個人契約は必ずジャックスの審査が必要となりますので、別紙のＶＩＣＣＳ－ＳＰＡＣＥをご記入
いただき本申込書と合わせてご提出をお願いいたします。

駐車場利用申込書(個人用)
駐車場名

駐車番号

タイプ

青空 ・ ロードヒーティング ・ 車庫 ・ ピロティ

駐車料
季節変動費

申込日

利用開始日

西暦

年

月

日

フリガナ

申込者名
生年月日

西暦

年

月

日

性別

男 ・ 女

現住所
電話番号

建物名
自宅：

携帯：

居住年

本籍地
勤務先名

電話番号

勤務先住所

年収

勤続年数

年

所属

業種

車種

万円

役職
ナンバー

フリガナ

続柄

緊急連絡先

西暦

生年月日

年

月

日（

歳）

電話(自宅)

自宅住所

電話(携帯)

種別： 持家 ・ 賃貸
勤務先名

電話(勤務先)

勤務先住所

役職
契約確認事項

１．冬期間の除雪については使用者の責任において行うものとし、貸主および管理会社は関与しません。
２．無断駐車について、管理会社はナンバーの照会の上、敷地内の利用者かどうかの確認のみとし現地対応ならびにレッカーについては一切行いません。

個人情報の取り扱いについて
この入居申込書は、個人情報の規定を遵守し、契約申し込みの意思表示の確認契約前の与信判断、及び契約にいたった場合の不動産管理に利用する目的で収集するもので、契約にいたらなかった場合には、読み取り不可能な形で速やかに廃棄処分いたします。

※必ずお読みください
申込み内容に虚偽が判明した場合、また共同生活の維持を困難とする事由を故意に不申告した場合、あるいは入居審査の公正な判断を妨げる事実の不申告などが判明した場合、申込みは無効となります。
（印）

札幌オーナーズ株式会社
札幌市白石区東札幌２条５丁目７－５
TEL ０１１－８１１－００７２

FAX ０１１－８３３－９０９９

J87127_VICCS-SPACE 申込書 P1
2018.06.01 大塚（1）1110

①
お
客
様
用

必ずお読みください

お客様に必ずお渡しください

ヴィックススペースの概要について
ヴィックススペースとは、毎月の駐車場・レンタル収納スペース・トランクルーム・コンテナ等（以下総称して「本物件等」といいます。）の毎月の賃借料等をジャックスがお客様より口座振替にて集金し賃貸人に支払うこと及びお客様が毎月の賃借料等を遅滞された場合にも定められた期間立替払し、立替払期間終了後も一定期間保証する制度であり、お客様が賃貸借契約のお申込みをすると同時にお申込みをしていただきます。

月々の賃借料等のお支払いについて

契約内容

毎月27日に賃借料等をご指定口座より引落しいたします。口座には26日までにご入金ください（金融機関休業日の場合は翌営
業日が引落日となります）。

申込書〈立替払等委託申込書・預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書〉

右記の内容および注意事項をお読みのうえ、
ご記入、ご捺印ください。

なお、毎月の賃借料等の請求の通知については、請求明細書を発行いたしません。
（※初回月のみ請求明細書を発行いたします。）

立替払等
委託契約

賃貸借契約
本物件等
のお支払

お客様

ご注意くださいお客様にお届けする「ご利用代金請求明細書」のご利用年月日は当月5日と表示されます。
例

本物件等の
支払
ジャックス

4月27日引落し→5月分賃料「ご利用代金請求明細書」の利用年月日は4月5日となります。

お
申
込
み
上
の
注
意

賃貸人（管理会社）
提携契約◯この契約はお客様自身のものです。お申込みの際は「個人情報の取扱いに関する同意条項」、「お申込みの内容」
をよく読んでから十分納得した上で、太枠内にお客様がボールペンで自署してください。名義貸しは絶対に止めましょう。
◯「お申込みの内容」は、契約成立後は契約の内容を明らかにした書面になりますので、大切に保管してください。
○このお申込みは賃貸借契約明細欄に記載された取引の代金決済のためのものです。記載内容以外の取引や約束はないことを確認してください。
○お客様へご契約に関して通知をする場合、ジャックスでは発信部署名、電話番号、住所を表示いたします。それらの記載の無い通知書は正規のものではありませんので、万一受領した場合はジャックス・カスタマーセンターまでご連絡ください。
1. ご記入漏れや押印漏れがある場合、ご契約が遅れますのでご注意ください。

お客様へ

2. 契約内容をご確認のうえ、受付店へ「ジャックス用」「金融機関提出用」を早めにご持参もしくはご郵送ください。
3. 本申込後に転居された場合は、新しい連絡先、電話番号が決まりましたらジャックス・カスタマーセンターにご連絡願います。

お問合わせ先〒150-8932
東京都渋谷区恵比寿 4 丁目 1 番 18 号

東京カスタマーセンター〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー
電話番号0570-002277［着信先：神奈川県座間市］

上記ナビダイヤルが、ご利用できない場合は［着信先：神奈川県座間市］0 4 6 - 2 9 8 - 6 0 0 0 へおかけください。

大阪カスタマーセンター〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町 1-5-3 千里朝日阪急ビル
電話番号
0570-005599［着信先：大阪府豊中市］

上記ナビダイヤルが、ご利用できない場合は［着信先：大阪府豊中市］06-6872-6111へおかけください。
※通話料は、お客様負担となります。
※自動音声に従って、サービスコード「32」（その他問い合わせ）をプッシュしてください。
オペレーターがご案内いたします。

J87127_VICCS-SPACE 申込書 P2
2018.06.01 大塚（1）1110

②
お
客
様
用
お
客
様
に
必
ず
お
渡
し
く
だ
さ
い
︒

個人情報の取扱いに関する同意条項〒141-0032 東京都品川区大崎5-6-2 TEL 03-6826-1120●株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
第1条（個人情報の収集・保有・利用）
（4）
上記
（1）
（2）
記載の関係会社及び（3）
記載の加盟店における個人情報の提供期間は、〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト
（1）
申込者
（契約者）
（以下
「私」
という。
）
は、
株式会社ジャックス
（以下
「当社」
という。
）
が、 フリーダイヤル：0120-810-414 URL
原則として契約期間中及び本契約終了日から7年間とします。
なお、
上記
（1）
（2）
記載の
（https://www.cic.co.jp/）
立替払等委託契約（本申込みを含む。
以下
「本契約」
という。
）
の与信判断及び与信後の管 ※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、（3）記載の加盟店における個人情報の利用期間については、各社へお問合加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開設 関係会社及び理のため並びに今後の当社との取引に係る与信判断及び与信後の管理のため以下の情 しているホームページをご覧ください。
わせください。
報（以下これらを総称して「個人情報」という。
）
を、保護措置を講じた上で、当社が収集す ●株式会社日本信用情報機構
第5条（個人情報の開示・訂正・削除）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
ること並びに当社が定める期間は以下の各条項
（以下
「本規約」
という。
）
に基づいて当社 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1（1）
私は、
当社及び第3条で記載する個人信用情報機関並びに第4条で記載する当社の関が保有・利用すること及び当社が第三者等に提供することに同意します。
①私及び親権 ナビダイヤル：0570-055-955 URL係会社及び加盟店に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に（http://www.jicc.co.jp/）
者の氏名、
性別、
年齢、
生年月日、
住所、
電話番号、
携帯電話番号、勤務先（お勤め先内容）、 ※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、①当社に開示を請求する場
加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社が開 関する個人情報を開示するよう請求することができます。
家族構成、
住居状況、
メールアドレス、
ユーザーID等、本人を特定するための情報（本契約 設しているホームページをご覧ください。
合には、第8条記載の窓口又は支店にご連絡ください。
開示請求手続き（受付窓口、
受付
締結後に当社が私から通知等を受け、又は当社が適法かつ公正に収集したことにより知 （4）必要な書類、
手数料等）の詳細についてお答えします。
また、
開示請求手続きにつき当社が加盟する個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は下記のとおりです。 方法、り得た変更情報を含む。
以下同じ。
）②本契約に関する申込日、
契約日、
商品名、
契約額、
支 ●全国銀行個人信用情報センター
ましては、
当社のホームページ（URLは、
http://www.jaccs.co.jp/）
によってもお知らせ
払回数、
支払方法、
振替口座③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況 〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
しております。
②個人信用情報機関に開示を請求場合には、第3条記載の個人信用情報④本契約に関する私の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査 TEL.03-3214-5020 URL
機関に連絡してください。
③当社の関係会社及び加盟店に対して開示を請求場合には、（http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/）するため、私が申告した私の資産、
負債、
収入、
支出、
当社が収集し保有・管理するクレジッ ※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記の同社 第4条記載の当社の関係会社及び加盟店に連絡してください。
ト利用履歴及び過去の債務の返済状況⑤本契約に関し、当社が必要と認めた場合に、私 が開設しているホームページをご覧ください。
（2）
万一、
個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正の運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、又は住民票等を取得し、内容を確認 （5）
上記
（3）に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、
下記のとおりです。 又は削除に応じるものとします。
し記録することにより又は写しを取得することにより得た記載内容情報⑥法令等に基 1）
第6条（本規約に不同意の場合）
株式会社シー・アイ・シー
づき、
私が提出した収入証明書等の記載内容情報⑦電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官 氏名、私が本契約の必要な記載事項（契約書表面で私が記載すべき事項）
の記載を希
生年月日、
住所、
電話番号、
勤務先、
勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本 当社は、報等の一般に公開されている情報
本契約をお人を特定するための情報、契約の種類、
契約日、
商品名及びその数量/回数/期間、契約額 望しない場合及び本規約の内容の全部又は一部を承認できない場合には、（2）
私は、当社が本契約に関する与信業務及び与信後の債権管理・回収業務の一部又は 又は極度額、
但し、
本規約第2条及び第4条に同意しない場合でも、
これを理
貸付額、
支払回数等契約内容に関する情報、
利用残高、
割賦残高、
年間請求 断りすることがあります。
全部を、当社の提携先企業に委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、 予定額、由に当社が本契約をお断りすることはありません。
支払日、
完済日、
延滞等支払状況に関する情報の全部又は一部となります。
（1）
により収集した個人情報を当該提携先企業に提供し当該提携先企業が利用すること 2）第7条（利用・提供中止の申出）
株式会社日本信用情報機構に同意します。
提供してい本人を特定するための情報
（氏名、
生年月日、
性別、
住所、
電話番号、
勤務先、
勤務先電話番 本規約第2条及び第4条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用、●当社が債権管理回収業に関する特別措置法に基づき、下記債権回収会社に債権回収 号、中止の申出があった場合は、それ以降の当社での利用、他社への提供運転免許証等の記号番号等）、
契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、
契 る場合であっても、の委託（債権譲渡を含む。
）
をする場合。
約金額、
貸付金額、
保証額、
商品名及びその数量等、支払回数等）、
返済状況に関する情報 を中止する措置をとります。
債権回収の委託をする債権回収会社（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、
及び取引事 第8条（個人情報の取扱いに関する問合わせ等の窓口）
ジャックス債権回収サービス株式会社 TEL.03-6327-3900
実に関する情報（債権回収、
債務整理、
保証履行、
強制解約、
破産申立、
債権譲渡等）の全部 個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関するお問合わせや利用・提供中止、〒140-8584 東京都品川区東品川4-12-1品川シーサイドサウスタワー
その他のご意見の申出等に関しましては、
下記までお願いします。
又は一部となります。
（3）
私は、当社が当社の事務（コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事 別
東京カスタマーセンター（お客様相談室）
登録情報 ①本契約に係る申込 ②本契約に係る客観 ③本契約に係る債務の支務等）を第三者に業務委託する場合に、当社が個人情報の保護措置を講じた上で、
（1）
に 表
TEL.
［着信先：神奈川県座間市］
046-298-6000
み を し た 事 実 的 な 取 引 事 実 払 を 延 滞 等 し た 事 実 〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー
１ 会 社 名より収集した個人情報を当該業務委託先に提供することに同意します。
株
式会社
当社が個人信用情報
契約期間中及び契約
契約期間中及び契約終（4）
私は、当社が次の場合に、個人情報の保護措置を講じた上で、（1）により収集した個人
大阪カスタマーセンター（お客様相談室）
了後5年間
情報の一部又は全部を提供することに同意します。
法令（強制力を伴っている場合に限 登 シ ー・ア イ・シ ー 機関に照会した日か 終了後5年以内
TEL.
［着信先：大阪府豊中市］
06-6872-6111
（
C
I
C
）
ら6ヶ月間
らず、
当社が公共の利益のために必要と判断した場合を含む。
）に基づいて、
公的機関等〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル
に対して（1）により収集した個人情報を提供する場合。
録 株 式 会 社 当社が個人信用情報 契約継続中及び契約 契 約 継 続 中 及 び 契 約 第9条（本契約が不成立の場合）（5）
私は、本契約に基づく精算及び本契約に関する紛議の解決等のため、当社が（1）本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、第1条及び第3条（2）に基づき、
日本信用情報機構 機関に照会した日か 終 了 後 5 年 以 内 （ 但 終 了 後 5 年 以 内①②（当社が必要と判断した場合は
（1）
③を含む。
）
の個人情報を申込書記載の管理会社 期 （ J I C C ） ら6ヶ月以内
当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用さし、債権譲渡の事実に提供することに同意します。
れることはありません。
なお、申込書の写し等は当社にて一定期間保管後、破棄するものに係る情報について（6）
私は、賃借物件の退去時にあたって、最終支払賃借料等の精算のため、
当社が
（1）
③ 間
とします。
は当該事実の発生日の個人情報を申込書記載の管理会社に提供し利用することに同意します。
第10条（本規約の変更）
から1年以内）（7）
私及び連帯保証人は、申込書記載の管理会社又は賃貸人が変更された場合は、当社
本規約に定める条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとし
が
（5）
（6）
に各々定めるところにより、個人情報を変更後の管理会社又は賃貸人に提供し、 第4条（個人情報の第三者への提供・利用）ます。
利用することに同意します。
（1）
私は、当社が下記の場合に第1条（1）①②の個人情報を保護措置を講じた上で提供し第2条（個人情報の与信等の目的以外の利用）
当該提供先が利用することに同意します。
私は、当社が下記の目的のために第1条（1）の個人情報を利用したり、
電子メール・ダイレ ●当社と個人情報の提供に関する契約を締結した当社の関係会社が、下記の目的によりクトメール・ファクス・電話、
SMS（ショートメッセージサービス）等により案内することに 個人情報を利用する場合。
別表2
同意します。
①当社のクレジット事業、
金融事業、
保険事業、
不動産取引・賃貸管理事業、
物 1）①保険代理店事業における宣伝物等、営業案内に利用するため。
②各種商品小売事業 事業内容 ①不動産関連ソフトウェアの販売／開発／サポート ②インターネット・ネ
品賃貸事業等における市場調査、③電気通信事業における宣伝物等、
営業 ットワークを利用した不動産関連情報処理・取得・提供 ③インターネット・ネットワー
商品開発、
商品・サービス情報、関連するサービスのお における商品等に関する案内に利用するため。
知らせなどに利用するため。
②当社の情報処理サービス事業（データ集計・統計サービス、 案内に利用するため。
クを利用した不動産関連システム開発／運用の受託 ④不動産関連広告宣伝の代理 ⑤
あて名印刷サービス、
発送・発信サービス等。
これらを当社が提携先企業等から受託する 利用会社名 ジャックス・トータル・サービス株式会社
不動産関連の金銭の貸付および金銭賃借媒介・保証並びにクレジットカード商品の取扱い場合を含む。
）
における市場調査・商品開発、
商品・サービス情報の提供、宣伝物・印刷物の TEL.03-6311-7331〒140-0002 東京都品川区東品川4-12-1品川シーサイドサウスタワー
送付に利用するため。
○お客様が申込みされ、又は契約された事実に関する情報は、与信判※なお、上記の当社の具体的な事業内容については、当社のホームページ（URLは、 E-mail info@jts-web.co.jp
断・債権管理のため、ジャックスが加盟する個人信用情報機関へ登利用会社名 ジャックスリース株式会社
http://www.jaccs.co.jp/）
をご覧ください。
録され、当該機関の加盟与信業者及び当該機関と提携する他個人信
TEL.03-6327-2200
第3条（個人信用情報機関への登録・利用）用情報機関の加盟与信業者により利用されます。
（1）
私は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の 〒140-8517 東京都品川区東品川4-12-1品川シーサイドサウスタワー○「個人情報の取扱いに関する同意条項」第 2 条、第 4 条について同意
私は、当社が下記の場合に第1条（1）①〜⑤の個人情報を保護措置を講じた上で提供
収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者）
及び当該機関と提携する個 （2）
されない場合は、同第 7 条に基づき対応させていただきますので、
人信用情報機関に照会し、私及び私の配偶者の個人情報（同機関の加盟会員によって登 し当該提供先が利用することに同意します。
別途ジャックスまでお申出ください。
後払い決済事業に係録される情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、官報情報、
電話帳記載の情報な ●当社と個人情報の提供に関する締結をした当社の関係会社が、ど同機関が独自に収集・登録する情報を含む。
）
が登録されている場合には、割賦販売法 る会員の支払い能力に関する調査のために個人情報を利用する場合。
及び貸金業法等により、私の支払能力・返済能力に関する調査（与信判断及び与信後の 利用会社名 ジャックス・ペイメント・ソリューションズ株式会社
TEL.03-6758-0738
管理のため。
以下同じ。
）の目的に限り、
当社がそれを利用することに同意します。
（2）
私の本契約に関する客観的な取引事実に基づく個人情報が、当社の加盟する個人信 〒140-0002 東京都品川区東品川4-12-1品川シーサイドサウスタワー
私は、
当社と個人情報の提供に関する契約を締結した株式会社ビジュアルリサーチ（以
用情報機関に別表1に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該 （3）
「加盟店」
という。
）
が別表2の事業における本契約に関するお問合せに対しての連絡、機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力・返済能力に関する 下
通知、
資料送付、
その他情報提供、
マーケティングデータとしての個人が特定できない形調査のために利用されることに同意します。
当社が第1条（1）①②の個人情報を保護措置を講じた上で提供し、当該（3）
当社が加盟する個人信用情報機関の名称、住所、
問合わせ電話番号は下記のとおり での利用のため、です。
また、
本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別 加盟店が利用することに同意します。
J87127 20180601
加盟店名：株式会社ビジュアルリサーチ
途、
書面により通知し、同意を得るものとします。

J87127_VICCS-SPACE 申込書 P4
2018.06.01 大塚（1）1110

③
お
客
様
用
お
客
様
に
必
ず
お
渡
し
く
だ
さ
い
︒

①私の氏名、住所、電話番号、勤務先（お勤め先内容）、（本契約締結後に、会ときは、遅滞なく会社所定の書面をもって会社に通知します。
2．
私は、前項の氏名住所等の変更通知を怠ったことにより、会社から通知又は、 社が私から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む。）
送付書類等が延着又は、不到着となっても、会社が通常到達すべきときに到着 ②本契約に関する延滞の事実、支払債務、月々の返済状況及び入金状況
申込者（以下「私」という）は株式会社ジャックス（以下「会社」という）に対し、 したものとみなすことに異議ないものとします。
第15条（住民票等取得の同意）
私は、新たに電話を設置し、もしくは電話番号を変更した場合は、書面により 私は、本申込みを行う者が契約書に記載された私に相違ないことを確認するた
私がVICCS-SPACE契約書（正）立替払等委託契約書（以下「契約書」とい 3．
う）記載の賃貸人（以下「賃貸人」という）から契約書記載の賃借物件（以下「表 速やかに会社及び管理会社に連絡します。
め並びに契約成立後の債権管理のため、会社が住民票の写し、住民票の記記物件」という）を賃借することを定めた契約（以下「賃貸借契約」という）か 第9条（費用等の負担）載事項証明書、戸籍謄抄本、戸籍の附票の写し等を取得し利用することに同
私は、会社に対する債務の支払いに要する費用（送金手数料等）を負担す 意します。
ら発生する支払債務のうち、契約書記載の月額賃借料等及び私と賃貸人もし 1．
くは賃借物件を管理する第1条に定義する契約書記載の管理会社との間で るものとします。
第16条（反社会的勢力の排除）
私は、支払いを遅滞したことにより会社が金融機関に再度口座振替の依頼を 1．
合意し会社が認める費用（以下これらを総称して「賃借料等」という）を会社 2．
私は、私が、現在、次のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたが私に代わって第2条第1項に定義する立替払等することを委託（以下「本契 したときは、再振替手数料として振替手続回数1回につき300円＋消費税を、振 っても該当しないことを確約します。①暴力団。②暴力団員および暴力団員で込用紙等書面を送付したときは、振込用紙送付手数料等として送付回数1回 なくなった時から５年を経過しない者。③暴力団準構成員。④暴力団関係企業。
約」という）します。
につき300円＋消費税を別に支払うものとします。
第1条（契約の成立時点）⑤総会屋等。⑥社会運動等標榜ゴロ。⑦特殊知能暴力集団等。⑧前各号の
私は、私の責に帰すべき事由により、会社が訪問集金したときは、訪問回数 共生者。⑨その他前各号に準ずる者。
本契約は、会社が所定の手続きをもって承認し、賃貸人又は契約書記載の管 3．
理会社（賃借物件について、賃貸人より契約書記載の月額賃借料等合計額 一回につき1,000円＋消費税又は訪問集金に要した実費費用を別に支払うも 2．
私は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わなの集金業務を含め管理を委託された業者、以下「管理会社」という）を通じて のとします。
いことを確約します。①暴力的な要求行為。②法的な責任を超えた要求行為。
4．
会社が私に対して、法的手続きの開始に必要な書面による催告をしたときは、 ③取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為。④風説を流布し、私に通知した時をもって成立するものとします。
私は、当該催告に要した費用を負担するものとします。
第2条（立替払等委託）
偽計を用い又は威力を用いて会社の信用を毀損し、又は会社の業務を妨害す
本条に基づき私が支払う手数料・費用等にかかる消費税及び地方消費税は る行為。⑤その他前各号に準ずる行為。
1．
私は、会社に対し表記物件にかかる賃借料等を会社が私に代わって本項な 5．
お書きに定義する支払先に支払うこと及び私が当該賃借料等を遅延した場合 私が負担するものとし、消費税率及び地方消費税率が増額変更された場合は 3．
私が、本条第1項及び第2項に定める事項に反すると具体的に疑われる場合には賃借料等の契約書記載の立替月数分を限度として、会社が私に代わって 当該増額分についても私が負担するものとします。
には、会社は私に対し当該事項に関する調査を行い、又、必要に応じて資料の支払先に立替払すること（以下「立替払等」という）を委託します。なお、
この支 第10条（本契約の解除）提出を求めることができ、私はこれに応じるものとします。
払先とは私に表記物件を賃貸している賃貸人もしくは管理会社をいい、以下こ 本契約は、賃貸借契約が存続する間は、解除することができないものとします。 4．
私が、本条第1項もしくは第2項のいずれかに該当した場合、又は本条第1項
但し、次の各号に該当する場合は、会社からの通知により解除することができる もしくは第2項の規定に基づく確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場
れらを総称して「賃貸人等」といいます。
2．
私は、前項の賃借料等の支払時期は、会社と賃貸人等との間で定めた所定 ものとします。
合のいずれかであって、契約を締結すること、又は契約を継続することが不適①私が、会社に対する第3条第1項の支払賃借料等の支払いを遅延し賃貸人 切であると会社が認める場合には、会社は私との契約の締結を拒絶し、又は本の期日とすることに、異議ないものとします。
契約を解除することができるものとします。本契約が解除された場合、私は、会等と会社との間で定めた支払遅延状態が発生したとき。
第3条（会社への支払方法）（但し、賃貸人等 社の通知又は請求により期限の利益を失い、会社に対する一切の未払債務を
1．
私は会社に対し、第2条により会社が私に代わって支払った賃借料等及び私 ②賃貸人等が、私が負担する賃借料等の受領権を失ったときが会社に支払うべき契約書記載の月額事務手数料（以下「支払賃借料等」と の変更に際して、会社と賃貸人等で締結した本契約が会社と変更後の賃貸人 直ちに支払うものとします。
5．
本条第3項及び4項の規定の適用により、会社に損失、損害又は費用（以下「損等との間で継続される場合を除く）。
いう）
を契約書記載の支払内容に従って支払います。
という）の 害等」という。）が生じた場合には、私はこれを賠償する責任を負うものとします。
2．
支払賃借料等は、賃貸借契約の終了等事由の如何にかかわらず、返還しな ③会社と賃貸人等との本契約の運営に関する制度（以下「本制度」
取扱いに関する契約が消滅したとき。
又、本条第4項の規定の適用により、私に損害等が生じた場合にも、私は当該いものとします。
第4条（譲渡担保）④私が破産手続開始、再生手続開始の申立をなしたとき。
損害等について会社に請求をしないものとします。
私は、本契約に基づき会社に対して現に負担し、また、将来負担する一切の債 第11条（本契約の終了）
6．
本条第4項の規定に基づき本契約が解除された場合でも、会社に対する未務を担保するため、私が賃貸人等に対し取得する次の各号の債権を会社に譲 次の各号に定める事由が発生したときは、当然に本契約は終了するものとし、 払債務があるときは、それが完済されるまでは本契約の関連条項が適用される
渡する事に同意します。
会社は、本契約終了以降に支払期日が到来する賃借料等の賃貸人等への支 ものとします。
①敷金、保証金、その他の金員の返還請求権。
払いを停止することができるものとします。本契約が終了した場合といえども、私 第17条（準拠法）②表記物件の明渡日以降の未賃貸期間相当分の賃借料等の返還請求権。
が会社に対する本契約に基づく支払債務が存するときは、当該債務については、 私と会社の諸契約に関する準拠法はすべて日本法が適用されるものとします。
第5条（遅延損害金）
本契約の各条項が適用されるものとします。
第18条（管轄裁判所）
私が会社に対する、第3条第1項の支払賃借料等の支払いを遅延したときは、 ①賃貸借契約が、解除、取消、その他の事由により終了したとき。
私は、本契約に基づく取引について紛争が生じた場合、訴額のいかんにかか
支払期日の翌日から支払日に至るまで当該遅延額に対し、年14．
60％を乗じた額 ②第10条により本契約が解除されたとき。
わらず、会社の本社又は本部、各支店、各センター所在地を管轄する地方裁判の遅延損害金を支払うものとします。
③賃貸人等の変更により本制度が利用できなくなったとき。
所又は簡易裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とすることに同意する
第6条（本契約の更新）④第16条4項により本契約が削除されたとき。
ものとします。
賃貸借契約の満了日の前月末日までに私より会社に対して特に申出がないとき 第12条（返還敷金等による弁済）第19条（弁済金の充当順位）
は、賃貸人等から通知される条件にて賃貸借契約を更新し、且つ当該条件に 表記物件の明渡時に、会社への本契約に基づく支払債務が存するときは、会 私の会社に対する弁済金が、本契約に基づき会社に対して負担する一切の債基づき賃借料等を本契約に基づき支払うものと会社がみなすことに、私は異議 社は第4条に定める譲渡担保を実行し、賃貸人等から第4条①②に定める敷金 務を完済させるに足りない場合は、私は会社が、私の通知なくして、会社所定ないものとします。
等を受領のうえ、
本契約に基づく債務の弁済に充当することができるものとします。 の充当順位により、当該弁済金の債務への充当を行うことに何ら異議ないもの
なお、私は会社より賃貸借契約の更新、賃貸借条件の変更並びに本契約の継 第13条（紛議）とします。
続及び賃借料等の変更に関し、確認書の提出を求められたときは、速やかにこ 1．
私は、賃貸借契約に関し、賃貸人等との間で紛議が生じたときは、自らの責任れに応じるものとします。
において解決し、これを理由として本契約に基づく賃借料等の支払いを停止 ［お問合わせ、相談窓口］
第7条（賃借料等の変更）することはできないものとします。
1．
賃貸借契約についてのお問合わせ・ご相談は賃貸人等にご連絡ください。
賃貸借期間中は、次の各号に定める事由により、賃貸借契約上の賃借料等が 2．
私は、賃貸人等に対する賃借料等の支払停止を主張しうる正当な事由が存 2．
本契約についてのお問合わせ・ご相談は株式会社ジャックスにご連絡ください。
変更されたときは、私が立替払等を会社に委託する賃借料等も当然に変更さ し、この支払いを停止するときは、
事前に書面をもって会社に通知することにより、 株式会社ジャックス
れるものとし、特に変更契約書の取り交しは行わないものとします。但し、変更 当該通知の到達日以降に支払期日の到来する賃借料等の支払停止を依頼す 東京カスタマーセンター（お客様相談室）
について私に異議があるときは、第13条第2項に基づき処理するものとします。
ることができるものとします。
〒243-0489 神奈川県海老名市中央2-9-50 海老名プライムタワー
なお、私は会社より変更契約書の提出を求められたときは、速やかにこれに応じ 第14条（支払賃借料等の遅滞に伴う取扱い）
TEL.［着信先：神奈川県座間市］046-298-6000
るものとします。
1．
私は、私が会社に対する支払賃借料等の支払いを遅滞したときは、会社の賃 大阪カスタマーセンター（お客様相談室）①賃借料等の改定。
貸人等への支払賃借料等の支払いの有無にかかわらず、私が賃貸人等との 〒560-0082 大阪府豊中市新千里東町1-5-3 千里朝日阪急ビル②新たな賃借料等の発生もしくは消滅。
間の賃貸借契約に基づく賃借料等の支払債務を不履行したものと取扱われ TEL.［着信先：大阪府豊中市］06-6872-6111③消費税法その他の税法により、賃貸人等が納税義務者となったときもしくは ても異議ないものとします。
当該税法で定める税率又は、課税範囲の変更があったとき。
2．
私は、私が会社に対する支払賃借料等の支払いを遅滞したときは、賃貸借契約の継続又は解除の判断のため、会社が以下の個人情報を賃貸人等に対第8条（届出事項の変更・通知義務）
1．
私は、氏名、住所、電話番号、勤務先等会社に届け出た記載事項を変更した して通知しても何ら異議ないものとします。
J87127 20180601
お申込みの内容※契約成立後は、契約約款となります。

J87127_VICCS-SPACE 申込書 P4
2018.06.01 大塚（1）1110

0 5 0 1 2 1

会員番号

④
原
本
↓
ジ
ャ
ッ
ク
ス
用
・
写
し
↓
お
客
様
用

お客様が
御中
お申込みされる
会社名・所在地 〒150-8932 東京都渋谷区恵比寿 4 丁目 1 番 18 号

私（申込者（契約者含む））は、別紙（帳票番号：J87127 20170701）記載の「お申込みの内容」及び「個人情報の取扱いに関する同意条項」の条項に同意のうえ、
申込み（契約含む）
いたします。

［兼

下記管理会社は、お客様が本申込みに基づき記入した情報（下記の○印項目欄に記載された個人情報）を本
契約の履行に関する利用以外に、新商品・サービスに関する情報提供・案内のため利用することがあります。

お申込年月日

２０

年

月

日

契約年月日
印

フリガナ

お名前
（自筆）

性別

２０

男・女

年

月

生年月日 昭 ・ 平

年

立替払等委託申込書］

日

月

日

歳

賃

自宅電話

お
フリガナ
〒
申
込 現
都 道
者 住
︵ 所
府 県
ご
契
世帯の住宅ローン
生計を同一とする家族（別居家族含む）に ご 1 自己所有
約 世 ついてご記入ください。
無有住 2 家族所有
帯
居 5 賃貸子 供親兄弟他
8 社宅・官舎
10 寮
者 状 配偶者
況 無 ・ 有 無・
人 無・
人 居住年数年ヶ月︶

携帯電話
アパート・マンション・寮等の場合は名称、号棟、室番号もご記入ください。

（ご自営）

お︵
派
勤学
校遣
め 名元
先

パート等の

年金
その他

職

※交付を受けている場合は番号を必ずご記入ください。

業

国民

共済

年金

住

不動産収入

役

職

明

その他

電話 （内線

賃

細

）

府 県

d パート・アルバイト

電話
g その他

社員数

b

20人以上

業種

０５ 農林水産

自

２０

年

月

月 ② 口座振替手数料
額
日 賃 ③
借
料
等 ④

至

２０

年

月

日

０１ 公的機関
０３ 医療機関500人以上 e 20人未満 ０４ 製造・整備

立替月数 上記月額賃借料等の3ヶ月分

１９ 娯楽・飲食職種

０７ 金融・保険 １５ 運輸・倉庫

２１ 自由

０２ 管理 ０９ 運転

１０ 情報処理

２３ その他

０６ 事務 １０ 接客・販売

１２ 小売
１７ 不動産１１ 土木・建設 １８ サービス

2018.06

〕

X その他

ヶ月

税込年収
万円

私は未成年者である申込者の契約行為に同意するとともに、連絡に際して必要な情報を記載することに同意し、署名、捺印します。
※確認のためお電話を差しあげることがございます。

生年月日
−

０８ 技術

年

０７ 営業 １３ 外交員

フリガナ

〔〒

ご 住 所

c 100人以上

a 1000人以上 df 年金受給

親 権 者
お 名 前

①駐車場使用料

間

￥

3

2

0

月額賃借料等合計額

勤続年数（学年）

未成年者の方の親権者同意欄
J87127
SY

１１
箇箇
所所

期

都 道

c 会社員

☆
捺
印
箇
所
：
：
親ご
権
者契
同約
意
欄者

借

ビル名、階数もご記入ください。

a 自営業 e 派遣社員
b 公務員

所

約

フリ
ガナ

出向先・派遣先学生の場合はアルバイト先種類

フリガナ

借 上記の賃借物件をご利用する時のご自宅住所・電話番号が左記と異なる場合は以下をご記入ください。
契所属部名（学部）

ご
住
所

ー

電話番号
厚生

フリ
ガナ

〒

ー

貸

︶

ご

（番号：

新
電
話
番
）号

運転免許証 又は 運転経歴証明書番号記入欄

電話

主婦 収入のある方

フリガナ

物 所
在
賃 件 地

○印をお付けになり、矢印にそってご記入ください。

学生

物
件
名

FAX

借

一人住まいの方、単身赴任の方又 住所
は、未成年の方は、ご実家又はご連絡先についてご記入ください。

お勤め

カスタマーセンター（お客様相談室）［着信先：神奈川県座間市］（ 046）298-6000
電話番号：

契約書（正）

私は、本申込みを行う者が下記に記載された契約者に相違ないことを確認するため並びに契約成立後の債権管理のため、貴社が住民票の写し等を取得することに同意します。

印
電話番号

昭 ・平

（

才）

年

月

支払
内容

お支払方法

口座振替

お支払日

毎月27日

初回
支払

月額事務手数料
支払対象

２０

年

月 賃借料等

支 払 月

２０

年

月

下記管理会社は、お客様が本契約に基づき記入した情報（左記の○印項目欄に記載された個人情報）を本契約の履行に関する利用以外に、新商品・サービスに関する情報提供・案内のため利用することがあります。

管理会社
日

円

札幌オーナーズ株式会社
札幌市白石区東札幌２条５丁目7-5
TEL 011-811-0072
FAX 011-833-9099
担当

企業コード

２１２６

店舗コード

００００

J87127_VICCS-SPACE 申込書 P5
2018.06.01 大塚（1）1110

⑤
金
融
機
関
提
出
用
︵
ジ
ャ
ッ
ク
ス
経
由
︶

会員番号

２０

0 5 0 1 2 1

年

月

日

お取扱いできる金融機関

会社名
料金等
種
類 クレジット代金（ジャックス使用欄）
委託者名
契約番号

ジャックス
営 業 店

3 3 7

都 市 銀 行 ･････全銀行･全本支店取扱い出来ます。

FOC

地 方 銀 行 ･････全銀行･全本支店取扱い出来ます。
信 用 金 庫 ･････全信用金庫･全本支店取扱い出来ます。
信 用 組 合 ･････一部の信用組合で取扱いが出来ません。
詳しくはジャックスにてご確認ください。

フリガナ

ご
契 お名前
約
者 （自筆）

協 ･････一部の農協で取扱いが出来ません。
詳しくはジャックスにてご確認ください。

農

労 働 金 庫 ･････全国の労働金庫で取扱い出来ます。
ゆうちょ銀行 ･････全国のゆうちょ銀行で取扱い出来ます。
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）〔ジャックス利用代金〕

ゆうちょ銀行又はゆうちょ銀行以外の金融機関のうちどちらか一つをご指定ください

お知らせ

金融機関
お届け印（捨印）●口座振替（自動引落し）は毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）となっております。
預金口座へのご入金は26日までにお願いいたします。
●引落後の通帳には、金融機関によりジャックス、JACCS、クレジットのいずれかで記帳されますので、ご了承ください。

御中
私は株式会社ジャックスから請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

ゆうちょ銀行は除く

ー預金口座振替規定ー（ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合・ゆうちょ銀行は除く）
１．
私が支払うべき料金等について貴行に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請求書に記載された金額を預金口座から引落しのうえお支払い
ください。
なお、
振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されてもさしつかえありません。
引落後の代金領収書の提出の必要はありません。
２．
預金の引落しにあたっては、
当座勘定規定又は預金規定にかかわらず、
当座小切手の振出又は預金払戻請求書の提出はいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。
３．
預金口座の残高が振替日において請求書の金額に満たないときは、私に通知することなく、請求書を返却されても、また指定日以降に再度振替られても異議ありません。
４．
この預金口座振替契約は、貴行が必要と認めた場合には、私に通知することなく、解除されても異議はありません。
５．
上記会員番号（保証番号）
につき別番号の追加利用、又は変更があっても本書は有効として扱われてもさしつかえありません。
６．
この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責によるものを除き、すべて私と株式会社ジャックスとの間において解決するものとし貴行にはご迷惑をかけません。

ご記入例･ご注意
金融機関のお届け印をご捺印ください。
（金融機関で受付されない例）「ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
」

不鮮明

重ね印

山
田

山
山
田
田

振替日・払込日毎月27日（休業日の場合はその翌営業日）
サイン取引の場合サインをお届け印欄に記入してください。
ゆ 銀 払 込 先 株式会社ジャックス 種 目 コ ー ド 166
加入者名
う
ち
払 込 先
ょ 行 口座番号 00170-6-42169 契約種別コード 34

お
支
払
口
座

☆
捺
印
箇
所
⁝
ご
契
約
者
２
箇
所

金融機関

フリガナ

ゆうちょ
銀
行

1

通

帳

記

号

0

通帳番号（右詰めでご記入ください）※預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、下記該当箇所に◯印をつけて至急株式会社ジャックスへご返送ください。

金 1.印鑑相違
融 2.印鑑不鮮明
機 3.預金種目相違
関 4.口座番号相違
使 5.名義人相違
用 備 考
欄

6.預金取引なし
7.支店名相違
8.
9.その他
（
）

※

支 店
本 店
営業部
出張所

〒243-0489 神奈川県海老名市中央2ー9ー50
海老名プライムタワー
株式会社ジャックス
東京クレジットセンター 口振グループ宛

印 印鑑照合 受 付 印「支店名」は通帳をご覧の上、正式名称をご記入ください。

預金種目
口座番号（右詰めでご記入ください）
1 普通・総合
2 当座

口 フリガナ
座
名
義
人

検

山
田

ジャックス
使 用 欄

銀
行
信 用 金 庫信 用 組 合農協/労働金庫（ゆうちょ銀行
以 外 ）注「お届け印」「捨印」
欄には通帳をご覧の上、お届け印を必ずご押印ください。

はみ出し

お 届 け 印
お
支
払
口
座

金融機関

フリガナ

（ゆうちょ銀行
以 外 ）トウ キョウ

東 京

記 号
山 6 通７帳 ８※
1 5 ７ ８ 0田
通帳番号（右詰めでご記入ください）9 ８ ７ ５ ６ ５ ４ 1

ゆうちょ
銀
行

銀
行
信 用 金 庫信 用 組 合農協/労働金庫シン ジュク新 宿

口 フリガナ座
名
義人

ご記入事項を訂正される場合は必ずその箇所にお届け印をご押印ください。

ヤマ

支 店
本 店
営業部
出張所

ダ

預金種目
口座番号（右詰めでご記入ください）
1 普通・総合
2 当座

１２３４５６ 7

タ

ロウ

山田 太郎

お 届 け 印山田