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編入学小論文１（医学部医学科）

注 意事項

1. 試験開始の合図があるまで、この問題冊子を開いてはいけません。
2. 問題冊子は 1 冊（7 頁）、解答用紙は 3 枚、下書用紙は 3 枚です。落丁、乱丁、印刷不鮮明の箇所等がある場合には申し出てください。
3. 氏名と受験番号は解答用紙の所定の欄に記入してください。
4. 解答は指定の解答用紙に記入してください。
(1) 文字はわかりやすく、横書きで、はっきり記入してください。
(2) 解答の字数に制限がある場合には、それを守ってください。
(3) ローマ字、数字を使用するときは 2 文字で 1 字とカウントしてください。
5. 解答用紙は持ち帰ってはいけません。
6. 問題冊子と下書用紙は持ち帰ってください。

1

以下の文章を読んで、問 1～問 4 に日本語で答えなさい。ただし、本文中に使用されている英単語についてはそのまま使用してよい。*1～*6 の語句には文末に注釈があります。

がん治療にあたる医療者は、がん患者やその家族に対して、病状を告げること、および、その後の方針について話し合うことを日常的に行っているが、多くの場合、それぞれの医療者の経験に基づいた手法が用いられている。そして経験豊かな医療者は、真心をこめれば、相手に気持ちが伝わり、よい意思決定ができると信じている。はたして、それは本当なのだろうか？
一定の期間、がん治療に携わっている医療者は、十分に丁寧に説明したつもりでも、患者にわかってもらえなかったり、予想外の返答をされることをしばしば経験する。
しかし、多くの医療者はそれが偶然のこと、すなわち相手（患者や家族）が（理解力が）悪かったと片づけてしまっていて、そこに一定の理由があることに目を向けないことが多い。
インフォームド・コンセント（以下、IC）とは、日本語で「説明と同意」と訳されている。きちんとした説明を丁寧に行い、同意を得なさいという意味である。IC の概念が普及する前の、かつての医療者と患者の関係は、「黙って俺についてこい」的なパターナリズム（父権主義）であった。医療の専門家である医師は、医療のことをよく知らない患者自身のためによりよい選択をしているので、患者はそれに従うべきだという考えである。しかし、実際には、医療者の決定は、それぞれの患者の事情や希望に十分に配慮するものではなく、時に横暴な面もあった。その反省のもとに、説明して、患者に治療法の選択権を与えるという「自律原則」を保証する方向になった。世の中に患者の権利という考え方が広まり、医療者による横暴を抑止することに貢献した、という意味で IC の普及には一定の評価ができる。
IC の導入後、患者の権利は確立される方向にあるが、一方で、説明だけして、後の意思決定は患者や家族にゆだねてしまうインフォームド・チョイスの傾向が強まってきた。しかし、この意思決定の方法は、人間は合理的に判断し、選択可能な生き物であるという考えに基づいており、その考えは伝統的な経済学理論における人間観と同じである。近年、多くの研究により、人間は必ずしも目の前にある情報を的確に処理し、より合理的に意思決定をしているわけではないことが明らかにされている。とくに医療についての知識や経験が欠如している患者やその家族が（さらに当事者であるというバイアスがある中で）合理的に考えるという前提には無理がある。
そこで、最近になり、医療者と患者の意思決定は、ともに行うべきものとして、①
共有意思決定あるいは協働的意思決定（シェアード・ディシジョン・メーキング）とい2

う概念が導入されてきた。患者やその家族は、医療の知識に明るくなく、医療者からの丁寧な説明においても、十分にその内容を理解できるわけではない。これまでの報告
では、医師による１回の十分な説明ののちに、患者が自身の病状を理解しているのはおよそ 60％であり、さらに投薬された薬剤の副作用にいたってはおよそ 4 割しか理解していないことがわかっている。このように IC の原則のもとでの患者の意思決定には大きな欠陥があるとわかりながらも、医療者は説明し、自律原則を守っていれば、説明責任を果たしたと考えて、訴訟などの難を逃れられるとしてきたのだ。
共有意思決定の概念は、知識や理解力に乏しい患者やその家族とともに、専門家として、たとえて言うならソムリエのように意思決定支援をしていこうという考え方である。共有意思決定の考え方は、人間の意思決定には様々なバイアスがあり合理性には限定があるという行動経済学の考え方と対応している。
では、実際のがん治療の現場で起こる様々な「予想外の選択」は、行動経済学の考え方を用いることでどのように理解することができるのだろうか？
（中略）
事例
看護師をしている 46 歳の女性患者が、乳がんを再発し骨転移した。A 市内の小規模な病院の病棟勤務で夜勤がある。3 年前に手術、術後放射線療法、化学療法を行い、術後にタモキシフェン（*1）内服を継続中であった。1 か月前から腰痛と左下肢に軽いしびれが出現していたが、仕事で忙しく、以前から腰椎ヘルニアも指摘されており、同じような症状を経験していたため、気にしていなかった。しかし、このところ、左下肢に力が入らなくなって、転びそうになった。
定期受診の際に、担当医に症状を伝えたところ、骨転移が疑われ、画像診断の結果、腰椎転移の確定診断に至った。この時点で左下肢はすでに軽い運動麻痺が生じており、緊急で放射線療法が必要と担当医は判断した。同時に、胸椎にも転移、左鎖骨上リンパ節転移、多発肝転移が見つかっている。
担当医は、骨転移への放射線療法とともに、全身化学療法を勧めた。家族は、夫（48歳、消防士）、長女（21 歳、私立大学生）、長男（17 歳、県立高校在学中で、来春に受験を控えている）である。夫は、夜勤が多いうえに、職場の同僚との付き合いも頻繁で、家事や子供のことは患者自身が行っている。
患者本人は、「長女は就活、長男は受験を控えているので、世話をしてやりたい」と思っている。また、生活費、住宅ローンや 2 人の教育は夫の収入だけでは捻出できないという経済的問題がある。
病状説明を行い同意のうえ、放射線療法と化学療法を行い、6 か月が経過した。肝3転移は個数、サイズともに徐々に増悪し、採血上も肝酵素上昇を認めている。最近、上腹部に内臓痛も出現している。骨転移は放射線療法を照射した部位は維持できているが、脊髄膜に播種を認めるようになった。
左下肢の軽度の麻痺はあるが、看護師の仕事は、勤務先の配慮で、外来勤務としてもらい継続していた。夫にもある程度協力してもらっているが、子供たちは患者に対する依存度が強く、患者も子供たちのことは自分でしてやりたいと責任感を持っている。
通勤は、なんとか軽自動車を運転できている。セレコキシブ（*2）およびアセトアミノフェン（*3）を内服して、中等度以上であった痛みが、半分くらいに軽減しているが、買い物なども自動車は欠かせず、満足ではない。
担当医は麻薬の導入を考えているが、患者は自動車の運転ができなくなると、生活ができなくなると考えている。担当医は、ベスト・サポーティブ・ケア（*4）を進めるべき局面と考えている。6 か月前のときには、化学療法の説明をしたものの、「治らない」病気であるという説明はしていなかった。患者が看護師なので、だいたい理解しているだろうと考えていた。しかし、患者は(②）と考えている。
一方、担当医は、患者の余命が月単位であると考えており、長男の受験まで日常生活動作が自立して行える状態を保って生存できているかはわからないと予測している。
そこで、担当医は、上記の考えを踏まえて病状説明を行った。
「全身化学療法を行ったが、病状は増悪しており、髄膜播種もあり、積極的治療の方法がない」ということを伝えた。
患者は、その説明を受けインターネットで調べたところ、東京のクリニックで第 5世代の免疫療法があることを知った。そこで外来受付に対して、そのクリニックへの診療情報提供書の発行の請求を行った。
担当医もインターネットで調べてみたところ、そのクリニックの平均的な治療法は、2 週間ごとのワクチン投与であった。1 クールにつきワクチンを 6 回投与するという。
治療費は 1 クールで 300 万円＋αであった。

がん治療に携わる医療者であれば、本事例に似た経験をした人も多いと考えられる。
その都度、「どうして？」という気持ちに医療者はなる。当初は、医療者は自身の説明の至らなさに目を向けて、落胆したり、怒りを感じたりすることが多い。そして、こういった経験を多く積んだ医療者の中には、次第に一定の割合でこういった患者がいることに慣れてきて、その仕組みを理解することをあきらめてしまう者もいる。しかし、このような医療者の落胆・怒り・あきらめは、決して患者の幸福にはつながらない。
4

本事例は、行動経済学の損失回避（*5）と呼ばれる人間の行動特性で説明することができる。がん終末期の患者にとって緩和ケアを選択することは、ある意味で損失を確定することと同じである。人は参照点からの利得や損失をもとに価値を感じると行動経済学では考えられている。現在の健康状況を参照点として考えると、がん終末期の患者は、たとえ積極的治療が失敗して大きな損失を被るとしても、1％でも健康状態を維持できる可能性があるならその選択肢を選ぶ、というようにリスク愛好的になっているのだと考えられる。これが、リスクの大きな積極的医療を選ぶことについての行動経済学的な解釈である。
また、本事例では、高額な免疫療法クリニックなどの広告に用いられている「少数の法則」や「利用可能性」によるバイアスが影響している。
小さな標本では、大きな標本に比べて極端なケースが発生した場合の平均値への影響が大きいため、極端なケースを過剰に信頼してしまう。例えば、ある医師がここ最近の当直のたびに困難な症例にあたることが続くと「彼はよく引く」と表現する。これは、少数の経験をもとに判断をしたことから生じている。その日に病院に運ばれる患者が誰で、何人いるかということと誰が当直者であるかは、偶然であり、両者の間に何の因果関係もない。より多くの期間で計測すれば、特定の担当医師と困難な症例との間に相関がないことが示せる。
利用可能性ヒューリスティック（*6）とは、すぐに手に入る情報を重視してそれだけで判断してしまうことを言う。関連した意思決定の特性として代表性ヒューリステ
ィックがある。これは、最も代表的に見える結果と人物描写が結びつくと、合理的推論ではなく他の要素を無視して、つじつまの合ったストーリーに基づいて判断してしまうことである。つじつまの合ったストーリーの大半は、必ずしも最も起こりやすいわ
けではないが、もっともらしくは見える。よく注意していないと、一貫性やもっともらしさと起こりやすさ（確率）を混同してしまう。
（中略）
実は、私たちの生活の中で、選択をしなければならない局面はたくさんある。思い返してみてほしい。私たちは 1 日を、「選ぶ」ということをせずに、終えることなどできるだろうか？「生きる」ということは、「選ぶ」ことである。とはいえ、私たちのすべての行為が能動的な「選択」をもって行われているわけではない。もし、すべての行為をあらかじめ「選択」して行わねばならないとしたら、こんなに窮屈なことはない。
「真剣に考えず、なんとなくそうしている」ことがたくさんあることに気がつくだろう。そして、その瞬間、瞬間で、実際に行った行為以外の、別の行為を行うことはできなかったか？と考えてみる。これを「他行為可能性」と呼ぶ。
私たちは、常に「他行為可能性」をはらみつつも、実際には一つの行為を行ってい5る。しかし、そこで明らかな「選択」はしていない。人間の行為の多くには「習慣」というものがあり、他にも習慣以外の「なんとなく」している行為も多くある。実は、日常生活の中には、なんとなくそうしているというヒューリスティックスによる選択があふれていて、おかげで私たちは、些末なことにはとらわれずに生活できているのである。行動経済学は新しい学問であるが、そこで扱われているのは人間本来の意思決定であり、新しく生み出されたものではない。

（大竹文雄・平井啓編著，『医療現場の行動経済学』，東洋経済新報社（2018）より，一部改変）

注釈*1

タモキシフェン：乳癌の増殖を抑える薬。

*2セレコキシブ：消炎鎮痛薬*3アセトアミノフェン：解熱鎮痛薬*4

ベスト・サポーティブ・ケア：がんに対する積極的な治療を行わず症状緩和の治療のみ行うこと*5

損失回避：利得よりも損失を大きく嫌うこと*6

ヒューリスティック：経験や先入観による直感的な意思決定のこと

6

問1

文中の下線部①について、インフォームド・コンセントにはどのような課題があり、シェアード・ディシジョン・メーキングではどのようにその課題に対応しようとするのか。本文中の言葉を用いて 180 字以内で説明しなさい。

問2

文中の②の空欄を埋める文を 120 字以内で作成しなさい。ただし、「積極的治療」という単語を含めること。

問3

もし、あなたが本事例の担当医であるとしたら、患者がよりよい意思決定をするためにどのような行動をとるべきであると考えるか。本事例の経過と問題点を要約し、要約した内容をふまえてあなたの考えを 600 字以内で説明しなさい。

問4

医療における意思決定に行動経済学の視点を取り入れることの是非について、立場を明らかにした上であなたの意見を 200 字以内で説明しなさい。

（以下7余白）

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編入学

小論文 2
（医学部医学科）

注 意事項

1． 試験開始の合図があるまで、この問題冊子を開いてはいけません。
2． 問題冊子は 1 冊（6 頁）、解答用紙は 4 枚、下書用紙は 4 枚です。落丁、乱丁、印刷不鮮明の箇所等がある場合には申し出てください。
3． 氏名と受験番号は解答用紙の所定の欄に記入してください。
4． 解答は指定の解答用紙に記入してください。
(1) 文字はわかりやすく、横書きで、はっきり記入してください。
(2) 解答の字数に制限がある場合には、それを守ってください。
(3) ローマ字、数字を使用するときは 2 文字で 1 字とカウントしてください。
5． 解答用紙は持ち帰ってはいけません。
6． 問題冊子と下書用紙は持ち帰ってください。

1

以下の文章は米国の医学系雑誌の論説文です。この文章を読んで、問 1～問 4 に日本語で答えなさい。*のついた単語には文末に注釈があります。

Public health institutions have long walked the difficult line between respecting
individual freedoms and protecting society from disease threats — which has sometimes
involved restricting those freedoms. This balancing act has often been met with
contentious public debate and legal challenges. In perhaps the most famous example, thestate’s police power to protect public health was affirmed by the U.S. Supreme Court inits 1905 decision in Jacobson v. Massachusetts. The Court determined that a state maycompel vaccination, as a result compromising people’s right to bodily autonomy, for thepurpose of promoting public health — thereby upholding the community’s competingright to protect itself from deadly disease.
During the Covid-19 pandemic, negotiating such trade-offs became
substantially more complex, given a rapidly changing environment and an evolving bodyof knowledge about SARS-CoV-2. Particularly early in the pandemic, decisions affecting
personal freedoms had to be made quickly, with little opportunity for public deliberation*.
Public health authorities understandably made decisions by relying on prepandemicplanning that was based on previous experience with respiratory viruses. As thepandemic dragged on, however, the continued absence of publicized debate about these①trade-offs within public health institutions and among public health experts turned
masking into a flash point for the clash between competing rights: the right to bodily
autonomy (including the freedom to decide whether to mask) and the right to be protectedfrom the threat of Covid-19. Far too often, discussions about the implications of various
masking policies were drowned out by absolutist language on both sides of the debate,suggesting, on the one hand, that mask mandates were an unacceptable infringement* on
freedoms or, on the other, that choosing not to mask was tantamount* to choosing toharm others.
The reality is far more complex, and the all-or-nothing disputes that havepredominated during the past 2 years have obscured the difficult choices that publichealth authorities must make and the range of factors that should be weighed when
considering mask mandates. Such factors include, but aren’t limited to, the evidence forthe efficacy of masking in communities with a range of Covid-19 transmission rates, thepotential downsides of wearing a mask in various social contexts, and which groups ofpeople bear the highest risk of infection. Early in the pandemic, when Covid-19 vaccines
weren’t available, when there was limited epidemiologic* evidence to inform2

mitigation* policy, and when the risk of infection was high, it was perhaps easier for
authorities to reach decisions to implement mask mandates. Matters became more
complicated, however, as the pandemic evolved. We believe the decisions that have been
made during this later stage of the pandemic — after the introduction of highly effective
vaccines, and when the trade-off between the efficacy and the perceived harms ofmasking in public spaces was more nuanced — warrant reexamination by public healthinstitutions.
One example of public spaces affected by mask mandates are grocery stores.
For the average, healthy customer, a mask mandate may serve little purpose if
community levels of Covid-19 are low. But the risk calculation is different for cashiers
and other essential workers* in these spaces. These workers are more likely thanmembers of the general working public to be Black or Latinx, to have incomes below
200% of the federal poverty level, or to live with someone who is 65 years of age orolder. Such lower-income and marginalized racial and ethnic groups have had
disproportionately poor outcomes during the pandemic, as have older adults. In thesespaces, the benefits of mask mandates to essential workers may outweigh theinconvenience that masks pose to customers, even if community transmission levels are
relatively low. At the same time, such benefits may not outweigh the costs associatedwith engaging in frequent confrontations with customers over masking. The ability tomake these calculations, which are specific to local contexts, might obviate the need fora blanket masking policy; such nuances also suggest that the most useful role for publichealth institutions may be to provide data to support risk assessments and frameworks
that could guide decision making by relevant local leaders.
Another example of public spaces affected by mask requirements and other
Covid-related policies are local courthouses. The state has the power to compel people
to be present in courthouses as defendants, lawyers, witnesses, and jury members. Given
this power to compel, the state has a duty to protect people in these spaces. Criminal
defendants are often residing in congregate-living settings (i.e., jails), where Covid-19
outbreaks have spread quickly and with deadly consequences, and many are poor and are
members of marginalized racial groups. The state also has a responsibility to citizens
who expect their health and safety to be protected while they serve as jurors* for theirpeers.
To fulfill these responsibilities while carrying out essential functions of the legal
system during Covid-19 surges in 2020 and 2021, many courts adopted risk-mitigation
measures, including virtual court hearings, social distancing in courtrooms, lightened3trial schedules and delayed trial dates, mask mandates, and jury-service exemptions forpeople at high risk for complications of Covid-19 (or people who were particularly
fearful of Covid-19). But some of these measures may have compromised the rights ofpeople interacting with the legal system. Lightened trial schedules hinder theconstitutional right to a public trial without delay. Holding trials virtually or spreading
jurors throughout the courtroom to facilitate social distancing may make it too easy for
jurors to become distracted and may thus influence judgments. Masks may affect jurors’
perception of testimony*, thereby potentially compromising the right to a fair trial. Thereis no simple way to balance the right to health and safety with the right to equal accessto justice for people compelled to participate in the court system. The role of public healthinstitutions is to advance recommendations based on science, but decisions must
ultimately take into account a breadth of concerns, many of which may be beyond theremit of public health authorities. Public health entities shouldn’t make these judgment
calls in isolation, particularly without including local stakeholders* in the process.
Public health decision making related to Covid-19 has required complicatedbalancing; some decisions, such as whether to close schools, can have substantial
consequences for an entire generation. A confluence of factors that coincided with thebeginning of the Covid-19 pandemic — including an impending U.S. federal election
and the ascendance of social media as a dominant platform for public conversation —limited the ability of public health practitioners to seriously discuss the trade-offs
involved in Covid-related decisions.
As the pandemic evolves, we believe it’s time to shift away from this dynamic
and to recognize that pandemic-era decision making requires the transparent balancingof multiple rights. Complex decisions should be widely and publicly debated by publichealth institutions. Similarly, it would behoove* public health practitioners to stopsuggesting in social media posts that nuanced questions have universally correct answers.
We believe the primary objective of public health institutions during a pandemic — after
the early crisis stage has passed — should be to provide data and decision-making
frameworks that local partners can use in diverse contexts to weigh various trade-offs.
These local partners may include community government leaders, private-sector
executives, and stakeholders from civic organizations, school boards, and health carefacilities. Public health practitioners can look to previous approaches to pandemic
preparedness for rich examples of deliberate public engagement to inform decision
making. Consideration of multiple perspectives, especially those of the groups mostaffected by public health policies, will permit more robust decision making and foster4

increased public trust when decisions that restrict freedoms must be made.

(Sarah C. Dupont and Sandro Galea. Science, Competing Values, and Trade-offs in
Public Health — The Example of Covid-19 and Masking. NEJM 387, 865–867 (2022)より)

注釈
deliberation 審議
infringement 侵害
tantamount 等しい
epidemiologic 疫学的なmitigation 緩和
essential workers
juror

人々の生活を維持するために必要な労働者のこと

陪審員

testimony 証言
stakeholder 利害関係者
behoove

必要がある

問1

本文中の下線①trade-offs とは具体的にどのようなことを述べているか。
200 文字以内で書きなさい。

問2

マスクの義務化で影響を受ける場としてどのような人々がどのような影響を受けるのか。本文中で説明されているものを 2 つ挙げて、解答欄問2-1 と問 2-2 に、それぞれ 200 文字以内で説明しなさい。

問3

感染症対策に関する社会的な問題について、今回のマスクの問題以外であなたの考える問題の具体例を挙げ、それに対する解決策を 400 文字以内で説明しなさい。
5

問4

現在我が国で薬事承認されている SARS-CoV-2 に対するワクチンは既存のウイルス感染症に対するワクチンとどのように異なるのか。300 文字以内で書きなさい。

（以下余白）

6