【扶養増添付書類一覧】と両面印刷可【申請ルート】／被保険者（本人）→お勤め先の会社・事業所の社会保険担当部署 → 健康保険組合(任意継続加入者のみ、事業所ではなく直接健康保険組合宛へ送付ください。）

ブリヂストン健康保険組合 理事長 殿

健康保険被扶養者異動【増】申請書
・必要な添付書類を 【扶養増添付書類一覧】 にてご確認のうえこの申請書に添付ください。
「申請書の記入漏れ」 や 「添付書類に不足」 、「印漏れ」があった場合、申請は受け付けられません。
・健康保険組合の申請書の受付日が、事由発生日から30日以内である場合、扶養認定日は事由発生日となり、30日を超えている場合、扶養認定日は受付日となります。 *1ヶ月ではありません。
提出日：記号

番号

フリガナ

※枝番不要

姓

氏名
被保険者

事業所名
居所住所

年月日
【扶養申請人数名】
生年月日名

昭/平年月日

所属部署〒(都道府県より記入)

住民票住所

〒□ 同上

(都道府県より記入)

フリガナ

1⃣2⃣
姓

氏名
生年月日

名

昭 平 令

年

姓月日

名

昭 平 令年月日

歳

続柄

性別

歳

男 ・ 女

男 ・ 女

（例：長男/三女/養子）

被 マイナンバー
（12桁）
扶養者
同に
居居住区分
申 (いずれか１つに請 チェックを入れて下さい)
し別た
居い方
居所住所

（例：長男/三女/養子）□①被保険者と同一世帯かつ居所住所も同じ□①被保険者と同一世帯かつ居所住所も同じ□②被保険者の単身赴任、または被扶養者に申請したい方の施設入所等(※)による別居 ※病院・特養・老健・療養病床・障がい者入居施設等□②被保険者の単身赴任、または被扶養者に申請したい方の施設入所等(※)による別居 ※病院・特養・老健・療養病床・障がい者入居施設等□③被扶養者に申請したい方が昼間学生で通学のため別居□③被扶養者に申請したい方が昼間学生で通学のため別居□④被保険者と別世帯（住民票が異なる、または世帯分離をしている）□④被保険者と別世帯（住民票が異なる、または世帯分離をしている）□⑤被保険者と同一世帯だが、居所住所が異なる□⑤被保険者と同一世帯だが、居所住所が異なる〒〒(記入必須)(都道府県より記入)

〒

住民票住所

〒
□ 同上

(居住区分①の方は記入不要)□ 同上

入社 / 出生 / 結婚 /収入減少 / 退職 / 廃業
任継加入 / 扶養者の交代
その他【】

申請理由
(マルで囲って下さい)

入社 / 出生 / 結婚 /収入減少 / 退職 / 廃業
任継加入 / 扶養者の交代
その他【】

この申請について、以下について了承し、誓約いたします。
① 扶養の状況に異動があったときは5日以内に届けること。
届け出を怠り、被扶養者資格に該当しないにも関わらず、診療等の給付を受けた場合は、誓約書その給付についてすべて返却すること。
② 申請内容に虚偽があった場合は、受けた給付について発覚日より10年間分を遡って返還すること。
年

事業所確認欄(チェックを入れて下さい)

申請書・添付書類

日

被保険者氏名マイナンバー有無□あり□不備がないことを確認

承認
健保使用欄

月

特定個人情報授受記録添付済み

認定日
/

却下/

係

印

長

備考

□なし
理由I/P

保険証

/

/

係

事務長

常務理事

R5.11 ブリヂストン健康保険組合

扶養増添付書類一覧
扶養増申請書にご記入の被扶養者それぞれについて、上から順に当てはまる項目ごとに必要書類を確認してください。
なお、状況に応じ、下記以外の書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。
必要書類をすべてそろえたからといって必ず認定されるわけではありません。無保険が不安・お急ぎの場合は、国民健康保険にご加入ください。
※所得証明書、非課税証明書はコピー不可です。 ※マイナンバー(個人番号)記載なしをご用意ください。 ※市区町村より取得の書類は提出日より3ヶ月以内のものを添付ください。
１.続柄による必要書類【全員いずれかにチェック】*扶養状況申告書は、健保HPの一番左下[健保基本情報]→[申請書類一覧]にございます。

チェック

続柄配偶者添付が必要な書類□最新の所得証明書 または 無収入･無所得の方は非課税証明書□扶養状況申告書

取得先
市区町村
健保HP

Ⓐ-1 子が16歳未満もしくは高校生□世帯全員が記載された住民票のコピー ※続柄省略不可

市区町村□世帯全員が記載された住民票のコピー ※続柄省略不可□最新の所得証明書 または 無収入･無所得の方は非課税証明書□扶養状況申告書

市区町村
市区町村
健保HP

□世帯全員が記載された住民票のコピー ※続柄省略不可

市区町村※通信制や定時制課程等を除くⒶ従業員である被保険者が未婚の場合Ⓐ-2 上記以外

子(実子・養子Ⓑ従業員である被保 Ⓑ-1 子が16歳未満もしくは高校生
険者が既婚で配偶者 ※通信制や定時制課程等を除くが健保の扶養であるⒷ-2 上記以外場合)□最新の所得証明書 または 無収入･無所得の方は非課税証明書□扶養状況申告書□共働き配偶者の状況申告書 + 申告書記載の該当書類Ⓒ-1 子が16歳未満もしくは高校生Ⓒ従業員である被保 ※通信制や定時制課程等を除く□世帯全員が記載された住民票のコピー ※続柄省略不可
険者が既婚で配偶者□共働き配偶者の状況申告書 + 申告書記載の該当書類
が健保の扶養でないⒸ-2 上記以外□最新の所得証明書 または 無収入･無所得の方は非課税証明書場合□扶養状況申告書□申請する家族の最新の所得証明書 または 無収入･無所得の方は非課税証明書
上記以外□被扶養者申請理由書 ※16歳未満は不要(実父母・配偶者の子，□世帯全員が記載された住民票のコピー ※続柄省略不可
義父母等)□住民票に記載のある者の収入に関する必要書類(既に従業員の扶養に入っている者は除く)

２.居住区分による必要書類

市区町村
健保HP
健保HP
市区町村
健保HP
市区町村
健保HP
市区町村
健保HP
市区町村
４参照

【全員いずれかにチェック】*別居の場合、送金証明は、連続した3ヶ月分の提出で仮認定を受けられますが、その後必ず継続した連続3ヶ月分の送金証明を追加提出してください。
追加提出がない場合は、取得日から4ヶ月目になる前日で喪失します。その場合その期間にかかった医療費の返還が求められる可能性があります。
*手渡しは証拠が残らないため送金とは認められません。

チェック

居住区分

添付が必要な書類※申請書でチェックした番号を参照

同居（①②）なし(配偶者･子･孫･兄弟姉妹･父母･祖父母･曾祖母以外は同居が認定条件)③昼間学生 □在学証明書 ※学生証不可□連続した6ヶ月分の送金証明として銀行振込控のコピー または 預金通帳のコピー④⑤□別居先世帯全員が記載された住民票のコピー ※続柄省略不可

別居

３.申請理由による必要書類
チェック
理由
入社
出生
結婚
収入減少
退職
廃業
任継加入

学校
お手元
市区町村

【全員いずれかにチェック】

離婚
養子
扶養交代
収入逆転
その他
その他
４.収入に関する必要書類

取得先添付が必要な書類なし(１続柄による必要書類で確認するため)□出生届のコピー または 母子健康手帳出生届出済証明欄のコピー ※父母の氏名、住民票住所の記載があること□婚姻受理証のコピー または 戸籍謄本のコピー□収入に関する必要書類(４参照)□健康保険資格喪失証明書又は退職したことがわかる書類、及び、雇用保険に関する必要書類(５参照)□廃業届のコピー□任意継続被保険者制度のしおりをご確認ください□世帯全員が記載された住民票のコピー ※続柄省略不可□戸籍謄本のコピー□共働き配偶者の状況申告書 + 申告書記載の該当書類
事業所社会保険担当へお問合せ下さい
事業所社会保険担当へお問合せ下さい

取得先市区町村/お手元

市区町村
４参照
５参照
お手元
任継しおり
市区町村
市区町村
健保HP
事業所担当者
事業所担当者【あてはまるものすべてにチェック】*「一時的な収入変動」 に係る事業主の証明書は、健保HPの一番左下[健保基本情報]→[申請書類一覧]にございます。

チェック

給与収入がある
年金

収入の種類
現在無収入
勤め始め、契約変更の場合
健康保険喪失の場合
上記以外の場合受給している
受給していないが60歳以上自営業･農業･不動産賃貸等の収入がある
その他の収入がある人手不足により一時的に収入が増えた月がある

５.雇用保険に関する必要書類添付が必要な書類なし *現在無収入であっても最新の所得証明書に収入(所得)の記載がある場合は、５を参照しご提出ください□雇用契約書のコピー□健康保険喪失証明書のコピー□直近給与明細3ヵ月分のコピー□最新の年金振込通知書のコピー *遺族年金や障害年金も含みます□支給が始まっていないことの証明書類（ねんきん定期便のコピー等）□確定申告第1表･第2表のコピー*、収支内訳書のコピー または 青色申告決算書のコピー等一式*税務署の受付印があること(電子申請の場合は受理が日時記載されていること)

事業所社会保険担当へお問合せ下さい□「一時的な収入変動」 に係る事業主の証明書

取得先
お手元(旧)お勤め先
お手元
お手元
お手元
お手元
事業所担当者
お勤め先【全員いずれかにチェック】*受給資格者証が退職後30日以内に提出できない場合は、状況申告書または被扶養者申請理由書に交付予定日を記入し、予定日到達後14日以内に提出してください。 *期日までに提出が無い場合は認定を取り消す場合がございます。
*受給延長通知書が30日以内に提出できない場合は、退職証明書のコピーと母子健康手帳のコピー等、延長理由がわかる書類を添付してください。
受給延長通知書が交付された後14日以内に提出してください。
*雇用保険等失業給付金受給に関する誓約書は、健保HPの一番左下[健保基本情報]→[申請書類一覧]にございます。

チェック

状況
就職したことがない
失業給付を受給しない
失業給付を受給する
失業給付が受給終了した
失業給付を受給延長する
雇用保険非加入だった

添付が必要な書類なし□雇用保険等失業給付金受給に関する誓約書□離職票Ⅰ・Ⅱのコピーまたは雇用保険被保険者資格喪失確認通知書のコピー□雇用保険等失業給付金受給に関する誓約書□受給資格者証の１面のコピーとその裏面のコピー□受給資格者証の1面のコピーと最終面のコピー□雇用保険等失業給付金受給に関する誓約書□受給期間延長通知書のコピー ※提出が遅れる場合は提出できる日をメモ等でお知らせください□退職証明書のコピー / 廃業証明書のコピー□雇用保険に加入していなかった証明 ※例：給与明細書のコピーや退職源泉徴収票のコピー等

取得先
健保HP
(旧)お勤め先
健保HP
ハローワーク
ハローワーク
健保HP
ハローワーク
お手元お手元書類が揃っていることを確認
事業所担当印（社会保険担当部署）

R6.3 ブリヂストン健康保険組合