T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

201７年５月発行「2016 年度下半期 少額短期ほけん相談室レポート（第 1３号）」
一般社団法人 日本少額短期保険協会
少額短期ほけん相談室

１．はじめに一般社団法人日本少額短期保険協会では、「指定紛争解決機関」（＝「指定ＡＤＲ機関」）の指定を平成２２年９月１５日、金融庁より受け、同年１０月１日より中立・公正な紛争解決支援機関として、ご契約者様をはじめ、一般消費者の皆様から少額短期保険全般に関するご相談・苦情対応および紛争解決業務を中立・公正な立場から行っております。ご契約者様・一般消費者様のご理解をいただき、より気軽にご利用いただくため、「少額短期ほけん相談室レポート」を毎年半期ごとに提供させていただいております。
今回の「少額短期ほけん相談室レポート」では、2016 年度下半期（2016 年 10 月～2017 年 3 月）の相談・苦情・紛争解決手続の運営状況を開示しております。

【本レポートに記載される業務の内容についての説明】
本レポートに記載されている、相談、苦情処理手続、紛争解決手続等についてのほけん相談室の業務内容につきご説明いたします。
＜相談とは＞
少額短期保険についての一般的なお問合わせに対し、説明・助言等行います。
＜苦情処理手続とは＞お客様と少額短期保険会社（※以下、「業者」とします）にてトラブル（不満足の表明があるもの）が発生した際に、お申出内容を当該保険会社へ連携し、解決を要請します。少額短期ほけん相談室では、中立・公正な立場で（業者とお客様との話し合い）解決までサポートを行います。
＜紛争解決手続とは＞
苦情処理手続実施後（業者とお客様との話し合い）、原則１か月を経過しても解決の見通しが立たない場合は、紛争解決手続の申立を行うことができます。当事者双方より書類提出を経て、「裁定委員会（※）」において、双方からの提出資料をもとに審議を行い、和解案の提示を行います。
※裁定委員会とは紛争解決手続の開始に伴い「裁定委員会」が組織されます。裁定委員として委嘱を受けた中立・公正な第三者複数名（弁護士・学識経験者・消費生活相談員等の中から５名以内）から構成されております。
裁定委員会では、申立に係る適格性の審査を行い、申立を受理した場合は、当事者双方より提出された書類をもとに審議の上、和解案を双方に提示をします。
原則、業者は和解案を速やかに履行しなければならない決まりとなっております。
（業務規程第 36 条 2 項より）

1

T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

２．相談・苦情の受付・手続終了状況（１）相談・苦情受付件数の推移
期間

（件）
受付件数

相談

苦情239159801268541

201５年度

244

15391

2014 年度

181

81100

2016 年度
うち下半期

ＰＯＩＮＴ
2016 年度の年間件数について、相談受付件数は 159 件となっており、対前年度比 4％増加という結果となりました。
苦情受付件数については、80 件となっており、前年度 91 件から 12％の減少となりました。

（２）201６年度下半期相談・苦情案件の内容別受付状況①相談（2016 年度下半期）
2016 年度下半期
内容

件数（件）

募集関連

201５年度下半期

割合

件数（件）

割合

34%

68%

契約保全関連（継続・解約手続等）

2023%

1317%

保険金支払関連（可否・請求手続等）

5160%

3649%

00%

00%

1113%

1926%

85

100%

74100％

不適切な対応その他
計ＰＯＩＮＴ2016 年度下半期での相談件数は 85 件と、前年同期比+15％と増加しております。内容別に見ると、「保険金支払関連」が全体の 60％を占めており最も多い傾向となっております。
販売商品別では、家財・賠償責任保険に関する相談が多く、主に賃貸物件の居室内での事故（盗難被害、水漏れ事故など）について相談が寄せられています。
「その他」については、契約者保護機構（会社が破たんした際の契約者保護）の有無についての問い合わせが多く、最近では高齢者でも加入できる保険商品についての照会等も増えております。

2

T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n②苦情（2016 年度下半期）
内容

（件）
手続終了

対応中

移行

合計

契約引受関係1--

1（2）

手続遅延・放置-1-

1（5）

説明不足・誤り

3-

1

4（-）

不適切な対応（事務ミス等）

3

2

2

7（3）

保険金の支払額3317（9）保険金支払の可否89320（21）

その他保険金支払い----（-）

その他-1-1（-）

18

16741（40）計※2017 年 3 月 31 日時点での状況（）内は 2015 年度下半期

ＰＯＩＮＴ
苦情の総数は、41 件と前年同期（40 件）比で、ほぼ横ばいの状況となりました。内容別では、保険金支払関連（支払額・支払可否）が 27 件と 66％を占め、前年同期とほぼ同様の傾向となっております。

（３）販売商品別の苦情受付件数
期間

（件）

家財/賠償

生保/医療ペット

費用保険他

合計

28（35％）

26（33％）

24（30％）

2（2％）

80

16（39％）

15（37％）

8（19％）

2（5％）

412015 年度

30（33％）

34（37％）

24（27％）

3（3％）

912014 年度

46（46％）

25（25％）

25（25％）

4（4％）

100

2016 年度
うち下半期＊（）内は各年度ごとの苦情受付件数の商品別割合
ＰＯＩＮＴ
2016 年度（年間）の商品別内訳では、前年同期比で家財/賠償責任保険はほぼ横ばい、生保/医療にはやや減少、対してペット保険はやや増加という結果となりました。
苦情の総数は減少傾向にありますが、商品別内訳ではそれほど大きな変動はありませんでした。

※2016 年データ3

T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n（４）苦情処理手続終了までの期間（201６年 10 月～2017 年 3 月 手続終了分）
所要期間
件数
（件）
１か月未満

16

１か月以上～３か月未満

13

３か月以上～６か月未満

6

６か月以上

1計

36
６か月以上

1 か月未満３か月未満

６か月未満44%

36%

17％

3%

ＰＯＩＮＴ
手続終了までの平均所要日数は 56 日であり、80％が 3 か月未満での解決となっております。
なお、手続終了に 6 か月以上を要した案件（1 件）の理由は、漏水事故での被害者からの賠償請求事案で要求額と業者の提示額との乖離が大きく、当相談室での苦情手続を終了して裁判に移行したいとの申出があった為であります。

３．紛争解決手続の実施状況（１）紛争解決手続の受付件数
期

（件）

間受付件数

2016 年度

24

うち下半期

11

2015 年度

6

2014 年度

9（２）201６年度下半期 紛争解決手続案件の手続終了状況 （左記期間以前の紛争解決手続分を含む）
終了事由の例

（件）

和解離脱

その他

計

【凡例】

契約引受----○和解・・

手続遅延・放置

1--

1

裁定委員会が提示した和解案により解説明不足・誤り等

1--

1

不適切な手続対応-

3-

3

保険金の支払額-

1-1

当事者双方が、裁定手続によらず合意に保険金の支払可否

5

3

3

11より終了、あるいは当事者の一方が申立

その他保険金支払----その他----

7

7

3

17

類型

計

決したもの

○離脱・・

取下げを行い終了したもの○その他・・
上記いずれにも分類されないもの

4

T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n（３）201６年度下半期 紛争解決手続終了までの期間
紛争解決手続終了までに要した期間

件数

１か月未満

3

１か月以上～３か月未満

7

３か月以上～６か月未満

5

６か月以上

2
計（件）

17

※2016 年度下半期内で終了した案件

ＰＯＩＮＴ
2016 年度の紛争解決手続の受付件数は 24 件であり、前年度 6 件と比較し 18 件増加という結果となりました。増加分 18 件の内訳を見ると、うち 12 件が生保/医療の保険金支払関連であり、高い割合を占めております。
業者は契約者に対して、医療調査結果や約款に基づき保険金支払い可否について説明を努めているところでありますが、紛争に至るケースでは、調査等も含めて結論に至るまで時間がかかり、そのため契約者側が不安に陥り、苦情処理手続の段階では解決せず、第三者の判断を求め紛争解決手続を申立てたことが、件数増加の一因であると考えられます。
紛争解決手続移行後から手続終了まで平均所要日数については、90 日であり、ほとんどが 3 か月未満で解決しております。
6 ケ月以上は 2 件ありますが、２件ともに医療費請求事案で、医療調査に時間を要した事、また、申立人と業者との連絡もスムーズさを欠いたため、多くの時間を要しました。

４．苦情（終了案件）の事例① 家財・賠責保険金支払いに関する事例
申出人は、契約者の居住する個室からの漏水による被害者である。上階での洗濯機からの下水の漏水により、借用している店舗内の銀製アクセサリー、皮革小物製品に水損があり、被害リストを業者に提出し賠償請求を行った。業者は現場で被害品及び事故原因の確認をしたが、その後、賠償算定額を問い合せても応答がなされなかった。明確な返事がなく、いつ賠償金が支払われるのか不安である。店舗の営業継続も必要であり早急に結論を欲しい。
（経過・対応結果）協会は苦情内容を業者に伝えるとともに業者担当者に電話で、事実関係・経緯を確認の上申出人に速やかに進捗状況の説明・経過連絡を行い、経過につき協会へ報告するよう要請した。早速、業者は申出人と連絡を取り、とりあえず商品損害につき鑑定会社の認定額で内払をし、内装、休業損、その他については継続協議とする事で申出人の了解を得た。その後、全ての損害につき業者と申出人との間で協定が整い、解決した。
② 生命・医療保険金の支払遅延に関する事例
被保険者である申出人の母親が死亡し、3 月に保険金請求をしたが、その後連絡がない。何度もメールと電話でどうなっているのか確認をしているが、その都度文書で送りますというだけで、6 月に入5

T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a nっても文書が送られてこないし、状況の説明もない。早く保険金を支払って欲しい。
（経過・対応結果）
苦情を業者に伝え、現状の説明と今後のスケジュールおよび見通しにつき申出人に連絡するよう、また状況を協会に連絡するよう依頼をした。6 月中旬に「現在医療照会中である、書類受け取りから 45日を超えた分については遅延損害金を支払う」との文書が業者から申出人に送達されたが、7 月になってもその後の連絡がない。協会から業者に確認すると、死亡時病院から前治療病院の情報が得られないとのことであった。協会は申出人に業者の医療照会への協力と、医療記録を確認するための医療費明細書の提出につき協力をするようアドバイスした。その後、医療費明細が申出人から業者に提出され、業者の審査が終了し、保険金が支払われた。
③ ペット保険に関する先天性疾患としての支払拒否事例
申出人は 2 月にペットを購入後、3 月にペット保険に加入した。その後ワクチン接種のため通院した
際に右後脚に脱臼がみつかり、5 月頃左後脚の脱臼も見つかったので、両足を手術し保険金請求をした。請求後連絡がないので、電話で業者に確認すると今回の脚部疾病は先天性のものであり、保険金支払い対象外となるとのことであった。審査部から連絡させますと言ったきりその後連絡がない。業者から十分な説明を頂けない、左脚については明らかに保険加入後に発症しており納得できない。
（経過・対応結果）協会は苦情の申出を業者に伝え、事実・経緯確認のうえ丁寧な説明を申出人に行うよう要請するとともに、免責の主張であれば業者側が合理的な証拠により証明する責任があることをお話しした。また、同時に、申出人には今後業者が調査等を必要とする場合は協力されるよう、事実関係はありのまま業者に伝えるようお願いした。
業者は獣医師への照会の結果、先天性疾患の可能性はないと判断した。また、右後脚脱臼についても、保険加入直後に室内でのボール遊び中にフローリングで滑り受傷したとの申出人の説明を事実と認定をし、請求通り保険金を支払った。

５．紛争（終了案件）の事例① 盗難保険金請求に対し請求根拠なしとして支払い拒否（申立内容）
留守中に盗難被害に遭ったため、保険金請求をした。業者は、留守宅の管理を任せた申立人の知人が家財を持ち出したものであり盗難に該当しない、として保険金支払い請求を拒否。納得できない。
（業者の回答）申立人は、盗難にあったと主張するが、警察への盗難届出も受理されていない。また被害に遭ったという家財の存在を示す書類なども提示されていない。従って、保険金支払いに応じられない。
（結果）
申立人の申立内容を求めるまでの理由がない、として、裁定手続を終了。双方に通知した。
（終了事由）
裁定不適格（裁定申立の理由がない）6

T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n② 玄関ドアにかかる修理費用の支払い拒否（申立内容）
申立人は、自宅玄関ドアの外部にへこみ傷ができている事を大家から知らされ、業者に修理費用保険金を請求したが、業者はドアの開閉・施錠等に問題はなく日常生活に支障なしとして保険事故に該当しないと回答。約款に基づく拒否理由を求めても具体的な回答がない。
（業者の回答）保険金支払い対象であるとの申立人の考えの根拠を示す書類等を提出するのであれば、再度検討する。
（結果）申立人から提出された写真によると、傷は外部から先の尖った物体が当たったとしか考えられない形状である。また、申立人が外部から傷をつける理由も考えられない事等から、協会はこれらの情報を業者に提供し、確認の上約款に基づく対応を依頼。業者は、これらを元に再度検討。裁定委員会開催前に保険金支払いに応じ、終了となった。
（終了事由）
双方離脱（裁定によらない和解）③ 入院の定義に非該当として入院保険金支払いを拒否（申立内容）
申立人は、20 日間左三叉神経帯状疱疹により入院治療を受け保険金を請求したが、業者から入院の定義に当たらないとして支払いを拒否された。
（業者の回答）医療調査では入院期間は通常一週間から 10 日であるが患者本人の希望により延長になったと担当医師が言っている。さらに外出しているという事実がある。一般的に、免疫不全の人の場合、ほとんどの症例では抗ウイルス剤の内服と鎮痛剤服用による疼痛管理、皮膚部の消毒・保護だけで治療可能であり、外来通院で対応されている。従って、本件帯状疱疹の治療において入院の必要性はなく、担当医師が主体的に入院の必要性を認めていたのではなく申立人の要望によって入院を決めているものと認められる。患者の主訴のみを頼りにする「痛み」については、保険制度の危険測定の外枠にあり、保険契約上の「入院」の定義には該当しない。
（結果）
苦情処理対応手続を経て、裁定委員会を開催。
入院の必要性については、医師が申立人の症状を見て左三叉神経帯状疱疹という病名をつけ入院させて治療することが必要と判断したのであり、また、入院期間中の治療に関しては、点滴その他の投薬が中心で、申立人が訴える疼痛に対処しつつ帯状疱疹の改善を目指して行なわれていたので、もっぱら疼痛のコントロールが主目的であったとしても、直ちに入院の必要性を否定することは困難である。
さらに、疼痛に関して他覚的所見がないことを入院不要の根拠とするという主張についても直ちにこれを採用することもできない。
しかし、入院 4 日から医師の許可を受けたとはいっても数時間に及ぶ外出が始まり、点滴終了日以降昼間はほとんど病院にいないという状態が繰り返されていた。帯状疱疹の一般的な入院期間や本件において医師が指示した退院時期よりも実際の退院時期が延びたのは、もっぱら申立人の事情によるもので、入院保険金等の支払いを当てにせず純粋に自己の費用とすべきである。
したがって、①通常は 7 日～10 日程度の入院で対応していること、②10 日目には退院可能という医師の判断があったこと等、ほぼ争いのない客観的事実から、10 日分の保険金支払いと言う和解条件を提示し、双方が和解した。
（終了事由）
裁定による和解
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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n④ 告知義務違反として生命死亡保険金の支払いを拒否（申立内容）
申立人の夫（契約者および被保険者）が死亡したため保険金請求をしたが、業者は告知義務違反の事実（過去一年以内の連続 5 日以上の入院の不告知）があるとして、契約解除し保険金支払を拒否した。
申立人は加入前に業者に電話で 4 泊 5 日は告知書の「連続 5 日以上の入院」に当たらないとの確認の上、告知事項に「いいえ」を記入した、として保険金支払いを要求。
（業者の回答）業者は、申込時の一連の電話でのやり取りにおいて、顧客対応の記録に「申立人から“1 泊 2 日での検査入院をしているが加入できるか？“との問い合わせに対し“5 日以上の入院の無い事を確認し申込可である“と対応。」と記載があり、4 泊 5 日についての問い合わせは受けていない。
（結果）
被保険者が過去一年以内に肺がん治療のため 4 泊 5 日の入院している事、告知書に「いいえ」と記載している事は事実であり、一般的に 4 泊 5 日の入院であっても、連続 5 日以上の入院に該当すると思料される事から、告知書に不実の記載があった事から告知義務違反があったものと認められる。
一方、保険実務や医療実務に精通しない一般消費者である申立人が、入院日数について医療施設内での宿泊を伴う入院を指すものと理解し、4 泊 5 日が連続 5 日以上の入院には該当しないと解釈した可能性は否定できない。また、申立人は申込に当たり、数回にわたって業者の担当者と電話で、被保険者の入通院歴、治療内容、現在の状況、契約締結後要介護認定を受けた場合の対応等についても質問するなど、正確な告知を心掛けている事がうかがわれる。むしろ、申立人が保険契約への加入が可能かどうかについて関心を抱き、被保険者の 4 泊 5 日の入院歴に関して質問した可能性も十分にありうると思われ、その際に業者の担当者が何らかの誤解等による誤った説明をした可能性が絶対にないとは言えない（業者は申立人とのやりとりについて録音するなどしていない）。これらの事情から告知義務違反について、申立人または契約者に「故意又は重大な過失」があるといえるか疑問があり、業者がした解除には疑問が残る。もっとも、仮に正確な告知がなされていた場合には、業者が本保険契約の引き受けを謝絶していた可能性は高いと思われ、申立人が 4 泊 5 日の入院を連続 5 日の入院に該当しないと判断した点について一切の過失がないというもできないという、業者に配慮すべき事情もある。よって、当裁定委員会は、上記した事情に鑑み、業者に対して、解決金として本件保険契約の死亡保険金の６割相当額を支払うことにより本件紛争を解決する和解案を提示した。
（終了事由）
裁定による和解⑤ 始期前発症としてペットの医療保険金支払いを拒否（申立内容）
ペットが体調を崩したためにかかりつけの病院で診察を受けたところ、「門脈体循環シャント」と診断されたため、医療保険金請求をしたが、業者は同疾病が発症した時期が本件保険契約における責任開始日以前であるとして支払を拒否。申立人は、本件では発症の時期が不明であるが体調が急変した日は明確であって、その日が責任開始日以後であることは明らかであると反論。
（業者の回答）ペットに現れた諸症状及び受診や検査の経過によると、責任開始日（2016 年 3 月）よりも前（2015年 10 月）から門脈体循環シャントの症状が現れており、2016 年３月に行われた門脈造影によるＣＴ検査の結果、確定診断されたものである。従って、医学的に見て 2016 年 3 月以前に門脈体循環シャントが発症したことは明らかであるから、本件保険契約の普通保険約款第２条により保険金を支払うことはできない。

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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n（結果）
苦情処理対応手続を経て、裁定委員会を開催。
本件の争点は、本件ペットについて診断された門脈体循環シャントの発症時期がいつか、ということである。
直接診察に当たった医師自身が発症日を不明としている中で、責任開始日以前に発症した疾病だとして支払免責の主張をしている業者において、その主張が証拠によって裏付けられているかどうかが重要となる。
業者は、2015 年 10 月に行われた血液検査の結果を根拠に、この時から門脈体循環シャントが発症していたとも主張しているが、本件ペットは尿素窒素や、ALB（※これが低いと「肝機能不全」の疑いがある）が低下しておらず正常値を保っている。また、肝酵素値の上昇については、正常範囲よりやや高いという程度であって、異常と捉えるほどの値ではない。
以上の結果、「2015 年 10 月から 2016 年 3 月までの門脈体循環シャントの病状の継続性を示している」という業者の主張は、未だ立証されていないといわざるをえない。
従って、責任開始日以前の発症という理由で申立人の保険金請求を拒むこと及びこれを減ずることはできない。当裁定委員会においても、特別に獣医師の助言と協力を求め、医師の所見を参考にして上記のような考察と結論に至った。
（終了事由）
裁定による和解

9T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

６．ＡＤＲ諮問委員会の活動報告＜趣旨＞
日本少額短期保険協会では、少額短期ほけん相談室の中立 ・公正な運営の確保を図る事を目的に、運営状況の事後検証・評価を実施する外部諮問機関として、「ＡＤＲ諮問委員会」を設置しております。
＜委員＞
ＡＤＲ諮問委員は、3 名以上 5 名以内で構成され、裁判外紛争処理の専門的知見を有する者、法律の専門的知見を有する者又は消費者相談の専門的知見を有する者で構成されております。
現在委員に委嘱している方は以下の通りです。
ＡＤＲ諮問委員会委員（順不同）・犬飼 重仁 氏

早稲田大学研究院教授

・田中 圭子 氏

一般社団法人メディエーターズ 代表理事

・足立 格 氏村田・若槻法律事務所弁護士＜開催状況＞
年２回開催。2016 年下期 ADR 諮問委員会は、2017 年 3 月 15 日に開催致しました。
＜ほけん相談室から諮問委員会への報告事項＞①各社経営トップ宛への苦情分析データの情報提供
・2015 年 11 月より半期ごとに、既に３回全ての少短業者の経営トップ宛に苦情・紛争案件データの情報提供を郵送にて行っている。
・ある少短業者は、苦情を減らすための抜本取組みを行った結果、ほけん相談室・自社の苦情が大幅に減少した。このフィードバックによる一定の効果が見られている。
②苦情案件及び紛争案件の報告・具体的案件の説明＜ＡＤＲ諮問委員会からの答申＞「苦情について、「少短全体管理」より今後は「多発個別業者」に対する苦情実態の改善要請が重要となるのではないか。」＜上記答申を踏まえた改善対応等＞
・苦情が多くみられる業者へは経営トップとの面談の機会を設けるなど、中立・公正な観点から対応をしていきます。
・苦情を減らすための取組み方法など、業者向けに今後も情報提供の機会を多く設けていきます。
以10上