執 筆 者 一 覧 （五十音順）

今 川 彰 久大阪大学大学院医学系研究科内分泌・代謝内科学准教授

梅 園 朋 也

うめぞの内科クリニック

菅 野 一 男医療法人桜一会かんの内科

貴田岡正史

公立昭和病院内分泌・代謝内科部長

木 村 守 次東海大学医学部腎内分泌代謝内科学講師

倉㟢康太郎

関東労災病院糖尿病・内分泌内科

小 松 康 宏聖路加国際病院腎臓内科部長

櫻 田 麻 耶東京都立多摩総合医療センター内分泌代謝内科

佐 藤 文 紀東京都立多摩総合医療センター内分泌代謝内科

重 田 真 幸公立昭和病院内分泌・代謝内科

調進一郎

医療法人社団一洋会 HEC サイエンスクリニック

徳永あゆみ

大阪大学大学院医学系研究科内分泌・代謝内科学

豊 田 雅 夫

東海大学医学部腎内分泌代謝内科学准教授

馬 場 正 之青森県立中央病院常勤医療顧問

林

北里大学医学部内分泌代謝内科学

哲 範

深 川 雅 史東海大学医学部腎内分泌代謝内科学教授

松 下 隆 哉

東京医科大学八王子医療センター糖尿病・内分泌・代謝内科

三 谷 康 二東京大学医学部附属病院腎臓・内分泌内科

宮 内 雅 晃伊勢原協同病院内分泌・糖尿病内科

宮 川 高 一医療法人社団ユスタヴィア理事長多摩センタークリニックみらい村 田敬

国立病院機構京都医療センター糖尿病センター

矢 島賢

国家公務員共済組合連合会立川病院糖尿病科

山 川正

横浜市立大学附属市民総合医療センター内分泌・糖尿病内科

山 本 直 之東海大学医学部付属八王子病院腎内分泌代謝内科

米 本 崇 子静岡県立総合病院糖尿病・内分泌内科／遺伝子診療科

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 2

15.7.28 5:34:09 PM

i

はじめにいうまでもなく糖尿病は代表的な common disease の一つである．また，糖尿病自体が心血管障害の大きいリスクファクターであるとともに糖尿病患者に癌の頻度が高いことも良く知られている．したがって，かかりつけ医にとって日常診療で避けて通れない領域であるとともに，糖尿病を専門としない基幹病院勤務医や他領域の専門医にとっても臨床的に適切な対応が可能な否かが重要な問題となる．
糖尿病治療は血糖コントロールの面から見ても，多くの要素を考慮しながらすすめる必要があり，チーム医療が極めて有効な分野である．生活習慣への介入も極めて重要である点はいうまでもないが，薬物療法一つをとってみても他の領域に比較してまったく新しいカテゴリーの薬剤が相次いで臨床的に使用可能となっている点で際立った違いがある．例えば経口糖尿病薬は現時点で作用機序の異なる 7 カテゴリーに及び，今後さらに増加することが予想されている．
また，糖尿病の管理は単に血糖のみならず，生活習慣への介入を含めた全身管理に他ならない．疾病管理としての糖尿病治療には医療連携が極めて有効に機能し得るが，その構築には know how の蓄積と地道な努力の積み重ねが必要とされる．
こうした状況のなかで，糖尿病診療に関連して糖尿病専門医や他の熟練したメディカルスタッフに対し行うコンサルトは，問題の解決に有効に機能する．
しかし，現実には必要が生じたときに随時アクセス可能なコンサルタントが存在しないケースが多いと思われる．
この様に多岐にわたる糖尿病診療に従事するにあたって，「座右の書として疑問に答えてくれる存在」が手元にあれば専門家のいない環境下でも適切な対応に向かって診療をすすめることが容易になると考えられる．
本書は糖尿病の日常診療において問題になることの多い項目を整理すること

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 1

15.7.28 5:34:09 PM

ii
から編集作業をすすめた．本書の目的である日常診療にすぐ役立つ構成内容を実現するためにこの作業は極めて重要と判断し，最も時間をかけ魅力ある内容にすることに意を用いた．
糖尿病診療における基礎的知識の整理とともに，日常臨床で良く遭遇するケースについて具体的症例を提示して問題点の抽出とその対応を明示した．執筆者には糖尿病診療の実際に経験の深い専門家を依頼し，疑問点をわかりやすく具体的に提示することを可能にするために練られた執筆要綱に添った記述を特にお願いした．
これらの過程を検証しつつより上質の内容を目指して編集作業をすすめたた
め，企画立案から発行まで時間を要したが，その過程で最新の内容を随時追加することで十分な補足を行った．
本書は通読する教科書的な使用にも有用であるが，むしろ，随時必要となった知識を求めて該当する項目を選んで読んでも充分な理解が得られるように配慮した点が特徴である．
本書を日常診療のパートナーとして糖尿病の治療に活用していただければ幸いである．
2015 年 7 月

貴田岡正史
豊田

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 2

雅夫

15.7.28 5:34:09 PM

iii

目次

１章 プロブレムを的確に認識するには

深川雅史

２章 医療連携とチーム医療
1 患者を中心にすえた医療連携とチーム医療とは
2 糖尿病の特殊性

3 合併症（腎症）を通じたチーム医療の有用性

３章 コンサルテーションについて

5
貴田岡正史

6

重田真幸

11

三谷康二

14

小松 康宏

17

４章 血糖管理に必要な知識【知識の引き出し】
引き出し 1

糖尿病の診断分類と管理目標

121
山川正A．診断基準

2222

1．糖代謝異常の判定区分と判定基準

22

2．糖尿病の診断

23

B．病型分類24

1．成因分類242．病期分類

28

C．血糖コントロール目標

30

1．熊本宣言30

2．HbA1c 6.0％，6.5％，7％，8％の意義

31引き出し 2

病態の把握のための検査

A．インスリン分泌能とインスリン抵抗性の指標

佐藤文紀

35
35

1．インスリン36

2．C ペプチド

37

3．HOMA-R

38

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 3

15.7.28 5:34:09 PM

iv
4．HOMA-β38

5．75ｇ経口ブドウ糖負荷試験

39

6．C ペプチド index

39

7．グルカゴン負荷試験

40

8．Matsuda index

40

B．糖毒性

41

C．IFG と IGT

41

引き出し 3

血糖管理・合併症管理のための検査

佐藤文紀

A．血糖管理のための検査

43
43

1．血糖コントロール指標（HbA1c，グリコアルブミン，1,5-AG，SMBG，CGM）

43

2．膵島関連自己抗体（GAD 抗体，IA-2 抗体，インスリン自己抗体）

47

B．慢性合併症管理のための検査

48

1．神経障害（アキレス腱反射，振動覚検査，モノフィラメント，神経伝導速度，CVR‐R ，起立負荷試験）

48

2．網膜症

50

3．腎症（尿クレアチニン補正，推算糸球体濾過量）

51

4．大血管障害（頸動脈エコー，足関節上腕血圧比，脈波速度，心エコー）

53

5．その他

56

C．急性合併症管理のための検査

56

1．血漿浸透圧

562．DKA と HHS の鑑別のポイントとなる検査

57

引き出し 4

食事療法

A．食事療法とは

山川

正

59
59

1．エネルギー摂取量の設定

59

2．蛋白質・脂質・炭水化物バランス

59

3．食物繊維の摂取，食べる順番など

60

B．エネルギー基準食0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 4

60

15.7.28 5:34:09 PM

v
C．腎症発症後の食事・蛋白制限食61

1．蛋白制限食の実際

61

2．早期腎症における蛋白制限の限界

61

D．末期腎不全の食事

62

1．第 4 期（腎不全期）

62

2．第 5 期（透析療法期）

63

E．その他

63

1．カーボカウント63

2．グリセミックインデックス

63

引き出し 5運動療法

山川正

A．運動療法の基本

65
65

1．効能

65

2．強度

66

3．有酸素運動

66

4．レジスタンス運動

67

B．運動療法指導上の注意点

67

1．メディカルチェックと禁忌

67

2．低血糖への配慮

68

3．バルサルバ効果

69

C．運動療法を長続きさせるコツ

69

1．指導上の障壁

69

2．指導のコツ

70

D．1 型，2 型における運動療法の位置付け

71

E．高齢者患者の内服時，インスリン注射時の注意点

73

引き出し 6

薬物療法（経口薬）

A．スルフォニル尿素（SU）薬とグリニド薬

宮川高一

76
78

1．作用機序78

2．SU 薬・グリニド薬には２×２種類ある

78

3．SU 薬の使用法

81

4．グリニド薬の使用法

81

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 5

15.7.28 5:34:10 PM

vi
B．ビグアナイド薬

82

1．作用機序と副作用

82

2．使用法

83

C．α-グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）

83

1．作用機序と副作用

83

2．使用法

84

D．チアゾリジン薬

85

1．作用機序と副作用

85

2．使用法

85

E．DPP-4 阻害薬

86

1．作用機序と特徴

86

2．多剤併用の相乗・相加効果

87

F．SGLT2 阻害薬

881．作用機序と特徴

882．副作用に注意

89

3．使用法

89

G．腎不全患者への投与
引き出し 7

薬物療法（注射薬）

90
豊田雅夫

A．インスリン

92
92

1．インスリンとは92

2．インスリン療法の位置付け

92

3．インスリン製剤の種類と作用時間の特徴

93

4．インスリン投与方法の違い（BOT，混合型製剤 2 回打ち，強化インスリン療法，持続皮下インスリン注入療法，インスリン持続静注）

975．使用上の注意点

99

B．GLP-1 受容体作動薬

100

1．GLP-1 受容体作動薬とは

100

2．GLP-1 受容体作動薬の位置付け

101

3．GLP-1 受容体作動薬の種類

101

4．使用上の注意点

103

C．腎不全患者への投与

103

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 6

15.7.28 5:34:10 PM

vii
引き出し 8低血糖対応とシックデイ

重田真幸 104

A．低血糖

104

1．低血糖とは104

2．低血糖症状

104

3．無自覚性低血糖

105

4．低血糖時の対応

106

5．再発の防止107

B．シックデイ108

1．シックデイとは

108

2．シックデイ時の対応

109

５章 コンサルテーションの実際
1 病態に応じたアプローチ

113

コンサルト［１］ SU 薬を増やしても太るばかりで悪化する患者［インスリン抵抗性］

梅園朋也 114

コンサルト［２］ SU 薬を増やしてもやせるばかりで悪化する患者［内因性インスリン分泌能］

梅園朋也 119

コンサルト［３］ 境界型なので，また来年でいいですか？

［境界型糖尿病の対応］

豊田雅夫 124

コンサルト［４］ 専門医からのワンポイント［糖尿病の staging］

三谷康二 130

2 薬剤の選択と使い方

137

コンサルト［５］ インスリン抵抗性改善薬［チアゾリジン薬とビグアナイド薬の使い分け］
豊田雅夫 138
コンサルト［６］ インスリン分泌系薬剤［SU 薬とグリニド薬の使い分け］

豊田雅夫 144

コンサルト［７］ 食後過血糖改善薬［α -GI とグリニド薬の使い分け］

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 7

宮内雅晃 148

15.7.28 5:34:10 PMviii
コンサルト［８］ DPP-4 阻害薬［他の経口薬との併用］

木村守次 152

コンサルト［９］ DPP-4 阻害薬［インスリンとの併用］

木村守次 156

コンサルト［10］ GLP-1 受容体作動薬［良い適応とその実力］

木村守次 161

コンサルト［11］ 針が怖い！ 自分で打つなんていや！

［インスリン導入の実際］

山本直之 167

コンサルト［12］ BOT から強化インスリン療法に変更したい！

［変更のポイントと実例］

山本直之 174

コンサルト［13］ イ ンスリン混合製剤 2 回打ちから強化インスリン療法に変更したい［変更のポイントと実例］

山本直之 180

3 急性代謝異常187

コンサルト［14］ 脳卒中かと思ったら，実は高血糖高浸透圧症候群！

［HHS ＆ DKA］

村田敬 188

コンサルト［15］ 風邪腹痛患者の採血結果が血糖 500mg/dl！ 今夜どうする？
［劇症１型糖尿病］

徳永あゆみ・今川彰久 195

コンサルト［16］ SU 薬服薬患者が低血糖で時間外受診．帰宅させていいですか？
［SU 薬による低血糖］

櫻田麻耶 201

コンサルト［17］ イ ンスリン自己注射施行中の患者が低血糖で時間外受診．帰宅させていいですか？
［インスリン製剤による低血糖］

倉﨑康太郎 205

コンサルト［18］ 今 日は具合が悪くて食べられそうにないので薬を飲まなくていいですか？
［経口糖尿病薬服用患者のシックデイルール］
倉﨑康太郎 209
コンサルト［19］ 今 日は具合が悪くて食べられそうにないのでインスリン打たなくていいですか？
［インスリン患者のシックデイルール］

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 8

倉﨑康太郎 21215.7.28 5:34:10 PM

ix
4 特殊な糖尿病の診断と治療

215

コンサルト［20］ 難聴の患者，あなたの外来にもいませんか？

［ミトコンドリア糖尿病］

米本崇子 216

コンサルト［21］ SU 薬服薬患者が抗 GAD 抗体陽性！ どうする？

［SPIDDM］

村田敬 224

コンサルト［22］ 若年発症だから 1 型糖尿病？ インスリン？

［MODY］

徳永あゆみ・今川彰久 228

5 合併症のある患者の治療

235

コンサルト［23］ 眼 科で網膜症を指摘されたので血糖コントロールを強化したら急激な視力低下！
［網膜症患者の血糖コントロール］

調進一郎 236

コンサルト［24］ 糖尿病の治療をしたら足のしびれが悪化！

［神経障害患者 post treatment neuropathy］
馬場正之 241
コンサルト［25］ 足のしびれがよくならない！

［重度末梢神経障害患者への対応］

馬場正之 247

コンサルト［26］ 急 に天ぷらやアイスクリームを食べていいと医者が言い出すとき［腎不全患者の食事療法］

林哲範 254

コンサルト［27］ 最近、血糖コントロールがかなり改善してきたので、インスリンを導入しましょう！
？
［腎不全患者の治療選択］

林哲範 260

林哲範 266

コンサルト［28］ 透析終了後に低血糖と高血糖を繰り返す症例［血液透析患者の血糖動態］

6 特殊な状況での管理273

コンサルト［29］ 腰 部脊柱間狭窄症と診断されました！ でも，血糖コントロールが悪くてしばらく手術はできないと言われました！
［周術期管理］

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 9

村田敬 274

15.7.28 5:34:10 PMx
コンサルト［30］ 先生！ 私妊娠しました！

［妊婦の糖代謝異常と血糖管理］村田敬 279

コンサルト［31］ 来 週からパリに出張です！ インスリンどうしましょう？
［海外旅行と血糖管理］菅野一男 286

コンサルト［32］ 来 週大腸内視鏡です！ 内服薬とインスリンをどうしましょう？
［検査に伴う血糖管理の注意点］

菅野一男 294

コンサルト［33］ インスリンの種類を間違って打ちました！ どうしましょう？
［インスリンエラーの対応］

菅野一男 300

7 高齢者の管理

305

コンサルト［34］ 高齢になると薬が変わる？

［高齢者の管理目標と薬剤選択］松下隆哉 306

コンサルト［35］ インスリン治療患者が寝たきりになったら？

［訪問介護，老健施設の注意点］

重田真幸 313

コンサルト［36］ 患者が認知症になったら？

［認知症患者の対応と注意点］

矢島

8 その他

賢 321

327

コンサルト［37］ 教育入院にはどんな患者が向いていますか？

［教育入院の適応と注意点］

宮内雅晃 328

コンサルト［38］ ドロップアウト患者が現れた！ 対応は？

［通院中断患者の対応と注意点］

宮内雅晃 336

コンサルト［39］ 炭水化物を抜けば何食べてもいいって本当ですか？

［低炭水化物ダイエットの注意点］

調進一郎 341

コンサルト［40］ うつ病・摂食障害患者の管理［精神疾患特性と薬物の注意点］

調進一郎 348

コンサルト［41］ 糖尿病患者の免疫抑制薬使用［ステロイド糖尿病の管理と注意点］

索引

0_糖尿病_執筆・は�めに・目次cs3.indd 10

宮内雅晃 354

361

15.7.28 5:34:10 PM

1章

プロブレムを的確に認識するには糖尿病コンサルト１章.indd 1

15/07/28 17:36

21章

1

認識されないと何も始まらない

プロブレムを的確に認識するには認識されない限り，プロブレムは抽出も解決もできない．これは，臨床プロブレムに限らず，神話時代から，人間の活動に共通の事実であろう．
本シリーズの最初にあたる「腎臓・水電解質コンサルタント」（金芳堂，2009）の冒頭では，プロブレムをもれなくリストアップするためには，診察，検査は，必ず結果を予想してから行うべきこと，異常値の印がついていないことが正常であることを必ずしも意味しないこと，一つの病態で説明出来るか常に考えて診ること，一点だけでなく経過で判断することなどを強調したが，これは内科的アプローチとして，どの分野にも共通することではないだろうか 1）．
本書「糖尿病・血糖管理コンサルタント」の読者は，内科を研修している若い医師，科に限らず受け持ちに糖尿病ないし耐糖能異常患者のいる主治医，コンサルトされる側の糖尿病専門医に大別されよう．全員の血糖を専門医がチェックしている規模の病院でない限り，主治医が認識しなければ，血糖管理に関してコンサルトされることはない．ここでは，必ずしも糖尿病がメインプロブレムではない患者の担当になった非専門医の立場で，いかにしてプロブレムを認識し，解決を進めて行くかについて簡単に考えてみたい．

2

受け持ち患者の血糖には将来問題が生ずるかもしれないと疑う姿勢

受け持ちになった時点で糖尿病であるとわかっていれば，専門医に丸投げすればそれで済むのであろうか？
そんなことは，主治医としてあり得ないことである．まずは食事の内容，治療法の内容について，妥当であるか確認する．そして，インスリン分泌能の評価，全身の合併症の評価を行うことになる．
それでは，ルーチン検査で血糖が基準値であれば，そこで終わりで，あとは何も考えなくて良いのであろうか？
受け持ち患者の血糖には将来問題が生ずるかもしれないと疑うことは，主治医としての義務であり，そのためには病歴や身体所見が重要なヒントとなる．

糖尿病コンサルト１章.indd 2

15/07/28 17:36

3
過去に一度でも高血糖を指摘されていたら，少なくとも外来での随時血糖に問題がなかったかどうかは確認するであろう．もし，高血糖があったことが確認されれば，HbA1c くらいは追加の検査をするであろうが，これも基準値内にあるかだけでなく，貧血など検査値に影響を及ぼす因子がないかも考慮して判断しなければならない．
次に考えるべきことは，原病，ないしはこれから行う治療，手術によって耐糖能異常が生ずる可能性があるのかどうかである．このような予想が立てば，血糖を定期的にモニターし，異常が生じた場合に短期的，長期的にどのように対処すべきかの計画が前もって立てられる．
さて，糖尿病と診断された場合は，糖尿病は全身疾患であることを配慮して，さまざまな臓器の合併症の有無と程度を正確に評価することも重要である．腎症は，アルブミン尿の程度と腎機能によって病期が分類されている 2）．アルブミン尿が著明であれば，血漿の膠質浸透圧の低下によって浮腫が生じやすい状態になっている
し，腎機能低下によっては使用する薬剤の用法，用量を調節する必要が出てくるかもしれない．網膜症の存在は眼科にコンサルトすることもできるが，これも丸投げにするのでなく，例えば緊急に血液透析をしなければならないときは，現在 activeな出血があるのかどうかを事前に自分で判断しないといけないこともある．神経障
害については，振動覚の低下や末梢神経障害だけでなく，自律神経障害もチェックが必要となる．
それにもまして重要なのが，糖尿病にともなう心血管病変，脳血管病変の存在を見逃さないことである．これも，基本になることは自分で行い，専門医に精査をお願いすることとなる．

3

自分で考え，予想し，前もって準備する：丸投げ厳禁

主治医としての基本は，患者の病歴と所見をもとにして，自分で考え，予想し，前もって十分な準備をして経過を追うということにつきる．専門家へのコンサルトはその助けにはなるが，丸投げしていては，専門家が一人もいない環境に移ったときに何もできないことになる．ベーシックなことは自分で評価，診断し，それをもとに，いったいどういう専門的な情報が欲しいのかを明確にして，コンサルトするべきであろう．つまり，可能な限り自分の答えを用意して，聞くということである．

糖尿病コンサルト１章.indd 3

15/07/28 17:36

4

1章

プロブレムを的確に認識するにはまた，専門医がいる環境であれば，それはコンサルトした内容の答え合わせができるということであり，やはり丸投げは厳禁である．
糖尿病のような全身疾患を診る場合には，血糖だけ見るのではなく，内科医としての能力を最大限発揮して，総合的に診療することが強く望まれている．

文 献 ────1） 深川雅史：プロブレムを的確に認識するためには？

深川雅史，小松康宏編集：腎臓・水電解質コンサルタント -「ちょっと聞きたい」から「じっくり聞きたい」まで，金芳堂，
pp1-4, 2009.
2）糖尿病性腎症合同委員会：糖尿病性腎症病期分類の改訂について．http://www.jds.or.jp/
common/fckeditor/editor/filemanager/connectors/php/transfer.php?file=/uid000025_75
70646174655F6E657068726F70617468795F73746167696E672E706466

糖尿病コンサルト１章.indd 4

15/07/28 17:36

2章

医療連携とチーム医療糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 5

15.7.28 5:38:49 PMとは〜

62章

医療連携とチーム医療1

患者を中心にすえた
医療連携とチーム医療とは限られたリソースの中で診療の質を保ちつつ効率的な糖尿病治療を行うには，疾病管理の視点から必要とされる外部連携（病診連携と診診連携）と個々の患者のための内部連携（チーム医療）の両者が重要となる．広義に解釈すると「医療連携」
はこの外部連携と内部連携の両者を包括した意味で使用されるが，ここでは医療機関同士の連携（病診連携と診診連携）に限定して用いる．
この糖尿病診療における連携の形態を理解するには，車輪型（医療連携）とクロス型（チーム医療）モデルをイメージすると良い．車輪型とは専門医療機関（病院および専門クリニック）を中心とし，かかりつけ医や関連する様々な診療科を結ぶ基本的医療連携の形態である．クロス型はオーダーメイド治療を目指した個々の患者を中心として成り立つ各職種間の連携であり，チーム医療の根幹をなすモデルといえる．
医療連携とチーム医療は糖尿病地域医療システムを構築する過程で必要とされる基本的要素を構成している．すなわち，糖尿病診療は各医療機関，各地域の実情に即して最適化を進めることが重要であるが，この両者はその過程で必要とされる共通の基盤といえる．

1．医療連携とは糖尿病は年余にわたる生活習慣の改善の継続がより良い血糖コントロールに重要であることはいうまでもない．従って，日常の生活自体が適切な糖尿病療養となるように生活習慣の変更を行い，尚かつそれを長期にわたり維持していくことが必須の条件となる．しかし，日常診療で経験するように，flying away や dropout の症例は常に存在する．このような現象はなぜ生じてくるのかその原因を探ってみると，医療に対するアクセスの問題が一番大きい．
糖尿病診療の現状をみると糖尿病専門医療機関に糖尿病患者が集中し，診療に十分な時間を割くことが困難な状況が未だに解消されていない．それに加えて長期間未治療で放置されていた症例や血糖コントロール不良の合併症進展例が集中する傾糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 6

15.7.28 5:38:50 PM

１

患者を中心にすえた医療連携とチーム医療とは7向も著しい．
従って，予約制を厳格に施行している施設では受診間隔が長くなり，そうでない施設では診察に至るまでの待ち時間が長いのみならず，受付から支払い終了までの在院時間が長時間にわたることになる．患者満足度の観点からすると極端に低い評価にならざるを得ない．即ち，多くの症例が長期にわたり継続的に専門医療機関を受診できる環境にはないということになる．一方，かかりつけ医の側からすると生活習慣に対する介入を効率的に行うには人的リソース不足が大きい問題となる．
このような現状を考えると通常の診療や療養指導も極めて重要であるが，それ以上に医療連携（病診連携と診診連携の両者を含む）に対する積極的な関与を各人が意識していくことが必要である．また，糖尿病診療にかかわる医師の持つリソースが患者数に比して充分ではない現状の中で各種連携が機能していくためには，糖尿病療養指導士（CDE）の果たす役割が大きい（後述）．医療連携の必要性は高齢化

糖尿病医療連携のイメージ
糖尿病地域連携の登録医療機関

紹

かかりつけ医専

逆紹介（返送）
医

療

指治療
薬剤師

糖尿病地域連携の登録医療機関

介門

医

導運動検査

栄養臨床検査技師

服薬
糖尿病地域連携の登録医療機関

かかりつけ眼科医・歯科医等

管理栄養士

理学療法士

看護師

図1

糖尿病医療連携のイメージ（東京都糖尿病医療連携協議会のイメージ図を元に作成）

糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 7

15.7.28 5:38:51 PM

82章

医療連携とチーム医療社会，専門医療化，患者意識の変化，医療費高騰等を背景とした，適切かつ良質な医療への要望に由来する．良質な医療を迅速に実現するには，現在あるリソースを効率的に活用することも重要である．各医療機関の「機能分担」と「連携」，「専門知識をもった人材」がその主な要素となる．これらの有機的活用により中核病院，専門クリニックやかかりつけ医間の円滑な紹介・逆紹介が進展し，医療機器共同使用等が有効に機能し，その結果として患者の継続的な通院治療が可能になることが期待できる．
その中で忘れてはいけないことは，患者のための医療連携を目指すことである．
すなわち，医療連携の糸は，コメディカルスタッフの協力のもとに，患者を中心として専門医とかかりつけ医が縦と横に織りなすものである点に留意する必要がある．
実際に患者が医療側に望むことは，一貫したていねいな治療方針の説明や治療の標準化と継続性などである．この点については専門医とかかりつけ医を中心として緊密なネットワークを構築し，治療方針や治療内容の確実な共有を実現しながら，常に地域における診断と治療の均霑化のための活動を続けることで対応可能と考えられる．その一例として図 1 に東京都の糖尿病医療連携のイメージ図を示した．

２．チーム医療とは
チーム医療とは医療に従事する多種多様な医療スタッフが，各々の高い専門性を前提に，目的と情報を共有し，業務を分担しつつ互いに連携・補完し合い，患者の状況に的確に対応した医療を提供することである．療養指導をはじめとして糖尿病の診療はチーム医療が非常に有効に機能する代表的な領域の一つである．
①

糖尿病のチーム医療

糖尿病専門医療機関では専門医，教育担当看護師，管理栄養士，健康運動指導士，薬剤師，臨床心理士などがそれぞれ役割を分担し，専門性を生かし診療にあたることが可能な仕組みを構築する必要がある．即ち，医師とコメディカルスタッフが患者の生活習慣，目標，治療内容など患者プロファイルに関する情報を共有し，1 例ごとに目標，問題点，特別な配慮の必要性などについて検討することになる．
チーム医療のメリットは，それぞれの専門性を生かした多角的な指導や支援ができることであるが，かかわる人間が増えれば増えるほど，円滑な情報共有が難しく

糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 8

15.7.28 5:38:51 PM

１

患者を中心にすえた医療連携とチーム医療とは9なり，チームとしての意見がまとまりにくくなる傾向が存在する．それを避けるためには定期的にカンファレンスを開催することはもちろん，患者について何か気になることがある場合には，直ちに電話確認をするか直接話すなど可能な限りその場で解決を図ることがポイントである．即ち，些細なことでも全員で情報を共有する意識が重要である．
地域において限られた糖尿病医療のリソースを有効に生かす点からは，専門医療機関は主として治療困難例や重篤な合併症を持つなど intensive care が必要な患者の急性期医療を担い，慢性管理についてはかかりつけ医の負担を過度に増やさないかたちで機能分担をすすめることが望まれる．
②

CDE の役割

現在，療養指導士制度には日本糖尿病療養指導士認定機構が認定する日本糖尿病療養指導士（CDEJ）と各地の NPO 法人などで認定される地域糖尿病療養指導士（L-CDE）とがある．CDEJ は，その限定された受験資格のため，かかりつけ医療機関に勤務する看護師や薬局薬剤師，保健師など地域の糖尿病診療において密接な関わりを持つ人材であっても取得が困難であるのが現状である．このため実際の臨

事務局

2

3
コーディネーター

管理栄養士

1

4

登録医院

1

◆紹介までの流れ（管理栄養士）①申込用紙で，事務局まで登録申請②コーディネーターと面接（履歴書・管理栄養士免許が必要）③審査後，理事長から登録書の発行④登録医院へ紹介
図2

管理栄養士紹介派遣事業の仕組み（NPO 法人西東京臨床糖尿病研究会）

糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 9

15.7.28 5:38:51 PM

10

2章

医療連携とチーム医療床の場で必要とされる人的リソースをカバーするために L-CDE 制度が全国各地で普及している．療養指導士制度では，最新の知識を常に維持できるような研修が組まれており指導内容の質が担保されている．
最近，調剤薬局所属の薬剤師が地域 CDE の資格を取得する事例が増加しつつある．服薬指導を通した生活習慣への介入効果の向上も期待でき，地域糖尿病診療システム構築にとってこれから取り組むべき課題の一つであると考えられる．
③

管理栄養士紹介派遣事業

かかりつけ医療機関で食事栄養指導を管理栄養士が行う枠組みも準備されている．日本栄養士会が主導して各都道府県に栄養ケアステーションが設置されており，管理栄養士の紹介派遣を可能とする事業展開を図っている．これとは別に首都圏では，NPO 法人西東京臨床糖尿病研究会が先行して同様の事業を実施しており，年間 1 万件を超える栄養指導の実績が示されおりここに実例として提示したい（図 2）．
この地域では西東京糖尿病療養指導士（地域 CDE）認定事業を通じて数多くの優秀なコメディカルスタッフが育ち，いろいろな場で活躍している．その中で重要な位置を占めるものとして管理栄養士紹介派遣事業が存在する．実地医家が栄養指導のため管理栄養士を常勤として雇用することは一部の糖尿病専門クリニックを除いて経済的に極めて困難である．必要に応じて常勤雇用関係を構築するには管理栄
養士を雇用したい医療機関と非常勤雇用を希望する管理栄養士双方にとって情報を共有するシステムの存在が不可欠である．そのニーズを満たすため同研究会所属の糖尿病療養指導士の資格を持ち，かつ面接を含む審査の上登録された管理栄養士を，同研究会会員である医院へ紹介し，院内での栄養指導や情報交流を行う管理栄養士紹介事業が展開されてきた．
糖尿病のチーム医療には様々な形態が存在しうるので，それぞれの状況に最適化した運用形態を検討していくことが重要である．その中で中長期的視野に立ち人を育てて生かす観点からの地道な努力が期待される．

糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 10

15.7.28 5:38:51 PM

112

糖尿病の特殊性〜糖尿病に主治医なし〜

糖尿病の特殊性とは慢性疾患である糖尿病は生涯に渡る治療が必要であり，治療の継続性が重要である．2012 年の国民健康・栄養調査 1）によれば糖尿病が強く疑われる人は約 950 万人，糖尿病予備軍を含めると 2,050 万人と推定されており，実に国民の 5 人に 1 人が該当する．強く疑われる人のうち医療機関に継続的に通院出来ている者は約 6 割程度に留まり，約 3 割は受療にも至っていないと推定されている．一方，糖尿病学会認定の糖尿病専門医は平成 27 年 4 月現在で 5,176 人を数えるのみである．従って，多くの糖尿病患者がかかりつけ医である実地医家を中心として診療を受けることとなるが，医師の臨床経験や専門領域も様々であり当然その診療レベルは一様でない．
歴史的に日本の医療制度はフリーアクセスが担保されており，それが全体として医療の質と供給に貢献してきたことが特徴であった．医療制度が変遷を遂げるなか未だに地域の基幹病院など比較的規模の大きい病院に通院を希望する患者は少なくない．患者にその理由を問うと「なにかあったときに優先的に入院させてもらえる」といった誤解から，「病院の通院のほうが医療費が安く済む」といった現実まで患者側には様々な理由がある．地域連携を円滑に稼働させるために，医療者はこれら一つ一つの患者の思いを常に意識する必要がある．
すべての糖尿病患者が，その時代の標準的な糖尿病医療を均等に享受する機会を提供するためには，医療連携・チーム医療により限られた医療資源を有効に活用する仕組みが必要であり，地域ごとに様々な連携システムが工夫されている．医療連
携を確実に進めるためには，診療情報の共有化が鍵となる．限られた診療時間の中で必要十分な診療情報を記録するために日本糖尿病協会の「糖尿病連携手帳」を活用する他，地域ごとに様々な記録方法が工夫されている．これらは医療者の診療情報共有のみならず患者自身が治療に対するモチベーションを維持するためにも重要なツールである．

糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 11

15.7.28 5:38:51 PM

122章

医療連携とチーム医療診療の役割分担
糖尿病地域連携における役割分担には，かかりつけ医と糖尿病専門医との連携（二人主治医制），かかりつけ医と眼科をはじめとした他科医との連携，かかりつけ医とコメディカルとの連携がある．
① かかりつけ医と専門医の連携
複数の医療機関・医療スタッフで一人の患者の療養を継続的に行うためには，医療者同士で顔の見える関係を築くことが重要である．このためにも，地域で行われる症例検討会などの機会を積極的に利用することが重要となる．このような活動から地域全体の糖尿病診療の質を上げるとともに地域連携医療の標準化を目指すことが可能となる．
② かかりつけ医と眼科をはじめとした他科医との連携
糖尿病には様々な合併症があり，その進展を防ぐためにはそれぞれの専門医との連携が必要となる．網膜症に対する眼科との連携は特に重要であり，日本糖尿病眼学会の発行する「糖尿病眼手帳」や，日本糖尿病協会の発行する「糖尿病連携手帳」を活用することは，詳細な情報共有が出来るのみならず，患者の網膜症に対する注意を常に喚起させ，しばしば陥りがちな網膜症に対する病識不足からくる眼科通院中断を防ぐ目的でも有効である．
③ かかりつけ医とコメディカルとの連携
療養指導において運動指導・食事指導が重要であることは言うまでもないが，日本の医学教育では多くの医師が，その卒前後に栄養療法学や運動療法学などの系統的な教育は受けておらず，専門的に教育を受けたコメディカルによる指導がより実践的であることが多い．しかし，全てのかかりつけ医療機関において，療養指導を展開出来る人材を常に雇用することは困難である．日本栄養士会では，この問題に対応するために栄養ケアステーション事業 2）を展開しつつあり，各診療所は非常勤雇用の形態で外来個別栄養指導，外来集団栄養指導が出来る管理栄養士の紹介を受けることが可能である．
またフットケアをはじめとした療養生活全般における指導も不可欠であり，かかりつけ医療機関においても激増する糖尿病患者に適切な療養指導を展開出来る人的

糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 12

15.7.28 5:38:51 PM

2

糖尿病の特殊性

13

リソースを確保することは重要である．ここでは糖尿病療養指導士（CDE），特に地域 CDE の資格を有するコメディカルスタッフの果たす役割が大きい．CDE はその資格取得の課程で糖尿病診療に必要な知識とスキルを体系的に習得可能なため，かかりつけ医との協同作業で，質の担保された糖尿病診療が効率的に実現できる．
また，かかりつけ医療機関では，病院において開催されるような糖尿病教室を常時行うことは，集団教育としての非効率性や医師の時間的制約などから困難である
ことが多い．この教育は特に糖尿病の初療時に受講することが必要であるが，連携病院で行われる糖尿病教室の受講が出来ない場合には，各地で行われる市民公開講座などの活用 3）も有効である．
糖尿病は急性期の重篤性や，その合併症の多様性から連携医療が真価を発揮する疾患の代表であるが，治療継続こそが糖尿病診療の全てである．一人の脱落者も出さないためには，「糖尿病に主治医なし」の立場に立った連携を構築していくことが成功の鍵である．

文 献 ────1） 2012 年国民健康調査，厚労省．
2） 坂根久仁子，他：栄養ケア・ステーション活動の実際診療所等の医療機関と連携した事業展開をめざして．臨床栄養 116:147-151, 2010.
3） 糖尿病ネットワーク（http://www.dm-net.co.jp/event/ippan.php）

糖尿病コンサルト２章_１-３.indd 13

15.7.28 5:38:52 PM

こんな時どうすれば！？

糖尿病・血糖管理コンサルタント
2015 年 8 月10 日 第１版第１刷 ©
監

修

深川雅史

FUKAGAWA, Masafumi

編

集

貴田岡正史

KITAOKA, Masafumi

豊田雅夫

TOYODA, Masao

発行者

宇山閑文

発行所

株式会社 金芳堂〒 606-8425 京都市左京区鹿ヶ谷西寺ノ前町 34 番地
振替01030-1-15605

電話075-751-1111（代）

http://www.kinpodo-pub.co.jp/
組

版

株式会社

グラディア

印

刷

株式会社

サンエムカラー

製

本

株式会社

兼文堂

落丁・乱丁本は直接小社へお送りください．お取替え致します．

Printed in Japan
ISBN978-4-7653-1643-9

06_糖尿病コンサルト_索引・奥付cs3.indd 369

15.7.28 10:18:46 PM