現代医学 69 巻 2 号26

令和 4 年 12 月（2022）

特集

うつ病・うつ状態の睡眠障害
熊 谷 怜 子＊

はじめに

北 島 剛 司＊＊

不眠の内訳としては入眠障害，中途覚醒，早朝覚醒，熟睡感欠如などがあり，日本の一般人口をうつ病・うつ状態においては不眠をはじめとし対象とした調査では，この順にうつ病との関連がた様々な睡眠障害を呈する。睡眠障害と抑うつ症高いことが示されている 4）。うつ病患者の睡眠ポ状は相互に影響し関連が深いことから，日本うつリグラフ検査では睡眠潜時（就寝から入眠までの病学会によるうつ病治療ガイドラインは 1 章を割時間）の延長，睡眠維持の不良（中途覚醒），深睡いてうつ病患者の睡眠障害について記載してい眠（徐波睡眠）の減少，REM 睡眠潜時（入眠から1）る 。うつ病に伴う不眠に対して積極的な加療がREM 睡眠出現までの時間）の短縮が報告されてお望ましく，また概日リズム睡眠・覚醒障害，閉塞り，特に深睡眠の減少や REM 睡眠潜時の短縮に性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea : OSA），

よる REM 睡眠圧の上昇は大うつ病性障害などのむずむず脚症候群（restless legs syndrome : RLS）

気分障害との関連が強い 2）。などの睡眠障害も抑うつ症状と関連があるため，評価と対応が必要である。

Ⅰ．うつ病・うつ状態における睡眠障害
うつ病患者において睡眠障害は初期から高頻度にみられる症状であり，大うつ病性患者では 8 割以上に不眠を認める 2, 3）。そのため不眠は歴代の精 神 疾 患 の 診 断・統 計 マ ニ ュア ル（DSM；dia­

過眠は不眠よりは頻度が低く，大うつ病性患者の 27% にみとめられる 3）。過眠は特に女性や冬季うつ病，非定型うつ病で多くみられ，DSM ではうつ病の診断基準に不眠と並んで含まれるほか，非定型うつ病の診断基準の一つとなっている 5）。
双極性障害のうつ状態でも過眠がみられる 6）。

Ⅱ．うつ病の「併存症」としての不眠

gnostic and statistical manual of mental disorders）

不眠をベースに考えた場合，先行する不眠があ等のうつ病の診断基準に含まれており，うつ病のる人は，ない人に比べて大うつ病性障害を後に発「症候」として捉えられてきた。一方，近年は後述症する確率が 2〜3 倍高いという報告がある 7, 8）。の様に，不眠はうつ病の「併存症」としてもあり得

また日本における 65 歳以上を対象とした疫学研るとの考え方に変わりつつある。

究においては，入眠障害，中途覚醒，早朝覚醒などの不眠症状の中でも特に入眠障害が 3 年後のうつ病リスクと関連したという報告がある 9）。

Key words
睡眠障害，うつ病の併存症，うつ病リスク＊Reiko Kumagai：仁大病院 / 藤田医科大学医学部 精神神経科学講座＊＊ 
Tsuyoshi Kitajima：藤田医科大学医学部 精神神経科学講座

一方，うつ病に伴う不眠は，うつ病の改善と共に軽快することが多い反面，うつ病の寛解後に“残遺”することもしばしばある。うつ病の残遺症状で不眠は最も頻度が高く 7 割を超えるという報告や 10），不眠の残遺はうつ病の再発のリ

特集：うつ病・うつ状態

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スクを高めるという報告もある 11）。一方，後述患者では向精神薬使用による体重増加，睡眠薬のの様に，うつ病に伴う不眠を改善することがう使用による筋弛緩作用などにより OSA を来しやつ病そのものの改善にもつながるとの報告が近すい。うつ病患者に OSA が合併する頻度は一般年多い。

人口より多く 15），OSA に対する持続性陽圧呼吸

これらより，うつ病における不眠は，うつ病の（CPAP）の治療により，うつ病と診断された群と経過に従属するという従来の見方から，うつ病とそうでない群のいずれにおいてもうつ症状が改善

不眠は相互に影響しつつ独立した経過を持ち得るしたというメタ解析の報告がある 16）。と捉えられるようになっている。最新の DSM-5

RLS とは四肢（多くは下肢）に生じる不快感からにおいて不眠が「不眠障害」と記載され，他方で，四肢を動かしたい欲求を生じる疾患である。入眠“原発性不眠症”
もしくは“二次性不眠”という用語障害や中途覚醒の原因となり，日中の眠気や倦怠

5）が廃止された のは，うつ病をはじめとする心身感なども生じ得る。RLS 患者におけるうつ病のの疾患と不眠とのこうした関連が明らかにされた

合併率，うつ病患者における RLS 合併率はいず事による。

れも対照群より高く 17），RLS の重症度とうつ・不Ⅲ．他の睡眠障害とうつ病・うつ状態との関係安症状に正の相関関係が認められている 18）。RLSの治療を行うことでうつ症状が改善したという報

不眠以外の睡眠障害では，概日リズム睡眠・覚告もある 19）。一方，抗うつ薬が RLS もしくは関醒障害，OSA，RLS がうつ病ないしは気分障害連する周期性四肢運動を増悪させ得ることも報告と密接な関連があることが知られている。

されている 20）。

概日リズム睡眠・覚醒障害とは，生体の概日リズムを外界のスケジュールに同調できない睡眠障Ⅳ．うつ病・うつ状態に伴う睡眠障害の治療

害の総称である。その代表である睡眠・覚醒相後

前述したように不眠とうつ病・うつ状態は相互退障害（delayed sleep-wake phase disorder：に関連しあっており，近年はうつ病に伴う不眠でDSWPD）
では，入眠・覚醒の時刻が望ましい時間あっても不眠障害と同様の重みづけで対応する潮より後退し，起床困難や日中の眠気により社会適流となっている。不眠に対する認知行動療法

応の悪化をきたす。頭痛，倦怠感，意欲の低下，（cognitive behavioral therapy for insomnia：抑うつ感などの心身の症状を示すこともある。

CBT-I）や睡眠薬併用により不眠を積極的に治療

DSWPD の 6 割以上が疲労感や精神運動抑制などすることでうつ症状も改善することが報告されての症状を有するうつ状態であったという報告があいる 21, 22）。うつ病に伴う不眠であっても，不眠障る 12）。一方で，うつ病を含めた気分障害，強迫症，害と同様に，不眠のタイプや日中の機能障害の度

注意欠如・多動症，その他の神経発達症などの精合いなどから重症度の評価を行い，それに応じて神疾患を持った患者で睡眠相後退を含めた概日リ

睡眠衛生指導，CBT-I，薬物療法を行う 1）。うつズムの乱れを生じることが知られている 13）。ま病の残遺不眠に対しても CBT-I が有効である 21）。

た双極性障害の患者において概日リズム睡眠・覚過眠については系統的な治療指針はない 1）。冬醒障害の併存が気分エピソードの早い再発と関連

季うつ病においては高照度光療法が抑うつ気分していたという報告がある

14）。

とともに日中の眠気を改善させるという報告がOSA とは，睡眠中に上気道の閉塞による無呼ある 23）。過眠が見られた場合は，抗うつ薬や睡吸・低呼吸が繰り返し生じ睡眠の質が低下する疾眠薬による鎮静の可能性について検討する必要患である。熟睡感の欠如，日中の眠気，倦怠感ながあるだろう 1）。後述の様に，他の睡眠障害の併どの症状を訴え，しばしばうつ病の症状にも類似存も十分検討が必要である。

する。OSA は日中の眠気や認知機能低下による睡眠衛生指導については厚生労働省が発表して機能障害によりうつ病を悪化させる。またうつ病いる「健康づくりのための睡眠衛生指針 2014」24）

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が具体的で臨床において参考になる。薬物療法をおわりに含めた不眠治療全体については我が国のガイドラ
インである「睡眠薬の適正な使用と休薬のための25）

我が国では 24 時間社会，夜遅くに及ぶ家事や診療ガイドライン」 に詳しく，ベンゾジアゼピ仕事，IT 機器の使用過多などで，日常生活におン系薬剤，あるいは非ベンゾジアゼピン薬剤の単ける睡眠は重要視されているとは言い難く，多く剤投与，またリズム異常を伴う場合には，メラトの人が睡眠に問題を抱えている 26）。気分障害とニン受容体作動薬が推奨されている。またこのガ睡眠障害は相互に深く関係しており，睡眠についイドラインによると，うつ病に伴う不眠に対してて聴取することや適切な睡眠衛生指導など，睡眠はトラゾドン，ミルタザピンなどの鎮静効果のあの問題に積極的に介入していくことは，うつ病のる抗うつ薬の使用も許容されている。抗うつ薬の予防，あるいはうつ病からの速やかなリカバリー選択においてはセロトニン再取り込み阻害薬に重要である。うつ病の経過中には複数の睡眠障（SSRI）では中途覚醒が増加すること，ミルタザ害が重畳することもあり，前述した疾患を念頭に

ピンは RLS や周期性四肢運動障害の誘因となる

置いて一歩踏み込んだ問診，精査をおこなってほ可能性があり

20），また体重増加を介した OSA にも注意が必要となる。うつ病治療中に夜間の異常行動が見られた際は，抗うつ薬に誘発されたREM 睡眠行動障害，非ベンゾジアゼピン薬による睡眠時遊行症も疑う必要がある。
回復期のうつ状態・うつ病では，自記式の睡眠日誌を用いた睡眠覚醒リズムのモニタリングにより，患者の状況に合わせた細かな睡眠衛生指導，薬剤の見直しなど行うことで速やかな社会復帰を促す。不眠やリズムの異常などが遷延する場合は，前述のようにうつ病と関連する不眠以外の睡眠障害や薬剤に誘発される睡眠障害を疑って，さらなる睡眠状況の聴取や終夜睡眠ポリグラフ検査（polysomnography：PSG）などを行い，治療方針の見直しが必要であろう。夜間の断眠やいびきが聴取される場合は OSA を疑い PSG を行う。OSAがある場合，多くのベンゾジアゼピン系睡眠薬は筋弛緩作用により OSA を悪化させるため，治療としては避けるべきである。また入眠困難や夕方から夜間にかけて足に虫が這うような違和感がある場合は RLS を疑う。RLS は PSG を行わなくても，病歴聴取により RLS の診断基準を満たせば診断できる。RLS を疑う場合，ミルタザピンは RLSを誘発する可能性があるため避けた方がいいだろう。急性期に用いたベンゾジアゼピン系その他の薬物がそのまま継続されている場合もしばしばあり，維持療法に必要な薬剤以外は整理を検討することが望ましい。

しい。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

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委員会：日本うつ病学会治療ガイドライン Ⅱ．うつ病（DSM-5）/ 大 う つ 病 性 障 害 2016．https://www.
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pdf（2022 年 12 月 15 日閲覧）
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特集：うつ病・うつ状態

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06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000047221.pdf（2022 年 12 月 15 日閲覧）
25）厚生労働科学研究・障害者対策総合研究事業「睡眠薬の適正使用及び減量・中止のための診療ガイドラインに関する研究班」
および日本睡眠学会・睡眠薬使用ガイド
ライン作成ワーキンググループ：「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」– 出口を見据えた不眠医療マニュアル – 2013.
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