令和5年度高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進に向けた研修会

令和5年11月27日（月）富山資料No.5～ 令和５年度
高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進に向けた研修会 ～富山県砺波市 市民課 国保年金係
保健師 中川 琢子
1となみ2市街地まで近い。
高齢者世帯が少ない。
高岡市

最も高齢化の進みが遅い。

●人口（R5.3.31現在）
総人口
年少人口（0～14歳）
生産年齢人口（15～64歳）
老齢人口（65歳以上)（75歳以上)47,236人

北部圏域
小矢部市

5,510人(11.7％)

東部圏域

27,387人(58.0％)
庄東圏域

南部圏域

14,339人(30.4％)
7,724人(16.4％)

社会的増加はありますが高齢化が進んでいます●日常生活圏域
５圏域（21地区）

富山市（旧婦中町）（旧山田村）

山間地を含む。
最も高齢化が進み、人口規模小市の中心地･市街地を含む。
最も人口規模大。
高齢者世帯が多い。
南砺市

庄川圏域

旧庄川町。山間地を含む。
高齢者世帯が多い。
345

月

企画調整、分析･評価

使用ﾂｰﾙ等

４-6月 【前年度の評価（ｱｳﾄｶﾑ）】・支援対象者の 健診･医療･投薬状況等の確認→支援ﾂｰﾙ（治療状況や健診ﾃﾞｰﾀ等について前後比較をする。） →KDB
（ﾚｾﾌﾟﾄ）【当年度の計画】
・前年度の分析結果（健康課題等）を参考に立案。
介入の優先地域や、重点課題を反映する。
・ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ対象者の抽出作業、台帳の作成

・関係課等との計画書の確認、事業実施前の打合せ
６月

事業実施【事業の実施】
・ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟ
ﾛｰﾁ（健康教育 等）
※通年実施

→支援ﾂｰﾙ→KDB（ﾚｾﾌﾟﾄ）※KDBに３月分までのﾃﾞｰﾀが反映されるので、確定ﾃﾞｰﾀとして、再度、評価や計画に活用する。
【当年度事業実施の準備】
・ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ
保健指導票や案内文等の準備をする。
→支援ﾂｰﾙ（ﾃﾞｰﾀを加工し、過去の健診結果や治療状況の経年表、質問票の結果を印刷）
・ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟﾛｰﾁ
前年度に実施した分析結果を活用し、健康教育等で活用できる媒体、資料を作成。
6

月

企画調整、分析･評価

使用ﾂｰﾙ等

７-2月 【事業の実践】
・関係機関への実施依頼、地域担当専門職との連携
・実施状況のモニタリング
・関係機関、庁内関係課との連携、情報共有

事業実施【事業の実践】
・ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ
訪問指導

7-８月 【健康課題の分析】
・前年度のKDBﾃﾞｰﾀが概ね確定。
・日常生活圏域や年代別の健康課題について分析する。→KDB
・分析結果をもとに、関係機関との連携や健康教育等で活用できる啓発資料を作成する。
８月【医師会等関係団体との連携】
・糖尿病対策会議等への参加。
・地域の健康課題について共有。
→KDB
・患者数、薬剤の処方状況等について集計し、資料を作成。共有する。

8-9月【健康診査の受診勧奨】
・健康診査 及び 歯科健康診査について、受診勧奨通知を発送。
・年齢や過去の受診状況、通院状況等を参考に、通知 →KDB対象者を選定（健康状態不明選定者も通知対象）。 →特定健診ｼｽﾃﾑ
7

月

企画調整、分析･評価

9-12月 【重点的に実施したい分析等】
・R4は、透析導入者の過去の健診結果経年表を作成し関係課や専門医と共有、意見交換を実施。
・R5年度は、通いの場への支援を評価するため、分析の基礎ﾃﾞｰﾀを作成。分析は大学へ依頼。

使用ﾂｰﾙ等
→KDB
→KDB

事業実施
【事業の実践】
・ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ～12月：訪問
1-2月：郵送等

10-11月 【次年度の予算要求】
1-2月

2-4月

【郵送での介入】・12月までの取組み状況、実施率等を確認。
・未介入者等、郵送での支援対象者を選定。
・指導用の資料を作成し、送付する。

→KDB
支援ﾂｰﾙ

【当年度の振り返り】
・関係課や地域担当専門職との意見交換、次年度に向けた話し合い【実績、評価（ｱｳﾄﾌﾟｯﾄ）】・実施件数、実施率 等を集計
・介入者のKDB登録→KDB【基本的な方針の作成】
・分析結果や事業の実績を踏まえ、関係課と協議の上作成。
8

9

例① 地域の健康課題の分析～ ﾍﾙｽｻﾎﾟｰﾄﾗﾎﾞﾂｰﾙ（E表）の活用 ～市と県、及び圏域ごとにｸﾞﾗﾌ化。
地域の特徴を確認

E表の各項目をｸﾞﾗﾌ化するよう加工。
市と県の比較、圏域間の比較などにより、健康課題が見えてくる！
地域の年齢層の偏りを考慮し、年齢別にも集計しています10※ 一部抜粋

分析資料は、見やすい形式で作成し、そのまま資料として活用。
関係課や医師会との情報共有、また、市民向けの健康講座でも使用しています。
11【圏域別】【年齢別】

12

例② 地域の健康課題の分析 ～ 医療費・介護給付費の分析 ～・csvﾌｧｲﾙを貼付けるとｸﾞﾗﾌ化するよう加工。次年度以降は分析が楽に！

【作成に必要なcsvﾌｧｲﾙ】●KDB
介入支援対象者一覧（栄養･重症化予防等）

医療費だけでなく介護給付費も積み上げて集計。

13

例③ 地域の健康課題の分析 ～ 疾患別医療費の分析 ～・広域連合にご協力いただいた資料です【作成に必要なcsvﾌｧｲﾙ】●KDB 健診･医療･介護ﾃﾞｰﾀ
からみる地域の健康課題

疾患別の医療費割合から、地域の特徴がみえる【R3年度】

分析の手法や資料からの読み取りは、これで良いのか・・・？
やってはみたけど、自信が無く、広域連合に相談。
→ 富山大学医学部 疫学･健康政策学講座 へ相談され、助言のため砺波市へ来ていただけることに！
急遽、関係課職員に声をかけ、学習会を開催。地域の健康課題について情報共有。
今後の事業の方向性について、グループ討議も実施できました。
分析のｱﾄﾞﾊﾞｲｽもいただき、非常に良い学びとなり、また他課との連携にもつながる貴重な場となりました。 ありがとうございました！
14

例④ ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟﾛｰﾁでの活用 ～ 啓発用ﾘｰﾌﾚｯﾄの作成 ～【作成に必要なcsvﾌｧｲﾙ】●KDB「重複･多剤処方の状況」
・15日以上、6剤以上・15日以上、1剤以上
地域の特徴を住民自身が知ることは大切！
みなさん、自分事として捉えてくださいます。

15

「一体的実施・ＫＤＢ活用支援ﾂｰﾙ」の特徴●一体的実施事業に必要な項目が概ね網羅されている（健診結果、糖尿病や高血圧等に関する診断の有無、投薬状況、高齢者の質問票の結果等）● 複数の抽出条件を一度に指定できるので対象者選定作業が煩雑でない。
●作成されるcsvﾌｧｲﾙの項目が全て統一されており、作成したﾌｧｲﾙ間での突合作業がスムーズ
R4年度から使用開始！
対象者抽出、事業評価等に活用しています。
KDBだけで作業するより、かなり効率が良くなりました。
16

例① ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ ～ 対象者抽出、介入対象者台帳、ﾌﾛｰﾁｬｰﾄの作成 ～対象者の抽出条件をﾌﾛｰﾁｬｰﾄ形式で整理。
ﾂｰﾙを活用し対象者を選定。
抽出条件をﾌﾛｰﾁｬｰﾄ化し、選定人数を条件ごとに整理しています。
毎年、関係課や医師会と共有しています。
抽出条件について助言をいただくこともあります。

17

例② ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ ～ 保健指導票の作成 ～ﾂｰﾙから抽出される項目は、保健指導の際、参考としたいものが多い。
指導に活用できるよう、保健指導票に盛り込んでいます。
健診ﾃﾞｰﾀだけでなく、投薬状況や質問票の推移も見ることができます。

指導者用

ご本人用
18

例③

ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ～ 評価の実施 ～介入年度とその前後の 計3か年のﾃﾞｰﾀを活用し、健診結果や受診状況、投薬状況 等の比較が可能。 評価に活用できる！

19

20

例えば・・・
市全体分析して見えた健康課題は、ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁやﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟﾛｰﾁに生かしています。

【高血圧、虚血性心疾患、心不全受療者割合が高い】→ ・家庭血圧測定、血圧手帳による主治医との情報共有 を推奨
・脂質異常症、糖尿病との重複該当者を優先者とし抽出。
・健診未受診者対策（受診勧奨通知の送付）【筋骨格系疾患の医療費割合が高い】→ ・通いの場における「いきいき百歳体操」の継続実施を支援。
・通いの場における栄養講座の実施。
【口腔ﾌﾚｲﾙ該当者が多いが、歯科医療機関受診者割合は低い】→ ・歯科通院のない口腔ﾌﾚｲﾙ該当者をﾊｲﾘｽｸ対象者に選定。
・お口の健康講座で、咀嚼力ﾁｪｯｸｶﾞﾑを導入。
・通いの場における「かみかみ百歳体操」の継続実施を支援。
21

各圏域の特徴は、
東部圏域

南部圏域
・高齢者世帯が多い。
・筋骨格系疾患、骨折、肥満の割合がやや高い。
・介護認定率が高い。
↓・通いの場への参加、体操等への取組みを啓発。
・栄養講座の実施

・高齢化の進みは、やや遅い。
・高血糖者の割合がやや高い。
・85歳未満の医療費、筋骨格系疾患の医療費がやや高い。
・多剤処方者割合が高い。
↓・糖尿病性腎症重症化予防の優先圏域。
・通いの場、体操等への取組みを啓発。
・ﾎﾟﾘﾌｧｰﾏｼｰ対策の訪問、健康講座を検討。

庄東圏域

北部圏域

庄川圏域

・血圧の有所見者割合が高い。
・高齢化が進み、ﾌﾚｲﾙ該当者や認知症診断者が多い。
・山間地が多い。
↓・高血圧ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁの優先圏域。
・未受診や治療中断者への、通院手段等の助言。
・通いの場の増加が重要。

・多くの高齢者が集う 福祉ｾﾝﾀｰがある。
・社会参加（外出）率が高い。
・心不全の受療者割合が高い。
↓・通いの場を活用した健康講
座の実施・継続した通院や血圧管理の普及啓発

・血圧、血糖のｺﾝﾄﾛｰﾙ不良者割合が高い。
・脳血管疾患、虚血性心疾患受療者の割合が高い。
・介護認定率は低い。
↓・ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁの優先圏域。
・ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟﾛｰﾁでの市民との健康課題の共有※ ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁの優先圏域は、対象者として抽出された全ての者に介入。

22

・データ分析、健康課題の明確化↓
・実施計画の策定（目標値の設定）
実施内容、重点内容、実施圏域、選定条件の決定

・評価や新たな分析結果をもとに、実施計画の見直し【ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ】
・支援対象者の選定
・台帳の整備・保健指導票の作成【ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟﾛｰﾁ】
・指導用教材の作成
支援結果の入力・実施件数、実施率 の確認
・治療状況、健診結果 の比較
ﾃﾞｰﾀの変化や取組みの効果を確認
23

【効果】
・ 市や圏域の特徴がわかり、計画に盛り込むことができる。
（地域にあった計画を立てやすい）。
・ グラフ等を活用し地域の健康課題を資料で見える化。
市民が自身の地域の特徴を知ることで、健康意識の向上につながりやすくなる。

関係機関との課題の共有もしやすく、事業の目的も共有しやすい。
・ 個別支援の資料等に活用することで、対象者自身が健康状態の推移や変化を把握できる。 指導者も、医療等多くの情報が得られ、効果的な指導につながる。
・ 健診や医療等のﾃﾞｰﾀを活用し、事業評価（ｱｳﾄｶﾑ）ができる。 経年的な評価も可能。
【課題】
・ 地域の健康課題をより多くの市民へ周知したいが、まだ限定的。
今後、その手法について検討が必要。
・ データ量が多く、様々な評価が可能であるが、何を優先して次年度へどう生かすか、判断に迷う。 「一体的実施・実践支援ﾂｰﾙ」の活用。
・ 経年的な評価はこれから。

24

25