Vol.1
No.1

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.1 No.1

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

ご挨拶
日本在宅医療連合学会の社会的使命

代表理事会長蘆野吉和・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1「病気は家で治すもの」日本在宅医学会から日本在宅医療連合学会へのメッセージ代表理事副会長

石垣泰則

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

4

これからの在宅医学・医療と学術団体の役割

旧日本在宅医療学会理事長

城谷典保・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

8

ひとつになる

第一回日本在宅医療連合学会大会 大会長

森

清 ・・・・・・・・・・・・・・・ 11

論文●原著
夜間・休日のオピオイド注射薬供給連携システムの構築と運用
第1報

困難感尺度と連携尺度

土井真喜・他

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15●原著
在宅医療における食事・栄養支援の現況と課題：訪問看護事業所への質問紙調査から

東本恭幸・他

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22●原著
病院訪問診療におけるがん終末期患者の転帰と看取りに関する報告と考察

榎本美紀・他

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 31●原著
在宅医療における時間外緊急コール内容の分析：訪問看護師と在宅医への連絡内容の比較

次橋幸男・他

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 38●原著
小児在宅医療における患家からの電話連絡に関する検討

鈴木大真

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 45

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

ご挨拶

日本在宅医療連合学会の社会的使命
一般社団法人 日本在宅医療連合学会
代表理事会長 蘆野 吉和
はじめに
約 3 年にわたる日本在宅医学会と日本在宅医療学会の合同についての準備期間を経て，2019 年 5 月 1 日に正式に日本在宅医療連合学会は誕生しました．偶然にも年号が「平成」から「令和」に変わった日となったこともあり，「新時代の幕開けとして在宅医療の新しい学会が誕生」というキャッチコピーをつけるのもまんざら悪くはないと思っています．
これからの時代
新時代とは，少子化・超高齢化・多死社会のことであり，子供や青年が少なくなり，働き手が減り，超高齢者が増えるとともに，死ぬ人が多くなる時代です．これらの事象に個々にどう対応するのかという話ではなく，日本の人口構造の劇的な変化に対し，これまでの地域社会のあり方が大きく変わらざるを得ないということであり，当然のこととして医療のあり方も大きく変わらざるを得ないという話です．
特に，約 8 割の人が長寿となり，最終的には治療では治らない病状や障がいを抱えながら暮らし続け，虚弱になりながら死を迎える状況があたりまえとなる事態に，医療がどう関わるのか．医療だけでは支えられないこと，「治す」ことや「正常に戻す」ことを目標にした医療は役に立たないことなどは明らかであり，これまで避けてきた「治らない病状や障がい」，そして「死」にどのように医療が対応するのか，そして，究極の問いとして，医学や医療は何のためにあるのか等，すべての医療従事者（大学の教授や専門医も含め）はもう一度真剣に考える必要が出てきました．
二つの学会の合同（合併）について2019 年 5 月 11 日に開催された新学会設立記念式典での私の挨拶の中で，二つの学会の合同（合併）は歴史の「必然」であると述べ，その理由として，①社会（時代）の要請，②二つの学会会員の共通する思い（「治す」ことを最終目標とする従来の医療のあり方ではなく，地域の人々の暮らし方や生き方に焦点をあてた医療や地域での看取りを支える医療のあり方を模索），を挙げました．それは，私たちが取り組んできた在宅医療が，これからの医療の在り方や地域社会の在り方に大きな変革をもたらすものであるという認識のもとに，この在宅医療の質を担保する活動を行う学会が必要であること，本学会がその役割を果たすべく誕生したことを表明したものです．
7 月 14 〜 15 日に開催された第１回大会に 5,000 人を超える参加者が集まったのも，この期待の現れだと思います．この大会では，プログラムとして，今後取り組むべき多くの課題が取り上げられ，急性日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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期病院を含めた病院と地域の医療従事者，介護従事者，福祉関係者，行政担当者などの多彩な職種が集い，活発な情報交換や意見交換が行われました．このことは，在宅医療が「医療」という名称がついているとしても，医療を含めた幅広い分野の人々が関わって実践されるべきものであること，在宅医療がこれまでの医療の概念では収まりきれない領域であることを示しています．
地域包括ケアシステムについて
少し話は変わりますが，2014 年から地域包括ケアシステムの構築が始まりました．このシステム構
築は，日本の人口構造の大きな変化への対応として，国の最重要政策として打ち出されたものですが，様々な疾病や加齢による障がいを抱えながら暮らし続ける超高齢者がどんどん増え，それを支える若年者が相対的にも，絶対数でも減っていくことを前提としています．このような状況は，人類が初めて経験することで，今後は日本だけでなく近隣のアジア諸国にも広がる状況です．この地域包括ケアシステ
ムと在宅医療の関係は非常に深く，というよりしっかりした在宅医療体制の構築がないと地域包括ケアシステムは形骸化する恐れがあります．この「しっかりした在宅医療体制」とは，どこかの国ですでに出来上がっているものではなく，これから新たに作り上げるものであり，その意味で未知への挑戦となりますが，世界各国が注目しています．したがって，本学会は，医療の最先端，未知の世界への挑戦の最前線に立つことになります．
これからの本学会の活動
このための本学会の活動として，これまでの二つの旧学会が行ってきた活動の継続も考慮すると，現時点では，①継続医療あるいは移行期医療体制の整備，②在宅医療の質の向上・担保，③質の担保された在宅医療を基盤としたまちづくり，以上の三つに集約されると考えます．様々な分野の専門家や多職種が会員として活動するためには，共有できる最終的な目標が必要でありことより，新学会の設立に際しては，最初に基本的なビジョンを策定しました．それが，①在宅で療養するすべての人の尊厳を守り，本人と家族の QOL（人生および生活の質）の向上をはかる，②療養者自らの生き方を尊重し，それを実現するための支援を行う，③質の高い在宅医療の実践を通じて，人生の最終段階も含め，安心して暮らし続けられる地域づくりに貢献する，④生活やいのちを支えるための叡智を集約し，新しい在宅医学を創造する，の四項目です．
具体的な活動内容として第一に，継続医療あるいは移行期医療体制の整備とは，病院と在宅との継続
医療体制の構築です．現在は突然在宅医療を勧められる，あるいは在宅医療の情報も選択肢もなく病院で亡くなっている人が多い状況であることより，どのような疾患であれ，事前に在宅医療の情報が提供され，適切な時期に選択肢として提示される，そのような病院内の体制（外来からの移行，移行基準の策定など）を作ること，そして，病院医療に生活の視点を組み込むことが重要と思われます．また，最近では病院が在宅医療に参画することも多くなってきましたので，その在り方に関しても検討する必要も出てきました．
そして第二に，在宅医療の質の向上・担保とは，在宅医療の教育研修，調査研究体制の確立です．今回発行される学術誌は，このための非常に重要な活動です．教育研修とは，現在，専門医の育成を行っていますが，どのような病状であっても在宅で支える体制をつくる，地域での在宅医療の相談支援体制をつくるためには，専門医とプライマリケアとしての在宅医療実践家の教育研修体制の確立が重要と考えています．調査研究体制は，学術団体として重要な活動です．在宅医療は個別性が大きくエビデンスが少ないとよく言われますが，このエビデンスを現場から収集し，情報として公表する作業が必要です．
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

2また，質の評価にしても，エビデンスの収集にしても，評価指標としてどのような指標を用いるかについての検討も必要です．従来から用いられている医療の質の評価指標ではない指標が必要なはずです．
最後に第三として，質の担保された在宅医療を基盤としたまちづくりとは，各地域における「地域包括ケアシステム構築」への参画ですが，「看取りを念頭においた在宅医療体制の構築」は地域包括ケアシステムの根幹をなすものであり，医療としての課題というよりむしろ地域社会の課題であり，「まちづくり」として取り組むものです．なお，このような看取りを念頭においた在宅医療は，世界保健機構（WHO ）が推進している緩和ケア「地域緩和ケア（community-based integrated palliative care）」そのものです．
おわりに多くの課題を抱えて新学会が活動を開始します．これまで両学会の会員に加えて，多職種の在宅医療に関わる職種および行政の方々が会員となって，全国レベルで，そして地域レベルで，一緒に活動に参加してくれることを期待したいと思います．また，本学会誌がその情報源として大いに役立つものと考えます．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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ご挨拶

「病気は家で治すもの」日本在宅医学会から
日本在宅医療連合学会へのメッセージ
一般社団法人 日本在宅医療連合学会
代表理事副会長 石垣 泰則
はじめに
佐藤智（日本在宅医学会初代会長）は日本在宅医学会誌創刊号の巻
頭言の冒頭で、西欧の古い諺「oportet morbus domini curali, Disease
should be cured at home、
病気は家庭で治すものである」を紹介した 1）。
「病気を家庭で治す医療技術」、「家庭での死の看取り」を知る医師が少なかった当時、在宅医療を志す在宅医療を推進する医師の会が発展し、
日本在宅医学会が発足した。佐藤智は、ターミナル期の在宅がん患者さんの死に臨んでも生き生きと自然な姿を目の当たりにし、その病理所見が「がんの自然死」の状態であることを学び、在宅医療のエビデンスは何なのか学問的に問い直すことを私たちに提言した。日本在宅医学会の会員は指示された学会の方向性に沿って、活動を行ってきた。令和元年 5 月 1 日日本在宅医学会は日本在宅医療学会とひとつとなった。日本在宅医療連合学会はより広く、より深く、より良く在宅医療が発展するための活動を始める。
「病気は家で治すもの」に至るまで
日本では昔から自宅で療養すること、すなわち在宅医療は当たり前であった。明治時代初期に病院医療が広まったが、病院設立の目的は医学教育の場であるか、伝染病の隔離または精神病など慢性疾患の収容であった。一方、著明な医師が病院を設立し、そこに有産階級の患者が入院するという日本特有の病院が定着した。酒井シズは、この歴史が入院すれば良い治療と良い看護が期待できるという、病院への期待感を生んだと述べている 2）。
第二次世界大戦前から昭和 30 年代前半までは病院数も限られていたため、慢性疾患患者は自宅で療養し、開業医が往診する診療形態は普通の姿であった。昭和 30 年代後半には病院が戦災から復興し､経済の成長とともに社会保険が充実することで、医療費の心配がなくなり、国民の誰もが入院できるようになった。その頃から開業医は往診をやめ、往診の文化が廃れていった。疾病構造が変化し、医療の形も変わり始めたのもこの頃からであった。かつて死亡原因の第一位であった結核に代わって、脳血管疾患、悪性腫瘍が死因の上位を占めるようになった。それとともに患者の高齢化が進み、長期入院患者が増え、社会的入院の問題が浮上した。スパゲティ症候群と言われる延命を重視した濃厚な終末期医療が批判され、病院での療養生活に不満を抱いた人や最期をせめて自宅で迎えたいという患者家族を中心に「在宅ケア」へ注目が集まった。その当時、一部の志ある医師によって実践された医療が、病院で得られなかった自由と満足を得るために実践された「在宅医療」である。佐藤智が始めたライフケアシス
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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テムは、新しい「在宅医療」の成功例である。
小笠原道夫（元河北総合病院名誉院長）は、最良の場所で最高の医療を必要な時に提供することを目標にすべきと述べている 3）。脳血管障害例の施設ケアと在宅ケアで比較した場合、両群の患者の病状は変わらないにもかかわらず好転する率が在宅ケア群に断然多いことや、単に自宅が良いのではなく、家族の存在が大きいことを実例や統計に基づいて指摘した。また、1990 年当時から患者にとっての QOLの重要性を主張していた。QOL はこれからの在宅医療におけるもっとも重要なアウトカムである。
日本在宅医学会では「在宅医療のサイエンスとアート」をともに研鑽することを目標としてきた。この言葉は日野原重明が第 1 回日本在宅医学会大会の特別講演のテーマとして用いた 4）。
「医師の仕事はサイエンスとアートである」とは Osler W. の言葉である。前沢政次（第 2 代日本在宅医学会会長）は、サイエンスである医療とは医学的エビデンスに基づいて行われる医療行為であり、更に加えて在宅医療
ではアートの部分を大切にする必要性を説いている 5）。在宅医療におけるアートとは患者とのコミュニ
ケーションにおける患者理解、対処法の研究、理論的説明から成り立ち、人間理解に他ならない。疾患
別の診療ガイドラインやエビデンス集は各専門医学会において作成されているが、2019 年 4 月在宅医療分野において、日本在宅医学会、日本老年医学会、国立長寿研究センターにより高齢者在宅医療・介護サービスガイドライン」が発行された。特筆すべきは、このガイドラインでは在宅における医療と介護サービスすなわちケアを取り上げ、生命予後のみならず QOL を評価していることである。ガイドラ
イン作成の過程で、担当委員から我が国におけるエビデンスが少ないことが指摘され、「家で病気を治す」
ための更なる方策を見出す研究を我が国で強く推進する必要性が共有された。前田憲志（元日本在宅医学会代表理事）は在宅医療の科学的発展のため、在宅医療症例のデータベースの構築が必須課題であると述べている 6）。今後、日本在宅医療学会として在宅医療のエビデンスの構築を図り、あわせて在宅医療の各分野に関連する医学会と連携し、多方面の分野における在宅医療ガイドラインを作成することにより、良質な在宅医療の確立と普及が期待される。
日本在宅医学会の沿革
佐藤智の「在宅医学を確立しよう」という呼びかけに、全国で在宅医療を始めた医師たちが集い、在宅医療を「客観的根拠に基づく医療（EBM）」とし、多くの医師が在宅医療を学べる場にするために1999 年に日本在宅医学会が設立された。
日本在宅医学会の正会員は医師と歯科医師である。在宅医療は医師のみでは完遂するものではないことは言うまでもないが、あえて正会員の資格を医師及び歯科医師に限定した。その理由としては、当時
在宅医療に取り組む医師は少数であったものの、全国に有力な医師たちがおり、在宅医療というフロンティアで活躍を始めていた。優先すべきは在宅医療を interesting で exciting と感じる医師の力を結集し、医師の育成を行い、志を持つ医師を増やすことであると判断したからである。この分野での人材育成に
は在宅医療の原理（Principle）を確立ことが必須であり、年に一度学術集会を開催し、学会誌の発刊を行うこととした。また全国の在宅医療の均てん化を図るために、毎年医師向けに在宅医療の研修会を東京と大阪で開催し、在宅医療の啓発を行う体制を整備した。
2002 年に専門医制度発足し、2005 年度から経過措置による認定を開始した。2008 年より研修プログ
ラムの認定が開始され、同時に専門医研修用テキスト「在宅医学」が発刊された。テキスト「在宅医学」
は在宅専門医を目指す医師のため、当時のエキスパートにより分担執筆された。その内容は在宅医療における横断的内容と在宅医療の対象となる各疾患・病態を網羅するものであった。具体的には在宅医療の歴史、教育、倫理、連携、地域作り、診断法、コミュニケーション等の総論、肺炎や脳血管障害、骨折等の common disease の他小児疾患や精神疾患、神経難病等の専門的医療分野に関する在宅医療の各
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表１

日本在宅医療連合学会のビジョン①在宅で療養するすべての人の尊厳を守り、本人と家族の QOL（人生および生活の質）の向上をはかる。
②療養者自らの生き方を尊重し、それを実現するための支援を行う。

③質の高い在宅医療の実践を通じて、人生の最終段階も含め、安心して暮らし続けられる地域づくりに貢献する。

④生活やいのちを支えるための叡智を集約し、新しい在宅医学を創造する。

論、そして気管切開や人工呼吸、褥瘡、栄養管理等療養管理に関する技術論で、「病気を家で治す」方法が凝縮されたテキストである。
在宅医療の人材育成、ことさら在宅医療専門医の育成は喫緊の課題であったため、2009 年 4 月から
全国で研修プログラムが稼働し、在宅医療専門医研修が開始された。2010 年より毎年認定専門医試験を実施し、研修プログラムによって育成された医師と長年在宅医療を実践し一定の要件を満たした医師が受験している。2019 年 4 月時点で 276 名の専門医が認定され、133 件の研修プログラムが稼働している。
2012 年日本在宅医学会は一般社団法人となり、委員会体制を整備した。委員会は専門医制度委員会、
教育研修委員会、編集委員会、研究委員会、大会運営委員会、診療報酬・介護報酬委員会、次世代委員会、あり方委員会、倫理委員会、運営委員会であった。当学会の活動が活発化するに従い、病院の医師との交流や多職種との協働する機会が次第に増え、大会への参加者も飛躍的に増加した。設立当初の大会参加者は 200 名程度であったが、2019 年度の第 1 回日本在宅医療連合学会の大会への参加者は 5000 名を超えた。ここにも日本在宅医学会と日本在宅医療学会が合併する意義があった。
日本在宅医学会、そして日本在宅医療連合学会の活動において、大きな後ろ盾となっているのが公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団である。勇美記念財団は「個人の尊厳を尊重した利用者本位の在宅医療を始め医療・福祉・介護に関する各種地域サービスの提供を推進するため、先駆的かつモデル的な在宅医療等に関する事業に対する助成等を行うことにより、もって地域における医療福祉及び公衆衛生の向上に寄与する」ことを目的に設立され、日本在宅医学会の設立目的「在宅医学の実践と学術研究を推進し、その発展と普及を図り、もって在宅患者の生活の質の向上に寄与する」と同じベクトルを持つ財団である。勇美記念財団は在宅医療の推進のための活動体である一般社団法人日本在宅ケアアライア
ンスの設立を支援し、日本在宅医学会と日本在宅医療学会もその一員として参加していた。日本在宅医療連合学会となった今、勇美記念財団並び日本在宅ケアアライアンスと協力し、引き続きわが国の在宅医療向上に寄与することが使命であると考える。
日本在宅医療連学会に向けて
日本在宅医療連合学会が目指すビジョン（表 1）には、日本在宅医学会の理念が脈々と生きている。
在宅医療を享受する患者や対象となる疾患が増え、関わる専門職の職種と数が増えることにより、在宅医療は行政や経済に影響され、地域間あるいは患者個人間の格差が大きくなる。多様化する在宅医療を支える学問体系は、医学を中心に哲学や法律、経済、宗教などの人文科学も包括するものとなる。古来
中国に「小医は病を医す、中医は人を医す、大医は国を医す。
」という言葉がある。日本在宅医療連合
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学会は大医を目指す学会として発展すべきであろうか。昨今の医学の進歩に目を向ければ、病を医すことは高い専門的技術や深い知識を以てしても容易なことではない。私たちは病を医すことを更に学び、人を医すことを実践し、国を医すことに生かすよう進化しなければならない。在宅医学を深化させ、在宅医療が真に国民の幸せに貢献できるよう推進する必要がある。
さいごに
人類は 21 世紀において、病気に老化が加わり、生物学的にはその状態を治すことができないという課題に直面する。また、治療法のない疾患に罹患し、患者が病院で療養を続けることが困難な事態にしばしば遭遇するであろう。その際、「医療をもって健康な状態に戻る」ということに囚われることから解放される必要がある。障害や疾患を抱えながらも、家でそして地域で生活する人たちを最終ラインで支えることが在宅医療に課せられた使命である。
「病気を家で治す」とは、「社会の中で皆が協力し、患者が家で病気を克服（治す）することを助け、前向きに人生を送ることを最期まで支援すること」である。
文献1） 佐藤智：「在宅」の意味を問い直す . 日在医会誌 1：１, 2000
2） 酒井シズ：わが国における在宅医療の歴史 . 在宅医学 日本在宅医学会テキスト編集委員会編 18-20,
20083） 小笠原道夫：最良の場所で、最高の医療を、必要な時に . 在宅ケアの真髄を求めてー在宅ケア拡充の条件と戦略 , 佐藤智編 メヂカルフレンド社 東京 , 88-107, 1990
4） 日野原重明：在宅医療のサイエンスとアート . 日在医会誌 1: 2-10, 2000
5） 前沢政次：心ある在宅医療 . 在宅医学 日本在宅医学会テキスト編集委員会編 14-16, 2008
6） 前田憲志：わが国独自の「地域包括ケア」推進活動に おける本学会の役割について . 日在医学誌 15: １,
2013

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ご挨拶

これからの在宅医学・医療と学術団体の役割
旧日本在宅医療学会
理事長 城谷 典保
はじめに
超高齢社会を迎えた我が国は、2025 年に団塊の世代が 75 歳以上となり本格的に高齢者が高齢者を介護する時代となる。それは取りも直さず少子高齢多死社会の到来であり、超高齢社会と人生最終段階の医療・ケアは重要なテーマであり、その担い手としての在宅医学・医療の役割は極めて大きい。そのような背景に鑑みて、厚労省等の政策や取り組みを見据えながら、学術団体としてあるべき姿を展望する必要がある。
I

21 世紀型医療のあり方
高齢者は、治療によって完治や直ちに死亡する代わりに、病気そのものや病気の後遺症、老化によって心身の機能がしだいに低下していく。この間、高齢者は生活に大きな支障を来たすことになり、従来の医学・医療の枠組みでの対応は極めて限定され、今後は「治し支える医療」への比重が増していくと推測される。
猪飼周平氏 1）は著書「病院の世紀の理論」の中で次のように言及している。第 1 は、健康を支える諸活動の場が、従来の医療サービスが供給されてきたよりも、生活の場に引き寄せられる。医療は、それぞれの人びとの固有の価値・ニーズを理解するための情報収集に重きを置く活動へと変わっていく。
その意味では、今日日本を含む各国で進展しつつある在宅ケア重視の傾向は、包括ケアシステム形成の1 つの側面を形成する。
第２は、包括ケアの供給は、それまでの病院中心のケアよりも、地域的性格を強めていく。生活の質を高めていくためには、多種多様の社会資源の動員が必要となる。このような社会的資源をもっとも効
果的に供給しうるのが地域社会にほかならない。
第３は、包括ケアシステムにおいては、担い手のあり方が、従来の医師を頂点とする専門家の階層シ
ステムから、多様な職種や地域の住民の間のネットワークへと移行する。
以上のような考え方は、まさに我が国で展開されている地域包括ケアシステムの整備と合致する。このことから、我が国の健康システムはこの流れを基盤として成立すると考えて矛盾はない。
II

近未来の情報環境と在宅医療における ICT の役割
通信環境が今より格段に向上していると予想される。5G よりさらに先の通信世代では 8K 以上の鮮明な画像・クリアな音声が容易に通信可能な時代になっている。顔色や患部の状態を画面で診断できるレベルと考えられる。ウエアラブルなディスプレイであたかも患者宅の空間にいるような感じになると
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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推測される。訪問看護師があてた聴診器の音も遠隔で再現できるようになる。データの管理では、個人の医療・健康情報やライフログを各人が契約したデータバンクで管理し（#PHR の拡張）
、個人から医師など多職種スタッフと共有する形に発達する。計測したバイタル情報はリアルタイムにスタッフに伝わると同時にデータバンクに保存される。
現在、多職種協働やバイタル取得のシステムはユーザインター
フェースとデーターベース（DB）が一体となったシステムであるが、DB 部分とアプリ部分が分離され、患者が契約した任意のデータバンクに医師が使いやすいアプリでアクセスできるようになる（ATM でどこの銀行にでもアクセスできるのと同じである）。
以上のような情報社会で在宅医療が実施されると推察できる。
在宅医療における情報ネットワークの特徴は、従来の病院中心に行われてきたネットワークとは異なる仕組みになる。病院に蓄積されている情報を外部（クリニックや他の病院）で参照するのではなく、在宅においても病院内と同等なタイムリーで一貫したケアが実現できるための、情報共有の仕組みが必要である。それに必要とされる２つのネットワークは、下記のように考える。
（１） スタッフ（多職種）間の情報共有システム（一貫したケア）（２） 患者（バイタルなど）の見守りシステム（タイムリーなケア）（１）については、多職種連携システムともいえる。医師、歯科医師、看護師、薬剤師等の医療スタッ
フ、ケアマネージャー・介護スタッフ、介護者が在宅患者・利用者の健康管理について互いに情報を共有するためのシステムである。クラウドに対応したグループウェアのようなシステムがあれば、患者宅を訪問したスタッフはノートの代わりに、このシステム上に記録を書き込むことによって、全ての関係者は少なくともその日の内に情報に接することができる。（２）については、まさに見守り支援システムである。個人の健康状態を見守り医療・ケアスタッフに通知するためのシステムである。急性期の治療を終えたばかりや看取りを要する患者など病態の変化を観察する必要がある医療依存度の高い患者 、
慢性的な疾患に対して日々の健康管理を要する患者などが対象になる。
以上のような環境は、地域包括ケアを支える情報ネットワークシステムであり、現状でもすでに始まっており２０年後には全国でこのようなシステムが運用されていると考えられる。
III

学術活動とそれを支える学術雑誌
21 世紀型医療システムや ICT の進歩の中で、我が国の医学・医療の近未来像を描く必要がある。在宅医学・医療においても同じく、社会が求めるものは何かを追求する研究や臨床の場であってほしいと考える。
20 世紀の日本の医学会は、主として臓器別に診断学と治療学およびその成績を飛躍的に進歩させてきたことは論をまたない。それは、取りも直さず「治す医療」の追求であったと概ね考えられる。しかし、21 世紀の超高齢社会では、「治し支える医療」が大きなテーマとして挙げられる時代である。
そのような時代背景もあり、国家的プロジェクトとして「地域包括ケアシステム」を作り上げることが大きな課題となっている。その中心的な役割が期待されている学術団体が日本在宅医療連合学会である。本学会は多職種協働などの社会インフラの整備に重要な役割を果たしていく必要がある一方で、在宅医学の学問的研究や教育等にもその役割が期待されている。
本学会の学術雑誌は、未来の在宅医学・医療学の方向性を議論する場であるはずである。科学的根拠に基づく質の高い学術論文を多く掲載できるような雑誌に成長してほしい。和文雑誌としての役割のみ
ならず、その学問的成果を諸外国に向けて情報発信するような英文雑誌へと成長してほしい。
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おわりに
これからは多くの臨床家や研究者、多職種が参加できる学術団体として成長していくことを心より期待しており、また会員の一人としてささやかではあるがその発展に貢献していく所存である。
＃ PHR：Personal Health Record の略で、患者が自らの医療・健康情報を収集し一元的に保存するしくみで、それを医療機関に提供するなどして活用する。

文献1） 猪飼周平：病院の世紀の理論（初版第５印発行）. 有斐閣 , 東京，ｐ 205-232,2012．

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ご挨拶

ひとつになる
第一回日本在宅医療連合学会大会
大会長 森 清（東大和ホームケアクリニック 院長）
はじめに
第一回日本在宅医療連合学会大会を無事に開催できました。みなさまに感謝もうしあげます（図 1）。5,000 人を超える参加者を得、充実した、深い内容の議論ができましたことを心より誇らしく思いました。わた
したちは、やはり必然的にひとつの医学会になったのだと思います。
ふたつの医学会が、ひとつとなりました。それも、自然に、ひとつになったように感じました。問題解決型アプローチは、大切なことですが、問題の解決以上に、問題が解消してしまう方がすぐれています。
わたしたちは、まちづくりにおいて、地域の多職種の方々と、一致して、患者をケアしています。医療・福祉・介護・行政などとの協働は、「連携」だけでは不十分です。連携を超えたもの、それを連帯・調整・統合などと表現されます。問題解決のための議論とともに、大切なことは、わたしたちはひとつの思いとなって、生活者の幸福を求めていることの確認です。その課程で、いくつかの問題が自然に解消されていたことをどなたも体験されていると思います。
第二回大会について
第二回大会（三浦久幸先生大会長）では、ＡＣＰ（人生会議）が主題となることでしょう。わたしたちの意思決定は、いくつかの困難によって明確にされます。病気になった時、癌などの診断を下された時、治療効果がない時、ＡＤＬが低下した時、自分でできないことが増えた時、助けてくれる人がみあたらない時や助けてくれる人がいなくなってしまった時。そのような時に、パニックになったり、混乱したり動揺してしまいます。このような自分の人生計画のギアを入れ替えるタイミングの多くは、病院で起こります。家に帰りたい、
一時的であれ家に帰らなければならないと思いつつも、自分に変化があった時の意思決定支援を病院のスタッフに委ねる人も多くいます。病院との連携は、いまではとても大切なことであると認識されるようになりました。
訪問看護は「安心の砦」です。在宅で、看護師が「大丈夫ですよ」と言ってくれなければ、生活者は安心できません。そこで出される「生活の処方箋」は、患者と家族の自分らしさを確認させてくれるものです。訪問看護師は、はじめての往診をする医師や薬剤師・歯科医師にとっても「安心の砦」となります。その広がりは、「まちづくりの礎」となります。ケアマネジャーは、サービス担当者会議の議長（ファシリテーター）であり「連携の要」であり「地域包括ケアシステムの土台」です。地域包括支援センター
や病院の医療相談室や市役所にいる社会福祉士は、その人がそれまでどのような価値観でくらしを送ってきたかを捉え、その人権を守る「尊厳の要」です。リハビリスタッフは単にＡＤＬの改善をめざすだ
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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けではなく活動と参加を追求し「生きる意味を与える同志」です。生活を整え、生活を取り戻すことを目指します。ヘルパー（介護スタッフ）は利用者たちの「生活の手（足）」であり、事務職員は「接遇と絆の要」です。行政職員は、市民の安心と安全のために、配慮と工夫を重ねています。各施設・行政における管理職はスタッフ一人ひとりの自己実現をめざし、その自己実現の総和をもって社会貢献となるようなシステムを作り上げる使命があります。在宅医は、そのような協働する仲間たちの感性を理解し、同志として配慮できる医師であるべきです。病院のスタッフは在宅医療にとって同志であるためには、さきほどの意思決定支援を協働して行えることが重要です。生活者が患者として「病気になってし
まったけれども、先生たちに出会えてよかった」などのおことばをいただけることは、しばしばあることです。わたしたちは、生活者一人ひとりのアイデンティティーを塗り替えるお手伝いをしていたのです。わたしたち医療者は、「悲しむ者は幸いなり（マタイ 5 章 4 節）」の聖書のことばの実現に立ち会える特権を持つものなのかもしれません。
大会を振り返って大会には尾﨑治夫先生（東京都医師会会長）
・小池ゆり子東京都知事も来賓として来ていただきました。閉会後 18 時のＮＨＫニュースでも紹介していただきました。ｍ３などの記事でも紹介いただきましたhttps://www.m3.com/news/iryoishin/689130。一見、華やかにも感じられますが、わたした

ちは、この学術集会を「大会」と呼びます。2 ～ 3 年程前、両学会合同での話し合いの時に、城谷典保
先生から「学術的でない内容の発表もあるから、『大会』としよう」との発言があり、皆で同意した経緯がございます。新人看護師の症例報告など、「新規知見がない」と査読者からコメントがつくことがございますが、そこにある「想い」と「これからの発展」は大切なことですので、大会としては「採用」
としております。また、今回の大会は、蘆野吉和先生から、当医学会が、何をめざしているのかがプログラムでわかるようにとの指示をいただき、1 日目の午前中に、大切にすべきテーマ（病院との連携・EOL・認知症・神経難病・小児・ハイテク（人工呼吸器）
・心不全・癌など）を並べ、1 日目午後に各論を、
2 日目午前に新しい視点や議論を、2 日目午後にこれからの在宅医療を考えるような流れを原則といたしました。結果としては、起承転結の形となり、2 日間の日程表が、ひとつのメッセージとなるようにいたしました。
個人的には、東京都に多摩湖という湖を拝する東大和市があることを多くに方に知ってもらえたこと（図 2）が、ありがたいことでした。ポスター（図 3）にも多摩湖を入れつつ、多職種協働（図 4）をあらわしたつもりです。協働は単なる義務ではなく、私たちの幸せなのだと思っております。今後とも、よろしくお願い申し上げます。

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図１

図２

大会長

多摩湖の写真を背景に大会長森清・尾崎保夫氏（東大和市市長）・有村章先生（元東大和市医師会長）

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●●●●●●版

図３

第●●●●●号

第1回

日本在宅医療連合学会大会

2019 年 7 月 14 日（ 日 曜 日 ）・15 日（ 月 曜 日・ 祝 ）（事前告知版）

大会ポスター

大会長
病院

多摩湖

看護師

郵便局
コンビニ

ケアマネジャー
役所職員

学校
消防署など

理学療法士
作業療法士
言語聴覚士

家族

社会福祉士
介護福祉士
ヘルパーさんペット

図４

薬剤師
オレンジリング

ポスターの解説図

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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原著

Original Paper

夜間・休日のオピオイド注射薬供給
連携システムの構築と運用
第 1 報 困難感尺度と連携尺度
土 井 真 喜 1），2），久 原 幸 2），大 友 宣 3），五 十 嵐 究 3），有 海 秀 人 1），吉 山 友 二 1）
要旨
夜間・休日は医療用麻薬の供給が難しく，保険薬局の緊急体制がとりにくい．そこで診療所医師と保険薬局薬剤師が連携し，在宅療養患者の夜間・休日の薬物供給連携システムを構築・運用した．運用前後で無記名式アンケート調査を行い，連携尺度と困難感尺度について比較検討した．結果，9 ヶ月の運用期間中にオピオイド注射薬を投与した患者は 60 名，そのうち連携チームの利用は 2 件だった．報酬に関する困難感尺度が低下した以外，全ての項目で改善傾向が見られた．本
システムを運用した結果，各職種の活動状況や課題の相互理解が進み，在宅緩和ケアを支える多職種の役割分担が明確になった．これにより，緊急訪問頻度も低減できた可能性がある．
キーワード：薬物供給連携システム，オピオイド注射薬，夜間・休日，医療連携，在宅緩和ケア

Establishment of an opioid injection supply system
to address demands during non-standard working hours.
Part- Ⅰ : Operational challenges
Maki Doi1），2），Ko Hisahara2），Sen Otomo3），Motomu Igarashi3），Hideto Ariumi1），Yuji Yoshiyama1）

Abstract：
The difficulties in supplying narcotic drugs for medical use during non-standard working hours, such as at night or
during the holidays, complicate the adoption of community pharmacy emergency systems. Clinicians and pharmacists
from community pharmacies have partnered to establish and operate a cooperative drug supply system for supplingdrugs during non-standard working hours to home care patients. An anonymous survey was conducted before and after
the operation of the system to understand the nature of collaboration and operational efficiency. The analysis revealed
that within the 9-month in during which the system was in operation, there were 60 people given opioid injections, andfor 2 of them, the cooperation system was used. Except for fees, all other parameters were rated favorably. As a resultof operating such a system, the needs, activities, and challenges involving various occupations have been understood

北里大学薬学部 保険薬局学，2）株式会社メディカルシステムネットワーク，3）医療法人財団 老蘇会 静明館診療所
Laboratory of Community Pharmacy, Division of Clinical Pharmacy, Research and Education Center for Clinical Pharmacy, School of Pharmacy, Kitasato University, Tokyo, Japan，2）Medical System Network Co., Ltd, Sapporo, Hokkaido,
Japan，3）Seimeikan Clinic, Medical Foundation Oisokai, Sapporo, Hokkaido, Japan1）
1）

著者連絡先：北里大学薬学部 保険薬局学 ／（株）メディカルシステムネットワーク〒 006-0010 北海道札幌市中央区北 10 条西 24 丁目 3 番地 AKK ビル６F
TEL011-613-3113 Mail：dp16502@st.kitasato-u.ac.jp / maki.doi@msnw.co.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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by all partners. Furthermore, the opportunity to share multiple roles to support home palliative care was identified. By
establishing such a system, it is possible to minimize the need for emergency responses.
Key Words：supply cooperation system, opioid injection, after-hours（at night or during holidays）, health professional
collaboration, home palliative care

はじめにいに連携し，夜間・休日対応を無理なく実施でき

近年，訪問診療に対応する医療機関の数は増加
傾向で，在宅ターミナルケアや看取り件数が増加

る連携システムを構築，実践し，その運用効果を検討する．

している ．在宅緩和ケアを実施する中で，内服
１）薬や貼付薬だけでは疼痛コントールが不良な症例

方法

や，経口薬の服用が困難になる症例などでオピオ

1）研究方法

イド注射薬の持続投与が必要になるケースがあ混合研究法（Mixed methods research）を用るが，対応できる保険薬局は少数である ．2016

いた．これは，量的・質的データを収集・分析し，

年 6 月時点で，札幌市内の保険薬局は 760 店舗，

その結果を統合して結論を導き出す研究法である

そのうち在宅訪問に対応している薬局は 310 店

6）

舗，無菌製剤処理加算届出薬局（無菌調製に対応

運用結果の量的部分について報告する．薬物供給可能な薬局）は 27 店舗（札幌市内薬局の 3.6％）

連携システムの運用前後に行ったアンケート調査

であり，独自の調査によると，実際にオピオイドを比較検討し，システムの効果を検証した．

注射薬の無菌調製を行っている薬局は 1％に満た

2）本研究の対象

2）．本研究では，薬物供給連携システムの構築とない．これは全国のオピオイド注射薬製剤の調剤研究参加に同意の得られた札幌市内の在宅緩和/ 服薬指導を行っている施設割合とほぼ同等であケアに従事する在宅療養支援診療所（3 か所）のる 2）．

医師とオピオイド注射薬調剤の実績がある札幌市

2013 年の北海道（札幌以外）の調査では，診療所の 1 か月間の全往診実績 1,413 件の約 3.0％

内の保険薬局（5 社 6 薬局）の薬剤師を対象とした．
3）データ収集法が夜間（対応診療所平均 2.0 件 / 月），約 3.5％が2016 年 8 月，同意を得た研究参加者で連携チー

深夜（対応診療所平均 1.8 件 / 月）であった 3）．

ムを結成し，初回ミーティング（以下 MTG）前

24 時間対応で訪問診療や往診を行う医療機関をに無記名式調査票を用いたアンケート調査を行っ

地域に増やすに当たって有効と考えるものとした．アンケート内容を表１に示す．夜間・休日対て，時間外等対応の負担軽減（20.4%），24 時間応に対する困難感尺度は 6 項目作成し，「全くな体制の訪問看護など他職種との協働（18.0%）なし，わずかにあり，困難，困難をかなり感じる，

どがあげられている ．しかし多くの場合，診療困難を非常に感じる」の 5 段階リッカート尺度

所医師は，オピオイド注射薬の調剤が可能な保険とした．連携尺度は，阿部ら 7）の尺度を参考に 9薬局を把握できず，緊急時に薬剤師と連携を取項目作成し，「とてもよい，よい，どちらかとい

りにくい ．これらのことより，在宅緩和ケアのえばよい，どちらかといえば悪い，悪い」の 5 段

24 時間体制を維持するため，薬物供給連携シス階とした．初回と 2 回目の MTG で，夜間・休日

テムの構築を検討した．

のオピオイド注射薬の供給連携システムを構築

3）4）し，運用ルールを定めた．2016 年 10 月から 2017目的

年 6 月末までの約 9 か月間，薬物供給連携システ

患者・家族が望む場所での療養を維持するため

ムの運用を実施した．連携システム運用中にもに，在宅療養患者にオピオイド注射薬を安定供給

MTG を開催し，運用方法の検討・考察を繰り返できるよう，在宅療養支援診療所と保険薬局が互した．運用終了後，初回 MTG 前に実施した無記

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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表１

アンケートの質問項目

連携チームに実施したアンケート調査の質問項目．夜間・休日対応に対する困難感（6 項目）を「全くなし，わずかにあり，困難，困難をかなり感じる，困難を非常に感じる」の 5 段階リッカート尺度で調査した．連携尺度（9項目）は，「とてもよい，よい，どちらかといえばよい，どちらかといえば悪い，悪い」の 5 段階とした．
夜間・休日対応の困難感尺度
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Q6

夜間・休日にオピオイド注射薬の調剤をすることに困難感を感じる
夜間・休日に患者宅を訪問することに困難感を感じる
休日にオンコール待機することに困難感を感じる
夜間・休日訪問に対する追加報酬がないことに困難感を感じる
夜間・休日処方に必要な麻薬注射薬の確保に困難感を感じる
麻薬注射薬の在庫増加に困難感を感じる

連携尺度
Q11
Q12
Q13
Q14
Q15
Q16
Q17
Q18
Q19

患者のことで連絡をとる時に、他職種に躊躇せず連絡が取れる患者のことで連絡をとる時に、連絡の取りやすい時間帯や方法がわかる
患者のことで連絡を取るときに、担当者にすぐにつながる患者に関わっている、他の職種の困っていることがだいたい分かる
患者に関わる自分以外の職種の動き方が実感をもって分かる
患者に関わっている人の考え方や方針が分かる
多職種（医師・看護師・薬剤師）との役割分担ができている患者に関わることで、他職種に気軽に相談できる人がいる
連絡の取りやすい時間帯や方法がわかる

連携• 3 診療所と 5 薬局が連携・互いに連絡先を交換

体制• 電話連絡・薬局当番制（メールで共有）

オピオイド
限定

• モルヒネ注 ・オキファスト® 注の原液または生食希釈

在庫の目安• モルヒネ注・オキファスト ® 注 各10 mg 20A

デバイス• CADD ®メディケーション カセット 50 mL

限定（または 10 mLシリンジ）に限定

図１ 夜間・休日のオピオイド注射薬供給連携システム
今回構築した連携システムの具体的内容である．連携方法，オンコール体制，オピオイドの限定，オピオイドの在庫目安，デバイスの限定について条件を定めた．

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訪問診療
担がん患者
194名

オピオイド注射薬
未使⽤
134名

オピオイド注射薬
使⽤60名

夜間・休⽇処⽅が不要だった患者
49名

診療所のみ
で対応
8名

図2

夜間・休⽇の緊急処⽅が必要だった患者
11名

かかりつけ薬局
で対応
1名

連携チーム
で対応
2名

連携システムの運用状況にした連携システム運用期間（2016 年 10 月３日～ 2017 年 6 月 30 日，9ヶ月間）に 3 診療所で訪問診療したがん患者に対する、オピオイド注射薬投与の有無や、オピオイド注射薬緊急処方の有無、緊急処方時の対応結果をフ
ローチャートで示した。※は、連携チームが連絡窓口となり、かかりつけ薬局に訪問対応を依頼した事例である。

名式調査と同じ調査票を用いて事後アンケート調

休日のオピオイド注射薬の供給連携システムを構査を実施し，
運用前後を比較した．前後比較には，

築し，運用ルールを定めた．そして，約 9 ヶ月間，

Mann-Whitney の U 検定を用いた．さらに，運連携システムの運用を実施した．連携システム運用終了後，連携チームの医師に，各診療所におけ用中には 3 回の MTG を開き，運用方法の検討・る運用期間中のがん患者数，オピオイド注射薬投考察を繰り返した．2017 年 6 月末の運用終了後，与患者数，自宅看取り患者数，夜間・休日のオピ

最終 MTG を行った．運用前のアンケート調査は，

オイド注射薬処方件数について調査を行った．

連携チームの 9 名全員から得ることができた．た

4）倫理的配慮

だし，運用開始直前に薬剤師 1 名がチームから脱本研究は，北海道医薬総合研究所倫理審査委員
会の承認を得て実施した．対象者には文書を用いて研究概要を説明し，同意文書に署名を得た．

退しているため，運用後の回答数は 8 名になった．
1）薬物供給連携システムの運用
連携システムの運用ルールを図 1 に示す．連携システムの運用は，定期訪問を実施している薬結果局で対応できない症例のみを対象とした．緊急訪連携チームは 3 診療所の医師 3 名と 5 社 6 薬局

問発生時の連絡方法は電話とした．5 カ所の保険の薬剤師 6 名で結成した．保険薬局の選定におい薬局は，1 週間交替で平日の夜間から早朝と土・ては，汎用性を高めるため，できるだけ複数の会

日・祝日のオンコール当番を実施した．年末年始

社に参加してもらえるよう広募した．そのため，や，ゴールデンウィーク等の長期連休期間中は，連携チームには，今まで 3 診療所と処方箋のやり

平日に比べて緊急訪問が発生する可能性が高いと取りがなかった薬局も含まれていた．連携チー

考え，1 ～ 2 日毎にオンコールを交代する体制とム 結 成 後，1 ～ 2 ヶ 月 に 1 度 集 合 し， 全 6 回 のした．なお，日・祝日のオンコール当番と時間外

MTG を実施した．初回と 2 回目の MTG で，
夜間・対応費用は研究費から支給した．オンコール当番

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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運用後 (n=8）

運用前 (n=9）Q1 調剤 0

Q2 訪問

1

Q3 待機

1

Q5 在庫確保

1 0

Q6 在庫負担

1

2

全くなし

1 0

1

4

2

1 0

5

0

1

0

6

8

10

わずかにあり

困難

2

2

3

2

3

0

2

1 0

1

1 0

4

かなり感じる

0

1

4

2

0

4

2

2

4

2

1

4

0

2

6

2

0

図3

1

3

1

1

1

1

2

4

3

1

2

2

3

Q4 報酬

1

3

2

3

6

8

10

非常に感じる

困難感尺度の運用前後比較

困難感に関するアンケート調査結果を運用前後で比較した．
Mann-Whitney の U 検定を実施したが，優位差はなかった．

運用前 (n=9)Q11 患者の連絡

1Q12 連絡手段・時間

1

Q13 担当者につながる

1

3

1

Q18 気軽に相談
Q19 相談方法・時間

1
3

1

1

1

とてもよい

2

3

0

2

3
3

4

2

0

3

2

4

よい

0

0

4

4

4

2

3

2

1

4

3

3

0

3

2

1

2

4

1

1 0

4

1

Q16 考え方方針 0 1
Q17 役割分担 0

42

Q14 困りごと理解 0 1
Q15 多職種の動き

運用後 (n=8）

0

2

3

0

2

0
8

2

0

どちらかといえばよい

0
1 0
0

4

1 0

4

1 0

2
4
2

3

3

4

1
10

0

2

2

3

3
6

1

3

4

どちらかといえば悪い

2

0

4

0

2

1 0

6

8

＊

10

悪い

Mann-WhitneyのU検定 ＊P＝0.046

図4

連携尺度の運用前後比較

連携に関するアンケート調査結果を運用前後で比較した．
Mann-Whitney の U 検定を実施．Q17「多職種（医師・看護師・薬剤師）との役割分担ができている」の項目のみ，
P＝0.046 であった．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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はメーリングリストで定期配信し，直近 1 週間のした以外，全ての項目において改善傾向であった．

緊急訪問の状況報告と，緊急訪問発生時に確認す

1）困難感尺度・連携尺度の変化べき項目を共有した．夜間・休日に調剤可能なオ

唯一困難感が増強した項目は，Q4「夜間・休ピオイド注射薬とデバイスは限定し，在庫目安を日訪問に対する追加報酬がないことに困難感を感定めた．

じる」だった．活動制限を伴うオンコール当番を

2）薬物供給連携システム運用期間中の実績

一定期間経験した結果，薬剤師の夜間・休日対応

薬物供給連携システムの運用状況を図２に示に対するフィーの低さに疑問が生じ，困難感が増す．運用期間中に，3 診療所が訪問診療したがん

強したと考えられる．医師や看護師は夜間・早朝

患者 194 名のうち，オピオイド注射薬の投与が必や，深夜訪問に対する加算（医師：夜間・休日往要だった患者数は 60 名
（約 3 割）だった．
そのうち，

診加算 1300 点，深夜 2300 点，看護師：夜間・早夜間・休日にオピオイド注射薬の緊急処方が必要

朝訪問看護加算 210 点，深夜 420 点）が保険制度だった事例は 11 件，連携チームの薬剤師が訪問上存在するが，薬剤師の場合は，平日・夜間・休した事例は 2 件，連携チームと情報共有し，かか日の訪問時間に関わらず，一律 1 回 500 点の在宅

りつけ薬局が訪問した事例が 1 件だった．診療所

患者緊急訪問薬剤管理指導料であり，通常の医療のみで対応した 8 事例は，保険調剤できない薬剤保険を利用した定期訪問（在宅患者訪問薬剤管理が含まれた処方，もしくは運用ルールを上回る量

指導料 650 点）よりも低い点数である 8）．医師・の薬剤が必要でかつ診療所に薬剤の在庫があった

看護師と比較すると 24 時間 365 日の訪問対応を事例と，当番薬局と患家までの距離が離れている

意識した診療報酬とは言い難く，制度改正が必要事例（1 件）であった．

と考える．

3）システム運用前後での夜間・休日対応に関す
る尺度比較

オピオイドの在庫管理については，慎重に連携
チーム内で検討した．処方可能なオピオイド注射

運用後の困難感尺度は，運用前と比較して全体薬を限定し，想定しうる最小限の在庫目安を決め

的に困難感が緩和されたが，Q4「夜間・休日訪た．これにより Q5「夜間・休日処方に必要な麻問に対する追加報酬がないことに困難感を感じ

薬注射薬の確保に困難感を感じる」と，Q6「麻る」の項目だけ，困難感が増強した（図 3）．前薬注射薬の在庫増加に困難感を感じる」の項目が後での有意差はなかった．連携尺度は，運用前と軽減したと思われる．しかし，運用期間中に想定比較して全体的に改善傾向だった
（図 4）
．Q14
「患

在庫量以上のオピオイド注射薬が必要となり，連者に関わっている，他の職種の困っていることが携チームで対応できなかった事例も存在したた

だいたい分かる」，Q15「患者に関わる自分以外

め，患者や対応薬局の状況に合わせて柔軟に対応の職種の動き方が実感をもって分かる」，Q16「患できるような自由度を持たせたシステム構築が必者に関わっている人の考え方や方針が分かる」の要だと考える．

項目は「悪い」の回答がなくなった．Q17「多職連携尺度は運用前と比較して，すべての項目に

種（医師・看護師・薬剤師）との役割分担ができ

おいて改善傾向だった．薬物供給連携システムをている」の項目については，Mann-Whitney の U

構築・運用・改善するために定期的に実施した検定の結果 p=0.046 を示した．

MTG により，医師と薬剤師の活動状況や課題の相互理解が深まり，在宅緩和ケアを支える多職種

考察の役割分担が明確になった．これらのことにより，

本研究は，札幌市内 3 か所の診療所の医師と 5か所の保険薬局の薬剤師が連携チームを結成し，全体的な連携尺度が改善したと考える．
2）連携システム運用期間の実績

在宅療養患者の夜間・休日の薬物供給連携システ

本研究において，夜間・休日にオピオイド注射

ムを構築・運用したものである．運用前後の尺度

薬の処方が必要だった患者は 11 名だったが，連比較では，困難感尺度の報酬に関する項目が低下

携チームによる緊急訪問は 2 回のみだった（図日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

202）．平成 23 年度チーム医療実証事業の報告では，

記念財団の助成金により実施した．

2010 年 4 月 ～ 2012 年 1 月 の 期 間 で， 対 象 患 者
217 名中，訪問薬剤師のオピオイドに関する訪問

文献が必要だった症例が 30 件（内服薬も含む）であ

1） 中医協 総 -3 在宅医療（その１）2017 年 1 月
11 日検索https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000155814.pdf
2） Ise Y, Morita T, Maehori N, et.al: Role of theCommunity Pharmacy in Palliative Care: A Nationwide Survey in Japan. JOURNAL OF Palliative Medicine 13:733-73.2010;PMID:20597706
3） 北海道保健福祉部地域医療推進局地域医療課：
在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院に係る 調 査 の 結 果 に つ い て , http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/cis/chousa-zaitakusiensinryoushobyouin.pdf, 2013.
4） 青木悠 , 岩下誠 , 渕澤宏明・他：在宅医療支援への薬剤師の参画体制の整備とシステム構築の評
価 . 医療薬学 43（2）: 104-110, 2017.
5） 厚生労働省医政局：参考資料 5 平成 23 年度 チー
ム医療実証事業 報告書について
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002mtq4-att/2r9852000002mtu0.pdf
6） Creswell J.W., Plano Clark V.L.: 人間科学のための混合研究法 質的・量的アプローチをつなぐ研究デザイン Designing and Conducting Mixed
Methods Research. 北大路書房 , P5-11, 2010 京
都7） 阿部泰之 , 森田達也：「医療介護福祉の地域連携
尺度」の開発 . Palliative Care Research 9（1）:114-120, 2014.
8） 厚 生 労 働 省： 平 成 30 年 厚 生 労 働 省 告 示 第43 号 第 2 章 第 2 部 在 宅 医 療 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411.html ,（2019 年 7 月検索）
9） H23 年度 厚生労働省保険局医療課委託調査：
薬局のかかりつけ機能に係る実態調査報告書
10） 赤井那実香 , 池田智宏 , 濱邊和歌子・他：在宅緩和ケアにおける薬局薬剤師の参画意義と現状 .
日本緩和医療薬学雑誌 1: 109-115, 2008.

るから ，本研究の約 9 か月の運用期間で 2 件と5）いう数値は，かなり低頻度と思われる．連携チー
ムの医師らは，経験上，月に 1 回程度は緊急訪問事例が発生するだろうと予測していたが，彼らの想定より低い結果となった．これについては，連携尺度の改善と同様に，各職種との相互理解により，土日を見越した平日対応の工夫が強化され，緊急訪問の頻度低減に寄与した可能性がある．緊
急訪問事例が低頻度だったこと，平日夜間の緊急事例がなかったことから，土日に限定した活動でも対応できる可能性が示唆された．
本研究結果は，
在宅緩和ケア実施におけるハードルを下げるきっかけになるかもしれない．保険薬局の約半数が，時間外 / 深夜 / 休日の調剤依頼に対して自局のみで対応している状況で 9），各々の薬局が 24 時間
365 日の緊急訪問体制を維持することは，非常に負担感が強く，在宅緩和ケアに参画できない原因の 1 つとなっている 10）．そのため，複数の薬局で協力し，対応していくことが重要である 10）．
本研究は，札幌市内のごく一部の医師，薬剤師
によって行われた実証研究であり，地域性や参加者個々の特性が影響した可能性は否定できない．
更なる広範囲な実証または，別の地域での実証が必要と思われる．
この薬物供給連携システムの構築は，薬物供給のみならず，多職種の連携強化にも影響を与えるシステムとなった．今後，在宅療養・在宅看取りが増加する中 1），限られた医療資源による在宅ケアを実施するためには，今回のような地域特性に応じた連携システムの運用が非常に有用であると考える．今回は，最も課題が多いと思われるオピ
オイド注射薬に限定した薬物供給連携システムの構築を行ったが，この連携システムの基本フレー
ムは，薬物の種類に関わらず，夜間・休日の医薬連携システムとしても応用可能と考える．
研究資金
本研究は，公益財団法人

在宅医療助成勇美

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

21

原著

Original Paper

在宅医療における食事・栄養支援の現況と課題：訪問看護事業所への質問紙調査から
東本恭幸 1），長谷川卓志 1），平尾由美子 2），岡田亜紀子 1）
要旨
在宅医療での食事・栄養支援の現況と課題を明らかにする目的で，千葉県内の訪問看護事業所を対象に質問紙調査を行い 339 施設中 83 施設（24.5％）から回答を得た．全施設が利用者から食事・栄養相談を受け，週 2 回以上食事・栄養相談を受ける施設が 39 施設（47.0％）を占めた．その相談にその場で即答できるとしたのは 25 施設（30.1％）であった．即答できない場合の対処法は「同僚看護師に相談」41 施設（49.4%），「インターネット検索」35 施設（42.2%），「医師に相談」
25 施設（30.1%）であり，「管理栄養士に相談」は 15 施設（18.1％）のみであった．即答できなかった相談内容を分析すると，多様化する病態を背景とした個別性の高い専門的な相談の返答に窮しており，管理栄養士の専門性を活かした活動の必要性が示唆された．
キーワード：在宅医療，食事・栄養支援，訪問看護師，管理栄養士

Analysis of the Necessity of On-site Nutrition Support in Home Medical Care Settings：A Questionnaire Survey of Home-visit Nursing Agencies
Yasuyuki Higashimoto 1）, Takashi Hasegawa 1）, Yumiko Hirao 2）, Akiko Okada 1）

Abstract：
Solving diet and/or nutrition problems is an important issue especially in home medical care settings.  We performed
a questionnaire survey concerning the necessity of on-site nutrition support among 339 home-visit nursing agencies
in Chiba prefecture.   The responses appropriate for the analysis were obtained from 83 facilities（effective response
rate 24.5％）．All facilities have been asked about the diet and/or nutrition problems of their patients, and 25 facilities
answer the questions. In cases where facilities were unable to answer, the major solutions are“consultation with staff
nurses”（49.4％），“looking up information on the internet”（42.2％），“consultation with a doctor”（30.1％），and then“consultation with an administrative dietitian”（only 18.1％）．The visiting nurses found it difficult to answer some thevarious confounding questions arising from patients’multiplex conditions. Therefore, skillful administrative dietitians  
should be demanded in home medical care settings.
Key Words：home medical care, on-site nutrition support, visiting nurse, administrative dietitian

千葉県立保健医療大学健康科学部 栄養学科，2）同看護学科
Department of Nutrition, Chiba Prefectural University of Health Sciences2）
Department of Nursing, Chiba Prefectural University of Health Sciences
1）
1）

著者連絡先：千葉県立保健医療大学健康科学部栄養学科〒 261-0014 千葉市美浜区若葉 2-10-1
Mail：yasuyuki.higashimoto@cpuhs.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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はじめに

月 7 日～ 9 月 8 日の調査期間で郵送による質問紙

わが国における医療費はすでに年間 40 兆円を調査を行った．分析には IBM SPSS statistics 23

凌駕し ，従来の病院中心の医療から地域完結型を使用し p<0.05 を統計的有意とした．また，自の“治し支える医療”へというパラダイムシフト

由記述回答については記述内容を意味内容ごとにによって病床の機能分化と医療・介護連携が加速

コードを作成し，それらを類似性に基づき分類整している．2025 年には訪問診療を利用する患者

理して質的記述的分析を行った．倫理的配慮は千

数は 100 万人に達することが見込まれており ，

葉県立保健医療大学研究等倫理委員会の審査承認

このことは病院での入院治療期間が短縮できても（2017-20）を受けた．開示すべき利益相反はない．

1）

2）

継続的な医療に依存する在宅療養者は増加することを示している．在宅療養高齢者の 35％は低栄

結果

養状態で，低栄養の恐れがある者も合わせると 7

1. 質問紙調査票の回収状況

3）339 施設中 83 施設から回答が得られ，有効回とされる．その一方で，1 年後に栄養状態の改善

収率は 24.5％であった．医療圏別にみた回答施設がみられた群では死亡率の有意な低下がみられ，数は母集団の医療圏別施設数分布と有意差はな

なかでも経口摂取ができる者はそうでない者に比かった（カイ二乗検定，p=0.919）．

割近くが栄養状態に何らかの問題を抱えている

べて死亡率が 0.57 倍に低下するとの報告 4） もある．適切な栄養管理によって在宅療養者の基礎的2. 施設概要な体力を維持・増大させることはまさに“支える（1）職員構成医療”の根幹にかかわると考えられる．訪問看護

常勤の看護師がいない事業所は 1 施設のみで，ステーションの利用者 41 万人余に対する看護内

残り 82 施設の常勤看護師数は平均 3.8 名であり容に占める栄養・食事指導の割合は 16.4％を占め

常勤 4 名までの事業所が約 70％を占めた．他のるとの報告

構成職種は，理学療法士（配置率 44.6％），作業

5）もあるが，その詳細な実態は明ら療法士（同 25.3％），言語療法士（同 7.2％），事

かではない．

務員（同 66.3％）などであった．居宅介護支援事目的

業を併設している事業所は 36 施設（43.4％）で，訪問看護師による在宅療養者への食事・栄養支

そのうち専任の介護支援専門員を置いている施設

援の現況について質問紙調査を行い，在宅療養者

は 34 施設であった．5 施設では看護師，社会福の栄養状態の維持・向上のために解決すべき課題

祉主事，介護福祉士などが介護支援専門員を兼任や管理栄養士との連携などについて明らかにするしていた．なお管理栄養士を配置している施設はことを目的とした．

なかった（表 1）．

対象（2）管理利用者数および延べ訪問件数

平成 29 年 5 月 31 日時点で厚生労働省情報公表

各事業所における 1 か月の管理利用者数は平均システムに登録された千葉県内の訪問看護事業所

81 人（10 ～ 800 人）で，利用者数 60 名未満の事（以下，事業所）339 施設の管理者（看護師）を業所が半数を占めた．ひと月あたりの延べ訪問件対象とした．

数は平均 463 件（32 ～ 3800 件）で，500 件未満が約 70％を占める一方，1000 件以上の事業所が方法

8 施設（10.3％）あった．

調査内容は施設概要（職員構成 , 管理利用者数，
延べ訪問件数），利用者の疾患・病態内訳，利用（3）利用者の疾患や病態の内訳者から受ける食事・栄養相談とその対応状況，在外来・入院・在宅患者訪問栄養食事指導料が適宅における管理栄養士の必要性等とし，2017 年 8用される疾患 6） および在宅療養者に多い認知症

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

23

表１

施設概要

項目

施設数

（%）

1）常勤看護師（%）

1）1 か月あたり管理利用者数（無回答 3 施設除く）
1
7
18
21
11
23
2

（ 1.2）（ 8.4）（21.7）（25.3）（13.3）（27.7）（ 2.4）

2）非常勤看護師
0人
1人
2人
3人
4人
5 人以上

施設数

3. 利用者数と訪問回数

1. 職員構成

0人
1人
2人
3人
4人
5 ～ 10 人
11 人以上項目

20 人未満
20 ～ 39 人
40 ～ 59 人
60 ～ 79 人
80 ～ 99 人
100 人以上

6
16
18
7
14
19

（ 7.5）（20.0）（22.5）（8.8）（17.5）（23.7）

2）1 か月あたり延べ訪問件数（無回答 6 施設除く）
17
22
12
15
9
8

（20.5）（26.5）（14.5）（18.1）（10.8）（ 9.6）

37
21
6
55
10

（44.6）（25.3）（ 7.2）（66.3）（12.0）

100 件未満100 ～ 199 件
200 ～ 299 件
300 ～ 399 件
400 ～ 499 件
500 ～ 999 件
1000 件以上

9
12
16
9
9
14
8

（11.7）（15.6）（20.8）（11.7）（11.7）（18.2）（10.3）

3）看護師以外の職種
理学療法士
作業療法士
言語療法士
事務員
その他
2. 居宅介護支援事業
1）居宅介護支援事業の併設
あり
なし

36
47

（43.4）（56.6）

2）介護支援専門員の配置
専任
兼任

34
5

（兼任職種）
看護師
社会福祉主事介護福祉士
デイサービス職員

41
1
1等をもつ利用者の頻度では，認知症，嚥下機能低下，がん，低栄養状態，糖尿病が高かった（図１）．

3. 利用者から受ける食事・栄養相談とその対応状
況すべての施設が利用者から食事・栄養相談を

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

24

多い
認知症

38.6%

嚥下機能低下

25.3

がん

24.1

低栄養状態

8.4

慢性心不全

8.4

慢性腎不全

2.4

小腸スト ーマ

2.4

食物アレ ルギー

3.6

0%

15.6%

49.4

24.1

38.6

無回答
1.2%

37.3

45.8

18.1

高脂血症

図１

45.8%

20.5

糖尿病

ほと んど いない
いない

やや多い

33.7

53.0

27.7

42.2

1.2

49.4

39.8

51.8

27.7

1.3

68.6

12.0

85.6

96.4

1 0%

2 0%

3 0%

4 0%

5 0%

6 0%

7 0%

8 0%

9 0%

1 00 %

利用者の疾病・病態受けることがあると回答した．19 施設（23.4％）であった（表２Ａ）．相談内容は，嚥下障害の人

は「週に 10 回以上」あるいは「ほぼ毎回」相談の食事指導が 10 件で，糖尿病の食事指導およびを受けており，週に 2 回以上相談を受ける事業所

糖尿病と他の疾患を持った人の食事指導が計 8 件

が 39 施設（47.0％）を占めていた．相談内容とと多く，特定の疾患や状態者への食事指導，認知しては，食事量，食事形態，栄養補助食品，経管症や独居で調理困難者の食事指導，食材や栄養に栄養法や食材に関するものが多く，献立，調理方関する知識が各 4 件ずつであった．その他，複数法，味付けについての相談はそれほど多くなかっの疾患（糖尿病以外）を持った人の食事指導，ターた（図２）．利用者からの食事・栄養相談に「そミナル期の人の食事，食事量不足，胃瘻造設者のの場でいつも即答できる」と回答した施設は 25

経口摂取，経腸栄養剤，行動を変えない人への食施設（30.1％）であった．即答できない場合の対事指導（以上各 2 件）のほか，小児療養者の離乳処方法としては，「同僚看護師に相談する」が 41

食も 2 件あげられた．（表２Ｂ）．

施設（49.4％）で最も多く，次いで「インターネッ
トで調べる」が 35 施設（42.2％），「医師に相談4. 在宅医療における管理栄養士の必要性する」が 25 施設（30.1％），「本で調べる」が 20

82 施設から回答が得られ，「まったくそう思う」

施設（24.1％）と続き，「管理栄養士に相談する」

32 施設（39.0％），「まあそう思う」44 施設（53.7％），と回答した事業所は 15 施設（18.1％）にすぎなかっ「あまりそう思わない」6 施設（7.3％）と肯定的た（図３）．

な回答が多い一方で，「あまりそう思わない」理

即答できなかった相談内容について 33 施設か由として，「高齢者への介入は困難と思われるか

ら回答が得られた．即答できなかった相談の対象

ら」（4 施設），「制限や指導よりも本人の好みやとなった患者の疾患・障害は嚥下障害が 12 件と食べやすさを優先させているから」（2 施設），
「利

最も多く，次いで糖尿病が 10 件，がんが 3 件，

用者の生活を支えるスタンスなので」（1 施設）

胃瘻造設者 2 件，食欲低下 2 件と続き，認知症，などの意見が寄せられた．

心不全，精神疾患，胃全摘後などはそれぞれ１件
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

25

よ く ある
食事量

39.8%

47.0%

10.8%

食事形態

38.6

50.6

7.2

栄養補助食品

32.5

54.2

経管栄養法

24.1

44.6

食材

21.7

51.8

献立

7.2

51.8

調理方法

7.2

49.4

味付け

4.8
0%

図２

ほと んど ない
無回答
ない

時々ある

20%

22.9

40%

18.1

50%

60%

3.7

8.4

8.4

36.1

30%

3.6

9.6

50.6
10%

2.4%

4.9

37.3

6.1

38.5

6.1

70%

80%

90%

100%

利用者からの食事・栄養相談内容

相談への即答

無回答 0％

ほとんどできない
2％

即答でき ない場合の対処方法（ 重複あり ）

50
施設数

40

30

いつもできる
30％
時々できる
68％

20

10

0

同僚看護師
に相談

図３

ネッ ト で
調べる

医師
に相談

本で
調べる

管理栄養士
に相談

その他

食事・栄養相談への即答状況

5. 訪問看護の現場における食事・栄養に関するコ

品に関する記述が多く見られた．
「栄養士によるメント

指導の問題点」では，指導内容が画一的で在宅で回答は 50 施設（60.2％）から得られた．自由は実施できないとの意見があった．「要望」では，記述された内容は，「現場における問題点や課題」，

管理栄養士によるヘルパーや看護師への指導や，「栄養士による食事栄養指導の問題点」，「要望」

多職種連携，難病者や高齢者に対する支援への要の三項目に大きく分けられた．
「現場における問望があげられた（表３）．

題点や課題」では，高齢者に関するもの，がん末期や精神疾患の利用者など疾患に関するもの，老考察

老介護・独居・経済的問題など生活に深く関わる

本研究に参加した事業所の概要をみると，平均

もの，入院中の栄養指導内容が把握できず指導が4 名の常勤看護師で月平均 463 件の訪問を担って難しいなど指導に関するもののほか，栄養補助食

いる．そして訪問中に利用者から週に 2 回以上食

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

26

表2

即答できなかった相談内容（33 施設，重複あり）

Ａ . 疾患および状態
項目［記述数］嚥下障害
糖尿病
がん（膵、肝、咽頭など）
胃瘻造設者
食欲低下
認知症
心不全
腎不全
精神疾患
反回神経麻痺
胃全摘後

［12］
［10］
［3］
［2］
［2］
［1］
［1］
［1］
［1］
［1］
［1］

Ｂ . 相談内容
項目［記述数］

主な記述内容嚥下障害の人の食事指導［10］ ・とろみや、お粥などを好まないので、形態をどのようにした
らよいか家族に相談されたとき．
・きざみ食やとろみをつける調理は時間がかかり大変といわれた．そこでとろみ剤や、市販の栄養補助食品をすすめたら、価格が高いといわれたため、病院で処方できる栄養補助食品を提案した。しかし本人の味覚に合わず、嫌がって飲まない．

糖尿病の人の食事指導［4］ ・食事量が少なくなっている糖尿病の患者に、どのようなものを優先して提供すれば良いのかヘルパーから相談された．

糖尿病と他の疾患を持つ人の食事指導［4］ ・糖尿病と肝硬変など複数の疾患に対して食事指導が必要な方．
・胃全摘をした糖尿病（内服治療中）の方への指導．

特定の疾患・状態者への食事指導［4］ ・腎不全患者の食事指導．
・ワーファリン服用中に食べてよいものを聞かれた．

調理困難者への食事支援［4］ ・高齢世帯で調理が大変なため、なるべく時間がかからない指導が必要だった．
・認知症があり、何を食べたか把握できず食事指導に困った．

食材、栄養に関する知識［4］ ・特定薬と特定食材の組み合わせ．
・食事記録からのカロリー計算．

複数の疾患を持った人の食事指導［2］ ・反回神経麻痺による嚥下困難があり かつ心不全のため塩分制限を有する状態で、カロリー摂取の必要ながん患者の指導．

ターミナル期の人の食事［2］ ・膵臓癌ターミナルで、血糖値も不安定な方に関する相談、末期なので食べられる物を優先するか、血糖値を考慮し助言す
べきか悩んだ．

食事量不足への対応［2］ ・食欲がない時にゼリーをすすめるが、高齢者でゼリーの嫌いな人が時々いて困ってしまうときがある．

胃瘻造設者の経口摂取［2］ ・楽しむ程度の経口摂取は許可されているので食べさせたいと相談されたとき．

経腸栄養剤の成分の詳細［2］ ・経腸栄養剤の変更にあたり、浸透圧や微量元素について質問されたとき．

行動を変えない人への食事指導［2］ ・サプリメントだけを信じてしまう利用者に、食事から摂取することの大切さを説明できなかった．

小児障害者の離乳食の指導・評価［2］ ・障がい児への離乳食の指導、評価ができない．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

27

事・栄養相談を受ける事業所は約半数にのぼり，

10）

週に 10 回以上あるいは毎回受けることも決して者の増加を反映しているとみられる 11）．今後は．小児慢性疾患，がん末期や精神科疾患の利用

稀ではないことが明らかとなった．訪問看護師は終末期療養者をはじめ，小児や精神疾患を持つ者

食事量・食事形態・食材をはじめとして，栄養補への栄養相談・指導のニーズが高まるものと予測

助食品や経管栄養法に至るまで多岐にわたる相談される．対象の健康レベル・ライフステージを踏に対応していた．それらの相談に対して「いつでまえ，食習慣等の個別性を考慮した食への支援にも即答できる」と回答した施設が 30％に達しては，高度な専門性が求められる．看護師の指導力いることは特筆に値するが，その一方で即答でき向上を図ることはもとより，相談できる専門家のない場合の対処法としてまずは同僚看護師内で解存在が必要不可欠であると考える．

決しようとする傾向があり，次いでインターネッ

在宅医療における管理栄養士の必要性について

トの活用を挙げる施設が目立った．在宅におけるはほとんどの施設が肯定的であったが，「そうは

食事・栄養相談には比較的スピーディーな対応が思わない」意見からは，厳格な食事・栄養指導よ求められるものの，栄養サポートチームのようなりもまずは利用者の生活を尊重したいという意向

多職種連携による解決は難しく，偏った情報に基を汲みとることができた．すなわち訪問看護師は，づく解決に頼らざるを得ない現状を示唆するもの

病態に即した食事・栄養管理の必要性と利用者やとして注目される．

家族の生活スタイルを尊重したい思いとの間のジ「即答できなかった相談内容」は，近年の在宅レンマに悩まされながら，多様化する療養者の個

療養者の特徴すなわち「重症化・多様化・複雑化」

別性の高い専門的な食事・栄養相談の対応に苦慮を反映したものとなった．在宅復帰率を高めるしていると言える．在宅の場での栄養管理でもとための取り組みが進められていることから，退院められているものがこうした利用者の個別性に十後も継続的に医学的管理や医療処置を必要とする分配慮したフレキシブルな即応力であることは，在宅療養者が増加している ．本研究においても，

今後管理栄養士が在宅医療分野に展開していくう

長期的管理を要する糖尿病を持つ療養者からの相えで念頭に置くべき重要課題と考えられた．

7）

8）

談が多く，その大部分が複数の疾患を持ち，複雑な病態を呈していた．それ故，食事・栄養相談内

結論

容も画一的な指導が通用しない状況が示された．

在宅医療のファーストラインに立つ訪問看護師

また，嚥下障害に関する相談は予想以上に多く寄が利用者から栄養・食事相談を受ける機会は多く，せられていたが，療養者の高齢化により今後も増多様化する病態を背景とした個別性の高い専門的加するものと予測される．療養者の好みを考慮す

な栄養相談への返答に窮する場面もあることが本ると「とろみをつける」など，ごく基本的な知識研究で明らかとなった．一方で管理栄養士が在宅の提供のみでは対応しきれない状況であった．患医療に関わる上での困難さもあり，今後在宅療養者に合わせた食事支援とは，食事の提供内容だけ

者の個別性を尊重しつつ食事・栄養支援の充実をでなく，患者が受け入れやすい環境での食事の提はかるためには，多彩な臨床経験を積んだ管理栄

供方法が前提となることが指摘されている 9）．食養士が日常的に効率よく参画できるシステムの構

形態の変化に伴う抵抗感の軽減や，嗜好に合わせ築・普及が望まれる．

た調理法など継続した細やかな支援が課題として謝辞

浮き彫りとなった．
訪問看護ステーション利用者の保険別割合は，

本研究は平成 29 年度千葉県立保健医療大学共平成 18 年 で は 介 護 保険利用者が約 8 割，医療同研究費の助成を受けて実施した．むすびに，本保険利用者が 2 割であったが，徐々に医療保険研究の実施にあたり調査にご協力いただきました

利用者の割合が高くなり，平成 28 年は介護保険

訪問看護事業所の管理者様ならびにスタッフご一

70.4％，医療保険による利用者が 29.6％となった同様に厚く御礼申し上げます．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

28

表３

訪問看護の現場における食事・栄養について

1. 現場における問題点や課題

2. 栄養士による食事・栄養指導の問題点（1）高齢者に関するもの

・病 院での指導内容が画一的で理想論であることが多い．自宅の環境での介護力で持続可能な教育・指導が重要であり，在宅ではコスト面の配慮も必要である・退 院前に病院で栄養相談・指導を受けるより，
実際に家にあるものを使って調理法などを説明・実施してもらうとよい（必要時には訪問看護師がやっていることである）
・フ レイル等も含めて栄養士との話や指導の機会があると良いが，経験が浅く在宅や年齢に合わせた実践指導ができる栄養士がいない・老 化による喫食量低下なのか，何らかの働きかけが必要なのかの判断が難しいことがある・高 齢者が少量ずつでも水分をとれないとき，どのようなものをどのように摂ってもらうべ
きか困ることがある・色 々制限してしまっては楽しみを奪ってしまうので，食事に関しては助言にとどめてあまり強制していない・加 齢に伴う機能低下による栄養状態の悪化では家族は不安に思うが，身体が受けつけない
場合もあるのではないかとジレンマを感じることが多い（2）疾患に関するもの

3. 要望

・が ん末期などで食欲低下時のメニューについての家族の困惑・精 神疾患の利用者が多く，食事のアドバイス
等が難しい

・調 理はヘルパーが担当することが多いので，栄養士がヘルパーに食材選びや調理法を指導する
機会があればよいと思う
・栄 養バランスが良く簡単に調理できるメニューなど，訪問看護師が手軽にアドバイスをもらえるしくみがあるとよい
・認 知症や疾病の進行に伴い，食欲不振等から体重減少や活動性低下をきたす利用者やその家族のために，食材や栄養について一緒に話し合えるとよい・介 護者の状況や経済面を考慮した工夫が必要となるため，多職種の関わりでその家でできることを考えていけると生活の質が変わってくるのではないかと思う・高齢者世帯や独居者が増加しており，手軽に食品・
食物を購入するシステムや調理方法を紹介できるとよい・食 事・栄養について難しいながらも必要なことは話すが，利用者のライフスタイルがあり，受け入れ方は様々で専門家のアドバイスが必要である・難 病の利用者が多いため，嚥下機能低下に伴う食形態の変化や栄養剤の導入など，多くのアドバイスが必要なので専門職がいるとよい・高 齢者はみな経口摂取量が減少しており，効果的にバランスよく栄養をたくさん摂れる工夫が日々必要なので，在宅管理栄養士が広がると良いと思う・栄 養面だけではなく，買い物や調理も含めて実現可能なレベルで相談に乗ってくれる専門家がいると助かる（3）生活に関するもの
・老 々介護のためコンビニやスーパーの総菜や弁当が多くなり，栄養バランスが悪い人や，
塩分過多で慢性疾患を有する利用者に適さないものが増えている・日 中独居のため個食による食欲低下，水分摂取減少による脱水・便秘，生活の乱れ・介 護負担の強い人や，男性の介護者だと求める範囲が限定される・施 設では栄養コントロールはできるが，在宅ではその人の経済力に応じて変わってくるよ
うに思う（4）指導に関するもの
・病 院からの退院時に栄養指導を受けていないことが多い・入 院中の栄養指導内容が把握できず，統一した内容での指導をしたいと思っても難しい現状である・食 事指導にあたって，理解力，こだわり，思い込みに直面することが多い（5）補助食品に関するもの
・良 さそうな栄養補助食品は増えてきているが高価で使えない場合が多い
・ト ロミを嫌がる人は多く，高カロリーゼリー
類は甘すぎて受けつけない人もいる

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

29文献1） 厚生労働省保健局調査課：平成 28 年度医療費の動向．2017．
https://www.mhlw.go.jp/topics/medias/
year/16/dl/iryouhi_data.pdf
2） 厚生労働省：介護施設，在宅医療等の新たなサー
ビス必要量の推計方法について．2017．
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/shakaihoshoukaikaku/wg_dai24/shiryou1.pdf
3） 国立長寿医療研究センター：平成 24 年度老人保健健康増進等事業 在宅療養患者の摂食状況・栄養状態の把握に関する調査研究報告書．2013．
http://www.ncgg.go.jp/ncgg-kenkyu/documents/roken/rojinhokoku4_24.pdf
4） 国立長寿医療研究センター：Ⅱ．追跡調査 ⅰ．
死亡に関連する要因について．平成 25 年度老人保健健康増進等事業 在宅療養患者の栄養状態改善方法に関する調査研究報告書．2014．
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日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

30

原著

Original Paper

病院訪問診療におけるがん終末期患者の転帰と看取りに関する報告と考察
榎本美紀 1）, 竹内和彦 1）, 河島恵理子 2）, 山角美歌 3）, 澤田健 4）
要旨
在宅看取りを含めた訪問診療を行う病院は少なく報告も稀である . そこで当院在宅診療部の訪問診療を終了したがん終末期患者 42 例の転帰や看取りの現状を明らかにし , 病院が担う在宅医療の役割を考察した . 転帰は死亡 37 例 [ 在宅 23 例（在宅看取り率 62.2%）／院内 13 例／救急外来 1 例 ] , 施設転院 5 例 . 訪問診療期間 60.8 日 , 院内看取りの入院主訴は呼吸困難
が最多（46.2%）で 8 割以上に介護の限界を伴っていた . 在宅看取りを妨げた要因に呼吸困難・副介護者なし・未告知・訪問診療導入時在宅看取り希望なしがあげられた．バックベッドの確約は患者・介護者の精神的負担を軽減させ在宅医療の導入・継続に寄与する可能性があった .
キーワード：在宅診療，がん患者，在宅死，病院

A retrospective study on clinical course and outcomes in patients with terminal cancer
receiving home medical care provided by hospitals.
Miki Enomoto1）, Kazuhiko Takeuchi1）, Eriko Kawashima2）, Mika Yamakado3）, Ken Sawada4）

Abstract：
In Japan, only a few hospitals play a role in home medical care including end-of-life care. We retrospectively investigated the clinical course and outcomes of 42 patients with cancer who had received home medical care provided by our
hospital. Of the 42 cancer patients, 37 died and 5 were transferred to other facilities such as a hospice. Regarding placeof death, 23 patients（62.2%）died at home, 13 patients（35.1%）in our hospital, and 1 patient in the emergency room. Of
the 13 patients who died in the hospital, dyspnea was the most frequent chief complaint, reported by 6（46.2%），and 11（84.6%）who complained of the difficulty in continuing home care owing to family caregiving burden. Significant factors
not to die at home were‘dyspnea’‘，no secondary family caregiver’‘，not being notified of a cancer diagnosis’，and‘not
wanting to die at home when beginning home medical care’．Commitment of hospitals to provide back-up beds could
contribute to reducing the mental burden of patients and their caregivers during home medical care.
Key Words：home medical care, cancer patient, death at home, hospital

浜松北病院 在宅診療部，2）浜松北病院 外来看護部，3）訪問看護ステーション大瀬，4）浜松北病院 内科
Department of Home Medical Care, Hamamatsu-kita-Hospital2）
Nursing Department of Outpatient, Hamamatsu-kita-Hospital
3）
Home nursing station Oose，4）Department of Internal Medicine, Hamamatsu-kita-Hospital1）
1）

著者連絡先：榎本美紀（浜松北病院）〒 431-3113 静岡県浜松市東区大瀬町 1568 番地
TEL:（053）435-1111 FAX:（053）433-2700
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

31

はじめに

表 1 患者の背景因子

地域包括システムの構築に向け，在宅医療の推n=42（平均±標準偏差）

進と同時に最期を迎える場として病院から在宅へと移行が図られている．2016 年（平成 28 年）の看取りの場所に関する報告では，総死亡の病院

性別 ,

男性 / 女性

22 / 20

死亡率が 73.8％に対し自宅死亡率は 13.0％であっ年齢（歳）た．がん（悪性新生物）による死亡となると病院

原発臓器 ,  n（%）
上部消化管
肝・胆・膵
肺
下部消化管
血液
乳腺
前立腺
頭頚部
肉腫

14（33.3%）9（21.4%）5（11.9%）4（9.5%）
4（9.5%）
2（4.8%）
2（4.8%）
1（2.4%）
1（2.4%）

Performance status [0 〜 4]

3.3 ± 0.8

訪問診療期間（日）60.8 ± 68.7（中央値 40.5）

死亡率 83.3% に対し自宅死亡率 11.0％と，がん患者における自宅死亡率は更に低い 1）．在宅看取り率を増やすためには在宅看取りを担う医療機関数の増加が必要と思われるが，在宅看取りを行っている医療機関は , 病院と診療所を合わせて全体の4.4% にとどまっている 2）のが現状である．
在宅診療を提供する医療機関は診療所が 9 割を占め，病院の占める割合は 1 割と少ない 2）. 病院
が行う在宅医療では常にバックベッドを有していることなどが在宅看取り率や患者の転帰に影響す76.1 ± 14.4（中央値 77.5）

ることが予想されるが，その実情についてはほと学的検定について，連続変数・順序変数はウィんど報告されていない．

ルコクソンの順位和検定を , 名義変数はχ２ 検定
目的

または Fisher の直接確率検定を用い , 有意水準

当院在宅診療部の訪問診療を終了したがん終末を 5% 未満とした．統計解析は JMP ver.13（SAS期患者の転帰 , 訪問診療期間 , 入院の有無 , 背景

Institute）を用いた．本研究は当院の倫理委員会などを調査し , 一病院が行う訪問診療の実際を明の承認を得て行われた（承認番号 : 30-01）．

らかにし , 病院が担う在宅医療の役割について考
結果

察する .

2013 年 4 月から 2017 年 1 月までに訪問診療を方法

終了した連続 100 例中，がん患者 42 例を対象と2013 年 4 月から 2017 年 1 月までに訪問診療をした . 対象患者の在宅療養に至った経緯は , 当院

終了した連続 100 例中 , がん患者 42 例を対象と外来もしくは入院から 6 例（14.3%）, 大学病院なした．訪問診療期間は , 訪問診療開始日から（入どの急性期病院から 35 例（83.3%）, 近医から 1

院看取りを含む）死亡日まで , あるいはホスピス

例（2.4%）であった . がん終末期訪問診療患者 42などの施設への転院日までとした．診療録をもと例（男性 22 例 , 女性 20 例）の平均年齢（±標準に後ろ向きに調査し，調査の項目は , 訪問診療開

偏差）は 76.1 ± 14.4 歳（中央値 77.5 歳）, 臓器別始 時 の 年 齢・ 性 別・performance status（PS）
・

がん原発部位の内訳は , 上部消化管 14 例（33.3%）,

がん原発部位・介護者の続柄・副介護者の有無・肝胆膵 9 例（21.4%）,   肺 5 例（11.9%）, 下部消

看取りの場の意向・病名告知の有無・服薬数，訪

化管 4 例（9.5%）,血液 4 例（9.5%）,乳腺２例（4.8%）,

問診療期間 , 訪問診療期間中のオピオイド使用量

前立腺 2 例（4.8%）, 頭頚部 1 例（2.4%）, 肉腫（経口モルヒネ換算・使用最高量の平均）・症状

1 例（2.4%）で , 訪問診療開始時の Performance（呼吸苦とせん妄）
・入院回数・延べ入院期間とし

status（PS）は 3.3 ± 0.8 であった．がん終末期訪た . これらの患者背景項目は，在宅看取り群と院問診療患者 42 例の訪問診療期間は 60.8 ± 68.7 日

内看取り群に分けて , 統計学的に比較した．統計（中央値 40.5 日）であった（表 1）．がん終末期訪日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

32

転帰

a
ホスピス 3名
医療療養型 1名
老健 1名

(n=42)

転院 5名
11.9%

死亡 37名88.1%

b

死亡診断（看取り）場所(n=37)

救急外来 1名
2.7%

院内 13名35.1%

図1

在宅 23名
62.2%

転帰、死亡診断（看取り）場所の内訳

問診療患者 42 例の転帰については , 当院による検討した（表 2）．在宅看取り群と院内看取り群

看取り 37 例（当院看取り率：88.1%）, 他 5 例はの両群間で統計学的有意差を認めた項目は，副施設（ホスピス 3 例，医療療養型 1 例，老健 1 例）

介護者（介護を手伝う介護者以外の家族）の有無に転院した（図 1a）．当院で看取りを行った 37（p=0.030）
・訪問診療開始時の『在宅看取り不可』

例の死亡診断（看取り）
場所は，
在宅 23 例（62.2%）,の申し出（p=0.001）・病名未告知（p=0.047）・訪院内 13 例（35.1%）, 救急外来 1 例であった（ 図

問診療期間中の呼吸苦（p=0.018）・入院回数・延1b）．

べ入院期間であった．患者の性別，訪問診療開始

当 院 で 看 取 っ た 患 者 37 例 の う ち , 救 急 搬 送時の年齢・PS・原発臓器・主介護者の続柄・内で死亡が確認された 1 例を除いた 36 例につい

服薬数，訪問診療期間中のオピオイド使用量・せて , 在宅看取り群（n=23）および院内看取り群

ん妄の有無，訪問診療期間においては両群間に有（n=13）に分け , 患者背景に違いがあるのか比較

意差を認めなかった．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

33

表2

在宅看取り群と院内看取り群の比較
在宅看取り（n=23）

院内看取り（n=13）

p74.9 ± 16.7

77.5 ± 8.9

0.877

性別 ,  男性 / 女性

13 / 10

7/6

0.818

Performance Status [0-4], 平均

3.3 ± 0.8

3.4 ± 0.7

0.928

6/3/7
3/1/1/1
0/1

6/0/1
1/0/1/3
1/0

11 / 2 / 5 / 4 / 1 / 0

5/2/3/1/0/2

0.298

18（78.3%）

5（38.5%）0.030 *

訪問診療導入時「在宅看取りは不可」

3（13.0%）9（69.2%）0.001 **

未告知

1（4.3%）

4（30.8%）0.047 *

内服薬数

4.5 ± 3.5

5.8 ± 2.8

0.246

オピオイド（経口モルヒネ換算，mg）

40.9 ± 44.8

43.8 ± 66.7

0.744

呼吸苦

あり

3（13.0%）7（53.8%）0.018 *

せん妄あり

4（17.4%）4（30.8%）0.422

訪問診療期間（日）62.3 ± 81.8

50.3 ± 54.0

0.869

訪問診療期間内 入院回数
（最終回入院を除く）

0.3 ± 0.6
（0.3 ± 0.6）

1.9 ± 1.7
（0.5 ± 1.2）

0.0001 **（0.291）

訪問診療期間内 入院延べ日数（最終回入院を除く）

5.7 ± 12.7
（5.7 ± 12.7）

20.7 ± 17.3
（3.6 ± 7.6）

0.0002 **（0.255）

年齢（歳）

訪問診療開始時

原発臓器
上部消化管 / 下部消化管 / 肝胆膵
肺 / 乳腺 / 前立腺 / 血液
頭頸部 / 肉腫
介護者
妻 / 夫 / 子 / 嫁 / 親 / 独居
副介護者

あり

0.124

訪問診療期間中注） * : p < 0.05, ** : p < 0.01

在宅看取り群 vs 院内看取り群において , 訪問であった．

診療期間内の入院回数はそれぞれ 0.3 回 vs 1.9

院内看取り群 13 例の最終回入院期間は 11.0 ±回（p=0.0001）, 入院延べ日数は 5.7 日 vs 20.7 日

9.8 日で , 最終回入院時の主訴（表 3）は , 胸水貯（P=0.0002）と有意差を認めたが , 院内看取り群

留や気管支閉塞 , 肺炎による呼吸苦の増悪が 6 例の最終回入院を除くと訪問診療期間内の入院回数（46.2%）と最多であった．次いで , せん妄の増悪（0.3 回 vs 0.5 回）および入院延べ日数（5.7 日 vs 3.6

2 例（15.4%）, 全身倦怠感 2 例（15.4%）, 神経調日）に有意差を認めなかった．

節性失神 1 例（7.7%）, 看取り目的が 2 例（15.4%）

訪問診療開始時に「在宅看取り不可」の申し出であり , 院内看取り群 13 例中 11 例（84.6%）にがあった 14 例（33.3%）の転帰は , 院内看取り 9

介護者の精神的・身体的負担の増強による在宅介例（64.3%）, ホスピス・老健へ転院 2 例（14.3%）,

護の限界の訴えがあった．

在宅看取り 3 例（21.4%）であった．この 14 例の訪問診療期間は 54.9 ± 48.4 日（中央値 52.4 日）考察

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

34

表 3 院内看取りとなった患者における最終回入院時の主訴
主訴

n=13

呼吸困難
6
（内訳；胸水貯留増悪 / 主気管支閉塞 / 肺炎 , 4/ 1/ 1）
せん妄・不穏2
全身倦怠感
2
神経調節性失神
1
看取り目的
2
介護者からの介護の限界の訴え

11

で鎮静の導入に至ったのは 6 例中 1 例であった .
耐え難い呼吸困難を訴えるような状況下では , 在宅で最期を迎えることを希望していた患者であっても , 患者自身が入院を希望し , 患者の苦痛に耐えかねた介護者も入院を希望するケースがほとんどであった . その場合 , 医療者側も在宅での療養の継続を強く勧めることはせず入院を選択した . この背景として、バックベッドを有することから , 在宅から入院への医療者側の閾値が低かったこと , 鎮静を導入することになった場合の介護者の心理的負担の増大を懸念したこと , 医療安全

在宅看取りとならなかった要因に関して，①呼面から在宅での鎮静導入に対する医療者側の不安

吸困難，②副介護者がいない，③未告知 , ④訪問があったことは否めない．それゆえ , 常にバック

診療導入時に在宅看取り不可の申し出あり , が統ベットを有するという状況は , 患者や介護者だけ

計学的有意差をもってその要因となった．

でなく医療者の安心にも繋がっていた .

呼吸困難は看取りが近くなった時に最も難渋す

在宅看取りとならなかった他の要因として , 副る症状の一つとされ ，呼吸困難に対する在宅緩介護者がいない , 未告知 , 訪問診療導入時に在宅

和治療は在宅で最期まで過ごすための重要課題で看取り不可の申し出ありといった介護者側の要因ある . 今回の調査においても , 在宅療養を中止しがあげられた .

3）

院内看取りとなった入院主訴の約半数が呼吸困難

副介護者が不在の場合 , 訪問看護や訪問介護なであった．呼吸困難に対する緩和治療法には , 酸

どの利用回数を増やすなど , 状況に合わせて介護

素投与 , モルヒネ／ベンゾジアゼピン系／ステロ

負担の軽減を図る対策をとったが , 在宅看取り率

イドなどの薬物投与 , 胸腔ドレナージなどがあるの向上にはつなげることができなかった . 在宅緩が 4），これらの治療で十分な効果が得られない難和ケアを受けた終末期がん患者の実態調査におい

治性の呼吸困難に対しては，苦痛緩和を目的として , 訪問診療の中止理由は , 患者の身体的問題とた鎮静が選択されることがある．Kohara らは，

並び , 不安・抑うつといった家族の精神的問題が緩和ケア病棟のがん終末期患者の 50.3% に鎮静を最多であったと報告されており , 副介護者の存在

行い , 鎮静を要した症状の中で呼吸困難（63%）

を含め , 家族介護力の重要性が述べられている 7）.

が最多で , 次いで全身倦怠感（40%）, 疼痛（25%）

介護者の身体的負担のみならず , 精神的負担をいであったと報告しているかに軽減することができるかが , 自宅で最期まで

5）. また , 在宅ホスピス

における持続的鎮静の報告によると , 症状緩和目すごすための課題であると思われた .

的で持続的鎮静を施行したのは 28%（30/109 例）,

未告知も在宅看取りにならなかった要因の一つ

鎮静の対象症状は呼吸困難（36.7%）が最も多く ,であった . 中島らは , がんの告知を , 未告知・病次いでせん妄（30.0%）, 全身倦怠感（23.3%）, 疼

名告知・病状告知・予後告知に分け , 終末期のケ痛（10.0%）であった. 呼吸困難などに対するアの質との関連について検証している . その中で ,鎮静についてはさまざまな見解があり , 施設・医未告知の場合のコミュニケーションは , 患者−家

6）

師によってその実施率には大きな幅がある . 投稿

族間および患者・家族−医療者間のいずれにおい

時点において , 在宅がん患者を対象とした明確なても有意に不良であった 8）. 患者の病状が変化し鎮静ガイドラインはなく , 在宅での鎮静の導入にていく中で , 未告知ゆえに正しい病状や変化を伝際し , 医療安全の確保や介護者の心理的負担の増えられない結果 , 患者の不安や不信感が生じ , そ大への配慮など多くの課題がある . 当在宅診療部

れが介護者の精神的負担を大きくすると推察されにおいて , 呼吸困難のために入院となり , その中る . 特に在宅療養においては , 介護者は患者と共日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

35

に過ごす時間が長く , こうした影響はより大きな

このように , 在宅医療を担う診療所医師をいかにものとなり , 在宅療養の継続を困難にする一因にサポートできるかは , 在宅医療の推進に重要ななったと思われた .

要素であると思われる . 平成 20 年度の診療報酬

訪問診療開始時に「在宅看取り不可」と申し

改定で , 緩和ケア病棟入院料に関する要件に , か

出た家族は , 全 42 例中 14 例（33.3%）であった .

かりつけ医との連携および 24 時間連絡を受ける

介護に対する不安や介護力不足を理由に , 訪問診体制等が追加された . これにより多くの緩和ケア

療導入自体に難色を示した例がほとんどであっ病棟でも緊急入院を積極的に行うようになり , 在

たが ,「急変時など困ったらいつでも入院できる」

宅医もバックベッドとして緩和ケア病棟を利用という確約から ,「まずはやってみよう」と在宅できる状況が増えている . 越智らは , 緩和ケア病

医療が開始された . 14 例の転帰は，9 例（64.3%）

棟におけるかかりつけ医との 24 時間連携体制のが入院看取り，2 例（14.3%）がホスピス・老健報告内で 11）, 75 例の連携登録症例のうち 69 例にに転院，3 例（21.4%）が在宅での看取りとなり ,バックアップ病床の要望があったとしている . こ

平均 54.9 ± 48.4 日（中央値 52.4 日）を自宅で過のことから , かかりつけ医が求める安心感の大部ごすことができた . 看取りを終えた介護者から ,分が , 緊急時の入院対応であることがわかる . 一「困ったらいつでも入院できると言われたことで

方 , 一般国民に対する終末期医療に関するアン

安心し , 介護を続ける上での大きな支えになっケートにおいて , 58.5% が「終末期家族が自宅でた」との意見が多数寄せられたことから , バック

最期まで療養することが困難」と回答し，その理ベットの確約が介護者の精神的負担の軽減につな

由の上位に「症状が急に悪化したときの対応が不がり , 在宅療養の導入および継続の一助となった

安」（66.3%），「急変時に直ぐ入院できるか不安」のではないかと考えている．

（40.1%）といった , 急変時の対応や入院受け入れ

当病院在宅診療部のがん終末期訪問診療患者に対する不安をあげていた 12）. これらのことから ,42 例中 37 例（88.1%）を当診療部で看取り，他 5

バックベッドの確約は , 在宅医療を担う医療者や ,例はホスピスなどの施設へ転院した．当診療部に患者・介護者の精神的負担を軽減させ , 在宅医療

よる看取りの場所は , 在宅が 23 例
（在宅看取り率：

推進に大きく貢献すると思われる .

62.2%）, 院内が 13 例（院内看取り率：35.1%），

当院は急性期および慢性期病床を有する 199 床

救急外来が 1 例あった．在宅看取り率の向上が叫の中規模病院で、常勤医 1 名、非常勤医 1 名、看ばれる中，在宅特化型診療所における終末期がん

護師 1 名が担当し , 外来・病棟業務に加えて訪問患者の在宅看取り率は 83％との報告があるが,診療を行っている . 浜松市は人口 79 万人の政令

当在宅診療部の在宅看取り率は 62.2% と在宅特化指定都市で , 一般・療養病床を有する病院は 29型診療所と比較して低い．これは , 在宅緩和ケア施設あり , そのうち在宅療養支援病院は当院を含を受けた終末期がん患者の在宅診療中止の関連要

めて 3 施設である 13）（2018 年 4 月現在）. 当院は因についての報告内で , 病院に対するアクセスの在宅療養支援病院として自院在宅診療患者だけで良さが在宅療養中止と関連するとのべられている

なく , 連携診療所の在宅診療患者にもバックベッ

ように 9）, 病院による訪問診療はバックベッドを

ドを 365 日 24 時間体制で提供している .

7）常に有するため，急変時の対応として , 在宅医療

急性期病床を有する病院による在宅診療の利点の継続よりも入院医療の選択に傾きやすかったと

としては , 訪問診療導入依頼のあった患者の容体推測される．

や心理状態が不安定であったり , 介護環境が整っ

在宅医療に関する医師の困難・負担感についてていなかったりした場合に , 一旦急性期病床に受の実態調査によると , 807 施設の約 60% が在宅医

け入れて在宅医療や介護環境を整える時間が設け療に対する困難・負担感を感じており，その理由られること , 訪問診療開始後入退院を繰り返してのひとつとして , 51% の施設が「いざという時にも , 主治医が変わらないため一貫した方針を維持

患者を入院させる病院の確保」をあげていた

しやすく , 患者・介護者―医療者間の信頼関係を．

10）

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

36

築きやすいこと , 急変時やレスパイト時の入院が迅速に行えること , 院内看取りとなっても , 在宅療養時からの患者や家族の思いに沿った看取りを提供しやすいことなどが挙げられるであろう .
訪問診療必要量が各自治体で公表されているが，平成 28 年に静岡県（人口 375 万人）が公開した静岡県地域医療構想の中で，
平成 37 年（2025年）に向けて，在宅医療の必要量の増加は 12,725
人，うち訪問診療分について 4,740 人増加すると推計している 14）．今後さらに在宅医療をひろく推し進めるためには , 患者や介護者のみならず ,在宅医療を担う医療者へのサポートが重要な課題
であり , 診療所に向けてのバックベッドの提供は ,医療者自身の精神的負担を軽減し在宅医療推進に欠かせないことと考えられた .
本研究の限界として，後ろ向きの単一施設診療録調査であることに留意する必要がある．診療録に記載されていない項目についてはデータが得られないことから信頼性が十分でない可能性がある．また，自施設に急性期ベッドを有する環境か
ら，患者・家族だけでなく医療者も入院に対する閾値が低くなる可能性は否定できず，急性期病院
でない病院や診療所における訪問診療に今回の結果を外挿するには注意が必要である．
謝辞
浜松北病院在宅診療部立ち上げにご尽力を賜りました河島広貴先生に心から感謝いたします．また , 立ち上げから現在まで日々の診療を支え , 本
研究のデータ収集にもご協力いただいた袴田恵莉
様 , 井口直美様 , 小林亜伽音様に深く感謝いたします．
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7） 橋本孝太郎 , 佐藤一樹 , 内海純子他：在宅緩和ケアを受けた終末期がん患者の実態調査．Palliative Care Research 10（1）：153-61, 2015.
8） 中島信久 , 秦温信：がん告知の内容からみた終
末期ケアの質の検証 —STAS 日本語版によるク
リニカル・オーディット—. 緩和医療学 8（1）：55-62, 2006.
9） 佐藤一樹 , 橋本孝太郎 , 内海純子他：在宅緩和ケアを受けた終末期がん患者の在宅診療中止の関連 要 因 . Palliative Care Research 10（2）：11623, 2015.
10） 新城拓也 , 清水政克 , 小林重行他：在宅医療に関する医師の困難・負担感の実態調査 —神戸市内の医師の調査報告—. Palliative Care Research 9（1）：107-13, 2014.
11） 越智拓良 , 中橋恒 , 西久保直樹他：緩和ケア病棟
におけるかかりつけ医との 24 時間連携体制の構
築 . Palliative Care Research 9（2）：915-9, 2014.
12） 厚生労働省：平成 22 年 終末期医療のあり方に関する懇談会「終末期医療に関する調査」結果
について．
http://www.mhlw.go.jp/stf/
shingi/2r9852000000yp23.html（閲覧日：2018 年
3 月 21 日）
13） 日本医師会：JMAP 地域医療情報システム（最終閲覧日：2018 年 8 月 20 日）
14） 静岡県：平成 28 年 静岡県地域医療構想．
http://www.pref.shizuoka.jp/kousei/ko-410/
chiikiiryokousou/documents/kakuteikousou0323.pdf（閲覧日：2018 年 3 月 21 日）

1） 厚生労働省：E-Stat 政府統計の総合窓口：人口動態調査（2016）上巻第 5-21 表「死亡の場所別にみた主な死因の性・年次別死亡数および百分率」（閲覧日：2018 年 3 月 21 日）
2） 厚生労働省：平成 26 年医療施設（静態・動態）調査・病院報告の概況．
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
iryosd/14/dl/1-3.pdf（閲覧日：2018 年 3 月 21 日）

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

37

原著

Original Paper

在宅医療における時間外緊急コール内容の分析：訪問看護師と在宅医への連絡内容の比較
次橋幸男 1），2），3），長野広之 4），竜野真維 5），澤田宗生 2），中村義徳 2）
要旨
我々は奈良県天理市内の在宅医療機関 4 カ所，訪問看護機関 4 カ所において 2017 年 1 月 9 日から 2 月 5 日までの 28 日間，時間外連絡の件数，連絡相手とその用件を前向きに調査した．訪問看護の対象者は 337 名，訪問看護師への時間外連絡は
123 回で，このうち 81％は訪問看護師が単独で対応していた．連絡内容としては患者・家族からの事務的な連絡，疼痛，発熱，不安の相談が上位を占めていた．訪問診療の対象患者は 160 名，時間外連絡は 25 回であった．在宅医への連絡は訪問看護師からの連絡が多く，時間外連絡の 60％に対して在宅医が往診していた．本研究の結果，在宅医療の時間外対応には訪問看護と在宅医療機関との相互補完的な連携の重要性が示唆された．
キーワード：在宅医療，訪問診療，在宅医，訪問看護師，時間外連絡

A prospective study of overtime phone calls toward homecare professionals: Comparison between homecare nurses and physicians
Yukio Tsugihashi 1），2），3），Hiroyuki Nagano4），Mai Tatsuno 5）, Muneo Sawada 2），Yoshinori Nakamura 2）

Abstract：
This study aims to evaluate overtime phone calls to homecare professionals including homecare nurses and physicians. From January 9th to February 8th in 2017, we prospectively surveyed overtime phone calls to four homecare
clinics and four nursing facilities in Tenri City, Japan. During the survey, the nursing facilities covered a total of 337
patients and received 123 overtime calls. These calls were from patients and their families, which were non-clinicalcommunication with homecare nurses such as re-scheduling their next visits. Additionally, the patients also asked theirnurses for clinical management of pain, fever and anxiety. A total of 81% of the calls to the nurses were managed byhomecare nurses themselves without physicians’supports. On the other hand, homecare physicians covered 160 pa-

天理医療大学 医療教育・研究センター，2）公益財団法人 天理よろづ相談所病院 在宅世話どりセンター，
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 地域医療連携室，4）洛和会丸太町病院 救急総合診療科，
5）
京都大学大学院医学研究科 人間生態学（フィールド医学）
1）
3）Center for healthcare education, Tenri health care university, Tenri, Japan
Center for homecare medicine, Tenri hospital, Tenri, Japan3）
Department of community network and collaborative healthcare, Tenri hospital, Tenri, Japan
4）
Emergency and General Internal Medicine Department, Rakuwakai Marutamachi Hospital, Kyoto. Japan
5）
Department of Field Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto University, Japan1）
2）

著者連絡先：次橋 幸男〒 632-0018 奈良県天理市別所町 80 − 1 天理医療大学 医療教育・研究センター
電話：0743 － 63 － 7811 E-mail：y.next.t@tenriyorozu.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

38tients and they received 25 overtime phone calls during this survey. Of the 25 calls, a total of 15 (60%) calls required
physicians’home visits. Therefore, in order to develop continuous homecare systems, it is essential to develop mutual
collaboration between homecare nurses and physicians.
Key Words：Homecare, Homecare physicians, Homecare nurses, Overtime phone calls

はじめに応の実態を明らかにすることである．

在宅医療に求められる医療機能としては，退院支援，日常の療養支援，急変時の対応，そして看方法

取りについて，多職種連携を図りつつ 24 時間体

研究デザイン

制で提供することが求められている ．そのため，
1）

前向きコホート研究

複数人医師によって在宅医療を提供できる機能強化型在宅療養支援診療所（単独型／連携型）の増対象加が望まれるが，医療資源や患者数が限られてい奈良県天理市内において積極的に訪問診療を提る人口減少地域では 1 人医師体制の診療所によっ供し，調査実施段階において天理地区医師会が運て在宅医療が支えられている状況が少なくない 2,営する ICT ネットワークを活用して在宅主治医・．奈良県天理市（人口約 6 万 5 千人，2018 年 2

副主治医制に参加していた在宅医療機関 4 カ所 *月時点）において我々が 2013 年度に行った調査（在宅療養支援診療所３カ所，病院在宅医療部門

でも，市内において在宅医療を提供していた 12１カ所）を本調査の対象とした．さらに，当該地

医療機関のうち 10 カ所が 1 人医師体制の診療所

区において訪問看護を提供している全ての機関４であった ．また，この調査において在宅医療のカ所（訪問看護ステーション３カ所，病院訪問看維持，発展のための障壁として「24 時間のサポー

護部門 1 カ所）を選定した．

ト体制の維持」を指摘する在宅医療を行う医師（以* 在宅医療機関の時間外連絡体制

3）

3）

3）

下「在宅医」と略す）の意見が最も多かった ．

本調査の対象となった在宅療養支援診療所 3 ヶ今後，天理市のような地方都市において 24 時間

所では，患者宅からの時間外の緊急連絡がまずは体制での在宅医療を継続的に提供していく方略と連携する訪問看護ステーションに入るように運用して，診療所同士の連携だけではなく，訪問看護されていた．また，病院在宅医療部門 1 ヶ所では，師との連携強化，あるいは平時は在宅医療を専門

患者宅からの時間外連絡をまずは病院訪問看護部

的に提供していない病院勤務医が在宅時間外当番門に所属する訪問看護師が対応する体制が確保さ医に参画するといった新たな支援体制も検討されていた．

れつつある 4）．そのためには，特に在宅医療者にとって負担になりやすい時間外緊急連絡の現状を正しく評価して，より効率的な連携体制を模索す

期間2017 年 1 月 9 日から 2 月 6 日までの 28 日間る必要がある．そこで本研究では，天理市において 24 時間体制の在宅医療を積極的に提供している複数の施設における時間外緊急連絡，およびそ

調査方法
まず，対象施設の管理的立場にある在宅医 4名，訪問看護師４名に対して時間外連絡に関するの対処の現状を調査した．

半構造化インタビュー調査を行い，逐語録を作成目的した．このインタビュー結果から３名の研究者が本研究の目的は，奈良県天理市において訪問診

質的テーマ分析の手法を用いて時間外連絡の連絡

療，訪問看護を提供している施設における時間外

者，内容，時間外連絡への対応，連絡時間帯に関緊急連絡の件数，連絡者，用件，そして時間外対する質問項目を整理した．これらの質問に加え

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

39

表1

対象施設の概要と時間外連絡数
スタッフ数 *

対象患者（利用者）数

時間外連絡件数

訪問看護ステーション A

6

72

41

訪問看護ステーション B

3

50

24

訪問看護ステーション C

3

163

35

病院訪問看護部門 D

6

52

23

訪問看護

18

337

123

在宅療養支援診療所 A

2

70

7

在宅療養支援診療所 B

1

16

1

在宅療養支援診療所 C

1

22

4

病院訪問診療部門 D

3

52

13

訪問診療

7

160

25

訪問看護

計

訪問診療・往診計* スタッフ数：時間外対応可能な訪問看護師数，在宅医数て，調査対象施設のスタッフ数，対象患者（利用／ 337 名），在宅医が 0.16 回（25 回／ 160 名）と者）数に関する設問を含めた自記式の調査票を作

訪問看護師への時間外連絡のほうが在宅医よりも成した．なお，本調査では，「時間外」を「土，日，約 2.3 倍多かった．（表 1）

祝日の終日，平日 17 時～翌 8 時 30 分」と定義した．そして，対象施設において時間外連絡を受ける在宅医，訪問看護師らの協力を得て，上述の調査票を用いて前向きに調査した．

時間外連絡の時間帯
時間帯の分析では，土・日・祝日では訪問看護師，在宅医はともに午前 9 時から午前 11 時頃迄，
午後３時から午後 8 時頃迄に時間外連絡が多かった．平日においては特に訪問看護において午後 5

倫理的配慮
本研究は天理よろづ相談所病院倫理委員会において承認され，対象施設から書面にて同意を得て時から午後 10 時頃迄に時間外連絡が集中する傾向が認められた．（図 1）（図 2）

実施された．
時間外連絡の相手
結果

時間外連絡の相手としては，訪問看護師では患者・家族（74％）が最多であり，ケアマネジャー

時間外連絡の件数
訪問看護の利用者は 337 名で，訪問看護への時（15％），在宅医（4％）および介護関係者（4％）

間外連絡は 123 回であった．一方で，訪問診療のの順であった．一方で，在宅医では訪問看護師

対象患者は 160 名，在宅医への時間外連絡数は（80％），患者・家族（8％），介護施設職員（8％），

25 回であった．対象患者（利用者）1 名あたりの施設看護師（4%）の順であった．（表 2）

時間外連絡の件数は訪問看護師が 0.36 回（123 回
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

40

7

6

5

4

3

2

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15

0:00
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00

⼟・⽇・祝
図1

平⽇

時間外連絡の時間帯（訪問看護師）

4

3

2

1

0

1

2

0:00
1:00
2:00
3:00
4:00
5:00
6:00
7:00
8:00
9:00
10:00
11:00
12:00
13:00
14:00
15:00
16:00
17:00
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00

連絡内容
訪問看護師への連絡内容としては身体，精神症状とは関連のない事務的な連絡が全体の 21% と最多であり，次いで疼痛，発熱，不安，尿路系の症状・問題に関する連絡が多かった．一方，在宅医が受けた連絡の内容としては，看取りが 21%と最も多く，発熱，疼痛，尿路系の症状・問題に関する連絡が多かった．（表 3）
時間外連絡への対応
訪問看護に対する時間外連絡 130 回のうち 100
回（81％）では訪問看護師が単独で電話対応や時間外の訪問看護を行なうことで対応しており，
残りの 23 回（18％）では訪問看護師が在宅医に相談した上で対応していた．なお，訪問看護師
が単独で時間外の訪問看護を行った応対は 32 回
（26％）あり，ケア内容を確認できた 13 回分の内

⼟・⽇・祝

平⽇

訳としては排泄ケア（4 回），尿道カテーテルの処置や交換（3 回），喀痰吸引（3 回），安否確認，

図2

時間外連絡の時間帯（在宅医）

予定されていた点滴の実施，不安への対応が各 1

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

41

表2

訪問看護師，在宅医への時間外連絡の連絡者
連絡者

N

％

患者・家族

91

74%

ケアマネジャー

18

15%

在宅医

5

4%

介護関係者

5

4%

病院看護師

2

2%

施設看護師

2

2%

計

123

100%

訪問看護師

20

80%

患者・家族

2

8%

介護施設職員

2

8%

施設看護師

1

4%

計

25

100%

（訪問看護師への時間外連絡）（在宅医への時間外連絡）を提供されている患者（利用者）やその家族にとっ回であった．
また，在宅医への時間外連絡 25 回中，15 回てより身近な存在であり，時間外における事実上（60％）において在宅医による時間外往診が行わの第一連絡先としての役割を果たしていることがれていた．

明らかとなった．当該地域において 24 時間 365
日の在宅医療を提供していく上で，訪問看護師と考察

在宅医との連携は不可欠だと考えられる．また，天理市において 24 時間 365 日体制で在宅医療

在宅医への時間外連絡の大部分は，訪問看護師がを提供している計 8 施設を対象として，28 日間

在宅医の判断や診察が必要だと考えられる内容ににわたって時間外緊急連絡の内容を分析した．そ選別（トリアージ）されており，在宅医が訪問看の結果，対象患者（利用者）1 名あたりの時間外

護師から時間外連絡を受けた場合には往診の必要

緊急連絡の件数は，在宅医への連絡よりも訪問看性が高いことが明らかとなった．この結果から，護師への連絡の方が約 2.3 倍多く，訪問看護師へ

時間外連絡に対応する在宅医は訪問看護師からのの時間外連絡の大部分は訪問看護師が単独で対処

連絡に対して原則として往診で対応できる準備をしていることが明らかとなった．また，在宅医

しておくことで，訪問看護と協力して相互補完的への時間外連絡の 80％は訪問看護師からであり，な在宅医療提供体制の構築に貢献する可能性が示

在宅医への時間外連絡の 60％に対して医師によ唆された．さらに，在宅医療を専門としない医師

る時間外往診が行われていた．

や，在宅医療の経験の浅い医師が在宅医療におけ本研究によって，訪問看護師が訪問診療・看護る時間外対応をサポートしていくためには，時間

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

42

表3

訪問看護師・在宅医への時間外連絡内容（複数回答可）
訪問看護師（N=141）

在宅医（N=28）

N

%

N

%

事務的な相談，報告

29

21%

-

-

疼痛

19

13%

3

11%

発熱

18

13%

5

18%

不安

15

11%

1

4%

尿路系の症状・問題

14

10%

3

11%

排便トラブル

8

6%

-

-

看取り

6

4%

6

21%

皮膚・創傷トラブル

5

4%

-

-

呼吸器系の症状・問題

5

4%

2

7%

出血

3

2%

-

-

経口摂取不良

3

2%

1

4%

転倒

2

1%

2

7%

けいれん・てんかん

2

1%

1

4%

機器のトラブル

2

1%

-

-

嘔気嘔吐

2

1%

その他*

8

6%

0%
4

14%

* その他の内訳

在宅医：施設療養中の報告や相談（2），血圧低下（1），未記載（1）
訪問看護師：在宅医からの点滴指示（1），人工呼吸器トラブル（1），血圧低下（1），状態悪化（1），トイレで動けなくなった（1），残薬報告・処方希望（1），家族内不和の相談（1），未記載（1）外連絡の内容として頻度の高かった看取り，
発熱，ない可能性が残される．しかしながら，本調査で疼痛，尿路系トラブルといった遭遇頻度の高い状は天理市において在宅医療を積極的に提供してい況への対応法をあらかじめ習得しておくことが望る主な在宅医療機関と全ての訪問看護ステーショ

ましいと考えられる．

ンを対象としていることから，実際に提供されて本研究にはいくつかの限界が含まれる．第一に，いる 24 時間 365 日の在宅医療における時間外対

本研究は奈良県天理市の在宅医療機関を対象とし応の状況を幅広く把握できていると考えられる．

て実施されており，得られた結果をそのまま他の今後，他地区においても，本研究で用いられた方地域に適応させることが困難である．第二に，本法論，本研究によって得られた知見を参考にして，研究の対象施設には市内にあるその他の診療所や各地域における時間外診療ニーズに基づいた連携

市外からの在宅医療や訪問看護は含まれていない体制が構築されることを期待したい．

ことから，地域全体の状況をすべて把握できてい日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

43

謝辞
多忙な日常業務の中，本調査に協力していただ
いた宮城信行先生，鹿子木和彦先生，鹿子木毅先生，中尾美菜子さん，岩崎道子さん，上田樹里さん，そして天理よろづ相談所病院在宅世話どりセ
ンター訪問看護師の方々に深謝します．
本研究は，公益財団法人在宅医療助成勇美記念
財団の 2016 年度在宅医療研究への助成により実施された．
文献
1） 厚生労働省：在宅医療の現状（第 1 回全国在宅医療会議 参考資料 2）http://www.mhlw.go.jp/
file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000129546.pdf（平成 28 年 7 月 6 日）（閲覧
日 平成 30 年 3 月 14 日）
2） 厚生労働省：在宅医療にかかる地域別データ
集（第１回全国在宅医療会議 参考資料４）
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html（平成 28 年 7 月 6 日）（閲
覧日 平成 30 年 3 月 14 日）
3） 次橋幸男：天理地区における在宅医療導入プロ
セスの見える化．日本医療マネジメント学会雑誌 17：192-196，2017
4） 次 橋 幸 男 , 長 野 広 之 , 竜 野 真 維： 病 院 医 師 のた め の 訪 問 診 療 マ ニ ュ ア ル http://plaza.umin.
ac.jp/~zaitaku-tenri/pdf/zaitaku_manual_A5s0821.pdf（平成 29 年 8 月 25 日）（閲覧日 平成 30 年 3 月 14 日）

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

44

原著

Original Paper

小児在宅医療における患家からの電話連絡に関する検討鈴木大真
要旨
医療的ケア児が増加する一方で在宅医療機関における小児の受け入れは少ない．その理由として小児在宅医療の対象患者は医療依存度が高く病状が変化しやすいために，夜間や休日などの時間外診察が多いことへの不安もあると考えられる．
当院では 2016 年 5 月～ 2017 年 4 月までに 67 例の対象患者に対して 1,356 件の定期診察を行ない，256 件の体調悪化に関する電話連絡に対して 166 件の訪問と 45 件の病院紹介を行った．電話連絡や臨時訪問に関して検討を行った結果，低年齢児の診療や看取りを行うのであれば深夜まで対応可能な体制作りが望ましいと考えられた．今後，こうした実践報告の積
み重ねを通じてより良い仕組み作りに繋がっていくことが期待される．
キーワード：小児在宅医療，医療的ケア児，電話連絡，時間帯，重症心身障害

Consideration of Phone Callsfrom Pediatric Patients with Home Health Care
Hiromasa Suzuki

Abstract：
The number of children needing medical care is increasing but the number of institutions that offer medical care athome is still small.The reason for it is believed to be that children may be highly dependent on medical care, and theircondition could change easily. Therefore visits during non-standard working hours may be necessary.We performed 1,356
scheduled home visit medical treatments for 67 patients from May 2016 to April 2017．In addition to these, there were
256 emergency calls，of which 166 required doctor visits and 45 needed to be referred to hospitals．
From the analysis result of phone calls and emergency calls, we feel it is important to create a system that allows the
medical assessment and treatment, and possible confirmation of death, during the night．The aim this paper is therealization of a better home healthcare system through the increase of such practices, as the number of practitioners
involved in pediatric home health care is increasing.
Key Words：pediatric patients with home health care，children needing medical care，phone calls，time zone，severe
motor and intellectual disabilities

医療法人稲生会

生涯医療クリニックさっぽろLife-Long Care Clinic for Disabeled people
著者連絡先：生涯医療クリニックさっぽろ 鈴木 大真〒 006-0811 北海道札幌市手稲区前田一条 12 丁目 357-22
電話：011-685-2799 Fax：011-685-2798 e-mail：suzuki-hi@kjnet.onmicrosoft.com
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

45

はじめに

1 つ目は，調査期間内の体調変化に関する電話連

日常的に医療行為を必要とするいわゆる“医療絡とその後に行われた臨時の診察（以下，訪問）的ケア児“が全国的に増えてきていることを背景について，件数，時間帯，主訴，連絡後の転帰にに，平成 28 年 6 月より児童福祉法の一部がついてまとめた．この場合の訪問とは，電話連絡改正され，医療的ケア児が心身の状況に応じた適のあった翌日に診察した場合も含むため，あえて切な医療を受けられるように支援体制を整備して往診とは区別した．2 つ目は，訪問について日常いくことが法律で義務づけられた．その一方で，診療での経験から体調変化と関連すると予想さ

在宅療養支援診療所においては 40％以上の施設れた項目（気管切開，重症心身障害，やせの有で小児患者の受け入れはできないと回答していた

無，時期（上半期か下半期か））についてχ 2 乗

3）．その理由としては，小児在宅医療の対象とな検定を行った．3 つ目は，実年齢と訪問回数の間る子どもの特徴として，医療依存度が高く複数ので回帰分析を行った．検定における有意水準は

医療デバイスを使用していることが多いことや，

両側 5％とし，5％未満は各因子間での相関があ状態が変化しやすいために 24 時間介助者が必要ることとした．統計解析ソフトは，IBM® SPSS

であることなどが挙げられており 4），夜間や休日

statistics® を使用した．

1），2）などの時間外診察により医師の負担が大きくなる

なお，対象期間内の医師体制は全 5 名のうち 4

ことへの不安もあると考えられる．実際，在宅生名が常勤医，1 名が非常勤医である．全員が小児活の医療的支援として訪問診療や訪問看護，訪問科専門研修を修了した経験年数 10 年以上の医師

リハビリテーションなどが利用されることが多いであり，常勤医のうち 1 名と非常勤医 1 名は小児が，それでも急な体調変化によって臨時の診察が神経の専門医である．診療は主治医制ではなく必要となることは多い．しかしながら，そのようチーム制で行っており，カルテ記載と ICT（infor-

な体調悪化に対する対応やその後の転帰について

mation and communication technology）により報告した文献はない．

診療情報を共有している．患家からの電話対応は，
平日の日勤帯（9 ～ 17 時）は診療所所属の 2 名

目的の看護師が，夜間帯（17 ～ 9 時）と土日祝日は当院で在宅医療を行っている小児患者からの体常勤医が当番制で行った．看護師が電話対応した調悪化に関する電話連絡とその後の訪問につい場合は全例医師に相談し，訪問するかについてはて，件数と時間帯，主訴，連絡後の経過，訪問し医師が決定した．また，当クリニックの外来は予た時間帯について前方視的に記録したものをまと約診療のみで急患の対応は行っていないため，本め，電話連絡および訪問と関連の高い項目につい研究において訪問で対応した電話相談の中には外て検討する．

来診療で対応可能なものも含まれていることに留意いただきたい．本研究は，当院倫理委員会の承対象と方法認を得て実施した．

対象は，当院で 2016 年 5 月に定期診察を行っていた全患者 131 例のうち，高校生までの 73 例

結果

より，経過中に死亡した 5 例と転居してフォロー

1）患者背景終了となった 1 例を除外した 67 例とした．死亡

全 67 例について，性別，年齢，大島分類，気した 5 例については比較検討からは除外し考察の管切開および人工呼吸器の有無，体格，栄養投与み行った．調査期間は 2016 年 5 月～ 2017 年 4 月

方法について分類したものと，基礎疾患の内訳にまでの 12 か月間としたが，北海道の地域性を考

ついてまとめたものを表 1 に示す．女性，重症慮して便宜上積雪のない 5 ～ 10 月を上半期，積

心身障害，気管切開なし，人工呼吸器あり，やせ

雪のある 11 ～ 4 月を下半期とした．

およびやせ気味，経管栄養ありに該当する例が多その上で，以下の 3 つの方法で研究を行った．

い傾向だった．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

46

表1

患者背景と全 67 症例の基礎疾患内訳
患者背景

全 67 症例の基礎疾患の内訳

性別

男性
女性

30 例
37 例

年齢

平均
8.19 歳
標準偏差5.34 歳
中央値
6歳
小学生未満
32 例
小学生以上高校卒業未満

大島分類

1 ～ 4 に該当
45 例
上記以外
22 例

気管切開

あり
なし

27 例
40 例

人工呼吸器

あり
なし

61 例
6例

体格

やせ，やせ気味正常
10 例
肥満，肥満気味※※

経管栄養
※

※

疾患群

主な疾患 （脳性麻痺，
低酸素性脳症

脳性麻痺（7）低酸素性脳症（9）遺伝子異常

Pelizaeus-Meltzbacher 病（1）Leigh 脳症（2），Angelman 症候群（1）Walker-warburg 症候群（1），Rett 症候群（1）Cornelia de lange 症候群（1），CHARGE 連合（2）Shinzel-Giedion 症候群（1），神経線維腫症
1 型（1）
Oral-Facial-Digital 症候群（1），Vici 症候群（2）
先天性副腎白質ジストロフィー（1）神経筋疾患

福山型筋ジストロフィー（1）先天性ミオパチー（2）脊髄性筋萎縮症 1 型（5），2 型（1）遺伝性末梢運動性ニューロパチー（1）染色体異常

18 trisomy（2），Prader Willi 症候群（1）2,5 番染色体微細欠損（1）

35 例

52 例
5例

あり（経鼻胃管，胃瘻，腸瘻） 48 例なし（経口摂取のみ） 19 例

大脳形成異常 学生未満はカウプ指数 15 未満，小・中学生はローレ
小
ル指数 115 未満，高校生は BMI 18.5 未満を「やせあり」とした．
中枢神経感染症
小学生未満はカウプ指数 18 以上，小・中学生はローレ
ル指数 145 以上，高校生は BMI 25 以上を「肥満あり」とした．
脳血管後遺症※※その他）内は症例数滑脳症（2），先天性水頭症（2），全前脳胞症（1）Arnold Chiali 奇形（1）急性脳炎脳症後遺症（2），GBS 髄膜炎後遺症（1）先天性 CMV 感染症後遺症（1）
急性硬膜下血腫（1），もやもや病（1）
肺気管支前腸形成異常（右肺摘出後）（1）
Alveolar Pulmonary Dysplasia withmisaligment pulmonary vein（1）TAPVR 修復術後（1），TOF Rasteli 術後（1）慢性肺疾患（1），壊死性気管炎後狭窄（1）脳幹腫瘍摘出後（1），原因不明（3）件として扱い，同一症例でも別の体調変化に関する連絡は別件とした．実際，数日にわたって

2）診療実績
対象期間内では，67 症例を対象に 1,365 件の訪体調変化に関する電話連絡があった例もあった．

問診療を行った．居住地は，札幌市内が 56 件な

全 67 例からの一年間を通じた全ての連絡のうち，のに対して札幌近郊市が 11 件であり，患者宅ま

体調変化に関するものは全部で 256 件あり，月別では直線距離で平均 10.7km，
最高で 52km だった．

では 5 月，6 月がやや多く，上半期（5 ～ 10 月）
で 145 件だったのに対して下半期（11 ～ 4 月）
では 111 件とやや上半期が多かった（図 1）．

3）電話連絡同じ体調変化に関する連絡は日をまたいでも一256 件の内 199 件（78％）は平日日中（月～金

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45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

時間外

図1

10
20
月
16
年
1
20
1
月
16
年
12
20
月
17
年
1月
20
17
年
2月
20
17
年
3月
20
17
年
4月

9月
20
16

年

8月
20
16

年

7月
20
16

年

6月

年

年

20
16

20
16

20
16

年

5月

時間内

月別の電話連絡件数

休日
32件（12%）

12件（5%）

3件（1%）

消化器症状

16件
（6%）

夜間
25件（10%）呼吸器症状

神経学的症状
皮膚症状

47件
（18%）
業務時間内
199件（78%）

図2

電話連絡のあった時間帯

眼症状

177件（69%）図3

主訴による相談内容の内訳

曜の 9 ～ 17 時）の業務時間内であり，残りの 57

療困難による入院加療が 45 件中 40 件で 88.9％（全件（22.2％）は夜間（17 ～ 9 時）と休日（土日祝

体の 15.6％）と最も多く，それ以外は全て他科へ

日の 9 ～ 17 時）がおよそ半分程度ずつであった（図の紹介だった．

2）．

主な入院紹介先は，札幌市内にある大学病院小体調悪化の内容でもっとも多かったのは呼吸状

児科や道立小児専門病院，小児の 2 次・3 次急性態の悪化だった（図 3）．ここには体調変化を伴期病院など 8 医療機関であり，そのほとんどは入わない人工呼吸器関連のトラブルは含まれていな

院歴があるかあるいは定期的に通院している病院

い．

だった．札幌市内の患者であれば患者宅からはいずれも病院まで 30 分前後で到着できる距離だったが，札幌の近郊市からの場合は 60 分近くかか

4）電話連絡後の転帰
経過中に一回以上訪問を行った電話連絡を「訪る例もあった．

問あり」，一度も訪問を行わなかった電話連絡を「電話対応のみ」として，その件数とその後の転帰について図 4 に示す．

5）訪問した時間帯
訪問を行った時間帯について分類した結果を図訪問のみで対応可能だったのは 138 件で全体の5 に示す．ここでは，同じ体調悪化に関しても異53.9％だったのに対して，訪問する中で最終的になる訪問はそれぞれ別の一件として扱っている．

病院への紹介を行ったのは 28 件で 10.9％だった．

各時間帯の具体的な時間は，「業務時間帯」は月病院へ紹介した理由は，図 4 に示す通り自宅加～金曜の 9 ～ 17 時，「時間外」は月～金曜の 17

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軽快
73件
（28.5%）
電話対応のみ90件（35.2%）
病院へ紹介
17件（6.6%）

病院への紹介理由

電話連絡件数
256件（100%）

入院加療
軽快
138件
（53.9%）
訪問あり
166件（64.8%）

40件

他科紹介
耳鼻科
（3件）
眼科
（2件）

合計

45件

病院へ紹介
28件
（10.9%）

図4

電話連絡後の転帰と病院への紹介理由

人工呼吸器管理，重症心身障害（大島分類 1 ～ 4

休日13件
（6%）

に相当），やせの有無，半期の違い（上半期か下

深夜2件
（1%）

半期か）により「訪問あり」か「訪問なし」かで

時間外
16件
（7%）

分類してχ 2 乗検定を行った．いずれも p 値は5％未満とはならず有意差は認められなかった（表3）．
症例ごとに対象期間内で行った訪問回数（回 /
業務時間内
184件（86%）年）と実年齢（歳）との間で回帰分析を行ったと
ころ，p ＝ 0.002 で有意差が認められ，「訪問回数（回 / 年）＝ 3.707 － 0.157 ×実年齢（歳）」とい図5

訪問を行った時間帯

う回帰式が得られたが，決定係数 R2 は 0.143 と小さく予測精度は低かった（図 6）．

～ 22 時と 6 ～ 9 時と土曜日の 9 ～ 22 時，
「深夜」

考察

は曜日に関わらず 22 ～ 6 時，
「休日」は日曜祝日

1）訪問との関連，訪問した時間帯
今回の検証では，予測精度は低かったものの，の 6 ～ 22 時とする．
訪問件数は全部で 215 件あり，業務時間内が年齢が低いほど訪問回数が少なくなる傾向がある

184 件で全体の 86％と最も多く，
深夜は 2 件（1％）

ことが示された．一方で，気管切開，人工呼吸器，のみだった．

重症心身障害，やせ，と訪問との間に有意な関連

参考までに，本研究からは除外した死亡例 5 例は認められなかった．本研究で検討を行った項目の看取りを行った時間帯について調べたところ，以外で訪問と関連の高いものを明らかにすること

5 例中 4 例が深夜だった（表 2）．

が今後の検討課題である．

6）「訪問あり」と各項目との関連方で，深夜訪問は 1％と少なかったが，在宅看取

訪問した時間帯は，86％が平日の日中である一最後に，「訪問あり」と関連性が高いと思われりは深夜に多い傾向が認められた．これらの結果

る項目について，電話連絡ごとに統計学的な解析から，小児在宅医療においては，必ずしも夜間対を行った．

応が多いとは限らないものの，低年齢の患者や在「訪問あり」だった 166 件について，気管切開，宅看取りを行う場合には，深夜まで含めて訪問が日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 1 号 2019 年 12 月

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表2

表3

死亡した症例の看取りを行った時間帯のまとめ
症例

性別

年齢

基礎疾患

時間帯

1

女

1歳

18 トリソミー

平日の日中

2

女

1歳

18 トリソミー

深夜

3

男

2歳

低酸素性脳症深夜（病院）

4

女

1歳

全前脳胞症

深夜

5

女

14 歳

脳腫瘍

深夜

全電話連絡における訪問の有無と各項目との統計解析結果（χ 2 乗検定）
気管切開

人工呼吸器管理

大島分類

やせ

半期

あり

なし

あり

なし

1～4

それ以外

あり

なし

訪問あり

73

93

143

23

119

47

127

39

87

79

訪問なし

46

44

79

11

65

25

65

25

58

32

P値

0.274

0.713

0.928

10

0.45

Y＝3.707−0.157 X

8
Y＝訪問回数（回/年）

5 ～ 10 月 11 ～ 4 月

0.064

P値＝0.002

6
4
2
0
0

5

10

15

20
X＝実年齢（歳）図6

実年齢と訪問回数との相関図および回帰式

可能な体制作りが望ましいと考えられた．

兄弟や代わりの預け先の有無，移動手段，患者宅
から病院までの距離，患者や介護者の不安の程度，なども基準に含まれると考えられるため，今後は2）訪問の基準
当院では訪問基準は各医師の判断に任されておそれらについても合わせて検討する必要がある．

り，すぐに医療機関へ搬送する状態でないが直接医師が診察する必要がある場合や，患家からの依頼がある場合には訪問を行うことが多い．

3）本研究の限界
当院はもともと人工呼吸器が必要な呼吸障害を

しかし，それ以外にも，医師の専門科，経験年数，有する患者が多いため，そうした病態の偏りが今

医師が患者の病状を把握している程度，さらには回の検証結果に影響を及ぼした可能性は否定でき

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ない．また，呼吸障害自体の重症度による違いについては考慮していない．
結語
今回，当院における体調悪化に関する電話連絡および訪問の実態について報告した．小児在宅医療においては低年齢の患者であったり在宅看取りを行う場合には，深夜まで含めて訪問ができる体制作りが望ましいと考えられた．
臨時で訪問する基準については，今後さらなる検討が必要と考えられる．
今後こうした実践報告が積み重ねられていく中で，小児在宅医療の担い手が増え，より良い仕組
み作りに繋がっていくことが期待される．
日本在宅医学会の定める利益相反に関する開示事項はありません．
著者役割
鈴木大真

論文執筆，データ整理

文献1） 田村正徳：平成 23-25 年度厚生労働科学研究費補助金（地域医療基盤開発推進研究事業 重症の慢性疾患児の在宅での療養・療育環境の拡充に関する総合研究 総合研究報告書：17-20，2014.
2） 文部科学省：平成 28 年度特別支援学校等の医療的ケアに関する調査結果：1-11，2016.
3） 野村真美，出口真弓，吉田澄人：在宅医療を担う診療所の現状と課題 233：25-29，2011.
4） 前田浩利：小児在宅医療の現状と問題点の共有．
平成 23-25 年度厚生労働科学研究費補助金（小児等在宅医療に係る講師人材養成事業） 重症の慢性疾患児の在宅での療養・療育環境の充実に関する研究 総合研究白書：22-39，2016.

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