令和２年10月21日

日本私立歯科大学協会
第11回歯科プレスセミナー『ウイルスに対抗する歯科の重要性』

日本歯科大学口腔外科
小林隆太郎

参考資料の紹介
日本歯科医学会連合ホームページ■ 「新型コロナウイルス感染症について」等
日本歯科医師会ホームページ
歯科医師のみなさまへ（新型コロナウイルス感染症について）
日本歯科医師会の対応・対策■ 「新たな感染症を踏まえた歯科診療の指針」
医歯薬出版「歯界展望」
2020年7月８日公開 136巻１号（7月号無償公開）■ 「新型コロナウイルスのBiology」
ー

ウイルスの特徴から口腔との関連までーまず、はじめに新型コロナウイルス感染症に対して私たちは、「出口戦略」というよりも新たな歯科医療環境への「入口戦略」ととらえて取り組んでいきたいと考えています■ テーマは正しい知識による、新たな習慣、新たな工夫です本日のテーマ

歯科で新型コロナウイルス感染症が起きなかった理由

ウイルスに対抗する歯科の重要性『口腔健康管理』◦ 中国武漢で原因不明のウイルス性肺炎として最初の症例が確認されたのが2019年12月上旬。
◦ 国際ウイルス命名委員会が新型コロナウイルスの名称をSARS-CoV-2と決定、◦ 2020年2月11日にWHOがSARS-CoV-2によって引き起こされる疾患名をCOVID-19と名付けた。
◦ ３月11日にWHO がパンデミック（世界的流行）を表明、欧米諸国が緊急事態宣言を発令するに至った。
◦ わが国でも感染拡大が続き、3 月末には東京オリンピックの延期が決定、4 月7 日には緊急事態宣言が発出されるなど、これまでに経験したことのない事態となった。
歯科界においても、この対応として、エビデンスに基づいた感染防止情報をいかに的確に伝えていくかが急務であった。そこで、法人格をもつ組織として独立性のある「日本歯科医学会連合」がその役割を担うことになった《新型コロナウイルス感染症対策チーム》

1347～1352年に流行した『ペスト』は、モンゴル軍のヨーロッパ遠征により感染拡大が起こり、死者はヨーロッパだけで約3000万人、全世界で推計5000万人人口の４割近くであった。
（WHOによると、2010～2015年の報告数は3,246人、死亡者584人）
1918～1920年の『スペイン風邪』は、アメリカの陸軍兵舎で発生、その後、ヨーロッパ、アフリカへの派兵とともに全世界に拡大。
死者は約4000万人、患者数は推定で５億人ともいわれている。
当時の人口は18億人。

重要な要素：
人の移動と、3密環境が関わる感染拡大である

生物学者で1958年のノーベル生理学・医学賞受賞者である
レーダーバーグは、「人類の優位を脅かす最大の敵はウイルスである」と述べているように、人類がウイルスに対して何も対策を講じなければ壊滅的な被害を受ける可能性がある。

世界における新型コロナウイルス感染
世界

感染者数：

死亡者数：

7月31日

約1740万人

約 68万人

10月19日約3995万人

約111万人

日本
東京

約9.3万人
約2.9万人

1677人
434人

岩手

26人

0人
《2020/10/19現在》

米国金融出版社の「GOBankingRates」では、各職業の「COVID-19リスクスコア」を算定

職業（医療関係）

感染リスク

職業（サービス業） 感染リスク

歯科衛生士

99.7

客席乗務員

75.6

歯科医

92.1

スキンケア施術者

68.0

開業医

90.1

バスの運転手

67.3

正看護師

86.1

飲食業の料理、接客

62.8

放射線技師

84.1

美容師

62.8

超音波検査技師

80.4

レジャー施設の接客

56.0

内科医

79.8

職業（教育関係）

感染リスク

看護アシスタント

72.5

保育士

57.9

救急隊員

70.7

教師アシスタント

55.7

獣医師

70.0

幼稚園教師

55.2

小学校教師

53.8

COVID-19リスクスコア◦ 職業別の「COVID-19リスクスコア」を算定している◦ 計算方法は、労働統計局のデータに基づき職種別に、（１）どれだけの人数と近接して行う仕事か（２）他人にどれだけ接近して行う仕事か（３）仕事中に危険に晒される頻度を具体的な項目として0～100の範囲でリスクスコアの算定を行い、100に近いほど感染リスクが高いことを示しているしかし、歯科界において、歯科診療を原因とする感染は一例も報告されなかった• 新型コロナウイルス感染症

細菌とウイルスとの比較
ウイルスの最も本質的な特徴は、細胞や細菌と異なり、自らの遺伝情報を自身で増やすことが出来ず、生きた細胞に寄生して初めて増殖が可能なところにある。
（歯界展望2020年7月号（無償公開）「新型コロナウイルスのBiology 今井健一、小林隆太郎」より引用

出典：東京都健康安全研究センター

細胞表面から出芽する新型コロナウイルス粒子を走査型電子顕微鏡にて撮影（出芽の様子を見やすくするためにウイルス粒子をコンピューター上で青く着色しています）
出典：東京都健康安全研究センター

◦ 新型コロナウイルスは、コウモリを感染源とセンザンコウという哺乳類を介して人に感染したと考えられている（人獣共通感染症）

 新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）について
Virus (ウイルス)とは◦ ラテン語で「毒」を意味し、細菌よりはるかに小さい病原体◦ コロナウイルス（ Coronavirus ）は「CoV」と書きます◦ 新型コロナウイルスの名称：SARS-CoV-2
疾患名：COVID-19◦ 潜伏期間：1～12.5日（5～6日が多い）◦ 環境表面における生存時間：
印刷物・紙 3時間、プラスチック・ステンレス72時間皮膚表面 9時間

コロナウイルスは、コロナウイ
ルス科に属するRNAウイルス
コロナウイルスは球状でその周囲にスパイクがみられます
このスパイクが太陽「コロナ（光輪）」のように見えることから、コロナウイルスと名づけられました

新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）

「消毒」と「除菌」について「消毒」は、菌やウイルスを無毒化することです。
消毒薬として具体的には次亜塩素酸ナトリウムあるいは消毒用アルコールが使用されます「除菌」は、菌やウイルスの数を減らすことです。

歯科診療で感染が起きない理由『歯科における消毒の徹底』• オートクレーブによる滅菌の施行• 消毒用アルコール、次亜塩素酸ナトリウムによる消毒の習慣（器具器材に対して）（診療環境に対して）

院内感染を防止するためには医療従事者およびスタッフ一人一人が正しい知識をもち、標準予防策（スタンダードプリコーション）を基本とした対応を、全員が確実に行うことが重要です。
そしてこれに加え、今後、続発してくる可能性のある「新型のウイルス感染」にどう対応していくか、考えるいい機会と考えます

感染成立の３つの因子

感染は、病原体（感染源）、感染経路および宿主の 3 つの因子があって成立します。
そして、感染対策の三原則として以下の3つが挙げられます。

１．病原体（感染源）の除去
２．感染経路の遮断
３．宿主の抵抗力増強「標準予防策（スタンダード・プリコーション）」や「感染経路別予防策」と呼ばれる基本的な措置の検討が重要となります。

感染経路とは• 血液媒介感染• 接触感染 （経口感染含む）• 飛沫感染• 空気感染歯科診療で感染が起きない理由

 標準予防策（スタンダード・プリコーション）◦ 感染対策の基本となるのは、標準予防策（Standard Precautions:スタンダード・プリコーション）と感染経路別予防策です◦ 標準予防策とは「すべての患者のすべての湿性生体物質：血液、唾液、体液、分泌物、嘔吐物、排泄物、創傷皮膚、粘膜などは、感染性があるものとして取り扱わなければならない」という考え方を基本としています。

個人防護具（Personal Protective Equipment：PPE）について◦ 血液、唾液を伴う飛沫への対策として、個人防護具の装着があります。
◦ 具体的には、手袋、マスク、ゴーグルまたはフェイスシー
ルド、ガウンまたはエプロン、キャップ、シューカバーが挙げられます。

個人防護具：PPE

歯科診療で感染が起きない理由
アイソレーションガウン

『感染対策の徹底』「病院機能評価」適合病院では、院内感染対策の徹底が行われている人に感染するコロナウイルスの種類

歯科診療におけるCOVID-19正しい知識と対応

Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ

新型コロナウイルス感染症についての基礎知識
歯科診療に関する留意点
歯科診療環境に関する留意点
スタッフに関する留意点『新たな感染症を踏まえた歯科診療の指針』 第１版：日本歯科医師会
オブザーバー：厚生労働省医政局歯科保健課

歯科診療で感染が起きない理由

 歯科診療に関する留意点






エアロゾル感染の概念
診療室内のエアロゾル対策
手袋、ゴーグルまたはフェイスシールド
ユニット、周囲、その他の接触部位の消毒
患者さんの健康管理
治療前後の含嗽 歯科診療に関する留意点
 エアロゾル感染の概念
診療室内のエアロゾル対策
手袋、ゴーグルまたはフェイスシールド
ユニット、周囲、その他の接触部位の消毒患者さんの健康管理
治療前後の含嗽 エアロゾル感染の概念「エアロゾル」の定義は国により異なる部分がありますが、「気体中に浮遊する微小な液体または固体の粒子」を指します。
（公社）日本医師会 新型コロナウイルス感染症外来診療ガ
イドでは「飛沫感染と接触感染が主な感染経路だがこれだけでは説明できないのが、マイクロ飛沫やエアロゾルと呼ばれるウイルスを含むごく小さな水滴からの感染である。
換気のできない部屋では3時間以上も空中に浮遊し、感染の原因となりうる。また、家具や医療機器の汚染の原因となり、エアコンでこれが拡散されると普通の飛沫では届かない距離にいるヒトに感染する可能性がある。」と説明しています。

「エアロゾル」とは、「気体中に浮遊する微小な液体または固体の粒子」を指します。

佐藤法仁：感染制御学ノートvol.100 新型コロナウイルス．DHstyle,14（4）:8-15, 2020.より引用

マスクは大切Ⅱ 歯科診療に関する留意点
エアロゾル感染の概念

 診療室内のエアロゾル対策
手袋、ゴーグルまたはフェイスシールド
ユニット、周囲、その他の接触部位の消毒
患者さんの健康管理
治療前後の含嗽 診療室内のエアロゾル対策：吸引装置の適正使用◦ 患者さんの口から放出される液滴とエアロゾルの分散を防ぐために、口腔内バキュームの確実、的確な操作が求められます。
◦ また、口腔外バキュームの活用も望ましいです。
◦ エアタービン、ハンドピース、超音波スケーラーなどの使用時に放出される水量について意識を向け、始業点検時、診療時などこまめにチェック、調整をする習慣をつけましょう。適正な水量調整により飛沫を最小限に抑えることも大切です。
◦ 関連事項として、治療中における飛沫防止のためラバーダムを活用しましょう。

日本歯科大学附属病院口腔外科診療室

歯科診療で感染が起きない理由

環境整備の工夫日本歯科大学附属病院口腔外科診療室

資料提供：
東京技研

歯科診療で感染が起きない理由

特殊手術着の着用

日本歯科大学附属病院手術室

Ⅱ 歯科診療に関する留意点
エアロゾル感染の概念
診療室内のエアロゾル対策

 手袋、ゴーグルまたはフェイスシールド
ユニット、周囲、その他の接触部位の消毒
患者さんの健康管理
治療前後の含嗽

歯科診療で感染が起きない理由 手袋、ゴーグルまたはフェイスシールド◦ 手袋の使用◦ 手袋の穴あきや破損などもあるため、手指消毒の徹底（治療前後の徹底した手洗い、手指消毒も必須）◦ エアロゾルへの対策として、新型コロナウイルスは、口、鼻、目から侵入してきます。眼への曝露の可能性もあるため、眼鏡ではなく、ゴーグルまたはフェイスシールドの使用

くしゃみによる飛沫状態：約1メートル以上飛び散る

CDC：Public Health Image Library, ID#5402, 2003.より引用

Ⅱ 歯科診療に関する留意点
エアロゾル感染の概念
診療室内のエアロゾル対策
手袋、ゴーグルまたはフェイスシールド

 ユニット、周囲、その他の接触部位の消毒
患者さんの健康管理
治療前後の含嗽

歯科診療で感染が起きない理由
各種スイッチなどやカバー部分の消毒について

飛沫等で汚染された可能性のある環境表面は、中水準消毒薬で消毒します。
具体的には次亜塩素酸ナトリウムあるいは消毒用アルコールが使用されます。
作業者はグローブを使用し、使用後のペーパータオルは感染性廃棄物として処理します。

医療者が診療中に接触する可能性が高い部分を、事前にカバーしている１例です。
この例では滅菌したアルミホイルでハンドル部分を覆い、清潔域としても確保しています。

 患者さんの健康管理（体調、体温、味覚・嗅覚の異常など）◦ 診療の際に、体調、味覚・嗅覚の異常の有無について尋ねる
ことと体温チェックは、新型コロナウイルス感染症対策として、感染者を見つけ出すのに有効と考えます。
◦ 体温については、平熱より1℃以上の体温上昇を発熱ととらえます。

ベルン大学の79研究、6616例のmeta-analysisです。
無症状のまま経過する割合は20％、症状が出現する割合は80％とほとんどが有症状との報告です。
これまでは無症状者が50％とか70％とか特定の地域のみの報告でしたが結局無症状者はインフルエンザよりややと多いくらいということになります。

Ｉ歯科医院

日本歯科大学附属病院

歯科診療におけるCOVID-19正しい知識と対応
Ⅰ

新型コロナウイルス感染症についての基礎知識

Ⅱ

診療に関する留意点

Ⅲ

診療環境に関する留意点

Ⅳスタッフに関する留意点診療環境に関する留意点
新型コロナウイルス感染症においては、標準予防策に加え、3つの密への対策が重要なポイントとなります。
つまり、密閉、密集、密接により感染拡大が起きるというものです。

「密集・密接」の回避
「密閉」の回避：換気「接触感染」予防への配慮
 受付環境（マスク、ゴーグルの装着、受付の遮蔽） 患者さんの手指消毒の徹底

 「密集・密接」の回避◦ 待合室密集回避のため、診療内容を把握し、診療スケジュールを調整して可能な限り予約間隔や使用ユニットの調整の検討を行ってきた。
◦ 患者さんには予約時間を守っていただき、待合室の人数をできる限り少なくして「密集、密接」を回避。

Ｔ歯科医院

動線の工夫 「密閉」の回避：換気◦ 定期的な窓開けなどによる換気を徹底。

（「密閉」の回避）◦ SARSの際に空調のある設備の整った病院より、窓を開け放っていた公立病院のほうが院内感染率が低かったとの報告もあり、換気の重要性が指摘された。

換気の重要性

佐藤法仁：感染制御学ノートvol.101 新型コロナウイルス（続報）．DHstyle,14（5）:16-20, 2020.より引用

 手指消毒の徹底◦ 患者さん来院時の手洗い、手指消毒も大切歯科診療におけるCOVID-19正しい知識と対応
Ⅰ

新型コロナウイルス感染症についての基礎知識

Ⅱ

歯科診療に関する留意点

Ⅲ診療環境に関する留意点

Ⅳ

スタッフに関する留意点

スタッフルームでの注意◦ 院内クラスター発生を予防するために、それぞれの 診療所の環境に応じた工夫、対策が大切◦ 対面、近接横並びでの食事は注意が必要◦ 密接状態での会話は注意が必要◦ 診療着の適切な交換管理も重要◦ 診療室、待合室のみでなくスタッフルームにおける換気も大切昼食、休憩時の対応

ウイルスに対抗する歯科の重要性

口腔健康管理が大切

ウイルスに対抗する歯科の重要性

 口腔機能管理 口腔衛生管理
 口腔ケアウイルスと口腔の関係について◦ 口腔内細菌が出すタンパク分解酵素は、ウイルスが口腔粘膜細胞の中に感染することを促進します。
◦ 特に歯周病菌は強力なタンパク分解酵素を持っています。

ウイルスと口腔の関係について◦ 新型コロナウイルスの場合、ACE2（アンジオテンシン変換酵素２）受容体を持つ細胞に感染することが報告されています。
◦ ACE2受容体は、体内のあらゆる箇所に存在しますが、口腔粘膜にも多く存在すると報告されています。

ウイルスと口腔の関係について◦ 肺炎や慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの慢性呼吸器疾患、糖尿病やがんなどの基礎疾患を有する新型コロナウイルス
感染者の重症化と死亡率が2～3倍高いことが報告されています。

歯周病と肺炎などとの関係について◦ さまざまな疾患において、歯周病や口腔細菌との関連性が指摘されている疾患であり、近年では、特に周術期における口腔衛生管理が誤嚥性肺炎などの術後合併症を減少させることから、多職種連携による口腔健康管理が広く行われるようになりました。
◦ 実際に、患者の気管支肺胞洗浄液に歯周病原菌をはじめとする口腔細菌が多数検出されることや、重度の歯周病患者は肺炎による死亡率が4倍近くも高まること等が報告されています。

歯周病と全身の病気

歯科医療の潮流◦ 歯だけを治療するという誤解されたイメージが定着してきた。
◦ 大事なのは、歯科医にとって歯を診ることよりも、人という生命体に向き合うこと

目指すは、命と向き合い、国民のトータルな健康に心砕く歯科医療、歯科医となる

口腔と全身の健康
歯周病と様々な疾患との関連が報告されています。

◦ 虚血性心疾患◦ 動脈硬化性疾患◦ 早産、低体重児出産◦ 誤嚥性肺炎◦ 関節リウマチ◦ 菌血症◦ 慢性腎臓病◦ 非アルコール性脂肪性肝炎◦ アルツハイマー病
むし歯菌と全身の健康「むし歯菌」と「微小脳出血」との関係が遺伝子レベルの研究で明らかになった。

「良質な歯科医療の提供」のキーワード
生きるため、生きる力に寄与する医療

口は健康の入口、病気の入口健康寿命の延伸のために がん、心臓疾患などの １次予防、２次予防をより一層進めていく必要
 筋骨格系疾患への対応
 メンタルヘルスへの配慮
 そして、口腔健康管理が重要

法律第百五号（平三〇・一二・一四）
健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病、その他の循環器病に係る対策に関する基本法 日常における口腔健康管理が大切と考えます 今後、より多くの報告や研究などが行われていくと思います

それとともに新型コロナウイルス感染症予防対策として、歯科診療そのものが社会貢献と認識し、今後もしっかり口腔健康管理を進めていきます歯科診療で感染が起きない理由

感染対策についての教育・周知・実践の徹底


歯科学生：

関連授業においての教育
病院実習においての感染予防の実践

研修歯科医：

感染予防策の実践



歯科医療従事者：

法定講習などによる定期的な「院内感染対策」の周知

最後となりますが改めて、新型コロナウイルス感染症に対して私たちは、「出口戦略」というよりも新たな歯科医療環境への「入口戦略」ととらえて取り組んでいきたいと考えています• テーマは正しい知識による、新たな習慣、新たな工夫です
歯科の取り組みは、教育、生活に直結するものと考えます