令和
各学部・研究科長
各研究所長
医学部附属病院長
各学内共同教育研究施設長

６年

４月８日

殿

弘前大学保健管理センター所長
佐 藤
研（公印省略）

放射線・有機溶剤・特化物等業務従事者の特殊健康診断実施について（通知）このことについて，労働安全衛生法第６６条に基づき下記のとおり特殊健康診断を実施します。
特殊健康診断は受診が義務づけられていますので，関係職員に周知するとともに，該当者全員が必ず受診できるよう，お取り計らい願います。
記
１．受診対象者①放射線業務従事者（管理区域立入者，ＲＩ放射線取扱者，ガラスバッジ着用看護師等）②鉛取扱業務従事者③農薬等有機りん剤取扱業務従事者④有機溶剤取扱業務従事者⑤特定化学物質等取扱業務従事者
２．検査日時及び項目別紙のとおり

３．特殊健康診断該当者については，別添「特殊健康診断申込書」及び「特殊健康診断該当者リスト」を４月１９日（金）までに保健管理センターへ提出願います。該当者リストにはパスワードを付して提出願います。
また，①の該当者については「問診票（放射線業務従事者）」を，④⑤の該当者については「問診票（有機溶剤・特化物取扱者）」を併せて提出願います。
後日，提出された「問診票」等により，受診が必要な方のリストを保健管理セン
ターから送付しますので，対象者へ改めてご連絡願います。

※注意：健康診断実施にあたっては，医療機関の対応に準じて受診の際にマスク着用を必須としますので，ご注意願います。

保健管理センター平田成直
内線：３１１８
mail：jm3118@hirosaki-u.ac.jp

別紙

令和６年度（春期）特殊健康診断 日程表■令和６年４月１７日(水）までに，下記の書類を所属部局の事務担当者へ提出願います。
様式 1.「特殊健診申込書」…対象者全員様式 2.「問 診 票 （ 放 射 線 業 務 ） 」… 電離放射線業務従事者
様式 3.「問 診 票 （ 有 機 溶 剤 ・ 特 化 物 ） 」 … 有 機 溶 剤 取 扱 業 務 従 事 者
特定化学物質取扱業務従事者■後日，健診が必要な方へのみ「特殊健康診断 問診・受診票」を送付します。
「特殊健康診断 問診・受診票」を受け取った方は，下記の日程で，必ず受診してください。

【日程・場所等】（外部委託業者による健康診断です。）
日時

５月１５日（水）受 付 時 間場所

対 象 者

9：00～11:30

50周 年 記 念 会 館

文京町地区

9：00～11：30
13：00～14：30

医学部
コミュニケーションセンター

本 町 地 区

５月１４日（火）
５月１６日（木）５月２０日（月）【対象者及び検査項目】
対 象 者

主な検査項目

①放射線業務従事者（管理区域立入者，ＲＩ放射線取扱者，ガラスバッジ着用看護師等）②鉛取扱業務従事者③農薬等有機りん剤取扱業務従事者

採血（末梢血）問診票，医師の診察（注1

検尿（鉛, ﾃﾞﾙﾀｱﾐﾉﾚﾌﾞﾘﾝ酸）
採血(コリンエステラーゼ）④有機溶剤取扱業務従事者

検尿・採血（注2⑤特定化学物質等取扱業務従事者

検尿･採血･胸部Ｘ線･握力他 （注2注 1）必要な場合のみ実施。
注 2）検査項目は取扱物質により異なる。

【注意事項】
１．健康診断実施にあたっては，医療機関の対応に準じて受診の際にマスク着用を必須としますので，ご注意願います。
２．やむを得ない理由で受診できない場合は，部局の担当係へ事前に連絡願います。

（保健管理センター平田：内線 3118）

様式１

令和６年度（春）特 殊 健 康 診 断 「申 込 書」
部局コード・部局名

職員番号（8桁）

部署名)

氏名※（ﾌﾘｶﾞﾅ性別 □ 男性
職種

□ 女性

生年月日･年齢□ 平成□ 昭和年月
年度末満年齢日歳※旧姓使用者は戸籍上の氏名を記入してください。

下記１～４のうち，該当する業務、常時取扱っている物質に☑してください。
□ １．放射線業務□ 2.鉛□ 3．農薬等有機りん剤□ 4．有機溶剤□ 5．特定化学物質（４，５の物質名称は、下表を参照してください。）

【参照】
グループ

Ａ

有Ｂ
Ｃ

物質名称
10 キシレン
13 1,1,1－トリクロルエタン
9 トルエン
8 ノルマルヘキサン
46 N.N－ジメチルホルムアミド
7 二硫化炭素33

機

エチレングリコールモノエチ
ルエーテル(セロゾルブ）
エチレングリコールモノエチル

34 エーテルアセテート(セロソルブ溶

Ｄ剤
Ｅ

特定化
学物
質

グループ

Ｆアセテート)エチレングリコールモノブチ
35 ルエーテル(ブチルセロソルブ)
エチレングリコールモノメチ
32 ルエーテル(メチルセロソルブ)
16 オルトージクロルベンゼン
45 クレゾール
15 クロルベンゼン
4 1,2－ジクロルエチレン

物 質 名 称1 塩素化ビフェニル（ＰＣＢ)
2 ジクロルベンジジン及びその塩
3 アルファーナフチルアミン及びその塩
4 オルトートリジン及びその塩
5 ジアニシジン及びその塩
6 ベンゾトリクロリド
7 ベリリウム及びその化合物
8 シアン化水素
9 臭化メチル
10 アクリルアミド
11 アクリロニトリル
12 塩素
13 トリレンジイソシアネート
14 パラーニトロクロルベンゼン
15 フッ化水素
16 沃化メチル
17 硫化水素
18 硫酸ジメチル
19 エチレンイミン
21 塩化ビニル
22 クロロメチルメチルエーテル
23 3,3’-ジクロロ-4,4'-ジアミノジフエニルメタン
24 ニッケルカルボニル

グループ
物質名称
17 メタノール(メチルアルコール)
18 イソプロピルアルコール
19 1－ブタノール
20 2－ブタノール
21 イソブチルアルコール
22 イソペンチルアルコール(イソアミルアルコール)
23 シクロヘキサノール
Ｇ
24 メチルシクロヘキサノール
25 アセトン
26 メチルエチルケトン
27 メチルブチルケトン
29 シクロヘキサノン
30 メチルシクロヘキサノン
31 エチルエーテル
37 酢酸メチル
38 酢酸エチル
39 酢酸プロピル
40 酢酸イソプロピル

物 質 名 称
25 パラ－ジメチルアミノアゾベンゼン
26 べ一ターフロピオラクトン
27 ベンゼン28 オーラミン
29 マゼンタ
30 クロム酸及びその塩
31 重クロム酸及びその塩32 石綿（アモサイト及びクロシドライトを除く）
33

ヒ素又はその化合物（ｱﾙｼﾝ及びヒ化ｶﾞﾘｳﾑを除く）

34 コールタール
35

アルキル水銀化合物（メチル基、エチル基に限る）

36 オルトーフタロジニトリル
37 カドミウム及びその化合物
38 五酸化バナジウム
39 シアン化カリウム
40 シアン化ナトリウム41 水銀及びその無機化合物
42 ニトログリコール
43 ペンタクロルフェノール
44

マンガン及びその化合物（MnO,Mn2O3を除く）

物質名称
41 酢酸ブチル
42 酢酸イソブチル
43

酢酸ペンチル(酢酸ノルマル―アミル)44

酢酸イソペンチル(酢酸イソアミル)

47 テトラヒドロフラン
48 ガソリン
49 石油工一テル
50 石油ベンジン
51 石油ナフサ
52 コールタールナフサ
53 ミネラルスピリット
54 テレビン油物 質 名 称54 ニッケル化合物（ﾆｯｹﾙｶﾙﾎﾞﾆﾙを除き，粉状の物に限る）

55 インジウム化合物
56 コバルト57 エチルベンゼン
58 クロロホルム
59 四塩化炭素
60 1.2-ジクロロエタン
61 1,1,2,2－テトラクロロエタン
62 1.4-ジオキサン
63 トリクロロエチレン
64 テトラクロロエチレン
65 スチレン
66 メチルイソブチルケトン
67 ジクロロメタン
68 ジメチル-2、2-ジクロロビニルホスフェイト
69 ナフタレン
70 リフラクトリーセラミックファイバー
71 オルトートルイジン
72 三酸化ニアンチモン
73 酸化プロピレン
74 1.2-ジクロロプロパン
75 １．１－ジメチルヒドラジン

エチレンオキシド，ホルムアルデヒドは特定業務健康診断で実施。

＊令和６年４月１７日(水）までに，所属部局の健康診断事務担当者へ提出願います。
１．放射線業務
４．有機溶剤
５．特定化学物質・・・様式２「問診票（放射線業務従事者）」と合わせて提出願います。
・・・様式３「問診票（有機溶剤・特化物取扱者）」と合わせて提出願います。

令和６年度 特殊健康診断（春）様式２

問診票（放射線業務従事者）
部局・所属名

氏名

性別

戸籍名を記載してください

☐男・
☐女

身分

☐ 職員☐ 学生（記入日付 令和 ６ 年月日
生年月日☐ 昭和年月日☐ 平成年度末満年齢（歳）

職員番号 又は 学籍番号年）

設問１．放射線業務を行っている（登録している）場所等に☑してください。
☐１．アイソトープ総合実験室☐２．医学部附属病院☐３．その他（）
設問２．線源の種類（使用している線源のコード番号にすべて☑してください。
）
コード

線

☐１０

源

コード線源

医療用エックス線装置☐１５

荷電粒子を加速する装置☐１１

工業用等のエックス線装置で撮影用のもの☐１８

医療用のガンマ線照射装置☐１２

工業用等のエックス線装置で透視用のもの☐１９

工業用等のガンマ線照射装置☐１３

工業用等のエックス線装置で分析用のもの☐２０

ガンマ線照射装置以外の放射性物質を装備している機器☐１４

工業用等のエックス線装置でその他のもの

☐２１

放射性物質

設問３．健康状況等の調査
放射線障害と診断されたことの有無

自覚症状（前回の健康診断後の症状について記入してください。
「有」の場合は右の空欄に具体的症状を記入してください。
）☐無・☐有 （「有」の場合，被ばくの状況・症状について記入してください。
）
血液最近の血液検査で白血球数，赤血球数☐無・☐有等に何らかの異常がありましたか。

眼視力に著しく低下するなど眼の異常が☐無・☐有ありますか。

皮膚手，顔面に発赤，かいよう，乾燥，爪☐無・☐有等の異常がありますか。

設問４．放射線業務従事者登録状況 （2023.11.1 以降の登録者は、新規登録にチェックしてください。
）☐ 継続登録☐ 新規登録 → 過去の放射線業務歴 ☐ 無・☐ 有 →「有」の方は設問５へ設問５．被ばく線量及び業務内容等調査
前勤務先での被ばく線量、業務内容等を記入してください。
（過去 5 年分まで）
被ばく線量

2019年度

2020年度

2021年度

電離放射線健康診断検査項目（1.血液検査

2.皮膚の検査

3.眼の検査2022年度2023年度

計

実効線量 (mSv)
水晶体等価線量(mSv)

皮膚腹部(女子のみ)

業

務

業

務の場

所

内容

※以下記入不要4.なし）
産業医氏名

佐 藤

研
2022.4令和６年度 特殊健康診断 (春）様式３ 【表面】

問 診 票 （有機溶剤・特定化学物質取扱従事者）
記入日

職員番号氏

（戸籍名を記載してください。）

主に使用する部屋

部 局 名●名

有機溶剤，特定化学物質の取扱いについて，最近６か月間の状況をお伺いします。
１．取扱う薬品の使用頻度と1日あたりの使用時間を別表（裏面）に記入して下さい。
使用頻度 ：
使用期間 ：

Ａ．ほぼ毎日使用，Ｂ．週に１～２回，Ｃ．月に１～数回

Ｄ．半年に数回，Ｅ．その他，具体的な使用頻度を記載

ａ．ほぼ１日中，ｂ．４〜６時間/日，ｄ．１時間/日未満，

e.その他：具体的に記載

ｃ．１〜３時間/日，

２．前回の健診後、薬品の使用方法（実験手技など）、使用量に変更はありましたか？
□ 使用方法の変更あり□ 使用量の変更あり□ 使用方法の変更なし（ □ 増え増えた□ 減った )

□ 使用量の変更なし□ トラブルや突発業務で、一時的に大量に当該薬品を取り扱うことがあった□ 今回初めて使用
３．有機溶剤、特定化学物質の使用時には、局所排気装置を使用していますか？
□はい

□

いいえ

（ドラフトチャンバーなどを使用している場合）（使用しない理由：

４．有機溶剤、特定化学物質の使用時には、保護具を使用していますか？
□はい（ □ 手袋□ 防毒マスク□

いいえ□ 保護メガネ□ その他：（使用しない理由：

５．有機溶剤、特定化学物質の使用時、直接皮膚に触れることがありますか□

はい

□

いいえ

（手袋などで付着を防いでいる、触れるような手技がないなどの場合）

６．有機溶剤、特定化学物質の使用開始前に、注意事項の指導を受けましたか？
□はい□ 健康障害のリスクについて □ 局所排気装置使用について□ 保護具の使用について□□ その他：

いいえ（裏面へ）両面印刷してください。

)

様式３ 【裏面】

別表＜有機溶剤，特定化学物質一覧＞
部局名

氏名

職員番号

使用している下表の物質欄に，使用頻度（A～E），使用期間（ａ～ｅ）を記入してください。
使用頻度 ：

Ａ．ほぼ毎日使用， Ｂ．週に１～２回，Ｅ．その他，具体的な使用頻度を記載

Ｃ．月に１～数回，Ｄ．半年に数回，使用期間 ：ａ．ほぼ１日中， ｂ．４〜６時間/日，ｅ．その他：具体的に記載

ｃ．１〜３時間/日，ｄ．１時間/日未満，＜有 機 溶 剤＞
物質名称
物質名称
物質名称
頻度 期間
頻度 期間
Ａグループ
Eグループ
Ｆグループ
10 キシレン
16 オルトージクロルベンゼン
31 エチルエーテル
13 1,1,1－トリクロルエタン
45 クレゾール
37 酢酸メチル
9 トルエン
15 クロルベンゼン
38 酢酸エチル
8 ノルマルヘキサン
4 1,2－ジクロルエチレン
39 酢酸プロピル
Bグループ
Fグループ
40 酢酸イソプロピル
46 N.N－ジメチルホルムアミド
17 メタノール(メチルアルコール)
41 酢酸ブチル
Cグループ
18 イソプロピルアルコール
42 酢酸イソブチル
7 二硫化炭素19 1－ブタノール
酢酸ペンチル43(酢酸ノルマル―アミル)
Dグループ
20 2－ブタノール
21 イソブチルアルコール
エチレングリコールモノエチル
酢酸イソペンチル
3344
エーテル(セロゾルブ）(酢酸イソアミル)
イソペンチルアルコール(イソア22ミルアルコール)
エチレングリコールモノエチル
47 テトラヒドロフラン
34 ｴｰﾃﾙｱｾﾃｰﾄ（ｾﾛｿﾙﾌﾞｱｾﾃｰ
23 シクロヘキサノール
48 ガソリンﾄ)
24 メチルシクロヘキサノール
49 石油工一テル
エチレングリコールモノブチル
35
エーテル(ブチルセロソルブ)
25 アセトン50 石油ベンジン
26 メチルエチルケトン
51 石油ナフサ
エチレングリコールモノメチル32
エーテル(メチルセロソルブ)
27 メチルブチルケトン
52 コールタールナフサ
29 シクロヘキサノン
53 ミネラルスピリット
30 メチルシクロヘキサノン
54 テレビン油
具体的に記載してください。

頻度 期間

使用頻度：E
使用期間：ｅ＜特 定 化 学 物 質＞
頻度 期間1234567891011121314151617181921222324
使用頻度：E
使用期間：ｅ

物質名称
物質名称
頻度 期間
頻度 期間
塩素化ビフェニル（ＰＣＢ)
25 パラ－ジメチルアミノアゾベンゼン
ジクロルベンジジン及びその塩
26 べ一ターフロピオラクトン
アルファーナフチルアミン及びその塩
27 ベンゼンオルトートリジン及びその塩
28 オーラミン
ジアニシジン及びその塩
29 マゼンタ
ベンゾトリクロリド
30 クロム酸及びその塩
ベリリウム及びその化合物
31 重クロム酸及びその塩
シアン化水素32 石綿（アモサイト及びクロシドライトを除く）
臭化メチル
ヒ素又はその化合物
33（ｱﾙｼﾝ及びヒ化ｶﾞﾘｳﾑを除く）
アクリルアミド
アクリロニトリル
34 コールタール
塩素アルキル水銀化合物（メチル35基、エチル基に限る）
トリレンジイソシアネート
パラーニトロクロルベンゼン
36 オルトーフタロジニトリル
フッ化水素
37 カドミウム及びその化合物
沃化メチル
38 五酸化バナジウム
硫化水素
39 シアン化カリウム
硫酸ジメチル40 シアン化ナトリウム
エチレンイミン
41 水銀及びその無機化合物
塩化ビニル
42 ニトログリコール
クロロメチルメチルエーテル
43 ペンタクロルフェノール
3,3’-ジクロロ-4,4'-ジアミノジフエニルメタン
マンガン及びその化合物
44（MnO,Mn2O3を除く）
ニッケルカルボニル

物質名称
5455
5657
585960
6162
6364
65
66
67
68
69
70
71
72
73
7475

ニッケル化合物（ﾆｯｹﾙｶﾙﾎﾞﾆﾙを除き，粉状の物に限る）
インジウム化合物
コバルト
エチルベンゼンクロロホルム
四塩化炭素
1.2-ジクロロエタン
1,1,2,2－テトラクロロエタン
1.4-ジオキサン
トリクロロエチレン
テトラクロロエチレン
スチレン
メチルイソブチルケトン
ジクロロメタン
ジメチル-2、2-ジクロロビニルホスフェイト

ナフタレンリフラクトリーセラミックファイバー

オルトートルイジン
三酸化ニアンチモン
酸化プロピレン
1.2-ジクロロプロパン
１．１－ジメチルヒドラジン