現代医学 70 巻 1 号

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令和 5 年 6 月（2023）

病理の現場からパーキンソン病患者に発生した出血性胃潰瘍の１剖検例
中 村 律 子*陸 美 穂 **

關 戸 勝 基 ***大 西 紘 二 **小 笹 貴 士 ***小 野 謙 三 ****

伊 藤 秀 明 **笠 井 謙 次 **

内容紹介

はじめに

症例は 80 歳代女性，パーキンソン病などに対胃潰瘍や十二指腸潰瘍は，日本において比較的する薬剤を複数内服中であった。死亡前日より吐身近な疾患であるが，現代において死に至ること血あり血圧低下を伴ったため緊急搬送され，搬送は少なくなっている。少なくなったとはいうもの

後心拍低下および意識消失をきたした。輸血などの現在でも年間数千人が胃潰瘍および十二指腸潰により心拍や血圧が安定するも再度吐血および血瘍で亡くなっている 1）。我々はパーキンソン病治圧低下を認め死亡となった。搬送後の CT にて胃療の経過中に出血性胃潰瘍が原因で死亡した１症

内部に血腫が確認され消化管出血が疑われていた。

例を経験したので報告する。

病理解剖にて肉眼的に胃体部小弯から後壁にかけて露出血管を伴う潰瘍が確認され，組織学的には潰瘍は漿膜に達していた（通称、村上分類 Ul- Ⅳ）。
各消化管粘膜には大量出血による虚血性変化を認め，死因は出血性胃潰瘍によるショックと推測された。また甲状腺右葉摘出後状態であり，解剖にて甲状腺には乳頭癌が存在した。

Ⅰ．症

例

【患者】
80 歳代，女性。
【主訴】
吐血，低血圧，食思不振【既往歴】
右腎摘出後，甲状腺右葉摘出後（数十年前に甲状腺腫大に対して），数年前より動作緩慢ありパーキンソン病と診断，数年前より透析導入あり。
【内服薬】

Key words
出血性胃潰瘍，パーキンソン病＊Ritsuko Nakamura：愛知医科大学医学部病理学講座講師＊＊ 
Hideaki Ito，Miho Riku，Koji Ohnishi，Kenji Kasai：
愛知医科大学医学部病理学講座＊＊＊ 
Masaki Sekido，Atsushi Ozasa：
労働者健康安全機構旭労災病院消化器内科＊＊＊＊ Kenzo Ono：
労働者健康安全機構旭労災病院病理診断科 部長

パーキンソン病に対してレボドパ，ゾニサミド，セレギリン，クエチアピン，消化管症状に対してモサプリド，ランソプラゾールを内服中であった。
その他選択的β1 アンタゴニストや活性型ビタミン D3 が投与されていた。

【病歴】

１病日早朝に吐血あり，口腔内からの出血と思い様子をみるが，同日夕方再度吐血および血圧低病理の現場から：パーキンソン病患者に発生した出血性胃潰瘍の１剖検例

ABCD91

図１ CT 画像，肉眼所見および病理組織所見
A：腹部 CT 画像。胃内部に血腫を認めた。B：胃肉眼所見。露出血管を伴う潰瘍性病変を認めた。C，D：胃潰瘍部組織所見（ヘマトキシリン・エオジン染色）。漿膜下層まで達する潰瘍および露出血管が確認された（C：× 20，D：× 40）。

下を認め救急要請された。搬送中に黒色便および再開したため ICU にて治療を続け心拍 100 回 / 分，意識レベル低下が出現し上部消化管出血が疑われ収縮期血圧 90mmHg 程度で推移していた。翌朝た。

（２病日）
腹部膨満あり，CT にて胃内血腫は前日【入院後経過】と著変ないものの腸管内に血液とみられる液体が救急隊到着時，体温 36℃台，血圧 108/78mmHg，著明に貯留しており持続出血を疑った。その後吐大腿動脈鼠径部・橈骨動脈の触知微弱，脈拍 115

血し血圧低下が生じ心肺蘇生を開始するものの死

回 / 分，SpO2： 酸 素 5L/min マ ス ク に て 79 ％，亡確認となった（救急搬送より約 18 時間後）
。なお，頻呼吸あり，意識レベルは JCS-100 で発語は認め既往疾患や内服治療中の疾患および透析治療は他た。血液検査（所見は以下の入院時血液検査所見院で施行されており経過等詳細は不明であった。に記載）を施行し輸液を開始した。また CT にて【入院時血液生化学検査所見】

胃内に血腫（図１A）が確認された。輸血オーダー

白血球 6,500/µL，赤血球 178 × 104/µL，ヘモしランソプラゾール 30 mg を静脈注射するも心グロビン 5.8 g/dL，ヘマトクリット 18.9%，MCV拍低下し意識消失が生じた。吸引挿管およびアド105.9 fl，MCH 32.3 pg，MCHC 30.5%，血小板 13.5

レナリン 1 mg 静脈注射したが反応弱く心肺蘇生× 104/µL，PTs 16.2 秒，PT 60.2%，APTT 32.7 秒，を開始，同時期に輸血を開始した。数分後に心拍D ダイマー 5.32 µg/mL，Na 140 mmol/L，K 4.8

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mmol/L，Cl 106 mmol/L，Ca 8.6 mg/dL（補 正UI-IV

Ca 10.3 mg/dL），尿素窒素 37.4 mg/dL，クレア

潰瘍部からの大量出血による虚血性変化

チニン 4.6 mg/dL，eGFR 8 mL/min，アルブミ（小腸，大腸，胆嚢など）

ン 2.3 g/dL，AST 8 U/L，ALT 2 U/L，CRP 0.98mg/dL
【剖検所見】
死後１時間 40 分より解剖を行った。胸腹部の〈副病変〉
1． 肺水腫および肺胞内出血（局所的，左肺352 g，右肺 455 g）
2．血性腔水（左胸水 220 mL，右胸水 600 mL，

みの検索で開頭は施行されなかった。胃には大量

腹水 500 mL，心嚢水約 25 mL）の血性内容物があり，体部小弯から後壁に約 303．テューモレット（右肺下葉，2 mm 大）× 30mm 大の潰瘍を認め，潰瘍には露出血管が4．子宮筋腫（径 20 mm 大まで 2 個）あり
（図１B-D），ここからの出血による失血と推測された。組織学的には，漿膜に達する潰瘍（胃Ⅱ．考察

潰瘍の深さによる分類（通称、村上分類）Ul- Ⅳ）

厚生労働省の資料では，日本における令和 3 年がみられた（図１C）。大量出血に伴う変化として，（2021 年）の胃潰瘍及び十二指腸潰瘍が原因の死小腸および大腸は全体的に暗赤色調を呈し，粘膜亡数は 2,329 人，死亡率（人口 10 万対）は 1.9 であ細胞の脱落が認められ虚血性腸炎の状態であった。

る 1）。昭和 45 年
（1970 年）の同死亡数 5,419 人，死腹腔内，両側胸腔内および心嚢には血性腔水を認

亡率（人口 10 万対）7.8，と比較すると減少していめた。肉眼的には穿孔は明確ではなかったが，組るものの，近年は横ばい状態である 2）。

織学的に潰瘍部に壁の壊死・菲薄化の強い領域がみられた。

胃潰瘍の原因は，ヘリコバクター・ピロリ（HP）の感染，NSAIDs をはじめとする薬剤，ストレス

甲状腺は数十年前に甲状腺腫大のため右葉摘出や喫煙などが挙げられる。本症例はパーキンソン後状態であった。残存甲状腺には肉眼的に 9 mm病の治療中でもあったため，パーキンソン病患者大までの白色結節があり，組織学的にはスリガラにおける HP および薬剤と胃潰瘍との関連性につス様核，核溝や核内細胞質封入体を認める腫瘍細いて調査した。

胞が乳頭状に増生しており乳頭癌（ラテント癌）
で解剖時胃粘膜は虚血による胃粘膜の脱落が強くあった。乳頭癌は甲状腺に限局し，他臓器への浸検索できる陰窩が限られている影響もあり HP の潤や転移は確認されなかった。

存在は不明であり，胃潰瘍の原因が HP であるとその他副病変として次のものが確認された。肺確証は得られなかった。HP 感染がパーキンソン

は部分的に水腫および肺胞内出血，軽度気腫性変病のリスク上昇を示唆するデータは複数報告され化があり，小血管内にフィブリン血栓や脂肪塞栓ている 3～5）。L-dopa を含めた薬物療法中のパーキを少量認めた。右肺下葉には径 2 mm 大のテュー

ンソン病患者を対象とした研究では，HE 除菌にモレット（神経内分泌細胞の小型増殖病変）がみら

より日中の‘オン’の増加 ‘オフ’,の減少が認められた。子宮体部には径 20 mm 大までの平滑筋腫

たり 6），レボドパの吸収が改善した報告 7）があるを 2 個認めた。

一方，HP 除菌とプラセボを比較した研究では【剖検診断】

movement disorder society unified PD rating scale〈主病変〉（MDS-UPDRS）運動機能スコアや QOL の改善がＡ．甲状腺乳頭癌みられなかったとの報告 8）もある。パーキンソン甲状腺右葉摘出後（30 年前 : 甲状腺腫大）病と HP 感染および除菌の効果は，今後のさらな径 10 mm 大まで複数個所る調査が必要と思われる。

Ｂ．胃潰瘍
胃 体中部小弯から後壁，30 × 30 mm 大，薬剤性胃潰瘍の原因としては NSAIDs が有名ではあるが，副作用として胃潰瘍が挙げられてい病理の現場から：パーキンソン病患者に発生した出血性胃潰瘍の１剖検例る薬剤は他にも存在する。本症例が内服中の薬剤の中で副作用として消化器症状に関する記載があるものは，レボドパ（胃潰瘍，十二指腸潰瘍のある患者又はその既往歴のある患者 : 症状が悪化するおそれがある）9），およびセレギリン（MAO-B阻害薬 : 胃潰瘍があらわれることがある）10）が挙げられる。
日本人患者を対象とした調査 11）では，各種パーキンソン病薬におけるパーキンソン病関連症状の比較を行っている。胃潰瘍についてはゾニサ
ミド使用群では ergot-derived dopamine agonists，droxidopa および amantadine の使用群と比較し，ハザード比の有意な低下が認められた。パーキンソン病の症状緩和はもちろんであるが，各患者において基礎疾患を考慮した薬剤の選択が必要と思われる。本症例ではモサプリドおよびランソプラゾールにより胃潰瘍を含めた消化器症状の緩和を行っていたものの，潰瘍を制御することが結果的に困難であった。
本症例では，経過中上部消化管からの出血が疑われたものの，根治的治療が最終的に施行できなかった。
その大きな理由として，救急搬送後ショック状態であったこと，輸血などにより一時回復されたものの再度ショックに陥ったことがある。消化性潰瘍診療ガイドライン 2020 では，高齢者の場合はより迅速な手術移行を推奨しているが，ショックを呈した状態での内視鏡や手術を施行することは困難であり，ショックを離脱させる必要性が述べられている 12）。いかにバイタルサインを安定させ，ショック状態から回復させるかが初期治療において重要であると考えられた。

おわりにパーキンソン病の治療中に出血性胃潰瘍による大量出血にて死亡し剖検に至った１例を経験したので報告した。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文93献1）厚生労働省：令和３年（2021）
人口動態統計（確定数）の概況 . 2023年 2月 16日閲覧，https://www.mhlw.go.jp/
toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei21/dl/15_all.pdf
2）e-Stat 政府統計の総合窓口：統計で見る日本 . 死因
（死因年次推移分類）
別にみた性・年次別死亡数及び率（人口 10 万 対）2020 年，2023 年 2 月 16 日 閲 覧，https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?page=1&layout=data
list&toukei=00450011&tstat=000001028897&cycle=7&y
ear=20200&month=0&tclass1=000001053058&tclass2=000001053061&tclass3=000001053065&result_back=1&t
class4val=0%EF%BC%89https%3A%2F%2Fwww.
mhlw.go.jp%2Ftoukei%2Flist%2F81-1.html
3）Charlett A, et al：Peterson Parkinsonism：siblings
share Helicobacter pylori seropositivity and facets ofsyndrome. Acta Neurol Scand 1999；99：26-35.
4）Weller C, et al：Role of chronic infection andinflammation in the gastrointestinal tract in the etiology
and pathogenesis of idiopathic parkinsonism.
Helicobacter 2005；10：288-97.
5）Shen X, et al：Meta-analysis：Association of
Helicobacter pylori infection with Parkinson's diseases.
Helicobacter 2017；22.
6）Lolekha P, et al：Helicobacter pylori eradication
improves motor fluctuations in advanced Parkinson's
disease patients：A prospective cohort study (HP-PDtrial). PLoS One 2021 16:e0251042.
7）Pierantozzi M, et al：Helicobacter pylori eradicationand l-dopa absorption in patients with PD and motorfluctuations. Neurology 2006；66：1824-1829.
8）Tan AH, et al：Helicobacter pylori Eradication in
Parkinson's Disease：A Randomized PlaceboControlled Trial. Mov Disord 2020；35：2250-2260.
9）アルフレッサファーマ株式会社：医療用医薬品情報，ドパゾール錠 200mg，2023 年 2 月 16 日閲覧，https://www.alfresa-pharma.co.jp/product/attach/PRODUCT_
ID/545/FILE_ID/TENPU_BUNSHO/545_TENPU_
BUNSHO
10）武田テバ：製品情報 , セレギリン塩酸塩錠，2023 年 2
月 16 日 閲 覧，https://www.med.takeda-teva.com/dinet/product/doc/1/03/1103_Selegiline_HCl_tab_
TAIYO_PI.pdf
11）Iwaki H, et al：Comparison of zonisamide with nonlevodopa, anti-Parkinson's disease drugs in theincidence of Parkinson's disease-relevant symptoms. J
Neurol Sci 2019 15；402：145-152.
12）日本消化器病学会ガイドライン：消化性潰瘍診療ガイド ラ イ ン 2020（改 訂 第 3 版）
，2023 年 2 月 16 日 閲 覧，
https://www.jsge.or.jp/guideline/guideline/pdf/
syoukasei2020_2.pdf