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（重要なお知らせ）※建築基準法施行規則等の一部を改正する省令（平成２８年２月２９日公布 国土交通省令第１０号）により、東京都内の各特定行政庁は、建築基準法施行細則等の一部を改正し、定期調査報告書等の様式の一部を変更しました。
※建築基準法施行規則の改正（平成２０年２月１８日公布 国土交通省令第７号）により、東京都内の各特定行政庁
は、建築基準法施行細則等を改正し、報告書の様式等を全面的に変更しました。
※平成１７年６月から「定期調査報告概要書」（１部）の提出が必要となりました。
この「定期調査報告概要書」は「定期調査報告書」に入力すると各項目が同じ内容なので自動的に作成されます。
※平成２３年５月からの調査報告書第三面の【３ 石綿を添加した建築材料の調査状況】及び【４ 耐震診断及び耐震改修の調査状況】欄の記載内容を、概要書第一面【５．調査による指摘の概要】欄の【ニ．その他特記事項】に記載することとなりました。記載すべき内容を確認の上、シート保護の解除を行った後、新たに概要書へ記載すべき内容の文言を入力してください。

定期調査報告書作成要領〒160-8353 新宿区西新宿7-7-30 小田急西新宿O-PLACE
公益財団法人 東京都防災・建築まちづくりセンター
調査者は、防災の専門家として建築物の安全について調査し、所有者・管理者へ指摘、助言を行い、その結果を調査報告書として提出する。
また、調査は調査結果表の項目に基づき、目視等の方法で行うものとする。

１

記入要領（１）簡潔、明瞭でかつ正確に表現する。
（２）事実を公正に、かつ客観的に表現する。
（３）所見等主観を述べる場合は、論旨を明確にする。
（４）別途精密調査を必要と判断される場合は、その旨を明記する。
（５）原因不明や改善策等で疑問のある場合は、センターと協議する。
（６）緊急に危険が予想される場合は、所有者等と協議の上、仮措置を講じる。
（７）数字は算用数字、単位はメートル法を用いる。

２

添付図面及び写真について（１）各報告書ごとに、付近見取図（案内図）、配置図及び各階平面図、写真を添付すること。
（２）図面は、配置図及び各階平面図を調査結果図（別添１様式（Ａ３））に縮小して張り込みＡ３とし、できるだけ鮮明なものを使用すること。縮尺は任意であるが、面積が算定できる程度の寸法を記入し、各階平面図には、防火区画の表示、防火設備の種別と閉鎖方式、避難器具の種類と位置及び非常用進入口の位置等、指摘された調査項目の内容及び位置等、並びに写真撮
影の位置を凡例とともに表示すること。
なお、調査結果図に縮小して張り込みをしたが、文字及び寸法等が読みづらい場合に限り、調査結果図に「別添図面参照」と記入し、その後に図面を添付すること。
（３）配置図には、敷地内における建築物の位置及び敷地に接する道路の位置・幅員等を記入すること。
（４）「要是正」と指摘された調査項目（既存不適格を除く。）については、写真を撮影し、番号、調査項目、調査結果、指摘内容を記入すること。なお同じ指摘内容は代表的な写真一か所とする事が出来る。

３「定期調査報告書」の記載方法(１)①

定期調査報告書の構成―第一面～四面
第一面は、調査報告の基本的事項である「整理番号」、「報告者」、「所有者・管理者」、「調査者」、「報告対象建築物」についての基本的事項と「調査による指摘の概要」について記入する。

②

第二面は、「建築物及び敷地に関する事項」について、経過も含めて具体的に記入する。

③

第三、四面は、「調査等の概要」と「建築物等に係る不具合等の状況」について記入するが、このうち「調査の状況」は、後の４で説明する実際に建築物を調査し、その現在の状況を記録した「調査結果表」から「要是正」のみの内容について指摘の概要欄に転記する。

(２)

定期調査報告書第一面関係①

報告者及び調査者の氏名を記載する。

②

調査者が２名以上いる場合においては、代表となる調査者の氏名を記入する。

③

１欄【所有者】及び２欄【管理者】は、所有者又は管理者が法人のときは、【ロ者氏名を、【ニ氏名】はそれぞれ法人の名称及び代表

住所】はそれぞれ法人の所在地を記入する。

「所有者」が「管理者」と同一の場合は、２欄【管理者】に「所有者と同じ」と記入する。

2④

３欄【調査者】は、代表となる調査者及び当該建築物の調査を行ったすべての調査者について記入する。
なお、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、（その他の調査者）欄を削除しても構わない。

⑤

３欄【調査者】の【イ資格】は、調査に必要な資格について記入する。建築基準法施行規則第６条の６に規定する特定建築物調査員である場合は、同規則第６条の５に規定する特定建築物調査員資格証の交付番号を「特定建築物調査員」の番号欄に記入する。
⑥

３欄【調査者】の【ニ勤務先】は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先を記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号も記入する。
（注）調査者が建築士の場合は、建築士法第23条が適用されるため事務所登録番号を記入する。
⑦

３欄【調査者】の【ホ郵便番号】から【ト電話番号】は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先を記入し、調査者が法人に勤務していないときは調査者の住所を記入する。
⑧

４欄【報告対象建築物】の【イ所在地】は、住居表示が施行されているときは、住居表示で記入する。

⑨

第三面の２欄【調査の状況】のいずれかの【イ指摘の内容】において、「要是正の指摘あり」又は「特記すべき事項あり」に「レ」マークを入れたときは、５欄【調査による指摘の概要】の【イ指摘の内容】の「要是正の指摘あり」又は「特記すべき事項あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
また、５欄の【イ指摘の内容】の（□既存不適格）については、第三面の２欄の【イ指摘の内容】の「要是正の指摘あり」に「レ」を入れたもののすべてについて「既存不適格」に「レ」が入った場合のみチェックボックスに「レ」マークを入れる。
（注）「既存不適格」でない「要是正」のみのものが１つでもある場合は、（□既存不適格）に記入しない。
なお、いずれにも該当しないときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑩

５欄【調査による指摘の概要】の【ロ指摘の概要】の（要是正）は、第三面の２欄【調査の状況】の各調査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。この指摘の内容は、定期調査報告概要書第一面の５欄【ロ

指摘の概要】に反映される。
⑪

５欄【調査による指摘の概要】の【ロ指摘の概要】の（既存不適格）は、調査結果表の各調査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。
⑫

５欄【調査による指摘の概要】の【ハ改善予定の有無】は、第三面の２欄【ハ

改善予定の有無】欄のいずれかの「有」に「レ」マークを入れたときは、「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の２欄【ハ

改善予定の有無】

欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを記入する。
⑬

５欄【調査による指摘の概要】の【ニその他特記事項】は、第三面の２欄【調査の状況】の各調査項目において、該当する調査項目（大項目）をすべて記入する。
(３)

定期調査報告書第二面（建築物及びその敷地に関する事項）関係①

この書類は、原則として、一の建築物（棟）ごとに作成する。
同一建築物で他に定期調査報告をしている部分がある場合は、その番号、報告年月日、用途等を８欄【備考】に記入する。
②

１欄【敷地の位置】の地域・地区については、現在の防火・準防火、用途地域等の指定を記入する。
敷地が複数の地域にまたがる場合は、１欄の【イ防火地域等】は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」マークを入れる。
なお、東京都の場合、防火、準防火地域指定地区と奥多摩町、檜原村、島嶼を除く全域が建築基準法第22条第１項の屋根の構造についての地域指定がされているため、前記の地区（防火、準防火～島嶼）を除き、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて「法22条区域」と記入する。
また、その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域・地区等の指定がされている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を括弧内に記入する。
なお、法39条の災害危険区域に指定されている場合も同様とする。
③

１欄の【ロ

用途地域】は、該当する用途地域名をすべて記入する。

3④

２欄【建築物及びその敷地の概要】の【イ構造】は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」マークを入れる。

その他の構造からなる場合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、具体的な構造を記入する。
なお、付属建築物が報告を要しない場合は省略することができる。
⑤

２欄の【ホ

延べ面積】の「今回報告部分の床面積の合計」は、３欄の【ロ用途別】のうち当該報告年度に報告を要す

る部分の床面積の合計を記入する。
⑥

３欄【階別用途別床面積】の【イ階別用途別】の「用途」及び「床面積」については、すべての用途を最上階から順に記入し、その用途に供する部分の床面積（用途に供する部分のための廊下、階段等を含む）を記入する。
同一階に用途が複数あるときは、共用部を面積加重平均でそれぞれ割り振り記入する。
「階別床面積の合計」は、用途等に係わらず各階における床面積を記入する。
記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し第二面の後に添付する。
⑦

３欄【階別用途別床面積】の【ロ

用途別】は、【イ階別用途別】の用途ごとに床面積の合計を記入する。

記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し第二面の後に添付する。
⑧

４欄【性能検証法等の適用】については、建築基準法に基づく特別な工法、性能の認定の適用がない場合は、「適用なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
建築基準法第38条（同法第67条の２、第67条の４及び第88条第１項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構
造方法等の認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法
律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入する。
４欄【性能検証法等の適用】は、建築基準法施行令第108条の３第２項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する性能が検証されたときは、「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第108条の３第５項に規定する防火区画検証法により遮炎に関する性能が検証されたときは、「防火区画検証法」のチェックボックスに、令第128条の６第３項に規定すろ
区画避難安全性能が検証されたときは「区画避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条第３項に規定する階避
難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは、「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２
第４項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が検証されたときは、「全館避難安全検証法」のチェックボ
ックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合には区画避難安全性能を検証した階を、「階避難安全検証法」の場合には階避難安全性能を検証した階を、併せて記入する。この適用を受けている建築物又は建築物の部分については、その検証結果を把握のうえ、その前提となる用途、防火区画、防煙垂れ壁、天井高さ等の変更がないかを確認する必要がある。変更されている場合は、検証を行った設計者等と相談し問題がないかを改めて検証する必要がある。

⑨

５欄【検査対象建築設備】は、当該建築物に設けられている防火設備が、法第12条第３項に定める定期検査（以下「定期検査」という。）対象となっている場合は、「防火設備」のチェックボックスに、換気設備が定期検査対象となっている場
合は、「換気設備」のチェックボックスに、排煙設備が定期検査対象となっている場合は、「排煙設備」のチェックボック
スに、非常用照明装置が定期検査対象となっている場合は、「非常用照明装置」のチェックボックスに、給水設備・排水設
備が定期検査対象となっている場合は、「給水設備・排水設備」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れる。

⑩

６欄【増築、改築、用途変更等の経過】は、前回調査時以降に建築（新築を除く。）、用途変更、模様替又は修繕（以下「増築、改築、用途変更等」という。）について、経過の古いものから順に記入し、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した年月日を記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入する。
記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し第二面の後に添付する。

⑪

７欄【関連図書の整備状況】の【イ確認に要した図書】は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは、「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは、「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。

4⑫

７欄【関連図書の整備状況】の【ロ

初回確認済証】【ハ直近確認済証】は、初回と直近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れる。
「有」の場合は、確認済証の交付番号を記入し、交付者に関するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合は、その名称を記入する。
（注）確認済証の交付が初回のみの場合は、【ハ⑬

７欄【関連図書の整備状況】の【ニ直近確認済証】に記入する。

完了検査に要した図書】は、最近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるときは、「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑭

７欄【関連図書の整備状況】の【ホ初回検査済証】【ヘ直近検査済証】は、⑫に準じて記入する。

検査済証が無いか不明の場合で「無」に「レ」マークを記入したときは、既存不適格等の判断で必要となるため、概ねの竣工年月を（完了年月）欄に記入する。
⑮

検査済証は交付されていないが、建築基準法第７条の６第１項第１号により仮使用の承認を受けて報告対象建築物の全部又は大部分を使用している場合は、仮使用の承認の日を完了の日とみなして報告時期としている。

⑯

７欄【関連図書の整備状況】の【ト直近の仮使用】は、上記に該当する仮使用の承認を受けている場合のみ記入する。

７欄【関連図書の整備状況】の【チ全体計画認定】は、建築基準法第86条の８第１項又は第３項の規定に基づく全体計

画認定・全体計画変更認定がある場合は、認定通知書の直近の交付番号を記入する。
⑰

７欄【関連図書の整備状況】の【リ維持保全に関する準則又は計画】は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画について記入する。
⑱

７欄【関連図書の整備状況】の【ヌ

前回の調査に関する書類の写し】は、前回の定期調査の結果を記録した書類の保存の有無について記入する。
初回報告の場合や前回が報告対象外の用途であった場合など定期調査の結果を記録した書類（定期調査報告書等）がない
場合は、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑲(４)①

各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、８欄【備考】又は別紙に記入し第二面の後に添付する。

定期調査報告書第三面（調査等の概要）関係
この書類は、一の建築物（棟）ごとに、当該建築物の（敷地及び地盤）、（建築物の外部）、（屋上及び屋根）、（建築物の内部）、（避難施設等）及び（その他）の状況に関する調査の結果について作成する。

②

１欄【調査及び検査の状況】の【イ

今回の調査】は、今回の調査が終了した年月日を記入する。

（※報告書提出は、調査後三ヶ月以内）
１欄【調査及び検査の状況】の【ロ

前回の調査】から【ホ昇降機等の検査】は、検査をおこなっていない場合には、「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、検査の実施予定がある場合には、実施予定年月日を記入する。
報告の対象となっていない場合には、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
検査を実施している場合には、報告年月日を記入する。
（注）定期調査報告概要書については、報告の対象となっていない場合には、「対象外」のチェックボックスに「レ」マー
クを入れる。
③

２欄【調査の状況】の【イ指摘の内容】については、当該欄に各特定行政庁が規則で定める方法（東京都内共通）などに適合していないことが指摘された項目があるときは、「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
「要是正」の指摘があるすべての当該項目について建築基準法第３条第２項（同法第86条の９第１項において準用する場
合を含む。）の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」
マークを入れる。
「特記すべき事項あり」のチェックボックスは、要是正の指摘がない場合でも特記すべき事項があることを指摘された項目があるときに「レ」マークを入れ、指摘のないときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
④

２欄【調査の状況】の【イ 指摘の内容】の「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは除く。）は、【ロ目）をすべて記入する。

5

指摘の概要】に該当する調査項目（中項目又は小項

⑤

２欄【調査の状況】の【イ指摘の内容】の「要是正」のチェックボックスに、「レ」マークを入れた当該指摘をうけた

項目（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは除く。）について、改善予定があるときは、【ハ改善予定の有無】の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月のうち最も早いものを記入する。

改善予定がないときは、【ハ⑥

改善予定の有無】の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。

３欄【石綿を添加した建築材料の調査状況】については、建築基準法第28条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入する。
【イ

該当建築材料の有無】の「有（飛散防止措置無）」又は「有（飛散防止措置有）」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入する。
当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、【ロ

措置予定の有無】の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入し、具体的な飛散防止措置の内容を定めている場合は、別紙に記入して添えること。
飛散防止措置を行う予定がないときは、【ロ

措置予定の有無】の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。

当該建築材料の材質分析が行なわれていないときは、【イて、【６⑦当該建築材料の有無】のチェックボックスをすべて空欄にし備考】に概要及び分析予定年月を記入する。分析予定がないときは、概要のみ記入する。

４欄【耐震診断及び耐震改修の調査状況】については、建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）
第２条第１項又は第２項に規定する耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入する。
【イ

耐震診断の実施の有無】の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて（耐震性の有無）の

当該項目のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
耐震診断が行われていないときは、「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、耐震診断の実施予定があるときは、
実施予定年月を記入する。
対象外のときは、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
当該建築物について耐震改修を行う予定があるときは、【ロ耐震改修の実施の有無】の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合は、別紙に記入し添付する。
耐震改修の実施予定がないときは、「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
対象外のときは、「対象外」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑧

５欄【建築物等に係る不具合等の状況】については、前回調査時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等で人身に危害を及ぼす又はその恐れがある程度のもの（以下、「不具合等」という。）について記入する。
【イ不具合等】の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて【ロ不具合等の記録】の当該項

目のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
当該不具合等を受け既に改善を実施しているときは、【ハ改善の状況】の「実施済」のチェックボックスに「レ」マー

クを入れる。
当該不具合等を受け改善を行う予定があるときは、【ハ改善の状況】の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マー

クを入れ、併せて改善予定年月のうち最も早いものを記入する。
当該不具合等を受け改善を行う予定がないときは、「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れる。
⑨(５)①

各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項については、【６備考】又は別紙に記入し第三面の後に添付する。

定期調査報告書第四面（建築物等に係る不具合等の状況）関係
前回の調査以降に把握した建築物等に係る不具合等について、把握できる範囲において記入する。
前回の調査時以降不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができる。

②「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入する。

③「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入する。

④「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入する。

6⑤「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施しているときは、実施年月を記入し、改善を行う予定があるときは、改善予定年月を記入する。
改善を行う予定がないときは、「－」を記入する。

⑥「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定があるときは、具体的措置の概要を記入する。
改善を行う予定がないときは、その理由を記入する。

４「調査結果表」の記載方法(１)

調査結果表の構成（様式その１～その６）
調査結果表は、実際に建築物を調査し、その状況を記録して「定期調査報告書」の第三面の【２調査の状況】に取りまとめる原書に当たるものであり、次表の大項目、中項目及び小項目、並びに具体的にチェックする細項目と改善予定状況等から構成されている。
大項目
１

敷地及び地盤中項目(1)地盤 (2)敷地 (3)敷地内の通路等 (4)共同住宅等の主要な出入り口からの通路等(5)窓先空地及び屋外通路 (6)塀 (7)擁壁 (8)がけ (9)敷地に直接設置した広告塔及び広告板

２

建築物の外部(1)基礎 (2)土台 (3)外壁

３

屋上及び屋根(1)屋上面 (2)屋上周り (3)屋根 (4)機器及び工作物

４

建築物の内部(1)防火区画 (2)壁の室内に面する部分 (3)床 (4)天井 (5)防火設備 (6)照明器具、懸垂物等(7)警報設備 (8)居室の採光及び換気 (9)石綿等を添加した建築材料

５

避難施設等

(1)令第１２０条第２項に規定する通路等 (2)廊下 (3)出入口等 (4)屋上広場(5)避難上有効なバルコニー (6)階段 (7)排煙設備等 (8)その他の設備等

６

その他

(２)

記載方法

①

(1)地下街等 (2)特殊な構造等 (3)避雷設備 (4)煙突 (5)自動回転ドア

この書類は、一の建築物（棟）ごとに、当該建築物の（敷地及び地盤）、（建築物の外部）、（屋上及び屋根）、（建築物の内部）、（避難施設等）及び（その他）に関する調査の結果について作成する。

②

記入欄が不足する場合については、枠を拡大又は行を追加して記入するか、若しくは別紙に必要な事項を記入して添付する。

③「当該調査に関与した調査者」欄は、定期調査報告書（東京都建築基準法施行細則別記第４号様式）の第一面の【３調査者】欄に記入した調査者について記入する。
「調査者番号」欄については、調査者を特定できる番号、記号等を記入する。
なお、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、番号、記号等を記入しなくても構わない。
また、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、「その他の調査者」欄を削除しても構わない。
④

調査対象の建築物及びその敷地について、「東京都建築基準法施行細則による調査の項目等（東京都告示第４４３号）
表（い）調査項目」欄により調査が必要となる「調査項目」を選定し、「適用の有無」欄に「○」を入れる。
（注）「東京都建築基準法施行細則による調査の項目等（東京都告示第４４３号）」の表については、当センターのホームページに掲載されている「特定建築物定期調査報告の調査項目・調査方法・判定基準について（ＰＤＦ版）」を参照
してください。

⑤「調査結果表」の各調査項目中、当該欄において、「東京都建築基準法施行細則による調査の項目等（東京都告示第４４３号）表（は）判定基準」欄に適合していないことが指摘された項目があるときは、「要是正」の欄に、当該項目のすべてについて建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、併せて「既存不適格」の欄に「○」マークを入れる。
「特記事項」の欄は、要是正の指摘がない場合でも特記すべき事項があることを指摘された項目があるときに「○」マークを入れる。
また、「適用の有無」欄に「○」を入れたもので問題が無いものについては、「指摘なし」の欄に「○」を入れる。

7

⑥「調査結果表」の各調査項目中、「調査結果等」欄の「要是正」、「既存不適格」及び「特記事項」の欄に「○」マークを入れたときは、指摘の内容を該当する「要是正事項（既存不適格を含む。）又は特記事項の具体的内容」欄に記入する。

⑦「担当調査者番号」欄は、「調査者番号」欄に記入した番号、記号等を記入する。
なお、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、記入しなくて構わない。

⑧「その他確認事項」は、法第12条第3項の規定による検査を要する随時閉鎖又は作動ができる防火設備の設置の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、当該防火設備が設置されている階を記入してください。

⑨「改善予定状況等」は、調査の結果、「要是正」又は「特記事項」欄に「○」マークがある場合に記入する。
改善済の場合は、「改善策の具体的内容又は改善できない理由」欄にその内容を記入し、併せて「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入する。
改善策が明らかになっている場合は、「改善策の具体的内容又は改善できない理由」欄にその内容を記入し、併せて「改善（予定）年月」欄に当該年月を括弧書きで記入する。
改善できない理由がある場合は、「改善策の具体的内容又は改善できない理由」欄にその内容を記入する。
（注）「既存不適格」の指摘については、記入しない。

⑩

配置図及び各階平面図を別添１の様式に従い添付し、指摘（特記すべき事項を含む。）のあった個所や撮影した写真の位置等を明記してください。

⑪

要是正とされた調査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付してください。

⑫

付近見取図を添付してください。

8

５「定期調査報告概要書」の記載方法（１）この書類は、建築基準法第93条の２（書類の閲覧）及び同法施行規則第５条第３項（建築物の定期報告）の改正に伴い、定期報告に関する書類が新たに閲覧の対象となり、施行日（平成17年６月１日）以降に、受付機関（当センター）に提出される
定期調査報告については、この「定期調査報告概要書(第36号の３様式)」の提出（１部）が必要となる。
（２）記載方法は、記入すべき項目が「定期調査報告書」とほぼ同様なので、３「定期調査報告書」の記載方法を参照のこと。
（３）アスベスト・耐震改修にかかる報告内容の概要書への記載方法及び記載すべき内容。
調査報告書第三面の【３石綿を添加した建築材料の調査状況】及び【４耐震診断及び耐震改修の調査状況】の記載内容

を過不足なく、定期調査報告概要書第一面【５．調査による指摘の概要】欄の【ニ．その他特記事項】に記載すること。
【ニ．その他特記事項】欄に書ききれない場合は、概要書第一面【５．調査による指摘の概要】欄の【ニ．その他特記事項】

へ（その他 第二面【７．備考】参照）と記載して、概要書第二面【７．備考】欄に記載すること。
★記載すべき内容及び記載方法（１）「石綿を添加した建築材料の調査状況」
イ．吹付け石綿等が使用されている場合①飛散防止措置有の場合：「○○室に吹付け石綿等有（飛散防止措置有）」と記載する。
②飛散防止措置無の場合：「○○室に吹付け石綿等有（飛散防止措置無）（平成○年○月に措置予定有）」：「○○室に吹付け石綿等有（飛散防止措置無）（措置予定未定）」のいづれかを記載する。
ロ．吹付け材があるが未分析の場合：「○○室の吹付け材、石綿含有の有無未分析」と記載する。
（ロの場合、報告書第三面【３石綿を添加した建築材料の調査状況】は空欄とし、報告書第三面【６備考】欄に上記の文言を記載する。）（イ及びロの場合は、「概要書第一面【５．調査による指摘の概要】の【ニ．その他特記事項】」欄に上記文言のいづれかを記載する。）（２）「耐震診断及び耐震改修の調査状況」
イ．耐震診断について①耐震診断実施有の場合：「耐震診断実施有（耐震性有）」※：「耐震診断実施有（耐震性無）」：「耐震診断実施有（耐震性不明）」のいづれかを記載する。
②耐震診断実施無の場合：「耐震診断実施無（平成○年○月に耐震診断予定有）」：「耐震診断実施無（耐震診断予定未定）」のいづれかを記載する。
ロ．耐震改修について（イ．耐震診断について①の※を除いて、下記のいづれかを記載する。）①耐震改修実施有の場合：「耐震改修実施有」②耐震改修実施無の場合：「耐震改修実施無（平成○年○月に耐震改修予定有）」：「耐震改修実施無（耐震改修予定未定）」のいづれかを記載する。
（イ及びロの場合は、「概要書第一面【５．調査による指摘の概要】の【ニ．その他特記事項】」欄に上記文言のいづれかを記載する。）

9

定期調査報告書

第４号様式（第11条関係）

整理番号

－

－

（第一面）

建築基準法第12条第１項の規定による定期調査の結果を報告します。この報告書に記載の事項は、事実に相違あ
りません。
殿

年

月

日

報告者氏名
(所有者（管理者がある場合は管理者））

調査者氏名【１ 所有者】【イ 氏名のフリガナ】【ロ 氏名】【ハ 郵便番号】【ニ 住所】【ホ 電話番号】【２ 管理者】【イ 氏名のフリガナ】【ロ 氏名】【ハ 郵便番号】【ニ 住所】【ホ 電話番号】【３ 調査者】(代表となる調査者）【イ 資格】
【ロ
【ハ
【ニ

(
)建築士
特定建築物調査員

）登録

第
第

号
号

（

）知事登録

第

号

（

）登録

第
第

号
号

（

）知事登録

第

号

氏名のフリガナ】
氏名】
勤務先】
(

【ホ 郵便番号】【ヘ 所在地】【ト 電話番号】(その他の調査者）【イ 資格】【ロ【ハ【ニ（)建築士事務所()建築士
特定建築物調査員

氏名のフリガナ】
氏名】
勤務先】

(
【ホ 郵便番号】【ヘ 所在地】【ト 電話番号】【４ 報告対象建築物】【イ 所在地】【ロ 名称のフリガナ】【ハ 名称】【ニ 用途】【５ 調査による指摘の概要】)建築士事務所【イ

指摘の内容】

要是正の指摘あり （既存不適格）【ロ

指摘の概要】 （要是正（既存不適格を除く。))

特記すべき事項あり

指摘なし（既存不適格）【ハ 改善予定の有無】(要是正のみ記入)【ニ その他特記事項】(特記事項のみ記入)【報告書(写)返送先】
〒
住所
名称
電話

※
受
付
欄

有（ 令和

年

月に改善予定）

無

※
記
事
欄

※
判
定
欄

（日本産業規格Ａ列４番）

（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項【１ 敷地の位置】【イ 防火地域等】□ 防火地域
準防火地域
その他（
）
指定なし
【ロ 用途地域】【２ 建築物及びその敷地の概要】【イ 構造】
鉄筋コンクリート造
鉄骨鉄筋コンクリート造
鉄骨造
その他（
）
【ロ 階数】
地上
階
地下
階
塔屋
階
【ハ 敷地面積】㎡【ニ 建築面積】㎡【ホ 延べ面積】㎡（ 今回報告部分の床面積の合計㎡）【３ 階別用途別床面積】
用途
床面積
階別床面積の合計【イ 階別用途別】（
階）（
)（
㎡)
（
)（
㎡)（
㎡)
（
階）（
)（
㎡)
（
)（
㎡)（
㎡)
（
階）（
)（
㎡)
（
)（
㎡)（
㎡)
（
階）（
)（
㎡)
（
)（
㎡)（
㎡)
（
階）（
)（
㎡)
（
)（
㎡)（
㎡)
【ロ 用途別】
（
)（
㎡)
（
)（
㎡)
（
)（
㎡)
耐火性能検証法
防火区画検証法
区画避難安全検証法（階）【４ 性能検証法等の適用】
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検証法
その他 （
）
適用なし
換気設備
排煙設備
非常用照明装置
給水設備・排水設備【５ 検査対象建築設備】 防火設備
【６ 増築、改築、用途変更等の経過】
年
月
日
概要 （
）
年
月
日
概要 （
）
年
月
日
概要 （
）
年
月
日
概要 （
）
【７ 関連図書の整備状況】【イ 確認に要した図書】
有 ( 各階平面図あり）
無【ロ 初回確認済証】
有
無
交付番号
年
月
日
第
号
交付者
建築主事
指定確認検査機関（）
【ハ 直近確認済証】
有
無
交付番号
年
月
日
第
号
交付者
建築主事
指定確認検査機関（）
【ニ 完了検査に要した図書】
有無【ホ 初回検査済証】
有無 （完了年月
年
月）
交付番号
年
月
日
第
号
交付者
建築主事
指定確認検査機関（）
【ヘ 直近検査済証】
有無 （完了年月
年
月）
交付番号
年
月
日
第
号
交付者
建築主事
指定確認検査機関（）
【ト 直近の仮使用】 交付番号
年
月
日
第
号
【チ 全体計画認定】 交付番号
年
月
日
第
号
【リ 維持保全に関する準則又は計画】
有無【ヌ 前回の調査に関する書類の写し】
有無
対象外【８ 備考】（日本産業規格Ａ列４番）

（第三面）
調査等の概要【１ 調査及び検査の状況】【イ 今回の調査】
年【ロ 前回の調査】実施（
年【ハ 防火設備の検査】 実施（
年【ニ 建築設備の検査】 実施（年【ホ 昇降機等の検査】 実施（
年【２ 調査の状況】（敷地及び地盤）【イ 指摘の内容】
要是正の指摘あり【ロ 指摘の概要】【ハ

改善予定の有無】（建築物の外部）【イ 指摘の内容】【ロ 指摘の概要】【ハ

改善予定の有無】（屋上及び屋根）【イ 指摘の内容】【ロ 指摘の概要】【ハ

改善予定の有無】（建築物の内部）【イ 指摘の内容】【ロ 指摘の概要】【ハ

改善予定の有無】（避難施設等）【イ 指摘の内容】【ロ 指摘の概要】【ハ

改善予定の有無】（その他）【イ 指摘の内容】【ロ 指摘の概要】【ハ

改善予定の有無】

（注：ロ

有（
無

有（
無

（

年

年
年
年

月に実施予定）月に実施予定）月に実施予定）特記すべき事項あり

指摘なし

特記すべき事項あり

指摘なし

特記すべき事項あり

指摘なし

特記すべき事項あり

指摘なし

特記すべき事項あり

指摘なし

特記すべき事項あり

指摘なし

対象外
対象外
対象外

既存不適格）
月に改善予定）（既存不適格）
月に改善予定）（既存不適格）
月に改善予定）（年

要是正の指摘あり

未実施
未実施（
未実施（
未実施（

月に改善予定）年

要是正の指摘あり
有（
無

既存不適格）

年

要是正の指摘あり
有（
無

（

年

要是正の指摘あり
有（
無

日実施
日報告）
日報告）
日報告）
日報告）

年

要是正の指摘あり
有（
無

月
月
月
月
月

既存不適格）
月に改善予定）（既存不適格）
月に改善予定）指摘の概要については、既存不適格を除く要是正の指摘事項のみについて記載のこと。）【３ 石綿を添加した建築材料の調査状況】（該当する室）【イ 該当建築材料の有無】 有（飛散防止措置 無） (有（飛散防止措置 有） (無【ロ 措置予定の有無】
有（年月に改善予定）無【４ 耐震診断及び耐震改修の調査状況】【イ 耐震診断の実施の有無】 有（耐震性の有無
有
無
不明）
年
月に実施予定）無（対象外【ロ 耐震改修の実施の有無】 有
無（年月に実施予定）対象外【５ 建築物等に係る不具合等の状況】【イ 不具合等】
有無【ロ 不具合等の記録】
有無【ハ 改善の状況】
実施済
改善予定 （年
月に改善予定）予定なし【６ 備考】))（日本産業規格Ａ列４番）

(第四面）
建築物等に係る不具合等の状況
不具合等を把握した年月

不具合等の概要考えられる原因

改善(予定)年月

改善措置の概要等（注意）
１ 各面共通関係① ※印のある欄は、記入しないでください。
② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

（日本産業規格Ａ列４番）

調査結果表
様式

その１
氏

名

調査者番号

代表となる
当該調査に関 調査者
与した調査者
その他の
調査者

番号

調

査

項

目

適
用
の
有
無

調査結果等
指
要
摘
是
な
正
し

既
存
不
適
格

特
記
事
項

要是正事項
（既存不適格を含む）
又は特記事項の
具体的内容

担
当
調
査
者
番
号

１ 敷地及び地盤(1) 地盤

地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況(2) 敷地

敷地内の排水の状況(3)

敷地内の通路等の確保の状況(4) 敷地内の通路等

有効幅員の確保の状況(5)

敷地内の通路等の支障物の状
況

(6)
(7)

共同住宅等の主要な出入り
口からの通路等

通路等の確保の状況
通路等の支障物の状況(8)

窓先空地の確保の状況(9) 窓先空地及び屋外通路

窓先空地から道路等に至るま
での屋外通路の確保の状況
窓先空地又は窓先空地から道路等に至るまでの屋外通路等の支障物の状況
組積造の塀又は補強コンク
リートブロック造の塀等の耐震対策の状況
組積造の塀又は補強コンク
リートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況

(10)

(11)
塀
(12)
(13)

擁壁の劣化及び損傷の状況
擁壁

(14)

擁壁の水抜きパイプの維持保
全の状況(15) がけ

がけの安全上の支障の状況

広告塔及び広告板本体の劣化
敷地に直接設置した広告塔 及び損傷の状況
及び広告板
支持部分等の劣化及び損傷の
(17)
状況
(16)

その他の特記事項

２ 建築物の外部(1)

基礎の沈下等の状況
基礎(2)

基礎の劣化及び損傷の状況(3)

土台の沈下等の状況
土台(木造に限る。)(4)

土台の劣化及び損傷の状況(5)

外壁、軒裏及び外壁の開口部
で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況

(6)
(7)

外
壁

く体等

木造の外壁く体の劣化及び損傷の状況
組積造の外壁く体の劣化及び損傷の状況（日本産業規格Ａ列４番）

その２
補強コンクリートブロック造の外壁く体の劣化及び損傷の
状況

(8)
く体等

(9)

鉄筋コンクリート造及び鉄骨
鉄筋コンクリート造の外壁く
体の劣化及び損傷の状況
タイル、石ばり等(乾式工法によるものを除く。)、モルタル等の劣化及び損傷の状況

(10)

(11)
(12)
(13)

鉄骨造の外壁く体の劣化及び
損傷の状況

外
壁

外装仕上げ材等

乾式工法によるタイル、石ばり等の劣化及び損傷の状況
金属系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況(14)

コンクリート系パネル(帳壁を含む。)の劣化及び損傷の状況(15)

サッシ等の劣化及び損傷の状
況

窓サッシ等
(16)

はめ殺し窓のガラスの固定の状況

機器本体の劣化及び損傷の状
外壁に緊結された 況
広告板、空調室外支持部分等の劣化及び損傷の
機等
状況

(17)
(18)

その他の特記事項

３ 屋上及び屋根(1) 屋上面

屋上面の劣化及び損傷の状況(2)

パラペットの立ち上り面の劣化及び損傷の状況(3)
屋上周り(屋上面を除く。)

笠木モルタル等の劣化及び損
傷の状況

(4)

金属笠木の劣化及び損傷の状況

(5)

排水溝(ドレーンを含む。)の劣化及び損傷の状況(6)

屋根の防火対策の状況
屋根

(7)
(8)
(9)

屋根の劣化及び損傷の状況
機器及び工作物(冷却塔設
備、広告塔等)

機器、工作物本体及び接合部の劣化及び損傷の状況
支持部分等の劣化及び損傷の状況

その他の特記事項

４ 建築物の内部(1)

令第112条第11項から第13項までに規定する区画の状況(2)

令第112条第１項、第４項、第５項又は第７項から第10項までの各項等に規定する区画の状況
令第112条第18項等に規定する区画の状況

(3)
(4)

防
火
区
画

条例第８条に規定する区画の状況(5)

令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の処置の状況(6)

防火区画の外周部 令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定する防火設備の劣化及び損傷の状況（日本産業規格Ａ列４番）

その３
木造の壁の室内に面する部分
のく体の劣化及び損傷の状況

(7)
(8)

(9)
く体等
(10)

(11)

(12)
(13)
(14)

壁
の
室
内
に
面
す
る
部
分

(15)

(16)

(17)

鉄筋コンクリート造及び鉄骨
鉄筋コンクリート造の壁の室内に面する部分のく体の劣化及び損傷の状況
準耐火性能等の確保の状況
耐火構造の壁又は 部材の劣化及び損傷の状況
準耐火構造の壁(防火区画を構成する 鉄骨の耐火被覆の劣化及び損傷の状況
壁に限る。）
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況
令第114条に規定す
令第114条に規定する界壁、間
る界壁、間仕切壁
仕切壁及び隔壁の状況
及び隔壁
令第128条の5各項等に規定する建築 室内に面する部分の仕上げの物の壁の室内に面 維持保全の状況する部分
木造の床く体の劣化及び損傷
の状況

(18)
(19)

く体等

(20)
床
(21)

(23)
(24)

(26)
(27)

(28)

(29)

鉄骨造の床く体の劣化及び損
傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨
鉄筋コンクリート造の床く体の劣化及び損傷の状況
準耐火性能等の確保の状況

(22)

(25)

組積造の壁の室内に面する部
分のく体の劣化及び損傷の状況
補強コンクリートブロック造の壁の室内に面する部分のく
体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の壁の室内に面する部
分のく体の劣化及び損傷の状況天井

耐火構造の床又は準耐火構造の床(防 部材の劣化及び損傷の状況
火区画を構成する床に限る。)
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況
令第128条の5各項 室内に面する部分の仕上げの等に規定する建築 維持保全の状況
物の天井の室内に 室内に面する部分の仕上げの面する部分
劣化及び損傷の状況
特定天井の天井材の劣化及び
特定天井
損傷の状況
区画に対応した防火設備又は戸の設置の状況
居室から地上へ通じる主たる
廊下、階段その他の通路に設置された防火設備又は戸におけるくぐり戸の設置の状況
昭和48年建設省告示第2563号
第1第1号ロに規定する基準についての適合の状況(30) 防火設備(防火扉、防火防火扉又は戸の開放方向
シャッターその他これらに類するものに限る。)又は 常時閉鎖又は作動した状態にある防火設備又は戸（以下戸(31)「常閉防火設備等」という。）の本体と枠の劣化及び
損傷の状況
(32)

常閉防火設備等の閉鎖又は作
動の状況

(33)

常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の
状況

(34)

常閉防火扉等の固定の状況（日本産業規格Ａ列４番）

その４
(35)
照明器具、懸垂物等
(36)
(37)

照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況
防火設備又は戸の閉鎖の障害となる照明器具、懸垂物等の状況

警報設備の設置の状況
警報設備

(38)

警報設備の劣化及び損傷の状況(39)

採光のための開口部の面積の
確保の状況

(40)

採光の妨げとなる物品の放置
の状況

(41)

換気のための開口部の面積の確保の状況

居室の採光及び換気(42)

換気設備の設置の状況(43)

換気設備の作動の状況(44)

換気の妨げとなる物品の放置
の状況

(45)

吹付け石綿及び吹付けロック
ウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの(以下「吹付け石綿等」という。)の使用の状況(46) 石綿等を添加した建築材料 吹付け石綿等の劣化の状況
除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況
囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷
の状況

(47)

(48)
その他の特記事項

５ 避難施設等(1)

令第120条第2項に規定する 令第120条第2項に規定する通通路等路等の確保の状況(2)

幅の確保の状況(3) 廊下行き止まり廊下の状況(4)

物品の放置の状況(5)

出入口等の確保の状況
出入口等

(6)

物品の放置の状況(7) 屋上広場

屋上広場の確保の状況(8)

避難上有効なバルコニーの確
保の状況

(9)

手すり等の劣化及び損傷の状況(10) 避難上有効なバルコニー

物品の放置の状況(11)

避難器具等の設置の状況(12)

避難器具の操作性の確保の状
況

(13)

直通階段の設置の状況(14)

幅の確保の状況

(15)

階
段

階段

手すりの設置の状況(16)

物品の放置の状況(17)

階段各部の劣化及び損傷の状況
（日本産業規格Ａ列４番）

その５
屋内に設けられた階段室の構造の状況
避難階段

(18)

屋内と階段との間の防火区画
屋外に設けられた の確保の状況
避難階段
開放性の確保の状況

(19)
(20)
(21)
(22)

バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況

階
段付室等の排煙設備の設置の状
況
特別避難階段(23)

付室等の排煙設備の作動の状
況

(24)付室等の外気に向かって開く
ことができる窓の状況(25)

物品の放置の状況(26)

防煙区画の設置の状況
防煙壁

(27)
(28)
(29)

排
煙
設
備
等

可動式防煙壁の作動の状況
排煙設備の設置の状況
排煙設備

(30)

防煙壁の劣化及び損傷の状況(31)

排煙設備の作動の状況
排煙口の維持保全の状況(32)
非常用の進入口等

非常用の進入口等の設置の状況

(33)

非常用の進入口等の維持保全
の状況

(34)

乗降ロビーの構造及び面積の
確保の状況

(35)

乗降ロビー等の排煙設備の設
置の状況

(36)
(37)
(38)

そ
の
他
の
設
備
等

非常用エレベーター

乗降ロビー等の排煙設備の作
動の状況
乗降ロビー等の外気に向かって開くことができる窓の状況
物品の放置の状況(39)

非常用エレベーターの作動の
状況

(40)

非常用の照明装置の設置の状
況
非常用の照明装置(41)

非常用の照明装置の作動の状
況
照明の妨げとなる物品の放置
の状況

(42)
その他の特記事項

６ その他
(1)

防火区画

(2)

地下の構え又は地下道に面する建築物の地下の部分と地下
道との関係

(3)
(4)

地
下
街
等

地下街又は地下道 地下道の直通階段の確保の状に面する建築物の 況
地下の部分
地下の構えの各部分から地下道等までの歩行距離の状況(5)

地下道の地上への開放性の確
保の状況

(6)

物品の放置の状況（日本産業規格Ａ列４番）

その６
(7)
(8)

地
下
街
等

(9)
(10)
(11)

特
殊
な
構
造
等

(12)

地下道に面する建築物の地下の部分

(15)
(16)

煙
突

(17)

免震装置の劣化及び損傷の状
免震構造建築物の 況(免震装置が可視状態にある
免震層及び免震装 場合に限る。)
置
上部構造の可動の状況(19)

避雷針、避雷導線等の劣化及び損傷の状況

煙突本体及び建築物との接合
建築物に設ける煙 部の劣化及び損傷の状況
突
附帯金物の劣化及び損傷の状
況
煙突本体の劣化及び損傷の状
令第138条第1項第1 況号に掲げる煙突附帯金物の劣化及び損傷の状
況

自動回
転ドア
(18)

物品の放置の状況

膜体及び取付部材の劣化及び膜構造建築物の膜 損傷の状況
体、取付部材等
膜張力及びケーブル張力の状況(13) 避雷設備(14)

階段ホールの構造及び幅

(条例第8
構造
条の7の
規定に
適合する
もので
あり、
かつ、
自動回転
ドアとし
て通常使 作動の状況
用してい
る場合に
限る。)

併設する自動式引き戸及び駆け込み防止さく等の危険防止装置の設置の状況

自動回転ドアの作動の状況

その他の確認事項
法第12条第３項の規定による検査を要する防火設備の有無
有（
階）

無

改善予定状況等
調査項目
番号

改善策の具体的内容又は改善できない理由
中項目

改善（予定）年月

小項目（日本産業規格Ａ列４番）

第４号様式の２（第11条関係）
整理番号

－

－

定期調査報告概要書（第一面）
調査等の概要【１ 所有者】【イ 氏名のフリガナ】【ロ 氏名】【ハ 郵便番号】【ニ 住所】【２ 管理者】【イ 氏名のフリガナ】【ロ 氏名】【ハ 郵便番号】【ニ 住所】【３ 調査者】（代表となる調査者）【イ 資格】(）建築士(
特定建築物調査員【ロ 氏名のフリガナ】【ハ 氏名】【ニ 勤務先】(）建築士事務所(【ホ 郵便番号】【ヘ 所在地】【ト 電話番号】（その他の調査者）【イ 資格】(）建築士(
特定建築物調査員【ロ 氏名のフリガナ】【ハ 氏名】【ニ 勤務先】(）建築士事務所(【ホ 郵便番号】【ヘ 所在地】【ト 電話番号】【４ 報告対象建築物】【イ 所在地】【ロ 名称のフリガナ】【ハ 名称】【ニ 用途】【５ 調査による指摘の概要】【イ 指摘の内容】
要是正の指摘あり（ 既存不適格）【ロ 指摘の概要】【ハ

改善予定の有無】【ニ

その他特記事項】

有（

令和【６ 調査及び検査の状況】【イ 今回の調査】【ロ 前回の調査】実施（【ハ 防火設備の検査】 実施（【ニ 建築設備の検査】 実施（【ホ 昇降機等の検査】 実施（【７ 建築物等に係る不具合等の状況】【イ 不具合等】
有【ロ 不具合等の記録】 有【ハ 不具合等の概要】【ニ改善の状況】

年

年
年
年
年
年

）登録

第
第

号
号

)知事登録

第

号

）登録

第
第

号
号

)知事登録

第

号

指摘なし

月に改善予定）

無

日実施
日報告）
日報告）
日報告）
日報告）

未実施
未実施
未実施
未実施

月
月
月
月
月

対象外
対象外
対象外

無
無

実施済
改善予定
予定なし（理由：（

年月に改善予定））※受付
欄（日本産業規格Ａ列４番）

（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項【１ 敷地の位置】【イ 防火地域等】
防火地域
その他（
【ロ
【２

準防火地域
指定なし

）

用途地域】

建築物及びその敷地の概要】

【イ

構造】

鉄筋コンクリート造

鉄骨鉄筋コンクリート造

鉄骨造

その他（

【ロ

階数】

地上

階

地下

【ハ

敷地面積】

㎡

【ニ

建築面積】

㎡

【ホ 延べ面積】【３ 階別用途別床面積】【イ 階別用途別】 （

㎡

）

階

（今回報告部分の床面積の合計㎡）
床面積
階別床面積の合計
階） (
)(
㎡)
(
)(
㎡) (
㎡)
（
階） (
)(
㎡)
(
)(
㎡) (
㎡)
（
階） (
)(
㎡)
(
)(
㎡) (
㎡)
（
階） (
)(
㎡)
(
)(
㎡) (
㎡)
（
階） (
)(
㎡)
(
)(
㎡) (
㎡)
【ロ 用途別】
(
)(
㎡)
(
)(
㎡)
(
)(
㎡)
【４ 性能検証法等の適用】 耐火性能検証法
防火区画検証法
区画避難安全検証法（階）
階避難安全検証法（階）
全館避難安全検証法
その他 （）
【５ 増築、改築、用途変更等の経過】
概要 （
年
月
日
)
概要 （
年
月
日
)
概要 （
年
月
日
)
概要
年
月
日
（
)
【６ 関連図書の整備状況】
用途【イ

確認に要した図書】

有

【ロ

確認済証】

有

(

各階平面図あり）
無

交付番号
交付者

年
建築主事

完了検査に要した図書】

有

無

【ニ

検査済証】

有

無

交付番号

年
建築主事

日

第

維持保全に関する準則又は計画】

有

無

【ヘ

前回の調査に関する書類の写し】

有

無

号
）

月

指定確認検査機関（

【ホ
【７

月

指定確認検査機関（

【ハ

交付者

無

日

第

号
）

対象外

備考】

（注意）
この様式には、第４号様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。
なお、第一面の５欄の「ロ」及び「ニ」は、同様式第三面の２欄から４欄において指摘があった項目について、第一面の７欄の「ハ」は同様式第四面に記入されたものについて、すべて記入してください。
（日本産業規格Ａ列４番）

別添１

調

査

結

果

図

注）配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む。）や撮影した写真の位置等を明記すること。

番号
1
（１）
（２）
(３)から(５)まで(６)及び(７)(８)から(10)まで(11)及び(12)(13)及び(14)(15)(16)及び(17)2(１)及び(２)(３)及び(４)(５)から(18)まで
3（１）(２)から(５)まで(６)及び(７)(８)及び(９)4(１)から(６)まで(７)から(17)まで(18)から(23)まで(24)から(26)まで(27)から(34)まで(35)及び(36)(37)及び(38)(39)から(44)まで(45)から(48)まで
5（１）(２)から(４)まで(５)及び(６)（７）(８)から(12)まで(13)から(25)まで(26)から(31)まで(32)から(42)まで
6(１)から(８)まで(９)から(12)まで(13)(14)から(17)まで(18)及び(19)

調査項目
敷地及び地盤地盤
敷地
敷地内の通路等
共同住宅等の主要な出入り口からの通路等
窓先空地及び屋外通路
塀
擁壁
がけ
敷地に直接設置した広告塔及び広告板
建築物の外部
基礎
土台（木造に限る。）
外壁
屋上及び屋根屋上面
屋上周り（屋上面を除く。）
屋根
機器及び工作物（冷却塔設備等）
建築物の内部
防火区画
壁の室内に面する部分
床
天井
防火設備または戸
照明器具、懸垂物等
警報設備
居室の採光及び換気
石綿等を添加した建築材料
避難施設等
令第120条第２項に規定する通路等
廊下
出入口等
屋上広場
避難上有効なバルコニー
階段
排煙設備等
その他の設備等
その他
地下街等
特殊な構造等
避雷設備
煙突
自動回転ドア（日本産業規格Ａ列３番）

別添２

関係写真
部位

調査項目

番号

調査結果
要是正

その他

特記事項

写真貼付

調査項目

番号
部位

調査結果
要是正

その他

特記事項

写真貼付

(注意)
① この書類は、調査の結果「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「部位」欄の「番号」及び「調査項目」は、それぞれ別記様式の番号及び調査項目に対応したものを記入してください。
④ 「調査結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。
（日本産業規格Ａ列４番）