建災防愛媛 様式 [1] 号

建築物石綿含有建材調査者講習（一般・一戸建て等）受講申込書
フリガナ
氏

生年月日

Ｓ・Ｈ・Ｒ
年

名
旧姓を使用した氏名又は通称の併記の希望の有無（いずれかを〇で囲む）
有 / 無

〒

現住所

所属事業場
住 所 等

※受付番号月日
証明写真
1 枚（3 ヶ月以内）
たて3.5 ㎝
よこ2.5 ㎝

（併記を希望する氏名又は通称）－

電話番号（※緊急時に連絡が取れる電話番号を記入して下さい。）
事業所名所 在 地
連 絡 先 電話（）

FAX

（正面・無背景・脱帽（色付きメガネ・ピントが合ってない等不可））

裏面に氏名記入
のり付け

受講資格
下記の受講記号(1)から(12)のうち該当する記号に○印を付けて下さい。また、添付書類等欄にて求められている証明書類を申込書に添付して下さい。
受講資格
添付書類等
受講記号
修了証の写し(1) 労働安全衛生法別表第 18 第 23 号に掲げる石綿作業主任者技能講習修了者）において、建築に関する正規の課程又はこれ 卒業証書写し又は卒業(2) 学校教育法による大学（短期大学を除く。に相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して２年以上の実務の経験を有する者
証明書及び裏面の実務経験証明Ａ(3) 学校教育法による短期大学（修業年限が３年であるものに限り、同法による専門職大学 卒業証書写し又は卒業の３年の前期課程を含む。
）において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程 証明書及び裏面の実務（夜間において授業を行うものを除く。
）を修めて卒業した後（同法による専門職大学の 経験証明Ａ前期課程にあっては、修了した後。(4)において同じ。
）、建築に関して３年以上の実務の経験を有する者）又は高等専門学 卒業証書写し又は卒業(4) 学校教育法による短期大学（同法による専門職大学の前期課程を含む。
校において、建築に関する正規の課程又はこれに相当する課程を修めて卒業した後、建 証明書及び裏面の実務
築に関して４年以上の実務の経験を有する者（(3)に該当する者を除く。
）
経験証明Ａ(5) 学校教育法による高等学校又は中等教育学校において、建築に関する正規の課程又はこ 卒業証書写し又は卒業れに相当する課程を修めて卒業した後、建築に関して７年以上の実務経験を有する者
証明書及び裏面の実務経験証明Ａ
裏面の実務経験証明Ｂ(6) 建築に関して 11 年以上の実務の経験を有する者(7) 労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労 左記に示す技能講習修
働安全衛生法別表第18 第22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習を修了した 了証写し及び裏面の実者で、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務を有する者
務経験証明Ｃ
裏面の実務経験証明Ｄ(8) 建築行政に関して２年以上の実務の経験を有する者

(9)
(10)
(11)
(12)

環境行政（石綿の飛散の防止に関するものに限る。
）に関して２年以上の実務経験を有する者
労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であった者
労働基準監督官として２年以上その職務に従事した経験を有する者
第一種作業環境測定士又は第二種作業環境測定士であって、建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験を有する者

裏面の実務経験証明Ｄ
裏面の実務経験証明Ｅ
裏面の実務経験証明Ｄ
左記に示す登録証の写し及び裏面の実務経験証明Ｃ年月日
建設業労働災害防止協会愛媛支部長 殿
記載事項に虚偽等があった場合、法律に基づく処罰があっても異議申し立ては致しません。

申込者氏名（受講者氏名：自署）

※事務局
記入欄

一部免除

有

無建災防
愛媛支部会員

非会員

事務管理者

建災防愛媛 様式 [1] 号【申込書記入にあたっての注意事項】
１．この申込書に記載する氏名、生年月日等の各項目は、誤りのないよう正確に記入して下さい。
２．本申込書にご記入いただいた個人情報は、講習を実施するために使用するものであり、受講者の同意なしに目的以外に使用することはありません。
３．旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望する場合は、旧姓又は通称が確認できる書類を添付。
（戸籍謄本、旧姓又は通称が記載された住民票等。
）

実務経験証明欄Ａ：受講資格(2)(3)(4)(5)の実務経験証明欄
受講資格に必要な学歴

科卒業（卒業証書の写し又は、卒業証明書のいずれかを必ず添付すること。
）

建築に関する実務経験年月

年

月 ～年

月

（年月）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名所
在地印

実務経験証明欄Ｂ：受講資格(6)の実務経験証明欄
建築に関して 11 年以上の実務経験

年

月 ～年

月

（年月）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名所
在地印

実務経験証明欄Ｃ：受講資格(7)(12)の実務経験証明欄
建築物石綿含有建材調査に関して５年以上の実務経験

年

月 ～年

月

（年月）

（労働安全衛生法等の一部を改正する法律（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の写し、又は作業環境測定し登録証の写しを必ず添付すること。
）
受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

事 業 所 名
代表者役職・氏名所
在地印

実務経験証明欄Ｄ：受講資格(8)(9)(11)の実務経験証明欄
建築行政又は、環境行政(石綿の飛散の防止に関するものに限る。)又は、労働基準監督官のいずれかにおいて２年以上の実務経験年月

年

月 ～年月

（年月）

受講資格において定められた、上記の実務経験年月に相違ないことを証明します。

行 政 機 関 名
代表者役職・氏名所
在地印

実務経験証明欄Ｅ：受講資格(10)の実務経験証明欄
受講資格において定められた、労働安全衛生法第 93 条第１項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官又は同項の産業安全専門官若しくは労働衛生専門官であったことを証明します。
行 政 機 関 名
代表者役職・氏名
印
所
在地

建災防愛媛 様式 [1] 号
添付書類 ※下記書類を貼付してください〇受講記号（１）の添付書類
受講資格及び受講科目が一部免除できる資格を証明する書類【石綿作業主任者技能講習修了証】〇受講記号（２）～（５）の添付書類
受講資格に必要な学歴を証明する書類【卒業証書の写し又は卒業証明書】〇受講記号（７）、(12)の添付書類（７）受講資格に必要な資格を証明する書類【（平成 17 年法律第 108 号）による改正前の労働安全衛生法別表第 18 第 22 号に掲げる特定化学物質等作業主任者技能講習修了証】※ 特定化学物質等作業主任者技能講習修了証の裏面に四アルキル鉛の記載がないことを確認(12)【第一種作業環境測定士登録証又は第二種作業環境測定士登録証の写し】〇本人確認のための書類の写し（本人の顔写真のある公的な身分証明書を原則とします。自動車運転免許証、ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面のみ）等
顔写真のない身分証明書は２点必要です。
）〇経験年数（建築物の解体及び改修）会社の代表取締役が受講申込みに来た場合は、違う会社の証明が必要になる。
（自分の会社で、自分の経験年数の証明はできません。
（労働局確認済））

建災防愛媛 様式 [1] 号
講習に関する注意事項
イ.

申請書に記載して頂く氏名、生年月日等の各項目は、法律で記入することが定められており、誤りのないよう記入して下さい。なお、記入して頂いた氏名、生年月日等の情報は、この講習の事業以外では一切使用致しません。

ロ.

講習の約 3 週間前頃に受講票をお渡しします。受講の取り止め又は変更をする場合は、受講票に記載されている期日までに申込みされた当支部又は分会（建協支部）へ連絡して下さい。なお 期日を過ぎますと取り止め又は変更はできません（欠席扱いとなりますのでご注意下さい）

ハ． 期日までに受講を取り止める場合は、領収証と引換えに申請書及び受講料をお返し致します。
（振込での返金の場合は、手数料を除いた金額を返金します）
ニ． 申込者以外の代理受講及び講習日当日の受付け閉鎖後の入場（遅刻）及び途中退場は一切認めません。
（欠席扱いとなります）
ホ． 受講日当日の天候、交通機関等の都合により、開始時刻を遅らせる又は延期になることがあります。

講習の受付は先着順です。
（申込書等必要なものを提出、受講料（テキスト代等）を納入で受付完了）＜申込みに必要なもの＞
・申込書（写真各１枚貼付）
・本人確認書類の写し【 本人の顔写真がついている公的なものを原則とします（運転免許証、ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面のみ） など） 顔写真のない身分証明書の場合は２点必要です 】(注)申込書の裏面に貼付してください。

・返信用封筒（宛名記入、110 円切手貼付）※受講票を郵送で受取り希望の場合のみ必要【受講票は、郵送または建災防愛媛支部、（一社）愛媛県建設業協会各支部での受取りになります】※（一社）愛媛県建設業協会各支部での受取りは（一社）愛媛県建設業協会会員のみです＜受講料・テキスト代のお支払い方法について＞①②③④のいずれかの方法で受講料・テキスト代を納付してください。
該当するものに○印をしてください。
※（一社）愛媛県建設業協会会員以外は①③④を選択してください。
① 建災防愛媛支部の窓口で現金払い（申込書と一緒に持参）②（一社）愛媛県建設業協会各支部の窓口で現金払い（申込書と一緒に持参）※（一社）愛媛県建設業協会会員のみ受付③ 現金書留④ 銀行振込み ※振込受領書の写しを同封してください。
振込先：愛媛信用金庫 本店 普通 ００４６２８７
口座名義 建設業労働災害防止協会愛媛支部 ＊振込手数料はご負担願います。

◎請求書または領収書が必要な場合は、○印をしてください。
請求書が必要 受付は申込書提出と入金が完了した先着順となります。
請求書はメールで送ります。ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽを下記に記入してください。

メールアドレス：
領収書が必要 領収証の宛名を下記に記入してください。
宛名：