明日香村入札参加資格審査申請受付票（物品等）

商号又は名称代

表者

令和６・７年度物品等の製造、販売、買受け並びに役務提供等の競争入札参加資格審査申請を受け付けました。
奈良県明日香村役場【一般競争入札を実施します】
平成３０年４月１日より、測量・建設コンサルタン
ト等及び物品の役務提供（各種調査・研究・分析類）の入札については一般競争入札により実施します。
明日香村の一般競争入札については毎月２・４月曜日（祝日にあたる場合はその翌日）を公告日としていますので、村公式ホームページの入札情報を確認して下さい。

受付

総務財政課

印

■ 申請を済まされた業者の皆様へ
１ 受付時に内容審査を済ませていますので、この受付票を交付された業者は登録されることになります。資格審査結果の通知は行いません。
また、登録後、申請内容等に虚偽等が判明した場合は、登録の取消し等の措置を行うことがあります。
２ 申請内容に変更が生じたときは、変更届出書を必ず提出して下さい。
（１）変更届出が必要な事項変更が生じた項目
届出に必要な添付書類
商号又は名称、本店所在地

商業登記簿謄本（写し可）

代表者（法人の場合）

商業登記簿謄本（写し可）※受任者がある場合は委任状登録する営業所の名称又は所在地
受任者

委任状

営業に関し必要とされる資格の証明 営業に関し必要とされる資格の証明書、許可書の内容書、許可書（写し)（注１）変更届出の際は、村ホームページより所定様式をダウンロードのうえ使用して下さい。
（注２）変更届出の際は、所定様式表題下の区分（建設工事等・測量設計コンサルタント等・物品等）のいずれかを○で囲み、受付番号欄に上記受付印番号を記載して下さい。

（２）提出期限変更の日から１４日以内に提出して下さい。
（３）提 出 先
明日香村役場 総務財政課（４）提出方法
持参又は郵送本店
村内
県内
県外 支・営 村内
令和６・７年度
明日香村入札参加資格申請パンチ入力表（物品等）
※

県内

県外

委任されている場合は、受任の会社名と受任者を記入して下さい。（委任状参照）
業者

フリ会番号

ガ

委任あり□委任なし※どちらかにチェックして下さい。

名表者名

郵便番号住Ｆ□ナ社

代電※受付時に窓口で記入します。

代表者役職名

所話番号

ＡＸ

希望する物品の製造等の種別※ 下記の該当するものに○印で囲んで下さい。

物 品 の 製 造

11 印刷・製本類

物 品 の 販 売

21 文具・事務機器類 22 ＯＡ及び関連機器類 23 教材・運動用品類 24 書籍・雑誌類 25 家具・装備用品類
26 燃料類 27 自動車・二輪車・自転車類 28 電気器具類 29 衣料、日用品・雑貨類 30 食料品類
31 食器・厨房機器類 32 医薬品・衛生品類 33 医療・介護用機器・用品類 34 消防・防災用品類
35 土木、上下水道用資機材類 36 建築用資機材類 37 農業用資機材類 38 選挙用品類 39 包装・梱包資材類
40 その他

3役

41 広告・宣伝類 42 情報処理・システム開発類 43 翻訳・通訳・速記類 44 各種調査・研究・分析類
45 事務機器保守・点検類 46 ＯＡ・事務機器リース類 47 電気・通信設備保守管理類
48 医療・臨床検査類
49 消防用設備保守類 50 草刈・清掃・防除類 51 廃棄物処理類 52 運送請負類 53 イベント用品レンタル類
54 警備類 55 旅行業類 56 その他

4

物品の買受け

5

そ12

務

提の供他

12 看板・標識類

13 什器・装飾品類

14 その他

01

１：新規
２：更新

02

03

委任状の有無(有：1、無：0)

受任者の数

一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書（物品等）
令和６・７年度において、明日香村及び明日香村上下水道担当課(奈良県広域水道企業団(令和７年度事業開始予定)を含む)で行われる物品の製造等に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します｡ なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します｡
令和年月

明日香村長
04日

森川裕一

様

本社(店)郵便番号
フ リ ガ ナ05

本 社 ( 店 ) 住 所
フ リ ガ ナ06

称 号 又 は 名 称

07

役

職
フ リ ガ ナフ リ ガ ナ名

10

担 当 者 氏 名

08

本社(店)電話番号

11

担当者電話番号09

本社(店)ＦＡＸ番号12

担当者ＦＡＸ 番号

13

営

業

14

総

15

年

間

代

表者

売

氏

年

数

上

高年
年

月日から

年月日まで
千円

職員数人

16

希望する営業品目等（○印で囲んで下さい。
※ 希望する営業品目等を記入して下さい。

物 品 の 製 造

11 印刷・製本類

12 看板・標識類

13 什器・装飾品類

14 その他※ 希望する営業品目等を記入して下さい。

21 文具・事務機器類

22 ＯＡ及び関連機器類

23 教材・運動用品類

24 書籍・雑誌類
25 家具・装備用品類
物 品 の 販 売

26 燃料類29 衣料、日用品・雑貨類

30 食料品類

33 医療・介護用機器・用品類
36 建築用資機材類

27 自動車・二輪車・自転車類
31 食器・厨房機器類

34 消防・防災用品類

37 農業用資機材類

28 電気器具類
32 医薬品・衛生品類

35 土木、上下水道用資機材類

38 選挙用品類

39 包装・梱包資材類

40 その他※ 希望する営業品目等を記入して下さい。

41 広告・宣伝類

42 情報処理・システム開発類

44 各種調査・研究・分析類

45 事務機器保守・点検類

47 電気・通信設備保守管理類
役務

提供

50 草刈・清掃・防除類

48 医療・臨床検査類

51 廃棄物処理類

類
54 警備類55 旅行業類

56 その他

立木竹
物品の買受けその他※ 希望する営業品目等を記入して下さい。

その他

43 翻訳・通訳・速記類
46 ＯＡ・事務機器リース類
49 消防用設備保守類

52 運送請負類

53 イベント用品レンタル

委任状
令和年月

明日香村長 森川裕一 様
委任者

所

在地

商号又は名称代表者職氏名

私は、次の者を代理人と定め、令和㊞

年月日から令和年月日まで、下記の権限を委任いたします。

受任者

所

在地

商号又は名称代表者職氏名㊞

記（委任事項）
１

入札及び見積に関する事項

２

契約の締結、履行に関する事項

３

物件納入、その他の業務の供給に関する事項

４

契約金、前払金及び部分払金の請求並びに受領に関する事項

５

復代理人選任及び解任に関する事項

日

承諾

書

私は、明日香村及び明日香村上下水道担当課(奈良県広域水道企業団(令和７年度事業開始予定)を含む)で行われる令和６・７年度明日香村における物品の製造等入札参加資格審査に係る申請書を提出のうえは、入札への参加・契約締結・履行に関して関係法令等を遵守し、当該申請内容について、その有効期間中の村税及び公共料金等の納付情報のほか必要関連事項に係る調査に協力することを承諾します。また、当該有効期間内において申請内容に相違が確認等された場合には、入札参加資格を喪失するなど、いかなる処分を受けることも承諾します。
さらに、次の事項に該当することとなった場合には、競争入札の参加資格を取り消されても何ら異存のないことを誓約します。さらに、参加資格の確認のため、必要な官公庁への照会を行うことについて同意します。
１ 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者又は破産手続き開始の決定を受けて復権を得ない者
２ 入札参加資格を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者
３ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
４ 暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員の経営に実質的に関与している者
５ その属する法人、自己若しくは第三者の不正な利益を図る目的で、又は第三者に損害を与える目的で、暴力団又は暴力団員を利用している者
６ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的に暴力団の維持及び運営に協力し、又は関与している者
７ ５及び６に掲げる場合のほか、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者

令和明日香村長

森川裕一
所

年月日

様
在地

商号又は名称代 表 者 氏 名㊞

営
番号12345678910

営

業

所

名

称

業

郵便番号

所

一所

覧
在地

表
電話番号（上段）
ＦＡＸ番号（下段）－－－－－－－－－－

記載要領
1 本表は、申請日現在で作成すること。
2 「営業所名称」欄には、本店及び支店等営業所の名称を記載すること。本店のみの場合は、本店の名称を記載すること。
3 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
4 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。

使用印

鑑

届

令和明日香村長

森川裕一

年

月日

様所

在地

商号又は名称
代表者氏名㊞

次の印鑑は、入札・見積に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領をするため使用したいのでお届けします。

使用印

実印

入札、契約等に使用する印

印鑑登録してある印