医療関係者用

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL）

監修：東京医科歯科大学 小児科
京都大学医学部附属病院 小児科

神谷 尚宏 先生
平松 英文 先生

● 適格性を確認● PDFに記入、ファイル保存● 患者紹介用フォームを送付

1

患者紹介用
B-ALL 紹介時（1／3）

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 適応確認用）
施設名

医師名

医師名

連絡先

／／

診断日

診断時染色体異常・遺伝子変異

メール／電話番号／FAX番号BCR/ABL

ETV6-RUNX1

性別名）

／

／

ヵ月

／

%

Neutrophil%

Lymphocyte

非寛解確認日／／再寛解導入療法開始日
／／

IHC

FCM

非寛解確認日再寛解導入療法レジメン

／／

／

寛解確認日

再寛解導入療法開始日

再発確認日
／／

／

／

□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ／（同種HSCT実施日：

／

／

肝臓障害
（総ビリルビン2.0mg/dL以上）がある
消化管障害（下痢）がある□① 全身の皮膚症状（体表面の50％以上）がある□② □ 局所的な皮膚症状 及び/又は□ 肝機能不全、 及び以下のいずれか1つ以上の症状がある）□ はい □ いいえ

スコア

CD19抗原を標的としたキメラ抗原受容体発現T細胞輸注療法の治療歴のある患者□ はい □ いいえ

キムリアの成分に対し過敏症の既往歴のある患者□ はい □ いいえ

活動性HCV感染の患者□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ

HIV感染の患者□ はい □ いいえ

活動性の感染症が認められる患者□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ

授乳婦□ はい □ いいえ

低出生体重児、新生児又は乳児□ はい □ いいえ

赤枠部分に1つでも該当する場合は、他の治療法を検討してください。

／／／

同種移植適応なし（理由）／／

再寛解導入療法レジメン

／

寛解確認日

□眼症状（シルマー試験で5mm未満）がある場合□

口唇生検で小唾液腺又は口腔粘膜に病変がある場合

同種移植日①／／

同種移植後再発日／／／／

同種移植日②／／

同種移植後再発日／／

上の経過図に該当しない場合には、適宜、矢印（→）
をつないで経過を示すか、以下に記入、もしくは別紙等でお知らせください。

HBs抗原＋HBc抗体

＋/−

HBs抗体

＋/−−＋＋−適格性

不適

不適

適格

適格

適格

−

−＋

呼吸器系

節外病変

g/dl
x104/μl

神経系

腎臓

肝・消化器系

その他

詳細なし

あり部位（）※GVHDに対するステロイドや免疫抑制剤の使用の有無等

／

骨髄確認日
骨髄検査

Leukemic cell

FCM検査

CD19陽性

データ別添付

／%

検査方法

／

データ別添付／/μl

髄液細胞数BCR/ABL
染色体異常・
遺伝子変異

×104/μl

NCC%

移植後キメリズム
髄液確認日

細胞診所見

ETV6-RUNX1

TCF3-PBX1Hyperdiploid

詳細なし

あり

最終の抗悪性腫瘍剤投与日／／

最近の治療内容（抗がん剤、放射線治療など）
抗悪性腫瘍剤治療の有無＊4 B型肝炎ウイルス
＋

心血管系

適格症例

③ 2つ以上の標的臓器に病変がある場合

−%

併用療法

□ 他の標的臓器に病変がある場合□−−−

輸血製剤 血液型

赤血球：血小板・FFP：

血液型情報詳細（移植歴ありの場合）

再発妊婦又は妊娠している可能性のある女性／%%

Lymphocyte

合併症・既往歴・節外病変

⑫ 血液型
情報

活動性HBV感染の患者

＊4／

適格症例

肝組織に活動性の慢性肝炎、架橋壊死、肝硬変がある場合□非寛解確認日

寛解確認日

再寛解導入療法開始日

再発確認日

Plt

Leukemic cell

核酸増幅検査（NAT）の結果は血液学的検査の結果より優先されます。

その他特記事項

除外項目ではありませんが、注意が必要です。

適格症例

適格症例

● 適格性を確認● 受診受付連絡2

治療施設

15歳以下：ランスキースコアで50未満の患者□□＊3 広汎性の慢性GVHDは以下の①〜③のいずれかに該当する場合と定義□ はい □ いいえ

16歳以上：カルノフスキースコアで50未満の患者 スコア

適格症例

全身の皮膚症状（体表面積の50％超）がある

再発紹介元施設□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ

非寛解確認日寛解□ はい □ いいえ

Grade 2〜4の急性GVHD＊2を合併している患者

キムリア投与時に同種HSCTを受けてから6カ月未満の患者□

非寛解

他の悪性腫瘍を合併している患者
広汎性の慢性GVHD＊3を合併している患者
活動性の中枢神経系（CNS）浸潤のある患者
他の抗悪性腫瘍剤と併用して投与される患者＊2 Grade 2〜4の急性GVHD合併患者

Hb

詳細⑨髄液検査 ⑩染色体・遺伝子異常 ⑪治療

バーキットリンパ腫/白血病の患者＊1 ファンコニ貧 血、重 症 先 天 性 好 中球 減 少 症、Shwachman- Diamond症候群等の患者は投与対象とならない。ただし、ダウン症候群の患者は除く。

寛解□ はい □ いいえ

再発□ はい □ いいえ

骨髄機能不全を合併する遺伝性疾患＊1の患者

非寛解③除外項目・その他の確認項目□ はい □ いいえ

髄外単独病変の再発の患者/μl

再寛解導入療法レジメン

同種造血幹細胞移植の適応とならない又は同種造血幹細胞移植後に再発
キムリア投与時に26歳以上の患者

データ別添付／

Neutrophil

髄外病変陽性確認
CD19︵骨髄検査︶

／／／／

WBC

⑧

再発の患者では化学療法を1回以上施行したが寛解が得られない

再発

適格症例

初発の患者では標準的な化学療法を2回以上施行したが寛解が得られない

再発・難治
確認日

%

寛解導入療法レジメン

寛解

再発又は難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-ALL）

非寛解

CD19陽性
最終確認日

適応疾患

／

Leukemic cell／

CD19陽性

B-ALL適応（一つ選択）

女Hyperdiploid）

／μl

WBC／

男

−
最終の抗悪性腫瘍剤投与日
CD19陽性確認方法

TCF3-PBX1

ヵ月

FCM

m2

相談時年齢

非寛解

②適応確認／／歳

kg 体表面積cm 体重／

IHC

節外病変

姓）

診断日

CD19陽性確認方法／⑤ 合併症・既往歴・ ⑥ 髄外病変 ⑦併用療法

①患者情報

イニシャル

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 再発・難治確認時データ）
歳

診断時年齢／

その他（寛解導入療法開始日

身長／CD19陽性最終確認日

診断時の白血球数

生年月日（Y/M/D）
一元管理番号（TRUMP番号）

B-ALL 紹介時（3／3）

B-ALL 紹介時
（2／3）

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 診断・治療に関する情報）／

CD19陽性連絡先

メール／電話番号／FAX番号

相談日︵再発・難治確認時︶

キムリア治療施設

施設名④ 血液検査紹介元施設● 受診予約● 診療情報提供用フォームを送付

3
診療情報提供用
B-ALL 受診時（1／3）

キムリア診療情報提供用フォーム（B-ALL 全身評価） 受診日

／医師名

①患者情報

連絡先

メール／電話番号／FAX番号

イニシャル姓）

連絡先

メール／電話番号／FAX番号

性別名）

身長cm 体重︵直近︶②バイタルサイン ③血液検査

生年月日（Y/M/D）
一元管理番号（TRUMP番号）

／／

直近測定日

／／

男

m2
歳%

直近検査日

／／/μl

WBC
Leukemic cell%

Neutrophil%

Lymphocyte℃

血圧

収縮期mmHg

拡張期mmHg

データ別添付

AST

U/l

sec

ALT

U/l

APTT
Fbg

mg/dl

γ-GTP

U/l

FDP

μg/dl

ALPU/l

%D-Dimer

μg/dl

T-Bil

mg/dl

g/dl

Albg/dl

CKmg/dlPltx104/μl

BUN

mg/dl

CRPmg/dl

PTsec

Crmg/dlGlumg/dl

LDH

U/l

eGFR

PT-INR④骨髄検査／骨髄確認日紹介用フォームと同じ／%

Leukemic cell

紹介用フォームと同じ／/μl

胸部単純X線全身画像評価所見／／EF／／所見／／所見／／所見／／所見

細胞診所見

保 護 者 の 付き
添 いが必 要 な場合、付き添い可能か

% FS

% 所見

家族構成、家庭・学校・仕事・経済状況など注意す
べき点
CV、PICC
カテーテル情報
詳細・挿入歴キムリアの製造では、白血球アフェレーシス産物の採取は、現在の治療と前治療に先立って、下記に対する治療スケジュールを考慮する必要があります。

感染症
白血球アフェレーシス採取前7日以内に急性の感染症（バクテリア、ウイルス、真菌）又は血液培養陽性の所見が認められる患者さんでは、白血球アフェレーシスを実施することができません。血液培養陽性の所見が認められる患者さんでは、製品へのコンタミネーションを避けるために、白血球アフェレーシスによる採取前に一連の感染症治療を完了する必要があります。

詳細

化学療法剤の髄注

既往歴
注意すべき
既往歴

データ別添付

患者生活上の・等⑪ CV PICC
注意点
情報詳細

CNS画像評価／⑩

呼吸機能検査（MRI またはCT）／

保護者付添可否⑥各臓器評価心エコー（脳MRI またはCT）

データ別添付
×104/μl

NCC

現在の治療と前治療の制限

合併症
注意すべき
合併症

⑨⑤ 髄液検査

／

髄液細胞数
直近
確認日
直近
確認日
直近
確認日
直近
確認日
直近
確認日
直近
確認日

白血球アフェレーシスに対する患者さんの準備
感染症有無の詳細%

CD19陽性

髄液確認日

（参考）

⑧注意すべき合併症・既往歴Hb

FCM検査

その他特記事項

データ別添付/分 体温/分SpO2

骨髄検査

病状経過ヵ月−

脈拍数
呼吸数

心電図

詳細別添付

現在使用中の薬剤

女

kg 体表面積
相談時年齢

B-ALL 受診時（3／３）

キムリア診療情報提供用フォーム（B-ALL 現在使用中の薬剤）
詳細別添付⑫使用中の薬剤

施設名

医師名

B-ALL 受診時（２／３）

キムリア診療情報提供用フォーム（B-ALL 病状・合併症詳細）／キムリア治療施設

施設名⑦病状経過・感染症有無

紹介元施設

時期

詳細

化学療法剤の髄注は、白血球アフェレーシス実施前には中止する必要があります。シタラビン髄注が臨床的に必要な場合は、白血球アフェレーシスを行う前日まで実 施 可 能です。シタラビン
100mg/m2未満の静脈内投与については休薬期間を7日間とすること、100mg/m2以上を投与する場合は休薬期間を14日間とすることを推奨します。メトトレキサートの髄注は、白血球アフェレーシスの実施1週以上前までに行ってください。

ステロイド
ステロイドは、白血球アフェレーシスの実施1週間前までに中止する必要があります。
ただし、補充療法で用いるステロイド（最大でヒやGVHDの局ドロコルチゾン12mg/m2/日、又はその当量まで）
所治療に用いる局所又は吸入ステロイドは使用できます。

白血球アフェレーシス後の注意点
移植片対宿主病（GVHD）：白血球アフェレーシス実施後に、グレード2から4の急性又は広範囲な慢性のGVHDが悪化した場
合、その白血球アフェレーシス産物はキムリアの製造に使用できません。
同種幹細胞移植：白血球アフェレーシスによる採取後に同種幹細胞移植を実施した場合、その白血球アフェレーシス産物はキムリアの製造に使用できません。

白血球アフェレーシス予定日に基づいて以下の治療を中止してください

同種造血幹細胞移植※

12週前

特に考慮すべき点
ベンダムスチン、フルダラビン：12週間以上の休薬期間a
アレムツズマブ、抗胸腺細胞グロブリン：6ヵ月以上の休薬期間b

8週前

クロファラビン、T細胞溶解薬

4週前

ドナーリンパ球輸注、ペグ化アスパラギナーゼ ｃ

2週前

全身化学療法、移植片対宿主病（GVHD）
治療（例：カルシニューリン阻害薬）、長時間作用型成長因子製剤、イマチニブ、ダサチニブ、ポナチニブ、
ブリナツモマブ d

1週前

メトトレキサート髄注、ステロイド（特にデキサメタゾン）、
レナリドミド5日前

短時間作用型成長因子製剤、ニロチニブ e

3日前

短時間作用型細胞毒性/細胞増殖阻害薬（例：ヒドロキシウレア）

白血球アフェレーシス予定日

a ベンダムスチン、
フルダラビン：T細胞に対する長期的影響の可能性があるため、白血球アフェレーシスを行う前に12週間以上の適切な休薬期間を設け、この間は使用しないようにしてください。ただし、CAR-T療法を施行する場合のこれら薬剤の使用についてはデータが限られています。ポラツズマブはベンダムスチン及びリツキシマブとの併用投与が承認されています。必ずベンダムスチンの休薬期間を優先してください。
b アレムツズマブ、抗胸腺細胞グロブリン(T細胞溶解薬)：白血球アフェレーシスを行う前に6ヵ月以上の適切な休薬期間を設け、この間は使用しないようにし、T細胞への長期的影響の可能性を考慮してください。
c 小児期急性リンパ性白血病に関するCASSIOPEIA試験（NCT03876769）の推奨休薬期間は14日間です。
d ブリナツモマブの半減期は短い（約2時間）ですが、白血球アフェレーシスを行う前に1〜2週間の休薬期間を設けることを推奨します。
e ニロチニブはALLでは適応外です。
※ B-ALLのみ

キムリア投与前のブリナツモマブ投与について臨床転帰に影響がある可能性が示唆されています1,2）。
1）
Pillai, V. et al.：Blood Adv. 3(22), 3539, 2019 COI：著者にノバルティスよりコンサルタント料等を受領した者が含まれる。
2）
Pasquini, MC. et al.：Blood Adv. 4(21), 5414, 2020 COI：本試験はノバルティスの資金により行われた。著者にノバルティスより謝礼、研究助成金を受領した者及び社員が含まれる。

KYM00034HH0006
2024年3月作成

患者適格基準の詳細については、キムリア点滴静注の電子添文、適正使用ガイド、ならびに最適使用推進ガイドラインをご覧ください。

ダウンロードしたPDFファイル「患者紹介用フォーム.pdf」に直接入力し、名前をつけて保存してください。
入力内容が正しいことを確認した上で、メール・FAX等で送付してください。
なお、個人情報の取り扱いには、施設のルールに従って十分に注意してください。

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL）

監修：東京医科歯科大学 小児科
京都大学医学部附属病院 小児科

神谷 尚宏 先生
平松 英文 先生

ダウンロードしたPDFファイル「患者紹介用フォーム.
pdf」に直接入力し、名前をつけて保存してください。
入力内容が正しいことを確認した上で、メール・FAX等で送付してください。
なお、個人情報の取り扱いには、施設のルールに従って十分に注意してください。

「②適応確認の項目」に該当することを確認し、さらに「③除外項目・その他の確認項目」
について一通り目を通し、「 いいえ」に□が入ることを確認してから記入してください。赤枠に囲まれた部分の「はい」に□が入る場合は、他の治療法を検討してください。青枠に囲まれた部分の「はい」に□が入る場合は、注意が必要です。

B-ALL 紹介時（1／3）

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 適応確認用）
紹介元施設

キムリア治療施設

施設名

施設名

医師名

相談日

／／

相談日を記入してください。
施設名、担当医師名、連絡先を記入してください。

医師名

①患者情報

連絡先

メール／電話番号／FAX番号

イニシャル姓）

連絡先

メール／電話番号／FAX番号

性別名）

身長

②適応確認

生年月日
20XX ／ X ／ X（Y/M/D）
一元管理番号
X X X XX X −（TRUMP番号）CD19陽性適応疾患①患者情報
患者さんのイニシャル・性別・身長・体重・体表面積
生年月日・年齢・一元管理番号を記入してください。

女m2

相談時年齢歳ヵ月

XXXX
最終の抗悪性腫瘍剤投与日
CD19陽性確認方法

20XX ／ X ／ X
CD19陽性20XX ／ X ／ X
最終確認日

診断日

男kg 体表面積cm 体重／②適応確認
診断日と最終の抗悪性腫瘍剤投与を記入してください。CD19陽性であることを確認した日と確認方法を記入してください。
適応疾患に該当することを確認し、□を入れてください。

／IHC

FCM

再発又は難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-ALL）初発の患者では標準的な化学療法を2回以上施行したが寛解が得られない

B-ALL適応（一つ選択）

再発の患者では化学療法を1回以上施行したが寛解が得られない
同種造血幹細胞移植の適応とならない又は同種造血幹細胞移植後に再発③除外項目・その他の確認項目

キムリア投与時に26歳以上の患者□ はい □ いいえ

髄外単独病変の再発の患者□ はい □ いいえ

骨髄機能不全を合併する遺伝性疾患＊1の患者□ はい □ いいえ

バーキットリンパ腫/白血病の患者□ はい □ いいえ□他の悪性腫瘍を合併している患者□ はい □ いいえ□

肝臓障害（総ビリルビン2.0mg/dL以上）がある

Grade 2〜4の急性GVHD＊2を合併している患者□ はい □ いいえ□

消化管障害（下痢）がある

広汎性の慢性GVHD＊3を合併している患者□ はい □ いいえ

活動性の中枢神経系（CNS）浸潤のある患者□ はい □ いいえ

他の抗悪性腫瘍剤と併用して投与される患者□ はい □ いいえ

キムリア投与時に同種HSCTを受けてから6カ月未満の患者／（同種HSCT実施日：／）

全身の皮膚症状（体表面積の50％超）がある□① 全身の皮膚症状（体表面の50％以上）がある□② □ 局所的な皮膚症状 及び/又は□ 肝機能不全、 及び以下のいずれか1つ以上の症状がある□

肝組織に活動性の慢性肝炎、架橋壊死、肝硬変がある場合□眼症状（シルマー試験で5mm未満）がある場合
口唇生検で小唾液腺又は口腔粘膜に病変がある場合

CD19抗原を標的としたキメラ抗原受容体発現T細胞輸注療法の治療歴のある患者□ はい □ いいえ□

キムリアの成分に対し過敏症の既往歴のある患者□ はい □ いいえ□ 他の標的臓器に病変がある場合

活動性HCV感染の患者□ はい □ いいえ

活動性HBV感染の患者＊4□ はい □ いいえ

HIV感染の患者□ はい □ いいえ

活動性の感染症が認められる患者□ はい □ いいえ

HBs抗原＋−−−

−

HBc抗体

＋/−＋＋−−

妊婦又は妊娠している可能性のある女性□ はい □ いいえ

HBs抗体

＋/−

−＋＋−授乳婦□ はい □ いいえ

適格性

不適

不適

適格

適格

適格

低出生体重児、新生児又は乳児□ はい □ いいえ

赤枠部分に1つでも該当する場合は、他の治療法を検討してください。

青枠部分の「はい」に□が入る場合には、除外項目ではありませんが、注意が必要です。

＊3 広汎性の慢性GVHDは以下の①〜③のいずれかに該当する場合と定義□ はい □ いいえ

スコア

キムリア®点滴静注の製造に対する適格性を判定する
ため、B型肝炎ウイルスの血液学的検査結果の解釈を載せています。
なお、B型肝炎ウイルス感染の有無を判定する上では血液学的検査の結果より、核酸増幅検査（NAT）の結果が優先されます。

③ 2つ以上の標的臓器に病変がある場合□＊4 B型肝炎ウイルス

核酸増幅検査（NAT）の結果は血液学的検査の結果より優先されます。

除外項目ではありませんが、注意が必要です。

B-ALL 紹介時
（3／3）

B-ALL 紹介時（2／3）

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 再発・難治確認時データ）

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 診断・治療に関する情報）

ETV6-RUNX1

診断時の白血球数IHC

TCF3-PBX1／μl／

Lymphocyte%

寛解確認日

寛解確認日／／／／再寛解導入療法レジメン／寛解

非寛解／寛解確認日／／適格症例
同種移植適応なし（理由）x104/μl

Neutrophil%

Lymphocyte%

髄外病変

心血管系

呼吸器系節外病変

神経系

腎臓／／

同種移植後再発日／／／／再発同種移植日①なしあり）※GVHDに対するステロイドや免疫抑制剤の使用の有無等

併用療法

上の経過図に該当しない場合には、適宜、矢印（→）
をつないで経過を示すか、以下に記入、もしくは別紙等でお知らせください。

骨髄確認日

20XX ／ X ／ X

骨髄検査

Leukemic cell%

FCM検査

CD19陽性%

データ別添付

移植後キメリズム
髄液確認日

20XX ／ X ／ X

データ別添付/μl

BCR/ABL
染色体異常・遺伝子変異

細胞診所見

ETV6-RUNX1

TCF3-PBX1

なし

あり

最終の抗悪性腫瘍剤投与日

最近の治療内容（抗がん剤、放射線治療など）

⑫ 血液型
情報

血液型情報詳細

再発適格症例／適格症例／

その他特記事項

Hyperdiploid

詳細

抗悪性腫瘍剤治療の有無

輸血製剤 血液型

×104/μl

NCC

2枚目（2/3）
診断・治療に関する情報
寛解導入療法の開始日やレジメンの内容、寛解／非寛解、再発、同種移植の日付等を記入してください。

検査方法

髄液細胞数

（移植歴ありの場合）

同種移植後再発日

その他部位
（適格症例
同種移植日②

肝・消化器系

2、3枚目は、1枚目を補足する情報です。
キムリア治療施設担当医師に確認の上、適宜使用してください。
検査値などは、検査結果を別紙として添付するなど、担当医師間で相談してください。

詳細

詳細⑨髄液検査 ⑩染色体・遺伝子異常 ⑪治療

再発再寛解導入療法開始日

再発確認日

g/dl

Plt

合併症・既往歴・節外病変

陽性確認
CD19︵骨髄検査︶／／Hb%

再寛解導入療法レジメン／寛解非寛解／／／データ別添付/μl⑧

再発

再寛解導入療法開始日／／／／／／

再寛解導入療法レジメン

寛解非寛解／再発確認日

非寛解確認日%寛解導入療法レジメン／非寛解確認日

Neutrophil／再寛解導入療法開始日

非寛解確認日%

20XX ／ X ／ X

Leukemic cell

WBC

節外病変

／

Leukemic cell

再発・難治確認日⑤ 合併症・既往歴・ ⑥ 髄外病変 ⑦併用療法

非寛解非寛解確認日ヵ月

FCM
Hyperdiploid）

WBC
／

適格症例

CD19陽性確認方法／

その他（寛解導入療法開始日

適格症例

歳

診断時年齢／BCR/ABL︵再発・難治確認時︶／

CD19陽性最終確認日

診断時染色体異常・遺伝子変異④ 血液検査／診断日

CD19陽性③除外項目・その他の確認項目
赤枠部分の「はい」に□が入る場合には、他の治療法を検討してください。

＊2 Grade 2〜4の急性GVHD合併患者□ はい □ いいえ

16歳以上：カルノフスキースコアで50未満の患者 スコア
15歳以下：ランスキースコアで50未満の患者＊1 ファンコニ貧 血、重 症 先 天 性 好 中球 減 少 症、Shwachman- Diamond症候群等の患者は投与対象とならない。ただし、ダウン症候群の患者は除く。

赤血球：血小板・FFP：／／

３枚目（3/3）④ 血液検査（再発・難治確認時）⑤ 合併症・既往歴・節外病変⑥ 髄外病変⑦ 併用療法⑧ CD19陽性確認（骨髄検査）⑨ 髄液検査⑩ 染色体・遺伝子異常⑪ 治療⑫ 血液型情報B-ALL 紹介時（1／3）

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 適応確認用）
紹介元施設

キムリア治療施設

施設名

施設名

医師名

医師名

①患者情報

連絡先

メール／電話番号／FAX番号

イニシャル姓）連絡先

性別②適応確認／診断日／男女／m2

相談時年齢歳ヵ月−／

最終の抗悪性腫瘍剤投与日
CD19陽性確認方法／／

CD19陽性CD19陽性最終確認日

適応疾患

再発又は難治性のCD19陽性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病（B-ALL）

B-ALL適応（一つ選択）／kg 体表面積cm 体重

生年月日（Y/M/D）
一元管理番号（TRUMP番号）／

メール／電話番号／FAX番号

名）

身長

相談日

／／

IHC

FCM

初発の患者では標準的な化学療法を2回以上施行したが寛解が得られない再発の患者では化学療法を1回以上施行したが寛解が得られない
同種造血幹細胞移植の適応とならない又は同種造血幹細胞移植後に再発③除外項目・その他の確認項目

キムリア投与時に26歳以上の患者□ はい □ いいえ

髄外単独病変の再発の患者□ はい □ いいえ＊1 ファンコニ貧 血、重 症 先 天 性 好 中球 減 少 症、Shwachman- Diamond症候群等の患者は投与対象とならない。ただし、ダウン症候群の患者は除く。

骨髄機能不全を合併する遺伝性疾患 の患者□ はい □ いいえ

バーキットリンパ腫/白血病の患者□ はい □ いいえ□

全身の皮膚症状（体表面積の50％超）がある

他の悪性腫瘍を合併している患者□ はい □ いいえ□

肝臓障害（総ビリルビン2.0mg/dL以上）がある

Grade 2〜4の急性GVHD＊2を合併している患者□ はい □ いいえ□

消化管障害（下痢）がある

広汎性の慢性GVHD＊3を合併している患者□ はい □ いいえ

活動性の中枢神経系（CNS）浸潤のある患者□ はい □ いいえ

他の抗悪性腫瘍剤と併用して投与される患者□ はい □ いいえ＊1

キムリア投与時に同種HSCTを受けてから6カ月未満の患者（同種HSCT実施日：／／）

16歳以上：カルノフスキースコアで50未満の患者 スコア
15歳以下：ランスキースコアで50未満の患者

スコア＊2 Grade 2〜4の急性GVHD合併患者＊3 広汎性の慢性GVHDは以下の①〜③のいずれかに該当する場合と定義□① 全身の皮膚症状（体表面の50％以上）がある□② □ 局所的な皮膚症状 及び/又は□ 肝機能不全、 及び以下のいずれか1つ以上の症状がある□ はい □ いいえ□ はい □ いいえ□

肝組織に活動性の慢性肝炎、架橋壊死、肝硬変がある場合□眼症状（シルマー試験で5mm未満）がある場合
口唇生検で小唾液腺又は口腔粘膜に病変がある場合

CD19抗原を標的としたキメラ抗原受容体発現T細胞輸注療法の治療歴のある患者□ はい □ いいえ□

キムリアの成分に対し過敏症の既往歴のある患者□ はい □ いいえ□ 他の標的臓器に病変がある場合

活動性HCV感染の患者□ はい □ いいえ

活動性HBV感染の患者＊4□ はい □ いいえ

HIV感染の患者□ はい □ いいえ

活動性の感染症が認められる患者□ はい □ いいえ

HBs抗原＋−−−−HBc抗体＋/−＋＋−−

妊婦又は妊娠している可能性のある女性□ はい □ いいえ

HBs抗体＋/−−＋＋−

授乳婦□ はい □ いいえ

適格性不適

不適

適格

適格

適格

低出生体重児、新生児又は乳児□ はい □ いいえ

赤枠部分に1つでも該当する場合は、他の治療法を検討してください。

□③ 2つ以上の標的臓器に病変がある場合＊4 B型肝炎ウイルス

核酸増幅検査（NAT）の結果は血液学的検査の結果より優先されます。

除外項目ではありませんが、注意が必要です。

B-ALL 紹介時（2／3）

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 診断・治療に関する情報）
／

診断日

／

CD19陽性CD19陽性最終確認日／

診断時染色体異常・遺伝子変異

BCR/ABL

ETV6-RUNX1

診断時の白血球数

IHC

TCF3-PBX1／μl

非寛解／

Leukemic cellFCM
Hyperdiploid／Lymphocyte%／／寛解確認日

再発再寛解導入療法開始日

再発確認日
／／／

／再発／

／／／

／

再寛解導入療法レジメン

／

寛解

非寛解／

／

再寛解導入療法レジメン

寛解確認日

再寛解導入療法開始日

／／／

寛解

非寛解／

再発確認日

非寛解確認日%再寛解導入療法レジメン

寛解

非寛解／

非寛解確認日Neutrophil／／

非寛解確認日%寛解導入療法レジメン

再寛解導入療法開始日

非寛解確認日

ヵ月）

WBC
／

適格症例

CD19陽性
確認方法

／

その他（

寛解導入療法開始日

適格症例

歳

診断時年齢

寛解確認日

／

／

適格症例
同種移植適応なし
（理由）

／

／

同種移植後再発日／／

同種移植日②／／

同種移植後再発日／／

再発

同種移植日①

適格症例

再発

適格症例

適格症例

上の経過図に該当しない場合には、適宜、矢印（→）
をつないで経過を示すか、以下に記入、もしくは別紙等でお知らせください。

B-ALL 紹介時（3／3）

キムリア患者紹介用フォーム（B-ALL 再発・難治確認時データ）④ 血液検査︵再発・難治確認時︶

再発・難治確認日／

データ別添付／/μl

Hbg/dl

Leukemic cell%Pltx104/μl

Neutrophil%

Lymphocyte%

WBC

節外病変

⑤ 合併症・既往歴・ ⑥ 髄外病変 ⑦併用療法

合併症・既往歴・
節外病変

髄外病変

心血管系

呼吸器系

節外病変

神経系

腎臓

肝・消化器系

その他

詳細なし

あり部位（）

詳細※GVHDに対するステロイドや免疫抑制剤の使用の有無等

併用療法

陽性確認
CD19︵骨髄検査︶

⑧／

骨髄確認日

データ別添付／

骨髄検査

Leukemic cell%

FCM検査

CD19陽性%⑨髄液検査 ⑩染色体・遺伝子異常 ⑪治療

移植後キメリズム検査方法／髄液確認日データ別添付／/μl

髄液細胞数

BCR/ABL
染色体異常・遺伝子変異

細胞診所見

ETV6-RUNX1

TCF3-PBX1

あり

最終の抗悪性腫瘍剤投与日

最近の治療内容（抗がん剤、放射線治療など）
抗悪性腫瘍剤
治療の有無

⑫ 血液型
情報

血液型情報詳細（移植歴ありの場合）

その他特記事項

Hyperdiploid

詳細なし

輸血製剤 血液型

×104/μl

NCC

赤血球：

血小板・FFP：／／キムリア患者紹介用フォーム（参考）
点数

全身状態

ランスキースコア（15歳以下の場合）

カルノフスキースコア（16歳以上の場合）

正常な活動を行うことができる。

正常な活動及び作業を行うことができる。

100

完全に活動的正常で愁訴なし。疾患を認めない

90

身体的に激しい遊びがわずかに制限される

正常な活動を行うことができる。
疾患の軽微な徴候又は症状

80

激しい遊びが制限される。
疲れやすいが、それ以外は活動的努力を伴う正常な活動。
疾患の若干の徴候又は症状軽度から中等度の制限

作業できない。自宅で生活し、最も必要な自分自身のことの世話ができる

70

活動的な遊びが大きく制限され、かつその時間が短い。

自分の世話ができる。正常な活動又は活動的な作業を行うことができない。

60

起きている時間が50%以下で、補助/監視が付いて活動的な遊びは限られる

たまの補助を必要とするが、最も必要な自分自身の世話をすることができる。

50

すべての活動的な遊びにかなりの補助が必要、おとなしい遊びは十分に行うことができる。

かなりの補助及び頻回の医療的ケアを必要とする。

中等度から重度の制限自身の世話ができない。
施設や病院のケアと同等の世話が必要。

40

おとなしい遊びを始めることができる。

体が不自由である。
特別な世話又は補助を必要とする。

30

おとなしい遊びにかなりの補助が必要。

著しく体が不自由である。
死は差し迫っていないが、入院が指示される。

20

他者が始めた非常に受動的な活動に制限される（テレビなど）。

重症。入院が必要。活動的な支持療法が必要。

10

完全に体が不自由である。
受動的な遊びさえもできない。

瀕死。致命的な経過が急速に進行する。

0

無反応。

死亡。

KYM00021HH0005
2024年3月作成