常務理事

検印

担当Ｅ

健康保険証記載の番号（ＰＩＮナンバー）
パナソニック健保の保険証の番号が不明の場合記載不要

令和年

記入例

月日 より加入

特退加入時の年齢

特例退職被保険者資格取得申請書 兼被扶養者申請書
在籍時
保険証

記号

番

特 退加入後記号

92 号

住(フリガナ)氏
0 1 2 3 4 5 6

ｹﾝﾎﾟﾀﾛｳ

生年月日

昭和・平成
３２ 年 1 月 1 日

年

64 才 別

健保 太郎

名性

齢

男 ・女

〒〇〇〇 － 〇〇〇〇 住民票に記載されている住所を番地等を略さず正確にご記入ください
電話番号 〇〇 － 〇〇〇〇 － 〇〇〇〇

所

大阪市〇〇区〇〇〇１丁目〇-〇

携帯番号〇〇 － 〇〇〇〇 － 〇〇〇〇

老齢厚生年金受給開始年齢の誕生日の前日

退職時の所属事業所

パナソニック㈱再就職先等の退職日

パナソニック入社日 昭和（資格取得日）55 年 4 月 1 日

パナソニックの平成

健康保険料納付方法

平成31 年 4 月 30日

退 職 日 令和

平成年金受給権発 生 日〇〇〇〇社

３０ 年１２月３１日

令和

再就職先の

平成

退 職 日令和３年 ５月１日

健康保険の資格喪失証明書が後日送付の場合は✔ 3月）
してください□（4月 ～ 3月） □ 半年前納 （4月 ～ 9月 ・ 10月 ～□ 毎月納付✔ １年前納直前に他健保（パナソニック健保・国保以外）加入者は、健康保険※金融機関へのお手続きが完了となるまでは、払込票による納付となります
資格喪失証明書が必要です□ パナソニック健保加入〔 現役（NSP等再雇用者含む） ・任継 〕□ 国民健康保険
現在加入の健康保険 □ 他健保〔協会けんぽ・共済組合等 （任継・扶養家族） 〕 ⇐ 【他健保の場合、健康保険資格喪失証明書 要添付】※「健康保険資格喪失証明書」を後日送付の場合、チェックしてください

健保からの給付金等
振込口座

銀行コード

(ご本人名義の口座に限る)

ゆ う ち ょ 銀 行

9900

店番（3桁）
一二八

128

口座番号（右詰め記入）
普（店 名） 通 1

234561

保険料引落口座がゆうちょ銀行 ※給付金等が発生した場合は、上記の口座に振込みます
保険料振替口座がゆうちょ銀行の場合に記入以外はご記入不要です※ゆうちょ銀行の場合は、【振込用】店番号・口座番号をご記入ください【被扶養者申請欄】
年 齢 同居(フリガナ)

氏

名ｹﾝﾎﾟ ﾊﾅｺ

健保 花子

性別

男

生 年 月 日の続 柄 有無

昭和60 才平成

女男

令和
昭和34 年 2月

8

妻日

才

平成

女
男

令和
昭和年月日

才

平成女

令和

年月日

特退加入時点の年齢

加入日以降の収入の有無等
申 請 理 由 （〇印をつけてください）✔
□ 学生
同居 □ 有 ・ □ 無 ・・特退加入に伴うもの ・結婚 ・退職
別居 ・収入減少 ・その他（）□ 学生
同居 □ 有 ・ □ 無 ・・特退加入に伴うもの ・結婚 ・退職
別居 ・収入減少 ・その他（）□ 学生
同居 □ 有 ・ □ 無 ・・特退加入に伴うもの ・結婚 ・退職
別居 ・収入減少 ・その他（）
令和 ３ 年 ５ 月 ７ 日提出◎下欄は、直前にパナソニック健保以外の他健保加入者は記入不要
特退資格取得年月日
令和２年 ５月 １日

健保受付印

（退職日の翌日）

事業所

事業所・部署名

担当者名

電話番号

担当者

□ □ 人事部△ △７ －×××- 1234

〔備 考〕
記入欄

担当者にて資格取得年月日・退職時の標準報酬月額・事業所 部署名・担当者名・ご連絡先をご記入下さい。

健保
記入欄

特記事項等は備考欄にご記入願います。
令和特例退職年月 日 標準報酬月額
資格取得日
パナソニック健康保険組合千円

加入
5Ｐ 6任 7社 8国
2 8 0 コード
特例退職・申請書

2023.04

扶養状況届 兼 同意書
記入例

特退・任継

Ｅ（1/2）

・ご家族の申請が無い場合や、１８歳未満の学生（全日制）の場合提出不要
・（2/2）については、申請対象者（家族） 一人１枚提出必要

任継は 91
特退は 92
下記の扶養内容に相違ありません。申請後、扶養状況に変更があった場合は速やかに届出します。届出内容が事実と異なっていた場合や届出を遅延した場合は、遡っての資格取消しを受け、当該期間の医療費及び給付金の全てを返戻することに同意します。
健康保険証記載の番号
記号

被保険者番号

92

0 1 2 3 4 5 6

太枠内を全てご記入ください

被 保 険 者 氏 名 (自署)

同 意 日 (申請日)

健保 太郎

令和35年

1月日

１．家族構成 〔被保険者と申請対象者（家族）を含めて同居・別居を問わず、家族全員についてご記入ください〕
加入日以降の状況
今回扶養申請氏
名
続柄 年齢
対象者ですか
月収（年金等含）
収入区分
居住区分
無職 ・学生(全日制) ・パート等・失業給付

被保険者

健保 太郎

(本 人）

62才 １５０，０００ 円 年金受給者・自営業他（□✔ はい）

無職 ・学生(全日制) ・パート等・年金受給者

健保 花子

□ いいえ

妻60才

□ いいえ）

別 居

無職 ・学生(全日制) ・パート等・年金受給者

同 居

６８，０００ 円 自営業他（□ はい

０ 円 自営業他（才□ はい

同 居）

別 居

無職 ・学生(全日制) ・パート等・年金受給者
同 居
該当するものすべてに〇印をつけてください□ いいえ□ はい□ いいえ）

別 居

無職 ・学生(全日制) ・パート等・年金受給者

同 居円 自営業他（才円 自営業他（才）別 居※ 収入状況により別途追加書類が必要です。
申請対象者（家族）にかかる必須提出添付書類（ コピー可 )同居・別居を問わず、ご家族全員【同居の場合】【学生（高校生以下を除く）の場合】（本人・配偶者・子および、生計関係のあるご家族すべて）
住民票（続柄記載の世帯全員分) ※ ＋ 直近年度の所得証明書

住民票（続柄記載の世帯全員分) ※ ＋ 学生証（有効期限の記載必要）【別居の場合】
住民票（続柄記載の世帯全員分) ※ ＋ 直近年度の所得証明書 ＋
直近３カ月の送金証明書 (振込明細書、現金書留控、通帳の写し等送金者・受取人氏名・送金日の分かるもの）
生計維持関係の確認項目となります。

１カ月のの生活費を『誰が』・『いくら負担』されているかをご記入ください。
※ 住民票は個人番号（マイナンバー）の記載のないもの※ 月収と金額が一致しなくても問題はございません。
２．現在の家計負担状況 （扶養される方の生計維持関係を確認します）※加入日以降の状況をご記入ください
同 居 の 場 合
別 居 の 場 合
氏

名

家計負担額

氏

名

被保険者からの仕送り金額

申請対象者（家族）の家計負担額

健保 太郎

月額

２５０，０００ 円

月額円 月額円

健保 花子

月額

３０，０００ 円

月額円 月額円

月額円

月額円 月額円

合 計
月額（ １カ月の所要家計費 ）合 計

２８０，０００ 円 （ １カ月の所要家計費 ）２枚目以降、申請対象者（家族）ごとにご記入ください
パナソニック健康保険組合

月額円

申請対象者（家族）ごとにご記入ください

（2/2）
氏

被扶養者申請対象者

続柄

健保 花子

３．申請対象者（家族）が今まで加入していた健康保険

妻

該当項目に必要な提出書類（コピー可）（当てはまるものに✓をつけてください）□✔パナソニック健康保険組合□ 国民健康保険

名□ 健康保険未加入（未加入年月～）□ 他の健保組合・協会けんぽ・共済組合等（任意継続・扶養者含む） ← 【「健康保険資格喪失証明書」 要添付】

４．申請対象者（家族）が１年以内に就労し退職していた場合□平成退職日年月□令和
雇用保険（失業給付金）の受給について「雇用保険受給内容確認書」＋ 下記の該当書類

日

該当項目に必要な提出書類（コピー可）（当てはまるものに✓をつけてください）□ 雇用保険未加入

退職月の給与明細 ＋ 退職日の分かる書類

該当しない場合は無記入で可□ 失業給付金の受給資格なし□ 失業給付金を受給しない（放棄する） 理由（入・退職日（退職理由）記載の事業主発行の証明書） 離職票１･２□ 失業給付金の受給（中）予定

雇用保険受給資格者証（両面）□ 失業給付金を受給延長（中）する
病気・けが

妊娠・出産・育児※該当理由を○で囲んでください

親族の看護・介護受給期間延長通知書

配偶者の「海外勤務の帯同」
雇用保険受給資格者証（両面）* 受給終了の印字のあるもの□ 失業給付金の受給終了

５．申請対象者（家族）の今後1年間の収入※ 加入日以降の収入をご記入ください
収入内訳（無い場合は無に○、有る場合は金額）
無有（金額） 収入がある場合に必要な提出書類（コピー可）①

給与収入（パート・アルバイト含む）※手当（通勤手当を除く）を含む税引き前の額

無②

公的年金・企業年金・個人年金等・恩給収入※ 各種年金の税引き前の金額

無③

事業収入・不動産収入（事業内容：）※総収入 － （売上原価 ＋ 必要経費） ＋ 減価償却費

無④

利子収入・投資収入（株など）

継続性のある収入益（ 受給開始日 ：日）

年月

直近３カ月の給与明細
８１６，０００円 （勤務期間が３カ月未満は雇用契約書）

年額

年額

年金振込通知書 ←（認定月を含むもの）
注：源泉徴収票ではお認めできません円

年額

確定申告書〔第一表・第二表・（第三表）〕円

無確定申告書〔第一表・第二表・（第三表）〕

年額円⑤ 雇用保険（失業給付金）

無＋ 収支内訳書（損益計算書）

基本手当日額＋ 収支内訳書（損益計算書）
雇用保険受給資格者証（両面）円⑥⑦

健康保険給付金（傷病手当）（ 受給開始日 ：年月日）

他者からの援助（養育費・慰謝料）（氏名・続柄：⑧ 不動産売却、遺産相続等

無標準報酬日額支給決定通知書円）

一時金収入

無月額円

無確定申告書（第一表・第二表）

年額円⑨

その他 継続性のある収入（内容：）無

年額＋ 収支内訳書（損益計算書）
収入額を確認できるもの円

申請前から無職無収入で、今後も変わらない場合は、上記全て「無」に○印を記入し、必須提出添付書類（※）を添付してください。
（※） 「申請対象者（家族）にかかる必須提出添付書類欄（1/2）」を参照ください*被扶養者（申請対象者）が海外に在住し日本国内に住所を有しない場合は、被扶養者に認定できません。ただし、例外要件に該当される場合は、ﾊﾟﾅｿﾆｯｸ健保のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ・申請用紙一覧TT-4「被扶養者 現況申立書」も提出してください。
*【保険者は厚生労働省令で定めるところにより、被保険者または給付を受けるべき者に、保険者または事業主に対して、この法律の施行に必要な申し出もしくは届出をさせ、または文書を提出させることができる。（健康保険法第197条の2）】
扶養状況届 2023.04

保険料口座振替の手続きについて「預金口座振替依頼書」の太枠内必要事項をご記入、銀行届出印を押印のうえ、振替口座の確認ができる「通帳の写し等」を添付して健保にご送付ください。

記入例✓

口座番号は右詰めでご記入ください✓

ネット銀行等でお届け印の登録がない場合は、斜線を引いてください

口座名義人は被保険者ご本人と⚫ 金融機関（ゆうちょ銀行を除く）の場合は、なります

銀行名・支店名・預金種目・口座番号・口座番号をご記入ください⚫ ゆうちょ銀行の場合は、通帳の記号・番号をご記入ください【ご留意点】※ 記載漏れ、記載誤り、銀行届出印の誤りがありますと手続きが完了できませんのでご注意ください。この用紙の訂正には、銀行届出印での訂正が必要です。
※ 口座振替の開始月は「保険料通知書」にてご案内いたします。手続き完了までは払込取扱票による振込みとなります。
（初回引落し開始まで 2～3 ヵ月要します）※ 保険料の口座振替は毎月３日、前納一括払いは、３月・9 月（半年）の指定日となります。振替日が金融機関の休業日の場合は翌営業日となります。