現代医学 69 巻 2 号

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令和 4 年 12 月（2022）

特集

てんかん外科の現状と展望
前 澤

要聡*

石 﨑 友 崇*旨齋 藤 竜 太*療が大きなウエイトを占めている。しかし，日本
では欧米に比べて，てんかん外科はやや遅れを日本のてんかん手術症例数はこの 10 年間で増とっている現状がある。今回は，この現状を海外加しているが，欧米に比べると少ない現状である。と比較しながら報告し，今後の展望を議論したい。

手術種別では迷走神経刺激術が増加しており，側頭葉切除はやや減少している。将来展望として，

Ⅰ．日本のてんかん外科の現状

定位的頭蓋内脳波（SEEG）
は安全性，有効性で硬てんかん外科の標準的な術式としては，側頭葉膜下電極を凌駕しており，このパラダイムシフト切除術（選択的海馬偏桃体切除術），焦点切除術，は更に拡がると推測される。また定位的熱凝固術

侵襲的脳波ビデオ記録のための頭蓋内電極留置術，や発作感応型脳刺激術，深部脳刺激術は，欧米で迷走神経刺激術（vagus nerve stimulation；VNS），は既に治療アルゴリズムに組み入れられており，定位的凝固術，脳梁離断術等が挙げられる（図１）。

今後も更に発展するであろう。日本では SEEG

日本におけるてんかん外科の年間実施数は，2011

に関してロボットアームや専用電極の導入の遅年の 600 例から倍増し，2019 年には 1,200 例 / 年

れがあり，また発作感応型脳刺激装置（responsiveと な った 1）。 そ の う ち 400 例 は VNS で あ り，neuro-stimulation；RNS）や脳深部電気刺激治療

2010 年に日本に導入されて以来，手術症例増加（deep brain stimulation；DBS）等の新規治療が未の大きな要因となっている。一方で，その他の手導入である。欧米に後れをとっている現状で，早術も約 200 例 / 年の増加があり，VNS の普及に急な改善が望まれる。

伴った，薬剤抵抗性てんかん治療に対する意識のはじめに向上による波及効果と考えられる。
しかし，この数は決して多いとは言えない。米名古屋大学医学部附属病院が愛知県のてんか国の最新論文にある Level 3/4 のてんかんナショん拠点施設に指定されてから，およそ 4 年が経過

ナルセンターの統計では，2019 年で 8,978 例 / 年，した。更に近々，日本てんかん学会の定める包括

頭蓋内脳波記録を省くと 6,669 例 / 年である 2）。

的てんかん専門医療施設に認定される見込みでてんかん患者は 1,000 人あたり４～８人いると考ある。この様な評価においては，てんかん外科治えられ，そのうちの約 3 割が薬剤抵抗性てんかんで， 外 科 治 療 を 考 慮 す る。 こ れ を 踏 ま え

Key words
Epilepsy surgery, stereotactic electroencephalography,
responsive neuro-stimulation, deep brain stimulation, laserinterstitial thermal therapy＊Satoshi Maesawa，Tomotaka Ishizaki，Ryuta Saito：
名古屋大学大学院医学系研究科脳神経外科学

Kaiboriboon らの式 3）を使って算出すると，米国
では，薬剤抵抗性てんかんの 1.18% が外科治療を受けている。同様に計算すると日本では，0.56%が手術しており，米国の約半数である。この様に欧米では薬剤抵抗性てんかんの約１～２％がてん特集：てんかん

側頭葉切除（海馬扁桃体切除）術

定位的頭蓋内脳波（SEEG）

焦点切除術

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迷走神経刺激術

視床下部過誤腫定位凝固術

脳梁離断術

図１ 代表的なてんかん外科手術
左上：左上側頭回からのアプローチで海馬を露出させている（黄色矢印）。中央上：右前頭葉の焦点切除後。右上：左迷走神経（黄色矢印）にコイル型電極が巻き付いている。左下：定位的頭蓋内脳波電極留置の様子。中央下：視床下部過誤腫の付着部が焼灼されるように立案した治療計画。右下：脳梁（黄色矢印）が離断されて透明中隔（赤矢印）が見えている。

かん外科手術を行っており，これも決して十分な一定の患者が外科治療に進んでいる安定した現状

数ではないのだが，日本では更にその半数程度にを反映している可能性がある。

とどまっている現状がある。理由として，適切なⅡ．今後の展望診断を経て，外科治療の可能な第三次てんかん診療センターへ紹介される診療体制が，不十分である事が考えられる。また，そもそもの理由として，てんかんという疾患に対する偏見の問題に起因する社会的認知度の低さが根底にあろう。
また日本では，内側側頭葉てんかんの手術（側頭葉切除術，海馬扁桃体切除術）が，減っている
1）

事も言及されている 。海外でも同様の報告があ4）

り ，新規抗てんかん薬などの登場により薬物治療が改善したことも要因として考えられる。しかし，先の米国のナショナルセンターの統計ではほ2）

ぼ横ばい であり，日本における減少もそれほど劇的ではない。この側頭葉切除術に対しては，
2000 年の有名なランダム化試験 5）を経た後，日本
では「てんかん診療ガイドライン」
でも推奨されており 6），この治療が術前検査のモダリティの進歩に大きな影響を受けず，一定の患者が診断されて，我々の施設におけるてんかん外科治療戦略のアルゴリズムを示す（図２）。他の日本の施設の治療方針と大差なく，標準的なアルゴリズムと思われる。括弧内（赤字）は米国の治療アルゴリズムから抜粋したものである 7）が，日本では導入が遅れている新規技術が，既に米国の治療アルゴリズムには組み込まれていることが分かる。今後の展望としては，これらの有用性は更に検証され，てんかん外科の進歩に欠かせない技術になっていくと思われ，日本においても早急に導入を進める必要があろう。
1．定位的頭蓋内脳波（SEEG）
てんかん外科にて焦点診断のために行う侵襲的検査の一つの方法であり，定位外科手術の技術を応用して，経皮的に頭蓋に設けた小孔より複数の電極を頭蓋内に留置し，発作間欠期や発作時の脳波を記録する。フランスの Talairach と Bancaud

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２剤以上の適切な抗てんかん薬で抵抗性か?

no

yes

薬剤治療

術前検査：脳波・MRI・SPECT・FDG-PET・血中濃度
発作時脳波ビデオモニタリング・神経心理検査
焦点性てんかん全般性てんかん転倒発作が主体か?

焦点は非侵襲的に同定可能か？
yes

yes

no
頭蓋内脳波ビデオモニタリング
no

硬膜下電極or SEEG

半球性か?

脳梁離断or VNS

機能マッピング必要か？
yes

no

yes
半球切除

no
VNS

SEEG

焦点は単一か？
no（RNS/DBS）

yes
言語・運動機能野か?
yes

覚醒下焦点切除or MST（or RNS/DBS）

no

焦点切除

内側側頭葉てんかんか?
noyes

外側側頭葉皮質もてんかん原性か?
yes
ATL

no
ATL or SAH（or LITT）

図２ 名古屋大学病院でのてんかん外科治療戦略
カッコ内赤字は欧米での治療法
SEEG；stereotactic electroencephalography, RNS；responsive neuro-stimulation, DBS；deep brain stimulation, ATL；anterior
temporal lobectomy, SAH；selective amygdalo-hippocampectomy, MST；multiple subpial transection, LITT；laser interstitial thermal
therapy

らが 1950 年代から開始し，欧州諸国では以前かや電極固定の為のアンカーボルトが未承認等の理ら行われていた技術であるが，その有用性と安全由から，臨床的な運用に遅れが生じている。最近，性を理由に，北米でも注目されるようになった。

日本てんかん学会から SEEG の実施の関する指また定位手術に特化したロボットアームの出現も針が制定され，幾つかの定位手術ロボット機器が相伴って，2000 年以降では全世界で使用が増加導入される等の進歩が見られる。今後，更なる本した。

格的な発展が望まれる。

SEEG の大きな利点は，脳内深部構造と表面の皮質構造と両方の情報を得る点である。これによ2．定位的凝固術

り解剖学，電気生理学，症候学的所見の相互関係

定位的凝固術は，機能外科領域では本態性振戦を三次元的に理解できる。近年では，SEEG で同やパーキンソン病などの治療として以前から実施

定した後の焦点切除術は，発作抑制および合併症されてきたが，この技術をてんかん外科に応用すを減ずるという両面で，硬膜下電極の場合と比べる動きが見られる。視床下部過誤腫による難治てて予後が良いとする報告が散見される

8, 9）

。日本

ではロボットアームの普及の遅れ，専用細径電極んかんに対しては既に確立された治療であるが，最近は島回など脳深部の限局性皮質異形成や異所特集：てんかん

59性灰白質などに応用されている。米国では，レーを，医療界のみでなく行政，経済界も含む社会全ザーによる MRI ガイド下の定位的凝固術（laser体に理解を求める必要がある。このための啓発活

interstitial thermal therapy，LITT）
が薬事承認を動，国を挙げたてんかん治療の整備事業や包括的受けている．MRI でリアルタイムに温度をモニセンターを中心としたインフラの充実が望まれる。

ターする事で正確で安全な凝固を実現し，内側側頭葉てんかんに対して 50～70% の発作消失や記憶の温存が報告されている 10）。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文

3．DBS/RNS
脳深部電気刺激治療（deep brain stimulation；DBS）はパーキンソン病など不随意運動では確立された手技であるが，視床前核，小脳，視床下核，海馬などを標的部位として，薬剤抵抗性てんかんへの応用が期待されている。視床前核では，ランダム化試験による有効性が示され，その後の調査でも有意な発作抑制が報告されている 11）。
発 作 感 応 型 脳 刺 激 装 置（responsive neurostimulation；RNS）は，脳内に留置した電極で脳波変化をセンシングして発作を検出し，電気刺激を行い，発作抑制を試みる治療である。米国
では 2013 年に既に薬事承認されており，比較的良好な成績が報告されている。特に，焦点が言語野や運動野といった機能野に近い場合に適応となる 12）。センシング電極や刺激電極を留置する至適部位には疑問が残り，ネットワーク的解釈が必要と思われ，今後の更なる研究が望まれる 13）。この RNS に関して，先の米国のナショナ
ルセンターからの報告 2）では 2016 年から 2019 年の間で手術件数が２倍以上に増加しており，日本においても早急に導入するべき技術である。

おわりに日本のてんかん外科実施数は VNS の相乗効果もあり増加しているが，欧米に比べ，薬剤抵抗性てんかん患者に対する実施割合は半数程度である。
欧 米 で 既 に 実 績 を 挙 げ て い る SEEG，LITT，RNS，DBS などの治療モダリティについて，日本では導入が遅れている。これらの改善には，新規モダリティも含めたてんかん外科治療の重要性

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