記入例

訂正が必要な場合は、二重線を引き、その上に訂正印を押してください。修正液や修正テープなどは使わないでください。

様式第３号（第５条関係）
申請するお子さんの人数分必要です。お子さんが通学されている学校へ提出してください。

平成２７年度 特別支援教育就学奨励費申請書【認定期間2015.4.1～2016.3.31】
川島町で令和５年度
申請を通学先の学校へ提出する日付をご記入ください。
特別支援教育就学奨励の認定を受けていた方のみ「継続」に○をつけてください。

この申請書に記入・添付したものに相違ないので、次のとおり特別支援教委就学奨励費の受給を申請します。
（提出先）川島町立通学先の学校長

申請日
令和 ６ 年 ５ 月 １７ 日
新規 ・ 継続
フリガナ
カワジマ タロウ申
保護者の方についてご記入ください。
請
氏名
世帯主である必要はありません。
川島太郎者〒３５０－０１２２（住所川島町大字下八ツ林８７０－１
保「令和６年１月１日の住所」が川島町外の場合は、税情報を確認するこ
令和6年1月1日
護
１．同上
２．その他（）の住所とができません。
者
そのため、６月になってから、令和６年１月１日に住民票のあった市町※ 携帯電話など連絡の取りやすい番号をご記入ください。
電話
０４９ （ ２９９ ） １７３０）
村で、「令和５年中の所得及び所得控除額がわかる証明書」を発行して銀行
本店 ゆうちょ銀行の場合は３桁の振もらい、申請書と合わせて提出してください。
信用金庫
支店 振込み用の店番を記入してく込
川島下八ツ林
農業協同組合出張所 ださい。
先
口座名義（カナ） カ
預金種目

ワ

シ

普通 ・ 当座

゛ロタ

口座番号フリガナ

児童生徒

マ

ウ

申請者（保護者）の口座に特別支援学級に就学している、または、特別支援学級ではないが、下記《要件確認》に規定する、いずれかの障害の程度に該当しているお子様してください。
一人につき、１枚の申請書が必要です。

1 2 3 4 5 6 7

氏名カワジマ ハナコ

続柄

生年月日

川島 花子子

平成26年4月5日

平成２７年４月からの学校名（学年）川島小 学校（３ 年）《申請理由》 該当する理由にチェックしてください。

必ず、申請

■ ①

特別支援学級に就学している。

□ ②

特別支援学級ではないが、下記（学校教育法施行令第２２条の３）に規定する障害の程度に該当している。

《要件確認》※

３ヶ所とも申請者

申請理由②の方のみ、下記の該当するものにチェックを付け、そのことを証明できる書類（身体障害者手帳・療育手帳・関係施設の相談記録など）の写しを添付してください。

区分

該当にチェック

視覚□ 鏡等の使用によっても通常の文字、図形等の視覚による認識が不可能又は著しく困難な程度のもの

聴覚両耳の聴力レベルがおおむね６０デシベル以上のもののうち、補聴器等の使用によっても通常の話声を解することが不可能又は困難な程度のもの
申請理由が②の方で、《要件確認》のいずれかに該当する場合は、

知的肢体不自由病弱

障害の程度
両目の視力がおおむね０．３未満のもの又は視力以外の視機能障害が高度のもののうち、拡大□

そのことを証明できる書類の写しを添付してください。
知的発達の遅滞があり、他人との意思疎通が困難で日常生活を営むのに頻繁に援助を必要とす
例：身体障害者手帳・療育手帳・関係施設の相談記録・医師の診断書などる程度のもの□□ 知的発達の遅滞の程度が前号に掲げる程度に達しないもののうち、社会生活への適応が著しく困難なもの□ 肢体不自由の状態が補装具の使用によっても歩行、筆記等日常生活における基本的な動作が不可能又は困難な程度のもの□ 肢体不自由の状態が前号に掲げる程度に達しないもののうち、常時の医学的観察指導を必要とする程度のもの□ 慢性の呼吸器疾患、腎臓疾患及び神経疾患、悪性新生物その他の疾患の状態が継続して医療又は生活規制を必要とする程度のもの□ 身体虚弱の状態が継続して生活規制を必要とする程度のもの

学校確認欄（該当に○）記入しない

委任状及び同意書
次の１の事項に同意し、２の事項を川島町教育委員会に委任します。
（提出先）川島町教育委員会教育長
１ 就学奨励費の審査のために必要があるときは、私及び私と生計を同一にする同居者の 申請者名
住民情報、税務情報を確認すること。
２ 学校納入金等の未納があるとき、就学奨励費を学校長が管理し、未納分の充当処理をすること。

川島 太郎

※注１

令和3年1月1日現在、川島町内に住民登録のない方は、「2019年度課税の基礎となった2018中の所得及び所得控除額がわかる証明書」の提出が必要となります。
内容を読んでいただき、同意であれば、署名と押印をしてください。

～ 裏面も記入してください。 ～様式第4号（第5条関係）

特別支

援教

育就学

奨

励

費にかかる

収入額

・

需

要額

調書
（整理番号） No.
地区別区分：Ⅵ※太線内は、必ず記入してください。網掛け部分には、記入しないでください。

保護者等（申請者）氏名

住所

児 童 ・ 生 徒 氏 名

学校名、学年（特別支援学級名）等

級地区分：３級地-２
電話番号
世

世帯の収入状況

帯の状

収 入 の あ る 世 帯 員氏
名

☆給与所得、公的年金等所得のいずれかがある者については、総所得金額から10万円を控除する

況年

総所得金額☆

「世帯の状況」は、
令和５年１２月３１日現在

年

退職所得金額控の状況を記入してください。

※ 特に、年齢・学年に注意して記入をしてください。
山林所得金額年

計Ａ

年

収 入 の な い 世 帯 員
氏
名日月日

日

年

年

地 震 保 険 料

同一生計の方全員をご記入ください。
※ 基本的には同居している全員のこと除です。また、同居していなくても、単身赴
Ｂ
計任等により別居している保護者も含みます。
Ｃ所 得 額 ( Ａ － Ｂ )ただし、同居でも、明らかに互いに独立した生活を営んでいると認められる場合
Ｄ
所 得 月 額 ( Ｃ × 1/12)は除きます。
障 害 者 加 算 控 除

収 入 額 ( Ｄ － Ｅ )

日現在）

年

月

月

月

(特別支援学校・学級への通学費を要した者ごとに記入すること)□公的年金有活等扶

令和６年４月からの学年・学級名期 末 一
費 学校給食費 基 準 額 第 １ 類 時扶助費を記入してください。
円
円

助

基準第２類

ｆ（基準額）円

続柄は、児童・生徒から見た続柄に〇をつけてくだ円※
さい。

父・母・本人
祖父母・その他□給与所得有□公的年金有父・母・本人
祖父母・その他□給与所得有□公的年金有ｇ（地区別冬季加算額）

円※円

円※
続柄（該当に丸を付け、その他は具体的に記載）

ｈ

住宅扶助基準

通学費は、特別支援教育就学奨励費対象の児童生徒が、前年の４月から今年の３月までに実際にかかった経費について、記入してください。（付き添いのための円円
交通費は含みません。）
ｉ 需
要額
特にない場合は、空欄のままにしてください。
（ａ～ｈの合計）

在 学 学 校 名 ・ 学 年（特別支援学級の在籍）
円

日日

額生円※

本人
兄・姉・弟・妹日

日日日

月日

例：バス定期券代金（障害者割引）30,000円／年

兄・姉・弟・妹兄・姉・弟・妹兄・姉・弟・妹兄・姉・弟・妹兄・姉・弟・妹才） その他

収需

通学費の算出根拠を記入してください。
例：〇〇バス会社 特殊通学定期券「小・中学生フリー定期券」
小学生 年間定期30,000円購入
ａ合円円才） その他（Ｆ□給与所得有学要準才） その他（年

父・母・本人
祖父母・その他通基才） その他
月（年□公的年金有助才） その他
月（年□給与所得有扶才） その他（年父・母・本人
祖父母・その他

需育教才）（Ｅ(保護基準により算定)

通学
費
明細月

（ひとり親又は寡婦控除の額※保護者等のみ末才）

生 年 月 日（満 年 齢）生 命 保 険 料

控月才）
月所得12才）（社 会 保 険 料日

月

（前年才）

（除の月

（得前

続 柄
生 年 月 日個人別総所得額（給与所得又は公（該当に丸を付け、その他（ 満 年 齢 ）的年金所得の有無）は具体的に記載）

円
所

（Ｆ入
要額
額

＝ｉｂｃｄｅ計※認定後、通学に要する交通費が支給対特 記 事 項象となりますが、原則として最も経済的な通常の経路及び方法により通学する場合の交通費のみ対象となります。購入が証明できる書類が必要です。 □ 要保護者

支弁区分
□Ⅰ段階（令第２条第１号該当）□Ⅱ段階（令第２条第２号該当）（□被保護・□要保護）□Ⅲ段階（令第２条第３号該当）（注）１． 特記事項欄は生活保護等の該当事項を記入すること。
２． 整理番号は個人別支給台帳の番号に合わせること。
３． 個人の給与所得額と公的年金等所得額の合計が10万円未満の場合、控除できるのはその額までです。（給与所得額3万円、公的年金等所得額0円の場合控除額は3万円）