臨床トピックス：末梢閉塞性動脈疾患 最近のガイドライン

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臨床トピックス

末梢閉塞性動脈疾患 最近のガイドライン
児 玉 章 朗＊

はじめに末梢閉塞性動脈疾患は，高齢化社会の到来，糖尿病，透析患者の増加等により，近年その患者数の増加をみている。臨床症状として，I 度：無症候，に 15 学会共同で「末梢動脈疾患ガイドライン」が改訂された。本稿ではこれらガイドラインの変遷を中心に述べる。

Ⅰ．TASC ガイドライン

II 度：跛行，III 度：安静時痛，IV 度：潰瘍・壊2007 年欧米，日本やオセアニアを含めた 16 学

疽（Fontaine 分 類）に 分 類 さ れ る。 と り わ け会による TASC Ⅱ（Trans Atlantic-Inter Society

Fontaine III 度，IV 度は下肢切断リスクを伴うこConsensus）1）が発表された。EVT と BS との選択と も あ り， 重 症 虚 血 肢（Critical limb ischemia，を病変の解剖学的特徴から分類，推奨しているCLI）とよばれてきた。一方，治療法として薬物（TASC 分類）。TASC Ⅱでは EVT の役割が大き療法，運動療法，血行再建が挙げられる，また，くなったが，さらに TASC Ⅱ発表後からも 13 年

一部の CLI 患者においては切断術を行うこともが経過しており，臨床現場においては，よりある。

EVT の適応は広がりつつある。TASC II ガイド

我々血管外科医がもっぱら関わることになる血行再建においては，血管内治療（EVT：Endovasculartreatment）と 外 科 的 バ イ パ ス 術（BS：Bypasssurgery）がある。とりわけ EVT において多くのラインはその後の各ガイドラインの礎となっている。

Ⅱ．米国のガイドライン

デバイスが開発，使用できるようになっており，米国では 2005 年に ACC/AHA ガイドラインが至適な血行再建法に関して 2007 年以降様々なガ報告され，それが 2011 年，2016 年に改訂されてイドラインが update されている。この過程においる。2）そこでは BS が好ましいものとして，①

い て 包 括 的 高 度 慢 性 下 肢 虚 血（Critical limb-

EVT の technical failure や poor durability に関す

threatening ischemia，CLTI）との概念が導入され，るもの（例：総大腿動脈や膝窩動脈病変，標的血2019年には CLTIに対する global vascular

管が小口径で重度石灰化を持つ等），②次に外科

guideline（GVG）が出版された。さらに本邦でも手術を行うときにそれを妨げるもの（例：足関節2022 年日本循環器学会・日本血管外科学会を中心

末梢に 1 本しか run off vessel がない）を挙げている。一方，EVT が好ましいものとして①周術期

Key words
末梢動脈疾患，ガイドライン，重症虚血肢，包括的高度慢性下肢虚血＊Akio Kodama：愛知医科大学 血管外科 教授

高リスク患者（例：心不全等），②良好な静脈グラフトがない場合を挙げている。

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令和 5 年 12 月（2023）

血行再建を決める概念である。患肢因子として前Ⅲ．ヨーロッパのガイドライン

述の WIfI 分類を使用することとなり，また解剖

欧州では 2011 年に ESC ガイドラインが報告さ学的因子として TASC に代わる新たな解剖学的れ，その後 2017 年に改訂された。2017 年改訂版

分類 GLASS（Global Limb Anatomical Staging

ではヨーロッパ血管外科学会（ESVS）とともに作System）が提唱されている。これまで広く使用さ成している。EVT の適応が広がるなかで，下腿れてきた TASC 分類は大腿膝窩動脈領域，下腿動脈以下の血行再建に関して 2011 年ガイドライ動脈領域それぞれで分類しているのみであった。

ンでは EVT first（ステント留置含む）
が推奨クラ

これは各領域においては EVT，BS の選択基準とス IIa（エビデンスの重み／意見は有用性／有効なりうるが，CLTI では multi-lesion disease であ性を支持する）であった。その後も EVT デバイス，ることが多く，別々に分類しても実臨床に即さな技術の改良がなされてきたにもかかわらず，2017いこともしばしばある。そこで GVG では鼠経靭

年改訂版では良好な静脈を使用してのバイパス術

帯以下の病変を大腿膝窩動脈領域，下腿動脈領域が推奨クラス I（ある処置や治療が有用で効果的

それぞれ grade 分類した上でこれらを統合しスであるという証拠や一般的な合意がある状態。エテ ージ ン グ し て い る。 ま た LBP（Limb-based

ビデンスレベルＡ）で推奨されており，特筆すべpatency）というあらたな clinical endpoint も設定

3）

きことである 。

している。

またこのガイドラインにおいて CLTI という用LBP は治療病変の再狭窄，再治療といった解語が導入された。これは 2014 年に Mills らが提唱

剖学的評価だけでなく，ABI/TBI 低下といった4）した足部難治性創傷の総称である 。従来の CLI血行動態評価および虚血性創傷再燃等の臨床的評に加え，虚血が軽度な糖尿病性足病変もあらたに価も含んだ概念である。CLTI 治療では解剖学的含んだ用語である。CLTI の評価として，創傷のに one straight line を形成したにも関わらず，創大 き さ・深 さ（Wound），虚血の程度（Ischemia），傷治癒といった CLTI 治療のエンドポイントが達足部感染の程度（Foot Infection）で層別化したス成されないこともあるため，解剖学的評価以外のテージ分類（WIfI 分類）を行い，ステージ別に患項目も複合して取り入れた LBP はより有用であ肢予後を推定している。

るかもしれない。

Ⅳ．Global Vascular Guideline（GVG）

Ⅴ．日本のガイドライン

糖尿病患者の増加は世界的な課題となっており，

前述したように 2022 年ガイドラインが改訂さ2019 年， ア メ リ カ 血 管 外 科 学 会（SVS），ESVS，れた 6）。前回ガイドラインは 2015 年に発刊されWorld federation of vascular surgery（WFVS）はていたため 7 年ぶりの改訂となる。若輩者である

5）

合同で CLTI のガイドラインを作成した 。このにもかかわらず 2 つのガイドライン作成に参加す

ガイドラインでは CLTI の疫学，診断，薬物治療，る機会を得ることができて大変光栄に感じている。

血行再建およびその後のフォロー法，非血行再建

あらためて関係者の方々には厚く御礼を申し上げ

治療（補完的治療），切断等非常に複雑な CLTI 疾る。なお，下肢閉塞性動脈硬化症に対する記述は患につきエビデンスにもとづきさまざまな提言を2015年版では28ページだったものが，今回58ペーしている。

ジまで倍増しており，患者数の増加に伴い適切なCLTI の血行再建法については各国，各施設で大きく異なっているが GVG では PLAN concept

診断・治療を行うことの重要性が高まっていることが示唆される。

を新たに提唱している。PLAN とは患者側因子

さて，今回の改訂ではいくつかアウトラインで（Patient risk），患肢因子（Limb severity），解剖学新たな点が追加されている。①用語の変更，②診的因子（ANatomic complexity of disease）
から至適療の基本となる「ステートメント」の記載，③臨床

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的話題をとりあげた Practical question（PQ）④「市さまざまで多岐にわたるため，エビデンスの構築民・患者への情報提供」，等挙げられる。

がなかなか困難な領域である。また本邦は欧米と用 語 に 関 し て だ が， 従 来 末 梢 動 脈 疾 患

比較し糖尿病，透析患者の割合が高く，下腿足部（Peripheral arterial disease：PAD）に は 広 義 の動脈領域の高度石灰化を伴った病変を血行再建す

PAD と狭義の PAD とが使用されてきた。前者

ることが多い。これらは技術的にも非常に難易度

は冠動脈，脳血管以外の閉塞性動脈疾患を指す用が高いため，残念ながら専門施設間格差もあるの語であり，後者は下肢閉塞性動脈疾患を指す用語が現状である。同時に，CLTI は時間経過とともとして使用された。改訂版では狭義の PAD，下に急激に悪化することもあるため，早期に専門医

肢 閉 塞 性 動 脈 疾 患 を Lower extremity arteryへの紹介が必要となる。愛知医科大学血管外科はdisease（LEAD）と呼ぶこととした。また，跛行

長い間 LEAD，CLTI 加療を継続してきた歴史，に 対 す る 運 動 療 法 で あ る Supervised exercise

経験があり地域医療の一助になるべく研鑽を積ん

therapy は従来，「監視下運動療法」と訳されるこでいる。いつでもご連絡をお待ちしている。とが多かったが，これを「監督下運動療法」とした。

利益相反さらに前述した CLTI の日本語訳に「包括的高度慢性下肢虚血」をあてた。
検査として足関節上腕血圧比（Ankle-brachialpressure index：ABI）がスクリーニングとしても使用されることは多いと思う。今回，ABI 結果を解釈する上での留意点が記述されている。
跛行肢治療としては，リスクファクター管理，薬物・運動療法を行うことが第一選択であり，跛行改善効果が乏しく患者が希望した場合に初めて血行再建を考慮することには従来と変化はないが，CLTI の記述は 26 ページにわたっておりガイドライン全体の半分近くを占めている。CLTI では血行再建が第一選択となる。 PLAN approach に沿って至適血行再建法を行うことが提案されている。なお，本邦で行われた多施設前向き研究結果
からは，全身の重度併存疾患があるものではEVT，虚血性創傷が大きい場合，感染を伴った場合，複雑な解剖学的病変をもつ場合では外科的バイパス術が推奨されている 7）。一方，CLTI では血行再建のみで十分な治療効果を得るわけではなく，創傷管理，栄養管理，リハビリ等集学的な治療が必要となる。これらについても記載されている。

おわりに世界規模での糖尿病患者の増加とともに末梢動脈疾患患者も増加している。とりわけ CLTI 患者
では患者背景，患肢背景，ADL，治療目標等も本論文の内容に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Norgren L, et al. Inter-Society consensus for themanagement of peripheral arterial disease (TASCII). J Vasc Surg 2007；45 Suppl S：S5-67.
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pa ti en ts w it h c rit ic al lim b i sc he mia ). Ci rc
Cardiovasc Interv 2017；10.