診断書

全国商工会連合会 宛

福祉共済（傷害）用ｶﾙﾃNo.
健保

氏名
傷病者

国保

男 ・ 女

労災

自由診療（明 ・大 ・昭 ・平年

住所）

月日生 （）歳

月日

職業

傷病名・外傷名または受傷部位・態様
発病または受傷の原因（医師推定・診断や傷病者申告内容等詳細にご記入下さい。）

初診日

年

月日

発病日または受傷日

初診から現在までの主要症状並びに治療内容

年

当該傷病の治療歴
無 ・ 有 （病院名：治療期間（年月日 ～年
月イ．既往症 無 ・ 有（傷病名：ロ．上記傷害と併行して行った治療の有無 無 ・ 有（傷病名：ハ．上記イ、ロが今回の傷病の治療期間または原因に及ぼした影響）
日 ））
）
無 ・ 有

ニ．上記イ、ロがなかった場合の推定治療期間（ 初診 ～年月頃まで ）頸部症候群（むちうち症）・腰痛の場合
医学的他覚所見（理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見の有無
・画像所見（X－P．CT．MRI) 異常 無 ・ 有 （）・その他所見異常 無 ・ 有 （）入１回目入院日数日間 （期間年月日～年月日）
院
治
２回目入院日数日間 （期間年月日～年月日）
療
今回の傷病に関して実施した手術
開頭術 ・ 開胸術 ・ 開腹術 ・ 胸腔 ・ 胸腔ドレナージ ・ その他（）
創傷処理 筋肉に達する ・ 筋肉に達しない
筋骨関係手術の場合 観血 ・ 非観血植皮術の場合 ２５ｃ㎡以上 ・ ２５ｃ㎡未満
手術名①（ Ｋ ・ Ｊ －－）（手術日年月日）②（ Ｋ ・ Ｊ －－）（手術日年月日）

固定具を「常時装着」するよう指示した期間
通院治療日間 （うち治療実日数日）
患者による着脱①固定具名
年月日 ～年月日
実通院治療日を以下に○印を付けて下さい(） （ 可 ・ 不可 ）①使用期間
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月（年月日～年月日）
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31①固定範囲
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月からまで
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31（例；左足甲から左足首上部まで）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月
患者による着脱②固定具名
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31(） （ 可 ・ 不可 ）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15月②使用期間
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31（年月日～年月日）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月②固定範囲
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31からまで
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月（例；左足甲から左足首上部まで）
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
医学的に就業・就学・平常の生活（更衣・入浴・家事・書1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月字等）に著しい支障があると判断された期間の有無
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
無 ・ 有
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15月（期間：年月日～年月日）
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
具体的支障内容
治癒
年月日
継続中止
()
後遺障害残存見込み
無 ・ 有 ・ 未定 （有・未定の場合には、現状及び今後の見込みについてご記入下さい。）
上記の通り診断します。
所在地 〒
医療機関名

年

月

計

16

計

16

計

16

計

16

計

16

計

16

計

16

計日
日
日日
日日日
日
転医日
電話

診療科名

16

医師名

-㊞

手術をした場合※下記に該当する手術をした場合は、小分類の番号の前の□内にチェックをお願いします。
（注；下表の手術とは、医師が治療を直接の目的として、メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出などの処置を施すことを言います。）
対象となる手術（注）対象となる手術（注）１．皮膚、皮下組織の手術（単なる皮膚縫合は除く）
１８．外耳、中耳、内耳の手術□（１） 植皮術、皮膚移植術、皮弁作成術、皮弁移動術、皮弁切除□（１） 耳後婁乳閉鎖術、耳介形成手術、外耳道形成手術、外耳道造設術、遷延皮弁術（いずれも２５㎠未満は除く）
術□（２） 瘢痕拘縮形成術、顔面神経麻痺形成手術、動脈皮弁術、筋□（２） 観血的鼓膜・鼓室形成術
皮弁術、遊離皮弁術、複合組織移植術、自家遊離複合組織□（３） 乳突洞開放術、乳突削開術
移植術□（４） 中耳根本手術
２．手指、足指を含む筋、腱、腱鞘の手術（筋炎手術・抜釘術を除く）□（５） 内耳観血手術□（１） 筋、腱、腱鞘の観血手術（いずれも関節鏡下によるものを含む）
１９．鼻・副鼻孔の手術（抜釘術を除く）
３．手指、足指を含む四肢関節、靭帯の手術（抜釘術を除く）□（１） 鼻骨観血手術□（１） 四肢関節観血手術、靭帯観血手術（いずれも関節鏡下によるも□（２） 副鼻腔観血手術のを含む）
２０．咽頭、扁桃、喉頭、気管の手術□（２） 人工骨頭挿入術、人工関節置換術□（１） 気管異物除去術（開胸術によるもの）
４．手指、足指を含む四肢骨の手術（抜釘術を除く）□（２） 喉頭形成術、気管形成術□（１） 四肢骨観血手術
２１．内分泌器の手術□（２） 骨移植術（四肢骨以外の骨を含む）□（１） 甲状腺、副甲状腺の手術
５．手指、足指を含む四肢切断、離断、再接合の手術（抜釘術を除く）
２２．顔面骨、顎関節の手術（抜釘術を除く）□（１） 四肢切断術、離断術（骨、関節の離断に伴うもの）□（１） 頬骨・上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術（顎関節鏡下によるものを含み、歯・歯肉の処置に伴うものは除く）□（２） 切断四肢再接合術（骨、関節の離断に伴うもの）
６．指移植の手術
２３．胸部、食道、横隔膜の手術□（１） 指移植手術□（１） 胸郭形成術
７．鎖骨、肩甲骨、肋骨、胸骨観血手術（抜釘術を除く）□（２） 開胸術を伴う胸部手術（胸腔鏡下によるものを含み、胸壁膿瘍切開術を除く）、食道手術（開胸術を伴わない頸部手術によるもの□（１） 鎖骨、肩甲骨、肋骨、胸骨観血手術（抜釘術を除く）を含む）、横隔膜手術
８．脊椎、骨盤の手術（頸椎、胸椎、腰椎、仙椎の手術を含み、抜釘術は除く）□（３） 胸腔ドレナージ（持続的なドレナージを言う）□（１） 脊椎、骨盤観血手術（脊椎固定術、体外式脊椎固定術を含む）
２４．心、脈管の手術
９．頭蓋、脳の手術（抜釘術を除く）□（１） 観血的血管形成術（血液透析用シャント形成術を除く）□（１） 頭蓋骨観血手術（鼻骨およ鼻中隔を除く）□（２） 大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術（開胸または開腹術を伴うもの）□（２） 頭蓋内観血手術（穿頭術を含む）
１０．脊髄、神経の手術□（３） 開心術□（１） 手指、足指を含む神経観血手術（形成術、移植術、切除術、減圧□（４） その他開胸術を伴うもの
術、開放術、捻除術、縫合術、剥離術、移行術）
２５．腹部の手術□（２） 脊髄硬膜内外観血手術□（１） 開腹術を伴うもの（腹腔鏡下によるものを含み、腹壁膿瘍切開術を除く）
１１．涙嚢、涙管の手術□（１） 涙嚢摘出術□（２） 腹腔ドレナージ（持続的なドレナージを言う）□（２） 涙嚢鼻腔吻合術
２６．尿路系、副腎、男子性器、女子性器の手術□（３） 涙小管形成術□（１） 腎臓・腎盂・尿管・膀胱観血手術（経尿道的操作によるものおよび膀胱内凝結除去術を除く）
１２．眼瞼、結膜、眼窩、涙腺の手術（抜釘術を除く）□（１） 眼瞼下垂症手術□（２） 尿道狭窄観血手術、尿道異物摘出術、尿道形成術（いずれも経尿道的操作は除く）□（２） 結膜嚢形成術□（３） 眼窩ブローアウト（吹抜け）骨折手術□（３） 尿婁観血手術（経尿道的操作は除く）□（４） 眼窩骨折観血手術□（４） 陰茎切断術□（５） 眼窩内異物除去術□（５） 睾丸・副睾丸・精管・精嚢・前立腺手術
１３．眼球、眼筋の手術□（６） 卵管・卵巣・子宮・子宮付属器手術（人工妊娠中絶術および経腟操作を除く）□（１） 眼球内異物摘出術□（２） レーザー、冷凍凝固による眼球手術□（７） 膣腸婁閉鎖術□（３） 眼球摘出術□（８） 造膣術□（４） 眼球摘除及び組織または義眼台充填術□（９） 膣壁形成術□（５） 眼筋移植術□（１０）副腎摘出術
１４．角膜、強膜の手術□（１１）その他開腹術を伴うもの□（１） 角膜移植術
２７．上記以外の手術□（２） 強角膜瘻孔閉鎖術□（１） 上記以外の開頭術□（３） 強膜移植術□（２） 上記以外の開胸術（胸壁膿瘍切開術を除く）
１５．ぶどう膜、眼房の手術□（３） 上記以外の開腹術（腹壁膿瘍切開術および膀胱内凝血除去術を除く）□（１） 観血的眼房・虹彩異物除去術□（２） 虹彩癒着剥離術・瞳孔形成術□（４） 上記以外の開心術□（３） 虹彩離断術□（５） ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテル、バルーンカテーテルによる腦・咽頭・喉頭・食道・気管、気管支、心臓、血□（４） 緑内障観血手術（レーザーによる虹彩切除術は13．(2)に該当）
管、胸・腹部臓器、尿管、膀胱、尿道の手術（検査および処置は１６．網膜の手術除く）□（１） 網膜復位術（網膜剥離症手術）□（２） 網膜光凝固術□（３） 網膜冷凍凝固術【その他手術名】
１７．水晶体、硝子体の手術□（１） 白内障・水晶体観血手術（２０年月日）□（２） 硝子体観血手術（茎顕微鏡下によるものを含む）
区分コード：□（３） 硝子体異物除去術