清水町告示第17号
令和５年度清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給事務実施要
綱を次のように定める。
令和６年３月６日
清水町長 関 義弘
令和５年度清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給事務実施要綱（目的）
第１条 この要綱は、「デフレ完全脱却のための総合経済対策」（令和５年11月２日閣議決定）に盛り込まれた住民税均等割のみ課税世帯への加算給付金の支給事務を実施するに当たり、必要な事項を定める。
（定義）
第２条 令和５年度清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金（以下「均等割のみ課税世帯臨時追加給付金」という。）は、前条の目的を達するために、
清水町（以下「町」という。）において贈与される給付金をいう。
（支給対象者）
第３条 均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給対象者は、令和５年12月１日（以下「基準日」という。）において、清水町の住民基本台帳に記録されている者（基準日以前に、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第８条の規定により住民票を消除されていた者で、基準日において、日本国内で生活していたが、いずれの市町村の住民基本台帳にも記録されておらず、かつ、基準日の翌日以後初めて清水町の住民基本台帳に記録されることとなったものを含む。）であって、同一の世帯に属する者全員が、地方税法（昭和25年法律第226号）の規定による令和５年度分の市町村民税（同法の規定による特別区民税を含む。以下同じ。）所得割が課されていない者又は所得割が課されていない者と均等割が課されていない者で構成された世帯（以下「市町村民税均等割のみ課税世帯」という。）の世帯主とする。
２ 前項の規定にかかわらず、市町村民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成される世帯（青色事業専従者及び事業専従者を含む。）及び租税条約による免除の適用の届出によって市町村民税均等割が課されていない者を含む世帯は、支給要件を満たさないものとする。

（支給額）
第４条 前条の規定により支給対象者に対して支給する均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の金額は、１世帯あたり10万円とする。
（受給権者）
第５条 均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の受給権者は、支給対象となる世帯の世帯主とする。
（ただし、当該世帯主が基準日以降に死亡した場合において、他の世帯構成者がいる場合には、その中から新たに当該世帯の世帯主となった者（これにより難い場合は、死亡した世帯主以外の世帯構成者のうちから選ばれた者）。）
２ 配偶者やその他親族からの暴力等を理由に避難している者、児童福祉法（昭和22年法律第164号）、身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）、知的障害者福祉法（昭和35年法律第37号）及び老人福祉法（昭和38年法律第133号）に定める措置を受けた者等の特別な配慮を要する者の取扱いについては、別記のとおりとする。
（支給の方式）第６条 均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給を受けようとする者は、様式第１号の清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給要件確認書（以下「確認書」という。）の提出又は様式第２号の清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金申請書（請求書）（以下「申請書」という。）による申請により行う。
２ 確認書の提出は、郵送、町の窓口への持参又は電子申請により行い、申請書による申請に基づく支給は、次の各号に掲げる方式のいずれかにより行う。この場合、第３号に掲げる方式は、申請者が金融機関に口座を開設していないこと、金融機関
から著しく離れた場所に居住していることその他第１号又は第２号による支給が困難な場合に限り行う。
⑴ 郵送申請方式 申請者が申請書を郵送により町に提出し、町が申請者から通知された金融機関の口座に振り込む方式⑵ 窓口申請方式 申請者が申請書を町の窓口に提出し、町が申請者から通知された金融機関の口座に振り込む方式⑶ 窓口現金受領方式 申請者が申請書を郵送により、又は町の窓口において町に提出し、町が当該窓口で現金を交付することにより支給する方式（プッシュ型支給の方式）
第６条の２ 町は、前条の規定にかかわらず、令和５年度清水町価格高騰重点支援臨

時給付金支給事務実施要綱（令和５年告示第70号）による給付（以下「令和５年度
価格高騰重点支援給付金」という。）のうち令和５年度の市町村民税均等割のみ課税
世帯（市町村民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成される世帯は除く。）として支給した世帯であって、令和５年６月２日から基準日までに当該世帯に転入した者がいない世帯等、第３条第１項及び第２項に掲げる支給要件を満たすことを確認できる世帯に対し、均等割のみ課税世帯臨時追加給付金を令和５年度価
格高騰重点支援給付金の支給口座に支給する。
２ 前項による支給対象者は、様式第３号の清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯
臨時追加給付金支給通知書兼決定書による通知を受けた際、様式第４号の清水町物
価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給拒否届出書による受給の拒否又は様式第５号の清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給口
座変更届出書による支給口座の変更を申し出ることができる。
３ 前項による申出については、郵送、町の窓口への持参又は電子申請において行うことができる。
４ 町長は、別に定める日までに第２項の申出がないときは、速やかに支給を決定し、支給対象者に対し、均等割のみ課税世帯臨時追加給付金を支給する。
（代理による申請）
第７条 申請者に代わり、代理人として第６条の規定による確認書の提出又は支給の申請を行うことができる者は、原則として次の各号に掲げる者に限る。
⑴ 基準日時点での受給権者の属する世帯の世帯構成者⑵ 法定代理人（親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人）⑶ 親族その他の平素から受給権者本人の身の回りの世話をしている者等で町長が特に認める者
２ 代理人が均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の確認書の提出をするときは、確認書の委任欄への記載を、支給の申請をするときは、当該代理人は申請書に加え、原則として委任状を提出する。また、この場合、町は、公的身分証明書の写し等の提出又は提示を求めること等により、代理人が当該代理人本人であることを確認する。
３ 代理人が均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の確認書の提出をするときは、前条第３項の規定にかかわらず、郵送又は町の窓口への持参により行う。

４ 町は、代理人が第１項第１号の者にあっては、住民基本台帳により、また、同項第２号及び第３号の者にあっては、町長が別に定める方法により、代理権を確認す
るものとする。
（申請期限等）第８条 均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の申請受付開始日は、町長が別に定める日とする。
２ 第６条の規定による確認書及び申請書の提出期限は、令和６年７月１日とする。
（支給の決定）第９条 町長は、第６条の規定により確認書又は申請書（以下「確認書等」という。）
を受理したときは、速やかに内容を確認の上、支給を決定し、当該支給対象者に対し均等割のみ課税世帯臨時追加給付金を支給する。
（均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給等に関する周知等）
第10条 町長は給付金事業の実施にあたり、支給対象者の要件、申請の方法、申請受付開始日等の事業の概要について、広報その他の方法による住民への周知を行う。
（申請が行われなかった場合等の取扱い）
第11条 町長が前条の規定による周知を行ったにもかかわらず、支給対象者から第８条第２項の確認書等の申請期限までに第６条の規定による確認書の提出又は申請が行われなかった場合、支給対象者が均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給を受けることを辞退したものとみなす。
２ 町長が第９条の規定による支給決定を行った後、確認書等の不備による振込不能等があり、町が確認等に努めたにもかかわらず確認書等の補正が行われず、支給対象者の責に帰すべき事由により支給ができなかったときは、当該申請は取り下げられたものとみなす。
（不当利得の返還）第12条 町長は、偽りその他不正の手段により均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給を受けた者に対しては、支給を行った均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の返還を求める。
（受給権の譲渡又は担保の禁止）
第13条 均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供してはならない。

（委任）第14条 この要綱の実施のために必要な事項は、町長が別に定める。
附 則（施行期日）
１ この告示は、公示の日から施行する。
（準備行為）
２ この告示の規定による給付金の給付に関し必要な準備行為は、施行日前において行うことができる。

別記（第５条関係）
１ 配偶者やその他親族からの暴力等を理由とした避難事例の取扱い⑴ 以下に掲げる事例であって、かつ、⑵の申出者の満たすべき一定の要件を満たしており、その旨を申し出た場合、当該申出を行った者（以下「申出者」という。）
については、基準日時点で申出者が町に住民票が所在しない場合にも、当該申出者の均等割のみ課税世帯臨時追加給付金については、町から支給する。
ア 配偶者からの暴力等を理由に避難し、配偶者と生計を別にしている者（婦人相談所一時保護所（一時保護委託契約施設を含む。以下同じ。）又は婦人保護施設の入所者の暴力被害が、当該入所者の親族（配偶者を除く。以下同じ。）など、当該入所者が属する世帯の者が加害者であって、当該親族と生計を別にしている入所者を含む。）及びその同伴者であって、基準日において町に住民票を移していない者
イ 親族からの暴力等を理由とした避難事例で、親族からの暴力等を理由に避難している者であって自宅には帰れない事情を抱えている者⑵ 申出者の満たすべき一定の要件は、次のアからエまでに掲げる要件のいずれかを満たすものとする。
ア 申出者の配偶者に対し、配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成13年法律第31号）第10条に基づく保護命令（同条第１項第１号に基づく接近禁止命令又は同項第２号に基づく退去命令）が出されていること。
イ 婦人相談所による「配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書」（親族からの暴力を理由に婦人相談所一時保護所又は婦人保護施設に入所している者に婦人相談所により発行される「配偶者からの暴力の被害者の保護に関する証明書」と同様の内容が記載された証明書を含む。）が発行されていること。
なお、
婦人相談所以外の配偶者暴力対応機関（配偶者暴力相談支援センター、福祉事務所及び市町村における配偶者暴力相談支援担当部署）や行政機関や関係機関と連携してＤＶ被害者支援を行っている民間支援団体（婦人保護事業委
託団体、地域ＤＶ協議会参加団体、補助金等交付団体）が発行した確認書も、
上記証明書と同様のものとして取扱う。
ウ 基準日の翌日以降に住民票が居住市町村へ移され、住民基本台帳事務処理要領（昭和42年自治振第150号等自治省行政局長等通知）に基づく支援措置の対象となっていること。
エ アからウに掲げる場合のほか、申出者と住民票上の世帯との間に生活の一体性がないと認められる場合※ 婦人保護施設等に申出者が児童とともに入所している場合で、申出者の配偶者に対して当該児童への接見禁止命令が発令されている場合など、当該取扱いの趣旨を踏まえ、明らかに申出者と住民票上の世帯との生計が同一ではないと判断することができる場合を含む。
２ 措置入所等児童の取扱い
基準日において、以下の⑴から⑹までのいずれかに該当する児童（児童（基準日時点で満18歳に満たない者をいう。以下同じ。）及び児童以外の者（基準日時点で原則として満22歳に達する日の属する年度の末日までにある者（疾病等やむを得ない事情による休学等により、当該年度の末日を越えて在学している場合を含む。））及び⑹における母子生活支援施設の入所者を含む。以下同じ。）については、町における申請・受給権者とする。
⑴ 児童福祉法（昭和22年法律第164号）第27条第１項第３号の規定により同法第６条の３第８項に規定する小規模住居型児童養育事業を行う者又は同法第６条の４に規定する里親に委託されている児童（保護者（児童福祉法第６条に規定する保護者をいう。⑵において同じ。）の疾病、疲労その他の身体上若しくは精神上又は環境上の理由により家庭において児童を養育することが一時的に困難となったことに伴い、２月以内の期間を定めて行われる委託をされている児童を除く。）⑵ 児童福祉法第27条第１項第３号の規定により入所措置が採られて同法第42条に規定する障害児入所施設（以下「障害児入所施設」という。）に入所し、若しくは同法第27条第２項の規定により同法第６条の２の２第３項に規定する指定発達支
援医療機関（以下「指定発達支援医療機関」という。）に入院し、又は同法第27条
第１項第３号若しくは第27条の２第１項の規定により入所措置が採られて同法第37条に規定する乳児院、同法第41条に規定する児童養護施設、同法第43条の２に規定する児童心理治療施設若しくは同法第44条に規定する児童自立支援施設（以下「乳児院等」という。）に入所している児童（当該児童心理治療施設又は児童自立支援施設に通う者、２月以内の期間を定めて行われる障害児入所施設への入所又は指定発達支援医療機関への入院をしている者及び保護者の疾病、疲労その他

の身体上若しくは精神上又は環境上の理由により家庭において児童を養育することが一時的に困難となったことに伴い、２月以内の期間を定めて行われる乳児院等への入所をしている児童を除く。）⑶ 身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第18条第２項若しくは知的障害者福祉法（昭和35年法律第37号）第16条第１項第２号の規定により入所措置が採られて障害者支援施設（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号。）第５条第11項に規定する障害者支援施設をいう。）又はのぞみの園（独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法（平成14年法律第167号）第11条第１号の規定により独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設をいう。）に入所している児童（２月以内の期間を定めて行われる入所をしている者を除き、18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のみで構成する世帯に属している者に限る。）⑷ 生活保護法（昭和25年法律第144号）第30条第１項ただし書の規定により同法第38条第２項に規定する救護施設、同条第３項に規定する更生施設若しくは同法第30条第１項ただし書に規定する日常生活支援住居施設に入所し、又は売春防止法（昭和31年法律第118号）第36条に規定する婦人保護施設に入所している児童（２月以内の期間を定めて行われる入所をしている者及び一時保護委託がされている者を除き、18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のみで構成する世帯に属している者に限る。）⑸ 児童福祉法第25条の７第１項第３号の規定により同法第６条の３第１項に規定する児童自立生活援助事業における住居に入居している児童等（２月以内の期間を定めて行われる入所をしている者を除き、児童以外の者にあっては、同法の規定及び「社会的養護自立支援事業等の実施について」により、入居している者に限る。）⑹ 児童福祉法第23条第１項の規定により同法第38条に規定する母子生活支援施設に入所している者（２月以内の期間を定めて行われる入所をしている者を除く。）
３ 入所措置等が執られている障害者・高齢者の取扱い
以下の⑴又は⑵のいずれかに該当する「措置入所等障害者」及び「措置入所等高齢者」（以下「措置入所等障害者・高齢者」という。）であって、基準日において、町の住民基本台帳に記録されている者については、町における申請・受給権者とする。

ただし、町で入所等の措置を講じ、措置入所等担当課から給付金担当課に対して、施設所在市町村に住民票を移していない措置入所等障害者・高齢者に関する情報提供が行われた場合、当該措置入所等障害者・高齢者に支給する。
⑴ 「措置入所等障害者」とは、身体障害者福祉法（昭和24年法律第283号）第18条
第１項若しくは第２項又は知的障害者福祉法（昭和35年法律第37号）第15条の４若しくは第16条第１項第２号の規定による措置が執られている者（措置が執られている者には、措置施設入所者や措置入所に準ずるものとして措置権者が適当と認める者（成年後見人、代理権付与の審判がされた保佐人及び代理権付与の審判がされた補助人が選任されている者等を含む。）を含む。以下同じ。）（２月以内の期間を定めて行われる入所等をしている者を除く。）⑵ 「措置入所等高齢者」とは、老人福祉法（昭和38年法律第133号）第10条の４第１項及び第11条第１項の規定による入所等の措置等が執られている者（２月以内の期間を定めて行われる入所等をしている者を除く。）
４ ホームレス等の取扱い
居住が安定していないいわゆるホームレスの者や事実上ネットカフェに寝泊まりしている者であって、いずれの市区町村の住民基本台帳にも記録されていない者について、基準日の翌日以降、町の住民基本台帳に記録されたときは、町における申請・受給権者とする。
５ 無戸籍者の取扱い
現に住民基本台帳に記録されていない者であって、自己又はその未成年の子等が無戸籍であると町に申し出た者について、法務局等において無戸籍者として把握していることを町長が相当と認めるときは、町における申請・受給権者とする。

様式第１号（第６条関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）（表面）
世帯主氏名

発行日

現住所

清水町長 関 義弘

電子申請識別番号

清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給要件確認書
清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給要件確認書について、あなたの世帯は
令和５年度住民税課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、以下のとおり支給予定額をお知らせします。以下の内容を確認して、令和６年７月１日までに、この確認書を返送してください。
期限までに手続きがない場合は、給付を辞退したと見なされますので、ご注意ください。
支 給 方法

口座振込

支確認書が役場に到着（受理）した日から３～４週間後

給日

支 給 口 座支

給額

１００，０００円※ 振込用の口座番号（ 通帳見開き下部に記載）を印字しています■世帯主の方が下記を確認し、記入してください。
・世帯全員が住民税所得割が課されず、うち少なくとも一人が住民税均等割のみ課税に該当する世帯が支給対象となります。
・住民税均等割が課税されている者の扶養親族等のみで構成される世帯は支給対象となりません。
・租税条約による住民税の免除を届け出ている方がいる場合は、支給対象となりません。
・既に他市区町村で給付を受けている場合は、支給対象となりません。
・確認内容が誤っている場合は給付金の返還を求める場合があります。
住民税の取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、ご両親やお子さま等、ご家族に確認してください。
・上記の回答期限までに返信がない場合及び返送した書類に不備があり市区町村が定める期限までに必要な修正が行われない場合、市区町村は本給付金の支給を辞退したとみなします。
・本給付金を受給しない場合は、右欄に×印をご記入ください。

【 私の世帯は給付金を受給しません □ 】□ 上記について、相違ないことを確認し、下記に署名します。 （ □にチェック をし、下記を記入してください。）
世帯主氏名

確認日 令和年月

日 連絡先電話番号記載された口座を既に解約しているなどの理由で上記口座とは異なる口座への振込みを希望する場合や、
上記口座欄が空欄の場合には、以下の欄に記入してください。
＊＊＊＊＊【本給付金の振込口座を変更（又は上記口座が空欄）の場合は、下記から選択してください】＊＊＊＊＊□ ①世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。（通帳等の写しは不要）※ この選択肢は事前にマイナポータル等でマイナンバーカードを使って、国に公金受取口座を登録している場合のみ選択してください。

□ ② 下記の現に使用している世帯主（申請者）名義の口座への振込を希望します。（通帳等の写しは不要）□ 下水道料引落口座□ 住民税等の引落口座□児童手当等の受給口座 （希望する場合はいずれか１つをチェック）※ この口座への振込を希望する場合、当該口座の確認について、関係部局に照会することを承諾します。

□ ③ 下記の口座への振込を希望します。【必ず裏面に本人確認資料と口座番号が確認できる通帳等の写しを貼付してください】【受取口座記入欄】※下欄に記載の上、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。

金融機関名

支店名

分類

1.銀行 4.信連 7.信漁連
2.金庫 5.農協

本･支店
本･支所

3.信組 6.漁協

出張所

金融機関番号

口座番号

口座名義(カナ)※右詰めでお書きください※通帳の表記に合わせてください

1. 普通
2. 当座

店番号

通帳記号

ゆうちょ銀行

6桁目がある 場合は※欄にご記入ください

ゆうち ょ銀行を 選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュ
カ ードに記載された記号・番号を ご記入ください。

1

0

通帳番号

口座名義(カナ)※右詰めでご記入ください※通帳の表記に合わせてください※（注）金融機関で口座が作れない等、どうしても口座による受取りができない方は清水町福祉介護課地域福祉係＜物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金担当＞（電話０５５ー９８１－８２０７）にお問い合わせください。

代理人が確認する場合は、裏面の代理確認（受給）に記入してください。

様式第１号（第６条関係）（裏面）【代理確認・受給を行う場合】
代
理
人

フリガナ
代理人氏名

申請者との
関係

大正 ・ 昭和 ・ 平成年月日
日中に連絡可能な電話番号
署名

上記の者を代理人と認め、
本給付金の

代理人住所

代理人生年月日

確認・請求を委任します。

〔 確認・請求及び受給 〕 ←法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。
受給

（

）

世帯主氏名

振込先金融機関口座確認書類※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し（表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合は、表面の下の方に記入した振込を希望する口座の確認書類を提出してください）

本人（代理人）確認書類※マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の写し（いずれか１つ）※代理による場合は、本人及び代理人の本人確認書類を添付

表面の上の方に記載の口座以外の口座への振込を希望される場合
又は 代理人が確認（受給）する場合 には提出してください様式第２号（第６条関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）（表面）清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
清水町長 宛て
令和５年度清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金について
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏

生年月日

名

現

住

所

大正・昭和・平成年

２．申請者が属する世帯の状況

日

月

電話

（

）

※令和５年１２月１日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和５年１月１日時点の住所が「清水町外」の方は、令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税（非課税）証明書
写し又は納税通知書の写しを添付してください。（16歳以上の該当者全員）※住民税課税（非課税）証明書写し又は納税通知書の写しの添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）
氏

1

個人番号
申請者との
続柄

名

の住所を記載

本人

(申請者)

2

月

日

月

日

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税□現住所と同一

□非課税

□異なる

□均等割のみ課税

月

日

月

日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支店名
本・支店
本・支所
出張所

5.農協
6.漁協
7.信漁連

金融機関コード

口座番号

分類（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

支店コード

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上
またはキャッシュカードに記載された記号・番号を御記入く 1
ださい。

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入ください
※

□未申告

□未申告

□未申告

□未申告

年

大・昭・平・令金 融 機 関 名

□未申告

年

大・昭・平・令

5

□非課税

□異なる

年

大・昭・平・令4□現住所と同一

年

大・昭・平・令3

令和５年度
住民税課税状況（確認してﾁｪｯｸ）

現住所と令和5年1月1日
異なる場合には令和5年1月1日時点
時点の住所が異なる

生年月日

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めで御記入ください。）※通帳の表記に合わせてください。

※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、

清水町福祉介護課地域福祉係＜物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金担当＞（電話055-981-8207）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認・ご記入ください

様式第２号（第６条関係）（裏面）【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
令和５年度物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給要件（※）に該当します。

①※ 給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯全員が「令和５年度町県民税が均等割のみ課税」もしくは世帯全員が「令和５年度町県民税が均等割のみ課税」の人と「令和５年度町県民税が非課税」の人のみで構成されている世帯である。
イ 世帯の全員が、令和５年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税の申告が必要であるにも関わらず未申告である者はいません。
既に物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給を受けた世帯ではありません。また、他市町村において、今回③ と同等の給付金を受給した世帯ではありません。

物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、町が必要な住民基本台帳情④ 報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

この申請書は、町において支給決定をした後は物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の請求書として取り扱いま⑥ す。

町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年７月１日まで⑦ に、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金が支給されないことに同意します。
物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合⑧ や支給要件に該当しないことが判明した場合には、物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金を返還します。

提出書類

清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書） ※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

（「現住所と令和５年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和５年度住民税課税（非課税）証明書』の写し（コピー）又は、令和５年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行した『令和５年度住民税納税通知書」の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

下記に署名の上、同封の返信用封筒に上記提出書類を入れて、返信してください。

本申立ての内容に相違ありません。
令和

年

月

日

申請者氏名

様式第３号（第６条の２関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）
第

号

世帯主氏名
現住所

発行日

清水町長

関

義弘

清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給通知書兼決定書
町では、国の経済対策による方針に従い、電力やガス、食料品などの価格高騰により、特に家計への影響が大きい住民税均等割のみ課税世帯に対して、給付金の支給を開始します。
本通知に基づき本給付金の支給を受ける方は、特に申請等の手続きは必要ありません。

支給日に下記口座へ１０万円を支給いたします。
令和５年度清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給日・支給口座
支 給 方 法

口座振込

支

令和

給

日

年

月

日

支 給 口 座支

給※額

１００，０００円

表示の支給口座は、令和５年度清水町価格高騰重点支援臨時給付金（３万円給付）の振込口座です。

■ 下記事由に該当する場合は、令和 年 月 日まで（必着）に、同封の返信用封筒で手続をお願いします。
①

振込口座を上記口座から変更したい場合※世帯主名義の口座に限ります。

・ 同封の清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給口座変更届出書に必要事項を記入してください。
・ 同封の価格高騰重点支援給付金支給口座変更届出書に必要事項を記入してください。
（申請書裏面の記入例を参考にしてください。）
・ 受取口座を確認できる書類の写し（通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・・同封の価格高騰重点支援給付金支給口座変更届出書に必要事項を記入してください。
口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を御用意ください。）
・ 届出者本人確認書類の写し（届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）を御用意ください。）
・ 上記のものを同封の返信用封筒に入れ、速やかに返送してください。
※ 振込口座を変更する場合、口座情報をいただいてから、振込までに１か月程度かかる見込みですので、御了承ください。
②

本給付金の給付を拒否する場合

・・ 同封の清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給拒否届出書に必要事項を記入してください。
同封の価格高騰重点支援給付金支給口座変更届出書に必要事項を記入してください。
（申請書裏面の記入例を参考にしてください。）
・ 届出者本人確認書類の写し（届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をいずれか１つ、御用意ください。）
・ 上記のものを同封の返信用封筒に入れ、速やかに返送してください。
上記申請手続きは郵送でなく、電子申請でも手続きが可能です

電子申請用識別番号

口座変更の手続き、給付拒否の手続きは、郵送でなく電子申請でも可能です。
詳しくは、同封の電子申請の御案内を御覧ください。
本給付金に関する注意事項
この給付金は低所得世帯を対象とした給付金のため差押禁止及び非課税の対象となります。

【お問い合わせ先】
清水町役場
福祉介護課地域福祉係
物価高騰対応均等割のみ
課税世帯臨時追加給付金担当

電話 ０５５－９８１－８２０７

様式第４号（第６条の２関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）【ご注意ください】

この書類を提出すると、「清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金（１０万円給付）」を受け取ることができなくなります。
給付を受ける場合は、本書類は提出しないでください。
清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給拒否届出書

清水町長 宛て1

私は、「令和５年度清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金（１０万円給付）」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。

2

本届出により、「令和５年度清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金（１０万円給付）」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し、提出します。

令和

年

月

日
届出者住所

届出者氏名

届出者連絡先（）

本人確認書類添付箇所※

運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等、いずれか一つの写し

様式第５号（第６条の２関係）（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）【ご注意ください】

この書類の提出は、「清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給通知書兼決定書」に記載された「支給口座」を変更する場合のみ提出が必要です。
通知された支給口座に給付を受ける場合は、本書類は提出しないでください。

清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給口座変更届出書
清水町長 宛て
私は、「令和５年度清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金」の支給口座について、下記口座に変更したいため、下記のとおり届出します。
１．届出者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）

氏

生年月日

名

現

住

所

明治・大正・昭和・平成・令和

年

月

日

電話

（

）

※下欄の事項に誓約・同意の上、届出します。

２．新規振込先指定口座（原則、１．の届出者（世帯主）本人名義の口座に限る。）（チェック欄（□）に『✓』を入れてください。）□ ア 指定の金融機関口座への振込みを希望※振込先金融機関口座確認書類を添付してください。（下欄を確認してください。）【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

支店

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

口

名

分類

本・支店
本・支所
出張所

1普通

座

番

口 座 名 義（フリガナのみ）

号（ 右詰め でお書きください 。）※「１．届出者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

2当座
金融機関コード

支店コード※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）を御記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないでください。

□ イ 窓口での現金支給を希望※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。

【誓約・同意事項】 （チェック欄（□）に『✓』を入れてください。）□

届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年７月１日までに、町が届出者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。

提出書類□ 『清水町物価高騰対応均等割のみ課税世帯臨時追加給付金支給口座変更届出書』（本書）※ 必要事項を御記入ください。

□ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を御用意ください。

□ 『届出者本人確認書類の写し（コピー）』※ 届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー） を御用意ください。

上記提出書類を返信用封筒に入れ、令和年月日まで（必着）に提出してください。