現代医学 70 巻 2 号70

令和 5 年 12 月（2023）

原著

膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢ドレナージの有用性について
永 田 二 郎＊

脇 田久＊

内容紹介加 藤純＊＊

野 村 直 孝 ***bloodstream infection；CRBSI）
や誤嚥性肺炎，尿路感染などが多いとされるが，その他に急性胆療養病棟に入院中患者の急性胆嚢炎・胆管炎症嚢炎・胆管炎も原因のひとつとして挙げられる。

例に対して，膀胱留置カテーテルを用いたドレー急性胆嚢炎については基本的に外科治療が選択ン管理を行った。対象は当院に入院中の患者で，され，急性胆管炎については内視鏡的逆行性胆CT・US により急性胆嚢炎・胆管炎と診断した 8 症

道 ド レ ナ ージ 術（endoscopic retrograde biliary

例に対して，経皮経肝胆嚢ドレナージを施行後，drainage；ERBD）や 内 視 鏡 的 乳 頭 切 開 術

拡張術を経て膀胱留置カテーテルを胆嚢内に挿（endoscopic sphincterotomy；EST）などの侵襲を入した。ドレナージ後は速やかに解熱し，検査伴う治療が必要となる。しかし療養病棟入院中データの改善が得られ，胆嚢炎・胆管炎の再発はの患者においては，高齢・意識障害・ADL 低下な認めなかった。療養病棟入院中の患者は，高齢・どのために大きな侵襲を伴う治療がためらわれ意識障害・ADL 低下などにより通常の治療がためる場合が多い。

らわれることが多く，より侵襲の少ない治療法

今回，療養病棟に入院中患者の急性胆嚢炎・胆が望ましい。胆嚢ドレナージは，急性胆嚢炎の管炎症例に対して，経皮経肝胆嚢ドレナージみならず，急性胆管炎に対しても有効な治療法（percutaneous transhepatic gallbladderであり，膀胱留置カテーテルを用いた胆嚢ドレdrainage；以下，PTGBD と略す）を施行し，そナージは，療養病棟入院中の急性胆嚢炎・胆管炎の後 2 回の拡張術の後，最終的に膀胱留置カテー症例に対して有用であると考えられた。

テルを用いたドレーン管理を行い，その有用性

はじめに療養病棟に入院中患者の発熱原因としては，カテ ー テ ル 由 来 血 流 感 染（ c a t h e t e r - r e l a t e dについて検討を行った。

1．患者背景2021 年 12 月から 2023 年 10 月までの間に，療養病棟に入院中の患者で，発熱をきたし，CT・Key words
急性胆嚢炎・胆管炎，PTGBD，膀胱留置カテーテル，療養病棟＊Jiro Nagata：医療法人来光会尾洲病院副院長
Hisashi Wakita：医療法人来光会尾洲病院病院長＊＊ 
Jun Kato：医療法人来光会尾洲病院医局長＊＊＊ 
Naotaka Nomura：野村医院院長＊

US により急性胆嚢炎・胆管炎と診断した 8 症例を対象とした（表１）。症例は、男性 4 例，女性 4例で，年齢は 63 歳から 100 歳，平均 82.4 歳であった。原疾患は多彩であり，意思疎通困難な症例が多く，ADL は全例全介助であった。中心静脈
栄養が 4 例，胃瘻からの栄養が 2 例，介助によ原著：膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢ドレナージの有用性について

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表１ 症例
症例 性別

age

原疾患

発熱

WBC

CRP

GOT

GPT

γ GTP

T.bil

℃/µl

mg/dl

U/I

U/I

U/I

mg/dl

CBDS

1

男

80 歳代

前立腺がん，胸部大動脈瘤

38

6,000

17.2

23880.3あり

2女

60 歳代

くも膜下出血

39.3

9,800

−

552

252

2563.8あり

3女

90 歳代

高度認知症

38.4

10,2004.539276743.5あり

4男

80 歳代

筋萎縮性側索硬化症

38.3

14,90012.2

24196

229

3.1あり

5女

70 歳代

高度認知症

39.2

20,6003319389752.1あり6男

80 歳代

パーキンソン病，低血糖性脳症

39.2

10,1002.59

418

240

2591.6あり

7

男

70 歳代

アルコール依存症，廃用症候群

37.2

17,10048.3

7283

250

0.8なし

8女

100 歳代 高度認知症，変形性膝関節症

3917,300

24.9

1,000715

1091.7あり−る経口摂取が 2 例であった。37.2 度から 39.3 度

通し（図２），ガイドワイヤーと瘻孔の方向を透視の発熱で発症し，発症から PTGBD 挿入までの下で観察しながら，確実に胆嚢内にバルーンが期 間 は 0 か ら 3 日 で， 多 く は 発 症 翌 日 ま で に入ることを確認した（図３）。造影剤で胆嚢を適度PTGBD が施行されていた。に拡張させておくことにより，カテーテルの挿検査データでは，白血球増多と高 CRP 血症を入は比較的容易に行うことが可能であった。なお，

呈し，8 例中 6 例は肝機能異常と ビリルビン値

バルーンによりカテーテルが胆嚢内で固定されの上昇を認め，胆道造影を行うと 8 例中 7 例にるため，皮膚への縫合固定は不要である。

総胆管結石（common bile duct stone；CBDS）を伴っていた。

2．方法

膀胱留置カテーテルの交換は，6～8 週毎にベッドサイドで行った。ベッドサイドでのカテーテル交換は，バルーン内の蒸留水を抜いてカテーテルを抜去し，留置されているカテーテルの長まず，初回に胆嚢を穿刺し，7Fr ピッグテイルさを確認した後，皮膚の消毒を行った。次に，新カテーテル（SB カワスミ社の 7Fr PTCD セット）

しいカテーテルにゼリーを塗布して瘻孔に沿っで PTGBD を施行した。ピッグテイルカテーテてカテーテルを進め，バルーンを膨らませて固ルは内腔が狭く，つまりやすいことから，後日定した（図４）。

拡張術を行うこととした。PTGBD の 1 週間後に日本コヴィディエン社のトロッカーアスピレー

3．結果ションキット（12Fr ArgyleTM）に交換した。さ

8 例中 6 例は，肝機能異常とビリルビンの上昇らにその 1 週間後に 14Fr 膀胱留置カテーテル（シを認めており，急性胆管炎と考えられ，急性胆リコン製）に交換したが，まずガイドワイヤーに管炎の重症度判定基準 1）によれば，6 例中 4 例が沿って 14Fr のダイレーターで拡張を行った後に，Grade Ⅱの中等症であり，2 例が Grade Ⅰの軽症ダイレーターを抜去し，瘻孔に沿って造影剤をであった。重症度判定基準による Grade Ⅲの重注入（図１）して胆嚢内に 14Fr 膀胱留置カテーテ症急性胆管炎の症例はみられなかった。

ルを挿入した。カテーテルの側孔からゾンデを

また 8 例中 2 例の急性胆嚢炎症例は，急性胆72

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図 1 14Fr ダイレーターを抜去して瘻孔に造影剤を注入（矢印）

図 2 カテーテルの側孔からゾンデを通したところ

図 3 胆嚢内に入った膀胱留置カテーテルからの造影総胆管結石を認め，造影剤は十二指腸に流出している

図 4 ベッドサイドでのカテーテルの交換嚢炎の重症度判定基準 1）によれば，1 例が Gradeテルの交換は，6～8 週毎にベッドサイドで行った。

Ⅱで 1 例が Grade Ⅰであり，Grade Ⅲの重症急8 例中 5 例が死亡しているが，症例 1 は初回ド性胆嚢炎の症例は認めなかった。

レナージの 1 ケ月後に胸部大動脈瘤破裂，症例 3

急性胆管炎・急性胆嚢炎どちらについても，ドは 4 ケ月後に誤嚥性肺炎，症例 4 は 11 ケ月後にレナージ後は速やかに解熱しており，ドレナー誤嚥性肺炎，症例 5 は 3 ケ月後に下血，症例 6ジ前後の検査データを比較すると，おおむね 1は 2 ケ月後に誤嚥性肺炎のために死亡しており，週間後にはデータの改善が得られていた。

胆道系感染によるものは認めなかった。

膀胱留置カテーテルは閉塞することなく，1 日

PTGBD については，材料費を含めて手技料は約 100～150ml の胆汁排液を認めており，胆嚢炎・算定可能であり，アスピレーションキットへの胆管炎の再発は認めなかった。膀胱留置カテー交換では手技料がドレーン法（25 点）に限定され原著：膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢ドレナージの有用性についてたが，材料費は算定可能であった。膀胱留置カ73段として考慮すべきと考えられる。

テーテルへの交換はドレーン法のみの算定であ今回の症例において，重症度判定基準の Gradeり，材料費は算定不可であった。しかし，膀胱Ⅲの重症急性胆管炎はみられなかった。これは，留置カテーテルは比較的安価であることと，日々療養病棟入院中の患者の発熱症例に対して速やの排液処置がドレーン法として 1 日 25 点算定可

かに CT・US が施行され，発症から PTGBD 挿入能であることから，材料費については十分カバーまでの期間が短かったことに起因すると考えらできると考えられた。

れた。救命率が低いとされてきた急性閉塞性化膿性胆管炎の報告 3）によれば，その予後はドレ4．考察

ナージの開始時期に大きく左右され，初発症状急性胆嚢炎に対する標準的な治療は，胆嚢摘からドレナージまでの期間が長ければ，DIC・出術であり，急性胆管炎については，内視鏡的ショックから致命的となるとされる。よって急逆行性胆道ドレナージ（ERBD）や内視鏡的乳頭切性胆管炎に対する早期のドレナージは重要であ開術（EST）などの侵襲を伴う治療が行われる。しる。

かし療養病棟入院中の患者の場合，高齢やさま胆嚢ドレナージ法としては，経皮経肝胆嚢吸引

ざまな併存病変のために術後合併症や死亡率は穿刺法（percutaneous transhepatic gallbladder

高くなることが予想され，治療がためらわれる

aspiration；PTGBA）
が PTGBD と臨床的効果が同場合が多い。今回検討を行った 8 症例のうち 5等であったとする報告 4）もあるが，外科手術を前症例が短期間のうちに他病死していることから提とする過渡的な治療法としての位置づけであり，も，療養病棟入院中患者の急性胆嚢炎・胆管炎に長期的な効果は望めない。近年，内視鏡的経乳頭対する治療については慎重であるべきである。

的胆嚢ドレナージ（endoscopic transpapillary

急性胆管炎のドレナージとしては，内視鏡的gallbladder drainage；ETGBD），経消化管的アプ胆管ドレナージまたは経皮経肝胆管ドレナージ

ローチである超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ術が妥当ではあるが，療養病棟入院中の患者では(endoscopic ultrasound guided gallbladder

内視鏡の挿入自体がリスクを伴い，呼吸を止めdrainage；EUS-GBD) が報告されている 5, 6）が，どることも難しいため，エコー下の経皮経肝胆管ちらの方法も手技が煩雑であり，偶発症も多く，ドレナージも困難と言わざるを得ない。胆嚢結施行可能な施設が限られるといえる。

石の嵌頓による急性胆嚢炎については，PTGBD

われわれは，今回，7Fr ピッグテイルカテーテ

により嵌頓が解除され，次第に正常な胆汁排液ル挿入に引き続いて後日拡張術を行い，最終的2）がみられる場合がほとんどであり ，仮に総胆管に膀胱留置カテーテルを胆嚢内に挿入した。急結石の合併があったとしても将来の胆管炎の発性胆嚢炎・胆管炎においては，debris を含んだ粘生を防ぐことができると考えられる。

稠な胆汁が排出することが多く，7Fr ピッグテイ

一方総胆管結石による急性胆管炎においては，ルカテーテルでは内腔が狭いために閉塞する場

ほとんどの場合胆嚢管の合流部は開存している合がある。これに対して，14Fr 膀胱留置カテーと考えられ，実際に 6 例の急性胆管炎症例のすテルは閉塞の危険もなく，胆嚢内でのバルーンべてにおいて，直後からの胆汁排液が継続してによる固定であるため，皮膚への縫合固定の必認められ，速やかに上昇した肝胆道系酵素の検要もないといった利点もみられる。カテーテル

査データの改善が得られている。直接的な胆管および排液バックの劣化を考慮して，6～8 週毎のドレナージとはならないものの，PTGBD は，にカテーテルを交換しているが，交換はベッド他の胆道ドレナージに比して容易であり，安全サイドで可能であり，病棟スタッフの負担軽減に行いうることから，リスクの高い症例におけにもつながると考えられた。

る急性胆管炎に対するドレナージのひとつの手現代医学 70 巻 2 号74

おわりに膀胱留置カテーテルを用いた経皮経肝胆嚢ドレナージ症例 8 例について検討を行った。膀胱留置カテーテルを用いた胆嚢ドレナージは，療養病棟入院中の急性胆嚢炎・胆管炎症例に対して有用であると考えられた。

利益相反
本論文に関して，筆者らに開示すべき利益相反はない。

令和 5 年 12 月（2023）

文献1）急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会
編：－ TG18 新基準掲載－急性胆管炎・胆嚢炎診療ガ
イドライン 2018 ( 第 3 版 )．医学図書出版 2018．
2）伊藤 啓，他：急性胆嚢炎に対する経皮的アプローチの適応とテクニック．胆と膵 2017；38(10)：1175-1179．
3）中井健裕，他：急性閉塞性化膿性胆管炎に対する胆道ドレナージ法の検討．胆道 1992；6(4)：411-417．
4）Itoi T, et al ：Percutaneous and endoscopic gallbladderdrainage for acute cholecystitis: international
multicenter comparative study using propensity scorematched analysis．J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017；24(6)：362-368．
5）田村 崇，他 ：急性胆嚢炎切除不能例のマネージメン
ト．胆と膵 2017；38(10)：1205-1211．
6）都木 航，他 ：高齢者の急性胆嚢炎に対する超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ術の検討．日本高齢者消化器病学会誌 2018；20（2）：7-12．