損保ジャパンパートナーズ㈱団体職域第二部

中企団担当

行

FAX：０３-６２７９-０６９５（TEL：０３-６２７９-０６５４）
社会保険労務士賠償責任保険

加入依頼書（2024年度用）

お手続き締切日 口座振替：2024年10月4日（金） 銀行振込：2024年11月15日
（金）
申込人
（加入者）
及び被保険者は、募集文書または損保ジャパンの公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の個人情報の取扱いに同意し、社会保険労務士賠償責任保険に加入します。

申 込 日

年1年契約

保険期間

月日

社会保険労務士登録番号（法人の場合は法人番号）2024年12月1日から2025年12月1日まで

中途加入

年

月1日 から2025年12月1日まで【１】事業者情報をご記入ください。 ※フリガナは必ずご記入ください。
確認印（※ フリガナ）

事務所名
代表者名

個人印
または法人印（※ フリガナ）(〒事 務 所所 在 地−TEL)

ーー

FAXー

重要事項等の内容を確認・同意のうえ、加入依頼書の記載内容にしたがい申し込みます。

ー【２】プランを１つご選択いただいた上、ご加入人数および保険料をご記入ください。
※中途加入の場合は、年間保険料ではなく中途加入保険料をご記入ください。

開業社会保険労務士数（社会保険労務士法人の社員数）

事務所人数＋人

保険の種類

その他職員数人＝事務所内人数

タイプ名① 社会保険労務士賠償責任保険

A②【オプション】事務組合担保保険③【オプション】
サイバー保険人

保険料内訳

CDZ

AA

AB

ACADAE

AF

AG

AH円

S1

S2

S3

S4

S5

S6

S7S8円

B円

合 計 保 険 料（ ① + ② + ③ ）口座振替

お支払方法円
銀行振込※全国社会保険労務士会連合会「社会保険労務士賠償責任保険制度」
特別プラン(Ｚタイプ)からの移行はできませんのでご注意ください。

事務組合担保保険加入の場合、以下をご記入ください。
労働保険番号総数をご記入ください。

総数ください。
※締切日（口座振替）：2024年10月4日（金）

対象事務組合および組合の代表者名
記名被保険者

事務組合名※保険料のお支払方法はパンフレットP.9‒10をご参照（銀行振込）：2024年11月15日
（金）

代表者名

※振込手数料は、ご加入者さまのご負担になります。

本制度と同種の補償を受けられる他の保険契約の有無をご記入ください。
有りの場合はその内容を以下にご記載ください。

無し

有り

保険会社
保険種類
満 期 日

※組合加入の場合、事業組合名および代表者名をご記入ください。個人加入の場合、事務組合名および代表者名欄に関与する社会保険労務士の個人名をすべてご記入ください。

■お問い合わせ先【取扱代理店】【団体窓口】〒163-0417
東京都新宿区西新宿2-1-1新宿三井ビルディング17階〒111-0036
東京都台東区松が谷1-3-5

受付時間: 午前9時から午後5時まで（ 土日・祝日・年末年始除く）

受付時間：午前10時から午前11時30分 / 午後1時から4時まで（土日・祝日・年末年始除く）

損保ジャパンパートナーズ㈱団体職域第二部 中企団担当

TEL: 03-6279-0654

FAX：03-6279-0695

中小企業福祉事業団 事業部 事業課
TEL: 03-5806-0298

JPR上野イーストビル2階

FAX：03-5806-0297

損保ジャパンパートナーズ㈱団体職域第二部

中企団担当行

記載例

FAX：０３-６２７９-０６９５（TEL：０３-６２７９-０６５４）
社会保険労務士賠償責任保険

加入依頼書（2024年度用）

お手続き締切日 口座振替：2024年10月4日（金） 銀行振込：2024年11月15日
（金）
申込人
（加入者）
及び被保険者は、募集文書または損保ジャパンの公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）に掲載の個人情報の取扱いに同意し、社会保険労務士申込書記入日をご記入ください。
賠償責任保険に加入します。
申 込 日

年2024
1年契約

保険期間

月10日

1

社会保険労務士登録番号（法人の場合は法人番号）2024年12月1日から2025年12月1日まで

中途加入

年

1234567

月1日 から2025年12月1日まで

社労士法人の場合は、主たる事務所の法人番号（7桁）をご記入ください。

中途加入日をご記入く
ださい。
【１】事業者情報をご記入ください。
※フリガナは必ずご記入ください。
毎月20日締切・翌月1日補償開始日に○○シャカイホケンロウムシジムショ ダイヒョウ○○○○なります。

（※ フリガナ）

事務所名
代表者名

○○社会保険労務士事務所（※ フリガナ）

トウキョウト○○ク○○
123−4567(〒事 務 所
所 在 地

確認印

代表○○○○ お申込事業者の情報をご記入いただき、個人印または法人印事業者の印をご捺印ください。

)

東京都○○区○○
TEL ＊＊＊ ー＊＊＊＊ ー ＊＊＊FAX重要事項等の内容を確認・同意のうえ、加入依頼書の記載内容にしたがい申し込みます。

＊＊＊ ー ＊＊＊＊ー ＊＊＊【２】プランを１つご選択いただいた上、ご加入人数および保険料をご記入ください。
※中途加入の場合は、年間保険料ではなく中途加入保険料をご記入ください。

開業社会保険労務士数（社会保険労務士法人の社員数）

事務所人数

1＋人

保険の種類
① 社会保険労務士賠償責任保険

A②【オプション】事務組合担保保険③【オプション】
サイバー保険2

その他職員数人

事務所内人数

3人

タイプ名

保険料内訳

18,630円

7,600
31,99058,220円

CDZ

AAAB

ACADAEAFAG

AH

S1

S2

S3

S4

S5S6

S7S8

B

＝合 計 保 険 料（ ① + ② + ③ ）円
円

パンフレットP.3以降の各保険の保険料表を口座振替
銀行振込
ご確認のうえ、保険料内訳・合計のご記入を※全国社会保険労務士会連合会「社会保険労務士賠償責任保険制度」
特別プラン(Ｚタイプ)からの移行はできませんのでご注意ください。
お願いします。特約加入なしの場合、タイプ名は空欄、保険料内訳は０円と記入してください。
事務組合担保保険加入の場合、以下をご記入ください。
※保険料のお支払方法はパンフレットP.9‒10をご参照
お支払方法

労働保険番号総数をご記入ください。

110

総数

対象事務組合および組合の代表者名
記名被保険者

事務組合名

代表者名

○○組合労働保険事務所○○○○

個人加入で関与する社労士が複数名いる場合、全員分のお名前をご記入ください。

ください。
事務組合担保保険加入の場合、※締切日（口座振替）：2024年10月4日（金）
労働保険番号総数、事務組合名、（銀行振込）：2024年11月15日（金）
代表者名をご記入ください。
※振込手数料は、ご加入者さまのご負担になります。

本制度と同種の補償を受けられる他の保険契約の有無をご記入ください。
有りの場合はその内容を以下にご記載ください。

無し有り

保険会社

○○損害保険会社

保険種類

社会保険労務士賠償責任保険

満 期 日

2025 年 12 月 1 日※組合加入の場合、事業組合名および代表者名をご記入ください。個人加入の場合、事務組合名および代表者名欄に関与する社会保険労務士の個人名をすべてご記入ください。

■お問い合わせ先

他の団体制度等で社労士賠償責【取扱代理店】

任保険のご加入有無につきご記入【団体窓口】〒163-0417
東京都新宿区西新宿2-1-1新宿三井ビルディング17階〒111-0036
東京都台東区松が谷1-3-5

受付時間: 午前9時から午後5時まで（ 土日・祝日・年末年始除く）

受付時間：午前10時から午前11時30分 / 午後1時から4時まで（土日・祝日・年末年始除く）

損保ジャパンパートナーズ㈱団体職域第二部 中企団担当

TEL: 03-6279-0654

FAX：03-6279-0695

ください。
中小企業福祉事業団
事業部 事業課
TEL: 03-5806-0298

JPR上野イーストビル2階

FAX：03-5806-0297