【紙申請用】
職場内障害者サポーター事業

サポーター設置奨励金申請の手引き
（令和６年度）

公益財団法人東京しごと財団
総合支援部 障害者就業支援課 雇用促進係
電話：03-5211-2303

令和６年(2024 年)４月作成

【紙申請用】職場内障害者サポーター事業
サポーター設置奨励金申請の手引き 目次○サポーター設置奨励金の支給申請について・・・・・・・・・・・1○本手引きで使用する略称

・・・・・・・・・・・1○職場内障害者サポーター事業全体の流れについて・・・・・・・・・・・1

1. 支給要件 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
2. 支給額 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
3. 申請期間・方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
4. 支給申請時の注意事項等

・・・・・・・・・・・・・・・・・・45. 支給申請時の提出書類一覧

・・・・・・・・・・・・・・・・・5

6. 支給の決定・支給方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
7. 支給申請の変更・撤回 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
8. 支給決定の取消し、奨励金の返還 ・・・・・・・・・・・・・・・・6○各種様式 記入例・記入上の注意点等
第１号様式
設置奨励金支給申請書兼請求書 ・・・・・・・・・・・8
第１号様式別紙１ 設置奨励金の支給申請に関する誓約書 ・・・・・・・・10
第１号様式別紙２ 設置奨励金口座振替依頼書
・・・・・・・・・・・ 11第８号様式（職場内障害者サポーター事業実施要領）支援報告書 ・・・・ 12
参考書式「障害者手帳の写し」（提出用） ・・・・・・・・・・・・14

サポーター設置奨励金申請等に必要な書類・様式は、ホームページよりダウンロードしてご利用ください。

職場内障害者サポーター検索

トップページ

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奨励金についてサポーター設置奨励金の支給申請について養成講座修了後に「職場内障害者サポーター」として登録し、支援計画に基づき障害のある社員を６か月間支援し、フォローアップ研修を修了した場合に、奨励金を支給します。
※「職場内障害者サポーター事業 サポーター登録申請の手引き」を併せてご参照ください。

○本手引きで使用する略称
・サポーター：職場内障害者サポーター

・被支援者：支援の対象となる障害のある社員

・認定サポーター：認定職場内障害者サポーター

・奨励金：サポーター設置奨励金

・設置事業所：サポーターを設置する事業所

・財団：公益財団法人東京しごと財団

・運営事務局：職場内障害者サポーター事業運営事務局

・サポーター登録手引き：職場内障害者サポーター事業

サポーター登録申請の手引き

・複数登録：同一企業にサポーターを複数設置すること（連名登録を除く）

・連名登録：被支援者を共同で支援するために複数のサポーターを連名により登録すること○職場内障害者サポーター事業全体の流れについて＜事業全体の流れ＞【日程例*対象者：認定サポーター（サポーター支援活動終了者）

１月２２日に養成講座を修了した場合】養成講座
修了

登サ録ポ
申ー
請ター

修了日から申請可能
遅くとも修了後６か月以内に申請（※被支援者が※（被支援者の確定していること）雇用日以降）

登サ録ポ
完ー
了ター

支援
開始
日

支援計画に基づく支援活動（職場内にて）フォローアップ研修（１日）
運営事務局の専門知識を有した支援員が職場を定期訪問（月１回程度）

6か月間

登録申請後、2週間から2か月以内に開始日を設定※（3か月延長の場合あり）

財団内登録手続き(2週間程度）

支援
終了
日

奨
励
金
支給
申
請

奨
励
金
支給

支援終了日
から1か月以内に提出

個
別
電話
相談

アア
ッフ
プタ
研ー
修フ
（ォ
2 ロ時ー間）対象者*は何度でも参加可

標準日程

8/18
1/22

2/1

2/13

9/17

10/末

2/19

随時
（11/18）（12/17）（ 1 / 末）※支援期間を3か月延長した場合の日程

1

１

支給要件

（１）次の要件をすべて満たす企業等に対して奨励金を支給します。
①サポーターとして登録後、自ら策定した支援計画に基づき、被支援者に対して６か月間支援活動を行ったこと。
※支援活動期間の算定においては、支援活動が十分に行えなかった期間が除外されます。支援活動については、サポーター登録手引き６ページ「６（１）支援計画に基づく支援活動」を併せてご参照ください。
②被支援者が、支援開始日から起算して６か月以上にわたり設置事業所に定着していたこと。
③サポーターが支援活動期間中にフォローアップ研修を修了していること。
※連名登録した場合、すべてのサポーターが支援活動期間中にフォローアップ研修を修了している必要があります。なお、修了日は同一・不同を問いません。
④サポーターまたは被支援者が、同一企業内における支援活動により、過去に奨励金の対象となっていないこと。
※サポーターや被支援者が支援活動期間に退職又は異動となった場合は、奨励金は支給されません。
（２）奨励金は、事業所に設置するサポーターや被支援者の人数にかかわらず、設置事業所一所あたり１年度につき１回の支給を限度とします。また、サポーターまたは被支援者が同一企業内における支援活動により過去に奨励金の対象となっていないことが奨励金の支給要件の１つです。なお、奨励金の支給対象は、連名登録したすべてのサポーターおよび被支援者です。
※１年度は、財団の事業年度である４月１日から翌年３月３１日までをいい、財団が申請書類一式を受理した日が属する年度です。
（具体例）
企業名

事業所名

サポーター

被支援者

１

Ａ社

Ｂ事業所

Ｃ氏

Ｄ氏

支援期間中にＣ氏又はＤ氏が退職（転勤）した場合

⇒対象外

２

Ａ社

Ｂ事業所

Ｃ氏

Ｄ氏・Ｅ氏

Ｃ氏の支援計画に基づき、Ｄ氏及びＥ氏の２名を支援し、２名とも支援期間が満了した場合⇒１事業所分申請可能

３

Ａ社

Ｂ事業所

Ｃ氏

Ｄ氏

２事業所で複数登録し、２名とも支援期間が満了した
場合

Ｅ事業所

Ｆ氏

Ｇ氏

⇒２事業所分申請可能※ 社 内 カ ン パニ ー 制や事 業 部 制 等 の形 態 をとっており、グループや事業 部 ご と に 雇用 保 険適
用 事 業 所 番 号が 異 なる等 に よ り 別 の事 業 所であ る こ と が 明白 で ある場合を含む。

Ｂ事業所

Ｃ氏

Ｄ氏

Ｅ氏

Ｆ氏・
Ｇ氏

Ｂ事業所で同一年度内に複数登録し、支援期間が満了した場合⇒１事業所分申請可能※ただし、奨励金の申請
年 度 が そ れ ぞれ 異 なる
場合は、年度当たり１回まで申請可能。

Ｃ氏
Ｅ氏

Ｄ氏

Ｃ氏及びＥ氏が連名登録
し、支援期間が満了した場
合⇒１事業所分申請可能

４

５

Ａ社

Ａ社

Ｂ事業所

事例

2

判定

（３）上記（1）の支給要件を満たしていても、支給申請日又は支給決定日の時点で以下に該当する企業等には奨励金は支給しません。
①会社更生法に基づく更生手続き開始の申立てをした企業等又は更生手続きの開始決定を受けた企業
等②民事再生法に基づく再生手続き開始の申立てをした企業等又は再生手続きの開始決定を受けた企業
等③破産法に基づく破産の申立てをした企業等又は破産宣告手続きの開始決定を受けた企業等④会社法に基づく特別清算の開始等経営状況が不健全であることが明らかになった企業等※ただし、会社更生法に基づく更生手続き開始の申立て又は、民事再生法に基づく再生手続きの申立てを行った企業等であって、事業活動を継続する見込みがある企業等には支給します。

２

支給額

奨励金は事業所に設置するサポーターの人数にかかわらず、設置事業所一所あたり 1 年度につき 1 回を限度として下記の金額を支給します。

中小企業（奨励金申請日現在 常時雇用する労働者数 300 人以下) ＊24 万円

大企業、特例子会社

12 万円

＊

奨励金の支給を申請する日（提出日）において、常時雇用する労働者数が 300 人以下の企業［注］本事業における「常時雇用する労働者」とは、雇用契約の形式にかかわらず、１週間の所定労働時間が 20 時間以上かつ次の要件を満たす労働者を指します。
①雇用（契約）期間の定めなく雇用されている労働者②一定の雇用（契約）期間を定めて雇用されている労働者のうち、その雇用（契約）期間が反復更新され、雇い入れの時から 1 年を超えて引き続き雇用されると見込まれる労働者、又は過去 1 年を超える期間について引き続き雇用されている労働者

３

申請期間・方法

奨励金の支給を申請する企業等は、サポーターの支援活動期間が終了した日から１か月以内に提出書類一式を財団に提出してください。郵送する場合は、必ず追跡可能な方法で送付してください。

3

４ 支給申請時の注意事項等（１）支給申請に関する注意事項① 奨励金の支給を申請する企業等は、支援活動が終了した日から原則として１か月以内に申請書類一式を提出してください。
※ 郵送の場合は消印有効としますが、消印のない場合は書類の到着日とします。
② 複数の被支援者を支援した場合は、職場内障害者サポーター支援報告書（第 8 号様式）を被支援者ごとに作成してください。
単一の企業で複数の奨励金申請を行う場合は、申請書一式を設置事業所ごとに作成してください。
③ 記入にあたっては、鉛筆・消えるボールペンは使用しないでください。また、記入内容の訂正にあたっては、修正液・修正テープを使用せず、印鑑登録されている代表者印を押印してください。
④ 提出された書類は返却することができません。不備・訂正等がある場合には、再提出をお願いする場合があります。提出前に必ず記入内容をご確認ください。
⑤ 必要に応じ、本手引きに記載のない書類の提出を求める場合があります。
⑥ 申請書について、社外の方が提出代行する場合は、申請書余白部分に提出代行者の記名押印か、委任状を添えてご提出ください。
⑦ 控えの交付を希望する方は、提出用とは別に「職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請書兼請求書（第１号様式）」の写しを１部ご用意ください。また、郵送の場合は事業主あての返信用封筒（切手貼付のこと）を同封してください。
⑧ 審査の結果や都の予算額によって、支給申請が決定されないことや、支給申請額から減額して支給決定又は確定することがあります。
また、予算の範囲を超えた場合は、申請期間内であっても受付を終了することがあります。
⑨ 奨励金に関する各様式に押印する際は、印鑑登録されている代表者印を使用してください。
⑩ 奨励金支給申請書兼請求書の提出後、現地調査を実施する場合があります。なお、その際に確認した事実と申請内容が異なっているなど疑義がある場合には、奨励金を支給しない場合があります。
（２）企業等におけるサポーターの支援活動への積極的支援について
サポーターを設置する企業等及び設置事業所は、サポーターによる支援活動を積極的に支援してください。
（３）奨励金支給後の注意事項① 奨励金に係るすべての関係書類及び帳簿類は、支給決定のあった日の属する会計年度（4 月 1 日から翌年 3 月 31 日まで）終了後、5 年間(年度単位)保存してください。
② 奨励金の支給を受けた事業主の、企業名、代表者名、所在地、業種、支給年度、奨励金額を公表する場合があります。
（４）企業等の名称、所在地、代表者等に変更があった場合の注意事項
企業等の名称、所在地、代表者等に変更があった場合には、速やかに財団までご連絡ください。
（５）個人情報の保護について提出された書類等に含まれる個人情報の取扱いにあたっては、「個人情報の保護に関する法律」「東京都個人情報の保護に関する条例」及びその他の関係法令に基づいて管理します。
申請者は、提出書類に本事業に関係のない個人情報が含まれている場合、必要に応じてその部分を黒塗りする等ご対応ください。

4５ 支給申請時の提出書類一覧
提出書類記入例（㌻）

確認欄

複数登録をした場合はサポー
ター毎に提出すること。

8-9

□

備考

1

職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請書兼請求書（第１号様式）

2

職場内障害者サポーター設置奨励金の支給申請に関する誓約書（第１号様式別紙１）

―

10

□

3

職場内障害者サポーター設置奨励金口座振替依頼書（第１号様式別紙２）

―

11

□

4

職場内障害者サポーター支援報告書 ※1

複数の被支援者を支援した場
合は人数分を提出すること。

12-13

□

法人の場合：
登記事項証明書又はその写し発行日から３か月以内のものであること。

―

個人事業主の場合：
個人事業の開廃業等届出書の写し
住民票の写し又はそのコピー

・住民票の写し又はそのコピーは発行日から３か月以内のものであること。
・各１部ずつ提出すること。

―

印鑑登録証明書 ※2

発行日から３か月以内のものであること。

―

5

6

7
※3

□

□

申請時点で直近の納期が到来
法人の場合：都税（法人事業税と法人都民税）の納税証明書 しているものであること。
―
若しくはその写し、又は領収書の写し
地方税ポータルシステム（eLTAX）で納付の場合は「納付完了通知」を印刷し提出可□

・申請時点で直近の納期が到
個人事業主の場合：個人事業税と住民税の納税証明書若しくはそ 来しているものであること。
・各１部ずつ提出すること。の写し、又は領収書の写し―

8

被支援者の障害者手帳等の写し（被支援者から障害者手帳等の写しを提出することの同意を得ているものであること）

14

□

9

社名、代表者役職・氏名、本社所在地、事業概要、従業員数、サポーターを設置する事
業所の名称・所在地が確認で設置事業所が登録申請者の事業所であり、その きるものであること（様式は。
名称、所在地、一定の経済活動を行っているこ 自由）
例）会社案内、パンフレット、とがわかる書類
ホームページの該当部分等※従業員数の記載がない場合は、提出日現在の数を余白に補記すること。

―

□

―

※1 職場内障害者サポーター事業実施要領第８号様式「職場内障害者サポーター支援報告書」のこと※2 同一年度内において奨励金の支給を申請し、すでに当該書類を提出している企業等は、申請日時点で発行日から 3 か月以内のものであれば写しでも可※3 都税の納付義務を有しない企業等はそれが分かる書類を提出
5

≪申請書類提出先≫〒102-0072
公益財団法人※郵送する場合は、必ず追跡可能な方法で送付してください。

東京都千代田区飯田橋 3-10-3
東京しごと財団

総合支援部

東京しごとセンター８階
障害者就業支援課 雇用促進係

TEL (03)5211-2303≪書類を持参する場合の受付時間≫
平日の 9 時～12 時、13 時～17 時６支給の決定・支給方法(１)支給の決定
財団が支給申請書を受領後、必要な審査を経て奨励金の支給又は不支給を決定します。支給の場合は「職場内障害者サポーター設置奨励金支給決定通知書」（第２号様式）を、不支給の場合は「職場内障害者サポーター設置奨励金不支給決定通知書」（第３号様式）を支給申請者に通知します。
(２)支給方法
奨励金の支給を決定した申請者には、支給申請書を受理した日が属する月の翌月末日までに、申請者が指定する金融口座への振替（振込）により支給します。

７

支給申請の変更・撤回

支給申請から支給決定通知書を受領するまでの間に申請内容の変更又は申請の撤回をするときには、事前に財団へお問合せください（03-5211-2303）。
また、すでに支給決定通知を受けた場合でも、支給決定の内容と支給申請の内容に相違があるとき、又は支給申請の撤回をするときには支給決定通知書受領後 7 日以内に「職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請変更・撤回届出書」(第 4 号様式)を財団へ提出し、支給の変更又は撤回をしてください。

８ 支給決定の取消し、奨励金の返還（１）支給決定の取消し支給申請者が以下に該当する場合は、奨励金の支給決定を取り消します。支給決定を取り消す場合
は「職場内障害者サポーター設置奨励金支給決定取消通知書」（第６号様式）を支給申請者に通知します。
①重大な法令違反を犯した場合又は虚偽その他不正な手段により奨励金の支給決定を受けた場合②登録に関する誓約書の内容に反する場合、虚偽の申告であることが判明した場合③奨励金の支給に関する誓約書の内容に反する場合、虚偽の申告である場合④奨励金支給申請変更・撤回届出書の提出があり、その理由等から奨励金の支給決定を取り消すことが適当と認められる場合（２）奨励金の返還
奨励金の支給後に支給決定を取り消した場合は、受給者に対して期限を定めて返還を請求します。
その際は、奨励金を受給した日から返還の日までの日数に応じ、当該奨励金の額につき、年 10.95 パ
6

ーセントの割合で算出した違約加算金を財団に納付していただきます。
また、受給者が定められた納期日までに違約加算金を含む奨励金を納付しなかった場合は、納期日の翌日から実際の納付日までの日数に応じ、その未納付額につき年 10.95 パーセントの割合で計算した延滞金を財団に納付していただきます。

7

各種様式

記入例・記入上の注意点等（第１号様式）年

公益財団法人東京しごと財団 理事長殿日

提出日（郵送の場合は発送日）を記入

所
印鑑証明書どおりに記入

月

在法

地

人 名 称

印鑑登録がされている代表者印を押印

代表者役職・氏名印

職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請書兼請求書
職場内障害者サポーター設置奨励金（以下「奨励金」という。
）について、下記のとおり申請いたします。
【法人名称】【所在地】【事業内容】

記

本社情報を記載

１

企業等情報

法 人 名 称所

在株式会社 飯田橋しごとサービス

地

事 業 内 容〒〇〇〇―〇〇〇【常時雇用する労働者数】

東京都千代田区飯田橋〇―〇・申請日（提出日）当日の雇用保険の常時雇用する労清掃業

働者数を記載奨励金申請日現在

労☑中小企業(300人以下)

２働者数

サポーター設置事業所

・該当する企業規模を選択

250 人

常時雇用する□大企業□特例子会社【設置事業所】【設置事業所所在地】

情報【雇用保険適用事業所番号】【サポーター氏名】

設 置 事 業 所

新宿営業所

設 置 事 業 所〒〇〇〇―〇〇〇

サポーター登録申請書どおりに記入

所
在地
東京都新宿区西新宿〇―〇【サポーター氏名】
雇用保険適用事業所番号〇〇〇〇―〇〇〇〇〇〇―〇
連名登録した場合は、すべてのサポーターの情報を記入
サポーター氏名

新宿 はじめ・千代田 あおい

上記設置事業所における、奨励金申請実績□あり(登録番号年度) ☑なし（今回が初めて）サポーター又は被支援者が、上記企業内における支援活動により過去に本事業の奨励金の対象となっていないことを確認した。
３

Ｔ〇〇〇〇〇〇☑確認済※1※1 過去に実績がある場合は、奨励金の申請はできません。

支給申請・請求額【奨励金受給履歴】＜内訳＞ 中小企業 24万円

240000円

・同事業所における奨励金申請履歴の有無を12万円
選択（『あり』の場合は申請年度を記入）。
※この度申請するサポーターまたは被支援者が過去に奨励金の対象となっていないことを確認してください。

大企業・特例子会社

４ 奨励金申請手続き 担当者
ふ り が な
担 【奨励金申請手続き
当 者 名担当者】

部署・役職

Ｔ 奨励金申請担当者の名前を記入
Ｅ Ｌ
備※担当者宛てに書類に関する問合せや通知書等考欄の送付をいたします。
※サポーターが担当者になることも可能です。

8

提出前に以下の書類が揃っているか今一度確認すること※不備・不明点がある場合はお問い合わせいたします。

５ 必要書類一覧（チェックリスト）
提１

２
３４

出書

類

部数

職場内障害者サポーター設置奨励金支給申請書兼請求書(（職場内障害者サポーター設置奨励金支給要綱第１号様式）

職場内障害者サポーター設置奨励金口座振替依頼書（職場内障害者サポーター設置奨励金支給要綱 第１号様式別紙２）

本様式

職場内障害者サポーター支援報告書 ※１（職場内障害者サポーター事業実施要領第8号様式）

１部
１部
１部

個人事業主の場合：
個人事業の開廃業等届出書の写し
住民票の写し又はそのコピー

各１部

６

印鑑登録証明書 ※２

１部

７

法人の場合：
都税(法人事業税と法人都民税)の納税証明書若しくはその写し、又は領収書の写し 地方税ポータルシステム（eLTAX）※３

考

職場内障害者サポーター設置奨励金の支給申請に関する
１部
誓約書（職場内障害者サポーター設置奨励金支給要綱第１号様式別紙１）

法人の場合：
登記事項証明書又はその写し
５

１部

備

被支援者が複数の場合
は、人数分を提出発行日から3か月以内のもの
住民票の写し又はそのコ
ピーは、発行日から3か月以内のもの

発行日から３か月以内のもの
申請時点で直近の納期１部が到来しているもの

で納付の場合は「納付完了通知」

個人事業主の場合：を印刷し提出可
個人事業税と住民税の納税証明書若しくはその写し、又は領収書の写し

各１部

８

被支援者の障害者手帳等の写し（被支援者から障害者手帳等の写しを提出することの同意を得ているものであること）

１部

９設置事業所が登録申請者の事業所であり、その名称、所在地及び一定の経済活動を行っていることが分かる書類

１部

申請時点で直近の納期が到来しているもの※１ 職場内障害者サポーター事業実施要領第17条に定める職場内障害者サポーターによる支援活動の終了報告で提出する書類と同じ書類。
※２ 同一年度内において職場内障害者サポーターの奨励金の支給申請を行い、既に当該書類を提出している企業等は写しでも可。
※３ 都税の納付義務を有しない企業等はそれが分かる書類を提出【財団摘要欄】 収受日：

年

月日
【財団摘要欄】

支給番号

Ｓ記入不要

9

（第１号様式別紙１）

奨励金支給申請書兼請求書と日付を揃えること

年
公益財団法人東京しごと財団 理事長

奨励金支給申請書兼請求書（印鑑証明書）と表記を揃え

月日

殿所
法在地

印鑑登録がされている
代表者印を押印

人 名 称ること

代表者役職・氏名印

職場内障害者サポーター設置奨励金の支給申請に関する誓約書
職場内障害者サポーター設置奨励金（以下「奨励金」という。
）の支給申請にあたり、下記の事項について誓約いたします。
記
１

本奨励金に関し提出する書類の内容に虚偽又は事実との相違がないこと、書類の写しはすべて原本と相違ないこと。
２

支給申請日において、次の各号に掲げる事項の一に該当しないこと（ただし、会社更生法（平成14年法律第154号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法（平成11年法律第225号）に基づく再生手続開始の申立てを行っており、事業活動を継続する見込みがある場合は除く）。
（１）会社更生法に基づく更生手続開始の申立てをした企業等又は更生手続きの開始決定を受けた企業等（２）民事再生法に基づく再生手続開始の申立てをした企業等又は再生手続きの開始決定を受けた企業等（３）破産法（平成16年法律第75号）に基づく破産の申立てをした企業等又は同破産宣告手続きの開始決定を受けた企業等（４）会社法（平成17年法律第86号）に基づく特別清算の開始等経営状況が不健全であることが明らかになった企業等
３

支給決定日以前において上記２に該当したときは、その旨をすみやかに申し出ること。また、この事由によって奨励金の不支給決定、又は支給決定の取消しを受け、かつ奨励金の返還等を求められたときは、これに異議なく応じること。
４

奨励金の支給決定の取消しを受けたときは、これに異議なく応じること。

５

奨励金の支給が決定した後、この誓約に虚偽又は事実との相違等があり、奨励金の支給決定の取消しを受け、かつ奨励金の返還等を求められたときは、これに異議なく応じること。

10

奨励金支給申請書兼請求書と日付を揃えること（第１号様式別紙２）
年
公益財団法人東京しごと財団 理事長

殿奨励金支給申請書兼請求書

所（印鑑証明書）と表記を揃え

法

在地

月日

印鑑登録がされている
代表者印を押印

人 名 称ること

代表者役職・氏名印

職場内障害者サポーター設置奨励金口座振替依頼書
職場内障害者サポーター設置奨励金の支給につきまして、下記の口座への振替を依頼いたします。
口座区分１

法人口座２ 個人口座
銀

振 込 先

預金種目

口座名義

△△

行・信用金庫
・信用組合
・
農協

普通預金
・当座預金
・
そ の 他（店・〇〇口座番号

支店・その他（Ｎｏ）

1111111）

フ リ ガ ナ ※カ）イイダバシシゴトサービス

口座名義人氏名

株式会社 飯田橋しごとサービス

口座名義人住所（所 在 地）〒000-0000
東京都千代田区飯田橋 0-0-0※

預金通帳等の表紙裏面に記載されている「カナ口座名義人名」を正しく転記すること

振込手続きにはフリガナが必要となりますので、必ず記入してください。

11

被支援者が複数の場合は被支援者１名につき１枚提出すること

奨励金支給申請書兼請求書と日付を揃えること（第８号様式）年月日

公益財団法人東京しごと財団 理事長 殿
所在地

奨励金支給申請書兼請求書

自 署 の 場 合：代表者自筆（印鑑証明書）と表記を揃え

記名・押印の場合：印鑑登録がされている

法 人 名 称ること

代表者印を押印

代表者役職・氏名（自署又は記名・押印）

職場内障害者サポーター支援報告書【サポーター氏名】
連名登録した場合は、すべてのサポーターの情報を記入

１

職場内障害者サポーター

法 人 名 称株式会社

サポーター氏名

新宿２

飯田橋しごとサービス

はじめ・千代田あおい

設 置 事 業 所

新宿営業所

登Ｔ〇〇〇〇〇〇

録番号

支援活動の結果

支援期間

令和○年 2月19日～ 令和○年 8月18日の 6 か月

支援員訪問

訪問回数 ６回

フォローアップ研修受講日
被 支 援 者支 援 計 画概要

訪問日（2/28、3/26、4/25、5/30、6/26、7/25）
令和○年 5月 18日（名字のみカタカナ記入）タナカ□未受講
計 1人中/1人目

支援計画書に記載した現状での課題、被支援者や企業の今後の目標、目標を達成するためにサポーターが行うとした支援内容を簡潔に記載

目標達成度
支援計画の内容から見た達成度を記載

・成

備

果考欄
※運営事務局から送付される「職場内障害者サポーター支援終了報告書」の内容と相違がないようにすること

12

３
雇

【所定労働時間】
提出時の状況を選択

被支援者の定着状況
用日

9月 1日

令和 〇年

所定労働時間□週１０時間以上２０時間未満 ☑週２０時間以上

支援終了時☑支援活動終了日現在 在職□離職（離職日：年

月

１か月

2か月

3か月

4か月

5か月

6か月

2月19 日～
3月18 日

3月19 日～
4月18 日

4月19 日～
5月18 日

5月19 日～
6月18 日

6 月 19 日～
7 月 18 日

7 月 19 日～
8 月 18 日

※〇

〇

〇

〇

〇

〇

実績/予定（％）

100％

99％

99％

100％

100％

100％

実績(時間)①116②115.75③115時間20分

116116116予定(時間)

116

116

116

116

116

116

支 援 期 間判

備定考日欄

※判定は、勤務実績が予定時間の８割以上の場合は〇とし、８割未満は×とする。

【支援期間】※運営事務局から送付される「職場内障害者サポーター支援終了報告

支援開始日から１か月ずつ記入。支援書」の内容と相違がないようにすること

期間を延長した場合は併せてその期間を記入。

【実績（時間）および 予定（時間）】例①116 時間

⇒ 116

②115 時間 45 分 ⇒ 115 時間 45 分または 115.75③115 時間 20 分 ⇒ 115 時間 20 分
（時間表示で割り切れない場合は時間分単位で記入）【判定 および 実績/予定（％）】・実績÷予定。小数点以下切り捨て。
・80％以上の場合判定欄を〇とする
例①116 時間／116 時間＝100％②115.75 時間／116 時間＝0.9978≒99％③115 時間 20 分／116 時間（＝115×60 分＋20 分／116×60 分）＝6920 分／6960 分＝0.9942≒99％※判定欄に〇が６個あることが奨励金支給要件の１つです。

13

「障害者手帳等の写し」添付欄『

障害者手帳等の写しをここに添付してください。

』

職場内障害者サポーター設置奨励金の申請のため、障害者手帳の写し又は医師の診断書、意見書等の写しを提出することに同意します。
被支援者本人同意欄【被支援者本人同意欄】
被支援者が複数名の場合は、全員分自筆又は押印すること
押印の場合：シャチハタ不可
署名の場合：姓名、姓のみ、名のみいずれも可14佐藤
田中
印又は署名