Vol.1
No.2

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.1 No.2

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
特養の看護責任者が認識している施設病院間連携の困難と課題：
終末期と診断された入所者の終末期医療・ケア決定プロセスに焦点を当てて

柿田尚子・會田信子

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
在宅復帰を目指す高齢患者の摂食・嚥下機能の回復への看護援助に関する研究－ 地域包括ケア病棟に勤務する看護師を対象とした調査から －前川一恵・他

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10●原著「臓器・領域内科専門医」の「総合診療医」に対する理解度と「総合診療医」へのキャリア転向時における「在宅医療研修の必要性」の認識との関連性

木村琢磨・他

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18●原著
小児在宅医療患者の入院実態調査

島﨑亮司

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27●症例報告
ケタミン使用中の終末期がん患者が病院から在宅へ移行できた２症例

渡邉淳子・他

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 35

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

原著

Original Paper

特養の看護責任者が認識している施設病院間連携の困難と課題：終末期と診断された入所者の終末期医療・ケア決定プロセスに焦点を当てて
柿 田 尚 子 1），會 田 信 子 2）
要旨
指定介護老人福祉施設／特別養護老人ホーム（以下，特養）の入所者が医療機関に入院し終末期と診断された場合の終末期医療・ケア方針決定のプロセスにおいて，特養の看護責任者が認識している施設病院間連携に伴う困難と課題を明らかにした．全国特養の看護責任者 354 名を分析対象とし，2014 年に郵送質問紙法で実施した．提携病院よりも非提携病院に対して困難 ･ 課題と感じる割合が有意に多く，困難では医療処置困難（45.5%）や担当医連携（43.8%）などの順だった．
課題では特養理解の差（79.7%）と医療依存度の弊害（71.8%）が 8 割近くを占め，医療機関に特養の実状を理解してもらう取り組みの必要性が示唆された．
キーワード：指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム），終末期ケア（人生の最終段階におけるケア），入院，看護，医療介護連携Difficulties and Challenges for Collaboration Between Long-Term Care Facilities andHospitals as Perceived by Nursing Managers at special elderly nursing home :Focus on the End-of-Life Medical Treatment and Care Decision-Making Process for
Residents Given a Terminal Diagnosis
Naoko Kakita1），Nobuko Aida2）
Abstract：
In the process of determining policies for end-of-life medical treatment and care for cases in which residents of designated facilities covered by public aid providing long-term care to the elderly / special elderly nursing homes（hereinafter,“nursing homes”）are given a terminal diagnosis after hospitalization at a medical institution, this study clarified the
difficulties and challenges associated with collaborations between long-term care facilities and hospitals, as perceived
by nursing managers at nursing homes. In 2014, a questionnaire was mailed to 354 nursing managers at nursing homes
across Japan. The percentage of respondents perceiving difficulties and challenges towards non-affiliated hospitals was

学校法人 研伸学園 一宮研伸大学，2）国立大学法人信州大学学術研究院医学保健学域保健学系 大学院医学系研究科保健学
専攻 生涯保健学分野 老年保健学領域 医学部保健学科看護学専攻 成人・老年看護学領域（老年看護学）
1）
Ichinomiya Kenshin College of Nursing，2）Institute of Health Science, School of Medicine and Health Sciences, Shinshu University   Department of Geriatric Health Sciences, Lifespan Health Sciences Division, Shinshu University
Graduate School of Medicine Division of Nursing, School of Health Sciences
1）

著者連絡先：学校法人 研伸学園 一宮研伸大学〒 491-0063 愛知県一宮市常願通 5 丁目 4 番 1
電話：（0586）28-8110 FAX：
（0586）25-2800 e-mail：n.kakita.t@ikc.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

1

significantly larger than those towards affiliated hospitals. In terms of difficulties, concerns about medical treatment（45.5%）were most common, followed closely by cooperation with attending physicians（43.8%）. In terms of challenges,
differences in understanding of nursing homes（79.7%）and the adverse effects of medical dependency（71.8%）each accounted for almost 80% of responses, suggesting the need for initiatives at medical institutions to encourage an understanding of the realities of nursing homes.
Key Words：Designated facility covered by public aid providing long-term care to the elderly（special elderly nursing
homes）, end-of-life care（care at the final stages of life）, hospitalization, nursing, collaboration between medical andlong-term care services

はじめにかし先行調査では，特養での実践を振り返り，病家族構成の変化や介護力の低下などから，指定院との協働体制の必要性を指摘しているにとど

介護老人福祉施設／特別養護老人ホーム（以下，

まった論文が散見されるのみで 9），10），11），特養が特養）で最期を迎える人の社会的需要はますます医療機関と連携をとっていく時に，そこで働く看高まり，死亡の場所別にみた構成割合では，1995

護職が認識する具体的な困難や課題については明

年の 1.5% から 2010 年には 3.5% に微増していらかにされていない．

1）

る．こうした社会的需要を受けて，2006 年の介

そこで今回は，「特養入所者が医療機関に入院

護報酬改定で，特養の医療体制の質向上と尊厳あし終末期と診断された状況下」に焦点をしぼり，る終末期ケアの具現化を目指して「看取り介護加特養でのケアに直接・全面的に関与している看護算」が開始され，2018 年度までに 2 回の加算要責任者が認識している施設病院間連携に伴う困難求を含めた見直しが行われてきた 2），3）．施設内でと課題を看取り介護加算算定別に明らかにしたのの看取りが評価されてきた背景から，特養の看取で報告する．

り介護加算算定日数は 2006 年からの約 10 年間で目的10 倍に増加した 4）．
また，『高齢者ケアの意思決定プロセスに関す特養入所者が医療機関に入院し終末期と診断さるガイドライン～人工的水分・栄養補給の導入をれた場合の終末期医療・ケア方針決定のプロセス

中心として～』

や『人生の最終段階における医において，特養の看護責任者が認識している施設

療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン』6）

病院間連携に伴う困難と課題を看取り介護加算算などのガイドラインも整備される中，臨死期の看定別に明らかにした．

5）

取りケアから死亡確認まで，特養が実質的な死亡場所となる「特養内死亡」の割合は 47.4% との報用語の操作的定義

告がされている 7）．その一方で，特養の死亡退所

終末期：症状が不可逆的かつ進行性で，その時内訳のうち特養入所者が医療機関に入院し「終末代に可能な限りの治療によっても病状の好転や進期」と診断された状況下の入院中死亡は 29.0%

行の阻止ができなくなり，近い将来の死が不可避と特養内死亡の次に多い．このことから，医療・となった状態．

8）

ケア方針の決定を含めた特養と医療機関との連携は非常に重要であると考えられた．

看護責任者：国内の特養で常勤職員として働く
看護職で，以下のいずれかに該当する者とする．1）

特養の看護職として従事する研究者自身も，看護部門の責任者もしくは副責任者の役職にある

年々増加する看取り件数とそれに伴う医療機関と者，2）施設長の役割に就き実質的に看護部門をの連携において，種々の困難を経験してきた．ま把握している者，3）看護部門の内情を把握し責た看取り介護加算算定の有無によって施設の方針

任者的な役割を担っている者．

が異なる経験から，看取り介護加算算定別で対峙する困難が異なるのではないかと考えられた．し方法

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

2

表１

表1

対象者 354 名の個人特性と組織特性の概要

対象者354名の個人特性と組織特性の概要

個人特性
役職
看護部門の責任者
看護部門の副責任者
看護職で施設長

組織特性

所在地
北海道
11
3.1 %
東北地方
37
10.5 %
関東地方
94
26.5 %
中部地方
80
22.6 %
看護部門の責任者に準ずる者†
性別（女性）
近畿地方
47
13.3 %
327
92.4 %
中国地方
28
7.9 %
年齢
四国地方
12
3.4 %
39歳未満
37
10.5 %
九州・沖縄地方45
12.7 %
40-49歳未満
92
26.0 %
設置主体
50-59歳未満
175
49.4 %
社会福祉法人340
96.0 %
60歳以上
50
14.1 %
組合
7
2.0 %
現在の特養での勤続年数
市町村
6
1.7 %
3年未満
58
16.4 %
広域連合
00.0 %
3-7年未満10529.7 %
その他
1
0.3 %
7年以上
190
53.6 %
定床数
無回答
1
0.3 %
49床未満
10
2.8 %
看護職としての経験年数
50-99床未満
247
69.8 %
5年未満
18
5.1 %
100床以上97
27.4 %
5-10年未満
29
8.2 %
開設年
10-20年未満100
28.2 %
1990年代まで
186
52.5 %
20年以上
207
58.5 %
2000-2005年
86
24.3 %
医療機関・施設の就労経験【複数回答】
2006年以降
74
20.9 %
病院・診療所（入院機能あり）
326
92.1 %
無回答
8
2.3 %
特養
200
56.5 %
配置医体制【複数回答】
医院・クリニック（外来のみ）
99
28.0 %
嘱託医337
95.2 %
老健
53
15.0 %
主治医
46
13.0 %
デイサービス52
14.7 %
常勤医
8
2.3 %
医療療養病床37
10.5 %
その他
4
1.1 %
訪問看護
36
10.2 %
看護職員の夜間体制
デイケア
23
6.5 %
オンコール
323
91.2 %
グループホーム
15
4.2 %
夜間体制なし19
5.4 %
介護療養病床
10
2.8 %
夜間勤務
11
3.1 %
その他
37
10.5 %
オンコールと夜間勤務
1
0.3 %
看取り（経験有）311
87.9 %
常勤・非常勤の有資格者がいない施設割合【複数回答】
精神保健福祉士
267
75.4 %
看取り経験数（回）〔n=285〕‡30.5±41.2
平均値±標準偏差社会福祉士
44
12.4 %
20.0
中央値
准看護師
23
6.5 %
10.0
最頻値
看護師
14
4.0 %
1-300
最小値－最大値
医師
8
2.3 %
介護福祉士
1
0.3 %
栄養士または管理栄養士
00.0 %
介護支援専門員00.0 %特養（指定介護老人福祉施設/特別養護老人ホーム)，老健（介護老人保健施設），デイサービス（通所介護），デイケア（通所リハビ
リテーション），グループホーム（認知症対応型共同生活介護）特養（指定介護老人福祉施設/ 特別養護老人ホーム），老健（介護老人保健施設），デイサービス（通所介護），デイケア（通✝
所リハビリテーション），グループホーム（認知症対応型共同生活介護）
施設内では正式な役職ではないが，看護部門の内情を把握し，責任者的な役割を担っている者．詳細は，本文の「特養看護責任者」の操作的定義を参照のこと．
271
22
25
36

76.6 %
6.2 %7.1 %10.1 %

施設内では正式な役職ではないが，看護部門の内情を把握し，責任者的な役割を担っている者．詳細は，本文の「特養看護特養で看取りの「経験有り」と回答した311名中，看取り経験数（回）の記載がなかった無回答者26名を除外した285名（91.6%）の結果を示した．
責任者」の操作的定義を参照のこと．
医療機関・施設の就労経験【複数回答】‡
特養で看取りの「経験有り」と回答した 311 名中，看取り経験数（回）の記載がなかった無回答者 26 名を除外した 285 名（91.6%）の結果を示した．

ǂ†

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

3４）倫理的配慮

１）対象
対 象 は， 独 立 行 政 法 人 福 祉 医 療 機 構 WAM-

対象への調査依頼は説明文書で行い，参加・拒NET（2012 年 9 月公開）の全国の特養 6,627 施設

否に対する自由意思を尊重する手続きを取った．

から，比例標本抽出した 2,000 施設の看護責任者

事前調査および本調査ともに，名古屋大学大学院であった．分析対象は，表 1 に示すごとく，調査

医学系研究科生命倫理委員会にて承認を得た（承に協力の得られた 354 名とした（回収率 20.0％，

認番号 12-157，13-155）．

有効回答率 88.5％）．＜表 1 ＞
結果

２）調査方法郵送による無記名自記式質問紙法で 2014 年 1

表 2 は，看取り介護加算算定別における組織特月から 3 月に実施した．質問内容は，個人特性 7

性と施設方針の概要を示した．看取り介護加算算

項目，組織特性 7 項目，施設方針 3 項目，特養の定（3 群）の割合は，算定群 59.6%（211 名），看看護責任者が認識している特養と病院の連携に伴取り非算定群 18.6%（66 名），非算定群 21.8%（77

う困難と課題 18 項目，
自由記載の計 68 項目であっ名）であった．看取り介護加算算定別のχ2 検定

た．

では，「夜間体制なし」は非算定群 10.4%，「看護

連携上の困難 ･ 課題は，特養の看護責任者 7 名師がいない」は看取り非算定群 9.1%，非算定群

を対象とした事前調査（2013 年実施）による半

7.8% で，「看取り介護計画書を作成していない」

構造化面接の内容から独自に作成した．逐語録には看取り非算定群 62.1%，非算定群 80.5% で，いしたインタビューの困難と課題の内容を文章単位

ずれも算定群よりも有意に多かった．また特養入で色分けし，個々の文章単位について 40 字程度

所者の入院時に病院と中心的に情報交換する看護に要約した後（コード化），それらの類似・相違

職員は，全体で 38.7% であった．＜表 2 ＞

性からカテゴリを作成した．困難・課題ともに，

図 1 は，特養入所者が終末期と診断された場合

コード内容を反映するカテゴリの名称は『施設内の施設病院間連携における看護責任者の困難感の体制』『病院 ･ 施設間連携』『病院スタッフの認識』

得点割合を示した．全項目において有意差が確認として，9 項目ずつの質問を作成した（質問の詳され，提携病院と非提携病院の連関係数で最も高細は図 1 と図 2 を参照）
．選択肢は 4 件法のリッ

い項目は「情報提供」0.412 で，最も低い項目はカード尺度（全く困難 / 課題と感じない，あまり「終末期カンファレンス」0.265 で，提携病院より

困難 / 課題と感じない，
やや困難 / 課題と感じる，

も非提携病院に対して困難と感じる（とても困難

とても困難 / 課題と感じる）とし，質問項目の困～やや困難と感じる）割合が多かった．対象が非難・課題を経験したことがない場合は「経験なし」

提携病院に対して困難と感じる項目は，多い順に，にチェックするよう依頼した．

「医療処置困難」45.5%，「担当医連携」43.8 %，「体３）分析方法制の理解」43.5% であった．また非提携病院との全変数に対して記述統計を実施した．看取り介
護加算算定別の組織特性と施設方針の比較，およ終末期カンファレンスで「経験なし」と回答したのは 39.8% であった．＜図 1 ＞び特養の提携・非提携病院別の割合比較は，χ

図 2 は，特養入所者が終末期と診断された場合

2 検定（Fisher の正確確率検定）を行い Cramerの施設病院間連携において看護責任者が課題と感の連関係数（クラメール V）を算出した．また看じる得点割合を示した．対象が課題と感じる（と取り介護加算算定別の困難と課題の平均値の 3 群ても～やや課題と感じる）割合は，多い順に「特比較は，「経験なし」以外の 4 件法の合計点を算養理解の差」79.7%，「医療依存度の弊害」71.8%，

出して，一元配置分散分析とボンフェロー二によ「方針従順」68.4%，「再入院の可能性」67.5%，なる多重比較で行った．これらは統計ソフト IBM

どであった．＜図 2 ＞

SPSS Statistics 19.0v で行い，有意水準は 5％とした．

表 3 は，特養入所者が終末期と診断された場合の施設病院間連携における看護責任者の困難感と

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

4

表 2 看取り介護加算算定の有無別において有意差が確認された組織特性と施設方針の概要（n=354）
表2 看取り介護加算算定の有無別において有意差が確認された組織特性と施設方針の概要（n=354）
全体

算定群（n=354）

看取り介護加算算定†
看取り非算定群
非算定群（n=211）（n=66）（n=77）p値

クラメ
χ2値 ールV

組織特性
看護職員の夜間体制
オンコール

323

91.2 %

199

94.3 %

60

90.9 %

64

夜間勤務

11

3.1 %

7

3.3 %

0

0.0 %

4

83.1 %
5.2 %オンコールと夜間勤務

1

0.3 %

0

0.0 %

0

0.0 %

1

1.3 %

夜間体制なし

19

5.4 %

5

2.4 %

6

9.1 %

8

10.4 %

340

96.0 %

209

99.1 %

60

90.9 %

71

92.2 %

14

4.0 %

2

0.9 %

6

9.1 %

6

7.8 %

0.012 16.390 0.152

有資格者の施設割合
看護師がいるいない

0.002 12.591 0.189

施設方針
看取り介護
看取り介護計画書は作成しているか
作成している247

69.8 %

207

98.1 %

25

37.9 %

15

19.5 %

作成していない10730.2 %

4

1.9 %

41

62.1 %

62

80.5 %< 0.0001 204.486

0.760

特養入所者の入院時
病院と情報交換をする中心的職種は誰か
生活相談員

162

45.8 %

97

46.0 %

21

31.8 %

44

57.1 %

看護職員

137

38.7 %

75

35.5 %

33

50.0 %

29

37.7 %

介護支援専門員

33

9.3 %

22

10.4 %

7

10.6 %

4

5.2 %

その他

4

1.1 %

4

1.9 %

0

0.0 %

0

0.0 %

中心的職種なし

2

0.6 %

2

0.9 %

0

0.0 %

0

0.0 %

無回答

16

4.5 %

11

5.2 %

5

7.6 %

0

0.0 %

0.045 18.662 0.162

特養入所者の退院時
退院時の医療依存度により受け入れ制限をしているか
制限している341

96.3 %

203

96.2 %

64

97.0 %

74

96.1 %

制限していない

13

3.7 %

8

3.8 %

2

3.0 %

3

3.9 %

0.953

0.096

―

χ2検定（Fisherの正確確率検定），クラメールV（Cramerの連関係数），数値・二重下線（調整済み標準化残差が＋2.0以上のセル），数値・下線（調整済み標準化残差が－2.0以下のセル）
2χ
検定（Fisher の正確確率検定），クラメール V（Cramer の連関係数），数値・二重下線（調整済み標準化残差が＋2.0 以✝
看取り介護加算を算定しているグループを＜算定群＞（全対象354名に対する割合60.0%），算定していないが看取りはしているグループ
上のセル），数値・下線（調整済み標準化残差が－ 2.0 以下のセル）を＜看取り非算定群＞（同 18.6%），看取りも算定もしていないグループを＜非算定群＞（同 21.8%）とした．

看取り介護加算を算定しているグループを＜算定群＞（全対象 354 名に対する割合 60.0%），算定していないが看取りはしているグループを＜看取り非算定群＞（同 18.6%），看取りも算定もしていないグループを＜非算定群＞（同 21.8%）とした．
†

課題と感じるカテゴリ別の平均値比較を示した．

定をしない看取り非算定群が約 2 割みられた．こ

困難感では 3 群間で有意差はなかった．しかし課れは，「看取り介護計画書を作成していない」「夜題と感じるカテゴリでは，『施設内体制』と『病間体制なし」「看護師が在職していない」と回答

院スタッフの認識』で有意差が確認され，いずれした割合が算定群より多かったことから，看取りにおいても非算定群，看取り非算定群，算定群のの算定要件 12） が充足していないことが要因と考順に高かった．＜表 3 ＞

えられた．この背景として深刻な人手不足 13） が考えられるが，医療依存度の高い入所者の増加に考察伴う対応困難な状況においても，看取りを行わざ

調査結果から，看取りを実施していても加算算るを得ない実態把握と看取り介護加算の要件を満

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

5とても困難と感じる
0%

Ａ 状態把握提携

施
0.372***
設Ｂ 担当医連絡内体
0.397***
制Ｃ 情報提供非提携

0.412***

非提携

病 Ｄ 退院調整院
0.314***･
施 Ｅ 非延命の理解
設
0.351***間
連 Ｆ 終末期カンファレンス
携
0.265***ッ病 Ｇ 体制の理解
院
0.296***
ス
タ

10%

20%

30%

余り困難と感じない
40%

50%

全く困難と感じない
60%

70%

経験なし

80%

無回答

90%

100%

提携
非提携
提携

提携
非提携
提携
非提携
提携
非提携
提携
非提携

Ｈ 医療処置困難

提携

フ
0.330***の認 Ｉ 特養の看取り
識
***

非提携

0.304

やや困難と感じる提携
非提携‡
図1 特養入所者が終末期と診断された場合の施設提携・非提携病院✝間連携において，対象者が「看護職として困難と感じる」
程度
図 1 特養入所者が終末期と診断された場合の施設提携・非提携病院†間連携において，対象者が「看護職としてのカテゴリー比較（n=354）

困難と感じる」‡程度のカテゴリ比較（n=354）***
χ 検定（Fisherの正確確率検定）,クラメールV（Cramerの連関係数），
p ‹.001 の連関係数）
χ2 検定（Fisher の正確確率検定）, クラメール V（Cramer，***p ‹.001
2✝

†
ここでの「提携病院」とは，施設と病院との取り決めで提携している協力病院とし，それ以外の病院を「非提携病院」とした．
ここでの「提携病院」とは，施設と病院との取り決めで提携している協力病院とし，それ以外の病院を「非提携病院」

ǂ

図内のＡ～Ｉの「看護職として困難と感じる」内容は，独自に作成した3カテゴリー9項目で，下記の質問を省略して表記した．

とした．
図内のＡ～Ｉの「看護職として困難と感じる」内容は，独自に作成した 3 カテゴリ9 項目で，下記の質問を省略して表記

A ‡病院に行って入所者の状態を把握すること
B 病院の担当医と連絡を取ることした．
A 病院に行って入所者の状態を把握すること
D 病院スタッフと入所者の退院日を調整すること
B 病院の担当医と連絡を取ること
E 入所者が延命医療を望んでいない場合，病院の担当者にそのことを理解してもらうこと
C 病院から入所者の状態に関する情報を提供してもらうこと
F 本人・家族の意向を尊重した終末期カンファレンスを，病院スタッフと実施すること
D 病院スタッフと入所者の退院日を調整すること
G 病院スタッフに，特養の人員配置について理解してもらうこと
E 入所者が延命医療を望んでいない場合，病院の担当者にそのことを理解してもらうこと
H 病院スタッフに，特養の医療処置の受け入れ制限について理解してもらうこと
F 本人・家族の意向を尊重した終末期カンファレンスを，病院スタッフと実施すること
I 特養で看取り介護をしている実情を理解してもらうこと
G 病院スタッフに，特養の人員配置について理解してもらうこと
H 病院スタッフに，特養の医療処置の受け入れ制限について理解してもらうこと
I 特養で看取り介護をしている実情を理解してもらうこと
C 病院から入所者の状態に関する情報を提供してもらうことたす環境を整備していく必要性が考えられた．

ら，看取りケアに必要なケア環境を整えていくこ

カテゴリの『施設内体制』では，提携病院よりとの重要性が示唆された．特に非提携病院に入院も非提携病院に対して「情報提供」の項目でよりした高齢者に対しては，特養の看護職員が中心と困難を感じており，さらに，特養入所者の入院時なって，入院中の特養入所者の医療依存度の状態に病院と中心的に情報交換する看護職員が全体のを把握しながら，看取りケアに必要な施設内体制

4 割未満で，約 7 割の対象が「再入院の可能性」

を整備していく必要が考えられた．

を課題と感じていたことから，非提携病院に入院

カテゴリの『病院・施設間連携』では，特養入している高齢者の状態把握がより困難となること

所者が医療機関に入院し，終末期と診断された場が示唆された．また看取り介護加算算定群が非算合の終末期カンファレンスの「経験がない」と回定群よりも課題と感じる平均値が低かったことか

答した対象は約 3 ～ 4 割であった．これは病院と

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

6

施
設
内
体
制
病
院
・
施
設
間
連
携

フ
の
認
識

やや課題と感じる

全く課題と感じない
0%

経験なし
40%

20%

余り課題と感じない
無回答
60%

80%

100%

A 再入院の可能性
B 医療依存度の弊害
C 終末期ケア実施困難
D 特養受け入れ困難
E ケア方向性の決定者
F 退院時情報のずれ
G ガイドラインの未周知

ッ

病
院
ス
タ

とても課題と感じる

H 方針従順I 特養理解の差

特養入所者が終末期と診断された場合の施設病院間連携において，対象者が「看護職として課題と感じる」
図2図 2特養入所者が終末期と診断された場合の施設病院間連携において，対象者が「看護職として✝
†程度のカテゴリー比較（n=354）
課題と感じる」程度のカテゴリ比較（n=354）†

図内のＡ～Ｉの「看護職として課題と感じる」内容は，独自に作成した 3 カテゴリ9 項目で，下記の質問を省略して表記✝

図内のＡ～Ｉの「看護職として課題と感じる」内容は，独自に作成した3カテゴリー9項目で，下記の質問を省略して表した．
記した．
A 入院中の治療が特養で実施できないために，病状が悪化して再入院となることがある．
B 医療依存度の程度により，退院後特養への受け入れが不可能となる場合がある．
C 特養の施設方針として入所者の入院期間を制限しているため本人・家族の意向を尊重した〈終末期ケア〉の
B 医療依存度の程度により，退院後特養への受け入れが不可能となる場合がある．
実施が困難な場合がある．
C 特養の施設方針として入所者の入院期間を制限しているため本人・家族の意向を尊重した〈終末期ケア〉の実施が困難な場合がある．
D 病院スタッフと家族のみの退院日決定により，特養への受け入れが困難になることがある．
E 病院スタッフが家族・親族の意向のみで，入所者の〈終末期ケア〉の方向性を決めてしまうことがある．
D 病院スタッフと家族のみの退院日決定により，特養への受け入れが困難になることがある．
F 病院スタッフが提供した入所者の退院時情報が，事実と異なっていることがある．
E 病院スタッフが家族・親族の意向のみで，入所者の〈終末期ケア〉の方向性を決めてしまうことがある．
G 「高齢者ケアの意志決定プロセスに関するガイドライン：人工的水分・栄養補給の導入を中心として」（社団法
F 病院スタッフが提供した入所者の退院時情報が，事実と異なっていることがある．
人日本老年医学会 2012）が病院スタッフに周知されていない．
H 特養の状況の如何に関わらず，入院した病院の考え方・方針に従わざるをえないことがある．
G 「高齢者ケアの意志決定プロセスに関するガイドライン：人工的水分・栄養補給の導入を中心として」（社団法人日本老年医学会2012）
I 個々の病院スタッフにより特養についての理解に差がある．

A 入院中の治療が特養で実施できないために，病状が悪化して再入院となることがある．

が病院スタッフに周知されていない．

H 特養の状況の如何に関わらず，入院した病院の考え方・方針に従わざるをえないことがある．
I 個々の病院スタッフにより特養についての理解に差がある．

の終末期カンファレンスが行われていないか，あみると，医療機関の終末期カンファレンスに特養るいは行われていても特養の看護職員が関与してスタッフが参加できるようにしていくことが，連いない，関与できない状況にある可能性が示唆さ

携強化の最初のステップとして必要ではないかとれた．また対象の約 6 割が「退院時情報のずれ」

考える．

を課題に感じていたことからも，特養入所者の情カテゴリの『病院スタッフの認識』の困難感で報共有に関して，特養の看護責任者は病院に対しは，特養の医療処置の受け入れ制限について理て何らかのジレンマを抱いている状況が伺われ解してもらうこと（医療処置困難）が，課題でた．先行調査でも，病院との連携強化を必要と感は，入院先の考え方・方針に従わざるを得ないこじている特養の看護職員は約 7 割と報告されていと（方針従順）が最も多かった．本結果より，特る．今回，医療機関と特養の連携の困難さの養の看護責任者は，病院スタッフに特養の方針や実態が示唆されたが，今後も終末期の状態で，特マンパワー不足等の実情を理解してもらうことを養から医療機関に高齢者が搬送される可能性を鑑期待する一方で，病院に従わざるを得ないという

14）

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

7

表 3 特 養入所者が終末期と診断された場合の施設病院間連携において，対象者「看護職として困難と感じる」もしくは「課題と感じる」カテゴリごとの看取り介護加算算定別†の比較（平均値±標準偏差）表3 特養入所者が終末期と診断された場合の施設病院間連携において，対象者「看護職として困難と感じる」もしくは「課題と†感じる」カテゴリごとの看取り介護加算算定別 の比較（平均値±標準偏差）
看護職として「困難」もしくは「課題」と感じるカテゴリ
合計
施設内体制

病院・施設間連携

病院スタッフの認識「困難」と感じる（n=115）ǂ
提携病院に対して算定群（n=71）

6.17 ±

1.90

6.31 ±

2.01

6.99 ±

2.37

19.46 ±

5.45

看取り非算定群（n=21）

5.67 ±

1.98

6.24 ±

1.79

7.14 ±

2.35

19.05 ±

5.46

非算定群

（n=23）

6.00 ±

2.65

7.04 ±

2.53

7.96 ±

2.70

21.00 ±

7.45

p値

.6220

非提携病院に対して算定群（n=71）

7.45 ±

1.89

7.30 ±

2.10

8.01 ±

2.32

22.76 ±

5.62

看取り非算定群（n=21）

8.05 ±

2.31

7.67 ±

1.91

8.38 ±

1.77

24.10 ±

5.04

非算定群

（n=23）

7.96 ±

2.70

7.91 ±

2.33

8.52 ±

2.39

24.39 ±

6.79

p値

.4108

「課題」と感じる（n=304）§
算定群（n=185）8.05 ±

2.03

看取り非算定群（n=58）

8.24 ±

1.83

非算定群（n=61）

9.03 ±

2.02

p値

.0040

.3058

.2537

.4378

**

一元配置分散分析とボンフェロー二による多重比較（3群比較）

.4780

.5824

.4022

7.27 ±

1.96

8.81 ±

1.85

7.00 ±

1.86

9.31 ±

1.92

7.79 ±

2.24

9.61 ±

1.90

.0868

.0087

*

24.12 ±

4.81

24.55 ±

4.88

26.43 ±

5.18

**

.0067

*p<0.05，∗∗p<0.01†

看取り介護加算を算定しているグループを＜算定群＞，算定していないが看取りはしているグループを＜看取り非算定群＞，看取りも算定もしていない
一元配置分散分析とボンフェロー二による多重比較（3 群比較） *p<0.05，**p<0.01
グループを＜非算定群＞とした．
ǂ†対象から「経験なし」もしくは「無回答」が1項目以上の者を除外した115名（32.5%）を分析対象とした．困難感に対しては提携病院（施看取り介護加算を算定しているグループを＜算定群＞，算定していないが看取りはしているグループを＜看取り非算定群＞，看取設と病院との取り決めで提携している協力病院）と非提携病院（提携病院以外）について質問した．

りも算定もしていないグループを＜非算定群＞とした．
看護職として困難と感じる3つのカテゴリーの質問は，【施設内体制】は《状態把握》《担当医連絡》《情報提供》，【病院・施設間連携】
は《退院調整》《非延命の理解》《終末期カンファレンス》，【病院スタッフの認識】は《体制の理解》《医療処置困難》《特養の看取り》の3項目ずつ（計9項目）からなる．質問の選択肢は4件法のリッカート尺度（全く困難と感じない，あまり困難と感じない，やや困難と‡
感じる，とした.質問項目の困難を経験したことがない場合は「経験なし」とし,「経験なし」以外の4件法の合計点を算出した．

対象から「経験なし」もしくは「無回答」が 1 項目以上の者を除外した 115 名（32.5%）を分析対象とした．困難感に対しては提携病院（施設と病院との取り決めで提携している協力病院）と非提携病院（提携病院以外）について質問した．
§

対象から「経験なし」もしくは「無回答」が1項目以上の者を除外した304名（85.9%）を分析対象とした．
看護職として課題と感じる3つのカテゴリーの質問は，【施設内体制】は《再入院の可能性》《医療依存度の弊害》《終末期ケア実施困看護職として困難と感じる 3 つのカテゴリの質問は，【施設内体制】は《状態把握》《担当医連絡》《情報提供》，【病院・施設難》，【病院・施設間連携】は《特養受け入れ困難》《ケア方向性の決定者》《退院時情報のずれ》，【病院スタッフの認識】は《ガイドラインの未周知》《方針従順》《特養理解の差》の3項目ずつ（計9項目）からなる．質問の選択肢は4件法のリッカート尺度（全く課題と感間連携】は《退院調整》《非延命の理解》《終末期カンファレンス》【病院ス，
タッフの認識】は《体制の理解》《医療処置困難》
じない，あまり課題と感じない，やや課題と感じる，とした.質問項目の課題を経験したことがない場合は「経験なし」とし,「経験なし」
以外の4件法の合計点を算出した．
《特養の看取り》の3 項目ずつ（計 9 項目）からなる．質問の選択肢は 4 件法のリッカート尺度（全く困難と感じない，あまり困難と感じない，やや困難と感じる，とした . 質問項目の困難を経験したことがない場合は「経験なし」とし ,「経験なし」以外の 4 件
法の合計点を算出した．
§

対象から「経験なし」もしくは「無回答」が 1 項目以上の者を除外した 304 名（85.9%）を分析対象とした．
看護職として課題と感じる 3 つのカテゴリの質問は，【施設内体制】は《再入院の可能性》《医療依存度の弊害》《終末期ケア
実施困難》，【病院・施設間連携】は《特養受け入れ困難》《ケア方向性の決定者》《退院時情報のずれ》，【病院スタッフの認識】は《ガイドラインの未周知》《方針従順》《特養理解の差》の 3 項目ずつ（計 9 項目）からなる．質問の選択肢は 4 件法のリッカート尺度（全く課題と感じない，あまり課題と感じない，やや課題と感じる，とした . 質問項目の課題を経験したことがない場合
は「経験なし」とし ,「経験なし」以外の 4 件法の合計点を算出した．

諦観的認識を有していると考えられた．その意味

100 名に対して看護職 3 名，医師は 1 名以上で常で，特養入所者が安心して終末期ケアを受けるた

勤・非常勤でも可など）に伴う医療機関とのマン

めには，医療機関と介護保険施設で行われる医療パワーの相違など，特養に対する医療機関スタッ

処置実施の相違や，特養の法的人員配置（利用者フの理解に基づく連携・協働の必要性が示唆され

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

8たといえる．
本研究の限界
本研究は，特養の看護責任者が認識している困難と課題を明らかにしているのみで，実際に派生している看取り介護の課題を明らかにしたものではない．従って，今後は，特養の施設方針・体制や病院との関係性を踏まえた実態調査が必要と考える．
謝辞
本調査にご協力いただいた特養の施設長，看護責任者の皆さまに心より感謝申し上げます．な
お本論文は，2014 年度名古屋大学大学院医学系
研究科の修士論文の第二調査の結果の一部を抜粋して，加筆修正したものである．
文献1） 厚生労働省：人口動態統計．死亡の場所別にみた死亡数・構成割合の年次推移 .
検索日 2018/11/17,
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
jinkou/suii10/dl/s03.pdf
2） 厚生労働省：平成 21 年度介護報酬改定の概要．
検索日 2020/4/8,
www.mhlw.go.jp/bunya/seikatsuhogo/fukusijinzai.../04.pdf
3） 厚生労働省：平成 30 年度介護報酬改定の概要 .
検索日 2020/4/8,
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou12300000-Roukenkyoku/0000196991.pdf
4） 厚生労働省：社保審―介護給付費分科会 第143 回（H29．7.19） 参考資料 2．
検索日 2020/4/8,
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_
Shakaihoshoutantou/0000171814.pdf
5） 社団法人 日本老年医学会：高齢者ケアの意思
決定プロセスに関するガイドライン人工的水分・栄養補給の導入を中心として．
検索日 2013/3/15,
https://jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_
ahn_gl_2012.pdf6） 厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケ
アの決定プロセスに関するガイドライン .
検索日 2020/4/8,
https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappy-

ou-10802000-Iseikyoku-Shidouka/0000197701.pdf7） 池崎澄江，池上直己：特別養護老人ホームにおける特養内死亡の推移と関連要因の分析，厚生の指標，59（1）：14-20, 2012.
8） 厚生労働省：介護老人福祉施設（参考資料）平
成 27 年度介護報酬改定の効果検証および調査研
究に係る調査（平成 28 年度調査）介護老人福祉施設における医療的ケアの現状についての調査研究事業 , 検索日 2020/4/8,
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_
Shakaihoshoutantou/0000171814.pdf
9） 島田千穂 , 高橋龍太郎：高齢者介護施設における看取りの実態と課題：医療体制の強化に焦点を 当 て て , Geriatric Medicine,50（12），14191422,2012．
10） 島田千穂 , 堀内ふき , 鶴若麻里：特別養護老人ホームにおける看取りケア実施状況と関連要因，
老年社会科学，34（4），500 － 509，2013.
11） 山田亮二 , 中川潤一 , 池澤智明：特別養護老人ホームにおけるターミナルケア地域病院と特養ホームとの連携 , 日赤医学，59（1），178，2007.
12） 厚生労働省：中重度の在宅要介護者や居宅系サービス利用者，特別養護老人ホーム入所者の医療ニーズへの対応 ,検索日 2020/4/8,
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000- Roukenkyoku/0000196991.
pdf
13） 公益財団法人介護労働安定センター：平成 29 年
度 介護労働実態調査結果について，介護労働者の就業実態と就業意識調査．
検索日 2018/11/17.
http://www.kaigo-center.or.jp/report/pdf/h29_
chousa_kekka.pdf
14） 日本看護協会：平成 24 年度高齢者ケア施設で働く看護職員の実態調査 .
検索日 2013/3/15,
http://www.nurse.or.jp/

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

9

原著

Original Paper

在宅復帰を目指す高齢患者の摂食・嚥下機能の回復への看護援助に関する研究－ 地域包括ケア病棟に勤務する看護師を対象とした調査から －前川一恵 1），桑田惠子 2），星山佳治 1）
要旨［目的］在宅復帰を目指す高齢患者の摂食・嚥下機能の回復への看護援助の内容を明らかにする .
［方法］地域包括ケア病棟に勤務する看護師 130 名を対象に , 摂食・嚥下機能の回復への援助 4 因子 43 項目に加えて , 在宅
復帰に向ける食事への援助 3 因子 20 項目で構成した自記式質問紙調査を実施した .
［結果］摂食・嚥下機能の回復への援助項目で実施割合が最も高かったものは ,「患者の覚醒状況の観察」（95. 0%）であった . 在宅復帰に向ける食事への援助項目では ,「入院前の認知機能の情報収集」（90.0%）であったが ,【 患者・家族への食事指導 】は 50％以下が 4 項目あった . 実施割合が低い項目は , 食具に関する援助項目と , 作業療法士への相談 , 食前の唾液腺マッサージや口腔内のアイスマッサージであった .
［考察］患者の摂食・嚥下機能の回復を目指しては , 食具への知識や , 作業療法士との連携を増やす必要が示唆された . また ,高齢者が退院後も摂食・嚥下機能を維持していくためには , 患者・家族指導の実施割合を高める必要が考えられた .
キーワード：在宅復帰支援 , 摂食・嚥下機能 , 援助内容 , 高齢者

Implementation Status of Home Care Nursing for
Recovery of Eating and Swallowing Functions in Elderly Patients:
Survey of Nurses on Integrated Community Care Wards
Kazue Maekawa1），Keiko Kuwata2），Yoshiharu Hoshiyama1）

Abstract：
Purpose：This study was performed to clarify the implementation status of home care nursing for recovery of eating
and swallowing function in elderly patients.

1）
神奈川歯科大学短期大学部 看護学科，2）姫路大学大学院 看護学研究科 博士後期課程（論文採択時（2019 年 10 月）は上記の所属であったが，現在（2020 年 4 月）は前川一恵：神奈川歯科大学短期大学部 看護学科，
姫路大学大学院 看護学研究科 博士後期課程，星山佳治：元 昭和大学医学部，と所属が変更となっている．
）
1）
Department of Nursing, Kanagawa Dental University Junior College
2）
Graduate School of Nursing Science Himeji University, Doctor of Nursing program

著者連絡先：神奈川歯科大学短期大学部 看護学科
〒 238-8580 神奈川県横須賀市稲岡町 82 番地
電話番号：046-822-8774
FAX：046-822-8787

メールアドレス：k.maekawa@kdu.ac.jp

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

10Methods：A questionnaire survey comprised of seven factors broken down into 63 items was distributed to 130 nurses
on integrated community care wards. Of these seven factors, four were broken down into 43 items regarding assistancewith eating, and three factors were broken down into 20 items regarding home care nursing.
Results：The items with the highest scores for assistance with eating were "observing the patients' waking status"（95.0%）. The item with the highest score for home care nursing was "gathering information regarding cognitive function before hospitalization"（90.0%）. However, there were four items less than 50% among "dietary guidance for patients and their families". The items with the lowest scores were“assistance items for food tools,”“consultation with an
occupational therapist”,“salivary gland massage before meals”, and“ice massage in the oral cavity before meals”.
Discussion：Collecting information regarding food tools and increasing collaboration with occupational therapists wereconsidered necessary to restore patients' eating and swallowing functions. There is a need for more opportunities fornurses to give discharge guidance to elderly patients and their families.
Key Words：home care nursing, eating and swallowing function, implementation status, elderly

はじめにが , インターネット上で公開しているアクセス可

日本の老年人口は , 2018 年 6 月に 28. 0% まで

能な統計データ）から , 在宅医療資源の充足度を増加し高齢化が加速している 1）. また , 2018 年

地区ごとに調査した 7）. 在宅療養者（居宅サービ

8 月の 65 歳以上の要介護（要支援）認定者数はス利用者とする）を , 各在宅医療資源（診療所・6,398,131 人となり

訪問看護ステーション・地域包括ケア病棟とす

2）, 地域には支援を必要とする

高齢者が増えている . Buurman らは , 高齢者の退る）で除した AHR：Average number of Home

院後の生活を追跡調査し , 有病率と 1 年生存率にcare Recipients（以下 , AHR とする）を指標とは生活機能低下（IADL・ADL 障害）が影響要

し , AHR が小さい値ほど受け入れる在宅療養者. そこで , 前川ら

数が少なく , 指標の良さを示している . 在宅医療は 2014 年に地域に密着した病床として創設され資源が 3 つ共に全国平均よりも指標の良かったのた地域包括ケア病棟の看護師を対象に , 在宅療養は 9 地区であった（表 1）. 指標の良い地区の中支援に関する看護実践の調査を行った . その結果 ,から中部地方にあり , 40 床以上の地域包括ケア

看護師らは生活機能に対する援助を高い割合で実病棟（以下 , 包括病棟とする）に勤務する看護師

施し , その中でも「食事動作の自立への援助」を

130 名を対象とした .

因であることを明らかにした

最も高い割合で実施していた

3）

4）

.

食事に対する看護援助の先行研究において , 食事の援助方法や

5）, 食事時のポジショニングに対する認識や行動について報告されているが 6）, 在
宅復帰を目指す具体的な看護援助の内容については示されていないため , 本研究で調査を行った .

２. 調査内容
１）研究対象者の属性は , 年齢 , 職位 , 臨床経験年数を尋ねた .
２）摂食・嚥下機能が回復した患者の概要：質問
内容は ,「食事動作に介助が必要な高齢の患者の中で , あなたが行った（行っている）援目的

助によって摂食・嚥下機能が回復した（して在宅復帰を目指す高齢患者の摂食・嚥下機能の回復への看護援助の内容を明らかにする .

いる）患者 1 名を想定して回答下さい」と成功事例に限定し尋ねた . 尋ねた患者の概要は ,患者年齢 , 主たる疾患名 , 介護度 , 麻痺の有方法

無 , 認知機能の有無（有り＝認知症高齢者の１. 研究対象者

日常生活自立度Ⅱ以上）, 水分摂取時の嚥下本研究に先立ち , 統計データ（2017 年 8 月に厚機能 , 食物摂取時の嚥下機能 , BMI（18. 5 以

生労働省と総務省統計局および医療経済研究機構

上もしくは未満であるか）, 義歯の有無 , 介

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

11

表1

在宅療養者を各在宅医療資源で除した（AHR）の指標の良い 9 地区

表2

質問紙作成の手順（因子生成過程）
Katz Index：Feeding（食事）Katz による概念定義

ADL 機能を表す用語の抽出（大項目）

Index of Independence in Activities
of Daily Living 8）（I：Independence, D：dependent）
I：gets food from plate or its
equivalent into mouth;（precuttingof meat and preparation of food, asbuttering bread, are excluded from
evaluation）
D：assistance in act of feeding（see above）; does not eat at all orparenteral feeding

自分でお皿から口に食物を運ぶ

護する家族の有無 , 入院目的 , 在院日数の 12

事動作と関連要因の観察】【食事動作を促す援助】

項目について尋ねた .

【誤嚥予防の食事援助】【食事に対する多職種連携】

３）在宅復帰を目指す摂食・嚥下機能の回復へのは , 43 下位項目で構成した . 在宅復帰に向ける食事への援助 3 因子 ,【入院前の食事に関する情報

看護援助 63 項目
Katz の提唱した ADL Index の中の食事（feed-

収集】【患者・家族の食事に対する意向の把握】【患を基に ,「自分でお皿から口に者・家族への食事指導】は , 20 下位項目で構成し食物を運ぶ」を抽出し大項目とした（表 2）. 大

た . 質問項目の得点はリッカート法とし ,「1：全項目に対して , 既存尺度ing）の概念定義

8）と食事援助にくしていない , 2：ほとんどしていない , 3：あま関する先行研究の知見 5），6），12） と SNAQ 13）, 看

りしていない , 4：時々している , 5：たいていし

護成果分類（Nursing Outcomes Classification：ている , 6：常にしている」の 6 段階評価とした .

NOC）

14）

9）
，10）
，11）

を参考に , 各因子とその下位項目を生４．データ収集および分析方法

成した .
摂食・嚥下機能の回復への看護援助 4 因子 ,【食2018 年 9 ～ 10 月に , 本研究への同意が得られ

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

12

表3

研究協力者の概要

n=80

水分の嚥下機能低下ありが 49 名（61.3%）, 食物の嚥下機能低下ありが 50 名（62.5％）, 在院日数は 30 日以上が 61 名（76.3%）であった .
３．在宅復帰を目指す高齢患者の摂食・嚥下機能の回復への看護援助の内容
質問項目に対する回答の 5（たいていしている）と 6（常にしている）の回答割合の和が , 50% 以
上の項目を実施割合が高いとみなした . 本研究の63 項目中 47 項目において実施割合が 50％以上の高い結果であった .
１）摂食・嚥下機能の回復への看護援助（表 5）【食事動作と関連要因の観察】で 90% を超えた病院の看護部長に質問紙を渡し , 看護部長からた項目は ,「患者の覚醒状況を観察した」76 名

包括病棟の看護師に配布してもらった . 回答後の（95.0%）,「患者の食欲を観察した」73 名（91.4%）

質問紙は封筒に入れて , 施錠のある専用の BOXであった .

に入れてもらい , 研究依頼後 3 週間の間隔を置き【患者の食事動作を促す援助】では ,「患者が食研究者が BOX を回収した . 分析方法は , 記述統

べやすいように食事時の体位を工夫した」の 72計による単純集計を行った .

名（90.1%）であった .
【誤嚥予防の食事援助】では ,「患者がむせた場
合には食事を休む」72 名（90.0%）であった .

５．倫理的配慮
研究対象者に , 研究の趣旨 , 協力の任意性 , 結

一方で , 実施割合の低かった項目は ,「食事前の果公表時の匿名性を保証することを研究内容説明

嚥下体操をした」22 名（27.6%），「食前の唾液腺書に記載した . 回答をもって研究への同意とみなマッサージ」12 名（15.1%）,【食事に関する多職した . 本研究は , 横浜創英大学研究倫理審査会（承種連携】の ,「食べやすい食具を作業療法士と相認番号 30-006, 承認日 2018 年 8 月 1 日）の承認を談」27 名（33.8%）であった .

受けた .
２）在宅復帰に向ける食事の援助（表 6）
結果

入院前の情報収集で 90% を超えた項目は ,「入4 病院にある 6 つの地域包括ケア病棟に勤務す

院前の認知機能の情報収集」72 名（90.0%）の 1

る 130 名に質問紙を配布し , そのうち , 85 名の質項目であった .【 患者・家族への食事指導 】は約問紙を回収（回収率 65. 4%）, 有効回答 80 名（有50％の実施であった .

効回答率 94. 1%）を分析対象とした .
１．研究協力者の概要（表 3）

実施割合の低い項目は ,「入院前の食具の情報収集」37 名（46.3%）,「患者が食べやすい食具の研 究 協 力 者 の 年 齢 は 30 歳 以 上 が 53 名（66.

説明」35 名（43.8%）であった .

3%）, 臨床経験年数も 6 年以上が 52 名（65.0%）とベテラン看護師が過半数を占めた .

考察
本研究の対象である看護師は , 患者の覚醒を最

２．摂食・嚥下機能が回復した患者の概要（表 4）も高い割合で確認していた . この結果は , 高齢者

患者の年齢は , 75 歳以上が 68 名（85. 1%）, 認は入院に伴う環境の変化を 1 つの要因として昼夜

知機能は認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱ以上が逆転が起きやすく , 日中傾眠傾向になる場合があ

65 名（81.3%）, BMI=18. 5 未満が 50 名（62.5％）,

るためであると考えられる . また , 認知機能に低日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

13表 4-1

患者の状態

n=80

表 4-2

患者の状態

n=80

助を 70% 以上で実施していた . しかし , 食事前の嚥下体操（発声 , 口腔の運動）や唾液腺マッサージ ,口腔内のアイスマッサージは 30% 以下の低い実
施状況であった . これらの実施割合が低い要因として , ST によって食事前にリハビリテーションが提供されていた可能性が考えられる . しかし ,摂食・嚥下機能には舌機能の維持が重要であると報告されているため 15）. 看護師も実施率を上げていく必要があると考える .
多職種連携においては , 医師 , 言語聴覚士（以下 , ST とする）栄養士との連携割合は高い結果であったが , 作業療法士（以下 , OT とする）との連携は低い実施割合であった . また入院前の患者が使用していた食具に関する情報収集や , 患者が食べやすい食具の説明に対する実施割合も低い
結果であった . 患者の食事動作を促すためには ,食具への知識や OT との連携を増やしていく必要が示唆された .
回復した患者の在院日数は 30 日以上が多く ,長い日時をかけて専門的な援助を提供できたことも回復できた要因と考えられる . 回復した機能下があり栄養不良状態の高齢患者に対して , 看護の維持のためには , 患者や家族に継続的な指導が師らは様々な援助を提供し , 摂食・嚥下機能を回必要であるが , 本研究の調査項目の ,【 患者・家復することができた .【誤嚥予防の食事援助】で族への食事指導 】は 8 項目中 4 項目が 50％台 , 4

は , 嚥下時に咽頭挙上したかの確認や , 頸部が前項目は 50% 以下の実施状況であり他の項目より屈位になるように小枕で調整するなど専門的な援も低い結果であった . 高齢者が退院後も摂食・嚥

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

14

表5

摂食・嚥下機能の回復への看護援助（5・6 合計得点の高い順）

n=80

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

15

表6

在宅復帰に向ける食事への援助（5・6 合計得点の高い順）

n=80

下機能が低下しないためにも , 患者・家族指導のホート調査を行い , 退院後の入院・肺炎死亡のリ実施割合を高めていく必要が考えられた .

スクが高まることを明らかにした 16）. この結果か

本研究で対象とした包括病棟は , 在院日数が 60

らも , 高齢者の在宅療養の継続には , 経口摂取が日まで可能なため日時をかけて援助することが可重要であると言えるため , 在宅復帰後も継続的な能であったが , 急性期病院は在院日数が短縮化し摂食・嚥下機能の維持に向けた援助の提供が必要ており , 高齢者は入院治療によって低下した身体である . 今後はサンプル数を増やし , 在宅生活の機能を回復できないまま退院になる状況も考えら維持に向けた看護援助についての調査を継続してれる . また , 高齢者は加齢に伴う身体機能の低下

いく予定である .

があり , さらに慢性疾患を抱えている場合には ,援助を継続して提供する必要がある . そのため ,退院後の継続的な援助として , 患者と家族以外にも介護支援専門員や訪問看護師等の在宅ケアチー

研究資金
本研究は , 平成 30 年度 横浜創英大学学内特別研究費の助成を受けて実施した .

ムへの引く継ぎも重要となってくる . 本研究では ,在宅ケアチームへの情報提供等に関する調査項目

文献がなかったため , 今後は調査項目を追加して検証

１） 総務省統計局：人口推計 － 平成 30 年 11 月報－平成 30 年 11 月 20 日
平成 30 年 6 月 1 日現在（確定値）

していく必要がある . 葛谷らは経口摂取困難から
経管栄養利用となった在宅療養中の高齢者のコ

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

16http://www. stat. go. jp/data/jinsui/pdf/201811.
pdf（最終閲覧日 2018/11/23）
２） 厚生労働省：介護保険事業状況報告（暫定）平成 30 年 8 月
https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/m18/1808.html（最終閲覧日 2018/11/28）
３） Buurman BM, Hoogerduijn JG, Haan RJ, etal：Geriatric conditions in acutely hospitalized
older patients : Prevalence and one-year survival and functional decline. PLoS One 6（11）：e26951. 1 - 7. 2011.
４） 前川一恵 , 谷山牧：都市部にある地域包括ケア
病棟の看護師による在宅療養支援の現状と課題 .
日本医療マネジメント学会雑誌 18（4）：242 –
246, 2018.
５）田中瞳 , 山元由美子：看護師が実施する「食への援助」を測定する尺度の開発（第 1 報）調査用紙の開発にむけた調査 . Journal of Nursing Research Colloquium of Tokyo Women's Medical
University 6（1）：71-79, 2011.
６） 原田裕子 , 迫田綾子：食事時のポジショニングに対する看護師の認識と行動の実際 . Bulletin of
the Japanese Red Cross Hiroshima College ofNursing 17：37-42, 2017.
７） 前川一恵 , 星山佳治：在宅療養者の緊急入院時に地域包括ケア病棟は足りているのか －地域包括ケア病棟の受け入れ指標による検討－ . 厚生の指標 65（6）: 11 – 17, 2018.
８） Sidney Katz, MD, Amasa B. Ford, MD, et al：
Studies of Illness in the Aged The Index of
ADL: A Standardized Measure of Biologicaland Psychosocial Function. JAMA 185：94-99,
1963.
９） 千葉由美：ディスチャージプランニングのプロ
セス評価尺度の開発と有用性の検証 . 日本看護科学会誌 25（4）：39-51, 2005.
10） 山岸暁美 , 久部洋子 , 山田雅子・他：「在宅の視点のある病棟看護の実践に対する自己評価尺度」の開発および信頼性・妥当性の検証 . 看護管理
25（3）：248-254, 2015.
11） Sakai Shima, Noriko Yamamoto-Mitani, Yukari
Takai, et. al：Developing an Instrument toself-evaluate the Discharge Planning of Ward
Nurses. Nursing Open 3（2）：30-40, 2016.
12） 下田智子 , 八幡磨並 , 山本留美加・他：嚥下障害のある患者に対する食事の見守り 第 2 報 －見守りを構成する看護技術の分析－ . 看護総合科学
研究会誌 14（2）：17-28, 2013.
13） Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, et al：
Development and validation of a hospital
screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire（SNAQ）.

Clinical Nutrition 24（1）:75-82, 2005.
14） Sue Moorehead, Elizabeth Swanson, Marion
Johnson. et al（監訳＝黒田裕子）：看護成果分類（NOC）原著第 6 版 成果測定のための指標・測定尺度 , エルゼビア・ジャパン , p.127-134, 2018.
15） Keiichiro Sagawa, Hiroyasu Furuya, Yuki
Ohara, et al: Tongue function is important for
masticatory performance in the healthy elderly:a cross-sectional survey of community-dwellingelderly. Journal of Prosthodontic Research 63（1）: 31-34, 2019.
16） 葛谷雅文 , 長谷川潤 , 榎裕美・他：在宅療養中の要介護高齢者における栄養摂取方法ならびに食形態と生命予後・入院リスクとの関連 . 日本老年医学会雑誌 52（ 2 ）：170-176, 2015.

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

17

原著

Original Paper「臓器・領域内科専門医」の「総合診療医」に対する理解度と「総合診療医」へのキャリア転向時における「在宅医療研修の必要性」の認識との関連性
木村琢磨 1），2），野村恭子 3），川越正平 4），和座一弘 5），
細田稔 6），新森加奈子 7），今永光彦 8）
抄録
目的：「臓器・領域内科専門医」の「総合診療医」に対する理解度と「総合診療医」へのキャリア転向時における「在宅医療研修の必要性」の認識との関連性を明らかにする．
方法：平成 28 年 1 〜 4 月に「臓器・領域内科専門医」2,666 名を対象に「総合診療医」へのキャリア転向に関する質問紙
票調査を行った．質問紙票には，総合診療医の理解度スケール，在宅医療研修を重視するかについての項目などを含んだ．
在宅医療研修を重視するか（重視群 / 非重視群）をアウトカムにロジスティック回帰分析を行なった．
結果：有効回答は 501 名（回収率 18.7％）．多重ロジスティックモデルで「総合診療医の理解度スケール」と「在宅医療研修を重視する」の間に有意な関連を認めた（調整オッズ 1.06, 95% 信頼区間：1.03 − 1.08, p< 0.0001）．
結論：「臓器・領域内科専門医」の「総合診療医」に対する理解度と「総合診療医」へのキャリア転向時における「在宅医療研修の必要性」の認識が関連していることが示唆された．
キーワード：総合診療医，キャリア転向，臓器・領域内科専門医，在宅医療，研修

Relationship Between the Depth of Understanding ofthe“Internists Specialized for Organ/Region”About the Characteristics ofthe“General Practitioner”And Recognition of the Need for Clinical Trainingat Home Medical Care Setting Before Changing Their Career Direction
Takuma Kimura1），2），Kyoko Nomura3），Shohei Kawagoe4），Kazuhiro Waza5），
Tsutomu Hosoda6），Kanako Niimori7），Mitsuhiko Imanaga8）

埼玉医科大学医学部 総合診療内科，2）HAPPINESS 館クリニック，丸木記念福祉メディカルセンター，
秋田大学医学部 衛生学・公衆衛生学講座，4）あおぞら診療所，5）わざクリニック，6）細田クリニック，
7）
宮崎大学医学部 地域医療・総合診療医学，8）国立病院機構東埼玉病院 総合診療科
1）
Department of General Medicine, Saitama Medical University，2）Happiness clinic,Maruki Memorial Medical and Social Welfare Center，3）
Department of Public Health, Akita University Graduate School of Medicine，4）Aozora Clinic，5）Waza Clinic，
6）
Hosoda Clinic，7）Department of Community and general medicine, Miyazaki university，
8）
Department of General medicine, National hospital organization higashisaitama hospital1）
3）

著者連絡先：木村琢磨
埼玉医科大学医学部 総合診療内科〒 350-0495 埼玉県入間郡毛呂山町 毛呂本郷 38
e-mail：takumak@saitama-med.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

18

Abstract
Purpose：This study focuses on“Internists Specialized for Organs/Region”. The purpose of this study was to clarify
the relationship between their depth of understanding about the characteristics of“General Practitioners”and theirrecognition of the need for receiving clinical training for home medical care before changing the direction of theircareers.
Methods：A questionnaire involving 2,666 participants was conducted from January to April 2016. It focused onchanges in career direction from internal-medicine physicians specialized for Organs/Region to general practitioners.
The questionnaire included a scale for the recognition of the role of general practitioner and how much importanceparticipants placed on home medical care training for“General Practitioners”. A logistic regression analysis was
conducted on the recognition scale score（“Very important”or“Otherwise”）.
Results：Valid responses were received from 501 physicians（18.7%）. A significant association was observed between
the recognition score of“General Practitioner”and the need for clinical training for home medical care based on themultiple logistic regression analysis（adjusted odds ratio: 1.06; 95% confidence interval: 1.03-1.08; p<0.0001）.
Conclusion：It was suggested that the majority of“Internists Specialized for Organ/Region”recognize the importanceof“General Practitioners”. This perspective had a positive correlation to the need for receiving clinical training forhome medical care before changing their career direction to“General Practitioner”.
Key Words：General Practitioner, change in career direction, Internist Specialized for Organs/Region, home medicalcare, clinical training

はじめに

第二に，臓器・領域の専門医として大（学）病

近年，在宅医療を担う医師は増加しているが，院などに勤務していたが，キャリア選択として地在宅医療が量と共に質が担保されて推進されるた域における小病院・診療所などへ異動し，在宅医

めには，他の臨床領域と同様に医師が研修を受け療を担う医師である．在宅医療には様々な診療科ることが必須である ．しかし，現状の卒後研修を背景とした形態があり得，その間口は広いが，において必修とされているのは初期臨床研修のみ

現状の我が国における医師のライフサイクルとしであり，同研修に在宅医療は必ずしも含まれてて，例えば，「臓器・領域の内科専門医」としていない．そのため，受け皿となる研修体制（プロ

勤務していた医師が，開業などを契機に地域の小グラム，指導医）の充実と共に，「在宅医療を始

病院・診療所でかかりつけ医や「総合診療医」的

める医師」が在宅医療は研修するべき臨床領域でな機能を求められ，在宅医療を始めることが今後あること，つまり，「在宅医療研修の必要性」をますます増加すると考えられる 3），4）．これは，「臓認識している必要があると考える ．したがって器・領域内科専門医」が「総合診療医」へキャリ

我々は，在宅医療を始める際，一定の質を担保す

ア転向し，その役割の一つとして在宅医療を担っる様な研修を受けることが望ましいという立場でていると言える 3）．
「総合診療医」が必ずしも在ある．

宅医療を行うわけではないが，新専門医制度にお「在宅医療を始める医師」は 2 つに大別される

いて“総合診療専門医”が創設され，他の領域かと考えられる．第一に，初期研修を終了し後期研ら「総合診療医」への移行についての議論の必要

修を行なっている医師である．平成 30 年度から性が言われている 5）．今後，「臓器・領域の内科

日本専門医機構による新専門医制度が開始とな専門医」として勤務している医師が「総合診療医」

り，今後，専攻医として基本領域の研修を終了しへキャリア転向し，在宅医療を始める可能性があた医師は，そのサブスペシャリティ領域としての

る．

1）

2）

在宅医療の後期研修プログラムで研修することが望まれる ．
１）

しかし現状では，将来，「臓器・領域の内科専門医」として勤務している医師が「総合診療医」

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

19

へキャリア転向する際に，「在宅医療研修の必要「総合診療専門医の特徴」，回答者の基本特性，お性」を認識しているか否かは不明である．いくら

よび他の研究のための質問項目を含む 9 頁 29 の

在宅医療の研修プログラムが優れていても，学習質問項目から成る．質問項目は本研究の先行研究者である「臓器・領域の内科専門医」に研修を受である質的研究と先行研究 4），6），7）を参考に研究ける意向がなければ，絵に描いた餅となってしま

者間で協議し作成した．本研究において分析に用う．我々が行った「病院勤務の臓器・領域の専門

いた項目は以下の通りである．

医資格を有する内科系医師」の「総合診療医」へ

１）在宅医療研修をどの位重視するかのキャリア転向に関連する質的研究では，在宅医療を含む研修を受ける意向が探索された．

本研究のメインアウトカムである「在宅医療研修をどの位重視しているか」を測定する目的で，我々の仮説は，「臓器・領域内科専門医」のう「総合診療医の研修において全研修期間を 100%

ち「総合診療医」に対して理解している医師は，として，在宅医療の研修をどの位重視するか（□％

理解していない医師と比べて，「総合診療医」へ/100%）」と数字の記載を求めて尋ねた．

キャリア転向する際に「在宅医療研修の必要性」

２）「総合診療医の特徴」（表 1）を認識しているというものである．
「臓器・領域

総合診療医に対する理解度を測定する目的で，内科専門医」の「総合診療医」の理解度と「在宅「総合診療専門医の特徴」16 項目について，「新

医療研修の必要性」の認識との関連が明らかにな

たな専門医として総合診療専門医を定義する際

れば，研修を受ける学習者の背景を踏まえた在宅に，次のそれぞれの項目は他の専門医と比べて，医療の研修プログラムを構築や，「在宅医療研修

どの位，総合診療専門医の特徴であると思いますの必要性」を啓発する上で有用である ．

か？」と尋ね，「非常にそう思う」「そう思う」「ど

2）

そこで，
「臓器・領域内科専門医」の「総合診療医」

ちらとも言えない」「あまりそう思わない」「全くの理解度と，「総合診療医」へキャリア転向する

そう思わない」の五段階から一つを選択しても際の「在宅医療研修の必要性」の認識との関連をらった．16 項目は，本研究の先行研究である質明らかにすることを目的とした調査を行った．

的研究，日本プライマリ・ケア連合学会による「新たな専門医制度導入にあたっての当学会の活動方

方法

針について」，先行研究 4），6），7），8） を参考に研究者間で協議し作成した．

対象

３）回答者の基本特性

新専門医制度が平成 29 年 4 月から開始予定と

年齢，性別，婚姻状況（未婚，既婚），子供のされていた平成 28 年 1 〜 4 月に，内科系の臓器・有無，勤務先（診療所か病院かの二者択一），週

領域の専門医保持者 2,666 名を対象とした「総合当たり労働時間（12 時間以下，12 時間〜 41 時間，診療医」へのキャリア転向に関する質問紙票によ

42 時間〜 59 時間，60 時間以上），勤務形態（非る無記名調査を郵送法で行った．対象者は，日本常勤か常勤かの二者択一），当直の有無を尋ねた

内科学会関連学会 13 学会のうち専門医名簿が公．

表されている 11 学会（日本循環器学会，日本腎臓学会，日本呼吸器学会，日本血液学会，日本神倫理的配慮

経学会，日本アレルギー学会，日本リウマチ学会，

本研究の実施に際し，筆頭著者の前任地である

日本感染症学会，日本糖尿病学会，日本老年医学

北里大学医学部倫理審査委員会の承認を得た（審会，日本肝臓学会）の専門医，各学会 20 名毎に査番号：B15 − 118）
．質問紙票の表紙に，調査

1 名を無作為抽出しエントリーした．

概要と目的，個人情報保護，データの匿名性，問い合わせ先，「回答されたくない質問には，回答

調査項目

されなくてもかまいません」「アンケートにお答

調査票は，「在宅医療研修をどの位重視するか」，えされたことを持って本調査にご同意頂いたとさ

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

20表１ 「“総合診療専門医”の特徴」：16 項目（５段階）
１）一人の患者へ継続的に長く関わること
２）患者のみならず、家族へも関わること
３）「地理的」に近く足を運びやすいこと
４）時間外や夜間も、かかりやすいこと
５）心理的に、気軽に利用することができること
６）日常的な訴えや問題について、性別や年齢にとらわれることなく診療を行うこと
７）日常的な訴えや問題について、臓器にとらわれることなく診療を行うこと
８）ワクチン接種など、疾病の生じる前の段階に予防的な取り組みを行うこと
９）認知症や後遺症など日常的な障害がある場合も、リハビリテ ーションや生活援助など、よりよく生活するための介入を行うこと "10）チーム医療・多職種連携を展開すること
11）他の診療所・病院と連携すること
12）様々な制度、施設などの社会資源を適宜バランスよく用いること
13）地域住民と協力して地域の医療に取り組んでいくこと
14）患者に十分な説明を行い意思疎通を行うこと
15）医療内容の質の維持、見直しを行うこと
16）生涯教育や後進の育成を行うことせていただきます」と記載した．そして，質問紙
票の返信で同意が得られたものとした．

五段階で尋ねた「総合診療専門医の特徴」16
項目を，各々 1 － 5 点までのリッカート尺度でスコア化した（「総合診療医に対する理解度スコア」）．そして，スコア化した 16 項目を合算し「総分析
解析対象は，本研究のメインアウトカムである

合診療医に対する理解度スケール」を作成した（80「在宅医療研修をどの位重視するか」および，「総満点で，得点が高い程，総合診療医について理解

合診療専門医の特徴」16 項目の全てに回答してしていると解釈）．内的一貫性を検証するため，いる場合とした．

クロンバックα係数を算出した．

１）在宅医療研修をどの位重視するか４）
「総合診療医に対する理解度スコア」の群別「在宅医療研修をどの位重視するか（％）
」につ比較

いては，中央値で二値化し，在宅医療研修を「重「総合診療医に対する理解度スコア」16 項目の視群」と「非重視群」に分類し，解析に用いた．

各々を，在宅医療研修を「重視群」「非重視群」

２）対象者の背景の群別に比較検定した．

回答者の基本特性について，
在宅医療研修を「重視群」「非重視群」の郡別に比較検定した．
３）「総合診療専門医の特徴」のスコア化

５）
「在宅医療研修を重視する医師の背景モデル」の作成
年 齢， 性 別， 婚 姻 状 況， 子 供 の 有 無， 勤 務

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

21

表２

対象者の特性
在宅医療の研修を重視群（n=380, 81.0%）

在宅医療の研修を非重視群（n=89, 19.0%）

N

%

N

%

女性

96

27.43

20

23.81

男性

254

72.57

64

76.19

性別

p値
0.501

年齢 , 平均±標準偏差50.2 ± 10.1

54.3 ± 10.8

婚姻状況

0.372
未婚

38

10.11

6

6.98

既婚

338

89.89

80

93.02

子供

0.351
無

63

16.89

11

12.79

有

310

83.11

75

87.21

診療所

91

25.07

26

29.89

病院

272

74.93

61

70.11

勤務先

0.358

週当たり労働時間

0.45
<12

105

27.63

21

23.6

12−41

95

25

22

24.72

42−59

74

19.47

24

26.97

60−

106

27.89

22

24.72

非常勤

24

6.35

9

10.47

常勤

354

93.65

77

89.53

勤務形態

0.18

当直

0.122
無

201

53.6

54

62.79

有

174

46.4

32

37.21

先，週当たりの労働時間，勤務形態，当直の有無

分 析 は， カ テ ゴ リ ー 変 数 に 対 す る 検 定 に はから成る，および「総合診療医に対する理解度ス

フィッシャーの直接確率検定またはカイ二乗検ケール」から成る「在宅医療研修を重視する医師

定を，連続変数に対する検定には Student’s   t-の背景モデル」を作成した．同モデルは，本研究

test を用い，有意水準は 5% とした．

の先行研究である質的研究と先行研究を参考に研究者間で協議して作成した

．

4）
，6）
，7）

ロジスティック回帰分析は，単変量モデルと多変量ロジスティックモデル（stepwise 法）によ

そして，在宅医療研修を「重視する」あるいは，る解析を行い，調整オッズ比，95％信頼区間，p「重視しない」をアウトカムとし，「在宅医療研修値を算出した．両側検定で，有意水準は 5% とし，を重視する医師の背景モデル」
を説明変数として，

統計パッケージは SAS Ver.9.4 を使用した．

ロジスティック回帰分析を行なった．
６）統計手法結果
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

22表３ 「総合診療専門医の特徴」に対する理解度（在宅医療の研修を非重視 / 重視の群別比較）
重視群（n=380, 81.0%）

非重視群（n=89, 19.0%）

平均

標準偏差

平均

標準偏差

p値

１）一人の患者へ継続的に長く関わる

3.89

1.03

3.25

1.11

<.0001

２）患者のみならず、家族へも関わる

3.82

1.04

3.38

1.03

0.0003３）「地理的」に近く足を運びやすい

3.97

0.94

3.41

0.98

<.0001４）時間外や夜間も、かかりやすい

3.27

1.15

2.84

1.05

0.0014

５）心理的に、気軽に利用することができる

3.92

0.96

3.45

1.06

<.0001６）日常的な訴えや問題について性別や年齢にかかわらず診療を行う

3.97

0.93

3.62

0.98

0.0019７）日常的な訴えや問題について臓器にとらわれることなく診療を行う

4.15

0.81

3.8

0.86

0.0003８）ワクチン接種など疾病の生じる前の段階に予防的な取り組みを行う

3.89

0.88

3.2

1.1

<.0001９）認知症や後遺症など日常的な障害がある場合も、リハビリテーションや生活援助など、よりよく生活するための介入を行う

3.97

0.87

3.19

0.99

<.0001

10）チーム医療・多職種連携を展開する

3.9

0.98

3.43

1.09

<.000111）他の診療所・病院と連携する

4.08

0.89

3.69

1

0.000312）様々な制度、施設などの社会資源を適宜バランスよ
く用いる

4.03

0.85

3.51

0.98

<.000113）地域住民と協力して地域の医療に取り組んでいく

4.07

0.81

3.31

1

<.000114）患者に十分な説明を行い意思疎通を行う

3.91

1.03

3.49

1.15

0.000915）医療内容の質の維持、見直しを行う

3.69

1.09

3.36

1.11

0.009

16）生涯教育や後進の育成を行う

3.64

1.11

3.26

1.13

0.0037

総合診療医に対する理解度スケール

62.2

11.4

54.4

12.4

>0.0001

クロンバックα=0.950

有効回答 501 名（回収率 18.7％）であった．回

２）対象者の背景（表 2）

答者のうち，「在宅医療研修をどの位重視するか」

年齢（平均±標準偏差）は，在宅医療研修の「重および，「総合診療医の特徴」16 項目の全てに回視群」で 50.2 ± 10.1 歳，「非重視群」で 54.3 ±答した 469 名を解析対象とした．

10.8 歳であり，「重視群」は「非重視群」に比べ

１）在宅医療研修をどの位重視するか

統計学的に有意に若かった（p<0.002）．

「重視群」は 380 名（81.0％），「非重視群」は89 名（19.0％）であった．

性別，婚姻状況の有無，子供の有無，勤務先，週当たり労働時間，勤務形態，当直の有無は，在日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

23表４ 「在宅医療の研修を重視」へのオッズ比
単変量モデル

多変量モデル

調整
オッズ比

95％
信頼区間

p値

調整
オッズ比

95％
信頼区間

p値

1.15

（0.65-2.03）

0.632

-

-

-

0.96

（0.94-0.98）

0.00080.96（0.93-0.99）

0.0021

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1.06

（1.03-1.08）<.0001

性別
女性（versus 男性）
年齢（歳）
婚姻状況
未婚（versus 既婚）

1.43（0.58-3.51）

0.437

子供有（versus 無）

0.8（0.40-1.61）

0.534

病院（versus 診療所）

1.28

（0.76-2.17）

0.356

1.04

（0.54-2.00）

12−41

0.9

（0.47-1.72）

42−59

0.64

（0.33-1.23）

60−

1

子供
勤務先
勤務時間（時間 / 週）

0.4538

<12

0.121

勤務形態
常勤（versus 非常勤）

2.14

（0.93-4.92）

当直あり（versus なし）

1.47（0.90-2.39）

総合診療医に対する理解度スケール（1.03-1.08）

0.073<.0001宅医療研修の「重視群」と「非重視群」で，いずにおいて，まず単変量モデルでは，年齢が 1 歳あれも統計学的な差を認めなかった．

がると「在宅医療研修を重視する」と認識するオッ３）
「総合診療医に対する理解度スコア」の群別

ズが 4％低下（調整オッズ 0.96,95% 信頼区間：0.94

比較（表 3）- 0.98,p=0.0008）し，「総合診療医に対する理解度

スコア化した「総合診療医の特徴」16 項目のスケール」が 1 点上昇すると「在宅医療研修を重

各々を，
在宅医療研修の「重視群」と「非重視群」

視する」と認識するオッズが 5％増加（調整オッで比較したところ，16 項目の全てで，「重視群」

ズ 1.05, 95% 信頼区間：1.03-1.08,p< 0.001）した．

の方が「非重視群」よりも統計学的に有意に高い

同様に多重ロジスティックモデルでも，年齢スコアであった．クロンバックα係数は 0.950 での 効 果（ 調 整 オ ッ ズ 0.96,95% 信 頼 区 間：0.93 -あった．

0.99,p=0.0021）と「総合診療医に対する理解度」「総合診療医に対する理解度スケール」（平均±の 効 果（ 調 整 オ ッ ズ 1.06, 95% 信 頼 区 間：1.03-

標準偏差）は，在宅医療研修の「重視群」では1.08,p< 0.0001）が統計学的に有意に認められた．

62.2 ± 11.4 点，「非重視群」では 54.4 ± 12.4 点であり，「重視群」の方が「非重視群」よりも統計考察

学的に有意に高い得点であった（p<0.0001）．

本検討で，「臓器・領域内科専門医」の「総合４）在宅医療研修を重視する医師の背景（表 4）診療医」に対する理解度と，「総合診療医」へのキャ
リア転向時における「在宅医療研修の必要性」の「在宅医療研修を重視する医師の背景モデル」

認識との関連について検討した．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

24

第一に，「臓器・領域内科専門医」が回答した

えることが必要であるとされている 10）．しかし，「総合診療医の特徴」16 項目全てのスコアは，「在本検討からは，「臓器・領域内科専門医」が「総宅医療研修の必要性」の「重視群」において，「非合診療医」へのキャリア転向時における「在宅医重視群」よりも統計学的に有意に高いことが明ら療の研修を重視する」と認識するか否かは，子育かになった．さらに，多重ロジスティックモデルてや労働時間に規定されないと考えられた．

で「在宅医療研修を重視する」と認識するオッズ

超高齢社会がますます進展するわが国では，今は，「総合診療医に対する理解度スケール」が高後も在宅医療を担う医師を増やし量的に充足させいほど増加することが明らかになった．これは，ていく必要がある．その際，新専門医制度におけ「臓器・領域内科専門医」のうち「総合診療医のる基本領域である様々な診療科の研修を終了した

特徴」を理解している医師と理解していない医師

医師が在宅医療研修を受け在宅医となると共に，で，「在宅医療研修の必要性」の認識に差がある

臓器・領域の専門医として大（学）病院などに勤可能性を示唆すると考えられる．
「総合診療医の務していた，例えば「臓器・領域の内科専門医」

特徴」16 項目には在宅医療に関する項目が含まが開業などを契機に地域の小病院・診療所での診れないにも関わらず，この様な回答結果であった療を開始した際，在宅医療研修を受けた上で在宅ことから，「臓器・領域内科専門医」の多くは，医療を担うことで，質を担保しつつ，より多くの総合診療と在宅医療には親和性があると考えてい在宅医療を担う医師を確保することが望まれる．

る可能性がある．厚生労働省の専門医の在り方に

我が国においては，大（学）病院などに「臓器・関する検討会では，総合診療医は，ありふれた複領域の内科専門医」として勤務していた医師が，数の疾患や在宅医療にも対応して主治医機能を担医師のライフサイクルとして「総合診療医」へ

い，専門診療の必要性を判断する医師とされ，日キャリア転向を志向することは今後もあると考え

本専門医機構「総合診療専門医」の「研修」にはられるが，その際，継続性など「総合診療医」の在宅医療に関する「研修」も含まれている 5）9）．

特徴が在宅医療と大きく関係することについて理「臓器・領域内科専門医」の「総合診療医」へのキャ解を啓発し，在宅医療研修の必要性を認識してもリア転向に関するプログラムには，在宅医療に関らう必要があろう 3），4），5）．本研究では検討できする研修を重視する必要性が示唆された．

ていないが，今後，この様な際における在宅医療第二に，多重ロジスティックモデルで，「臓器・領域内科専門医」が「在宅医療研修を重視する」

研修の具体的内容について検討されることが望まれる．

と認識するオッズは，年齢が高いほど低下するこ

本研究の限界として，第一に，質問紙票の調査とが明らかになった．卒後研修の必修化に伴い地への回答者を「総合診療医」へのキャリア転向に

域保健・医療研修が導入され，一部の研修医が在関心があり，将来，開業などを契機に地域の小病宅医療の現場を体験する様になったのは平成 16

院・診療所で“総合診療医的な機能”を求められ，年以降である．
「在宅医療研修を重視する」と認

その役割の一つとして在宅医療を始める可能性が識するオッズが年齢が高いほど低下することは，ある「臓器・領域内科専門医」と見なしたが，こ年齢が高い程，在宅医療の現場体験が少ないこと

れは実際と異なる可能性がある．

のあらわれである可能性も考えられる．

第二に，横断調査であり，「在宅医療研修を重第三に，多重ロジスティックモデルで，「臓器・視する医師の背景モデル」における各因子と「在領域内科専門医」が「在宅医療研修を重視する」

宅医療研修をどの位重視するか」の因果は言及でと認識するオッズは，性別，婚姻状況，子供の有きない．第三に，質問紙票の「総合診療医の特徴」

無，勤務先，週当たりの労働時間，勤務形態，当16 項目については，高いクロンバックα係数が直の有無と関連がなかった．医師の研修，とくに得られたことから信頼性はある程度確保されたと再研修プログラムを検討する上で，医師の生活状考えるが，妥当性には限界があることに注意が必況・勤務体制を念頭においた，実現可能性を踏ま要である．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

25

本研究の結果が普遍化できるかどうかについて
は，回収率は 18.7％であるものの，無作為に選んだ全国の「臓器・領域内科専門医」を対象としたことを考えると，「総合診療医」へのキャリア転向時における在宅医療研修に関する意向の実態把握をする上で，一定以上の代表制を有する基礎資料として，ある程度の普遍化が可能であると考えられる．
結論「臓器・領域内科専門医」において，「総合診療医」に対する理解度と「総合診療医」へのキャリ
ア転向時における「在宅医療研修の必要性」の認識が関連していることが示唆された．

statistical meta-analysis of the literature. Acad
Med 70. 620 - 641, 1995.
7） Chatani Y, Nomura K, Ishiguro A, et al：Factors Associated With Attainment of Specialty
Board Qualifications and Doctor of Medical
Science Degrees Among Japanese Female Doctors. Acad Med 91. 1173 - 1180, 2016.
8） 日本プライマリ・ケア連合学会：新たな専門医制度導入にあたっての当学会の活動方針に
つ い て（ 平 成 25 年 ）. https://www.primarycare.or.jp/nintei_pg/pdf/senmoni_setumei.pdf.
（最終確認日，平成 30 年 9 月 10 日）.
9） 日本専門医機構：総合診療専門医概要 .
http://www.japan-senmon-i.jp/comprehensive/index.html（最終確認日，平成 30 年 9 月 10 日）.
10） 井手野由季，菊地麻美，田村遵一，他 . 医師の生涯教育の ニーズ . 医学教育 45：349 - 355, 2014.

謝辞
本調査にご協力を頂いた「臓器・領域内科専門医」の先生方に深謝申し上げます．著者全員において，本研究に関して報告すべき利益相反はない．
なお，本研究は文部科学省科学研究費補助金基盤研究（C）「超高齢社会・医師不足時代の総合診
療医の質と数の確保に関する研究」（研究代表者：木村琢磨）の助成を受けた．
文献1） 日本在宅医学会：研修プログラム .
http://www.zaitakuigakkai.org/k-senmon.html（最終確 認日，平成 30 年 9 月 10 日）.
2） Patricia A ほか著 . 大西弘高訳 : 医学教育プログ
ラム開発 ― 6 段階アプローチによる学習と評価の一体化 . 篠原出版新社，東京 , 2003.
3） Fry J：Education of primary care in the United
Kingdom.Journal of Integrated Medicine（Japan）
2, 1096 - 1099, 1992.
4） 木村琢磨，野村恭子，新森加奈子，他 .：病院勤務の臓器・領域の専門医資格を有する内科系医
師の「総合診療医」へのキャリア転向に関連する因子の質的探索．日本プライマリ・ケア連合
学会誌 40：168 - 175, 20175） 厚生労働省：専門医の在り方に関する検討会報
告書（平成 25 年 4 月 22 日）.
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000300ju-att/2r985200000300lb.pdf（ 最 終 確 認 日，
平成 30 年 9 月 10 日）.
6） Bland CJ, Meurer LN, Maldonado G.：Determinants of primary care specialty choice：a non日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

26

原著

Original Paper

小児在宅医療患者の入院実態調査
島﨑亮司
要旨【目的】小児・成人の在宅医療における入院回数と緊急入院時の判断過程を調査した．
【方法】2018 年 1 月から 12 月までの 12 カ月間に在宅医療を行った小児 15 名，成人 77 名を後方的に調査した．
【結果】小 児では 13 名，合計 32 回（年間 2.13 回 / 人）の入院があった．成人では 13 名，合計 14 回（年間 0.16 回 / 人）の入院があった．緊急入院時の判断過程では，小児では家族の判断や訪問看護からの報告で緊急受診し入院となるケースが 50％認められ，成人より高率であった．
【結論】成人に比べ小児では入院回数が多い傾向にある．緊急入院までの判断経過において成人に比べ小児では家族と訪問看護の判断が影響する傾向にある．
キーワード：小児在宅医療

緊急入院，非小児科医，入院判断

Survey of hospitalization of child home care patients
Ryoji Shimazaki

Abstract：
Purpose：We analyzed the difference in the hospitalization rate and the process of emergency hospitalization between
home care child patients and adult patients.
Method：We tracked the hospitalization rate of 15 children and 77 adults receiving home care from one clinic for one
year (January 2018-december 2018) then did a retrospective chart review.
Result：Thirty-two hospitalizations were found in 13 children (2.13times/year), while 14 hospitalizations were foundin 12 adults (0.16times/year). Half of the home care child hospitalizations were decided by the families and home carenurses.
Conclusion：In the home care setting, more child patients tended to be admitted to hospitals than adult patients. The
families and home care nurses have more influence on emergency hospitalization in child cases than they do in adult

地域医療振興協会 シティタワー診療所
City-Tower Clinic
著者連絡先：島﨑亮司〒 500-8856 岐阜県岐阜市橋本町 2-52 岐阜シティタワー 43 3 階
電話番号：058-269-3270
ＦＡＸ：058-269-3283
メールアドレス：r.shimazaki624@gmail.com
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

27

cases.
Key Words：child home care medicine, unexpected hospitalization, non-pediatrician, process of visiting hospital

Ⅰ．はじめに疾患患者を対象とした．調査期間は平成 30 年 1

ここ数年小児在宅医療は広がりを見せている

月から 12 月までの 1 年間とし，調査期間内に新1）．平成 28 年に医療的ケア児が行政用語として

たに在宅医療を開始した症例（小児，成人とも）登録され，医療・福祉・保健・教育と連携して医は調査対象外とした．がん患者については，小児療的ケア児の地域生活支援の充実化が様々な面ででは症例数が少ないこと，小児在宅医療の適応と図られている ．医療界においても成人の在宅医なる患者はいわゆる重症心身障害児が多く，病態療を担う医師向けの小児在宅医療研修会の開催なが異なることから対象外とした．

2）

ど，在宅の医療的ケア児を支える医療体制づくりを行っている．当院も在宅支援診療所として成人のみの在宅医療を行ってきたが，平成 26 年 8 月

2．調査方法カルテから後方視的に行った．

から非小児科専門医として小児在宅医療を開始し
3．用語の定義た．
在宅で過す医療的ケア児の増加により，小児救本研究では用いる用語を以下のように定義した

急医療において在宅医療的ケア児の受診が多く

小児在宅医療：0 ～ 15 歳までの患者で定期的なってきている ．しかし小児在宅療養者の家族
3）にとって救急外来を受診することは様々な面で負担となっている ．また在宅療養中の医療的ケア
4）

児は入院する頻度が多く，療育機関の利用が不定期になりがちであることも報告されている 5）．
当院も実際に小児在宅医療に携わる中で，成人に訪問診療を受けているケース
成人在宅医療：15 歳以上の患者で定期的な訪問診療を行けているケース
予定入院：検査，治療のため予定されていた入院
緊急入院：病状悪化に伴う入院の在宅患者より小児の在宅患者の方が緊急対応す医療管理：在宅療養指導管理に含まれる項目のる回数が多かった ．側島ら作成の「小児在宅医

うち，人工呼吸器指導管理，在宅酸素療法指導管

療：知ってよかったことトップ 30」7）の中に「母理，気管切開指導管理，中心静脈栄養指導管理，

親が主治医となって様々なことを行ってくれる」

小児経管栄養法指導管理，成分栄養経管栄養管理，とあるように，緊急時に母親が緊急判断を行い緊中心静脈栄養法指導管理

6）

急受診した例も経験した．成人を主に対応してきた非小児科専門医としてはこれらの違いを明確にすることが小児在宅医療を担う上で重要と考え

4．調査内容患者の基礎疾患，定期通院，退院会議，意思決定者，医療管理の内容，入院の原因疾患，緊急入た．
そこで今回非小児科専門医の在宅医療を受けて院時の判断過程を調査した．基礎疾患について小いる小児患者の入院回数や緊急入院時の判断過程

児の重症度スコアは鈴木らが提唱した超重症児のを調べ，成人の在宅医療患者を比較し，小児在宅判定基準を用いた 8）．定期的な通院が３ヵ月以内

医療の入院の傾向を明らかにすることを目的としに１回以上ある場合を定期通院ありと判断した．

て調査を行った．

意思決定者については本人と本人以外で区別した．医療管理の内容については各患者で実施してⅡ．調査方法いる在宅療養指導管理を調査した．緊急入院時の1．調査対象判断過程では①往診を実施しその場で緊急搬送し

平成 30 年 1 月に在宅医療を行っていた非がん入院となったケース，②往診を実施し，後日病院

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

28

受診し緊急入院となったケース，③家族からの電入院しなかった症例は 64 名であった．入院回数

話連絡にて緊急受診を指示し，緊急入院となったについては 1 回が 12 名，2 回入院が 1 名であった．

ケース，④訪問看護からの連絡で緊急受診を指示

77 名のうち，7 名が期間内に死亡した（自宅死亡

し，緊急入院となったケース，⑤家族の判断で病6 名，病院死亡 1 名）．

院受診し入院したケース，⑥予定入院に分けて調なお成人患者 77 名のうち，人工呼吸器等の医療管理を行っている 16 名を対象に分析した結果，査した．

入院例は 3 例でありすべて緊急入院であった（心なお当院は総合診療医（非小児科専門医）2 名で対応している．インフルエンザ等の迅速検査

不全，消化管閉塞，深部静脈血栓症）．入院回数
は 1 年間で 0.18 回 / 人であった．

キットの使用や採血の実施は可能であるが，血管確保・点滴静注の手技が必要な場合や酸素療法や人工呼吸器等の新たな医療機器の導入が必要な時には病院での治療を行うこととしている．

2．入院原因小児では呼吸器感染症が 62％と最も多く，呼吸不全，痙攣重積発作がともに 9％であった．一

倫理的配慮については，診療録を用いて集計し方成人では心不全が 3 名（21％）と多かったが，た後方視的研究であり，侵襲性等はないため倫理

それ以外は様々な原因にて入院した．予定入院と審査の必要はないと判断した．

しては，小児では 4 名（胃瘻造設目的入院が 2 名，
疾患精査目的入院が 2 名）であり，成人では 1 名

Ⅲ．結果（胃瘻造設目的入院）であった．

小児では非がん疾患患者 15 名
（平均年齢 5.0 歳）の在宅医療を行った．疾患の内容，年齢，医療管3．緊急入院時の判断過程（図 1）

理，重症度等を表 1 に示す．成人では非がん疾

緊急入院は小児では 28 回，成人では 13 回あっ

患患者 77 名（平均年齢 81.1 歳）の在宅医療を行った．小児では①往診時に緊急搬送を判断し緊急入た．疾患の内容，
医療管理等の内容を表 2 に示す．

院した例が 12 例，②往診後，後日病院受診を指小児では全例医療管理が必要であったが，成人で示し緊急入院した例が 2 例と，実際に往診して判は医療管理が必要な症例は 16 例（20％）のみで断した割合が 50％であった．他は往診を実施しあった．小児では定期通院を 100％，退院会議をない中での入院となっている．その内容として，73％実施しているのに対し，成人では定期通院は③家族から当院に連絡があり，緊急事態と判断し10％，退院会議は 25％であった．

緊急搬送を行った例が 6 例（21％），④訪問看護が訪問時に当院に連絡があり，緊急事態と判断し緊急搬送を行った例が 5 例（17％），⑤家族が緊1．入院回数・入院事例数
小児では調査期間内に入院は 32 回あり，このうち緊急入院は 28 回，予定入院が 4 回であった

急事態と判断し独自の判断で緊急受診し入院となった例が 2 例（7％）あった．

（表 3）．入院回数は 1 年間で 2.13 回 / 人，であ一方成人では①往診時に緊急搬送を判断し緊急り，緊急入院のみに限定すると 1 年間で 1.86 回

入院した例が 10 例（77%），②往診後，後日病院/ 人であった（表 4）．入院した患者は 13 名であ受診を指示し緊急入院した例が 2 例（15%）と，り，そのうち緊急入院をした患者は 10 名であっ実際に往診して判断したケースが入院例の 92％

た．入院回数については，1 回が 6 名，2 回以上であった．③家族からの連絡で緊急事態と判断しが 7 名であった．死亡例はなかった．

緊急搬送を行った例が 1 例のみであった．意思決

成人では調査期間内に入院は 14 回あり，このうち緊急入院が 13 回，予定入院が 1 回であった．

定者が本人以外の場合でも全入院 9 例のうち，①が 8 例（88％）③が 1 例（12％）であった．

入院回数は 1 年間で 0.18 回 / 人であり，緊急入院のみに限定すると年間 0.16 回 / 人であった．

Ⅳ．考察

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

29

表1
番号

小児患者の疾患・重症度スコア
分類

年齢

主病名

医療管理

重症度
スコア

定期
通院

退院
会議

4

18 トリソミー
低酸素性脳症

心肺蘇生後

人工呼吸器、気管切開、在宅酸素療法、経鼻経管栄養

39

○

○

2

18 トリソミー、心肺蘇生後
低酸素性脳症

人工呼吸器、気管切開、在宅酸素療法、経鼻経管栄養

39

○

○

9

脳動静脈奇形、脳内出血、
低酸素性虚血性脳症

気管切開、経鼻経管栄養

21

○

○

3

嚥下機能障害、発育不良

胃瘻栄養

8

○

－

5

2

気管軟化症、心室中隔欠損、
肺高血圧症

人工呼吸器、気管切開、在宅酸素療法、胃瘻栄養

31

○

○

6

2

右肺無形成症、気管軟化症

人工呼吸器、在宅酸素療法

13

○

○

7

5

低酸素性虚血性脳症
性てんかん

症候

気管切開、酸素療法、胃瘻
栄養

27

○

○

3

低酸素性虚血性脳症、West症候群

在宅酸素療法、経鼻経管栄
養

22

○

○

1

低酸素性虚血性脳症、症候性てんかん

経鼻経管栄養

19

○

○

10

14

低酸素性虚血脳症、嚥下障
害、症候性てんかん

経鼻経管栄養

19

○

－

11

15

超低出生体重児、脳内出血、症候性てんかん

在宅酸素療法、気管切開、
胃瘻栄養

19

○

○

1

超低出生体重児、慢性肺疾
患、嚥下障害在宅酸素療法、経鼻経管栄
養

11

○

○

13

4

超低出生体重児、慢性肺疾
患
症候性てんかん経鼻経管栄養

12

○

－

14

4

巨 脳 症、West 症 候 群、 成長ホルモン分泌不全

在宅酸素療法、経鼻経管栄
養

22

○

－

6

脊髄性筋萎縮症
んかん

人工呼吸器、気管切開、在宅酸素療法、胃瘻栄養

39

○

○

1
2

染色体
異常

3
4

8
9

12

15

先天異常

新生児
仮死

低出生
体重児

神経筋
疾患

症候性て

＊小児患者の場合の意思決定者は全例家族であった。

今回の調査結果から小児の在宅医療患者では入院について下記の傾向があることを認めた．

0.18 回と１年で 1 回入院するかしないかという状
況に比べ，小児では平均 2.13 回と入院回数は多かった．水野らによる重症心身障害児 42 名の追1．小児在宅医療患者は入院しやすい傾向にある跡調査で，入院回数は年間 2.17 回であり，原因表 4 で示した通り成人の在宅医療患者では年にとして誤嚥性肺炎や換気障害が多かったと報告さ

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

30

表2

成人患者の疾患・医療管理内容（合計 77 名）
疾患

人数
（割合）

認知症・老衰20（25）

脳血管障害

14（18）

神経難病

11（14）

心不全

10（12）

呼吸不全

9（11）

整形疾患

5（6）

リウマチ

3（3）

肝疾患

1（1）

1

その他

4（5）

3

計

77 名

人工呼吸器

気管
切開

酸素
療法

1
2

1

2

2

1

3

1

3

退院会議

代理者によ
る意思決定

1

3

16

3

5

9

4

4

8

1

3

6

2

3

4

1

4

1

1

経管栄養

定期通院

4

1

1

3名

5名

8名

9名

8名
（10％）

20 名
（25%）

52 名
（67%）

医療管理が必要な患者合計：16 名（20%）

れている 9）．今回当院が行った調査結果と入院回不全が 9% と呼吸器に関わる疾患が多く認められ数，入院原因ともに同様の結果であった．

た．松本らの報告 10） でも，小児在宅での緊急往成人に比べ小児在宅医療患者では人工呼吸器を診の理由として発熱，呼吸器症状が 59% を占めはじめとした様々な医療機器を使用するケースがており，緊急対応・緊急入院の原因としては呼吸多いといった患者背景に起因しているため入院回器合併症が多いことが示唆された．重症心身障害

数が多いのでは，という指摘もあるかと思われ児の死因の 50% が肺炎・気管支炎等の呼吸障害る．しかし今回の調査では下記の点も判明していであることも報告されている 11）．重症心身障害

る．神経難病等成人で人工呼吸器等の医療管理を

児では気道狭窄や，胃食道逆流，胸郭呼吸運動障行っている 16 名のうち 1 年間で入院したケース

害等様々な原因がこれらに関与している 12）．小は 3 例（１人当たり 0.18 回 / 年）であり，13 名

児患者は成人患者に比べ呼吸器疾患・感染症で入は入院していない（レスパイト入院を除く）．上

院しやすいという特性を意識し，在宅医療を担う

記成人患者は小児患者と同様人工呼吸器，気管切医師として呼吸器感染症，呼吸不全による入院を開，酸素療法，胃瘻等の医療管理を行っており患防ぐよう普段からの呼吸管理，姿勢保持，筋緊張者背景としては大きく変化はない．従って医療管の緩和等の生活への介入を心がける必要があると理だけの問題で入院回数が増えるというわけでは

考える．

なく，小児独自の問題が別にあると推測される．
今回の調査ではその原因の特定はできないが，小児では成人の在宅患者，特に医療管理を行っている患者に比べても入院しやすい傾向にある，ということは証明された．

2．入院判断の意思決定は家族の判断と病院との関係性が影響している
緊急時の入院判断の過程において往診を実施せずに入院となった例は成人で 1 例（8%）であっ

入院原因としては呼吸器感染症が 62%，呼吸たのに比べ，小児で 14 例（50%）と大きく異な

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

31

表3 小
 児患者の入院状況番号1

入院回数 32 回（うち予定入院 4 回）

入院原因

入院判断の経過気管支炎① 往診後、緊急搬送

肺炎① 往診後、緊急搬送

低酸素血症、呼吸不全① 往診後、緊急搬送

肺炎① 往診後、緊急搬送

2

気管支炎

⑤ 親の判断で病院受診し入院

4

胃瘻造設入院⑥ 予定入院

5

呼吸不全③ 親から電話連絡、緊急搬送指示

気管支炎① 往診後、緊急搬送

呼吸機能評価入院⑥ 予定入院

気管支炎① 往診後、緊急搬送

6

気管支炎

② 往診後、翌日病院受診

7

けいれん重積発作③ 親から電話連絡、緊急搬送指示

肺炎④ 訪問看護から電話連絡、緊急搬送指示

気管支炎① 往診後、緊急搬送

肺炎③ 親から電話連絡、緊急搬送指示

呼吸不全③ 親から電話連絡、緊急搬送指示

尿路感染① 往診後、緊急搬送

8

てんかん精査入院⑥ 予定入院

9

肺炎④ 訪問看護から電話連絡、緊急搬送指示

気管支炎① 往診後、緊急搬送

肺炎④ 訪問看護から電話連絡、緊急搬送指示気管支炎④ 訪問看護から電話連絡、緊急搬送指示10

胃瘻造設入院⑥ 予定入院

11気管支炎⑤ 親の判断で病院受診

13

気管支炎

① 往診後、緊急搬送

気管支炎④ 訪問看護から電話連絡、緊急搬送指示

気管支炎② 往診後、翌日外来受診し入院

肺炎① 往診後、緊急搬送

左大腿骨転子部骨折⑤ 親の判断で病院受診し入院

気管支炎① 往診後、緊急搬送

けいれん重積発作③ 親から電話連絡、緊急搬送指示

けいれん重積発作③ 親から電話連絡、緊急搬送指示

1415

事例 3，12 は入院歴なし

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

32

表4

小児、成人の入院割合・回数
成人患者の内訳
小児（15 名）

成人（77 名）

入院回数（全入院）
  （緊急入院）

32
28

1 人当たりの入院回数（全入院 / 年）
（緊急入院 / 年）
入院事例数（全入院）  （緊急入院）

図1

医療管理が
ある
16 名

意思決定が
代理者
52 名

意思決定が
本人
25 名

14
13

3
3

10
9

4
4

2.13
1.86

0.18
0.16

0.18
0.18

0.19
0.17

0.16
0.16

13
10

13
12

3
3

9
8

4
4

緊急入院時の判断経過

る結果となった．往診実施後の緊急搬送か否かに行う前に病院緊急受診を行った．事例 9 では，母ついては，各事例で偏りがある傾向があった．こ親が外国籍でありコミュニケーションに不自由さ

れは家族の病状解釈によるものが大きいと推測さを抱えていた．そのため普段からコミュニケー

れる．事例 1，14 の家族は，入院しなくて済むな

ションがとれる訪問看護師の信頼関係が強く，ら自宅で治療したいという気持ちも強かったため困ったことがあるとすぐに訪問看護師が駆けつけ緊急搬送するか否かについて在宅医の判断を仰ぎる体制が整っていたため，訪問看護からの情報でたいという思いから緊急往診の依頼を行った．事

緊急判断を行う傾向になった．

例 7 の家族は，子どもの状態が悪化したら病院で一方で成人の場合には，本人以外が意思決定す治療をしてもらいたいという思いが強く，病状悪る場合においても往診を経ないで入院・搬送する

化時には病院での精査を希望される傾向にあっ割合は低かった．成人，特に高齢者の場合には自た．事例 15 では，難治性の痙攣重積発作のため

宅看取りという文化もあるためこのような差が生入院下での抗けいれん薬の経静脈的投与を実施しじていると推測された．

ないと改善しない経験を何度も繰り返してきた．

小児で往診せず緊急搬送・緊急入院した例が多そのため家族が重積発作と判断した場合，往診をい理由として，病院の受け入れ態勢も影響してい日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

33

ると推測される．当院は小児在宅医療を行う際，できるように役割と果たさなければならない．そ退院会議を実施し後方支援病院として緊急時の受の役割の一つとして，在宅医療を担う医師としてけ入れ態勢の依頼を行っている．また全例その病は，本調査で明らかになった上記の違いを意識

院に定期通院があり専門的治療を実施している．

し，入院を防ぐ日常生活管理と，もし入院が必要

このため緊急時においても後方支援病院に連絡をとなった場合のスムーズな連携を心がける必要が行うことで受け入れ拒否はなく，スムーズに搬送ある．

できた．一方で，成人の場合には退院会議の実施
率は 25％であり，定期通院の割合も 10％と病院

文献とのつながりが小児に比べて薄かった．また小児

1） 前田浩利 : 小児在宅医療の現状と課題 . 日在医会誌 16（2）: 176 - 183, 2015.
2） 戸谷剛 : 小児在宅医療のこれから，重症児の地域支援 . 小児外科 47（9）: 942 - 945, 2015.
3） 後藤善隆 : 小児在宅医療，慢性疾患などの急変症例への対応．小児科診療 6: 1145 - 1150, 2009.
4） 関谷恭介 : 小児在宅療養患者の加増からみた小児
救急医療供給体制の課題．日本小児救急医学会
16（3）：425 - 430, 2017.
5） 瀬佳奈子 , 他 : 児童発達支援事業等 ほわわとあっと . 子どもが元気になる在宅ケア . 梶原厚子
編著 , 東京 , 南山堂 , 276 - 289, 2017.
6） 島﨑亮司 : 小児在宅医療における緊急対応の実態
調査 . 月刊地域医学 32（8）: 678 - 685, 2018.
7） 側島久典 : 小児在宅医療 知ってよかったトップ
30. 在宅療養支援診療所医師向け小児在宅医療講
習会テキストブック . 41 - 45, 2016.
8） 鈴木康之 , 他 : 超重症児の判定についてースコア
改訂の試み . 日重障誌 33: 303 - 309, 2008.
9） 水野美穂子 , 他：在宅療養を行っている重症心身障害児の呼吸器疾患による緊急入院の検討 . 日本
小児呼吸器学会雑誌 28: 110, 2017.
10） 松本務 : 安定期の子どもと家族を支える . 実践小児在宅医療ナビ . 前田浩利編著 , 東京 , 南山堂 ,86 - 93, 2013.
11） 折口美弘 , 他 : 旧国立療養所重症心身障害児（者）の年次死亡推移 . 日重障誌 33: 83 - 86, 2008.
12） 北住映二 . 重症児者の呼吸障害の病態・対応の基本 . 重症心身障害児・者 診療看護ケア実践
マニュアル . 北住映二編著 , 東京 , 診断と治療社 ,22-24, 2015.
13） 窪田満 : 高度医療機関における在宅医療へのかか
わり . 在宅新療 4（4）: 321-325, 2019.

では受け入れ科が小児科単一であるのに対し，搬送先の診療科が病態に応じて異なるため（例：呼吸器疾患が疑われれば呼吸器科），往診して病状判断し，病院の選定・受け入れ交渉を行う必要がある．このため患者本人・代理者での緊急受診の判断が難しく，在宅医の判断を仰ぐ傾向にあると推測される．
緊急入院の判断過程については①家族の入院に対する思い，②患児と病院の関係性，のため小児と成人とは異なる．病状悪化時にスムーズな搬送を行うためにも在宅医としては上記の差を理解しておく必要がある．
Ⅴ．結語
非小児科専門医が行っている小児在宅医療において，入院回数，緊急入院の判断経過を調査し，成人在宅医療と比較検討した．小児では成人に比べ入院しやすい傾向にあり，その傾向は医療管理の有無には寄らなかった．入院の原因としては呼吸器感染症，呼吸不全と呼吸器に関連した疾患が多かった．入院判断までの経過では，小児では連絡のみで緊急搬送するケースが多い傾向にある．
その判断には親の思いと病院との関係性が影響していると推測される．
かつて小児在宅医療はＮＩＣＵ満床問題から始まり，いかに重症心身障害児を在宅に返すか，という病院の都合が優先していた．しかし重症心身障害児の在宅移行は「家族と一緒に暮らすためのもの」であり，「障害を持ちながら生きている患
児自身のためのもの」であるとパラダイムシフト
してきている 13）．
在宅医療を担う医師としてはその意義を理解し，医療的ケアが必要な子どもの自宅生活が実現

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

34

症例
報告

Case Report

ケタミン使用中の終末期がん患者が病院から在宅へ移行できた２症例
渡邉淳子 1），佐久間詠理 1），川内潤也 2）
要旨
大学病院入院中に，難治性がん疼痛に対しケタミンを使用し，疼痛管理を行った症例の在宅移行を 2 例経験した．2 例
ともオピオイド抵抗性の疼痛があり在宅でケタミンを継続投与し中枢性の副作用もなく，疼痛コントロールは良好であった．2 例とも在宅医療開始時の予後は 1 ヶ月以内と厳しい状態の患者であった．ケタミンは NMDA 受容体拮抗薬であり，注射投与可能な数少ない鎮痛補助薬である．2007 年に麻薬指定を受け在宅では院外処方できないため，扱いが困難な注射薬である．ケタミン使用中の癌末期の患者の家に帰りたいという切なる願いを速やかにかなえるために，在宅緩和ケアに係わる医師は前もって麻薬免許を所持し，院内処方できる準備をしておくことが必要と考えられる．
キーワード：在宅緩和ケア，ケタミン，がん性疼痛

Two Terminal Cancer Cases Effectively Administered Ketamine at Home
Junko Watanabe1），Eri Sakuma1），Junya Kawauchi2）

Abstract：
Our home care clinic treated two patients who were administrated ketamine via central veins at a university hospital.
Two patients strongly requested to spend their last days at home. Our palliative care clinic continuously administeredketamine to these patients at home.
As far as we know, there was no apparent side effect. Ketamine has been classified as a narcotic drug in 2007. So,
it is difficult for home care clinics to handle ketamine. Home palliative care doctors have to prepare in advance to use
ketamine on severe terminal patients who wish to spend last days at home. In order to treat cancer patients with ketamine, we must have a narcotics administrator or practitioner license and prescribe it in clinic. Approval usually  takes
about two weeks after submission of application. Two patients died within several weeks of discharge.
Key Words：home palliative care, ketamine, cancer pain

医療法人社団淳友会 わたクリニック，2）医療法人社団淳友会 わたホームクリニック
Wata Clinic，Medical Foundation Junyuukai，Katsushika，Tokyo，Japan，
2）
Wata Home Clinic，Medical Foundation Junyuukai，Katsushika，Tokyo，Japan1）
1）

著者連絡先：医療法人社団淳友会 わたクリニック 渡邉 淳子〒 125-0054 東京都葛飾区柴又 1-2-1 ARB1F
TEL：03-5648-7025 FAX：03-5648-7035
E-mail：j-watanabe@abox3.so-net.ne.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

35

はじめに

た．緩和的化学療法継続のため入院が長期化し，NMDA（N-methyl-D-aspartate）受容体は神経

本人が一度家に帰りたいと希望したため，治療の系の主要な興奮性伝達物質であるグルタミン酸受合間に 1 週間の自宅退院となった．

容体のサブタイプで痛みの侵害情報伝達に重要

在宅での経過な役割を果たしている ．長期の痛み刺激の入力

2017 年 9 月 30 日退院．骨転移痛と腰背部痛にによる脊髄後角での痛みの中枢性感作やオピオ

対して，オキシコドン塩酸塩水和物徐放剤 140 ｍ

イドの鎮痛耐性にも関係している．ケタミン

ｇ内服に加えて，ケタミン静注用 192mg/ 日をは NMDA 受容体拮抗薬であり，侵害受容情報伝CV ポートから CADD Legacy ポンプを使い投与達を抑制するだけでなく中枢感作や鎮痛耐性の形されていた．在宅ではポートの閉塞予防もかね，成を阻害できる可能性がある．一方強オピオイド

生食 100ml+ ケタミン静注用 200mg/ 日（20ml）にケタミンを追加することの鎮痛薬としての効果を 5ml/ 時カフティポンプで投与した．ADL は，

エビデンスは不十分であるとも言われている

4, 5）

．

ポータブルトイレまで自力で移動可能であり，少ケタミンは注射薬で，経口摂取が不可能となった

量であるが経口摂取可能な状態であった．7 日間

終末期がん患者に投与可能な薬剤である．従来麻在宅にて過ごしたが，疼痛コントロール良好で，酔薬として使用されてきたが，2007 年に医療用ケタミン，オキシコドン塩酸塩水和物徐放剤増量

麻薬の指定を受けた．院外処方不可の注射薬のたなく，中枢性の副作用も認めず穏やかに過ごすこめ，その管理の上で，在宅での投与が困難な現状とができた．ご本人は家族への負担を心配され，がある．在宅での投与報告はわれわれの調べた範

予定どおり再入院となった．再入院後第 17 病日

囲では数例のみであった

で死亡．

1）

2, 3）

．今回大学病院入院

6, 7）

中に，難治性がん疼痛に対しケタミンを使用し疼痛管理を行った症例の在宅移行を２例経験した．

症例 2

在宅緩和医療現場での，ケタミン使用の問題点を

40 歳代

男性

考察する．

診断名

末期胆のうがん

多発リンパ節転移治療経過症例提示（表 1）

2017 年 6 月胆のうがんと診断されるも多発リンパ節転移で切除不能と判断され，化学療法開始

症例 1

されたが腎機能障害のため中止された．次に放射

50 歳代

女性

診断名

胃がん

移

左副腎転移

多発骨転移
左腸腰筋転移多発リンパ節転骨髄がん症

2018 年 5 月胆管炎，肝膿瘍，閉塞性黄疸，消化管の通過障害を認めた．経皮経肝膿瘍ドレナー

治療経過2017 年 4 月

線治療が行われた．

腰背部痛あり，近医受診し加療するも改善せず食思不振も伴った．

ジ，十二指腸ステント留置に加えて，胆管にメタリックステントが留置された．本人の強い希望で2017 年 6 月 大学病院整形外科受診．レントゲ

退院となった．

ン，MRI 上第 7,8,11,12 胸椎に圧潰，びまん性に在宅での経過2018 年 8 月 14 日経口摂取困難にて中心静脈栄

骨髄異常信号あり．
2017 年 7 月同大学病院，腫瘍・血液内科受診．

養，PS3 の状態で退院となった．病院では CV ポー

上部消化管内視鏡検査にて進行胃がん（5 型，低トから CADD Legacy ポンプ を使いオキシコド

分化腺癌／印環細胞癌，HER2 陽性），CT にてン塩酸塩水和物 200mg/ 日，小型シリンジポンプ

多発リンパ節転移，多発骨転移，左副腎転移，左でケタミン静注用 200mg/ 日，高カロリー輸液の腸腰筋転移と診断された．放射線治療と化学療法

中にリドカイン注射液 800mg，皮下から小型シの併用療法が行われたが，放射線療法による食道リンジポンプを使いオクトレオチド酢酸塩 300 μ炎，皮膚炎，化学療法による骨髄抑制が認められg の持続注射を行っていた．退院にあたってポン

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

36

表１
症例

当院でのケタミン在宅持続投与症例
年齢

病名

疼痛の種類

性

1

50 代

胃がん

女

ケタミン投与量除痛

併用オピオイド

投与経路

投与経路

ポンプ

使用ポンプ

神経障害性疼痛

200mg/ 日

骨転移痛

静脈 CV ポート

有効

オキシコドン徐放剤
130mg/ 日

在宅日数

転帰

7日

入院死

10 日

在宅死

経口

カフティポンプ240 代

胆嚢がん 神経障害性疼痛男200mg/ 日有効

オキシコドン注射液
264mg/ 日

静脈 CV ポート

静脈 CV ポート

カフティポンプ

PCA 付きCADD Legacy

プを減らすために，抗カロリー輸液の中にケタミ

る．ケタミンは NMDA 受容体拮抗薬であり，侵ンとリドカインを入れ，カフティポンプで投与さ害受容情報伝達を抑制するだけでなく，中枢感作

れ在宅紹介となった．在宅では他の薬剤も同様にや鎮痛耐性の形成を阻害できる可能性がある．も投与継続した．
疼痛コントロールは比較的良好で，ともと麻酔薬として使用されてきたが，麻酔作用

PCA を 1 回も使用することなく経過した．8 日を生じるよりははるかに少ない量で強力な鎮痛効

目に膿瘍ドレナージチューブが自然抜去され発熱果がみられる．また注射薬として使用可能な数少したが，本人は病院でのドレナージチューブ再挿ない鎮痛補助薬の一つであり，内服困難となった

入は希望されず，最期まで病院に行きたくないと

終末期がん患者にも，使用可能な薬剤である．骨

強い意志表示をされた．10 日目にご家族に囲ま転移痛にも有効であり，骨転移痛モデルを用いたれながら在宅で死亡された．ケタミン投与に伴う実験では，ケタミンが良好な鎮痛効果を示してい

中枢性の副作用は認められなかった．

る 10）．今回大学病院でオピオイド抵抗性の難治

本研究は当院倫理委員会の承認を得て実施した．

性がん疼痛，骨転移痛，神経障害性疼痛に対してケタミン投与され在宅でも継続して投与し，良好な疼痛コントロールが得られた 2 症例を経験し考察た．2 症例とも在宅でケタミンを継続投与し，鎮痛みは侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛にわけ

痛薬を増量することなく中枢性の副作用もなく終られるが，がんの痛みを有する患者の約４０％は末期を穏やかに過ごすことができた．表１に 2 症

神経障害性疼痛を示す

例のサマリーを示す．

．がんによる神経障害

8, 9）

性疼痛は侵害受容性疼痛との混合性疼痛の場合が在宅でのケタミン投与報告は，われわれが調べ多い．鎮痛薬投与で効果不十分な時は鎮痛補助薬

た範囲では２例で，オピオイド抵抗性の難治性がを併用する．NMDA 受容体はグルタミン酸受容ん疼痛，神経障害性疼痛と骨転移痛の患者に対し体のサブタイプで侵害受容情報伝達に関与していて，ケタミンを入院中に投与し，退院後在宅にてる．また中枢感作やオピオイドの鎮痛耐性に必要継続投与し良好な疼痛管理が行われた症例報告でな神経可塑性の誘導に重要な役割を果たしていあった．表２に 2 症例のサマリーを示す．

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

37

表２
症例

他院でのケタミン在宅持続投与報告症例
年齢

病名

疼痛の種類

性

1

2

小児

神経芽

男

細胞腫

50 代
男

神経障害性疼痛

前立腺癌 神経障害性疼痛
骨転移痛

ケタミン投与量除痛

併用オピオイド

投与経路

投与経路

ポンプ

使用ポンプ

45mg/ 日有効

モルヒネ注射薬960mg/ 日

静脈 CV カテ静脈 CV カテ―テル

シュアフューザー

PCA 付きサブラテック 6060

240mg/ 日有効

モルヒネ注射薬32mg/ 日皮下

硬膜外カテーテル

アイフューザーPCA 付きアイフューザー

ケタミンは 2007 年 1 月に麻薬指定となった薬剤である．使用する際に取り扱いが難しい薬剤となった．特に，保険医が投与することができる注

在宅日数

転帰

約 30 日

入院死

200 日

生存中

ように，準備しておく必要があると考える．
日本在宅医療連合学会の定める利益相反に関する開示事項はありません．

射薬（院外処方せんを交付することができる注射薬）の指定を受けていないため，院外で処方する謝辞ことができなくなった．在宅で医療用麻薬のケタ

本症例報告をまとめるにあたり，多忙な日常業

ミンを投与するためにはまず麻薬免許証を取得し務の中，終始熱心に在宅緩和医療に取り組み支え

院内処方を行う用意をしなければならない．麻薬て下さっている行田泰明先生をはじめとした，わ診療施設内で麻薬の院内処方・管理をするためにたクリニック関係者に心より感謝申し上げます．

は麻薬免許証の他に固定化金庫または重量金庫（麻薬専用で施錠設備があるもの）の用意と麻薬

文献

小売業者（医薬品卸業者）との契約が必要となる．

1） Doubell TP, Mannion RJ, Woolf CJ : The dorsal horn : state-dependent sensory processing,plasticity and the generation of pain. Tex bookof pain, 4th ed, Wall PD, Melzack R. pp165-181,
Churchill livingstone , New York, 1999
2） Mao J. Mayer DJ: Spinal cord neuroplasticity
following repeated opioid exposure and its relation to pathological pain. Ann N Y Acad Sci 993: 175-184, 2001
3） 細川豊史：NMDA 受容体（モルヒネの耐性について）. 臨床医 27：97-99, 2001
4） Bell RF, Eccleston C, Kalso EA. Ketamine as an
adjuvant to opioids for cancer pain. Cochrane
Database Syst Rev 11: CD 003351, 20125） Quibell R, Prommer EE, Mihalyo M, et al. Ketamine. J Pain Sympton Manage 41: 640-9, 2011

また麻薬譲受証の作成，麻薬譲渡証の保管，麻薬帳簿の記載・管理を行わなければならない．麻薬免許証の届は毎年行い，さらに麻薬を継続して取り扱う場合は 3 年ごとに新しく免許を受けなければならない．
今回我々が経験した 2 症例は，在宅緩和ケア開始後予後 24 日，10 日という厳しい状態の患者であった．大学病院入院中にケタミンを使用して，がん難治性疼痛コントロールを行っているがん末期患者の，最期の時を家で過ごしたいという願いをかなえるためには，在宅緩和ケア医は麻薬免許証を取得し，いつでもケタミンを院内処方できる

日本在宅医療連合学会誌 第 1 巻・第 2 号 2020 年 8 月

386） 渡辺陽子，橋口さおり，津崎晃一ほか：PCA による高用量モルヒネとケタミンを併用した小児
在宅癌性疼痛管理の一例 . 日臨麻会誌 22（6）:228-232, 2002
7） 大津秀一：オピオイド抵抗性の前立腺がん骨転
移痛にケタミンが著効し長期在宅療養可能とな っ た 一 例 . Palliat Care Res 5（2）: 317-322,
20108） Bennett MI et al : Prevalence and aetiology ofneuropathic pain in cancer patients : A systematic review. Pain 153 : 359-365, 20129） García de Paredes ML et al : First evidence of
oncologic neuropathic pain prevalence after
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