1頭部皮膚毛髪細胞老化による加齢性変化に対する自己脂肪組織由来幹細胞を用いた局所注入療法説明・同意書
この説明文書はご本人様に再生医療等提供の内容を正しく理解していただき、口頭での説明を補い、理解を深めるためのものです。
貴方の治療を担当するに当たり、治療内容を十分にご理解の上、再生医療等の提供を受けるかどうかをご判断して頂きご署名下さい。
１．再生医療等の名称、厚生労働省への届出について
神成美容外科形成外科では加齢性変化を改善することを目的として「頭部皮膚毛髪細胞老化による加齢性変化に対する自己脂肪組織由来幹細胞を用いた局所注入療法」（以下、本治療）という名称で、「再生医療等の安全性の確保等に関する法律」に基づき、厚生労働大臣に「再生医療等提供計画」を提出しています。
２．再生医療等提供医療機関・脂肪組織採取医療機関に関する情報について
再生医療等を提供する医療機関：神成美容外科形成外科
当該医療機関の管理者・実施責任者：上田 直光
再生医療等を提供する医師：上田 直光
脂肪組織採取を行う医療機関：神成美容外科形成外科
脂肪組織採取を行う医師：上田 直光
３．再生医療等の目的及び内容について(1)目的
脂肪組織由来幹細胞（以下、幹細胞）は、脂肪組織に存在し多様な細胞に分化できる能力を持つことがわかっています。またサイトカイン（生理活性物質）と言うたんぱく質を作りだしそれがコラーゲンを増やすように作用し、様々な細胞の活性を上げることが示唆されています。
本治療は、幹細胞を、皮膚細胞老化をきたした局所に注入することによって、加齢性変化を改善することを目的としています。
(2)内容
本治療は以下の流れで実施いたします。
1) 医師による診察を行い、ご本人様に治療の説明を行ったうえで同意を頂きます。
2) 事前検査※及び適合判定を実施。
3) 脂肪採取及び採血（10cc）
脂肪採取は局所麻酔で実施されます。腹部など脂肪が確実に採取でき、ご本人様が同意される場所から採取します。1cm 前後の皮膚切開が必要です。必要に応じて縫合閉鎖し2ます。脂肪組織採取時の感染予防に備えて採取後に抗生物質を服用頂きます。また細胞を培養するのに必要な血液 10cc を採血する場合があります。
なお、脂肪組織採取当日は、激しい運動、徹夜、過度の飲酒は控えてください。
当院にて脂肪の採取を行った際は速やかに採取された脂肪組織を、無菌性維持を考慮しながら抗生物質を含む培地等の溶液が入った滅菌プラスチック容器（キャップ付き50ml 遠心管等）に入れます。
その後、適切な管理体制のもと速やかに細胞培養加工施設に搬送します。
4）幹細胞培養・加工採取した脂肪から、細胞培養加工施設内で無菌的に幹細胞を培養増殖させます。また、順調に培養が進まない場合は培養を中止することがあります。その場合は治療を中止するか、脂肪採取が改めて必要になる場合があり得ます（再度脂肪採取を行う場合は、脂肪採取に要する費用は発生しません）。
5）投与
幹細胞投与そのものに要する時間は約１時間程度です。投与方法は細胞老化をきたした所に、麻酔クリームを３０分程塗布し、その後水光注射、もしくは笑気吸入鎮静※を鼻より吸って頂き、フレンチショット（U225）の極細針を使用して、１秒間に７ショットで幹細胞を注入いたします。
※全身麻酔とは異なり意識が完全になくなることはないため、体への負担も軽く、治療後も数分休めばすぐにお帰り頂けます。
6）フォローアップ（経過観察）
幹細胞投与後１、３、６、１２か月を目安に実施いたします。経過観察においては治療効果が安全かつ有効に得られているか評価をします。問診、視診、触診の他に必要に応じて各種検査機器を用いた検査を実施します。
※事前検査と同様の検査を既に他院で行っている場合は、検査結果を担当医師にご提示ください。担当医師の判断で事前検査が不要となる場合もあります。
４．再生医療等に用いる細胞について
本治療で用いる幹細胞とは、生体の組織や臓器になる「もと」となる細胞のことです。体細胞や生殖細胞を「枝」と考えれば、その「もと」である「幹」が幹細胞であると考えられます。幹細胞の特徴として、分裂して自分と同じ幹細胞を増やす能力で、「自己増殖能」と呼ばれます。もう１つは、体を構成するさまざまな細胞になる能力で、「多分化能」と呼ばれます。
幹細胞は、脂肪組織内に存在し多様な細胞に分化できる能力を持つことがわかっています。
またサイトカインと言うたんぱく質を作りだしそれがコラーゲンを増やす方向に作用し、様々な細胞の活動性を上げることが示唆されています。幹細胞は自分の数を増やしながら、損傷部位があると本能的にそこに移動して（ホーミング）接着し、様々な栄養因子を放出し組織の保護再生に作用し、老化や傷害された細胞を補充する機能細胞となりうるという性質を持っています。

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５．本治療を受けていただくことによる利益、不利益について
幹細胞治療は。皮膚細胞老化に対しても、幹細胞治療の有用性は、抗酸化作用の増加や、コラーゲン線維の正常化、増生によってシワが伸びる、シワやシミに対する効果の報告も増えてきています。
本治療を受けることによる不利益としては、脂肪の採取部位の痛みや出血が起こる事があります。細胞の投与に伴い、合併症や副作用が発生する場合があります。また、投与時に注入部位の痛みや感染などが起こる事があります。また局所投与後に赤み、内出血が出る場合があります。
６．再生医療等を受けることを拒否、同意の撤回について(1) 当院での治療に関して同意するかどうかは、ご本人様の自由意志に基づき、お決めください。またこの治療はいつでも同意を撤回し、中止することが出来ます。
(2) 当治療を受けることを拒否すること又は同意を撤回することにより不利益な取り扱いを受けることはありません。
7. 個人情報の保護と成果の公表
本治療により得られるご本人様やご家族様、関係者様に関する個人情報は適切に管理されます。本治療によって得られた治療効果などの情報は、当院以外の機関に情報を提供することがあります。しかし、この場合も個人やご家族などを特定できる情報は一切記載されません。また、得られた結果を学会や学術雑誌等で公表されることがありますが、その場合も個人情報の保護に関する法律に従い、個人やご家族などを特定できる情報は一切記載されないためプライバシーは守られます。
8．本治療前の確認事項
この治療に参加いただけるのは以下の条件に当てはまる方です。
(1)担当医師の診断ならびに機器による所見などから、本治療の適応と診断した皮膚細胞老化をきたした方を対象とします。
(2)年齢は 20 歳以上 70 歳未満とし、性別は問いません。
(3)治療の趣旨を理解し、文書で同意を得て治療を希望された方を対象とします。
除外基準1）脂肪摂取や治療施行時の安静が保てない
2）本治療に必要な脂肪量が得られない
3）透析中
4）糖尿病
5）妊娠中
6）その他、実施責任者及び本治療担当医師が倫理的，科学的，安全性の観点から本治療が不適切と判断した場合

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9. 細胞加工物の管理保存、破棄について採取された脂肪組織は細胞培養加工施設で培養加工に使用されます。増やした幹細胞（法律ではこれを「細胞加工物」と呼びます）の一部は本治療の実施を原因とする可能性がある疾患等が発生した場合の原因究明の後証品として投与終了後 5 年間冷凍保存(－20℃以下で保存します)され、その後は医療廃棄物として適切な方法で破棄されます。なお、十分に細胞が増えなかった場合や、細胞増殖中に細菌等の汚染が確認された場合には保存は行わず医療廃棄物として適切な方法ですべて破棄されます。
10．本治療についての問い合わせ・苦情の受付先
問い合わせ及び苦情を受ける窓口は再生医療等提供施設の事務担当部門となります。
神成美容外科形成外科 再生医療問い合わせ相談窓口 078-242-4380
問い合わせ及び苦情があった場合、事務部門担当者は実施責任者ならびに担当医師および再生医療等提供機関管理者に問い合わせ、苦情内容を報告したうえで対応を協議します。
11. 本治療に関わる費用負担
本治療は健康保険の適用外となり、全額を自費でご負担いただくことになります。費用および、お支払い方法等に関しては別紙「幹細胞治療費」を御覧下さい。なお、本治療における費用は細胞培養加工などに対するものであり、細胞の提供そのものは無償となります。
12. 他の治療法の有無及びその方法並びに他の治療法により予期される利益及び不利益との比較
毛髪治療は薬剤を用いた保存的治療が主となります。しかし、効果の出現がなかったり、遅かったり、副作用等も存在します。保存的治療としてはレーザー治療も開発されており、気軽にできる治療ですが、効果の実感が大きくないことが欠点として挙げられます。
またしわやたるみ等の改善のために行われる治療法には、ヒアルロン酸注射などがあります。肌にボリュームを出し、しわやくぼみを目立たなくすることができ、すぐに効果を実感することができますが肌そのものの若返り効果を期待するものではありません。また、注入したヒアルロン酸は少しずつ体内に吸収されていきますので、効果は限定的となります。
これらに対し、幹細胞治療は人工物を注入しないで、脂肪由来幹細胞から分泌される成長因子の働きにより、毛髪頭皮、肌そのものの若返り効果が期待されます。
13. 健康被害が発生した場合について本治療は研究として行われるものではないため、健康被害に対する補償は義務付けられておりません。しかし、この治療によりあなたに生じた健康被害に対する治療は無償で提供させて頂きます。
我々は本治療が安全に行われ、治療効果も見られることを期待していますが、本治療で効果がなかった場合は補償の対象とはなりません。

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14．再生医療等の審査を行う認定再生医療等委員会の情報、審査事項について「再生医療等の安全性の確保等に関する法律」により、再生医療等提供計画は厚生労働大臣への提出前に「認定再生医療等委員会」による審査を受ける必要があります。当院では、本治療に関する再生医療等提供計画について、以下のとおり審査を受けています。
審査を行った認定再生医療等委員会：グランソール特定認定再生医療等委員会
審査事項：再生医療等提供計画及び添付資料一式を提出し、「再生医療等の安全性の確保等に関する法律」により定められた「再生医療等提供基準」に照らして審査を受けています。
グランソール特定認定再生医療等委員会における苦情及び問い合わせ先：
グランソール特定認定再生医療等委員会事務局
問合せ相談窓口 g-saisei@grandsoul.co.jp
15．その他の特記事項(1）やむを得ない事情によって当院が細胞培養を中断せざるを得ない場合、治療の延期または中断・中止することがあります。また、治療の延期または中断・中止決定時に細胞の培養を開始している場合は、培養中の細胞を破棄することがあります。
上記の場合で、延期・中断・中止が地震等の自然災害や自然災害に起因する事象、その他予期せぬ原因（以下、「自然災害等」といいます。）によって生じた場合、当院は治療の延期または中断・中止によりご本人様が被る一切の損害について、賠償の責を負いません。また、この場合、破棄することとなった細胞の培養費用については、ご本人様の負担となります。
(2）治療の中止をお伝えいただいた場合、この治療のために凍結保存している細胞等は破棄致します。治療中止後に再度この治療を受けることを希望される場合は、再度脂肪組織の採取をして頂きますのでご了承ください。
(3) 取得した細胞はヒトゲノム・遺伝子解析は行われません。また対象者の健康、子孫に受け継がれ得る遺伝子に関する変異等の知見が得られる可能性はありません。
(4) 本治療における必要量を除き、残余の組織を幹細胞の更なる発展、細胞生物学研究のために使用させて頂く場合がございます。
(5) 本治療の安全性及び有効性の確認、ご本人の健康状態の把握のため、本治療を受けた日から原則として治療１ヶ月後、３ヶ月後、６ヶ月後、１２ヶ月後にご来院ください。定期的な通院が困難である場合は、電話連絡などにより経過観察をさせていただきますのでお申し付けください。

6同意書

神成美容外科形成外科

院長

上田直光殿

私は再生医療等（名称「頭部皮膚毛髪細胞老化による加齢性変化に対する自己脂肪組織由来幹細胞を用いた局所注入療法」）の提供を受けることについて説明を受けました。
上記に関する説明を十分理解した上で、再生医療等の提供を受けることに同意します。
なお、この同意は治療を受けるまでの間であればいつでも撤回できることを確認しています。

説明年月日
説明担当医師年月日

神成美容外科形成外科
上田 直光

上記に関する説明を十分理解した上で、再生医療等の提供を受けることに同意します。

同意年月日

年月日

患者様氏名印