扶養親族届（令和勤 務事業所

国 立 大 学 法 人
群 馬 大 学 長殿

職名

氏名

連絡先

昭和地区

所属年月日提出）

医学部附属病院

職員番号

内線・PHS・携帯・Email（）

扶養手当の受給に係る扶養親族について，次のとおり届け出ます。（証明書類
また，届出内容に変更が生じた場合は，遅滞なく届け出ます。

通添付）

届出の理由〈該当する□に ✔ 印を付すこと〉□ １ 新たに教職員となった□ ２ 新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある□ ３ 扶養親族たる要件を欠くに至った者がある（子，孫及び弟妹で満２２歳の年度末を超えた者を除く）
教職員本人の配偶者（届出をしないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）の有無□ 配偶者あり□ 配偶者なし

扶養親族の氏名 続柄 生 年 月 日

同居・別居の別(別居の場合は住所)

所 得 の 年 額
所得の種類

金額

届出事実の届出の事由
発生年月日

記入上の注意1. ｢続柄」欄には，教職員との続柄を（重度心身障害者として届け出る場合は，その旨を併せて）記入する。
2. ｢同居・別居の別」の欄で，別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
3. ｢所得の年額」欄には，給与所得，事業所得，不動産所得，年金所得等恒常的な所得がある場合に，これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する｡

4. ｢届出の事由」欄には，届出の理由の２又は３に該当する場合にその事由（例えば婚姻，離婚，出生，死亡，満60歳以上等）をそれぞれ記入する。

5. 裏面を参照し，必要な添付書類を忘れずに提出してください。

参考

上記扶養親族を教職員と共同して扶養している者がいる場合，配偶者が給与規則適用教職員であって，別途扶養手当を受給している場合等，認定上参考になると思われる事項があれば記入する。

【支給要件】
下記に該当する者で，ほかに生計の途がなく主として教職員の扶養を受けているもの
なお，配偶者以外の扶養親族は重度心身障害者を除き，血族又は法定血族に限る
ア）配偶者（届出をしないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む）
イ）満22歳に達する日以後最初の3月31日までの間にある子ウ）満22歳に達する日以後最初の3月31日までの間にある孫及び弟妹
エ）満60歳以上の父母及び祖父母
オ）重度心身障害者(終身労務につけない程度の者)
ただし，次の者は扶養親族とすることはできません
・教職員の配偶者,兄弟姉妹等が受ける扶養手当又はこれに相当する手当の支給の基礎となっている者
・年額130万円※以上の恒常的な所得があると見込まれる者※所得税法上の所得（暦でいう1月～12月の収入額）ではなく，どの月から計算しても向こう1年の諸手当を含めた総収入見込額を言う☆必要な添付書類（重要）扶養の実態により，下記以外にも書類をご提出頂く場合がございます。まずはご相談ください。
総務課人事係（内線：7717，7874）
1 新たに職員となった
2 新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある◆ 全員必要

（注）所得がない方の所得証明書の取得について

・ 世帯全員の「住民票」（続柄が記載されていてマイナンバーの記載がないもの）◇ 被扶養者の状況により必要○ 配偶者
・ 未就業（無職）→ 「所得証明書」（「非課税証明書」ではありません（注））・ 就業者→ ①向こう１年間の「給与見込証明書」，②「所得証明書」※確定申告をされている場合，「確定申告書」写しが必要です。

○子・ 配偶者が被扶養者必要な書類は「非課税証明書」ではなく、「所得証明書」です。所得がない（少ない）方が所得証明書を取得する際、役所で申請等の手続きが必要となる場合があります。発行手続きについてはお住いの地域の役所にお問合せください。

→ 不要

・ 配偶者が被扶養者でない → （１）職員の本学収入≧配偶者の総収入の場合①配偶者の「所得証明書」or「確定申告書」，②「扶養手当等に関する不支給証明書」（２）職員の本学収入＜配偶者の総収入の場合①夫婦の「所得証明書」or「確定申告書」，②「扶養手当等に関する不支給証明書」※（１）（２）…配偶者が本学職員（医師を除く）の場合，①②のいずれも不要※昨年時高校卒業以上の子を扶養に入れる場合，上記に加え ・ 子自身の所得証明書（収入なしの場合）・ 子自身の給与支給額等証明書（収入ありの場合）○ 父母，祖父母，弟妹※ご家族の状況や収入の状況により必要書類が異なりますので，まずご相談ください。
（例）・ 未就業（無職）→ 「所得証明書」（「非課税証明書」ではありません（注））・ 就業者→ ①向こう１年間の「給与見込証明書」，②「所得証明書」

・ 別居→ 被扶養者の戸籍謄本（改製原戸籍）・ 送金あり→ 通帳（写）や現金書留の表（写）等，送金の事実が分かる書類

・ 年金受給者→ 年金証書（写），年金改定通知書（写）等，年金額が分かる書類◇ 届出の事由により必要
・ 退職→ ①退職辞令（写）（ない場合→社会保険離脱証明書（写）等，退職の事実が分かる書類），

・ 収入減→ 「給与見込証明書」や労働条件通知書等の，収入の見込みが限度額を下回ることが分かる書類

・ 離婚による子の扶養→ 戸籍謄本

②離職票１、２の写し， ③雇用保険申立書

3 扶養親族たる要件を欠くに至った者がある
・ 就職→ 採用辞令（写）（発行されない場合→保険証（写）等，就職したことがわかる書類）

・ 収入増→ 「給与見込証明書」や労働条件通知書等の，収入の見込みが限度額を超えることが分かる書類

・ 失業保険受給開始→ 失業保険の受給額が分かる書類（雇用保険受給資格者証の写し）

・ 死亡→ 死亡届や住民票の除票等の，死亡したこと及び死亡日が分かる書類

・ 子、弟妹の結婚→ 世帯が別となったことが分かる書類

・ 離婚→ 戸籍謄本等、離婚した日が分かる書類

【扶養親族届：採用の場合の記入例】 届出事実の発生年月日から１５日以内の届出が必要です。

扶 養 親 族 届（令和 ２ 年

国 立 大 学 法 人
群 馬 大 学 長 殿

勤 務事業所

昭和地区所 属職 名

看護師

職員番号

４月

《必ず必要な添付書類》

５日提出）

医学部附属病院

24123456

群馬 太郎

氏 名
連絡先 内線・PHS・携帯・Email（届出の理由〈該当する□に ✔ 印を付すこと〉☑ １ 新たに教職員となった）

年額１３０万円
通 添付）
以上の恒常的な所得がある場合は，扶養手当を支給することはできません。

□ ２ 新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある

これからの恒常的な所得の見込額（年額）を記
教職員本人の配偶者（届出をしないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）の有無入してください。
□ ３ 扶養親族たる要件を欠くに至った者がある（子，孫及び弟妹で満２２歳の年度末を超えた者を除く）☑ 配偶者あり□ 配偶者なし

扶養親族の氏名 続柄 生 年 月 日

所 得 の 年 額同居・別居の別(別居の場合は住所)

所得の種類

金額□「住民票」（世帯全員のもので続柄が記載されていてマイナンバーの記載がないもの）※他手続きで事務に住民票の本紙を提出している場合は，コピー可。
※別居の場合は，被扶養者の戸籍謄本。

《被扶養者の状況により必要となる添付書類》

７８７４

扶養手当の受給に係る扶養親族について，次のとおり届け出ます。（証明書類
また，届出内容に変更が生じた場合は，遅滞なく届け出ます。

必要添付書類届出事実の届出の事由
発生年月日

群馬 花子

妻

S61.9.19

同居

給与90万円R2.4.1

採用

群馬 さくら子H26.3.3

同居無し

0R2.4.1

採用

採用年月日を記入◇配偶者
・「所得証明書」（※非課税証明書ではありません！
所得がない方が取得する際は，役所で申請等の手続きが必要となる場合があります。
発行手続きについてはお住いの地域の役所にお問合せください。）
・（就業している場合） 向こう１年間の「給与支給見込証明書」
・（事業所得等がある場合）「確定申告書」の写し◇子・配偶者が被扶養者の場合→ 不要
・配偶者が被扶養者でない場合 →「所得証明書」（※非課税証明書ではありません！）「配偶者が子に係る扶養手当を受給していない証明書」◇父母、祖父母、弟妹
・未就業→「所得証明書」（※非課税証明書ではありません！）
・就業者→ 向こう１年間の「給与支給見込証明書」
・別居→ 被扶養者の戸籍謄本（改製原戸籍）・送金あり → 送金の事実を示すもの（通帳の写し，現金書留の表の写し等）
・年金受給者→ 年金額の分かるもの（年金証書の写し，年金改定通知書の写し等）

次のような場合は，担当にご相談ください。
(注) 1. ｢続柄」欄には，教職員との続柄を（重度心身障害者として届け出る場合は，その旨を併せて）記入する。
2. ｢同居・別居の別」の欄で，別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
3. ｢所得の年額」欄には，給与所得，事業所得，不動産所得，年金所得等恒常的な所得がある場合に，これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する｡

4. ｢届出の事由」欄には，届出の理由の２又は３に該当する場合にその事由（例えば婚姻，離婚，出生，死亡，満60歳以上等）をそれぞれ記入する。
5. 裏面を参照し，必要な添付書類を忘れずに提出してください。

○記入の仕方や必要添付書類がわからない場合。
○給与見込証明書等の様式が必要な場合。
○特別な事情がある場合など。

【問合せ先】
医学部附属病院所属の方：人事係
その他の所属の方：人事係

内線７８７４
内線７７１７