一（）波大学病院水地域医療育センター萩原將太郎

波大学病院水地域医療育センター

水主川

京女子医科大学産婦人科

編集萩原將太郎著（執筆順）

ii

純

長坂安子

京女子医科大学麻酔科主山本

京女子医科大学麻酔科助

偉

はめに

血算と凝固検査は、身体の状態を反映する基本的な検査です。
しかし、基本的な検査である反面、結果の解釈にむことも多いのではないでしょうか？
また重要な意味がある数値を、見過ごしていることもあるかも知れません。
血算は、造血能力、内分泌機能、炎症や感染症、栄養状態、悪性腫瘍などを反映します。
凝固検査も、肝機能、栄養状態、炎症や感染症、薬剤など様々な状況に影響を受けて数値が変化します。
本書は、臨床の現場で日々している医師、検査師、看護師のみなさん、これから医療・医学を志す学生のみなさんが、「血算・凝固に強くなる！」ことを目指してしました。血算と凝固検査の「きほん」から「実」までを、できるだけ多くのイラストを用いて、「イメージ」として、全体像が理解できるように工夫しています。
本書を読まれたさんが、「なぜ、その数値になるのか？」「どのような疾患が隠れているのか？」「患者はどのような全身状態なのか？」など様々な問いを自ら解決できるように、お手伝いできればいです。

2022 年 3 月
者代表 萩原將太郎iii

目次
本書で使用している略語の一覧…ⅸ
カラー写真…x＜付録 > 凝固線溶と造血の Overview…xiv

総論01

やさしくわかる血算と凝固検査値の読み方 … （萩原將太郎）1

血算が読めるようになる ………………………………………………………………… 2
1-1

血算とは何か？

……………………………………………………………………… 2① 肉眼による血球数計測 …………………………………………………………… 3②「自動血球計測機」とは？ ……………………………………………………… 5③ ヘモグロビン濃度測定の原理…………………………………………………… 7④ ヘマトクリット値測定の原理…………………………………………………… 7

1-2白血球 ……………………………………………………………………………………… 8① 白血球数の増加と減少 …………………………………………………………… 9② 白血球数の読み方………………………………………………………………… 10③ 白血球分類の読み方 …………………………………………………………… 11

1-3赤血球 …………………………………………………………………………………… 14① 赤血球数、Hb 値、Ht 値の読み方 ………………………………………… 16② 赤血球恒数とは？………………………………………………………………… 17③ 網赤血球とは？ …………………………………………………………………… 19④ 自動血球分析装置のデータを有効利用する …………………………… 20

1-4血小板 …………………………………………………………………………………… 23① 血小板の産生 ……………………………………………………………………… 23② 血小板の構造 ……………………………………………………………………… 24③ 血小板の機能 ……………………………………………………………………… 24④ 血小板数の読み方………………………………………………………………… 25⑤ 自動血球分析機の血小板計測値を有効利用する ……………………… 2702

凝固検査値が読めるようになる …………………………………………………… 30
2-1

凝固とは何か？ ……………………………………………………………………… 30①「凝固」のプロセス ……………………………………………………………… 30② 内因系、外因系と共通系 ……………………………………………………… 31③ 凝固の検査iv……………………………………………………………………… 35

2-2

プロトロンビン時間（PT） ………………………………………………………39① プロトロンビン時間（PT）とは？ ………………………………………… 39② PT 延長の場合に考えること ………………………………………………… 39

2-3

活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の読み方……… 43① 活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）とは？ ……………… 43② APTT 延長の場合に考えること …………………………………………… 44

2-4フィブリノゲンの読み方……………………………………………………… 45① フィブリノゲンとは？ ………………………………………………………… 46② フィブリノゲン増加の場合に考えること（400mg/dL 以上）…… 46③ フィブリノゲン減少の場合に考えること（200mg/dL 以下、特に150mg/dL 以下）………………………………………………………………… 472-5凝固制御系因子の検査と読み方 ……………………………………………… 47① AT（アンチトロンビン）とは？ …………………………………………… 48② プロテイン S、C、TM とは？ ……………………………………………… 49

2-6

凝固活性化の指標（可溶性フィブリンモノマー複合体、トロンビン・アンチトロンビン複合体、プロトロンビンフラグメ
ント F1 ＋ 2） ……………………………………………………………………… 51① 可溶性フィブリンモノマー複合体とは？………………………………… 51② トロンビン・アンチトロンビン複合体とは？ ………………………… 51③ プロトロンビンフラグメント F1 ＋ 2 とは？ ………………………… 52

2-7

凝固系における自己抗体（1）凝固因子インヒビター …………… 53① 凝固因子インヒビターとは？………………………………………………… 53② 後天性血友病 A …………………………………………………………………… 53③ その他の凝固因子インヒビター …………………………………………… 54

2-8

凝固系における自己抗体（2）抗リン脂質抗体症候群 …………… 56① 抗リン脂質抗体症候群（APS）とは？ …………………………………… 57② 抗リン脂質抗体とは？ ………………………………………………………… 57③ ループスアンチコアグラント陽性例で APTT は延長するのに出血傾向がないのはなぜか？ ……………………………………………… 5903

線溶系検査が読めるようになる …………………………………………………… 60
3-1

線溶とは？ …………………………………………………………………………… 60①「線溶」のプロセス ……………………………………………………………… 60

3-2

線溶検査（分子マーカー）の読み方 ……………………………………… 61① D ダイマーと FDP ……………………………………………………………… 62② α 2 プラスミンインヒビター ……………………………………………… 63v

③ プラスミン - α 2 プラスミンインヒビター複合体（PIC）………… 63④ プラスミノゲンアクチベーターインヒビター -1（PAI-1） ……… 6404

血管と血小板を理解する ……………………………………………………………… 66
4-1

一次止血とは？ ……………………………………………………………………… 66

4-2

血小板の働き ………………………………………………………………………… 68① 一次止血のプロセス …………………………………………………………… 66① 血小板粘着能 ……………………………………………………………………… 69② 放出能と変形能 …………………………………………………………………… 70③ 血小板凝集能… …………………………………………………………………… 70④ 血小板機能の検査………………………………………………………………… 70

4-3

von Willebrand 因子と ADAMTS13 の働き ……………………… 73① von Willebrand 因子とは？ ………………………………………………… 74② ADAMTS13 とは？ …………………………………………………………… 75

4-4

血管内皮の働き ……………………………………………………………………… 76① 血管内皮の働き …………………………………………………………………… 77

4-5

出血時間 ………………………………………………………………………………… 78① 出血時間 …………………………………………………………………………… 79

各論01

症例でよくわかる検査値異常の読み方と診療の進め方 81

血算から考える………………………………………………………………（萩原將太郎）82
1-1

白血球の異常 ………………………………………………………………………… 82① 好中球の増加 ……………………………………………………………………… 82
症例 1-1-1

37 歳女性

② 好中球の減少 ……………………………………………………………………… 84
症例 1-1-2

63 歳男性③ 骨髄球、後骨髄球の出現 ……………………………………………………… 88④ リンパ球の増加 …………………………………………………………………… 89
症例 1-1-3

59 歳男性⑤ 大顆粒リンパ球（LGL） ……………………………………………………… 91⑥ 反応性リンパ球（従来の異型リンパ球）、異常リンパ球 …………… 92
症例 1-1-4

19 歳男性⑦ リンパ球の減少 …………………………………………………………………… 94
症例 1-1-5

42 歳男性

⑧ 単球の増加 ………………………………………………………………………… 96
症例 1-1-6vi

54 歳男性⑨ 好酸球の増加 ……………………………………………………………………… 98
症例 1-1-7

17 歳女性⑩ 好塩基球の増加 …………………………………………………………………… 102

1-2

赤血球の異常 ………………………………………………………………………… 103① 貧血の鑑別 ………………………………………………………………………… 103② MCV 低値の貧血 ………………………………………………………………… 106
症例 1-2-1

53 歳女性症例 1-2-2

79 歳男性③ MCV 正常の貧血 ………………………………………………………………… 113
症例 1-2-3

74 歳女性症例 1-2-4

22 歳女性④ MCV 高値の貧血 ………………………………………………………………… 119
症例 1-2-5

72 歳男性⑤ 多血症………………………………………………………………………………… 124
症例 1-2-6

1-3

68 歳女性

血小板の異常 ………………………………………………………………………… 127① 血小板増多 ………………………………………………………………………… 127
症例 1-3-1

70 歳男性② 血小板減少 ………………………………………………………………………… 131
症例 1-3-2

74 歳女性③ 血症板の機能異常………………………………………………………………… 134

02

出血と血栓を考える ……………………………………………………………………… 136
2-1

出血傾向

……………………………………………………………………………… 136① PT が延長している出血傾向 ……………………………… （萩原將太郎）136
症例 2-1-1

38 歳女性② APTT が延長している出血傾向 ………………………… （萩原將太郎）140
症例 2-1-2

69 歳男性③ PT、APTT が正常な出血傾向 …………………………… （萩原將太郎）145
症例 2-1-3

76 歳女性④ DIC と電撃紫斑病……………………………………………… （萩原將太郎）149
症例 2-1-4

62 歳女性症例 2-1-5

22 歳男性症例 2-1-636 歳女性⑤ 産科 DIC ………………………………………………………… （水主川 純）158
症例 2-1-7

36 歳女性（妊娠 35 週 3 日の初産婦）⑥ 周術期の凝固管理…………………………………… （長坂安子、山本 偉）164
症例 2-1-8

49 歳男性vii

⑦ HUS/TTP/aHUS/ 二次性 TMA ………………………… （萩原將太郎）171
症例 2-1-9

17 歳女性症例 2-1-10 48 歳女性
症例 2-1-11

12 歳男児症例 2-1-12 29 歳女性⑧ von Willebrand（vW）病 ………………………………… （萩原將太郎）182
症例 2-1-1381 歳女性⑨ 薬剤性出血傾向 ………………………………………………… （萩原將太郎）187
症例 2-1-14

88 歳男性⑩ 紫斑の鑑別 ………………………………………………………………………… 193

2-2

血栓傾向 ………………………………………………………………………………… 194① D ダイマー /FDP 増加をみたら？ ……………………… （萩原將太郎）194② 先天性血栓性素因……………………………………………… （萩原將太郎）198
症例 2-2-1

46 歳男性③ 抗リン脂質抗体症候群 ……………………………………… （萩原將太郎）203
症例 2-2-2

33 歳女性④ ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）…………………… （萩原將太郎）206
症例 2-2-3

79 歳男性⑤ 妊娠と血栓症 …………………………………………………… （水主川 純）209
症例 2-2-4

41 歳女性（妊娠 32 週 1 日、初産婦）⑥ がん関連血栓症（Trousseau's 症候群）……………… （萩原將太郎）215
症例 2-2-5

68 歳女性⑦ 抗血栓薬 ………………………………………………………… （萩原將太郎）218⑧ 抗血栓療法の実際……………………………………………… （萩原將太郎）220
DIC 診断基準表…228
文献…234
索引…254column網赤血球産生指数（reticulocyte production index：RPI）…21 ／ RDW とは？…22 ／ビ
タミン K 依存性凝固因子とは？…41 ／ NMTT 側鎖をもつ抗生物質の影響とは？…42 ／未分
画ヘパリンと低分子ヘパリンの違いについて…49 ／プラスミノゲン異常症／欠乏症…65 ／e-XDP とは？…65 ／抗血小板薬の作用機序…72 ／ Bernard-Soulier 症候群…73 ／血小板無力症（Glanzmann 症候群）…73 ／白色血栓と赤色血栓…79 ／ヘパリンとプロタミン…167 ／FFP とクリオプレシピテート…168viii

カラー写真【総論】やさしくわかる血算と凝固検査値の読み方

01 血算が読めるようになる
1-2 白血球❸ 白血 球 分 類の読 み方（P.12 〜 14）

骨髄球

後骨髄球

好中球

好酸球

x

分好中球

好塩基球

カラー写真単球

顆粒リンパ球

リンパ球球xi

総論 やさしくわかる血算と凝固検査値の読み方

01 血算が読めるようになる
1-1 血算とは何か？
POINT
血算を見ることによって、その人の健康状態について実に様々なことがわかります。
例えば、貧血といっても様々な種類がありますが、血算を慎重に解釈することで原因を類推することが可能です。
また、白血球数や分画、血小板数などを用いて、感染症、肝臓や腎臓などの臓器不全、血液疾患などの鑑別診断にも有用です。

血液検査の基本の 1 つに「血算」があります。
血算には実に様々な情報が含まれています。
血算の「深読み」ができると、総合力もレベルアップ！

「血算」とは何でしょう？
血液 1 マイクロリットル（μL）中に含まれる白血球、赤血球、血小板を測定し、数値化したものが「血球数」です。同時に赤血球に含まれる血色素（ヘモグロビン：Hb）を測定した「ヘモグロビン（Hb）濃度」と、血液中に含まれる赤血球の体積の割合である「ヘマトクリット（Ht）値」を合わせて「血算」
あるいは「CBC：complete blood count」といいます（ 図 1-1-1 ）。
血算とは血液に含まれる白血球、赤血球、血小板の数です。
多くの場合、ヘモグロビン濃度、赤血球体積（ヘマトクリット：Ht）、MCV や MCH、MCHC など赤血球恒数も合わせて測定します。

2

1-1 血算とは何か？
図 1-1-1

血算で測定する内容：白血球、赤血球、血小板
血小板数（万/μL）

赤血球数（万/μL）
ヘモグロビン濃度（g/dL）
赤血球体積（ヘマトクリット：Ht）（％） 全血１μL

白血球数（/μL）
好中球（%）リンパ球（%）
単球（%）
好酸球（%）
好塩基球（%）

血算で測定する内容は、白血球の数と分画〔（好中球（桿状核好中球、分節核好中球）、リンパ球、単球、好酸球、好塩基球％などです。芽球や骨髄球などの未熟な細胞は塗抹標本を作製して顕微鏡による目視法でカウントします〕、赤血球は数、ヘモグロビン濃度、体積（ヘマトクリット）、血小板数などです。

血算には、肉眼で数える方法と機械で自動的にカウントする方法があります。

❶肉眼による血球数計 測
最も単純な血算の方法は、血球計算盤を用いて顕微鏡下で直接、血球数を数えるやり方です。この方法では、血液を希釈して、算盤の区画内の生細胞数をカウントします（ 図 1-1-2 ）。
また、メイギムザ染色法などで血液塗抹標本を染色して、目視で血球の形態から幼若な細胞や異常細胞、奇形赤血球などを判別することも行われています。

301 血算が読めるようになる

総論

図 1-1-2

血球計算盤を用いた肉眼血球計数
血球計算盤

血球計算盤の拡大図

1mm

深さ0.1mm1mm
血球計算盤は、顕微鏡で細胞の数を数えるためのガラス盤です。一般によく用いられるタイプの計算盤では 4 隅に 1mm 平方の区画があり、さらに 16 の小区画に分かれています。計算盤の深さは 0.1mmであるため 1 つの少区画には 1/160 μL の血液が入ります。4 隅の 16 区画にある細胞数をカウントして 1 μL 中の細胞数を算出します。赤血球や血小板は数が多いので通常 200 倍希釈でカウントします。
白血球数は、チュルク液などで赤血球を溶血させ 10 倍希釈でカウントします。

血球計算盤の長所と短所は以下の通りです。
■ 長所：高価な機械を必要としない。顕微鏡とガラス算盤があれば測定できる。
■ 短所：検査する人によってバラつきが生じる。時間が掛かるため多くの検体を測定できない。

4

1-1 血算とは何か？

❷「自動血球計 測機」とは？
肉眼で数える代わりに、自動的に血球を数える機械を「自動血球計測機」といいます。これには 2 つの方式があります。

◉電気抵抗を用いた血球計測方法

図 1-1-3

電気抵抗変化を測定する血球計測機の原理
カウンター＋­●で示す血球が電極のあるチャンバーへ小さな穴を通り抜けるとき、電気抵抗が変化します。その変化の回数を記録することで、血球の数を計測します。

電気抵抗変化を用いた血球計測法は 1950 年代に WH. Coulter が開発しました。電気を通す液体中に浮遊した細胞が小さな穴を通る際に電気抵抗が変化することを利用して（血球の大きさによっても抵抗が変わります）、細胞の数や大きさを測定するものです 1）（ 図 1-1-3 ）。
現代の自動血球計測機でも、多くの場合、赤血球および血小板はこの原理を用いて測定されます。後に説明する「赤血球恒数：MCV、MCH、MCHC」もこの方法を用いて測定します。

5

各論 症例でよくわかる検査値異常の読み方と診療の進め方

01 血算から考える
1-1 白血球の異常

血算の数値をどう読み取るか？

血算から何がわかるのか？

数値を見て、患者さんの体に何が起きているのかをイメージすることが大切です。
臨床の現場で出合う症例をもとに考えてみましょう。

❶好中球の増加POINT
好中球は細菌をはじめとする異物の貪食を担当する血球です。細菌感染、炎症により急増します。また、慢性骨髄性白血病など骨髄増殖性疾患でも著明に増加します。
白血球の異常値をみたら、白血球の分類を調べてみましょう。
まずは、好中球数が増えていた症例です。

症例 1-1-1

37 歳女性• 主訴：白血球増加• 現病歴：生来健康、職場の健康診断で白血球増加を指摘されて来院。発熱なし、動悸や息切れなし。最近、何となく腹部が張ったような感じがある。
• 既往歴：特記なし、喫煙歴なし、機会飲酒のみ• 身体所見：BT 36.3℃ 全身状態良好、貧血なし、腹部触診で脾腫軽度あり。
• 検 査 所 見：WBC 13,000/μL（芽 球 0％、骨 髄 球 1％、後 骨 髄 球 2％、桿状核好中球 25％、分節核好中球 50％、好塩基球 2％、好酸球 4％、82

1-1 白血球の異常

単 球 5％、リ ン パ 球 11％）RBC 420 万 /μL、Hb 12.5g/dL、Ht 40％、PLT 42 万 /μL

白血球数が著明に増加しています。その内訳では、桿状核球（Band）と分節核（Seg）好中球が大部分を占めていて、骨髄球、後骨髄球など幼若な血球まで出現しています。

ここで、考えられることは何でしょう？
• 炎症性あるいは反応性の好中球増加：細菌感染、喫煙、激しい運動、ストレスなど 1,2）
• 腫瘍性の好中球増加：慢性骨髄性白血病、骨髄線維症、G-CSF 産生腫瘍など 1,2）• 薬剤性の好中球増加：G-CSF、コルチコステロイドなど 1,2）（ 図 1-1-1 ）

図 1-1-1

好中球増加のメカニズム

造血幹細胞

慢性骨髄性白血病・骨髄線維症など骨髄増殖性疾患

造血組織（骨髄）感染症
喫煙・運動ステロイドホルモン
G-CSF
末梢プールからの動員

肝臓・脾臓での髄外造血

末梢血管

好中球増加の原因は、①腫瘍性の造血亢進、②炎症や感染症による反応性の末梢プールからの動員、③薬剤性の造血亢進および末梢プールからの動員、などが挙がります。

83

各論

01 血算から考える

肝脾腫を伴っており、髄外造血が疑われます。
骨髄増殖性疾患の可能性がありそうです。

鑑別すべき疾患：慢性骨髄性白血病、真性多血症、骨髄線維症、本態性血小板血症
追加検査：JAK2、MPL、CALR 遺伝子変異解析（本態性血小板血症、真性多血症、骨髄線維症で変異がみられる）、BCR/ABL 融合遺伝子（FISH法または RT-PCR 法）
骨髄穿刺・生検、染色体分析 G 分染、細胞表面マーカー解析
本例では、FISH 法で BCR/ABL 融合遺伝子が同定され、染色体分析にて46XX, t（9；22）（q34；q11）を認めました 3）。
診断：慢性骨髄性白血病慢性期
治療：チロシンキナーゼ阻害剤を開始しました。

❷好中球の減少
POINT
急性白血病、骨髄異形成症候群などの造血器腫瘍、再生不良性貧血などによる造血不全では好中球が減少します。また、自己免疫性疾患や薬剤性の好中球減少も忘れてはいけません 1,2）。
好中球減少の代表的な機序は 3 つあります。
1．造血不全
2．消費の亢進
3．好中球が骨髄あるいは辺縁プールから循環プールへ移行しない

84

1-1 白血球の異常
図 1-1-2

好中球減少のメカニズム＜造血不全＞
・骨髄異形成症候群
・急性白血病・再生不良性貧血
B12、葉酸欠乏、・ビタミンB6、銅欠乏・副腎不全・薬剤性造血障害

造血幹細胞＜循環プールへの移行抑制＞＜消費の亢進＞
・重症感染症・自己免疫疾患・血球貪食症候群・脾機能亢進・ウイルス感染症＜辺縁プール＞

末梢血管
好中球減少の原因には、①再生不良性貧血や骨髄異形成症候群、急性白血病、ビタミン欠乏、薬剤性造血障害などによる造血不全、②重症感染症、血球貪食症候群、脾機能亢進、SLE などの自己免疫疾患、③ウイルス感染症でみられる好中球の循環プールへの移行抑制などがあります 1,2,4,5 ）。

症例 1-1-2

63 歳男性• 主訴：発熱、全身倦怠感• 現病歴：数か月前から倦怠感があり、階段や坂道で息切れが出現するようになった。前日夜から寒気があり、本日朝 38.5℃の発熱を認めたため、来院。
• 既往歴：特記なし、5 年前から禁煙、日本酒 1 合週 3 日くらい
• 身体所見：BT 38.8℃

顔色蒼白、眼球結膜貧血、II 度収縮期心雑音、肝脾腫なし。
• 検査所見：WBC 1,800/μL（芽球 0％、骨髄球 0％、桿状核好中球 5％、分節核好中球 22％、好塩基球 1％、好酸球 3％、単球 1％、リンパ球 68％）RBC
220 万 /μL、Hb 9.5g/dL、Ht 25％、MCV 114、網赤血球 0.8％、PLT 9 万 /μL

白血球減少、貧血、血小板減少があり、汎血球減少の状態です。

85イラスト図解で納得！

臨床力UP ！

血算・凝固に強くなる実践レクチャー

2022年４月15日

第１版第１刷 ©

編著 …………… 萩原將太郎 HAGIWARA, Shotaro
発行者 ………… 宇山閑文
発行所 ………… 株式会社金芳堂〒606-8425 京都市左京区鹿ケ谷西寺ノ前町34 番地
振替 01030-1-15605
電話 075-751-1111（代）https://www.kinpodo-pub.co.jp/
組版・装丁 …… naji design印刷・製本 …… モリモト印刷株式会社
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Printed in Japan
ISBN978-4-7653-1898-3

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