ＰＡＳＭＯ再発行・払いもどし・定期券消去申請書

株式会社パスモ株式会社横浜シーサイドライン

以下の内容およびＰＡＳＭＯ取扱規則、当社の旅客営業規則に同意し、申請します。
◇ＰＡＳＭＯ・定期券に関する個人情報の取扱い
１．本申請書に記載された個人情報は、再発行や払いもどしの手続きに必要な申請内容を確認するために使用いたします。
２．当社または（株）パスモでは、記入していただいた個人情報を、今後、上記利用目的の範囲内で、ＰＡＳＭＯの取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
３．本申請書に記入していただいた電話番号との通話において記名人以外の方が応対された場合、上記利用目的の範囲内で、電話応対された方に取得した個人情報を知らせる場合があります。

◇紛失再発行に関する注意事項
１．紛失再発行の手続きの後、使用停止情報がすべてのＩＣカード対応機器に配信されるまでの間に使用された、ＰＡＳＭＯに記録されている一切の金銭的価値等に関しては、（株）パスモ、当社またはＰＡＳＭＯ取扱事業者に補償を求めないこと。
２．紛失したＰＡＳＭＯを紛失再発行の手続き後に発見した場合であっても、再発行の手続きは取り消せないこと。
なお、クレジットカード等のその他の機能と一体となったＰＡＳＭＯ（以下「一体型」という。）を除き、発見したＰＡＳＭＯと引替えに、デポジットは返却します。
３．翌日以降、整理票に記載されたＰＡＳＭＯ取扱事業者の窓口において、所定の再発行手数料およびデポジットを支払い、再発行されたＰＡＳＭＯを受け取ること。
なお、一体型については、再発行用の媒体を持参し、デポジットは支払わないこと。
４．再発行されたＰＡＳＭＯの受取りの際、本人確認のための証明書を呈示し整理票を提出すること。なお、一体型については、再発行媒体にかかわる通知も呈示すること。
５．ＰＡＳＭＯのうち障がい者ＰＡＳＭＯ（本人用）または介護者ＰＡＳＭＯ（介護者用）のどちらか一方を紛失し、紛失再発行の手続きを行った場合、再発行までの間、一部の事業者を除き、もう一方の障がい者用ＰＡＳＭＯ（本人用・介護者）を使用することはできません。
◇障害再発行に関する注意事項
１．再発行されたＰＡＳＭＯを受け取るまでの間に定期券または企画券区間を乗車する場合は、障害状態となったＰＡＳＭＯと整理票を係員に呈示して乗車すること。
代用証を発行された場合は、代用証を呈示して乗車すること。
２．翌日以降、整理票に記載されたＰＡＳＭＯ取扱事業者の窓口において、再発行されたＰＡＳＭＯを受け取ること。
なお、クレジットカード等のその他の機能と一体となったＰＡＳＭＯ（以下「一体型」という。）については、再発行用の媒体を持参すること。
３．再発行されたＰＡＳＭＯの受取りの際、障害状態となったＰＡＳＭＯ（一体型を除く）と整理票を提出すること。代用証を発行された場合には、あわせて提出すること。
なお、一体型については、障害状態となった媒体と再発行媒体にかかわる通知も呈示すること。
４．ＰＡＳＭＯのうち障がい者ＰＡＳＭＯ（本人用）または介護者ＰＡＳＭＯ（介護者用）のどちらか一方が障害状態となり、障害再発行の手続きを行った場合、再発行までの間、一部の事業者を除き、もう一方の障がい者用ＰＡＳＭＯ（本人用・介護者用）でのＳＦ利用はできません。
◇払いもどしに関する注意事項
１．ＰＡＳＭＯを払いもどす場合は、所定の手数料を支払うこと。
当社で払いもどしできる乗車券類のみ取り扱い、当社で取扱いできない鉄道定期券・企画券・バス定期券・バス１日乗車券等の乗車券類については、その金銭的価値等を放棄すること。
ただし、鉄道定期券・企画券の取り扱えない機器においては、鉄道定期券・企画券を含む払いもどしは行わない。また、放棄した乗車券類の払いもどしを（株）パスモ、当社またはＰＡＳＭＯ取扱事業者に請求しないこと。払いもどしをした場合、ＰＡＳＭＯの復元および払いもどしの取消しは一切できないこと。
２． クレジットカード等のその他の機能と一体となったＰＡＳＭＯを払いもどす場合、その機能の利用約款等に基づき、その機能もあわせて解約される場合があること。
３． ＰＡＳＭＯのうち障がい者用ＰＡＳＭＯ（本人用・介護者用）を払いもどす場合、障がい者ＰＡＳＭＯ（本人用）または介護者ＰＡＳＭＯ（介護者用）のどちらかのみの払いもどしはできません。
４． 障がい者用ＰＡＳＭＯ（本人用・介護者用）に、同時に発売した定期券等の乗車券類を払いもどす場合、どちらかのみの払いもどしはできません。（一部の事業者を除く。）◇鉄道定期券又は企画券の消去に関する注意事項
１．鉄道定期券または企画券情報を消去する場合、一度消去した定期券または企画券情報の復元はできないこと。
２．消去した定期券の運賃の払いもどしを当社、（株）パスモまたはＰＡＳＭＯ取扱事業者に請求しないこと。
同意欄◇Ｓｕｉｃａに関する取扱い
Ｓｕｉｃａについては、紛失再発行・障害再発行の手続きのみ行います。この場合、ＰＡＳＭＯに準じた取扱いとなり、上記の内容におけるＰＡＳＭＯはＳｕｉｃａ、（株）パスモはＳｕｉｃａ発行事業者と読み替えます。なお、一部再発行の手続きができないＳｕｉｃａがあります。
※申請内容を「○」で囲んでください。
「定期券情報のみ」の払いもどし・定期券消去は鉄道定期券情報のみ行います。ＩＣカードはお客さまに返却いたします。
「企画券情報のみ」の企画券消去は企画券情報のみ行います。ＩＣカードはお客さまに返却いたします。

申請年月日

IC再発行
①再発行の種別

障 害 こわれたとき

紛 失 なくしたとき

鉄道定期券

あ り

な し

有効期限切れ

バス定期券

あ り

な し

有効期限切れな し

有効期限切れ

PASMO

障がい者用

記事欄

紛失PASMO発見デポジット返却

モバイルPASMO移行
デポジット返却※Androidのみ

再発行

払いもどし

定期券・企画券消去
定期券

企画券

払戻種別
事由

いいえ

は い

紛登時係員 介護者用 紛登時係
チェック欄
員チェック欄カイゴ(オナマエ)
K(オナマエ)

性別
月日

電話番号

男・女

紛登時係員
チェック欄

紛登時係員
チェック欄

登録なし
□

紛登時係員
※ＩＣカードに登録した電話番号を市外局番からご記入ください。
チェック欄
登録していない場合は、「登録なし」にチェックしてください。
※定期券又は企画券がある場合（有効期限切れを含む）、以下にご記入ください。
区間

経由

紛登時係員
チェック欄

有効期間～

取扱事業者
本人確認に使用した書類

介護者用

（漢字）

発行事業者
鉄道・バス・企画券※再発行登録できない

小児用

あ り

年

定期券・企画券情報

定期券・企画券
情報のみ

オナマエ

生年月日 西暦日Ｓｕｉｃａもあります。

④クレジットカードまたは身分証等と１枚になったカード（一体型）ですか？
※「オナマエ」にはＩＣカードに登録したとおりの氏名（カタカナ・アルファベット等）を太枠内にフルネーム・左詰めでご記入ください。
濁点等は1文字とし、姓と名の間にスペースを入れてください。

月

磁気定期券

カード

対象カード
一覧の番号

Suica

大人用

企画券

年

PASMO払いもどし②ＩＣカードの種類※「対象カード」には、「再発行登録時のカードフェイス一覧」で該当するカードの番号をご記入ください。

③定期券・企画券の有無□取扱箇所□運転免許証□旅券□精神障害者保健福祉手帳（写真付）□在留カードまたは特別永住者証明書□社員証（写真付）□運転経歴証明書□身体障害者手帳・療育手帳□健康保険等の被保険者証□学生証（写真付）□住民基本台帳カード（写真付）□個人番号カード（マイナンバーカード）

駅

取扱者