改訂版判断能力評価用構造化面接
Structured Interview for Competency andIncompetency Assessment Testing and Ranking Inventory-Revised (SICIATRI-R)
北村 俊則
北村 總子
Toshinori Kitamura FRCPsych and Fusako Kitamura LLM

北村メンタルヘルス研究所
Kitamura Institute of Mental Health Tokyo
Tokyo Japan

2012 年 11 月
November 2012
Version 2.4

1

この判断能力評価用構造化面接 Structured Interview for Competency and Incompetency Assessment Testing and Ranking Inventory (SICIATRI) は，精神科臨床において，治療や入院の開始，継続，終了に関する告知同意を患者から得るに際し，与えられた医療情報をその患者がどれほど判断できる能力があるかを評価するものである。言語的コミュニケーションができないほど幼少でない限り，年齢による制限はない。この構造化面接は，電気けいれん療法に関して Martin
ら1が作成した判断能力の段階評価を操作化したものである。この面接の主たる対象は精神疾患を有する者であるが，大きな変更することなしに身体各科の患者についても使用することが出来る。
The Structured Interview for Competency and Incompetency Assessment Testing and Ranking
Inventory (SICIATRI) is to measure the competency of a patient to give informed consent when starting,continuing, or discontinuing treatment or admission in psychiatric practice. The age limits do not exist
unless the patient is too young to communicate verbally. Martin et al.’s (1992) idea to classify the levelsof competency to give informed consent to electroconvulsive therapy was operationalized to･make thisinterview. This interview can also be used for patients of other branches of medicine.
事前に必要な練習をしていれば，医師，看護師，ケースワーカー，心理士，法学者等が面接を困難なく施行できる。
After necessary training sessions, physicians, nurses, caseworkers, psychologists and lawyers
can conduct an interview without difficulty.
告知同意は当然のこととして，告知内容と判断能力から構成される。与えられるべき情報がすべて告知内容に含まれなければならないが，その範囲と内容は，診断や治療計画の種類に依存するものである。この判断能力評価用構造化面接を用いる場合は，与えられるべき医療情報が既に患者に伝達されてあるものとする。告知が行われていない場合は，判断能力評価用構造
化面接は実施しない。
Informed consent consists of disclosure and consent. All necessary information should be disclosed, but its extent and content largely depends on the diagnosis and planned treatment. The SICIATRI
presumes that the medical information, which should be given to the patient, has already been conveyed
to the patient. If not, the SICIATRI should not be used.
事前に与えられた告知の内容については，主治医等が記載した告知内容調査表（別紙）を参照する。
The content of the disclosed medical information can be referred from the Disclosure Content
Check List (see attached sheet) which the medical/psychiatric professional in charge has filled in.
本面接法は半構造化された形態を取っているが，患者の知能，教育歴，年齢，精神状態，面接への協力の程度，その他の条件に応じ，判断能力の評価に最も適していると思われる方法で設問を改変することが許される。しかし，提示されている基本的設問は省くことなく，必ず質問しなければならない。
The SICIATRI is semi-structured; the interviewer can modify questions to accommodate to thepatient's intelligence, educational level, age, mental status, co-operation to the interview, and others. Essential questions, however, are provided and must be read to the patient.

1

Martin, B. A., & Bean, G. J. (1992). Competency to consent to electroconvulsive therapy. Convulsive Therapy, 8, 92-102.

2

必須の設問はすべて括弧のない鍵括弧で示されている。括弧でくくられた設問は附加的なものであり，必要と思われたときのみ使用する。これ以外に，評価に必要と思われる質問はどのように行ってもよい。
Essential questions are those without brackets. Questions with brackets are probes, which may
be used only when necessary. The interviewer may add any questions when he/she feels them necessary.
各項目には，複数の選択肢が与えられているので，患者の回答や反応に従って，それぞれ記
入用紙に記載する。スキップが明示されている箇所を除き，すべての項目について回答を記入する。面接終了後に，与えられた基準に従って判断能力の段階評価を行う。この評価は，患者の判断能力を０から４までの５段階に分類するものである。
Each item is provided with multiple response alternatives; the most appropriate response alternative is to be filled in the summary sheet. Every item should be filled in unless skipping is indicated.
After completing the interview, the･interviewer should make a ranking of the patient's competency levelaccording to the attached Ranking Inventory for Competency. This Inventory classifies the patient's
competency into five categories; level 0 (complete incompetency) to level 4 (complete competency).
各項目の段階評価は，事前に患者に開示された医学・医療情報の総量によって調節する。例
えば，抗うつ薬の副作用として口渇のみを挙げた患者は，もしそれが患者に開示された唯一の副作用であるなら，「予測できる危険に関する理解」は５（治療や入院から予測できる危険を具体的に提示する）と評価できるが，もし他の多くの副作用について開示されていたのであれば，
３（治療法や入院から危険があることは認めるが，具体的には提示できない）と評価されよう。
The anchor point of each item should be adjusted for the total amount of medical information
disclosed to the patient prior to the interview. For example, a patient who lists only dry mouth as unwanted thing of antidepressant treatment may be rated ‘3’ (Demonstrates risks expected from the treatment or admission objectively) for the item UNDERSTANDS THE EXPECTED RISKS if this is the
only adverse reaction of imipramine therapy disclosed to him, but may be rated ‘2’ (Say she/she can expect risks will happen but can not demonstrate them objectively) if he has been disclosed many otherpossible side effects of the treatment.
同席面接法にて判断能力評価用構造化面接を実施する際には，評定者のうち１名が主たる面接者となり全面接を施行し，他の評定者はその面接を観察し，必要に応じて面接の最後に質問を追加する。全ての採点は他の評価者と相談することなく行う。一旦記載した採点は，面接後に評定者同士あるいは指導者との間で行う検討の後でも変更してはならない。
When conducting the SICIATRI interview in an inter-rater design, one of the joint raters
should take the role of the principal interviewer to carry out the whole interview while the remaining
raters observe the interview and add questioning, if necessary at the end of the session. All ratings should
be made without discussing with the other raters; no items should be re-rated even after the
post-interview discussion among the raters or with a supervisor.
主たる改正点(1) 項目の因子分析を容易にするために同意権限の理解以下の評価項目のアンカーポイント数
を３から５に変更した。
(2) これにあわせて判断能力の段階評価も変更した。
(3) 同意不同意の選択の明示の選択肢も他の項目と一致するよう変更した。
(4) 面接同意に解説を加えた。
(5) 無治療から予測できる危険に関する理解と無治療の場合に期待できる利益に関する理解の3

「１」の選択肢を「分からない」から「『分からない』『聞いていない』と主張する」に変更した。
(6) 面接の流れをより自然にするために，無治療から予測できる危険に関する理解を無治療の場合に期待できる利益に関する理解の前に移動した。
(7) 予備研究で評定者間一致率の低かった項目（同意不同意の選択の明示，回復願望，病的決
定要因の欠如，病識・洞察）に解説を追加した。
(8) 年齢制限がないことを明示した。
(9) 判断能力の段階評価を改定し，説明を加えた。
(10) 看護婦を看護師に置き換えた。
(11) 下位尺度を加えた。
(12) インフォームド・コンセントの歴史的概観を付録に添付した。
Revised points(1) The number of anchor points was change from 3 to 5 in order for factor analysis to be easily performed.
(2) The ranking of competency was revised accordingly.
(3) The anchor points of ‘Evidences own choice’ was revised to suit those of other items.
(4) Explanations were added to ‘Consent to the SICIATRI interview’.
(5) The achor point of 1 of ‘Understands risks expected from no treatment’ and ‘Understands benefits
expected from no treatment’ was changed from ‘Doesn’t know’ to ‘Claims “I do not know”, or “I
have not heard”.
(6) ‘Understands risks expected from no treatment’ was replaced in front of ‘Understands benefits expected from no treatment’ so that the flow of the interview would become more natural.
(7) More explanations were added to the items with reported low inter-rater reliability (‘Evidences own
choice’, ‘Wants to get better’, ‘Pathological determinants do not exist’, and ‘Insight’).
(8) No age limit was proposed explicitly.
(9) Ranking Inventory for Competency was revised and added an explanation.
(10) A new term was replaced for “nurse” in Japanese.
(11) The subscales were listed.
(12) An introduction of historical consideration of informed consent was added as an appendix.

4

施設名：
<The name of the hospital/clinic>
施設番号：<Hospital/clinic number>
患者氏名：<The name of the patient>
患者エントリー番号：<The patient's entry number>
評定者氏名：<The name of the rater>
評定者番号：<The rater number>
評定者役割：<Status of the rater>
1: 面接者
2: 観察者
1: Interviewer
2: Observer
科目名：<Department>
科目番号：<Department number>
1: 精神科2: その他
1: Psychiatry
2: Other
性別：
<Sex>
1: 男性
2: 女性
1: Male2: Female
調査年月日：<Date of rating>
19
年
year
月
month
日
day
教育歴
<Education>
1: 中学卒業

5

2: （中学卒業後）専門学校中退
3: （中学卒業後）専門学校卒業
4: 高等学校中退
5: 高等学校卒業
6: （高等学校卒業後）専門学校在学中
7: （高等学校卒業後）専門学校在中退
8: （高等学校卒業後）専門学校在卒業
9: 短期大学在学中
10: 短期大学中退
11: 短期大学卒業
12: 大学在学中
13: 大学中退
14: 大学卒業
15: 大学院在学中
16: 大学院中退
17: 大学院卒業
教育年数（中卒後）<Total years in education>
中学卒業後の教育年数を記載する。
（ａ）中学卒業後すぐに就職したなら０年，（ｂ）中卒後高等学校入学したが２年で退学したなら２年，（ｃ）高等学校で１年留年して卒業し，その後専門学校に３年通ったなら７年と記載。
現在の職業<The present occupation>
1: 資格を有する医療関係職（医師，歯科医師，看護師，薬剤師など）
2: 専門・技術（技術者，教員，住職など）
3: 管理（役所や会社で課長以上の役職）
4: 事務（役所や会社，商店などで事務的な仕事）
5: 販売（店員，セールスマン，外交職員など）
6: 自営商工業者（小売店主，工場経営者など）
7: 農林水産業
8: 運輸・通信従業者（運転手，郵便配達，鉄道関係など）
9: 技術工・労務関係（行員，大工，左官などの職人，建設労働者など）
10: サービス業（理髪師，ホテルマン，旅館従業員など）
11: 資産のある無職
12: 資産のない無職（生活保護者など）
13: 学生14: 専業主婦
15: その他
具体的に記載最も長く就業した職業<The longest ever occupation>
1: 資格を有する医療関係職（医師，歯科医師，看護師，薬剤師など）
2: 専門・技術（技術者，教員，住職など）
3: 管理（役所や会社で課長以上の役職）

6

4: 事務（役所や会社，商店などで事務的な仕事）
5: 販売（店員，セールスマン，外交職員など）
6: 自営商工業者（小売店主，工場経営者など）
7: 農林水産業
8: 運輸・通信従業者（運転手，郵便配達，鉄道関係など）
9: 技術工・労務関係（行員，大工，左官などの職人，建設労10: サービス業（理髪師，ホテルマン，旅館従業員など）
11: 資産のある無職
12: 資産のない無職（生活保護者など）

働者など）

14: 専業主婦
15: その他
具体的に記載今回の発症<The present episode>1: 初回発症
2: ２回目以降
前回の病名と治療内容
9: 不明
1: The first onset
2: The second or later episode
Diagnosis and treatment in the past episodes
9: Unknown

告知の存在<Is aware that he/she was informed>「私は［面接者氏名］と申します。私は［精神科医，看護師，臨床心理士，ケースワーカー，
その他面接者の立場を明示］です。すでに，［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］
については［主治医，担当看護師等，告知同意に必要な医療情報を与えた者を明示］からお聞きですね」‘My name is (the interviewer's name). I am a (profession, such as a psychiatrist, nurse, clinical psychologist, caseworker etc.). Have you already heard from your (doctor in charge, nurse in charge, other professional who has disclosed medical information necessary for informed consent) about the (treatment, admission, or other procedures against which competency is to be measured)?’
治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項について，主治医，担当看護師等から告知同意に必要な医療情報を与えられたことを認識しているかどうかを評価する。
This item assesses whether the patient is aware that he/she･has been given from a doctor in charge, anurse in charge, or other professionals, medical information necessary to give consent to the proposed
treatment, admission, or other･procedures against which competency is to be measured.

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1: 面接実施に困難を来す精神症状は同定できないが，患者が面接を拒否する，あるいは著しく協力性が乏しい→面接中止
2: 意識混濁，昏迷，著しい興奮状態等の精神状態のため面接実施が困難→面接中止
3: 説明を受けたことを記憶していない
4: 説明が与えられたことを認める
1: Refuses interview or markedly uncooperative without no mental symptoms to make the interview difficult → END OF INTERVIEW
2: Interview is difficult because of mental symptoms such as clouding of consciousness, stupor,
and extreme excitement → END OF INTERVIEW
3: Is not aware that he/she was informed
4: Is aware that he/she was informed

面接同意<Consent to the SICIATRI interview>「あなたが［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］をお受けになるかどうかについて，ご自分で判断できるかどうかを確認させて頂くのが今日の私の仕事です。大変重要なことですから，どうか慎重にお答え下さい。分からない点があればご説明いたしますから，遠慮なさらずお尋ね下さい。もちろんお答えになりたくない事柄があればそのようにおっしゃって下さい。その部分は飛ばします。面接自体がお嫌な場合は，あなたには面接を中止する権利がありますから，そのように仰ってください。
［患者の反応を見る］」‘I should like today to see if you are able to decide either accept or refuse the (treatment, admission, orother procedures against which competency is to be measured). This is･very important, so please be
careful in answering my questions. Please do not hesitate to ask anything if do not fully understand it.
When you do not feel like answering particular questions, please tell me so; I will skip those questions. If
you do not like to be interviewed all together, please tell me so. You have a right not to be interviewed(Pause to see the patient's response).’患者が面接を拒否はしていないが，面接の意味を理解していないようであれば，同意と見做し，面接を続ける。また，患者が同意はするものの非協力的であう，あるいは興味がないようであっても，面接は続ける。もし患者が不同意であれば患者の判断能力評価は中断する。面接者は間隔を置いて再度，面接を申し出ることが望ましい。
The interview should be continued if the patient, though not refusingi t, seems not to understand themeaning of the interview. It should also be continued if the patient agrees to the interview but seems uncooperative or uninterested in it. If the patient disagrees to the interview, the assessment of the patientcompetency should be suspended. The interviewer had better to propose another interview after an interval.
1: 同意
2: 不同意→面接中止
1: Agreed
2: Disagreed → END OF INTERVIEW「ところで，今日のお話の内容を後で検討する時の参考として，カセットテープに録音したい

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のですが，よろしいでしょうか。もちろんおいやなら行いません［患者の反応を見る］」‘I should like to tape-record the interview with you for later analysis. Of course if you do not like it, I will
not do it. (Pause to see the patient's response)’
1: 同意
2: 不同意1: Agreed
2: Disagreed

同意権限の理解<Understands that he/she has a right to decide>「もしよろしければ，これから幾つか質問を致します。余り緊張せずにお聞き下さい。さて，［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］を行うに当たっては，まずそれを受けるかどうかについてあなたの判断が必要なのです。そのことは理解しておられますか」‘If you do not mind I should like ask you questions. Please relax and listen to me. Are you aware that you
are requested to decide either accept or refuse the (treatment, admission, or other procedures against
which competency is to be measured) before your doctor starts to do such things?’
これから医療保護入院する患者が、入院の同意権限について理解している聞かれ、「強制的に入院させられるのでしょう？だから私の判断など不必要です。私に決める権限などありません」と述べたら、「あなたに判断できる能力がないことが強制入院の条件です。ですから、あなたに入院について判断できる能力がおありかどうかを確認することが、この面接の目的なのです」と説明する。措置入院で入院した患者について入院の同意権限について理解しているかを問うには、「今回の強制入院について、あなたがどれほど理解できる能力がおありかどうかを確認することが、この面接の目的なのです」と説明する。医療保護入院あるいは措置入院の患者に治療についての同意権限の理解を聞く場合は「今回、あなたの入院は強制入院です。しかし、入院が強制であっても、治療内容まですべて強制されるものではありません。ですから、あなたに治療について判断できる能力がおありかどうかを確認することが、この面接の目的なのです」と説明する。
If a patient who is about to be amitted involuntarily and is asked about understanding that he/she has aright to decide on admission, says ‘I am going to be foced to be admitted. Thus my judgemet is uselless. I
have no authority to decide’, reply such as ‘A prerequisite of involuntary admission is that you have nocapancity to decide on your own. Therefore this interview aims to explore whether you have such capacity to decide about your admission’. For a patient who was admitted on the admission order, explain the
purpose of the interview as ‘This interview aims to explore how much you have a capacity to understandabout this admission’. In order ask a patient, who was involuntarily admitted or admitted with admission
order, explain the purpose of the interview as ‘Your admission this time is involuntary. However, it does
not necessatrily mean that threatmebnts are also involuntary. Therefore this interview aims to explore
whether you have a capacity to decide about your treatment’.
’.
1: 理解していない
2: １と３の中間

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3: やや理解している
4: ３と５の中間
5: 理解している
1. Does not understands that he/she has a right to decide
2: between 1 and 3
3. Understands it a little
4: between 3 and 5
5. Understands it

同意不同意の選択の明示<Evidences own choice>「その［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］についてあなたが同意するか同意しないか、どのように考えておられるかについてお教え下さい」「（結論は出ていないけれど，考えておられる最中なのですか）」（もう結論が出ているなら）「（［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］を受けられますか。お断わりになられますか）」「（医師の勧めやご家族の希望ではなく，
あなたご自身の考えが決まっているのかを教えてください）」‘I should like to know whether you agree or diasagree with the (treatment, admission, or other procedures
against which competency is to be measured).’‘(Are you right now thinking about it although you have not･reached your conclusion?)’(If reached a conclusion) ‘(Will you accept the (treatment, admission, or other procedures against which
competency is to be measured)? Or will you refuse it?)’‘(Please let me know whether you yourself are determined rather than doctor’s recommendation or family members’ desire)’
この設問は，患者の決定がどれほど他から独立して医学的決定に至ったかに依拠する。独立した意思決定が医師の勧めや家族の希望と一致することもある。そのような影響とは無関係に、患者自身の決定の程度を評価すべきである。
This question should be based on how independently the patient has reached his/her medical determination. Independent decision-making may be concurrent with doctor’s recommendation or family members’desire. Regardless of such influence, the degree of the patient’s own decision should be assessed.

1: 決められない
2: ほとんど決められない
3: 考慮中4: ほぼ受けるつもりだ（ほぼ断わるつもりだ）
5: 明らかに受ける（明らかに断わる）
1: Unable to decide2: Almost unable to decide
3: Is considering now
4: May accept it (May refuse it)10

5: Will accept it (Will refuse it)

判断の他者への委譲がない<Does not waive>「［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］を受けるかどうかの最終判断は誰か他人がすべきだと思いますか」「（自分では決められないので，主治医や家族に決めてもらいたいですか）」‘Do you think that someone else should decide to accept or refuse the (treatment, admission, or otherprocedures against which competency is to be measured) for you?’‘(Because you can not decide yourself, do you want your doctor or family members to decide it foryou?)’
1: 自分では決定できないので，他人に決定してもらいたい
2: １と３の中間
3: 自分でも決定するが，その前に他人の決定を聞きたい
4: ３と５の中間
5: 自分で決定する
1: Wants someone else to decide because the patient cannot decide him/herself
2: between 1 and 3
3: Will decide him/herself but wants to ask opinions from someone else
4: between 3 and 5
5: Will decide him/herself
１，２，３，４なら「その人の判断なら従うと言う方を１人だけ挙げて下さい」
If answered 1, 2, 3, or 4 ‘Please nominate one person whom you want to decide for you?’
1. 配偶者
2. 祖父
3. 祖母
4. 父
5. 母
6. 兄
7. 姉
8. 弟
9. 妹
10. 息子
11. 娘
12. 男の孫
13. 女の孫
14. その他の血縁
15. 息子の妻
16. 娘の夫
17. その他の非血縁の親族（In-laws）

1118. 友人
19. その他
1. Spouse
2. Grandfather
3. Grandmother
4. Father5. Mother
6. Elder brother
7. Younger brother
8. Elder sister
9. Younger sister
10. Son
11. Daughter
12. Grandson
13. Granddaughter
14. Other blood relative
15. Daughter in-law (Son's wife)
16. Son in-law (Daughter's husband)
17. Other in-law
18. Friend
19. Other

期待できる利益に関する理解<Understands the expected benefits>「［主治医，担当看護師等，告知同意に必要な医療情報を与えた者を明示］からは，［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］はどういう効果があると聞いていますか」（漠然と「良くなる」とのみ答えた場合は）「（具体的にはどう良くなると期待できるのですか）」‘What have you heard from your (doctor in charge, nurse in charge, other professional who has disclosed
medical information necessary for informed consent) about the positive benefits you can expect from the(treatment, admission, or other procedures against which competency is to be measured)?’(If answers vaguely that good things will happen) ‘(What are the good things that are expected?)’
この設問は，すでに行った告知内容を十分確認した上で行う。
「特定の症状が軽くなる」
「症状
が消える」
「いままで出来なかったことが出来るようになる」など，治療法や入院から期待できる利益を具体的に提示できるかを評価する。
This question should be based on the information on the con-tent of the disclosure. Assess if the patient
can demonstrate benefits expected from the treatment or admission objectively (concretely) such as ‘Particular symptoms may be alleviated’, ‘Symptoms may disappear’, and ‘May be able to do things I havebeen unable to do’.
1: 「分からない」「聞いていない」と主張する
2: １と３の中間
3: 治療法や入院から利益が期待できると言うが，具体的には提示できない12

4: ３と５の中間
5: 治療法や入院から期待できる利益を具体的に提示する
1: Claims ‘I do not know’, or ‘I have not heard’
2: between 1 and 3
3: Says he/she can expect good things will happen, but can not demonstrate them clearly
4: between 3 and 5
5: Demonstrates benefits expected from the treatment or admission clearly

予測できる危険に関する理解<Understands the expected risks>「［主治医，担当看護師等，告知同意に必要な医療情報を与えた者を明示］からは，［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］で嫌なことや困ったことが起こるかも知れないと聞いていますか」（漠然と「何か起こる」とのみ答えた場合は）「（具体的にはどういう困ったことが起こるかも知れないのですか。起こるかも知れない合併症や副作用はどんなものがあると聞いておられま
すか）」‘What have you heard from your (doctor in charge, nurse in charge, other professional who has disclosed
medical information necessary for informed consent) about unwanted things the (treatment, admission, orother procedures against which competency is to be measured) may give you?’(If answers vaguely that unwanted things will happen) ‘(What are unwanted things that are expected?
What have you heard possible complications and adverse effects are?)’
この設問は，すでに行った告知内容を十分確認した上で行う
This question should be based on the information on the content of the disclosure.
1: 「分からない」「聞いていない」と主張する
2: １と３の中間
3: 治療法や入院から予測できる危険があることは認めるが，具体的には提示できない
4: ３と５の中間
5: 治療法や入院から予測できる危険を具体的に提示する
1: Claims ‘I do not know’, or ‘I have not heard’
2: between 1 and 3
3: Says he/she can expect risks will happen, but can not demonstrate them objectively
4: between 3 and 5
5: Demonstrates risks expected from the treatment or admission objectively

代替手段に関する理解<Understands the alternative treatments>「［主治医，担当看護師等，告知同意に必要な医療情報を与えた者を明示］からは，この［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］でなければ他に方法があると聞いていますか」13（漠然と「何かある」とのみ答えた場合は）「（具体的にはどういう方法があると聞いておられますか）」「（いくつか考えられる方法の中で，今回［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］
を［主治医，担当看護師等，告知同意に必要な医療情報を与えた者を明示］が薦めているのはどうしてか，理解しておられますか）」‘Have you heard from your (doctor in charge, nurse in charge, other professional who has disclosed
medical information necessary for informed consent) that there are other ways of treatment than the(treatment, admission, or other procedures against which competency is to be measured)?’(If answers vaguely that there are other ways) ‘(What are the other way of treatment? Could you give mean example?)’‘(Do you know the reason why your (doctor in charge, nurse in charge, other professional who has disclosed medical information necessary for informed consent) recommended the (treatment, admission, orother procedures against which competency is to be measured) for you among other methods?’
この設問は，すでに行った告知内容を十分確認した上で行う。
This question should be based on the information on the content of the disclosure.
1: 「分からない」「聞いていない」と主張する
2: １と３の中間
3: 代替手段があることは認めるが，具体的には提示できない
4: ３と５の中間
5: 代替手段を具体的に提示する
1: Claims ‘I do not know’, or ‘I have not heard’
2: between 1 and 3
3: Is aware of alternative methods but can not demonstrate them objectively
4: between 3 and 5
5: Demonstrates alternative methods objectively

無治療から予測できる危険に関する理解<Understands risks expected from no treatment>「［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］を受けないと嫌なことや困ったことが起
こるかも知れないと思いますか」（漠然と「何か起こる」とのみ答えた場合は）「（具体的にはどういう困ったことが起こるかも知れないのですか。起こるかも知れない合併症はどんなものがあると聞いておられますか）」‘What do you think about unwanted things when the (treatment, admission, or other procedures against
which competency is to be measured) is not given to you?’(If answers vaguely that unwanted things will happen) ‘(What are the unwanted things that are expected?
What have you heard possible complications are?)’
この設問は，すでに行った告知内容を十分確認した上で行う。
This question should be based on the information on the content of the disclosure.
1: 「分からない」「聞いていない」と主張する

14

2: １と３の中間
3: 無治療から予測できる危険があることは認めるが，具体的には提示できない
4: ３と５の中間
5: 無治療から予測できる危険を具体的に提示する
1: Claims ‘I do not know’, or ‘I have not heard’
2: between 1 and 3
3: Says he/she can expect risks from no treatment but can not demonstrate them objectively
4: between 3 and 5
5: Demonstrates the risks expected from no treatment objectively

無治療の場合に期待できる利益に関する理解<Understands benefits expected from no treatment>「［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］を受ける場合に比べ，受けない場合によいことがあると思いますか」（漠然と「良い」とのみ答えた場合は）「（具体的にはどう良いと期待できるのですか）」‘Compared to when the (treatment, admission, or other procedures against which competency is to bemeasured) is given to you, what do you think about good things when the (treatment, admission, or otherprocedures against which competency is to be measured) is NOT given to you?’(If answers vaguely that good things will happen) ‘(What are the good things that are expected?)’
この設問は，すでに行った告知内容を十分確認した上で行う。
「副作用に苦しまなくてよい」「もっと自分の時間を持てる」など，無治療から期待できる利益を具体的に提示できるかを評価する。
This question should be based on the information on the content of the disclosure. Assess if the patient
can demonstrate the benefits expected from no treatment objectively (concretely) such as ‘I will have noside effects to bother me’ and ‘I may have more free time’.
1: 「分からない」「聞いていない」と主張する
2: １と３の中間
3: 無治療から利益が期待できると言うが，具体的には提示できない
4: ３と５の中間
5: 無治療から期待できる利益を具体的に提示する
1: Claims ‘I do not know’, or ‘I have not heard’
2: between 1 and 3
3: Says he/she can expect good things from no treatment but can not demonstrate them clearly
4: between 3 and 5
5: Demonstrates benefits expected from no treatment clearly

回復願望<Wants to get better>

15

「患者さんの中には，良くなろうと悪くなろうとどっちでも良いと言ったような気持ちになる方がいますが，あなたはいかがですか」「（良くなりたいというお気持ちはどの位ありますか）」「（良くなったらまず何をしたいですか）」「（あなたが［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］を受けることに同意なさった［反対なさった］のはどうしてですか。少しその理由を聞かせて下さい）」‘There are patients who feel that they do not care as to whether they get better or worse? Are you in sucha mood?’‘(How much do you want to get better?)’‘(What do you want to do if/when you get better?)’‘(Could you tell me the reasons that you accepted (refused) the (treatment, admission, or other procedures
against which competency is to be measured)?)’
すでに実施してある現在症評価の結果を参考にする。回復に対する意欲，将来への希望，未来への期待の有無について評価する。患者の病状や推奨されている医療行為から予測できる諸状況を勘案し，患者が平均して抱くであろうと想定できる回復願望を参照する。例えば「自分は死んだ方がよい」「先生は私の病気を治すと言ってくれているが，良くなりたいとは思えない」「未来には何の期待も希望もない」などという反応は回復願望がないと判断する。予後不良のため，現実的に回復をあまり期待しない者についいては，回復できた場合に何をしたいかという希望を述べるのであれば「回復願望が十分ある」と評価する。
This question should be based on the information on the present mental status. Refer to desire to recoverthat patients are expected to embrace on average taking into account the patient’s medical condition andthe suggested medical procedures. Responses such as ‘I feel like being dead’, ‘Although Doctor says
he/she would treat my disease, I have no desire to be cured’, and ‘I have no hope for my future’ should beinterpreted as ‘does not want to get better’. In the cases of patients who do not expect recovery very muchrealistically due to poor prognosis, “Wants to get better very much” should be assigned if they describe
hopes aboutr what they want to do should they recover.
1: 回復願望がない
2: １と３の中間
3: 回復願望がややある
4: ３と５の中間
5: 回復願望が十分ある
1: Does not want to get better
2: between 1 and 3
3: Slightly wants to get better
4: between 3 and 5
5: Wants to get better very much

病的決定要因の欠如<Pathological determinants do not exist>「なぜ［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］を受けることにしたのですか」「なぜ［治療法，入院等，判断能力評価の対象となる事項］を受けたくないとお考えなのです

16

か」
「
（
［主治医，担当看護師等，告知同意に必要な医療情報を与えた者を明示］はあなたのご様子
を最重要課題であると考えていると思われますか）」‘Why do you accept/refuse the (treatment, admission, or other procedures against which competency is tobe measured)?’‘Do you think your (doctor in charge, nurse in charge, other professional who has disclosed medical information necessary for informed consent) has your best interests in mind?’
すでに実施してある現在症評価の結果を参考にする。例えば「そうしろという声が聞こえたので，それに従った」，「自分の体はいつも操り人形みたいに操作されている」，「治療薬の中には毒が入っているから呑めない」など病的体験［幻覚，妄想等］が，意志決定に影響しているか否かを評価する。病的体験が存在していても，それがここでテーマとなっている医療行為を行うか否かの患者の決定に影響していない場合は「病的決定要因が判断に影響していない」と評価すべきである。
This question should be based on the information on the present mental status. Assess whether the patient’s decision has been influenced by pathological experiences (hallucinations and delusions) such as‘Because I heard voices telling me to do so, I obeyed to it’, ‘My body is always under control like a puppet’, and ‘I can not take medicine because poison is in it’. Existence of pathological experiences should
be aseessed as ‘Is not influenced by pathological determinants’, if they do not influence the patient’s decision of whether the medical procedure in question should be proceeded or withheld.
1: 病的決定要因が判断に完全に影響している［例：「治療薬の中には毒が入っているから呑めない」など妄想が理由で服薬を拒否する：「そうしろという声が聞こえたので，それに従った」などの幻聴を理由に治療を受けいれる］
2: １と３の中間
3: 病的決定要因が判断にやや影響している［例：「太っている」「これ以上太ったら醜い」などの支配（優格）観念で栄養補給を拒否する神経性無食欲症の患者］
4: ３と５の中間
5: 病的決定要因が判断に影響していない
1: Is completely influenced by pathological determinants [e.g., refuses medication due becauseof delusion such as ‘I can not take medicine because poison is in it’; accepts treatment becauseof auditory hallucination such as ‘Because I heard voices telling me to do so, I obeyed to it’]2: between 1 and 3
3: Is slightly influenced by pathological determinants [a patient with anorexia nevosa who refuses nutrition because of overvalued idea such as ‘I am fat!’, and ‘I will be ugly if I get moreweight!’]4: between 3 and 5
5: Is not influenced by pathological determinants

病識・洞察<Insight>「病名は聞いておられますか」「担当医はどう考えているかご存じですか。それはどういう病気かご存じですか」17

「（こころの病気だと考えておられますか）」「（基本的にはどこが悪いのですか）」‘Do you know your diagnosis?’‘Do you know what your doctor think is wrong with you? What kind of disease is it?’‘(Do you think you have a trouble in your mind)’‘(What is your basic trouble?)’DCCL で記載されている告知された病名を説明でき、かつその内容を理解していれば，「病識が完全にある」と評価される。精神病性障害の患者で，「精神病ではないが、こころの問題だ」といえば，「病識がややある」と評価される。例えば糖尿病患者が、糖尿病という病名は言える
が、説明を求められて「おしっこに糖がでる病気」以上の説明ができなければ、２（１と３の中間）と評価される。知らされた病名すら述べられなければ「病識がない」と評価される。
The patient should be assessed as ‘complete insight’, if he/she can recall the diagnosis informed and noted on the DCCL and explain what it is all about. A patient with psychotic diosorder who says ‘I am notwith “”psychosis” but just a mental problem’ should be assessed as ‘moderate insight’. A patient withdiabetes mellitus recalls the diagnosis of ‘sugar disease’ but cannot eplain its pathophisiology bettern than‘suger drops in my urine’ should be assessed as 2 (between 1 and 3). A patient who cannot recall even the
diagnostic label informed should be assessed as ‘no insight’.
1: 病識がない［病名すら述べられない］
2: １と３の中間
3: 病識がややある［知らされた病名は記憶しており、病態生理の理解は中程度］
4: ３と５の中間
5: 病識が完全にある［知らされた病名を記憶しており、その病態も十分理解している］
1: No insight [unable to recall even the diagnostic label informed]
2: between 1 and 3
3: Moderate insight [remember the diagnostic label informed and understands its pathophysuiology moderately]
4: between 3 and 5
5: Complete insight [remember the diagnostic label informed and understands its pathophysiology very well]

終了<End of interview>「いろいろお話を聞かせていただいてありがとうございました」「あなたの方からお聞きになりたいことがありますか」「では今日は大変ありがとうございました。これで面接を終わります」‘Thank you very much for talking with me.’‘Would you like ask me any questions?’‘I should like to finish the interview. Thank you once again.’

一般的記載
18

<Narrative description>
提示された治療について同意することに関する患者の判断能力に関して必要と思われる情報を自由に記載して下さい。
Describe freely anything related to the patient’s capability to give informed consent to the proposed
treatment.

19判断能力の段階評価
RANKING INVENTORY FOR COMPETENCY
各判断能力段階はすべての項目を満たした場合に評価する。
Each Level should meet all the criteria items.

判断能力段階：０<Level 0>
A: 以下のいずれか１項目(1) 告知の存在が２または３(2) 同意権限の理解が２以下(3) 同意不同意の選択の明示が２以下(4) 判断の他者への委譲がないが２以下
Ｂ：判断能力段階１から判断能力段階４までのいずれの基準をも満たさない
A: At least one of the followings(1) 2 or 3 in IS AWARE THAT HE/SHE WAS INFORMED(2) 2 or less in UNDERSTAND THAT HE/SHE HAS A RIGHT TO DECIDE(3) 2 or less in EVIDENCES OWN CHOICE(4) 2 or less in DOES NOT WAIVE
B: Does not meet the criteria of the levels 1 to 4
判断能力段階：１<Level 1>
A: 同意権限の理解が３以上
B: 判断の他者への委譲がないが３以上
C: 同意不同意の選択の明示が３以上
D: 判断能力段階２から判断能力段階４までのいずれの基準をも満たさない
A: 3 or more in UNDERSTANDS THAT HE/SHE HAS A RIGHT TO DESIDE
B: 3 or more in DOES NOT WAIVE
C: 3 or more in EVIDENCES OWN CHOICE
D: Does not meet the criteria of the levels 2 to 4
判断能力段階：２<Level 2>
A: 同意権限の理解が３以上
B: 判断の他者への委譲がないが３以上
C: 同意不同意の選択の明示が３以上
D: 以下のうちいずれか２項目

20

(1) 期待できる利益に関する理解が３以上(2) 予測できる危険に関する理解が３以上(3) 代替手段に関する理解が３以上
Ｅ：判断能力段階３と判断能力段階４のいずれの基準をも満たさない
A: 3 or more in UNDERSTANDS THAT HE/SHE HAS A RIGHT TO DESIDE
B: 3 or more in DOES NOT WAIVE
C: 3 or more in EVIDENCES OWN CHOICE
D: At least 2 of the followings(1) 3 or more in UNDERSTANDS THE EXPECTED BENEFITS(2) 3 or more in UNDERSTANDS THE EXPECTED RISKS(3) 3 or more in UNDERSTANDS THERE ARE ALTERNATIVE TREATMENTS
E. Does not meet the criteria of levels 3 and 4
判断能力段階：３<Level 3>
A: 同意権限の理解が３以上
B: 判断の他者への委譲がないが３以上
C: 同意不同意の選択の明示が３以上
D: 以下のうちいずれか２項目(1) 期待できる利益に関する理解が３以上(2) 予測できる危険に関する理解が３以上(3) 代替手段に関する理解が３以上
Ｅ：回復願望が３以上
F: 病的決定要因の欠如が３以上
G: 判断能力段階４の基準を満たさない
A: 3 or more in UNDERSTANDS THAT HE/SHE HAS A RIGHT TO DESIDE
B: 3 or more in DOES NOT WAIVE
C: 3 or more in EVIDENCES OWN CHOICE
D: At least 2 of the followings(1) 3 or more in UNDERSTANDS THE EXPECTED BENEFITS(2) 3 or more in UNDERSTANDS THE EXPECTED RISKS(3) 3 or more in UNDERSTANDS THERE ARE ALTERNATIVE TREATMENTS
E: 3 or more in WANTS TO GET BETTER
F: 3 or more in PATHOLOGICAL DETERMINANTS DO NOT EXIST
G: Does not meet the criteria of level 4
判断能力段階：４<Level 4>
A: 同意権限の理解が３以上
B: 判断の他者への委譲がないが３以上
C: 同意不同意の選択の明示が３以上
D: 以下のうちいずれか２項目

21

(1) 期待できる利益に関する理解が３以上(2) 予測できる危険に関する理解が３以上(3) 代替手段に関する理解が３以上
Ｅ：回復願望が３以上
F: 病的決定要因の欠如が３以上
G: 以下のうちいずれか１項目(1) 無治療の場合に期待できる利益に関する理解が３以上(2) 無治療から予測できる危険に関する理解が３以上
Ｈ：病識・洞察が３以上
A: 3 or more in UNDERSTANDS THAT HE/SHE HAS A RIGHT TO DESIDE
B: 3 or more in DOES NOT WAIVE
C: 3 or more in EVIDENCES OWN CHOICE
D: At least 2 of the followings(1) 3 or more in UNDERSTANDS THE EXPECTED BENEFITS(2) 3 or more in UNDERSTANDS THE EXPECTED RISKS(3) 3 or more in UNDERSTANDS THERE ARE ALTERNATIVE TREATMENTS
E: 3 or more in WANTS TO GET BETTER
F: 3 or more in PATHOLOGICAL DETERMINANTS DO NOT EXIST
G: At least one of the followings(1) 3 or more in UNDERSTANDS BENEFITS EXPECTED FROM NO TREATMENT(2) 3 or more in UNDERSTANDS RISKS EXPECTED FROM NO TREATMENT
H: 3 or more in INSIGHT
判断能力段階未定<Level Undetermined>
A: 以下のうちのいずれか(1) 告知の存在が１(2) 判断能力段階０から判断能力段階４のいずれにも該当しない（例：判断能力段階
４の項目のうちＢを除きすべての項目を満たす）
A: At least one of the followings(1) 1 in IS AWARE THAT HE/SHE WAS INFORMED(2) Does not meet the criteria of levels 0 to 4 (e.g., Meets all the items of the Level 4 except B)

22

下位尺度得点
SUBSCALE SCORINGSICIATRI はその因子分析の結果2から以下の下位尺度得点を求めることができる。
A preliminary exploratory factor analysuis yielded a three-factor structrure out of which subsclaes are
created as composite variables.

病識と選択の明示
Insight and own choice

法的権利の認識
Understanding of legal right

治療内容の理解
Understanding contents of treatment

同意不同意の選択の明示
Evidences own choice

判断の他者への委譲がない
Does not waive

予測できる危険に関する理解
Understands the expected risks

無治療の場合に期待できる利同意権限の理解益に関する理解
Understands that he/she has aUnderstands benefits expectedright to decidefrom no treatment
病的決定要因の欠如
代替手段に関する理解
回復願望
Pathological determinants do not
Understands the alternative
Wants to get better
exist
treatments
無治療から予測できる危険に期待できる利益に関する理解
関する理解
Understands the expected beneUnderstands risks expected fromfits
no treatment
病識・洞察Insight

2北村總子，北村俊則 (2000). 精神科医療における患者の自己決定権と治療同意判断能力. 学芸社.

23

改訂版判断能力評価用構造化面接 Structured Interview for Competency and Incompetency Assessment Testing and Ranking Inventory-Revised (SICIATRI-R) 作成に関連した文献
北村俊則，北村總子 (1993). 精神医療における告Okazaki, Y., Okuda, N., & Kato, H. (1999).
Image of psychiatric patients’ competency togive informed consent to treatment in Japan: II.
A case vignette study of competency judgement. International Journal of Law and Psychiatry, 22, 133-142.

知同意と判断能力について. 精神神経学雑誌, 95,
343-349.
北村俊則，北村總子 (1994). 精神科医療における治療同意の判断能力評価手法について. 精神科診断学, 5, 233-242.
北村總子，北村俊則 (1995). 精神科医療における北村俊則，林美紀，北村總子，加藤久雄，Hagen, D.,

インフォームド・コンセントと判断能力. こころ

Hay, D., Goldner, J. (1999). 医療における患者のの科学, 60, 8-13.

判断能力の概念の国民各層における差異に関す北村總子，北村俊則（訳） (1997). アメリカ合衆

る国際比較研究．第５回ヘルスリサーチフォー

国の「精神疾患患者の保護と擁護法」．精神保健

ラム講演録「新しい時代の保健・医療を考える

研究, 43; 75-86.

－グローバルスタンダードの視点から－」，pp

北村總子，北村俊則 (1997). 患者の自己決定能力

32-35.

に関して医療の専門家と非専門家の持つ意識のKitamura, T., & Kitamura, F. (2000). Reliabilityof clinical judgement of patients’ competency
to give informed consent: A case vignette study.
Psychiatry and Clinical Neurosciences, 54,
245-247.

差異に関する研究．
（財）明治生命厚生事業団第２回健康文化研究助成論文集．pp 84-91.

Tomoda, A., Yasumiya, R., Sumiyama, T., Tsukada, K., Hayakawa, T., Matsubara, K., Kitamura,F., & Kitamura, T. (1997). Validity and reliability of structured interview for competency incompetency assessment testing and ranking
inventory. Journal of Clinical Psychology, 53,
443-450.
Kitamura, F., Tomoda, A., Tsukada, K., Tanaka,
M., Kawakami, I., Mishima, S., & Kitamura, T.
(1998). Method for assessment of competency
to consent in the mentally ill: Rationale, development, and comparison with the medicallyill. International Journal of Law and Psychiatry, 21, 223-244.

北村總子, 北村俊則 (2000). 精神医学・医療における倫理とインフォームド・コンセントの歴史：概観, 中根人允文, 松下正明（編）臨床精神医学講座, 第 12 巻精神医学・医療における倫理とインフォームド・コンセント, pp. 3-15, 中山書店，
2000.

Kitamura, T. (2000). Assessment of psychiatricpatients’ competency to give informed consent:
Legal safeguard of civil right to autonomous
decision-making. Psychiatry and Clinical
Neurosciences, 54, 515-522.
北村總子，北村俊則 (2000). 精神科医療における北村總子, 北村俊則 (1998). 精神疾患を有する者

患者の自己決定権と治療同意判断能力. 学芸社.

のための権利擁護者（advocate）制度－その歴史

Grisso, T. and Appelbaum, P. S.: Assessing Competencyと役割－．精神保健研究, 44, 45-60.

to Consent Treatment: A Guide for Physicians andOther Health Professionals. 北村總子, 北村俊則

Kitamura, T., Kitamura, F., Mitsuhashi, T., Ito, A.,
Okazaki, Y., Okuda, N., & Kato, H. (1999).
Image of psychiatric patients’ competency togive informed consent to treatment in Japan: I.
A factor analytic study. International Journalof Law and Psychiatry, 22, 45-54.
Kitamura, T., Kitamura, F., Mitsuhashi, T., Ito, A.,（訳） (2000). 治療に同意する能力を測定す
る：医療・看護・介護・福祉のためのガイドラ
イン. 日本評論社, 東京.
城野匡，高森薫生，北村俊則 (2002). 精神保健福祉法における任意入院と患者の判断・同意能力．
臨床精神医学，31, 1471-1476.

24

生命倫理：回顧と展望．pp. 131-159. 九州大学出

Kitamura, T., & Kitamura, F. (2005). Competency
Testing in Medical and Psychiatric Practice:
Legal and Psychological Concepts and Dilemmas. in (Takahashi, T. ed.) Taking Life andDeath Seriously - Bioethics from Japan. Amsterdam: Elsevier.
Kitamura, T. (2005). Stress-reductive effects of
information disclosure to medical and psychiatric patients. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 627-633.

版会.
北村俊則，北村總子 (2008). 医療における自己決
定論の盲点－精神科医療のなかで．高橋隆雄，
八幡英幸（編）自己決定論のゆくえ：哲学・法学・医学の現場から．pp. 108-122, 九州大学出版会.
.Kitamura, T., Kitamura, F., Saito, H., Tomoda, A.,Kijima, N., Kato, M., Mimura, M., Matsubara, K.,
Hayakawa, T., Koishikawa, H., & Tsukada, K.

北村總子，北村俊則，塚田和美，加藤元一郎 (2006).

(2008). Patients’ competency to give informed con-

日本の精神医療における情報開示：実態と規定

sent: Reliability, validity, and factor structure of a

要因．先端倫理研究. 1, 39-62.

new assessment interview in a psychiatric and medi-北村總子，北村俊則 (2007). 日本の精神科医療のcal inpatient population (submitted)

回顧と展望―精神疾患を有する者の医療における自己決定―．高橋隆雄，浅井篤（編）日本の判断能力評価用構造化面接 Structured Interview for Competency and Incompetency
Assessment Testing and Ranking Inventory (SICIATRI) が引用されている文献
Osborn, D. P. J. (1999). Research and ethics:
Leaving excursion behind. Current Opinion in
Psychiatry, 12, 601-604.
Eastman, N., & Dhat, R. (2000). The role andassessment of mental incapacity: A review.
Current Opnion in Psychiatry, 13, 557-561.
Grimes, A. L., McCullough, L. B., Kunik, M. E.,
Molinari, V., & Workman, R. H. Jr. (2000). Informed consent and neuroanatomic correlates
of intentionality and voluntariness among psychiatric patients. Psychiatric Services, 51,
1561-1567.
Someya, T., Takahashi, M., & Takahashi, M.
(2001). Is DSM widely accepted by Japaneseclinicians? Psychiatry and Clinical Neurosciences, 55, 437-450.
Sacks, E. R., Dunn, L. B., Marshalll, B. J., Nayak,
G. V., Golshan, S., & Jeste, D. V. (2002). The
California scale of appreciation: A new instrument to measure the appreciation component ofcapacity to consent to research. American
Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 166-174.
Bauer, A., & Vollman, J. (2002). Informed consent and patient competence in the psychiatrically ill: A review of empirical studies.

Nervenarzt, 73, 1031-1038. (in German)
Saks, E. R., Dunn, L. B., Marshall, B. J., Nayak,
G. V., Golshan, S., & Jeste, D. V. (2002). The
California scale of appreciation: A new instrument to measure the appreciation competent ofcapacity to consent to research. American
Journal of Geriatric Psychiatry, 10, 166-174.
Vollman, J., Bauer, A., Dam¥nker-Hopfe, H., &Helmchen, H. (2003). Competence of mentally
ill patints: A comparative empirical study. Psychological Medicine, 33, 1463-1471.
Radden, J. (2003). Forced medication, patients’rights and values conflicts. Psychiatry, Psychology and Law, 10, 1-11.
Vollmann, J., Bauer, A., Danker-Hopfe, H.,
Helmchen, H. (2003). Competence of mentally
ill patients: A comparative empirical study.
Psychological Medicine, 33, 1463-1471.
Vellinga, A. Smit, J. H., Van Leeuwen, E., Van
Tilburg, W., & Jonker, C. (2004). Instruments
to assess decision-making capacity: An overview. International Psychogeriatrics, 16,397-419.
Vellinga, A. Smit, J. H., Van Leeuwen, E., Van
Tilburg, W., & Jonker, C. (2004). Competence25

to consent to treatment of eriatric patients:
Judgement of physicians, family members andthe vignette method. International Geriatric
Psychiatry, 19, 645-654.
Marco, C. A., Vaughan, J. (2005). Emergency
management of agitation in schizophrenia.
American Journal of Emergency Medicine, 23,
767-776.
Vellinga, A., Smit, J. H., Van Leeuwen, E., Van
Tilburg, W., & Jonker, C. (2005). Decision-making capacity of elderly patients assessed through the vignette method: Imagination or reality? Aging and Mental Health, 9,40-48.
Dabrowski, S., Brodniak, W. A., & Welbel, S.
(2005). Evaluation of keeping in accordancewith the rules and regulations on the consent
for treatment in a psychiatric hospital. Psychiatria Polska, 39, 139-150. (in Polish)
Welie, S. P. K., Dute, J., Nys, H., & Van Wijmen,
F. C. B. (2005). Patient incompetence and substitute decision-making: An analysis of the roleof the health care professional in Dutch law.
Health Policy, 73, 21-40.
Sturman, E. D. (2005). The capacity to consent totreatment and research: A review of standardized assessment tools. Clinical Psychology Review, 25, 954-974.
Hotopf, M. (2005). The assessment of mental
capacity. Clinical Medicine, 5, 580-584.
Cairns, R., Maddock, C., Buchanan, A., David, A.
S., Hayward, P., Richardson, G., Szmukler, G.,& Hotopf, M. (2005). Reliability of mental capacity assessments in psychiatric in-patients.
British Journal of Psychiatry, 187, 372-378.
Dunn, L. B., Nowrangi, M. A., Palmer, B. W.,
Jeste, D. V., & Saks, E. R. (2006). Assessing
decisional capacity for clinical research ortreatment: A review of instruments. American
Journal of Psychiatry, 163, 1323-1334.
Okai, D., Owen, G., McGuire, H., Singh, S.,
Churchill, R., & Hotopf, M. (2007). Mental
capacity in psychiatric patients: Systematic review. British Journal of Psychiatry, 191,
291-297.
Palmer, B. W. (2007). Assessment of decisinal

capacity. Psychiatric Times, 24, 38-39.
Larkin, M., Clifton, E., & de Visser, R. (2009).
Making sense of ‘consent’ in a constrained environment. International Journal of Law andPsychiastry, 32, 176-183.
Porteri, C., Adreatta, C., Anglani, L., Pucci, E., &Frisoni, G. B. (2009). Understanding information on clinical trials by persons with Alzheimer’s dementia: A pilot study. Aging: Clinical and Experimental Research, 21, 158-166.
O’Brien, A. J. (2010). Capacity, consent, andmental health legislation: Time for a new
standard? Contemporary Nursing, 34, 237-247.
Finucane, M. L., & Gullion, C. M. (2010). Developing a tool for measuring the decision-making competence of older adults. Psychology and Aging. 25, 271-288.
Seo, M. K., Kim, S. H., & Rhee, M. (2011). Developing a tool to assess competency to consent to psychiatric hospitalization (KATOC):
Reliability and validity. Psychairic Investigation, 8, 39-48.
Sessums, L. L., Zembrzuska, H., & Jackson, J. L.
(2011). Journal of the American Medical Association, 306, 420-427.
Galloghly, D. P., & Dear, G. E. (2020). Factors
underlying clinicians’ jusgements of patient insight and confidence in using clinical jusdement in psycho-legal settings. Psychiatry, Psychology, and Law, 27, 95-109.
Hamilton, R. K. B., Phelan, C. H., Chin, N. A.,
Wyman, M. F., Lambrou, N., Cobb, N., Wilson,
L., Kind, A. J. H., Blazel, H., Asthana, S., &Gleanson, C. E. (2020). The U-ARE protocol:
A pragmatic approach to decisional capacity
assessment for clinical research. Journal of
Alzheimer’s Disease. (to be published).
Varley, A. L., Goodin, B. R., Copes, H., Kertesz,
S. G., Fontaine, K., Cherrington, A. L., &Hendricks, P. S. (2020). Development and validation of the Capacity to Treat Chronic Pain
and Opioid Use Disorder (CAP-POD) questionnaire. Implementation Research and Practice, 1, 1-10.
Lapid, M. I., Clarke, B. L., Ho, J. B., Ouellette, Y.,
Ambrust, T. L., & Wright, R. S. (2021). Re-

26

search involving participants with impairedconsent capacity: An examination of methods
to determine capacity to consent. Mayo Clinic
Proceedings 96(11), 2806-2822.
Curley, A., Watson, C., & Kelly, B. D. (2021).
Capacity to consent to treatment in psychiatry
inpatients: A systematic review. International
Journal of Psychiatry in Clinical Practice, (online ahead),27

付録：精神医学・医療における倫理とインフォームド・コンセントの歴史-----概説3

インフォームド・コンセントの法理は、英米法師側からの承諾という意思表示の合致（合意）にの伝統の中で培われてきた概念であるが、近年日よって、医療契約はここに成立することになる。

本においても、その重要性が認識されるようにな

医師と患者の関係は医療契約に基づく法律関係、ってきた。従来、インフォームド・コンセントのつまり権利義務関係にある。申込みと承諾はいか

法理は内科や外科といった身体科においては適用なる形態をとってもかまわないが、通常は医療機されるべきものであるとの考えが広く支持される関の受付けでの患者側からの申込みによって、申ようになってきたが、精神科においてはインフォ込みと承諾が一連の手続として開始されることにームド・コンセントの概念の導入には消極的な考なる。

えがかなり強かったと言わざるを得ない。しかし医師側には、医療契約締結前においてもいわゆながらここ数年、精神科医療においてもインフォる応招義務（医師法 19 条 1 項）があり、「正当なームド・コンセントの概念の導入が不可欠である事由」がなければ「診療治療の求め」を拒否できとの考えが徐々にではあるが、強く支持されるよないこととなっている。さらに、医師側の義務とうになってきたと言えよう。

して、患者に対する医師の説明義務と患者の同意

そこで、本章では、インフォームド・コンセンを得る義務がインフォームド・コンセントの法理

トについてその概念内容と歴史的発展について、から導かれる 30。

まず、医療一般におけるインフォームド・コンセ
ントを概観した上で、精神科医療におけるインフ

２． インフォームド・コンセントの歴史的背景

ォームド・コンセントについて辿ってみたいと思（アメリカ合衆国における判例を中心に）う。
医療は「ヒポクラテスの誓い」が示すように、
１． 医師と患者の法的関係

医療従事者は患者の幸福のために奉仕しなければならず、患者が自身の幸福を追求する手助けをす

医療行為 ― 精神科医療に限定せず、医療一般

るのが医療従事者の職務である 3, 6, 26, 27。このよう― は法律行為である。そしてこの医療行為は緊急な倫理観の下で、患者は医師にすべてを任せておの場合などを除いて、通常、医療契約によって開けばよいという観念が支配的であり、また医師は始される。言い換えると、医師と患者の法的な関医療の専門家として、患者に対して専ら強権的・係はこの医療契約によって開始されるのである。

恩恵的であった。いわゆる医学的パターナリズム

そもそも契約は複数当事者間の相互作用としてが医師・患者関係を支配していたのである。医療行われるものである。一方当事者からの申し込み

行為が契約であることを考えると、ここには対等と他方当事者からの受容、また、一方当事者からでなければならないはずの医師・患者関係は存在のサービスの提供に対し、他方当事者からのそのしていない。

提供の受け取りの意思があれば、法的に契約が成

その一方で、治療を受けるかどうかを決定する立したといえる 5。契約自由の原則は近代市民社会のは個人の権利であるという考えは、英米法の伝を構成する基本概念の一つである。ここで重要な統の中で培われてきたものである。今日のインフのは、両当事者の立場は対等であるということでォームド・コンセントの萌芽は、イギリスの Slater

ある。

v. Baker and Stapleton (1767) 事件判決にあるとい上記の基本的な枠組みを医療契約に当てはめる

われている。この判決で、患者の同意のない治療と、患者側からの診療の申込みとそれに対して医は不適当であり、これが外科医の「慣習にして法3北村總子, 北村俊則 (2000). 精神医学・医療における倫理とインフォームド・コンセントの歴史：概観, 中根允

文, 松下正明（編）臨床精神医学講座, 第 12 巻精神医学・医療における倫理とインフォームド・コンセント, pp.
3-15, 中山書店. より一部改変削除して転載

28

である」と述べられ、患者の自己決定の尊重に対

セントに対して、このような限定された範囲でのする観念がこのときすでに裁判所によって認識さ法的ルールは単純同意 simple consent と呼ばれてれていたことが明らかである。19 世紀から 20 世紀

きた 7。

にかけてのアメリカ合衆国における判例や医師患

アメリカ合衆国において、インフォームド・コ

者関係についての症例報告からも、「医師は一般的

ンセントが明確な概念として医療の中で確たる位に患者の同意なしには治療を開始しなかった」と置を占めるには、その後かなりの時間が必要であいう結論を妥当と考えていたことが伺える 7。

った。

個人の自由、特に個人の身体への望まぬ侵害を患者の病状について、ごく単純な情報も与えら受けない自由は文明社会の基本的要素であるといれず、治療に関する選択肢も与えられないで、患う考え方は、
コモン・ロー（判例法）
上の暴行 battery

者は自己の身体に起こることを一体どのようにしという考え方に反映されている 24。これは、患者てコントロールすることができるのか、単純同意の同意なくその身体に手術などの医的侵襲を加えがどの程度患者自身の利益を守るのかについて、た医師に、battery という不法行為による損害賠償

裁判所はやがて懐疑的になってきた 7。

責任を問うという原則で、今世紀の初頭、アメリ

その後、1955 年から 1972 年の一連の訴訟で、裁カ合衆国で確立した 11。患者の同意なき医療行為

判所は単純同意を排斥し、これまでとは異なったが明白に否定された 1914 年の Schloendorff v. So-

考え方を医療に導入した 7。

ciety of New York Hospital 事件判決は、そのリーデ

Hunt v. Bradshaw 事件は、首に埋没している金属

ィング・ケースである。本判決において Cardozo 判

片の除去手術にあたって、医師は手術が簡単であ事は「成人に達し、健全な精神を持つ人間はすべる旨告げ、患者はこれに同意したところ、術後手て、自己の身体に何がなされるかについて決定すが麻痺した。このことについて、手術に伴う危険る権利を有する」と述べ、患者の身体の不可侵性を説明しなかったことは医師の過失であるとしてが患者個人の自律に基づいて尊重されべきことを患者が提訴したのが本件である。判決で、North

この判決は明らかにした 1, 10, 36, 37, 38。医療におけるCarolina 最高裁判所は、医師に不法行為責任は負わ

患者の自己決定を論じる際、必ず立ち返らなけれせなかったものの、医師が手術に伴う危険についばならない判例である。医療において、患者の同て告知しなかったことは、外科医の落度であると意はすでに必須となった。しかし、20 世紀半ばま述べ、医師側に治療に伴う危険を含む医療情報開では、患者の同意は全く形式的なものでしかなか

示義務があることを認めた。

った。治療を拒否した患者に、その意思に反して２年後、Salgo v. Leland Stanford Jr. University治療を行うということは通常はなかったが、明示

Board of Trustees 事件判決においても、医師側に情の同意は必ずしも必要ではなかった。患者が反対

報開示義務があることが明らかにされた。本件事しないということが、黙示の同意と受け取られる

案は、造影剤を注入してなされる血管撮影には危場合もありえたのである 7。

険が伴うにもかかわらず、その説明なしに行われ患者が治療を受けるかどうか判断するには、そた撮影によって下肢が麻痺したというものであっの材料となる説明が不可欠であるにもかかわらず、た。California 州第一地区控訴裁判所は、「患者が医師の説明義務はこの頃は論じられなかった。治提示された治療に対して思慮ある同意をなす基礎療に伴う危険性について患者と話し合う必要性は、を形成するのに必要な事実を医師が知らせなかっ

当然のことながら全くなかった 7。

た場合には、その医師は患者に対する義務違反と19 世紀の医学倫理規範では、必要な治療を患者なり、不法行為責任を負うことになる。また、医が拒否したくなる可能性のある場合には、医師は師は患者の同意を誘導するために手技や手術の既患者に情報をむやみに与えないように奨励してい知の危険性を低く告げてはならない」と述べつつ、る 7。時には、患者からの治療に対する異議に耳を患者の独自性に配慮して、どの程度危険性につい傾けることもあったかもしれないが、医師の側でて知らせるかは医師の裁量であるとも述べている。

患者は同意していると推定したり、患者が誤解す

但し、「・・・危険について話し合う際には、十分るような不十分な説明で患者に同意する気持ちにに説明を受けた上での同意 informed consent に必させることが多かった。その後の発展に伴って充要な事実を十分に開示することに沿って一定量の実した内容を持つに至ったインフォームド・コン

裁量が許される」ことを認めている。本判決は「イ29

ンフォームド・コンセント」という文言を最初に

Self-Determination Act が成立している。

使用した判例として常に引用される。

インフォームド・コンセントの法理は、判例を続く、Natanson v. Kline 事件や Mitchell v. Rob-

中心に発展してきたと言っても過言ではない。しinson 事件でも医師に説明義務のあることが明らかし、判例の発展とともに、その理念は国際的なかにされ、これらの判決の中で、医師が説明すべ

綱領や宣言という形で採択されていった。第二次

き内容は、治療に伴う悪しき結果であることが明世界大戦後のニュールンベルグ裁判でナチの医師らかにされた。ここにインフォームド・コンセン達が行った人体実験があまりにも非人道的である

トの内容として、治療に先だって、医師の医療情ことが明らかにされ、ニュールンベルグ綱領が誕

報（特に治療に伴う危険性）開示義務が確立した。

生した。この綱領はその基本原則の第一に、「被験

これら一連の判例を通じて形成された新しい理者の自発的同意は絶対的、本質的なものである」

念とは、患者は自分たちの前にある選択肢から、と明言している。以降、国別の綱領が次々と作ら意義ある選択をするための十分な情報を得る権利

れていく中、一般的な臨床上の原則に関する国際があるという信念に基づいたものであった。この的な綱領の必要性が徐々に認識されるようになり、ことは単純同意を支えていた「望まぬ侵襲を受け1964 年には第 18 回世界医師会総会において、「ヒない権利」から、患者が自分の望む選択肢を選ぶ

トにおける生物医学的研究に携わる医師のためのという患者の自律的な決定をなす権利に、インフ勧告」と題するヘルシンキ宣言が採択され、そのォームド・コンセントの重点が移行したのであっ

後、第 29 回総会、第 35 回総会、第 41 回総会におた 7。

いて改正、修正が行われ、法的無能力者や未成年

また、インフォームド・コンセントの法理は、者に対するインフォームド・コンセントの適用をその帰結として「治療を拒否する権利」へと発展要求するに至っている。1981 年の第 34 回総会ではする。1976 年の In re Quinlan 事件はそのリーディ「患者の権利に関するリスボン宣言」を採択し、ング・ケースとなる。植物状態となった女性の父

その後第 47 回総会で改正されている。

親が、生命維持装置の取り外しの承認を裁判所に

精神疾患を有する者のための国際的な基準とし求めって訴えたケースである。New Jersey 州の最ては、1991 年に「精神疾患を有する人々の保護お

高裁判所は、患者の治療を拒否する権利を連邦憲

よび精神保健ケアの進歩のための原則 Principle

法のプライバシー権として認めた。しかし、そのfor the Protection of Persons with Mental Illness and

後の訴訟では、ほとんどの裁判所が、治療を拒否

the Improvement of Mental Health Care」が国連総会する権利をインフォームド・コンセントの権利でで採択された。原則の 11 にインフォームド・コ

あるコモン・ロー上の権利とするか、あるいは、

ンセントについて詳しい規定を置いている。

コモン・ローおよび憲法上のプライバシー権の両方に依拠して承認していった。その後、交通事故

３． 精神科医療におけるインフォームド・コン

で植物状態になった女性の両親が、治癒の見込み

セント－アメリカ合衆国における判例を中心に－がないことから生命維持装置の取り外しを求めた
ところ、州法に規定されていた患者の意思を証明

アメリカ合衆国では、精神疾患を有する者の強する基準に合わないということで、申し立てが認

制入院はポリス・パワーとパレンス・パトリエとめられなかった。そこで、州法の基準が生命維持いう二つの理念的根拠に基づいている 12。精神障装置の取り外しを求める憲法上の基本的権利を憲害であり他害のおそれのある患者を強制的に精神法に違反して侵害していると争った事件で、連邦病院に収容する場合の根拠は、州が公衆衛生や、最高裁は 1990 年、この主張を認めなかったが、傍治安維持、州民の生命・健康を守る等を行う権限論で、「合衆国憲法は判断能力ある人に、生命維持と義務であるポリス・パワー権能であり、精神障のための点滴・輸液を拒否する権利を認めている」

害であり入院や治療が必要な患者の強制入院の根と述べた（Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health,拠は、州が国親として貧困者、幼少あるいは加齢

1990)。

といた理由から何らかの庇護を必要としている人

また、治療を受けるかどうかの決定権は患者にを保護する義務と権限であるパレンス・パトリエ

あるとする、患者の自己決定権は確立し、1990 年

権能であると歴史的に認められてきた。

に は 連 邦 法 で あ る 患 者 の 自 己 決 定 法 Patient

精神科医療において、1960 年代以降、劣悪な医30

療環境に置き去りにされた精神疾患を有する者が決はこれらの推定を根本から覆すものであった。

深刻な社会問題となっていた。強制入院制度のあ強制入院に服していても人は自己の身体への侵り方、強制入院要件の合憲性、強制入院に服して襲行為を受けない権利を有し、憲法上の保護を受いる患者の治療を受ける権利等をめぐる訴訟を通けるということは、下級審裁判所では広く認めらじて、精神疾患を有する者の人権保障が重大な関れてきた。1990 年、アメリカ合衆国最高裁判所（以心を集めるようになった。1970 年代に入ると、精下、連邦最高裁と略）は、Washington v. Harper (1990)

神疾患を有する者の人権問題は、「治療を受ける権事件判決において、刑務所に服役中の精神疾患を利」から「治療を拒否する権利」へと移行してい有する者が抗精神病薬を拒否しうるかどうかにつった 13。公民権運動の高まりが精神疾患を有するいて審査し、治療を拒否することはアメリカ合衆

者の人権保障の主張に大いなるサポートとなった

国憲法修正 14 条のデュー・プロセス条項により保ことも間違いない。精神科医療におけるインフォ

護される自由利益であると承認した。しかし、抗ームド・コンセントの問題は、こうして精神疾患

精神病薬を投与するために州が設定した基準が合に罹患した者にも医療における自己決定権は認め

憲ラインを越えているとして、州側勝訴の判決とられるのか、といった形で論じられるようになっなっている。アメリカ合衆国においても、ようやた。精神科医療における治療拒否の問題は抗精神く強制入院に服している精神疾患を有する者も、

病薬拒否が中心となっていた。抗精神病薬は実用治療を拒否する権利（自己決定権）が連邦最高裁化されて以降、陽性症状の除去や減弱、再発防止によっても認められるようになったのである。

に劇的な効果を発揮するものとして、精神科医療

なお、アメリカ合衆国連邦議会が 1986 年に制には不可欠の薬物となっていった。しかし、その定した「精神疾患患者の保護と擁護法 Protection

高い有効性とともに、副作用を管理することも難and Advocacy for Mentally Ill Individuals Act」には精しい薬物であることが明らかになった。副作用の神疾患を有する者のための権利章典のリステイト

うち、錐体外路に影響することによって引き起こ

メント Restatement of Bill of Rights for Mental

される、dystonia、akathisia、tardive dyskinesia といHealth Patients のリステイトメントがついている 16。

った、各種運動機能に障害をもたらす副作用が患

権利章典によれば、治療の目的、勧められた治療者に苦痛をもたらすことから問題とされるようにの性質と起こりうる重大な副作用、特定の治療がなった。

適切とみなされる理由等について、これらを理解

強制入院に服している精神科患者治療拒否権をするために患者の状態と理解能力に適した文言でめぐる Rennie v. Klein 事件判決 (1978) において、合理的な説明を受ける権利を患者が有しているこ

連邦地方裁判所（New Jersey 地区）は、精神疾患とが明記されている。また、患者が告知を受けたに罹患していることは、治療同意能力がないこと

上で自発的にした書面による同意がない場合には、と同義でないと述べた。

緊急時や裁判命令を除いては、治療を受けない権

抗精神病薬に代表される重要かつ害悪をもたら利も明記されている。さらに、告知を受けた上です可能性のある治療を受けるかどうか自分で決定

自発的にした書面による同意が無い場合には、実することに関して州から干渉を受けないという憲験に参加しない権利も規定されている 16。

法上保護される利益を強制入院に服している患者が有していると判示した 1979 年の Rogers v. Okin

４． インフォームド・コンセントの倫理的原則

事件の連邦地方裁判所（Massachusetts 地区）は、州の強制入院手続が心神喪失、あるいは法的無能

インフォームド・コンセントは患者が自己の身力の認定を含むものでなく、裁判所によって判断

体・健康・生命にかかわる決定を（医療者からの無能力であるとの判定がない限り、強制入院に服適切な情報提示を受けた上で）自己の裁量で決定している患者には判断能力があるものと推定されすることである。これは自律 autonomy という倫ると判示した。

理的原則を基盤にしている。自律は自由主義社会

精神科への強制入院に服している人には、治療における重要な基本原則になっているが、医療に同意判断能力や治療決定に意義ある参加をする能

おいてもインフォームド・コンセントを支える重力がないと精神医学・法学の両領域において長い

要な倫理原則である 29。個人の選択を尊重するとこと推定されてきた 32 が、Rogers 判決、Rennie 判いう考えは、近代の代表民主制の基である啓蒙思31

想の重要な基盤である 7。

者たる個人の自己決定の絶対性が否定される三つ

一方、「ヒポクラテスの誓い」に見るように、患の場面を想定している。即ち、自己決定権を本人者に対し「よいこと」を行うのが医療従事者の職自身が放棄する場合、自己決定の際にそれに必要務である。これは倫理上、恩恵 beneficence の原則

な情報を欠いている場合、そして、生物学的・心と呼ばれる。もっとも、この原則が医学の専門家

理学的基礎を欠く場合である。Mill は、成熟したとしてその専門性を楯に、患者に対し時に強圧的判断能力を有する者に対しても、本人自身が自己に対応するという、医学的パターナリズムを生ん

決定権を放棄する場合や、自己決定に必要な情報だと批判されている 2, 8。

を欠いている場合にはその者の自由に干渉するこ

そもそも自由主義社会においては、社会の構成とを容認し、三番目の分類に属する判断能力を欠員である諸個人に対して社会がその権力を行使しく場合には、むしろ積極的な介入を認めていたとうるのは、他者への危害を防止する場合だけであ解することができそうである 14。

り、本人の利益になるからといって、それを権力

そこで、次に、インフォームド・コンセントのに依拠して強制すべきではなく、いかに他者から内実を具体的に見てみよう。インフォームド・コ

みて賢明でないと思われる場合であっても、他者

ンセントを構成する要素として、論者により差異に危害が及ばない限り、本人の意思を尊重すべきがあるものの、主要なものは医師の情報開示、自であると言われる。これが「Mill 原理」あるいは、発性、患者の判断能力の３点である。

いわゆる「侵害原理」といわれるものである。倫

医師の情報開示は、患者が治療を受けるか受け

理的には侵害回避 nonmaleficence の原則と呼ばれないかを主体的に判断するための材料として必要るものである 4。

不可欠である。ここで医師が開示すべき情報とは、

このように、倫理的原則には、自律の原則、恩Natanson v. Kline 事件判決で明らかにされたように、

恵の原則、侵害回避の原則があり、この３者は多提案されている治療・処置の内容と目的、その利くの場合実際上同一の行動を医療者に求める。し益と危険の可能性、そして行うことのできる他のかし、この３原則が一致しない場合が存在する。

代替的方法、そして、その利益と危険の可能性を

例えば、患者の治療拒否を認める（自律の原則）さす。ここに示された内容は、基本的には今日もと患者の健康生命に重大な害悪が発生する（侵害

変わっていない 7。

回避の原則）場合がそれである。一方で自己決定開示する情報の内容と量がどれほどであるべきを求める個人が、こうした状況では適切な治療をかについての見解も歴史的変遷がある。

「与えられる権利」を主張する 15。あるいは、治

まず、Natanson 判決では、通常医師が平均的に、療を行う（恩恵の原則）ことで重大な副作用が発同様な状況におかれたら患者に伝えるであろう質

生しうる（侵害回避の原則）場合、患者に情報をと量の情報を開示する責任が専門家にはあるとさ開示する 25（自律の原則）ことで患者に大きな心れた。これが、開示の専門家基準といわれるもの

理的衝撃（侵害回避の原則）が加わる場合もそうである 7。

である。こうした倫理原則の相互の抵触についてしかし、患者の自律の尊重という理念からすれ決められた解答は準備されていない。医師の倫理

ば、自己にとって最も意義ある選択を患者がする的義務は何か、どのような結果（選択肢）が倫理ための十分な情報が何かについて、医師は患者と的に求められているのか、直感的にみて何が倫理同じ考えを持っているという保証はない。それゆ的に正しいのか、そしてどのように倫理的論議をえ、それまでの専門家基準に変わる、患者主体の構築するのかを、各状況ごとに検討しなければい開示基準を認める裁判所が多くなってきた。そのけないのである。

基準によれば、提示された治療についての決定を下すための資料になる、と平均的患者が思うであ

５． インフォームド・コンセントの構成要素

ろう情報を開示しなくてはならない。この基準に基づけば、情報の開示は患者の理解を妨げるのでパターナリスティックな国家の介入を強く否定はなく、助けることを目的とした方法で行われるした Mill 28 は、「経験を自分自身の仕方で活用し解べきことは明らかである。つまり、医学的専門用

釈することは、諸能力が成熟した人間の特徴であ語は素人が理解できるような言葉に置き換えられり、正当な条件である」としつつも、最善の判断るべきであり、理解を助けるような形で提示され32

るべきなのである 7。

６． 日本におけるインフォームド・コンセント

アメリカ合衆国はそれまで、裁判所が例えば刑務所や精神病院といった施設内の事柄には干渉し日本においてインフォームド・コンセントの法ないという「不干渉法理」を示していた。しかし、理がその重要性に照らして活発な議論がなされる

1960 年代から公民権運動が徐々に盛んになり、ようになったのは、残念ながらアメリカ合衆国に1970 年代には人々の人権意識が非常に高まってくおける発展の歴史よりもかなり遅れてのことであるようになった。これに呼応するかのように、裁った。

判所は「不干渉法理」を捨て、これらの施設内に1970 年代に入ると、下級審では患者の同意なきおける紛争にも積極的に判断を示すようになった。

医療行為が不法行為となりうるとの判決が次々とこれらの状況が後押しして、インフォームド・コ

下されるようになる。

ンセントの法理にも新たな展開が見られるように日本では 1971 年に、患者の自己決定権が判例でなった。
1972 年の Canterbury v. Spence 事件判決は、認められている。事案は、乳腺癌のため右乳房の「危険について情報開示する目的は、提示された手術の際、左乳房の腫瘍の検査を行ったところ、治療について思慮ある自己選択をなすという患者

癌ではないが乳腺症であることがわかったことかの利益を守ることにある」と述べ、情報開示が患

ら、将来癌になるおそれがあると判断して、患者者の自己決定の基礎となるから、重要な意味を持の同意を得ずに左乳房切除手術を行ったところ、

つことを示した。個別の患者が必要とする情報に患者から、承諾なしに行われた手術は違法である

焦点を当て、医師が開示すべき情報について、患として、損害賠償請求の訴えが提起されたという者が要求するだけの情報を開示すべきであることものである（東京乳癌事件）。東京地裁は、患者のを認めたのである。これは、判決が患者に開示す

承諾なしに行われた手術は違法な侵害であるとしべき情報に焦点を当てたのは、患者の自己決定（自て、不法行為責任の成立を認める判決を下した。

律）を尊重する基礎となるインフォームド・コン

続く 1973 年には、舌癌の患者に舌潰瘍部分を焼

セントの哲学的概念に沿うものである 36。

くとだけと説明して、舌の 3 分の 1 を切除した事

また、インフォームド・コンセントの倫理原則案で、秋田地裁は一般に患者の同意を得ないで行である自律に対する制約の一つである強制や不当

われる手術は違法であると認めた（秋田舌癌事件）。

威圧のない、患者の自発的な決定は、インフォー

最高裁も 1981 年には、医療行為が本人の同意なし

ムド・コンセントの構成要素のうちの一つとしてに行われてはならないことを明らかにした。

重要な位置を占める。

このように、インフォームド・コンセントを論

3 つめの要素として、判断能力が挙げられる 18, 19。

じる際に重要な判例は散見しうるが、日本の判例

これはインフォームド・コンセントの倫理原則のでは、患者の同意の有無が争われるというよりも、自律に対するもう一つの制約となる、患者自身の医師の説明義務（特に手術などに伴う危険性や副問題である。即ち、患者が治療を受けるか受けな

作用の説明）などの不十分さが問題とされている

いかを主体的に判断するためには、判断能力を備ことが多い 11。

えていることが不可欠となる。アメリカ合衆国のインフォームド・コンセントの構成要素の一つ

初期の判例である Schloendorff 事件判決にもあるである医師の医療情報の開示義務については、そように、「成人に達し、健全な精神を持つ人間はすの専門性から司法が踏み込んだ判断をすることはべて、自己の身体に何がなされるかについて決定まずない。
病名告知に関して、最高裁は 1996 年に、する権利を有する」のであるから、患者は基本的消極的な判決を下した。事案は、およそ次のように成熟した判断能力を備えた個人として尊重され、なものである。上腹部痛を訴える患者に対し、医提示された治療を受けるか否かを主体的に判断す

師は診察の結果胆嚢の進行癌を疑ったものの、患る権利を有するのである。法は一般に判断能力の者本人の精神的打撃による治療への悪影響を考え、推定を優先する 38。裁判所によって判断無能力と患者本人にはこのことを伝えず、重度の胆石症との判定を受けない限り、判断能力があると推定さ

説明、早急に手術が必要であるとして入院を勧めれるのである。判断能力は自己決定権を行使するた。しかし患者は予定していた海外旅行から帰国ために備えていなければならない能力なのである。

後に入院したいと申し出たので、医師はやむなくこれに同意した。帰国後も患者は入院せずにいた33

ところ、病状が悪化して別の病院に入院、胆嚢癌ない。

と診断され治療を受けたものの、その半年後に死

それでも、少しづつではあるが、すすんでいる亡した。そこで、患者の夫らが、医師を相手どっと言えよう。1990 年には日本医師会生命倫理懇談て、胆嚢癌の疑いがあると診断したものの、患者会が「説明と同意についての報告」を発表した。

本人に告知しなかったことは、診療契約上の債務

アメリカのインフォームド・コンセントの考えを不履行にあたると主張して、損害賠償請求の訴え

そのまま導入することはせず、日本の歴史的、文を提起した。本件では、患者に癌の疑いがあると化的背景を考慮しつつも、インフォームド・コン

診断したにもかかわらず、その旨を本人にも家族

セントの法理が、医師・患者関係に不可欠であるにも説明しなかったことが診療契約上の債務不履結論づけている。医療法にも 1992 年の改正で、行に当たるかどうかが争われた。最高裁は、患者「・・・医療の担い手と医療を受ける者との信頼に与える「精神的打撃と治療への悪影響を考慮」

関係をより促進するため、医療の担い手が、医療して、「癌の疑い」を告げず、重度の胆石症と説明を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療をして入院させ、その上で精密な検査をしようとし受ける者の理解を得るよう配慮することに関し検たことは、医師としてやむを得ない措置であった」

討を加え、その結果に基づいて必要な措置を講ずとし、患者側にも、医師の診断を受ける以上、・・・るものとする」との附則 2 条が追加された。続い医師の違憲を尊重し治療に協力する必要があるのて 1994 年には日本病院協会が、インフォームド・

は当然」であるとして、癌の疑いがある旨の説明

コンセントについての指針を発表したが、患者のをしなかったことを「診療契約上の債務不履行に権利保護が不十分であり医師の裁量を広く認めて当たるとはいえない」と判示した。

いる点で強く批判されている 23。また、臨床研究

患者は病名や予後、そして治療や手術に伴う危に関しては、製薬会社の不祥事をきっかけに、厚険を知ることは、自己決定権を行使する前提とし

生省は 1989 年に新薬の臨床試験には被験者の同意て不可欠のはずである。しかし、最高裁は、病名が不可欠であるとの通達を出している。

を告知されることによって「精神的打撃」を受け確かに、古くから存在する慣習は、一朝一夕にるかもしれないという理由で、癌の疑いがあるにはその姿を変容しえない。しかし、新しい考えがも関わらず告知しなかったことを「やむを得ない」

紹介され、世代が交代して行く中で、少しづつ、として認めている。患者は知りたいのか知りたく

しかし、確実にその姿を変えていくに違いない。

ないのか、知ることを自己決定権行使の前提と考「日本の患者が自分たちの医学の将来を決めるとえているのかどうか、この点が日本でインフォー

いう大きな役割を主張するにつれ、医師は彼らのムド・コンセントが真に定着するかどうかの鍵と求めに応じることを学ぶ」のである 23 と言われるなるのではないだろうか。

が、確かに患者によってインフォームド・コンセ「事、癌に関しては、アメリカ型の自己決定をントの内容が作られたといっても過言ではあるま受け入れることを、今日の日本人の多くは望んでい。

いない」と考える学説によれば、患者は、パター

精神科医療においてはどうであろうか。札幌地

ナリズムか、望む場合には、完璧にすべてを告知

裁は、ロボトミー手術について、「その適応性ないされることか、どちらかを選択することができる

しは必要性において医学上の見解が分かれており、とするべきであるとされ、修正された自律 modi-

また重大な副作用を伴うべきものである場合にはを提案する 9。そして「こ手術を受けるか否かについて患者の意志が一層尊の考えは、自律 autonomy と一貫性を保ち、・・・

重されなければならない。またロボトミーについ患者に利するように自律を導入する一方で、医療ては、その性格上、精神衛生法第 33 条による入院システムの中でパターナリスティックなケアの要の同意手続を経ていてもこれで足りるものではな

素を日本人が保つことを可能にする」と考える。

く、その手術につき個別的に患者の承諾を要する

これは、いわば、知らされないことを「権利」とものというのが相当である」として、同意入院（現考える立場である。自己決定とは矛盾するこのよ

在の医療保護入院）患者の自己決定権を認めた（札うな考えが日本人の多くを代弁しているとするな

幌ロボトミー事件）。同じくロボトミー手術が問題

らば、日本において真のインフォームド・コンセとなった名古屋地裁判決では「医療は生体に対すントが根付くのは、さらに時間を要するかもしれ

る医的侵襲であるから…緊急…等特別の場合を除

fied version of autonomy

34

いて、患者の承諾が必要というべきで、患者の自かし、自己決定権を制約するにあたっては、従来

己決定権に由来する右の理は、精神衛生法上の措の公共の福祉概念では、説明しつくすことができ置入院させられた精神障害者に対しても」適用さないとして、最近「限定されたパターナリスティ

せられるべきであると述べた（名古屋ロボトミー

ックな制約 33 あるいは「本人の客観的な利益の保事件）。このような早い時期に精神疾患を有する者

護 35」を目的とする制約が認められるべきだといの自己決定権を認めた判決が出ていたことは注目う主張がある。
「諸能力が成熟した」人であることに値するが、残念ながらこのような判決がその後が、自己決定権を行使できる人の条件である 28 この度重なる精神保健福祉法の改正には何ら反映さとを考えると、判断能力を欠いている場合には自れていない。

己決定権の行使が制約されることはやむを得ない

精神科医療においては、精神疾患を有するといことは Mill も認めているところである。

うことで、治療同意判断能力がないとの推定と戦医療における自己決定権は精神疾患を有する者ってきたことは、過去の判例が示すとおりである。

にも、等しく憲法上の保障が及ぶ。ただし、何ら精神疾患を有する者は自己決定の前提を否定されかの理由で判断能力を欠いている場合には、そのてきたのである。精神保健福祉法においても、患権利行使は一定の制約を受けることになる。例え者本人に判断能力があるかどうかについては何らば、医療保護入院に服するのは、判断能力を欠い問われることなく、医療保護入院の手続が開始さている場合に正当化されることになる。但し、判れてきた。平成 11 年の改正で、医療保護入院の対断能力があるかどうかを審査することなく、患者象となる者は、精神障害であり、医療および保護の意に反してその者に強制的に治療を行うことはのために入院が必要であり、かつ、任意入院の状

デュー・プロセスからの逸脱である。判断能力審態にない者という実体要件が付加された。しかし、

査は手続的デュー・プロセスの役割を担うものとこの法文では、治療同意判断能力がないというこ

して今後、精神科医療におけるインフォームド・

とを要件としている 34 と理解するには、甚だ漠然

コンセントを実のあるものとするためにも、重要としている。それでも尚、医療保護入院手続をとな役割を担うものと考えられる。

るには、患者の判断能力が問われなければならな
いと考えられるようになったのは、一歩前進と評

文献

価しえよう。
しかし、精神科医のなかで判断能力審査の一致

1)

率は低い 21。今後は、いまだ合意に至っていない

Appelbaum PS, Lidz CW, Meisel A: Informed
Consent: Legal Theory and Clinical Practice.

判断能力の概念規定 22 とその測定方法 17 を専門家

Oxford University Press, New York (1987)の間ばかりでなく、専門家と一般国民との間で一2)致したものしなければならない。

Childress JF: Who Should Decide? Paternalism in Health Care. Oxford University Press,
New York (1982)

７． インフォームドコンセントと自己決定権

3)

Clafferty RA: Dignity in knowledge: informing patients with Alzheimer’s disease about

医療における自己決定権は、人権として憲法上

their diagnosis. Psychiat Bull 23: 394-396の保護を受けると広く解釈されている。それは、(1999)

日本国憲法 13 条の幸福追求権の内実をなす、人格

4)

Feinberg J: Harm to Others: The Moral Limits

的生存にとって不可欠の権利として承認されるべof the Criminal Law. Oxford University Press,

きものである 14, 33。ところで、人権はそもそも、

New York (1984)

人間がただ人間であるということに基づいて当然5)に有する権利であり、永久不可侵をその本質とす

Geldart W: Introduction to English Law, Oxford University Press, New York (1985)る。しかし、そのことは必ずしも人権保障が絶対

6)

的で一切の制約が認められないということを意味

Goldie L: The ethics of telling the patient. J
Med Ethic 8: 128-133 (1982)

するものではない。
「自己決定権」の根拠条文とな

7)

Grisso T, Appelbaum PS: Assessing Compe-

る憲法 13 条においても、「・・・公共の福祉に反tence to Consent to Treatment: A Guide for

しない限り・・・」との限定が付されている。しPhysicians and Other Health Professionals.

35

Oxford University Press, New York (1998)
8)9)

chiat Clin Neurosci (in the press)

Häyry H: The Limits of Medical Paternalism.

22)

Routledge, London (1991)

psychiatric patients’ competency to give in-

Higuchi N: The patient’s right to know of aformed consent to treatment in Japan: II. A

cancer diagnosis: A comparison of Japanesecase vignette study of competency judgement.

paternalism and American self-determination.

Int J Law Psychiat 22: 133-142 (1999)

Washburn Law J 31: 455-473 (1992)
10)

23)

Jones C: Autonomy and informed consent in(1996)

self-fulfilling prophecy. Washington Lee Law

24)

Rev 47: 379-430 (1990)
門田成人: インフォームド・コンセントと(1994)
25)

大野真義 (編), pp 54-70, 世界思想社, 京Law, Dartmouth, Aldershot (1989)

北村總子: アメリカ合衆国における精神26)

Information needs of cancer patients in west

点, 法学政治学論究, 14: 171- 205 (1992)

Scotland: Cross sectional survey of patients’北村總子: アメリカ合衆国における精神

views. Brit Med J 313: 724-726 (1996)

法学政治学論究,

27)

heimer’s disease. Brit Med J 314: 321-322

北村總子, 精神疾患者の医療における自(1997)
28)

究, 24: 37-64 (1995)

16)

北村總子, 藤縄昭: アメリカにおける精神29)

博司（編）出生をめぐるバイオエシック

経学雑誌, 94: 487-501 (1992)

ス：周産期の臨床にみる「母と子のいのち」.

北村總子, 北村俊則: （翻訳）アメリカ合pp 34-67, メジカルビュー, 東京 (1999)30)

関係. 現代医療と医事法制 , 大野真義

Kitamura F, Tomoda A, Tsukada K, et al.:(編) pp 28-53, 世界思想社, 京都 (1995)
31)

cal Problems in Medicine and Biomedical andopment, and comparison with the medically ill.

Behavioral Research Making Health Care De-

Int J Law Psychiat 21: 223-244 (1998)

cisions: A Report on the Ethical and Legal

北村俊則, 北村總子: 精神医療における告Implications of Informed Consent in the Patient-Practitioner Relationship (1982)32)

北村俊則, 北村總子: 精神科医療におけるRoth LH: The right to refuse psychiatrictreatment: law and medicine at the interface,

治療同意の判断能力評価手法について,

Emory Law J 35: 139-161 (1986)

精神科診断学, 5: 233-242 (1994)33)

北村俊則, 北村總子: 治療拒否における正佐藤幸治 (1995). 憲法［新版］. 青林書院:
東京.

常と異常, 精神科診断学, 6: 183-193 (1995)
21)

President's Commission for the Study of Ethi-

consent in the mentally ill: Rationale, devel-343-349 (1993)20)

野田寛: 医師・医療従事者と患者との法的精神保健研究, 10: xx-xx, (1997)

知同意と判断能力について, 精神経誌, 95,
19)

森川功: バイオエシックスの基礎, 仁志田

科入院患者の治療を受ける権利. 精神神

Method for assessment of competency to18)

ミル，ＪＳ 塩尻公明、木村健康訳『自由論』岩波書店, 東京 (1988)

衆国の「精神疾患患者の保護と擁護法」,
17)

Meyers BS: Telling patients they have Alz-

19: 117-147 (1993)
己決定権とその制約原理, 法学政治学論
15)

Meredith C, Symonds P, Webster L, et al.:

障害者の強制入院をめぐる憲法上の問題

障害者の治療拒否権,
14)

McLean SAM: A Patient’s Right to Know:
Information Disclosure, the Doctor and the

都 (1995)

13)

Mason JK, McCall Smith RA: Law and Medical Ethics (4th ed.). Butterworths, London

患者の自己決定権, 現代医療と医事法制,

12)

Leflar RB: Informed consent and patients'rights in Japan, Houston Law Rev 33: 1-112

medical decisionmaking: Toward a new

11)

Kitamura T, Kitamura F, Ito A, et al.: Image of34)

精神保健福祉研究会: 改正精神保健福祉

Kitamura T, Kitamura F: Reliability of clinical

法の概要－改正事項の説明と検討の経緯.

judgement of patients’ competency to give in-

中央法規, 東京 （1999）

formed consent: A case vignette study. Psy-

35)

36

内野正幸: 憲法解釈の論点, 日本評論社,

東京 (1993)
36)

Weisbard AJ: Informed consent: the law's
uneasy compromise with ethical theory, Nebraska Law Rev 65: 749-767 (1986)

37)

Winick BJ: Competency to consent to treatment: the distinction between assent and objection. Houston Law Rev 28: 15-61 (1991)

38)

Winick BJ: Competency to consent to voluntary hospitalization: a therapeutic jurisprudence analysis of Zinermon v. Burch. Int J
Law Psychiat 14: 169-214 (1991)
引用判例

Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972)
Cruzan v. Director, Missouri Dept. of Health, 110 S.Ct.
2841 (1990)
Hunt v. Bradshaw, 88 S.E.2nd 4 (N.C. 1955)
In re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A2d 647
Natanson v. Kline, 350 P.2d 1093 (Kan. 1960)
Mitchell v. Robinson, 334 S.WW.2d 11 (Mo. 1960)
Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees, 317 P.2d 170 (Cal. Ct. App. 1957)
Slater v. Baker and Stapleton (1767)
Schloendorff v. Society of New York Hospital, 211 N.Y.
125, 105 N.E. 92 (1914)
Rennie v. Klein (1978)
Rogers v. Okin, 478 F. Supp. 1342 (D.Mass. 1979),
aff'd in part and rev'd in part, 634 F.2d 650 (1stCir. 1980), vacated sub nom Mills v. Rogers,
457 U.S. 291, 102 S. Ct. 2442 (1982).
Washington v. Harper, 110 S.Ct. 1028 (1990)
東京乳癌事件 東京地判昭和 46 年 5 月 19 日 判
例時報, 660, 62.
秋田舌癌事件 秋田地判大曲支部昭和 48 年 3 月 27
日判例時報, 718, 98.
頭蓋骨骨折事件 最判昭和 56 年 6 月 19 日 判例
時報, 1011, 54
札幌ロボトミー事件 札幌地判昭和 53 年 9 月 29
日判例タイムズ 365, 132
名古屋ロボトミー事件 名古屋地判昭和 56 年 3 月
6 日判例時報 1013, 81

37