焼津市のケアマネジメントに関する基本方針
2021 年 3 月【第２版】
１．策定の趣旨

2025 年には団塊の世代が 75 歳以上になり、介護ニーズが増大する中で、住み慣れた地域で安心して暮らし続けられるよう、焼津市では医療・介護・介護予防・住まい及び生活支援が包括的に確保される「地域包括ケアシステム」の構築を進めております。
また、平成 29 年に介護保険法が改正され、高齢者の自立支援や要介護状態の重度化防止に向けた取組を進めるための見直しが行われています。
その中で、介護支援専門員は、専門的な知識による高齢者の実態把握・課題分析を通じ、自立支援と要介護状態の重度化の防止に向けたケアマネジメントを行う必要があります。この介護保険制度の根幹をなすケアマネジメントのあり方を、保険者と介護支援専門員で共有することを目的として、焼津市のケアマネジメントに関する基本指針を策定しました。
２．介護保険法の理念
介護保険の基本理念は介護保険法第１条にあるとおり、利用者の「尊厳の保持」と「自立支援」です。
また、介護保険法第２条にあるとおり、保険給付は要介護状態または要支援状態の軽減や悪化の防止に資するように行われるとともに、医療との連携に十分配慮して行わなければならず、また利用者の心身の状況やその置かれている環境等に応じて、利用者自らの選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければなりません。
ケアマネジメントについても、これらの介護保険法の理念に基づいて行うことが必要です。
３． 居宅介護支援に関する基本方針について
焼津市では「焼津市指定居宅介護支援の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例」第３条において、居宅介護支援に関する基本方針を以下のとおり定めています。

（基本方針）第３条 指定居宅介護支援の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ
うに配慮して行われるものでなければならない。
２ 指定居宅介護支援の事業は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。
３ 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の指定居宅サービス事業者等に不当に偏することのないよう、公正かつ中立に当該提供を行わなければならない。
４ 指定居宅介護支援事業者は、事業の運営に当たっては、市、法第115条の46第１項に規定する地域包括支援センター、老人福祉法（昭和38年法律第133号）第20条の７の２に規定する老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、指定介護予防支援事業者、介護保険施設、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第51条の17第１項第１号に規定する指定特定相談支援事業者等との連携に努めなければならない。
５ 指定居宅介護支援事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じなければならない。
６ 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援を提供するに当たっては、法第118条の２
第１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めなければならない。

４． 居宅介護支援の具体的取扱方針
居宅介護支援の基本方針に基づき、焼津市では「焼津市指定居宅介護支援の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例施行規則」第 13 条において具体的取扱方
針を定めています。
介護支援専門員は、指定居宅介護支援の具体的取扱方針に基づき、ケアマネジメントを実施してください。
（指定居宅介護支援の具体的取扱方針）
第13条 指定居宅介護支援の方針は、条例第３条に規定する基本方針及び前条に規定する基本取扱方針に基づき、次に掲げるところによるものとする。
(１)

指定居宅介護支援事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとする。

(２)指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行う。
(３)

介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、利用者の自立した

日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に指定居宅サービス等の利用が行われるようにしなければならない。
(４)

介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、介護給付等対象サービス（法第24条第２項に規定する介護給付等対象サービスをいう。以下同じ。）以外の保健医療サービス又は福祉サー
ビス、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて居宅サービス計画上に位置付けるよう努めなければならない。
(５)

介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始に当たっては、利用者によるサービスの選択に資するよう、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供す
るものとする。
(６) 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有する能力、既に提供を受けている指定居宅サービス等のその置かれている環境等の評価を通じて利用者が現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を把握しなければならない。
(７)

介護支援専門員は、前号に規定する解決すべき課題の把握（以下「アセスメン

ト」という。）に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行わなければならない。この場合において、介護支援専門員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得なければならない。
(８)

介護支援専門員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果に基づき、利用者の家族の希望及び当該地域における指定居宅サービス等が提供される体制を勘案して、当該アセスメントにより把握された解決すべき課題に対応する
ための最も適切なサービスの組合せについて検討し、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項等を記載した居宅サービス計画の原案を作成しなければならない。
(９)

介護支援専門員は、サービス担当者会議（介護支援専門員が居宅サービス計画の作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつつ、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等の担当者（以下この条において「担当者」という。）を招集して行う会議（テレビ電話装置その他の情報通信機器（以下「テレビ電話装置等」という。）を活用して行うことができるものとする。ただし、利用者又はその家族（以下この号において「利用者等」という。）が参加する場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者等の同意を得なければならな
い。）をいう。以下同じ。）の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該居宅サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、利用者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）の心身の状況等により、主治の医師又は歯科医師（以下「主治の医師等」という。）の意見を勘案して必要と認める場合その他のやむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
(10) 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるかどうかを区分した上で、当該居宅サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
(11) 介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計
画を利用者及び担当者に交付しなければならない。
(12) 介護支援専門員は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等に対して、訪問介護計画（指定居宅サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する規則（平成25年静岡県規則第９号。以下「指定居宅サービス等基準規則」という。）第23条第１項に規定する訪問介護計画をいう。）等指定居宅サービス等基準規則において位置付けられている計画の提出を求めるものとする。
(13) 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後、居宅サービス計画の実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。
(14) 介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供するものとする。
(15) 介護支援専門員は、第13号に規定する実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行わなければならない。
ア少なくとも１月に１回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。

イ

少なくとも１月に１回、モニタリングの結果を記録すること。

(16) 介護支援専門員は、次に掲げる場合には、サービス担当者会議の開催により、

居宅サービス計画の変更の必要性について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
ア

要介護認定を受けている利用者が法第28条第２項に規定する要介護更新認定を
受けた場合

イ

要介護認定を受けている利用者が法第29条第１項に規定する要介護状態区分の変更の認定を受けた場合(17) 第３号から第12号までの規定は、第13号に規定する居宅サービス計画の変更について準用する。
(18) 介護支援専門員は、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとする。
(19) 介護支援専門員は、その勤務する指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス等に係る居宅介護サービス費、特例居宅介護サービス費、地域密着型介護サービス費及び特例地域密着型介護
サービス費（以下この号において「サービス費」という。）の総額が法第43条第２項に規定する居宅介護サービス費等区分支給限度基準額に占める割合及び訪問介護に係る居宅介護サービス費がサービス費の総額に占める割合が厚生労働大臣が定める基準に該当する場合であって、かつ、市町村（特別区を含む。以下同じ。）からの求めがあった場合には、当該指定居宅介護支援事業所の居宅サービス計画の利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由等を記載するとともに、当該居宅サービス計画を市町村に届け出なければならない。
(20) 介護支援専門員は、介護保険施設等から退院又は退所しようとする要介護者から依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、
居宅サービス計画の作成等の援助を行うものとする。
(21) 介護支援専門員は、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護（厚生労働大臣が定めるものに限る。以下この号において同じ。）を位置付ける場合には、その利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に当該回数以上の訪問介護が必要な理由を記載するとともに、当該居宅サービス計画を市町村に届け出なければならない。
(22) 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サー
ビスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めなければならない。
(23) 前号の場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付しなければならない。

(24) 介護支援専門員は、居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスを位置付ける場合には当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定居宅サービス等を位置付ける場合には当該指定居宅サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行うものとする。
(25) 介護支援専門員は、居宅サービス計画に短期入所生活介護又は短期入所療養介
護を位置付ける場合には、利用者の居宅における自立した日常生活の維持に十分に留意するものとし、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、短期入所生活介護及び短期入所療養介護を利用する日数が要介護認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。
(26) 介護支援専門員は、居宅サービス計画に福祉用具貸与を位置付ける場合には、その利用の妥当性を検討し、当該計画に福祉用具貸与が必要な理由を記載するとともに、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、継続して福祉用具貸与を受ける必要性について検証をした上で、継続して福祉用具貸与を受ける必要がある場
合には、その理由を居宅サービス計画に記載しなければならない。
(27) 介護支援専門員は、居宅サービス計画に特定福祉用具販売を位置付ける場合には、その利用の妥当性を検討し、当該計画に特定福祉用具販売が必要な理由を記載しなければならない。
(28) 介護支援専門員は、利用者が提示する被保険者証に、法第73条第２項に規定する認定審査会意見又は法第37条第１項の規定による指定に係る居宅サービス若しく
は地域密着型サービスの種類についての記載がある場合には、利用者にその趣旨（同項の規定による指定に係る居宅サービス若しくは地域密着型サービスの種類については、その変更の申請ができることを含む。）を説明し、理解を得た上で、その内容に沿って居宅サービス計画を作成しなければならない。
(29) 介護支援専門員は、要介護認定を受けている利用者が要支援認定を受けた場合には、指定介護予防支援事業者と当該利用者に係る必要な情報を提供する等の連携を図るものとする。
(30) 指定居宅介護支援事業者は、法第115条の23第３項の規定に基づき、指定介護予防支援事業者から指定介護予防支援の業務の委託を受けるに当たっては、その業務量等を勘案し、当該指定居宅介護支援事業者が行う指定居宅介護支援の業務が適正に実施できるよう配慮しなければならない。
(31) 指定居宅介護支援事業者は、法第115条の48第４項の規定に基づき、同条第１項に規定する会議から、同条第２項の検討を行うための資料又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力の求めがあった場合には、これに協力するよう努めなければならない。

５． 介護予防支援に関する基本方針
焼津市では「焼津市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」第２条において、介護予防支援に関する基本方針を以下のとおり定めています。

（基本方針）
第２条 次条、第５条及び第６条の規定は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立った指定介護予防支援等が提供されるために必要なものであり、かつ、利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むために必要なものでなければならない。
（法第59条第１項第１号の条例で定める基準）
第３条 法第59条第１項第１号に規定する基準該当介護予防支援に関する基準は、規則で定める（法第115条の24第１項の条例で定める員数）
第５条 法第115条の24第１項の条例で定める員数は、規則で定める。
（法第115条の24第２項の条例で定める基準）
第６条

法第115条の24第２項に規定する指定介護予防支援に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準及び指定介護予防支援の事業の運営に関する基準は、規則で定める。

上記の条例の条文のとおり、介護予防支援についての具体的な基準は、「焼津市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例施行規則」により定められています。
この条例施行規則第３条において、介護予防支援の基本方針を定めています。
（指定介護予防支援事業の基本方針）
第３条 指定介護予防支援の事業は、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことのできるように配慮して行われるものでなければならない。
２ 指定介護予防支援の事業は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、利用者の自立に向けて設定された目標を達成するために、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、当該目標を踏まえ、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。
３ 指定介護予防支援事業者は、指定介護予防支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定介護予防サービ
ス等が特定の種類又は特定の介護予防サービス事業者若しくは地域密着型介護予防サービス事業者（以下「介護予防サービス事業者等」という。）に不当に偏することのない
よう、公正中立に行わなければならない。
４ 指定介護予防支援事業者は、事業の運営に当たっては、市、地域包括支援センター、
老人介護支援センター、指定居宅介護支援事業者、他の指定介護予防支援事業者、介護保険施設（法第８条第24項に規定する介護保険施設をいう。以下同じ。）、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第51条の17
第１項第１号に規定する指定特定相談支援事業者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取組を行う者等との連携に努めなければならない。
５ 指定介護予防支援事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じなければならない。
６ 指定介護予防支援事業者は、指定介護予防支援を提供するに当たっては、法第118条の２第１項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めなければならない。

６． 介護予防支援の基本取扱方針と具体的取扱方針
介護予防支援の基本方針に基づき、焼津市では「焼津市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例施行規則」第 32 条で介護予防支援の基本取扱方針、
第 33 条において具体的取扱方針を定めています。
介護予防支援は、この基本取扱方針と具体的取扱方針に基づいて、ケアマネジメントを実施してください。
また、介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）についても、「焼津
市介護予防・日常生活支援総合事業実施規則」第３条の（１）のウにおいて介護予防支援と同様のケアマネジメントを実施することになっておりますので、介護予防支援の基本方針と具体的取扱方針に基づいて、ケアマネジメントを実施してください。
（指定介護予防支援の基本取扱方針）
第32条 指定介護予防支援は、利用者の介護予防（法第８条の２第２項に規定する介護予防をいう。以下同じ。）に資するよう行われるとともに、医療サービスとの連携に十分配慮して行わなければならない。
２ 指定介護予防支援事業者は、介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者が生活機能の改善を実現するための適切なサービスを選択できるよう、目標志向型の介護予防サービス計画を策定しなければならない。
３ 指定介護予防支援事業者は、自らその提供する指定介護予防支援の質の評価を行い、常にその改善を図らなければならない。

（指定介護予防支援の具体的取扱方針）
第33条

指定介護予防支援の方針は、第３条に規定する基本方針及び前条に規定する基本取扱方針に基づき、次に掲げるところによるものとする。
指定介護予防支援事業所の管理者は、担当職員に介護予防サービス計画の作成(１)に関する業務を担当させるものとする。
(２) 指定介護予防支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行う。
(３) 担当職員は、介護予防サービス計画の作成に当たっては、利用者の自立した日常生活の支援を効果的に行うため、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に指定介護予防サービス等の利用が行われるようにしなければならない。
(４) 担当職員は、介護予防サービス計画の作成に当たっては、利用者の日常生活全般を支援する観点から、予防給付（法第18条第２号に規定する予防給付をいう。以下同じ。）の対象となるサービス以外の保健医療サービス又は福祉サービス、当該地域の住民による自発的な活動によるサービス等の利用も含めて介護予防サービス計画上に位置付けるよう努めなければならない。
(５) 担当職員は、介護予防サービス計画の作成の開始に当たっては、利用者によるサービスの選択に資するよう、当該地域における指定介護予防サービス事業者等に関するサービス及び住民による自発的な活動によるサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者又はその家族に対して提供するものとする。
(６) 担当職員は、介護予防サービス計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有している生活機能や健康状態、その置かれている環境等を把握した上で、次に掲げる各領域ごとに利用者の日常生活の状況を把握し、利用者及び家族の意欲及び意向を踏まえて、生活機能の低下の原因を含む利用者が現に抱える問
題点を明らかにするとともに、介護予防の効果を最大限に発揮し、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援すべき総合的な課題を把握しなければならない。
ア

運動及び移動イ

家庭生活を含む日常生活

ウ

社会参加並びに対人関係及びコミュニケーション

エ

健康管理

(７) 担当職員は、前号に規定する解決すべき課題の把握（以下「アセスメント」という。）に当たっては、利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して行わなければならない。この場合において、担当職員は、面接の趣旨を利用者及びその家族に対して十分に説明し、理解を得なければならない。
(８) 担当職員は、利用者の希望及び利用者についてのアセスメントの結果、利用者が目標とする生活、専門的観点からの目標と具体策、利用者及びその家族の意向、それらを踏まえた具体的な目標、その目標を達成するための支援の留意点、本人、指定介護予防サービス事業者、自発的な活動によるサービスを提供する者等が目標を達成するために行うべき支援内容並びにその期間等を記載した介護予防サービス計画の原案を作成しなければならない。
(９) 担当職員は、サービス担当者会議（担当職員が介護予防サービス計画の作成のために、利用者及びその家族の参加を基本としつつ、介護予防サービス計画の原案に位置付けた指定介護予防サービス等の担当者（以下この条において「担当者」という。）
を招集して行う会議（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。ただし、利用者又はその家族（以下この号において「利用者等」という。）が参加する
場合にあっては、テレビ電話装置等の活用について当該利用者等の同意を得なければならない。）をいう。以下同じ。）の開催により、利用者の状況等に関する情報を担当者と共有するとともに、当該介護予防サービス計画の原案の内容について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるもの
とする。
(10)

担当職員は、介護予防サービス計画の原案に位置付けた指定介護予防サービス等について、保険給付の対象となるかどうかを区分した上で、当該介護予防サービス計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得なければならない。
(11) 担当職員は、介護予防サービス計画を作成した際には、当該介護予防サービス計
画を利用者及び担当者に交付しなければならない。
(12)

担当職員は、介護予防サービス計画に位置付けた指定介護予防サービス事業者

等に対して、介護予防訪問看護計画書（指定介護予防サービス等の事業の人員、設備
及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年厚生労働省令第35号。以下「指定介護予防サービス等基準」という。）第76条第２号に規定する介護予防訪問看護計画書をいう。次号において同じ。）等指定介護予防サービス等基準において位置付けられている計画の提出を求めるものとする。
(13) 担当職員は、指定介護予防サービス事業者等に対して、介護予防サービス計画に基づき、介護予防訪問看護計画書等指定介護予防サービス等基準において位置付けられている計画の作成を指導するとともに、サービスの提供状況、利用者の状態等に関する報告を少なくとも１月に１回、聴取しなければならない。
(14) 担当職員は、介護予防サービス計画の作成後、介護予防サービス計画の実施状況の把握（利用者についての継続的なアセスメントを含む。）を行い、必要に応じて介護予防サービス計画の変更、指定介護予防サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行うものとする。
(14)の２

担当職員は、指定介護予防サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたときその他必要と認めるときは、利用者の服薬状況、口腔機能その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師若しくは歯科医師又は薬剤師に提供するものとする。
(15) 担当職員は、介護予防サービス計画に位置づけた期間が終了するときは、当該計画の目標の達成状況について評価しなければならない。
(16) 担当職員は、第14号に規定する実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）
に当たっては、利用者及びその家族、指定介護予防サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行わなければならない。
ア少なくともサービスの提供を開始する月の翌月から起算して３月に１回及びサービスの評価期間が終了する月並びに利用者の状況に著しい変化があったときは、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること。

イ

利用者の居宅を訪問しない月においては、可能な限り、指定介護予防通所リハビ
リテーション事業所（指定介護予防サービス等基準第117条第１項に規定する指定
介護予防通所リハビリテーション事業所をいう。）を訪問する等の方法により利用者に面接するよう努めるとともに、当該面接ができない場合にあっては、電話等により利用者との連絡を実施すること。

ウ

少なくとも１月に１回、モニタリングの結果を記録すること。

(17) 担当職員は、次に掲げる場合においては、サービス担当者会議の開催により、介護予防サービス計画の変更の必要性について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めるものとする。ただし、やむを得ない理由がある場合については、担当者に対する照会等により意見を求めることができるものとする。
ア

要支援認定を受けている利用者が法第33条第２項に規定する要支援更新認定を
受けた場合

イ

要支援認定を受けている利用者が法第33条の２第１項に規定する要支援状態区分の変更の認定を受けた場合(18)第３号から第13号までの規定は、第14号に規定する介護予防サービス計画の変更について準用する。
(19)

担当職員は、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供された場合においても、利用者がその居宅において日常生活を営むことが困難となったと認める場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、利用者の要介護認定に係る申請について必要な支援を行い、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとする。
(20)

担当職員は、介護保険施設等から退院又は退所しようとする要支援者から依頼があった場合には、居宅における生活へ円滑に移行できるよう、あらかじめ、介護予防サービス計画の作成等の援助を行うものとする。
(21) 担当職員は、利用者が介護予防訪問看護、介護予防通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師（次号及び第22号において「主治の医師等」という。）の意見を求めなければならない。
(21)の２

前号の場合において、担当職員は、介護予防サービス計画を作成した際には、当該介護予防サービス計画を主治の医師等に交付しなければならない。
(22) 担当職員は、介護予防サービス計画に介護予防訪問看護、介護予防通所リハビリ
テーション等の医療サービスを位置付ける場合にあっては、当該医療サービスに係
る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行うものとし、医療サービス以外の指定介護予防サービス等を位置付ける場合にあっては、当該指定介護予防サービス等に係る主治の医師等の医学的観点からの留意事項が示されているときは、当該留意点を尊重してこれを行うものとする。
(23)

担当職員は、介護予防サービス計画に介護予防短期入所生活介護又は介護予防

短期入所療養介護を位置付ける場合にあっては、利用者の居宅における自立した日
常生活の維持に十分に留意するものとし、利用者の心身の状況等を勘案して特に必要と認められる場合を除き、介護予防短期入所生活介護及び介護予防短期入所療養介護を利用する日数が要支援認定の有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならない。
(24)

担当職員は、介護予防サービス計画に介護予防福祉用具貸与を位置づける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該計画に介護予防福祉用具貸与が必要な理由を記載するとともに、必要に応じて随時、サービス担当者会議を開催し、その継続の必要性について検証をした上で、継続が必要な場合にはその理由を介護予防サービス計画に記載しなければならない。
(25)

担当職員は、介護予防サービス計画に特定介護予防福祉用具販売を位置付ける

場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該計画に特定介護予防福祉用具販売が必要な理由を記載しなければならない。
(26) 担当職員は、利用者が提示する被保険者証に、法第73条第２項に規定する認定審
査会意見又は法第37条第１項の規定による指定に係る介護予防サービスの種類若し
くは地域密着型介護予防サービスの種類についての記載がある場合には、利用者にその趣旨（同条第１項の規定による指定に係る介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービスの種類については、その変更の申請ができることを含む。）を説
明し、理解を得た上で、その内容に沿って介護予防サービス計画を作成しなければならない。
(27) 担当職員は、要支援認定を受けている利用者が要介護認定を受けた場合には、指定居宅介護支援事業者と当該利用者に係る必要な情報を提供する等の連携を図るものとする。
(28) 指定介護予防支援事業者は、法第115条の48第４項の規定に基づき、同条第１項に規定する会議から、同条第２項の検討を行うための資料又は情報の提供、意見の開
陳その他必要な協力の求めがあった場合には、これに協力するよう努めなければならない。

７．焼津市のケアプラン点検について
焼津市では、介護給付費適正化事業として居宅介護支援事業者を対象としたケアプラン点検を行っています。
ケアプラン点検は、ケアプランがケアマネジメントのプロセスを踏まえ、「自立支援」に資する適切なケアプランとなっているかどうかを、基本となる事項について市
職員と介護支援専門員が協働で確認し、「自立支援に資するケアマネジメント」とは何かを追求し、その普遍化を図り、自立支援に向けて適切な給付が行われることを支援することを目的として実施しています。
ケアプラン点検で、介護が必要になった方が、可能な範囲で自分らしい生活、その人が望む生活ができるような「自立支援に資するケアマネジメント」が実施できているかを確認することにより、介護支援専門員の「気づき」が促され、介護支援専門員の資質向上につながります。
また、同時に保険者である市もその「気づき」に促され、地域包括ケアシステムの構築につながっていきます。
ケアプラン点検では、以下の点に留意してケアマネジメントが行われているかを確認しておりますので、ケアマネジメント業務が、これらの項目に沿って実施できているかの自己点検にご活用ください。

＜ケアプラン点検

自己点検シート＞
アセスメントは課題分析項目をすべて記載しているか。居宅訪問し、利用者およ

アセス

1

メント
2

居宅

び家族と面接しているか。
課題分析表をもとに結果が分析され、全体のまとめを記載しているか。
介護に対する意向の欄に、アセスメントの結果から、利用者と家族の生活の意向

3（どのような生活をしたいと考えているのか）を記載しているか。

サービス
計画書

総合的な援助の方針の欄に、アセスメントから抽出されたニーズに対応した、利
4

(第１表)

か。

作成につ
いて

用者の生活に対する意向の実現に向けてのチームケアの方向性が記されている

サービス担当者会議が開催され、「専門的な視点からの留意事項」が示された場
5
6

合には特記し、利用者や家族に説明しているか。
生活援助中心型の算定がある場合、理由に丸が付き、根拠を説明ができるか。
生活全般の解決すべき課題(ニーズ)は、状態（状況）の改善、維持、悪化防止な

7

ど、自立支援に向けたアセスメントをもとに課題（ニーズ）を優先順位に沿って導いているか。

8

課題の中にサービスの種類を記載していないか。
長期目標は、解決すべき課題を目指した達成可能な目標設定になっているか。

9

居宅（判断や評価に個人差があるものでなく、具体的であるか）

10

わかりづらさ（抽象的、あいまい、専門用語の使用など）はないか。

11

短期目標は、長期目標を達成するための段階的な目標と期間になっているか。

12

目標の期間は開始時期と終了時期を記載してあるか。

サービス
計画書
(第２表)

サービス内容は、短期目標達成に必要な最適なサービスの内容と方針が記載して
13

作成につ
いて

14

あるか。
家族のインフォーマルな支援や利用者自身のセルフケアの記載もあるか。

サービス内容を担える最もふさわしい事業者を、利用者や家族が選べるよう公平
15な立場で情報提供しているか。
モニタリングでの評価を参考にして、必要に応じた期間での援助内容（サービス16

内容、種別、頻度、期間）の見直しを行っているか。
サービスの利用頻度については、利用者の生活リズムを考慮し、サービス時間及

17

び時間帯を考えて頻度を記入しているか。
介護給付以外の取り組みについても記載ができており、家族の支援や利用者のセ

18
週間サー
ビス計画

ルフケアなどを含む生活全般の流れが見える記載となっているか。

19

夜間を含めた介護者の介護への関わりの内容を具体的に記載しているか。

20

夜間・土日などの支援体制もきちんと考えているか。

表

(第 3 表)の作成に

21

利用票のサービスの種類や回数と一致しているか。

22

必要事項をすべて記載しているか、利用者確認印があるか。

ついて
サービス
利用表・
別表

第 6 表の予定・実績に基づき第 7 表に対象になるサービスごとに全て転記し、1
23

(第６・７
表)の作成
について

ケ月の合計利用料の保険給付額・利用者負担額を記載しているか。
当初計画以外のサービスが提供される場合、居宅サービス計画を変更し利用票な

24

ども再作成しているか。