〇〇〇○後志広域連合介護保険条例施行規則
平成21年３月２日
規則第７号
改正

平成21年７月28日規則第16号

改正

平成21年12月９日規則第22号

改正

平成21年12月18日規則第23号

改正

平成22年９月１日規則第５号

改正

平成23年11月１日規則第３号

改正

平成24年４月16日規則第１号

改正

平成24年12月３日規則第５号

改正

平成25年12月４日規則第１号

改正

平成27年５月19日規則第１号

改正

平成27年11月６日規則第３号

改正

平成28年２月10日規則第２号

改正

平成28年４月28日規則第４号

改正

平成29年２月７日規則第２号

改正

平成31年３月29日規則第２号

（目的）
第１条

この規則は、後志広域連合介護保険条例（平成21年後志広域連合条例第２号。以

下「条例」という。）の施行に関し、必要な事項を定めることを目的とする。
（備付帳簿）
第２条

後志広域連合長（以下「広域連合長」という。）は、次に掲げる帳簿を備えなければならない。
⑴

被保険者台帳・受給者台帳⑵

住所地特例者名簿⑶

他市町村住所地特例者名簿⑷

被保険者適用除外者名簿⑸

保険料賦課台帳⑹

保険料納付原簿

２

前項の帳簿の様式は、別に定めるところによる。

３

広域連合長は、第１項の帳簿を電子計算機による処理に使用される磁気ディスク（これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録しておくことができる物を含む。）をもって作成することができる。
（被保険者の届出）
第３条

第１号被保険者又は第１号被保険者の属する世帯の世帯主は、第１号被保険者の資格の取得又は喪失の届出をしようとするときは、介護保険資格取得・異動・喪失届（別記様式第１号）にその事実が確認できる書類等を添えて、広域連合長に届け出なければならない。
２

広域連合関係町村（以下「関係町村」という。）に住所を有し、日本国籍を有しない者が65歳に達したため、資格の取得の届出をしようとするときは、介護保険資格取得・
異動・喪失届にその事実が確認できる書類等を添えて、広域連合長に届け出なければならない。
３

被保険者が、特例被保険者（介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。）

第13条第１項本文に規定する者又は同条第２項各号に掲げる者をいう。以下「特例被保険者」という。）に該当するに至ったとき、又は特例被保険者に該当しなくなったときは、介護保険住所地特例適用・変更・終了届（別記様式第２号）にその事実が確認できる書類等を添えて、広域連合長に届け出なければならない。
４

被保険者が、介護保険法施行法（平成９年法律第124号。以下「施工法」という。）第11条第１項の規定に該当しなくなったときは、介護保険被保険者適用除外者終了届（別記様式第３号）にその事実が確認できる書類等を添えて、広域連合長に届け出なければならない。
（第２号被保険者の被保険者証の交付）
第４条

広域連合長は、介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。）第26条第２項の規定により第２号被保険者から介護保険被保険者証交付申請書（別記様式第４号）が提出されたときは、必要事項を調査確認の上、被保険者証を交付するものとする。
（被保険者証の再交付）第５条

広域連合長は、省令第27条第１項の規定により介護保険被保険者証等再交付申請

書（別記様式第５号）が提出されたときは、被保険者台帳・受給者台帳と照合し、必要事項を調査確認の上、被保険者証を交付するものとする。
（要介護認定等の申請）
第６条

被保険者のうち、要介護認定、要支援認定、要介護更新認定又は要支援更新認定（以下この条において「要介護認定等」という。)を受けようとする者は、介護保険要介
護認定・要支援認定等申請書（別記様式第６号）に被保険者証（被保険者証未交付第２号被保険者を除く。）を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出を受け必要と認めたときは、期間を限って、被保険者証と同等の効力を有する介護保険資格者証（別記様式第７号）を当該申請者に交付するものとする。
３

広域連合長は、第１項の申請を行った者が、法第27条第３項ただし書の規定（法第28条第４項、法第32条第２項、法第33条第４項において準用する場合を含む。）に該当す
ると認められるときは、介護保険診断指示書（別記様式第８号）により当該申請者に通知するものとする。
４

広域連合長は、法第27条第11項ただし書の規定に該当すると認められるときは、介護保険要介護認定・要支援認定延期通知書（別記様式第９号）により当該申請者に通知するものとする。
５

広域連合長は、第１項の申請により要介護認定等がなされたとき、又は要介護被保険者等に該当しないと認められたときは、介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書（別記様式第10号）により当該申請者に通知するものとする。
６

広域連合長は、第1項の申請を行った者が、法第27条第10項の規定に該当すると認められるときは、介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書（別記様式第11号）により当該申請者に通知するものとする。
（要介護認定区分・要支援認定区分の変更の申請等）
第７条

要介護被保険者のうち、法第29条第１項の規定により要介護認定区分の変更の認定申請を行う者又は要支援被保険者のうち、法第33条の２第１項の規定により要支援認
定区分の変更の認定申請を行う者は、介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（別記様式第12号）に被保険者証を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出を受け必要と認めたときは、期間を限って、被保険者証と同等の効力を有する介護保険資格者証を当該申請者に交付するものとする。
３

広域連合長は、第１項の申請を行った者が、法第29条第２項若しくは法第33条の２第２項の規定により準用される法第27条第11項ただし書の規定に該当すると認められるときは、介護保険要介護認定・要支援認定延期通知書により当該申請者に通知するものとする。
４

広域連合長は、第１項の申請により要介護認定区分又は要支援認定区分の変更の認定をしたときは、介護保険要介護認定・要支援認定区分変更通知書（別記様式第13号）により、要介護認定区分又は要支援認定区分の変更を必要ないものと認めたときは、介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請却下通知書（別記様式第14号）により、それぞれ当該申請者に通知するものとする。
５

広域連合長は、法第30条第１項に規定する要介護状態区分の変更を行うとき若しくは法第33条の３第１項に規定する要支援状態区分の変更を行うとき又は法第30条第２項若
しくは法第33条の３第２項の規定により準用される法第27条第３項ただし書の規定に該当すると認められるときは、介護保険診断指示書により当該要介護被保険者又は要支援被保険者に通知するものとする。
６

広域連合長は、法第30条第１項の規定により要介護状態区分の変更又は法第33条の３

第１項の規定により要支援状態区分の変更の認定がなされたときは、介護保険要介護認
定・要支援認定区分変更通知書により当該要介護被保険者に通知するものとする。
（要介護認定又は要支援認定の取消し）
第８条

広域連合長は、法第31条第１項若しくは法第34条第１項の規定により要介護認定の取消し若しくは要支援認定の取消しを行うとき、又は法第31条第２項において準用される法第27条第３項ただし書の規定若しくは法第34条第２項において準用される法第27条第３項ただし書の規定に該当すると認められるときは、介護保険診断指示書により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
２

広域連合長は、要介護被保険者等が法第31条第１項各号又は法第34条第１項各号に該当すると認められるときは、介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書（別記様式第15号）により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
（介護給付等対象サービスの種類の指定の変更の申請）
第９条

要介護被保険者等のうち、法第37条第２項の規定により居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの種類の変更を受けようとする者は、介護保険サービスの種類指定変更申請書（別記様式第16号）に被保険者証を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、法第37条第４項の規定により居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの種類の変更をしようとするとき、又は省令第59条第３項の規定により準用される法第27条第３項ただし書の規定に該当すると認められるときは、介護保険診断指示書により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
３

広域連合長は、第１項の申請により居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービ

ス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの種類が変更されたとき、又は当該サービスの種類の変更が認められなかったときは、介護保険サービスの種類指定結果通知書（別記様式第17号）により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
（受給資格者証明書の交付）
第１０条

広域連合長は、要介護被保険者等が住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第24条の規定により転出の届出を行い、関係町村に住所を有しなくなったと認めたとき（特例被保険者を除く。）は、要介護被保険者等であったことを証する介護保険受給資格証
明書（別記様式第18号）を当該要介護被保険者等に交付するものとする。
（指定居宅介護支援等の届出）
第１１条

要介護被保険者が、法第46条第４項に規定する指定居宅介護支援を受けることについて届出を行うとき又は要支援被保険者が、法第58条第４項に規定する指定介護予防支援を受けることについて届出を行うときは、居宅介護（介護予防）サービス計画作
成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（別記様式第19号）に被保険者証を添えて、広域連合長に届け出なければならない。
（利用者負担割合の変更）
第１２条

法第50条の規定による介護給付の割合又は法第60条の規定による予防給付の割合（以下「介護給付割合等」という。）の変更を受けようとする者は、介護保険利用者負担額減額・免除申請書（別記様式第20号）に被保険者証を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、介護給付割合

等の変更の可否を決定し、介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書（別記様式第21号）により当該申請者に通知するものとする。
３

広域連合長は、前項の規定により介護給付割合等を変更したときは、当該申請者に対し、介護保険利用者負担額減額・免除認定証（別記様式第22号）を交付するものとする。
４

広域連合長は、介護給付割合等を変更するときは、第１項の申請書の提出があった日

から６月を超えない範囲で当該介護給付割合等を変更する期間を定めるものとする。
（要介護旧措置入所者の負担割合の変更）
第１３条

施行法第13条第３項に規定する施設介護サービス費（以下この条において単に「施設介護サービス費」という。）の給付の割合の変更を受けようとする者は、介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）（別記様式第23号）に被保険者証を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、施設介護サー

ビス費の給付の割合の変更の可否を決定し、介護保険特定負担限度額認定、利用者負担
額減額・免除決定通知書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）（別記様式第24号）により当該申請者に通知するものとする。
３

広域連合長は、前項の規定により施設介護サービス費の給付の割合の変更を承認した

ときは、当該申請者に対し、介護保険利用者負担額減額・免除等認定証（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証）（別記様式第25号）を交付するものとする。
（特定入所者の負担限度額）
第１４条

要介護被保険者が、省令第83条の６の規定により特定入所者の負担限度額に係る認定を受けようとするときは、介護保険負担限度額認定申請書（別記様式第26号の１）及び同意書（別記様式第26号の２）に被保険者証を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、特定入所者の負担限度額の認定の可否を決定し、介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書により当該申請者に通知するものとする。
３

広域連合長は、前項の規定により特定入所者の負担限度額の認定を承認したときは、

当該申請者に対し、介護保険負担限度額認定証を交付するものとする。
（要介護旧措置入所者の特定負担限度額）
第１５条

要介護旧措置入所者が、省令第172条の２の規定により準用する省令第83条の６の規定により要介護旧措置入所者の特定負担限度額に係る認定を受けようとするとき
は、介護保険特定負担限度額認定申請書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）（別記様式第27号）に被保険者証を添えて、広域連合長に提出しなけ
ればならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、要介護旧措置入所者の特定負担限度額に係る認定の可否を決定し、介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除決定通知書（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）により当該申請者に通知するものとする。
３

広域連合長は、前項の規定により要介護旧措置入所者の特定負担限度額の認定を承認したときは、当該申請者に対し、介護保険特定負担限度額認定証（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証）を交付するものとする。

（利用者負担額割合認定証等の提出）
第１６条

前４条の規定により介護保険利用者負担額減額・免除認定証、介護保険利用者負担額減額・免除認定証（特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定証）、介護保険負担限度額認定証又は介護保険特定負担限度額認定証（特別養護老人ホームの要介
護旧措置入所者に関する認定証）（以下「利用者負担割合認定証等」という。）の交付を受けた者が居宅サービス、地域密着型サービス、施設サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスを受けようとするときは、被保険者証に利用者負担割合
認定証等を添えて、当該居宅サービス、地域密着型サービス、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスを提供する事業者又は当該施設サービスを提供する介護保険施設に提示しなければならない。
（利用者負担割合認定証等の取消し）
第１７条

広域連合長は、偽りその他不正行為により利用者負担割合認定証等の交付を受けた者があるときは、当該利用者負担割合認定証等を返還させるものとする。
（特例居宅介護サービス費等の支給）
第１８条

法第42条第１項に規定する特例居宅介護サービス費、法第42条の３第１項に規定する特例地域密着型介護サービス費、法第47条第１項に規定する特例居宅介護サービ
ス計画費、法第49条第１項に規定する特例施設介護サービス費、法第51条の４第１項に規定する特例特定入所者介護サービス費、法第54条第１項に規定する特例介護予防サー
ビス費、法第54条の３第１項に規定する特例地域密着型介護予防サービス費、法第59条
第１項に規定する特例介護予防サービス計画費若しくは法第61条の４第１項に規定する
特例特定入所者介護予防サービス費又は法第66条第１項の規定により支払方法変更の記載を受けた者であって、法第41条第１項に規定する居宅介護サービス費、法第42条の２
第１項に規定する地域密着型介護サービス費、法第46条第１項に規定する居宅介護サー
ビス計画費、法第51条の３第１項及び施行法第13条第５項に規定する特定入所者介護サービス費、法第53条第１項に規定する介護予防サービス費、法第54条の２第１項に規定する地域密着型介護予防サービス費、法第58条第１項に規定する介護予防サービス計画費、法第61条の３第１項に規定する特定入所者介護予防サービス費又は法第48条第２項
及び施行法第13条第３項に規定する施設介護サービス費（以下「特例居宅介護（介護予防）サービス費等」という。）の支給を受けようとする者は、介護保険介護（介護予防）
サービス費支給申請書（別記様式第28号）にサービスに要した費用に関する証拠書類その他必要書類を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、支給の可否を決定し、介護保険介護（介護予防）サービス費等支給（不支給）決定通知書（別記様式第29号）により当該申請者に通知するものとする。
３

前２項の規定により支給することと決定された特例居宅介護（介護予防）サービス費等の支給額は、次に定めるものとする。
⑴

特例居宅介護サービス費法第42条第３項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該居宅サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に居宅サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額とする。）の100分の90⑵

特例地域密着型介護サービス費法第42条の３第２項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該地域密着型サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に地域密着型サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額とする。）の100分の90⑶

特例介護予防サービス費法第54条第３項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該介護予防サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に介護予防サービス又はこれに相当す
るサービスに要した費用の額とする。）の100分の90⑷

特例地域密着型介護予防サービス費法第54条の３第２項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該地域密着型介護予防サービ
ス又はこれに相当するサービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に地域密着型介護予防サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額とする。）の100分の90⑸

特例施設介護サービス費法第49条第２項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該施設サービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に施設サービスに要した費用の額とする。）の100分の90⑹

施行法第13条第３項に規定する施設介護サービス費

施行法第13条第３項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該指定介護福祉施設サービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に指定介護福祉施設サービスに要した費用の額とする。）から当該申請者の利用者負担割合を控除した額⑺

特例特定入所者介護サービス費法第51条の４第２項に規定する食費の基準費用額

から食費の負担限度額を控除した額及び居住費の基準費用額から居住費の負担限度額を控除した額の合計額⑻

特例特定入所者介護予防サービス費法第61条の４第２項に規定する食費の基準費

用額から食費の負担限度額を控除した額及び滞在費の基準費用額から滞在費の負担限度額を控除した額の合計額⑼

特定入所者介護サービス費

ア

次のア及びイにより算定された額の合計額

施行法第13条第５項第１号に規定する厚生労働大臣が定める費用の額（その額が現に当該食事の提供に要した費用の額を超えるときは、当該現に食事の提供に要した費用の額とする。）から、食費の特定負担限度額を控除した額
イ

施行法第13条第５項第２号に規定する厚生労働大臣が定める費用の額（その額が現に当該居住に要した費用の額を超えるときは、当該現に居住に要した費用の額とする。）から、居住費の特定負担限度額を控除した額⑽

特例居宅介護サービス計画費

準により算定した費用の額

法第47条第２項に規定する厚生労働大臣が定める基

⑾特例介護予防サービス計画費法第59条第２項に規定する厚生労働大臣が定める基

準により算定した費用の額（居宅介護福祉用具購入費等の支給）
第１９条

法第44条第１項に規定する居宅介護福祉用具購入費又は法第56条第１項に規定する介護予防福祉用具購入費の支給を受けようとする者は、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（別記様式第30号）にサービスに要した証拠書類その他必要な書類を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、支給の可否を決定し、介護保険介護（介護予防）サービス費等支給（不支給）決定通知書により当該申請者に通知するものとする。
（居宅介護住宅改修費等の支給）
第２０条

法第45条第１項に規定する居宅介護住宅改修費又は法第57条第１項に規定する

介護予防住宅改修費の支給を受けようとする者は、住宅改修を行おうとするときには、
あらかじめ、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（別記様式第31号）に改修に要する必要な書類を添えて、広域連合長に提出し、かつ、住宅改修が完了したときは、介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届（別記様式第31号の２）に改修に要した費用等を確認できる書類を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、支給の可否を決定し、介護保険介護（介護予防）サービス費等支給（不支給）決定通知書により当該申請者に通知するものとする。

（高額介護サービス費等の支給）
第２１条

法第51条に規定する高額介護サービス費又は法第61条に規定する高額介護予防

サービス費（以下「高額介護サービス費等」という。）の支給を受けようとする者は、介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書（別記様式第32号の１）及び介護保険基準収入額適用申請書（別記様式第32号の２）を、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、公簿等により月毎に審査し、支給の可否を決定し、介護保険介護（介護予防）サービス費等支給（不支給）決定通知書
により当該申請者に通知するものとする。
（高額医療合算介護サービス費等の支給）第２１条の２

法第51条の２の規定による高額医療合算介護サービス費又は法第61条の２の規定による高額医療合算介護予防サービス費（以下「高額医療合算介護サービス費等」という。）の支給を受けようとする者は、高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（別記様式第32号の３）を広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかにこれを審査し支給の可否を決定の上、介護保険高額介護合算療養費等支給（不支給）決定通知書（別記様式第32号の４）により当該申請者に対し通知しなければならない。

３

広域連合長は、第１項の規定により高額医療合算介護サービス費等の支給の申請に併わせて自己負担額証明書の交付の申請をした者に対し、介護保険自己負担額証明書（別記様式第32号の５）又は介護保険自己負担額証明書（初年度用）（別記様式第32号の６）を交付しなければならない。
４

広域連合長は、この条の規定に基づき支給額を算定する際の計算期間（前年の８月１日から当該年の７月31日までの期間をいう。ただし、平成21年７月31日が期間の末日となる計算期間は、平成20年４月１日から平成21年７月31日までの期間をいう。）において、支給の対象となる被保険者について後志広域連合以外の保険者への加入がある場合は、高額介護合算療養費支給額計算結果連絡票（別記様式第32号の７）により関係保険者に通知するものとする。

（特定入所者の負担限度額及び要介護旧措置入所者の特定負担限度額の差額支給）第２２条

省令第83条の８第１項（省令第172条の２において準用する場合を含む。）に規定する特定入所者の負担限度額又は要介護旧措置入所者の特定負担限度額の給付を受けようとする者は、介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（別記様式第33号）に介護保険負担限度額認定証又は介護保険特定負担限度額認定証、介護保険施設等に居住し、又は滞在していた期間を確認できる書類及び現に支払った食事の提供に要する費用及び居住等に要する費用を証明する書類を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、差額支給の可否を決定し、介護保険負担限度額、特定負担限度額差額支給（不支給）決定通知書（別記様式第34号）により当該申請者に通知するものとする。
３

広域連合長は、前項の負担限度額又は特定負担限度額の差額の支給を決定したときは、速やかに差額を支給しなければならない。
（第三者行為の届出）
第２３条

要介護被保険者等は、要介護認定又は要支援認定がなされた要因が第三者の行為によるときは、速やかに介護保険第三者の行為による届出書（別記様式第35号の１）及び同意書（別記様式第35号の２）により広域連合長に届け出なければならない。
（特別徴収額の通知等）
第２４条

法第136条第１項に規定する特別徴収に係る特別徴収対象被保険者への通知は、介護保険料特別徴収通知書（別記様式第36号）により当該特別徴収対象被保険者に通知するものとする。
２

法第138条第１項及び省令第158条第３項に規定する特別徴収に係る特別徴収対象被保険者への通知は、介護保険料更正・還付（決定）通知書（別記様式第37号）により当該特別徴収対象被保険者に通知するものとする。
３

法第139条第３項に規定する過誤納額を還付すべき場合においては、介護保険料更正・還付（決定）通知書により当該第１号被保険者に通知するものとする。
（保険料滞納者に係る支払方法の変更）
第２５条

広域連合長は、法第66条第１項に規定する支払方法変更の記載を行おうとする

ときは、介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）予告通知書（別記様式第38号）に

より弁明の機会を付与し、当該予告通知書によっても滞納が解消されないとき、弁明書の提出がないとき、又は提出された弁明書について相当な理由が認められないときは、
介護保険給付の支払方法の変更を決定し、介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）
通知書（別記様式第39号）により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
２

広域連合長は、前項の介護保険給付の支払方法の変更を決定したときは、当該要介護被保険者等に被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に支払方法を変更する旨を記載するものとする。
３

前項の規定により支払方法変更の記載を受けた要介護被保険者等が、省令第102条の規定に該当するときは、介護保険支払方法変更（償還払い化）終了申請書（別記様式第40号）に被保険者証を添えて、広域連合長に提出しなければならない。
４

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、必要と認めた

ときは、支払方法変更の記載を消除するとともに、当該要介護被保険者等に当該被保険者証を返付するものとする。
（保険給付の支払の一時差止等）
第２６条

広域連合長は、第１号被保険者である要介護被保険者等が法第67条第１項及び第２項の規定に該当すると認め、保険給付の一時差止を行うことと決定したときは、介護保険給付の支払一時差止通知書（別記様式第41号）により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
２

広域連合長は、法第67条第３項に規定する一時差止に係る保険給付の額から滞納保険料を控除することと決定したときは、介護保険滞納保険料控除通知書（別記様式第42号）
により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
（医療保険各法の規定による保険料等に未納がある者に対する保険給付の一時差止）第２７条

広域連合長は、法第68条第１項に規定する保険給付差止の記載に該当すると認められるときは、介護保険給付の支払一時差止等予告通知書（別記様式第43号）により弁明の機会を付与し、当該予告通知書によっても滞納が解消されないとき、弁明書の提出がないとき、又は提出された弁明書について相当な理由が認められないときは、介護保険給付の支払一時差止等処分通知書（別記様式第44号）により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
２

広域連合長は、保険給付差止の記載を行うときは、当該要介護被保険者等に被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に保険給付差止の記載をするものとする。
３

広域連合長は、前項の規定により保険給付差止の記載を受けた要介護被保険者等が、

省令第108条の規定に該当すると認められた場合で、医療保険者より介護保険給付の支払一時差止等措置終了依頼書（別記様式第45号）が提出されたときは、速やかに審査し、保険給付差止の記載を消除するものとする。
（保険料を徴収する権利が消滅した場合の保険給付の特例）
第２８条

広域連合長は、要介護被保険者等が法第69条第１項に規定する給付額減額等の記載に該当すると認められるときは、介護保険法施行令（平成10年政令第412号）第33条及び第34条の規定により給付減額期間を算定し、介護保険給付額減額措置通知書（別記様式第46号）により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
２

広域連合長は、前項の給付額減額等の記載に該当すると認めたときは、当該要介護被保険者等に被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に給付額減額等の記載をするものとする。
３

広域連合長は、前項に規定する要介護被保険者等から法第69条第１項ただし書に該当するものとして介護保険給付額減額措置解除申請書（別記様式第47号）の提出があった
ときは、速やかに審査し、必要と認めたときは、給付額減額等の記載を消除するとともに、当該要介護被保険者等に当該被保険者証を返付するものとする。
（保険料の額の通知）
第２９条

条例第７条の規定による保険料の額の通知は、介護保険料納付通知書（別記様式第48号）によるものとする。
（保険料の督促）第３０条

条例第８条の規定による保険料の督促は、督促状（別記様式第49号）によるものとする。
（延滞金の減免）
第３１条

広域連合長は、保険料の納付義務者が納期限までに保険料を納付しなかったことについて、やむを得ない理由があると認める場合においては、条例第９条の規定による延滞金額を減額し、又は免除することができる。
２

延滞金の減免について必要な事項は、広域連合長が別に定める。
（滞納処分）

第３１条の２
２

保険料その他の徴収金の滞納処分については、地方税の例による。

前項の滞納処分に関し必要な文書の様式は、後志広域連合滞納整理条例施行規則（平成19年後志広域連合規則第２号）別表に規定する別記様式を準用する。

（保険料の徴収猶予）
第３２条

条例第10条の規定により保険料の徴収猶予を受けようとする者は、介護保険料

減免・徴収猶予申請書（別記様式第50号）を広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、徴収猶予の可否を決定し、介護保険料徴収猶予決定通知書（別記様式第51号）により当該申請者に通知するものとする。
（徴収猶予の取消し）
第３３条

広域連合長は、前条の保険料の徴収猶予を受けた者が、その後において徴収猶予を決定した理由が消滅したときは、徴収猶予を取り消すことができる。
２

広域連合長は、前項の規定により徴収猶予の取消しをしたときは、介護保険料徴収猶予取消通知書（別記様式第52号）により当該被保険者に通知するものとする。
（保険料の減免）
第３４条

条例第11条の規定により保険料の減免を受けようとする者は、介護保険料減免

・徴収猶予申請書を広域連合長に提出しなければならない。
２

広域連合長は、前項の申請書の提出があったときは、速やかに審査し、減免の可否を決定し、介護保険料減免決定通知書（別記様式第53号）により当該申請者に通知するものとする。
（減免の取消し）
第３５条

広域連合長は、前条の保険料の減免を受けた者が、その後において減免を決定した理由が消滅したときは、減免を取り消すことができる。
２

広域連合長は、前項の規定により減免の取消しをしたときは、介護保険料減免取消通知書（別記様式第54号）により当該被保険者に通知するものとする。
（保険料に関する申告書）
第３６条

条例第12条の規定による保険料の申告は、介護保険料申告書（別記様式第55号）

によるものとする。
（保険料の過誤納）第３７条

広域連合長は、保険料の納付義務者に過誤納に係る保険料その他法の規定による徴収金（次項において「過誤納金」という。）があるときは、法及び省令に定めがあるものを除くほか、地方税の例により処理するものとする。
２

過誤納金を還付し、又は未納に係る保険料その他法の規定による徴収金に充当する場

合における通知は、介護保険料過誤納金還付（充当）通知書（別記様式第56号）によるものとする。
（過料の納期限）第３８条

条例第13条から第16条までの規定による過料を徴収する場合において発する納額告知書に指定する納期限は、納額告知書発付の日から起算して10日以上15日以内とする。
（介護保険料徴収吏員の証票）
第３９条

介護保険料徴収吏員は、介護保険料の賦課徴収に関する調査のために質問若し

くは検査を行う場合、介護保険料に関する犯則事件の調査を行う場合又は介護保険に係る徴収金について財産差押を行う場合は、その身分を証明する証票（別記様式第57号）
を携帯し、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。
（補則）
第４０条
附

この規則の施行について必要な事項は、広域連合長が定める。
則

この規則は、平成21年４月１日から施行する。
附則（平成21年規則第16号）

この規則は、平成21年８月１日から施行する。
附則（平成21年規則第22号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成21年規則第23号）

この規則は、平成22年１月１日から施行する。
附則（平成22年規則第５号）

この規則は、公布の日から施行する。

附則（平成23年規則第３号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成24年規則第１号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成24年規則第５号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成25年規則第１号）

この規則は、平成26年１月１日から施行する。
附則（平成27年規則第１号）

この規則は、平成27年８月１日から施行する。
附１

則（平成27年規則第３号）

この規則中第１条の規定は、公布の日から施行する。ただし、この規則による改正後の別記様式第18号の様式は、平成27年８月１日以後において交付する介護保険受給資格証明書から適用する。

２

この規則中第２条の改正規定は、平成28年１月１日から施行する。
附則（平成28年規則第２号）

この規則は、平成28年４月１日から施行する。
附則（平成28年規則第４号）

この規則は、公布の日から施行し、改正後の後志広域連合介護保険条例施行規則の規定は、平成28年４月１日から適用する。ただし、別記様式第26号の１の改正規定は、同年８月１日から施行する。
附則（平成29年規則第２号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成31年規則第２号）

この規則は、平成31年４月１日から施行する。

別表⑴ 介護保険資格取得・異動・喪失届

別記様式第１号（第３条関係）⑵ 介護保険住所地特例適用・変更・終了届

別記様式第２号（第３条関係）⑶ 介護保険被保険者適用除外者終了届

別記様式第３号（第３条関係）⑷ 介護保険被保険者証交付申請書

別記様式第４号（第４条関係）⑸ 介護保険被保険者証等再交付申請書

別記様式第５号（第５条関係）⑹ 介護保険〔要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定〕申請書
別記様式第６号（第６条関係）⑺

介護保険資格者証

別記様式第７号（第６条、第７条関係）⑻

介護保険診断指示書⑼

介護保険要介護認定・要支援認定延期通知書

別記様式第８号（第６条、第７条、第８条、第９条関係）
別記様式第９号（第６条、第７条関係）⑽

介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書

別記様式第10号（第６条関係）⑾

介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書

別記様式第11号（第６条関係）⑿

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

別記様式第12号（第７条関係）⒀

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更通知書

別記様式第13号（第７条関係）⒁

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請却下通知書
別記様式第14号（第７条関係）⒂

介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書

別記様式第15号（第８条関係）⒃

介護保険サービスの種類指定変更申請書

別記様式第16号（第９条関係）⒄

介護保険サービスの種類指定結果通知書

別記様式第17号（第９条関係）⒅

介護保険受給資格証明書

別記様式第18号（第10条関係）⒆

居宅介護（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

別記様式第19号（第11条関係）⒇

介護保険利用者負担額減額・免除申請書

別記様式第20号（第12条関係）(21)

介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書
別記様式第21号（第12条、第14条関係）(22)

介護保険利用者負担額減額・免除認定証

別記様式第22号（第12条関係）(23)

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書

別記様式第23号（第13条関係）(24)

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除決定通知書
別記様式第24号（第13条、第15条関係）(25)

介護保険利用者負担額減額・免除等認定証

別記様式第25号（第13条関係）(26)

介護保険負担限度額認定申請書

別記様式第26号の１（第14条関係）

(27)

同意書

別記様式第26号の２（第14条関係）(28)

介護保険特定負担限度額認定申請書

別記様式第27号（第15条関係）(29)

介護保険介護（介護予防）サービス費支給申請書

別記様式第28号（第18条関係）(30)

介護保険介護（介護予防）サービス費等支給（不支給）決定通知書

別記様式第29号（第18条、第19条、第20条、第21条関係）(31)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
別記様式第30号（第19条関係）(32)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
別記様式第31号（第20条関係）(33)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届
別記様式第31号の２（第20条関係）(34)

介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
別記様式第32号の１（第21条関係）(35)

介護保険基準収入額適用申請書

別記様式第32号の２（第21条関係）(36)

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
別記様式第32号の３（第21条の２関係）(37)

介護保険高額介護合算療養費等支給（不支給）決定通知書
別記様式第32号の４（第21条の２関係）(38)

介護保険自己負担額証明書

別記様式第32号の５（第21条の２関係）(39)

介護保険自己負担額証明書

別記様式第32号の６（第21条の２関係）(40)

高額介護合算療養費等支給額計算結果連絡票
別記様式第32号の７（第21条の２関係）(41)

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
別記様式第33号（第22条関係）(42)

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給（不支給）決定通知書
別記様式第34号（第22条関係）(43)

介護保険第三者の行為による届出書

別記様式第35号の１（第23条関係）

(44)

同意書

別記様式第35号の２（第23条関係）

(45)

年度

介護保険料特別徴収通知書

(46)

年度

介護保険料更正・還付（決定）通知書○○○○ 別記様式第37号（第24条関係）(47)

介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）予告通知書

別記様式第36号（第24条関係）

別記様式第38号（第25条関係）(48)

介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）通知書
別記様式第39号（第25条関係）(49)

介護保険支払方法変更（償還払い化）終了申請書○○ 別記様式第40号（第25条関係）(50)

介護保険給付の支払一時差止通知書

別記様式第41号（第26条関係）(51)

介護保険滞納保険料控除通知書

別記様式第42号（第26条関係）(52)

介護保険給付の支払一時差止等予告通知書

別記様式第43号（第27条関係）(53)

介護保険給付の支払一時差止等処分通知書

別記様式第44号（第27条関係）(54)

介護保険給付の支払一時差止等措置終了依頼書

別記様式第45号（第27条関係）(55)

介護保険給付額減額措置通知書

別記様式第46号（第28条関係）(56)

介護保険給付額減額措置解除申請書

別記様式第47号（第28条関係）

(57)

年度

介護保険料納付通知書

(58)

督促状

(59)

介護保険料減免・徴収猶予申請書(60)

介護保険料徴収猶予決定通知書

別記様式第51号（第32条関係）(61)

介護保険料徴収猶予取消通知書

別記様式第52号（第33条関係）(62)

介護保険料減免決定通知書

別記様式第53号（第34条関係）(63)

介護保険料減免取消通知書

別記様式第54号（第35条関係）(64)

介護保険料申告書

別記様式第55号（第36条関係）(65)

介護保険料過誤納金還付（充当）通知書

別記様式第56号（第37条関係）(66)

後志広域連合介護保険料徴収吏員証

別記様式第57号（第39条関係）※様式は未掲載

別記様式第48号（第29条関係）
別記様式第49号（第30条関係）
別記様式第50号（第32条、第34条関係）