申立後は，家庭裁判所の許可を得なければ申立てを取り下げることはできません。
受付印

後見・保佐・補助 開始申立書（収入印紙欄）
開始申立てのみは，８００円（補助開始のみの申立てはできません。）
保佐開始申立て＋代理権付与のときは１６００円分
補助開始申立て＋同意権付与＋代理権付与のときは２,４００円分※はった印紙に押印しないでください。
収入印紙（申立費用）
収入印紙（登記費用）
予納郵便切手円円
円

東 京 家 庭 裁 判 所
平成年

□立川支部
月

準口頭

関連事件番号平成

御中

申

立

人の日

記

名

押印

年（家）第号印

本人・成年後見人等候補者の戸籍謄本，本人・成年後見人等候補者の住民票添付書類
本人の登記されていないことの証明書，診断書

〒申

住立

フリガナ人

氏
名
本 人 との 関 係

−所
（本本１５

配偶者本人

電話
()
携帯電話（）方）
ＦＡＸ（）
大正
昭和年月日生平成
２ 父母３ 子（） ４
兄 弟 姉 妹 甥 姪
６ 市区町村長
７ その他（）籍

都 道
府 県
住 民 票 □申立人と同じ 〒の 住 所

−

電話

（）

（施設・病院名等
施設・病院 □入所等していないの入所先 〒−方）

電話

（）

人
明治

フリガナ

男・女 大正
氏

名
〒−

電

昭和
平成年

話

（月日生）

成□
住所
携帯電話
（）
年申ＦＡＸ
（）
後立
フリガナ
見人
昭和年月日生
人と氏
名
平成
等同
本 人 と
１
配偶者
２ 父母
３ 子（） ４
兄 弟 姉 妹 甥 姪
候じ
５その他（）
補 ※ の 関 係者
（注）太わくの中だけ記入してください。
※ 申立人と成年後見人等候補者が同一の場合は，□にチェックをしてください。その場合は，成年後見人等候補者欄の記載は省略して構いません。

後見(1/2)

申立ての趣旨●1,2,3いずれかを○で囲んでく

１ 本人について後見を開始するとの審判を求める。

ださい。

→●保佐申立ての場
合は必要とする場
合に限り，当てはまる番号（(1)，(2)）
も○で囲んでください。

→●補助申立ての場
合は必ず当てはまる番号（(1)，(2)）
を○で囲んでください。

２ 本人について保佐を開始するとの審判を求める。
(1) 本人のために別紙代理行為目録記載の行為について保佐人に代理権を付与するとの審判を求める。
(2) 本人は，民法第１３条１項に規定されている行為の他に，下記の行為（日用品の購入その他日常生活に関する行為を除く）をするにも，その保佐人の同意を得なければならないとの審判を求める
記

３ 本人について補助を開始するとの審判を求める。
(1) 本人のために別紙代理行為目録記載の行為について補助人に代理権を付与するとの審判を求める。
(2) 本人が別紙同意行為目録記載の行為（日用品の購入その他日常生活に関する行為を除く。）をするには，その補助人の同意を得なければならないとの審判を求める。

申立ての理由本人は，□ 認知症 □ 知的障害 □ 統合失調症 □ その他（）
により判断能力が低下しているため，□ 財産管理□ 保険金受領 □ 遺産分割 □ 相続放棄
□ 不動産処分 □ 施設入所
□ 訴訟・調停□ その他（）の必要が生じた。
※ 詳しい実情は，申立事情説明書に記入してください。
（特記事項）

費用
上申□ 本件手続費用については，本人の負担とすることを希望する。

※ 費用上申については，申立ての手引５ページを参照してください。

後見(2/2)

申立事情説明書（後見開始・保佐開始・補助開始）※ この事情説明書は，申立人（申立人が記載できないときは，本人の事情をよく理解している人）が記載してください。
記入年月日： 平成年月日
記入者氏名：（記入者が申立人以外の場合は申立人との関係：

印）

裁判所との連絡方法について
１申立人の平日昼間の連絡先（携帯電話又は勤務先等）を記入してください。

①

携帯電話番号（）② 連絡先名

電話番号

裁判所名で電話しても□よい（）□差し支える

２ 裁判所から連絡をするに当たり，留意すべきこと（電話できる時間帯等）があれば記載してください。

【申立ての事情について】
１ この申立ての主な目的は何ですか（具体的な内容や時期も記載してください。）。
□ 預貯金の解約又は保険金等の受取りのため□ 被相続人（，平成 年 月 日死亡）の遺産分割協議（相続放棄の申述を含む。）のため※この場合は，添付資料として遺産目録を提出してください。
□ 不動産の処分（□売却，□賃貸，□賃貸借の解除，□抵当権等設定，□）のため□ 不動産の購入，建替，リフォ−ム等のため□ 不動産以外の財産（動産，株式，社債等）の処分のため□ 金銭の借入れのため□ その他の財産管理（□預貯金の管理，□年金等の受領，□不動産賃料等の受領，□医療費・介護費用・税金・保険料の支払い等）のため□ 施設入所又は福祉サ−ビス契約等のため□ 裁判所の手続（遺産分割調停，訴訟等）のため（現在事件が係属しているときは，裁判所名，事件番号，事件の内容も記載してください。）□ その他（具体的な内容・時期）

２

この申立ての内容に関して，これまでに家庭裁判所の手続を利用したことがありますか。
□ ない
□ ある
申立時期：
裁判所

平成：

事件番号：平成年月頃

申立人氏名：

家庭裁判所
年(家)支部・出張所号

事件名：− 1/4−

３

本人の親族について(1) 本人の配偶者，子，父母，兄弟姉妹等の親族について記載してください。
（申立人や候補者については記入の必要はありません。）
関 係

住所

・氏

名

年齢

/ 同居・別居の別/ それぞれの考え○で囲む。

配偶者子
父・母兄・弟姉・妹
配偶者子
父・母兄・弟姉・妹
配偶者子父・母兄・弟姉・妹
配偶者子
父・母兄・弟姉・妹配偶者子
父・母兄・弟姉・妹
配偶者子
父・母兄・弟姉・妹

〒

〒

〒

〒

〒

〒−−−−−−

年齢歳
同居・別居（電話−−
この申立てについて□知っている□知らない申立てをすることに□賛成している □反対している
候補者が後見人等になることに□賛成している □反対している
□
同意書あり
年齢歳
同居・別居（電話−−
この申立てについて □知っている□知らない申立てをすることに □賛成している □反対している
候補者が後見人等になることに□賛成している □反対している
□
同意書あり
年齢歳
同居・別居（電話−−
この申立てについて □知っている□知らない申立てをすることに □賛成している □反対している
候補者が後見人等になることに□賛成している □反対している□
同意書あり
年齢歳同居・別居（電話−−
この申立てについて □知っている□知らない申立てをすることに □賛成している □反対している
候補者が後見人等になることに□賛成している □反対している
□
同意書あり
年齢歳
同居・別居（電話−−
この申立てについて □知っている□知らない申立てをすることに □賛成している □反対している
候補者が後見人等になることに□賛成している □反対している
□
同意書あり
年齢歳
同居・別居（電話−−
この申立てについて □知っている□知らない申立てをすることに □賛成している □反対している
候補者が後見人等になることに□賛成している □反対している□
同意書あり）

□不明
□不明）

□不明
□不明）

□不明
□不明）

□不明
□不明）

□不明
□不明）

□不明
□不明

(2) 反対の意向を示している人がいれば，その理由や内容を具体的に記載してください。

４

申立書と一緒にお渡ししている「成年後見申立ての手引」をお読みになって理解できなかったことや疑問なことがあれば記載してください。

− 2/4−

【本人の状況について】
１ 本人は現在どこで生活していますか。
□ 病院，老人ホーム等の施設で生活している。
病院・施設名：入院・入所日：平成
所在地： 〒月日

−

電話
最寄駅：

年

（線）

（担当職員名駅下車 徒歩・バス（□ 転院・移転予定あり（平成□ 転院・移転予定なし

年

行・線

駅下車 徒歩・バス（２バス停下車）

月頃：移転先□ 自宅又は親族宅で生活している。
□ 介護サ−ビスを受けている。
□ 親族が介護している。（介護者：□ 介護は受けていない。
最寄駅：）
分）

）

行・バス停下車）分

次の認定を受けている場合は記入してください。
□ 愛の手帳（ １度・２度・３度・４度 ），療育手帳（Ａ・Ｂ・）□ 精神障害者手帳 （ １級・２級・３級 ）□ 介護認定 （要支援 １・２ ，要介護 １・２・３・４・５ ）□ いずれもない。
３ 本人の現在の状態について(1) 裁判所まで来ることは□ 可能である。
□ 不可能，または容易には来ることができない。
(2) 移動することについて□ 自立歩行可能（自力で車椅子で移動できる場合も含む。）□ 介添えにより車椅子で移動できる。
□ ベッドから起き上がることができない。
(3) 会話能力□ 会話は成り立つ。
□ あいさつ程度のやりとりはできるが，会話として意味が通じない。または通じないことが多い。
□ 言葉が出ない。

− 3/4−

４(1)

本人の経歴（最終学歴，主な職歴，結婚，出産等）を記入してください。

年月日
・ ・

最終学歴，主な職歴最終学歴（年月日）を卒業

・・

・ ・・・

・ ・・・

・ ・・・

・ ・・・

・ ・・・

身分の変動，家族関係
人きょうだいの番目として出生(2) 本人の病歴（病名，発症・受症時期，その後の入院期間等）を記入してください。

５

本人の財産を，現在，事実上管理しているのは誰ですか。
□ 本人自身□ 申立人（あなた）□ その他（氏名及び本人との関係□ 誰が管理しているか分からない。

）

６

本人はこの申立てがされることを知っていますか。
□ 知っている。
本人は，後見人等を付けることに同意していますか。
□ 同意している。
□ 同意していない。（理由□ 分からない（本人が理解できない場合を含む。）。
候補者が後見人等になることについての本人の意向はどうですか。
□ 本人は，候補者が後見人等になることに賛成している。
□ 本人は，候補者が後見人等になることに反対している。
（理由□ 分からない（本人が理解できない場合を含む。）。

））□ 知らない（その主な理由は次のとおりである。）。
□ 本人は理解できる状態にない。
□ 本人は理解できる状態だが，不安を与えたくないので，知らせていない。
□ 本人は理解できる状態だが，申立てに反対すると思うので知らせていない。
□ その他（）７

家庭裁判所調査官が本人のところへ面接調査に行く場合がありますが，留意点（訪問可能な時間帯，訪問する際の本人の精神面への注意等）があれば記載してください。

− 4/4−

親族関係図＜記入要領＞※すでに亡くなった方も記入してください。
※亡くなった方には×をつけてください。

子※「子」が亡くなっているときは、孫も記入してください。

昭・平年

月日生

年

月日生

年月日生

年

月日生

年

月日生

配偶者
明･大･昭

年

月日生
子
昭・平本人
父
明･大･昭

明･大･昭
年

月

年

月日生

日生
子
昭・平母
明･大･昭

年

月日生

兄弟姉妹
明･大･昭

年

月日生

子
昭・平兄弟姉妹
明･大･昭

年

月日生
子
昭・平兄弟姉妹
明･大･昭

年

月日生

年

月日生

年月日生

年

月日生

年

月日生

兄弟姉妹
明･大･昭兄弟姉妹
明･大･昭兄弟姉妹
明･大･昭おじ・おば
明･大･昭年

いとこ
月日生

明･大･昭

親

記載例

族

関係

図申立人
子 甲野昭・平

甲野

配偶者

明・大・昭

○年

○月

明・大・昭

太郎

○年

甲野○月

２

亡くなった方には×をつけてください。

３子が亡くなっているときは，孫も記入してください。

甲野明・大・昭父

甲野明・大・昭

○年

○年

乙野菊子

○年

○月

良子

平成○年○月○日生

○日生

昭・平

○年

○月

○日生

昭・平年

月日生

一郎
○月○日生

子

○日生

昭和○年○月○日死亡

平成○年○月○日生○日生

良男

後見人候補者
子 丁野桜子

夏男
○月

○月

甲野昭・平

すでに亡くなった方も記入してください。

甲野○日生＜記入要領＞
１○年

次男

平成○年○月○日死亡

子

兄弟姉妹

○日生

○日生

昭・平

甲野

○月

花子子

本人

一男

○年

兄弟姉妹

甲野 二郎

明・大・昭

○年○月○日生＊子が亡くなっている場合は，孫も記入してください。
兄弟姉妹

甲野明・大・昭母

甲野明・大・昭○年

秋子
○月

○年

三郎○月○日生

昭和○年○月○日死亡○日生

兄弟姉妹

丙野明・大・昭梅子

○年

○月○日生

年月日生

年月日生

＊亡くなった方も記入し，×印をつけ，死亡年月日を書いてください。

兄弟姉妹
明・大・昭

＊わかる範囲で書いていただければ結構です。

兄弟姉妹
明・大・昭

＊兄弟姉妹が亡くなっている場
合には，おいやめいの記入をお願いすることがあります。
おじ・おば
明・大・昭いとこ
年月日生

明・大・昭年月日生

親族の同意書について
東京家庭裁判所本庁・立川支部

後見開始（保佐開始，補助開始）事件においては，申立ての内容や，後見人（保佐人，補助人）として誰が適当かということについて，ご本人の親族の意見を参考にしながら，家庭裁判所が後見人（保佐人，補助人）を選任しています。
そこで，親族の方に異論がなく，後見等開始の手続に賛成されている場合は，申立時にその親族の同意書を準備していただきますと，その後の家庭裁判所の手続が比較的速やかに進行します。
同意書を準備していただく親族の範囲は，例えば，ご本人に配偶者とお子さんがいる場合は配偶者とお子さん，また，お子さんがなく，配偶者ときょうだいがいる場合は，配偶者ときょうだいです（ご本人が亡くなられた場合に，相続人となる方です。）。
ただし，親族でも高齢のため同意書の提出が難しいときや，これまでのいきさつから同意を得ることが難しいなど，同意書を提出することが困難な場合には，申立時に提出する必要はありません（家庭裁判所から必要に応じ，親族の方に意見を伺います。）。

同１

私は，本人（意）の（書）にあたります。

＊ 本 人 か ら 見 た 続 柄 （ 姉 ,長 男 等 の関係）をお書きください。

２

私は，後見（保佐・補助）の手続について，次のことに同意します。

(1)本人（）について，後見（保佐・補助）開始の審判をすること。

(2)本人の成年後見人（保佐人・補助人）に（）が選任されること。
＊後見人等候補者の氏名

平成（〒住年月－所

氏名（署名）電日）

話（携帯電話）

印

記入例

同

１

私は，本人（甲野意太郎）の（書長女）にあたります。

＊ 本 人 か ら 見 た 続 柄 （ 姉 ,長 男 等 の関係）をお書きください。

２

私は，後見（保佐・補助）の手続について，次のことに同意します。

(1)本人（ 甲野太郎 ）について，後見（保佐・補助）開始の審判をすること。

(2)本人の成年後見人（保佐人・補助人）に（ 丁野 桜子 ）が選任されること。
＊後見人等候補者の氏名

平成 23 年 4 月 1 日（〒100－0013）
住所 東京都千代田区霞が関１－１－２
氏名（署名）
電話

乙野菊子

０３－３５０２－００００（携帯電話）0９０-0000-××××

印

財産目録（平成１年

月現在）

不動産

番号

所在，種類，面積等

２
番号

種類

金額

現金・預貯金総額
３４

備考円

その他の資産（保険契約，株券，各種金融資産等）
種類（証券番号等）

番号

考

預貯金，現金金融機関名，支店名，口座番号番号

備金額（数量）備

考金額（円）

備考

負債
種類（債権者）

負債総額円※

パソコン・ワープロ等で財産目録を作成する方は，Ａ４用紙で上記形式の報告書を作成してください。

※

この用紙を使用する方で，書ききれない場合は，用紙をコピーして使用してください。

平成年

作成者氏名

月日
印

記載例
１

財産目録（平成○○年○月現在）

不動産
所在，種類，面積等

備考

必要資料例（請求先）

1 ○○区○○町１−１２
宅地

不動産登記簿謄本（法務局）

必ず提出してください。

123.24㎡

2 ○○区○○町１−１２−３４
居宅

不動産登記簿謄本（法務局）

口座番号を記入してください。

２階建て必ず提出してください。

２

預貯金，現金3 ○○銀行××支店

金額（円）
数量
普通預金(2345678 3,237,900

4 ○○銀行△△支店

定期預金(123725)

金融機関名，支店名，口座番号

5 郵便貯金(1450‑2365)

備考

預金通帳（金融機関）

5,000,000500,000

貯金通帳（郵便局）

現金・預貯金総額 8,737,900 円

３

現金と預貯金の合計を記入してください。

その他の資産（保険契約，株券，各種金融資産等）

6 ●●生命

証券番号を記入してください。

生命保険（23F‑005897）

7 ●●海上火災
8 ▲▲電力㈱４

必要資料例（請求先）

保険証券（保険会社）※１

火災保険（203778）
株券

1,000株

残高報告書（証券会社）※２

負債
種類（債権者）金額（円）

9 住宅ローン残金（▲▲銀行○○支店）
10 借入金残金（○○商店）

700,000

備考

必要資料例（請求先）
契約書又は残高証明書（金融機関）

1,500,000

負債総額 2,200,000 円【記載等の要領】
本人が現在所有している財産すべてを，記載例に従って記載します。
「その他の資産」及び「負債」については，各合計金額を計算して記載してくだ
さい。
２ 必要資料例を参考にして，財産の内容が分かる資料を添付してください。
主な資料□ 不動産 登記簿謄本
□ 預貯金の通帳（定期預金証書を含む）のコピー（銀行名，支店名，口座名義人，口座番号及び直近２か月分の残高が記載されたもの）□ 保険証 券のコピー（必ず両面ともコピーしてください 。）※１ 保 険証券が手元にない場合は，保険契約が記載された通知書※２ 株 については，所有する株の内 容，株数が記載された報告書・通知書等

１（コピーの取り方）
なるべく，Ａ４の用紙を縦に置いてコピーしてください。余白は切り取らないでください。

通帳

収支状況報告書(平成１,月）

収入

番号区分，内容金額（円）

Ａ
２

年

合計

備考円

支出

番号区分，内容金額（円）

備考

生活費
療養費（）

住居費（）

税金（）

保険料（）

Ｂ

合計円

Ａ−Ｂ＝円

記載例
１

収支状況報告書(平成○○年○，△月）

収入区分，内容金額（円）

備考（特記事項等）

必要資料例

1 年金（老齢基礎年金）

50,000

年金通知書(２か月分）※

2 賃料（財産目録２の建物）

124,000

契約書又は確定申告書控え

3 株式配当金（財産目録８の株式）

10,000

通知書※

Ａ
２

合計

184,000 円

支出
区分，内容金額（円）

備考（特記事項等）

必要資料例

4 生活費

40,000

5 療養費

150,000

施設・病院作成の領収書（２か月分）※

6 住居費

120,000

領収書（２か月分）※

7 税金（固定資産税）

120,000請求書※

8 保険料（国民健康保険，介護保険）

16,000請求書※

9 住宅ローン（▲▲銀行○○支店）

84,000 平成○○/○○に終了する予定

10 借金返済（○○商店）

50,000

領収書※

11 平成○○/○/○胃の手術

300,000

領収書※

Ｂ

合計

880,000 円

Ａ−Ｂ＝‑696,000 円【記載等の要領】
直前２か月間の収入及び支出について，記載例を参考にして記載してください。
なお，生活費とは，本人の食費，水道光熱費，被服費等日常生活に要するものとし，住居費や療養費は別の区分としてください。
２ 収入・支出（年金，賃料等）については，必要資料例を参考にして，資料を添付してください。
確定申告をしている方は，必ず直近の確定申告書控えのコピーを添付してください。
１※

金融機関を通じて，振り込んだり，振り込まれているときは，通帳に取引相手が明記されている場合に限り，領収書等に代えて通帳のコピーを提出することができます。
主な資料□ 確定申告書控え（直近のもの）のコピー□ 病院・施設の領収書のコピー ２か月分
□ 普段利用している通帳のコピー ２か月分

後見人等候補者事情説明書（後見開始，保佐開始，補助開始）※ この事情説明書は，必ず後見人等候補者自身が記載してください。
記入者氏名：
印
記入年月日：平成年月日
１ 候補者の住所，氏名等について□ 候補者は申立人である。
□ 申立書候補者欄に記載のとおり□ 住所：（）（平日昼間の連絡先）（電話・携帯）２ 候補者は次のいずれかの事由に該当しますか。
□ 未成年者□ 家庭裁判所で成年後見人等を解任された者□ 破産者で復権していない者□ 本人に対して訴訟をしたことがある者，その配偶者又は親子である者□ いずれにも該当しない。
３ 身上・経歴等(1) 候補者の家族を記入してください。
氏名
年齢 続柄
職業（勤務先，学校名）
同居・別居(2) 候補者の経歴（学歴，職歴，結婚，出産等）を記入してください。
年月日
最終学歴・主な職歴
年月日
身分の変動，家族関係・ ・最終学歴（）を卒業
・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・・ ・
(3) 候補者の健康状態について記入してください。
□良好である。
□あまり良好ではない。
（具体的内容）(4) 候補者の経済状態等について記入してください。
① 職業：② 収入： 月収・年収 約万円
内訳：給与等 月額万円
年金等 月額万円-1/2-

その他の収入（内容：） 月額※収入がない場合生活費を負担している人の氏名負担している人の月収万円③ 資産：不動産 □有（□無預貯金（株式，国債等を含む。）
合計約④ 負債：借入先
借入目的万円）

万円
負債額万円万円⑤ あなたが本人のために立て替えて支払ったものがあれば，その額及び内容並びに，その返済を求める意思があるか否かについて記入してください。
金 額
内容返済を求める意思円□求める。□求めない。

４

今後の方針，計画を具体的に記載してください。
(1) 療養看護の方針や計画について（今後の生活の拠点，必要となる医療や福祉サービス，身の回りの世話等）(2) 財産管理の方針や計画について（大きな収支の変動，多額の入金の予定があれば，その管理方針等についても記載してください。）

５

後見人等の役割について(1) 申立人から「成年後見申立ての手引」を見せてもらいましたか。
□ すべて読み，内容も理解している。
□ すべて読んだが，理解できなかった部分がある。
（不明，疑問な点）□ 読んでいない，または見せてもらっていない。
→申立人に手引をお渡ししてありますので，お読みください。
(2) 後見人等に選任された場合には，次のことに同意しますか。
① 本人の意思を尊重し，その心身の健康に配慮して身上監護を行うこと。
② 本人の財産を後見人等自身のために利用しないことはもちろん，投資，投機等の運用をしたり，贈与，貸付をしたり，本人に借金や保証（抵当権設定を含む。）等させることがないよう誠実に管理すること。また，疑義が生じないように，収支を記録に残すこと。
③ 家庭裁判所の指示に従い，後見等事務の監督を受けること。
□ 同意する。
□ 同意できない，又は疑問がある。
（理由）
-2/2-

診断書を作成していただく先生へ
東京家庭裁判所後見センター
東京家庭裁判所立川支部後見係

この度は診断書を作成していただき，ありがとうございます。
家庭裁判所は，後見等開始の審判をするには，原則として本人の精神状況について医師その他適当な者に鑑定をさせなければならないと家事事件手続法１１９条１項で定められております。精神科医や精神保健指定医である必要はなく，通常は主治医の先生にお願いしています。
そこで，診断書を作成していただいた先生に，鑑定をお願いできるかどうかをお伺いしたく，大変御面倒をお掛けいたしますが，別紙の「診断書付票」の各事項にお答えくださいますようお願いいたします。
なお，診断書及び診断書付票は，申立書に添付するものですので，直接家庭裁判所にお送りいただくのではなく，作成を依頼した方にお渡しください。

（鑑定手続等に関する説明）
・後見等開始の審判手続は民事訴訟事件ではありませんので，原則として裁判所に出頭を求められることはありません。

・

正式な鑑定依頼につきましては，裁判所から改めて書面（鑑定依頼書）を送付する方法により行います。診断書等から，本人の精神状況について明らかに後見開始相当と判断できる場合には，鑑定依頼をしないこともあります。

・

鑑定料は申立人が家庭裁判所に納めた予納金から支払います。申立時に鑑定料が納められていない場合，鑑定依頼書の送付までに日数がかかることがあります。

何か御不明な点がありましたらお気軽にお問い合わせください。
東京家庭裁判所後見センター
電話０３－３５０２－８３１１（代表）
東京家庭裁判所立川支部後見係
電話０４２－８４５－０３２４，０３２５ （直通）

（東京家庭裁判所本庁・支部提出用）

診 断 書 （成年後見用）
１ 氏名

生年月日 M ・T ・S ・H

年

平成２１年４月改訂
月日生（歳）

住所２ 医学的診断
診断名
所 見（現病歴，現在症，重症度，現在の精神状態と関連する既往症・合併症など）（該当する場合にチェック □遷延性意識障害□重篤な意識障害）

３ 判断能力判定についての意見（下記のいずれかにチェックしてください。）□ 自己の財産を管理・処分することができない。（後見相当）□ 自己の財産を管理・処分するには，常に援助が必要である。（保佐相当）□ 自己の財産を管理・処分するには，援助が必要な場合がある。（補助相当）□ 自己の財産を単独で管理・処分することができる。
判定の根拠(1) 見当識□障害がない □まれに障害が見られる□障害が見られるときが多い □障害が高度(2) 他人との意思疎通□できる□できないときもある□できないときが多い□できない(3) 社会的手続や公共施設の利用（銀行等との取引，要介護申請，鉄道やバスの利用など）□できる□できないときもある□できないときが多い□できない□問題があり程度は重い□問題が顕著□著しい□不明(4) 記憶力□問題がない □問題があるが程度は軽い(5) 脳の萎縮または損傷□ない□部分的に見られる(6) 各種検査
長谷川式認知症スケール
ＭＭＳＥ
その他の検査（□（□点（ 月 日実施），□未実施 □実施不可）
点（ 月 日実施），□未実施 □実施不可）(7) その他特記事項
備 考（本人以外の情報提供者など）

以上のとおり診断します。

平成年

月日

担当医師氏名／担当診療科名

氏 名

印

（科）

病院又は診療所の名称・所在地

telfax※ 鑑定についてのご回答は，「診断書付票」にご記入ください。

（（））

（東京家庭裁判所本庁・支部）

診

断書付票

１ 家庭裁判所から鑑定の依頼があった場合，お引き受けいただけますか。
□引き受ける。
□引き受けられない。
□専門ではないから。

□その他（）□次の医師を紹介する。
お名前

勤務先

Tel

２ 以下は，鑑定をお引き受けいただける場合にお答えください。
(1) 書面による正式依頼を受けてから鑑定書を提出していただくまでの期間はどのくらいでしょうか。
□２週間 □３週間□４週間□その他（週間）(2) 鑑定料はいくらでお願いできますか。
□３万円 □５万円□７万円□１０万円 □その他（万円）

注：一般的に５万円から１０万円程度でお引き受けいただいています。主治医の場合はできれば５万円程度でお願いできればと思います。
(3) 鑑定料の振込先（振込口座番号は正式依頼の際に同封する請求書にお書きください。）□個人（医師御本人）名義の口座□法人（医療法人社（財）団○○会など）名義の口座(4) 鑑定依頼書面の送付先□診断書記載のとおり□その他（〒－）(5) 電話連絡先□診断書記載のとおり
□その他

電話

(6) 「鑑定書作成の手引」の裁判所からの送付は必要ですか。
□必要

□不要

注：「鑑定書作成の手引」は，裁判所ホームページ(http://www.courts.go.jp)からダウンロードすることもできます（裁判所トップページ→「裁判手続の案内」→「裁判所が扱う事件」→「家事事件」→「成年後見制度における鑑定書・診断書作成の手引」と順にクリックしてください。「２ 成年後見制度に関する審判」ではなく，下の方にあります。）。