特別インタビュー

民間中小病院は集約されるより分散している方が合理的である―今後の医療政策と病院経営の展望―

日本福祉大学名誉教授

二木立

生産年齢人口が現状の半分となり高齢者人口がピークを迎える2040年に向け、国は健康寿命を延ばし、多様な就労⿠社会参加の環境を整備し、高齢者が現役世代を支える全世代型社会保障制度の実現に向けた改革を始めている。昨年12月には、全世代型社会保障構築会議が岸田文雄首相に報告書を提出し、今年の社会保障改革は同報告書で示された改革の方向性⿠提案をもとに進められることになった。そこで、日本の医療経済⿠政策学の第一人者である二木立先生に今後の医療政策と病院経営の展望についてお話を伺った。
全世代型社会保障構築会議が岸田文雄首相

加算制度をゼロベースで抜本的に見直す」④新薬に提出した報告書（以下、報告書）は、「社会の持の「費用対効果評価を本格的に導入する」⑤「外続可能性を高める対応を強化していかなければな

国価格調整の方法の改善」を打ち出しました。

らない」と断言しています。社会保障制度の持続

その結果、概算医療費中の調剤医療費の割合は性という観点からは、技術の進歩に伴う高額薬剤2015年度の19.0％をピークにして以後微減し、最の登場、病院医療費の高騰などが医療財源を脅か新の2021年度も17.5％でした。なお2021年度は、すのではないかという懸念も付きまといます。

新型コロナウイルス感染症による受診控えが顕著

二木 今後は高額新薬が急増するため医療費が急だった2020年度比では増加したものの、2019年度

騰し、国民皆保険制度は財政破綻に直面すること

比では調剤医療費0.0％増（微増）、薬剤料だけをとなるため、保険給付範囲の縮小⿠
「混合診療」の見れば0.4％のマイナスでした。また、国民医療拡大が不可避になるとの悲観論は、2015年に國頭費に対する医薬品費の割合も2015年度の22.6％を英夫医師が「オプジーボ亡国論」を発表して大きピークにしてその後2017年度22.0％、2018年度な議論を巻き起こしました。

21.2％、2019年度21.6％と推移しています。「国内実 際 に 2015 年 度 の 概 算 医 療 費 は 対 前 年 度 比

医療用医薬品市場の推移」をみても2015年～20213.8％増（41兆5000億円）、そのうち調剤医療費は年までの⚗年間は10兆円強で安定しており、高騰9.4％増の⚗兆8743億円となり、しかも薬剤料には見られません。私はそれまでの日本における医限れば11.3％増（⚕兆9783億円）と急増しました。

薬品費を含めた技術進歩と医療費（抑制）政策のしかし、政府は2016年12月に「薬価制度の抜本改歴史を検証し、「今後、新医薬品⿠医療技術の適正革に向けた基本方針」を決定し、これに基づいたな値付けと適正利用を推進すれば、技術進歩と国一連の強力な医薬品費抑制政策を実行していきま民皆保険制度は両立できる」ことを結論として導す。菅義偉官房長官（当時）主導で取りまとめらき出しました1。ここで重要なのは、「適正な値付れたこの基本方針（厚生労働、財務、経済財政政け」と「適正利用」はどちらか一方ではなく、常策担当、内閣官房長官の⚔大臣合意）のターゲッにセットで推進するということです。

トは「革新的かつ非常に高額な医薬品」であり、最近では、過度の医薬品費抑制が画期的新薬の①新薬は「年⚔回薬価を見直す」②「全品を対象開発を阻害し、ドラッグラグを再燃させる等の認に、毎年薬価調査を行い、その結果に基づき薬価識が製薬団体だけではなく医療団体、厚生労働省改定を行う」③「新薬創出⿠適応外薬解消等促進

でも共有され、22年⚘月には厚生労働省内に「医262023. 2. 27

薬品の迅速かつ安定的な供給のための流通⿠薬価の30年という時間枠で［2050年までの］先進国の制度に関する有識者検討会」が発足して再検討が公的支出の未来を展望」し、「医療、気候変動、介始まりました。今後は、国民医療費の伸び率と同護はすべての国の政府が今後支出を増やさざるを程度の伸長は認められていくでしょう。医薬品費えない」ため、「大多数の国の対GDP比で最低では対国民医療費の⚒割程度にコントロールされても⚗pptの増加となる」と予測しています3。しかいくと思います。

も、⚗分野の政府支出（社会保障費も含む）の中医療費増に対しては、今後はほかの支出が急増

では、医療が長期の支出増で突出した最大の領域するため、その財源確保のために社会保障費⿠医になるとしています。氏の分析で注目すべきは、療費が圧迫されるという悲観論もあります。その「これは『大きな政府』論者が政治的に勝利するか一つが軍事費です。これは古典的な「大砲かバらではない。政府のイデオロギー上の姿勢とは関ターか」論の復活とも言えるものです。政府は今係なく、政府支出に大きく影響する外部要因の圧後⚕年をめどに、防衛予算を現行のGDP比⚑％か力の結果として、大幅な支出増が起きる」と、いら⚒％へと倍増し、22年度には補正予算を含め⚖わば「中立的」に指摘していることです。

兆円弱だった防衛費を23年度からの⚕年間で計43

医療という成長産業の中において、特に中兆円とすることを決定しています。もしこれが実小病院においては再編⿠統合を強いられるだろう

現すれば、そのしわ寄せが社会保障分野にまで及というような将来の厳しい経営環境を予測する悲ぶ可能性は否定できません。

観論もあります。これからの病院経営の在り方にもう⚑つは、社会保障制度の枠内での再配分でついてどう見ておられますか。

す。報告書で「Ⅲ．各分野における改革の方向性」

二木 ここで「医療という成長産業」という理解の第一に挙げられた「こども⿠子育て支援」政策は非常に重要です。私は1990年代は医療冬の時代

は、⚑月の岸田首相による施政方針演説で「最重論といわれていた1986年から、医療は安定産業だ要政策」と明言されました。これには数兆円規模と主張し続けています。高成長ではありませんの新たな恒久財源が必要になります。与党公明党が、衰退産業ではありません。そのうえで、「病院が昨年11月に発表した「子育て応援トータルプラは再編⿠統合を強いられる」との認識は三重に誤っン」では、⚖兆円強の追加財源が必要と試算してています。なぜなら、第一に、国⿠自治体が民間おり、しかもその財源の一部は社会保険料とする病院⿠病床の再編⿠統合を強いることは法的にで2ことが想定されているという報道もあります 。
私はコロナ感染爆発の直後から、東日本大震災きないからです。このことは、地域医療構想でも確認されています。

後の「復興特別税」と同様の「コロナ復興特別税」

第二に、再編⿠統合が生じるのは、高度急性期（仮称）を導入し、それを保険⿠医療の充実等に使病院と人口減少が激しい地方の公立病院（一部のうことを提唱していましたが、この「復興特別税」民間病院を含む）に限られると思います。高度急も、そして医療団体が以前から医療費増の財源と性期病院の集約化は私も不可欠だと思いますが、して提案していたたばこ税増税も、いずれも防衛それはスタッフの集約化と医療機能向上実現のた費増に使われることになってしまいました。

めです。ただし注意していただきたいのは、このですから、社会保障費⿠医療費の財源確保が非ような統合の場合、中機能病院が高機能化するこ常に厳しくなっているのは事実です。ですが、厚とで、医療費はむしろ増加する可能性が大きいこ

生労働省は国民医療費の対GDP比は医療技術のとです。その好例が山形県酒井市の県立⿠市立病進歩と人口高齢化によって2040年までは漸増する院の統合の事例です4。と予測していますし、財務コンサルタントのマー第三に、高齢者の入院医療の大半は「高度急性ク⿠ロビンソン氏は、コロナ危機後の「これから期病床」ではなく、「（一般）急性期病床」や「回2023. 2. 27

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復期病床」、「療養病床」で提供され、それを中心会議報告書でも「かかりつけ医機能」の実施にお的に担うのは民間中小病院だということです。設いてその活用が一例と示されました。これは当初備の充実した高度急性期病床に比べれば、これらの「中立」から同法人を育成しようという方針に病床の医療費は半分以下で済みます。今後急増す転換したとみることができます。⚒月10日に閣議る高齢者の入院ニーズ­（誤嚥性）肺炎、骨折、尿決定された医療法一部改正案では、地域医療連携路感染症等­に応える上でも、医療費の過度の上推進法人に個人病院⿠診療所も参加できることに昇を予防する上でも、さらには高齢者のアクセスなりました（第70条第⚑項）。という面からも、「（一般）急性期」および「回復M＆Aによりグループを急拡大させている医療期」を担う民間中小病院は集約されるより分散し法人伯鳳会の古城資久理事長も、最近の講演で「病ている方が合理的です。

院経営は今後厳しくなると思うが、病床数そのもただし、今後、人口⿠患者が急減する地域では、のは減らないし、入院患者は恐らく減らないだろ

病院のダウンサイジングや有床診療所化が必要にう。むしろ今後入院してくる患者の層は中小民間なると思います。「（一般）急性期病床」と「地域病院の得意な患者が増えてくるだろう。ビジネス

包括ケア病棟」の機能が類似していることを考えチャンスはまだまだある」と述べています6。

ると、両者を制度的に統合することは検討に値し全世代型社会保障構築会議報告書の全体的ますが、その際の大前提は、地域包括ケア病棟のな印象について、改めてお聞かせください。

看護体制を現行の13対⚑から10対⚑以上にするこ

二木 本文にして25頁から成る報告書は、菅義偉とです。13対⚑の看護基準では高齢者救急に対応

内閣時代の「全世代型社会保障検討会議最終報告」することは難しいからです。

（2020年12月）がわずか⚕頁にすぎず、内容的にもしたがって、民間中小病院が地域包括ケアに積少子化対策と医療改革（後期高齢者の⚒割負担導極的に参加し、地域に根ざした保健⿠医療⿠介護入）のみで、分量⿠内容とも史上最薄であったのサービスを展開すれば、大半が生き延びられるとと比べるとよほど充実しています。中でも「Ⅱ．

判断しています。地域密着型の中小病院は今後も全世代型社会保障の基本的考え方」や「Ⅲ．⚑．

医療の中心であり続けるでしょう。

こども⿠子育て支援の充実」、「Ⅲ．⚒．働き方にこれに関して、松田晋哉氏は、今後の医療のネッ中立的な社会保障制度等の構築」「Ⅲ．⚔．「地域トワーク化の方法について①複合体化②地域医療共生社会」の実現」の総論部分は評価できます。

連携推進法人創設③「アライアンス」形成­の⚓「Ⅱ．全世代型社会保障の基本的考え方」では、つの選択肢を示した上で、「どのような形で進む「最も緊急を要する取組は、『未来への投資』としのか、それぞれの地域の状況による」と書いていて、子育て⿠若者世代への支援を急速かつ強力に5ます 。私もこの認識に賛成です。

整備すること」であり、「子育て費用を社会全体でここで注意が必要なのは、政府⿠厚生労働省の分かち合い、こどもを生み育てたいと希望する全地域医療連携推進法人に対する立場が変わってきての人が、安心して子育てができる環境を整備すていることです。同法人制度が発足した2017年当ることこそ何よりも求められている」と強調し、初、厚生労働省は中立の立場でした。それは翌年⚕点から成る「全世代型社会保障の基本理念」をの診療報酬改定で同法人を後押しする加算等が導提起しています。

入されなかったことにも表れています。その後、

私は、少子化⿠人口減少が日本に限らず世界的2020年、2022年の診療報酬改定でもそのような加趨勢であることを考えると、少子化対策の有効性算項目は導入されていません。しかし2021年と（出生率低下の反転⿠急上昇）には疑問を持ってい2022年の骨太方針で地域医療連携推進法人の「活ますが、この「基本理念」、およびこの理念に沿っ用」という表現が登場し、全世代型社会保障構築た取組みを「時間軸」と「地域軸」の⚒つの視点

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から進めることには大枠で賛成です。特に「基本に診療を断られたとの苦情は増えたかを尋ねたと理念」③（個人の幸福とともに、社会全体を幸福ころ、「ほぼ届いていません」「私も非常に個別的にする）が、社会保障における「消費」の重要性をな事例をさもどこでも起きているかのように利用繰り返し強調していることに大いに共感しました。

されているように思っています」との返事をいた

しかし、「報告書」は今後の社会保障費増加を賄だきました。

う「財源確保」の具体策⿠選択肢についてほとん

仮に、医療機関での診療拒否が広範に生じていど触れておらず、財源の裏付けのない、いわば片たとしたら、国民の医療不信は強まったはずです。

肺飛行の改革提案になっています。これは「報告しかし現実には、コロナ禍後、国民の医師に対す書」取りまとめ時期に、岸田首相が防衛費の対る信頼は増しているとの調査があります。NHKGDP比⚒倍化のための財源確保のために全力を放送文化研究所も参加する国際比較調査グループ

注ぎ、社会保障の財源確保の議論が封印されたた

ISSPが毎年特定のテーマと共通の質問文で行っめとも言えるでしょう。ている世論調査で、2021年のテーマは、2011年に「報告書」各論の「⚓．医療⿠介護制度の改続いて⚒回目となる「健康⿠医療」です。2021年

革」は医療提供体制の改革を強く求め、特に、かの調査は、コロナ感染者が国内で確認されてからかりつけ医機能が発揮される制度整備について言及⚒年近くになる2021年11月から12月にかけて行わしています。この背景をどうみればよいでしょう。

れました。それによれば、医師を信頼できるとの二木 背景としては⚒つあるとみています。⚑つ

回答は⚗割（70％）にも上り、しかも前回調査時は、コロナ大流行時に、患者がかかりつけ医（との⚖割（60％）を上回りました。医療制度に至っ思っていた）医療機関に受診できなかったとされ、ては信頼しているとの回答が⚙割近く（87％）をマスコミに大きく取り上げられたこと、もう⚑つ占め、前回の65％から大幅に高まりました。コロは、英国のGP制度のような登録制⿠人頭払いのかナ禍の影響を直接尋ねた調査項目でも、コロナのかりつけ医制度の導入を主張していた一部の指導

感染拡大への対応が医療制度に対する信頼を「高的プライマリケア医の主張に、かかりつけ医を制めた」が41％で、「低下させた」の21％を大きく上度化すれば医療費が抑制できると期待した財務回りました。逆にコロナ禍が政府への信頼を「低省、健保連や日本経済新聞が便乗したのではない下させた」は44％で、「高めた」の18％を大きく上かということです。

回っています。

前者について、かかりつけ医に受診できなかっ後者の状況証拠としては、草場鉄周医師（日本たという事例は実際にあったと思います。爆発的プライマリケア連合学会理事長）が2021年10月11流行時に、供給が需要に応えきれないという事態日の財政制度分科会の有識者ヒアリングで、「コは起こり得ます。けれど私が調べた範囲では、こロナ禍を乗り越えてあるべきプライマリ⿠ケア」のエビデンスを示した論文や新聞記事はありませについて講演し、財務省はその直後の11月⚘日のん。2021年⚑月に突如起こった病院バッシング報分科会で、「かかりつけ医等がいないこと、「受診⿠

道では病床数の数字なども取り上げられました相談センター」に連絡がつながりにくいこと、加が、それらは私から見れば全て統計の誤用です。

えて発熱外来を実施する医療機関名の公表を促す

そこで、日本で最も影響力のある市民医療団体ことにしていたにもかかわらず、実際には地域のの一つであり、患者⿠家族から最も多くの電話相医師会の合意等を得られない等で公表が進まな談を受けていると思われる認定NPO法人ささえかったこと等から、発熱患者等が円滑に診療を受あい医療人権センターCOMLの山口育子理事長けられない状況が生じた」と断じました（資料「社に、COMLへの電話相談で、2020年のコロナ禍後、会保障」45頁）。これを契機にして、財務省は「か診療所またはかかりつけ医（と思っていた医師）かりつけ医の制度化」要求を強めていきました。

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私は過去20年にプライマリケアと医療費と医療人頭払いのかかりつけ医制度の導入を目指していの質の⚓者または⚒者の関係について検証した文

たと思いますが、そのような検討が政府の公式文

献を検索⿠精読し、プライマリケアの拡充が医療書に書かれたことは一度もありません。「かかりの質を引き上げることを示した実証研究があるこつけ医機能が発揮される制度」を「かかりつけ医とは確認できています。しかし、プライマリケア制度」と読み替えるのは、意図的であれば悪質での拡充が医療の質向上と医療費抑制を共に実現さすし、無意識とすれば、不勉強ですね。

せるとの一部のプライマリケア医や研究者の主張

もう一つの誤りは、「かかりつけ医の制度化」論の根拠となるような実証研究はなく、逆に、プラ者は「かかりつけ医＝診療所医師」と思い込み、イマリケアの拡充によって医療費が増えるまたは病院が含まれることを見落としていることです。

変化しないとの良質な研究はたくさんありまし「かかりつけ医の定義」を示した日本医師会⿠四病7

院団体協議会合同提言「医療提供体制のあり方」

た。
例えば2006年のクローネマン等の「プライマリ（2013年⚘月）は、定義の冒頭、「『かかりつけ医』ケアにおけるフリーアクセスと患者の満足度­欧は、以下の定義を理解し、『かかりつけ医機能』の州調査」は、欧州18カ国を対象にした国際比較研向上に努めている医師であり、病院の医師か、診究で、プライマリケアにおけるフリーアクセス指療所の医師か、あるいはどの診療科かを問うもの

数が高い国ほど患者のGPサービスに対する満足ではない」と明記しています。そしてかかりつけ度が高い（門番機能が高いほど満足度は低い）こ医機能（当時は「主治医機能」）の最初の制度化ととを示しました。2021年には、高水準のプライマいえる2014年度の診療報酬改定で新設された「地リケアへの包括払い導入が、一人当たり総医療費

域包括診療料」の対象は「200床未満の病院またはを減少させるとのエビデンスが全くなかったこと診療所」とされており、今後もこれら医療機関がを疑問の余地なく示した社会実験的研究が、プラかかりつけ医機能を担うことになるでしょう。たイマリケアの充実するオランダで発表されましだし、英国や米国、フランスでも、かかりつけ医た。

はグループ診療を行っていますが、日本ではグほとんどの「かかりつけ医制度化」論者は英国

ループ診療はまだ例外的です。単独の開業医が求のGP制度を理想化して紹介していますが、同GPめられている機能全てをカバーするのは難しいの制度は、コロナ禍前から受診までの待ち時間が長で、ITなども活用した連携の在り方を考えていくいことが問題視されていました。今年⚑月には、のがよいと思います。

Economist誌が英GP制度が危機的状況にあること
8「かかりつけ医制度」ではなく「かかりつけを克明に報じています 。私が一番驚いたのは、医機能が発揮される制度」という表現が選択されコロナ患者の激増によりGPへの不満が高まり、たことをどう解釈するべきでしょうか。かかりつGPに対する国民の満足度は、以前はNHS全体にけ医機能が強化されるとすれば、「外来時の定額対する満足度より高かったものが、2019～2021年負担」の議論も再燃してくるでしょうか。に68％から38％への激減し、NHS全体に対する満二木「かかりつけ医機能が発揮される制度」と足度と同レベルになったことです。

は、いわばかかりつけ医をストレートには認めな「かかりつけ医機能が発揮される制度」といための表現手法です。ですから今回の表現によ「かかりつけ医制度」を置き換えた報道や意見表

り「かかりつけ医の制度化」は公式に否定された明も散見されましたが、先生は両者を混同してはと読むことができます。「かかりつけ医制度化」

ならないと仰ってきました。の急先鋒の浅川澄一氏（元「日本経済新聞社」編

二木「かかりつけ医の制度化」論者は、ストレー

集委員）も、「遠のいた『かかりつけ医』制度化

トにまたは本音で、英国GP制度のような登録制⿠

またも医師会の壁崩せず」と「敗北宣言」を出し

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ていました9。

です。そして地域包括ケアを地域共生社会と統合ですが、外来時の定額負担はとても大事な議論して、各地域で、医療を含んだ地域共生社会作り、です。2015～2019年の政府の「改革工程表」では、言い換えると全年齢⿠全対象型地域包括ケアを進かかりつけ医と外来時の定額負担が結び付けられめるのが現実的と考えています。「地域共生社会」ていました。ただしその当時はかかりつけ医を⚑の理念は素晴らしいですが、医療が抜けています。

人に固定し、かかりつけ医以外の医師を受診した一方の地域包括ケアシステムは65歳以上の高齢者場合の定額負担という構図でしたので、かかりつに限定されています。「全世代型社会保障構築会

け医を⚑人に固定することを否定している今回の議報告書」が両者を縦割りで論じ、整合性がとら改革では、外来時の定額負担は直ちには導入されれていないのは残念です。

ないでしょう。ただしこの問題とは別に、医療保地域フォーミュラリーの策定は、凝集力の強い険の財政対策として議論が復活してくる可能性は地域医療連携推進法人ではすでに試みられている十分にあります。と聞いています。今後、もし診療報酬で経済的イ外来時の定額負担は医療費抑制に寄与するンセンティブが与えられれば、凝集力の強くないものでしょうか。

地域医療連携推進法人や、それよりもさらに緩や二木 外来時の定額負担は保険者から患者へのコかなネットワーク型連携でも進む可能性はありまスト⿠シフティングですから、社会全体で見ればすが、経済的インセンティブが与えられた場合に変わりませんが、医療費を保険負担者に限定すれは、財務省や健保連等の思惑とは逆に、医療費はば、寄与しているように見えます。そしてそれに増 加 す る 可 能 性 が 大 き く な り ま す。地 域 医 療より低所得者の受診抑制が生じ、医療（受診）のフォーミュラリーを含め、医療の標準化により過平等性は低下しますが、定額負担によって受診を剰医療⿠無駄な医療を減らすことにより医療費抑控えざるを得ないような人々は少数派であるた制が期待されていますが、医療の標準化は過少医め、医療費総額が目に見えて減ることはありませ

療の標準的医療への引き上げももたらすので、一ん。米国のランド研究所が1970～80年代に行った義的に減るとは言えません。また、凝集力が強い、大規模な医療保険実験でも、患者負担を増やした

すなわち人口移動がほとんどない閉鎖的な地域、場合、低所得者に限れば健康状態を悪化させるこ

強いリーダーシップといった特殊事例での成功例とが見えてくる一方で、調査対象全体の「平均値」を一般に横展開するのは困難が大きいと思いまを取るだけでは、患者負担増による健康状態の悪す。

化という結果は見えてきませんでした。
「かかりつけ医機能」という点では、在宅医⚑ 二木立『2020年代初頭の医療⿠社会保障』勁草書房、2022

療、介護を含めた医療連携が重要になってくると⚒ 日本経済新聞⚑月24日

思われます。この点、地域包括ケアとの関係はど⚓ マーク⿠ロビンソン『政府は巨大化する 小さな政府

うあるべきとお考えでしょうか。また、もし医療連携が重視される場合、地域フォーミュラリーの策定なども進むでしょうか。
二木 私は、コロナ禍で止まってしまった地域包括ケアを再起動するための⚓条件の第⚑に、「地域包括ケアの参加組織とサービス提供の拡大」を挙げています1。薬局はもちろん、例えばコロナの終焉』日本経済新聞社,2022（原著2020）⚔ 二木立『コロナ危機後の医療⿠社会保障改革』勁草書
房、2020⚕ 松田晋哉『ネットワーク化が医療危機を救う』勁草書
房、2022⚖ 社会保険旬報2023年⚑月21日号⚗ 二木立「プライマリケアの拡充で医療費は抑制できない、むしろ増加する­過去20年間の実証研究の結論」『文化連情報』2022年10月号

対応を通して医療機関との連携の重要性が再認識⚘された保健所とは、平時でも連携を継続するべき⚙ 『Wedge』2022年12月30日

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The Economist January 14th, 2023

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