第 18 回学術集会申込書［申込締切日：2015 年 7 月 17 日（金）］年月日

日本地域看護学会第 18 回学術集会
学術集会長 田 髙 悦 子

殿
申込者氏名

印
○

日本地域看護学会第 18 回学術集会

寄付金申込書標記第 18 回学術集会の趣旨に賛同して、次の金額を寄付いたします。

円也［1 口 5,000 円］【寄付金額】金

●お振込み等について振込予定日

年月

日ごろ

口座名称
＊入金の確認のため、振込人名義をお教えください（例：日本太郎、ワールドプランニング）

宛
領 収 書

名年月日

□ 振込日とする□年月日

その他
振込先：ゆうちょ銀行 〇〇八支店（ゼロゼロハチ）
口座番号：（普通）７０８５４１６

口座名義：日本地域看護学会学術集会●お申し込み者情報
申込者氏名
〒
ご連絡先
＊連絡先が所属先の場合は、所属先名・部署名もご記入ください。

TelFaxE-mail【一般社団法人 日本地域看護学会事務センター】〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 4-1-1 オザワビル 2F

株式会社ワールドプランニング内

TEL：03-5206-7431 FAX：03-5206-7757 E-mail：ckango@zfhv.ftbb.net

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第 18 回学術集会申込書［申込締切日：2014 年 12 月 19 日（金）］年月日

日本地域看護学会第 18 回学術集会
学術集会長 田 髙 悦 子

殿企 業 名
代表者名

印○

日本地域看護学会第 18 回学術集会

共催セミナー申込書

標記第 18 回学術集会に賛同し、下記のとおり共催を申し込みます。
記●ご希望のセミナーに〇印をご記入ください。
No.

日

募集数

共催費

座席数

8月1日（土）11：40～12：40

235万円～

120席～

8月2日（日）11：45～12：45

235万円～

120席～

AS 1

8月1日（土）14：00～15：00

120万円～100席～

AS 2

8月2日（日）13：00～14：00

120万円～

100席～

LS
1・2
LS
3・4時

第1希望

第2希望

※プログラムの構成の都合、ご希望の席数の会場にならない場合がございます。
●テーマ、講師、座長等につきましては、決定し次第お知らせください。なお、本学会に座長を依頼される場合は、ご相談ください。
●ご担当者の連絡先等
ご担当者名
〒

ご連絡先
＊所属先名のご記入もお願いいたします。

TelFaxE-mail【一般社団法人 日本地域看護学会事務センター】〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 4-1-1 オザワビル 2F

株式会社ワールドプランニング内

TEL：03-5206-7431 FAX：03-5206-7757 E-mail：ckango@zfhv.ftbb.net

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第 18 回学術集会申込書［申込締切日：2015 年 4 月 24 日（金）］年月日

日本地域看護学会第 18 回学術集会
学術集会長 田 髙 悦 子

殿企 業 名
代表者名

印○

日本地域看護学会第 18 回学術集会
プログラム集広告掲載申込書
標記第 18 回学術集会に賛同し、下記のとおりプログラム集広告掲載を申し込みます。
記●ご希望の掲載箇所に☑印をご記入ください。
掲載箇所

＊サイズ

掲載料（税別）□表 2＊80,000 円□

表 3＊

縦 260mm×横 170mm

60,000 円□

表 4＊（A4 版 1 頁）

100,000 円□

後 付 1 頁＊＊□

後付 1/2 頁＊＊

40,000 円
縦 125mm×横 170mm

20,000 円

申込順優先／カラー広告を希望の場合、掲載料は要相談となります。

＊＊ モノクロのみ／掲載箇所は事務局にご一任ください。
●ご担当者の連絡先等
ご担当者名
〒

ご連絡先
＊所属先名のご記入もお願いいたします。

TelFaxE-mail【一般社団法人 日本地域看護学会事務センター】〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 4-1-1 オザワビル 2F

株式会社ワールドプランニング内

TEL：03-5206-7431 FAX：03-5206-7757 E-mail：ckango@zfhv.ftbb.net
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第 18 回学術集会申込書［申込締切日：2015 年 4 月 24 日（金）］年月日

日本地域看護学会第 18 回学術集会
学術集会長 田 髙 悦 子

殿企 業 名
代表者名

印○

日本地域看護学会第 18 回学術集会
講演集広告掲載申込書
標記第 18 回学術集会に賛同し、下記のとおり講演集広告掲載を申し込みます。
記●ご希望の掲載箇所に☑印をご記入ください。
掲載箇所

＊サイズ

掲載料（税別）□表 2＊120,000 円□表 3＊

縦 260mm×横 170mm

80,000 円□

表 4＊（A4 版 1 頁）

200,000 円□

後 付 1 頁＊＊□

後付 1/2 頁＊＊

60,000 円
縦 125mm×横 170mm30,000 円

申込順優先／カラー広告を希望の場合，掲載料は要相談となります。

＊＊ モノクロのみ／掲載箇所は事務局にご一任ください。
●ご担当者の連絡先等
ご担当者名
〒

ご連絡先
＊所属先名のご記入もお願いいたします。

TelFaxE-mail【一般社団法人 日本地域看護学会事務センター】〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 4-1-1 オザワビル 2F

株式会社ワールドプランニング内

TEL：03-5206-7431 FAX：03-5206-7757 E-mail：ckango@zfhv.ftbb.net
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第 18 回学術集会申込書［申込締切日：2015 年 4 月 24 日（金）］年月日

日本地域看護学会第 18 回学術集会
学術集会長 田 髙 悦 子

殿企 業 名
代表者名

印○

日本地域看護学会第 18 回学術集会
ホームページ用バナー広告掲載申込書
標記第 18 回学術集会に賛同し、下記のとおりホームページ用バナー広告掲載を申し込みます。
記●バナー広告内容・データ送信予定日

広告内容

年

データ送信予定日

月日ごろ●ご担当者の連絡先等ご担当者名〒

ご連絡先＊所属先名のご記入もお願いいたします。

TelFaxE-mail【一般社団法人 日本地域看護学会事務センター】〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 4-1-1 オザワビル 2F 株式会社ワールドプランニング内
TEL：03-5206-7431 FAX：03-5206-7757 E-mail：ckango@zfhv.ftbb.net

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第 18 回学術集会申込書［申込締切日：2015 年 3 月 31 日（火）］年月日

日本地域看護学会第 18 回学術集会
学術集会長 田 髙 悦 子

殿企 業 名
代表者名

印○

日本地域看護学会第 18 回学術集会
企業・書籍展示出展申込書
標記第 18 回学術集会に賛同し、下記のとおり企業・書籍展示を申し込みます。
記●出展内容等について、下記ご記入ください。
□

出展内容＊ご希望の内容に☑印をご記入ください

企業展示 （）小間□ 書籍展示 1 テーブル（W1,800×D900mm）（）本 × ¥10,000＋税＝（）

出展予定品目□ 机 【無料】（）台□ 椅子【無料】（）脚□ テーブルクロス【¥864／枚】（）枚□ その他（必要な物品・規格と数をご記入ください。
）

標準装備以外に希望する備品等＊企業展示をご希望の場合

使用電力（予定）□100V

W／□ 200V●ご担当者の連絡先等
ご担当者名
〒ご連絡先
＊所属先名のご記入もお願いいたします。

Tel

FaxE-mail【一般社団法人 日本地域看護学会事務センター】〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 4-1-1 オザワビル 2F

株式会社ワールドプランニング内

TEL：03-5206-7431 FAX：03-5206-7757 E-mail：ckango@zfhv.ftbb.net
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