令和７(2025)年度

山形大学大学院

社会文化創造研究科（修士課程）
Yamagata University Graduate School of Creative Studies in Society and Culture
Master’ｓ Degree Program

入学資格審査手続きに関する所定用紙一式
Application Forms for Eligibility Confirmation◆必須書類 Required documents
１ 入学資格審査願書
２ 入学資格認定審査調書
３ 研究・業績調書
４ 卒業（修了）証明書
又は卒業（修了）見込証明書
５ 成績証明書（厳封）
６ 返信用封筒(市販の長形 3 号封筒に 344 円分（郵便料金の改定があった場合は，定形郵便物・速達の新料金分）の切手を貼り，表面に通知先の住所・氏名を記載したもの)

Application Form for Eligibility Confirmation
Statement of Educational Background and Business
Experience
Statement of Research Plan and Achievements
Certificate of graduation
Academic transcriptReturn envelope for confirmation result notification.
Enter on Nagagata No.3 envelope a contact point inJapan(post code, address, full name),put stamps for a total of344 yen on the envelope.

◆任意書類 Arbitrary documents
提出できる方は，必須書類に加え，以下の書類を同封してください。 If available, please submit.

（１）学術論文，研究発表，調査報告書等（２）指導教員の所見（３）専門資格，技能認定等の証明書(写)Academic documents, if any, such as papers, presentation
handouts, and survey reports.
Supervisor’s Reference Letter
Copies of certificates, if any, of the qualifications describedin Statement of Research Plan and Achievements（入学資格審査に関する照会用）

入学資格審査願書
Application Form for Eligibility Confirmation
令和７(2025)年度山形大学大学院社会文化創造研究科選抜試験に出願資格（１⑼，１⑽，１⑾，１⑿，２⑼，２⑽，２⑾，２⑿，４⑼，４⑽・・・該当事項に○印）により出願したいので，同資格審査の申請を行います。
I hereby submit this Eligibility Confirmation prerequisite to apply for the entrance examination to theGraduate School of Creative Studies in Society and Culture, with the required qualification of *1⑼,1⑽,1⑾,1⑿,2⑼,2⑽,2⑾,2⑿,4⑼,4⑽.
年月(*Circle one.)
日Date (YYYY/MM/DD)
氏名印

Applicant’s name(Family)(First)(Middle)Seal (if available)

住所・電話番号
Address/Phone
TEL〔〒〕

教育研究分野Name of Section of study/research to be applied to〔〕

卒業（修了）学校等名（学科・科等も記入すること。）
Names of undergraduate university (or graduate school) and department attended〔〕

卒業（修了）年月日
Date (YYYY/MM/DD) of graduation (completion)〔年月日卒業（修了）〕

現職（所属機関・会社名，部署，職名等）
Current occupation (Names of institution/company, department and title)〔TEL〕

令和７(2025)年度
山形大学大学院社会文化創造研究科

入 学 資 格 認 定 審 査 調 書
Statement of Educational Background and Business Experience
フリガナ

現Katakana氏名(Family)

Name

生年月日

年

Date of birth(YYYY/MM/DD)(First)(Middle)月日

区Address

分野

Section of study/research
to be applied toCourse to be applied to抜

現住所

志願教育研究分野

志 願 コ ー ス
選職

Occupation

Section分

Exam type

学

歴（小学校入学時から記入すること。
）

Educational Background (Start from entrance to elementary school.)

年

月事(YYYY/MM)

年

月

入学

年

月

卒業

年

月

入学

年

月

卒業

年

月

入学

年

月

卒業

年

月

入学

年

月

卒業

年

月

入学

年

月

卒業
職

項 Items

歴（所属部署，職務内容を含む。）

Business Experience (Include the names of departments and descriptions of duties.)

年月(YYYY/MM)

年

月

年

月

年

月

年月

年

月

年月

年

月

年月

事項 Items

研 究 ・ 業 績 調 書
Statement of Research Plan and Achievements
山形大学大学院社会文化創造研究科
志願コース
氏

Course to beapplied to名
Name(Family)(First)(Middle)志願教育研究分野
Section of study/research
to be applied to

１ 本コースにおける研究題目及び研究計画（４００字程度）
Describe the topic and plan of the research you wish to pursue in the Social and Cultural Systems Course in
about 400 Japanese characters. (For the Exam, English is permitted in some areas of study, in which case thelength is about 200 words.)

２ これまでの職業上の活動又は学習の内容
Describe business activities and/or learning/research activities in which you have been engaged.

３ その他（高度な専門資格，知識，技能認定等）
Other remarks (special qualifications and/or knowledge, certified skills, etc.)

注１

志願コース・教育研究分野の記載については，大学院社会文化創造研究科ホームページ（https://www-cssc.yamagata-u.ac.jp/）に掲載の「令和７年度授業予定者授業科目一覧」を参照のこと。
注２

学術論文，研究発表，調査報告等がある場合は添付すること。

注３

３に係る証明書のコピーを添付すること。

Note 1: For the Sections of study/research provided by the Course, see the on visit the “Subjects to be offered for academicyear 2025” on the Graduate School of Creative Studies in Society and Culture webpage athttps://www- cssc.yamagata-u.ac.jp.
Note 2: Attach academic documents, if any, such as papers, presentation handouts, and survey reports.
Note 3: Attach copies of certificates, if any, of the qualifications described in Part 3.

山形大学大学院社会文化創造研究科

指導教員の所見 Supervisor’s Reference Letter
志願者氏名 Applicant’s Name
(Family)(First)(Middle)Date (YYYY/MM/DD)
指導教員氏名Supervisor’s Name所属
Affiliation
連絡先（電話・E ﾒｰﾙ）
Phone/e-mail年月日印○Seal (if available)

上記の志願者について，主に研究指導にあたられた期間の研究内容と日本語コミュニケーション能力について所見をご記入ください。
Please describe the applicant’s research activities under your supervision andcommunication skills in Japanese.