Tokio Marine Compañía de Seguros, S.A. de C.V.
Formato de Identificación del Cliente (FIC)
I. Datos del Cliente (obligatorios):
Nombre, Denominación o Razón
Social:Fecha de Constitución o Día deNacimiento:

Día:

Mes:

Año:

RFC (con Homoclave):
Calle:
Domicilio

Número Int.:

Número Ext.:
Alcaldía/ Municipio:

Colonia:

Ciudad/ Estado:
Teléfono/Celular:

País:
Correo Electrónico:

C.P.:

II. Los siguientes datos se deberán llenar en caso de que se contraten pólizas con monto mayor a $2,500 USD*Giro Mercantil, Actividad u Objeto Social:
Nacionalidad:
Entidad Federativa de Nacimiento (PF):Folio Mercantil (PM):*** CURP (PF):*** Número de Serie Certificado Digital de la Firma
Electrónica Avanzada:

Información adicional del cliente
Nombre del Apoderado o representante legal:
Tipo de Identificación:¿Reside en México?

Número de Identificación:

SiNo¿Desempeña o desempeñó algún cargo del Gobierno
Estatal o Federal? (PEP o asimilado)**SiNo

En caso afirmativo indicar el cargo y lugar de trabajo:

Institución o Entidad donde presta sus servicios:

Cargo/Puesto:

III. Entrevista del Agente, Corredor o Ejecutivo de cuenta (obligatorio)
Declaro que se verificó la información asentada en este formato y corresponde a los datos y/o documentos entregados por el Cliente. Asimismo, declaró que losdatos y/o documentos fueron cotejados con su original, mismos que tuve a la vista. Todo cambio en los datos del Cliente los informaré a la Compañía Aseguradora
cuando tenga conocimiento, para la actualización de su expediente.

Nombre y Firma del Agente
o Ejecutivo de cuenta
Lugar y fecha en que realizó la entrevista al cliente:

IV. En primas mayores a 7,500 USD se anexa a la presente copia simple legible de los siguientes documentos, así como ladeclaración firmada del cliente:
Documento que acredite su legal existencia (Acta Constitutiva)

Documento con que acredite su carácter de apoderado (poder notarial)

Comprobante de domicilio(no mayor a 3 meses)

Identificación vigente con fotografía y firma del representante legal.

Constancia de Registro Federal de Contribuyentes (RFC)

Otro (apostille, curp, etc):

V. Origen y Destino de los Recursos
Origen de los recursos involucrados para la celebraciónde las operaciones
Destino de los recursos involucrados para lacelebración de las operaciones
Aclaraciones:
VI. En caso de ser clasificados como clientes de alto riesgo:
Nombre de los Socios o Accionistas

Nacional

Extranjera

Nacionalidad

Porcentaje de Capital Social

El cliente declara bajo protesta de decir verdad que actúa por cuenta propia (____) o por cuenta de un tercero (____), manifestando que el presente documento
es correcto y se realiza con recursos propios en su beneficio. Asímismo declara que el origen y procedencia de los fondos con que cuenta son de origen lícito. Esto
conforme a las Disposiciones a que se refiere el Art. 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
Manifiesto mi consentimiento y conformidad para que a través del correo electrónico indicado en este formato me sean entregadas la Póliza, Condiciones Generales,
Especificaciones aplicables, Endosos aplicables, Aviso de Privacidad, Folleto de Derechos Básicos como Contratante, Asegurado y/o Beneficiario de un seguro, asícomo cualquier otra documentación contractual y a través del número telefónico indicado se pueda mantener comunicación.

Firma del Cliente, Apoderado o Representante Legal
El presente formato se elabora de conformidad con las Disposiciones a que se refiere el Art. 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
Tokio Marine Compañía de Seguros S.A. de C.V., con domicilio en Paseo de la Reforma, número 505, piso 34, colonia Cuauhtémoc, alcaldía Cuauhtémoc, código postal, 06500,Ciudad de México; es el responsable del tratamiento que se dé a sus datos personales, los cuales serán recabados con la finalidad de: verificar su identidad; integrar y mantener su
expediente como cliente; cumplir, con el contrato de seguro. Para mayor información sobre el tratamiento de sus datos personales puede consultar nuestro aviso de privacidad integral
en https://tokiomarine.com.mx//privacidad.php. Si desea acceder, rectificar, cancelar u oponerse al tratamiento de sus datos personales puede hacerlo a través del correo electrónico
datospersonales@tokiomarine.com.mx.
* Se tomará el total anual de primas de pólizas vigentes y endosos.
** Persona Políticamente Expuesta, individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, entre otros, a los jefes deestado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros
importantes de partidos políticos. Se asimilan a las PEP, el cónyuge, la concubina, el concubinarios y las personas con las que mantengan parentesco por consanguinidad o afinidad,
hasta el segundo grado, así como las personas morales con las que la Persona Políticamente Expuesta mantenga vínculos patrimoniales.

*** En caso de que cuente con el dato o documento.
Ver. 2023
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