１．本記入例の作成趣旨

有料老人ホーム重要事項説明書 記入例

１．本協会では、平成２５年１０月以降、重要事項説明書様式の簡易化を提案してきました。その後、厚生労働省が平成２７年３月３０日付で改正した「標準様式」に対応すべく、具体的な記入方法を例示したのが本紙です。事業者におかれましては、老人福祉法、景品表示法その他の関係法令を遵守し、消費者への適切な情報提供に努められるよう本紙をご活用ください。なお、有料老人ホーム事業には平成１６年１０月以降、景品表示法指定告示の規制（排除命令等の行政処分）がかかっておりますので、特にご留意ください（資料を本紙に添付）。
２．本紙は、厚生労働省の標準様式に従っています。実際の作成には各都道府県、政令指定都市、中核市が定める様式が適用されますので、お間違いのないようにお願いします。
３．重要事項説明書は、高齢の消費者が有料老人ホームや、サービス付き高齢者向け住宅（以下、「サ高住」といいます。）を比較選択する上で非常に重要な文書であることから、作成に当たっては、極力平易な文章で、かつ入居契約の内容と不一致がないよう正確性を期してください。また、記入内容は、景品表示法で義務付けられている社内管理を行ってください。
※協会会員には個別に作成支援を実施しています。

２．全体構成旧(～H27.6.30)
１．事業主体概要
２．施設概要
３．従業者に関する事項
４．サービスの内容
５．利用料金６．その他

別添

介護サービス等の一覧表

新(H27.7.1～)
１．事業主体概要
２．有料老人ホーム事業の概要
３．建物概要４．サービスの内容
５．職員体制
６．利用料金（利用料金の支払い方法）
７．入居者の状況
８．苦情・事故等に関する体制
９．入居希望者への事前の情報開示
10．その他
別添１ 事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市で実施する他の介護サービス
別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表○項目数は増加したが、自由記載項目を選択項目へ改正することで、事業者の作成負担を減らし消費者が比較しやすいようになった。
※サ高住は、「登録申請書の添付書類等の参考とする様式について」の別紙５の記載内容を合わせて記載した場
合、上記の１から３まで及び６の内容については欄自体を削除して差し支えない。

平成２７年７月１日
公益社団法人 全国有料老人ホーム協会

３．本記入例で設定したホームのフェイス〇類型：介護付有料老人ホーム(一般型)〇介護保険：特定施設（介護予防特定施設を併設）〇開設日：平成１４年６月６日〇土地・建物：一棟借り（２０年・自動更新有）〇費用設定：・家賃（一部前払い・一部月払い） ・介護サービス費用（自立、要介護別）
・食費 ・管理費 ・水光熱費 ・実費サービス。
〇居室数：５０室（一般居室３０室・介護居室２０室）〇入居者の状況：定員６０名で６０名入居。（自立１５名、要支援１５名、要介護３０名）

シニアクリエイト市川
重要事項説明書
記入年月日 平成２７年７月１日
記入者名
協会 結子
所属・職名 施設長
１．事業主体概要
種類

１．標題には、「ホーム名、記入日、記入者名、職名」を必ず記入する。
（※自治体向け参考：「１．事業主体概要」は、指針改正により「１．設置者」と考えられる。）

個人／法人※法人の場合、その種類

名称〇様式は明朝体、記入例は太字のゴシック体とした。
〇サ高住が使用する場合、「登録申請書の添付書類用等の参考とする様式」別紙５の記載内容を本紙に添付する場合は、本様式の１，２，３，６項を削除できる。

株式会社（ふりがな）(か)やえすくりえいと株式会社八重洲クリエイト

主たる事務所の所在地〒103-0027 東京都中央区日本橋 3-100-100

連絡先

電話番号

０３－３２７２－0000

FAX 番号

０３－３５４８－0000

ホームページアドレス

http:// www.akeyukuyaesu.co.jp

氏名

協会 進

職名

代 表 取 締 役 社長

代表者

設立年月日

昭 和 ・ 平 成 １２年 ２月 ２日

主な実施事業

不動産業、有料老人ホーム事業、介護保険事業。
※別添１（別に実施する介護サービス一覧表）

２．「主たる事務所の所在地」

３．「設立年月日」

法人の所在地を正確に記入する。

登記事項との整合性を図る。

４．「主な実施事業」 法人が実施する有料老人ホーム以外の主な事業種類を記入。介護保険事業の内容については詳細を（別添１）に記入。

２．有料老人ホーム事業の概要（住まいの概要）
名称（ふりがな）しにあくりえいといちかわ

５．「名称」

シニアクリエイト市川
所在地〒272-0800 千葉県市川市大野町 30-1-0

主な利用交通手段

最寄駅

ＪＲ武蔵野線「市川大野」駅

交通手段と所要時間

駅から 450ｍ（徒歩約 6 分）

電話番号

０４７－０００－１１１１

FAX 番号

０４７－０００－２２２２

ホームページアドレス

上記に同じ

氏名

協会 結子

職名

施設長

連絡先

管理者

建物の竣工日昭 和・ 平成 １４年 ４月 ４日

有料老人ホーム事業の開始日

昭 和・ 平成 １４年 ６月 ６日

地方自治体に届出を行っている、ホームの正式名称を記入する。

６． 「最寄駅」 最寄りの公共交通機関の駅等の名称を記入する。
７． 「主な利用交通手段」 最寄りの駅やバス停からの距離を記入する。不動産公正競争規約では、「徒歩による所要時間は道路距離８０メートルにつき１分間を要するものとして算出した数値を表示すること。１分未満の端数が生じたときは、１分として算出」と規定している。

８． 「建物の竣工日」 増改築にかかわらず、当初の建物竣工日を記入する。
９． 「有料老人ホーム事業の開始日」：ホームの開設日を記入する。
※事業主体によって、ホームを他社から事業承継して開設した場合は、消費者の誤認を防ぐ上で、当初の事
業開始日も付記することが望ましい。（当初開設日 ○年〇月〇日）、等。

１０．「類型・表示事項」（類型）【表示事項】
１ 介護付（一般型特定施設入居者生活介護を提供する場合）

左記は厚生労働省が定めたものあり、地方自治体によって内容が異なることがある。

２ 介護付（外部サービス利用型特定施設入居者生活介護を提供する場合）
３ 住宅型
４ 健康型
１又は２に該当する場合

３．建物概要土地

介護保険事業者番号

特定施設入居者生活介護事業所千葉県指定第０号

１１．「介護保険事業者番号」「事業所の指定日、更新日」
護予防特定施設についても記入することが望ましい。

介護予防特定施設入居者生活介護事業所千葉県指定第０号

指定した自治体名

千葉県事業所の指定日

平 成 １ ４ 年 ５ 月 １ 日（介護予防特定施設 平成２３年７月１日）

指定の更新日（直近）平 成 ２５年 ５月 １日

敷地面積3,000.0 ㎡

所有関係

１ 事業者が自ら所有する土地

特定施設に加え、消費者の選択に資するため介２ 事業者が賃借する土地抵当権の有無１ あり

契約期間１ あり(借家契約：平成１４年４月１日～平成３４年３月３１日）

２ なし

２ なし
契約の自動更新
建物

延床面積

耐火構造

１ あり

２ なし

全体

5,000.0 ㎡ （地下１階地上５階建）

内、老人ホーム部分

4,600.0 ㎡（１階の一部を除く）

１ 耐火建築物

２ 準耐火建築物

３ その他（構造）

１ 鉄筋コンクリート造

２ 鉄骨造

４ その他（所有関係

１２．「全体」 建物の階高を付記することが望ましい。
１３．「内、老人ホーム部分」 建物全体が有料老人ホーム事業だけに使用される場合は上記の全体面積と同じ数値を記入し、介護保険事業所やテナントなど、有料老人ホーム事業以外の用途の施設があればこれを除いた面積を記入する。

３ 木造）

１ 事業者が自ら所有する建物
２ 事業者が賃借する建物
抵当権の設定

１ あり

契約期間

２ なし

１ あり（平成 14 年 4 月 1 日～平成 34 年 3 月 31 日）
２ なし

契約の自動更新
居室の状況

１ あり

２ なし

１ 全室個室
居室区分
【表示事
項】

１４． 「居室区分」

本協会では、夫婦や縁故者向けの居室は「個室」として取り扱っている。

２ 相部屋あり
最少

人部屋

最大

人部屋

トイレ

浴室

面積

戸数・室数

区分※

タイプ１

有／無

有／無

20.0 ㎡20

一般居室個室

タイプ２

有／無

有／無

44.0 ㎡

20

〃

タイプ３

有／無

有／無

18.0 ㎡10

介護居室個室※「一般居室個室」「一般居室相部屋」「介護居室個室」「介護居室個室」「介護居室相部屋」「一時介護室」の別を記入。

１５．「タイプ別表－区分」
総室数に合致すること。

５つの居室区分別で、さらにタイプ別に居室の概要を記入する。タイプごとの室数が（※自治体向け参考：居室区分で「介護居室個室」の文言が２か所重複している）

共用施設

共用便所における便房

5 ヶ所

うち男女別の対応が可能な便房

5 ヶ所

うち車椅子等の対応が可能な便房

5 ヶ所

個室

1 ヶ所

大浴場

1 ヶ所

チェアー浴

1 ヶ所

リフト浴

1 ヶ所

共用浴室

２ヶ所

共用浴室における介護浴槽

２ヶ所

食堂

１ あり

２ なし

入居者や家族が利用できる
調理設備

１ あり

２ なし

エレベーター

１ あり（車椅子対応）

１７．「入居者や家族が利用できる調理設備」
入する。

その他

消火器

１ あり

２ なし

自動火災報知
設備

１ あり

２ なし

火災通報設備

１ あり

２ なし

スプリンクラー

１ あり

２ なし

防火管理者

１ あり

２ なし

防災計画

１ あり

２ なし

居室内でなく、共用施設で対応可能な調理設備の有無を記

２ あり（ストレッチャー対応）

３ あり（上記１・２に該当しない）
消 防用設備等

１６． 「共用浴室」 個室の定義がないため、本記入例では介護浴室や感染症対応等で共用施設に設置するユニットバス等を個室とした。

４ なし

１８．「その他」 入居者が利用することができる共用施設を記入する。ただし、外部の方も利用できる施設や利用に費用のかかる施設については、景品表示法指定告示に従ってその旨を付記する必要がある。

サークル室、機能訓練室、ロビー、等。

４．サービスの内容（全体の方針）運営に関する方針
サービスの提供内容に関する特色

地域における高齢者向けの住まいとしての役割を果たしていく。
医療機関との連携により、機能訓練設備を用いて専門職による自立支援のサポートを行う。

入浴、排せつ又は食事の介護

１ 自ら実施

２ 委託

３ なし

食事の提供

１ 自ら実施

２ 委託

３ なし

洗濯、掃除等の家事の供与

１ 自ら実施２ 委託

３ なし

健康管理の供与

１ 自ら実施２ 委託

３ なし

安否確認又は状況把握サービス

１ 自ら実施２ 委託

３ なし

生活相談サービス

１ 自ら実施２ 委託

３ なし（介護サービスの内容） ※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能
特定施設入居者生活介護の加算の対象となるサービスの体制の有無

個別機能訓練加算

１ あり ２ なし

夜間看護体制加算

１ あり ２ なし

医療機関連携加算

１ あり ２ なし

看取り介護加算

１ あり ２ なし

認知症専門
ケア加算

(Ⅰ)

１ あり ２ なし(Ⅱ)

１ あり ２ なし

１９．「運営に関する方針」「サービスの提供内容に関する特色」
分。
２０．（個別サービス内容）

消費者にホームをアピールする、自由記述部

サービスの提供主体等を選択する。

（※自治体向け参考：項目に「特定施設でない場合は省略可能」とあるが、特定施設以外のホームの場合は「記載不可」となる。）

サービス提供
体制強化加算
人員配置が手厚い介護サービスの実
施の有無

１ あり

(Ⅰ)イ

１ あり ２ なし(Ⅰ)ロ

１ あり ２ なし(Ⅱ)

１ あり ２ なし(Ⅲ)

１ あり ２ なし（介護・看護職員の配置率） 2：１以上

２ なし（医療連携の内容）
医療支援

１ 救急車の手配※複数選択可３ 通院介助協力医療機関１

２ 入退院の付き添い
４ その他（訪問診療医の確保）

名称

市川大野東病院（ホームから３００m）

住所千葉県市川市西大野町 111-111

診療科目

内科、外科、整形外科、眼科、等

協力内容

内科医の訪問診療、年２回の健康診断実施。（医療費その他の

２１． 「医療支援」 医療機関ではなくホームとして入居者に行う医療支援の内容を選択する。このうち費用が発生するものは、様式（別添２）に金額等を明記する。
２２． 「協力医療機関」 景品表示法指定告示に従い、協力科目、協力内容、及び入居者が費用を負担す
る必要があることについては必ず記入する。また、ホームから医療機関までの距離についても記入することが望ましい。なお、協力内容は過去の景品表示法違反事例に鑑みて、実態とのかい離がないよう注意が必要。

費用は入居者の自己負担。以下同。）
２

名称
住所
診療科目
協力内容

協力歯科医療機関

名称

市川大野東歯科医院

住所

千葉県市川市北大野町 222-222（ホームから２００m）

協力内容

訪問歯科診療（入居後に居室を住み替える場合）※住み替えを行っていない場合は省略可能
入居後に居室を住み替える場合

１ 一時介護室へ移る場合※複数選択可２ 介護居室へ移る場合
３ その他（

２３． 「入居後に居室を住み替える場合」 ホームの類型を問わず、該当する場合のみ記入する。ただし、入居者の自己都合による住み替えは含まず、この場合は空欄とする。
※選択肢：介護居室から他の介護居室への住み替えを求める場合は【２】を選択する。一般居室間の場合は【３】を選択しカッコ内にその旨を記入する。

）

判断基準の内容

常時介護が必要となった場合に、一般居室から介護居室への住み替えを求める場合があります。

手続きの内容①ホームが指定する医師の意見を聴く③本人・身元引受人の同意を得る

追加的費用の有無

１ あり

居室利用権の取扱い

住み替え後の居室に移行

前払金償却の調整の有無

１ あり

２ なし

面積の増減

１ あり

２ なし

便所の変更

１ あり

２ なし

浴室の変更

１ あり

２ なし

洗面所の変更

１ あり

２ なし

台所の変更

１ あり

２ なし

その他の変更１ あり

従前の居室との
仕様の変更

２ なし

２ なし

（変更内容）②概ね３か月間の観察期間を置く

２４． 「手続きの内容」 入居契約書の内容を記入する。なお、専用居室間の住み替えについて、入居者側の同意を得られないものは認められないことに注意する（手続方法は、地方自治体が定める設置運営指導指針のルールに従う）。
２５． 「居室利用権の取り扱い」

当初契約した居室の利用権が移る場合、その旨を記入する。

（入居に関する要件）
入居対象となる者【表示事項】

自立している者

１ あり

２ なし

要支援の者

１ あり

２ なし

要介護の者

１ あり

２ なし

留意事項

入居時満７５歳以上。ホームの看護職員は、中心静脈栄養管理の対応不可だ
が、その他の療養管理については要相談。

契約の解除の内容①入居者が死亡した場合②入居者、又は事業者から解約した場合
入居者の行動が、他の入居者・職員の生命に危害を及ぼすかその恐れがあり、通常の介護方法・接遇方法では防止

解約条項

事業主体から解約を求める場合

できない場合 、等。
解約予告期間入居者からの解約予告期間

３ヶ月

２７．「契約の解除の内容」 入居契約の契約終了事由を記入する。仮に有期限契約の場合は「契約期間が満了した場合」等も記入する。
２８．「事業者からの契約解除の内容」 入居契約の内容との合致が必要。特に事業者からの契約解除の内容についての記載は、借家契約における貸主解約要件にある「社会通念上で許容されている解約条件」の記入は不要。有料老人ホーム契約として特徴的な要件のみを記入し、他の解除事由があることを示すため必ず「、等」を付記する。

1 ヶ月

体験入居の内容

２６．「留意事項」 ホームは住まいであり、入居後に特定の療養管理や処置が必要となった場合は一般在宅と同じく医療保険を利用して入居を維持できる。仮に、ホームの看護職員では対応できない処置等があれば、入居後のトラブル防止の観点であらかじめ記入しておくことが望ましい。（ホームの対応に関わらず入居者は、当然に外部から医療を受給できる権利を有することに留意。）

１ あり（内容：空室がある場合。１泊食事付(5,000 円＋税）
２ なし

２９． 「入居定員」

入居定員

60 人

その他

身元引受人が設定できない場合は要相談。

５．職員体制※有料老人ホームの職員について記載すること（同一法人が運営する他の事業所の職員については記載する必要はありません）。

（職種別の職員数）
常勤換算人数 ※

職員数（実人数）

地方自治体に届け出を行った定員数を記入する。

３０．「職員体制」 住宅型ホームで事業主体が別に居宅介護サービス事業所を運営する場合に、当該職員数を記載する事例がこれまであったが、本項の注記では「記載する必要がない」とされている。
記載する場合は、あくまでもホームの職員として「兼業」する者の数のみを記載し、あたかも多くの職員がホームに勤務しているかのように消費者に誤認されないことが重要。

１※２

合計
非常勤

常勤
管理者

1

1

1

生活相談員

1

1

1

直接処遇職員

23

8

15

20

介護職員

20

6

14

17.5(内、自立者
対応１名)

看護職員

3

2

機能訓練指導員

1

1

計画作成担当者

1

1

栄養士

1

調理員

5

事務員

3

3

3

その他職員

1

1

1

※２

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

1

2.5
1
1

1

1(委託)

5

5(委託)

38 時間

※１ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要。

３１．（職種別の職員数）①従来の様式にあった「専従・非専従」欄を廃止したので、非専従者の場合は常勤換算する時点で調整する。
②介護付ホームで介護・看護職員については、「老企５２号に基づく個別選択サービスを行う職員」、「自立者に対応する職員」がいる場合は、常勤換算人数欄に内数を記入する。特定施設の人員算定上で除外するため。
本記入例では介護費等を受領する想定として、自立者対応職員の人数表示を景品表示法に従って内書きしているが、費用を受領しない場合にも記入が必要かどうかは行政指導によって異なる（特定施設職員が行う兼務の解釈の問題）。
③外部委託する職種があればその旨を記入することが望ましい。

３２．（資格を有している介護職員（機能訓練指導員）の人数） 上記の表で書き分ける「常勤・非常勤」職員の区分に従って有資格者の状況を記入する。１名で複数の資格を有する場合には重複した記入が可能。

（資格を有している介護職員の人数）
合計
常勤

非常勤

社会福祉士

1

1

介護福祉士

10

4

実務者研修の修了者

1

1

初任者研修の修了者

12

4

6

8

介護支援専門員（資格を有している機能訓練指導員の人数）
合計
常勤

非常勤

看護師又は准看護師
理学療法士
作業療法士

1

1

言語聴覚士
柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師（夜勤を行う看護・介護職員の人数）
夜勤帯の設定時間（19 時～7 時）
平均人数

最少時人数（休憩者等を除く）

看護職員

0人

0人

介護職員

3人

2人

（特定施設入居者生活介護等の提供体制）
特定施設入居者生活介護の利用者に対する看護・介護職員の割合（一般型特定施設以外の場合、本欄は省略可能）３３．（夜勤を行う看護・介護職員の人数） 宿直者を除き、夜勤者数と最少時人数を記入する。この場合、景品表示法指定告示により、休憩時間等で持ち場を離れる職員を除き、夜勤帯でもっとも手薄になる時間の職員数を記入する。仮に、夜勤１名での最少時人数は「０名」となる。

３４．（特定施設入居者生活介護等の提供体制）

契約上の職員配置比率※

ａ 1.5：1 以上

ｂ ２：１以上【表示事項】

ｃ 2.5：１以上

ｄ ３：１以上

実際の配置比率（記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）

特定施設の指定を受けていないホームは記入しない。

1.8：１※広告、パンフレット等における記載内容に合致するものを選択
外部サービス利用型特定施設である有料老人ホームの介護サービス提供体制（外部サービ
ス利用型特定施設以外の場合、本欄は省略可
能）

ホームの職員数人

訪問介護事業所の名称
訪問看護事業所の名称
通所介護事業所の名称

３５．（職員の状況）（職員の状況）管理者

他の職務との兼務

１ あり（特定施設の管理者）

業務に係る資格等

１ あり
資格等の名称
２ なし

社会福祉士

２ なし

上記の職員数表の常勤・非常勤人数との整合性に注意する。

看護職員
常勤

介護職員

非常勤

常勤

生活相談員

非常勤

前年度１年間の採常勤

非常勤

機能訓練指導員

計画作成担当者

常勤

常勤

非常勤

非常勤

2

用者数

１年未満

2

業務に従事した経験年数に応じた職

2

員の人数

前年度１年間の退
職者数

１年以上

1

5

2

4

2

3

３６．「業務に従事した経験年数に応じた職員の人数」
務に従事した経験年数を記入する。

当該ホームや法人での業務経験に関わらず、当該業

３年未満
３年以上

1

５年未満
５年以上

2

1

10 年未満
10 年以上1

従業者の健康診断の実施状況

1
１ あり

２ なし

６．利用料金（利用料金の支払い方法）
居住の権利形態 【表示事項】

１ 利用権方式

２ 建物賃貸借方式

３ 終身建物賃貸借方式

１ 全額前払い方式
２ 一部前払い・一部月払い方式
利用料金の支払い方式

３ 月払い方式【表示事項】

１ 全額前払い方式

４ 選択方式２ 一部前払い・一部月払い方式※該当する方式を全て選択

年齢に応じた金額設定

１ あり

２ なし

要介護状態に応じた金額設定

１ あり

２ なし

入院等による不在時における利

１ 減額なし用料金（月払い）の取扱い

３ 不在期間が３ 月払い方式

２ 日割り計算で減額
日以上の場合に限り、日割り計算で減額

利用料金の

条件

物価変動、人件費上昇により、２年に 1 回改定する場合がある。

改定

手続き

運営懇談会の意見を聴く。

３７．「入院等による不在時における利用料金（月払い）の取扱い」
減額制度の有無と内容を記入する。
３８．「利用料金の改定」

食費、管理費などについて、長期不在時の入居契約書に規定する改定方法との整合性を図る。

（利用料金のプラン【代表的なプランを２例】
）

（税込）
プラン１

入居者の状況

居室の状況

入居時点で必要
な費用

要介護度

プラン２

自立

要介護

年齢

75 歳以上75 歳以上

床面積20.0 ㎡

18.0 ㎡

便所

１ 有

２ 無

１ 有

２ 無

浴室

１ 有

２ 無

１ 有

２ 無

台所

１ 有

２ 無

１ 有

２ 無

前払金

3,600,000 円

1,944,000 円

0円

0円

170,000 円

211,000 円

40,000 円

40,000 円

0円（要介護 3） 26,000 円

食費

60,000 円

60,000 円

管理費60,000 円

60,000 円

敷金

月額費用の合計※１

特定施設入居者生活介護
介護保険外 ※２

サービス費用

家賃
の費用

介護費用

(介護費)10,000 円(上乗せ介護費) 25,000 円

光熱水費

実費

実費

その他

都度払いサービス有

都度払いサービス有※１ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
※２ 有料老人ホーム事業として受領する費用（訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない）（利用料金の算定根拠）
費目

算定根拠

家賃

建物の賃借料、設備備品費、借入利息、等を基礎として、１室あたりの家賃を算出した。

敷金

－

介護費用

・（自立）介護費：自立者に対する一時的介護費用
・（要支援・要介護）上乗せ介護費：長期推計に基づき、要介護者等２人に対し週 38 時
間換算で介護・看護職員を１人以上配置するための費用として、介護保険給付及び利用者負担によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づく。

管理費

共用施設の維持管理・修繕費。事務管理部門・生活支援サービスの人件費・事務費。

食費

厨房維持費、及び１日３食を提供するための費用。

光熱水費

実費

利用者の個別的な選択によるサービス利用料

別添２

その他のサービス利用料

３９．（利用料金のプラン） 本記入例では自立者と要介護者で書き分けているが、事業者が任意で 2 つのプランを記入することが可能。身体状況や年齢、居室面積タイプの違い、現在募集中の居室など、選択は自由。

４０．「入居時点で必要な費用」 前払金には、入居一時金や介護一時金、健康管理一時金など複数の費用が含まれるホームもある。この場合は景品表示法上、本項目内で金額を書き分ける必要がある。

４１．「管理費」 使途を記入する。景品表示法指定告示に従ってすべて記入し、「等」で括らないこと。
４２．「介護費用」 要介護者等の介護費用、自立者への介護サービス費用について、景品表示法指定告示に従って記入する。
注．告示に従った積算根拠表示
例えば、人員配置が手厚いとして介護サービスに関する費用を徴収する場合にあっては、①要介護者等の人数に応じた介護職員等の数②当該費用及び徴収方法③さらに特定施設の人員過配置費用の場合は、「介護保険給付及び利用者負担分による収入によってカバーできない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいている」 、ことについての概括的記載が義務（前払いの場合も同じ）。
４３．「その他」 例示されている費用以外に月額で受領する費用があれば記入する。
４４．「家賃」 家賃の原価構成を記入する。

（特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）※特定施設入居者生活介護等の提供を行っていない場合は省略可能算定根拠

費目※

特定施設入居者生活介護 に対する自己負担

基本報酬、及び前掲の加算の利用者負担分。

特定施設入居者生活介護 における人員配置が手厚い場合の （前掲）※

介護サービス（上乗せサービス）※ 介護予防・地域密着型の場合を含む。
（前払金の受領）※前払金を受領していない場合は省略可能
算定根拠

老人福祉法令等に基づき、全国有料老人ホーム協会の試算プログラムにより算定。

想定居住期間（償却年月数）

自立 120 ヶ月／要支援・要介護 60 ヶ月

償却の開始日

入居日の翌日

想定居住期間を超えて契約が継続する場合に備えて受領する額（初期償却額）

自立 360,000 円／要支援・要介護 360,000 円

初期償却率

自立 10％／要支援・要介護 20％

入居後３月以内の契約終了
返 還金の 算定方
法

・入居一時金 － （入居一時金 － 初期償却額）
÷想定居住月数 ÷ 30 × （入居日から契約終了日までの日数）・初期償却費用については無利息で全額返還する。
※月額利用料については日割計算で受領します。

入居後３月を超えた契約終了

・（入居一時金 － 初期償却額） × (契約終了日
から想定居住期間満了日までの日数) ÷ （入居日の翌日から想定居住期間満了日までの日数）

１ 連帯保証を行う銀行等の名称

３ 保証保険を行う保険会社の名称
４ 全国有料老人ホーム協会
５ その他（名称：）

７．入居者の状況【冒頭に記した記入日現在】（入居者の人数）
性別
男性
20 人
年齢別
65 歳未満0人
75 歳以上 85 歳未満
30 人
要介護度別
自立
15 人
要支援２
10 人
要介護２
5人
入居期間別

要介護４
６ヶ月未満
１年以上５年未満
10 年以上 15 年未満

10 人
2人
30 人
5人

４９．「返還金の算定方法」

５０．「前払金の保全先」
している。

２ 信託契約を行う信託会社等の名称
前払金の保全先

４５．（前払金の受領） 本記入例では「入居一時金（家賃の前払い金）」のみを想定しているが、他に前払金がある場合は、本項目内で書き分ける。家賃の算定根拠は老人福祉法、介護サービス費用は景品表示法指定
告示にそれぞれ従う。
４６．「算定根拠」 老人福祉法に基づき算定根拠を概括記載する。なお、居室のタイプ等によって金額に幅がある場合は、欄内で金額の範囲を書き分けることも可能。
４７．「想定居住期間」「初期償却額」 「初期償却率」 契約方式によって異なる場合は欄内で書き分けることも可能。
４８．「償却の開始日」 老人福祉法施行規則に従い「入居日の翌日」とする。
※上記について詳細の書き分けを行わない場合は、重要事項説明書に料金表を添付するなどし、消費者との取引条件をすべて明らかにする必要性が高い。

女性
65 歳以上 75 歳未満
85 歳以上
要支援１
要介護１
要介護３

40 人
0人
30 人
5人
2人
8人

要介護５
６ヶ月以上１年未満
５年以上 10 年未満
15 年以上

5人
3人
20 人
0人

（入居者の属性）
平均年齢
85 歳
入居者数の合計
60 人
入居率※
100％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者も入居者に含む。

老人福祉法施行規則に従って記入する。

具体的な名称を記入する。【４】は本協会会員向けの「入居者生活保証制度」を指（前年度における退去者の状況）
退去先別の人数

生前解約の状況

自宅等
医療機関
その他
施設側の申し出

0人
0人
0人
0人
（解約事由の例）

入居者側の申し出0人（解約事由の例）

社会福祉施設
死亡者

0人
6人

８．苦情・事故等に関する体制（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）※複数の窓口がある場合は欄を増やして記入すること。
窓口の名称
電話番号
対応している時間

千葉県高齢福祉課
047-000-0000
00:00-00:00
－
－
土日祝祭日

平日
土曜
日曜・祝日

定休日

５１．（前年度における退去者の状況） すべての入居契約終了者の状況について記入した上で、事業主体、入居者双方から入居契約を解除した理由を記入する。

５２．（利用者からの苦情に対応する窓口等の状況）

本協会会員の場合は協会窓口についても記入する。

千葉県国民健康保険団体連合会
047-000-0000
00:00-00:00
－
－
土日祝祭日

（サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）
損害賠償責任保険の加入状況（その内容）全国有料老人ホーム協会の「有料老人１ ありホーム賠償責任保険制度」
２ なし
介 護 サー ビス の提 供 により 賠償 す べき １ あり
（その内容）事故対応マニュアルに基づく
事 故 が 発 生 した と き の 対 応
２ なし
事故対応及びその予防のための指針
１ あり
２ なし
（利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
利用者アンケート調査、意見箱
等利用者の意見等を把握する
取組の状況

第三者による評価の実施状況

１ あり

５３．（利用者の意見等を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）
内容について記入する。

実施日
結果の開示

平成 26 年 5 月 20 日
１ あり（館内掲示）

実施日
評価機関名称結果の開示

平成 27 年 1 月 20 日
全国有料老人ホーム協会サービス第三者評価
１ あり（ＨＰで公表）
２ なし

それぞれについて直近で実施した

２ なし

２ なし
１ あり
２ なし

９．入居希望者への事前の情報開示
入居契約書の雛形
管理規程
事業収支計画書
財務諸表の要旨
財務諸表の原本

５４．「入居希望者への事前の情報開示」
１
１
１
１

入居希望者に公開
入居希望者に公開
入居希望者に公開
入居希望者に公開

１ 入居希望者に公開

２
２
２
２

入居希望者に交付
入居希望者に交付
入居希望者に交付
入居希望者に交付

２ 入居希望者に交付

３
３
３
３

公開していない
公開していない
公開していない
公開していない

複数項目の選択が可能。

（※自治体向け参考：選択項目にある「入居希望者に公開」の公開という用語は、本来「不特定多数の者に開示する」意味
であるため、ここでは「入居者への開示」と読み替える。

３ 公開していない

10．その他
運営懇談会

提携ホームへの移行【表示事項】
有料老人ホーム設置時の老人福祉法
第 29 条第１項に規定する届出
高齢者の居住の安定確保に関する法律
第５条第１項に規定するサービス付き
高齢者向け住宅の登録（開催頻度）年２回
１ あり
２ なし
１ 代替措置あり（内容）
２ 代替措置なし
１ あり（提携ホーム名：
）
２ なし
１ あり
２ なし
３ サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第 23 条の規定により、届出が不要
１ あり
２ なし

５５．「運営懇談会」 運営懇談会を設置せずに代替措置を講じる場合は、地方自治体の設置運営指導指針
規定に従った記入が必要。

有料老人ホーム設置運営指導指針「５.
規模及び構造設備」に合致しない事項
合致しない事項がある場合の内容「６.既存建築物等の活用の場合等の特例」への適合性
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項
不適合事項がある場合の内容

１ あり

２ なし

５６．指導指針への適合・不適合情報については地方自治体によって適合表を別紙とし、本項目自体が削除される場合がある。

１ 適合している（代替措置）２ 適合している（将来の改善計画）
３ 適合していない
１ あり
２ なし

添付書類：別添１（別に実施する介護サービス一覧表）
別添２（個別選択による介護サービス一覧表）（※自治体向け参考：添付書類の名称は、各様式に記載の名称が正式なものとなる。
）
別添１（事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス）
別添２（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表）※
説明年月日 平成

様
年

月

日

説明者署名
※契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名を求める。

＜居宅サービス＞
訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし

＜地域密着型サービス＞
定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護
認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護
認知症対応型共同生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
看護小規模多機能型居宅介護
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

居宅介護支援ありなし＜居宅介護予防サービス＞
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問看護
介護予防訪問リハビリテーション
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所リハビリテーション
介護予防短期入所生活介護
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
介護予防認知症対応型共同生活介護
あり
あり
あり
なし
なし
なし

介護予防支援ありなし＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型医療施設
あり
あり
あり
なし
なし
なし

所在地

シ ニ 瑶 介 護 セ ンタ ー市 川市 大 野町 9999

シ ニ 瑶 ケ ア マネ セン タ ー

市 川市 大 野町 9999

なし
なし
なし
なし

入退院時・入院中のサービス
移送サービス
入退院時の同行
入院中の洗濯物交換・買い物
入院中の見舞い訪問

あり
あり
あり
あり

あり
あり
あり
あり

なし
なし
なし
なし

なし
なし
なし
なし
なし

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

なし

なし
なし
なし

なし

なし
なし
なし

あり
あり
あり
あり

あり
あり
あり
あり
あり

あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり
あり

あり

あり
あり
あり

あり

あり
あり
あり

〇

〇

〇

〇
〇
〇

〇

〇
〇

〇

〇
〇
〇
〇

〇

〇

〇

〇

200 円／日
4,000 円／回
800 円／回
800 円／回

※
※

※

※
※

※
※
※
※

市内の医療機関の場合に適宜実施。（管理費）

市内の医療機関の場合に適宜実施※(※交通費等を受領する 有償運送は道路運送法違反となる)

希望により年２回、自己負担。
適宜実施
適宜実施（管理費、食費）
適宜実施
適宜実施

要介護者のみ外部からの訪問理美容
指定場所週２回以上はｹｱﾌﾟﾗﾝにより実費で実施
必要に応じ月１回以内で実施
必要に応じ管理費で実施

ｹｱﾌﾟﾗﾝにより週３回まで実施
同上
同上
ｹｱﾌﾟﾗﾝにより実施(月額に含む) 保険給付＋上乗せ介護費※〃〃※
200 円／枚 自己負担
週２回まで介護保険で提供し、希望により週３回目を実1,500 円／回
費で提供
※
同上
〃
※
保険給付＋上乗せ介護費※
保険給付＋加算給付①協力機関 週１回保険給付で、週２回目は実費で提供 ※1,500 円／回
②協力機関以外 月２回まで実費で実施※

料金※3 (税抜)

備考「※」：自立者へ「介護費」で提供する一時的介護サービス。

※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担）。
※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。
※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。

なし
なし
なし
なし

健康管理サービス
定期健康診断
健康相談
生活指導・栄養指導
服薬支援
生活リズムの記録（排便・睡眠等）

あり
あり

なし
なし

あり

あり
あり
あり
あり

なし

通院介助

あり
あり
あり

あり

あり
あり

なし
なし
なし
なし

なし
なし
なし

特浴介助
身辺介助（移動・着替え等）
機能訓練

生活サービス
居室清掃
リネン交換
日常の洗濯
居室配膳・下膳
入居者の嗜好に応じた特別な食事おやつ
理美容師による理美容サービス
買い物代行
役所手続き代行
金銭・貯金管理なし

入浴（一般浴）介助・清拭

なし
なし

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

事業所の名称※景品表示法告示により全サービス・料金の列記義務ありなし
あり

事業主体が当該都道府県、指定都市、中核市内で実施する他の介護サービス

介護サービス
食事介助
排泄介助・おむつ交換
おむつ代

介護サービスの種類

別添２
有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表
特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無
特定施設入居者生活介護費で、 個別の利用料で、実施するサービス
実施するサービス（利用者一部 （利用者が全額負担） 包 含 ※
負担※1）
都度※2
2

別添１

参考資料：景品表示法指定告示、及び運用基準対照表（指定告示の解釈を含む本協会作成の広告表示ガイドラインがあり、協会ＨＰで公表している。）＜景品表示法指定告示・運用基準対照表＞

有料老人ホームに関する不当な表示（平成１６年 ４月 ２日公正取引委員会告示第 ３号）
変更 平成１７年 ６月２９日公正取引委員会告示第１２号
変更 平成１８年 ３月 ３日公正取引委員会告示第 ４号「有料老人ホームに関する不当な表示」の運用基準（平成１６年 ６月１６日事務総長通達第１１号）
変更 平成１８年 ３月 ３日事務総長通達第 １号
変更 平成１８年１０月１２日事務総長通達第１３号

不当景品類及び不当表示防止法（昭和３７年法律第１３４号）
公正取引委員会の決定に基づき，「有料老人ホーム等に関する不当な表示」（平成１６第４条第１項第３号の規定により，有料老人ホーム等に関する 年公正取引委員会告示第３号）の運用基準を次のとおり定めたので，これによられたい。
不当な表示を次のように指定し，平成１６年１０月１日から施行する。
（土地又は建物についての表示）
１ 告示第１項について
１ 有料老人ホームの土地又は建物についての表示であって， (1) 告示第１項の「当該土地又は建物は当該有料老人ホームが所有しているものではない」
当該土地又は建物は当該有料老人ホームが所有しているもの
ことが明りょうに記載されていることを例示すると，以下のとおりである。
ではないにもかかわらず，そのことが明りょうに記載されて①「事業主体○○，土地所有者△△，建物所有者□□」
いないもの②「土地・建物の権利形態 賃借（定期借地権 契約期間○年（平成△年契約））」(2) 告示第１項の不当表示に該当する場合を例示すると，以下のとおりである。
●有料老人ホームがその土地又は建物を所有していないにもかかわらず，「鉄筋コンク
リート造○階建て」とのみ表示している場合●有料老人ホームがその土地又は建物を所有していないにもかかわらず，有料老人ホームの建物の外観の写真のみを表示している場合（施設又は設備についての表示）
２ 告示第２項について
２ 有料老人ホームの入居者の利用に供される施設又は設備に (1) 告示第２項の「入居者の利用に供される施設又は設備」には，商業施設，公園，学校，
ついての表示であって，当該施設又は設備が次の各号の一に図書館，美術館，博物館，病院，官公署等であって，不特定多数の者の利用に供される該当するにもかかわらず，そのことが明りょうに記載されてことが表示上明らかであるものは含まない。
いないもの(2) 告示第２項第１号の「当該有料老人ホームが設置しているものではない施設又は設備」
一 当該有料老人ホームが設置しているものではない施設又についての明りょうな記載には，当該施設又は設備の設置者等の具体的な名称が記載さは設備れている場合を含むものとし，これを例示すると以下のとおりである。
二 当該有料老人ホームの敷地又は建物内に設置されていな①「写真の温水プールは△△市が設置しているもので，入居者の方も自由に利用できまい施設又は設備す。」
三 入居者が利用するためには，利用するごとに費用を支払②「写真の特別浴室は医療法人○○が経営する△△センターが設置しているものです。」
う必要がある施設又は設備(3) 告示第２項第２号の「当該有料老人ホームの敷地又は建物内に設置されていない施設
又は設備」について明りょうに記載されているとは，以下の事項のいずれかが記載されているものとする。
ア 当該有料老人ホームから当該施設又は設備までの距離（例えば，「写真の○○プー
ルは当ホームから○メートルの場所にあります。」等）
イ 当該有料老人ホームから当該施設又は設備までの所要時間（例えば，「○○センタ

３ 有料老人ホームの入居者の特定の用途に供される施設又は設備についての表示であって，当該施設又は設備が当該特定の用途のための専用の施設又は設備として設置又は使用されていないにもかかわらず，そのことが明りょうに記載されていないもの
４ 有料老人ホームの設備の構造又は仕様についての表示であって，当該設備の構造又は仕様の一部に異なるものがあるにもかかわらず，そのことが明りょうに記載されていないもの（居室の利用についての表示）
５ 有料老人ホームの入居者の居室についての表示であって，次の各号の一に該当することがあるにもかかわらず，そのことが明りょうに記載されていないもの
一 入居者が当初入居した居室から他の居室に住み替えること二 入居者が当初入居した居室から他の居室に住み替える場
合に，住み替え後の居室の一人当たりの占有面積が当初入居した居室の一人当たりの占有面積に比して減少すること
三 入居者が当初入居した居室から他の居室に住み替える場
合に，当初入居した居室の利用に関する権利が変更又は消滅すること
四 入居者が当初入居した居室から他の居室に住み替える場

ーは当ホームから徒歩○分の場所にある△△の施設内にあります。」等）
ウ 当該施設又は設備が当該有料老人ホームと隣接した場所に設置されている場合はその旨（例えば，「写真の特別浴室は当ホームの敷地に隣接した○○センター内にあります。」等）(4) 告示第２項第３号の「入居者が利用するためには，利用するごとに費用を支払う必要がある施設又は設備」について明りょうに記載されているとは，当該施設又は設備を利用するためには，入居者は利用のたびに費用を支払う必要があることが記載されているものとし，これを例示すると以下のとおりである。
①「写真の○○プールを利用するためには，一回当たり○円の費用が必要となります。」②「○○センターを利用するためには，その都度費用が必要となります。」
３ 告示第３項について
告示第３項の「当該施設又は設備が当該特定の用途のための専用の施設又は設備として設置又は使用されていない」ことが明りょうに記載されていることを例示すると，以下のとおりである。
①「機能訓練室（教養娯楽室と共用）」②「○○室（機能訓練実施時には機能訓練室として使用します。）」
４ 告示第４項について(1) 告示第４項の「設備の構造又は仕様についての表示」には，具体的な設備の名称を記載せずに行う「南向き」，「バリアフリー構造」，「プライバシー確保」等の表示を含む。
(2) 告示第４項の「当該設備の構造又は仕様の一部に異なるものがある」ことが明りょうに記載されていることを例示すると，以下のとおりである。
①「南向きの部屋 ○部屋中△部屋」②「南向き居室○室（△室の居室は東向き）」③「居室Ａタイプ（○○，△△付き） ○室中△室（居室Ｂタイプ（□室）には○○，△△が設置されていません。）」
５ 告示第５項について
告示第５項第１号に該当する場合に，入居者が住み替える居室が，例えば，２人以上の入居者が入居する介護居室（有料老人ホームが自ら介護サービス（注）を提供するための専用の居室をいう。以下同じ。）である場合には，「介護居室（○人室）」等，当該居室が２人以上の入居者が入居する居室であることが記載されていなければ，「明りょうに記載されていないもの」として取り扱う。
（注）介護サービスとは，要介護者等に提供されるものであって，入浴，排せつ，食事等の介護，洗濯，掃除等の家事，生活等に関する相談及び助言その他要介護者等に必要な日常生活上の世話，機能訓練並びに療養上の世話をいう（告示第６項，第８項から第１０項まで及び第１２項において同じ。）。

合に，入居者が住み替え後の居室の利用に関し，追加的な費用を支払うこと五 入居者が当初入居した居室から他の居室に住み替える場
合に，当初入居した居室の利用に関する費用について，住み替えによる居室の構造若しくは仕様の変更又は住み替え
後の居室の一人当たりの占有面積の減少に応じた調整が行われないこと６ 有料老人ホームにおいて，
終身にわたって入居者が居住し， ６ 告示第６項について
又は介護サービスの提供を受けられるかのような表示であっ (1) 告示第６項の「終身にわたって入居者が居住し，又は介護サービスの提供を受けられて，入居者の状態によっては，当該入居者が当該有料老人ホ
るかのような表示」に当たる場合を例示すると，以下のとおりである。
ームにおいて終身にわたって居住し，又は介護サービスの提①「終身介護」
供を受けられない場合があるにもかかわらず，そのことが明②「最後までお世話します。」
りょうに記載されていないもの③「生涯介護」④「終身利用」⑤「入居一時金について追加の費用はいりません。」（注）「介護一時金」，「健康管理費」等の表示についても，表示された名目で徴収される費用が高額なこと等とあいまって，「終身にわたって入居者が居住し，又は介護サービスの提供を受けられるかのような表示」に該当する場合もあり得ることに留意する必要がある。
(2) 告示第６項の「入居者の状態によっては，当該入居者が当該有料老人ホームにおいて終身にわたって居住し，又は介護サービスの提供を受けられない場合がある」ことが明りょうに記載されているとは，以下の事項が記載されているものとする。
ア 入居者の状態によっては，当該入居者に対して，当該有料老人ホームからの退去又は提携施設等への住み替えを求める場合があること。
イ 退去又は提携施設等への住み替えを求めることとなる入居者の状態の具体的な内容（医療機関との協力関係についての表示）
７ 告示第７項について
７ 有料老人ホームと医療機関との協力関係についての表示で
告示第７項の「当該協力の内容」について明りょうに記載されているとは，以下の事項
あって，当該協力の内容が明りょうに記載されていないもの が記載されているものとする。
(1) 協力関係にあるとする医療機関の名称及び当該協力の具体的な内容（当該協力に関する診療科目の具体的な名称を含む。）（例えば，「○○病院（内科） 年に○回の健康診断」等）(2) 入居者が費用（健康保険法等に基づく医療又は療養の給付を受ける際の一部負担金を除く。）を負担する必要がある場合はその旨（介護サービスについての表示）
８ 告示第８項について
８ 有料老人ホームの入居者に提供される介護サービスについ
告示第８項の「有料老人ホームが当該介護サービスを提供するものではない」ことにつての表示であって，有料老人ホームが当該介護サービスを提 いての明りょうな記載には，例えば以下のような記載を含むものとする。
供するものではないにもかかわらず，そのことが明りょうに○入居者が介護が必要となった場合，外部の事業者による訪問介護等の介護サービスを記載されていないもの利用する必要がある旨の記載

９ 有料老人ホームが提供する介護保険法（平成９年法律第１ ９ 告示第９項について
２３号）の規定に基づく保険給付の対象とならない介護サー (1) 告示第９項の「介護保険法（平成９年法律第１２３号）の規定に基づく保険給付の対ビスについての表示であって，当該介護サービスの内容及び象とならない介護サービスについての表示」には，入居者が支払う介護サービスに関す費用が明りょうに記載されていないもの
る費用であって，介護保険法の規定に基づく保険給付（以下「介護保険給付」という。）の対象となる介護サービスの利用者負担分以外のものについての表示（例えば，「介護一時金○円」，「月額払介護費△円」等）を含む。
なお，告示第９項の「介護保険法（平成９年法律第１２３号）の規定に基づく保険給付の対象とならない介護サービス」とは，要介護者等に対する介護保険給付の対象となる介護サービス以外の介護サービスをいい，要介護者等以外の入居者（以下「自立者」という。）に対する食事の提供その他日常生活上必要なサービス（以下「生活支援サー
ビス」という。）を含まない。
（注）「健康管理費」等の表示であっても，当該表示とともに介護保険給付の対象とならない介護サービス又はその費用の存在を想起させる表示がなされることによって，「介護保険法(平成９年法律第１２３号)の規定に基づく保険給付の対象とならない
介護サービスについての表示」に該当する場合もあり得ることに留意する必要がある。
(2) 告示第９項の「当該介護サービスの内容及び費用」が明りょうに記載されているとは，
次のとおりの記載がされているものとする。
ア 有料老人ホームにおいて，介護保険給付の対象とならない介護サービスとして，要介護者等の個別的な選択により，個別的な介護サービスを提供するとして，その費用を徴収する場合にあっては，次の(ｱ)及び(ｲ)の事項の記載(ｱ)当該個別的な介護サービスの具体的内容(ｲ) 当該費用及びその徴収方法
イ 有料老人ホーム（介護保険法の規定に基づく特定施設入居者生活介護事業者の指定を受けた有料老人ホームを除く。）において，介護保険給付の対象とならない介護サービスとして，上記ア以外の，個々の要介護者等ごとに必要な介護サービスを必要に応じて適宜提供するとして，その費用を徴収する場合にあっては，次の(ｱ及び(ｲの事項の記載(ｱ) 要介護者等の数に応じた介護職員等（上記アの介護サービスの提供に従事する介護職員等を除く。）の数（告示第１０項第１号及び第２号の介護職員等の数の記載の例
によるものとする。例えば，「要介護者等２人に対し，週○時間換算で介護職員１人以上」等）(ｲ) 当該費用及びその徴収方法
なお，この場合，(ｱ)の介護職員等によって具体的にどのような介護サービスが提供されるのか等について表示されることが望ましい。
ウ 介護保険法の規定に基づく特定施設入居者生活介護事業者の指定を受けた有料老人
ホームにおいて，指定居宅サービス等の事業の人員，設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号。以下「居宅サービス基準」という。）第１７５条第１項第２号の規定に基づく員数よりも介護職員等の人員配置が手厚いとして介護サービス

に関する費用を徴収する場合にあっては，次の(ｱ)から(ｳ)までの事項の記載(ｱ) 要介護者等の人数に応じた介護職員等（上記アの介護サービスの提供に従事する介護職員等を除く。）の数（告示第１０項第１号及び第２号の介護職員等の数の記載の例によるものとする。例えば，「要介護者等２人に対し，週○時間換算で介護職員１人以上」等）(ｲ) 当該費用及びその徴収方法(ｳ) 当該費用が，当該有料老人ホームが提供する介護サービス（上記アの介護サービスを除く。）に要する費用のうち，介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいていること。
なお，この場合，(ｱ)の手厚い人員配置の介護職員等によって具体的にどのような介護サービスが提供されるのか等について表示されることが望ましい。
（注１）自立者と要介護者等の双方が有料老人ホームを利用できる場合において，自立者に対する生活支援サービスに関する費用と，要介護者等に対する介護保険給付の対象とならない介護サービスに関する費用が明りょうに分離して表示されていない場合は，告示第９項の不当表示に該当するものとして取り扱う。これを例示すると以下のとおりである。
● 要介護者等に対する介護保険給付の対象とならない介護サービスに関する費用と自立者に対する生活支援サービスに関する費用を一括して，「介護費 入居時一時払 ４００万円」とのみ表示している場合（注２） 上記ア及び上記イ又はウの双方の介護サービスを提供する有料老人ホームにおいて，要介護者等に対する介護保険給付の対象とならない介護サービスに関する費用について，上記アに掲げる費用と上記イ又はウに掲げる費用が明りょうに分離して表示されていない場合は，告示第９項の不当表示に該当するものとして取り扱う。これを例示すると以下のとおりである。
● 要介護者等の個別的な選択による個別的な介護サービスに関する費用と居宅サービス基準第１７５条第１項第２号の規定に基づく員数よりも介護職員等の人員配置が手厚いとして徴収する費用を一括して，「介護費 入居時一時払 ３８０万円 介護保険給付の対象とならない手厚い人員配置及び個別的な御希望による買物代行や外出介助のためにいただくものです。」とのみ表示している場合（注３） 上記イ又はウについて，上記イ(ｱ)又は上記ウ(ｱ)の要介護者等の数に応じた介護職員等の数が記載されていても，実際は，記載どおりの数が配置されていない場合
は，告示第９項の不当表示に該当するものとして取り扱うほか，告示第１０項の不当表示に該当するものとしても取り扱う。
（注４） 上記イについて，有料老人ホームは，具体的にどのような介護サービスが提供されるのか及び当該介護サービスの提供と徴収する費用との対応関係について，入居者等に対して具体的に説明する必要がある。
仮に，有料老人ホームが当該費用の全部又は一部を，介護サービスの提供に要する費用以外の費用に充当することとしている場合には，当該費用は，介護保険給付の対象とならない介護サービスの提供に充当されるものとは認められないものであり，告（介護職員等についての表示）
１０ 有料老人ホームの介護職員等（介護職員又は看護師若し
くは准看護師をいう。以下同じ。）の数についての表示であって，次の各号に掲げる数が明りょうに記載されていないもの
一 常勤換算方法による介護職員等の数
二 介護職員等が要介護者等（介護保険法の規定に基づく要介護認定又は要支援認定を受けた有料老人ホームの入居者をいう。以下同じ。）以外の入居者に対し食事の提供その他日常生活上必要なサービスを提供する場合にあっては，
要介護者等に介護サービスを提供する常勤換算方法による介護職員等の数
三 夜間における最少の介護職員等の数

示第９項の不当表示に該当するものとして取り扱う。
（注５） 上記ウについて，上記ウ(ｳ)の当該費用の積算根拠は，当該有料老人ホームが提供する介護サービス（上記アの介護サービスを除く。）に要する費用のうち，介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとして，介護必要期間，職員配置等を勘案した，表示された時点における合理的な根拠により積算されたものである必要がある。
なお，上記ウ(ｳ)の記載については，当該費用が，当該有料老人ホームが提供する介護サービス（上記アの介護サービスを除く。）に要する費用のうち，介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとして合理的な積算根拠に基づいているとの概括的な記載によることが可能であるが，当該有料老人ホーム
は，入居者等に対して，当該費用が合理的な積算根拠に基づいていることを具体的に説明する必要がある。
仮に，上記ウ(ｳ)の記載がされていても，実際は，当該積算根拠が，当該有料老人ホームが提供する介護サービス（上記アの介護サービスを除く。）に要する費用のうち，介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとして合理的なものとは認められない場合には，告示第９項の不当表示に該当するものとして取り扱う。
１０ 告示第１０項について（1） 告示第１０項の「介護職員等（介護職員又は看護師若しくは准看護師をいう。以下同じ。）の数についての表示」には，「多数」，「多くの」，「十分な」，「充実の」等具体的な数値を明示 せずに行う表示を含む。
（2） 告示第１０項第１号の「常勤換算方法による介護職員等の数」又は第２号の「要介
護者等に介護サービスを提供する常勤換算方法による介護職員等の数」が明りょうに記載されているとは，以下の事項が記載されているものとする。
ア 当該有料老人ホームにおいて常勤の介護職員等が勤務することとされている時間数
イ 告示第１０項第１号においては常勤換算方法による介護職員等の数
ウ 告示第１０項第２号においては要介護者等に介護サービスを提供する常勤換算方法
による介護職員等の数
これを例示すると以下のとおりである。
①「週○時間換算で△人（うち要介護者等対応□人）」②「△人 うち要介護者等対応□人（週○時間換算）」（注） 事務員，調理員，営繕職員，警備員，有料老人ホームの施設内等に設置されている医療機関に勤務する看護師等有料老人ホームの介護職員等に該当しない職員の数を介護職員等の数に加算して表示することは，告示第１０項の不当表示に該当するものとして取り扱う。
（3） 告示第１０項第３号の「夜間における最少の介護職員等の数」について明りょうに記載されているとは，以下の事項が記載されているものとする。
ア 宿直時間帯における最少の介護職員及び看護職員の数

１１ 有料老人ホームの介護に関する資格を有する介護職員等についての表示であって，介護に関する資格を有する介護職員等の数が常勤又は非常勤の別ごとに明りょうに記載されていないもの（管理費等についての表示）
１２ 管理費，利用料その他何らの名義をもってするかを問わず，有料老人ホームが入居者から支払を受ける費用（介護サービスに関する費用及び居室の利用に関する費用を除く。）
についての表示であって，当該費用の内訳が明りょうに記載
されていないものイ 当該有料老人ホームにおいて設定した宿直時間帯
これを例示すると，以下のとおりである。
①「夜間（○時～翌△時）最少時の介護・看護職員数●人（介護職員▲人，看護職員■人）」②「夜間最少時の介護職員数▲人・看護職員数■人（夜間は○時から翌△時までの時
間帯）
１１ 告示第１１項について（1）告示第１１項の「介護に関する資格」とは，法令に基づく介護に関する資格（例えば，介護福祉士，訪問介護員，保健師，看護師，准看護師，理学療法士，作業療法士，介護支援専門員等）をいう。
（2） 告示第１１項の「介護に関する資格を有する介護職員等の数が常勤又は非常勤の別ごとに」明りょうに記載されていることを例示すると，以下のとおりである。
①「○○士○人（常勤職員△人，非常勤職員□人）」②「常勤の○○士△人，非常勤の○○士□人」
１２ 告示第１２項について
告示第１２項の「当該費用の内訳」が明りょうに記載されているとは，「管理費」，「利用料」等その名称から一般消費者が当該費用の使途を直ちに判別することが困難であるよ
うな名目により包括的に入居者から支払を受ける費用について，その内訳となる費目が明
りょうに記載されているものとする（例えば，「管理費の使途は，事務・管理部門の人件費，自立者に対する生活支援サービス提供のための人件費及び共用施設の維持管理費です。」
等）。ただし，仮に，当該有料老人ホームにおいて，当該費用が上記費用の内訳として記載した費目どおりに使用することとされていない場合には，告示第１２項の不当表示に該当するものとして取り扱う。
また，有料老人ホームにおいて，入居者の選択に基づく個別のサービス提供に対して入居者から支払を受ける費用がある場合には，上記費用に含まれるものと一般消費者に誤認されるおそれのないよう，当該個別のサービスの内容等についても，明りょうに記載されている必要がある。
１３ 「明りょうに記載されて」いることについて（1）告示各項において「記載されて」いるとする事項については，告示各項に掲げる表示に近接した箇所に，高齢者にも分かりやすく，目立つように記載されていなければ，それぞれ「明りょうに記載されていないもの」として取り扱う。
また，告示各項に掲げる表示が絵，写真等文字以外による表示である場合には，告示各項において「記載されて」いるとする事項が，当該文字以外による表示に近接した箇所に，高齢者にも分かりやすく，目立つように記載されていなければ，それぞれ「明りょうに記載されていないもの」として取り扱う。
なお，告示各項に掲げる表示が，同一の広告媒体において２箇所以上に表示されている場合は，そのうちでもっとも目立つものに近接した箇所に，告示各項において「記載されて」いるとする事項が，高齢者にも分かりやすく，目立つように記載されていれば，告示各項の不当表示に該当するとするものではない。

備考
１ この告示において，「有料老人ホーム」とは，老人福祉法（昭和３８年法律第１３３号）
第２９条第 1 項に規定する有料老人ホームをいう。
２ この告示において，「常勤換算方法」とは，指定居宅サー
ビス等の事業の人員，設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号）第２条第８号に規定する常勤換算方法をいう。
附則（平成１７年公正取引委員会告示第１２号）
この告示は，公布の日〔平成１７年６月２９日〕から施行する。
附則（平成１８年公正取引委員会告示第４号）
この告示は，平成１８年４月１日から施行する。

（2）告示各項に「記載されて」いるとする事項が，告示各項に掲げる表示に近接した箇所に，高齢者にも分かりやすく，目立つように記載されていても，記載されている内容が事実と異なる場合には，原則として，告示各項の不当表示に該当するものとして取り扱う。
（注） 広告媒体の制限により，告示各項において「記載されて」いるとする事項を告示各項に掲げる表示に近接した箇所にすべて記載することができない場合であっても，告示各項に掲げる表示の近接した箇所に，告示各項において「記載されて」いるとする事項の要点を高齢者にも分かりやすく，目立つように記載した上，当該事項の詳細を，当該媒体の他の箇所等に見やすいように記載する必要がある。
附則（平成１８年事務総長通達第 １号）
この通達は，平成１８年 ４月 １日から施行する。
附則（平成１８年事務総長通達第１３号）
この通達は，平成１８年１０月１２日から施行する。