令和５年度

徳島県立中学校及び徳島県立中等教育学校
生徒募集選抜要項

徳島県教育委員会

目次

令和５年度徳島県立中学校及び徳島県立中等教育学校生徒募集選抜要項
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10

募集………………………………………………………………………………… 1
出願………………………………………………………………………………… 1
検査の実施………………………………………………………………………… 3
選抜の方法………………………………………………………………………… 4
選抜結果の通知…………………………………………………………………… 4
入学予定者の手続………………………………………………………………… 4
繰上合格者の決定………………………………………………………………… 5
海外帰国児童等の選抜…………………………………………………………… 5
適性検査及び調査書の得点の開示……………………………………………… 5
その他……………………………………………………………………………… 6

書類様式
様式１
様式２
様式３
様式４－１
様式４－２
様式５
様式６
様式７
様式８－１
様式８－２
様式９

入学願書………………………………………………………………… 9
受検票……………………………………………………………………10
調査書……………………………………………………………………11
調査書作成要領…………………………………………………………12
調査書用封筒……………………………………………………………13
選抜結果通知用封筒……………………………………………………14
特別措置願………………………………………………………………15
入学確約書………………………………………………………………16
入学予定者証明書………………………………………………………17
入学辞退届………………………………………………………………18
繰上合格候補辞退届……………………………………………………19
県外志願特例措置願……………………………………………………20

参考資料
入学者選抜に関するＱ＆Ａ……………………………………………………………22

記入要領・出願書類
入学願書の記入要領……………………………………………………………………35
受検票の記入要領………………………………………………………………………36
様式１ 入学願書
様式２ 受検票
切り取って使用してください。
様式３ 調査書

令和５年度県立中学校及び県立中等教育学校入学者選抜関係日程
１１
日 曜

事

月

１２
項

日 曜

月

事

１
項

日 曜

月

事

項

1 火

1 木

1 日

2 水

2 金

2 月

3 木

3 土

3 火

4 金

4 日 入学願書受付

4 水

5 土

5 月

5 木

6 日

6 火

6 金

7 月

7 水

7 土 育学校入学者選抜

8 火 県外志願特例措置願受付

8 木

8 日

9 水

9 金

9 月

10 木

10 土

10 火

11 金

11 日

11 水

12 土

12 月

12 木

13 日

13 火

13 金

14 月

14 水

14 土 選抜結果の通知

15 火

15 木

15 日

16 水

16 金

16 月 入学確約書受理

17 木

17 土

17 火

18 金

18 日

18 水

19 土

19 月

19 木

20 日

20 火

20 金

21 月

21 水

21 土 育学校入学者選抜追検査

22 火

22 木

22 日

23 水

23 金

23 月

24 木

24 土

24 火

25 金

25 日

25 水

26 土

26 月

26 木

27 日

27 火

27 金

28 月

28 水

28 土 選抜追検査結果の通知

29 火

29 木

29 日

30 水

30 金

30 月

31 土

31 火 繰上合格者決定最終日

県立中学校及び県立中等教県立中学校及び県立中等教令和５年度徳島県立中学校及び徳島県立中等教育学校生徒募集選抜要項
徳島県立中学校（以下「県立中学校」という。）及び徳島県立中等教育学校（以下「県立中等教育学校」という。）の令和５年度入学者選抜は，この要項によって実施する。
１

募集(1) 実施校
徳島県立富岡東中学校，徳島県立川島中学校及び徳島県立城ノ内中等教育学校で実施する。
(2) 募集定員
県立中学校及び県立中等教育学校の募集定員は次のとおりとする。
徳島県立富岡東中学校
７０名
徳島県立川島中学校
５０名
徳島県立城ノ内中等教育学校
１４０名(3) 出願資格
県立中学校及び県立中等教育学校に入学を志願することができる者（以下「志願者」という。）は，次のア又はイに該当する者とする。
ア 保護者（児童に対して親権を行う者をいい，親権を行う者のないときは，未成
年後見人をいう。）の現住所が徳島県内にあり，令和５年３月に小学校若しくはこれに準ずる学校若しくは義務教育学校前期課程（以下「小学校」という。）を卒業又は修了する見込みの者
イ 特別な事情があり，徳島県教育委員会（以下「教育委員会」という。）が出願を許可した者(4) 通学区域
県立中学校及び県立中等教育学校の通学区域は，県内全域とする。

２

出願(1) 出願の制限
志願者は，県立中学校及び県立中等教育学校のうち，１校のみに出願することができる。
(2) 受付期間及び方法
ア 入学願書等の受付期間は，令和４年12月４日（日）から12月６日（火）までとする。受付時間は午前９時から午後５時までとし，最終日に限り正午までとする。
イ 出願は，保護者が，志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に直接行うものとする。
郵送により出願する場合は，書留速達・親展で，12月６日（火）正午までに必着のこと。ただし，受付最終日の前日までの消印があるものは受け付ける。

－1－

(3) 提出書類等【全ての志願者が提出するもの】
ア 入学願書
イ 受検票
ウ 調査書【該当する志願者のみが提出するもの】
オ 受検票送付用封筒
カ 特別措置願(4) 提出先徳島県立富岡東中学校・高等学校
阿南市領家町走寄102番地２
徳島県立川島中学校・高等学校
吉野川市川島町桑村367番地３
徳島県立城ノ内中等教育学校
徳島市北田宮１丁目９番30号

エキ

選抜結果通知用封筒
入学志願許可書

電話（0884）22-2120
電話（0883）25-2835
電話（088）632-3712(5) 書類等の作成
ア 入学願書（様式１）(ｱ) 入学考査料として徳島県収入証紙（2,200円分）を貼ること。
なお，納入した入学考査料は，いかなる場合も返還しない。
(ｲ) 出願前３か月以内に撮影した志願者の顔写真（縦４㎝×横３㎝）を貼ること。
イ 受検票（様式２）
入学願書に貼ったものと同じ写真を貼ること。
ウ 調査書（様式３）
在籍する小学校の校長（以下「小学校長」という。）が作成し，調査書用封筒（様式４－１）に厳封したものを，開封せずに提出する。
エ 選抜結果通知用封筒（様式４－２）
封筒の所定の位置に，404円分[※]の切手を貼ること。ただし，県外に通知する場
合は，速達料金を含め，664円分[※]の切手を貼ること。
オ 受検票送付用封筒
郵送により出願する場合にのみ必要。志願者が準備した定形封筒［長形３号235mm
×120mm］に宛先を書き，簡易書留として404円分[※]の切手を貼ること。
カ 特別措置願（様式５）
該当する志願者（３ページ(7)）のみが作成する。
キ 入学志願許可書
該当する志願者（３ページ(8)）に対して，教育委員会が交付したものを提出する。
［※］令和３年10月改定の郵便料金で記載しているが，それ以降，料金改定があった
場合は，改定後の料金分の切手を貼ること。

－2－

(6) 受検票の交付
各県立中学校長及び県立中等教育学校長は，入学願書等を受理した後，直ちに志願者に受検票を交付する。郵送による出願の場合は，受検票送付用封筒により郵送する。
なお，志願者は検査当日，受検票を持参しなければならない。
(7) 障がいのある志願者等に対する配慮
適性検査及び面接を受検するに当たって，障がいや病気等により配慮を必要とする
場合，保護者は出願時に志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に特別措置願（様式５）を提出しなければならない。
出願後に生じた障がいや病気等により配慮が必要になった場合は，保護者は速やかに志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に連絡しなければならない。
(8) 県外からの出願保護者とともに県内に転住することが明らかである場合や，外国において学校教育における６年の課程を修了又は修了する見込みのある場合など，特別な事情がある者
は，出願に先立って，県外志願特例措置願（様式９）等を教育委員会教育創生課へ提出し，入学志願許可書の交付を受けなければならない。
県外志願特例措置願等の受付期間は，令和４年11月８日（火）から11月11日（金）までとする。受付時間は午前９時から午後５時までとし，最終日に限り正午までとする。
郵送により提出する場合は，書留速達（海外から提出する場合は，書留速達に相当する手段）で，11月11日（金）正午までに必着のこと。ただし，受付最終日の前日までの消印があるものは受け付ける。
※ 県外志願特例措置願等の提出に関しては，事前に教育委員会教育創生課に連絡す
ること。
３

検査の実施
(1) 実施日及び会場
令和５年１月７日（土）に，志願先県立中学校・高等学校又は県立中等教育学校で実施する。ただし，志願者数によっては，他の会場でも実施する場合がある。
(2) 日程検査は，次により，県内同一問題で行い，検査全てを受検するものとする。
受付
８：３０ ～ ９：２０
点呼・注意
９：３０ ～ ９：４５
検 査 Ⅰ
１０：００ ～１０：４５（４５分間）
検 査 Ⅱ
１１：１５ ～１２：０５（５０分間）
面
接
１３：０５ ～

－3－

(3) 検査内容及び方法
ア 適性検査自己の考えや意見を表現する力や，課題を発見し，追究し，解決する力など，小学校教育において身に付けた多様な力をみるために，次の検査を行う。
(ｱ) 検査Ⅰ
資料等から読み取った内容や情報をもとに，自己の考えをまとめ，文章等で表現する。
(ｲ) 検査Ⅱ
生活に関連する事柄等について，課題を見いだし，多様な解決方法を考え，その解決を図る。
イ 面接
個人面接又は集団面接のいずれかを実施する。
４

選抜の方法(1) 各県立中学校長及び県立中等教育学校長は，調査書，適性検査の成績及び面接の結果を資料として，志願者の意欲や適性等を総合的に判定し，入学予定者を選抜する。
(2) 配点については，次のとおりとする。
ア 適性検査は，検査Ⅰを100点満点，検査Ⅱを200点満点，計300点満点とする。
イ 調査書は，「各教科の学習の記録」の各教科について，第５学年及び第６学年の評定値合計を1.5倍して81点満点，「特別活動の記録」及び「行動の記録」の○印を１つ１点として28点満点，計109点満点とする。
なお，それ以外の記載についても十分精査し，資料とする。
(3) 各県立中学校長及び県立中等教育学校長は，入学辞退者が生じた場合に備えて，一定数の者を繰上合格候補者として決定する。

５

選抜結果の通知各県立中学校長及び県立中等教育学校長は，選抜の結果を，受検者には令和５年１月14日（土）に，小学校長には令和５年１月16日（月）に，それぞれ簡易書留郵便によって通知する。
なお，電話等による問合せについては応じない。

６

入学予定者の手続(1) 入学確約書（様式６）の提出
ア 入学確約書の受付期間は，令和５年１月16日（月）から１月18日（水）までとする。受付時間は午前９時から午後５時までとする。
イ 入学確約書は，保護者が，志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に直接提出しなければならない。
ウ 各県立中学校長及び県立中等教育学校長は，入学確約書を提出した保護者に対して，入学予定者証明書（様式７）を交付する。

－4－

(2) 市町村教育委員会への届出
入学確約書を提出した保護者は，志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長が交付する入学予定者証明書を持参し，入学予定者が志願先の県立中学校又は県立中等教育学校に就学する旨を，入学予定者の住所の存する市町村の教育委員会に，速やかに届け出なければならない。
(3) その他
入学予定者が保護者の転勤等やむを得ない事情により，入学を辞退しようとする場
合，その保護者は速やかに入学辞退届（様式８－１）を志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に提出しなければならない。
７

繰上合格者の決定(1) 繰上合格者の決定
選抜結果の通知後に入学辞退者が生じた場合は，繰上合格候補者に入学の意思を確認した上で，繰上合格者を決定する。
なお，繰上合格候補者に入学の意思がない場合，その保護者は速やかに繰上合格候
補辞退届（様式８－２）を志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に提出しなければならない。
(2) 繰上合格者決定の時期
繰上合格者を決定する時期は，令和５年１月31日（火）までとする。
(3) 入学確約書（様式６）の提出
繰上合格決定後，速やかに提出すること。その後の手続については「６ 入学予定者の手続」に準ずる。

８

海外帰国児童等の選抜
海外帰国児童等の選抜については，教育委員会と協議して，弾力的に取り扱うことができる。

９

適性検査及び調査書の得点の開示
受検者は，選抜の結果について，徳島県個人情報保護条例（平成14年徳島県条例第43号）第26条第１項の規定に基づき，口頭による開示請求を行うことができる。
(1) 受付期間
受付期間は，令和５年１月16日（月）から２月15日（水）までの１月間とする。ただし，土曜日，日曜日，祝日を除く，平日の午前９時から午後５時までとする。県立
中学校は，併せて令和５年２月２日（木）も除く。
(2) 開示の内容
開示の対象となる個人情報の内容は，適性検査及び調査書の得点とする。
(3) 受付場所等開示の請求は，受検者が，本人であることを確認できる書類（受検票等）を持参の上，志願先の県立中学校又は県立中等教育学校で行うものとする。
※ その他の選抜資料については，所定の手続を経た上で，開示するものとする。

－5－

10 その他(1) 新型コロナウイルス感染症に感染し又は感染が疑われる者への対応が必要な場合は，別に定める。
(2) この要項に定めるもののほか，入学者選抜に必要な事項及び特別の事態が生じた場合の措置は，教育委員会教育長が定める。

－6－

書 類 様 式

－7－

－8－

様式１

受検
番号

入

学

願

入学考査料
徳島県収入証紙をこの欄に貼る。
1,000円書

令和 ４ 年

徳島県立

学校長

※

月

日

入学考査料
徳島県収入証紙をこの欄に貼る。
1,000円殿
入学考査料
徳島県収入証紙をこの欄に貼る。
200円

貴校に入学したいのでお願いします。

ふ り が な氏

名(本 人 自 署 )

志

生年月日

平成

年

月

日

現

住

者

在籍小学校

顔写真
(縦４ ㎝×横３㎝)〒
願生

正 面 上 半 身 脱 帽
出 願 前 ３ か 月 以 内に 撮 影 し た も の 。
カラ ー・ 白黒い ずれも可。
裏に氏名を明記する。

所

就学指定を受ける予定の中学校

ふ り が な

保

氏

護

現

住

所

〒

連

絡

先

電話

者

名

(本 人 自 署 )

（

）

（注意）
１ 黒色のペン又はボールペンで記入すること。
２ 間違って記入した場合は，記入者本人が，その部分に二重線を引き，正しく書き直すこと。
３ 「志願者氏名」及び「保護者氏名」は，必ず本人がそれぞれ署名すること。
４ 「保護者の現住所」の欄については，志願者の現住所と同一の場合，「志願者の欄に同じ」と略記すること。
５ 「就学指定を受ける予定の中学校」とは，各市町村教育委員会が，児童の住所をもとに入学を指定する市町村立の中学校のことである。
６ 入学考査料として，徳島県収入証紙（2,200円分）を本用紙右上の所定欄に貼り付けること。ただし，その際，証紙に消印をしないこと。
７ ※の欄は記入しないこと。

－9－

様式２

(表)

受

受検番号

検

顔写真

票

(縦４㎝×横３㎝)
正 面 上 半 身 脱 帽
出 願 前 ３ か 月 以 内に 撮 影 し た も の 。
カ ラ ー・白 黒いず れも可。
裏に氏名を明記する。

※

ふ り が な

氏

名

在籍小学校

受検会場

中学校・高等学校
中等教育学校

徳島県立（注意）
１ ※の欄は記入しないこと。
２

受検会場の「中学校・高等学校」，「中等教育学校」のどちらかを○で囲む必要はありません。

(裏)持参物
検 査 日 程１ 必ず持参するもの
① 受検票
受
付
８：３０ ～ ９：２０
② えん筆(シャープペンシル)，消しゴム③ じょうぎ(分度器付きのものは除く），コンパス 点呼･注意
９：３０ ～ ９：４５
④ 上ばき，下足入れ⑤ 弁当
検 査 Ⅰ １０：００ ～１０：４５
２ 持参してよいもの① えん筆けずり，えん筆入れ，下じき(無地)検 査 Ⅱ １１：１５ ～１２：０５② 時計(けい帯電話や計算機付きのものは除く）③ ざぶとん面
接 １３：０５ ～注 意
１ この受検票は，受検中は机の上に置くこと。
２ 検査会場に，時計は設置されていない。
３ 検査Ⅰ開始時刻に遅れた者は，受検できない。ただし，公共交通機関の事故等のやむを得ない
理由がある場合は，検査Ⅰ終了時刻までの遅刻に限り別室で受検することができるので，電話で志願先の県立中学校又は県立中等教育学校に連絡し，その指示を受けること。
連絡先 ： 徳島県立富岡東中学校・高等学校
電話（0884）22-2120
徳島県立川島中学校・高等学校
電話（0883）25-2835
徳島県立城ノ内中等教育学校
電話（088）632-3712

－10－

調

様式３

願

氏

書

受検
番号

※

年

月

性別

ふりがな

志

査

名

現 住 所

者
生年月日

平成

年

月

日

卒業又は修了生

年

各 教 科 の 学 習 の 記 録
観 点 別 学 習 状 況
評
教 科
観 点
５年
６年
５年
１
国
語
２
３
１
社
会
２
３
１
算
数
２
３
１
理
科
２
３
１
音
楽
２
３
１
図画工作
２
３
１
家
庭
２
３
１
体
育
２
３
１
外 国 語
２
３
※

計

月

令和

日

日

卒業見込み
修了見込み

特 別 活 動 の 記 録
内 容５年
学級 活 動
児童会活動
クラブ活動
学校行事

定
６年

※

項 目
基本的な生活習慣
健康・体力の向上
自主・自律
責 任 感
創意 工 夫
思いやり・協力
生命尊重・自然愛護
勤労・奉仕
公正・公平
公共心・公徳心※行 動 の 記 録
５年

※

備

６年

※

出 欠 の 記 録
５年
欠席日数

６年

６年

日

日

考

総合所見及び参考となる諸事項（６年）※

総合的な学習の時間の記録（６年）

本書の記載事項に誤りのないことを証明します。
令和
学校名

年

月

記載者氏名

日
校長氏名

－11－

印

調 査 書 作 成 要 領
１

作成上の留意点(1) 小学校長は，志願者の調査書（様式３）を令和４年11月30日現在で作成する。
(2) 調査書の各欄は，特に指示するもののほかは，小学校児童指導要録（以下「指導要録」という。）の記載に基づき，記入する。
(3) 第５学年の評価等については，指導要録に記載されたものを記入し，第６学年の評価等については，令和４年11月30日現在で記入する。
(4) 黒色のペン又はボールペンで記入し，必要に応じてゴム印を用いてもよい。
また，鉛筆等で記入した後，複写（コピー）したものやコンピュータで作成したものを使用してもよい。
なお，調査書の様式は，徳島県入試情報サイトからダウンロードできる。
(5) 間違って記入した場合は，記入者本人が，その部分に二重線を引き，正しく書き直す。
(6) 卒業又は修了年月日欄の「卒業見込み」，「修了見込み」は，いずれか一方を○で囲むこと。
(7) ※の欄は記入しないこと。

２

各欄の記入上の注意(1) 各教科の学習の記録
ア 観点別学習状況
指導要録の評価方法に従って，観点ごとにＡ「十分満足できる」状況と判断されるもの，Ｂ「おおむね満足できる」状況と判断されるもの，Ｃ「努力を要する」状況と判断されるものを記入する。
なお，観点欄にある各教科の番号は，【別表】「各教科の観点別学習状況における観点」に付した番号にそれぞれ対応している。
イ 評定
指導要録の評価方法に従って，教科ごとに３「十分満足できる」状況と判断されるもの，２「おおむね満足できる」状況と判断されるもの，１「努力を要する」状況と判断されるものを記入する。
(2) 総合的な学習の時間の記録
指導要録の総合的な学習の時間の記録における「学習活動」，「観点」，「評価」のうち，「評価」について，指導要録の記入方法に準じて記入する。ただし，評価の内容を補足するために，「学習活動」及び「観点」についても記入してよい。
(3) 特別活動の記録
指導要録の記入方法に準じ，十分満足できる活動の状況にあると判断される場合には，○印を記入する。
(4) 行動の記録
指導要録の記入方法に準じ，十分満足できる状況にあると判断される場合には，○印を記入する。
(5) 出欠の記録
欠席日数が年間10日以上ある場合には，備考欄にその理由を記入する。
(6) 総合所見及び参考となる諸事項
次の内容において，児童の優れている点や長所等を記入する。また，評定が記入できない場合は，その理由を記入すること。
ア 各教科，特別活動，行動に関する事実や所見
イ 児童の特徴・特技
ウ 学校内外におけるボランティア活動など社会奉仕体験活動，表彰を受けた行為や活
動など

３

交付

小学校長は，調査書用封筒（様式４－１）に志願先の県立中学校又は県立中等教育学校
名，小学校名，児童氏名を記入し，作成した調査書を入れ，厳封した上で，志願者に交付
する。
【別表】

各教科の観点別学習状況における観点
教

科

全教科共通

番号
１
２
３

観

点

知識・技能
思考・判断・表現
主体的に学習に取り組む態度－12－

様式４－１

調 査 書 用 封 筒
（表）

調
査
書

立
県
島
徳

在

（

中
名
氏
童
児

）

名
校
学
小
（

）

効
無
封
開

）

（

長
校
学
殿
（注意）
１

小学校長は，志願先の県立中学校又は県立中等教育学校名，小学校名，児童氏名を記入し，作成した調査書を入れ，厳封した上で，志願者に交付すること。

－13－

様式４－２

選抜結果通知用封筒
（表）

（裏）

郵便切手

郵便切手

府

都

県

道

郡

市

親
展
※

簡
易
様方

書
留
様

（注意）
１

選抜結果の通知を受ける住所（町村名，番地まで ），郵便番号，志願者の氏名等を記入すること。住所がアパー
ト，団地等の場合は「様方」の欄にアパート名，棟番号を記入すること。

２

404円分の切手を貼ること。県外に通知する場合は，速達料金も含めて664円分の切手を貼ること。令和３年10月
改定の郵便料金で記載しているが，それ以降，料金改定があった場合は，改定後の料金分の切手を貼ること。

３４※の欄には，県立中学校又は県立中等教育学校において，受検校名及び所在地を記入すること。
簡易書留郵便によって郵送するので，選抜結果通知日の令和５年１月14日（土）には受検者又は家族が在宅する
こと。

－14－

様式５

特

別

措

置

願
令和

徳島県立

学校長

年

月

日

殿

ふ り が な

志願者

氏

名

在籍小学校名ふ り が な

保護者

氏

名

(本人自署)

現住所
連絡先電話番号
次の事情により，受検上の特別な配慮をお願いします。

志願者の状況

配 慮 事 項（注意）１

志願者の状況については，障がいの種類・程度，その他，適性検査・面接等において配慮を必要とする志願者の具体的な状況を記入すること。

２
３

配慮事項には，適性検査・面接等において配慮すべきことを具体的に記入すること。
県立中学校長又は県立中等教育学校長は，この措置願の記載内容のみでは障がいの程度を十分に把握できないと判断する場合には，別に医師の診断書等を求めることができる。

４

用紙の大きさは，Ａ４判とすること。

５

本用紙は，複写（コピー）して使用してもよい。

－15－

様式６

入

学

確

約

書

令和

徳島県立

学校長

年

月

日

殿

私は，貴校に入学することを，本人及び保護者連署の上，ここに確約します。

受検番号番
ふ り が な

入学予定者

氏

名

(本人自署)

現住所
在籍小学校名ふ り が な

保

護

者

氏

名

(本人自署)

現住所
連絡先電話番号（注意）
１「入学予定者氏名」及び「保護者氏名」は，必ず本人がそれぞれ署名すること。

２

入学予定者の保護者が，受検票を持参し，令和５年１月18日(水) 午後５時までに志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に直接提出すること。

３

用紙の大きさは，Ａ４判とすること。

４

本用紙は，複写（コピー）して使用してもよい。

－16－

様式７

入 学 予 定 者 証 明 書

次の者は，令和５年度徳島県立学校入学予定者であることを証明します。

ふ り が な

入学予定者

氏

名

現住所
在籍小学校名ふ り が な

保

護

者

氏

名

現住所

令和

年

月

日

徳島県立

学校長

（注意）
１

用紙の大きさは，Ａ４判とすること。

－17－

印

様式８－１

入

学

辞

退

届
令和

徳島県立

学校長

年

月

日

殿

私は，貴校への入学を辞退します。

受検番号番
ふ り が な

入学予定者

氏

名

(本人自署)

現住所
在籍小学校名ふ り が な

保

護

者

氏

名

(本人自署)

現住所
連絡先電話番号（注意）
１「入学予定者氏名」及び「保護者氏名」は，必ず本人がそれぞれ署名すること。

２

保護者の転勤等やむを得ない事情により入学を辞退しようとする場合，速やかに入学辞退届を志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に提出（入学予定者証明書が交付されている場合は併せて提出）すること。その際，受検票を持参すること。

３

用紙の大きさは，Ａ４判とすること。

４

本用紙は，複写（コピー）して使用してもよい。

－18－

様式８－２

繰上合格候補辞退届
令和

徳島県立

学校長

年

月

日

殿

私は，貴校への繰上合格候補を辞退します。

受

検

番

号

番
ふ り が な繰上合格候補者

氏

名(本人自署)

現住所
在籍小学校名ふ り が な

保

護

者

氏

名

(本人自署)

現住所
連絡先電話番号（注意）１「繰上合格候補者氏名」及び「保護者氏名」は，必ず本人がそれぞれ署名すること。

２

繰上合格候補者に入学の意思がない場合，その保護者は速やかに繰上合格候補辞退届を志願先の県立中学校長又は県立中等教育学校長に提出すること。

３

用紙の大きさは，Ａ４判とすること。

４

本用紙は，複写（コピー）して使用してもよい。

－19－

様式９

県 外 志 願 特 例 措 置 願

令和

徳島県教育委員会教育長

年

月

日

殿

ふ り が な

志

願

者

氏

名

現住所
在籍小学校

校

名

所在地
連絡先電話番号

ふ り が な

保

護

者

氏

名

(本人自署)

志願者との続柄連絡先電話番号
次の事情により，徳島県立
お願いします。
特別な事情に関する説明

学校を志願したいので，出願の許可を（注意）
１

用紙の大きさは，Ａ４判とすること。

２

本用紙は，複写（コピー）して使用してもよい。

－20－

参 考 資 料－21－

入学者選抜に関するＱ＆Ａ
目
次
出願準備について
問１ 出願までに準備しておかなければならない書類等は何ですか。………… 23
問２ 入学願書は，どのような点に注意して記入するのですか。……………… 23
問３ 志願者の顔写真はどのようなものを用意すればよいのですか。………… 24
問４ 徳島県収入証紙は，どこで買うことができますか。……………………… 24
問５ 調査書の用意はどのようにするのですか。………………………………… 24
問６ 出願するときは，どのような点に注意が必要ですか。…………………… 25
問７ 郵送による出願はできますか。……………………………………………… 25
問８ 受検票はいつもらえますか。………………………………………………… 26
問９ 県外から出願する場合，どのような手続をすればよいですか。………… 26

当日の検査について
問10 検査日の日程はどのようになっていますか。……………………………… 27
問11 適性検査とはどのようなものですか。……………………………………… 27
問12 面接はどのようなものですか。……………………………………………… 27
問13 子どもに障がいがあり，検査が心配です。どうすればよいですか。…… 28
問14 当日の持参物で注意しなければならないものはありますか。…………… 28
問15 選抜結果について，問合せはできますか。………………………………… 29

入学手続及び辞退について
問16 入学手続は，具体的にどのようにするのですか。………………………… 29
問17 やむを得ない理由で入学を辞退する場合，どのようにすればよいですか。………………………………………………………………………… 30
問18 郵送等で，入学辞退届又は繰上合格候補辞退届を提出することはできますか。…………………………………………………………………… 30

その他
問19 入学後，県内の他の県立中学校又は県立中等教育学校へ転校はできますか。 …………………………………………………………………… 31
問20 併設型中高一貫教育校と中等教育学校の違いは何ですか。 ……………… 31
問21 各県立中学校と県立中等教育学校で，出願書類や検査日程に違いはありますか。 …………………………………………………………………… 31- 22 -

出願準備について
問１

出願までに準備しておかなければならない書類等は何ですか。

答 出願には，次のものが必要です。
【全ての志願者に共通するもの】① 入学願書（様式１）② 受検票（様式２）③ 小学校長が作成し，調査書用封筒（様式４－１）に厳封した調査書（様式３）④ 選抜結果通知用封筒（様式４－２ ）（404円分 [※]の切手を貼ること。県外の場合は664円分[※]の切手を貼ること。）⑤ 志願者顔写真（縦４cm×横３cm，２枚）⑥ 徳島県収入証紙（2,200円分）【該当する志願者のみが必要とするもの】⑦ 受検票送付用封筒（定形封筒［長形３号235mm×120mm］に宛先を書き，簡易書留として404円分[※]の切手を貼ること。）[郵送により出願する場合]⑧ 特別措置願（様式５） [障がいや病気等により配慮を必要とする場合]⑨ 入学志願許可書 [県外から出願する場合]［※］令和３年10月改定の郵便料金で記載しているが，それ以降，料金改定があった場合は，改定後の料金分の切手を貼ること。

問２
答

入学願書は，どのような点に注意して記入するのですか。

次の点に特に注意してください。
① 黒色のペン又はボールペンで記入してください。
② 間違って記入した場合は，記入者本人が，その部分に二重線を引き，正しく書き直してください。（訂正印不要）③ 志願者氏名及び保護者氏名は，必ず本人がそれぞれ署名してください。
それ以外の欄は，保護者の方が記入してください。
④ 「就学指定を受ける予定の中学校」とは，各市町村の教育委員会が，児童の住所をもとに入学を指定する市町村立の中学校のことです。この欄には，その中学校名を書いてください。
⑤ 入学考査料として，徳島県収入証紙（2,200円分）を所定の欄に，はがれないように貼り付けてください。
なお，その際，証紙に消印をしないように注意してください。

- 23 -

問３
答

志願者の顔写真はどのようなものを用意すればよいのですか。

志願者本人であることがわかる顔写真で，次のものであれば，カラー・白黒
は問いません。
① 出願前３か月以内に撮影したもの② 正面向き・上半身・脱帽のもの③ 縦４㎝×横３㎝のサイズのもの
なお，写真の裏には氏名を記入し，入学願書及び受検票の所定の欄に，はがれないようにのりで貼り付けてください。

しょうし

問４
答

徳島県収入証紙は，どこで買うことができますか。

次のところが主な売りさばき所（窓口）です。
阿波銀行各店舗
徳島大正銀行各店舗
収入証紙は1,000円２枚と200円１枚を買い求めてください。

いん し【注意】収入印紙とは異なりますので，気をつけてください。

問５
答

調査書の用意はどのようにするのですか。

次の手順で用意してください。
① 11月中旬までに，小学校の担任の先生に，所定の調査書用紙及び調査書用
封筒を無記入のまま提出し，調査書の作成を申し出てください。（調査書の様式は，徳島県入試情報サイトからもダウンロードできます。）
なお，調査書は令和４年11月30日現在で作成してもらうことにしています。
② 出願する前に，担任の先生から，調査書の入った調査書用封筒を受け取ってください。
③ 調査書用封筒は開封せずに，厳封したままとし，他の出願書類とともに，提出してください。
なお，何らかの理由により出願しなかった場合，調査書は速やかに担任の先生へ返却してください。

- 24 -

問６
答

出願するときは，どのような点に注意が必要ですか。

次の点に十分注意してください。
① 入学願書等の受付期間を厳守してください。
受付期間は，令和４年12月４日（日）から12月６日（火）までです。
受付時間は，午前９時から午後５時までですが，最終日（12月６日）に限り正午までですので注意してください。
なお，受付場所は，志願先の県立中学校・高等学校又は県立中等教育学校です。
② 入学願書等は，保護者の方が直接持参して，提出してください。
なお，書類に不備がある場合は，その場で訂正していただきます。
③ 提出する書類等は，次のとおりです。
【全ての志願者に共通するもの】
ア 入学願書
イ 受検票
ウ 調査書
エ 選抜結果通知用封筒【該当する志願者のみが必要とするもの】
オ 受検票送付用封筒 [郵送により出願する場合]
カ 特別措置願 [障がいや病気等により配慮を必要とする場合]
キ 入学志願許可書 [県外から出願する場合]

問７

郵送による出願はできますか。

答

郵送による出願もできますが，次の点について注意してください。
① 入学願書等に不備のないよう十分に確認してください。
万一不備がある場合は，訂正等のために志願先の県立中学校又は県立中等教育学校まで来ていただくこともあります。
② 入学願書等は，書留速達・親展とし，受付期間内で早めに着くように郵送してください。
なお，受付期間の最終日の前日（12月５日）までの消印のあるものが有効となりますので，注意してください。
③ 受検票送付用封筒（定形封筒［長形３号235㎜×120㎜］に宛先を書き，簡易書留として404円分[※]の切手を貼ったもの）を同封してください。
［※］令和３年10月改定の郵便料金で記載しているが，それ以降，料金改定があった場合は，改定後の料金分の切手を貼ること。

- 25 -

問８
答

受検票は，入学願書等を確認した後，その場で交付します。ただし，郵送による出願の場合は，後日送付します。
なお，受検票は，検査当日に必要なほか，入学手続や簡易開示などの際に必要になりますので，検査終了後もなくさないように保管してください。

問９
答

受検票はいつもらえますか。

県外から出願する場合，どのような手続をすればよいですか。

保護者の方の現住所が県外にあっても，転勤等の理由で入学までに県内に住所を移すことが明らかな場合や，外国において学校教育における６年の課程を修了又は修了する見込みのある場合など，特別な事情があるときは，徳島県教育委員会の許可があれば，出願することができます。
出願する前に，次のような手続が必要です。
① 県外から志願する旨を電話で徳島県教育委員会教育創生課まで連絡してください。
② 県外志願特例措置願（様式９）に必要事項を記入し，住民票抄本又は住民票記載事項証明書（保護者（父及び母［又は後見人 ］）と志願者が記載［続柄も記載］されたもの）及び特別な事情を証明する書類（転勤証明書等）を用意してください。特別な事情を証明する書類を用意できない場合は，徳島
県教育委員会教育創生課に相談してください。
③ 次の書類を徳島県教育委員会教育創生課まで提出してください。
ア 県外志願特例措置願
イ 書類提出時における住民票抄本又は住民票記載事項証明書（保護者（父及び母［又は後見人］）と志願者が記載［続柄も記載］されたもの）
ウ 特別な事情を証明する書類（転勤証明書等）
エ 返信用封筒（定形封筒［長形３号235㎜×120㎜］に宛先を書き，簡易書留として404円分[※]の切手を貼ること。）［※］料金改定があった場合は，改定後の料金分の切手を貼ること。
受付期間は，令和４年11月８日（火）から11月11日（金）までです。受付
時間は午前９時から午後５時までとし，最終日に限り正午までとします。
郵送により提出する場合は，書留速達（海外から提出する場合は，書留速達に相当する手段）で，11月11日（金）正午までに必着とします。ただし，受付最終日の前日までの消印があるものは受け付けます。
④ 提出された書類の内容が適正であると認められる場合は，保護者の方に入学志願許可書を交付します。
⑤ 出願の際に，この入学志願許可書を添えて提出してください。

- 26 -

当日の検査について
問10
答

検査日の日程はどのようになっていますか。

検査日は，令和５年１月７日（土）で，日程は次のとおりです。
８：３０ ～ ９：２０
９：３０ ～ ９：４５
１０：００ ～１０：４５
１１：１５ ～１２：０５
１３：０５ ～

４５分間
５０分間

受付
点呼・注意
検査Ⅰ
検査Ⅱ
面接

※県立中学校，県立中等教育学校とも同日程です。

保護者控室を用意していますので，検査が終了するまで待機できます。
検査Ⅰ開始時刻に遅れた者は，受検できないので，注意してください。ただし，公共交通機関の事故等のやむを得ない理由がある場合は，検査Ⅰ終了時刻
までの遅刻に限り別室で受検することができるので，電話で志願先の県立中学校又は県立中等教育学校に連絡をし，その指示を受けてください。

問11
答

適性検査は，小学校教育において身に付けた多様な力をみるために行うもの
で，教科別の学力検査ではありません。
適性検査は，検査Ⅰと検査Ⅱに分かれており，検査時間は，検査Ⅰが45分間，検査Ⅱが50分間です。
検査Ⅰは，資料等から読み取った内容や情報をもとに，自己の考えをまとめ，文章等で表現する検査です。
検査Ⅱは，生活に関連する事柄等について，課題を見いだし，多様な解決方法を考え，その解決を図る検査で，各教科で学習したことを生活に関連させて総合的に問う問題です。

問12
答

適性検査とはどのようなものですか。

面接はどのようなものですか。

面接は，志願者の目的意識，意欲や長所をみるために行うもので，学校生活への期待や意欲，小学校時代の学校内外での活動などについて質問します。
個人面接，集団面接のいずれかを実施します。

- 27 -

問13
答

適性検査や面接を受検するに当たって，難聴やその他，障がいがあることで配慮が必要な場合は，特別措置願（様式５）を提出してください。
各県立中学校及び県立中等教育学校では，入学者募集説明会（９月下旬から10月上旬に実施予定）以降，随時対応しているので，早めに志願先の県立中学校又は県立中等教育学校に相談してください。
また，出願後において配慮が必要になった場合は，速やかに志願先の県立中学校又は県立中等教育学校まで連絡してください。

問14
答

子どもに障がいがあり，検査が心配です。どうすればよいですか。

当日の持参物で注意しなければならないものはありますか。

必要なものは，受検票の裏にも記載していますが，次のとおりです。
１

必ず持参するもの① 受検票② えん筆（シャープペンシル），消しゴム③ じょうぎ（分度器付きのものは除く），コンパス④ 上ばき，下足入れ⑤ 弁当

２

持参してよいもの① えん筆けずり，えん筆入れ，下じき（無地）② 時計（けい帯電話や計算機付きのものは除く）③ ざぶとん＜注意＞※検査会場に，時計は設置されていません。
※アラーム機能付きの時計については，検査中はアラーム音が鳴らないよ
うにしてください。
※ことわざや慣用句，公式，法則等を記載したもの，計算及び辞書機能を持つものなど，検査の公平をそこなうおそれのあるものや，けい帯電話などの移動通信機器は，検査会場には持ち込めません。

- 28 -

問15
答

選抜結果について，問合せはできますか。

選抜結果については，受検者本人宛に簡易書留郵便によって通知することにしています。受け取りの際には，受検者本人又はご家族の方の署名が必要ですので，令和５年１月14日（土）は，受検者本人又はご家族の方が在宅する必要があります。
なお，選抜結果については，受検者本人であることの確認ができないため，
電話等による問合せはできません。
また，受検者が在籍する小学校には１月16日（月）に選抜結果を通知します
が，小学校への電話等による問合せもできません。
※ 1月15日（日）になっても通知が届かない場合は，1月16日（月）に，受検した県立中学校又は県立中等教育学校へ問合せてください。

入学手続及び辞退について
問16

入学手続は，具体的にどのようにするのですか。

答 入学確約書（様式６）の提出と市町村教育委員会への届出が必要になります。
(1) 入学確約書の提出① 入学確約書の受付期間は，令和５年１月16日（月）から１月18日（水）までの間で，受付時間は午前９時から午後５時までです。
② 保護者の方は，受検票を持参した上で，入学確約書を志願先の県立中学校
又は県立中等教育学校に提出してください。
③ 入学確約書を提出した保護者の方に入学予定者証明書（様式７）を交付します。
(2) 市町村教育委員会への届出① 入学予定者証明書を交付された保護者の方は，入学予定者の住所の存する
市町村の教育委員会に，入学予定者が志願先の県立中学校又は県立中等教育
学校に就学する旨を，速やかに届け出てください。
② 市町村教育委員会において，多少手続が異なりますので，あらかじめ電話
等で確認してください。
③ 届出の際には，入学予定者証明書が必要になります。

- 29 -

問17

答

次の手続をしてください。
① 入学予定者と保護者の方が，入学辞退届（様式８－１）に必要事項を記入してください。
② 保護者の方は，受検票を持参した上で，入学辞退届を志願先の県立中学校
又は県立中等教育学校に速やかに提出してください。
③ 入学予定者証明書がすでに交付されている場合は，入学予定者証明書も併せて提出してください。

問18

答

やむを得ない理由で入学を辞退する場合，どのようにすればよいですか。

郵送等で，入学辞退届又は繰上合格候補辞退届を提出することはできますか。

簡易書留にて提出することが可能です。
① 入学辞退届又は繰上げ合格候補辞退届，入学予定者証明書がすでに交付されている場合は，入学予定者証明書を御用意ください。（問17参照）② 合格者又は繰上合格候補者の受検票のコピーを御用意ください。
③ ①，②で用意したものを封筒に入れ，簡易書留にて速やかに志願先の県立中学校又は県立中等教育学校へお送りください。
④ 志願先の県立中学校又は県立中等教育学校に届き次第，保護者の方に電話にて，最終確認をさせていただきます。

- 30 -

その他
問19

答

県内の他の県立中学校又は県立中等教育学校への転校はできません。
各県立中学校及び県立中等教育学校においては，特色ある教育を推進するために創意工夫を行い，中高一貫教育６年間の学校生活の中で計画的・継続的な独自の教育課程を展開しております。受検を考える際には，各県立中学校及び県立中等教育学校の６年間の特色ある教育内容を御理解・納得の上，出願して
ください。

問20
答

併設型中高一貫教育校と中等教育学校の違いは何ですか。

併設型中高一貫教育校と中等教育学校の大きな相違点は，中等教育学校では，
中高の区分がなくなることと，高校からの入学者がいなくなることです。したがって，中等教育学校では，中学校の卒業式，高校の入学式などの行事や，高校入試は行いません。中等教育学校に入学した生徒のみを対象に，６年一貫した継続的・計画的な教育を行う学校です。詳しい教育内容などは，県立城ノ内
中等教育学校へお問合せください。

問21

答

入学後，県内の他の県立中学校又は県立中等教育学校へ転校はできますか。

各県立中学校と県立中等教育学校で，出願書類や検査日程に違いはありますか。

出願書類や検査日程に違いはありません。出願様式もすべて共通です。
（問１，問10参照）- 31 -

- 32 -

記入要領・出願書類- 33 -

- 34 -

様式１

受検
番号

入

学

願

※

何も記入しない。

書
記載日又は出願日を記入する。

令和 ４ 年月日
志願先の県立中学校又は県立中等教育学校名（「 富岡東中」，「川島中」，「城ノ内中等教育」）を記入する。
県収入証紙ははがれな
徳島県立
学校長 殿
いように貼る。
消印はしない。

貴校に入学したいのでお願いします。
ふりがなを記入する（名前がひらがなやカタカナの場合でも記入する）。
写真ははがれない
ようにのりで貼る。

ふ り が な氏

名

戸籍のとおり志願者本人が記入する。

(本 人 自 署 )

志

生年月日

平成

年

月

日

生

願

現

所

〒
実際に住み，生活している場所を郡市名から記入
する。

者

在籍小学校

公立の場合は，市町村名も含めた小学校名を記入する。

就学指定を受ける予定の中学校

市町村名も含めた中学校名を記入する。

ふ り が な

ふりがなを記入する。
戸籍のとおり保護者本人が記入する。

保
護
者

住

氏

名

顔写真
(縦 ４㎝×横３㎝)
正 面 上 半 身 脱 帽
出 願 前 ３ か 月 以 内に 撮 影 し た も の。
カ ラー ・白黒 いずれも可。
裏に氏名を明記する。

(本 人 自 署 )

現

住

所

〒

連

絡

先

電話

実際に住み，生活している場所を郡市名から記入する。
志願者の現住所と同一の場合，「志願者の欄に同じ」と略記すること。
携帯電話など，すぐに連絡のとれる番号を記入する。

（注意）
１ 黒色のペン又はボールペンで記入すること。
２ 間違って記入した場合は，記入者本人が，その部分に二重線を引き，正しく書き直すこと。
３ 「志願者氏名」及び「保護者氏名」は，必ず本人がそれぞれ署名すること。
４ 「保護者の現住所」の欄については，志願者の現住所と同一の場合，「志願者の欄に同じ」と略記すること。
５ 「就学指定を受ける予定の中学校」とは，各市町村教育委員会が，児童の住所をもとに入学を指定する市町村立の中学校のことである。
６ 入学考査料として，徳島県収入証紙（2,200円分）を本用紙右上の所定欄に貼り付けること。ただし，その際，証紙に消印をしないこと。
７ ※の欄は記入しないこと。

- 35 -

様式２(表)
写真ははがれないようにのりで貼る。

受

受検番号
ふ り が な

氏

名

在籍小学校

※

検

票

顔写真
(縦４㎝×横３㎝)
正 面 上 半 身 脱 帽
出 願 前 ３ か 月 以 内に 撮 影 し た も の 。
カ ラ ー・白 黒いず れも可。
裏に氏名を明記する。

何も記入しない。

氏名・ふりがなを記入する。

公立の場合は，市町村名も含めた小学校名を記入する。
（例）

受検会場

徳島県立

川

島

中学校・高等学校
中等教育学校（注意）
志願先の県立中学校又は県立中等教育学校名（「 富岡東」
「川島」
「城ノ内」）を記入する。
１ ※の欄は記入しないこと。
２

受検会場の「中学校・高等学校」，「中等教育学校」のどちらかを○で囲む必要はありません。

(裏)持参物
検 査 日 程１ 必ず持参するもの
① 受検票
受
付
８：３０ ～ ９：２０
② えん筆(シャープペンシル)，消しゴム③ じょうぎ(分度器付きのものは除く），コンパス 点呼･注意
９：３０ ～ ９：４５
④ 上ばき，下足入れ⑤ 弁当
検 査 Ⅰ １０：００ ～１０：４５
２ 持参してよいもの① えん筆けずり，えん筆入れ，下じき(無地)検 査 Ⅱ １１：１５ ～１２：０５② 時計(けい帯電話や計算機付きのものは除く）③ ざぶとん面
接 １３：０５ ～注 意
１ この受検票は，受検中は机の上に置くこと。
２ 検査会場に，時計は設置されていない。
３ 検査Ⅰ開始時刻に遅れた者は，受検できない。ただし，公共交通機関の事故等のやむを得ない
理由がある場合は，検査Ⅰ終了時刻までの遅刻に限り別室で受検することができるので，電話で志願先の県立中学校又は県立中等教育学校に連絡し，その指示を受けること。
連絡先 ： 徳島県立富岡東中学校・高等学校
電話（0884）22-2120
徳島県立川島中学校・高等学校

電話（0883）25-2835

徳島県立城ノ内中等教育学校

電話（088）632-3712- 36 -

様式１

受検
番号

入

学

願

入学考査料
徳島県収入証紙をこの欄に貼る。
1,000円書

令和 ４ 年

徳島県立

学校長

※

月

日

入学考査料
徳島県収入証紙をこの欄に貼る。
1,000円殿
入学考査料
徳島県収入証紙をこの欄に貼る。
200円

貴校に入学したいのでお願いします。

ふ り が な氏

名(本 人 自 署 )

志

生年月日

平成

年

月

日

生

顔写真
(縦４ ㎝×横３㎝)

〒
願

現

住

者

在籍小学校

正 面 上 半 身 脱 帽
出 願 前 ３ か 月 以 内に 撮 影 し た も の 。
カラ ー・ 白黒い ずれも可。
裏に氏名を明記する。

所

就学指定を受ける予定の中学校

ふ り が な

保

氏

護

現

住

所

〒

連

絡

先

電話

者

名

(本 人 自 署 )

（

）

（注意）
１ 黒色のペン又はボールペンで記入すること。
２ 間違って記入した場合は，記入者本人が，その部分に二重線を引き，正しく書き直すこと。
３ 「志願者氏名」及び「保護者氏名」は，必ず本人がそれぞれ署名すること。
４ 「保護者の現住所」の欄については，志願者の現住所と同一の場合，「志願者の欄に同じ」と略記すること。
５ 「就学指定を受ける予定の中学校」とは，各市町村教育委員会が，児童の住所をもとに入学を指定する市町村立の中学校のことである。
６ 入学考査料として，徳島県収入証紙（2,200円分）を本用紙右上の所定欄に貼り付けること。ただし，その際，証紙に消印をしないこと。
７ ※の欄は記入しないこと。

様式２

(表)

受

受検番号

検

顔写真

票

(縦４㎝×横３㎝)
正 面 上 半 身 脱 帽
出 願 前 ３ か 月 以 内に 撮 影 し た も の 。
カ ラ ー・白 黒いず れも可。
裏に氏名を明記する。

※

ふ り が な

氏

名

在籍小学校

受検会場

徳島県立

中学校・高等学校
中等教育学校（注意）
１※の欄は記入しないこと。

２

受検会場の「中学校・高等学校」，「中等教育学校」のどちらかを○で囲む必要はありません。

(裏)
持参物
検 査 日 程１ 必ず持参するもの
① 受検票
受
付
８：３０ ～ ９：２０
② えん筆(シャープペンシル)，消しゴム③ じょうぎ(分度器付きのものは除く），コンパス 点呼･注意
９：３０ ～ ９：４５
④ 上ばき，下足入れ⑤ 弁当
検 査 Ⅰ １０：００ ～１０：４５
２ 持参してよいもの① えん筆けずり，えん筆入れ，下じき(無地)検 査 Ⅱ １１：１５ ～１２：０５② 時計(けい帯電話や計算機付きのものは除く）③ ざぶとん面
接 １３：０５ ～注 意
１ この受検票は，受検中は机の上に置くこと。
２ 検査会場に，時計は設置されていない。
３ 検査Ⅰ開始時刻に遅れた者は，受検できない。ただし，公共交通機関の事故等のやむを得ない
理由がある場合は，検査Ⅰ終了時刻までの遅刻に限り別室で受検することができるので，電話で志願先の県立中学校又は県立中等教育学校に連絡し，その指示を受けること。
連絡先 ： 徳島県立富岡東中学校・高等学校
電話（0884）22-2120
徳島県立川島中学校・高等学校
電話（0883）25-2835
徳島県立城ノ内中等教育学校
電話（088）632-3712

調

様式３

願

氏

書

受検
番号

※

年

月

性別

ふりがな

志

査

名

現 住 所

者
生年月日

平成

年

月

日

生

卒業又は修了年

各 教 科 の 学 習 の 記 録
観 点 別 学 習 状 況
評
教 科
観 点
５年
６年
５年
１
国
語
２
３
１
社
会
２
３
１
算
数
２
３
１
理
科
２
３
１
音
楽
２
３
１
図画工作
２
３
１
家
庭
２
３
１
体
育
２
３
１
外 国 語
２
３
※

計

月

令和

日

日

卒業見込み
修了見込み

特 別 活 動 の 記 録
内 容５年
学級 活 動
児童会活動
クラブ活動
学校行事

定
６年

※

項 目
基本的な生活習慣
健康・体力の向上
自主・自律
責 任 感
創意 工 夫
思いやり・協力
生命尊重・自然愛護
勤労・奉仕
公正・公平
公共心・公徳心※行 動 の 記 録
５年

※

備

６年

※

出 欠 の 記 録
５年
欠席日数

６年

６年

日

日

考

総合所見及び参考となる諸事項（６年）※

総合的な学習の時間の記録（６年）

本書の記載事項に誤りのないことを証明します。
令和
学校名

年

月

記載者氏名

日
校長氏名

印

調 査 書 作 成 要 領
１

作成上の留意点(1) 小 学 校 長 は ， 志 願 者 の 調 査 書 （ 様 式 ３ ） を 令 和 ４ 年 11月 30日 現 在 で 作 成 す る 。
(2) 調 査 書 の 各 欄 は ，特 に 指 示 す る も の の ほ か は ，小 学 校 児 童 指 導 要 録（ 以 下「 指 導 要 録 」と い う 。） の 記 載 に 基 づ き ， 記 入 す る 。
(3) 第 ５ 学 年 の 評 価 等 に つ い て は ， 指 導 要 録 に 記 載 さ れ た も の を 記 入 し ， 第 ６ 学 年 の 評 価
等 に つ い て は ， 令 和 ４ 年 11月 30日 現 在 で 記 入 す る 。
(4) 黒 色 の ペ ン 又 は ボ ー ル ペ ン で 記 入 し ， 必 要 に 応 じ て ゴ ム 印 を 用 い て も よ い 。
また，鉛筆等で記入した後，複写（コピー）したものやコンピュータで作成したものを使用してもよい。
なお，調査書の様式は，徳島県入試情報サイトからダウンロードできる。
(5) 間 違 っ て 記 入 し た 場 合 は ，記 入 者 本 人 が ，そ の 部 分 に 二 重 線 を 引 き ，正 し く 書 き 直 す 。
(6) 卒 業 又 は 修 了 年 月 日 欄 の 「 卒 業 見 込 み 」，「 修 了 見 込 み 」 は ， い ず れ か 一 方 を ○ で 囲
むこと。
(7) ※ の 欄 は 記 入 し な い こ と 。

２

各欄の記入上の注意(1) 各 教 科 の 学 習 の 記 録
ア 観点別学習状況
指導要録の評価方法に従って，観点ごとにＡ「十分満足できる」状況と判断されるもの，Ｂ「おおむね満足できる」状況と判断されるもの，Ｃ「努力を要する」状況と判断されるものを記入する。
な お ， 観 点 欄 に あ る 各 教 科 の 番 号 は ，【 別 表 】「 各 教 科 の 観 点 別 学 習 状 況 に お け る観点」に付した番号にそれぞれ対応している。
イ 評定
指導要録の評価方法に従って，教科ごとに３「十分満足できる」状況と判断されるもの，２「おおむね満足できる」状況と判断されるもの，１「努力を要する」状況と判断されるものを記入する。
(2) 総 合 的 な 学 習 の 時 間 の 記 録
指 導 要 録 の 総 合 的 な 学 習 の 時 間 の 記 録 に お け る 「 学 習 活 動 」，「 観 点 」，「 評 価 」 の う
ち ，「 評 価 」 に つ い て ， 指 導 要 録 の 記 入 方 法 に 準 じ て 記 入 す る 。 た だ し ， 評 価 の 内 容 を
補 足 す る た め に ，「 学 習 活 動 」 及 び 「 観 点 」 に つ い て も 記 入 し て よ い 。
(3) 特 別 活 動 の 記 録
指 導 要 録 の 記 入 方 法 に 準 じ ，十 分 満 足 で き る 活 動 の 状 況 に あ る と 判 断 さ れ る 場 合 に は ，○印を記入する。
(4) 行 動 の 記 録
指導要録の記入方法に準じ，十分満足できる状況にあると判断される場合には，○印を記入する。
(5) 出 欠 の 記 録
欠 席 日 数 が 年 間 10日 以 上 あ る 場 合 に は ， 備 考 欄 に そ の 理 由 を 記 入 す る 。
(6) 総 合 所 見 及 び 参 考 と な る 諸 事 項
次の内容において，児童の優れている点や長所等を記入する。また，評定が記入できない場合は，その理由を記入すること。
ア 各教科，特別活動，行動に関する事実や所見
イ 児童の特徴・特技
ウ 学校内外におけるボランティア活動など社会奉仕体験活動，表彰を受けた行為や活
動など

３

交付

小学校長は，調査書用封筒（様式４－１）に志願先の県立中学校又は県立中等教育学校
名，小学校名，児童氏名を記入し，作成した調査書を入れ，厳封した上で，志願者に交付
する。
【別表】

各教科の観点別学習状況における観点
教

科

全教科共通

番号
１
２
３

観

点

知識・技能
思考・判断・表現
主体的に学習に取り組む態度

手続等についての日程

事項

県外志願特例措置願の提出

入学願書等の提出

期間・期日・期限

備考

11月８日（火）から

徳島県教育委員会

11月11日（金）正午まで

教育創生課へ提出

12月４日（日）から志願先の県立中学校長

12月６日（火）正午まで

又は県立中等教育学校
長へ提出

適性検査・面接の受検日１月７日（土）志願先の県立中学校・高等学校又は県立中等教育学校で受検

選抜結果の通知

１月14日（土）受検者の自宅へ郵送

入学確約書の提出

１月16日(月)から志願先の県立中学校長

１月18日(水)午後５時まで

又は県立中等教育学校
長へ提出

適性検査及び調査書の得点

１月16日（月）から志願先の県立中学校の開示

２月15日（水）まで

又は県立中等教育学校

ただし，土曜日，日曜日， で開示
祝日を除く。
※県立中学校は，併せて２月２日（木）も除く。

問合せ先

徳島県教育委員会

教育創生課

企画・入試担当〒770-8570
徳島市万代町１丁目１番地
電話番号（088）621 -3120

ファクシミリ（088）621 -2880

徳島県入試情報サイト https://nyuushi. tokushima-ec. ed.jp/
E-mailkyouikusouseika@pref. tokushima.jp

徳島県立富岡東中学校・高等学校〒774-0011
阿南市領家町走寄102番地２
電話番号（0884）22 -2120

ファクシミリ（0884）23 -5244

ホームページ

https://tomiokahigashi-jhs. tokushima-ec. ed.jp/

徳島県立川島中学校・高等学校〒779-3303
吉野川市川島町桑村367番地３
電話番号（0883）25 -2835

ファクシミリ（0883）25 -5340

ホームページ

https://kawashima-hs. tokushima-ec. ed.jp/

徳島県立城ノ内中等教育学校〒770-0003
徳島市北田宮１丁目９番30号
電話番号（088）632 -3712

ファクシミリ（088）633 -0126

ホームページ

https://johnouchi-ss. tokushima-ec.ed .jp/