臨床トピックス：入院患者の急変に迅速に対応するには：RRS の院内普及への工夫

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臨床トピックス

入院患者の急変に迅速に対応するには：
RRS の院内普及への工夫
藤 田 義 人＊

内容紹介

コア本格導入前までの 2021 年 6 月から 10 月まで，
2 期：RRS 専任の診療看護師を常時 1 名配置する

院内迅速対応システム（rapid response system；

前 ま で，3 期： そ れ 以 降 2022 年 4 月 か ら 7 月）。

RRS）導入は病院機能評価の必須項目であり，今RRT 全体のコール数では，1 期から 3 期にかけて，ではすべての病院が取り組む課題となっているが，月当たり 22.3 件，46.7 件，68.8 件（＝ 1,000 入院当多くの病院で導入したものの RRS にもとづいたたり 35.5 件）と増加し現在にいたっている。今回活動（以下“活動”と略）は十分ではない現状がある。の 2 つの取り組み以外にもその下地として，診療一般に RRS での臨床的アウトカム，防ぎうる死亡，看護師人材の充実，RRT として派遣する ICU ス

心停止，予定外 ICU 入室を減少させるのに必要タッフの教育，医療安全を含めた院内での全職員とされている 1,000 入院当たり 25 回活動（当院換向けの RRS の理解の普及など，当院での経験を算で週 48 回活動）をいかに達成するかが大きな課紹介する。

題となる。当院は様々な工夫により現在（2022 年

RRS のシステムが目指すのは臨床アウトカム4 月〜7 月）で月当たり 68.8 件であり，目標の 48（予期せぬ死亡，心停止，予定外のICU入室の減少）回をクリアし現在も同様の週 50 回以上の活動をの向上であり，そのためには病棟看護師を中心に維持している。

院内でのすべてのスタッフが患者の病態悪化のサ

今回我々が取り組んだ工夫は 2 つで，一つはテインへの気づきのレベルを向上させ，それを院内クノロジーの利用による重症スコアリングを自動の医療安全システムにつなげることである。その計算，電子カルテ表示して病棟の重症患者を訪問ためそれぞれの病院がもつ事情や特性を考慮して，する EWS（early warning sore）
訪問に利用したこ

それぞれの病院にあった最善の RRS のシステムと。もう一つは RRS の実質の活動に，常時専任を築くことが大切である。の診療看護師 1 名を配置し ICU 看護師を加えたRRT（rapid response team）（医師はあくまでバッはじめにクアップ）としたことである。これにより，RRS現在の専門領域に細分化された医療のなかではコールを 3 期に分けて比較した（1 期：NEWS ス

一般病棟医が入院患者の病態悪化に見合う対応ができない 1）ことがある。RRS は，バイタルサイン

Key words
RRS，院内迅速対応システム，EWS スコア，スポットチェッ
クモニター
＊

Yoshihito Fujita：愛知医科大学麻酔科学講座の異常，すなわち呼吸循環の異常を主治医を介さず患者急変対応の専門である集中治療医に直接相談できるシステムである。予期せぬ死亡や心肺停止などが起こる 8 時間前に 80％以上の患者に何現代医学 69 巻 2 号

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Early Warning Score（EWS）

令和 4 年 12 月（2022）

スポットチェックモニターにより病棟でのバイタルサイン測定で自動で計算，表示

患者の状態悪化を検知するための客観的指標
Early Warning Score（EWS）

RRS

重症化を予防する体制

コールの壁

EWS

看護師主体のチーム
診療看護師1ICU看護師1（医師のバックアップ）

前兆の認知
重症化の予兆はコールの前に生じている

CCOT
RRT

図１ 当院での RRS の概略
病棟看護師が前兆の認知から，直接 RRT にコールすることができるが，コールを躊躇するいわゆる“コールの壁”がある。そのため，当院はまず RRS の主体を看護師として，コールの際にも看護師であることでコールのハードルを下げている。また，従来の CCOTに加え，EWS 7 点以上の全患者をラウンドしている（EWS 訪問）。また，従来の CCOT では，ICU を退室した患者，病棟で呼吸器を使用している患者のうちフォローアップが必要と考えられた患者のラウンドを行っている。これらを，診療看護師 1 名，ICU 看護時 1 名で構成されるチームで行っている。
RRS：rapid response system；院内迅速対応システム
RRT：rapid response team；医師を必ずしも含まず，起動された患者を評価し基本的な初期対応を行った上で，必要に応じて患者の院内トリアージや医師の緊急招請を行うチーム。
CCOT：critical care outreach team；集中ケアの訓練を受けた看護師らが，入院患者を定期的に訪床して回り，起動基準に抵触する患者を早期発見することを目指した対応チーム。

らかのバイタルサインの異常が認められ 1～3），実③システム改善，④指揮調整，図２）がある。連際当院での調査でもそれに近いデータを得てい絡先に電話を配備し，“何らかのサイン（例えば4）る 。これらのサインをうまく拾い，診断，治療

SpO2<90，BP<90mmHg など）があればコールしできれば状態悪化の前に未然に心停止に至ることてください”と言っても相談が増えるわけではなを防ぐことが期待できる。しかしながらシステムい。そこには様々な“コールの壁”があり，4 つのを導入してもスムーズな運用には相当の工夫が必要素のうち始めの起動要素の問題でシステムの普要となる。一般的に一番の問題は，患者の異常に及が滞ることが多い。そこで我々はコールを待つ気が付いた看護師が普段面識のない集中治療医にだけではなく，病棟看護師と face to face の関係直接報告するときの躊躇，いわゆる“コールの壁”を築き，相談の垣根を下げるために病棟に訪床し（図１）がある。この壁を乗り越えて，いかにこのて，このような患者であれば相談を考慮するといシステムを活性化するかが重要である。いわゆるう教育も含め EWS スコア 5, 6） 7 以上の重症患者

RRS の 4 要素のうちの起動要素にあたる（図２）。の訪床を行うこととした。そのために，バイタル

Ⅰ．EWS スコアでの重症度評価と重症者への病棟訪床の確立（図３，４）RRS の活動には，4 つの要素（①起動，②対応，サイン計測と電子カルテ連携のために導入したス
ポットチェックモニターを用い，我々とフクダ
コーリン（株）と共に EWS スコアの自動計算し一覧表として重症度順に表記するシステムを開発し

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RRSの4要素
①起動要素

②対応要素
起動

MET/RRT/CCOT

認識
患者の急変
危急事態の解決
③システム
改善要素

④指揮調整
要素

その他の専門科・チームの応援

データ収集・分析と改善計画

システム全体の俯瞰

図２ RRS の 4 要素
RRS，日本院内救急検討委員会（https://www.ihecj.jp/），RRS 説明用スライドより改変引用。
MET：medical emergency team；医師を 1 名以上含み，気管挿管などの二次救命処置をベッドサイドで開始できる能力を備えた対応チーム。
RRT，CCOT の説明は図１参照。

スポットチェックモニターで全病棟把握
図３ 当院での電子カルテ上に自動表示される院内 EWS スコア
院内でスポットチェックモニターでバイタルサインを計測した患者が，EWS スコアが高い順にソートされている。フクダコーリン（株）との共同開発。7 点以上の病棟患者を全てラウンドしてフォローしている。

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令和 4 年 12 月（2022）

120
100
RRTに常時1名の診療看護師を配備
80
EWSを使用した重症患者訪問開始

60
4020

RRTコール

CCOT

70222200650220222200020222202RRS全体

43201022022121021102202202211100981202202022110076010221022022100540EWS訪問

図４ 月別の RRS 活動件数の推移
RRS 全体：RRT コール，CCOT，EWS 訪問の合計。これら 3 つに重複はない。
RRT コール：医師や病棟看護師が，バイタルサイン異常など，何らかの懸念で RRT に電話相談したもの。
CCOT（EWS での訪問は除く）：ICU 退室後フォローや人工呼吸器使用など病棟で経過フォローが必要と考えられ訪問しているもの（注意：一般的な CCOT の定義では EWS のスコアから訪問した場合も CCOT に含まれると考えられるが，この図では EWS 訪問とは区別している）。
EWS 訪問：EWS スコアで 7 点以上となって病棟訪問となったもの。

た（図３）。
スポットチェックモニターは，病棟での血圧測
定，SpO2 測定（心拍数も同時に），体温測定をベッⅡ．常時 1 名の診療看護師と ICU 看護師を加えた RRT の確立 7）

ドサイドで行うとそのデータが，電子カルテと連当院の院内迅速対応システム RRS の専用対策動して自動記入される機器である。病院で業務簡チーム RRT（rapid response team）の構成を，医略化のために 2021 年 1 月よりスポットチェック師を含まない看護師のみとした。病棟に訪床するモニターを各病棟に 6～8 台配備し，利用方法も活動時間は平日の日勤帯のみから始めることとし，含め，全病棟で普及に向けスポットチェックモニ

ICU 師長との協議ののち，毎日訪問する看護師をターでのバイタルサイン測定を教育した。病院全配備し，担当集中治療医と連絡 8）をとる形でス体でのスポットチェックモニターの普及がほぼ確タートした。人員的に可能であれば診療看護師も立された頃より，測定されたバイタルサインから加わった。RRS 導入後の RRT 活動は，コールがEWS スコアを算出して一覧表として表示するシ

あれば随時電話相談は受け，訪室すること。それステムを電子カルテ上で見られるよう導入したに加え RRT で訪問する病棟をあらかじめ決定し（図３）。そして，2021 年 10 月からは EWS スコ

その病棟を訪れて，病棟主任などに該当患者の有アの本格利用を開始した。すなわち，RRS コー無を確認し相談に対応していた。これによって具ルの対応のみでなく院内で EWS のスコアの高い体的な RRT 訪問のイメージを掴んでもらうとと（EWS ≧ 7）
患者を中心に毎日訪床する EWS からもに，活動の理解を病棟看護師に促した。またのラウンドシステム（EWS 訪問と呼ぶ）を確立しICU 退室後の患者や病棟で人工呼吸器を使用してた（図４）。

いる患者のうちフォローの必要な患者は CCOT

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89（critical care outreach team）として訪問しフォからさらなる教育を受けるシステムを確立した。

ローした。RRS の対象病棟を順番に拡大し全病

現在は，2 年間の卒後研修プログラムを有し，さ棟を対象とした。さらに，2021 年 10 月より従来らに充実した教育が行われている。麻酔科学講座の CCOT に加え，EWS のスコアの高い（EWS ≧ 7）を歴任した小松徹教授，藤原祥裕教授による全国患者を中心に訪問（EWS 訪問）し，そこで重症なに先駆けた先進的な試みであった。その甲斐あっ8）

患者について ICU で集中治療医に相談 し，カて，現在では全国で最も進んでいる NP 教育とルテ記載とともに主治医に連絡をとって ICU 入NP 実践が当院では行われている。大学にも NP室の可否などを相談することを開始した。ただ当を養成する NP コースを有し，毎年 6 名（2023 年日の ICU 病棟の業務内容によりラウンドができ度より 8 名）の卒業生を出している。また院内でないこともあり，ラウンドの内容が一定しないこも 2022 年より看護部から独立した NP 部としてともあった。

フットワークを軽くして活動の幅を広げている。

2022 年 4 月より常時 1 名の診療看護師を配置

現在，院内所属の NP は 10 名で麻酔管理の補助，することとし，ICU 看護師 1 名を加えた少なくと集中治療管理の補助，病棟管理の補助などを行っも 2 名の看護師でラウンドを行うことができるよている。このように麻酔科医から直接長きに渡っうになった。これにより，EWS 7 点以上の全てて教育を得ていることから，いわゆるバイタルサの病棟患者と，ICU 退室後にフォロー必要とされインからの病態悪化の気づき，RRT の理解も高た患者，病棟で人工呼吸器を使用していてフォいレベルで進んでおり，当院での RRS 活動の要

9）

ロー必要と考えられた患者全て に対して平日日勤帯

10）の午前，午後の２回，訪問することを徹底した。それ以外にも何らかの懸念などで直接コールによる相談や訪問先での病棟看護師との情報共有からの相談も行った。それにより RRS 全体（① RRT への電話コール，② EWS 高値からのの役割を果たす能力を有するとともに実践している（常に医師と連絡を取ることの必要性，重要性も教育されている）。

Ⅳ．RRT として派遣する ICU スタッフの教育

病棟訪問〔EWS 訪問〕，③ ICU 退室後の患者や病病棟に派遣する看護師は RRS の顔となる。そ棟で人工呼吸器を使用している患者のうちフォのためいかに心理的安全性を保つような接し方がローして訪問するという CCOT。これら 3 つにできるか，いわゆる“Thank you for calling（呼ん重複はない。
）の活動件数は 2021 年 9 月ごろまででくれて有り難う）”というような，単なる臨床的の月 20 回前後から，2022 年の 4 月以降から現在な知識だけでなく，いわゆるノンテクニカルスキは 50 回以上を維持できるように増加してきた。

ルが求められる。そのため看護師のクリニカルラ

Ⅲ．診療看護師（nurse practitioner；NP）の充実

ダー（看護実践能力評価表）Ⅱ以上であること。
病棟看護師への対応までも含めた，教育，選抜を行ってきた。医師とも RRS の学習機会の情報を医師の働き方改革により，医師のタスクシフト共有し，学会などで行われている養成のコースのは取り組むべき重要な課題である。当院は，早い受講を RRS 看護師スタッフに奨励し，受講費用時期から医師のタスクシフトの一環として NP 教の補助も行った。また病院医療安全を通して全国育に力を注ぎ，臨床能力の高い NP を育て，協力から専門の講師に講演を依頼し，病院内で病院スして医療実践を行ってきた（図２の対応要素の一タッフの講演会参加など専門的な RRS の知識も部）。2015 年に NP 2 名の採用を開始し，麻酔科拡充した（図２の起動要素，対応要素）。

学講座の指導下でほぼ 1 年間は麻酔研修，集中治療部配属で研修を積み，重症者管理の基礎を麻酔科医からマンツーマンで直接指導を受ける。そこ

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Ⅴ．医療安全を含めた院内での全職員向けの RRS の理解の普及
院内への RRS の普及に最も大切なことの一つ
は RRS が病院全体で取り組んでいるという認識を病院全体で持つことである（図２の指揮調整要素）。そこにはトップダウンでの指示が必要である。
一つの部署が勝手に行っているわけではなく，病院で患者の危機管理向上のために取り組んでいるという認識を持ち，病院全体でシステムを動かす必要がある。そのためには病院長を先頭に，独立した医療安全の組織の後押しが必要である。主治医を飛び越え相談しても主治医から叱責されないという保証，主治医以外の集中治療医がその呼吸循環の専門医として主治医に意見しても良いという心理的安全性など医療安全が率先して担保すべき要件である。さらには，行動が有機的に機能するように，個々の症例の情報共有のための検討会，活動報告の会議（図２のシステム改善），また院内の蘇生チームとの連携や，結果（予期せぬ死亡，予期せぬ心停止，予期せぬ ICU 入室などの統計的管理）（図２のシステム改善要素）の共有が求められる。

おわりに今後ますます医療安全が病院でも重視されていくと考えられる。その中でしっかり活動している
RRS を病院内に確立することは不可欠と考える。
それぞれの病院の特徴にあったシステムの確立が必要である。いかに患者に一番近い病棟の看護師の気付きのレベルを上げ，それを適切な初期対応

令和 4 年 12 月（2022）に結びつける RRS のシステムを確立するか。私たちの取り組みを提示した。少しでも参考になる部分があればと願っている。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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