島原地域広域市町村圏組合地域密着型サービスの指定に関する設置候補者選定要綱
平成 24 年７月 12 日告示第 11 号
改正 平成25年４月16日告示第４号

平成26年３月26日告示第６号

令和５年３月16日告示第14号（趣旨）
第１条 この要綱は、島原地域広域市町村圏組合（以下「組合」という。
）が地域密着型サービス事業者の指定に関し、当該指定申請の前に事前審査をし、設置候補者を選定することについて必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
⑴ 地域密着型サービス 介護保険法（平成９年法律第 123 号。以下「法」という。
）第８条第14 項に規定する地域密着型サービス及び法第８条の２第 14 項に規定する地域密着型介護予防サービスを総称する。
⑵ 設置希望者 組合を組織する島原市、雲仙市及び南島原市（以下「構成市」という。
）において地域密着型サービス事業者の指定を受けることを希望し、第４条の申請をした者をいう。
⑶ 設置候補者

この要綱による事前審査により地域密着型サービス事業所を設置することが適当なものとして選定された者をいう。
（設置希望者の公募）
第３条 管理者は、島原地域広域市町村圏組合介護保険事業計画における指定地域密着型サービス事業者の整備状況を勘案し、期間を定め、設置希望者を公募するものとする。
２

前項の公募は、構成市の広報誌、組合のホームページへの掲載、関係機関への通知等により広く周知するものとする。

３

公募の申込期間は、おおむね１月間とする。
（事前審査申請）

第４条 設置希望者は、地域密着型サービス設置計画事前審査申請書（様式第１号）を管理者に提出しなければならない。
２

前項の申請書における設置計画は、次の各号の条件をすべて満たすものでなければならない。
⑴ 島原地域広域市町村圏組合指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年島原地域広域市町村圏組合条例２号）並びに島原地域広域市町村圏組合指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成 25 年島原地域広域市町村圏組合条例３号）その他関係法令に適合するものであること。
⑵ 設置希望地の土地及び設備の確保や地域住民との間に問題等がなく、確実に実現できるものであること。
（設置候補者の選定）
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第５条 管理者は、設置候補者の選定にあたり、地域密着型サービス事業者選定委員会（以下「委員会」という。
）を置く。
（委員会の名称）
第６条 委員会の名称、対象区域及び人数は、次のとおりとする。
名 称

対象区域人数

島原市地域密着型サービス事業者選定委員会

島原市内

５人

雲仙市地域密着型サービス事業者選定委員会

雲仙市内

５人

南島原市地域密着型サービス事業者選定委員会

南島原市内

５人

（委員会の所掌事務）
第７条 委員会は、対象区域に係る設置候補者の選定について、次に掲げる方法により審議し、管理者へ報告する。
⑴ 書類審査⑵ 現地調査（必要に応じて）⑶ 設置希望地となる構成市からの意見聴取⑷ 必要に応じ設置希望者へのヒアリング⑸ その他管理者が必要と認める方法（委員会の委員）
第８条 委員会の委員は、次に掲げる者のうちから、管理者が委嘱する。
⑴ 学識経験者
⑵ 福祉関係者
２

委員会の委員の任期は、設置候補者の決定する日までとする。
（委員会の会長及び副会長）

第９条 委員会に会長及び副会長を置く。
２

会長及び副会長は、委員の互選によって定める。

３

会長及び副会長の任期は、委員の任期による。

４

会長は、委員会の事務を総理し、委員会を代表する。

５

副会長は、会長を補佐し、会長に事故があるとき、又は欠けたときは、その職務を代理する。
（委員会の会議）

第 10 条 委員会の会議（以下「会議」という。）は、委員長が招集する。ただし、この要綱の施行後、最初の会議は管理者が招集する。
２

会長は、会議の議長となる。

３

会議は、委員の過半数が出席しなければ、開くことができない。

４

会議の議事は、出席委員の過半数で決し、可否同数のときは、議長の決するところによる。

５

委員と設置希望者との間に利害関係が生じたり、設置希望者から委員への故意の接触を防止するため、会議を非公開とする。また、委員の氏名については事後公表とし、事業者設置候補者選定終了までの間、設置希望者に委員の氏名が容易に知られない環境を確保するように努めるものとする。

６

会議は、必要に応じ委員以外の者を会議に出席させ、意見を求めることができる。

７

委員会の委員と直接利害関係にあるものが公募に参加した場合は、当該委員は、その審議に7-4-32

2加わることができない。
（委員会の庶務）
第 11 条 委員会の庶務は、介護保険課において処理する。
（委員会委員の責務）
第 12 条 委員は、公正、公平に審査を行わなければならない。
２

委員は、公募に参加した、あるいは参加しようとするものに関与してはならない。また、委員が関与するものが公募に参加したことが判明したときは、委員会は委員が関与したものを選定対象外とする。

３

委員は、選定のうえで知り得た団体や個人に関する情報を外部に漏らしてはならない。また、その職を退いた後も同様とする。
（設置候補者の決定）

第 13 条 管理者は、第７条の規定により委員会の報告を受け設置候補者を決定したときは、設置希望者に地域密着型サービス設置候補者選定結果通知書（様式第２号）により通知するものとする。
２

管理者は、前項の規定により設置候補者を決定した場合においても、虚偽の申請等により第４条第２項の条件を満たさないことが発覚した場合は、当該決定を取り消すことができる。
（補則）第 14 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は管理者が別に定める。
附 則
この要綱は、公布の日から施行する。
附 則（平成25年４月16日告示第４号）
この要綱は、公布の日から施行する。
附 則（平成26年３月26日告示第６号）
この要綱は、公布の日から施行する。
附 則（令和５年３月 16 日告示第 14 号）（施行期日）
１

この要綱は、令和５年４月１日から施行する。
（経過措置）

２

この要綱施行の際、現にある改正前の様式（以下、「旧様式」という。
）により提出されている書類は、改正後の様式（以下、「新様式」という。
）により提出されたものとみなす。

３

旧様式により作成した書類は、当分の間、所要の整備をして新様式により作成した書類として使用することができる。

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様式第１号（第４条関係）年月日

島原地域広域市町村圏組合管理者 様（申請者）所 在 地
名称（氏名）
代表者名
電話番号（担当者職氏名）
地域密着型サービス設置計画事前審査申請書
地域密着型サービス事業所を下記のとおり設置したいので、島原地域広域市町村圏組合地域密着型サービスの指定に関する設置候補者選定要綱第４条第１項の規定により、事前審査をお願いいたします。
記１

地域密着型サービスの種類（サービス種類ごとに作成）：

２

地域密着型サービス事業所の名称（予定）：３

定員：※小規模多機能型居宅介護の場合は、登録数並びに通い、訪問及び宿泊の定員を記載
４設置希望地(1) 所 在 地：
(2) 敷地面積：５

建物の概要(1) 単独・併設の別：

単独

併設※併設の場合は，他の実施サービス：（介護保険外のものを含む。
）(2) 新築・既存建物利用の別：

新築

既存建物利用

※既存建物利用の場合は補助金の対象外(3) 面積 申請サービスの部分：※併設の場合の他の部分の面積：
６

事業開始予定年月：７

地域密着型サービス計画の概要： 別添「事業計画書」のとおり。

８

添付書類

法人の登記簿謄本、法人の沿革、代表者経歴書、法人の定款、法人の決算書、法人税等の納税証明
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別添事
１業計画

基本理念等
①申請者（設置希望者）の経歴
別紙１法人の沿革及び別紙２代表者経歴書のとおり②事業運営を希望する理由、目的及び理念③利用者（認知症高齢者等）支援の考え方、具体的方策

7-4-325書

２

土地、建物等①設置場所の状況（土地の現況及び面積・権利関係等・入手方法・用途地域等）
注）登記簿謄本・写真を添付
権利関係
地番

面積現況(農地 の場合は転用見込みを)※

申請日時点で、自己所有か、他人名義か。他人名義の場合は、取得又は賃貸の見込み
注

地権者との確約書等を添付②設置場所の周囲の状況（隣接地の状況、近隣の状況、当該市における位置、地域住民・水利権者への説明の状況の詳細を記載すること。
）
注 地図・写真を添付。地元町内会・自治会の同意書を添付③建物（設備）の概要

注）計画平面図、敷地の建物配置図を添付○事業開始後の建物の所有者・権利関係（自己所有、賃貸等）○機能訓練室、居間、食堂、宿泊室等の概要（※組合基準条例の設備基準で必要とされる設備の有無、面積の基準があるものはその面積等を記載し、平面図で配置が分かるようにすること。
）○併設事業所を設置する場合、サービス名称とその設備の概要

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３

サービス提供の具体的方法①家族・地域との交流機会の確保状況等（具体的に）○日常生活での交流○イベント等における交流○その他②日常生活（ＡＤＬ）の支援、機能の維持・回復のためのケア（機能訓練等）③苦情、要望等への対応④事故等への対応○事故等、緊急な場合の対応等について○損害賠償についての対応方法⑤医療との連携体制⑥協力医療機関等

注）協力関係を確認できる書類を添付

協 力 医 療 機 関
協力歯科医療機関
福 祉 施 設 等
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４

事業運営の安定性、確実性、その他①利用者確保の見込み○どのような利用者を受け入れる計画か。

○どのような方法で利用者を確保するのか。確保の見込みは。

②人員の雇用計画・採用方法（雇用時期、資格及び経験、認知症介護実践研修その他の研修の受講方針・予定）
注 雇用が確保されている場合は、その者の経歴書・資格証等を添付※組合基準条例の人員基準で必要とされる職種ごとに人数を記載し、各人の資格、受講研修を記載する。予定の場合は、当該職種ごとに、職員の採用方法、資格、受講研修等を記載する
こと。
例：特定の人物を見込んでいる場合○ 管理者１人 常勤・専従（兼務の場合は他の職務を記載）
Ａ氏 社会福祉士・介護支援専門員、認知症対応型サービス事業管理者研修受講注）資格者証、研修終了証がある場合は、写しを添付③市等との協力体制○情報提供（利用者の状況、事業実施状況及び事故等の報告）○調査・指導への協力○高齢者保健福祉施策への協力○その他

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④ 事業収支見込及び資金計画（申請するサービスに係るもののみ）※ 収支見込表等を添付
○ 収入
項

目金

額

開設時収入 計備円

自 己 資 金円

借金円

その他の収入円

入考

借入先：
積算内訳：

運営時収入 計円介 護 報 酬円介護報酬外円その他の収入円

事業開始後 1 年間の見込みを記載

積算内訳：

収 入 合 計円

○ 支出
項

目金

開設時支出 計額

備考円

用地・造成費等円

建物取得費等円

備品購入費等円

その他の費用円

積算内訳：

運営時支出 計家修

繕円
賃円

費円

光熱水費円

食材料費円

日 常 生 活 費円

人費円

その他の費用円支 出 合 計円

件

事業開始後 1 年間の見込みを記載

積算内訳：

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別紙１

法人の沿革
フリガナ

法人名所在
主 な 沿 革年月

内福祉事業運営に関連する参考事項

法人の紹介冊子等があれば添付をしてください。

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容

別紙２

代表者経歴書
（法人名）

カナ
生 年
月日

氏名
主年

月～年

月

な職

勤歴

務

年

月

等

先等

職 務 内 容地域福祉･介護保険に関する役員･委員団体活動等
年

月～年

月

団

体等

職 務 内 容福祉事業運営に関連する資格
資 格 の 種 類

資 格 取 得 年 月（研修等の受講の状況等も）（参考事項）

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様式第２号（第 13 条関係）
年 月 日（サービス名）（法人名）

様島原地域広域市町村圏組合管理者

印

地域密着型サービス設置候補者選定結果通知書
このことについて、年月日付け地域密着型サービス設置計画事前審査申請書により事前審査に付されておりました貴殿の計画は、審査の結果、下記のとおり決定しました。
記選定・7-4-32

不選定12