Web 座談会 （2021 年 9 月開催）：高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考える

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Web 座談会 （2021 年 9 月開催）

高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考える【司 会】葛 谷 雅 文＊
【出席者】赤 津 裕 康＊＊
三 浦 久 幸 ##森 直 治#
亀 井 克 典† （発言順）

葛谷 本日は，高齢者医療の EOL-C（End of Life-

ける医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラCare），ACP（Advance Care Planning）についてイン」1）が改訂され，ここではすでに諸外国で普の Web 座談会にご参加いただき，まことにあり及している ACP の概念について提示しています。

がとうございます。

日本医師会でも 2020 年に「人生の最終段階におけ

現代は超高齢社会と言われて久しいですが，今後は高齢者人口が増加するに伴い死亡数が増える医療・ケアに関するガイドライン」2）で ACP の重要性に言及しています。

る多死社会となることが予想されています。日本

ACP とは，患者一人ひとりが将来の変化に備人の死亡数が最も多くなると予測されている

えてあらかじめ家族や医療者と話し合い，治療に2040 年には，年間約 160 万人が亡くなるのでは関して意思決定をするプロセスのことです。厚生ないかと言われています。これは現在（2021 年）

労働省では ACP を「人生会議」という愛称で呼ぶ

より約 40 万人も多い数字です。

ことを決定し，その普及に努めています。自分がかつて“死”は「医療の敗北」と言われ，議論するどのような治療を望むのか，あるいは望まないのこと自体がタブー視されていた時代もありましかという意思を身近な人と共有しておけば，もした。しかし，老化の先には必ず死があり，それはもの場合に適切に治療が進められます。しかし，避けることはできず，現代ではどのような看取り日本ではまだ ACP が広く周知されていません。

方，看取られ方が良いのかの議論に変わってきて昨今のコロナ禍では，今まで元気だった人が急にいます。近年，理想的な死に方を意味する QOD亡くなってしまうという，死が身近に感じられる（quality of death）という言葉も注目されています。
2015 年には厚生労働省より「人生の最終段階にお＊Masafumi Kuzuya：
名古屋大学大学院医学系研究科地域在宅医療学・老年科学＊＊ Hiroyasu Akatsu：名古屋市立大学大学院医学研究科
地域医療教育学分野#Naoharu Mori：愛知医科大学緩和ケアセンター##Hisayuki Miura：国立長寿医療研究センター在宅医療・地域医療連携推進部†Katsunori Kamei：医療法人生寿会（かわな病院）

葛谷 雅文 氏2

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令和 3 年 12 月（2021）

時だからこそ，患者だけでなく医療者に対してもため，ACP について触れにくいのです。また，ACP に関する周知が重要な気がします。

緩和ケア外来に来られる患者さんはすでに病期が今回の Web 座談会では，高齢者の終末期の現状，進んだ方が多いです。診療時間も限られる中，こ緩和医療や救急の現場での死の問題，ACP の問れまで一度も ACP に向き合ってこられなかった題等について議論を深め，今後の高齢者医療にお方へ初対面でいきなり ACP をやらなければならける EOL-C の充実に期待したいと思います。

ないという困難さがあります。誰が ACP をどの

Ⅰ．医療現場における ACP の実情についてタイミングでやるのか，主治医からもなかなか話題を切り出しにくいというのが実情です。私は緩1．病院・在宅医療での ACP

和ケアチームで，入院患者さんにも関わっていま

葛谷 私は名古屋大学の老年内科の病棟で，多くすが，積極的に主科の先生が，がん治療をやっての急性期高齢患者を診察してきました。COVID-19

おられる中で「それが効かなくなった時のことをの流行により救急は以前より少ないですが，それ考えましょう」と切り出すのは，十分な配慮が必でも医療の選択をしなくてはならないというケー要と考えています。

スはあります。認知症を患っていたり，または急がん拠点病院では，がん治療医に対して，治療性期疾患でご自分の意思を明示できず，そしてほがうまくいかなかった場合のこともあらかじめ話

とんどのご家族は，患者ご本人の意思をご存じあすということが，拠点病院の指定要件に入っていりません。どのような医療を望むのか，あるいはます。ですが，十分には浸透していないと感じて望まないのかという情報を持っておられません。

います。患者さんの気分を落ちこませないように，我々としては患者ご本人が意思表示できない以

少しずつ慎重に歩み寄る姿勢が大事だと思ってい上，ご家族に意思決定をしてもらわなくてはなります。

ません。医療者からは予後や治療についての情報

亀井 私は在宅医療・外来診療，緩和ケアも含めを提示しますが，ご家族にとってはそれらの選択てやっています。在宅医療の現場では森先生のは簡単ではなく，すぐに結論が出るものではありケースとは違って，ACP をやりやすいです。入ません。ですが，一刻を争って決断いただきたい

院をきっかけに ACP を行うこともあります。元場合もあり，やはり患者ご本人があらかじめご身気に外来へ通院している患者へ ACP のアプロー

内にご自分の希望や意思を伝えておいてくれればチをする時間や余裕はなかなかないですからね。

ありがたい，と思います。

名古屋市では，かかりつけ医の外来での ACP は一方，すべての医師が ACP を行っているかとまだまだできていないと感じています。

いうと，必ずしもそうではありません。もちろん

葛谷 亀井先生のおっしゃる通り，ACP が進ま多くの医師は必要な情報を聞き出していると思いない大きな原因として開業医の先生方には時間的ますが，ルーチンで出来ているかどうかは定かでな制約のあることがあげられるでしょう。最初かはなく，医療者によって温度差があるというのが実際のところです。
森 私は愛知医科大学で緩和ケアを専門にしています。私からは大学病院での ACP について，その特殊性をお話したいと思います。在宅やホスピス専門の先生は積極的に ACP に取り組んでおられますが，がん治療に取り組む大学病院では，正直に言って ACP をやりにくいという現状があります。というのも，大学病院に通院されている患者さんの多くは，積極的ながん治療を希望される

赤津 裕康 氏Web 座談会 （2021 年 9 月開催）：高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考える

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ら，多職種や患者の家族を集めるという条件をクリアして大仰に ACP をやるのは難しいです。もっと身近なところからスタートして，最終的に家族や主治医，看護師や薬剤師に参加してもらうのが良いように思います。
緩和ケア自体，疾病が限られるのも問題ですね。
森先生のケースのように，化学療法や放射線療法

森 直治 氏をやっているがん治療の患者は一つの方向を向いていますし，ACP をやるのは難しいのでしょう。
三浦 私がいる国立長寿医療研究センターにはEOL-C チームがあります。いわゆる緩和ケアチーれだけでは不十分なケースもあります。

ムです。当院では，がんだけではなく，認知症を例えば，ご本人の意思決定ができない認知症の含めてあらゆる疾病の意思決定支援に関わってい方の場合，ご家族が遠方にいると「徹底的に延命ます。ACP というと DNR（Do Not Resuscitate：治療をやってくれ」という方は一定の割合でい蘇生拒否措置）を確認するというようなイメージらっしゃいます。ただ，入居・入所時のやり取りが強いですが，当院ではまずは対話を始め，それがそうであっても，何度も救急搬送を繰り返すうを積み重ねるということが十分な ACP だと捉えちに，ご家族の考え方が変わることもあります。ています。本来は通院患者を対象とするのが良い

簡易的なやり取りで終わりにせず，ある程度，時ですが，一人平均 7～8 分の外来時間内では行う間をかけるプロセスもポイントだと実感していまのが難しいのは当院も同様です。

す。
三浦 特別養護老人ホーム（特養）になると，認知2．高齢者向け施設での ACP症あるいは認識の低下が進んでいる患者がほとん

赤津 私が気になっているのは，介護老人保健施どです。入所する前にある程度話し合っていない設などの高齢者向け施設での状況です。施設入居と，入所してからの意思決定は難しいでしょう。の高齢の方が当院へ搬送され，外来受診されるこ

結局ご本人の意思が分からずじまいで，家族の意とも少なくありません。その中には認知症を合併向が重要視されて病院へ搬送されるパターンが多され，どこまでの検査・治療を希望されるのか把いと思います。

握しにくい場合があります。特に施設職員のみで葛谷 私も経験がありますが，患者ご本人の意思の受診は困ります。家族の受診希望・主治医の指が分からない時，家族は「フルコースで」と最初は示ではあるのですが，大学病院での外来で若い元言います。ですが主治医が現在の状況を説明する

気な方と同様に対応するのか，本人の希望が見えと「（フルコースは）かえって患者の負担なのでず悩ましいケースが時々あります。施設個々でのは？」と考えを変える人も目にしてきました。と取り組みや老健協会などの取り組みも必要かと感にかく，ご家族は自分たちだけでは決断できませじています。

んし，決断には時間がかかります。ご家族を精神亀井的に苦しませないためにも，あらかじめ ACP に入 居 時 に ACP や DNAR(do not attemptresuscitation) について代諾者も含めて意思決定を取り組んでおくべきだと主張したいです。そこで，促してはいますが「具合が悪くなったらどこまでどのタイミングで ACP を始めるのがベストなのしますか？」というような簡易的なやり取りに終か，というテーマについて議論したいと思います。

始しています。確かに，老健協会が積極的に取り組んでいるとは言えません。また，施設では入所時のやり取りを文書に残しているはずですが，そⅡ．どのタイミングで ACP を始めるのか
亀井 在宅医療を始めるところが，タイミングと

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しては良いと思います。
我々は最初に，ケアマネーう流れで，ACP の取り組みを薦めています。実ジャーも含め多職種で集まって，ご家族や本人を際に死を考えなくてはならない時になって初めて交えての会議の場を設けています。そこですべてACP を考えるのは現実的ではありません。いか決めてしまうということはありませんが，スターに広く浅く，色々な人たちに知っていただけるかト地点としては良いような気がしています。

がカギだとも思います。日常生活で ACP はまだここでやりがちなのが「急変した時にどうするまだ話題にしにくいですが，気軽にそういった会か」という，いわゆる DNR を取るか取らないか話ができる環境を整えることも地道に目指したいを最初に聞いてしまうことです。あるいは「食べと思います。

られなくなったら胃瘻を作りますか？」などです。

葛谷 赤津先生の場合は，認知症の中でもかなりそういう話をいきなりすると，ご本人はもちろん進行した方が病院へ来られるケースが多かったのご家族も戸惑いますので，気をつけなくてはならでしょう。やはり，そこから ACP を始めるのはないですね。

時期として遅いですね。地域の高齢者に対しての私が思うに ACP とは「どう死ぬのか」ではなく啓発活動の重要性を感じます。ただ私も以前，あ「残された人生をどう，より良く生きていこうか」る市町村で高齢者大学というのがあって，ACPという前向きな話し合いです。短期間で意思決定について話したことがあります。きちんと聞いてをすることは難しい，であるのにほとんどのご家くださいましたが，どこまで自分事として捉えて族はその話し合いをしていません。在宅医療をスいるのか，正直手応えはありませんでした。

タートさせた後は，周囲とやり取りをしながらですから一般的な啓発活動も大事ですが，それじっくりと時間をかけてこれからのことを考えてより自分事としてのきっかけ作りができるのは，もらいたいです。ACP においては，段階を踏んかかりつけ医の先生だろうと思います。慢性疾患で熟成させていくようなプロセスが必要だと強くを抱えている患者に対して，まず医者と患者から思います。また，昨今ではウイルス感染症で急に始め，そして家族も巻き込んだ会議をご家庭でも亡くなるというケースを目の当たりにしているのするよう促すのが一番自然な気がします。あまりで，普段から早めに ACP を行うことの必要性をに早すぎると非現実的になりますしね。

感じました。

そういう意味で，きっかけはかかりつけ医で，葛谷 亀井先生のおっしゃる通り，ACP のきっ在宅医療に移行する時は既にセカンドステップなかけ作りは慎重にならざるを得ないですよね。のではないかと思います。よってファーストスDNR の話など，すぐしてしまいがちですが，そテップは，それよりもっと早い段階でするのが理うしてはならないというのは私も同意見です。

想ではないでしょうか。

赤津 私は大学に着任前は，療養型病院で認知症

昔は父権主義，いわゆるパターナリズムで「先の方を多く看取っていました。ACP は歴史的に生にすべてお任せします」という時代でしたが，がんの緩和ケアから始まったと認識していますが，今の日本では認知症の現場でこそ重要だと実感しています。
また，大学での医学教育や地域の方への活動では，認知機能が低下する前に ACP を進めること，代理人に指名しておくことが大事である点を強調しています。できるだけ元気で長生きして，最期は苦しまずに死ぬ“ピンピンコロリ”を目指した取り組みへの日々の努力に加え，それでも認知症になった場合のことを考えての備えも重要ですとい三浦 久幸 氏

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今は望む医療・ケアを共同で探っていくという時代です。意思決定支援から共同意思決定支援をベースにして，ACP の概念が出てきたとも言えるでしょう。

Ⅲ．世界での ACP の取り組み
三浦 私たちは 2007 年に，長寿医療センター内

亀井 克典 氏で外来患者を対象に事前指示書を書いてもらうことを試みました。ですが書いて提出される方は少なく，なかなか進みませんでした。そんな頃，2010 年にオーストラリアのオースチン病院より聞きしたいのですが，例えば本邦で，病気になるACP の有効性に関する論文が発表されたので，前段階で ACP 活動を行っているのは広島など，直接学びに行きました。これを日本に持ち帰って，ごく一部だと思います。諸外国では，このように啓発活動を始めています。

病気になる前段階の ACP も重視されているので今，国際的に話題になっているのは，コロナ関しょうか。

連で ACP をどのように進めるかです。ニューヨー

三浦 そうですね，例えばニューヨークでは慢性

クでは ACP の取り組みがかなり浸透しており，疾患患者が主で，実際に ACP を始めるのは病気文書化も進んでいます。最終的に延命をするかなに罹患してからだと思います。ここでの ACP はど，電子化された事前指示書もこのコロナ禍では日本とは少し異なっています。どういうことかと普及しているそうです。書式化にこだわってはい言うと，本人に延命希望を聞くのではなく，医療ますが，アメリカ的なプラグマティズムの中で代理人を指名してもらうことをもって ACP としACP が促進されているなと感じました。あらかている面があります。またオーストラリアでは，

じめ ACP を行った患者だと，もしもの場合に患ACP WEEK というものを作り，国家的な啓発活者は医者の説明を聞き冷静に対応することができ動に取り組んでいます。これは病気の有無に関わますが，ACP を行っていない患者は医師の話をらず，ACP に関する書式を書いてもらう，ある冷静に聞けず，意思決定支援には非常に苦心するいは代理人を決めてもらうといった取り組みです。と聞きました。

葛谷 ACP WEEK のような国家的な取り組みがアメリカ以外の諸外国の取り組みは，まちまちあるのは良いですね。日本でも「いい看取り・看取という感じでしょうか。アジア圏で言えば，台湾られ」を掲げて 11 月 30 日を「人生会議の日」としでは自然死法とも呼ばれる「安寧緩和医療条例」がていますが，残念ながら浸透しているとは言い難可決されたと話題になりました。死についての関いです。これらを知ってもらうには，もう少し工心は高いですが，台湾でもこのコロナ禍で ACP夫が必要なようです。また三浦先生にお聞きしたの活動は難航しているという報告も聞いています。

いのは，諸外国では代理人を血縁に限っているわまた，スイスも熱心に ACP を行っていることでけではないのですね？

有名ですが，コロナをきっかけに書いていたもの

三浦 そうですね，必ずしも血縁者ではなく，本を変更するという人が増えているようです。これ

人と親しい方や，弁護士にお願いするケースも多は今まで想定していた慢性疾患とは違うからでいそうです。本人が指名した人が医療代理人となしょうが，もう一度電話をかけて意思を再確認す

り，きちんとした法律もあることが日本との大きるという「アドホックテレフォンカウンセリング」

な違いでしょうか。また日本では，成年後見人はと呼ばれる活動をしているようです。

医療決定に関われないという問題があります。少森 ACP の世界事情にもお詳しい三浦先生におし脱線しますが，2020 年 3 月頃，コロナ禍で医6

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療崩壊を起こしていたイタリアでのトリアージが当時は既に抗体カクテル療法が始まっていたの話題になりましたよね。80 歳以上の患者は ICUで，お二人は早い段階でこの療法を行うことにに入れないという，年齢で区切るものでした。こなっていましたが，突然キャンセルになりました。

れは何かあると高齢者が治療優先度の下位に陥りその理由は「若い方で先にやらないといけない人やすいという問題を孕んでいるように思います。

ができたから」でした。このように感染ピーク時

葛谷 三浦先生ありがとうございます。各国でもの在宅医療の現場では，少なからずイタリアに近ACP への取り組みに温度差があるんですね。たいことが起こっていたと思います。

だやはり共通して言えるのは，コロナ禍で ACPの重要性が高まっている点ではないでしょうか。

Ⅳ．ACP の啓発活動，学生教育はパンデミック時のニューヨークマウントサイナイ

森 私の病院では，病院全体で ACP の啓発に取病院では，病床の 8 割がコロナ患者で埋まったとり組んでいます。
「患者の意向を尊重した意思決聞いています。インフォームドコンセントは緩和定のための研修会」
をマネジメントされている緩医療医が中心でしたが，それでも足りず，レジデ

和医療学会理事長・神戸大学の木澤先生に 2 回ほントも駆り出されたとか……。なので日本人のレど来ていただいて講演をお願いしたり，年に 1～ジデントに ICU や呼吸器に関するトリアージは2 回ほど啓発セミナーを開催しています。

さぞ大変だったのでしょうと聞くと，意外にもそ

赤津 私の医学教育の現場では，4 年生の学生にうではなかったようです。というのもニューヨー“認知症の方が元気な時期から最終的に寝たきり

クは ACP がかなり進んでいたので，うまく線引で，家族の顔も分からず，食事も摂れず，胃瘻造きができていたようです。私はそこまで ACP が設・経管栄養管理となったケース”の実録映像を紹進んでいるのだと驚きました。日本ではほとんど介し，考えてもらうようにしています。
「自分のの患者は ACP が行われておらず，の救急医療の家族がこうなったらどうしますか」，「あなたがこ現場では新型コロナ感染症患者の意思確認に苦慮うなったらどうしますか」，「医師になり受け持ちしたと聞いています。

患者さんであるとすれば，家族にはどのように説ただイタリアのような暦年齢で高齢者を切り捨明しますか」と問いかけ，講義の後には必ずレポーてるといったトリアージを日本で行うのは難しいトを書かせています。すると，認知症の家族がいと思います。実際イタリアで実施されたトリアーるなどの経験がある学生は比較的自分の考えをジの手法に関しては世界的なバッシングがあり，しっかり持っていることが分かります。親に対し特にドイツではかなり反対していました。患者のて，あるいは自分に対してどうするかも考えてい様々な病状のバックグランドを考慮せず，年齢暦る傾向があります。

年齢で選別するという線引きは衝撃的でしたね。

葛谷 森先生，赤津先生，ありがとうございまし亀井 私もイタリアのようなトリアージは反対でた。学生の段階から ACP の教育をするのは良いすが，日本の現場でもそれに近いことは起こってですよね。私も学生に ACP とまでは言わずともいたと思います。ワクチン未接種の 80 歳代の高「両親と話し合ったことはありますか？」と聞くと，齢者夫婦がコロナに感染し，在宅医療の依頼を受6～7 人中 2 人ぐらい手が上がります。彼らは医けましたが，お二人とも重症化してしまった症例

療行為に興味があるのはもちろんですが，きっかがあります。救急搬送し，紆余曲折の後，最終的けは身内の病気や死だったと言う人もいます。
「人に二人とも遠方の病院で引き受けてもらいました。

工呼吸器や胃瘻を装着するか」という具体的な話

病院側からは人工呼吸器を望まないのであれば引をして希望を聞いたという学生もいました。

き受けるという条件が出され，やむなく息子さん

亀井先生，名古屋市医師会のはち丸在宅支援セにその場で決断を迫り「入院させてくれるなら」とンターでの取り組みはいかがでしょうか。

承諾してもらいました。

亀井 当センターでは相談員を配置して，多職種

Web 座談会 （2021 年 9 月開催）：高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考えるによる在宅療養支援のサポートをしています。活動の柱は医療介護専門職への研修と，市民への啓発活動です。名古屋市・名古屋市医師会では『なご3）や在宅医療・介護連携ハンドブック』 および『名古屋市 在宅医療・介護のしおり』4）を発行してACP について分かりやすく解説し，また一般市民向けの講演などを行っています。ただ現在はコロナ禍で，対面活動ができないのが残念ですが医療専門職に対しては，積極的に研修や症例検討会を通じた ACP 啓発活動にも取り組んでいます。
葛谷 本日は活発なご討論を，誠にありがとうございました。ACP がその重要性に反して普及していない現実や問題点，世界的な状況，先生方の現場での取り組みなどの意見を交換することができ，充実した座談会となりました。森先生，亀井先生，三浦先生，赤津先生，本日はお忙しい中ご参加いただき，心より御礼申し上げます。

文7献1）厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（改訂平成 30 年 3月）.https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou10802000-IseikyokuShidouka/0000197701.pdf  2021 年
10 月 21 日閲覧
2）日本医師会：人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドライン（令和 2 年５月）.https://med.or.jp/
dl-med/doctor/r0205_acp_guideline.pdf 2021 年 10 月 21日閲覧3）「名古屋市における在宅医療・介護連携ガイドライン」
ワーキンググループ：なごや在宅医療・介護連携ハンドブック . 名古屋市・名古屋市医師会 . 2019. https://zaitakukaigo.nagoya/wp/wp-content/themes/ishikai/
img/about/hand.pdf 2021 年 10 月 21 日閲覧
4）平成 29 年度名古屋市北区在宅医療・介護のしおりワー
キンググループ：名古屋市 在宅医療・介護のしおり .
名 古 屋 市・名 古 屋 市 医 師 会 . https://zaitakukaigo.
nagoya/wp/wp-content/themes/ishikai/img/pdf/shiori.pdf 2021 年 10 月 21 日閲覧