Ver2022-09/20220801

安全衛生マネジメントシステム審査センター E-mail：ninsho@jisha.or.ｊｐ/FAX：０３－３４５２－１２７５

ISO45001認証審査見積依頼書
中央労働災害防止協会
安全衛生マネジメントシステム審査センター

御中

下記のとおり認証審査に係る見積りを依頼いたします。
20XX 年

依頼日

依
頼組
織名称（ふりがな）

産業分野※118 機械、装置、22 その他輸送装置

審査
対象
組
織

審査規格

□ ISO 45001:2018

登録組織名

中災防工業株式会社

連絡担
当者

XX 月

XX 日

ちゅうさいぼうこうぎょうかぶしきかいしゃ

会社名/事業場名 中災防工業株式会社〒108-00014

所在地

東京都港区芝５－３５－２ 安全衛生総合会館

認証範囲としての製品、サービス及び活動■ JIS Q 45100:2018（含むISO 45001:2018）○○機械、○○輸送装置の製造部署・役職（ふりがな）

やすだ けんたろう

安全健康管理課長

氏 名安田 健太郎

電話03-3452-XXXX

FAX

03-3452-XXXX

E-Mailyasuda_xxx@xxx.co.jp〒108-0014
所在地

東京都港区芝５－３５－２ 安全衛生総合会館

認証範囲
認証範囲についておおよその延べ床面積の広さ

25,000 平米審査
希望月

第１段階審査その他

審査は日本語で行います。通訳が必要な場合は貴組織でご通訳を□ 準備する
準備ください（右欄の該当を選択）
初回審査の場合は、審査希望
JISHA方式適格OSHMS認証■
月をご記入ください。第一段階
労働安全衛生ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑの認証等の取得実績の有無
及び第二段階の間隔は１カ月
OHSAS18001□～６カ月以内が目安になります

20XX 年

XX月頃

第２段階審査※２

20XX 年

XX月頃■ 準備しない

個人情報等の二次＜個人情報について＞ ご記入いただいた個人情報につきましては、当協会が責任をもって管理し、申込みいただいたサービスの的確な利用を希望されな提供のために使用するほか、当協会が行う各種セミナー、出版する図書、アンケートのご案内、その他公益的な観点からの情報の提供等
い場合はチェックに利用することがあります。個人情報の二次利用に同意されない場合は、□にチェックしてください。
同意しない □

＊ より精緻な見積りをご希望の場合は、「別添 審査対象組織一覧」の対象従業員数の内訳、交替制勤務数とその対象人数、リスクの大きさ別の従業員数をご記入ください。なお、見積り内容は、登録審査申請時の情報やその後のお打ち合わせ結果等により、変更する場合があります。
※１ 産業分野は次頁の別表の産業分野一覧表を参考に、分類番号と産業分野をご記入ください。複数該当する場合、すべて記入ください。主な製品･サービスが対象になります。
※２ 第２段階審査は、第１段階審査後、おおよそ１ヵ月後～６ヵ月以内に実施します。ただし、第１段階審査の結果により、第２段階審査の日程が変動する場合があります。

1

Ver2020-08/20200501

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別表マネジメントシステム審査登録の産業分野一覧表

分類番号産業分野

分類番号

産業分野

分類番号

産業分野

1

農業、林業、漁業

14

ゴム製品、プラスチック製品

27

給水

2

鉱業、採石業15

非金属鉱物製品28

建設3

食料品、飲料、タバコ

16

コンクリート、セメント、石灰、石こう他

29

卸売業、小売業、並びに自動車、オートバイ、個人所持品及び家財道
具の修理業

4

織物、繊維製品

17

基礎金属、加工金属製品

30

ホテル、レストラン

5

皮革、皮革製品

18

機械、装置

31

輸送、倉庫、通信

6

木材、木製品19

電気的及び光学的装置

32

金融、保険、不動産、賃貸

7

パルプ、紙、紙製品

20

造船業

33

情報技術

8

出版業

21

航空宇宙産業34

エンジニアリング、研究開発

9

印刷業

22

その他輸送装置

35

その他専門的サービス

10

ｺｰｸｽ及び精製石油製品の製造

23

他の分類に属さない製造業

36

公共行政

11

核燃料

24

再生業

37

教育

12

化学薬品、化学製品及び繊維

25

電力供給

38

医療及び社会事業

13

医薬品

26

ガス供給

39

その他社会的・個人的サービス2

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別添 審査対象組織一覧 （事業場や所在地の異なる部門、関係会社）ごとに記載）【詳細な見積りが必要な場合】
なお、「認証範囲としての組織名」には記載希望をしないが、「認証範囲としての製品、サービス及び活動」に請負会社を含める場合、その会社についてもご記入ください。
下表「リスクの判定基準」に基づき、リスクの状況ごと記入必須項目

事業場名又は関係会社名（より詳細な見積りが必要な場合、部門ごとに記入）

所在地及び最寄駅

より詳細な見積りが必要な場合に記入に、対象従業員数をご記入ください。高～低の合計が、従業員数従業員数合計と同じになるようにしてください
交替制勤務
例： 内訳 ※２
（直･交替ごとのリスクの状況対象人数）
製造１課、研究開発→リスク高50人
パート又は（対象従業員数）
合計※※４
製造２課、３課、保全→リスク中300人
アルバイト
直庸 派遣
※３
１
管理部、品質管理→リスク低100人(正社員)
職員 4H以上 4H未満
直機能

サイトごとの主な機能をチェック

/日

田町工場

中部営業センター

九州工場〒108-0014
東京都港区芝5-35-2
分■本社（中央機能）■製造□設計■研究開発 □営業
□その他（最寄駅/バス停：名古屋市営神宮西駅
タクシー利用の場合その距離：分□本社（中央機能）□製造□設計□研究開発 ■営業
□その他（最寄駅/バス停：JR田町駅
タクシー利用の場合その距離：〒456-0035
名古屋市熱田区白鳥1-4-19〒812-0008
福岡市博多区東光2-16-14
最寄駅/バス停：JR博多駅
タクシー利用の場合その距離：分□本社（中央機能）■製造□設計□研究開発 □営業
□その他（分□本社（中央機能）□製造□設計□研究開発 □営業
■その他（据付工事）〒108-0014
中災防エンジニアリン 東京都港区芝5-35-2

グ㈱最寄駅/バス停：JR田町駅
タクシー利用の場合その距離：〒 -住所が同じで、事業場が違う場合は、分けてご記入ください
最寄駅/バス停：

タクシー利用の場合その距離：

分

□設備保全

□設備保全

表4302030282）□設備保全7067）■設備保全

30303□設備保全）

ﾘｽｸ交替

人

高504340中300

42250

低100

高0中25低5高203210中404330

低10高10中15低5高□本社（中央機能）□製造□設計□研究開発 □営業
□その他（

※１ 従業員数の合計には、派遣、パート･アルバイトも含めてください。請負会社に認証範囲の一部の活動を委託している場合は従事している従業員数を含めてください。
※２ より詳細な見積りが必要な場合、内訳以降をご記入ください。
パート･アルバイトがいる場合は、勤務時間が１日４時間以上か未満かで人数の内訳をご記入ください。
※３ 事業場名等ごとに、右表の「リスクの判定基準」に基づきリスクの高・中・低を判定し、リスクの状況ごとの従業員数をご記入ください。
※４ 直（班）･交替数・対象従業員数をご記入ください。
＊欄が足らない場合は、本様式をコピーし２枚目以降に記入ください。また、別紙の添付でも可能です。

450）

(班)

/日

中低

【詳細な見積りが必要な場合】
交替制勤務がある場合は、直(班)・交替ごとの、対象従業員数をご記入ください程度
例
死亡や重篤な災害（後遺災害)、重篤な中毒 死亡や重篤な災害・中毒が生じる可能性のが生じる可能性のある職場（又は３年以内に ある組立・加工、高所・溶接・溶断・酸欠等生じたことのある）の危険有害業務を伴う作業。
骨折等のケガや、重篤には至らない中毒な リスク高を除き、骨折等のケガや重篤にはどが生じる可能性のある職場（又は３年以内 至らない中毒が生じる可能性のある組立・に生じたことがある）
加工、実験・開発、営業(車あり)等。

リ高ス
クの中判
定
事務職場や設計、検査(危険の小さなも基大きなケガが生じる可能性が低い職場
低の)、売り場、営業(車なし)等。
準※3年以内に災害が発生していな職場でも、リスクの状況に応じて「高」や「中」も選択対象にしてください。

3