ISSN 0288-5069

大

分

医

学

J. Oita Med. Ass.

第30巻

令和5年10月

Journal of the Oita Medical Association

第30巻

2023年10月

当院における腟上皮内腫瘍 VaIN の実情〜単施設後方視的研究〜 ………………………………………………… 尾石友子ほか

脊髄髄膜瘤の新生児期頭部・脊髄 MRI 所見と神経機能予後の関連 ……………………………………………… 甲斐陽一郎ほか
Low Awareness of The Former Japanese Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock in Primary
Care Physicians after One year and Three months of Publication: A Survey in Oita Prefecture in Japan……………………………………………………………………………………………………………… 堀之内 登ほか
健康成人におけるセルフ・コンパッションと読書習慣との関連
若手外科医に対する手術教育の現状と課題………………………………………………… 衞藤−大分県における外科指導責任者へのアンケート調査−

真樹ほか

…… 上田

貴威ほか

大分県の腎臓移植の現状 ……………………………………………………………………………………………… 安藤忠助ほか

健常成人におけるセルフ・コンパッションと気質との関連 ……………………………………………………… 佐藤盛曉ほか

当院で入院加療を行った COVID-19 デルタ株患者とオミクロン株患者の比較検討 …………………………… 横山敦ほか

腹腔鏡下大腸切除術後の腸閉塞症発症の要因と予防………… 二宮繁生ほか

大分県における過去10年間の身元不明遺体解剖事例についての考察
A Study of Unknown Body Autopsy Cases in Oita Over the Past 10 Years. …………………………… 中原佑実ほか

Application of a cleavage PCR method for concurrent quantiﬁcation of HHV-6A and HHV-6B……… 河野利恵ほか

高校生年代における疲労骨折予測因子としての TRACP-5b の測定意義に関する検討〜令和 4 年度大分県スポーツ優秀選手メディカルサポート事業内科的メディカルチェック報告より ……… 松田

貴雄ほか

大分大学医学部附属病院で実施した臨床倫理コンサルテーションの評価研究………………………………… 今井

浩光ほか

The clinicopathological signiﬁcance of PD-L1 expression in thymoma ………………………………… 内匠陽平ほか

ビスフォスフォネート製剤長期服用中の大腿骨ステム周囲非定型様骨折……………………………………… 細山

嗣晃ほか

脳白質病変を合併した再発性多発軟骨炎の一例 …………………………………………………………………… 島田

隆一ほか

The Oita Medical Association−大分県内基幹施設アンケート調査結果−

大分県医師会目⃝原次著
当院における腟上皮内腫瘍VaINの実情～単施設後方視的研究～ ……………… 尾石

友子ほか

1

脊髄髄膜瘤の新生児期頭部・脊髄MRI所見と神経機能予後の関連……………… 甲斐陽一郎ほか

6

Low Awareness of The Former Japanese Guidelines for Management of Sepsis and
Septic Shock in Primary Care Physicians after One year and Three months of
Publication: A Survey in Oita Prefecture in Japan …………………………………… 堀之内

登ほか

12

健康成人におけるセルフ・コンパッションと読書習慣との関連………………… 衞藤

真樹ほか

21

若手外科医に対する手術教育の現状と課題―大分県における外科指導責任者へのアンケート調査―……………………… 上田

貴威ほか

26

大分県の腎臓移植の現状……………………………………………………………… 安藤

忠助ほか

32

健常成人におけるセルフ・コンパッションと気質との関連 ……………………… 佐藤

盛曉ほか

36

当院で入院加療を行ったCOVID-19デルタ株患者とオミクロン株患者の比較検討…………………………………… 横山

敦ほか

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腹腔鏡下大腸切除術後の腸閉塞症発症の要因と予防－大分県内基幹施設アンケート調査結果－ …………………………………… 二宮

繁生ほか

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大分県における過去10年間の身元不明遺体解剖事例についての考察
A Study of Unknown Body Autopsy Cases in Oita Over the Past 10 Years.…………… 中原

佑実ほか

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Application of a cleavage PCR method for concurrent quantification of HHV-6A and
HHV-6B…………………………………… 河野

利恵ほか

53

高校生年代における疲労骨折予測因子としてのTRACP-5bの測定意義に関する検討～令和4年度大分県スポーツ優秀選手メディカルサポート事業内科的メディカル
チェック報告より…………………………………… 松田

貴雄ほか

58

大分大学医学部附属病院で実施した臨床倫理コンサルテーションの評価研究…………………………………… 今井

浩光ほか

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The clinicopathological significance of PD-L1 expression in thymoma………………… 内匠

陽平ほか

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ビスフォスフォネート製剤長期服用中の大腿骨ステム周囲非定型様骨折……… 細山

嗣晃ほか

78

脳白質病変を合併した再発性多発軟骨炎の一例 ………………………………… 島田

隆一ほか

84

⃝症例報告

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

1－5頁（2023）

当院における腟上皮内腫瘍VaINの実情～単施設後方視的研究～
尾石友子1）・矢野光剛1）・駄阿勉2）・河野康志1）1）大分大学医学部産科婦人科学講座
2）大分大学医学部病理診断学講座

要旨
背景：腟上皮内腫瘍（Vaginal Intraepithelial Neoplasia : VaIN）は稀で日常診療で遭遇する機会は少なく，その診断や管理方法は臨床的な問題となる．VaINの適切な取り扱いについて
自験例から検討する．
方法：大分大学医学部附属病院の病理診断データベースよりVaIN症例を抽出した．対象症例の組織標本のレビューや電子カルテを用いた臨床情報を収集し，診断の妥当性及び臨床的問題点を検討した．
結果：病理レポート上でVaINと診断された症例は5例であった．5例の病理組織標本レビューを行い，3例はそれぞれ子宮頸癌の再発，尖圭コンジローマ，化生性変化をみており，VaINは否定された．真のVaINは2例のみであり，いずれも子宮全摘後症例であった．1例は後に腟癌と診断され，放射線治療によって根治を得た．
考察：VaINの稀少性と診断の困難さが明らかなになった．臨床医と病理医の密な連携が診断
精度の向上につながる可能性がある．また，VaIN診断後の管理法は確立されておらず，厳重な経過観察や患者背景を加味した個別対応が必要である．

【背景】

thelial lesion（LSIL）とhigh-grade intraepithe-腟 上 皮 内 腫 瘍（Vaginal Intraepithelial Neo-lial lesion（HSIL） の2つ に 分 類 す る こ と がplasia : VaIN）は，腟扁平上皮に発生する非浸WHO2014年 分 類 に お い て 推 奨 さ れ， 現 行 の潤性病変であり，女性10万人あたり0.1人が罹患

WHO2020年分類においても踏襲されている2）．

するとされる稀な疾患である1）．その大部分はヒ

本邦では両者を併記（VaIN1/LSILなど）して運

トパピローマウイルス（Human Papillomavirus

用している．VaINは稀であるため，頻度や予後な: HPV）に関連して発生し，異型の程度によりどの実態がCINに比して明らかになっていない．

VaIN1，VaIN2，VaIN3に分けられる．また子宮腟は子宮頸部や外陰と同様に直視下に観察が可

頸部上皮内腫瘍（Cervical Intraepithelial Neo-

能な臓器であるが，日常診療において腟の観察はplasia : CIN）や外陰部上皮内腫瘍，肛門部上皮

疎かになりがちである．その理由として，疾患頻内腫瘍とともに，low-grade squamous intraepi-

度が高くない，腟粘膜が婦人科医の目線と平行に位置して観察が難しい，腟鏡診や経腟超音波断層

別冊請求先：矢野光剛〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 産科婦人科学講座
TEL 097-586-5922，FAX 097-586-6687
E-mail：yano120@oita-u.ac.jp

法で盲点になりやすいためなどが挙げられる．このように腟腫瘍は馴染みが薄いため，理解が進み

2

尾石 ほか

図1．対象症例の抽出過程

図2．今回のレビューでVaINが否定された症例の病理像

図3．VaINと診断した2症例の病理組織像（A）症例1の弱拡像，および（B）強拡像．コイロサイ
トーシスを伴う扁平上皮が隆起性病変を形成し，尖圭コンジローマと考えられた．
（C）症例2では一見VaIN3に見えるが，核クロマチンの濃縮や核腫大に乏しく，化生をみていると判断した．
（D）症例2のp16は陰性であった．
（A）症例3のコルポスコピー像，および（B）HE像．扁平上皮の基底側1/3 ～ 2/3の範囲に異型細胞を認め，
VaIN2の診断となった．
（C）症例3腟癌診断時の腟擦過細胞診像（パパニコロウ染色）．異常角化細胞を集塊で認める．（D）角化型の扁平上皮癌．
（E） 症 例4 子 宮 頸 癌 ⅠA1期 診 断 時 のHE像．
（F）
VaIN2/3診断時のHE像．クロマチン濃縮や核腫大を伴う異型細胞を基底側から2/3付近まで認める．

VaINの診断と管理を振り返る．

3

にくく，落とし穴が潜んでいる可能性がある．ま

病理レポート上ではVaIN1が2例，VaIN2が1

た，子宮頸部円錐切除術のような診断と治療を兼例，VaIN2/3が1例，VaIN3が1例であった．特記

ねた低侵襲の術式がないこと ，空間的・時間的すべき事項として5例中4例（80％）が子宮全摘多発がみられることもVaINの臨床的な問題とな後であった．病理組織標本のレビューによって5

る ．今回我々は自施設で経験したVaINの振り例中3例においてVaINは否定的であった．症例1

返りを行った．VaINの診断意義を再考し，日常診はコイロサイトーシスを伴う扁平上皮が隆起性病

療における腟病変の取り扱いについて検討する．

変を形成しており，尖圭コンジローマと考えられ

3）

4）た（図2 A-B）．症例2は一見するとN/C比の高い【方法】

細胞が基底側から表層付近まで分布しているよう

大分大学医学部附属病院の病理診断データベーにみえるが，核クロマチンの濃縮や核腫大に乏しスを用いて2011年から2021年の期間において，く，化生性の変化をみていると判断した（図2 C）．

‘vagina’，‘腟’，‘良性腫瘍性’のキーワードで検索し免疫組織化学的にp16が陰性であり，HPVに関連して症例を抽出した．さらに抽出症例の病理レポー

た病変を積極的に疑う所見ではなかった（図2 D）．

トをレビューして他疾患症例を除外した．病理レ

症例5は局所進行子宮頸癌の術後であり，経過中にポート上でVaINと判断された症例を本研究の対象

初発時と同様の扁平上皮癌を示したことから，子とした．対象症例について組織標本のレビューや宮頸癌の再発と扱うのが妥当と判断した．

電子カルテを用いた臨床情報（年齢や既往歴，診真のVaINと考えられた2症例について詳細を断方法，治療法，転帰など）の収集を行い，VaIN

述べる．症例3では，48歳時に子宮筋腫に対し子診断の妥当性および臨床的問題点を検討した．

宮全摘術が施行され，74歳時に腟断端細胞診でASC-US（Atypical Squamous Cells of【結果】

Undetermined Significance）の判定となった．

本研究における対象症例の抽出過程を図1に示

コルポスコピー下腟生検によってVaIN2の診断

す．大分大学医学部附属病院の病理診断データとなった（図3 A-B）．その後は経過観察を継続

ベ ー ス に お い て2011年 か ら2021年 の 期 間 にし，76歳 時 に 腟 断 端 細 胞 診ASC-H（Atypical‘vagina’のキーワードで検索すると160件が該当

Squamous Cells, cannot exclude HSIL）の判定した．さらに検索条件に臓器：腟，良性腫瘍性，となり（図3 C），腟生検で異常角化が旺盛な組を加えて24件が抽出された．病理診断レポート

織像を示して扁平上皮癌と診断された（図3 D）．

をレビューして，19件は他病変と判断して除外さ

肉眼的および臨床画像上で腫瘍は同定されなかっれた．最終的に病理レポート上でVaINと診断さたが，組織学な腟癌に対して放射線治療を施行し，れたのは5例のみであり，病理標本および電子カ根治が得られた．症例4は，36歳時に子宮頸癌Ⅰ

ルテでのレビューを行った（表1）．

A1期に対し子宮全摘術が施行された（図3 E）．

表1.当院でVaINと診断された5症例の概要

その後はフォローアップとして腟断端細胞診を継症例 診断 年齢

経過
子宮頸部上皮内癌に対し子宮全摘
1 VaIN1 66
後．レーザー焼灼にて消退．
2 VaIN1 41 のちに子宮頸部腺癌が同定．
子宮筋腫に対し子宮全摘後．腟癌
3 VaIN2 74となり，放射線治療施行．
17年前に子宮頸癌ⅠA期に対し子4 VaIN2/3 53
宮全摘後．
1年前に子宮頸癌ⅡB期に対し子宮5 VaIN3 67
全摘後．再発の判断でCCRT施行．
CCRT：Concurrent Chemoradiotherapy
同時化学放射線療法

続して行い，51歳時まで異常なく経過した．53歳時の腟断端細胞診でLSILの判定となり，腟生検
でクロマチン濃縮や核腫大を伴う異型細胞が基底側から2/3付近までみられ，表層ではコイロサイ
トーシス様の変化を伴っていた．間質浸潤は明らかではなく，VaIN2/3の診断となった（図3 F）．
その後は患者の希望によって当施設でのフォロー
アップは途切れた．

尾石 ほか4の順で多かった．HPV9価ワクチンは6，11，16，【考察】
当院で2011年から2021年の期間にVaINと診

18，31，33，45，52，58型の感染予防効果を有断された5件について臨床病理学的レビューをしており，この結果を踏まえると，今後9価HPV行った．真のVaINは2件のみであり，VaINの稀少ワクチンの普及によりCINや子宮頸癌のみならず，性と診断の困難さが明らかになった．

VaINや腟癌の減少も期待できる12）．子宮全摘後

子宮頸部病変であるCIN3と子宮頸癌はそれぞ症例に対しては，通常の1-2年毎の婦人科検診

れ10万人あたり160人と16.8人 であるのに対し，（細胞診）を漫然と行うのではなく，前述のHPV

VaIN3と腟癌は10万人当たり0.18人と0.69人とに関連したリスク因子を考慮した上で検診間隔のされる ．また，CIN3と子宮頸癌の年齢中央値は延長を提案すべきである．

5）

6）

それぞれ36歳と51歳 であるのに対し，VaIN3とVaINと診断された5例中3例については，今回

腟癌は58歳と68歳であり ，比較的発症年齢が高の再評価において他疾患と判断された．臨床医とい．当院のVaIN症例も50代以降での発症であっ病理医が隆起性病変や肉眼的腫瘤の有無，臨床経た．

過を情報共有することで尖圭コンジローマや子宮7）6）LSIL/VaIN1は高率に自然消退することが知ら頸癌の再発例については適切な診断に近づけた可れ，過去にはVaIN1の88％が自然消退したとの能性がある．また子宮頸癌の再発例については腟

報告がある ．HSILにあたるVaIN2とVaIN3の浸病変の観察やサンプリングの困難さが過小診断に

潤癌への進展率はそれぞれ，1.4％と15.4％で影響したことも考えられる．HPV関連病変の指標あった ．CIN2/3に比してVaIN2/3は進展率が低とされているp16の免疫組織化学も有効である．

いことから長期間の厳重な経過観察を許容する意

日常診療において腟細胞診異常の症例には，VaIN

見もある．またCIN2/3では好発部位であるSC-

のみならず子宮頸癌の再発や尖圭コンジローマ病

junctionを一括して切除する子宮頸部円錐切除術

変をみている可能性も念頭に置く必要がある．まが有効であるが，VaIN2/3においては腟壁の面積

た，VaINは角化が旺盛なことも多く，角化型扁平が広く膀胱や直腸と接していることから低侵襲で上皮癌を含めた他病変との鑑別が必要である．

有効な手術療法が確立されていない ．近年では，

我々も症例3において角化が旺盛な腟病変で，臨イミキモドクリーム塗布の有効性も報告されており，床的に腫瘍の同定には至らなかった組織学的な腟

持続や増悪するVaIN2/3症例には検討される ．

癌を経験した．このような症例では異常角化像に

VaIN2/3のリスク因子となるのはHPVに関連

加えて，組織学的な間質への浸潤像を確認するこした病変にする子宮全摘後，尖圭コンジローマのとが望ましく，やはり臨床医と病理医が情報共有ような低リスク群も含めたHPV感染症の既往，をして深部まで観察できるような組織採取を検討

免疫抑制状態，年齢，喫煙，セクシャルパート

する．

8）

9）

3）

10）

ナー数，などとされる．特にHPV16型が強いリ

結論として，自施設でのVaINの振り返りを行

スク因子であり，その他にもHPV感染率の上昇

い，稀な病変であることや子宮全摘後にVaINととそのクリアランスの低下に関連した因子が挙がいう診断名が使用されていることが確認できた．

る．Bertoliらのメタ解析の報告によると，VaIN

日常病理診断におけるVaINには，真のVaINと他

および腟扁平上皮癌のHPV検出率はそれぞれ，の病変が混在している可能性があり，病理医と臨VaINで85 ％， 腟 扁 平 上 皮 癌 で67 ％ で あ っ た．

床医の情報共有によって診断精度の向上が可能とHPV16型はHPV陽性VaINの53％，HPV陽性の腟考えられた．VaINは管理法も確立されておらず，

扁 平 上 皮 癌 の80 ％ を 占 め て い た．VaINで は

CINと似て非なる部分もあるため，厳重な経過観

HPV33型（6％），HPV52型（5％）と続き，腟扁

察や手術療法，薬物療法など個別の対応が必要で平上皮癌ではHPV18型（5％），HPV33型（4％）

ある．

11）

VaINの診断と管理を振り返る．

【参考文献】
１）Watson M, et al. Update of HPV-associatedfemale genital cancers in the United States,
1999-2004. J Womens Health（Larchmt）.
2009;18（11）:1731-8.
２）Herrington CS, et al. Tumor of the vagina.
WHO Classification of Tumours 5th Edition,
Female Genital Tumours, 2020; Chapter
9:391-418.
３）Indermaur MD, et al. Upper vaginectomy forthe treatment of vaginal intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol. 2005;193（2）:577-80.
４）Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial
neoplasia: a retrospective analysis of clinicalfeatures and colpohistology. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36（1）:94-100.
５） 国 立 が ん 研 究 セ ン タ ー が ん 情 報 サ ー ビ ス（https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/cancer/17_cervix_uteri.html）
６）Wu X, et al. Descriptive epidemiology of vaginal cancer incidence and survival by race,
ethnicity, and age in the United States. Cancer. 2008;113（10 Suppl）:2873-82.
７）Loopik DL, et al. The risk of cervical cancer
after cervical intraepithelial neoplasia grade
3: A population-based cohort study with
80,442 women. Gynecol Oncol. 2020;157（1）:195-201.

5８）Rome RM, England PG. Management of vaginal intraepithelial neoplasia: A series of 132
cases with long-term follow-up. Int J Gynecol
Cancer. 2000;10（5）:382-90.
９）Sopracordevole F, et al. High-grade vaginal
intraepithelial neoplasia and risk of progression to vaginal cancer: a multicentre study ofthe Italian Society of Colposcopy and Cervico-Vaginal Pathology（SICPCV）. Eur Rev Med
Pharmacol Sci. 2016;20（5）:818-24.
10）Inayama Y, et al. Imiquimod for vaginal intraepithelial neoplasia 2-3: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol.
2021;160（1）:140-147.
11）Bertoli HK, et al. Human papillomavirus andp16 in squamous cell carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vagina. Int J Cancer.
2019;145（1）:78-86.
12）Kamolratanakul S, Pitisuttithum P. Human
Papillomavirus Vaccine Efficacy and Effectiveness against Cancer. Vaccines（Basel）.
2021;9（12）.

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

6－11頁（2023）

脊髄髄膜瘤の新生児期頭部・脊髄MRI所見と神経機能予後の関連
甲斐陽一郎1）・井上
井原真紀1）・川崎ゆかり2）・前田

知己1）

健二1）
1）大分大学医学部小児科学講座
2）大分大学医学部脳神経外科学講座

要旨
脊髄髄膜瘤の症状は幅広く，必要な医療・社会的サポートは症例毎に異なる．脊髄髄膜瘤患者に合併する症状を早期から正確に予測できれば，充実した支援体制の整備や患者・家族の精
神的苦痛の軽減につながる．今回，脊髄髄膜瘤患者の新生児期の頭部・脊髄MRI画像を評価し，乳児期以降に合併する症状との関連を検討した．対象は2010年3月から2022年12月までの12年間に，脊髄髄膜瘤のため大分大学医学部附属病院新生児集中治療室で管理を受けた17名の児．臨床症状とMRI画像所見を診療録から後方視的に検討した．水頭症の合併例は車椅子や歩行用装具，間欠的導尿を必要とする割合が高く，知的能力障害の頻度が高かった．キアリⅡ型奇形を合併する脊髄髄膜瘤の低位群は注意欠陥・多動症が多かった．脊髄髄膜瘤患者の神経機能の予後を正確に予測する方法として，新生児期MRI検査による脊髄障害部位と中枢神経異常の評価の有用性が示唆された．

安や苦痛の軽減につながることが期待できる．新緒言
脊髄髄膜瘤は，未閉鎖の神経管に由来する異常

生児期の脊髄MRIから推測される脊髄障害部位は，な神経組織が表皮に覆われることなく外表に露出

合併症の予後予測に有用ではあるが，脊髄障害部する疾患である ．本疾患では，キアリⅡ型奇形

位と臨床症状が一致しない例も存在する6,7）．そや水頭症，脳梁形成不全，脊髄空洞症などの中枢の理由として，本疾患に合併するキアリⅡ型奇形

神経病変がしばしば合併する ．そのため，脊髄や水頭症，脳梁形成不全，脊髄空洞症などの中枢髄膜瘤患者は両下肢の運動・知覚障害，知的能力

神経病変が病状を複雑にしている可能性がある1,3）．

障 害， 注 意 欠 陥・ 多 動 症（attention-deficit/

本研究では，新生児期に撮像したMRI画像から

hyperactivity disorder ; ADHD），排尿障害など

脊髄髄膜瘤の病変位置と中枢神経病変の両方を評

多様な症状を示す．これらの症状は成長とと価し，乳児期以降に合併する症状との関連を後方もに明らかになり，症例ごとに重症度が異なるた

視的に調査することで，新生児期の頭部・脊髄

め，適切な医療的・社会的なサポートは経過を観MRI検査の予後予測法としての有用性について検察しながら検討する必要がある

討した．

1）

1）

2-5）

．早期に将来2-5）の合併症を予測できれば，適切な医療・福祉の提供や学校教育の支援体制の整備，患者と家族の不別冊請求先：井上真紀〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部
Tel：097-586-5833, Fax：097-586-5839
e-mail：m-inoue@oita-u.ac.jp

対象と方法
2010年3月から2022年12月までの12年間に出生し，脊髄髄膜瘤に対して大分大学医学部附属病院新生児集中治療室で管理を受けた新生児17例

脊髄髄膜瘤のMRI所見と神経機能予後の関連7を対象とした．新生児期臨床所見（性別，在胎週

位 群2747g（2344g ～ 3114g）， 低 位 群2880g

数，身体計測，合併症，生命予後），母体情報（1780g ～ 3532g），出生時頭囲の中央値は高位（ 年 齢， 初 産/経 産， 不 妊 治 療， 単 胎/双 胎，群36.5m（33.8cm ～ 44.5cm）， 低 位 群33.2cm

TORCH感染症，喫煙，飲酒，合併症，内服薬），（30.0cm ～ 35.8cm）であり，2群間で在胎週数

乳児期以降の下肢運動障害，神経発達症（知的能に差はなかったが低位群に比べて高位群の方が身力障害，ADHD），排尿障害（水腎症，膀胱尿管長と体重は小さく頭囲は大きかった．キアリⅡ型

逆流，高圧膀胱，尿路感染）の有無と程度を診療

奇形や水頭症，脳梁形成不全，脊髄空洞症以外の録から抽出した．知的能力障害は田中ビネー知能

合併症は高位群の67％（4/6例）に認められ，高検査，ウェクスラー式知能検査（WISC）で評価

位群の67％（4/6例）に認められ，心室中隔欠損，

し，発達水準のため実施できない例は新版K式発脾臓欠損，腎嚢胞，重複腎盂尿管，多嚢胞性低形

達検査や遠城寺式発達検査で評価した．ADHDは成 腎， 停 留 精 巣 で あ っ た． 低 位 群 の 合 併 症 は

DSM-5 診断基準で評価した．水腎症は腹部超音

56％（5/9例）に認められ，その内訳は単一臍帯

波検査，膀胱尿管逆流は排尿時膀胱造影，高圧膀

動脈，心室中隔欠損，心房中隔欠損，矢状静脈洞

胱は膀胱内圧測定で診断した．頭部・脊髄MRIは血栓症，停留精巣，難聴であった．遺伝学的検査

日齢0-1で撮像したものを用いた．頭部MRIでは，で は， 矢 状 静 脈 洞 血 栓 症 を 発 症 し た 症 例9にキアリⅡ型奇形，水頭症，脳梁欠損の有無を評価

PROC遺伝子ヘテロ接合性の病的バリアント，先し，水頭症の定義はFrontal occipital horn ratio

天性難聴を合併した症例13にGJB2遺伝子複合ヘ

0.38以上とした ．脊髄MRIでの脊髄髄膜瘤の解テ ロ 接 合 性 の 病 的 バ リ ア ン ト， 症 例15に

剖 学 的 高 位 を 最 下 位 残 存 椎 弓 高 位（lowest

22q11.2欠失を認めた．母体背景では，経産婦のvertebral arch of myelomeningocele patient;

割合は高位群67％（4/6例），低位群56％（5/9例）

LVMMC）とし，LVMMC がSharrard分類から自であった．不妊治療は高位群17％（1/6例），低位

立歩行が不可能であることが予想される第2腰椎群11％（1/9例）で，単胎/双胎は高位群・低位群（L2）以上を高位群，自立歩行可能であるL3以下

とも全例単胎であった．TORCH感染症スクリーを低位群と定義した ．本研究については大分大

ニングは全例陰性で，喫煙は低位群に1例，飲酒学医学部倫理委員会の承認（承認番号：2468）

は高位群に1例であった．母体合併症は高位群でを得て実施した．

は糖尿病が1例，低位群では全般性てんかん，パ

8）

9）

ニック障害，高血圧，双角子宮がそれぞれ1例ず
結果
対象症例の新生児期臨床所見と母体背景をつで，全般性てんかんの母親はバルプロ酸とカル
バマゼピンを内服していた．

Table 1に示す．脊髄髄膜瘤症例17例のうち，出次に，脊髄髄膜瘤の高位群と低位群における中生後に脊髄・頭部MRIが撮像できた症例は，死亡

枢神経病変の合併について検討した．本検討の対した2症例を除く15例であった．脊髄MRI所見か

象は，頭部MRI未撮像の症例16と17，染色体異らLVMMCで 分 類 す る と， 高 位 群6例（Th6 ～常を認めた症例15を除いた14症例（高位群6例，

L1），低位群9例（L3 ～ S1）であった．男児の割低位群8例）とした（Table 2）．キアリⅡ型奇形

合は高位群67％（4/6例），低位群33％（3/9例）

は全症例の86％（12/14例），高位群100％（6/6であった．在胎週数の中央値は高位群37週４日例），低位群75％（6/8例），水頭症は全症例の（36週3日 ～ 38週3日 ）， 低 位 群37週5日（36週1

79％（11/14例），高位群100％（6/6例），低位群

日～ 39週3日），出生時身長の中央値は高位群63％（5/8例），脳梁欠損は全症例の43％（6/14

44.8cm（42.0cm ～ 49.0cm）， 低 位 群47.0cm例），高位群83％（5/6例），低位群13％（1/8例），（44.0cm ～ 52.0cm），出生時体重の中央値は高脊髄空洞症は全症例の57％（8/14例），高位群甲斐 ほか8

Table
1．脊髄髄膜瘤症例の新生児期臨床所見と母体背景
Table
1．脊髄髄膜瘤症例の新生児期臨床所見と母体背景
新生児期臨床所見
出生時 出生時 出生時
最下位
症例 髄膜瘤 残存椎 性別 在胎週数 身長 体重 頭囲
番号 の位置 弓高位（cm） （g） （cm）
12

遺伝学的検査右鼠径ヘルニア
－

N.A.
N.A.

生存
生存

36 経産
28 経産

－
－

単胎 陰性
単胎 陰性

－
－

－
－

－
－

－
－

－
心室中隔欠損，35.5 右腎嚢胞，右重複腎盂尿管
左多嚢胞性低形成33.8 腎，脾臓欠損，停
留精巣

N.A.

生存

29 経産

－

単胎 陰性

－

－

－

－

N.A.

生存

37 経産

－

単胎 陰性

－

－

－

－

N.A.

生存

37 初産

－

単胎 陰性

－

+

－

－

39 初産 IVF- 単胎 陰性ET
29 初産 hCG 単胎 陰性

－

－

糖尿病

－

－

－

－

－

全般性
てんかん

－
VPA,
CBZ,
CLB

女
男

37週4日
37週5日

47.5
49.0

2644
2928

37.2
39.6

3

Th7

男

38週3日

42.0

3114

44.5

4

Th9

女

36週3日

43.0

2504

5

Th12

男

36週4日

42.3

2344

6

L1

男

37週6日

46.5

2850

35.8

両側停留精巣

N.A.

生存

L3

女

39週0日

45.5

2642

35.0

－

N.A.

生存

30.0

単一臍帯動脈，
心房中隔欠損

N.A.

低位

8

L4

男 39週 1日 51.0

2880

内服薬

合併症

Th6
Th7

7

高位

母体背景
新生児期 年 初産 不妊 単胎 TORCH 喫煙 飲酒 合併症
生命予後 齢 /経産 治療 /双胎 検査
（y）

生存

29 初産

－

単胎 陰性

－

生存

38 初産

－

単胎 陰性 N.A. N.A.

－

－

9

L4

女 37週 5日 45.0

2490

33.2 矢状静脈洞血栓症

10

L4

女

39週3日

47.3

3108

33.3

－

PROC
c.725C>T;p.
R211W
N.A.

生存

30 経産

－

単胎 陰性 N.A. N.A.

－

－

11

L4

女

38週1日

47.5

3200

32.5

－

N.A.

生存

24 経産

－

単胎 陰性

+

－

－

－

12

L5

男

37週3日

47.0

3028

35.8

右停留精巣

生存

32 経産

－

単胎 陰性

－

－

－

13

L5

男

37週2日

52.0

3532

33.5

右先天性難聴N.A.
GJB2
c.235delC;p.L79fs/c.109G>A;p.V37I

生存

34 経産

－

単胎 陰性 N.A. N.A. パニック
障害

14

L5

女

36週1日

44.0

2178

31.1

－

N.A.

生存

34 経産

－

15

S1

女

37週1日

44.0

1780

30.0

22q11.2欠失

生存

31 初産

N.A.

死亡
（日齢0） 28 初産

N.A.

死亡
IVF（日齢0） 35 経産 ET 単胎 陰性

16

その他

17

N.A.
N.A.

女
女

35週1日
37週2日

46.5
37.5

3350
2216

心室中隔欠損
Dandy－Walker
47.5 syndrome，腎副腎癒合31.5 Iniencephaly，左横隔膜ヘルニア

－
N.A.

単胎 陰性

－

－

－

高血圧 ニフェジピン
合併妊娠
単胎 陰性 N.A. N.A. 双角子宮
－

－

単胎 陰性

－

－

重度精
神遅滞

－

双角子宮 酸化マグ
ネシウム

－

－

Th: Thoracic spine, L: Lumber spine, S: Sacrum Spine, IVF-ET: in vitro fertilization-embryo transfer, HCG: Human chorionic gonadotropin, TORCH:
Toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, and herpes simplex virus, VPA: Valproic acid, CBZ: Carbamazepine, CLB: Clobazam, N.A.: Not Applicable, －: なし

Table
2．新生児期MRI所見と合併症状
Table
2．新生児期MRI所見と合併症状
新生児期の所見
脊髄MRI

頭部MRI

神経機能障害による合併症の予後と治療
運動機能
の問題点

脊髄MRI

知的機能の問題点

最下位
脊髄
知的
症例 髄膜瘤 残存椎弓 キアリⅡ 水頭症 脳梁
空洞症 VPシャント 調査時
ADHD 就学状況型奇形 （FOHR） 欠損
年齢 移動方法 能力
番号 の位置 高位
障害
頸/胸/腰椎（実施時日齢）
1

高位

Th6

＋

2

Th7

＋

3

Th7

＋

4

Th9

＋

5

Th12

＋

6

L1

＋

L3

＋

7
8

低位

L4

＋

9

L4

－

10

L4

＋

11

L4

＋

12

L5

＋

13

L5

＋

14

L5

－

＋
（0.606）＋（0.618）＋（0.674）＋（0.685）＋（0.660）＋（0.601）＋（0.554）＋（0.391）＋（0.518）－（0.357）－（0.354）＋（0.528）＋（0.421）－（0.335）

＋

－/－/－

－

＋/＋/－

＋

＋/＋/－

＋

－/－/－

＋

－/＋/－

＋

＋/＋/－

＋

＋/＋/＋

－

＋
（24）
＋
（12）
＋
（21）
＋
（18）
＋
（20）
＋
（13）
＋
（22）

3歳

車椅子

＋

－

未就学

－

＋

－

8歳

車椅子

＋

－

支援

＋

－

＋

＋
（2歳）
＋
－ （2か月）

3か月

N.A.

N.A.

N.A.

未就学

－

N.A.

－

－

6歳

車椅子

＋

12歳

車椅子

＋

9歳

車椅子

＋

2歳

装具

N.A.

10歳

未就学

普通
＋ （支援学級）普通－ （普通学級）普通＋ （普通学級）

－

－/－/－

＋
（17）

8歳

装具

－

－

－/＋/＋

－

7歳

自立

－

－

＋/＋/＋

－

4歳

自立

－

＋

－/－/－

＋
（17）

＋

普通
＋ （普通学級）

装具

＋

N.A.

－

8歳

車椅子

普通
－ （支援学級）
普通－ （支援学級）
普通＋ （支援学級）－/－/－－

腎泌尿器系の問題点
膀胱
尿路 間欠的 抗コリン
予防的
水腎症 尿管 高圧
感染 導尿
抗菌薬
逆流 膀胱 罹患歴（開始年齢） 薬

未就学

＋

－

＋

＋

＋

－

－

－

＋
＋ （日齢14）＋＋＋ （8歳）＋＋＋ （5歳）
＋

－

＋

－

＋

－

－

－

－

－

＋

－

N.A.

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

＋

－
－

＋

－

－

＋

＋
（8歳）

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

＋

－

－

－

－

－

－

－

－

－

－

＋

－

－

－

－

－/＋/＋

－

4歳

装具

＋

＋

未就学

－

－

－

＋

＋
（2歳）

－

－/－/－

－

3歳

自立

－

－

未就学

－

－

－

－

－

Th: Thoracic spine, L: Lumber spine, S: Sacrum Spine, FOHR: Frontal occipital horn ratio, VPシャント: Ventriculo－peritoneal シャント, ADHD: attention deficit
hyperactivity disorder, N.A.: Not Applicable, －: なし

脊髄髄膜瘤のMRI所見と神経機能予後の関連967％（4/6例），低位群50％（4/8例）に合併を確

43％（3/7例），脊髄空洞症合併例33％（1/3例）
・認した．水頭症に対する脳室腹腔内短絡術（VP

非合併例50％（2/4例）に認められた．ADHDはシャント）は高位群100％（6/6例），低位群60％

高位群のキアリⅡ型奇形合併例20％（1/5例）
・非（3/5例）で実施されており，症例8と13は出生後合併例0％（0/0例），水頭症合併例20％（1/5例）
・に水頭症の悪化がなくVPシャント術は未実施で非合併例0％（0/0例），脳梁欠損合併例25％（1/4あった．

例）・非合併例0％（0/1例），脊髄空洞症合併例

下肢運動障害については，歩行様式を評価可能

33％（1/3例）・非合併例0％（0/2例），低位群のな2歳以上の13症例（高位群5例，低位群8例）でキアリⅡ型奇形合併例100％（5/5例）・非合併例検討した．高位群は車椅子100％（5/5例），低位

0％（0/2例），水頭症合併例75％（3/4例）・非合群は車椅子13％（1/8例），装具歩行50％（4/8例），

併例67％（2/3例），脳梁欠損合併例0％（0/0例）
・

自立歩行38％（3/8例）であり，低位群は高位群

非合併例71％（3/7例），脊髄空洞症合併例100％に比較して移動能力は良好であったものの自立歩（3/3例）・非合併例50％（2/4例）に認められた．

行可能な症例は38％にとどまった．そこで，低以上の結果をまとめると，知的能力障害は高位群

位群で車椅子・装具が必要となった症例についてと低位群の両群においてキアリⅡ型奇形や水頭症

検 討 し た と こ ろ， キ ア リ Ⅱ 型 奇 形 合 併 例67 ％を合併する症例に多く，ADHDは低位群でキアリ（4/6例）
・非合併例50％（1/2例），水頭症合併例

Ⅱ型奇形を合併する症例に多かった．

100％（5/5例）
・非合併例0％（0/3症例），脳梁欠排尿障害については14症例で検討した．水腎損合併例100％（1/1例）
・非合併例57％（4/7例），症，膀胱尿管逆流，高圧膀胱，尿路感染症などの脊髄空洞症合併症例50％（2/4例）
・非合併例75％

症状を認めた症例は高位群83％（5/6例），低位群（3/4例）で椅子・装具を必要としていた．車椅

38％（3/8例）であり，間欠的導尿は高位群83％

子・装具を必要とした水頭症合併症例はVPシャ（5/6例），低位群25％（2/8例）で実施されており，ント実施例60％（3/5例）
・未実施例20％（2/5例）

過去の報告と同様に高位群により排尿障害を認めであった．

る割合が高かった7）．そこで次に，排尿障害が比知的能力障害，ADHDについては，3歳以上の較的軽い低位群において間欠的導尿と中枢神経異年齢で評価し，12症例を検討した．知的能力障害

常について検討したところ，キアリⅡ型奇形合併

は高位群100％（5/5例），低位群43％（3/7例），

例17％（1/6例）
・非合併例50％（1/2例），水頭症

ADHDは高位群20％（1/5例），低位群71％（5/7

合併例40％（2/5例）・非合併例0％（0/3例），脳例）に認められた．6歳以上の就学児8例において，

梁欠損合併例0％（0/1例）・非合併例29％（2/7

支援学校または普通小学校支援学級に在籍する割例），脊髄空洞症合併症例25％（1/4例）・非合併

合は高位群100％（4/4例），低位群25％（1/4例）

例25％（1/4例）に間欠的導尿を要しており，低であった．次に中枢神経異常との関連について検位群であっても水頭症合併例では間欠的導尿を必討したところ，知的能力障害は高位群のキアリⅡ要とする割合が高かった．

型奇形合併例100％（5/5例）・非合併例0％（0/0例），水頭症合併例100％（5/5例）
・非合併例0％考察（0/0例），脳梁欠損合併例100％（4/4例）
・非合併

脊髄髄膜瘤の患児では，病巣の位置に応じて両例100％（1/1例），脊髄空洞症合併例100％（3/3

下肢の運動・知覚障害，膀胱直腸機能障害などの例）
・非合併例100％（2/2例），低位群のキアリⅡ症 状 が 異 な る こ と が 報 告 さ れ て い る6,7）． 脊 髄型奇形合併例60％（3/5例）・非合併例0％（0/2

MRIに基づくLVMMCの評価は約70％の症例で例），水頭症合併例75％（3/4例）・非合併例0％

神経症状と一致する6,7）．しかし，一部の症例で（0/3例），脳梁欠損合併例0％（0/0例）
・非合併例

LVMMCと病状が一致しない場合があり，これは甲斐 ほか10

脊髄髄膜瘤に合併するキアリⅡ型奇形や水頭症，る脳幹部の中枢性呼吸障害や睡眠障害は，発達段

脳梁形成不全，脊髄空洞症などの影響が考えられ階における脳機能に影響を及ぼし，ADHDの発症

る ． そ こ で， 本 研 究 で は 脊 髄 髄 膜 瘤 患 者 をに関与する可能性が推測されている18）．本研究でLVMMCに基づいて高位群（L2以上）と低位群はキアリⅡ型奇形の合併率は高位群100％，低位（L3以下）に分類し，さらにキアリⅡ型奇形や水群75％であったにも関わらず，低位群でADHD頭症，脳梁形成不全，脊髄空洞症などの中枢神経が多かった理由として，低位群では知的能力障害

異常が病状の予後に及ぼす影響を検討した．本研の頻度が少なく，行動性が高いためADHDの症究における中枢神経異常の合併率は，キアリⅡ型状が顕在化した可能性が考えられる．知的能力障奇形が86％，水頭症が79％，脳梁欠損が43％，

害やADHD発症の予測には，中枢神経異常の有脊髄空洞症が57％であり，先行研究（キアリⅡ型

無と下肢運動障害の程度を考慮して検討する必要

奇形約90％，水頭症約60-90％，脳梁欠損約45％，があるかもしれない．

1）

脊髄空洞症約50-80％）と一致していた

10-14）

排尿障害については，高位群では間欠的導尿を．

下肢運動障害については，高位群は全例で車椅必要とする割合が低位群よりも高かった．低位群子を必要とした．高位群の脊髄障害（L2以上）でも水頭症合併例では間欠的導尿が必要となる割では大腿部主要筋を含む麻痺が起こるため9），車合が高い傾向があった．低位群では仙髄オヌフ核

椅子を必要としたと推測した．低位群では自立歩の障害により膀胱壁の弛緩と排尿反射の減弱が生行が可能な例もあったが，約60％に車椅子・装じ，高位群では胸腰髄交感神経の障害による排尿具を必要とした．水頭症を合併しない低位群は全筋過活動と排尿筋括約筋協調不全が起こる7,19）．

例自立歩行が可能であったが，水頭症合併例はそのため，高位群では高圧蓄尿・高圧排尿による100％が車椅子・装具を必要とした．水頭症によ上部尿路障害をきたしやすい7,19）．一方，水頭症

る白質障害は皮質脊髄路に影響を与え，歩行状態

は前頭葉の排尿抑制中枢を障害し，排尿筋過活動が悪化する．水頭症モデル動物の研究では，を引き起こす可能性がある20）．したがって，低位

VPシャントは水頭症による白質障害を部分的に群でも水頭症を合併する場合には上部尿路障害がしか改善できないことが示されている ．した予想される．脊髄髄膜瘤患児において，膀胱の高がって，脊髄髄膜瘤患者における水頭症の合併は圧環境に伴う膀胱尿管逆流症の予防は，腎機能障

移動能力低下のリスク因子であるため，将来の移害の回避につながるため7），高位群だけでなく水動能力獲得には水頭症の既往を考慮し，リハビリ頭症を合併する低位群でも腎障害のリスクが高い

テーションや装具・車椅子の準備が必要かもしれ事を念頭において，腎障害や下部尿路機能の経過ない．

を観察する必要があるかもしれない．

1,15,16）

15）

知的能力障害については，高位群では頻度が高

本研究の限界としては，下肢や脊椎の変形，側く，またキアリⅡ型奇形や水頭症を合併する症例

弯，褥瘡，肥満などの自立度や生活の質に関与すに多い傾向があった．Bikmazerらは脊髄病変レベる可能性のある項目が検討できておらず，症例数

17）

ルと知的能力との関連性はないと報告している ．

が比較的少ないことが挙げられる．脊髄髄膜瘤患

キアリⅡ型奇形や水頭症は，微細運動機能障害や者に対する支援の向上のため，前方視的な研究に

認知機能障害のリスク因子であるよる更なる症例の蓄積が望まれる．

．本研究

9,10,13）の症例では，高位群は全例でキアリⅡ型奇形と水頭症を合併していたため，高位群に知的能力障害

結語が多く認められた可能性が考えられる．一方，

脊髄髄膜瘤の高位群においては，下肢運動障害

ADHDについては，キアリⅡ型奇形を合併するや排尿障害などが低位群よりも重症であった．し低位群に多い傾向があった．キアリⅡ型奇形によかし，低位群でも水頭症の合併例では，下肢運動脊髄髄膜瘤のMRI所見と神経機能予後の関連障害や排尿障害の予後が非合併例と比べて不良であることが示された．また，キアリⅡ型奇形や水頭症は知的能力障害のリスク要因であり，キアリ
Ⅱ型奇形を併せ持つ低位群では，ADHDの頻度が高いことが明らかになった．新生児期のMRI画像を用いた脊髄障害部位と中枢神経異常の評価は，脊髄髄膜瘤患者の神経機能の予後を正確に予測する手法としての有用性が示唆された．

11

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大分県医学会雑誌

Original Article

第30巻

12－20頁（2023）

Low Awareness of The Former Japanese Guidelines for Management of
Sepsis and Septic Shock in Primary Care Physicians after One year andThree months of Publication: A Survey in Oita Prefecture in Japan
Noboru Horinouchi, M.D., MPH1 ・Seiji Shiota*, M.D., Ph.D.1))

Kyoko Yamamoto*, M.D., Ph.D.1 ・Eishi Miyazaki*, M.D., Ph.D.1
)

1)

)

Department of General Medicine, Oita University Faculty of Medicine,
1-1 Idaigaoka Hasama-machi, Yufu-city, Oita, 879-5593

All work was performed at Oita University Faculty of Medicine.
There is no personal or financial support or author involvement with any organization with a financial interest in thesubject matter regarding any actual or potential conflict of interest.
Authors' contributions
NH and EM designed the study. NH performed the analysis and wrote the manuscript. NH, SS, KY, and EM contributed
to the critical revision of the manuscript. All authors read and approved the final manuscript.

Abstract
Objective: Sepsis has a high disease burden. The response to sepsis in primary care is associated with its
prognosis. This study aimed to clarify the awareness and impact of former Japanese guideline for sepsis
and septic shock recommendations on practice among primary care physicians.
Methods: We conducted a survey that analyzed awareness and impact of guideline recommendations,such as quick sequential organ failure assessment (qSOFA), antibiotic administration, and blood culture.
We mailed questionnaire to 2,120 physicians affiliated with Oita Prefectural Medical Association. Multivariable regression analysis was used to examine the association between survey responses and physician
characteristics.
Results: We obtained responses from 795 physicians, 455 working at clinics, 288 at hospitals, and 52 at
nursing homes. 20% of physicians were aware that qSOFA is recommended by the guidelines. 5.4% and3.9% of respondents reported increased use of qSOFA and change in infectious disease practice. 52% of
respondents recognized recommendation of early antibiotic administration for sepsis. Although 86.4% of
respondents recognized the recommendation for blood cultures prior to antibiotic administration, 37.2%
of respondents perform blood cultures in their practice. A multivariable regression analysis revealed thatbeing a clinic physician and more than 40 years since graduation could be associated with a lack ofawareness of recommendations.
Conclusion: The degree of awareness and clinical impact of the guideline recommendations were insufficient in primary care physicians. Educational programs for clinicians, especially working at clinic andwho have been out of graduation for a long time may improve the implementation of the guideline recommendation for sepsis and septic shock.

Correspondence: Noboru Horinouchi, M.D., MPH
Department of General Medicine, Oita University Faculty of Medicine,
1-1 Idaigaoka, Hasama-machi, Yufu-shi, Oita 879-5593, Japan
Fax: +81-97-586-6307, Phone: +81-97-586-6306,
E-mail: nhorinouchi@oita-u.ac.jp

Awareness of Sepsis Guideline in Primary Care

13

Introduction

dissemination of these recommendations is necessary

Sepsis is a clinical syndrome of physiologic, patholog-

to improve sepsis prognosis (1).

ic, and biochemical abnormalities induced by a dysreg-

Lifelong learning is important for primary careulated host response to infection. The disease burden ofphysicians because they deal with a wide range ofsepsis is substantial, and its mortality is high (1). Pa-

health problems. The previous survey showed that thetients with sepsis may contact primary care services

J-SSCG 2016 was used in 86% of emergency intensive

before visiting the hospital (2). For the survival of sep-care staff in Japan (12). However, there is little known

tic patients, it is crucial to appropriately assess and re-about the awareness of the J-SSCG recommendations

spond to them in primary care settings, as well as

among primary care physicians in Japan. It has been

promptly refer them to appropriate care (3). A previous

reported that physicians' knowledge declines with thestudy showed that 48.3% of sepsis patients admitted topassage of years since graduation (13, 14). The differ-

ICU had previously contacted primary care services,ence in the recognition of sepsis guidelines among pri-and in-hospital mortality was higher among patientsmary care physicians according to the number of years

whose primary care physician did not suspect infection

since graduation is unclear. The latest revision of the(4). Primary care physicians recognized sepsis in only

J-SSCG was released in 2020 (15). For the dissemina-

31.6% of sepsis patients referred to the hospital, andtion of the latest guidelines to primary care physicians

the time to administer antibiotics was twice as long forand the improvement of the quality of sepsis practice,patients whose primary care physicians did not refer

it may be useful to analyze the dissemination of J-SS-

them as sepsis (5). With each hour of delay in initial

CG 2016 to primary care physicians and factors related

antibiotic administration, the prognosis of sepsis wors-

to it.

ens (6), while early infectious disease consultation,

We conducted this study to clarify the awarenesscoupled with the prompt administration of antibiotics,

and impact of J-SSCG 2016 recommendations after

improves the prognosis (7). Therefore, timely recogni-

one year and three months of publication among physi-tion and response of sepsis in the primary care setting

cians including primary care physician. In addition, weare crucial to improve sepsis prognosis.

explored an association with factors including institu-

The former Japanese Clinical Practice Guidelines

tional size, specialty, and postgraduate years.

for Management of Sepsis and Septic Shock (J-SSCG2016) provide recommendations aimed at enhanc-

Methods

ing sepsis prognosis (8). The guideline recommends

We conducted a survey by mailing to 2,120 physicians

use of quick Sequential Organ Failure Assessment

who are members of the Oita Prefectural Medical As-(qSOFA) as a screening tool for the prompt treatment

sociation. The questionnaire was sent out in Marchof sepsis (8, 9). Blood cultures before antibiotics re-2018, one year and three months after the publication

duce mortality of sepsis (10). Delayed administrationof the J-SSCG 2016, and retrieved with a 2-weekof antibiotics is also associated with increased sepsis

deadline. The content of the questionnaires was basedmortality (11). The guideline also recommends initiat-

on the J-SSCG 2016 guidelines. The questionnaires in-ing antibiotic treatment for sepsis within one hour ofcluded inquiries about the awareness of recommended

diagnosis and after obtaining blood cultures (8). Of

J-SSCG 2016 content, such as the use of qSOFA for

these recommendations, the utilization of qSOFA andthe sepsis screening, blood culture before administra-

the early initiation of antibiotics following blood cul-tion of antibiotics, administration of antibiotics withinture are important for improving sepsis prognosis. The

1 hour, change in frequency of use of qSOFA, impact

14

堀之内 ほかof qSOFA on treatment for infectious diseases, currentbeds), hospital (hospital with < 199 beds, ≥ 200 beds,

practice of blood culture in sepsis treatment (Table 1).

and advanced treatment hospital), and nursing home

The questionnaires included following demographic(chronic care hospital). Replies that were missing or

information: years since graduation, place of work, andduplicated the following items were excluded from theself-reported specialty. We defined awareness of rec-analysis: awareness of each recommended content ofommendations of J-SSCG 2016 as a positive response

the J-SSCG 2016, working place, main specialty, andto the corresponding question. The scale of working

years since graduation.

place was classified as follows: clinic (with or without
Table 1. Questionnaire
1. Do you know that the guideline recommends the use of qSOFA?
Yes to Q2, No to Q5
2. Has the frequency of use of qSOFA in infectious diseases increased following the recommendation in the sepsis
guideline?
3. Has the qSOFA recommendation changed your infection practice?
Yes to Q4, No to Q5
4. How has your infectious practice changed? Please choose from the following options.
A: Patients with suspected sepsis has increased.
B: Blood culture has increased
C: Sepsis patients to be introduced to higher-level medical institutions has increased
D: More patients were able to be treated at our own institution after denying sepsis.
E: other
5. Do you know that antibiotics within one hour after the diagnosis of sepsis are recommended?
6. Do you know that blood culture collection is recommended before administering antibiotics to patients withsepsis?
7. If you suspect sepsis or have a diagnosis of sepsis, do you perform blood cultures at your facility?
A: Always do two sets
B: Always do, but not always two sets
C: Sometimes
D: No
8. Please tell us about the blood culture collection system at your facility.
A: We always have a bottle of blood culture
B: We do not always have a bottle of blood culture
9. How many years have passed since you graduated from medical school?
10. Please choose the main specialty in the present facility from the following choices.
A: General physician (GP)/General internist (GI)
B: Special internist/Internists with subspecialty (e.g. cardiology, gastroenterology)
C: General surgeon
D: Special surgeon (e.g. Otolaryngology, Urology)
E: Intensive care physician (Emergency or intensive care department)
F: Others
11. Please choose the scale of the present facility from the following choices.
A: clinic without beds
B: clinic with beds
C: hospital <199 beds
D: hospital ?200 beds
E: advanced treatment hospital
F: chronic care hospital
G: others

Awareness of Sepsis Guideline in Primary Care

15

Continuous variables were presented as mean andhomes. The median value (range) of the years since

standard deviation. Categorical variables were present-

graduation was 30 years (20-43). Clinic physicians had

ed as numbers and percentages, and analyzed using thea longer median experience of 32 years (range: 26-40)

chi-square test or Fisher's exact test. We conducted lo-

compared to hospital physicians with a median of 28

gistic regression analysis to investigate the association

years (range: 20-40) (p < 0.01). General physicians

between the scale of facility and awareness of each(GPs) and general internists (GIs) constituted the larg-

recommended content of J-SSCG2016 (use of qSOFA

est proportion at 32.1%, followed by special surgeon at

for the screening of sepsis, blood culture before admin-

19.1%, and special internist at 16.9%. The proportion

istration of an antibacterial drug, administration of an-of doctors specializing in intensive care was 1.4%.

tibiotics within 1 hour). We defined the main specialty

The results of the questionnaire were shown in Ta-

and years since graduation as potential cofounders.

ble 3. The percentages of physicians who answered yes

The main specialty was included as categorical vari-to questions about awareness of the recommendations

ables, with general physicians and general internist as

for qSOFA, increased use of qSOFA, and change ofthe reference category. Years after graduation were di-infection practice by qSOFA were 20.0%, 5.4%, andvided into 3 categories: ≤19, 20-39, and ≥40. Hospital

3.9%, respectively. Fewer than 10 physicians "yes" towas used as the reference category for place of work.

each question regarding the impact of qSOFA on their

All tests were two-sided. The p-values were corrected

practice. The recognition rate of the recommendation

using Holm’s method for multiple testing. We consid-of early antibiotics administration was 51.9%. Al-

ered the p-value of < 0.05 to be significant. Holm's

though 86.4% physicians recognized the recommenda-

methods were performed by R software (R Foundation

tion of blood cultures, 37.2% always performed bloodfor Statistical Computing, Vienna, Austria.). Other sta-cultures in their practice for patients with suspected

tistics were performed by EZR software ( Saitama

sepsis.

Medical Center, Jichi Medical University, Saitama, Japan).

Associations between respondents' characteristics
and their awareness of qSOFA recommendation were

The study was conducted according to the Decla-

shown in Table 4. The group with 40 years or moreration of Helsinki. The protocol was approved by thesince graduation had a lower recognition of qSOFA

institutional (Oita University Faculty of Medicine) re-recommendation compared to the group with 19 years

view board (ethics approval number: 1467). We con-or less (odd ratio [OR], 0.24; 95% confidence interval

sidered the response to the survey as consent to this[CI], 0.12-0.50). The qSOFA awareness was signifi-

study.

cantly higher among hospital physicians than clinic
physicians (36.5% and 10.3%; p<0.001) and nursing

Resultshome physicians (13.5%; p=0.015). Table 5 displayed

Out of 2,120 questionnaires, we received 899 respons-

associations between respondents' characteristics andes, resulting in a response rate of 42.4%. After exclud-

their awareness of early antibiotics administration.

ing 105 responses due to missing items, we analyzed

Hospital physicians were had a higher recognition of

795 valid answers, which accounted for 37.5% of theantibiotics recommendation than clinic physicians

total questionnaires. The characteristics of valid re-(60.1% and 45.9%; p<0.001). General surgeons andspondents were shown in Table 2. Among the respon-

special surgeons demonstrated less awareness of anti-

dents, 455 (57.2%) worked in clinics, 288 (36.2%)

biotics recommendation compared to the GP/GI group.

worked in hospitals, and 52 (6.5%) worked in nursing

As shown in Table 6, the group with more than 40

16

堀之内 ほかTable 2. Characteristics of valid respondents.
Variables, n
Number of valid respondents
Years after graduation
Median (range)
<5
5-9
10-19
20-29
30-39
>40
Specialty
General physician (GP) or General internist (GI)Special internist
General surgeon
Special surgeon
Intensive care physician
OthersClinic455

Hospital Nursing home
288
52

Total
795

32(26-40)
0
2
38
120
169
126

28(20-40)
8
6
50
88
97
39

33(25-43)
0
2
4
14
14
18

30(20-43)
8
10
92
222
280
183

185
59
6
83
0
122

54
68
45
68
11
42

16
7
6
1
0
22

255
134
57
152
11
186

Table 3. Results of the questionnaire
Variables
Q1. Awareness of qSOFA recommendation
Q2. Increased use of qSOFA
Q3. Change of Infection practice by qSOFA
Q4-A. Increase in suspected sepsis patients
B. Increased blood culture
C. Increased referral of suspected sepsis patients
D. Increased sepsis patients treated in the institutions
Q5. Awareness of antibiotics use within 1hr after the diagnosis of sepsis
Q6. Awareness of blood culture before administrating antibiotics
Q7. Blood cultures are always performed in the facility
Q8. Blood culture bottles are always available in the facilityn = 795
159
43
31
9
4
3
2
413
687
296
354

%
20.0
5.4
3.9
1.1
0.5
0.4
0.3
51.9
86.4
37.2
44.5

Table 4. Associations between respondents' characteristics and their awareness of qSOFA recommendations
Positive%

Total Odds ratio

95% CI

p valueN
Years after graduation
<19
20-39
>40

159

20.0

795

37
107
15

33.6
21.3
8.2

110
502
183

Reference
0.62
0.37-1.02
0.24
0.12-0.50

0.06<0.001

Working place
Hospital
ClinicNursing home

105
47
7

36.5
10.3
13.5

288
455
52

Reference
0.23
0.15-0.36
0.34
0.14-0.81<0.001
0.015

Specialty
General physician (GP) or General internist (GI)Special internist
General surgeon
Special surgeon
Intensive care physicians
Others

58
36
21
20
10
14

22.7
26.9
36.8
13.2
90.9
7.5

255
134
57
152
11
186

Reference
0.64
0.37-1.10
0.80
0.40-1.60
0.28
0.15-0.51
9.09 1.11-74.70
0.23
0.12-0.43

0.11
0.53
<0.001
0.040<0.001

Awareness of Sepsis Guideline in Primary Care17

Table 5. Associations between respondents' characteristics and their awareness of early antibiotics administration
Positive
413

%
51.9

Total Odds ratio
795

64
259
90

58.2
51.6
49.2

Working place
Hospital
ClinicNursing home

173
209
31

Specialty
General Physician (GP) or General Internist (GI)Special internist
General surgeon
Special surgeon
Intensive care physicians
Others

153
78
31
63
9
79

N
Years after graduation
<19
20-39
>40

95% CI

p value

110
502
183

Reference
0.84
0.54-1.30
0.80
0.48-1.32

0.43
0.38

60.1
45.9
59.6

288
455
52

Reference
0.54
0.39-0.76
1.00
0.53-1.87<0.001
0.99

60.0
58.2
54.4
41.4
81.8
42.5

255
134
57
152
11
186

Reference
0.76
0.49-1.19
0.53
0.29-0.99
0.41
0.27-0.63
1.82
0.38-8.81
0.46
0.31-0.68

0.23
0.046
<0.0010.46<0.001

Table 6. Associations between respondents' characteristics and their awareness of blood culture recommendation
Positive
687

%
86.4

Total Odds ratio
795

103
445
139

93.6
88.6
76.0

110
502
183

Working place
Hospital
ClinicNursing home

270
369
48

93.8
81.1
92.3

Specialty
General Physician (GP) or General Internist (GI)Special internist
General surgeon
Special surgeon
Intensive care physicians
Others

231
125
48
126
10
147

90.6
93.3
84.2
82.9
90.9
79.0

N
Years after graduation
<19
20-39
>40

95% CI

p value

0.65
0.28

Reference
0.28-1.49
0.12-0.66

0.31
0.004

288
455
52

0.25
0.97

Reference
0.14-0.47
0.30-3.14<0.001
0.95

255
134
57
152
11
186

0.88
0.21
0.34
0.23
0.34

Reference
0.39-2.02
0.08-0.53
0.18-0.64
0.03-2.00
0.19-0.60

0.77
0.001
<0.0010.18<0.001

堀之内 ほか

18

years since graduation had a lower awareness of theand three months of guideline publication in this study.

recommendation for blood culture compared to the

In non-intensive care unit settings, the use of qSOFA isgroup with 19 years or less since graduation (OR, 0.28;

recommended to investigate the possibility of sepsis in

95% CI, 0.12-0.66) . Hospital physicians showed apatients with suspected infections (8, 9). The qSOFA ishigher awareness of blood culture recommendation

convenient tool that does not require blood test and ac-compared to clinic physicians ( 93.8% and 81.8%;

curately predicts sepsis prognoses compared to con-p<0.001). General surgeons and special surgeons ex-

ventional indicators (16). Therefore, it is essential for

hibited less awareness of blood culture recommenda-

primary care physicians to understand and utilize qSO-

tion compared to GP/GI group.

FA. Efforts should be made to improve dissemination

The logistic regression analysis revealed that beinga clinic doctor was an independent factor associatedof qSOFA for early detection of sepsis in primary caresettings.

with non-recognition of each recommendation evenIn our study, physicians with more than 40 years

after adjusting for main specialty and years since grad-of post-graduate experience showed poor recognition

uation (qSOFA: OR,0.25; 95%CI, 0.16-0.39; early an-of the recommendations for qSOFA and blood culture.

tibiotics: OR, 0.55; 95% CI, 0.39-0.77; blood culture:

Dissemination plays an important role in the imple-

OR, 0.26; 95% CI, 0.14-0.48). In terms of qSOFA andmentation of the guidelines (17). Previous studies haveblood culture, the group with more than 40 years sinceshown that physicians' knowledge tend to decline overgraduation exhibited lower awareness of the recom-

time (13, 14), and that increasing physician age has

mendation compared to the group with 19 years or lessbeen associated with lower guideline awareness (18).

since graduation (qSOFA: OR, 0.24; 95% CI, 0.12-

Given that primary care physicians dealing with a wide

0.50; blood culture: OR, 0.28; 95% CI, 0.12-0.66).

range of health problems, it is crucial for them to continuously update their medical knowledge across vari-

Discussion

ous areas. Sepsis bundle including educational pro-This study revealed that awareness of guideline recom-

grams may improve sepsis outcomes ( 19 ) . To

mendation for qSOFA was lower compared to blood

disseminate the current sepsis guidelines ( J-SSCG

cultures and early administration of antibiotics one2020) (15), it may be necessary to develop educational

year and three months after the publication of the

programs targeting primary care physicians of different

guideline. While there was a high level of awarenessgenerations.

regarding the recommendation for blood cultures, less

There are several limitations in this study. Firstly,

than half of physicians reported actually blood cultures

only 42.4% of the target population responded, which

in sepsis. Being a clinic doctor was associated with a

introduces a potential response bias. In addition, thelack of awareness of recommendations for early recog-social-desirability bias may make the answer better

nition and treatment for sepsis. Furthermore, physi-

than it really is. Secondly, the study did not investigate

cians with more than 40 years since graduation exhib-

the effects of uncoordinated or unmeasured confound-

ited lower awareness of the recommendations forers, such as variations in the emergency treatment sys-qSOFA and blood culture compared to those with 19

tem and the number of sepsis patients in the work-

years or less.

place. Thirdly, since the survey targeted the member of

The awareness of qSOFA was low and the clinicalthe Oita Prefectural Medical Association, it omits

impact of qSOFA on infectious disease practice hadmany hospital physicians, especially young doctors

not yet reached primary care physicians after one year

working in large hospitals are omitted. However, thisAwareness of Sepsis Guideline in Primary Carestudy might be valuable in highlighting the need for
improved dissemination of sepsis guideline recommendations to primary care physicians.
In conclusion, this study showed that even one
year and three months after the publication of theguidelines for sepsis and septic shock, the recommen-

19

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dations of the guidelines were not well disseminated toConsultation Is Associated With Lower Mortality inphysicians affiliated with the Oita Medical Associa-

Patients With Severe Sepsis or Septic Shock Whotion, including primary care physicians. Educational

Complete the 3-Hour Sepsis Treatment Bundle. Open

opportunities might be needed to educate primary care
physicians about sepsis guidelines, including those
who work in clinics and those who have been out of
graduation for a long time.

Forum Infect Dis. 2019;6(10):ofz408.
8. Nishida O, Ogura H, Egi M, Fujishima S, Hayashi Y,
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Acknowledgments

elli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: In-

We would like to express our gratitude to the members

ternational Guidelines for Management of Sepsis andof the Oita Medical Association who answered thequestionnaire. We also thank Ms. Yumi Fukuda, Ms.
Takiko Nakajima, and Ms. Tomoko Sato, for data collection and secretarial support.

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20

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大分県医学会雑誌

原著

第30巻

21－25頁（2023）

健康成人におけるセルフ・コンパッションと読書習慣との関連衞藤真樹1）・河野伸子2）・坂井亜果里3）・赤瀬

真理4）

駄阿

優子1）・佐藤盛暁1）・室長寿彦1）平川博文1）・井上綾子1）・河野健太郎1）・寺尾

祐彰1）・泉岳1）*1）大分大学医学部 精神神経医学講座
2）大分大学福祉健康科学部

心理学コース3）大分労働衛生管理センター
4）坂ノ市病院

要旨
セルフ・コンパッションは，苦痛や失敗があっても自分を厳しく批判するのではなく，自分自身へやさしい気持ちを向けることである．このセルフ・コンパッションに生活習慣がどのような影響を与えるかを検討した研究は少ない．本研究では，健康成人130名のデータセットを用いて，生活習慣がセルフ・コンパッションに与える影響について調査した．年齢，性別，
4つの生活習慣（運動，音楽鑑賞，読書，瞑想）に費やす1週間当たりの時間を独立変数とし，セルフ・コンパッションスケールの総点数を従属変数として，ステップワイズ法による重回帰分析を行った．その結果，セルフ・コンパッションは，読書習慣と有意な正の相関があることが明らかとなった．

【はじめに】という3つの特性からなり，それらと対極をなすNeff（2003）は，慈悲喜捨，中道，マインドフ

自己批判（self-judgement），孤独感（isolation），

ルネスなどの仏教の考えに注目した．そして，自過 剰 同 一 化（over-identification） を 併 せ た6領分の苦しみに心を開き，感動し，自分の不十分さ域からなる26項目の質問で構成されており，各や失敗を理解し，自己批判しない態度をとること

質問を5段階で解答し，総得点が高いほどセルや自分の経験は人間共通の経験の一部であること

フ・コンパッションが高いことを示す2）．

を認識することをセルフ・コンパッションと定義

我々は過去のランダム化比較試験で，4週間のした ．セルフ・コンパッションは，自分への優マインドフルネスに基づく介入に続いて4週間のしさ，慈しみ，慈愛，慈悲などと訳されている．

実存的アプローチを行うことは，8週間のマイド

セルフ・コンパッションを評価する尺度として，フルネスに基づく介入と同等に，セルフ・コン

セルフ・コンパッション尺度（Self-Compassion

パッションを高める効果があることを明らかにし

Scale: SCS）がある．これは，自分へのやさしさ

た3）．その後，8週間のマインドフルネス介入にお（self-kindness）， 共 通 の 人 間 性（common

けるセルフ・コンパッションの変化の予測因子を

humanity）， マ イ ン ド フ ル ネ ス（mindfulness）

調査したところ，人生の目的が多いことと新奇性

1）

別冊請求先：衞藤真樹〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部
精神神経医学講座
e-mail：masaki-eto@oita-u.ac.jp

追求の少なさがセルフ・コンパッションの改善を予測することが示された4）．また，4週間のマイド
フルネスに基づく介入とその後の4週間の実存的衞藤 ほか22

アプローチにおけるセルフ・コンパッションの変

4つの生活習慣とセルフ・コンパッションの関連化の予測因子を調査し，母親の過保護がセルフ・を検討することを目的とする．

コンパッションの改善を予測することが明らかとなった5）．

【方法】

このように，マインドフルネスに基づく介入や先行研究として，我々は当大学のホームページ

実存的アプローチによってセルフ・コンパッショやチラシなどで研究の目的や方法を説明し，被検ンがどのように変化するか，また，その変化を予者募集を行い，マインドフルネスや実存的アプ測するものは何なのかについて検討をおこなってローチの効果やその予測因子を同定する

きたが，被検者個人のベースラインのセルフ・コ

EXMIND研究3）を行ってきた．EXMIND研究の流

ンパッションに何が影響していたかについては，

れを図1に示した．この研究で得られたデータを検討していなかった．

用いて，130人の健康成人からなるデータセット

Johnsonら（2022） は 看 護 学 生417名 を 対 象を作成した．データセットにはベースラインのに，瞑想活動（誘導イメージ瞑想，マインドフルSCS総得点，生活習慣が含まれていたが，一部の瞑想，呼吸に焦点を当てたヨガ，リラックス法，

参加者についてはデータが欠落していた．生活習

呼吸法，祈祷，その他のスピリチュアルな活動な慣については，運動，音楽鑑賞，読書，瞑想につど ） に 関 す る 調 査 を 行 い， そ の 結 果271名

いて1日当たりの時間数，1週間当たりの日数を把（65%）が少なくとも1種類以上の瞑想活動をし

握し，2つを掛け合わせて各生活習慣の1週間当たたことがあり，これらの学生は瞑想をしていない

りの時間数を算出した．

学生よりもセルフ・コンパッション，幸福感，人生への満足度が高く，ストレスが少ないと感じて

本研究は大分大学医学部倫理委員会にオプトアウト研究として承認された．

いたと報告した ．したがって，瞑想習慣はセル

統計解析は，まずベースラインのSCS総得点とフ・コンパッションを高める可能性がある．Ceci

性別（女性=1，男性=2），年齢，4つの生活習慣

ら（2022）はCOVID-19の流行のためロックダの週間時間（時間/週）の間にピアソンの相関をウンが実施された2020年4月から5月にかけて，算出した．次に，SCS総得点を従属変数とし，性イタリア全土で953名の参加者を対象に身体活動

別，年齢，4つの生活習慣の週間時間を独立変数と運動習慣に関する調査を実施し，身体活動の多として，ステップワイズ法による重回帰分析をいグループはSCSスコアが高いことを報告した7）．

行った．統計解析はIBM SPSS Statistics 25を用

このことは，セルフ・コンパッションは適度な運いて行った．

6）

動習慣と関連していることを示唆する．また，Sorensenら（2019）は，介入研究ではあるが，【結果】自己と他者に対する思いやりの感情を向ける瞑想

表1は，参加者数と年齢，SCS総得点，各生活習で あ るLoving-Kindness Meditationと ク ラ ッ

慣の週間時間を示したものである．データセット

シックギターの音楽鑑賞を行い，どちらも単独での性別は，女性が108名，男性が22名であった．

同等の効果をもたらし，同時に実施した場合の相

4つの生活習慣のうち，週間時間の平均は音楽鑑

乗効果はなかったと報告した8）．この結果は，瞑賞が最も長く，瞑想が最も短かった．

想と音楽習慣がセルフ・コンパッションを高める
ことを示唆している．
以上のように，瞑想や運動，音楽鑑賞などの生活習慣がセルフ・コンパッションを高める可能性が示唆されるため，本研究では読書習慣も加えて，

セルフ・コンパッションと読書習慣

図1

23

先行研究の流れ

今回の研究データのもととなったEXMIND研究（Sakai et al., 2019）の流れを示す．マインドフルネスや実存的アプローチの内容も簡単に図の中で紹介した．
図2

読書習慣とSCS総得点の相関

読書習慣（時間/週）とSCS総得点は有意な正の相関を示した（r=0.25,p=0.013）

衞藤 ほか24

表1 被検者の年齢，SCS総得点，生活習慣の週間時間

能性がある．読書習慣がメンタルヘルスに及ぼす

N

平均値

標準偏差

影響や，メンタルヘルスの改善にどのような書

年齢

130

49.2

12.1

SCS総得点

126

18.2

4.3

籍・雑誌が有効であるかは，さらなる研究が必要

運動（時間/週）

91

3.9

8.3

音楽（時間/週）

105

6.2

10.2

読書（時間/週）

101

3.3

3.6

瞑想（時間/週）

69

1.3

4.7

である．
本研究の限界の1つは，セルフ・コンパッショ
ンに関連するほかの要因が調査されていないことである．もう1つは，今回我々は二次データを使用しており，被験者が本来の研究の目的からは

表2はピアソンの相関係数（r）を示したもので，偏っている可能性が考えられる．最後に，今回のセルフ・コンパッションは読書習慣と有意な正の研究から読書習慣がセルフ・コンパッションを向相関があった．図2に，週当たりの読書時間と上させるという因果関係を明らかにすることはで

SCS総得点の散布図を示した．

きない．教育歴や知能などの交絡因子が見かけ上の相関を作り出している可能性が否定できないか

表2 SCS総得点と性別，年齢，生活習慣との相関関係
SCS総得点

r

p

性別

0.005

0.96

年齢

0.19

0.035

運動（時間/週）

0.21

0.050

音楽（時間/週）

0.053

0.59

読書（時間/週）

0.25

0.013

瞑想（時間/週）

0.055

0.66

らである．今後，交絡因子で補正した研究が期待
される．
【結語】
本研究は，読書習慣のある人ほどセルフ・コン
パッションが高いことを明らかにした．
【参考文献】

表3はセルフ・コンパッションの予測について，
ステップワイズ法による重回帰分析を行った結果である．セルフ・コンパッションは，読書習慣と有意な正の相関を示した．

１）Neff, K.D., 2003. The development and validation of a scale to measure self-compassion.
Self and Identity. 2, 223-250.
２） Arimitsu K. Development and validation of
the Japanese version of the self-compassion
scale. Jap J Psychol. 2014; 85:50-9. 10.4992

表3 重回帰分析によるセルフ・コンパッションの予測
読書（時間/週）

β

p

0.349

0.01

調整済みR2=0.104，F=6.95，p=0.000【考察】
本研究では，4つの生活習慣とセルフ・コン
パッションの相関を明らかにした．注目すべきは，
読書習慣がセルフ・コンパッションに有意な正の相関を有することであり，我々の知る限りこの相関を実証した研究は今回が初めてである．推測の域を出ないが，人は読書を通じて自分自身の実体
験よりも多くの経験を学ぶことができ，それが人生の困難の中でセルフ・コンパッションを育む可３）Sakai, A., Terao, T., Kawano, N., Akase, M.,
Hatano, K., et al, 2019. Existential and Mindfulness-Based Intervention to Increase
Self-Compassion in Apparently Healthy Subjects（the EXMIND Study）: A randomized
controlled trial. Front. Psychiatry. 10, 538.
４）Akase, M., Terao, T., Kawano, N., Sakai, A.,
Hatano, K., et al, 2020. More purpose in lifeand less novelty seeking predict improvements in self-compassion during a mindfulness-based intervention: the EXMIND study.
Front. Psychiatry. 11, 252.
５）Kawano, N., Terao, T., Sakai, A., Akase, M.,
Hatano, K., et al, 2021. Maternal overprotection predicts consistent improvement ofセルフ・コンパッションと読書習慣

self-compassion during mindfulness-based intervention and existential approach: a secondary analysis of the EXMIND study. BMC
Psychol. 9, 20.
６）Johnson, A.H., Wilson, J., Magner, D., Urban,
R.W., Martin, S., Zhang, Y., 2022. Exploring
meditation profiles and predictors in nursing
students. J. Holist. Nurs., 8980101221102691.
doi: 10.1177/08980101221102691.
７）Ceci, F., Di Carlo, F., Burkauskas, J., Salone,A., De Luca, I., et al., 2022. Physical activity
and exercise addiction during the Covid-19
pandemic in Italy. Int. J. Ment. Health Addict., 1-21.
８）Sorensen, S., Steindl, S.R., Dingle, G.A., Garcia, A., 2019. Comparing the effects of Loving-Kindness Meditation（LKM）, music and
LKM plus music on psychological well-being.
J. Psychol. 153, 267-287

25大分県医学会雑誌

原著

第30巻

26－31頁（2023）

若手外科医に対する手術教育の現状と課題―大分県における外科指導責任者へのアンケート調査―上田貴威1）・川﨑貴秀1）・白石憲男2）・猪股雅史3）＊1）大分大学医学部 総合外科・地域連携学講座
2）医療法人清栄会 清瀬病院
3）大分大学医学部 消化器・小児外科学講座

要旨
近年，次世代を担う若手外科医に対する地域での外科教育は重要度を増している．今回我々は，若手外科医に対する手術教育の現状と課題を明らかにするために，大分県の外科施設の指導責任者にアンケート調査を行った．
有効回答者数は，32名（有効回答率76％）であった．若手外科医に対して，執刀を許可す
る条件は，「術式の十分な理解」（87％），「十分な助手の経験」（80％）であり，若手外科医の執刀時は，「安全に施行させる」（100％）ことを指導医に期待していた．また，指導医による指導方法は「手術中」（77％）に，手術評価は「口頭」（83％）が最も多かった．
大分県の若手外科医に対する手術教育においては，「術中」「口頭」のみであることが多く，フィードバックの不足が課題であった．外科医が手術教育に要する時間を増やせる環境整備や簡便に利用可能な手術教育のフィードバックシステムの開発などが求められている．

代を担う若手外科医に対する外科教育は益々重要

Ⅰ．はじめに
地域外科医療を取り巻く環境は，依然として厳になっている．外科専門研修プログラム整備基準4）しい状況である．この10年間に医師の総数は約においては，地域医療の経験が必須項目となって43000名（13.3％）増加したものの，外科医はいる．また，義務年限を有する医科大学卒業生や約3500名（26.5％）減少している ．それに伴地域医療従事者（地域枠医師等）に対しても，

い外科医の高齢化も顕著になっており，現在は「カリキュラム制」による専門研修が可能となっ40代以上の外科医が7割以上を占めている．さらている．いずれも若手外科医に対する外科教育にに，2024年から医師の働き方改革が本格的に開始おいて，「専門医の質の確保」と「地域医療の確となる．法的に監視されるようになることから，保」の両立を図った方策となっている．しかしな

これまで過重労働であった外科医にとっては労働がら，実際に地域の外科医療現場で、若手外科医

環境の改善につながると考えられる ．一方，外を指導している外科医がどのような考えや基準に科医不足の解消していない地域医療に対する影響

沿って外科教育を行っているかを検討した報告ははより大きくなることが懸念される ．

極めて少ない．

1）

2）

3）

このような状況下において，地域における次世
別冊請求先：上田貴威〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部総合外科・地域連携学講座
E-mail：yoshimd@oita-u.ac.jp

今回，我々は，若手外科医に対する地域での外科教育，特に手術教育の現状と課題を明らかにするため，大分県の外科施設の指導責任者にアンケート調査を行った．

若手外科医に対する外科手術教育

Ⅱ．対象および方法

27

１．若手外科医の術式別執刀経験に関する事項

大分大学医学部附属病院および大分県下の外科（図1）

医療施設に勤務する指導責任者に対し，「若手外若手外科医に対して，執刀を許可する条件につ科医の術式別執刀経験に関する事項」，「手術指導

いては，「その術式の手順を十分に説明できる」

方法」，「手術の評価方法」，「現行の専門医制度」（87％），「その術式を助手として十分経験していについて，アンケート調査を行った．指導医と指る」（80％），「その症例の担当医である」（50％），

導責任者が異なる施設においては，指導医が答え「その症例の術前Informed consent（以下，IC）

るべき項目に関しては，「当施設の指導医はこのを行なっている」（17％）であった（複数回答

ようにしている」との趣旨で指導責任者に回答を可）（図1a）．執刀医として最初に認める術式にいただいた．アンケートは無記名とし，調査へのついては，「腹腔鏡下虫垂切除術」（83％），「腹

協力は自由意志であること，および学会報告や論腔鏡下胆嚢摘出術」（59％），「前方アプローチに文作成においてのみ調査結果を使用することを明よる鼠径ヘルニア修復術」（55％），「開腹下虫垂

記し，アンケートの回収をもって同意を得たもの切除術」（45％），「内視鏡下鼠径ヘルニア修復

とした．

術」
（38％）であった（複数回答可）（図1b）．執刀を許可する際に低難度から高難度手術へステッ
プアップする条件については，「高難度手術の術Ⅲ．結果
回答協力施設は29施設・32診療科であり，有前管理・手術説明が行える」（80％），「高難度手効回答者数は32名（有効回答率76％）であった．

術の術後管理を適切に行える」（57％），「合併症回答者の年齢は57.8±7.9歳であった．

や偶発症をおこしていない」・「予定手術時間や予図１a：最初の執刀許可の条件
図１a

24 (80%)

その術式を助手として十分経験

26 (87%)

その術式の手順を十分説明できる
外科専門医である

1 (3%)
15 (50%)症例の外来担当医である症例の術前ICを行なっている

5 (17%)（複数回答可）図１b：執刀医として最初に認める術式
図１b

16 (55)%)

鼠径ヘルニア手術（前方アプローチ）
内視鏡下鼠径ヘルニア修復術

11 (38%)17 (59%)腹腔鏡下胆嚢摘出術

13 (45%)

開腹下虫垂切除術

24 (83%)腹腔鏡下虫垂切除術
その他の手術2 (7%)（複数回答可）上田 ほか28

図２a
図２a：若手外科医の執刀時に指導医へ期待する役割
21 (70)%

合併症や偶発症を起こさない
予定の手術時間や出血量を大幅に超えない11 (37%)30 (100%)

標準的な手技を安全に施行させる
若手外科医に自信を持たせる

12 (40%)

若手外科医の手術手技の向上を意図する

12 (40%)（複数回答可）図２b：執刀医交代の容認条件
図２b

手術・手技が滞る
自分と異なる流儀の手技を行なう

20 (67)%
1 (3%)
28 (93%)

患者に危険がおよぶ

23 (77%)

若手外科医自身が交代を希望する

26 (87%)

若手外科医には難易度が高いと判断（複数回答可）図２c：指導医が指導する機会
図２c

手術中に指導23 (77)%

術後個人的に指導

10 (33%)

術後カンファレンスにて指導 0
3 (10%)

術前に指導
わからない

1 (3%)（複数回答可）図３：現行の専門医制度について
図３

Q.現行の専門医制度に対する評価は？

Q.専門医に対する
社会のニーズは？

理解不足
29%
問題ない
42%

わからない 増加する
26%
26%

要改善
29%

変わらない
48%
＊減少する 0%

若手外科医に対する外科手術教育

29

定出血量を大幅に超えない」（共に53％），「低難「必ず利用」（3％），「症例に応じて利用」（53％），

度手術のフィードバックができる」（43％）で「 利 用 し て い な い 」（33 ％），「 わ か ら な い 」

あった（複数回答可）．また，執刀を許可する術（10％）であった．

式を決める際に、消化器外科学会専門医修練カリ
キュラムの手術難易度区分を利用しているかにつ３．手術評価方法について

いては，「適当な症例であれば難易度区分は考慮

手術評価を若手外科医にどのように伝えているしない」（62％）とし，「低難度手術のみ執刀」

かについては，「口頭」（83％）が最も多く、次（7 ％），「中難度のみ」（10 ％），「わからない」い で「 文 書 」（3 ％），「 伝 え て い な い 」（7 ％），（21％）であった．技術的な問題により偶発症や「わからない」（6％）であった．手術に関する改術後合併症が発生した場合、以後の執刀許可への善 点 の 説 明 方 法 に つ い て は，「 口 頭 」（53 ％），反映については，「専攻医の性格に合わせて考慮」「必要時には図示」（43％），「わからない」（3％）（50％），
「予定通り次の機会を準備・影響しな

であった．

い」
（23％）
，
「わからない」
（17％）
，
「次回の執

手術の評価項目として手術時間を加味している刀までの期間を延長する」（10％）であった（複指導者は50％，出血量を加味している指導者は

数回答可）
．

70％であった．

２．手術指導方法について（図2）４．現行の専門医制度について（図3）

若手外科医の執刀時には、どのような指導医を現行の専門医制度に対する評価については，

配置するかについては，「外科部門の責任者（外「問題ない」（42％），「要改善」（29％），「よく理科部長など）」（52％），
「外科指導医または消化解できない」（29％）であった．専門医の社会的器外科指導医」（34％），
「外科専門医または消化なニーズに関しては，「増加する」（26％），「変器 外 科 専 門 医 」（24 ％），「 特 に 考 え て い な い 」

わらない」（48％），「わからない」（26％）であ（7％）であった（複数回答可）．若手外科医の執り，「減少する」との回答はなかった（図3）．専

刀時に指導医へ期待する役割については，「標準

門医のアドバンテージについては，「病院施設・的手技を安全に施行させる」（100％），「合併症診療科の広報」（55％）が最も多く，次いで「患や偶発症を起こさない」（70％），
「外科医として者への説明時」（29％），就職活動時（23％）での自信を持たせる」
・「手術手技の向上を意図」

あり，「アドバンテージは感じない」は16％で（共に40％），「予定の手術時間や出血量を大幅にあった（複数回答可）．若手外科医に基本領域の超過しない」（37 ％） で あ っ た（ 複 数 回 答 可 ）専門医取得を勧めるかについては，「強く勧める」（図2a）．若手外科医が執刀時に，指導医と執刀（61％），「希望すれば勧める」（39％）であり，医を交代することについては，「容認している」「勧めない」との回答はなかった．専門医制度の（93％），
「わからない」（7％）であり，執刀医交課題については，「メリットが不明瞭」（68％），

代の容認条件は，「患者に危険が及ぶ」（93％），「経済的なインセンティブがない」（32％），「専「難易度が高いと判断」（87％），「若手外科医が門 医 の 種 類 が 多 す ぎ る 」，「 ル ー ル が 難 解 」

術者交代を希望」（77％），
「手術・手技が滞った（23％），「認定基準に問題あり」（10％）であっ場合」（67％）であった（複数回答可）（図2b）．

た（複数回答可）．

指導医が指導する機会については，「手術中」（77 ％） が 最 も 多 く， 次 い で「 術 後 」（33 ％），「術前」（10％）であった（複数回答可）（図2c）．
手術指導の際の手術ビデオの利用については，

上田 ほか30Ⅳ出来る重要かつ貴重な経験であると言える．しか考察
今回の大分県外科施設の外科指導責任者に対すしながら，今回の調査では，指導医による手術指るアンケート調査では，術式を十分理解し助手を導は「術中」が大半であり，手術評価の伝達も経験していれば，指導医や専門医の指導の下，若「口頭」が多いとの結果であった．手術のトレー

手外科医に執刀をさせていることが明らかとなっニング法の一つとしてRobertsらが提唱している

た．また，手術指導においては患者の安全を最優

BID （briefing, intraoperative teaching,

先とし，手術中の執刀医交代も容認していた．一debriefing）modelが あ る6）． こ れ は 術 直 前 の方，指導医の指導方法は，術中に口頭で行うこと

briefingにてその術式のポイントを明確にし，文が大半を占めており，手術ビデオの利用や文書で字通り術中に指導を行い，術後のdebriefingにての指導は限定的なものにとどまっていた．

その手術のフィードバックを行うものである．今若手外科医に対する手術教育は，大学病院や手回の調査では，intraoperative teachingのみが手術症例の豊富なhigh volume centerのみで行わ術 教 育 の 中 心 と な っ て お り，briefingお よ び

れるべきものではないと思われる．比較的手術症

debriefingがやや欠けている点が課題としてあげ例の少ない地域においても，限られた外科医師数られた．地域の外科医は，手術のみならず救急医で行われる手術教育は，若手外科医にとってより療や化学療法，緩和医療など診療内容が多岐に渡貴重な学習の機会である．上尾らによる報告では，ることが多い7）ことから，briefingやdebriefingな

日本臨床外科学会45支部のうち87％の支部におど教育に要する時間を十分に確保出来ていないこ

いて「50％以上の施設で若手外科医が手術経験とが理由として考えられる．これらの課題を解決を積めるようなシステムが出来ている」と報告さするためにも，外科医の適正配置による集約化やれている ．今回の調査においても，大分県の外タスクシフトの推進が望まれる．

5）

科指導責任者は，若手外科医にある一定の条件を大分県の外科指導責任者は，現行の専門医制度課し，かつ安全に対する配慮を十分行った上で執について，改善の必要があるものの，社会的な刀を容認していた．その条件としては，「術式のニーズからも若手外科医には取得を勧めると考え手順」に関する知識と「助手としての経験」が主ていた．ただし，6割以上の指導責任者は，若手であった．同時に「担当医である」ことや「術前外科医の手術執刀に際して，学会の定める難易度

ICの施行」など，その症例に対する外科医とし区分を考慮していないとのことであった．専門医ての「プロフェッショナリズム」も要求していた．

制度における手術手技については，所謂専門医の指導責任者は，若手外科医に知識や経験のみなら3階にあたる日本内視鏡外科学会技術認定医や日ず，手術に臨む「心構え」を要望していることが本肝胆膵外科学会の高度技能専門医では要求され明らかとなった．

るものの，日本外科学会専門医や日本消化器外科

外科手術の習得・上達には，一定数の経験が必学会専門医では，手術経験数や知識のみが問われ、要であると考えられている．腹腔鏡下手術におい手術手技の内容が審査されるわけではない．さらても同様であると思われる．しかしながら，症例には，学会主導による手術指導法のマニュアル作

数の限られる地域医療機関においては，都市部と成や学会指導医への手術教育に関するフィード

同様の経験数を確保することは困難である．さらバック等も行われていないのが現状である．それに，今回の調査においても，指導責任者は患者のゆえ，今後は，地域外科医療に携わる指導医や若安全性を最優先に考えており，そのための若手外

手外科医の指標となる「学会主導による手術教育

科医の術中執刀交代も容認していることが明らかシステム」の制定も考慮する必要があると思われとなった．したがって，地域医療機関での若手外る．

科医の手術執刀機会は、手術指導を受けることの若手外科医に対する外科手術教育

31

題と必要な取組．https://www.mhlw.go.jp/con-

Ⅴ．結語
大分県の外科指導責任者に対するアンケート調
査から，大分県の外科医療施設では，患者の安全を最優先に，若手外科医に執刀の機会を設けているものの，手術指導は「術中」「口頭」であることが多く，フィードバックがやや不足しているという課題が明らかとなった．今後，多忙な外科医が手術教育に要する時間を増加させることのできる環境整備や簡便に利用できる手術教育のフィードバックシステムの開発 が望まれている。
8）

Ⅵ．謝辞
本アンケート調査にご協力いただきました大分
県外科医会（会長：杉尾賢二先生）の会員の皆様方に厚く御礼申し上げます．
引用文献
１）前田由美子. 医師養成数増加後の医師数の変化について．2022年．https://www.jmari.med.or.jp/
wp-content/uploads/2022/05 /RR126.pdf）
２）森正樹，ほか．外科医の働き方改革に関する課

tent/10800000/000349216.pdf. 2018.
３）伊藤博．医師（外科医）の働き方改革－地域基幹病院の現況－．
日臨麻会誌．2021 年 41 巻 2 号 p. 198-203．
４） 日 本 外 科 学 会 専 門 研 修 プ ロ グ ラ ム 整 備 基 準
https://jp.jssoc.or.jp/uploads/files/specialist/
curriculum-new_01.pdf
５）上尾裕昭，ほか．わが国の地域医療における外科診療の現状と問題点に関するアンケート調査．
日臨外会誌

78（6），1163―1178，2017.

６）Nicole K Roberts, et al. The briefing, intraoperative teaching, debriefing model for teaching in the operating room. J Am Coll
Surg.2009 Feb;208（2）:299-303．
７）藤川葵．消化器外科医の働き方改革～いま医療機関そして消化器外科診療に関わる医療従事者
へお伝えしたいこと～．日本消化器外科学会雑誌．2023;56（2）:110-116．
８）Ueda Y, et al. Development of a new feedback
system using groupware in surgical techniqueeducation focused on laparoscopic surgery.
Ann Med Surg, Epub ahead of print, 2023．

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

32－35頁（2023）

大分県の腎臓移植の現状安藤忠助1）・白紙遼一1）・山口

直通1）・村上幹1）安部怜樹1）・戸高雅広1）・鈴木駿太郎1）・甲斐

博宣1）

藤浪

弘行1）・篠原麻由香1）・瀬治山伸也1）・羽田

真郎1）

井上

享1）・澁谷忠正1）・秦聡孝1）川野文枝2）・熊谷吉子2）・三股浩光3）・園田

1）大分大学医学部

美香4）

腎泌尿器外科学

2）大分大学医学部附属病院

看護部/腎移植レシピエントコーディネーター

3）大分大学医学部附属病院
4）（公財）大分県臓器移植医療協会

要旨
腎移植は腎不全に対する唯一の根治治療であり，生命予後・QOL・医療経済の3点で透析よりも優れている．大分大学医学部附属病院は大分県唯一の腎移植認定施設であり，腎泌尿器外科学が腎移植を担当している．開院以来，149件（生体腎移植132件，献腎移植17件）の腎移植を行った．血液型不適合腎移植が可能になり，県内の生体腎移植希望者は増加しているが，慢性的なドナー不足であり，献腎移植希望登録者および臓器提供者は増えていない．2001年
以降に行った生体腎移植115件の解析では移植後の生存率および生着率は全国平均と同等以上であり，大分県の腎移植成績は良好と考えられた．
さらなる長期生着率の改善のため，慢性拒絶に対する早期からの対応と献腎移植の増加に向けた県民への啓発活動を持続的に行える組織体制作りが必要である．

族からの提供腎）移植件数の増加と先述した腎移緒言と目的腎臓移植（腎移植）は慢性腎不全に対する唯一植の3つの優位性がさらに顕著となった．

の根治治療である．そのため腎移植は腎代替療法

一方，2010年7月に改正臓器移植法が施行され（腎移植，血液透析，腹膜透析）の中でも生命予たがD不足が改善する兆しがなく，献腎（脳死下後，QOL，医療経済の3点で最も優れている ．

または心停止下の臓器提供者からの提供腎）移植

さらに件数は増加せず，献腎移植を受けることができた① 血液型不適合腎移植：ドナー（D）とレシピエ

方の平均待機期間（登録後，提供腎を待っている

1）

ント
（R）
の血液型が異なる組み合わせの腎移植② 先行的腎移植：維持透析を経験することなく期間）は15－17年と相変わらず長い1）．
大分大学医学部附属病院は大分県唯一の腎移植

腎移植を行うこと認定施設であるため，当科で施行した腎移植は大の2つの移植の普及によって生体腎（健康な親分県の腎移植そのものである．

別冊請求先：安藤忠助〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部腎泌尿器外科学
e-mail：chyusuke@oita-u.ac.jp

大分県の腎移植の現状と課題を把握する目的に，当科で施行した腎移植について報告する．

大分県の腎移植

33

行われるようになった．そこで2001年以降の生対象と方法腎移植を開始した1989年から2022年12月31

体腎移植115件，献腎移植14件のうち，統計処理日までに当科で腎移植術を行った症例を対象としが可能な生体腎移植115件について解析した．こた．

の115件について2001年―2011年（前期）に移腎移植時のD,R年齢，D,R性別，D-R関係性，血植を行った30例，2012年―2022年（後期）に移

液型不適合腎移植，先行的腎移植，腎移植後全生植を行った85例に分けて患者背景をTable1に示

存率:overall survival（OS）（打ち切り：死亡日），

す．前期，後期ともに移植時のD年齢が約60歳前

移植腎生着率:graft survival（GS）（打ち切り：移後，R年齢が50歳前後で変化はなかった．血液型

植腎機能低下で維持透析開始日）について統計学

不適合移植の普及によって夫婦間（非血縁者）移的に解析した．

植の割合が増加したが，先行的腎移植の割合は変OSお よ びGSの 解 析 に はKaplan-Meier曲 線 を化がなかった．Dの最高齢が73歳，Rの最高齢が使用し，患者背景との関連性をlog-rank検定で評

74歳で，この最高齢姉妹間の生体腎移植であった．

価した．OS，GSに対する多変量解析（Cox比例ハ
ザード回帰）は，Table 1に示す全ての潜在的な交絡因子を調整して実行した．
Table1．2001年以降に施行した生体腎移植115例の患者背景と移植内訳

Fig.1．当科で施行した腎移植件数の推移

我が国の腎代替療法種別によるOSと当科の生体腎移植患者のOSとの比較をFig.2に示す．当科の生体腎移植患者のOSは全国平均と比較して同等以上の良好な成績であった．一般的にデータ開統計分析は，R（The R Foundation）for Sta-

示されない20年OSは透析患者全体が16%1） であtistical Computing バ ー ジ ョ ン 2.13.0 の グ ラ

るのに対し，当科の生体腎移植患者が81.2％でフィカル ユーザー インターフェイスである EZR

あった．

（埼玉医療センター，自治医科大学）を使用した ．
2）

統計的有意性は，p < 0.05 の値に設定した．
本調査内容は大分大学医学部倫理委員会の承認を得ている（承認番号2559）．
結果
腎移植術の年代別件数をFig.1に示す．1989年
から2022年12月末までに腎移植術を149件行った．その内訳は生体腎移植132件，献腎移植17件であった．
2001年以降に現在用いられている免疫抑制剤に変更され，血液型不適合移植や先行的腎移植がFig.2．腎移植患者の生存率（全国と大分の比較）

我が国の生体腎移植患者のGSと当科の生体腎移植後のGSとの比較をFig.3に示す．当科の生体腎移植患者のGSは全国平均と比較して，ほぼ同等かそれ以上の良好な成績であった．

安藤 ほか34

OS，GSに対する多変量解析（Cox比例ハザード回帰）では，OSに与える因子を見出すことはできなかったが，移植時R年齢と血液型不適合移植
はGSに影響を与える因子であった（Table 2）.
Table1．生存率，生着率に対する多変量解析（Cox比例ハザード回帰）

Fig.3．移植腎の生着率（全国と大分の比較）

生着率について移植時のR年齢，血液型不適合移植，夫婦（非血縁）間移植，先行的腎移植，Rの性別が与える影響についてlog-rank検定をFig4－6に示す．単変量解析において生着率に影響を与える因子は認めなかった．

考察
本検討において以下の2点が示された．第1に当科で腎移植を施行した患者は全国平均以上の良好なOSであることが示された．第2に45歳以下で移植した患者の10年以降のGSの改善策が必要であることが示唆された．
近年の医学の発展で血液型不適合腎移植や先行Fig.4．生着率（a:Ｒ性別．b:血液型不適合移植別）

的腎移植が可能になり，多くの方が腎移植を受けることができるようになった．当科でも生体腎移植希望者の受診が増加し続け，2019年から月に2件のペースで腎移植を行っていた．しかしこの矢
先に新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより学会の指針や当院の診療制限に従って移植手術を制限し，特に先行的腎移植を希望された方も手術待機時間が長くなり透析導入を余儀なくされた．最近の新型コロナウイルス感染症に対するワ

Fig.5．生着率（a:夫婦間（非血縁者間）移植別，
b:先行的腎移植別）

クチン接種の普及，抗ウイルス薬の上市によって腎移植がこれまで通りのペースで可能な状況になりつつあると判断し，2022年末から移植件数を増やし始めている．
Fig.2に示すように，腎移植は透析と比較して生存率が良好である．同様に移植後2年までは移植手術費用の影響によって透析療法の方が安価な
医療費となるが，移植後2年以降は腎移植の方が安くなり，経年的にその差は開き続け透析療法とFig.6．移植時R年齢別生着率

比べた腎移植の医療経済の優位性は大きくなる1）．
また，腎移植は透析療法よりも飲水食事制限，妊大分県の腎移植35

娠出産率，社会復帰，出張や旅行等のQOLの点

メインとなることが理想である．しかし我が国のにおいても良好である ．これらのことから患者腎移植の9割は生体腎移植で，残りの1割が献腎の期待余命が長い程，患者個人や社会への腎移植移植であり1），大分県でも同様であった．

1）の恩恵が大きい．これまでの腎移植の適応年齢上2022年末において，大分県には献腎移植希望

限は70歳であったが，現在では検査結果や既往登録者が67名（うち2名は10歳未満），腎以外の歴，全身状態を総合的に考慮し，暦の年齢だけで臓器（心臓，肺，肝臓，膵臓，小腸など）移植希

適応を判断していない．

望登録者が15名いる．

また，免疫抑制剤とその使用法が改良・改善さ

献腎は地元の献腎移植希望登録者に優先的に配れ続け，移植術周術期に生じる急性拒絶の頻度は分されるように決められており1），大分県内の献激減した1）．しかし，見かけ上は移植腎機能が安腎移植を増加させるためには，大分県内で臓器提定していても移植腎生検を行うと多くの症例で慢供者が増えることが重要である．その点で臓器移性拒絶の所見が認められ，現在でも慢性拒絶が移植は年齢や性別に関係なく，国民（大分県民）全

植腎機能を廃絶させる主原因である．したがって体が主役である身近な医療と理解することが出来

移植腎機能が安定状態の時期こそ積極的に移植腎きる．したがって臓器移植に関する正しい知識の生検を行い，慢性拒絶の早期発見・対処をするこ

啓発を継続的に行うことができる組織が大分県唯とが長期GSを改善させるために重要である．実

一の腎移植認定施設である大分大学病院に必要と際，本検討において45歳以下での腎移植はGSを考えられ，体制作りが望まれる．

悪化させるリスク因子であったが，その年代の移植患者は仕事や育児を理由に移植腎生検のための参考文献

入院ができないことが多い．そこで，腎移植を行

１）臓器移植ファクトブック2021一般社団法人 日本

う前から移植腎生検の重要性の説明・教育を開始
している．
本来，健康体（生体腎移植の健康な親族D）にできるだけメスを入れずにすむよう，献腎移植が移植学会
２）Y Kanda: Investigation of the freely available
easy-to-use software ‘EZR’ for medical statistics. Bone Marrow Transplantation（2013）
48, 452－458.

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

36－39頁（2023）

健常成人におけるセルフ・コンパッションと気質との関連佐藤盛曉1）・衞藤真樹1）・平川

博文1）・坂井亜果里2）河野伸子3）・赤瀬

真理4）・河野健太郎1）・泉室長

祐彰1）・井上綾子1）・駄阿優子1）・寺尾寿彦1）
岳1）1）大分大学医学部 精神神経医学講座
2）大分労働衛生管理センター
3）大分大学福祉健康科学部 福祉健康科学科

心理学コース

4）坂ノ市病院

要旨
セルフ・コンパッションは，自己へのやさしさ，共通の人間性，マインドフルネスから成り，
逆境においてその人を助けるものである．気質とセルフ・コンパッションとの関係について検討した先行研究は例がない．本研究では，健康成人におけるセルフコンパッションと気質との関係について，126名の健康成人からなるデータセットを用いて，気質がセルフ・コンパッ
ションに与える影響を調査した．年齢，性別，5つの気質スコアを独立変数とし，セルフ・コ
ンパッション・スケールの総得点を従属変数として，ステップワイズ法による重回帰分析を行った．その結果，セルフ・コンパッションは，発揚気質と有意な正の相関があり，不安気質と有意な負の相関があることが明らかとなった．

通の人間性（common humanity），マインドフ

はじめに
セルフ・コンパッションとは，苦痛や失敗を経ルネスに加え，それぞれの対極となる自己批判

験したときに，自分を厳しく批判するのではなく，（self-judgement）， 孤 独 感（isolation）， 過 剰 同

やさしさをもって自分を思いやることである．つ一 化（over-identification） を 組 み 入 れ た6因 子

らい経験をその人固有のものではなく人類共通のからなる1）2）．

ものとして捉え，また，辛い考えや感情を過度に我々は過去に，ランダム化比較試験で，4週間

1）

強調せず，中立的な態度で向き合うことである ．

のマインドフルネスに基づく介入の後に4週間のセルフ・コンパッションは「自分へのやさしさ」

実存的アプローチを行うことが，8週間のマイン

「慈しみ」
「慈愛」
「慈悲」などと訳される ．そドフルネスに基づく介入と同様に，セルフ・コン

して，セルフ・コンパッションを客観的に評価すパッションを高める効果があることを実証した3）．

る尺度にはセルフ・コンパッション尺度（Self-

また，8週間のマインドフルネスに基づく介入にCompassion Scale: SCS）がある．これは，セル

おけるセルフ・コンパッションの変化の予測因子

フ・コンパッションの中核をなす3つの特性，すを調査したところ，人生の目的が多いことと心奇

なわち，自分へのやさしさ（self-kindness），共性追求が少ないことがセルフ・コンパッションの2）

別冊請求先：佐藤盛曉〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部
精神神経医学講座
e-mail：msatoh@oita-u.ac.jp

改善を予測することがわかった4）．さらに，4週間のマインドフルネスに基づく介入とその後の4週間の実存的アプローチにおけるセルフ・コンパッセルフ・コンパッションと気質

37

ションの変化の予測因子については，母親の過保存的アプローチの効果やその予測因子を同定する

護がセルフ・コンパッションの一貫した改善を予

EXMIND研究3）4）5）を行った．これらのEXMIND

測することを明らかにした5）．

研究では，当大学のホームページや公共機関で配このように，先行研究ではマインドフルネスに布したチラシなどで研究の目的や方法を説明し，基づく介入や実存的アプローチでセルフ・コン

被験者を募集した．したがって，患者対象ではな

パッションがどのように変化するのか，また，そく，一般人を対象とした．これらの対象を精神科の変化を予測させるものが何かを調査してきた．

医は診察しておらず，簡単な自記式質問紙を用い

ところで，研究に参加した個々人において，ベーて調査時点での精神的健康を確認した．それらのスラインのセルフ・コンパッションには何が影響データを精査して，2次的な解析を行うために130していたのだろうか．例えば，田中ら は，抑う名のデータセットを作成した．今回の研究においつ気質，循環気質，焦燥気質，不安気質のいずれては，SCSデータを有する126名を対象とした．

かを持つ看護師は，これらの気質を持たない看護被 験 者 の 平 均 年 齢 は49.2歳（ 標 準 偏 差12.1歳 ）師に比べて，共感満足が有意に低くバーンアウト

で， 多 く が 女 性 だ っ た［ 女 性108名（83.0 ％），や共感疲労が高いこと，発揚気質の看護師は，そ男性22名（16.9％）］．データセットはベースラ

うでない看護師に比べて共感満足が有意に高く，インのSCSスコア，TEMPS-Aスコアを含んだ．たバーンアウトが低いことを示した．この研究では，

だし，一部のデータが欠落した参加者がいた．

6）

気質の測定について，抑うつ気質，循環気質，焦SCSとTEMPS-Aは自記式で行った．SCSは自分

燥気質，不安気質，発揚気質の5つの気質にわへのやさしさ（5項目），自己批判（逆転項目，5

たって110項目を含むTemperament Evaluation項目），共通の人間性（4項目），孤独感（逆転項

of Memphis, Pisa, Paris, and San Diego-Auto-

目，4項目），マインドフルネス（4項目），過剰同

questionnaire version（TEMPS-A）が用いられ一化（逆転項目，4項目）の6下位尺度からなり，た．共感満足，共感疲労，バーンアウトの測「感情的な苦痛を感じているとき，自分自身にや定には，Professional Quality of Lifeが使用されさしくする」（自分へのやさしさ）などの26項目

た ．共感満足とは，プロフェッショナルが良いに対して，“1:ほとんど全くそうしない”から仕事をすることで得られる喜びをいい，共感疲労“5:ほとんどいつもそうする”までの5件法で回とは，職場でトラウマ的にストレスのかかる出来答を求めた．合計得点の範囲は5-30点であり，事にさらされることに関連する二次的トラウマ性

得点が高いほどセルフ・コンパッションが高いこ

ストレスの一形態をいう．共感満足と共感疲労のとが示唆される．TEMPS-Aは抑うつ気質（21項

両者が，患者をケアするプロの看護師としてのセ目），循環気質（21項目），発揚気質（20項目），

ルフ・コンパッションにつながる可能性があり，焦燥気質（22項目），不安気質（26項目）の5下

この知見からは，気質がセルフ・コンパッション位尺度からなり，「私は，悲しい，不幸な人間でを含む，コンパッションに影響を与える可能性がある」（抑うつ気質）などの項目に対して，“はあることを示唆していると考えられる．

い”または“いいえ”で回答を求めた．各気質と

7）8）

9）

も“はい”の数が多いほど，その気質の傾向が高目的
今回の研究では，気質とセルフ・コンパッショ
ンとの関連について検討する．

いことが示唆される．
本研究は大分大学医学部倫理員会にオプトアウ
ト研究として承認された．
統計解析は，まず，ベースラインのSCS総得点

方法
先行研究として，我々はマインドフルネスや実と年齢，性別（女性＝1，男性＝2），TEMPS-Aの5つの気質スコアの間でピアソンの相関を算出し佐藤 ほか38

た．次に，SCS総得点を従属変数とし，年齢，性表3に，SCS総得点の予測についての，ステップ別，5つの気質を独立変数として，ステップワイ

ワイズ法による重回帰分析の結果を示した．SCS

ズ法による重回帰分析を行った．変数の選択基準の総得点は，発揚気質と有意な正の相関を示し，は投入するFの確率を0.050以上，除去するFの確不安性気質と有意な負の相関を示した．

率を0.100以下とし，変数増減法を用いた．
表3．ステップワイズ法を用いた重回帰分析による
セルフ・コンパッションの予測

結果
表1に，被験者数，年齢，
SCSの総得点，
TEMPS-Aの得点を示した．
表1．被験者の年齢，セルフ・コンパッション，気質
N

平均

標準偏差

年齢

126

49.1

11.9

セルフ・コンパッション

126

18.2

4.3

抑うつ気質

125

8.6

3.4

循環気質

124

4.9

4.3

発揚気質

124

5.1

3.4

焦燥気質

124

2.9

3.2

不安気質

122

6.8

5.3

（気質）

セルフ・コンパッションはSelf-Compassion Scale（SCS） で 測 定 し た． 気 質 はTemperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris and San Diego-Autoquestionnaire version（TEMPS-A）で測定した．

表2に， ピ ア ソ ン の 相 関 係 数（r） を 示 し た．
SCSの総得点は年齢，発揚気質と有意な正の相関があり，抑うつ気質，循環気質，焦燥気質，不安気質と有意な負の相関があった．

変数

β

標準誤差

p

不安気質

-0.54

0.061

<0.001

発揚気質

0.20

0.094

0.009

N

126

定数項

19.83

調整済みR2=0.347, F=33.1, p<0.001

考察
今回の研究では，健康成人における気質とセル
フ・コンパッションの関係について調査した．
発揚気質がセルフ・コンパッションに正の影響を与える可能性が示唆されたが，これは発揚気質の人が自信にあふれ，人生の困難の中で自分を守ることができるためと考えた．
一方，不安気質は，セルフ・コンパッションに負の影響を与える可能性が示唆された．これは，不安気質の人は，自信に欠け，ネガティブな認知を持つため，人生の困難の中で弱気になる可能性があるためと考えた．
今回の研究からは，不安気質がセルフ・コン
パッションに負の影響を与える可能性が示唆され

表2．SCS総得点と性別，年齢，気質の相関関係
SCS総得点

た．成人および青年を対象に行われた研究のメタ解析では，セルフ・コンパッションと，抑うつ，

rp

不安，ストレス，自殺念慮などの否定的な精神状

性別

0.005

0.958

年齢

0.19

0.035

態との間に逆相関があることが示されている10）．

抑うつ気質

-0.44

<0.001

循環気質

-0.40

<0.001

発揚気質

0.28

0.002

ヘルス上のアウトカムが期待できるかもしれない．

焦燥気質

-0.35

<0.001

不安気質

-0.57

<0.001

抑うつ気質，循環気質，焦燥気質は，今回の研（気質）

TEMPS-Aは外来でも簡便に行える検査であるため，不安気質の高い患者においてはSCSをあわせて確認し，早期に介入することで良好なメンタル

究ではセルフ・コンパッションへの影響を認めなかった．この点については先行研究が乏しいため，
今後，さらなる検証が必要である．

セルフ・コンパッションと気質

本研究の限界として，セルフ・コンパッションに関連しうる因子を全て網羅的に検討できている
わけではないことが挙げられる．また，データが二次利用であるため，被験者が本来の研究の目的から偏っている可能性が考えられる．さらに，本研究は横断的な性格を持つため，気質とセルフ・
コンパッションとの因果関係は判断できない．

39

Novelty Seeking Predict Improvements in
Self-Compassion During a Mindfulness-Based
Intervention: The EXMIND Study. Front Psychiatry. 2020;11:252.
５）Kawano N, et al. Maternal overprotection predicts consistent improvement of self-compassion during mindfulness-based intervention
and existential approach: a secondary analysis of the EXMIND study. BMC Psychol.

結語
本研究では，セルフ・コンパッションは，発揚
気質と正の相関があり，不安気質と負の相関があることが示唆された．
参考文献
１）Neff KD. The development and validation of ascale to measure self-compassion. Self and
Identity. 2003;2:223-250.

2021;9（1）:20.
６）Tanaka K, et al. Temperament and professional quality of life among Japanese nurses. Nurs
Open. 2020;7（3）:700-710.
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validation of a self-rated clinical version of
the Temperament Evaluation of the Memphis,
Pisa, Paris, and San Diego Autoquestionnaire.
J Affect Disord. 2005;85（1-2）:3-16.
８）Matsumoto S, et al. Reliability and validity of２） Arimitsu K. Development and validation of

TEMPS-A in a Japanese non-clinical popula-

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tion: application to unipolar and bipolar de-scale. Jap J Psychol. 2014; 85:50-9. 10.4992

pressives. J Affect Disord. 2005;85（1-2）:85-

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passion in Apparently Healthy Subjects（the2nd ed. Pocatello, ID: ProQOL.org. 2010.

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Psychology, 2023;74（1）:193-218.

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

40－42頁（2023）

当院で入院加療を行ったCOVID-19デルタ株患者とオミクロン株患者の比較検討横山敦1）・市原勝吾1）・廣田

昇馬1）・髙木龍一郎1）藤島宣大1）・吉川裕喜1）・小宮幸作1）・平松

1）大分大学医学部附属病院

和史1）＊

呼吸器・感染症内科

要旨【目的】新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の変異株（流行期・波）毎における患者の特徴を比較・把握し，今後のCOVID-19診療に生かす．
【方法】当院で入院加療を行ったCOVID-19患者で，デルタ株流行時の患者31名（うち中等症Ⅱ患者【SpO2≦93％で酸素投与が必要】23名）と，オミクロン株流行時の患者25名（うち中等症Ⅱ患者10名）に関して，診療録から対象入院患者の基礎疾患，入院時重症度，転帰の情報を収集し中等症II患者群間で比較した．
【結果】中等症Ⅱ患者の比較では，患者年齢はオミクロン株患者群の方が有意に高かったが，当院の患者受け入れ態勢も影響したと考えられる．基礎疾患に関しては両群で有意差はなかった．院内死亡はオミクロン患者群が有意に多かったが，オミクロン株患者ではCOVID-19が改善しても誤嚥性肺炎や心不全で死亡するケースがあり，今後のCOVID-19患者管理において重要な示唆と考える．

「背景」
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は2019年末以降，全世界に拡散した新型コロナウ

行期・波）の臨床的特徴に関しての比較報告が少なく，今後新たな変異株が出現した際の対応に関しても不明な点が多い．

イルス（SARS-CoV-2）が原因の感染症である．
2023年5月28日時点で，全世界での累積感染者「目的」

数は7億6700万人，累積死亡者数は690万人以上

COVID-19の各変異株（流行期・波）におけとなり，パンデミックの様相を呈している1）．新る患者の特徴を比較・把握する．具体的には大分型コロナウイルスは感染増殖の過程で変異を繰り

大学医学部附属病院に入院したCOVID-19デル

返しており，現在のところ感染が終息する気配は

タ株患者およびオミクロン患者の診療情報を元に，全く見えない．しかし新型コロナウイルスの性質

各株患者間での重症度や死亡率の差を検討する．

や感染様式，肺炎や罹患後症状に関する病態などは徐々に明らかになっており，治療方法およびワクチン予防も確立しつつある．だが各変異株（流「方法」
2021年8月1日～ 9月30日（デルタ株流行時・第5波）および2022年1月1日～ 2022年4月30日

別冊請求先：横山 敦〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部附属病院
呼吸器・感染症内科
e-mail：atsuyokoyama@oita-u.ac.jp（オミクロン株流行時・第6波）に当院に入院したCOVID-19患者の診療録内の，入院時重症度，

COVID-19入院患者の比較検討

転帰，年齢，性別，BMI，入院時併存症（糖尿病，41

表3 中等症II患者の平均年齢・性別および入院時併存症

臓病），ワクチン接種歴の情報を収集し，各患者

年齢（歳）

デルタ株患者 オミクロン株pn=23
患者n=1050.8±12.7 70.5±12.3 ＜0.001

群間で比較した．統計解析にはR version4.2.1を性別（男性）

12（52.1）

7（70）

0.227

BMI＞306（26.0）

0（ 0）

0.072

高血圧，慢性閉塞性肺疾患，気管支喘息，慢性腎使用し，連続変数はMann-WhitneyのU検定を使用し，カテゴリー変数はFisherの正確性検定を用いた．患者重症度は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き」に従って決定した．
現時点での診療の手引き第9.0版2） に記載してある重症度分類を簡潔にまとめたものを表1に示した．2021年8月～ 2022年4月当時の診療の手引き
は第5.1版～第7.2版であったが，重症度分類に関しては現時点での第9.0版とほぼ同じであった．
表1

重 症 度

酸素飽和度

臨床状態

軽

SpO2≧96％

肺炎所見なしSpO2≦93％

酸素投与が必要
ICUに入室 または人工呼吸器が必要

中等症Ⅰ 93％＜SpO2＜96％
中等症Ⅱ

重

症

肺炎所見あり軽COVID-19入院患者の入院時重症度別患者数

症

2（20）

0.500

4（40）

0.500

5（21.7）

3（30）

0.336

1（ 4.3）

1（10）

0.260

年齢は平均値±標準偏差，その他の値は実数（％）で記載

軽症および中等症I患者において各群間で患者の主病態が著しく異なり，院内死亡は各患者群ともに入院時中等症Ⅱ患者のみであったため，平均中等症Ⅱ患者（デルタ株患者23名，オミクロン
株 患 者10名 ） に 限 っ て 比 較 検 討 を 行 っ た．
COVID-19中等症Ⅱ患者において入院時平均年
齢，性別，入院時併存症の比較を表3に示した．
平均年齢はオミクロン株患者群がデルタ株患者群
より20歳ほど高かった（p＜0.001）．性別や入院時併存症に関しては有意差がなかった．

「結果」
表2

4（17.4）10（43.5）

年齢，性別，入院時併存症や院内死亡に関しては

COVID-19患者の重症度分類
症

糖尿病
高血圧
COPD
or気管支喘息
慢性腎臓病

デルタ株患者
n=31
5

オミクロン株患者
n=25
10

中等症Ⅰ

3

5

中等症Ⅱ

23

10

デルタ株患者：2021年8月～ 9月に入院したCOVID-19患者
オミクロン株患者：2022年1月～ 4月に入院したCOVID-19患者

対象患者は56名で，デルタ株患者31名，オミ
クロン株患者25名であった．各患者群の重症度
別人数を表2に示した．デルタ株流行時は入院患者全例の主病態はCOVID-19であったが，オミ
クロン株流行時は入院時軽症患者10名のうち6名は入院の主な理由がCOVID-19ではなく，誤嚥性肺炎（3名），麻痺性イレウス（1名），たこつ
ぼ型心筋症（1名），急性心不全（1名）であった．

表4

中等症Ⅱ患者の転帰

デルタ株患者 オミクロン株患者
n=23
n=10
退院or転院（軽快）215
院内死亡（％）

2（8.7）＋
5（50）＋：P＜0.01

各患者群中等症II患者の転帰を表4に示した．
中等症II患者の転帰に関しては，デルタ株患者よりオミクロン株患者で院内死亡が有意に多かった．
デ ル タ 株 中 等 症 Ⅱ 患 者 の 院 内 死 亡 は2名 と もCOVID-19による死亡であった．オミクロン株
中等症II患者の院内死亡は3名がCOVID-19により死亡し，1名が誤嚥性肺炎，1名が急性心不全と誤嚥性肺炎の合併により死亡した．両株患者においてワクチン接種歴は死亡率に影響しなかった．

42

横山 ほか

「考察」

「限界」

デルタ株患者と比較してオミクロン株患者に軽当時，COVID-19患者の入院先振り分けは大分症者・高齢者が多かった理由は以下に挙げる社会

県福祉保健部感染症対策課が担っており，特にデ的な要因が大きかったと考えられる．デルタ株流

ルタ株流行時では当院に中等症以上の患者が優先行時（第5波・2021年8月～ 9月）は，当院（大的に振り分けられていたため，その時点で選択バ

分大学医学部附属病院）を含む大分県下の中核4

イアスが発生している．当院に振り分けられた患

病院（当院に加えて大分県立病院，大分赤十字病者のみで大分県ならびに日本におけるCOVID-19

院，大分医療センター）で主に中等症以上の患者

患者の全体像を示せない可能性がある．

を受け入れ，軽症以下で入院が必要な患者をそれ以外の病院で受け入れていた．オミクロン株流行「結語」

時（第6波・2022年1月～ 4月）は大分県下での当院に入院したCOVID-19デルタ株患者およ

中等症以上の患者数が減少したため，当院でも，びオミクロン株患者の比較検討を行った．今後の軽症以下の患者を受け入れることが多くなった．

COVID-19患者の診療は，高齢者が主体となる

またオミクロン株患者に高齢者が多い理由は，軽と予想され，既往症や併発疾患にも適切に対応し症の患者のうち市中病院で対応が困難な併存疾患ていく必要があると考える．

を持つ高齢者が，大分県福祉保健部感染症対策課の指示により，優先的に当院に振り分けられたた

参考文献：

めと考えられる．日本のCOVID-19患者におい

１）WHO. Weekly epidemiological update onて，高齢が重要な死亡リスク因子であることは
CLOT-COVID study3） で報告されており，中等症II患者においてデルタ株患者よりオミクロン株
患者の死亡率が高かったのも高齢によるところが大きいと考えられる．
デルタ株患者に関しては入院時主病態および中等症II患者の主な死亡原因はすべてCOVID-19であった．しかしオミクロン株患者では入院時主病
態および中等症II患者の死亡原因がCOVID-19以
外の症例も含まれていた．この傾向は西馬らの報
告4）と同様である．このことからは，今後入院加療を要するCOVID-19患者は高齢者および基礎疾患を有した者が多くなることが予測され，入院中の治療もCOVID-19による呼吸不全への対応だけに注力すればよいのではなく，高齢のため発生する病態および基礎疾患にも対応していく必要があると考える．

COVID-19. Edition 145. 1 June 2023. https://www.who.int/publications/m/item/weekly-epidemiological-update-on-covid-19---1june-2023
２） 厚 生 労 働 省． 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（COVID-19） 診 療 の 手 引 き 第9.0版．Page32
https://www.mhlw.go.jp/content/000936655.
pdf３）Makoto Takeyama et al. Mortality-associatedRisk Factors in Hospitalized COVID-19 Patients in Japan: Findings of the CLOT-COVID
Study.Journal of Epidemiology（0917-5040）
Volume33（3-4）Page150-157（2023.04）
４）西馬照明ほか．当院に入院したCOVID-19患者の2年 間 の 解 析.加 古 川 市 民 病 院 機 構 学 術 誌（2189-1587）11巻 Page7-10（2022.08）

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

43－47頁（2023）

腹腔鏡下大腸切除術後の腸閉塞症発症の要因と予防－大分県内基幹施設アンケート調査結果－
二宮繁生1）・青山岩城堅太郎4）・柴田

佳正1）・堤智崇2）・吉田浩平5）・猪股

雅史1）

大輔3）

1）大分大学医学部消化器・小児外科学講座
2）大分県立病院

外科（消化器）3）国立病院機構別府医療センター
4）大分赤十字病院

消化器外科

外科

5）大分県厚生連鶴見病院 消化器外科

要旨
大分県内基幹5施設に腹腔鏡下大腸切除術後腸閉塞症の要因および予防に関するアンケートを行い検討を行った．腹腔鏡下大腸切除術後の腸閉塞症発症率は2.5-4％との結果であり，全国調査結果と同等の成績であった．また開腹手術の腸閉塞症発症率より低く，腹腔鏡下大腸切除術は腸閉塞症の発症を減少させた．一方，腸閉塞症全症例において，発症原因となった手術既往の調査結果では，大腸切除術が33％で最多との結果であった．また右側結腸より左側結腸・直腸手術において腸閉塞症の発症率が高いとの結果が複数施設より報告された．特に，腹会陰式直腸切断術やハルトマン手術後などの小骨盤内や人工肛門造設術後に腸閉塞症の発症が高いとの結果であった．癒着防止材は多くの施設で用いていたが，有用性を明らかにした報告は少なかった．今後は癒着防止材の有用性や使用方法を明らかにした臨床試験が望まれる．

るが3），腸閉塞症の発症をゼロにした訳でなく，はじめに腹部手術後の腸閉塞症の発症頻度は1.1 ～ 10％

腹腔鏡手術に特徴的な腸閉塞症発症も認めることと報告されており ，日本腹部救急医学会が行っから，「腹腔鏡時代」に対応した腸閉塞症発症予たわが国32施設を対象とした大規模アンケート

防が必要である．

1）

調査によると，様々な腹部手術術式の中で最も腸このような背景から，大分県内基幹病院5施設

閉塞症発症頻度が高い術式は大腸切除術であるとを対象とした腹腔鏡下大腸切除術後の腸閉塞症のの結果が明らかになった ．

要因および予防に関するアンケート調査を行った

1）

一方，日本内視鏡外科学会が行った内視鏡外科

ので，報告する．

手術に関するアンケート調査-第16回集計結果報告によると，現在わが国では約90％の大腸切除

対象と方法

術が腹腔鏡下に行われている ．腹腔鏡手術は術大分県内の代表的な5施設に対し，腹腔鏡下大後の癒着を軽減させ，腸閉塞症の発症を減少させ腸切除術後の腸閉塞症の発症状況や予防について

2）

別冊請求先：二宮繁生〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部
e-mail：sninomiy@oita-u.ac.jp

アンケート調査を行った．

二宮 ほか44

B施設：年間80例程度の大腸癌手術を行ってお結果
A施設：2018年1月から2022年12月までの5年

り，2022年は80例中2例（2.5％）に腸閉塞症の間で腸閉塞症に対し手術を行った症例は52例でための再手術を行ったと報告した．特に①小開腹あった．52例の中で，悪性腫瘍の腹膜播種による創直下，②後腹膜欠損部，③結腸間膜切離部の腹もの10例，ヘルニア嵌頓によるもの4例，腸捻転

膜欠損部に対し癒着予防が必要であると報告した．

によるもの1例，吻合部狭窄によるもの1例を除

また具体的には，右側結腸切除術症例では十二指いた36例を前回手術が原因となり発症した癒着

腸周囲と腹壁直下，左結腸切除術，直腸切除術で性腸閉塞と判断した．36例の手術既往，腸閉塞症

は後腹膜剥離面に，腹会陰式直腸切断術やハルトの原因を明らかにした．腸閉塞症の原因となった

マン手術では小骨盤内腹膜欠損部に，人工肛門造手術は大腸手術が12例（33％）と最多であった設術症例では，腸間膜腹膜欠損部に癒着防止材の（表1）．また腸閉塞症の原因となった癒着部位は，使用を行うと報告した（表3）．

腹腔内のバンドが19例（53％）であり，腹壁と表3．B施設の癒着予防対策の癒着が原因であった症例は5例（14％）であっ
た（表2）．一方，文献的にも臓側への癒着は腹腔鏡手術と開腹手術を比較すると頻度に差を認めないとの報告もあり4），腹壁への癒着予防より臓側への癒着予防が重要との見解を報告した．また結腸癌症例と比べ，直腸癌症例の腸閉塞症発症率が高く，とりわけ人工肛門造設症例では腸閉塞症

右側結腸切除術

十二指腸周囲と腹壁直下
後腹膜剥離部は癒着予防（-）

左側結腸切除，
直腸切除術

後腹膜剥離面Miles手術，
ハルトマン手術

小骨盤腹膜欠損部にスプレー式癒着防止材

結腸人工肛門腸間膜腹膜欠損部にスプレー式癒着防止材の発症が高く，癒着防止材についてはほぼ全例で

C施 設：2018年1月 か ら2022年5月 ま で に277用いているものの，腹壁直下のみに使用している

例の大腸癌手術を行っており，そのうち腹腔鏡手症例が多く，腹腔鏡手術時代には血管処理断端や術 は260例（94 ％） で あ っ た．277例 中11例

後腹膜剥離面などへの貼付を考慮している旨が報（4％）に腸閉塞症の発症を認め，そのうち6例告された．

（2.2％）に再手術を要したと報告した（表4）．11

表1．A施設の腸閉塞症の原因となった手術既往（n=36）

例の内訳をみると，右側結腸手術症例では腸閉塞

大腸手術

12例（33％）

婦人科手術

7例（19％）

腎・泌尿器手術6例（17％）

胃・十二指腸手術

4例（11％）

その他

7例（19％）

表2．A施設の腸閉塞症の原因となった癒着部位（n=36）

腹腔内バンド19（53％）

腸管同士の癒着

11（31％）

腹壁との癒着5（14％）

その他

1（ 2％）症発症頻度が低い（78例中1例，1.3％）のに対し，脾彎曲部授動を要する横行結腸切除術や下行結腸切除術（15例中2例，13.3％），また直腸切除症例に多く発症を認めたと報告した．以上の結果から，
脾彎曲部授動症例や直腸癌症例および人工肛門造設症例では癒着防止が重要であるとの見解を報告した．また同施設では大腸手術症例の95％に癒着防止材を使用するとの結果を報告した．

腹腔鏡下大腸切除術の腸閉塞症予防

45

表4．C施設の癒着性腸閉塞発症症例

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

年齢
37
66
67
68
72
71
69
73
65
62
74

性別
F
M
M
M
M
F
F
M
M
M
M

部位
D
A
S
Rb
S
S
D
Rb
T
RS
T

術式
Lt
Rt
HAR
Miles
HAR
HAR
Lt
Miles
exRt
HAR
T+D

脾彎曲授動
施行
非
非
非
非
非
施行
非
施行
非
施行

再手術
要
要
不要
要
不要
不要
要
要
要
不要
不要

D：下行結腸，A：上行結腸，S：S状結腸，Rb：下部直腸，T：横行結腸，RS：直腸S状部，Lt：左結腸切除術，Rt:右結腸切除術，HAR：高位前方切除術，Miles：腹会陰式直腸切断術，exRt：拡大右結腸切除術，T+D：横行結腸切除術，下行結腸切除術

D施 設：2021年4月 か ら2022年11月 ま で に者因子として，男性，手術既往，呼吸器疾患，直行った90例の大腸手術症例を癒着防止材使用群

腸手術，貧血を腸閉塞症のリスク因子と考えるだ（n=55）と非使用群（n=35）にわけ，術後成績

けでなく，術中因子として，拡大手術，手術時間，を比較した（表5）．その結果，癒着防止材使用

汚染手術，特に術中出血量がリスク因子であると群の腸閉塞症発症率が3.6％であったのに対し，の見解を報告した．そのような見解から，術中出癒着防止材非使用群の腸閉塞症発症率は5.7％で血量の少ない安全な手術施行が腸閉塞症の発症をあり，有意差を認めないものの癒着防止材使用群予防するとの方針を報告した．

の腸閉塞症発症率は低い傾向であった．また，患表5．D施設の大腸術後短期術後成績

年齢
腫瘍局在
右側
左側
腹腔鏡/開腹
手術時間
出血量
術後合併症
腸閉塞症
腸閉塞による再手術
術後在院日数

癒着防止材使用（n=55）
73.1歳

癒着防止材非使用（n=35）
73.4歳

n.s

23
32
52/3
215分
74.9g

16
19
28/7
272分
87.6g

n.s
<0.05
<0.05
n.s

2（3.6％）
015.4日

2（5.7％）
1（2.9％）
19.2日

n.s
n.s
n.s

（D施設発表データを改変し引用）

p<0.05:significant
ns: not significantp二宮 ほか

46

E施設：2019年1月から2021年1月までに癒着例であり，再手術を要した．もう1例は右結腸切防止材を利用し腹腔鏡手術を施行した130例の結除術後吻合部への癒着を認めた症例であり，本症果を報告し，4例（3％）に腸閉塞症の発症を認め例も再手術を要した．E施設では，術前の穿孔やたと報告した（表6）．4例のうち，2例はハルトマ

腹腔内膿瘍および術後縫合不全の有無，腹会陰式

ン手術術後であり，直腸断端およびストマ腸間膜

直腸切断術やハルトマン手術の際の骨盤底，またへの癒着を認めたが，保存的に軽快した．1例は人工肛門周囲や血管処理部が癒着性腸閉塞の発症

左結腸切除術後の横行結腸間膜に癒着を認めた症原因となるとの見解を報告した．

表6．E施設の腹腔鏡下大腸切除術後腸閉塞症発症症例

術式

癒着部位

転機

1

ハルトマン手術

直腸断端

軽快

2

ハルトマン手術

ストマ腸間膜軽快

3

左結腸切除術横行結腸間膜再手術

4

右結腸切除術吻合部

再手術
た腸間膜に癒着防止材を用いるなど，癒着防止策

考察
本アンケート調査結果では，腹腔鏡下大腸切除を講じているのが現状である．直腸癌症例に対す術後の腸閉塞症発症率は2.5 ～ 4.0％との結果でる癒着予防が腹腔鏡下大腸切除術後の腸閉塞減少あった．この結果は，わが国の全国調査結果 とに寄与する可能性があり，今後更なる検討が必要

同等の結果である．一般的に開腹大腸切除術後の

である．

1）

腸閉塞症発症頻度は7％と報告されており ，腹現在わが国では癒着予防剤として，フイルムタ

腔鏡下大腸切除術は癒着性腸閉塞症の発症を減少

イプ，シートタイプ，スプレータイプなどが利用させるとの報告 を裏付ける結果と考える．しか可能である．現在まで癒着防止材が術後腸閉塞のしながら腹腔鏡手術は腸閉塞症の発症をゼロにし発症予防に寄与するという報告もあれば，効果をた訳でなく，癒着が少ない故にピンポイントでの認めないとする報告もあり，議論がある7）－11）もバンド形成が癒着性腸閉塞の原因になるとする報のの有害事象の発生は認めていない．本研究にお告や，腸間膜閉鎖を行わないが故の腸閉塞発症症

いては基幹5施設ともに独自の癒着防止材使用を例の報告もあるため，「腹腔鏡手術時代」の癒着行っており，腹壁のみに使用する施設，臓側や血予防が重要となる．

管周囲に使用する施設，また直腸手術後の断端に

1）3）

一方，腹腔鏡下大腸切除術は癒着性腸閉塞症の使用している施設，人工肛門の腸間膜に使用する発症を減少したものの，腸閉塞症の原因となった施設など，各施設が工夫して癒着防止材を用いて既往手術を検討したA施設の報告では33％が大腸いた．癒着防止材の有効性に関しては今後更なる切除術であった．また全国調査結果でも大腸切除症例集積や臨床試験が行われ，その有用性や癒着

1）

術が32％と最多である ．大腸切除術の中でも直防止材を用いる必要がある部位などが明らかにな

腸癌手術，特に腹会陰式直腸切断術やハルトマン

ることに期待する．また腹腔鏡手術においては，

手術など，直腸切離断端を原因として癒着性腸閉

各々の製材において貼付しやすい，噴霧しやすい

塞を発症する頻度が高いとする報告がある ．一などの長所・短所が存在するため，「腹腔鏡手術

方，直腸癌術後の人工肛門造設が原因となるとす時代」に応じた適切な利用法が用いられることがる報告もあり ，本アンケート結果でも同様に，

望ましい．

5）

6）

基幹5施設ともに直腸断端部や人工肛門を造設し

腹腔鏡下大腸切除術の腸閉塞症予防

おわりに
腹腔鏡下大腸切除術後の腸閉塞症発症要因および予防に関する大分県内基幹5施設のアンケート
調査結果について報告した．大分県内でも全国調査同様に腹腔鏡下大腸切除術後には2.5 ～ 4％程
度の腸閉塞症が発症しており，今後癒着防止材の適正使用を含めた更なる予防法が確立される必要
がある．

47

５）Baxter NN, et al. Postoperative irradiation forrectal cancer increases the risk of small bowel
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245:553-9.
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s12893-021-01072-y.
７）Mohri Y, et al. Hyaluronic acid-carboxycellulose membrane（Seprafilm）reduced early

謝辞
データ収集，データ整理に関してご尽力頂いた
大分大学医学部消化器・小児外科学講座事務補佐
員 富松千保さん，新家真希さんに深謝致します．

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８）Saito G, et al. Preventive effects of a synthetic
absorbable antiadhesive film（Seprafilm）on
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acid-carboxycellulose membrane（Seprafilm）
in surgery for rectal carcinoma: a prospective
randomized clinical trial. Surg Today. 2005;
35: 940-5.

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

48－52頁（2023）

大分県における過去10年間の身元不明遺体解剖事例についての考察
A Study of Unknown Body Autopsy Cases in Oita Over the Past 10 Years.

中原佑実1）・村田田村真理2）・森久美2）・貝森

崚2）・黒木

浩二2）

晋二郎2）

1）大分大学医学部 医学科

Student Doctor

2）大分大学医学部 法医学講座

要旨
過去10年間における大分県の法医解剖において，解剖時に身元不明であった事例について調査した．焼損を除く身元不明事例は115例であり，その特徴は，高齢男性に多く，屋外で発見され，死因が不詳となりやすいことがわかった．未だ身元不明である事例は22例であった．身元不明遺体を減らし，死因を確定するためには，腐敗や白骨化などの晩期死体現象がおこる前に遺体が発見されること，個人識別が迅速かつ確実に行えることが必要である．そのためには，独居者への見守り体制の強化や，全国的に身元照会が容易になるシステム作りが急務である．大分県においては，法医学教室，警察のみならず，各病院・歯科医院との連携することも重要と考える．さらに，このようなシステム構築は，大規模災害時の身元確認にも役立つことが期待される．

察医制度のある地域でしか行えなかった．しかし，【はじめに】
法医学は，医学的解明，助言を必要とする法律

平成25年（2013年）に「警察等が取り扱う死体上の案件・事項について，科学的で公正な医学的の死因又は身元の調査等に関する法律」（以下判断を下すことによって，個人の基本的人権の擁「調査法」）が施行され，遺族の許諾なしに死因究

護，社会の安全，福祉の維持に寄与することを目明のために解剖を行うことが可能となった2）．

的とする．すなわち，死因を究明し，統計や公衆

大分県でも調査法解剖は増加傾向であるが，遺衛生に役立てることや，遺体の身元を特定し，確体の損傷が大きい場合や個人が同定できない場合

実に遺族の元へ返す責務がある ．法医解剖は法

は，通常，司法解剖が行われている．このとき，律上の分類によって司法解剖，行政解剖，承諾解

鑑定処分許可状における遺体の身元は「不詳」で剖にわかれる．このうち，司法解剖については，

発行され，解剖により，遺体の個人識別（生体や必要性の有無は検察や警察が判断し，警察の要請

死体の試料の一部から身元の特定を行うこと）がに応じて裁判所が「鑑定処分許可状」を発行する要求される．

1）

ことにより行われる．一方，事件性のない遺体のそこで，大分県における身元不明遺体の現状を

死因究明を目的とする行政解剖は，これまでは監把握し，我が県における身元不明遺体の特徴や社会的な問題点を抽出するべく，研究を行った．

別冊請求先：村田久美〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部
法医学講座
e-mail：kumim@oita-u.ac.jp

大分県における身元不明遺体の考察

49

により身元確認ができなかった事例および，所持【目的】
過去10年間の大分県で発生した身元不明遺体品不携帯などの原因によるものであった．焼損例の事例についてまとめ，その特徴を調査し，身元については，102例（97％）が2日以内に解剖さ不明遺体を減らすための対策を検討する．

れ，全例，後に身元確認ができていた．さらに，
1例を除き，全例火傷死（焼死，全身熱傷，一酸化炭素中毒等）であり，死因が特定されていた【方法】
平 成24年（2012年 ）1月 か ら 令 和3年（2021（図2-3）．したがって，身元不詳となった原因が年）11月までの過去10年間に，当講座で行われた焼損以外の115例を「身元不明例」とし，「確認全法医解剖のうち，裁判所から発行される鑑定処例」と比較した．

分許可状に身元の記載がない事例を身元不詳事例とし，抽出した．その中で，身元不詳となった原

図2：身元不詳220例の身元不詳の原因と死因
図2：身元不詳220例の身元不詳の原因と死因査の対象とした．これら身元不明例と，解剖時に11鑑定処分許可状に身元が記載されていた274例（以下，「確認例」）と，性別・年齢・死因・発見6上）で分類した．

21

身元不詳
220例

60

105

49

比較検討を行った．年齢については，幼少人口者 人 口（65-74歳 ）， 後 期 高 齢 者 人 口（75歳 以

17

身元不詳
220例

32

場所・死後経過時間（すべて推定含む）について（0-14歳），生産年齢人口（15-64歳），前期高齢

身元不詳の死因

身元不詳の原因

因が焼損以外の115例を「身元不明例」とし，調

焼損

屍蝋化

104

35
腐敗

ミイラ化

白骨化

焼死

その他

溺死

不詳

その他

図3：身元不詳220例の推定死後経過時間と身元不詳の原因
図3：身元不詳220例の推定死後経過時間と身元不詳の原因
80

【結果】

70

494例であり，そのうち身元不詳事例は220例であった．各年ごとの身元不詳事例の割合は，おおむね40％から60％の間を推移していた（図1）．
図1：年別解剖数と身元不詳事例の割合の推移
図1：年別解剖数と身元不詳事例の割合の推移
90

60
50

30

29
23

40

34
23

30
20
10

41

29

28

20

0

身元確定

30

17
19
15

15
22

16
18

14
23

31

40

47

20
10

身元不詳の割合（％）

解剖数（人）

50

70

0

身元不詳

1

50

4

40
30
20

42

割合

身元不詳とされた原因は，火災による焼損が最多で105例（48％）であった．次いで，腐敗49
例（22 ％）， 白 骨 化32例（15 ％）， 屍 蝋 化11例
（5％）
，ミイラ化6例（3％）など，晩期死体現象

4
3

10

22
3

焼損

6

4

60

0
60

80

解剖数（人）

過去10年間の当教室で行われた全法医解剖は

9

60

腐敗

2

20

白骨化

1

3

4

15
4

1 12

その他

性別は，身元不明例で男性76例（66％），確認
例で男性164例（60％）であり，どちらも男性が多かった．身元不明例には，頭蓋骨のみで性別が判定不可であった事例が1例存在した．年齢については，身元不明例で65歳以上が59例（51％），
確認例で126例（46％）と，どちらも高齢者がほぼ半数を占めていた（図4）．

中原 ほか

50

性別

図4：性別
1(1％)

11(10%)

38(33％)

21(18%)

7(6%)

54(47%)
30(26%)

62(23%)

126(46%)

身元不明
115例

5(2%)
病院・施設
海

4(3%)

7(6%)

確認例
274例

身元不明
115例

22(8%)

他人の家
川・池
その他屋外

死因

死因

64(23%)

29(25%)

23(8%)

自宅
その他屋内
山

22(8%)

2(2%)

122(45%)確認例
274例

14(5%)

男女

年代

64(23%)

5(2%)
19(7%)

39(34%)

164(60%)

年代

2(2%)
4(3%)

身元不明
身元不明
115例
115例

確認例
274例

76(66％)

20(17%)

18(16%)

110(40%)

身元不明
115例

発見場所

図5：発見場所

64(23%)

35(30%)

60(52%)

19(7%)

63(23%)

確認例
274例

23(8%)

58(21%)
47(17%)

0‐14
15‐64
65‐74
75‐

2(2%)

外傷

内因性疾患

溺死

中毒

不詳

その他

発見場所は，身元不明例で海39例（34％）が身元不明例では42例（37％）であった（図6）．

最も多く，次いで自宅22例（19％）であるのに

解剖後に身元が判明した事例は115例中，93例

対し，確認例では自宅が149例（54％）と半数以（81％）であった．この93例中，個人識別の方法上を占めていた．また，確認例では，発見場所には，DNA鑑定55例（59％），続いて歯牙鑑定20例

病院や施設が含まれていたが，身元不明例にはみ（22％），指紋照合10例（11％）で行われ，これられなかった．死因については，身元不明例で最らの方法が9割を占めていた．なお，現在に至るも多いものが不詳60例（52％）であり，次いでまで身元不明のままである事例が，22例存在した

溺死35例（30％）であった．確認例では外傷63（表7）．これら22例については，すべて屋外で発例（23％），内因性疾患58例（21％），溺死47例

見されており，白骨化しているものが多かった．

（17％）と死因が判明した場合が多く，不詳は19

また，このうち3例は，行方不明届が出されてい例（7％）であった（図5）．

た者と照合が行われたが，一致しなかった．

解剖時における死後経過時間は，身元不明例で身元不明例の居住地は，男性の方が女性よりもは16時間から10年とばらつきがみられた．この県内に定住していない場合（県外居住地：男性

うち，死後経過時間が7日以内の解剖数を比較す

11例，女性4例）や住所不定者（男性22例，女性

ると，確認例は262例（96％）であるのに対し，10例）が多かった．

表7：過去10年間で身元が特定されていない22事例の詳細；（ ）は解剖数
性別

男性（14） 女性（7） 不明（1）

年齢

15‐64歳（18） 65‐74歳（3） 75歳以上（1）発見場所

山中（9） 海上（6） その他屋外（7）

身元不明の原因

白骨化（12） 腐敗（5） 屍蝋化（4） その他（1）

死後経過時間3日以内（1） 4-7日（3） 8-30日（3） 31-180日（6） 181-365日（2） 366日以上（7）死因

不詳（12） 溺死（6） 縊頚（2） その他（2）大分県における身元不明遺体の考察【考察】
身元不明例は高齢男性に多く，確認例と比較し，

51

現状，個人識別を行う対象者が候補にあがらない場合は，遺体の骨やDNAのみで個人を同屋外で発見されることが多く，死因が不詳となり定することはできない．対象者との個人識別にやすかった．すなわち，屋外では，身元特定のたついては，法医学のみならず，法歯学や科学捜めの情報に乏しく，白骨化，腐敗などの死後変化

査研究所などの分野でも研究が行われている．

により，組織学的検査や血液検査などが不可能と最近では，候補者が生前に病院を受診した際のなり，正確な死因特定が困難になると考えられた．

CT画像と，遺骨を照合し，個人識別ができる

その中で，解剖までの日数が7日以内であった42可能性も示唆されている4-6）．しかし，遺体が例について，36例（86％）は死因が特定されてい「おそらくこの人物である」という推測ができた．

なければ，比較ができないため無意味である．

したがって，身元不明遺体に対して，法医解剖

したがって，身元不明例を減らすためには，遺により，死因を確定し，正確に身元確認を行い，体に該当する人物を推定しやすくするシステム

大分県の統計および公衆衛生に寄与するためには，を構築しなければならないと考える．

次の観点からの対策が必要と考えられた．
①

晩期死体現象が進行する前に，できるだけ

これは，大分県だけではなく，全国的に，各機関が取り組まなければ難しいと考える．住所

早く遺体が発見されること．

不定者や身内のいない独居の者であれば，失踪

身元不明例のうち，屋内で発見されている事

してどこかで亡くなっていても，行方不明届が例が約1/4を占めている．これは，単身高齢世

出されないため，警察が把握している行方不明

帯，高齢夫婦世帯の増加による，いわゆる「孤者のリストと照合ができない．また，大分県警

立死」によるものと考えられる．この対策としは身元不明遺体の情報をホームページで公開して，現在，大分県では各自治体で，地域の見守ているが7），全国の行方不明者や身元不明遺体

り，民生委員の巡回，サロンの開設などが報告

は一律に検索・閲覧できるものではない．

されているが3），これは早期に遺体が発見され③

いわゆる「ホームレス」を行政や地域住民ることで，「死因不詳」を減らすとともに，身が積極的に把握すること．

元確認が確実にできることにもつながると考え現在に至るまで身元不明のままである事例にられた．さらに，医療側が介入できる対策としついてはすべて屋外で発見されている．その上，て，訪問診療が挙げられる．独居の自宅に定期

住所不定者においては個人識別が不可能である的な訪問者が増加することは見守りの効果が大場合がある．大分県においてホームレスと呼ばきくなる．さらに，医師や看護師が地域住民にれる人々は，統計上は10人にも満たないが8），

ついて生活状況や既往歴を把握していることは，

彼らは大都市のように人目に触れるような段

万一，住民が遺体として発見された場合でも，ボールハウスで生活しているわけではなく，公医療側が死因を推測する手がかりとなると期待

園や屋根のある場所で寝泊まりし，日中はそこされる．

にいない生活をしているようであり，実態の把②

握は困難と考えられる9）．ホームレスの人々が県外在住者も含め，遺体の個人識別が迅速に行えること．

「行き倒れ」て発見される前に，地域住民がア

身元不明例には，住所不定者も含まれる．対

ドバイスし，行政が関与できるように，職や住策として，個人識別の精度を上げること，身元居を失った場合の相談窓口を，広く県民に周知

不明情報のデータベース化をすすめることが必することも必要と考えられる．

要と考えるが，個人情報保護法も同時に考慮し①②③を踏まえた「身元不明遺体を減らすシス

なくてはならないため難しい問題である．

テム作り」は，大分県において早急に整備するべ中原 ほか52

き問題と考える．それは，今後，起こりうるとさ【参考文献】れている南海トラフに対する備えとして重要事項

１）日本法医学会ホームページと思われるからである．
実際，2011年3月11日に発生した東日本大震災
では，全国的な身元確認システムの構築の必要性が認識された．この震災において，身元確認手段
は，身体的特徴や所持品による確認が8-9割を占めており，次に有用であったのが歯科的特徴による確認であり，約1割を占めた．もちろん，情報を保存している歯科医院そのものが被災し，デー
タや診療録が失われている場合もあり，照合作業は容易ではなかったようである．その中で，東北大学が開発，運用を行った歯科情報照合ソフト
ウェアが活用された10） ことを踏まえ，厚生労働省は2013年から2016年に「歯科診療情報の標準化における実証事業」を実施した．大分県では，「うすき石仏ねっと」の活用が注目されている ．
11）

これは臼杵市が平成24年（2012年）から運用している，医療・介護の情報共有システムであるが，これに平成27年（2015年）から歯科診療所が加わったものである12）．このように，歯科情報を共有することは，大分県内において，災害時の身元確認にも役立つと期待されている．
現在まで，大分県の各自治体では，ことあるごとに防災計画，避難計画等を公表している．しかし，その際に多数の死者が発生し，その死因特定
ならびに身元確認を迅速かつ正確に行わなくては
ならないことは，あまり認識されていないようである．大分県の「身元不明遺体」を減らすための努力は，ひいては災害時にも役立つものと思われる．
【結語】
身元不明遺体を減らすために法医学教室のみでできることは限られている．常日頃から，在宅診療医，各病院・歯科医院と連携し，医療情報を共有することは，身元確認および死因究明に役立つと考えられる．これらのシステム作りは，医療機関のみならず，警察，自治体などの協力も不可欠であり，県全体で取り組むべき問題であると考える．

日本法医学会（jslm.jp）２）e-Gov法令検索

https://elaws.e-gov.go.jp/

３）Microsoft PowerPoint - 大分県-地域福祉基本計
画（mhlw.go.jp）https://www.mhlw.go.jp/
file/05-Shingikai-12201000-Shakaiengokyokushougaihokenfukushibu-Kikakuka/0000178666.pdf４）蛭間有紀子「前頭洞による個人識別と頭部CT:
RaySum像の利用」新潟医学会雑誌
第10号

第128巻

平成26年（2014）10月

５）吉野峰生「頭蓋と顔の個人識別」鑑識科学2（2）
45-55

1997年

６）死後画像読影ガイドライン2020年版
放射線学会

日本医学

北海道大学大学院医学研究院

死因究明教育研究センター編

p56‐60

７）大分県警察本部 - 大分県ホームページ（pref.
oita.jp）
８）01_報道発表（ホームレス概数調査）（mhlw.go.
jp） 厚生労働省
９）垣田祐介著「地方都市のホームレス‐実態と支援策」法律文化社
10）電子情報通信学会

基礎・境界ソサイエティ

Fundamentals Review Vol 9. No.2 2015 119-130
https://www.jstage.jst.go.jp/article/essfr/9/2/9_119/_pdf
11）高野栄之ら「歯科の最新テクノロジー～過去に学び，未来に備える～ AI・画像解析による身元確認の迅速化」Dental Diamond 2020
https://medihome.jp/wp_main/wp-content/
uploads/2022/04/dental_diamond.pdf12）うすき石仏ねっと（linkclub.com）
http://usukisekibutsu.projectz12.sky.linkclub.
com/大分県医学会雑誌

原著

第30巻

53－57頁（2023）

Application of a cleavage PCR method for concurrent
quantification of HHV-6A and HHV-6B.
Rie Kawanoa,＊, Masao Ogatab, Kuniko Takanoa, Syuhei Hondab
a. Department of Hematology, Oita University Hospital, 1-1-1 Idaigaoka,
Hasama-machi, Yufu, Oita 879-5593, Japan.
b. Department of Medical Oncology & Hematology, Oita University Facultyof Medicine, 1-1-1 Idaigaoka, Hasama-machi, Yufu, Oita 879-5593, Japan.

Abstract
Human herpes virus 6 (HHV-6) is a causative agent of exanthema subitum and latently infects ganglions
or/and salivary glands. Reactivated HHV-6 occasionally causes severe encephalitis after hematopoietic
stem cell transplantation (HSCT). Shortly after isolating HHV-6 in 1986, HHV-6A and 6B were identified. In 2012, the International Committee on Taxonomy of Viruses classified these as distinct viruses.
We have been monitoring HHV-6 viral load in plasma after HSCT using a real-time PCR method, but
this PCR measurement cannot differentiate between HHV-6A and 6B without additional DNA sequencing. For patients with a low copy number of HHV-6 DNA, it is sometimes difficult to distinguish between HHV-6A and HHV-6B by DNA sequencing because of the small amounts of extracted DNA.
Here, we developed a method to distinguish between HHV-6A and 6B by using the cycleave PCR method. A combination of probes and primers was developed that is capable of differentiating the two viruses,
even in cases with a low copy number of HHV-6 DNA.
●A simple and low-cost method to determine HHV-6A and HHV-6B without DNA sequencing.
●The HHV-6A genome hybridizes with the HHV-6A probe, but not the HHV-6B probe, and vice versa.
●Applicable for clinical practice.

Keywords

viridae subfamily of human herpesviruses. The envel-

Human herpes virus 6A (HHV-6A), Human herpes

oped virion contains about 160 kb of linear dou-

virus 6B (HHV-6B), Cycleave PCR, hematopoietic

ble-stranded DNA [1]. HHV-6 is the causative virus ofstem cell transplantation (HSCT), single nucleotide

exanthema subitum. After primary infection, HHV-6

polymorphism (SNP)

establishes latency in salivary glands, brain tissue, andbone marrow [2]. Under conditions of immunosup-

Method details

pression, HHV-6 can reactivate from latency. The re-

Background

activated HHV-6 can cause severe encephalitis after

Human herpes virus 6 (HHV-6) is classified as ahematopoietic stem cell transplantation (HSCT), andmember of the Roseolovirus genus in the Betaherpes-

this is sometimes fatal [3]. HHV-6 has been known for

e-mail：riekawa@oita-u.ac.jp

over 20 years to have variants A and B with 90% ho-

54

河野 ほか

mology. However, HHV-6A and HHV-6 B exhibit dif-

●5 μM DNA-RNA chimeric probe for type A or B

ferent epidemiological and biological characteristics

HHV-6 U67 (Table 1)

and disease associations. In 2012, the International●Synthetic DNA for type A or B HHV-6 U67 (Table 1)

Committee on Taxonomy of Viruses classified HHV-

●Cycleave PCR reaction mix (Takara Bio)

6A and HHV-6B as two closely related but distinct vi-●Plasma samples from patients after allogenic HSCT

ruses [4]. In our analyses, all cases of HHV-6 encepha-●0.22-μm filters (Millipore)

litis were caused by HHV-6B.

●QIAamp DNA Blood Mini kit (Qiagen)●StepOnePlusTM real-time PCR system (Thermo Fisher)

Our group has been monitoring the HHV-6 viralload in plasma after HSCT using the real-time PCR

Preparation of diluted synthetic DNA for standard

method (TaqMan probe method, ABI). Our studies

curve

have shown that high levels of plasma HHV-6 DNA

Synthetic DNA for HHV-6A or 6B was diluted toare associated with higher risk of HHV-6 encephalitis

6

10 , 105, 104, 103, 102, 10, and 1 copies/μl.

[6]. Umbilical cord blood transplantation is associatedwith a significant risk of HHV-6 reactivation andPreparation of the plasma DNA of patients after al-

HHV-6 encephalitis.

logenic HSCT
Plasma samples from two patients were filtered us-

HHV-6A and HHV-6B may be differentiated by aing 0.22-μm filters. After filtration, 100 μl of DNA

single nucleotide polymorphism (SNP) in region U67,

were extracted from 200 μl of the plasma using thewhich is one of the core genes of the HHV-6 genome

QIAamp DNA Blood Mini kit.

(NCBI sequence ID: gb|AF157706.1; the SNP site is at
10120 bp: HHV-6A, A; HHV-6B, G), but it was im-

Real-time PCR assays

possible to distinguish between HHV-6A and 6B by

Each reaction solution was prepared as follows: 10

the previous PCR methods without additional DNA

μl 10× cycleave reaction mix; 0.4 μl 10 μM forward

sequencing [7]. In the cycleave PCR method, the tem-primer; 0.4 μl 10 μM reverse primer; 0.4 μl ROX ref-plate is amplified with a pair of primers and a chimeric

erence dye; 0.8 μl 5 μM each cycleave probe; 5 μl

DNA-RNA-DNA probe [8]. When the RNA site of thesample; and 2 μl H2O. Real-time PCR assay was per-probe hybridizes to the complementary target DNA,

formed using the StepOnePlusμ real-time PCR system.

RNase H cuts the probe, resulting in marked fluores-

PCR cycles were: Step 1: 95°C, 20 s, 1 cycle; Step 2:

cence. By measuring the intensity of the emitted fluo-

95 °C 5 s, 55 °C 10 s, 72 °C 20 s, 45 cycles; Step 3:

rescence, the amount of amplified product can be mea-

maintain at 25 °C (see graphical abstract). The Ct val-

sured [8, 9]. Here, we developed a rapid method whichue, calibration curve or average viral load were calcu-

distinguishes between HHV-6A and HHV-6B using

lated automatically by the StepOnePlus TM real-time

the cycleave PCR assay based on one SNP in the U67

PCR system.

region of the HHV-6A/6B genome.
Additional information
Method details

To identify the easiest method for the discrimination

Materialsof HHV-6A from HHV-6B, we first performed cy-●10 μM forward primer for HHV-6 U67 (Table 1)cleave PCR assays using synthetic DNA of the U67●10 μM reverse primer for HHV-6 U67 (Table 1)

region of HHV-6A and 6B (Figure 1). In Figure 1A,

A cycleave PCR method for differentiation HHV6A or HHV6B

55

we used the DNA and a probe of HHV-6A to generate

copy number was determined to be 1.9x104 copies/ml

the calibration curve, and used known concentrationsand HHV-6B was identified by DNA sequencing. In

of HHV-6A and -6B DNA as specimens. The DNA ofcase 2, the copy numbers of HHV-6A and 6B were

HHV-6A was measurable in the range of 5 copies/ml

measured as <5 and 1.2x104copies/ml, respectively. By

to 5×105 copies/ml. In Figure 1B, we used the DNA

the previous method, the copy number was determinedand probe of HHV-6B to generate the calibration

to be 9.3x103copies/ml and HHV-6B was identified bycurve, and used known concentrations of HHV-6A andsequencing.

-6B DNA as specimens. The DNA of HHV-6B was
measurable in the range of 5 copies/ml to 5×106 cop-

Thus, this cycleave PCR method has the possibility
to more easily determine the type of HHV-6 without

ies/ml, and HHV-6A was not detected at all.

sequencing.
Next, using the cycleave method, we calculated the
HHV-6 copy numbers in the samples from HSCT pa-

Acknowledgements

tients, which were shown to be HHV-6-positive by theThis work was supported in part by the Researchprevious real-time PCR method [7] (Table 2). After the

Program on Emerging and Re-emerging Infectious

previous measurement, the samples were freeze-

Diseases from the Japan Agency for Medical Researchthawed two or three times. In case 1, the copy numbers

and Development, AMED. We thank James Allen,

4of HHV-6A and 6B were measured as <5 and 1.3x10

DPhil, from Edanz Group (www.edanzediting.com/ac)

copies/ml, respectively. By the previous method, thefor editing a draft of this manuscript.

河野 ほか56

Table 1. Primer and probe sequences for HHV-6A and 6B.
Virus type
HHV-6A

HHV-6B

Name of synthetic DNA

Primer or probe sequence

LengthPrimer F (U67)5′-cgctaggttgaggatgatcga-3′

21 bp

Primer R (U67)

5′-caaagccaaattatccagagcg-3′

22 bp

Probe (Type A)

5′-(Eclipse )gtgtg(A)cgt(FAM)-3′

9 bp

Primer F (U67)5′-cgctaggttgaggatgatcga-3′

21 bp

Primer R (U67)

5′-caaagccaaattatccagagcg-3′

22 bp

Probe (Type B)

5′-(Eclipse )gacg(G)cac(FAM)-3′

9 bp(base): RNA site
(Eclipse): Quencher(FAM): Fluorescent dye
NCBI AF 157706.1 Human herpes virus 6B strain Z29
Primer F (U67)
1 0 3 9 0 8 - C G C T A G G T T G A G G A T G A T C G A A A C G C C T A C A C A G A A T T T T AT G T T T G T G A C G A G C G T T AT T C
1 0 3 9 0 8 - G C G A T CC A A C T C C T A C T A G C T T T G C G G A T G T G T C T T A A A A T AC A A A C A C T G C T C G C A A T A A G
Probe Type A (A)GTGTG((A)CGT
CTTCGGGTGTG(C)CGTCTGGTGAAAAAAAAACAAAGTTAAATATCGATGCCGCTCTGGATAATTTGGCTTTG-104040
GAAGCCCACAC(G)GCAGACCACTTTTTTTTTGTTTCAATTTATAGCTACGGCGAGACCTATTAAACCGAAAC-104040
CAC(G)GCAG
Primer R (U67)
Probe Type B (G)
Table 2. Measurements of HHV-6 virus load in the two infected cases.

Case 1Case 2

Cycleave PCRHeretofore real-time PCRType B

1.3x104 copies /ml

1.9x104 copies /ml

Type A<5 copies /ml

Type B

1.2x104 copies /ml

Type A<5 copies /ml

9.3x103 copies /ml

A cycleave PCR method for differentiation HHV6A or HHV6B

Figure Legend
Fig. 1. (A) Cycleave PCR for HHV-6A.
Left figure: The wells of rows A and B in a 96-wellplate contained HHV-6A synthetic DNA to generate astandard curve. The wells in row C were negative controls without DNA. The wells in rows D and E contained samples of known concentrations of HHV-6A
and HHV-6B DNA, respectively.
Right figure: HHV-6A samples (blue dots) in the rangeof 5-5×105 copies per 25-μl reaction mixture coincidedwith the standard curve (red dots). However, a highconcentration of HHV-6B was detected with a value
lower than the actual concentration.
(B) Cycleave PCR for HHV-6B.
Left figure: The wells of row A and B in a 96-wellplate contained HHV-6B synthetic DNA to generate astandard curve. The wells in row C were negative controls using water instead of DNA. The wells in rows D
and E contained samples of known concentrations of
HHV-6A and HHV-6B DNA, respectively.
Right figure: HHV-6B samples (blue dots) in the rangeof 5-5×105 copies per 25-μl reaction mixture coincidedwith the standard curve (red dots).
References:[1] David Mahan Knipe and Peter M., Howley, Fields

Virology, Lippincott Williams & Wilkins, (2007)
3137-3166.
[2] Okada, K., Ueda, K., Kusuhara, K., Miyazaki, C.,
Tokugawa, K., Hirose, M., Yamanishi, K. Exanthema subitum and human herpesvirus 6 infection:clinical observations in fifty-seven cases. Pediatr
Infect Dis J., 12 (1993) 204-208.
[3] Singh N. and Paterson D.L., Encephalitis caused byhuman herpesvirus-6 in transplant recipients: relevance of a novel neurotropic virus. Transplantation, 69 (2000) 2474-2479.
[4] Adams M. J., and Carstens E. B., Ratification voteon taxonomic proposals to the International Committee on Taxonomy of Viruses. Arch. Virol, 157(2012) 1411-1422.

57[5] Ballen, K. K., Gluckman, E., Broxmeyer, H. E.
Umbilical cord blood transplantation: the first 25
years and beyond. Blood, 122 (2013) 491?498.
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S., Uoshima, N., Tsudo, M., Itamura, H., Fukuda,
T. Human Herpesevirus 6 (HHV6) reactivation and
HHV-6 encephalitis after allogenic hematopoietic
cell transplantation: a multicenter, prospective
study. Clin Infect Dis 26 (2013) 1-11.
[7] Dominguez, G., Dambaugh, T. R., Stamey, F. R.,
Dewhurst, S., Inoue, N., Pellett P. E. Human herpesvirus 6B genome sequence: Coding contact andcomparison with human herpesvirus 6A, J. Virol.
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[8] Itahashi, M., Higaki, S., Fukuda, M., Shimomura,Y.. Detection and quantification of pathogenic bacteria and fungi using real-time polymerase chain
reaction by cycling probe in patients with corneal
ulcer. Arch Ophthalmol. 128 (2010) 535?540.
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Mao, K., Chen, Y. A rapid cycleave PCR methodfor distinguishing the vaccine strain Brucella abortus A19 in China. J Vet Diagn Invest. 28 (2016)
214-218.

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

58－64頁（2023）

高校生年代における疲労骨折予測因子としてのTRACP-5bの測定意義に関する検討～令和4年度大分県スポーツ優秀選手
メディカルサポート事業内科的メディカルチェック報告より松田貴雄*1）5）・久保内田和宏*4）5）

徳彦*2）5）・松本

善企*3）5）1）国立病院機構西別府病院スポーツ医学センター
2）国立病院機構別府医療センター総合診療科
3）大分市医師会立アルメイダ病院整形外科
4）大分循環器病院整形外科
5）大分県スポーツ協会スポーツ医科学委員会メディカルサポート部会

要旨【はじめに】骨吸収マーカーであるTRACP-5bは疲労骨折の早期発見マーカーとして注目されるが，身長増加の影響もある高校生年代の予知に単独では利用しにくく，アルカリフォスファ
ターゼ（ALP）との比較が考慮される．
【方法】2022年に15歳から18歳のスポーツ優秀選手男子96名，女子74名のALPとTRACP5bを測定し，年齢ごとに比較した．
【結果】ALPとTRACP-5bは男女ともに正の相関関係がみられた．女子では年齢による変化はほぼなかったが，男子は15歳，16歳で高値であった．TRACP-5b/ALP（T/A）比7.5以上は16歳に3例，17歳に2例見られた．
【考察】T/A比は女子での疲労骨折の予知での有効性は見いだせなかった．男子では75パーセ
ンタイルの6.6を超える症例が9例抽出され，7.5を超える5例のALPは正常範囲でスクリーニ
ングに利用できるのではないかと考えられた．

【緒言】ターゼ）は破骨細胞にのみ存在する酵素で骨吸収若年スポーツ選手において疲労骨折は長期の競の亢進に伴って血中に漏出することから骨吸収

技離脱につながるスポーツ障害である．いったんマーカーとして利用されてきており，スポーツ選生じると治癒後も他部位に生じることが少なくな手においての疲労骨折の予防の早期発見に対するく，再発を防ぐ，2次的予防のみならず，相対的マーカーとしても注目されている1）2）3）．しかしな

エネルギー不足など背景要因の関与が考えられ，

がらTRACP-5bは一般保険診療において骨粗鬆症スポーツ選手では1次的な予防が重要と考えられなどの代謝性骨疾患の診断補助として，主に高齢る．

者での検査に用いられ，検体検査料や判断料が高TRACP-5b（骨型酒石酸抵抗性酸性フォスファ
別冊請求先：松田貴雄〒874-0840 大分県別府市鶴見4548
国立病院機構西別府病院スポーツ医学センター
TEL：0977-24-1221 FAX：0977-24-1632
e-mail：matsuda.takao.we@mail.hosp.go.jp

価で，スポーツ選手に対してスクリーニングで用いるには適当とは言い難い．また評価は難しく，
20代女性では有用ではなく，10代女性の疲労骨折
予知には有効であった3）と報告されている．

高校生におけるTRACP-5b の測定意義

59

同じく骨代謝マーカーで骨形成マーカーである

た．測定はエスアールエル社に委託して行った．

骨型アルカリフォスファターゼ（以下BAPと表ALPはIFCC 標準化対応法（エスアールエル成す）は骨密度と逆相関する

人基準値 38-113U/L，中央値 75U/L）にて測定．小児期ではアル

4）5）

した．

カリフォスファターゼ（以下ALPと表す）の上昇
はBAPと有意な相関を有することが報告されて

TRACP-5bはEIA法にて行われた．エスアール

いる ．しかしながらALPは年齢や身長増加に影エ ル 社 で は 男 性170-590mU/dL（ 平 均380mU/響されるため，特に男子の場合は高校生でもdL），健常閉経前女性（30-44歳）120-420mU/

身長増加が継続している場合も少なくなく，年齢

dL（平均270mU/dL）の±1.96標準偏差を基準範や身長増加による影響を考慮する必要がある．安囲としている．

5）6）7）価に一般的なスクリーニングで測定されるALPを

それぞれ平均±標準偏差，中央値，25，75パー

利用して，高校生年代の疲労骨折の予知に利用で

センタイル値，相関関係を算出した．解析方法は

きる指標を検討した．

SPSSver.25にて行い，相関関係は正規性の分析からノンパラメトリック法のSpearmanの順位相関係数を用いた．有意水準は5％未満とした．

【方法】
2022年に県内高校生スポーツ優秀選手（15-

この研究は国立病院機構西別府病院倫理委員会の承認を得た（審査番号第4-5号）．

18歳）を対象に調査を行い，男性96名，女性74
名の血液検査にてALPとTRACP-5bの検査を行っ

表１） 男女・年齢別 所属競技一覧（上：男子、下：女子）

ｳｴｲﾄ
競技
男女・年齢別表1）男女・年齢別
所属競技一覧（上：男子，下：女子）
ｶﾇ 表１） ﾃﾆｽ
ﾄﾋﾞｺﾐ 所属競技一覧（上：男子、下：女子）
ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ
ﾎﾞﾄ
ﾎｯｹｰ
年齢

ｶﾇ



ﾃﾆｽ



ﾄﾋﾞｺﾐ



ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ

ﾘﾌﾃｨﾝｸﾞ
ｳｴｲﾄ

ﾘﾌﾃｨﾝｸﾞ

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


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計


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年齢

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

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ﾎﾞﾄ



ﾎｯｹｰ











ﾗｲﾌﾙｼｬｹﾞｷ

ﾘｸｼﾞｮｳ合計ﾗｲﾌﾙｼｬｹﾞｷ

ﾘｸｼﾞｮｳ
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合計


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

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


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

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ｶﾇ

ﾄﾋﾞｺﾐ

ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ

ﾎﾞﾄ

ﾎｯｹｰ

ﾗｲﾌﾙｼｬｹﾞｷ

ﾘｸｼﾞｮｳ

合計

競技
年齢 







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








ｶﾇ


ﾄﾋﾞｺﾐ


ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ


ﾎﾞﾄ


ﾎｯｹｰ


ﾗｲﾌﾙｼｬｹﾞｷ


ﾘｸｼﾞｮｳ


合計

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

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







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年齢

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計







表２）
男女  全体 $/3・75$&3E・75$&3E$/3




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

表2）男女 全体 ALP・TRACP-5b・TRACP-5b/ALP
性別

男子

女子

症例数



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25_75：25 ～ 75パーセンタイル値松田 ほか60




図） 男女 全体・競技別
図1-1）男女 全体・競技別 ALP（上：男子，下：女子）$/3（上：男子、下：女子）

1）ALP：アルカリフォスファターゼ X：平均 箱中央線：中央値 箱下辺：25パーセンタイル値，
箱上辺：75パーセンタイル値，上下バー：最大値，最小値 左：対象者の全員 破線 男子120.98 U/L 女子88.74 U/L（身長増加がなくなる時点での値8）） 75パーセンタイル値 点線 男子168.5 U/L 女子100.3 U/L



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


図1-2）男女 全体・競技別 TRACP-5b（上：男子，下：女子）

図） 男女 全体・競技別 75$&3E（上：男子、下：女子）

2）TRACP-5b X：平均 箱中央線：中央値 箱下辺：25パーセンタイル値，箱上辺：75パーセンタイル値，
上下バー：最大値，最小値 左：対象者の全員 破線 エスアールエル社 正常上限 男子590mU/dL 女子420mU/dL
75パーセンタイル値 点線 男子979.5mU/dL 女子540.0mU/dL

高校生におけるTRACP-5b の測定意義

61

図1-2にTRACP-5b分布を示す．男子では一般【結果】

表1に男性96名（年齢16.3±0.8歳），女性74名

成人男性の正常上限590mU/dLを越えて高値で（年齢16.3±0.9歳）の年齢と競技別の人数を示す．

あるものが75％以上を占めた．75パーセンタイル

表2，図1に男女別の全体と競技別の分布を示す．

値（点線）は979.5mU/dLでそれを越えるものの

図1-1にALP分布を示す．表2では，中央値は割合がハンドボール，ホッケー，テニスで多かっ男子は128.0U/Lで女子は87.5U/Lであった．競た．女子の平均，中央値は健常閉経前女性（30-

技別では男子ではハンドボール，ホッケー，テニ

44歳）の上限420mU/dLとほぼ同じで426.0mU/

スで75パーセンタイル値（点線）である168.5U/

dLであった．女子では75パーセンタイル値（点Lを越える割合が多かった．女子ではどの競技も線）である540.0mU/dLをハンドボールでは半数75パーセンタイル値（点線）100.3 U/Lを越える

以上が越えていた．

割合が多い競技はなかった．
表3）男女年齢別 ALP・TRACP-5b・TRACP-5b/ALP
表３） 男女 年齢別 $/3・75$&3E・75$&3E$/3$/3：男子
年齢
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M：平均

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SD：標準偏差

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年齢

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25_75：25 ～ 75パーセンタイル値

年間身長成長量

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年間身長成長量（㎝\）

年齢

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

75$&3E：男子
年齢

0('

年間身長成長量

図2）男女・年齢別 ALP・TRACP-5b・TRACP-5b/ALP（上：男子，下：女子）
図） 男女・年齢別 $/3・75$&3E・75$&3E$/3（上：男子、下：女子）
上：男子

下：女子 ALP：アルカリフォスファターゼ

左図：ALPと年間身長成長量8） ＊＊p<0.01

松田 ほか

62

女子



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





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75$&3E P8G/

男子

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R² = 0.5352

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R² = 0.3073

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

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



$/3 8/図3）男女別 ALP・TRACP-5b 相関関係（左：男子，右：女子）

図） 男女別 $/3・75$&3E 相関関係（左：男子、右：女子）
左：男子 右：女子 ALP：アルカリフォスファターゼ

表4）男子におけるTRACP-5b/ALP比高値の症例のALP・TRACP-5b
年齢









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
182
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75$&3E

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

1210



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

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75$&3E$/3
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

競技
ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙﾎﾂｹ
ﾎﾂｹ
ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ
ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ
ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ
ﾃﾆｽ
ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ
ﾎﾂｹ
ﾘｸｼﾞﾖｳﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ
ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ
ﾎﾂｹ
ﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙ
ﾘｸｼﾞﾖｳ
ﾎﾞﾄ
ﾎﾞﾄ
ｶﾇ
ﾘｸｼﾞﾖｳﾊﾝﾄﾞﾎﾞﾙﾎﾂｹ
ﾎﾞﾄ
ﾘｸｼﾞﾖｳ

網掛け：75パーセンタイル値以上
TRACP-5b：15歳16歳：16歳の1160.0mU/dL 以上
17歳18歳：17歳の711.5mU/dL 以上
ALP：15歳16歳：16歳の200.8U/L以上
17歳18歳：17歳の127.5 U/L以上
TRACP-5b /ALP比：75パーセンタイル値である6.6以上
太字：TRACP-5b /ALP比：6.6以上のうち，ALP 75
パーセンタイル値未満

表４
男子における75$&3E$/3比高値の症例の$/3・75$&3E
はALPでは16歳では200.8U/L，17歳で127.5 U/
表3，図2に年齢別のALP，
TRACP-5b，TRACP-

5b /ALP（T/A）比を示す．
図3左に文献（8からの男女別に年齢による年間身長成長量とALPの変化の関係を示す．年齢別

L であった．TRACP-5bでは16歳1160.0mU/dLと比較して17歳711.5mU/dLと低下していた．T/
A比は年齢による有意差は見られなかった．

にみても女子ではALP，TRACP-5b，T/A比のい

図3にALPとTRACP-5bの相関関係を示す．相ずれも有意な差は見られなかった．男子ではALP，

関係数は男女それぞれ0.669，0.563でいずれも有TRACP-5bでは16歳と比較して17歳で有意な低意確率0.000であった．男女ともに正の相関関係

下（p＜0.01）が見られた．75パーセンタイル値がみられた（p<0.001）．R2は男子では 0.5352，

高校生におけるTRACP-5b の測定意義63が推測された．

女子では0.3073であった．
表4にTRACP-5b が75パーセンタイル値以上

ALPの年齢分布を示す．身長増加量とALP値のを抽出した．15歳16歳は16歳の1160.0mU/dL 以

関係を示したもの8）を図2に示した．女子では身上，17歳18歳は17歳の711.5mU/dl 以上の23症

長増加量の中央値が14歳以降1cm以下になり，例を抽出した．ALPが75パーセンタイル値，15歳

いわゆるphase Ⅳに入っていることが伺われた．

16歳200.8U/L，17歳18歳127.5 U/L を越えてと一方，男子では16歳以降で同様の状態となった．

もに高値である症例は14例であった．T/A比が75

年齢分布でも16歳から17歳にかけて，有意な低パーセンタイル値である6.6以上は9名であった．

下が見られている．

このうちALPが75パーセンタイル値未満であった5症例は7.5を超えていた．

TRACP-5bの年齢による変化もALPと同様の変化を示し，16歳から17歳にかけて，有意な低下が見られている．身長増加の影響を考慮する目的でALPによる補正を行ったものが，T/A比である．

【考察】
骨代謝マーカーは骨吸収マーカーと骨形成マー

これは年齢に関係なく，ほぼ一定となり，75パー

カーに分けられる．前者は破骨細胞による骨吸収

センタイル値である6.6以上で，ALPに比して，の 際 に， 分 解 産 物 と し て 放 出 さ れ る 物 質 で，

TRACP-5bが高値であるものが9例検出された．

TRACP-5bのほか，デオキシピリジノリン，1型

このうち，ALP75パーセンタイル値以上が4例で，コラーゲン架橋N-テロペプチド，1型コラーゲン

75パーセンタイル値未満が4例となった．一般に

架橋C-テロペプチドなどがある．女性スポーツ

骨形成マーカー高値が疲労骨折と関与して，BAP

医学の分野でTRACP-5bが疲労骨折のマーカーとでは骨密度と逆相関する4）5）とされ，骨吸収マーしても注目された1）2）3）が，年齢による影響を受

カー高値の高回転型が疲労骨折のリスクと考えらけるとされ，20代女性では有用ではなく，10代女れてきた．しかしながら身長増加も考慮される性のみに有効であった と報告されている．

16歳では4例がALP 75パーセンタイル値未満で3）

後者は骨芽細胞が分化する過程で産生される物

身長増加が顕著ではないことが乖離の大きい理由

質で，BAP，オステオカルシンなどがある．通常，になっていた．女子では月経異常群でTRACP-5b

骨密度と逆相関する

BAPが骨粗鬆症の補助診が高く9），エネルギー利用度の低下low energy

断に用いられるが，小児期ではBAPと有意な相

availabilityだとTRACP-5bが高い10） ことが知ら関を有する5）ALPが安価に測定可能であるが，身れ て い る． 男 子 で も 類 似 し た 状 態 が あ る と長増加に影響される．特に男子の場合は今回

TRACP-5bが単独で増加することが考えられる．

対象とした高校生でも身長増加が継続している場

いずれにしても年齢相当以上にTRACP-5bが高合も少なくなく，TRACP-5b，ALPともに身長増値であることは血液検査によって，スポーツ障害

加による影響を考慮する必要がある．

としての疲労骨折を予知するためのマーカーとし

4）5）

6）7）

今回，ALPとTRACP-5bの相関を見たところ，て有用で，特に男子では16歳から17歳での整形

男女ともに有意に正の相関が見られた．身長増加

外科的メディカルチェックの対象を選別するのにが認められなくなる時点のALP値 と報告された

有用な指標と考えられた．当初は女子の16歳前

120.98 U/Lより男子では半数以上がこの値を越後の疲労骨折の指標に有効ではないかとの仮説で

え，男子では身長増加が継続していると推測され検査を開始したが，意外にも女子では分布も乖離

た．競技特性による体格の影響があるかと思われも少なく，高校生年代でなく，中学生年代での検たが，テニス，ホッケー，ハンドボールで高値を討が必要ではないかと考えられた．

8）

示す選手が多かったが，競技による影響ははっきりしなかった．それ以上にやはり年齢によるもの

研究の限界

骨代謝マーカーの検討であるが，体格データとして身長，体重，BMI，腹囲などの

64

松田 ほか

体格データはなく，年間身長成長量との検討しか文献できていない．また女子では月経周期の情報がな

１）藤田真平，ほか：大学男子長距離選手におけるく，体脂肪量の評価もない．さらに骨密度のデー
タがないこと，カルシウム摂取量などの食事調査も行っていないため，血液検査のみからで推測の域を出ない．問診では明らかなスポーツ障害の有無を確認するのみで，現在，疲労骨折を有していると回答している選手はいない．疲労骨折を罹患

疲労骨折の予防・早期発見に対する骨代謝マー
カ ー の 有 用 性． 日 本 臨 床 ス ポ ー ツ 医 学 会 誌
26:381-389,2018
２）櫻庭景植,ほか：（2016）.女性トップアスリート
に対する医科学サポート～ 疲労骨折を中心に～ .
体 力 科 学65:28-28,2016

https://doi.org/

10.7600/jspfsm.65.28

しているスポーツ選手の値ではないため，推測の３）Nose‐Ogura S,et al:Relationship between tar-

域を出ず，そのあとの疲労骨折発生状況が確認でtrate‐resistant acid phosphatase 5b and stress

きていないため，整形外科的メディカルチェックの対象となりうるのではないかとのコメントにとどまった．
結語
女性ではT/A比が高いものはほとんど見られず，女子での疲労骨折の予知での有効性は見いだせなかった．男子ではT/A比が75パーセンタイルの6.6を超える症例が9例抽出され，7.5を超える5例
はALP正常範囲で整形外科的メディカルチェックの対象者のスクリーニングに利用できるのではな
いかと考えられた．

fractures in female athletes. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 46:14361442,2020４）清水彰彦, ほか：小児リウマチ性疾患における骨代謝マーカー（骨型アルカリフォスファターゼ:BAP・ 酒 石 酸 抵 抗 性 酸 性 フ ォ ス フ ァ タ ー ゼ:
TRACP-5b） の 特 徴. 小 児 リ ウ マ チ

6:28-

32,2015５）松本高明，中川滋木：女性中学生駅伝選手の骨量と骨代謝マーカー．国士舘大学体育研究所報15:1-5,1996
６）青木真，ほか：核回帰の成長過程への応用：身長とアルカリフォスファターゼの関連性について．日本計算機統計学会シンポジウム論文集
10:100-101,1996

謝辞
対象者のリクルート及びデータ収集に多大な尽力をいただきました大分県スポーツ協会渡邉達也
前事務局長，押田武総務部長に深謝いたします．
データ解析に尽力いただきました，国立病院機構
西別府病院スポーツ医学センター清永康平客員研究員に感謝いたします．
利益相反公益財団法人大分県スポーツ協会が行う令和4
年度大分県スポーツ優秀選手メディカルサポート
事業内科的メディカルチェックの予算によって施行されたものである．

７）Rallchenzauner M,et al:Sex-and age-specificreference

curves for serum markers of boneturnover in healthy children from 2nmonths
to 18 years.J CIin Endocrinol Metab

92:443-449,2007
８）清永康平，南達也，松田貴雄

日本成長学会誌（投稿中）９）前田昌隆，ほか：女子長距離走選手の月経と骨代謝および骨密度の関係．日本臨床スポーツ医学会誌

25:450-453,201710）Ishizu T,et al:Japanese female athletes withlow energy availability exhibit low multiple
food group intake and increased tartrate-resistant acid phosphatase 5b levels:a cross-sectional study. The Journal of Physical Fitness
and Sports Medicine 11:107-116,2022

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

65－69頁（2023）

大分大学医学部附属病院で実施した
臨床倫理コンサルテーションの評価研究今井浩光1,2）・安田

ちえ1,3）・畑中明子1,4）・小野悦子1,4）

龍田

涼佑1,5）・脇坂

健史1,6）・関口

愛1,7）・石本康介1,8）

松田

源治1,8）
1）大分大学医学部附属病院 臨床倫理コンサルテーションチーム
2）大分大学医学部 医療倫理学講座
3）大分大学医学部附属病院 医療安全管理部
4）大分大学医学部附属病院 看護部
5）大分大学医学部附属病院 薬剤部
6）大分大学医学部附属病院 総合患者支援センター
7）大分大学医学部 臨床薬理学講座
8）大分大学 医学・病院事務部

要旨
大分大学医学部附属病院では，2020年度に臨床倫理コンサルテーションチームを組織し，診療チームからの臨床倫理に関する相談を受ける活動を開始した．活動開始後2年間の相談内
容の分析と依頼者からの有用性に関する評価を検討するために，アンケート調査を行った．コンサルテーションを実施した19件に対して11件（11名）の回答を得た．結果について，コンサルテーションを申請した理由や目的は，「患者・家族の希望と医療者の責務の相反」，「患者の意思決定支援のあり方（代理意思決定含む）」が多かった．コンサルテーションの評価について，「倫理的課題の抽出，理解の有用性」は4.6点，「倫理的課題の解決への有用性」は4.5点，「全体を通しての満足度」は4.7点（いずれも5点満点の平均値）という結果であった．
これらより，倫理コンサルテーションは，依頼者から有用性及び全般的満足度について一定の評価を得ていると考えられた．

はじめに

え方は「仁なる心」で，無知，無力な患者を助け医の倫理は，「ヒポクラテスの誓い」に端を発るというパターナリズムに基づく，いわば「慈する欧州での考え方を大きな柱として，人類が積悲」の倫理観であった．現代では，患者に行われみ上げてきたものである．我が国においても，貝る医療の決定主体は患者自身であるという患者の原益軒の「養生訓」や緒方洪庵の「扶氏医戒之自律が重要となり，医療者は医療の決定主体から，略」などを始めとして，医療者の病い，患者への患者の意思決定を援助するもの，とその役割を大

向き合い方が繰り返し説かれてきた．これらの考

きく変えつつある．しかし，患者の意思は医学的最善と必ずしも一致せず，また家族など患者を取

別冊請求先：今井浩光〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部
医療倫理学講座
e-mail：imaih@oita-u.ac.jp

り巻く者の思いも交錯し，臨床の現場で治療方針の決定に難渋することは稀ではない．さらに，医今井 ほか66

療の技術は日々進歩を遂げ，これまで治療の方法

抱える医療者，医療チームが課題を解決するためがなかった疾患や状態に対して新たな治療介入のの支援を目的として，2019年に病院の臨床倫理指選択肢を生む．選択肢が生まれることで，いかに針を更新して明示し5），2020年度に「臨床倫理コ

選択をするかという新たな意思決定が必要となる．

ンサルテーションチーム」を創設した（図1）．

これら複雑化する臨床の倫理的課題に対して，チームは医師，看護師，薬剤師，医療ソーシャル

世界医師会は「ジュネーヴ宣言」 や「リスボン

ワーカー，臨床心理士，及び事務職員という多職宣言」 などの倫理指針を，またビーチャムとチ種から構成される．倫理コンサルテーションは倫

ルドレスは自律尊重，善行，無危害，及び正義か

理的ジレンマに対して，倫理的論点を明確にする，らなる「生命倫理の四原則」 を，さらにフライまた対話を通じて相談者が倫理的課題の解決へ近は誠実，忠誠を加えた「看護倫理の原則」 を社づくことを支援する活動である．この点で，病院会に提示し，医療倫理の基本的な考え方を形作っとしての方針を審議，決定する臨床倫理委員会とてきた．しかし，臨床の現場で起こる倫理的課題

は異なる機能を有する．我が国では，多くの医療の解決は，倫理原則の適用のみでは困難であり，機関で臨床倫理コンサルテーション活動が緒に就

患 者 や 家 族 の 意 思， 患 者 の 生 命 や 生 活 の 質

いたばかりであり，活動開始早期の評価を実施し，（Quality of Life），医学的最善，医療資源，社会課題を検討することは，当院のみならず他の医療のコンセンサス，法規制など，様々な要因を考慮

機関でのコンサルテーション活動にも資すると考した上で，個々の症例の最善を模索する必要があ

えられる．

1）

2）

3）

4）

る．大分大学医学部附属病院では，倫理的課題を

図1

大分大学医学部附属病院の臨床倫理的課題の検討体制

診療チーム，診療科などで判断に迷う事例などを臨床倫理コンサルテーションチームに相談する（①）．コンサル
テーションチームは，可能な限りコンサルテーション申請者（相談者）とともに課題について検討し，相談者に助言を行う．一方，病院としての判断が求められるような重大な倫理的課題については，診療チームから病院長への審査依頼を通して，臨床倫理委員会で協議し（④，⑤），その結果を相談者に通知する（⑥，⑦）という体制である．

臨床倫理コンサルテーションの評価研究目

67までの5段階リッカート尺度〕

的
大分大学医学部附属病院の臨床倫理コンサル

６）全体を通した満足度 〔「とても」，「やや」，テーション開始から2年間を対象期間として，コ「普通」，「あまり」，「全く」の5件法〕

ンサルテーションの依頼者を対象にコンサルテー

７）その他意見など 〔自由記述〕ション（システム）のアンケート調査を実施して，依頼者の視点から臨床倫理コンサルテーションシ

結果

ステム及び実際に行われたコンサルテーションの対象となる相談件数は2020年度10件，2021年

有用性についての評価を行うことを本研究の目的

度9件で，計19件であった．依頼者にアンケートとした．得られた結果から，コンサルテーション

用紙を送付し，回答が得られた11件を分析の対の課題や今後のあり方を検討することとした．

象とした．
依頼者の内訳は，医師8名（73％），看護師3名

方（27％）であった．また依頼者の所属部署は，内法
本研究は，「ヘルシンキ宣言」及び我が国の科系診療科3件，外科系診療科3件，救急救命セ「人を対象とする生命科学・医学系研究に関するンター 2件，看護部3件であった．依頼者が臨床倫理指針」を遵守して実施した．研究開始に先立

倫理コンサルテーションを認識した機会や情報源

ち，研究計画を大分大学医学部倫理委員会及び大について，看護師は「看護部運営会議」と「病院分大学医学部利益相反審査委員会へ申請し，両委連絡会」を挙げ，また「病院機能評価の受審準備

員会の承認を得た（大分大学医学部倫理委員会承過程」も複数挙げられた．医師は「上司」からが認番号2153）．研究対象者への説明文書に，本調8名中5名と最も多く，その他に「看護師」，「医査が研究であること，及び回答は任意であること

療安全管理部」も挙がった．申請の仕方についてを明記し，またアンケート回答用紙の冒頭に研究は，10名の回答者が「分かりやすかった」と回答

参加の意思を確認する欄を設け，同意を得られた

した．1名からは，申請書の記載が大変であった

場合のみ回答することとした．

が状況を整理する機会となった旨回答があった．

研究対象者は，2020及び2021年度に大分大学

申請の理由や目的の自由記述は，文章中のキー

医学部附属病院で実施した臨床倫理コンサルテー

ワードをコード化して抽出し，カテゴリーに分類

ションの申請者（相談者）全員とした．対象者にした．その結果，倫理コンサルテーションを行っ研究の説明文書とアンケート用紙を送付し，得らた理由・目的は，「患者・家族の希望と医療者のれた回答を記述統計により評価した．

責務の相反」に関するものが4件と最も多く，次質問項目は，以下の七つである．（〔〕内は回いで「患者の意思決定支援のあり方（代理意思決

答形式）定含む）」が3件，他に「診療チームの方針の妥

１）倫理コンサルテーション機能（チーム）の存

当性の確認」が2件，「母体の安全性と胎児への在はどのように知ったか 〔自由記述〕
２）申請の仕方は分かりやすかったか 〔はい，いいえ，その他自由記述〕

治療義務」，「患者の問題行動への対応」がそれぞれ1件であった．
コンサルテーションの有用性や満足度について

３）申請した理由，目的は何か 〔自由記述〕のアンケートへの回答は，5件の最上位回答を5点，

４）倫理的課題の抽出，理解に有用であったか

以下4，3，2及び1点として点数化し，各項目の算

〔
「とても」
，
「ある程度」，「少し」，「あまり」，

術平均値を計算した．「倫理的課題の抽出，理解「全く」までの5段階リッカート尺度〕の有用性」は4.6点，「倫理的課題の解決への有用

５）倫理的課題の解決に有用であったか 〔「とて性」は4.5点，「全体を通しての満足度」は4.7点

も」，「ある程度」，「少し」，「あまり」，「全く」という結果であった（図2）．「その他意見など」

今井 ほか68

図2

相談者によるコンサルテーションの評価結果（mean±SD, n=11）

コンサルテーション申請者（相談者）を対象とした，「課題抽出・理解への有用性」，「課題解決への有用性」及び「全般的満足度」についてのアンケート結果を示す．アンケートは5件法（5段階評価）での択一回答とし，最高5点，最低1点の配点にて得られた算術平均値を評価点数とした．

では，2例でコンサルテーションでの助言が有効点で受け付けていない．コンサルテーションを実であった旨記載されていた．

施したことやその内容を患者や家族に伝えることも，多くの事例では行われていない．米国では

考察

2016年 に 制 定 さ れ た 新 た な 法 規 制（the 21st

本研究は，大分大学医学部附属病院で臨床倫理

Century Cures Act）の元に，すべての診療記録

コンサルテーションチームの立ち上げ早期に当た情報が即座に患者に開示されるべきという流れがる，当初2年間に実施したコンサルテーションのあり，臨床倫理コンサルテーションでの議論の内評価を行ったものである．まず病院内でコンサル

容もこれに含まれる6）．コンサルテーションに挙テーションチームの存在を周知することが重要でがることは患者や家族にとって重要な事項を多くあったが，依頼者はチームを認識した契機として，含むため，臨床倫理コンサルテーションを患者や病院内の各種会議での報告や上司，同僚など組織

家族にどのように開いていくか，も大切な課題で内の様々な情報伝達経路が確認された．依頼者のあろう．

職種は医師，看護師のみであり，また看護師は全

相談内容は，「患者・家族の希望と医療者の責員が師長であったことより，未だコンサルテー

務の相反」及び「患者の意思決定支援のあり方

ションのシステムやチームの存在を認知していな（代理意思決定含む）」がそれぞれ4件，3件と多

い職員も多いと予想される．今後，病院内でコンかった．医の倫理は伝統的に病の治癒や予後の改サルテーション活動を通じて臨床倫理の基本的考

善などの，いわゆる医学的最善を中心理念としてえ方をさらに浸透させるために，幅広く周知し，きたのに対し，近年の患者の自律的判断を重視す

同時にすべての職種，職階の職員が相談しやすいる倫理への転換に伴い，様々なジレンマが生じる体制を整備することが重要であると考えられた．

状況となっている．本研究での相談内容から，臨また，当院のコンサルテーションの対象者は医療床の現場で診療チームが直面する倫理的課題が，者としており，患者やその家族からの依頼は現時

多様な価値の衝突や真の意思決定支援の難しさな臨床倫理コンサルテーションの評価研究

69

どであることが確認された．患者意思決定支援に

意思決定の支援を中心に，有用なシステムである関する依頼が多いことは三浦らの報告とも一致すことが示唆された．

るものである ．意識がない患者や認知症の患者
7）など意思決定能力を欠く患者，さらに家族など適研究資金と利益相反

切な代理意思決定者が不在である事例や患者と家

研究資金は，公的な資金である大分大学医学部

族の意思が異なる事例など，意思決定の支援は難医療倫理学講座基盤研究費を使用した．すべてのしい事例が多く，この支援は臨床倫理コンサル

著者は，大分大学利益相反マネジメントポリシー

テーションチームの重要な役割と考えられる．

に抵触する利益相反を有しない．

実施したコンサルテーションの有用性について，「課題の抽出や理解」及び「課題の解決」の二つの視点からの評価は4.6及び4.5と，比較的高い評価を得た．また全般的な満足度は4.7点と，こち謝

辞本アンケート調査に回答頂いた相談者の皆様に深く感謝申し上げます．

らも高い評価を得た．これらより，コンサルテー
ション活動は実際に依頼した依頼者及び診療チー

参考文献

ムから一定の評価を得たと考えられた．

１）World Medical Association Declaration of Ge-

本研究ではアンケート依頼数19件に対して得られた回答が11例（回収率58％）と少なく，コンサルテーションについての評価を網羅的に得られたとは言えないことが研究の限界である．倫理コンサルテーションについて好意的な依頼者からneva. https://www.wma.net/policies-post/
wma-declaration-of-geneva/
２）World Medical Association Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient. https://www.wma.net/policies-post/wma-declarationof-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/の回答が多かったというバイアスもあり得る．し３）Beauchamp TL, Childress JF. Principles ofかし，依頼者の所属は内科系診療科，外科系診療

Biomedical Ethics. Sixth Edition. Oxford Uni-

科，救命救急センター，看護部と分散しており，

versity Press, 2008.

前2者の内訳も特定の診療科に偏っていなかった
ため，ある程度広く意見を収集できたと考えられる．今後は，対象年度を拡大して回答数を増やす
こと，またコンサルテーションチームの経験の蓄積より依頼者のより多様なニーズに応えることが

４）Fry S, Johnstone MJ. Ethics in Nursing Practice: A Guide to Ethical Decision Making.
Third Edition. Wiley-Blackwell, 2008.
５）大分大学医学部附属病院ホームページ臨床倫理委 員 会https://www.med.oita-u.ac.jp/hospital/
shinryoka_bumon/rinsho_rinri.html

可能となったかなど評価の視点を拡げることが重６）Childers C, Marron J, Meyer EC, Abel GA.

要であると考えられた．また，臨床倫理コンサル

Clinical ethics consultation documentation in

テーション活動の状況と評価を継続的に公表することで，他の医療機関の臨床倫理の実践にも有用な情報を供することができると考えられた．
結語
大分大学医学部附属病院で行われた臨床倫理コンサルテーションについて，相談内容の分析及びコンサルテーションの有用性につき相談者へアン
ケート調査を行うことで評価した．その結果，臨床倫理コンサルテーションは，主に患者の多様なthe era of open notes. BMC Medical Ethics
24:27, 2023. DOI https://doi.org/10.1186/
s12910-023-00904-1
７）三浦 由佳里, 板井 孝壱郎, 綾部 貴典, 深谷 基裕.
臨床倫理コンサルテーションにおける患者の意
思決定支援に関わる相談事例の特性. 人間と医療. 12: 19-32, 2022. DOI https://doi.
org/10.51031/itetsuq.12.0_19

大分県医学会雑誌

原著

第30巻

70－77頁（2023）

The clinicopathological significance of PD-L1
expression in thymoma
Yohei Takumi1, Atsushi Osoegawa1, Takashi Karashima1
Miyuki Abe1, Shinkichi Takamori1, Kenji Sugio1＊
1

Department of Thoracic and Breast Surgery,
Oita University Faculty of Medicine, Oita, Japan

Abstract
Background: The interaction between PD-L1 and PD-1 plays a vital role in lymphocyte differentiationin the thymus; however, the significance of PD-L1 expression in thymoma tissue remains uncertain.
Methods: Fifty-two patients who underwent resection for thymoma were included. Immunohistochemistry was used to assess PD-L1 expression in the thymoma tissue. The H-score was used for scoring, andwe analyzed the associations between the H-score and clinicopathological factors.
Results: PD-L1 was predominantly observed on the tumor cell membrane, with an average H-score of
0.45. Subsequently, we examined the relevance of PD-L1 expression in thymoma tissue, and significant
differences were found based on Masaoka stage and WHO classification. The H-scores were higher in
Masaoka IV compared to Masaoka I-III, and also higher in WHO type B3.
Conclusions: The expression of PD-L1 in thymoma tissue is linked to tumor aggressiveness and advanced stage.

Introduction

applications. Immune checkpoint blockade targeting

Programmed death-ligand 1 (PD-L1), expressed on the

PD-1 or PD-L1 shows promise as a potential treatment

surface of tumor and immune cells, plays a crucial rolefor various tumor types [4].

in inhibiting the cancer immunity cycle by binding to

PD-L1 expression is observed in the medullary andprogrammed death-1 (PD-1), a negative regulator of T

cortical epithelial cells of the thymus at the RNA andcell activation. This interaction suppresses T cell acti-

protein levels [5]. Previous studies have demonstrated

vation, thereby impeding tumor cell elimination [1-3].

that PD-L1 expression in the thymus is associated with

PD-L1/PD-1 signaling not only protects the host fromthymocyte development before T cell clonal selection,

hyperactive T cells in cancer but also under infectious

and PD-1/PD-L1 interactions are critical for regulating

conditions. Blocking PD-L1 can enhance anti-cancer

positive selection and modifying the T cell repertoire

immunity, leading to the development of numerous[6]. Moreover, PD-1/PD-L1 interactions play a signifi-

PD-1 and PD-L1 inhibitors for preclinical and clinicalcant role in both peripheral tolerance and central tolerance [7].

Correspondence to：Atsushi Osoegawa, MD, Ph.D., Associate Professor
Department of Thoracic and Breast Surgery, Oita University
Faculty of Medicine, 1-1 Idaigaoka, Hasama-machi, Yufu, Oita,
879-5593 Japan
Tel: +81-97-586-5854, Fax: +81-97-586-6449
e-mail：osoegawa-ths@oita-u.ac.jp

Thymoma is a rare neoplasm originating from thymic
epithelial cells and is characterized by relatively slow

PD-L1 expression in thymoma

growth. Surgical resection is commonly employed as
the primary treatment for early-stage thymoma, while
multimodality treatments are required for patients withlocally advanced or metastatic thymoma, who tend tohave a poor prognosis. Given the importance of PD-1
and PD-L1 in the normal thymus and the emerging role

Table 1. Patient Charactristics ( n=52 )SexAge (mean,range)
WHO classificationof PD-L1 as a potential predictive biomarker for anti-PD-1 and anti-PD-L1 cancer immunotherapy, we investigated PD-L1 expression through immunohistochemistry in surgically resected thymoma specimens.

Masaoka stage

Materials and Methods
Patients and samples
Fifty-two consecutive patients who underwent resec-

Myasthenia gravis*

tion for thymoma between 1995 and 2013 at the De-

this study. All cases were initially diagnosed, and thepathological diagnosis was conducted by pathologists
based on the 2004 World Health Organization (WHO)classification. The relevant clinical data were retrospectively collected from medical records. The pathological staging was determined using the Masaoka
classification. The patient characteristics are presented
in Table 1. The mean age of the patients was 59 years(range: 21-77). Forty patients (77%) were classified as
Masaoka stage I-III, while 12 patients (23%) wereclassified as stage IV. According to the WHO classification, we identified 8 (15%), 8 (15%), 17 (33%), 11(21%), and 8 (15%) patients of type A, AB, B1, B2, or
B3, respectively. Patients with thymic carcinomas
were excluded from the study. Among the cohort, 17
patients (35%) had a comorbidity of myasthenia gravis(MG), and the presence of other autoimmune diseases
in this cohort could not be determined. This study was
performed in line with the principles of the Declarationof Helsinki. The institutional ethics review board (IRB
No. 698) approved for this retrospective study andgranted use of the opt-out consent method.

n（%）
Male
Female24（46）
28（54）
59（21-77）

Type A
Type ABType B1
Type B2Type B3

8（15）
8（15）
17（33）
11（21）
8（15）

Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳa
Ⅳb

27（52）
10（19）
3（ 6）
9（17）
3（ 6）

Present
Absent17（35）
33（63）* data missing 2 cases

partment of Thoracic and Breast Surgery, Oita University Faculty of Medicine, Oita, Japan, were included in

71

Immunohistochemistry
Immunohistochemical investigations were performed
on formalin-fixed, paraffin-embedded tissue sections.
Four-micrometer-thick sections were deparaffinizedwith xylene and rehydrated using a series of ethanolbaths. The activity of endogenous peroxidase wasblocked at room temperature using 3% hydrogen peroxide in methanol for a duration of 20 minutes.
Heat-induced epitope retrieval was performed in 0.01
M citrate buffer (pH 6.0), and the samples were autoclaved at 121 °C for 15 minutes. Following blocking
with normal goat serum, the slides were incubatedovernight at 4 °C with a rabbit monoclonal antibody
against PD-L1 (dilution: 1:200, clone E1L3N; Cell
Signaling). After washing, the sections were treatedwith goat anti-mouse/rabbit immunoglobulin labeledwith horseradish peroxidase (Histofine Simple Stain
MAX-PO; Nichirei, Tokyo, Japan) for 30 minutes atroom temperature. Staining was completed using diaminobenzidine as a chromogen, and the slides were
subsequently counterstained with hematoxylin. Phosphate-buffered saline containing 1% bovine serum albumin was used as a negative control by replacing the内匠 ほか72

primary antibody. Two tissue samples from patientstive staining, 40% positive staining with 30% weakwith thymic hyperplasia served as positive controls. A

staining, and 10% moderate staining, the H-scoreminimum of 400 cancer cells were enumerated in 4

would be calculated as 0.5 (0.6 × 0 + 0.3 × 1 + 0.1 ×

high-power fields.

2). The presence or staining of tumor-infiltrating lym-

The PD-L1 expression was assessed using the H-score,

phocytes (TILs) was not evaluated. The immunohisto-

which is calculated by multiplying the staining intensi-

chemical evaluations were performed independently by

ty by the percentage of positively stained tumor cells.

YT and AO, both of whom were blinded to the patient

The staining intensity was categorized as follows: 0

characteristics; their average scores were used for the(negative), 1 (weak), 2 (moderate), and 3 (strong) (Fig-evaluation. There were few interobserver differences inure 1A). For instance, if a tumor exhibited 60% nega-

the staining judgments.

Figure 1
A.

B.

Number of cases

10
8

Mean 0.45 (0.0-3.0)

6
4
2
0
0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Staining score
Figure 1. PD-L1 expression by immunohistochemistry. A) Representative images of thymoma tissue stained using anti-PD-L1 antibody (clone E1L3N). PD-L1 staining intensity was noted (0: negative, left panel; 1: weak, middle panel;
2: moderate; 3: strong, right panel) from membrane staining of the tumor cell. B) Distribution of the H-score in thymoma. The mean staining score was 0.45 (range 0.0-3.0), and the median was 0.2. Eleven (21%; 11/52) of the thymomas
were PD-L1-negative.

PD-L1 expression in thymoma

Statistical analyses
The Chi-square test was used to determine the statistical significance of differences between groups. All patients were retrospectively analyzed for age and gender, size, Masaoka stage, WHO classification, and MG
status. Box and whisker plots were created to assessthe distribution of H-scores according to the WHO
classification (type A/AB, B1/B2, and B3), Masaoka
stage (Stage I-III or IV), and the coexistence of MG.
The Mann-Whitney U test was used to evaluate thedifferences in the distribution of H-scores. P values of< 0.05 were considered to indicate statistical significance.
OS was defined as the time from surgery to death as aresult of any cause. Median follow-up after surgery
was 7.4 years. We used the Kaplan-Meier method toestimate overall survival and was compared between
two groups by using the log-rank test.
All statistical analyses were performed with EZR(Saitama Medical Center, Jichi Medical University),
which is a graphical user interface for R[8].
Results
PD-L1 expression in thymoma
PD-L1 expression in thymoma PD-L1 was predominantly localized at the cell membrane of the tumor
cells. In certain instances where the tumor cell mem-73

brane exhibited positive staining for PD-L1, cytoplasmic staining was also observed. We did not assess thepresence of TILs using immunological markers; nonetheless, we did not detect any lymphocytes that werepositive for PD-L1. The staining intensity varied from0 (negative) to 3 (strong) (Figure 1A), and most tumors
displayed heterogeneous staining for PD-L1 (data notshown). A histogram illustrating the levels of PD-L1
staining, quantified as H-scores, is presented in Figure
1B. The H-score ranged from 0 ( 11 cases ) to 3 ( 1case). The average score was 0.45, and the medianscore was 0.2.
Thymic hyperplasia samples, initially intended to serveas positive controls, exhibited modest staining scores(0.3 and 0.5), indicating that PD-L1 expression is atbest moderate in benign adulthood thymic lesions.
PD-L1 expression and clinicopathological characteristics
The association between PD-L1 expression and clinicopathological factors was subsequently analyzed bycategorizing PD-L1 expression as negative if there wasno staining on the tumor cell membrane, and positive
otherwise. With the exception of age, no significant
differences were observed among the various factors(gender, tumor size, Masaoka stage, WHO classification, or MG status) (Table 2).

Table 2. Clinicopathological feture in ralation to PD-L1 expression
PD-L1 expression
Positive（n=41）
Negative（n=11）
n（%）
n（%）
Sex
Age
WHO classification

Masaoka stage

p-value

Male
Female20（ 83）21（ 75）4（ 17）
7（ 25）

0.52

≧60
<60

22（ 92）19（ 68）2（   8）9（ 32）

0.04

Type A, AB
Type B1, B2Type B3

11（ 69）22（ 76）8（100）

5（ 31）
6（ 24)
0（   0）0.062

29（ 73）12（100)11（ 27）0（   0）0.38

12（ 86）22（ 76）2（ 14）
7（ 24）

0.26

15（ 88）25（ 76）2（ 12）
8（ 24）

0.47

Ⅰ-Ⅲ
Ⅳ
Primary tumor size (cm)*
0 to 3>3
Myasthenia gravis**
Present
Absent* data missing in 10 cases ** data missing in 2 cases内匠 ほか74

H-score distribution of PD-L1 in thymoma

p=0.047, Figure 2A). Although no statistically signifi-

Due to the limited number of published studies em-

cant association was found between H-score and theploying the same antibody (clone E1L3N), we opted topresence of MG, a tendency towards higher H-scoresutilize H-scores as continuous variables instead of em-

in the presence of MG was observed ( Figure 2B,

ploying cut-off values. Regarding the relationship be-

p=0.056). The staining score was also associated withtween H-score distributions and clinicopathologicalthe WHO classification; it was elevated in WHO typefactors, notable differences in H-score distributions

B3 patients (median 0.6, range 0.1-3.0), whereas it re-were observed for several factors, including Masaoka

mained low among types A/AB and B1/B2 patientsstages, WHO subtypes, and the coexistence of MG. For(median 0.2, range 0-1.6, p=0.033, Figure 2C). Two

instance, PD-L1 scores were higher in patients withthymic hyperplasia samples were employed as positive

more advanced disease (Masaoka stage IV; median

controls in Figure 2C. No significant difference in

0.6, range 0.1-3.0) compared to those with localized

overall survival was observed between PD-L1 positive

disease (Masaoka stage I-III; median 0.2, range 0-1.6;

and negative groups in Figure 3.

Figure 2.

Figure 2

Figure 2. The relationships between the PD-L1 expression and clinico-pathological factors. The H-scores were plotted
according to Masaoka’s stage (A), the coexistence of MG (B), and the WHO classification (C). Two resected thymus
hyperplasia samples were used as positive controls (C).
Figure 3.

Figure 3

Figure 3. Overall survival between PD-L1 positive and negative groups.

PD-L1 expression in thymoma

75

Discussionbines staining distribution and intensity, and is widely

We have demonstrated a correlation between PD-L1

used in immunohistochemical studies [12,13]. By uti-

staining in thymoma tissue and the Masaoka stage aslizing the H-score, we were able to manage staining

well as the WHO classification. However, we did notintensity and distribution simultaneously, thereby ad-observe any prognostic difference between PD-L1 pos-

dressing the issue of staining heterogeneity often ob-

itive and negative thymoma, possibly due to the favor-

served in PD-L1 antibody staining of resected tumor

able outcome associated with thymoma itself. Our

specimens.

study had only two events. PD-L1 may serve as a valuable prognostic marker, considering that an advanced

Autoimmune disorders occur in approximately 21% of

Masaoka stage and a high-grade WHO classification

thymoma patients, with myasthenia gravis (MG) being

are indicative of poor survival or an aggressive histo-

the most common disorder [14]. Immune checkpoint

logical classification [9-11]. Our data further support

inhibitors (anti-PD-L1, PD-1, CTLA-4 Abs) are known

the significance of PD-L1 expression in thymoma since

to cause autoimmune disorders. Clinical trials have

we assessed PD-L1 expression as a continuous vari-shown that MG can be induced by ipilimumab, an an-able, which previous studies did not do.

ti-CTLA4 antibody, and nivolumab, an anti-PD-1 anti-

In our study, 21% of thymoma specimens exhibited nobody [15]. These findings led us to hypothesize that

PD-L1 expression. Previous literature reported PD-L1

low expression of PD-L1 may be associated with an

expression in approximately 21% to 68% of thymoma

increased incidence of MG, as decreased PD-L1 ex-

samples [9-11]. This discrepancy likely stems frompression may lead to the release of immature lympho-

variations in the assays and antibodies used. Numerous

cytes, impairing peripheral immune tolerance. Previous

therapeutic anti-PD-1/PD-L1 agents are currently un-reports have demonstrated reduced expression of cyto-

der development, and different approaches have been

toxic T-lymphocyte antigen (CTLA), a known negative

employed for PD-L1 immunohistochemical assess-regulator of lymphocytes, in patients with human MG

ments. These approaches involve the utilization of dif-

[ 16 ] . Furthermore, polymorphisms in the CTLA-4

ferent diagnostic antibodies, distinct technical staining

gene have been linked to several autoimmune diseases,

platforms, and varying definitions of a "positive" pre-including insulin-dependent diabetes mellitus, Graves'dictive immunohistochemical staining. In certain cases,

disease, Hashimoto's thyroiditis, and MG with thymo-

PD-L1 expression on immune effector cells, in addi-

ma [17].

tion to or in combination with tumor cell expression,

However, contrary to initial expectations, our findings

has been used as a biomarker. The antibody we used inreveal a positive correlation between PD-L1 expres-our study (clone E1L3N) has been applied in severalsion and the presence of MG. To further scrutinize thisother studies and has shown relatively high sensitivity

outcome, we undertook an assessment of the associa-

and specificity. Another study employing the same an-tion between the occurrence of MG, the World Healthtibody reported a PD-L1 positive rate of 23% in thy-

Organization (WHO) classification, and the Masaoka

moma [11]. Our study focused on the significance ofstage. Consistent with previous data, the presence of

PD-L1 expression in thymoma tissue and was not in-

MG exhibited a significant relationship with more ag-

tended to determine an appropriate cut-off value forgressive histological characteristics and advanced dis-therapy. Hence, we deemed it appropriate to employ

ease stages (refer to Table 3). Consequently, it is pres-the E1L3N clone for evaluating PD-L1 expression.

ently challenging to elucidate the association between

Furthermore, we employed the H-score, which com-

MG and PD-L1 expression in thymoma.

内匠 ほか76

Table 3. MG status in relation to WHO classificationand Masaoka stage
WHO classification
p-value
MG
A/AB
B1/B2
B3
Present
2（12%）13（76%） 2（12%） 0.041
Absent 14（43%）13（38%） 6（19%）
MG
Present
AbsentMasaoka stage
p-value
Ⅰ-Ⅲ
Ⅳ
12（71%）
5（29%）
0.35
26（79%）
7（21%）The underlying mechanism through which PD-L1 is
upregulated in aggressive or advanced thymoma remains elusive. Multiple reports have established a connection between PD-L1 expression and the abundanceof neoantigens, which often corresponds to a high burden of mutations [18,19]. Notably, as thymoma progresses and acquires malignant potential, chromosomal
instability intensifies, potentially augmenting the neoantigen load.
In conclusion, our investigation demonstrates a positive correlation between PD-L1 expression in thymoma tissues and tumor aggressiveness as well as diseasestages. The mechanism governing PD-L1 expression inthymoma and its relationship with autoimmune disorders co-occurring with thymoma necessitate further
clarification.
Acknowledgements
We thank Mr. Brian Quinn for his critical commentson the manuscript.
Conflict of Interests
The authors declare no conflicts of interest associatedwith this manuscript.
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大分県医学会雑誌

症例報告

第30巻

78－83頁（2023）

ビスフォスフォネート製剤長期服用中の大腿骨ステム周囲非定型様骨折
細山

嗣晃*・渋田祐太朗*・加来信広*

大分大学医学部 整形外科

要旨
【症例1】82歳女性．人工関節置換術（Total Hip Arthroplasty: THA）後，7年8か月ビス
フォスフォネート（BP）製剤服用中に右大腿骨ステム周囲骨折を発症した．単純X線像で右大腿骨骨幹部外側に皮質骨の肥厚が存在し，トモシンセシスでは同部位に横骨折線を，骨シンチグラムでは集積があった．荷重制限と保存療法を行い，4 ヶ月で骨癒合した．【症例2】82歳
女性．再THA術後で，約8年間BP製剤服用中に左大腿骨ステム周囲骨折を発症した．左大腿骨骨幹部外側に皮質骨のbeakingがあり，トモシンセシスで同部位に横骨折線を認めた．保存療法後8 ヶ月に転倒し，完全骨折となったため骨接合術を行い，10 ヶ月で骨癒合した．2症
例ともBP製剤を長期服用しており，大腿骨非定型骨折と類似した特徴があった．人工関節周
囲骨折は非定型骨折の除外基準であるが，年間THA施行数の増加やBP製剤の適応拡大により，本症例のような患者は今後増加すると考えられる．

【はじめに】

ture: AFF）と関連しており，現在，人工関節周

高齢化の人口構造の変化も伴い，人工股関節全囲の骨折は除外されている1）．いくつかの症例報

置換術（Total Hip Arthroplasty: THA）を受け告において，人工股関節周囲非定型様大腿骨骨折る患者の数は毎年増加し，骨粗鬆症を合併してい（periprosthetic atypical femoral fractures:

る高齢者の比率も高くなっている．骨密度が低い

PAFF）の存在は知られているが，その特徴，診患者は，THAに関連する主な潜在的合併症（術中断基準，治療法については未解明である2）．我々骨折，人工関節周囲骨折，ステム沈下，無菌性のはASBMRのAFFの主要基準を満たし，BP製剤のゆるみ）のリスクが高い．ビスフォスフォネート

長期使用中に生じたPAFF2症例を経験した．

製剤（以下BP製剤）を使用することで，人工関
節周囲骨量の減少を抑制し，あるいは改善させることが可能である．

【症例1】
82歳，女性．変形性股関節症に対して右THA

一 方，BP製 剤 の 使 用 は， 米 国 骨 代 謝 学 会の既往がある．使用された大腿骨ステムは帝人ナ（American Society for Bone and Mineral Re-

カシマメディカル社のJoinus Hipステム，近位

search: ASBMR）タスクフォース基準で定義さ固定型でステムの遠位３分の２はpolish加工されれる非定型大腿骨骨折（Atypical Femoral Frac-ている．骨粗鬆症に対して7年８か月BP製剤とVitamin D 0.75 μg/dayが投与されていた．特別冊請求先：加来信広〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 整形外科
E-mail：nobuhiro@oita-u.ac.jpに転倒などの外傷歴なく，右大腿部痛が出現し当院 受 診 し た． 身 長148cm， 体 重45.9kg，BMI

人工股関節周囲非定型様大腿骨骨折の２症例

79

図1 単純X線正面像
図 1. 単 純 X 線 正 面 像
右大腿骨骨幹部外側に皮質骨の肥厚が存在し（太矢印），Gruen 分類の大腿骨zone4にPedestal
signを認め（三角印），ステムに弛みはなかったが，
右大腿骨骨幹部外側に皮質骨の肥厚が存
在 し (太 矢 印 )、 Gruen 分
ステム遠位にわずかな透明帯がみられた（細矢印）．
類 の 大 腿 骨 z o n e 4 に P e d e s t a l s i g n を 認 め （ 三 角 印 ）、 ス テ ム に 弛
み は な か っ た が 、ス テ ム 遠 位 に わ ず か な 透 明 帯 が み ら れ た（ 細 矢印 ）。

図3．発症後4 ヶ月単純X線正面像
発症後4 ヶ月で骨癒合が得られた．

11

図 3. 発 症 後 4 ヶ 月 単 純 X 線 正 面 像
発症後 4 ヶ月で骨癒合が得られた。

図 2 . 骨図2．骨シンチグラフィー
シンチグラフィー
骨シンチグラフィーでは皮質骨の肥厚部に一致して
骨 シ ン 集積があった．
チグラフィーでは皮質骨の肥厚部に一致して集積があった。

細山 ほか80

側面像

図4．単純X線正面像
zone2, zone6にspot weldsあり（三角印）．ステム先端より約１
図 4. 単 純 X 線 正 面 像㎝より近位で大腿骨遠位外側にbeaking（太矢印），ステム遠位に
reactive．（ 三 角 印 ）。 ス テ ム 先 端 よ り 約 １ ㎝
z o n e 2 , zlineが存在した（細矢印）
one6 に spot welds あ り
よ り 近 位 で 大 腿 骨 遠 位 外 側 に b e a k i n g （ 太 矢 印 ）、 ス テ ム 遠 位 に
r e a c t i v e l i n e が 存 在 し た （ 細 矢 印 ）。

14

図5．発症後10 ヶ月単純X線正面像
図 5. 発 症 後 10 ヶ 月 単 純 X 線 正 面 像
完全骨折を認めた．
（矢印）
完 全 骨 折 を 認 め る 。（ 矢 印 ）図6．術後10
図
6 . 術 後 1ヶ月単純X線正面像
0 ヶ月単純 X 線正面像
術後10 ヶ月で骨癒合認めた．
術 後 10 ヶ 月 で 骨 癒 合 認 め た 。

人工股関節周囲非定型様大腿骨骨折の２症例

8121.0kg/m2．安静時痛は見られなかったが，右大zone2および6にspot weldsが確認され，ステム腿前面に軽度の圧痛を認め，起立・歩行時にいわに弛みはなかった．しかし，ステム周囲大腿骨にゆるThigh painが出現した．可動域に影響はな

Engh分類6）3rd degreeのstress shieldingがみらく， 日 本 整 形 外 科 学 会 股 関 節 機 能 判 定 基 準

れ，ステム遠位にreactive lineとステム間に透明（Japanese Orthopaedic Association hip score:

帯が，左大腿骨骨幹部外側に皮質骨のbeakingが

JOA hipスコア）は42/ 69点であった ．大腿骨

存在した（図4）．右大腿骨骨幹部ステム周囲の頚部の骨密度は0.542g/cm ，腰椎は0.829g/cm

不 全 骨 折（Vancouver type B1） の 診 断 に て，であった．血液検査所見はCa 10.02 mg/dl，Pi

テリパラチド投与および低強度パルス超音波によ3.98 mg/dl，ALP 277 U/l，TRACP-5b 422 mU/る保存療法が行われたが，発症後8 ヶ月に転倒し

dl，intact P1NP 22.3 μg/l，25-OH vitamin D

完 全 骨 折 と な っ た（ 図5）． こ の 為，Zimmer

13.1 ng/mlであった．

Biomet社のNCB®大腿骨周囲プレートシステム

3）

2

2

の大腿骨

を用いてケーブルグリップによる骨接合術を，自zone4にpedestal signを認め，ステムに弛みはな

家骨移植を併用して行った．術後は部分荷重を行かったが，ステム遠位にわずかな透明帯がみられ

い，術後２ヶ月で全荷重の歩行を始めた．術後た．右大腿骨骨幹部外側に皮質骨の肥厚が存在し，5 ヶ月で疼痛なく，骨癒合が得られている（図6）．

股 関 節 単 純X線 像 でGruen 分 類

4）骨シンチグラフィーでは同部位に集積があった（図1, 2）．右大腿骨骨幹部ステム周囲の不全骨折【考察】（Vancouver type B1） の診断にて補助具を使用

近年，人工股関節全置換術後にAFFの特徴を有した荷重制限を行い，骨癒合促進の為，テリパラする骨折が散見され，注目されている．PAFFのチド投与および低強度パルス超音波による保存療

発生率は過去の研究において，人工関節周囲骨折法が行われた．約４週後に全荷重とし，発症後の5 ％ か ら13 ％ 7）， あ る い はAFF全 体 の11 ％ が4 ヶ月で骨癒合が得られ，疼痛なく経過している

PAFFであると推定されている2）．AFFと同様に，（図3）．

BP製剤投与期間が長いことはPAFFの独立した予5）測因子で，特に4年以上の使用は重大なリスクファクターになると報告されている7）．BP製剤は【症例2】
82歳，女性．1992年に左変形性股関節症にて骨折形成部位を含む骨代謝の高い部位に局在する

THAを施行され，その後2005年に再THAが施行ため，微小損傷部位でBPが皮質内のリモデリン

さ れ た． 使 用 さ れ た 人 工 関 節 はDepuy社 のグを抑制すると，骨折が正常治癒する過程が阻害

S-ROMであった．また骨粗鬆症に対し，8年間BPされる8）．さらにマイクロダメージの蓄積を引き

製剤内服中であり，同時にVitamin D（: 0.5μg/

起こし9），PAFFの発症につながると考えられる．

day）を服用していた．特に誘因無く左大腿部痛

本症例では２例とも７年以上のBP製剤の使用歴が出現し当院を受診した．起立・歩行時に大腿部を有しており，同様の作用機序が働いたと考えら痛が出現し，圧痛も軽度であるが同部に存在した．

れる．AFFの発症要因として，その他に大腿骨彎

可 動 域 に は 影 響 な く，JOAス コ ア は38/61点 で曲によるストレス骨折の関与などが示唆されてい2あった．身長151cm, 体重43kg, BMI 18.9kg/m ．

るが，Babaらは，PAFFは大腿骨骨幹部での骨折

来院時疼痛回避性跛行あり，大腿骨頚部の骨密度の頻度が高く，AFFと同様に大腿骨の彎曲によるは0.621g/cm ，腰椎は0.640g/cm であった．血ストレス骨折の関与が示唆されたと報告した10）．

液検査所見はCa 10.04 mg/dl，Pi 2.92 mg/dl，

本症例では症例２では曲率半径5676mmと大腿骨

ALP 389 U/l，TRACP-5b 221 mU/dl，intactの彎曲はほとんど見られなかったが，症例1ではP1NP 55.3 μg/lであった．股関節単純X線像で791mmと比較的強い彎曲を認めた．また，両症

22細山 ほか82

例ともAFFの診断基準を満たしており，ストレス

ことが明らかにされている．PAFFの手術の合併骨折と考えられた．骨折の発生部位について，症を軽減するための手術における効果的な策としAFFの場合，大腿骨の外側皮質のbendingによって，骨移植の追加，内固定法の強化および骨折部て強い引張応力を受けることが知られており，

位のアライメント矯正が挙げられる6）．本症例でAFFの病変は最大引張荷重のかかる大腿骨近位領は，症例1の不全骨折に対しては荷重制限，テリ域に集まっている ．大腿骨にステムが挿入されパラチド投与および低強度パルス超音波による保ている人工股関節においては，ステムの存在が骨存療法，症例2の完全骨折には自家骨移植を併用の弾性率を変化させ，力学的ストレス量を増加さしたシングルプレートによる内固定を行い，良好

せ，AFFの発生を促進させる可能性がある．Bottai

な結果が得られた．

11）

らはPAFFの組織学的研究において，ステム遠位端に微小損傷の集積を認め，日常生活動作時の反【結語】

復荷重がステム先端付近の外側皮質骨に集中するBP製剤を長期服用中のPAFFの2症例を報告しことが示唆された ．すなわちPAFFは，大腿骨た．高齢者が増加し，年間THA施行数の増加や骨幹部へのせん断破壊の結果として発生し，体重BP製剤の適応拡大により，THA後に本症例のよう負荷や座位からの立ち上がり時に増加するトルク

な患者は今後増加すると考えられる．PAFFの発による，ステム遠位端での微小損傷の累積で発症生機序に関して，未だ不明な点が多く，今後の更すると考えられた ．ステムのデザイン，ステムなる研究が待たれるが，AFFにおける病態と類似のアライメント，セメントの使用などにより，皮しており，PAFFの手術には固定不全や偽関節な質骨に最も引張応力が集中する位置が変化するとどの合併症を引き起こす可能性が高い．より良い考えられ，また，ステムの不安定性がPAFFの要臨床結果を得るためには，正確かつ早期の診断が因である可能性も示唆されている ．症例1につ不可欠である為，仮にTHAの術後が中長期で安いてはステムの長さに対して，表面加工されてい定していても，原因不明の大腿部痛がみられたとる範囲が狭いだけでなく，遠位３分の２はpolish

きには，PAFFも考慮して評価する必要がある．

12）

13）

14）

加工されており，骨との錨着が全く得られないため，ステム遠位でのmicromotionが生じやすい

引用文献

デザインであった．症例2ではステム長が長く，

１）Shane E, et al. Atypical subtrochanteric and周囲のstress shieldingが広く存在していた．加えて，2症例ともステムはわずかに内反位であった．両症例ともステムの弛みを示唆するX線学的
所見はなかったが，2症例ともzone4においてステ
ム周囲に透明帯が見られた．ステムの遠位部でのmicromotionの存在を示唆する所見である可能性も考えられた．PAFFの保存療法に関して，テ
リパラチド治療の有用性が示唆されている ．ま8）

た手術療法における感染や骨癒合不全などの合併症の発生率について，AFFや通常の人工関節周囲骨折と比較してPAFFの方が高いと報告されている5）． ま たAFF同 様 に，PAFFで は 骨 折 部 位 がseverely suppressed bone turnoverの 状 態 で，骨癒合能力が低く，骨癒合に長期間を必要とする

diaphyseal femoral fractures: second report ofa task force of the American Society for Boneand Mineral Research. J Bone Miner Res
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大分県医学会雑誌

症例報告

第30巻

84－88頁（2023）

脳白質病変を合併した再発性多発軟骨炎の一例島田隆一1）・今田

浅山良樹1）＊千晴2）・柴田洋孝2）・駄阿勉3）1）大分大学医学部 放射線医学講座
2）同膠原病内科学講座

3）同

診断病理学講座

要旨
再発性多発軟骨炎は，全身の軟骨構造の炎症と破壊を特徴とするまれな自己免疫疾患である．
再発性多発軟骨炎に伴う中枢神経病変は脳炎の形態をとり，まれとされている．症例は60代女性で，両側耳介腫脹とぶどう膜炎を発症した後に歩行障害と認知障害が出現した．頭部MRI
では，T2強調像およびFLAIR（Fluid attenuated Invertion Recovery）像で両側大脳半球
深部白質に高信号域を認め，脳炎の所見であった．耳介軟骨の生検により軟骨炎の診断が得ら
れ，Damianiらの診断基準により再発性多発軟骨炎と診断した．白質病変については臨床経過及び画像所見から再発性多発軟骨炎の中枢神経病変（脳炎）と診断した．高用量のステロイド薬による治療後，症状は徐々に改善した．再発性多発軟骨炎の頭部MRI所見は非特異的であり，自己免疫性脳炎との鑑別は困難である．しかし，耳介の腫大や発赤が認められれば，再発性多発軟骨炎に伴う脳炎を考慮するべきと思われた．

【はじめに】【症例】

再発性多発軟骨炎は耳介，鼻，関節，気管など

60代 女性の全身の軟骨に再発性の炎症を起こし，進行性の〈主破壊をきたすまれな自己免疫性疾患である ．臨〈現病歴〉20XX年5月に両耳介の発赤があり，同床徴候は多岐にわたり，耳介軟骨炎が最も高頻度

年12月 に ぶ ど う 膜 炎， 強 膜 炎 を 指 摘 さ れ た．

に見られるが，軟骨炎の他にも結膜炎，ぶどう膜

20XX+1年1月に当院膠原病内科にて耳介生検を炎，蝸牛・前庭症状，血管炎などを呈するとされ行い，再発性多発軟骨炎と診断された．同年2月ている．まれに中枢神経病変を合併することが知に歩行障害，認知機能低下を認め，近医を受診し，られており，多くは脳炎や髄膜炎の形態を呈する ．

頭部MRIにて深部白質に異常を指摘され，当院膠今回我々は再発性多発軟骨炎と診断され，脳白質

原病内科へ紹介となった．

病変を合併した症例を経験したので報告する．

〈既往歴〉特記事項なし

1）2）訴〉歩行障害，認知機能低下〈生活歴〉飲酒歴：ワイン1杯/日〈家族歴〉父：胃癌 母：高血圧症〈現
別冊請求先：島田 隆一〒879-5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘1－1
大分大学医学部 放射線医学講座
E-mail：rshimada@oita-u.ac.jp

症 〉 身 長157.0cm 体 重46.5kg BMI 18.9

血圧 109/81mmHg〈血液生化学所見＞WBC 14090/μL, RBC 407万
/μL, Hb 12.2 g/dL, PLT 38.9万/μL, CRP

脳炎を合併した再発性多発軟骨炎の一例

0.25mg/dL, TP 6.44 g/dL, ALB 3.51 g/dL,

85〈画像所見〉

T-Bil 0.35 mg/dL, AST 13.0 U/L, ALT 14.5 U/

頭部MRIのFLAIR（Fluid Attenuated Inversion

L, ALP 37 U/L, BUN 19.3 mg/dL, Cr 0.62 mg/

Recovery）（図3）にて両側側頭葉白質に高信号

dL, Na 140.0 mmol/L, K 4.13 mmol/L, Cl

域を認めた．拡散制限は認めず，造影効果もな

104.7 mmol/L

かった（非呈示）．同様の白質病変が右頭頂葉白〈耳介所見〉（20XX+1年1月，生検前）質にあった（図4）．右頭頂葉の白質病変にはわ

両側耳介に発赤があった（図1左耳介）．軟骨ず か に 造 影 効 果 を 認 め た（ 非 呈 示 ）．MRAの存在しない耳介下方部には発赤は認めなかった．

（Magnetic Resonance Angiography）では左中〈病理所見〉

大脳動脈M2分枝の近位部に中等度の狭窄があっ

耳介軟骨の軟骨細胞には異常は認めなかったが，軟骨周囲の線維性間質部分に，好中球や組織球の浸潤が認められ，軟骨炎の所見であった（図2）．

た（図5）．
胸部造影CT動脈優位相では大動脈弓部や腕頭動脈の周囲に内膜肥厚があった（図6）．

図1 左耳介肉眼所見
両側耳介に発赤があった（右は非呈示）．軟骨の存在しない耳介下方部には発赤は認めない．

図2 生検した標本の病理組織像
耳介軟骨の軟骨細胞には異常は認めないが，軟骨周囲の線維性間質部分にリンパ球や好中球，組織球の浸潤があり，軟骨炎の所見である．

図3 頭部MRI軸位断像（側脳室下角レベル）
FLAIR
両側側頭葉白質に高信号域がある（矢印）．

図4 頭部MRI軸委断像（側脳室体部レベル）FLAIR
右頭頂葉白質にも高信号域を認める（矢印）．

86

島田 ほか

図5 頭部MRA
左中大脳動脈のM2分枝近位部に中等度狭窄を認める（矢印）．

図6 胸部造影CT冠状断像
腕頭動脈や大動脈弓部の壁肥厚があり（矢印），
血管炎が示唆される．

【臨床経過】

項目以上を満たすもの（組織診断の有無は問わな

髄膜刺激症状，歩行障害，認知機能低下がみらい），②6項目中1項目以上を満たし，組織診断がれ，髄液所見にて蛋白正常，細胞数は23個/μlとあるもの，③2か所以上の軟骨炎があり，いずれ上昇を認め，再発性多発軟骨炎に伴う髄膜脳炎がもステロイド薬治療に反応を示すものも再発性多疑われた．ステロイド薬の治療（プレドニゾロン

発軟骨炎と診断できるように拡大基準を提唱した5）．

125mg/日）を開始し，歩行障害，認知機能低下

本症例では，両側耳介軟骨炎，ぶどう膜炎を認め，は改善傾向を示し，ステロイド薬は45mg/日へと耳介軟骨炎の組織診断が得られており，Damiani

減量し，4週継続投与後，25mg/日まで漸減した．

らの診断基準を満たしていた．

その後症状と脳炎の画像所見も改善した．しかし，再発性多発軟骨炎の臨床症状は多彩であり，全ぶどう膜炎の再燃，大動脈炎に対して免疫抑制療

身のあらゆる部位に症状が出現し得るが，中枢神法を併用し，現在も経過観察中である．

経病変は比較的まれとされている．Naraらの報告によれば，中枢神経病変は脳炎，髄膜炎の形態を【考察】
再発性多発軟骨炎の詳細な原因は不明であるが，とり，脳炎は海馬を含めた両側側頭葉内側あるいは両側大脳半球皮質下や脳室周囲の深部白質など

自己免疫性疾患と考えられており，Ⅱ型コラーゲにMRIのT2強調画像やFLAIR（Fluid Attenuated

ンやmatrilin-1が抗原となっていると推察されてInversion Recovery）での高信号を認めると報いる3）．1976年にMcAdamらによって提唱され告されている6）．造影MRIではOhtaらが白質病変

た再発性多発軟骨炎の診断基準は，①両側耳介軟に一致して造影効果を認めたと報告している7）．

骨炎，②非びらん性のリウマトイド因子陰性の多また，西口らは非ヘルペス性辺縁系脳炎に合併し関節炎，③鼻軟骨炎，④眼の炎症（ぶどう膜炎，た耳介軟骨炎の症例を示しており，再発性多発軟結膜炎），⑤気道の軟骨炎，⑥蝸牛・前庭機能障

骨炎に合併した中枢神経病変では急性辺縁系脳炎

害の6項目中3項目以上を認め，さらに軟骨炎のの報告が多いとしている8）．これらの報告より，組織診断があれば確実とされている4）．さらに，辺縁系脳炎や白質脳炎の形態をとることが再発性

DamianiらはMcAdamの診断基準の①6項目中3多発軟骨炎の中枢神経病変であると推察される．

脳炎を合併した再発性多発軟骨炎の一例

87

拡散強調画像の報告はまとまった報告は少ないが，症例は耳介軟骨炎，白質脳炎，血管炎（中大脳動西口らの辺縁系脳炎の形態を呈した症例は高信号脈，大動脈弓）があり，再発性多発軟骨炎としてを呈していた ．自己免疫学的機序が関与する脳典型的な徴候を呈したといえる．また本症例はス炎では辺縁系脳炎，線条体脳炎，脳幹脳炎，白質

テロイド薬治療後，中枢神経症状は改善したが，脳炎などの形態をとるが，画像所見のみでは再発

ぶどう膜炎の再燃，大動脈炎を認めたため，免疫性多発軟骨炎に合併した脳炎と他の自己免疫性脳抑制剤まで併用した．

8）炎との鑑別は困難である．しかし，再発性多発軟骨炎では頭部MRIの撮影断面で撮影範囲に含まれ【結語】

る耳介軟骨の腫大が認められることがあり，さら再発性多発軟骨炎に合併した脳炎の症例を提示に腫大した軟骨が拡散強調画像で高信号を呈するした．耳介の腫脹，発赤がみられる症例で自己免ことが報告されている ．また，耳介周囲の軟部

疫性脳炎に類似した画像所見を呈した場合，再発組織の造影効果を認めることもある ．これらの性多発軟骨炎を第一に疑うべきと思われた．

9）

10）

所見は他の自己免疫性脳炎との鑑別において特異性の高い所見といえる．辺縁系脳炎や白質脳炎を【文献】

見た場合，撮像範囲に含まれる耳介軟骨の腫脹や１．Kingdon J, et al. Relapsing polychondritis: A

異常信号の有無を確認することが，診断に大きな役割を担うと考えられる．本症例では深部白質の病変が主体であり，両側側頭葉や右前頭葉，両側頭頂葉などに広範囲に白質の異常信号がみられた．
しかし，本症例では耳介軟骨の腫脹がMRIでは認められず（図は非提示），すでに生検で再発性多発軟骨炎であることが診断されていたため，他の自己免疫性脳炎を除外した上で再発性多発軟骨炎に伴う脳炎と診断した．また本症例では髄液所見で細胞数の上昇を認め，髄膜炎も合併していた．
再発性多発軟骨炎に合併する血管病変として動脈瘤や血管炎，血栓性静脈炎などが報告されており1），内頸動脈の血管炎を呈した症例も報告されている ．本症例では左中大脳動脈に狭窄を認め，
10）

さらに胸部造影CTでは大動脈壁の肥厚を認めた．
これらの所見も血管炎を反映した変化と考えられ
る．再発性多発軟骨炎では全身に病変を生じうるため，全身を精査することが望ましい．
再発性多発軟骨炎にはステロイド薬治療が有効とされており，中枢神経病変に対しても発症早期に高容量のステロイド薬治療を行えば，症状の改善が期待できる ．しかし，脳炎が初発症状の場
6）合，他の自己免疫性脳炎との鑑別は困難であり，
臨床所見としての耳介軟骨の腫脹，発赤の有無に注目し，総合的に判断することが重要である．本

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大分県医学会雑誌 第30巻
令和５年10月31日
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