5 月 1 日から
10 月 31 日まで（3 年ごとの報）（令和 6 年、令和 9・・）※注意
１ F≧3 階、F≧5 階、地階とは、それぞれ 3 階以上の階、5 階以上の階、地階で、その用途に供する部分の床面積の合計が100 ㎡を超えるものをいいます。ただし、A≦200 ㎡の場合、階数が 3 以上のものに限ります。
２ A は、その用途に供する部分の床面積の合計をいいます。
３ 共同住宅（高齢者、障害者等の就寝の用に供するものを除く。）の住戸内は、定期調査・検査の報告対象から除かれます。
４ 高齢者、障害者等の就寝の用に供する用途とは、共同住宅及び寄宿舎（サービス付き高齢者向け住宅、認知症高齢者グループ
ホーム、障害者グループホームに限る。）並びに児童福祉施設等（助産施設、乳児院、障害児入所施設、助産所、盲導犬訓練施
設、救護施設、更生施設、老人短期入所施設その他これらに類するもの、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホー
ム、有料老人ホーム、母子保健施設、障害者支援施設、福祉ホーム及び障害者福祉サービスを行う施設に限る。）をいいます。
５ 用途、規模等。初回免除の考え方（新築の建築物は、検査済証の交付を受けた直後の時期については報告する必要はありません。）等に付いては、東京都都市整備局のホームページを併せて御覧ください。
（http://www.toshiseibi.metro.tokyo.jp/kenchiku/chousa-houkoku/index.html）＊防火設備定期検査報告については、防火設備定期検査報告の項をご覧ください。
（令和 6 年 4 月）

46