＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

実績報告書の作成要領
認定低炭素住宅【棟別様式】
１）補助事業者にて作成してください。
２）各様式の記入例を参照の上、2部作成し１部を提出してください。
残りの一部は控えとして保管して下さい。
補助事業者の担当者とは控えがあることを前提として審査の質疑のやり取りを致します。
３）申請図書は、Ａ４紙製2穴フラットファイルに綴じて提出してください。
フラットファイルの表紙及び背表紙に事業者名等を必ず記載して下さい。（次頁参照）
４）書類の大きさは原則としてＡ4とします。
設計図書の場合、最大でもA3サイズとし、この場合はA4サイズに折ってください。
尚、Ａ３の図面をＡ4に縮小するのは避けください。
５）要求されていない書類は提出しないでください。

■

提出書類一覧

※誓約書提出の場合に該当※該当する場合のみ提出
様式/縮尺

チェック
欄

① 法人の登記事項履歴証明書（発行後３ヶ月以内のもの）※登記されていない補助事業者は代替書類を提出してください。

原本□② 建設業許可通知書または発行後３ヶ月以内の許可証明書

写し□③ 宅地建物取引業の免許証及び変更を行ったことが分かる資料（建売のみ）

写し

□

写し

□

記入例

提出書類

※上記①～③は交付申請時より変更があった場合のみに添付をしてください。
④ 交付決定通知書⑤ 実績報告書例-実３

様式９（低炭）原本□⑥ 補助申請額の精算書

例-実４

様式１０（低炭）

□

任意様式
写し

□

例-実５

様式１１（省エネ）□⑨ グループの特徴を現した写真

例-実６

様式１２（省エネ）□⑩ 要件への適合確認書（グループ事務局も必ず内容を確認すること）

例-実７

様式１５（省エネ）□

様式１３（省エネ）□様式１４（省エネ）

□

写し

□

⑦

補助申請額の精算書【様式１０】の根拠となる変更契約書及び追加見積書・最終精算書等⑧ 対象住宅の写真（内外観：各1面以上）

例-実８⑪ 地域材使用量実績表（1）～(4)例-実９⑫ 地域材供給体制実績表⑬（1）～(5)

使用する「地域材」の内容等が確認できる書類a)採択を受けた「地域材」を供給する構成員が当該地域材の取扱事業者として認定を受けていることが分かる資料
例：○○県産証明取扱事業者証の写し、合法木材事業者認定書の写し、森林認証COC登録証の写し、FIPC登録証の写し
b)補助対象となる住宅に地域材が使用されていることを証明する書類（使用実績の裏付けとなる書類）
・地域材の証明書の写し
・木材の納品書の写し
・木拾表

1＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

記入例

提出書類

様式/縮尺

チェック
欄

写し

□

副本の写し

□

⑭ 検査済証⑮ 低炭素建築物新築等計画の認定に基づく「工事完了報告書」⑯ 他の補助金の申請・受給を行わないことの確認書

例-実10

様式１６（省エネ）
原本

□

⑰ 請求書

例-実11

様式１７（省エネ）
原本□※以下⑱～⑳は交付申請時に「低炭素住宅の認定を受ける予定であることの誓約書」を提出した場合のみに添付⑱ 低炭素建築物新築等計画の認定通知書

副本の写し

□

⑲ 認定申請書（第一面から第四面、配置図、平面図、立面図）

副本の写し

□

⑳ 設計内容説明書（住戸用）

副本の写し

□

㉑ 請負契約書

写し□㉒ 見積書等（補助対象工事項目と金額の明細が確認できるもの）

写し□㉓ 補助金に関する合意書（請負）写し□㉔ 売買契約書

写し□㉕ 買主との補助金に関する合意書

写し□※以下㉑～㉓は請負契約に代る誓約書（様式7-3）で提出した場合のみに添付※以下㉔～㉕は建売の場合に添付【棟別様式】エクセルデータ、平面図及び立面図のＰＤＦデータ㉕ （審査員から要請があり次第メールで送付）□

フラットファイルの表紙【

提出書類に下記のインデックス（見出し）をつけてください。

背表紙側

・③と④の間に「報告書」
平成27年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）【第 1 回実績報告書】※⑱～⑳、㉑、㉒～㉓を添付する場合

・⑰と⑱の間に「認定通知書」
・㉑と㉒の間に「建売」

】

△第
△ １
△回
△実
・ 績
○報
○告
○書
○
認
定
低
炭
素
住

認定低炭素住宅

グループの名称：△△△△△
事業者名：○○○○

背表紙にもグループ名称 及び 補助事業者名を明記

2

1事業者につき
1ファイルにまとめてくだい。

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

様式９（低炭）例－実３（棟別）

実績報告書
交付決定通知を受けた「地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）」について、
当グループの中小住宅生産者等による実績報告を行う別表の一覧に記載された対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や採択された要件等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることをグループとして確認し、実績報告書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確約のうえ、一括して実績報告書及び添付書類一式を提出いたします。

平成 ○○年 ○○月 ○○日
補助事業者名
事業者番号
実績報告を行う住宅の交付申請を行った
時期を記入（ 下 5 桁 ）

○○○○○

事業者名称

株式会社

代 表 者 の
職名・氏名

代表取締役

住

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15

所
数字のみ

対象住宅の
交付申請受付時期

代表者印の押印「補助金交付申請書」と同じ印鑑で押印

○○

交付決定
通知書番号

第2 回

検査済証等に記載されている地名地番を都道府県名から記入してください。
記
大字、字の記入漏れが無いように注意ください。

○○○○

事 業 区 分

新築

建

築

主

(売買契約による場合は買主)建設

地

本 事 業 の
工
期□□□□□□□□
カンキョウ

フリガナ

kkj27発第TC0001号

タロウ

サマテイ

邸

名

環境 太郎様邸

氏
名
又 は 名 称環境太郎

施主名（フルネーム、連名の場合は連名）

現

東京都世田谷区祖師谷○丁目○番地○○号

住

所

都道府県
フリガナ

グループ名称請負㊞

マニュアル（P3-15）「6.2 実績報告の受付期間」を確認して記入してください。

１．住宅の基本事項
採択グループ
番号（下4桁）

○○

入力

実績報告の
受付時期

第1 期

○○○○工務店

竣工引渡の日付を記入してくだソシガヤマルチョウメマルマルバンチ
イ チ ブ
さい
祖師谷○丁目○○番地、225-1の一部

市区

トウキョウト

セ

東京都

タ

町、字番地
ガ

ヤ

ク

世田谷区

着工日 平成○○年○○月○○日 完了日 平成○○年○○月○○日

２．補助事業者の概要
フ リ ガ ナ

法

棟別様式に
係
る
事務連絡先

人

ガ

名

株式会社
マルマルマル○○○○工務店

マルマル

フ

リ

代 表 者 名

○○○

○○

フ

リ

マルマルマルマルマル

ガナ

カブシキカイシャ ○○○○コウムテン

ナ

担当者氏名
郵 便 番 号○○○ ○○○○○-○○○○

連絡先住所

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15

電○○－○○○○－○○○○

話
Email

zero@kkj.or.jp

3

代表者名のみ記載（職名は不要）

FAX○○－○○○○－○○○○

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式１０（低炭）

例－実４（棟別）

補助申請額の精算書
グループの名称
事業者名称
1）

請負

□□□□□□□□
株式会社○○○○工務店

該当する場合は□をチェックし、「ㇾ」にまたはして下さい
建売を選択してください

請負

事業費

事業者番号

○○○○○

邸名

環境 太郎様邸(税抜・単位：円)（請負に関する全ての金額の合計）

20,000,000 円※請負契約時で補助金額を相殺している場合は、その金額を合算した金額を記載してください。

建物の販売
予定金額
（＝事業費）※建売の場合は土地と建物の内訳が確認できる明細書を添付してください。
建売

2）- 1

土地の金額

建設に要する費用の1/10として申請する場合(税抜・単位：円)

事業費から除く項目

補助対象
工事費

300,000
2,504,350
17,495,650

建設費 （ａ）

17,495 千円（ｂ）

1,749 千円

（ａ）×

1/10

該当する場合は□をチェックし、「ㇾ」にして下さい

2）- 2 共同住宅の場合[該当する ]（共同住宅の場合は面積按分した金額が建設費（ａ）になります。）
申請住戸の
面積按分

延床面積

4）

1/10

小数点第二位まで（小数点第三位を切り捨て）入力してください。

㎡（共用部を含む）

専用部分の床面積
（ａ）×

3）

金額
800,000
154,350
1,000,000
250,000

地盤改良工事1
カーテン工事
2
外構工事
3「事業費から除く項目」欄が足りない場合は項目を設計料4併記し、纏めた金額を入力
5
してください。
6789
国庫以外の補助金を採用
10する場合は記入ください1112
その他の補助金（ ○○区 浄化槽補助事業）
補助対象外工事費の合計
補助対象工事費合計㎡

建設費 （ａ）

0 千円

該当する場合は□をチェックし、「ㇾ」に
して下さい

（ｂ）

0 千円

地域材加算の有無
適用する[適用可能額の上限
100,000円]
地域材
FALSE（ｂ）－
1,000 千円
（上限
100 千円)
（ｃ）
加算額
実績報告額

グループの配分額をプルダウ
ンより選択してください。

補助金額を選択（ただし、（ｂ）より低い金額）

地域材加算額を除いた（ｆ）
補助金申請額

1,000 千円

地域材加算額 （ｃ）

100 千円

補助金額（ｆ）＋（ｃ）（上限

4

100 千円

該当する金額500～1000 千円をプルダ

1,100 千円)（ｇ）

1,100 千円

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

様式１０（低炭）の作成要領（認定低炭素）①

黄色部分を入力して下さい。

ピンク 部分は自動入力です。

② 金額は全て円単位で入力して下さい。
③ 添付資料(明細書等)は該当する箇所を明記（マーカーなど）して下さい。
④ 出力は「白黒」でお願いします。
⑤ 住戸毎 に作成して下さい

各項目の留意点
1）
・ 請負

又は

建売

のどちらかに□をチェックし、「ㇾ」にして下さい。

・ 本契約、追加変更契約、追加見込み見積書などの合計金額を記入して下さい。

2）- 1
・

・

2）- 2
・

・
・

・

地域材加算の有無

適用する場合、□をチェックし「ㇾ」にして下さい。
また、[適用可能額の上限]は、配分額をプルダウンで選択して下さい。
建設費（ａ）X 1/10の金額が補助金上限額（1,000千円）以上でないと地域材加算の対象となりません。
ただし、地域材加算額の上限金額は200千円です。

4）・共同住宅の場合

該当する場合、□をチェックし「ㇾ」にして下さい。
共同住宅の建設費（ａ）は専用部分の床面積を入力すると面積按分した金額になります。
面積は小数点第二位まで（小数点第三位を切り捨て）入力してください。

3）
・

建設に要する費用の1/10として申請する場合

補助対象工事費は「事業費から除く項目」を除いた費用です。
尚、「事業費から除く項目」については、補助金交付申請手続きマニュアル「3. 2 認定低炭素住宅の補助対象となる経費」 3-7頁を参照ください。
「事業費から除く項目」欄が足りない場合は項目を併記し、纏めた金額を入力してください。
内訳が確認できるように添付資料（明細書等）にマーカー等で明記してください。

実績報告額（ｆ）は 500～1,000 千円をプルダウンより選択して下さい。
ただし、（ｂ）より低い金額となります。
補助額の上限金額は1,000千円です。地域材加算を適用した場合は、適用可能額を加算した額が補助額の上限金額となります。

この注意事項のページは提出不要です。

5

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式11（省エネ）

例－実５（棟別）

対象住宅の写真
邸名

環境 太郎様邸

外観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・屋根から地面まで写っていること
・壁面の端から端まで一面以上写っていること→１枚で全景が写り込まない場合は、写真を小さくし複数枚の写真データを貼り付けてください.。
（写真データ貼付）
・外観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・住宅全体がわかるように撮影したものとしてください。

内観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・床面及び天井面が写り込む程度であること
・狭小部分の写真でないこと（写真データ貼付）
・内観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものとしてください。

（注１）写真については、デジタル写真をこのExcelのシートに貼り付け印刷したものと、審査員から要請があり次第Excelデータをメールで提出してください。
（注２）外観及び内観の写真は竣工後のものとし、各１面以上貼り付けてください。
（注３）外観については、住宅全体がわかるように撮影したものを貼り付けてください。
（注４）内観については、リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものを貼り付けてください。

6

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式12（省エネ）

例－実６（棟別）

グループの特徴を現した写真
邸名

環境 太郎様邸・グループの取り組みに対する特徴が現れた部分の写真
伝統的素材（畳、瓦、襖等）の活用や、地域の住文化・伝統的な景観に寄与した住宅、和の住まいの推進に関して取組を行った住宅等、グループの取り組みに対する特徴が現れた部分がありましたら、積極的に写真のご提出をお願いします。

コメント欄
街並みの景観にあった、地域の○○瓦を使用（写真データ貼付）
貼付した写真の特徴についての解説を記入してください。

撮影対象物名称

屋根
コメント欄
地域材を用いた造作家具（玄関脇下足入）を作成

対象となる写真の名称を記入して下さい。
（写真データ貼付）

撮影対象物名称

玄関（下足入）（注１）写真については、デジタル写真をこのExcelのシートに貼り付け印刷したものと、審査員から要請があり次第Excelデータをメールで提出してください。
（注２）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。

7

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実７（棟別）

採択された共通ルール（具体的取組内容）は必須条件です。
具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれらの内容に適合していることを確認してください。

様式15（省エネ）

要件への適合確認書（実績）
邸名

環境 太郎様邸・採択された要件の確認（１）～【地域材】
対象となる地域材の名称

使用した地域材

地域材の産地認証制度等の名称

○○県産材

○○県

○○県産材認証制度

合法木材

国内・海外

合法木材証明制度

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

※採択された地域材のうち、対象住宅で使用した地域材を記入してくださ い。

適用申請書様↑ 適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の地域材の名称、産地、認証制度等の名称のうち使用した
式2-1Ａ欄にものを記入してください。 ※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
記載した地域
適用申請書 様式3材の名称、産 ・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】
3の「4.地域型住宅地を正確に記地域型住宅グリーン化事業のねらいに対す
グリーン化事業の共通ルール
入してくださる取り組み
ねらいに対する取い。
り組み」欄と同じように記入してく①地域材ごとの使用○○県産材、△△県産材及び合法木材証明制度を、主要構造材（柱・梁・桁・土台）に使用する。
ださい。
部位（必須）
記入箇所違い、誤記、具体的取組内
容以外の記載、等オ．地域の産業・住 ②地域材ごとの1棟の間違えが多いの文化・景観等への寄 当たりの使用量とそ ○○県産材、△△県産材を、主要な構造材の70％程度使用する。
で注意してくださの占める割合（必須）与い。
地域材利用に関する 主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を共通ルール（必須） 使用する対象住宅について、共通ルールが適合対象住宅に関していることを確わった方が受 適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄に記載の共通ルールを記入してください。↑
認した場合は確認講した省エネ ・グループ事務局の確認者と確認欄に講習会の名称「○」を記入して今回、補助金交付申請を行う対象建築物について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。
を記入（選
ください。
択）してくだ
グループ事務局担当者名
申請事業者代表者名
確認欄
確認欄
さい。
○
長持 住夫
○
(2)を選択する優良 二郎
場合は、(1)の対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。
講習会と同等である必要が ・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】ありますので 対象住宅に関わるものが受講した講習会の名称 （次のいずれかに「○」）※1 （2）の場合は講習会の名称を記載（2）を選択した
ご注意くださ場合は、講習会のい。
（1）
住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）○
名称を記入してく
講習会の名称※1（2） 上記と同等の講習会
ださい。
対象住宅に関わる講習会の修了者の区分 （次のいずれかに「○」）対象住宅の施工者
対象住宅の設計者
対象住宅の工事監理者○
省エネ講習会※2 受講者番号がない場合は、当該講習会を修了したことがの修了者が対 対象住宅に関わる講習会の修了者の氏名・受講者番号特定できる個別の番号等を記載してください。
象住宅に関氏名
受講者番号※2○山 □介
013-13-C-99**
わった区分に修了証の提出は不○を付けてく要です。
ださい。
交付申請時と異なっていて関わった方の氏名を記入。
も結構です。
構成員外も可。
（1）

（2）

（3）

8

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実８（1）（棟別）

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）

共通ルールや対象部位の集計方法に応じて部
位名を修正してください。
邸名
環境 太郎様邸・「梁」と「桁」を→「梁・桁」に修正
・「柱」と「土台」
だけに修正・地域材を利用する部材の使用量実績表
材積など
共通ルールで定めた
使用部位共通ルールの内容
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を使用する。

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

6

1 ｍ3

3

2

6 ｍ3

梁・桁

6

4

8 ｍ3

3

6

6 ｍ3

土台

1

2

4 ｍ3

0

0

0 ｍ3

6

9

2 ｍ3

「0㎥」であっても「0」と単位の「㎥」を記入してください。

共通ルールで定めた使用割合、使用量
共通ルールに応じて単位を

ｍ3

1 1

3

3 ｍ3

記入例 １

対象木材の使用割合

6 1（B/A×100）

記入してください。

共通ルールを記入してください。

％ 主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使用

小数点はこの位置。
共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入してください。
小数点以下は切捨てです。
合計

記入例 ２
共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０m2以上使用する。

小数点はこの位置。

対象木材の使用割合％（B/A×100）

仕上材

1 3

5

4 ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

共通ルールの「仕上材」を記入。

共通ルールに応じて単位を記入してください。
合計

1 3

5

対象木材の使用割合

4 ｍ2％（B/A×100）

使用割合を共通ルールで定（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてくだめていない場合は記入不要
さい。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）です。
（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

9

在来工法等

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実８（２）（棟別）

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
邸名

記入例 ３

環境 太郎様邸
共通ルールの内容
母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する。

・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

材積
対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

母屋

1

0

2 ｍ3

1

0

2 ｍ3

棟木

0

3

4 ｍ3

0

3

4 ｍ3

垂木

1
1
4

2

4 ｍ3

2

4 ｍ3

4

8 ｍ3

4

8 ｍ3

1

6 ｍ3

1
1
4

1

6 ｍ3

間柱
合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

1 0 0

共通ルールでは部位を指定していないが、対象とした部位を記入してください。

共通ルールで定めた使用割合、使用量％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

記入例 ４
共通ルールの内容
延べ床面積１m2あたり0.12m3以上の地域材を使用する。

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）

２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）
仕上材(床材)
合計

9
4

8

6 ｍ3

3

5 ｍ3

0
3
1 8

5

0 ｍ3

3

1 ｍ3

0

延べ床面積 123.32㎡
2 ｍ3 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<18.02㎥ ∴ＯＫ

対象木材の使用割合

共通ルールの適合が確認できるよう計算式を記入して
ください。

％

（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

10

在来工法等

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実８（３）（棟別）

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
邸名

環境 太郎様邸

共通ルールの内容
柱には杉の地域材を１００％使用し、梁、桁に
は地域材を５０％以上、土台と合わせて全体で７０％以上の地域材を使用する。

・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

材積

共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

母屋

1

0

2 ｍ3

1

0

2 ｍ3 杉を100％使用

棟木

0

3

4 ｍ3

0

3

4 ｍ3 3.42/6.57=52％≧50％

垂木

1
1
4

2

4 ｍ3

2

4 ｍ3

4

8 ｍ3

4

8 ｍ3

1

6 ｍ3

1
1
4

1

6 ｍ3

間柱
合計
対象木材の使用割合（B/A×100）

記入例 ５

1 0 0

部位ごとの共通ルールは、
この欄に記載してください。
共通ルールを確認する計算式を記入してください。

％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

全体の共通ルールはこの欄に記入してください。

記入例 ６

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

下地材（間柱・内部胴縁・天井野縁）

仕上材（カウンター材）

共通ルールで定めた部位のうち、対象とした部位を記入してください。
対象木材の使用割合

2
1

3

共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材

8 ｍ3 下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用
ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

共通ルールを記入してください。
％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

11

在来工法等

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実８（４）（棟別）

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式13（省エネ）

地域材使用量実績表（在来工法等）
邸名

共通ルールの内容
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を使用する。主要構造材と合わせて構造材全体で80％以上に地域材を使用する。

環境 太郎様邸・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

記入例 ７

材積
共通ルールで定めた使用割合、使用量

対象部位毎の使用量の左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

柱

3

5

4 ｍ3

3

4

2 ｍ3

梁・桁

6

6

8 ｍ3

4

8

6 ｍ3

土台

1

2

4 ｍ3

0

0

0 ｍ3

合計

1 1

4

6 ｍ3

8

2

8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1 1
5

4

6 ｍ3

9

2

合計

2 0

対象木材の使用割合（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を％ 使用する。

2

8 ｍ3

3 ｍ3

8
5

9

3 ｍ3

8

3 ｍ3

2

8

3 ｍ3

2

7 ｍ3

1 7

0

4 ｍ3

8 4

前段の共通ルールを記入してください。

共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定してください。

主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地％ 域材を使用する

後段の共通ルールを記入してください。

対象木材の使用割合％（B/A×100）（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
頭つなぎ
床根太、端根太 ※1
土台 ※2※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合は、（Ａ）欄には対

象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

12

在来工法等

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

実績報告書（様式１４）記入の際の注意事項『 対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』
１. 「認証制度等の名称」欄には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を記入してください。同じ事業者による供給であっても認証制度が異なる場
合は、列を分けて記入してください。
また、同じ認証制度であっても、製材以降の供給する事業者の経路が異なる場合
は列を分けて記入してください。

２. 「地域材供給事業者名」欄は、「１．」で記入した認証制度等毎に、「原木供給」事業者から「施工」事業者まで、地域材である木材を扱った事業者の順に、その名称を表の上から記入してください。
各列の一番下は、施工者へ木材を出荷した最終出荷者（木材の最終出荷者と施工者の間に、中間流通事業者が入る場合は、その事業者）となります。

３. １つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事業者名を正確に記入してください。 一枠目は「原木供給」事業者です（複数事業者の記載可）。２枠目からは実態に沿って記入してください。
４. 「No.」欄には「適用申請書」の構成員番号を記入してください。その後、計画変更で名称の変更を行った構成員の場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を「変更」欄に記入してください。
５. 計画変更で追加した構成員の場合の「No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の時
期（回数）（追加後に名称を変更した場合は、その手続きを行った計画変更の時期（回数））を「変更」欄に記入してください。
６. 「施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入（選択）してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しな
７. 入してくださいい事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記
入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「流通（商流）」と記入（選択）してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は 事業者名の後に「（構成員外）」と記入してくださ
８. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。
９. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成し、「認証制度等の名称」欄の番号を「④～」の通し番号に修正してください。

13

記入例
賃挽き・
賃加工
を含む場

記入例
商流の
場合

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（1）（棟別）

記入例 １

交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
地域材を実際に供給した事 邸名
環境 太郎様邸業者を記載してください。
交付申請時と・対象住宅における地域材供給体制実績表
異なっていて①②
も結構です。認証制度等○○県産材認証制度
の名称
原木供給

地域材供給
事業者名
※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。
※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業者名を記入してください。

○○県森林組合

認証制度毎に分けて供給体制を記入してください。
合法木材証明制度

No. 変更 原木供給③

No. 変更 原木供給

構成員以外の海外事業者により供給した場合。

海外（構成員外）

1

No. 変更（適用申請書に海外事
製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△製材
流通△△木材株式会社
プレカット

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造株式会社■■木材店

1

No. 変更 流通

No. 変更 プレカット□□プレカット株式会社 34No. 変更 ▼△△木材株式会社

4

業者のため構成員登録
No. 変更 製材・集成材製造・合板製造
No. 変更
できない旨の記載がある場合）
No. 変更4
No. 変更 ▼□□プレカット株式会社 3▼

No. 変更 ▼No. 変更 ▼▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更一番下に記載する事業者
が、施工事業者に出荷した最終出荷者となるよう記入してください。
No. 変更

原木供給
No. 変更製材

適用申請書<様式22･Ⅰ～Ⅳ>▼
No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更の「構成員番号」の最終出荷者
番号を記入してください。
追加の事業者は、計施工※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。
補助事業者
画変更申
補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等（施工者）
株式会社○○工務店
請書の追加構成員リ□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。
ストの「NO.」を記入してください。
『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。
事業者の追加や、事業者
名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

14

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（２）（棟別）

原木供給に限り、１マスに複数の事業者を記入しても可。
・複数の原木市場から、製材する木材を調達している場合・集成材製造のため様式14（省エネ）の木材を、複数の原木市場から調達している場合等（製材以降は同じ供給経路の場合）

記入例 ２

地域材供給体制実績表

環境 太郎様邸

邸名交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名
※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。

□□木材市場××林業株式会社
製材・集成材製造・合板製造②

No. 変更 原木供給

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造株式会社■■木材店△△木材株式会社▼

2

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造△△木材株式会社

No. 変更 ▼最終出荷者

No. 変更 ▼No. 変更4

No. 変更 ▼No. 変更 ▼主要構造材以外の事業者

No. 変更 ▼主要構造材以外は、内装材
No. 変更等のため、プレカットを必要としない場合は、チェックをつける必要はありませNo. 変更ん。

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

No. 変更3

No. 変更 ▼

主要構造材
の事業者

No. 変更4

製材▼

No. 変更4
No. 変更 ▼※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 ▼の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入して流通
No. 変更 ▼
ください。

原木供給

No. 変更5

No. 変更 流通

株式会社○○建材③

No. 変更 原木供給□□県森林組合3

××グルーラム株式会社 8
流通

合法木材証明制度

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

15

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（３）（棟別）

記入例 ３
賃挽き・賃加工様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
環境 太郎様邸

邸名交付申請書【様式６】に記載
した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

「賃加工
等」と記入
地域材供給
（選択）し 事業者名てください。
※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。

①○○県産材認証制度

原木供給②

No. 変更 原木供給○○県森林組合

製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△製材流通

No. 変更 原木供給◇◇林業(株)4
適宜、追記も可1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1◎◎グルーラム(株)No. 変更 流通○○建材株式会社③

合法木材証明制度

××森林組合○○建材株式会社▼

No. 変更株式会社××木材

12 2

2

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造（賃加工） No. 変更○○建材株式会社
1
Ａ（委託事業者）○○建材株式会社
1
Ａ（委託事業者）
No. 変更 ▼1○○木材センター株式会社 11▼

賃加工事業者Ｂの前後には、委託事業者Ａを
No. 変更 ▼記入してください。

株式会社○○建材

No. 変更12 2乾燥の工程を委託
No. 変更する場合

1
No. 変更□□プレカット株式会社 3
No. 変更 流通

株式会社○○建材

No. 変更1※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

1

No. 変更 プレカット（賃挽き・賃加工）

製材

最終出荷者

6

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造※製材等事業者以降で木材
プレカット（賃加工等）
No. 変更 プレカット（賃加工等）
No. 変更 製材・集成材製造・合板製造の供給経路が異なる場合は、□□プレカット株式会社□□プレカット株式会社
3
3
株式会社××木材
列を分けて事業
Ｂ（賃加工事業者）
者名を記入して流通
No. 変更 流通
No. 変更 流通
ください。

原木供給

No. 変更株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

16

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（４）（棟別）

記入例 ４
プレカットを含まない場合様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

環境 太郎様邸

邸名・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名
※使用した地域材の供給に携わった事業者について、供給経
路毎に、原木供給事業者を起点にして上から順に記入してください。
※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業者名を記入してください。

○○県森林組合

製材・集成材製造・合板製造

有限会社△△木材流通②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1

5

1

No. 変更◎◎フォレスト株式会社 7

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

××グルーラム株式会社 8

No. 変更 流通

株式会社○○建材

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

××林業株式会社

1③

株式会社△△林業

No. 変更 流通

株式会社○○建材

1

No. 変更13
No. 変更株式会社○○建材

1

No. 変更No. 変更No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼

原木供給

製材

最終出荷者

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

プレカット事業者を通さず、工No. 変更務店で木材を手刻みする場合チェックする。

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等■ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

17

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

例－実９（５）（棟別）

記入例 ５
商流の場合

様式14（省エネ）

地域材供給体制実績表
環境 太郎様邸

邸名交付申請書【様式６】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認
してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

合法木材証明制度

原木供給

地域材供給
事業者名

○○県森林組合

商流の場合、伝※使用した地域
票の流れの通り材の供給に携記入してくださわった事業者に 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経い。
路毎に、原木供有限会社△△製材
給事業者を起点にして上から順に記入してく
ださい。

流通

②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

No. 変更□□県森林組合

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1株式会社◎◎材木店

No. 変更 流通株式会社××商店

7③

2

No. 変更14
No. 変更有限会社△△商店

No. 変更No. 変更流通の後に「商流」と記
入（選択）してください。
No. 変更6※製材等事業者以降で木材プレカット
No. 変更 プレカット
No. 変更の供給経路がＡ異なる場合は、□□プレカット株式会社 3
列を分けて事業 □□プレカット株式会社 3
者名を記入して流通（商流）
No. 変更 流通（商流）
No. 変更ください。

Ｂ○○木材株式会社▼

No. 変更 ▼No. 変更

木材の流れ

製材

▼
最終出荷者

No. 変更構成員外の事業者を使用した場合。
No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更伝票の流れ※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

No. 変更○○建材株式会社（構成員外）（構成員外）

原木供給

No. 変更

Ｃ

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

18

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞

提出は原本です。

例－実１０（棟別）

様式16（省エネ）

他の補助金等の申請・受給を行わないことの確認書① 対象となった住宅にて、地域グリーン化事業とは別に他の補助金等を受ける見込みがある場
合、地方公共団体等の補助金等との併用については、国庫補助が含まれる場合は併用ができません。
＜併用できない補助金等の例＞
・ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス支援事業
建築主又は買主が、上記事項の説明を受けた日付を記入し・既存住宅流通活性化等事業 等てください。
・住宅の建設に関する、都道府県等からの補助（国庫補助が含まれる場合）（＊ただし、都道府県産材の使用に関する場合は、この限りではない。）
建築主又は買主の② もし、これらの補助金等を申請し、受給したことが明らかとなった場合は、補助金の返還を求めることがあります。
直筆の署名が必要です。

上記事項を確認いたしました。
平成

27 年

10 月

10 日

↑ 説明を受けた日を記入してください。

＜対象住宅の所有者の署名欄＞

所有者印

建築主又は買主の氏名

（署名）

◆田 ■郎

（署名）

◆田 ●子

工事請負契約書又は、売買契約書と同じ
印を使用してください。

（署名）連名の場合は、両者の印を押印して工事請負契約書又は売買契約書と同じ印鑑を押印ください ↑ください。
両者の印が逆にならないように注意
してください。

以下補助事業者欄

上記内容について、地域型住宅グリーン化事業において補助金の対象となった住宅の所有者に説明のうえ、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認しました。
平成

説明者の直筆の署名が必要です。
補助事業者名27 年

10 月

株式会社○○工務店
説明者氏名説明者所属会社名

長持 太郎

（署名）

株式会社○○工務店＜説明を行った対象住宅の建設地＞
建設地の地名地番

東京都

10 日

↑ 確認した日を記入してください。

世田谷区

説明者は、本補助事業を理解
祖師谷○丁目○○番地
している補助事業者に所属する方、グループ代表者、グループ事務局担当者のみです。

19

建築主又は買主が、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認した日を記入してください。

＜第３版実績報告書の記入例＆作成要領＞
様式１７（省エネ）

例－実１１（棟別）

請
請求額

求

書

【様式10（低炭）】の補助金額（ｇ）の金額が転記されます

1,100,000 円

金

ただし、平成２７年度地域型住宅グリーン化事業（高度省エネ型）補助金として、
上記の金額を請求いたします。

平成

年

月

日

地域型住宅グリーン化事業高度省エネ型実施支援室（ゼロエネ審査室）
一般社団法人会

長

環境共生住宅推進協議会
竹

中

宣

雄 殿

請求者（補助事業者）
事業者番号
（下5桁）

【様式９（低炭）】の「実績報告書」と同じ印鑑で押印

○○○○○

住

所

東京都新宿区神楽坂1丁目1-15

名

称

株式会社

代 表 者 の職名・氏名○○○○工務店代表取締役※お問合せ先 担当者

○○

○○

㊞

△△ △△
○○－○○○○－○○○○

電 話

・対象住宅
邸

名

・補助金の振込先

環境 太郎様邸
支店、本店をプルダウンより選択してください

銀行、信用金庫、労働金庫、農協をプルダウンより選択してください

信用
金庫

●●●●
振
込
先
（番号は右詰）

■■■■

銀行番号

1

2

支店番号

3

4

1

必ずフリガナを記入

預 金 種 別誤っていると振込みが出来ません。

普通（正確に記入してください。）

口座番号(右詰）

1

2

3（ カ タ カ ナ ）カブシキカイシャ

口

株式会社○○○○工務店

座

名

義

20

支店

4

○○○○コウムテン

23

口座種別（「普通」又は「当座」）
をプルダウンより選択
5 して下さい。
6
7

ダイヒョウトリシマリヤク

代表取締役

△△

△△

△△

△△