序文

私は，新生児医療に関わって日々過ごしています．
そして，日々実感するのが，新生児医療は面白い！ということです．
日々新たな発見があります．
・患者さんが直接教えてくれること…
・論文を読んで，新たな報告に感心すること…
・そして，新聞などの情報から得られるトピックス…
色々な形の発見に溢れています．
そんな新たな発見を，日々の NICU 診療に生かすことができたら，毎日がもっと楽しくなるはずです．
本書は，私がこれぞ！と思った「NICU 診療に直結しそうな疑問に答えるヒント集」です．
そんなこと，
とっくに知っていたよ！と思われるところもあるかもしれません．
でも，きっと…知らなかった！！と感心していただける内容もあると思います．
是非，本書を読んで，わくわくするような知識に触れてください．
新生児医療は，まだまだ新たな魅力に溢れています！

2016 年春
京都大学医学部附属病院

小児科（新生児集中治療部）
病院教授

河 井

昌 彦

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目

次

1

先天性風疹症候群が増えている！

2

2

先天性サイトメガロウイルス（CMV）母体スクリーニングの意義

4

3

最近ときどき耳にする“抗体の Avidity”って何？

6

4

妊婦のガーデニング（gardening）は危険 ! ?

7

5

単純ヘルペス，再考？

86

妊婦の HTLV-1 抗体スクリーニングの意義と問題点は？

9

7

HTLV-1 母子感染予防対策の問題点は？

11

8

CRP に診断的価値はあるのか？

129

外科手術後の CRP 上昇の意味は？

14

10

早産児の敗血症に対する免疫グロブリンの是非は？

15

11

母乳の栄養成分の不思議

1712

母体に含まれるガゼインの特徴は？

18

13

母体に含まれる乳糖の特徴は？

19

14

母乳とビフィズス菌との深い関係？

20

15

母乳にも多く含まれるオリゴ糖とは？

21

16

母体の栄養状況と母乳の脂質成分の関係は？

22

17

母体の免疫作用24

18

母体のストレスは児の精神障害を招く？

26

19

副腎皮質ホルモンはどうやって，脳に影響するの ! ?

28

20

ビタミン D 欠乏性くる病が増えている！

30

21

ビタミン D を多く含む食品・ほとんど含んでいない食品とは ! ?

32

22

日焼け止めとビタミン D の関係は ! ?

33

23

母体の甲状腺機能異常が胎児に与える影響は？

35

24

母体のヨウ素過剰摂取が胎児・出生児の甲状腺機能低下症を招く！

37

25

妊娠糖尿病母体児が増えている ! ?

39

26

日本の二分脊椎発症率は世界一？

4127

葉酸を多く含む食品は？

42

28

母体の加齢と妊娠・出産との関係は？

43

iii

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29

母体のアルコール摂取と胎児奇形の関係は？

45

30

不妊症の定義が変わった ! ?

47

31

Dutch Famine（オランダの飢餓）は他人事か ! ?

48

32

ω-3 系と（n-3）系，これって同じこと？

50

33

ω-3 系とω-6 系，どちらが優れているの？

51

34

中鎖脂肪酸ってそんなに素晴らしいの？

53

35

ICP モデルって聞いたことありますか？

55

36

必須アミノ酸のこと，ご存じですか？

56

37

Refeeding syndrome って，ご存じですか？

58

38

なぜ，低リン血症でヘモグロビン酸素飽和度曲線が動くの？

60

39

高アンモニア血症はなぜ，問題なの？

6240

早産児のアミノ酸代謝は胎児のアミノ酸代謝と同じなの？

64

41

微量元素の欠乏症，日頃から意識していますか？

66

42

腸内細菌って何のために存在しているの？

68

43

腸内細菌の多くが嫌気性菌だと言われますが，嫌気性菌って危険なのでは？

70

44

乳酸菌って，一体なに？

72

45

プロバイオティクス，プレバイオティクスって何？

74

46

腸内細菌がエネルギーを産生するって本当ですか？

76

47

腸内細菌のエネルギー産生がヒトの健康に重要な役割を果たしているって本

  	

当ですか？

78

48

短鎖脂肪酸って，一体なに？

80

49

ラクツロースの作用機序，ご存じですか？

82

50

アニオンギャップ正常の代謝性アシドーシスは？

83

51

新生児高血糖の定義は？

85

52

新生児糖尿病とは？

86

53

KATP チャネル異常症とインスリン分泌異常の関係？

88

54

Ⓡ

チラーヂン S のこと，ご存じですか？

89

55

ヒドロコルチゾン静注製剤をコートリル に切り替えるとき，どうしていま

  	

すか？

91

56

デキサメタゾンとコルチゾールの使い分け？

92

57

ビタミン D2 と D3 の違い，25(OH)D と 1,25(OH)2D の違い，ご存じですか？

94

58

化学物質の単位について困ったことはありませんか？

96

Ⓡ

iv

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59

出生後早期の新生児は，たとえ血糖値が低くてもケトン体を使用できるから

  	

大丈夫って本当ですか？

98

60

性分化疾患と性同一性障害の違い，知っていますか？

100

61

乳幼児および就学期以降の発育曲線が 2000 年以降更新されていないことを  	ご存じですか？

101

62

SGA 児が増えているのは，なぜ？

102

63

SGA 児となる遺伝性疾患にがんを発症しやすい病態があると聞いたのですが？

 	

104

64

SGA 児はたとえ太らなくても 2 型糖尿病になりやすいって本当ですか？

106

65

先天代謝異常症の患者に遭遇する確率は宝くじに当たるより低い？

108

66

タンデムマススクリーニングって何？

109

67

妊婦・授乳婦の経口抗菌薬が危ない ! ?

110

68

脂肪酸代謝異常症って何 ! ?

111

69

脂肪酸代謝異常症でなぜ低血糖になるの？

113

70

有機酸代謝異常症とアミノ酸代謝異常症の違いって何 ! ?

115

71

今後，マススクリーニングの拡大が模索されている疾患をご存じですか ! ?

117

72

先天性動脈管依存性心疾患のスクリーニングをご存じですか ! ?

119

73

タンデムマススクリーニングで尿素回路異常症が診断可能となったことの

  	

意義は？

121

74

なぜ，ラシックス を使用すると低 K 血症になるのでしょうか？

123

75

利尿薬の作用点とその使い分けについて，ご存じですか？

125

76

カルシウムとリンの微妙な関係…ご存じですか？

128

77

高度分染法と普通の G バンドは何が違う？

131

78

染色体異常症で最も頻度の高い異常は何かご存じですか？

133

79

NIPT のどこが問題？

134

80

ゲノム・インプリンティング（＝ゲノム刷り込み現象）のこと，ご存じですか？

136

81

エピジェネティクスのこと，ご存じですか？

138

82

aCGH のこと，ご存じですか？

139

83

難聴罹患者同士の結婚は，難聴の子どもが生まれるリスクが著しく高くなる

  	

のですか？

140

84

いとこ婚はどれだけ危険か？

141

85

伴性劣性遺伝疾患なのに，女児も発症するのは，なぜ？

143

Ⓡ

v

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86

母親にミトコンドリア病の症状がなくても，子どもが発症することがあるの

  	

は，なぜ？

145

87

ダウン症に関する統計学

147

88

p 値＜ 0.05 の持つ意味，ご存じですか？

149

89

酸素は危険？

150

90

生態にとって酸素はなぜ必要？

151

91

なぜ，嫌気性代謝では乳酸の産生が高まるのか？

152

92

たまたま血液ガス分析してみたら，CO2 が高かった！その評価は？

154

93

胎児ヘモグロビンの特徴についてご存じですか？

155

94

なぜ，先天性心疾患は出生後に発症するのか？

157

95

ショ糖って何？

159

96

低用量ドパミン投与は無意味という意見があるのをご存じですか？

161

97

母子手帳の歴史をご存じですか？

163

98

COHb は溶血性黄疸の指標？

165

99

医学教育

166

100

新生児の教科書

お薦めの 1 冊！
お薦めの 1 冊 ! ?

168

		
  	

索

引

169

vi

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1

先天性風疹症候群が増えている！

2012 〜 2013 年，日本では風疹が大流行し，それに伴い多数の先天性風疹症候群の赤ちゃんが生まれました．日本では，1997 年以降，風疹ワクチン接種が施行されていたにもかかわらず，なぜ，こんなことになってしまったのでしょうか？

その原因は，成人（30 代以上の男性および 50 代以上の女性）の風疹抗体価保有率が低く，流行しやすい素地があることに加え，20 代の女性に風疹ワクチン接
種漏れのある人が多いことにあります．
ではなぜ，そんなことになってしまったのでしょうか？それは，日本の風疹ワク
チン行政の変遷をみれば明らかになります．
風疹ワクチンの変遷●

1977 年 8 月～ 1995 年 3 月，中学生の女子のみが風疹ワクチン定期接種の対象でした，このため，現在の 30 ～ 40 代の女性は風疹ワクチンを 1 回は接種しているのですが，30 代以上の男性および 50 代以上の女性は風疹ワクチンをほ
とんどの人が接種していません．

●

1995 年 4 月から，その対象は生後 12 か月以上～ 90 か月未満の男女に変更になりました．そのため現在では，20 歳以下の男女は風疹ワクチンを 1 回は接種済みとなっています．この時，経過措置として，それまでの制度では接種を受けていない児童（男女）も接種の対象となったのですが，学校での集団接種ではなく，各自が診療所で行う個別接種に変更されました．その結果，幼児の接種率は比較的高く維持されたのですが，中学生の接種率は激減してしまいました．このため，現在 20 代の女性に風疹ワクチンの接種漏れが少なくないのです．

●

2006 年からは，1 歳と小学校入学前 1 年間の幼児（6 歳になる年度）の 2 回接種となり，児童の抗体保有率はより上昇しています．

2

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現在の日本の風疹抗体価保有率
風疹 HI 抗体保有率（HI 価 8 以上）
男

性

女

性

2 歳以上の小児

概ね 90% 以上

概ね 90% 以上

20 代

90%

95%

30 代

73-84％

97-98％

40 代

81-86％

97-98％

50 歳以上88％89％＊風疹罹患（流行）が問題となりうる年齢層を赤字で記している．

このため，現在の日本では，海外から風疹ウイルスが持ち込まれた場合，抗体保有率の低い成年男子を中心に流行し，その結果，抗体を保有していない妊婦にも感染を伝播させてしまい，
先天性風疹症候群の児の発症をもたらすことがあるのです．
〔文献〕 城 道久ら：妊婦の風疹感染と先天性風疹症候群，医学のあゆみ 253(13): 1209-1213，
2015

先天性風疹症候群を絶滅させる抜本的な方策は？
最も有効な手段は，30 代以降の男性・50 代以降の女性，この世代の人々にワクチン接種を義務付け，たとえ海外からの持ち込み症例があっても日本で流行させないことです．
しかし，風疹はたとえ罹患したとしても，妊婦以外の人にとっては，決して重篤な疾患ではないので個人にとってワクチン接種のメリットは決して高くありません．その上，ワク
チン接種費用負担も，現在のままではこの世代では個人負担ですから，わざわざ高いお金を払って，日本の先天性風疹症候群撲滅のために中高年の男女がワクチン接種に行ってくれる可能性があるとは思えません．ということで，現実的なのは，妊娠可能年齢の女性の抗体保有の有無を調べ，抗体を保有していない人にはワクチン接種を勧めるとことしかできないのが現状です．

3

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2

先天性サイトメガロウイルス (CMV)
母体スクリーニングの意義

近年，医療機関によっては，母体のサイトメガロウイルス抗体のスクリー
ニングが実施されています．どういう意義があり，どんな点に注意すれば良いのでしょうか？

妊婦のサイトメガロウイルス（CMV）抗体保有率が 70％程度まで低下し，先天性 CMV 感染のリスクが高まったこと，CMV 先天感染による難聴に臨床的関心が高まっていること，CMV に対する治療薬が開発されたこと，これらの要因から
CMV の早期診断・治療開始がより重要となりました．一方，一部の医療機関では，母体の CMV 抗体価をスクリーニングするようになったのですが，このスクリーニ
ングの目的は，妊娠中の CMV 感染を早期に捉え，早期治療することではありません．未感染妊婦（＝抗体非保有妊婦）を見つけ出し，その人が今回の妊娠中に感染しないよう，予防処置を取るよう啓蒙することなのです．
なぜなら，たとえ妊娠中に初感染したとしても，児に症状が出る危険性は 10％以下であり，90％以上の児は無症状で過ごしますので，初感染＝治療対象では決してありません．ですから，妊娠中の初感染が疑われる場合も，心配させすぎない
配慮が必要です．
なお，抗体非保有妊婦に対する指導のポイントは，“お腹の中の児の兄・姉など
から母親が初感染しないよう，気を付けるよう指導すること”が重要で，具体的には「子どもの食べ残しを食べないなどを指導する」ことです．
一方，妊娠中の初感染が疑われる場合は，胎児にその兆候がないか？慎重にフォ

先天性 CMV 感染の基礎知識●

母体が妊娠中に CMV に初感染した場合，約 40% の確率で胎児に CMV が伝播し，感染児の 20% に症候性（症状がある）の先天性 CMV 感染症が起こると推定されている．

●

一方，母体が妊娠前に既感染であった場合は，胎児へ CMV が感染する確率は 0.2 ～
2% とされており，出生時に重篤な先天性 CMV 感染症を認める頻度は多くない．

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妊婦さんへ啓蒙すべきこと
サイトメガロウイルス・パルボウイルスなど先天感染のリスクの高いウイルスは，一般に乳児期に罹患することの多い感染症です．このため，保育所・幼稚園は，先天感染を起こしうるウイルスに接触するリスクが高い，妊婦にとっての危険地帯です．
また，乳幼児の口の周りについた食べ物を拭き取って，母親が食べる…という光景もほほえましいものですが，これも子どもの感染症を伝染させる危険行為なのです．
このような事柄は，周産期にかかわる我々にとっては常識的なことですが，一般の方にはあまり知られていません．このような事柄を啓蒙することも，我々の重要な仕事の 1 つなのだと思います．

ローすることになりますが，妊娠中の初感染の診断に重要なのが，次に記す「Avidity」です．
〔文献〕 Goderis J, et al: Hearing loss and congenital CMV infection: a systematic review.
Pediatrics 134(5): 972-982, 2014

5

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3

最近ときどき耳にする，〝抗体の Avidity″って何？

最近，CMV, トキソプラズマなどの先天感染の診断に，Avidity という検査がしばしば用いられるようになりました．これはいったい何なのでしょうか？

昔習った知識では，IgM 抗体は感染の初期に出現し，IgG が遅れて出現する．だから，IgM 抗体が出現していれば，感染後間もない時期にあると診断できる…ということになっていました．しかし，最近そうとは言い切れないことが分かってきたのです．
CMV 感染を例にとると，初感染時に限らず，既感染であってもウイルスの再活性化によって抗 CMV IgM 抗体が検出されることがあるのです．そこで，このような場合，IgG Avidity 測定を行い，これが低値であれば初感染が強く疑われますが，これが高値であれば，初感染ではない可能性が高いと判断されるのです．そこで，IgG Avidity って何？ということになりますが…
できたての IgG 抗体は抗原との親和性が弱く，時間経過とともに，親和性の高
い IgG 抗体が産生されるようになります．抗原と抗体の親和性の指標が Avidity で，感染してから時間が経つにしたがって，Avidity は高値となっていくため，Avidity
が感染時期の推定に重要な指標となるのです．
なお，トキソプラズマ感染の場合，IgM 抗体が数年以上維持されることが少な
くないので，IgM 陽性は直近の感染を意味しません．IgG 抗体の Avidity 陰性（<10%）ならば，4 か月以内の初感染を意味するので，これが，妊娠中の初感染か否かの診断に役立つのです．
〔文献〕 Lazzarotto T, et al: Diagnosis and prognosis of congenital CMV infection: a casereport and review of the literature. Scand J Clin Lab Invest Suppl 244: 34-40,
2014
Prince HE, et al: Role of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity testing in diagnosing
primary CMV infection during pregnancy. Clin Vaccine Immunol 21(10): 13771384, 2014

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4

妊婦のガーデニング（gardening）
は危険！？

季節ごとの美しい花を見ると心が和みます．自宅の庭・ベランダで花を育てるのは，精神衛生上，好ましい趣味だと思います．しかし，妊娠中の女性にはガーデニングなどの土いじりが危険だということをご存じですか？

妊娠中の女性が感染することにより起こる先天性トキソプラズマ症は，死産および自然流産だけではなく，児に精神遅滞，視力障害，脳性麻痺など重篤な症状をもたらすことがある先天感染症の 1 つです．
健常者が感染した場合は，顕在化しないか軽度の急性感染症状を経過した後で，生涯にわたり保虫者となるだけですが，免疫不全状態にある人が感染すると重篤な症状を引き起こすため，十分な注意が必要です．妊婦は免疫力が弱く，トキソプラ
ズマを排除することができず，免疫不全状態にある胎児に感染が成立すると，先に記載したような重篤な症状を生じることがあるのです．
さて，トキソプラズマのヒトに対する感染経路は，以下のものが重要です．
(1) 加熱の不十分な食物（生肉・生野菜など）(2) ネコ糞便に含まれる原虫の経口的な摂取・感染したネコとの接触(3) ガーデニングや砂場など土壌との接触(4) 井戸水，湧き水など無処理の生水の摂取
これらの感染経路を避けるには，妊娠中は，生肉・生野菜の摂取，ガーデニングなどの土いじりを避けることが望ましいのです．
〔文献〕 Dabritz HA, et al: Cats and Toxoplasma: implications for public health. Zoonoses
Public Health 57(1):34-52, 2010
Lopez A, et al: Preventing congenital toxoplasmosis. MMWR Recomm Rep
31;49(RR-2):59-68, 2000

7

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単純ヘルペス，再考？

かつて，「母体の性器ヘルペス感染は産道感染の原因になるので，母体が性器ヘルペスに罹患している場合は，帝王切開すべき…」と習いました．すなわち，母体に単純ヘルペスによる性器感染兆候がある場合に，帝王切開で娩出すれば，児への感染伝播は防げると考えられていたのですが，最近
それは間違っているという考えが出てきました．

単純ヘルペスには HSV-1 と HSV-2 の 2 種類あり，前者は主として口唇ヘルペスの，後者が性器ヘルペスの原因になります．性器ヘルペスの場合には，単純ヘル
ペスウイルスは下半身の神経節にとどまり，潜伏します．そして何かのきっかけで再活性化され，症状の再発を引き起こしたり，ほかの人に感染したりします．性器ヘルペスに感染しても約 60% の人は症状が出ないので気づきませんが，このような場合も，ウイルスの排泄を生じていることがあります．このため，無症状の母親（＝性器ヘルペス非感染者）と思われていた母体から出生した児に，単純ヘルペス
感染が生じる恐れがあるのです．
新生児期のヘルペス脳炎
新生児期のヘルペス脳炎の主症状は，発熱・哺乳不良・易刺激性・活気の低下・けいれんなどで，平均発症日齢は生後 11 日です．年長児以降では特徴的な水疱など皮膚所見は欠くことが多く，半数以上の症例では皮膚症状を認めません．

また，近年，生後数日で劇症肝炎様に発症する「全身播種型」が少なからず存在
することが分かってきました．このため，生後数日に発症し，急速に進行する肝不全・DIC といった症状を見た時にも「単純ヘルペスでは？」と疑い，ウイルス学的検索を開始するとともに，アシクロビルの投与を併行して行うことが重要とされています．
〔文献〕 木村宏：単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン，小児感染免疫 21:19-23, 2009

Elaine W, et al: Incidence of neonatal Herpes Simplex virus infections in the
United States, 2006. Pediatrics 127: e1-e8, 20118

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妊婦の HTLV-1 抗体スクリーニングの意義と問題点は？

全国的に妊娠母体の HTLV-1 の母体スクリーニングが行われています．
HTLV-1 陽性母体の場合，母乳を介して児に感染が成立することが知られており，母体が HTLV-1 陽性か否かは重要な問題です．しかし，検査には感染の有無がはっきりと判断しにくい「判定保留」が多く，結果の解釈も難しい面があるようです．

HTLV-1（ヒト T 細胞白血病ウイルス）のスクリーニングは粒子凝集法（PA 法）
もしくは化学発光法（CLEIA 法）で行われます．このスクリーニング検査で陽性となった場合，ウエスタンブロット法（WB 法）を用いた確認検査が行われます．
WB 法で陽性／陰性の判断ができない場合（判定保留となった場合），PCR 法によって，最終判断を下すことになりますが，これにはいくつかの問題があります．
(1) WB 法での判定保留の頻度は感染者数の多い地域ではおおむね 10% 以下です
が，感染者率の少ない地域では 20％以上にも上ります．
(2) 最終診断の PCR 法は，保険適応外の検査です．
妊婦の HTLV-1 抗体保有率は，近年急激に低下しており，全国の WB 平均陽性率は 0.16% です．また，頻度の高い地域でも WB 陽性率は 1% 台程度です．すな
わち，WB 法の判定保留が決して少なくない点が問題なのです．

HTLV-1 キャリアの拡大
HTLV-1 キャリアは，以前は九州・沖縄地域など限られた地域に偏在していましたが、人口の流動により、全国（特に都市圏）に広がっています．
また，キャリアの率は都市圏では多少低くても、人口が多いので、キャリア妊婦の実数
は、九州 vs. 関東圏ではあまり差がなくなってきているのが現状です．HTLV-1 の問題は、
もはや一部地域の問題ではないのです．

9

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蛇足ですが，妊婦の HTLV-1 保有率の低下は望ましいことですが，はっきりした原因は分かっていません．おそらく，戦後の急速な母乳育児率の低下や母乳育児期間の短縮が影響しているでは，と推察されています．母乳育児率の低下は決して望ましいことではないのですが…
〔文献〕 石塚賢治ら：HTLV-1 キャリア外来の実態調査，臨床血液 56(6): 666-672，2015

HTLV-1 感染の臨床経過
HTLV-1 に罹患しても 95％のヒトは生涯，臨床症状を呈することはなく，キャリアとして過ごします．こう言ってしまうと，「そんなに症状の出る頻度が低いのならば，診断・予防に躍起にならなくても…」と思われるかもしれません．しかし，いったん発症すると，極めて重篤な疾患となりうるのです．
ATL（成人 T 細胞白血病）は，HTLV-1 感染者の約 4-5％が障害に発症する，最も重要な疾患です．これは，末梢血に花びら様の異常リンパ球が出現し，全身の各種臓器に浸潤する悪性の血液腫瘍ですが，未だに有効な治療法がなく，血液腫瘍の中でも最も予後不良な疾患の 1 つです．
HAM（HTLV-1 関連脊髄炎）は，頻度は 0.3% ですが，緩徐進行性で対称性の脊髄症で，歩行障害や膀胱・直腸障害などの症状を呈し，この疾患に関しても有効な治療法は確立されていません．
HU（HTLV-1 関連脊髄ブドウ膜炎）は，突発性の飛蚊症，霧視，軽度の視力低下などの症状を呈する病態で，治療反応性は良好ですが再発も多い疾患です．
このように，いったん発症すると大変な病態であり，先天感染の予防が重要視されてい
るのです．

10

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7

HTLV-1 母子感染予防対策の
問題点は？

HTLV-1 は主として母乳を介して児に伝播すると考えられています．このため，母乳育児をあきらめ，人工乳栄養とすることで，児への感染率は下げることができると期待されます．しかし，母乳の良さは改めてここで述べる必要もありません．そこで…

HTLV-1 の母子感染予防で明らかになっているのは以下の事柄です．
(1) 母子感染では 3 歳までに HTLV-1 抗体が陽性となる(2) 長期間の母乳栄養での母子感染率は 15-20% である(3) 人工乳栄養導入で母子感染率は 1/5-1/6 に低下する(4) 人工乳でも 3% の児は母子感染が成立してしまう
以上の点から明らかなことは，長期間の母乳栄養が HTLV-1 の母子感染の成立のリスクを高めるという事実です．そこで，短期間の母乳栄養なら，母乳の良さを生かしつつ，感染予防にも効果があるのでは？と考えられます．
すなわち，出生後早期は，母体からの移行抗体が HTLV-1 の感染を防いでくれるので，児に感染が成立しない上に，初乳の良いところを与えることができるという「一石二鳥」の作戦です．
しかし実際には，一旦，母乳育児を始めると，人工乳に切り替えることができない事例が少なくないため，結局「長期母乳になってしまい，感染が成立してしまった」例も存在するそうです．このため，HTLV-1 陽性母体に対する授乳法の選択は極めて難しい問題となります．一旦，授乳法を決定したらそれでおしまい！ではなく，選択した方法を継続するためにも行政・保健師などのサポートが重要となる
のです．

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CRP に診断的価値はあるのか？

個人的には，CRP は我々の診療になくてはならない検査と考えていますが，海外では，あまり CRP を使用しないと聞いたことがあります．海外を含めて，CRP の評価はどの程度あるのでしょうか？

CRP は 1930 年 に 肺 炎 球 菌 感 染 患 者 の 血 清 か ら 初 め て 検 出 さ れ た，acutephase reactant の 1 つです．古い歴史が物語るように，最もよく調べられた検査
値の 1 つと言っても過言ではありません．ただ，厄介なことに…CRP は急性細菌感染の重要な指標の 1 つですが，1950 年代までに急性細菌感染症のみならず，ウ
イルスあるいは他の感染症，心筋梗塞・リウマチ性疾患・悪性腫瘍といった非感染性の病態でも，CRP が上昇することが判明しており，感染の特異的なマーカーではありません．

CRP は検査項目として有名ですが，その働きをご存じでしょうか？
●CRP は細菌リポ蛋白多糖体・細菌の細胞膜に含まれるホスホコリンに対するリ
ガンドです．

●

リガンドと結合した CRP は補体系に認識され，これを活性化し，貪食細胞による「貪食作用」を促進するとともに，「炎症性サイトカインの産生」を促します．

●

CRP は組織障害に対して生じる急性期応答の 1 つであり，炎症性物質を中和して，障害を受けた組織の修復を促す役割も担っています．
すなわち，CRP って検査値として意味があるだけじゃなく，ちゃんと仕事をしているのです！
CRP の産生機序をご存じでしょうか？
●CRP の産生は肝臓で行われますが，これは主として IL-6 によって誘導されています．

●

CRP は胎盤を通過しないため，児の血中に存在する CRP は児自身が産生した

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ものと考えられます．ただし，IL-6 などの炎症性サイトカインは胎盤を通過するため，「児が CRP を産生している」ということは，必ずしも「児が感染している」ことを意味しません．
●

急性炎症における肝臓での CRP 産生率は数時間以内に増大し，1,000 倍ものレベルに達しうるのです．

●

半減期は 19 時間と報告されています．
新生児の早発性敗血症における CRP の感度・特異度は，報告によって大きく異なりますが，これは検査時期をいつにするか？検査のカットオフ値をどこに置くか？などに大きく左右されます．
度

特異度

感染を疑った時（初回検査）

検査時期

約 35%

感

約 90%

初回検査の 8 － 24 時間後

約 79%

約 78%

初回検査の 8 － 48 時間後

約 89%

約 74%

この表を見ると，病初期には感度は低いが，その後，急上昇することがわかります．また，抗菌薬投与開始後 24-48 時間後，CRP を再検して，CRP の上昇が見られない場合，その陰性的中率は 99% に達するとの報告もありますので，これらの点を理解して使用すれば，やはり CRP の診断的価値は高いと思います．
すなわち，感染を疑った場合，CRP をチェックするとともに，必要に応じて抗菌薬投与を開始する．そして，8-24 時間後に CRP を再検し，本当に抗菌薬が必
要か否かを判断する…といった使い方がベストかと思いますが，いかがでしょうか？
〔文献〕 Hofer N, et al: An update on the use of C-reactive protein in early-onset neonatal
sepsis: current insights and new tasks. Neonatology 10: 25-36, 201113

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外科手術後の CRP上昇の意味は？

外科手術は，皮膚・臓器をメスで切ってつなぐわけで，感染のリスクが少なからずあることは間違いありません．そこで，術後に CRP が上昇すると「感染か？」と気になるのですが，CRP は「組織への侵襲」だけでも上昇することがあるため，その見極めが難しいところです．一体，どのように考えれば良いのでしょうか？

術後の CRP 上昇に関するあるスタディによると，術後 CRP は一過性に上昇することが多いが，感染がない場合，CRP のピークは術後 2 日目で，3 日目には低下傾向を示すとのことです．ちなみに，CRP の産生を促す IL-6 のピークは手術翌日だそうですので，納得できる経過ですね．
なお，
術後の CRP 上昇の程度は，手術の侵襲の大きさと強い関係があるようです．
すなわち，PDA 結紮術など侵襲性の低い手術ではその上昇幅は少なく，横隔膜ヘ
ルニア・食道閉鎖症など大きな手術は CRP の上昇幅も大きいということです．
手術ごとの，術後の CRP 上昇幅を事前に把握しておけば，これは術後の非感染性の CRP 上昇か？それとも，これは感染も絡んでいるのでは？といった判断ができそうですね．
また，術後 3 日目になって，まだ CRP が上昇傾向をとっていれば，これは感染だ！と考えるべきです．
以上，参考にしていただければ…
〔文献〕 Nguyen-Vermillion A, et al: The time-course of C-reactive protein andinﬂammatory mediators after neonatal surgery. J Pediatr 159: 121-126, 201114

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早産児の敗血症に対する免疫グロブリンの是非は？

敗血症などの重症感染症は，今なお，早産児の生死を分ける重要問題の 1
つです．重症感染症の治療の主役はもちろん抗菌薬ですが，免疫グロブリンも重要な位置を占めている…と考えている新生児科医は多いと思います．
さて，この免疫グロブリンの使用に関する海外の評価はどうなっているのでしょうか？

母体からの免疫グロブリンは主として妊娠 32 週以降に胎児に移行するため，それより早い時期に出生した早産児は，わずかな量の免疫グロブリンしか保有していません．このため，免疫グロブリンを投与して，IgG 値を上昇させることは，感染予防・感染の鎮静化に役立つはず，と誰しも考えます．このため，それを証明しようとしたスタディは決して少なくないのですが，その効果をはっきりと示したものはありません．このため，現時点では，新生児敗血症に対して一律に免疫グロブリンを投与することは推奨されていません．
しかし，これまで行われたスタディにはいくつかの問題があります．敗血症の確定診断は，血液培養陽性によってのみ診断されます．すなわち，血液培養陽性となる前に抗菌薬が投与されたような早期治療例はこれらのスタディでは除外されてしまっているのです．一方，我々の常識からすると，早産児で感染症を疑った場合，培養の結果を待たずに，抗菌薬や免疫グロブリンの投与を開始するのが一般的ではないでしょうか？そう
考えると，遅きに失した症例ばかり集めて，効果がないと言っても…という感がないわけではありません．
RCT は重要ですが，RCT で（一般社団法人日本血液製剤機構より許諾を得て転載）

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は突き止められない事象もたくさんある…ということを実感する例でもあります．
低ガンマグロブリン血症を有する患者に対して免疫グロブリン製剤を投与すること（＝免疫グロブリン補充療法）の効果は広く認められています〔Ballow M:
Immunol Res 38:122-132, 2007〕．このことを考えると，やっぱり低ガンマグロ
ブリン状態にある早産児には免疫グロブリン製剤が有効では，との期待感が減ることはありません．
貴方は，早産児で敗血症を疑った際に，免疫グロブリン製剤を使用しますか？
〔文献〕 Ohlsson A, et al: Intravenous immunoglobulin for preventing infection in preterm
and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2; 7: CD000361,
2013
The INIS Collaborative Group: Treatment of neonatal sepsis with intravenous
immune globulin. N Engl J Med 365: 1201-1211, 201116

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NICU のギ・モ・ン 98 ＋ 2
2016 年 6 月10 日 第１版第１刷 ©
著

者

河井昌彦

発行者

宇山閑文

発行所

KAWAI, Masahiko

株式会社 金芳堂〒 606-8425 京都市左京区鹿ヶ谷西寺ノ前町 34 番地
振替01030-1-15605

電話075-751-1111（代）

http://www.kinpodo-pub.co.jp/
組

版

株式会社

印

刷

亜細亜印刷株式会社

グラディア

製

本

新日本製本株式会社

落丁・乱丁本は直接小社へお送りください．お取替え致します．

Printed in Japan
ISBN978-4-7653-1676-7

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