※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時、修正するものとする）。

別添１－２

令和４年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

現状
(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)

グループ化した医療機関等を支える取組

記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、体制づくり） ○ 連携体制を図式化
・在宅医療推進に取り組み地域医療を推進しようとする３つの医療機関とそれをサポートする訪問看護ステーションが市民の在宅医療の相談に相応じます。対象※グループ内の取組に関すること。

者の病状・家族状況を考慮しつつ在宅医療の可能性・課題を判断し支援します。
・在宅医療において、グループ化した医療機関と後方支援病院、訪問看護ステーシ
ョンが、ICT ツールやメール・電話・FAX を活用して対象者情報を共有し、夜間や急変時の対応においても医師に負担のない協働体制を構築していきます。
・容態の急変時や検査等の必要な際、家族状況に応じて後方支援病院が求めに応じて直ちに対応できるような連携体制を構築することで、在宅医療の負担や心配の軽減を目指します。
・現に在宅医療を提供している対象者に対し容態の変化をアットタイムに把握し、患者・家族を中心とした在宅医療を推進するための取組※地域との連携に関すること。

実績(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

牛久市医師会訪問看護ステーション

オアシス脳神経クリニック

ことより医院

あだち内科クリニック

ことより医院

ことより医院

つくばセントラル病院

家族・支援者が主治医と連携するチーム医療・ケアを推進するためにグループ参入
医療機関同士の検討会 医師会を中心とした勉強会を企画・実施いたします。
・連携医療機関同士の連携を深め、取組みを拡充していくために、在宅医療推進の ０回ための話し合いや事例検討等を行います。
・広く市民へ終末期の医療ケアの意思決定支援の重要性。選択肢の一つとしての在宅診療の利点や留意点等を広報し、市民と一緒に牛久圏域のこれからの地域医療の推進に取り組みます。
２

計 画(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)①事務局、調整機能を担う機関の機能強化、取り組みの推進のための懇談会を開催する。 ０回

３回

１回

０回
０回

２～３回
２回
１回

２回
２回
１回

０回

１回

０回

・連携する各医療機関・訪問看護ステーションにおいて相談窓口を設け、地域ケア ０件推進センター等と連携をしていく。市内の地域包括支援センター等で受け付ける相談のうち診療・医療・看護に関する相談に対応をする。
・地域包括支援センターで開催する地域ケア会議に課題に応じてグループ化した ０件
医療機関等の専門職を派遣し個別課題の解決に助言し、地域課題の把握を今後の医師会活動に繋げるように努力します。

１０件

１６件2件

２件

②打ち合わせ・研修会等の内容。
・訪問診療

在宅医療の内容・診療報酬等について勉強会を開催。

・アドバンスケアプラン 終末期へ向けてのチーム医療症例検討会。
③グループ内の取組課題を地域に提案、地域で解決に向けた取組等：

・グループ化した機関が核となり、この圏域の在宅医療の課題を明らかにし、課題解決に協力しつつ、患者の望む暮らしを大切に、地域の実情に応じ、無理のない、在宅医療の構築を目指します。
３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組を行う取組

・在宅診療、在宅での終末期の過ごし方に関するパンフレットを備え、グループ化 ０回した医療機関等が在宅診療を行う際の患者・家族の不安や疑問を軽くします。
（グループ化した機関の医師や看護師が対象者市民に対しての普及啓発）
・圏域の医療・ケアスタッフ向けの研修会を医師会で企画し普及啓発を図る。
０回

２～３回

０回
０回

1回

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について、１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず、連携する医療機関内の合計数を公表する。また、３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず、医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合
計診療患者数（※実人数を記載）

現状(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)

計 画(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

実績(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

・オアシス脳神経クリニック

０名

１名

０名

・あだち内科クリニック

１名

２名

１名

・ことより医院

０名

１名

１名

名

名

名

１名

４名

３名

・
連携する医療機関内の合計※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て ・オアシス脳神経クリニック
診療（往診、訪 ・あだち内科クリニック問診療）する合 ・ことより医院
計回数
・現 状計 画実績
（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況） （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組） （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）
合計回数:

０回(うち往診: ０回、訪問診療: ０回) 合計回数:１回(うち往診: ０回、訪問診療:１回) 合計回数:

０回(うち往診: ０回、訪問診療:０回)

合計回数:２回(うち往診: ２回、訪問診療: ０回) 合計回数:

４回(うち往診: ２回、訪問診療:２回) 合計回数:

２回(うち往診: ０回、訪問診療:２回)

合計回数:

０回(うち往診: ０回、訪問診療: ０回) 合計回数:１回(うち往診: １回、訪問診療:０回) 合計回数:１回(うち往診: １回、訪問診療:０回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

・合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)連携する医療機関内の合計

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

現 状（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）

在宅に赴いて ・オアシス脳神経クリニック
診療（往診、訪 ・あだち内科クリニック問診療）する合 ・ことより医院
計診療患者数 ・に占める死亡 ・患者数
連携する医療機関内の合計

死亡患者数:

０名(うち医療機関以外:０名)

死亡患者数:

０名(うち医療機関以外:０名)

死亡患者数:０名(うち医療機関以外:０名)

死亡患者数:０名(うち医療機関以外:０名)

死亡患者数:０名(うち医療機関以外:０名)

死亡患者数:０名(うち医療機関以外:０名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:０名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ３年度（Ａ）））
紹介

実
績
（グループ化後（Ｒ４年度（Ｂ）））

差（Ｂ）－（Ａ）

数

３２件

４４件

６件

急変時の受入数

５件

７件

２件

逆１８件

１６件

―２件

紹介数