ISSN 2189-1141

Vol. 70 No. 2
―座談会―

1

がん検診－検診の現状と近未来への展望－：若 林 俊 彦ほか―特集：認知症―

14
序 認知症の早期発見とエビデンスに基づくリスク低減：櫻 井孝：杉 本 大 貴
16
認知症予防を目指した多因子介入によるランダム化比較研究（J-MINT 研究）20
レビー小体型認知症の早期発見と治療：平 賀 経 太ほか
24
アルツハイマー病 疾患修飾薬と血液バイオマーカー：赤 津 裕 康
29	
エビデンスを社会に届けるための実装科学：認知症予防プログラムを事例として：
黒 田 佑 次 郎ほか
34
認知症のスティグマ：野 口 泰 司ほか―特集：アレルギー疾患―

40
序文 アレルギー疾患医療拠点病院 5 年間の活動とトピックス：松 永 佳 世 子
43	
藤田医科大学総合アレルギーセンター・ばんたね病院総合アレルギー科の活動と診療のトピックス：矢 上 晶 子
48
藤田医科大学での呼吸器アレルギー診療：今 泉 和 良ほか
52
名古屋大学医学部附属病院アレルギー疾患治療チーム 5 年間の活動：若 原 恵 子ほか
56	
名古屋市立大学病院－アレルギー疾患医療拠点病院の５年間の活動と診療のトピックス：
新 実 彰 男61
愛知医科大学病院呼吸器・アレルギー内科における診療のトピックス：伊 藤理
66
あいち小児保健医療総合センターの活動と診療のトピックス：伊 藤 浩 明

―原著―

70

膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢ドレナージの有用性について：永 田 二 郎ほか

75
79
82
86
93
97
101

転移性前立腺癌 治療の変遷と未来展望：赤 松 秀 輔
人間拡張について：山 本 美 知 郎
精神疾患ゲノムワイド関連解析（GWAS）の成果とその臨床応用：池 田 匡 志
婦人科疾患に対する単孔式ロボット手術の進歩：西 澤 春 紀
WHO 血液腫瘍分類第 5 版と成熟 T/NK 細胞リンパ腫の分類：加 藤 省 一
薬物治療の進展を目指した医療情報データベース研究の実践と将来展望：古 関 竹 直ほか
末梢閉塞性動脈疾患 最近のガイドライン：児 玉 章 朗

104

胃癌術後 11 年で発症した播種性骨髄癌症，肺腫瘍塞栓微小血管症の 1 剖検例：藤 野 雅 彦ほか

111
115
120
124

プライマリ・ケア漢方のすすめ：佐 藤 寿 一
眼底検査総論：平 野 耕 治
皮疹の見方：アレルギー性接触皮膚炎：鈴 木 加 余 子
ECG の読み方：新しい心電計－長時間記録心電計とウェアラブル心電計－：渡 邉 英 一

131
135
137

新型コロナウイルス感染症専門病院の経験：市 橋 卓 司ほか
2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズムについて：神 谷 英 紀
認知の進まない不育症：現状と問題点：杉 浦 真 弓―臨床トピックス――病理の現場から――グラフ――オピニオン―

December 2023

公益社団法人 愛知県医師会

ISSN 2189-1141

GENDAI-IGAKU（The Current Medicine ）Vol. 70 No. 2

1

December 2023

CONTENTS— SYMPOSIUM —Cancer Screening-Evaluation of Current Status And near Future Perspectives.：T. Wakabayashi et al.

— SPECIAL FEATURES：Dementia —14 Early Detection and Evidence-Based Risk Reduction of Dementia：T. Sakurai
16 Japan-Multimodal Intervention Trial for Prevention of Dementia (J-MINT)：T. Sugimoto
20 Early Detection and Treatment of Dementia with Levy Bodies：K.Hiraga et al.
24 Disease-Modifying Drugs and Blood Biomarkers for Alzheimer’s Disease：H. Akatsu
29	Implementing Science to Deliver Evidence to Society：A Case Study of Dementia Prevention
Programs：Y. Kuroda et al.
34 Stigma Against Dementia：T. Noguchi et al.

— SPECIAL FEATURES：Allergic disease —40	Preface to the Special Issue on“Activities and Topics During the Five Years of the Base Hospital forAllergic Diseases：K. Matsunaga
43	Activities and Topics of Fujita Health University General Allergy Center and Bantane Hospital for 5
years：A.Yagami
48 Recent Topics in Clinical Allergy at Fujita Health University：K. Imaizumi
52 Allergic Disease Treatment Team , Nagoya University Hospital for 5 years ：K. Wakahara et al.
56	Clinical Activity and Topics of Nagoya City University Hospital: Focusing on Allergic Disorders：A. Niimi
61	Clinical Topics in Department of Respiratory Medicine and Allergology, Aichi Medical University
Hospital：S. Ito
66 Activity and Topics of Aichi Children’s Health and Medical Center：K. Ito— TREATISE —70	Usefulness of Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage Using a Bladder Indwelling Catheter：
J. Nagata— CLINICAL TOPICS —75	The Past, The Present, and the Future of Treatment for Metastatic Prostate Cancer：S. Akamatsu
79	Human enhancement：M. Yamamoto
82	Genome-Wide Association Study (GWAS) of Psychiatric Disorders and its Clinical Application：M. Ikeda
86	Recent advances of single-port robotic surgery for gynecological diseases：H. Nishizawa
93	WHO Classification of Haematolymphoid Tumours, 5th Edition and Classification of Mature T/NKCell Lymphomas：S. Kato
97	Challenges in Advancing Pharmacotherapeutics Using Medical Information Databases：T.Koseki et al.
101 Recent Guidelines in Peripheral Arterial Disease：A. Kodama— FROM PATHOLOGY PRACTICE —104	An Autopsy Case of Disseminated Carcinomatosis of the Bone Marrow and Pulmonary Tumor
Thrombotic Microangiopathy Manifested 11 Years After Resection of Gastric Cancer.：M. Fujino et al.

— GRAPHS —111 Recommendation of Primary Care Kampo：J. Sato
115 Fundus Examination an Outline：K. Hirano
120 Allergic Contact Dermatitis：K. Suzuki
124	New Electrocardiography－long-Term Recording Electrocardiography and Wearable Electrocardiography：
E. Watanabe
131
135
137

— OPINION —Experience of Hospital Specializing in Novel Coronavirus Infections：T. Ichihashi et al.
A Proposed Algorithm for Pharmacotherapy in People with Type2 Diabetes：H. Kamiya
Recurrent Pregnancy Loss：M. Sugiura

THE AICHI MEDICAL ASSOCIATIONNAGOYA, JAPAN

座談会 （2023 年 11 月開催）：がん検診―検診の現状と近未来への展望―

1

座談会 （2023 年 11 月開催）

がん検診

―検診の現状と近未来への展望―【座 長】直 江 知 樹＊
若 林 俊 彦＊＊＊＊＊【出席者】濵 嶋 信 之
長 縄 慎 二#松 尾 恵 太 郎 ###佐 谷 秀 行 ##
（発言順）

はじめに
直江

来年度から国の方では新しいがん研究10ヵ年戦略が始まります。がん早期診断によって，治療成績を大幅に変えられるのではないだろう
かということが一つの期待になっています。その一方で，がん検診には大きな課題もあります。今回は疫学の先生お二人と，新しい診断技術に大変

直江 知樹 氏

詳しいお二方をお呼びして，現状と問題点，将来展望を語っていただき，課題も指摘していただきのがん検診ではなく，目前のがん検診についてのたいと思います。

あり方についても，その実施の可否などに対する

若林 本日は，最先端の研究に取り組む 4 名の先ご意見等もお聞かせいただけたら幸いです。

生にお集まり頂き，日頃抱いている思いを語って頂きたいと思います。
「現代医学」の読者は一般開

Ⅰ．がん検診の現状と問題点業医が多いということもありますので，患者に対濵嶋 集団検診の対象となる疾患とは，1）
一定以するサジェスチョンとなるような座談会になる

上の頻度があるもの，2）QOL を低下させるもの，ことを期待しております。また，10 年～20 年先3）早期発見によって予後を改善させることができるものになります。検診に利用する検査は，1）
短時間で実施可能であり，2）
高額でなく，3）
侵襲性＊

Tomoki Naoe: 名古屋大学名誉教授，名古屋医療センター
名誉院長，「現代医学」誌編集委員長＊＊ 
Toshihiko Wakabayashi: 医療法人五一六五ナゴヤガー
デンクリニック・健診センター理事長・院長，「現代医学」
誌編集委員＊＊＊ 
Nobuyuki Hamajima：名古屋大学名誉教授#
Shinji Naganawa：名古屋大学大学院医学系研究科量子医学教授##
Hideyuki Saya：藤田医科大学がん医療研究センター長###Keitaro Matsuo：愛知県がんセンター研究所がん予防研
究分野分野長が低く，4）
文化的に受け入れられるという特性を持つことが必要です。
また，病気を持っている者が検査陽性となる確率：感度（sensitivity）」
が高いことや，病気を持って い な い 者 が 検 査 陰 性 と な る 確 率： 特 異 度（specificity）」も同時に高くなければなりません（表）。想定される感度や特異度を維持するためには，精度管理が必要であって，それができない場

現代医学 70 巻 2 号

2

令和 5 年 12 月（2023）

表 感度，特異度，陽性反応的中度の計算方法
検査陽性

検査陰性

合計

病気あり

a

b

a+b

病気なし

c

d

c+d

合計

a+c

b+d

感度  a /（a + b）

特異度  d /（c + d）

合には，感度，特異度は低下することになります。

     陽性反応的中度 a /（a + c）

るものもあります。

検診受診者をハイリスク群（有病率が高い集団）に限定するのは，検査で陽性になった人の中で本当に病気を持っている人の割合（陽性反応的中度）
を高くすることを目的としています。

2．がん検診のエビデンス
検診参加には，費用と時間が必要となりますので，メリットを参加者に示さなければなりません。
「対策型」
では，地域もしくは集団全体での対象疾1．対策型検診と任意型検診

患による死亡率の低下を目的とすることから，そ

検診は，
「対策型」
と
「任意型」
に分かれます。
「対のような検診となっているかどうかが問われます。

策型検診」
は，早期発見・早期治療により地域全体「任意型」
では，自分が求めるメリットがあるこ

または集団全体での死亡を減少させることを目的とを判断できるように情報提供することが必要にに，行政が主体となって実施するものです。地域なります。がん検診に関する科学的な根拠に基づ

および集団全体での疾病による損失を低減するこく評価方法は，国立がんセンター研究所がホームとが目的になりますので，公的な補助金を用いてページに提示されています。

実施されます。市区町村が行う「住民検診」などが（https://www.ncc.go.jp/jp/ncch/division/cancer_

これに該当します。

screening/about/gankenshin.html）

一方，「任意型検診」は，疾病の早期発見，即時

この「科学的根拠に基づくがん検診」
では，無作治療により生活の質を保持，死亡リスクの低減，為割付比較試験による死亡率の減少に関する評価

不安の解消を通して，参加者個人が満足できるこが最も信頼できる評価方法とされています。ただ，とを目的として提供するもので，人間ドックが代そのような研究は十分にあるわけではありません

表例となります。費用とその効果を自分にあてはので，これまでに行われた研究に基づいて，各部

めて，メリットがあると考える人に，原則的に全位のがん検診についての科学的根拠が示されてい額自己負担で検診を受けて頂きます。ただ，健康

るにすぎません。わが国の対策型がん検診で受診保険組合や自治体が補助金を出すことにより，参加しやすくする場合もあります。検査内容，サービス，金額は医療機関によって異なり，自分で選択して受けることになります。
両者の違いは，「対策型」
は原則検診方法が一律，料金も一律であるのに対し，
「任意型」
は，多様な
検査が提供され，本人の希望に応じて選択できることです。需要があれば，高度最新機器使用の検査や遺伝子検査などの高額な価格が設定されてい若林 俊彦 氏

座談会 （2023 年 11 月開催）：がん検診―検診の現状と近未来への展望―

3

診として実施する場合には，効果が不明であることと不利益について十分説明する必要がある。その説明に基づく，個人の判断による受診は妨げない」との評価となっています。
ここに，対策型検診と任意型検診の違いが端的に示されています。
濵嶋 信之 氏

がん検診の効果については，必ずしもエビデン
スが十分整っているわけではないため，対策検診として公費を用いての実施については評価が難しできるのは，胃がん，大腸がん，肺がん，乳がん，

く，また，任意型検診として実施するにしても，子宮頸がんの 5 つとなっています。

検診参加者にとってはがん検診の有効性に関するエビデンスの理解は難しいと思われます。これま3．職域検診の位置付け

でわが国では社会に必要な調査について，あまり

平成 28 年の国民生活基礎調査では，30～60％

システマティックに対応してきませんでしたが，の人が職域でがん検診を受けたと報告されていま対策型検診については特に調査に必要な予算を付す。しかし，職域におけるがん検診は根拠となる

け，地域として得策であるかどうかの検討が必要

法律がなく，福利厚生の一環として「任意型検診」です。

として実施されています。検査方法や対象年齢等は様々であり，「対策型検診」のように精度管理がⅡ．がん検診の画像診断（AI 診断を含む）

されているわけではありません。そのため，保険

長縄 がん検診の画像診断は，対策型の住民検診者や事業主ががん検診を職場内で任意で実施するでも任意型の人間ドックでも使われていますが，際に参考になるように，厚生労働省は平成 30 年

共通する問題点として十分なエビデンスが得られ3 月に「職域におけるがん検診に関するマニュアていないことが挙げられます。さらに，CT，MRI，ル」
を作成しました。

マンモグラフィーなどのモダリティは着々と高度そこには，前述の 5 つの部位のがんについて，化しているのですが，どれをとっても完璧なもの

検査項目，対象年齢，受診間隔が規定されていまはありません。従って，感度，特異度ともに 100す。

パーセントとなるものはなく，ハイリスク群など

例えば，胃がんの検診では，「（1）
受診者は，胃検診対象をどのように絞るかという点が最も大切

部エックス線検査又は胃内視鏡検査のいずれかをになると思います。また，画像診断においては，

選択するものとする。
（2）
対象年齢は 50 歳以上の偽陽性による過剰診療が非常に大きな問題となっ者。ただし，胃部エックス線検査については，当ています。検診によって不幸になる人が出てくる

分の間，40 歳以上の者を対象としても差し支えことを，画像診断医としては危惧しているところな い。
（3）受 診 間 隔 は， 原 則 と し て 2 年 に 1 回。
胃部エックス線検査に関しては年 1 回実施しても差し支えない。
」となります。
「ヘリコバクターピロリ抗体検査（単独法），ペプシノゲン検査とヘリコバクターピロリ抗体検査の併用法」
については，「死亡率減少効果の有無を判断する証拠が不十分であるため，利益と不利益のバランスが判断できない。このため，対策型検診として実施することは勧められない。任意型検長縄 慎二 氏4

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）です。
AI の活用については，各モダリティの高度化に伴う膨大なデータ量や画像数の適正な処理や診断の質を担保するという観点から，期待が高まっているものと思います。
画像診断における AI 活用の実際は，画像の取得時に使われるものが最も多く，短時間でなるべく良い画像を作るために AI が活躍しているとい

佐谷 秀行 氏うことであり，それによって画像診断そのものが変わってきています。
次に，ワークフローを改善する AI が使われるようになっています。例えば，放射線技師が位置決めを行う場合や画像の読影順のトリアージにAI を活用するなど，人が行う仕事を AI が代替するような局面が増えています。

実際にターゲットになるのは，乳腺，肺などでありますが，早期膵がんを検出したいと考える医師も多いと思います。

Ⅲ．超早期癌の liquid biopsy，低侵襲
高精度のがん検診の将来診断用の AI には，肺結節や脳の動脈瘤などを佐谷 がんは遺伝子の変異によって生じる病気でひとつひとつ見つける単機能のものがありますが，あり，そして変異が重積していくことにより，がそれぞれ検出する量が多すぎて，読影に余計に時んの性質が変化することが判っています。それ故，間がかかることがあります。又，AI は想定外のがんの遺伝子変異を検出することによりがんの状

間違いをします。
「何故これを見逃すのか」という態を診断するのが，非常に理にかなった方法であ

間違いもあるので，まだまだ難しい面があります。

ると考えられます。

将来的には，AI が複数の AI を組み合わせて上

しかし，近年，造血系で見出されたことですが，手く機能するような仕組みが必要になると思いま

実は正常の組織ががん化していく過程において，

すが，まだまだ時間を要するものと思います。

すでに遺伝子の変異が入っているということが画像診断そのものの進歩については，任意検診

判ってきました。特定の遺伝子の変異を持ったクで使われている FDG-PET 以外の新しいトレー

ローンが骨髄の中に存在し，それ自身が前がん状サーが使えるようになることが予想されます。

態のような状況を続け，さまざまな免疫的コン

またマンモグラフィーは，片側の乳房をたった

ディションや，さらに加わった遺伝子変異が生じ

二枚の写真で診断しようとするために，乳腺組織ることによって，本格的にがんになっていくといが重なってしまうという欠点がありました。しかう現象があることが分かってきました。このようし，3D 超音波により全乳房を自動でスキャンしな状態を「クローン造血」と言います。つまり，まて大量の画像が得られますし，複数断面を生成す

だがんになっていない状態でも既に遺伝子変異のる「トモシンセシス」（3D マンンモグラフィ）は，ある細胞は存在するので，遺伝子変異が検出され従来のマンモグラフィーではわからない病変を見たからと言って，その人ががんだと言えるか否かつけてくれるため，得られた大量の画像の診断には疑問が呈されてきています。

AI が使えるということになります。

また，造血系のみならず，たとえば食道などでAI は責任を取らない以上，人間が最終責任を

まだがん化していない状態の食道上皮を調べても，取らなければいけません。そのため，住民検診ですでに体細胞変異が入ったクローンが見つかるとはどのように使用し，人間ドックの場合にはどのいうことが報告されており，遺伝子変異検査をがように使用するのかといった，責任の所在を明確

ん検診に用いることについては慎重な判断が必要にする必要を感じています。

だということはまず申し上げたいと思います。

座談会 （2023 年 11 月開催）：がん検診

治療前
採血

治療後

―検診の現状と近未来への展望―

3ヶ月後

血漿

◯ヶ月後
陽性

手術
生検

5

陰性

治療

院内がん
ゲノム検査

高頻度
遺伝子変異

血漿中にがんから遊離したDNAを検出
治療効果の判定
再発の検出
将来的には早期診断に

図１ がんゲノム検査に基づくリキッドバイオプシー解析

ただし，本日紹介するリキッドバイオプシー

断法で明確になっている人達において，治療の効（liquidbiopsy）というのは，極めて有用ながん診果を判定したり，再発を検出したりするのには非断であることは間違いがないと考えています。

常に有用な手段ですが，検診に用いるためには，

リキッドバイオプシーは，血液においてがんを今後の検討がまだまだ必要であろうと思います。

検出する方法です。主に，血液の中を流れている

最近，原発巣のがんゲノム解析が一般に行われが ん 細 胞 か ら 流 出 し た DNA（cellfreeDNA，

るようになりました。がんで変異が報告されていcfDNA）を検出する方法，またがん細胞自身が少る特定の数十から数百の遺伝子の変異を検出する数ではあるが血管の中を泳いでいるので，これパネル検査は，今は保険収載されていて，それがCTC（CirculatingTumorCells）を検出する方法，

一般に行われています。保険診療ではありません

エクソソームというがん細胞の小片が放出されてが，全ての遺伝子を調べるエクソーム検査もかな

血管の中を動いているのを検出する方法がありまり高い精度で，そして安価に行えるような時代がす。巨核球から血小板が放出されるのとよく似たやってきました。今後，がんゲノム検査は，限らように，がん細胞からも膜を持った細胞の小片がれた遺伝子を調べるパネル検査から，エクソーム

放 出 さ れ ま す。 こ の よ う に セ ル フ リ ーDNA

検査に移りゆくことになると思います。そうなる（cfDNA），CTC，エクソソームを検出することと，がんの遺伝子変異プロファイルは非常に精密によって，どこかにがんがあることを血液で検出に行えるようになってきます。プロファイリング

できる方法です。

が正確に行えるようになると，ゲノム検査の応用

当然，血管の中を流れる DNA やエクソソーム，範囲も増えてくるのではないかと思っています。

CTC の量は非常に少ないので，それで検出でき原発巣で特定の遺伝子の変異が見つかると，そるようになったということは，かなりがんが進行

れを cfDNA を用いて血液の中で検出するというしていることを示します。しかし既に述べたようのはかなり精度の高い検査として用いることがでに，まだがんになっていない細胞でも遺伝子の変きます。現在，藤田医科大学でも，患者さんの原異はすでに起こっているということが判っている

発巣のゲノム検査をパネルで行い，その中で検出ことを踏まえると，感度や特異度に関しては慎重した遺伝子変異を cfDNA で検出するという臨床に判断していくべきです。現状では，リキッドバ研究を行っています。
（図１）

イオプシーは，がんが既にあることが画像等の診

進行がんの場合は，ほぼ原発巣と同じ変異を

6

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

cfDNA で検出できているので，治療後の再発診断に対しては，かなり有効な方法として今後使えるのではないかと思っています。原発巣のゲノム検査を終えた後，原発巣の治療を行い，そして
cfDNA で変異陰性になった患者さんに関して，
定期的にそれをフォローアップすることによって再発を検出するという目的で，現在検査を行って松尾 恵太郎 氏います。
今後については，次世代シークエンサーという検出方法が DNA の遺伝子変異を検出するには非常に有用な方法として使われていますが，その精度が上昇し，安価になるに従い，こうした診断がもっと一般化するのではないかと思っています。
リキッドバイオプシーの製品化についてですが，

Ⅳ．がん検診：一律検診から，がんリスク因子（がん素因や環境）にあわせた検診へ
松尾 一律検診からがんリスク因子にあわせた検

流血中の cfDNA を用いた検査が多く使用されて診については，関係要因として酒・煙草・感染症ときていますが，意外に感度が高いのはエクソソー

いった明らかに圧倒的にリスクを上げる因子が既ムであるということが最近わかってきています。

に判っています。これらに関し対策型検診の中でがん細胞は大量のエクソソームを放出することが実際に使われているものは，肺がんに対する喫煙知られていて，正常細胞ではエクソソームの放出

者や受動喫煙者に関する喀痰細胞診を付けるといは少ないということがわかっています。エクソ

う応用がなされています。しかし，近年，ほとん

ソームの検査は必要な血液量が 1ml も必要とせず，

どの肺がんが扁平上皮がんから腺がんに移っていそれで十分にがんのキャラクターを見ることが可

ることを見ると，そもそも喀痰細胞診が役に立つ

能という利点があります。まずは，再発の診断，のかどうか。その関係要因を上手に使えているか

将来的には検診などにも用いられる可能性があるというと，使えていないというのが現在の対策型

のではと期待をしています。

検診の問題点かもしれません。また，ピロリは感

もう一つ，がんゲノム検査が広く行われるよう染症の例として代表的なものですが，検診での利になって判ってきた重要なことは，遺伝性のがん用に関してエビデンスがないままに一部実施がな

が意外に多いということです。報告では 1 割程度されています。いかにエビデンスを作るかというのがんが遺伝性素因によって起こることが判ってことも踏まえた上での応用，現場での研究を伴ういます。元々は乳がんの発がん遺伝子である

実践がない限り，永久にエビデンスは出てきませBRCA1 ，BRCA2 のような遺伝子が生殖細胞系列

ん。総じて関連が確実な環境要因に関して，検診変異していると，その家系では乳がんや卵巣がんで上手く使えていないというのが現状であると思が発生しやすいということは知られていたわけでいます。

すが，それのみならず，様々な遺伝子が生殖細胞遺伝子に関しても同様で，BRCA1/2 のような系列変異していることによって，遺伝的に若年で遺伝性の腫瘍の原因となる頻度は希ではあるもの

がんが起こりやすい家族が想像以上に多く存在すの影響力の強いものもある一方で，お酒を飲むとることが判ってきました。これは，本人のみなら赤くなるという ALDH2 という酵素の遺伝子多型

ず子孫のがんにも関わることですから，遺伝的になどのように頻度が高く，各種のがんと関連してハイリスクな方々に対するカウンセリングや定期いるものもあります。後者に関して，赤くなる人

的な検診については，是非とも議論をさせていたがお酒をたくさん飲むと，少なくとも頭頚部，食だきたいと思います。

道，胃のがんに関しては明らかにリスクが上がる

座談会 （2023 年 11 月開催）：がん検診―検診の現状と近未来への展望―

7

ことが分かっているのですが，赤くなるという情問題だと思います。そうなると，現在行われてい報を使って検診しているかといえば，使っていまる検診が本当に一定の精度を持っているのかどう

せん。遺伝子の検査などは必要なく，問診によっか，評価が出来ません。

てその遺伝子が見えるものもあるわけで，敷居は例えば，胃の透視によるがん検診では，昔のよ

低いはずなのに上手く使えていないという状況がうに進行期の胃がんで見つかるというのが当たりあります。

前の状況であれば，明らかに有効だと言えます。

こうした疫学情報を使えば，理屈としてはハイ

一方で，内視鏡のみでしか見つけられないようなリスク群とそうではない人達とを分けることがで

早期胃がんが胃の透視による検診でどれだけ見つきることになります。例えば，煙草を吸い且つおけられるのかは，あまり検証されていない難しい

酒も飲んで赤くなる人達は，明らかに食道がんの問題と思います。通常実施されている胃の検診は，ハイリスクグループです。しかし，それらの因子

内視鏡よりも胃の透視，特に職域を通じてのものを生かせていないのが現状です。その原因の一つだと思われますが，がん登録情報を用いた精度管は，いったい誰がその情報を管理し，検診を受け理がなされないままに検診が行われていることはるように干渉するのかということに関わると思い

問題です。

ます。

そもそも現状の検診方法を評価した上で，使用

現在の公的な検診には，そのようなリスク情報

可能な社会インフラを使うべきなのに使っていなを役所側が持って，その情報に基づいて役所が干いことが問題だと思います。さらに新しい検診方渉するといった仕組みは当然ありません。万が一法を導入する場合は，本当に良いものを残し広め情報が漏れたらどうするか，ハイリスクの家系でて行くというスタンスが求められています。情熱あるというレッテル貼りにつながらないかというだけで検診を実施するのではなく，情熱をサイエことが危惧されるわけです。そのため，自分の情ンスに昇華させるがん検診の仕組みを社会として報を守りながら検診に活かしていく社会システム

持たないといけないと思います。

が必要だということになります。

さらに，何歳まで検診を行うかも問題です。国

例えば，話題のマイナンバーカードに関連しての目標には，がん対策の指標として 75 歳までの考えると，自分のリスク情報がカードに収納され，

年齢調整死亡率が用いられておりますが，75 歳

その情報を使って検診を推奨するが，役所はそので終わりにするか，それともそれ以上まで実施す情報を持たないということが可能であれば，ハイるのかということは，社会の中で議論して決めてリスク者を対象にした対策型検診ができるかもしいくものになると思います。

れません。しかし，現状は関係するインフラがま

エクソソームなどの新しい検査方法が次々と出だないために，マイナンバーカードにリスク情報てきている中で，実際にそれらの有効性を評価すを収納するところには至っていないのではないか

ることは大切なことです。例えば，普通の検診とと思います。

パラレルにこれらの新しい検査方法を行えば，少また，対策型検診では精度管理ができていると言われていますが，必ずしもそうとは限らないとなくともどのレベルの信頼度なのかの比較ができるはずです。

思います。現状は，がん登録情報と検診情報を用

愛知県の 2020 年国勢調査情報によると，胃がいておらず，感度，特異度を計算できる仕組みにんの検診の対象となる 50 歳以上の人は 330 万人はなっていません。がん検診実施までは各自治体です。2 年に１回胃がん検診を実施するとなると，が行い，精検受診率までは測っていますが，感度，100％の受診であれば 165 万人が対象人数となり特異度を計算する時に，がんの罹患情報（最終的ます。これだけの人数を対象に，2 年に 1 回の間にがんになったか / なっていないか）が必要なの隔で，しかも実臨床を崩すことなく実施できるかにも関わらず，行政はサボって行っていないのはどうかを考える必要があります。いかなる最新の8

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

検診においても，最新の検診方法の提供の実現可型に落としこめるようになるのではないかと思っ能性を考慮する必要があります。そこが，対策型ています。

と任意型の棲み分けのポイントになりますし，議直江 任意型では様々な腫瘍マーカー検査が提供論が必要な点だと考えます。

されていますが，その中で今のところ明らかにエⅤ．質疑応答 ＆ ディスカッション

ビデンスになりそうなものはまだ少ないのかというのが第 1 点，第 2 点目は，任意型で良さそうな

松尾 画像診断における過剰診療の問題について，

ものを対策型に持ってこようという先行事例は海長縄先生にお尋ねします。
例えばBRCA1/2 変異は，外でまだないのか，教えていただければと思いま

乳がん，卵巣がん，膵臓がんのハイリスク因子です。

あり，これらのがんに対するサーベイランスが必松尾 アメリカがん協会の対策型検診のガイドラ

要であることに異論はありません。だが，研究がインを見ると，新しいものは入っておらず，対象進むほどに，それ以外のがんと BRCA1/2 変異の

年齢や頻度などが違うくらいで，日本の基準とあ関連が明らかになり，臨床上考慮されるがんサー

まり変わりません。バイオマーカー的なものを推ベイランス対象がんがどんどん増えることになる

奨して出している状況もアメリカではないものとのではないか。
BRCA1/2 変異を持っているだけで，思われます。示唆的なエビデンスがある程度ある

どこまでも検査をしなければならなくなります。

という点では，ピロリ菌の話はリスク層別というやり過ぎを懸念するのは間違いでしょうか？

ことを踏まえた上での検診になる可能性があると長縄 仰る通りで，いろいろと広がってくると難思います。リスクが高い際に内視鏡によるサーベ

しくなってキリがありません。また，その他の遺イランスを続けていけば早期で見つけることは可伝子も出てくることも予想されます。そのため，能なので，除菌するかどうかは除いても，ピロリ

ハイリスクに何らかの適切な設定がないと画像診とピロリペプシノーゲン，あるいはピロリ単独で断は破たんします。名古屋大学では，住民検診の胃がん検診のリスク層別化というのは，現在のピ

読影から手を引いた経緯があります。そこに注力

ロリ感染者が多いこの日本においては，あと数十する体力がないということが理由ですが，大きな年は意味のあるものになるのではないかと期待し課題だと思っています。

ます。ただし，このような実験的な検診をする際

濵嶋 任意型検診においては，個人の理解を図るには，がん検診層別化のためのエビデンスに出来ためにも，佐谷先生が取り組む科学的技術を活用るような仕組みで実施される必要があると思いましたがん検診が非常に重要になることだと思います。

す。

濵嶋 対策型は税金を使うために，きちんと社会

佐谷 遺伝子を用いた検査は，先ずは任意型検診や地域が利益を上げるようなエビデンスが必要でとしてエビデンスを蓄え，良いものは将来的に対あり，行政のサービスですから平等である必要も策型に落としていくのが自然的な方法であると思あります。しかし，本当に効率を上げて地域でのいます。また，松尾先生ご指摘のように，信頼性損失を減らすということになると，平等性はなくが高いと既に評価されている検査と並行して行っなります。ハイリスクに絞ると，ローリスクだかた群により，遺伝子検査の信頼性を見て行くこと

ら参加資格が無いことになり，平等性は崩れてしが大事だと思います。

まう。つまり，対策型検診に関しては，精度が高リキッドバイオプシーを用いて，がんを発症しく，かつ地域にとって利益があることを証明しなている患者の感度，特異度を検出すると，既に優ければいけません。一方，任意型というのは，おれた管理下で実施することで精度を出すことが出

金は参加者が出すわけだから，参加者が OK と言来るようになっています。さらに検査会社が安定

えばよいことになります。参加者が納得できる情した数値を出すことができるようになれば，任意報を提供すればよく，そうすると感度と特異度だ

座談会 （2023 年 11 月開催）：がん検診―検診の現状と近未来への展望―

9

けで済みます。二泊三日の 100 万円，200 万円とイオプシーによって，例えば膵臓にがんがあるら

高額のもので，遺伝子も含めて検診するというしいというような話が出てきた患者さんに対して，

サービスがあるわけですから，任意型ではやれる

我々が病院において保険診療で濃密な精密検査をのです。ですから，任意型と対策型は，別の世界しているわけです。これは，お金がある人は勝手で議論すべきなのです。

に見つけてきたがんを保険で調べてもらえるが，

松尾 平等性は大事なことであるが，その議論そお金がない人はそれに引っかからないということのものが悪平等をもたらしているような気もしまになり，かなり不公平な世界じゃないかと思います。平等性がないと言っているのは役所の人間です。これについて，医療政策的な議論は行われてあり，平等性がなくなると言って及び腰になっているのでしょうか。

いるのではないか。公衆衛生的に国民を守るとい濵嶋 私が関与しているアジアの国々は感染症対う観点からすれば，良くない悪習を続けているこ

策で手一杯であり，がんと診断された途端に鎮痛とになるのではないかと考えます。

剤だけを処方して，「もう来なくていいよ」という直江 集団的には最初は任意でやるしかない。たのが現状です。平等性というのは，地域の豊かさだ任意も，例えば大企業検診等に乗っかって，リと文化によるものであって，サービスの違いが主スクで層別化して，「あなたはハイリスクだから，張できる国や地域というのは，限られていると思こういう検査が必要ですよ。あなたはローリスク

います。

ですけど，こういう検査が必要ですよ」，という長縄 日本では，将来，保険が逼迫してくると，ことを並行して実施する。ハイリスク者は，例え任意型で認めたものは任意型で精査するという議ばリキッドバイオプシーを 2 年に 1 回ずつやって論が出てくるのでしょうか。

いく。それを前向きにずっと見ることによって何

松尾 がん登録のデータから，居住地ごとの社会

年か後にどうなったかという既存の方法と抱き合経済的な格差ががん死亡の格差に影響を及ぼしてわせて実施して，評価する。それでエビデンスのいることは明らかです。もし任意型検診が受けらあるものについては，それを対策型に持っていっれるか否かが地域の社会経済格差により異なるとた場合，いくらのコストといくらのベネフィット

すると，地域間格差にさらに拍車が掛るかも知れを得るかを行政が考えればいいということですかません。なので，任意型に偏ること無くがん検診

ね。

を行う事が大事であると思います。

松尾 行政あるいは行政担当者としては，リスク

直江 任意型でなかなかエビデンスが出ないとい情報は絶対に持ちたくない。どこどこに住んでいう話で思い出すことは，日本の早期がんの患者さるある人は BRCA1/2 陽性で乳がん・卵巣がんのんがどういう機会で診断されているのかというこ

高度のハイリスク者である，といった情報は見たとを調べてみたデータを前に見たことがあります。

くないはずです。個人としても行政にそのような血圧とか糖尿とかにおいて，開業医さんに健康相

情報を知られたくない。求めているものが同じも談をした時に，胃の調子が少し悪いとか，糖尿病のであるとすれば，社会システム，ここではマイが少し悪くなったということで検査してみると，ナンバーカードのようなものの中にそういう情報

どうも少しおかしい。そこで専門病院に行くといを搭載し，それを個人がコントロールする機能さう患者さんの割合が結構多いですね。そういうもえ入れば，がんリスク情報をがん検診に利用するのが全くなければ，任意型検診でやると結構エビ事が可能かもしれない

デンスが出てくるように思います。ただ日本は保直江 自分が管理するということになりますか。

険で恵まれているので，本来かかっている医療機

松尾 そうです。

関で何らかの機会に検査をされて引っかかるとい

長縄 現在，任意検診はある意味で野放しに行わ

うのも，結構大きい。そこはなかなか統計には載れており，任意検診で FDG-PETとかリキッドバ

りにくいと思います。

10

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

濵嶋 開業医に診てもらっている人達は，がんががあるということになります。

見つかりやすいということについては，確かに，

佐谷 膵臓がんの治療の現状は，手術後に抗がん

膵臓がんが診断される人には，黄疸が出てからエ剤治療を行う昔の方法とは違い，先に抗がん剤をコーをとって膵臓がんが見つかる人と，定期的に用いて治療を行い，がんを小さくしてから手術す

腹部エコーを実施し，膵臓がんを調べる糖尿病のる方法が増えています。それによって，かなり予人があります。膵臓がんによって糖尿病も起こる

後が改善してきていると感じています。

し，糖尿病を持っている人は膵臓がんも起こると

長縄 最近の CT が非常に高性能化することで，いうことがあって，黄疸が出る前に膵臓がんが見多くの医師がどんな疾患でも全身を撮るようにつかるわけです。糖尿病の人は見つかるが，受診なっています。そうすると，元の疾患のほかのとしていない人は，膵臓がんは黄疸が出るまで見つころを見ることになるため，偶発的にがんが見つからない。受診による膵臓がんの早期発見のチャ

かるケースが高い確率で生じて，有意な病変が見

ンスは大きいと思います。

つかります。膵臓がんも PanIN といって，早期

松尾 そういう情報をトレースする仕組みがないの膵臓がんを示すような画像所見が明らかになっことも問題です。レセプトにつなげることもできてきているということと，CT でも極小的な萎縮

ないし，どういう経緯でがんになったのかを見ると か，MRCP で は 膵 管 も 見 え ま す し， 加 え て，

仕組みも必要だと思います。

膵臓のフォーカスした拡散強調であれば，かなり

佐谷 膵臓がんは最も生命に脅威に感じる疾患で小さな病変も見えるので，超音波，内視鏡の前にすから，多くの研究者が膵臓がんの早期検出法開そういったものを使うことは，膵臓がんの予後改発に挑戦しています。膵臓がんは 95% の症例に善につながるのではないかと思います。ただし，KRAS 遺伝子（発がんを促進する RAS がん遺伝

全員に高度な画像診断を行うことはできないため，子の一つ）の変異があります。もちろん膵臓がん

対象を絞ることが必要になります。

になる前にも，すでに KRAS 変異は慢性膵炎の若林 AI 診断の画像の変化は，近い将来，高精段階でも起こっていることは知られていますが，度の CT で自動的に AI で何パーセントの確率とcfDNA で KRAS の変異が検出できるというのは，かが出てくる可能性は高いのでしょうか。

ある程度がんが大きくなっているということなの

長縄 可能性はあると思いますが，現状は膵臓専

で，セルフリーDNA で RAS の変異を検出する門とする画像診断医が診る方が確率は高いと思いのは膵臓がんの診断にはかなりの決定盤になる可ます。AI が得意なのは，非常に多くの情報を統能性があると思います。将来，任意型検診で使う

合化することです。リキッドバイオプシーである

ためにも，多くの症例で臨床研究を行う必要があとか，遺伝的な背景であるとか，アルコールに弱ります。その際，エビデンスに縛られて先進的ないとか，そういうものが VNA（Vendor Neutral

検査や医療がスムースに開発されて行かないと，Archive）という電子カルテの統合サーバーに入っ欧米に比べて国民は恩恵を失ってしまうことを懸ておりますので，それらを画像も含めて全部集め念しています。

て，「この人は危ない」と教えてくれるようなこと

松尾 エビデンスのある・なしが呪縛になって，ができると思います。もちろん，膵臓だけに特化

結局，新しいアプローチが出来なくなっているこ

した画像 AI は作れますが，作ったとしても，教とが問題だと感じています。膵臓がんに関連して師データを作っているのは人間ですから，多分そ言えば，愛知県では膵臓がんはメジャーながんにれを超えることはないと思います。

次いで死亡が多い。その原因が早期に発見できて

濵嶋 画像診断で使う AI というのは一つですか ?

いないことにあるのなら，早期に発見できる方法

それとも，いくつかあって，みんなが勝手に判断で，短時間で実施可能な，高額でない，侵襲性がの基礎となる情報を入力しているのでしょうか ?

低いといった特性を満たす検査を作っていく必要

入力しているデータが違ってくれば，違う AI を

座談会 （2023 年 11 月開催）：がん検診―検診の現状と近未来への展望―

11

使うと違う判断になるということになると思うの低下している状況があります。この 3D の超音波ですが，それはどうですか ?

によって状況が改善することになりますか。

長縄 教師データで偏ったデータを使ってしまう

長縄 3D の超音波は，多分精度はあがると思いと，オーバーフィッティングと言いますが，そこますが，非常に枚数が多いので誰が見るのだろうの施設ではパフォーマンスはよいが，他所の施設というところで AI 技術が期待されると思います。

に行くと全然ダメだという AI がたくさんありま

痛くない乳がん検診については，DWIBS（全身す。汎用性の高いものを作るのは非常に難しいこ

MRI 検査）という MR の方法で，任意型の検診をとで，技術的な問題のほかにも，許認可や責任，行っている会社があります。将来は伸びていくと

個人情報などの社会的な問題がこれからの進展に思いますが，まだエビデンスがしっかりとしてい関わるものと思います。

ません。

濵嶋 今後の AI の展開は国による違いもあるで若林 膵臓がんの RAS 遺伝子の変異のことです

しょうが，日本では学会または企業が中心となるが，膵臓がんをはじめ難治性のがんはまだたくさ

可能性はあるのでしょうか。

んあると思います。
脳腫瘍もそうですが，
そういっ

長縄 日本医学放射線学会では，全国の大学病院たものは今後ますます cfDNA やエクソソームなからたくさんの症例を集めた日本医用画像データ

どで出てくるのでしょうか。

ベ ース（Japan Medical Image Database：J-MID）

佐谷 基礎研究のレベルでは，おそらくこれからを構築しています。しかし AI を作ろうとすると加速度的に出てくると思います。エクソソームは

教師データのラべリングに膨大な費用がかかり，かなりの可能性があると思います。細胞膜が膨ら

学会レベルでの実現はかなり厳しいため，企業がんで引きちぎられる感じで出てきますので，がん作成した AI を J-MID のデータベースで審査するの膜上で起こっている変化を如実に再現することという方向で展開を検討しています。

ができ，それを複数の抗体を用いて臨床検査に持若林 画像診断として，今後検診に伸びていくと

ち込もうとする開発が進んでいて，かなりよい感

思われる診断法はどのようなものがありますか。

度で検出できるようになっています。

長縄 フォトンカウンティング CT という高精度の CT は，ますます精密になっています。MRIKRAS は膵臓がんでは非常に変異率が高いので，
まずは KRAS 検出からスタートしていくものとについては，中国の United Imaging という会社思います。それと同時にエクソソームは，中に含が作った 5-tesla の MRI があります。これはもちまれているマイクロ RNA も検出範囲になってき

ろん集団検診には使えない高級マシンなので，潤ますので，今後臨床検体を用いた基礎研究が行わ

沢な資金のある施設でないと使えませんが，任意れ，それをもとにがんがあることが分かっている型のものには素晴らしい画像を提供してくると思患者さんの治療効果評価や再発診断，次にそれがいます。加えて AI 技術を使った低磁場の 0.55-tesla

早期診断に使えるかどうかということ，最終的にです。10 分の 1 の磁場で相当よい画像が出てく

任意型検診に落とし込めるかがポイントになってるようになったので，それらを使って膵臓の検診

くると思います。

とか，卵巣を見るとか，脳を見るとか，いろんな

松尾 かなり早期のものを見つけられる新しいバことができると思います。

イオマーカーをどのように取り扱うのがよいのでさらに，3D の超音波をどう使っていくかが鍵しょうか。成人Ｔ細胞性白血病のように発症直前になると思います。加えて，光超音波で非常に細が把握出来るような新たな感度の良いマーカーがかい手の血管等も見えるので，動脈硬化の早期診出来たとしても，実際に発症しないと治療に踏み断も出てくるかもしれません。

込むことはできません。このような状況をどのよ

若林 女性に多く乳がんが発生しているのに，痛うに扱うかは，サイエンスの応用を考える上で重いからという理由でマンモグラフィーの検診率が要だと思います。

12

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

佐谷 介入のタイミングについては，非常に難しが我々のところに来ることになると思います。そいと思っています。リキッドバイオプシーで再発の際には，セラノスティックスという治療と画像検出検査をするときに我々が直面している問題は，診断を融合させた方法の導入が期待されると思い

最初はポジティブだった患者さんが，治療をするます。例えば，前立腺癌の治療では行われており，とネガティブになる→ネガティブになる→ネガ

日本ではまだ認可が出ていないため，有名な俳優

ティブになる。そして 4 回目にとった時にもしポがオーストラリアにまで行ったということがジティブになったというような場合です。このとニュースになりましたが，診断から治療までを一きに画像診断ではまだ再発が認められていないと気通貫でできるようなものが，世界的に開発が進きに，果たして治療を行うか否かについて，今まんでくると思います。

さに議論しているところです。介入する / 介入し佐谷 そこが，私たちもポイントになるだろうとないという臨床研究を地道に実施する方法以外に思っています。フッ素で標識した PET プローブ

ないのではないか。少なくとも画像で次に現れてを使ってがんを検出し，同じ化合物でフッ素をアくるまでの時期を延長できるというようなデータ

スタチンなどα線を出す核種に変更して治療に用がでてくれば，これはまた任意型の検診に持っていていくというスマートな方法として今後の治療いけると思っています。

に用いることができればとよいと思っています。

直江 リキッドバイオプシーの世界は非常に高感

若林 脳腫瘍への活用は可能でしょうか。

度に展開しており，例えば KRAS の上皮性腫瘍

長縄 脳の場合は BBB があるし，それを超えらが見つかるようになった時に，多分すぐ必要になれたとしてもグリオーマは厳しいとしか言いようるのは，「じゃあ，どこにできたか」というのが，がありません。

画像診断です。だからリキッドバイオプシーと画

若林 個人情報の管理や年齢の問題はどうですか。

像診断は，車の両輪ですよ。

何歳まで行うかということの動向は今後どうなる

佐谷 その通りです。

のでしょうか。集団検診を 75 歳で制限するのは直江 どこに何ができたか，その次に治療介入がどうなのか。

できるか，あるいはする必要があるのか，例えば，

濵嶋 年齢は難しい問題です。検診現場で，年齢

何かレーザーとか，光免疫療法とか，ピンポインを隠したり，参加できる年齢ではないのに受診さトでそれを消滅することができれば，エビデンス

せてくれという方もいます。地域の検診などでは，

かどうかというのはともかく，患者さんが安心す

住民の不満を高めないよう対応しているのが現状

るということも，これからの医療の一つの側面でだと思います。

はないかと思います。私は癌を抱えながら毎年検松尾 がん治療に年齢制限がないように，がん検診しなきゃいけない人と，いや，見つかったけれ

診にも年齢制限はないと思います。最新の治療をども，ポリープの段階で取ってもらったからしば何歳まで公的保険で行うかということと同様の議らく安心だというのは，どっちを選ぶかというと，論の中で，検討されるのではないかと思います。

ほとんどポリープで取ってくださいでしょ。つま直江 一方で，がん検診の受診率はなかなか向上

り，治療法も進歩すれば考え方も変わってくるとしません。これも大きな問題です。数字が曖昧に思います。ただ，検査法だけ進歩して，治療とのなっていることも問題と思います。

ギャップが生じると，そこで新たな医療の問題が松尾 受診率の測定が間違っているのでないか。

起こり，むしろ患者さんの不安が増すという。こ

対策型検診と企業が実施する任意型検診のなかのこは非常に重要なポイントじゃないかなと思いま

対策型検診のような検診を突合する仕組みがないした。

ことが，受診率が低く報告される原因になってい長縄 今後は，リキッドバイオプシーで「どこかるのではないでしょうか。

に癌があるから見つけるように」というオーダー

佐谷 患者さん自身で管理できる健康情報や医療

座談会 （2023 年 11 月開催）：がん検診―検診の現状と近未来への展望―

13

情 報 を 統 合 し た「パ ーソ ナ ル ヘ ル ス レ コ ードが実施されているのかという観点から，ずいぶん（PHR）」が本格的に稼働していくことは，研究者

改善の余地があるのではないかと思います。医療の立場からすると非常に素晴らしいことです。患には査定やガイドラインがあるが，予防の世界は者さんの貴重な過去の検体やデータを再利用でき

自由診療であるために自由にやっているように思るようにするためには，患者さんに再同意を取りわれる。

に行く必要があるのですが，スマホからあなたの松尾 子宮頸がんワクチンの登場は，これからの検体やデータを用いて解析を行いたいと連絡をし状況を変えるものになると思います。またピロリて，同意を頂くことが出来たら，一瞬にして解析や肝がんなどの感染関連がんにおいても，感染をできる事になるからです。将来，自分自身の診療

コントロールできるようになってきているところ

データと任意型などの検診データとがともにパーで大きく状況が変わっていくでしょう。ピロリ菌

ソナルヘルスレコードの中でオーガナイズされるの感染率が自然減少している中，胃がんの罹患率ようになるとすれば，「あなたは 5 年ほど検査にが非常に低くなる状況が近未来に現れます。その行っていません」との情報を送れるようなことに時，現在行っている胃がん検診は本当に必要なのなり，もっと受診率が上がるようになると思いまか？ということになるでしょう。肝臓がんに関しす。

ても HCV がコントロール可能となったことで，直江 以前から，データの利活用に関しては，リ

加速度的に罹患率が下がっていくでしょう。

ンクの重要性とセキュリティの問題が共存してき原因となるものが減ることに伴って検診も自ずたと思います。データは誰のものかと考えると，から変わっていくべきだと考えられますが，変わ医療機関でもドクターでもなく患者さんのものでらずにきたのが現状であると言えます。新しい方あり，その都度同意を得るためのツールとしては，法や疾患のトレンドを踏まえた上で対策型検診をPHR しかないというのが現状です。しかし，そ考えて行く必要があると思われます。

こまでのリテラシーが国民全体に及んでいるのか

若林 今の検診の問題点，今後の方向性とその模まだまだと言えます。また患者さんの多くは他人

索について，また新たな診断法や取り入れるべき任せであり，高齢化が進めば，できるかどうかも診断内容などについての具体的な議論を行うこと問題である。

が出来ました。数年後の変化を感じさせるあたら

一方，検診を実施するための予算額は，対策型

しい情報もいただくことができ，非常に有意義なに任意型や企業型のものを含めると，結構な金額

座談会であったと感じております。

が投じられているものと推測できます。それが，直江 私自身が非常に楽しみにしていたテーマで本当に役に立っているでしょうか。検査結果が十あり，実際に勉強にもなりました。みなさまのご分に反映されているのでしょうか。必要な人達に協力により，期待を上回る議論ができたことを感届けられているのでしょうか。本当に必要な検診

謝申し上げます。ありがとうございました。

現代医学 70 巻 2 号

14

令和 5 年 12 月（2023）

特集

序認知症の早期発見とエビデンスに基づくリスク低減
櫻 井

最近 20 年間で認知症の診療は大きく変化した。

孝＊景病理のバイオマーカーとして，脳脊髄液のア

「痴呆症」
から
「認知症」
に病名が変わり，認知症のミロイドβ，リン酸化タウ，アミロイド・タウ

人を中心とした医療を見直すきっかけとなった。

PET の妥当性がこれまで確認されている。しかし，

ドネペジルに代表される抗認知症薬が臨床適応

これらの検査では侵襲性や医療経済性が課題でされ，認知症を対象にした介護保険サービスがある。近年，背景病理の存在を簡便に安価に評充実し，認知症は医療や介護により支えられる

価するツールとして，血液バイオマーカーの開疾患であるとの認識が広がった。また，2023 年，

発が急速に進んでいる。これらのバイオマーカー

これまで停滞していたアルツハイマー病の疾患の解析から得られる知見は，認知症の病態解明

修飾薬の開発において，レカネマブが厚生労働にも大きく貢献している。

省の製造販売の承認を得たことは記憶に新しい。

認知症の治療における非薬物による認知症リ

今後とも多くの疾患修飾薬が登場することが期

スク低減についても新たな潮流が世界的にみら待される。さらに，認知症の人が自立して，安れる。Lancet International Commission on

心して他の人々と共に暮らすことができること

Dementia Prevention, Intervention and Care（ラを目的とした認知症基本法が制定された。認知ンセット国際委員会）
は，認知症の修飾可能な危症の早期発見とリスク低減についても多くの知険因子を次のように報告している 1）。小児期の教見が集積されつつある。つまり，認知症診療の育歴，中年期（45 歳以上 65 歳未満）の聴力障害，

対象は，従来の認知症ステージから，軽度認知高血圧，肥満，頭部外傷，アルコール（> 168g/ 週）
，

障害
（MCI）
にまで広がり，将来的にはさらに認知高齢期（65 歳以上）の喫煙，うつ病，身体不活動，機能低下も明らかでない前臨床期にまで広がる

社会的孤立，糖尿病，大気汚染である。これら可能性が期待される。まさに，認知症診療の新

12 の改善可能な危険因子について対策を講じる

しい時代が到来しようとしている。

ことで世界の認知症発症の約 40％を遅延・予防で認知症の早期発見，早期治療の可能性が見えきる可能性がある。しかし，危険因子に個別にてきた現状において，認知症の背景病理を早期介入を行っても認知機能低下・認知症の抑制効果から診断できる技術は必須である。認知症の背は限られている。そこで，複数の危険因子に同時に介入する多因子介入研究が世界に広がってKey words
認知症，早期発見，リスク低減＊Takashi Sakurai：国立長寿医療研究センター 研究所長

おり，わが国でも J-MINT 研究が行われた。
認知症診療の新しい時代をより早期に実現するために，認知症の人が安心して暮らせる社会特集：認知症

15を創造すること（共生），また，早期診断・リスク

社会実装について記載して頂いた。また，齊藤低減を達成することは車の両輪である。認知症

民先生には認知症のスティグマに関する最新情の共生のみならず，リスク低減を目指した活動報をまとめていただいた。本特集が，認知症診にも社会の理解が必要である。すべての世代に療の新たな展開について，読者のご理解に少し対して認知症に対する理解を促し，認知症を自でも役立てれば幸いである。

分事としてとらえていく啓発活動が重要である。
上記のような認知症診療の将来展望をもとに，本特集では 5 名の著名な研究者に総説をお願いした。
認知症の血液バイオマーカー開発の現状について赤津裕康先生に，レビー小体型認知症の早期発見と治療を勝野雅央先生にご紹介して頂いた。
杉本大貴先生には，わが国における大規模な認知症リスク低減のための多因子介入研究である
J-MINT 研究の結果を，黒田佑次郎先生にはその利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文

献1）Livingston G, et al： Dementia prevention, intervention,and care: 2020 report of the Lancet Commission. 2020；
396 (10248)：413-446

現代医学 70 巻 2 号

16

令和 5 年 12 月（2023）

特集

認知症予防を目指した多因子介入によるランダム化比較研究（J-MINT 研究）
杉 本 大 貴＊内容紹介であり，認知症の発症予防，進行抑制は喫緊の課題である。

フィンランドで行われた FINGER 研究を先駆

ランセット国際委員会は，2020 年に認知症のけとして，認知症の改善可能な複数の危険因子

改善可能な 12 の危険因子を次のように報告してに同時に介入する多因子介入研究に期待が集いる 1）：小児期の教育歴，中年期の聴力障害，高まっている。わが国では，2019 年度より
「認知症

血圧，肥満，アルコール（> 168g/ 週），頭蓋内損傷，予防を目指した多因子介入によるランダム化比

高齢期の喫煙，うつ病，身体不活動，社会的孤立，

較研究（Japan-multimodal intervention trial for

糖尿病，大気汚染。

prevention of dementia：J-MINT 研究）」が開始さ

また，これらの危険因子について対策を行う

れた。J-MINT 研究は，日本で初となる多因子介ことで世界の認知症発症の約 40％を遅延・予防で入プログラムの認知機能低下の抑制効果を検証きる可能性があるとしているが 1），これらの因子することに加えて，そのメカニズムを明らかにに対する介入によって認知症発症を抑制できるすること，さらに，民間企業と連携して，新たとするエビデンスは十分ではない。また，危険な認知症予防のサービスの創出・社会実装を目指

因子に個別に介入を行っても認知機能低下・認知している。本稿では，J-MINT 研究の概要と得ら症の抑制効果は限られており，近年では Finnish

れた最新の成果について紹介したい。

Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive

Ⅰ．はじめに我が国では，人口の高齢化に伴い認知症患者が急速に増加している。2023 年 9 月にアルツハ
イマー病の疾患修飾薬「レカネマブ」が厚生労働省により正式に承認されたが，脳内出血をはじ

Impairment and Disability（FINGER）研究 2）をはじめとして，複数の危険因子に同時に介入する
多因子介入研究に期待が集まっている。

Ⅱ．FINGER 研究と Word Wide
FINGERS ネットワーク

めとする副作用や高額となる見込みの薬価など，

FINGER 研 究 は，60 歳 以 上 の Cardiovascular

広く臨床で実用されるにはさらなる検討が必要

Risk Factors, Aging and Dementia（CAIDE） 認
知症リスクスコアが 6 ポイント以上の 1260 名をKey words
認知症，軽度認知障害，多因子介入，予防，J-MINT＊Taiki Sugimoto：国立研究開発法人国立長寿医療研究センター 予防科学研究部

対象としたランダム化比較試験である 2）。介入群
は，食事指導，運動指導，認知トレーニング，血管性危険因子の管理が 2 年間にわたって行われ，対照群は健康に関する一般的なアドバイスが行

特集：認知症

17

生活習慣病の管理運動指導プログラム（1回90分/週、全78回、運動のセルフモニタリング）
栄養指導

栄養指導

栄養指導

（面談1回、電話4回）（面談1回、電話4回）（面談1回、電話4回）

認知
トレーニング認知
トレーニング認知
トレーニング

介入群
N =265
初回
評価

ランダム化

6ヵ月時
評価

12ヵ月時
評価

18ヵ月時
評価

以降1年毎
のフォロ―
アップ調査

対照群
N = 266
健康情報の提供（2ヵ月に1回）
生活習慣病の管理

図１ J-MINT 研究のフロー

われた。結果，介入群は対照群と比較して遂行（harmonization），また経験やデータを共有する機能，処理速度，認知機能のトータルスコアでことを目指している。研究方法を調和し，デー

2）

有意な改善を認めた 。記憶機能については対照

タ共有を行うことで，研究間の共同解析や比較群と有意な差は認められなかった。近年では，が可能となり，多因子介入による認知症予防の

FINGER 研究のサブ解析にて，多因子介入は，新たなエビデンスの創出が期待される。わが国

アルツハイマー病の危険因子として知られていにおいても 2019 年度より J-MINT 研究が WW-るアポリポ蛋白 E 遺伝子の E4 多型の保因者におFINGERS の 1 つとして開始された 6）。

いて，より効果が得られる可能性があることも示された 3）。さらに，介入プログラムのアドヒア
ランス別の解析も実施され，各介入へのアドヒ

Ⅲ．J-MINT 研究
1．J-MINT 研究の概要

アランスが高い集団で認知機能の改善効果が示

J-MINT 研究は，認知症はないが認知機能が同されただけはなく，主要解析では認められなかっ

年代のレベルより少し低下している高齢者を対4）た記憶機能に対する介入効果も報告されている 。

象とした 18ヵ月間の多施設共同のランダム化比

FINGER 研究の結果をうけて，ライフスタイル

較試験である 6）。J-MINT 研究は，我が国で初とや文化的背景の異なる様々な国においても，認知なる多因子介入プログラムの認知機能低下抑制症予防のための多因子介入研究が開始されている。

に対する有効性を明らかにすることに加えて，血2017年7月にはW o r d W i d e - F I N G E R S（ W W -液バイオマーカー，遺伝子解析，脳画像解析を

FINGERS）ネットワークが発足し，2019 年時点

駆使し認知機能低下抑制のメカニズムを明らか

5）で 25 か国以上 ，2023 年 7 月現在では 60 か国にすることを目的としている。さらに，民間企以上が参加する全世界的な認知症予防の活動に業と連携して研究を行うことで，新たな認知症

進展している。WW-FINGERS ネットワークは，予防のサービスの創出・社会実装を目指している。

世界の多因子介入研究を支援し，方法を調和

図１に J-MINT 研究のフローを示す。18 ヵ月

現代医学 70 巻 2 号

18

2019

2020

11月

2月

7月

1月

12月

12月

3月

介入
終了

データ
固定

緊急事態宣言

531例

登録・
評価中断

2023

2022

2021
4月
緊急事態宣言登録開始

令和 5 年 12 月（2023）

登録
完了
介入
開始

介入
中断

オンライン
介入*
*緊急事態宣言が出ている地域

図２ J-MINT 研究の進捗

間にわたる多因子介入プログラムは，生活習慣認知トレーニングは，配布したタブレットを病の管理，運動指導，栄養指導，認知トレーニ

用いて，1 日 30 分，週 4 回以上の認知機能訓練

ングで構成される。介入群へは，試験開始時にプログラム（Brain HQ）を提供した。認知トレー

リストバンド型活動量計やリストバンド型活動

ニングは実施強化期間を設け，3ヶ月おきに実施

量計と同期されたタブレット PC，セルフモニタと休止を繰り返し，実施強化期間には，運動プ

リング用のファイルが配布された。

ログラムの終了時にも実施する時間を設けた。

生活習慣病の管理は，各実施医療機関または，

神経心理検査を含むアウトカムの評価は，初かかりつけ医によって，糖尿病，高血圧，脂質回評価，6 ヵ月，12 ヵ月，18 ヵ月時に実施した。

異常症に対して各疾患の最新のガイドラインに

主要アウトカムは，初回評価から 18ヵ月時点ま準拠した管理が行われた。対照群に対しては，2での認知機能のコンポジットスコアの変化とし，か月に１回の頻度で健康に関する資料（認知症，

副次的アウトカムは，各神経心理検査の変化や，

フレイル，低栄養，生活習慣病，睡眠，腰痛，転認知症の発症，血液バイオマーカーの変化，日倒，活動量の向上，閉じこもり）を送付した。

常生活動作やフレイルの変化，頭部 MRI または運動指導は，1 回 90 分，週に 1 回の頻度で運CT の変化などを挙げた。

動教室を開催し（計 78 回）
，有酸素運動，筋力ト
レーニング，運動と認知課題を組み合わせた 2
重課題運動，行動変容を促すためのグループミー
ティングを行った。
栄養指導は，健康相談員による面談（1 回 60 分）

2．J-MINT 研究の進捗と成果
J-MINT 研究の進捗を図２に示す。J-MINT 研
究は 2019 年 11 月よりリクルートを開始したが，2020 年 2 月には，COVID-19 の感染拡大の影響をと1ヶ月毎の電話相談4回（1回10～15分）
を1セッ

受け，対象者のリクルートを停止した 7）。その後，トとし，3 セット実施した。指導内容は，食事回2020 年 6 月にリクルートを再開し，7 月には対象

数や起床・就寝時間などの生活リズムや，日本人者の一部で介入プログラムを開始した。最終的の食事摂取基準に基づいた食品摂取の目安量，多には，目標症例数である 531 例の登録を完了し，

様性豊かな食事，認知症予防に対する有効性が全対象者の介入プログラムが開始された。介入

示されている栄養素・食材の情報提供や摂取，禁プログラム開始後も，J-MINT 研究は COVID-19

煙支援，オーラルフレイルに対する口腔ケアのの感染拡大の影響を受け，2021 年 1 月の緊急事

指導を行った。

態宣言が発出された際には，介入プログラムの

特集：認知症

19

提供を中断した。しかし，研究プロトコルの修グラムの認知機能低下の抑制効果を検証し，継正を行い，2021 年 5 月に緊急事態宣言が再発出

続して多因子介入プログラムに参加することでされた際には，WEB 会議サービスである「Zoom」

認知機能が改善すること，そしてフレイル予防を活用し，運動教室を実施した。参加者は，タにも効果があることを示した。J-MINT 研究は，

ブレット PC を活用して自宅から Zoom に接続し，わが国の認知症発症を減少させる第一歩となる

画面上に映るインストラクターの指示に従ってばかりではなく，WW-FINGERS ネットワークを運動を行った。2022 年 12 月には，全共同研究施

通して世界の認知症の抑制に寄与することが期

設の介入および最終評価の完了し，2023 年 3 月

待される。

データ固定を完了し主解析を行った。
主解析の結果，主要評価項目である認知機能のコンポジットスコアの 18 か月後の変化に，介入群と対照群で統計学的な有意差は認められなかった。しかし，運動教室のアドヒアランス別の検討を行ったところ，全 78 回の運動教室の70％以上に参加したグループでは（介入群の約
84%），70％未満のグループ，対照群と比較して有意に認知機能のコンポジットスコアが改善していた。さらに，70％以上参加していたグルー
プは，対照群と比較して，認知機能だけではなく，
食物多様性，血圧，body mass index，身体組成（脂肪量，筋肉量），運動機能（歩行速度，５回椅子立ち座り時間）などの改善が認められ，身体的フレ イ ル の 割 合 が 少 な か った こ と も 示 さ れ た（manuscript in preparation）。
現在では，多因子介入プログラムの長期的な効果，認知症発症抑制効果まで検証することを目的に，研究終了後より 1 年毎のフォロ―アップ調査を開始している。また，J-MINT 研究の成果を広く社会実装するため，J-MINT 研究の社会実装プログラムを開発し，愛知県大府市において社会実装プログラムの実現可能性の検証を開始している。

おわりに
J-MINT 研究は，日本で初めて多因子介入プロ

COI（利益相反）
本論文に関して筆者に開示すべき COI 状態はない

文献1）Livingston G, et al：Dementia prevention, intervention,and care： 2020 report of the Lancet Commission.
Lancet 2020；396(10248)：413-446.
2）Ngandu T, et al：A 2 year multidomain intervention of
diet, exercise, cognitive training, and vascular risk
monitoring versus control to prevent cognitive decline
in at-risk elderly people (FINGER)： a randomised
controlled trial. Lancet 2015；385(9984)：2255-2263.
3）Solomon A, et al： Effect of the Apolipoprotein E
Genotype on Cognitive Change During a Multidomain
Lifestyle Intervention： A Subgroup Analysis of a
Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2018；75(4)：462-470.
4）Ngandu T, et al： The effect of adherence on cognition
in a multidomain lifestyle intervention (FINGER).
Alzheimers Dement. 2022 Jul；18(7)：1325-1334.
5）Kivipelto M, et al： World-Wide FINGERS Network：
A global approach to risk reduction and prevention ofdementia. Alzheimers Dement 2020；16(7)：1078-1094.
6）Sugimoto T, et al： The Japan-Multimodal Intervention
Trial for Prevention of Dementia (J-MINT)：The study
protocol for an 18-month, multicenter, randomized,
controlled trial. J Prev Alzheimers Dis. 2021；8(4)：465476.
7）Röhr S, et al： Impact of the COVID-19 pandemic onstatistical design and analysis plans for multidomainintervention clinical trials： Experience from WorldWide FINGERS. Alzheimers Dement (N Y).2021；
7(1)：e12143.

現代医学 70 巻 2 号

20

令和 5 年 12 月（2023）

特集

レビー小体型認知症の早期発見と治療
平 賀 経 太＊

内容紹介

勝 野 雅 央＊＊

60 〜90 万人と推定される。病理学的には , 大脳皮質のレビー小体の出現を特徴とし，臨床的には，

レ ビ ー小 体 型 認 知 症（dementia with Lewy

変動する認知機能障害，反復する具体的な幻視，

bodies：DLB）は ,アルツハイマー型認知症

パーキンソニズムを特徴とする 1）。一方，パーキ（Alzheimer type dementia：AD）についで頻度のンソニズムを主体とした PD としての経過中に認高い変性性認知症であり，変動する認知機能障害，知症を発症した場合，認知症を伴うパーキンソ

反復する具体的な幻視，パーキンソニズム，レン病（Parkinson disease with dementia ：PDD）と

ム期睡眠行動異常症を中核的特徴とする。これ呼ばれる。DLB と PDD の異同については議論がら中核的特徴に加え，ドパミントランスポーター

あるが，パーキンソニズムが認知症発症の 1 年

シンチグラフィ（DaT-SPECT），MIBG 心筋シン

以上前から存在する場合を PDD とし，認知症発チグラフィの撮影や前駆症状の有無を確認する症がパーキンソニズム発症前，あるいはパーキ

ことで，DLB の早期診断の精度を向上すること

ンソニズム発症後 1 年以内であれば DLB とするができる。DLB の疾患修飾療法はいまだ開発さ“１年ルール”が研究などで用いられる操作的診れておらず，多彩な症状に対する対症的治療が断基準として提唱されている。本稿では DLB の中心となる。本稿では DLB の早期診断と治療に早期発見と治療について述べる。

ついて概説した後に，我々の超早期診断・先制治療へ向けた取り組みについて述べる。

はじめに

Ⅰ．レビー小体型認知症の診断基準
1995 年の第 1 回国際ワークショップで DLB の
名称と臨床診断基準が提唱され 2），現在は，2017

レビー小体病は，α-シヌクレインを主要構成

年に第 4 回国際ワークショップで改訂された診成分とするレビー小体の神経細胞内蓄積を病理学

断基準 1）が用いられることが多い
（図１）
。進行性

的特徴とし，パーキンソン病（Parkinson disease：の認知機能低下によって認知症の定義を満たす

PD）とレビー小体型認知症（DLB）とを含む疾患概ことが必須事項となっており，中核的特徴として，

念である。DLB はアルツハイマー型認知症につ注意や明晰さの著明な変化を伴う認知の変動，繰

いで頻度の高い変性性認知症であり，国内総数

り返し出現する具体的な幻視，レム期睡眠行動異常症（rapid eye movement sleep behavior

Key words
レビー小体型認知症（DLB），パーキンソニズム，疾患修飾療法＊Keita Hiraga：名古屋大学 大学院医学系研究科 神経内科学
医員＊＊ 
Masahisa Katsuno：名古屋大学 大学院系研究科 神経内科学 教授

disorder：RBD），パーキンソニズムが挙げられる。
そして，指標的バイオマーカーとして，SPECTまたは PET で示される基底核におけるドパミン
トランスポーターの取り込み低下，MIBG 心筋シンチグラフィの取り込み低下，睡眠ポリグラフ

特集：認知症

21

進行する認知機能低下により生活に支障（必須）中核的特徴

指標的バイオマーカー

・変動する認知機能（注意・集中）・反復する具体的な幻視
・レム期睡眠行動異常症（RBD）
・パーキンソニズム

・DaT-SPECTの集積低下
・MIBG心筋シンチグラフィの集積低下
・睡眠ポリグラフ検査で筋緊張低下を伴わないレム睡眠

probable DLB

・中核的特徴2項目以上
・中核的特徴1項目＋指標的バイオマーカー1項目以上

possible DLB

・中核的特徴1項目かつ指標的バイオマーカー0項目
・中核的特徴0項目かつ指標的バイオマーカー1項目以上

図１ レビー小体型認知症診断基準のまとめ検査による筋緊張低下を伴わないレム睡眠の確認が挙げられている。2 つ以上の中核的特徴が存（文献 1 より作図）

Ⅱ．レビー小体型認知症の早期診断

在すれば probable DLB と診断するほか，中核的DLB は病初期に記憶障害が目立たない例が少特徴が 1 つしか該当しない場合でも，指標的バなくないため，記憶障害以外に注意障害，遂行機

イ オ マ ーカ ーが 1 つ 以 上 該 当 す れ ば probable

能障害，視空間認知障害などの有無を検討するこDLB と診断する。1 つの中核的特徴が存在するが，とが早期診断に重要である。神経心理学的検査と指標的バイオマーカーが存在しない場合や，1 つして，mini-mental state examination（ミニメンタ

以上の指標的バイオマーカーが存在するが，中ルステート検査）は，DLB における全般的認知機核的特徴が存在しない場合は possible DLB と診

能障害を検出するのに有用であるが，記憶と言断する。

語に重点が置かれているため，早期診断には，そその他，支持的特徴として，抗精神病薬に対の他の認知ドメインを含めた検査を実施するこする重篤な過敏性，姿勢の不安定性，繰り返すとが推奨される。レビー小体型認知症の全般的

転倒，失神または一過性の無反応状態のエピソー

認知機能のスクリーニングとしては MoCA-J が，ド，高度の自律神経障害（便秘，起立性低血圧，

視空間認知機能検査としては line orientation test，

尿失禁など），過眠，嗅覚鈍麻，幻視以外の幻覚，

遂行機能検査としては trail making test や Stroop

体系化された妄想，アパシー，不安，うつが挙

test 等が有用である 3）。また，進行性の認知機能げられる。また，支持的バイオマーカーとして低下が認められ，DLB の中核的特徴を認めた場合，

CT や MRI で 比 較 的 保 た れ る 側 頭 葉 内 側 部，

DLB の診断が考慮されるが，中核症状の出現時

SPECT や PET による後頭葉の活性低下を伴う期に注意する必要がある。すなわち，認知機能

全 般 性 の 取 り 込 み 低 下，FDG-PET に よ るの変動，幻視，パーキンソニズムは他の認知症

cingulate island sign，脳波における後頭部の著明の進行期でも生じうるため，これらの症状が早な徐波活動が挙げられている。

期に認められることが DLB の診断上重要である 1）。

現代医学 70 巻 2 号

22

また，近年 PD では，神経症状の発症 10 〜20
年前から便秘や嗅覚障害，RBD などの前駆症状

令和 5 年 12 月（2023）

Ⅲ．レビー小体型認知症の治療を呈することが注目されている 4）。DLB におい

DLB に対する疾患修飾療法はいまだ開発されても便秘，嗅覚障害，うつ，RBD などが認知ておらず，対症的治療が中心となる。DLB は薬症発症に 1.2〜9.3 年先行することが報告されてお剤で有害事象が現れやすいため，適切なケアや

5）

り ，これらの症状の有無を確認することが環境整備などの非薬物療法が重要となるが，エDLB を早期より疑う契機となる。とくに，RBD

ビデンスに乏しい。DLB には認知機能障害のほか，は DLB における疾患特異性が高く，睡眠ポリグ

幻覚，妄想，うつ症状，アパシー，RBD をはじ

ラフ検査で筋緊張低下を伴わないレム睡眠が確めとする認知症の行動・心理症状（Behavioral and

認された RBD 症例では，シヌクレイン病理を有psychological symptoms of dementia：BPSD），

する可能性が 90% 以上であることが知られていパーキンソニズム，自律神経症状が認められ , 患

6）

る 。RBD の多くが認知症発症と同時期あるい者ごとに治療の標的とすべき臨床症状を見定め，は先行して出現するため，RBD 症状の検出によっ治療方針を立てる必要がある 11）。DLB の認知機て病初期の DLB 診断率向上が期待される。

能障害および幻覚に対してコリンエステラーゼ阻画像検査としては，ドパミントランスポーター

害薬であるドネペジルの有用性が示されており 12），

シンチグラフィ（DaT-SPECT）および MIBG 心

本邦で保険適用されている。リバスチグミンや筋シンチグラフィの集積低下が診断基準の指標

メマンチンも DLB の認知機能障害および精神症的バイオマーカーとして挙げられている。DLB

状に対し有用であることが示されているが，本と AD との鑑別に関する DaT-SPECT の有用性

邦での保険適用はない。BPSD に対する治療としは臨床病理学的検討で確立しており（感度 80%，て，幻覚妄想や興奮に対して抑肝散や非定型抗7）

特異度 92%） ，とくにパーキンソニズムを認め
8）

精神病薬の報告があるが，抑肝散では低カリウる症例で DaT-SPECT 異常率が高い 。パーキン

ム血症の，非定型抗精神病薬では抗精神病薬にソニズムのみを認める possible DLB 症例に対し，対する過敏性に注意が必要である。

DaT-SPECT を追加実施することで 70% 以上の陽性率を期待できる。

認知症診療ガイドライン 2017 の DLB の薬物療法アルゴリズムでは，日常生活に支障があれば，一方で，パーキンソニズムを有しない possible

コリンエステラーゼ阻害薬を使用し，易怒性，攻DLB 症例に関しては，DaT-SPECT の陽性率が撃性などの陽性 BPSD があれば抑肝散や非定型

約 3 分の 1 程度であることに留意が必要である。

抗精神病薬の使用を，早期から明確なパーキン

MIBG 心筋シンチグラフィについては，probable

ソニズムを合併している場合には，レボドパのAD との鑑別診断において，probable DLB の診併用を考慮するとされている 11）。また，レボド断感度が 69%，特異度が 89% で，MMSE22 点以

パを使用してもパーキンソニズムが残存する場上の症例を対象とした場合，感度 77%，特異度

合，ゾニサミドの使用を考慮する。

9）94% まで上昇することが示されている 。特発性RBD 症例では，MIBG の集積低下がみられることや，RBD を伴う DLB 症例では，伴わない症例と比較して MIBG 異常率が高いことが報告され
ている

10）

Ⅳ．レビー小体病ハイリスク者抽出および先制治療の試み
我々は 2017 年より，久美愛厚生病院，だいど。RBD のみを認める possible DLB 症例

うクリニック，中東遠総合医療センターの健康診に対し MIBG 心筋シンチグラフィが診断確度を断受診者に対し前駆症状に関する質問紙調査を実上昇させることが期待される。

施しており，これまでに 50 歳以上の健康診断受診者 20,449 名の中から，自律神経障害，嗅覚障害，
RBD の 3 つの前駆症状のうち 2 つ以上を有する

特集：認知症

ハイリスク者 1,375 名（6.7%）を同定した 14）。また，
ハイリスク者の約 3 分の 1 が DaT-SPECT または MIBG 心筋シンチグラフィのどちらか一方の集積低下を有し，DaT-SPECT の画像異常保有率
は前駆症状を 1 つも有しないローリスク者と比較して約 4 倍であることを見出した 15）。これらの結果をもとに，2021 年 2 月から DaT-SPECTや MIBG 心筋シンチグラフィの異常を有するハ
イリスク者に対し，ゾニサミドを用いた先制治療に関する特定臨床研究を実施しており，2023
年 6 月までに試験薬の投与を完了した。

おわりに
本稿では，DLB の早期診断と治療について述べた。早期診断のポイントとして，前駆症状として自律神経障害，嗅覚障害，RBD などがあり，
とくに、RBD は疾患特異性が高く DLB を疑う契機となること，病初期には記憶障害は目立たず，
注意障害，遂行機能障害，視空間認知障害が目立つ例が多いこと，中核的特徴としてパーキン
ソニズムのみを認める症例では DaT-SPECT が，
RBD のみを認める症例では MIBG 心筋シンチグ
ラフィが有用と考えられることが挙げられる。また，治療については認知機能障害のほか，多彩な症状に対し並行して治療することが重要である。DLB に対する疾患修飾療法はいまだ開発されておらず，発症前の超早期診断および先制治療の開発が望まれる。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文

献1）McKeith IG, et al：Diagnosis and management ofdementia with Lewy bodies：Fourth consensus reportof the DLB Consortium. Neurology. 2017；89(1)：88100.

232）McKeith IG, et al：Consensus guidelines for the clinicaland pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies(DLB)：report of the consortium on DLB international
workshop. Neurology. 1996；47(5)：1113-1124.
3）Litvan I, et al：Diagnostic criteria for mild cognitive
impairment in Parkinson's disease：Movement
Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord.
2012；27(3)：349-356.
4）Kalia LV, et al：Parkinson's disease. Lancet. 2015；
386(9996)：896-912.
5）Fujishiro H, et al：Dementia with Lewy bodies：early
diagnostic challenges. Psychogeriatrics. 2013；13(2)：128-138.
6）Boeve BF, et al：Clinicopathologic correlations in 172
cases of rapid eye movement sleep behavior disorderwith or without a coexisting neurologic disorder. Sleep
Med. 2013；14(8)：754-762.
7）Thomas AJ, et al.：Autopsy validation of 123I-FP-CIT
dopaminergic neuroimaging for the diagnosis of
DLB. Neurology. 2017；88(3)：276-283.
8）Walker Z, et al：Evolution of clinical features inpossible DLB depending on FP-CIT SPECT
result. Neurology. 2016；87(10)：1045-1051.
9）Yoshita M, et al：Diagnostic accuracy of 123I-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy indementia with Lewy bodies：a multicenter
study. PLoS One. 2015；10(3)：e0120540.
10）Shimizu S, et al. Utility of the combination of DAT
SPECT and MIBG myocardial scintigraphy indifferentiating dementia with Lewy bodies from
Alzheimer's disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging.
2016；43(1)：184-192.
11）日本神経学会 . 認知症診療ガイドライン 2017. 医学書
院 . 東京 . 2017.
12）Watts KE, et al：Systematic review of pharmacologicalinterventions for people with Lewy bodydementia. Aging Ment Health. 2023；27(2)：203-216.
13）Howell MJ, et al：Rapid eye movement sleep behavior
disorder and neurodegenerative disease. JAMA
Neurol. 2015；72(6)：707-712.
14）Hattori M, et al：Subjects at risk of Parkinson's diseasein health checkup examinees：cross-sectional analysis
of baseline data of the NaT-PROBE study. J Neurol.
2020；267(5)：1516-1526.
15）Hattori M, et al：Clinico-imaging features of subjects at
risk of Lewy body disease in NaT-PROBE baseline
analysis. NPJ Parkinsons Dis. 2023；9(1)：67.

現代医学 70 巻 2 号

24

令和 5 年 12 月（2023）

特集

アルツハイマー病
疾患修飾薬と血液バイオマーカー
赤 津 裕 康＊要旨2023 年 7 月に，米国食品医薬品局（FDA）により「レカネマブ」（LEQEMBI Ⓡ 注射 100mg /mL

アルツハイマー病（AD）に対する疾患修飾薬の溶液）が承認された後，本邦でも 2023 年 9 月 25

承認により，今後アルツハイマー病を中心とし日に厚生労働省が製造・販売を承認した。これまた認知症に対する診断，治療が新たなフェーズ

で対症的な治療法しか無かった中，疾患の原因に入る。

と考えられている Aβを標的とした疾患修飾薬

超高齢社会の中でさらに後期高齢者が増えてが開発され，開発された事は画期的な事である。

いく本邦において，認知症施策において予防とただ病状の回復や根治までは期待できず，脳浮共生が重要とされる中，疾患修飾薬の出現によ腫（ARIA-E）や脳出血（ARIA-H）などの副作用にりより脳内病理を反映した診断が求められるもも注意しないといけない。

のと思われる。

本剤は中等度以上の AD に対する治療効果は

本稿では AD に対する疾患修飾薬の歴史を振無効であり，脳内に Aβ蓄積を認め，生活に支り返りつつ，主に我々が共同で取り組んで来た障が出始めた軽度の AD 患者とその前段階の軽血液バイオマーカーの現状について概観したい。

度認知障害
（MCI）
の方が治療対象であり，添付文

Ⅰ．はじめにAD は脳内に老人斑と神経原線維変化（NFT），
神経細胞死の確認により確定診断される（図１）。

書では承認を受けた診断方法（アミロイド PETや脳脊髄液検査等）
でのアミロイド病理の確認が必要となる。また無症候例にもその使用は認められていない。

その発生機序は未だ解明されていないが，老人

レカネマブ開発の歴史は 1999 年，Schenk らが斑には主要構造物のアミロイドβタンパク質（A

行った AD モデルマウスへの A βの接種と言う

β）
が，NFT にはリン酸化タウタンパク質が蓄積

ワクチン実験にその端緒を辿る事ができる 2）。当している。Aβは臨床的に認知機能低下が始まる

時はセンセーショナルな報告であったが，追試

20 年近く前から蓄積が始まる事が分かってきてによりその有効性が確認され，時を置かずして

1）

いる 。

ヒトへの応用が進められた。しかし Phase II の段階で急性髄膜脳炎発症例が報告され，治験はKey words
アルツハイマー病，疾患修飾薬，アミロイドβタンパク質（A β），血液バイオマーカー＊Hiroyasu Akatsu：名古屋市立大学医薬学総合研究院
地域医療教育学 教授

中止となった。2003 年には脳炎死亡例の病理解
析で脳内のリンパ球浸潤と共に老人斑も消失していることが報告され 3），ワクチン療法の効果なく死亡した患者の剖検で脳内の Aβ沈着の Aβ

特集：認知症

老人斑（12B2抗体による染色）25

神経源線維変化（AT8抗体による染色）図１ アルツハイマー病に見られる 2 大神経病理所見

対物 × 40；福祉村病院 金田大太 先生よりご供与減少が 8 例中 6 例で確認された 4）。免疫学的介入

この様に AD の臨床診断において，脳内病理で老人斑を除去する効果を示しながら，それにを正しく反映させるサロゲートマーカーが極めより起こる脳内炎症の克服が課題となった。そて重要となる。現行では A βに親和性を持つプの後，老人斑の蓄積が始まるごく初期，臨床症

ローブを用いたアミロイド PET が最もそれ近い状が出現していない状態を preclinical AD と定義と考えられており，「レカネマブ」に連動した保険

し，Aβ可溶性凝集体（プロトフィブリル）の神経適応改定が検討されている。しかしプローブ合

毒性に注目が集まり，有効な抗体薬の研究が 20成に費用がかかり気軽に行い得る検査とは言い年近く続けられ，2023 年初頭の認知機能抑制効難い。また髄液検査も AD 診断においては，髄5）果の報告 などを経て現在の状況を迎えた。今後，

液リン酸化タウタンパク質量のみが保険適用に

この治療薬の適切な使用のためにもより一層，なっており今後見直される可能性がある。さらAD に対して早期で的確な診断が求められている。

に髄液検査はクリニックなどの外来で行うにはハードルが高く，より安価で簡便かつ正確に脳Ⅱ．診断の難しさ

内病理を反映できる血液検査が求められている。

認知症にはいろいろな原因疾患があるが，ADこの様な観点から我々の知見を中心に血液での占める割合が最多と考えられ，今回の新薬への AD サロゲートマーカーの現状の一部を報告の期待は大きい。そこで初期の老人斑形成を如したい。

何に的確に見定めるかが大きな鍵となる。また臨床的に AD 類似の症状を呈する認知症患者（脳Ⅲ．血中アミロイドβ測定とその関連因子

内には Aβ−）の鑑別が必須となってくる。特に髄液を用いた検索は 1990 年代より行われてい老人斑を認めず NFT のみが認められる原発性年

たが，血液中の A β解析はリン酸化タウタンパ

6）

齢関連タウオパチー（PART） などは，高齢化

ク質の解析と共にその断片の比などから検討がが進む本邦ではさらに患者数が増えていく可能

続けられて来た 8, 9）。しかし，本邦よりアミロイ性がある。また認知症は加齢が最大のリスクでドベータ前駆体タンパク質（669-711）/Aβ（1-42）あると言われており，加齢に伴い認知機能低下比，A β（1-40）/A β（1-42）比，およびそれらのを起してくる原因疾患が複数重なる事もまれでコンポジットマーカーを用いてアミロイド PET，

7）

はない 。

髄液解析と検証され脳内病理を反映している満現代医学 70 巻 2 号

26

令和 5 年 12 月（2023）

600

P ＝1.09E-11＊

P ＝2.93E-08

P ＝2.49E-04 P ＝0.01016 P ＝1.48E-04

400

P ＝8.79E-8

1.0

Range

p3-AIcα 35（pg/mL）

1.2

P ＝8.82E-08

200

0.8
0.6
0.4

0

CI

AD

M

図２ 血液中 p3-Alc α値

0.2

NDC

pre-MCI

MCI

AD

図３ ApoA-I，TTR，C3 レベルに MMSE スコアを考慮した LASSO 解析結果

足行く結果が報告され 10），解剖症例を用いた検部分的に AD 病態を反映しているが，正常老化

11）。

や PART 群などを考慮すると単独で AD の血液

また，アミロイド前駆体蛋白（APP）の切り出

バイオマーカーとしての測定的意義は低いと考証報告も見られているしに関わる 3 つ（α / β / γ）のセクレターゼはAβ産生に重要な役割を果たしているが，α切断サイトに関わる ADAM1012）の測定が AD 診断で注目されている。その血漿中濃度は AD 患者でえられている 15）。

Ⅳ．Neuroinflammation と神経，毛細血管損傷

は高く，血小板レベルは低い傾向にある 13）。ただ，Aβが老人斑の構成成分であるとの発見以前よ認知障害のない高齢者と識別するためのり補体が老人斑に沈着していることが知られて

ADAM10 のカットオフ値の確立が今後の課題とおり 16），AD 脳内での補体の活性化が注目されてなっている。

いた 17）。その後の研究により，補体を含めた神APP と同じ I 型膜蛋質のアルカデイン（Alc）はαセクレターゼおよびγセクレターゼによる，切経炎症が AD 病理において重要な役割を担っている可能性が明らかになりつつある 18, 19）。

断 を 受 け p3-Alc フ ラ グ メ ン ト を 分 泌 す る。p

この点に注目した筑波大内田和彦博士（元筑波

3-Alc は A β の よ う に 凝 集 性 を 示 さ な い た め，

大学，現 MCBI 取締役会長）
は，我々との共同研

p3-Alc の量的もしくは質的変化は A βの生成の究で網羅的質量分析により Aβクリアランスや

surrogate マーカーになり得るのではないかとの健常な血管維持に関わるアポリポタンパク質 AI

仮説の下に，発見者の鈴木利治博士（北海道大学（apolipoprotein A-I：ApoA-I），トランスサイレチ

名誉教授）と共同研究を進めている

14）

。髄液では

ン
（transthyretin：TTR），補体タンパク質 C3（C3）

満足のいく結果を得ているが，血液解析においの血中レベルが認知機能障害で低下しているこて AD 群で高値となる傾向にあるものの（図２），とを見出し，回帰分析手法の一種である LASSO

サロゲートマーカーとしては，さらなる研究，改解析において ApoA-Ⅰ，C3，TTR レベルを組み良が必要な状況となっている。

合わせることで，臨床的に AD ばかりでなく，一方，血漿タウタンパク質を用いた研究では早期の MCI を認知機能健常者から識別できるこ特集：認知症

27

P＜0.001

Flotillin（Average of non-AD＝1）

Flotillin（Average of non-AD＝1）

P＜0.001
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Non-ADP＜0.004

1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0

AD

C

M

図４ 血中フロチリン値の各群間比較

AD

n-

o
I-n

D

-A

CI

M

AD

￼ Abdullah M et al, J Alzheimers Dis 72: 1165-1176, 2019と，さらに MMSE スコアを加えることで臨床有20）

効性が高くなることを示した。
（図３） 。
また，道川 誠博士
（名古屋市立大学名誉教授
現日本歯科大学）
は Aβの脳内排出におけるエク
ソソームに着目し，脂質ラフト関連タンパク質で，
主に脂肪組織，横紋筋組織，および肺で発現し複数の細胞プロセスにおいて重要な役割を担っているフロチリンが脳アミロイド沈着と負の相マーカーも存在する。さらに進む超高齢社会の中で単純な AD 病理のみを持つ早期症例は必ず
しも多くはないが，疾患修飾薬の更なる開発に呼応して研究が進む事と思われる。

謝辞

図１をオリジナル画像として金田大太先生（福祉村病院）
よりご供与いただきました。

関がある事を示した。これにより我々も共同研

また図 2～4 は共同研究者の鈴木利治博士（北究に加えていただき，血清フロチリン値が脳ア

海道大学名誉教授）
内田和彦博士（元筑波大学、現

ミロイド沈着の推定や AD の早期診断のためのMCBI 取締役会長）道川 誠博士（名古屋市立大学

血液マーカーになり得る事を示すことが出来た

名誉教授 現日本歯科大学）から頂き，文面に関

21）（図４） 。

するコメントも頂いた。この場をお借りして厚結語

レカネマブの臨床応用がいよいよ開始される。
これに呼応して，AD 病理を反映したより早期で，簡便かつ正確，安全，安価な血液マーカーの確立が求められている。本稿では Aβワクチンからレカネマブに至るまでの流れを概観し，その診断の重要性から特に我々が共同で研究開発を進めている血液 AD マーカーの概要を紹介した。
まだまだ検証が必要な状況であるが，既に健診レベルで展開され知見が蓄積しつつある血液く御礼申し上げます。

利益相反
本原稿作成にあたり，特に利益相反はありません。

文献1）Trojanowski JQ, et al.：Update on the biomarker core of
the alzheimer's disease neuroimaging initiative subjecats.
Alzheimers Dement 2010；6：230-238.
2）Schenk D, et al.：Immunization with amyloid-betaattenuates Alzheimer-disease-like pathology in the
PDAPP mouse. Nature 1999；400：173-177.

28

現代医学 70 巻 2 号

3）Nicoll JA, et al.：Neuropathology of human Alzheimer
disease after immunization with amyloid-beta peptide：acase report. Nat Med 2003；9：448-452.
4）Holmes C, et al.：Long-term effects of Abeta42
immunisation in Alzheimer's disease：follow-up of arandomised, placebo-controlled phase I trial. Lancet
2008；372：216-223.
5）van Dyck CH, et al.：Lecanemab in Early Alzheimer's
Disease. N Engl J Med 2023；388：9-21.
6）Yamada M：Senile dementia of the neurofibrillary tangle
type (tangle-only dementia)：neuropathological criteria
and clinical guidelines for diagnosis. Neuropathology
2003；23：311-317.
7）Akatsu H, et al.：Multiple findings in elderly adults withconfirmed Alzheimer's disease. J Am Geriatr Soc 2012；
60：2169-2170.
8）Mehta PD, et al.：Plasma and cerebrospinal fluid levelsof amyloid beta proteins 1-40 and 1-42 in Alzheimer
disease. Arch Neurol 2000；57：100-105.
9）Kim HJ, et al.：Elevation of the ｐ asma abeta40/abeta42
ratio as a diagnostic marker of sporadic early-onset
alzheimer's disease. J Alzheimers Dis 2015；48：10431050.
10）Nakamura A, et al.：High performance plasma amyloidbeta biomarkers for Alzheimer's disease. Nature 2018；554：249-254.
11）Wang ZB, et al.：Associations of the A/T/N profiles in
PET, CSF, and plasma biomarkers with Alzheimer's
disease neuropathology at autopsy. Alzheimers Dement2023.

令和 5 年 12 月（2023）

12）Nakamura M, et al.：GDE2-RECK controls ADAM10
alpha-secretase-mediated cleavage of amyloid precursor
protein. Sci Transl Med 2021；13.
13）Oliveira Monteiro EPdAMP, et al.：ADAM10 as abiomarker for Alzheimer's disease：A systematic review.
Rev Neurol (Paris) 2023.
14）Omori C, et al.：Increased levels of plasma p3-alcalpha35,
a major fragment of Alcadeinalpha by gamma-secretasecleavage, in Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis 2014；
39：861-870.
15）Mattsson N, et al.：Plasma tau in Alzheimer disease.
Neurology 2016；87：1827-1835.
16）Eikelenboom P, et al.：Immunoglobulins and complement
factors in senile plaques. An immunoperoxidase study.
Acta Neuropathol 1982；57：239-242.
17）Rogers J, et al.：Complement activation by beta-amyloid
in Alzheimer disease. Proc Natl Acad Sci U S A 1992；
89：10016-10020.
18）Leng F, et al.：Neuroinflammation and microglial
activation in Alzheimer disease：where do we go fromhere? Nat Rev Neurol 2021；17：157-172.
19）Uchida K：Waste Clearance in the Brain and
Neuroinflammation：A Novel perspective on biomarker
and ｄ rug target ｄ iscovery in azheimer's disease. Cells
2022；11.
20）Uchida K, et al.：Amyloid-beta sequester proteins as
blood-based biomarkers of cognitive decline. Alzheimers
Dement (Amst) 2015；1：270-280.
21）Abdullah M, et al.：Flotillin is a novel diagnostic blood
marker of azheimer's disease. J Alzheimers Dis 2019；72：1165-1176.

特集：認知症

29

特集

エビデンスを社会に届けるための実装科学 :認知症予防プログラムを事例として
黒 田 佑 次 郎＊

藤 田 康 介＊櫻 井孝＊＊

対象に複数の危険因子に同時に介入する
「多因子

内容紹介

介入」の有効性が示され 2），認知症のリスク低減

近年，研究により得られたエビデンスを効率に「何が有効か？（What）」
が明らかにされつつあ的・効果的に日常診療や実社会の保健医療活動にる（図１）。しかし，そのエビデンスに基づく介入

取り入れ，医療の質を上げるための手法として，（Evidence Based Intervention；EBI）が，標準的実装科学（Implementation Science）が着目されてな臨床・保健医療の実践に反映されるには，介入いる。本稿では，実装科学の基本的な考え方をを「どのように届けるか？（How）」を検討する必概説した上で，具体的な事例として認知症のリ要がある。エビデンス・プラクティスギャップをスク低減のための多因子介入プログラムの実装

埋め，EBI を効率的・効果的に届ける手法を研究

研究を紹介する。

するのが実装研究である。
認知症のリスク低減のための多因子介入プロ

はじめにグラムは，高リソース（プログラム提供に多くの実装科学は，いくつかの学問分野を基盤として，

人的・財政的なリソースを費やした場合）での有研究から得られた知見やエビデンスを，保健医

効性研究がある一方で，現実的な条件下（地域コ

療分野における政策，公衆衛生，臨床活動に取ミュニティ等）での効果検証はまだ行われていな

1）

り入れる戦略を研究する学問領域と定義される 。

い。地域特性や人的リソースの質や量には幅がその背景には，エビデンスが示されているにもあり，必ずしもひとつの固定化されたプログラ

関わらず，実際のプラクティスに反映されていムが地域社会に受け入れられる訳ではない。そない状況，つまり「エビデンス・プラクティス

こで，特定の地域に適応（Adaptation）
した多因子ギャップ」への問題意識がある。著者らが推進す介入プログラムを開発し，地域社会のセッティる認知症とそのリスク低減の領域では，軽度認ングで適切に運用できるかを調べる実装研究を

知障害（Mild Cognitive Impairment；MCI）の人を行うこととした。

Ⅰ．実装研究のアプローチ
Key words
実装科学，多因子介入プログラム，エビデンス・プラクティス
ギャップ＊Yujiro Kuroda，Kosuke Fujita：国立長寿医療研究センター 認知症先進医療開発センター 予防科学研究部＊＊
Takashi Sakurai：国立長寿医療研究センター研究所長

1．EBI の特定
実装研究は，EBI の特定，実装戦略の設計，そして実装戦略の検証の順に行う。まず「実装する
介入＝ EBI」を決定するが，ここでの介入とは，多因子介入のような複合的運動プログラムのみ

現代医学 70 巻 2 号30

令和 5 年 12 月（2023）

エビデンス・プラクティスギャップ

基礎研究

臨床試験
What？

実装研究
How？

社会実装

何が有効か？

どのように届けるのか？

標準的な保健医療の実践

多因子介入の低い実施率■地域在住高齢者
J-MINT

MCIの人への多因子介入のエビデンス構築

・地域での実施可能性
・サービスを届ける手法■介護サービス利用者
・地域での実施可能性
・サービスを届ける手法（地域包括との連携等）

介護予防事業での継続的な実施
介護保険を利用してのサービス提供

図１ 基礎研究・臨床試験から実装研究・社会実装への流れ

いいえEﬃcacyを調べる研究を実施

介入

介入のEﬃcacyは示されているか？

いいえ
はいEﬀectivenessを調べる研究を実施
いいえ/一部

介入のEﬀectivenessは示されているか？

実

装

研

究

Hybrid eﬀectiveness
実装研究
はい
文脈を理解する 実装戦略のための混合研究設計

図２ トランスレーショナル研究の地下鉄の路線図：実装研究の基本的な流れ

ならず，個々の診療行為や行政による政策も含実装戦略の検証（文献 3 より改変引用）提案する。

まれる。その上で，特定された EBI が，トラン米国で実装科学を推進する Lane-Fall らは，特スレーショナル・リサーチ（TR：基礎から臨床研定された介入の位置付けを確認するために，地究，日常診療への応用までの一連の研究過程）の下鉄の路線図（subway line）
を用いて説明していどの段階にあるかを整理することを実装科学は

る 3）
（図２）
。臨床研究の段階では，有効性を理

特集：認知症

31

想的な条件下で提示された「効能（Efficacy）」と，ものの多因子介入のやり方がわからないことや，現実的な条件下で示された「効果（Effectiveness）」

実施場所の不足等の課題が挙げられた。その結に大別する。介入の Effectiveness が示されてい果を受けて，「ステークホルダーの訓練と教育：ることを確認してはじめて，実装研究の段階に教育会議を行う，継続的なトレーニングを実施至る。ただし，特定された介入の健康アウトカ

する，共同学習を開始する，教材を開発する，教ムに対する Effectiveness が十分に確立されてい材を配布する，継続的な相談を提供する」や「文ない場合においても，Effectiveness の検証と実脈に合わせて調整する：状況に合わせた戦略，

装アウトカムに対する効果検証を同時に行うハ

データ専門家の活用」
等の実装戦略が有効と考え

イブリッドデザインも存在する。社会実装，つられた。

まり標準的な臨床・保健医療への反映を視野にいれた研究プロジェクトでは，研究デザインの選

3．Adaptation の手法

択の時点から，実装科学の専門家を交えて検討

近年，EBI を地域特性の異なる集団に，系統的することが推奨される。多因子介入の事例では，に「適応（Adaptation）」
させる手法が実装科学の分

Efficacy は検証されているが，様々な阻害・促進野で一般的になっている。エビデンスを保持し要因が混在する現実的な状況下におけるつつ，地域に適応させることで，効果を最大限

Effectiveness は十分に検証されていないことから，に引き出し，健康格差を是正するために重要とハイブリッドデザインによる研究を行うことと考えられている。EBI の適応には，主要な要素

した。

（Core Function） と 周 辺 の 要 素（Peripheral
Elements）に分け，主要な要素を保持したまま，

2．実装戦略の設計

後者を地域の特性に合わせる手法をとる。実装

EBI が特定されると，具体的な実装の方法（実

科学の Bash らは，EBI の適応を 10 のステップで，装戦略）を組み立てるフェーズに移行する。実装

対象地域のステークホルダーやパイロットテス

4）

戦略とは
「介入の進め方のコツ」とも説明され ，トを重ねて行う手法を提案している
（図３）
。多因

EBI の現場での採用・実施を助け，持続可能にし，

子介入プログラムでは，はじめのステップとして，

スケールアップさせるための特定の方法や技法

対象地域の管理職（健康福祉，企画，地域振興）を指す。実装戦略を整理した ERIC プロジェクトと介護予防を担当する保健師に対するニーズア

5）

では ，73 種類の実装戦略を特定しており，たセスメントを行い（Step 1）
，適応することの理由

とえば，「双方向型の援助を提供する」「ステークとゴールを特定した。

ホルダー間の結びつきを構築する」「ステークホ

つぎに，実装科学の専門家によるネットワーク

ルダーを訓練し教育する」「臨床家を支援する」
等，である N-EQUITY ＊）にコンサルテーションを行

現場における阻害要因に対応した複数の戦略をい，実装研究としての研究プロトコールを作成し選択していくことになる。

た（Step 2）
。対象地域の保健師と 3 回にわたって

なお，実装戦略を効果的に組み立てるためには，意見交換を行い（Step 3）
，阻害要因とその解決策

EBI を実装する上での「阻害・促進要因」
を特定すについて協議した。その後，プログラムの改訂をることが役立つ。阻害・促進要因の評価方法には，重ね（Step 4-5）
，プログラム提供に係るインスト

しばしば質的な調査手法，例えば半構造化面接

ラクターや支援スタッフの教育を行い（Step 6），

6）やフォーカスグループ等が用いられる 。多因子

現在パイロットテストの実施中である（Step 7）7）。

介入の事例では，EBI を地域の介護予防事業で実＊）健康格差是正のための実装科学ナショナルセンターコ装するための阻害・促進要因を特定するために，

ンソーシアム（6 つの国立高度専門医療研究センターが自治体保健師や地域ボランティアへのインタ

2019 年 12 月に連携して設立された。
（https://www.ncc.

ビュー調査を行った。その結果，ニーズはある

go.jp/jp/icc/behav-sci/n-equity/index.html 参照）

現代医学 70 巻 2 号

32

適応（Adaptation）の手順●地域への適応をBashらが提案する方法8）で実施●主要な要素（Core Function）と周辺要素（Peripheral Elements）に分けて整理●Step1. ニーズアセスメント
・EBIを適応することのゴールと理由を明確化
・対象となる地域でのニーズの把握●Step2. 専門家へのコンサルテーション
・オリジナルの開発者や分野の専門家への照会●Step3. ステークホルダーへの相談・コミュニティの専門家
・対象地域のステークホルダーの特定●Step4. 適応を必要とするEBIの決定

令和 5 年 12 月（2023）●Step5. 適応の実施
・適応のためのプランをたてる・Core functionは変更しない●Step6. スタッフの教育・特定されたスタッフへのトレーニング
・質の担保●Step7. パイロットテストの実施・適応されたEBIを新しい集団でテスト
・意図しないアウトカムを評価●Step8. 評価

・適応のプロセス評価
・評価レポートの作成●Step9. ステークホルダーからの意見
・最終的なインタビューの実施
・意図しないアウトカムの再評価●Step10. 実装と評価の継続

・適応の必要性を決定

・実装の計画をリバイズ

・適応するEBIの領域を特定する・適応されたEBIの実行

図３ 実装科学に基づく適応（adaptation）の手順

4．実装戦略の検証

プロトコール実施遵守度，介入の受容性，介入

実装研究においても，従来の臨床研究と同様の適切性，介入の忠実性，介入の実施費用を評のアウトカム，すなわち，寿命の延伸や QOL の価することとした。地域に適応された多因子介向上等が用いられる。ただし，実装研究の特徴

入を，最初の 6ヶ月間は研究チームが主導し，後として「実装アウトカム」を測定することで，実半の 6ヶ月は対象地域の保健師が主導となりプロ

装戦略そのものの効果を評価することが可能でグラムを提供する。研究プログラムは隔週で行ある。

い（年 26 回），自治体が実施する運動プログラム

Proctor らは，実装アウトカムを，1）
Acceptability

をその間に実施することで，毎週プログラムが（受 容 性： ス テ ーク ホ ル ダ ーの 満 足 度）
，2）

提供される構成とした。プログラムは 60 分の運

Adoption（採用：集団や組織は参加・採用したか），

動と 30 分のグループワークで構成され，グルー

3）Appropriateness（適切性：現場に適合していプワークは，認知症リスクの低減のコンテンツ

るか），4）Feasibility（実施可能性：実施できる程（生活習慣病，食生活，社会参加等）
を用意し，研度），5）Fidelity（忠実度：どれほどプロトコルを究チームと自治体からファシリテーターが参加遵守できたのか），6）Cost（費用），7）Penetration

することで，参加者間の交流を促進する。

（浸透度：組織の中に浸透している程度），8）
Sustainability（持続可能性）の 8 つに整理をしている 9）。

おわりに認知症のリスク低減のための多因子介入の取そこで，筆者が推進する多因子介入の実装研

り組みは，臨床研究として国際的に広く実施さ究においては，次のような計画とした。それぞれている一方で，地域での展開を想定した実装

れのアウトカムは，定量的に把握する方法と定研究は限定的である。本取り組みによって実施性的な方法があり，多因子介入の事例では，地可能性が検証されれば，今後さまざまな地域で域での実装可能性を評価するために，プログラの広域展開が期待できる。

ム継続参加割合を主要評価項目とし，副次的に，近年，実装科学への期待が広がるとともに，実特集：認知症装研究を推進するための研究会（RADISH）
や，研究者を支援するための専門家コミュニティの形
成（N-EQUITY），そして若手研究者による勉強会が盛んに行われている。実装科学を効果的に進めるためのフレームワークや支援ツールの翻訳書の作成も進み，実装科学に取り組むための基盤が徐々に整備されつつある。

利益相反
本論文の内容に関して，筆者らが開示すべき利益相反
はない。

文

献

1）Eccles, M.P, et al：Welcome to Implementation
Science . Implementation Science. 2006；1:1
2）Ngandu T, et al：A 2 year multidomain intervention of
diet, exercise, cognitive training, and vascular risk
monitoring versus control to prevent cognitive decline
in at-risk elderly people (FINGER)：a randomised
controlled trial. Lancet. 2015；385(9984)：2255-2263.
3）Lane-Fall MB,et al：Scoping implementation science
for the beginner：locating yourself on the "subway

33

line" of translational research. BMC Med Res Methodol
2019；19(1)：133.
4）島津太一 , 他：産業保健における実装科学 . 産業医学
レビュー.2021；34(2)：117-153.
5）Waltz, T. J, et al：Use of concept mapping tocharacterize relationships among implementation
strategies and assess their feasibility and importance：
results from the Expert Recommendations for
Implementing Change (ERIC) study. Implementation
Science .2015；10:109.
6）Nilsen, P, et al：Making sense of implementation
theories, models, and fameworks. Implementation
Science 3.0. Springer, Cham, 2020. 53-79.
7）Kuroda Y, et al：Feasibility of a Community-adapted
multi-domain intervention for dementia prevention
among older adults：a research protocol. Archives of
Public Health. 2023；81(1):191
8）La Bash,H.et al：Adapting evidence-based
psychotherapies while maintaining fidelity. Current
Treatment Options in Psychiatry 2019；6,198-209.
9）Proctor Enola et al：Outcomes for implementation
research：conceptual distinctions, measurement
challenges, and research agenda. Administration andpolicy in mental health and mental health services
research .2011；38(2)：65-76.

現代医学 70 巻 2 号

34

令和 5 年 12 月（2023）

特集

認知症のスティグマ
野 口 泰 司＊

内容紹介

斎 藤

民＊＊

び福祉サービスの提供体制の整備，⑥相談体制の整備，⑦研究等の推進，⑧認知症の予防が示

スティグマはネガティブなレッテルを意味すされている。産官学の関係する多様なステーク

る負の表象・烙印であり，疾病・障害を有する人

ホルダーによる総合的な認知症施策の推進が特など特定の社会集団への偏見・差別である。本稿

徴であるが，注目すべき点は，一貫して認知症

では，認知症スティグマの概説と，著者らの行っの人の社会参加とその障壁の除去としての国民

た認知症スティグマに関する研究成果も示しなの理解や社会環境整備による共生社会の推進をがら，世界的課題である認知症スティグマの克強調している点である。これらの施策の実現に服と，今後の日本における共生社会の実現につ不可欠であると考えられるのが，「認知症スティ

いて考えていきたい。

グマ」の克服である。

はじめに

Ⅰ．認知症スティグマとは我が国では，2023 年 6 月に，「共生社会の実現

スティグマという言葉は「マーク」や「ブランを推進するための認知症基本法」（以下，認知症

ド」を意味するギリシャ語に由来し，個人や特定

1）基本法）が成立された 。本法令は，認知症の人の社会集団に押し付けられた負の表象・烙印であが尊厳を保持しつつ希望を持って暮らすことがり，ネガティブなレッテルを意味する。元々ス

でき，認知症の人を含めた一人ひとりが個性とティグマとは，奴隷や犯罪者を示す刺青などの能力を発揮し，相互に人格と個性を尊重しつつ肉体的刻印を示す言葉であったが，今日広まっ

支え合う共生社会の実現を目指したものである。

ている用法は社会学者ゴフマンの主張に影響さその基本施策として，①認知症の人に関する国れている。ゴフマンは，スティグマを負った人々

民の理解の増進，②認知症の人の生活におけるへの劣等視が社会的に正当化される結果，これバリアフリー化の推進，③認知症の人の社会参を負った人々は偏見や差別という形で様々な社

加の機会の確保，④認知症の人の意思決定の支会的不利を被ることを問題視している 2）。

援及び権利利益の保護，⑤保健医療サービス及スティグマの現代モデルは多数あるが，認知症関連のスティグマの理解に役立つのが，①権力，Key words
スティグマ，認知症基本法，認知症スティグマ評価尺度，
PDSA-J＊

Taiji Noguchi：国立研究開発法人国立長寿医療研究センター
研究所 老年社会科学研究部＊＊ Tami Saito：国立研究開発法人国立長寿医療研究センター
研究所 老年社会科学研究部 部長②固定観念，③偏見，④差別の 4 つの要素から成るモデルである 3）。スティグマは，相対的な社
会，経済，または政治的権力を持つ人々が，一般化された否定的な信念（固定観念）を持ち，それが否定的な感情反応（偏見）や行動的反応（差別）として現れるときに発生する。例えば，認知特集：認知症

35

Self-stigma（セルフスティグマ）

Public stigma（公的スティグマ）Courtesy stigma（連合的スティグマ）

認知症の人の内在化されたネガティブな信念・行動

一般集団において生成される認知症の人へのネガティブな
信念・行動

認知症の人の家族や友人などの近しい人において生じる認知症の人への否定的な信念・行動※本人は，認知症の本人を意味する

図１ 認知症スティグマの種類（文献 6 より作図）症の人（または認知症である自分自身）を，弱く，てしまう可能性がある。公的スティグマは，認何もできない存在であるとする固定観念は，そ知症の人を社会的交流や社会的役割から排除し，れが恐怖や動揺，自己不信という偏見を生じ，さ本人の意思決定への参画を阻害する。重要なこらには話すことを避けたり，手助けを拒否したり，とは，一般の人々における公的スティグマは認

自己隔離（self-isolation）といった行動として現れ

知症当事者家族に影響し，セルフスティグマや

4）

連合的スティグマを引き起こし，増幅させる。つ認知症スティグマについて広く受け入れられまり認知症の人本人の認知症に対する否定的なているモデル（図１）は，セルフスティグマ（self-

態度や行動は，その人を取り巻く認知症に対す

stigma）と公的スティグマ（public stigma）に分ける無理解や否定的な態度といった社会的な環境

る 。

るものである5, 6）。これらに加えて連合的スティに影響を受ける可能性がある。

6）

グマ（courtesy stigma）を加える考え方もある 。

これらの影響から，英国アルツハイマー協会

セルフスティグマは認知症の本人に生じるスは 2008 年 の 活 動 宣 言 文 書「Dementia: Out of

ティグマであり，認知症に対する否定的な信念

Shadow（認知症を表舞台に）」において，認知症や態度が内在化されたものである。一方で，公に関する公共的理解の促進や認知症の人の社会的スティグマは認知症を有していない（または当的統合の向上を宣言している 7）。2013 年の G8 ロ

事者家族でない），医療者も含めた一般市民におンドン認知症サミットでは，認知症スティグマ

いて生成される認知症への否定的な信念，態度，の克服が 1 つの重要課題として最終宣言の「Global

行動である。連合的スティグマは，認知症の人

Action against Dementia」にて訴えられている 8）。

の家族や友人など近しい人において生じるもの

また，2012 年の国際アルツハイマー協会によるである（特に、認知症の人の家族に生じるものを「World Alzheimer Report」で は，「Overcoming

family stigma と取り上げる場合もある）。セルフ

the stigma of dementia（認知症スティグマの克スティグマを抱くことで，認知症の本人が医療服）」が提言され，認知症に対する心理社会的なや社会的サポートを受けることに消極的になり，障壁の克服に向けた勧告が各国政府に行われた 9）。

診断や治療の遅れ，また社会的交流から遠ざかっ

世界保健機関（WHO）は，認知症スティグマの解現代医学 70 巻 2 号

36

消を 2025 年までの行動計画に位置づけており 10），認知症スティグマの克服は世界的課題として重要視されている。

令和 5 年 12 月（2023）

センタードな態度を有していることを示す。
一方で，開発された PDSA-J は項目数がやや多く，回答負担等を考えると実際の自治体施策や市民調査において使用するには障壁となること

Ⅱ．認知症スティグマ評価尺度が考えられた。そこで，本 PDSA-J の短縮版とし我が国では認知症にやさしいまちづくりの推ての 12 項目版
（PDSA-J12）の開発も行っている進が図られているにも関わらず，認知症スティ（表１）13）。これらの認知症スティグマ評価尺度

グマの克服については明記されておらず，そのを用い，認知症施策や事業の効果評価，または対応は必ずしも十分ではない。また，日本での認知症スティグマの低いまちや地域の特定，そ認知症スティグマを評価する尺度や指標の開発の特徴把握といった地域診断などを通じ，我がが不十分であり，認知症スティグマの克服を念

国の認知症スティグマの克服，さらには認知症頭においた施策や事業の評価が効果的に実施でにやさしいまちづくりを推進することが必要できない可能性がある。そのため著者らは，日本ある。

において使用可能な認知症スティグマの評価尺度を作成し，その関連要因の探索や改善可能因子の特定を試みた。

Ⅲ．認知症スティグマの低減方法
認知症についての多くの誤解は，認知症スティ

認知症スティグマは先に述べたとおり，様々グマの生成に影響する。認知症になると何もでな主体において発生し得るが，著者らは認知症

きなくなり，社会の一員ではないという通説はの理解の普及によるポピュレーション戦略の重払拭されなければならない。認知症の正しい理

要性と，認知症当事者のスティグマの内在化の解は，否定的な信念を変え，認知症に対する社一要因としての社会環境を構成し得るものであ会的な共感を高め，恐怖を低減し，スティグマる理由から，一般市民において生じ得る認知症の克服につながる 9）。例えば，認知症についてのに対する公的スティグマの評価尺度の日本語版

教育と交流プログラムは人々の認知症スティグ。原尺度として一定の妥当性マを低減することを示している 14）。また，日本を有していると考えられた Phillipson らの認知症のコンビニエンスストアの従業員を対象にしたスティグマ評価尺度（Phillipson dementia stigma

認知症についての教育プログラムは，認知症のの作成を行った11），26 項目か知識と前向きな態度を向上させている 15）。日本

ら成る日本語版 PDSA（PDSA-J）を作成した（表では認知症についての正しい理解の促進と地域

１）。本日本語版は，エイジズム（年齢差別）や認での緩やかな支援者の普及を目的として認知症

知症への前向きな態度などとの外的基準と一定

サポーター養成講座が広く実施されており，一程度の相関関係を示し，その妥当性が確認された。

定の役割を果たしていると考えられる。

assessment scale：PDSA）
を選択し

12）

また，原尺度と同様に，①回避（認知症の人の社

一方で，国内において認知症スティグマの低会的排除や回避行動・態度），②診断の恐怖（認知減に関する実証的な証拠は限られている。著者症と診断された際の不安や恥の意識），③尊重（認

らは横断的な調査データを用いて，認知症との知症の人に対する前向きな態度や尊重の意識），

交流経験や学習経験がその個人の認知症スティ④差別の恐怖（認知症と診断された際の医療や社

グマと関連しているか検討を行った 16）。認知症

会からの差別の恐怖）の 4 因子構造が確認された。

の交流経験について，「なし」，「交流したことがあ①回避，②診断の恐怖，④差別の恐怖のドメイる」，「同居したことがある」の 3 群に分類し，学ンは，点数が高いほど認知症への偏見や差別的

習経験は学校・職場・自己学習での経験から「なな態度・行動のレベルが高く，③尊重のドメインし」と「あり」の 2 群に分類した。PDSA-J によりは，点数が高いほど認知症への尊重とパーソン評価されたドメイン別の認知症への意識・態度と

特集：認知症

37

表 １ 認 知 症 ス テ ィグ マ 評 価 尺 度 日 本 語 版（the Japanese version of Phillipson Dementia Stigma Assessment
Scale：PDSA-J；文献 11，13 より作表）#1． ほとんどの認知症の人には，複雑で面白い会話は期待できない#2． 認知症の人は知恵があるために尊敬される#3． 認知症の人は，ほとんど自立して生活している#4． 認知症の人は，公共の施設を利用する必要があまりない#5． 認知症の人は，誰にも迷惑をかけないところに住むのが一番だ#6． ほとんどの認知症の人との付き合いは，かなり楽しい#7． その人が認知症だと思ったら，私は目を合わせないようにするだろう#8． 認知症の人は，大切な伝統を受け継いでいる（※）#9． 私は，認知症の人が私と会話をしようとするのが好きではない（※）#10．私は，個人的には認知症の人とあまり多くの時間を過ごしたくない#11．認知症の人は，幅広い種類の活動や関心事に参加している（※）#12．認知症の人は，知識が豊富だ（※）#13．もし認知症の人も招待されたら，私はその会に参加したくない#14．私が訪ねたことを覚えていないだろうから，私はわざわざ認知症の人を訪問しない（※）#15．認知症の人は，他人への気遣いや気配りをする#16．私の言っていることを理解できないので，認知症の人に話しかける意味はない（※）#17．もし私が認知症だったら，屈辱的に感じるだろう#18．もし私が認知症だったら，もう相手にされないだろう#19．もし私が認知症だったら，ばかで何もできないと思われるだろう#20．もし私が認知症だったら，恥ずかしかったり，きまりが悪かったりするだろう（※）#21．もし私が認知症だったら，落ち込むだろう（※）#22．もし私が認知症だったら，不安になるだろう（※）#23．もし私が認知症だったら，人生を諦めるだろう#24．もし私が認知症だったら，主治医は私の他の病気に最善の治療をしてくれないだろう（※）#25．もし私が認知症だったら，主治医や他の医療専門職は私の話を聞いてくれないだろう（※）#26．もし私が認知症だったら，そのことを健康保険会社に知られたくないだろう（※）
回答選択肢：1 ＝まったくそう思わない，2 ＝そう思わない，3 ＝どちらともいえない，4 ＝そう思う，5 ＝とてもそう思う
回避：#1+#4+#5+#7+#9+#10+#13+#14+#16（9–45 点）；診断の恐怖：#17+#18+#19+#20+#21#22+#23（7–35 点）；
尊重：+#6+#8+#11+#12+#15（7–35 点）；差別の恐怖：#24+#25+#26（3–15 点）（※）
短縮版 PDSA-J12（全 12 項目）

38

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

交流・学習経験との関連性をみると，「認知症との因を検討した 18）。
「認知症の人は地域活動などに交流経験がある」者では，「回避」，「診断の恐怖」，参加した方がよいと思うか？」，「認知症の人や家「差別の恐怖」のスコアが有意に低かった。
「認知族が参加できる居場所づくりの活動に関わって症との同居経験がある」者では，
「回避」
，
「差別の

みたいと思うか？」の 2 つの質問に対して，いず恐怖」のスコアが有意に低かった。また，認知症

れも肯定的な回答をした者を「積極的な支援者」の学習経験は，低い「回避」スコアと関連し，さとして定義した。注目すべき結果として，友人

らに高い
「尊重」
スコアとも関連した。

との交流や地域住民への信頼が高いほど積極的

これらの結果は，認知症サポーター養成講座な支援者であるオッズ比が高く，地域におけるをはじめとした認知症に対する正しい理解の普交流や包摂的な社会づくりといった社会関係の及・啓発などの教育・学習プログラムの有効性を豊かな地域の醸成が関係することが示唆された。

示唆するものであると考えられる。一方で，学また，認知症との同居，交流経験，加えて学習

習経験の結果は PDSA-J の一部のドメインスコア

経験は積極的な支援者であることと有意に関連とは関連しなかった。本研究は横断研究デザイ

し，認知症の正しい理解や普及・啓発，積極的なンであることと，認知症サポーター養成講座な交流促進が重要である可能性が示唆された。

どの実際のプログラムを必ずしも反映している

一方で本研究では，分析対象者のうち多くがとは言えないが，この結果は認知症スティグマ

認知症の人の社会参加に対して前向きな態度をの低減には学習や教育だけでなく，認知症の人取っているにも関わらず，認知症の人や家族のとの交流や，またそれに準じた体験活動の重要

居場所づくり等の活動に参加したいと考えてい性を示している可能性がある。認知症の人に普る積極的な支援者は約 20％に留まった。認知症

及・啓発プログラムに実際に参加してもらうことに「やさしい」
まちとは，単に親切である・優しいは障壁があるかもしれないが，それでも地域にという意味ではなく，認知症の人やその家族のおいて認知症の人の参加機会を促進し，また介社会参加も含めた生活活動のアクセス性が高い護施設等をより地域に開かれたものにすることまちである。本研究は探索的な段階であるが，認は，認知症の人と住民との接触機会を自然と増知症の人の社会参加に資する人々の態度・行動を加させ，認知症スティグマの克服を推進するか醸成するさらなる研究が必要とされる。

もしれない。

おわりに

Ⅳ．認知症の人の社会参加の推進

認知症スティグマの克服は世界的課題であり，認知症になると，社会生活に支障を生じ社会

英国をはじめ諸外国では認知症スティグマ低減

参加が困難になる。また，認知症診断を受けるのための国家的な総合計画が定められている。認ことは，セルフスティグマも含め他者との交流

知症基本法は認知症との共生を推進する我が国も含めた社会活動が大きく減少する

17）

。これら

の総合計画であるが，その推進のためには認知を克服するには，認知症の人が患者や要介護者症スティグマの克服が鍵になると考えられる。認としてケアや支援を受ける対象であるという視知症についての正しい理解と認知症の人との交点よりも，社会と関わり続ける一生活者である

流の促進は，人々の認知症スティグマを是正し，という視点が重要であり，それらを十分に理解し，認知症の人も含めた尊重と支え合いによる共生認知症の人の社会参加を後押し・支援する意識の社会の実現に寄与する。日本での認知症スティ形成を社会全体で行っていく必要がある。

グマの克服に向けて，さらなるエビデンスの蓄著者らはこのような認知症の人の社会参加に対し前向きな態度を示し，またそれを積極的な支援する人々（以下、積極的な支援者）の関連要

積と実践が求められる。

特集：認知症

利益相反
本論文に関して，著者らが開示すべき利益相反はない。

文

献1）厚生労働省： 共生社会の実現を推進するための認知症
基本法について . 2023 年 9 月 27 日閲覧 , https://www.
mhlw.go.jp/content/12300000/001119099.pdf
2）Goffman E： Stigma： Notes on the Management of
Spoiled Identity. Engelwood Cliffs, NJ： Prentice-Hall,
1963.
3）Rusch N, et al： Mental illness stigma： Concepts,
consequences, and initiatives to reduce stigma.
European Psychiatry 2005；20(8)：529-39.
4）Nguyen T, et al： Understanding public-stigma andself-stigma in the context of dementia： A systematic
review of the global literature. Dementia 2020；19(2)：148-181.
5）Livingston JD, et al： Correlates and consequences ofinternalized stigma for people living with mental
illness： a systematic review and meta-analysis. Social
Science & Medicine 2010；71(12)：2150-61.
6）Alzheimer’s Disease International： World Alzheimer
report 2019： attitudes to dementia. 2023 年 9 月 27 日
閲 覧 , https://www.alzint.org/u/WorldAlzheimer
Report 2019.pdf
7）Alzheimer’s Society：Dementia：Out of the shadows.
2023 年 9 月 27 日閲覧 , https：//www.alzheimers.org.
uk/sites/default/files/2018-08/out_of_the_shadows.
pdf?fileID=454
8）GOV. UK： G8 dementia summit： Global action
against dementia - 11 December 2013. 2023 年 9 月 27
日 閲 覧 , https://www.gov.uk/government/
publications/g8-dementia-summit-global-action-againstdementia/g8-dementia-summit-global-action-againstdementia-11-december-2013#：~：text=In%20the%20
declaration%20and%20communiqu%C3%A9,clinical%20
trials%20and%20studies%20on

399）Alzheimer’s Disease International： World Alzheimer
Report 2012 Overcoming the Stigma of Dementia. 2023
年 9 月 27 日 閲 覧 , https://www.alzint.org/u/
WorldAlzheimerReport2012.pdf
10）World Health Organization： Global status report on
the public health response to dementia. 2023 年 9 月 27
日閲覧 , https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/344701/9789240033245-eng.pdf?sequence=111）Noguchi T, et al： Establishment of the Japaneseversion of the dementia stigma assessment scale.
Geriatrics & Gerontology International 2022；22(9)：790-796.
12）Phillipson L, et al： Correlates of dementia attitudes ina sample of middle-aged Australian adults. Australasian
Journal on Ageing 2014；33(3)：158-63.
13）Noguchi T, et al： Development of a short version of
the dementia stigma assessment scale. Asia Pacific
Journal of Public Health 2023；35(6-7)：456-458.
14）Kim S, et al： Dementia stigma reduction (DESeRvE)
through education and virtual contact in the generalpublic： a multi-arm factorial randomised controlled
trial. Dementia 2021；20(6)：2152-2169.
15）Matsumoto H, et al： A randomized control trial forredesign： A dementia-friendly mobile microlearning
training for store workers in Japan. Gerontologist
2023；63(8)：1300-1310.
16）Noguchi T, et al： Role of interacting and learning
experiences on public stigma against dementia： anobservational cross-sectional study. Dementia 2023；
22(8)：1886-1899.
17）Amano T, et al： The effect of receiving a diagnosis ofalzheimer's disease and related dementias on social
relationships of older adults. Dementia and GeriatricCognitive Disorders 2021；50(4)：401-406.
18）Saito T, et al： Strategies for fostering residents'
positive attitude toward social participation of people
with dementia：A cross-sectional analysis. Geriatrics &Gerontology International 2023；23(11)：882-884.

現代医学 70 巻 2 号40

令和 5 年 12 月（2023）

特集序文
アレルギー疾患医療拠点病院 5 年間の活動とトピックス
松 永 佳 世 子＊

はじめに

治性アレルギー疾患の正確な診断・治療・管理，（2）
患者やその家族，地域住民に対する適切な情報

アレルギー疾患対策基本法は 2014 年 6 月 27 日の提供，
（3）医療従事者等に対する人材育成，（4）

公 布，2015 年 12 月 25 日 施 行 さ れ た。 本 法 は，アレルギー疾患の実情を継続的に把握するためアレルギー疾患に対する対策の必要性を法的にの調査・分析，（5）
学校・児童福祉施設等におけるサポートすることを目的とし，その対象疾患はアレルギー疾患対応への助言・支援とされている。

第２条で，「気管支喘息，アトピー性皮膚炎，アまた，拠点病院，医師会，市町村，患者家族会

レルギー性鼻炎，アレルギー性結膜炎，花粉症，などを構成員とする「愛知県アレルギー疾患医療

食物アレルギーその他のアレルゲンに起因する連絡協議会」
を設置し，拠点病院を中心とする診

免疫反応による人の生体に有害な局所的又は全療連携体制の在り方を検討するなど，アレルギー

身的反応に係る疾患であって政令に定めるもの」

疾患対策の推進を図ることとなった。そして，拠となっている。

点病院には，藤田医科大学ばんたね病院（愛知県

Ⅰ．愛知県アレルギー疾患医療拠点病院とは
愛知県は 2018 年 10 月 1 日，アレルギー疾患を有する人が，住んでいる地域にかかわらず，等
しく適切な医療を受けられるよう，アレルギー疾患対策の中心的な役割を担う「愛知県アレル
ギー疾患医療拠点病院」（以下「拠点病院」と称す）を指定した。拠点病院の役割は，（1）重症及び難アレルギー疾患医療連絡協議会事務局担当），愛知医科大学病院，あいち小児保健医療総合センター，名古屋市立大学病院，名古屋大学医学部
附属病院，藤田医科大学病院の 6 病院が指定されている 1）。

Ⅱ．激動の 5 年間の活動と診療のトピックスはなにか？
2018 年 11 月 12 日に第１回愛知県アレルギー疾患医療連絡協議会が開催され，6 つの拠点病院に
おいて，その役割に沿った多様な活動が開始され

Key words
愛 知 県 ア レ ル ギ ー疾 患 医 療 拠 点 病 院， 診 療 連 携 体 制，
MINERVA＊

Kayoko Matsunaga：藤田医科大学 医学部 アレルギー疾患対策医療学 教授た。しかし，2020 年 1 月 15 日に日本国内ではじめての新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者が確定され，国内外で大流行する中，医療現場
は COVID-19 患者への対応に追われることになっ特集：アレルギー疾患

41

図１ MINERVA システムを軸としたアレルギー疾患対策の全体像た。特に呼吸器内科医は重症患者の対応に追われ，ている患者のために，原因アレルゲンを解明し，耳鼻科医，小児科医をはじめ，アレルギーの分診断および病態把握のための検査方法を開発し，

野でも，COVID-19 による影響は大きいものが発症予防の対策について研究してきた。藤田医あった。一方，舌下免疫療法，分子標的薬・生物科大学で学内共同研究を推進するとともに，国学的製剤等の新薬の開発が進み，アレルギー疾

内多施設との共同研究，さらには海外との共同

患の治療は大きく変化してきた。COVID-19 への研究をすすめてきた。

対応は，多職種連携の在り方にも変化を与えたことと思う。

本講座は，臨床と基礎研究の Hub となり，
「プ
ロテオミクス手法による各種アレルギー疾患のそこで，この特集では，この激動の 5 年間に 6

要因解析」（研究代表医師：筆者）を行い，食物つのアレルギー疾患医療拠点病院で，アレルギーアレルギーを中心に，即時型アレルギーの新しの診療やその仕組みがどのように変わったのか，

い原因抗原の同定，重症となる抗原の検索等をどのような活動ができたのかを振り返っていた

行なってきた。筆者らは，より効率的な臨床研

だき，また，その中で成し得た診療のトピック究の遂行を目的に，研究データと臨床情報の俯スについて紹介していただく特集を企画させて瞰的な分析を可能としたアレルギー疾患向け臨いただいた。

床研究システム「MINERVA」を開発し稼働してⅢ．アレルギー疾患対策医療学講座の活動

いる。MINERVA は，①産学を含む多施設共同研究に対応し，②最新の倫理指針や個人情報保筆者は藤田医科大学 医学部 アレルギー疾患対護法に準拠したセキュリティを担保しつつ，③

策医療学講座（ホーユー株式会社寄附講座）を臨床情報と研究データが効率的に解析できる，徹2015 年 4 月に開講し，2016 年 4 月に専任の教授

底した個人情報の管理を行いながら，臨床と基となり，2024 年 3 月で，その役割を果たし閉講

礎研究とを連携できる仕組みになっている 2）。愛する。本講座は，アレルギー疾患対策基本法に知県アレルギー疾患医療拠点病院は，すべてその名称の由来があり，アレルギー疾患で困っ

MINERVA 共同研究施設である（図１）。

現代医学 70 巻 2 号

42

特に，藤田医科大学医学部総合アレルギー科，
小児科，あいち小児保健医療総合センターとの共同研究では，抗原解析を患者治療・生活指導に活用し論文として公開してきた 3-13）。
また，遅延型のアレルギーである接触皮膚炎の研究も，講座の主要なテーマであり，AMEDの研究成果として一般社団法人 SSCI-Net を設立
し，化粧品等による皮膚の健康被害の最小化を図ってきた 14）。同時に，AMED の研究として，
特定臨床研究（jRCTs041180105）「化粧品等のア
レルギー確認方法確立に関する研究」
を行い，接触皮膚炎の原因アレルゲンの試薬を調製し，必要な施設へ送付し，その結果をデータベース化することで，全国の皮膚科施設のアレルギー診
療を均てん化しつつ多施設共同研究を実行して
きた。

おわりに
愛知県アレルギー疾患医療拠点病院 6 施設における活動とトピックスの特集の序文として，筆者の講座の活動を紹介した。今，世界に目を向ければ，武力による人道被害が拡大し続けている。
この中にあって，アレルギーを持っている人々
はどう過ごしているのか。平和な国に住み普通の暮らしができている私たち医療者の役割もさらに大きくなっていると感じる。

利益相反
筆者はホーユー株式会社の寄附講座に所属し，同社より共同研究費の提供を受けていることを申告する。

文献1）愛知県ホームページ：愛知県アレルギー疾患医療拠点
病 院（https://www.pref.aichi.jp/soshiki/kenkotaisaku/
allergy-base.html）

令和 5 年 12 月（2023）

2）松永佳世子： MINERVA による食物アレルギー統合的研究 . アレルギーの臨床 2019；3:531-535.
3）Matsui T, et al： Allergic reaction to Hyperlasion
Schmitz (Diptera：Sciaridae). Allergol Int 2023；72：
604-606.
4）Nakamura H, et al：Analysis of allergens in corndependent exercise-induced anaphylaxis. Ann Allergy
Asthma Immunol 2019；123：103-105.
5）Kubota S, et al：The clinical cross-reactivity andimmunological cross-antigenicity of wheat and barley.
Allergol Int 2022；71：505-511.
6）Hamada M, et al： Cross-antigen analysis for allergies
to multiple legumes (azukibeans, runner beans, whitepea beans). Allergol Int 2023；72:182-184.
7）Shimojo N, et al： Fish collagen as a potential indicatorof severe allergic reactions among patients with fishallergies. Clin Exp Allergy 2022；52:183-187.
8）Aoki Y, et al：Alpha/Beta Gliadin MM1 Is a novel
antigen for wheat-dependent exercise-induced
anaphylaxis. Int Arch Allergy Immunol 2023；184：1022-1035.
9）Sato N, et al：Antigen analysis of patients withgastrointestinal symptoms resulting from immediate
allergic reactions to mushrooms. Allergol Int 2021；
70：382-385.
10）Shimojo N, et al： Occupational fish allergy caused by
percutaneous sensitization with α -actinin-3. Contact
Dermatitis. 2017；76 :322-323.
11）Suzuki K, et al：Contact urticaria caused by carminecontaining eyeshadows；the causative allergen is
carminic acid rather than CC38K. Contact Dermatitis
2021；84：468-469.
12）Kuwabara K, et al：Serological analysis of sensitizationin allergic bronchopulmonary aspergillosis：a study onallergen components and interspecies relationships. J
Asthma 2020；57：610-617.
13）Suzuki K, et al： Nattokinase (Bac s 1), a subtilisin
family serine protease, is a novel allergen contained in
the traditional Japanese fermented food natto. Allergol
Int 2023；72：279-285.
14）松永佳世子：化粧品による皮膚障害のリスク低減と原因究明のための SSCI-Net と関連研究 . 日香粧品会誌
2023；4：97-107.

特集：アレルギー疾患

43

特集

藤田医科大学総合アレルギーセンター・ばんたね
病院総合アレルギー科の活動と診療のトピックス
矢 上 晶 子＊

はじめに

ルギー講演会（一般の方向け：年 2 回）
，アレル
ギー研修会
（教育関係者向け：年 1 回，医療従事

藤田医科大学総合アレルギーセンターは，2017

者向け：年 1 回）を開催し，愛知県のアレルギー

年にばんたね病院（名古屋市中川区：堀口明彦病診療の現状の共有や課題の抽出，そして講演会，

院長）に開設された。初代センター長に堀口高彦

研修会を通して愛知県民に向けたアレルギー疾先生（藤田医科大学名誉教授，現 豊田地域医療

患の正しい情報提供に努めてきた（図１）。

センター病院長）が就任され，センター，そして講演会や研修会は，新型コロナウイルス感染症

拠点病院としての基礎を築いた。当センターのの蔓延により，現地開催から YouTube ライブ配

特色として，アレルギーを診療する診療科医師信（藤田医科大学豊明校地より）に変更したが，後（呼吸器内科，小児科，耳鼻咽喉科，眼科，皮膚科，日，演者の先生方の貴重な講演を動画として当セ

消化器内科，総合アレルギー科）と薬剤師，看護師，ンターの web サイトにアップすることにより，検査技師，管理栄養士，事務部，施設部が一丸より多くの方に視聴していただけるようになったとなって多職種で連携してセンター事業を進め（https://www.fujita-hu.ac.jp/general-allergy-ていることが挙げられる。診療科や職種の壁を

center/information-station/movies.html）。毎回，越えたセンターだからこそ可能にした診療や教愛知県の拠点病院の先生方には演者としてわかり育（人材育成），研究があると実感している。

やすく魅力的な講演をしていただき，感謝の念に

Ⅰ．愛知県アレルギー疾患医療連絡協議会
事務局として2018 年より，愛知県アレルギー疾患医療連絡協議会の事務局として，愛知県アレルギー疾患
医療拠点病院連携会議（年 3 回）や愛知県アレル
ギー疾患医療連絡協議会（年 2 回）の開催，アレ

堪えない。今後も愛知県下の拠点病院の先生方と連携し，愛知県民におけるアレルギー疾患の意識の向上に努めていきたい。

Ⅱ．藤田医科大学総合アレルギーセンター
としての取り組み
センターでは様々な活動が行われているが，原
則
「診療」
「教育」
「研究」
の 3 つの柱に基づく。こKey words
アレルギー疾患医療拠点病院，両立支援診療，
アレルギー情報ステーション＊Akiko Yagami：藤田医科大学総合アレルギーセンター
センター長，藤田医科大学 ばんたね病院 総合アレルギー科
教授

れらの事業を柔軟かつ発展的に進めるため，多職種運営委員会を毎月開催し，事業報告や意見交換を行っている。単科だけでは診療や治療が困難な症例においては，コロナ禍以前になるが，複数の診療科の医師が同じ診察室で診療と意見現代医学 70 巻 2 号

44

令和 5 年 12 月（2023）

図２ ホーユー㈱総合研究所での勉強会（2023 年 11 月，
長久手）

図１ 2023 年度愛知県アレルギー
講演会（一般の方向け）
チラシ

交換を行い，確定診断や効果的な治療に結びつけている 1〜3)。受講者の希望を基に，各科の診療

ける取り組みを行っていた。現在もコロナおよや食物経口負荷試験や皮膚テスト，呼吸機能検査，

びインフルエンザ感染症などを鑑み，合同診療

消化管内視鏡検査の見学や薬剤師や臨床検査技を再開できていないが，時期をみて再稼働した師による講義を受けられるようにスケジュール

いと考えている。

し，現在までに 18 名
（小児科，皮膚科，耳鼻咽最近のトピックスとしては，好酸球性胃腸症

喉科，地域医療科，看護師など）が受講し（https://など成人の消化管疾患患者が増えたことにより，

www.fujita-hu.ac.jp/general-allergy-center/

消化器内科（片野義明教授，小林隆准教授）が当

training/training-top.html），現在，アレルギー専

センターに加入したこと，さらには，令和 5 年

門医・指導医（日本アレルギー学会）
や専門性の高度「免疫アレルギー疾患患者に係る治療と仕事のいメディカルパートナーを目指している。

両立支援モデル事業」に採択され，両立支援コー

また，アレルギー診療には欠かせない看護師

ディネーターや臨床心理士と共に「両立支援チーの育成として，本学看護部主催の院内認定看護ム」
を発足させ，ばんたね病院における就学と就師研修プログラムがある。看護師は部署移動等

労に係る両立支援診療の稼働と共に，両立支援

によりアレルギーに限定した専門的な知識を養事業を啓発するための愛知県下の企業への勉強

うことが難しいが，当院ではアレルギー疾患を会を開始したことが挙げられる（https://www.

学ぶ意欲を持つ看護師を募り，当センター医師

fujita-hu.ac.jp/news/j93sdv000000nnvx.html）（図による講義を実施し，アレルギー疾患の専門的

２）。アレルギー疾患により就学や就労に苦慮しな知識を持つ看護師教育を行っている。今後，受ている小児～成人の患者さん，さらには保護者

講生の中から，小児アレルギーエデュケーター

に寄り添う医療体制を作り，一人でも多くの患（一般社団法人日本小児臨床アレルギー学会認者さんが社会で活躍できるよう支援していきた定）や皮膚疾患ケア看護師（公益社団法人日本皮い。

膚科学会認定），アレルギー疾患療養指導士（日また，教育・人材育成では，医師や看護師に対本アレルギー疾患療養指導士認定機構）などの資する当センター独自のトレーニングコースを設

格を有する専門的なメディカルパートナーが誕

特集：アレルギー疾患

図３ 藤田医科大学 アレルギー勉強会

生することを期待している。

45

図４ 総合アレルギーセンターweb サイトアレルギー
情報ステーション

XeO1asvpYt0KseV/）

地域の医療従事者向けには，「藤田医科大学ア研究としては，それぞれの診療科ごとの業績

レルギー勉強会」を 3 か月に 1 回開催し，アレルを web サ イ ト に 公 開 し て い る（https://www.

ギー診療に必要な知識や情報提供を行っている

fujita-hu.ac.jp/general-allergy-center/Research_（図３）。2023 年 10 月には第 77 回を迎え，コロ

achievements.html）。さらに，愛知県の 6 つの拠

ナ禍により web 配信を開始したこともあり，毎点病院が中心となり，医療連携パスを用いて，ア回 100 名以上の医療従事者の聴講があり，テー

レルギー診療の連携を検査結果などの断片的なマによっては 200 名を超えることもある。今後も，記録だけでなく，担当医の診療の意向や治療方針，

臨床現場で役に立つ，その時々のトピックスを指導内容，患者による記録や想いなども含め，積提供していきたい。

極的に情報共有することで，診療の質や患者満情報提供としては，web サイトでの情報発信

足度が向上するのかを評価する共同研究を実施に も 注 力 し て い る（https://www.fujita-hu.ac.jp/

し発表した（研究代表施設における承認番号：

general-allergy-center/）。特に，アレルギー疾患

HM23-047，第 72 回日本アレルギー学会
（東京）
）
。

の情報提供の場として「アレルギー情報ステー

この研究で得られた知見を，愛知県におけるアション」を設け，『アレルギーを動画で学ぶ部屋』

レルギー診療の質の向上，均てん化の取り組み

では「食物経口負荷試験」
は 14 万回視聴され，「相に活かしていきたい。

談窓口（一般の方，医療従事者，教育関係者）
・Q＆ A」
では，これまでの相談および回答内容を公開し，正しい情報提供に努めている（図４）。まⅢ．藤田医科大学ばんたね病院総合アレルギー科としての診療

た X（旧ツイッター）も活用し，勉強会，研修会

本科は，皮膚アレルギーを専門領域とした診情報や季節ごとに有益なアレルギー疾患に関す療科であり，アトピー性皮膚炎，さまざまな病る 情 報 を 発 信 し て い る（https://twitter.com/

型を含む蕁麻疹，職業性や香粧品，金属を含む

現代医学 70 巻 2 号

46

令和 5 年 12 月（2023）

図５ 重症アトピー性皮膚炎患者における経口 JAK 阻害薬 内服前（左）と内服６週後（右）手背の痒み，炎症が改善している。

アレルギー性接触皮膚炎，花粉－食物アレルギーのメディカルパートナーと連携して診療を行い，症候群や経皮感作食物アレルギー，食物依存性検査や治療に関わる研究を進めることで，今ま運動誘発アナフィラキシーなどの成人の食物ア

で以上に社会的なニーズに応えるアレルギー診

レルギー，ラテックスアレルギー，薬剤アレル療が実現でき，これらがアレルギー診療の進歩

ギーなどを診療している。

や診療の均てん化に繋がると考える。

アトピー性皮膚炎や食物アレルギーでは多科拠点病院として取り組んだこれまでの 5 年間で，および多職種連携が，そして，職業性や香粧品

地域の先生方にもご支援をいただき，難治性のによるアレルギー疾患では行政や企業との情報

アレルギーに悩む患者さんを一人でも多く助け

共有・連携が必要であり，複数の診療科のアレルられる流れができたこと，加えてアレルギー専

ギー専門医やメディカルパートナー，他領域の門医を目指す医師が増えてきていることを感じ

専門家と共同で取り組む疾患を幅広く取り扱っ

ている。

ている。

さらに今年度からは，アレルギー疾患の治療

ここ数年の診療のトピックスとすれば，やはと就学や就労との両立支援の取り組みも開始し，り慢性特発性蕁麻疹や中等症以上のアトピー性

企業や学校関係者，両立支援に関わる医療コー

皮膚炎に対する生物学的製剤や経口 JAK 阻害薬

ディネーターとの連携や診療体制の構築，それの登場が挙げられる。これらの薬剤により，長に携わる人材の教育・育成に注力することも我々期的に苦慮してきた慢性蕁麻疹やアトピー性皮の仕事であると考えている。

膚炎の長期寛解維持が期待できる時代が到来し今後も，アレルギー疾患医療拠点病院がアレ

たと言える
（図５）
。しかしながら，それらの薬剤

ルギー専門医や非専門医である家庭医を繋ぎ，患を患者ごとにどのように使い分け，安全に使用者はもとよりアレルギーではない一般の人々にしていくかが課題であり，治療が必要な患者に向けた情報提供を積極的に行い，アレルギー診

それらの薬剤による治療終了後を視野に入れ，診療を必要とする人が，疾患や症状に応じた医療療を進めていきたい。

機関を受診し，適切な治療を受けられる診療体

さいごにアレルギーを専門とする医師が多科，多職種制を作り，さらに，センターや各診療科での研究成果がアレルギー診療の進歩に寄与できるよ
う努めていきたいと気持ちを新たにしている。

特集：アレルギー疾患

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文

献1）Suzuki K, et al. A.Nattokinase (Bac s 1), a subtilisin family
serine protease, is a novel allergen contained in the
traditional Japanese fermented food natto. Allergol Int.
2023；72(2)：279-285.

472）Mori Y, et al. Investigation of the sensitization rate forgibberellin-regulated protein in patients with Japanesecedar pollinosis： Sensitization rate for GRP in cedar
pollinosis. Allergol Immunopathol (Madr). 2022 ； 50(2)：89-92.
3）Kato K, et al. Impact of initial empirical antimicrobial
choice and cause of in-hospital death in patients withnursing and healthcare-associated pneumonia (NHCAP)：
A retrospective study. Fujita Medical Journal. 2022；
8(4)：127-133.

現代医学 70 巻 2 号

48

令和 5 年 12 月（2023）

特集

藤田医科大学での呼吸器アレルギー診療今 泉 和 良＊

はじめに
呼吸器内科としてのアレルギー診療－この 5 年間を振り返って－

磯 谷 澄 都＊＊呼吸器領域のアレルギー疾患として気管支喘息・間質性肺疾患を中心に診療・研究を進めている。
1．COVID-19 と我々のアレルギー診療2018 年からの 5 年間に健康・医療の領域で最も藤田医科大学病院は，40 の診療科と国内最多

大きなインパクトを与えたものは，何といっての病床数 1,376 床を有し，“我ら，弱き人々への無も COVID-19 であり，この未曾有のウイルスパ

限の同情心もて，片時も自己に驕ることなく医ンデミックの前後で社会の仕組みや仕事のやりを行わん”という病院理念のもと，先進医療の推方などは随分変化した。医療者だけでなく，患進，医療の国際化と共に地域医療と災害医療へ者のほぼ全員がマスクをきっちりするようにの貢献を病院の大きな柱の一つとして取り組んなったし，COVID-19 が 5 類相当感染症に再分類でいる。地域医療にも大きく注力する中で，尾された 2023 年 5 月以降も，来院する患者にマス

張東部医療南側を中心に多くのアレルギー疾患

ク装着を原則求めている医療機関も多いと思わの患者の診療にもあたっている。当院では，呼れる。医学的には，特に初期 COVID-19 の高い

吸器内科，皮膚科，小児科，耳鼻科，眼科，救死亡率が最もインパクトがあったが，後遺症の急総合内科でアレルギー疾患を主として診療す問題や，ごく稀ながら確実に存在するワクチン

るが，本稿では当院を代表する形で，呼吸器内による副反応の問題など，今なお未解決な問題

科のアレルギー診療の状況を一例として述べる。

が残っている。インフルエンザなど他のウイル

当院の呼吸器内科には，2023 年 5 月時点でアスの流行がパンデミックの間は全く見られなくレルギー学会員が 13 名在籍しており，そのうちなったり，5 類になり人的交流の再開された途端

7 名がアレルギー専門医を取得している。また筆に季節など関係なく流行したり，正確な理由も者 2 名を含む 4 名がアレルギー学会指導医である。

不明なまま，人類はまだまだ COVID-19 に振り回されていると言える。
翻って喘息治療と COVID-19 のパンデミック

Key words
COVID-19，気管支サーモプラスティ，アスピリン喘息＊Kazuyoshi Imaizumi：藤田医科大学 医学部 呼吸器内科学教授＊＊
Sumito Isogai：藤田医科大学 医学部 呼吸器内科学
准教授

を振り返ると，この流行期間に喘息の急性増悪
頻度は増加しておらず，むしろ減少傾向であった。
これは世界的な現象として報告されており 1），
人々の行動様式と喘息悪化の要因は大きく結びついていることを示しており興味深い。また総特集：アレルギー疾患

49

じて喘息やアトピー、アレルギー性疾患が関係する type 2 の炎症は COVID19 の病態に protectiveに働くことも示唆されていて 2），パンデミックの期間に重症喘息かつ重症 COVID-19 で入院した症例は当院でも経験しなかった。パンデミックの当初は，ICS（inhaled corticosteroid（吸入ステ
ロイド薬））のシクレソニドにウイルス増殖抑制
効 果 が 報 告 さ れ て 臨 床 試 験 も 行 わ れ た が，
COVID-19 の症状やウイルス排除には効果を示さないことが証明されるなど 3），喘息に関連することだけでも世界中で驚嘆すべき数の研究・論文が報告され，臨床現場は次々と流れてくる最新の情報に右往左往した感もあった。
また，COVID-19 パンデミック期間に我々が感染拡大を懸念した呼吸器アレルギー関連の検査

図１ 気管支サーモプラスティに，肺機能検査と気管支鏡検査がある。肺機能検査については一部の医療機関では，パンデミッ
ク期間中，全面的に停止あるいは大幅な制限を

それ以外には後述のように気管支サーモプラス

行っていたところもあると聞き及んでいるが，当ティを当院でも積極的に取り組んでいたので，こ院では検査技師及び検査部の全面的な協力と感のパンデミックの時期にも一部必要な症例には染対策の徹底を図りながら，必要とされた肺機施行できた。

能検査はほぼ通常通り実施された。COVID-19 感

現在は，SARS-CoV-2 の引き起こす病態自体の染者あるいは疑い，濃厚接触者は適宜延期して重症度が低下したこともあり，気管支鏡検査も対応したが，それ以外では検査時間が長くならN95 マスク，フェイスシールドなど標準予防策

ないような配慮はされたものの，喘息，COPD

で対応している。このように COVID-19 のパン

診断，及び術前の呼吸機能スクリーニング，気デミックは幸いにも当院の呼吸器アレルギー診

道可逆性試験，気道過敏性試験，アスピリン負療に限って言えば，あまり負の影響を与えなかっ荷試験などは，ほぼ通常通り検査は継続された。

たと言えよう。

しかし後述するように，アスピリン負荷試験については，元来他医療機関や他診療科からの2．重症喘息の治療の変化 Biologics の普及と紹介が中心であったこともあり，コロナパンデ

気管支サーモプラスティ

ミック中の試行症例数は減少したが，他のルー当院では，重症・難治性喘息の治療として内視チン検査についての減少はわずかであった。も鏡を用いた治療法である気管支温熱療法（気管支ちろん検査を介しての院内感染は皆無であり，当サーモプラスティ）を積極的に行なってきた。こ院のコメディカル部門・感染対策室など病院の底の治療法は，気管支鏡を用いて鉗子チャンネル

力の高さには脱帽である。気管支鏡検査についを通したカテーテルを気管支壁に押し当てて熱てはパンデミックの早い時期から入院あるいはエネルギーを加えることで，難治性気管支喘息

検査前症例の PCR 検査が導入されてスクリーニ

症例にみられる平滑筋肥厚を減少させる非薬物ングを行うことで，こちらもほぼ通常通り検査

療法である
（図１）
。2014 年に我が国でも保険適を継続した。数例はスクリーニングで無症状の用となり，多くの施設で施行された。一部の症

COVID-19 感染者が発見され検査が延期されたが，例では著明な効果が認められ，難治性喘息の有現代医学 70 巻 2 号50

令和 5 年 12 月（2023）

望な新規治療法として期待された。実際に，最発表されたのが，Alair 気管支サーモプラスティ

近の我が国でのリアルワールドデータをまとめシステム ® の製造販売元のボストン・サイエン

4）た報告 でも，喘息の症状を改善し増悪を減少さ

ティフィックからの製造終了のお知らせである。

せることが確認されている。また，副作用の面

2023 年末をもって製造を終了する旨の通達があからも一時的な喘息悪化や気管支周囲の浸潤影り，実質的に今後気管支サーモプラスティ治療

出現，稀に感染症の報告はあるものの，長期にの 新 た な 実 施 は 不 可 能 と な った。 し か し，わたるデータでも気管支・肺の構造を変化させる

Biologics とは全く別の機序で効果を発揮するこ

5）

ような有意な変化はないことが報告されている 。

の 治 療 法 は，Biologics 不 応 症 例 の 重 要 な 治 療しかし，気管支サーモプラスティはこの 5 年

alternative であり，現在も，後ろ向き症例研究で間で施行症例数は次第に減少しており，2023 年

はあるが，有効性，安全性を示唆する報告が発度の当院での施行症例はなかった。これは，難表されていることからも，再開を強く待ち望み

治性喘息に対する生物学的製剤（Biologics）
の登場

たい。

と普及によるものが一因であると考えられる。最近のメタアナリシスでも，Biologics と気管支サー3．アスピリン喘息［NSAIDs（非ステロイド系

モプラスティの効果は同等であることが報告さ

解熱鎮痛薬）
不耐症］の診断；アスピリン負荷

れているが ，Biologics はなんと言っても皮下注

試験射であり，その投与法（治療法）の簡便さは圧倒

我々の施設では，アスピリン喘息（NSAIDs 不的である。経済的負担も短期的にみた場合には，耐症）の診断検査であるアスピリン負荷試験を以気管支サーモプラスティも Biologics も大きな差前より行っている。NSAIDs 過敏喘息
（いわゆるはない。また気管支サーモプラスティは内視鏡

アスピリン喘息；NSAIDs exacerbated respiratory

治療に比較的慣れた施設での施行が必須になる

disease；N-ERD）
は，成人発症の喘息の数％を占が，Biologics は特別の技術や設備は必要ない。

めるとされ決して稀な病態ではなく，重症難治

6）

こ の た め， 難 治 性 喘 息 の 第 一 選 択 と し て性喘息の一因となり得る。詳細な病態，発症原

Biologics が選択されることは避け難いことでも因は不明であるが，基本的な病態がプロスタグあろう。T2 炎症に対する分子標的薬である 抗

ランジン（PG）E2 の産生低下と考えられており，

IgE 抗体，抗 IL5 抗体，抗 IL5 受容体抗体，抗シ ク ロ オ キ シ ゲ ナ ーゼ（COX）1 を 阻 害 す る

IL4 受容体α抗体に加え，気道上皮が産生する

NSAIDs に広く反応して重篤な喘息発作を生ずる。

TSLP の抗体も市場投入されたことで，幅広い難

このため，外科手術後など他疾患での鎮痛剤使

治 性 喘 息 が 対 象 と な り 得 る よ う に な った。

用などで突発的な発作を呈する注意すべき疾患

Biologics は，主として T2 炎症のカスケードの中である。また，N-ERD の症例は難治性喘息であで重要な役割を果たすサイトカイン・抗体の阻害ることも多いので，難治性あるいは慢性症状ををするものであるが，症例によっては非常に効有している喘息患者が鎮痛剤を使用する際に果の高く副作用の少ない薬剤であるだけに，臨NSAIDs が使用できるかどうかを判定することは

床現場では必ずしも T2 炎症の特に強い症例のみ

非常に重要である。現在のところ，診断のゴーに限定して使用されるというよりも，広く難治

ルデンスタンダードはアスピリン内服試験であ性喘息症例の治療として考慮されている傾向はるが，リスクを伴う試験であること，陽性判定

否定できない。そうなると，気管支サーモプラ

は時に難しいこともあることから，医師，検査

スティの適応となるのは Biologics 不応性の症例

技師，看護師の経験を積んだチームでの施行がに次第に限定してくることは避けられぬことで必要である。当院で行なっているアスピリン負ある。

荷試験の実際を示す（図２）。これらは谷口らの報

これに追い打ちをかけるように 2023 年 5 月に

告を改変して行なっているものである 7）。

特集：アレルギー疾患

51

ASA（アスピリン）
内服負荷試験
負荷時刻

第 1 日目
（入院日）

2 日目

3 日目

AM 9：30（入院時検査 /placebo）

ASA 15mg

ASA 120mg

PM 12：00

placebo

ASA 30mg

ASA 240mg

PM14：30

placebo

ASA 60mg

ASA 480mg

谷口正実 アレルギー2009：581；87-96. を改変

1）1 秒量が基準値の 20％以上低下
2）1 秒量が基準値の 15％以上の低下，ならびに気管支外症状（鼻閉，鼻汁，顔面紅潮，結膜充血など）を認めた場合3）1 秒量が低下しなくても下記のような症状を認め，12 点以上の場合は陽性と判断する①から⑥の気管支外症状 6 項目を 0 から 4 に点数化し，24 点満点中 12 点以上を陽性と判断する。
① rhinorrhea② nasal congestion③ redness of the face and the upper chest④ ocular injection and/or periorbital swelling⑤ nausea⑥ stomach cramps

図２ 当院でのアスピリン内服負荷試験

当院では，COVID-19 パンデミック前には年間7〜8 例ほどの負荷試験を行なっていたが，パンデミックに入った 2020 年からの 2 年間には年間1 例程度まで減少した。他院からの紹介，他科からの紹介が激減したことが一因であるが，2022
年度からは徐々に回復しており，2023 年度には以前の検査数に回復してきた。アスピリン負荷試験については上述のように入院で行なっているので，コロナ禍の時期には病棟内のクラスターの発生や各種報道の影響もあり，入院自体がコ
ロナ感染リスクと捉えられてしまった時期もあったため，紹介症例数は減少したものと推察
している。

おわりに
藤田医科大学での呼吸器アレルギー診療について，2018 年からのおよそ 5 年間を振り返った。
医療は地球規模の環境変化（気候変動，世界的感染症など）と人間社会の変化（新しい薬剤の登場，経済の動向など）に大きく影響されうることを，我々はこの短期間で如実に体感することができた。疾患あるいは治療手技は環境に応じて変化し得るので，常に最新の情報，知識の刷新が必要であることを実感する。

文

献1）Chan AHY, et al： Effect of the COVID-19 pandemic
on asthma exacerbations in New Zealand： Aninterrupted time series analysis. J Allergy Clin
Immunol Glob. 2023；26：100157.
2）Christa McPhee et al： The SARS-CoV-2 pandemic
and asthma： What we have learned and what is still
unknown. J Allergy Clin Immunol. 2023；in press.
3）Clemency BM et al： Efficacy of inhaled ciclesonide foroutpatient treatment of adolescents and adults withsymptomatic COVID-19： A Randomized Clinical Trial.
JAMA Intern Med. 2022；182：42-49.
4）Akaba T, et al. Reduced asthma exacerbations in adultpatients treated with bronchial thermoplasty. J Allergy
Clin Immunol Pract. 2023；11：3076-3083.
5）Chaudhuri R, et al. Safety and effectiveness of bronchial
thermoplasty after 10 years in patients with persistentasthma (BT10+)： a follow-up of three randomised
controlled trials. Lancet Respir Med. 2021：30408-30412.
6）Fong K, et al. Comparing bronchial thermoplasty withbiologicals for severe asthma： systematic review andnetwork meta-analysis. Respir Med. 2023；216：107302.
7）谷口正実 アレルギー実践講座気道過敏性検査とアスピリン負荷試験の実際 . アレルギー2009；581, 87-96．

現代医学 70 巻 2 号

52

令和 5 年 12 月（2023）

特集

名古屋大学医学部附属病院アレルギー疾患
治療チーム 5 年間の活動
若 原 恵 子＊

はじめに名古屋大学医学部附属病院では「アレルギー疾石 井誠＊＊

Ⅰ．アレルギー勉強会の開催内容と参加人数，参加職種

患対策基本指針」に基づき，2018 年 6 月に診療科・アレルギー疾患治療チーム設立後，その主な職種横断的なアレルギー疾患治療チームを設置

活動として院内でアレルギー勉強会を開始した。

し，活動を始めた。チームリーダー，呼吸器内科，

現在までの勉強会の開催内容，講師，参加人数

小児科，皮膚科，眼科，耳鼻いんこう科の各医師，を表１に示す。開始当初は手探りで，各診療科

アレルギー疾患に関する専門的知識を有する看で扱うアレルギー疾患の勉強から始め，メンバー

護師，薬剤師，管理栄養士，事務担当者からなの得意分野や，アンケート調査のニーズをみなる 10～12 名で構成され，①難治性アレルギー疾がら演題を選出してきた。勉強会についての認患等患者に対する複数診療科の連携による治療

知度は次第に上がり，参加人数，参加職種も回体制の確立，②難治性アレルギー疾患等患者，そ数を重ねるごとに増加，多様化している。特に，の家族及び地域住民に対する情報提供体制の構2020 年度以降，COVID-19 の感染症対策のために築，③難治性アレルギー疾患等の治療，その療

e-learning を採用したが，これが功を奏し，最近

養環境に関する研究会等の人材育成に関する企では 400 名以上の職員の参加がみられている。

画立案，④難治性アレルギー疾患等の治療にか

図１には，2019 年度以降に開催された勉強会

かる臨床研究の推進，⑤難治性アレルギー疾患の参加者職種をまとめた。看護部の取り組みも等の治療に関する外部機関への支援をその目的あり，一貫して看護師の参加率が高く，2022 年として掲げている。今回 5 年間の活動を振り返度では，看護師の参加が全体の 79.1％となった。

る機会をいただいたので，チーム設置以降，継次いで，医師，薬剤師の順であるが，少数では続的に院内で行ってきたアレルギー勉強会を中あるものの管理栄養士，診療放射線技師，臨床心に報告したい。

検査技師，理学療法士，精神保健福祉士，臨床工学技士，視能訓練士，臨床研究コーディネー

Key words
アレルギー疾患対策基本指針，アレルギー疾患治療チーム，
アナフィラキシー＊Keiko Wakahara：名古屋大学大学院医学系研究科 呼吸器
内科 講師
＊＊ 
Makoto Ishii：名古屋大学大学院医学系研究科 呼吸器内科
教授

ターなど様々なメディカルスタッフが参加しているという点は注目に値する。

Ⅱ．アレルギー勉強会アンケート結果から勉強会のさらなる充実を目指し，2020 年以降
は参加者にアンケート調査を行い，勉強会のブ特集：アレルギー疾患

53

表１ アレルギー勉強会の演題と参加人数
年度

回数

2018 年度 第 1 回

開催日

2019 年 3 月 4 日（月）17:30〜18:30

2019 年 11 月 26 日（火）
第2回
17:30〜18:30

場所

病棟 8 階
大会議室

病棟 8 階大会議室

2019 年度
第3回

2020 年度 第 4 回

2021 年度 第 5 回

2020 年 2 月 4 日（火）
17:30〜18:30

鶴友会館 2 階
会議室

演題

担当科

講師

アレルギー性鼻炎と副鼻腔炎

耳鼻いんこう科

寺西 正明

アレルギー性結膜炎の種類と対策眼科

安間 哲宏

気管支喘息の最新
治療

呼吸器内科

若原 恵子

アトピー性皮膚炎

皮膚科

棚橋 華奈

皮膚スキンケア・皮膚トラブル

看護部

太田 佳奈子薬剤アレルギー

皮膚科

棚橋 華奈

アナフィラキシー

救急科

後藤

アレルギー性鼻炎について

耳鼻いんこう科

2021 年 2 月 1 日
（月）～
ＷＥＢ
（楽々てす
3月1日
（月）
食物アレルギーの
と君）
による開催
ＷＥＢ
（楽々てすと君）
患者プロファイル
登録と食事オーダー
2022 年 2 月 7 日（月）～薬剤アレルギー
3月7日
（月）
ＷＥＢ
（楽々てす
ＷＥＢ
（楽々てすと君）と君）
アナフィラキシーによる開催

2023 年 3 月 6 日（月）～
3 月 24 日
（金）
ＷＥＢ
（楽々てす
2022 年度 第 6 回
ＷＥＢ（楽々てすと君）
と君）
による開催

参加人数

縁

不明

39 名

70 名

寺西 正明
404 名

栄養管理部

田中 文彦

皮膚科

棚橋 華奈

救急科

後藤

縁

食物アレルギー

あいち小児保健医
療総合センターアレルギー科松井 照明

アナフィラキシー

救急科

山本 尚範

448 名

411 名

ラッシュアップを重ねてきた。アンケートでは，物学的製剤を始めとした治療薬のアップデート

勉強会や講義の内容について概ね好評をいただにも一定のニーズが見受けられた。

いており，我々スタッフも大いに励まされることとなっている。
「今後希望する講義内容についⅢ．アナフィラキシーショックについてて」のアンケート結果を表２に示す。薬剤アレル

アレルギー疾患の中でも生命に直結し，治療

ギーや，アナフィラキシーなど実際の臨床現場や検査に関連して起こる可能性があり，メディで遭遇する可能性が高い項目と，疾患各論に対

カルスタッフの迅速な対応が必要な病態にアナする希望が多いという特徴がみうけられた。詳フィラキシーショックがある。より多くのスタッ

細では，特に医師から造影剤アレルギーや，薬フに病態や対応を知っていただくため，2019 年

剤アレルギー，整形外科や歯科医師から金属ア度に初めてアナフィラキシーショックについて

レルギーについての講義の希望などが目立ち，日の講義を取り入れた。救急科の先生に当院で経常診療に直結していながら，系統的な勉強が難験した症例や，日本アレルギー学会発刊のアナ

しい分野の需要が浮き彫りになった。また，生

フィラキシーガイドラインをふまえた，実際に

現代医学 70 巻 2 号

54

2019年度（１）（n＝39）

医師
23.1％

看護師
56.4％

2021年度 （n=448）

令和 5 年 12 月（2023）

2019年度（２）（n=70）

医師
17.1％

看護師
61.4％

2022年度（n= 411）

2020年度（n=404）

医師
20.5％

看護師
62.9％

看護師
医師・歯科医師

医師
21.7％

薬剤師

医師
9.7％
看護師
64.7％

栄養士
看護師
79.1％

放射線技師
検査技師
その他コメディカルスタッフ
学生，研究員，技術補佐員
事務職員

図１ アレルギー勉強会参加者職種

表２ 今後アレルギー勉強会で希望する講義内容
講義内容

人数
（人）

薬剤アレルギー（造影剤，麻酔薬を含む）
・輸血関連アレルギー16

アレルギー疾患各論（アトピー性皮膚炎，花粉症，喘息，食物アレルギー，金属アレルギー，寒暖差アレルギー，
ヒスタミン中毒など）

16

アナフィラキシー

8アレルギー治療

5アレルギー検査2

その他

2

即した対応についての講義をお願いし，毎回大フが携帯している）にアナフィラキシーのフロー

変好評で，繰り返し講義をして欲しいという希チャートがあることを知っているか？」の 2 点に望も強い。2020 年度の 2 月の勉強会では，「アナついてアンケート調査を行った。58 名の回答者

フィラキシー患者の対応をした経験があるか？」のうち，全体として 47％のスタッフがアナフィ「ポケットマニュアル（当院で作成し医療スタッラキシー患者の対応をしたことがあると答え（医特集：アレルギー疾患

師の 78％，看護師の 45％，薬剤師の 29％が対応
経験ありと回答），66％がポケットマニュアルに

55

Ⅳ．その他の活動と今後の展望

アナフィラキシーのフローチャートがあること

アレルギー疾患治療チーム，愛知県アレルギーを知っていると答えた（医師の 78％，看護師の拠点病院としての活動を通して，これまで臓器60％，薬剤師の 86％，診療放射線技師の 100％が特異的疾患として取り扱ってきたアレルギー疾知っていると回答）。以後，勉強会の回数を重ね，患を，横断的な側面からとらえなおす機会を得た。

また新型コロナウイルスワクチンの副反応であ実際，チームの活動を通して，他診療科での診療・るアナフィラキシーショック対応の重要性が社

治療実態についてお互いが認識できるようにな

会的にも注目され，スタッフの疾患への認知度

り，診療科をまたいだ勉強会の開催なども始まっ

や関心はさらに高まっていることが期待される。

た。一方，この 5 年間は，COVID-19 により通常

一方で，当院では患者安全推進部の指導のもと，業務の縮小が余儀なくされ，チームの活動も少インシデントレポート（ヒヤリ・ハット事例など

なからず制約をうけた。5 年前に掲げた目標の達医療事故に関連，あるいはこれにつながる事例

成には道半ばではあるが，今後も少しずつでもの報告）が集積され，定期的な解析がなされてい確実に，院内のアレルギー診療レベルの向上がる。アレルギー関連のインシデントの中では，やなされることを期待している。最後に，アレルはりアナフィラキシーショック関連の事例が多ギー疾患治療チームの皆様，会議の準備や書類

く，カルテ記載不足・認識不足などによるインシ作成，アンケート結果のまとめ等にご尽力いた

デントも一定数認められている。今後は予防でだいた事務スタッフの皆様，我々の活動にご理解，きる可能性があるアナフィラキシーショックをご協力いただいた病院執行部並びに講師の先生未然に防ぐための啓発活動も重要であると考え方に深謝申し上げ，稿を終えたい。

ている。

利益相反
本論文に関して筆者（ら）に開示すべき COI 状態はない。

現代医学 70 巻 2 号

56

令和 5 年 12 月（2023）

特集

名古屋市立大学病院 - アレルギー疾患
医療拠点病院の５年間の活動と診療のトピックス
新 実 彰 男＊

内容紹介

2023 年 5 月 1 日現在で，著者が所属する内科（呼吸器・アレルギー内科）は，日本アレルギー学会

愛知県アレルギー疾患医療拠点病院である名

員 16 名，うち専門医 5 名（うち指導医 2 名）を擁

古屋市立大学病院の活動について，病院全体としている。これに対して，その他の診療科は小しての診療実績（2019 年のもの）と，各科の活動

児科が会員 1 名，うち専門医 1 名（うち指導医 1については呼吸器・アレルギー内科の診療・研究名），皮膚科が会員 5 名であり，当院では医師の実績を中心に紹介する。

配置がやや内科に偏っている状況である。勿論，はじめに
名古屋市立大学病院は，
・一般社団法人日本アレルギー学会の認定教育施設であること

上記設置要綱にあるように，内科以外の 4 診療科の全てで基本領域の専門医が在籍し，日本アレルギー学会員・専門医のほか，日本小児アレル
ギー学会・日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー感染症学会・日本鼻科学会・日本皮膚免疫アレルギー学

・内科，小児科，皮膚科，眼科，耳鼻いんこう会などの，関連学会の会員を含む常勤医がアレ科領域の診療科が全て設置され，その医師がルギー診療を行っている。しかし医師の配置状常勤していること，または，愛知県における況から，本稿では内科の活動を中心に報告させ小児アレルギー疾患医療の中心的な役割をていただくことを最初にお断りしておく。

担っていること・アレルギー疾患に関する専門的な知識と技能を有する薬剤師，看護師，管理栄養士等が配Ⅰ．当院の診療実績
厚生労働行政推進調査事業費補助金（免疫・ア

置されていること

レルギー疾患政策研究事業）「都道府県アレルという愛知県アレルギー疾患医療拠点病院設ギー疾患医療拠点病院の機能評価指標に関する置要綱を全てみたし，2018 年の制度設立以来拠研究」（研究代表者 海老澤元宏）において，2019

点病院として参画している。

年 1 月～12 月における施設の診療実績調査が行われた。その際に回答したデータ（全診療科の実
績の統合）を，一部修正して表に示す（表１）。

Key words
アレルギー診療，名古屋市立大学病院，アレルギー疾患医療拠点病院＊

Akio Niimi：名古屋市立大学大学院 医学研究科 呼吸器・
免疫アレルギー内科学分野 教授

1．呼吸器・アレルギー内科の活動状況（1）
人材育成2014 年 4 月 1 日，名古屋市立大学病院薬剤部，

特集：アレルギー疾患

57

表 1 名古屋市立大学病院の診療実績（期間：2019 年 1 月～12 月）
（１）
治療実績

ア．紹介受入れ患者数（人）

イ．外来のべ受診患者数（人）

ウ．入院のべ患者数
（人）

成人

小児

気管支喘息

150

36

食物アレルギー35

アトピー性皮膚炎

10620

アレルギー性皮膚疾患（蕁麻疹，接触皮膚炎，接触蕁麻疹，ラテックスアレルギー等）

55

6アレルギー性鼻炎

353

13

アレルギー性眼疾患

52

1

アナフィラキシー

70

薬物アレルギー・薬疹

00

金属アレルギー

0—

消化管アレルギー関連疾患（好酸球性消化管疾患）

0

0

成人

小児

気管支喘息

4,510

145

食物アレルギー2128

アトピー性皮膚炎

310

166

アレルギー性皮膚疾患（蕁麻疹，接触皮膚炎，接触蕁麻疹，ラテックスアレルギー等）

242

27

アレルギー性鼻炎

988

122

アレルギー性眼疾患

286

29

アナフィラキシー

324

薬物アレルギー・薬疹

00

金属アレルギー

0—

消化管アレルギー関連疾患（好酸球性消化管疾患）

0

0

成人

小児

気管支喘息

57

31

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

40

アレルギー性気管支肺真菌症

50

食物アレルギー34

アトピー性皮膚炎

3

0

12

1

アナフィラキシー®

オマリズマブ（ゾレア 皮下注）®

メポリズマブ（ヌーカラ 皮下注）
エ．生物学的製剤 および 分子
ベンラリズマブ（ファセンラ ® 皮下注）
標的薬
デュピルマブ（デュピクセント ® 皮下注）

オ．アレルゲン免疫療法
（皮下）
実施患者数
（人）

30
11
14
28

バリシチニブ（オルミエント ® 錠）

12

ダニ

治療用ダニアレルゲンエキス皮下注
「トリイ」

0

スギ

治療用標準化アレルゲンエキス皮下注
「トリイ」
スギ花粉

4

その他

3

現代医学 70 巻 2 号

58

ダニ＊

カ．アレルゲン免疫療法
（舌下）
実施数

スギ＊

キ．エピペン ® 処方患者数（人）

令和 5 年 12 月（2023）＊ミティキュア ® ダニ舌下錠／アシテア ® ダニ舌下錠®

®

＊シダキュア スギ花粉舌下錠／シダトレン スギ花粉舌下液

6
16

0.3mg

30

0.15mg14ク．皮膚科光線療法

388

ケ．気管支熱形成術

6コ．鼻腔形態改善手術

29

サ．鼻漏改善手術

2

シ．アレルギー性眼疾患に関連した白内障・網膜剥離・緑内障の手術

14

（２）
検査実績

ア．検査概数：①実施していない②年 1 件以上③月 1 件以上④月 10 件以上

イ . 検査の実施件数

成人

小児

プリックテスト（prick-to-prick test を含む）④③

パッチテスト④③

肺機能検査 （スパイロ）④③

呼気 NO 検査④①

呼吸抵抗測定④③

気道可逆性試験④②

気道過敏性検査④②

抗原吸入誘発試験④②

食物経口負荷試験①①

運動誘発試験

①①

薬物負荷試験

①①

涙液中総 IgE 定性①①

鼻汁中好酸球検査

③

②

成人

小児

・プリックテスト（prick-to-prick test を含む）
・パッチテスト（注）
プリックテストとパッチテストは診療報酬点数上は同項目である
ため，区別できない

172

4

肺機能検査 （スパイロ）

6,638

84

呼気 NO 検査638

0

呼吸抵抗測定42943

食物経口負荷試験00

運動誘発試験

00

薬物負荷試験

00

涙液中総 IgE 定性

00

鼻汁中好酸球検査121

特集：アレルギー疾患

59

呼吸器・アレルギー内科，名古屋市薬剤師会が共門的評価と診断，最新治療に力を入れて取り組

同で ”
吸入指導ネットワーク”を設立した。当科んでいる。外来診療が主体であるが，喘息増悪からは竹村昌也助教（現 地域医療教育研究センなどの入院例にも救急科との連携の下で対応しター 准教授）が中心となって参画した。

ている。

活動内容は，以下のとおりである。
・名古屋市保険薬局薬剤師を対象とする講習会

主な研究テーマは，・重症難治性喘息の病態・フェノタイプ研究 1），

を年 2 回定期的に開催し，講義によって吸入・生物学的製剤 2）薬の理論や吸入治療の基礎知識・最新情報を共・気管支熱形成術による治療 3）有するとともに，プラセボ吸入器やテスター

・難治性慢性咳嗽の病態・鑑別診断・治療法解明 4），を参加者全員に配布してのロールプレイ形式

・新規治療薬の臨床試験の主導 5）での吸入の実技実習を行っている。

・喘息合併慢性副鼻腔炎の病態と治療 6）・吸入指導マイスター制度を設けている。講習

・喘息及び咳受容体感受性亢進と胃食道逆流症・会にて所定の講義・実習を受けた者は，「吸入指

機能性消化管疾患の関連 7）

導マイスター」と認定され，認定書，マイスターなどである。生物学的製剤治療に加えて，気バッジが渡されてマイスターリストに登録さ

管支熱形成術（気管支鏡を用いて気管支に熱を加れる（マイスターは更新制で，2 年間有効）。

えるアブレーション治療）を，局所麻酔では困難

・吸入治療に関する情報共有ツール（薬剤師 - 患な患者では麻酔科の協力の下で全身麻酔下に施者 - 医師）として，吸入指示書，吸入デバイス

行するなどして全国有数の症例数を蓄積し，成の 使 用 方 法 説 明 書（Q&A 付 き）
，吸入手技

果を挙げている。

チェックシートを含めたお薬手帳を活用して耳鼻咽喉科の鈴木元彦准教授（現 名古屋市立いる。

大学医学部附属みどり市民病院耳鼻咽喉科教授）

その他，喘息・慢性咳嗽の診療に関する講演を，とは早くから協力体制を築き，重症喘息と高頻勤務医・開業医，薬剤師などを対象にして定期的度に合併する好酸球性副鼻腔炎の両者を，2 科のに行なっている。

連携により包括的に管理する体制を確立して，共同研究でも成果を挙げてきた。喘息・慢性咳嗽に（2）
患者及び行政への助言・指導関する多施設共同研究にも多数参加している。

名古屋市公害保健福祉課による，名古屋市在

当科の診療・研究成果が評価を受けて，著者は住の公害認定患者の転地療養事業（年１回秋に行「日本アレルギー学会喘息予防・管理ガイドライ

われる 2 泊 3 日の短期旅行）への付き添い（患者

ン（JGL）2021」8）の部会長や，「アレルギー総合ガさんの診察および喘息に関する講話）に，2008 年

イドライン（JAGL）2022」
成人喘息パートの編集・から毎年協力している。また，2018 年から愛知

執筆責任者に任命され，ガイドライン作成に尽

県公害健康被害認定審査会の会長を著者が務め力した。JGL2024 においても，著者が作成ワーキており，毎月の公害健康被害者（気管支喘息・慢

ンググループ副委員長，田尻智子講師・金光禎寛性気管支炎・肺気腫）の認定更新会議に当科から講師がシステマティック・レビュー（SR）チームの委員と共に参加している。名古屋市の公害認の委員として作成作業に参画している。咳嗽に定患者の認定・認定更新指導にも別の委員が参加

関しても，日本呼吸器学会「咳嗽・喀痰の診療ガしている。

イドライン 2024」において，著者が咳嗽部門委員長，金光が事務局として参画している。第 73 回

（3）
診療・研究の取組
アレルギー疾患全般に幅広く対応しているが，特に重症難治性喘息患者と難治性慢性咳嗽の専日本アレルギー学会学術大会（2024 年 10 月京都にて開催予定）の大会長を著者が拝命している。

現代医学 70 巻 2 号

60

Ⅱ．その他の診療科の活動状況（診療科間の連携を含めて）

令和 5 年 12 月（2023）

おわりに名古屋市立大学病院のアレルギー診療，研究

小児科では，野村孝泰講師を中心に，病診連の実態について，呼吸器・アレルギー内科の活動携の強化による地域の小児アレルギー診療体制を中心に報告した。今後は各診療科のアレルギーの構築，移行期・思春期喘息患者の小児科から内学会員及び専門医が増加し，当院のアレルギー科へのスムースな移行も取り組んでいる。食物診療の更なる発展，ひいては愛知県に貢献できアレルギー罹患児に経口免疫療法を導入していることを期待して稿を終える。

る。人材育成では，院内外の教職員，看護師，管理栄養士，乳児院職員，保健師を対象に，アトピー性皮膚炎の管理やスキンケアの指導法，食物ア
レルギー児への対応，経口負荷試験の実情などについて定期的な講習会・講義を行なっている。
研究では，食物アレルギー，アレルゲン特異的
9）

免疫療法に関する臨床研究 ，動物モデルを用いたアレルギー疾患の病態解明に成果を挙げている。
皮膚科では，アトピー性皮膚炎の教育入院を
10 日間のクリニカルパスに従って施行し，治療を行うとともに，患者に対してはアレルギー疾患の知識の確認，薬剤の使用方法については薬剤部，また食事については栄養科といった多職種との連携を含め，あらゆる側面からの治療のバックアップを図っている。またアトピー性皮膚炎の臨床試験への参加，症例導入を積極的に行なっている。内科・小児科と皮膚科の間で食物アレルギー，金属アレルギー患者におけるプリッ
クテスト，パッチテスト施行についての協力体制を強化している。プリックテスト施行時は 1
泊 2 日の入院で，麻酔科と連携を行い，手術室にて検査を行っている。光線過敏症を検査する
ための専門外来も設置している。
耳鼻咽喉科では，先にも述べたように，内科との協力体制の下で上・下気道アレルギー疾患の包括的診療に取り組んでいる。研究では咽喉頭逆流症の治療に関する臨床研究 10），アレルギー
鼻炎の病態モデルなどに取り組んでいる。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Kanemitsu Y, et al ： Increased capsaicin sensitivity inpatients with severe asthma is associated with worse
clinical outcom. Am J Respir Crit Care Med 2020 ；
201：1068-1077.
2）Tajiri T, et al： Specific IgE response and omalizumab
responsiveness in severe allergic asthma. J Asthma
Allergy 2023；16：149-157.
3）Nishiyama H , et al： Bronchial thermoplasty improves
cough hypersensitivity and cough in severe asthmatics.
Respir Med 2023；216：107303.
4）Fukumitsu K , et al： Tiotropium attenuates refractory
cough and capsaicin cough reflex sensitivity in patientswith asthma. J Allergy Clin Immunol Pract 2018； 6：1613-20.e2.
5）Niimi A, et al： Randomised trial of the P2X3 receptor
antagonist sivopixant for refractory chronic cough. Eur
Respir J 2022；59：2100725.
6）Kurokawa R, et al：Nasal polyp eosinophilia and FeNO
may predict asthma symptoms development afterendoscopic sinus surgery in CRS patients without
asthma. J Asthma 2022；59：1139-1147.
7）Ito K, et al： Functional gastrointestinal disorders areassociated with capsaicin cough sensitivity in severe
asthma. Allergol Int 2023；72：271-278.
8）一般社団法人日本アレルギー学会 . 喘息予防・管理ガ
イドライン 2021. 東京：協和企画；2021.
9）Tanida H ,et al： House dust mite SLIT-tablet is welltolerated in pediatric patients with controlled asthma.
Asian Pac J Allergy Immunol. 2021 Jul 11. Online
ahead of print.
10）Suzuki M, et al：Proton pump inhibitor ameliorates taste
disturbance among patients with laryngopharyngeal
reflux： A Randomized Controlled Study. Tohoku J Exp
Med. 2019；247：19-25.

特集：アレルギー疾患

61

特集

愛知医科大学病院呼吸器・アレルギー内科における診療のトピックス
伊 藤

内容紹介

理＊

の診療に取り組んでいる。加えて，アナフィラキ
シーや気管支喘息重積発作など救急診療を要する

呼吸器は，アレルギー疾患の病態における，重症例については，救命救急科の強力なサポートが要な標的臓器である。アナフィラキシーや気管支得られている。
救急医療用ヘリコプター（ドクター

喘息の増悪では，高度な気道狭窄を来し，速やかヘリ）で患者を搬送することも可能な診療体制をに治療しなければ死に至る可能性がある。近年増備えている。

加しつつある疾患として，種々の薬剤に起因する

当院は，アレルギー疾患に関連する研究と教育，

薬剤性肺障害が挙げられる。本稿では，愛知医科専門家育成も行っている。愛知県が主催する活動

大学病院が，愛知県アレルギー疾患医療拠点病院

としては，愛知県アレルギー疾患医療拠点病院連として活動してきたこの 5 年間を振り返り，呼吸携会議および愛知県アレルギー疾患医療連絡協議

器に関連する話題として，特に新型コロナウイル会に参加し，愛知県民に向けたアレルギー講演会

ス感染症流行，難治性気管支喘息治療薬におけるおよびアレルギー研修会では講師を務めてきた。

生物学的製剤，薬剤性肺障害の 3 つに焦点をあて，これらの活動を通じて，アレルギー疾患を持つ患紹介する。

者，愛知県民，医療系学生や医療従事者にとって，はじめにアレルギー疾患の病状改善や，疾患についての理
解度向上につながる一助となるならば幸いである。

愛知医科大学病院（以下，当院）は，「愛知県ア

本稿では，筆者の主宰する呼吸器・アレルギー

レルギー疾患医療拠点病院」に指定された 6 病院

内科の活動を中心に，アレルギー疾患診療に関連の一つとして，アレルギー疾患対策の中心的な役

した話題を取り上げる。まず，新型コロナウイル割を担ってきた。当院では，小児科，皮膚科，耳ス感染症（COVID-19）流行期を振り返り，続いて，

鼻咽喉科・頭頸部外科，眼科，呼吸器・アレルギー

生物学的製剤を用いた成人難治性気管支喘息治療，内科など，アレルギー疾患に直接関わる診療科が，最近増加しつつある薬剤性肺障害に焦点を当て，他の診療科と互いに協力しながら，多職種連携下症例を提示して概説する。

Key words
気管支喘息，生物学的製剤，難治性喘息，薬剤性肺障害，
薬剤アレルギー＊Satoru Ito：愛知医科大学医学部内科学講座（呼吸器・アレ
ルギー内科）教授

Ⅰ．新型コロナウイルス感染症診療における愛知医科大学の取り組み
愛知県アレルギー疾患医療拠点病院に指定されて以降の過去 5 年の間に，我々は未曾有の呼吸器
感染症，COVID-19 の大流行を経験した。当院も，

現代医学 70 巻 2 号

62

令和 5 年 12 月（2023）

行政ならびに他医療機関との協力および連携の下，

初期は，ウイルスが強毒株であった上に，迅速に2020 年の流行初期から，感染患者の入院受け入診断する検査法も普及しておらず，ワクチンも未れと治療を行った。人工呼吸器治療を含めた，集開発の状況であった。そのため，COVID-19 もし

中治療を要する重症患者の受け入れに関しては，

くは感染が疑われる患者に対しては，喘息増悪時

救命救急科が中心的な役割を果たしてきた。当院にネブライザー使用を避けざるをえない状況が続に転院搬送された COVID-19 肺炎患者の中には，いた。日本呼吸器学会等からの指針，「喘息予防・

病 状 が 急 速 に 悪 化 し，ECMO（extracorporeal

管理ガイドライン 2021」3）や「アレルギー総合ガイ

membrane oxygenation；膜型人工肺）の装着が必

ドライン 2022」4）にも，感染が疑われる場合は呼要になる例，不幸な転帰に至る例も少なくなかっ

吸機能検査を避ける，と記載されたこともあり，た。感染流行第 2 波において，ECMO の併用に当院でも呼吸機能検査や呼気一酸化窒素濃度測定

1）より救命し得た 1 症例を経験し，報告した 。

の件数は激減した。一方で，マスク着用が普及し愛知県が，COVID-19 入院診療の専門病院としていた間は，アレルゲン吸入曝露や呼吸器ウイルて，岡崎市に開設した県立愛知病院には，2020

ス感染を防止，減らす効果もあったため，喘息増

年 10 月の設立時から 2023 年 3 月まで，継続して悪により救急外来を受診したり，入院する患者数

医師を派遣した。愛知医科大学（以下，本学）からは抑制された。

派遣された呼吸器科医は，名古屋大学，名古屋市

COVID-19 の「感染症の予防及び感染症の患者

立大学，藤田医科大学から派遣された医師とともに 対 す る 医 療 に 関す る 法 律」上 の 位 置 づけが，に，疾患と入退院の管理全般に関する重責を担っ2023 年 5 月に第 5 類に引き下げられた。以降は，た。2022 年 4 月から 2023 年 3 月の 1 年間は，山呼吸機能検査やネブライザー使用など，通常の呼口悦郎（本学名誉教授）が県立愛知病院長を拝命し吸器診療が行い易い環境になっている。一方で，た。愛知病院のスタッフ，行政ならびに県内各医

インフルエンザウイルスや RS ウイルスなどの感療機関の協力により，無事難局を乗り越えること染流行が、喘息増悪による受診や入院につながっ

ができた。

ている。

効果的なワクチンや抗ウイルス薬の開発により，
COVID-19 患者の死亡率や重症化率は低下したもⅢ．生物学的製剤による難治性喘息治療のの，感染者数が爆発的に増加したことに伴い，アレルギー疾患医療拠点病院の活動が始まって

COVID-19 後遺症が世界的な臨床課題となった。

からの 5 年間で，気管支喘息の診療において，本学では，馬場研二（当時本学メディカルクリニッ“treatable traits”（治 療 可 能 な 形 質・特 徴）5）とク所長・教授，現呼吸器・アレルギー内科特命教授）“clinical remission”（臨床的寛解）6）という，治療が 中 心 と な り， 社 会 問 題 と な った 当 初 か ら

目標に関する概念が話題となってきた。喘息治療

COVID-19 後遺症に関する専門外来診療を行っての基本は，ICS（inhaled corticosteroid；吸入ステ

きた。馬場は，わが国の COVID-19 後遺症診療にロイド薬）であり，ICS と吸入長時間作用性気管おける代表者の一人であり，「新型コロナウイル

支拡張薬，特に LABA（long-acting β2-adrenergic

ス感染症（COVID-19）
診療の手引き 別冊 罹患後

receptor agonist；長時間作用性β2 刺激薬）の配合

症状のマネジメント」の編集に，初版から現在の剤が，治療薬として普及している。2020 年以降

2）

第 3.0 版 まで，継続して携わっている。

Ⅱ．新型コロナウイルス感染症流行期のアレルギー疾患診療の話題として，ICS と LABA に，LAMA（longacting muscarinic acetylcholine receptor
antagonist；長時間作用性抗ムスカリン性アセチ
ルコリン受容体拮抗薬）を配合した，トリプル製

COVID-19 流行は，アレルギー疾患診療，特に剤の登場が挙げられる 3, 4）。トリプル製剤等を含

気管支喘息診療に大きな影響を与えてきた。流行めた薬物治療を行っても，十分コントロールでき特集：アレルギー疾患

63

図１ アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の胸部 CT 画像
右肺中葉および左肺舌区を中心とした気管支拡張を認める。
白矢印は気管支内を占有する粘液栓を示す。

ない難治性喘息においては，増悪などを契機に経所見（図１）では，両側の気管支拡張に加え，粘液口ステロイド薬が使用され，連用せざるを得ない栓と考えられる陰影を認めた。血液検査では，白こともある。経口ステロイド薬の減量や中止，喘

血球数 15,700/µL，好酸球数 1,727/µL と好酸球増

息増悪の抑制，臨床的緩解への到達のために，生多を認め，IgE 4240 IU/mL と高値，アスペルギ

物学的製剤の効果が期待されている

3, 4, 7）

。我が国

ルスに対する特異的 IgE はクラス 5 と強陽性でで喘息治療薬として認可されている生物学的製剤あった。喀痰培養で Aspergillus fumigatus が検に は， 抗 IgE 抗 体 薬 オ マ リ ズ マ ブ（ゾ レ ア ®），出され，血清中のアスペルギルスに対する IgG

抗 IL-5 抗 体 薬 メ ポ リ ズ マ ブ（ヌ ーカ ラ ®），抗抗体が陽性であったことから，ABPA と診断した。

IL-5 受容体α抗体薬ベンラリズマブ（ファセンラ

入院後，喘息増悪に対してプレドニゾロンを増量®），抗 IL-4 受容体α抗体薬デュピルマブ
（デュピ

し，症状が改善したため退院となったが，プレド

クセント ®），抗 TSLP 抗体薬テゼペルマブ（テ

ニゾロン 10mg/ 日が必要なことに加え，ステロ

ゼスパイア ®）の 5 剤がある。これらのうち，こイド内服下でも血中好酸球数 1,000/µL 以上が続の 5 年間に，2018 年デュピルマブと 2022 年テゼいた。そのため，ベンラリズマブ注射を導入した

ペルマブが新たに加わった。

ところ，好酸球数は 0/µL となり，自覚症状と呼当院でも，難治性喘息の治療のためにこれら生物学的製剤を導入し，効果を得てきた。ABPA（allergic bronchopulmonary aspergillosis；アレル
ギー性気管支肺アスペルギルス症）を合併した難治性喘息に対し，ベンラリズマブが奏効した症例を紹介する。

吸機能も改善し，プレドニゾロンを減量，中止することができた。

Ⅳ．薬剤性肺障害
薬剤性肺障害とは，「薬剤を投与中に起きた呼吸器系の障害の中で，薬剤と関連があるもの」と喫煙歴の無い 80 歳代女性で，気管支喘息発症

定義される 8）。死に至るような重篤な有害事象を後約 45 年経過していた。他院で ICS/LABA 配合

起こしうる病型としては，薬剤性間質性肺炎や肺剤（ブデソニド／ホルモテロール配合剤シムビ

胞出血が重要である。抗癌剤，関節リウマチ治療

コート ®）の吸入治療を行っていたが，病状が安薬，漢方薬，インターフェロン，アミオダロンな

定せず，プレドニゾロン 10mg/ 日が追加された。

どが，薬剤性間質性肺炎を引き起こす可能性があ

呼吸困難が悪化したため，当院を紹介され，喘息る薬剤として知られている 8）。悪性腫瘍に対する増悪として緊急入院となった。入院時の胸部 CT

新たな治療薬である，分子標的薬や免疫チェック

現代医学 70 巻 2 号

64

令和 5 年 12 月（2023）

ポ イ ン ト 阻 害 薬（抗 PD-1 抗 体， 抗 PD-L1 抗 体，事象も稀ではないため，早期に発見し，原因薬剤

抗 CTLA-4 抗体）による薬剤性間質性肺炎の併発を中止すること，状況に応じてステロイド治療をや報告例が増加している。当院でも，薬剤性肺障開始することが重要である。また，原因となった害例を数多く経験してきた。最近話題となってい薬剤，もしくは被疑薬の安易な再投与は避けなける薬剤のうち，2 種類を取り上げ，紹介する。

ればならない。

Poly ADP-ribose polymerase（PARP）を選択的おわりにに阻害し，細胞増殖に必要な DNA の修復を妨げることで抗腫瘍効果を発揮する，新たな経口分子愛知県アレルギー疾患医療拠点病院としての，標的薬 PARP 阻害薬が開発され，普及してきた。

当院呼吸器・アレルギー内科における診療と最近

わが国では，オラパリブ（リムパーザ ®）は卵巣癌，の話題を紹介した。アレルギー疾患に関しては，

乳癌，前立腺癌，膵癌に，ニラパリブ（ゼジュー

難治性疾患の病態解明や治療薬の開発など，多く

ラ ®）は進行卵巣癌のみに適応がある。

の課題が残されている。アレルギー疾患診療を一

我々は，ニラパリブにより，アレルギー機序を層充実したものとするため，他の医療機関や行政

9）介して発症した薬剤性間質性肺炎例を経験した 。

と連携しながら，引き続き全力を尽くしていきた

本症例は，卵巣癌に対してニラパリブを開始したい。

5 か月後に，貧血を主とする骨髄毒性が先行し，肺障害を発症した。薬剤中止後も肺病変は更に進行したが，幸いにもステロイド治療により軽快し
9）

謝

辞

本稿を終えるにあたり，アレルギー疾患診療および教た 。今後，PARP 阻害薬が複数の癌種に適応が育活動に，多大なる貢献をいただいた，小児科縣裕篤先広がることや，免疫チェックポイント阻害薬と併生をはじめ愛知医科大学病院のスタッフの皆様，アレル用されることが予想されており，薬剤性肺障害をギー疾患ならびに COVID-19 診療と病診連携にご協力い併 発 す る 症 例 が 増 加 す る こ と が 見 込 ま れ る。

ただいた多くの方々に深謝いたします。

PARP 阻害剤による薬剤性肺障害は，重篤な経過を辿る可能性もあるため，常に留意すべきである
10）。

COI 開示アストラゼネカ株式会社，グラクソ・スミスクライン株

漢方薬は，使用される頻度も高く，薬剤性肺障
8）

害の原因として重要である 。漢方薬による薬剤性肺障害の 70〜85% で黄芩（オウゴン）
が含まれる。
オウゴンを含有する漢方薬には，小柴胡湯などに加え，便秘や痔核などに効能を持つ乙字湯がある。
当院では，乙字湯による薬剤性肺障害を過去 3 例経験した。そのうち，60 歳代女性の 1 例を紹介する。便秘に対して乙字湯が処方された 14 日後に肝機能障害を来し，22 日後に呼吸不全を伴う
薬剤性間質性肺炎に陥り緊急入院した。重症呼吸不全に進展したが，ステロイドパルス療法により軽快した。アレルギー機序の薬物性肝障害と薬剤性肺障害の合併と診断した 11）。
薬剤性肺障害は，呼吸器やアレルギー，癌の分
野にとどまらず，全ての診療科で経験しうる。死に至る，もしくは集中治療を要する，重篤な有害式会社，サノフィ株式会社，杏林製薬株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社

文献1）岡田茉莉花 , 他：ECMO 導入により救命できた重症
新型コロナウイルス肺炎の 1 例 . 呼吸臨床 2021；5：
e00136.
2）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引
き . 別冊 罹患後症状のマネジメント第 3.0 版 . 2023
年 10 月 20 日3）日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会監
修：喘息予防・管理ガイドライン 2021, 協和企画 , 東
京 , 2021.
4）一般社団法人日本アレルギー学会作成：アレルギー
総合ガイドライン 2022, 協和企画 , 東京 , 2022.
5）Shrimanker R, et al：A new approach to theclassification and management of airways
diseases：identification of treatable traits. Clin Sci(Lond) 2017；131：1027-1043.

特集：アレルギー疾患

6）Menzies-Gow A, et al：An expert consensus
framework for asthma remission as a treatment
goal. J Allergy Clin Immunol 2020；145：757-765.
7）Brusselle G, et al：Biologic therapies for severe
asthma. N Engl J Med 2022；386：157-171.
8）日本呼吸器学会薬剤性肺障害の診断・治療の手引き
第 2 版作成委員会 . 薬剤性肺障害の診断・治療の手引
き第 2 版 . 2018.
9）米澤利幸 , 他：ニラパリブによる薬剤性肺障害の 1
例 . 日本呼吸器学会誌 In press.

6510）He Z, et al：Interstitial lung disease in patientstreated with poly (ADP-ribose) polymerase
inhibitors (PARPi)：analysis of results from clinical
trials and the FDA adverse events reporting
system database. Int J Gynecol Cancer 2023；33：
1237-1246.
11）片野拓馬 , 他：薬物性肝障害が先行した乙字湯による薬剤性肺障害の 1 例 . アレルギー 2023；72：388392.

現代医学 70 巻 2 号

66

令和 5 年 12 月（2023）

特集

あいち小児保健医療総合センターの活動と診療のトピックス
伊 藤 浩 明＊

歴史と沿革

長兼務 1 名を含む）とフェロー6 人が在籍している（2023 年度）
。免疫・アレルギーセンターのもう

あいち小児保健医療総合センター（以下，当一部門として感染免疫科があり，自己免疫疾患，センター）は 2001 年 11 月に愛知県大府市に開設

自己炎症疾患，リウマチ性疾患，炎症性腸疾患

した県立の小児専門病院である。アレルギー科などについて愛知県内の患者の多くを診療して（以下，当科）は開設初日から診療を開始して，特いる。その中で，消化管アレルギーや好酸球性に食物アレルギーの診療拠点として発展を遂げ

腸炎は，両科共同で診療を行っている。

てきた。

また，救急は専門特化した救急科が，一般的

開設当初は，隣接する国立療養所中部病院（現：な気管支喘息発作や細気管支炎などは総合診療

国立長寿医療研究センター）
で気管支喘息の長期科が診療し，重症化すれば集中治療科（PICU）が施設入院療法を行っていた患者を受け入れ，県管理している。一方，耳鼻いんこう科は難聴，眼立大府養護学校（現：特別支援学校）や心療科（児科は斜視及び特殊な小児眼科疾患の診療を中心

童精神科）と密に連携した診療を行っていた。しとしている。皮膚科は名古屋市立大学からの非かし，吸入ステロイドや長時間作用性β 2 刺激

常勤外来となっている。そのため，これらの診薬の普及などにより，こうした長期入院療法を療科には，鑑別診断や境界領域疾患，重症例な必要とする患者は皆無となった。ステロイド忌

どについてコンサルテーションを行いながら，ア

避による重症アトピー性皮膚炎の入院も減少し，レルギー診療全般はアレルギー科が全て担当し最近ではそうした事例は児童虐待を考慮しながている。

ら診療している。

Ⅰ．診療体制Ⅱ．診療
当科の診療は，連日午前・午後の専門外来と，当科は，免疫・アレルギーセンターの一部門と日帰り入院を基本とした食物経口負荷試験（8 件

してセンター長の伊藤を中心に医長 4 人
（保健室

/ 日）
，食物 + 運動負荷試験（週 3 件）が中心である。
そこに，消化管アレルギー(FPIES；Food protein
induced enterocolitis syndrome) に対する負荷試

Key words
食物アレルギー，経口免疫療法，栄養食事指導，小児アレルギー
エデュケーター＊Komei Ito：あいち小児保健医療総合センター，
センター長 兼 免疫・アレルギーセンター長

験や治療入院，薬剤・周術期アレルギーの診断，
アトピー性皮膚炎の治療入院，そして経口免疫療法などが加わってくる。
当科の診療・研究の基礎を支えるツールとして，

特集：アレルギー疾患

2013 年 に 発 表 し た Anaphylaxis Scoring Aichi
1）67

公的研究費としては，厚生労働科学研究費・（ASCA）
スコアがある 。これは，食物経口負荷

AMED（国立研究開発法人日本医療研究開発機

試験で誘発された症状を点数化するシステムで，構）の研究（開発）分担者として，国立病院機構相開発時から 10 年以上一貫して使用し，データベー

模原病院（海老澤元宏部長）を代表とする多くのスを蓄積している。これにより，歴代のスタッ

研究班，アレルギー発症に関わる網羅的遺伝子

フが共通の症状記録を行うことができ，過去の解析（研究代表者：玉利真由美 東京慈恵会大学総成績ともダイレクトに比較して統計学的な処理

合医科学研究センター基盤研究施設（分子遺伝にも利用できる。

学）
教授）などに参加している。

経口免疫療法は，2010 年から急速法を開始して，その後 5 年間くらいは毎年数十人の治療入院を
2）

日常的に継続している共同研究として，藤田医科大学アレルギー疾患医療学（松永佳世子特任行った 。その成果は顕著であり，重症な食物ア

教授）と，多くのアレルゲンに関する網羅的プロ

レルギーでも「治す」ことができるという手応え

テオーム解析からエピトープ解析を行っている。

を得られたが，より安全で負担の少ない治療のまた，名古屋学芸大学管理栄養学部（和泉秀彦学選択が時代の趨勢となってきて，2015 年からは部長）
とも鶏卵・牛乳・大豆などのアレルゲン分析

外来ベースの緩徐微量経口免疫療法 (SLOIT；

や食品加工に伴う変化などを共同研究している。

slow low-dose oral immunotherapy) が中心的なプ

その他，全国の大学（農学系・工学系を含む）
や関

3）

ロトコールとなった 。

連企業との共同研究も，多数進行中である。

現在は，その応用型として 2 種類のアレルゲ

これらの研究成果の多くは，診療ガイドラインを同時に治療するダブル SLOIT や，1 年分のンや診療の手引きにも引用され，その作成にお増量を 2 週間の入院で行う入院 SLOIT，近年増ける主要な役割を果たしている。

加 し て い る ピ ーナ ッツ や 木 の 実 類 に 対 す る
SLOIT など，患者のニーズに応じた様々な変法も行っている。

Ⅴ．人材育成臨床・研究を通した人材育成は当科の重要な活Ⅲ．栄養食事指導
管理栄養士による栄養食事指導の方法を確立
し，指導のできる管理栄養士を育成することは，動であり，これまでに現役を含めて 55 人の小児アレルギー科医が在籍した。そのうち 36 人は現
在愛知県内で，その他の卒業生は北海道から沖縄まで全国で活動している（図１）。

当科の大きな役割である。特に，原因アレルゲ

管理栄養士を育成することも当科の伝統であンをタンパク質量に換算して定量的に摂取しなる。当科で非常勤雇用した管理栄養士，およびがら，許容できる加工食品や料理に応用してい認定 NPO 法人アレルギー支援ネットワークなど

く指導法を「おいしく治す食物アレルギー攻略から研修を受け入れた多数の管理栄養士が，臨4）法」（2014 年初版） にとりまとめ，全国に普及

床現場で患者指導に関わり，指導法の確立，資させてきた。

料の作成から学会発表・論文執筆まで行っている。

Ⅳ．研究

活動している管理栄養士及び看護師は，日本小児臨床アレルギー学会が認定する小児アレル

当科の研究は，①診療成績を様々な角度から

ギーエデュケーター（PAE）の資格を取得して，解析する自主研究，②正確に診断した食物アレ

全国的な学会・研修会の講師としても活躍していルギー患者の情報や試料（血清・遺伝子・糞便なる。

ど）を共同研究者に提供して解析するもの，③関また，名古屋学芸大学では食物アレルギーに係する社会的な取り組みから得られた情報をま関する選択科目（15 コマ）の学生講義のうち 6 コ

とめたもの，に大別される。

マを担当し，小児栄養学教室（楳村春江准教授）

現代医学 70 巻 2 号

68

令和 5 年 12 月（2023）

1

1
1

3
1

1

1
36

3

1

2

1
3

2023年現在55人

図１ あいち小児アレルギー科在籍者の分布の卒業研究としてアレルギー児に対する教育や活動する約 40 団体の患者会に対する活動支援を

栄養摂取・骨密度・体格評価などにも取り組んで行っている。最近はオンラインで全国の患者が

いる
（図２）
。

集まる企画も増やし，当科のスタッフも参加し

Ⅵ．社会啓発活動て交流すると同時に，こうした社会啓発活動を直接経験する機会を得ている。

公的な社会啓発活動として，愛知県および名

栄養指導事業として，当科でトレーニングし古屋市などの教育委員会におけるアレルギー対た管理栄養士が地域のクリニックで栄養食事指策委員会，名古屋市公害保健課のアレルギー検導を行う活動を 10 年間継続している。現在，6診事業などがあり，各種の手引き作成などに関人の管理栄養士が，愛知・岐阜・三重県で合計 14

与してきた。

クリニックに出向いて指導を行っている。こう

一方，当科の社会啓発活動の主力は，アレルした活動を通して，管理栄養士がアレルギーのギー支援ネットワークの活動を通したものであ指導を行う病院・クリニックが次第に増加しており，その中心は今年で 18 年目となるアレルギーり，そうした管理栄養士たちが互いに顔の見え5）

大学事業である 。これは，保育士，教員，栄養る関係となれる地域連携の構築も視野に入れて士，調理員など専門職に向けた連続講座で，コ活動を進めている（図２）。

ロナ禍をきっかけに全国向けのオンデマンド配
信にスタイルを切り替えて継続している。基礎・おわりに初級・中級・上級講座（それぞれ 4 コマ），それに付当科の特徴は，県立病院としての医療活動だ

随する実習コース，及び「研究実践講座」からなる。

けでなく，対外的にも多くの組織と共同した活

また，保育・栄養学科の学生向け「アレルギー大動を行っていることである。それは，狭義の医学・学ベーシックプログラム」も，毎年数百人の参加

医療の範囲に留まらず，学際的な研究分野から者を持つ 1 日講座となっている。

行政，教育，産業，患者会活動まで網羅したつ

アレルギー支援ネットワークは，東海地区でながりの中にある。これは，疾患の根本的な原特集：アレルギー疾患

69

あいち小児保健医療総合センター

名古屋学芸大学
管理栄養学部

卒論研究
修士･博士論文
共同研究
国内留学

選択科目「食物とアレルギー」

患者指導
助言

教育・研修

患者紹介

出張食事指導（PAE 6人）（2012年11月より）

愛知・岐阜・三重
14 クリニック

栄養士を雇用している
クリニック

委託料・寄付

PAE：小児アレルギーエデュケーター

図２ 地域を支える管理栄養士の育成

因と対策の最終手段が社会の中にあるという，アレルギー疾患の本質による。
そして何より大切なのは，あらゆる分野で人材を育成することと，活動している人材同士が有機的なつながりを持っていることであり，専門医もその役割の一端を担う立場にあると考え
ている。

利益相反
本稿に関し，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）日野明日香，他：食物経口負荷試験における新たなス
コアリングシート”
Anaphylaxis Scoring Aichi（ASCA）”の提案と検討．アレルギー 2013；62：968-979．
2）Furuta T, et al.：Exercise-induced allergic reactions on
desensitization to wheat after rush oral
immunotherapy. Allergy 2020；75：1414-1422．
3）Sugiura S, et al.：Slow low-dose oral immunotherapy：
threshold and immunological change. Allergol Int
2020；69：601-609.
4）伊藤浩明（監修），あいち小児保健医療総合センターア
レルギー科
（作成）
：おいしく治す食物アレルギー攻略
法改訂第 2 版．名古屋，20185）認定 NPO 法人アレルギー支援ネットワーク：アレル
ギー大学，2023.8.31 閲覧 , https://alle-net.com/alledai/

現代医学 70 巻 2 号

70

令和 5 年 12 月（2023）

原著

膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢
ドレナージの有用性について
永 田 二 郎＊

脇 田

久＊

内容紹介

加 藤

純＊＊

野 村 直 孝 ***bloodstream infection；CRBSI）
や誤嚥性肺炎，尿路感染などが多いとされるが，その他に急性胆療養病棟に入院中患者の急性胆嚢炎・胆管炎症

嚢炎・胆管炎も原因のひとつとして挙げられる。

例に対して，膀胱留置カテーテルを用いたドレー

急性胆嚢炎については基本的に外科治療が選択

ン管理を行った。対象は当院に入院中の患者で，され，急性胆管炎については内視鏡的逆行性胆CT・US により急性胆嚢炎・胆管炎と診断した 8 症

道 ド レ ナ ージ 術（endoscopic retrograde biliary

例に対して，経皮経肝胆嚢ドレナージを施行後，drainage；ERBD）や 内 視 鏡 的 乳 頭 切 開 術

拡張術を経て膀胱留置カテーテルを胆嚢内に挿（endoscopic sphincterotomy；EST）などの侵襲を入した。ドレナージ後は速やかに解熱し，検査伴う治療が必要となる。しかし療養病棟入院中

データの改善が得られ，胆嚢炎・胆管炎の再発はの患者においては，高齢・意識障害・ADL 低下な認めなかった。療養病棟入院中の患者は，高齢・どのために大きな侵襲を伴う治療がためらわれ

意識障害・ADL 低下などにより通常の治療がためる場合が多い。

らわれることが多く，より侵襲の少ない治療法

今回，療養病棟に入院中患者の急性胆嚢炎・胆が望ましい。胆嚢ドレナージは，急性胆嚢炎の管炎症例に対して，経皮経肝胆嚢ドレナージ

みならず，急性胆管炎に対しても有効な治療法（percutaneous transhepatic gallbladderであり，膀胱留置カテーテルを用いた胆嚢ドレdrainage；以下，PTGBD と略す）を施行し，そナージは，療養病棟入院中の急性胆嚢炎・胆管炎の後 2 回の拡張術の後，最終的に膀胱留置カテー症例に対して有用であると考えられた。

テルを用いたドレーン管理を行い，その有用性

はじめに療養病棟に入院中患者の発熱原因としては，カテ ー テ ル 由 来 血 流 感 染（ c a t h e t e r - r e l a t e d

について検討を行った。

1．患者背景2021 年 12 月から 2023 年 10 月までの間に，療養病棟に入院中の患者で，発熱をきたし，CT・

Key words
急性胆嚢炎・胆管炎，PTGBD，膀胱留置カテーテル，
療養病棟＊Jiro Nagata：医療法人来光会尾洲病院副院長
Hisashi Wakita：医療法人来光会尾洲病院病院長＊＊ 
Jun Kato：医療法人来光会尾洲病院医局長＊＊＊ 
Naotaka Nomura：野村医院院長＊

US により急性胆嚢炎・胆管炎と診断した 8 症例を対象とした（表１）。症例は、男性 4 例，女性 4
例で，年齢は 63 歳から 100 歳，平均 82.4 歳であった。原疾患は多彩であり，意思疎通困難な症例が多く，ADL は全例全介助であった。中心静脈
栄養が 4 例，胃瘻からの栄養が 2 例，介助によ原著：膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢ドレナージの有用性について

71

表１ 症例
症例 性別

age

原疾患

発熱

WBC

CRP

GOT

GPT

γ GTP

T.bil

℃

/µl

mg/dl

U/I

U/I

U/I

mg/dl

CBDS

1

男

80 歳代

前立腺がん，胸部大動脈瘤

38

6,000

17.2

23

8

8

0.3

あり

2

女

60 歳代

くも膜下出血

39.3

9,800

−

552

252

256

3.8

あり

3

女

90 歳代

高度認知症

38.4

10,200

4.53

927

674

3.5

あり

4

男

80 歳代

筋萎縮性側索硬化症

38.3

14,900

12.2

241

96

229

3.1

あり

5

女

70 歳代

高度認知症

39.2

20,600

33

193

89

75

2.1

あり

6

男

80 歳代

パーキンソン病，低血糖性脳症

39.2

10,100

2.59

418

240

259

1.6

あり

7

男

70 歳代

アルコール依存症，廃用症候群

37.2

17,100

48.3

72

83

250

0.8

なし

8

女

100 歳代 高度認知症，変形性膝関節症

39

17,300

24.9

1,000

715

109

1.7

あり

−

る経口摂取が 2 例であった。37.2 度から 39.3 度

通し（図２），ガイドワイヤーと瘻孔の方向を透視の発熱で発症し，発症から PTGBD 挿入までの下で観察しながら，確実に胆嚢内にバルーンが期 間 は 0 か ら 3 日 で， 多 く は 発 症 翌 日 ま で に入ることを確認した（図３）。造影剤で胆嚢を適度PTGBD が施行されていた。

に拡張させておくことにより，カテーテルの挿検査データでは，白血球増多と高 CRP 血症を入は比較的容易に行うことが可能であった。なお，

呈し，8 例中 6 例は肝機能異常と ビリルビン値

バルーンによりカテーテルが胆嚢内で固定されの上昇を認め，胆道造影を行うと 8 例中 7 例にるため，皮膚への縫合固定は不要である。

総胆管結石（common bile duct stone；CBDS）を伴っていた。

2．方法

膀胱留置カテーテルの交換は，6～8 週毎にベッドサイドで行った。ベッドサイドでのカテーテ
ル交換は，バルーン内の蒸留水を抜いてカテーテルを抜去し，留置されているカテーテルの長まず，初回に胆嚢を穿刺し，7Fr ピッグテイル

さを確認した後，皮膚の消毒を行った。次に，新カテーテル（SB カワスミ社の 7Fr PTCD セット）

しいカテーテルにゼリーを塗布して瘻孔に沿っ

で PTGBD を施行した。ピッグテイルカテーテてカテーテルを進め，バルーンを膨らませて固ルは内腔が狭く，つまりやすいことから，後日

定した
（図４）
。

拡張術を行うこととした。PTGBD の 1 週間後に日本コヴィディエン社のトロッカーアスピレー

3．結果

ションキット（12Fr ArgyleTM）に交換した。さ

8 例中 6 例は，肝機能異常とビリルビンの上昇らにその 1 週間後に 14Fr 膀胱留置カテーテル（シを認めており，急性胆管炎と考えられ，急性胆リコン製）に交換したが，まずガイドワイヤーに管炎の重症度判定基準 1）によれば，6 例中 4 例が沿って 14Fr のダイレーターで拡張を行った後に，

Grade Ⅱの中等症であり，2 例が Grade Ⅰの軽症

ダイレーターを抜去し，瘻孔に沿って造影剤をであった。重症度判定基準による Grade Ⅲの重注入（図１）して胆嚢内に 14Fr 膀胱留置カテーテ症急性胆管炎の症例はみられなかった。

ルを挿入した。カテーテルの側孔からゾンデを

また 8 例中 2 例の急性胆嚢炎症例は，急性胆72

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

図 1 14Fr ダイレーターを抜去して瘻孔に造影剤を注入（矢印）

図 2 カテーテルの側孔からゾンデを通したところ

図 3 胆嚢内に入った膀胱留置カテーテルからの造影
総胆管結石を認め，造影剤は十二指腸に流出している

図 4 ベッドサイドでのカテーテルの交換嚢炎の重症度判定基準 1）によれば，1 例が Grade

テルの交換は，6～8 週毎にベッドサイドで行った。

Ⅱで 1 例が Grade Ⅰであり，Grade Ⅲの重症急

8 例中 5 例が死亡しているが，症例 1 は初回ド性胆嚢炎の症例は認めなかった。

レナージの 1 ケ月後に胸部大動脈瘤破裂，症例 3

急性胆管炎・急性胆嚢炎どちらについても，ドは 4 ケ月後に誤嚥性肺炎，症例 4 は 11 ケ月後にレナージ後は速やかに解熱しており，ドレナー

誤嚥性肺炎，症例 5 は 3 ケ月後に下血，症例 6

ジ前後の検査データを比較すると，おおむね 1は 2 ケ月後に誤嚥性肺炎のために死亡しており，週間後にはデータの改善が得られていた。

胆道系感染によるものは認めなかった。

膀胱留置カテーテルは閉塞することなく，1 日

PTGBD については，材料費を含めて手技料は

約 100～150ml の胆汁排液を認めており，胆嚢炎・算定可能であり，アスピレーションキットへの胆管炎の再発は認めなかった。膀胱留置カテー

交換では手技料がドレーン法（25 点）に限定され原著：膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢ドレナージの有用性についてたが，材料費は算定可能であった。膀胱留置カ73

段として考慮すべきと考えられる。

テーテルへの交換はドレーン法のみの算定であ今回の症例において，重症度判定基準の Grade

り，材料費は算定不可であった。しかし，膀胱

Ⅲの重症急性胆管炎はみられなかった。これは，留置カテーテルは比較的安価であることと，日々療養病棟入院中の患者の発熱症例に対して速やの排液処置がドレーン法として 1 日 25 点算定可

かに CT・US が施行され，発症から PTGBD 挿入

能であることから，材料費については十分カバーまでの期間が短かったことに起因すると考えらできると考えられた。

れた。救命率が低いとされてきた急性閉塞性化膿性胆管炎の報告 3）によれば，その予後はドレ

4．考察

ナージの開始時期に大きく左右され，初発症状

急性胆嚢炎に対する標準的な治療は，胆嚢摘からドレナージまでの期間が長ければ，DIC・出術であり，急性胆管炎については，内視鏡的ショックから致命的となるとされる。よって急

逆行性胆道ドレナージ（ERBD）
や内視鏡的乳頭切性胆管炎に対する早期のドレナージは重要であ

開術
（EST）
などの侵襲を伴う治療が行われる。しる。

かし療養病棟入院中の患者の場合，高齢やさま胆嚢ドレナージ法としては，経皮経肝胆嚢吸引

ざまな併存病変のために術後合併症や死亡率は穿刺法（percutaneous transhepatic gallbladder

高くなることが予想され，治療がためらわれる

aspiration；PTGBA）
が PTGBD と臨床的効果が同場合が多い。今回検討を行った 8 症例のうち 5等であったとする報告 4）もあるが，外科手術を前症例が短期間のうちに他病死していることから提とする過渡的な治療法としての位置づけであり，も，療養病棟入院中患者の急性胆嚢炎・胆管炎に長期的な効果は望めない。近年，内視鏡的経乳頭

対する治療については慎重であるべきである。

的胆嚢ドレナージ（endoscopic transpapillary

急性胆管炎のドレナージとしては，内視鏡的gallbladder drainage；ETGBD），経消化管的アプ

胆管ドレナージまたは経皮経肝胆管ドレナージ

ローチである超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ術が妥当ではあるが，療養病棟入院中の患者では(endoscopic ultrasound guided gallbladder

内視鏡の挿入自体がリスクを伴い，呼吸を止め

drainage；EUS-GBD) が報告されている 5, 6）が，どることも難しいため，エコー下の経皮経肝胆管

ちらの方法も手技が煩雑であり，偶発症も多く，ドレナージも困難と言わざるを得ない。胆嚢結施行可能な施設が限られるといえる。

石の嵌頓による急性胆嚢炎については，PTGBD

われわれは，今回，7Fr ピッグテイルカテーテ

により嵌頓が解除され，次第に正常な胆汁排液

ル挿入に引き続いて後日拡張術を行い，最終的2）がみられる場合がほとんどであり ，仮に総胆管に膀胱留置カテーテルを胆嚢内に挿入した。急結石の合併があったとしても将来の胆管炎の発性胆嚢炎・胆管炎においては，debris を含んだ粘生を防ぐことができると考えられる。

稠な胆汁が排出することが多く，7Fr ピッグテイ

一方総胆管結石による急性胆管炎においては，

ルカテーテルでは内腔が狭いために閉塞する場

ほとんどの場合胆嚢管の合流部は開存している合がある。これに対して，14Fr 膀胱留置カテーと考えられ，実際に 6 例の急性胆管炎症例のすテルは閉塞の危険もなく，胆嚢内でのバルーン

べてにおいて，直後からの胆汁排液が継続してによる固定であるため，皮膚への縫合固定の必認められ，速やかに上昇した肝胆道系酵素の検要もないといった利点もみられる。カテーテル

査データの改善が得られている。直接的な胆管および排液バックの劣化を考慮して，6～8 週毎のドレナージとはならないものの，PTGBD は，にカテーテルを交換しているが，交換はベッド

他の胆道ドレナージに比して容易であり，安全サイドで可能であり，病棟スタッフの負担軽減に行いうることから，リスクの高い症例におけにもつながると考えられた。

る急性胆管炎に対するドレナージのひとつの手現代医学 70 巻 2 号

74

おわりに
膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢ドレナージ症例 8 例について検討を行った。膀胱
留置カテーテルを用いた胆嚢ドレナージは，療養病棟入院中の急性胆嚢炎・胆管炎症例に対して有用であると考えられた。

利益相反
本論文に関して，筆者らに開示すべき利益相反はない。

令和 5 年 12 月（2023）

文

献1）急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会
編：－ TG18 新基準掲載－急性胆管炎・胆嚢炎診療ガ
イドライン 2018 ( 第 3 版 )．医学図書出版 2018．
2）伊藤 啓，他：急性胆嚢炎に対する経皮的アプローチの適応とテクニック．胆と膵 2017；38(10)：1175-1179．
3）中井健裕，他：急性閉塞性化膿性胆管炎に対する胆道
ドレナージ法の検討．胆道 1992；6(4)：411-417．
4）Itoi T, et al ：Percutaneous and endoscopic gallbladderdrainage for acute cholecystitis: international
multicenter comparative study using propensity scorematched analysis．J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017；24(6)：362-368．
5）田村 崇，他 ：急性胆嚢炎切除不能例のマネージメン
ト．胆と膵 2017；38(10)：1205-1211．
6）都木 航，他 ：高齢者の急性胆嚢炎に対する超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ術の検討．日本高齢者消化器病
学会誌 2018；20（2）：7-12．

臨床トピックス：転移性前立腺癌

治療の変遷と未来展望

75

臨床トピックス

転移性前立腺癌治療の変遷と未来展望
赤 松 秀 輔＊はじめに腺癌
（castration-resistant prostate cancer：CRPC）となる。CRPC は予後不良で長年，CRPC の予後

本邦における前立腺癌の罹患者数は検診の普及

改善が前立腺癌治療で最も重視されてきた。2000

や食生活の変化に伴い増加しており，2019 年の年代に入ると，基礎研究により CRPC の多くは統計では，前立腺癌は男性で最も罹患者数の多い

アンドロゲン受容体（androgen receptor：AR）の癌種であった（https://ganjoho.jp/reg_stat/

遺伝子増幅や変異，リガンド非依存的に活性化さstatistics/stat/summary.html）。前立腺癌は一般れる AR スプライスバリアントの発現，さらに副的に予後が良好な癌と認識されているが，本邦で腎や癌細胞自身が合成する非精巣性のアンドロゲは現在でも約 10％は初診時に転移がある状態でンの活用などにより，低アンドロゲン環境下にみつかり，それらの症例の 5 年生存率は 50％程

あっても依然，AR 経路に依存して増殖すること

度と予後不良である。実際，前立腺癌は日本人男がわかった 1, 2）。そしてこれにより，従来の抗ア性の癌死の原因の第 6 位となっており，特に転移

ンドロゲン剤よりも強力に AR 経路を阻害する性前立腺癌の治療成績の向上が求められている。

AR シグナル阻害剤（androgen receptor signaling

進行前立腺癌の治療においてはこの 10 年間で大inhibitor：ARSI）
が複数開発された 3）。

きなパラダイムシフトが起こっており，また，多アビラテロンは ARSI の一つであり，コレステくの新規薬剤に関する治験が進行中である。本稿ロールからテストステロンを産生する合成経路ででは転移性前立腺癌における治療の変遷について必須の CYP17A1 を阻害する。これにより，非精

概説し，さらに今後の展望についても述べる。

巣性のアンドロゲンの産生が抑制され，去勢治療

Ⅰ．転移性前立腺癌の標準治療の変遷
前立腺癌はアンドロゲンに依存して増殖し，90％以上の患者において，癌は外科的もしくは内単独よりも強いホルモン治療が可能となる。転移性 CRPC では，タキサン系抗癌剤投与の前後に関わらずアビラテロンが生命予後を延長することが示されている 4, 5）。

科的去勢で精巣由来のアンドロゲンを遮断するこ

一方，エンザルタミドやアパルタミドは AR のとで縮小する。しかし，癌細胞はやがて低アンド

強力な拮抗薬であり，アンドロゲンの AR への結ロゲン環境に適応して再増殖し，去勢抵抗性前立合を強く阻害し AR の核内移行を抑制する。アビ
ラテロン同様，エンザルタミドもタキサン系抗癌

Key words
prostate cancer，metastasis，treatment＊Shusuke Akamatsu：名古屋大学大学院 医学系研究科
泌尿器科学 教授

剤投与の有無に関わらず，転移性 CRPC の生命予後を延長する 6, 7）。CRPC には，診断時から転移があるような転移性の CRPC（mCRPC）と，限局性癌に対する治療後に再発し，転移を伴わずに

現代医学 70 巻 2 号

76

令和 5 年 12 月（2023）

CRPC となる非転移性の CRPC（M0CRPC）とい療法単独の場合とほぼ同じである 15, 16）。ARSI がう二つの病態があるが，M0CRPC においても腫AR 経路を阻害するのに対し，ドセタキセルは殺瘍マーカーである PSA の増加速度が早い症例で細胞性薬剤として主に AR 経路非依存性に効果をは，エンザルタミドやアパルタミド，さらに別の発揮するため，これらの薬剤をさらに併用するこ

抗アンドロゲン受容体拮抗薬であるダロルタミドとで難治性の症例の予後を改善できないか注目さが生命予後を延長することが示され標準治療とれている。第Ⅲ相試験 ARASENS では，去勢治

なっており

8～10）

，CRPC に対する ARSI の役割は確立されている。

療とドセタキセルを組み合わせた治療に対してダ
ロルタミドの併用効果があるかどうか検証された。

一方で，CRPC に対する薬剤をより早期に去勢

その結果，腫瘍量やリスクに関わらずダロルタミ

抵抗性となる前に投与することで，予後改善を図

ドも組み合わせた，いわゆるトリプレット治療がる試みもなされている。2015 年にはそれまで前mHSPC の生命予後を延長することが示された 17）。

立腺癌で唯一，化学療法剤として第Ⅲ相試験で同様の結果が，別の臨床試験，PEACE-1 でアビ

CRPC に対して有効性が報告されていたドセタキ

ラテロンに関しても報告されている 18）。

セルを，去勢治療と併用する chemo-hormonal 治

しかし，問題はこれらの試験では現在最も標準療の結果が報告された。この CHAARTED 試験的な治療とされている去勢治療と ARSI の組み合

では，特に転移量が多い症例で初期治療として去わせに対して，ドセタキセルの上乗せ効果がある

勢治療にドセタキセルを 6 コース併用するだけでか不明であることである。また，化学療法として全生存期間の中央値が 1 年以上延長することが示

様々な副作用が生じうるドセタキセルが本当に全され，新たな標準治療となった

11）。初期治療にての症例で必要なのか，対象を絞るとすればどのおける薬物併用の流れはさらに続き，2017 年にような症例で最も恩恵が大きいのかなど，解決すは転移量や内臓転移，そして細胞分化度により高べき問題は依然多く，今後のリアルワールドでのリスクと判断されたホルモン感受性転移性前立腺治療成績の蓄積が望まれる。

癌（metastatic hormone sensitive prostate cancer：

近年，がん遺伝子パネル検査が臨床に導入さ

mHSPC）
に対して初期治療としてアビラテロンをれ，本邦でも各癌種でがんゲノム医療が活性化併用することで，生命予後が改善することがしている。乳癌や卵巣癌では，従来から BRCA1 ，

LATITUDE 試験で示された

12）。さらにその後，BRCA2 ，ATM と い った 相 同 組 み 換 え 修 復

エンザルタミドやアパルタミドはリスクや腫瘍量（homologous recombination repair：HRR）関連遺に関係なく，全ての mHSPC 患者を対象とした試

伝子の異常が発癌に関連することが遺伝性乳癌卵験で全生存期間を延長することが示され

13, 14），現巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer：

在では各国のガイドラインにおいて，mHSPC のHBOC）として知られていたが，前立腺癌において標準治療は ARSI もしくはドセタキセルと去勢治も，一部の症例でこれらの遺伝子異常が発癌のド療の併用と明記されている。

ライバーとなっていること，すなわち，前立腺癌

一方，去勢療法と ARSI の併用が標準治療とも HBOC 関連癌であることがわかった。特に，前なったものの，ARSI を併用しても予後改善の乏立腺癌ではこれらの遺伝子が発癌の契機となってしい症例群がいることも明らかになっている。

いる症例は予後が悪く，HRR 関連遺伝子異常の頻ARSI を併用した場合，腫瘍マーカーである前立度は限局癌，転移癌，CRPC と進行するにつれて腺特異抗原（prostate-specific antigen：PSA）が測上昇する 19）。

定感度以下（0.2 ng/ml 以下）まで低下した症例でさらに重要なことに，前立腺癌は生殖細胞系

は，予後が良いことがわかっているが，約 1/3 の列での HRR 関連遺伝子異常だけでなく，これら症例では ARSI を併用しても PSA は測定感度以の変異が体細胞レベルで起こっても発癌する。実下まで到達せず，これらの症例の生命予後は去勢

際に，前立腺癌における HRR 関連遺伝子異常の臨床トピックス：転移性前立腺癌

治療の変遷と未来展望

77

半数は体細胞異常である。BRCA1 ，BRCA2 異常に置換すると，PSMA を発現する細胞に対してのある癌では，癌種に関わらず poly（ADP-ribose）

特異性の高い内照射治療ができる。すなわち，診polymerase（PARP）阻害剤が有効である。HRR

断（diagnosis）したところを直接治療（therapy）す

関連遺伝子異常がある前立腺癌に対する代表的る theranostics（therapy+diagnostics の造語）
が可な治験である PROFound 試験では，HRR 関連遺能となる。既に Lu-177-PSMA は第Ⅲ相試験で伝 子 異 常 が あ る CRPC の う ち， 特 に BRCA1 ，

CRPC の予後を延長することが示され 23），北米やBRCA2 異常がある症例においてオラパリブが生

欧州，豪州などでは標準治療となっている。

命予後を延長することが示され，本邦においても残念ながら，本邦では放射線同位元素に関する保険承認されている。同様の結果は本邦では販売規制が非常に厳しいため治験が遅れており，現在承認されていないものの，ルカパリブにおいてもは治療を受けるためには自費で海外渡航する必要示されている20）。

がある。今後，早期に drug lag が解決されるこ

HRR 関連遺伝子以外では，高頻度マイクロサとが切望される。PSMA は，他にも CAR-T や

テライト不安定性のある前立腺癌において免疫

BiTE 抗体（二重特性 T 細胞誘導抗体）など，次世

チェックポイント阻害剤の有効性が示されている。

代の免疫治療の標的としても注目されており，薬また，PI3K-AKT 経路に異常のある症例に対して，剤開発が進められている。このように，前立腺癌

ATK 阻害剤の効果が期待され治験が進行中であの治療は全ての患者においてホルモン治療のみをる。しかし，現時点で前立腺癌においては，他に行 って い た One fits all ア プ ロ ーチ の 時 代 か ら，

コンパニオン診断を伴う薬剤はなく，プレシジョ

ゲノムや次世代画像検査，その他の臨床的因子なン医療をさらに推進するためには，新たな治療標

どに基づき薬剤やその投与シーケンスを個別化す的に対する薬剤開発が必要な状況である。

る時代へと変化しており，今後 10 年でその流れ

Ⅱ．転移性前立腺癌治療の未来展望
前立腺癌では，発癌，進展，治療抵抗性獲得などあらゆる側面において，AR が鍵となるドラ
イバーである。AR は転写因子であり，その下流で様々な遺伝子発現が制御されているが，その中には前立腺特異的に発現する分子もある。例
えば，検診などに用いられる血清 PSA は前立腺特異的で，全癌種のなかで最も鋭敏な腫瘍マー
カ ーで あ る。AR に 制 御 さ れ る 分 子 の 一 つ にprostate-specific membrane antigen（PSMA）
がある。PSMA は，膜貫通型の糖蛋白質でほぼ前立
腺特異的に発現する。膜蛋白質であるため 68Ga
や 18F などの放射線同位元素でラベリングした抗体や小分子化合物で標識が可能であり，PET 検
査でその発現を調べることができる。PSMAPET は従来の CT や骨シンチと比較して感度，特異度共に圧倒的に高く，局所治療後の再発の早期診断や，転移癌における転移巣の正確な把握が可能である 21, 22）。また，核種をβ線やα線などの飛程の短い放射線を放出する 177Lu や 225Ac

はさらに加速すると予測される。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）Chen CD, et al： Molecular determinants ofresistance to antiandrogen therapy. Nat Med.
2004；10(1)：33-9.
2）Kobayashi T, et al： Experimental evidence of
persistent androgen-receptor-dependency incastration-resistant prostate cancer. Int J Mol Sci.
2013；14(8)：15615-35.
3）Tran C, et al： Development of a second-generation
antiandrogen for treatment of advanced prostatecancer. Science. 2009；324(5928)：787-90.
4）de Bono JS, et al： Abiraterone and increased
survival in metastatic prostate cancer. N Engl J
Med. 2011；364(21)：1995-2005.
5）Ryan CJ, et al： Abiraterone in metastatic prostatecancer without previous chemotherapy. N Engl J
Med. 2013；368(2)：138-48.
6）S c h e r H I , e t a l . I n c r e a s e d s u r v i v a l w i t henzalutamide in prostate cancer after
chemotherapy. N Engl J Med. 2012；367(13)：118797.

78

現代医学 70 巻 2 号

7）Beer TM, et al： Enzalutamide in metastatic
prostate cancer before chemotherapy. N Engl J
Med. 2014；371(5)：424-33.
8）Hussain M, et al： Enzalutamide in men with
nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer.
N Engl J Med. 2018；378(26)：2465-74.
9）Small EJ, et al. Apalutamide and overall survival in
non-metastatic castration-resistant prostate cancer.
Ann Oncol. 2019；30(11)：1813-20.
10）Fizazi K, et al： Nonmetastatic, castration-resistant
prostate cancer and survival with darolutamide. N
Engl J Med. 2020；383(11)：1040-9.
11）Sweeney CJ, et al： Chemohormonal therapy inmetastatic hormone-sensitive prostate cancer. N
Engl J Med. 2015；373(8)：737-46.
12）Fizazi K, et al： Abiraterone plus prednisone inmetastatic, castration-sensitive prostate cancer. N
Engl J Med. 2017；377(4)：352-60.
13）Chi KN, et al： Apalutamide for metastatic,
castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med.
2019；381(1)：13-24.
14）Armstrong AJ, et al： Improved survival withenzalutamide in patients with metastatic hormonesensitive prostate cancer. J Clin Oncol. 2022；
40(15)：1616-22.
15）Chowdhury S, et al： Deep, rapid, and durable
prostate-specific antigen decline with
apalutamide plus androgen deprivation therapy is
associated with longer survival and improved
clinical outcomes in TITAN patients withmetastatic castration-sensitive prostate cancer.
Ann Oncol. 2023；34(5)：477-85.
16）Gebrael G, et al： Survival outcomes of real world
patients with metastatic hormone-sensitive
prostate cancer who do not achieve optimal PSA

令和 5 年 12 月（2023）

response with intensified androgen deprivation
therapy with docetaxel or androgen receptor
pathway inhibitors. Prostate Cancer Prostatic Dis.
2023.
17）Hussain M, et al： Darolutamide plus androgendeprivation therapy and docetaxel in metastatic
hormone-sensitive prostate cancer by disease volume
and risk subgroups in the phase III ARASENS trial.
J Clin Oncol. 2023；41(20)：3595-607.
18）Fizazi K, et al： Abiraterone plus prednisone added
to androgen deprivation therapy and docetaxel inde novo metastatic castration-sensitive prostatecancer (PEACE-1)： a multicentre, open-label,randomised, phase 3 study with a 2 × 2 factorial
design. Lancet. 2022；399(10336)：1695-707.
19）Mateo J, et al： DNA-repair defects and olaparib inmetastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2015；
373(18)：1697-708.
20）Fizazi K, et al： Rucaparib or physician's choice inmetastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2023；
388(8)：719-32.
21）Fendler WP, et al： Assessment of 68Ga-PSMA-11
PET accuracy in localizing recurrent prostatecancer： A prospective single-arm clinical trial.
JAMA Oncol. 2019；5(6)：856-63.
22）Hofman MS, et al： Prostate-specific membrane
antigen PET-CT in patients with high-risk prostatecancer before curative-intent surgery orradiotherapy (proPSMA)： a prospective,
randomised, multicentre study. Lancet. 2020；
395(10231)：1208-16.
23）Sartor O, et al： Lutetium-177-PSMA-617 formetastatic castration-resistant prostate cancer. N
Engl J Med. 2021；385(12)：1091-103.

臨床トピックス：人間拡張について

79

臨床トピックス人間拡張について
山本美知郎＊

はじめに

Ⅰ．身体の拡張

昨今，「人間拡張」などといった用語をしばしば

身体の拡張について，最も分かりやすい例は耳にするようになった。人間拡張とは何か，ウイ

義手や義足である。人間拡張の歴史的な記載とキペディアによると「一時的か永続的かを問わず，して，光学顕微鏡の開発により視覚機能が拡張

現在の人間が持つ認識および肉体能力の限界を超したと書かれた文献 1）があることを思えば，眼鏡

えようとする試み」と記載されている。また，流や補聴器や杖など様々な装具も人間拡張と言え

行りの Chat GPT に聞いてみると，以下のようなる。再生医療や臓器移植なども身体の拡張と考返答が戻ってくる。
「人間の能力や機能を向上さえられる。自身の専門分野（整形外科・手外科）でせるための技術や方法を指す。この概念は，医学，

言えば，脚延長や神経血管柄付き遊離筋肉移植

工学，情報技術などの多くの分野で展開されておなどが挙げられる。本邦では vital organ（命に関り，さまざまな方法で人間の能力を拡張し，向上わる器官）以外（たとえば手や顔面）は禁止されてさせることを目指している。
」

いるが，海外ではいくつも報告されている。当

筆者自身は，人間拡張とは身体的または社会的教室においては，AI を用いた義手の開発 2）や末な disability（障害がある状態）に対する取り組み

梢神経内への運動神経細胞移植による運動機能の 1 つの概念と広く捉えている。そのため，必ず再建（動物実験）など 3）を報告しており，研究を進

しも医療に限らず，先端技術だけでも無く，結果めている。

的に個人または社会における disability を減じる
取り組みであれば良いと考えている。名古屋大学

Ⅱ．認知の拡張

手の外科学教室も 2020 年から先代の平田仁教授

認知の拡張では，脳機能の解析と brain-machineの発案で人間拡張・手の外科学と名称を変更してinterface（BMI）の開発が進んできている。筋委縮いる。

性側索硬化症で寝たきり状態の人が，希望する介

人間拡張には様々な方向があり，身体・認知・感

護のメニューを脳波の事象関連電位を用いて指示

覚・コミュニケーションなどが挙げられる（図１）。

することが既に可能となっている 4）。当教室におそれぞれについて，概要と我々の取り組みについいても脳波の事象関連電位を用いた BMI によるて述べたい。

運動機能再建に取り組んでいる。また，教室の岩月らは，複合性局所疼痛症候群（CRPS：complex

Key words
人間拡張，手外科＊Michiro Yamamoto：名古屋大学大学院医学系研究科
人間拡張・手の外科学 教授

regional pain syndrome）
患者においては脳 MRI と脳磁図を用いた解析により，脳内の接続性異常を検出しており，目に見えない“疼痛”の可視化に取り組んでいる 5）。

現代医学 70 巻 2 号

80

令和 5 年 12 月（2023）

図１ 人間拡張の概略図

よっても触覚は拡張する。当教室で行ってきた動Ⅲ．感覚の拡張物実験では，損傷した末梢神経の遠位断端内へ後感覚の拡張においては，視覚・聴覚・味覚・臭覚・触覚の拡張が考えられる。我々の分野と特に関係が深いのは，視覚と触覚の拡張である。視覚の拡張は前述した眼鏡や顕微鏡の他に，virtual reality

根神経節細胞を移植することによって感覚受容器が再生することを報告している 8）。

Ⅳ．コミュニケーションの拡張(VR) や augmented reality（AR）も該当する。AR

コミュニケーションの拡張は，通信技術の進化

は拡張現実であり，現実世界に virtual な情報をに伴い急速に進んでいる。
2023年現在では，
スマー加えたものである。整形外科・手外科の分野におトフォンの普及率が本邦では 96％を超えている

いても手術時に AR を利用して，そのままでは見（モバイル社会研究所）。コロナ禍を経て，ウェブ

えない情報を加えて提示する技術が開発されてい会議や遠隔診療などが日常的に行えるようになっる。当教室では肘関節鏡手術のモニターに術前検た。これまでの遠隔診療では視覚と聴覚を用いた査で得た MRI 画像から正中・橈骨・尺骨神経の 3

情報収集であるが，当教室では他の研究機関や企次元情報を抽出し，関節鏡モニター上にリアルタ業と共同で遠隔触診システムの開発に取り組んでイムに重畳表示する技術を開発している。高精度いる。先述のセンサー技術を用いて，触覚情報をな motion tracking と通信システムを必要とする

振動・温度・力の３つの要素に分解して伝送し，再6）が，臨床応用が目前まできている 。

構成する仕組みである。これまでの視覚と聴覚情

触覚の拡張は，様々な分野で応用が進むと予測

報のみによる遠隔診療に触覚情報が加わることでしている。例えば，後述する遠隔触診システムの遠隔で触診も行い，診療精度や医師患者双方の満開発において高精度センサーが利用されている。

足度が高まることを期待している。

人間の指先による 2 点識別能は 10 － 20 歳代で 3おわりに～6mm 程度だが，年齢とともに低下し 60 歳代では平均で 9mm を超えている 7）。図 1 にあるように，

本稿では，筆者の教室が様々な方向に人間拡張

最新の圧力センサーと比較した場合，人間の触角技術を開発していることを紹介した。もちろん，精度は劣っているが，センサーにより触角をデジ

手外科の臨床が最も重要な業務であり，得られたタル化することで数値として認識され，低下した

新しい技術を手外科診療の発展に結び付けること

触角の拡張も可能となる。さらに，再生医療にを目指している。

臨床トピックス：人間拡張について

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Hook R：Micrographia：or, some physiologicaldescriptions of minute bodies made by magnifying
glasses. London： J. Martyn and J. Allestry, 1665.
(first edition).
2）Oyama S, et al： Biomechanical reconstruction
using the tacit learning system： Intuitive control
of prosthetic hand rotation. Front Neurorobot.
2016； 10：19.
3）Kurimoto S, et al：Transplantation of embryonic
motor neurons into peripheral nerve combinedwith functional electrical stimulation restores
functional muscle activity in the rat sciatic nerve
transection model. J Tissue Eng Regen Med.

81

2016；10：E477-E484.
4）長谷川良平：Brain-Machine Interface がつくる未来の社会 . 精密工学会誌 2017 年； 83 巻 11 号： 983987.
5）Iwatsuki K, et al：Chronic pain-related corticalneural activity in patients with complex regional
pain syndrome. IBRO Neurosci Rep. 2021； 10：
208-215.
6）Yamamoto M, et al：Experimental pilot study foraugmented reality-enhanced elbow arthroscopy.
Sci Rep. 2021； 11(1)： 4650.
7）Shimokata H, et al：Two-point discrimination testof the skin as an index of sensory aging.
Gerontology. 1995； 41(5)： 267-72.
8）Asano K, et al：Innervation of Meissner's
corpuscles and Merkel -cells by transplantation ofembryonic dorsal root ganglion cells after
peripheral nerve section in rats. J Tissue Eng
Regen Med. 2021； 15(6)： 586-595.

現代医学 70 巻 2 号

82

令和 5 年 12 月（2023）

臨床トピックス

精神疾患ゲノムワイド関連解析（GWAS）の成果とその臨床応用
池 田 匡 志＊要

旨ろう双生児が一卵性（ゲノム情報 100% 一致）と二卵性（50% 一致）の違いでこれほど一致率が異なる

精神疾患のゲノム研究の進展は著しく，統合失ことは，遺伝要因の違いに起因すると考えられる。

調 症 の ゲ ノ ム ワ イ ド 関 連 解 析（Genome-Wide

さらに家系研究やコホート研究の成果も踏まえ，

Association Study：GWAS）では約 300 個の感受「表現型において遺伝と環境の相対的な影響力」
を

性遺伝子を同定するなど，「基礎研究」としては十表す遺伝率が計算されるが，統合失調症や双極性分な成果を上げている。しかし，その遺伝子多型障害では 80%，うつ病では 40% と精神疾患の中の持つ疾患への効果の大きさ（effect size）は極めでも多様な遺伝的寄与があることが判明している。

て小さいことから，臨床応用は限定的であること

したがって，遺伝要因が大なり小なり，すべても事実である。そのため，こうした遺伝子多型をの精神疾患に関与することは確実であり，かつメ

相加的に考えるポリジェニックモデルに基づく解

ンデル型遺伝様式を示さないことも自明であるた析，例えば Polygenic Risk Score（PRS）
が考案され，

め，ゲノム研究，特に関連解析を用いた方法論がリサーチトレンドになっている。

主流となっている。そのうち，全ゲノム上の 50-

本総説では，このような精神疾患の GWAS 研

100 万 個 の 一 塩 基 多 型（Single Nucleotide

究を説明・総括するとともに，臨床的な観点から

Polymorphism：SNP）
を決定して関連解析を行う

現時点での結果を概説したい。

「ゲノムワイド関連解析（Genome-Wide Association

Ⅰ．はじめにStudy：GWAS）」は，精神疾患感受性遺伝子同定に多大な貢献を果たしてきた。

精神疾患，特に統合失調症や双極性障害におけ本稿では，精神疾患の GWAS の概説を行うとる「高い遺伝要因の寄与」
は，遺伝疫学的研究からともに，最近のリサーチトレンドであるポリジェ

古くから知られてきた。例えば，一卵性双生児のニックモデルに基づく解析結果を紹介し，それら一人が統合失調症であれば，もう一人の診断が一の臨床的解釈を概説する。

致する確率は 50%，二卵性双生児の場合は 20％弱と知られている。つまり，環境がほぼ同じであⅡ．GWAS とは遺伝子関連解析を簡単に定義すると，SNP の

Key words
統合失調症，一塩基多型，ポリジェニックリスクスコア＊Masashi Ikeda：名古屋大学大学院医学系研究科 精神医学
分野 教授

頻度
（wild type/mutant type）
を「マーカー」
として（機能的意義はなくても良い），疾患と対照者のそれを比較し，関連性を検討する。すなわち，タバ
コと肺がんのリスクを推測する「2x2 表」をイメー

臨床トピックス：精神疾患ゲノムワイド関連解析（GWAS）の成果とその臨床応用

83

ジ で き る。GWAS は「SNP 頻 度 の 2x2 表」が 50-個の有意な領域を報告した。これらの結果の解釈

100 万個あって，全ゲノムをカバーするというもで最も重要なことは，有意な SNPs が持つ effectのである。ちなみに SNP は多型であるので，あsize（オッズ比）の平均値は 1.02-1.07 であったことる集団において，
そのmutant typeが1%以上（50%であり，前述の如く，「極めて小さい」
ことが証明未満）
あるものを言うが，このような「頻度の高い」されたわけである。

遺伝子配列の違いは，精神疾患に寄与するとすればその effect size は小さいと想定される。

このことは，個々の SNPs だけでは疾患発症に対する寄与は小さく，すなわち，診断に応用でき

実際，2010 年以前に行われていた遺伝子関連ないことを意味する。したがって，GWAS で同

解析は，サンプル数が小さいために偽陽性も偽陰定された「有意な SNPs」を対象とするだけでは，性も起こしやすく，追試の再現性が全く取れない

臨床における GWAS 結果の有用性は否定的であ状態が続いていた。例えば，ある論文で，「あるると捉えるべきである。

SNP“A”
が統合失調症と有意に関連した」と報告

また，これら有意な SNPs は，「機能的にどのすると，すぐに追試研究がなされるが，「有意性ように疾患に寄与しているのか」，という疑問にの再現」が取れないことがほとんどであった。そ直接答えるようなものはほとんどない。換言するのため，一時期は遺伝子研究の評価は著しく低くと，これら疾患感受性 SNPs は，あくまでマーカー扱われていた。しかし，１）候補遺伝子を設定せであり，機能的意義を持つ「真の感受性多型」
を代ずに実施可能であること，２）GWAS のコストが表する形で有意となっていることに留意が必要で十分に許容できるものとなり，さらに３）厳しいある。とはいえ，この有意な感受性 SNPs の近傍

有意水準（genome-wide 有意水準： P<5x10

−8

）を

に位置する
（
「代表」している領域＝連鎖不平衡に用いたことにより，「生物学的仮説をおかない解ある領域の）
遺伝子は，病態と関連する蓋然性は析」を，「十分なサンプル数」で，「再現性が一定程高いわけであり，そのためゲノム創薬の基盤とな度取れるようになった」ことから，信頼に値するりうる結果であることは確かである。

方法との評価が得られるようになった。

その中で，少し例外的なものは，我々が同定した双極性障害と関連する Fatty acid desaturase

Ⅲ．精神疾患の GWAS（FADS）1/2/3 遺伝子の多型である 4）。FADS は

精神疾患の GWAS は，2010 年前後から数多く

ω３/6 不飽和脂肪酸（PUFA）の代謝酵素であり，報告されるようになった。当初から成功裏に終ω 3 では DHA/EPA へ，ω 6 ではアラキドン酸

わっているわけではないが，世界中から「結果」

へ至るカスケードで重要な役割を果たしている。

が 集 約 さ れ る Psychiatric Genomics Consortium

そして双極性障害の「リスク」となっているアレル（PGC：https：//pgc.unc.edu/）を中心に，GWAS

は（そのアレルを持つ割合が双極性障害患者で多による実り多い結果が報告され続けている。

い），FADS の発現を低下させ，その結果 DHA/

現在，PGC では統合失調症で３本，双極性障EPA，アラキドン酸の血中濃度が低下している。

害で３本，うつ病でも２本の主要論文が報告されそれ以外にも総コレステロールや中性脂肪など多ている。統合失調症の最新の結果では，統合失調

くの脂質の血中濃度とも関連することも分かって症 76,755 人と， 243,649 人の対照サンプルを用いいる有名な多型である。このことから，Fads1/2

た解析で，約 300 の統合失調症感受性遺伝子を報のダブルノックアウトマウスを作成し（マウスは告している 。双極性障害では，41,917 人の双極Fads3 はない）
，行動を観察したところ，１）
オス性障害と，371,549 人の対照サンプルを用いて，のマウスでは周期的に行動が増加する傾向
（躁状

1）

2）

60 個近くの感受性遺伝子を同定 ，また，うつ病

態を想定）
が，２）
主にメスのマウスで行動が低下

では 807,553 人という膨大なサンプル数で（246,363

する傾向（うつ状態を想定）が観察され，さらに３）3）人のうつ病と 561,190 人の対照サンプル） ，102

DHA がメスのうつ状態を改善することを報告し

84

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）た 5）。これらはあくまで Fads 遺伝子ノックアウの関連性の結果を利用し（例えば統合失調症のトマウスが双極性障害のモデル動物となりうるこ

GWAS。もちろんその他なんでもよい），自分たとを示してはいるが，メカニズム解明までは至っ

ちが検定したいサンプル（ターゲットサンプルとていない。今後，どの分子が影響して双極性障害いう）における「統合失調症スコア」を計算，対照の「原因」となっているのかを探索する必要がある。

群に比し，そのスコアが高いかどうかを検討する

他方，臨床的にω３PUFA（DHA/EPA）を add-

ことが基本的な解析法である。

on する治療が双極性障害に有用である可能性は統合失調症の PRS 解析では，ターゲットサン

古くから指摘されていた。これは DHA/EPA が

プル統合失調症患者群の「統合失調症スコア」が，抗炎症作用を示すことなどが理由であるが，個々対照群と比較して有意に高いことが示されている。

6）の解析では様々な結果である一方，メタ解析 でさらに，PRS が疾患に寄与する率はおおよそ

は DHA/EPA の add-on 治療は有意な改善を示し

15%（Nagelkere R2）※とそこそこの値を示していている。Effect size は大きくないが（Standardizedる。※モデルの当てはまりなどを見る指標

Mean Difference：SMD=−0.5），我々が示した感

もちろん，現時点では直ちに臨床に応用可能な

受性多型のアレルの有無により治療効果が異なるほどの十分な精度ではないが，参照する GWAS

可能性もあり，今後はアレルベースの介入試験

が正確になればなるほど今後も精度向上が期待で（e.g. アレルの違いによって，ω 3PUFA 介入の反きる。しかし結果の解釈で注意が必要なのは，個応性が異なることを想定した介入試験）
を行うな

人のリスクに関しては述べていないことにある。

ど，さらなる臨床研究の工夫が必要である。

つまり，本解析はターゲットが case-control でのⅣ．Polygenic モデルを利用した解析解析であり，ある意味チャンピオンデータセット
だからである（すなわち，ターゲットサンプルが前述のように，個々の SNPs はその effect size

例えば統合失調症：正常対照者＝１：１などのの小ささから，診断に直接結びつくものではない。

データである。この場合サンプル内の
“症例”
の割

しかし，
「それらが複数組み合わさった場合に発合は 50%）。

症リスクが上がるのではないか？」
，あるいは
「
“足

他方，PRS の究極の目標は「一般集団から精神し算”をすれば effect size が大きくなるのではな

疾患をスクリーニングする」ことにある。その仮いか？」と思いつくのが自然であろう。そのよう説を検証するため，電子カルテ情報を用いて一般に考えることが polygenic モデルの解釈のベース

コホートサンプルを対象とした研究もなされていであり，「多数の小さい effect size を持つリスク遺る。本研究では（本コホートにおける有病率は伝子が相加的に寄与する」というモデルと換言で0.5%），症例―対照は全く考えず，スコア順に並きる。すなわち，足し算的に感受性 SNPs を捉え

べていき，その下位 10% の統合失調症スコアのることで，「総体としてリスク」を評価する。

サンプル（統合失調症スコアが低い人）と，上位

このモデルを利用した方法として，Polygenic

10% のサンプル（統合失調症スコアが高い人）の中

Risk Score（PRS）
が代表的である。PRS は数万もの統合失調症の有病率を比べている。その結果，の“リスク”
アレルの情報を統合することによって下位 10% のサンプルにおける統合失調症の有病

その効果を単一の定量的指標とし，疾患の“リス率 0.2% に対して，上位 10% のサンプルは 1% でク”をより正確に推定するものである（リスクに”あり，上位 10% 群では有意に有病率が高いことをつけているのは，有意でない SNP も解析対象が示された（オッズ比〜５）。しかし，上位 10%となるからである。すなわち，オッズ比がぴった群であったとしても，逆を言えば 99% が非統合

り１以外のものであれば effect size の方向性から”失調症であったという事実は，スクリーニングにリスク”
アレルは定義でき，それをもとにスコア

適さないことを意味する 7）。

を算出する）。具体的には，PRS では参照データ

さ ら に 臨 床 的 に 一 歩 進 ん で，at-risk mental

臨床トピックス：精神疾患ゲノムワイド関連解析（GWAS）の成果とその臨床応用

state（精神病へ移行するリスクが高い一群。30%が統合失調症を始めとした精神病性障害へ移行す

85

利益相反

ると報告されている）
においても，その移行リス

著者は遺伝子検査会社ジェノニクス株式会社の代表取

クを PRS で探し出せないかを検討する研究が行締役社長を兼務している。また，以下の製薬会社から公8）われているが ，ここでも分離能は十分ではない。

演謝礼を受けている：VIATRIS・Meiji Seika ファルマ・大つまり ARMS 患者に PRS を施行すれば，そのリ

塚製薬・住友ファーマ・武田製薬・ルンドベック・持田製薬・

スクが見出されるわけではないことが示されていヤンセンファーマ・田辺三菱製薬・MSD 製薬・吉富薬品

る。
このように，結局は有病率など（統合失調症では 1%，ARMS では 30% の移行確率かつ疾患の異質性が高い）に依存するため，PRS を臨床応用するには，診断目的ではなく。薬の反応性や，診断の下位分類など，さらなる工夫を行なう必要がある 9）。

おわりに
GWAS は多くの疾患の感受性遺伝子同定を可能にし，医学の進展をもたらしている。精神疾患もその恩恵を享受していると言えるが，GWASの結果，単体では臨床応用に結びつかない。また
メカニズムの同定や，診療に活かすための PRSの活用法の模索など，臨床応用に向けた問題は山積している。特に PRS による精神疾患の
「事前リ
スク推定」
は，前述の方法論的な限界はもちろん，倫理的観点，予防的観点から難しい問題を包含している一方，病型分類や薬の反応性といった，まさに診療指針を与える可能性は秘めている。
本総説では，精神疾患を中心に PRS の説明を行ったが，精神疾患以外での成果も特筆される。
とくに生活習慣病への展開など，環境要因を変化させることで発症を予防できる可能性のある疾患群へ重要な情報を与える。近い将来，消費者直結
型遺伝子検査会社が提供する「疾患の PRS」
を患者から医師へ提示され，その結果をもとに生活指導
や検査，治療を行う時代が来てもおかしくない状態である。そのため，ゲノムを専門としない医師においても知識のアップデートが必要であり，ぜひこのような解析法に興味を持っていただければ幸いである。

文

献1）Trubetskoy V et al. Mapping genomic lociimplicates genes and synaptic biology inschizophrenia. Nature. 2022；604：502-508.
2）Mullins N et al. Genome-wide association study ofmore than 40,000 bipolar disorder cases provides
new insights into the underlying biology. Nat
Genet. 2021；53：817-829.
3）Howard DM et al. Genome-wide meta-analysis ofdepression identifies 102 independent variants andhighlights the importance of the prefrontal brain
regions. Nat Neurosci. 2019；22：343-352.
4）Ikeda M, et al. A genome-wide association study
identifies two novel susceptibility loci and transpopulation polygenicity associated with bipolar
disorder. Mol Psychiatry. 2018；23：639-647.
5）Yamamoto H et al. GWAS-identified bipolar
disorder risk allele in the FADS1/2 gene region
links mood episodes and unsaturated fatty acidmetabolism in mutant mice. Mol Psychiatry. 2023.
6）Kishi T et al. Omega-3 fatty acids for treating
residual depressive symptoms in adult patientswith bipolar disorder：A systematic review andmeta-analysis of double-blind randomized, placebocontrolled trials. Bipolar Disord. 2021；23：730731.
7）Zheutlin AB et al. Penetrance and pleiotropy ofpolygenic risk scores for schizophrenia in 106,160
patients across four health care systems. Am J
Psychiatry. 2019；176：846-855.
8）Tavares V et al. Prediction of transition topsychosis from an at-risk mental state using
structural neuroimaging, genetic, andenvironmental data. Front Psychiatry. 2022；13：1086038.
9）Ikeda M et al. Polygenic risk score as clinical utilityin psychiatry：a clinical viewpoint. J Hum Genet.
2021；66：53-60.

現代医学 70 巻 2 号

86

令和 5 年 12 月（2023）

臨床トピックス

婦人科疾患に対する単孔式ロボット手術の進歩
西 澤 春 紀＊概要

ロボット手術における国内の状況については，da Vinci サージカルシステムが 2009 年に医療用ことを契機に全国的にロボット手術の導入が広がり，2018 年に産婦人科領域を含めた新たな 12 術式が追加収載されて以降は，急速に一般医療としての普及が進んでいる。

機器として「医薬品，医療機器等の品質，有効性

一方，これまでの da Vinci サージカルシステ

及び安全性の確保等に関する法律」（以下，薬事法）

ムは，4 アームを利用した多孔式アプローチでで承認された後，各診療科で運用が開始されるとあったが，近年，単孔式手術を可能とする da

ともに，現在までに様々なロボット手術用機器がVinci SP サージカルシステム（以下，da Vinci SP）

実用化されているが，これまでは複数のアームをが開発され，2018 年 5 月に米国 FDA（Food and

利用した多孔式アプローチによる手術システムがDrug Administration）の認証を受け，日本では主流であった。一方，単孔式手術を可能とする

2022 年 9 月に製造販売が承認された（図１）。こda Vinci SP サージカルシステムが新たに開発さの da Vinci SP は，2023 年 2 月 25 日に国内で初れ，2022 年に製造販売が承認されたため，単孔めて当施設に納入され，消化器外科ならびに産婦式ロボット手術への関心や期待が高まっている。

人科において 2023 年 3 月より本システムによる

本稿では，da Vinci SP サージカルシステムによ単孔式ロボット手術を開始し，産婦人科ではこれる単孔式ロボット手術について概説するとともに，まで婦人科良性疾患に対する子宮全摘出術，仙骨

単孔式腹腔鏡手術との相違点について報告する。

腟固定術および婦人科悪性腫瘍手術（子宮体癌）
をはじめに順次実践してきた 1-2）。単孔式ロボット手術は，創の整容性に優れるとともに，さらなる低侵襲化

日本におけるロボット手術は，da Vinci サージが期待されるが，腹腔鏡手術や従来のロボット手カルシステムが 2009 年に医療用機器として薬機術との相違点や臨床成績が不明瞭で検討課題も多法で承認された後，泌尿器科領域で 2012 年に前いため，症例の集積とともに有用性について検証

立腺癌に対する前立腺全摘除術が保険収載されたしていく必要がある。

Ⅰ．da Vinci SP の特徴
Key words
婦人科疾患，低侵襲手術，ロボット手術，laparoendoscopic
single-site surgery（LESS），子宮全摘出術＊Nishizawa Haruki：藤田医科大学 医学部 産婦人科学講座
教授

1．セッティング
（1）
カメラシステムda Vinci SP では，従来と同様の高解像度 3D により鮮明な立体像が得られると同時に，0〜30 度

臨床トピックス：婦人科疾患に対する単孔式ロボット手術の進歩

サージョンコンソール

ビジョンカート

図１ da Vinci SP サージカルシステム

87

ペイシェントカート（Intuitive Surgical, Inc. より提供）

径が約 14mm であるため，挿入するアクセス箇所が限られるとともに，従来の 10mm 径の腹腔鏡用ポートからも挿入することができない点で汎0〜30度

用性が劣るため，注意が必要である。
（2）
ポート設置
エルボー

単孔式ロボット手術においては，臍部に 2530mm の切開創を加えて da Vinci SP 専用のアクセスポートを設置する必要がある。da Vinci SP

リスト

専用のアクセスポートは，現在，国内では SP 専
用カニューラと SP アクセスポートキットの 2 種

図２ da Vinci SP カメラとインストゥルメント
（Intuitive Surgical, Inc. より提供）が選択可能である（図３）。SP 専用カニューラは（図３左），円筒状の形状で切開創部への設置やリモートセンターの固定は容易であるが，カメラとインストゥルメント（da Vinci 専用鉗子）を挿入すの屈曲が可能な 2 関節を有する軟性鏡とすること

るのみで，針の出し入れや吸引管等の挿入ができ

で，角度・方向などを自由に操作しながら手術部

ないため，別に切開創を加えた補助ポートの追加

位を柔軟に観察することが可能なカメラシステムが必要となる。

となっている（図２）。従来のカメラと同様に上下

一方，SP アクセスポートキットは
（図３右）
，2

左右へ動かすことができる“Adjust mode”の他に，つの補助ポート（Rotating access port seal とカメラの先端のみを屈曲させて周囲を観察するこChamber seal）が装備されているため，針の出しとができる“Camera mode”と，カメラとインス

入れや吸引管等の挿入が可能で，1 つの切開創のトゥルメントを同時に動かしてサージカルワーキ

みで手術を実施できるが，その特殊な形状から

ングスペースを移動することができる“Relocate

セッティングの際に切開創部とエントリーガイド

mode”という 3 種のカメラ操作モードが備わって（カメラとインストゥルメントの挿入部）
を直線上いる。一方，da Vinci SP のカメラは楕円形で横に設置するのに調整しなければならず，またリ現代医学 70 巻 2 号

88

令和 5 年 12 月（2023）

Rotating access port seal

Chamber seal

SP専用カニューラ

SPアクセスポートキット

・設置は比較的容易・針の出し入れや吸引管等の挿入が不可
・Assistant portの追加が必要

・設置時に調整が必要
・Assistant portの機能が装備されている・針の出し入れや吸引管等の挿入が可能

図３ アクセスポート
左：SP 専用カニューラ
右：SP アクセスポートキット

アクセスポートの設置（Intuitive Surgical, Inc. より提供）

インストゥルメントの挿入

補助鉗子の挿入
排煙用・予備ポートの挿入（アクセスポートシール）（チャンバーシール）

ロールイン終了時

図４ 手術時のセッティング
アクセスポートの設置からロールイン終了までの様子

モートセンターが腹壁外になる点にも注意を払い

ンパ節郭清を要する悪性腫瘍や難度の高い症例をながら設置する必要がある（図４）。当施設では，除けば切開創を追加して補助ポートを挿入する必針の搬入・搬出および洗浄・吸引や，従来の腹腔鏡要はないと考えている。

手術用デバイスの使用等，様々な用途への活用を想定して，これまで SP アクセスポートキットを利用した単孔式ロボット手術を実践しており，リ

（3）
使用機材
（インストゥルメント）の選択
da Vinci SP 用インストゥルメント
（専用鉗子）

臨床トピックス：婦人科疾患に対する単孔式ロボット手術の進歩

89

約6.5cm
可動域内

可動域外

Da Vinci SPのワーキングスペースは
直径約6.5cmの円範囲
図５ ワーキングスペースについて
左：da Vinci SP によるワーキングスペースのシェーマ
右：インストゥルメントがワーキングスペースを超えると手術操作は制限されるは，遠位端にエルボー・リストと呼称される 2 関

カーブドシザースに加え，止血・凝固用のフェネ節を有し，インストゥルメント同士が干渉しない

ストレイテッドバイポーラ 2 本を左右に配した手よう多方向に柔軟に屈曲することが可能である

技や，左手にフェネストレイテッドバイポーラ，（図２）。インストゥルメントの直径は約 6 mm で，右手にメリーランドバイポーラを配した“double3 本のインストゥルメントとカメラを da Vinci SP

bipolar 法”
による手術手技を実践している 3-5）。

専用のアクセスポートから挿入可能な構造となっている。一方で，使用されるインストゥルメント
の バ リ エ ーシ ョン は， 現 在（2023 年 8 月 時 点），

2．手術操作da Vinci SP による単孔式ロボット手術では，

モノポーラ 3 種，バイポーラ 2 種，ニードルドラ

インストゥルメント同士が干渉しないように可動

イバー1 種，把持用インストゥルメント 1 種，牽する関節機能を有し，ワーキングスペースが狭く

引用インストゥルメント 1 種，クリップアプライても良好な操作性が得られる点が特徴である。一ア 1 種と少なく，限られたインストゥルメントで方で，従来の 4 アームを利用した多孔式ロボットの手術実施が必要な状況である。

手術に比べ，インストゥルメントの可動域は狭く，当施設におけるインストゥルメントの選択は，手術操作が可能なワーキングスペースは直径約組織の切離にモノポーラカーブドシザースまたは6.5cm の円範囲に制限されていることに注意が必

メリーランドバイポーラ，止血・凝固にフェネス

要である
（図５）
。

トレイテッドバイポーラ，把持・牽引用にカディ

従来の腹腔鏡手術やロボット手術に慣れている

エールフォーセプスまたはラウンドトゥースリト

と，手術時にトライアンギュレーションを得よう

ラクタを使用している。単孔式ロボット手術は従とすることで，ワーキングスペース外にインス

来のロボット手術に比べ，インストゥルメントのトゥルメントを操作することが多く，術中に可動可動域が狭くなるため，手術時に生じた出血を即制限によりインストゥルメントが動作しなくなる時に挟鉗ないしは圧迫して止血することができず，ことも少なくない。da Vinci SP で組織を牽引し不意な出血への対応に苦慮することが懸念される。

てトライアンギュレーションを得ようとする際は，この問題に対応するため，切離用のモノポーラ

インストゥルメントのエルボー部から外側に操作現代医学 70 巻 2 号

90

令和 5 年 12 月（2023）

設や術者は減少している。その理由として，単孔式腹腔鏡手術では，カメラや鉗子等のデバイスが制限されるばかりでなく，視野が不安定でワーキ
ングスペースも狭く，鉗子操作の自由度が著しく低下するため，術者への負担が大きくなり，一定の手技を習得するまでに多くの時間を要することが原因と考えられる 6）。
一方で da Vinci SP は，ロボット手術に特有の安定した拡大機能と術者の動きに同期した精緻な手術操作が可能である点に加え，狭小なワーキン
グスペースでも最適なトライアンギュレーション
インストゥルメント間の内干渉部位

図６ インストゥルメント間の内干渉について
インストゥルメントを交差した操作によって腹腔内での内干渉を生じるを保持することができる単孔式プラットフォームであるため，LESS に比べて格段の操作性の改善と術者負担の軽減が得られている。
2．単孔式腹腔鏡手術と単孔式ロボット手術の手術成績するのではなく，リスト部より先端を外側に屈曲

当施設でも婦人科良性疾患を対象として 2010

させて組織を牽引するように意識することが重要

年に単孔式腹腔鏡手術を導入し，2011 年以降はである。また，da Vinci SP では，腹腔外の干渉

子宮全摘出術や子宮筋腫核出術まで適応を拡大しは生じないが，インストゥルメントを交差した操た。2011 年から 2012 年に子宮筋腫や子宮腺筋症

作をすることによって，インストゥルメント間のに対して実施した単孔式腹腔鏡下子宮全摘出術

上下関係が不明となり，腹腔内での内干渉を生じ

87 例の手術時間，出血量，子宮摘出重量の平均ることになる（図６）。したがって単孔式ロボット

値（範囲）は，各々236.6（98〜344）分，119.1（10〜

手術では，インストゥルメントを交差するような834）mL，364.9（80〜900）g と，従来の多孔式腹手術操作が干渉の原因となることを認識し，2 関

腔鏡手術と同等の手術成績で実施することが可能

節を有するインストゥルメントの特性を生かしたと思われたが，当施設における単孔式腹腔鏡手術

手術手技に習熟すべきである。

の 実 施 頻 度 は 2013 年 の 33.6% か ら 2014 年 のⅡ．単孔式腹腔鏡手術と単孔式ロボット
手術の相違点1．単孔式腹腔鏡手術の経緯

35.3％がピークとなったため，手技習得の困難性
は持続的な運用や教育には不向きと判断し，ポートを 1 孔追加する単孔 +1 ポート（2 孔式）での手術手技へと移行した 7, 8）。

腹腔鏡手術の歴史を振り返ると，2000 年以降

その後，
ロボット手術が開発され，単孔式ロボッは全国的に腹腔鏡手術が発展し，2010 年前後にト手術
（robotic single-site surgery；RSSS）への応

minimally access surgery の概念から様々な機材

用と臨床成績の向上が期待されたが，これまでのやアクセスポートが開発され，単孔式腹腔鏡手術

報告では RSSS が LESS に比較して有意に出血量（laparoendoscopic single-site surgery；LESS）
が導が減少するとしたメタアナリシスがある一方で 9），入された。産婦人科においても臍部に専用のアク両者の手術成績や術後合併症に有意差は認めない

セスポートを設置して，フレキシブルスコープやとする報告も多い 10-12）。しかしながら，これまで

屈曲型鉗子を利用した単孔式腹腔鏡手術が急速にの RSSS は，従来の 4 アームによる da Vinci サー

広まったが，数年が経過すると徐々に実施する施ジカルシステムを用いた単孔式手術の解析である

臨床トピックス：婦人科疾患に対する単孔式ロボット手術の進歩

単孔式ロボット手術 vs 単孔式腹腔鏡手術（da Vinci SP 2023.3月〜）

全手術時間

手術時間

（2011〜2012年）

ロボット（n=16）

腹腔鏡（n=87）

200.9 （160-251） 236.6 （98-344）

（min）
400

300

700

-

250

ドッキング時間（分）6.5 （4-11）-200

出血量（ml）
子宮摘出重量（g）

19.6 （4-82）

119.1 （10-834）

225.0 （90-505） 364.9 （80-900）

P <0.01

600
500
400

150

300

100

200

50
0

Mean（range）

P <0.01800

8.3（5-15）

-

出血量
（mL）
900

350

ポート設置時間（分）コンソール時間（分） 151.2（108-195）

91

100

ロボット

腹腔鏡

0

ロボット

腹腔鏡

図７ 単孔式子宮全摘出術における手術成績の比較
左：ロボット手術と腹腔鏡手術の各手術時間，出血量および子宮摘出重量
右：単孔式ロボット支援下手術は腹腔鏡手術に比べ，有意な出血量の低減と手術時間の短縮を認めた

ため，単孔式手術用に開発された da Vinci SP での手術成績とは異なることが推察される。そこで，当施設における 2023 年 3 月から 8 月までに実施
した da Vinci SP による単孔式ロボット支援下子
宮全摘出術 16 例の手術成績を検討すると，手術時間，出血量，子宮摘出重量の平均値（範囲）は，
各 々200.9（160 〜251）分，19.6（4 〜82）mL，225.0（90〜505）g と単孔式腹腔鏡下子宮全摘出術に比べ，子宮摘出重量は劣るものの，有意な出血量の低減と手術時間の短縮を認めている（各 p<0.01）
（図７）
。

おわりに
わが国におけるロボット手術の歴史は浅く，単孔式ロボット手術は限られた施設で行われているのが現状であるが，手術手技の習得や教育は，ロボット手術が優位であることは明らかであるため，
da Vinci SP の登場により単孔式腹腔鏡手術で困難と考えられた多くの難点が克服されると同時に臨床成績の向上が期待される。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）西澤春紀，他：良性疾患の子宮全摘術．婦人科ロボッ
ト支援手術コンパクトマニュアル . 産科と婦人科
2020；87：293-298
2）西澤春紀，他：腹腔鏡とロボット手術の相違点．エ
キスパートから学ぶ婦人科ロボット手術 update. 産
婦の実際 2020；69：337-342
3）宇山一朗，他：ロボット手術におけるエネルギーデ
バイスの使用方法のコツ．消化器外科 2012；35：
465-4714）Suda K, et al： C Potential advantages of robotic
radical gastrectomy for gastric adenocarcinoma incomparison with conventional laparoscopic approach：a single institutional retrospective comparative cohort
study. Surg Endosc 2015；29：673-685
5）西澤春紀：当施設における婦人科疾患に対するロボット手術の現状と手技の工夫．東海産婦人科内視鏡手術研究会雑誌 2021；9：38-43
6）Montero PN, et al： Single incision laparoscopic
surgery (SILS) is associated with poorer
performance and increased surgeon workload
compared with standard laparoscopy. Am Surg
2011；77(1)：73-7
7）廣田穰，他：婦人科良性疾患手術でのトロカール配置－単孔からロボット支援手術まで．東海産婦人科
内視鏡手術研究会雑誌 2015；3：39-46
8）廣田穰，他：Minimally access surgery： 単孔式手術のその後の展開．東海産婦人科内視鏡手術研究会
雑誌 2021；9：31-37

92

現代医学 70 巻 2 号

9）P r o d r o m i d o u A , e t a l ： R o b o t i c v e r s u slaparoendoscopic single-site hysterectomy： asystematic review and meta-analysis. J Robot Surg
2020；14(5)：679-686
10）Davila HH, et al： Robotic and laparoendoscopic
single-site utero-sacral ligament suspension for
apical vaginal prolapse： evaluation of ourtechnique and perioperative outcomes. J Robot
Surg 2017；11(2)：171-177

令和 5 年 12 月（2023）

11）Gardella B, et al： Comparison between robotic
single-site and laparoendoscopic single-site
hysterectomy： Multicentric analysis of surgicaloutcomes. Medicina (Kaunas) 2023；59(1)：122
12）Noh JJ, et al： Feasibility and surgical outcomes ofhybrid robotic single-site hysterectomy comparedwith single-port access total laparoscopic
hysterectomy. J Pers Med 2023；13(7)：1178

臨床トピックス：WHO 血液腫瘍分類第 5 版と成熟 T/NK 細胞リンパ腫の分類

93

臨床トピックス

WHO 血液腫瘍分類第 5 版と成熟 T/NK 細胞リンパ腫の分類
加 藤 省 一＊のように多数の疾患が登録されており，さらにそ

内容紹介の多くが稀であり，疾患概念を整理，理解するこリンパ腫は近年増加傾向にある悪性腫瘍である。

とは一般病理医を含む多くの臨床医にとってハー

成熟 T/NK 細胞リンパ腫はリンパ腫のうち 2 割

ドルが高いと思われる。ただ，第 5 版は 2017 年

1）

弱と B 細胞性腫瘍と比べると頻度は低いものの ，に発刊された WHO 分類改訂第 4 版と比べ大幅な本邦を含めアジアに多く，また予後不良な疾患が変更はない。特に主要な疾患については疾患理解多く含まれる。2022 年に WHO 血液腫瘍分類もの深化はあるが，疾患概念の枠組み自体に大きなアップデートされ，第 5 版が Web 上に公開された。

変更はない。ここでは簡単に，主な成熟 T/NK

成熟 T/NK 細胞リンパ腫の新分類において，大細胞リンパ腫の鑑別の仕方，その特徴について述

幅な変更はないものの新規疾患単位がいくつか登べる。

録された。その中には筆者らのグループが提唱し，まず，成熟 T/NK 細胞リンパ腫は，リンパ腫

継続して報告してきた EBV-positive nodal T- andにおいて CD3 などの T/NK 細胞マーカーが陽性

NK-cell lymphoma（EBV+ nPTCL，EBV 陽 性 節となる腫瘍であり，前駆リンパ球系腫瘍すなわち性末梢性 T 細胞リンパ腫）も含まれる。

リンパ芽球性白血病 / リンパ腫を除いたものであ

本稿では WHO 分類第 5 版をふまえた成熟 T/る。リンパ芽球性白血病 / リンパ腫は成熟 T/NK

NK 細胞リンパ腫の鑑別の仕方について概説する

細胞リンパ腫と異なり，腫瘍細胞は幼弱で，芽球とともに，新規に登録された疾患概念である様形態を呈し，免疫染色にて TdT が陽性となる

EBV+ nPTCL について，筆者のグループの研究ことで判別できる。

成果も含めて紹介したい。

成熟 T/NK 細胞リンパ腫の分類においては，病変の主座，腫瘍細胞における細胞傷害性分子

Ⅰ．WHO 血液腫瘍分類第 5 版における
成熟 T/NK 細胞リンパ腫の鑑別の仕方（TIA1，Granzyme B など）の発現や EBV の感染

WHO 血液腫瘍分類第 5 版では，成熟 T/NK 細なお，腫瘍細胞に EBV が陽性となる腫瘍ではほ胞リンパ腫として合計 34 疾患が登録された。この有無を中心に分類すると理解しやすい（表１）。
ぼ全例細胞傷害性分子が陽性となる。
細胞傷害性分子陰性の疾患の代表例としては，

Key words
成熟 T/NK 細胞リンパ腫，EBV 陽性節性末梢性 T 細胞リンパ腫＊Seiichi Kato：藤田医科大学医学部 臨床病理診断学講座 教授

血管免疫芽球性 T 細胞リンパ腫（AITL），成人 T細胞白血病 / リンパ腫
（ATLL），菌状息肉症（MF）が挙げられる。病変の主座でみると AITL はリンパ節に病変の主座があり，ATLL は白血化・全身94

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

表１ 主な成熟 T/NK 細胞リンパ腫の特徴
主な病変部位CM

EBV

主な免疫表現型

血管免疫芽球性 T 細胞リンパ腫（AITL）

リンパ節−−

CD4+，CD8 −，TFH マーカー（PD1，
BCL6 など）+

成人 T 細胞白血病 / リンパ腫
（ATLL）

白血化，全身性−−CD4+，CD8 −，CD7 −，CCR4+

菌状息肉症
（MF）

皮膚

−

−

CD4+，CD8 −末梢性 T 細胞リンパ腫，非特定型（PTCL-NOS）

リンパ節

一部 +

−*

不定

節外性 NK/T 細胞リンパ腫・鼻型（ENKTL）

上気道，節外++CD56+，CD4 −，CD8 −未分化大細胞リンパ腫（ALCL），ALK+

リンパ節 / 節外+−

CD30+，ALK+

未分化大細胞リンパ腫（ALCL），ALK −

リンパ節

主に +

−

CD30+，ALK −CM，細胞傷害性分子；TFH，T 濾胞ヘルパー細胞*WHO 分類第 5 版では EBV+ nodal T- and NK-cell lymphoma が PTCL-NOS から独立性疾患で特徴づけられる。MF は皮膚に病変の主

典的ホジキンリンパ腫では PAX5 弱陽性，ALCL座がある。免疫染色ではこれら 3 疾患は原則的にでは PAX5 陰性であり，通常鑑別可能である。

CD4 陽性である。また AITL などの節性 T 濾胞

末梢性 T 細胞リンパ腫・非特定型（PTCL-NOS）

ヘルパー細胞リンパ腫（nodal T-follicular helperについてはリンパ節に主座があることが多いが，［TFH］cell lymphoma）は PD-1，BCL-6 な ど の全身どこでも発生しうる。一部の症例では細胞傷

TFH マーカーが陽性となり，ATLL では CD25，

害性分子が陽性となる。あくまで除外診断であり，CCR4 が通常陽性となるなどの特徴がある。なお生物学的に不均一な集団である。

ATLL を見落とさないためには血清 HTLV1 抗体
価を確認することが大事である。
細胞傷害性分子陽性となる疾患の代表例として
は節外性 NK/T 細胞リンパ腫（ENKTL），未分化

Ⅱ．WHO 分類第 5 版における新規登録
疾患単位である EBV-positive nodal
T- and NK-cell lymphoma について

大細胞リンパ腫（ALCL）が挙げられる。ENKTL

今 回 の WHO 分 類 改 訂 に 伴 い，EBV-positive

では腫瘍細胞に細胞傷害性分子が陽性となり，まnodal T- and NK-cell lymphoma，Indolent NK-cell

た EBV が感染している。腫瘍細胞における EBVlymphoproliferative disorder of the gastrointestinalの 感 染 の 有 無 の 確 認 に は，EBV-encoded small

tract，Primary cutaneous peripheral T-cell

RNA（EBER）in situ hybridization（ISH）
が必須で

lymphoma, NOS が新規疾患単位として登録されある。ENKTL は上気道などのリンパ節外臓器にた。ここでは筆者らのグループが提唱し，継続し病変の主座がある。ALCL はおおむね細胞傷害性て報告してきた EBV-positive nodal T- and NK-

分子陽性であり，ALK 陽性と陰性の疾患に分け

cell lymphoma（EBV+ nPTCL，EBV 陽性節性末られる。どちらも腫瘍細胞の 80％以上に CD30

梢性 T 細胞リンパ腫）について紹介する。

がびまん性に強く陽性となる。また組織形態上，2008 年公開の WHO 分類第 4 版ではリンパ節

大型リンパ球系細胞からなり，典型的には腎臓様，に病変の主座があり EBV が陽性となる T/NK 細馬蹄形核と呼ばれる細胞形態を呈する。ALCL の胞性腫瘍
（EBV+ nPTCL）は位置づけがあいまい診断において，同じく CD30 が陽性となる古典的で あ った。 す な わ ち ENKTL に 含 め る べ き か

ホジキンリンパ腫，特にリンパ球減少型との鑑別

PTCL-NOS の 範 疇 か 不 分 明 で あ った。EBV+が問題となる場合があるが，ほとんどの症例で古nPTCL と ENKTL はいずれも腫瘍細胞に EBER-

臨床トピックス：WHO 血液腫瘍分類第 5 版と成熟 T/NK 細胞リンパ腫の分類

A

95

B

図１ EBV 陽性節性末梢性 T 細胞リンパ腫（A）と節外性 NK/T 細胞リンパ腫（B）の組織像
EBV 陽性節性末梢性 T 細胞リンパ腫の組織像（A）。腫瘍は中心芽球様大型細胞のびまん性増殖からなる。節外性 NK/T 細胞リンパ腫の形態像（B）。腫瘍は主に中～大型の核形不整を示すリンパ球系細胞からなる。

ISH，細胞傷害性分子が陽性となり鑑別が問題とが多い。このように EBV+ nPTCL と ENKTL はなる。しかしその後の研究により，EBV+nPTCL

病変の主座とともに組織細胞形態，免疫表現型，は後述の如く病変の主座とともに組織細胞形態，

細胞由来等の特徴が ENKTL とは異なる。近年，

免疫表現型，細胞由来等の特徴が ENKTL とは異EBV+ nPTCL では，ENKTL とは異なり TET2なることが明らかになり

2, 3），末梢性 T 細胞リン

パ腫
（PTCL）の範疇の疾患と考えられるようになった。それを踏まえ，2017 年発刊の WHO 分

変異陽性例が多いことが報告されている 7）。

おわりに

類 改 訂 第 4 版 で は EBV+ nPTCL は PTCL-NOS

成熟 T/NK 細胞リンパ腫は多数の疾患が WHOの範疇とされた。そして WHO 分類第 5 版では新分類に登録されているものの，上記の如く病変の規疾患単位として独立することとなった。

主座，細胞傷害性分子の発現や EBV の感染の有EBV+ nPTCL はリンパ節に病変の主座があり，上気道浸潤がない

2-4）

無を中心に分類することで理解しやすくなるので。一方，ENKTL では上気道は，と筆者は考える。我々は細胞傷害性分子陽性などの節外臓器に病変の主座がある。予後はの成熟 T/NK 細胞リンパ腫を中心に継続して研5）

EBV+ nPTCL の方が不良である 。典型的には，

究 を 行 って お り， そ の 過 程 で 提 唱 し た EBV+EBV+ nPTCL は中心芽球様細胞のびまん性増殖

nodal T- and NK-cell lymphoma（EBV+ nPTCL）

からなる
（図１A）
。ENKTL（図１B）において通が 2022 年に改訂された WHO 分類第 5 版に登録常みられるような多形性の目立つ核，壊死，血管された。現在は網羅的遺伝子変異解析を含めた分破壊像を呈する症例は少ない。腫瘍細胞は CD8

子 病 態 の 解 明 に も 取 り 組 ん で お り，EBV+が 7 割程度の症例で陽性で，CD56 陽性例は 2 割

nPTCL についての解析結果を英語査読論文とし

弱 に と ど ま る。 一 方，ENKTL で は CD8 陰 性，て投稿中である。さらに，人工知能（AI）を用いCD56 陽性であることが多い。EBV+ nPTCL でた研究など新たな分野への挑戦も行っている。今は T 細胞由来と想定される症例が 8 割以上あり，後も新しい解析手法を取り入れながら研究を進め

6）

他の末梢性 T 細胞リンパ腫と同程度である 。一方，ENKTL では NK 細胞由来と考えられる症例ていきたいと考えている。

現代医学 70 巻 2 号

96

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Muto R, et al：Epidemiology and secular trends ofmalignant lymphoma in Japan：Analysis of 9426
cases according to the World Health Organization
classification. Cancer medicine 2018；7：5843-5858.
2）Kato S, et al：Nodal cytotoxic molecule (CM)positive Epstein-Barr virus (EBV)-associatedperipheral T cell lymphoma (PTCL)：aclinicopathological study of 26 cases.
Histopathology 2012；61：186-199.
3）Kato S, et al：T-cell receptor (TCR) phenotype of
nodal Epstein-Barr Virus (EBV)-positive cytotoxic
T-cell lymphoma (CTL)：a clinicopathologic studyof 39 Cases. The American Journal of Surgical
Pathology 2015；39：462-471.

令和 5 年 12 月（2023）

4）Yamashita D, et al：Reappraisal of nodal EpsteinBarr Virus-negative cytotoxic T-cell lymphoma：
Identification of indolent CD5+ diseases. Cancer
science 2018；109：2599-2610.
5）Ng S-B, et al：Epstein-Barr virus-associatedprimary nodal T/NK-cell lymphoma shows a
distinct molecular signature and copy number
changes. Haematologica 2018；103：278-287.
6）Miyata-Takata T, et al：Detection of T-cell
receptor gamma gene rearrangement in paraffinembedded T or natural killer/T-cell lymphoma
samples using the BIOMED-2 protocol. Leuk.
Lymphoma 2014；55：2161-2164.
7）Wai C. M. M, et al：Immune pathway upregulationand lower genomic instability distinguish EBVpositive nodal T/NK-cell lymphoma from ENKTLand PTCL-NOS. Haematologica 2022；107：18641879.

臨床トピックス：薬物治療の進展を目指した医療情報データベース研究の実践と将来展望

97

臨床トピックス

薬物治療の進展を目指した医療情報データベース
研究の実践と将来展望
古 関 竹 直＊波 多 野 正 和＊＊

はじめに
近年，医薬品副作用データベースや DPC・レセ
プトデータベース等の医療情報データベースを用いた研究基盤構築が進んでおり，われわれも薬物治療の進展に資するべく医療情報データベースを山 田 成 樹＊＊＊たその実践例や薬物治療の進展に資するための将来展望について概説する。

Ⅰ．医薬品副作用データベースの特性と研究への利活用方法
各国の薬事規制当局や世界保健機構（WHO）は，利活用して様々な臨床課題，臨床疑問の解決に取pharmacovigilance（医薬品安全性監視活動）の一り組んでいる。医療情報データベースは種類にも環として市販後の医薬品による副作用が疑われる

依るが何十から何千万単位の症例情報が蓄積され有 害 事 象 を 自 発 報 告 シ ス テ ム（Spontaneousており，単施設の電子カルテ調査では評価困難な

Reporting System; SRS）により収集・分析を行っ

希少疾患や稀な副作用を対象とした研究の可能性ている。SRS で集積した有害事象はデータベースを高める強力なツールである。一方で，調査可能化され，医薬品医療機器総合機構の Japaneseな項目に制限がある，欠測値が多く評価や取り扱

Adverse Drug Event Report（JADER），米国

いに苦慮する項目がある，母集団の特性から解析

FDA の FDA Adverse Event Reporting System

結果の解釈に注意を要する等，データベースの種（FAERS），WHO の Vigibase などが公開されて類に応じて様々な限界点もあり，その特性を十分いる。医薬品副作用データベースは研究ツールとに把握していないと誤った科学的議論や結論につしての利用も年々増加しており，アカデミアでもながる恐れがある。
本稿では，
医療情報データベー

その利活用方法が広く知られるようになってきたスの中でもわれわれが主に扱っている医薬品副作（図１）。特に JADER1），FAERS2）は無料かつ誰で用データベースの特性や研究への利活用方法，まも入手可能な大規模医療情報データベースである。
2022 年 3 月までの副作用報告症例数は JADER が
約 80 万 例 に 対 し て FAERS が 約 1,600 万 例 とKey words
医薬品副作用データベース，データマイニング，
シグナル検出，ドラッグリポジショニング＊Takenao Koseki：藤田医科大学医学部薬物治療情報学准教授＊＊ 
Masakazu Hatano：藤田医科大学医学部薬物治療情報学
講師＊＊＊ 
Shigeki Yamada：藤田医科大学医学部薬物治療情報学
教授

JADER に比べて FAERS の報告症例数が圧倒的に多い。また，JADER は日本国内の報告に基づ
くデータベースであるのに対し，FAERS は米国のみでなく欧州，南米，アフリカ，日本を含むア
ジアなど世界各地域の報告が含まれており，日本未承認の医薬品の副作用報告も含まれている。一方で，JADER は主として副作用が疑われる重篤現代医学 70 巻 2 号

98

350

JADER

300

FAERS
Vigibase250
論文数

令和 5 年 12 月（2023）

200
150
100
50
0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
西暦

図１ PubMed で「JADER」，「FAERS」，「Vigibase」
で検索したときにヒットした論文数
検索語は「Japanese Adverse Drug Event Report」，「Food and Drug Administration Adverse
Event Reporting System」，「Vigibase」とした（検索日：2023 年 9 月 1 日）。

な有害事象が製薬企業又は医療従事者により報告「シグナル」
検出によりその発現のしやすさを評価されているのに対し，FAERS は製薬企業，医療する 4）。具体的には，特定の医薬品とそれ以外の従事者のみならず患者やサプリメント等の一般消医薬品，特定の副作用とそれ以外の副作用を調査

費者による報告も多く，その副作用報告には医薬して 2 × 2 の分割表を作成し，不均衡分析として品使用者の主観や非医療従事者入力による薬剤名

例えば報告オッズ比（Reporting Odds Ratio ; ROR)

や副作用名の誤記，欠測項目等も多く含むため，とその 95% 信頼区間を算出して，シグナル検出

高度なデータクレンジングが必要である。また，を行う（図２）。ROR以外にも Proportional

JADER には報告症例の原疾患情報が含まれていReporting Ratio，Information Component 等 の 不るのに対し，FAERS には原疾患に相当する情報

均衡分析がシグナル検出に用いられるが，それぞは含まれていない。このように，同じ医薬品副作

れ感度・特異度が異なる。例えば ROR はシグナ

用データベースであっても規模や特徴が異なるた

ル検出の感度は高いが，a の期待度数が小さい場

め，研究の目的や利用者が有するデータマイニン

合には偽陽性が検出される可能性も高くなる。他

グ能力等に応じて医薬品副作用データベースを慎にも医薬品副作用データベース及びその研究の特3）

性や注意点・限界点として，自発報告のため実際

医薬品副作用データベースは強力な研究ツールの副作用発現状況に比べて過少報告である可能性

であるが，取り扱う上でその特性と結果の解釈のや薬理作用に基づく副作用に偏った過剰報告であ仕方を十分に把握しておく必要がある。医薬品副る 可 能 性 が あ る こ と，ICH 国 際 医 薬 用 語 集

作用データベースは副作用が疑われる有害事象が（MedDRA）による副作用の適切な定義が必要な報告された症例のみで構成されており，母集団情こと，ROR 等の不均衡分析の算出値を医薬品間報が不明である。そのため，「特定の医薬品使用で単純比較を行わないこと等が挙げられる 5）。

患者何例のうち何例に特定の副作用が生じたの

JADER，FAERS の特性や研究の注意点・限界点は，か」という発現頻度や発現リスクを定量化するこそれぞれの解析の留意点をまとめた報告も参考にとができない。リスク定量化に代わり，データマ

されたい 6, 7）。

重に選択する必要がある 。

イニングによる不均衡分析を行って副作用発現の臨床トピックス：薬物治療の進展を目指した医療情報データベース研究の実践と将来展望

ROR=

ad
bc

評価対象の有害事象

評価対象以外の有害事象

評価対象の医薬品ab

評価対象以外の医薬品

c

d

99

95%信頼区間（CI）=exp log（ROR）±1.96 （1/a）＋（1/b）＋（1/c）＋（1/d）

図２ 2 × 2 分割表と ROR 及びその 95% 信頼区間の算出式
2 × 2 分割表の a～d には該当する報告症例数が入る。ROR 95%CI 下限値が 1 を上回る場合に，副作用の発現
シグナル有りと判断する。CI, confidence interval; ROR, reporting odds ratio。

Ⅱ．JADER を用いた副作用発現シグナル検出の実践例 8）を用いて，ペランパネルを含む日本で使用される
抗 て ん か ん 薬 22 剤 の 副 作 用 の 報 告 有 無，MedDRA25.0J の SMQ コ ード 2000037 自 殺 / 自2019 年 6 月，日本でヒト初回投与試験として傷（SMQ）に包含される「自殺既遂」，「自殺念慮」
等実施された抗てんかん薬の治験において，健康成の基本語の報告有無をカウントしたときの ROR

人男性が被験薬投与 5 日目に電柱から飛び降りる［95% 信頼区間］を算出した。調査した 22 剤のう死亡事案が発生した。被験薬は AMPA 型グルタち 12 剤で自殺 / 自傷関連イベントのシグナルがミン酸受容体拮抗作用を有しており，同様の作用検出され，ROR の高い順にペランパネル 20.59

機序を有する抗てんかん薬としてペランパネル水［13.91-30.48］，ニトラゼパム 12.47［8.55-18.20］，レ和物が承認されている。抗てんかん薬は電位依存

ベチラセタム 8.95［7.23-11.97］，クロナゼパム 8.73+

2+性 Na チャネル又は / 及び Ca チャネル阻害作用，［6.11-12.46］であった。上述のとおり ROR は医薬GABAA 受容体賦活化作用，シナプス小胞タンパ

品間での単純な比較はできないが，少なくとも

ク 2A 結合作用，AMPA 型グルタミン酸受容体

AMPA 型グルタミン酸受容体拮抗作用を有する拮抗作用など，様々な作用点に対して一つないしペランパネルで自殺 / 自傷関連イベントの発現シは複数作用することでてんかんを抑制するが，上グナルが認められたことから，AMPA 型グルタ述の治験における死亡事案より，抗てんかん薬がミン酸受容体拮抗作用は自殺 / 自傷関連イベント

有する薬理学的プロファイルの中でも AMPA 型の発現に関連しているかもしれない，という結果

グルタミン酸受容体拮抗作用を主とした抗てんかを得ることができた。ただし，医薬品副作用デー

ん薬は自殺 / 自傷関連イベントの発現に関連してタベースにおけるシグナル検出は「仮説検証」の位いるのではないか，という臨床疑問が浮かんだ。

置づけではなく，あくまで「仮説創出」と解釈され

しかし，この臨床疑問に挑む上で自殺 / 自傷関連る。したがって，本研究結果も仮説の域を超えたイベントは重大な副作用ではあるものの，その発結論付けをすることはできず，本研究結果を踏ま

生頻度は電子カルテ調査で症例を集積・評価できえて仮説を検証に持っていくためのさらなる調るほど高くない。そのため，日本人の重篤な副作査・研究が必要である。

用がビッグデータとして蓄積されている JADERが本調査に有用と考え，日本で承認されている抗てんかん薬の自殺 / 自傷関連イベントのシグナルを調査することとした。

Ⅲ．医薬品副作用に対する抑制薬探索への応用
医薬品副作用データベースは医薬品の副作用発JADER データベース（副作用報告期間：2004

現シグナルを検出する以外に，特定の医薬品 / 特

年 4 月～2021 年 12 月，総報告症例数：758,542 例）

定の副作用の発現を抑制する医薬品を探索する

現代医学 70 巻 2 号

100

ツールとしても研究応用されている 9）。例えば，
特定の医薬品における副作用報告について，併用
薬 A の報告有無と特定の副作用の報告有無で 2× 2 分布表を作成し，log10ROR がマイナスを示す場合，併用薬 A は副作用発現を抑制する可能性があることを示す探索的な結果と解釈できる。
ただし，log10ROR がマイナスを示すのみでは偶然性を否定できないため，Z スコアの絶対値の算
出とボルケーノプロット作成により関連性の強さを確認する等，偶然性を可能な限り排除するための工夫が必要である 10）。また，得られた候補抑制薬について，非臨床の薬効・薬理評価やランダ
ム化比較試験等によりさらなる効果検証を行う必要がある。われわれは，JADER 及び FAERS を用いて免疫チェックポイント阻害薬による間質性肺疾患の発現を抑制する可能性がある薬剤を探索し，いくつかの候補抑制薬を見出し，現在はこれら候補抑制薬の臨床評価の段階にある。このように，ドラッグリポジショニングにつながるシーズ
探索等，薬物治療の進展に資する新たな知見を見出すツールとして医療情報データベースの研究応
用報告も増えつつある。

おわりに
医療情報データベースを用いた研究にはデータ
マイニング能力が必要となり，またその特徴・特性を熟知して科学的な議論を行うことが求められるが，十分な研究遂行能力を有していれば医療情報データベースは強力な研究ツールとなる。今後，医療 DX や医療情報イノベーションの推進に伴い，
医療情報データベースの質の向上と種類の増加が予想され，関連研究の技術進展もさらに加速することが考えられる。このような技術進展により，薬物治療の最適化や新規治療薬・予防薬開発に資する研究がさらに発展することを期待したい。

令和 5 年 12 月（2023）

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）独立行政法人 医薬品医療機器総合機構：医薬品副作用データベース利用規約 . 2023 年 9 月 1 日閲覧 ,https://www.pmda.go.jp/safety/info-services/
drugs/adr-info/suspected-adr/0003.html
2）U.S. Food & Drug Administration：FDA Adverse
Event Reporting System (FAERS), 2023 年 9 月 1 日
閲 覧 , https://www.fda.gov/drugs/drug-approvalsand-databases/fda-adverse-event-reporting-systemfaers3）Nomura K, et al：Effect of database profile
variation on drug safety assessment：an analysisof spontaneous adverse event reports of Japanesecases. Drug Des Devel Ther 2015；12(9)：30313041.
4）藤田利治：副作用評価におけるシグナル検出 . 薬剤疫学 2009；14(1)：27-36.
5）漆原尚巳：自発報告に基づくシグナル検出ができる
こと , できないこと －その理論と実践－ . 医薬品情報学 2020；21 (4)：135-141.
6）酒井隆全 , 和田侑輝人 , 古閑晃 , 田辺公一，後藤伸之，
大津史子 . 日本の有害事象自発報告データベース（JADER）を用いた研究におけるチェックリストの作成と実態調査 . 医薬品情報学 2020；22 (1)：7-16.
7）Sakaeda T et al；Data mining of the public versionof the FDA Adverse Event Reporting System. Int
J Med Sci 2013；10 (7)：796-803.
8）Koseki T et al；A pharmacovigilance approach forassessing the occurrence of suicide-related events
induced by antiepileptic drugs using the Japanese
adverse drug event report database. Front
Psychiatry 2023；9 (13)：1-12.
9）Kaneko S & Nagashima T；Drug repositioning
and target finding based on clinical evidence. Biol
Pharm Bull 2020；43 (3)：362-365.
10）Nagaoka et al；Acetaminophen improves tardive
akathisia induced by dopamine D2 receptor
antagonists. J Pharmacol Sci 2023；151 (1)：9-16.

臨床トピックス：末梢閉塞性動脈疾患 最近のガイドライン

101

臨床トピックス

末梢閉塞性動脈疾患 最近のガイドライン
児 玉 章 朗＊はじめに
末梢閉塞性動脈疾患は，高齢化社会の到来，糖尿病，透析患者の増加等により，近年その患者数の増加をみている。臨床症状として，I 度：無症候，に 15 学会共同で「末梢動脈疾患ガイドライン」が改訂された。本稿ではこれらガイドラインの変遷を中心に述べる。

Ⅰ．TASC ガイドライン

II 度：跛行，III 度：安静時痛，IV 度：潰瘍・壊2007 年欧米，日本やオセアニアを含めた 16 学

疽（Fontaine 分 類）に 分 類 さ れ る。 と り わ け会による TASC Ⅱ（Trans Atlantic-Inter Society

Fontaine III 度，IV 度は下肢切断リスクを伴うこConsensus）1）が発表された。EVT と BS との選択と も あ り， 重 症 虚 血 肢（Critical limb ischemia，を病変の解剖学的特徴から分類，推奨しているCLI）とよばれてきた。一方，治療法として薬物（TASC 分類）。TASC Ⅱでは EVT の役割が大き

療法，運動療法，血行再建が挙げられる，また，

くなったが，さらに TASC Ⅱ発表後からも 13 年

一部の CLI 患者においては切断術を行うこともが経過しており，臨床現場においては，よりある。

EVT の適応は広がりつつある。TASC II ガイド

我々血管外科医がもっぱら関わることになる血行再建においては，
血管内治療（EVT：Endovasculartreatment）と 外 科 的 バ イ パ ス 術（BS：Bypass
surgery）がある。とりわけ EVT において多くのラインはその後の各ガイドラインの礎となっている。

Ⅱ．米国のガイドライン

デバイスが開発，使用できるようになっており，

米国では 2005 年に ACC/AHA ガイドラインが至適な血行再建法に関して 2007 年以降様々なガ報告され，それが 2011 年，2016 年に改訂されてイドラインが update されている。この過程においる。2）そこでは BS が好ましいものとして，①

い て 包 括 的 高 度 慢 性 下 肢 虚 血（Critical limb-

EVT の technical failure や poor durability に関す

threatening ischemia，CLTI）との概念が導入され，るもの（例：総大腿動脈や膝窩動脈病変，標的血2019年には CLTIに対する global vascular

管が小口径で重度石灰化を持つ等），②次に外科

guideline（GVG）が出版された。さらに本邦でも手術を行うときにそれを妨げるもの（例：足関節2022 年日本循環器学会・日本血管外科学会を中心

末梢に 1 本しか run off vessel がない）を挙げている。一方，EVT が好ましいものとして①周術期

Key words
末梢動脈疾患，ガイドライン，重症虚血肢，包括的高度慢性下肢虚血＊Akio Kodama：愛知医科大学 血管外科 教授

高リスク患者（例：心不全等），②良好な静脈グラ
フトがない場合を挙げている。

現代医学 70 巻 2 号

102

令和 5 年 12 月（2023）

血行再建を決める概念である。患肢因子として前Ⅲ．ヨーロッパのガイドライン

述の WIfI 分類を使用することとなり，また解剖

欧州では 2011 年に ESC ガイドラインが報告さ学的因子として TASC に代わる新たな解剖学的れ，その後 2017 年に改訂された。2017 年改訂版

分類 GLASS（Global Limb Anatomical Staging

ではヨーロッパ血管外科学会（ESVS）とともに作

System）が提唱されている。これまで広く使用さ成している。EVT の適応が広がるなかで，下腿れてきた TASC 分類は大腿膝窩動脈領域，下腿動脈以下の血行再建に関して 2011 年ガイドライ

動脈領域それぞれで分類しているのみであった。

ンでは EVT first（ステント留置含む）
が推奨クラ

これは各領域においては EVT，BS の選択基準とス IIa（エビデンスの重み／意見は有用性／有効なりうるが，CLTI では multi-lesion disease であ性を支持する）であった。その後も EVT デバイス，ることが多く，別々に分類しても実臨床に即さな技術の改良がなされてきたにもかかわらず，2017

いこともしばしばある。そこで GVG では鼠経靭

年改訂版では良好な静脈を使用してのバイパス術

帯以下の病変を大腿膝窩動脈領域，下腿動脈領域が推奨クラス I（ある処置や治療が有用で効果的

それぞれ grade 分類した上でこれらを統合しスであるという証拠や一般的な合意がある状態。エテ ージ ン グ し て い る。 ま た LBP（Limb-based

ビデンスレベルＡ）
で推奨されており，特筆すべ

patency）というあらたな clinical endpoint も設定

3）

きことである 。

している。

またこのガイドラインにおいて CLTI という用

LBP は治療病変の再狭窄，再治療といった解語が導入された。これは 2014 年に Mills らが提唱

剖学的評価だけでなく，ABI/TBI 低下といった4）した足部難治性創傷の総称である 。従来の CLI

血行動態評価および虚血性創傷再燃等の臨床的評に加え，虚血が軽度な糖尿病性足病変もあらたに価も含んだ概念である。CLTI 治療では解剖学的含んだ用語である。CLTI の評価として，創傷のに one straight line を形成したにも関わらず，創大 き さ・深 さ（Wound），虚血の程度（Ischemia），

傷治癒といった CLTI 治療のエンドポイントが達足部感染の程度（Foot Infection）で層別化したス

成されないこともあるため，解剖学的評価以外の

テージ分類（WIfI 分類）を行い，ステージ別に患項目も複合して取り入れた LBP はより有用であ

肢予後を推定している。

るかもしれない。

Ⅳ．Global Vascular Guideline（GVG）

Ⅴ．日本のガイドライン

糖尿病患者の増加は世界的な課題となっており，

前述したように 2022 年ガイドラインが改訂さ2019 年， ア メ リ カ 血 管 外 科 学 会（SVS），ESVS，れた 6）。前回ガイドラインは 2015 年に発刊されWorld federation of vascular surgery（WFVS）はていたため 7 年ぶりの改訂となる。若輩者である

5）

合同で CLTI のガイドラインを作成した 。このにもかかわらず 2 つのガイドライン作成に参加す

ガイドラインでは CLTI の疫学，診断，薬物治療，る機会を得ることができて大変光栄に感じている。

血行再建およびその後のフォロー法，非血行再建

あらためて関係者の方々には厚く御礼を申し上げ

治療（補完的治療），切断等非常に複雑な CLTI 疾る。なお，下肢閉塞性動脈硬化症に対する記述は患につきエビデンスにもとづきさまざまな提言を

2015年版では28ページだったものが，今回58ペー

している。

ジまで倍増しており，患者数の増加に伴い適切なCLTI の血行再建法については各国，各施設で大きく異なっているが GVG では PLAN concept

診断・治療を行うことの重要性が高まっていることが示唆される。

を新たに提唱している。PLAN とは患者側因子

さて，今回の改訂ではいくつかアウトラインで（Patient risk），患肢因子（Limb severity），解剖学

新たな点が追加されている。①用語の変更，②診的因子（ANatomic complexity of disease）
から至適療の基本となる「ステートメント」の記載，③臨床臨床トピックス：末梢閉塞性動脈疾患 最近のガイドライン

103

的話題をとりあげた Practical question（PQ）④「市

さまざまで多岐にわたるため，エビデンスの構築

民・患者への情報提供」，等挙げられる。

がなかなか困難な領域である。また本邦は欧米と用 語 に 関 し て だ が， 従 来 末 梢 動 脈 疾 患

比較し糖尿病，透析患者の割合が高く，下腿足部（Peripheral arterial disease：PAD）に は 広 義 の動脈領域の高度石灰化を伴った病変を血行再建す

PAD と狭義の PAD とが使用されてきた。前者

ることが多い。これらは技術的にも非常に難易度

は冠動脈，脳血管以外の閉塞性動脈疾患を指す用が高いため，残念ながら専門施設間格差もあるの語であり，後者は下肢閉塞性動脈疾患を指す用語が現状である。同時に，CLTI は時間経過とともとして使用された。改訂版では狭義の PAD，下に急激に悪化することもあるため，早期に専門医

肢 閉 塞 性 動 脈 疾 患 を Lower extremity arteryへの紹介が必要となる。愛知医科大学血管外科はdisease（LEAD）と呼ぶこととした。また，跛行

長い間 LEAD，CLTI 加療を継続してきた歴史，に 対 す る 運 動 療 法 で あ る Supervised exercise

経験があり地域医療の一助になるべく研鑽を積ん

therapy は従来，「監視下運動療法」と訳されるこでいる。いつでもご連絡をお待ちしている。

とが多かったが，これを「監督下運動療法」
とした。

利益相反

さらに前述した CLTI の日本語訳に「包括的高度
慢性下肢虚血」をあてた。
検査として足関節上腕血圧比（Ankle-brachialpressure index：ABI）
がスクリーニングとしても使用されることは多いと思う。今回，ABI 結果を解釈する上での留意点が記述されている。
跛行肢治療としては，リスクファクター管理，
薬物・運動療法を行うことが第一選択であり，跛
行改善効果が乏しく患者が希望した場合に初めて血行再建を考慮することには従来と変化はないが，
CLTI の記述は 26 ページにわたっておりガイド
ライン全体の半分近くを占めている。CLTI では血行再建が第一選択となる。 PLAN approach に沿って至適血行再建法を行うことが提案されている。なお，本邦で行われた多施設前向き研究結果
からは，全身の重度併存疾患があるものでは
EVT，虚血性創傷が大きい場合，感染を伴った
場合，複雑な解剖学的病変をもつ場合では外科的バイパス術が推奨されている 7）。一方，CLTI では血行再建のみで十分な治療効果を得るわけではなく，創傷管理，栄養管理，リハビリ等集学的な治療が必要となる。これらについても記載されて
いる。

おわりに
世界規模での糖尿病患者の増加とともに末梢動脈疾患患者も増加している。とりわけ CLTI 患者
では患者背景，患肢背景，ADL，治療目標等も本論文の内容に関して，筆者が開示すべき利益相反は
ない。

文

献

1）Norgren L, et al. Inter-Society consensus for the
management of peripheral arterial disease (TASC
II). J Vasc Surg 2007；45 Suppl S：S5-67.
2）Gerhard-Herman MD, et al. 2016 AHA/ACC
guideline on the management of patients with lower
extremity peripheral artery disease：a report of theamerican college of cardiology/american heart
association task force on clinical practice guidelines.
circulation 2017；135：e726-e779.
3）Aboyans V, et al. Editor's Choice - 2017 ESC
Guidelines on the diagnosis and treatment of
peripheral arterial diseases, in collaboration withthe european society for vascular surgery (ESVS).
Eur J Vasc Endovasc Surg 2018；55：305-368.
4）Mills JL, et al. The society for vascular surgery
lower extremity threatened limb classification
system：risk stratification based on wound,ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg
2014；59：220-234 e222.
5）Conte MS, et al. Global vascular guidelines on the
management of chronic limb-threatening ischemia.
Journal of Vascular Surgery 2019；69：3S-125S.e140.
6）Azuma N et al. 2022 年改訂版 末梢動脈疾患ガイドライン 2022. https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/
med0539/G0001408
7）Iida O, et al. Three-year outcomes of surgicalversus endovascular revascularization for criticallimb ischemia：The sPINACH study (surgicalreconstruction versus peripheral intervention in
pa ti en ts w it h c rit ic al lim b i sc he mia ). Ci rc
Cardiovasc Interv 2017；10.

現代医学 70 巻 2 号

104

令和 5 年 12 月（2023）

病理の現場から胃癌術後 11 年で発症した播種性骨髄癌症，肺腫瘍塞栓微小血管症の 1 剖検例
藤 野 雅 彦*内容紹介

吉 川 佳 苗 **Ⅰ．はじめに症例は 70 歳代女性。11 年前に胃癌に対して幽播種性骨髄癌症は，1979 年に林らが提唱した転門 側 胃 切 除 を 施 行 さ れ た。 術 後 の 診 断 は，移性骨腫瘍の特殊な一病型で，癌が骨硬化所見を

adenocarcinoma（por/sig），pStageⅠb（T1b，伴い，びまん性に骨髄転移をきたす疾患である 1）。

pN1，M0）の早期胃癌であった。今回腰痛を主訴

一方，肺腫瘍塞栓微小血管症（pulmonary tumorに当院を受診し，臨床的には ALP 高値，DIC，

thrombotic microangiopathy：PTTM）
は，1990 年

骨シンチグラフイーで全身の骨に高度の RI 集積

Herbay らによって報告され，肺細小動脈の腫瘍を認めた。骨生検が施行され，adenocarcinoma

塞栓に引き続いて，血栓形成，内膜の線維筋組織（por/sig）の所見であったため，胃癌の骨転移と増生，血栓の器質化や再疎通像を起こし，肺高血診断され入院となった。S-1+oxaliplatin（SOX）
療法，

圧症をきたすことを特徴とする疾患である 8）。いnanoparticle albumin-bound paclitaxel（nab-PTX）

ずれも希な疾患ではあるが，DIC を合併するなど療法が行われたが，診断後 410 日で死亡され，病予後不良な転帰をとる。組織型は胃癌，特に印環

理解剖となった。病理解剖では，胃癌による播種

細胞をふくむ低分化型の腺癌が多いとされる。今性骨髄癌症と，肺腫瘍塞栓微小血管症（pulmonary

回我々は，早期胃癌手術後 11 年目に播種性骨髄tumor thrombotic microangiopathy：PTTM）の所

癌症，PTTM を発症し再発した胃癌の症例を経見が認められた。本例は，早期胃癌術後 11 年目験したので報告する。

に播種性骨髄癌症，PTTM という希な再発所見を呈した貴重な症例であり，早期胃癌の経過を追ううえでも注意が必要である。

Ⅱ．症例
70 歳代，女性
主 訴：腰痛
既往歴：胃癌幽門側胃切除後（11 年前）
現病歴：X-11 年 3 月，前庭部早期胃癌に対して幽Key words
早期胃癌，播種性骨髄癌症，肺腫瘍塞栓微小血管症，
低分化腺癌
＊

Masahiko Fujino：日本赤十字社愛知医療センター名古屋
第一病院 病理部 病理部長＊＊ 
Kanae Yoshikawa：名古屋大学大学院医学系研究科
高次医用科学 臓器病態診断学

門側胃切除が施行された。術後の病理所
見 は，adenocarcinoma（por/sig）pStageⅠb（pT1b，pN1，M0）の診断であった。
X-7 年まで術後 4 年間は再発なく経過し，その後は通院を自己中断していた。X 年
2月（術後 11 年目）に腰痛を主訴に近医

病理の現場から：胃癌術後 11 年で発症した播種性骨髄癌症，肺腫瘍塞栓微小血管症の 1 剖検例105

図１ 骨シンチグラフィー
全身骨に高度の RI 集積を認める。

受診し，血液検査で ALP 高値であった

α 2-PI 53%，ProC 59%，FDP 114.3 ug/mL，ため，精査目的に当院受診となった。

D-dimer 32.17µg/mL，PIC 17.4 µg/ml，TAT
71.7 ng/mL（臨床所見）
来院時現症・貧血と血小板減少，ALP 高値を認めた。また

体温：36.7℃，血圧：122/88 mmHg，脈拍：72 回/分

SIRS（全身性炎症反応症候群）：体温 36.7℃，
心拍数 72 回 / 分，呼吸数 16 回 / 分，白血球

呼吸数：16 回 / 分 SpO2：98%（room air）

数 6300/µL で，いずれも SIRS 診断基準を満

意識：清明

たさず score 0 点，血小板：91000/µL で score

眼球結膜：蒼白あり，黄染なし

腹部：平坦，軟，圧痛なし

腰部：全体に疼痛，動作時痛あり1 点，PT-INR：1.50 で score 1 点，FDP：
114.3 µg/mL で score 3 点以上より急性期 DIC
診断基準 5 点で，急性期 DIC と診断した 15）。

（血液検査所見）
CRP 0.39mg/dL，T.Bil 0.7mg/dL，Alb 3.3g/dL，
AST 34U/L，ALT 33U/L，LDH 221U/L，ALP
6728U/L，CK 66U/L, γ -GTP 17U/L，AMY

・骨シンチグラフイーでは，全身の骨に高度のRI 集積を認めた（図１）。
・上下部消化管内視鏡検査 /CT 検査では，腫瘍性病変を認めなかった。

44U/L，BUN 12mg/dL，Cr 0.90mg/dL，Na
141mEq/L，K 4.2mEq/L，Cl 106mEq/L，Ca（骨生検）

9.7mg/dL，P 3.4mg/dL，CEA 7.1 ng/mL，・胞体内に粘液を有する印環細胞の浸潤を認めた。

CA19-9 2.0U/mL，WBC 6300/µL，Hb 8.3g/dL，免疫染色では，印環細胞は CK7 陽性，humanHt 23.6%，Plt 91000/uL，PT-% 47%，PT-INR 1.50，

gastric mucin 陽性，CK20 陰性であった。原発

APTT-time 27.6 秒，Fib 88mg/dL，AT3 86%，

胃癌の標本は，他院の標本で既に破棄された後

106

現代医学 70 巻 2 号

A

令和 5 年 12 月（2023）

B

図２ 脊椎生検（A）
骨髄には印環細胞をふくむ低分化腺癌の浸潤を認める。
（× 200）（B）
腫瘍細胞は human gastric mucin 陽性を示す。
（免疫染色）（× 200）で比較できなかったが，臨床的に他に原発巣と【開胸開腹所見】

考えられる病変はなく，組織学的，免疫組織学

黄色透明の胸水（右 500ml，左 400ml），心嚢水的結果と併せ胃癌の骨転移と診断した（図２）。

40ml，腹水を少量認めた。残胃は肝臓や膵臓と線維性に癒着していた。肉眼的に腹腔内に再発所見（経過）は認められなかっ

・輸血や DIC の治療を行いながら，全身化学療

た。

法（SOX 療法）を導入する方針となった。治療・骨髄に伴い DIC の離脱とともに腰痛症状も改善傾

肉眼所見：胸骨，胸椎，腰椎には，出血を伴う硬向となり，診断から 6 ヶ月後には ALP の低下，化性病変がびまん性に広がっていた。

骨シンチグラフイーにて全身の骨転移巣への組織所見：胸骨，胸椎，腰椎から検体を採取した

RI の集積低下がみられたが，診断から 12ヶ月

が，いずれの検体にも生前行われた骨後に再び ALP と転移巣への RI 集積の上昇が髄生検と同様，印環細胞をふくむ異型認められた。SOX療法は PD（Progressive

腺上皮細胞がびまん性に浸潤しておDisease）と判断し，nab-PTX を 50% dose で導り，新生骨の形成を伴う骨硬化所見が入したが，症状が徐々に悪化し，再発と診断

認められた
（図３）
。

してから 410 日後の X+1 年 3 月に永眠された。
なお経過中に明らかな呼吸器症状は認められなかった。

Ⅲ．病理解剖所見

・肺：右 340g，左 265g
肉眼的には限局性病変は認められなかったが，組織学的には細小動脈内に腫瘍塞栓の形成を多発
性に認めた
（図４）
。フィブリン血栓を形成したり，内膜の線維性組織増生により内腔の狭窄あるいは

1．病理解剖所見

閉塞した血管，器質化血栓の再疎通像を呈する血【外表所見】

管も認められた（図５）。以上の血管病変は採取し四肢に軽度の浮腫と腹部に胃癌手術痕，臀部に褥瘡を認めた。

たいずれの検体にも認められ，肺全体にびまん性に広がっていたものと考えた。

病理の現場から：胃癌術後 11 年で発症した播種性骨髄癌症，肺腫瘍塞栓微小血管症の 1 剖検例

B
A

C

胸椎

腰椎

図３ 剖検骨所見（A）
肉眼像：骨髄には出血を伴った白色硬化性病変をびまん性に認める。
（B）
骨髄には腫瘍細胞のびまん性浸潤を認める。
（× 20）（C）
新生骨が増生する骨硬化所見を認める。
（× 200）

図４ 剖検肺組織所見
腫瘍塞栓を多発性に認める（矢印）（× 40）

107

現代医学 70 巻 2 号

108

令和 5 年 12 月（2023）

血栓形成

器質化，再疎通

B

D

腫瘍塞栓

内皮障害

A

内膜肥厚，内腔の狭窄（EVG 染色）C

図５ 剖検肺組織所見
PTTM による一連の変化が認められる。
（A）肺動脈内に腫瘍細胞を認める。
（× 200）（B）肺動脈内に腫瘍細胞とともに好酸性の fibrin 血栓を認める。
（× 200）（C）内膜の線維増生により内腔の狭小化した肺動脈を認める。
（× 200，EVG（エラスチカ・ワンギーソン）
染色）（D）肺動脈内の器質化した血栓を認める（矢印）。血栓には所々に毛細血管が形成され再疎通像を認める。
（× 100）・心臓：250g
右心室の拡張や肥大を認め，肺高血圧の所見と2．病理解剖診断
【主病変】

考えた。

1）胃癌
（pT1b，pN1，M0）幽門側胃切除後 局所

・脾臓：205g

再発及びリンパ節転移なし。

赤脾随にへモジデリン沈着と髄外造血巣が散在a）
播種性骨髄癌症していた。へモジデリン沈着は輸血の影響であり，b）Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy

髄外造血巣は胃癌骨転移による骨髄造血領域の減（PTTM）

少によるものと考えた。

【副病変】

・肝臓：960g

1）
右心室拡張 / 肥大
（肺高血圧症）

中心静脈中心性の類洞の軽度拡張を認め，肺高2）
DIC 治療後 腎微小血栓少数残存

血圧による右心負荷の影響と考えた。脾臓と同様

3）
随外造血 肝・脾へモジデリン沈着と髄外造血巣を認めた。

4）
両側胸水（右 500ml，左 400ml）

・腎臓：右 110g，左 110g
一部の糸球体毛細血管に少数の微小血栓形成をⅣ．考察認め，DIC に伴う血栓の残存と考えた。残胃に局本症例の骨病変は，印環細胞を伴った低分化腺

所再発の所見はなく，肺，骨髄以外の臓器やリン癌がびまん性に浸潤しており，間質線維性組織のパ節に再発・転移の所見は認められなかった。

増生や新生骨形成をみる骨硬化所見を認めた。過去に手術された胃癌との比較はできなかったが，

病理の現場から：胃癌術後 11 年で発症した播種性骨髄癌症，肺腫瘍塞栓微小血管症の 1 剖検例

109

剖検所見からは他に原発巣と考えられる病変はな

前立腺癌，肝内胆管癌など種々の癌で報告されてく，組織像が過去の胃癌と同様，印環細胞を含むいるが 8～11），胃癌，特に印環細胞を含む低分化型

低分化型腺癌であったこと，免疫染色で human

腺癌に多いことは播種性骨髄癌症と共通しており，

gastric mucin 陽性であったこと
（図２）
，全身の

術後長期間経過した後に PTTM で再発した胃癌

骨に高度の RI 集積を認めたことなどから（図１），や早期胃癌での発症例の報告もある 8, 12, 13）。この胃癌による播種性骨髄癌症と診断した。

患者は経過中に呼吸器症状を訴えることはなかっ

播種性骨髄癌症は，1979 年に林らが提唱したたため，肺の検査は特にされていないが，肺高血転移性骨腫瘍の特殊な一病型である。組織学的に圧症を伴っており，播種性骨髄癌症による症状がは癌が骨髄にびまん性に浸潤することが特徴とさひどかったために PTTM の症状が顕在化しなれ，しばしば骨硬化像を伴い，組織型は低分化型

かっただけで，呼吸器症状を有していた可能性は腺癌が多い。症状としては，腰背部痛，貧血，出十分に考えられる。

血傾向きたし，ALP や LDH 高値，DIC，微小血1）

本 症 例 は， 術 後 11 年 目 に 播 種 性 骨 髄 癌 症，管障害性溶血性貧血（MHA）を呈する 。90% 以

PTTM という重篤な合併症で再発した。再発の上は胃癌に合併するが，前立腺癌や大腸癌，乳癌

形式として，胃癌が骨髄へ血行性に転移した後，など種々の癌での報告例もみられる

2～4）

。報告に

播種性骨髄癌症へ進展し，さらに肺へ血行性転移より多少の違いはみられるものの，発症後の平均を来すことにより PTTM を発症したと考えられ

3，6，7）

るが，骨髄への血行性の転移はもっと以前からあこの患者も頑固な腰痛を主訴に受診しており，臨り，tumor dormancy の状態であったため顕在化

床所見では貧血や DIC，ALP 高値を認め，播種しなかった可能性がある。Tumor dormancy は性骨髄癌症に一致していた。

癌細胞の増殖とアポトーシスのバランスが保たれ生存期間は 2.3～4.6ヶ月と予後不良である。

本症例の胃癌は，浸潤が粘膜下層にとどまる早た状態で，この状態であれば腫瘍の急激な増殖は期胃癌であったが，術後 11 年目で播種性骨髄癌

みられないとされ，何らかの原因でそのバランス症として再発した。播種性骨髄癌症は進行胃癌でが破綻することによって腫瘍が急激に増殖するとの報告がみられる一方で，早期胃癌や術後 10 年考えられている 5, 6, 14）。本症例も tumor dormancy

以上たってから発症した症例の報告もある 5-7）。

の状態が破綻することによって播種性骨髄癌症に

早期胃癌の経過を観察していくうえで，術後長期病態が進展し，肺に血行性転移を起すことによっ間経過した早期胃癌症例でも，本例のように重篤て PTTM を発症した可能性がある。播種性骨髄な合併症で再発することがあることを認識してい癌症と PTTM の合併が，腫瘍の性質に基づくもく必要がある。

のであるかどうかは現時点では不明であるが，両Herbay らは，固形癌の肺転移の特殊な病型として，肺の細小動脈の腫瘍塞栓に引き続いて，血疾患とも低分化な胃癌に多いという共通点もあり，今後の研究に期待される。

栓形成，血管内皮の障害，内膜の線維筋組織増生，臨床医として早期胃癌の経過を追ううえで，術血栓の器質化や再疎通像を特徴とし，臨床的には

後 10 年以上経過した症例でも，本例のように重肺高血圧や DIC，溶血性貧血をきたす比較的急激篤な合併症で再発する可能性があることを認識しな経過で死亡する予後不良な疾患を PTTM としていくことは大切である。また，原発巣が不明で8）て報告した 。本症例の肺病変は，Herbay らのあっても播種性骨髄癌症や PTTM が疑われる症

報告した肺病病変と同様の組織像を呈していた例については，胃癌を念頭に置いた原発巣の検索（図５）。また右心室の拡張，肥大を伴っていたこが必要である。本症例は播種性骨髄癌症の診断後，とから肺高血圧症を合併していたと推定され，胃約 410 日と比較的長期生存が得られたが，いずれ癌による PTTM の所見と考えた。

の疾患も予後不良であることに変わりはない。こ

PTTM は，胃癌や肺癌，乳癌，大腸癌，膵癌，うした希な疾患で再発する癌の特徴を解明するこ現代医学 70 巻 2 号

110とは，癌を制御する治療法を開発するうえでも重要である。PTTM は剖検で初めて診断される場
合も多く，今後剖検による検索数が増えれば，両疾患を合併した症例の報告が増加する可能性がある。今後の症例の蓄積と研究が望まれる。

おわりに早期胃癌術後 11 年目に播種性骨髄癌症，肺腫瘍塞栓微小血管症で再発した剖検症例を報告した。
いずれも希な疾患ではあるが予後不良であり，今後は症例を蓄積し，こうした疾患で再発する癌の特徴を解明していく必要がある。

利益相反
本論文に関して，筆者らに開示すべき利益相反はない。

文献1）林英夫 , 他：播種性骨髄癌腫症 - 転移癌の一病型としての考察ならびに microangiopathic hemolytic anemia
または disseminated intavascular coagulation との関連について - . 癌の臨床 1979；25：329-343.
2）加藤琢磨 , 他：播種性骨髄癌腫症を呈した前立腺癌の2 例 . 日泌尿会誌 2011；102：28-33.
3）関奈紀 , 他：乳癌術後半年で骨髄癌症を呈し急速な転帰で死亡に至った 1 例 . 日医大医会誌 2019；15：
182-186.
4）中澤哲 , 他：播種性骨髄癌症を来した上行結腸癌の 1
例 . 日消外会誌 2002；35：431-435.

令和 5 年 12 月（2023）

5）村上瑛基 , 他：早期胃癌 ESD 後 11 年目に播種性骨髄癌腫症を発症した 1 例 . 日消誌 2021；118：749-756.
6）松井将太 , 他：胃癌術後 13 年で発症し，急激な経過をたどった播種性骨髄癌症の 1 例 . 日内会誌 2016；
105：1435-1442.
7）宮崎真一郎 , 他：胃癌術後 10 年で発症した播種性骨髄癌症の 1 例 . 日臨外会誌 2012；73：1965-1969.
8）von Herbay A, et al: Pulmonary tumor thrombotic
microangiopathy with pulmonary hypertension. Cancer
1990；66：587-592.
9）刀根克之，他：亜急性肺高血圧症を呈した pulmonary
tumor thrombotic microangiopathy (PTTM) の 1 剖 検
例 . 心臓 2009；41：924-930.
10）高端恭輔 , 他：病理解剖で明らかとなった肝内胆管癌からの腫瘍塞栓性肺微小血管障害の 1 例 . 日救急医会
誌 2015；26：713-718.
11）玉 野 井 大 介 , 他： 救 命 し え た 前 立 腺 癌 に よ る
pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の 1 例 .
日呼吸会誌 2021；10：378-381.
12）安 井 秀 樹 , 他： 早 期 胃 癌 に よ る pulmonary tumor
thrombotic microangiopathy (PTTM) の 1 例 . 日 呼 吸
会誌 2011；49：122-127.
13）Tadashi Yuguchi, et al：Pulmonary tumor thrombotic
microangiopathy caused by recurrent gastric cancer
26 years after total gastrectomy. Internal Medicine
2022；61：1969-1972.
14）Holmgren LO, et al: Dormancy of micrometastases ：balanced proliferation of apoptosis in the presence ofangiogenesis suppression. Nature Med 1995 ；1：149153.
15）丸藤哲 , 他：急性期 DIC 診断基準の特徴と今後の展望 .
血栓止血誌 2010；21：588-594.

グラフ：プライマリ・ケア漢方のすすめ

111

グラフ

プライマリ・ケア漢方のすすめ
佐 藤 寿 一＊はじめに
日本漢方生薬製剤協会が 2011 年に実施した漢1）てを誤ると，期待する漢方の効果は得られないば
かりか，かえって病状の悪化を招くことにもなりかねない。患者の証の見極めをしっかり行えるか

方薬処方実態調査 によると，約 9 割の医師が漢どうかが，漢方の効果を左右する最も重要なポイ方薬を処方しており，処方の理由として，西洋薬

ントとなるのである。

では効果のない症例で漢方が有効（56.6%），患者

今回のシリーズでは，プライマリ・ケアの現場の要望（42.8%），エビデンスが学会などで報告さで漢方診療を行う際に，患者の証の見立てを行う

れた（34.1%）などが挙げられている。また，漢方ために少なくともこれだけは知っておくべきポイ

薬を処方する病態としては，こむらがえり，急性ントに絞って概説する。

上気道炎，便秘，不定愁訴・更年期障害，イレウス，など，使用する定番の漢方薬がある病態が上位にⅠ．漢方的視点とは挙がっているが，漢方薬処方時に漢方医学的診断

患者の病態の見立てを行う際には，西洋医学とを行っている医師は約半数であった。すなわち，は異なる漢方特有の“ものさし”
を用いる。いくつ多くの医師は日常診療において漢方薬を処方してか異なった“ものさし”があり，漢方診療においており，その有用性を認識しているものの，半数のは，各々の“ものさし”を用いて評価し，それらの医師は漢方医学的診断を行わずに漢方薬を処方し結果を総合して患者の病態を把握する。ここでは，ているという実態が明らかになった。

基本的な“ものさし”
として，陰陽（虚実・寒熱・表漢方では，まず，患者が訴える症状と表れている徴候から，患者が現在正常な状態から外れてどのような失調状態を来しているかを漢方的視点で

裏），六病位，気血水，五臓を紹介する。

Ⅱ．陰陽の概念

診断する（この診断を“証”という）。そして，その

陰陽二元論は古代中国から続く思想である。全失調状態を是正する作用のある漢方薬を処方したての事象は，それだけが単独で存在するのではな

り養生法についてアドバイスを行っている。
「漢

く，
「陰」
と
「陽」
という相反する形で存在し，それ方は効く人には効くが，効かない人には全然効かぞれが消長をくりかえし，また移行しあうというない」という話を聞くことがあるが，患者の証を考え方である。表１に陰陽の例を示す。

考慮せずに漢方を処方（病名処方）したり証の見立

陰陽の概念は，病の症状に当てはめることができる。陰証とは，新陳代謝が衰えて身体の熱産生

Key words
プライマリ・ケア，漢方的視点，証，陰陽論＊Juichi Sato：名古屋大学 医学部附属病院 総合診療科病院教授が低下している状態で，患者は寒がり温かいものを欲する。高齢者など体力が低下した人が病になると，多くの場合陰証を呈する。一方，陽証とは，

現代医学 70 巻 2 号

112

令和 5 年 12 月（2023）

表１ 陰陽の例
陽

陰

陽

陰

自然

天

地

上半身

下半身

天体

太陽

月

四肢

体幹

昼夜

昼

夜

背面

腹面

季節

夏

冬

体表

内臓

上下

上

下

浮沈

浮

沈

生物

動物

植物

性別

男

女

人体の部位

実証

虚証

筋肉質・固太り体型

やせ・水太り積極的で疲れにくい

活動性

消極的で疲れやすい

良好

栄養状態

不良

つやがある

皮膚

乾燥

食べるのが速い
食欲旺盛
一日でも便秘すると不快

消化機能

食べるのが遅い
過食すると下痢
数日排便がなくても平気

暑がりで多汗
冬でも寒がらない

体温調節

夏ばてしやすい
冬の寒さに弱い

力強い

声

弱々しい

かかない

寝汗

かく

図１ 体質・体格からみる虚実新陳代謝が盛んで熱産生が亢進している状態で，患者は暑がり冷たいものを欲する。小児や体力が充実している人が病になると，陽証になりやすい。

Ⅲ．虚実の概念

Ⅳ．寒熱の概念
寒冷と温熱は，病態を表現する対立する概念である。冷えや火照りといった自覚症状，触って冷たく感じる，あるいは熱く感じるといった他覚所

内部がうつろでかすかな状態を
“虚”
（空虚）と

見から判断される。症候から寒熱を見分けるポイ

いい，内部に何かが充満していることを“実”（充

ントを図２に示す。温めると具合がよくなるもの

実）という。また，虚証とは，体力が不足しており，

は寒証，冷やすと具合がよくなるものは熱証であ抵抗力や病原に対する反応（闘病反応）が低下してる。

いる状態で，実証とは，体力が充実しており，抵抗力や病原に対する反応が亢進している状態である。実証タイプの人と虚証タイプの人の特徴を図１に示す。

Ⅴ．表裏の概念
表裏とは，闘病反応が起きている体の部位を示す。
“表”
は，皮膚，皮下組織，筋肉，四肢，頭部，鼻，関節など身体表層部のことであり，これらの部位

グラフ：プライマリ・ケア漢方のすすめ

熱証

113

寒証

熱感
ほてる

自覚症状

寒気
冷える

赤色

顔色

蒼白

乾燥

舌苔

湿潤

強い

口渇

少ない

濃黄色

尿の色

透明

強い

便臭

乏しい

図２ 病気の性状からみる寒熱

図３ 六病位で闘病反応が起きていると表証という。
“裏”は，

勢）
を診断することを八綱弁証という。2 × 2 × 2

消化管や腹部内臓など身体深部のことである。

の 8 通り，すなわち
「表熱実」
・
「表熱虚」
・
「表寒実」
・

“表”
と
“裏”
の間の部分は“半表半裏”といい，口腔

「表寒虚」
・
「裏熱実」
・
「裏熱虚」
・
「裏寒実」
・
「裏寒虚」

～胃，肺，気管支，心，肝など横隔膜付近にあるに分類される。

臓器がこれに該当する。病の原因となる病邪は“表”
から体内に侵入し，次第に体内深部に入り込んでいく。したがって表裏は病気の進行状態を示している。

Ⅵ．八綱弁証とは

Ⅶ．六病位について
病邪が身体表層部から身体深部に入り込んでいく経過と症状の変化を，6 つのステージに分けたものを六病位という（図３）。6 つのステージは経
過順に，太陽病，少陽病，陽明病，太陰病，少陰八綱とは，陰陽，虚実，寒熱，表裏の 4 組の対病，厥陰病と呼ぶ。罹病初期は抗病能力（正気と立概念のことを指す。弁証とは，病因病機を含めいう）
が強いが，病の進行とともに抗病能力が衰え，た病全体の総合分析をすることである。陰陽は虚病邪が力を増してくる。前半の 3 ステージは陽証

実，寒熱，表裏の上位概念で，表証，熱証，実証

病期で，熱が中心となる病像を呈す。そして，後はいずれも陽証で，裏証，寒証，虚証はすべて陰半の 3 ステージは陰証病期で，裏の寒が中心とな証である。表裏で病気の部位（進行状況）を，寒熱る病像を示す。

で病気の性質を，そして虚実で闘病反応の状態（病

各ステージの漢方的特徴と主要症状を表２に示114

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

表２ 六病位の各ステージの漢方的特徴と主要症状
ステージ

漢方的特徴

主要症状

太陽病

かぜの引き始めなど，病邪が体の表在組織や身体上部にある状態

悪寒，発熱，頭痛，項背部痛，鼻汁，関節痛，筋肉痛

少陽病

かぜをこじらせた時など，病邪が身体表部からやや内方に侵入した状態で，未だ身体深部には達していない
状態

往来寒熱
（弛張熱）
，口苦，口乾，嘔気，食欲不振

陽明病

病邪が身体深部に移った状態

高熱持続，身体深部の熱感，腹満，便秘，口渇

太陰病

消化機能が低下し，気力と体力が低下した状態

腹痛，下痢，腹の冷え，食欲不振，全身倦怠感

少陰病

さまざまな臓腑の機能が低下し，全身の疲弊が著しい状態

強い全体倦怠感，嗜眠傾向，四肢の冷え，未消化の下痢厥陰病

全身の臓腑の機能が著しく低下し，重篤な状態

意識レベルの低下，呼吸困難，真寒仮熱（寒が極まり熱証のように見える病態）す。太陽病では，葛根湯，麻黄湯，桂枝湯など体の低下を招くため行わずに，体力を補い，体を温を温める作用の強い漢方薬を用いて，身体表層部

める治療（温補療法）を行う。

にある病邪を発汗とともに追い出す治療を行う。

以上，漢方の基本思想の一つである陰陽論を中少陽病では，小柴胡湯などの柴胡剤（柴胡と黄芩

心に概説した。次回は，もう一つの漢方の基本思を主要構成生薬とし，抗炎症効果を有する）
を用

想である気の思想について紹介したい。

いて，病邪を鎮める治療（清熱・和解という）を行う。
陽明病では，裏すなわち消化管に移行した病邪を体外に追い出すために，瀉下作用のある芒硝と大黄を含む承気湯類などを用いて，敢えてお腹を下す治療を行うこともある。陰証病期は，抗病能力が低下しており，病邪を叩く治療はさらなる体力

文献1）日本漢方生薬製剤協会：漢方薬処方実態調査 2011.
2023 年 10 月 7 日閲覧 https://www.nikkankyo.org/
serv/serv1.htm
2）日本漢方医学教育協議会編：基本がわかる漢方医学
講義 . 羊土社 . 2020 年

グラフ：眼底検査総論

115

グラフ

眼底検査総論平 野 耕 治＊

内容紹介た網膜に栄養を供給する役割を担っている。さらにその内側には
「神経の膜
（網膜）
」
が裏打ちしてい眼底検査は，日常の眼科診療での暗室で行う検る。網膜は視細胞によって眼内に入ってきた光を査としては細隙灯顕微鏡検査と並ぶ重要な検査で刺激として受け取り，神経線維によって視神経，ある。眼底検査では緑内障や糖尿病網膜症など自さらには中枢に視覚の情報を伝えている。網膜に覚症状に乏しい眼疾患を早い段階で発見し，これ接した眼球内には無色透明でゼリー状の硝子体がにより失明を未然に防ぐことができるとともに，あって，眼球の形状を保つとともに，その透明性

高血圧，動脈硬化，糖尿病など，主には生活習慣によって外界からの光の情報を網膜に到達させる

病発見の手がかりにつながる所見が捉えられる。

機能を持っている。眼底検査では主に眼球の後ろ

高齢化社会に入っているわが国国民の健康年齢延半分の内側，とくに網膜，脈絡膜，視神経と，そ伸のために日本眼科医会では，目の病気の早期発れぞれの組織に存在する血管，また硝子体を観察見のために健診を受ける際には眼底検査が含まれする。日常の眼科診療での暗室で行う検査としてた健診を受けるよう国民に呼びかけている。

は，眼底検査は細隙灯顕微鏡検査と並ぶ重要な検グラフ「眼底検査」の初回では，眼底検査の概要査である。なぜ重要かと言えば，眼底検査では緑とともに，筆者自身の眼底写真を提示し，眼底の内障や糖尿病網膜症など自覚症状に乏しい眼疾患

加齢変化について述べる。

を早い段階で発見し，失明を未然に防ぐことがでⅠ．はじめにきるとともに，高血圧，動脈硬化，糖尿病など，
主には生活習慣病発見の手がかりにつながる所見

視覚に関わる感覚器である眼球は直径約 24mmを捉えるということもあって，高齢化社会に入っの球体であり，ちょうど 10 円玉を回転させてでているわが国国民の健康年齢延伸のために必要なきる大きさの球は，大雑把に言えば性質の異なるのである 1）。したがって日本眼科医会では，目の3 枚の膜で構成されている。最外壁は「コラーゲ

病気の早期発見のために健診を受ける際には眼底

ン線維の膜（角膜，強膜）」であり，眼内の組織を検査が含まれた健診を受けるよう国民に呼びかけ守る，文字どおり「外壁」
として機能している。そて い る（https://www.gankaikai.or.jp/info/detail/の内側には色素に富んだ「血管の膜（虹彩，毛様体，

kensindaiji.html）2）
（図１）
。

脈絡膜）
」
があり，カメラで言えば暗箱として，まKey words
眼底検査，健診，加齢，視覚障害＊Koji Hirano：トヨタ記念病院 眼科 科部長

Ⅱ．眼底検査の方法
眼底検査を行う場合，大きく分けて直像鏡を用いて眼底を瞳孔を通して直接のぞきこむ方法と，倒像鏡（電気検眼鏡）によって眼底に光を照射し，

現代医学 70 巻 2 号

116

令和 5 年 12 月（2023）

図１ AC ジャパン 2023 年度支援キャンペーン
「バカボンのパパの提案」（協力：AC ジャパン）
左端の白衣の人物が眼底カメラを操作している。

集光レンズによって手前に結像する倒立した眼底1.5mm である。内頸動脈に由来した眼動脈は視像を観察する方法とがある。直像鏡検査は視神経

神経乳頭の後方約 10mm の位置で視神経内に入り，乳頭の詳細な観察に優れているが，観察視野が狭眼内では網膜中心動脈として上下，鼻側耳側に分く，周辺網膜の観察が困難である，像が立体的にかれて，網膜に分布する。網膜中心動脈は網膜で観察できないという欠点があり，現在は眼科外来

分枝を繰り返し，毛細血管網を介して静脈分枝とではほとんど行われていない。倒像での眼底検査なり，これらがまとまって網膜中心静脈に合流しには単眼倒像検査（図２A）と双眼倒像検査（図２て乳頭に入ってゆく。網膜の動脈，静脈はほぼ並B）があり，後者では両眼視することにより立体行した形で走行しているが，静脈の方が暗い赤色

的に眼底の隆起や陥凹を観察することができる。

で，直径は動脈の約 1.5 倍である。

眼底の所見は眼底カメラで撮影することによっ

ここで，図３A と図３B を比較すると，図３Aて客観的な記録として残すことができ，健診でのの方では黄斑部を囲むようにしてうっすらと白い

眼底検査は眼底写真で判定する。ここで見られる

輪状反射（図３A 矢印）が見られ，その下方の動脈

眼底像は直像の記録である。
（図３）

周囲に瑞々しい反射（図３A ※）が見られるが，図Ⅲ．眼底写真３B にはこうした反射が見られない。図３B では写真の上下と左の端に白色調の縁取りが見られ

図３に示した眼底写真は，当院職員の男性（図るのは，撮影の際の暗所で十分な散瞳が得られて３A：撮影当時 29 歳）と筆者自身（図３B：同 65 歳 .

いないことを示すものである。黄斑耳側にはド高血圧と正常眼圧緑内障で治療中）の右眼を無散ルーゼン（図３B 矢頭）が見られる。これらはいず

瞳眼底カメラで撮影したものである。画面中央部

れも加齢変化である。また視神経乳頭の中に見るの暗い色調の部分は黄斑部，右側の黄赤色の円形

輪郭のはっきりした円は視神経乳頭陥凹であり，は視神経乳頭である。乳頭の直径は実測でほぼ緑内障が疑わしい所見である。

グラフ：眼底検査総論

A

117

B

図２ 倒像鏡による眼底検査
眼科の外来では主にこの方法で眼底検査を行なっている。
A．単眼倒像検査
B．双眼倒像検査

A

B※※

図 3 画角 45°で撮影した右眼底写真
A．29 歳男性黄斑部を円状に囲む白い線が輪状反射を示している（矢印）。その下方の動脈周囲に白い反射が
見られる
（※）
。
B．65 歳男性29 歳男性に見られていた網膜の反射像は見られない。黄斑部の耳側に見られる小さな粒状の所見はドルーゼンである（矢頭）。視神経乳頭に陥凹が見られ，その 11 時の位置からやや暗い色で弓状に伸びる帯（青矢印）
は神経線維束欠損を示している。

Ⅳ．眼底健診ている。Matoba らの調査によれば，2019 年度に新規に視覚障害認定を受けた者の年齢は 80 歳代

わが国における視覚障害での身体障害者手帳所が 29.6%，70 歳代が 28.2%，60 歳代 15.3% と続い持者数は，平成 28 年の調査結果では約 31.2 万人ている 2）。視覚障害をもたらした原因の上位５疾であり，年齢別には 40 歳代から所持者が増加し患を表に示したが，これらの疾患は全て眼底健診

現代医学 70 巻 2 号

118

令和 5 年 12 月（2023）

表 日本人の視覚障がいの原因疾患
（文献3）
から作成）
原因疾患

割合

第1位

緑内障

40.7%

第2位

網膜色素変性症

13.0%

第3位

糖尿病網膜症

10.2%

第4位

黄斑変性

9.1%

第5位

網脈絡膜萎縮4.9%で発見できるものである。また，この中で緑内障，遅らせることができる。そのため，繰り返すよう糖尿病網膜症，黄斑変性については，早い段階でで恐縮だが，多くの方に健診で眼底検査を受ける

治療が開始できれば視覚障害の進行を遅らせるこことをお勧めするものである。

とができるものであり，これが失明を未然に防ぐことにつながってくる。

ところで，眼底像に関して，人工知能（artificial
intelligence: AI）の深層学習（deep learning: DL）に

視覚障害に併存する疾患（事故）
で，視覚障害がよって，眼底写真から 3 歳前後の誤差で被検者の原因と考えられるものは「転倒」と「うつ」である。

年齢を当てることができるようになっている。こいずれも死亡率を高めてしまう病態である。こうこで，AI の判定する網膜年齢と実年齢の差につした事柄からも，国民に眼底健診を受けるよう呼いて興味深い報告がある。実年齢よりも網膜年齢

1）が 1 年高くなる毎に 2% ずつ死亡リスクが増加す

びかけているのである 。

Ⅴ．加齢・血圧・動脈硬化・糖尿病るのである。またその死因として心血管疾患やがんは関係なかったとのことである 5）。

先に述べたように，加齢に伴って眼底所見にはAI そして DL によって，こうした思いもよら変化が現れるものであるが，高血圧，高脂血症，ない研究結果を見ることになるのは楽しみでもあ

糖尿病などの疾患が背景にある場合，特徴的な眼

るが，AI にできることはあくまで判定であって底所見を示すことがある。網膜血管の高血圧・動診断と治療は医師の仕事である。眼底検診の重要

脈硬化性変化は，心血管疾患や脳卒中発症の予測性とともにこのことを強調して本稿のまとめとし4）につながる有用な情報になりえる 。また糖尿病患者の眼底検査は，糖尿病網膜症の早期発見とともに，糖尿病そのものが原発性緑内障の危険因子でもあるため，緑内障の早期発見につながってくる。

おわりに眼底像には年齢差があり，高血圧，糖尿病など
では眼底所見に変化が現れる。また，わが国での視覚障害の原因となっている疾患の多くが眼底検査で発見ができることを述べてきた。この原因疾患を見てみると，その 60% 以上は早期に発見ができれば視覚障害を未然に防ぐ，あるいは進行を

たい。

利益相反
本論文に関して筆者に開示すべき COI 状態はない

文献1）日本眼科医会：日本における視覚障害の社会的コス
ト . 日本の眼科 2009；80(6) 付録 .
2）日本眼科医会：目の病気の早期発見のためには眼底検 査 が 大 切 で す ,2023 年 9 月 11 日 閲 覧 , "https://www.gankaikai.or.jp/info/detail/kensindaiji.html"3）Matoba R, et al：A nationwide survey of newly
certified visually impaired individuals in Japan for
the fiscal year 2019：impact of the revision of
criteria for visual impairment certification. Jpn J

グラフ：眼底検査総論

Ophthalmol 2023；67：346-352.
4）日本人間ドック学会：眼底検診判定マニュアル ,2023
年 9 月 11 日 閲 覧 ,https://www.ningen-dock.jp/wp/
wp-content/uploads/2013/09/Fundus-JSND.pdf

1195）Zhu Z, et al：Retinal age gap as a predictive
biomarker for mortality risk. Br J Ophthalmol
2023；107：547-554.

現代医学 70 巻 2 号

120

グラフ

令和 5 年 12 月（2023）

皮疹の見方アレルギー性接触皮膚炎
鈴 木 加 余 子＊

Ⅰ．接触皮膚炎とははじめに接触皮膚炎は，大きく刺激性とアレルギー性に日本皮膚科学会が 2007 年度に全国の大学病院

分類され，さらに，光線の関与したタイプを加え皮膚科，基幹病院皮膚科，皮膚科診療所（合計て，（1）刺激性接触皮膚炎，（2）アレルギー性接触

170 施設）を対象に行った「本邦における皮膚科受

皮膚炎，
（3）
光接触皮膚炎（光毒性接触皮膚炎，光1）

診患者の多施設横断四季別全国調査 」によると，アレルギー性接触皮膚炎），（4）全身性接触皮膚受診した患者の診断の内訳は，湿疹群 38.85％（ア炎・接触皮膚炎症候群，（付）接触蕁麻疹に分類さトピー性皮膚炎 9.98％，手湿疹 3.00％，接触皮膚れる 2）。

炎 3.92％，脂漏性皮膚炎 3.28％，その他の湿疹

どの分類においても，接触皮膚炎は，原因製品

18.67％）
が最も多い結果であり，疾患別では，接（物質）と触れることを断つことができれば，治療

触皮膚炎（3.92%）は８番目に多い疾患であった。

を要すことなく治癒する疾患であり，逆に，原因

このように，接触皮膚炎というのは，皮膚科医で製品（物質）との接触を継続しているかぎり，ステ

なくとも日常診療でよく遭遇するありふれた疾患

ロイド外用薬をいくら塗布しても治癒しない。図である。

１に示すような湿布薬を貼付して剥がした際に湿接触皮膚炎とは，外来性の刺激物質や抗原（ハ

布薬の貼付部位に一致して赤くなっている場合は，プテン）が皮膚に接触することによって発症する

接触皮膚炎という診断とその原因物質の特定は容2）

湿疹性の炎症反応をさす 。湿疹とは，外的，内易であるが，アレルギー性接触皮膚炎では気づか的刺激に対する表皮・真皮上層を場とし，かゆみ，

ないうちに感作が成立して接触皮膚炎を生じ，本ヒリヒリ感を伴う可逆性の炎症反応で，組織学的人が自覚せずに原因物質と接触していることがあに表皮細胞間浮腫，海綿状態から水疱形成に至るる。

特徴をもち，臨床的に湿疹三角に示されるように，
紅斑，丘疹，小水疱から苔癬化に至る可変性を有する皮疹から成り立つ皮膚疾患の総称である 2）。

Ⅱ．接触皮膚炎を疑うポイントステロイド外用薬の外用により軽快する湿疹病
変が，その中止により症状が再燃する，またはス
テロイド外用薬を塗布しても軽快しないような場
合には，アレルギー性接触皮膚炎を疑う。皮疹部Key words
アレルギー接触皮膚炎，皮膚テスト，硫酸フラジオマイシン，
抗菌薬配合ステロイド外用薬＊

Kayoko Suzuki：藤田医科大学 ばんたね病院 総合アレル
ギー科 准教授

位と原因製品については，日本皮膚科学会「接触皮膚炎診療ガイドライン 20202）」に皮疹部位と疑うべき原因製品が掲載されており，有用である。
原因製品と皮疹部位の特徴の一部を図２に示した。

グラフ

皮疹の見方：アレルギー性接触皮膚炎

121

図１ 湿布薬によるアレルギー性
接触皮膚炎

ヘアカラー剤

特徴：生え際と耳介上部に皮疹を認める

手袋

特徴：主に手背と手関節部に皮疹を認める

図２ 原因製品別にみた皮疹部位の特徴

金属製まつ毛ビューラー

特徴：上眼瞼内側と下眼瞼外側に皮疹を認める

点眼薬

特徴：主に下眼瞼に皮疹をみとめる

122

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

ケトプロフェン
配合点眼薬

図３ 症例１: 点眼薬によるアレルギー性接触皮膚炎

アレルギー性接触皮膚炎は，皮膚科専門医によるオマイシン配合ステロイド眼軟膏（ネオメドロー皮 膚 テ ス ト（48 時 間 ク ロ ーズ ド パ ッチ テ ス ト，ルⓇ・EE 軟膏，リンデロンⓇ A 軟膏など）を処方しオープンテスト，repeated open application test）ているが難治であるということで，紹介された患により診断されるため，アレルギー性接触皮膚炎者が硫酸フラジオマイシンに感作されていた事例を疑う場合は，皮膚科専門医に紹介する必要があを何例も経験している。また，昨年は，10 年来る。

全身のかゆみを有する皮疹に硫酸ゲンタマイシン
配合ステロイド外用薬を処方され，接触感作が生Ⅲ．治療に際して注意すべき点じているのに外用薬が変更されず，ステロイド内アレルギー性接触皮膚炎の治療は，皮膚テスト
で判明した原因物質との接触を断って，ステロイ
ド外用薬を塗布することであるが，ステロイド外用薬を処方する際に，抗菌薬である硫酸フラジオ
マイシンや硫酸ゲンタマイシンを配合したステロ
イド外用薬を処方しないように留意する。
日本皮膚免疫アレルギー学会日本接触皮膚炎研

服やシクロスポリン内服をしていた症例を経験した。

Ⅳ．症例供覧
診断がつかず，皮疹が持続または繰り返し生じていて，精査により原因が確定した接触皮膚炎症
例を提示する。

3）

究班によるパッチテスト陽性率の調査 によると，
硫酸フラジオマイシンは約 4% の陽性率であり，1．症例 1：70 歳台 男性

接触感作の多い抗菌薬である。硫酸ゲンタマイシ

現病歴：

ンは疫学的な陽性率の調査はないが，硫酸フラジ

初診１年前から眼周囲にかゆみを伴う紅斑が生

オマイシンと同じアミノグリコシド系抗菌薬であじて，近医でプレドニン眼軟膏を処方され，外用ることから硫酸フラジオマイシンと交差反応する

しているが，治らないため紹介。

ことが知られており，硫酸ゲンタマイシンによる初診時臨床所見：

接触感作も経験することがある。このように湿疹

下眼瞼に苔癬化を伴う紅斑，落屑を認めた（図病変の治療として抗菌薬は不要であるばかりか，

３）。

抗菌薬配合ステロイド外用薬使用による接触皮膚検査所見：

炎を誘発し難治化を引き起こす場合があることを念頭において治療をする。
実際我々は，眼瞼炎の治療として硫酸フラジ

問診で，点眼薬の使用を確認したところ，花粉症があり，ケトプロフェン点眼薬を使用しているとのことであった。パッチテストを施行すると，

グラフ

皮疹の見方：アレルギー性接触皮膚炎

123

ウルシオール

図４ 症例２: マンゴーによるアレルギー性接触皮膚炎

ケトプロフェン点眼薬に陽性反応を認めた（図３）。

唇であることから，ウルシ科のマンゴー摂取につ経過：

いて問診したところ，「マンゴーは好きで時々食原因であるケトプロフェン点眼薬中止により，べる。今回も皮疹発症前日に実家から送られたマ

１週間ほどで皮疹は治癒した。本例は，原因製品

ンゴーを食べた」とのことであり，マンゴーによを中止せずに，漫然とステロイド外用薬を塗布し，るアレルギー性接触皮膚炎と診断した。

難治となっていた。
2．症例 2：40 歳台 女性
現病歴：

おわりに
接触皮膚炎は簡単な疾患と思われがちであるが，適切に診断できなければ治らず，難治になる。ま18 歳ころから，時々口唇があれ，水疱を生じた，治療薬での接触感作を避けるために，抗菌薬ることがあった。近医でヘルペスと言われたこと

配合ステロイド外用薬での治療は避けるべきであもある。今回は 2 日前から口唇があれてきて，口る。

唇縁に水疱が生じてきた。2 日前の朝食でリンゴ

接触皮膚炎は，その原因物質との接触を断つこと野菜のスムージーを飲んだ後に腫れたように思とができれば治せる疾患であることから，接触皮うので，リンゴを含めた食物アレルギーの精査を

膚炎を疑った場合には皮膚科専門医に紹介し，原希望して受診。

因検索をすることが重要である。

初診時臨床所見：
口唇が赤く、やや腫脹して丘疹を伴っており、口唇縁には細かい水疱が生じていた
（図４）
。
検査所見：
口唇に生じている皮疹は、食物アレルギーの際にみられるような浮腫ではなく、口唇表面に丘疹や小水疱を伴う湿疹病変であることから，食物による即時型アレルギーではなく，アレルギー性接触皮膚炎と考え，パッチテストを施行したところ，
ウルシオールに陽性反応を認めた
（図４）
。
経過：
ウルシオールが陽性であることと皮疹部位が口利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）古江 増隆 他：本邦における皮膚科受診患者の多施設横断四季別全国調査 . 日本皮膚科学会雑誌
2009；119：1795-1809.
2）高山かおる他：接触皮膚炎診療ガイドライン 2020.
日本皮膚科学会雑誌 2020；130：523-567
3）一般社団法人日本皮膚免疫アレルギー学会日本接触皮膚炎研究班：JSA(JBS) 調査データ（アレルゲン別
陽 性 率）. JBS 2015 陽 性 率（2015-）.2023 年 10 月 20
日閲覧 . https://www.jscia.org/img/pdf/jsa2015.pdf

現代医学 70 巻 2 号

124

グラフ

令和 5 年 12 月（2023）

ECG の読み方

新しい心電計－長時間記録心電計とウェアラブル心電計－
渡 邉 英 一＊

内容紹介

Ⅰ．検脈とデジタル血圧計

出現頻度が低い不整脈の診断には，長時間の心不整脈の検出に検脈は有用である。橈骨動脈の電図記録が有用である。これまで，24 時間ホル

拍動から脈拍数を数えさせ，また，正常な脈と不ター心電図が多用されてきたが，これは入浴制限

整脈の鑑別について教育することで，心房細動のや頻回の来院が必要など，制限が多かった。近年，早期発見に役立つ 1）。また，オシロメトリー法を患者負担が少なく，数日にわたって記録できる新採用している最近のデジタル血圧計は，脈の不整

たな心電図デバイスが登場してきた。今回は，検を検出するものがある。検脈よりも不整脈検出能

脈やデジタル血圧計など身近な不整脈検出法や新が高く，また，心房細動の検知に優れるという報規デバイスを紹介し，その使い方や心電図実例を告がある 2）。自動血圧計で血圧が測れない場合は示す。

不整脈が原因のことがある。

はじめに発生頻度の低い不整脈の診断には，心電図長時

Ⅱ . ウェアラブル心電計（スマートフォンとスマートウォッチ）

間記録が有用であることはよく知られている。こスマートフォンのカメラ部分から出る LED ラ

れまで，長時間記録できる機器として 24 時間ホイトが皮膚に当たると光電脈波が発生する。このルター心電図が使われてきたが，電池やメモリー

光電脈波の頂点間隔の不規則性などを計算して不の技術進歩によって，数日にわたって記録できる

整脈を検出するアプリがある 3）。感度や特異度は

新たな心電図デバイスが登場した
（図１）
。さらに，

高いものの偽陽性が多い傾向がある。スマート

長時間記録によって得られる大量なデータを，ウォッチの裏側には LED ライトが装着されておAI（人工知能）を用いて解析することにより，技り，腕で感知される光電脈波処理によって不整脈

師の労力削減も得られる。

通知がなされる。これを用いて，不整脈通知がなされた症例に貼付型（パッチ型）
ループ式心電計を送付して 2 週間の心電図記録を行って心房細動の有病率を調べた大規模研究がある（Apple HeartKey words
動悸，失神，不整脈，心電図＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学 ばんたね病院循環器内科
教授

Study 4）と Huawei Heart Study 5））。陽性的中率はそれぞれ 84%4）と 91.6%5）であった。光電脈波による不整脈波検出能については人種差があり，ア
ジア人や白人では診断能は高いものの，肌の色がグラフ

ECG の読み方：新しい心電計－長時間記録心電計とウェアラブル心電計－

125

図１ 不整脈検出法
不整脈診断に用いられる機器の侵襲性と診断機能で配置した。メドトロニック，バイオトロニック，
JSR，日本光電，マイクロポートの許可を得て転載。

図２ アップルウォッチで記録された心房細動記録
動悸を感じて記録し心電図記録しプリントアウトして受診した。30 秒間の I 誘導記録で脈拍は約 180/ 分であった。アップルウォッ
チは脈拍が 120/ 分を超えた場合は，心房細動診断は行わず頻拍と記す。

濃くなると診断能が下がる 6）。アップル社のス

心電図 PDF ファイルが得られる。これを持参しマートウォッチ（アップルウォッチ）は竜頭（デジて外来を受診することがある（図 2）。この場合は，

タルクラウン）に触れることで，30 秒間の I 誘導

ホルター心電図や 12 誘導心電図で確定診断を心電図が記録できる。この記録はペアリングされ行った後に治療を行う。

た iPhone にアプリをインストールしておくと，

現代医学 70 巻 2 号

126

Ⅲ．貼付型（パッチ型）ループ式心電計

令和 5 年 12 月（2023）

不整脈自動検出の基準を事前にプログラムしておくことにより，症状の有無にかかわらず，それら失神を引き起こす不整脈や発生頻度の低い動悸

の基準に合致した 30 秒程度のエピソードがメモ発作の診断は困難である。患者は，失神のたびにリーに保存される。さらに，有症状時には機器前救急外来を受診して，ホルター心電図検査を行う

面にあるイベントボタンを押すことで，その際のが，なかなか診断にたどり着かない。 ホルター

心電図がメモリーに保存される。一般的にはホル心電図検査は，入浴制限や脱着のために何度か来

ター心電図が試みられた後に選択される。過去の院する必要があるため，検査をためらう患者も少報告では，長時間ループ式心電計を平均 24 日間なくない。また，ホルター心電計を常備していな

装着することによって，ホルター心電図で捉えらい医療施設では，専門医へ紹介するか，医師会やれなかった動悸については 86％の患者においてメーカーから機器をレンタルしなければならない。

追加診断がなされ，また，失神については 17％

この解決策として，最近，1～数日間の連続心電図記録（ループ式）が可能な貼付型（パッチ型）
心電計が注目されている。これは，前胸部左側（鎖の患者において原因診断に至った 8）。

Ⅴ．携帯型心電計

骨の下側）に貼り付けて使用する 1 回使い切りの携帯型心電計は電極を貼り付けずに心電図記録

ものである。心電計の上に防水フィルムを貼るこができる。機器の両側にある電極を手指や手掌でとでシャワー浴が可能である。記録期間が終了し

はさむか
（図１）
，あるいは，右指と V5 相当の部

たら，自分ではがして郵便などでメーカーに返送

位に電極をあてて記録する。有症状時に 30 秒間する。その数日後に医療スタッフへ解析通知メーの記録ができる。心電図はメモリーカードやスルが送られてくるため，URL にアクセスして解

マートフォンに保存され，アプリを使用してプリ析結果を確認し，必要に応じて波形ファイルをダ

ントアウトすることができる（図 5）。心房細動のウンロードして患者に説明する
（図３）
。この心電

検出においては，19 分間の携帯型心電計の記録計の利点は，検査終了時に再診する必要がないこが 24 時間ホルター心電図に匹敵するという報告とと，入浴制限が少ないことである。しかし，1がある 9）。私たちは，既知の心房細動のない 65

チャネル記録であるため，短時間のノイズを不整

歳以上で中等度以上の脳卒中リスクをもつ 1,141

脈と誤認することがあり，また，ST-T 変化を見例を対象にして（CHA2DS2-VaSc スコア 2 点以上），る必要がある虚血性心疾患の検出に限界がある。

心房細動有病率を調べた 10）。まず，デジタル血数日間の心電図波形ファイルは膨大な量となるた圧計を貸与して 1 日 2 回，2 週間にわたって血圧

め，画面を目視でチェックしたり，プリントアウを測定し，これで「不規則脈拍」の表示が出た 481

トして確認するのは大変な労力と時間がかかる。

例に対して，次に携帯型心電計を貸与して，さらこの解決策として，AI（人工知能）を用いた自動に 2 週間にわたって 1 日 2 回の心電図記録を依

7）

解析がなされる機種もある 。最近は心房細動ア頼した。携帯型心電計で心房細動が疑われたのは

ブレーション後の再発を確認する目的や，潜因性

41 例あり，そのうち 1 例において 12 誘導心電図

脳梗塞の原因として心房細動がないかを調べる目

で心房細動が確認された。デジタル血圧計で不規的で使用されるケースが増えている。

則脈拍が見られた場合は，携帯型心電計を使用す

Ⅳ．長時間ループ式心電計
長時間ループ式心電計は，約４週にわたって 2
チャネル心電図が連続記録できる
（図４）
。入浴の
際には，患者自身で電極をはがして，入浴後にもとの位置に近いところに貼付する。この心電計は，ると未診断の心房細動の特定に役立つことが示唆された。

Ⅵ．植込み型ループ式心電計
この心電計は長さ約 4-7cm の棒状をしており，
胸骨左縁の皮下に植込む。電池寿命は 2-4 年であグラフ

ECG の読み方：新しい心電計－長時間記録心電計とウェアラブル心電計－

127

A

B

★
心室期外収縮10 秒
図３ 貼付型（パッチ型）
ループ式心電計で記録された心電図
動悸を感じて 7 日間のループ式心電計記録を行った。
（A）16 時の記録は体動のために心電図が不安定である。
（B）
午前１時
（就寝中）
の心電図。心室期外収縮を認めた（★）
。

る。この心電計は，心電図を連続モニターしてお６）。心房細動アブレーション後の症例に対して，り，症状の有無にかかわらず，事前にプログラム

植込み型ループ式心電計と携帯型心電計による再された不整脈自動検出基準に合致した心電図デー

発検出率を比較した ABACUS 試験では，植込みタを保存する。適応疾患は，心原性失神と潜因性型ループ式心電計の方が，心房細動の再発検出率

脳梗塞の原因診断としての心房細動である。心原が高かった 12）。

性失神の原因の多くは徐脈性不整脈で，植込みから診断までの期間は約１年とされる 11）。ただし，Ⅶ．植込み型心臓不整脈デバイス

手術が必要であるため，一般的には他の検査方法

心房リードのあるペースメーカーや植込み型除が試みられた後に選択される。私たちは，心室頻細動器では，P 波をモニターして高頻度心房興奮

拍が失神の原因疾患であった症例を経験した（図（atrial high rate episode：AHRE）が発生した場合

現代医学 70 巻 2 号

128

令和 5 年 12 月（2023）

A
16：24

16：25

B
15：26

15：27

図４ 長時間ループ式心電計で記録された心電図（A）
心房細動。心電図を繰り返し行うも動悸発作の診断がつかなかった。心電図は連続記録。
（B）
徐脈性不整脈。めまいと失神の原因検索のために行った。

に心房細動・心房頻拍が検出されたと判定する。

わたる心電図記録が可能になったため，不整脈のこれはペースメーカー植込み患者の 10-15％で認早期発見と適切な治療が可能となり，患者の生活

められ，24 時間以上持続する場合は脳梗塞や全の質を向上させる手助けとなっている。

身性塞栓症のリスクが高い

13）。AHRE が記録された場合には，心電図で心房細動の確定診断を行うとともに，脳梗塞のリスクが高い場合は抗凝固療法を行う。

おわりに不整脈の診断には様々な方法とデバイスが利用されており，それぞれ特長や制限がある。患者の症状や病歴に基づいて適切な検査方法を選択する必要がある。近年の技術の進歩により，長期間に利益相反本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Virtanen R, et al： Self-detection of atrial fibrillationin an aged population: the LietoAF Study. Eur J
Prev Cardiol 2014; 21: 1437-1442.
2）Kane SA, et al： Opportunistic detection of atrial
fibrillation using blood pressure monitors: asystematic review. Open Heart 2016; 3: e000362.

グラフ

ECG の読み方：新しい心電計－長時間記録心電計とウェアラブル心電計－

129

図５ 携帯型心電計で記録された心電図
65 歳男性。繰り返す動悸発作の検出のために携帯型心電計を購入
し，心電図をプリントアウトして持参した。

図６ 植込み型ループ式心電計で記録された心室頻拍。
携帯型心電計や長時間ループ式心電計ではめまい発作の原因が明らかにならず，本機器を植込んだ。高心室レートエピソードとして持続性心室頻拍エピソードが遠隔モニタリングで送信されてきた。

130

現代医学 70 巻 2 号

3）Matsui T, et al： Analysis of variability of R-R
intervals for the diagnosis of atrial fibrillation: A
new algorithm. J Electrocardiol 2018; 51: 382-385.
4）Perez MV, et al： Large-scale assessment of asmartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J
Med 2019; 381: 1909-1917.
5）Guo Y, et al： Mobile Photoplethysmographic
Technology to Detect Atrial Fibrillation. J Am Coll
Cardiol 2019; 74: 2365-2375.
6）Poh MZ, et al： Validation of a Deep Learning
Algorithm for Continuous, Real‐Time Detection of
Atrial Fibrillation Using a Wrist ‐ Worn Device inan Ambulatory Environment. Journal of theAmerican Heart Association 2023; 12: e030543.
7）Hannun AY, et al： Cardiologist-level arrhythmia
detection and classification in ambulatory
electrocardiograms using a deep neural network.
Nat Med 2019; 25: 65-69.
8）Locati ET, et al： Role of extended external loop
recorders for the diagnosis of unexplained syncope,pre-syncope, and sustained palpitations. Europace
2014; 16: 914-922.

令和 5 年 12 月（2023）

9）Ramkumar S, et al： Atrial fibrillation detection
using single lead portable electrocardiographic
monitoring: a systematic review and meta-analysis.
BMJ Open 2018; 8: e024178.
10）Watanabe E, et al： Systematic Screening for
Atrial Fibrillation in Patients at Moderate-to-High
Risk of Stroke- Potential to Increase the Atrial
Fibrillation Detection Rate (SCAN-AF). Circ J 2022;
86: 1245-1251.
11）Furukawa T, et al： Additional diagnostic value ofvery prolonged observation by implantable loop
recorder in patients with unexplained syncope. J
Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 67-71.
12）Kapa S, et al： Assessing arrhythmia burden after
catheter ablation of atrial fibrillation using an
implantable loop recorder: the ABACUS study. J
Cardiovasc Electrophysiol 2013; 24: 875-881.
13）Van Gelder IC, et al： Duration of device-detectedsubclinical atrial fibrillation and occurrence ofstroke in ASSERT. Eur Heart J 2017; 38: 1339-1344.

オピニオン：新型コロナウイルス感染症専門病院の経験

131

オピニオン

新型コロナウイルス感染症専門病院の経験
市 橋 卓 司*進藤有一郎 **

金 光 禎 寛 ***福 光 研 介 ***井 上 敬 浩 ****

山 口 悦 郎 *****

はじめに
愛知病院は，元々結核専門病院として愛知県によって開設され，感染症病棟も整備されていた。

ことで，主に重症患者を受け入れる大学病院などと役割分担し，大学病院などの負担軽減を図るとともに，COVID-19 に対する医療体制の更なる確保を図るものであった。

2005 年には愛知県がんセンターと統合され，さらに 2019 年に岡崎市に移管された。2020 年に新型コロナ感染症（COVID-19）に対する入院医療体

2．2020 年 10 月 15 日開院
開院当初の人員体制は，医師（院長含む）9 人，制が不足する中，愛知県は COVID-19 専門病院と看護師（幹部含む）36 人，薬剤師 4 人，放射線技して運用することを決定した。2020 年 10 月に開師 3 人，臨床検査技師 2 人，事務職員 13 人であっ院し，2023 年 3 月にその役目を終えて休止する

た。COVID-19 は急性期疾患であり，看護師は 3までの 2 年半の間に，1,655 人の COVID-19 患者

人夜勤体制が必要と考えていた。感染防止のため

を診療した
（表）
。

のゾーニングをしていることから，4 人夜勤体制

筆者は，2022 年 3 月まで院長として業務にあたった。

Ⅰ．愛知病院（COVID-19 専門病院）について
1．設置の目的で実質 3 人夜勤体制と同等の看護体制と考えられた。そのために必要な看護師数は，1 病棟あたり36 人であった。看護師を含め，スタッフ増員は愛知病院にとって，大きな課題となった。
病棟看護師のほとんどが急変時対応や救命処置の未経験者で，ICU・人工呼吸器・ネーザルハイフ

愛知病院設置の目的は，COVID-19 患者のなか

ロー管理の経験者もほとんどなく，昇圧剤，強心でも，中等症患者及び軽症高齢者の受入れを行う

剤などの使用にも慣れていなかった。オリエン
テーション，教育も重要課題であった。開院時，

Key words
COVID-19，新型コロナウイルス感染症専門病院＊

Takuji Ichihashi: 岡崎市民病院 副院長
Yuichiro Shindo: 名古屋大学医学部附属病院 呼吸器内科
講師＊＊＊ 
Yoshihiro Kanemitsu，Kensuke Fukumitsu: 名古屋市立大学大学院 医学研究科 呼吸器・免疫アレルギー内科学＊＊＊＊
Takahiro Inoue: 藤田医科大学 呼吸器内科＊＊＊＊＊
Etsuro Yamaguchi: 愛知医科大学 呼吸器・アレル
ギー内科 名誉教授＊＊

電子カルテはなんとか稼働したが，部門システム
は開院後からの導入であった。当初オーダーはす
べて紙を使用し，検査結果は紙でフィードバック，またはスキャンで電子カルテに取り込まれた。画像検査は CD-ROM にし，病棟の PC で閲覧する運用であった。電子カルテと部門システムの連携が完了するのに翌年 2 月までを要した。部門シス
テムと連携した電子カルテを使用した診療が当然現代医学 70 巻 2 号

132

令和 5 年 12 月（2023）

表 入退院状況（2020 年 10 月～2023 年 3 月）
入院患者数
入院患者平均年齢

入院時重症度1,655 人男性

64.9 歳

女性

74.2 歳

無症状

5人

軽症

365 人

中等症 I

675 人

中等症 II

577 人

重症

32 人

11.1 日

平均在院日数

退院時転帰

軽快

1,541 人

増悪・不変

52 人

死亡

62 人

であった医師としては慣れない環境に疲弊した。

2．医師の勤務体制
医師は呼吸器内科医師と応援医師から構成され，

3．業務向上ミーティング

前者は名古屋大学・名古屋市立大学・愛知医科大

実際に診療を開始してから判明した問題点もた

学・藤田医科大学の 4 大学から 1 名ずつ，後者はくさんでてきた。医師・看護師などのメディカル

4 大学に加えて病院協会から 1 名ずつ医師が派遣スタッフだけでは解決困難で事務局が担当すべきされ，合計 9 名の医師が交代で勤務するシフト制

事項もあった。そこで，毎週定期的に「業務向上を敷いていた。月曜日から土曜日の 1 日あたりのミーティング」を開催し，問題点を全体で共有，

日勤（8 時半から 17 時）の勤務者数は，呼吸器内

その場で解決できるものは解決し，解決できない

科医師が 2 － 3 名，応援医師が 3 － 4 名の合計 5

ものは持ち帰って，誰が担当するのか，いつまで－ 6 名で，日曜日や祝日は平日より 1 － 2 名少なに何をするかを明確化した。

い人数であった。

Ⅱ．体制について
1．病床体制当直帯（17 時から翌 8 時半）は毎日，当直医 1名が勤務する他，待機医 1 名が 30 分以内に病院に駆けつけることができる場所（自宅，あるいは

許可病床は 100 床で，開院時 3 階病棟 34 床で

岡崎市内のホテル）で待機する体制をとった。原則，

開始し，2021 年 5 月 1 日，4 階病棟 30 床も開棟

「当直医が呼吸器内科医師の時は待機が応援医師」，

した。2021 年 9 月 13 日から 10 月 17 日まで，藤「当直医が応援医師の時は待機が呼吸器内科医師」

田医科大学と愛知医科大学からスタッフを派遣しになるようにシフトを組んで，当直帯に大きな問ていただいて 6 階病棟 36 床を開棟し，3 病棟 100

題が起こった場合も呼吸器内科医師がかかわるこ

床で運用できた。患者の減少に伴い 6 階病棟は閉とのできる体制にした。

鎖した。
3．患者の受け入れ体制
勤務の呼吸器内科医師の 1 名がリーダー医師とオピニオン：新型コロナウイルス感染症専門病院の経験

133

なり，愛知県の調整本部と電話でやり取りをし，各保健所とそれを束ねる県の調整本部が情報を患者受け入れの調整を行った。調整本部は各保健共有し，県の調整本部が主導して専門医療機関の所から入院加療が必要な COVID-19 患者の情報を入院コントロールをしたほうがよい可能性がある。

集め，リーダー医師に伝えた。リーダー医師は病

愛知病院のような都道府県が運営主体となってい棟看護長と相談し，病棟の状況を勘案し，患者受る専門医療機関がある場合は，県の入院調整担当

け入れの可否を決定した。受け入れ人数は最大で者は専門医療機関 ( 愛知病院 ) 内で調整業務を行い，平日 9 人，土日祝日は 3 人であった。患者の受け現場の医師と情報交換をしながら入院コントロー

入れ時間は 15 時までの連絡で 17 時までの到着がルをするのも，円滑に手続きを進めるための一案原則であったが，2022 年 6 月から，17 時までのであろう。

連絡で 19 時までの到着と受け入れ時間を拡大した。

2．夜間の患者受け入れができないこと
夜間に患者を受け入れるためには，当直帯にコ

4．新任医師へのオリエンテーション

メディカルや事務職員の勤務が必要であるが，十

愛知病院に赴任する医師は 4 大学や病院協会か分なスタッフの確保ができず，要望の強かった夜ら派遣され，勤務期間が短い医師では 2 週間で勤間の受け入れはできなかった。休日の受け入れは務期間が終了した。短期間でも一定レベルの医療

行っていたが，救急車の誘導や患者 ID 作成を医を提供できるようになるために，オリエンテー

師が行うことで実現していた。

ション資料の作成に力を入れた。具体的には，ク
リニカルパスのオーダー方法をはじめ，患者受け

3．患者の増加に伴うニーズの変化

入れ時に必要な準備，日々の診療に使用するセッ

他病院の負担を軽減するため，患者の増加に伴ト，退院に向けての準備など細かく記載した。応い入院待機となっている中等症 II から重症に近援医師の診療科は様々であったが，個人防護具装

い高齢者を受け入れる運用となった。心肺蘇生後着に慣れていない医師がほとんどで，まずその訓の管理体制を組めない病院であったため，来院後練から始まった。

心肺停止時の蘇生希望が明らかとなった患者が，Ⅲ．課題について
1．入院依頼に関して，保健所によって温度差
COVID-19 は各地域の保健所が主体となって，転院となった事例もあった。
4．転院搬送について
COVID-19 は高齢患者だけでなく，若年軽症者

入院加療が必要な患者の受け入れ先医療機関を選も重症化することは稀ではない。愛知病院では定した。愛知病院の役割は，患者が急増している

COVID-19 が悪化した患者の診療を行う機能はな

地域の医療機関の負担を軽減することにあった。

く，人工呼吸器を装着した患者を診療する体制は

しかし，物理的な距離が搬送する救急隊の負担や持てなかった。重症化した患者は，高次医療機関

患者の負担となった。ただ，各地域や医療機関でへ転院搬送する前提の病院であった。しかし，県

クラスターが発生した際などに，ある程度まと全体の患者が増加し，重症患者も増加すると転院まった数の患者を受け入れるなど重要なバッ搬送は困難となり，医師の大きなストレスとなっ

ファー的な役割を愛知病院は果たしていた。従った。最終的には，当院の診療体制の状況を理解して，今後も COVID-19 パンデミックと同様な事態てくれている近隣病院，大学病院に転院を受け入が発生し，各地域の医療機関だけでは診療が回られていただいて，助けていただいた。

ない際は，愛知病院のような専門医療機関は重要な役割を果たす可能性がある。この専門医療機関をうまく活用するためには調整方法が重要である。

5．単科病院であるということ
愛知病院は COVID-19 専門の単科病院であった。

134

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

医師は呼吸器内科の 4 人と応援医師で構成されておわりにいたため，胆嚢炎からの敗血症，消化管穿孔，急性冠症候群，骨折など呼吸器疾患以外の合併症には対応できず，転院となった。

非常に多くの関係者の努力で COVID-19 専門病院としての県立愛知病院は開設され，運用された。
愛知病院の設立目的は，県内医療機関の新型コロ

6．理学療法士や言語聴覚士の不在
高齢患者が多く入院したが，COVID-19 に伴い，

ナ感染症の診療負担軽減であった。中等症 I の患者や軽症高齢者が対象であったが，患者数の増加

ADL が低下し，経口摂取が難しくなる症例が目により中等症 II から重症に近い高齢者を受け入立った。廃用症候群の予防のために急性期から理れることとなった。COVID-19 専門病院としての学療法や嚥下リハビリを行うことが望まれた。

あるべき姿と現実の診療体制にギャップがあり，
外から見ると不十分に見えてしまうことは残念で

7．閑散期と多忙期あった。

COVID-19 という限られた疾患の専門病院であ

今後，同様の感染症の発生があった場合，軽症

り，流行の状況によって患者の増減が激しく，著から中等症患者を中心として人工呼吸管理などのしい閑散期が存在した。COVID-19 診療の対外研

集中治療管理ができない専門病院という形態を考修会を行うなどモチベーションの維持に努めた。

えるならば，集中治療管理可能な総合病院とペアリングして，バックアップ体制を明確にすること

8．臨床経験を発信する予算がないことが重要である。また県全体のための専門医療機関

愛知病院は，COVID-19 の専門病院として 1,655という位置づけであれば，県が主体となって入院例の患者を受け入れてきた。1 施設でこれだけ多調整をする体制が構築できるとよりよい。そのたくの患者を診療した医療機関はそれほど多くない

めにも，県の調整本部と各地域の状態を把握してため，得られた知見を発信していくことも役割のいる管轄保健所が密に連絡を取り合って情報共有一つと考えられた。しかし，学会参加や論文投稿を行うシステムも必要である。

の費用は予算として計上されていなかった。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

オピニオン：2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズムについて

135

オピニオン

2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズムについて
神 谷 英 紀*糖尿病治療の目標は，糖尿病のある人が糖尿病使用できるようになり，その治療の選択肢が広のない人と変わらない生活の質（QOL）と寿命をがったことは間違いがない。これらの薬剤の使用確保することである。そのためには，糖尿病性合方法あるいは薬剤選択において，アメリカ糖尿病併症である細小血管症（腎症・神経障害・網膜症）
さ

学会やヨーロッパ糖尿病学会は定期的に薬物療法

らには動脈硬化性疾患（虚血性心疾患，脳血管障害，に関するガイドライン（コンセンサスステートメ

末梢動脈疾患）の発症・進展を阻止することに加え，ント）を発刊している。最近のコンセンサスステー

現在，日本で増えている高齢者糖尿病患者の併存トメント 1）においては，まず糖尿病患者を大きく疾患（サルコペニア，フレイル，認知症，悪性腫

血糖・体重管理を目標にする患者と，もう一つは

瘍など）に対する対応，さらにはスティグマ（糖尿心腎ハイリスク患者の２つに分類して考え，前者

病という疾患による社会的不利益や烙印・汚名）にでは血糖管理および体重減量に対する薬物の選択

対する対応・擁護を行うことが重要である。そのについて記載されている。そして後者においては，中で，糖尿病性合併症の発症・進展抑制においては，

動脈硬化性心疾患を見据えた場合はエビデンスの血糖だけではなく血圧・脂質代謝の良好なコント

ある GLP-1 受容体作動薬や SGLT2 阻害薬の使用

ロール状態と適正体重の維持，および禁煙の遵守を，心不全を見据えた場合はエビデンスのあるが求められる。

SGLT2 阻害薬を，そして慢性腎臓病を考慮した

糖尿病の治療においては，食事療法，運動療法

場合はエビデンスのある SGLT2 阻害薬を優先しが最も重要な治療であることは言うまでもない。

ながら GLP-1 受容体作動薬の使用を推奨している。

一方で，糖尿病分野における薬物療法の進化が続

特に心腎ハイリスク患者においては，大変わかりいている。糖尿病治療薬はインスリンに始まり，やすく薬剤の選択が明言されているといえる。

古くはスルホニル尿素薬（SU 薬）
やビグアナイド

その一方で，今まで我が国においては，糖尿病薬，最近では DPP- ４阻害薬や GLP-1 受容体作動治療薬の使用法に対する明確なアルゴリズムが示薬といったインクレチン関連薬，SGLT ２阻害薬，されてこなかったが，2022 年日本糖尿病学会か

イメグリミン，さらに直近では持続性 GIP/GLP-1

ら「２型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（初版）」

受容体作動薬が入手可能になった。現時点で我がが発刊され 2），さらに先日（2023 年 10 月）その第国ではαグルコシダーゼ阻害薬，チアゾリジン薬，

2 版が刊行された 3）。この第２版におけるコンセ

グリニド薬と合わせて 11 種類の糖尿病治療薬がプトも初版を踏襲しており，1．日本人・アジア人の 2 型糖尿病の病態に合った薬剤選択を推奨し，

Key words
2 型糖尿病，薬物療法，アルゴリズム＊Hideki Kamiya：愛知医科大学医学部内科学講座
糖尿病内科部長

また 2．本邦における処方実態を反映しており，
さらに 3．考慮すべき併存疾患がある場合はadditional benefits を期待した薬剤選択を可能としている。また主な更新点として，1．チルゼパ

136

現代医学 70 巻 2 号

チドについての追記，2．考慮すべき併存疾患として非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）について記載，さらに 3．治療薬の「効果の持続性（durability）」
について言及している。糖尿病治療

令和 5 年 12 月（2023）

利益相反
本論文に関し，開示すべき利益相反関係にある企業は，
以下のとおりである。

薬の選択における STEP １- ４の考え方について
は，大きな変更はされていない。このアルゴリズ［講演料］：ノボノルディスクファーマ（株），サノフィ（株），

ムは今後も多くの意見をいただきながらブラッ

住友ファーマ（株），日本イーライリリー（株），日本ベー

シュアップを行い，より良いものを第 3 版，第 4

リンガーインゲルハイム
（株）
，第一三共
（株）
，アストラ

版として作成していく予定である。そのためぜひ

ゼネカ（株），小野薬品工業（株），キッセイ薬品工業（株），とも，実際に使用された先生方の忌憚なきご意見

田辺三菱製薬（株），興和（株），ノバルティスファーマ（株），を頂けると幸いである。

MSD（株），（株）
三和化学研究所，大塚製薬（株）今後も糖尿病治療薬はさらに進化するものと期［受託研究費・治験など］：キッセイ薬品工業（株），小野薬

待されている。ただ忘れてはいけないのは，糖尿品工業（株），日本イーライリリー（株）

病治療の基本はやはり食事療法と運動療法であり，［奨学寄附金］：小野薬品工業
（株）
，大正製薬
（株）
，大日

それを踏まえた上でいかに糖尿病治療薬を活かす

本住友製薬
（株）
，武田薬品工業（株），田辺三菱製薬（株），かというのが治療の醍醐味である。

日本たばこ産業（株），ノボ ノルディスクファーマ
（株）

文

献

1）Diabetes Care 2022;45(11):2753–2786
2）坊内良太郎ほか 糖尿病 65（8）：419～ 434，2022
3）坊内良太郎ほか 糖尿病 66（10）：715～733，2023

オピニオン：認知の進まない不育症：現状と問題点

137

オピニオン

認知の進まない不育症：現状と問題点
杉 浦 真 弓*不育症とは流産あるいは死産が 2 回以上の状

べて遺伝性疾患を予防する，着床前遺伝学的検査態を指し，妊娠できない不妊症とは異なる病態

preimplantation genetic testing for monogenicである。不妊症の頻度が 15％であるのに対し，defect（PGT-M）が報告された。これを応用して，不育症の頻度は妊娠経験者の 5％と比較的高頻度

1993 年には受精卵の異数性を調べて正常な胚をでありながら，医師にも一般社会にも認知され

子 宮 に 移 植 す る， 着 床 前 染 色 体 異 数 性 検 査てない状況下にある。日本には，女性は子ども

preimplantation genetic testing for aneuploidy

を産んで一人前，という母性神話の文化があり，（PGT-A）が報告された。PGT には優生思想，生流産した女性が流産を隠す傾向にあるためと推命の選別という倫理的問題があるため，日本産科測している。患者は孤立し，抑うつ・不安障害の

婦人科学会
（学会）
は見解を策定し，重篤な遺伝性発症率が 15％と高く，離婚率も上昇する。精神疾患だけに実施を認め，ダウン症候群の診断に関的ストレスがヒトの流産を引き起こすエビデン

係する PGT-A は禁止された。しかし，学会の規スは明確ではないが，米国でも日本でもそのよ

制は法律と異なり，罰則規定はないため，見解を

1）

うに誤認されている 。

無 視 し て 実 施 す る 施 設 は 後 を 絶 た な か った。

不育症の原因には，抗リン脂質抗体症候群，子PGT-A のニーズが高まったとして 2016 年より学宮奇形，カップルの染色体構造異常があげられる。

会が主導する特別臨床研究を実施したが，PGT-A

1 回目の流産の 70〜80% に胎児染色体の数の異による出産率改善，流産予防を証明することはで常（異数性）が認められる。繰り返す場合，そのよきなかった。

うな“偶然”はないだろうと考えられてきたが，学会は 2022 年 1 月に PGT-A を一定の条件の施

我々は，不育症においても胎児染色体異数性が原設認定の後に実施できるように見解を改定した。

2）

因の 41％を占めることを明らかにした 。16 番，

2022 年 4 月からは体外受精の健康保険適用が開22 番，21 番の順にトリソミーが多くみられる。

始され，日本の生殖医療は大きな変革を遂げた。

これは，加齢によって卵子形成における染色体分

PGT は，胚の廃棄，優生思想，という批判があ

配エラーが増加することに起因する。日本を含める医療であり，法制化が求められながらも，学会た先進国では，妊娠の高年齢化によって染色体異の見解による規制にとどまってきた歴史がある。

数性が原因の不育症，不妊症が増加している。

世界的にも独特の流れをくむ日本の PGT の歴史

1990 年に体外受精を前提とした，受精卵を調について「The uncertain science of PGT in Japan」という書簡を執筆して Nature Medicine に投稿しKey words
不育症，習慣流産，着床前遺伝学的検査＊Mayumi Sugiura：名古屋市立大学大学院医学研究科産科
婦人科学分野 教授

たところ受理され，2022 年 8 月 8 日に公開された 3）。
ここまで，日本にも PGT に関する法制化が必要であることを述べた。最近ではバイオバンクの138

現代医学 70 巻 2 号

令和 5 年 12 月（2023）

データを活用したゲノムワイド関連解析によって投与は限られるが，エビデンス不十分な検査・治得られた多因子遺伝子リスクスコア polygenic

療が自費診療で実施されている。エビデンスレベ

4）risk score を応用した PGT-P も報告されている 。
PGT-P を用いれば，知能指数の高い子を作ることも現実的になってきた。2023 年 6 月には，
「良
質かつ適切なゲノム医療を国民が安心して受けられるようにするための施策の総合的かつ計画的な推進に関する法律」
が公布・施行された。PGT の法制化は実現されなければいけないと考えます。
PGT-A は不妊症，不育症ともに患者当たりの出産率改善に貢献していないが，世界中で実施されてきた。夫リンパ球を妻に移植する免疫療法も1999 年に生理食塩水と変わらないことが報告されるまで約 20 年間世界中で行われた。3 回流産すると患者は「何もしないと 100% 流産する」と思いこむが，薬剤投与をしなくても 70％の患者は次の妊娠で出産できる。効果が示されている薬剤

ルの教育が患者にも医師にも必要と思われる。

利益相反
本論文に関して著者が示すべき利益相反はない。

文

献1）Banno C, et al：Attitude and perceptions toward
miscarriage：a survey of a general population in Japan.
J Hum Genet 2020；65：155-164.
2）Sugiura-Ogasawara M, et al. Abnormal embryonickaryotype is the most frequent cause of recurrent
miscarriage. Hum Reprod 2012；27：2297-2303.
3）Sugiura-Ogasawara M, et al：The uncertain science ofpreimplantation genetic testing in Japan. Nat Med 2022
Sep；28：1732-1733.
4）Karavani E, et al：Cell. 2019；179：1424-1435.

「

現

代

医

学

」 誌

編

集

委

員

会

寿
好

一
孝

委員長兼編集責任者
直
江
知
樹
顧
伊

稲
杉

安
齋
平

藤
藤
野

雄
伸
耕

東

重

問
光

副委員長兼編集者
宏
佐
藤
一
充
関
戸

垣
浦

委
稲
杉
山

一
治
治

福
浦
内

真
一

員
繁
弓
信

神
高
若

担 当 副 会 長
加
藤
雅
通
担
間

瀬

光

当

理

人

事
浦

令和 5 年 12 月 27 日

田

士

郎

発行

愛知県名古屋市中区栄四丁目 14-28（仮事務所）愛知県名古屋市港区千鳥一丁目 13-22
公益社団法人 愛知県医師会
発行者

柵

木

充

明

東京都千代田区神田神保町 2 丁目 14 番地 朝日神保町プラザ
制

作

合同会社 クリニコ出版

谷
木
林

英
俊

紀
宏
彦