以上、指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供開始にあたり、ご利用者に対して本書面に基づいて、重要事項を説明いたしました。
令和年月日[所 在 地]埼玉県川口市芝西２－３０－６ ３階[事 業 所 名]

医療法人社団 光恵会[事業者番号][理 事 長 名][説 明 者 名]

芝西訪問看護ステーション㊞

１１６０２９０３０４
藤澤

貴興㊞
㊞

私は、事業所から重要な事項の説明を受け、サービスの提供開始について同意しました。

[利用者住所][利用者氏名]㊞[代理人住所][代理人氏名]㊞ 続柄（）

指定訪問看護・指定介護予防訪問看護 重要事項説明書（ 令和 6 年 4 月 1 日 現在 ）１. 事業所の概要
法人名

医療法人社団 光恵会

代

表者

理事長

所在地

〒333-0855 埼玉県川口市芝西２丁目３０－６号

０４８－４２４－２８９８

電話番

法 人 設 立 年 月 日

藤 澤 貴 興平成１９年 ３月１４日

２. サービスを提供する事業所の概要（１）事業所の名称等
名
事

業所
電Ｆ所

番

在話
Ａ番
Ｘ番

称

医療法人社団 光恵会 芝西訪問看護ステーション号

指定訪問看護・指定介護予防訪問看護
指定事業所番号
１１６０２９０３０４

地〒333-0855 埼玉県川口市芝西２丁目３０－６ ３階号

０４８－４２３－６１８３号

０４８－４２３－６１８４

通常の事業実施地域

川口市、蕨市、さいたま市（南区、緑区の一部）（２）事業所の窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時日

月 曜 日 ～ 金 曜 日
ただし、国民の祝日及び１２月２９日から１月３日までを除く

間

午前８時３０分 ～ 午後５時３０分（３）事業所の勤務体制
職 種
勤務形態・人数
管理者

１名（ 常勤 ）常勤 5 名
以上
１名
事 務 職 員（ 常勤 ）
看 護 職 員業 務 内 容事業所の従事者及び業務の管理を一元的に行うとともに、従事者に関する法令等の規定を遵守させるために必要な指揮命令を行う
訪問看護師は（介護予防）訪問看護の提供にあたる
事務職員は、事業の実施にあたり必要な事務を行う

３. サービスの内容
１）病状、心身の状態の観察
２）清拭、洗髪等による清潔の保持
３）食事及び排泄等日常生活の世話４）褥瘡の予防・処置
５）リハビリテーション
６）ターミナルケア
７）認知症患者の看護
８）療養生活や介護方法の指導
９）服薬管理１０）カテーテル等の管理
１１）その他、医師の指示による医療処置サービスの内容、利用回数等は利用者との合意により変更できます。利用者から訪問看護内容の変更の申し出があった場合は、変更を拒む正当な理由がない限り変更します。

４. 利用料について（１）利用者は、芝西訪問看護ステーション料金表（別紙）に定めた訪問看護サービスに対する所定の利用料及び、サービスを提供する上で別途必要になった費用を支払うものとします。
（２）利用料金の支払い方法については毎月１０日頃から前月分の請求書をお渡し致します。
①お振込みの場合
利用料は、１ヶ月単位とし、毎月１５日までに下記口座に振り込み送金してお支払いください。
（株）ゆ う ち ょ 銀 行
普 通 口 座口座名義

店名：０３８ （ゼロサンハチ）

口座番号４６９１０２９

医療法人社団 光恵会（イリョウホウジンシャダン コウケイカイ）②現金払いの場合
利用料は 1 ヶ月単位とし、月初めの訪問時に集金し、領収書を発行致します。
③口座振替の場合別紙「口座振替サービス」のご案内をご覧ください。
（３）キャンセル料
訪問看護の利用中止については、24 時間前までにご連絡をいただければ、予定されたサービスを変更または中止することができます。連絡がない場合、当事業所のキャンセル料を請求致します。ただし、容態に急変が生じ受診や入院された場合等は頂きません。
５. 緊急時等の対応の方法
訪問看護の提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、必要に応じて、ご家族、主治医、救急機関、居宅介護支援事業者等に連絡いたします。営業時間外の場合は、緊急用の携帯電話で対応いたします。希望される場合は「緊急時訪問看護加算」の同意を得るものとします。
６. 事故発生時の対応
利用者に対する指定訪問看護等の提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族、介護支援専門員（介護予防にあっては地域包括センター）等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
７. 秘密の保持
本事業所の職員は、当該事業を行う上で知り得たご利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
８. 高齢者虐待防止
本事業者は、利用者等人権の擁護・虐待防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）研修を通じて、従事者の人権意識の向上や知識技術の向上に努めます。
（２）居宅サービス計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（３）従業者が支援にあたっての悩み苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者がご利用者などの権利擁護に取り組める環境整備に努めます。

９. 苦情の申し立て窓口
事業所 苦情・相談窓口（担当：管理者）
芝西訪問看護ステーション
０４８－４２３－６１８３
管理者 小 林 美 香
８：３０～１７：３０ （土日祝日を除く）
その他の苦情・相談窓口
川口市役所

０４８－２５９－７２９３ （介護保険課）

蕨市役所

０４８－４３２－７８３５ （介護保険室）

さいたま市南区役所

０４８－８５６－６１７８ （高齢介護課）

さいたま市浦和区

０４８－８２９－６１５３ （高齢介護課）

埼玉県国民健康保険団体 連合会

０４８－８２４－２５６８ （介護サービス苦情相談窓口）
８：３０～１７：００ （土日祝日を除く）

10. 第３者評価の実施の有無 ： 無11．サービスの利用にあたってのお願い
サービスの利用にあたりご留意いただきたいことは、以下の通りです。
（１） サービス提供の際、訪問看護職員は次の業務を行うことができませんのであらかじめご了解ください。
・各種支払いや年金などの管理、金銭の貸し借りなど、金銭に関する取扱い（２） 訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などは一切ご不要です。
（３） 体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員または地域包括支援センターまたは当事業所の担当者へご連絡ください。
（４） 見守りカメラの設置、職員の写真を撮影する場合、個人情報保護法に準じて事前に職員本人の同意を受けてください。
（５） ハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことができないと判断した場合は、サービス中止や契約を解除することがあります。
（６） 訪問中の喫煙はご遠慮ください。
12．サービス利用にあたっての禁止事項について（１）事業所の職員に対して行う暴言・暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（２）パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
（３）サービス利用中に職員の写真や動画撮影、録音などを無断で SNS に掲載すること。

以上、指定訪問看護（指定介護予防訪問看護）の提供開始にあたり、ご利用者に対して本書面に基づいて、重要事項を説明いたしました。
令和年月日[所 在 地]埼玉県川口市芝西２丁目３０－６ ３階[事 業 所 名]

医療法人社団 光恵会[事業者番号][理 事 長 名][説 明 者 名]

芝西訪問看護ステーション㊞

１１６０２９０３０４
藤澤

貴興㊞
㊞

私は、事業所から重要な事項の説明を受け、サービスの提供開始について同意しました。

[利用者住所][利用者氏名]㊞[代理人住所][代理人氏名]㊞ 続柄（）