臨床トピックス：縦隔腫瘍に対する低侵襲手術

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臨床トピックス

縦隔腫瘍に対する低侵襲手術
奥 田 勝 裕＊

が可能となった。拡大視・手振れの無い繊細な操はじめに作・術者にてカメラ操作が可能といった今までに縦隔腫瘍は比較的稀な疾患ではあるが，その中ない改善がなされ，狭い空間でも固定した術野がでも頻度の多い胸腺上皮性腫瘍（胸腺腫・胸腺癌）

しっかり確保できることから，大きな腫瘍や周囲は，様々な自己免疫疾患を合併することがあり，臓器浸潤（特に左右の横隔神経と左腕頭静脈）が疑

1, 2）

われる腫瘍に対しても安全に鏡視下手術が可能と外科的完全切除術が治療の基本となるが，左右のなり，縦隔腫瘍に対する低侵襲手術の適応が拡大

肺・胸骨・大動脈もしくは心臓に囲まれた前縦隔にしたと考えている。

治療をしないと致死的となる悪性腫瘍である。

できるため，以前は胸骨縦切開などによる侵襲の大きな手術アプローチが必須であった。現在では，胸腔鏡や手術器具の開発・改良により，大きな腫Ⅱ．後縦隔腫瘍に対するロボット支援
胸腔鏡下手術瘍・周囲臓器に浸潤があるような進行した腫瘍に神経原性腫瘍の多い後縦隔腫瘍に関しては，骨対しても，安全かつ侵襲の少ない手術アプローチ性胸郭（椎体や肋骨）に囲まれた狭い範囲での手術による摘出術が可能となっている。進化した最新操作が必要となるため，大きな開胸創で手術を施の縦隔腫瘍に対する手術治療法を紹介する。

行しても，交感神経や迷走神経などの重要な神経Ⅰ．縦隔腫瘍に対する手術術式の変遷
縦隔腫瘍に対する手術は，開胸手術（胸骨縦切開，や細かな周囲血管を確実に温存することは難しくなる。一方で胸腔鏡下手術，特にロボット支援下手術では，固定された拡大視野で，手振れなく狭後側方切開など）から胸腔鏡下手術へと侵襲の少い胸腔内で手首のように鉗子を曲げられるため，ない手術に移行している。2018 年４月には縦隔開胸手術以上に手術操作がやりやすく，細かな神腫瘍に対するロボット支援下手術が保険収載（重経や血管を温存した手術が可能となる。

症筋無力症に対するロボット支援胸腔鏡下拡大胸後縦隔腫瘍（神経鞘腫）のロボット支援下胸腔鏡

腺摘出術は 2020 年 4 月に保険収載）
され，悪性・下手術症例を提示する。症例は 30 代の女性，検良性問わず縦隔腫瘍に対してロボット支援下手術

診胸部 X 線上異常陰影を指摘され
（図１A）
，胸部
CT 上最大径 4cm 大の後縦隔腫瘍を認め（図 1B，C），手術切除目的に当院紹介となった。椎間孔Key words
縦隔腫瘍，胸腔鏡下手術，ロボット支援下手術，低侵襲手術，剣状突起下アプローチ＊

Katsuhiro Okuda：名古屋市立大学大学院医学研究科
呼吸器・小児外科学分野 教授

や周囲の血管への浸潤が疑われ，また腫瘍の大きさから悪性腫瘍の可能性も否定できないと判断された。そのためロボット支援下切除術を行った。
手術創としては、第 7 肋間の 8mm の da Vinci ポー現代医学 70 巻 1 号74

A

令和 5 年 6 月（2023）

BCD

図１ 後縦隔腫瘍手術症例（症例１）
A：胸部レントゲン写真，B：胸部 CT 横断面，C：胸部 CT ３D 構築像，D：術中所見（腫瘍全体像）ト 3 つ，第 9 肋間の 8mm の da Vinci ポート 1 つ，に移行している。縦隔腫瘍の中でも頻度の一番

第 4 肋間の 2cm の小開胸であった。術野所見を多い胸腺上皮性腫瘍に対する手術アプローチに示す（図１D）が，弾性硬の４cm 大の腫瘍が椎体おいて，2015 年以降我々の施設では胸腔への近くにはまり込んでおり，可動性がないため全周CO2 送気を用いた剣状突起下アプローチによる性に胸膜を含めた剥離が必要であった。拡大視で胸腔鏡下手術を基本術式としている。剣状突起の固定視野が得られ，鉗子も手首のように屈曲す下アプローチおいて，手術のやり易さと安全性るため，様々な方向から腫瘍周囲の剥離が可能でへの配慮から左右の肋間に 5mm ポートを追加すあった。腫瘍は上記２cm の創部より摘出，術後ることが多いが，腫瘍を取り出すための創が心疼痛も軽く，術後３日で軽快退院された。

窩部であり，術後の肋間神経障害による慢性疼

Ⅲ．前縦隔腫瘍に対するロボット支援を含めた胸腔鏡下手術

痛が軽減できる点，多くの症例において通常挿管（片肺換気の必要性がない）で行える点，見慣れた胸骨正中切開と同じような視野が得られる

左右の肺・胸骨・大動脈もしくは心臓に囲まれ点で非常に有用であると考えている。現在我々た前縦隔の腫瘍に対する手術においては，側胸の施設では，大血管浸潤にて血行再建を必要と部アプローチによる胸腔鏡下手術，剣状突起下する症例や腫瘍があまりに大きく，鏡視下手術アプローチによる胸腔鏡下手術へと低侵襲手術

では視野・術野が確保できない縦隔腫瘍症例を除臨床トピックス：縦隔腫瘍に対する低侵襲手術

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CD

図２ 前縦隔腫瘍手術症例（症例２）
A：手術ポート位置 剣状突起下尾側 3cm 創 + 右第 5 or 6 肋間に 8mm ポート 2ヶ所 + 左第 5 or 6 肋間に8mm ポート 1ヶ所，B：実際の手術ポート位置，C：胸骨裏面剥離後の術野，D：左横隔神経周囲の剥離き，ロボット支援胸腔鏡下剣状突起下アプロー
チによる低侵襲手術を施行している3，4）。

Ⅳ．ロボット支援胸腔鏡下剣状突起下アプローチ縦隔腫瘍手術
広範囲の肺合併切除を要さない症例においては，分離肺換気の必要はなく，硬膜外麻酔は基本行わ頭静脈）に対しても鏡視下手術の適応を拡大している。ロボット支援下に行うことで，良好な視野で繊細な手術手技が安定して行えるようになり，より安全で確実な手術が可能となったと実感している。特に左右の横隔神経，左腕頭静脈，甲状腺下極周囲の手術操作が非常にやり易いと感じている。

ず，術野での肋間神経ブロックのみで術後疼痛管巨大悪性胸腺腫の手術例を提示する。症例は理は十分だと考えている。体位は両下肢を開いた

30 代男性，検診胸部Ｘ線上異常陰影を指摘され，開脚位で行い，剣状突起尾側の約３cm の創，右前医受診後，精査加療目的に当院紹介となった（図第５もしくは第６肋間の 8mm ポート２ヶ所，左3A）。 胸 部 CT 検 査 に て 前 縦 隔 に 105 × 55 ×

第５もしくは第６肋間の 8mm ポート１ヶ所で行30mm の腫瘍を認めた（図 3B，C）。腫瘍は左腕う（図 2A，B）。CO2 を送気することで，縦隔組頭静脈・左横隔神経に広範囲に接していたが，明織および左右の肺が圧排され，十分な手術操作ス

らかな浸潤所見はないと判断し，手術切除方針とペースが確保できると共に，適切な剥離層が容易した。手術はロボット支援胸腔鏡下剣状突起下アに確認できるようになる（図 2C，D）。胸腔鏡下プローチにて施行，手術時間 3 時間 33 分，出血剣状突起下アプローチ手術を行うようになり，手量 18mL であった。術後経過は良好で，術後１日術手技が安定してからは，５cm を越える大きな目に胸腔ドレーン抜去し，術後 3 日目に軽快退院，腫瘍・周囲臓器浸潤症例（肺・心膜・横隔神経・左腕術後１週間で職場復帰された。術後の最終病理検

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令和 5 年 6 月（2023）

BD

図３ 前縦隔腫瘍手術症例（症例３）
A：胸部レントゲン写真，B：胸部 CT 横断面，C：胸部 CT ３D 構築像，D：切除標本

査結果は，Type B1 Thymoma，正岡分類Ⅱ期でいた。また，５年無再発生存率に差を認めなかっあった（図 3D）。術後５年無再発にて外来通院中た。

である。

Ⅴ．縦隔腫瘍に対する低侵襲手術の成績

次に周囲臓器（肺，横隔神経，心膜，左腕頭静脈）合併切除を要した進行胸腺腫に対する開胸手術と胸腔鏡下剣状突起下アプローチ手術の短期的成績

胸腺腫に対する開胸手術と胸腔鏡下剣状突起下の比較検討を後ろ向きに行った結果を示す。2004

アプローチ手術の短期的および長期的成績の比較

年 1 月から 2022 年 3 月までに当院で手術治療を検討を後ろ向きに行った結果を示す
（表１）
。2004

行った血行再建を伴わない隣接臓器（肺，横隔神経，

年 3 月から 2022 年 3 月までに当院で手術治療を心膜，左腕頭静脈）合併切除を行った 47 例を対象行った術前正岡Ⅰ期及びⅡ期 145 例を対象とした。とした。胸腔鏡下剣状突起下アプローチ群 14 例

胸腔鏡下剣状突起下アプローチ群 62 例
（胸腔鏡下（胸腔鏡下 11 例，ロボット支援胸腔鏡下 7 例）と28 例，ロボット支援胸腔鏡下 34 例）と開胸手術

開胸手術群 29 例につき，周術期因子について検群 83 例につき，周術期因子および長期予後につ討を行った（表２）。手術時間は開胸手術群で短いいて検討を行った。手術時間は開胸手術群で優位傾向にあったが，出血量・術後胸腔ドレーン留置に短かったが，出血量・術後胸腔ドレーン留置期

期間・術後在院期間・術後合併症発症率に関しては間・術後在院期間・術後合併症発症率に関しては明明らかに胸腔鏡下剣状突起下アプローチ群が優れらかに胸腔鏡下剣状突起下アプローチ群が優れてていた。

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表１ 開胸手術 vs 剣状突起下胸腔鏡下手術（正岡 Ⅰ期 or Ⅱ期）
評価項目

開胸手術
（83 例）

剣状突起下胸腔鏡下手術（62 例）*

p value

手術時間（分）124.1 ± 45.14

193.82 ± 76.14<0.01

出血量（mL）

197.06 ± 138.94

15.83 ± 34.64<0.01

術後胸腔ドレーン留置期間（日）

3.71 ± 1.66

1.06 ± 0.25

<0.01

術後在院日数（日）10.69 ± 7.42

4.32 ± 2.62

<0.01

術後合併症発症数（%）

14（16.9％）0<0.01

5 年無再発生存率

95.6％

100％

0.4

* 胸腔鏡下 : 28 例 ロボット支援胸腔鏡下 : 34 例

表２ 開胸手術 vs 剣状突起下アプローチ胸腔鏡下手術 （周囲臓器浸潤症例）
評価項目

開胸手術
（29 例）

剣状突起下胸腔鏡手術（18 例）*

p value

手術時間（分）

242.0 ± 90.8

285.0 ± 132.5

0.198

出血量（mL）

509.6 ± 403.7

71.3 ± 137.8<0.01

術後胸腔ドレーン留置期間（日）3.6 ± 1.6

1.4 ± 0.8

<0.01

術後在院日数（日）10.8 ± 4.1

4.7 ± 1.4

<0.01

術後合併症発症数（％）

6（21％）

00.069* 胸腔鏡下 : 11 例 ロボット支援胸腔鏡下 : 7 例

おわりに

利益相反

縦隔腫瘍は比較的稀な疾患ではあるが，最も頻本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

度の多い胸腺上皮性腫瘍は悪性腫瘍であり，進行症例は命に係わる疾患である。肺癌のように薬物療法が確立されていないこともあり，手術により完全切除できるかによって長期予後および患者のQOL が大きく左右されてしまうため，適切な手術治療を行う必要がある 5）。殊に重症筋無力症などの自己免疫疾患を合併している症例において，手術による大きな侵襲は術後に致命的な状態を引き起こすこともある。また，胸骨正中切開による手術アプローチでは，胸骨骨髄炎や胸骨の偽関節化などの重大な合併症のリスクがある。ロボット
支援を含めた胸腔鏡下剣状突起下アプローチは安全かつ低侵襲であり，我々の今までの検討では長期予後も開胸手術に劣らないことが示された。基
礎疾患のある患者，高齢の患者にも手術治療の適応が広げられる非常に有用な術式だと考えている。

文献

1）Sakane T, et al：Prognostic value of systemic
inflammatory markers and the nutrition status inthymic epithelial tumors with complete resection.
Thorac Cancer 2022；13：2127-2133.
2）Nakajima J, et al：Myasthenia gravis with thymic
epithelial tumour：a retrospective analysis of aJapanese database. Eur J Cardiothorac Surg 2016；49：1510-1015.
3）O k u d a K , e t a l ： T h y m o t h y m e c t o m y w i t hpulmonary partial resection using the subxiphoidapproach：how to do it? Surg Today 2018；48：1096-1099.
4）Suda T, et al：Trans-subxiphoid robotic thymectomy.
Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015；20：669-671.
5）Okuda K, et al：Thymoma patients with pleuraldissemination：nationwide retrospective study of
136 cases in Japan. Ann Thorac Surg 2014；97：1743-1748.