任意接種用

B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス®-Ⅱ水性懸濁注シリンジ0.25mL・0.5mL）

接種予診票
この 予 診 票は、定 期 接 種の方には使 用できません。
定 期 接 種の 場合は、別 途、自治 体 から配 布されている予 診 票 を 使 用してください。

2023年11月作成
HB223OT0022

B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス®-Ⅱ水性懸濁注シリンジ0.25mL・0.5mL）
接種予診票の使い方
この 予診 票は接 種 説 明 書と接 種予診 票（表・裏）で1枚となります。
接 種 説 明 書と接 種予診 票を被 接 種 者にお 渡しください。

接種説明書 表®
「B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス -Ⅱ）の接種について」

接種予診票 裏®
B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス -Ⅱ）

任意接種用 日本語

B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス®-Ⅱ）
接種予診票

任意接種用 日本語

B 型 肝 炎ワクチン（ヘプタバックス ® -Ⅱ）を接 種する前に、必ずこの 説 明 書をお 読みください。また、接 種にあたっては接 種を受ける方の 健 康 状 態をよく把 握する必 要がありますので、別 紙 の 予 診 票には出 来るだけ詳しくご 記 入ください。

●ワクチンの特 徴と副反 応
組 換 え 遺 伝 子 技 術を応 用して産 生されたＢ型 肝 炎ワクチンです。通 常、B 型 肝 炎 の 予 防を目 的として、初 回、1カ月目（初回接種 後4週）、6カ月目（初回接種 後 20～24週）の3回接種を行います。
主 な 副 反 応としては、注 射 部 位の 疼 痛、発 赤 、そう痒 感（かゆみ）、腫 脹（はれ）、硬 結（しこり）、熱 感、発 熱、倦 怠 感、手 の 脱 力 感 等が あります。また、非 常 にまれです が、ショック、アナフィラキシー（ 血 圧 低下、呼 吸 困 難 、顔 面 蒼 白 等 ）、多 発 性 硬 化 症、急 性 散 在 性 脳 脊 髄 炎、脊 髄 炎、視 神 経 炎、ギラン・バレー 症 候 群 、末 梢 神 経 障 害 が 起こる可能 性 が あります。何か異常が 認められた場合は、すぐに医 師に申し出てください。

●次の方は接 種を受けないでください
1. 明らかな発 熱 を呈している方（ 通 常は、37. 5℃を 超 える方）
2 . 重 篤 な 急 性 疾 患にかかっていることが 明らかな 方
3 . 本 剤 の成 分（ 詳しくは医 師 にお 尋 ねくだ さい）によってアナフィラキシーを呈したことが あることが 明らかな 方
4 . 上 記 にあげる方のほか、予 防 接 種を行うことが不適 当な 状 態 にある方

●次の方は接 種 前に医師にご 相 談ください
1. 心 臓 血 管 系 疾 患、腎 臓 疾 患、肝 臓 疾 患、血 液 疾 患、発 育 障 害 等 の 基 礎 疾 患を有 する方
2 . 予 防 接 種 で 接 種 後２日以 内に発 熱 のみられた 方及び 全 身 性 発 疹 等 のアレルギーを疑う症 状を呈したことが ある方
3 . 過 去にけいれ ん の 既 往のある方
4 . 過 去に免 疫不全 の 診 断 が なされている方及び 近 親 者に先 天 性 免 疫不全 症の方 が いる方
5 . 本 剤 の成 分（ 詳しくは医 師 にお 尋 ねくだ さい）に 対してアレルギーを呈するおそれのある方
6 . 妊 婦又は 妊 娠している可能 性のある婦人●他のワクチンとの同 時 接 種
医師が必 要と認めた場合には、他の種 類のワクチンと同 時に接 種することが できます。

●ワクチン接 種 後の注 意

質問事項

回答欄

今日受けるB型肝炎の予防接種について説明文を読んで理解しましたか？
今日、体に具合の悪いところがありますか？
具体的な症状を書いてください（）

最近１カ月以内に病気にかかりましたか？
病名（）

数日中に消 失します。

はい

はい

いいえ

はい

いいえ

１カ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか？
病名（）

はい

いいえ

１カ月以内に予防接種を受けましたか？
予防接種名（）はいいいえ

今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか？
病名（）

はい

いいえ

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか？

はい

いいえ

ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか？

はい

いいえ

そのときに熱がでましたか？

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか？

はいいいえ近親者に先天性免疫不全と診断された方はいますか？

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

はい

いいえ

（女性の場合）現在、妊娠していますか？

はい

いいえ

今日の予防接種について質問がありますか？

はいいいえ（最後は年月頃）

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか？
予防接種名・症状（）

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか？

1. 接 種 後 3 0 分 間 はアナフィラキシーなどの 急な 副 反 応 が おこることが ありますので、医 療 機 関 にいるなど、様 子を 観察し、医 師とすぐに連 絡をとれるようにしてくだ さい 。
2 . 接 種 当日は激しい運 動を避けてください。
（ 接 種 当日の入 浴は差し支えありません。ただし注 射したところをこすらないでください。）
3 . 接 種 後に発 熱したり、接 種した部位 が 腫れたり、赤くなったりすることが ありますが、一 般にその 症 状は 軽く、通 常、

医師記入欄

いいえ

（お子さんの場合）分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか？
あれば具体的に書いてください（）その他、健康状態のことで伝えておきたいことがあれば具体的に書いてください。

4 . 接 種 後 は健 康 管 理 に 注 意し、もし、高 熱 や 体 調 の 変 化 、そ の 他 局 所 の 異 常 反 応に 気づ いた 場 合 は 、た だ ちに医 師 の診 療を 受けてくだ さい 。

月日（時分頃）［参考］
B型肝炎ワクチンの接種により健康被害が発生した場合には、「医薬品副作用被害救済制度」により治療費等を受け取れる場合があります。
詳しくは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページ等をご覧ください。

実施場所・医師名・接種日

用法・用量使 用 ワ ク チ ン 名［医薬品副作用被害救済制度］
医薬品を適正に使用したにもかかわらず、副作用により入院治療が必要な程度の疾病や障害等の健康被害を受けた方の救済を図るため、医療組換え沈降 B 型肝炎ワクチン（酵母由来）

10 歳未満皮下のみ

10 歳以上皮下又は筋肉内費、医療手当、障害年金などの給付を行う制度です。その際に、医師の診断書や投薬証明書などが必要となります。救済給付の請求について

ヘプタバックス® -Ⅱ水性懸濁注シリンジ 0.25ｍL・0.5ｍL□ 0.25ｍL□ 0.5ｍL

は、まずは医薬品医療機器総合機構にご相談ください。

Lot. No.

問い合わせ先は下記のとおりです。

カルテ No.

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 医薬品副作用被害救済制度相談窓口
電話：0120-149-931（フリーダイヤル）

メーカー名

URL：https://www.pmda.go.jp/kenkouhigai_camp/index.html

M SD株式会社

注：有効期限が切れていないか確認してください

実施場所：
医師名：
接種年月日：年この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。記入いただきました個人情報は、予防接種に関する予診のみに使用します。

月日

任意接種用 日本語

B 型 肝 炎ワクチン（ヘプタバックス ® -Ⅱ）を接 種する前に、必ずこの 説 明 書をお 読みください。また、接 種にあたっては接 種を受ける方の 健 康 状 態をよく把 握する必 要がありますので、別 紙 の 予 診 票には出 来るだけ詳しくご 記 入ください。

●ワクチンの特 徴と副反 応
組 換 え 遺 伝 子 技 術を応 用して産 生されたＢ型 肝 炎ワクチンです。通 常、B 型 肝 炎 の 予 防を目 的として、初 回、1カ月目（初回接種 後4週）、6カ月目（初回接種 後 20～24週）の3回接種を行います。
主 な 副 反 応としては、注 射 部 位の 疼 痛、発 赤 、そう痒 感（かゆみ）、腫 脹（はれ）、硬 結（しこり）、熱 感、発 熱、倦 怠 感、手 の 脱 力 感 等が あります。また、非 常 にまれです が、ショック、アナフィラキシー（ 血 圧 低下、呼 吸 困 難 、顔 面 蒼 白 等 ）、
多 発 性 硬 化 症、急 性 散 在 性 脳 脊 髄 炎、脊 髄 炎、視 神 経 炎、ギラン・バレー 症 候 群 、末 梢 神 経 障 害 が 起こる可能 性 が あります。何か異常が 認められた場合は、すぐに医 師に申し出てください。

●次の方は接 種を受けないでください
1. 明らかな発 熱 を呈している方（ 通 常は、37. 5℃を 超 える方）
2 . 重 篤 な 急 性 疾 患にかかっていることが 明らかな 方
3 . 本 剤 の成 分（ 詳しくは医 師 にお 尋 ねくだ さい）によってアナフィラキシーを呈したことが あることが 明らかな 方
4 . 上 記 にあげる方のほか、予 防 接 種を行うことが不適 当な 状 態 にある方

●次の方は接 種 前に医師にご 相 談ください
1. 心 臓 血 管 系 疾 患、腎 臓 疾 患、肝 臓 疾 患、血 液 疾 患、発 育 障 害 等 の 基 礎 疾 患を有 する方
2 . 予 防 接 種 で 接 種 後２日以 内に発 熱 のみられた 方及び 全 身 性 発 疹 等 のアレルギーを疑う症 状を呈したことが ある方
3 . 過 去にけいれ ん の 既 往のある方
4 . 過 去に免 疫不全 の 診 断 が なされている方及び 近 親 者に先 天 性 免 疫不全 症の方 が いる方
5 . 本 剤 の成 分（ 詳しくは医 師 にお 尋 ねくだ さい）に 対してアレルギーを呈するおそれのある方
6 . 妊 婦又は 妊 娠している可能 性のある婦人●他のワクチンとの同 時 接 種
医師が必 要と認めた場合には、他の種 類のワクチンと同 時に接 種することが できます。

●ワクチン接 種 後の注 意
1. 接 種 後 3 0 分 間 はアナフィラキシーなどの 急な 副 反 応 が おこることが ありますので、医 療 機 関 にいるなど、様 子を 観察し、医 師とすぐに連 絡をとれるようにしてくだ さい 。
2 . 接 種 当日は激しい運 動を避けてください。
（ 接 種 当日の入 浴は差し支えありません。ただし注 射したところをこすらないでください。）
3 . 接 種 後に発 熱したり、接 種した部位 が 腫れたり、赤くなったりすることが ありますが、一 般にその 症 状は 軽く、通 常、数日中に消 失します。
4 . 接 種 後 は健 康 管 理 に 注 意し、もし、高 熱 や 体 調 の 変 化 、そ の 他 局 所 の 異 常 反 応に 気づ いた 場 合 は 、た だ ちに医 師 の診 療を 受けてくだ さい 。

月日（時分頃）［参考］
B型肝炎ワクチンの接種により健康被害が発生した場合には、「医薬品副作用被害救済制度」
により治療費等を受け取れる場合があります。
詳しくは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページ等をご覧ください。
［医薬品副作用被害救済制度］
医薬品を適正に使用したにもかかわらず、副作用により入院治療が必要な程度の疾病や障害等の健康被害を受けた方の救済を図るため、医療費、医療手当、障害年金などの給付を行う制度です。その際に、医師の診断書や投薬証明書などが必要となります。救済給付の請求については、まずは医薬品医療機器総合機構にご相談ください。

問い合わせ先は下記のとおりです。

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 医薬品副作用被害救済制度相談窓口
電話：0120-149-931（フリーダイヤル）

URL：https://www.pmda.go.jp/kenkouhigai_camp/index.html

B型肝炎ワクチン（ヘプタバックス®-Ⅱ）
接種予診票

質問事項

任意接種用 日本語

回答欄

医師記入欄

いいえ

はい

はい

いいえ

はい

いいえ

１カ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか？
病名（）

はい

いいえ

１カ月以内に予防接種を受けましたか？
予防接種名（）はいいいえ

今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか？
病名（）

はい

いいえ

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか？

はい

いいえ

ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか？

今日受けるB型肝炎の予防接種について説明文を読んで理解しましたか？
今日、体に具合の悪いところがありますか？
具体的な症状を書いてください（）

最近１カ月以内に病気にかかりましたか？
病名（）（最後は年月頃）

はい

いいえ

そのときに熱がでましたか？

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか？

はい

いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断された方はいますか？

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

（女性の場合）現在、妊娠していますか？

はい

いいえ

今日の予防接種について質問がありますか？

はい

いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか？
予防接種名・症状（）

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか？
（お子さんの場合）分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか？
あれば具体的に書いてください（）その他、健康状態のことで伝えておきたいことがあれば具体的に書いてください。

実施場所・医師名・接種日

用法・用量

使 用 ワ ク チ ン 名
組換え沈降 B 型肝炎ワクチン（酵母由来）

10 歳未満皮下のみ

10 歳以上皮下又は筋肉内

ヘプタバックス -Ⅱ水性懸濁注シリンジ 0.25ｍL・0.5ｍL□ 0.25ｍL□ 0.5ｍL®

メーカー名
Lot. No.
カルテ No.

M SD株式会社

注：有効期限が切れていないか確認してください

実施場所：
医師名：
接種年月日：年

この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。記入いただきました個人情報は、予防接種に関する予診のみに使用します。

月日