ケアマネの出会った家族たち
１ ０〜家族理解と家族支援〜

木村晃子
居宅介護支援事業所

あったかプランとうべつ〜家族のかたち〜

家族のあるべき姿」と規定することはできません。

ケアマネの仕事を始めて、実に多くの高齢者とまわりから、どのように映ろうとも、家族が自分その家族に出会いました。担当した利用者はこれたちの在り方をよしとしているならば、それでよまで、100 人ほどになります。当然それだけの家し。
第三者がごちゃごちゃいう必要はないのです。

族にも出会いました。そして、ケアマネとして「介今回は、もう少しなんとかならないかな、とケ護」という課題を通して家族との関係作りも様々アマネが感じながら、なかなか介入の糸口がつかでした。

めず時間が経過してしまった家族の話です。当然介護の問題さえ解決できればうまく生活が続くよからぬ状況も発生してしまいましたが、時間経場合には、家族の事情に深く入り込むこともなく過の中で家族が「こうありたい」という生活像を支援が進むケース。反対に、介護の問題というよ思い描いた時、その家族の持っている力が発揮さりは、長年の家族関係が「介護」の問題を大きくれました。

重くしているケース。その状態をなんとかしたい、ということで、ケアマネが家族の関係に深く関わ連絡が取れない？

りや支援を展開していくケース。或いは、客観的

８７歳のタマヨさんは、１０年前に夫を亡くしに家族を捉えた時に、「大丈夫かな。もう少し何と一人暮らしをしていましたが、最近は年のせいもかならないかな。」と思いつつも、家族が問題意識あり、家事もままならなくなりました。
隣町から、を持っていないので深い介入もできない事例など長男夫婦を頼って、夫婦と孫との５人暮らしが始がありました。

まったのは、３年前でした。隣町、と言っても初家族の形は様々です。「これが、正解。これが、27めてきたこの土地には知り合いもいません。息子

夫婦は、日中はそれぞれ仕事にでかけています。に訪問し、顔を見て、息子夫婦あてに手紙を置い孫たちも学校です。一人で家の中で過ごしているて連絡を待っているとを伝えました。けれども、ことを気にかけてくれた近所の人が、ディサービ息子夫婦から連絡がくることはありませんでした。

スの話をしてくれました。早速、要介護認定を受１か月ほどしたある日、ケアマネが訪問するとタけると、どうやらディサービスに通うことができマヨさんはいません。夕方、孫の帰宅している時ることになりました。タマヨさんは、週に１回デ間に再度訪問すると、「ばあちゃんは、入院した。
」

ィサービスに通うこととなりました。８４歳でしと言います。入院先の病院名を聞いて翌日病院へた。年齢相応の物忘れはありましたが、自分の意連絡してみると、数日前に、自宅で転倒し骨折。

思も伝えることができ、ケアマネはタマヨさんと手術をしたばかりだと言う。今後、術後の経過をのやりとりに苦労もなく、ケアプランの作成やサみながらリハビリを行う予定であることが説明さ

ービス利用については、タマヨさんの意思を尊重れ、退院の目途がたった時点で、病院からケアマする形で支援が続いていました。

ネに連絡をもらうことを約束した。

息子夫婦は、仕事でいつも夜の７時過ぎに帰宅。
面倒な課題設定

朝食はそろって食べるが、昼食はタマヨさんは自分で冷蔵庫にあるものを出して食べます。夜は、あれから、１０か月。病院からようやく連絡が入夫婦が帰宅後、少し遅めの時間に一家がそろってりました。

食事をすると言います。タマヨさんの話を聞いて「実は、手術後の経過は極めて順調でした。術後いると、どうも、長男の妻との折り合いが悪いよ

１か月の時点では、退院の許可も出ていました。

うです。それでも、息子や孫のことは、笑みを浮ところが、息子さん夫婦と連絡が取れなかったのかべ話をしてくれます。ケアマネは、１年支援をです。タマヨさんが自宅に戻ると、日中一人でい続ける中で、息子夫婦に会うことはありませんでる時間が増えます。ご家族が仕事のために、介護した。

が難しいのであれば、自宅に一人でいても、またディサービスの利用にも慣れ、楽しく週１回の転倒してしまう可能性があります。であれば、自サービス利用ができるようになった頃、たて続け宅ではなく施設入所がタマヨさんにとって適切なにサービスを休むことがありました。

環境とも思うのですが、息子さんになかなか連絡心配して訪問してみると、タマヨさんは、一人でがつかなかったので、これまで話が進められませ自分の部屋で寝込んでいます。
「最近調子が悪くてんでした。ようやく先日、息子さんとお会いするね。起きているのもつらいから、もうディサービことができたので、退院許可がでたことをお伝えスには通えないと思う。
」と話します。息子夫婦はすると、自宅に連れて帰るというのです。どう考いつものように仕事にでかけたと言います。ベッ

えても、介護できる状態にないと思うのです。ケド横には、お昼の食事が用意されています。息子

アマネさんは、どう考えますか。」ソーシャルワー

夫婦に様子を確認したいと、ケアマネは何度となカーからの連絡内容はそのようなことでした。

く、遅い時間に訪問したり、電話をしてみました。

ケアマネは、タマヨさんが自宅で生活していた

けれども、対応してくれるのは、小学生の子供た時のことを振り返りました。共働きの夫婦。遅くちです。いずれも両親のことを「まだ帰っていなに帰宅するために、日中は独居の状態。現在の状い。
」と言います。

態では、歩行もできない。移動には介助が必要。
この状態で、自宅に戻っても、タマヨさんの生活ケアマネは、タマヨさんの家の近くを通るたび
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の質が入院中以上に良いとは思えませんでした。

具体的課題をみつけ対応策をケアマネと一緒に考「タマヨさんの気持ちはどうでしょうか。お家にえる。以上の３つを息子に提案し、それらがどの帰りたいのでしょうか。それとも病院のように、程度達成できるかをみることとしました。
今後、自宅生活が再開された時に、様々なサー誰かと一緒に過ごせるほうがいいと思っているのビスが必要になり、サービスを利用していくためでしょうか。
」
ソーシャルワーカーの話では、タマヨさんは、には、タマヨさんについての連絡がすみやかにと現在療養病棟で、他の患者さんとも良い関係で一れる必要があると考えたからです。仕事をしなが日を過ごしている。家に帰りたい、という言葉もら介護をする、というのは覚悟以上に負担も多い

タマヨさんの口からきくことはなく、「家に帰って現実です。どの程度の現実を認識しているのか、も一人だからね。」としか、答えないと言います。

その介護体制と介護力についてアセスメントが重要です。

ケアマネとソーシャルワーカーは、タマヨさん

息子は、自分の仕事の調整をして、外泊日程をにとって最も良い生活環境は何か考えることにし決めました。予定通り外泊のため自宅に戻った当ました。

日、ケアマネに連絡をし、翌日、ケアマネが訪問

後日、ケアマネが病院を訪問し、ソーシャルワーカーとタマヨさんと三人で話し合いをしました。

をしました。

タマヨさんは家に帰ることについて「どっちでも外泊を試してみて、自宅で過ごす際に、どんないいよ。帰ってもいいし、帰らなくてもいいし。
」

ことが課題になるか確認しました。まずは、歩行その言葉は、本当に言葉通りのように聞こえましができないので、自宅内でも車いすの使用が必要。

た。

そして、夜間に数回トイレに起きる際の介護が必ケアマネとソーシャルワーカーは、タマヨさん要。それは、息子自身が対応できるという。ベッにとって、介護の体制が整っている環境がベスト

ドから、車いすの移乗は見守りが必要。一人でいだと判断しました。けれども、自宅に連れて帰りる時間が長いと、トイレなどの際、移乗の失敗のたいという息子の意向もあります。今後、タマヨ

危険性もあるため、なるべく日中の一人で過ごすさんが自宅で生活するためには、家族が介護でき時間を減らしたい。そのためにできるだけディサない日中の体制を整えなくてはなりません。今後、ービスの利用をさせたい、と話します。

在宅サービスを利用しながら、在宅生活を継続す

タマヨさん本人に自宅に戻ってきた感想を聞く

るためには、これまで以上に息子夫婦の協力が必と「やっぱり家がいいね。
」と涙を浮かべて答えが要です。いつでも連絡がとれること、タマヨさん返ってきました。の介護を具体的にどの程度できるか、息子自身がタマヨさん本人が自宅に帰りたいという意思が自覚をし、どんな対応策があるか考えることが求あって、息子がそれを受け入れるという覚悟がでめられます。

きた。それを支えるのが、ケアマネの役割です。

そこで、退院の日が正式に決まる前に、試験外そこを支援していくのは勿論ではあるが、一つ気泊を提案することにしました。それは、単に自宅になることがありました。息子の奥さんはどう考に外泊する、ということではなく、①２泊３日のえているのだろうか。今回は、奥さんは一度も話自宅外泊をする。②自宅で過ごしている間に、ケに顔を出さない。

アマネに息子が連絡をし、ケアマネの自宅訪問を「奥さんは、タマヨさんがご自宅に戻られること受ける。③自宅での生活を試した時に、介護上のをどう考えていると思いますか。
」
息子さんへ聞い29

この間のやりとりを見ながら、以前、１０か月てみました。
「あ、いや・・・。今、いないので、私が母親のも連絡が滞っていたころの息子さんとは違う良い面倒さえ見ることができれば、大丈夫です。」

変化があると判断し、タマヨさんの退院は決まり「あのう、いない、と仰いますと？」ケアマネはました。

尋ねました。

退院翌日から、介護サービスの利用が開始できる「仕事の関係で、単身赴任です。」との答えです。

ように準備もそろっていました。

そうか、奥さんは小学生の子ども二人を夫にまかせ、単身赴任をしたのか。そうすると、介護と子家族の回復。新たな生活育てと仕事の３つのわらじは大変だろう、とケア

予定通り退院したタマヨさんは、予定通りディマネは感じました。

サービスに通いました。自宅でも、息子や孫たち「お仕事と、介護と、子育てでは負担も多そうでが協力し合って介護をしています。半年後、タマすね。もしも、自宅での介護が難しい時には、短ヨさんの心身の状態はとても改善しています。入期入所の利用という方法もありますから、覚えて院中使用していた車いすも不要になって、歩けるおいてくださいね。
」と息子さんと本人へ向かってようになりました。毎日のディサービスも楽しく情報提供をしました。

通うことができ、夜は、家族そろって食事と一杯「大丈夫です。子供たちも大きくなったので、少の晩酌です。ケアマネが訪問するたびに、息子はしは家のことも協力してくれていますから。
」と話「手を抜きながら、適当にやっていますよ。」と言がありました。

いながら、タマヨさんの変化を詳しく教えてくれます。息子が話すタマヨさんの様子は、日ごろの２泊３日の予定が、天候のため、３泊４日に延家庭での関わりの深い様子の表れです。

期となって病院へ戻りました。
次の課題は、息子が仕事の調整をして、退院日この事例は、家族の介護力の弱さを感じさせるを決めること。退院前に、必要なディサービスの時を経ながら、家族の環境の中に何らかの変化が職員とケアマネと息子で話し合いを持つ日を確保起きて（息子の妻が単身赴任）から、家族の物事することです。息子は、ソーシャルワーカーに言に対応する姿勢が好転したことで本人の生活が良われたことをやや時間がかかりながらもこなし、い循環の中に位置づいたと思います。

ケアマネと退院にむけて調整を進めました。息子

何かが変わると、その影響を受けて何かが変わっは、何度もソーシャルワーカーへ電話連絡をしたていく。元々あった家族の本来の力が、家族の手り、ケアマネからの電話連絡を受けたり、仕事のによって回復できたのだと思います。

休みを整えたり、など今後の体制作りのために煩けれども、この家族にとって、長男の妻の単身わしいと思うようなこともこなしていきました。

赴任とは、どのような、いきさつがあったのだろ

本当は、もう少し合理的なやり取りをする方が、う？疑問は残ります。

息子の負担は減ったと思います。けれども、自宅介護という大きな決断をするためには、今後この＊プライバシー保護の観点から、事例は事実情報ように介護のために何度も時間が割かれていくこを加工しています。とを実感しておくことが必要です。そういうことが、タマヨさんにとっての、適切な生活環境作りにつながると考えていました。
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