平成年度

30

厚生労働省委託事業
平成30年度（2018）
在宅医療関連講師人材養成事業 訪問看護分野

訪問看護講師人材養成研修会

平成30年度
訪問看護講師人材
養成研修会
日

時

平成30年11月30日（金） 9：00〜16：30

場

所

ＣＩＶＩ研修センター秋葉原

主

催

一般社団法人

全国訪問看護事業協会

一般社団法人全国訪問看護事業協会

一般社団法人全国訪問看護事業協会

平成30年度（2018）
厚生労働省委託事業
在宅医療関連講師人材養成事業 訪問看護分野

平成30年度
訪問看護講師人材
養成研修会
日

時

平成30年11月30日（金） 9：00～16：30

場

所

ＣＩＶＩ研修センター秋葉原

主

催

一般社団法人

全国訪問看護事業協会

訪問看護講師人材養成研修会

資料集発刊の言葉‒

全国訪問看護事業協会では、厚生労働省の要請による『在宅医療関連講師人材養成事業の訪問看護分野「訪問看護講師人材養成研修会」』の実施が３年目になりました。
現在「地域包括ケアシステム」の構築が 2025 年を見据えて、国レベル、都道府県レベル、及び市
区町村レベルでも政策の基本方向となっています。この 2025 年を見据えた取り組みを確実に推進していくための最大の課題は、地域でその仕組みづくりの先導的な役割を果たすことができる人材の養成です。訪問看護は医療と介護の双方にまたがり生活を支援するという訪問看護師の視点が、今後の地域包括ケアシステムを構築する上での大きな役割と期待されています。
この研修会の目的は、訪問看護師にそれぞれの地域で地域包括ケアシステム構築の中、各地域において訪問看護師を育成することができる核となる講師人材になっていただくことです。地域包括ケアシステムは、平成 26 年に制定された「地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律」の定義によれば、医療、介護、介護予防、住まい、自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制を指しています。わが国はこれまで医療政策でも、福祉政策でもそれぞれの専門職
種ごとに細分化された縦割りの体系の下で人材養成が行われてきました。したがって、地域包括ケアシステムの構築を進めていくためには、細分化された専門職種のつなぎ役となる人材の養成が急務なのです。これからの訪問看護に視点を当てると、訪問看護の対象者は医療ニーズの高い要介護者、がん患者、認知症の人、重度の障がいを持つ小児の患者等多様化してきており、それぞれの分
野ごとに在宅療養する人数はどれくらいになるのか、そのうち訪問看護を必要とする対象者はどのように推計したらよいのか、また 2025 年までにそれに対応するには訪問看護ステーションを何か所増やす必要があるのか等を、利用できるデータを活用して推計することが重要課題となっています。皆様方には訪問看護ステーションの立場から 2025 年にむけて、積極的に関与し、在宅医療計画策定に向けての政策提言を期待しています。
この研修会は、皆様に人材育成とは何か、人を教育することの基本的な考え方を身につけ、「自地域における訪問看護人材の確保、推進・普及に関する研修の企画・運営が出来る」ことを期待して企画しました。
このような取り組みにより在宅で療養する人が必要な医療・介護サービス、生活支援サービスを一体として届けられる仕組みを作り、国民の安心に寄与することが訪問看護の目的です。

平成 30 年 11 月吉日
一般社団法人全国訪問看護事業協会
会長 伊藤 雅治

訪問看護講師人材養成研修会

3

‒

研修の趣旨

‒

目的・方針

現在、「地域包括ケアシステム」の構築が推進される中、住み慣れた地域での療養生活を支えることのできる訪問看護は、特に重要な役割を果たしている。今後、更なる増加が見込まれる在宅療養者を支えるために、
訪問看護の従事者を増やすことと訪問看護の質を確保・向上することは、喫緊の課題である。
当研修会では、人材育成とは何か、人を教育することの基本的な考え方を身につけ、「自地域において講師人材となることができる」「自地域において訪問看護の人材の確保、推進・普及に関する研修の企画・運営ができる」人材を養成し、受講後、都道府県の訪問看護担当者とともに、当研修会での学びを活かして、今後の取り組みの必要性や内容の検討につなげ、地域における訪問看護人材の確保・育成に関わることができることを目的に開催する。また、地域における課題の解決に向けて、受講者同士が継続的に有機的なつながりを持てるようにする。


受講者の推薦条件
受講者の推薦条件
１. 訪問看護経験が豊富で、今後、訪問看護人材の育成に関する研修の講師人材等として活躍できる看護師
２. 地域で訪問看護の推進・普及に関する研修の企画・運営できる看護師
３. 平成 28 年度「訪問看護ハイレベル人材養成研修会」および、平成 29 年度「訪問看護講師人材養成研修会」の受講者を除く
４. 都道府県における訪問看護担当部局の職員
選 定
上記１、２のいずれかの条件を満たす３の者を都道府県看護協会（在宅担当）、訪問看護ステーション
連絡協議会等からの推薦によって選定し、都道府県が推薦する。また、訪問看護担当部局の都道府県職員１名が参加する。訪問看護担当部局の職員の場合、平成 29 年度「訪問看護講師人材養成研修会」
受講者であってもさしつかえない。
推薦人数
各都道府県訪問看護師と都道府県職員合わせて２〜３名。なお、都道府県担当職員については、できるだけ参加していただくことが望ましい。


学習内容
総論１ 地域包括ケアシステムと訪問看護
総論２ 在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際
総論３ 訪問看護の対象者の理解
総論４ 学習支援と教育各論１ ［テーマ］訪問看護の価値を伝える
各論２ 平成 29 年度受講者活動報告
各論３ グループワークの進め方
各論３ ［テーマ］自地域における訪問看護師の量的拡大及び質の向上のための研修プログラムの開発
事前課題①「自地域における訪問看護の現状を把握し課題を考察する」、②「事前課題①に対して、訪問看護師の普及を量的および質的に図るためにはどのような研修や事業を展開すればよいか考える」、③「訪問看護入門プログラムを学習する」

4

訪問看護講師人材養成研修会

‒
‒

事前課題
研修を受講するにあたり、受講者に事前に課題を提出してもらった。
事前課題①「自地域における訪問看護の現状を把握し課題を考察する」
自地域における以下の項目についてあらかじめ学習し、地域における訪問看護の課題について根拠に基づき考察すること。
１．自地域における訪問看護に係るデータから、現状の提供体制を理解する。
①みなしも含めた訪問看護事業所数を、介護サービス情報公表システムや都道府県に相談するな
どにより確認する。②訪問看護に係る従事者数の現状とこれまでの推移について、どのような職種・専
門性の人がどのぐらいいるのかを介護サービス施設・事業所調査等から収集する。③訪問看護の利
用者数の現状とこれまでの推移について、介護サービス施設・事業所調査等から収集する。④現状の提供体制を理解するにあたり、以下の視点に立ち、課題を考察する。[a.小児訪問看護の必要量と供給量のバランス〔考えるヒント：〇地域において小児に対応しているステーション数。〇障害児の数を市区町村の担当部署等に確認し把握する。〇超重症児および準超重症児を市区町村の担当部
署等に確認し把握する。〇特別支援学校に通っている、医療的ケア児の数を学校に直接連絡し把握する〕 b.在宅看取りの需要と供給量のバランス c.訪問看護ステーションにおける新卒看護師の採用の有無とその可能性 d.医療と介護の連携に向けた訪問看護ステーションの活用状況とその可能性］
２．地域医療構想、地域医療計画、介護保険事業計画などと上記①から④を踏まえて課題を絞り込む。

事前課題②「事前課題①に対して、訪問看護師の普及を量的および質的に図るためにはどのような研修や事業を展開すればよいか考える」
１．自地域における訪問看護に係る研修会等の実施状況を理解する。
①都道府県が実施している研修会等（例えば、地域包括ケアにおける訪問看護強化推進事業・退院支援ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ養成研修会等・訪問看護師運営支援アドバイザー事業など）、②市区町村が実施している研修会等（例えば、地域拠点における訪問看護師基礎研修会など）、③自地域の職能団体等が実施している研修会等２．平成 28 年度・平成 29 年度の受講者が訪問看護講師人材養成研修会等の受講後、開催した研修会等の内容及び効果等を把握する。
３．自地域における訪問看護師のための研修会等を把握し、どのような研修会等が足りないか、必要な研修会等の種類と開催頻度について考察すること。

事前課題③「訪問看護入門プログラムを学習する」
１．グループワーク等で研修企画・運営の具体的手法について学習するために、日本看護協会が作成した、以下の①～④を参照しておくこと。
①「訪問看護入門プログラム」、②「訪問看護入門プログラム指導要綱」、③地域包括ケアにおける看護提供体制の構築（https://www.nurse.or.jp/nursing/zaitaku/houmonkango/index.html#p1）、④「訪問看護入門プログラム」を使った研修のご案内～「やってみたい」を後押しするために【全体版】
を視聴しておくこと◆提出方法：事前課題②について事前課題①に基づき、都道府県の担当者や平成 28 年度・平成
29 年度の受講者と相談して自地域における課題を抽出し、その根拠と共に研修会の内容を A４、Word１枚にまとめ、メールに添付し期日までに提出すること。

訪問看護講師人材養成研修会

5

総論１

平成30年度（2018）厚生労働省委託事業 在宅医療関連講師人材養成事業 訪問看護分野

訪問看護講師人材養成研修会

総論
プログラム［ 午前 9：00 ～ 12：10 ］

2
総論

9：00 ～ 9：20

開会の辞・本研修の趣旨説明【総論１】地域包括ケアシステムと訪問看護

3

松岡

総論

9：20 ～ 9：40

4

輝昌（厚生労働省医政局地域医療計画課在宅医療推進室室長）【総論２】在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際
秋山

各論

9：40 ～ 10：10

泉（静岡県健康福祉部医療健康局地域医療課課長）【総論３】訪問看護の対象者の理解
沼田

1
各論

10：10 ～ 10：40

美幸（日本看護協会医療政策部部長）【総論４】学習支援と教育奥裕美（聖路加国際大学大学院看護学研究科准教授）

2
休憩（15 分）

各論

10：55 ～ 12：10

3【各論１】［テーマ］訪問看護の価値を伝える
佐藤

直子（聖路加国際大学大学院看護学研究科助教）

参考資料

昼食（60 分）6

訪問看護講師人材養成研修会

時

平成30年11月30日（金） 9：00～16：30

場

所

ＣＩＶＩ研修センター秋葉原

主

催

一般社団法人総論１

日

全国訪問看護事業協会

総論

プログラム［ 午後 13：10 ～ 16：20 ］【各論２】平成 29 年度受講者活動報告高垣優子（訪問看護ステーションむかいしま所長）

3
総論

13：30 ～ 13：40

総論

13：10 ～ 13：30

2【各論３】グループワークの進め方山田

4

雅子（聖路加国際大学大学院看護学研究科教授）

各論

13：40 ～ 16：10

1【各論３】［テーマ］自地域における訪問看護師の量的拡大及び質の向上のための研修プログラムの開発各論

山田

雅子（聖路加国際大学大学院看護学研究科教授）

2
閉会の辞
上野

各論

16：10 ～ 16：20

桂子（全国訪問看護事業協会副会長）

3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

7

目

次

◆ 資料集発刊の言葉

3◆ 研修の趣旨

4◆ 事前課題5◆ プログラム

6

総

論

総論１

地域包括ケアシステムと訪問看護

10

総論２

在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際

28

総論３

訪問看護の対象者の理解

45

総論４

学習支援と教育68

各論１［テーマ］訪問看護の価値を伝える

80

各論２

平成29年度受講者活動報告

92

各論３

グループワークの進め方

106

各論３

［テーマ］自地域における訪問看護師の量的拡大及び各論

質の向上のための研修プログラムの開発

110

参考資料
講師・ファシリテータープロフィール

114

平成30年度厚生労働省委託事業「在宅医療関連講師人材養成事業訪問看護分野」委員名簿

8

訪問看護講師人材養成研修会

116

総

論

【総論１】

地域包括ケアシステムと訪問看護【総論２】

在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際【総論３】

訪問看護の対象者の理解【総論４】

学習支援と教育

訪問看護講師人材養成研修会

9

総論１

‒
総論１
‒

地域包括ケアシステムと訪問看護総論

厚生労働省医政局地域医療計画課在宅医療推進室室長
松岡 輝昌



2

到達目標


総論

地域包括ケアシステムにおける訪問看護の現状を理解できる。



3

内容


総論

・本研修会の位置づけと役割
・在宅医療・訪問看護の基礎的なデータ


4
各論
1
各論
2
各論
3
参考資料
10

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論
2

地域包括ケアシステムと訪問看護総論

厚生労働省医政局地域医療計画課

3
総論○地域包括ケアシステムにかかる背景

4○地域における医療及び介護に関する基本的な方針○在宅医療、訪問看護の位置づけ及び現状（基礎的なデータ）について説明する。

各論

在宅医療関連講師人材養成事業

1

【趣旨】

在宅医療に関する専門知識や経験を豊富に備え、地域で人材育成事業を支えることのできる高度人材を養成する。

各論【事業概要】
医師を対象とした「①高齢者向け在宅医療」、「②小児向け在宅医療」、看護師を対象とした「③訪問看護」の３分野ごとに、
研修プログラムの開発を行うとともに、相応の経験を積んだ医療従事者、団体役員等に対し、中央研修を実施する。
（②・③分野では、行政職員が医師又は看護師と共に研修に参加し、地域の実情に応じた研修プログラム作成に取り組む演習も実施）

国 （関係団体、研究機関、学会等）

2◆研修プログラムの開発◆中央研修の実施

・職能団体、研究機関、学会等が連携し、人材育成研修

・開発したプログラムを活用し、中央研修を実施。

各論

プログラムを作成。

＊平成年度の全国研修の状況①高齢者向け在宅医療
日時：平成年月日
参加者：名（医師）・プログラムは、在宅医療のH27～
主要な３分野に特化して構築。
それぞれのプログラムの①在宅医療相互連携も盛り込む。
（高齢者）

②小児等
在宅医療

H28～
③訪問看護

③訪問看護
日時：平成年月日
参加者：名（看護師名・行政名）

参考資料

H27～

3

②小児向け在宅医療
日時：平成年月日
参加者：名（医師名・行政名）・受講者が、地域で自治体と連携しながら人材育成事業を運営するなど、中心的な存在として活躍することを期待。

訪問看護講師人材養成研修会

11

総論１
総論

１．地域包括ケアシステムにかかる背景

2

２．地域における医療及び介護に関する基本的な方針総論

３．在宅医療、訪問看護の位置づけ及び現状（基礎的なデータ）

3
総論
4

日本の人口の推移
各論○ 日本の人口は近年減少局面を迎えている。2065年には総人口が9,000万人を割り込み、高齢化率は38％台の水準になると推計されている。
実績値（国勢調査等）人口（万人）

1

14,000平成29年推計値（日本の将来推計人口）

12,693万人

生産年齢人口（15～64歳）割合

11,913

12,000

各論

10,000

8,808

3,716

2

60.3%

8,000
15～64歳人口
6,000

65歳以上人口

3,381

高齢化率
38.4%

6,875

27.3%

各論

高齢化率（65歳以上人口割合）

4,000

合計特殊出生率
4,529

3

生産年齢
人口割合
51.4%

2,000

14歳以下人口1.44(2016)

1,321

898

0

参考資料

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2016

2025

合計特殊
出生率
1.44

2035

2045

2055

2065

（出所） 2016年までの人口は総務省「人口推計」（各年10月1日現在）、高齢化率および生産年齢人口割合は2015年までは総務省「国勢調査」、 2016年は総務省「人口推計」 、
2016年までの合計特殊出生率は厚生労働省「人口動態統計」（※2015年までは確定値、2016年は概数）、
2017年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成29年推計）：出生中位・死亡中位推計」

日本の人口は近年、減少局面を迎えている。2016 年の高齢化率は 27.3％だが、総人口に占める高齢者の割合は今後増加し、2030 年には 30％を超え、2065 年には総人口 9,000 万人を割り込み、高齢化率は 40％前後になると予想されている。その一方で、15～64 歳の生産人口と 14 歳以下の子どもの人口は減少傾
向にある。

12

訪問看護講師人材養成研修会

㻢㻡歳以上高齢者のうち、認知症高齢者が増加していく。

世帯主が㻢㻡歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく。

世帯主が65歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計

15,000約700万人(約20%)

10,000

20.0
5,403

23.1
6,209

26.6

25.7

24.9

28.0

6,512

6,453

6,328

6,254

4,980

6,008

6,679

7,007

7,298

7,622

2010年

2015年

2020年

2025年

2030年

2035年

30.0 （％）

2

20.0

10.0

総論

5,000

0

2012年

総論

462万人
(15%)

独居・夫婦のみ世帯の増加（1,000世帯）（括弧内は㻢㻡歳以上人口対比）総論１

認知症高齢者の増加

0.0
世帯主が65歳以上の夫婦のみの世帯数

2025年

3

世帯主が65歳以上の単独世帯数※「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」（平成26年度厚生労働科学研究費補助金特別研究事業 九州大学 二宮教授）による速報値

世帯主が65歳以上の単独世帯と夫婦のみ世帯の世帯数全体に占める割合

総論

国立社会保障・人口問題研究所「日本の世帯数の将来推計（全国推計）（平成25（2013））年1月推計）」より作成

4

今後も、高齢化のさらなる進展に伴い、認知症高齢者や独居・夫婦のみの高齢者世帯数は増加していくことが見込まれている。

主な疾患別の死亡率の推移

各論

高齢化の進展により、医療ニーズが、悪性新生物（がん）などを原因とする慢性疾患を中心とするもの
に変化。

1

死亡率
（人口10万対）

各論

350

悪性新生物
（がん）

300

2

250

各論

200
心疾患（心臓病）

150

脳血管疾患
（脳卒中）

3

100
不慮の事故

50

老衰
自殺

肺炎

参考資料

1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017

肝疾患

0

結核

出典：「人口動態統計（1947～2017年）」

近年、高齢化の進展により、医療ニーズが悪性新生物（がん）や心疾患、脳血管疾患等の慢性疾患を中心とするものに変化している。

訪問看護講師人材養成研修会

13

総論１

死亡場所の推移○ 国民の多くは、「最期を迎えたい場所」について、「自宅」を希望している。
○ 場所別の死亡者数をみると、多くの方は「病院」で亡くなっている

最期を迎えたい場所

総論

1%

死亡の場所の推移
100%

7%

その他

自宅

老人ホーム

介護老人保健施設

診療所

病院

90%

80%

病院等

2

28%

自宅
55%

病院での死亡の割合
1951年9.1％ → 2017年73％

70%
60%
50%

4%

1%
自宅
こども、親族の家
高齢者向けのケア付き住宅
特別養護老人ホームなどの福祉施設
病院など医療機関
その他
わからない

3

40%
30%
20%

自宅での死亡の割合
1951年82.5％ → 2015年13.2％

10%
0%

1951
1953
1955
1957
1959
1961
1963
1965
1967
1969
1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
2013
2015
2017

総論

5%

総論

出典：平成２９年人口動態調査

出典：年度 高齢者の健康に関する意識調査（内閣府）

高齢者の健康に関する意識調査からは、国民の多くは「最期を迎えたい場所」について､55％の方が「自宅」を希望している。その一方で、実際に死亡している場所は 1975 年前後を境に「病院」が「自宅」を上回り、近年では病院で 73％、自宅では 13％前後となっていて、希望と現実の間に乖離がみられる。

4
各論

死亡数の将来推計1○ 今後も、年間の死亡数は増加傾向を示すことが予想され、最も年間死亡数の多い年と年では約万人年の差が推計されている。
千人

1,800

各論

1,600

2

1,200

死亡数の将来推計
推計

1,400

1,000

各論

800
600
400

3

200
0

参考資料

出典：年以前は厚生労働省「人口動態統計」による出生数及び死亡数（いずれも日本人）
年以降は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成年月推計）」の出生中位・死亡中位仮定による推計結果

高齢人口の増加に伴い、年間の死亡者数は今後も増加することが予想されている。年間の死亡者数のピー
クは 2040 年前後と予想され、これは 2015 年よりも年間約 39 万人多くなることが見込まれている。

14

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

１．地域包括ケアシステムにかかる背景
総論

２．地域における医療及び介護に関する基本的な方針2
総論

３．在宅医療、訪問看護の位置づけ及び現状（基礎的なデータ）

3
総論

地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針

4

地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律（平成元年法律第６４号）第３条に基づき、
平成26年９月12日、地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（総合確保方針）を策定。

○意

各論

地域における医療及び介護の総合的な確保の意義・基本的方向
義「団塊の世代」が全て歳以上となる年に向け、利用者の視点に立って切れ目のない医療及び介護の提供体制を構築。自立と尊厳を支えるケアを実現。

○基本的方向 ①効率的で質の高い医療提供体制の構築と地域包括ケアシステムの構築②地域の創意工夫を生かせる仕組み ／ ③質の高い医療・介護人材の確保と多職種連携の推進④限りある資源の効率的かつ効果的な活用 ／ ⑤情報通信技術（,&7）の活用

国

市
町
村

【基金の活用に当たっての基本方針】
医療法で定める
基本方針

介護保険法で定める基本指針○ 都道府県は、関係者の意見が反映される仕組みの整備○ 事業主体間の公平性など、公正性・透明性の確保○ 診療報酬・介護報酬等との役割分担の考慮等

2

整合性の確保

都道府県計画
整
合
性
の
確
保

市町村計画

医療計画
地域医療構想整合性の確保

介護保険事業
支援計画

介護保険事業計画【基金事業の範囲】

各論

都
道
府
県

総合確保方針地域医療介護総合確保基金の基本事項

各論

医療法の基本方針と介護保険法の基本指針の基本事項
医療と介護に関する各計画の整合性の確保

1① 地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設又は設備の整備に関する事業② 居宅等における医療の提供に関する事業③ 介護施設等の整備(地域密着型サービス等)
に関する事業④ 医療従事者の確保に関する事業⑤ 介護従事者の確保に関する事業

3
参考資料

高齢化に伴い、医療ニーズだけではなく介護ニーズも増加していく。そこで、平成 26 年に「地域における医療及び介護を総合的に確保するための基本的な方針（総合確保方針）」が策定された。
「団塊の世代」が全て 75 歳以上となる 2025 年を見据え、医療や介護が必要な状態となっても、できる限り住み慣れた地域で安心して生活を継続し、人生の最期を迎えることができる環境を整備し、切れ目のない医療及び介護提供体制の構築を目指す｡この方針に即して､都道府県が「医療計画」や「介護保険事業（支援）計画」を策定し、こうした体制整備のために、「地域医療介護総合確保基金」を都道府県に設置し、各種事業を行うこととしている。

訪問看護講師人材養成研修会

15

総論１

地域医療構想について○ 「医療介護総合確保推進法」により、平成２７年４月より、都道府県が「地域医療構想」を策定。平成２８年度中に全都道府県で策定済み。※ 「地域医療構想」は、二次医療圏単位での策定が原則。
○ 「地域医療構想」は、２０２５年に向け、病床の機能分化・連携を進めるために、医療機能ごとに２０２５年の医療需要と病床の必要量を推計し、定めるもの。

総論○ 都道府県が「地域医療構想」の策定を開始するに当たり、厚生労働省で推計方法を含む「ガイドライン」を作成。
平成２７年３月に発出。

高度急性期機能
の患者

2

（機能が
見えに
くい）

医
療
機
関

医療機能
を自主的
に選択

（A病棟）
高度急性期機能急性期機能の患者

（B病棟）
急性期機能

回復期機能の
患者

（C病棟）
回復期機能
（D病棟）
慢性期機能

総論

慢性期機能の患者（「地域医療構想」の内容）
１．２０２５年の医療需要と病床の必要量・高度急性期・急性期・回復期・慢性期の４機能ごとに医療需要と病床の必要量を推計
・在宅医療等の医療需要を推計
・都道府県内の構想区域（二次医療圏が基本）単位で推計

２．目指すべき医療提供体制を実現するための施策
病床機能報告3

都道
府
県例） 医療機能の分化・連携を進めるための施設設備、在宅医療等の充実、医療従事者の確保・養成等

医療機能の現状と今後の方向を報告（毎年１０月）○ 機能分化・連携については、「地域医療構想調整会議」で議論・調整。

医療機能の報告等を活用し、「地域医療構想」を策定し、更なる機能分化を推進

総論「地域医療構想」は 2025 年に向け、病床の機能分化、連携を進めるために都道府県が策定している。具
体的には、2025 年の医療需要と将来の病床数の必要量を「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」の４機能ごとに推計する。在宅医療等の医療需要も推計を行い､都道府県内の構想区域単位で推計を実施し､機能分化・連携については「地域医療構想調整会議」で議論、調整を進めていく。

4
各論

年に向けた在宅医療の体制構築について••

1

年に向け、在宅医療の需要は、「高齢化の進展」や「地域医療構想による病床の機能分化・連携」により大きく増加する見込み。
こうした需要の増大に確実に対応していくための提供体制を、都道府県・市町村、関係団体が一体となって構築してくことが重要。
29

30年度

31

32

第７次 医療計画

33

34

35

第７期 介護保険事業 支援 計画

第８期 介護保険事業 支援 計画

各論

病床の機能分化・連携に伴い生じる介護施設や在宅医療等の新たなサービス必要量

2

36

38年度

第９期 介護保険事業
療構想 支援 計画

平成（）年に約万人（注）

在宅医療の需要各論

訪問診療を利用する患者の高齢化の影響による増加見込み

平成（）年に約万人

337

第８次 医療計画地域医（中間見直し）

市町
関 村
係
者
の
連
一 携 都道体に基
的 づ 府県
なく
対
策
関係
団体
等

（注）30万人には、介護施設や外来で対応する分も含む。
今後、都道府県や市町村等が協議し、受け皿を検討。

参考資料

地域医療構想において、2025 年に在宅医療等で追加的に対応する患者については、介護施設の整備状況
や新類型等への転換等も踏まえて、在宅医療の需要を検討していくことなるが、こうした需要の増大に確実に対応してくための提供体制については、都道府県、市町村、関係団体が一体となって構築していくことが重要である。
ここでいう在宅医療等とは、居宅、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、介護老人保健施設、その他医療を受けるものが療養生活を営むことができる場所であって、現在の病院・診療所以外の場所において提供される医療を指している。
16

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

医療・介護サービスの提供体制改革後の姿（サービス提供体制から）医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員その他の専門職（※）の積極的な関与のもと、患者・利用者の視点に立って、サービス提供体制を構築する。
・いつでも必要な場合に往診してくれる医師が近くにいて、必要な訪問看護サービ
スを受けることができる。

入院医療【高度急性期
病院】

外来
医療
在宅
医療
発症

・病院の退院調整スタッフが連携先の身近な病院を紹介
・自分で転院先を探す必要がない

連携強化
歯科
医療

・２４時間対応の訪問介護・看護サービス、小規模多機能型
居宅介護等により、高齢者の在宅生活を支援薬局

住まい（患者さん・家族）

2【生活支援・介護予防】

有床診療所【回復期病院】
・早期の在宅復帰、社会復帰が可能・サービス付き高齢者向け住宅や有料老人ホームなど高齢者が安心して暮らせる多様な住まい・身近なところで集中的なリハビ
リを受けることができる。

老人クラブ・自治会・ボランティア・ＮＰＯ 等

・ボランティア、ＮＰＯ等の多様な主体による見守り、配食、買い物支援等の生活支援サービスが充実
・社会参加が推進され地域での介護予防活動が充実

3【特別養護老人ホーム・老人保健施設】「地域包括ケアシステムの整備」【慢性期病院】【在宅介護サービス】総論【急性期病院】

介護総論

・医師・看護師を多く配置
・質の高い医療と手厚い看護により、早期に「急性期後の病院」や「リハビリ病院」に転院可能

医療、介護、住まい、予防、生活支援サービ
スが身近な地域で包括的に確保される体制を構築

総論※保健師、助産師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、臨床工学技士、義肢装具士、救急救命士、
言語聴覚士、歯科衛生士、歯科技工士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、社会福祉士、介護福祉士等

・地域の拠点として在宅介護サービス等も積極的に展開

サービス提供体制からみていくと、医療と介護は両輪の関係になる。医師、歯科医師、薬剤師、看護師、介護支援専門員その他の専門職が積極的に関与し多職種連携をはかり、患者・利用者の視点に立って、サービス提供体制を構築していくことが重要である。

4
各論

第７次医療計画（在宅医療）について【概要】○ 地域医療構想や介護保険事業計画と整合性のとれた、実効的な整備目標を設定し、在宅医療の提供体制を着実に整備する。
○ 多様な職種・事業者を想定した取組、市町村が担う地域支援事業と連携した取組など、より効果的な施策を実施する。

実効的な整備目標の設定

地域支援事業と連携した取組

市町村○ 医師会等と連携し、また保健所を活用しながら、地域支援事業の在宅医療・介護連携推進事業を担う市町村を支援。
特に、以下のような医療に係る専門的・技術的な対応が必要な（効果的な施策の推進）
取組は、重点的に対応。
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

各論○ 医療サービスと介護サービスが、地域の実情に応じて補完的に提供されるよう、都道府県や市町村の医療・介護担当者、
地域医師会等の関係者による協議の場を設置し、介護保険事業計画等における整備目標と整合的な目標を検討。

都道府県

1

2

多様な職種・事業者を想定した取組

各論○ 在宅医療の提供者側に対する施策に偏重しないよう、多様な職種・ 事業者が参加することを想定した施策を実施。
・医療計画

協議の場

・市町村介護保険事業
計画（例）・地域住民に対する普及啓発
・入院医療機関に対し在宅医療で対応可能な患者像や療養環境についての研修・入院医療機関と、かかりつけの医療機関や居宅介護支援事業所等（効果的な施策の推進）との入退院時における情報共有のための連携ルール等の策定 等
入院医療機関

在宅医療の研修入退院時の患者情報の共有ルール策定

かかりつけ医参考資料

両計画で整合的な目標を検討

3

居宅介護
支援事業所

第７次医療計画では、医療と介護の連携について、地域医療構想や介護保険（支援）事業計画と整合性がとれるよう、都道府県と市町村の協議の場を設置すること、在宅医療の提供体制を着実に整備するための、実効的な数値目標と施策の設定を求めている。
また、地域支援事業の在宅医療・介護連携推進事業を担う市町村を支援する旨を明記している。
訪問看護講師人材養成研修会

17

総論１

在 宅 医 療・介 護 連 携 推 進 事 業○ 在宅医療・介護の連携推進については、これまで医政局施策の在宅医療連携拠点事業（平成23・24年度）、在宅医療推進事業（平成25年度～27
年度）により一定の成果。それを踏まえ、平成26年介護保険法改正により制度化。
○ 介護保険法の地域支援事業に位置づけ、市区町村が主体となり、郡市区医師会等関係団体と連携しつつ取り組む。
○ 本事業の（ア）～（ク）の８つの事業項目すべてを、平成30年4月にはすべての市区町村が実施。
○ ８つの事業項目は、郡市区医師会等（地域の医療機関や他の団体を含む）に委託することも可能。
○ 都道府県は、市町村における事業の進捗状況等を把握し、地域の課題等を踏まえ、都道府県医師会等関係団体と緊密に連携しつつ、保健所等を活用しながら、市区町村と郡市区医師会等関係団体等との協議の支援や、複数市区町村の共同実施に向けた調整等により支援。

総論○ 国は、事業実施関連の資料や手引き、事例集の整備、セミナーの開催等により支援するとともに、都道府県を通じて実施状況を把握。

事業項目と事業の進め方のイメージ➀地域の医療介護連携の実態把握、課題の検討、課題に応じた施策立案

2（ア）地域の医療・介護の資源の把握（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討総論■地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握・共有し、課題の抽出、対応策を検討➂（ア）（イ）に基づいた取組の実施（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築■地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進･■地域の医療機関、介護事業所の機能等を情報収集■情報を整理しリストやマップ等必要な媒体を選択して共有・活用

PDCAサイクルで継続的に実施することで成長
在
宅
医
療
介
護
連
携
の
推
進

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援■情報共有シート、地域連携パス等の活用により、医療・介護関係者の情報共有を支援■在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用（オ）在宅医療・介護関係者に関する相談支援■医療・介護関係者の連携を支援するコーディネーターの配置等による、在宅医療・介護連携に関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組を支援➁地域の関係者との関係構築・人材育成（カ）医療・介護関係者の研修

3■地域の医療・介護関係者がグループワーク等を通じ、多職種連携の実際を習得■介護職を対象とした医療関連の研修会を開催 等（キ）地域住民への普及啓発■地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催■パンフレット、チラシ、区報、HP等を活用した、在宅医療・介護サービスに関する普及啓発■在宅での看取りについての講演会の開催等＊地域の実情に応じて➁と➂を同時並行で実施する場合もある。

総論

医療関係者
介護関係者
(カ)医療・介護関係者の研修会
市区町村（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携■同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討＊図の出典：富士通総研「地域の実情に応じた在宅医療・介護連携を推進するための多職種研修プログラムによる調査研究事業」報告書を一部改変（平成27年度老人保健健康増進等事業）

在宅医療・介護の連携推進事業は、市区町村が主体となって、地域における医療・介護連携の実態把握、課題に応じた施策立案・実施といった（ア）～（ク）の８つの事業項目を郡市区医師会等と連携しつつ取り組み、都道府県が支援していく。

4
各論

市町村における在宅医療・介護連携推進事業の実施状況の比較 Q 

1

平成年月には市町村が実施することとなっている８つの事業項目の全てを実施している市町村は、
平成年度の市町村（％）から平成年８月時点で市町村（％）に増加。
平成年度各論+・年度内に実施予定
実施していない2  

つ実施している 
つ実施している 

全て実施している

各論 

つ実施している（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援

つ実施している 

つ実施している

参考資料

 

63.0%（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進

つ実施している 

40%

49.0%

80%

12.9%

21.4%

64.1%

66.7%

（ク）在宅医療・介護連携に関する
関係市区町村の連携

0.4% 24.5%

0.8%

35.1%

0.8% 20.3%

0.4%

72.1%

年度内に実施予定

24.2%

29.6%

78.9%

（キ）地域住民への普及啓発

100%
0.5%
9.6%

75.1%

（カ）医療・介護関係者の研修実施している

60%

89.9%（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援

つ実施している

20%（ア）地域の医療・介護の資源の把握 

 

3

0%

32.9%

1.0% 26.8%

実施していない

出典 平成年度在宅医療・介護連携推進事業実施状況調査（月日時点確定値）

市町村における在宅医療・介護連携推進事業の（ア）～（ク）の８つの事業項目の全てを実施している市
町村数は増加しているが､項目間で比較すると（イ）在宅医療･介護連携の課題の抽出と対応策の検討と(ウ)
切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進の事業項目の今後の実施が求められる。

18

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

１．地域包括ケアシステムにかかる背景

総論

２．地域における医療及び介護に関する基本的な方針2
総論

３．在宅医療、訪問看護の位置づけ及び現状（基礎的なデータ）

3
総論
4

在宅医療の体制について各論○ 在宅医療の体制については、都道府県が策定する医療計画に、地域の実情を踏まえた課題や施策等を記載。
○ 国は「在宅医療の体制構築に係る指針」を提示し、都道府県が確保すべき機能等を示している。

～ 「在宅医療の体制構築に係る指針」による在宅医療提供体制のイメージ ～在宅医療の提供体制に求められる医療機能

1②日常の療養支援
①退院支援

④看取り

○ 多職種協働による患者や家族の生活を支える観点からの医療の提供○ 緩和ケアの提供○ 家族への支援○住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看
取りの実施

急変

医療計画には、各機能を担う医療機関等の名称を記載

各論○入院医療機関と在宅医療に係る機関との協働による退院支援の実施③急変時の対応

2○ 在宅療養者の病状の急変時における往診や訪問看護の体制及び入院病床の確保

多職種連携を図りつつ、㻞㻠時間体制で在宅医療を提供

圏域は、二次医療圏にこだわらず、
市町村単位や保健所圏域など、地域の資源の状況に応じて弾力的に設
定

在宅医療において積極的役割を担う医療機関

在宅医療に必要な連携を担う拠点○①～④の機能の確保にむけ、積極的役割を担う
・自ら㻞㻠時間対応体制の在宅医療を提供
・他医療機関の支援
・医療、介護、障害福祉の現場での多職種連携の支援○①～④の機能の確保にむけ、必要な連携を担う役割
・地域の関係者による協議の場の開催
・包括的かつ継続的な支援にむけた関係機関の調整
・関係機関の連携体制の構築 等

・在宅療養支援診療所

3・医師会等関係団体
等

・保健所

・市町村

等

参考資料

・在宅療養支援病院

各論

・病院、診療所（歯科含む） ・薬局
・訪問看護事業所 ・居宅介護支援事業所
・地域包括支援センター
・短期入所サービス提供施設
・相談支援事業所 等

在宅医療の体制構築に係る指針（疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について（平成㻞㻥年㻟月㻟㻝日付け医政地発㻜㻟㻟㻝第３号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知）

医療計画の中で在宅医療の提供体制に求められる医療機能として「①退院支援」｢②日常の療養支援」｢③急変時の対応」「④看取り」をあげている。各機能を担う医療機関等の名称を記載していくと共に、都道府県が達成すべき目標や施策等を示している。その中で、多職種連携を図りつつ、在宅療養支援診療所・病院等の積極的役割を担う医療機関と医師会や保健所等の必要な連携を担う役割をもって、24 時間体制で在宅医療を提供できるように整備していくこととしている。
訪問看護講師人材養成研修会

19

総論１

第７次医療計画 在宅医療の体制構築に係る現状把握のための指標例※下線は、第７次医療計画で新たに追加･見直しされた指標

退院支援
退院支援担当者を配置している
診療所・病院数
●

総論

ス
ト
ラ
ク
チ
ャ
ー

2

●

日常の療養支援

急変時の対応

訪問診療を実施している
診療所・病院数

往診を実施している
診療所・病院数●

退院支援を実施している
診療所・病院数
介護支援連携指導を実施している
診療所・病院数看取り●

在宅看取り（ターミナルケア）を実施している診療所・病院数

在宅療養支援診療所・病院数、医師数●

訪問看護事業所数、従事者数

退院時共同指導を実施している
診療所・病院数

小児の訪問看護を実施している
訪問看護事業所数

退院後訪問指導を実施している
診療所・病院数

歯科訪問診療を実施している診療所・病院数

ターミナルケアを実施している
訪問看護ステーション数

在宅療養後方支援病院●

㻞㻠時間体制を取っている
訪問看護ステーション数、従事者数

在宅療養支援歯科診療所数
訪問薬剤指導を実施する薬局・診療所・病院数

総論

退院支援（退院調整）を受けた患者数
プ
ロ
セ
ス

3

●

介護支援連携指導を受けた患者数退院時共同指導を受けた患者数

訪問診療を受けた患者数
訪問歯科診療を受けた患者数●

退院後訪問指導料を受けた患者数往診を受けた患者数●

在宅ターミナルケアを受けた患者数●

看取り数（死亡診断のみの場合を含む）

訪問看護利用者数

在宅死亡者数

訪問薬剤管理指導を受けた者の数小児の訪問看護利用者数

総論

ア
カウ
ムト
「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」平成㻞㻥年㻟月㻟㻝日付け医政地発㻜㻟㻟㻝第３号厚生労働省医政局地域医療計画課長通知 別表㻝㻝

第７次医療計画における在宅医療体制構築に係る現状把握のための指標例を示す。

4

第７次医療計画における「在宅医療」の追加見直しのポイント

各論＜見直しの趣旨＞
在宅医療の提供体制を着実に整備するための、実効的な数値目標と施策の設定。

1
数値目標と施策

各論

必ず記載いただくこと（原則）① 地域医療構想において推計した将来必要となる訪問診療の需要に対応するための、訪問診療を実施している診療所、病院数に関する具体的な数値目標と、その達成に向けた施策

2

可能な限り記載いただくこと② 在宅医療の提供体制に求められる医療機能を確保するための、「退院支援」、「急変時の対応」、 「看取り」といった機能ごとの数値目標と、達成に向けた施策

各論③ 多職種による取組を確保するための、「訪問看護」、「訪問歯科診療」、「訪問薬剤管理指導」といった主要な職種についての数値目標と、達成に向けた施策（目標設定するべき項目・指標のイメージ）3
参考資料○「退院支援」
・退院支援ルールを設定している二次医療圏数○「急変時の対応」 ・在宅療養後方支援病院数、在宅療養支援病院数○「看取り」
・在宅看取りを実施している診療所、病院数○「訪問看護」 ・24時間体制を取っている訪問看護ステーション数 ・機能強化型訪問看護ステーション数○「訪問歯科診療」 ・訪問歯科診療を実施している歯科診療所数
・在宅療養支援歯科診療所数○「訪問薬剤管理指導」 ・訪問薬剤指導を実施している事業所数※平成㻞㻥年㻟月㻟㻝日医政局地域医療計画課長通知より

第７次医療計画における在宅医療の追加見直しのポイントとして具体的には、地域医療構想において推計した将来必要となる訪問診療の需要に対応する、具体的な診療所・病院の数値目標とその達成に向けた施策の設定を求めている。また、可能な限り、在宅医療の提供体制に求められてる医療機能を確保するための各
機能ごとの数値目標と達成に向けた施策と多職種による取組を確保するための「訪問看護」等の職種ごとの数値目標と達成に向けた施策についても記載することとしている。
20

訪問看護講師人材養成研修会

第４回在宅医療及び医療・
平

成

３

０

年

５

月





日

総論１

（４）目標項目 -日常の療養支援- 介 護 連 携 に 関 す る : Ｇ 資料
１

ストラクチャー

00

小児の訪問看護利用者数
訪問薬剤管理指導を受けた者の数
訪問看護利用者数
訪問歯科診療を受けた患者数
訪問診療を受けた患者数
訪問薬剤指導を実施する薬局・診療所・病院数
在宅療養支援歯科診療所数
歯科訪問診療を実施している診療所・病院数
小児の訪問看護を実施している訪問看護事業所数
訪問看護事業所数、従事者数
在宅療養支援診療所・病院数、医師数
訪問診療を実施している 診療所・病院数

12

2

15
2

23

2

22
39

20

30

40

総論

10

28

17
18

0

総論

プロセス

○ 全ての都道得府県が、「日常の療養支援」の目標項目を設定している。
○ 日常の療養支援の目標項目のうち、「訪問診療を実施している診療所・病院数」については、原則記載することとしているが、８都道府県で未設定となっている。

提出資料（参考資料３）において目標項目の記載がなかった都道府県：山形、石川、福井、長野、京都、和歌山、佐賀、宮崎※ 上記のうち、他の項目等で訪問診療の実施に関して把握しているとした都道府県• 山形：県医師会と実施した実態調査において、在宅医療を実施する一つの医療機関における患者数は０～５人が多くを占めたため、「訪問診療を実施する医療機関を増やす取組み」に加え、「一つ医療機関における訪問診療の患者数の増加を図る取組み」を行うこととし、この２つを合わせた目標値として、「実際に訪問診療が実施されている件数の増加」を設定しているため。
• 福井：上位1割の在宅医が全体の過半数の在宅患者を診ていて、内科・外科の多くは既に在宅医療に取り組んでおり、在宅対応施設が増えても需要に応えられる
見込みがないため、整備目標は設定せず、現在の在宅医の対応患者数の管理を通じて目標の達成を目指す方針としているため。
• 長野：保健医療計画策定委員（医師会理事）からの意見により保健医療計画策定委員会で協議した結果、訪問診療等の実施件数を目標として設定したもの。
• 和歌山：県ではＨ28年度から、「和歌山県長期総合計画」において在宅療養支援診療所と地域密着型協力病院の数の増加等を目標として設定しており、医療計画の策定においても同指標を目標として設定したところ訪問診療等の実施件数を目標値とすることとしているため。
• 佐賀：県では在支診・在支病が訪問診療を実施しているという実態があることから、訪問診療を実施している診療所・病院数については、目標値を設定していない。

3
総論

医政局地域医療計画課調べ

都道府県に対し第７次医療計画における在宅医療の体制構築に係る実態調査を実施したところ、例えば、「日常の療養支援」のプロセスでは訪問看護利用者数を 12 県が、ストラクチャーでは訪問看護事業所数・従業者数を 22 県が達成すべき目標項目として設定している。

4
各論

地域医療介護総合確保基金による訪問看護の推進に関する事業例（平成年度都道府県計画）
人材確保

勤務環境改善大分県

訪問看 護ス テー ション 管理 者育 成事業

人材育成
和歌山県

訪問看護を担う人材の育成を図るための研修会を実施する。また、訪問看護に従事する看護職員を新たに雇用・育成する訪問看護ステーションに対する補助を行う。

滋賀県

訪問看護促進事業

学生教育における在宅看護学のプログラムへの支援等を行い、訪問看護師の人材確保・資質向上および訪問看護ステーションの機能の充実・強化を図る。

地域包括ケアシステムを支える訪問看護
研修及びマネジメント研修

訪問看護支援事業

在宅看護に係る認定看護師または認定看護管理者を目指す看護職員がいる医療機関に対して①、②を助成①受講費補助：資格取得に必要な入学金、授業料、実習費及び教材費の一部を助成②代替職員補助：資格取得期間における代替職員の人件費を助成茨城県

3

在宅医療推進体制整備事業

・退院調整技術等の習得のため，医療機関が看護師を訪問看護ステーションへ出向研修させるために必要な経費に対して補助。
・退院調整手法等の標準ツールの作成・普及等。

参考資料

在宅療養や訪問看護に携わる（予定を含む）看護職が看取りを行ううえで必要となる高度な医療処置の方法、在宅療養支援に関する先進事例等の習得並びに、医療機関・施設の看護師と訪問看護師との連携等を学ぶことにより、訪問看護師の確保・資質向上を図る。

熊本県

2

在宅看護に係る認定看護師等養成
支援事業

各論

・看護師に対する訪問看護入門研修の実施
・保健師に対する地域包括ケアシステムマネジメント
研修の実施

長野県

1

訪問看護推進事業

各論

在宅医療の推進のためには、経営の安定化、規模の拡大を図る必要がある。訪問看護ステーションの経営安定化に向けた、訪問看護ステーションの経営安定化に向けた、管理者研修を実施。

奈良県

都道府県や市町村においては､地域医療介護総合確保基金のうち在宅医療に関する事業については、特に２の居宅等における医療の提供に関する事業（スライド 10 の右下部分に記載）として、都道府県の計画に基づく事業への財政的な支援を行っている。ここでは平成 29 年度の都道府県の計画から、いくつかの事例を紹介する。
訪問看護講師人材養成研修会

21

総論１

地域医療介護総合確保基金による訪問看護の推進に関する事業例（平成年度都道府県計画）
連携強化

基盤整備
福島県

在宅医療基盤整備事業

山梨県

総論

医科診療所、歯科診療所又は訪問看護事業所が訪問診療、
訪問歯科診療、訪問看護に必要な医療機器や訪問診療車の整備に必要な費用を支援する。

地域全体で切れ目なく必要な医療が提供される地域完結型医療の構築に向けて、患者が住み慣れた地域で安心して生活ができるよう、チーム医療における関係職種の調整役を担う訪問看護師を養成し、多職種間の連携強化を
図る。

機能強化
宮城県

2

訪問看護ステーション体制強化事業,&7

小規模訪問看護ステーションが大規模化する等，体制を強化する際に必要となる経費を支援する。

総論

大阪府

大阪府

訪問看護師確保定着支援事業

訪問看護ネットワーク整備による医療連携体制強化事業

他の訪問看護ステーション、介護事業所、医療機関等
が訪問看護情報等のデータを記録・共有し、医療連携体制の強化をめざす,&7システム等の導入を支援する。

訪問看護師の定着・養成にあたって、医療機関看護師と訪問看護の相互研修や訪問看護キャリア・経験に応じた専門研修を実施するとともに、訪問看護ステーションに勤務する新人看護師を指導する看護師や産休等を取得す
る看護師の代替職員雇用経費を補助し、訪問看護師の質の向上と定着を図る。

3

医療機能多職種連携促進事業

鳥取県

訪問看護等在宅医療推進ネットワーク
基盤整備

切れ目のない医療情報連携を可能とするため、モバイル端末の活用により、訪問看護等在宅医療を推進するための医療ネットワークを構築・整備する。

総論※H29年度都道府県計画の「居宅等の医療の提供に関する事業」からの抜粋。
KWWSVZZZPKOZJRMSVWIVHLVDNXQLWVXLWHEXQ\DKWPO
事業の内容は、事業内容の一部を記載している。

4

いずれの事業例も、地域の実情にあわせた訪問看護の推進に関する事業となっており、自地域の御参考に
されたい。

各論

平成㻟㻜年度診療報酬改定 Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑩

質の高い訪問看護の確保①
訪問看護の課題と改定内容

1

訪問看護の提供体制➢ 利用者が地域で安心して在宅で療養するために、訪問看護ステーションの事業規模の拡大や人材確保等の訪問看護の提供体制を確保する取組が必要

利用者のニーズへの対応➢ 小児、精神疾患を有する者等、多様化する訪問看
護の利用者のニーズへの、よりきめ細やかな対応が必要関係機関との連携➢ 利用者の療養生活の場が変わっても、切れ目なく支援が受けられるよう関係機関との連携の推進が必要

各論

地域支援機能を有する
訪問看護ステーションの評価【⑤】2

小児への対応【⑪】学校への情報提供の評価【③】

複数の実施主体による訪問看護の連携強化【⑦】

精神障害を有する者への支援

自治体への情報提供の見直し

訪問看護指示に係る医師との連携【⑬】

入院・入所時の連携の強化

各論

時間対応体制の見直し【⑧】

3

【⑩】

【③】

【②】

理学療法士等の訪問看護の適正化【⑧】

退院時の医療機関等との連携の推進【②】

複数名による訪問看護の見直し【⑨】介護職員等との連携の推進
【④】

参考資料

過疎地域等の訪問看護の見直し【⑫】ターミナルケアの評価の見直し【②】平成 30 年度の診療報酬改定では、在宅療養者を支援する訪問看護サービスが広く評価された。

22

訪問看護講師人材養成研修会

平成㻟㻜年度診療報酬改定 Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑪

総論１

質の高い訪問看護の確保②
退院時の医療機関等との連携の推進➢ 退院に向けた医療機関等との共同指導を推進するために、退院時共同指導の評価を充実する。
➢ 連携に関する評価において、特別の関係にある医療機関等と訪問看護ステーションが連携する
場合も算定できるように見直す。
改定前㻢㻘㻜㻜㻜円

退院時共同指導加算㻤㻘㻜㻜㻜円総論

退院時共同指導加算［算定要件］

改定後［算定要件］（削除）

訪問看護ステーションと特別の関係にある保険医療機関又は介護老人保健施設において行われた退院
時共同指導については、所定額は算定しないこと。

※ 退院時共同指導料、在宅患者連携指導加算（訪問看護管理療
養費）及び在宅患者緊急時等カンファレンス加算（訪問看護管理
療養費）の算定要件についても同様。

2

入院又は入所時の連携の強化➢

㻔新㻕

療養情報提供加算（診療情報提供料（Ⅰ））

診療情報提供料（Ⅰ）

㻡㻜点［算定要件］
保険医療機関が、患者が入院又は入所する保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院に対して文書で診療情報を提供する際、当該患者に訪問看護を定期的に行っていた訪問看護ステーションから得た指定訪問看護に係る情報を添付して紹介を行った場合に加算。

㻔新㻕

訪問看護情報提供療養費３

総論

主治医が、患者が入院又は入所する医療機関等に情報提供を行う際、訪問看護ステーションから提供された情報を併せて提供した場合の評価を設ける。また、情報提供を行う訪問看護ステー
ションの評価を設ける。
主治医

3

療養情報提供加算

入院先医療機関㻝㻘㻡㻜㻜円

訪問看護情報提供療養費３

総論［算定要件］
保険医療機関等に入院又は入所する利用者について、当該利用者の診療を行っている保険医療機
関が入院又は入所する保険医療機関等に対して診療状況を示す文書を添えて紹介を行うにあたって、
訪問看護ステーションが、当該保険医療機関に指定訪問看護に係る情報を提供した場合に算定。
また、当該文書の写しを求めに応じて、入院又は入所先の保険医療機関等と共有する。

訪問看護ステーション

4

入退院時の評価では、退院に向けた医療機関等との共同指導を推進するために退院時共同指導の評価を充実したり、入院又は入所時の連携を強化する評価を新設した。

質の高い訪問看護の確保③

各論

自治体への情報提供の見直し➢ 訪問看護ステーションから自治体への情報提供が効果的に実施されるよう、利用者の状態等に

1

平成㻟㻜年度診療報酬改定 Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑫

基づき、算定要件や対象の見直しを行う。
【訪問看護情報提供療養費１】［算定要件］［算定要件］• 指定訪問看護の状況を示す文書を添えて、当該利用者に係る保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に算定• 市町村等からの求めに応じて、指定訪問看護の状況を示す文書を添えて、当該利用者に係る保健福祉サービスに必要な情報を提供した場合に算定

各論

改定後

改定前
【訪問看護情報提供療養費】

2［算定対象］（１） 特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の者（２） 特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる者（３） 精神障害を有する者又はその家族等

各論

学校への情報提供に係る評価➢

医療的ケアが必要な小児が学校へ通学する際に、訪問看護ステーションから訪問看護についての情報を学校へ提供した場合の評価を新設する。
訪問看護についての情報提供
㻔新㻕 訪問看護情報提供療養費２㻝㻘㻡㻜㻜円学校

参考資料［算定要件］
小学校又は中学校等に入学や転学時等の当該学校に初めて在籍する利用者について、学校からの求めに応じて、指定訪問看護の状況を示す文書を添えて必要な情報を提供した場合に、月１回に限り算定。
［算定対象］（１） 特掲診療料の施設基準等別表第７に掲げる疾病等の15歳未満の小児（２） 特掲診療料の施設基準等別表第８に掲げる15歳未満の小児（３） 15歳未満の超重症児又は準超重症児

3

定期的な訪問看護

また、訪問看護ステーションから自治体や学校への情報提供が効果的になされるよう評価された。

訪問看護講師人材養成研修会

23

総論１

訪問看護ステーション利用者の推移○ 医療保険、介護保険ともに、訪問看護の利用者数は増加している。
○ 医療保険の訪問看護利用者数は、どの年齢層も増加している。
■訪問看護利用者数の推移■医療保険の年齢階級別利用者数の推移

（千人）

（千人）




総論











2




























総論
















歳以上



～歳～歳～歳～歳








3


















総論

平
成


年

平
成


年

平
成


年

平
成


年

平
成


年

医療保険

平
成


年

平
成


年

平
成


年

平
成


年

～歳～歳～歳～歳

０～９歳

介護保険注）介護保険の利用者数には、病院・診療所からの利用者数も含まれる。

出典：介護保険：「介護給付費実態調査」 （各年月審査分）、医療保険：保険局医療課調べ（平成年のみ月、他は月審査分より推計）

4

訪問看護の利用者数は年々増加しており、医療保険の訪問看護については、どの年齢層でも利用者が増加
している。

各論
1
各論
2
各論
3
参考資料
24

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

訪問看護ステーション数の推移○ 訪問看護ステーション数はか所（平成年月介護保険審査分）と増加傾向にあり、病院・診療所からの訪問看護を含めた全体の訪問看護提供機関は近年の増加が著しい。

＜訪問看護事業所数の年次推移＞（ヶ所）

12,000

9,356

8,809

8,804

8,748

8,642

8,568

8,340

8,040

7,844

8,000

7,749

8,285

7,909

7,682

9,676

9,132

8,779

総論

10,113

10,00011,146

10,672

8,484

2

7,739
7,092

6,000

3,874

4,000

3,752

3,518

3,286

3,044

6,049

5,712

5,607

5,499

5,479

総論

4,930

5,573

5,524

5,356

5,230

5,057

6,519

2,767

2,561

2,345

2,142

1,970

2,000

1,860

1,766

1,617

1,687

1,629

1,540

1,470

H28

H29

H30

3

0

H15

H16

H17

H18

H19

H20

H21

H22

訪問看護ステーション

H23

H24

H25

病院又は診療所

H26

H27

総論

H14

合計
出典：介護給付費実態調査 （各年月審査分）

4

訪問看護ステーション数についても、増加傾向にあり、訪問看護ステーションと医療機関の訪問看護を含めた全体の訪問看護提供機関は、近年、著しく増加している。

在宅医療にかかる地域別データ集の概要

各論

１．概要
e-statや診療報酬上の届出情報などの在宅医療に関する公開可能な統計情報について、1,741の基礎自治体別に再集計した上で、１つのExcelファイルに集約したもの。

1
各論

２．収載しているデータについて
・一般診療所数
・訪問診療を実施する診療所数・在宅療養支援診療所・病院の届出数
・訪問看護ステーション、小規模多機能型居宅介護事業所の数
・死亡の場所別にみた死亡数の割合 等（データのイメージ）
人口（全国計または平均）
区

市区町村 分在宅療
うち うち機能 うち従来 在宅療 うち機能 うち機能 うち従来 訪問診 うち在支 うち在支 診療所 うち在支 うち在支 看取りを うち在支 うち在支 診療所 うち在支 うち在支 訪問看 訪問看 小規模 複合型 自宅死 老人ホー養支援 機能強 強化型
型
養支援 強化型 強化型型療を実施
診診以外 による訪 診による 診以外 実施する
診診以外 による看 診による 診以外 護ステー 護ステー 多機能 サービス の割合 ム死の病院 化型（単 （連携）診療所 （単独） （連携）する
問診療
もの によるも 診療所
取りの実 もの によるも ション ションの 型居宅 事業所
割合
独）
診療所
の
の
数
施件数
の
看護職 介護事
うち㻢㻡歳以
数
実施件
員数
業所
上
数
（常勤換
算）

㻝㻞㻢㻘㻠㻟㻠㻘㻢㻟㻠 㻟㻝㻘㻡㻤㻞㻘㻠㻝㻢

（人）

（人）

㻥㻞㻤

㻝㻡㻣

㻟㻥㻜

㻟㻤㻝

㻝㻠㻘㻟㻥㻣

㻝㻤㻣㻟㻘㻠㻝㻡㻝㻜㻘㻣㻥㻡

㻞㻜㻘㻡㻥㻣

㻝㻜㻘㻣㻜㻞

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

㻥㻘㻤㻥㻡 㻥㻠㻤㻘㻣㻞㻤 㻤㻝㻣㻘㻤㻥㻜 㻝㻟㻜㻘㻤㻟㻤
（施設㻕

（件）

（件）

（件）

㻠㻘㻟㻝㻞

㻟㻘㻜㻠㻞

㻝㻘㻞㻣㻜

（施設㻕

（施設㻕

（施設㻕

㻤㻘㻝㻢㻣

㻢㻘㻠㻝㻞

㻝㻘㻣㻡㻡

（件）

（件）

（件）

㻣㻘㻥㻜㻟
（施設㻕

㻟㻟㻘㻜㻠㻠
㻔人㻕

㻠㻘㻢㻟㻜

㻝㻢㻠

（施設㻕

（施設㻕

㻝㻞㻚㻤
（％）

2

㻡㻚㻤
（％）

市

㻝㻘㻥㻞㻝㻘㻜㻣㻜㻠㻟㻣㻘㻥㻤㻣

㻞㻜

㻝

㻤

㻝㻝

㻝㻠㻥

㻞

㻠㻝

㻝㻜㻢

㻝㻢㻢㻌

㻝㻜㻤㻌

㻡㻤㻌 㻝㻣㻘㻣㻜㻥㻝㻣㻘㻜㻞㻜

㻢㻤㻥

㻟㻟㻌

㻟㻞㻌

㻝㻌

㻢㻠㻌

㻢㻟㻌

㻝㻌

㻝㻠㻢㻌

㻢㻞㻣

㻝㻜㻡㻌

㻝㻠㻌

㻝㻜㻚㻤

㻞㻚㻝

北海道 函館市

市

㻞㻣㻟㻘㻣㻝㻞

㻤㻝㻘㻠㻠㻞

㻞

㻝

㻝

㻜

㻞㻞

㻜

㻣

㻝㻡

㻠㻟㻌

㻝㻢㻌

㻞㻣㻌

㻞㻘㻡㻤㻞

㻝㻘㻤㻤㻜

㻣㻜㻞

㻡㻌

㻠㻌

㻝㻌

㻝㻜㻌

㻥㻌

㻝㻌

㻝㻤㻌

㻣㻣

㻝㻡㻌

㻟㻌

㻥㻚㻠

㻠㻚㻡

北海道 小樽市市㻝㻞㻢㻘㻣㻤㻝

㻠㻟㻘㻢㻢㻥

㻟

㻜

㻝

㻞

㻝㻢

㻜

㻥

㻣

㻞㻜㻌

㻝㻟㻌

㻣㻌

㻝㻘㻞㻤㻣

㻝㻘㻝㻢㻤

㻝㻝㻥

㻝㻌

㻝㻌

㻜㻌

㻟㻌

㻟㻌

㻜㻌

㻥㻌

㻞㻡

㻢㻌

㻝㻌

㻝㻜㻚㻝

㻞㻚㻟

北海道 旭川市

市

㻟㻠㻤㻘㻟㻣㻤

㻥㻤㻘㻡㻟㻤

㻣

㻜

㻞

㻡

㻟㻟

㻞

㻡

㻞㻢

㻟㻟㻌

㻞㻟㻌

㻝㻜㻌

㻞㻘㻠㻥㻝

㻞㻘㻟㻢㻥

㻝㻞㻞

㻝㻜㻌

㻝㻜㻌

㻜㻌

㻞㻡㻌

㻞㻡㻌

㻜㻌

㻞㻥㻌

㻝㻠㻞

㻝㻡㻌

㻜㻌

㻤㻚㻡

㻠㻚㻜

北海道 室蘭市

市

㻥㻜㻘㻥㻥㻢

㻞㻥㻘㻡㻞㻢

㻜

㻜

㻜

㻜

㻝

㻝

㻜

㻜

㻡㻌

㻝㻌

㻠㻌

㻟㻞㻣

㻞㻣㻣

㻡㻜

㻞㻌

㻝㻌

㻝㻌

㻠㻌

㻟㻌

㻝㻌

㻡㻌

㻞㻠

㻠㻌

㻜㻌

㻤㻚㻥

㻟㻚㻞

北海道 釧路市

市

㻝㻣㻥㻘㻣㻡㻠

㻠㻥㻘㻢㻤㻢

㻝

㻜

㻝

㻜

㻞

㻜

㻝

㻝

㻝㻝㻌

㻞㻌

㻥㻌

㻟㻣㻜

㻞㻜㻠

㻝㻢㻢

㻞㻌

㻞㻌

㻜㻌

㻡㻌

㻡㻌

㻜㻌

㻝㻟㻌

㻡㻥

㻝㻡㻌

㻜㻌

㻥㻚㻜

㻜㻚㻤

北海道 帯広市

市

㻝㻢㻤㻘㻢㻝㻠

㻠㻝㻘㻟㻜㻥

㻞

㻜

㻜

㻞

㻟

㻜

㻜

㻟

㻝㻞㻌

㻟㻌

㻥㻌

㻠㻜㻞

㻝㻥㻟

㻞㻜㻥

㻞㻌

㻜㻌

㻞㻌

㻞㻌

㻜㻌

㻞㻌

㻝㻝㻌

㻟㻤

㻝㻜㻌

㻜㻌

㻥㻚㻥

北海道 北見市市

㻝㻞㻟㻘㻜㻣㻠

㻟㻠㻘㻞㻟㻟

㻜

㻜

㻜

㻜

㻢

㻜

㻞

㻠

㻢㻌

㻠㻌

㻞㻌

㻡㻥㻠

㻟㻥㻜

㻞㻜㻠

㻟㻌

㻝㻌

㻞㻌

㻝㻞㻌

㻤㻌

㻠㻌

㻥㻌

㻠㻢

㻝㻟㻌

㻝㻌

㻝㻟㻚㻜

㻣㻚㻠

北海道 夕張市

市

㻥㻘㻣㻣㻠

㻠㻘㻡㻠㻜

㻜

㻜

㻜

㻜

㻝

㻜

㻝

㻜

㻟㻌

㻝㻌

㻞㻌

㻝㻝㻥

㻤㻟

㻟㻢

㻝㻌

㻝㻌

㻜㻌

㻞㻌

㻞㻌

㻜㻌

㻝㻌

㻟

㻜㻌

㻜㻌

㻝㻠㻚㻣

㻝㻝㻚㻣

北海道 岩見沢市

市

㻤㻣㻘㻝㻢㻝

㻞㻢㻘㻞㻠㻡

㻜

㻜

㻜

㻜

㻝㻝

㻜

㻡

㻢

㻝㻟㻌

㻤㻌

㻡㻌

㻡㻞㻝

㻠㻣㻡

㻠㻢

㻟㻌

㻟㻌

㻜㻌

㻟㻌

㻟㻌

㻜㻌

㻢㻌

㻞㻠

㻝㻌

㻜㻌

㻥㻚㻤

㻠㻚㻞

北海道 網走市

市

㻟㻤㻘㻜㻢㻤

㻝㻜㻘㻜㻡㻣

㻜

㻜

㻜

㻜

㻜

㻜

㻜

㻜

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻜

㻜

㻜

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻠㻌

㻝㻤

㻟㻌

㻜㻌

㻣㻚㻞

㻜

北海道 留萌市

市

㻞㻟㻘㻟㻢㻞

㻣㻘㻞㻞㻠

㻝

㻜

㻜

㻝

㻞

㻜

㻜

㻞

㻠㻌

㻞㻌

㻞㻌

㻟㻤㻠

㻡㻠

㻟㻟㻜

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻞㻌

㻟

㻜㻌

㻜㻌

㻠㻚㻠

㻜

各論

北海道 札幌市

㻞㻚㻞

3
参考資料

３．データの掲載場所 （厚生労働省ホームページ内）
ホーム > 政策について > 分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療 > 在宅医療の推進について
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html

厚生労働省においても在宅医療に関する種々のデータを提供しているが、在宅医療に係る地域別のデータを縦覧できるよう、平成 28 年度からデータ提供を行っている。
こうしたデータの活用し、地域の資源等を把握することも可能である。

訪問看護講師人材養成研修会

25

総論１

地域包括ケアシステム（医療介護総合確保促進法第２条第１項）

総論

地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、
医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制

2
総論【左図の出典】 地域包括ケア研究会「地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサービスのあり方に関する研究事業 報告書」（㻴㻞㻤年３月）

地域包括ケアシステムは「地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制」と定義されている。

3
総論

人口が横ばいで 75 歳以上人口が急増する大都市部、既に 75 歳以上人口も減少している町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差がある。そのため、都道府県や市町村は、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要である。

4

地域の状況を客観的なデータで確認し、国、都道府県、市町村、関係団体等が実施する事業を活用しながら、効率的に実効性のある在宅医療提供体制を整備していくことが必要である。

各論
1
各論
2
各論
3
参考資料
26

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


総論

関連 :HE サイト等
サＵイト 名 ： 平成 29 年版厚生労働白書 －社会保障と経済成長－（本文）Ｒ
Ｌ ： https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/17/index.html

サＵイト 名 ： 医療と介護の一体的な改革
Ｒ
Ｌ ： https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000060713.html

サＵイト 名 ： 医療計画
Ｒ
Ｌ ： https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryou_keikaku/index.html

サＵイト 名 ： 介護保険制度の概要
Ｒ
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/index.html

2



総論



3
総論
4
各論

サ
イ
ト 名 ： 在宅医療の推進についてＵ
Ｒ
Ｌ ： https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html
お 勧 め の 一 言 ： 在宅医療に関連する統計調査等のデータについて、基礎自治体別に再集計し集約したデータ集です。

1
各論
2
各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

27

総論１

‒
‒ 総論２
‒

在宅医療・介護における‒行政と訪問看護の連携の実際‒

総論

静岡県健康福祉部医療健康局地域医療課課長
秋山 泉

2




総論

到達目標

在宅医療・介護における行政の役割を知り、行政と訪問看護との連携の必要性を理解する。
地域における訪問看護の量的・質的確保に関する課題や解決策について行政と連携する必要性を理解できる。
地域における最新状況や情報の収集方法、窓口等を知ることができる。

3
総論




4

内容
各論

・在宅医療・介護における行政の役割
・地域における訪問看護の量的・質的確保に関する課題整理と解決について行政と訪問看護が連携する必要性
・行政と訪問看護の連携の実際
・在宅医療・介護のために地域で行っている会議の種類及び役割
・地域における最新状況や情報の収集方法、窓口等
・地域における訪問看護、在宅医療に係る事業（地域医療介護総合確保基金
等）

1
各論
2
各論
3
参考資料
28

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論

在宅医療・介護における行政と訪問看護の連携の実際

2
総論

静岡県健康福祉部医療健康局地域医療課
課長 秋山 泉3
総論

2025年に向けたスケジュール

4

2015年度 2016年度 2017年度 2018年度 2019年度 2020年度 2021年度 2022年度 2023年度 2024年度 2025年度

第９次静岡県
保健医療計画

第８次静岡県保健医療計画（６年計画： ～ 年度）
保健医療計画の中間見直し

医
療
と
介
護
の
総
合
的
な
確
保

保健医療計画の検討・作成地域医療構想調整会議 ： 地域医療構想の推進と検証

介護保険計画の検討・作成第８次静岡県長寿社会保健福祉計画
㻔第７期介護保険事業㻔支援㻕計画㻕

介護保険計画の検討・作成第９次静岡県長寿社会保健福祉計画
㻔第８期介護保険事業㻔支援㻕計画㻕

第次計画
（第９期計画）1
各論

第７次静岡県長寿者保健福祉計画
㻔第６期介護保険事業㻔支援㻕計画㻕

各論

第７次静岡県保健医療計画（３年計画：～）地域医療構想2

介護保険計画の検討・作成各論
3

・資料は、2025 年に向けた、両計画のスケジュールを示したもの。

参考資料

・平成 29 年度、保健医療計画と長寿社会保健福祉計画（老人福祉計画及び介護保険事業支援計画）を同時策定し、今年度からスタートした。
・特に今回の策定では、医療は医療、介護は介護でなく､両計画の整合性を確保を図り､地域医療構想で「在宅医療等」として推計した必要量について、医療及び介護関係者と協議のうえ、計画期間中のサービス提供
体制を検討した。
・保健医療計画は、計画期間を６年とし、３年目に中間見直しを行う。
・長寿社会保健福祉計画は、計画期間を３年とし、両計画の整合性を保つこととしている。

訪問看護講師人材養成研修会

29

総論１

第８次 静岡県保健医療計画
保健医療計画医療法の規定に基づき、各都道府県が地域の実情に応じて医療提供体制の確保を図るための計画

１ 計画の位置付け

医療法第条の４（策定の根拠）、同第条の６（改定の根拠）

総論

法 的 根 拠策 定 手 続 県が静岡県医療審議会及び市町等の意見を聴き策定
計 画 の 性 格 県の総合計画の分野別計画であり、本県における保健医療施策の基本指針

2２ 計画の概要

計 画 期 間平成年度からは６年間(※医療法改正 医療計画の期間を６年間にして、介護保険事業支援計画の改訂サイクルを合わせる への対応）

総論

二 次 医 療 圏 域 入院医療の提供体制を確保するための一体の区域
基 準 病 床 数 病床整備の上限値 療養病床及び一般病床、精神病床、結核病床、感染病床ごと設定
必 要 病 床 数 高度急性期：床、急性期：床回 復 期：床、慢性期：床
年

3

在宅医療等の必要量（人／日） うち訪問診療分：

・６疾病 がん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病、肝炎、精神疾患

医療連携体制・５事業 救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児医療
の
構
築

総論

・在宅医療 在宅医療の体制整備、在宅歯科の体制整備、薬局の役割、リハビリ・保健医療計画は、急性期から回復期、在宅医療に至るまで、地域全体で切れ目なく必要な医療が提供される「地域完結型」の医療提供体制を推進する内容となっている。
・静岡県では、５疾病（がん、脳卒中、心筋梗塞等の心血管疾患、糖尿病、精神疾患）に加え、本県独自に肝炎を含む６疾病と、５事業（救急医療、災害時における医療、へき地の医療、周産期医療、小児医療）及び在宅医療について、二次保健医療圏ごとに医療連携体制の構築に向けた取組等を定めている。

4
各論

第８次 静岡県長寿社会保健福祉計画

1

長寿社会保健福祉計画

介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を支援する計画
老人福祉事業の供給体制の確保に関する計画

各論

１ 計画の位置付け

法 的 根 拠老人福祉法第２０条の９、介護保険法第１１８条

策 定 手 続 県が計画作成委員会等を開催し、幅広い関係者の協力を経て策定
計 画 の 性 格 県の総合計画の分野別計画、高齢者に係る保健・福祉・介護の総合的な計画

2２ 計画の概要

計 画 期 間 ３年間（平成年度～年度）

各論

高
齢
者 介護サービス基盤の整備や保健・福祉サービスを市町の区域を越えて、広域的
保 健 福 祉 圏 域 な視点から、効率的かつ効果的に推進するための区域
介 護 サ ー ビ ス ・介護給付等対象サービスの種類ごとの量の見込み
見 込 み 量 ・介護保険施設等の種類ごとの必要入所定員総数等

3・介護予防⇒健康づくり・社会参加の促進
・生活支援⇒共に支え合う地域社会の実現（地域における支え合い活動の推進）
地 域 包 括 ケ ア ・医療、介護⇒自立と尊厳のある暮らしを支える長寿社会づくり

参考資料

システム の構築（介護サービス等の充実・強化、医療・介護の一体的な提供体制の充実・強化）

・住まい⇒誰もが暮らしやすい長寿社会の環境整備（住まいの安定的な確保）＊認知症に関しては「認知症にやさしい地域づくり」として個別に柱立て

・長寿社会保健福祉計画は、地域包括ケアシステムの構築を目指して、地域で支え合い、安心して暮らせる
長寿社会の実現を理念とし、①健康づくり、社会参加の促進 ②共に支え合う地域社会の実現 ③認知症にやさしい地域づくり ④自立と尊厳のある暮らしを支える長寿社会づくり ⑤誰もが暮らしやすい長寿社会の環境整備の ５つを施策の柱として、具体的な施策を推進するもの。

30

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

医療と介護の連携の推進体制
全県
医療審議会

地域医療構想部会 仮

地域包括ケアシステム構築のための医療・福祉・介護団体等による相互理解、課題共有、情報共有の場

連携○県会議 団体が参画○部会
・認知症施策推進部会
・地域リハビリテーション推進部会

各構想区域調整会議の情報共有

社会福祉に関する事項の
調査・審議

連携

総論

医療提供体制の確保に関する重要事項の審議

社会福祉審議会

地域包括ケア推進ネットワーク会議

老人福祉専門分科会

2

高齢者福祉に関する事項の
調査・審議

賀
茂

熱
海
伊
東

駿
東
田
方

富
士

静
岡

志
太
榛
原

中
東
遠

西
部

地域医療協議会・地域医療構想調整会議（圏域における保健医療計画の推進等）

熱
海
伊
東

駿
東

田
方

御
殿
場

富
士

志
太
榛
原

中
東
遠

西
部

3

地域包括ケア推進ﾈｯﾄﾜｰｸ会議（圏域）（圏域における保健福祉計画の推進等）

総論

各市町

連携

賀
茂

総論

各圏域

市町での地域ケア会議や多職種連携会議等＊市町を主体として、地域支援事業の「在宅医療・介護連携推進事業」「生活支援体制整備事業」「生活支援体制整備事業」などで取組みを進めている。

4

・静岡県では、医療、介護、保険者団体に参画いただき、県及び各圏域に地域包括ケア推進ネットワーク会
議を設置し、専門職の連携強化や、市町の支援策の検討を行っている。

各論

・また、医療関係では、各地域で地域医療構想調整会議を設置し、医療提供体制のあり方について議論していただいている。

1
各論

・今後は、それぞれが連携し、医療・介護に共通する課題（在宅医療・介護の連携推進、認知症施策、地域
リハビリテーションの推進等）について協議していく。

2
各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

31

総論１
総論
2
総論
3
総論
4
各論

・地域支援事業は、平成 18 年４月に創設され、介護予防事業や包括的支援事業、任意事業による取組みが進められた。

1

・平成 24 年４月には、介護予防・日常生活支援総合事業が創設され、介護予防及び日常生活支援サービスを切れ目なく総合的に実施されることとなった。

各論

・平成 27 年４月、介護予防・日常生活支援総合事業、包括的支援事業、任意事業として、高齢者の社会参
加・介護予防に向けた取組、配食・見守り等の生活支援体制の整備、在宅生活を支える医療と介護の連携及び認知症への支援の仕組み等を一体的に進める新しい地域医療支援事業が進められることとなった。また、地域ケア会議が法定化され、ケアマネジメント体制の強化が図られた。

2
各論

・平成 30 年４月から、地域支援事業は、すべての市区町村（基礎自治体）が主体となり地域包括ケアシス
テムの構築に向けて進められることとなった。

3
参考資料
32

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論
2
総論
3
総論
4
・在宅医療と介護の連携は、平成 27 年度以降、地域支援事業の「在宅医療・介護連携推進事業」により進
められる。

各論

・各市区町村は、原則として以下の８事業項目を実施する。

1（ア）地域の医療・介護サービス資源の把握、（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討、各論（ウ）切れ目のない在宅医療と介護サービスお提供体制の構築推進、（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援、（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援、（カ）医療・介護関係の研修、（キ）地域住民への普及啓発、（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

2
各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

33

総論１

介護保険法における地域支援事業の推進（平成年４月施行）
・地域包括ケアシステムの実現に向けた取組を介護保険制度の地域支援事業の枠組みを活用して市町村が推進
・あわせて、要支援者に対するサービスの提供方法を給付から事業に見直し
・市町が中心になって総合的に取り組むことで地域で高齢者を支える社会が実現

総論

・在宅医療・介護連携の推進
・認知症施策の推進
・地域ケア会議・生活支援サービスの充実・強化

・在宅医療・介護連携、認知症
施策、生活支援体制整備は段階的に実施し、全ての市町村は
平成年４月から実施
・地域ケア会議は市町の設置の努力義務等が明文化
・消費税財源を活用

② 重点化
効率化

○全国一律の予防給付（訪問介護・
通所介護）を市町村が取り組む
地域支援事業に移行、多様化

・段階的に移行し、全ての市町村は平成年月から実施
・介護保険制度内のサービスの提供提供であり財源構成は変わらない①現状把握②相談・助言○地域包括ケアシステムの構築に向けた地域支援事業の充実① サービスの充実

2
総論

県に期待される役割

3③人材育成・人材確保

④広域調整

⑤県民広報

・国は、地域包括ケアシステムの構築を制度的な裏付けをもって推進するため、医療介護総合確保推進法の中で、介護保険法を改正した。

総論

・これにより、平成 30 年４月から、全ての市町村が、地域支援事業の中で、在宅医療・介護連携の推進、認知症施策の推進生活支援サービスの充実・強化のための事業を実施している。
・また、要支援を対象とした予防給付のうち、訪問介護、通所介護について、既存の介護事業所に加え、多様な主体がサービスを提供する、いわゆる“総合事業”は、全ての市町村で平成 29 年４月から実施されている。

4・基礎自治体（市区町村）の主体となって包括ケアシステムの構築が進められてることから、基礎自治体との連携が不可欠である。

各論

地域医療構想における取組の方向性

1

１ 必要病床数（静岡県全体）

必要病床数 +各論
2

病床機能報告 +）

高度急性期床床急性期床床

回復期床床慢性期床床課題

病床の機能分化（回復期機能の充実）・連携
各機能の将来の医療需要の増大に向けた対応

取組の方向性各論

病床の機能分化病床機能ごとに必要な病床数を確保するため、不足することが見込まれる回復期機能への機能転換を図る
回復期病床

高度急性期・急性期病床

3

機能転換

参考資料

・2025 年に向けて増大する医療需要に対して､病床の機能分化（回復期機能の充実）を進める必要がある。
・平成 26 年度から開始された病床機能報告制度では、病床を有する医療機関は、毎年、報告時点で、病棟が担っている医療機能を４つの機能から選択するとともに、将来の見込みを報告する。
・病床機能報告と、2025 年の必要病床数を比較すると、回復期機能の充実が求められている。
・取組の方向性としては、高度急性期、急性期から回復期機能への機能転換を図るなど、病床の役割分担と連携を進める必要がある。

34

訪問看護講師人材養成研修会

地域医療構想における取組の方向性

総論１

・2025 年に向けた在宅医療等の課題として在宅医療に関わる医療従事者・実施機関の拡大や慢性期からの受皿（介護施設等）の確保などがある。

２ 在宅医療等の必要量（静岡県全体）
在宅医療供給量（+

在宅医療等人日人／日

うち訪問診療人日人／日

課題

総論

・地域医療構想における「在宅医療等」とは、病院・診療所以外の場所において提供される医療を指しているので、居宅、特養、老健等の介護施設を含む。

必要量 +

在宅医療に関わる医療従事者・実施機関の拡大

慢性期からの受け皿（介護施設等）確保

等

取組の方向性多職種の連携在宅医療を支える関係機関（病院・診療所・訪問看護ステーショ
ン・介護サービス事業者・行政等）の連携体制の構築

県民の理解促進

県民の在宅医療に関する理解を深め不安解消を図るなど、在宅医療についての情報提供を推進 ほか

2
総論

・静岡県では、2025 年
在宅医療等の「在宅医療等」の必要
高度急性期
回復期
患
量は、40,093 人／日で者のあり、このうち訪問診療
流分として 17,305 人／日
れ
急性期
慢性期
と推計した。
・在宅医療等の需要は、｢高齢化の進行｣による、いわゆる“自然増”によるものと病床の機能分化に伴い生じる介護施設や在宅医療等の新たなサービス必要量の増加により、大きく増加する見込み。

3
総論

病床の機能分化（役割分担）
高度急性期病院

・医師・看護師を多く配置

急性期病院

・質の高い医療と手厚い看護により早期転院

回復期病院

・身近なところで集中的にリハビリ実施
早期の在宅復帰

慢性期病院

住まい（患者さん･家族）
薬局

外来医療
有床診療所

1

発症

各論

ときどき入院
ほぼ在宅

各論

入
院
医
療

4

訪問看護

歯科医療

各論

在宅医療

2

・この図は地域医療構想の考え方であり、病床の機能分化のイメージを表した図である。

3・限られた医療資源で増加する医療ニーズに対応するためには病床の機能分化（役割分担）に取り組む必要がある。
・急性期を経過した後、早期の在宅復帰を進めるためには回復期の機能が重要である。

・また、資料の中央部に記載しているとおり、「ほぼ在宅も含めた在宅での療養を中心に考える必要がある。

参考資料

・退院後の在宅等での療養生活を考えると、身体機能の回復のためにも早期のリハビリ実施が求められることからも、回復期の機能を充実させる 必要がある。
ときどき入院」という考え方のもと、介護施設

・効率よくかつ質の高い在宅医療を進めるためには、かかりつけ医と訪問看護の連携が不可欠であり、訪問看護師の確保及び質の向上が必要である。

訪問看護講師人材養成研修会

35

・静岡県では、2025
年の在宅医療等の必要量 40,093 人の受け皿として、医療と介護の両面から提供体制を構築していかなければならない。

総論１

介護施設・在宅医療等の必要量に対する受け皿のイメージ○年の在宅医療等の必要量人の受け皿（提供体制）として、医療と介護の両面から提供体制をつくる必要がある。
○医療の提供は在宅医療との必要量と同様人分必要となる ⇒ ①～⑥の合計が人総論【地域医療構想】（年必要量
療養病床

４
０
，
０
９
３
人

（区分Ⅰの％）人

一般病床C3未満
1,697人

2

介護老人
保健施設
15,486人

③
訪問
診療

総論

②
①
介護
介護
老人
医療
保健
院
施設

(介護併用)

④
訪問
診療

③‘
介護
ｻｰﾋﾞｽ

訪問診療
17,305人

3⑤
外来・受け皿として想定されるパターンは、資料の①から⑥になる。

⑥
外来(介護併用)

・医療と介護の両方を必要とする人に訪問診療や外来で医療の提供をする場合は、それに対応した介護サービス(訪問介護、訪問看護等)の提供も必要となる ⇒「③＋③‘」,「⑤＋
⑤‘」

⑤‘
介護
ｻｰﾋﾞｽ

総論

入退院から在宅療養にいたる在宅医療・介護の連携

4

入院前後

課 ○ 介護支 援専門 員から入院先 の医療

各論

題

機関へ情報提 供がなく 、治療や退 院
支援に支障 をきたすケースがある。

・いつ、どこに入院したかわからない。
・いつ退院するのかわからない。

1

通所 事 業所

介護 支 援専 門 員

各論

訪問 事 業所

2
各論

今
回
改
定
の
主
な
項
目

3

・自宅での療養生活の状況がわからない。
・入院中の計画が立てにくい。

○ 入院時情報連携の強化 ケアマネ

退院前

入院

退院

○退院 前に病 院から 介護支 援専門 員に連絡がなく、介 護サービス の提供 がなかったことに より状 態 が悪化 するケースがある。

本人○在宅 療養 に関係 する 多職種の連携 が不十分な場 合、医療と 介護が一体的 に提供
できず、終末期 を含めた在宅療 養に対応できないケース がある。
・病気の治療はしているが、自宅 で どんな介護サービ
スを受けて生活 しているかわからない。

・在宅療養への具体的な方針が決めにくい。
・カンファレンス を開きたいけど誰を呼べばいいかわからない。
医師
看護 師
37、27
06:
医療 機 関 等

在宅 等

医療 機 関等

介護 支 援専 門 員・いつ、どんな状態の人が退院してくるかわからない。
・介護や医療の必要度もわからない。

○ 退院時情報連携 の強化 ケアマネ
○ 入居者 の入退院 支援 特定 施設、認知症 *+○ 入院先 医療機関との栄養 管理に関する連携

特養、老健 、介護医 療院

・医療のことはよくわからない。
・今の体制で看取りを迎えられる か不安本人

・緊急時の対応の体制が不安。

訪問 事 業所

通所 事 業所 何に気をつけてサービスを提供したらいいかわか【在宅での医療・介護連携】 らない。
○ 平時からの医療機関との連携 ケアマネ
○ ケア計画策定の際のリハ職種との連携強化
訪問介護、通所介護 等○ 医療と介護リハとの連携強化 訪リハ、通リハ○ ターミナル期の主治医師との連携強化 ケアマネ
【施設での医療・介護連携】○ 医療体制・看取り体制の強化 特養○ かかりつけ医との連携 老健○ 口腔衛生に係る連携の見直し〔特定、 *+、特養等）等

資料：厚生労働省

参考資料

・医療と介護の連携強化について、静岡県では、県医師会をはじめ、医療や介護等の関係団体に御協力いた
だき、医療や介護の連携強化に努めてきた。
・今年度の診療報酬改定では、介護と医療の連携を促す内容が多く盛り込まれ、入退院に係る加算をはじめとする在宅医療・訪問看護に関する見直しが行われた。
・また、平成 30 年４月からは全ての市町で、地域支援事業の在宅 医療・介護連携推進事業が実施されることとなり、市町には、この事業を活用し、図にあるような、入院から在宅に至るまでの課題の解決につなげていくことが求められている。

36

訪問看護講師人材養成研修会

主治医が認めた「在宅チーム」での在宅療養患者・利用者情報の共有

施設・サービス情報
提供システム

医療・介護施設の提供するサービス内容、施設の特色、空き状況等の情報等を搭載情報交流ツール

地域内のヒューマンネットワークの構築支援、全県域における情報交流

総論

患者・利用者情報共有システム総論１

在宅療養患者情報の共有【シズケア＊かけはし】※「在宅医療・介護連係情報システム（シズケア＊かけはし）」県医師会が運用
タブレット

患者・利用者情報

クラウドサーバー

2

スマホ

ユーザー
標準化
ストレージ
拡張
ストレージ

660,;
ストレージ

医師
歯科医師
薬剤師
訪問看護師
介護支援専門員
訪問介護士
介護福祉士、等

患者・利用者情報共有システム
施設・サービス情報提供システム

連携可

病院、診療所、訪問看護ステーション、
居宅介護支援事業所、訪問介護事業所、
老健、特養、等

総論

施設・サービス情報

3

移動・出張中)$;パソコン○○市等システム

総論

・多職種の連携を進めるためには、専門職同士の情報の共有が必要である。
・静岡県では、県と県医師会が開発した「在宅医療・介護連携情報システム（シズケア
医師会が運用して情報連携が進められている。

かけはし）」を県

4

・本システムは､クラウドサーバーにより患者情報等の管理を行い､患者ごとに医療及び介護のサービス提供者を設定し、情報セキュリティを確保したうえでタブレット端末等を用いて情報共有等を行うものである｡

各論

・さらに多くの関係者の間で本システムが活用されるよう、県医師会と協力して平成 30 年度にモデル事業を立上げ活用拡大に取組んでいる。

シズケア＊かけはし
地域別・施設別登録状況
地域条件：全市町区別1

平成30年4月末現在
地域
賀茂地域
施設

熱海伊東 駿東田方
志太榛原
富士地域 静岡地域
地域
地域
地域

中東遠
地域

西部地域

計

㻠㻌

㻝㻟㻌

㻞㻌

㻢㻌

㻠㻌

㻢㻌

㻣㻌

㻠㻠㻌

㻣㻌

㻝㻥㻌

㻠㻞㻌

㻝㻞㻌

㻟㻡㻌

㻝㻣㻌

㻝㻣㻌

㻞㻢㻌

㻝㻣㻡㻌

㻟 歯科診療所

㻜㻌

㻝㻌

㻣㻌

㻜㻌

㻝㻌

㻟㻌

㻞㻌

㻝㻌

㻝㻡㻌

㻠 薬局

㻠㻌

㻝㻜㻌

㻞㻡㻌

㻝㻌

㻡㻤㻌

㻝㻞㻌

㻞㻞㻌

㻢㻌

㻝㻟㻤㻌

㻡 訪問看護ステーション

㻝㻌

㻤㻌

㻞㻜㻌

㻝㻞㻌

㻞㻞㻌

㻣㻌

㻝㻢㻌

㻝㻢㻌

㻝㻜㻞㻌

㻢 居宅介護支援事業所

㻢㻌

㻝㻟㻌

㻝㻢㻌

㻢㻌

㻞㻞㻌

㻝㻞㻌

㻞㻠㻌

㻝㻞㻌

㻝㻝㻝㻌

㻣 その他の居宅サービス事業所

㻜㻌

㻥㻌

㻟㻌

㻟㻌

㻝㻝㻌

㻥㻌

㻞㻌

㻝㻌

㻟㻤㻌

㻤 介護保険施設

㻝㻌

㻡㻌

㻞㻌

㻝㻌

㻡㻌

㻤㻌

㻢㻌

㻣㻌

㻟㻡㻌

㻥 地域包括支援センター

㻡㻌

㻢㻌

㻠㻌

㻟㻌

㻜㻌

㻥㻌

㻡㻌

㻞㻌

㻟㻠㻌

㻝㻜 地域密着型サービス事業所

㻞㻌

㻝㻌

㻠㻌

㻜㻌

㻞㻌

㻝㻌

㻠㻌

㻞㻌

㻝㻢㻌

㻝㻝 有料老人ホーム・ケアハウス

㻜㻌

㻝㻌

㻝㻌

㻝㻌

㻟㻌

㻜㻌

㻝㻌

㻞㻌

㻥㻌

㻝㻞 自治体（行政）

㻜㻌

㻝㻌

㻠㻌

㻞㻌

㻜㻌

㻞㻌

㻝㻌

㻞㻌

㻝㻞㻌

㻝㻟 郡市医師会

㻝㻌

㻝㻌

㻞㻌

㻝㻌

㻞㻌

㻜㻌

㻝㻌

㻜㻌

㻤㻌

㻝㻠 その他

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻜㻌

㻞㻌

㻜㻌

㻟㻌

㻞㻌

㻣㻌 主要施設

㻞㻥㻌

㻣㻥㻌

㻝㻠㻟㻌

㻠㻠㻌

㻝㻢㻥㻌

㻤㻠㻌

㻝㻝㻜㻌

㻤㻢㻌

㻣㻠㻠㻌 施設計

登録率を目指す3
参考資料

静岡県在宅医療・介護連携情報システム「登録ユーザ数一覧」
平成年度までに、主な在宅医療・介護関連施設の

2
各論

㻞㻌

㻞 医科診療所

各論

㻝 病院

登録率


・シズケア＊かけはしの登録状況は、全 8,658 施設に対して登録率 8.6％であり、平成 32 年度までに、主な在宅医療・介護関連施設の登録率 50％を目指している。
・このため医師会と協力して在宅医療・介護連携情報システムモデル事業を進めている。
訪問看護講師人材養成研修会

37

総論１

在宅医療・介護連携情報システムモデル事業（+千円）
現状

モデル地域

未登録

登録

病院
登録

登録

未登録

総論

診療所

診療所
訪問看護ＳＴ

2

病院

登録

登録

薬局

総論

居宅介護
支援事業所など

訪問看護ＳＴ

訪問看護ＳＴ

未登録

登録

登録

訪問看護ＳＴ

薬局
登録
登録

登録
居宅介護
支援事業所など

地域包括支援センター

現状では、本システム加入者数は増加してきているが登録施設がまばらで、登録施設間のみの活用にとどまっている。
効率的な情報共有を推進するためには、地域全体での活用を進める必要がある。

3

診療所

診療所

未登録

登録

登録

地域包括支援センター

病院を中心したモデル地域を設定し、地域全体で本システムの活用に取り組む。
地域での好事例や課題の抽出を行い、全県下での活用推進を加速化させる。

総論

・現状では登録数は増えているものの特定の医療機関及びその医療機関と連携している施設で活用されている。

4・医療と介護の専門職がさらに効率的に連携してもらうため、モデル地域を設定し、地域全体で本システムの活用を推進するモデル事業により活用拡大を進めている。

各論「生活の場における療養」を可能とする体制の整備○在宅医療・介護を支える後方支援体制の強化【有床診療所の機能強化】

1

患者・家族に在宅療養を選択してもらうためには・・・・ 【患者・家族の不安感の解消】

各論

有
す
る
機
能

2

【有床診療所の有する課題】・・・夜間・休日の受入体制が脆弱（従事者の確保）

急変時の受入れ

在宅療養患者の病状が急変した場合の入院受入

終末期医療の提供

在宅看取りが難しい場合、患者意向に沿った終末期医療を提供

レスパイトの受入れ患者家族の負担軽減（介護・看護疲れの緩和等）⇒夜間・休日に新たに医師・看護師を雇用する場合の人件費の一部を助成（+～）
夜間・休日対応

各論

未稼働病床がある診療所＜新たな従事者の確保＞【基金による支援】

3

医師
看護師

従事

有
床
診
療
所

病状急変時

入 院
レスパイト

在
宅
療
養
患
者

訪問診療

訪問看護
訪問介護
生活支援

多職
種連
携によ
るチー
ム医療
介護

参考資料

・在宅での療養生活を続けていくためには、より生活の場に近い有床診療所における後方支援体制の構築が必要である。
・有床診療所は、病状急変時の対応や終末期医療の提供、レスパイトの受け入れなど地域において大きな役割を果たすが、夜間や休日の受入体制に課題がある。
・今年度から、有床診療所の従事者を確保し受入れ態勢を強化するため、夜間・休日の対応のために医師又は看護師を新たに雇用した場合の人件費の補助制度をスタートさせた。
38

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

生活支援・介護予防サービスの充実と高齢者の社会参加○単身世帯や支援を必要とする軽度の高齢者が増加する中で、生活支援の必要性が増加
ボランティア、ＮＰＯ、民間企業、協同組合等の多様な主体が生活支援・介護予防サービスを提供することが必要。
○高齢者にとって、社会参加・社会的役割を持つことが生きがいや介護予防につながる。

総論
2
総論
3
総論

・単身や夫婦のみの高齢者世帯、認知症の高齢者が増加する中で、医療、介護のサービス提供のみならず、多様な生活支援サービスや高齢者の社会参加の場の提供が必要となる。
・地域支援事業の総合事業においては、介護サービス事業者以外にも、NPO、民間企業、ボランティア、社会福祉法人、地縁組織など多様な主体が、日常生活上の支援体制を構築していくことが求められているが、市町で提供されているサービスは、介護サービス事業者によるものが多く、住民主体の支援、いわゆる“B型サービス”を導入している市町は僅かである。

4
各論

・高齢化の進展の中で、活力ある社会を実現するためには、高齢者が積極的に生活支援の担い手となって、支援が必要な高齢者を支えるような、地域における支え合いの体制づくりが求められている。

ふじのくに型人生区分の提唱

1

人生区分の目指すもの

各論○超高齢社会に対する前向き意識、若返り意識の醸成○社会参加の促進による心身の健康増進
都道府県の健康寿命（男女合計 年 年 年の平均値）※本県独自試算山梨県歳２

静岡県歳３

愛知県歳2
各論

１

人生区分を提示する背景○本県の健康寿命は日本一の水準であり、元気な
高齢者が多い。
○高齢者の身体能力や健康のデータは、～年前に比べて、５～歳程度若返っている。

3
参考資料

さらなる“健康寿命の延伸”・静岡県では、高齢者＝65 歳以上を中心とした年齢区分を見直し、新たな年齢区分を提示することにより､超高齢社会に対する前向き意識を醸成し、積極的な社会参加の実践及び意識付けを図っている。
・地域で、安心して暮らすためには、地域での支え合い・助け合いが重要となる。そのためには、「何かあったらお互い様」という関係性を築くとともに、困っている人に対してそっと手を差し伸べられる環境を作っていくことが大事であるとともに、その支える人を増やしていくことが必要である。
訪問看護講師人材養成研修会

39

総論１

地域包括ケア推進事業費（医療分）
訪問看護の充実●訪問看護提供体制充実事業〔新規〕（㻞㻞㻘㻢㻜㻜千円）→新任訪問看護師の育成のため、訪問看護
ステーションが行う同行訪問に係る人件費の一部を助成（補助率㻝㻛㻞）●訪問看護推進事業（㻟㻝㻘㻣㻥㻜千円）→訪問看護の資質向上を目的とした各種研修会の開催など○階層別研修、基礎研修など㻝㻜メニュー

総論

かかりつけ薬局の普及●かかりつけ薬剤師・薬局普及促進事業（㻝㻞㻘㻜㻜㻜千円）→かかりつけ薬剤師・薬局の普及に向けた薬局の在宅業務等の研修会の開催と関係者との連携強化○薬や健康の相談を行う
薬局・薬剤師業務の周知○在宅医療推進のための多職種との意見交換会等の開催○無菌調剤研修等、在宅医療
啓発の実施

2
総論
3

【平成年度当初予算額 千円】

地域包括
ケア病棟

病 院
地域連携室

有床診療所

診療所
在宅療養
支援診療所

緊急時対応

在宅医療の充実●在宅復帰支援体制強化事業（㻢㻘㻟㻜㻜千円）→在宅への円滑な移行のための退院支援ルールや在宅患者の病状急変時の対応ルールなどの作成○各圏域でのワーキンググルー
プの開催○各圏域での研修会等の開催

在宅主治医

ﾚｽﾊﾟｲﾄ入院

退院支援

看取り
訪問診療

訪問診療
実施診療所

居宅介護支援事業所
居宅介護支援ケアマネージャー
ケアマネジャー

在宅療養
患者

日常の療養支援
保健師
社会福祉士

訪問歯科医
歯科診療所
訪問歯科診療口腔ケア
訪問薬剤管理
服薬指導

療養相談

地域包括
支援センター

訪問看護

在宅療養支援
歯科診療所

訪問薬剤師

訪問看護師
訪問看護
ステーション●在宅医療後方支援体制整備事業〔新規〕 （㻡㻢㻘㻜㻜㻜千円）→有床診療所において、非稼働病床の解消を図るため、夜間・休日に新たに医師、看護師を雇用する場合の人件費の一部を助成（補助率㻝㻛㻞）

薬 局

総論

多職種連携の推進●医療介護に係る多職種連携体制推進
事業（㻝㻡㻘㻡㻜㻜千円）→医療介護に係る多職種連携体制を推進するための各種研修会等の実施○医療・介護関係者向け研修会の開催○地域住民を対象とした普及啓発の実施

4●在宅医療・介護連携情報システムモデル
事業〔新規〕（㻝㻠㻘㻢㻜㻜千円）→静岡県在宅医療・介護連携情報システム（シズケア＊かけはし）を活用して、効率的な医療・介護情報の共有のための取組を行う地域に対して必要な経費を助成。

●在宅医療・介護連携情報システム運営
事業（㻠㻘㻥㻞㻡千円）→静岡県在宅医療・介護連携情報システム（シズケア＊かけはし）の運営に係る経費の一部を助成する（補助率：㻝㻛㻢）○システム登録施設数：㻣㻣㻣施設（Ｈ㻟㻜㻚㻞月）

各論

・平成 26 年６月に公布・施行された「地域における医療及び介護の総的な確保の促進に関する法律（医療介護総合確保法）」に基づき、地域における医療・介護サービスの総合的な確保を推進するため、消費税増収分を活用した「地域医療介護総合確保基金（確保基金）」が各都道府県に設置された。

1・確保基金を活用した地域包括ケア推進事業費（医療分）では、「訪問看護の充実」「在宅医療の充実」

各論「多職種連携の推進」「かかりつけ薬局の普及」に重点的に取組んでいる。
・訪問看護師を確保するため、今年度新たに新任訪問看護師の育成のため、訪問看護ステーションが行う同行訪問に係る人件費 の一部を助成（補助率 1/2、上限３ヶ月間）を開始した。

2
各論
3
参考資料
40

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

地域包括ケア推進事業費（医療分） 〔平成年度新規事業〕○以下の事業を実施することで、地域包括ケアシステムを推進する。

●訪問看護提供体制充実事業（千円）
事業対象：新任訪問看護師を雇用する訪問看護ステーション
対象経費：新任訪問看護師育成のために実施する同行訪問研修に係る人件費補助基準額：円×雇用月数（上限３か月）〔後方支援体制の確保〕
在宅での療養生活を支えるため、地域の実情に合わせて、在宅患者の病状の急変時やレスパイトの受入れ体制を整備する必要がある。

●在宅医療後方支援体制整備事業（千円）
事業対象：地域において在宅医療を支える有床診療所
対象経費：夜間・休日対応のために、新たに医師又は看護師を雇用した場合の人件費補助基準額：〔 医 師 〕休日：千円／日、夜間：千円／日〔看護師〕休日：千円／日、夜間：千円／日〔多職種連携の促進〕
今後の高齢化の進行に伴い、在宅での療養患者の増加が見込まれるため、より効率的に、医療・介護情報の共有を行う必要がある。

●在宅医療・介護連携情報システムモデル事業（千円）
事業対象：静岡県在宅医療・介護連携情報システム（シズケア＊
かけはし）を運営する静岡県医師会
対象経費：モデル地域において、本システムを活用した、医療・介護
情報の効率的な共有を行う取組に係る経費等
補助基準額：１地域あたり千円

2

3
総論

〔訪問看護師の確保〕
訪問看護の提供体制の充実のため、訪問看護ス
テーションの規模拡大を図る必要がある。

総論

平成年度に取り組んでいる事業内容

総論

現状・課題

・訪問看護師の確保について、訪問看護師の確保を進めながら訪問看護ステーションの大規模化も進めている。さらに、訪問看護師を対象とした研修会を開催し訪問看護の質の向上も図っている。

4

・広報支援体制の確保について、在宅での療養を支えるため、後方支援を担う有床診療所を対象に支援している。地域における有床診療所のさらなる活用を促すため、地域医療構想調整会議においてその活用について検討し、地域の合意のもと事業を進めている。

各論

在宅復帰支援体制強化事業（H30 6,300千円）

1

年度
+

+

静岡県在宅療養支援ガイドラインの作成（6,000部）
ワーキング
グループ

各医療圏における、退院支援に関する課題の抽出や解決策の検討、連携可能なネットワー
クづくりを目的としたワーキンググループの開催

研修会

地域の実務者に対し、「在宅療養支援ガイド
ライン」を活用した研修会を開催

・各医療圏ごとにワーキンググループ、研修会を継続実施
・地域ごとに退院支援ルール及び在宅療養患者の病状
急変時の対応ルールを策定

決算額（千円）
1,630

2
293

各論

+

内容

各論

在宅での医療需要の増加が見込まれる年に向けて、入院患者とその家族が安心して在宅療養を選択できるよう、円滑な退院調整や病状変化時の対応について、地域ごとのルールを策定する。

(当初予算額)
6,300

3
参考資料

・入院患者とその家族が安心して病院から在宅へ復帰できるよう、在宅復帰に係るルールを決めるなど、地域における円滑な調整等が行われる必要がある。
・平成 28 年度に「静岡県在宅療養支援ガイドライン」を作成し、平成 29 年度よりガイドラインを活用しながら、各医療圏において、医師会や病院、市町等が中心となって、地域における入退院時の情報連携のルールづくりを進めている。
訪問看護講師人材養成研修会

41

総論１

在宅療養支援ガイドラインの活用●静岡県在宅療養支援ガイドラインの概要

入院から在宅療養へ円滑に移行できる体制づくり～「病院」と「地域」の「協働」～

総論

病
院

３つの取組ポイント

３つの共有①早期からの退院支援の開始①患者・家族の情報②「在宅療養」に対する意識変革実現に向けて③各部門 外来・病棟・退院調整 の連携

2
病院と地域の＜協働＞

総論

３つの取組ポイント③「生活を支える」思い①情報共有②ルールづくり

・通院時、入院時（在宅での状況）
・入院中（治療経過、退院時の状態予測）
・退院後（サマリーの提供）（在宅での状況）

・情報の提供方法
・院内カンファレンスへの
参加方法
・急変時の対応

３つの取組ポイント

3

地域②在宅療養可能な患者像①地域の医療・介護情報の把握と活用②在宅医療に取り組む医師への支援

取組事例③多職種間の連携促進③交流・相互理解（価値観の共有）・在宅訪問への病院職員の同行
・院内カンファレンスへの参加
・合同学習会の実施① システムを活用した情報収集
相談窓口での活用 等② 医師の相互支援システム導入
後方ベッドの確保 等③ 多職種による協議会設置
定期的なカンファレンスの開催 等

総論

・ガイドラインの狙い（ポイント）は、①早期からの退院支援の開始、②「在宅療養」に対する意識変革、③病院における各部門(外来・病棟・退院調整)の連携の３つである。
・病院と地域が、①情報共有、②ルールづくり、③交流・相互理解（価値観の共有）に取り組むことで、より効果的かつ効率的な連携を進めることができる。

4

・さらに情報連携を円滑に行うため､在宅医療･介護連携情報システム(シズケア＊かけはし)の活用を促す。

各論

地域医療介護総合確保基金の活用○地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するため、平成年から、消費税増収分を活用した地域医療介護総合確保基金を各都道府県に設置○訪問看護についても、確保基金を活用して質・量の向上を支援

1
各論

事業名

2

内容

H30予算額（千円）

各論

訪問看護ステーション設置促進事業

訪問看護ステーションを新たに設置する経費の一部を助成

58,000

訪問看護提供体制充実事業

新任訪問看護師の育成のため、訪問看護ステーションが行う同行訪問に係る人件費の一部を助成

22,600

訪問看護推進事業

訪問看護の資質向上を目的とした各種研修会の開催 など

31.7903
参考資料

・静岡県では、地域医療介護総合確保基金を活用して、訪問看護の質・量ともに向上させるため、支援を行っている。
・訪問看護ステーション設置促進事業は､訪問看護ステーションを新たに設置する事業者に対して､経費（人件費、旅費、賃借料、備品購入費等）の一部を助成している。
・訪問看護提供体制充実事業は、訪問看護ステーションの人材確保を支援するため、新任訪問看護師の育成のために行う同行研修に係る指導看護師の人件費の一部を助成している。
・訪問看護推進事業は、訪問看護の資質向上を目的に、各種研修会の実施や訪問看護推進協議会の運営などを行っている。
42

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

訪問看護に関する人材育成研修
研修名

外部研修
基礎研修

看護職員実習指導者等講習会（特定分野）

看護職員指導者

看護職員管理者の相互研修

看護職員管理者

看護の質向上促進研修

看護職員

新卒訪問看護師育成研修

新卒訪問看護師

新任訪問看護師育成研修

新任訪問看護師

訪問看護就業セミナー

看護職資格者

訪問看護ステーション看護師研修
医療機関の看護師研修

主催

県看護協会

総論

階層別研修

対象

2

訪問看護師
医療機関の看護師

総論

小児訪問看護研修
精神科訪問看護研修

訪問看護師

認知症訪問看護研修
ケアマネジャー在宅医療研修
専門研修

在宅ターミナルケア研修
地域情報交換会

県訪問看護ステーション協議会

3

介護支援専門員
訪問看護師
訪問看護ステーション
開設予定者

訪問看護ステーション経営セミナー

訪問看護ステーション
事業者・管理者

総論

訪問看護ステーション開設セミナー

4
各論

・在宅療養には、多職種の切れ目ない支援を実施することが重要であり「チーム医療」が求められる。
・在宅患者の意向に沿ったきめ細かい支援を行うためには、チームの中でも患者の身近に寄り添ってケアを行う訪問看護の役割が非常に重要である。

1
各論

・訪問看護の人材を確保し、質を高めるため、県では、看護職の階層や知識に応じた様々な研修を行っている。
・開催は、それぞれの専門性に応じて、県看護協会又は県訪問看護ステーション協議会に委託して実施して
いる。

2
各論

・看護職に対する研修だけではなく、訪問看護ステーションの数の確保や安定的な経営を支援するため、ス
テーションの開設予定者や事業者に対して、開設セミナーや経営セミナーを行っているのが、本県の研修メ
ニューの特徴である。

3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

43

総論１

看護職員管理者の相互研修

総論○病院と訪問看護ステーション等の管理者が、互いの現状を理解し、連携した看護を提供するために行う相互研修○研修対象者 病院の看護職員管理者、退院調整看護師、訪問看護ステーション、地域包括支援センター等の管理者・指導者 等
平成３０年度の実施状況

2
総論

●座学
・地域包括ケア支援における看護協会の取組（看護協会）
・地域包括ケアシステムにおける多職種連携の推進に関する
静岡県の取組（静岡県）
・「地域包括ケア」時代の地域連携と看護職の役割（大阪大学）

3●実習
病院看護師は訪問看護ステーションで、訪問看護師は病院の地域連携室で実習し、相互の現状、課題を把握

総論●グループワーク「どう生きたいかに寄り添うためのマネジメント」
・暮らしをつなげるアセスメントの視点への気づき
・地域連携の取組の新たな発見

4
各論

・看看連携に関する研修として、看護職員管理者の相互研修を、県から看護協会に委託して実施している。
・病院の看護職員管理者や退院調整看護師、訪問看護ステーションや地域包括支援センターの管理者・指導者を主な対象として、病院と訪問看護ステーション等の管理者が、互いの現状を理解し、連携した看護を提供することを目的としている。

1
各論

・研修は、座学と実習、グループワークからなる。
・座学では、普段現場で活躍している看護職の皆さんに、看護協会・行政・有識者からそれぞれ、現場とは違う視点での地域包括ケアの取組について説明し、視野を広げていただいている。

2
各論

・実習では、病院の看護師は訪問看護ステーション、訪問看護師は病院の地域連携室と、普段の職場とは違う立場で実習を行っていただき、互いの現場の現状や課題を感じ取って、グループワークで、少人数で話し合い、新たな気づきを深めて、現場に戻って活かしてもらえるようにしている。

3
参考資料
44

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

‒
総論３
‒

訪問看護の対象者の理解

総論

日本看護協会医療政策部部長
沼田 美幸



2

到達目標


総論

高齢者、小児、精神科など、訪問看護の対象について理解し、地域における研修会の企画に活用することができる。



3

内容
総論


・地域包括ケアシステムにおける訪問看護の対象
・医療的ケア児を含む小児の対象について
・精神科疾患のある訪問看護の対象について
・地域において研修会を開催する時のポイント
・制度、社会保障、連携先などの違いについて

4
各論



1
各論
2
各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

45

総論１
総論
2
総論

訪問看護の対象者の理解

3

公益社団法人 日本看護協会
医療政策部 沼田

美幸

総論
4
各論
1
各論

地域包括ケアシステム
における訪問看護の対象

2
各論
3
参考資料
46

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

今後の年齢階級別の人口の推計

総論
2
総論
3
総論

出典：中央社会保険医療協議会 総会 第回 中医協総会平成年月日 総参考 より一部改変
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL+RNHQN\RNX,U\RXNDSGI

日本は、諸外国に例をみないスピードで高齢化が進行している。

4

65 歳以上の人口は、現在 3,000 万人を超えており､2042 年の約 3,900 万人でピークを迎え､その後も、75歳以上の人口割合は増加し続けることが予想されている。

各論

団塊の世代（約 800 万人）が 75 歳以上となる 2025 年以降は、国民の医療や介護の需要増加が見込まれています。
今後、日本では総人口が減少していく。
要因として、14 歳以下の「子ども」と、15～64 歳のいわゆる「生産年齢人口」、65～74 歳の前期高齢者は減少していく一方、75 歳以上の後期高齢者は増加するためである。

1

高齢化は今後もさらに進展し、特に 75 歳以上の後期高齢者の割合は 2013 年の 12.4%から 2055 年には26.1%と、急速に増加していくと見込まれている。

各論

死亡数の将来推計

高齢化、特に 75 歳以上の後期高齢者の増加に伴い、年間の死亡数も増加を続け、2040 年
ごろピークを迎える。

2
各論

この「多死社会」に対応していくためには、在宅での看取りも含めた、在宅医療の体制構築が不可欠である。

3
参考資料

出典：中央社会保険医療協議会 総会 第回 中医協総会平成年月日 総参考
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL+RNHQN\RNX,U\RXNDSGI

訪問看護講師人材養成研修会

47

総論１

主な疾患別死亡率の推移

高齢化の進展により、医療ニーズは慢性疾患を中心とするものに変化していく。

総論
2
総論

出典：第回人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会平成年月日 資料
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL,VHLN\RNX6RXPXNDSGI

3

今後の介護保険をとりまく状況

総論
4
各論
1
各論
2

出典：社会保障審議会介護保険部会（第回平成年月日
KWWSVZZZPKOZJRMSFRQWHQWSGI

今後の介護保険を取り巻く状況は４つの視点がある。

各論①は高齢者の割合の増加
2025 年に 65 歳以上の高齢者の全人口に占める割合は 30％、2025 年には 38％となる。
②は認知症高齢者の増加

32025 年では 65 歳以上の人口の 20％、約 700 万人が認知症高齢者と推計されている。
③単独または高齢者のみの世帯の増加

参考資料

世帯主 65 歳以上の単独世帯と夫婦のみの世帯数全体に占める割合を見ると 2025 年で 20.4％、2040 年は 31.2％増加していくと推計されている。
④地域特性に応じた対応の必要性
75 歳以上の人口は都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加していきます。各地域の高齢化の状況は異なるため、各地域の特性に応じた対応が必要である。
高齢者の生活や医療の問題を家族だけでは、解決が難しくなるため、地域の中で、近所の方、サービスを提供する事業者等が助け合い対応することが求められる。
48

訪問看護講師人材養成研修会

総論１



地域包括ケアシステム

総論
2
総論
3
総論
4

【出典】厚生労働省+3 KWWSVZZZPKOZJRMSVHLVDNXQLWVXLWHEXQ\DKXNXVKLBNDLJRNDLJRBNRXUHLVKDFKLLNLKRXNDWVXGOOLQNSGI

厚生労働省は、2025 年を目途に、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもと、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービ
ス提供体制の構築を推進している。

各論

住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築実現をめざして
いる。

1
各論

また、認知症高齢者の増加も見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるために、地域包括ケアシステムの構築が重要である。
私たちの暮らす日本には様々な地域が存在します。例えば、人口が横ばいで 75 歳以上人口が急増する大都市部や、75 歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部など、高齢化の進展状況には大きな地域差が生じている。

2

地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要である。

各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

49

総論１
総論
2
総論
3
総論
4

出典：社会保障審議会介護保険部会（第回平成年月日
KWWSVZZZPKOZJRMSFRQWHQWSGI各論

従来わが国の公的サービスは，高齢者・障害者・児童といった対象者ごとにサービスを提供することで福祉施策の充実・発展に寄与してた。
厚生労働省では 2016 年７月に「我が事・丸ごと」地域共生社会実現本部を発足させ、「地域共生社会の実現」が目標として設定された。

1
各論

地域共生社会は、これまで分野･対象者別に進められてきた縦割りの地域の支援の仕組みを見直し、地域住民を中心としたすべての関係者が「我が事」として､生活課題に「丸ごと」対応できるような地域社会を､
今後日本社会が目指すべきイメージとして提示している。

2

平成 29 年介護保険法等改正案のなかで社会福祉法の改正を盛り込み、「我が事・丸ごと」の地域づくりを推進する体制づくりを市町村の役割として位置づけたいとの考えを示した。

各論

この法律改正では、子供・高齢者・障害者などすべての人々が地域，暮らし，生きがいを共に創り，高め合うことができる，「地域共生社会」の実現に向けた取り組み等のも推進として以下の 2 点が示された。

3①市町村による地域住民と行政等との協働による包括的支援体制づくりと福祉分野の共通事項を記載した地域福祉計画の策定

参考資料②高齢者・障害児者が同一事業所でサービスを受けやすくするため，介護保険と障害福祉制度に新たに共生型サービスを位置づける

50

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

訪問看護利用者数の推移

総論
2
総論
3
総論

出典：第回 社会保障審議会介護給付費分科会 平成年７月５日 参考資料２
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL6HLVDNXWRXNDWVXNDQ6DQMLNDQVKLWVXB6KDNDLKRVKRXWDQWRXSGI

4

介護保険利用の訪問看護ステーション利用者は平成 28 年で 42.2 万人となっている。
要介護度別に訪問看護利用者数の推移をみると、要介護１および２の割合が増加している状況である。

各論

訪問看護利用者数 ①年齢別推移

1
各論
2
各論
3
参考資料

出典：第回 中央社会保険医療協議会 平成年月日 在宅医療その４ 資料より
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL+RNHQN\RNX,U\RXNDSGI

訪問看護ステーションの利用者数を年齢で見ると、高齢者が半数以上となっているが、どの年齢層でも増加している。
訪問看護講師人材養成研修会

51

総論１

訪問看護ステーションの利用者 ②状態

総論
2
総論
3
総論

出典：第回 中央社会保険医療協議会 平成年月日 在宅医療その４ 資料より
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL+RNHQN\RNX,U\RXNDSGI

訪問看護ステーション利用者の状態をみると、別表第７に該当する末期の悪性腫瘍や、難病等の利用者の割合は高齢者に多くなっている。

4

一方、医療機器を使用しているなどの別表第８に該当する医療ニーズが高い利用者の割合は、逆に小児に多い状況となっている。

各論

訪問看護ステーションの利用者③主傷病別

1
各論
2
各論
3
参考資料

訪問看護の利用者数を主傷病別でみると、「精神及び行動の障害」が最も多く、次いで「神経系の疾患」となっている。
特に、「精神及び行動の障害」「先天奇形、変形、染色体異常」は平成 19 年と平成 29 年を比べると、５倍以上となっており、増加率が著しい状況である。
52

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論

医療的ケア児を含む
小児の対象について

2
総論
3

者の

総論

児に

4

小児の訪問看護利用者の状況
各論
1
各論
2
各論
3
参考資料

出典：第回 中央社会保険医療協議会 平成年月日 在宅医療その４ 資料より
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL+RNHQN\RNX,U\RXNDSGI患」

実際に在宅で訪問看護を受ける小児（15 歳未満）の利用者数は増加しており、特に 10 歳未満の利用者数が増加している。

、

小児の利用者のうち、難病等や医療的ケア（基準告示第 2 の 1）に該当する者の割合は増加しており、平成 29 年は平成 23 年の 2.7 倍となっている。
訪問看護講師人材養成研修会

53

総論１



医療的ケア児とは

総論
2
総論
3
総論

出典：第回 中央社会保険医療協議会 平成年月日 在宅医療その４ 資料より
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL+RNHQN\RNX,U\RXNDSGI

医療的ケア児とは、医学の進歩を背景として、NICU 等に長期入院した後、引き続き人工呼吸器や胃ろう等を使用し、喀痰吸引や経管栄養等の医療的ケアや医療機器が日常的に必要な障害児のことである。

4

医療的ケア児には、歩行が自立している医療的ケア児から、寝たきりの重症心身障害児まで含まれる。
平成 27 年の全国の医療的ケア児は約 1.7 万人で、医療の進歩とともに、年々増加している状況である。

各論

平成 28 年の児童福祉法の改正により､地方公共団体は医療的ケア児への支援に努めることが定められた。

超重症児・準超重症児・それ以外の小児に対する訪問看護

1
各論
2
各論
3
参考資料

出典：第回 中央社会保険医療協議会 平成年月日 在宅医療その４ 資料より
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL+RNHQN\RNX,U\RXNDSGI

超重症児・準超重症児・増加傾向である。また、超重症児・準超重症児に該当しないが、別表８の医療的ケアが必要な小児も増加している。
54

訪問看護講師人材養成研修会

総論１



介護者の負担感

総論
2
総論
3
総論
4

出典：在宅医療及び障害福祉サービスを必要とする障害児等の地域支援体制構築に係る医療・福祉担当者合同会議 平成年月日 資料より
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6HLVDNXMRXKRX6KDNDLHQJRN\RNXVKRXJDLKRNHQIXNXVKLEXSGI

各論

・医療的ケア児を介護している主介護者の介護状況を調べた結果によると、「負担感がある」「やや負担感がある」と答えた割合が約８割と最も多かったのは「介護、見守りのための時間的拘束に係る負担」で､｢医療的ケアの実施に係る負担」「夜間の介護に係る負担」が続いていた。

1
各論

・主介護者の睡眠時間について尋ねると、「５～６時間未満」「６～７時間未満」がそれぞれ３割ではあるが、26％の主介護者は睡眠を「断続的に取っている」状況で、睡眠時間はある程度は確保されているものの、細切れ睡眠となっている現状がうかがえた。

2
各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

55

総論１

医療的ケア児等を支えるサービス
妊娠
出産期

出生～
未就学期

就学期
（幼稚園含む）

青年期

壮年期～

母子保健法

総論

関
係
法
令
等

子ども・子育て関連３法学校保健安全法、学校教育法

児童福祉法、児童虐待の防止による法律
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）
介護保険法

2

子育て世代包括支援センター 平成年までに全国展開）

総論

支
援
機
関

保健所、保健センター、児童相談所、地域包括支援センター 等
児童福祉施設、保育を提供する施設
学校教育を提供する施設
医療機関

医
療

訪問看護ステーション

3
総論

利
用
で
き
る
サ
ー
ビ
ス

4

＜行政サービス＞• 相談支援○ 養育相談○ 療育相談○ 発達相談○ 教育相談• 就学相談• 児童発達支援 など＜障害福祉サービス＞• 重度訪問介護• 同行、行動援護• 放課後等デイサービス• 重度障害者等包括支援• 自立訓練• 就労移行支援• 就労継続支援 など＜介護保険サービス＞• 訪問介護• 訪問看護• デイサービス• ショートステイ• 療養通所介護• 看護小規模多機能型居宅介護• 介護保険施設入所 など

出典：平成年度厚生労働省委託事業 在宅医療関連講師人材養成事業訪問看護分野 「平成年 訪問看護人材養成研修会テキスト」 より一部改変
KWWSVZZZ]HQKRNDQRUMSZSFRQWHQWXSORDGVMLQ]DLWH[WSGI

各論

子どもの成長により、生活環境は変化する。幼児期初期までは自宅で家族とともに生活し、その後母子分
離と集団への参加のための保育、就学と続く。
障害があっても、親から離れ、友達や親以外の人との交流は必要である。

1

訪問看護においては、対象となる子どもの心身の状況、年齢や発達状況、目標、家族の状況等に応じたサービス利用のために、様々な関連機関との連携を調整する必要がある。

各論

成長、発達に応じたケアやサービスを変更するため、関係機関と積極的に連携調整を図っていくことが、子どもの成長を支えることになる。

2

医療的ケア児を含め､療養者の年齢や発達状況､生活状況によって利用できる制度､サービスは様々である｡

各論
3
参考資料
56

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

医療的ケア児者に対する支援の充実

総論
2
総論
3
出典：厚生労働省障害福祉サービス等報酬改定検討チーム
KWWSVZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL6KDNDLHQJRN\RNXVKRXJDLKRNHQIXNXVKLEX.LNDNXNDSGI

総論

・平成 30 年度障害福祉サービス等報酬改定において､医療的ケア児者に対する支援の充実が図られた。
・児童発達支援、放課後デイサービスなどの障害児向けサービスの看護職の加配に対して加算が創設されている。

4
児童発達支援医療型児童発達支援センター

医療型児童発達支援

放課後等デイサービス

障害児通所支援児童福祉法

市町村

特別支援学級
小・中・高

都道府県

福祉型・医療型短期入所
ショートステイ

日中活動系

健康保険法

小児在宅移行
支援指導者

居宅訪問型児童発達支援

同行援護

訪問系

障害者総合支援法

基本相談支援通
障害児相談支援 児童福祉法
所
市町村
相談支援系

行動援護
重度障害児等包括支援

計画相談支援 支援法

市町村

市町村担当課・保健師

06:

1,&8・*&8
小児専門病院等

2

訪問看護部門

各論

居
宅

児童福祉法

児童相談所

居宅訪問型保育
訪問介護 ホームヘルプ

各論

訪問教育

医療型障害児入所施設
障害児入所支援地域中核病院診療所

1

福祉型障害児入所施設

障害者総合支援法

訪問看護ステーション

訪問診療・看護

各論

児童発達
支援セン
ター

保育所等訪問支援

スーパーバイザー

都道府県
重症心身障害児者支援センター3
参考資料

障害児、医療的ケア児が利用するサービスは、医療機関、診療所、訪問看護ステーションは健康保険法により、サービスを提供する。
訪問看護師は、児の成長に合わせ生活、保育、就学等の社会参加を考慮し、地域の障害福祉サービス等と密接な連携をとる必要がある。
福祉サービス等は、障害者総合支援法、児童福祉法によるものがある。
児童福祉法には 18 歳未満の障害児を対象とする支援が規定されており、児童発達支援や放課後等デイサービス、保育所等訪問支援などは児童福祉法に根拠を置いている。
訪問看護講師人材養成研修会

57

総論１

医療的ケア児の情報等連携
保健所、保健センター

総論

病院看護師

訪問看護情報提供療養費円月

2（診）

退院時共同指導加算
円 別表は回診

退院支援加算３点ア 先天奇形イ 染色体異常ウ 出生体重J未満
エ 新生児仮死（Ⅱ度以上のものに限る。）
オ その他、生命に関わる重篤な状態

小児と家族

総論

訪問

3

訪問看護ステーション

総論

訪問看護情報提供療養費円月学校

機能強化型訪問看護ステーション１．２

障児

指定特定相談支援事業所
指定障害支援事業所

連携をとることが望ましい

4
各論

NICU から退院にあたっては、訪問看護事業所と医療機関は密接に連絡調整を行い退院指導を行う。
障害福祉サービスの利用のための、特定相談支援事業所と同一敷地内にあることが、機能強化型訪問看護
ステーション 1,2 の要件に盛り込まれている。
（要件：居宅介護支援事業所，特定相談支援事業所または障害児相談支援事業所を同一敷地内に設置（計画作成が必要な利用者の１割程度の計画を作成））

1
各論

機能強化型訪問看護ステーション以外の訪問看護ステーションは、要件には入っていませんが、連携をとることにより、障害福祉サービスが必要な際に有効である。
退院後も、小児の支援は長期にわたるため、在宅移行後の福祉の支援が必要である。

2

また、保健所、保健センターの保健師は、乳幼児の健康や育児、障害等あらゆる母子に関する相談が可能ですので、積極的に連携、調整をとる。

各論

また、平成 30 年診療報酬改定により、義務教育（小学校、中学校、特別支援学校）等の学校に訪問看護
情報提供療養費の範囲が拡大された。

3
参考資料
58

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論

精神科疾患のある
訪問看護の対象について

2
総論
3
総論
4
各論

精神科疾患を有する層患者数の推移（疾病別内訳）

1
各論
2
各論
3
参考資料

出典：これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会 平成年月日 参考資料より
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL6KDNDLHQJRN\RNXVKRXJDLKRNHQIXNXVKLEX.LNDNXNDBSGI

精神疾患を有する患者数は増加傾向にあり、中でも、アルツハイマー型認知症をみると、平成 26 年は
平成 17 年の約３倍と、増加率が高いといえる。
訪問看護講師人材養成研修会

59

総論１

精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築（イメージ）

総論
2
総論
3
総論

出典：厚生労働省+3社会保障審議会障害KWWSVZZZPKOZJRMSFRQWHQWSGI

4

これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会報告書(概要)によると
１）精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築

各論○ 精神障害の有無や程度にかかわらず、誰もが安心して自分らしく暮らすことができるよう、障害福祉計画に基づき、障害保健福祉圏域ごとの保健・医療・福祉関係者による協議の場を通じて､精神科医療機関､その他の医療機関、地域援助事業者、市町村などとの重層的な連携による支援体制を構築することの必要性が述べられている。

1
精神病床における退院患者の平均在院日数の推移

各論
2
各論
3
参考資料
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL6KDNDLHQJRN\RNXVKRXJDLKRNHQIXNXVKLEX.LNDNXNDBSGI

精神病床における退院患者の平均在院日数は、年々減少している。
60

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

なぜ精神障害にも地域包括ケアが必要か

総論
2
総論
3
総論

出典：厚生労働省+3社会保障審議会障害KWWSVZZZPKOZJRMSFRQWHQWSGI

4

長期の入院者は減少しているが、精神疾患による入院患者の在院期間は、１年以上が 17 万人、うち５年以上が９万人である。

各論

なぜ精神障害にも地域包括ケアが必要か

1
各論
2
各論
3
参考資料

出典：厚生労働省+3社会保障審議会障害KWWSVZZZPKOZJRMSFRQWHQWSGI

１年半以上の長期入院者のうち、14％は退院可能とされている。
また、退院困難とされた者のうち、３分の１は居住・支援がないため退院が困難とされている。
訪問看護講師人材養成研修会

61

総論１

精神科訪問看護の実施回数の推移（病院・診療所/訪問看護ステーション）

総論
2
総論
3
出典：第回 中央社会保険医療協議会 平成年月日 在宅医療その４ 資料より
KWWSZZZPKOZJRMSILOH6KLQJLNDL+RNHQN\RNX,U\RXNDSGI

総論

訪問看護ステーションからの訪問看護の実施回数をみると、平成 27 年から平成 29 年においては全体では 1.4 倍であるが、精神科訪問看護基本料のみでは、約 1.8 倍となっており、精神科訪問看護の需要の拡大がうかがえる。
一方で、病院・診療所からの精神科訪問看護は平成 23 年度から、大幅な増加はみられていない。

4
各論

地域において研修会を開催する時のポイント
企画

1◆ 目的、対象、効果

各論◆ 協力者・団体の有無◆ 予算
・収入、支出の計算

2

・予算確保

◆ 運営全般の企画
・研修の名称

各論

・講師の選定・プログラム・参加費・運営担当者の確保
・評価項目（アンケート）・スケジュール

3

開催準備

当日運営

評価

◆ 予算管理◆ 会場設営◆ 会場確保◆ 受付◆ アンケート
集計、分析◆ 講師との連絡調整◆ 進行◆ 受講者募集◆ 必要物品の準備◆ 参考資料の準備

・司会
・講師対応
・ファシリテーター
・質疑応答対応◆ 評価会議◆ 収支計算◆ アンケート回収◆ 後片付け◆ 運営マニュアル等の作成

地域において研修会を開催するときのポイントを企画、開催準備、当日運営、評価の４つのステップで参考資料示した。企画は、目的、効果等を検討し、予算、プログラム、講師の選定案などを決める。
都道府県看護協会、自治体、医療機関などの、共同開催が可能な団体等を確認しておくと、運営や周知がスムーズである。
予算には会場費、必要物品購入費、講師謝金・交通費､資料作成費（印刷等）､運営スタッフ賃金（謝金）
交通費等、その他 予備費をなどが含まれる。会場の確保には収容人数、座席タイプ（講義、グループワー
ク等のプログラムによる）、控え室の要・不要、飲食の可否、金額などを考慮して決める。
62

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

訪問看護師に関わる法律、サービス等
介護保険法 訪問看護：訪問看護費（介護報酬）
健康保険法 指定訪問看護：訪問看護療養費（診療報酬）総論

高齢者の医療の確保に関する法律
指定老人訪問看護：老人訪問看護療養費（診療報酬）

2

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）

児童福祉法

総論

自立支援医療障害福祉制度；障害福祉サービス等
児童発達支援、放課後等デイサービス、保育所等訪問支援等

3
総論

訪問看護ステーションの根拠となる法律は、３つあり介護保険法、健康保険法、そして高齢者の医療の確保に関する法律である。介護保険法にもとづく訪問看護の実践が最も多く展開されているが、若年者やがん末期患者、難病などの医療ニーズの高い在宅療養者は、健康保険法に基づく指定訪問看護が提供される。
そして高齢で医療ニーズの高い在宅療養者には、高齢者の医療の確保に関する法律に基づいた指定老人訪
問看護が提供される。
近年、小児や精神科、難病等の障害を有する療養者のケアが増加している。

4

訪問看護師は障害者総合支援法による障害福祉サービス等の理解も必要になってきている。

各論

近年の診療報酬改定の動き
・+年頃から施設間連携・院内連携を推進する動きとして、診療報酬の入院医療に「退院指導」の考え方が入り、徐々に「退院調整」「退院支援」と変遷。
・+～+年改定でも、病院と地域とをつなぐことを目的に様々な項目が新設
・どの項目においても、看護職が中心的な役割を果たすことが求められている
改定年+

病院と地域をつなぐ項目の例（主要なもの）

新設項目

各論

■+～+年改定

1

内容

在宅患者訪問看護・指導料３ 保険医療機関が専門性の高い看護師を在宅療養中の患者に訪問させ、訪問看護ステーションの看護師等と共同して指導をのハ（緩和ケア、褥瘡）

2

行う。

+

自宅等退院患者割合（対） 対から、自宅、在宅復帰機能を持つ病棟、介護施設へ退院した患者の割合について基準を設ける。

地域包括ケア病棟入院料

急性期からの受け入れ、在宅・生活復帰支援、緊急時の受け入れの３つの役割を果たす地域包括ケア病棟を新設。

+

退院支援加算～

施設間の連携を推進し、入院早期から退院困難な患者に入退院支援を実施する。日頃からの顔の見える連携体制を構築することを重視。

退院後訪問指導料
訪問看護同行加算

入院元の医師又は保健師、助産師、看護師が退院後の患者を訪問し、在宅療養上必要な指導を行う。加算で訪問看護ス
テーションと病院看護師との看看連携を評価。

※従前の退院調整加算、新生児特定集中治療
室退院調整加算等を改変

3
参考資料

在宅復帰率等の実績が高い病棟を評価。

棟）

各論

在宅復帰機能強化加算（療養病

また、診療報酬でみると H14 年頃から施設間連携・院内連携を推進する動きとして、診療報酬の入院医
療に「退院指導」の考え方が入り、徐々に「退院調整」「退院支援」と変わってきている。
H24～H30 年改定でも、病院と地域とをつなぐことを目的に様々な項目が新設された。
どの項目においても、看護職が中心的な役割を果たすことが求められている。
訪問看護講師人材養成研修会

63

総論１

診療報酬

平成３０年改定は「入退院支援」

総論
2
総論
3
総論

【出典】厚生労働省+3 KWWSZZZPKOZJRMSILOH6HLVDNXMRXKRX+RNHQN\RNXSGI（日本看護協会一部加筆）

平成 30 年度の診療報酬においては、病気になり入院しても､住み慣れた地域で継続して生活できるよう､
また、入院前から関係者との連携を推進するために、入院前からの支援の強化や退院時の地域関係者との連携するなど、切れ目のない支援となるように評価された。

4

入退院支援の対象となる患者に生活困窮者や、必要な養育または介護を十分に提供できる状況にはない。
など、看護職は療養者の複雑、多様なニーズに対応することも求められている。

各論

看護職の連携調整力が鍵

1

地域のサービス資源のつながりが不可欠
各機関・サービスで働く看護職は（疾患、障害、価値観、住まい、家族構成、生活環境、経済力HWF）化
連携調整・マネジメントのキーパーソン

地域住民のニーズは複雑化・多様

各論

病院

2

市町村・市町村保健センター

診療所

地域住民

看護小規模多機能
小規模多機能

定期巡回

各論

地域密着型サービス
地域包括支援センター

3
居宅介護支援事業所

機能強化型訪問看護ステーション

参考資料

・特別養護老人ホーム
・老人保健施設・認知症グループホーム 訪問看護ステーション 訪問看護ステーション

在宅系サービス

・通所介護
・訪問入浴
・短期入所生活介護・デイサービス

疾病、障害、家族構成等地域住民のニーズは、複雑化、多様化している。
看護職一人ひとりの調整力の向上も必要だが、地域のサービス資源のつながりが不可欠である。
日頃の職場を越えた看護職の顔の見える関係作りは、効率的な連携につながると思われる。
64

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

関係団体等の連携による訪問看護の推進
行政、看護協会、教育機関等が連携して、各地の状況に合わせた訪問看護の推進に向けた取組を行っている事業例
在宅看護力育成事業（地域医療介護総合確保基金）

新卒の看護師が安心して訪問看護ステーション等に就職できるため、看護学科年次に新たなプログラム訪問看護師コースを設置し、新卒でも在宅看護の現場を選択できるようなプログラムを開発し、他の看護師等養成所においても同様のプログラムを実施できることを目指す事
業

高知県

高知県立大学 中山間地域等訪問看護師育成講座（寄附講座 平成㻞㻣㻌年度寄附金：２千万円）

総論

滋賀県

県立大学に寄附講座を設置し、大学が中山間地域等の訪問看護ス
テーションに採用された新人看護師等の育成を行い、訪問看護体制を強化する事業を展開

2【体制整備】●高知県立大学健康長寿センターに訪問看護師養成のための専任教員2 名、専任契約職員1名を加え、講座の運営にあたっている。

総論●参画団体会議の開催
講座開設に向けては、訪問看護連絡協議会や看護協会、医師会、社会福祉協議会、高知医療センター等との協議を行い、指導・支援協力体制を構築した。開設後は年2 回、実施状況や課題の共有を図っている。
●訪問看護師育成講座で実施する2 種類のプログラムとして、新卒者を対象とした①新卒者訪問看護師育成プログラム、それ以外の未経験者を対象とした②新任（看護経験者・潜在）訪問看護師育成研修プログラムの作成を行った。

3
総論●講座の周知については、県の訪問看護連絡協議会等を通じ、新任・新卒の採用意向のある訪問看護ステーションへの情報周知・協力依頼を行っている。また、県下の福祉保健所および高知市保健所の管内6 ブロッ
クを単位として、「中山間地域における訪問看護推進ブロック会議」を
年2 回開催し、地域毎に情報・課題の共有を行っている。

【出典】滋賀医科大学+3 KWWSZZZVKLJDPHGDFMSf]DLWDNQVPLVVLRQ

4【出典】平成㻞㻣㻌年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業
地域における訪問看護人材の確保・育成・活用策に関する調査研究事業報告書㻛公益社団法人 日本看護協会

各論

都道府県における訪問看護人材の確保・育成・活用状況について、地域の状況と課題を踏まえ、地域医療介護総合確保基金等を活用して、各団体が連携による取り組みを行っている都道府県の例を紹介する。

1
各論
2
各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

65

総論１

訪問看護ステーション看護職研修対象研修、人材確保に関する事業
中堅

新人

総論

研

2

動機付け研修実践者養成

日本看護協会

日本訪問看護財団

・「訪問看護入門プ
ログラム」①２日間
２コース（紙上演習
コース・同行訪問コース）

・「訪問看護研修ス
テップ１」㻞㻠㻜時間
２コース（講義型・㼑
ラーニング）

熟練

トピック研修

管理者養成

日本訪問看護財団
制度・報酬、訪問看護基礎講座、在宅医療・介護連携・、小児訪問看
護、精神科訪問看護 、病院と在宅の看護師の連携・在宅看取り、医療的ケア児等支援者育成、経営管理、等

日本看護協会
訪問看護・介護施設における看護管理者育成策に関する検討委員会

全国訪問看護事業協会
緩和ケア ・認知症ケア ・小児看護 ・精神看護 ・ターミナルケア
退院支援 管理者対象、制度・保険請求業務 等

専門家養成

修

総論

日本看護協会ナースセンター事業

指導者養成

日本看護協会

全国訪問看護事業協会（運営）

認定看護師の認定及び認定更新 （訪問看護）

日本訪問看護財団
・訪問看護 認定看護師フォローアップ研修

3
総論

人
材
確
保
・
定
着
策

日本看護協会（老人保健健康増進等事業増進）
・訪問看護実践を通じた病院看護師の在宅療養支援向上に関する調査研究事業

厚生労働省

4

在宅医療関連講師人材養成事業（訪問看護分野）

各論

人材確保・定着のために、必要な人材に必要な教育をタイムリーに提供する仕掛けづくりが重要である。

1

段階に応じたプログラムがある。

訪問看護師向けの研修を全国訪問看護事業協会、日本訪問看護財団､日本看護協会が研修開催している｡

新人対象の実践者養成研修「訪問看護ステップ１、２」は、インターネット配信研修で、訪問看護基礎、看護技術等全般を学べる。

各論

中堅看護職対象とし、小児、精神科等のトピック研修の受講ができる。
また、訪問看護認定看護師養成機関を受講し、キャリアアップする道もある。

2
各論
3
参考資料
66

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


書籍・文献
総論


書籍・文献等名 ： 医療的ケア児等コーディネーター養成研修テキスト
著
者
名 ： 末光茂・大塚晃 監修
出
版
社 ： 中央法規出版2
書籍・文献等名 ： 医療的ケア児等支援者養成研修テキスト
著
者
名 ： 末光茂・大塚晃 監修
出
版
社 ： 中央法規出版

総論

関連 :HE サイト等

3




総論

関 連 Web サイト ： 三菱 UFJ リサーチアンドコンサルティング
サイ
ト 名 ： ＜地域包括ケア研究会＞地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサ－ビスのあり方に関する研究事業
ＵＲ
Ｌ ： http://www.murc.jp/sp/1509/houkatsu/houkatsu_01/h28_01.pdf

4



各論

関 連 Web サイト ： 厚生労働省
サイ
ト 名 ： 厚生労働省「我が事・丸ごと」地域共生社会実現本部資料
ＵＲ
Ｌ ： http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000130501.html
関 連 Web サイト ： 厚生労働省
サイ
ト 名 ： 障害福祉サービス等
ＵＲ
Ｌ ： https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/service/index_00001.html

1
各論
2

関 連 Web サイト ： 公益社団法人日本看護協会
サイ
ト 名 ： 平成 27 年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業「地域における訪問看護人材の確保・育成・活用策に関する調査研究
事業報告書」ＵＲ
Ｌ ： https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/2016/roken_2015.pdf

3

各論

関 連 Web サイト ： 厚生労働省
サイ
ト 名 ： 平成 30 年度障害福祉サービス等報酬改定についてＵＲ
Ｌ ： https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000202214.html

訪問看護講師人材養成研修会

参考資料

関 連 Web サイト ： 公益社団法人 日本看護協会
サイ
ト 名 ： 平成 28 年度老人保健事業推進費等補助金老人保健健康増進等事業「訪問看護実践を通じた病院看護師の在宅療養支援能力向上に関する調査研究事業報告書」
ＵＲ
Ｌ ： https://www.nurse.or.jp/home/publication/pdf/2017/rouken_2016.pdf

67

総論１

‒
総論４
‒

学習支援と教育総論

聖路加国際大学大学院看護学研究科准教授
奥 裕美



2

到達目標


総論

人材育成とは何か、教育対象の理解を深める方法を学び、自地域における訪問看護の人材育成に役立てることができる。



3

内容
総論


・人材の育成とは何か、人を教育することの基本的な考え方
・教えるということの考え方について・成人学習者に対する動機づけ・能力の開発と GIO,SBO（組織目標、個人目標）について

4
各論
1
各論
2
各論
3
参考資料
68

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論

聖路加国際大学 看護学研究科

3

総論

学習支援と教育2

准教授 奥裕美

総論
4Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

各論

【お断り】 本項の目標と概要の修正

1

• 概要

2

しかし、「概要」の項目の内容に意味の重なりがあると感じました。そこで本日は、以下の通り修正した内容でお伝えします。

3

各論

貴協会よりご依頼があった、本項の到達目標と概要は以下の通りです。
• 到達目標• 人材育成とはなにか、教育対象の理解を深める方法を学び、自地域における訪問看護の人材育成に役立てることができる。

各論• 人材の育成とは何か、人を教育することの基本的な考え方• 教えること言うことの考え方について• 成人学習者に対する動機づけ• 能力の開発と*,2、6%2（組織目標、個人目標）について

参考資料

• 概要

• 「教える」ことの基本的な考え方• 成人学習と成人学習者に対する動機づけ• 学習の一般目標（*,2）と到達目標（6%2）と組織における能力の開発
Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

訪問看護講師人材養成研修会

69

総論１



「教える」ことの基本的な考え方①「教える」に関して、近年以下のような大きなパラダイムシフ
ト（考え方の変換）が起きています。

総論（教育者が）「教える」から （学習者が）「学ぶ」へ

2
総論

教育者の役割は「教える」から「学習を支援する、へ

3

各論



総論
4

もう少し具体的に言うと、教育や学習の中心は「教える側」
ではなく、「学ぶ側」であり、教育者の役割は「うまく教える」ということよりも、「どうすると学習者がうまく学べるのかを考え、学習の過程を支援する」ことだということです。

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

1「教える」ことの基本的な考え方②「学習者中心」の教育を

各論
2
各論

つまり、教育（学習）の目標は、「学習者が必要なことを学ぶことができる」ことです。医療で「『患者（利用者）中心の医療』を実現しよう」と言うのと同様に、「『学習者中心の教育』を実現しよう」というのが、近年の教育の考え方です。

3
参考資料

そして学習者中心の教育を実行しようと思ったときに大切になることの一つに、学習者の学習への「意欲」や「やる気」が、どのくらいなのかということです。
Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

70

訪問看護講師人材養成研修会

総論１



「教える」ことの基本的な考え方③

総論

なぜなら、いくら教育者が「これは大切」、「これは知っていてほしい」と思っても、学習者に学ぶ気持ちがなければ、意味のあるものとして伝わらないからです。

2

学習者の学習意欲を喚起する

総論

そこで必要なのが、学習者の学習意欲、つまり、「やる気」
を喚起することです。言い換えれば、学習への「動機づけ」を高めるということです。
それではどうすれば、学習者への「動機づけ」を高めることができると言われているのでしょうか。

3
総論
4

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

各論



「教える」ことの基本的な考え方④

1
各論

また、学習者の動機づけを高める方法を考えるためには、まずは相手がどんな人で、どんなことに関心を持っているのかを、知る必要があります。
まずは相手（学習者）のことを知る

2
各論

ここで「動機づけ」について説明する前に、私たちが学習を支援しようとしている対象者について、考える必要があります。

3
参考資料

看護学生や新人看護師、スタッフ看護師など、いずれもみな「大人（成人）」です。そこで、「成人学習」とは何で、「成人学習者」とはどんな人なのかについて説明します。
Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

訪問看護講師人材養成研修会

71

総論１



成人学習者に対する動機づけ①
ペダゴジー（子供の学習）とアンドラゴジー（成人学習）

総論

教育する側が主導権を持つ伝統的な教育モデル「ペタゴジー」とは異なる成人教育「アンドラゴジー」という概念があります。
ペダゴジーとアンドラゴジーの考え方には以下のような違いがあります。

2
総論

自己
概念

3

学習者の経験

レディネス
（準備性）

時間的
展望

学習への
方向付け

総論

ペダゴジー

依存性 あまり価値がおかれない

生物的発達、 あとでの
社会的プ
応用
レッシャー

教科内容中
心

アンドラゴ
ジー

自己決 学習者は、学習定権の のための豊かな
増大
資源である

社会的役割
の発達課題

問題領域中
心

応用の即
時性

マルカム・ノールズ著、堀薫夫、三輪健二監訳（）成人学習者とはなにか見過ごされてきた人たち、
鳳書房、S改変
Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

4
各論



1

成人学習者に対する動機づけ②
大人（成人）は自己決定的で、多くの経験を持っている各論

ペダゴジーとアンドラゴジーの考え方の表から、アンドラゴ
ジーの考え方では、大人（成人）は経験や知識が多く、より自己決定的に学習をするととらえられていることがわかります。
つまり、大人の学習者は自分が何を学ぶのか（学ばないのか）、自分で納得してから決める傾向があるということ、そして、学習者自らの過去の経験が、豊かな学習の基盤になっているということです。

2
各論
3

やるかやらないか、
自分で決めます！

参考資料

いろんな経験を持っています！
Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

72

訪問看護講師人材養成研修会

総論１



成人学習者に対する動機づけ③

学習を自分で決定すること
経験を生かして学習すること

総論

それでは、こうした特徴をもった大人の学習者に、「やる気」になってもらうにはどうしたらよいでしょうか。

2

を支援する

総論

一つは、学習することを自己決定すること、そして、経験を生かして学習することを支援することです。

3
総論
4

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

各論



成人学習者に対する動機づけ④

1

予期（期待）

目標が達成できそうか、という結果の予測（やれそうだ、と思える）成功へのポジティブな予期導く

目標に向けた
行動

支える

2
各論

モチベーション
（動機づけ）

価値各論

そのためにどうしたらよいか、という考え方のヒントになる理論があります。

学習とパフォーマンス

3
参考資料

主観的価値：自分にとって価値が高い目標に対して高いモチベーションを持つ
内発的価値、道具的価値、達成価値
学習とパフォーマンスに対する価値と予期の影響
アンブローズ他、栗田訳（）大学における「学びの場」づくり、玉川大学出版部、ｐ
聖路加国際大学)1)3教育学セミナー資料（東京大学))3栗田佳代子他）を改変
Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

訪問看護講師人材養成研修会

73

総論１



成人学習者に対する動機づけ④

この理論は、学習者にとっての「期待」と「価値」を高める
ことが、モチベーション（動機）を高めることにつながるということを説明しています。

総論「期待」とは、目標が達成できそうか、という結果の予測（やれそうだ、と思える）成功へのポジティブな予期のことです。
例えば学習者に、過去の経験とはかけ離れた内容や、難しい内容を学習しなさいと提示しても、「そんなのできない」と感じてしまいます。ですから、学習者が「頑張ればできそうだ」と思えるような、学習内容や課題を提示する必要があるということです。「やってみよう」という自己決定につながります。

2
総論
3

この前上った山より少し高い山に登ろう！

エベレスト
に登ろう！

学習者に合った目標

総論

学習者に合わない目標

登ってみます！
（自己決定）

そっそれは
無理です…

4

この前より少し高いだけなら登れそう…

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

1

また、学習者にとって学習することが「価値」が高いと思え
ると、動機づけが高まります。
価値も色々な種類があります。ある人は、「出世」や「昇進」に価値を置いているでしょうし、ある人は「給与アップ」に価値があるかもしれません。それを知ると「患者さんのケアの質が高まる」ということに、価値を置く人もいます。
学習者のことを良く知り、その人にとってこの学習が価値があるということがうまく伝わると、「やってみよう」という気持ちにつながります。

各論

各論



2

成人学習者に対する動機づけ⑤

各論

教育って苦しい…どうしたら楽しくでき
るのか…

3
参考資料

これを知る
と、教育が
きっと楽し
いと思える
ようになり
ますよ。

それなら勉強してみようかな？（自己決定）

なお、学習者にとっての「期待」と「価値」を高めるためには、学習者がどんな経験をしてきたか、何を知っているのか、どんなことに興味があるのかなど、学習者のことをまずは知ることが大切だということがわかります。

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

74

訪問看護講師人材養成研修会

学習の一般目標（GIO）と到達目標（SBO）と組織における能力の開発①

総論１



最後に、学習の一般目標（*,2）と、到達（行動）目標につ
いて、そして組織における看護職の能力開発についてです。

総論

一般目標（6%2）は、学習者がその学習の過程を終えた段階でどうなっていたらよいかということを示したものです。また、到達（行動）目標（6%2 は、*,2を達成するためにどのようなことを学ぶのかという具体的な内容を示したものです。

2
総論

あまり良い例とは言えませんが、例えばこの研修の「到達目標」と「概要」を、6%2と*,2の形で書いてみると、以下のよ
うになります。
到達目標→一般目標（*,2
人材育成とはなにか、教育対象の理解を深める方法を学び、自地域における訪問看護の人材育成に役立てることができる。
概要→到達目標（6%2• 「教える」ことの基本的な考え方を理解する。
• 成人学習と成人学習者に対する動機づけとは何か分かる。
• 学習の一般目標（*,2）と到達目標（6%2）とはなにかがわかり、組織における能力の開発について考えることができる。

3
総論
4

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO 8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

学習の一般目標（GIO）と到達目標（SBO）と組織における能力の開発②*,2・6%2

各論

主語は「学習者」

1

6%2

各論

*,2も6%2も、学習を始める前に学習者に提示します。また、学習者にとって現実的で、意味がわかるように書かれる必要があります。
そして、それを達成するのは学習者なので、主語は学習者です。

観察可能で具体的な動詞を使う

2
各論

また、6%2は学習者にも、教育者にもそれが達成されたかどうかがきちんと分かるよう、観察可能で、具体的な動詞を使って表現することが必要です。その点において先ほど提示した本研修の目標は
理想的とは言えないため、「あまり良い例とは言えない」と書きました。
例えば「理解する」や「分かる」というのはどのような状態のことか、観察したり評価することが難しいことがわかります。

3
参考資料「理解する」「わかる」っ
概要→到達目標（6%2て、どういうこと？
• 「教える」ことの基本的な考え方を理解する。
• 成人学習と成人学習者に対する動機づけとは何か分かる。
• 学習の一般目標（*,2）と到達目標（6%2）とはなにかがわかり、組織における能力の開発について考えることができる。
Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO 8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

訪問看護講師人材養成研修会

75

総論１



学習の一般目標（GIO）と到達目標（SBO）と組織における能力の開発③

そこで、先ほどのこの研修6%2を、例えば以下のように修正することができる可能性があります。

総論「教える」ことの基本的な考え方を理解する。

2
総論

成人学習と成人学習者に対する動機づけとは何か
分かる。

3
総論

学習の一般目標（*,2）と到達目標（6%2）とはなにかがわかり、組織における能力の開発について考えることができる。

4「学習者中心の教育」について、説明することができる。
• 成人学習者の特徴を、つ列挙することができる。
• 学習の動機づけにつながる「期待」を高めるための支援内容を、事例を用いて説明することができる。
• 学習の動機づけにつながる「価値」を高めるための支援何用を、事例を用いて説明することができる。
• 〇〇研修の6%2、*,2を立案することができる。
• 自組織における看護職の能力開発の計画案を作ることができる。
Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

各論



1

学習の一般目標（GIO）と到達目標（SBO）と組織における能力の開発④

各論

さて、*,2が全体的な目標、6%2がそれを達成するための具体的な目標であることは、枚目のスライドでお伝えしました。
これを、「組織の学習目標」に置き換えると、組織全体の目
標が*,2、それを達成するために所属する職員が行う学習の目
標が6%2であると考えることも可能かもしれません。

2
各論

*,2

3
参考資料

6%2

6%2

組織の学習目標

6%2

個々の
目標

個々の
目標

個々の
目標

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

76

訪問看護講師人材養成研修会

学習の一般目標（GIO）と到達目標（SBO）と組織における能力の開発⑤

総論１



組織の目標と、職員の目標の一貫性

2
総論

認知症を持つ利用者が安心して暮らすことを効果的に支援する方法を習得する

総論

もちろん組織の目標と、職員の学習目標には一貫性があることが求められます。
例えば、組織の目標が「認知症を持つ利用者が安心して暮らすことを効果的に支援する方法を習得する」だとすると、個々の職員の目標も、「認知症の病態生理について説明できる」、「認知症の高齢者のセルフケア能力を判断することができる」…などが考えられます。
認知症の高齢者のセルフケア能力の判断
できる

3
総論

ユマニチュードの技術を実践できる

4

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

学習の一般目標（GIO）と到達目標（SBO）と組織における能力の開発⑥

各論



1
各論

こうして個々の学習が積み重ねられ、組織全体の力も上がっていくことは、とても望ましいことです。ただし、組織の目標と、職員の個人的な目標は、必ずしも一致するわけではありません。

組織の目標と、個人の目標は一致しないこともある

2
各論

例えば先ほどのように高齢者の認知症ケアに重点が置かれているような組織で、小児のケアに関心を持つ人もいるわけです。
そうした場合、その職員がどうしたら認知症ケアに対する学習の動機づけを高められるのか、を考える必要がある一方（本日の学習内容「３」を参考にしてください）、一人の看護職としてのキャリアを、一つの組織の中だけでなく、広い視野で見て構築していく可能性も、大切にする必要があると思います（看護職のキャリア構築は、本日の講義には含みません）。

3
参考資料

Copyright © Hiromi Oku St.Luke’s ,QWHUQDWLRQDO8QLYHUVLW\$OO5LJKWV5HVHUYHG

訪問看護講師人材養成研修会

77

総論１

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


書籍・文献
総論


書籍・文献等名 ： 成人学習者とはなにか－見過ごされてきた人たち
著
者
名 ： マルカム・ノールズ著、堀薫夫、三輪健二監訳
出版
社 ： 鳳書房（2013）

2



総論

書籍・文献等名 ： 大学における「学びの場」づくり
著
者
名 ： スーザン A.アンブローズ、マイケル W.ブリッジズ、ミケーレ ディ ピエトロ他、
栗田佳代子訳
出
版
社 ： 玉川大学出版部（2014）

3



総論

書籍・文献等名 ： ナースを育てる著
者
名 ： パトリシア・ベナー、モリー・サットフェン、ヴィクトリア・レオナード他、早野 ZITO
真佐子訳
出版
社 ： 医学書院（2011）



4
各論

書籍・文献等名 ： 看護実践における専門性：達人になるための思考と行動
著
者
名 ： パトリシア・ベナー、クリスティン・タナーキャサリン・チェスラ著、早野 ZITO 真佐子訳
出版
社 ： 医学書院（2015）
書籍・文献等名 ： 研修設計マニュアル著
者
名 ： 鈴木克明
出版
社 ： 北大路書房（2015）

1
各論


書籍・文献等名 ： 新人・学生の思考力を伸ばす指導著
者
名 ： 阿部幸恵
出版
社 ： 日本看護協会出版会（2017）

2
各論
3
参考資料
78

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

論

総論

各

2

【各論１】

総論

［テーマ］訪問看護の価値を伝える

3
総論

【各論２】

4

平成 29 年度受講者活動報告

各論

【各論３】

1

グループワークの進め方

各論

【各論３】

各論

［テーマ］自地域における訪問看護師の量的拡大及び質の向上のための研修プロ
グラムの開発23
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

‒
各論１
‒

［テーマ］訪問看護の価値を伝える

総論

聖路加国際大学大学院看護学研究科助教
佐藤 直子



2

到達目標


総論

訪問看護の価値を他者に伝えることができる。



3

内容


総論

訪問看護の価値や魅力について気づきのロールプレイ
・訪問看護のメリット
・訪問看護ではどのようなことをするのか・訪問看護が保障するもの
・事例を用いて言語化できるようにする

4
各論
1
各論
2
各論
3
参考資料
80

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論

各論１

訪問看護の価値を伝える

2
総論

聖路加国際大学大学院看護学研究科

在宅看護学助教

在宅看護専門看護師

3

佐藤直子

総論
4
各論

アイスブレイクしましょう
この時間はグループワークとロールプレイをします
まずはグループメンバーとお知り合いになりましょう。

1
各論☆ 私が好きなこと ☆

人目 〇〇をするのが好きな佐藤です人目 〇〇をするより、××をするのが好きな鈴木です人目 〇〇をするより、××をするより、△△をするのが好きな田中です。
人目 〇〇をするより、××をするより、△△をするより、◎◎をするのが好きな小林です。
・
・
・

2
各論
3
参考資料

（このスライドの意図）アイスブレイク
ロールプレイは緊張を伴うものである。
メンバーがよく知らない人同士の時は緊張を解くために、互いを知るアイスブレイクを行うと良い。

訪問看護講師人材養成研修会

81

総論１

本講義の目標総論•事例における訪問看護の価値を考えることができる•訪問看護の価値を言葉で伝えることが
できる

2
総論
3

（このスライドの意図）目標は２つで、まず、参加者が感じている訪問看護の価値を考える。そして言葉にすることである。

総論

こんなこと考えてませんか？
• 訪問看護のことを知らない人が多い• 病院看護師は生活の視点をわかってないので退院支援がうまくいかない• 医師が訪問看護をわかってないので指示書を書いてくれない• ケアマネジャーが役割をわかってくれず、「訪問看護は高いから」と導入しない。
• 利用者が訪問介護との違いを分かってない

4
各論
1
各論

分かってくれない、ではなく私たちは伝えてきたでしょうか？

2
各論（このスライドの意図）共感を生むような例示をして、問題提起をする。
下記のように問いかける。
現場で、このようなことを感じていることは多いのではないでしょうか？

3・地域の人々が訪問看護のことを知らないので、訪問看護を使ってくれない、とか・病院看護師は生活の視点をわかってないので退院支援がうまくいかないわ、とか

参考資料

・医師が訪問看護を理解していないので指示書を書いてくれないんだ、とか・ケアマネジャーが看護の役割をわかってくれず、 「訪問看護は高いから」と導入しない。とか・利用者が訪問介護と訪問看護の違いを分かってない、とか
良く耳にします。
これらのことはわかってくれないことが問題なのでしょうか？
私たち訪問看護師が上手に伝えてないのではないでしょうか？
82

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

伝え方はたくさんあるが・・・
平均学習定着率• 書いて伝える• 話して伝える

講義

読書

１０％

視聴覚

２０％

ﾃﾞﾓﾝｽﾄﾚｰｼｮﾝ

３０％

グループディスカッション• 体験してもらい伝える

でも皆が体験するのはムリ

総論• 見せて伝える

７５％

体験

2

人に教える
図１）ラーニングピラミッド総論

高橋恵監：ナレッジワーカー経験のワザ教えの極意日総研出版3を参考に作成「６歳のこどもに説明できなければ、理解したとは言えない」

3

アインシュタイン

総論（このスライドの意図）様々な伝え方とその効果を例示する。
もちろん伝え方には様々な方法がある。例えば今日のように書いてあるものを読んだり、聞いたりすることも伝える手段であるが、ラーニングピラミッドを見ると、学習定着率は芳しくないことが分かる。
一番分かってもらうことができるのは体験したり、そのことを人に教えることと言われている。

4

しかしながら訪問看護について知ってほしい人皆が実際に体験するのは難しい。

訪問看護は

各論

訪問看護の価値を伝えることの難しさ
使ってみれば良さがよくわかる

1

何を意図して看ているのかわかりにくい。行為としては訪問診療や訪問介護と区別つきにくい。
終末期は看護師の行為が分かりやすい2
各論

点滴や検査の説明などわかりやすい行為
看護行為と社会的に認識されている

医療施設の看護師

各論

使わなくては良さが分からない

3

訪問看護師

参考資料

（このスライドの意図）訪問看護の価値はわかりにくいということの確認をする。
訪問看護の価値を伝えるのは難しい。
一般の人が看護サービスとしてわかりやすいのは目に見える行為である。例えば点滴とか、検温とか、である。訪問看護師はそのような医療行為を頻繁に行わない。検温はするが、それが訪問看護の価値とはだれも思っていない。利用者の ADL や QOL が上がるように訪問看護師が意図的にしている事は他から見て行為としてわかりにくいようである。
訪問看護講師人材養成研修会

83

総論１

言葉で価値を伝える意義

総論• 訪問看護の魅力や価値を伝えたいのに、利用者や家族の魅力を伝えてしまう→目的や対象によっては効果的だが・・

2
総論• 訪問看護の35動画や自分の事業所+3の充実もとても大切• 説明はその場ですぐに道具なしでできます↓
うまい説明の仕方を学んだり、調べたりする
時間はなかなかありません。今日少しでもやってしまいましょう

3
総論
4
各論

（このスライドの意図）言葉で訪問看護の価値を伝える意儀や必要性の確認
けをする。

1

本日のロールプレイの動機付

訪問看護の価値を伝えるときに気を付けたいことを挙げた。
私たち訪問看護師が訪問看護の価値や魅力を伝えるときに、いつの間にか利用者さんや家族の魅力を伝えてることがある。

各論

訪問看護ではとても素敵な利用者さんやご家族に出会うので、思わず紹介したくなるが、訪問看護の魅力＝利用者の魅力ではない。
もちろん、利用者や家族の魅力を伝えて、看護学生などの初学者への動機つけをしたり、市民に「このような生き方があるんだ 」と知ってもらったり、目的や対象によっては効果的である。

2
各論

また、より理解しやすい動画などを作っておくことも大事なことである。しかし、言葉で伝えることは今
すぐ、道具なしで、相手に合わせて行うことができる。
上手な説明の仕方は研修や本がたくさんある。しかし、参加者の皆様には調べたり学ぶ時間がたくさんな
いと思われる。

3
参考資料
84

訪問看護講師人材養成研修会

総論１$さんの事例で考えてみましょう$さんに訪問看護の説明に行くと・・・

総論

訪問看護師さんって何してくれるの？
往診のお医者さんもいるし、リハビリさんは別にいるし・・・

2
総論
3

今回は入門プログラムの事例である A さんの事例で考えてみる。

4

総論「お体を看させていただいて・」って言われたけど、どういう意味？

こんなこと言っている利用者はよく目にすると思われる。

各論$さんの事例で考えてみましょう1
各論

病院の看護師は・・

2
各論

退院前カンファレンスで訪問看護師さんにいつも「生活の視点が無い」って言われる・・・
生活の視点って何よ？

3
参考資料

A さんだけでなく看護師もこんなことを考えているかもしれない。

訪問看護講師人材養成研修会

85

総論１

$さんの事例で考えてみましょう
ケアマネジャーからは・・・

総論

看護師さんには異常の早期発見のための状態観察をして欲しいのです。月に１回の訪問看護で良いですよね？

2
総論

デイケアにも看護師はいますし、
訪問看護は要りませんよね？

3
総論

ケアマネジャーもこんなことを考えているかも知れない。

4
各論

A さんは脳梗塞再発の危険性があるが、月に１回の訪問看護で異常の早期発見ができるか考える必要があ
る早期発見のポイントを A さんや関係者が理解するように働きかけることはできるが、月に１回の訪問看
護だけでは以上の早期発見はできない。
看護の役割や価値を伝えたほうがよさそうな場面である。

この人たちにどのように説明しますか？

1
各論
2
各論
3
参考資料
86

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

今日は $さんに説明してみましょう

総論

どのような価値のある看護を提供できそうか$さんに４分で説明して
みましょう

2
総論
3
総論
4

（このスライドの意図）
ロールプレイの概要説明

各論

説明とは

1
各論

事実をわかりやすく述べる事。
理解を深めることが狙い。
事実をそのまま伝えることや定義を述べることではない。
↓
相手に伝わるように、「共感」がポイント
相手が「あーわかる」と、感じられるように

2
各論
3
参考資料

（このスライドの意図）テーマである「説明」について、改めて確認する。
訪問看護講師人材養成研修会

87

総論１

よくある「説明の失敗」

総論• 自分はよく知っているが相手は知らないことを話す 「○だから△」• 内輪の言葉を使う「ケアマネが…」「デイに行きましょう」• 正解だけど背景が語られてない

2
総論「便秘が苦しいみたいです」→「オピオイドを使ってますかね」

3

相手は何を求めてられてるのか？
説明はどう受け止められているか
いつも客観的に見る

総論
4（このスライドの意図）ロールプレイのめどが立ちやすいように失敗パターンを挙げる。「成功」パターンを示すと示されたまましてしまうことがある。

各論

説明に入れると良い要素

1

１．同意 誰もが理解できる納得の事柄

各論例）退院直後は誰しも不安ですよね

２．背景 なぜ重要なのか
３．例（ストーリー）

2例）○さんは△が起きるととても不安になり訪問看護に・・

各論

４．アイデアや手段

例）訪問看護で○〇をすると、△になります

５．結論 重点を聞き手に置いてまとめる

3
参考資料（このスライドの意図）説明の要素 （なくても良い） このようなポイントがあげられている方が参加者は安心する。

88

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

説明に入れると良い要素
１．同意 誰もが理解できる納得の事柄例）退院直後は誰しも不安ですよね

総論

２．背景 なぜ重要なのか
ポイントは聞き手に注目すること！
３．例（ストーリー）
相手はどれくらいの理解度？

看護の専門家？
例）○さんは△が起きるととても不安になり訪問看護に・・

どんなことに興味を示している？
４．アイデアや手段

2
総論

本当は退院に対してどう感じている例）訪問看護で○〇をすると、△になります
かなど$さんの感情に着目したいですが・・・
５．結論 重点を聞き手に置いてまとめる

3（このスライドの意図）説明とコミュニケーション

総論

説明の要素は大事だが説明は相手がいてはじめてできる事で、コミュニケーションが基本である。
相手の理解や、相手が今何を感じているかに注目することがとても大事なことである。
今回のロールプレイでは目的が説明することなので、相手の話をじっくり聞くことなどを省いている。

4

現場ではまず、なぜ相手がそのように考えているのか、じっくり聞くことが必要である。

１０分

ポイント
す

１０分

1

$さん役は「看護師さん何してくれるの？」から始めま$さん役は難しい患者役はしない。初めて聞く気持ちで。

2

振り返り$さんは、訪問看護の価値がわかったか。

各論

５分

作戦タイム $さんの訪問看護の役割や価値を考え、書いてみましょう
役作り
ロール

各論

１分
４分

各論

失敗しても2.
ロールプレイしてみましょう

練り直し。
→手上げでフィッシュボールします

参考資料（このスライドの意図

3

ロールプレイのタイムスケジュール）※フィッシュボールとはフィッシュボウルは良い対話を深めつつ、その内容を参加者全員で共有するための方法論。立場の異なる参加者が、お互いの観点をよく理解し、傾聴することを促進できる手法です。金魚鉢を眺めるように、一つのロールプレイを皆で見る。
モデルとなる人たちが過度の緊張をしないように配慮が必要である。また、失敗例を取り上げたりする必要はない。モデルになった人たちが傷つくことがある。良いところを共有しましょう。

訪問看護講師人材養成研修会

89

総論１

観察者役 観察の視点① 熱意や誠意は感じられたか。
② 相手の気持を理解しようとしたか。
③ 相手からの信頼が増大したか。

総論④ 話の内容は筋道が通っていたか。

2⑥ 言葉の使い方は明確だったか。

総論⑦ 表情やジェスチャーは適切だったか。
• 重要なのは、上記の印象、感想はどのような言動（表情・身振り・態度）からそのように感じたかを観察し、メモしておきましょう。

（このスライドの意図）観
察者の視点の説明
観察者役は何を観察してよいのかわからなくな
ることがあるので、目的に合わせて観察項目を決める。

⑤ 重要なポイントは強調していたか。

3
総論

フィードバックの方法とポイント
方法：４分経過し合図で演技を中断、コメントを述べ合う。
看護師役が自己の言動を振り返ってコメント→次に$さん役が演技の中で感じた気持ち→観察者、１人ずつ順番にコメントを述べる。

4
各論

ポイント
① 評価・批判ではなく、説明的なコメントをする 良い、悪い、正しい、正しくないといった評価や批判はしない。

H[悪い例：“説明が分かりにくかったです”② 受け手が対処できる量に限定する。

1

例えば、つ気づいても、つの指摘にとどめる。

③ 人格ではなく行動に焦点を当てたフィードバックをする

各論

H[悪い例：“お話し好きな方だと思いました”④ 情報を共有する態度でフィードバックをする

アドバイスをするのではなく、ともに学ぶ姿勢でコメントする

2（このスライドの意図）フィードバックの方法と注意ポイントを確認する。

各論

フィードバックの注意ポイントを示さないと、フィードバックを受けた人が傷ついたり不快な思いをすることがある。
その他ロールプレイの注意事項

3・ロールプレイ中は役になりきり、失敗してもあくまで「役」が失敗したに過ぎず、個人の力量ではないことを念頭に置く。

参考資料

・事例の用紙をずっと見ている、役になりきれず笑い出すなどを防ぐために役に入る時間を作る。
・観察者は途中で口を挟まないようにする。
・役になりきると、ロールプレイが終わった後も「役」から降りれないことがあるので、ロールプレイ終了時には拍手で終えるなど、役を降りるように声をかける。
シビアな場面などでは、「役」の感情と自分の感情が混ざり合い、過去のことを思い出して泣き出してしまったりすることがある。事前に「ロールプレイに参加することが強制ではないこと」「役がつらいと感じるときは中止して役を交代できる事」を伝えておく。
90

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


総論

書籍・文献

書籍・文献等名 ： わかりやすく説明する練習をしよう。
著
者
名 ： リー・ラフィー・ヴァー 庭田よう子訳
出版
社 ： 講談社
お 勧 め の 一 言 ： 説明をすることの具体例が豊富に書いてあり、読みやすいです2

書籍・文献等名 ： 15 分でチームワークを高めるゲーム 39
著
者
名 ： ブライアン・コール・ミラー 富樫奈美子訳
出版
社 ： ディスカヴァートゥエンティワン
お 勧 め の 一 言 ： ロールプレイは自分をさらけ出すような不安があります。親しくない人とロールプレイする時には、親しくなる仕掛けを用意した方が良いです

3

総論



総論













4
各論
1
各論
2
各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

91

総論１

‒
各論２
‒

平成 ․‫ ‫‬年度受講者活動報告

総論

訪問看護ステーションむかいしま管理者
高垣 優子



2

到達目標


総論

平成 29 年度訪問看護講師人材養成研修会からの学びを活かした研修会開催の実践報告から、自地域においての研修会開催に役立てることができる。



3

内容
総論


・平成 29 年度訪問看護講師人材養成研修会からの学び・研修会の準備から開催までの実際について

4
各論
1
各論
2
各論
3
参考資料
92

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論

私の考える尾道地区における研修プログラムと実践報告

2
医療法人土本医院

訪問看護ステーション

むかいしま

総論

管理者 高垣 優子

3
平成 29 年度訪問看護師人材養成研修に参加して、事前に日本看護協会の訪問看護入門プログラムや指導要綱を学び、研修で研修プログラムワークシートを書くことでより具体的に研修の方法が理解できました。
今まで漠然と人材育成をと考えていましたが、人を育てる方法についてより深く知ることができました。そこで、自地域の尾道市の現状と地域の訪問看護ステーションの課題から私の考える研修プログラムを作成

総論

し、実践したことを報告いたします。

4
各論【尾道市の日常生活圏域別高齢化率】
高齢化率
全市
％

1
各論
2
各論
3
参考資料

資料：平成年月日住民基本台帳

尾道市は広島県東部に位置し、山間部・島しょ部を含む人口役 14 万に満たない市です。平成 29 年度の尾道市高齢化率は全市 34.6％と高く、特に島しょ部の高齢化率が高くなっています。
訪問看護講師人材養成研修会

93

総論１

【尾道市の人口推移】

総論
2
総論
3
総論
4

尾道市の人口推移は、人口が 20 年間で 16 万人から 14 万人と徐々に減少しています。特に生産年齢人口が約 25,000 人減り、高齢人口が約 13,000 人増加しています。

各論【尾道市における高齢化率の推移】

1
各論
2
各論
3
参考資料

尾道市の高齢化率の推移では、20 年間で約 13％も増加しており、高齢化が加速しています。尾道では高齢化に早くから取り組み、40 年以上前からみつぎ公立病院の山口名誉院長を中心として訪問看護を導入し､現在の地域包括ケアシステムのさきがけとなっています。
94

訪問看護講師人材養成研修会

総論１【尾道市の高齢者アンケート調査から】人生の最期をどこで迎えたいですか？（複数回答）

総論
2
総論
3

資料：尾道市平成年日常生活圏域毎のニーズ調査結果

総論

尾道市での高齢者に対して行われたアンケート調査の結果では、「人生の最期をどこで迎えたいか」との質問の回答が、自宅で最期を迎えたいとの意向が 53.4％と半数を超えており、次に病院が 13.5％となっています。しかし、実際には在宅看取りが十数％となっているのが現状です。地域包括ケアシステムにおいても在宅医療・介護連携による在宅看取りの推進が求められています。

4
各論【尾道市の考える地域包括ケアシステム】

1
各論
2
各論
3
参考資料

尾道市は、以前から活用されている主治医機能支援システム「尾道方式」から、現在は尾道方式地域包括ケアシステムへと進化しています。尾道方式導入から、地域の特性を踏まえた３つの地域包括ケアシステムが機能しており、在宅医療・介護の連携における顔の見える関係づくりが広まっているといえます。
訪問看護講師人材養成研修会

95

総論１

尾道地区訪問看護ステーション連絡協議会＜尾道地区訪問看護ステーション＞

総論

尾道医師会訪問看護ＳＴ
訪問看護ＳＴみつぎ
ひまわり訪問看護ＳＴ
訪問看護ＳＴ島の里
訪問看護ＳＴむかいしま
訪問看護ＳＴあさがお
訪問看護ＳＴほんわか
訪問看護ＳＴながえ
訪問看護ＳＴいちょうの樹
訪問看護ＳＴもりのくまさん
因島医師会訪問看護ＳＴ
訪問看護ＳＴふるけあ
訪問看護ステーションコロン
事業所

2

＜尾道地区基幹病院＞
尾道市立市民病院
ᵨᵟ尾道総合病院
公立みつぎ総合病院
因島総合病院

総論
3
総論

尾道地区では、20 年前から地域の訪問看護ステーションの管理者が２ヶ月に 1 回集まり、訪問看護の課
題抽出やスタッフ育成を検討していました。当初は 6 箇所のステーションから始まり、地域基幹病院の地域連携室も参加し、現在訪問看護ステーションも 13 箇所と増えました。しかし、新しく立ち上げたステーシ
ョンではスタッフの知識や対応力不足の問題があがっていました。また、地域包括ケアシステムを推進していく中で、地域基幹病院との連携が深まり、尾道地区訪問看護ステーション連絡協議会として一緒に看護連
携や両スタッフ育成へと発展していきました。会議の中で在宅移行時の問題や合同研修・協働について話し
合われ、スムーズな連携を目指していますが、やはり在宅看取りに関する問題があがっていました。

4
各論【尾道地区訪問看護ステーション
看取りに関するアンケート結果】

1

調査期間 +年月～+年月 +年月日集計
尾道地区訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ箇所のうち箇所からの回答

各論
2
各論

利用者の死亡があった
なかった

67
67

死亡終了者数在宅での死亡者（ターミナル加算
病院にての死亡者
施設にての死亡者

人
人
人）
人
人

Ｈ年月日死亡者数 人
総務省「住民基本台帳」より

3

施設％

死亡終了者数在宅％

病院 ％

参考資料

尾道地区訪問看護ステーションにおける、在宅看取りの現状把握のためアンケートの結果です。11 箇所のうち９ステーションからの回答では、平成 28 年４月から平成 29 年 3 月末までの利用者の中で死亡修了
者数は 201 人となっています。やはり、病院での死亡者数が 53％と高くなっています。実際に在宅での死亡者数は 86 人で全体の 43％になっています。尾道市の死亡者数（Ｈ29 年１月１日）は、2,115 人となっており、このﾃﾞｰタはあくまでも訪問看護を利用中に亡くなられた人数であり、全体に占める割合は低くなると推測されます。
96

訪問看護講師人材養成研修会

人

総論１

【ｽﾃｰｼｮﾝ常勤換算数と在宅看取りの関係】
各ＳＴ常勤換算数別在宅見取り数



総論




2



総論





















3



総論

各ステーションの常勤換算数別に在宅看取り数をみると、常勤換算数が多いステーションほど看取りの数が多いといえます。しかし、ステーションの運営母体が病院や施設の場合は看取りがない場合もあります。

4
各論【広島県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会の実態調査】

1
各論
2
各論
3
参考資料

+年月：訪問看護ステーションの機能強化に関する実態調査から
平成 27 年３月に広島県訪問看護ステーション協議会が実施した訪問看護ステーションの機能強化に関する実態調査からも、尾三圏域では毎月看取りがあるという事業所は 0％となっており、１年を通じて看取りはないと回答した事業所が 11.8％となっています。

訪問看護講師人材養成研修会

97

総論１

【広島県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会の実態調査】

総論
2
総論
3
総論
同じく実態調査から、在宅で看取りをする上での問題点として、尾三圏域では本人の思いや覚悟が 64.7％、家族の思いや覚悟が 94.1％となっています。他圏域をみても同様ですが、在宅ならではの問題として家族の思いや覚悟が重要な問題としての比率が高いことがわかります。さらに、訪問看護師の技術・知識等の不足が 23.5％、病院からの連絡不足が 47.1％との結果が出ています。

4
各論【私の考える尾道地区に必要な研修プログラム 案）】

1
各論• 題材：「家で看取りをするために必要なことは？ 仮 」• 研修会の形式：訪問看護師と病院看護師を対象としたグループ演習• 目的：看取り事例を訪問看護師と病院看護師等とグループ演習することで、看取り件数の少ない訪問看護師にコミュニケーションスキルや対応能力をつける。
また、病院看護師にも在宅の現状を知る機会となり、入院から在宅移行をスムーズにできることを目指す。
• 内容：看取り事例でのグループ演習（ロールプレイを用いて）在宅で看取れたケース・最後は病院での看取りとなったケース等

2
各論
3
参考資料

実態調査から在宅看取りをするためには、本人・家族の思いや覚悟を支援するための対応や訪問看護師の知識向上と病院との連携が重要であることがわかります。研修プログラムを考える際に、訪問看護師の人材育成を中心にしていましたが、尾道地区訪問看護ステーション連絡協議会でも課題としてあがっていた看取りについて訪問看護師だけでなく、病棟看護師や地域連携室との看護連携が重要であるとも考えるようになっていました。そこで、訪問看護師と病院看護師を対象としたグループ演習の研修案を尾道地区訪問看護ス
テーション連絡協議会に提案し、研修を実施することとなりました。
98

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

研修プログラム 案内＜看護師スキルアップ研修＞

総論

看・看連携であなたも在宅看護のプロになれる！

2

テーマ【在宅にて看取りをするために必要なことは？】日時

総論

平成30年6月28日（木） 17：30～18：30
平成30年8月 8日（水） 17：30～18：30
2回コースです3

場所 尾道市民病院新館4階 大会議室
尾道地区訪問看護ステーション連絡協議会
尾道市立市民病院・JA尾道総合病院

総論

主催
協賛

訪問看護師と病院看護師の合同の研修会ということで、病院看護師に興味をもってもらうために、看護師
スキルアップ研修として案内を出すことにしました。また、１回の演習ではスキル向上までは難しいと考え
２回コースと設定しました。各病院への連絡は尾道市立市民病院の地域医療連携部が中心となって行い、取りまとめ・グループ割や研修場所の提供や準備などの協力いただきました。

4
各論

研修プログラム

1
各論• 事前準備１．看取り事例の作成（参加訪問看護師が作成）
回目：在宅看取り（がん末期患者）の成功事例について
回目：在宅看取り（非がん患者）・最終的には病院での看取りとなった事例について
２．訪問看護師や管理者・病院看護師等を含めた～名のグループ作成• 当日
１．自己紹介・役割分担（司会・書記・看護師役・患者・家族など）
２．場面設定の資料をグループ員に提示し、個人ワーク
３．役割を決めて看護師役（事例提示者）とロールプレイを行う（訪問看護師が実際の関わり実演し、意見交換をする）
４．ファシリテーター役（ステーション管理者等）を交えて意見をまとめる
５．各グループでの学びを発表

2
各論
3
参考資料

実際の研修に際しての事前準備として、各ステーションなどに参加する訪問看護師に事例提供を募り、場面設定の資料を作成としました。事例としては１回目はがん末期患者の在宅看取り成功例を、２回目は徐々に増えつつある非がん患者の看取り事例と最終的には病院で看取りとなった事例としました。
訪問看護講師人材養成研修会

99

総論１

【グループ演習のポイント】

総論① グループ作り：
・訪問看護師は経験年数に応じたグループ割をする。
・病院看護師はできるだけ各病院が同席するようにする。
② 演習：事例提供した訪問看護師が実演する。
他のグループ員は役割に沿って意見を言う。

2
総論③ ファシリテーター：各訪問看護ステーション管理者をグループに配置。
④ 合言葉：それいいね！

3
総論

このグループ演習のポイントとして①研修参加の訪問看護師も経験年数が長いスタッフと経験の浅いス
タッフが同じグループとなるように設定しました。また、各病院看護師が同席するグループとしました。②
演習は、１事例を全員で演習するのではなく、各グループに事例提供した訪問看護師を配置し、提供者がロールプレイを実演する形式としました。この形式により、他のグループ員は本人・家族の役割に沿って意見を発言し、事例提供者は直接グループ員の発言により、再度自分の対応について気づきや学びを得、グルー
プ員も共有することができると考えました。③各グループにファシリテーター役として管理者を配置し、対応方法やコミュニケーションスキルの学びを引き出します。④合言葉はそれいいね！とし、事例提供者やグループ員に発言しやすい環境を整えます。また、成功事例を共有することで成功体験となり、肯定的認識となると考えました。

4
各論

研修の実際 回目）

1
各論

• 回目研修 +年月日（木曜日）• 参加者
訪問看護師・管理者
名
病院看護師
名
合計名
• グループワークまとめ
１*：家族に寄り添うことで心の安らぎにつながった。
２*：「何かあったらいつでも行くよ」が安心となる。
３*：本人の思いを傾聴し、意志尊重することが大切。
４*：本人・家族・スタッフ皆が同じ思いで信頼関係が深まる。
５*：痛み・痒みは我慢してはいけない。
６*：チームで安心・安全・安楽を目指すケアで信頼・ラポールが作られる。
７*：患者と家族を結ぶメールで情報提供することで遠くの家族も
安心。

2
各論
3
参考資料

1 回目は研修前に参加訪問看護師に資料を渡して研修の趣旨を理解しての参加を呼びかけました。参加者
は、訪問看護師・管理者が 29 名、病院看護師 21 名と合計 50 名が参加。訪問看護師は、参加者 29 名中看護経験年数が３年未満が９名、10 年未満が４名、10 年以上が 16 名でした。７～８名の 7 グループ編成で演習としました。
100

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

研修の実際 回目）

総論
2
総論
3
総論
4

研修後のアンケートから①

各論【研修前の在宅看取りの認識度】【研修後の在宅看取りの理解度】

1




各論











2







各論









訪問看護

全体

病棟スタッフ

訪問看護参考資料

病棟スタッフ3

全体

訪問看護師の研修前の在宅看取りの認識度では良く理解している・理解しているを合わせると 60％でしたが、研修後は 87％に増加しました。全体では研修前 60％の認識度が研修後 84％とほぼ同じ結果となりました。訪問看護師と病院看護師が事例検討することで共通認識ができ、在宅看取りの協働に向けて顔の見える関係がより強固となったと感じました。
訪問看護講師人材養成研修会

101

総論１

研修の実際 回目）

総論

• 回目研修 +年月日（水曜日）• 参加者
訪問看護師・管理者
名
病院看護師
名
合計名
• グループワークまとめ
１*：非がん患者では患者の希望を大切に関わる。
２*：非がん患者本人と家族の思いを１つに、家族の覚悟を訪問看護で支える。
３*：非がん患者では看取りも見守り。何もしない辛さを共有。
４*：最期入院となっても、ぎりぎりまで支援し家族の介入が増えて納得の思いを。
５*：本人の意志尊重し、家族・多職種協働、連携で穏やかな看取り。
６*：非がん患者の家族のサポート体制と医師との連携で説明と納得。
７*：最期入院となっても、病院での看取りも失敗ではない。つなげる力・聴く力が大切。

2
総論
3
総論
4
各論

２回目の参加者は、訪問看護師 24 名・病院看護師 22 名の計 46 名でした。本来 7 月 19 日の開催予定でしたが、豪雨による土砂災害や断水といった状況で訪問にも影響が出て延期としました。そのため８月８日の開催としましたが、まだ影響が残り参加者が伸びませんでした。２回目の研修では、各グループ「非がん患者の看取り事例」と「最終的には病院での看取りとなった事例」の２事例をロールプレイしました。まとめでは、各グループで印象に残った事例についての発表としました。

1

研修の実際 回目）

各論
2
各論
3
参考資料
102

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

研修後のアンケート②【研修の今後の活用性】【研修の有益性】

























総論



2











訪問看護

全体

病棟スタッフ

訪問看護総論

病棟スタッフ全体

3
総論

２回目のアンケートでは、｢研修内容の感想としての有益性」に対して訪問看護師では、非常に有益・有益の回答が 92％・全体では 91％でした。訪問看護師は経験年数が長く看取り経験が多いほど研修の有益性が低くなる傾向でしたが、経験年数や看取り回数の少ないほど有益性が高く評価されていた。「研修内容が今後の在宅看取りに活かせるか？」に対して訪問看護師では、非常にそう思うとそう思うが 96％と高く、全体を通しても 94％と高評価でした。

4

研修のまとめ

各論

１．尾道地区における訪問看護師の看取りに関する知識や経験不足を研修により、今後に活かせる知識とすることができた。また、成功体験を共有することで、在宅看取りに対して肯定的認識となった。

1

２．自分の事例をまとめる・発表することで、訪問看護師の自己啓発につながった。

各論

３．病院看護師と合同の研修会で、働く場所は違っても看護の役割や思いは同じであると改めて感じ、看護連携により在宅看取りを推進するにあたっての良い共通認識ができた。

2
各論

１．訪問看護師の実際の看取り成功事例をもとにグループワークすることで、対応方法を具体的に学ぶことができる。また、グループ全員が成功体験を共有することで、在宅看取りに対して肯定的認識を持つようになることができた。

3
参考資料

２．訪問看護師から「事例をまとめる・発表することで、自身の看護ケアを振り返る機会となり、普段何気なくしてきたことがとても意味のあることだったり、大切なことであったことに気づく場面もあり、終末期の患者の願いを叶えるために先を見越したケアやアセスメントがよりできるようになりたい。」と自己啓発の感想もあり、訪問看護師の質の向上につながった。
３．病院看護師から「在宅移行したが短期間で再入院して看取ることになっても、失敗ではないことがわかった。在宅看取りの現状を知り、自信を持って在宅を勧めたい。」との意見があり、今後の在宅看取りを推進する上で良い共通認識が図れたと考える。病院看護師が在宅看取りの現状を知り、本人・家族の思いや覚悟に寄り添うことができれば在宅看取りは増えるであろう。在宅看取りが増えることで、訪問看護師の経験も増えて、質の向上につながるとも考える。
訪問看護講師人材養成研修会

103

総論１

今後に向けて１・自地域の現状と訪問看護ステーションの課題を把握する。

総論

２．在宅看護の講義、クリニカル・ラダーに沿って知識や方法を学ぶ。

2
総論

３．グループワークにより実践した看護を振り返り、今後活かせる知識とするために、管理者に求められるファシリテーターとしての役割ができるスキルの習得が必要。
４．病院から在宅にシームレスな医療が求められているように、看護連携によってシームレスな看護を提供していくために、共通認識を持つことや合同の研修会の継続が必要である。

3
総論
4
各論

１．尾道地区訪問看護ステーション連絡協議会において、自地域で求められる看護師の役割や訪問看護ステーションの課題について検討を重ねていく必要がある。２回の研修の後、協議会にてアンケート結果を報告し、今後も同様な研修の継続をしていく。

1

2

３．広島県では新卒等の訪問看護師の実践能力を育成する指導者が現場における経験を土台として、教育者としての関わりができるよう学習支援する新卒等訪問看護師指導者育成研修会が行われており、積極的に活用することを検討していく。

各論

各論

２．在宅看護や看取りに関する知識不足もまだあると感じるが、小規模なステーションほど研修にかける時
間や経費の負担が大きい現状もある。地域の専門看護師や有識者による講義やインターネット配信研修な
どの活用も検討していく。

４．地域包括ケアシステムにおいてシームレスな医療・介護連携が求められている今、訪問看護師と病院看
護師の看護連携によってシームレスな看護を提供することが必要である。さらに、施設看護師等との連携など幅広い看護連携のための研修会を検討していく。

3
参考資料
104

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

‒
‒

参考文献・Ｗｅｂサイト等


総論

書籍・文献

書籍・文献等名 ： 「独居高齢者の在宅看取りができる地域づくり」プロジェクト 2018著
者
名 ： 特定非営利活動法人 日本ホスピス・在宅ケア研究会
出版
社 ： 健康と良い友だち社
お 勧 め の 一 言 ： 現在の看取りの現状と問題点がわかる冊子です。（公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の在宅医療助成による）

2
総論




3

関連 :HE サイト等
総論

サ イ ト 名 ： 広島県訪問看護ステーション協議会-協議会ブログ
ＵＲ
Ｌ ： http://jiroshima-houkan.net/
お 勧 め の 一 言 ： 広島県における訪問看護ステーションの活動についてご覧ください。

4各論

サ イ ト 名 ： 公益社団法人広島県看護協会-教育計画
ＵＲ
Ｌ ： http://www.nurse-hiroshima.or.jp/
お 勧 め の 一 言 ： 広島県看護協会における研修の取り組みをご覧ください。
サ イ ト 名 ： レジリエントメディカル-アクティブラーニングとは～ＵＲ
Ｌ ： https://resilient-medical.com/nurse-management/active-learning
お 勧 め の 一 言 ： 研修に関するヒントがあります。

1
各論
2
各論
3
参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

105

総論１

‒
各論３
‒

グループワークの進め方

総論

聖路加国際大学大学院看護学研究科教授
山田 雅子



2

到達目標


総論

効果的にグループワークを進行することができる。



3

内容


総論

［進め方］
①課題の抽出・共有②どの課題に取り組むか③研修会の目標及び目的の設定④対象者を決める（受講対象者は、訪問看護師、訪問看護を目指す看護師）⑤具体的な内容⑥講師の選定⑦自分が講師となったらどのような資料を準備するか

4
各論
1
各論
2
各論
3
参考資料
106

訪問看護講師人材養成研修会

総論１
総論

グループワークの進め方

2
総論

聖路加国際大学大学院看護学研究科教授
山田 雅子

3
総論
4

研修プログラムを作ろう！

各論



1
各論

自分が暮らす地域での、訪問看護師の量的拡大及び質向上のための研修プ
ログラムを作ることを通して、当該地域での地域包括ケアシステム構築に必要な看護活動の確保に対する有効な施策の在り方を学ぶのがこのグループ
ワークの目標です。

2
各論
3
参考資料

テーマを確認する。

訪問看護講師人材養成研修会

107

総論１

２

到達目標（グループワーク）

総論

訪問看護師の量的拡大および質の向上には、総合的な施策が必要
ですが、ここでは、人を対象とした「研修」という方法を用いた具体的な施策を立案します。
今回は、「入門プログラム」を参考にします。

2
総論
3
総論
4

自地域に合ったプログラムや資料を実際に作成することを確認する。

各論

３ 研修をデザインするプロセス（グループワーク）

1$$QDO\VLV

分析

各論

事前課題から抽出した自地域における課題を共有し、「研修」を通して解決しそうな課題を見つける
誰がどうなってくれたら、訪問看護師の確保・質向上に寄与するのか

2' 'HVLJQ 設計

学習者は誰か、目標の設定、研修開始時の学習者の状態を設定

各論' 'HYHORSPHQW 開発

教材作り、教授方法の検討、参加者にとって学びやすさとは

3, ,PSOHPHQWDWLRQ 実施
参考資料( (YDOXDWLRQ 評価
研修をデザインするプロセスとして ADDIE を紹介する。
それぞれを読み上げる。
108

訪問看護講師人材養成研修会

総論１



発表とフィードバック《発表》
・作成したプログラムの紹介

総論・配慮した点、強み、弱みについて解説する《フィードバック》2

・課題の分析についてどう考えるか

・課題と研修対象者、研修目標は連動しているか
総論

・研修目標と評価内容は連動しているか・評価の表現や方法は適切か

・研修目標と研修内容は連動しているか

3

・実施可能な予算計画が立っているか

総論読み上げる。

4
各論



1
各論

自ら学び、他者から学ぶ
グループワークを展開しよう！

2
各論
3
参考資料

本日のグループワークは、限られた時間ではあるが、研修を通して社会を動かしていくためにはどのような配慮が必要なのかを学ぶことを目標としている。自ら意見をだしフィードバックを受けることで、自分が暮らす地域の医療と介護の今後の在り方を深く考えることにつながるとよいと考えている。
本音の意見交換を通して、答えのない地域包括ケアシステムを一緒に考えよう。
訪問看護講師人材養成研修会

109

総論１

‒
［テーマ］自地域における訪問看護師‒
各論３ の量的拡大及び質の向上のための研修‒プログラムの開発

総論

聖路加国際大学大学院看護学研究科教授
山田 雅子

2
総論



到達目標


3
総論

《グループワーク》
地域における訪問看護師の量的拡大および質の向上の課題と今後の方策について「入門プログラム」を参考にして自地域に合ったプログラムや資料を実際に作成することができる。
《発表》
・作成したプログラムや資料の特徴やセールスポイントについて根拠と共に発表する。
・作成したプログラムの効果的な活用の場について提案する。
《フィードバック》・自地域の研修企画の参考にすることができる。
・他者の意見に対して建設的な意見を述べることができる。
・プログラム作成の根拠を理解することができる。

4
各論




1

内容

各論

《グループワーク》
・事前課題から抽出した自地域における課題を共有し課題解決の方策を考える。
・抽出した地域における訪問看護師の量的拡大や質の向上の課題と今後の方策について「訪問看護入門プログラム」を参考にして自地域に合ったプログラムや資料を実際に作成する。
・何を見せて、何を売り込めばよいのかロールプレイからの気付きや午前の講義の内容から考察する。
・作成したプログラムをどのような場で活用できるかも検討する。
《発表》
・作成したプログラムの紹介
・プログラム作成に当たっての根拠《フィードバック》・自地域の研修企画の参考にする。
・他者の意見に対して建設的な意見を述べる。
・プログラム作成の根拠を理解する。
・質問は意図をもって行う。

2
各論
3
参考資料
110

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

研修プログラム作成ワークシート
解決したい課題

総論

研修対象者

2
総論

対象者が目指すべき目標

3
総論

研修開始時の対象者の状態をどうしたいか4

目標の達成状況を評価する内容とその方法


各論

プログラムの内容

1

研修の方法、教材の概要・配慮点、講師の選択、開講時期、予算など

各論
2
各論

このプログラムの強みと弱み

3
参考資料

ワークシートを用いてグループワークを行った

訪問看護講師人材養成研修会

111

参考資料

総論１

講師
プロフィール              （掲載  音順）総論

秋山‒ 泉（静岡県健康福祉部医療健康局地域医療課課長‛‒
【略

2
総論
3
【著

総論

歴】 1995年３月、産業医科大学医学部卒業。1995年４月～2000年５月、産業医学専門修練課程修練医。1995年４月～５月、産業医学基本講座。1995年６月、国立東京第二病院（現国立病院東京医療センター）。1997年４月、日本鋼管病院
鶴見保健センター（常勤嘱託産業医）。1998年５月、産業医科大学産業生態科学研究所労働衛生工学教室。2000年６月、東レ（株）三島工場健康管理室長産業医。2010年３月、東レ（株）三島工場退職。2010年４月、静岡県東部健康福祉センター技監。2011年４月、健康福祉部医療健康局疾病対策課技監兼課長代理。2013年４月、静岡県賀茂健康福祉センター医監兼保健所長。2016年４月、健康福祉部医療健康局疾病対策課課長。2017年４月、健康福祉部医療健康局地
域医療課課長。現在に至る。
書】 喫煙の科学－職場の分煙テキストブック「メンタル面（不快感、ストレス）」,
ｐ46-50,産業医科大学産業生態科学研究所編（労働調査会刊,2000）

奥‒ 裕美（聖路加国際大学大学院看護学研究科准教授‛‒

4

【略

各論

歴】 <学歴>2013年３月、聖路加看護大学大学院博士後期課程修了<職歴>1997年４月～2004年３月、財団法人聖路加国際病院。2006年４月～2010年３月、学校法人聖路加看護大学(助手・助教 看護管理学)。2010年４月～2012年３月、学校法人武蔵野大学通信教育部(非常勤)。2013年４月～2014年３月、一般社団法人日本看護協会労働政策部(非常勤)、学校法人聖路加看護大学看護実践開発研究センター博士研究員。2014年４月～2016年３月、学校法人聖路加国際大学特任准教授(フューチャーナースファカルティ育成プログラム)。2016年４月～現職【役職・現職】 博士（看護学）【著書】 看護管理ファーストブック（共著）学研、2015年、看護職の夜勤交代制勤務に関するガイドライン（共著）日本看護協会出版会 2013年、看護を測る因子分
析による質問紙調査の実際（共著）朝倉書店 2012年、Hospitals and the Nurs
ing Profession: Lessons from Franco-Japanese Comparisons（共著）John Libbe
y Eurotext 2011年、ナースのための管理指標MaIN2（共著）医学書院 2010年、実践家のリーダーシップ（共著）ライフサポート社 2009年、ほか

1
各論
2
各論

佐藤‒ 直子（聖路加国際大学大学院看護学研究科助教‛‒

3

【略

参考資料

歴】 2000年、聖隷クリストファー看護大学卒業。聖路加国際病院勤務を経て、2003
年から訪問看護を始める。2010年、聖路加国際大学大学院看護学研究科博士前期課程（在宅看護学）修了。訪問看護ステーションで勤務をしつつ、聖路加国
際大学教育センター認定看護師教育課程訪問看護コース専任教員を兼務。2013年に聖路加国際大学入職、現在に至る。
【役職・現職】 訪問看護認定看護師教育課程訪問看護コース主任教員、在宅看護専門看護師（2012年～）【著書】 井部俊子・大生定義監（2015）専門看護師の思考と実践（医学書院）、山田雅子代表（2015）こんなときどうする？在宅看護Ｑ＆Ａ（メディカ出版）、鶴若
真理・長瀬雅子編（2018）看護師の倫理調整力（日本看護協会出版会）
114

訪問看護講師人材養成研修会

総論１

講師
プロフィール              （掲載  音順）総論

高垣‒ 優子（訪問看護ステーションむかいしま管理者）‒【略歴】 昭和61年、尾道市医師会准看護学院卒業後、医療法人社団木曽病院勤務。平成７年、広島県厚生連尾道看護専門学校卒業後、木曽病院にて訪問看護。平成９年、消化器内視鏡技師認定取得。平成10年、訪問看護ステーションむかいしま管理者として現在に至る。平成11年、介護支援専門員資格取得。平成12年、尾道市
介護認定審査会委員として現在に至る。平成18年、尾道市医師会看護専門学校
非常勤講師として現在に至る。平成19年、リスクマネジメント協会MRM資格取得。平成20年、広島県厚生連尾道看護専門学校非常勤講師として現在に至る。
平成26年、広島県訪問看護ステーション協議会理事。平成28年、尾道地区訪問看護ステーション連絡協議会代表【役職・現職】 居宅介護支援事業所しおさい管理者、広島県訪問看護ステーション協議会理事

2
総論
3
総論

沼田‒ 美幸（日本看護協会医療政策部部長‛‒【略歴】 昭和60年４月、北海道厚生連札幌厚生病院。平成元年８月、アルケア株式会社。
平成７年３月、セコム医療システム株式会社訪問看護ステーション看護部。平
成22年10月、日本看護協会医療政策部入職現在に至る。

4各論

松岡‒ 輝昌（厚生労働省医政局地域医療計画課在宅医療推進室室長‛‒
【略

1
各論

歴】 平成11年京都府立医科大学卒業、国立病院東京災害医療センター及び東京医療センターにて1年半の臨床研修後、厚生省入省。現在の医政局総務課に配属され、医療法の改正に係わって以降、厚生労働省において、国立病院・療養所の再編、
食品衛生、医学研究推進、介護報酬改定などを担当
厚生労働省以外では、環境省、防衛省、国立国際医療研究センターにて公害行政や防衛医学、研究支援業務などに従事。また平成26年４月から３年４ヶ月間、茨城県に出向し、保健福祉部次長及び部長として勤務。平成29年８月より現職

2

山田‒ 雅子（聖路加国際大学大学院看護学研究科教授‛‒
各論【略歴】 1986年、聖路加看護大学卒業後、聖路加国際病院公衆衛生看護部に所属し、訪問看護からキャリアを積む。同大学大学院修了後1991年にセコム在宅医療シス
テム株式会社に勤務。その後、セコメディック病院看護部部長、厚生労働省医政局看護課在宅看護専門官を経て、2007年から聖路加看護大学（現聖路加国際大学）にて、主に看護師の生涯教育に携わる。松戸市地域ケア会議副会長、家で死ねるまちづくり はじめの一歩の会事務局など、地域包括ケアシステム構築に関わる。現在要介護5の認知症をもつ母親と同居。地域看護専門看護師【役職・現職】 聖路加国際大学看護学研究科教授

参考資料

訪問看護講師人材養成研修会

3

115

総論１

平成  年度（）厚生労働省委託事業
在宅医療関連講師人材養成事業 訪問看護分野
委員名簿              

総論
委員                               （掲載  音順）
委員長
上野
委員
秋山
江澤
窪田
齋藤
佐藤
鈴木
高砂
高橋
新田
山田

2
総論
3
総論
4

桂子

全国訪問看護事業協会副会長

泉
和彦
満
訓子
美穂子
妙
裕子
直美
國夫
雅子

静岡県健康福祉部医療健康局地域医療課課長
日本医師会常任理事
国立成育医療研究センター総合診療部長
日本看護協会副会長
日本訪問看護財団常務理事
鳥取県訪問看護ステーション連絡協議会
南区医師会訪問看護ステーション管理者
訪問看護ステーションゆうばえ管理者
全国在宅療養支援診療所連絡会会長/日本在宅ケアアライアンス議長
聖路加国際大学大学院看護学研究科教授

各論
事務局

1
各論

清崎 由美子
吉原 由美子
千木良 厚治栗田 あさみ

2
各論
3
参考資料
116

訪問看護講師人材養成研修会

全国訪問看護事業協会事務局長
全国訪問看護事業協会業務主任
全国訪問看護事業協会総務主任
全国訪問看護事業協会

総論１
総論
2
総論
3
総論
4
各論
1
各論
2
各論

平成30年度（2018）厚生労働省委託事業
在宅医療関連講師人材養成事業 訪問看護分野

平成30年度
訪問看護講師人材養成研修会

3
参考資料

一般社団法人全国訪問看護事業協会〒160-0022 東京都新宿区新宿 1-3-12 壱丁目参番館 401
TEL.03-3351-5898
平成30年11月30日発行

訪問看護講師人材養成研修会

117

平成
年度

30

厚生労働省委託事業
平成30年度（2018）
在宅医療関連講師人材養成事業 訪問看護分野

訪問看護講師人材養成研修会

平成30年度
訪問看護講師人材
養成研修会
日

時

平成30年11月30日（金） 9：00〜16：30

場

所

ＣＩＶＩ研修センター秋葉原

主

催

一般社団法人

全国訪問看護事業協会

一般社団法人全国訪問看護事業協会

一般社団法人全国訪問看護事業協会