お 客 様採寸日年

フリガナ

月日

氏 名住TE

所

交付内容

L（部位男・女

都 道
府 県

〒頚損
脊損
その他

〜

受注番号

様 性 別

障 害 の 種 類 、部 位

個人情報の取 扱 い に
つ い て

G PX- R 1 1 注 文 書）
身長ｃｍ

体重ｋｇ

・現 金・福 祉・そ の 他（生年月日年受）

月日

注 日

年

月日

完成予定日

年

月日

memo

携 帯

競技歴

オ−エックス車いすの購入

年

□初めて

□陸上競技 □テニス □バスケットボール□２台目以上□バドミントン □その他（）

個人情報は、漏洩ないよう適正な管理をいたします。個人情報の収集は、適切なアフターサービスの実施、製品・イベント情報の提供、営業上の案内等を目的としています。
オーエックス・グループ（株式会社オーエックスエンジニアリングおよび関係会社）

及び「各部指定寸法」は、必ずご記入ください。なお、確認のため、必ず「GPX 採寸マニュアル」をご参照ください。

色番

色名-

□-

□

項目
GPX-R11工場オプション計
アクセサリー計

単色
前部
中部
後部

配色表
色番-３色

□

２色

-

希望色にチェック

＊確認のため必ずご記入ください。

ホイール装着車（非課税） ホイール未装着車（課税）合計金額

360,000円
円円円
円

396,000円
円円
円
円

価格は裏面をご参照下さい︒

モデル□カスタムハンドル【工場オプション】■GPX-R11
ポジショニング□ニール□脚部ベルト本（最少1本から最多4本）□ニーボード【工場オプション】□ストラップフットレス【アクセサリー】□フック追加（1ヶ所）【工場オプション】□補強パイプ追加（1ヶ所）【工場オプション】
フレーム □Tフレーム □STDアクスル□プロアクスル【工場オプション】□Uフレーム【工場オプション】
ケージ■Yケージ
トラックバー位置： ■下付け
トラックバー材質・形状□CFRP □アルミ STD【工場オプション】 □アルミショート【工場オプション】
ブレーキレバー□右□左□エアロブレーキ【工場オプション】
前輪サイズ【アクセサリー】■20" ＊ご注文は右アクセサリー欄へチェック。
後輪サイズ / ホイール銘柄 / タイヤ幅 / 車軸径【アクセサリー】■27" ホイール銘柄【】 ＊ご注文は右アクセサリー欄へチェック
タイヤ幅【mm】 ＊後輪は不要でもサイズをご記入下さい
車軸径＊後輪は不要でもサイズをご記入下さい
キャンバー角 ＊「カーボンアクスル」選択時は（ ）内のみ選択可能。
□11° （□12°）（□13°） □14°
ハンドリム径（ハンドリム【アクセサリー】）□360 □370 □380 □390 □400
■ラバーチューブコーティング
フェンダー□別体〔フェンダー□有・□無〕 □一体□フェンダーカット【工場オプション】 ＊一体のみ
バックレスト□ストレート□ベンド□アール
塗装□無塗装 ( 標準 )□特別塗装【工場オプション】 ＊フロントフォークには塗装されません。
〔□ハンドル黒・□ハンドル同色（ハンドルは単色塗装）〕

各部指定寸法①車軸前後位置②後座高③前座高④ヒザ幅（前方・上部）【フェンダーが一体の場合は参考寸法】⑤座幅（車軸上）⑥座幅（後方・下部）⑦全長（1700 ㎜〜 1900 ㎜）⑧背曲げ寸法⑨ヒザパイプ高⑩ケージパイプ高⑪背曲げ点高【ベンドのみ記入】⑫ケージ長⑬ケージ寸法ab（単位：mm）⑭座奥行 （シートレザー長）⑮寸法基準点背面間隔【バックレストが、ベンドとアールのみ記入】⑯腰ベルト取付フック位置⑰ハンドル長（車軸より）⑱ハンドル幅⑲U 字間隔⑳ニーボード寸法
cdef

工場オプション
カスタムハンドル
ニーボード
フック追加 （1ヶ所）
補強パイプ追加 （1ヶ所）
プロアクスル ＊Tフレームのみ。寸法により選択不可。
Uフレーム
アルミトラックバー （STD・ショート）
エアロブレーキフェンダーカット特別塗装1色
特別塗装2色
特別塗装3色
特別塗装グランドペイント ＊単色での塗装のみ特別塗装スプラッシュペイント ＊単色での塗装のみ
ラチェットベルト工場オプション計円

アクセサリー
ストラップフットレスト
前輪ASSY〈ワイヤースポーク〉（タイヤ込み）＊20インチのみ
コリマーエアロホイール（タイヤ込み）＊20インチのみ
後輪ASSY〈ワイヤースポーク〉（タイヤ込み）＊ハンドリム無し､27インチのみコリマーホイール〈4本スポーク〉(タイヤ込み) ＊ハンドリム無し､27インチのみコリマーホイール〈ディスク〉(タイヤ込み) ＊ハンドリム無し､27インチのみ
ハンドリム （ラバーチューブコーティング込み）
ホイールバッグ
スピードメーター （コードレス）
整備スタンド ＊車軸形状により使用不可
HS バッグアクセサリー計円

お取扱い店名/お電話＊仕様図面確定後は変更できません。
株式会社オーエックスエンジニアリング〒265-0043 千葉県千葉市若葉区中田町 2186-1
TEL043-228-0777 FAX043-228-3334

ご担当者名
GPX-R11注文書 表 2023年 11月 1版

選択項目価格表●「ホイール装着車」とは、ご注文に前輪と後輪の両方を含む場合です。「ホイール未装着車」とは、ご注文に前輪か後輪が含まれない場合です。
●価格は、すべてメーカー希望小売価格です。
●商品は、予告なく販売終了とさせて頂く場合があります。
●価格、仕様は予告なく変更される場合があります。
●「工場オプション」 ・ 「アクセサリー」の価格は、本体注文時の価格です。発注後に、ご購入いただく場合の価格とは異なります。

GPX-R11工場オプション

ホイール装着車(非課税) ホイール未装着車(課税)カスタムハンドル
ニーボード補強パイプ （一ヶ所）

プロアクスル2,000円

2,200円コリマーエアロホイール（タイヤ込み）＊20 インチのみ

94,250 円

103,675 円

22,000円

コリマーホイール〈4 本スポーク〉（タイヤ込み）＊ハンドリム無し、27 インチのみ

324,000 円

356,400 円

ハンドリム （ラバーチューブコーティング込み）

32,000 円

4,000円＊Tフレームのみ。寸法により選択不可。

ホイール装着車(非課税) ホイール未装着車(課税)11,000円

30,000円

フック追加 （一ヶ所）

アクセサリー

10,000円

20,000円

33,000円
4,400円ストラップフットレスト（タイヤ込み）＊20インチのみ
前輪ASSY〈ワイヤースポーク〉

後輪 ASSY〈ワイヤースポーク〉（タイヤ込み）＊ハンドリム無し、27 インチのみ

8,000 円

32,000 円
73,000 円

324,000 円

8,800 円

35,200 円
80,300 円10,000円

11,000円

コリマーホイール〈ディスク〉（タイヤ込み ) ＊ハンドリム無し、27 インチのみ

エアロブレーキ

25,000円

27,500円

ホイールバッグ

19,800 円

19,800 円

特別塗装1色29,000円

31,900円

整備スタンド

19,800 円

19,800 円

特別塗装3色58,000円

63,800円＊1ℓ用・内寸 高 200 ㎜ × 幅 130 ㎜

4,000 円

4,400 円

円

円

Uフレーム

アルミトラックバー （STD・ショート）
フェンダーカット

10,000円

特別塗装2色41,000円

特別塗装グランドペイント＊単色での塗装のみ

特別塗装スプラッシュペイント

ラチェットベルト

5,000円＊単色での塗装のみ

工場オプション計

48,000円
42,000円
13,000円
円

5,500円

11,000円
45,100円
52,800円
46,200円

スピードメーター （コードレス）＊車軸形状により使用不可

HS バッグ （ハイドレーションシステムバッグ）＊ハイドレーションシステムは別売

アクセサリー計

7,000 円

356,400 円
35,200 円

7,700 円

14,300円
円

GPX-R11注文書 裏 2023年 11月 1版