通勤届(表面)令和

国 立 大 学 法 人
群 馬 大 学 長
職

名

住

居

連絡先

勤 務 事 業 場

殿

所

在昭和地区

氏

内 線 ・ PHS ・ 携 帯 ・ Email

属

月日提出

医学部附属病院前橋市昭和町3-39-15

地

職員番号所

年

名

（）

通勤手当の受給に係る通勤の実情を届け出ます。また，届出内容に変更が生じた場合は，遅滞なく届け出ます。
届出の理由 〈該当する□に ✔ 印を付する。〉□ 新 規（□ 異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）□ 住居の変更□ 通勤経路又は方法の変更□ 運賃等の負担額の変更□ その他（）順
通勤方法の別区間路
住居

１から（経由）

乗車券等の種類（届出の理由が生じた日）
令和年
月日
左欄の乗車券
備考等の額まで円２から（）まで円

３から（）まで円

４から（）まで

円

５から（）まで

円

６から（）まで円

他に利用できる交通機関
等の名称及び利用区間等※新幹線鉄道等を利用される方は，下記もご記入下さい。
<新幹線鉄道等を利用する理由>□ １ 異動等に伴い，通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった□ ２ 単身赴任手当を受給していた教職員で,配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった□ ３ 上記以外の理由による※ただし，新幹線鉄道等に係る特別料金等が考慮された手当額で認定されるのは，一定条件を満たす場合にのみであり，原則は，普通交通機関等に係る運賃等相当額での支給となります。
新幹線鉄道等利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の経路及び方法等
順路

通勤方法の別区
住居から（１間

備経由）

まで

２から（）

まで

３から（）

まで

考

他に利用できる交通機関
等の名称及び利用区間等【記入上の注意】
１．｢届出の理由が生じた日」欄には，新規であれば採用日，変更であれば変更によって初めて通勤した日を記入する。
２．｢通勤方法の別」欄には，通勤の順路に従い徒歩，自動車，○○線，○○新幹線等の別を記入する。
３．｢乗車券等の種類」欄には，定期券（６箇月），バスカード，１０枚綴回数券，優待乗車券等の別を記入する。
（乗車券等を使用している場合は，その乗車券等のコピーを添付してください。）
４．｢左欄の乗車券等の額」欄には，「乗車券等の種類」欄に記入した定期券等に応ずる額を記入する。
５．｢備考」欄には，定期券を持たない理由，回数券の片道及び月間の利用枚数等を記入する。
６．往路と復路が異なる場合は，「備考」欄にその旨と理由を記入する。
７．通勤の実情の一部に変更がある場合は，変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。

※裏面を参照し，自宅周辺地図を添付してください。（全職員が対象です。）

通勤届（裏面・自宅周辺図記載添付例）【自宅周辺図】※ A４用紙に地図を印刷し，添付してください。
自宅の位置は，通勤手当算定の基礎となり，確実に判別できる必要があるため，正確かつ詳細に記載してください。
＜留意事項＞＊ 地図は，1/1500程度の縮尺（個々の建物が表示される程度）のものを添付してください。
＊北が上ではない地図には，必ず方位を明記してください。
＊自宅の位置は，下図のように○で囲むなどして，明確にしてください。
特に，同一住所内に複数の建物が存在する場合などには，建物の位置を明示してください。

＜例１＞自宅が地図上に表示される場合「〇」で囲む＜例２＞ 〃 表示されない場合
自宅が特定できるよう建物を追記し，「〇」で囲む目印となるものを地図上に入れて印刷※自宅が判別できることが必須です。
※地図に群大病院を含む必要はありません。
※自宅から群大病院への経路は必要ありません。

勤通
国立大学法人

群馬大 学長粒名

看護師

住 居前橋市荒牧町4-2

連絡先巴コ� ·PHS・lz（表4コー群ポ
大携帯·ぐこここ〉(112101号3147874

医学部附属病院前橋市昭和町3-39-15

所在地

FlI

平成29年4月20日提出

昭和地区所属1勤務事業場

殿

粽員番号届

【通勤届：転居の場合の記入例】

年月日から1 5

日J2J, 内の届出が516氏名群馬太郎•

必要添付書類届出事実の発生I

gunma-s@gunma-u.ac. jp（下記の書類は必ず添付してください。

①自宅周辺の地図（建物が特定できる縮尺）※通勤届の裏面に手書きで記入する場合は不要。
※経路の記入は不要。

通勤手当の受給に係る通勤の実情を届け出ます。また，届出内容に変更が生じた場合は，遅滞なく届け出ます。

届出の理由〈該当する口にV印を付する。〉□ 新規 （口異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合）
Z 住居の変更
口通勤経路又は方法の変更
口運賃等の負担額の変更
自等例）
口 その他(./動車のI"
ぽ通勤方法屈"-V
�路区2から（）まで

1

自動車住居から（経由）昭和地区まで

バス｀、高崎駅
前橋駅

他に和用できる交通、没1
等の名称及び利用区間等下、�

※新幹線鉄道等を利用される

く新幹線鉄道等を利用する理由＞

定期券から（）群大病院入口まで円

バスカ ー ド27, 220190円

円
円、交通機関の例※交通機関場合は定期券の口 1 異動等に伴い，通勤が困｝等のコピ□ 2単身赴任手当を受給してし□ 3上記以外の理由によるーの提出が必要ととなった
こ／
ことにより新幹線鉄道等を利用する※ただし，新幹線鉄道等に係る特別料金等が考怠された千当額で認定されるのは，一定条件を満たす場合にのみであり，原則は，普通交通機関等に係る運賃等相当額での支給となります。

新幹線鉄道等利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の経路及び方法等

悶通勤方法の別
1

2
3

4

56

他に和用できる交通機関
等の名称及び利用区間等

区

住居から（を負］｝、経由）

から（）
から（）

から（）

）
から（）
から（

※交通機関を利用している場合のみn
バスカ ー ドの場合は利用会社、 路線名等を記入。

円） 前橋駅までから（H を記入。

通常は転居日の翌日②定期券・バスカ ー ド等の写し

円から（）までJR

6

乗車券等の種類（往復） の事実が冴合仕こした,（届出の理由が生じI
平成 2 8 年 4 月 1 5 日
左11l1の乗車券
考
備等 の額

から（）まで

3

4

5間

通勤間

新幹線の特急料金等については，基本的｀

しは支給されません。

H牛ヽて�支：絲合(/)塁にジつl,,�--確
認くは担当 ----�
、
ださ しf�

備考
まで
まで
まで

まで

通勤届の畏面を参照し，まで図を添付してください。

まで自宅周辺図を記載又は地

次のような場へは 担当にご相談ください
0記入の仕方がわからない場合。
0特別な事情がある場合など。
【間合せ先】
医学部附属病院所属の方：人事係：人事係
その他の所属の方

内線7 8 7 4
内線7 7 1 7

住

居届
（令和勤 務事業場

国 立 大 学 法 人
群 馬 大 学 長 殿

職名

氏名

昭和地区所

年月日提出）

属

職員番号

連絡先

内線 ・PHS ・ 携帯 ・ Email （）住居手当の受給に係る居住の実情，住宅の所有関係等を届け出ます。（契約書等証明書類
また，届出内容に変更が生じた場合は，遅滞なく届け出ます。

通添付）

届出の事由（該当する□に✔印を付する。）□1 新規 （ □第１項第１号 □第１項第２号 ）□2 支給要件の喪失□3 転（ □第１項第１号□第１項第２号

居（１又は２に該当する場合を除く）□5 家賃額の改定）□4 契約関係の変更□6 住宅の所有関係の変更(届出の理由が生じた日)□7 その他（（契約住宅住宅住住開日

在地所

有者

続柄 （)

住所宅の貸

主

続柄 （)

住所宅の借主

所

□本人

月日から

□ 扶養親族

続柄共同名義人が（家賃月額（令和（契約住宅住宅住住）

年
年月月日日

□ いない

続柄 （）

□ いる

続柄 （）

開円 □ 電気,ガス又は水道の料金が含まれている｡(光熱費込みの下宿代)
年

在地所

有者

続柄 （)

住所宅の貸主続柄 （)住所宅の借主□本人

月住 宅 へ の 入 居 日 令和日所年日から） □ 食費等が含まれている。(まかない付下宿代)

始の

令和

月日から

□ 扶養親族続柄（共同名義人が）

年月日

□ いない

続柄 （）□ いる

続柄 （）左記家賃等には家）

給
与規
借
則
第家
二十・条
第借一項
間第二号

年

住 宅 へ の 入 居 日 令和

始の令和

令和

左記家賃等には）

給
与規
借
則
第家
二十・条
第借
一項
間第一号）

賃

月額
（令和円 □ 電気,ガス又は水道の料金が含まれている｡(光熱費込みの下宿代)
年月日から） □ 食費等が含まれている。(まかない付下宿代)

備考【記入上の注意】
1「届出の理由」欄中新規及び支給要件の喪失については，届出に係る住宅の種類に応じて，教職員が居住する借家・借間にあっては第１項第１号，配偶者等が居住する借家・借間にあっては第１項第２号のそれぞれ該当する箇所に ✔ 印を付するものとする。

2「家賃額」欄には，権利金，敷金，食費，電気代，ガス代，水道代，共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし，居住に関する支払額に電気，ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例；光熱費込みの下宿代）又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例；まかない付下宿代）で家賃に相当する額の算出が困難なときは，光熱費，食費等を含めた額（光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代）を記入して差し支えない。なお，この場合には該当するものに ✔ 印を付するものとする。

3

家賃額の改定等居住の実情等の一部に変更がある場合は，変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。

4

住居への入居日欄には，実際の入居日を記入し，住民票の転居日と住宅への入居日が異なる場合には，その理由等を備考欄に記載する。

5

裏面を参照し，必要な添付書類を忘れずに提出してください。

住居手当

対象職員： 常勤職員、期間雇用職員（医員、医員(ｼﾆｱﾚｼﾞﾃﾞﾝﾄ)及び研修医を除く）（１） 概要自ら居住するための住宅若しくは単身赴任手当を支給され配偶者等の居住する住宅を借り受け、16,000円を超える家賃を支払っている職員に支給される手当。

（２） 支給の要件
ア （職員の居住する住宅・借間）
自ら居住するための住宅を借り受け、現に当該住宅に居住し、月額16,000円を超える家賃を支払っている職（職員宿舎は該当しません）
イ （配偶者等の居住する借家・借間）
単身赴任手当を支給される職員で、配偶者が居住するための住宅を借り受け、現に当該住宅に配偶者が居住し、月額16,000円を超える家賃を支払っている職員
ウ 単身赴任手当を支給される配偶者のない職員で、単身赴任手当の支給要件に係る子が現に居住している住宅（学生寮等職員と同居して生活を営むための住宅でないと明らかに認められる住宅を除く。）を借り受け、月額16,000円を超える家賃を支払っている職員（３） 必要な添付書類 （居住の実態により下記以外にもご提出頂く場合があります。）●新規採用の場合●実家・持家→借家へ転居の場合① 賃貸借契約書 （条文も合わせた全頁のコピー）② 住民票 （世帯全員の住民票で、世帯主と続柄が記載されているもの）（マイナンバーの記載がないもの③ 事実発生日を含む家賃の支払いが分かる書類●借家→借家へ転居の場合① 賃貸借契約書 （条文も合わせた全頁のコピー）② 住民票 （世帯全員の住民票で、世帯主と続柄が記載されているもの）（マイナンバーの記載がないもの③ 新住居の、事実発生日を含む家賃の支払いが分かる書類④ 前住居の、転居日の前日を含む家賃の支払が分かる書類（最終支払家賃）●借家→実家・持家へ転居の場合（支給要件喪失）① 前住居の、転居日の前日を含む家賃の支払が分かる書類（最終支払家賃）●家賃額改定の場合① 家賃額の改定内容が分かる契約書等（変更日・変更前後の家賃額等）② 家賃額改定前の家賃の支払が分かる書類③ 家賃額改定後の家賃の支払が分かる書類☆ 「家賃の支払いが分かる書類」は、領収証の写し、ＡＴＭ等の振込明細書の写し、引き落とし部分の通帳のコピー
なお、コピーの際にはＡ４用紙にコピーしてください。
また、支払いに家賃以外が含まれている場合、余白に内訳を記入するか、計算書を添付してください。

等になります。

※ご不明な点がありましたら、総務課人事係（内線7874、7717）までご相談ください

所

属名－

自宅・携帯等〒ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ

生 年 月 日 昭・平氏

殿

年－月日

－

由事の出

申

給与の口座振込 申出変更
年

月

申出書

群大内線
PHS等

５．その他（具体的に）

４．金融機関，口座変更

３．氏名変更 （旧姓：旧姓使用の有無

２．住所変更
旧住所：

１．新規

注

先込

振－

月から

２．当座預金支店

支店

支店

１．該当する番号又は事項を○で囲むこと。
２．振込先等は充分に確認のうえ明瞭に記入のこと。
３．銀行口座名と口座番号が確認できる写し（Ａ４版）を添付すること。
４．変更の場合は，金融機関で変更手続きを行った後の通帳の写しを添付すること。

年※事務記入欄（銀行ｺｰﾄﾞ）

１．普通預金

ゆうちょ金庫

振込開始時期

口座番号

預金の種類

金融機関等の名称

銀行ます。

）
□有 □無

日 申出

いずれかに○を付けてください。

・

国立大学法人群馬大学教職員給与規程（給与の支払）第５条及び国立大学法人群馬大学非常勤講師教職員就業規則（給与の支払）第２６条に基づき，下記のとおり
申 出
変更を申出

所

住者

出 フ リ ガ ナ

申

職員番号

群馬大学長

別紙様式

給与・旅費の振込み先の記入にあたり，本学では，東和銀行前橋北支店をメインバンクとしています。
振込み手数料削減の観点から，可能であれば，東和銀行前橋北支店を指定してください。

殿・

変更

申出書

先込

※事務記入欄※事務記入欄（銀行ｺｰﾄﾞ）

口座番号

預金の種類

金融機関等の名称

給与／

１．普通預金支出－／

２．当座預金

ゆうちょ金庫銀行

担当係長印住所 ・ 電話 ・ 金融機関

振担当者印

から変更

※事務記入欄昭和地区事務部管理運営課

債主名 ・ 口座名義

旧債主申出 ・ 変更 申出書」 と同じ口座 （以下記入不用）

支店

支店

支店

※ 下記振込先欄等に記入すること。
※ 銀行口座名と口座番号が確認できる写し（Ａ４版）を添付すること。

下記の口座へ振り込み

左記 「給与の口座振込※事務記入欄(変更事項連絡)２

１

いずれかの番号に○を付けてください。（○がない場合は，給与と同じ口座で登録します）

私に支払われる旅費は，下記の金融機関の口座へ振り込みくださるようお願いします。

国立大学法人群馬大学財務部長

旅費の口座振込 申出

本 学 教 職 員 用