ご契約者控え
し て い にんちしょうたいおうがたつうしょ か い ご

じゅうよう じ こ う せ つ め い し ょ「指定認知症対応型通所介護」重要 事項説明書

ほ っ と ル ー ム

あ ゆ み（2019 年 4 月 1 日 現在）
とうじぎょうしょていきょう

そうだんまどぐち

1 当事業所が提 供 するサービスについての相談窓口
電話番号：0771－21－9922
まえだ

し ず か

担 当 者 : 前 田静佳

がいよう

2 事業所の概要
そうげい

はんい(1) 送迎できる範囲
名

称

所 在 地
事 業者

ほ っ と ル ー ム

あ ゆ み

京都府亀岡市篠町篠下中筋 45 番地 3番 号

送 迎 対 象 地 域

京都府亀岡市指定 第 2 6 9 1 6 0 0 0 8 0 号
京都府亀岡市全域

しょくいん た い せ い(2) 職員 体制
職種・資格等

常 勤

非常勤

計

1名

0名

1名

2名

0名

2名

0名

1名

1名

4名

2名

6名

2名

0名

2名

1名

0名

1名

2名

0名

2名

認知症介護実践者等養成研修 修 了 者

3名

0名

3名

認知症ケア専門士

1名

0名

1名

か ん り し ゃ

管理者
せいかつそうだんいん

生活相談員
か ん ご し看護師
か い ご ふ く し し

介護福祉士
か い ご し え ん せんもんいん

介護支援専門員にんちしょう か い ご し ど う し ゃ ようせいけんしゅうしゅうりょうしゃ

認知症介護指導者養成 研 修 修 了 者にんちしょうかいごじっせんりーだーけんしゅうしゅうりょうしゃ

認知症介護実践リーダー研修修了者に ん ち し ょ う か い ご じ っ せ ん し ゃ と う よ う せ い けんしゅうしゅうりょうしゃ1せ つ び とう(3) センターの設備等
定 員
浴 室
トイレ

12 名

機能訓練室及び食堂

１室 41.3 ㎡

一般浴室 有相 談 室

１室 9.7 ㎡

特別浴室 有厨房

有1 室 3.0 ㎡

送 迎 車

1台

えいぎょう び お よ び えいぎょう じ か ん(4) 営業 日及び営業 時間
単 独 型
営業日

毎日（年中無休）

サービス時間

基本：午前 9 時 00 分～午後 4 時 30 分
早朝：午前 9 時 00 分～午前 11 時 00 分
延長：午後 6 時 00 分～午後 8 時 00 分

受付時間

午前 8 時 30 分～午後 5 時 00 分
電話：0771－21－9922

ていきょう

3

提供 するサービス内容
しょく(1)

じ食 事
とうじぎょうしょ・ 当事業所では、ご契約者の身体状況、残存能力に応じて必要な支援をえいようなら行い献立から調理、片付けを共に行います。また、栄養並びにご契約者
し こうこうりょの身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
じりつしえんりしょう

・ ご契約者の自立支援のために離床して食事をとっていただくことを原則としています。にゅう(2)よく入 浴
せいしき・ 入浴、又は清拭を行います。
はい(3)

せつ排 泄
しんたいのうりょく

うながさいだいげんかつよう

かいじょ・ 排泄の自立を 促 すため、契約者の身体 能 力 を最大限活用した介助を行います。
き の う くんれん

・ 機能訓練き の う くんれん し ど う い ん

か ん ご しけいやくしゃ

け ん む

機能訓練指導員（看護師が兼務）により、契約者の心身の状況に応じて、にちじょう せ い か つげんたい

日常 生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
2

り よ う りょうきん4 サービス利用 料金(1) 基本単位(7 時間～8 時間)
要 介 護 度

要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5

1 日あたりの利用単位

985

1,092

1,199

1,307

1,414

〃(8 時間～9 時間)

1,017

1,127

1,237

1,349

1,459

その他の単位にゅうよく か い じ ょ か さ ん□ 入浴 介助加算

50 単位

こ べ つ き の う くんれん か さ ん□ 個別機能訓練加算

27 単位

じゃくねんせい に ん ち し ょ う り よ う し ゃ う け い れ か さ ん□ 若年性認知症利用者受入加算

60 単位

ていきょう た い せ い か さ ん□ サービス提供 体制加算 (Ⅰ)

18 単位

えんちょう

□ 延長 ( 9 時間～10 時間 )

50 単位

えんちょう

□ 延長 ( 9 時間～11 時間 )100 単位

か い ご しょくいんしょぐうかいぜん か さ ん□介護 職 員 処遇改善加算（Ⅰ）□10.4％(2) １日あたりの利用料金（＊1 ヶ月を 4 週として）ようかいごどか い ご ほ け ん き ゅ う ふ ひ がくのぞ

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費 額 を除きんがく

じ こ ふたん がく

いた 金 額 （自己負担 額 ）をお支払い下さい。（①下記サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。
）① ご契約者の要介護度とサービス単位【 要介護② 加算合計
□ 入浴介助加算□ 個別機能訓練加算□ 若年性認知症受入加算□ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)□ 延長（ 9 時間～10 時間 ）□ 延長（ 9 時間～11 時間 ）

】

50 単位
27 単位
60 単位
18 単位
50 単位
100 単位単位単位③ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ) 10.4 % : (①＋②×0.104)

単位④ 合計 ( ①+②+③ )単位⑤ 合計金額 ( 単位＝10.33 円 )⑥ ご契約者負担 (⑤の□1 割円
□2 割

□3 割)

円

⑦ 食材料費□昼食(440 円) □おやつ(100 円) □喫茶(100 円) □夕食(560 円)⑧ 1 回あたりのサービス利用料金( ⑥＋⑦ )3円円

⑨ 1 ヶ月あたりのサービス利用料金 ( 月回 として )円

よ う か い ご にんてい

☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、しょうかん ば ら自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。(償還 払い)
また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額が変更となります。
(3) 介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第６条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
しょくじていきょうひ① 食事の提供（ 食事提供費 ）ご契約者に提供する食事にかかる費用です。
昼食代（1 回）：440 円、夕食代（1 回）560 円
おやつ：100 円、喫茶代：100 円② レクリエーション
ご契約者の希望によりレクリエーションに参加していただくことができます。
がいしゅつ じ な ど

利用料金：材料代等の実費をいただきます。(特に外出 時等)
ふくしゃぶつこ う ふ③ 複写物の交付
き ろ く

えつらん

ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、写真を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につきにちじょうせいかつじょう ひ つ よ う50 円

しょひよう じ っ ぴ④ 日常 生活上必要となる諸費用実費
こうにゅう だ い き ん な ど

日常生活品の購入 代金等 ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いた
4だきます。
おむつ等：当施設でお貸ししたリハビリパンツ・パット・おむつについては、後日現物で返却して頂きます。
☆ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。

5 利用料金のお支払い方法（契約書第 6 条参照）
・毎月、１０日までに前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払い下さい。お支払いいただきますと、次月領収書を発行します。
ゆうびんきょく ふ り こ み

ゆうびんきょく こ う ざ じ ど う ひお・お支払い方法は、郵便局振込、郵便局口座自動引き落としの 2 通りの中からご契約の際に選べます。（後日、変更しても結構です。
）

6 サービスの利用方法(1) サービスの利用開始
まず、お電話等でお申し込みください。当事業所職員がお伺いいたします。
にんちしょう たいおうがた つ う し ょ か い ご

サービスの提供の依頼を受けた後、契約を結び、認知症対応型通所 介護
けいかく計画を作成して、サービスの 提供を開始します。
きょたくじ ぜ ん

＊居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
(2) サービスの終了① ご契約者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までにお申し出ください。
当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。

5② 自動終了
そうほうぶんしょ以下の場合は、双方文書がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
か い ご ほ け ん し せ つ など

・ ご契約者が介護保険施設等に入所した場合
よ う か い ご にんてい く ぶ ん

・ 介護保険給付でサービスを受けていたご契約者の要介護認定区分が、
ひ が い と う

じ り つ

にんてい

非該当（自立と認定された場合）
ひ ほけんしゃ し か く

そうしつ・ ご契約者がお亡くなりになった場合や被保険者資格を喪失した場合③ その他
し ゅ ひ ぎむ

はん

・ 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反しゃかいつうねん

いつだつした場合、ご契約者やご家族様などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当事業所が倒産した場合、ご契約者は文書で解約を通知することによってすぐにサービスを終了することができます。
ち え ん

・ ご契約者が、サービス利用料金のお支払いを 3 ヶ月以上遅延し、料金さいこくを支払うよう催告したにもかかわらず 3 日以内にお支払いがない場合、またはご契約者やご家族様などが当事業所や当事業所のサービス従業者
けいぞくがたはいしん こ う いに対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、すぐにサービスを終了させていただく場合がございます。

ちゅうしへんこう

つ い か

7 利用の中止、変更、追加（契約書第 7 条参照）
＊原則的に、事前に居宅介護支援事業所（ケアマネージャー）にご相談く
ださい。
・利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
6

・利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し
とりけしりょう出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があり
たいちょう ふ り ょ う な ど せ い と うます。但しご契約者の体調 不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合

無 料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

昼食代 440 円
か ど う じょうきょう・サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働 状 況 によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
りゅうい じ こ う

８ サービスの利用に関する留意事項
し せ つ

せ つ び

しようじょう(1)施設・設備の使用上の注意
し き ち

よ う としたが・ 施設、設備、敷地をその本来の用途に 従 って利用して下さい。
こいさ・ 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、
じこ ふ た ん

げん

設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原じょう

ふくそうとうだ い か状 に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
しゅうきょう か つ ど う

・ 当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような 宗 教 活動、
せ い じ かつどう

え い り かつどう

政治活動、営利活動を行うことはできません。
きつえん

・ 事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
いんしょくぶつ

きんせんなどげんそくてき・ 飲食物・金銭等の持ち込みは原則的にお断りしております。
※ 無断で所持され、事務所へお預けいただかない場合は、紛失等一切の責任を負いかねますので、予めご了承ください。
(2) その他
・ 契約者は、新規利用及び心身の状況の変化等ある場合は、主治医に共通診断書（又は情報提供所）を依頼し、事業所に提出して頂きます。
・風邪、病気の際はサービスの提供をお断りすることがあります。
7

9 緊急時の対応 (別紙参照)
・緊急（事故）の対応（契約書第９条参照）
はっけん じじょうきょう か ん さ つしょうびょうしゃ① 発見時（周囲の 状 況 観察と同時に 傷 病者 の観察）
い し き

かくにん

② 意識の確認
きょうりょくしゃえ③ 協 力 者 を得る
みゃくはく か く に ん→看護→呼吸・脈拍 確認→経過観察（体位、保温等）→連絡者→通報連絡→介護者・主治医・救急
④ 搬送
⑤ 報告

京都府(南丹保健所)・亀岡市・各担当居宅介護支援事業所
くじょうまどぐち

10 サービスの内容に関する苦情窓口（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口（担当者）
ま え だ[生活相談員]し ず か

前田 静佳（電話番号：0771－21－9922）(上記担当者不在の場合は、電話対応した職員が承ります。)○ 受付時間

午前 9：00 ～ 午後 4：00

ぎょうせい き か ん

た くじょううけつけ き か ん（２）行政 機関その他苦情受付機関
所在地
亀岡市・市役所
亀岡市安町野々神 8 番地 亀岡市役所 1 階
こうれい ふ く し か
高齢福祉課
電話番号（0771）25－5182
きょうとふ

こくみん

けんこう

ほけん

京都府 国民 健康 保険
だんたいれんごうかい団体連合会

所在地
京都市下京区烏丸通四条下ル水銀屋町 620
番地 COCON 烏丸内
電話番号（075）354－9090

だいさんしゃ い い ん（３）第三者委員（事業所に直接言いにくい苦情の窓口）○第三者委員くりやましげかず

栗山重和 （ 電話番号：22－2439 ）

なかがわ

中川まさお

征男 （ 電話番号: 24－1505 ）8

11 法人及び当事業所の概要(1) 法人名

社会福祉法人 倣 襄 会（ほうじょうかい）(2) 法人所在地

京都府亀岡市篠町篠下中筋４５番地の１(3) 代表者氏名 理事長 井 内 邦 典(4) 電話番号

0771-24-6770(5) 設立年月日 昭和 58 年 3 月 15 日
(6) 定款に定められた事業
第２種社会福祉事業
ァ）保育所
亀岡あゆみ保育園
亀岡あゆみ保育園馬堀駅前分園
ィ）老人デイサービスセンター等
亀岡あゆみデイサービスセンター
小規模多機能型居宅介護＋グループホーム あゆみの家
公益事業① 居宅介護支援事業
亀岡あゆみ居宅介護支援事業所② 地域包括支援センター
亀岡市 篠地域包括支援センター(7) 事業所の種類 指定認知症対応型通所介護(8) 事業所の目的 事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように、必要な日常生活上のお世話及び機能訓練を行うことにより、契約者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びにご契約者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、ご契約者に対し、通所介護サービスを提供します。
(9) 事業所名称

ほっとルーム あゆみ(10) 事業所の所在地 亀岡市篠町篠下中筋 45 番地 39(11) 電話番号(12) 事業所長

0771－21－9922
氏 名

竹本知子

(13) 運営方針① 事業者は健全な運営に努め、認知症とその家族が住み慣れた地域で、穏やかに暮らせるよう支援する。また、認知症になっても安心して暮らせる町をつくるために、認知症への理解、予防に努め、活動を通じて地域へ貢献できる事業所を目指す。

② 事業所と保育園の複合施設として高齢者と子ども達との相互交流のなかで共に生き、支え合う社会実現を目指す。

③ 事業所は、他の運営に当たって、地域や家庭との結び付きを重視し関係政機関、他の居宅サービス事業所その他保健医療サービス及び福祉サービスを提供する事業所との連携に努めるものとする。
(14) 開設年月

平成 26 年 4 月 1 日

10ご契約者控え
令和年月日

指定通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
また、介護報酬の１割負担（または 2 割～3 割）以外のその他の利用料の支払いについても説明しました。
ほっとルームあゆみ説 明者

氏 名印

私は、本書面に基づいて事業者から指定通所介護サービスの提供開始について重要事項の説明を受け、サービス利用及び支払について同意しました。
契約者住所
氏 名

印

署名代行者住所
氏 名
主 治 医

ご 家 族

印

主治医氏名連 絡先

氏名連 絡先※この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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