日

確認印

月入金

受付日

2024-BIG

事務局
記入欄

返金

￥

不足

2024.0129

CLUBMAN ROAD RACE
大 排 気 量 ク ラ ス 出 場 申 込 書■シリーズ／出走料（○）で記入
大会

日程・会場

シングルエントリー料金（¥30,000+消費税）

ダブルエントリー料金（アンリミ+OV40等）（ ） 第１戦 4／21 （日）筑波SC （ ）MCFAJ会員=¥33,000／（ ）非会員=¥45,000（ ）MCFAJ会員=¥66,000／（ ）非会員=¥78,000（ ） 第２戦 6／9（日）富士SW（ ）MCFAJ会員=¥33,000／（ ）非会員=¥45,000（ ）MCFAJ会員=¥66,000／（ ）非会員=¥78,000（ ） 第３戦 11／10 日）筑波SC（ ）MCFAJ会員=¥33,000／（ ）非会員=¥45,000（ ）MCFAJ会員=¥66,000／（ ）非会員=¥78,000※上記料金には出走料に加え、消費税とサーキット保険料が含まれます。
※非会員料金にはワンデーライセンス料¥12,000が含まれます。

■出場クラス（○）で記入（） E- アンリミテッド（） N- アンリミテッド（） プロダクション 600（） オーバー 40-Legend（） スーパーモンスター 80s-A（） スーパーモンスター 80s-B

40 歳以上／ 400cc 以上で車両制限無し／スリック可'83 年までの空冷 4st.601cc 以上、鉄フレーム、リヤ 2 本サス

資格 （※ワンデーライセンス参加ライダーはレース経験者に限る）エキスパート（＝MFJ国際） （）ノービス（＝MFJ国内または初心者）クラブNo.

クラブ名：

1DAYライセンス用
ワンデーライセンスで参加されるライダーは証明写真１枚を貼付し免許証のコピーを同封してください

MCFAJ会員No.

（ フ リ ガ ナ ）顔写真

ライダー名：□本年度登録内容と同じ（以下、連絡先以外は記入不要） □変更あり（以下記入）
生年月日：T / S / H 年 月 日（歳）血液型：A・B・O・AB (RH + - )住所〒□□□-□□□□ TEL

（）

／FAX

昼間10〜18時本人連絡先：（携帯）（勤務先：TEL.
（）（）） 本人以外緊急時連絡先→
TEL.
（のり25×30mmサイズの証明写真の裏面に名前を書いて、ここに貼付してください様）

■車両
メーカー名

モデル名

年式

排気量

型式ー打刻No.

ゼッケンNo.
第１希望

サインエリアで作業するには
MCFAJ会員No.

氏名
1

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略
氏名

3

誓約書

私は本大会出場にあたりMCFAJ競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動いたします。
MCFAJ会員No.

氏名
2

使用タイヤ □ブリヂストン □ダンロップ □ミシュラン）
メーカー名 □ピレリ □他（

第２希望■ピットクルー（ ピットクルー申請が必要です ）万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者、役員、競技関係者に対し賠償を請求しないことを誓約いたします。また理由のいかんにかかわらず出場料の返還は請求いたしません。なお、死亡したときには相続人についても同様の効力を有

MCFAJ会員No.

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略※MCFAJ非会員の方でもワンデーライセンスでピットクルー登録できます
裏面に必要事項を記入。ワンデーPITライセンス料¥3,000することを誓約いたします。
年
ライダー署名月日印

クラブ代表者署名

印

ライダーが未成年の場合保護者署名印

東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
全日本モーターサイクルクラブ連盟・事務局 〒157-0067
TEL03-6273-2807/FAX.03-6332-8606☆ ワ ン デ ー ラ イ ダ ー は 必 ず ピット クルー を１名 以 上 申 請 し て く だ さい︒■ライダー（太枠内は必ず記入すること）'84 年以降の空・水冷 4st.701cc 以上 /2st.381cc 以上、鉄フレーム

MCFAJ-大排気量クラス
ライダー名

■「」
選手のワンデーピッ
トクルー・ライセンス記入欄

氏名

クラブ名

生年月日：S・H

年月日（歳）

性別： （男） ・ （女）血液： O ・ A ・ B ・ AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）

氏名※顔写真不要

クラブ名

生年月日：S・H

年月日（歳）

性別： （男） ・ （女）血液： O ・ A ・ B ・ AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）

氏名※顔写真不要

クラブ名

生年月日：S・H

年月日（歳）

性別： （男） ・ （女）血液： O ・ A ・ B ・ AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）※顔写真不要※本年度MCFAJ会員以外の方でピットクルー参加の方は必要事項を記入。ワンデーPITライセンス料¥3,000（１名につき）■エントリー料金●筑波=会員¥33,000/非会員45,000（消費税・保険料含む）※OV40+アンリミなどWエントリーの場合=会員¥66,000/非会員78,000●富士=会員¥33,000/非会員45,000（消費税・保険料含む）※OV40+アンリミなどWエントリーの場合=会員¥66,000/非会員78,000■大会開催日および受付締切日
シリーズ 開催日

会場

早割¥1000引き締切り日(通常料金） 遅延2000（¥2000増し） 遅延5000（¥5000増し）

第１戦

4/21 （日） 筑波サーキット〜3/22 （金）3/25 （月）4/5（金） 〜4/15（月） 4/16（火）〜17（水）

第２戦

6/9

〜5/10 （金）5/13 （月）5/24（金） 〜6/3（月） 6/4（火）〜5（水）第３戦11/10 （日） 筑波サーキット〜10/11 （金）10/15（火）10/25（金） 〜11/1 金） 11/5（火）〜6（水）（日） 富士スピードウェイ※遅延エントリーの方は上記の遅延料金を追加してエントリー可。その場合、必ず大会前週の水曜午後5時までにご連絡ください。
それ以降の申し込みについては保険申請の関係上受付できません。また事前に連絡の無かった方の当日エントリーはできません。
＜大会要項＞◎20歳未満のライダーは別紙に保護者の承諾書が必要です。
◎クラブNo.と会員No.は必ず記入してください。
◎同一車両でのダブルエントリーも可能です。ただしレーススケジュールが続いてしまう場合は出走できませんので予めご了承ください。
◎ゼッケンカラー：Eアンリミ＆P600=青地X白文字／Nアンリミ=黄地X黒文字／SM80s-A=白地X黒文字／SM80s-B=赤字X白文字
OV40=白文字X黒文字を基本とするが、上記該当クラスのカラーでも構わない◎1クラス1台のみの場合は他のクラスで走っていただくか、賞典外での出走、またはキャンセルさせていただく場合があります。

銀行口座振込ご利用の方はエントリ−用紙とご利用明細書をエントリー専用FAX番号へFAXしてください。
ネットバンキングご利用の方は送金情報をA4サイズにプリントアウトし、別紙にてFAX願います。

＜振込口座＞きらぼし銀行
普通口座

和泉多摩川支店

0486120

口座名義：MCFAJロードレースコイズミハジメ★エントリー専用 FAX→03-6332-8606☆ワンデーライセンスの方は写真添付した用紙をFAX後、郵送してください

東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
全日本モーターサイクルクラブ連盟 〒157-0067
TEL03-6273-2807/FAX.03-6332-8606