令和３年度 マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程

様式目次
様式第１ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付申請書 ...................... 1
様式第２ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付決定通知書 .................. 2
様式第３ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付申請取下げ届出書 ............ 5
様式第４－１マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）計画変更（等）承認申請書 .... 6

様式第４－２ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）計画変更（等）承認申請書（繰越に係るもの） .... 7
様式第５ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付決定変更通知書 .............. 8
様式第６ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）承継承認申請書 .................. 9
様式第７ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）補助事業遅延報告書 ............. 10
様式第８ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）状況報告書 ..................... 11
様式第９－１

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）実績報告書 ................. 13

様式第９－２

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）年度末実績報告書 ........... 15

様式第１０ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）補助金の返還報告書（確定に係るもの） .... 17
様式第１１ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）精算（概算）払請求書 ......... 18
様式第１２ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）手続代行申請書 ............... 19
様式第１３ マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）消費税及び地方消費税の額の確定に伴う報告書 .... 20
様式第１４

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）補助金の返還報告書（取消し又は変更に係るもの） .... 21

様式第１５

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）収支状況報告書 ............... 22

様式第１年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
交付申請書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第９条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、マイナポイント事業費補助金交付要綱（令和４年１月２８日総行情第１１号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

記

１．補助事業の名称

２．補助事業の目的及び内容

３．交付申請日

４．補助事業の開始

５．申請する補助金交付予約申請額1

様式第２年
名

月日

称

代表者等名

殿
一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
交付決定通知書

令和年

月日をもって申請のありました令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）については、マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１１条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。

記

１. 補助金の交付の対象となる事業の内容は、令和年月日で申請のありました令和３年度

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付申請書（以下、「交付申請書」という。）記載のとおりとする。
２. 補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとする。
補助事業に要する経費金円

補助対象経費金円

補助金の交付予約額金円

ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとする。
３. 補助金の交付予約額は、額の確定をもって交付決定額と読み替えるものとする。
４. 補助対象経費の配分及びこの配分された経費に対応する補助金の額は、次のとおりとする。

2

（単位：円）
補助対象経費の補助事業に要する区分経費

合補助対象経費

補助率

補助金の交付予約額

計

５. 補助事業者は、以下に掲げる条件に従って補助事業等を実施しなければならない。
（１）補助事業者は、法令、交付規程、公募要領及び交付決定の内容並びにこれに附した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。
（２）PJが補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が交付決定の内容又はこれに附した条件に適合しないと認めたときは、補助金を交付しない場合があること。
（３）補助事業者は、PJが補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査を行おうとするときは遅滞なくこれに応ずること。
（４）PJは、交付規程第１１条の交付決定を行うに当たって、交付規程第９条第２項本文により補助金に係る消費税等仕入控除税額について減額して交付申請がなされたものについては、これを審査し、適当と認めるときは、当該消費税等仕入控除税額を減額するものとする。
（５）PJは、交付規程第９条第２項ただし書による交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定において減額を行うこととし、その旨の条件を附して交付決定を行うものとする。
（６）補助事業者は、PJから補助事業の効果等について報告を求められたときには、その指示に従うものとする。
（７）補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に附さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に附することが困難又は不適当である場合は、指名競争に附し、又は随意契約をすることができる。
（８）補助事業者は、補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、実施に関する契約を締結し、任意の様式において、PJに届け出なければならない。
（９）補助事業者は、第７号の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。
3

（１０）補助事業者は、第７号又は第８号の契約（契約金額１００万円未満のものを除く。）に当たり、総務省の契約に係る指名停止措置を受けている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、PJの承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。
（１１）PJは、補助事業者が前項の規定に違反して総務省の契約に係る指名停止措置を受けている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者はPJから求めがあった場合はその求めに応じなければならない。
（１２）補助事業者が補助事業の一部を請け負わせ、若しくは委託し、又は共同して実施する者（この項の規定により補助事業者とみなされる者を含む。次の号において「再委託受託者等」という。）は、補助事業者とみなして第７号から前号までの規定を適用する。
（１３）補助事業者は、再委託受託者等の前項の規定により適用される第７号から第１１号までの規定に基づく行為に対して、必要な措置を講じるものとする。

６. 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。
以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従わなければならない。
なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意すること。
（１） 適正化法第１７条第２項の規定による交付決定の取消し。
（２） 適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則。
（３） 相当の期間補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。
（４） 総務省の所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。
（５） 補助事業者等の名称及び不正の内容の公表。

７. その他補助金の交付に関し、PJが別に定める補助金の交付に関する必要な事項を遵守すること。

※ 一般社団法人キャッシュレス推進協議会のマイナポイント事業費補助金は、マイナポイント事業費補助金交付要綱（令和４年１月２８日総行情第１１号）に基づく国庫補助金を、マイナンバーカードを取得し、マイキーIDを設定した者等を対象として、民間キャッシュレス決済サービスにて利用可能なポイント（マイナポイント）を別途総務省が定める要件を満たして付与しようとする方に交付するものです。

4

様式第３年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
交付申請取下げ届出書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１４条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金の交付申請の取下げを届け出ます。

記

１．補助事業の名称

２．交付の申請の取下げ理由

３．取下げられた交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額（１） 補助対象経費円（２） 補助金の額円5

様式第４－１年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
計画変更（等）承認申請書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１６条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金における計画変更（等）について下記のとおり申請します。

記

１．変更の内容
２．変更を必要とする理由
３．変更が補助事業に及ぼす影響
４．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（新旧対比）
５．同上の算出基礎（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。

6

様式第４－２年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
計画変更（等）承認申請書（繰越に係るもの）

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１６条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金における計画変更（等）について下記のとおり申請します。

記

１．変更の内容
２．変更を必要とする理由

7

様式第５年
名月日称

代表者等名

殿
一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
交付決定変更通知書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１６条の規定に基づき、下記のとおり変更承認し、交付することにしたので、同条第３項の規定に基づき通知します。

記１２

補助金の交付予約額は、金円とする。

（本変更承認前の交付予約額金円）

補助金の交付条件（注）（１）補助事業者は、適正化法、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の規定に従わなければならない。交付規程、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。
（２）補助事業の完了後に支払う補助金の額は、実績報告書を交付規程等に基づき審査した上で確定させるものとする。

（注）交付規程第１６条第２項の規定に基づき、その他必要な条件を附す場合がある。

8

様式第６年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
承継承認申請書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１７条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金における承継承認について下記のとおり申請します。

記

１．旧補助事業者名
２．補助事業の地位の承継理由
３．補助事業の名称
４．補助事業の内容
５．交付決定通知の日付及び番号
６．交付決定通知書に記載された補助金の額円

７．既に交付を受けている補助金の額円

9

様式第７年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
補助事業遅延報告書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１８条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金の補助事業遅延について下記のとおり報告します。

記

１．補助事業遅延の原因及び内容

２．補助事業遅延に係る金額円

３．補助事業遅延に対して採った措置

４．補助事業の遂行及び完了の予定

10

様式第８年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
状況報告書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第１９条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金の状況について下記のとおり報告します。

記

１．補助事業の遂行状況

２．補助対象経費の区分別収支概要

３．補助事業に要する経費の使用状況（別紙）

11

（別紙）

補助事業に要する経費の使用状況（単位：円）
補助事業に要する経費
補助事業に要する経費の区分

合

配分済額

実績額

支出見込額

（年月日～年月日）（年月日～年月日）

計12

様式第９－１年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
実績報告書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第２１条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金の実績について下記のとおり報告します。

記

１．実施した補助事業（１） 補助事業の内容（２） 重点的に実施した事項（３） 補助事業の効果
２．補助金の交付予約額及び交付決定年月日
３．補助金受領額及び受領年月日（１）受領額円（２）内訳
４．事業完了日
５．補助事業の収支決算収支明細表（別紙）のとおり。

13

（別紙）

収支明細表

（単位：円）
交
交付予約額

付

決

定額

流用増減額

流用後交付予約額

補助対象経費

補助対象

補助金の補助対象補助金の補助対象補助金のの区分

経費の額

額

経費の額

額

経費の額

額

合計

（単位：円）
決
収入算額

支出補助率

補助金の補助対象経

補助対象

収入額

費の実績額

経費の限補助金の差

引

備

考額

度額

14

様式第９－２年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
年度末実績報告書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第２１条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金の実績について下記のとおり報告します。

記

１．実施した補助事業（１）補助事業の内容
２．補助金の交付予約額及び交付決定年月日
３．補助金受領額及び受領年月日（１）受領額円（２）内訳
４．事業完了日
５．補助事業の収支決算
収支明細表（別紙）のとおり。

15

（別紙）

収支明細表

（単位：円）
交
交付予約額

付

決

定額

流用増減額

流用後交付予約額

補助対象経費

補助対象

補助金の補助対象

補助金の補助対象補助金のの区分

経費の額

額

経費の額

額

経費の額

額合計（単位：円）
決
収入算額

支出
補助率

補助金の補助対象経

補助対象

収入額

費の実績額

経費の限

補助金の差

引

備考額

度額

16

様式第１０年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
補助金の返還報告書（確定に係るもの）

令和年月日付け第号をもって交付決定があった上記補助金について、マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第２３条の規定に基づき、補助金の額の確定を受けたことに伴い、既に交付を受けている補助金のうち当該確定額を超える部分について返還したので、同交付規程第２３条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．補助事業の名称
２．補助金確定通知額及び年月日
３．既に交付を受けている補助金の額

金円４．返還を請求された金額及び年月日
５．返還すべき金額及び年月日
６．返還した金額及び年月日
（１）

返還金金円

（２）

延滞金

金円

７．延滞金の算出根拠
８．未返還金額
（１）

返還金金円

（２）

延滞金

金円
17

様式第１１番号年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
精算（概算）払請求書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）第２４条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１．補助事業の名称

２．精算（概算）払請求金額（算用数字を使用すること。）

金円

３．請求金額の算出内訳（概算払の請求をするときに限る。）

４．概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）

５．振込先

銀行支店

預金の種別

口座番号

口座名義

18

様式第１２年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
手続代行申請書

マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という）第２５条の規定に基づき、マイナポイント事業費補助金における手続代行について下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、マイナポイント事業費補助金交付要綱（令和４年１月２８日総行情第１１号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

記

１．補助事業の名称
２．代表申請事業者名
３．代行する手続き内容
４．手続代行の目的及び理由

19

様式第１３年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所

名称代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
消費税及び地方消費税の額の確定に伴う報告書

令和年月日付け第号をもって交付決定があった上記補助金について、マイナポイン

ト事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という）第２６条
第１項の規定に基づき、消費税及び地方消費税の額の確定を受けたことに伴い、下記のとおり報告します。

記

１．補助事業の名称
２．補助金確定通知額及び年月日
３．補助金の確定時における消費税等仕入控除税額

金円

４．消費税及び地方消費税の額の確定に伴う補助金に係る消費税等仕入控除税額

５．補助金返還相当額

金円

金円（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

20

様式第１４年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所名称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）
補助金の返還報告書（取消し又は変更に係るもの）

令和年月日付け第号をもって交付決定があった上記補助金について、マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という）第２３条の規定に基づき、補助金の額の確定を受けたことに伴い、既に交付を受けている補助金のうち当該確定額を超える部分について返還したので、同交付規程第２７条第６項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．補助事業の名称
２．補助金確定通知額及び年月日
３．既に交付を受けている補助金の額

金円（１） 返還金金円（２） 加算金金円（１） 返還金

金円（２） 加算金金円

４．返還を請求された金額及び年月日
５．返還すべき金額及び年月日
６．返還した金額及び年月日

７．加算金の算出根拠
８．未返還金額21

様式第１５年月日

一般社団法人キャッシュレス推進協議会
代表理事

殿

申請者

住所名

称

代表者等名

令和３年度マイナポイント事業費補助金に係る収支状況報告書
令和 年月日付け第号をもって交付決定があった上記補助金により補助を受けたマイナポイント付与原資の収支状況について、関係書類を添えて、マイナポイント事業費補助金（マイナポイント付与補助事業）交付規程（以下「交付規程」という）第１５条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記

１．補助金確定額（マイナポイント付与原資分）円

２．今回報告収益額円

３．今回対象間接補助事業一覧
４．前回までの報告収益額および納付額一覧
５．今回分を含む累積報告収益額円

22