令和 2 年度股関節海外研修結果報告書
千葉大学大学院医学研究院整形外科学
中村 順一
名古屋市立大学整形外科
黒柳 元

はじめに

研修者

この度、日本股関節研究振興財団のご支援を賜り、名古屋市立大学整形外科 黒柳元先生と海外研修をさせていただいたので、ここに報告する。このフェローシップは、令和 2
年度に渡航予定であったが、コロナ禍のために延期となっていた。パンデミックで海外渡航がままならない中、別府諸兄理事長から定期的に励ましのお電話をいただき、欧州や米国の受け入れ先を探しているご様子を伺っていた。そうして、令和 5 年 5 月 8 日に新型
コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけが「5 類感染症」に変更されたその翌日に、別府先生から連絡があり、10 月に米国研修を行うことが決まった。大変なご苦労の中、研修先を見つけていただいたことに感謝するとともに別府先生の行動力に敬意を表する。本報告書では、私達が得た知見を述べるとともに、将来海外研修に応募する方への道標として、この旅を記す。

千葉大学 中村順一
名古屋市立大学 黒柳元

研修内容
１． Henry Ford Hospital
ミシガン州デトロイトにある米国三大自動車メーカー フォードが作った病院であり、別府理事長と親交の深い Dr. Charles S.
Day がフェローシップ全体のホストドクターを務めてくださった。Dr. Day は３施設の股関節外科医をコーディネートしてくれた。
Henry Ford での股関節部門のホストドクタ
ーは Dr. Thomas. Sean Lynch であり、Dr.
Lynch は股関節鏡が専門で、アメリカンフッ
トボール（NFL）の Detroit Lions のチームドクターを務めるスポーツドクターであった。
10 月 1 日（日）に羽田空港を出発し、ダラスで乗り換え、デトロイトに到着した。アメ
リカでの交通手段は現在ウーバーが一般的となっており、渡航中はすべて黒柳先生が手配してくれた。3 週間の安全な旅ができたのは偏に黒柳先生のおかげである。宿泊先はカジノホテルの MGM グランドであった。カジノと言えばラスベガスであるが、デトロイトも
カジノは合法である。滞在中ギャンブルには手を出さなかったが、優雅なスイミングプー
ルで泳いだり、パーソナルジムでトレーニン
グしたり、ゴージャスな部屋でくつろいだり、

研修先
１．令和 5 年 10 月 2 日～10 月 7 日
Henry Ford Hospital
２．令和 5 年 10 月 9 日～10 月 13 日
University of Michigan
３．令和 5 年 10 月 16 日～10 月 20 日
Cleveland Clinic

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ホテルステイを満喫した。カジノからの上りがあるためか、レストランの値段も比較的リーズナブルで助かった。

護が非常に厳格になっているが、米国の方がむしろ規制緩和されている印象を受けた。このままでは、「ガラパゴス携帯」と揶揄され
1 週目の 1 日目は、ダウンタウンから西へ て消えていった国産メーカーのように、電子
カルテも外資に駆逐されてしまうのではな
車で 30 分ほど離れた Henry Ford Medical
Center Fairlane にて、Dr. Trevor Banka いかと危機感を覚えた。また、日本では医薬の外来見学をした。集合は朝 8 時半であった 分業が推奨されているがアメリカでは院内が、時差ボケのため 4 時から目が覚めていた 薬局で処方されていた。日本の門前薬局政策
こともあり、初日から遅刻しないよう 6 時半 が本当にグローバル的に見て正しいのかど
うか客観的に評価した方が良い。米国では院にホテルを出発した。Dr. Banka は、hip andknee の人工関節外科医で膝の方が若干多い。 内の撮影は原則禁止とされているのだが、外来は個室に通された患者のもとにドクタ Dr. Banka は患者の顔が映らなければ撮っーが診察に行くスタイルであった。患者とは て良い、と寛容にも許可してくれた。さらに、コミュニケーションが主体で手術の概要は 患者向けの手術説明パンフレットもくれた
説明するが、同意書の署名のやり取りはしな （写真１）。このパンフレットはカラフルない。説明はゆったりとして急ぐ様子はないが、 イラストや写真付きで見やすく、二次元バー
ドクターの方が話す時間が多く、患者が質問 コードを読み込むと術前後の運動療法や歩することは稀だった。それでもすでに信頼関 行器の使い方等についてのリハビリ動画を係ができあがっているのか、患者は満足そう 見ることができた。口頭での説明時間が少なで雰囲気は良い。治療方針は初めから手術あ い代わりに患者教育用のコンテンツはしっ
りきではなく、まずリハビリを行って改善が かり作っているという点は、日本が見習うべなければという感じで、手術適応に対する価 きポイントかもしれない。昼過ぎに解散して値観は共感できた。手術日は Dr. Banka の都 一旦ホテルに戻った後、18 時からの welcome
合で決まるが、だいたい 4 カ月待ちとなって dinner に出かけた。Andiamo Detroit Riverいた。理学所見はあまり取らず、MRI や CT front というエリー湖畔のイタリアンレス
もほとんど撮らない。採血や心電図などの術 トランは General Motor のショールームの前検査にもほとんど関与しない。それでも、 中にあった。ディナーには Dr. Day とレジデシステムとして上手く回っていた。カルテは ントが 3 人、医学生が一人、そして、2 週目控室に戻って入力するが、入力方法は定型文 にお世話になる Dr. Zaltz が集まり歓待をを張り付けていくやり方だった。音声認識機 受けた（写真２）。
能を使うドクターもいるがタイピングの方が多いようであった。電子カルテは Epic
Systems が導入されており、驚いたことに患者の顔写真が登録されていた。Epic はクラウド型でメール機能を含み、個人のスマホとも連動しており、患者が自分の創の写真を送って来ることもあった。日本では個人情報保

2 日目は、朝 6 時に Dr. Banka がホテルに迎えに来てくれて、ダウンタウンから北へ車で 25 分ほど離れた Royal Oak のオペ室に向かった。驚いたことに THA と TKA は日帰り手術であった。これには術後鎮痛の工夫による
ところが大きく、例えば、麻酔は高比重の腰椎麻酔を薄めに入れてプロポフォールを併用

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して行い、尿カテは入れない。インプラント うになっていて、麻酔から覚め次第リハを始が入ったら局所麻酔のカクテル注射をする。 められるように、PT が待機していた。平均
レシピはエピネフリン 1mg/ml を 1ml、ロピ すると術後 2～3 時間でリハを開始し、PT がバカイン（アナペイン®）0.5%を 60ml（300 患者と「自宅に階段や段差はないか」といっ㎎相当、日本の保険適応だと伝達麻酔で 0.7 た会話をしながら、ゆっくりと足関節の動き
5％を 40ml まで可）、トラドール 30 ㎎を 1ml や下肢の感覚を確認する。次に膝立てをして、（ケトロラック®、NSAIDS の注射製剤、日本 自力で端坐位まで持って行き、足踏み、キャでは未承認）であった。出血対策としては、 スター付の歩行器で立位、片脚立位、手術側
トラネキサム酸２ｇを静注か局所投与して から足を出すようにして歩行を開始し、隣のドレーンは入れない。手術時間は PA と 3 人 リハ室まで１０メートルほど歩く、といったでオペして約 1 時間、2 部屋を使って 1 日 6 風に１つ１つステップアップしていく。足の件、朝 7 時くらいから始めて 13 時過ぎには 裏に滑り止めのゴムのついた靴下を履かせ終了。クリニックは 17 時に閉まるので、日 て転倒予防の工夫をしていた。意外と無理な帰り手術でリハして帰るために、こうしたス くオペ当日の歩行ができていた。患者が部屋
ケジュールになっているのだろう。オペ室の から出た瞬間に、別のスタッフが部屋からベ
スタッフはそれぞれ自分の役割を果たして ッドを出して、リクライニング式のカウチにいて、せかせか働いてはいないが無駄な動き 入れ替える。この連係プレーが鮮やか。リハが無く、麻酔導入と覚醒が早いこともあり入 室では、段差訓練（健側から登り、患側かられ替えがスムーズで、連係プレーが取れてい 降りる）を 1 回行い、最後にトイレまで歩いた。反面、自分の役割でない仕事はしないが、 て、ズボンの上げ下げと立すわりが可能か確
これはトラブルが発生した時に責任の所在 認して大丈夫そうなら用を足してもらい、そを明らかにするという発想なのかもしれな の後、元の部屋に戻り、退院となる。笑顔でい。患者に麻酔をかける前にタイムアウトを 帰っていく患者さんもいるが、嘔気嘔吐がつ行っていて、これは患者の心理的不安を強め らくてバケツを抱えたまま車椅子で退院さるような気がするが、それよりも安全性を重 せられる人もいた。日帰り手術は手術の良し視するという方針なのかもしれない。この効 悪しではなく医療保険制度の違いによるも率の良さは見習うべきかもしれない。ガラス のなので、日本ではそこまで入院期間を短縮
張りのリカバリールームに戻ると、まもなく はしない方が良いのではと感じた。しかしな
足関節が動かせるようになる。熟練した整形 がら、オペ当日のリハ介入、離床や歩行訓練、専門の看護師が、疼痛コントロールしながら、 バルーン省略等は試みても良いかもしれな
腰椎麻酔からの感覚神経と運動神経の回復 い。また両側同時手術は行わないとのことだをみる。術後鎮痛は、帰室後にフェンタニル った。THA のアプローチは全例後方法であり、75 ㎎を静注、オキシコドン 5 ㎎を内服、メ インプラントはジンマーの ML テーパーと G7
トカルバモール 500 ㎎（中枢性骨格筋弛緩 カップ、ビタミン E 無しのクロスリンクポリ剤）とオンダンセトロン 4 ㎎（制吐剤）を内 のエレベートライナー、54mm 以上のカップ
服させていた。リカバリールームの隣に小さ では 40 ㎜ヘッドのセラミック骨頭を選択しなリハ室があり、階段や段差訓練ができるよ ていた。術前計画はレントゲンでの２D テン

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プレートのみでロボットは使っていなかっ モーニングブレックファーストが用意された。アメリカでも日本同様には業者が立ち会 ていた。プレゼンは黒柳先生が大腿骨頭壊死
いインプラントを開けていた。TKA は数年 症の基礎研究、続いて中村が同じく大腿骨頭
前から Rosa を導入してロボティックにやっ 壊死症の臨床研究について話した。私達の講ているとのことだった。Dr. Banka はオペが 演は専門医の教育研修単位（Continuing
上手いのでロボットの助けは要らないよう Medical Education [CME]）として扱われたな気がするが、ロボットを使うメリットは半 ため、多くのレジデント、コンサルタントが月板切除をして順々に展開するより骨切り 参 加 し て 大 い に 盛 り 上 が っ た 。 そ の 後 、が早いことかもしれない。術中 ROM や内外の Chairman の Dr. Jonathan P Braman の部屋
角度を数字で可視化できるのもメリットだ に招かれて、パネラブレッドのブルーベリー
が、120 度曲がれば十分と思っているのか、 ベーグルと紅茶をいただきながら、小一時間、それ以上の深屈曲は確認しなかった。また、 日米の整形外科の状況について話した（写真CT ベースの術前計画はしていないので精度 ４）。Dr. Braman は肩が専門で、7 月にミネは二次元を超えられないのではないか。アプ ソタから赴任された。アメリカで上になるに
ローチはパラパテラだった。ランチは Dr. Banka は経営やマネージメントの経験が必要とのが地元で人気のピザとホールケーキをオペ ことだった。教授室は最も古いビルの中にあ室スタッフ全員分頼んでくれた。Dr. Banka り、いかにもアメリカらしい重厚な造りで、はミシガン生まれの地元っ子、ミシガンの人 机や椅子の木製調度品も壮麗だった。院内の達は MICHIGAN のネーム入りの服を着ている 壁には歴代のチェアマンの絵やレジデント人が多く、地元愛が強い印象。Henry Ford の写真が掛けられ、図書館には Henry Fordのレジデントは年間 6 人で 5 年間で 30 人が (1863 - 1947)の胸像が飾られていた。書架
在籍しており、オペ室の壁に顔写真と携帯電 に TOYOTA の本を見つけた。その後、Dr. Banka
話が書かれたポスターが貼ってあった。これ の手術見学をした。TKA 後の顆上骨折と感染は個人情報保護が厳しくなった日本人の感 後に対して髄内釘で膝を固定された後のリ覚では信じ難い。電子カルテと同様に、米国 ビジョン TKA であった。術式は、膝レベルでではリスクベネフィットを考慮して個人情 髄内釘を電動カッターで切り、髄内釘の断端報を扱っているようだ。
を下から叩いて上から抜き、顆上部の抗生剤
3 日目は、朝 6 時半から本院でのグランド 入りセメントを取り除いて、腫瘍用の TKA
カンファで 25 分間のプレゼンテーションを に再置換するという大手術だった。オペにはした。ホテルに迎えに来てくれるはずのレジ 外傷のコンサルタントも参加し、看護師やレデントが時間になっても現れないというマ ントゲン技師、立ち合い業者が数名ずつ入り、イナートラブルがあったが、機転を利かせて 手術室内は 15 人以上の体制で大変混雑した。
自力で車を手配したので、事無きを得た。カ 3 時間以上の長時間手術となったが、レント
ンファレンスルームは 2 部屋をつなげたく ゲン技師は透視操作のため常駐していた。
らいの広さで、スクリーンが 2 つ、モニターが 3 つあった（写真３）。朝食抜きで参加する人達もいてコーヒーやベーグルといった

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C アームは壊すと修理費が高いためか放射 12 時半にはすべての手術が終わった。それ
線技師の専属の仕事になっていて他の人が までずっと晴れの天気だったが、この日の午
触ることは無い。アメリカは医療材料も人的 後から雨模様となり気温が急に下がり始め
コストも意外とかけている。これも医療費が た。夜は Dr. Lynch が地元で有名なイタリア
高い一因かもしれない。日本より無駄が多い ンレストランでディナーを企画してくれた。
部分もあるように感じた。午後は、本院の向 デトロイトライオンズのパーカートレーナ
かい側にある Pistons Facility clinic で ーと帽子をプレゼントしてくれた（写真５）。
Dr. Thomas. Sean Lynch の外来を見学した。 5 日目は再び Plymouth で朝 8 時から Dr.
地図上は目の前だが、車通りが激しく、歩く Lynch の外来を見学した。スポーツ整形の患のは危険なので、Dr. Banka が車で送ってく 者さんは親が熱心で、特に父親が外来に付きれた。Pistons はプロバスケットボールチー 添うことが多い。アメリカはフットボールやムで、きれいなクリニックを併設している。 チアリーディングなどハイコンタクトスポ
Dr. Lynch はスポーツドクターだけあって、 ーツが日本よりも盛んなのでスポーツ障害
爽やかでカッコ良い。ここでも外来は個室に の有病率が高いようだ。14 時には外来が終患者を通しておいてレジデントや PA が初期 了し、Henry Ford での研修を終えた。
対応して、報告を受けたコンサルタントが患者に会いに行くスタイル。Dr. Lynch は常に ２．University of Michigan
笑顔で患者に接し、直ぐに手術ではなくまず土曜日の午前中にデトロイトのホテルをチ
はリハビリの効果を見る、MRI 検査などの診 ェックアウトして、次の目的地に向かった。
断を優先するという方針であったた。Dr. University of Michigan のある Ann Arbor
Lynch は仕事の早い人で、患者教育用資料や はダウンタウンから西へ車で 1 時間程離れ
股棒を使わない（post-less）股関節鏡の論 た学園都市だ。アナーバーのホテルはウィン
文等を外来の合間にくれた。
ダム ガーデンという気さくな長期滞在型ホ
4 日目は、朝 6 時にレジデントの Noa がホ テルである。洗濯機と乾燥機が 2 台ずつ置か
テルに迎えに来てくれて、ダウンタウンから れたコンランドリーがあり、長旅で問題とな
西へ車で 30 分ほど離れた Plymouth のオペ室 る衣類の洗濯を解決することができた。そしに向かった。やはりきれいなクリニックであ て、朝食付きの宿泊プランで、レーズン入りる。膝関節鏡（半月板切除）、ACL 再建（膝 のコーンフレークやと冷たい牛乳、新鮮なバ蓋腱の骨付き）、股関節鏡（関節唇の剥離と ナナ等品揃えが豊富なのはうれしい。特にワ
縫合、大腿骨頚移行部の ostechondroplasty） ッフルを手作りするマシーンがあり、係員にの手術を見学した。レジデントがセッティン 作り方を教わって作ってみたところ、中々にグから展開までを担うが、Dr. Lynch はオペ 美味で面白い体験をした。ホテル周辺は住宅のポイントを押さえて上手く回していた。股 地のため、ショッピングセンターが点在し、関節鏡も日帰り手術だが、股関節装具を付け 食料調達やお土産を買いに出かけた。
2 週目の 1 日目は、朝 6 時半にホテルを出た上での免荷期間は数週間と長く、スポーツ
復帰は半年から 1 年かかるとのことだった。 発して、ミシガン大学病院にて Dr. Brian

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Hallstrom の手術を見学した。Dr. Brian は 例外ではない。余談だが、アメリカのガソリ
長身の紳士で、ミシガンのレジストリーの仕 ン価格は 1 ガロン レギュラー3.85 ドル、デ事をしていて、TKA は長期成績の良さからジ ィーゼル 4.69 ドルである、軽油の方が高く、ンマーのネクシジェン LPS を 20 年以上愛用 186 円/L 相当となる。日本のガソリン代は高していた（写真６）。脛骨側は 70 歳以上の女 いと言われるが、輸入に頼る日本よりも産油性と 75 歳以上の男性にはフルポリエチレン 国であるアメリカの方が高いという結果にの PS コンポーネントをセメント固定してお なった。
り、その方が安くてレジストリーの成績も良
2 日目は、45 マイル離れた Royal Oak にあいとのことだった。より若くて骨が硬い患者 る Beaumont Medical Center にてホストド
はポリとメタルが一体化したコンポーネン クターの Dr. Ira Zaltz の手術見学である。
トをセメント固定していたが、本来はセメン 車で 1 時間程かかるが、集合時刻が 10 時半
トレス用のトラベキュラーメタルである。パ のため、ゆっくりと朝食を取って作業できた。
テラはメタルバックをセメントで全例置換 Royal Oak は高級住宅地であり、ガレージ付していた。アプローチはパラパテラで、ロボ の立派なアメリカンハウスが街区を形成しットは使わずにマニュアルで行っていた。大 ていた。ボーモントは半官半民の非営利法人
学病院のためレジデントに執刀させていて、 であり、日本で言うと日赤や済生会のようなメスの持ち方から丁寧に指導していて、その 組織のようだ。入室が遅れたため、Dr. Zaltz
分、手術時間は 2 時間程かけていた。参考に がレジデント用に作った surgical dislocation
なったのは、ターニケットの周りに防水の透 と PAO の教育動画を視聴した。これらの動画
明 U 字ドレープを巻いてから消毒すること は大変素晴らしい出来栄えであり、しかもデで、こうすればターニケットが汚れない。消 ータとしてもらうことができたので手術風
毒はアルコール消毒してからイソジンとク 景を撮影する必要はなかった。Dr. Zaltz はロルヘキシジンが入ったスポンジ付きのキ hip instability に造詣が深く、アメリカでットで 2 回消毒する。助手に任せず執刀医自 はスポーツ活動が盛んなので、スポーツ障害
身が消毒していた。また、surgical smoke で股関節を痛めたり、痛めた後でも競技復帰
対策のため排煙機能付きの電メスを使って の希望が強く、紹介患者が非常に多いと話しいた。午後は基礎研究室を見学した。Dr. ていた。股関節ブロックはしないが、可動域
Zaltz の下で研究室を任されている Mrs. で関節が柔らかすぎると不安定性による痛Megan Killian が、地下の動物実験室、上の みと診断するとのこと。MRI はガドリニウム
階の病理組織や CT 等の部屋を案内してくれ を関節内注射して MRI アルトログラフィー
た。研究室の設備は日本とほぼ変わらないが を評価している。頭頚移行部が明らかに bump
面積は広い。ミーティングルームに移動し、 形成していなくても平坦なら正常ではなく、双方の基礎研究についてディスカッション 後捻（retroversion）、関節が深い（profunda）
した。勤務時間は、基礎研究者も朝 7 時には があれば信号変化が無くてもインピンジメ
来て帰るのは夜 7 時頃とのことだった。古今 ントありと判断するとのことであった。手術
東西共通するのは出来る人ほどよく働くこ 適応の診断自体が怪しいと思うが、その点はとであり、余暇が多いとされるアメリカ人も Dr. Zaltz 自身も認めていて、成績は良くな41

いが、患者に説明してそれでも望めばオペしているとのことだった。「日本の RAO は側臥位で大転子を跳ね上げるので侵襲が大きすぎる」と考えていて、福岡大学の内藤先生には会ったことがあるとの事だった。

に入られたのだと思い指示に従った。2 件目の PAO は 17 時過ぎの執刀となった。Dr.
Zaltz は「明日の病院では手洗いできないから」と言って、PAO にも手洗いして参加させてくれた。オペは動画通りに進み、透視を見
1 件目の手術は Surgical dislocation。手 ながらではあるが、迷いなく坐骨や後壁の骨術が始まる直前に Dr. Zaltz から急に手洗 切りを行っていた。これは敵わないと思った。
いしなさいと指示され、手洗い助手としてオ 手術台は手すりを含めてラジオルーセントペに参加することになった。手術は離れて見 になっており、C アームを振った時に邪魔す学するだけだと念を押されていたので一瞬 るものがいない。透視画像は、恥骨と尾骨の耳を疑った。「本当にいいのだろうか？」黒 中心のラインを揃えて側方傾斜の補正にこ柳先生とも顔を見合わせつつも、折角の機会 だわっていたが、Sharp 角や CEA 等の計測はなので米国での手洗いデビューを果たした。 しないで見た目で判断していた。18 時半過
アメリカでの手洗いは素洗いしてあればア ぎにオペが終わり、着替えて帰宅。しかし、ルコールのローションを塗るだけであり、秒 Royal Oak は郊外のため中々ウーバーが捕速で済んでしまう。Dr. Zaltz は手術が上手 まらない。ホテル到着は 21 時近くになりシ
く、1 時間くらいで終わる。大転子の骨切り ャワーだけ浴びて寝た。
は外側広筋と中小殿筋を付けたまま段差を3 日目は朝 6 時 45 分にホテルを出発して、付けてステップカットをして前方に移動さ 車で 10 分ほどの Mott Children’s Hospital
せて、きれいに前方関節包まで展開する。脱 に向かった。訪問のための条件が一番厳しか臼させるときに円靭帯を両側の付着部から ったところである。Dr. Zaltz の手術見学で全切除し、直視下に頭頚移行部をきれいに削 あり、1 例目は CP の麻痺性亜脱臼、膝の屈る。スイスのベルンのガンツが開発した骨頭 曲拘縮に対して、ハムストリングスの腱切、の表面をなぞって Bump を見つけるディバイ 内転筋切離、PAO であった。部屋が暑くて D
スをつかって削り残しが無いかチェックす r. Zaltz も大汗をかきながらやっていた。
る。エアトームの先で削るだけではなくノミ 後で聞いたところ、この子は体温調節ができでもガンガン叩いて削り取っていた。さらに、 ないのですぐに体が冷えてしまうとのこと関節内だけでなく関節外の大転子の前方部 で室温を上げていたそうだ。PAO＋大腿骨切分もインピンジメントの原因になるとのこ りは大腿骨側を先に行うが、頚部の近位の骨とでかなり削り取る。下前腸骨棘（AIIS）も 切りの長さと遠位の骨切りの長さが同じで削り取ってしまう。Rectus の付着部である あり、90 度の骨切りではなく二等辺三角形
が、PAO や骨切りの時は切離してしまうので にクローズドウェッジに切っていた。これは筋力低下は心配ないと言っていた。深屈曲さ 非常に難易度が高い。大腿骨固定はシンセツ
せてインピンジメントが解消されたことを の 3 本スクリューのロッキンプレートを使確認する。この瞬間、Dr. Zaltz に指を入れ 用。PAO の固定は腸骨稜から 4 本のソリッドていいと言われた。「患者に触れてはいけな な金属スクリュー。チタンではなくステンレいと言われていたのに？」と躊躇したが、気 ス製のようだった。スクリューは 1 本ずつ梱

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包されておらず、昔ながらのボックスから取り出すやり方。ワッシャーは使わず、ネジを締めるときはパワーで止める。さらに、回転骨片の矯正角度が足りないと感じた時には4 本のスクリューを手前まで抜いて入れ直すという芸当をやってのけた。このテクニッ
クには衝撃を受けた。2 件目は、PAO 後のス
クリュー抜去であったが、すべてのスクリュ
ーを抜くわけではなく、患者が望むスクリューだけ（刺激になっている部分だけ？）を抜いていた。3 件目は、ヒップスコープ＋PAOであった。Henry Ford の Dr. Lynch は股棒を使わないのを売りにしていたが、Dr. Zaltz
は特大の股棒を使う。股棒により会陰部の麻痺を生じる可能性はあるが、それは手術時間が長かったり牽引が強すぎたりと技術的な問題であり、Dr. Zaltz 自身は経験していな
いので大丈夫だと言っていた。股関節鏡のポータルは側方と前方の 2 カ所で、関節唇断裂に対して 1 針だけアンカーを打って、関節唇を通した糸を鮮やかにキャッチしてノット
スーチャーした。関節唇が小さすぎると縫えないという。Dysplasia では関節唇が肥大化すると言われているが、そうではなくて、割合は不明だが、大中小それぞれ存在するとのこと。牽引台のままで PAO を行うドクターもいるが、Dr. Zaltz は PAO の手術中に自由に足が動かせた方がいいという考えで足を戻してドレープをし直す。4 件目の PAO には手洗いして入ることになった。Dr. Zaltz の特
別の計らいである。Dr. Zaltz に迷惑をかけないように、不潔とみなされないように配慮してなるべく離れてみた。5 件目は同種骨による骨頭のの骨軟骨移植手術であり、ドナーとして特別に処理された大腿骨頭を専用ディバイスでくり抜いて骨軟骨柱のブロックを作成し、レシピエントの軟骨損傷した骨頭を同じ径でくり抜いて、ここに同種骨軟骨ブ
ロックをはめ込むという方法で、アプローチ
は surgical dislocation を用いる。アメリ
カでもまだ限られた施設でしか行われていないという。その日、夕食を Dr. Zaltz が企画してくれた。アナーバーのダウンタウンにあるステーキハウスの人気店ナイト（Night）であった。Dr. Zaltz の父親はスコットラン
ド エディンバラのリウマチ外科医だったそうで、80 代後半でリタイアしたそうだ。Dr.
Zaltz はカナダ人と名乗っているが、現在 60 歳で定年後どうするか考え中とのことだった。「明日は、若いが人工関節のオペが上
手い Dr. Ai Sobh に手洗いして手術に入れるように頼んでおいた」と言われた。
4 日目は、遠く離れた Royal Oak の Beaumont
Medical Center での手術見学である。朝 5時半にロビーに集合したがウーバーがつか
まらず、6 時 45 分到着予定が 30 分以上遅れた。しかも間違ったエントランスに降ろされたが、2 回目の訪問なのでなんとかオペ室に辿り着いた。すでに Dr. Ali Sobh がハナテーブルを使って DAA THA をしていた。30 代半ばに見える若いコンサルタントで、シカゴ
でレジデンシーをしたそうだ（写真７）。レジデントが 4 人ぐらい手洗いしてオペに入っていた。G7 カップとアベニール（フル HAのカラー付き）を使用し、カップは通常プレスフィットのみのノンスクリューだが、骨が弱い場合は 1 本打つとのこと。ラスプホルダ
はダブルオフセットを立ち位置を変わらずに足側から叩いていた。トライアルネックとヘッドを付けたら、外旋 90 度のまま伸展 0度にして、側面像で屈曲伸展のアライメントを確認していた。試験整復したら透視でインプラントケースの蓋の縁をヒルゲンライナー線に当てて脚長差を見ていた。その際、恥43

骨結合と尾骨の中心線が一致するように骨 の指示を出していた。Mako は高価なので業
盤傾斜を補正していたが、外方開角と前方開 者以外は触らないようにしていた。もう一人
角は計測せず目視のみで判断していた。カッ の業者はモニター関係を担当し、おそらく事
プの前開きはあえて少し大きくして、その代 前に CT データを送ってテンプレートしてあわりにエレベートライナーを使い前方リッ るようだった。Dr. Sobh は、Mako は靭帯バ
プを前に持って行く。これにより前後のコン ランスを見るのに優れていると言っていた。
ストレインを強めていた。触診では、カップ インプラントはストライカーのトライアス
設置の時に前壁が少しはみ出すのを指先で ロンの CR（上下セメントレス、パテラもメ確認していた。カップは身長 180cm の男性患 タルバックのセメントレス）を第一選択とし者では外径 60ｍｍとか 64ｍｍのジャンボサ ていた。ターニケット使用でアルバラードをイズになることもあり、大径カップの時は 4 使って膝屈曲位で皮膚切開してパラパテラ。
0mm ヘッド、あとは外径に応じて 36mm、32mm 脛骨内側と大腿骨内側にボタン状のメルクを選ぶ。ヘッドはセラミックのデルタ。軟骨 マールを打ち込む。膝蓋下脂肪体は全て切除
が少し擦り減っただけの軽度のＯＡが多い し、膝蓋骨を反転して置換用に骨切りするが、が、逆にこうした症例は関節拘縮がなくて可 結構厚く骨を切るので半分くらいの薄さに動域が良く、脚長も伸ばせないので脱臼リス なっていまう。3 つ穴を空けて金具を取り付
クが高い。そこで、関節包は頚部軸の中心で けておく。次に脛骨内側と大腿骨内側にアン
Ｔ字切開してからの H 字切開をして、断端に テナを立てる。そして関節表面のレジストレ
糸をかけて温存した関節包を最後に縫って ーションをそれぞれ 30 カ所くらいなぞるが、再建していたが、最後に縫うなら T 字切開が ストライカーの営業がなれているのでそれリーズナブルかもしれない。しかしながら、 ほど時間はかからない。アンテナと膝の間に関節包を温存すると、寛骨臼リーミングは透 人が立つと干渉するので道を開ける。レジス
視下で行うことになる。Dr. Sobh は、熟練 トレーションが終わると、可動域と内外反のしているためか、リーミング中に前後の壁を バランスを測って、骨切りラインを微調整す
あまり確認せず、指を入れて確認することも る。0.5ｍｍくらい外側が緩いのが良いそうしない。リーマーもカップの打ち込み器もは だ。ロボットアームで大腿骨前面と前斜、後オフセットタイプを使っていた。深屈曲での 方の骨切りをし、ボーンソーの刃を変えて、後方脱臼テストはしなかった。喫煙者や糖尿 遠位と後斜を骨切りした後、脛骨も骨切りす病等感染リスクの高い患者には閉創時にバ る。最後の仕上げはマニュアルでトリミング
ンコマイシンパウダーを関節内に散布して していた。それでも骨を取り除いてから半月いた。皮下は両端に針のついた 4₋0 のモノフ 板切除できるのは、ロボットでしかできないィラメントの糸で埋没縫合を一往復してい 芸当である。膝窩部や後顆の剥離、骨棘切除た。TKA は Mako を 4 年前に導入してロボッ はマニュアルで薄刃の曲がりのノミ（ストラト手術で行っていた。ストライカーの営業が イカーのトライアスロンの器械）で行ってい二人がかりで立ち合い、器械出し看護師にロ た。トライアルを付けて ROM とテンションをボットアームの先端部分を床に向けたり天 確認するが、0 度と 90 度しか評価しておら井に向けたりしてアンテナのセッティング ず、それ以上の深屈曲は求めていないようだ。

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次は、UKA 後 10 年のリビジョン TKA を Mako Dr. Zaltz は診察で可動域や理学所見をしで行った。UKA 部分のレジストレーションも っかりとっていた。ペルテス病等で骨頭変形
問題なく出来ていた。ロボットアームでの骨 のために hinge abduction を呈する症例に切りは UKA 部分以外を先に行うが、ペグの部 対して骨頭を割って中抜きして体積を小さ分が干渉するので、結局マニュアルで間にノ くした上で、さらに PAO を行ったという症例ミを入れて抜去した。完全に緩んではいなか をみた。DDH の家族歴がありエコーで骨性臼ったが、ポリエチレンが摩耗していた。UKA 蓋縁が鈍なため Rb を付ける症例もいた。股
抜去後はプライマリと同様に Mako で骨切り。 関節鏡後の不良例や画像所見の無い股関節
セメントや不良肉芽は取り切れていなかっ 痛にはリハビリを進めていた。骨盤の XP でた。リビジョンだが CR を選択しセメント固 T 型の避妊具が映っている女子が多かった。
定とした。リビジョン TKA では骨欠損のため 昼過ぎに外来が終わり、休む間もなく、Dr.
アライメントが分からなくなるリスクがあ Zaltz の動物実験を見学した。アメリカではるため、Mako が有用かもしれない。ただし 臨床と基礎研究を掛け持ちで行うことは少現状骨切りしかできないのでインプラント ないが、Dr. Zaltz はすべてに精力的に取り挿入までロボットでできるならより正確に 組んでいて尊敬に値する。また、この日の夕なると感じた。余談だが、膝のレントゲン正 食を Dr. Charles Day と約束していたが詳面像は PA で撮影されていて左右逆に見える 細が決まっていないと話すと、電話をかけてので違和感を覚えた。宇宙服のヘルメットは くれた。Dr. Day とは 19 時に先日のナイト
ドクター１人 1 台体制で、それぞれの名前を の並びの韓国料理を食べることになったが、テープに張り付けて壁に掛けていた。2 件目 金曜の夜のため予約が取れず、Dr. Day が別の DAA から手洗いして都合 3 回手術に参加し、 の高級店を予約し直してくれた。その店は郊
立ち位置は第一助手（前立ち）で普通に筋鈎 外にあり、カルビ焼肉やチジミ、サラダ、冷を引いたり、糸切をしたりしてほぼ戦力とし 麵など美味だった（写真９）。Dr. Day は ABCて活躍した。
フェローだが、今はフェローの定員が減って
5 日目は、6 時 45 分に Mott Children’s しまったので、独自に手外科のフェローを作
Hospital の外来へ、2 回目なので迷うことな り若手の教育を支援している。2 週に一回リく辿り着いた。スタッフルームで Dr. Zaltz サーチミーティングをしていて、先日のトロを待っていると、4 年生（最終学年）の女学 ントでの国際手外科学会にはレジデントや生が臨床実習にやって来た。今アメリカの医 医学生も連れて行ったそうである。こうして
学生は 60%が女子であり、病院実習は朝早い 2 週目の Michigan での研修を終えた。
ので近くに住む人が多いとのことだった。
Dr. Zaltz はドーナツカッターという地元で有名なドーナツを買ってきてくれた（写真８）。小児整形外来は地域の家庭医や病院から hip instability の紹介患者が多かった。
PAO 術後の歩容は良く、確かに成績が良い。

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たものの、さらに雨が強くなったのでバックヤードのスポーツバーへ避難した。50 ドル
でビュッフェ形式だった。サードクオーター
でスタジアムに戻ったところ、ここでブラウンズが逆転！このまま逃げ切れるかと思い
きや、49ers は余裕のプレーで再度逆転。やはり向こうの方が上手である。負けを覚悟したころ、奇跡的にブラウンズがひっくり返して逆転勝利を収めた（写真 10）。初 NFL 観戦
で地元が勝つという幸運に恵まれた。みんな大喜びで、「君達はラッキーガイズだから来週もおいで」と冗談を言われた。

３．Cleveland Clinic
土曜日の午前中にアナーバーのホテルをチェックアウトして、デトロイト空港 McNamara
ターミナルに向かった。デルタ航空でクリー
ブランドへの国内線だが、アメリカの航空会
社は乗客を待たずに飛んでしまうことがあるので油断は禁物である。病院の敷地内にあるホリデーインのレストランで最終目的地への到着を祝った。
日曜日のこの日はあいにくの空模様だったが、ホストドクターの Dr. Atul Kamath がNFL のクリーブランドブラウンズとサンフ
ランシスコフォーティナイナーズとのプラ
チナチケットを予約してくれたので、昼前にスタジアムへ向かった。茶色とオレンジのチームウエアと帽子をかぶったブラウンズフ
ァンが町中に溢れていた。スタジアムに向かって歩く人もいればカフェバーで早速酒を飲んでいる人もいる。スタジアム近くでウーバーを降りて人の流れに任せた。７万５千人も入るスタジアムなので、この中から Dr.
Kamath を見つけるのは不可能ではないかと思われたが、歩いているところを奇跡的に
Dr. Kamath から声をかけられた。13 時からの開会式はド派手で、星条旗を広げての国歌
斉唱からの花火の打ち上げに合わせて、軍の戦闘機が飛んできた！席は両チームの真ん
中のブラウンサイドの 2 階席で素晴らしい席だった。相手の 49ers は、全米一位を 5回も取ったことのあるスーパーボウルの強豪であり、日本でも名が通っている。迎え撃つ地元ブラウンズは弱小チームで勝負は厳しいと思われた。ブラウンズは先取点を取られたものの地元の応援に応えるように逆転に次ぐ逆転で粘り強く戦った。途中から雨が降り出したので用意してくれたカッパを着

3 週目の 1 日目は、メインキャンパスでのDr. Kamath の外来見学である。Dr. Kamathは 44 歳で 4 年前にメイヨ―から教授として赴任した（写真 11）。12 歳と 10 歳の子供がいる。クリーブランドクリニックはレギュレーションが最も厳しく ID バッジを手に入れてからでないと入構できないため、朝 9 時に所定の場所で発行してもらう。このバッジは最終日の金曜日の 13 時から 14 時までの 1
時間以内に返却しなければ研修証明がもらえず、しかもなくすと 30 ドルのペナルティとなる。レバノンから 1 カ月の予定で自費留学に来た精神科医の女医さんと共にオリエ
ンテーションを受けた。彼女は折りしもガザ
紛争から逃れてきたのかもしれない。クリー
ブランドは天候が悪いので各棟がスカイウ
ォークもしくは地下トンネルでつながって
いて、空港の通路のように LED 電飾が施されていた。スカーウォークの道幅は 10m くらいありバギーカーが走れるくらい広く、インターコンチネンタルホテルとも直結している。
メインキャンパスの正面玄関には「Welcome、
ようこそ」と各国の言語で書かれた壁がある（写真 12）。Dr. Kamath の外来では、パーキ46

ンソンで Whiteside の外転筋再建術を行った老女、股関節鏡を 4 回やったが股関節痛が取れない症例、ペルテス病後の THA、THA 後
6 週間で足部痛の有る 52 歳男性、腎移植後の小殿筋の断裂による炎症等をみた。必ずしも全例にオペを勧めるわけではなく、診断重視で、リハビリや注射などの保存治療を優先している点に好感を持った。DAA THA の割合
は 60%で、術後 6 週、1 年、5 年、10 年の間
隔でフォローするとのことだった。今回訪れた 3 施設では全て Epic という電カルシステ
ムを採用していた。午後はオンライン診療が2 件あった。

dual mobility cup を選ぶ。Roza Hip は Dr.
Kamath が開発ドクターとして DAA 用の商品化を進めているとのことだった。ピンやアンテナを立てずに透視 based でナビできるよ
うに透視画面を専用のタブレットで複数回撮影して、アプリ上で骨盤と大腿骨を認識させて、Rosa 本体とシンクロさせる仕組み。
リーミングはマニュアルで行い、透視で高さと掘り具合を確認する。タブレットとアプリ
は面白いアイデアだが、Rosa Hip のロボッ
トアームは現状ではカップの打ち込み方向の支援しかできず、透視の併用が必須となる。
興味深いことに、大腿骨頭壊死（ONFH）に対
2 日目は Dr. Kamath の手術見学で、朝 5 時 する core decompression＋骨髄移植の再生
45 分にホテルを出発し南へ車で 30 分ほど離 医療が積極的に行われていた。ONFH の原疾れた Marymount Hospital のオペ室へ向かう。 患は肺疾患が多く、COVID-19 後の ONFH もい
ここも日帰り手術専門のクリニックで、病室 るという。Stem cell therapy はジンマーがは Pre OPE 室と Post OP 室に分かれていて、 GENEX や APC というキットを商品化しており、Pre の方で神経ブロックや腰椎麻酔をかけ 採血による PRP（多血小板血漿）と腸骨（＋る。TKA は Rosa Knee のロボット手術。アメ αで脛骨）からの骨髄液を 15 分間遠心分離
リカでは人工関節の術前検査として CT は保 して骨頭内に注入して、漏れてこないように険が効かないらしく、レントゲンで術前計画 TCP ペーストで栓をしていた。壊死域、分界するしかない。したがって、Rosa は XP based 層、健常域のどこに注入するか、ピンの先端の２D で、96 カ所のレジストレーションガイ の位置が重要ではないかと私は思ったが、ドを誘導する簡略化した機能。欠点として Dr. Kamath 曰く「液が骨頭内に広がるのでMako と比べてノミの方向やどこまで切れた それほど重視してはいない」とのことだった。
かが分からない。屈曲 90 度までの曲がりと この方法は、骨切りに比べて侵襲が小さく、バランスしかみていなかった。Dr. Kamath アライメントも変えないので、THA に移行しの TKA は早く、インプラントが入るまで 22 たとしても難しくならないので、確かに試し分であった。チームが鍛錬されていて素晴ら てみる価値はあると思う。14 時過ぎにオペしいが、ロボット手術は業者に依存するとこ が終わった。余談だが、Physician’s ラウ
ろが大きい。外回りのジンマーの営業が術前 ンジが充実していて冷蔵庫の中には飲み物計画をして携帯の画面をドクターに見せて がどっさり入っていた。牛乳が飲めるのはあ
確認していた。THA のアプローチは牽引手術 りがたい。ゼリーのカップみたいな容器にジ台を使った DAA だった。立位と座位の側面像 ュースが入っている。お昼には卵料理やベーで脊椎アライメント、特に SS(sacral slope) コンやミートローフやパンが出る。周りにレの角度が変わらなかったら stiff なので、 ストランがないのでラウンジが食堂代わり47

最終日は、朝 6 時半からメインキャンパスで手術を見学した。この日は Dr. Kamath が不在のため担当ドクターが決まっていなかった。メインキャンパスでは研修医に執刀さ
3 日目はメリーモントでの Dr. Kamath の手 せているため初オペかと思うほど手付きが術見学オペ 2 回目。フロアマップが分かって 怪しい。チーフはスクラブではなく上下白いいるので行動しやすい。DAA THA 2 件、Rosa 制服を着てベルトを締めるのがクリーブラ
TKA 2 件、core decompression 2 件、外転筋 ンドの習わしらしい。オペのクライマックス
断裂の大転子へのアンカースーチャー 1 件 で手洗いして登場する。ビタミン E 入りのポであった。Dr. Kamath にレジデントが付か リエチレンは高いので 60 歳以下の若い患者
ないのが不思議であったが、実は今週は私達 にしか使わないとのことだった。ID バッジ
がフェローで来るのでそれに集中できるよ 返却に遅れないようオペ室を後にして、13
うにあえてつけなかったとのことである。手 時丁度に指定された場所に行く。しかし、担術終了後にスタッフルームで私から ONFH の 当者が休みを取っており、オフィス自体が閑研究発表をした。Dr. Kamath は日本のタイ 散としていた。一人事務員を見つけて事情をプ分類を熟知しており、タイプ B でもコラプ 話し、担当者に取り次いでもらい、結局バッスする可能性があるので core decompression ジを受け取った事務所へ返却することにな
しているとのこと。B から C1 が適応で、C2 った。バッジを返却したという証拠写真をメ
はやはり厳しいとのこと。最近 ARCO の国際 ールで送り、オンラインミーティングで研修分類が改訂されて骨頭中心の直上で内側か 報告をして無事完了となった（写真 13）。17
外側かを分ける方法が提案されているが、ど 時にインターコンチのレストラン Table45
うも core decompression の適応拡大が影響 で黒柳先生と 3 週間のフェローシップの打しているのではないかという印象を受けた。 上をした。ゴージャスなレストランでギター
4 日目は、メリーモントの西側に位置する の生演奏もあった。寿司の握り、Ａｈｉ（まIndependence Family Center にて Dr. Kamath ぐろ）、白マグロ、サーモン、ニューヨーク
の外来見学だった。PA と男性看護師の３人 ストリップのステーキを注文した。ステーキで外来患者 24 人を診察した。最後の２人は の焼き加減は素晴らしく美味だった。
になっているようだ。ホテルに戻り、Dr.
Kamath にもらった動画と論文を読んだ。Whiteside の大殿筋の大転子への外転筋移行術
は目から鱗の手術であった。

オンライン診療だった。カルテは前回分をコおわりにピペして修正していたが手際が良い。州を跨
今回の海外研修では、留学する意味についいで小旅行をして受診する患者も多い。Dr.
て改めて考えさせられた。第一に世界を知る
Kamath は患者説明パンフレットと記念品とことではないか。情報化した現代社会においしてクリーブランドのピンバッジとペンをては必ずしも現地に行かなくても情報は伝くれた。外来終了後数時間おいて、18 時かわってくる。しかしながら、日本に入ってくら Lock keepers というイタリアンレストラ
る情報は世界の流行から数年遅れて入ってンで Journal Club に参加した。人工骨とリビくることが多く、しかもバイアスがかかってジョン用器械の企業の説明会と抄読会だった。
いる可能性があることに注意を要する。フェ48

イクニュースに惑わされずに正確な意思決 どこに向かうべきか、向かうべきではないか
定を下すためには、現地の様子を直接自分の を占う。例えば、日本人は勤勉だと言われて目で見てファクトチェックした方が良い。世 きたが、現在の日本では医師の働き方改革が界の潮流を見誤ると、流れに取り残されたり、 叫ばれている。できる人ほど良く働くという淘汰されたりする恐れがある。また、逆説的 のは古今東西共通して見られる現象であり、であるが、あらゆるものが日本に遅れて入っ アメリカにおいても当てはまる。その働きぶてくるというのは必ずしも悪いことばかり りは本報告書に記したとおりである。そして、ではない。例えば、医学界においては、海外 家族を愛するアメリカ人でも仕事の関係でで成績が悪いものは淘汰され、良いと認めら 家族と別れて暮らす人も多い。週末に飛行機れた治療法だけが選ばれて輸入されてくる や車で 10 時間近くかけて家族に会いに行くのであれば、日本は失敗を経験せずに恩恵に という人もいた。幸せというのは物質的な豊預かることができる。現在の人工関節を取り かさだけではない。その人に合った程よいワ
巻く状況は正にそのようになっている。とい ークライフバランスを見つけることが秘訣
うことは、海外で評価の高いものはいずれ日 になるだろう。第四に人的交流ではないか。
本に入ってくる可能性が高いので、留学する 留学は行く年齢や肩書によって得られるもことで先んじてその情報を得ることもでき のが変わってくるようだ。今回のフェローでるのだ。したがって、より良いものを求めて は黒柳先生も私も visiting professor の扱
海外に出ていく姿勢を常に持っておきたい。 いを受けた。私達も当財団の名に恥じないよ
第二に己を知ることではないか。初めて会う う誠意を尽くしたつもりである。その結果、人にはまず自己紹介をするものだ。留学先で ホストドクター達に特別の配慮をしていたも日本について質問され日本について説明 だけたものと思う。今回訪れた人々とは価値する場面が多い。その過程で外から内を見る 観が近いことを共有できてうれしく思う。彼ことになる。日本が外圧に弱いと言われるの らとは生涯の友になるだろう。こうした民間は有史以来のようであるが、日本の強みはそ 交流は国際社会の平和に貢献することにものまま受け入れるのではなく自らの文化や なる。ちょうど 10 年前に日整会のトラベリ
環境に順応させてしまうという特性を持つ ングフェローでアメリカ西海岸を周遊した時ことではないか。単なる模倣というよりは、 は、6 人一組で数日おきに訪問先を回らなけバージョン 2.0 とか 3.0 という表現の方がし ればならないという忙しさもあり、本当に見っくりくるように思う。元からあるものを取 学だけで思ってしまった感がある。しかし今捨選択し改善していくことは人類の叡智で 回は 2 人で 1 週間ずつゆっくり研修できたたあり、進化の歴史である。第三に未来を予想 め非常に密度が濃かった。これは別府諸兄理
することではないか。過去数十年そうであっ 事長ご自身が初代日整会フェローであり、そたように、今後数十年はアメリカが世界一の うした経験を踏まえての慧眼にほかならない。
経済大国として君臨し続けるであろう。日米 最後に、日本の股関節外科の将来を担う同志のギャップを知ることは、アメリカの良さを 諸君が積極的に本海外研修へ応募してくれる
学び、日本の良さに気付くきっかけを与えて 事を切に願う。
くれるはすだ。伝統文化を守りつつ、日本が

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謝辞

写真３

グランドカンファレンス @ main campus

写真４

Dr. Jonathan P Braman @ chairman’s room

日本股関節研究振興財団 別府諸兄理事長、事務局のみなさま、Charles S. Day 先生はじめ、本海外研修をご支援いただいたすべての関係者に深謝する。

写真
写真１ Dr. Trevor Banka @ Fairlane 左から黒柳先生、Dr. Banka、中村

写真２ Welcome dinner @ Andiamo Detroit Riverfront 左から中村、黒柳先生、レジデント 2 名、Dr.
Ira Zaltz、医学生、Dr. Charles S. Day

写真 5
Dr. Thomas. Sean Lynch @ Plymouth 左から黒柳先生、Dr. Lynch、中村、レジデントの Dr.
Deven、Dr. Noa

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写真６

Dr. Brian Hallstrom @ U Michigan Hospital

写真９

写真７

Dr. Ali Sobh @ Beaumont

写真 10 NFL Cleveland Browns VS San Francisco
49ers 19 対 17 で Browns の勝利！ 左から Dr.
Atul Kamath、中村、黒柳先生

写真８ Dr. Ira Zaltz 右上は surgical dislocat
ion で大腿骨頭を脱臼させたところ、左上は bump をノミで削っているところ

Dr. Charles S. Day @ 焼肉レストラン

写真 11 Dr. Atul Kamath @ outpatient clinic
左から黒柳先生、Cleveland Clinic で整形外科医として働いている Dr. Umeda Yuji、Dr. Atul Kamath、中村51

写真１２ Cleveland Clinic main entrance の壁
Welcome の左上に、「ようこそ」の文字が見える

写真１３

本海外研修の修了証

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