別表８ 別表８
対象となる手術対象となる手術

手術の種類手術の種類対象となる手術は、下表のとおりとします。
対象となる手術は、下表のとおりとします。
３６ その他の腸・腸間膜手術（開腹術を伴うもの。
３６ その他の腸・腸間膜手術（開腹術を伴うもの。
））「手術」とは治療を直接の目的として、器具を用い、生体「手術」とは治療を直接の目的として、器具を用い、生体３７ 痔瘻・脱肛・痔核根本手術（根治を目的としたもの
３７ 痔瘻・脱肛・痔核根本手術（根治を目的としたものに切断、摘除などの操作を加えることをいい、下表の手術番に切断、摘除などの操作を加えることをいい、下表の手術番
で、処置・単なる痔核のみの手術は除く。
で、処置・単なる痔核のみの手術は除く。
））
号１〜８８を指します。吸引、穿刺などの処置および神経ブロ
号１〜８８を指します。吸引、穿刺などの処置および神経ブロックは除きます。
ックは除きます。
§ 尿・性器の手術§ 尿・性器の手術
３８ 腎移植手術（受容者に限る。
３８ 腎移植手術（受容者に限る。
））
手術の種類手術の種類
３９ 腎臓・腎盂・尿管・膀胱観血手術（経尿道的操作は
３９ 腎臓・腎盂・尿管・膀胱観血手術（経尿道的操作は§ 皮膚・乳房の手術§ 皮膚・乳房の手術除く。） 除く。）
２２
１ ５cm植皮術（２１ 植皮術（２未満は除く。
５cm 未満は除く。
））
４０ 尿道狭窄観血手術（経尿道的操作は除く。
４０ 尿道狭窄観血手術（経尿道的操作は除く。
））
２ 乳房切断術
２ 乳房切断術４１ 尿瘻閉鎖観血手術（経尿道的操作は除く。
４１ 尿瘻閉鎖観血手術（経尿道的操作は除く。
））
４２ 陰茎切断術
４２ 陰茎切断術§ 筋骨の手術（抜釘術は除く。
§ 筋骨の手術（抜釘術は除く。
））
４３ 睾丸・副睾丸・精管・精索・精嚢・前立腺手術
４３ 睾丸・副睾丸・精管・精索・精嚢・前立腺手術
３ 骨移植術
３ 骨移植術４４ 陰嚢水腫根本手術
４４ 陰嚢水腫根本手術
４ 骨髄炎・骨結核手術（膿瘍の単なる切開は除く。
４ 骨髄炎・骨結核手術（膿瘍の単なる切開は除く。
）） ４５ 子宮広汎全摘除術
４５ 子宮広汎全摘除術
５ 頭蓋骨観血手術（鼻骨・鼻中隔を除く。
５ 頭蓋骨観血手術（鼻骨・鼻中隔を除く。
））
４６ 子宮頸管形成術・子宮頸管縫縮術
４６ 子宮頸管形成術・子宮頸管縫縮術
６ 鼻骨観血手術（鼻中隔弯曲症手術を除く。
６ 鼻骨観血手術（鼻中隔弯曲症手術を除く。
））
４７ 帝王切開娩出術
４７ 帝王切開娩出術
７ 上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術（歯・歯肉の処置
７ 上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術（歯・歯肉の処置 ４８ 子宮外妊娠手術
４８ 子宮外妊娠手術に伴うものを除く。に伴うものを除く。
））
４９ 子宮脱・腟脱手術
４９ 子宮脱・腟脱手術
８ 脊椎・骨盤観血手術
８ 脊椎・骨盤観血手術
５０ その他の子宮手術（子宮頸管ポリープ切除術・人工５０ その他の子宮手術（子宮頸管ポリープ切除術・人工９ 鎖骨・肩胛骨・肋骨・胸骨観血手術
９ 鎖骨・肩胛骨・肋骨・胸骨観血手術
妊娠中絶術を除く。
妊娠中絶術を除く。
））
１０ 四肢切断術（手指・足指を除く。
１０ 四肢切断術（手指・足指を除く。
））
５１ 卵管・卵巣観血手術（経腟的操作は除く。
５１ 卵管・卵巣観血手術（経腟的操作は除く。
））
１１ 切断四肢再接合術（骨・関節の離断に伴うもの。
１１ 切断四肢再接合術（骨・関節の離断に伴うもの。
）） ５２ その他の卵管・卵巣手術
５２ その他の卵管・卵巣手術
１２ 四肢骨・四肢関節観血手術（手指・足指を除く。
１２ 四肢骨・四肢関節観血手術（手指・足指を除く。
））
１３ 筋・腱・靭帯観血手術（手指・足指を除く。筋炎・
１３ 筋・腱・靭帯観血手術（手指・足指を除く。筋炎・§ 内分泌器の手術§ 内分泌器の手術
結節腫・粘液腫手術は除く。
結節腫・粘液腫手術は除く。
））
５３ 下垂体腫瘍摘除術
５３ 下垂体腫瘍摘除術
５４ 甲状腺手術
５４ 甲状腺手術§ 呼吸器・胸部の手術§ 呼吸器・胸部の手術
５５ 副腎全摘除術
５５ 副腎全摘除術
１４ 慢性副鼻腔炎根本手術
１４ 慢性副鼻腔炎根本手術
１５ 喉頭全摘除術
１５ 喉頭全摘除術§ 神経の手術§ 神経の手術
１６ 気管、気管支、肺、胸膜手術（開胸術を伴うもの。
１６ 気管、気管支、肺、胸膜手術（開胸術を伴うもの。
）） ５６ 頭蓋内観血手術
５６ 頭蓋内観血手術
１７ 胸郭形成術
１７ 胸郭形成術
５７ 神経観血手術（形成術・移植術・切除術・減圧術・
５７ 神経観血手術（形成術・移植術・切除術・減圧術・
１８ 縦隔腫瘍摘出術
１８ 縦隔腫瘍摘出術
開放術・捻除術。
開放術・捻除術。
））
５８ 観血的脊髄腫瘍摘出手術
５８ 観血的脊髄腫瘍摘出手術§ 循環器・脾の手術§ 循環器・脾の手術
５９ 脊髄硬膜内外観血手術
５９ 脊髄硬膜内外観血手術
１９ 観血的血管形成術（血液透析用外シャント形成術を
１９ 観血的血管形成術（血液透析用外シャント形成術を除く。） 除く。）
§ 感覚器・視器の手術§ 感覚器・視器の手術
２０ 静脈瘤根本手術
２０ 静脈瘤根本手術
６０ 眼瞼下垂症手術
６０ 眼瞼下垂症手術
２１ 大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術（開胸・開腹２１ 大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術（開胸・開腹 ６１ 涙小管形成術
６１ 涙小管形成術術を伴うもの。
術を伴うもの。
））
６２ 涙嚢鼻腔吻合術
６２ 涙嚢鼻腔吻合術
２２ 心膜切開・縫合術
２２ 心膜切開・縫合術
６３ 結膜嚢形成術
６３ 結膜嚢形成術
２３ 直視下心臓内手術
２３ 直視下心臓内手術
６４ 角膜移植術
６４ 角膜移植術
２４ 体内用ペースメーカー埋込術
２４ 体内用ペースメーカー埋込術
６５ 観血的前房・虹彩・硝子体・眼窩内異物除去術
６５ 観血的前房・虹彩・硝子体・眼窩内異物除去術
２５ 脾摘除術２５ 脾摘除術
６６ 虹彩前後癒着剥離術
６６ 虹彩前後癒着剥離術
６７ 緑内障観血手術
６７ 緑内障観血手術§ 消化器の手術§ 消化器の手術
６８ 白内障・水晶体観血手術
６８ 白内障・水晶体観血手術
２６ 耳下腺腫瘍摘出術
２６ 耳下腺腫瘍摘出術
６９ 硝子体観血手術
６９ 硝子体観血手術
２７ 顎下腺腫瘍摘出術
２７ 顎下腺腫瘍摘出術
７０ 網膜剥離症手術
７０ 網膜剥離症手術
２８ 食道離断術
２８ 食道離断術
７１ レーザー・冷凍凝固による眼球手術
７１ レーザー・冷凍凝固による眼球手術
２９ 胃切除術
２９ 胃切除術（施術の開始日から６（施術の開始日から６０日の間に１回の給付を限度とする。
０日の間に１回の給付を限度とする。
））
３０ その他の胃・食道手術（開胸・開腹術を伴うもの。
３０ その他の胃・食道手術（開胸・開腹術を伴うもの。
）） ７２ 眼球摘除術・組織充填術
７２ 眼球摘除術・組織充填術
３１ 腹膜炎手術
３１ 腹膜炎手術
７３ 眼窩腫瘍摘出術
７３ 眼窩腫瘍摘出術
３２ 肝臓・胆嚢・胆道・膵臓観血手術
３２ 肝臓・胆嚢・胆道・膵臓観血手術
７４ 眼筋移植術
７４ 眼筋移植術
３３ ヘルニア根本手術
３３ ヘルニア根本手術※感覚器・視器の手術においては、屈折矯正手術および調※感覚器・視器の手術においては、屈折矯正手術および調３４ 虫垂切除術・盲腸縫縮術
３４ 虫垂切除術・盲腸縫縮術
節異常矯正手術は支払の対象となりません。
節異常矯正手術は支払の対象となりません。
３５ 直腸脱根本手術
３５ 直腸脱根本手術

手術の種類§ 感覚器・聴器の手術
７５ 観血的鼓膜・鼓室形成術
７６ 乳様洞削開術
７７ 中耳根本手術
７８ 内耳観血手術
７９ 聴神経腫瘍摘出術§ 悪性新生物の手術
８０ 悪性新生物根治手術（ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる手術は除く。）
８１ 悪性新生物温熱療法（施術の開始日から６０日の間に１回の給付を限度とする。）
８２ その他の悪性新生物手術（ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテルによる手術は除く。）§ 上記以外の手術
８３ 上記以外の開頭術
８４ 上記以外の開胸術
８５ 上記以外の開腹術
８６ 衝撃波による体内結石破砕術（施術の開始日から６０日の間に１回の給付を限度とする。）
８７ ファイバースコープまたは血管・バスケットカテー
テルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器手術（検査・処置は含まない。施術の開始日から６０日の間に１回の給付を限度とする。）§ 新生物根治放射線照射
８８ 新生物根治放射線照射（血液照射は除く。５，０００ラド以上の照射で施術の開始日から６０日の間に１回の給付を限度とする。）

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