Medical Science Review

前立腺がんに対する重粒子線治療
放射線医学総合研究所 重粒子医科学センター病院
治療課長

辻比呂志（つじ・ひろし）

は平成7年6月に開始され、3つの臨床試験を実施した

1. はじめに後、平成15年11月に先進医療に移行した。初期の線量増加試験によって技術的にも治療戦略的にも高い完

前立腺がんに対する放射線治療の進歩は、最近の放成度をもった治療法を確立することができ、その後の射線治療の進歩の中でも最も顕著なものであると言良好な成績に結びついた。先進医療移行後もさらなるえる。かつては切除が困難な進行がんなどに対して比副作用の減少と効率の向上を目指した短期小分割化

較的低い線量で治療が行われていたが、前立腺特異抗を実践し、成果を上げている。当初は5週間20回分割原（PSA）が容易に測定できるようになって、早期がの治療を行っていたが、平成15年に4週間16回照射法んが多く見つかるようになり、治療効果の判定も、よを開始し、その結果が大変良好であったことから、現り高い精度で行えるようになった。その結果、線量集在では3週間12回照射法を用いている。

中性を高め、より高い線量を投与することで治療成績分割回数の減少に伴い、効率が向上して年間症例数の向上が得られることが明らかとなったため、放射線は徐々に増加している（図1）。5週間での治療を行っ治療技術の進歩の格好の対象疾患として大きく進化ていた時期には年間100〜150例であったが、昨年度した。X線治療で言えば3次元原体照射、強度変調照には年間250例を超える症例を治療し、総患者数は射、定位放射線療法など線量集中性を高めるための各2000例を超えた。

種技術の対象となり、これらの技術の急速な普及を支適応症例の内訳をみると、その半数以上が高リスクえてきた。X線よりも線量集中性の良好な荷電粒子線群で占められている。その理由は、高リスク前立腺が治療にとっても重要な適応疾患であり、数多くの患者んには、手術が適応されにくいT3症例や小線源治療さんが主に陽子線による治療を受けている。重粒子線が適応外とされにくい低分化（高Gleason score）がん治療は、これらの最新放射線治療をも上回る高い線量の症例が多く含まれるからであると考えられる。

集中性を持つとともに、より高い抗腫瘍効果も持っており、前立腺がんの放射線治療として最適の治療法と3. 治療成績言える。その特徴は、副作用の発生率が低くかつ高リスク群でも良好な非再発率が得られるという成果に結びついている。本稿では、放射線医学総合研究所（以下、放医研）におけるこれまでの前立腺がんに対する治療経験と今後の展望について紹介する。

3-1. 副作用
前立腺がんに対する放射線治療では、直腸の副作用と膀胱や尿道などの下部尿路の副作用が問題となる。
表1に各種放射線治療と重粒子線治療の遅発性副作用発生頻度を比較した結果を示す。重粒子線治療では特2. 放医研における治療の経過に直腸において他の各種放射線療法に比べて副作用発生率を低下させることができている。これは重粒子放医研における前立腺がんに対する重粒子線治療
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線が各種の外部放射線療法の中でも最も線量集中性Medical Science Review（症例数/年）

300

250

高リスク 1031(51%)
中リスク 629(31%)
低リスク 351(17%)
合計200

スキャニング法、12回照射への移行

2011
20回から16回へ全面移行

150
100
50
095 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

図1 前
 立腺がん重粒子線治療症例数の年度別推移（リスクグループ別）

先進医療の承認を得た平成15年度と5週間20回照射法から4週間16回照射法への短期化を実施した平成19年度に大幅な増加が得られた。

が高いことに起因すると考えられ、高線量領域に含まつきはあるが、全体に線量を増加することで成績の改れる直腸壁の体積をできるだけ小さくすることで、直善が得られている。しかし、どのリスクグループで比腸出血の発生率を低下させることに成功している。尿較しても放医研における重粒子線治療の成績が米国

道・膀胱の副作用も比較的低率で、さらに5週間の治療の最も高い数値よりさらに10〜20%良好な結果となより4週間の治療の方が、副作用発生率が低いというっている。

結果が得られた。直腸同様に膀胱壁の照射体積を可及ちなみに、一般的な評価法としては生存率や非再発的に小さくしていることに加え、短期小分割化によっ率など生死、再発の有無など一つの事象だけに注目して、重粒子線治療の生物学的な特性をより生かすことたものが用いられることが多い。この1330症例におけに成功し、正常組織の損傷を軽減できたと考えられる5年目、10年目の生存率は96%、80%で、非再発率はる。

91%、82%である。全体の半数以上が高リスク群症例3-2. 非再発率と生存率であることを考慮すればこれらも大変良好な結果と表2に、初期の線量増加試験終了後に放医研で重粒言える。

子線治療を実施した1330名の無再発生存率を米国のこれらの治療成績に影響する要因としては、がんの放射線治療グループによる臨床試験の結果と比較し進行度を示す臨床病期、治療前PSA値、そしてがんのたものを示す。無再発生存率とは、がんの再発のない悪性度を示すGleason scoreなどが一般的に有意であ状態で生存している確率で、治療法の効果を比較するるとされている。放医研の成績でもこれら3つの因子上では最も厳しい評価指標である。比較した米国の臨はすべて生存率、非再発率の両者に強く影響してい床試験は3次元原体照射法による線量増加試験で、線た。特に臨床病期については、臓器限局がん（T1〜2）

量別に結果が出されており、リスクごとに多少のばらでは5年非再発率94%なのに対し、被膜浸潤を伴う局
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表1

各種放射線療法の副作用発生率の比較

2度以上の反応施設

放射線治療

線量 (Gy/f)

症例数

クリスティ1)

強度変調60.0/20609.5%

4.0%

プリンセスマーガレット2) 強度変調

60.0/20926.3%

10.0%

クリーブランド3)

強度変調70.0/287704.4%

5.2%

スタンフォード4)

定位

36.25/5

4115.0%29.0%

68.4-79.2/38-41 275

7-16%

18-29%

直腸 下部尿路

RTOG5)

3次元原体（多施設共同）

3次元原体

78.0/39

11825-26%

23-28%

ロマリンダ6)陽子線

75.0/39

901

3.5%

5.4%

放医研

炭素線
炭素線

63.0/20
57.6/16

216
1107

2.3%
0.6%

5.1%
3.2%

表2 リスクグループ別再発生存率（アメリカの放射線治療グループによる臨床試験との比較）

低リスク

X線治療
（3次元原体照射：アメリカ放射線治療研究グループ）

重粒子線治療
（放医研）

中リスク

高リスク

線量分割

症例
数

5年率／10年率

症例
数

5年率／10年率

症例
数

5年率／10年率

68.4Gy/38f

55

68%/36%

3770%/28%

1642%/28%

73.8Gy/41f

9173%/43%

7562%/33%

13462%/36%

79.2Gy/44f

8567%/59%

5470%/51%

2868%/35%

74.0Gy/37f

9284%/57%

10974%/50%

5554%/35%

78.0Gy/39f

8080%/63%

10969%/50%

3167%/54%

66GyE/20f㻌
63GyE/20f
57.6GyE/16f

184

91%/74%

485

91%/73%

661

88%/64%

所進行がん（T3）では80%であった。また、Gleason

し、T3やGleason 8以上などの高リスク群では、重粒scoreについても8以上では6以下または7に比べて有子線治療症例の中では成績が不良だが、他治療の同じ意に非再発率、生存率が低下していた。しかし、一方群での成績よりは明らかに良好である。表2での無再でこれらの予後因子の不良な群における成績こそが発生存率でも高リスク群の5年生存率がX線に比べて重粒子線治療が他治療に勝る治療であることを示す

20%以上上回っており、重粒子線治療が高リスク群前対象でもある。いわゆる低リスク前立腺がんではいず立腺がんの治療成績向上にたいへん有用であること

れの治療でも結果は良好であり、副作用以外では特にがわかる。

重粒子線治療に優位性があるとは言いがたい。しか60 Vita Vol.32 NO.1 2015 / 1•2•3

ちなみに5週間20回分割と4週間16回分割で非再発照射を行うことができる。放医研ではこの照射法を平低下は認められなかった。

成24年から臨床応用に用いており、現在ではすべての前立腺がんに対してスキャニング照射を用いている。図2はスキャニング照射による前立腺がんの線量

4. スキャニング照射法の導入

分布図の1例である。前立腺の後ろ側にある直腸に対しても照射範囲が非常に小さくなっており、副作用の放医研では重粒子線の照射方法においても新たな項で紹介した低率の直腸の副作用がさらに減少する技術が導入された。それがスキャニング照射法と言わことが期待できる。加えて、左右の股関節やその周囲れるものである。従来の照射法では加速器から輸送さの筋肉への線量も低下させることができており、全体れてくる細い重粒子線のビームをワブラーと呼ばれとして種々の副作用のリスクを減少させることができる電磁石や散乱体、フィルターなどを用いて縦横ならる。さらに、スキャニング照射法では照射領域を病巣びに深さ方向にも広げた上で、コリメーターと呼ばれの形に合わせる際にビームを絞りやフィルターに通る絞りや深さを微調整する補償フィルターによってす必要がないため治療室内の放射化もさらに少なく病巣の形に合わせて照射する方法（ブロードビームなる。おそらく現時点ではあらゆる放射線療法の中で法）が用いられている。これに対してスキャニング照

最も全身の被曝量を少なくできる照射法であり、若年射法では、細いビームをあまり広げずに縦、横、深さ化傾向の見られる前立腺がんの治療としても大きな方向に3次元的に走査して、病巣を塗りつぶすように利点であると考えられる。

Medical Science Review率や生存率には差を認めず、短期化による治療効果の照射する。その結果、ブロードビーム法では避けられない病巣の手前側の余分な高線量照射領域を狭くすることができ、また不整な形の病巣にも集中性の高い

図2

前立腺がんに対する重粒子線スキャニング照射法の線量分布

従来の照射法や他の放射線治療に比べて直腸の照射体積が非常に限局していることに加え、股関節など周辺組織への線量も減少している。
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医研の他、兵庫、群馬、佐賀の国内炭素線治療4施設

5. 症例展望が実動メンバーであるが、近い将来稼働開始予定、あるいは建設予定の施設も随時参加予定である。そこでここまでに紹介したとおり放医研における重粒子は症例数の少ない低罹患率の対象疾患については共線治療では、短期化を推進しつつ、治療結果でも副作通のデータベース登録による前向き観察研究を行い、用、治療効果の両面でたいへん良好な成果を上げるこ症例の多い対象疾患については、他治療との比較試験とができている。今後の方向性としては、一つは前述の元となる前向き臨床試験の実施が必要と考えられのスキャニング照射を利用したさらなる照射法の改る。まずは、施設間の装置の違いに起因する治療法、良という課題がある。これまでの20回分割から12回照射技術上のばらつきを是正して、治療内容の標準化分割への短期化では回数を減らすことにより遅発性を進めつつ、他治療との比較に耐える結果を出していの副作用が減少するという大変好ましい結果が得らく必要がある。前立腺がんについては、放医研で副作れた。しかし、回数を減少させる際には1回の照射線用が少なく、高リスク群での成績が良好という結果が量は増加させる必要があり、12回以下に回数を減らす得られており、これらの結果を検証するための多施設と早期（照射中〜照射直後）の副作用が増加する可能共同研究の実施が必要と考えている。ちなみにすでに性が高い。早期の副作用は一過性のものなので、臨床群馬大学では遅発性副作用に関して放医研と同様に的に大きな問題とはなりにくいが、さらなる短期化を低率であるという結果が得られている。

進める上では、克服すべき課題の一つになる。その対策は明確で、さらに線量分布を改善することである。
例えば前立腺の中を通る尿道部分の線量を少なめに6. 終わりにする、あるいは膀胱や直腸の照射体積をさらに狭める、といった照射法を開発すれば早期副作用を増やす

重粒子線治療は、前立腺がんに対する放射線療法とことなくさらなる短期化が実現できる。そのためにはしては、理想的な治療法であり、副作用の点でも、治スキャニング照射法が非常に有力な道具となる。もと療効果の点でも、これまでの結果がその事実を力強くもと照射領域を形成する上での自由度が大きく、尿道示している。治療期間の短期化もさらに良好な結果に部分をくりぬくように線量を落とすことも難しくな結びついており、今後、さらなる短期化、効率化も期い。残る課題は、こうしたより複雑で高い精度を必要待できる。前立腺がんは、重粒子線の特徴を生かしたとする線量分布を実際の治療室で確実に実現するた治療が実践できる対象疾患であり、重粒子線治療の普めの精度である。従来の方法でも通常の治療としては及においても大きな役割を担うと予想される。

十分に高い精度の照射が実現できているが、画像誘導の技術等を用いてその精度をさらに高める必要があると考えている。
もう一つの重要な将来の課題は、多施設共同研究の実施である。これまでに放医研で得られた良好な結果をより確かな事実として示すためには、複数の施設で前向きの共同研究を実施して、検証する必要がある。
こうした共同研究は前立腺がんに限らず重粒子線治療の対象となるすべての対象疾患で積極的に実施す
べ き で、そ れ を 目 的 と す る 研 究 グ ル ー プ が 今 年
J-CROS（Japan Carbon-ion Radiation OncologyStudy Group）という名前で設立された。現状では放62 Vita Vol.32 NO.1 2015 / 1•2•31）T suji H, et al.: Hypofractionated radiotherapy
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Medical Science Review

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