（機械様式第突合再審査に係る帳票等【 薬局用 】

令和社 会

保 険 診

6年

5月

療

酬

報

支払

基金

【 目次 】

1 突合再審査に係る責別確認の流れ・・・・・・

Ｐ１

２ 突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼）（機械様式第119号の2）・・・・・・

Ｐ２

３ 突合点検調整額連絡票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の4)・・・・・・

Ｐ３・・・・・・

Ｐ４・・・・・・

Ｐ５（査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合）

４ 突合点検調整額通知票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の7)（責別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合）

５ 突合再審査調整額通知票（機械様式第120号の2)（突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となった場合）

保険薬局の場合
１．突合再審査に係る責別確認の流れ
（事例）

支払基金

3月

①突合再審査医療機関②突合再審査結果連絡書

突合再審査の結果連絡③処方箋内容不一致連絡書不一致の申し出④突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼）

処方箋の写しの提出依頼

4月⑤処方箋の写し

薬局

処方箋の写しの提出

原則、毎月25日まで提出（最終は毎月末日まで）

⑥責別確認

5月

⑦ｰ１突合点検結果通知票又は連絡票⑦ｰ２突合点検結果通知票又は連絡票

・

処方箋の写しの提出期限は、原則、保険薬局に「処方箋（写）提出依頼書」が届いた月の25日（必着）とします。

・

処方箋の写しが25日までに提出された場合は、責別確認を当月中に行い、処方箋の写しが提出された月の翌月の支払額から調整します。
ただし、処方箋の写しがその月の末日までに提出された場合は、責別確認を翌月に行い、処方箋の写しが提出された月の翌々月の支払額から調整します。

・

保険薬局に「処方箋（写）提出依頼書」が届いた月の末日までに処方箋の写しを提出されなかった場合は、原則、突合点検による査定額を「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の翌月の保険薬局への支払額から調整します。

-1-２．突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼）（機械様式第119号 の2）

この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の④に該当します。
(１) 本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。

突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼） （機械様式第119号の2）【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】
処方箋の写しを提出していただく患者について、保険薬局へお知らせする帳票です。
突合再審査を行った結果について、交付した処方箋の内容と相違している旨、保険医療機関から申し出があった場合、突合再審査による査定内容が、保険医療機関の処方箋の内容が不適切であったことによるものか又は処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行ったことによるものかを判断するた
め、処方箋の写しにより確認を行います。
当該帳票に記載された患者の処方箋の写しを保険薬局の所在地の審査委員会事務局宛て郵送により、原則、当該帳票が保険薬局に届いた月の25日（必着）までに提出願います。

(２) 本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。

突合点検（再審査）に伴う処方箋（写）の提出について（依頼） （機械様式第119号の2）【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】
処方箋の写しを提出していただく患者について、保険薬局へお知らせする帳票です。
突合再審査を行った結果について、交付した処方箋の内容と相違している旨、保険医療機関から申し出があった場合、突合再審査による査定内容が、保険医療機関の処方箋の内容が不適切であったことによるものか又は処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行ったことによるものかを判断するた
め、処方箋の写しにより確認を行います。
当該帳票に記載された患者の処方箋の写しを保険薬局の所在地の審査委員会事務局宛て郵送により、原則、当該帳票が保険薬局に届いた月の25日（必着）までに提出願います。

-2-３．突合点検調整額連絡票 （薬局）【再審査】（機械様式第120号 の4）（処方箋内容不一致連絡書による申し出がなく、査定分に係る費用を保険医療機関から調整した場合）
この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の⑦-2の連絡票です。*(１) 本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。
（機械様式第１２０号の４）

突合点検調整額連絡票（薬局）
薬局コード
薬局名

： １２－３４５６７： 支払基金薬局

ページ

【再審査】

1

御中
社会保険診療報酬支払基金

点数表 ： ４
下記の突合点検等に係る減点内容について、令和○○年○○月診療分において、減点分に係る費用を処方箋を交付した保険医療機関から調整しましたことを連絡いたします。
保険者番号
診療年月 （継承前）
区分
受給者番号
主保険者

0406
本 外0613****

患者氏名
生年月日
整理番号

調整金額
日数点数
一部負担金

基金 太郎
S55. 09.20

調整支給額
回数基準額
標準負担額

増減点

-2,10000000000123456789

備考

増減点内容
(番号)､項目､事由【医療機関コード】【所在地】 ○○○-300【名称】

７８－５４３２１

K

○○○病院

‐300
21

Ａ

Ａ：療養担当規則等に照らし、医学的に保険診療上適応とならないもの
６／１１
○○錠

２錠
30×10→

0

突合点検調整額連絡票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の4）【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】
0406
本0613****

K

外突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による申し出がなく、査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に連絡する帳票です。
査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、「増減点連絡書」等に併せて連絡します。
件数2(２)

合計調整金額

合計調整支給額-3,8640

備考欄の英数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２－１３－６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。

本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。

突合点検調整額連絡票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の4）【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】
突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による申し出がなく、査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整した場合に連絡する帳票です。
査定分に係る費用を保険医療機関への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、「増減点連絡書」等に併せて連絡します。

*

保険薬局へ「突合点検調整額連絡票【再審査】」が連絡された場合は、保険医療機関へ「突合点検調整額通知票【再審査】」が連絡されます。
-3-

５．突合点検調整額通知票（薬局）【再審査】（機械様式第120号の7）（責別確認の結果、査定分に係る費用を保険薬局から調整した場合）
この帳票は、「突合再審査に係る責別確認の流れ」の⑦-2の通知票です。*(１) 本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。
（機械様式第１２０号の７）

突合点検調整額通知票（薬局）
薬局コード
薬局名

： １２－３４５６７： 支払基金薬局ページ

【再審査】

1

御中
社会保険診療報酬支払基金

点数表 ： ４
下記の突合点検等に係る減点内容について、処方箋（写）を確認した結果、令和○○年○○月調剤分において、減点分に係る費用を貴保険薬局から調整しましたので通知いたします。

診療年月
区分

保険者番号
（継承前）
受給者番号
主保険者

0406

0613****

本外調整金額
日数点数
一部負担金

患者氏名
生年月日
整理番号

基金

太郎

調整支給額
回数
基準額
標準負担額

増減点

-2,100S55. 09.20
00000000123456789

備考

増減点内容
(番号)､項目､事由【医療機関コード】
【所在地】
【名 称】

-300‐300
21Ａ

７８－５４３２１

K

○○○
○○○病院

Ａ：療養担当規則等に照らし、医学的に保険診療上適応とならないもの
６／１１
○○錠

２錠
30×10→

0

突合点検調整額通知票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の7）【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】
突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による申し出があり、処方箋の写しを確認
0613****0406した結果、査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整した場合に通知する帳票です。
本K

外
査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、「増減点連絡書」等に併せて連絡します。
処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行っている場合又は「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の末日までに処方箋の写しの提出が得られなかった場合は、突合再審査による査定額を、原則、「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の翌月の保険薬局への支払額から調整します。
備考欄の英数字は以下のとおりです。
件数

2(２)

合計調整金額

合計調整支給額-3,8640

１：保険者「４２－１３－６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。

本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。

突合点検調整額通知票（薬局）（再審査） （機械様式第120号の7）【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】
突合再審査に係る査定内容について、保険医療機関から「処方箋内容不一致連絡書」による申し出があり、処方箋の写しを確認した結果、査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整した場合に通知する帳票です。
査定分に係る費用を保険薬局への支払額から調整して、診療報酬の支払いを行う月の月初に、保険薬局に対して、「増減点連絡書」等に併せて連絡します。
処方箋の内容と異なる調剤を保険薬局が行っている場合又は「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の末日までに処方箋の写しの提出が得られなかった場合は、突合再審査による査定額を、原則、「処方箋（写）提出依頼書」を送付した月の翌月の保険薬局への支払額から調整します。

*

保険薬局へ「突合点検調整額通知票【再審査】」が連絡された場合は、保険医療機関へ「突合点検調整額連絡票【再審査】」が連絡されます。
-4-

６．突合再審査調整額通知票 （機械様式第120号 の2）（突合再審査を行った結果、返戻となる場合）(１) 本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。
（機械様式第１２０号の２）ページ

突合再審査調整額通知票（返戻分）

1

医療機関等コード： １２－３４５６７
医療機関等名： 支払基金薬局

点数表 ： ４

診療科 ：御中
社会保険診療報酬支払基金

令和○○年○○月処理分において、保険者の申し出により突合点検による再審査を行った結果、令和○○年○○月診療（調剤）分において調整しましたので通知いたします。

診療年月
区分

保険者番号
（継承前）
受給者番号
主保険者

0406

0613****

本外0406
本 外0613****

調整金額
日数
点数
一部負担金

患者氏名
生年月日
整理番号基金太郎-2,100

S55. 09.20
00000000123456789-1-300

基金 花子
S60. 08.16-1,764-1

0000000012987654321

調整支給額
回数基準額
標準負担額

請求理由

備考

【請求理由】

００

突合再審査

K

【請求理由】

００

突合再審査

K-252

突合再審査調整額通知票（返戻分） （機械様式第120号の2）【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から紙レセプトにより再審査請求されたものです。】
突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となったことをお知らせします。

件数
2(２)

合計調整金額

合計調整支給額-3,8640

備考欄の英数字は以下のとおりです。
１：保険者「４２－１３－６０１０は、７０歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置の金額を表示しています。
Ｋ：紙レセプトにより再審査請求されたものです。

本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。

突合再審査調整額通知票 （機械様式第120号の2）【本帳票に印字しているレセプトについては、保険者等から電子レセプトにより再審査請求されたものです。】
突合再審査により、調剤報酬明細書が返戻となったことをお知らせします。

-5-