T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

2019 年 10 月発行「2019 年度上半期 少額短期ほけん相談室レポート（第 1８号）」
一般社団法人 日本少額短期保険協会
少額短期ほけん相談室

１．はじめに一般社団法人日本少額短期保険協会では、「指定紛争解決機関」（＝「指定ＡＤＲ機関」）の指定を金融庁より受けた中立・公正な紛争解決機関として、ご契約者様をはじめ、一般消費者の皆様から少額短期保険全般に関するご相談・苦情対応および紛争解決業務を中立・公正な立場から行っております。ご契約者様・一般消費者様のご理解をいただき、より気軽にご利用いただくため、「少額短期ほけん相談室レポート」を毎年半期ごとに提供させていただいております。
今回の「少額短期ほけん相談室レポート」では、201９年度上半期（201９年 4 月～9 月）の相談・苦情・紛争解決手続の運営状況と事例を開示しております。

【本レポートに記載される業務の内容についての説明】
本レポートに記載されている、「相談」「苦情処理手続」「紛争解決手続」に関するほけん相談室の業務内容をご説明いたします。
＜相談業務＞
少額短期保険についての一般的なお問合わせに対し、説明・助言等を行います。
＜苦情処理手続業務＞
お客様と少額短期保険会社（※以下、「業者」とします）との間で発生したトラブルについて、不満足の表明をお客様から少額短期ほけん相談室にお申出された場合、その内容を業者へ連携し解決を要請します。
少額短期ほけん相談室では、中立・公正な立場で（お客様と業者との話し合い）解決までサポートを行います。
＜紛争解決手続業務＞
苦情処理手続後、お客様と業者との話し合いが原則１か月を経過しても解決の見通しが立たない場合は、紛争解決手続の申立を行うことができます。当事者双方よりの書類提出を受け、「裁定委員会（※）」が双方からの提出書類をもとに審議を行い、和解案の提示を行います。
※裁定委員会とは紛争解決手続の開始に伴い「裁定委員会」が組織されます。裁定委員として委嘱を受けた中立・公正な第三者複数名（弁護士・学識経験者・消費生活相談員等の中から５名以内）から構成されております。
裁定委員会では、申立に係る適格性の審査を行い、申立を受理した場合は、当事者双方より提出された書類をもとに審議の上、和解案を双方に提示をします。
原則、業者は和解案を速やかに履行しなければならない決まりとなっております。
（業務規程第 36 条 2 項より）

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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

２．相談・苦情の受付・手続終了状況（１）相談・苦情受付件数の推移（2019 年度上半期）

期

受付件数

間（件）
相談

苦情2019 年度上半期

14812127

2018 年度

281

212

69

132

9438

うち上半期ＰＯＩＮＴ
2019 年度上半期の相談件数は、121件であり、前年同期 94 件に対し、29％増加しました。
一方、苦情の年間件数は、27 件であり、前年同期 38 件から 29％減少という結果となりました。

（２）2019 年度上半期相談・苦情案件の内容別受付状況①相談受付件数（2019 年度上半期）
2019 年度上半期
内容

件数（件）

割合

2018 年度下半期
件数（件）

割合

2018 年度上半期
件数（件）

割合

①募集関連

108%

1714%

98%

②契約保全関連 （継続・解約手続等）

1412%

1412%

3030%

③保険金支払関連（可否・請求手続等）

8167%

7463%

4544%

43%

54%

35%

1210%

87%

713%

121100%118100%94100%④不適切な対応⑤その他
計ＰＯＩＮＴ
・相談内容別では「保険金支払関連」が全体の 67％を占めており、前年度下半期からの傾向が続いています。
・問い合わせ内容については、家財・賠償責任保険の保険金支払に関する相談が全体の約 6 割を占めており最も多く、主に賃貸物件の居室内における水漏れ事故にかかる相談が多く寄せられています。

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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n②苦情受付件数（2019 年度上半期）
内容（件）2019 年度上半期

2018 年度上半期①契約引受関係

14%25%②手続遅延・放置

14%--③説明不足・誤り

14%--④不適切な対応

2

7%

616%

⑤保険金の支払額

726%

513%

⑥保険金支払の可否

1555%

2463%

⑦その他保険金支払い--

13%

⑧その他

----

27100%

38100%

計
ＰＯＩＮＴ

2019 年度上半期の苦情件数は 27 件と前年度同期比では 29％減少となりました。
苦情申出内容で最も多いのが「保険金支払関連」（⑤＋⑥＋⑦）で、全体の 81％を占めております。

（３）販売商品別の苦情受付件数 （2019 年度上半期）

（件）

家財/賠償

生保/医療

ペット

2019 年度上半期

16（59％）

5（19％）

4（15％）

2（7％）

272018 年度

29（42％）

14（20％）

13（19％）

13（19％）

69

15（39％）

9（24％）

4（11％）

10（26％）

38

うち上半期

費用保険他

合計

＊（）内は各年度ごとの苦情受付件数の商品別割合

ＰＯＩＮＴ
商品別内訳では、2019 年度上半期でみると、「費用保険他」および「生保/医療」についての苦情が大幅に減少した一方、「家財・賠償」の苦情については件数比では横ばいなるも、構成比では 20％増となりました。

※2019 年度上半期

3

T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n（４）苦情処理手続の終了状況（2019 年度上半期）
紛争手続解決

（件）

その他

移行合計

2019 年度上半期

17（74％）

6（26％）-232018 年度

39（55％）

26（37％）

6（8％）

71

19（56％）

12（35％）

3（9％）

34

うち上半期

ＰＯＩＮＴ
2019 年度上半期において苦情処理手続が終了した案件について、74％の苦情が解決に至っており、解決比率は向上しております。

※2019 年度上半期（５）苦情処理手続終了までの期間（2019 年度上半期）
１か月未満

１か月以上～

３か月以上～

３か月未満

６か月未満

（件）
６か月以上合計

平均所要日数

2019 年度上半期

10（44％）

10（44％）

1 （４％）

2（9％）

2367 日2018 年度

27（38％）

29（41％）

9（13％）

6（8％）

7170 日14（41％）

11（32％）

6（18％）

3（9％）

34

72 日

うち上半期

ＰＯＩＮＴ
・2019 年度上半期における、苦情処理手続から手続終了までの平均所要日数は 67 日であり、前年同期比で若干改善いたしました。
・一方、3 か月未満解決率は 88％と前年同期比 15％増加し、早期解決傾向が強まっております。
・なお、手続終了までに 6 か月以上を要した案件については、①申出人が別件で多忙であった（１件） ②要求内容が多岐に渡りそれぞれの項目について業者が慎重に対応した（1 件）となっております。

※2019 年度上半期

4T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

３．紛争解決手続の実施状況（１）紛争解決手続の受付件数（2019 年度上半期） （件）
期

間

受付件数

2019 年度上半期

62018 年度

26

うち上半期

12（２）2019 年度上半期
類型

紛争解決手続案件の手続終了状況
終了事由の例

（件）

【凡例】
○和解・・

和解離脱

その他

計

①契約引受

0（0）

0（0）

1（0）

1（0）

②手続遅延・放置

0（0）

0（0）

0（1）

0（1）

③説明不足・誤り等

0（0）

0（0）

0（0）

0（0）

④不適切な手続対応

1（1）

0（0）

1（1）

2（2）

当事者双方が、裁定手続によらず合意⑤保険金の支払額

0（0）

0（0）

1（0）

1（0）

により終了、あるいは当事者の一方が⑥保険金の支払可否

3（2）

0（2）

2（3）

5（7）

申立取下げを行い終了したもの⑦その他保険金支払

0（0）

0（0）

0（0）

0（0）

⑧その他

0（0）

0（0）

0（0）

0（0）

4（3）

0（2）

5（5）

9（10）

計
※（

裁定委員会が提示した和解案により解決したもの○離脱・・○その他・・
上記いずれにも分類されないもの（不調等））内は 2018 年上半期件数（３）紛争解決手続終了までの期間（2019 年度上半期）
１か月以上～３か月以上～３か月未満

６か月未満

-

5（56%）

4（44%）-

991 日

3（13%）

7（29%）

12（50%）

2（8%）

24

102 日

1（10％）

3（30％）

5（50％）

1（10％）

10

104 日

１か月未満

2019 年度上半期
2018 年度
うち上半期

（件）
６か月以上

平均所要

合計

日数

ＰＯＩＮＴ
・2019 年度上半期の紛争解決手続の受付件数は 6 件であり、前年同期比 50％減少という結果となりました。
・手続終了状況については、9 件中 5 件が「その他」を占めており、これは「中立公正な観点からみて、顧客申立内容に合理性が認められなかったもの」（3 件）、「裁定委員会が当事者双方に和解案を提示したが、業者側が受諾せず訴訟を提起したもの」（2 件）となっております。
・手続終了までの期間は「1 か月以上～3 か月未満」が半数を占めており、平均所要日数は 91 日と改善傾向にあります。
※2019 年度上半期

5T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

４．苦情（終了案件）の事例① 水漏れ事故にかかる保険金額に関する事例
申出人は、賃貸物件の上階の部屋からの漏水により家財に被害を受けた。業者の鑑定会社から連絡があり、被害額の提示があったが、被害品の種類、数量、価額など詳細な記述もなく、損害評価の原則としてクリーニング費用とする等と記載されるなど十分な説明もない。納得がいかないので適切な対応をいただきたい。
（経過・対応結果）
協会は申出人に、再度被害品の品目ごとに購入価格、購入先等を記載したリストを提出するとともに、今後の査定の進め方について説明を求めるようアドバイスをした。業者には苦情内容と協会からの申出人へのアドバイスを伝え、申出人との話し合いによる十分な説明と解決を行うよう要請した。業者は申出人より改めて提出された被害リストに基づき再査定の上被害額を提示し、申出人も業者の新たな提示額と説明を了解し、解決した。
② 告知義務違反による保険金支払拒否の事例
契約者で被保険者である姉が死亡し、遺品整理中に保険証券が見つかったとして保険金請求をした。
業者より告知義務違反があったため契約解除の上保険金は支払ないとの通知を受けた。納得がいかない。
（経過・対応結果）
協会は、業者に苦情の内容を伝えるとともに、契約時の状況、医療調査の結果等業者が把握している事実に関する情報の提供を依頼した。また、告知義務違反で無責を主張するためには、告知義務に違反したことにつき契約者に故意・重過失があったこと、および死亡原因が告知事項と関係があることを医学的に証明することが欠かせない要件であることも説明した。協会は業者から提供された資料を検討した結果、和解案を探るのが望ましいとのアドバイスを当事者双方に行い、両者話し合いの結果、解決となった。
③ ペット保険にかかる保険金支払拒否の事例
申出人は、運転中の単独事故により自身とペットが受傷した。ペットの医療保険金を請求したところ、当該事故が故意・重過失の可能性があるとして支払い対象外と言われた。事故原因は昼間走行中に道路を横切った小動物を避けようとして起こった事であり、免許あり、飲酒無し、速度超過無し、薬物服用無しのため重過失と言われる事実はない。既に保険金請求手続は完了しており、早急に保険金支払い時期を明確にしてほしい。
（経過・対応結果）協会は苦情の内容を業者に伝え、事実・経緯をよく確認の上、適切に対応をするよう依頼した。また、申出人には事故に関する状況など詳細な情報を業者に提供するよう依頼をした。業者は話し合いを進め、保険金の支払い及び次年度の継続条件に付き合意をした。

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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n５．紛争（終了案件）の事例①

ペット保険にかかる保険金支払拒否の事例（終了事由）
裁定による和解成立（申立内容）
申立人は、ペットが軟口蓋過長症と診断され、軟口蓋の切除手術を受けたため、保険金請求を行った
ところ、業者より同疾病は先天性のものであるとして支払いを拒否された。これを不服として申立に及んだ。
（業者の回答）本ペットの軟口蓋過長症は一般的に先天性・遺伝性の疾病として定義されている。治療に当たった動物病院に対して当該ペットの軟口蓋過長症が後天的に発症したと認められるかにつき照会したところ、クッシング症候群が原因となる疾患であると回答された。しかし、獣医師の見解等様々な情報の調査の結果、クッシング病により軟口蓋が突然（後天的）に過長するような発生機序の報告を確認する事はできなかった。よって本件は先天性・遺伝疾患によって生じたものと認められるので、保険金の支払対象外である。
（結果）
裁定委員会は、専門の獣医師に意見を求めるとともに関係する文献などを調査し検討を加えた。その結果、当該犬種には先天的な解剖学的異常により進行時には重度の呼吸困難をきたすような「短頭種（気道）症候群」という疾患を持っている。また、軟口蓋の過伸長については原発性か二次性であるかは未解明であるともいわれている。治療に当たった動物病院によれば、「 鼻孔狭窄拡張術」が行われ、その 2 週間後に「軟口蓋切除術」が行われており、両手術ともに「軟口蓋過長症」の診断名のもとに行われている。
「鼻孔狭窄拡張術」に関しては明らかに先天性疾患に対する治療といえるが、その後に行われた「軟口蓋切除術」は、明確に後天的なものとする医学的な証明は必ずしも十分とは言えないが、確実に先天性のものと断定することもできない。よって当委員会では当事者双方に和解案を提示した。
②

臨時宿泊費用にかかる保険金請求の事例（終了事由）
不調（和解案を提示したが業者不受諾）（申立内容）
申立人は入居個室の上階からの水漏れ事故により被害を受け、事故当日と翌日、及び内装工事日について入居不能であったため、計 3 日間ホテルに宿泊したとして、臨時宿泊費用保険金を請求した。業者は普通保険約款の「ライフラインの供給停止」に当たらず支払対象外と回答。これを不服として申立に及んだ。
（業者の回答）保険約款でいう、借用個室に居住できないことは規定中にある「供給停止」または「排水設備の使用不能等」の結果であり、内装工事の養成により居住できない事は包含しない。また、ライフラインの供給者の判断により供給がストップしている状態（断線等）など、客観的な事情によって明らかにライフラインを使用できない状態を指し、ライフラインが供給されているにもかかわらず居住者の判断により使用しない状態を含まない。
（結果）
裁定委員会は、「 保険事故及び保険金請求が本件保険約款の解釈として、支払い要件を満たすかどうか」
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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a nという点を審議した。約款上の「供給停止」とは、保険事故を直接の原因としてライフラインの安全かつ安定的な供給に支障を来たし、その使用が不可能となった状態を指し、かつそのような場合に限って保険金を支払う旨を規定したものと理解することができる。そのように理解しなければ、保険事故を原因とする他の理由によって借用個室の居住ができない一切の場合について臨時宿泊費用保険金の支払い要件を満たす事になってしまうからである。しかし、約款の文言解釈上「供給停止」をライフラインの供給事業者の判断による供給停止の場合に限定すべき理由はなく、借用個室へのライフラインの安全にかつ安定的な供給について一定の権限を有する者の判断によってその供給が停止された場合や、使用が禁止された場合を含むと解釈したとしても、約款の規定の趣旨に反するものではないと考える。以上の解釈を踏まえ、申立人が事故当日及び翌日ホテルに宿泊したのは、事故現場を見に来た業者から「漏電の危険性があるので、電気は使用しないように」との助言があったからとのことであり、申立人が借用個室の使用を断念しホテルに宿泊したこと自体はやむを得ない。一方で、内装工事日に宿泊した理由は、工事業者から「室内を養生しているので外泊をしてほしい」との要請があったからとのことあり、約款の要件を満たすとはいい難い。
以上を踏まえ、当委員会では当事者双方に和解案を提示したが、業者不受諾により手続終了となった。
③

ペットの通院にかかる保険金支払拒否の事例（終了事由）
裁定による和解成立（申立内容）
申立人のペットは、数年前から罹患している疾病について、かかりつけ獣医師の診療方針に基づき、症状の改善、現症検査、治療の診療行為を受けていた。同動物病院にて血液検査、レントゲン検査等の診療を受けた事に関し、保険金の請求をしたところ、支払対象外として保険金支払拒否をされた。
それ以前の通院分については保険金が支払われており、同様に支払うべきだとして申立に及んだ。
（業者の回答）
普通保険約款第 7 条（保険金の支払）によると、通院保険金の支払いが認められるためには、ペットが身体障害を被りその直接の結果として平常の生活に支障が生じ、かつ通院した場合である。本件通院について、受診医は「この日は調子がいい。腎臓の検査という事で来院している」、「腎結石の大きさに変化があるか否かを確認する検査であり、治療方針も今後の腎結石の動き方次第である。」と発言していることから、通院保険金の支払われる要件を満たしていない。
（結果）
本件ペットは、2015 年から腎疾患が疑われる症状で数度に渡り通院し、各種検査の結果、腎萎縮と腎結石が認められるなどしたため、腎機能低下による腎不全などの疾病に罹患を疑うべき状態にあった。そのため、獣医師は結石の変化を追跡する経過観察にしたものとみられる。血液検査の各種数値からも、また加えてレントゲン検査が施行され、尿石用フードから腎臓用フードに変更した事からすると、獣医師は依然として続く腎機能低下に対応する処置を講ずることをしたものと考えらえる。以上の通院の経過と、ペットの症状を考えると、普通保険約款第 7 条に該当すると認められる。以上を踏まえ、当委員会では当事者双方に和解案を提示した。
④

盗難にかかる保険金支払拒否の事例（終了事由）
裁定による和解成立（申立内容）
申立人は、銀行キャッシュカードが盗まれ、不正に本件口座から引き出されたことにつき、保険金請求を行ったが、業者が支払拒否をした。これを不服として申立に及んだ。
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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n（業者の回答）
申立人が主張するキャッシュカードの盗難については、本件キャッシュカードが申立人の主張する場所に置かれていたこと、被保険者以外の者がその場所から本件キャッシュカードを持ち去ったこと、という事実につき「合理的な疑いを超える程度にまで立証」がされておらず、補償の対象とならない。
また、申立人は本件キャッシュカード在中のケースに暗証番号を記載した紙を張り付けていたとしており、これは重大な過失として保険金支払いの免責事由にあたる。
（結果）
本件に関する申立人主張は、キャッシュカードが「第三者に持ち去られたとみて矛盾のない状況」を説明していると評価はできるとも考えられるが、本件カードが盗難にあったと積極的に推認する客観的事実ないし証拠ないし資料は本裁定手続上検出されていない。したがって、少なくとも現状、盗難の事実につき「合理的な疑いを超える程度までに立証」がされているとはいいがたく、この観点からは、法律上、申立人の請求を積極的に容認することは困難といえる。この点については本来、訴訟その他の裁判上の手続等において、申立人及び業者双方の一層の主張立証及び証人・本人尋問を含めた証拠調べ等を通じての判断、認定に適する者と思われるが、かかる手続における両当事者の負担は小さなものではない。
以上を踏まえ、当委員会では当事者双方に和解案を提示した。
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ペット保険にかかる保険金返還の事例（終了事由）
裁定による和解成立（申立内容）
申立人は、業者から既に支払われた保険金のうち、本来支払いの対象にならないサプリメント代金が含まれていたという理由で、業者から一部の保険金の返還を求められた。過誤払いをしたのはもっぱら業者の責任であるから返還請求は不当であるとして、申立に及んだ。
（業者の回答）
普通保険約款第 6 条において、サプリメントは補償対象外とされているにも拘らず保険金を支払ったのは、申立人から提出された動物病院の診療金明細書に「サプリメント」等と明記されておらず、内服薬と記載されていたからである。保険金の支払に関しては他の契約者との公平性の観点から、過誤払いが明らかな場合には、いわゆる不当利得として保険金受領者に対して返還請求せざるを得ない。
（結果）
普通保険約款に照らして、申立人に不当利得が成立していることがある一方、業者の落ち度は甚だ大きいと言わざるを得ない。本件では保険金請求された費用項目が補償対象に該当するか否かの最も基本的な判断にミスがあったこと、そのミスをあらかじめ防止する措置を講ずることは決して難しいものではなかったこと、そうしたミスが長期にわたり多数回繰り返されていたこと、という事情に鑑みれば、業者の過失は極めて大きく、したがって過誤払いによる損失は全て業者が負うべきものとするのが妥当である。以上を踏まえ、当委員会では当事者双方に和解案を提示した。
⑥

ペット保険にかかる契約更新の事例（終了事由）
裁定手続終了（申立内容）
ペット保険の契約更新にあたり、一定年齢以上のペットにつき年齢・品種区分別の保険料が適用されるプランが案内されてきた。従来からのプランでの継続を希望したところ、商品改定・約款変更により従来からのプランは販売できないため、提供できないと申込を拒否された。これを不服として申立
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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a nに及んだ。
（業者の回答）
本件保険については監督官庁に対し、「事業方法書、普通保険約款並びに保険料及び責任準備金の算出方法書の変更届」を提出し受理された事により、変更前の商品を販売することはできない。保険商品の内容は事業方法書及び普通保険約款に記載され、また、保険料及び責任準備金の算出方法は、保険料及び責任準備金の算出方法書に記載されており、商品内容・保険料等の改定は、これらの変更を通じて行われるところ、監督官庁に本件変更届出書を提出し受理されており、法律に従った改定手続を行ったものである。
（結果）
約款変更の理由・必要性の問題は、当該業者における商品設計、経営方針に関わる問題というべきであり、「少額短期保険業務にかかる紛争解決等業務に関する業務規程」第 26 条一項（９）に該当すると認められる。次に、約款変更に係る法的手続履行の問題は、所轄官庁に於ける手続に関わる問題であり、「本業務規程」第 26 条一項（６）に定めるに該当すると認められる。したがって、本裁定手続を終了した。
⑦

弁護士費用保険で着手金の認定額に関する事例（終了事由）
裁定手続終了（申立内容）
申立人は、自己が直面している地役権をめぐる訴訟事件につき担当弁護士の見積もった着手金に基づく保険金を請求した。業者は約款をもとに算出された着手金に対する保険金額を伝えたが、納得がいかないとして、申立に及んだ。
（業者の回答）
本件約款に規定されている、弁護士費用の着手金支払額は、「被保険者が弁護士に支払う着手金」と「基準紛争利益に基づき算出した基準弁護士費用－免責金額（5 万円）×縮小てん補割合（７０％）」とのいずれか小さい金額となっている。
「基準紛争利益」の算出方法についても、地役権を目的とする請求の場合は、対象となる固定資産税評価額の 1/2 を基準紛争利益の額とすることが明記され、また慰謝料請求については本件が嫌がらせ行為を理由とするものであり、基準紛争利益として算定されないこととなっている。したがって、本件訴訟事件に関する着手金分の保険金額は、基準弁護士費用の最低額を基に算出した金額である。
（結果）
本件弁護士の見積額を基として保険金を支払うべきとの申立人の主張を裏付ける根拠は本件約款の規定からは確認できない。また、本件の勧誘段階で詳しい説明は受けておらず、意図的に誤解されるような勧誘だと主張するが、インターネットによる加入申し込み時には「重要事項説明書」の内容を確認し、その内容に同意した上で申し込みがなされる形式となっている。そして、同「重要事項説明書」には業者回答の保険金算出過程が詳細に記載されるとともに、「補足説明」として、Q&A 形式という工夫された形式で具体的な解説がなされており、これらの内容を参照すれば同事件に関する着手金相当額としての保険金算出されることも理解可能と思われる。以上の理由により、本申立を認めることが出来ないとして、裁定手続を終了した。
⑧

入院・通院にかかる保険金支払拒否の事例（終了事由）
裁定手続終了（申立内容）
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T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

自転車での転倒事故による負傷治療のため、入院したとして、入院及び通院にかかる保険金請求をした。業者は、当該入院は約款上の入院には該当せず、その支払を拒否した。申立人はこれを不服として申立に及んだ。
（業者の回答）①申立人は相手方自転車が申立人の存在を認識せずに走行してきたため、これを避けようとして、自らの自転車が転倒して負傷したと主張しているが、本件事故は警察にも消防にも通知しておらず、的確な説明も証明もなされていない以上、「不慮の事故」に該当するとは言えない。
②保険金請求内容は、事故発生から 4 か月近くが経過した後での入院であり、また本入院は申立人の要望によりなされたものであり、申立人は本入院直後から頻繁に外泊・外出を行っており、さらに本入院開始時から骨傷はないことが記録され、申立人において痛みを訴えていた事実もない等、普通保険約款にいう「入院」には該当しない。
③申立人の本件保険金請求につき、入院の必要性に疑義がある上、過去の申立人の保険金請求歴等からして不正請求の疑いを理由として本保険契約を解除した。
（結果）
裁定委員会は当事者双方の争いのない事実、及び両当事者から提供された診療記録・看護記録を基に中立公正な協会顧問医師作成の意見書を参照して、次の様に裁定した。
①本件事故の発生について申立人の主張は説明だけで、警察署への事故届もなされていないなど、これを裏付ける資料に乏しく、本件事故の発生は不明確と言わざるを得ない。さらに申立人によれば、本件事故の際、申立人はお尻を打って負傷したとするものの、本件事故後その負傷につき初めて通院したのは事故から 3 日後であったというのであって、本件事故により尾骨骨折という重篤な負傷の発生したことが事実であったとするならば、通院開始が本件事故から 3 日も経てからになったかについてその合理的理由に乏しい。したがっていずれの請求も請求根拠の正当性が立証されていないから認めることができない。
②本件入院の必要性について協会顧問医師の作成した意見書を参照すると、１月の事故後、同年 5 月からの入院までの間に複数の医療機関で行われた治療内容はいずれも電気、マッサージ、鍼等の対処療法に終始したと考えられ、同年 2 月から 4 月にかけては大阪市内の自宅を離れて佐賀県にいたとする事等からすると、日常生活動作に制限があった等として入院を必要とする状況にあったとは認めがたい。また、本件入院に係る病院の診療と看護記録によれば、申立人が本件入院中ほぼ毎日のように外出と外泊を繰り返していたうえ、外出ないし外泊中、申立人より病院に異常が発生した旨の連絡の無かった事は明らかである。また、当該入院中特段の治療を施行した形跡もうかがえない。したがって約款にいう「入院」に該当するとは認めがたい。
以上の理由から、申立人の本件入院及び通院にかかる保険金請求の正当性はないので裁定手続を終了した。
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家財保険契約の解約に伴う保険料全額返還請求を拒否した事例（終了事由）
不調（和解案を提示したが業者不受諾）（申立内容）
申立人は、業者に電話をして賃貸物件を退去するので保険契約を解約したい旨を申し出た。仲介業者である不動産屋に相談したところ、保険料の口座振替が資金不足等のため不能となれば契約そのものが自動解除になると聞いた。そこで、業者に電話で確かめたところ、同主旨の回答があった。ところが、実際には口座から保険料が引き落とされていた。業者に保険料の返還を求めた11

T h e S m a l l A m o u n t & S h o r t Te r m I n s u r a n c e A s s o c i a t i o n o f J a p a n

が、全額返金とならなかったので、これを不服として申立に及んだ。
（業者の回答）申立人からの問い合わせに対して、自動解除になると回答をした事実はない。本件契約は正式に成立しており、保険引受けされているので、業者としてはその間の保険料を受領する権限がある。
保険料全額の返還は約款上不可能である。
（結果）
保険料引去日が「28 日」であると聞かされたという申立人の主張は業者と対立しているが、「27日」に申出人の意図に反して保険料引去がなされたことには間違いはない。業者が約款の規定に従って経過期間に相当する保険料を控除して返還した点については、適法と判断される。また、申立人が全額返還を求める事情に関しては、背景をなす思いについては理解できるが保険料の返還を求めることまではできない。28 日が自動振替日となっていれば、引き落としされずに済んだという申立人の利益は、保険料支払い債務を免れたであろうという利益ではなく、現実の弁済を余儀なくされずに済んだであろうという利益であって、法的保護の対象にはならないからである。
しかし、業者が約款どおりの保険料を徴収できたのは、27 日の自動振替の際に申立人の口座に保険料相当の預金があったためであり、27 日より前に資金不足の状況を作っておいた場合には、業者の保険料徴収は不能に終わっていたはずである。その場合に、業者はすでに保険契約を解除して法律関係が終了した申立人から保険料を回収することは容易ではないこと、しかも対象となっている保険料の低さに照らすならば、その回収のために支出できる費用についても合理的な限度があること、他方で業者には、このように保険料が徴収できず、かつ保険事故も発生していなかったケースにおいては、一方的に契約を解除して、はじめから保険契約が存在していなかったものとする取扱いが約款に定められていること等に鑑みれば、業者が本件において保険料を取得できたのは僥倖ということができる。したがって、本件については保険料の全額返還を是認するまでの事実関係及び法的状況に至っていないが、上記事情を勘案して、裁定委員会では当事者双方に和解案を提示したが、業者不受諾により手続終了となった。

以上

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