PET-CT お申し込み手順（紹介元医師用）１

１．予約① お電話にて検査予約を承ります。
（下記 予約専用直通番号 又は 代表番号へおかけください）② 検査日・時間をお決め頂きます。
③ 患者様氏名、所属(外来/入院)、ご依頼医師名をお教え下さい。
④ 差し支えがなければ、保険適用判断に使用いたしますので臨床診断名をお教え下さい。
＊ 保険適用要件は、２ページ目「情報提供書」の中ほどに記載してございます。
＊ 保険適用要件以外の場合は、自費での検査となります。

２．患者様への説明及び準備① PET-CT 検査の必要性と目的をご説明下さい。
②「PET-CT 検査予約票」に検査日時をご記入頂き、患者様へお渡し下さい。
③「PET-CT 検査説明」を患者様にお渡し頂き、お読み頂くようご説明下さい。
糖尿病の患者様の場合「糖尿病の方へ」もお渡し下さい。
④下記の薬剤を服用・注射している場合は、以下のようにご対応下さい。
●糖尿病経口薬･ｲﾝｽﾘﾝ注射：原則検査当日の服用・注射はできません。
●白血球減少薬(ｾﾌｧﾗﾝﾁﾝ,ﾛｲｺﾝなど)や GCSF 剤：予約時にお申し出頂き当院医師とご相談下さい。
あらかじめご紹介医様にて、インスリンや経口薬の使用一時中止について可能か判断して頂き、患者様へご説明下さいますようお願い致します。
⑤可能であれば、参考資料として CT・MRI 等をお貸し頂きますようお願い致します。

３. 診療情報提供書 の FAX①２ページ目の「診療情報提供書」をご記入下さい。
②「診療情報提供書」を、当院 PET 室宛に FAX にてご送信下さい。（FAX：03-5888-9881）
事前の保険適用判断に使用し、保険適用外の場合はご連絡をさせて頂く場合がございます。
＜患者さまにお渡し頂くもの＞●PET-CT 検査説明

●PET-CT 検査予約票●診療情報提供書(コピーも可)

４．検査費用●保険が適用される場合の自己負担額は 3 割負担の場合で約 30,000 円になります。
■DPC（包括請求）対象病院に入院中の患者さまにつきましては、当院において保険請求ができないため自由診扱いとなります。検査日に外来通院中の方のみ保険診療の対象となります。
■DPC（包括請求）対象病院に入院中の患者さまの検査費用につきましては、患者様に当院窓口にてお支払い頂く他、紹介元病院様に当院より保険点数(10 割)の費用をご請求させて頂くことも可能です。
●保険の適用がない場合は、保険点数の１０割負担（約１０万円）にてお支払いとなります。
薬剤の発注取り消し可能時間は、(平日の)検査前日 16 時までとなっております。
キャンセルの場合は、必ず当院へ連絡をするよう患者様へお伝え下さい。
無断キャンセルの場合は、薬剤費を患者様にご負担頂く場合があります。

５．結果通知
① 検査結果は、検査後１週間程度(通常 3～4 日)でご依頼頂いた先生宛に送付致します。
万一、届かない場合は当院までご確認下さいますようお願い致します。
② 当院医師から患者さまへの検査結果の説明は致しません。
③ ご持参いただいた参照画像(CD 等)で返却が必要な場合は、患者さまへ直接お返し致します。

＜検査予約電話番号＞

TEL：03-3852-3123 (予約専用直通)〒123-0843

又は

東京都足立区西新井栄町１－１７－２５03-5888-9880（代表）
東京洪誠病院

ＦＡＸ：０３－５８８８－９８８１

ＰＥＴ室

診療情報提供書

２様

紹介元医療機関
電話番号

紹介医師お名前：医)洪泳会

科

検査日時

東京洪誠病院
ＰＥＴ室宛

様

年月日() 午前・午後時分

ふりがな

患者様お名前
生年月日 T・S・H・西暦
患者様住所（〒－電話番号

年様日（月性別男歳）・女）

ご自宅：

携帯電話番号：

保険診療確認事項（保険適用の判断や読影に使用しますのでご記入下さい。
）＊記入必須項目です＊特別指示が無い場合、撮像範囲は頭部～大腿基部までとなります。

撮像範囲「疑い病名」は保険適用となりません（再発疑い・転移疑いは除く）。
保険診療の場合は必ず悪性腫瘍の確定病名をご記入下さい。
＊病理診断による確定診断が得られていなくとも、臨床上高い蓋然性を持って悪性腫瘍が疑われ、悪性腫瘍と診断されていれば保険適用となります。

＊臨床診断名悪性腫瘍（早期胃がんを除き、悪性リンパ腫を含む）が保険適用ですが、「疑い」では保険適用出来ません。
また、他の検査・画像診断により病期診断、転移、再発の診断が確定できない場合のみ適用となります。

＊保険適用要件及び保険適用区分□□

保険診療 ＊「疑い」診断名では適用できません。ご注意下さい。
私費診療 ＊患者様へ１０割負担になることの説明をして頂く様お願い致します。

□病期診断

＊検査目的

□ 再発診断□ 転移検索上記目的以外の場合、保険適用とならない場合があります□ 他（□実施している（病理診断検査ＣＴ(ＵＳ(画像診断検査

月月日)日)））・ ＭＲＩ(・ 他（月□実施していない日) ・ ＲＩ(月日)）腫瘍マーカー
出来るだけ詳細にご記入下さいますようお願い致します。

＊臨床経過 等

手術歴□無□有：年月
現在状況： 外来 ・入院(DPC 対象の場合保険適用不可)
移動方法： 歩行 ・ 車椅子 ・ ｽﾄﾚｯﾁｬｰ
閉所での 20 分以上の静止： 可能 ・ 不可東京洪誠病院 PET 室〒123-0843 東京都足立区西新井栄町 1-17-25

TEL：03-3852-3123(予約専用直通)

ＦＡＸ

術式：
糖尿病 ： 有（ｍｇ1/dl） ・ 無
腎機能 ： 正常 ・ 異常（
妊娠可能性：有・無TEL：03-5888-9880(代表)

０３－５８８８－９８８１）

PET-CT 検査予約票３

検査当日は、予約時間の１５分前までに東京洪誠病院 ２階総合受付へお越し下さい。
（ご不明な点がございましたら、当院ＰＥＴ室までお電話にてご連絡下さい。）

予約日時年月日() 午前・午後

患者様お名前：●健康保険証様時
性別分男・女＜ 検 査 当 日 ご 持 参 頂 く も の ＞●検査予約票 及び 診療情報提供書(紹介状)●参照画像(有る場合)検査についての注意事項
１．検査前最低５時間は絶食でお越し下さい。

□検査時間が午前の方：当日の朝食は摂らないで下さい。
お水(糖分の含まないもの)はお飲み頂いて結構です。
□検査時間が午後の方：朝食を最低でも検査開始時間の５時間前までに軽く摂って下さい。
それ以降は、お水(糖分の含まない)以外の物は摂らないで下さい。
２．検査前日より、激しい運動（ランニング、長時間の歩行など）はしないで下さい。
３．検査当日の服薬については、主治医の指示に従って下さい。
４．薬は通常通りお飲み下さい。ただし下記の薬剤については、内服・注射の制限があります。
●糖尿病経口薬･ｲﾝｽﾘﾝ注射：原則検査当日の服用・注射はできません。
●白血球減少薬(ｾﾌｧﾗﾝﾁﾝ,ﾛｲｺﾝなど)や GCSF 剤：主治医の先生とご相談下さい。
検査当日、薬剤の中止の判断が難しい場合は、必ず主治医の先生とご相談下さい。
５．妊娠中、又はその疑いのある方は原則として検査をお受けになれません。
授乳中の方は、検査当日の授乳はお控え下さい。
６．検査時間は２～３時間程度かかりますが、内容によって所要時間は異なります。
７．結果については、ご紹介元主治医の先生から説明を受けて下さい。
検査は他医療機関からのご依頼を受けたものですので、当院では検査結果の説明は致しません。
８．検査はすべて予約制になっておりますので、時間に余裕を持ってお越し下さい。
予約時間に大幅に遅れられた場合（３０分以上）は自動的にキャンセル扱いとなります。
９．PET 検査薬剤は、短時間にて使用不可能になってしまいます。
キャンセルをされる場合は、遅くとも検査前日１６時までに、お電話にてご連絡下さい。
●無断キャンセル、もしくは、遅刻等により PET 検査をお受けになれない場合、薬剤費用をご負担頂く場合があります。

東京洪誠病院

PET 室〒１２３－０８４３
東京都足立区西新井栄町１－１７－２５TEL

０３－５８８８－９８８０（代表）最寄り駅：東武 ｽｶｲﾂﾘｰﾗｲﾝ

西新井駅

西口徒歩３分ＰＥＴ-ＣＴ検査説明

４

１．PET-CT 検査について
PET-CT 検査は、放射性同位元素(18F・フッ素 18)を標識した薬剤を注射した後に PET と CT の撮影を行い、がんやその他の疾患を診断する検査です。痛みや副作用はほとんどありません。

２．PET-CT 検査の注意事項① 検査前５時間は絶食です。糖分を含む飲料、アメ・ガムなどもご遠慮下さい。
お水(糖分の含まないもの)はお飲み頂いて結構です。
② 薬は通常通り服用下さい。ただし下記の薬剤については制限があります。
●糖尿病経口薬･ｲﾝｽﾘﾝ注射：原則、検査当日の服用・注射はできません。
●白血球減少薬(ｾﾌｧﾗﾝﾁﾝ,ﾛｲｺﾝなど)や GCSF 剤：主治医の先生とご相談下さい。
これらの薬を使用している方は、あらかじめ、主治医にご相談下さい。
上記薬剤をご使用中の場合、可能であればお薬手帳をご持参下さい。
③ 検査前日と当日の運動や肉体労働は控えて下さい。また前日の飲酒もお控え下さい。
④ 妊娠中や妊娠の可能性のある方は原則として検査できません。
⑤ 検査は狭い筒状の機械の中に入って行ないます。15 分程度狭い場所にて静止して頂く必要があります。
閉所恐怖症の方は、あらかじめ主治医とご相談下さい。
（検査開始後、閉所恐怖症により検査が行なえない場合でも、費用はかかりますのでご注意下さい。
）

３．PET-CT 検査実施手順
ＰＥＴ検査は、注射から検査終了まで、おおむね２～３時間かかります。
① 絶 食 ブドウ糖の代謝を調べる検査なので、検査前５時間は絶食（水を除く）です。
■検査時間が午前の方：当日の朝食は摂らないで下さい。
お水(糖分の含まないもの)はお飲み頂いて結構です。
■検査時間が午後の方：朝食を最低でも検査開始時間の５時間前までに軽く摂って下さい。
それ以降は、お水(糖分の含まない)以外の物は摂らないで下さい。
② 注 射 血糖値の測定・検査薬剤を注射します。
③ 安 静 検査薬剤が体内に行きわたるまで約５０分程度安静にしています。
④ 撮 像 排尿後、PET/CT 装置で約１５分程度の全身撮影をします。
⑤ 休 憩 再び、約 30 分～１時間程度安静にします。
⑥ 撮 像 排尿後、PET/CT 装置で再度、約１５分程度の全身撮影をします。

４．PET-CT 検査費用とお支払い
検査費用は、保険適用の場合 約 30,000 円(自己負担３割の場合) となります。
保険が適用でない場合（自由診療）は自己負担１０割（約１０万円）となります。
費用は、検査当日のお支払いとなります。現金 又は クレジットカードにてお支払い下さい。
・VISA ・Ｍaster Card ・JCB ・American Express ・Diners Club ・DISCOVER

５．キャンセルについて
PET-CT 検査は、高価な薬剤を検査日、時間に合わせて取り寄せ使用いたします。
この薬剤は、短時間にて使用不可能になってしまいます。
キャンセルをされる場合は、検査前日１６時までにお電話にてご連絡下さい。
●無断キャンセル●検査の予約時間までに来院されず、PET-CT 検査をお受けになれない場合
上記の場合には、薬剤費（49,720 円・税込み）をご負担頂く場合があります。

キャンセル連絡先

東京洪誠病院内 PET 室TEL０３－５８８８－９８８０（代表）６．その他● 検査前日までに、検査確認や費用についてのお電話をさせて頂くことがございます。
● ＰＥＴ検査薬剤は毎日、製薬会社より陸送で供給を受けます。検査薬剤の輸送体制,検査機器の保守点検には万全を期しておりますが、道路状況や天候の変化などで到着しなかった場合、検査機器トラブルなどの際には検査開始時刻の遅延、又は中止せざるを得ない場合がありますのでご了承下さい。
● 結果については、ご紹介元主治医の先生から説明を受けて下さい。
● ご不明な点がございましたら、当院 PET 室へご相談下さい。

（糖尿病の方へお渡し下さい）５

糖尿病の方へ
・検査当日は、糖尿病薬の服用やインスリンの注射ができません。
・検査開始時間の５時間前から、お水以外の物は摂らないで下さい。
（検査当日に糖尿病薬を服用・注射をした場合や、お食事を摂取された場合、当院医師の判断にて検査の中止・再予約をお願いする場合があります）

ただし、ご予約時に服用･注射について特別の指示があった場合はその指示に従って下さい。
あらかじめ、主治医の先生と薬剤の中止が可能かご相談下さい。
その他のお薬はお飲み頂いて大丈夫です。
ご質問等がございましたら、お電話にてお問い合わせ下さい。

東京洪誠病院 放射線室
TEL 03-5888-9880