特集：排尿障害29特集

神経因性膀胱
馬 嶋

はじめに剛＊②パーキンソン病
38 〜71% に 下 部 尿 路 症 状（lower urinary tract膀胱や尿道を含む下部尿路の機能は、脳や脊髄、symptoms：LUTS）が生じ，主に蓄尿症状を生じ末梢神経などの神経系によって調整されている。

る 2）。尿流動態検査では，37〜90% に排尿筋過活

これらの神経系が障害されることにより生じる下動が見られ，一部の症例では排尿筋低活動を呈す部尿路機能障害（lower urinary tract dysfunction：る。9 〜18% の 症 例 に detrusor overactivity withLUTD）
は、神経因性膀胱と呼ばれる。

detrusor underactivity（DO with DU）を認める 3）。

Ⅰ．神経因性膀胱を来す脳神経疾患
1．脳の疾患
蓄尿・排尿のサイクルにおける中枢神経の働き

パーキンソン病単独では，100mL 以上の残尿，低コンプライアンス膀胱，排尿筋括約筋協調不全（detrusor sphincter dyssynergia：DSD）を呈する
ことは稀とされる 3）。

について解説する。
蓄尿時，膀胱からの情報は中脳水道灰白質に伝③多系統萎縮症わる。脳の様々な部位を経由し，抑制系のシグナ

多系統萎縮症症例の 90% で LUTS を生じ，パールが橋排尿中枢に伝わり，排尿は抑制される。排キンソン病より重症となりやすい。尿流動態検

尿時，大脳からの排尿開始の指令により，これら

査では，排尿筋過活動 33〜100%，DSD 47%，排の抑制系のシグナルは抑制される。その結果，橋尿筋低活動 63 〜71% に認められている 4）。発症

排尿中枢が活動し，排尿反射が生じる（図１）1）。

初期ではパーキンソン病との鑑別が難しいが，多脳の疾患では，その障害部位により多彩な LUTD系統萎縮症の方が排尿筋収縮障害を来しやすい 5）。

が生じる。

残尿 >150mL は，パーキンソン病との鑑別に有用とする報告もある 5）。

①脳血管障害
出血や梗塞により下部尿路に関わる中枢神経④認知症が障害を受ける。脳幹部梗塞などにより脳幹機尿失禁の有病率は 11〜93% と高い。歩行能力能が障害されると排尿障害が生じるが，それ以や認知機能の低下による機能性尿失禁が原因と外の場合，蓄尿障害を生じることが多い。

考えられるが，脳内アセチルコリン神経の活動
低 下 に よ る 過 活 動 膀 胱（overactive bladder：OAB）も一因と考えられている 6）。

Key words
神経因性膀胱，脳疾患，脊椎・脊髄疾患，末梢神経疾患＊

Tsuyoshi Majima：愛知医科大学医学部泌尿器科学講座 准教授⑤進行性核上性麻痺
神経変性疾患であり，9 割の症例に LUTS（44%現代医学 71 巻 1 号

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a．蓄尿時

令和 6 年 6 月（2024）

b．排尿時

前部帯状回

前部帯状回
内側前頭前野

内側前頭前野

視床

視床
視床下部抑制島外側前頭前皮質

視床下部

促進

島外側前頭前皮質

橋排尿中枢

橋排尿中枢

中脳水道灰白質

中脳水道灰白質

図１ 下部尿路の神経支配（大脳～橋排尿中枢）a：蓄尿時，b：排尿時が蓄尿症状のみ，44％が蓄尿症状と排尿症状の胸腰髄交感神経中枢，仙髄オヌフ核，仙髄副交両方）が認められる。尿流動態検査では，排尿筋感神経中枢にシグナルが伝達される。下腹神経

過活動 50 〜70%，低コンプライアンス膀胱 12%，と陰部神経の抑制により内尿道括約筋と外尿道DSD 10 〜12%，無抑制括約筋弛緩 33%，排尿筋括約筋は弛緩し，骨盤神経の興奮により排尿筋

低活動 90%，残尿量は 50 〜180mL であった

7, 8）

。

（図２）
。の収縮が生じ排尿が生じる 1）
脊髄・脊椎疾患による神経因性膀胱は，仙髄より上位が障害される「核上型」と，仙髄（「核型」）
あ⑥正常圧水頭症
歩行障害・認知症・尿失禁が臨床的３徴とされるいは仙髄より下位が障害される「核下型」に分ている。尿流動態検査では排尿筋過活動が 95%類される。核上型障害の場合，排尿筋過活動とに認められる。シャント手術後，OAB/ 尿失禁

DSD を生じる。核・核下型障害の場合，排尿反射9）が減弱・消失し，排尿筋低活動となる。また尿道が 20〜80% で改善する 。

機能は保持される場合と，障害され腹圧性尿失⑦大脳白質病変 / 白質型多発性脳梗塞

禁を呈する場合とがある。

OAB を来しやすい。動脈硬化による前頭葉の血流障害が原因と考えられている 10）。

①脊髄損傷
【核上型損傷】

2．脊髄・脊椎の疾患
橋排尿中枢より下位の神経支配について解説する。

脊髄ショック期（受傷後数日から数か月），回復期，慢性期（受傷後数か月から６か月以降）と経過する。脊髄ショック期には，膀胱知覚と排蓄尿時，膀胱内の情報は骨盤神経を介して仙尿反射は消失する。慢性期には，排尿筋過活動髄に伝達され，脳幹部を通過し大脳に至る。大と DSD を合併しやすく，高圧膀胱になりやすい。

脳は橋排尿中枢を抑制し排尿反射は起こらない。

第６胸髄より上位の脊髄損傷では，自律神経過下腹神経の興奮により排尿筋の弛緩・内尿道括約反射が生じることがある 11）。

筋の収縮が生じ，陰部神経の興奮により外尿道【核・核下型損傷】括約筋が収縮する。骨盤神経の遠心路は抑制され，膀胱収縮は生じない。
大脳が排尿の指示を出すと，橋排尿中枢から膀胱知覚や排尿反射は減弱・消失し，尿道括約筋は弛緩不全を呈する。蓄尿時には尿道閉鎖機能不全のため尿失禁を生じやすい 11）。

特集：排尿障害

a．蓄尿時

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b．排尿時

③抑制

①抑圧解除

橋排尿中枢

橋排尿中枢

胸腰髄交感神経中枢①
胸腰髄交感神経中枢

骨盤神経

④弛緩弛緩

骨盤神経

②⑤収縮

収縮下腹神経

仙髄オヌフ核仙髄副交感神経中枢

陰部神経④収縮②弛緩⑥収縮

仙髄オヌフ核仙髄副交感神経中枢

下腹神経
陰部神経

③抑制

図２ 下部尿路の神経支配（橋排尿中枢～末梢神経）a：蓄尿時，b：排尿時②多発硬化症⑤その他の脊髄疾患

下部尿路機能に関わる中枢神経の脱髄が多発

急性横断性脊髄炎，急性散在性脳脊髄炎，髄し，LUTD が 生 じ る。 過 去 の 報 告 に よ る と，膜炎尿閉症候群，仙髄領域のヘルペスウイルス

OAB が 62%，DSD が 25%， 低 活 動 膀 胱 が 20%

感染症に伴う脊髄炎，視神経脊髄炎，脊髄梗塞，に認められた12）。

脊髄動静脈奇形，HTLV-1 関連脊髄症など様々な疾患で，LUTD が生じる。

③脊柱管狭窄症・椎間板ヘルニア
脊椎の変性や椎間板の脱出により神経根や馬尾神経が障害され，蓄尿・排尿障害が生じる。

3．末梢神経の疾患①糖尿病末梢神経障害を有する糖尿病患者の 83%（75100%）に，尿意の減弱・消失，排尿筋低活動，排④二分脊椎
嚢胞性二分脊椎と潜在性二分脊椎に分けられる。
腰仙部に好発し，嚢胞性二分脊椎では LUTD は尿筋過活動，DO with DU など多彩な LUTD が認められる 14）。

必発である。潜在性二分脊椎は無症状のことも多いが，成長期に脊髄円錐が尾側に係留され神経症状をきたす脊髄係留症候群を生じることがある。
13）②骨盤内手術後直腸癌や子宮癌の根治手術中，骨盤神経叢の。二分脊椎で損傷や膀胱尿道の機械的損傷，膀胱の血流障害

はラテックスアレルギーの有病率が高いので，使などが生じ，主に排尿筋低活動を起こす。女性用するカテーテル類や手袋などに注意をする。の場合，尿道閉鎖圧の低下に伴い腹圧性尿失禁

この場合，様々な LUTD を来す

二分脊椎による LUTD は，障害の部位ごとにを生じやすい 12）。

その病態は異なるが，脊髄損傷と同様，核上型，核・核下型と分けて考えると理解しやすい。

③その他の末梢神経障害
アミロイドニューロパチーや Guillain-Barre 症
候群など様々な末梢神経障害により，LUTD を来す 14）。

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D．コリン作動薬（推奨グレード C1-211, 12））

Ⅱ．評価方法低緊張性膀胱による排尿困難に保険適用と腹部超音波検査や，尿検査，採血などによりなっている。しかしながら有効とする報告は少腎機能や水腎症，尿路感染の有無などについてなく，下痢や腹痛，コリン作動性クリーゼなど評価をするが，最も重要な検査は尿流動態検査の副作用もあるため，基本的には推奨されてい（可能な限り透視下）である。不随意収縮やコンない。

プ ラ イ ア ン ス， 排 尿 期 の 排 尿 筋 圧， 残 尿 量，E．ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法（推奨グレーDSD の有無など様々な情報が尿流動態検査から

ド A11, 13））得られる。排尿筋漏出時圧 >40 cmH2O，排尿筋過活動，膀胱コンプライアンス <10 mL/cmH2O，DSD は，上部尿路障害の危険因子である尿失禁や排尿筋過活動，コンプライアンスの改善効果があり，強く推奨されている。

11, 13）

。
②手術療法

Ⅲ．治療

A．膀胱拡大術（推奨グレード C111, 13））

本項では神経因性膀胱の薬物療法，手術療法，高圧環境の膀胱は，水腎症や症候性尿路感染，カテーテルによる治療法について解説する。参尿失禁の原因となる。保存的治療の効果が乏し考までに各種ガイドラインの推奨グレードを併い場合，膀胱拡大術の適応となる。様々な合併記する。

症が生じ得るため，十分なインフォームドコンセントが必要である。
B．逆流防止術（推奨グレード C111, 13））

①薬物療法
A．抗コリン薬（推奨グレード B11, 13））

高圧環境を是正することにより膀胱尿管逆流排尿筋の不随意収縮や緊張を抑制し，排尿筋が消失することが多いため，適切な排尿管理に過活動や低コンプライアンス膀胱を改善させる。

も関わらず逆流が持続する場合に逆流防止術が膀胱尿管逆流症や水腎症の軽減，導尿回数の減少，検討される。

尿禁制の改善に有効である13）

C．尿失禁防止術（推奨グレード C111, 13））。

B．β3 受容体刺激薬（推奨グレード B11））

尿道括約筋機能が障害され腹圧性尿失禁が生OAB 治療薬であるが，近年の研究では神経因じることがある。膀胱の蓄尿障害や高圧膀胱が性膀胱におけるコンプライアンスの改善などが無い場合，尿失禁防止術が検討される。膀胱頸報告されている（大部分はミラベグロン）。ただし，部形成術，スリング手術，人工括約筋埋め込み

自律神経過反射の症例に使用する際は注意が必術など様々な術式があり，症例に応じて選択する。

要である。生殖可能年齢ではミラベグロンは避D．尿路変向術（推奨グレード C111, 13））

けるべきである。

保存的治療が無効な症例で有効な場合がある。

C．α遮断薬手術侵襲や合併症があるため，適応について十神経因性膀胱において保険適用となっているα遮断薬は，ウラピジルのみである。男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドラインでは，推奨グレード A で推奨されている12）。脊髄損傷分に検討が必要である。
E．括約筋切開術（推奨グレード C111））
尿道括約筋を切開することにより失禁状態とし，膀胱内の高圧環境を改善させる。手術適応は，ガイドラインでは，DSD や括約筋弛緩不全を有①間欠導尿が不可能，② DSD を有する，③膀胱する自排尿症例に推奨している（推奨グレード

内が高圧状態である，④集尿器管理が可能な男

11）

C1） 。なお二分脊椎患者における有効性を示す性症例とされる 11）。

報告はない。

F．仙骨神経刺激療法（推奨グレード C111））
本邦では，難治性 OAB に保険適用となってい特集：排尿障害る。排尿筋過活動や DSD，尿排出障害への有効性についての報告がある 11）。

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利益相反
本論文に関して筆者に開示すべき利益相反はない。

③カテーテルによる治療
上部尿路障害の危険因子を有さない，あるいは残尿が少ない症例では，自排尿で経過観察をしてもよいが，そうでない場合はカテーテルによる排尿管理を行う。
A．清潔間欠導尿（推奨グレード B11, 13））
膀胱内の高圧環境を改善し，症候性尿路感染や腎機能障害の発生頻度を減少させることができる 13）。1 日 4〜5 回の導尿回数が一般的であるが，機能的膀胱容量や蓄尿期の排尿筋圧，１日尿量，膀胱尿管逆流，上部尿路障害の有無，患者のQOL を考慮し，導尿回数を決定する 11）。
B．間欠式経尿道的留置カテーテル（推奨グレード B11, 13））
間欠導尿をしている症例において，就寝中に膀胱過伸展となり上部尿路障害や尿路感染を生じることがある。睡眠中のみカテーテルを留置することにより，膀胱内を低圧環境にすることができる。
C．留置カテーテル［経尿道的留置カテーテル（推奨グレード C211, 13）），
恥骨上膀胱瘻カテーテル（推奨グレード C111, 13））］
カテーテル留置の合併症とし，症候性尿路感染，尿路結石，カテーテル閉塞，自律神経過反射，膀胱癌の発生などがある。従って身体上あるいは社会生活上，清潔間欠導尿ができない症例に限りカテーテル留置を検討する。
尿道関連の合併症が低いこと，太いカテーテルの留置が可能であること，留置に伴う違和感が少ないことから，恥骨上膀胱瘻カテーテルの方が望ましい。経尿道的留置カテーテルを使用する場合，14 〜16Fr の太さを選択し 2 〜6 週間おきの交換を行う 11）。

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