外部サービス利用型指定（介護予防）特定施設
入居者生活介護事業所
養護老人ホームいせさき
重要事

項説 明 書【令和６年６月１日改定】

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１

当外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護事業所が、提供するサービスについての相談窓口
電話
０２７０－７５－００７５
担当窓口
群馬県伊勢崎市境上武士６０３番地３※ ご不明な点は、お気軽にご相談ください。

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サービスの内容（１）介護職員の勤務体制・勤務時間
早勤１（１名）
６：３０～１５：３０
早番２（１か０名）
７：００～１６：００
日勤 （１か０名）
９：００～１８：００
日勤 （１か０名） １０：００～１９：００
遅勤 （１か０名） １１：００～２０：００
夜勤 （１名）
１７：３０～ ９：３０
・全体の入居者様の状態や職員の状況により各勤務人数・勤務時間等変更する場合がありますのでご了承下さい。
（２）基本サービス① 特定施設サービス計画の立案
計画作成担当者が、利用者について、解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上で、外部サービス利用型指定（介護予防）特定施設入居者生活介護サービスに係る目標及びその達成時期、サービス内容、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ特定施設サービス計画を作成します。
② 利用者の安否の確認
事業所の従業者により、利用者の日常の心身の状況、生活状況を常に気配りいたします。
③ 生活相談等
生活相談員をはじめ従業者が、日常生活に関すること等の相談に応じます。
（３）受託居宅サービス
特定施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護、機能訓練、療養、その他日常生活上の支援について、下記サービスにつき事業所が委託する指定居宅サービス事業者により提供します。
指定訪問介護 訪問介護ステーション銘仙
群馬県伊勢崎市境上武士６０３番地３
指定通所介護 デイサービスセンターいせさき 群馬県伊勢崎市境上武士６０３番地３
指定通所介護 デイサービスセンター小泉の杜 群馬県伊勢崎市田部井町３丁目２０１７番地２
指定介護老人保健施設 介護老人保健施設旭ヶ丘
群馬県伊勢崎市間野谷町１３５番地１
指定訪問リハビリテーション 訪問リハビリテーションセンター旭ヶ丘
群馬県伊勢崎市間野谷町１３５番地１
指定通所リハビリテーション 通所リハビリテーションセンター旭ヶ丘
群馬県伊勢崎市間野谷町１３５番地１
指定介護老人保健施設 介護老人保健施設まゆ玉
群馬県伊勢崎市長沼町２６６４番地１
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指定訪問リハビリテーション 訪問リハビリテーションセンターまゆ玉
群馬県伊勢崎市長沼町２６６４番地１
指定通所リハビリテーション 通所リハビリテーションセンターまゆ玉
群馬県伊勢崎市長沼町２６６４番地１
指定福祉用具貸与 エフビー介護サービス株式会社
群馬県伊勢崎市下触町１００１番地１
以下の指定居宅サービスは、利用者の希望や心身の状況等に応じて事業所がその都度委託する事業者より提供します。
・指定訪問看護・指定認知症対応型通所介護 等（４）設備の使用、手続きおよび介護サービス等
次の事項などのほか、入居に関する契約書の規定によりますのでご参照ください。
① 居室
当施設の居室は定員１名の居室を１名で使用します。入居後、利用者の状況に応じて居室変更をする場合があります。
◎居室移動に関する事項
ア 利用者は、原則として、別に定める利用契約書により締結した居室を使用するものとします。ただし、適切に介護サービスを受けることが困難な場合であって、次の各号に定める場合には、事業所に利用していない居室がある場合に限り、利用者の希望により居室を移動することができます。
一 日照、彩光などの環境が、より適切なサービス提供をする合理的理由があるとき。
二 現に利用している居室の設備等が、より適切なサービス提供をするうえで著しい支障があるとき。
三 より適切なサービス提供をするうえで、他の利用者との関係が日常生活を送るうえで著しい支障があるとき。
四 その他既に利用している居室が、より適切なサービス提供をするため、利用者の日常生活上に著しい支障があるとき。
イ 事業者は、外部サービス利用型指定介護予防特定施設入居者生活介護の提供に著しい支障があると認めるときは、事業所の管理者は、利用者の同意を得て、居室を移動させることができます。
ウ 居室移動をした利用者は、移動する前に使用していた居室を入居前の現状に復してください。その費用は利用者の負担とします。
② 食事
朝食
７：４５
昼食
１１：４５
夕食
１７：３０
・食事は利用者の摂取状況に合わせて調理します。
・医師の指示により食事の提供を行います。
食事介助は、原則として、（介護予防）特定施設サービス計画に沿って受託居宅サービスにて対応します。従業者へ相談してください。
③ 入浴介助は、原則として、（介護予防）特定施設サービス計画に沿って受託居宅サービスにて対応します。従業者へ相談してください。
④ その他日常生活上の更衣、排泄、体位交換、シーツ交換、施設内の移動の付添い等の介護は、（介護予防）特定施設サービス計画に添って行います。
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⑤ 機能訓練
日常生活動作の維持又は向上を日頃の生活の中で実施します。必要に応じて、（介護予防）特定施設サービス計画に沿って受託居宅サービスにて対応します。
⑥ 健康管理ご利用開始後、健康状態を把握するため、協力病院への外来受診をいたします。又、原則４週に１度、診察室にて協力病院の嘱託医による診察や健康相談サービスを受けることができます。その他、歯科医の来診も受けられます。なお、嘱託医以外への外来は、原則として、ご家族に実施していただきます。
（付き添いが必要な場合にはご相談下さい。遠方の場合には、実費費用がかかる場合があります。
）（５）その他のサービス① 理美容
理美容は毎月１回の機会を設けておりますので、実費負担にてご利用頂けます。ご希望の方は申し出てください。
② レクリエーション
年間を通して利用者の交流会等の行事を行います。行事によっては別途参加費がかかるものもございます。
③ ショッピング
日用品・お菓子類は月１回の購入ができます。
（料金は販売事業者へ直接お支払いいただきます。
）
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利用料金
（１）保険が適用される基本料金① 委託居宅サービス利用料
利用者が負担する額は、事業所にお支払い下さい。サービスを提供する事業者に支払う必要はありません。
養護老人ホームいせさきは、地域区分７級地となり、１単位当たり：１０．１４円であります。
以下に各サービスの１回当たりの単位数と金額（所定単位数に上記の単価を乗じた額）と、１割の利用者自己負担金をお示しします。
なお、１割の利用者自己負担金は各利用者様の年金収入等を勘案し、毎年伊勢崎市により定められる各利用者様の階層区分に応じて、一部又は全額、伊勢崎市により補助されます。

ア「外部サービス利用型特定施設入居者生活介護費」
１日につき ８４単位： ８５１円
利用者自己負担金 ８６円 × 各１か月の入居日数

イ 「訪問介護」
身体介護が中心である場合 （サービス１回あたり）
所要時間１５分未満の場合
９４単位：９５３円
利用者自己負担金９６円
所要時間１５分以上３０分未満の場合
１８９単位： １９１６円
利用者自己負担金 １９１円
所要時間３０分以上４５分未満の場合
２５６単位： ２５９５円
利用者自己負担金 ２６０円
4

所要時間４５分以上１時間未満の場合
３４１単位： ３４５７円
利用者自己負担金 ３４６円
所要時間１時間以上１時間１５分未満の場合
４２６単位： ４３１９円
利用者自己負担金 ４３２円
所要時間１時間１５分以上１時間３０分未満の場合
５１１単位： ５１８１円
利用者自己負担金 ５１９円
所要時間１時間３０分以上の場合
５６１単位： ５６８８円
利用者自己負担金 ５６９円
生活援助が中心である場合 （１サービス利用あたり）
所要時間１５分未満の場合
４８単位：４８６円
利用者自己負担金４９円
所要時間１５分以上３０分未満の場合
９４単位：９５３円
利用者自己負担金９６円
所要時間３０分以上４５分未満の場合
１４２単位： １４３９円
利用者自己負担金 １４４円
所要時間４５分以上１時間未満の場合
１９０単位： １９２６円
利用者自己負担金 １９３円
所要時間１時間以上１時間１５分未満の場合
２１４単位： ２１６９円
利用者自己負担金 ２１７円
所要時間１時間１５分以上の場合
２５６単位： ２５９５円
利用者自己負担金 ２５９円
通院等乗降介助
８５単位：８６１円
利用者自己負担金８７円
ウ「外部通所介護」（通常規模型通所介護：３時間以上４時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
３３３単位： ３３７６円 利用者自己負担金
３３８円
要介護２の料金
３８１単位： ３８６３円 利用者自己負担金
３８７円
要介護３の料金
４３１単位： ４３７０円 利用者自己負担金
４３７円
要介護４の料金
４８０単位： ４８６７円 利用者自己負担金
４８７円
要介護５の料金
５２９単位： ５３６４円 利用者自己負担金
５３７円「外部通所介護」（通常規模型通所介護：４時間以上５時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
３４９単位： ３５３８円 利用者自己負担金
３５４円
要介護２の料金
４００単位： ４０５６円 利用者自己負担金
４０６円
要介護３の料金
４５２単位： ４５８３円 利用者自己負担金
４５９円
要介護４の料金
５０４単位： ５１１０円 利用者自己負担金
５１１円
要介護５の料金
５５５単位： ５６２７円 利用者自己負担金
５６３円「外部通所介護」（通常規模型通所介護：５時間以上６時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
５１３単位： ５２０１円 利用者自己負担金
５２０円
要介護２の料金
６０６単位： ６１１４円 利用者自己負担金
６１２円
要介護３の料金
６９９単位： ７０８７円 利用者自己負担金
７０９円
要介護４の料金
７９２単位： ８０３０円 利用者自己負担金
８０３円
要介護５の料金
８８６単位： ８９８４円 利用者自己負担金
８９９円「外部通所介護」（通常規模型通所介護：６時間以上７時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
５２６単位： ５３３３円 利用者自己負担金
５３４円
5要介護２の料金
要介護３の料金
要介護４の料金
要介護５の料金

６２０単位：
７１６単位：
８１１単位：
９０７単位：６２８６円
７２６０円
８２２３円
９１９６円

利用者自己負担金
利用者自己負担金
利用者自己負担金
利用者自己負担金

６２９円
７２６円
８２３円
９２０円

「外部通所介護」（通常規模型通所介護：７時間以上８時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
５９２単位： ６００２円 利用者自己負担金
６０１円
要介護２の料金
６９９単位： ７０８７円 利用者自己負担金
７０９円
要介護３の料金
８１０単位： ８２１３円 利用者自己負担金
８２２円
要介護４の料金
９２１単位： ９３３８円 利用者自己負担金
９３４円
要介護５の料金 １０３３単位：１０４７４円 利用者自己負担金 １０４８円「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅰ：３時間以上４時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
３２２単位： ３２６５円 利用者自己負担金
３２７円
要介護２の料金
３６８単位： ３７３１円 利用者自己負担金
３７４円
要介護３の料金
４１６単位： ４２１８円 利用者自己負担金
４２２円
要介護４の料金
４６２単位： ４６８４円 利用者自己負担金
４６９円
要介護５の料金
５１１単位： ５１８１円 利用者自己負担金
５１９円「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅰ：４時間以上５時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
３３８単位： ３４２７円 利用者自己負担金
３４３円
要介護２の料金
３８７単位： ３９２４円 利用者自己負担金
３９３円
要介護３の料金
４３７単位： ４４３１円 利用者自己負担金
４４４円
要介護４の料金
４８７単位： ４９３８円 利用者自己負担金
４９４円
要介護５の料金
５３７単位： ５４４５円 利用者自己負担金
５４５円「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅰ：５時間以上６時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
４９０単位： ４９６８円 利用者自己負担金
４９７円
要介護２の料金
５７９単位： ５８７１円 利用者自己負担金
５８８円
要介護３の料金６６９単位： ６７８３円 利用者自己負担金
６７９円
要介護４の料金
７５６単位： ７６６５円 利用者自己負担金
７６７円
要介護５の料金
８４６単位： ８５７８円 利用者自己負担金
８５８円「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅰ：６時間以上７時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
５０８単位： ５１５１円 利用者自己負担金
５１６円
要介護２の料金
６００単位： ６０８４円 利用者自己負担金
６０９円
要介護３の料金
６９３単位： ７０２７円 利用者自己負担金
７０３円
要介護４の料金
７８４単位： ７９４９円 利用者自己負担金
７９５円
要介護５の料金
８７７単位： ８８９２円 利用者自己負担金
８９０円「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅰ：７時間以上８時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
５６６単位： ５７３９円 利用者自己負担金
５７４円
要介護２の料金
６７０単位： ６７９３円 利用者自己負担金
６８０円
要介護３の料金
７７５単位： ７８５８円 利用者自己負担金
７８６円
要介護４の料金
８８２単位： ８９４３円 利用者自己負担金
８９５円
要介護５の料金
９８７単位：１０００８円 利用者自己負担金 １００１円「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅱ：３時間以上４時間未満
6１回あたり）

要介護１の料金
要介護２の料金
要介護３の料金
要介護４の料金
要介護５の料金

３１１単位：
３５６単位：
４０１単位：
４４６単位：
４９４単位：

３１５３円
３６０９円
４０６６円
４５２２円
５００９円

利用者自己負担金
利用者自己負担金
利用者自己負担金
利用者自己負担金
利用者自己負担金

３１６円
３６１円
４０７円
４５３円
５０１円

「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅱ：４時間以上５時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
３２６単位： ３３０５円 利用者自己負担金 ３３１円
要介護２の料金
３７３単位： ３７８２円 利用者自己負担金 ３７９円
要介護３の料金
４２１単位： ４２６８円 利用者自己負担金 ４２７円
要介護４の料金
４６９単位： ４７５５円 利用者自己負担金 ４７８円
要介護５の料金
５１８単位： ５２５２円 利用者自己負担金 ５２６円
「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅱ：５時間以上６時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
４７３単位： ４７９６円 利用者自己負担金 ４８０円
要介護２の料金
５５８単位： ５６５８円 利用者自己負担金 ５６６円
要介護３の料金
６４４単位： ６５３０円 利用者自己負担金 ６５３円
要介護４の料金
７３１単位： ７４１２円 利用者自己負担金 ７４２円
要介護５の料金
８１６単位： ８２７４円 利用者自己負担金 ８２８円
「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅱ：６時間以上７時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
４８９単位： ４９５８円 利用者自己負担金 ４９６円
要介護２の料金
５７７単位： ５８５０円 利用者自己負担金 ５８５円
要介護３の料金
６６６単位： ６７５３円 利用者自己負担金 ６７６円
要介護４の料金
７５５単位： ７６５５円 利用者自己負担金 ７６６円
要介護５の料金
８４５単位： ８５６８円 利用者自己負担金 ８５７円
「外部通所介護」（大規模型通所介護Ⅱ：７時間以上８時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
５４６単位： ５５３６円 利用者自己負担金 ５５４円
要介護２の料金
６４４単位： ６５３０円 利用者自己負担金 ６５３円
要介護３の料金
７４７単位： ７５７４円 利用者自己負担金 ７５８円
要介護４の料金
８５１単位： ８６２９円 利用者自己負担金 ８６３円
要介護５の料金
９５３単位： ９６６３円 利用者自己負担金 ９６７円
エ「外部福祉用具貸与」
現に福祉用具貸与に要した単位で、料金はその単位に１０円を乗じた額。
利用者自己負担金は、介護保険負担割合証に記載の割合の額となります。

オ 「外部訪問リハビリテーション」
２０分以上（３０分未満）２７６単位：２７９８円 利用者負担金 ２８０円
※４０分連続してサービスを提供した場合は２回として算定します。
カ 「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅠ：１時
間以上２時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
３２５単位： ３２９５円 利用者自己負担金
３３０円
要介護２の料金
３５３単位： ３５７９円 利用者自己負担金
３５８円
要介護３の料金
３７９単位： ３８４３円 利用者自己負担金
３８５円
要介護４の料金
４０５単位： ４１０６円 利用者自己負担金
４１１円
7

要介護５の料金

４３３単位： ４３９０円 利用者自己負担金

４３９円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅠ：２時間
以上３時間未満 １回あたり）
要介護１の料金 ３３８単位： ３４２７円 利用者自己負担金
３４３円
要介護２の料金 ３８８単位： ３９３４円 利用者自己負担金
３９４円
要介護３の料金 ４３９単位： ４４５１円 利用者自己負担金
４４６円
要介護４の料金 ４９０単位： ４９６８円 利用者自己負担金
４９７円
要介護５の料金 ５４１単位： ５４８５円 利用者自己負担金
５４９円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅠ：３時間
以上４時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
４２９単位： ４３５０円 利用者自己負担金
４３５円
要介護２の料金
４９９単位： ５０５９円 利用者自己負担金
５０６円
要介護３の料金
５６７単位： ５７４９円 利用者自己負担金
５７５円
要介護４の料金
６５４単位： ６６３１円 利用者自己負担金
６６４円
要介護５の料金
７４２単位： ７５２３円 利用者自己負担金
７５３円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅠ：４時間
以上５時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
４８６単位： ４９２８円 利用者自己負担金
４９３円
要介護２の料金
５６３単位： ５７０８円 利用者自己負担金
５７１円
要介護３の料金
６４０単位： ６４８９円 利用者自己負担金
６４９円
要介護４の料金
７３９単位： ７４９３円 利用者自己負担金
７５０円
要介護５の料金
８３９単位： ８５０７円 利用者自己負担金
８５１円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅠ：５時間
以上６時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
５３９単位： ５４６５円 利用者自己負担金
５４７円
要介護２の料金
６３８単位： ６４６９円 利用者自己負担金
６４７円
要介護３の料金
７３７単位： ７４７３円 利用者自己負担金７４８円
要介護４の料金
８５５単位： ８６６９円 利用者自己負担金
８６７円
要介護５の料金
９６９単位： ９８２５円 利用者自己負担金
９８３円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅠ：６時間
以上７時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
６２５単位： ６３３７円 利用者自己負担金
６３４円
要介護２の料金
７４２単位： ７５２３円 利用者自己負担金
７５３円
要介護３の料金
８５８単位： ８７００円 利用者自己負担金
８７０円
要介護４の料金
９９２単位：１００５８円 利用者自己負担金 １００６円
要介護５の料金 １１２７単位：１１４２７円 利用者自己負担金 １１４３円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅠ：７時間
以上８時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
６６１単位： ６７０２円 利用者自己負担金
６７１円
要介護２の料金
７８１単位： ７９１９円 利用者自己負担金
７９２円
要介護３の料金
９０５単位： ９１７６円 利用者自己負担金
９１８円
要介護４の料金 １０４９単位：１０６３６円 利用者自己負担金 １０６４円
8

要介護５の料金 １１９３単位：１２０９７円 利用者自己負担金 １２１０円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅡ：１時間
以上２時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
３１８単位： ３２２４円 利用者自己負担金
３２３円
要介護２の料金
３４６単位： ３５０８円 利用者自己負担金
３５１円
要介護３の料金
３７０単位： ３７５１円 利用者自己負担金
３７６円
要介護４の料金
３９７単位： ４０２５円 利用者自己負担金
４０３円
要介護５の料金
４２２単位： ４２７９円 利用者自己負担金
４２８円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅡ：２時間
以上３時間未満 １回あたり）
要介護１の料金３３１単位： ３３５６円 利用者自己負担金
３３６円
要介護２の料金
３８１単位： ３８６３円 利用者自己負担金
３８７円
要介護３の料金
４２９単位： ４３５０円 利用者自己負担金
４３５円
要介護４の料金
４７８単位： ４８４６円 利用者自己負担金
４８５円
要介護５の料金
５２７単位： ５３４３円 利用者自己負担金
５３５円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅡ：３時間
以上４時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
４１９単位： ４２４８円 利用者自己負担金
４２５円
要介護２の料金
４８８単位： ４９４８円 利用者自己負担金
４９５円
要介護３の料金
５５４単位： ５６１７円 利用者自己負担金
５６２円
要介護４の料金
６３９単位： ６４７９円 利用者自己負担金
６４８円
要介護５の料金
７２５単位： ７３５１円 利用者自己負担金
７３６円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅡ：４時間
以上５時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
４６８単位： ４７４５円 利用者自己負担金
４７５円
要介護２の料金
５４５単位： ５５２６円 利用者自己負担金
５５３円
要介護３の料金
６２０単位： ６２８６円 利用者自己負担金
６２９円
要介護４の料金
７１６単位： ７２６０円 利用者自己負担金
７２６円
要介護５の料金
８１２単位： ８２３３円 利用者自己負担金
８２４円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅡ：５時間
以上６時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
５２１単位： ５２８２円 利用者自己負担金
５２９円
要介護２の料金
６１８単位： ６２６６円 利用者自己負担金
６２７円
要介護３の料金
７１４単位： ７２３９円 利用者自己負担金
７２４円
要介護４の料金
８２７単位： ８３８５円 利用者自己負担金
８３９円
要介護５の料金
９３９単位： ９５２１円 利用者自己負担金
９５３円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅡ：６時間
以上７時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
６０３単位： ６１１４円 利用者自己負担金
６１２円
要介護２の料金
７１７単位： ７２７０円 利用者自己負担金
７２７円
要介護３の料金
８２７単位： ８３８５円 利用者自己負担金
８３９円
要介護４の料金
９５９単位： ９７２４円 利用者自己負担金
９７３円
9要介護５の料金 １０９０単位：１１０５２円 利用者自己負担金 １１０６円「外部通所リハビリテーション」（大規模型通所リハビリテーションⅡ：７時間
以上８時間未満 １回あたり）
要介護１の料金
６３７単位： ６４５９円 利用者自己負担金
６４６円
要介護２の料金
７５７単位： ７６７５円 利用者自己負担金
７６８円
要介護３の料金
８７６単位： ８８８２円 利用者自己負担金
８８９円
要介護４の料金 １０１６単位：１０３０２円 利用者自己負担金 １０３１円
要介護５の料金 １１５４単位：１１７０１円 利用者自己負担金 １１７１円（２）その他自己負担となるもの（保険外の費用で全額利用者の負担となるもの。
）
ア 特別な介護費用◎ 入院中のおむつ代については、日常生活費からお支払い頂きます。
◎ 車いす（特に自分の好み等の希望がある場合。
）◎ ベッドも車いすと同様といたします。
イ 協力病院以外で、遠方の医療機関への通院に要する費用
ウ その他 実費
（３）支払方法
利用者は、当月請求額を利用者名義の群馬銀行境支店の口座（口座がない場合には新規に開設していただきます。
）より、銀行振替にてお支払いただきます。
（金融機関が休業日の場合には、翌営業日となります。
）
４

サービスに関する相談・苦情① 養護老人ホームいせさき受付担当者 計画作成担当者、生活相談員
苦情投票箱もご活用下さい。
② 行政機関受付
電話 ０２７０－２４－５１１１
伊勢崎市役所・介護保険課
０２７２－２６－２５６２
群馬県庁・介護高齢課
０２７２－９０－１３６３
群馬県国民健康保険団体連合会
その他、お住まいの地域の各市町村介護保険担当課

５

第三者による評価の状況について① 実施 なし

６

虐待防止に関する事項① 事業所は、利用者の人権擁護・虐待の防止のため次の措置を講ずるものとする。
一 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施
二 利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備
三 その他虐待防止のために必要な措置② 事業所は、施設サービスの提供中に、従業者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報するものとする。

７

身体拘束の制限
従業者は、施設サービスの提供にあたっては、利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ってはならない。
なお、緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の10

状況、緊急やむを得なかった理由を記録しなければならない。
８

事故発生時の対応① 事業所は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を行なう。
② 事業所は、サービスの提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行う。

11令和年月日

当事業所の外部サービス利用型指定特定入居者生活介護にあたり、利用者に対して契約書及び契約書別紙並びに本書面に基づいて、重要な事項を説明し、交付しました。
「 事業者 」
事業者
事業所名
所在地
管理者

社会福祉法人和会 理事長 原 和隆
外部サービス利用型指定（介護予防）特定施設入居者生活介護
養護老人ホームいせさき
群馬県伊勢崎市境上武士６０３番地３
原 和隆

利用者は、契約書及び契約書別紙並びに本書面により、事業者から外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護についての重要事項の説明を受け同意し、受領しました。
「 利用者 」
住所 群馬県伊勢崎市境上武士６０３番地３

氏名

養護老人ホームいせさき内

印「 立会者 」
外部サービス利用型指定（介護予防）特定施設入所者生活介護 養護老人ホームいせさき
計画作成担当者

須賀和宏

印12