【お申込人】

ネクサスバンク【フラット35】⾧期固定金利型住宅ローン（機構買取型）借入審査申込書
株式会社ネクサスバンク

お申込日：令和御中年月日

円

年

1. 私（連帯債務者の場合は、特に断りのない限り連帯債務者全員をいいます。以下同じ。）は、自ら居住するため（親族居住のための住宅にあたっては、親族の住居の用に供するため）に建設または購入する住宅の所要資金として、上記金融機関（以下「取扱金融機関」といいます。）の融資に関する資格、条件、手続きを了承したうえで、下記のとおり借入審査の申込みをします。

【連帯債務者】

内ボーナス分

前年内ボーナス分万円【お申込人】円

前々年

収

2. 私は、この申込みに係る情報について、取扱金融機関から独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）へ情報提供することに同意します。また、私は、機構が取扱金融機関から受けた申込みに係る情報円
お申込人の収入について、「個人情報の取扱いに関する同意書」のとおり当該個人情報を取扱うこと及び個人信用情報を利用することに同意したうえで、下記のとおり借入審査の申込みをします。

□ 給与収入のみの種類（前年）

3. 私は、私またはこの申込みに係る住宅の工事請負業者、売主もしくは販売代理事業者等（個人、個人事業者、法人その他形態の如何を問いません。）が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合もしくは反社会的勢力に該当万円【連帯債務者】円□ 給与収入のみ以外

内ボーナス分

連帯債務者の収入合算希望額（前年）円

万円

する懸念があると金融機関または機構が判断する場合には、融資の謝絶もしくは融資仮承認の取消しが行われる可能性があることを了承したうえで、下記のとおり借入審査の申込みをします。
4. 私は、この借入審査申込書の内容に変更があった場合、遅滞なく取扱金融機関にその旨を申し出ます。

＋ ⓑ土地取得費ⓐ建設費・購入価額
所要資金

5. この申込みが提携会社等を通じてなされた場合、審査結果を提携会社等へ通知することに同意します。

万円

6. 私は、本借入審査の申込みをするにあたり、今回の住宅取得以外の借入内容に記載のとおり申し出ます。また、完済予定有りに該当する借入金については、今回の申込みに係る契約手続き時までに完済し、その確認資料を借入金等提供することを確約します。なお、万一申告の予定時期までに完済できない場合は、今回の融資を受けることができなくとも異議ありません。

フリガナ

フリガナ

おおなまえ (姓)

(名)

ろ

□男性お別

年齢歳

□ 昭和

生年月日

年

□ 平成月

※融資住宅から□ 日本国籍

□女

日

ご

勤

□ 前株 □ 後株務□ 前有 □ 後有

先

□ その他

名

（）-（）-（）

携帯電話（）-（）-（）□ 昭和

出向・派遣等年□ 平成月

令和5年1月以降の産休・育休□ 令和□ 親子リレー□ 収入合算□ 公務員□ 農林漁業主□ 会社員業□ パート・アルバイト□ 年金受給者□ その他（□無□ 出向

□有

□ 派遣

□無□ その他

帯別

□男

年齢歳

□有

□ 公務年

□ 平成

令和□ 外国籍勤□ 前株 □ 後株

務□ 前有 □ 後有

先

□ その他

名（月日

月 ～ 令和□ 婚約者□ 親TEL（）-（）-（―年月

住宅面積

住宅種類

㎡

出向・派遣等
令和5年1月以降の産休・育休□無□有□ 親族の家に居住）

□ 自営業

□ 公務員

□ 農林漁業主□ 会社員□ パート・アルバイト□ 年金受給者□ その他（□ 農林漁業

□ 鉱業

□ 建設業

□ 運輸業

□ 情報通信業□ 卸売・小売業□ 不動産業□ サービス業□ 公務

産休・育休（予定）期間□ 持ち家（残債あり）

令和□ 持ち家（残債なし）

住宅を必要と□ 住宅が古い□ 住宅が狭い□ 結婚する理由□ 立ち退き要求□ 通勤通学に不便□ その他（□ 新築マンション

月 ～ 令和□ 中古戸建※漢字、フリガナとも都道府県からご記入ください。

)

産

敷地の権利マンション名（フリガナ）

号室

建

床面積㎡

Sの適用

名

提供者数
土地

□有

□無有
予定

建物

□ 一戸建て□ 連続建て□ 重ね建て□ 共同建て□ 省エネルギー性（ □ ZEH □ A □ B ）担保共建て方□有□無□ 連帯債務者と同じ
□ 異なる

➡

お□ 準耐火□ 耐震性（ □ A □ B ）□ 建物のみ担保提供者1□ 木造（耐久性あり）

構造□ バリアフリー性（ □ A □ B ）□ 土地のみ□ 建物及び土地生年月日との関係〒((名)―

□ 昭和

家族

年齢

現在、お申込人と□ 同居□ 別居回）

月

□ 家賃

□件

する借入および地代・家賃）本申込予定万円円

令和

現在借入残高年間返済額の1/12

最終返済日

年

月

完済予定の有無□ その他（□□予定有日万円万円

円/月年月）

月万円万円

円/月

年

月万円万円円/月

年

月

日

万円

万円

円/月

年

月

月

万円

万円

円/月

年

月

□住宅賃貸予定□予定無 □完済済□住宅売却予定□予定有日□住宅賃貸予定□予定無 □完済済□住宅売却予定□予定有□住宅賃貸予定□予定無 □完済済□住宅売却予定

□予定有

日

年

□ 教育 □ 商品割賦購入）

日□予定無 □完済済□住宅売却予定□予定有年□ 教育 □ 商品割賦購入□

現在借入残高

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円万円万円□ ショッピング

万円

万円□ キャッシング

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円

□ キャッシング月□ ショッピング□□□ キャッシング□ カードローン年□□□ カードローン

外□住宅賃貸予定□予定無 □完済済□住宅売却予定□住宅賃貸予定

年間返済額の1/12完済予定の有無

完済（予定）年月

月

年

月

□ 予定有
□ 予定無円/月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

□ 予定有
□ 予定無円/月□ 予定有□ 予定無円/月の借月□ ショッピング

入□□□ キャッシング

□ 予定有
□ 予定無

□ カードローン

□ 残す

年

月

□ ショッピング

月

□□

円/月

□ 予定有

□ キャッシング□ 予定無□ カードローン
月

支払月額円

年
月

□ 住宅 □ つなぎ □ 車□

取□ 使用貸借

年

家賃

借入名義人

万円

（

当初借入金額宅□ 家賃が高い

令和

□ 地代

年

□ 教育 □ 商品割賦購入

住年日月

フリガナ)

円/月

フリガナ

フリガナ

店舗名

事業者名

担当者名

工事請負（予定）業者/

まメール

え

名（お申込人を含む人数）

続柄□□ その他（住所な

今 回 取 得 す る 住 宅 の 入 居 予 定 家 族＜入居されるご家族についてご記入ください。＞

続柄

□ 不加入

年

□ 平成

年齢

家族構成

現在、お申込人と
□ 同居

□ 別居

□ 夫婦のみ□ 夫婦と子供と親

続柄□ 夫婦と子供□ 単身者

年齢

購入する場合は売主

＠

アドレス

ご

□ 3大疾病□ 社宅・官舎

入居予定

不動産売却代金□ ショッピング

□ 借換

月

月

□ 住宅 □ つなぎ □ 車□□□ ペア連生□ 取り壊す万円

合算者

□ 一般

既存建物

□ 6・12月

契約手続き後も返済を継続※書ききれない場合は、当社HPより「今回の住宅取得以外の借入内容に関する申出書（兼既融資完済に関する念書）」をご利用ください。
借入名義人
借入限度額
借入先
借入金用途
借入区分
カード契約年月
収入
申込人（借入枠）

今□ なし□ 5・11月

区分・万円

年

敷地内

地代万円

□ カードローン

年□ 4・10月

ボーナス払い分

クレジットカードによるお借入れ（ショッピング<分割払い・リボ払い>・キャッシングなど）・カードローン

以年）

□ 保険業

□ 賃貸借払い月➡

□ 教育 □ 商品割賦購入□ 耐久性・可変性（ □ A □ B ）

お申込人

フリガナ
(姓)

□

□ その他（の得㎡

□ 昭和
□ 平成
□ 令和

建物新築

□ 耐火）

□ 住宅 □ つなぎ □ 車□の□ 地上権□ 3・9月年□ 教育 □ 商品割賦購入□ その他（得）

敷地面積

部屋番号

団信

令和

予定時期

➡

マンション名

□

役職

月

□ 所有権

土地購入

敷
地 □ 異なる□ 住宅 □ つなぎ □ 車）

□ 環境が悪い□ 中古マンションフリガナ―□ 金融業□ 民間賃貸□ 世帯を分ける

当初借入日□ 住宅 □ つなぎ □ 車□ 派遣社員□ その他（年□ UR賃貸･公営住宅□ 連続建て□ 現住所と同じ 〒(

□ 飲食店

□ 医療

金金

その他

借入金用途

収入入

□ 電気･ガス･熱供給･水道業

職種

年□ 共同建て□ 新築建売□ 製造業□ 2・8月合算者□借）出向元・派遣元□ 重ね建て□ 建設（土地と建物）□ 短期社員貯訳□ その他（業□ 一戸建て□ 建設（建物のみ）

申込人

□職

預

持万円

＠

建て方
予定物件号室）-（部署□ 平成万円以）-（□ 有□ 1・7月の場合の自宅家賃などをご記入ください。

金額の年％

手内

宅

※漢字、フリガナとも都道府県からご記入ください。

（所属□ 出向□ 派遣金利住）

携帯電話

内容
□無□有

③民間金融機関の）住宅の動回）-（事業物今□ 不加入）-（宅不□ 3大疾病（併用希望ボーナス※事業用お借入れの場合は、借入金使途のその他に（事業用）とご記入ください。
借入名義人□ ペア連生□ その他（ボーナス万円□ 無

月払い等のお借入れ（住宅ローン・つなぎローン・自動車ローン・教育ローン・商品（携帯電話等を含みます。）の割賦購入など）□ 一般

ご連絡先（ご自宅）

住得□ 子□ 元金均等返済※ 資金計画④手持金がある場合はご記入ください。

万円

借入先

部屋番号

住所

在報月)

勤務先

取

□ 保険業

年万円

合計（①～④））

マンション名種）

合計（①＋②）

外業

□ 令和情

□ 金融業

□ 元利均等返済

金融機関名・口座名義人

役職

年

メールアドレス※実際に勤務している事業者名（派遣先名等）をご記入ください。

万円

④手持金

□ その他（月※ 建設地が借地の場合は地代、親族居住型、セカンドハウスおよび単身赴任

取〒(分 （ｶﾀｶﾅ））

就職年月

件

□ 飲食店

職種

年

□ 派遣社員□ 電気･ガス･熱供給･水道業

□ 医療

年

②土地

そフリガナ

旧姓

通勤時間

□ 昭和物

□ 製造業

団信

□ 配偶者と※融資住宅から□ 日本国籍

□女

生年月日

5

画

こ職

現

□ 卸売・小売業□ サービス業

産休・育休（予定）期間フリガナ

業□ 情報通信業□ 不動産業

お申込人との関係□ 昭和3計）出向元・派遣元

お務

ご

□ 運輸業

部署

(名)

債者

□ 建設業

内容

ろ連

□ 鉱業

所属

（自署）

性

□ 農林漁業□ 短期社員令和

返済方法万円

他

□ 自営業

事業

フリガナ
おなまえ (姓)

ト金

＠職

種）

住所

理由）-（業

勤務先

就職年月

）-（万円

資金交付希望月

ッ

資の）

職
業

（メールアドレス※実際に勤務している事業者名（派遣先名等）をご記入ください。

TEL（号室ご連絡先（ご自宅）分 （ｶﾀｶﾅ）

フリガナ人

部屋番号万円

返済期間

ラ※漢字、フリガナとも都道府県からご記入ください。

)

マンション名

旧姓

通勤時間

□ 外国籍

申込

―

こ＝ 合計（ⓐ＋ⓑ）①住宅フ〒(と（自署）内諸費用分□ 夫婦と親□ その他

現在、お申込人と
□ 同居

□ 別居

〒()–()

TEL：(）- (）-（）

FAX：(）- (）-（）

所在地

居住区分

□ 親入居型□ 子入居型□ セカンドハウス

続柄

年齢(FAXの場合)

現在、お申込人と
□ 同居

□ 別居

弊社宛先

（郵送の場合）０４８-７８２-６８０３〒330-0843

埼玉県さいたま市大宮区吉敷町1-75-1

株式会社ネクサスバンク 営業部宛

※FAX送信後、本紙と一緒に個人情報の取扱いに関する同意書

太陽生命大宮吉敷町ビル2階（2種類）、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申告書の4点【原本】をご郵送ください。

個人情報の提供先＜個人情報の取扱いに関する同意書（借入審査用）＞

株式会社ネクサスバンク

御中独立行政法人住宅金融支援機構

御中

提供先の利用目的

提供する個人情報

お客さまが機構の証券化支援事業に係る融資の申込みを行った金融機関

債権の譲渡 又は保険・保証の 申込みに係る事務

団体信用生命保険・共済の引受保険会社及び全国共済農業協同組合連合会

団 体 信 用 生 命 保 お客さまの属性（氏名、性別、生年月日、住所、電話険・共済のご案内、 番号、健康状態等）、貸付条件（返済期間、借入希望加入意思確 認、引 額、融資額等）
受等の事務（事前審査時に団体信用生命保険を申し込むお客さまについて提供します。）

提供する期間お客さまの属性（氏名及び生年月日）、金融機関（取 この申込み の日か扱店）名、物件の所在地、借入申込等の日、借入金額、 ら返済が終 了する
借入金の使途日の５年後 の年度末まで
この申込み の日から返済が終 了する日まで

私は、金融機関に行った事前審査申込み（以下「事前申込み」といいます。）について、独立行政法人住宅金融支援機構（以下「機構」といいます。）の審査を受けるため、機構に対して、この事前申込みに係る情報を提供することに同意しま
３ 個人信用情報機関の利用す。また、金融機関から情報の提供を受けた機構が、下記１及び２のとおり当該個人情報を取り扱うこと並びに下記３の(1) 機構が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関にお客さまの個人情報（当該各機関の加とおり個人信用情報機関を利用することについて同意の上、この申込みをします。
盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等
私は、機構が、機構（住宅金融公庫を含みます。）の融資、貸付債権の譲受け又は住宅融資保険の付保に係る業務を通じを含みます。）が登録されている場合には、機構がそれを与信取引上の判断（返済能力の調査をいいます。以下同じ。）て既に取得し、又は取得する私の個人情報をこの事前申込みに基づく貸付予定債権の譲受けに係る与信判断のために利用のために利用します。
することについて同意します。
(2) 機構がこの事前申込みに関して、機構の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、その利用した日及びこの申込
私は、入居家族、担保提供者、工事請負事業者担当者、売買契約書等に記載された売主その他第三者（以下「関係者」
みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利といいます。）に関する個人情報について、偽りその他不正な手段によることなく適正に取得し、かつ、金融機関に提供す用されます。
ること及び金融機関が機構に提供することについて本人の同意を得た上で、金融機関に提供します。
(3) (1)及び(2)に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されています。
記①機構が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ TEL 03-3214-5020
１ 機構が個人情報を利用する業務の内容及び目的
株式会社日本信用情報機構
https://www.jicc.co.jp/
TEL 0570-055-955
機構は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号。以下「個人情報保護法」といいます。）に基づき、金②全国銀行個人信用情報センターと提携する個人信用情報機関
融機関から提供を受けた申込本人及び連帯債務者（以下「お客さま」といいます。）並びに関係者の個人情報を次の業務
株式会社日本信用情報機構
https://www.jicc.co.jp/
TEL 0570-055-955
及び利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。
株式会社シー・アイ・シー（ＣＩＣ） https://www.cic.co.jp/
TEL 0120-810-414
なお、機構は、この事前申込みに基づく貸付予定債権を譲り受けないこととした場合でも、提供を受けたお客さまの③株式会社日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関
個人情報をこの同意書の各条項に基づいて利用、提供することがあります。
全国銀行個人信用情報センター
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ TEL 03-3214-5020株式会社シー･アイ･シー（ＣＩＣ）
https://www.cic.co.jp/
TEL 0120-810-414(1) 業務内容
・住宅の建設等に必要な資金の貸付けを行った金融機関からの貸付債権の譲受け
４ 個人情報の開示、訂正及び利用停止
・その他これらに付随する業務
お客さまは、機構又は３に記載した個人信用情報機関に対し、各々が保有し訂正等の権限を有するお客さまの個人情(2) 利用目的
報について開示を請求することができます。個人情報の内容が事実と異なる場合は、個人情報の訂正又は追加を求める
・お客さまの本人確認やこの事前申込み内容が譲受けのための条件等を満たしていることの確認のためことができます。機構又は個人信用情報機関は、合理的な期間内にこの開示、訂正等に応じます。開示、訂正等を求める・金融機関からの貸付予定債権の事前申込み等に係る与信判断のためときの手続及び個人情報の開示に係る手数料の額は、各々のホームページ等で掲示しています。
・貸付予定債権の事前申込み等の対象となる住宅等の審査のため
また、お客さまは、機構に対し、同意に基づかない第三者提供など個人情報保護法の規定に違反しているとの理由に・期日管理等お客さまとの継続的なお取引における管理のためよりお客さまの個人情報の利用停止を請求することができます。この請求に理由があると機構が判断したときは、機構・お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のためは遅滞なく、第三者提供等の利用を停止します。
・住宅ローンや住宅関連の情報提供のため
・市場調査や分析・統計の実施のため
５ お問合せ窓口
・アンケートの実施等による機構に関連する商品やサービスの研究・開発のため機構が保有する個人情報の開示、訂正、利用停止等に関するお問合せは、下記の問合せ窓口で受け付けます。
・ダイレクトメールの送付等による機構に関連する商品又はサービスに関する各種ご案内・ご提案のため（お客さま(1) 機構の店頭
https://www.jhf.go.jp/privacy/contact.html
が送付等を希望した場合に限ります。）(2) 機構ホームページ https://www.jhf.go.jp/
・その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するためインターネット環境がないお客さまにおかれましては、下記の電話番号にて問合せ窓口をご案内いたします。
東京都文京区後楽１－４－１０ 住宅金融支援機構 ＣＳ・事務管理部（本店ビル内） 03-5800-8408
２ 機構から第三者への個人情報の提供
機構は、金融機関から提供を受けた個人情報を、下表に掲げる第三者に提供する場合及び個人情報の保護に関する法律第 69 条第２項に規定される場合を除き、第三者に提供することはありません。
お申込日：令和年
月日
お申込日：令和年
月日
お申込人

住所

連帯債務者

住所

（自署）

氏名

（自署）

氏名
20240401

②株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）

個人情報の取扱いに関する同意書〒110-0014 東京都台東区北上野 1-10-14

株式会社ネクサスバンク

住友不動産上野ビル 5 号館

お問合せ先:0570-055-955

ホームページアドレス:https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

御中(5) 上記(3)に記載されている当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は下記のとおりです。
お申込人（契約成立後の契約者、連帯債務者予定者、連帯債務者を含みます。
）は、株式会社ネクサスバンク（以下「当社」といいます。）の【フラット①株式会社シー・アイ・シー

35】⾧期固定金利型住宅ローン (機構買取型)借入審査申込み及び本審査申込みならびに契約（以下「本契約」といいます。）をするにあたり、以下の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等。

条項が適用され、以下の条項以外の条項については、申込書、契約書の条項が適用されることに同意します。

契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等。
利用残高、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報等。

第1条 個人情報の収集・保有、利用お申込人は、当社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下これらを総称して「個人情報」といいます）を当社が保護措置を講じたうえで収集・保有、利用することに同意します。
(1) 本契約の借入審査申込書及び契約書等にお申込人が記載したお申込人の氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況の情報(2) 本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額及び支払回数(3) 本契約に関する支払い開始後の利用残高、月々の返済状況(4) 本契約に関するお申込人の支払能力を調査するため、お申込人が申告したお申込人の資産、負債、収入、支出、当社が収集したクレジット利用履歴及び過去の債務返済状況

なお、当社は機微（センシティブ）情報（政治的見解、信教（宗教、思想及び信条をいう）、労働組合への加盟、人種・民族、門地・本籍地、保険医療・は、下記の場合を除いて取得、利用又は第三者提供は行いません。

①法令に基づく場合②機微（センシティブ）情報が記載されている戸籍謄本その他の本人を特定できる書類を本人特定のために取得、利用、保管する場合（官報に記載された破産者 の情報について、当該破産者の本人確認を行うため、当該破産者の本籍地の情報を取得、利用、保管すること等）③相続手続による権利義務の移転等の遂行に必要な限りにおいて、機微（センシティブ）情報を取得、利用する場合
第2条 個人情報の利用目的(1) 当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、お申込人及び当該お申込人の配偶者の個人情報が登録されている場合には、お申込人の支払能力・返済能力の調査のために、当社がそれを利用することに同意します。
(2) お申込人に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当社が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、お申込人の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

から 6 ヶ月間

債権の譲渡又は保険・保証

お申込人等の属性、融資条件、融資住宅融資の申込みの日から返済が完了する日

住宅金融支援機構の申込に係る事務

情報、回収情報、延滞情報まで

第5条 個人情報の開示・訂正・削除(1) お申込人は、当社及び第 3 条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示①当社に開示を求める場合には、第 8 条記載の窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、当社所定の方法（当社ホームページ）によってもお知らせいたします。
②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第 3 条記載の個人信用情報機関に連絡してください。
(2) 万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、当社は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第6条 本同意条項に不同意の場合
当社は、お申込人が本契約に必要な記載事項（審査申込書表面でお申込人が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。ただし、第 2 条に同意しない場合でも、これを理由に当社が本契約をお断りすることは個人情報の開示・訂正・削除に関する請求窓口、個人情報に関するお問合せ先は以下のとおりです。

第3条 個人信用情報機関への登録・利用等

シー

独立行政法人

第8条 個人情報の取扱いに関するお問合せ等の窓口(4) 当社の市場調査やデータ分析等による金融商品やサービスの研究や開発のため当社が個人信用情報機関に照会した日提供する期間置をとります。

(3) 当社の新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービスのため①株式会社シー・アイ・

提供する個人情報

第 2 条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利用している場合であっても、中止の申し出があった場合は、それ以降の当社での利用を中止する措(2) お申込人との継続的なお取引における管理のため本契約に係る申込みをした事実

提供先の利用目的

第7条 利用中止の申し出(1) 融資のお申込等に対する与信判断のため

項目

個人情報を提供する事業者名ありません。

お申込人は、当社が下記目的のために第 1 条(1)(2)を利用することに同意します。

会社名

当社は、利用目的の達成の範囲内において、以下のように第三者提供をすることができます。

するよう請求することができるものとします。

(5) 金融機関等による顧客等の本人確認等に関する法律に基づく本人確認書類

性生活、ならびに犯罪歴に関する情報）について

第4条 第三者への提供

本契約に係る客観的な取引事実債務の支払いを延滞した事実

契約期間中及び契約終了後 5 年以内

契約期間中及び契約終了後 5 年間

株式会社ネクサスバンク 管理部 〒330-0843

埼玉県さいたま市大宮区吉敷町 1-75-1 太陽生命大宮吉敷町ビル 2 階

電話番号:048-782-6802

第9条 本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても申込みをした事実は、第 1 条及び第 3 条(2)①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第10条 条約の変更
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。

以 上(3) 当社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

お申込日：令和①株式会社シー・アイ・シー（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒160-8375

東京都新宿区西新宿 1-23-7

月日

お申込日：令和年

月日

新宿ファーストウエスト 15 階 お問合せ先:0120-810-414 ホームページアドレス:https://www.cic.co.jp※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
(4) 当社が加盟する個人信用情報機関（株式会社シー・アイ・シー）と提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。
①全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1

年

お問合せ先:03-3214-5020

お申込人

連帯債務者

住所

住所

（自署）氏名（自署）氏名

ホームページアドレス:https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

20230401

ネクサスバンク【フラット 35】「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申告書② 上記①に掲げる者の家族（配偶者（事実婚を含みます）、父母、子、兄弟姉妹、ならびにこれらの者以外の配偶者の父母および子）株式会社ネクサスバンク 御中【申込人記入欄】「はい」に○をされた方は、上記のいずれかに私たち申込人（契約成立後の契約者、連帯債務者予定者、連帯債務者を含む）は、「犯罪による収益のいいえ(国名)該当するかその国名および職位名を具体的にはい右記にご記入ください。

(職位）「はい」に○をされた方は、上記のいずれかに(国名)移転防止に関する法律」に基づき以下の内容について同意のうえ申告します。

外国 PEPs（Politically Exposed Person）に関する確認事項についてお客さまは、以下の①または②のいずれかに該当しますか？

【連帯債務者記入欄】
該当するかその国名および職位名を具体的にはいいいえ「はい」「いいえ」のいずれか一方に○をしてください。いずれにも○がない場合は「いいえ」とみなします。

右記にご記入ください。

(職位）

日年

① 以下の「外国政府等において重要な地位を占める方」に該当する方または過去にこれらの者であった方
１) 我が国における内閣総理大臣その他の国務大臣及び副大臣に相当する職
２) 我が国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する職
３) 我が国における最高裁判所の裁判官に相当する職
４) 我が国における特命全権大使・特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職

記入日：令和５) 我が国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、お申込人

航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する職

年月

記入日：令和月日

連帯債務者

住所

住 所（自署）氏

名（自署）氏 名６) 中央銀行の職員
７) 予算について国会の議決を経て、または承諾を受けなければならない法人の役員

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