Vol.4
No.3

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.4 No.3

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
在宅看取りを促進する要因と阻害する要因の検討：ケアマネジャーの視点からの質的研究

安部公崇・阿部路子・金子惇・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
地域住民を対象とした家庭内におけるヤングケアラーの認識に関する実態調査とヤングケアラーの家族の健康問題の検討

久田祥雄・東野克巳・納谷佳男 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9●原著
終末期の在宅療養者に対する在宅訪問栄養食事指導の介入効果の検討

中村育子・前田佳予子・田中弥生・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19●原著
親の支援なき後，在宅重症心身障害者の居場所の移行を支える専門職の支援プロセス

久保恭子・坂口由紀子 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 28●原著
訪問リハビリテーションを長期間利用している地域在住高齢者の ADL と IADL

石田ゆず・池上章太・古田大樹・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36●症例報告
メサドン内服からヒドロモルフォン注持続投与へのオピオイドスイッチングにより最期まで在宅で過ごすことができた 2 症例

川内潤也・佐久間詠理・渡邉淳子 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 45

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

原著

Original Paper

在宅看取りを促進する要因と阻害する要因の検討：
ケアマネジャーの視点からの質的研究
安部公崇 1）2）3），阿部路子 4），金子惇 2）4）5），マイク D. フェターズ 6）, 鳴本 敬一郎 2）4），
井上真智子 2）4）
要旨
目的：ケアマネジャーの視点から非がん患者を含めた在宅看取りの促進要因と阻害要因を検討する．
方法：静岡県山間部で在宅看取り事例を担当した８名のケアマネジャーへ半構造化面接を行った．
結果：テーマ分析から「患者本人の希望」「家族の意向・状況」「介護者をとりまく人間関係」「病状と余命の認識」「医療職・介護職との連携」「経済的事情」を抽出した．家族間の協力関係が促進要因である一方，退院時の在宅介護の情報提供不足
や，予後予測が難しい場合の介護者の疲弊や経済的負担が阻害要因であった．
結論：在宅医療従事者には，退院支援時の病院医療者との連携強化と，余命の認識を介護家族と適切に共有することが求められる．
キーワード：在宅見取り，ケアマネジャー，多職種連携，介護者負荷，退院支援

Facilitators and barriers to continuing end-of-life care at patients’home：a qualitative study on care managers’perspective
Koshu Abe1）2 ）3），Michiko Abe 4），Makoto Kaneko 2）4）5），Michael D.Fetters 6），Keiichiro Narumoto 2）4），Machiko Inoue 2）4）

むさしの台ファミリークリニック
静岡家庭医養成プログラム3）
森町家庭医療クリニック4）
浜松医科大学地域家庭医療学講座
5）
横浜市立大学大学院データサイエンス研究ヘルスデータサイエンス専攻
6）
ミシガン大学家庭医療学講座
1）
Musashinodai family clinic
2）
Shizuoka Family Medicine Program，Hamamatsu University School of Medicine
3）
Morimachi Family Medicine Clinic
4）
Department of Family and Community Medicine，Hamamatsu University School of Medicine
5）
Department of Health Data Science，Yokohama City University
6）
Department of Family Medicine，University of Michigan
1）
2）

著者連絡先：むさしの台ファミリークリニック〒 183-0011 東京都府中市白糸台 4-9-1 クリニックモールむさしの台 103
TEL：042-340-3555 E-mail：ak098055@gmail.com
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

1

Abstract：
Introduction：This study explores the facilitators and barriers to continuing end-of-life care at patients’homes，       including noncancer patients’homes, through care managers’experiences．
Methods：We conducted semi-structured interviews with eight care managers providing end-of-life care at patients’
homes in a rural area in the Shizuoka prefecture．
Results：The themes identified were“patients’wishes，”“familes’will and situations，”“relationships surrounding the  caregiver，”“awareness of patient’s conditions and life expectancies，”“collaboration with medical and nursing professionals，”
and“financial circumstances．”Facilitating factors for end-of-life care at patients’homes were family cooperation，andbarriers were a lack of information about home care at hospital discharge and caregiver’s burden when patients’life
expectancies were difficult to predict．
Conclusion：Home medical and nursing care providers need to improve collaboration with medical professionals in        hospitals when supporting patients’discharge. They also need to communicate appropriately with caregivers about each    patient’s life expectancy．
Keywords：end-of-life care at patients’home，care manager，multidisciplinary collaboration，caregivers’burden，   
support on hospital discharge

はじめに

そのような患者の在宅医療では，患者が臨死期に在宅医療において，本人の希望に沿った看取り

至るより前の時期に，ケアマネジャーがケア体制

場所の選択は重要な課題である．わが国では，内の確立，基本的介護ニーズの援助，家族関係の調閣府の高齢社会白書で約 7 割の人が人生の最終段

整等の関わりを多く持っており15），看取り場所の階において医療・療養を受けたい場所として自宅選択にも影響を与え得る位置付けにある．ケアマを挙げているが 1），実際の死亡場所の内訳は，自ネジャーは，在宅看取りにおいて医療職との連携

宅（13％）と介護施設（9％）を合わせても 2 割に困難を感じやすいことが指摘されているが強にとどまっている2）．厚生労働省は 2025 年ま15〜19），特に彼らの視点から観た在宅看取りの促でに各地で地域包括ケアシステムを構築すること

進や阻害要因は研究されていない．これらのことを目指し，在宅看取りの普及を推進しているが，から，先行研究では焦点が当たっていなかった非先進諸国の自宅での死亡割合（米国 30％，英国

がん患者を含めた在宅看取り事例について，ケア23％）や，その増加の傾向（2000 年代中盤からマネジャーの経験を探索することで医療者とは異約 10 年で３割増）3）4）と比較しても大きな乖離がなる視点からの知見が得られる可能性がある．

ある．
わが国の在宅看取りの促進要因，阻害要因につ目的

いては，がん終末期の患者を対象とした研究で本研究の目的は，ケアマネジャーの視点から，様々な要因が指摘されている．促進要因として，非がん患者を含め在宅看取りに至った事例と至ら

本人の意志 5〜7），家族の自発性 5）6）8），複数の介護なかった事例の経験を質的に分析し，在宅看取り者の存在 5）6），医療職・介護職の支援 5）6）8）9），苦の促進要因と阻害要因を検討することである．そ痛のコントロールが可能なこと 5）8）などがある．

れにより患者・家族の望む在宅看取りを支援する

阻害要因としては，症状の増悪 7）9），家族にかかための多職種連携の強化に寄与する知見を得るこる負荷の限界 7）8）10）11），余命の未告知 10），などがとを目指す．

挙げられている．これらの調査対象は，患者の家
族 5）6）9），訪問看護師 7），医療・介護の多職種 12），

方法

救急救命士 13），医療機関の診療記録 8）10）11）であ

1．研究デザイン

る．一方，高齢者の死因には心不全や老衰など非解釈主義に基づく質的研究デザインとし，半構がんで長期に渡って介護を要するものも多い 14）．

造化面接を実施した．テーマ分析により在宅看取

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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りを促進する要因と阻害する要因を抽出した．

た．分析後には，研究参加者にそれぞれのインタ

2．セッティング

ビュー逐語録と全体の結果レポートを送り，メン調査拠点としたのは静岡県山間部 A 町である．

バーチェッキングとして理解の相違がないか確認

A 町の在宅医療を中心的に担う公立家庭医療クを求めた．全員から返信があり，修正の要望はな

リニックでは，年間約 150 名の患者へ訪問診療をかった．

提供しており，隣接した公立病院において急性期

6．倫理的配慮や慢性期，レスパイト入院が可能である．訪問診研究参加者には研究目的，参加と撤回の自由，

療先は地理的に集約され，医師，訪問看護師，ケ

データの保管方法などを文書を用いて説明し，書

アマネジャーの連携が安定している地域であり，面により同意を得た．本研究は，浜松医科大学臨

訪問診療を実施していた患者で在宅看取りに至っ

床研究倫理委員会の承認（No.19-170）を得て実た割合は 86.8％（2020 年実績）である．在宅看施した．

取りの実績は 10 年以上あり，最終的に自宅以外

7．用語の定義で看取った事例との比較が可能である．
3．研究参加者とサンプリング

本論文で用いる用語として，ケアマネジャーはサービス提供対象者のことを「利用者」と呼ぶが，合目的的サンプリングにより，A 町で在宅看本研究は医師である第一著者の視点からデータを取り希望の事例を担当した経験を持つケアマネ

解釈しているため「患者」という表現で統一する．

ジャーに研究参加を依頼した．特に在宅看取りを

また，在宅看取りにおける「自宅」は，近年は介希望していたが途中で変更となった事例の経験を護施設等を含めて使われることが多いが，本研究持つケアマネジャーが対象に含まれるよう留意しでは患者が暮らしてきた自宅を示している．

て参加依頼を行った．
結果

4．面接実施方法
研究設問に沿ってインタビューガイドを作成

1．研究参加者と対象事例し，研究参加者に半構造化面接を行った．質問内

本研究には 8 名のケアマネジャーが参加した．

容は，1）在宅看取りが選択された経緯，2）自宅

ケアマネジャー経験年数は中央値 11.5 年（四分で看取った事例についてはその状況や実施できた

位範囲 6 〜 15 年），性別は女性 7 名，男性 1 名で要因について，3）自宅で看取りを予定したが最あった．各人は常時約 40 名の患者を担当してい終的に他の場所で看取った事例については方針をた．経験している看取りの件数は１年間に５件前変更した理由とその背景にあった要因について，後で，そのうち半数以上が自宅での看取りとなっである．インタビュアーは参加者と初対面で業務ていた．参加者がインタビューで語った看取り事上の利害関係を持たない第二著者（非医療者，質例は合計 16 件で，そのうちがん患者 5 件は全て的研究者）が担当した．面接は，一人あたり約

在宅看取りを実施していた．非がん患者 11 件の60 分であった．

中では 6 件が在宅看取りを実施，残り 5 件は自宅

5．分析方法以外で看取りを行なっていた．

インタビュー内容を IC レコーダーに録音し，2．在宅看取りを促進する要因と阻害する要因

逐語録を作成した．逐語録は MAXQDA Analytic

在宅看取りの促進要因として 14 個，阻害要因

pro 12 を用いてテーマ分析を行い 20），在宅看取として 14 個のコードが生成された．それらを，「患りの促進と阻害に関連するテーマを抽出した．最者本人の希望」「家族の意向・状況」「介護者をと初の２名分のデータは第一著者と第二著者が各々りまく人間関係」「病状と余命の認識」「医療職・

コーディングを行って結果を討議し，テーマの構

介護職との連携」「経済的事情」の 6 つのテーマ

成に合意した上で第二著者が残りのデータをコーに分類した（表 1）．以下にテーマごとの詳細をディングした．
研究チームは随時議論を行い，
テー

記述する．

マの飽和に合意した段階でデータ収集を終了し日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

3

表1

在宅看取りを促進する要因と阻害する要因

テーマ

在宅看取りを促進する要因

在宅看取りを阻害する要因

患者本人の希望

自宅にいたいという希望

家族への遠慮

家族の意向・状況

患者本人への愛情

看取る覚悟が不安定過去の看取り体験

介護技術の習得が困難

施設に入れることへの罪悪感

主介護者の限界
家族内に別の病人が発生（独居）一人の時に亡くなる可能性への納得
介護者をとりまく人間関係 患者本人との関係性が良好

患者本人との介護者の関係性が不良

複数の家族員の協力体制

家族間で意思統一ができない

近隣住民の協力

介護者間や家族間の遠慮

勤務先の理解病状と余命の認識

余命が短いという認識

本人の急な病状の悪化
余命の予測が困難な状況

医療職・介護職との連携

経済的事情

訪問看護・医師との密な連携による安心

医療・介護サービス利用を躊躇

家も病院もできることは同じという理解

病院医療者の在宅介護への理解不足

各種介護サービス活用

医療者 / ケアマネによる入所の誘導

経済的に施設入所が困難

経済的に施設入所が可能

3．患者本人の希望

た．家族が在宅看取りを希望する動機には，看取患者本人の「家にいたい」という明確な意思表られる患者本人に対する愛情から，本人が自宅療示が促進要因となり，家族や医療者がその希望に養を希望するならそれを実現してあげたいという応えて自宅で看取ったケースが複数あった．一方

思いがあった．また，過去に親族の在宅看取りをで患者による家族への遠慮や迷惑をかけたくない

行った経験のある家族は，２度目以降も前向きにという気持ちは在宅看取りの阻害要因となってい取り組める傾向があることをケアマネジャーは観た．また本人の希望は，体調の変化，家族や多職察していた．一方，本人を施設に入れることへの種との関わりを通して揺れ動いていく場合がある

罪悪感や，過去に親族を十分に介護できなかったこともケアマネジャーは観察していた．

という後悔の念から，家族が在宅看取りにこだわ「彼女は迷惑を掛けたくないからいずれりを示す例も報告された．

は入院しなきゃと言っていました．（中略）稀なケースとして独居の高齢者の在宅看取りをでもやっぱり母としてのことを一緒の時間，担当したケアマネジャーは，それも医療・介護職

おうちにいたらできるよねというようなこととの連携により可能ではあったが，条件として患を彼女にお話をして．訪問看護師さんや在宅者が一人でいる時に亡くなる可能性があることへ

支援室の方たちがそういうことをすごく尊重の家族の納得をあげた．

してくれて（家で最期を迎えられた）．」（参一方，自宅で看てあげたいという意欲があっても最期まで看取る覚悟ができていない例や，介護加者 06）
4．家族の意向・状況

技術の習得が困難で気持ちと現実の乖離が時間と在宅看取りの選択で，ケアマネジャーが強い影

共に拡大していった例もあった．このような状況

響を感じていたのは「家族の意向・状況」であっで介護負担が主介護者の許容の限界を超えてしま

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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うことは，看取り場所の変更の大きな要因となっ

在宅看取りについて家族間で意思統一ができていない場合や，同居家族とその他の親族，血縁とていた．

「看られる間は奥さんが看てあげたいと

義理等の立場の違いから生じる介護者間・家族間いう思いできたんですけど，だんだん ADLの遠慮が要因となって，主介護者が孤立し，療養が低下して全介助，お食事も取れるか取れな

場所を変更した例もあった．

い日もあり，いつもと違う状態になると奥さ「娘さんは当然看てあげたいという思い

んがちょっとパニックになる．昼間はお一人はあったのですが，お婿さんに気兼ねをしてで看る（同居家族は働いている）とすると，いて．（中略）カンファのときに『十分な働

やっぱり怖いかな，おうちでは無理かなっきを俺はできない．あなたが娘なのだから一て，今揺れてる感じです．」（参加者 08）

生懸命看なきゃいけない』っていう意思表示

また当初は介護対象者が一人であったが，介護があった．奥さん（患者の娘）もそれを感じ

途中で家族内に別の病人が発生し自宅での介護が取って，『このまま病院で入院はできますか』

困難になる事例もあった．介護対象者の配偶者，という言葉になって．」（参加者 03）

親，子ども等の関係者が全て 70 代以上など年齢

6．病状と余命の認識層の高い家族も存在することから，介護期間中にがん末期などで余命が短いという認識は在宅看

家族内で様々な健康問題が同時に起こり得るとい取りを促進する要因になるとケアマネジャーは考うことにも留意が必要だった．

えていた．一方，非がんの高齢者の場合には介護

5．介護者をとりまく人間関係

期間が長期化する中で，患者が短期入院中に想定

在宅看取りの促進要因として，患者本人と家族外に死亡したり，介護者の疲弊により在宅看取りの関係性が良好であることと，複数の家族員の協を断念したりした例が挙げられ，余命の予測が難

力体制が組めることが挙げられた．これらの協力しいことが在宅看取りの阻害要因となり得てい関係が充実していると介護の負担が分散され，皆た．

で頑張る雰囲気が生まれるため，
前節で述べた「主「治療も手術しないって方針でいたの

介護者の限界」を超える状況を回避しやすいとケで，いつも本当にその度に，もう終わりだと

アマネジャーは考えていた．

思ったことが何回もあるので．『まだなんで「身内がぱっと集まってくれるとか，心かすよ』みたいな感じになって．実際言ってまらお父さん好きだからっていう，関係性が良いしたけどね，『もう疲れちゃって』って．」（参家は，やっぱり最期までお父さんそう思ってる

加者 05）

なら看ますよって，そこが一番ですね．これはなおケアマネジャーは，余命については自分のもう関係性だと思うんですよ．
」（参加者 02）

立場からは伝えられないという姿勢をとってい

また，近隣住民からの日常的な声掛け，親の介た．余命は，専門知識を踏まえて説明ができる医護のために妻が実家に滞在することに対する夫の師か，毎回 30 分から１時間かけて患者の体に触理解，介護者の仕事量やシフトに関する勤務先のれるケアや会話を通じて信頼関係を醸成している

配慮などは，間接的に介護者の心身の負荷軽減に

訪問看護師から伝わることで，初めて患者や家族役立っていた．

が納得する類の情報であると認識していた．

一方で患者本人と介護者の関係性が不良な場合「信頼感も違います．ご家族を見ていて一には在宅看取りは選択されにくかった．背景には番ストレスなく状況を伝えられる人は誰だろ

家族の歴史の中での患者の振る舞い，親子や嫁うと考えると，こういうターミナルとか重篤（婿）姑としての関係性への不満などがあった．

な場合は，医師であり看護師かな．ケアマネ

また認知症の周辺症状によって患者から介護者へ

ジャーはそばにいて，自分がやれる，必要なこ心ない言葉が向けられることで，関係性が介護期とは何だろうという立ち位置かと思います．
」

間中に悪化してしまう例もあった．

（ 参加者 03）

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心ですよ』という声掛けをすると，ぽっきり7．医療職・介護職との連携
自宅での介護において家族に安心感を与えてい家族も折れちゃって，じゃあそうしようかなったのは，定期的な訪問診療に加えて，不安が生じてなることもあるので．
（そのような声掛けをた時は訪問看護に連絡すれば駆けつけてくれるとする人は）病院の先生だったり看護師さんだっいう，訪問看護や医師との密な連携であった．急激な病状悪化に不安がある場合でも，
「家でも病

たり．
」（参加者 04）
8．経済的事情

院でもできることは同じ」であるという情報提供

看取り場所の選択を方向づける要因には経済的は，患者や家族の迷いを払拭するのに効果がある

事情もあった．経済的な余裕がないことの方が在と認識されていた．

宅での看取りを希望する促進要因となっており，「先生の病状の伝え方とか訪問看護の看取りのステージの心構えとか，（中略）いつ

経済的に余裕のある家庭の方が施設入所を選択しやすい傾向があった．

でも何かあったときは大丈夫ですよ，みたい「経済的に入所や入院が無理だからってな安心感をずっと伝え続けていたというこという方も最近ありました．本人が絶対，病院かと思います．」（ 参加者 07）

は行きたくない，このままにしといてくれっ

ケアマネジャーは，介護保険によるサービスをていう人でした．」（参加者 02）

各家庭の予算や患者・家族の希望に合わせて調整

経済面の不安は「余命の認識」とも関連していし，ヘルパー派遣，デイサービス，ショートステ

た．医療・介護費用の自己負担額が最も低くなりイなどを組み合わせて家族を孤立させない介護環

うる自宅，比較的安価な介護老人保健施設，さら境を作るよう努めていた．しかし，非がん患者でに高額になる有料老人ホームやサービス付き高齢療養が長期化するうちに在宅介護を継続できなく者住宅などの選択肢の中で，介護期間を予測しななった事例においては，専門職の頻繁な訪問やそがら費用面から療養場所を検討する家族の視点がのための時間的拘束を好まない家庭があったこと

以下のケアマネジャーの発言に現れている．

「（ご家族が）『家で看るとお金が安いけも示された．

「ヘルパーさんは最後まで使わなかった

ど，やっぱり療養型に入ると高くなるからつと思うんです．もうちょっと手があったららいんだよね』と言うんですよ．使えるサーな，介入してくれる人が自宅であればな，と

ビス，安くなる制度ありますか，みたいに，いうのもあるんですけど．息子さんも奥さん

このところ金額的に聞かれるパターンが多いもいろいろ用事があって，留守中に訪問されです．」（参加者 04）

るのはあんまり喜ばれなかったので．」（参加
考察

者 02）
専門職との連携に関連して，ケアマネジャーか

本研究は，在宅看取りに至った事例と至らなら在宅看取りを選択する以前の課題が二つ指摘さかった事例の両方の経験を有するケアマネジャー

れた．一つは，病院医療者の側に在宅介護についへのインタビューから，在宅看取りを促進する要ての理解不足があり，退院時の説明で十分な検討

因と阻害する要因を質的に分析した．非がん患者をせずに「自宅での介護は無理」という印象を家のケースを研究対象に含めたことにより，「経済族に伝えてしまう例があるということだ．二つめ的事情」というテーマが抽出され，余命との兼ねは，介護施設に所属するケアマネジャーは，施設合いで家族が費用面から場所の選択に悩む様子をの経営上の理由で，在宅ではなく入所の方向へ患捉えた．またケアマネジャーが医療者に対して，者・家族を誘導するよう指導されている場合があ「病状と余命の認識」について患者や家族と丁寧るということだった．

に共有していくよう期待していることがわかっ「病院でも『入院したほうがいいよ』とかた．余命の情報は介護者の心身の負荷や，介護の『じゃあ施設へ入る？』とか『そのほうが安長期化による経済面の不安の軽減に役立つ可能性

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がある一方で，伝達するのに信頼関係を要する繊査であり，ケアマネジャーの経験が都市部とは異細な事柄である．ケアマネジャーは，各家庭へのなる可能性が挙げられる．患者と家族が同居して訪問の頻度や滞在時間の長さ，患者の身体に触れいるか近隣にいるケースが多く，独居高齢者の看るケア，その間に交わされる会話を通じて医療者取り事例は１件のみと少なかった．また参加者にと患者・家族の間に形成されていく信頼関係を観は「施設より在宅介護の方が安価」という前提が察しており，そのために「余命」を自分たちが踏あったが，患者の病状によってはそうとも限らなみ込むべきではない領域として捉えていた．これ

いことを踏まえる必要はある．今後は，都市部やは，先行研究で指摘されていた「医療職との連携異なる診療体制下での在宅看取りの課題も調査すの困難感」15〜19）とは質の異なる医療者との役割ることで，環境による要因の違いを探索し，医療分担の認識であった．
これらのことから医療者は，者，ケアマネジャー，患者家族のより良い協働に患者の余命の認識について誰からどのような形で役立てていくことが期待される．

伝達していくことが介護者に役立つのか，熟慮の上対応する必要があることが示唆された．

結語

加えて在宅看取りを選択する前段階の阻害要因

在宅看取りにおいては家族間の協力関係と，医として，病院医療者の退院時説明における在宅介

療職・介護職との連携は重要な促進要因である．

護への理解不足や，介護施設の経営上の理由から，

ケアマネジャーの視点から在宅医療従事者には，在宅看取りの選択について本人や家族に適切な情退院支援時の病院医療者との連携強化と，余命の報提供がされていない場合があるということが指認識を介護家族と適切に共有することも求められ摘された．退院時の病診連携の課題については原ている．

田小夜（2012）17）の調査でも同様の指摘がされている．このことは，人生の最終段階を自宅で過ご謝辞したいと希望する人が多い中で 1），在宅死が死亡

インタビューに参加したケアマネジャーの皆様と，全体の１〜２割に留まる現状 2）の一つの要因とインタビューのコーディネートに協力してくださっなっている可能性がある．在宅医療・介護に関わたスタッフの皆様に感謝いたします．

るスタッフが退院前カンファレンスなどに積極的に参加すると同時に，上記のようにそもそも在宅文献

療養の選択肢が奪われない配慮を病院側も行う必

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5） 小山歌子 , 若狭一美 , 渡部和子・他：特別豪雪地
帯・無医地区で高齢者の在宅看取りを可能にす

要がある．
先行研究と共通していたのは，在宅看取りにおいて介護者が重要な役割を担っていること5〜8）10）11），
医療職・介護職からの支援が促進要因になること5）6）8）9）があり，本研究はケアマネジャーの視点からもその重要性を確認した．なお，本研究に参加したケアマネジャーは，最終的に在宅看取りとならなかったケースにおいてもその選択の必然性
や効果は認識しており，それを好ましくない結果と考えていたわけではない．
今回抽出した要因は，いずれも相互に影響し合って看取り場所の選択に作用するものであるため，患者・家族の支援にあたる医療職・介護職がケースごとに目配りをする
べき観点としての活用が望ましいだろう．
本研究の限界として，山間僻地を拠点とした調日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

7

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15） 内田陽子 , 中谷久恵 , 島内節：エンド・オブ・ラ
イフケアニーズと在宅ケアマネジメントの実践 .
北関東医学．59（4）：337-344, 2009.
16） 金田明子 , 叶谷由佳：多職種がエンド・オブ・ライフ期にある在宅要介護高齢者にケアマネジ
メントの視点から実践している内容 . 日本プライマリ・ケア連合学会誌．44（2）：74-80, 2021.
17） 原田小夜：介護支援専門員の直面する在宅ホス
ピスケアにおける課題 . 日健医誌．21（1）
：2-9,
2012.
18） 原田小夜：介護支援専門員の在宅ホスピスケア
困難要因と関連要因の検討 . 日健医誌．20（1）：31-37, 2011.
19） 原田静香 , 美ノ谷新子 , 柴崎美紀・他：在宅終末期がん患者のケアマネジメントに関する介護支
援専門員の認識 - 介護支援専門員の属性による差に焦点をあてて -. 日本プライマリ・ケア連合
学会誌．39（4）：219-226, 2016.
20） ウド・クカーツ：質的テキスト分析法 . 1st ed.
新曜社 , 東京 , p.97-106, 2018.

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

8

原著

Original Paper

地域住民を対象とした家庭内におけるヤングケアラーの認識に関する実態調査とヤングケアラーの家族の健康問題の検討
久田祥雄 1），東野克巳 2），納谷佳男 3）
要旨
家庭内におけるヤングケアラーの認識を調査し，ヤングケアラーの家族の特徴と健康問題を探索した．有効回答 2,700人（男性 1,211 人），平均年齢 65.4 歳で，ヤングケラーの家族 136 人であった．年齢・性別・教育歴・収入・疾患障害の有無で調整しても，ヤングケアラーの家族には，離婚者（OR2.40，95%CI1.03 ～ 5.58，p 値 0.04）や肥満者（OR1.63，95%CI 1.06
～ 2.50，p 値 0.02）が多かった（ロジスティック回帰分析）．在宅医はヤングケアラーを認識できる立場にあり，ヤングケ
アラーに対する社会的支援の検討やヤングケアラーの家族の健康問題への介入が期待される．
キーワード：在宅診療，質問紙調査，離婚者，肥満，ヤングケアラー“Questionnaire survey to understand perceptions about young carers in local
households and investigate health problems in families of young carers”
Yoshio Hisata1），Katsumi Higashino 2），Yoshio Naya 3）

Abstract：
Objective：We investigated the frequency of individuals who had young carers at home and the risk of health problems
in such individuals．
Methods：A questionnaire survey was conducted on 8,226 adults living in Kinomoto and Yogo town，in Nagahama
City，Japan. We defined“the family member of a young carer”as an individual living with a child，and the childprovided care for someone in the family． We assessed age，gender，marital status，educational background，household income，employment status，lifestyle habits，and health status of the residents．We explored the risks ofhealth problems in young carers’family members using a multivariable analysis．
Results：Overall，2,700 people were surveyed，including 1,211 male respondents（average age，65.4years）and

長浜市立湖北病院 内科
長浜市立湖北病院 小児科
3）
長浜市立湖北病院 泌尿器科
1）
Department of Internal Medicine，Nagahama City Kohoku Hospital2）
Department of Pediatrics，Nagahama City Kohoku Hospital3）
Department of Urology，Nagahama City Kohoku Hospital
1）
2）

著者連絡先：長浜市立湖北病院〒 529-0493 滋賀県長浜市木之本町黒田 1221 番地
TEL：0749-82-3315 E-mail：hisatayoshio@yahoo.co.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

9136 family members of young carers．Logistic regression analysis showed that divorce（odds ratio [OR] 2.40，
95%confidence interval [CI] 1.03～5.58，P=0.04）and obesity（OR1.63，95%CI1.06～2.50，P=0.02）was significantly
associated with the risk of health problems in family members of young carers，after adjusting for sociodemographic
factors．
Conclusion：Approximately 5% of the residents had young carers at home. Among such residents，body weight
management should be considered a significant health concern．Understanding the health problems of young carers’
family members during home medical care can help in provision of adequate social support and medical intervention
Keywords：home medical care，obesity，questionnaire survey，divorce，young carer

方法

はじめに
ヤングケアラーは，「家族にケアを要する人が1．デザインいる場合に，大人が担うようなケア責任を引き受

研究デザインは，質問紙調査を用いた後ろ向き

け，家事や家族の世話，介護，感情面のサポート

観察横断研究である．質問紙の配布と回収には郵などを行っている 18 歳未満の子ども」と定義さ送法を用いた．

れる1）．近年注目され，実態調査が進められてい

2．対象と期間

るが，わが国のヤングケアラー研究は未着手な部

長浜市木之本町・余呉町に住む成人住民 3,997
世帯の 8,226 人とした．質問紙の配布と回収は分も多い．
過去に教員2）3）や高校生4）や社会福祉士5）を対象

2021 年 7 ～ 8 月にかけて行った．質問票を各世にヤングケアラーの存在や認識を調査した報告は帯に成人の人数分だけ郵送して，個別に回答してあるが，子供と生活を共にする家族に注目して実もらい集計した．いずれも滋賀県最北端に位置す施した調査報告はない．したがって，ヤングケア

る過疎地域であり，全国と比較して少子高齢化がラーをもつ家族の健康問題について検討した報告進んでいる．データのある 2020 年 4 月時点でのもみられない．

自治会別高齢化率は，余呉町の余呉連合が 41%，

ヤングケアラーが注目された背景には，わが国の高齢化に伴う認知症をはじめとする介護者の増

木之本町の杉野連合で 53% である．
3．測定項目加が背景にある6）．在宅診療の現場では，在宅診

最初に，住民の基本属性として，年齢・性別・療従事者が患者と関わる中で，介護状況を確認す

婚姻歴・教育歴・世帯収入・就労状況を測定した．

る際，ヤングケアラーの存在に気づくことができ

要介護リスクの高い高齢者では，ヤングケアラーる立場にある．そのため，ヤングケアラーの発生の家族となるリスクが高いと考え，非高齢者（65

しやすいリスクについて，在宅診療従事者が知っ歳未満）と高齢者（65 歳以上）の割合を算出した．

ておくことは有用である．また，ヤングケアラー

また，ヤングケアラーはひとり親の世帯で発生しをもつ家族側の健康問題に対して，在宅診療従事

やすく4），離婚者を関連要因として解析に使用し者が介入できる可能性がある．

た．教育歴では中卒，高卒，短大 / 大卒以上のいずれかで確認した．世帯全体の収入について，各目的

住 民 に 150 万 円 未 満，151 ～ 350 万 円，351 ～ヤングケアラーを家族にもつ地域住民（以下，500 万円，501 万円以上の 4 段階で回答してもらい，

ヤングケアラーの家族）の頻度について，同居あ

世帯全体の収入の回答が 350 万円以下の場合に低るいは別居の家族への聴取により調査する．ヤン

収入として解析に用いた．就労状況では，回答者

グケアラーの家族の特徴やヤングケアラーの家族

自身が就労できているかどうかを確認した．

の健康問題を明らかにして，在宅診療に関わるスタッフが介入できることを探索する．

次に，住民の生活習慣と健康状態を測定した．
生活習慣では，睡眠・喫煙・飲酒・運動・健康診

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

10断について，平均睡眠時間，過去に喫煙していた

た．

あるいは現在喫煙中かどうか（喫煙習慣あり），

5．倫理的配慮

定期不定期を問わずに飲酒するかどうか（飲酒習調査は撤回可能を保証した上で同意を取得して慣あり），定期不定期を問わず運動の習慣がある

行なっており，個人が特定されないよう配慮してかどうか（運動習慣あり），定期的に健康診断をいる．また，院内の倫理委員会の承認を受けた上受けているかどうか（健診習慣あり）を確認した．

で実施した（承認番号：令和 3 年度第 1 号）．

健康状態では，身体疾患や精神疾患の有無，自歯本数，肥満（BMI25 以上）
・やせ（BMI18.5 未満）

結果の有無を確認した．睡眠時間については平均睡眠組み入れ図を図 1 に示す．3,997 世帯の 8,226

時間以上かどうかと，自歯本数については年齢あ人に対して，同世帯の者については個人ごとに質たりの全国平均自歯本数を超えるかどうかを確認

問票を送付した．未送達 137 世帯 158 人と未回し，2 群に分けて多変量解析に使用した．

収の 2,042 世帯 5,368 人を除外して，最終的には，最後に，家族のケアとして，家庭内に育児ある

1,458 世帯の 2,700 人の個人からの回答で検討しいは介護のいずれかもしくは両方のケアを要する

た．世帯別回収率 37.8%，人数別回収率 33.5％で家族がいるかどうかと，家庭内にヤングケアラーあった．回答者の属性を表１に示す．基本属性がいるかどうか（ヤングケアラーの家族）を測定

は，男性 1,211 人，女性 1,489 人，平均年齢 65.4

した．双方のケアを要する場合には，ダブルケア± 17.2 歳，離婚者 73 人，短大 / 大卒以上 939 人，

世帯として区別して集計した．核家族化に配慮し収入 350 万円以下 1,213 人，351 万円以上 1,222 人，て，別居している未成年の家族も含む問い方でヤ就労できている 1,152 人であった．生活習慣は，

ングケアラーの家族を定義し，「Q：あなたが一

平均睡眠時間 6.6 ± 1.2 時間，平均睡眠時間 7 時緒に住んでいるあるいは別に住んでいる家族の中間以上 1,395 人，喫煙習慣あり 793 人，飲酒習慣に，介護や育児のサポートをしてもらっている未あり 615 人，運動習慣あり 499 人，健診習慣あり

成年（ヤングケアラー）の家族はいますか？」と2,062 人であった．健康状態は，身体疾患あり 1,010

いう質問内容で，その回答を得た．厳密な表現は人，精神疾患あり 188 人，平均自歯本数 19.0 ±「家庭内ヤングケアラー認識者」となるが，読み9.6 本，自歯本数年齢平均以上 1,377 人，年齢肥進めやすいようにヤングケアラーの家族としてい満 672 人，瘦せ型 250 人であった．世帯属性は，る．

育児を要する家族がいる 295 人，介護を要する家

参考資料として，ヤングケアラーの家族につい族がいる 202 人，育児と介護を要する家族がいるて，各世帯内の回答者間で回答が一致した場合と22 人で，ヤングケアラーの家族は 136 人，頻度

そうでない場合を集計して記述した．

にして回答が得られた地域住民のおよそ 5.0% で4．解析方法あった．

質問紙を回収後，未送達を除外して回収率を求単変量解析結果を表 2-1 に示す．ヤングケア

め，
組み入れ図に示した．
次に，回答者の基本属性，ラーの家族の健康状態においては，自歯本数年齢

生活習慣，
健康状態について集計した後，連続デー

平均以上の人が少ない（オッズ比 0.65，95% 信

タは平均値と標準偏差を，カテゴリカルデータは

頼区間 0.44 ～ 0.95，p =0.02），肥満である（オッ

該当数を示した．ヤングケアラーの家族かどうか

ズ比 1.69，95% 信頼区間 1.63 ～ 3.97，p <0.001），

で 2 群に分け，測定項目についてカイ二乗検定で必要なケアについては，介護を要する家族がい比較した．単変量解析で有意であった健康関連項

ることが多い（オッズ比 2.58，95% 信頼区間 1.63

目に，ヤングケアラーの家族の特徴と思われた交～ 3.97，p <0.001）などの特徴がみられた．以上

絡要因を投入し，ロジスティック回帰分析でヤンから，肥満と自歯本数が少ないことについて，多グケアラーの家族の健康問題や発生リスクを探索

変量解析でも検討することとした．

した．解析ソフトには STATA/SE14.0 を使用し必要なケア・婚姻状態・世帯の収入・教育歴ご

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

11質問紙の各世帯への送付＊＊

3,997 世帯 8,226 人

質問票は各世帯の成人人数分をまとめて送付し，個人ごとに回答してもらい集計
未送達
137 世帯 158 人

送達3,860 世帯 8,068 人
未回収
2,042 世帯 5,368 人
世帯別回収率 37.8%，人数別回収率 33.5%

回収1,458 世帯 2,700 人
図1（未送達は母数から除外して回収率を算出）

組み入れ図送付した世帯および人数から未送達と未回収分を除外後、それぞれの回収率を算出した．

とに，ヤングケアラーの家族の割合について検考察討した（図 2）．ヤングケアラーの家族の割合は，本研究は，地域住民に対して行ったヤングケア

介護が必要な家族がいる場合，
離婚者，
低収入（世

ラーの家族の実態調査である．我々が検索しうる

帯収入≦ 350 万円）で高くなり，短大 / 大卒以上

かぎり，地域住民に回答を求める方法でヤングケの教育歴で低くなった．以上から，離婚者・低収アラーの家族の頻度を調査した文献はこれまでに入・短大 / 大卒以上の教育歴を交絡要因として調なく，有用な基礎資料になると考え，報告した．
はじめに，ヤングケアラーの認識や頻度につい整した．
多変量解析の結果を表 2-2 に示す．年齢や性別，て先行文献を参照し考察する．過去にみられる報教育歴や収入，元々の身体ならびに精神疾患や障告では，教職者を対象としたものがある．藤沢市

害の有無で調整しても，ヤングケアラーの家族にの教員への調査では，担任をしているクラスの教は，有意に離婚者が多く（オッズ比 2.40，95% 信

員 747 中 122 名（教員の 16.3%），担任をしてい頼区間 1.03 ～ 5.58，p=0.04），肥満は独立した健な い ク ラ ス の 教 員 1,098 人 中 185 人（ 教 員 の康問題となっていた（オッズ比 1.63，95% 信頼区

16.8%）が生徒の中にヤングケアラーを認識して間 1.06 ～ 2.50，p=0.02）．

おり，2016 年度に在籍していた 33,885 人の生徒

ヤングケアラーがいると回答した延べ人数（回に対しては，170 人（生徒の 0.50%）のヤングケ

答者数）は 136 人であったが，世帯別に注目する

アラーがいたことになると報告されている2）．まと，世帯数は 121 世帯であった．世帯内でヤング

た別の予備調査では，教員 145 名中 31 人（教員

ケアラーがいると回答した人が一致した世帯は，の 21.3%）から勤務している学校の生徒の中にヤ

43 世帯（一致率 35.5％），
世帯内でヤングケアラー

ングケアラーがいると回答し，生徒数 12,912 人がいると回答した人とそうでなかった人がみられ

中 83 人（生徒の 0.64%）と報告されている3）．一た世帯は，78 世帯（非一致率 64.5%）であった（表方で生徒側に行った調査では，大阪府の高校生

3：参考資料）．

5,246 人中 272 人（生徒の 5.2%）であったとされる4）．生徒自身の回答は教員への調査より高頻度
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

12

表１

回答者の属性，健康状態や健康習慣

2,700 人
該当人数 , 平均値

性別

男性

1,211

女性

1489,

平均

（65.4，17.2）＊

非高齢者（65 歳未満）

1,632

高齢者（65 歳以上）

1,068

婚姻

離婚者

73

教育

短大 / 大学以上

939

世帯の収入

350 万円以下

1,213

351 万円以上

1,222

仕事

就労できている

1,152

生活習慣

平均睡眠時間（6.6，1.2）＊

平均睡眠時間 7 時間以上

1,395

喫煙習慣あり793

飲酒習慣あり615

運動習慣あり499

健診習慣あり2,062

身体疾患あり1,010

精神疾患あり188

平均自歯本数（19.0，9.6）＊

自歯本数年齢平均以上

1,377

肥満

672

やせ

250

育児を要する家族がいる

295

介護を要する家族がいる

202

育児と介護を要する家族がいる

22

家庭にヤングケアラーがいる＊＊

136

年齢

健康状態

家族のケア

＊：
（ ）内の数値は（平均値，標準偏差）． ＊＊ ：ヤングケアラーの家族 .

であり，教育機関の介入だけでは，
ヤングケアラーていると回答しており5），社会福祉的介入も期待の認識が十分でない可能性がある．先行研究はなされる．今回の我々の調査では，1,458 世帯 2,700

いが，小児科医・学校医は医師としてヤングケア

人の成人住民に調査して，各世帯の住民それぞれラー問題に近い立場で関われるため，外来診療やからの回答により，136 人（個別に回答した住民

健康診断で拾い上げができるかもしれない．
また，全体の 5.0%）から，同居あるいは別居している

東京都の社会福祉士への調査では，402 人 118 人

家族の中にヤングケアラーがいると回答した．調（社会福祉士の 29.4%）がヤングケアラーを知っ

査方法の特性から，ヤングケアラーを重複してカ

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

13

表２- １

ヤングケアラーの家族とそれ以外で比較（単変量解析＊）

2,700 人オッズ比95% 信頼区間p値

非高齢者（65 歳未満）

0.87

0.59 〜 1.25

0.44

性別が男性

0.98

0.68 〜 1.42

0.95

離婚者

2.06

0.78 〜 4.62

0.07

高い教育歴（短大 / 大卒以上

0.72

0.48 〜 1.07

0.1

低収入（世帯収入≦ 350 万円）

1.4

0.95 〜 2.06

0.07

就労できている

0.73

0.50 〜 1.07

0.09

平均睡眠時間 7 時間以上

1.02

0.70 〜 1.47

0.9

喫煙歴

1.01

0.66 〜 1.51

0.94

飲酒習慣

0.65

0.38 〜 1.04

0.06

運動習慣

0.66

0.45 〜 0.95

0.02

健診習慣

1.17

0.75 〜 1.87

0.47

身体疾患あり1.08

0.74 〜 1.57

0.66

精神疾患あり1.4

0.69 〜 2.62

0.27

自歯本数年齢平均以上

0.65

0.44 〜 0.95

0.02

肥満

1.69

1.15 〜 2.46

0.004

やせ

0.21

0.04 〜 0.64

0.003

育児を要する家族がいる

2.58

1.63 〜 3.97

<0.001

介護を要する家族がいる

1.27

0.62 〜 2.37

0.43

育児と介護を要する家族がいる

0.98

0.02 〜 6.26

0.98

＊ヤングケアラーの家族の有無で 2 群に分けてカイ二乗検定で検討 .

ウントしている可能性や，同じ世帯内でも家族間の全員からヤングケアラーがいると回答するな

でヤングケアラーの認識が異なる可能性があり，

ど，重複している可能性もある．同調査を行った

解釈には注意を要する．また，家族に育児や介護地域のある滋賀県全体での直近の調査報告では，を 要 す る と 回 答 し た 住 民 は 317 人（ 住 民 の

20 歳までを含む「子供若者ケアラー」の調査に11.7%）であった．過去の国勢調査で 2021 年度のおいて（注：われわれの検討は 18 歳未満を対象

子供の割合は 11.8% と報告されていること7）や，としており，対象集団が異なる），相談支援機関

長浜市が公表しているデータで該当地域の令和元の 33.8%，民生委員や児童委員の 5.5% が，子供8）であっ
年 度 の 年 少 人 口 が 9.1%（677/7,435 人 ）若者ケアラーがいると回答していた9）．ヤングケ

たことを参考に，調査した地域の子供を 11% とアラーと関わる立場が異なることで認識が変わりして，有効回答 2,700 人の住民に対して世帯内のうるため，更なる実態調査や検討が望まれる．実子供が 300 人程度と見積った場合，本調査におけ

際 に， 我 々 の 検 討 で は， 世 帯 内 で の 一 致 率 はる 136 人の家族の中にヤングケアラーがいるとい35.5% に留まり，同じ家庭内でもヤングケアラー

う回答からは，実に 3 割近くの子供がケアを担っの認識は個人で異なっていた．

ている計算となる．一方で，136 人の住民の回答

次に，ヤングケアラーを家族に持つ住民の特徴の中には，3 世帯に 1 人の孫がいて，親と祖父母について考察した．今回の検討では，育児を要す

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

14必要なケア14
12

婚姻状態

ヤングケアラーの家族の割合（%）
12

12.2

10.7

10

10
8

6.3

6

8
5.0

4.0

4

2
0

収入

育児

介護と育児

ケア不要

ヤングケアラーの家族の割合（%）

8.1
5.4

5.3
3.6

150 万 151〜300 万 301〜500 万 501 万

5.5

4

0

介護

5.9

6

2

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

ヤングケアラーの家族の割合（%）

1.2
未婚

教育
7
6
5
4
3
2
1
0

既婚

離婚

死別

ヤングケアラーの家族の割合（%）
5.8

6.1
4.3

中卒

高卒

短大や大学

*：世帯とヤングケアラーの認識は配布した住民から個別に回答を求めており，認識の違いにより同世帯内での重複や解答が異なるケースを含む
図２

世帯属性・婚姻状態・収入・教育別にみたヤングケアラー世帯割合

世帯，婚姻，収入，教育歴に注目して層別のヤングケアラー世帯割合を示した．

る家族がいる住民よりも，介護を要する家族がい３つ目に，ヤングケアラーの家族の特徴についる住民でヤングケアラーを家族にもつ住民が多いて考察した．ヤングケアラーの家族は有意に離婚傾向がみられた．理由として，①育児世帯におい者が多く，収入が上がるほどヤングケアラーの家てヤングケアラーの認識が不足している，②介護族の割合は少なくなる結果となった．先行研究で世帯の支援が不十分である，③介護世帯が育児世はひとり親世帯や経済的に脆弱している家庭はヤ

帯よりも絶対数が多い，等の理由が考えられた．

ングケアラー発生のリスクとされており4），本研

ところが，育児と介護の両方が必要な家族がいる

究の結果も同様であった．兄弟の面倒をみたり家住民になると，家族にヤングケアラーがいるとい族の介護をすることが，本人の健全な成長の妨げ

う回答は少なくなる傾向にあり，祖父母との同居になることのないよう，社会全体で考えて支援す世帯で発生しやすいとされている過去の報告4）とる必要がある．

は異なる結果となった．育児と介護の両方が必要

４つ目に，ヤングケアラーの家族の健康問題にな家族がいると回答した住民には，３世代で協力ついて，多変量解析で投入した項目について考察

して育児や介護の分担ができている可能性があるした．本検討では，ヤングケアラーの家族には肥一方，先に述べた教育機関での調査と同様に，家満者が多い知見が得られた．ヤングケアラーの家

庭内でヤングケアラーの存在が認識されていない

族は，太りやすい食事や低い身体活動度など，何可能性があり，子供たち・同居家族・周囲の第三らかの肥満の原因を抱えていることになる．肥満者それぞれの立場から認識を確認するなど，詳細の原因に関するシステマティックレビューでは，な検討が必要である．

家族にヤングケアラーがいることが肥満の原因に
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

15

表２-2

ヤングケアラーの家族の特徴と健康問題（多変量解析＊）

2,700 人オッズ比95% 信頼区間p値

非高齢者（65 歳未満）

1.3

0.76 〜 2.23

0.33

性別が男性

1

0.67 〜 1.51

0.96

離婚者

2.4

1.03 〜 5.58

0.04

高い教育歴（短大 / 大卒以上）

0.89

0.56 〜 1.41

0.62

低収入（世帯収入≦ 350 万円）

1.31

0.83 〜 2.08

0.24

仕事（就労状態）

0.71

0.42 〜 1.21

0.21

身体疾患 / 障害あり

0.94

0.60 〜 1.45

0.79

精神疾患 / 障害あり

1.16

0.56 〜 2.43

0.67

自歯本数年齢平均以上

0.72

0.48 〜 1.09

0.12

肥満（BMI ≧ 25）

1.63

1.06 〜 2.50

0.02

＊ ：ロジスティック回帰分析 .

なるかどうかを検討した文献はなかった10）．ヤン族にとっても，肥満をはじめとする健康問題が，グケアラーは近年注目され始めた問題でもあり，不良な自己健康感や心理的健康状態につながって

更なる検討の蓄積が期待される．また，ヤングケいる可能性がある．今後は，ヤングケアラーの家

アラーの家族の自歯本数について，単変量解析で族の健康状態と，自己健康感や心理的健康状態とは有意に年齢平均本数が少なかったものの，多変の関連の検討も期待される．

量解析で有意差がみられなかった．ヤングケア

本研究にはいくつかの限界がある．1 点目は，

ラーの家族の歯の健康には，ヤングケアラーの存

ヤングケアラーのケアにかかる負担の程度が測定

在以外の要因が，より強く関与していることが示

できていないことである．祖父母の介護や兄弟の唆された．健康の社会的決定要因（SDH）の視

面倒をみる常識の範囲内のケアなのか，本人の健点で歯科領域について論じたレビューでは，歯の康や友人との交流や将来の進学にも影響するよう

健康は口腔状態，歯の健康に関連する行動，歯科な深刻な負担になっているのかを確認した上でのサービス利用の３つに分けられている11）．今回の評価が望ましい．2 点目に，各世帯における子供

解析は，収入・教育・就業で調整しているが，低の人数や年齢は把握できていない．兄弟の数や子収入・乏しい教育・就労不能により，歯ブラシを供の年齢も把握した上での検討が望まれる．3 点

適切なタイミングで買い換える余裕がない，ある目に，調査は個人毎に回答を求めており，同じ世

いはそういった考えにも至らない，仕事探しが優帯内でも認識の違いにより，ヤングケアラーがい先され歯科通院が後回しになるなど，ヤングケア

ると回答した者とそうでない者がいる．そのため，ラーの存在以上に社会的決定要因が強い関連を及今回検討したヤングケアラーの家族には，普段かぼしたのかもしれない．ヤングケアラー（若年者）

ら子供と関わることが多い立場の人や，もともとの家族（被介護者もそうでない他の者も含む）に多くの健康問題を抱えケアを受ける必要が高い集

限定しなければ，成人介護者（非若年者）の被介団が多く含まれていた可能性がある．

護者のみ（他の者は除く）の視点で健康問題について検討された先行文献があり，介護者は被介護結語者と比較して自己健康感や心理的健康状態が不良

長浜市の木之本町と余呉町における成人住民のであると報告されている12）．ヤングケアラーの家

うち，およそ 5％（136/2,700 人）は，同居ある

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

16

表３

参考資料：ヤングケアラーの家族がいると回答した 136 人の世帯でみた内訳
回答者別の内訳

世帯数

割合（%）

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 1 人

10788.40%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 2 人

1310.70%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 3 人

1

0.90%

121

100%

合計
世帯人数別の内訳

世帯別一致率ヤングケアラーの家族がいるの回答が 1 人の 1 人

34

100%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 1 人の 2 人

43

50%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 1 人の 3 人

1733.30%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 1 人の 4 人

925%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 1 人の 5 人

220%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 1 人の 6 人

2

16.60%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 2 人の 2 人

8

100%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 2 人の 3 人

466.60%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 2 人の 4 人

150%

ヤングケアラーの家族がいるの回答が 3 人の 3 人

1

100%

合計

121

一致割合の集計

世帯別一致割合

回答人数と世帯人数が一致（1 人世帯含む）

43

35.50%

回答人数と世帯人数が非一致

78

64.50%

合計

121

100%

いは別居している家族内にヤングケアラーがいると回答した．ヤングケアラーの家族は，育児よりも介護を必要とする家庭で多かった．ヤングケア
ラーは介護の場面と比較して育児の場面で生活を共にする家族から認識されにくい可能性がある．
年齢や性別，教育歴や収入，元々の身体ならびに精神疾患や障害の有無で調整しても，ヤングケア

付記
本研究の概要を，日本在宅医療連合学会第４回
地域フォーラムで発表した．
本調査は，2021 年度ＪＡ共済連委託研究事業の研究助成を受けて行った．
英語の表題と抄録の校正は，editage に依頼した．

ラーの家族には離婚者や肥満者が多かった．育児が必要な家庭や，離婚者を含む患者および家族と在宅診療で関わる場合には，ヤングケアラーの存在に注意が必要である．また，ヤングケアラーを認識できた場合には，ヤングケアラーの家族の体重管理に配慮すべきである．
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

17文献1） 日本ケアラー連盟ホームページ : ヤングケア
ラ ー と は .https://carersjapan.com/wp-content/
uploads/2021/09/youngcarers02e1630645721235.jpg（最終アクセス 2022 年 9 月
16 日）2） 藤 沢 市： ケ ア を 担 う 子 ど も（ ヤ ン グ ケ アラー）についての調査 日本ケアラー連盟ヤン グ ケ ア ラ ー プ ロ ジ ェ ク ト（2017）．https://www.manabinoba.com/interview/uploads/            yc-research2017%40hujisawa.pdf（最終アクセス
2022 年 9 月 16 日）
3） 北山沙和子：家庭内役割を担う子どもたちの現状と課題 ヤングケアラーの実態調査から．
https://core.ac.uk/download/pdf/70294279.pdf（最終アクセス 2022 年 9 月 16 日）
4） 濱島淑恵 , 宮川雅充：高校におけるヤングケア
ラーの割合とケアの状況 – 大阪府下の公立高校の生徒を対象とした質問紙調査の結果より –．
厚生の指標 65（2）:22–29，2018．https://www.
hws-kyokai.or.jp/images/ronbun/all/201802-04.
pdf（最終アクセス 2022 年 9 月 16 日）
5） 澁谷智子：ヤングケアラーに対する医療福祉専
門職の認識 – 東京都医療社会事業協会会員へのアンケート調査の分析から –．社会福祉学 54（4）：70-81，2014．https://www.jstage.jst.go.jp/
article/jssw/54/4/54_KJ00009286627/_pdf/char/ja（最終閲覧日 2022 年 9 月 16 日）
6） 青木由美恵：ケアを担う子ども（ヤングケア

ラー）・若者ケアラー – 認知症の人々の傍らにも–．認知症ケア研究誌 2：78-84，2018７） 総 務 省 統 計 局： こ ど も の 数 と 割 合．https://www.stat.go.jp/data/jinsui/topics/topi1311.
html#aI-2（最終アクセス 2022 年 9 月 16 日）
8） 長浜市ホームページ：長浜市版オープンデー
タ 地 域 カ ル テ．https://www.city.nagahama.
lg.jp/0000000798.html#link-popu（最終アクセス
2023 年 3 月  14 日）
9） Berglund E, Lytsy P, Westerling R：Healthand wellbeing in informal caregivers and noncaregivers: a comparative cross-sectional studyof the Swedish general population. Health Qual
Life Outcomes 13:109,2015.
10） 滋賀の縁創造実践センター：子供若者ケアラー
実 態 調 査 報 告 書 https://www.shigashakyo.
jp/cms/wp-content/uploads/2022/04/
c8028f742faca28063b4ded4113378e9.pdf（最終閲覧日 2022 年 11 月 29 日）
11） Safaei M, Sundararajan EA, Driss M, et al：A      systematic literature review on obesity：Understanding the causes & consequences of obesity andreviewing various machine learning approaches
used to predict obesity. Comput Biol Med
136:104754, 2021.
12） de Abreu MHNG, Cruz AJS, Borges-Oliveira AC,
et al：Perspectives on Social and Environmental
Determinants of Oral Health. Int J Environ Res
Public Health 18（24）:13429, 2021.

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

18

原著

Original Paper

終末期の在宅療養者に対する在宅訪問栄養食事指導の介入効果の検討中村育子 1），前田佳予子 2），田中弥生 3），本川佳子 4）, 水島美保 5），前田 玲 6）
要旨
本研究は人生の最終段階において，管理栄養士が多職種と連携して食支援を行うことは，できるだけ自分の口から食事を摂取し，最期まで食べる喜びを感じることができる等，QOL 向上に対する管理栄養士の在宅訪問栄養食事指導の介入効
果と，その中で，疾患の違いによ る介入効果についても検討する．
在宅訪問栄養食事指導における食支援は，管理栄養士が介護者の困りごとの相談に応じて，介護者の調理技術の向上や簡単に食事を用意できることを可能にし，介護者の食事作りの負担を軽減させ，在宅療養者の最後に食べた物は好物であったことに貢献していた．
キーワード：終末期医療，在宅訪問栄養食事指導，多職種連携，食形態

Examination of the Interventional Effect of Home-visit Nutritional andDietary Guidance for Recients End-of-life Care.
Ikuko Nakamura 1），Kayoko Maeda 2），Yayoi Tanaka 3），Keiko Motokawa 4），Miho Mizushima 5），Rei Maeda 6）
Abstract：
This study examined the interventional effect of dietary support provided by registered dietitians through interprofessional
collaboration to improve QOL of recipients of end-of-life care by helping them ingest food orally as much as possible andfeel the joy of eating until the end of their lives. We also examined effects of disease interventions. Registered dietitians
provided dietary support as part of home-visit nutritional and dietary guidance according to the needs of caregivers，such as improving their cooking skills and helping them become able to readily prepare meals，which reduces the    burden of cooking on caregivers，and enables care recipients to eat their favorite foods until the end.
Keywords：end-of-life care，home-visit nutritional and dietary guidance，interprofessional collaboration，food type

名寄市立大学武庫川女子大学3）
関東学院大学4）
東京都健康長寿医療センター研究所
5）
認定栄養ケア・ステーション在宅栄養もぐもぐ大阪
6）
帯広中央病院
1）
Nayoro City University
2）
Mukogawa Women’s University
3）
Kanto Gakuin University
4）
Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology
5）
Mogu-Mogu Osaka-Home Nutrition Management Station
6）
Obihiro Central Hospital
著者連絡先：前田佳予子 武庫川女子大学食物栄養科学部食物栄養学科〒 663-8558 兵庫県西宮市池開町 6-46
TEL：0798-47-1212（代表） E-mail：maeda_k@mukogawa-u.ac.jp
1）
2）

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

19

目的

はじめに
わが国は世界に類を見ないスピードで超高齢社

本研究の目的は，終末期の在宅療養者に対する会に突入し，2022 年の高齢化率は 28.9％であり，在宅訪問栄養食事指導の介入効果と，その中で，2036 年には 33.3％と推計され，国民の 3 人に 1

終末期の病名ががんで亡くなった療養者（以後，人が 65 歳以上となる1）．一方，年間死亡者数はがん群と称す）と，終末期の病名ががん以外で亡2019 年に 138 万人となり，2040 年には 168 万人くなった療養者（以後，非がん群と称す）の介入に達すると推計 2）され，今後約 20 年間は多死社

効果についても検討することとした．

会が継続すると予測されている．2021 年の死亡
順位の 1 位は悪性新生物（がん）で，全死亡者の方法

26.5% を占めており，1981 年以降，がんは死亡順

1）本研究の対象

位 1 位となっている3）．また，2019 年（令和元年）

日本在宅栄養管理学会の会員 1,787 人中，実際

版 高 齢 社 会 白 書 で は 60 歳 以 上 の 1,870 人 に，に在宅訪問栄養食事指導を行っているのは 786 人

万一治る見込みのない病気になった場合でも，最（44.0％）であり，その中で終末期の在宅療養者期を迎えたい場所として約半数（51.0%）の人が「自に対し，在宅訪問栄養食事指導を行った経験のあ宅」と希望していることから，誰もが安心して在る管理栄養士 192 人から回答があった．調査期間

宅で最期を迎えられるように，地域で支え合う社

は 2022 年 3 月 23 日から 2022 年 7 月 31 日までと会システムの構築が必要である．その中でも特にした．

最期まで自分の食べたい物が食べられるための食2）調査デザイン

支援は，エンド・オブ・ライフケアの中でも，最調査デザインは後ろ向き研究とし，人生の最終段階で終末期医療を受けていた在宅療養者に在宅も重要な課題と思われる．
がん患者はがんの治療により，嚥下障害，味覚障害，口腔乾燥が残存し，食事に伴う苦痛の問

訪問栄養食事指導を行った管理栄養士に対してア
ンケート調査を行った．

題が出現し，食事摂取および QOL に影響を及ぼす 4，5）．また，がんによる悪液質の状態がもたらす異化代謝の亢進による体重減少や食変化がみら

3）調査項目
アンケート調査は以下の手順で行った．

れる6）．このことから，終末期の在宅療養者の管（1）日本在宅栄養管理学会に所属している管理栄理栄養士における食支援は，がんがある場合とが養士で，終末期の在宅療養者に在宅訪問栄養食事んがない場合で，食支援の内容が異なる．

指導を通して食支援を行った経験のある者を対象

人生の最終段階の者であっても，多職種が連携者とする．管理栄養士，管理栄養士の所属長につして摂食嚥下リハビリテーションを行うことによいては，同意書で同意を得る．関わった在宅療養

り，安全に経口摂取が可能となった報告もある7）．

者は死亡しているため，家族の同意を同意書で得

また，終末期の在宅療養者自身が，最期に食べた．

たいと思う物を食べることの満足感や食の楽しみ（2）管理栄養士は在宅療養者の食事の摂取状況等

が，人生の最終段階であってもできるだけ自分のについて，アンケート調査の質問項目に沿って回口から食べることが喜びに繋がっているという報答した．家族でないとわからない質問は，家族の告がある8）．人生の最終段階における管理栄養士

了解を得た上で，家族に電話または訪問して聞きの果たす役割は大きいと思われるが，人生の最終取った．

段階における在宅訪問栄養食事指導の介入効果に（3）アンケート結果から，死亡直前まで口から食ついて，ほとんど評価がなされていない．このよべることが可能であった症例に関する検討を行っうな状況から，
在宅療養者および家族等にとって，た．

在宅訪問栄養食事指導の食支援の介入効果につい

4）人生の最終段階の高齢者に対する食支援の在て検討する必要があると思われる．

り方に関する質問票

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

20

質問票は，①基本情報，②身体計測値・栄養補

下調整食の必要性について，がん群（111 人）と給法，③経口摂取に関する事項，④口腔に関する

非がん群（81 人）の 2 群に分け，概要を表に示事項，⑤生活機能，代謝機能，消化機能，心理・す（表 1）．人生の最終段階の在宅療養者は一部

精神，認知機能，医薬品，水分等の問題事項，⑥

経口も含め経口摂取は 9 割以上であった．なお，

人生最終段階の食事摂取状況，⑦介護者に対して

嚥下調整食の必要な者は 6 割以上，その中でとろの質問事項，⑧終末期の食事・看取りについてのみが必要な者は約 6 割であった．

事項，⑨終末期に経口摂取出来なかった在宅療養

2）人生の最終段階における，管理栄養士の介入者に関する事項，⑩家族の意識，関わっている医

回数および効果

療専門職の意識，⑪多職種で食支援に関わるケア

人生の最終段階における，管理栄養士の介入回に関する事項，⑫管理栄養士の食支援の具体的栄数および結果を表に示す（表 2）．在宅訪問栄養養ケア，以上 12 項目に分類した．なお，管理栄

食事指導による管理栄養士の介入期間は，全体で養士による回答であるが，後ろ向き研究のため，357.7 ± 561.3 日であった．また，在宅訪問栄養

家族でないと分からない質問は，管理栄養士が家

食事指導の回数は全体で 19.7 ± 31.6 回であった．
管理栄養士の食支援による効果では，介護者で族に聞取り調査を行った．

困りごとを抱えている者が 178 人（93.2%）であ

5）統計解析
栄養介入していた終末期の在宅療養者 192 人をり，管理栄養士によって困りごとが改善した介護

統計解析対象者とした．本研究は後ろ向き研究の者が 165 人（92.7%）であった．また，「介護者のため，管理栄養士の食支援の介入効果と，疾患（が食事作りの負担は管理栄養士が介入して改善しん群，非がん群）による介入効果について検討した」者は全体で 145 人（78%）であり，がん群とた．関連間隔・比例尺度の変数には対応のない t

非がん群共に 7 割以上の家族が，介護者の食事作

検定，名義尺度にはχ2 検定を用いた．従属変数

りの負担は管理栄養士が介入して改善したと評価に影響する要因では，二項ロジスティック回帰分していた．がん群と非がん群で有意な差がみられ析を用いた．統計解析には IBM SPSS Statistics

た（P = 0.031）．

27（日本アイ・ビー・エム株式会社）を用い，有意水準は 5% とし，両側検定とした．

介護者から見た専門職の意識では，「介護者からみた専門職の提案や情報提供があった」
は， が ん 群 と 非 が ん 群 で 有 意 な 差 が み ら れ た

6）倫理的配慮
本研究は，ヘルシンキ宣言の倫理的原則に基づ（P = 0.029）．管理栄養士の多職種連携では「管理く倫理的原則および疫学研究に関する倫理指針に

栄養士は理学療法士，作業療法士，言語聴覚士に従い実施した．対象者には本調査の概要として書よる嚥下リハビリテーションを行った」は，がん面と口頭で調査の目的を説明し，参加は自由意志

群と非がん群で有意な差がみられた（P = 0.020）．

によるものであること，不利益を受けずに随時撤管 理 栄 養 士 の 介 入 と の 関 連 で は， 管 理 栄 養

回できることを説明した上で，書面にて本人の同士 の 介 入 に よ っ て， 介 護 者 の 困 り ご と の 改 善

意を得た．本調査は，名寄市立大学倫理委員会承（P = 0.032）と，在宅療養者が最後に好物を食べる

認（承認番号：No. R3-026）のもとに行った．

ことができた（P = 0.018）という結果がみられた．
人生の最終段階の高齢者において，在宅訪問栄結果

養食事指導における管理栄養士の介入期間は約 1

1）人生の最終段階の在宅療養者の概要年間であり，回数は約 20 回であった．管理栄養

人生の最終段階における在宅療養者は全体が士の介入効果は多職種協働により，介護者の食事

192 人で，がん群は 111 人，非がん群（心疾患 52

作りの負担を改善させた．

人，脳血管疾患 21 人，糖尿病 3 人，腎臓病 2 人，

3）介護者の食事作りの負担は管理栄養士によっ

その他 3 人）は 81 人であった．性別，
年齢，
身長，て改善したものの介入内容

体重，BMI，介護度，世帯構成，栄養補給法，嚥

管理栄養士の介入により，食事作りの負担が改

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

21

表1

人生の最終段階の在宅療養者の概要
全体

がん群

非がん群

n=192

n=111

n=81

性別

P 値1）
0.016

男性

99（51.6%）48（43.2%）

51（63.0%）

女性

90（46.9%）61（55.0%）29（35.8%）

性別不明

3（1.5%）

年齢（歳）83.7 ± 10.5 2）

82.6 ± 10.7

85.2 ± 10.2

0.165

身長（cm）

155.3 ± 10.1

155.4 ± 9.7

155.2 ± 10.6

0.618

体重（kg）

45.0 ± 11.6

44.5 ± 11.4

45.6 ± 11.9

0.680

BMI（kg/m2）

18.6 ± 3.9

18.5 ± 4.0

18.7 ± 3.8

0.955

n=179

n=104

n=75

0.964

要支援 1

3（1.7%）

2（1.9%）

1（1.3%）

要支援 2

4（2.2%）

2（1.9%）

2（2.7%）

要介護 1

11（6.1%）8（7.7%）

3（4.0%）

要介護 2

21（11.7%）

13（12.5%）8（10.7%）要介護 328（15.6%）

16（15.4%）

12（16.0%）

要介護 444（24.6%）

24（23.1%）

20（26.7%）

要介護 563（35.2%）

37（35.6%）

26（34.7%）

未回答

5（2.9%）

2（1.9%）

3（3.9%）

介護度2（1.8%）

1（1.2%）

世帯構成

0.295

単身世帯

27（14.1%）

14（12.6%）

13（16.0%）

夫婦のみ世帯66（34.4%）

38（34.2%）

28（34.6%）

二世代世帯（子と同居）

72（37.5%）38（34.2%）

34（42.0%）

三世代世帯（子・孫と同居）

15（7.8%）10（9.0%）5（6.2%）

その他

9（4.7%）

8（7.2%）

1（1.2%）

未回答

3（1.6%）

3（2.7%）

0（0%）

栄養補給法

0.055

経口のみ

147（76.6%）86（77.5%）61（75.3%）

一部経口36（18.8%）

17（15.3%）

19（23.5%）

経管栄養法

6（3.1%）

6（5.4%）

0（0%）

静脈栄養法

2（1.0%）

2（1.8%）

0（0%）

未回答

1（0.5%）0（0%）

1（1.2％）

必要なし

61（31.8%）36（32.4%）25（30.9%）

必要あり

127（66.1%）

72（64.9%）55（67.9%）

未回答

4（2.1%）

3（2.7%）

1（1.2%）

嚥下調整食の必要性
0.7861）P 値：連続変数：対応のない t 検定 , 有意確率（両側）.

カテゴリー変数：χ2 検定 P 値 <0.05（両側）.
2）平均± SD

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

22表 2 人生の最終段階における管理栄養士の介入回数および効果分類

管理栄養士の介入

質問項目

全体

がん群

非がん群

n=192

n=111

n=81

P 値1）

管理栄養士の介入期間（日）357.7±561.3 2） 349.2±577.8 369.5±541.2 0.177

管理栄養士の介入回数

19.7 ± 31.6

介護者は患者に対して，好きな物，食べたい物を食べさせたいと思っていた19.4 ± 30.5

20.2 ± 33.2

0.161

184（96.8%） 108（98.0%） 76（95.0%） 0.208

介護者は誤嚥せずに安全に食べさせたいと思っていた

164（87.7%）

介護者は食に対する困りごとがあった

178（93.2%） 104（93.7%） 74（92.5%） 0.720

困りごとは管理栄養士によって改善した

165（92.7%）

96（93.2%） 69（93.2%） 0.978

食支援による効果 介護者の食事作りの負担は管理栄養士が介入して改善した

145（78.0%）78（72.2%） 67（85.9%） 0.031

管理栄養士の98（90.0%） 66（84.6%） 0.255

終末期に経口摂取できていた184（96.8%） 106（96.4%） 78（97.5%） 0.677

最後に食べた物は患者の好物だった

99（66.9%）60（73.2%） 39（59.1%） 0.125

死亡直前まで経口摂取ができていた88（55.3%）

53（59.6%） 35（50.0%） 0.266

最後まで口から食べることを希望していた

121（68.8%）66（66.0%） 55（72.4%） 0.225

介護者から見た療養者は経口摂取以外の栄養ルートへの拒否があった

67（38.7%）

46（46.5%） 21（28.4%） 0.196

療養者の意向

介護者は経口摂取以外の栄養ルートに対する拒否があった

91（52.6%）

57（57.8%） 34（45.9%） 0.192

介護者からみた専門職の提案や情報提供があった

126（71.2%）

79（77.5%） 47（62.7%） 0.029

146（77.7%）

86（78.2%） 60（76.9%） 0.981

54（28.4%）

39（35.5%） 15（19.0%） 0.020

119（63.0%）65（58.6%） 54（69.2%） 0.087

介護者から見た専門職の意識管理栄養士は歯科医師，歯科衛生士，看護師，言語聴覚士に管理栄養士の多職種連携よるオーラルケアを行った
管理栄養士は理学療法士，作業療法士，言語聴覚士等による嚥下リハビリテーションを行った
管理栄養士は他の職種と協働した
質問項目

管理栄養士の介入との関連関連項目

介護者の食事作りの負担は管理栄養士が入って改善した

P 値1）

介護者の食の困りごと

0.032

最後に食べた物は好物だった

0.018

本人の食事に対する意欲

0.071

1）対応のない t 検定，有意確率（両側）．P 値 <0.05.
2）平均 ± SD

善した介護者 145 人の食に関する困りごと，食事

事量が少ない」が 45 人，むせ込みがあるが 32 人，作りの改善した理由，在宅訪問栄養食事指導を導

適切な食事形態が作れないが 31 人であった．

入して良かったこと，在宅療養者が最後に食べた

管理栄養士の食支援により，介護者の食事作り

ものを表に示す（表 3）．理由の回答は複数回答の負担が改善した理由は，「実践的な調理指導が可とした．

受けられた」が 80 人，「栄養に関する情報提供や食に関する困りごとのある介護者は 139 人で，相談ができた」が 67 人，「市販品の利用方法や栄困りごとの内容は，「何をどのくらい食べさせた

養指導が受けられた」が 65 人であった．在宅訪らよいかわからない」が 49 人，「食べてくれず食

問栄養食事指導を導入して良かったことは，「好日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

23

物が食べられて本人・家族が喜んだ」が 91 人，「最い13）．終末期またはがん患者の食支援の効果は外後まで経口摂取できた」が 50 人，家族が適切な来，入院，在宅で報告されている．外来のがん患

食事を作れるようになった」が 46 人，「食支援を者の食支援の効果では，池田ら14）は食道がんで著通じて介護者の支えになった」が 37 人であった．

明な体重減少を認めた 20 人（平均年齢 66.6 歳，

在宅療養者が最後に食べた物は，ペースト食（ト男性 17 人，女性 3 人）の外来患者に対し栄養介

マト，チキンカツ），嚥下調整食のステーキ，と入し，QOL 評価は食欲，体調，活動量で過半数

ろみのついたお酒，スムージー，家族と同じ食事の患者に改善がみられたと報告している．入院中の嚥下調整食等であった．

の食支援の効果では，渡邊ら15）は，がん治療中に管理栄養士の食支援の介入により，介護者の困

3 日間の平均摂取栄養量が必要栄養量の半分に低

りごとや食事作りの負担を改善し，在宅療養者に下した食欲不振の患者を対象に，患者食事摂取支とって適切な形態の食事を作ることができるよう

援食を導入したことより，食事摂取量の改善がみになったことが，最期まで好物を経口摂取できた

られ，食べられることは QOL の向上につながっ

ことに繋がっていた．

たと報告している．
在宅訪問栄養食事指導の食支援の効果では，中考察村16）は 82 歳女性で認知症があり，脳梗塞で緊急

本研究においては，管理栄養士の介入により，入院したが後遺症で摂食嚥下障害が残り，中心静できるだけ自分の口から食事を摂取し，最期まで

脈栄養となっても経口摂取を希望し，点滴・カテー

食べる喜びを感じることができる等，QOL 向上

テルを自己抜去して退院となった終末期在宅療養に対する介入効果がみられた．

者に訪問栄養食事指導を行った．なお，介護者の終末期とは一般に予測生存期間が 6 カ月以内を

夫はパーキンソン病のため振戦があり，介護力がいい，
本研究対象者は過半数ががん患者であった．

低かった．多職種と連携し，食支援は夫にミキサー

がんの進行により消化管異常のほか，食欲低下，の購入方法や使用方法のアドバイスを行い，メ

味覚異常，口内炎等の問題が生じるため食欲が低

ニュー提案，調理方法，とろみの粘度のつけ方を下しやすい．さらに悪液質により，筋肉減少と体丁寧に指導した．その後，夫は安定した食形態や重減少に陥る9）．がん性疼痛では鎮痛薬（医療用

とろみがつけられるようになり，在宅療養者本人・麻薬）を用いるが，副作用として便秘，嘔気・嘔介護者の満足感を得られたと報告している．

吐，眠気などがあり10），食事量低下の要因が大き

在宅訪問栄養食事指導における食支援は，介護いことから，急激に食事量の減少がみられる場合

者の食事作りの負担改善がみられ，「介護者の食がある．また，食べてもらいたいと思う家族と，の困りごと」，「最後に食べたものは好物」と関連

食べたくない本人との間で様々な葛藤がみられるがみられた．管理栄養士の食支援が在宅療養者の場面に遭遇することもある11）．医師と管理栄養士

食べやすい食事や嗜好に合わせ，栄養補給法を工の連携は重要である．経口摂取の負担が大きい場

夫し，本人の食の意欲の向上や QOL の向上につ合は，緩和医療における栄養管理方法の選択は経ながったと推測される．また，管理が介護者の困口摂取が原則であるが，経管栄養も選択肢の一つ

りごとの相談に応じて，介護者の調理技術の向上であり12），本研究の結果でもがん群は非がん群とや簡単に食事を用意できることを可能にし，介護比して管理栄養士は医師と連携したと考えられた．

者の食事作りの負担を軽減させ，在宅療養者の在宅訪問栄養食事指導の意義は，栄養アセスメ

最後に食べた物は好物であったことに貢献していントにより在宅療養者の栄養問題を抽出し，多職

た．

種連携して食支援を行い，栄養問題を解決するこ本研究では管理栄養士と理学療法士，作業療法とである．食環境を改善し，栄養状態が改善する

士，言語聴覚士による嚥下リハビリテーションは，

ように食支援を行う．
食環境を改善するためには，がん群の方が連携していた．これは終末期のがん

家族の介護負担の軽減にも貢献しなくてはならな

患者は摂食嚥下機能低下以外にも，疼痛，筋力低日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

24

表3

介護者の食事作りの負担は管理栄養士によって改善したものの介入内容
項目

人数

食に関する介護者の困りごと（複数回答可）139

管理栄養士の食支援により介護者の食事作りの負担が改善した理由（複数回答可）在宅訪問栄養食事指導を導入して良かったこと（複数回答可）在宅療養者が最期に食べたもの

145

145

115

理由

回答人数

何をどのくらい食べさせたら良いのか分からない

49

食べてくれず食事量が少ない

45

むせ込みがある32

適切な食事形態が作れない31

誤嚥しやすい23

食に関する多くの悩みが解決しない14

食べないことへの不安

7

時間のかかる嚥下調整食は作れない

7

治療食の作り方が分からない

3

下痢

2

食事に時間がかかる

1

実践的な調理指導が受けられた80

栄養に関する情報提供や相談ができた

67

市販品の利用方法や栄養指導が受けられた

65

レシピ提案により，嚥下調整食の作れるレシピが増えた

27

介護者の食に関する悩みが無くなった

27

食事作りが楽になった

16

食事量が増えた10

好物が食べられて本人・家族が喜んだ

91

最期まで経口摂取できた50

家族が適切な食事を作れるようになった46

食支援を通じて介護者の支えになった37

栄養に関する相談ができた

29

食事の食べさせ方が理解できて悩まなくなった

28

最期までむせずに食べられた

9

食事量が増えた6

家族の食事負担が軽減した

5

栄養状態が安定していて，ときどき入院ほぼ在宅が実践できた

4

褥瘡が改善した

3

食欲が改善した3

刺身，ステーキのペーストととろみつきウィスキー，チキンカツペースト，
ハンバーグ，南瓜煮，餅ゼリー入り雑煮，餃子，鮭の塩焼，寿司，家族と 同じ食事の嚥下調整食，かつ丼の嚥下調整食，粥，シチュー，ホットドッ
クペースト，ペースト食，とろみつき日本酒，とろみつきビール，茶わん
蒸し，とろみつきみそ汁，うどんのペースト，日本酒ゼリー，やわらか大福，         さつま芋ペースト，とろみのかき氷，果物ペースト，ゼリー，モンブラン，
プリン，いちごのすりつぶし，アイスクリーム，おはぎペースト，とろみ
つき果物果汁，スムージー等

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

25

下，麻痺等が要因で食事の姿勢保持も困難になる
場合が多く，食支援において多職種連携や地域連
携は欠かせない 17）と考えられた．

結語
管理栄養士の食支援の効果は，介護者の食事作りの負担軽減であり，多くの家族が管理栄養士の介護者の食事作りの負担は管理栄養士が介入し介入を評価していた．在宅訪問栄養食事指導は介て改善したと回答したのは，がん群，非がん群，護者の困りごとの相談に応じ，介護者の調理技

両群とも多くの家族が管理栄養士の介入を評価し術の向上や簡単に食事を用意できることを可能にていた．管理栄養士の食支援は摂食嚥下障害のあし，介護者の食事作りの負担を軽減させ，在宅療る人生の最終段階の在宅療養者の食と介護者の食養者の最期に食べた物は好物であったことに貢献

事作りを支えていた．

し，QOL の向上につながったと考えられた．こ

今回の調査で，管理栄養士の介入期間は約 1 年，

れから人生の最終段階を迎える在宅療養者は年々

訪問回数は約 20 回であった．これは介護者の食増加するため，ますます在宅訪問栄養食事指導に事作りの負担を改善させるには，それだけの時間おける管理栄養士の食支援のニーズが高まると考が必要であると考えられた．嚥下調整食でとろみえられた．

が必要な食事を，高齢の介護者が担当するのは負担が大きいが在宅療養者本人の嗜好や意向，介護謝辞

者の理解度や調理能力に合わせ，家の台所や冷蔵

ご協力頂いた日本在宅栄養管理学会会員の皆様に，庫の中の食材と相談しながら食支援を行うことは感謝とお礼申し上げます．本研究は 2021 年度勇美記

とても重要であるといえる．また，まったく介護

念財団「課題解決型実証研究」の助成を受けています．

や調理経験のない介護者に対して，嚥下調整食が必
要な在宅療養者の退院が決まり自宅に帰ってきた
場合，月 2 回の訪問栄養食事指導では介護者の負担

利益相反
本研究に関して申告すべき利益相反（COI）は軽減や在宅療養者の食の満足度を向上させることありません．

は困難であり，訪問回数増加の検討が示唆された．

文献

2018 年に行われた人生の最終段階における医療に関する意識調査では，末期がんと診断されて状態が悪化した場合に勧める場所として，医師，
看護師，介護職員は自宅療養を勧めるとした者が最も多かった 18）．このことから，人生の最終段
階を迎える在宅療養者は年々増加するため，ますます在宅訪問栄養食事指導における管理栄養士の食支援のニーズが高まると言える．
今回の研究は横断的研究で，人生の最終段階の在宅療養者に対する食支援の在り方に関する質問
票に回答したのは，日本在宅栄養管理学会会員の中で終末期の在宅療養者に対し，食支援を行った
管理栄養士であり，終末期の在宅療養者に対する在宅訪問栄養食事指導の介入効果は有効であると考えられる．ただし，ある一時点におけるデータ収集のため，因果関係を示すことができない．今後，がん種や食事に影響する基礎疾患があるか等
調査領域を広げて，さらなる検討が必要であると考えられる．

1） 内閣府：令和 4 年版高齢社会白書．p.2-2，2022.
2） 内閣府：令和 2 年版厚生労働白書．p.4-5，2020．
3） 厚生労働省：令和 3 年人口動態統計月報年計（概数）の概況，p.12，2022．
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
jinkou/geppo/nengai21/dl/gaikyouR3.pdf（最終アクセス 2022 年 11 月 25 日）
4） 湯本瞳，清野由輩，山下拓・他：放射線治療を受けた嚥下障害を有する頭頸部癌患者の食事困
難感－質的研究による治療経過での変容プロセス，嚥下医学学会誌 10：80-91，2021．
5） 木村安貴，砂川洋子：化学療法に伴う臭覚変化
が癌患者の食事摂取および QOL に及ぼす影響，
日本がん看護学会誌 23：23-32，2009.
6） 十萬敬子，渡邊浩幸，鈴木麻希子・他：抗がん剤治療患者の「がんに伴う食変化チェックシー
ト」の有用性の検討，日本病態栄養学会誌 23：231-241，2020.
7） Hiroyasu Furuya，Takeshi Kikutani，Kumi
Igarashi：Effect of dysphagia rehabilitation inpatients receiving enteral nutrition at homenursing care. A retrospective cohort study．J
Oral Rehabil47：977-982，2020.

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

268） 大塚有希子，尾岸恵三子：終末期の患者が食べることの意味，日本看護研究学会雑誌 34：111120，2011．
9） 伊藤彰博，東口高志，森直治・他：緩和医療における栄養療法，日本静脈経腸栄養学会誌 28：603-608，2013．
10） 中島澄夫：高齢者医療－健康長寿と全人的ケアをめざして－．p96-98 オーム社，2008.
11） 荒金英樹：QOL を高める食支援 , 静脈経腸栄養学会誌 29：55-60，2014．
12） 日本静脈栄養学会：静脈経腸栄養ガイドライン 第 3 版，p347-347 照林社，2013．
13） 中村育子：訪問栄養指導の現場から，日本静脈経腸栄養学会誌 30：1103-1103，2015．

14） 池田健一郎，木村祐輔，岩谷岳・他：Oral nutritional supplements（ONS）の食道がん術後低栄養患者に対する QOL 改善効果，日本静脈経腸栄養 23：21-25，2008．
15） 渡邊慶子，沼田聡，島田郁子・他：がん患者における食事摂取支援食導入による効果，日農医誌 65：758-765，2016．
16） 中村育子：訪問栄養指導の現場から，日本静脈経腸栄養学会誌 30：1106-1106，2015．
17） 菊谷武，大井裕子：がん患者に対する終末期に お け る 食 支 援，MB Med Reha267：25-31，2021．
18） 厚生労働省：人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書，p.31-108，2018．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

27

原著

Original Paper

親の支援なき後，在宅重症心身障害者の居場所の移行を支える専門職の支援プロセス
久保恭子 1），坂口由紀子 2）
要旨
親の支援なき後，在宅重症者の居場所の移行を支える専門職の支援プロセスを面接調査で明らかにした．支援のスター
トは専門職と親との信頼関係の構築であり，その後，専門職は親の支援なき後の重症者の居場所探しを最初から重症者の終の棲家を探すことはせず，重症者の状態によって居場所を移行し選択しなおせるように支援していた．重症者は環境に慣れるまでに時間がかかり，ストレスに弱いことも報告されている．重症者の状態に合わせて地域にある施設を移行していくには，その都度，重症者が利用する環境に慣れる時間が必要であり，そのための支援が求められる．
キーワード：親の支援なき後 , 在宅重症心身障害者 , 専門職 , 支援プロセス

Professionals’process for supporting the change of places to spend everyday
life for children with severe motor and intellectual disabilities receiving homecare after no support was given from parents
Kyouko Kubo 1），Yukiko Sakaguchi 2）
Abstract：
An interview survey was conducted to clarify how the professionals practically helped the children with severe    motor and intellectual disabilities（SMID）receiving home care change the places to spend their everyday life after
no support was given from their parents．This kind of professionals’support was established on a relationship of trust
between the professionals and the parents．When looking for the place to live for the children with SMID after no        support was given from their parents，the professionals did not try to find the place with the idea that the children
would spend the rest of their life there，but choose the place for them on the supposition that they could move to     another place again and again depending on their condition．It is reported that the persons with SMID need muchtime to acclimate themselves to a new environment，and they are vulnerable to stress．Each time the children with
SMID move to some facilities depending on their condition and their family’s situation，it takes much time for them toget accustomed to the new environment. A considerate support is therefore needed．
Keywords：after no support was given from parents，children with severe motor and intellectual disabilities receiving
home care, professional，support process

東京医療保健大学 立川看護学部 看護学科
大東文化大学 スポーツ・健康科学部 看護学科
1）
Tachikawa Faculty of Nursing，Tokyo Healthcare University
2）
Faculty of Sports and Health Science Department of Nursing，Daito Bunka University
1）
2）

著者連絡先：東京医療保健大学 立川看護学部 看護学科
〒 190-8590 立川市緑町 3256
TEL：042-521-7201 E-mail：k-kubo@thcu.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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目的

はじめに
障害者の「親の支援なき後の問題」は社会的に親の支援なき後，在宅重症者の居場所の移行を大きな課題である．現在，在宅重症心身障害者  支える専門職の支援プロセスを明らかにする．こ（以下，重症者）の生活は地域支援と共に親のケのことが明らかになれば，重症者が生涯，生まれ

アに依存しており，親の支援なき後，彼らが望む育った地域で生活することを支える支援モデルを

生活を支えるには，さらなる支援の拡充が求めら構築することにつながり，重症者と家族の暮らし

れる1）～6）．国は障害者の重度化・高齢化や「親のを守り支えることができ，意義のある研究と考え

支援なき後」を見据え，障害者の居住支援や生活た．

を地域全体で支えるサービスを構築することを目◆本研究では以下のように定義する．

指している7）．これを受けて，近年，在宅重症者・親の支援なき後：親が死亡した後だけではなく，と家族を支える支援として訪問医療・看護・生活

親が高齢化，疾病等によって親が行う重症者への支援の充実，グループホーム（地域居住の場）な

世話や支援が不十分になった状態を指す．

ど小規模支援施設の設置があり，行政は彼らが地・重症心身障害児（者）：重度の知的障がいと重域で安心して暮らせる場所や日中活動の場の整備

度の肢体不自由が重複しており，心身の障害の程を積極的に支援している．人口減少が続く中，重度がきわめて重く，常時介護を必要とする児（者）

症者数が急増しており，早急な対応が必要である．

とする．

看護学領域における重症者の親の支援なき後の問・居場所：その人が心を休めたり，活躍したりで題においては，重症者の地域での生活支援が重要

きる環境．食事や睡眠などの日常生活を営む場

な課題として注目されている．

所 20）．

本テーマに関する国内外の先行研究をみると，在宅障害者の親の支援なき後の経済的な問題，生研究方法

活問題の現状 8）や不安と期待 9）～11），精神障がい1．研究期間者・知的障害者や自閉症の親の支援なき後の対策や準備 12）～17），引きこもりに関連する親の支援な2021 年 4 月～ 2022 年 11 月
2．研究対象者と方法

き後の生活の見通し 18）19）については散見される．

首都圏・都市部にて重症者の訪問看護ステー

著者らは本研究に先立ち，在宅重症者の親を対ション・グループホーム，療育センターなどに勤

象に，親の支援なき後の在宅重症者の居場所と自務し，在宅重症者と家族を支援する専門職に半構立に関する面接調査を行った．その結果，親は親造化面接法を行った．本研究前に重症者の患者団の支援なき後，重症者の世話を兄弟には依頼せず，体や医療・医療・福祉の専門家に相談し，対象者地域の入所施設の利用の希望があること，施設にの選定や質問内容のアドバイスをもらった．具は重症者の健康管理ができ，重症者が楽しく生活

体的な対象者の選定は首都圏・都市部において在でき，親も頻回に面会ができる環境を望んでいた．

宅重症者と家族へ 5 年以上にわたり支援を行ってまた，親にとって自分の死後・もしくは自分が重おり，医療や福祉の国家資格を持っている方とし症者のケアを担えなくなるということは想像しがた．研究者らがホームページなどから，親の支援

たく，考えたくないという心境になることもあっなき後の重症者と家族への支援をしている団体をた．在宅重症者の親は親の支援なき後は重症者が探す，重症者の患者会スタッフより同様の団体を地域で安心して暮らせるグループホームや日中活紹介していただき研究の依頼を行い，同意の得ら動の場を求めていることがわかった．しかし，在れた施設スタッフを対象とした．インタビューの宅重症者の「親の支援なき後」の問題は，医療・

内容は親の支援なき後，在宅重症者の居場所の移

福祉・地域を含めた場面での具体的な支援につい行の支援について，専門職の考えや行動，重症者て十分に検討されていない．

や親が新たな居場所の決定に至るプロセスをどのように支援しているのか，親の支援なき後の重症日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

29

者の居場所への移行過程での支援の実際などであて文書を用いて説明し，同意を得た．個人情報やる．

プライバシーの保護のために，データ内の固有名

3．研究デザイン

詞もしくは対象者を特定しうる記述内容を抽象化

質的記述的研究

するなど個人が特定されないようにした．開示す4．分析方法

べき COI はない．
結果

木下の修正版グラウンデッド・セオリー・アプ

1．対象者の属性

ローチを参考に分析した．分析手順は面接内容を逐語録にした．データ分析では分析ワークシート

女性 9 名，男性 5 名，30 歳代が 1 名，40 歳代を作成して概念を生成した．概念間との関係やプが 5 名，50 歳代が 5 名，60 歳代が 3 名，保健師

ロセスを構築し，カテゴリーを生成した．分析の資格あり 2 名，看護師資格あり 9 名，ケアマネー

過程はインタビュー調査が終わった方よりデータ

ジャー 3 名，相談支援員 8 名，社会福祉士 5 名，を分析し，１人目の分析が終了したら，2 人目の認定呼吸療法士 1 名（複数回答あり）であった．

分析を行い順次，分析を継続した．カテゴリー間

分析焦点者は 14 名の専門職である．分析テーマの関係や親の支援なき後の在宅重症者の居場所のは「親の支援なき後，在宅重症者の居場所の移行

移行を支える専門職のプロセスはストーリーライを支える専門職の支援のプロセス」とした．面接

ンや結果図（図 1）に示した．分析ワークシート

時間は 63 分から 92 分であった．

から結果図に至るまで共同研究者間で検討を重

2．親の支援なき後，在宅重症者の居場所の移行

ね，データの解釈についての妥当性を確認した．

を支える専門職の支援プロセス
9 つのカテゴリー，24 個の概念が生成された

信頼性・妥当性を高めるために質的研究にたけている専門家から助言を得た．

（表１）．カテゴリーを【】，概念を＜＞，語りを「」

5．倫理的配慮で示した．研究者による補足を（）で示す．図 1

東京医療保健大学，ヒトに関する倫理委員会にを説明する．図の左から右に時間の経過を示しており，このことを図最上部に示した．また，図上て承認を得た（教 33 - 46）．
対象者の自由意思を保証すること，協力の有無

部の帯は，親の支援なき後，在宅重症者の居場所による利益・不利益は生じないこと，調査結果のの移行を支える専門職の支援プロセスの時期を示

公表方法，面接時に音声を録音すること等についし，時間の経過ごとに，まず，信頼関係を構築す

時間の経過

信頼関係を構築する時期

親・家族の信条・
年代・家族背景・
健康状態に着目

親の支援なき後の重症者の居場所について親の意向・動向を把握

図1

満足できる
支援者・
支援サービスを提供

重症者の施設選択から移行をサポートする時期

重症者の状態に
よって居場所を移行・選択しなおす

最初から重症者の終の棲家探しにしない

見学・利用を繰り返し，新しい居場所を親子ともに試す

重症者の今までの人生の物語をつなぐ場
就労や
社会貢献の場
の提供
家族全員の
自己実現と
負担感を軽減親の支援なき後、在宅重症者の居場所の移行を支える専門職の支援のプロセスの概念図

専門職による重症者の居場所の移行を支えるプロセスを図式化したもの

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

30

る時期（帯左側），重症者の施設選択から移行をサポートする時期は，専門職は親の支援なき後のサポートする時期（帯右側）の 2 期に分けて示し

居場所探しを【最初から重症者の終の棲家探しにた．図中央部はカテゴリーを示しており，相互にしない】ように導きつつ，できるだけ，重症者の関連するカテゴリーは太字でつないだ．ストー

在宅生活に近い環境を選択し，【重症者の状態に

リーラインは以下のとおりである．

よって居場所を移行・選択しなおす】こと，つまり，＜親の支援なき後の施設選択は１度ではない＞こ専門職は【親・家族の信条・年代・家族背景・とを念頭におきつつ，重症者と家族が選択してき健康状態に着目】しながら，【親の支援なき後のた居場所は【見学・利用を繰り返し，新しい居場

重症者の居場所について親の意向・動向を把握】，

所を親子ともに試す】ように支援していた．専門

これらをうけて重症者や親に【満足できる支援

職は移行する施設側には【重症者の今までの人生者・支援サービスを提供】できているか適宜確認の物語をつなぐ場】となり，【家族全員の自己実を行いながら，専門職と親との信頼関係を築いて現と負担感を軽減】ができ，重症者の【就労や社いった．親の支援なき後，重症者が生活する施設

会貢献の場】となるように働きかけ調整していた．

を選択し，在宅生活から施設での生活への移行を

表1

親の支援なき後、在宅重症心身障がい者の居場所の移行・自立を支える専門職の支援の過程 : カテゴリーとその概念

カテゴリー

概念

親・家族の信条・年代・家族背景・健康状態 親の療育への信念を理解するに着目
家族内支援の度合いを確認する
家族員の健康状態を把握する満足できる支援者・支援サービスを提供

地域の施設のどこが利用者に合う施設か確認する
支援が合わなければ他の支援を提供する
利用者が安心してサービス・サービス提供者との関係を築く

親の支援なき後の重症者の居場所について親の意向・動向を把握

家族に親の支援なき後の重症者の生活を意識・想像してもらう
親の支援なき後の重症者の居場所の確認
重症者と家族の望みを把握
親の気持ちを静観し時間をかけて，親の意向を待つ

最初から重症者の終の棲家探しにしない

親は重症者が亡くなるまで生活できる施設を探す傾向がある
療育センター入所はやむを得ないという親の気持ちを察する

重症者の状態によって居場所を移行・選択し 親の支援なき後の施設選択は１度ではない
なおす
療育センターへの入所希望の待機リストに登録しておく
見学・利用を繰り返し，新しい居場所を親子 親子が新しい環境を査定し，その場・人に慣れるように定期的に利用する
ともに試す
施設のスタッフも重症者に慣れておく必要がある
利用者・提供者共に時間をかけて相互理解をする
重症者の今までの人生の物語をつなぐ場

できる限り，家での生活スタイルや（在宅生活時の）人間関係の継続
重症者と家族だけで過ごせる環境を整備
親のケアの参加を拒否しない

家族全員の自己実現と負担感を軽減

家族それぞれが望みをかなえたい
きょうだい児に負担をかけない

就労や社会貢献の場の提供

仲間と一緒に充実した時間を楽しむ
他者・社会に貢献しているという喜び

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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3．それぞれのカテゴリーについて説明をする（表

で重症者の居場所が少ないし，グループホームな１）

どの理解も（親も重症者も）十分ではないので，【親・家族の信条・年代・家族背景・健康状態に着目】

親は親の支援なき後は『療育センターしか（重症このカテゴリーは＜親の療育への信念を理解す

者の居場所は）ない』と考えている」などの語りる＞＜家族内支援の度合いを確認する＞＜家族員があった．

の健康状態を把握する＞から成り立っており，専【重症者の状態によって居場所を移行・選択しな門職は重症者の家族が療育に対してどのような思

おす】

いで向き合っているのか，家庭内で重症者への支このカテゴリーは＜親の支援なき後の施設選択援の役割や家族員同士の支えあいはどのようには１度ではない＞＜療育センターへの入所希望のなっているのか，重症者にきょうだいがいる場合

待機リストに登録しておく＞から成り立っていはきょうだい児の療育への関わり方や考え方の把た．
「医療的ケアがない状態の時はグループホー

握，家族員の健康状態の把握などを行っていた．

ムで生活をし，今までの在宅生活で使っていた在【満足できる支援者・支援サービスを提供】

宅支援をそのまま利用し，医療ケア度が高くなれ

このカテゴリーは＜地域の施設のどこが利用者

ば療育センターへ移行するなど，施設の空き状況に合う施設か確認する＞＜支援があわなければ他や健康状態によって，その都度，（重症者にとっの支援を提供する＞＜利用者が安心してサービて）最も良い環境が提供できるように支援をしてス・サービス提供者との関係 を築く＞から成りいる」や「家族に何かあった時のために，なかな立っており，専門職は重症者と家族が利用していか入所ができない＜療育センターなどの入所まちるサービスに満足しているのか確認をし，サービ

待機リストに登録しておく＞ことを勧め，入所のスに不足や不満があればそれを補う支援やサービ順番が来ても重症者と親・家族が元気であれば入ス内容の変更をするなどして，専門職と重症者・所を見送ればいいだけなので，重症者と親の支援

家族相互に信頼関係が築けるようにしていた．

なき後の居場所の選択肢を増やすという意味でも【親の支援なき後の重症者の居場所について親の療育センターの入所の待機リストには登録を勧め

意向・動向を把握】ている」という語りがあった．

このカテゴリーは＜家族に親の支援なき後の重症者の生活を意識・想像してもらう＞＜親の支援【見学・利用を繰り返し，新しい居場所を親子ともに試す】

なき後の重症者の居場所の確認＞＜重症者と家族

このカテゴリーは＜親子が新しい環境を査定の望みを把握＞＜親の気持ちを静観し時間をかけし，その場・人に慣れるように定期的に利用するて，親の意向を待つ＞から成り立っていた．専門＞＜施設のスタッフも重症者に慣れておく必要が職は重症者や親が親の支援なき後の重症者の居場ある ＞＜利用者・提供者共に時間をかけて相互所・生活について想像しているのかを確認しなが理解をする＞から成り立っていた．専門職は親子ら，彼らの意識や考えを確認し，まだ，想像できに何度も新しい環境を利用し，物的・人的環境をない段階にいるケースでは彼らの考えや意向・動確認するように導いていた．また，利用する施設

向がはっきりするまで静かに見守っていた．

側の職員にも重症者と親の特徴や心情などが理解【最初から重症者の終の棲家探しにしない】

できるようにし，利用時には使う側，使ってもら

このカテゴリーは，親の支援なき後の居場所をう側の相互理解が十分にできるように準備段階を探す際に＜親は重症者が亡くなるまで生活できる

大切にしていた．

施設を探す傾向がある＞＜療療育センター入所は【重症者の今までの人生の物語をつなぐ場】

やむを得ないという親の気持ちを察する＞から成このカテゴリーは＜できる限り，家での生活ス

り立っていた．
「療育センターに入所ができればタイルや（在宅生活時の）人間関係の継続＞＜重重症者の最後まで面倒を見てくれるので，親は療症者と家族だけで過ごせる環境を整備＞＜親のケ育センターの入所を選択する傾向がある」「地域

アの参加を拒否しない＞から成り立っていた．

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「親から『子どもの世話をしないと，私たちの子場について，30％の親が療育センター入所を希望

どもではなくて，施設の子どもになっちゃったみ

し 10％がグループホームを希望していた 11）と報

たいでさみしい』と言われたことがあるので，親告がある．療育センターは医療的ケアが実施でき，がケアに参加したいといえば，やってもらってい今後，重症者の病状が悪化した際にも対応してくます」などの語りが聞かれた．

れるという安心感があるが，療育センターに入所【家族全員の自己実現と負担感を軽減】をすると今まで利用していた在宅支援が終了し ，

このカテゴリーは＜家族それぞれが望みをかな

療育センター内での支援に移行するため，在宅でえたい＞＜きょうだい児に負担をかけない＞から生活していた重症者と支援者との関係が途切れて成り立っていた．専門職は長年，療育中心に生活しまうことになる．このことは重症者にとって今をしてきた家族員それぞれの希望・やりたいことまでの人間関係や生活スタイルが途切れ，大きななどを聞き取り，そのことが叶えられるように，環境の変化となりストレスが高い状態に陥ること

また，長年重症者中心の生活できょうだい児に負もある ．重症者と親は親の支援なき後の居場所担があったことを想定し，きょうだいへの負担感に求めることとして【重症者の今までの人生の物の軽減をしようとしていた．

語をつなぐ場】があり，今後，重症者の居場所を【就労や社会貢献の場】

移行する場合は，今までの重症者の在宅生活をでこのカテゴリーは＜仲間と一緒に充実した仕事

きる限り継続できるような配慮が必要である．

を楽しむ＞＜他者・社会に貢献しているという喜

現在，地域にて，医療的ケアが必要な重症者のび＞から成り立っていた．専門職は成人した重症

居場所は少なく，また，重症者が入所できる療育者にとって，障がいがあっても楽しく仲間と共にセンターのベッドも空きがないことが多い．この過ごす時間や経済的な自立に向けた活動をし，「販ため，専門職は＜療育センターへの入所希望の待売で，みんなと一緒にいるといい顔をするし，（販

機リストに登録しておく > ことを親に勧め，療売の場面で，
商品が）売れるとニコニコしている」

育センターへの入所が可能となった際，重症者と「朝夕，小学生の通学路で子どもたちの（登下校の）

家族の状況を見て，地域での生活が可能か，ある見守り活動をしている」「疲れた後，○○さんのいは療育センターへの入所が良いのか，彼らが決笑顔を見ると癒される」など，障がいがあっても定できるように，重症者の地域生活の場の選択肢

彼らの力を活用して，彼ら自身が持つ力を他者のを広げるとともに意思決定を支えている．一方で，癒しなどに還元できるような役割を見出し，社会重症者は新しい環境になれるまでに時間がかかりへの貢献ができる場所を提供していた．

ストレスを感じやすい．親の支援なき後，重症者や家族の状況によって，地域の施設から療育セン

考察

ターへの移行など，施設の移動が続くことは，生本調査の結果から，専門職は親の支援なき後の活環境やスタッフの変更が続き，重症者にはスト

重症者の居場所探しを【最初から重症者の終の棲レスが大きくなることも想定でき，専門職は重症家探しにしない】【状態の変化によって居場所は者の状態をよく把握し，支援を考えていくことが何度も選択しなおす】ことを勧め，＜親の支援な必要である．また，本調査の結果から，親の支援

き後の施設選択は１度ではない＞ことを伝えよう

亡き後の居場所における支援として，重症者に【就としていることがわかる．専門職は親の支援なき

労や社会貢献の場】を提供していた．障害者基本後の重症者の居場所探しは，重症者の終の棲家を法第 6 条に障害者はその有する能力を活用するこ探すことを手伝うのではなく，重症者の健康状態とにより，進んで社会経済活動に参加するようにや家族の状態によって，その都度，重症者にとっ努めなければならないとある．このことを具現化て最も良い環境で生活ができるよう，居場所を変できるよう支援していることがわかる．

えていけるような支援を心がけている．先行研究
を見ると，親の支援なき後の在宅重症者の生活の日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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結語
親の支援なき後，在宅重症者の居場所の移行を支える専門職の支援プロセスを明らかにした．その結果，9 つのカテゴリー，24 個の概念が生成された．支援のスタートは，専門職と親との信頼関係の構築であった．その後，専門職は在宅重症者と親・家族に親の支援なき後の在宅重症者の居場所の問題について共通理解をし，彼らの意向を確認するまで，十分な時間をかけていた．親の意向を確認後，重症者の居場所探しでは，最初から重症者の終の棲家を探すのではなく，重症者の健康状態に合わせて，その都度，重症者にあった施設に移行していく選択を勧めていた．重症者は環境に慣れるまでに時間がかかり，ストレスに弱いことがわかっている．重症者の状態に合わせて地域にある施設を移行する支援は高く評価できるが，その都度，利用する環境に慣れる時間が必要であり，専門職はその都度，丁寧な支援が求められている．
本研究の課題として，今回の対象者は 14 名であった．このため，十分に理論的飽和に至っておらず，今後，継続した調査が必要である．
利益相反
本調査は勇美財団の助成金を受けて実施した．
文献1） 宍戸路佳，久保恭子：児童発達支援事業所における一次救命 処置・災害対策の現状に関する調査 . 家族保健研究会誌 1（1）:11-17,2022.
2） Naoko HIBINO，Nobuko MATSUDA，Chizuko
NORO：Analysis of Challenge Issues Related toand an Accepting Attitude toward Habilitationfrom the Viewpoint of Mothers Living in an
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3） 久保恭子 , 日比野直子 , 坂口由紀子：地域で暮らす重症心身障がい者の親の支援なき後の居場所と自立支援 グループホーム職員の語りから . 第42 回日本看護科学学会 ,2022.
4） Naoko HIBINO，Kyoko KUBO：Caregiving
by different generations to persons with severe   
motor and intellectual disabilities living at home,as observed by visiting nurses．ICCHNR2022.
5） Kyoko KUBO，Yasuko KISHIDA：Mothers’

experience over death of their children having
severe physical and intellectual disabilities andhaving lived at home and social concerns about
those mothers. 第 6 回世界看護科学学会 .2020.
6） Kyoko KUBO，Yasuko KISHIDA，Yukiko
SAKAGUCH：Work loss for mothers having
children needing special health care and living    
at home and conditions encouraging thesemothers to work．第 23 回東アジア研究者会議（23rdEAFONS）.2020.
7） 厚生労働省 . 障害者の居住支援について（地域生活支援拠点等の整備の推進について）．https://www.mhlw.go.jp/content/12601000/000851064.
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多摩地区の生活介護施設通所者の家族へのアン
ケート調査から．日本重症心身障害学会誌 46（3）：
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日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

34

dren: A psychosocial model of disability-relatedchild behaviour problems. British Journal of
Health Psychology 9（1）:1–13,2004．
18） 辻本哲士，白川教人 , 原田豊・他：保健所 , 精神保健福祉センターの連携による , ひきこもりの
地域生活支援の状況と課題に関する研究 ひきこ
もり者への支援の現状を調査するための全国保
健所アンケート調査．精神神経学雑誌 121（7）：527-539，2019.
19） 目良宣子 , 山本智津子：ひきこもりに関する相談や支援を行う上での困難 市町村保健師が語る
精神保健福祉活動上の困難の中から．山陽看護学研究会誌 9（1）：42-48，2019.
20） 中島喜代子 , 廣出円 , 小長井明美：「居場所」概
念の検討．三重大学教育学部研究紀要 58：7797，2007．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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原著

Original Paper

訪問リハビリテーションを長期間利用している地域在住
高齢者の ADL と IADL
石田ゆず 1）2），池上章太 1），古田大樹 3），小野千恵 3），片井聡 2），堀内博志 1）
要旨
背景：訪問リハビリを必要とする高齢者は年々増加しており，訪問リハビリの質の向上と自立に向けた取り組みが求められている．
目的：訪問リハビリテーション（以下，訪問リハ）の質の向上と自立に向けて，訪問リハの現状を把握し，効果的な介入を検討する．
方法：長期に訪問リハを利用する 332 名の基本情報，1 年間の Barthel Index（BI）
・Frenchay Activities Index（FAI）変化を調査した．
結果：対象者全体で BI は有意に低下し，FAI は有意に改善を認めた（相関係数：0.25）．急性発症型疾患では IADL が改善し，内部障害・神経筋疾患では，ADL は悪化したが IADL は維持されていた．
結論：訪問リハにおいては疾患の特徴を踏まえ IADL に注目して生活行為向上に向けた包括的な介入をすることが重要である．
キーワード：日常生活動作，ADL，訪問リハビリテーション，手段的日常生活動作，IADL，Frenchay Activities Index，
生活行為向上ADL and IADL in Community-Living Elderly using long-term Home-Visit
Rehabilitation
Yuzu Ishida 1）2），Shota Ikegami 1），Daiju Furuta 3），Chie Ono 3），Satoshi Katai 2），Hiroshi Horiuchi 1）
Abstract：
Background：The number of elderly people requiring home-visit rehabilitation is increasing every year．There is aneed to improve the quality of home-visit rehabilitation and to work toward independence．
Objective：To understand the current status of home-visit rehabilitation for elderly people living in a community，andto examine effective rehabilitation interventions．
Methods：332 subjects who use long-term home-visit rehabilitation were included in the study，and their basic infor-

信州大学医学部附属病院 リハビリテーション科
鹿教湯三才山リハビリテーションセンター鹿教湯病院 リハビリテーション科
3）
鹿教湯三才山リハビリテーションセンター 訪問リハビリテーション科
1）
Department of Rehabilitation Medicine, Shinshu University Hospital2）
Department of Rehabilitation Medicine, Kakeyu Misayama Rehabilitation Center Kakeyu Hospital3）
Department of Home Visit Rehabilitation, Kakeyu Misayama Rehabilitation Center
1）
2）

著者連絡先：信州大学医学部附属病院 リハビリテーション科〒 390-8621 長野県松本市旭 3-1-1
TEL：0263-37-2836 E-mail：yuzureha@shinshu-u.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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mation and changes in ADL（Barthel Index）and IADL（Frenchay Activities Index）over a one-year period were investigated．
Results：Overall BI was significantly decreased and FAI showed significant improvement（correlation coefficient：0.25）．In the cerebrovascular and fracture groups，BI remained unchanged and FAI improved．
In the internal disorders and neuromuscular disease groups，BI decreased significantly but FAI was maintained．
Conclusions：ADL and IADL do not necessarily correlate in long-term home-visit rehabilitation users over a 1-year
period．In addition，changes in ADL and IADL were characterized differently for each disease．It is important toprovide comprehensive intervention to improve the performance of daily life activities in home-visit rehabilitation，
focusing on IADL and based on the characteristics of the disease．
Keywords：daily life performance，home visit rehabilitation，instrumental activities of daily living，frenchay Activities
Index

はじめに

を除き解析対象者は 322 名であった．

訪問リハビリテーション（以下，訪問リハ）の利

2．評価項目用者および介護給付費用額は毎年増加しており1），

調査開始時（2018 年 9 月）の基本情報として，その増加にともなって，訪問リハの質の向上と利

年齢，性別，要介護度，訪問リハ利用期間，主病用者の自立にむけた取り組みが重要と考えられて

名， 独 居 の 有 無， 通 所 サ ー ビ ス 利 用 の 有 無，いる．訪問リハの効果に関しての研究結果は身体

ADL，IADL の情報を診療録から取得した．基本

機能や要介護度の改善の報告 2）や日常生活動作の的 ADL の指標として Barthel index（以下 BI），

改善効果は認められなかった 3）との報告もあり研IADL の指標として Frenchay activities index（以究結果は一貫していない．また訪問リハの長期的下 FAI）を用いた．Barthel Index は基本 ADL（歩な介入による影響は明らかになっていない．

行・食事・移乗・更衣・排泄など 10 項目）の自
立度を 0 点～ 100 点で評価し，FAI 4）は IADL（食目的

事の用意・洗濯・掃除・力仕・趣味・屋外歩行・本研究では，訪問リハを長期利用中の地域在住高齢者の 1 年間の日常生活動作（Activities of
Daily Living：ADL

交通手段の利用・旅行・読書・勤労など 15 項目）の頻度を 0 点～ 45 点で評価する指標である．

以下 ADL）および手段的調査開始から 1 年後（2019 年 8 月末）を終了

日常生活動作（Instrumental Activities of Daily

時とし，調査終了時点での BI・FAI，転帰を調Living：IADL

以下 IADL）を調査し，訪問リ

べた．調査期間中に介入終了した者は中止理由とハビリテーション利用者の現状を把握し，効果的

最終介入時の BI・FAI を調べた．主病名は，主な介入方法を明らかにすることを目的とする．

治医からの訪問リハビリテーション指示書に記入されている病名とした．併存疾患のため複数記入

研究方法

されている場合には，対象者の訪問リハビリテー

研究デザイン：後ろ向き観察研究
1．対象および調査期間

ションを要する原因となる疾患と主治医が記載した病名とした．それらを，脳血管障害，骨折，骨対象は，2018 年 9 月を調査開始とし，調査開折以外の筋骨格系疾患，内部障害，神経筋疾患に始時点での当事業所利用者のうち，要介護と認定

分類した．

され介護保険制度の下で訪問リハを利用している

3．リハビリテーションプログラム

486 名のうち，観察開始時点で 1 年以上利用を継リハビリテーション治療は，頻度は週 0.5 ～ 3

続している 337 名を対象者とした（図 1）．2019回，1 回あたり 40 分～ 1 時間，対象者の自宅に

年 8 月を調査終了とした．転居や他の訪問リハ事療法士が訪問して実施した．理学療法，作業療法，

業所への利用変更などの理由で中止した者（5 名）

言語聴覚療法を基本として，患者の身体状況や自日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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訪問リハビリテーション利用者（n=486）

観察開始時点で利用開始から 1 年以上（n=337）

観察開始時点で利用開始から 1 年以内(n=149)転居などの理由で途中で離脱した患者(n=5)

解析対象者 (n=332)

継続群 (n=292)

中止群（n=40）

悪化中止群 (n=35)

軽快終了群 (n=5)

図1

宅での生活環境や背景因子を把握し，生活行為全5．倫理的配慮

般に対して包括的な介入を行った．生活行為とは

本研究は，ヘルシンキ宣言に基づき計画され，人が生きていく上で必要な食事や排泄などの生活

信州大学倫理審査委員会（承認番号 4535），鹿教

動作から家事や趣味，余暇活動や社会活動などす

湯三才山リハビリテーションセンター鹿教湯病院

べてである．主治医，
リハビリテーション指示医，倫理委員会（承認番号 2019019）を得て実施した．

療法士，患者，患者家族，ケアマネージャーなど

本研究は，通常業務で得られる情報などを元にし多職種で相談し，リハビリテーションプログラム

た後方視的調査であり，対象者に与える不利益はを調整した．

存在しない．また対象者の指名は ID 化し，得ら

4．統計解析

れたデータはデータ管理者が責任を持って厳重に観察開始時・終了時 2）時点での BI，FAI の解管理した．

析は Wilcoxon 符号付順位検定を用いた．相関係数の算出には Spearman の検定を用いた．有意水

結果

準はｐ値が５% 以下の場合に統計学的有意差あ

1．対象者の特徴りとした．本研究は当時の事業所で介入したすべ

解析対象者の背景を表 1 に示す．平均年齢はての患者を対象とした全数調査でありサンプルサ

79.8 ± 10.3 歳， 男 性 181 名・ 女 性 151 名， 利 用

イズは計算していない．統計解析には JMP®14開始から 1 年以上の長期利用者は 68.3％，4 年以（SAS Institute Inc．Cary, NC, USA）
を使用した．

上継続利用している者が 34.2% であった．訪問
リハを要した主病名は，脳血管障害 160 名，骨日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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折 44 名，骨折以外の筋骨格系疾患 60 名，内部障
害 37 名，神経筋疾患 31 名であった．独居の割合
は 10.5％，通所介護やデイサービスなど何らかの
通所サービスを利用されている者は 69.6％であった．調査期間中に介入終了となった者は 40 名で

表1
解析対象者

全体 （n=332）

年齢79.8 ± 10.3

性別（n）
男性

181

女性

151

あり，その内 5 名が軽快終了，残り 35 名が全身

要介護度（n）

状態の悪化などによる入院，死亡などの理由で終

要介護 1

71

了となっていた．軽快終了者は，目標達成や家

要介護 2

106

要介護 3

66

要介護 4

48

要介護 5

41

庭内での役割，社会参加が可能となったため終了となっており，その内訳は，脳血管障害 2 名，骨折 1 名，骨折以外の筋骨格系疾患 1 名，神経筋疾訪問リハ利用開始からの期間（n）

患 1 名であった．一方，悪化終了者の内訳は脳血1 年から 2 年以内

76

管障害 12 名，骨折 2 名，骨折以外の筋骨格系疾2 年～ 3 年

56

患 11 名，内部障害 6 名，神経筋疾患 4 名であり，その内 5 名が死亡による介入終了であった．
2．訪問リハビリテーション利用者の ADL および IADL 変化

3 年～ 4 年

34

4 年以上

166

訪問リハを要した主病名（n）
脳血管障害

調査開始時，
終了時の BI および FAI を図 2（左）に示す．対象者全体での BI（中央値（四分位範囲）は開始時 75.0（55.0-90.0），終了時 75.0（50.090.0）と ADL はわずかだが有意に低下が見られた（p<0.01）．FAI（中央値（四分位範囲））は，開始時 6.0（3.0-13.0），終了時 7.0（3.0-13.0）であり，
IADL は有意に改善が認められた（p<0.01）．
疾患ごとの BI および FAI 変化量を図 2（右）に示す．脳血管障害，骨折患者では BI は開始
時 75.0（50.0-90.0） か ら 終 了 時 75.0（50.0-90.0），
開 始 時 85.0（70.0-90.0） か ら 終 了 時 85.0（71.390.0） と ADL は 有 意 な 変 化 が 見 ら れ な か っ た（p=0.41,p=0.71）．一方 FAI は，
開始時 6.0（2.0-11.8）
か ら 終 了 時 6.0（3.0-12.8）， 開 始 時 8.0（4.0-15.0）
から終了時 10.5（4.0-19.0）へと IADL は有意に改善していた（p=0.04,p=0.01）．骨折以外の筋骨格系疾患では，BI 開始時 80.0（70.0-90.0）から終了
時 80.0（61.3-90.0），FAI 開始時 7.0（3.3-14.8）から終了時 8.0（3.3-16.0）と ADL と IADL はともに有意な変化が見られなかった（p=0.05,p=0.45）
．

160

脳梗塞

94

脳出血

62

脳腫瘍，水頭症，脳挫傷，硬膜下血
骨折

4
44

下肢骨折

27

脊椎圧迫骨折11

上肢骨折，その他の骨折骨折以外の筋骨格系疾患

660

脊柱管狭窄症・腰痛症など

34

変形性関節症19

脊髄損傷（慢性期）

4

脊柱変形，靱帯損傷，股関節脱臼
内部障害

3
37

廃用症候群・サルコペニア

10認知症・精神疾患

4

心疾患

7

呼吸器疾患

5

腎障害

5

自己免疫性疾患

5

消化器疾患
神経筋疾患

1
31

パーキンソン病・類縁疾患

15

脊髄小脳変性症・多系統萎縮症

8

筋萎縮性側索硬化症

4

脳性麻痺

4

内 部 障 害， 神 経 筋 疾 患 で は，BI は 開 始 時 70.0

独居の割合（%）

10.5（50.0-85.0）から終了時 60.0（37.5-82.5）および開通所サービスの利用（％）

69.6

Barthel index 観察開始時

68.2 ± 26.8

Frenchay activities index 観察開始時

8.0 ± 6.8

始 時 50.0（25.0-80.0） か ら 終 了 時 45.0（5.0-70.0）と有意に ADL が低下した（p<0.01,p<0.01）．一方，
FAI は開始時 4.0（2.0-8.5）から終了時 4.0（2.0-7.5），＊連続変数は mean ± SD で示す

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

39

＊

＊

80

80

Barthel Index

100

Barthel Index

100

60
40
20

図2

35
30
25
20
15
10
5
0
−5

Frenchay Activities Index

Frenchay Activities Index

0
＊

対象者全体

＊

60
40
20
0
35
30
25
20
15
10
5
0
−5

＊

＊

脳血管障害

骨折

筋骨格系疾患 内部障害

神経筋疾患

Barthel Index および Frenchay activities index 変化

左：調査開始時
右：終了時＊ ：開始時，終了時の BI/FAI 値を Wilcoxon 符号付順位検定にて検定し p<0.05

開始時 5.0（2.0-12.0）および終了時 4.0（2.0-10.0）とされており 1 年以上の長期にわたり介入を継続と IADL は有意な変化がみられなかった（p=0.8，

している者が多く，当院での結果も同様に長期のp=0.23）．

利用者が多かった．

3．ADL と IADL 変化の関係

調査開始時の BI は，廃用症候群の基準となる

ADL および IADL の変化量の散布図を図 3 にBI が 85 点以下の者が 73.5％を占め，FAI 平均値

示す．両者の Spearman 順位相関係数は対象者

は同年代の在宅高齢者の FAI 標準値 6）（80-89 歳：

全体で 0.25（p<0.05）と弱い相関関係しか認め

男性 20.9 ± 11.5，女性 18.9 ± 10.1）より低値であっなかった．また訪問リハの転帰別での層別解析た．これは調査開始時から利用者は低活動状態がでは，Spearman 順位相関係数は，軽快終了群あったことを示す．これまでの報告では低活動の0.90（p=0.03），中止群 0.42（p=0.01），継続群 0.21

高齢者の生命予後は不良であることが報告されて（p<0.01）であり，軽快終了群において最も強いおり，要介護高齢者は経時的に要介護度が重度化

相関関係を認めた．

し，1 年 後 の 生 存 率 は 86.6 ％，5 年 生 存 率 は48.2％7）と報告されている．これは全がんの 5 年

考察

生存率 68.9％8）よりも低値である．本研究では 35

1．対象者の特徴と転帰名（10.9％）は，全身状態が悪化のために訪問リ

本研究の目的は，地域在住高齢者の訪問リハビ
リテーション長期利用者の現状を把握し，効果的な介入を検討することである．

ハの利用中止となり，少なくとも 5 名（1.6％）が 1 年後までに死亡していた．
近年，社会参加に資する取り組みとして訪問リ

訪問リハの利用期間を検討した先行研究では，

ハから通所介護や通所リハビリテーションへ移行

調査時点での訪問リハビリテーションの利用開始

することが奨められているが，本調査では，1 年からの期間は中央値 462.0 日，平均値 758.2 日5）以上訪問リハを継続している者の中で，社会参加

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

40

対象者全体

20
0
−20
−40
−60
−80
−20 −15 −10 −5

r=0.25
0

5

10

20
0
−20
−40
−60
−80
−20 −15 −10 −5

15

0
−20
−40
−60
r=0.47−80−20 −15 −10 −5
0
5
10 15
Frenchay Activities Index 変化量

図340Barthel Index 変化量

Barthel Index 変化量

中止群

20

r=0.90
0

5

10

15

Frenchay Activities Index 変化量

Frenchay Activities Index 変化量
40

軽快終了群

40
Barthel Index 変化量

Barthel Index 変化量

40

継続群

20
0
−20
−40
−60
r=0.21−80−20 −15 −10 −5
0
5
10 15
Frenchay Activities Index 変化量

Barthel Index 変化量と Frenchay Activities Index の変化量へつながり終了できた者（軽快終了群）は 5 名

置き，包括的に介入したことがあげられる．長期（1.6％）と少なかった．訪問リハの利用者の半数

訪問リハを利用している低活動状態の高齢者にお以上は通所サービスを利用しているものの，訪問

いて，基本的 ADL の改善は非常に難しい．しかし，リハは終了とはならず，対象者の 86.6％が 1 年後

訪問リハは自宅を訪問することで，利用者の身体も訪問リハを継続していた．訪問リハを長期間利症状だけでなく生活背景や家庭環境を把握するこ用している要介護高齢者が通所サービスへ移行すとができる．そのため，実際の生活に合わせた動るなど社会参加を果たし，訪問リハを終了するこ

作方法や環境調整など生活状況に応じた柔軟な介とが難しい現状が明らかとなった．

入を行うことが可能であり，それにより活動範囲

2．訪問リハ利用者の ADL および IADL 変化が拡大し，趣味活動や外出などの IADL が向上

本研究では，対象者全体では BI は悪化していしたと考えられる．

たが，FAI は 1 年間の経過でわずかではあるがまた，その ADL・IADL は図 2（右）に示す

改善が見られた．また，BI と FAI の変化量の相ように疾患ごとに異なる変化を示していた．脳血関係数は 0.25 と弱い相関関係しか認めなかった．

管障害や骨折においては IADL が向上し ADL は

これは ADL と IADL は強い相関関係 9）にあると維持されていた．一方，内部障害や神経筋疾患でいうこれまでの報告とは異なる新たな結果であは ADL が悪化し，IADL は維持されていた．特る．

に内部障害においては，
著明な ADL 悪化がみられ，

この要因として，本研究では生活行為に重点をその BI の変化量は Minimal Clinically Important

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

41

Difference（MCID）で あ る 1.85 10）を大きく超え

身体機能低下予防に取り組みつつ，低下していくていた．これまでに訪問リハの効果については脳身体機能に合わせた生活環境の調整や適切な補助

卒中 11），運動器疾患 11）では ADL の改善や要介護具などを提案し，可能な IADL や活動を維持し度の改善効果が報告 12）されている一方，糖尿病ていく取り組みが効果的と期待された．

や腎疾患，消化器疾患などの慢性疾患において入3．生活期リハビリテーションモデル

院や入所の転帰をとりやすいという報告12）があ

本研究では，ADL と IADL 変化に乖離がみらる．本研究でもこれまでの報告同様，脳血管障害れたが，ADL と IADL の相関関係は軽快終了群や骨折などの急性発症型の疾患と内部障害や神経において最も強く，継続群において最も弱かった．

筋疾患などの慢性疾患における ADL と IADL の

この ADL と IADL の変化の差異が訪問リハ継続

変化はその経過が異なることを示唆する結果で群の特徴である可能性がある．ADL と IADL があった．本研究での内部障害群では，二次的な廃ともに改善する例では軽快終了へつながりやすい用症候群やサルコペニアの例が多いことも ADL

が，訪問リハを利用する多くの方は両者をともに低下が著しい理由の一つと考えられた．サルコペ

改善することが難しい場合も多く，訪問リハを継ニアは心血管疾患や認知症，糖尿病，呼吸器疾患

続して利用されている．また，ADL と IADL が患者において多くみられ13），生命予後，機能予後ともに悪化する例は全身状態が悪化し，入院や入への影響が大きい．訪問リハの介入においては，所など訪問リハの利用が悪化中止となりやすい．

サルコペニアや廃用症候群など慢性疾患患者のADL や IADL は 高 齢 者 の QOL（quality of   

ADL の低下を予防することが今後の重要な課題life） 14）15）と関連していることが指摘されており，である．

ADL・IADL の低下に伴って QOL も低下すると

本研究では年齢や環境など他のバイアスによる予想される．しかし，「緩和リハビリテーション

影響が大きいと考えられ，疾患の分類による転帰モデル」16）では ADL と QOL は相関せず，ADLや ADL 変化量への影響についての回帰分析などが低下する中でも包括的リハビリテーション介入の統計学的検討は行っていない．しかしながら，により QOL の向上が期待されている．本研究か疾患の特徴を踏まえた介入が効果的と考えられ

ら長期に訪問リハを利用している方においてた．すなわち，急性発症型疾患では ADL の改善

ADL と IADL の相関は弱く，生活期のリハビリを目標に活動や参加の機会をさらに増やしていく

テ ー シ ョ ン に お い て は，ADL 低 下 す る 例 で もこと，内部障害や神経筋疾患などの慢性疾患では

IADL の向上が期待できる（図 4 右「生活期リハ

一般的な ADL・IADL のモデル

生活期リハビリテーションモデル

ADL の変化にともなって IADL が変化

ADL 低下でも IADL 向上がありうる

IADL
ADL

ADL

IADL

図4

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

42

ビリテーションモデル」）．
近年，生活行為向上に向けた包括的介入による効果として抑うつへの効果17）も報告されており，
IADL に注目して包括的に介入することで，QOLの向上にも貢献できる可能性がある．さらには，
要介護高齢者において社会関連性指標（趣味，役割の遂行，活動参加）が乏しいほど死亡率が高いと報告18）されているが，これらの社会関連性指標
は IADL と共通する項目であり，IADL が乏しいと死亡率が高くなると推察される．訪問リハ長期
利用者の IADL の向上による死亡率の低下についてもさらなる研究が期待される．
限界
本研究は，後ろ向き観察研究であり，訪問リハを利用していない方との比較研究ではないため，
今回の結果が訪問リハの効果であるかは明らかではない．FAI の MCID は明らかになっていない．
サンプルサイズも考慮されていない．限定された
中山間地域での調査であり地域差や事業所による差異が考えられる．また，追跡期間が十分でない可能性がある．訪問看護ステーションからの訪問
リハについては疾患の種類や医療需要度が異なる
ためさらなる検討が必要である．
結語
本研究では，訪問リハを長期利用する要介護高齢者の ADL および IADL の変化とその関係を示した．長期訪問リハ利用者全体では，基本的ADL は低下するものの IADL は改善が示され，
弱い相関しか認めなかった．訪問リハ長期利用者
では，疾患の特徴を踏まえ，IADL に注目して包括的に介入することが重要である．
利益相反
本論文に関して，開示すべき利益相反関連事項
はない．
文献
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https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/45-1b.html（最終アクセス 2022 年 5 月 20 日）
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日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

44

症例
報告

Case Report

メサドン内服からヒドロモルフォン注持続投与へのオピオイド
スイッチングにより最期まで在宅で過ごすことができた 2 症例
川内潤也 1），佐久間詠理 2），渡邉淳子 2）
要旨
難治性のがん疼痛に対しメサドンが導入され自宅療養に移行，段階的にヒドロモルフォン注へオピオイドスイッチング
し患者本人の希望に沿って最期まで自宅で過ごすことのできた症例を 2 例経験した．メサドンを減量しながらまずレス
キューのみをヒドロモルフォン注で開始し，後にベースを開始し増量していった．そのうち 1 例は急速に疼痛が増悪傾向
でありタペンタドール及びケタミンの併用を要したが，呼吸抑制を含めた副作用は認められなかった．メサドンから他のオピオイドへの切り替えに関しては，換算表がなく目安がないが，レスキューのみ先行して開始し調整していく方法は，
特に在宅においては安全で有用と考えられた．
キーワード：在宅緩和ケア，メサドン，オピオイドスイッチング

Two case reports of terminal cancer patients switching from Methadone to
Hydromorphone injection effectively and safely at home
Junya Kawauchi１），Eri Sakuma 2），Junko Watanabe 2）
Abstract：
We report here our experience of two cases which contain the effective conversion from Methadone tablets toinjections of Hydromorphone at home．Both patients lived the rest of their lives at home as they desired，without
going back to hospital．While the dosage of Methadone was gradually reduced，the rescue dose alone of theHydromorphone injection was started without a baseline dose. The baseline dose was then carefully started andincreased．Although one patient required Tapentadol and Ketamine，there appeared to be no side effects，including
respiratory depression，throughout the course．Although there is no conversion chart for switching from methadone
to other opioids，the method of starting rescue only first and then adjusting the dose is considered safe and useful，
especially in the home setting.
Keywords：home palliative care，Methadone，opioid switching

医療法人社団淳友会 わたホームクリニック
医療法人社団淳友会 わたクリニック
1）
Wata home clinic，Medical Foundation Junyu-kai
2）
Wata clinic，Medical Foundation Junyu-kai
1）
2）

著者連絡先：医療法人社団淳友会 わたホームクリニック〒 124-0012 東京都葛飾区立石 6 丁目 8-1 1F，2F
TEL：03-6662-8514 E-mail：jkawbgen@yahoo.co.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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2 つの症例

はじめに
わが国では 2013 年 3 月にメサドン錠の臨床使

症例 1（図１）

用が開始となった．メサドンはオピオイドμ受容【患者】50 歳台，女性

体作動作用の他，NMDA 受容体阻害作用，セロ【現病歴】

トニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用が2018 年 2 月に子宮体癌の診断で手術，抗癌剤，あり，従来のオピオイドに抵抗性の疼痛コント

放射線治療を行なってきたが再発，メサドン導入

ロールに対し有効性が高い1〜4）．一方，メサドンとなった．メサドン 45mg/day 内服で 2020 年 10の体内薬物動態は非常に複雑とされており，呼吸月自宅退院し，在宅緩和ケアに移行した．

抑制や QT 延長を含む心毒性などの重篤な副作用【帰宅後経過】が多く，2006 年 FDA（アメリカ食品医薬品局）

自宅退院後もレスキューとしてオキノームを使はメサドン使用に関する警告を発表している2）．

用していたが，突出痛が強く帰宅後数日でメサド

2023 年現在，わが国では注射薬は使用できな

ン 60mg/day に増量した．増量１週間での QTc

いため，病勢進行に伴い経口摂取不能となった場

は 460msec（退院時 433msec）と軽度の延長が合には他のオピオイドへの変更がかならず必要とみられたが，480msec は超えていないため減量

なる．今回我々は，メサドン錠内服からヒドロモ

せず経過を見ることとし，これ以上の増量はしな

ルフォン注持続投与へ段階的にオピオイドスイッ

い方針とした．しかし疼痛コントロールは増悪傾チングすることにより在宅で最期まで過ごすこと

向であり，痛みの性状は骨盤内腫瘍およびリンパができた２例を経験したので報告する．

節増大に伴う左臀部から下肢に広がる神経障害性120

methadone（mg/day）

500

methadonehydromorphone

100
80

400
300

60

200

40

100

20

tapentadol（mg/day）

0
600
500
400
300
200
100
0
200

ketamine（mg/day）

150

lidocaine（mg/day）

0

tapentadol

ketamine

100

oral

50
0
400

hydromorphone（mg/day）

injectionlidocaine

200
0

図1

7
9
D

ay

7
6
D
ay

5
9
ay
D

ay

4
9

（2→0）

D

5

D
ay
D 21
ay
2
5

ay
1
D

D

ay

1

NRS
（3→1）
（10→3）（10→5）（8→2） （2→0）（レスキュー使用前→後）

在宅緩和ケア移行後の methadone 内服，hydromorphone 持続注および鎮痛補助薬投与量（症例 1）

最終メサドン 60mg/day オキノーム® 240mg/day → ヒドロモルフォンレスキュー 3mg/1 回（オキノーム®50mg 相当）で開始→ ヒドロモルフォン持続注 96mg/day（レスキュー 4mg/1 回）変換比率（3）（経口モルヒネ /メサドン）: 34 メサドン中止後生存
日数：58 日QTc: 433msec（メサドン 45mg）→ 460msec（メサドン 60mg）
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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ロールの増悪はみられず，終末期せん妄が見られ疼痛がメインであった．
本患者は元看護師であり，鎮痛法についての知識を持っていた．痛みの強さによって短期間に調るようになったため，家族と相談の上 67 日目にsedation 開始，79 日目に自宅で永眠された．

節可能である注射薬への変更を自身から早い段階で希望され，退院後 15 日目にメサドン内服は継症例２（図 2）

続しながらレスキューをオキノームからヒドロモ【患者】60 歳台，女性

ル フ ォ ン 注（1% ナ ル ベ イ ン 注® lock-out time

【現病歴】

15min：CADD-legacy® PCA ポンプ（Smith Medical

2021 年 2 月に腎盂癌，胸腰椎転移と診断された．

社））に変更し，リドカイン注（維持液に混注し緩和照射後，抗癌剤投与されてきたが BSC となて末梢静脈投与）を併用した．徐々にベースをヒり，メサドンが導入された．20mg/day で 2021

ドロモルフォン注にオピオイドスイッチングし，

年 5 月自宅退院し，在宅緩和ケアに移行した．

21 日目にメサドン内服は OFF としメサドンによ【帰宅後経過】るノルアドレナリン再取り込み阻害作用を補う目

メサドン 20mg/day 内服によって穏やかに過的でタペンタドールを開始した．日によっては疼

ごす日々が続いた．在宅緩和ケア開始後 99 日目

痛コントロールが十分でないこともあり，25 日

より疼痛増悪傾向となり，114 日目にメサドンに目に内服でケタミン投与を開始したところ疼痛コ

加えてタペンタドールを開始した．痛みの性状はントロールは NRS2 程度と良好となった．

腰椎転移に伴う臀部から下肢にかけての神経障害

59 日目に内服困難となりタペンタドール OFF，性疼痛であったが，近い将来，内服が困難となりケタミンは静脈投与に変更したが特に疼痛コント

メサドンは注射薬へ変更することが予想されたた

100

100

80

methadone（mg/day）

tapentadol（mg/day）

60

40

40

20

20

0
400

0

hydromorphone（mg/day）

tapentadol
200

0
200

lidocaine（mg/day）

80

hydromorphonemethadone60

lidocaine

150
100
50
0

図２

4

0

5

4

1
ay
D

ay
D

1
ay

ay
D

1

3

2

4

0

（10→5）（4→0）

1

1
ay
1
D

D

ay

1

0

4

0

（5→0） （7→2）

D

NRS（レスキュー使用前→後）（2→0）

在宅緩和ケア移行後の methadone 内服，hydromorphone 持続注および鎮痛補助薬投与量（症例 2）

最終メサドン 40mg/day オキノーム® 240mg/day → ヒドロモルフォンレスキュー 2mg/1 回（オキノーム®33mg 相当）で開始→ ヒドロモルフォン持続注 48mg/day（レスキュー 2mg/1 回）変換比率（3）（経口モルヒネ / メサドン）: 21 メサドン中止後生存
17 日数：22 日
QTc: 446msec（メサドン 20mg）→ 421msec（メサドン 30mg）
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

47

め，メサドンを増量する前にタペンタドールを導（シトクロム P450）によって代謝を受ける薬剤と

入した．
その後，
メサドンも増量せざるを得なかっの相互作用が起こりにくい特徴もある．２症例とた が（ 増 量 １ 週 間 で の QTc421msec（ 退 院 時

もに難治性疼痛からメサドンが導入された経緯が446msec）），疼痛増悪傾向となり 134 日目にレスあり，比較的多い量のオピオイド注が必要とされキューのみヒドロモルフォン注（1% ナルベイン

る可能性が高く，なるべく少ない容量で投与可能

注 ® lock-out time 15min：CADD-legacy® PCA

なヒドロモルフォン注を選択した．

ポンプ（Smith Medical 社））を開始した．タペ

メサドン内服が困難となった場合，他のオピオ

ンタドール併用しながら徐々にベースをヒドロモイドへの変更については明確なガイドラインはな

ルフォン注にオピオイドスイッチングし 140 日目

いが，板倉らが後方視的検討を報告している3）．

にメサドン OFF とした．

経口モルヒネ換算で 0.5 〜 12.6（平均 6.1）であり，

152 日 目 に 内 服 困 難 と な り タ ペ ン タ ド ー ル

内服困難となっても慌てて変換せず経過をみながOFF，タペンタドール中止による神経障害性疼ら変換比率 6.1 を目安に切り替えることを推奨し痛増悪の回避のためリドカイン静脈投与を開始ている．２症例ともにまずレスキューのみヒドロ

し，154 日目に自宅で永眠された．

モルフォン皮下注射を開始しながら，ベースの量を決定した．内服可能なうちにレスキューを変更考察する方法は，仮に PCA が不十分であった場合にメサドンはその歴史は世界的にみると古く，も複数のレスキューが選択できるため，患者に大1937 年に合成されて以来，有用性の高い薬剤ときな苦痛を強いることなくレスキュー量を決定しして使用されている2）．鎮痛効果はモルヒネに匹ていくことができるメリットがある．一方，まだ敵し，NMDA 受容体阻害作用，セロトニン・ノ

内服できるから注射薬は避けたい患者に対して

ルアドレナリン再取り込み阻害作用を持つことかは，スイッチングへの理解を得られない可能性は

ら神経障害性疼痛のコントロールにおいても有用ある．特に疼痛悪化傾向にある中，メサドンの在とされている．また，メサドンそのものが抗腫瘍

宅でのスイッチングは，副作用出現の点から慎重効果を持っており，抗癌剤への感受性増強作用がにならざるを得ず，通常のスイッチングよりも疼あるとする報告もある5）．一方，眠気が遅れて出痛コントロールに関してはやや不利な点はある．

現する，QT 延長を含む重大な副作用が発現する

今回の２症例での変換比率は症例 1 では 34，症ことがある，など在宅緩和ケアの現場では警戒す

例 2 では 21 と，過去の報告と比較すると多い量べき副作用も多い．さらには薬物動態の個人差がのオピオイドを要した．特に症例１は，疼痛が急

大きく WHO の三段階除痛ラダーに分類されない

激に増悪している中での変換であったことも変換

特別な鎮痛薬とされており，他のオピオイドとの比率の高さに影響していると考えられた．いずれ

換算比は確立されていない．メサドンの増量は在の症例もオピオイド過量を思わせる副作用は認め宅では可能ならば避けたいが，やむを得ない場合

ず，スイッチング終了後は疼痛コントロール良好は注意して行ない，増量後 1 週間で心電図検査をとなり最期まで在宅で過ごすことが可能であっ行っている．

た．メサドンからのスイッチングは，「メサドン

前述の 2 症例ともに，メサドン増量を試みたがを７日間あたり 20 % 〜 50 % 減量して他のオピ疼痛コントロールは良好とはならなかったため，

オイド鎮痛薬を低容量から開始する」ことが推奨

ヒドロモルフォン注へ変更の方針とした．ヒドロ

されている1）．両症例ともに肝機能・腎機能は保モルフォン注（ナルベイン® ）はオキシコドン注

たれていたため，この基準よりもやや早くメサド（オキファスト注® ）と比較すると，同換算の鎮ン off とした．症例１では，複数の鎮痛補助薬を

痛力価において 1% 製剤の場合 1/10 の投与容量

加えてはいるがメサドン off 後 10 日後には疼痛コで済むという大きなメリットがある．また肝でのントロールは良好となっており，特に板倉らが推グルクロン酸抱合により代謝されるため，CYP奨したのと同様に3）メサドン off 後最初の７日間は日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 3 号 2023 年 8 月

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変更したオピオイドは慎重に増量すべきと考えら

利益相反
日本在宅医療連合学会の定める利益相反に関すれた．
タペンタドールは，μオピオイド受容体作動作

る開示事項はありません．

用とノルアドレナリン再取り込み阻害作用を持っており，モルヒネと比べると神経障害性疼痛にも文献効果はあるが，注射薬はないため内服困難となっ

1） 三浦篤史，山本亮，篠原佳祐・他：高用量のメサドンからオキシコドン注にオピオイドスイッ
チングをした１例 . 日本緩和医療薬学雑誌 9：129-132, 2016.
2） 国分秀也，冨安志郎，丹田滋・他 メサドンの臨
床 薬 物 動 態 . Palliative Care Research 9 : 401411, 2014．
3） 板倉崇泰，松田良信，岡山幸子・他 メサドン
から他のオピオイド鎮痛薬への切り替えに関する検討 - メサドンが飲めなくなったらどうするか - .
Palliative Care Research 10：245-250，2015．
4） W. Leppert The role of methadone in cancer
pain treatment-a review. Int J Clin Pract. 63 :1095-1109, 2009．
5） Dirk Theile and Gerd Mikus Methadone against
cancer：Lost in translation：Int. J. Cancer143：
1840-1848, 2018.
6） 渡邉淳子，佐久間詠理，川内潤也 ケタミン使用
中の終末期がん患者が病院から在宅へ移行できた２症例，日本在宅医療連合学会誌，1：35-39,
2020．

た場合にはメサドン同様中止せざるを得ない．今回の２症例では進行する疼痛増悪に対し内服可能
な間は，メサドンからヒドロモルフォンにスイッ
チングが完了した後も神経障害性疼痛増悪を回避するためタペンタドールを継続した（図１・２）．
一方，ケタミンは NMDA 受容体阻害作用のある全身麻酔注射薬であり，静脈投与で鎮痛薬として使えるというメリットがある．また適応外とはなるが，実臨床では内服薬としても使用される．
2007 年に麻薬指定となり院外処方ができないた
め，在宅での投与においてはややハードルが高い薬剤であるが，症例１ではタペンタドールに加えてケタミンを当初内服で使用，のちに注射薬として継続し，一定期間はヒドロモルフォン注の増量は必要なく在宅療養可能であった（図１）．我々のクリニックでは，病院でケタミンが導入されている患者には在宅においても継続して使用できる体制を整えている6）．
在宅緩和ケアの場では 24 時間医療従事者が患者の状態を監視できる状況ではないが，最期まで自宅で過ごしたい患者の希望に沿うためには，症状緩和を最大限に行いつつ各種薬剤によって起こるリスクも回避する必要がある．タペンタドール，ケタミンなど併用しながら内服困難となる前にレス
キューのみヒドロモルフォン注を先行して開始する方法は，メサドンからオピオイドスイッチングを行なっていく準備として有用であると考えられた．

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