＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故の報告、症例研究のために利用する。

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．年齢、５．住所、６．電話番
記録項目号、７．病名、８．病歴、９．診療経過、１０．身体状況、１１．保険情報

記録範囲

東長野病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第７項に該当するファイル□有 □無
1 / 22（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備

考2 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

記録項目

１．氏名、２．保険情報、３．診療経過、４．病名記録範囲

東長野病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号■令第20条第７項に該当するファイル■有 □無3 / 22

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考

4 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

病院経営のための統計資料作成

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．電話番号、６．入院月日、７．病棟名

記録範囲

東長野病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証

要配慮個人情報が含まれるとき
含まない
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等■法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号■令第20条第７項に該当するファイル■有 □無
5 / 22（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考

6 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院患者索引簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院患者の把握、見舞客への対応

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．住所、５．入院月日、６．病棟
名

記録範囲

東長野病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様が提出した保険証

要配慮個人情報が含まれるとき含まないは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第７項に該当するファイル□有 □無
7 / 22（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備

考

8 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

救急患者受付簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成

記録項目

１．氏名、２．性別、３．年齢、４．住所、５．診療科、６受付時間

記録範囲

東長野病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証

要配慮個人情報が含まれるとき
含まない
は、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第７項に該当するファイル□有 □無9 / 22（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考

10 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院するための意志の確認

１．住所、２．電話番号、３．氏名、４．性別、５．生年月日、６．職業、７．勤務先、８．申込書

記録範囲

東長野病院で入院した患者様記録情報の収集方法

患者様及び申込者から提出された申込

要配慮個人情報が含まれるとき含まないは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第７項に該当するファイル□有 □無11 / 22

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考

12 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

身元引受、診療費支払の確認

１．住所、２．電話番号、３．氏名、４．患者との関係、５．生年月日、６．職業、７．勤務先

東長野病院で入院した患者様の身元引受人、支払義務者、連帯保証人
身元引受人、支払義務者、連帯保証人

要配慮個人情報が含まれるとき含まないは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第７項に該当するファイル□有 □無13 / 22

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考

14 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

個別療育記録（重心）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院診療部
称

個人情報ファイルの利用目的

療育の提供と症例研究

記録項目

１．氏名、２．性別、３．病名、４．家族構成、５．療育経過記録範囲

東長野病院の患者様及びご家族

記録情報の収集方法

児童相談所、他施設等からの提供、日常療育活動

要配慮個人情報が含まれるとき含むは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第７項に該当するファイル□有 □無15 / 22

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考16 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

請求書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

診療費等の請求管理

記録項目

１．氏名、２．住所、３．診療日（診療期間）、４．請求金額

記録範囲

東長野病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した診療申込書、入院申込書

要配慮個人情報が含まれるとき含まないは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第7項に該当するファイル□有 □無17 / 22（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考18 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

現金領収書控独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

診療費等の請求管理

記録項目

１．氏名、２．診療日、３．請求金額

記録範囲

東長野病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した診療申込書、入院申込書

要配慮個人情報が含まれるとき含まないは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第７項に該当するファイル□有 □無19 / 22（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考

20 / 22

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

督促整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名 東長野病院企画課業務班
称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療費等の請求管理

１．氏名、２．住所、３．診療日（診療期間）、４．請求金額、５．債務者の資産又は業務の状況、６．保証人の資産又は業務の状況

記録範囲

東長野病院で受診した患者様記録情報の収集方法

患者様の提出した診療申込書、入院申込書、診療費支払保証書

要配慮個人情報が含まれるとき含まないは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）東長野病院企画課庶務班（所在地）〒381-8567長野県長野市上野２－４７７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の －規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第60条第２項第２号□令第20条第７項に該当するファイル□有 □無21 / 22（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報フ 非該当
ァイルである旨
独立行政法人等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及 －び所在地
独立行政法人等匿名加工情報－の概要作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案を受 －ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等匿名加工情報に関する提案をする －ことができる期間
備考

22 / 22