◇個人データ漏えい等事案の報告書様式（ＳＡＲＣ宛）

記載例
あくまでも記載例です。記載されている対応を必ず行うよう求めるものではなく、また、さらなる対応を行うことを妨げるものでもありません。
報告書
放送分野の個人情報保護に関する認定団体指針の規定（第４した場合の対応）により、次のとおり報告します。

１．漏えい等が発生●年 4 月 15 日
（注 1）報告する年月日

一般財団法人 放送セキュリティセンター

御中

報告者の氏名又は名称 〇〇株式会社（注２）
住所又は居所 〇〇県△△市◎◎×―×―×
１．報告種別（該当する□に印を付けること）
新規又は続報の別：□ 新規 ☑ 続報 前回報告：
速報又は確報の別：□ 速報 ☑ 確報

●年 4 月 5 日

２．報告をする個人情報取扱事業者（以下「報告者」という）の概要
報告者の氏名又は名称報告者の住所又は居所代表者の氏名（報告者が法人等の場合に限る。）（フリガナ）●●●●〇〇株式会社（注２）法人名・団体名〇〇県△△市◎◎×―×―×（フリガナ）●●●●

代表取締役
●● ●●
（フリガナ）●●●●

事務連絡者の氏名他の認定個人情報保護団体への加入

氏名●● ●●所属部署 ●●
電話 ●●●●（●●）●●●●
E-mail ●●●＠●●.jp（注 3）連絡者の直通番号（一財）〇〇〇〇（注 4）複数の認定個人情報保護団体に加盟している場合はすべて記載

３．報告事項（１）事態の概要（該当する□に印を付けること）
発生日：●年 3 月 30 日～●年 4 月 3 日
発覚日：●年 4 月 3 日
発生事案：☑ 漏えい□ 漏えいのおそれ□ 滅失のおそれ □ 毀損

□ 滅失
□ 毀損のおそれ発見者：☑ 自社/委託先□ 取引先 □ 顧客/会員□ カード会社/決済代行会社□ その他（）
個人情報保護法規則第７条各号（放送受信者等の個人情報保護に関するガイドライン第 16 条第１項各号）該当性：□ 第１号（要配慮個人情報）□ 第２号（財産的被害）□ 第３号（不正の目的）□ 第４号（千人超）（注 5）第 1 号から第 4 号に該当する案件は、直接、個人情報保護委員会（放送分野の場合は総務大臣）に報告が必要（そのうえで、報告書の写しを SARC に提出）
☑ 非該当（上記に該当しない場合の報告）
マイナンバーが含まれている場合は番号法規則第２条各号該当性□第１号（情報提供ネットワークシステム等）□第２号（不正の目的）□第３号（不特定多数の者に閲覧）□第４号（百人超）（注６）第１号から第４号に該当する案件は、直接、個人情報保護委員会に報告が必要（そのうえで、報告書の写しを SARC に提出）
□非該当（上記に該当しない場合の報告）

報告者に個人データの取扱いを委託した者（委託元）の有無：□ 有（名称：）
（住所：）
（電話：）
☑ 無
報告者から個人データの取扱いの委託を受けた者（委託先）の有無：□ 有（名称：）
（住所：）
（電話：）
☑ 無
事実経過：
概要：
事務職員が、テレワークのため、顧客情報を保存したＵＳＢ（職員の私物）を自宅に持ち帰り、当該ＵＳＢを紛失した。
発覚の経緯・発覚後の事実経過（時系列）：●年 3 月 28 日 テレワークで入力作業を行うため、職員Ａが、顧客情報の保存されているＵＳＢを自宅に持ち帰った。

●年 3 月 29 及び 30 日 自宅でテレワークを実施し、当該ＵＳＢを利用した。
●年 4 月 3 日 会社に出勤したところ、ＵＳＢの紛失が発覚した。自宅及び通勤経路を捜索したが、発見することはできなかった。
●年 4 月 3 日 通勤で利用する鉄道会社へ連絡するとともに、所轄警察署へ遺失物届を提出した。
（これまでに発見された旨の連絡は受けていない）（２）漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データの項目（該当する□に印を付けること）
媒体：□ 紙☑ 電子媒体
□ その他（）種類：☑ 顧客情報□ 従業員情報□ その他（）項目：☑ 氏名□ 生年月日□ 性別☑ 住所□ 電話番号□ メールアドレス□ クレジットカード情報□ パスワード□ マイナンバー☑ その他（ 顧客番号 ）（３）漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある個人データに係る本人の数（5）人
うちクレジットカード情報含む（ ０ ）人
マイナンバー含む（ ０ ）人
（４）発生原因（該当する□に印を付けること）
主体：☑ 報告者□ 委託先□ 不明
原因：□ 不正アクセス（攻撃箇所：（））（攻撃手法：（））□ 誤交付□ 誤送付（メール含む。）
□ 誤廃棄
☑ 紛失
□ 盗難
□ 従業員不正□ その他（）詳細：
社内のデータを私用の記録媒体にコピーすることや外部へ持ち出すことについて、定められたルールがなかった。
管理者や従業者に対し、個人情報保護に関する研修等が不十分で、個人情報管理の重要性について認識が不足していた。
（５）二次被害又はそのおそれの有無、その内容（該当する□に印を付けること）
有無：□ 有□ 無☑ 不明
詳細：二次被害のおそれは否定できないが、これまでのところ、不正使用等の被害が発生した事実は報告されていない。
（６）本人への対応の実施状況（該当する□に印を付けること）
本人への対応（通知を含む。
）：☑ 対応済（対応中）□ 対応予定□ 予定なし詳細（予定なしの場合は、理由を記載）：
紛失の事実関係等について、情報漏えいの対象となった顧客にはメールで通知・謝罪した。希望者には、口頭で詳細を説明し、全員にご理解いただいた。
（注意事項）前回報告から変更・追加したところに下線（７）公表の実施状況（該当する□に印を付けること）
事案の公表：□ 実施済【公表日：年月日】□ 実施予定【公表予定日：年月日】□ 検討中☑ 予定なし公表の方法：□ ホームページに掲載□ 記者会見
□ 報道機関等への資料配布□ その他（）
公表文： （注 7）公表する場合は、公表文を記載または添付（８）再発防止のための措置
実施済の措置：・社内データを外部に持ち出す際のルールを定めた。
（私用の情報記録媒体を社内で利用することを禁止、個人情報が含まれるデータを外部に持ち出す際はファイルにパスワードを設定する、情報記録媒体の持ち出し簿の作成等）
・要配慮個人情報については、社外への持ち出しを禁止。要配慮個人情報を扱う端末は、記録媒体を利用できないよう設定。
今後実施予定の措置（長期的に講ずる措置を含む）及び完了予定時期：
今回の事例をもとに、全従業員に研修を行う（●年 5 月実施予定）（９）その他参考となる事項：影響を受ける恐れのある本人には全員と連絡がとれ、ご理解いただいた
ため、公表していない。

注意事項
・適宜、参考資料を添付してください。
（公表文や公表予定の文案を含む）
・前回報告から、記載を変更・追加したところには、下線を引いてください。
・さらなる調査や検討が必要な場合は「調査中」または「検討中」と記載し、結果が出る予定の時期を記載してください。
・用紙の大きさはＡ４でお願いします。
（注１）
（注２）
（注３）
（注４）
（注５）

報告する年月日を記載法人または団体の名称を記載
代表番号ではなく、事務連絡者の直通電話番号を記載
複数の認定個人情報保護団体に加盟している場合は、加盟団体をすべて記載
個人情報の保護に関する法律施行規則第７条各号（放送受信者等の個人情報保護に関するガイドライン第 16 条第 1 項各号）に定める事態に該当する場合は、個人情報保護委員会（放送業の場合は総務大臣）に報告すること（「要配慮個人情報」「財産的被害」「不正の目的」「千人超」）
また、その写しを当センターにも提出すること（注６） マイナンバーに関して、番号法規則第２条各号で定められた事態に該当する場合は、個人情報保護委員会に、直接報告すること（「情報提供ネットワークシステム等」「不正の目的」「不特定多数の閲覧」「百人超」）
また、報告書の写しを当センターに提出するようお願いします（注７） 公表する場合は、公表文を記載または添付公表しない場合は、理由を「（9）その他参考となる事項」に記載。

※報告の際は、赤字部分はすべて削除してください。