健康調査表（0： いいえ 1： ほんの少し 2： すこし 3： かなり 4： 非常に ）

1
氏名

性別

番号

生年月日

科名
伝票
枚数

発行年月日

記入日
2
便 通(下剤を飲んでいない状態で)

3

小 便

4

食 欲

5睡 眠

6
汗

7

発 熱・
悪 寒8
口・舌年月日01

疲れやすい ・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 405

体全体が重い（だるい） ・・・・・ 0 1 2 3 407

物事に驚きやすい ・・・・・・・・・ 0 1 2 3 408

物忘れする ・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 411

些細なことが気になる ・・・・・・ 0 1 2 3 412

怒りっぽい ・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 415

性欲が減退した ・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 416

乗り物酔いをする ・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 420

肩がこる ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 401

硬い便がでる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 403

毎日便がでるがスッキリしない ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 404

便秘する ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 405

軟い便がでる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

下痢する ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 401

尿の回数が多い ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 402

尿の量、回数とも少ない ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 403

尿がうまく出切らない ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 405

尿をもらすことがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

夜フトンに入ってから小便に何回起きますか ・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 407

尿を出そうとしてから出るまでに時間がかかる ・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 401

食欲がない ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

物が苦く感じられる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 401

よくねむれない ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 405

夢をみるときは、不快な夢が多い ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 406

食後すぐねむくなる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 409

寝起きが悪い ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 401

汗をかきやすい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 405

特に首から上にかく ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

寝汗をかく ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 408

手のひらに汗をかく ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 401

暑がりである ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 402

寒がりである ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 008

しもやけができる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 411

体に熱感がある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 4

12

上半身、ことに顔面にのぼせがくる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 413

体、ことに背中が急にあつくなったり寒くなったりする ・・・・・・・・・・
0 1 2 3 419

衣服をぬいだり、風に当たると寒けがする ・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 401

口がねばる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 402

唾液が口の中にたまる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 403

唾液が少なく、口が乾燥しやすい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 404

のどがよく乾く ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

口舌がよく荒れる、口内炎ができる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 4

1 2 3 4

裏もご覧下さい☞健康調査表9頭10

顔 ・眼

11

耳 ・鼻12

胸13

腹14

皮 膚

15

関 節
四 肢

16
月 経

（0： いいえ 1： ほんの少し 2： すこし 3： かなり 4： 非常に ）05

頭痛はほとんど毎日ある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 4

10

首が凝る ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 4

14

頭に何かがかぶせられたような重たさがある ・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 416

頭痛に伴って吐き気や嘔吐がある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 4

02

目が疲れる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

眼がカスム ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 401

めがまわることがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 402

よく立ちくらみする ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 403

耳なりがすることがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 404

耳が聞こえにくい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

よく鼻水がでる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 407

よく鼻づまりがする ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 410

食べた物がのどにつかえる感じがする ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 401

よくセキがでる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 402

よく痰がでる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 403

息切れがする ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 404

動悸がする ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 408

胸がつまったりモヤモヤしたりする ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 412

腹から何かがつき上げてきて、動悸と不安におそわれることがある ・・・・・・・
0 102

朝、歯をみがく時にムカツクことがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 403

ゲップがでる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 404

胸やけしやすい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

みぞおちの重苦しい感じがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 409

腹のはることがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 410

腹が痛む ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 415

腹がゴロゴログーグーなることがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 401

よく湿疹が出る ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 404

おできや吹出物ができやすい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 006

皮膚がカサカサになる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 408

皮膚が痒いことがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 4

10

すぐアザになる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 412

毛がよくぬける ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 401

関節の痛みがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 402

関節がはれたり、熱をもつことがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 404

足がむくむことがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 410

体の半身がしびれる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 4

12

体がフラついて歩きにくい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 4

15

筋肉がピクピク動くことがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 417

よくコムラガエリする（筋肉がひきつる） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 4

19

手が冷えると手指が白くなったり、紫に変わることがある ・・・・・・・
0 1 2 3 404

周期が1週間以上ズレる ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 406

生理の期間が1週間以上つづく ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 409

おりものがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 410

生理血にかたまりがある ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 0 1 2 3 411

生理痛があり、休養やクスリの服用を必要とする ・・・・・・・・・・・・・0 1 2 3 4

2 3 4

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