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症例
応のそと方仕著

明見坂 恒）／
総合診療ー内科（部門タ学
ン
援セ支
丹波医療
地域医療立科
県究庫研兵学
大学院医
神戸大学

徹底伝授 !

もう症例プレゼンが怖いなんて言わせない！
症例プレゼンにはちょっとしたコツやルールがあります
慣れると、紹介状やコンサルテーションなどに活かせます！

はじめに私の主勤務地である兵庫県立丹波医療センターは、2019 年 7 月に新築オープンしました。旧病院の兵庫県立柏原（かいばら）病院は、「県立柏原病院の小児科を守る会」に代表されるように医師不足による医療崩壊を経験した病院です。2013 年に、前病院長の秋田穂束先生が赴任され、優れた医学教育を提供し続けることで、若手医師にとって魅力ある病院にしようと取り組んでいます。私は 2015 年より、神戸大学大学院医学研究科地域医療支援学部門 特命
教授 兼 県立柏原病院（現丹波医療センター）地域医療教育センター長として赴任し、卒前・卒後教育の中心を担う立場となりました。初期研修医をはじめ、内科や総合診療科の専攻医・上級医の指導も行っております。診療においては丹波医療センター総合診療科の科長として、また同じ敷地内に併設する丹波市
ミルネ診療所の相談役として、診療の質向上に努めています。こうした取り組みが評価され、日本全国で地域医療に貢献した 50 歳以下の医師に贈られる、第 9 回「やぶ医者大賞」を 2022 年に受賞しました。俗に、診断や治療が下手な医者を「やぶ医者」と言いますが、「やぶ医者」という表現は、本来名医を現す言葉であって、今言われている下手な医者のことではありません。ある
名医が但馬の養父（やぶ）という所にひっそりと隠れるように住んでいて、土地の人に治療を行っていました。死にそうな病人を治すほどの名医で、その評判は広く各地に伝わり、多くの医者の卵が養父の名医の弟子となりました。養父の名医の弟子と言えば、病人もその家人も大いに信頼し、薬の力も効果が大きかったようです。それをまねた下手な医者が「やぶ医者」として世の中に横行し（いわゆる詐欺ですね）、それが「下手な医者＝やぶ医者」と認識されるようになったようです。日本医師会の後援のもと、「本来の優秀な医者＝やぶ医者」として、兵庫県養父（やぶ）市が、町おこしの一環としてこのプロジェクトを行っておられます。地域医療の実践者が過去受賞されているこの賞ですが、地元兵庫県では初めて、また医学教育での評価として初めて、この賞を受賞しました。
前病院長の秋田穂束先生は、丹波医療センターを「地域医療のメッカ」「総合診療のメッカ」にしたいととり組んでおられました。私はその意思を継ぎ、それを実現すべく実践しております。

はじめに00b̲症例プレゼンテーションの仕方̲前付̲CC.indd 3iii

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本書『即役立つ！

絶対身につけたい効果的な症例プレゼンテーションの仕方とその応用』は普段、丹波医療センターで行っているレクチャーや、同院基幹の総合診療プログラム「兵庫県地域医療総合診療専門医プログラム」のメンバーが主体となり、2022 年 2 月に第 17 回若手医師のための家庭医療学冬期
セミナーで行ったワークショップの内容をブラッシュアップし作成しております。同セミナーでは、共同講師として、合田建（神戸大学大学院医学研究科地域医療支援学部門／兵庫県立丹波医療センター）、水谷直也（兵庫県立丹波医療センター／ミルネ診療所）、京谷萌（同）、鈴木智大（同）、藤川萌恵美（同）、荒木昭博（兵庫県立丹波医療センター研修医）、園田育未（同）田口真理（同）、松浦泰葉（同）が協力してくれました（敬称略、所属は当時。また全員、本総合診療プログラム経験者）。また、本書作成にあたり、症例選定やまとめをミルネ診療所所長 樫木孝次先生にお手伝いただきました。そして、本書のもとになった「効果的な症例プレゼンテーションの仕方」のスライドの原型は、私の前所属である、自治医科大学地域医療学センター総合診療部門の同僚で現講師の山本祐先生が作成し、自治医大附属病院のオリエンテーションでも使用しているもので、今回の出版化にもご快諾いただきました。
山本祐先生、前上司の松村正巳地域医療学センター長、および勉強会や本書作成にご協力いただいた方々に感謝申し上げます。
2024 年 3 月

兵庫県立丹波医療センター
地域医療教育センター長

見坂恒明→兵庫県立丹波医療センター地域医療教育センターホームページ

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Contents

第１章
１

症例プレゼンテーションには、どんな意義があるか？……………… 1
プレゼンテーションについて考えてみましょう………………………… 2

プレゼンテーションを行っていますか？／プレゼンテーションの基本／
聞き手のニーズ／順序やフォーマット／いかにうまく伝えるか２

症例プレゼンテーションの意義…………………………………………… 8
医療者にとっての意義／研修医・専攻医にとっての意義／指導医にとっての意義／患者にとっての意義３

良いプレゼンテーションとは？………………………………………… 12
目的や論点が明快である（Clear）／簡潔である（Concise）／情報が正確である（Precise）／情報が必要かつ十分である（Pertinent）／論点が絞り込まれている（Focused）／ユーモアがある（Humor）

Column. １
第２章

つなぎ言葉は矯正できるか？… ……………………………… 15

症例プレゼンテーションの前に、おさえておきたいこと………… 17

１

診断プロセス……………………………………………………………… 18
臨床推論／診断プロセスのステップ

２

Semantic Qualifier… ……………………………………………………… 21

３

System 1（直観的思考）と System 2（分析的思考）… ……………… 22
解剖学的な軸／臓器 / 系統的な枠組み／ 4C アプローチ／アルゴリズム／
ベイズの定理／記憶術（mnemonics）

４

System 1（直観的思考）と System 2（分析的思考）の比較………… 26

５

診断エラー………………………………………………………………… 27

Column. ２
第３章
１

プレゼンテーション上手はコミュニケーション上手？… … 34

症例プレゼンテーションの基本型…………………………………… 35
症例プレゼンテーションの基本的項目………………………………… 36

1．患者 ID（Identifying Date）／ 2．主訴（または受診理由）/CC（Chief目00b̲症例プレゼンテーションの仕方̲前付̲CC.indd 5次v

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Complaint）／ 3．現病歴 /HPI（History of Present Illness）／ 4．既往歴 /PMH（Past Medical History）／ 5．薬剤使用歴（Medications）／ 6．
アレルギー歴（Allergies）／ 7．家族歴 /FH（Family History）／ 8．社
会生活歴 /SH（Social History）／ 9．システムレビュー /ROS（ReviewOf Systems）／ 10．身体所見 / PE（Physical Examination）／ 11．
（検体）検査所見と画像所見（Laboratory test results ＆ Images）／ 12．要約：
患者サマリー（Summary）／ 13．プロブレムリスト（Problem List）／
14 および 15．アセスメントとプラン〔Assessment and Plan（A/P）
〕
２

症例プレゼンテーションのポイント…………………………………… 54
症例プレゼンテーションの評価項目と評価者から見たポイント／症例プ
レゼンテーションの基本的項目とプレゼンターから見たポイント

３

症例プレゼンテーションの能力向上…………………………………… 64

Column. ３
第４章
１

手段的日常生活動作（IADL）はフルですか？… …………… 67

プレゼンテーション練習帳…………………………………………… 69
症例プレゼンテーションの練習（入院シンプル症例）………………… 70

症例提示 1（入院シンプル症例）／症例提示 1 のプレゼンテーション／症
例提示 1 のプレゼンテーションの重要箇所の解説
２

症例プレゼンテーションの練習（入院コンプレックス症例）………… 79
症例提示 2（入院コンプレックス症例）／症例提示 2 のプレゼンテーショ
ン／症例提示 2 のプレゼンテーションの重要箇所の解説

３

症例プレゼンテーションの練習（外来症例）…………………………… 89
症例提示 3（外来症例）／症例提示 3 のプレゼンテーション／症例提示 3のプレゼンテーションの重要箇所の解説

Column. ４
第５章
１

丹波医療センターの症例カンファレンス… ………………… 97

症例プレゼンテーションを活かそう………………………………… 99
紹介状、返書に活かそう………………………………………………… 100

紹介状の書き方／返書の書き方
２

他科コンサルテーションに活かそう…………………………………… 107
他科コンサルテーションの紹介状の書き方

３

バイシステムを用いた症例プレゼンテーション……………………… 114

４

症例プレゼンテーションを活かせる場面……………………………… 123

vi00b̲症例プレゼンテーションの仕方̲前付̲CC.indd 6

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外 来 診察患者の上級医へのコンサル テ ー シ ョ ン ／ ベ ッ ド サ イ ド で のショートプレゼンテーション／緊急時のコミュニケーション
５

学会発表でのプレゼンテーションに活かそう………………………… 130Column. ５

プレゼンテーション能力の向上のためには？… …………… 143

索引……………………………………………………………………………… 144
執筆者プロフィール…………………………………………………………… 146

目00b̲症例プレゼンテーションの仕方̲前付̲CC.indd 7

次vii

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本章では、症例プレゼンテーションの基本型について概説します。診療科によっていろいろな細則はありますが、まずは最も基本となる、順序やフォーマットに従って、症例プレゼンテーションの型を身につけましょう。

1

症例プレゼンテーションの基本的項目

まず、症例プレゼンテーションの基本的な項目を表 3-1 に示します。これが基本型となります。
表 3-1

症例プレゼンテーションの基本的項目

1．患者 ID（年齢、性別、患者背景など）

9．システムレビュー（ROS）

2．主訴

10．身体所見

3．現病歴

11．検査所見

4．既往歴

12．要約

5．薬剤使用歴

13．プロブレムリスト

6．アレルギー歴

14．アセスメント

7．家族歴

15．プラン

8．社会生活歴

それぞれについて、解説していきます。なお実際の流れとしては、まずカルテに記載し、次に症例プレゼンテーションを行うとよいでしょう。

1．患者 ID（Identifying Date）
カルテには、記載しないことが多いです。記載するなら、年齢、性別、人種（日本では記載しないことも多いですが）を記載します。また、次に述べる症例プレゼンテーション同様に基礎疾患、併存症、関連する既往を記載してもよいです。ただ、これは冒頭ではなく、現病歴のところに記載します。
＜例：カルテ＞
患者 ID は通常カルテには記載は特にしない。
一方、症例プレゼンテーションでは、冒頭に、患者プロファイルを述べ3603̲症例プレゼンテーションの仕方̲第３章̲CC.indd 36

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ます。年齢・性別を述べ、基礎疾患、併存症、関連する既往があれば、ここで述べます。日本人は比較的単一民族のため、あえて人種を述べないことが多いですが、混血者や海外出身の患者においては人種を述べたほうがよいかもしれません。
＜例：症例プレゼンテーション＞
生来健康で医療機関定期通院のない○○歳男性
脳梗塞後遺症があり施設入所中の○○歳女性

2．主訴（または受診理由）／CC（Chief Complaint）
カルテには、1 つ以上の症状や受診理由を記載します。基本的に患者の話し言葉ではなく医学用語に置き換えて記載します。
受診理由は医師側の視点で受診や入院の目的の記載を行います。
主訴は患者側の視点ですが、受診理由は、患者の訴えというより医療者側の視点で、受診や入院の目的を記載するときに使用します。無症状だが健診異常や血液検査・画像検査などで引っかかって紹介になる場合などに用います。
＜例：カルテ＞
主訴：腹痛
受診理由：肝機能障害の原因検索
症例プレゼンテーションでも同様で、1 つ以上の症状や受診理由を述べます．
基本は、患者の話し言葉ではなく、医学用語を用います。主訴は、患者が一番困って受診した理由となります。ときに主病名や入院理由と異なることもありますが、患者が一番困っていることですので、アセスメントにうまくつなげる必要があります。 入院患者の症例プレゼンテーションでは、主訴や受診理由に加えて、入院理由や入院病名を最初に述べましょう。
＜例：症例プレゼンテーション＞
主訴：腹痛
受診理由：肝機能障害の原因検索
入院理由（入院時点で診断がついている場合）：総胆管結石性胆管炎
入院理由（入院時点で診断がついていない場合）：肝機能障害の原因検索と治療目的※基本的にカルテ記載と同様です。

症例プレゼンテーションの基本型

03̲症例プレゼンテーションの仕方̲第３章̲CC.indd 37

第3章

37

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今回の主訴・問題点と関係がない、あるいは活動性の低い問題点は、カルテには記載しますが症例プレゼンテーションでは省きます。

ⅷ）アセスメントとプラン／ Assessment and Plan（A/P）
プロブレムごとに述べましょう。
まず、一番考えられる診断とその理由を述べます。症例プレゼンテーショ
ンでは、①診断（または診断仮説）に基づいた今後の診断計画（必要な検査など）、②治療計画（処方内容など）、③教育計画について述べます。予防計
画や福祉計画は状況に応じて説明します（表 3-15）。なお、カルテには、診断計画や治療計画、教育計画を記載します。
表 3-15プラン

診断計画（diagnostic：Dx）

診断、経過観察−

治療計画
・根治療法、支持療法、蘇生（therapeutic：Tx） （code status）
・生活のケア（看護）、障害のケア（リハビリ）
・心のケア（精神療法など）
教育・説明計画（educational/Explanatory：Ex）−

説明（病状・方針）、教育（食 ＜例＞
事・運動・薬剤・セルフケア） ・COPD 患者が肺炎で入院した場合、禁煙について指導。
・糖尿病が悪化し、インスリン導入目的に入院した患者の場合、インスリンにより糖毒性を解除するとともに、インスリンの使用方法や自己血糖測定について教育。

予防計画
疾病予防、健康増進（preventive/
Prophylactic：Px）＜例＞
市中肺炎の高齢 者患者の場
合、退院後は肺炎球菌ワクチン接種を推奨。

福祉計画（welfare：Wx）＜例＞
高齢独居でフレイルな患者の場合、介護サービスの調整を行い、並行しながら施設入所も検討。

福祉サービス、退院調整

次に、患者の状態や病態の評価などを踏まえ 鑑別疾患を述べると同時に、それを裏付ける所見と反する所見を述べます。緊急性の高い疾患、頻度の高い疾患、治療可能な疾患、文脈を踏まえた疾患などを、ここで鑑別していきま

症例プレゼンテーションの基本型

03̲症例プレゼンテーションの仕方̲第３章̲CC.indd 63

第3章

632024/03/15 13:18

す。なお、疑い病名や S/O の病名は、アセスメント内で提示します。なぜ、それが疑わしいか、なぜそれが否定的かを述べます。
そして、アセスメントとプランを述べるとき、先述の「4C アプローチ法」（表2-3 ／→ P.24）も意識しましょう。重症度や優先度の低いものは、時間的な余裕があれば、プロブレムとしては後半に簡潔にプレゼンテーションしてもよいです。また時間に応じて、カルテには十分に記載はするものの、症例プレゼンテーションでは述べないこともあります。

3

症例プレゼンテーションの能力向上

私が自治医科大学総合診療内科（自治医科大学地域医療学センター総合診療部門）所属時代に、山本祐先生、松村正巳教授らとともに、研修医・専攻医の症例プレゼンテーション能力向上を目指した取り組みを行っており、2015 年の医学教育学会で、その研究成果を発表しました 2）。
プレゼンテーション能力は、医師にとって重要な能力の一つです。研修医の情報伝達や情報共有の他、情報評価（真偽の判断）・臨床推論能力など担当している患者の問題解決への状況を、指導者は短時間で評価できます。一方、医学部の卒前・卒後教育において、プレゼンテーション技法を系統立てて教育する機会が少ないのが現状です。自治医科大学総合診療内科（当科）では、以前より卒後研修の一環として、診療におけるプレゼンテーションに重点を置いて教育を行ってきました。
研究の目的として、私たちが継続的かつ系統的に行っている研修医に対するプレゼンテーション能力の向上のための教育について、その有効性を客観的に評価・確認することとしました。
教育手法は、当科ローテート研修医にプレゼンテーションの標準フォーマットを提示し、毎日の入院患者のカンファレンスにおける症例プレゼンテーショ
ン（新患入院患者はフルプレゼンテーション、既存入院患者はショートプレゼ
ンテーション ）とディスカッションに加えて、週 1 回の現病歴から診療評価・治療方針に至るまでのフルプレゼンテーションとその評価を行いました。つまり週 1 回、あらかじめ発表症例を指定して、しっかり準備をしてもらったう6403̲症例プレゼンテーションの仕方̲第３章̲CC.indd 642024/03/15 13:18

1

症例プレゼンテーションの練習（入院シンプル症例）

では、実際にプレゼンテーションを行ってみましょう。まず、カルテ記載に準じた症例サマリーを提示します。

症例提示 1（入院シンプル症例）【症例】78 歳男性【主訴】発熱【現病歴】
受診 3 日前に 37.5℃の発熱と全身倦怠感が出現した。
当院受診前日午後には、発熱に加え、頭痛と悪寒が出現した。
受診当日も症状の改善がなく、M 診療所を受診した。体温 37.8℃、血液検査で白血球 8,200/ μ L、CRP 7.5 mg/dL であり、胸部 X 線写真で左肺野の浸潤影を認めたため、当院を紹介受診した。
【Review of systems】
陽性所見：発熱、悪寒、全身倦怠感、頭痛
陰性所見：戦慄、鼻汁、咽頭痛、咳嗽、喀痰、悪心、腹痛、下痢、関節痛【既往歴】2 型糖尿病（HbA1c 6.9％：6 か月前）、脂質異常症【薬剤使用歴】
シタグリプチン50 mg

1 錠分 1

朝食後

ピオグリタゾン

30 mg

1 錠分 1

朝食後

アトルバスタチン 5 mg

1 錠分 1

朝食後【社会生活歴】
喫煙：過去喫煙者

20 〜 45 歳まで 20 本 / 日

飲酒：機会飲酒
日常生活動作：自立、職業：無職

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周囲に同様の症状の人はなし
肺炎球菌ワクチン接種歴：あり（75 歳時）【身体所見】
意識 JCS 0、体温 39.1℃、血圧 166/93 mmHg、脈拍 96 回 / 分 不整、
呼吸数 18 回 / 分、SpO2 93％（室内気）項部硬直なし頸部リンパ節腫脹なし、咽頭発赤なし
呼吸音 清、心音 不整 心雑音なし
口腔内乾燥なし、皮膚ツルゴール 低下なし、capillary reﬁlling time 3 秒以内
下腿浮腫なし【血液検査】※↑：基準値より高値、↓：基準値より低値
WBC

8,990/mLHb

14.9 g/dL

Plt

15.4 × 104/ μ L

Neutro77.4％↑Lymph

15.2％

↓

TP

7.2 g/dL

T.Bil

0.9 mg/dL

AST

20 U/LALT

16 U/LLD

225 U/LUN

15.7 mg/dL

Cr

0.98 mg/dL

eGFR

57

Na

134 mEq/L

K

3.5 mEq/L↓

Cl

95 mEq/L↓

血糖

173 mg/dL

↑

HbA1c

7.5％

CRP

9.73 mg/dL↑

BNP

331.3 pg/mL

↑

↑↓

↑↓

↑

プレゼンテーション練習帳

04̲症例プレゼンテーションの仕方̲第４章̲CC.indd 71

第4章

712024/03/15 13:18

本章ではこれまでの症例プレゼンテーションの基本型をもとに、様々な場面でのプレゼンテーションの活用について概説します。

1

紹介状、返書に活かそう

紹介状は、直接口頭でのプレゼンテーションではないですが、自分の知り得た情報を文章で相手に伝える行為です。文章による症例プレゼンテーションといえるでしょう。

紹介状の書き方他院や他科とのやり取りでは、口頭よりも文章でのやり取りが多くなります。
ここでは、症例プレゼンテーションの基本型を踏まえつつ、他院との文書のやり取りを意識し、紹介状の書き方について説明します。

①宛名
本文を書き始める前に、紹介状上段の宛名と差出人の欄を埋めます。宛名を書く際のポイントは脇付です。脇付は相手への敬意を表すために◯◯先生の後に添える言葉です。紹介状によく使われる脇付は「侍史」「机下」「御侍史」「御机下」などいくつかありますが、「侍史」は秘書、「机下」は机を指します。
慣例的に使われている、御をつける「御侍史」「御机下」は誤りですので注意しましょう。
また特定の先生宛ではない場合は、「外来担当先生」「外来担当医」と書くのが通例です。しかし「外来担当医先生」と書くのは日本語として誤りです。

＜例＞◯◯クリニック
院長◯◯◯◯先生侍史△△病院●●科●●●●先生侍史10005̲症例プレゼンテーションの仕方̲第５章̲CC.indd 100

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