学部生

学内選考用データ登録用紙（学部生）
提出日：
学 部
入学年月

□学部（昼間）□学部（夜間）

学籍番号

年

月入学

年月日

ふりがな

学年
年

卒業予定年月

年

氏名

電話番号

年齢

月卒業見込

出身県
歳

ＹＮＵメールアドレス（大学から付与されているメールアドレスを記入してください）

県
＠ynu.jp

Ⅰ．全員提出するもの（１）学部１年生は、高校の調査書 → 出身高校から取り寄せてください。※高校３年間分が記載されているもの（卒業後に入手）。
学部２年生以上は、大学での最新の成績証明書 → 大学の自動発行機で取得してください。
※ 2024 年度入学の編入学生は、本学入学前の在籍校での成績証明書を取得のうえ提出してください。
※省略できる場合があります。裏面Ⅲを確認のうえ該当する場合は提出不要 →裏面Ⅲにチェック※ 申請者本人の現住所が住民票の住所と異なる場合は、「アパート等の契約書」「入寮許可証」「４月以降に発行された公共料金の領収書」のコピー等もあわせて提出してください。現在居住していることの確認をしますので、「入居者氏名」、「住所」、「契約期間または発行日」が確認できる部分をコピーしてください。
（３）家計調書［様式１］※省略できる場合があります。裏面Ⅲを確認のうえ該当する場合は提出不要 →裏面Ⅲにチェック（４）家族について該当するものを提出 ※省略できる場合があります。裏面Ⅲを確認のうえ該当する場合は提出不要 →裏面Ⅲにチェック（２）世帯全員の住民票（コピー可）

区分

父母□

□□□□□

◎下記のいずれかを提出してください。
● 2023 年分公的年金の源泉徴収票（ハガキ）のコピー● 最新の年金額改定通知書（年金振込通知書）等のコピー● 年金証書や年金交付通知書のコピー等、最新の年金額がわかるもの□□

失業給付金を受けている場合● 雇用保険受給資格証（第１面～第４面）のコピー□□

生活保護を受けている場合● 生活保護決定(変更)通知書のコピー（保護受給額・受給日がわかるもの）□□□□

２023 年１月以降に収入のある者（父母のみ）給与所得者（パートを含む）

証明書等の種類

提出する書類にチェック→

収入状況申告書［様式２］および 下記の該当書類（※複数該当する場合は、該当書類を全て提出）◎下記のいずれかを提出してください。
● 2023 年分（または 2024 年分）給与所得の源泉徴収票 ※ コピー可● 最近 3 ヶ月以上の給与明細書 ※ コピー可● 年間支給見込証明書［様式３］※ 給与明細等が紛失・未発行、収入の増減が著しい場合に提出。様式は学生支援課
ウェブサイトよりダウンロード、または経済支援係窓口で配付しています。

● 2023 年分所得税の確定申告書のコピー（第一表～第二表）
商・工・林・水・農業所得者、事業・配当・不動産・雑所得者

年金・恩給を受給している場合（2024 年中に受給予定を含む）

2024 年１月～３月に退職した場合※ 分離課税の申告がある場合には、第三表のコピーも提出。
※ 税務署に 2024 年 3 月１5 日までに提出した申告書の控。
※ 確定申告を行っていない場合は、市区町村に提出する「市(町)県民税申告書」のコピー等、2023 年分の収入金額・必要経費・所得金額がわかるもの。
※ 2024 年 1 月 1 日以降に新規で事業を始めた場合は、最近 3 ヶ月以上の収入金額・必要経費・所得金額がわかる書類（青色申告決算書等のコピー等）。

● 2024 年１月～３月に退職したことがわかる書類のコピー（退職日記載の源泉徴収票・離職票・雇用契約書等のコピー）※ 2023 年内に退職した場合および 2024 年４月以降に退職予定の場合は不要。
※ 提出できない場合は、退職に関する証明書［様式自由］を勤務先に証明してもらい提出。

児童扶養手当・特別児童扶養手当を受けている場合● 児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書のコピー等、金額のわかるもの□□

その他の収入がある場合● 名称・金額・受領日等がわかるもの□□□

無収入の者（父母のみ）※ コピー可● 収入状況申告書［様式 2］※年の途中で無収入になる者も含む※ 「③現在、無収入の方」の欄を記入。2023 年１月～無収入になるまでの期間に収入があった場合は、①、②も記入のうえ、証明書類を提出してください。

□

高校生以上の就学者（本人は除く）● 在学証明書

兄弟姉妹等（2024 年４月以降も就学する者）※ 在学校の発行する証明書で可。

乳幼児・小学生・中学生● 収入、就学に関する証明書類は不要です。住民票のみ提出。

□学部生

Ⅱ．特別控除等に関する証明書類(下記に該当する場合に、証明する書類の提出があれば考慮して審査されます。 )※省略できる場合があります。下記Ⅲを確認のうえ該当する場合は提出不要 →下記Ⅲにチェック※「主たる生計維持者が別居している世帯」は省略できません。

区分証明書等の種類

障害者、公害病の認定者または原爆被爆者がいる世帯（公害病の認定者・原爆被爆者は障害がある場合のみ）長期療養者がいる世帯（申請時現在６ヶ月以上にわたる期間療養中の者または療養を必要と認められる者がいる世帯）

主たる生計維持者が死亡した世帯
新入生・在学生：1 年以内

提出チェック● 障害者手帳のコピー ※最新のもの（申請中の場合は、医師の証明書）● 療育手帳、被爆者健康手帳等のコピー□● 医師の診断書（療養期間の記載されているもの） ※コピー可● 治療費・薬代等領収書のコピー（支払内訳がわかるもの）を提出。

□※証明された金額について控除して審査されます。

● 住民票（死亡年月日の記載されたもの。コピー可） または 死亡診断書等のコピー（死亡年月日のわかるもの）● 死亡に伴う遺族年金等がある場合は、その名称・金額・受給日のわかるもの

□

※コピー可

火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯
新入生・在学生：1 年以内（被害を受けたために支出の増大、収入の減少により、将来長期(２年以上)にわたり著しく困窮状態におかれると認められる場合に限る）● 被害を受けたことを証明する書類（罹(被)災証明書、盗難届の証明書等）※コピー可● 被害額が証明できる場合は、その金額がわかる書類（領収書・見積書等）※コピー可● 災(被)害に伴う保険金等の収入がある場合は、その名称・金額・受領日のわかるもの ※コピー可● 確定申告により控除を受けている場合は、確定申告書のコピー□※証明された金額について控除して審査されます。

主たる生計維持者が別居している世帯● 辞令等のコピー（仕事のために単身赴任していることがわかるもの）● 年間の住居費のわかる書類（アパート契約書のコピー）等● 年間の光熱水費がわかる書類（領収書等。コピー可）● 年間の家具・家事用品の実費がわかる書類（領収書等。コピー可）□※ 証明された金額について控除（上限額あり）して審査されます。
※ 勤務先から転勤に伴い住居費や光熱水費が支給されている場合は控除の対象とはなりません。

Ⅲ．下記に該当する場合は、提出書類の一部を省略することができます。
内容を確認のうえ、該当する場合は□に✔を記入してください。
※学部生は、特別の事情による申請以外は一部の者を除いて該当しませんので、省略することができません。

□１ →従来制度の「２０２４年度春学期授業料免除・徴収猶予」に申請する者□２ →従来制度の「２０２４年度春学期授業料免除・徴収猶予」の申請書類を申請する奨学金の大学受付期限までに不足なく提出できる者※従来制度の授業料免除・徴収猶予申請時にその提出書類が不足している場合は、大学推薦奨学金の学内選考に使用することができません。省略を希望する場合は、授業料免除・徴収猶予申請時に指定された再提出期限にかかわらず、申請を希望する奨学金の大学受付期限までに授業料免除・徴収猶予に必要な書類を提出してください。

【 上記１および２の両方の□に✔がついた方は省略できます。
希望する場合は以下の□に✔を記入してください。】

２０２4 年度春学期授業料免除・徴収猶予申請で提出した個人情報について、大学推薦奨学金学内選考での使用を希望します。
注意：高校の調査書・大学の成績証明書は授業料免除では提出しませんので、必ず提出をお願いします。
長期療養者控除は自己負担が年間 20 万円未満でも申請可能、別居控除も申請可能です。授業料免除・徴収猶予で申請せず、大学推薦奨学金で控除を希望する場合は別途、必要な書類を提出してください。

Ⅳ．その他※証明書類に「マイナンバー（個人番号）」が記載されている場合は、マジック等で黒く塗りつぶし、見えないようにして提出してください。
※提出していただいた書類は、返却・貸出・閲覧はできませんので、自分用の控えが必要な場合は事前にコピーしておいてください。
※提出していただいた個人情報は、大学推薦奨学金の学内選考にのみ使用いたします。