ご出産を予定されている方へ＊入院生活のご案内＊

公益財団法人 ライフ・エクステンション研究所附属永寿総合病院 入退院係
〒111-8645 東京都台東区東上野 2－23－16☏ ０３-３８３３-８３８１（代表）☏ ０３-３８３３-８３８７（入退院係）

1

ご出産のための入院費用について分娩経過に異常なく、母子とも健康にご出産された場合、一般床（４人部屋）入室での入院費用の概算が以下の通りとなります。

● 正常分娩 (入院日数：6～7 日程度)
➡ 約 5３万円前後● 帝王切開 (入院日数：10～11 日程度) ➡ 約 46～56 万円前後
≪出産育児一時金直接支払制度 （支給額 50 万円） をご利用いただいた場合≫● 正常分娩 自己負担額 ➡ 約 3 万円前後
● 帝王切開 自己負担額 ➡ 約 0 円～6 万円前後
●上記概算に含まれる費用
正常分娩（６～７日入院の場合）帝王切開（10～11日入院の場合）

分娩料

手術や点滴・検査などの保険診療

出生証明書

分娩介助料

お食事・祝膳

出生証明書

入院料

お食事・祝膳

新生児介補料

新生児介補料

分娩に伴う検査、お薬、処置など※帝王切開は保険入院になるため、高額療養費制度の対象となります●上記概算に含まれていない費用
項目金額

時間外分娩料（平日18時～翌日８時/土日祝）

10,000円

分娩予定日超過による誘発分娩

１日につき約10,000円

無痛分娩料

１５万円

無痛分娩入院料

１日につき10,000円

差額室料（２人床・個室）

１日につき5,000円～20,000円

床頭台システム利用料

１日につき550円

新生児聴力検査3,300円～8,800円

宿泊型産後ケア利用料（区の助成利用）

１日につき2,500円～5,000円

宿泊型産後ケア利用料（自費）

１日につき30,000円

おむつ等の自費材料

保険外負担に関わる事項 参照

2

● 有料部屋（室料差額）について
種別

個室

部屋番号

金額（１日につき）

404

20,000円

トイレ・シャワー・テレビ・冷蔵庫

11,000円

トイレ・テレビ・冷蔵庫

6,000円トイレ・テレビ・冷蔵庫

5,000円トイレ・テレビ・冷蔵庫

設備

411
412408410

２床室407409413※室料差額は非課税です《 ご出産に関わる入院費用の注意事項 》□ 出産育児一時金の直接支払い制度を利用されない場合は一度窓口にて全額お支払いの上、各健康保険組合にてご自身で申請手続が必要となります。
□ 正常分娩の場合は一部を除き自費入院、帝王切開の場合は保険入院になります。
□ 正常分娩の場合分娩料の他、 保険診療が発生した場合+１～３万円程の金額が発生 します。
□ 概算金額には室料差額や自費材料料金等は含まれておりません。
□ 予定日超過や偽陣痛などで分娩前にご入院された場合、１日当たり+約１万円程度かかります。
□ 室料差額が発生するお部屋は、個室と２床室がございます。
室料差額料金は、入退院日やご入室の時間に関係なく、０時を起算として入院日・退院日をそれぞれ１日として計算いたしますので、ご了承ください。
□ 概算金額は平均的な入院をもとに算出した金額です。患者さまやお子さまの状態、処置・検査・薬剤等の使用状況や種類により、金額が大きく増える場合もございますので予めご了承ください。

お子さまの入院費用についてお子さまが小児科へご入院となった場合入院費用（保険診療）が発生致します。
お子さまの健康保険証がお手元に届くまでの保証金として、退院時に１万円（支払い方法：現金のみ）をお預け頂いております。
ご退院後、お子さまの健康保険証と乳幼児医療証がお手元に届き次第、お手数ですがご来院の上、保証金との差額精算をお願い致します。ご精算方法につきましては、退院時に詳しくご案内致します。
3

高額療養費について（対象者：７０歳未満の方）
入院手続きの際、限度額適用認定証をご提示、もしくは健康保険証のオンライン資格確認の照会に同意いただくと、下記の適用区分に順じた医療費限度額までの計算となり、窓口でのお支払い金額が軽減されます。（後日、還付手続きをする必要がなくなります。）
入院のお手続きの際に、保険証とあわせて限度額適用認定証をご提示いただくか、オンライン資格確認に同意する旨をお伝えください。なお、オンライン資格確認については、口頭での同意のみでこの制度のご利用が可能です。
入院自己負担の 1 ヶ月の限度額（自己負担限度額）表 【７０歳未満の方】

適用区分

1ヶ月の医療費限度額

ア252,600円+（医療費－842,000円）×１％

標準報酬月額 83万円以上の方（多数該当：140,100円）

イ

167,400円+（医療費－558,000円）×１％

標準報酬月額 53万～79万円の方（多数該当：93,000円）

ウ

80,100円+（医療費－267,000円）×１％

標準報酬月額 28万～50万円の方（多数該当：44,000円）

エ

57,600円

標準報酬月額 26万円以下の方（多数該当：44,000円）

オ（低所得者）

35,400円

被保険者が市区町村民税の非課税者等（多数該当：24,600円）※（）は、多数該当：過去１２ヶ月に３回以上高額療養費の支給を受け４回目の支給に該当の場合《 この制度を利用するには… 》➢

ご加入されている保険者（国民健康保険、協会健保や各保険組合等）に、事前にご自身で発行申請していただくか、ご入院までに入退院受付にて健康保険証の“オンライン資格確認に同意する”旨をお伝えください。なお、健康保険証のオンライン資格確認に同意いただいた場合は、限度額証の発行をする必要はございません。

➢発行手続きや上限額等についてのお問い合わせは、ご加入されている保険者へ直接ご確認下さい。

➢

入院後に手続きを行う場合は、必ず退院までに限度額証をご提示、もしくは保険証のオンライン資格確認について入退院受付にてお申し出ください。

➢月が変わりますと、限度額認定証は適用できません。また、精算後に限度額適用認定証をお持ち頂いても、適用できませんのでご注意ください。（当院より返金は致しません。後日、保険者からの払い戻しとなります。詳細は、保険者へお問い合わせください。）※ 「限度額適用認定証」は保険診療費のみの適用となります。
※ おむつ等の自費分、食事療養費、室料差額（個室・２床室）は、患者様負担となります。
4ご出産前にご提出が必要なもの□ 出産育児一時金直接支払い制度 合意文書
ご加入されている健康保険組合から分娩時の費用（５0 万円まで）が支払われる制度です。
入院手続き時にご記入頂き、ご退院時に患者様控えをお渡し致します。
※ 以前（6 カ月以上）加入されていた健康保険組合からの出産育児一時金を選択される場合は、「資格喪失等を証明する書類」（保険者名・保険者番号・記号・番号等が記載されているもの）と、現在加入されている保険証を併せてお持ちください。

□ 入院誓約書
ご記入後、次回の妊婦健診時に 3 階入退院受付までご提出ください。

□ 保証金 １０万円
入院誓約書の連帯保証人②（別世帯）のご記入ができない場合のみ保証金をお預かり致します。
保証金のお預け入れは現金・デビットカード（J-Debit）のみとなります。

□ 産科医療保障制度 登録証
産婦人科外来にて記入いただきます。詳しくは産婦人科外来にてお尋ねください。

□ バースプラン
産婦人科外来にてお渡し、提出になります。詳しくは産婦人科外来にてお尋ねください。

上記書類を提出前にご出産された場合は、速やかに４階西病棟スタッフ、もしくは３階入退院受付へご提出ください。

5ご入院時に必要な持ち物□ 診察券□ マイナンバーカード（保険証の情報が結びついたもの）、もしくは保険証□ 限度額認定証（窓口にて“オンライン資格確認同意”のお申し出のみでも利用可）
帝王切開の場合ご利用いただけますので、４ページ目の『高額療養費について（対象者：７０歳未満の方）』の申請・ご利用方法をご参照いただき、限度額認定証を発行された場合はご退院までに３階入退院窓口へご提出いただくか、ご出産前に３階入退院受付にて健康保険証のオンライン資格確認の同意についてお申し出ください。
※ 正常分娩は自費入院であり、その他の保険診療分が高額になる場合はほぼございません。

□ 不織布（使い捨て）マスク※ 布・ウレタン等の不織布以外のマスク不可 入院予定日数に合わせて６～１２枚程ご持参ください□ イヤホン
※ 個室（一人部屋）以外のテレビやラジオなどを視聴される方□ お飲み物※ 病棟に給水機の設置がございません。入院後お飲み物の購入をされる場合は病棟の自動販売機か、売店をご利用ください。

□ パジャマ フェイスタオル バスタオル
ご出産でのご入院時は病棟にてお貸しいたします※ ご出産以外（悪阻・偽陣痛・切迫等の分娩前の体調不良など）でご入院の場合、ご自身での準備が必要になる場合がございます。当院にて有料レンタルのサービスもございますので、ご入用の際は詳
しくは 2 階売店、３階入退院受付、４階西病棟スタッフへお尋ね下さい。

□ お産に必要な身の回りのもの
詳しくは産婦人科外来にて配布されているご案内をご参照ください。
洗面用具（歯ブラシ・シャンプー・リンス等）、下着、テッシュペーパー、湯飲み、健康観察表、母子手帳、印鑑、携帯充電器、退院時のベビー服 等

6

ご面会について新型コロナウイルスの感染状況に併せて緩和し、面会を実施しております。
産婦人科病棟（４階西病棟）は事前予約制になり、利用に一部制限がございます。感染予防対策のためご理解、ご協力の程よろしくお願い致します。

《 パパ面会/分娩入院・産後ケア利用の方 》● 面会時間
平日・土日祝 10：00～16：00（最終受付 15：30）● 人数/回数/時間制限・対象者
赤ちゃんのパパのみ
毎日可 １日１回 １回１５分以内● 面会場所
個室、ＬＤＲ、４０７号室、415 号室、病棟のカンファレンスルーム《 通常面会 》● 面会時間月曜～金曜 10：00～16：00（最終受付 15：30）
土曜日

10：00～１6：00（最終受付 15：30）● 人数制限・対象者
１回１人まで １５歳以上（高校生以上）● 回数・時間制限
毎日可 １日１回 １回１５分以内● 面会場所
個室、もしくは病棟のカンファレンスルーム《 注意事項 》※ 発熱や風邪症状のある場合は面会できません※ 必ず不織布マスクの着用をお願いします※ 面会できる年齢は高校生以上です※ 面会中は患者さま、面会者ともに水分補給を除いた飲食禁止です※ 面会者は病棟スタッフに指示された場所以外への立ち入りは禁止です※ HCU 病棟は原則面会禁止です。また、一般病棟と産婦人科病棟（４階西病棟）で面会制限の内容が異なりますので、ご入院中は病棟スタッフの指示に従って面会をしていただきますようお願い申し上げます。
7

《 面会までのながれ 》
1.

事前予約制になります。患者さまご本人より、病棟スタッフにお声がけいただき面会予約をとってください。また、患者さまご自身で面会者と直接連絡をとってください。
※ 患者さまご自身での予約が難しい場合は、面会者から代表番号（03-3833-8381）までお電話いただき、お電話にて予約をお取りください。
2. 面会当日、面会者は１階入館受付にて受付を済ませ、『面会入館証』を受け取り、首から下げてください。
3. 面会者は４階西病棟ナースステーション前でスタッフへお声掛けください。
4. 面会前に問診表の記入、体調確認を行います。
5. 面会場所へご案内いたします。
面会前に手指消毒をおこない、面会は１５分程度でお済ませください。
6. 面会終了後、面会者は病棟スタッフへ面会終了の旨を必ずお声がけください。
7. 面会入館証を１階入館受付へ返却してお帰りください。

《 医師から来院連絡をうけて面会》1.

人数制限５人まで、終日面会可能です。

2. 医師やスタッフの指示に従っていただき、ご来院ください。
3. 来院された際は必ず１階入館受付（受付時間外は守衛室）にて入館受付を済ませ、『面会入館証』を受け取り、首から下げてください。

《 外部からのお荷物の受け渡しについて 》
お荷物をお届けの際は、下記受付時間内で４階西病棟ナースステーションへお持ち込みください。

平 日
土日祝
1.

10：00～16：00 （最終受付 15：30）
10：00～16：00 （最終受付 15：30）

ご来院の際は、必ず１階入館受付（時間外は１階守衛室）に入館受付をすませ、『入館許可証』を首から下げて携帯してください。

2. 荷物預かりは事前予約不要です。
3. 荷物預かりのみとなります。面会をご希望される際は、必ず面会のながれに沿ってご予約の上ご来院ください。

8

入院中のご生活について《 お部屋での感染予防対策について 》
1.

ベッドを離れる際と、医療従事者と会話をする際は必ずマスクを着用してください。

2. 外部から病室に戻られた際は、病室前に設置しておりますアルコールで手指消毒を行って下さい。

《 ２階売店・ATM のご利用について 》
ご入院中は下記お時間内でご利用をお願いしております。
また、状況によりご自身でのご利用ではなく、デリバリーもしくはスタッフによる代行購入で対応させていただく場合もございます。大変ご不便をおかけし申し訳ございませんが、デリバリーに関しては病棟内にございます「病棟デリバリーのご案内」をご参照いただき併せてご利用ください。
ご利用時間 平日…14：00～15：00

土曜日…13：00～14：00《 立ち合い分娩について 》
立ち合い分娩は赤ちゃんのパパのみ可能です。また、帝王切開の場合、手術当日に赤ちゃんのパパのみ病棟にて待機が可能です。
詳しくは産婦人科外来、もしくは４階西病棟にてお問合せください。

《 外出・外泊について 》
感染予防の観点から、現在外泊は原則ご遠慮いただいております。
医師の許可が出た場合のみ、外出が可能です。
1.

外出許可がでた方は病棟にて外出許可書をご記入いただき、ナースステーションへご提出ください。

2. 外出の際は外出許可証を１階入館受付にてご提示していただきますようお願いいたします。
3. 病院が定める外出時間、帰院時間を厳守してください。
4. 病衣、パジャマ、スリッパでの外出はご遠慮ください。

《 消灯時間 》
消灯は午後９時とさせていただいております。

お食事について
1. お食事はすべて病院でご用意しております。外部からのお持込みは、原則ご遠慮ください。
お食事時間 … 朝食８時， 昼食１２時， 夕食１８時 （病棟により多少前後します。）
2. 給湯ポットの設置がございます。ご利用時間は 8：30～19：00 となっております。
9お部屋・病棟の設備について

1. 各ベッドサイドには床頭台と収納棚が設置されており、テレビ・冷蔵庫（床頭台システム）・セーフティーボックス（貴重品入れ）・コンセントが利用可能です。
2. テレビ・冷蔵庫（床頭台システム）のご利用料金は１日 550 円（税込）になります。ご利用される際は申込書を記入の上、病棟にてお申込みください。ご利用途中に解約を希望される場合は、別途解約届が必要になりますので病棟にてお申し出ください。
また、利用料は設備運営会社（総合メディカル（株））に代わり当院が代理で受領いたします。そのため、利用料は出産育児一時金の対象外となりますのでご了承ください。
3. 貴重品等は、セーフティーボックス（無料）に入れたうえ施錠し、鍵の管理にもご注意下さい。
貴重品等は極力お持ちにならないで下さい。
万一、事故や盗難、故障等にあわれましても、当院ではその責任を負いかねますのでご了承ください。
4. 携帯電話・パソコンは各お部屋でご利用下さい。お電話の使用時間は７：００～２１：００の間で、短時間でお願いします。その他、各電子機器は病棟スタッフの指示に従って使用して頂き、他の患者様のご迷惑とならないようご協力をお願い致します。
5. 病棟内フリーWi-Fi（無料）完備しております。お手持ちの機器からご自身で接続してご利用下さい。

ID ➡ EJ-ward-free

パスワード ➡ Eiju54321※ Wi-Fi 接続サービスについては、患者さんへのサービス提供の一環として実施しておりますが、インターネット環境を 100％保証するものではありません。
※ ご利用者の環境や回線の混雑状況により速度低下や繋がらない場合もございますので、予めご了承ください。
6. 当院では、患者様の健康と治療に専念して頂く為、敷地内全面禁煙、火気厳禁となっております。
※ 喫煙のために無断で院外へ出る事は、固く禁止致します。
7. 自動販売機は硬貨と 1,000 円札、電子マネー（交通系電子マネー・楽天 Edy・iD・WAON・nanaco のみ、オートチャージつき利用不可）がご利用いただけます。

10

書類の申請について（診断書等）

1. 出産育児一時金申請書 ・ 出産手当金申請書 の書類は、ご出産後４階西病棟にてご提出頂く
か、ご退院時に３階入退院窓口へご提出をお願い致します。
なお、退院時に同書類をご提出いただいた場合は、お預かりから完成まで４営業日程お時間を頂いておりますので、予めご了承下さい。
2. 生命保険会社へ診断書を提出される場合、各保険会社にて指定の用紙がございますので、予めお取り寄せください。なお、書類が複数ある場合は、まとめてのご依頼をお願い致します。
3. 各種書類は、退院時のお預かりとさせて頂いております。ご依頼の際は３階入退院受付、もしくは１階⑤番受付【書類申込受取カウンター】へお持ちください。また、長期入院等の理由により、入院途中での申請をご希望される場合は、ご相談ください。
4. 書類の作成には２週間～３週間程度お時間を頂いております。また、ご依頼状況により、更にお時間を頂く場合がございますので、予めご了承ください。
5. お受け取りは、１階⑤番【書類申込受取カウンター】となります。
引換書を忘れずにお持ちください。引換書をお持ちでないと、お渡しできない場合がございます。
6. ご不明な点がございましたら、文書担当者までお問い合わせください。（ 月曜日～金曜日 ）☏０３-３８３３-８３８１（代表）

文書係担当（内線：２３４８）《 １階⑤番受付 書類受付時間 》 月～金 ８：３０～１７：００ 土曜 ８：３０～１３：００※ 上記時間外、日曜・祝日はお預かりできませんのでご注意ください。

11

お支払いについて《 お支払い方法 》□ 原則ご退院日当日に全額支払となります➢

日曜・祝日退院の方は後日払いとなります。

➢会計時、出産費用明細書、直接支払合意文書（患者控え）をお渡し致しますので、受付時間内に３階入退院受付へお越しください。

□ お支払いは 現金・デビッドカード・クレジットカード がご利用可能です。各種カードでの支払いの際には必ず暗証番号 4 桁が必要です。（サインでの使用不可・一括払いのみ）□ 保証金をお支払いされた方は、必ず 預かり証 をお持ちください。
□ 領収書の再発行は致しかねます。医療費控除等に使用できますので、大切に保管をしてください。
□ 精算後、追加処方・検査等が生じた場合は追加精算のご連絡をさせて頂きます。予めご了承下さい。

《 分娩予約金について 》
ご退院後の１カ月健診時に、外来会計にてご返金になります。
退院日にご返金を希望される方は、３階入退院受付にて入院費用の支払い後、１階外来会計窓口でご返金手続きを行ってください。

お問い合わせ先《 受付時間 》 月～金 ８：３０～１７：００

土曜日 ８：３０～１３：００➡ ☏０３（３８３３）８３８７（直通）➢

入院手続きに関すること（3 階入退院受付）➢

その他、お産等に関すること（産婦人科外来） ➡ ☏０３（３８３３）８３８１（代表）上記時間外（夜間、休日・祝日）
お産に関する症状（出血、破水、定期的（10 分間隔）なお腹の張り、胎動を感じない等）がある場合（４階西・産婦人科病棟） ➡ ☏０３（３８３３）８３６３（直通）※ 内容によっては時間内に改めてお掛け直し頂くようご案内する場合もございますので、予めご了承ください。
12保険外負担に関わる事項一覧
項目

税込金額

ディスポ歯ブラシ１本

¥21

¥22

マウスミスト

１本

¥715

１枚

¥22

オーラスプラスうるおいミスト

１本

¥880

スリムフラット

１枚¥33

くるりーなブラシ

１本¥525

オンリーワンパンツうす型前後フリー（M・L・LL）

１枚

¥132

ぺプチサルマウスジェル

１個¥1,464

オサンパッドレモン（S）５枚入

1パック

¥242

歯ブラシ（エスラック・ウルトラソフト）

１本

¥265

オサンパッドレモン（M・L）１０枚入

1パック

¥473

マウススポンジ（１０本セット）

１セット

¥550

ソフトレーヌαガードS ２０枚入

1パック

¥660

当院所定診断書・証明書

１通¥3,300

ソフトレーヌαガードM １０枚入

1パック

¥660

診断書（指定書式）

１通¥5,500

ソフトレーヌαガードL ５枚入

1パック

¥660

死亡診断書

１通

¥5,500

滅菌ソフトレーヌαガードL 5枚入

1パック

¥308

入院証明書（指定様式）

１通¥11,000

新生児おむつ４０枚入

１個

¥704

身体障害者診断書

１通¥5,500あかちゃんにやさしいおしりふき８０枚入

１個

¥440

臨床調査個人票（新規）１通¥5,500

メリーズさらさらエアースルー（S）７０枚入

1パック¥1,843

特殊疾患疾患医療費助成診断書（更新）

１通¥3,300

アメニティセット（短期用）・スリッパあり

１セット

¥880

手術・放射線照射診療報酬点数確認書

１通

¥550

アメニティセット（短期用）・スリッパなし

１セット

¥770

おむつ使用証明書

１通¥1,100

アメニティセット（長期用）・充電器あり

１セット¥2,750T字杖

１個¥3,850

アメニティセット（長期用）・充電器なし

１セット¥2,200

エンゼルケア

１回¥11,000

サージカルマスク

２枚

¥100

１セット

¥2,970

ヌーベル腹帯（M・L）

１個¥2,530

浴衣（S・M・L・LL）

１着¥1,518

メデラニップシールド（S・M・L）

１個¥1,760

付添ベッド

１日

¥220

オンリーワンパッドからだカーブ
アクティブノーマル
オンリーワンパッドからだカーブ
スーパーロング

おむつ
衛生材料

税込金額

１枚

¥110

１枚

項目

単位

オンリーワン幅広テープ（S・M・L・LL）

単位

口腔ケア

診断書

アメニティセット

その他

その他

エンゼルケアセット・ベーシック

当院では上記項目につきまして、実費にて精算させていただいております。
予めご了承くださいますようお願い申し上げます。

永寿総合病院 入退院係
13

様

《 ご入院日時 》
月日 （）時分※ 指定時刻までは病棟へご案内することができません。指定時間通りのご来院をお願い致します。
※ ご都合により予定日時に入院が出来なくなった場合は、必ず入退院係（３８１（代表））へご連絡をお願い致します

03-３８３３-８《 入院当日の流れ 》① 入院手続き

場所：３階入退院受付※日曜祝日入院の方は １階救急外来 へお越しください※ ご家族等がお付き添いでご来院される方は、１階入館受付にて 入館受付 を済ませ、『入館許可証』を首から下げて携帯してください。
※ 入院当日は１階自動再来受付機での受付は不要です。１階で再来受付は通らず、そのまま３階入退院受付までお越しください。

② ４階西病棟へご案内※ お付き添いの方は４階ナースステーション前までのご案内になります。
※ ご本人に付き添い、病室に入ることは出来ませんので予めご了承下さい。

永寿総合病院 入退院係
14