岩出市訪問型サービス（独自）サービスコード表（介護予防訪問介護相当サービス：従前相当サービス）
サービスコード
種類

サービス内容略称

算定項目

項目

Ａ２1111 訪問型サービスⅠ

Ａ２1114 訪問型サービスⅠ・同一

Ａ２2111 訪問型サービスⅠ日割

Ａ２2114 訪問型サービスⅠ・日割・同一

Ａ２1211 訪問型サービスⅡ

Ａ２

1214 訪問型サービスⅡ・同一

Ａ２2211 訪問型サービスⅡ日割

Ａ２2214 訪問型サービスⅡ・日割・同一

Ａ２1321 訪問型サービスⅢ

Ａ２

1324 訪問型サービスⅢ・同一

Ａ２2321 訪問型サービスⅢ日割

Ａ２2324 訪問型サービスⅢ・日割・同一Ａ２8000 訪問型サービス特別地域加算

事業対象者・要支援１・要支援２（週1回程度）
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の×90％

イ 訪問型サー1,172単位 利用者20人以上にサービスを行う場合
ビス費（独自）事業対象者・要支援１・（Ⅰ）
要支援２（週1回程度）
39単位

2,342

Ａ２
Ａ２

3,715

Ａ２

122
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90％

Ａ２
Ａ２8101 訪問型サービス小規模事業所加算日割
8110 訪問型サービス中山間地域等提供加算

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

8111 訪問型サービス中山間地域等提供加算日割

Ａ２4001 訪問型サービス初回加算

Ａ２4003 訪問型サービス生活機能向上連携加算Ⅰ

Ａ２4002 訪問型サービス生活機能向上連携加算Ⅱ

Ａ２6269 訪問型サービス処遇改善加算Ⅰ

Ａ２6270 訪問型サービス処遇改善加算Ⅱ

Ａ２6271 訪問型サービス処遇改善加算Ⅲ

チ 初回加算リ 生活機能向上連携加算

ヌ 介護職員処遇改善加算

Ａ２6273 訪問型サービス処遇改善加算Ⅳ

Ａ２6275 訪問型サービス処遇改善加算Ⅴ

Ａ２6278 訪問型サービス特定処遇改善加算Ⅰ
6279 訪問型サービス特定処遇改善加算Ⅱ

1月につき1日につき110
所定単位数の 15％加算

1月につき所定単位数の 15％加算

1日につき所定単位数の 10％加算

1月につき所定単位数の 10％加算

1日につき所定単位数の5％加算

1月につき所定単位数の5％加算

1日につき200単位加算(1)生活機能向上連携加算(Ⅰ)

100単位加算(2)生活機能向上連携加算(Ⅱ)

200単位加算(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の137/1000 加算(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の100/1000 加算

200
100
200
1月につき

ル 介護職員等特定処遇改善加算

Ａ２

1日につき3,344

事業対象者・要支援２（週2回を超える程度）

中山間地域等における小規模事業所加算

1月につき69

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90％

8001 訪問型サービス特別地域加算日割
8100 訪問型サービス小規模事業所加算

77

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90％

特別地域加算1日につき2,108

事業対象者・要支援２（週2回を超える程度）

122単位

1月につき35

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の×90％

3,715単位1,172

39

事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合 ×90％

ロ 訪問型サー
2,342単位 利用者20人以上にサービスを行う場合
ビス費（独自）事業対象者・要支援１・（Ⅱ）
要支援２（週2回程度）

ハ 訪問型
サービス費（独自）（Ⅲ）

算定単位

1,055

事業対象者・要支援１・要支援２（週2回程度）

77単位

合成
単位数

(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

所定単位数の 55/1000 加算(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)（３）で算定した単位数の 90％ 加算(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)（３）で算定した単位数の 80％ 加算(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の63/1000 加算(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の42/1000 加算

1日につき岩出市訪問型サービスA（独自）サービスコード表（訪問型サービスA：緩和した基準によるサービス）
サービスコード
種類

サービス内容略称

算定項目

給付率

項目
訪問型サービスＡ（Ⅰ） 事業対象者
20分未満（月5回まで）120単位

合成
単位数

Ａ３1001 訪問型サービスAⅠ（1割負担）

90%

120

Ａ３1002 訪問型サービスAⅠ（2割負担）

80%

120

Ａ３1019 訪問型サービスAⅠ（3割負担）

70%

120

90%

12080%

12070%

12090%

120

要支援1（月10回まで）120単位

Ａ３1003 訪問型サービスAⅠ（1割負担）

Ａ３1004 訪問型サービスAⅠ（2割負担）

Ａ３1020 訪問型サービスAⅠ（3割負担）Ａ３1005 訪問型サービスAⅠ（1割負担）

Ａ３1006 訪問型サービスAⅠ（2割負担）

80%

120

Ａ３1021 訪問型サービスAⅠ（3割負担）

70%

120

Ａ３1007 訪問型サービスAⅡ（1割負担）

90%

180

Ａ３1008 訪問型サービスAⅡ（2割負担）

80%

180

Ａ３1022 訪問型サービスAⅡ（3割負担）

70%

180

Ａ３1009 訪問型サービスAⅡ（1割負担）

90%

180

Ａ３1010 訪問型サービスAⅡ（2割負担）

80%

180

Ａ３1023 訪問型サービスAⅡ（3割負担）

70%

180

Ａ３1011 訪問型サービスAⅡ（1割負担）

90%

180

Ａ３1012 訪問型サービスAⅡ（2割負担）

80%

180

Ａ３1024 訪問型サービスAⅡ（3割負担）

70%

180

要支援2
（月15回まで）120単位

訪問型サービスＡ（Ⅱ） 事業対象者
20分以上45分未満（月5回まで）180単位

要支援1（月10回まで）180単位

要支援2（月15回まで）180単位

訪問型サービスＡ（Ⅲ） 事業対象者
45分以上（月5回まで）225単位

Ａ３1013 訪問型サービスAⅢ（1割負担）

90%

225

Ａ３1014 訪問型サービスAⅢ（2割負担）

80%

225

Ａ３1025 訪問型サービスAⅢ（3割負担）

70%

225

90%

225

80%

225

70%

22590%

225

要支援1（月10回まで）225単位

Ａ３1015 訪問型サービスAⅢ（1割負担）

Ａ３1016 訪問型サービスAⅢ（2割負担）

Ａ３1026 訪問型サービスAⅢ（3割負担）

Ａ３1017 訪問型サービスAⅢ（1割負担）

Ａ３1018 訪問型サービスAⅢ（2割負担）

80%

225

Ａ３1027 訪問型サービスAⅢ（3割負担）

70%

225

要支援2（月15回まで）225単位

算定単位

1回につき1回につき1回につき

岩出市通所型サービス（独自）サービスコード表（介護予防通所介護相当サービス：従前相当サービス）
サービスコード種類
Ａ６Ａ６Ａ６Ａ６Ａ６Ａ６1111
1112
1121
1122
8110
8111

Ａ６6109Ａ６6105

Ａ６6106

Ａ６5010Ａ６5002

Ａ６5003

Ａ６5004

Ａ６5006

Ａ６5007

Ａ６5008Ａ６5009Ａ６5005

Ａ６6107

Ａ６6108Ａ６6101

Ａ６6102

Ａ６6103

Ａ６6104

Ａ６4002

Ａ６4003

Ａ６6201

Ａ６6100

Ａ６6110

Ａ６6111

Ａ６6113

Ａ６6115

Ａ６Ａ６

サービス内容略称

合成
単位数

算定項目

項目

6118
6119

通所型サービス１

イ 通所型サービス費（独自）

事業対象者・要支援１
1,655単位

1,655

54単位

54

3,393単位

3,393

112単位

112

通所型サービス１日割事業対象者・要支援２

通所型サービス２
通所型サービス２日割
通所型サービス中山間地域等提供加算

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

通所型サービス中山間地域等加算日割
通所型サービス若年性認知症受入加算
通所型サービス同一建物減算１
通所型サービス同一建物減算２
通所型生活向上グループ活動加算
通所型サービス運動器機能向上加算
通所型サービス栄養改善加算

若年性認知症利用者受入加算

通所型サービス口腔機能向上加算

ホ 口腔機能向上加算

通所型複数サービス実施加算Ⅰ１

ヘ 選択的サービス複数実施加算

通所型複数サービス実施加算Ⅰ２225単位加算
150単位加算
150単位加算（1）選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）

通所型複数サービス実施加算Ⅰ３
通所型複数サービス実施加算Ⅱ（2）選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）

通所型サービス事業所評価加算

ト 事業所評価加算

通所型サービス提供体制加算Ⅰ１１

チ サービス提供体制強化加算 （1）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ（1）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ

通所型サービス提供体制加算Ⅰ２１
通所型サービス提供体制加算Ⅰ２２（1）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ハ

通所型サービス提供体制加算Ⅱ１
通所型サービス提供体制加算Ⅱ２
通所型サービス生活機能向上連携加算１480単位加算

運動器機能向上及び口腔機能向上

480単位加算

栄養改善及び口腔機能向上

480単位加算

運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上

700単位加算事業対象者・要支援１

72単位加算事業対象者・要支援2

144単位加算事業対象者・要支援１

48単位加算事業対象者・要支援2

96単位加算事業対象者・要支援１

24単位加算事業対象者・要支援2

48単位加算リ 生活機能向上連携加算

200単位加算
運動器機能向上加算を算定している場合

通所型サービス生活機能向上連携加算２
通所型サービス栄養スクリーニング加算

運動器機能向上及び栄養改善

120単位加算

通所型サービス提供体制加算Ⅰ１２

100単位加算

ヌ 栄養スクリーニング加算（６月に１回を限度）
ル 介護職員処遇改善加算

5単位加算(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の59/1000 加算

通所型サービス処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の43/1000 加算

通所型サービス処遇改善加算Ⅲ(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

所定単位数の23/1000 加算

通所型サービス処遇改善加算Ⅳ(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)（３）で算定した単位数の 90％ 加算(4)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)（３）で算定した単位数の 80％ 加算

通所型サービス処遇改善加算Ⅰ

通所型サービス処遇改善加算Ⅴ

1日につき1日につき100単位加算

ニ 栄養改善加算

1月につき1月につき752単位減算

ハ 運動器機能向上加算

1日につき所定単位数の 5％ 加算

376単位減算

ロ 生活機能向上グループ活動加算

1月につき所定単位数の 5％ 加算

240 単位加算

事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用する者に 事業対象者・要支援１
通所型サービス（独自）を行う場合
事業対象者・要支援２

算定単位

通所型サービス特定処遇改善加算Ⅰ

ヲ 介護職員等特定処遇改善加(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
算

所定単位数の12/1000 加算

通所型サービス特定処遇改善加算Ⅱ(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の10/1000 加算

240-376-752
100
225
150
150
480
480
480

1月につき700120
72
144
48
96
24
48
200
100
5

1回につき1月につき1月につき定員超過の場合
サービスコード
種類

項目

Ａ６8001

Ａ６Ａ６
Ａ６80028011
8012

サービス内容略称

通所型サービス１・定超

合成
単位数

算定項目
イ 通所型サービス費（独自）1,655単位1,159

事業対象者・要支援１
通所型サービス１日割・定超

54単位

通所型サービス２・定超

3,393単位

定員超過の場合
× 70％

2,375

事業対象者・要支援２
通所型サービス２日割・定超

38

112単位

78

算定単位

1月につき1日につき1月につき1日につき看護・介護職員が欠員の場合サービスコード
種類

項目

Ａ６9001

Ａ６9002

Ａ６9011

Ａ６9012

サービス内容略称

通所型サービス１・人欠

合成
単位数

算定項目
イ 通所型サービス費（独自）1,655単位1,159

事業対象者・要支援１
通所型サービス１日割・人欠

54単位

通所型サービス２・人欠3,393単位事業対象者・要支援２

通所型サービス２日割・人欠

112単位

看護・介護職員が欠員の場合
× 70％

38
2,375
78

算定単位

1月につき1日につき1月につき1日につき岩出市通所型サービスA（独自）サービスコード表（通所型サービスA：緩和した基準によるサービス）
サービスコード
種類

サービス内容略称

算定項目給付率

項目

合成
単位数

算定単位

Ａ71001 通所型サービスAⅠ（1割負担）

通所型サービスＡ（Ⅰ）
2時間以上3時間未満 事業対象者・要支援１90%

250

Ａ71002 通所型サービスAⅠ（2割負担）

週1回程度（月5回まで）

80%

250

Ａ71009 通所型サービスAⅠ（3割負担）

250単位

70%

250 1回につきＡ71003 通所型サービスAⅠ（1割負担）

要支援２90%250

Ａ71004 通所型サービスAⅠ（2割負担）

週2回程度（月10回まで）

80%

250

Ａ71010 通所型サービスAⅠ（3割負担）

250単位70%250

Ａ71005 通所型サービスAⅡ（1割負担）

通所型サービスＡ（Ⅱ）
3時間以上
事業対象者・要支援１90%

305

Ａ71006 通所型サービスAⅡ（2割負担）

週1回程度（月5回まで）

80%

305

Ａ71011 通所型サービスAⅡ（3割負担）

305単位

70%

305 1回につきＡ71007 通所型サービスAⅡ（1割負担）

要支援２90%305

Ａ71008 通所型サービスAⅡ（2割負担）

週2回程度（月10回まで）

80%

305

Ａ71012 通所型サービスAⅡ（3割負担）

305単位

70%

305

岩出市介護予防ケアマネジメントサービスコード表
サービスコード
種類

サービス内容略称

合成
単位数

算定項目

項目

ＡＦ

1001 介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄＡ

ＡＦ

1002 介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄＡ・初回

ＡＦ

1003 介護予防ｹｱﾏﾒｼﾞﾒﾝﾄＡ・連携

ＡＦ

1004 介護予防ｹｱﾏﾒｼﾞﾒﾝﾄＡ・初回・連携

介護予防ケアマネジメントＡ

430単位

介護予防ケアマネジメントＡ＋初回加算

430単位＋300単位

介護予防ケアマネジメントＡ＋介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

430単位＋300単位

介護予防ケアマネジメントＡ＋初回加算＋介護予防小規模多機能型居宅介護事業所連携加算

430単位＋300単位＋300単位

算定単位

431731731
1,031

1月につき