長時間労働者、高ストレス者の面接指導に関する報告書・意見書作成マニュアル

平成27年11月
厚生労働省労働基準局安全衛生部
労働衛生課産業保健支援室

目次
マニュアルの作成について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１
はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．２
医師が作成する報告書・意見書の様式（例）・・・・・・・・・・・・・ Ｐ．４
報告書・意見書の記載例と記載方法・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．８
報告書・意見書の記載の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．13
参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．16

マニュアルの作成について
このマニュアルの作成に当たっては、平成27年度の厚生労働省の委託事業「平成27年度ストレスチェック制度の効果検証に係る調査研究事業」において「ストレスチ
ェック制度に基づく面接指導及び長時間労働者に対する面接指導の簡易マニュアル作成委員会」を開催し、検討・作成しました。
＜ストレスチェック制度に基づく面接指導及び長時間労働者に対する面接指導の簡易マニュアル作成委員会 委員名簿＞
上田 晃

医療法人社団頌栄会上田診療所 院長

岡田 邦夫

プール学院大学教育学部教育学科教授 健康・スポーツ科学センター長

川上 憲人

東京大学大学院精神保健学分野教授

浜口 伝博

産業医科大学産業衛生学教授、
ファームアンドブレイン有限会社 取締役

増田 将史

イオン株式会社グループ人事部 イオングループ総括産業医（５０音順：敬称略）

1

はじめに
労働安全衛生法（昭和47年法律第57号）には、医師による面接指導の規定が２つあります。１つは、第66条の８の規定に基づく長時間労働者（時間外・休日労働時間（※）が１月当たり100時間以上の者で疲労の蓄積が認められる者）を対象とする面
接指導であり、もう１つは、第66条の10の規定に基づく高ストレス者（ストレスチ
ェックの結果、高ストレスであり、面接指導が必要であるとストレスチェックの実施者が判断した者）を対象とする面接指導です。
※：このマニュアルにおいて、「時間外・休日労働時間」とは、１週間当たり40時間を超える労働時間をいいます。

これらの面接指導は、過労やストレスを背景とする労働者の脳・心臓疾患やメンタ
ル不調の未然防止を目的とするものであり、産業医等の医師は面接指導の場において対象労働者に指導を行うのみならず、事業者が就業上の措置を適切に講じることができるよう、医学的な見地から意見を述べることが大変重要となります。また、働きや
すい職場づくりを進めるため、面接指導から得られた情報を職場改善につなげるための意見を述べることも重要です。
このマニュアルは、医師が医学的な見地から意見を述べることの重要性に鑑み、まず、医師が面接指導の結果に基づいて作成する報告書・意見書の様式例とその記載例を示し、次に報告書・意見書の作成の流れを示しており、医師が面接指導を行う際の参考資料として活用していただきたいと考えています。
長時間労働者を対象とする面接指導と、高ストレス者を対象とする面接指導は、独立した制度であり、それぞれ対象及び着眼点が異なりますが、実際の産業保健活動の場面においては対象者が重なる場合もあると考えられ、それぞれの制度に基づく面接指導を併せて実施する場合は、報告書・意見書も１枚で済むよう、このマニュアルでは、様式例として、「長時間労働者用」、「高ストレス者用」、「兼用」の３種類を示しています。
なお、マニュアルの巻末には面接指導時に使用可能なチェックリスト等を参考として例示しておりますが、これらはひとつの例であり、それぞれの医師が工夫して面接指導を行っていただくようお願いいたします。

2

＜医師による面接指導の流れ＞：面接指導を行う医師が関与する部分＜長時間労働者の場合＞＜高ストレス者の場合＞労働者がストレスチェックを受検↓
労働者への結果の通知↓

長時間労働者からの面接指導の申出

高ストレス者からの面接指導の申出↓↓

面接指導の実施

面接指導の実施・勤務の状況（労働時間、労働時間以・勤務の状況（労働時間、労働時間以外の要因）の確認外の要因）の確認

・疲労の蓄積の状況の確認

・心理的な負担（ストレス）の状況の・その他の心身の状況（心身の健康状況、確認

生活状況等）の確認

・その他の心身の状況（心身の健康状況、・総合評価、労働者への指導

生活状況等）の確認
・総合評価、労働者への指導↓↓

事業者への意見具申

事業者への意見具申・面接指導結果報告書の作成

・面接指導結果報告書の作成

・就業上の措置に係る意見書の作成

・就業上の措置に係る意見書の作成↓↓

事業者による就業上の措置の実施

事業者による就業上の措置の実施

3

医師が作成する報告書・意見書の様式（例）4【長時間労働者用】
面接指導結果報告書
対象者

所属

氏名

男・女

年齢

歳

勤務の状況
（労働時間、
労働時間以外の要因）
０．

疲労の蓄積の状況

1．

2．

（低）

その他の心身の状況
面接医師判定本人への指導区分※複数選択可3．
（高）

0．所見なし1．所見あり（0．措置不要1．要保健指導2．要経過観察3．要再面接（時期：4．現病治療継続 又は）（その他特記事項）

医療機関紹介）就業上の措置に係る意見書
就業区分

0．通常勤務

1．就業制限・配慮

2．要休業
4．変形労働時間制または裁量労働制の対象からの除外

0．特に指示なし

就
業
上
の
措
置

労働時間
1．時間外労働の制限の短縮（考えられるもの
2．時間外労働の禁止に○）
3．就業時間を制限
時
分 ～

主要項目
労働時間以外1）の項目（考えられるもの
2）に○を付け、措置の内容を具体的に記述）

時間／月まで

5．就業の禁止（休暇・休養の指示）
6．その他

時

a. 就業場所の変更

分
b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換

e. その他

3）

措置期間日・ 週 ・ 月

又は

年

月

日～

年

月

日

医療機関への受診配慮等

その他（連絡事項等）医師の所属先

年
医師氏名

5

月

日（実施年月日）印

【高ストレス者用】
面接指導結果報告書
対象者

所属

氏名

男・女

年齢

歳

勤務の状況
（労働時間、
労働時間以外の要因）

心理的な負担の状況

その他の心身の状況
面接医師判定本人への指導区分※複数選択可（ストレスチェック結果）
A.ストレスの要因
B.心身の自覚症状
C.周囲の支援0．所見なし（医学的所見に関する特記事項）

点点
点

1．所見あり（0．措置不要1．要保健指導2．要経過観察3．要再面接（時期：4．現病治療継続 又は）（その他特記事項）

医療機関紹介）就業上の措置に係る意見書
就業区分

0．通常勤務

1．就業制限・配慮

2．要休業
4．変形労働時間制または裁量労働制の対象からの除外

0．特に指示なし

就
業
上
の
措
置

労働時間
1．時間外労働の制限の短縮（考えられるもの
2．時間外労働の禁止に○）
3．就業時間を制限
時
分 ～

主要項目
労働時間以外1）の項目（考えられるもの
2）に○を付け、措置の内容を具体的に記述）

時間／月まで

5．就業の禁止（休暇・休養の指示）
6．その他

時

a. 就業場所の変更

分
b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換

e. その他

3）

措置期間日・ 週 ・ 月

又は

年

月

日～

年

月

日

職場環境の改善に関する意見
医療機関への受診配慮等
その他（連絡事項等）医師の所属先

年
医師氏名

6

月

日（実施年月日）印

【兼用】長時間労働者関係

・

高ストレス者関係【該当するものに○】面接指導結果報告書
対象者

所属

氏名

男・女

勤務の状況
（労働時間、
労働時間以外の要因）
疲労の蓄積の状況

０．

【長時間労働者のみ】（低）

心理的な負担の状況【高ストレス者のみ】

その他の心身の状況
面接医師判定本人への指導区分※複数選択可

1．

2．

年齢

歳

3．
（高）

（ストレスチェック結果）
A.ストレスの要因
B.心身の自覚症状
C.周囲の支援0．所見なし（医学的所見に関する特記事項）

点点
点

1．所見あり（0．措置不要1．要保健指導2．要経過観察3．要再面接（時期：4．現病治療継続 又は）（その他特記事項）

医療機関紹介）就業上の措置に係る意見書
就業区分

0．通常勤務

1．就業制限・配慮

2．要休業
4．変形労働時間制または裁量労働制の対象からの除外

0．特に指示なし

5．就業の禁止（休暇・休養の指示）
労働時間
1．時間外労働の制限
時間／月までの短縮（考えられるもの
6．その他
2．時間外労働の禁止に○）
就業
3．就業時間を制限
上
時
分 ～
時
分
の
主要項目 a. 就業場所の変更 b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換 e. その他
労働時間以外措の項目
1）
置（考えられるものに○を付け、措置 2）の内容を具体的に
記述）

3）

措置期間

日・ 週 ・ 月

又は

年

月

日～

年

月

日

職場環境の改善に関する意見【高ストレス者のみ】

医療機関への受診配慮等
その他（連絡事項等）医師の所属先

年
医師氏名

7

月

日（実施年月日）印

報告書・意見書の記載例と記載方法※兼用の様式を用いた場合の記載例

8【長時間労働者の場合】
長時間労働者関係

・

高ストレス者関係【該当するものに○】面接指導結果報告書
対象者

１

氏名

勤務の状況
（労働時間、
労働時間以外の要因）

２

疲労の蓄積の状況

０．
（低）【高ストレス者のみ】

３

面接医師判定４

その他の心身の状況

本人への指導区分※複数選択可男・女・過去 3 か月間の月あたり時間外労働が 100 時間以上。
・突発案件が多いために、休憩時間が確保しにくい。

【長時間労働者のみ】

心理的な負担の状況

労働部

所属

労働 太郎

1．

2．

労働課
43

年齢

歳

3．
（高）

（ストレスチェック結果）
A.ストレスの要因
B.心身の自覚症状
C.周囲の支援0．所見なし点
点
点（医学的所見に関する特記事項）

1．所見あり（ 血圧及び血糖値が高い

0．措置不要1．要保健指導2．要経過観察3．要再面接（時期： 1 か月後
4．現病治療継続 又は 医療機関紹介）（その他特記事項）

脳・心臓疾患のリスクが高いため、医療面、就業面の措置が必要。また、措置の効果を確認するため、再面接が必要。

）

就業上の措置に係る意見書
５

就業区分

0．通常勤務

1．就業制限・配慮

2．要休業
4．変形労働時間制または裁量労働制の対象からの除外

0．特に指示なし

5．就業の禁止（休暇・休養の指示）
労働時間
1．時間外労働の制限
時間／月まで20の短縮（考えられるもの
2．時間外労働の禁止に○）
6．その他 休憩時間の確保
就業
3．就業時間を制限
上
時
分 ～
時
分
の
主要項目 a. 就業場所の変更 b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換 e. その他
労働時間以外措の項目
1）
置（考えられるものに○を付け、措置 2）の内容を具体的に記述）

3）

１ 日・ 週 ・ 月

措置期間

又は

年

月

日～

年

月

日

職場環境の改善に関する意見【高ストレス者のみ】

６
７

医療機関への受診配慮等
その他（連絡事項等）

業務多忙のため定期的な受診が困難となっているので、業務量等について配慮が必要。
就業上の措置を決定する際には、本人の意見を十分に聴くことが必要。
2015年 12月 10日（実施年月日）

医師の所属先○○○○株式会社 健康管理室

医師氏名

9

安全

一郎

印

（記載方法）１～７の説明１：人事・労務担当者からの情報収集（「労働時間等に関するチェックリスト（例）」（18頁）
等を参照）や、労働者への聞き取りから判断して記載する。労働時間以外の要因について
は、「労働時間以外の労働に関する負荷要因（例）」（19頁）等を参考に情報収集・聞き取りを行う。
２：本人の様子ややりとりから判断して疲労の蓄積の状況を評価し、０～３の中から該当するものに○をする。なお、「疲労蓄積度のチェックリスト（例）」（20頁）の判定等を参考に評価することも考えられる。
３：本人の様子ややりとりから判断してその他の心身の状況を評価し、０（所見なし）又は１（所見あり）のいずれか該当するものに○をする。
（）内には、必要に応じて所見の具体的内容を記載する。なお、その場での血圧測定結果、「心身の健康状況、生活状況の把握のためのチェックリスト（例）
」
（23頁）
、
「抑うつ症状に関する質問（例）」（25頁）等を参考に評価することも考えられる。
４：１～３を総合的に評価し、指導区分として０（措置不要）～４（現病治療継続）の中から該当するものに○をする。また、「その他特記事項」には、特に留意すべき事項があれば記載する。
なお、必要に応じ、「脳・心臓疾患のリスク評価の方法（例）」（26頁）を参考にして評価を行い、その結果を「その他特記事項」に記載することも考えられる。
保健指導が必要な場合、「面接時の生活習慣・セルフケアのアドバイス（例）」（28頁）等
が参考になるが、具体的な指導内容を報告書に記載する必要はない。
５：「就業区分」として、０（通常勤務）～２（要休業）の中から該当するものに○をする。
具体的な就業上の措置については、該当するものに○をし、具体的な措置の内容についても記載する。なお、面接指導の時点では、具体的な措置の選択や内容まで判断がつかない
場合には、考えられる措置（複数でも可）を選択し、具体的な内容の記載については、記載困難な場合は空欄とする。
「６．その他」の具体的な記載例としては、上記のほか、「代休の取得」、「休日出勤の減少」、「夜勤明けは休日とする」、「夜勤中に仮眠が取れるようにする」などが考えられる。
６：医療機関への受診が必要な場合は、必要に応じて配慮事項を記載する。
７：その他、事業者に対して伝えておくべき事項があれば、必要に応じて記載する。

10

【高ストレス者の場合】
長時間労働者関係

・

高ストレス者関係【該当するものに○】面接指導結果報告書
対象者

８

氏名

勤務の状況
（労働時間、
労働時間以外の要因）
疲労の蓄積の状況

０．
（低）

心理的な負担の状況

10

その他の心身の状況
面接医師判定11【高ストレス者のみ】

本人への指導区分※複数選択可

所属

労働部

男・女

年齢

労働課

28

歳

・本年 4 月の人事異動により業務内容が変わり、外部との折衝業務が増大した。

【長時間労働者のみ】

９

労働 花子

1．

2．

3．
（高）

（ストレスチェック結果）
A.ストレスの要因
55
B.心身の自覚症状
81C.周囲の支援30
0．所見なし（医学的所見に関する特記事項）
強いストレス反応が数か月間継続している。

点
点
点

1．所見あり（ 体重減少などストレスの影響と思われる所見あり）（その他特記事項）

0．措置不要1．要保健指導2．要経過観察3．要再面接（時期：3 か月後
4．現病治療継続 又は 医療機関紹介）

専門医を受診するとともに、食事、睡眠等について継続的な保健指導が必要。

就業上の措置に係る意見書
12

就業区分

0．通常勤務

1．就業制限・配慮

2．要休業
4．変形労働時間制または裁量労働制の対象からの除外

0．特に指示なし

5．就業の禁止（休暇・休養の指示）
労働時間
1．時間外労働の制限
時間／月までの短縮（考えられるもの
6．その他
2．時間外労働の禁止に○）
就業
3．就業時間を制限
時
分 ～
時
上
分
の
主要項目 a. 就業場所の変更 b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換 e. その他
労働時間以外措の項目
1）外部との折衝業務の負担軽減
置（考えられるものに○を付け、措置 2）の内容を具体的に
記述）

3

措置期間

13

職場環境の改善に関する意見【高ストレス者のみ】

14

医療機関への
受診配慮等

15

その他
（連絡事項等）

3）
日・ 週

・ 月

又は

年

月

日～

年

月

日

仕事上の悩みについて上司や同僚に気軽に相談できる環境をつくるため、一般社員、管理職それぞれに対するメンタルヘルス教育が必要。

就業上の措置を決定する際には、本人の意見を十分に聴くことが必要。また、必要に応じ、主治医の意見も参考にすること。
2015年 12月 20日（実施年月日）

医師の所属先○○○○株式会社 健康管理室

医師氏名

11

安全

一郎

印

（記載方法）８～15の説明
８：人事・労務担当者からの情報収集（「労働時間等に関するチェックリスト（例）」（18頁）
等を参照）や、労働者への聞き取りから判断して記載する。労働時間以外の要因について
は、「労働時間以外の労働に関する負荷要因（例）」（19頁）等を参考に情報収集・聞き取りを行う。
９：ストレスチェックの評価結果（点数）を確認し、そのまま記載する。
また、「心理的な負担（ストレス）の状況の確認の際の観点（例）」（22頁）等を参考に労働者からの聞き取り、「抑うつ症状に関する質問（例）」（25頁）等による質問を行うなどにより、医学的所見が認められる場合には、「医学的所見に関する特記事項」に記載する。スト
レスチェックの結果と面談での評価が異なる場合にもこの欄に記載する。ただし、診断名、
具体的な愁訴の内容等は記載しない。
10：本人の様子ややりとりから判断してその他の心身の状況を評価し、０（所見なし）又は１（所見あり）のいずれか該当するものに○をする。
（ ）内には、必要に応じて所見の具体的内容を記載する。なお、「心身の健康状況、生活状況の把握のためのチェックリスト（例）」（23頁）等を参考に評価することも考えられる。
11：８～10を総合的に評価し、指導区分として０（措置不要）～４（現病治療継続）の中から該当するものに○をする。また、「その他特記事項」には、特に留意すべき事項があれば記載する。
保健指導が必要な場合、「面接時の生活習慣・セルフケアのアドバイス（例）」（28頁）等
が参考になるが、具体的な指導内容を報告書に記載する必要はない。
12：「就業区分」として、０（通常勤務）～２（要休業）の中から該当するものに○をする。
具体的な就業上の措置については、該当するものに○をし、具体的な措置の内容についても記載する。なお、面接指導の時点では、具体的な措置の選択や内容まで判断がつかない
場合には、考えられる措置（複数でも可）を選択し、具体的な内容の記載については、記載困難な場合は空欄とする。
「６．その他」の具体的な記載例としては、「休憩時間の確保」、「代休の取得」
、
「休日出
勤の減少」
、
「夜勤明けは休日とする」、「夜勤中に仮眠が取れるようにする」などが考えられる。
13：職場環境（周囲のサポートを含む。
）に問題がある場合は、必要に応じて改善のための意見を記載する。
14：医療機関への受診が必要な場合は、必要に応じて配慮事項を記載する。
15：その他、事業者に対して伝えておくべき事項があれば、必要に応じて記載する。

12

報告書・意見書の記載の流れ（１）労働者の勤務の状況として、労働時間及び労働時間以外の要因について確認します。
あらかじめ事業者（人事・労務担当者）から、事業場で適用されている労働時間制度や、労働者の実際の労働時間、職務内容、その他の特別な要因（例：精神的緊張を強いられる、突発的対応案件が多い、待機時間が長い）等を情報収集します。
また、労働者から、勤務の状況について聞き取りを行います。
【記載例１、８関係】（２）労働者の疲労蓄積や心理的な負担（ストレス）の状況等について確認します。
①長時間労働者の場合
疲労の蓄積の状況について確認します。確認は、労働者と直接会話をする
中で行います。なお、補助的に疲労蓄積度に関するチェックリストを活用する方法もあります。
【記載例２関係】【参考】
チェックリストの一例としては、本マニュアルの「疲労蓄積度のチェックリスト」（20頁）があります。これを使用する場合は、疲労の蓄積度とともにストレスの程度についても数値評価できるツールですので、本人の同意を得ない限り、このチェック
リストの評価結果を事業者に提供しないようにして下さい。

②高ストレス者の場合
ストレスの状況について、事業者又は労働者から提供されたストレスチェ
ック結果を参考に、労働者と直接会話をする中で確認します。
また、ストレスチェック調査票上の抑うつ症状に関する質問項目等の点数が高い場合には、抑うつ症状に関する質問を行います。
【記載例９関係】【参考】①ストレスチェックの実施者から労働者に通知されたストレスチェック結果には、点数、ストレスの程度、面接指導の要否等が記載されています。
②ストレスチェック結果は、原則として労働者の同意があった場合のみ、事業者はその内容を見ることができます。ただし、労働者が面接指導を申し出た場合には、ストレスチェック結果の事業者への提供に同意したとみなされます。

（３）その他の（上記（２）以外の）心身の状況（健康状況や生活状況（アルコール、
たばこ、運動、食習慣、睡眠時間等））について、変化傾向に留意しつつ確認します。
事業者から健康診断結果を提供してもらうとともに、必要に応じ直接、労働者
13

に質問します。特定の項目以外は、医師以外の産業保健スタッフの協力を得て行うことも可能です。
また、長時間労働者であって、疲労蓄積の状況等から必要があると判断される者については、抑うつ症状に関する質問を行います。
【記載例３、10関係】（４）（１）～（３）で得られた情報を基に、総合的に評価を行い、労働者への指導
区分や就業区分を判定するとともに、労働者に対して、必要な仕事上及び生活上の指導を行います。
また、労働者に対して、面接指導結果や就業上の措置に関する意見として、医師から事業者にどのような内容を報告する予定であるかを説明します。
【記載例４、11関係】（５）必要事項を「面接指導結果報告書」に記載します。
（６）労働者の就業上の措置について「就業上の措置に係る意見書」に記載します。
就業上の措置については、労働者の現在の業務の内容を把握した上で、事業場においてどのような措置を講ずべきかがわかりやすいよう、できるだけ具体的に記載します。
ただし、診断名・検査値・具体的な愁訴の内容等の加工前の情報や、詳細な医学的情報は、「面接指導結果報告書」や「就業上の措置に係る意見書」に記載しないようにして下さい。詳細は、下記の留意事項を参照してください。
【記載例５～７、12～15関係】○個人情報の取扱いに関する留意事項
面接指導における会話の流れを阻害しないように留意しつつ、個人情報の取扱いについて事前の承諾を得るよう努めます。
・労働者が、医師が尋ねた質問に対する回答の範囲を超えて不必要な個人情報まで話してしまった場合は、面接の最後に、当日、聴取した内容のうち事業者に報告すべきこと、
また報告したほうがよいと考えられる事項について承諾を得ます。
・しかし、本人が事業者への報告を拒否した内容についても、本人の安全や健康を確保するために不可欠であると考えられるものについては、事業者が適切な措置を講じることができるように健康情報を労務管理上の情報（就業上の措置に関する事項）に加工するなど、労働者本人の意向も十分配慮した上で報告します。
＜労働者への説明（例）＞「この面談については、報告書を作成することになっています。報告書に書いてもらいたくない内容があればおっしゃってください。ただし、あなたの健康を守るために不可欠であれば、事業者に伝えなければならない場合があります。
」

14

15

参考資料
次ページ以降に、必要に応じて面接指導に使用することが可能なチェックリスト等を示しておりますが、これらは参考例であり、使用するかどうかの判断も含め、それぞれの医師が工夫して面接指導を行っていただくようお願いいたします。

16

（参考資料の目次と記載例中の関連箇所）
資料名頁【チェックリストに記入する者】（１） 労働時間等に関するチェックリスト（例）

「長時間労

「高ストレ

働者」記載例ス者」記載例

中の関連箇

中の関連箇

所

所

18

１

８

（２） 労働時間以外の労働に関する負荷要因（例）

19

１

８

（３） 疲労蓄積度のチェックリスト（例）

20

２

―

22

―

９

23

３

10

（６） 抑うつ症状に関する質問（例）

25

３

９

（７） 脳・心臓疾患のリスク評価の方法（例）

26

４

―

（８） 面接時の生活習慣・セルフケアのアドバイ

28

４

11

【人事・労務担当者】【労働者】（４） 心理的な負担（ストレス）の状況の確認の際の観点（例）（５） 心身の健康状況、生活状況の把握のためのチェックリスト（例）【医師、産業保健スタッフ等】

ス（例）

17

（１）労働時間等に関するチェックリスト（例）・あらかじめ事業者（人事・労務担当者）に記入してもらいます。
1 氏

名

性別

□男 □女

2 所属事業場名・部署
3 雇用形態4 労働時間制等

年齢

歳

役職

□ 正社員 □契約社員・パートタイム等 □ 派遣労働者□ 変形労働時間制または裁量労働制の適用（該当項目をチェック）□ 長時間労働者向け面接指導の対象者□ 高ストレス者向け面接指導の対象者

上記に該当の場合、以下についても該当事項をチェック□ 時間外・休日労働時間が月100時間超の申し出者□ 時間外・休日労働時間が月80時間超の申し出者□ 会社または事業場の基準該当者□□□

時間外・休日労働時間が月100時間超の者
時間外・休日労働時間が月80時間超の者
時間外・休日労働時間が月45時間超の者□ その他の者：□ 過去の面接指導（ □なし□あり

・ 過去の指導年月年

月 ）━━━━━━━━━━━前1か月間について━━━━━━━━━━━
年①労働時間等

月日 ～月

総労働時間（実績）

時間／月

時間外・休日労働時間時間／月

通勤時間（片道）②労働日数等日時間分

総労働日数（実績）

日／月

所定休日数

日／月

有給休暇・欠勤日数日／月③業務内容（責任性などを含む）、上司からの情報（あれば）18

（２）労働時間以外の労働に関する負荷要因（例）・労働時間以外の負荷要因について、下記を参考に人事・労務担当者からの情報収集や労働者からの聞き取りを行います。

就労態様

負荷の程度を評価する視点

不規則な勤務

予定された業務スケジュールの変更の頻度・程度、事前の通知状況、予トラック運転手、警測の度合、業務内容の変更の程度等

備員、医療スタッフ、記者など

拘束時間の長い勤務

拘束時間数、実労働時間数、労働密度（実作業時間と手待時間との割合
等）、業務内容、休憩・仮眠時間数、休憩・仮眠施設の状況（広さ、空調、騒音等）等
出張中の業務内容、出張（特に時差のある海外出張）頻度、交通手段、出張の多い業務

移動時間及び移動時間中の状況、宿泊の有無、宿泊施設の状況、出張中
における睡眠を含む休憩・休息の状況、出張による疲労の回復状況等
交替制勤務・深夜勤務

勤務シフトの変更の度合、勤務と次の勤務までの時間、交替制勤務における深夜時間帯の頻度等

人間関係のストレスが労働者のストレスの内容の中で最も多い回答項目であるが、
自分が感じ

多い業務

ている具体的内容を聞く。
温度環境

寒冷の程度、防寒衣類の着用の状況、一連続作業時間中の採暖の状況、

作業環境

暑熱と寒冷との交互のばく露の状況、激しい温度差がある場所への出入
りの頻度等
騒

音

おおむね80dBを超える騒音の程度、そのばく露時間・期間、防音保護具の着用の状況等時

差

精神的緊張を伴う業務

５時間を超える時差の程度、時差を伴う移動の頻度等【日常的に精神的緊張を伴う業務】
業務量、就労期間、経験、適応能力、会社の支援等【発症に近接した時期における精神的緊張を伴う業務に関連する出来事】
出来事（事故、事件等）の大きさ、損害の程度等（平成13年 脳・心臓疾患の認定基準に関する専門検討会報告書を改変）

19

（３）疲労蓄積度のチェックリスト（例）※長時間労働者に対する面接指導の際に使用可能
・あらかじめ労働者に記入してもらい、医師又は他の産業保健スタッフが採点します。
・疲労蓄積度のチェック結果の取扱いについては、13ページの（２）①を参照してください。

（1）最近1か月間の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目をチェックしてください。
1．イライラする□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）2．不安だ□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）3．落ち着かない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）4．ゆううつだ□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）5．よく眠れない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）6．体の調子が悪い□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）7．物事に集中できない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）8．することに間違いが多い□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）9．仕事中、強い眠気に襲われる□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）10．やる気が出ない□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）11．へとへとだ（運動後を除く）□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）12．朝､起きた時､ぐったりした疲れを感じる□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）13．以前とくらべて、疲れやすい□ ほとんどない（0）□ 時々ある（1）□ よくある（3）〈自覚症状の評価〉 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算して下さい。
Ⅰ

0～4点

Ⅱ

5～10点

Ⅲ

11～20点

Ⅳ

合計

点

21点以上

（2）最近1か月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目をチェックしてください。
□ ない又は適当（0） □ 多い（1）1．1か月の時間外労働

2．不規則な勤務（予定の変更、突然の仕事） □ 少ない（0）3．出張に伴う負担□ 非常に多い（3）□ 多い（1）－□ ない又は小さい (0) □ 大きい（1）－4．深夜勤務に伴う負担（★1）□ ない又は小さい (0) □ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）5．休憩・仮眠の時間数及び施設□ 適切である（0）□ 不適切である（1）6．仕事についての精神的負担□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）7．仕事についての身体的負担（★2）□ 小さい（0）□ 大きい（1）□ 非常に大きい（3）（頻度・拘束時間・時差など）－★1： 深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断して下さい。深夜勤務は、深夜時間帯（午後10時－午前5時）の一部または全部を含む勤務を言います。
★2： 肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担〈勤務の状況の評価〉各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A

0点

B

1～2点

C

3～5点

20

D

6点以上

点

（3）総合判断
次の表を用い、（1）自覚症状の評価、（2）勤務の状況の評価結果から、仕事による負担度の点数（0～7）を求めてください。
仕事による負担度点数表
勤 務 の 状 況

自 覚 症 状

※

A

B

C

D

Ⅰ

0

0

2

4

Ⅱ

0

1

3

5

Ⅲ

0

2

4

6

Ⅳ

1

3

5

7

上記（１）
、（２）のチェックリストでは、糖尿病や高血圧症等の疾病がある方の場合は判定が正しく行われない可能性がありますので、「心身の健康状況、生活状況等の把握のためのチェックリスト（例）」（23頁）等のチェック結果も含めて評価を行ってください。
仕事による負担度の点数は点（0～7）

面接指導結果報告書の点

数

仕事による負担度「疲労の蓄積の状況」欄との対応関係

判

※

定

0～1

□ 低いと考えられる

０

2～3□ やや高いと考えられる

１

4～5□ 高いと考えられる

２

6～7□ 非常に高いと考えられる

３

点数が４点以上の場合は仕事の負担度が高いと考えられます。

21

（４）心理的な負担（ストレス）の状況の確認の際の観点（例）※高ストレス者に対する面接指導の際に使用可能
・心理的な負担（ストレス）の状況について、ストレスチェック結果を見た上で、例えば、
下記のような観点で労働者から聞き取ります。

①持続期間
・ストレスを感じないか、すぐ軽快する。
・ストレスを感じることはあるが、長くは続かない。
・ストレスが慢性的に続いている、あるいは今後も続きそうである。
②症状の程度・ストレスによる症状（※）がほとんどない。あるいは軽快している。
・ストレスによる症状がいくらかある。
・ストレスによる症状がかなりある、あるいはストレスによる不眠または食欲不振がある。
③本人の悩みや苦痛
・ほとんどない。
・いくらかある。
・強い。
④仕事や生活の支障
・ほとんどない。
・いくらかある。
・かなりある。

※「症状」とは、気分や体調の不調（抑うつ感、不安感、疲労、頭痛等）をいう。

22

（５）心身の健康状況、生活状況の把握のためのチェックリスト（例）・労働者に直接質問し、聞き取った結果を記入し、評価します。定期健康診断の結果も活用しましょう。ただし、理学的・神経学的所見欄（下記の※）は必ず医師が行う必要があり
ますが、それ以外は他の産業保健スタッフの協力を得ても構いません。
■現病歴（基礎疾患） □ 特になし
□ 高血圧、 □ 糖尿病、 □ 脂質異常症（高脂血症）、 □ 肥満、□ 痛風ないし高尿酸血症、□ 脳血管疾患、 □ 虚血性心疾患、 □ 不整脈（）
、□ 腎疾患（）
、□ がん（）
、□ 肝疾患（）□ その他（
罹患経過：発症）、年頃 その後の受療（ □ あり、□ なし）■定期健康診断などの所見（受診日：

年

月

日）

■主訴、自覚症状 □ 特になし
□ 頭痛・頭重、□ めまい、□ しびれ、□ 歩行障害、□ 動悸、□ 息切れ、□ 胸痛、□ むくみ、□ 抑うつ気分、□ 興味・意欲の低下、□ 不安感、□ 思考力の低下、□ もの忘れ、□ 食欲低下、□ 不眠（入眠障害、断続睡眠・中途覚醒、早朝覚醒、熟睡感喪失など）、□ 疲労感）□その他のストレス関連疾患（心身症）（
疲労蓄積の症状および本人が考えている疲労蓄積の原因症 状
原 因■生活状況（アルコール、たばこについては、最近の変化についても確認）□ 飲まない□ 飲む □ 機会飲酒アルコール
□ ビール大びん（換算） 本／日（
最近の変化：
（
）
吸わない
吸う
本／日×
年
□
□
タバコ
最近の変化：（）

日／週）□ 特にしない□ つとめて歩く程度□ 積極的にする
食習慣□ 肉が好き□ 魚が好き□ 野菜が好き□ 特にない（複数チェック可） □ 塩辛いものが好き□ 甘いものが好き□ 薄味が好き
運動

睡眠時間

1日あたり

平日：

時間

／

休日：

時間

■一般生活におけるストレス、疲労要因：

検

血圧

／

査 所 見

■検査所見等：事後措置の意見・保健指導に役立てます。
脈拍

／分

体重

kg

身長

cm

mmHg
不整脈：□ なし □ あり（
BMI：

その他
理学的所見
(※)

神経学的所見
(※)

その他

23

腹囲：

）
cm

＜参考：高ストレス者の場合に留意すべきストレス関連疾患（心身症）＞
部位

主な症状

呼吸器系

気管支喘息，過換気症候群

循環器系

本態性高血圧症，冠動脈疾患（狭心症，心筋梗塞）

消化器系

胃・十二指腸潰瘍，過敏性腸症候群，潰瘍性大腸炎，心因性嘔吐

内分泌・代謝系

単純性肥満症，糖尿病

神経・筋肉系

筋収縮性頭痛，痙性斜頚，書痙

皮膚科領域

慢性蕁麻疹，アトピー性皮膚炎，円形脱毛症

整形外科領域

慢性関節リウマチ，腰痛症

泌尿・生殖器系

夜尿症，心因性インポテンス

眼科領域

眼精疲労，本態性眼瞼痙攣

耳鼻咽喉科領域

メニエール病

歯科・口腔外科領域

顎関節症

日本心身医学会教育研修委員会編 1991 心身医学の新しい診療指針，心身医学，31(7)，p57 をもとに作成

24

（６）抑うつ症状に関する質問（例）・必要と判断される場合に、医師が直接、労働者に質問してください。
※長時間労働者については、疲労蓄積度の状況等から必要があると判断される場合に、「その他心身の状況」の確認において、質問を行います。
高ストレス者については、ストレスチェック調査票上の抑うつ症状に関する質問項目等の点数が高い場合に、「心理的な負担の状況」の確認において、質問を行います。

A1

この2週間以上、毎日のように、ほとんど1日中ずっと憂うつであったり沈んだ気持ちでいましたか？

A2

この2週間以上、ほとんどのことに興味がなくなっていたり、
大抵いつもなら楽しめていたことが楽しめなくなっていまし
たか？

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はい

A1とA2のどちらか、あるいは両方が「はい」である場合、下記の質問に進む。
両方とも｢いいえ｣の場合、以下のA3からA5までの質問については省略してよい。
この2週間以上、憂うつであったり、ほとんどのことに興味がなくなっていた場合、
A3

毎晩のように、睡眠に問題（たとえば、寝つきが悪い、真夜中に目が覚める、朝早く目覚める、寝過ぎてしまうなど）があり
ましたか？

A4

毎日のように、自分に価値がないと感じたり、または罪の意識を感じたりしましたか？

A5

毎日のように、集中したり決断することが難しいと感じました
か？

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はい

A1とA2のどちらか、あるいは両方が「はい」で、A1～A5の回答のうち少なくとも3つ以上「はい」がある。

うつ病の疑いあり

次の（ア）、（イ）のいずれか、あるいは両方が、（ア）うつ病の症状のために、仕事や生活上の支障がかなりある。
（イ）死にたい気持ちについてたずね、死についての考え、または死にたい気持ちが持続している。

□ あり

□ なし

□ 専門医療機関への受診を勧める□ 現在受診中の専門医療機関への□ 保健指導と経過観察

適切な継続受診を勧める

25

（７）脳・心臓疾患のリスク評価の方法（例）※長時間労働者に対する面接指導の際に使用可能
日本高血圧学会・高血圧治療ガイドライン2014年版による手順を示します。
ステップ１

血圧の評価：表１により対象者の血圧を評価、分類します。

↓
ステップ２

高血圧以外の脳・心臓疾患の危険因子の評価：表２により対象者の、高血圧以外の脳・心臓疾患の危険因子を評価します。

↓
ステップ３

脳・心臓疾患リスクの評価：ステップ１とステップ２の情報をもとに、表３を用いて脳・心臓疾患リスクの評価を行います。

表１ 血圧の分類

正常域血圧

高血圧

収 縮 期 血 圧

拡 張 期 血 圧（mmHg）（mmHg）

至適血圧

<120

かつ

<80

正常血圧

120-129

かつ／または80-84

正常高値血圧130-139

かつ／または

85-89

Ⅰ度高血圧

140-159

かつ／または

90-99

Ⅱ度高血圧

160-179

かつ／または100-109

Ⅲ度高血圧

≧180

かつ／または≧110（孤立性）収縮期

≧140

かつ

＜90

高血圧
高血圧治療ガイドライン2014年版から作成．
表２ 高血圧以外の脳・心臓疾患の危険因子
高血圧以外の心血管病の危険因子

メタボリックシンドロームの診断基準（８学会
策定新基準, 2005）

1)年齢（65歳以上）

1) 腹腔内脂肪蓄積

2)喫煙ウエスト周囲径3)脂質異常症

男性≧85cm

女性≧90ｃｍ

低ＨＤＬコレステロール血症（＜40 mg/dL）

2（内臓脂肪面積 男女とも≧100cm に相当）

高LDLコレステロール血症（≧140 mg/dL） 上記に加えて下記のうち２項目以上
高トリグリセライド血症（≧150 mg/dL）2) 脂質値4)肥満（BMI≧25）（特に内臓脂肪型肥満）

トリグリセライド ≧150mg/dL5)メタボリックシンドローム

かつ／または

6)若年（50歳未満）発症の心血管病の家族歴

HDLコレステロール ＜40mg/dL

7)糖尿病

3) 血圧値

空腹時血糖≧126mg/dL

収縮期血圧 ≧130mmHg

負荷後血糖2時間値≧200mg/dL

かつ／または随時血糖≧200mg/dL

拡張期血圧 ≧85mmHg

HbA1c≧6.5％（NGSP値）

4) 血糖値
空腹時血糖 ≧100mg/dL

高血圧治療ガイドライン2014年版から作成.

26

表３ 診察室血圧とその他の危険因子に基づいた脳・心臓疾患リスクの評価
Ⅰ度高血圧

Ⅱ度高血圧

Ⅲ度高血圧

140-159かつ/または160-179かつ/または≧ 180 か つ / ま た は ≧90-99 mmHg

100-109 mmHg

110 mmHg

低リスク

中等リスク

高リスク

中等リスク

高リスク

高リスク

高リスク

高リスク

高リスク

リスク第一層（予後影
響因子がない）リスク第二層（糖尿病以外の１～２個の危険因子、または３項目を満たすメタボリックシ
ンドローム）
リスク第三層（糖尿病、慢性腎臓病（CKD）、あるいは臓器障害/心血管病の存在、4項目を満たすメタボリック
シンドローム、または３個以上の危険因子）

高血圧治療ガイドライン2014年版を一部改変.
注：「予後影響因子」、「危険因子」は、表２「高血圧以外の脳・心臓疾患の危険因子」を参照

このほか以下のガイドラインも参考になります。
脳心血管病予防に関する包括的リスク管理合同会議. 脳心血管病予防に関する包括的リスク
管理チャート, 2015.
http://www.naika.or.jp/info/crmcfpoccd/
日本動脈硬化学会編：動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版,2012．
厚生労働科学研究費（労働安全衛生総合研究）「過重労働等による労働者のストレス負荷の評
価に関する研究」過重労働等健康リスク予知チャート, 2008.
https://mental.m.u-tokyo.ac.jp/jstress/riskchart/27

（８）面接時の生活習慣・セルフケアのアドバイス（例）・医師による面接指導の際に、下記１の基本的な考え方を踏まえ、労働者の疲労蓄積、スト
レス、心身の状況等に応じて、下記２～４の中から必要なものについてアドバイスを行います。

１．保健指導の基本的な考え方
労働者が保健指導により正しい知識を学ぶことで、労働者自身が自らの健康状態やストレスに気づき、生活習慣の改善やストレス対処法を身につけることを通じて、自らの健康を守ることができるように支援します。
２．生活習慣の指導
１）運動
身体活動（運動）は、脳・心臓疾患の発症リスクを低下させ、また抑うつ・不安を改善します。日常生活で体を動かす量としては、強度が 3 メッツ以上の身体活動を、週あたり
合計23 メッツ×時間以上行います1。これは、歩行又はそれと同等以上の強度の身体活動を毎日 60 分行うことに相当します。身体活動をあまり行っていない者に対して身体活動の保健指導をする場合には、低強度、短時間の身体活動からはじめて、しだいに強度、時間を延ばすように助言します。なお受療中の疾病などにより、身体活動の指導を行うべきでない場合もあることに注意します。
注：「メッツ」とは、身体活動の強さが安静時の何倍に相当するかで表す単位であり、座って安静にしている状態が１メッツ、普通歩行が３メッツに相当する。「身体活動の量」は、「身体活動の強さ」に「身体活動の時間」を掛け合わせて求める1。

２）体重管理定期的に体重を測定するよう指導します。Body mass index (BMI)＜25であれば適正体重を維持します。BMI≧25の場合は、摂取エネルギーを消費エネルギーより少なくし、体重減少を図るよう指導します。
注：ＢＭＩ＝体重(kg)／（身長(m)×身長(m）)３）栄養以下の指導を行います2。
①食塩は6g/日未満にする。
②適切なエネルギー量と、三大栄養素（炭水化物、蛋白質、脂肪）およびビタミン、ミネラルをバランス良く摂取する。
③野菜や食物繊維、果物を適量摂取する。
④３食を規則正しく、ゆっくりよく噛む。
1 【参考】厚生労働省健康局「健康づくりのための身体活動基準 2013」18～64 歳の身体活動（生活活動・運動）の基準
2 【参考】脳心血管病予防に関する包括的リスク管理チャート, 2015.

28

⑤コレステロールや飽和脂肪酸を過剰に摂取しない、魚を積極的に摂取する。
⑥ストレス対処の面からは、野菜を多く食べる、塩分・脂質・糖質摂取を控えめにする、
青魚に含まれるDHA・EPAの摂取が効果的とされています。
４）睡眠睡眠に問題のある場合には、以下のような指導を行います3。
毎日十分な睡眠時間を確保する。
眠くなってから寝床に就き、起床時刻を一定に保つようにする。
就寝前にリラックスすることがスムーズな入眠に有効である。
就寝直前の激しい運動や夜食摂取、飲酒や喫煙、就寝前 3～4 時間以内のカフェイン
摂取は睡眠の質を悪化させるので控える。
就寝前の寝室の明るすぎる照明は、睡眠の質を低下させるので眠りを邪魔せず心地よいと感じられる程度に調整する。寝床に入ってからの携帯電話操作も覚醒を助長させるので控える。
不眠症は、メンタルヘルス不調の症状として現れることもある。睡眠に関連する問題で、日常生活や勤務に悪い影響が出てきて、自分では対処できない時には、早めに専門家に相談するように指導する。
５）禁煙
喫煙者の場合には、禁煙を指導します。また受動喫煙を避けるよう指導します。
６）飲酒
アルコールはエタノール換算で１日25g（およそ日本酒１合、ビール中瓶１本、焼酎半合、ウィスキー・ブランデーダブル１杯、ワイン２杯に相当）以下にとどめるよう指導します。ストレス解消としての毎日の飲酒はしないように指導します。
７）休養
休養によって生活のリズムを保ち、ゆとりの時間を持つように指導します4。
1 日 30 分、自分の時間をみつける。
休日の休養と仕事のバランスで能率アップと過労防止を行う
休暇を活かし、仕事以外の楽しみや生きがいをみつける
旅行に出掛けて、気持ちや考えの切り換えをする
自然とのふれあいでリフレッシュする
３．ストレス対処法の指導
ストレスへの対処法としては、行動の工夫、考え方の工夫、リラクセーション、周囲への相談の４つがあるのでこれらを指導します。
１）行動の工夫（問題解決技法）
いろいろな原因でストレスを感じている者には、ストレスの原因となる問題を分解・整理し、優先順位をつけてみることを指導します。優先順位の高い問題から解決策をリスト

34【参考】厚生労働省健康局「健康づくりのための睡眠指針 2014～睡眠 12 箇条～」
【参考】厚生省「健康づくりのための休養指針」1994 年.

29アップして、実行しやすい方法から試すことで問題にうまく対処しストレスを改善することができるようになります。
２）考え方の工夫（認知行動療法）
本人がイライラや不安を感じている場合、その原因として本人の考え方のクセが関係していることがあります。例えば仕事がうまくいかなかった原因を過度に自分のせいにし、失敗した状況が今後もずっと続くと考えているような場合があります。このような時には、別の視点から状況を眺め直してみることを助言します。
３）リラクセーション法
リラクセーションは、体の緊張を解きほぐすことで、こころの緊張を解きほぐす方法です。腹式呼吸、アロマテラピー、入浴、音楽など本人に合ったリラックスの方法を相談し、試してみることを勧めます。
４）周囲への相談
家族、友人、上司や同僚など信頼できる周りの人に相談しサポートを求めることもストレス対処として有効です。自分だけで問題を抱え込んでいる者に対しては、信頼のおける相談相手に問題を話してみるように助言します。
４．うつ病のサインについての情報提供
もし、以下の項目に当てはまり、仕事や日常生活に支障が出てくるようであれば、うつ病の可能性があるため、早めに産業医・保健師、専門医等に相談するように指導します5。
1.悲しい、憂うつな気分、沈んだ気分
2.何事にも興味がわかず、楽しくない
3.疲れやすく、元気がない（だるい）4.気力、意欲、集中力の低下を自覚する（おっくう、何もする気がしない）
5.寝つきが悪くて、朝早く目が覚める
6.食欲がなくなる
7.人に会いたくなくなる
8.夕方より朝方の方が気分、体調が悪い
9.心配事が頭から離れず、考えが堂々めぐりする
10.失敗や悲しみ、失望から立ち直れない
11.自分を責め、自分は価値がないと感じる5【参考】厚生労働省：うつ対策推進方策マニュアル〜都道府県・市町村職員のために〜．

30ストレスチェック制度関連情報のURL
以下のURLに、ストレスチェック制度に関連する情報を掲載しておりますのでご活用ください。
○厚生労働省ホームページ
ストレスチェック等の職場におけるメンタルヘルス対策・過重労働対策等

http://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei12/※法令や関係資料（本マニュアルを含む。）を掲載しております。

○こころの耳【厚生労働省委託事業】
http://kokoro.mhlw.go.jp/31