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令和 4 年 6 月（2022）

臨床トピックス

終末期がん患者の栄養管理の重要性
臼 井 正 信*内容紹介

減少と体重減少を主徴とする疾患であり，単純な飢餓状態とは異なる 1）。

日本人の２人に１人ががんに罹患し，3 人に１

また，がんの種類によっても消化器症状の有無

人ががんで亡くなる時代となり，進行がんや再発などから栄養状態は異なり，その予後にまで影響

がんの末期がん患者は増加の一途をたどっていするため，それぞれのがん種に沿った栄養療法がる。

重要となる。

がんの進展により，患者はしばしば食欲不振，本稿では，特に終末期がん患者における栄養管体重減少，全身倦怠感，体力低下など様々な症状理の重要性に焦点を当て，がん治療中から終末期を呈することとなる。がん治療において，特に高まで，食事摂取と栄養状態のアセスメントおよび齢がん患者の延命に寄与する治療として重要ながん種の違いによる栄養療法の重要性について概のは，ERAS（Enhanced RecovaryAfter Surgery）説する。

を始めとする手術治療の低侵襲化であり，もう一つの重要な柱が栄養療法である。
終末期がん患者における栄養療法やリハビリⅠ．がん患者に対する栄養管理
がん患者に対する栄養管理には，以下の 4 点がテーション治療は一見矛盾するように思われる挙げられる。

が，患者や家族の意思を尊重して最後まで笑顔で①がん治療に伴う生体侵襲に対する代謝学的緩和過ごすためには極めて重要な医療行為と言える。と早期回復をめざした栄養管理

フレイルやサルコペニアといった状態の高齢が②がん自体の進行に伴う悪液質（cachexia：カヘん患者に対する一連の治療においては，術後経口キシア）などの代謝変動に対する栄養管理

摂取量の減少に始まり，抗がん剤治療中の食欲不③終末期の病態，患者環境，倫理観を配慮した栄振・体重減少などが重要視されてきたが，再発や養管理転移に至り，がんに対する治療が行えない状態と④食を中心とする生活の質（QOL）を人生の最期なってからの悪液質と言われる低栄養に陥るままで担保，維持する社会的な栄養管理での栄養管理も非常に重要である。

がん患者に対する栄養管理は，カヘキシアに伴進行・再発がん患者における悪液質は，栄養管うエネルギーやタンパクの消費の増大を受けて，理や治療に抵抗し，がんの進行に伴う著しい筋肉十分量のエネルギー補給とサルコペニア（骨格筋量および筋力の減少）の予防を目的としたタンパ

Key words
がん終末期，栄養療法，悪液質，がん種別栄養管理＊Masanobu Usui：藤田医科大学医学部 外科・緩和医療学講座

ク・アミノ酸の投与とコエンザイム Q10 やビタミ
ン D をはじめとする各種微量栄養素の補充が有効である。
加えて最近，低分子グレリン様作用薬アナモレ

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リン塩酸塩が販売承認され，食欲亢進作用や体重れが致命傷になりかねないため，可能な限りリハ増加促進作用を発揮することが期待されている。

ビリテーション科に依頼して嚥下機能も個々に評し か し， 終 末 期 に 至 り 不 可 逆 的 カ ヘ キ シ ア

価し，それぞれの患者の状態に応じて食事の提供（refractory cachexia）をきたした場合には，インや指導を行っている。経口摂取ができるか否かは，スリン抵抗性の増悪，タンパク合成の低下に伴っ終末期がん患者の QOL だけでなく，生命予後にてサルコペニアが一気に増悪し，ついにはエネルまで影響する。当講座では経口摂取期間の延長とギー消費量が減衰する。

ともにそれに比例して生存期間の延長を認めたた

この際にはエネルギーやタンパク・アミノ酸の投与量を減じ，過負荷にならない栄養管理が求められる。

Ⅱ．食事摂取と栄養状態のアセスメントの重要性
1．食事摂取め，できる限り最後まで経口摂取を行ってもらうことを基本としている。
実際の臨床では終末期がん患者の栄養管理について食事だけで補うことが困難な場合が多く，経腸栄養や中心静脈に加えて，最近では末梢型の中心静脈栄養カテーテルからの栄養管理が重要である。しかし，必要摂取エネルギーの補給は行えて再発・転移をきたした終末期がん患者は，様々も絶食は患者の QOL を損なう原因となる。このな原因により経口摂取の低下をきたし，栄養障害ため，当科ではできる限り栄養管理目的だけでなを併発することが知られている。特に高齢の終末

く，患者の笑顔のために少しでも食事を提供でき期がん患者においては加齢による身体的機能の低るように，それぞれの希望を丁寧に聞いてテー下，具体的には咀嚼・嚥下機能の低下に加えて腸ラーメードで食事量や内容を調整している。

管の機能低下などが加味され，これにがん特有の直近の 1 カ月で死亡退院に至った終末期がん患

代謝異常が加わるために若年患者に比べて容易に者の欠食から亡くなるまでの期間は平均で 3.0 日栄養障害に陥る。

であった。それぞれのテーラーメードの食事内容

このため，経口摂取不良患者に対して，必要エと欠食日数を表１2）にまとめた。

ネルギー確保のために輸液治療を検討する前に，経口摂取低下をきたしている病態を探索し，治療2．栄養状態のスクリーニングとアセスメント可能な要因に対する治療を行うことが重要である。

栄養評価については，スクリーニングとアセ食欲低下の原因として，抗がん剤による口内炎スメントに大別される。スクリーニングは，栄や歯の欠損・不具合，味覚障害も食事摂取量の低養障害あるいはそのリスクのある患者を拾い上下につながる。この味覚異常もがん患者に多く見げるプロセスであり，アセスメントは臨床状態，られる症状であり，加齢に伴う口腔内粘膜の味蕾

食事，身体組成および血液データなどから総合の減少が原因の一つとされている。

的に評価し栄養状態で分類することを目的としその他の原因として抗がん剤や薬剤の副作用にている。スクリーニングツールとしてこれまでよる味覚障害もある。がん末期状態の患者では，世界的に用いられてきているのは，体重減少と食

ビタミン不足や微量元素の低下により味覚障害が欲 の 質 問 か ら な る MST（malnutrition screening

引き起こされる可能性もある。特に亜鉛欠乏によtool），BMI（body mass index）や体重減少など5つる味覚障害は重要であるため，当科では入院後亜のstepからなるMUST（malnutrition universal

鉛を測定し，不足の場合は亜鉛製剤の投与や点滴screening tool），この MUST の要素を取り入れたによる微量元素の補充，歯科に依頼して口腔内ケNRS-2002（nutritional risk screening-2002）や 高 齢アを行っている。

者の評価を目的としてデザインされた MNA（mini

また高齢者は，加齢に伴う咀嚼力の低下はもちろん，嚥下機能の低下は多くの患者にみられ，こnutrional assessment）などである。
これらのツールに共通する代表的な質問は，意現代医学 69 巻 1 号

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表１ 1 カ月の死亡退院例の食事（n=13）
原発巣転移・再発

欠食日数欠食までの食事内容

1

後腹膜脂肪肉腫なし

12

軟菜 1/2 食（消化管閉塞で欠食）

2

食道胃接合部

再発

0

軟菜 1/4 食

3

直腸

肝・肺

3

付加食のみ
（ゼリー等）

4

肝なし

0

柔らか 1/4 食

5

卵巣再発

1

アイスクリームのみ

6口腔リンパ節0

付加食のみ7大腸

腹膜播種

4

入院時より消化管閉塞で欠食8

肺骨2柔らか 1/4 食

9

肺骨

3

柔らか 1/4 食

10

肺多発

6

呼吸苦があり入院時より欠食

11

十二指腸なし5

柔らか 1/4 食

12

膵

腹膜播種

0

軟菜 1/2 食

13

前立腺骨

3

柔らか 1/4 食

平均3.0（文献 2 より引用）

図しない体重減少があるか，どの程度か（減少率），取量の変化，③消化器症状，④身体機能，⑤疾患経口摂取がどの程度落ちているか，である。またと栄養必要量との関係，⑥栄養欠乏に注目した身2018 年 9 月に世界規模での基準の統一化をはか

体診察によって評価され，分類として（A）
栄養状る目的で低栄養の新たな診断基準として GLIM

態良好，（B）
中等度の栄養障害，（C）
重度の栄養障（Global Leadership Initiative on Malnutrition）

害がある。また他の客観的栄養指標としては，生criteria が提唱された

3, 4）。この新しい診断基準は，化学値として血清アルブミン値，総リンパ球数，トすでに各地域で実施されている評価法を基礎としランスフェリン，トランスサイレチン（TTR），総て臨床応用が可能なように配慮されている。

鉄結合能やコレステロールなどが重要である。当しかし，この GLIM 基準は提唱されたばかりで，まだ一般的に浸透しているとは言えず，今後この基準を広く一般臨床現場で活用するようにして，広く世界規模で栄養障害について討論できるようにすることが重要と考えられる。

科では特に半減期の短い TTR に着目して終末期がん患者の栄養状態の把握と予後予測に用いている 5）。

Ⅲ．がん種別の栄養状態と栄養管理
終末期がん患者は，がんの進行に伴う機能的なアセスメントは，その場で入手可能な臨床デー障害やがん悪液質など様々な問題から経口摂取がタを収集して総合的に診断する主観的栄養評価：困難になり低栄養を呈する。しかし，そのがん種SGA（subjective global assessment）
が現在に至るによっては栄養状態に差があることが知られておまで中心となっており，①体重の変化，②食物摂り，特に消化器がんは付随した消化器症状により

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表２ 消化器がんと非消化器がんの比較（n=210）
消化器がん（n=94）

非消化器がん（n=116）

P-value

52/42

58/58

0.443

74.4 ± 12.3

76.9 ± 10.90.071

転移（無 / 有）30/64

41/720.510

再発（無 / 有）28/66

41/740.380

腫瘍マーカー上昇（無 / 有）

8/68

23/63

0.009

Albumin（g/dL）（mean ± SD）

2.51 ± 0.52

2.76 ± 0.74

0.0001

TTR（mg/dL）（mean ± SD）

10.2 ± 5.2

13.4 ± 7.90.003

早期死亡（14 日以内）
（無 / 有）

61/23

69/29

0.709

41.4 ± 75.1

33.4 ± 31.2

0.322

入院時因子性（male/female）
年齢（years）（mean ± SD）

＊
生存期間
（日）
（mean ± SD）＊

初日入院から死亡までの期間
入院時の ALB 値（g/dL）
は，消化器がんで平均 2.51 ± 0.52 に対し，非消化器がんで 2.72 ± 0.74，TTR 値（mg/dL）
は消化器がんで平均 10.16 ± 5.23 に対し，非消化器がんで 13.41 ± 7.86 といずれも消化器がんで有意に低値であった。

低栄養を呈していることが多いと報告されている化器がん 72 例（63.7%），再発は消化器がん 66 例

が，栄養状態をがん種別に評価し，予後まで見通（70.2%），非消化器がん 74 例
（64.3%）と 2 群間にした報告は少ない。

差はなかった。入院時の ALB 値（g/dL）
は消化器

2019 年 1 月から 12 月までの 1 年間で藤田医科

がんで平均 2.51 ± 0.52 に対し，非消化器がんで2.72

大学・七栗記念病院・緩和ケア病棟に入院し死亡退± 0.74，TTR 値（mg/dL）は 消 化 器 が ん で 平 均

院した 210 名を対象とし，消化器がんとそれ以外10.16 ± 5.23 に対し，非消化器がんで 13.41 ± 7.86のがんの 2 群に分類した。年齢，性別，転移の有といずれも消化器がんで有意に低値であった

無，初発・再発，入院時の血清アルブミン（ALB）（p=0.021, 0.001）（表２）。このことから，消化器値・TTR 値および生存期間を栄養状態と予後につがん患者では消化器症状が多いため，食事摂取がいて検討した調査において，210 名中消化器がん進んでいない可能性が示唆される。一方，生存期

は 94 例（食 道 ４， 胃 15， 大 腸 24， 膵 34， 肝 6，間の中央値は消化器がんで 28 日，非消化器がん

胆道 11 例）で，非消化器がんは 116 例（頭頸部 13，で 26 日と消化器がんで若干長かったが有意差は

肺 49，乳腺５，子宮・卵巣 14，泌尿器 16，そのなく，14 日以内・30 日以内の早期死亡でも２群間

他 19 例）であった。各群で年齢の中央値は消化器で有意差はなかった（p=0.744, 0.882）（図１）。

がん 78.0 歳（44 〜95 歳）で，非消化器がんは 77.0

これにより消化器がんの終末期患者では特に入歳（50 〜96 歳）で，性差による比較は，消化器は院時より低栄養状態であることが示された。しか男性 52 名，女性 42 名で，非消化器が男性 58 名，し早期死亡や生存期間に差はなく，入院時低栄養

女性 58 名と，年齢・性別に差はなかった。と考えられた末期消化器がんでも積極的に栄養管遠隔転移ありは消化器がん 64 例
（68.1%），非消理を行っていくことが必要と考えられる。

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781.0

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Median survival
消化器がん：28日
非消化器がん：26日

0.8
累積生存0.6
0.4
0.20.0

消化器がん
n=94
非消化器がん
n=116
050

Logrank p=0.619
100150
在院日数（日）200

図１ がん種別の生存率の比較（n=210）
生存期間の中央値は消化器がん 28 日，非消化器がん 26 日で，消化器がんで若干長かったが有意差はなかった（p=0.619）。

おわりに終末期がん患者の栄養管理について解説した。
手術や抗がん剤治療中のような急性期の病態だけでなく，慢性的な担がん状態による低栄養はその後の ADL や QOL の低下のみならず，予後にも影響する。食事摂取量や栄養評価を個々の患者について注意深く評価を行って，がん種にも着目したテーラーメードの治療が必要であると考える。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）伊藤彰博ほか：がん悪液質における栄養管理．日本静脈経腸栄養学会雑誌 2017；3：841-846.
2）臼井正信ほか：【がんの食を考える】
食事摂取・栄養状態のアセスメント―低栄養の新たな診断基準 GLIM
criteria を中心に―．看護技術 2019；65：1008-1013.
3）Jensen GL, et al： GLIM criteria for the diagnosis ofmalnutrition： a consensus report from the global
clinical nutrition community. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 2019；43：32-40.
4）Cederholm T, et al： GLIM criteria for the diagnosis ofmalnutrition ― a consensus report from the global
clinical nutrition community. Clin Nutr 2019；38：1-9.
5）二村昭彦ほか：栄養サポートチーム (NST) におけるRapid Turnover Protein (RTP) 測定の有用性．日本静脈経腸栄養学会雑誌 2019；24：941-948.