特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

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特集

医学教育における模擬患者参加型教育の実践とその役割
阿 部 惠 子＊はじめにpatients : SP）参加型のコミュニケーション教育が重視されるようになった。2022 年度に改訂さ患者と医師の信頼関係は治療を行うために欠かれた医学教育モデル・コア・カリキュラムにおいせない。その信頼関係を構築するための基本的なて，コミュニケーション能力として「患者及び臨床技術となるコミュニケーション能力は医師の患者に関わる人たちと，相手の状況を考慮した備えるべき必須スキルといえる。医学教育の父と上で良好な関係性を築き，患者の意思決定を支言われる William Osler の“Listen to your patient，援して，安全で質の高い医療を実践する」が挙

he/she is telling you the diagnosis”という名言は，げられており，模擬患者，身体部分模型，VR患者に傾聴することで診断に導いてくれるという（virtual reality）などの活用が可能であることを現代にも通じる医療の基本的教えであり，イン

紹介している 1）。

ターネット，AI（artificial intelligence）の普及が顕看護学部においても，2011 年の看護基礎教育

著な現在にこそ，医学教育で重視すべき点である

検討会報告書で，看護実践能力育成の教育法略と考える。

として，模擬患者の活用，シミュレーターの活

近年，医療をめぐる社会情勢は，医学教育の用などによる演習の拡充を推奨している 2）。また，あり方に大きな変化をもたらしている。医療の2019 年度の検討報告書では，近年人間関係の希高度化・複雑化，入院期間の短縮など医療形態薄化や生活体験の不足が進んでいることから，コの変化，医療安全，患者倫理などの観点から，ミュニケーション能力向上のための教育の一層実際の患者で練習することが難しくなっている。の強化が必要であると指摘している 3）。SP は，2000 年代から，シミュレーション教育が導入さ現在では医療系大学における医療面接教育におれ，患者と関わる臨床実習前に，繰り返し練習いて，標準的に活用される人的教育資源となっできる安全な環境を教育に提供している。特に，ている。本誌では，SP の概要，SP 参加型教育のリアルな人間とのシミュレーション教育として実践，SP 養成における課題について報告する。

模擬患者（simulated patients / standardized

Ⅰ．SP の概要
1960 年代，神経内科医 Barrows 氏が，臨床教

Key words
模擬患者，コミュニケーション，身体診察，フィードバック，OSCE＊

Keiko Abe：金城学院大学 看護学部 看護学科 基礎看護学教授

育の改善のため SP を活用したのが始まりである。
Barrows 氏は模擬患者を次のように定義している 4）。
“Simulated patients/standardized patients（SP）とは，実際の患者を演じるために十分な訓現代医学 70 巻 1 号

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令和 5 年 6 月（2023）

表１ 模擬患者と標準模擬患者の違い
模擬患者（simulated patient：SP）

標準模擬患者（standardized patient：SP）

目的

コミュニケーションの練習

試験への参加役割

演技とフィードバック

演技と評価

活動場面

授業，実習，研修会など

OSCE（objective structured clinical examination；客観的臨床能力試験）

シナリオ

比較的簡単なシナリオ

一問一答の詳細なリスト

演技

気持ちの動きに従って自然な会話をする比較的自由度のある演技

SP 間で演技を標準化し，会話のルールに従った
演技

評価なし

標準化された基準に沿った評価練を受けており，熟練した医師でも見分けがつを装着して，創の縫合や尿道カテーテル挿入等のかない程，適切に演じることができる個人を指す。

臨床手技とコミュニケーションの両方を統合的に模擬患者は，ただ単に病歴を伝えるだけでなく，学ぶために SP を活用した教育も行われている 9）。

ボディランゲージや身体所見も含めた患者を演

我が国では，1990 年代に Barrows 氏を招聘し，じ，かつ感情や性格も同様に演じる人である。
”

SP 導入が始まったが，一部の熱心な教育者の活SP には，模擬患者（simulated patients）と標準動に留まっていた。転換期は米国同様に，医・歯5）模擬患者（standardized patients）の２種類あり ，学部（2005 年），薬学部（2009 年）の共用試験臨床どちらも SP と呼ばれる。表１のように模擬患者実習前 OSCE が開始されたことによる。SP を活の活用目的により役割が異なるため，役割に沿っ用した面接課題が含まれたことが大きな要因となた演技を行う。

り，SP 参加型の医療面接教育への活用も急増した。

また，スコットランドでは大学毎の背景により，それに伴い，SP 数は，1998 年の調査では 108 人

volunteer SP，actor SP，patient teacher など，SPであったのが 10），2004 年には 5 倍 11），2011 年にの呼び名や活用方法も様々存在する 6）。米国では，は 10 倍の 1,000 人を超えた 12）。男女比は 1：3 であっ1970 年 代 に， 客 観 的 臨 床 能 力 試 験（objectiveた。更に 2020 年の臨床実習後 OSCE の導入によstructured clinical examination：OSCE）が開始さり SP の参加する医療面接課題が３課題含まれた

れると，模擬患者の需要は急速に高まり，特に卒ことから，SP の需要が急拡大し，SP 総数はおよ

前教育での役割は非常に大きくなった。 その後，そ 2,000 人を超えたと推定されている 13）。このよ

SP を用いた教育の妥当性と信頼性が検証され 7），

うに SP は，その存在を広く認知されるようになり，臨床教育の実践と評価に活用されるようになった。

特に共用試験 OSCE を実施している医学 ，歯学，身体診察手技に関わる patient educators の役割の薬学の医療系大学では医療面接の準備教育においSP が存在し，例えば，婦人科診察模擬患者はて重要な人的教育資源となっている。

GTAs（gynecology teaching experts）と 呼 ば れ，医師の教育を受けたのち，内診などの診察を通して，手技の適性やコミュニケーションの問題を提Ⅱ．SP 参加型教育の実践
医学部４年次のコア・カリキュラムの臨床実践

8）

起し教育貢献している 。当初は，身体診察を含入門において，多くの大学で SP 参加型のコミュむコミュニケーション教育への参加が中心であっニケーション教育が実施されている。令和 3 年

たが，近年では，シミュレーターや小型のモデル

度医学教育カリキュラムの現状に関する全国調特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

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医学生による医療面接

看護学生による看護面接

査の結果では，87%（82 校中 71 校）の医学部が医らフィードバックを受ける。SP が１セッション療面接教育に SP を活用していると回答している。

毎に部屋あるいはグループを移動し，6人〜10 人

一方，身体診察の学習に参加する SP は 23％に留程度の学生が順番に，異なった症状や不安のあまっている14）。

る SP と医療面接 / 看護面接の練習を行う。緊張

卒前医学教育に参加する SP の重要な役割は患感ある体験学習であるため，学生のモチベーショ者役を演じるのみならず学習者に対するフィーンは維持され，毎回の振り返りから学びを共有し，ドバックである。学習者の発言（言語メッセージ）

回数を重ねる毎に，コミュニケーションスキルや態度（非言語メッセージ）に対し，SP は患者とが上達していくことが少なくない。

してどのように感じたのかをフィードバックす

５年次では，2006 年より N 大学と近隣の F 医ることで，学習者のコミュニケーション方法の科大学との合同プログラムとして，身体診察，臨利点の強化及び欠点の改善を目指している。SP

床推論を含んだ患者診療実習を実施している 15）。

は学生のレディネスに合わせた目標に沿って

学習目標は，（１）
医療面接と身体診察の知識と技フィードバックを行う。

能を統合させ，SP を相手に実際の患者診療に近N 大学で実施している医学部４年次のコア・カ

い形で一連の流れを経験する，（２）
患者に対するリキュラムの臨床実践入門や看護学部での SP 参

身体診察を行う時の言葉がけや羞恥心に対する加型教育を紹介する。学習目標は，①傾聴できる，適切な対応ができる，（３）
医療面接と身体診察で②共感できる，③患者の思いを受け止めること得られた情報から鑑別診断を考えることができができる，などの基本的なコミュニケーションる，の３つとした。初診外来の設定で，SP は「腹スキルを学ぶことである。医学部では，多くは痛（女性 SP）」と「動悸（男性 SP）」の患者を演じる。

初診外来の設定にて，SP が，腹痛，発熱，咳な

実習 30 分の流れは，医療面接（7 分）後，鑑別診どの症状のある患者を演じる。看護学部では，病断を考えた上での身体診察と患者説明
（7 分）
を行

室の設定にて，眠れない，手術前の不安などのい，SP は退出となる。その後，鑑別診断と必要問題を抱える患者を演じる。

な検査（4 分）を記載する。残りの 12 分で学生，１回のセッションで，学生は 10 分間の医療面教員，SP でフィードバックを行う。

接 / 看護面接を行い，その後 5〜10 分程度の振３年間実施後，N 大学 217 名（回答率 98％）とり返りを行う。振り返りでは SP，学生，教員かF 大学 284 名（同，98％）の結果を分析した。有意現代医学 70 巻 1 号

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令和 5 年 6 月（2023）

義と感じる 5 項目
「診療の一連の流れを体験」，「鑑ん患者の３症例を用いて３年間実施した。アン

別診断を考える」，「身体診察中の患者配慮」，「SPケートの結果，83％以上の学生が「チーム医療ののフィードバック」，「教員のフィードバック」か重要性が理解できた」と回答し，自職種の役割とら有意義と思う項目を複数選択可とした結果，２は異なる視点や新しい発見，多面的議論の有用

大学共に，８割前後の学生が 5 項目の内容に関性が実感できた点で，有用であることが報告さして有意義と思っていた。また，２大学間比較れている 17）。また，糖尿病患者を症例とした本では有意な差は認められず，汎用性のあるプロプログラムでは，共同研究を行なっているスコッグラムであることが示唆された。

トランドのロバートゴードン大学でも実施され，また，自己評価の点数の低かった学生の自由

それぞれのプログラムに参加した学生同士で記述から 「, 診療の一連の流れ」
に関して，“頭の中Web 会議による IPE 検討会を実施し，文化によが真っ白になった”，“緊張して順序が無茶苦茶にる健康観の違いがあること，糖尿病患者中心医なった”，“疾患から症状の思考はできるが，症状療の実践には IPE が必須であることなどが確認

から疾患は難しい”，“練習が足りない”，“症状かされた 18）。

ら鑑別をあげる勉強をシステマティックにやっ

筆者がこれまでに関わってきた SP 参加型教育て欲しい”，また，「鑑別診断を考えながらの診察」の一部を紹介したが，SP は，演じる症例や，病院・では，“鑑別を考えると面接が止まってしまう”，施設・在宅などの場面も多様に再現できる可能性“思い付いた疾患に気を取られて他を見逃した”，を秘めている。SP は，学習者のコミュニケーショ“もっと知識が必要”，「身体診察中の患者配慮」にン能力の育成を役割として，日頃から演技と関しては，“痛いのを完全に忘れて診察してしフィードバックの研鑽を積んでいる。

まった”，“着替えを見つめてしまった”など，実際に体験することで学んだことや SP のフィード
バックで気づいたことが述べられていた。臨床実習 1 年目の学生にとって初めての体験となる患者診療実習は学生のニーズにも合致した意義のある実習として，現在も継続されている。

Ⅲ．SP 養成における課題
現在，SP や標準 SP を養成する SP 養成者の課題が３つあると考える。
１つ目は，配慮ある環境を設定し、身体診察に協力可能な SP をリクルートする必要がある。

医療の高度化や疾病構造や生活過程の多様化

臨床実習後 OSCE では身体診察ができる SP は１に伴い，医療過誤を防ぎ，より専門性を活かし人で患者を演じることができるが，それ以外の質の高い医療を実践するために多職種連携教育

場合は，シミュレーターの活用，あるいは身体（interprofessional education: IPE）が推奨されてい診察時に女性の SP にすり替わって男性の SP がる16），N 大学臨床実習では , 医学部 5 年生，薬学診察を受ける仕組みになっている。よりリアル部５〜６年生，看護学部４年生が合同で IPE をな設定に近づけるためには 1 人の SP が演じるこ実施している。本プログラムは，３時間完結型で，とが自然である。筆者が実施した全国 SP 意識調症例を用いて学生が各職種の立場から SP に医療査から，SP は身体診察に参加することに対し意面接を行い，得られた情報を共有する。互いの義を感じており，年齢や性別そして診察部位を立場から討論し，患者のケアプランを作成し，考慮することで，協力が得られる可能性があるSP に提案することが課題である。症例は，
１. 喘ことが示唆されている 19）。2019 年度より，OSCE息発作で入院を繰り返し，家庭内に複数の喘息において，女性の下着の着用が認められるよう誘発因子が存在する喘息患者，2. 孫との間食を娯になり，女性 SP の参加が徐々に増えている。身楽にし，インスリン導入に不安を感じる２型糖体診察に対する羞恥心などの不安を抱いている

尿病患者，3. 喫煙による呼吸状態悪化のため手術ことが要因の場合もあり，身体診察が，配慮あ延期となり，禁煙補助療法を受ける予定の肺がる安全な環境下で行われるように環境設定する特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～ことが課題である。
２つ目は，SP 養成は短時間ではできず根気よく続ける作業であるため，SP 養成者は SP との練習時間を十分確保する必要がある。SP の準備練習は非常に重要で，演技・フィードバックの質に影響する。一方で，OSCE の標準 SP 養成業務も増大していることから，非常勤ポストを設け，専任の SP 養成者を確保することが課題である。
３つ目は，認定標準 SP 制度が導入されたことで，SP 養成の質を高める必要がある。臨床実習で医業をなすことができる医師法の改正を受けて，令和 5 年度より OSCE が公的化される。公的 OSCE に耐えうる標準化された SP の演技を保証するための制度であり，規定の演技と評価で合格することが要件とされている。この点からも質の高い演技指導ができる SP 養成者育成が喫緊の課題である。

おわりにSP を人的教育資源として教育・評価に活用することで，医学生のコミュニケーション能力は向上することが報告され久しい。より多様で質の高い SP 参加型教育が実践するために専任の SP養成者を育成することが必要である。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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