様式６号（外構部の木質化対策支援事業助成金交付規程＜別添＞）

年月日

外構実証事業助成金交付申請書
全国木材協同組合連合会
会長 松原 正和 殿
会社名
代表者名

印

下記のとおり外構実証事業に係る助成金の交付を申請します。
（１）実証事業 No.
実証事業 No.

Ｋ

当該実証対象施設に係る外構実証事業審査結果通知書に記載されている実証事
業 No を記載してください。
（２）実証対象施設情報（総括）
実証対象施設数（総計）
助成申請額（総計）件万円※ 内訳は別紙のとおり。
（３）実証対象施設情報（個別）① 実証対象施設情報シート（塀（フェンス・柵含む）及び塀以外の外構施設）[別紙１]② 付属資料[別紙２]③ 実証対象施設に用いる木材の供給、当該施設の施工に関わる木材関連事業者[別紙３]（※ 申請区分のうち、「②登録事業者 供給または施工」または「③登録事業者 供給及び施工」に該当する場合のみ提出）④記録写真[別紙４]【交付申請に当たっての確認】
交付申請に当たって、以下の事項について確認しました(該当する□にチェックを入れる。)。
□ 当社(外構実証事業者)は、公募要領第３のウ、エに該当しません。
□ 当社(外構実証事業者)は、その他、事業申請、交付申請及び事業の実施に当たって、虚偽や不実行等の一切の違反行為を行っていません。

別紙１

Ⅰ 実証対象施設情報シート（個別）
施設番号
塀（フェンス・柵含む）
施設名
施設所在地
施主（建売の場合は除く）
工事期間
使用木材の樹種

年月

から年□ 国産材（樹種：）□ 外国産材（樹種：）

月まで使用する木材の合法性の確認方法（注１）□ クリーンウッド法に基づく登録事業者が合法伐採木材である旨を記載する書類による方法□ 森林認証を活用する方法□ 業界団体の認定を受けた事業者が証明する方法□ 事業者等独自の取り組みによる方法

木材の耐久性確保のための措置（注２）□ 地際若しくは基礎に接する部分（措置内容）□ 構造上重要部分（措置内容）□ その他の部分（措置内容）

施設の整備費（実績）万円（税抜き）

木材使用量【A】

㎥

延長【B】

m

申請区分【C】（注３）□ ①標準 ３万円/m□ ②登録事業者 供給または施工 ４万円/m□ ③登録事業者 供給及び施工 ５万円/m

助成申請額（円）除く消費税【B】*【C】

万円（千円未満切り捨て）

延長当たり木材使用量【A】/【B】㎥/m（注１）使用する木材の合法性の証明方法の詳細については、以下のサイトをご参照ください。
（一社）全国木材組合連合会「合法木材ナビ」 https://www.goho-wood.jp/certification/
林野庁クリ－ンウッド法の概要 http://www.rinya.maff.go.jp/j/riyou/goho/summary/summary.html（注２）地際若しくは基礎に接する部分については、交付規程第５に規定する耐久性を有する木材としなければなりません。
（注３）申請区分の種類と内容は以下のとおり。
＜① 標準＞ クリーンウッド法に基づき合法性が確認された合法伐採木材を使用して施工する場合（木材・木材製品の合法性、持続可能性証明のためのガイドラインに基づく合法木材を利用する場合を含む）＜② 登録事業者 供給または施工＞ クリーンウッド法に基づく登録木材関連事業者（以下、登録事業者という。）が合法伐採木材を供給する場合、若しくは登録事業者が施工する場合＜③ 登録事業者 供給及び施工＞ 実証対象施設に使用する合法伐採木材の供給及び当該施設の施工の過程で当該木材の所有権を一時的にでも有する事業者のすべてが登録事業者である場合

別紙１

Ⅰ 実証対象施設情報シート（個別）
施設番号
塀以外の外構施設
施設名
施設の種類□デッキ、□門柱・門扉、□アプローチ、□カーポート□その他（自転車置場(屋根付き)）

施設所在地
施主（建売の場合は除く）
工事期間
使用木材の樹種

年月

から年月まで□ 国産材（樹種：）□ 外国産材（樹種：）

使用する木材の合法性の確認方法（注１）□ クリーンウッド法に基づく登録事業者が合法伐採木材である旨を記載する書類による方法□ 森林認証を活用する方法□ 業界団体の認定を受けた事業者が証明する方法□ 事業者等独自の取り組みによる方法

木材の耐久性確保のための措置（注２）□ 地際若しくは基礎に接する部分（措置内容）□ 構造上重要部分（措置内容）□ その他の部分（措置内容）

施設の整備費（実績）万円（税抜き）木材使用量【A】
申請区分【B】（注３）㎥□ ①標準 30 万円/㎥
□ ②登録事業者 供給または施工 40 万円/㎥
□ ③登録事業者 供給及び施工 50 万円/㎥

助成申請額（円）除く消費税【A】*【B】

万円（千円未満切り捨て）（注１）使用する木材の合法性の証明方法の詳細については、以下のサイトをご参照ください。
（一社）全国木材組合連合会「合法木材ナビ」 https://www.goho-wood.jp/certification/
林野庁クリ－ンウッド法の概要 http://www.rinya.maff.go.jp/j/riyou/goho/summary/summary.html（注２）地際若しくは基礎に接する部分については、交付規程第５に規定する耐久性を有する木材としなければなりません。
（注３）申請区分の種類と内容は以下のとおり。
＜① 標準＞ クリーンウッド法に基づき合法性が確認された合法伐採木材を使用して施工する場合（木材・木材製品の合法性、持続可能性証明のためのガイドラインに基づく合法木材を利用する場合を含む）＜② 登録事業者 供給または施工＞ クリーンウッド法に基づく登録木材関連事業者（以下、登録事業者と言う。）が合法伐
採木材を供給する場合、若しくは登録事業者が施工する場合＜③ 登録事業者 供給及び施工＞ 実証対象施設に使用する合法伐採木材の供給及び当該施設の施工の過程で当該木材の所有権を一時的にでも有する事業者のすべてが登録事業者である場合

別紙２

Ⅱ 付属資料（必須）□ 実証対象施設の規模・概要等が分かる資料（平面図、立面図、仕様書 等）□ 実証対象施設の整備費の内容が確認できる資料（領収書又は請求書（材料費、施工費等の内訳が判別できるもの））□ 実証対象施設の木材使用量が判断できる資料（仕様書、木拾い表 等）□ 合法伐採木材を使用していることが確認できる書類（「木材・木材製品の合法性、持続可能性の証明のためのガイドライン」に基づく団体認定番号若しくは合法伐採木材であることが記載されている納品書等）□ 実証対象施設に使用した木材の耐久性を証明する資料

別紙３

Ⅲ 実証対象施設に用いる木材の供給、当該施設の施工に関わる木材関連事業者（予定）※ 申請区分のうち、「②登録事業者 供給または施工」または「③登録事業者 供給及び施工」を希望する場合は、申請時点での見通しを必ず記載してください（申請区分が「①標準」の場合は、本紙は提出不要です）。

ⅰ 木材供給事業者
業種

事業者名

ｸﾘｰﾝｳｯﾄﾞ法に基づく事業者
登録の番号

備考

事業者名

ｸﾘｰﾝｳｯﾄﾞ法に基づく事業者登録の番号

備考

原木市場
輸入事業者
製材工場
木材加工工場
製品市場
販売・流通事業者
建設業者・工務店

ⅱ 施工事業者
業種
建設業者・工務店※ 「②登録事業者 供給または施工」を希望する場合は、上記ⅰまたは iｉに掲載する業種の中で、実証対象施設に使用する合法伐採木材の供給または当該施設の施工に関わる事業者のうち登録事業者（予定含む）に該当する事業者について記載ください。
※ 「③登録事業者 供給及び施工」を希望する場合は、上記ⅰ及びⅱに掲載する業種の中で、実証対象施設に使用する合法伐採木材の供給及び当該施設の施工の過程で、当該木材の所有権を一時的にでも有する事業者のすべてがクリーンウッド法（注）に基づく登録事業者である必要がありますので、各事業者の登録の状況を記載してください。
※ 実証対象施設に使用する木材の供給に関わらない業種については、斜線を入れるなどして該当がない旨を明らかにしてください。
※ 業種毎に欄が不足する場合は、適宜行を追加してください。
（注）クリーンウッド法：「合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律の手引き（平成 28年法律第 48 号）」（参考）林野庁ホームページ「クリーンウッド法の概要」
http://www.rinya.maff.go.jp/j/riyou/goho/summary/summary.html

別紙４

Ⅳ 記録写真①着手前の施工予定地

写真①
方向１
貼付位置

写真①
方向２
貼付位置

注：必ず年月日を写しこむこと

注：必ず年月日を写しこむこと②施工中の実証対象施設

写真②
方向１貼付位置

写真②
方向２貼付位置

注：必ず年月日を写しこむこと

注：必ず年月日を写しこむこと③完成した実証対象施設の全景

写真③
方向１貼付位置

写真③
方向２貼付位置

注：必ず年月日を写しこむこと

注：必ず年月日を写しこむこと＜留意事項＞○ 各写真とも、撮影日の日付入りの２方向以上の写真を添付することとする。
○ 提出された写真は、個人を特定しない形で施工事例として全木協連等にて紹介させて頂くことがありますので予めご了承ください。