ISSN 2189-1141

Vol. 68 No. 2―座談会―
1

高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）
を考える：葛 谷 雅 文ほか―特集：ワクチン―
9
13
22
27
33
37

特集序文：森 島 恒 雄
渡航ワクチンの考え方と適切な選択：宮 津 光 伸
本邦における小児用ワクチン―この 10 年で急速に改善したワクチンギャップ―：西 村 直 子
ワクチンを取り巻く状況 新型コロナワクチン up to date：吉 川 哲 史
再び動き出した HPV ワクチンと名古屋スタディ：鈴 木 貞 夫
ワクチンによる帯状疱疹予防：渡 辺 大 輔―臨床トピックス―
43
神経膠腫に対する広範囲薬剤局所送達技術を用いた新規治療法の開発：齋 藤 竜 太
47
卵巣がんにおける分子標的治療薬の現状と展望：梶 山 広 明
51
網膜変性に対する遺伝子治療・再生医療の最前線：西 口 康 二
55
脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）：村 上 英 樹
61
SGLT2 阻害薬の逆襲：濱 野 高 行
65	
咽頭癌の早期診断と鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術－消化器内科との協力体制の確立－：
楯 谷 一 郎70
変わる心不全の薬物治療：井 澤 英 夫
75	
根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』：
喜 島 祐 子ほか

―病理の現場から―81

病理解剖にて膵癌術後早期の壊死性筋膜炎と診断された１例：下 山 芳 江ほか

―グラフ―
85
89

皮疹
（皮膚病変）と外用薬の選び方：臼 田 俊 和
ECG の読み方 (2) 脚ブロックと Brugada 症候群：渡 邉 英 一
SARS-Cov-2 と皮膚疾患
研究費の増額を大規模災害発災時における地区医療班の参加
IDC-11（国際疾病分類第 11 版）
について

December 2021

公益社団法人 愛知県医師会

ISSN 2189-1141

GENDAI-IGAKU
Vol. 68 No. 2— SYMPOSIUM —（The Current Medicine ）December 2021

CONTENTS

1 EOL-C (End of Life Care) for Older Patients：M. Kuzuya et al.
— SPECIAL FEATURES：VACCINE —9 Introduction：T. Morishima
13 Traveler Vaccine Concept and Appropriate Choice：M. Miyazu
22	Vaccination for Children in Japan － Rapid Improvement of the Vaccination Gap in theLast 10 Years：N. Nishimura
27	Situation Surrounding Vaccines Up to Date of COVID-19 Vaccine：T. Yoshikawa
33 HPV Vaccine that Started to Move Again and Nagoya Study：S. Suzuki
37	Prevention of Herpes Zoster by Vaccination：D. Watanabe— CLINICAL TOPICS —43 Local Convection-Enhanced Delivery for Treatment of the Brain Tumors：R. Saito
47	The Current Statue and Future Perspective of Molecular Targeted Therapies in
Ovarian Cancer：H. Kajiyama
51	Front Line of Gene Therapy and Regenerative Medicine for Retinal Degeneration：
K. Nishiguchi
55 Total En Bloc Spondylectomy for the Malignant Spine Tumor：H. Murakami
61	The New Paradigm Brought by SGLT2 Inhibitors：T. Hamano
65	Early Diagnosis and Endoscopic & Robotic Surgery for Pharyngeal Cancer Establishment of Cooperative System with Gastroenterologists ：I. Tateya
70	Changing in Drug Treatment for Heart Failure：H. Izawa
75	Oncoplastic Breast Surgery － Immediate Breast Reconstruction and Oncoplastic
Breast Conserving Surgery：Y. Kijima et al.
— FROM PATHOLOGY PRACTICE —81	An Autopsy Case Report － Acute Necrotizing Fasciitis after Distal Pancreatectomy：
Y. Shimoyama et al.
— GRAPHS —85	How to Select the Best Topical Therapy in Dermatological Diseases：T. Usuda
89	How to Read ECG (1) Bundle Branch Block and Brugada Syndrome：E. Watanabe

THE AICHI MEDICAL ASSOCIATIONNAGOYA, JAPANWeb 座談会 （2021 年 9 月開催）：高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考える

1

Web 座談会 （2021 年 9 月開催）

高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考える【司 会】葛 谷 雅 文＊
【出席者】赤 津 裕 康＊＊
三 浦 久 幸 ##森 直 治#
亀 井 克 典† （発言順）

葛谷 本日は，高齢者医療の EOL-C（End of Life-

ける医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラ

Care），ACP（Advance Care Planning）について

イン」1）が改訂され，ここではすでに諸外国で普の Web 座談会にご参加いただき，まことにあり及している ACP の概念について提示しています。

がとうございます。

日本医師会でも 2020 年に「人生の最終段階におけ

現代は超高齢社会と言われて久しいですが，今後は高齢者人口が増加するに伴い死亡数が増える医療・ケアに関するガイドライン」2）で ACP の重要性に言及しています。

る多死社会となることが予想されています。日本

ACP とは，患者一人ひとりが将来の変化に備

人の死亡数が最も多くなると予測されている

えてあらかじめ家族や医療者と話し合い，治療に2040 年には，年間約 160 万人が亡くなるのでは関して意思決定をするプロセスのことです。厚生ないかと言われています。これは現在（2021 年）

労働省では ACP を「人生会議」という愛称で呼ぶ

より約 40 万人も多い数字です。

ことを決定し，その普及に努めています。自分が

かつて
“死”
は
「医療の敗北」と言われ，議論する

どのような治療を望むのか，あるいは望まないのこと自体がタブー視されていた時代もありましかという意思を身近な人と共有しておけば，もした。しかし，老化の先には必ず死があり，それはもの場合に適切に治療が進められます。しかし，避けることはできず，現代ではどのような看取り

日本ではまだ ACP が広く周知されていません。

方，看取られ方が良いのかの議論に変わってきて昨今のコロナ禍では，今まで元気だった人が急にいます。近年，理想的な死に方を意味する QOD

亡くなってしまうという，死が身近に感じられる（quality of death）という言葉も注目されています。
2015 年には厚生労働省より「人生の最終段階にお＊Masafumi Kuzuya：
名古屋大学大学院医学系研究科地域在宅医療学・老年科学＊＊ Hiroyasu Akatsu：名古屋市立大学大学院医学研究科
地域医療教育学分野#
Naoharu Mori：愛知医科大学緩和ケアセンター##Hisayuki Miura：国立長寿医療研究センター在宅医療・地域医療連携推進部†Katsunori Kamei：医療法人生寿会（かわな病院）

葛谷 雅文 氏2

現代医学 68 巻 2 号

令和 3 年 12 月（2021）

時だからこそ，患者だけでなく医療者に対してもため，ACP について触れにくいのです。また，

ACP に関する周知が重要な気がします。

緩和ケア外来に来られる患者さんはすでに病期が今回の Web 座談会では，高齢者の終末期の現状，

進んだ方が多いです。診療時間も限られる中，こ緩和医療や救急の現場での死の問題，ACP の問れまで一度も ACP に向き合ってこられなかった

題等について議論を深め，今後の高齢者医療にお方へ初対面でいきなり ACP をやらなければならける EOL-C の充実に期待したいと思います。

ないという困難さがあります。誰が ACP をどの

Ⅰ．医療現場における ACP の実情について

タイミングでやるのか，主治医からもなかなか話題を切り出しにくいというのが実情です。私は緩1．病院・在宅医療での ACP

和ケアチームで，入院患者さんにも関わっていま

葛谷 私は名古屋大学の老年内科の病棟で，多くすが，積極的に主科の先生が，がん治療をやっての急性期高齢患者を診察してきました。COVID-19

おられる中で「それが効かなくなった時のことをの流行により救急は以前より少ないですが，それ考えましょう」と切り出すのは，十分な配慮が必でも医療の選択をしなくてはならないというケー要と考えています。

スはあります。認知症を患っていたり，または急

がん拠点病院では，がん治療医に対して，治療性期疾患でご自分の意思を明示できず，そしてほがうまくいかなかった場合のこともあらかじめ話

とんどのご家族は，患者ご本人の意思をご存じあすということが，拠点病院の指定要件に入っていりません。どのような医療を望むのか，あるいはます。ですが，十分には浸透していないと感じて望まないのかという情報を持っておられません。

います。患者さんの気分を落ちこませないように，

我々としては患者ご本人が意思表示できない以

少しずつ慎重に歩み寄る姿勢が大事だと思ってい上，ご家族に意思決定をしてもらわなくてはなります。

ません。医療者からは予後や治療についての情報

亀井 私は在宅医療・外来診療，緩和ケアも含めを提示しますが，ご家族にとってはそれらの選択てやっています。在宅医療の現場では森先生のは簡単ではなく，すぐに結論が出るものではありケースとは違って，ACP をやりやすいです。入ません。ですが，一刻を争って決断いただきたい

院をきっかけに ACP を行うこともあります。元場合もあり，やはり患者ご本人があらかじめご身

気に外来へ通院している患者へ ACP のアプロー

内にご自分の希望や意思を伝えておいてくれればチをする時間や余裕はなかなかないですからね。

ありがたい，と思います。

名古屋市では，かかりつけ医の外来での ACP は

一方，すべての医師が ACP を行っているかとまだまだできていないと感じています。

いうと，必ずしもそうではありません。もちろん

葛谷 亀井先生のおっしゃる通り，ACP が進ま

多くの医師は必要な情報を聞き出していると思いない大きな原因として開業医の先生方には時間的ますが，ルーチンで出来ているかどうかは定かでな制約のあることがあげられるでしょう。最初かはなく，医療者によって温度差があるというのが実際のところです。
森 私は愛知医科大学で緩和ケアを専門にしています。私からは大学病院での ACP について，その特殊性をお話したいと思います。在宅やホスピ
ス専門の先生は積極的に ACP に取り組んでおられますが，がん治療に取り組む大学病院では，正直に言って ACP をやりにくいという現状があります。というのも，大学病院に通院されている患者さんの多くは，積極的ながん治療を希望される

赤津 裕康 氏Web 座談会 （2021 年 9 月開催）：高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考える

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ら，多職種や患者の家族を集めるという条件をクリアして大仰に ACP をやるのは難しいです。もっと身近なところからスタートして，最終的に家族や主治医，看護師や薬剤師に参加してもらうのが良いように思います。
緩和ケア自体，疾病が限られるのも問題ですね。
森先生のケースのように，化学療法や放射線療法

森 直治 氏をやっているがん治療の患者は一つの方向を向いていますし，ACP をやるのは難しいのでしょう。
三浦 私がいる国立長寿医療研究センターには
EOL-C チームがあります。いわゆる緩和ケアチー

れだけでは不十分なケースもあります。

ムです。当院では，がんだけではなく，認知症を例えば，ご本人の意思決定ができない認知症の含めてあらゆる疾病の意思決定支援に関わってい方の場合，ご家族が遠方にいると「徹底的に延命ます。ACP というと DNR（Do Not Resuscitate：

治療をやってくれ」という方は一定の割合でい蘇生拒否措置）を確認するというようなイメージ

らっしゃいます。ただ，入居・入所時のやり取りが強いですが，当院ではまずは対話を始め，それがそうであっても，何度も救急搬送を繰り返すう

を積み重ねるということが十分な ACP だと捉え

ちに，ご家族の考え方が変わることもあります。

ています。本来は通院患者を対象とするのが良い

簡易的なやり取りで終わりにせず，ある程度，時ですが，一人平均 7～8 分の外来時間内では行う

間をかけるプロセスもポイントだと実感していまのが難しいのは当院も同様です。

す。
三浦 特別養護老人ホーム（特養）になると，認知2．高齢者向け施設での ACP症あるいは認識の低下が進んでいる患者がほとん

赤津 私が気になっているのは，介護老人保健施

どです。入所する前にある程度話し合っていない

設などの高齢者向け施設での状況です。施設入居と，入所してからの意思決定は難しいでしょう。

の高齢の方が当院へ搬送され，外来受診されるこ

結局ご本人の意思が分からずじまいで，家族の意

とも少なくありません。その中には認知症を合併向が重要視されて病院へ搬送されるパターンが多され，どこまでの検査・治療を希望されるのか把

いと思います。

握しにくい場合があります。特に施設職員のみで葛谷 私も経験がありますが，患者ご本人の意思の受診は困ります。家族の受診希望・主治医の指が分からない時，家族は「フルコースで」と最初は示ではあるのですが，大学病院での外来で若い元言います。ですが主治医が現在の状況を説明する

気な方と同様に対応するのか，本人の希望が見えと「（フルコースは）かえって患者の負担なのでず悩ましいケースが時々あります。施設個々でのは？」と考えを変える人も目にしてきました。と取り組みや老健協会などの取り組みも必要かと感にかく，ご家族は自分たちだけでは決断できませじています。

んし，決断には時間がかかります。ご家族を精神亀井的に苦しませないためにも，あらかじめ ACP に

入 居 時 に ACP や DNAR(do not attempt

resuscitation) について代諾者も含めて意思決定を取り組んでおくべきだと主張したいです。そこで，促してはいますが「具合が悪くなったらどこまでどのタイミングで ACP を始めるのがベストなのしますか？」というような簡易的なやり取りに終か，というテーマについて議論したいと思います。

始しています。確かに，老健協会が積極的に取り組んでいるとは言えません。また，施設では入所時のやり取りを文書に残しているはずですが，そⅡ．どのタイミングで ACP を始めるのか
亀井 在宅医療を始めるところが，タイミングと

4

現代医学 68 巻 2 号

令和 3 年 12 月（2021）

しては良いと思います。
我々は最初に，
ケアマネー

う流れで，ACP の取り組みを薦めています。実ジャーも含め多職種で集まって，ご家族や本人を際に死を考えなくてはならない時になって初めて交えての会議の場を設けています。そこですべて

ACP を考えるのは現実的ではありません。いか決めてしまうということはありませんが，スターに広く浅く，色々な人たちに知っていただけるか

ト地点としては良いような気がしています。

がカギだとも思います。日常生活で ACP はまだ

ここでやりがちなのが「急変した時にどうする

まだ話題にしにくいですが，気軽にそういった会

か」という，いわゆる DNR を取るか取らないか話ができる環境を整えることも地道に目指したいを最初に聞いてしまうことです。あるいは「食べと思います。

られなくなったら胃瘻を作りますか？」などです。

葛谷 赤津先生の場合は，認知症の中でもかなりそういう話をいきなりすると，ご本人はもちろん進行した方が病院へ来られるケースが多かったの

ご家族も戸惑いますので，気をつけなくてはならでしょう。やはり，そこから ACP を始めるのはないですね。

時期として遅いですね。地域の高齢者に対しての私が思うに ACP とは「どう死ぬのか」ではなく啓発活動の重要性を感じます。ただ私も以前，あ「残された人生をどう，より良く生きていこうか」る市町村で高齢者大学というのがあって，ACPという前向きな話し合いです。短期間で意思決定について話したことがあります。きちんと聞いてをすることは難しい，であるのにほとんどのご家くださいましたが，どこまで自分事として捉えて族はその話し合いをしていません。在宅医療をスいるのか，正直手応えはありませんでした。

タートさせた後は，周囲とやり取りをしながらですから一般的な啓発活動も大事ですが，それじっくりと時間をかけてこれからのことを考えてより自分事としてのきっかけ作りができるのは，もらいたいです。ACP においては，段階を踏んかかりつけ医の先生だろうと思います。慢性疾患

で熟成させていくようなプロセスが必要だと強くを抱えている患者に対して，まず医者と患者から思います。また，昨今ではウイルス感染症で急に始め，そして家族も巻き込んだ会議をご家庭でも亡くなるというケースを目の当たりにしているのするよう促すのが一番自然な気がします。あまりで，普段から早めに ACP を行うことの必要性をに早すぎると非現実的になりますしね。

感じました。

そういう意味で，きっかけはかかりつけ医で，葛谷 亀井先生のおっしゃる通り，ACP のきっ

在宅医療に移行する時は既にセカンドステップなかけ作りは慎重にならざるを得ないですよね。

のではないかと思います。よってファーストスDNR の話など，すぐしてしまいがちですが，そ

テップは，それよりもっと早い段階でするのが理

うしてはならないというのは私も同意見です。

想ではないでしょうか。

赤津 私は大学に着任前は，療養型病院で認知症

昔は父権主義，いわゆるパターナリズムで「先の方を多く看取っていました。ACP は歴史的に生にすべてお任せします」という時代でしたが，がんの緩和ケアから始まったと認識していますが，今の日本では認知症の現場でこそ重要だと実感しています。
また，大学での医学教育や地域の方への活動では，認知機能が低下する前に ACP を進めること，
代理人に指名しておくことが大事である点を強調しています。できるだけ元気で長生きして，最期は苦しまずに死ぬ“ピンピンコロリ”を目指した取り組みへの日々の努力に加え，それでも認知症になった場合のことを考えての備えも重要ですとい三浦 久幸 氏Web 座談会 （2021 年 9 月開催）：高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考える

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今は望む医療・ケアを共同で探っていくという時代です。意思決定支援から共同意思決定支援をベースにして，ACP の概念が出てきたとも言えるでしょう。

Ⅲ．世界での ACP の取り組み
三浦 私たちは 2007 年に，長寿医療センター内

亀井 克典 氏で外来患者を対象に事前指示書を書いてもらうことを試みました。ですが書いて提出される方は少なく，なかなか進みませんでした。そんな頃，
2010 年にオーストラリアのオースチン病院より聞きしたいのですが，例えば本邦で，病気になる

ACP の有効性に関する論文が発表されたので，前段階で ACP 活動を行っているのは広島など，

直接学びに行きました。これを日本に持ち帰って，

ごく一部だと思います。諸外国では，このように啓発活動を始めています。

病気になる前段階の ACP も重視されているので今，国際的に話題になっているのは，コロナ関

しょうか。

連で ACP をどのように進めるかです。ニューヨー

三浦 そうですね，例えばニューヨークでは慢性

クでは ACP の取り組みがかなり浸透しており，疾患患者が主で，実際に ACP を始めるのは病気

文書化も進んでいます。最終的に延命をするかなに罹患してからだと思います。ここでの ACP はど，電子化された事前指示書もこのコロナ禍では

日本とは少し異なっています。どういうことかと普及しているそうです。書式化にこだわってはい言うと，本人に延命希望を聞くのではなく，医療ますが，アメリカ的なプラグマティズムの中で代理人を指名してもらうことをもって ACP とし

ACP が促進されているなと感じました。あらかている面があります。またオーストラリアでは，

じめ ACP を行った患者だと，もしもの場合に患

ACP WEEK というものを作り，国家的な啓発活

者は医者の説明を聞き冷静に対応することができ動に取り組んでいます。これは病気の有無に関わますが，ACP を行っていない患者は医師の話をらず，ACP に関する書式を書いてもらう，ある冷静に聞けず，意思決定支援には非常に苦心する

いは代理人を決めてもらうといった取り組みです。

と聞きました。

葛谷 ACP WEEK のような国家的な取り組みがアメリカ以外の諸外国の取り組みは，まちまち

あるのは良いですね。日本でも「いい看取り・看取という感じでしょうか。アジア圏で言えば，台湾られ」を掲げて 11 月 30 日を「人生会議の日」としでは自然死法とも呼ばれる「安寧緩和医療条例」
がていますが，残念ながら浸透しているとは言い難可決されたと話題になりました。死についての関いです。これらを知ってもらうには，もう少し工心は高いですが，台湾でもこのコロナ禍で ACP夫が必要なようです。また三浦先生にお聞きしたの活動は難航しているという報告も聞いています。

いのは，諸外国では代理人を血縁に限っているわ

また，スイスも熱心に ACP を行っていることでけではないのですね？

有名ですが，コロナをきっかけに書いていたもの

三浦 そうですね，必ずしも血縁者ではなく，本を変更するという人が増えているようです。これ

人と親しい方や，弁護士にお願いするケースも多は今まで想定していた慢性疾患とは違うからでいそうです。本人が指名した人が医療代理人となしょうが，もう一度電話をかけて意思を再確認す

り，きちんとした法律もあることが日本との大きるという「アドホックテレフォンカウンセリング」

な違いでしょうか。また日本では，成年後見人はと呼ばれる活動をしているようです。

医療決定に関われないという問題があります。少森 ACP の世界事情にもお詳しい三浦先生におし脱線しますが，2020 年 3 月頃，コロナ禍で医6

現代医学 68 巻 2 号

令和 3 年 12 月（2021）

療崩壊を起こしていたイタリアでのトリアージが当時は既に抗体カクテル療法が始まっていたの話題になりましたよね。80 歳以上の患者は ICU

で，お二人は早い段階でこの療法を行うことにに入れないという，年齢で区切るものでした。こなっていましたが，突然キャンセルになりました。

れは何かあると高齢者が治療優先度の下位に陥りその理由は「若い方で先にやらないといけない人

やすいという問題を孕んでいるように思います。

ができたから」でした。このように感染ピーク時

葛谷 三浦先生ありがとうございます。各国でもの在宅医療の現場では，少なからずイタリアに近ACP への取り組みに温度差があるんですね。たいことが起こっていたと思います。

だやはり共通して言えるのは，コロナ禍で ACPの重要性が高まっている点ではないでしょうか。

Ⅳ．ACP の啓発活動，学生教育は

パンデミック時のニューヨークマウントサイナイ

森 私の病院では，病院全体で ACP の啓発に取病院では，病床の 8 割がコロナ患者で埋まったとり組んでいます。
「患者の意向を尊重した意思決聞いています。インフォームドコンセントは緩和定のための研修会」
をマネジメントされている緩医療医が中心でしたが，それでも足りず，レジデ

和医療学会理事長・神戸大学の木澤先生に 2 回ほントも駆り出されたとか……。なので日本人のレど来ていただいて講演をお願いしたり，年に 1～

ジデントに ICU や呼吸器に関するトリアージは2 回ほど啓発セミナーを開催しています。

さぞ大変だったのでしょうと聞くと，意外にもそ

赤津 私の医学教育の現場では，4 年生の学生にうではなかったようです。というのもニューヨー“認知症の方が元気な時期から最終的に寝たきり

クは ACP がかなり進んでいたので，うまく線引で，家族の顔も分からず，食事も摂れず，胃瘻造

きができていたようです。私はそこまで ACP が設・経管栄養管理となったケース”の実録映像を紹進んでいるのだと驚きました。日本ではほとんど介し，考えてもらうようにしています。
「自分のの患者は ACP が行われておらず，の救急医療の家族がこうなったらどうしますか」，「あなたがこ

現場では新型コロナ感染症患者の意思確認に苦慮うなったらどうしますか」，「医師になり受け持ちしたと聞いています。

患者さんであるとすれば，家族にはどのように説

ただイタリアのような暦年齢で高齢者を切り捨明しますか」と問いかけ，講義の後には必ずレポー

てるといったトリアージを日本で行うのは難しい

トを書かせています。すると，認知症の家族がいと思います。実際イタリアで実施されたトリアー

るなどの経験がある学生は比較的自分の考えをジの手法に関しては世界的なバッシングがあり，しっかり持っていることが分かります。親に対し

特にドイツではかなり反対していました。患者のて，あるいは自分に対してどうするかも考えてい様々な病状のバックグランドを考慮せず，年齢暦る傾向があります。

年齢で選別するという線引きは衝撃的でしたね。

葛谷 森先生，赤津先生，ありがとうございまし亀井 私もイタリアのようなトリアージは反対でた。学生の段階から ACP の教育をするのは良い

すが，日本の現場でもそれに近いことは起こってですよね。私も学生に ACP とまでは言わずともいたと思います。ワクチン未接種の 80 歳代の高「両親と話し合ったことはありますか？」と聞くと，

齢者夫婦がコロナに感染し，在宅医療の依頼を受

6～7 人中 2 人ぐらい手が上がります。彼らは医けましたが，お二人とも重症化してしまった症例

療行為に興味があるのはもちろんですが，きっかがあります。救急搬送し，紆余曲折の後，最終的

けは身内の病気や死だったと言う人もいます。
「人に二人とも遠方の病院で引き受けてもらいました。

工呼吸器や胃瘻を装着するか」という具体的な話

病院側からは人工呼吸器を望まないのであれば引をして希望を聞いたという学生もいました。

き受けるという条件が出され，やむなく息子さん

亀井先生，名古屋市医師会のはち丸在宅支援セにその場で決断を迫り「入院させてくれるなら」とンターでの取り組みはいかがでしょうか。

承諾してもらいました。

亀井 当センターでは相談員を配置して，多職種

Web 座談会 （2021 年 9 月開催）：高齢者医療の EOL-C（エンドオブライフ・ケア）を考える

による在宅療養支援のサポートをしています。活動の柱は医療介護専門職への研修と，市民への啓発活動です。名古屋市・名古屋市医師会では『なご3）や在宅医療・介護連携ハンドブック』 および『名
古屋市 在宅医療・介護のしおり』4）を発行してACP について分かりやすく解説し，また一般市
民向けの講演などを行っています。ただ現在はコロナ禍で，対面活動ができないのが残念ですが医療専門職に対しては，積極的に研修や症例検討会を通じた ACP 啓発活動にも取り組んでいます。
葛谷 本日は活発なご討論を，誠にありがとうご
ざいました。ACP がその重要性に反して普及していない現実や問題点，世界的な状況，先生方の現場での取り組みなどの意見を交換することができ，充実した座談会となりました。森先生，亀井先生，三浦先生，赤津先生，本日はお忙しい中ご参加いただき，心より御礼申し上げます。

文

7

献

1）厚生労働省：人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（改訂平成 30 年 3月）.https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou10802000-IseikyokuShidouka/0000197701.pdf  2021 年
10 月 21 日閲覧
2）日本医師会：人生の最終段階における医療・ケアに関するガイドライン（令和 2 年５月）.https://med.or.jp/
dl-med/doctor/r0205_acp_guideline.pdf 2021 年 10 月 21日閲覧
3）
「名古屋市における在宅医療・介護連携ガイドライン」
ワーキンググループ：なごや在宅医療・介護連携ハンドブック . 名古屋市・名古屋市医師会 . 2019. https://zaitakukaigo.nagoya/wp/wp-content/themes/ishikai/
img/about/hand.pdf 2021 年 10 月 21 日閲覧
4）平成 29 年度名古屋市北区在宅医療・介護のしおりワー
キンググループ：名古屋市 在宅医療・介護のしおり .
名 古 屋 市・名 古 屋 市 医 師 会 . https://zaitakukaigo.
nagoya/wp/wp-content/themes/ishikai/img/pdf/shiori.pdf 2021 年 10 月 21 日閲覧特集：ワクチン

9

特集

序－ワクチンの進歩－
森 島 恒 雄＊

はじめにワクチンの最近の知見に関する特集の背景として，この約 2 年に及ぶ新型コロナウイルス感染症の嵐の中で，ワクチンに対する知見は，医療界において今までにないほど飛躍的に集積するに至った。また，一般市民においてもワクチンに対する関心は増え，これまで以上に医療の側からワクチンの必要性・安全性などの科学的根拠を持った説

ルスワクチンの最新の知見（吉川先生）について，全国で活躍されている先生方に最新の情報をおまとめいただいた。
本稿では予防接種をめぐるこの数年の動向について簡単にまとめてみたい。

Ⅰ．現在の予防接種の対象疾患（定期接種と任意接種，予防接種法の改正など）
定期接種に関しては，2013 年から従来の 1 類，

明が必要な状況にあると言える。一方，近年新し

2 類からＡ類疾病，Ｂ類疾病と対象疾病の呼称がく登場したワクチンや，重要性を増す成人向きワ

変更された（A 類疾病ワクチンとは個人の感染防クチンなどがあり，再開した国際交流の中では，

止に加えて，社会での蔓延防止を目的とし，B 類

渡航ワクチンなどについても多くの知見が集積しでは主に個人の感染防止を目的とすることとされ

ている。

ている）
。Ａ類対象疾病には，インフルエンザ菌本特集では，長くワクチンギャップが顕著だっｂ型（Hib）感染症，小児の肺炎球菌感染症，B 型

た本邦の小児のワクチンがどこまで進んできたか

肝炎，ジフテリア，百日咳，破傷風，ポリオ，結（西村先生），世界的に有効性が認められ，本邦で核，麻疹，風疹，水痘，日本脳炎，ヒトパピロー

もふたたび勧奨接種に向けた歩みが始まった子宮

マウイルス感染症，ロタウイルス感染症がある。

頚がん予防ヒトパピローマウイルスワクチン（鈴

B 類対象疾病には季節性インフルエンザと高齢者

木先生），国民の多くが罹患し，しばしば罹患後の肺炎球菌感染症がある。

の神経痛に悩まされる帯状疱疹に有効なワクチン

一方，任意接種のワクチンには，おたふくかぜの登場（渡辺先生），世界の交流が再開されつつあワクチン，インフルエンザ HA ワクチン
（定期接る中，注目される海外渡航ワクチン（宮津先生），

種 B 類以外），帯状疱疹ワクチン，A 型肝炎ワク

コロナ対策の最も重要な柱となる新型コロナウイ

チン，黄熱ワクチン，狂犬病ワクチン，髄膜炎菌
ワクチンなどがある。ちなみに現在の新型コロナ

Key words
予防接種，予防接種間隔，肺炎球菌ワクチン，
予防接種副反応＊

Tsuneo Morishima：愛知医科大学

ウイルスワクチンは臨時接種の特例措置として実施が進んでいる。

現代医学 68 巻 2 号

10

令和 3 年 12 月（2021）

変更後の接種間隔のイメージ
現行変更後＜異なるワクチンの接種間隔＞
接種ワクチン

注射生
ワクチン

経口生
ワクチン

不活化
ワクチン

＜異なるワクチンの接種間隔＞
接種ワクチン

次に接種するワクチン

27日以上

注射生
ワクチン

27日以上

経口生
ワクチン

27日以上

現行
通り

次に接種するワクチン

27日以上
注射生
ワクチン

制限なし

経口生
ワクチン

不活化
ワクチン

制限なし

不活化
ワクチン

27日以上

注射生
ワクチン

制限なし

注射生
ワクチン

27日以上

経口生
ワクチン

制限なし

経口生
ワクチン

27日以上

不活化
ワクチン

制限なし

不活化
ワクチン

制限なし

注射生
ワクチン

制限なし

経口生
ワクチン

制限なし

不活化
ワクチン

６日以上

注射生
ワクチン

６日以上

経口生
ワクチン

６日以上

不活化
ワクチン

制
限
な
し
へ
変
更

経口生
ワクチン

不活化
ワクチン

※特に医師が認めた場合，同時接種は行うことができる。
※小児肺炎球菌やロタワクチンなど同一ワクチンを複数回接種する必要がある場合，接種間隔の制限は添付文書に従うこと。

現行
通り

注射生
ワクチン

※特に医師が認めた場合，同時接種は行うことができる。
※小児肺炎球菌やロタワクチンなど同一ワクチンを複数回接種する必要がある場合，接種間隔の制限は添付文書に従うこと。

図１ 予防接種間隔の変更
変更後，図のように，ワクチン接種間隔はかなり制限が解除された。しかし，新型コロナワクチンは前後 2 週間の間隔をあけることとされている。
（文献１より引用）

Ⅱ．ワクチンによって異なる接種間隔の変更
最近の重要な項目としてワクチン同士の接種間

のを
「副反応」
と捉えている。ワクチンの添付文書において「重篤な副反応」と記載されている症状は，
重篤かつワクチンとの科学的関連性が疑われるものであり，医師に報告義務がある 2）。1 例をあげ

隔の変更があげられる。
2020 年 10 月に大幅な改訂が行われ，注射生ワる と， 小 児 の 四 種 混 合 ワ ク チ ン（DPT-IPV：

クチンの接種はこれまでどおり 27 日間以上あけ

Diphtheria，Pertussis，Tetanus，Inactivated

ることが基本だが，生ワクチンと不活化ワクチン

Polio Vaccine）では，アナフィラキシー接種後 4の間隔に制限がなくなり（図１），不活化ワクチン

時間以内，けいれん 7 日，血小板性紫斑病 28 日，を接種した日から種類の異なるワクチンの接種ま脳炎・脳症 28 日，その他の反応で医師が関連を疑１）での間隔は制限されないこととなった 。

Ⅲ．有害事象・副反応の考え方

う重篤な症状について報告が求められている。したがって，日本小児科学会の推奨スケジュールによれば，乳児は 1 歳前までに四種混合ワクチン 3

有害事象とは予防接種後に起きるすべての症

回，肺炎球菌ワクチン３回，Hib ワクチン３回，状・事象を言い，ワクチンとの因果関係を問わない。

B 型肝炎ワクチン 3 回，ロタウイルスワクチン 2

この有害事象のうち，因果関係を否定できないも回または 3 回，BCG ワクチン 1 回を接種するこ特集：ワクチン11

気道上皮細胞などの破壊

インフルエンザ

肺炎球菌の感染が容易になる
肺炎球菌

肺炎球菌

肺炎球菌

図２ インフルエンザに併発する肺炎球菌性肺炎
インフルエンザ等の先行感染により気道上皮が障害を受けると，肺炎球菌の感染・増殖が容易になり，しばしば肺炎が重篤化する。
（筆者作成）とになる。したがって，まったく偶発的に起きた肺炎球菌ワクチンの現状をまとめてみたい。肺炎

疾病が接種後の要注意期間中に含まれる可能性は

球菌は乳幼児や高齢者において，肺炎，菌血症，高い。健康被害が発生した場合は，救済に係る審髄膜炎など侵襲性の重症感染症を引き起こす。高査を迅速に行うため，疾病・障害認定審査会にお齢者ではインフルエンザなどの呼吸器感染症の二いて客観的・中立的立場から独立して審査が行わ

次感染として，しばしば致死的な肺炎球菌性肺炎

れるが，今後，「紛れ込み」と考えられる事象と，

を合併する
（図 2）
。COVID-19 においても，国内接種と関連する可能性が高い副反応をどう区別す外で二次的な肺炎球菌性肺炎で重篤化した報告がるかの科学的検証の進展が求められる。

ある。

Ⅳ．今後臨床応用が期待されるワクチン

本ワクチンには小児用と成人用があるが，いず
れも莢膜ポリサッカライドを抗原とする。成人で①従来の四種混合ワクチンに Hib ワクチンを加はそのままワクチンの抗原（23 価）として用いる

えて 5 種とするもの，②肺炎球菌結合型ワクチン

ことにより，有効な防御抗体を産生できるが，抗（15 価），②麻疹風疹ワクチンにムンプスを加え体産生能が低い乳幼児では莢膜ポリサッカライド

た MMR ワクチン，③経鼻不活化および生インに キ ャリ ア 蛋 白 を 結 合 さ せ た 13 価 の 結 合 型

フルエンザワクチン，④ RS ウイルスワクチン，（PCV13）
により，T 細胞依存性抗原として高い抗⑤デングウイルスワクチン，⑥サイトメガロウイ

体産生を導く。これまでの経過措置に引き続く 5

ルスワクチン，⑦ノロウイルスワクチン，⑧クロ

年間の時限措置として，高齢者に対しては 2019

ストリジウム・デイフィシルワクチンなどがある。

年から 2023 年まで，65 歳，70 歳など 5 歳ごとの新型コロナウイルスワクチンで多くの知見が集ま

100 歳になるまでの当該年度に肺炎球菌ワクチンる中，今後上記の新たなワクチン開発は加速しての定期接種を行うこととなった（23 価ワクチン）。

いくと思われる。

Ⅴ．肺炎球菌ワクチンの現状
最後に成人，特に高齢者における接種が必要な

一 方，PCV13 は 2020 年 5 月 か ら 6 歳 以 上 65
歳未満のハイリスク者へ適応が拡大された。具体的には慢性心疾患，慢性肺疾患，肝疾患，腎疾患，
糖尿病，免疫不全状態，その他，医師が必要と認現代医学 68 巻 2 号

12

めた場合が対象になる（1 回の筋注）。
肺炎球菌ワクチンは国内外で侵襲性肺炎球菌感染症に高い効果が確認されており，さらなる普及が望まれる。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

令和 3 年 12 月（2021）

文献1）予 防 接 種 の 接 種 間 隔 に 関 す る 検 討 . https://www.
mhlw.go.jp/content/10906000/000588558.pdf 2021 年 11月 27 日閲覧
2）予防接種施行規則 . https://www.mhlw.go.jp/bunya/
kenkou/kekkaku-kansenshou20/hukuhannou_
houkoku/dl/r01youshiki_01.pdf 2021 年 11 月 27 日閲覧特集：ワクチン13

特集

渡航ワクチンの考え方と適切な選択
宮 津 光 伸＊

内容紹介
渡航ワクチンの選択は年齢や準備期間，渡航先と期間，その行動などを基準に要領よく計画的に西暦であれば海外でも記録として通用する。成人
でも母子手帳の確認と記録は必要である。追加したワクチンは海外で通用するような英語表記の接種カードを渡航時に持参させる。

接種する。破傷風の追加は無用で DPT（diphtheria，

はじめに

pertussis and tetanus vaccine）（ジフテリア，百日咳，破傷風ワクチン）を接種する。A 型肝炎・B

海外渡航の目的に沿った予防接種と検査などを型肝炎の特徴と日本脳炎さらに狂犬病の考え方を

要領よく計画して，必要最低限の追加接種を考え中心に説明した。いくつか具体例とともに接種計る。企業によっては何もしないで渡航させたり，画を示した。

不適切な選択で接種したり，医療機関もその指示

渡航ワクチンというと「FORTH の表」のみを基通りに疑問を持たずに接種していることが見受け

準にしている企業やクリニックがあるが，渡航にられる。当センターでは，個人の健康管理を目的

際して必要なワクチンの種類とその打ち方を述べとして必要最低限の予防接種と検査を計画し，説ているわけではない。関心の低い企業などでは先明と納得のもとで接種している。企業の担当者は進国でもアジアでも年齢に関係なく「破傷風と A

それらの内容を理解して積極的にサポートしてほ型肝炎のみ」，米国行きに「狂犬病」を加えるといしいと考える。企業の予防接種基準や多くの参考

う不適切な選択をして，そのまま疑問を持たずに図書は『厚生労働省検疫所の FORTH・海外で健康接種する施設（トラベルクリニックも含む）
もある。

に過ごすために』を参考 1）にしてそのままを引用

どちらも恥ずかしい限りである。

しているようであるが，これは海外での感染症にまた MR ワクチン
（measles-mumps vaccine）（麻ついて記載しているに過ぎず，その感染症予防対

しん風しん混合ワクチン）を盲目的に接種するの策ではない。特に破傷風単独接種の選択など全くではなく，麻疹風疹おたふくかぜ水痘の抗体検査

無意味であり論外である。ここにはより適切と思後に免疫が不十分な項目を追加することが大切でわれる予防接種選択基準とその特徴を記載する 2）。

ある。渡航ワクチンの特徴とその目的を考えて個人ごとに適切に選択する。母子手帳への記載は，

Key words
渡航ワクチン，破傷風を含んだワクチン，
麻疹風疹おたふくかぜ水痘の抗体検査，海外感染症＊

Mitsunobu Miyazu：名鉄病院予防接種センター

Ⅰ．必要な予防接種および追加接種と検査の選択基準
まず，海外渡航に際しての必要なワクチンと検査は，以下のような条件で選択する。
①年齢：乳幼児・園児・学齢期・成人〔本人または帯同家族〕

14

現代医学 68 巻 2 号

令和 3 年 12 月（2021）

成人の場合は昭和 43 年以前の生まれ・それ以後

語表記の接種記録を作成して個人に持参させる。

の生まれ学齢期では，母子健康手帳の翻訳ではなく入学に②渡航先：先進国（北米 ･ 西欧 ･ 東欧 ･ 豪州など）
・際し支障のないような形式での英文証明書を発行

途上国（アジア ･ アフリカ ･ 中南米 ･ 東欧 ･ 中する。乳幼児は母子手帳に記載するのみでも十分

央アジア ･ 一部の島嶼など），都市部または郊であるが西暦で記載する。海外渡航時に英語表記

外での生活の予防接種記録を携行させることができなければ③滞在年数：1～2 週間程度
（旅行 ･ 出張）・短期
（1
カ月から数カ月程度）の出張・長期（１年間程度 ･
3～5 年間）の赴任・移住（永住）・留学（1 カ月程度の語学研修 ･4 カ月程度の短期 ･1 年または 4 年間程度の本格的なもの）
・ワーキングホリデイ④出発までの準備期間：1 週間以内・1 カ月間程
度・3～6 カ月間程度・1 年間以上全ての接種が無駄になると考える。

Ⅱ．ワクチンの特徴と対応
1．破傷風を含んだワクチンの考え方《DPT（DTaP），DPT-IPV，Tdap》
日本は，昭和 44（1969）
年 4 月から DPT ３種混合（ジフテリア・百日咳・破傷風）で接種され，破傷⑤目的：仕事（本人 ･ 成人家族 ･ 学齢期 ･ 乳幼児）
・

風は既に 4〜5 回（1 期 3 回とその追加および 2 期）

留学
（アメリカ ･ 西欧諸国 ･ 中南米やアジア諸済んでいるから破傷風単独トキソイドでの追加接国），日本人学校・現地校，旅行（企画されたパッ種は一切不要である。破傷風単独は期待する効果

クツアー･ 個人旅行 ･ 冒険旅行 ･ 世界一周旅行

は少なく副反応増加が危惧され，海外で必要と考･ 途上国への研修旅行），ボランティア
（その内えられる肝心のジフテリアも百日咳を含んでいな

容の確認）

いので全く無意味である。推奨のワクチンとして，⑥その他：海外事情および感染症に対する認識と成人では DPT または Tdap（成人用または留学用取組みの程度（本人 ･ 家族 ･ 会社），接種費用予の輸入ワクチン）で対応する。インドおよびその算（会社負担 ･ 個人負担）

周辺国や中東・アフリカ諸国ではポリオの存在が⑦母子健康手帳などの予防接種記録：入手できれ危惧されるのでポリオを含んだ 4 種混合 DPT-

ば持参，内容のコピー，記録はあるが接種不十IPV（diphtheria, pertussis, tetanus and polio

分，手帳紛失，そして以前の渡航時の記録の有

vaccine）での追加も検討する。DPT または Tdap

無と，IPV での追加も可能である。
日本では汚染された外傷時に破傷風トキソイド

年齢を問わず，接種記録は渡航先でも有用な英のみ保険適用があるが，海外では外傷時の対応は

表１ 創傷管理のための TIG による破傷風予防ガイド（CDC）
破傷風含有ワクチン接種回数

不明または 3 回未満
3 回以上

清潔で小さな傷

他のすべての汚染された傷

DTaP,Tdap,Td #TIG $DTaP,Tdap,Td #

TIG $

＋

−

＋

＋

− ＊1

−

− ＊2

−

￼ #：7 歳未満の小児は DTaP を推奨。7 歳以上は Tdap で，11 歳以上で Tdap が済んでいれば Td を推奨する。
破傷風トキソイド含有容量が必要な時は Tdap または Td を選択できる。
$：HIV 感染者または重度の免疫不全者で，傷口を汚染した場合は破傷風含有ワクチンの接種歴に関係なく TIG を接種する。
＊ 1：破傷風含有ワクチンの最終予防接種から 10 年経過すれば（＋）＊ 2：破傷風含有ワクチンの最終予防接種から 5 年経過すれば（＋）
破傷風含有ワクチン : 国産では DTaP，DTaP-IPV，DT，輸入では Tdap，Td（国産 DT とは別）
TIG：抗ヒト破傷風免疫グロブリン（国産ではテタガム P）（文献３より一部追加）

特集：ワクチン

15

全てDPTまたはTdapであることはCDC（Centers

免疫も考慮して計画する。つまり初日には Tdap

for Disease Control and Prevention）の記載を見れ（破傷風を通常量含んだ DPT）で，1 カ月後にはば一目瞭然である（表 1） 。国内の基本図書とし破傷風で，6 カ月から 1 年後の 3 回目は百日咳とての『予防接種の手びき』（近代出版；2018-19 年

ジフテリアの免疫を高めるために DPT での追加度版，P.170）にも国内向けに改変されているが，を推奨している
（表２）。2018 年 2 月に再開され

ほぼそのまま転載されている。DPT での保険適た DPT は生後 3 カ月から成人までの接種を目的用の改定が望まれる。FORTH の担当者にはこれとしており，海外の Tdap よりも百日咳への効果

らを前提とした改定と注意書きを期待したい。こが優位であり安心である 6）。DPT/DPT-IPV は接のグローバルな基本事項も理解できずに平気で破種時痛があり，成人は乳幼児に比べて痛みには多傷風トキソイドを接種している施設がトラベルク

少 弱 い も の の，2011 年 1 〜8 月 に DPT で 0.5ml

リニックを名乗るのはいかがなものか。個人の健接種した成人（10〜63 歳：520 人）での全例調査で康管理上不適切な対応である。

発赤腫脹は 10～25％程度と安全であった。同種

3）

日本では DPT1 期 4 回終了後 10 年目の 2 期はDT で 0.1ml と法律で規定されている。つまり，の DPT による 1 歳児 1 期追加時調査では 54％で
あった
（図 1）
。

10 年後の追加は破傷風単独でも 0.1ml で十分であるのに 0.5ml で追加する根拠は全くない。これは2．A 型肝炎（HA）
・B 型肝炎（HB）の特徴

DPT で 0.2ml に相当するが海外の破傷風感染対

A 型肝炎は衛生状態の悪い地域では水や食事策を考慮して DPT：0.5ml で充分である。百日咳で感染する。B 型肝炎は血液や体液からの感染だの免疫が中学生以上ではほぼ低下し，国内でも海けでなくコンタクトスポーツや現地での子ども

外でも流行が問題になっている。北米 / 西欧 / 豪との触れ合いでも感染リスクが高まる。途上国

州の先進国では出産に際し，妊娠後期の妊婦にではどちらも必要である。1 カ月あけて 2 回とそTdap を追加接種し，母体と新生児を百日咳からの約半年後（2 回目から 4 カ月以上 1 年以内を目4）守るようにしている 。その両親などが現地訪問

安）に 3 回目を追加して基礎免疫ができる。A 型

しての面会時には Tdap の追加が強く推奨され，肝炎はワクチンであれば国産・輸入を問わず基礎

その証明がないと面会に支障があるようである。

免疫でほぼ陽転するが，国産の B 型肝炎ワクチ

国内でもこの対策を推奨したい。我々は婚活・妊ンは 3 回では不足のことが多い。準備期間が短活時には DPT の追加接種と麻疹風疹おたふく水

く 2 回しか接種できない時にはできるだけ輸入

痘の抗体検査での不足分を追加するようにしていの HA・HB 混合ワクチンでの接種を推奨する 7）。

る。新生児の同居家族も同様に注意が必要である。

あるいは 3 回接種時，またはその 1 カ月以降に陽小児は DPT または DPT-IPV の 1 期終了から 5

転確認をする。A 型肝炎は感染発症しても重症化

年以上経過していれば DPT での追加を推奨する。

することは稀で１〜２週間の入院程度でほぼ治癒

外傷時の破傷風追加は最終 DPT から 5 年以上とし生涯免疫が得られるが，B 型肝炎は感染すると規定されている。そのため途上国への帯同時には数十年後に発症することがあり，退職後の慢性化

5 年以上で DPT を接種する。先進国で小学校へと重症化が心配である。ぜひとも陽転確認で安心の入学時には 5 回目の DPT を Tdap で追加する。

して行きたい。先進国でも長期滞在時には B 型

5）

さらに 12 歳でも Tdap が追加される 。
昭和 43 年以前生まれの方は，乳児期に DP2 種

肝炎ワクチンの接種を推奨する。留学では必須である。

混合（ジフテリアと百日咳）ワクチンで，3～4 回

海外で感染する B 型肝炎は，遺伝子型「A」
が中接種している。破傷風は汚染された外傷時に，外心で比較的慢性化し易く，肝硬変から肝癌への移科の医師などに接種されていなければ一度も打っ行が危惧される。日本やアジアでは遺伝子型「C」

たことがないので，海外渡航に際しては破傷風のと「B」が多いが国内でも最近は「A」が増えてきて現代医学 68 巻 2 号

16

令和 3 年 12 月（2021）

表 2 成人の予防接種の考え方と選択 2021
〔渡航者の年齢，渡航先，渡航期間，準備期間，現地での行動，本人と企業の感染症への認識度・理解度，予防接種記録よっても異なる〕
１）
東～東南アジアなどの都市部へ，長期の赴任・駐在【Ａ】：昭和 43 年以前の生まれ【Ｂ】：昭和 44 年以降の生まれ（ＭＭＲＶ：麻疹風疹おたふく水痘の抗体検査）
接種日
Tdap DPT DPT-P 破傷風 DPT DPT-P Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 日本脳炎 狂犬病 IPV 髄膜炎菌 腸チフス ダニ脳炎 MMRV インフル 黄熱 マラリア
初日
◎
○
○
◎
○
◎
◎
◎
○
◎
□
不足を
1 週間後
追加
◎
3〜4 週間後◎◎◎ （◎） ○○△
6 カ月〜1 年後
◎
◎
1 年後
◎
○
△
□
3〜5 年後◯【◎：ぜひとも〔推奨〕 ○：できるだけ〔推薦〕 □：できれば〔推選〕 △：希望なら】
初回は，百日咳やジフテリアの流行が伝 通常は DPT，インド周辺諸国への出張がありそうならポリオを含んだ DPT-P。
えられるので，Tdap を推奨。無ければ次 狂犬病は，輸入ワクチンで 1 週間後と 3 － 4 週間後の 3 回法
《WHO 式》
で完了する。帯同家族は通常不要。
善策（○）
日本脳炎は，母子手帳記録に３回ほどあれば，１回でも可。40 歳以上なら 2 回。
2 回目
（3～4 週間後）は破傷風で追加。
麻疹風疹おたふく水痘の抗体検査で不足分のみを追加。一時帰国で追加分の再検査。MR 接種のみは無駄。
半年後の追加は DPT を推奨。破傷風は 1 A 型肝炎・B 型肝炎は輸入混合ワクチンを推奨。2 回で B 型肝炎は 80％陽転（国産は 30％程度）
。
回のみ。
２）
南西アジア
（インドとその周辺諸国）
へ，長期の赴任・駐在【Ａ】：昭和 43 年以前の生まれ【Ｂ】：昭和 44 年以降の生まれ（ＭＭＲＶ：麻疹風疹おたふく水痘の抗体検査）
接種日
Tdap DPT DPT-P 破傷風 DPT DPT-P Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 日本脳炎 狂犬病 IPV 髄膜炎菌 腸チフス ダニ脳炎 MMRV インフル 黄熱 マラリア
初日
○
○
◎
○
◎
◎
◎
◎
○
◎
□
不足を
1 週間後
◎
◎
◎
追加
◎
3〜4 週間後◎◎◎ （◎） ◎△
6 カ月〜1 年後
◎
○
◎
◎
1 年後
△
□
3〜5 年後◯【◎：ぜひとも〔推奨〕 ○：できるだけ〔推薦〕 □：できれば〔推選〕 △：希望なら】
初回はジフテリアと百日咳およびポリオの DPT-P，または DPT と IPV を選択。
推奨。
狂犬病
《WHO 式》と腸チフスは帯同家族にも推奨。
Tdap と IPV または DPT-P（あるいは DPTと IPV）。
３）
欧米先進諸国へ，長期の赴任【Ａ】：昭和 43 年以前の生まれ
接種日
Tdap DPT DPT-P 破傷風
初日
◎
○
1 週間後
3〜4 週間後
6 カ月〜1 年後
1 年後
3〜5 年後

◎○◎○

初回は百日咳を含んだ Tdap または DPT
を推奨。

【Ｂ】
：昭和 44 年以降の生まれ（ＭＭＲＶ：麻疹風疹おたふく水痘の抗体検査）
DPT DPT-P Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 日本脳炎 狂犬病 IPV 髄膜炎菌 腸チフス ダニ脳炎 MMRV インフル 黄熱 マラリア
◎
○
○
◎
◎
△
不足を
◎
◎
◎
追加
◎
○
◎
○
◎
△
【◎：ぜひとも〔推奨〕 ○：できるだけ〔推薦〕 □：できれば〔推選〕 △：希望なら】
DPT は留学もありそうなら Tdap でも可。 中南米への出張があるなら A 型肝炎も推薦。 狂犬病の事前接種は不要。
ドイツは，これにダニ脳炎を東欧のように計画。東欧への出張があるなら A 型肝炎も接種。

５）
ロシア・東欧諸国へ，長期の赴任【Ａ】：昭和 43 年以前の生まれ
接種日
Tdap DPT DPT-P 破傷風
初日
◎
○

【Ｂ】
：昭和 44 年以降の生まれ（ＭＭＲＶ：麻疹風疹おたふく水痘の抗体検査）
DPT DPT-P Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 日本脳炎 狂犬病 IPV 髄膜炎菌 腸チフス ダニ脳炎 MMRV インフル 黄熱 マラリア
◎
◎
◎
□
◯△
◎
□
不足を
1 週間後
□
△
追加
◎
3〜4 週間後◎◎◎□◯△
6 カ月〜1 年後
◎
◎
◯
1 年後
○
◎
○
（◯）
□
3〜5 年後◯【◎：ぜひとも〔推奨〕 ○：できるだけ〔推薦〕 □：できれば〔推選〕 △：希望なら】
ダニ脳炎ワクチンを推薦。短期接種方法も可能（Encepur；0‐7-21 日 ..1 年，FSME；0‐14 日‐5 月・・3 年）
６）
世界一周や途上国でのボランティア・ＪＩ CA・自衛官など【Ａ】：昭和 43 年以前の生まれ【Ｂ】：昭和 44 年以降の生まれ（ＭＭＲＶ：麻疹風疹おたふく水痘の抗体検査）
接種日
Tdap DPT DPT-P 破傷風 DPT DPT-P Ａ型肝炎 Ｂ型肝炎 日本脳炎 狂犬病 IPV 髄膜炎菌 腸チフス ダニ脳炎 MMRV インフル 黄熱 マラリア
初日
◎
○
○
○
◎
◎
○
◎
◎
○
△
◎
□
不足を
1 週間後
◎
○
○
△
追加
◎
3〜4 週間後◎◎○ （◎） ◎△◎□
6 カ月〜1 年後
◎
○
1 年後
◎
○
○
○
3〜5 年後△【◎：ぜひとも〔推奨〕 ○：できるだけ〔推薦〕 □：できれば〔推選〕 △：希望なら】Ⓐでは，Tdap- 破傷風‐DPT を推奨。南西アジア，中東，アフリカを経由するならなら IPV も推奨，あるいは初回に DPT-P を推薦。
Ⓑでは，DPT-P を推奨アジア経由なら日本脳炎を追加。世界一周は１か所での滞在期間が短いので狂犬病《WHO 式》
を推奨。ボランティアなど滞在型は B 型肝炎も推薦。
髄膜炎と腸チフスは地域別のリスクで推薦。 マラリアは地域別のリスクで推選。
2021.10 名鉄病院予防接種センター（文献 2 より引用）

特集：ワクチン

17

10〜25歳（69人）
71.4

100.0

35〜42歳（371人）
83.0
100.0

80.0

80.0
25.4

60.0

60.0
3.2

40.0

10.5

40.0

20.0

20.0

0.0

0.0
26〜34歳（57人）

43〜63歳（41人）
87.8

73.7

100.0

3.0

100.0

80.0

80.0

60.0

22.8

40.0

60.0
3.5

20.0

20.0

0.0

0.0
副反応なし

腫脹

疼痛/圧痛

9.8

40.0

副反応なし

腫脹

2.4

疼痛/圧痛

図 1 10 歳から 63 歳まで DPT：0.5ml 接種時の全例調査（2011 年 1 月〜8 月：520 人）
年齢層の上昇に伴い発赤腫脹の頻度は下がっている。

（文献 2 より引用）いる。日本で入手できる B 型肝炎ワクチンは，

了後 10 年過ぎには抗体価が低下しはじめ 20 年で国産のＫＭｂ製は「C」，米国の MSD 製は「A」でほぼ下がり切る。アジア諸国へ渡航する成人ではあるが，その効果の互換性が検証されている。海

１～２回の追加を推奨する。基礎免疫記録が確認外の A 型肝炎ワクチンは通常は半年ほどあけてできれば 20 年後までは１回でも十分で，それ以2 回法である。17 歳以下の小児は小児用ワクチン

上は２回の追加を計画する。記録が不明なら若いⓇ

で 2 回法である。国産のエイムゲン（KMb 製）
は世代でも 2〜４週間ほどあけて２回追加する。そ

成人も小児も同量（0.5ml）を 3 回法で接種する。

の後３年間ほどは現地での感染にも対応できるし，

国産 A 型肝炎は海外の小児用とほぼ同等であり，現地での自然感染で長期の免疫が可能と思われる。

8）

小児では海外同様の 2 回法も検討している 。そ幼少期に北東北や北海道で過ごしていると感染機の後の検証でも 6 カ月から 1 年後の 2 回目追加時

会がなく，基礎免疫もないので半年以降での３回に 100％陽転を確認している。

目も計画する。日本脳炎は生後６カ月以降で定期接種できるので４週間あけて２回接種してから出3．日本脳炎の優位性
日本脳炎は南西・東南・東アジアで流行している。

かけて，３回目は１年後ではなくて３歳過ぎに追加すると接種量からも 2 期への移行間隔からも有2013 年の感染症情報センターの資料では中国つ利である。日本製のワクチンが世界で最も有効でいでインド，インドシナ諸国などである。最も研安全であり，できるだけ国内で済ませるようにす

究が進みほぼ病気をなくした日本でも郊外の養豚る。海外での接種はやむを得ない時に最小限の接場近くでは小児の 7～10％に不顕性感染が認めら種にとどめ，後日国産ワクチンで打ち直すように

9）れている 。1 期 3 回と 2 期の４回の基礎免疫終指導している。

現代医学 68 巻 2 号

18

4．狂犬病の複雑な接種法

令和 3 年 12 月（2021）

アジア地域などから流入している。北米 / 西欧 /狂犬病ワクチンは哺乳類に咬まれた時の治療ワ

豪州でも時々流行が報告されている。先進国とはクチンであり予防ワクチンではない。2 〜3 回のいえ国内よりは感染リスクが高いと考えて免疫の曝露前接種を行っても，咬傷後には 2 回の追加が確認をすることが大切である。水痘だけは母の記必要である。哺乳類に咬まれた時の曝露後接種は，憶が信用できるが，麻疹・風疹・おたふくかぜは医

1〜3 カ月後に発病する危険性を防ぐために 4〜5師の診断もあまりあてにならないので事前の検査回接種する。咬傷日または初回接種日を 0 日としが重要である。国産ワクチンの１回だけの接種後て，3 日，7 日，14 日，28〜30 日後に接種する（Essenには，麻疹と風疹は良くて 70～85％，おたふく法）。0 日に 2 本，7 日と 21 日に 1 本ずつの 3 回

かぜは 20 ～50％，水痘は 80％程度にしか陽転法（Zagreb 法）もある。従来の国産ワクチンは海しない。２回接種後も麻疹と風疹は 85 ～90％，

外で承認されていないので曝露前接種には使用しおたふくかぜは 70％程度，水痘は 90％程度であⓇないが，今回海外製のラビピュール が国内承認

る 11）。90％の集団免疫があれば小学校集団を流された。接種方法は添付文書で確認する。曝露前行から守るためには有効 12）とされるが，個人レ接種にも使用できるが品薄で今のところ保険適用

ベルでは明らかに不足であり，感染機会に遭遇すの曝露後接種用としている。曝露後のワクチンがれば発症する可能性がある。成人で発病すれば個入手困難で咬傷リスクが高い途上国向けには輸入人の重症感だけでなく，周りの家族や社会に対しワクチンを利用している。米国は先進国でも狂犬て感染源となり得る危険性を秘めている。適切な病リスクがあるが曝露後接種が可能であり，動物検査法で有効な免疫を確認できて初めて個人予防

商や蝙蝠に遭遇しそうな特殊なケース（トンネルが可能となる。常在地域への渡航に際して免疫の工事，洞窟探検など）を除いて曝露前接種は推奨

確認は大切である。

していない。

適切な検査法として，麻疹は PA 法で 256 倍以

2018 年 4 月に WHO が狂犬病ワクチンの接種上または NT 法で４倍以上，風疹は HI 法で男性法の推奨を変更し，曝露前と曝露後とも 1 回減ら

16 倍以上（妊娠希望の女性は 32 倍以上）
，おたふ

し 最 後 の 28 日 分 を 打 た な く て も よ い と し た。

くかぜは EIAIGG 法で 5.0 以上（幼児ワクチン後 6.0

WHO の推奨を受け入れている国や地域への渡航

以上），水痘は EIAIGG 法で 4.0 以上（幼児ワクチには曝露前は 0, 7～28 日の 2 回で済ませることがン後 2.5 以上）を，「追加接種を必要としない陽性

可能である

10）

。アジアでは理解が進んでいない基準」と考えている。この基準未満ならすみやか

地域もあり，3 回法で接種するか 2 回法の説明書

な追加接種を推奨する。日本環境感染学会基準 13）を証明書とは別に渡している。曝露前終了後の曝よりは院内感染対策としても海外生活にも有用と露後接種は従来と同様に２回（０，３日）である。

考える。個人レベルでの安全性と有効性が大切で

WHO 式曝露前接種の有効期限は書かれていないあり，長年の疫学調査や検査を伴う臨床経験からが不活化ワクチンであり 10 年程度で追加接種も得られたものである。

検討している。狂犬病の研究者や獣医，野生動物

2018 年 1 月から 10 カ月間に当センターに受診に関わるハイリスク者は従来通りに３回の基礎免して「麻疹風疹おたふくかぜ水痘抗体検査」
をした

疫と１年後に４回目の追加。５年毎の追加接種を人の全検査データを年齢層別に集計して提示する

推奨している。

（図 2）。国産のこれらの生ワクチンは同種の海外製に比べて副反応も少なく安全であるが，肝心の5．麻疹・風疹・おたふくかぜ・水痘の抗体検査の必要性

陽転率は低い。ワクチンに対する考え方の違いかもしれない。米国の MMR（麻疹風疹おたふくか

アジアでは麻疹・風疹・おたふくかぜ・水痘の流ぜ）3 種混合または MMRV（麻疹風疹おたふく水行が常在している。国内の限定的な流行の多くが痘）4 種混合ワクチンの基準では 1 歳過ぎに 2 回

特集：ワクチン

19

100.0
90.0
80.0
70.0

ME256

Ru/M16

Ru/F16

Ru/F32

Mu5.0

Mu4.0

Va2.5/4.0

60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0

1〜4歳

5〜12歳

13〜19歳

20〜27歳

28〜39歳40〜49歳

50歳〜

Me256

6.0

15.6

33.7

22.1

17.2

9.4

20.3

Ru/M16

16.2

16.1

31.1

25.6

21.9

25.1

20.9

Ru/F16

11.9

11.9

26.5

16.7

12.8

7.0

15.5

47.5

42.4

27.1

20.4

28.6

Ru/F32
Mu/5.0

70.2

54.3

48.7

50.7

58.0

54.0

44.6

Mu/4.0

60.7

42.1

39.0

40.0

43.5

38.2

30.1

Va2.5/4.0

11.1

30.2

12.4

8.0

5.1

3.3

0.7

図 2 感染症の年齢層別陰性率（2018 年 1〜10 月）
2018 年 1 月から 10 月までの 10 カ月間に，当センターを受診して「麻疹風疹おたふくかぜ水痘抗体検査」を行った人の
全検査データを年齢層別に集計した。調査数は疾患別に 2,738 人である。陽性基準は本文に示している。それ未満の追加接種を推奨する人を陰性率で年齢層ごとに評価した。
麻疹と風疹は中学・高校生では約 30％が陰性，成人も 20％程度が陰性，おたふくかぜはどの世代も 40～50％が陰性，
水痘は学童で 30％が陰性，中学生以上，成人では 10％以下である。感染発症した時に重篤な合併症が心配なおたふくかぜの陰性率が高いことが注目される。アジアなどの途上国はこれらの流行地であり，先進国でも国内よりは感染リスクが高いため，渡航前には不足分の追加接種を推奨する。

（筆者作成）の接種で十分とされているが，それをそのまま国産ワクチンに当てはめるのは難しい。

Ⅲ．留学に際しての大切なポイント
代表的な米国の高校 ･ 大学留学に際しての追加接種と検査のポイントと考え方を順に記載する。
基本的には小中学生での渡米も同様である。

② DPT 三種混合
（破傷風ジフテリア百日咳）は日本は h1 期追加の 4 回で終了しているが，海外では 4〜6 歳で DPT または Tdap を追加する。学童以上は Tdap で追加する。
③ MMR 三種混合
（麻疹・おたふくかぜ・風疹）
海外では通常 1 歳過ぎと 4〜6 歳に 2 回接種する。
米国留学では 2 回の MMR を求められるが，適①ポリオは 4 回接種，かつ 4 歳以降での IPV

切な陽性抗体価の証明で対応可能である。麻疹

追加接種が必要。つまりIPV世代は1回，OPV（oral

PA 法 256 倍以上，風疹 HI 法 16 倍以上，おたふpolio vaccine）（経口ポリオワクチン）世代は 2 回

くかぜ EIA/IgG 法 5.0 以上，水痘 EIA/IgG 法 4.0

追加する。大学生は 1 回でもよいが指定書類に記以上で陽性と評価。罹患証明では不可，麻疹風疹

載がなければ追加不要。

おたふく水痘の抗体検査で陽性を証明する。英語20

現代医学 68 巻 2 号

表記のデータを添付する。不足分は追加接種して証明する。陰性の時は 2 回の追加を求められることもある。

令和 3 年 12 月（2021）

おわりに赴任者本人とその帯同家族の健康を第一に考え④水痘（Chicken pox, Varicella）て海外戦略を再検討してほしい。ひいては企業の

正確な日付の罹患証明でもいいが，できればためにも一般社会のためにも重要なことと考えて

ELISA/IgG（EIA/IgG）
法で陽性を証明する。

いる。各種の条件に応じて海外赴任に最適な接種あるいは検査しないで，MMR ワクチンと水痘計画を準備しその実践を心掛けていきたい。東海

ワクチンの 2 回接種する対応も考えられるが，体地区ではさすがに減ったが関西や関東の大企業にへの負担と時間・費用の無駄が多く推奨できない。

も「破傷風とA型肝炎だけは会社負担する」という，⑤ツベルクリン
（Mantoux test，PPD）/BCG 記録

ワクチン界のブラック企業も存在するようである。

入学の 1 年以内
（州によっては 3 カ月以内）の結また米国赴任に際して「破傷風と A 型肝炎と狂犬果（induration（膨疹））を証明する。
日本的な紅斑（erythema）では証明にならない。

病」，最近はこれに「MR」を加える企業も散見されるが基本的にでたらめである。これで済まされる

母子手帳記載のツベルクリン記録は誤解を招くの

従業員とその家族は不幸である。さらに問題なので記載しない。強陽性反応時には，IGRA（QFT，はその間違いを是正することなく企業の言われる

T-spot）
検査で結核を否定する。

ままに「若い人に破傷風を打ったり」「国産狂犬病⑥胸部 X 線（Chest X-ray）

を２回で済ませたり」という中途半端な医療機関

ツベルクリン反応陽性時（induration;10mm 以

も未だにある。検診センターが片手間に接種する

上）に胸部 X 線で結核を否定する。
⑦Ｂ型肝炎（Hep-B）

ような施設の多くは間違ったままの不適切な接種をくり返しているので注意したい。

1 カ月あけて 2 回接種する。渡航までに時間が海外渡航をより専門的にサポートするなら，少あれば 4～5 カ月後に 3 回目を接種する。なけれなくとも Tdap，腸チフス，狂犬病，さらに A 型

ば 2 回で渡航し，帰国後の追加を忘れない。入寮

肝炎・B 型肝炎混合とダニ脳炎の 5 種類の輸入ワ時には推奨。

クチンを準備したい。

A 型肝炎（Hep-A）
も要求されていれば接種する。
17 歳未満は 6 カ月間隔で 2 回。
⑧ 4 価 髄 膜 炎 菌 性 髄 膜 炎（Meningococcal
Meningitis（ACYW135），MCV4）

東海渡航ワクチンセミナー・医師会や自治体での研修会を定期的に開催して，また当センター
ホームページにも多くの情報を発信している 14）。
40 歳代で 2 カ月後に上海へ 3 年間赴任のケー

12 歳以上で 1 回接種する。大学生では 5 年後

スでは，初日に DPT，日本脳炎，A 型肝炎・B 型の 2 回目も要求されることもある。入寮時には必肝炎混合を接種して麻疹風疹おたふく水痘の抗体要。

検査，その 1 カ月後に日本脳炎と A 型肝炎・B 型

⑨推奨される接種と検査の具体例（小学校高学

肝炎混合の 2 回目と検査で不足分を追加，その半年から高校・大学生まで）

年から 1 年後に A 型肝炎・B 型肝炎混合 3 回目と初診時にHB①とTdapとMCV４（Meningococcal

それらの陽転確認検査を行う。

conjugate vaccine）（髄膜炎菌結合型ワクチン）と30〜40 歳代で中南米に出張予定のない米国赴IPV ③を接種し，ツベルクリンと麻疹・風疹・おた

任では，初日に DPT または Tdap と輸入 B 型肝ふくかぜ・水痘の抗体検査をする。2～3 日後にツ炎 1 回目と麻疹風疹おたふく水痘の抗体検査，1

ベルクリン判定。1 カ月後に HB ②と IPV ④を接カ月後に輸入 B 型肝炎 2 回目と検査で不足分を種し，抗体検査で陰性のものも接種して英文の予追加，半年から 1 年後には輸入 B 型肝炎 3 回目

防接種証明書を作成する。4〜5 カ月後に HB ③をとそれらの陽転確認検査。

追加できれば再度追加証明書を発行する。

20 歳代で世界一周旅行なら，初日に 4 種混合

特集：ワクチン（DPT-IPV），日本脳炎，A 型肝炎，狂犬病を接種して麻疹風疹おたふく水痘の抗体検査。1 週間
後に狂犬病 2 回目と腸チフス，2 週間あけて A 型
肝炎 2 回目と狂犬病 3 回目と検査で不足分の追加。
その後検疫所で黄熱を追加して渡航し帰国後に A
型肝炎 3 回目を追加する。
このように無駄を省いて必要最低限の計画と接種を推奨している（表 2）。
成人でも母子手帳を探して確認してほしい。それは個人の感染症の歴史が刻まれている一級の貴重な資料である。仮に乳幼児期の記録が全くなくても，きちんと打ち始めるにあたっての大切な記録となる。母子手帳を紛失した場合はやむを得な
いが，ほぼ済ませてあることを前提に今までの渡航ワクチンの記録や記憶を頼りに「麻疹風疹おたふく水痘や A 型肝炎と B 型肝炎の抗体検査」などを駆使して，また DPT 接種後の反応も参考にしながら追加接種計画を決めている。接種記録は海外で通用するような英語表記の記録を作成して持参させて初めて有効である。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）厚生労働省検疫所 FORTH：お役立ち情報 . 海外渡航の た め の ワ ク チ ン . https://www.forth.go.jp/useful/vaccination.html
2）宮津光伸：海外渡航ワクチンの考え方とトラベルクリ
ニックのあり方；参加と婦人科 2020 ; 87 : 431-439.

213）Tejpratap SP, et al；Centers for Disease Control andPrevention： Epidemiology and Prevention of VaccinePreventable Diseases. Tetanus. https://www.cdc.gov/
vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html4）Walls T, et al : Infant outcomes after exposure to Tdap
vaccine in pregnancy: an observational study. BMJ
Open 2016 ; 6 : e009536. doi:10.1136/bmjopen-2015-009536.
5）CDC : Updated Recommendations for Use of Tetanus
Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular
Pertussis (Tdap) Vaccine from the Advisory Committee
on Immunization Practices, 2011. MMWR 2011 ; 60 : 1315.
6）Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with
Vaccines in the United States: Recommendations of theAdvisory Committee on Immunization Practices (ACIP)，
MMWR 2018 : 67 : 1-44.
7）菊池 均ほか：Ｂ型肝炎ワクチン 2，3，4 回接種後の年齢別抗体陽性率に関する検討～3 回接種時の抗体価から 4 回目接種要否を推定～，日本渡航医学会誌
2014 ; 8：21-25.
8）宮 津 光 伸 ほ か：A 型 肝 炎 ワ ク チ ン（エ イ ム ゲ ン：
AIMMUGEN）２回法の検証，日本渡航医学会誌 2014 ;
8：50-63.
9）多屋馨子ほか：第７回厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会日本脳炎に関する小委員会資料（2012/10/31）
10）Rabies vaccine：WHO position paper；WHO WER
2018 ; 93 : 201-220.
11）宮津光伸：MR（麻疹と風疹）
ワクチンについて考える；
現代医学 2015 ; 62.
12）磯村思无ほか；1983 年春の岐阜県中津川市における麻疹の流行調査；臨床とウイルス 1984 ; 12 : 471-474.
13）日本環境感染学会編，医療関係者のためのワクチンガ
イドライン ( 第 3 版 )；環境感染誌 35-Suppl. Ⅱ，2020
14）宮津光伸ほか：個別接種外来からトラベルクリニックへ（30 年の変遷），日本渡航医学会誌 2015 ; 9 : 51-59.

現代医学 68 巻 2 号

22

令和 3 年 12 月（2021）

特集

本邦における小児用ワクチン－この 10 年で急速に改善したワクチンギャップ－
西 村 直 子＊

内容紹介
2008 年にインフルエンザ菌 b 型
（Hib）
ワクチン
が市販されて以降，接種可能なワクチンの種類が増え，さらにいくつかの任意接種ワクチンが定期外の新規ワクチンの導入が大きく遅れることとなった。その結果，先進諸国と比べて公的に接種するワクチンの種類が少ない，いわゆるワクチン
ギャップが生じたのである。
2013 年 4 月，ワクチンギャップの問題の解消や，接種化されたことにより，ワクチンギャップは急予防接種施策を総合的かつ継続的に評価・検討す

速に改善した。

る仕組みの構築等のため，予防接種制度について

Hib ワ ク チ ン と 肺 炎 球 菌 結 合 型 ワ ク チ ン

幅広い見直しを行う必要があるとして予防接種法（Pneumococcal conjugate vaccine：PCV）の 導 入の改正が実施された。これにより，Hib ワクチン，により小児細菌性髄膜炎は激減したものの，無莢

小児用肺炎球菌ワクチン，ヒトパピローマウイル

膜型インフルエンザ菌による侵襲性感染症の出現

スワクチンの定期接種化が実現した。さらに，や PCV 非含有血清型による肺炎球菌感染症の増2014 年 10 月に水痘ワクチンの 2 回接種，2016 年

加が懸念されている。本邦で開発された水痘ワク

10 月にすべての 0 歳児に対する B 型肝炎ワクチン，

チンは，1987 年に任意接種として接種が開始され，2020 年 10 月にはロタウイルスワクチンが定期接2014 年にようやく定期接種化された。2 回接種法

種となり，小児に推奨されるワクチンの中で，まの導入により水痘患者数は減少しているが，今後だ任意接種で残っているのはムンプスワクチン，は 2 回のワクチン接種歴のない児へのキャッチ

インフルエンザワクチンとなった。

アップ接種が必要である。

はじめに本邦は無菌体百日咳ワクチン，水痘ワクチンなどを世界に先駆けて開発してきたが，1990 年代に入って予防接種による健康被害が社会問題となり，国内のワクチン開発が停滞するとともに，海

本稿では，最近 10 年間に新たに定期接種対象疾病となった Hib 感染症，小児の肺炎球菌感染症，
水痘について，江南厚生病院こども医療センター（以下，当センターと略す）の成績を示し，定期接種化後の現状と課題を概説する。

Ⅰ．Hib 感染症
インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae ：Key words
Hib ワクチン，肺炎球菌結合型ワクチン，侵襲性感染症，
水痘ワクチン，水痘＊Naoko Nishimura：江南厚生病院こども医療センター

Hi）はヘモフィルス属のグラム陰性桿菌であり，莢膜の有無により莢膜型と無莢膜型（nontypable：NT）に分けられている。莢膜型は多糖体の抗原性により a～f の 6 種類の型に分類され，髄膜炎，

特集：ワクチン23

喉頭蓋炎，関節炎などの侵襲性感染症の多くが b

菌感染症（invasive pneumococcal disease : IPD）
を型によるものである。米国では，5 歳未満の小児引き起こす。小児用の PCV が普及後に IPD は減を中心に年間 20,000 例（10 万人当たり 40～50 例）

少しているが，Hib 感染症ほどに激減という状況の侵襲性 Hi 感染症が発生していたが，1980 年代には至っていない。PCV はワクチンに含まれる

後半に Hib ワクチンが導入され，侵襲性 Hi 感染

血清型特異的に有効なワクチンであり，全血清

1）症罹患率が 99％減少したと報告されている 。本型の肺炎球菌に効果が期待できるわけではない。

邦では，2008 年に Hib ワクチンが任意接種ワク

2000 年に 7 価 PCV（PCV7）が導入された米国

チンとして認められ，2013 年には予防接種法でで は，2010 年 に PCV7 か ら 13 価 PCV（PCV13）定められた定期接種ワクチンとなった。その後，へ変更された 6）。PCV13 含有血清型による小児

Hib 感染症の減少が報告されている。10 道県を対IPD は 90％減少したが，その後の PCV13 非含有

2）象としたアクティブサーベイランスによると ，

血清型による IPD の増加が問題となっている。

5 歳未満小児の人口 10 万人当たりの侵襲性 Hi 感

本邦では，2010 年 2 月に PCV7 が市販され，2013

染症罹患率は，2008～2012 年と比較して 2013～年 4 月 に 定 期 接 種 化， さ ら に 同 年 11 月 に は2017 年は 93％減少し，2014 年以降は Hib による

PCV7 から PCV13 に変更された。PCV 導入後に侵襲性 Hi 感染症の患者は報告されなかった。一方，大幅に減少した小児 IPD の罹患率は，PCV13 非

近年は NTHi や非 b 型株による侵襲性 Hi 感染症

含有血清型による IPD 罹患が増加しているために，の報告が散見されるようになっている

2, 3）

。

2016 年の当センター小児科において分離され2017 年は 2008～2010 年と比較し 50％の減少にとどまった 7）。

た Hi 株（n=318）の 莢 膜 血 清 型 は，NT が 311 株

当センターにおける 3 回の調査成績において，（97.8％）と大部分を占め，b 型は 1 株（0.3％）であっPCV13 関連血清型の分離率が 2002 年の 83.9％，

4）

た 。過去 3 回の調査成績において，b 型の分離

2008 年の 85.5％から 2016～2017 年の 7.6％と大幅率 は 2016 年 が 最 も 低 く（1999 年 6.7 ％，2005 年に低下しており，PCV13 の普及による肺炎球菌

14.5％，2009 年 3.3％），Hib ワクチン定期接種化の血清型置換を認めた 8）。PCV 定期接種化後もの影響が示唆された。最近 13 年間（2008 年 1 月～

毎年 1～4 例の IPD が入院しており，髄膜炎例は2020 年 12 月）の侵襲性 Hi 感染症は 18 例であっなく全例が菌血症であった（図１）。2016 ～2017

5）

た（図１） 。2008～2010 年に髄膜炎が 6 例，非髄年の 1 年間に菌血症を呈したのは 5 例（1 歳 0 か膜炎が 7 例みられたが，2011 年以降の 10 年間で月～3 歳 2 か月）で，全例に PCV13 の 1 回以上の髄膜炎が 1 例，非髄膜炎が 4 例と減少している。

接種歴を認め，4 例では 3 回以上接種されていた。

ま た，2008 ～2010 年 は 全 例 が Hib で あ った が，

分 離 株 の 莢 膜 血 清 型 は，10A，22F，22F，24F，2011 年以降は全例が NTHi であり，侵襲性 Hi 感

24F であり，すべて PCV13 非含有血清型であっ染症の減少と莢膜血清型の変化を認めた。今後，

た 9）。今後は含有する血清型を増やした PCV や，

Hib ワクチン接種歴のある児が侵襲性 Hi 感染症

血清型に関わらず全ての肺炎球菌に効果を示す新に罹患した際には，分離株の莢膜血清型を確認す

規ワクチンの開発が望まれる。

ることが重要と思われる。

Ⅱ．小児の肺炎球菌感染症

Ⅲ．水痘

水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：

肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae ）は 90 種

VZV）の初感染像が水痘であり，一般に予後良好

以上の莢膜血清型を持つ連鎖球菌であり，呼吸な疾患である。しかし，健常者においても少なか器感染症，中耳炎，副鼻腔炎など小児感染症のらず入院例や合併症例が存在し，ハイリスクとさ代表的な起因菌のひとつである。上気道に感染後，れる者（免疫不全者，分娩前後に水痘を発症した時に細菌性髄膜炎，敗血症などの侵襲性肺炎球

母親から生まれた新生児など）
では水痘が重症化現代医学 68 巻 2 号

24

令和 3 年 12 月（2021）

侵襲性インフルエンザ菌感染症
髄膜炎

（例）

非髄膜炎

8
6
4
2
0
2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020
（年度）

侵襲性肺炎球菌感染症

（例）
14
12
10
8
6
4
2
0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
（年度）

（5月〜）

図１ 江南厚生病院こども医療センターにおける侵襲性感染症（2008～2020 年）
Hib ワクチンと PCV は 2011 年から公費助成開始，2013 年 4 月に定期接種となった。侵襲性 Hi 感染症（上段）：2008～2010 年は全例が Hib であったが，2011 年以降は全例が NTHi である。IPD（下段）：PCV 定期接種化後も毎年 1～4 例が入院しているが髄膜炎例はなく，全例が菌血症であった。
（筆者作成）

して時には致命的になることもある。1974 年に2006 年には BV を予防する目的で 2 回接種となっ高橋理明らによって開発された水痘ワクチン

た。ワクチン導入前と比べて水痘患者数は 97％（Oka 株）は，本邦では 1987 年 3 月より任意接種

減少と大きな効果をあげている 11）。米国から遅として小児に 1 回接種が開始された。接種率はれること約 20 年，本邦でも 2014 年 10 月に水痘20％前後から徐々に向上したものの 50％程度にワクチンが定期接種となり，同時に 2 回接種法がとどまり，毎年流行をくり返していた

10）

。さらに，

導入された。当センターの成績 12）では，水痘ワ

ワクチン接種者の 20～30％はワクチン接種後水

クチン定期 2 回目接種後には 100％が抗体陽性と痘（breakthrough varicella：BV）に罹患していた。

なり，良好な抗体産生が示された。また，Hattori

米国では 1995 年に水痘ワクチンが導入され，らの成績 13）では，水痘ワクチンの予防効果は 1

特集：ワクチン

25

（例）

（例）

250

入院

10

受診患者数

9
定期2回接種（2014年10月）

200

8
7
6

150

5
4

100

3
2

50

1
0

0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020（年度）
図２ 江南厚生病院こども医療センターにおける水痘受診患者数・入院数（2008 年 4 月～2021 年 3 月）
水痘ワクチン定期接種化後に水痘患者数・入院数は著しく減少している。

（筆者作成）

回接種で 77％，2 回接種で 95％であり，定期接

齢分布では，0～9 歳の患者数が減少しているが，種化後の 2 回接種後罹患率は 1 回接種後罹患率の10～15 歳に大きな変化はない。

約 1/4 であった。これらの成績から，2 回接種を確実に実施することが重要と思われる。

水痘ワクチン定期接種化後の課題として，流行抑制に必要な 90％台の高いワクチン接種率を維

感染症発生動向調査によると，水痘小児科定点持するため，2 回のワクチン接種歴のない児に対報告数は定期接種化直後の 2015 年から大きく減するキャッチアップ接種を進めることが重要であ

少し，2018 年には 17.9 人 / 年，2000 ～2011 年平る。定期接種の対象とならなかった児では，水痘14）。特に 0 歳，1

ワクチン未接種または 1 回しか接種していない場～4 歳の報告数が大きく減少し，報告数全体に占合が多いと思われる。これらの児が十分な免疫をめる 5 歳未満の割合は 2000～2011 年の平均 77％

持たないまま青年・成人となり VZV に曝露されから 2018 年の 34％に減少した。当センターでの水痘を発症した場合，学校や職場で水痘のアウト

2008～2020 年度の水痘受診患者数・入院数を示す

ブレイクが起こり得るし，特にワクチン未接種者（図２）。定点報告数同様，定期接種化後に水痘患

では水痘の重症化が懸念される。成人の水痘は小者数・入院数ともに大幅な減少を認めている。

児期の水痘よりも重いとされ，高率に肺炎を合併

2015 年度以降の 6 年間についてみると，BV が約する。妊婦であれば胎児への先天性水痘症候群や半数を占め，2 回接種の割合は 14％であった。年

重篤な新生児水痘を発生させる可能性もある。水均比で 78.1％の減少率であった

現代医学 68 巻 2 号

26

痘患者数が著しく減少したとはいえ VZV が排除されたわけではないので，水痘ワクチンのキャッ
チアップ接種は，個人防御と集団防御の両面から重要であると言える。

おわりにワクチンが定期接種化された Hib 感染症，肺炎
球菌感染症，水痘の 3 疾患について，現状と課題を当センターの成績を示しつつ概説した。本稿では述べなかったが，さらなるワクチンギャップの解消を目指して，ムンプスワクチンとインフルエ
ンザワクチンの定期接種化の実現を期待したい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

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特集：ワクチン27

特集

ワクチンを取り巻く状況
新型コロナウイルスワクチン up to date
吉 川 哲 史＊

はじめに我々が使用してきたワクチンは，長きにわたり，

Ⅰ．ワクチン開発までの経緯
2019 年 12 月に中国武漢で原因不明の肺炎患者

弱毒生ワクチンと不活化ワクチンに大別されてきが多発し，疫学的解析により，武漢市場の感染拡た。弱毒生ワクチンは，弱毒化した感染性病原体

大が示唆され，市場閉鎖に至った。その後，中国をヒトに接種して感染させ，液性免疫，細胞性免CDC が新型コロナウイルスが原因であると発表

疫を誘導するもので，副反応も実際の感染症と同し，直ちにその遺伝子配列が公表された 1）。公表

様の症状，合併症が起こり得る。一方，不活化ワされた遺伝子配列を基に，現在使用されている

クチンは主に液性免疫を誘導するために，目的とmRNA ワクチン，ウイルスベクターワクチン開する感染性病原体，あるいはその感染防御抗原だ

発が進められた。これらワクチンは，病原微生物

けを抽出後不活化し接種する。しかし，新型コロの遺伝子塩基配列が判明すれば理論的には作成可

ナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックに能であり，弱毒生ワクチンや不活化ワクチン製造

遭遇し，これまでほとんどあるいは全く使用されの際に必要なウイルス培養を要しないため，バイていない，ウイルスベクターと mRNA という新オハザード対策を講ずる必要もない。よって，迅しい 2 種類のワクチンプラットフォームが導入さ

速かつ安全に大量のワクチン生産が可能となり，れるに至った。しかも，これまでのワクチンは開今後の emerging infectious diseases 出現の際にも発に着手してから市場に出るまで，さらには有用なワクチンプラットフォームとなると期待さ

universal immunization に至るまでには何十年もれている 2）。

要してきたが，新型コロナウイルスワクチンは，mRNA ワクチンは，mRNA を効率的に宿主細新たなワクチンプラットフォームを使用している胞にデリバリーするための脂質二重膜が鍵となるにもかかわらず，極めて速やかに広く接種されるが，宿主細胞に取り込まれた mRNA はパターンに至っている。

認識受容体に認識され，自然免疫を惹起するとと本稿では，新型コロナウイルスワクチンの開発

もに，mRNA から翻訳合成された蛋白抗原によっの経緯，効果と安全性，さらには今我々が直面して獲得免疫が誘導される。一方で，mRNA を用ている新たな課題について概説する。

いるために冷凍輸送，保存が必要となり，そのための設備，輸送システム構築が必須となる 3）。一Key words
ワクチン，COVID-19，mRNA＊

Tetsushi Yoshikawa：藤田医科大学医学部 小児科学

方のウイルスベクターワクチンは，ヒトでの病原性が低いウイルスをベクターとして利用し，標的とした感染性微生物の抗原遺伝子を組み込んだウ

現代医学 68 巻 2 号

28

令和 3 年 12 月（2021）

液性免疫

101

LLOQ

LLOQ

10

100

Time（days after initial vaccination）

細胞性免疫
5,000
4,000
3,000
2,000

5,000
4,000
3,000
2,000

Pre（day1）
Post（day29）

9/9 9/10

1,500
1,200
900

9/9

9/9

10/10
9/9

9/9

9/9

600
300
0

1,200

7/9
7/9
9/9

8/9

9/10
7/9

8/9
8/10

900
600
300
1
μ
g
1
0
μ
g
2
0
μ
g
3
0
μ
g

1
μ
g
1
0
μ
g
2
0
μ
g
3
0
μ
g

0

IFNγ spots per1×106 cells

1,500

c

IFNγ spots per1×106 cells

IFNγ spots per1×106 cellsb

IFNγ spots per1×106 cells

a

4,000

5,000
4,000
3,000
2,000
1,500

1μg
10μg
20μg
30μg

1,000
500
0

S CEFT

6/6

型コロナウイルスワクチンの開発に際しては，主

S

CEF

5/6

3,000
2,000

5/6

1,500
6/6

1,000
500
0

0 20 40 60 80100 85

0 20 40 60 80100 85

CEFT
CEF
S
S
Time（days after initial vaccination）

図 1 mRNA ワクチン
（BNT162b2）による液性免疫誘導，細胞性免疫誘導

イルスをワクチンとして接種するものである。新

B.1.351（△10）

10

8
22
29
43
50
85

10

8
22
29
43
50
85

HCS

B.1.351（△8）

30μg

B.1.1.298（△4）

10μg

19

8
22
29
43
50
85

8
22
29
43
50

10 101010230μg（n=12）
Day29
Day43

1μg
20μg

22

Pre

101

120
86

103 150 142 33 30

Wlid type102

17

161 133
133

b
Pre

HCS

VNT50

33
25 26

94

312

195
108

169
166 181148

103

pVNT50a（文献 5 より引用）

Ⅱ．ワクチンの効果にアデノウイルスベクターが使われている。稀でワクチンの効果を考えるうえで，いくつかの指はあるが，ベクターウイルスに対する抗体を保有標に分けて考えると理解しやすい。免疫原性に関している。ヒトにおいては効果が減弱する。また，

し て ｍ RNA ワ ク チ ン（BNT162b2）の 液 性 免 疫，

接種反復に伴い，ベクターに対して免疫が誘導さ

細胞性免疫誘導効果を示す（図１）5）。このワクチ

れると，ワクチン効果が減弱する可能性がある 4）。

ンが，弱毒生ワクチン同様液性免疫のみならず細特集：ワクチン

2.4

29

0.5

Placebo0.4
2.0

Placebo

0.3
0.2
0.1

Cumulative Incidence

1.6

0.0
0

3

6

9

12

15

18

21

1.2

0.8

0.4

0.0

Bnt162b2

0

7

14

21

28

35

42

49

56

63

70

77

84

91

98 105 112 119

Days after Dose 1
Eﬃcacy end-point Subgroup

BANT162b2,30 µg（N＝21,669）
No,of participants

Placebo（N＝21,686）

Surveillance time
No,of participants
penon -yr（no,at rink）

VE（95％Cl）

Surveillance timepenon -yr（no,at rink）

percent

Covid-19 occurrence
After dose 1

50

After dose 1 to before dose 2

39

4.015（21.314）

82

52.4（29.5-68.4）

Dose 2 to 7 days after dose 22

21

90.5（61.0-98.9）≧7 Days after dose 2917294.8 （89.8-97.6）

図 2 mRNA ワクチン
（BNT162b2）の発症予防効果275

3,982（21,258） 82.0（75.6-86.9）（文献 6 より引用）

胞性免疫も誘導できることが示されている。液性，防効果が認められた（図 2）6）。その他のワクチン

細胞性免疫誘導能は，他のｍ RNA ワクチンやウも同様の高い発症予防効果が確認され，各ワクチ

イルスベクターワクチンでも同様に認められていンの緊急使用が認められた。一方で，COVID-19

5）のように不顕性感染率の高い感染症は，症状に気発症予防効果についても，約 4 万人を対象とし

づかず感染している人が多数存在する可能性があた無作為二重盲検化比較試験が BNT162b2 についるために感染予防効果の評価は難しい。このようて実施され，ワクチン接種群では 2 回接種完了後な感染症で感染予防効果を評価するには，ワクチ

7 日目以降の観察期間中に 9 名の COVID-19 患者

ン接種群，プラセボ群の感染の有無を定期的に検が発症したのに対し，プラセボ群では 172 名が発査する必要がある。医療従事者を対象として，ワ症し，その結果，94.8％という非常に高い発症予

クチン接種群，プラセボ群に分け，定期的にる 。

現代医学 68 巻 2 号30

令和 3 年 12 月（2021）

PCR 検査を実施し感染モニタリングをした結果，に，現在最も重要視されている副反応として，若プラセボ群に比してワクチン接種群では感染例の年の男性に好発するとされている心筋炎・心膜炎

数も有意に少なく，これらのワクチンは発症予防があげられる。現時点では，重症例は稀で数日の効果のみならず，感染予防効果があることも明ら経過で軽快し退院している症例がほとんどである

7）

かになっている 。

が，将来的な不整脈や心筋症への進展など長期的な予後は不明と言わざるを得ない。米国 CDC は，

Ⅲ．ワクチンの安全性

ワクチン接種後心筋炎・心膜炎発症のリスクベネ

ワクチンは健常人に接種するため，一般的な薬

フィットについて検討し，現時点ではベネフィッ剤に比して安全性についてのハードルは高い。安トがリスクを上回るとしてワクチンの継続使用を全性評価のために，副反応と有害事象は明確に分推奨している 8）。

ける必要がある。副反応はワクチン接種に伴って新型コロナウイルスワクチン接種のリスクベネ

生じた免疫付与以外の反応で，例えばおたふくか

フィットを評価する上で，成人，特に高齢者は重ぜワクチン接種後の無菌性髄膜炎が該当する。一症化リスクが高く，個人の疾病予防という観点か方，有害事象は因果関係の有無を問わないため，

ら成人がこのワクチン接種を受ける意義は極めてMR ワクチン接種翌日に突発疹に罹患し，それに高い。さらに，COVID-19 流行に伴う重症患者数

伴う複雑型熱性けいれんを生じたような場合も有の急速な増加は，入院病床不足をはじめとした医害事象として報告される可能性がある。因果関係

療のひっ迫という重大な社会問題を引き起こすたの有無を考える際には，ワクチン接種と当該事象め，それを防ぐ意味でも成人へのワクチン接種のの時間関係，臨床検体からのワクチン株ウイルス意義が揺らぐことはない。

検出の有無が重要である（例：おたふくかぜワク

一方，小児に関しては SARS-CoV-2 に感染してチン接種後無菌性髄膜炎患児の髄液からワクチンもほとんどが無症状から軽症で，少なくとも個人

株ウイルスが検出）。また，症例対照研究などのの疾病予防という観点ではメリットは少ないと思

統計学的手法を用いて，科学的に因果関係の有無

われる。また，感染力の高いデルタ株が主流の第を評価することも重要である。しかし，症例対照

5 波の流行時には小児患者数も増加したが，主要研究を用いても，頻度の低い重篤な副反応は検出

な感染源は家庭内であり，インフルエンザのようできない可能性があることに注意する必要がある。

に学校が地域流行の発生源となるようなことはな

mRNA ワクチン接種に伴う副反応としては，

かった（表 1）9）。よって，流行制御のために小児接種 24 時間頃を中心に，発熱，倦怠感，頭痛，に対して高率な免疫を付与する意義もそれほど高悪寒，局所の疼痛，腫脹，リンパ節腫大などの症くはないと思われる。小児へのワクチン接種は，状が出現する。一般に 1 回目より 2 回目接種でよ集団免疫効果としての期待，感染予防目的で制限

り強く，高齢者に比べ若年者で発生頻度，程度とされている子どもたちの日常生活制限の緩和，さも強いとされている。これら接種直後の副反応は，らには受験生が安心して試験に臨めるなどのメ

我々が今まで経験してきた既存のワクチンに比べリットは考えられる。

明らかに高率でかつ強いが，これはワクチン承認

一方，リスクに関しては前述の様々な副反応に

6）

前の第Ⅲ相臨床試験でも明らかにされていた 。

加え，思春期の子どもたちに好発する接種ストレ

その後，一般のワクチン接種が開始され接種者数ス 反 応（immunization stress-related responses：

が飛躍的に増えるにつれ，市販後の調査でアナ

ISRR），特に遅発性反応としての解離性神経症状

フィラキシーショック，ウイルスベクターワクチ

反応 10）に注意する必要がある。子宮頸がんワク

ン接種後の血小板減少を伴う血栓症，モデルナ

チン接種の際に，接種後に脱力や麻痺など様々なアームと呼ばれる遅延型皮膚反応など様々な副反神経症状の出現が問題となったが，このような反応が生じることが明らかになってきている。さら応はワクチン接種を契機に個々の被接種者が抱え特集：ワクチン31

表 1 小児の年齢別感染経路
感染場所

3～５歳

6～12 歳13～15 歳16～18 歳学校等

168 人
（15.9%）

332 人（14.6%）

435 人（33.0%）

878 人（45.7%）

福祉施設
（児童）

209 人
（19.8%）

74 人（3.2%）

27 人（2.0%）

13 人（0.7%）

運動施設

６人（0.6%）

34 人（1.5%）

19 人（1.4%）

35 人（1.8%）

自宅

632 人（59.8%）

1,745 人（76.6%）

792 人
（60%）

756 人
（39.4%）

上記以外

41 人（3.9%）

92 人（4.0%）

47 人
（
3.6%）

239 人
（12.4%）

合計

1,056 人2,277 人1,320 人1,921 人第 49 回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード資料 2-6（令和 3 年 8 月 25 日）（文献 9 より引用）

る社会的，心理的要因が複雑に影響して発症する交互接種に関しては，ウイルスベクターワクチ

ものである。よって，子どもへの新型コロナウイン 2 回接種群に比べ，1 回目ウイルスベクターワ

ルスワクチン接種に際しては，接種希望者の心のクチン，2 回目 mRNA ワクチン接種群のほうが問題を含む詳細な問診を経て，個々の被接種者がIgG，IgA 抗体価，中和抗体価ともに有意に高い

納得したうえでワクチン接種を受けることができことが報告されており，副反応に関しても 2 群間るような配慮が必要である。

で大きな差がなかったことが示されている 11）。しⅣ．今後の課題

かしながら，このような臨床試験の対象者数は限られており，8 月の時点では WHO，CDC ともに

今後の COVID-19 流行抑制に向けたワクチン施原則同一ワクチンでの接種完了を推奨している。

策の課題としては，ワクチンの追加接種，その際感染者数の増加に伴い，既感染者に対するワクに必要となる交互接種の是非，さらには SARS-

チン接種も重要な課題である。ワクチンで誘導さCoV-2 既感染者に対するワクチン接種などがあげ

れる抗体価より自然感染で誘導される抗体価のほられる。mRNA ワクチンやウイルスベクターワ

うが低いことが明らかになっているだけでなく，クチンに限らず，ワクチン接種後の免疫減衰は当

未感染者へのワクチン接種に比して既感染者への然のことである。しかし免疫記憶が付与されていワクチン接種は，ブースター効果に伴い予想通り

る以上，感染に伴い免疫のブースター効果が期待より早く，より高い抗体誘導が可能なことが明らされる。つまり，抗体価の減衰だけでなく，感染かになっている 12）。さらに，ワクチン接種を受予防効果，発症予防効果，重症化予防効果の減衰

けない既感染者は，2 回接種を受けた既感染者よについて正確に評価する必要がある。そして，感り再感染のリスクが高いことも明らかになってお染予防，発症予防，重症化予防レベルの目安となり 13），既感染者であってもワクチン接種を受ける抗体価の決定も極めて重要な研究課題である。

る意義は高いと考えられる。しかしながら，感染mRNA ワクチンについては，抗体価の減衰に伴後どれくらいの間隔を空けてワクチン接種を受けい接種 5 カ月間に感染予防効果も低下するが，入るのが望ましいかについては，今後さらに検討が院予防効果は維持されていることが明らかになっ必要と考えられる。

ている

11）

。

現代医学 68 巻 2 号

32

おわりに
COVID-19 流行を契機に，ワクチンを含めこの感染症に関する研究は急速に進歩している。本稿で述べた新型コロナウイルスワクチンに関する情報も，すぐに新たな研究成果にとってかわられる
可能性がある。我々は，常に新しい情報収集に努めるとともに，発信された情報が正しいものかど
うか吟味する必要がある。また，本邦は新型コロ
ナウイルスワクチン開発では出遅れたが，国産のワクチン開発も着実に進められており，これらのワクチンが国内で広く使用できるような環境整備も重要な課題と考える。いずれこの感染症も収束すると考えられるが，その際に本邦独自のワクチ
ン開発の重要性も一緒に忘れられることのないよう，国をあげてこの分野の研究開発力向上に努めていく必要がある。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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13）Krammer F, et al：Antibody Responses in Seropositive
Persons after a Single Dose of SARS-CoV-2 mRNA
Vaccine. N Engl J Med. 2021；384：1372-1374.

特集：ワクチン33

特集

再び動き出した HPV ワクチンと名古屋スタディ
鈴 木 貞 夫＊

はじめになので，現時点でのワクチンと接種後の多様な症状の関連性についての国内外の調査によるエビデヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンはンスは「積極的勧奨を妨げる要素はない」との認識2013 年 4 月に定期接種となったが，接種後に慢で専門部会が一致するまでに蓄積されたというこ

性疲労や歩行困難などの報告が相次ぎ，2 カ月でとと考えている。

勧奨は停止した。ワクチン接種を契機として重篤自身が関与した「名古屋スタディ」
は，前述の「ワ

な有害事象が報告されたことから，安全性が確認

クチンと接種後の多様な症状の関連性についてのされるまでの間，強い勧奨を一時中止するという国内外の調査によるエビデンス」のひとつである

勧告は妥当と考えられたこと，接種希望者についが，この項では，本研究の背景，結果，影響などては定期接種として接種可能な環境を維持したについて，疫学的な立場から考察を試みたい。

ことなど，勧奨の一時中止そのものは妥当なものだったと考えられる。しかし一方で，その後の接Ⅰ．名古屋スタディに至る経緯

種率は 1％を切るまでに低迷し，海外と比較して本研究は，「全国子宮頸がんワクチン被害者のも著しく低い。日本のこの状況については，2015

会 愛知県支部（以下，被害者の会）」と「愛知県

年に WHO から名指しで懸念する声が出されていHPV ワクチン副反応対策議員連絡会」
が，名古屋

た。また
「一時」
のはずだった勧奨差し控えもすで市長河村たかし氏に調査の要望書を提出し，市長に 8 年以上にわたっており，その間に蓄積されたが実施回答した 2015 年 1 月から計画され，名古エビデンスを踏まえ，一刻も早く決断すべきとい屋市立大学大学院医学研究科・公衆衛生学分野（鈴

う主張は以前よりなされていた。

木）に調査依頼があったのは同年 4 月であった。

本年 11 月 12 日の厚生労働省の専門部会におい調査研究を引き受けるについてのこちらの条件は，て HPV ワクチンの積極的接種勧奨差し控えを終①関連についての分析疫学が実施可能なデザイン

了するとの結論が出された。厚労省は今月中にも，であること，②データを公開すること，③論文執約８年ぶりに勧奨を正式再開し，自治体へ開始時筆の許可 , の 3 つで，すべてにおいて承諾が取れ期などを通知するという急展開を見せている。勧たため，その場で引き受けた。なお，私はそれま

奨差し控えは，安全性への懸念から行われたもの

でワクチン関係の仕事をしたことはなく，名古屋
市が私に依頼してきた経緯について，私個人は承Key words
HPV ワクチン，有害事象，疫学＊

Sadao Suzuki：名古屋市立大学 大学院医学研究科
公衆衛生学分野

知していない。
その際感じたのは，①実際の危険度（オッズ比）
はいくつになるだろうという学問的な興味，②実
際に関連が出たときのインパクトの大きさ，③名

34

現代医学 68 巻 2 号

令和 3 年 12 月（2021）

古屋市の役所らしからぬ対応への評価，である。

状で高いオッズ比がみられることはなく，症状の

特に③については，名古屋市が特にリーダーシッ

集積も観察されなかった。研究結果は非常にシンプをもってこの調査に乗り出す理由はないし，こプルで，通常の解析を丁寧に行えば，ここからリのようなことに予算がつき，実施されることは極スクを探し出すことは困難だろう。

めて例外的なことと思われた。事実，それまでにしかし，鈴木・細野論文が出版された直後から，

この種の研究はなかったし，名古屋スタディが現

薬害オンブズパースン会議（以下，薬害会議）から在も唯一の自治体主導の疫学研究である。いずれ

の批判的な
「見解」
や，薬害会議メンバーによる論にせよ，日本初の仕事の依頼を受けたことは名誉

文 2）（以下，八重・椿論文）などが出されている。

なことでもあり，正しい結果を出すために，きち

八重・椿論文は，調査票のデータがネット上に公んとしたデザインを考えなくてはと身の引き締ま開されたのを受けて書かれたものであり，鈴木・る思いであった。

細野論文と同じデータを使用したものである。同

妥当性の高い研究とするために，事前に考慮しじデータから解析により多少異なる結果が出るこ

たのは，何よりも回収率を上げる方法であった。

とはあるだろうが，大きく異なる結果を出した論

最も効果があったのは，家族の記入を可としたこ

文を，元の論文と無関係なところに置くのは問題とであろう。回答票に記入者の情報があれば，必である。この話で言えば，八重・椿は鈴木・細野と要に応じて後から除くこともできるため，これは異なる結果を出したなら，鈴木・細野論文の掲載

よいやり方だったと考えている。対象は，接種率誌の Papillomavirus Research 誌にレターを出すの高かった 1994～2000 年度生まれの名古屋市在べきであり，ウイルスとも疫学とも直接関係のな

住の女性全員の約 7 万人であったが，回収数は 3

い日本看護科学雑誌（英文誌，以下，JJNS 誌）に万人を超え，回収率は 43.4％であった。記入を本出すべきではなかった。

人に限れば回収率は 30％を割り込んでいた。症

問題の多い論文であったため，JJNS 編集に撤状は被害者の会に依頼して出されたものをすべて回要求のレターを 2 度にわたって出し３, 5），八重・使用した。

椿の回答 4, 6）とともに出版されている。しかし，Ⅱ．名古屋スタディの結果と影響について

JJNS 誌は撤回をしない判断で，この話を終結させている 7）。JJNS 編集は，この問題を「解析の違

名古屋スタディの解析は疫学，統計学的に見れいによる結果の多様性」という文脈でとらえていば非常に基本的なもので，なかでも主解析は，接るが，同じ症状「簡単な計算ができない」
に対して種者が非接種者に比べてどのくらい症状を訴えるのオッズ比が 0.70 と 4.37 というのを，「多様性」
で危険度が高いか（オッズ比）
を症状ごとに求めたシ

くくるのは問題だろう。この討論についての材料

ンプルなものである。年齢が交絡している可能性

は，すべて JJNS に公開されているが，私はこのを考慮し，年齢で調整した多変量ロジスティック

問題は多様性などではなく，方法論的誤謬だと考1）

解析を行った。詳細については文献 を参照されえており，4.37 というオッズ比はワクチンのリス

たい。なお，年齢調整は疫学研究で広く行われる

クを示すものではなく，バイアスと不適切なプレもので，例えば 7 学年別々にオッズ比を求めて，

ゼンテーションの結果という考えである。

それの加重平均をとるなど，年齢と接種・症状の例えば，八重・椿論文では，年齢調整をデータ

分布の不均衡を是正する目的で行われ，様々な方が満たすべき条件を満たしていないので不適切と法がある。結果として，年齢調整した全 24 症状いう立場をとっている。しかしこの前提は，年齢のオッズ比で，有意に 1 を超えたものはなく，ワを連続量として調整する場合についてのみのもの

クチンが症状のリスクとなっているという仮説はであり，年齢をカテゴリーとして調整する場合に採択されなかった。その他の副次的な事項についは当てはまらない。年齢調整解析によって，年齢ても散発的に有意な項目は出るものの，特定の症を連続量として扱うか，カテゴリーとして扱うか特集：ワクチン35を議論することはあっても，年齢を調整しないと裏付ける分析疫学研究結果が出ていないことから，

いう選択肢はあり得ない。このあたりの議論を「多症状との因果関係についての専門医委員会の判断様性」
でくくるのは間違いであるというのが私のは納得できるものだ。

主張である。詳細な問題点は JJNS のレターを参意思決定分析において，ワクチン接種の意思決照願いたいが，問題点のみを列記すると，①接種定に際しては，ワクチン接種の判断後に現れるす群と非接種群で系統的に異なる「研究期間」を使用

べての効用値（利益・不利益を数値化したもの）としていること，②交互作用存在下の主効果の意味

その確率をかけたものを，接種・非接種の双方でが誤解を招いていること，③年齢調整の概念が理合算し，合計値の多い方をとるという方法がよく解できていないこと，④非接種対照群の選択が用いられる。この議論において，ワクチンを原因偏っていること，⑤多重比較が行われていないことして症状が出たとする症例はよく報道される一と，⑥潜在的・実質的な利益相反（COI）と資金源方で，ワクチンがあったら救えたはずの生命や，の記載がないこと，となる。⑥の COI については，

しなくて済んだ手術の話が同じように報道されて薬害会議には HPV ワクチン薬害訴訟の弁護団のいるとは思えない。例えば，直近の新聞において，メンバーもおり，この件について中立の立場にい「深刻な被害実態と科学的知見を無視したきわめるとは考えにくい。

て不当な結論」
だと主張する薬害訴訟原告団の抗Ⅲ．因果関係とワクチンのこれから

議声明は掲載されるが，子宮頸がんで家族を失った遺族や，接種を待ち望んでいた産婦人科学会の国内の研究において，ワクチンと接種後症状とコメントなどは見られない。紙面で「名古屋スタの関連を直接評価できる分析疫学研究は名古屋ス

ディ」
を紹介していない新聞もあり，問題の文脈

タディのみである。分析のためには，ワクチンのが把握できているのか懸念するレベルである。

接種・非接種と症状のあり・なしが，同等なデータからとれることが重要で，接種者の追跡研究ではおわりに非接種者のデータがなく，病院での症状を主眼と今回の厚生労働省の決定は，これからの HPVした研究では無症状のデータは得られない。もちワクチンと子宮頸がんの動向を考えるうえで，大ろん，公開データや外部のデータで代替すること

きな転換点になることは間違いない。今後の展望はある一定程度可能ではあるが，通常，それで比への課題として，打ち損ねた年代へのキャッチをとったりはしない。厚生労働省科学研究費補助

アップ接種，接種後の症状に対応する相談窓口と金を受けた「子宮頸がんワクチンの有効性と安全拠点病院づくり，9 価ワクチンの採用，男性，男性の評価に関する疫学研究（祖父江班）」の全国疫

子への接種がある。キャッチアップ接種について

8）

学調査 が，「HPV 接種歴のない者においても，は，接種の積極的勧奨が中止となった間に定期接

HPV 接種後に報告されている症状と同様の『多様種の対象年齢を過ぎた女性でも無料接種を可能にな症状』を有する者が，一定割合存在した」と総括

して救済することで分科会は一致しており，今後したのは，これが基本的には記述研究だからで，に期待が持てる。残された問題についても，少し注意事項にも「因果関係に言及する調査ではない」

でも早くコンセンサスを作り，実効性のある施策と明確に書いてある。

が実施されることを期待する。

そもそも，厚生労働省の積極的接種勧奨差し控
えの発端となったのは，接種後の症状についての個々のエピソードの集積であり，関連についての分析研究によるものではない。緊急避難としての「一時的な」
接種勧奨差し控えであれば，このような措置が妥当と言えても，8 年間の間に，これを利益相反本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Suzuki S, et al ： No association between HPV vaccine

36

現代医学 68 巻 2 号

and reported post-vaccination symptoms in Japaneseyoung women： Results of the Nagoya study.
Papillomavirus Research 2018；5：96-103.
2）Yaju Y, et al ：Safety concerns with human papilloma
virus immunization in Japan： Analysis and evaluationof Nagoya City's surveillance data for adverse events.
Jpn J Nurs Sci 2019；16：433-449.
3）Suzuki S. Letter to the editor： Safety concerns withhuman papilloma virus immunization in Japan：
Analysis and evaluation of Nagoya City's surveillancedata for adverse events, Jpn J Nurs Sci 2019；e12258.
4）Yaju Y, et al ： Authors' response to letter to theeditor： Safety concerns with human papilloma virus
immunization in Japan： Analysis and evaluation of
Nagoya City's surveillance data for adverse events, Jpn
J Nurs Sci 2019；e12275.
5）Suzuki S. Letter to the Editor： Authors' response toletter to the Editor： Safety concerns with human

令和 3 年 12 月（2021）

papilloma virus immunization in Japan： Analysis andevaluation of Nagoya City's surveillance data foradverse events, Jpn J Nurs Sci 2020；e12309.
6）Yaju Y, et al：Authors' response to letter to the editor,
letter to the editor： Authors' response to letter to theeditor： Safety concerns with human papilloma virus
immunization in Japan： Analysis and evaluation of
Nagoya City's surveillance data for adverse events, Jpn
J Nurs Sci 2020；e12310.
7）Holzemer WL. Editor's Reply to Letter to the Editor of
Dr. Suzuki, Jpn J Nurs Sci 2020；e12312.
8）祖父江友孝．全国疫学調査 『青少年における「疼痛又は運動障害を中心とする多様な症状」の受領状況に関
す る 全 国 疫 学 調 査』. 閲 覧 日 2021 年 11 月 18 日，
https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000161352.pdf.

特集：ワクチン37

特集

ワクチンによる帯状疱疹予防渡 辺 大 輔＊

内容紹介
帯状疱疹はヘルペスウイルス属に属する水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus：VZV）の再活性化による病態であり，片側の支配神経領域

痛みが長期にわたって続く帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia：PHN）は患者の QOL を
著しく低下させる。近年，帯状疱疹もワクチンによる予防が可能となった。
本稿では２つの帯状疱疹ワクチン（生ワクチン，に一致した疼痛と小水疱の帯状の集簇を特徴とす

サブユニットワクチン）について，予防メカニズ

る。近年，ワクチンによる帯状疱疹の予防が可能

ムや可能性，問題点などについて解説したい。

となった。水痘生ワクチンを高齢者に接種すると，
VZV 特異的細胞性免疫が増強することが知られ

Ⅰ．帯状疱疹とその発生機序ており，このワクチン接種による細胞性免疫増強

帯状疱疹は水痘に罹患したことがある者なら誰効果が帯状疱疹発症阻止に働くことが考えられるでも発症することのある疾患であるが，高齢者ほが，接種不適当者の存在やワクチン効果持続期間

どその発症リスクは増大する。加齢以外にも，免が課題である。一方，アジュバントと VZV 抗原

疫状態や基礎疾患が帯状疱疹の発症と関連する。

を混合したサブユニットワクチンは免疫抑制患者

帯状疱疹の発症要因としては，前述の要因によにも接種でき，その効果は高いが，副反応の発現

り VZV 特異的細胞性免疫が低下することが考えにも注意が必要である。

ら れ て い る。 小 豆 郡 在 住 の 50 歳 以 上 の 住 民

はじめに

17,323 人中，同意を得られた 12,522 人（72.3%）に対し，2009 年 4 月から 2012 年 11 月のあいだ，登帯状疱疹はヘルペスウイルス属に属する水痘・録後 3 年間，帯状疱疹の発症の調査，皮内反応に

帯状疱疹ウイルス（VZV）の再活性化による病態

よる細胞性免疫，採血による抗体価測定を実施しであり，片側の支配神経領域に一致した疼痛と小た疫学研究（SHEZ study）では，水痘皮内抗原反水疱の帯状の集簇を特徴とする。帯状疱疹は皮膚

応は加齢に伴い減弱したが，血清抗体価は増加傾だけの疾患ではない。頭頸部領域に発症すると眼向であった。調査期間中に 401 名の帯状疱疹の発科合併症やハント症候群を，また稀ではあるが脳症が確認されたが，水痘皮内反応が強いグループ炎や，髄膜炎を起こすこともある。皮疹治癒後もほど帯状疱疹発症リスクは低く，紅斑直径 10mm未満群と 10mm 以上群での帯状疱疹発症リスク

Key words
帯状疱疹，水痘・帯状疱疹ウイルス，不活化ワクチン，
サブユニットワクチン＊Daisuke Watanabe：愛知医科大学皮膚科学講座

比は 0.27 であったが，VZV 特異抗体価と発症の有無には有意な関係はなかった。また，帯状疱疹
を発症者の解析においても，皮内反応が強かった
群ほど皮疹重症度，急性期および亜急性期の疼痛現代医学 68 巻 2 号

38

重症度および PHN 発症リスクが低かったのに対し，血清抗体価は皮疹，疼痛重症度，PHN 発症
リスクと相関がなかった 1）。

Ⅱ．帯状疱疹生ワクチンとその問題点
水痘生ワクチンを高齢者に接種すると，VZV

令和 3 年 12 月（2021）

Ⅲ．不活化ワクチン（乾燥組換え帯状疱疹ワクチン（チャイニーズハムスター卵
巣細胞由来）：シングリックス ® 筋注用）について1．シングリックスの特徴

特異的細胞性免疫が増強することが知られており，

シングリックスは，抗原として遺伝子組換え技

このワクチン接種による細胞性免疫増強効果が帯術で作製した VZV の糖タンパク E（VZV gE）と状疱疹発症阻止に働くことが考えられる。

アジュバント AS01B とから構成されるサブユ

2005 年に発表された，米国での 60 歳以上の約

ニットワクチンである。抗原として用いられてい4 万名を対象とした大規模な無作為化二重盲検プ

る VZV gE は，ウイルス感染細胞の表面に豊富

ラセボ対照試験では，帯状疱疹ワクチン接種後平に存在している糖タンパクであり，ウイルス感染

均 3.12 年の追跡期間中，帯状疱疹発症頻度はワ時に重要な役割を果たし，宿主免疫応答のよい標

クチン群がプラセボ群に比して 51.3% 減少，PHN的となる。アジュバント（Adjuvant）とは，ラテは 66.5% 減少，重症度も 61.3% 減少したことが示

ン語で「助ける」という意味をもつ“adjuvare”と2）された 。ワクチンの副反応は接種部の局所反応いう言葉を語源に持ち，ワクチンと同時に投与すが主体で，重篤なものはみられなかった。また，ることでその効果（免疫原性）を増強する目的で使その後のサブ解析で，60 代接種群のほうが 70 歳用される物質（因子）の総称である。本ワクチンに以上接種群に比べワクチン効果が高いことが明ら用いられている AS01B は TLR4 作動薬であるかとなった。米国では 2006 年 5 月より免疫能正

monophosphoryl lipid A（MPL）と，サポニン構成

常な 60 歳以上を対象として帯状疱疹ワクチン

要素である QS21（植物抽出物）にリポソームが配®

（ZOSTAVAX ：本邦未承認）の接種が推奨され合されたアジュバントであり，強い液性，細胞性ていたが，2011 年 3 月からはその年齢が 50 歳以

免疫誘導能を持つことが知られている。シング

上に引き下げられている。

リックスは第Ⅰ，Ⅱ相試験で，日本人を含む健常®

本邦では，乾燥弱毒生水痘ワクチン「ビケン 」

人，HIV 患者など免疫抑制患者での安全性と 3），

は，ZOSTAVAX® と本質的に同じワクチンであまた高齢者において少なくとも３年間の強い免疫ることに基づき，帯状疱疹に対する予防効果は医誘導能が確認されている 4）。

学薬学上公知であるとして，「50 歳以上の者に対する帯状疱疹予防」の効能追加が 2016 年 3 月に認められた。

2．シングリックスの臨床成績
シングリックスの第Ⅲ相試験は，国際共同プラ®

一方，長期追跡調査により，ZOSTAVAX のセボ対照研究として日本を含むアジア，
米国，
ヨー

ワクチン効果は 8 年，疾病負荷に対する効果は

ロッパ 18 カ国，50 歳以上の健常人（帯状疱疹の10 年で統計学的に有意な効果が消失することが既往もしくはワクチン接種歴のある者は除外）

判明している。また生ワクチンのため，妊婦，非15,411 人を対照に行われた（ZOE-50）5）。平均 3.2

寛解状態の血液がん患者，造血幹細胞移植後，固年間の観察期間中，ワクチンによる帯状疱疹発症

形がんで 3 カ月以内に化学療法施行の患者，免疫阻止効果は 97.2% と高いものであった。また年齢抑制療法施行中の患者や HIV 患者など帯状疱疹による効果の差もみられなかった。プラセボに比発症リスクが高いと思われる患者には禁忌である

べ副反応の発現率は高かったが，軽度～中程度のことが問題点としてあげられる。今後はハイリス者が多く，一過性であった。また，並行して行わ

ク患者へのワクチン接種や長期有効性，安全性のれた 70 歳以上の健常人での同じプロトコール試

検証などが課題としてあげられる。

験（ZOE-70）においても帯状疱疹発症阻止効果は

特集：ワクチン

39

89.8% であった 6）。2 つの試験の 70 歳以上の被験回接種スケジュールで，有効性，安全性および免者のプール解析
（70 歳以上，計 16,596 例）をした

疫原性を評価した第Ⅲ相臨床試験（南北アメリカ，

ところ，帯状疱疹に対するワクチン有効率は

欧州，アフリカ，アジアおよびオセアニアを含む

91.3％，帯状疱疹後神経痛への有効率は 88.8％で世界 28 カ国で 1,846 名の被験者が登録）
では，帯

6）

あり，PHN に対する高い有効性も証明された 。

状疱疹に対する有効性は 68.2% であり，50 歳以

追跡 4 年目の有効性は 93.1％であり，帯状疱疹発上を対象とした部分集団解析の有効性は 67.3% で症予防効果が維持されていた。また，その後に行あった。また，すべての帯状疱疹関連合併症に対われている長期試験で，ワクチン接種 8 年後の予する有効性は 77.8% であり，PHN に対する有効防効果は 84.0% 以上に保たれていることがわかっ

性は 89.3% であった。

7）

ている 。

ワクチンの安全性プロファイルは臨床的に容認

一方，本邦で組み入れられた被験者（日本人集できるものであり，副反応の所見は，これまでに団）のサブ解析では，被験者は ZOE-50 では 577 例，

行われた臨床試験の結果と一致していた（本邦でZOE-70 では 511 例で，有効性の解析対象となっは適応なし）9）。シングリックスは，米国，カナ

たのは 1,042 例であった（それぞれ 561 例および

ダではすでに使用されているが，米国予防接種諮481 例）。50 歳以上全体での帯状疱疹に対する有問委員会（ACIP）
では，①免疫能を有する 50 歳以

効率は ZOE-50 の 561 例で 81.4%，70 歳以上での上の成人を対象とした帯状疱疹および関連合併症

帯状疱疹に対する有効率は ZOE-50 および ZOE-の予防に，帯状疱疹サブユニットワクチンの接種

70 を併合した 608 例で 92.4% であった。PHN はを推奨する。②免疫能を有し，帯状疱疹生ワクチ

ワクチン接種群での発症者はみられず，有効率

ン接種歴がある成人を対象とした帯状疱疹および100% であった。4 年間の試験期間を通じて，帯関連合併症の予防に，帯状疱疹サブユニットワク

状疱疹および PHN に対する有効率は高く維持さチンの接種を推奨する。③帯状疱疹および関連合8）れていた 。

併症の予防には，帯状疱疹生ワクチンよりも帯状疱疹サブユニットワクチンが望ましいと，サブユ

3．シングリックスの安全性と副反応

ニットワクチンの接種が推奨されている 10）。本

シングリックスの第Ⅲ相試験では，主な局所性（注射部位）副反応は，疼痛 78.0％，発赤 38.1％，
腫脹 25.9％であり，これらの症状の持続期間の中
央値は 3.0 日であった。主な全身性（注射部位以外）
副 反 応 は， 筋 肉 痛 40.0 ％， 疲 労 38.9 ％， 頭 痛
6）邦でもシングリックスは 2018 年 3 月に承認され，2020 年 1 月に販売開始となった。

おわりに
表１に２つの帯状疱疹ワクチンの特徴について

32.6％であった 。また，死亡を含む重篤な副反まとめた。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）

応の発現率は，プラセボ群と差がなかった。日本のパンデミックにより，ワクチンの重要性はます

人集団サブ解析においても副反応プロファイルはます高まり，また注目度も高くなっている。また

8）

近年，帯状疱疹ワクチンを公費助成する自治体が国際共同臨床試験のものと同様の傾向を示した 。

少しずつ増加してきている（表２）。今後，生ワク
4．シングリックス接種の適応者

チンとサブユニットワクチンの使い分けなども含

前述のように，シングリックスは臨床試験で良め，本邦でも高齢者ワクチンのひとつとして帯状好な結果を示した。また，このワクチンの特徴は，

疱疹ワクチンの定期接種化に向けての議論が深生ワクチンでないため免疫抑制患者に対しても接まっていくことが期待される。

種可能なことである。実際に，18 歳以上の自家造血幹細胞移植施行者を対象とし，移植後 50～
70 日後にシングリックスの 1 回目接種を行う 2

現代医学 68 巻 2 号40

令和 3 年 12 月（2021）

表１ 2 つの帯状疱疹ワクチン
生ワクチン
用法および用量：本剤を添付の溶剤（日本薬局方注射用水）0.7mL で溶解し，通常，その 0.5mL を 1 回皮下に注射する
有効性：60 歳以上で 51.3% 2）（n：38,546）
副反応発現率：58.1% 2）（n：3,345）
小児では水痘の定期接種として使用されてきた免疫抑制患者は接種不適当者に該当
サブユニットワクチン（不活化ワクチン）
用法および用量：抗原製剤を専用溶解用液全量で溶解し，通常，50 歳以上の成人に 0.5mL を 2 か月間隔で 2 回，筋肉内に接種する
有効性：50 歳以上で 97.2% 5）（n：15,411），70 歳以上で 91.3% 6）（n：29,305）
副反応発現率：局所性副反応発現率 80.8%，全身性（注射部位以外）
副反応発現率 64.8% 5）（n：4,876）
疼痛等の副反応の頻度が高く，程度の強いケースもあるので，被接種者への事前の説明が重要
免疫抑制患者は接種要注意者に該当（筆者作成）
表 2 国内における公費助成の状況（2021 年 10 月時点 , 全国 13 自治体）
自治体名

対象年齢

北海道幌延町65 歳以上秋田県能代市65 歳以上秋田県三種町65 歳以上秋田県八峰町65 歳以上秋田県藤里町65 歳以上東京都文京区

65 歳以上愛知県刈谷市50 歳以上愛知県名古屋市

50 歳以上岐阜県輪之内町

50 歳以上富山県上市町

50 歳以上兵庫県佐用町

50 歳以上大分県国東市50 歳以上

公費助成
自己負担額
（円）
生ワクチン

不活化ワクチン1,000/ 回

（検討中）

助成額
（円）

助成制作の
開始時期
2018 年 4 月

生ワクチン

不活化ワクチン4,000（1 人 1 回のみ）
生ワクチン

2020 年 7 月開始（2021 年 6 月不活化ワクチン
追加）

不活化ワクチン4,000（1 人 1 回のみ）
生ワクチン

不活化ワクチン4,000（1 人 1 回のみ）
生ワクチン

2021 年 4 月

不活化ワクチン4,000（1 人 1 回のみ）
生ワクチン

不活化ワクチン4,000/ 回（検討中）2019 年 10 月
生ワクチン

不活化ワクチン3,000（1 人 1 回のみ）
生ワクチン

不活化ワクチン4,200/ 回

10,800/ 回

2020 年 3 月
生ワクチン

不活化ワクチン4,000（1 人 1 回のみ）

生ワクチン

不活化ワクチン4,000/ 回

10,000/ 回

2021 年 8 月

生ワクチン

不活化ワクチン5,000/ 回−

2020 年 4 月
2021 年度中
2021 年 4 月

生ワクチン

2019 年 9 月開始
不活化ワクチン （2020 年 1 月：不活化ワクチン
追加）

5,000（1 人 1 回のみ）
鹿児島県十島村

50 歳以上生ワクチン

不活化ワクチン5,000/ 回−※不活化ワクチンの発売は 2020 年 1 月※生ワクチンは皮下注射（1 回），不活化ワクチンは筋肉注射（2 回）2020 年 7 月開始～
2024 年 8 月 31 日まで（筆者作成）

特集：ワクチン

利益相反
筆者は本論文について，マルホ株式会社，田辺三菱製薬株式会社，武田薬品工業株式会社，第一三共株式会社，
グラクソ・スミスクライン株式会社に利益相反を有してい
る。

文

献

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臨床トピックス：神経膠腫に対する広範囲薬剤局所送達技術を用いた新規治療法の開発

43

臨床トピックス神経膠腫に対する広範囲薬剤局所送達技術を用いた新規治療法の開発
齋 藤 竜 太*

内容紹介

はじめに

脳原発の悪性腫瘍である神経膠腫は，予後不良

難治性疾患の新規治療開発は，アカデミアの責ながんのひとつである。手術，放射線治療，化学務である。脳神経外科においては，手術を主業務

療法など集学的治療がなされるが，治癒は難しく，とする傍らで，手術だけでは制御できない疾患に再発を繰り返し，機能予後，生命予後が悪化して対しては，放射線治療，化学療法など集学的な治いくことが一般的である。特に化学療法の効果は療を提供することが求められる。特に中枢神経系

低く，血液脳関門（blood-brain barrier：BBB）の悪性腫瘍のように頻度が稀とされる疾患に関して存在により，全身に投与された薬剤が腫瘍局所では，収益を重視する企業が治療開発に参入するこ腫瘍治療濃度を達成することが難しいことが一因とは期待できない。現行の治療で，十分な治療成と考えられている。

績を達成できない疾患も多く，新規治療開発を脳がんの治療に大きな変化をもたらした分子標的神経外科で進める必要が必然的に高くなる。

治療薬，免疫チェックポイント阻害薬も，有効性

筆者は，これまで脳原発の悪性腫瘍である神経が証明されたものはない。局所投薬は BBB をバ膠腫に対する新規治療開発を進めてきたので，紙イパスする投与法であるが，脳内広範囲への投薬面を頂いて紹介する。

が難しいため，これまで実施されていなかった。
対流強化薬剤送達法（convection-enhanced

Ⅰ．神経膠腫とは

delivery：CED）
は，従来の局所投与と違い，局所神経膠腫は中枢神経系原発の腫瘍であり，神経に広範な薬剤拡散を達成する方法として注目され膠細胞もしくはその前駆細胞を起源とする。浸潤ており，我々は CED を用いた新たな脳腫瘍化学性に増殖する性質が強く，脳神経ネットワークを療法の開発を進めてきた。今回は，動物実験から破壊せずに“しみこむ”
性質がある一方，悪性度が臨床応用までのトランスレーションの経験を要約増すとともに，急な増殖を示し，脳組織を破壊しする。

ながら増殖する場合もある。てんかん発作で発症する場合や，腫瘍部位に応じた神経症状（麻痺や言語障害など）で発症する場合がある。確定診断には組織検査を要するが，詳細な腫瘍型判定にはKey words
神経膠腫，薬剤送達，新規治療＊

Ryuta Saito：名古屋大学大学院医学系研究科脳神経外科学

分子遺伝学的検査が導入されている。IDH 遺伝
子変異の有無，染色体 1p/19q 共欠失の有無で星細胞腫系統，乏突起膠腫系統に分類される。その44

現代医学 68 巻 2 号

令和 3 年 12 月（2021）

上で，組織学的に悪性度が WHO Grade Ⅰ～Ⅳにないとされ，BBB 透過性の良い薬剤であっても分類される。Grade I は特殊な腫瘍型とされ，毛脳内での有効濃度に達する前に全身毒性が問題に

様細胞性星細胞腫などを含む。一般的な星細胞腫

なってしまう。一過性の BBB 透過性亢進，薬剤は Grade Ⅱ～Ⅳ，乏突起膠腫は Grade Ⅱ～Ⅲに担体の使用など，この BBB を克服する努力が続分類される。星細胞腫の Grade Ⅱは乳がん相当，

けられているが，現状で実臨床まで到達したもの

Grade Ⅲは肺がん相当，Grade Ⅳはすい臓がん相はない。

当の 5 年生存率とされるが，神経膠腫の半数近くを占めるのが，星細胞腫系統の Grade Ⅳ（膠芽腫）
であり，予後不良疾患である。

Ⅲ．広範囲薬剤局所送達技術
局所に広範囲で薬剤を送達する技術開発は，古また，小児に多く見られるびまん性内在性橋神

くから進められてきた。特に遺伝子治療が臨床研

経膠腫，いわゆる脳幹グリオーマ（diffuse intrinsic

究に入っていく中で，局所投与後にいかに疾患部

pontine glioma：DIPG）は，稀少かつ難治疾患で位に広く導入遺伝子を発現させるかが課題となっあり，有効な治療手段が限られる。本邦での発症た。このような中，CEDは 1994 年に米国で開発・数は年 60～100 例程度とされ，3～10 歳の小児に報告された技術である（図１）2）。脳内に留置した好発する。ほとんどの症例は MRI による画像のカテーテルの先端に持続的に陽圧を維持することみで診断可能である。多くの場合，ある日ふらつ

で，脳組織間質に存在する対流を強化して薬剤をき，転倒するようになった小児が小児科を介して広く拡散させる技術である。脳内任意の部位へ，

脳神経外科に紹介になり，MRI で診断される。

BBB を介さずに直接，高濃度の薬剤を投与できその時点で，1 年生存率は 40% 程度であり，2 年

ることから，欧米を中心に脳腫瘍，パーキンソン

生存する例は稀であること，放射線治療のみが唯病，てんかんなどに対する臨床研究が進められて一の治療手段で，一時的に症状は緩和することがいる。通常の注入では，脳内への分布は単純拡散

多いものの再発はほぼ必発で，上記の生命予後とに依存するのに対して，CED では陽圧注入によなることを患者家族に説明しなくてはならない。

る拡散に加えて注入終了後の単純拡散も期待でき

Ⅱ．神経膠腫に対する化学療法

るので，脳内広範囲への薬剤送達が可能となる。
筆者は，米国カルフォルニア大学サンフランシス

膠芽腫（Grade Ⅳ）
に対する標準治療は，術後のコ校留学時にこの投薬技術の基礎研究に携わり，

化学放射線治療である。しかし，これらのうち，薬剤による脳内分布の違いを示し，さらには薬剤

化学療法の効果は低いことが知られている。アル

送達の可視化によるリアルタイムモニタリング法

キル化剤テモゾロミドが使用されるが，その有効の開発を行った 3，4）。

性を示したランダム化第Ⅲ相試験 1）でも全生存期間中央値は対照となった放射線治療群（12.1 カ月）
に対して放射線＋テモゾロミド化学療法群
（14.5
カ月）
と 2 カ月程度の延長にとどまっている。

Ⅳ．治 療 開 発
米国留学から帰国後，脳腫瘍に対して抗がん剤
を CED で投与する新規治療開発を進めてきた。

また，多くの癌種で治療に変革をもたらした分

ラット脳腫瘍モデルで治療効果を証明し，サルで子標的治療薬も，神経膠腫において全生存期間延の安全性試験と薬剤送達を MRI を用いてリアル長という有効性を示したものはない。この原因のタイムモニタリングする技術開発を行い，2008

ひとつとして，BBB の存在があげられている。

年より臨床応用を開始した。東北大学での単施設

血管内皮細胞が強固な tight junction を形成し，臨床試験であったが，当初は大脳の悪性神経膠腫

そこに周囲の星状膠細胞が足突起を伸ばして裏打を対象として開発を進めた。大脳悪性神経膠腫はちしており，多くの薬剤の透過性を低下させてい浸潤性の腫瘍であり，実際の手術では脳という部る。現行で市販の薬剤の９割超が BBB を透過し位的問題から拡大切除は不可能であるため，術後臨床トピックス：神経膠腫に対する広範囲薬剤局所送達技術を用いた新規治療法の開発

45

図１ 脳への薬剤送達
脳への薬剤送達は，全身投与の場合，血液脳関門により障害される。局所投与では単純注入では，薬剤分布が限られる。CED は広範な薬剤分布が期待できる局所投薬法である。
（筆者作成）の局所再発率が 7～8 割になる。そのため，摘出治験にも越えねばならない課題が山積した。ま

周囲に残存してしまう浸潤性の腫瘍を標的としてず，本邦には脳内に薬剤を注入する医療機器が存

臨床研究を開始した。その中で有効性が確認され在しないこと，また使用する化学療法剤（塩酸ニる症例が多数あり，さらに先へと開発を進める計

ムスチン）
も脳内直接投与の薬事承認は得られて画 で あ った。 し か し， 治 療 開 発 を 目 指 し ておらず，薬剤承認に向けては両者の承認を目指し

PMDA 相談を進めると 300 例程度を動員する無た形式にせざるを得ないことであった。前者に関

作為ランダム化比較試験（片群 150 症例の 2 群比

しては，米国には FDA 承認を受けたカテーテル較）を実施せよとの指示を受けた。カテーテル留が存在するため，それを使用することを検討した

置という手術を伴う本治療において，300 例を動が，研究資金を AMED から獲得するため，国産員する医師主導治験は，資金面から不可能であり，の機器にこだわる必要が生じた。幸いにも脳血管一時開発断念に追い込まれた。しかし，地道に単内治療用カテーテルを製造する国内メーカーから

施設臨床研究を進める中で，脳幹部に再発した悪の協力を得ることができ，この点はクリアされた。

5）性神経膠腫に対する有効例も経験され ，同疾患

続いて，治験に向けてのハードルは PMDA とのを対象とした第Ⅰ相試験を終了することができた交渉であった。PMDA からは対照群を設置した6）ことから ，小児脳幹グリオーマを主対象とした

2 群間比較試験を実施するようにとの指導を受け治験へとつながった。小児脳幹部神経膠腫は，予た。この試験において，対照群は標準治療とされ後が極めて厳しく，予後のばらつきも少ないため，る放射線治療単独群になる。ただし，上述したよ治療対象例が少ないということから治験が可能と

うに標準治療では，ほぼ全例が予後不良な転帰を判断された。

たどる。治験において放射線治療単独群に割り付現代医学 68 巻 2 号

46

令和 3 年 12 月（2021）

けになると，自由にその他の治療を受けることが達技術は，この問題を克服する可能性を持つ。脳できなくなり，これは「放射線治療しかしてはい

腫瘍を皮切りに多くの疾患の治療への応用を目指けない群」と同義になる。希少疾患のため，遠隔し，研究開発を進めたい。

地から本治験を求めて治験施設へ患者が来ることが予想されるが，治験で対照群に振り分けられた
場合，地元でも実施可能な放射線治療しか受けることができないのに治験施設まで通院することが要求されてしまう。対照群に割付けられた場合，患者のメリットはなく，離脱してしまうことが自明であり，治験が成立しなくなる可能性は明白であった。しかし，度重なる説明も理解は得られず，
見切り発車のような形で治療群単独での治験を開始した。
医師主導治験は，小児脳幹グリオーマ初発例を対象として東北大学を含む 5 施設による多施設共同第Ⅱ相試験として，2018 年 4 月より開始した。
2 年間の症例集積を予定したが，順調に 2020 年 3月に予定症例集積を達し，経過観察期間を経て，間もなくデータ固定を迎える予定である。

おわりに
中枢神経系疾患には，脳腫瘍と同様にアンメッ
トメディカルニーズの高い疾患が多く存在する。
BBB により，薬剤送達に問題のあることが大きな要因であるが，本稿で述べた広範囲薬剤局所送利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Stupp R, et al：Radiotherapy plus concomitant andadjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med
2005；352：987-996.
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臨床トピックス：卵巣がんにおける分子標的治療薬の現状と展望

47

臨床トピックス

卵巣がんにおける分子標的治療薬の現状と展望
梶 山 広 明*

内容紹介
近年，卵巣がんの発症件数は増加傾向にあり，はじめに卵巣がんに対する治療戦略は，手術と化学療法

50～60 歳代の女性に好発することが知られていを組み合わせることによって完治を目指す。それる。卵巣がんは診断時に多くの症例で腹膜播種をが難しければ慢性病として病勢をコントロールす伴っており，進行がんの状態で発見されることがることを目標とする。

多い。

近年の卵巣がん領域では，薬物療法の一環とし進行卵巣がんの初回治療の原則は，①切除可能て分子標的治療薬が登場して久しい。分子標的治なものはできるだけ切除し，その後に化学療法を療薬とは，特定の分子の発現・変異や特徴的なゲ追加する，②初回手術で摘出不能な場合は化学療

ノム異常をターゲットとする薬剤の総称である。

法を先行させ，縮小後に摘出する，③初回手術で同時にその効果を可能な限り予測し得るバイオ摘出不能な場合は化学療法を先行させ，手術に適マーカーの開発も並行して行われており，「コン

さない場合は引き続き化学療法を継続する，など

パニオン診断」という用語も我々の臨床の現場にである。

浸透してきた。卵巣がんでは 2013 年に分子標的

進行卵巣がんであっても一連の集学的治療で完治療薬として初めて，血管内皮細胞成長因子

全寛解を達成できる場合が少なくないが，大多数（vascular endothelial growth factor：VEGF）を標はその後 1～2 年の間に再発する。卵巣がんは様々的とする抗体薬ベバシズマブ（アバスチン ®）が承な治療薬の登場によって，以前よりなおいっそう認された。以来，卵巣がん婦人科がんの中で最も「慢性病」のような位置づけになってきた。

分子標的治療薬が浸透した領域となっている。

本稿では主に血管新生阻害薬および PARP

以下，卵巣がんにおける分子標的治療薬の現状（Poly［ADP-ribose］polymerase）阻害薬に注目し，として，主に血管新生阻害薬および PARP 阻害

卵巣がんにおける分子標的治療薬の現状と展望に

薬にフォーカスを当てつつ，今後の展望を俯瞰す

ついて概説する。

る。

Ⅰ．血管新生阻害薬
1．ベバシズマブの有効性
Key words
卵巣がん，血管新生阻害薬，PARP 阻害薬＊Hiroaki Kajiyama：名古屋大学大学院医学系研究科
産婦人科学

腫瘍が発育・進展するためには十分な酸素と栄養分を確保しなければならず，それらの供給経路として血管新生が必要となる。血管新生の誘導には多様な因子が関与しており，特に VEGF が中現代医学 68 巻 2 号

48

令和 3 年 12 月（2021）

心 的 役 割 を 果 た す こ と が 広 く 知 ら れ て い る。

よび AURELIA 試験は，それぞれプラチナ感受

VEGF は腫瘍からだけでなく，その影響を受けた性再発卵巣がん，そしてプラチナ抵抗性再発卵巣

周辺環境を構成する様々な細胞からも生成されがんを対象としてベバシズマブの併用効果を検討

1）

る 。特に進行卵巣がんでは広範な腹膜播種を伴した試験である。両ランダム化比較試験において，

うがん性腹膜炎を伴う頻度が高く，この場合腹膜

化学療法単独に比べベバシズマブ併用群において全体が VEGF の供給源となることが指摘されて有意な PFS の延長が確認された 5, 6）。すなわち進いる 2）。ベバシズマブは VEGF に対するモノク

行卵巣がんの場合は初発だけでなく再発後も病勢

ローナル抗体であり，多くのがん種に対する有効

コントロールに寄与することが示された。

性が示されてきた。現在，ベバシズマブは進行・

2．ベバシズマブの有害反応

再発卵巣がんに保険適用を有し，実臨床の場で抗一方で，ベバシズマブによる主な薬物有害反応

がん剤との併用あるいは単独で広く使用されていには消化管穿孔，血栓塞栓症，高血圧，蛋白尿，る。

創傷治癒遅延などが指摘されている。前述のよう進行卵巣がんの初回治療において，3 週間毎のにベバシズマブの作用機序はその標的である

パクリタキセル＋カルボプラチン（TC 療法）とのVEGF を抑制することによって，がんの血管新生併用，あるいはそれに引き続く維持療法として病を阻むものである。しかしながら VEGF は全身

勢増悪または最大 21 サイクルを目処に使用されに分布する血管内皮の恒常性維持に働き，正常血る。GOG218 試験は，初発進行卵巣がんにおける管の円滑な機能にも重要な役割を担っている。すベバシズマブの TC 療法への上乗せ効果を示した

なわち継続的な VEGF 阻害が血管内皮の修復や代表的なランダム化第Ⅲ相臨床試験である。本試

機能維持に負の影響を及ぼすことから上記有害反験では初回腫瘍減量手術後の Stage ⅢおよびⅣの応の原因となり得る 7）。特に高齢者では臓器予備

卵巣がん患者 1,873 例を対象に TC 療法と共にベ能が少なく，そのような血管内皮障害に関連する

バシズマブ（15mg/kg）が 21 サイクル投与され，合併症の頻度が高くなることが指摘されているたTC ＋プラセボ群と比較された。治療群では対照め，十分な注意を払わなければならない 8）。

群と比較して無増悪生存期間（progression-free

卵巣がんでは長期的にベバシズマブを上手に使

survival：PFS）の中央値で約 4 カ月の有意な延長

用することは治療戦略上重要であり，アクセル（投を認めた（TC ＋プラセボ群：10.3 カ月 vs. TC ＋薬）とブレーキ（必要に応じた休薬）をうまく調整

3）

ベバシズマブ群：14.1 カ月；HR=0.717） 。しかしながら，ベバシズマブの上乗せにより PFS は延長するものの，全生存期間（overall survival：
OS）の延長は認められなかった。これは薬剤のクしながら全体のバランスを図る必要がある。

Ⅱ．PARP 阻害薬
1．PARP 阻害薬の作用

ロスオーバーが行われたため，OS をパラメーター

現在の卵巣がんにおけるトピックスの 1 つとしにすると長期の治療の間にその効果が薄まってして PARP 阻害薬があげられる。PARP は，DNA

まうことが一因であると考えられた。別な海外トの一本鎖切断における主な修復機構である塩基

ライアルである ICON7 試験でも，有意差をもっ除去修復に関与する酵素群の総称であり，それて同様な結果が示された（TC ＋プラセボ群：17.3

ら酵素的にブロックする薬剤が PARP 阻害薬でカ月 vs. TC ＋ベバシズマブ群：19.0 カ月；HR=あ る。 一 般 に DNA は 一 本 鎖 切 断 を 修 復 す る

4）0.81） 。

PARP と二本鎖切断を修復する相同組換え修復

さらにベバシズマブは初発のみならず，再発卵の 2 種類の修復機能で守られている。しかしな

巣がん患者の治療に有用であることが 2 種類の洗がら，腫瘍では BRCA1/2 をはじめとする相同組練された海外第Ⅲ相臨床試験（OCEANS 試験と換え修復機構がうまく機能していないことが多AURELIA 試験）で確認された。OCEANS 試験おい。PARP の阻害によってそれら 2 種類の修復臨床トピックス：卵巣がんにおける分子標的治療薬の現状と展望

49

機能が働かなければ結果的に細胞死が誘導され

PRIMA 試験において腫瘍の HRD の有無にかかる。特に進行卵巣がんで最も頻度が多く見られ

わらず，PFS を有意に改善することが示された。

る高異型度漿液性がんの約半数で，相同組換え

したがって初発症例の維持療法として適応する場

修復欠損（homologous recombination deficiency：

合，事前のコンパニオン診断を必ずしも必要とし

9）

HRD）
が認められており ，本腫瘍で PARP 阻害ない。

薬の効果が期待される理由である。

4．PARP 阻害薬を取り巻く状況

2．オラパリブ

現在，PARP 阻害薬とさまざまな薬剤との組み

現在，本邦で保険承認を受けた PARP 阻害薬

合わせの有効性と安全性を検証する臨床試験が全はオラパリブとニラパリブである。2018 年 1 月

世界的に行われている。本邦でも 2020 年 12 月，®

に PARP 阻害薬オラパリブ（リムパーザ ）が「プ

HRD を有しベバシズマブを含む初回治療後をラチナ製剤感受性の再発卵巣がんにおける維持療行った進行卵巣がんの維持療法として，オラパリ法」に 対 し て 承 認 さ れ た。 そ の 後 2019 年 6 月

ブとベバシズマブとの併用治療が可能となった。

「BRCA 遺伝子変異陽性卵巣がんの初回化学療法

詳細は紙数の関係で割愛するが，本適応拡大は国後の維持療法」にも追加承認され，さらに 2020 年

際共同第Ⅲ相試験の PAOLA-1 試験の結果に基づ

12 月「相同組換え修復機能欠損を有する卵巣がんいている。このように適切なバイオマーカーを選におけるベバシズマブを含む初回化学療法後の維択しつつ，作用機序の異なる分子標的薬を組み合持療法」
へも適応が拡大された。オラパリブの適わせることによって，卵巣がんのさらなる予後向応のもとになった臨床研究は，国際共同第Ⅲ相試

上が期待されている。

験 SOLO-1 試験や SOLO- ２試験等である。
SOLO-1 試験は BRCA 遺伝子変異を有する総計
391 例の新規進行卵巣がん患者を対象として，プ

おわりに卵巣がんはそのように治療薬の登場によって，ラチナ製剤を含む化学療法後の維持療法のオラパ

以前よりなおいっそう「慢性病」
として位置づけらリブの有効性および安全性を評価したランダム化

れるようになった。分子標的薬がそれに寄与して

多施設共同第Ⅲ相試験である。本試験の結果，オいることに誰も異論はない。現在，卵巣がんではラパリブ投与群ではプラセボ投与群との比較で，新しい免疫療法である免疫チェックポイント阻害

病勢進行あるいは死亡のリスクを 70% 低減し（ハ薬の導入を目指した臨床試験も進んでおり，抗ザード比 0.30, p<0.001），有意に PFS の延長を示

PD-1 抗体ニボルマブ，ペムブロリズマブ，抗した（PFS 中央値：オラパリブ投与群，未到達，

PD-L1 抗体アベルマブなどが検討されている。過10）

プラセボ投与群：13.8 カ月） 。この結果を受けて，去の臨床試験の結果から卵巣がんに対する免疫一次維持療法におけるオラパリブ使用に際しては，

チェックポイント阻害薬の奏効率は比較的低いこ

適応前にゲノム BRCA1/2 の遺伝子変異の有無をとが示され 11），他剤との併用治療に関する臨床

コンパニオン診断プログラム（BRACAnalysis® 診

試験が進行しており，同様に今後の結果が待たれ断システム）
を実施し，変異陽性の場合にのみ投る。しかしながら，分子標的治療薬を用いた患者

与可能となる。この検査は生殖細胞系列の変異にには特有の有害事象が観察される場合がある。さ

関わるため，検査に際しては患者に対する十分ならに高騰する医療費も我々の抱える大きな問題で説明が必須であり，必要に応じて遺伝カウンセリある。今後とも有益なバイオマーカーの開発や適ングを実施できる体制の構築が望まれる。

切な有害事象管理とともに，確実な生存率の向上

3．ニラパリブが認められる分子標的薬治療の確立が望まれる。

さらに同じ PARP 阻害薬であるニラパリブ（ゼ®

いずれにせよ慢性病として卵巣がんを考える場

ジューラ ）
も，2020 年 11 月から卵巣がんに対し合，あたかも患者はマラソン走者で主治医はそのて使用可能となった。本承認の契機となった横を伴走するコーチのような存在である。スター

現代医学 68 巻 2 号

50

トダッシュの勢いが良すぎると，そのうち疲れてしまってコースから脱落してしまう。長く走るか
らこそ，ランナーの身体的能力を判断してペース
配分がポイントとなる。基本的に彼女たちは走り続けるが，時には歩いたり横になって休んだりす
ることを許容するくらいの方が長続きする。すな
わちいくら拡大手術や薬物治療を技術的に遂行できたとしても，身体的に過剰な負担とならないか，
今は治療すべきか休止すべきなのかを十分考えな
がら，側に寄り添いお互いコミュニケーションを取っていくことが重要である。卵巣がんにかかわらず，婦人科がんでは分子標的治療薬がこれまで以上に浸透していくものと思われるが，この基本
姿勢は変わらない。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Li J, et al：Small extracellular vesicle-bound vascularendothelial growth factor secreted by carcinomaassociated fibroblasts promotes angiogenesis in a
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臨床トピックス：網膜変性に対する遺伝子治療・再生医療の最前線

51

臨床トピックス

網膜変性に対する遺伝子治療・再生医療の最前線
西 口 康 二*

内容紹介

ニューロンの進行性の細胞死が病気の本質である。
その視細胞が十分に残っている場合は遺伝子治療，眼科領域は，意外にも遺伝子治療や再生医療な

残っていない場合は再生医療・人工網膜がそれぞ

ど先端医療技術の開発に非常に有利な専門分野でれ適応になる（図１）。つまり，病気が軽い段階であり，実際現在も斬新な治療モダリティの臨床試

は前者，重い場合が後者ということになる。ただ，

験が盛んに行われている。

当たり前だが，病気が軽い段階で加療した方が治

具体的には，①検眼鏡を用いて治療部位を直接療効果が出やすく，世界的には再生医療に比べて観察できる眼光学系，②治療効果や副作用の判定

遺伝子治療の開発の方がはるかに先行しているのにおいて，組織学的評価よりもはるかに鋭敏に検が現状である。

出できる視機能，③比較対照やスペア臓器としての役割を担うことができる両眼性，④治療に必要Ⅰ．網膜遺伝子治療な投薬量が少ないため全身の合併症も起こりにく米国初のアデノ随伴ウィルス（adeno-associated

い安全性などが，未知な要素の多い先進的な治療

virus：AAV）遺伝子治療薬として，2017 年 12 月の開発にとって有利な点である。

に米国食品衛生局（FDA）の認可を得た Voretigene

一方で，新しい治療技術の眼科疾患への応用は，

Neparvovec（Luxturnar®）は，RPE65 遺伝子異常

長らく有効な治療法がなかった網膜変性疾患の特により発症するレーバー先天盲という生まれつき効療法として期待を集めている。筆者はこれまで

高度な視覚障害を呈する遺伝性網膜変性を対象と一貫して難治性の網膜変性の診断・治療の開発にする医薬品である 1）。日本での導入は，2019 年に幅広く取り組んできた。

FDA により承認された脊髄性筋萎縮症に対する本稿では，自身の経験をベースに国内外で網膜AAV 遺 伝 子 治 療 薬 2） で あ る Onasemnogene

変性に対して行われている再生医療・遺伝子治療

abeparvovec（Zolgensma®）に先を越されたが，最の最前線を紹介する。

近は Luxturna® の臨床試験（NCT04516369）が始

はじめに網膜変性では，主に視細胞という網膜の一次まった。レーバー先天盲の病因遺伝子のひとつである RPE65 は，網膜視細胞の光受容に必要なビ
タミン A 代謝産物である 11- シスレチナールの合成に必要な酵素をコードする。つまり，この酵素

Key words
遺伝子治療，再生医療，網膜変性，眼科＊Koji Nishiguchi：名古屋大学大学院医学系研究科眼科学分野

が遺伝的に欠損すると，眼内で 11 シスレチナー
ルの生成ができなくなり，視細胞の光感度の大幅な低下が生じる。
一方で，この疾患では視機能の低下の程度の割

現代医学 68 巻 2 号

52

令和 3 年 12 月（2021）

図１ 網膜遺伝子治療と網膜細胞移植の適応①網膜視細胞がある場合はウイルスなどを用いて遺伝子治療が有効である。一方，病気が進行し，網膜視細胞がすでに失われてしまった場合は，網膜視細胞移植が有効である。
（筆者作成）に網膜組織形態が保たれており，多くの病的細胞

雑な視覚情報処理を要する視力に関しては，視覚自体は機能が低下したまま生存していると考えら中枢の可塑性がすでに失われていた可能性がある。

れる。このような病態に対して，AAV ベクター

つまり，生まれつき視力低下のある患児ではそもを用いて正常コピーの RPE65 遺伝子を網膜下にそも視覚中枢が十分発達しないため，遺伝子治療

投与することで，眼内の 11 シスレチナールの合で網膜機能だけが遅れて回復しても質の高い視覚成が改善し，視機能が向上するのである。この治回復は難しいことを示していると予測される。こ

療薬に関しては，つい先日第Ⅲ相試験の長期成績

れは先天性白内障の手術介入に関する知見と矛盾

3）が論文掲載された 。その報告では，治療後４年しない。すなわち，同じく生まれつき重度の視覚間にわたり安全性が確保されたことと複数の主要障害を呈する両眼性の先天性白内障患者に対して評価項目（運動性試験，全視野光感度，視野）におは，手術治療が有効である。しかし，手術介入がける治療効果が維持されたことが発表され，改め

遅れれば遅れるほど回復視力が低下し，生後 1 年てその臨床的有用性が証明された。しかし，もっを過ぎると大きな後遺症を残すことが分かっていとも関心が高い視力改善効果に関しては，これまる 4）。

でも施設によって結果がバラバラで，一致した見

現在，眼科遺伝子治療は治療対象が視細胞へと解が得られていなかった。しかし，今回の報告でシフトし，数多くの臨床試験が進行中である（図も主要評価項目のうち唯一視力に対する効果だけ２）。同治療は革新的なプラットフォームであり，は検出されなかったという結論に至り，一応この

今後も眼科領域に限らず適応はますます拡大する問題に決着がついた。

と予測される。一方で，先天性視力低下を伴う網では，視野や光感度が改善したのになぜ視力は膜ジストロフィーに対しては，残存する中枢性視改善しなったのだろうか。本臨床試験では，もっ覚障害のリスクを考慮し，治療対象患者に過度のとも若い治療対象として４〜６歳の小児も複数名

期待を持たせないように注意しながら，より早期含まれていたが，ほとんどは小学生以上が治療対の治療介入による質の高い視覚再建を目指すこと象になった。治療対象となった年齢において，複が重要である。

臨床トピックス：網膜変性に対する遺伝子治療・再生医療の最前線

53

図２ 国内で行われた網膜遺伝子治療と網膜色素上皮細胞移植の方法
網膜遺伝子治療では，ウイルス薬の網膜下注射が行われた。網膜色素上皮移植では，網膜を切開し，摂氏で脈絡膜新生血管を抜去したあとに網膜色素上皮細胞シートが挿入された。
（筆者作成）

トを挿入した（図２）。ここで細胞を移植する必要

Ⅱ．網膜再生医療がある理由として，新生血管膜を抜去する際に新2014 年 9 月に，治療抵抗性の加齢黄斑変性に生血管膜と癒着している網膜色素上皮も一塊に対して，世界初の iPS 細胞由来の網膜色素上皮細なって除去されてしまうことと，同細胞が抗血管

5）胞シートの自家移植治療が行われた 。加齢黄斑新生作用を有することがあげられる。術後 1 年経変性では，加齢とともに網膜下に発生した異所性

過した時点で 1 例報告として発表された論文では，の脈絡膜新生血管を伴った線維血管膜が出血と漏視機能に変化はなかったが，安全性と網膜形態の出をくり返し，最終的には網膜やそれをサポート

改善が報告された 5）。一方で，治療後 5 年以上経する網膜色素上皮が障害されることで視機能が亜過するが，現時点で長期経過の報告はないため，

急性に低下する（図２）。

長期安全性に関しては明らかになっていない。さ同疾患に対しては，抗 VEGF 薬の眼内投与（硝らに，この自家移植治療の最大の問題点として，

子体注射）がゴールドスタンダードであるが，治iPS 細胞由来の網膜色素上皮細胞シートの樹立に療効果が不十分なため漫然と治療を継続せざるを要する費用と時間を勘案すると，同治療の薬価は得ないケースもめずらしくない。その場合は徐々桁外れな額になる可能性があり，その場合は幅広に網膜変性が進み，視機能が低下していくことがく応用することは難しい点があげられる。さらに，多い。治療対象となった 68 歳の男性は，これま

網膜色素上皮細胞シートを移植するためには，黄で合計 16 回の抗 VEGF 治療を受けていたにも関斑近傍に大き目の網膜裂孔を形成する必要があり，わらず網膜下線維血管膜の活動性があり，矯正視

同部位の視野欠損が生じるなどの問題点もある

力も 0.1 以下に低下していた。そこで，臨床試験（図２）。

では，手術的に切開した網膜からセッシで新生血それらの問題点を克服するために，次に iPS 細管膜を抜去し，その場所に網膜色素上皮細胞シー胞バンクを利用して，加齢黄斑変性患者と HLA

現代医学 68 巻 2 号

54

令和 3 年 12 月（2021）が適合した細胞株を用いて網膜色素上皮細胞をスコミが大きく報道したこともあり，目の難病を分化し，今度は細胞をバラバラにした懸濁液を最抱える患者の多くは，iPS 細胞による再生医療に小限の侵襲で網膜下に投与する他家移植が行わ

過剰な期待を持っている。そのような患者に開発

6）

れた 。2017 年 3 月に治療開始し，今度は合計 5の進捗を外来で聞かれて，返答に苦慮することが名に治療が施された。安全性がもっとも重要な評度々ある。一方で，治療としてはるかに先行して価項目であったが，全例様々な程度の合併症が起いる網膜遺伝子治療に関しては，残念ながら患者

こり，そのうち 2 例においては重篤な合併症（黄の注目度が低い。その遺伝子治療でも，COVID-19

斑浮腫を伴った網膜前膜形成と眼内炎）が発生しワクチン開発同様，日本は欧米に大きく遅れをた。さらに，HLA が適合していたにも関わらず取っている。これはアカデミアと企業の連携不足

拒絶反応を示した症例もあった。そして，またしが一因である。その点を認識し，産学連携を通しても治療後で視力の改善は見られなかった。

て医学研究の成果を社会に還元することが今後の

この臨床試験では，グラフト細胞の硝子体腔内迷入による網膜前膜の形成が多くの症例で見られた。網膜色素上皮細胞は硝子体腔内に迷入すると脱分化し，線維性の膜（つまり網膜前膜）を形成する性質がある。一般に，網膜前膜は全例治療を要するものではないが，無視できない確率で黄斑部の肥厚や視力低下・歪視の原因となり，手術加療を要する場合も珍しくない。実際，本臨床試験でも重篤な合併症と判断された網膜前膜では同疾患に対して再手術を要した。網膜前膜は数年かけて悪化することが一般的であるため，他の患者も経過によっては今後手術が必要になる可能性がある。
したがって，長期経過をフォローすることによって初めてこの治療の安全性が正しく評価されるであろう。
また，網膜再生医療では，視細胞移植がより大きな目標である。最近国内で世界初の iPS 細胞由来の視細胞移植が行われたが，まだ安全性・有効性についての報告はない。

おわりに
日本の iPS 細胞を使った網膜再生医療は世界最先端を走る。その点ばかりをクローズアップしマアカデミアの責務であると考える。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文

献1）Russel S, et al：Efficacy and safety of voretigene
neparvovec (AAV2-hRPE65v2) in patients with RPE65mediated inherited retinal dystrophy: a randomised,
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臨床トピックス：脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）

55

臨床トピックス

脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）
村 上 英 樹*はじめに
脊椎は，原発性悪性腫瘍の発生頻度は少ないが，

Ⅰ．TES の誕生
1980 年代中頃までは，脊椎にがんが見つかっ

肺と肝臓に次ぐがん転移の好発部位である。しかた場合，特にがんの転移であれば，すなわちそれし，これまで脊椎転移が学会など公の場で議論さはがんの末期状態を意味し，もっぱら疼痛コント

れることはほとんどなかった。それは，各がんのロールが中心のターミナルケアが行われてきた。

専門医にとって，いったん脊椎転移が生じれば，仮に手術をするとしても，その手術は麻痺症状やそれはがんの末期，すなわち負け戦となり興味の疼痛の改善を目的とした姑息的な椎弓切除術（＋

対象から外れてしまい，治療に対する意欲が薄れ

脊椎病巣の部分掻爬）であった。その後，脊椎イて行くという現実からであろう。しかし実際には，

ンプラントの登場により，腫瘍による脊椎不安定

種々のがんの治療成績は向上している。そして生性に対する脊椎固定術が可能となり，手術成績は存期間が延長するに従って，がん専門医が脊椎転多少向上したが，手術はあくまでも姑息的なもの

移患者を診療する機会は確実に増えてきている。

であった。しかし，このような腫瘍の部分掻爬とがんの脊椎転移を含む脊椎悪性腫瘍に対する手いう姑息的手術では，術中に大量出血をきたし，術は，大きく姑息的手術と根治的手術の 2 つに分腫瘍は早晩，局所再発し，再麻痺をきたすのが常けられる。その根治的手術が腫瘍脊椎骨全摘術であった。そのため当時は，脊椎悪性腫瘍に対し（total en bloc spondylectomy：TES）
（図１）
で，筆

て手術を施行すること自体にも疑問の声が多かっ者が以前に在籍していた金沢大学整形外科で開発た。

された術式である。
本稿では，TES の誕生からその発展の歴史と，その後，がんの診断と集学的治療の進歩に伴い，がん患者の生命予後が延長してくると，姑息的手

これまで筆者が指導してきた研究について紹介し術後も患者が脊椎腫瘍の再発に苦しむことが多くたい。

なってきた。そこで 1980 年代後半には，脊椎がんに対しても徹底的な病巣切除を行い，再発させないような根治的な手術方法があってしかるべきと考えられるようになってきた。しかし，脊椎のKey words
脊椎悪性腫瘍，脊椎転移，根治的手術，腫瘍脊椎骨全摘術，
腫瘍凍結免疫＊

Hideki Murakami：名古屋市立大学大学院医学研究科
整形外科学

中心を走っている脊髄や馬尾をともに切除することができない以上，脊椎骨を一塊として全摘出す
ることは解剖学的に不可能と考えられていた。そのため，前方，後方の合併アプローチや一部

現代医学 68 巻 2 号

56

令和 3 年 12 月（2021）

A

B

C

D

E

図１ TES 施行例
A：術前 Xp，CT，B：術前 MRI，C：術前骨シンチグラフィー，D：術後 2 週の Xp，E：術後 1 週の CT
59 歳女性。肺がんの L2 単発転移に対して TES を施行した。

（筆者提供）

piece by piece 切除で，なんとか脊椎骨をできる

生は，Stener，Sundaresan，Camille の術式を画

限り根治に近い方法で切除しようという試みが，期的に改良して，腫瘍脊椎骨を両側の椎弓根部で

1）

2）

3）

Stener や Sundaresan ら ，Camille ら に よ っT-saw4）という糸鋸を用いて切離し，２つの塊にて報告されてきた。

分けて後方部分の棘突起・椎弓と前方部分の椎体

そのような中，金沢大学整形外科の富田勝郎先をそれぞれ一塊として後方から摘出する根治的手臨床トピックス：脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）

57

術を完成させ，1994 年に発表した 5, 6）。これが腫い TES をより安全に行い臨床成績を向上させる

瘍脊椎骨全摘術（TES）の誕生である。

ため，臨床現場での疑問を基礎研究で解決するよ

この TES によって脊椎においても根治的手術

うに後輩を指導してきたので以下に紹介する。

が可能となったが，1990 年代後半になっても，

疑問１．液体窒素処理骨で本当に骨癒合が得られ

TES はまだ侵襲の大きな手術であり，とても全るのか？

国の大学病院ですぐに施行できるような手術で新村和也先生がイヌで実験を行った結果，椎体はなかった。そこで富田先生と川原範夫先生ら

切除後に設置したケージ内の移植骨には，核を有は数々の基礎研究をもとに手術手技の改良に努する骨細胞，類骨の形成，層板構造を認め，液体

めた

7, 8）

。そして TES は 2000 年から 2010 年にか窒素処理骨であっても骨癒合が得られることを証けてその手技が年々改良され，当初に比べ飛躍的明した 25）。しかし，液体窒素処理骨では処理しに手術時間が短縮し，出血量も少なくなり侵襲がていない普通の骨に比べて明らかに骨癒合が遅れ小さくなった。そして 2010 年頃になると，全国ることが分かり，現在，実際の手術ではできる限的にもいくつかの大学病院で行われる術式となり，り自家骨を混ぜるようにしている。自家骨は腫瘍

2012 年 4 月には保険収載となった。

から離れた肋骨や隣接の棘突起，椎弓を使用している。さらにケージの周囲にも十分に骨移植を追Ⅱ．TES のさらなる発展加している。

2010 年に金沢大学整形外科の土屋弘行先生は，四肢，骨盤の悪性骨腫瘍に対して，がんに侵され疑問２．なぜ放射線照射後の手術では硬膜損傷が多いのか？

た骨を切除して体外に取り出し液体窒素処理を施

横川文彬先生がこれまでの TES の周術期合併

し，ふたたび生体に戻す自家液体窒素処理骨移植症を解析した結果，放射線照射歴のある群で，硬9）を開発した 。そしてその際に，がんに対する細膜損傷，創離開，術後髄液漏，胸水の発生率が有胞性免疫活性（腫瘍凍結免疫）が上昇することを証意に高かった 26）。その原因を明らかにするため明した 9）～13）。Cryosurgery（凍結外科）の分野ではに横川先生がマウスで実験を行った結果，放射線

以前から，乳がんや前立腺がん，肝がん，腎がん

照射後の硬膜外に fibrosis が誘発されることが確などのがんの経皮的凍結手術後に遠隔転移巣が縮認され，照射後晩期には全例に fibrosis が認めら

小あるいは消失するなど，全身のがん免疫が増強れた 27）。この fibrosis による硬膜外の癒着から術する現象が知られていた 14）～16）。

中硬膜損傷のリスクが高まると考えている。実際

筆者は，TES の骨移植にこの自家液体窒素処理の手術では硬膜周囲の丁寧な剝離を心がけること

骨移植を応用することで腫瘍凍結免疫が働き，脊は言うまでもないが，我々は最近，fibrosis の軽椎悪性腫瘍の局所根治のみならず，全身的ながん減効果があるとされる血流改善薬とビタミン E

免疫の増強をも可能にするのではないかと考え，を術前から投与している。

生存率の向上を目指した新しい TES を 2010 年 5

疑問３．なぜ放射線照射後の手術では髄液漏が多月に開発した17）～20）。筆者はこれまでに，金沢大

いのか？

学で 172 例，名古屋市立大学で 24 例にこの新し横川先生がマウスで実験を行い，髄膜の微細構

い TES を施行し，米澤則隆先生が中心となって，造を電子顕微鏡で評価した結果，硬膜の内側でく

実際に術後にがん免疫が増強していることを臨床

も膜の最外層である arachnoid barrier cell 層が照例と動物実験から証明している

21）
～24）

。

Ⅲ．臨床現場での疑問を基礎研究で解決

射後に菲薄化することがわかった 27）。Arachnoid
barrier cell 層は，細胞間に tight junction を有し，強固なバリアとして髄膜透過性に強く関与する。

筆者は 2010 年に金沢大学整形外科学教室脊椎Arachnoid barrier cell 層の菲薄化に伴い髄膜透過

グループのチーフとなった。未だ手術合併症の多性が亢進し，術後髄液漏のリスクが高まると考え現代医学 68 巻 2 号

58

令和 3 年 12 月（2021）ている。確かに臨床的にも，照射後手術においてらは，術後感染が有意に減少していた 31）。さらに，

明らかな硬膜損傷がないにも関わらず術後髄液漏

太田敬先生がイヌの椎体にヨードコーティングイに難渋することがあり，最近我々は，照射後の硬ンプラントを挿入し検証したところ，ヨードコー

膜に対し閉創前に吸収性組織補強材とフィブリン

ティングインプラントは高い骨伝導能を有してお糊で補強するようにしている。

り，感染予防だけでなく，インプラントの緩みを疑問４．なぜ腫瘍の局所再発は放射線照射例に多も予防できる可能性のあることがわかった 32）。

いのか？

疑問６．インプラント折損を防止できないのか？

五十嵐峻先生が TES の局所再発の危険因子を吉岡克人先生がインプラント折損例を解析した

検討したところ，多変量解析の結果，放射線治療

結果，脊柱の前方切離を椎間板レベルではなく椎歴が局所再発の唯一の危険因子であった

28）

。また，

体レベルで施行した症例に折損が有意に多く，さ実際の臨床例で，放射線治療後に腫瘍の硬膜内浸らに，胸腰椎より尾側の症例で折損が多いことが潤を認める症例に遭遇することがある。硬膜は腫わかった 33）。よって最近では，前方の切離はな

瘍浸潤に対する強力なバリアのはずではないのるべく椎間板レベルで行うようにしており，さらか？この疑問に答えるため，清水貴樹先生がマウに胸腰椎より尾側の TES では太いロッドを使っスで実験を行った。腫瘍脊髄圧迫モデルマウスをて 3 本か 4 本のロッドで補強するようにしている。

作成し，電子顕微鏡で髄膜バリア機構を観察した

また，五十嵐先生がマウスで放射線照射後の椎体結果，照射群で腫瘍の硬膜内浸潤は有意に増加しの力学的強度を検証したところ，照射によって骨ており，照射群の硬膜にはコラーゲンの変性と配密度は落ちないが，骨質が劣化して骨強度が低下

列不整，そして欠損孔を認めた

29）。このようにすることがわかった 34）。そこで最近では，中高照射により硬膜の物理的バリアの破綻が生じるた

齢者や照射歴のある症例に TES を施行する場合，め，腫瘍が硬膜内に浸潤したり髄液漏が生じると手術決定後すぐにビタミン D 製剤やビスホスホ

考えている。よって，脊椎悪性腫瘍の中でも放射ネート製剤などの骨粗鬆症治療薬の投与を開始し，線感受性が低く，比較的予後の期待できる症例に術後も継続している。

対しては，根治的手術を放射線治療よりも先に行うことが望ましいと考えている。
疑問５．TES での術後感染を減らすことはできないのか？

多くのがん専門医の先生方は脊椎転移の治療選択に頭を痛めているのではないであろうか。そこ

出村諭先生が行った検討では，転移性脊椎腫瘍の術後感染の危険因子は放射線治療歴と糖尿病の2 つであった

Ⅳ．TES の適応

30）

で最後に，筆者らの考える TES の適応について述べる。

。放射線照射や糖尿病による局所TES の適応となり得る疾患は，脊椎の悪性腫の循環不全が術後感染の原因のひとつと考え，術瘍（原発性および転移性），aggressive な良性腫瘍

後感染を予防するため我々は，術後に末梢循環障（骨巨細胞腫や症候性血管腫など）であるが，転移害を改善する PGE1 製剤を積極的に投与するよう性脊椎腫瘍では特に腎細胞がん，甲状腺がん，乳にしている。そして今後最も期待される感染対策

がん，肺がんが TES の適応となることが多い。

は，土屋先生が中心となって金沢大学整形外科でなかでも腎細胞がんの脊椎転移は，化学療法や放開発したヨードコーティングインプラントの使用

射線療法，サイトカイン療法，そして分子標的治である。これは，チタン合金の表面に特殊技術を療にも抵抗性であるため，手術が最も有効な局所®

用いてヨード（イソジン ）
をコーティングした抗治療である。近年，腎細胞がんの転移巣は，切除

菌金属である。林寛之先生が TES におけるそのすることで患者の生命予後が延長することが証明

有用性を検証した結果，ヨードコーティングイン

されており，ガイドラインでも転移巣の積極的なプラントを使用する前に比べて，使用し始めてか切除が高いエビデンスで推奨されている。加藤仁臨床トピックス：脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）

志先生が腎細胞がんの脊椎転移に対し TES を施行した症例を解析した結果，術後生存率は過去の報告をはるかに凌駕していた 35, 36）。腎細胞がん以外のがんにおいても，脊椎の転移巣を切除することで生命予後の延長が期待できる場合には，積極的に TES を施行するべきである。

おわりに
脊椎悪性腫瘍のほとんどを占めるがんの脊椎転移，その脊椎転移の出現は，一般的に，がんの病期において進行した末期の状態と考えられており，
以前は脊椎転移に対する外科的治療，特に根治的手術の適応は極めて限られていた。しかし，近年の化学療法や放射線療法などのがん治療の進歩は目覚ましく，次々に開発され登場する分子標的治療によって，がん患者の予後は著しく改善してきた。さらに今後も，免疫チェックポイント阻害薬などの免疫療法により，一層の予後の改善が期待できる。このようにがん患者が長生きするようになれば，脊椎転移を発症するがん患者は増え，脊椎転移を生じた後も比較的長期の予後が見込めるようになる。これからも脊椎転移患者はますます増えていくであろう。がん専門医は，たとえがんが脊椎に転移したとしても根治的手術の選択肢があることを是非，頭の片隅に残しておいていただ
きたい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

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臨床トピックス：SGLT2 阻害薬の逆襲

61

臨床トピックス

SGLT2 阻害薬の逆襲
濱 野 高 行*はじめに
SGLT2 阻害薬は当初，糖尿病治療薬として開発された。近位尿細管に発現する，尿糖の 90％を再controlled trial：RCT）
によって，心不全抑制，心血管イベント抑制，心血管死抑制，アルブミン尿の進展抑制，CKD の進行抑制，さらには透析導入抑制までが証明されたからである。

吸収する Sodium glucose cotransporter 2（SGLT2）

当初本邦では，SGLT2 阻害薬は糖尿病内科医を阻害することで尿糖を増やし，それによって血によって冷たく迎えられたが，肥満解消，脂肪肝

糖値を下げるというコンセプトで開発された薬剤の改善や痛風発症抑制 2）などの代謝面における副であった。しかし，この薬剤は 2014 年に発売さ次的恩恵もあり，徐々に使われるようになってきれてから，Na 利尿や浸透圧利尿にばかり目が向た。国際的には，米国糖尿病学会の 2021 年版のけられてしまい，日本糖尿病協会から 2014 年 6

治 療 ア ル ゴ リ ズ ム 3）に お い て， 心 血 管 疾 患

月 13 日に発行された「SGLT2 阻害薬の適正使用に（cardiovascular disease：CVD）の既往および高リ

関する Recommendation」
において，脱水や脳梗塞，スク者，CKD，心不全のある人は，血糖コントロー

さらには急性腎障害（acute kidney injury：AKI）の

ルに応じてステップ式に「糖尿病治療薬」
を上乗せ

リスクばかりが強調され，日本では同時期に上市していくのではなく，「メトホルミン使用と無関された DPP-4 阻害薬が好まれた。

係に」初期から SGLT2 阻害薬または GLP-1 アナ

しかし，本薬が脳梗塞や AKI を増加させるとログを投与する，となった。つまり，より安価でいうエビデンスは全くないどころか，最近の歴史的に長く利用されてきたメトホルミンよりも

meta-analysis では，AKI を抑制することも明ら先に使った方が良いとまで言われる時代に入った

1）かになっている 。2017 年 9 月以降には，SGLT2のである。循環器内科医や腎臓内科医は，この薬阻害薬と DPP-4（Dipeptidyl peptidase-4）阻害薬の剤に多分に期待をしている。

配合薬が２型糖尿病治療薬として発売され，臨床使用されている。今日では，心不全，慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）
で適応を取得して

Ⅰ．SGLT2 阻害薬の心不全に対する恩恵
1．SGLT 阻害薬の心不全への効果

おり，糖尿病がなくても使用できる薬剤となった。

一般に SGLT2 阻害薬の開始直後は，尿中 Na

こ れ は 数 々の 無 作 為 化 介 入 研 究（randomized

排泄が増えるがこれは永続しない。それは代償的にレニンアンギオテンシン系が亢進することにな

Key words
心不全，慢性腎臓病＊

Takayuki Hamano：名古屋市立大学大学院医学研究科
腎臓内科

り，尿中 Na 排泄はベースラインに戻るためである 4）。その後は，尿糖排泄に伴う浸透圧利尿，つまり水利尿作用が前面に出てくる。これによって，細胞外液量をそれほど減らさずに細胞内液量を減現代医学 68 巻 2 号

62

令和 3 年 12 月（2021）

らすことで浮腫を軽減する効果がある。SGLT2血管イベントによる死亡の複合アウトカムを改善

阻害薬は，ループ利尿薬の利尿効果を 36％強めさせることが報告された 11）。今まで HFpEF で有る 5）ことがわかっている。それは近位尿細管にお効性が示された薬剤はまったくなかったので，こける Na 再吸収を抑制することで，下流のヘンレ

れは画期的なことである。今後心不全であれば，ループにおける管腔内の Na 濃度が高くなり，管EF に関係なくこの種の薬剤が使われるようにな

腔膜の NaK2Cl 共輸送体
（NKCC2）が亢進しているであろう。

る状態のところをループ利尿薬がブロックするからである。糖尿病では近位尿細管で SGLT2 の発現が上昇していることが報告されていたが，実はⅡ．SGLT2 阻害薬の CKD に対する恩恵
1．SGLT 阻害薬の CKD への効果

最近，心不全モデル動物においても「Na/H 交換

eGFR の低下した CKD に SGLT2 阻害薬を使っ

輸送体（NHE3）」を「Na/H 交換輸送体（NHE）3」をても，血糖値は改善しない。それは，尿糖排泄が介して，SGLT2 が上昇していることが報告されそれほど増えないからである。しかし，体重減少

6）た 。また，血圧に及ぼす影響も徐々に明らかに効果は eGFR に影響されず，腎機能が悪くても浮なってきた。RCT では収縮期血圧は 2 mmHg 程腫は改善し，体重はすぐに減少する。この機序は度しか低下させないが，一方で夜間高血圧のある謎であるが，Na 利尿に及ぼす影響で説明される

non-dipper type の高血圧を dipper type に変えるかもしれない。

ことが 24 時間血圧を評価した RCT で証明され
7）

当初は，糖尿病性腎症に対する効果がエンパグ

た 。 つ ま り 前 負 荷， 後 負 荷 の 減 弱 に よ り，

リフロジンで報告された。その後に，より腎機能

SGLT2 阻害薬を心不全患者に使うと BNP が低下が悪い患者を対象としたカナグリフロジンのする。

RCT である CREDENCE 試験 12）において，一番2．各種臨床試験の報告の腎臓のハードアウトカムである透析導入遅延がEMPA-REG Outcome 試験の結果，糖尿病を有証明された。また，DAPA-CKD 試験 13）においては，する患者において，心不全発症が有意に抑制され，糖尿病の有無にかかわらず腎臓のアウトカムに関カプランマイヤー曲線の開きを見ると 6 カ月の時

してリスク改善効果が証明された。この結果に基点でその効果は発現されている。これに続く

づいて，2021 年 8 月末に日本においてもダパグリ

CANVAS Program や DECLARE-TIMI58，

フロジンは CKD に適応を取得した。DAPA-CKD

CREDENCE 試験でも同様な結果が報告された。

試験では eGFR>25 mL/min/1.73 m2 のデータしかさらに，非糖尿病患者も登録された DAPA-HF

ないので，「eGFR が 25 mL/min/1.73 m2 未満の患

試 験 は， 左 室 駆 出 率 が 低 下 し た 心 不 全（heart

者では，本剤の腎保護作用が十分に得られない可

failure with reduced ejection fraction：HFrEF）
患

能性があること，本剤投与中に eGFR が低下する

者にダパグリフロジンを投与した結果，心不全のことがあり，腎機能障害が悪化するおそれがある悪化による入院のみならず全死亡までも抑制され，ことから，投与の必要性を慎重に判断すること」

8）

糖尿病の合併の有無に関係なく有効性を示した 。

と添付文書に付記された。これらの SGLT2 阻害

同様なことが，EF が低下した心不全患者におけ薬は，どの薬剤も使用開始時に eGFR が一時的にるエンパグリフロジンの RCT でも確認され，さ低下すること（initial dip）が多い。これは ACE 阻らに同薬を処方された患者では eGFR の低下が緩害薬と同様であることから，糸球体内圧低下でそ9）徐であった 。その後も，SGLT2 阻害薬の心房細動発症抑制効果

10）の腎保護作用を説明できるのではと推論されたが，など興味深い報告が続いてこれには多くの反証があり否定的である。つまり

い る。 さ ら に は，EF が 正 常 な 心 不 全（heart

一時的に eGFR が低下しない患者においても，低failure with preserved ejection fraction：HFpEF）

下した患者と同様な程度の心腎保護効果が発揮さにおいてもエンパグリフロジンが心不全入院と心れた 13）。

臨床トピックス：SGLT2 阻害薬の逆襲

2．腎機能保護効果

63

食の状態にならない限りそのリスクはそれほど大では，この薬剤の腎機能保護効果は，どのようきなものではない。実際メタ解析の結果においてな surrogate marker（代替マーカー）で評価すれも，有意な上昇は観察されていない 16）。ケトア

ばよいのか。結論から言うと貧血の改善である。

シドーシスの発生自体が非常に稀であり，このリ

貧血の改善が，SGLT2 阻害薬の心血管イベント

スクが SGLT2 阻害薬の投与を阻むほどのもので

抑制効果

14）

や腎保護効果15）の約半分を説明する

ことが媒介解析によって証明された。我々は，名
古屋市立大学病院の糖尿病患者において，SGLT2阻害薬を使っている患者と使っていない患者で貧血の有病率が全く異なっていること，さらに Hbが SGLT2 阻害薬使用患者で高いのは，eGFR>15
2はない。

Ⅴ．腎臓内科医としての思いと今後の
SGLT2 阻害薬
1．SGLT2 阻害薬の使用について
未だに，「尿路感染症が増える」，「サルコペニア

mL/min/1.73 m の広い eGFR の範囲で確認されやケトアシドーシスになる」と言って，SGLT2 阻たことを報告した（村島ら，日本腎臓学会 2021 年

害薬の使用に対し快く思わない糖尿病内科医がい総会）。

ることに，腎臓内科医としては不満を覚えることも多い。尿を一番見ているのは腎臓内科医であり，Ⅲ．本当に尿路感染症は増えるのか？

尿路感染症には慣れている。また，糖尿病におい結論から言うと，メタ解析の結果，プラセボ薬ても腎機能が悪化した CKD で使った場合には尿に比べて尿路感染症の相対リスクは 1.02（95％信

糖排泄はわずかであり，１日に尿に喪失されるカ

16）。

ロリーは非常に少なく，これによってサルコペニ

SGLT2 阻害薬は尿中に糖を出す薬であるのに，

アやケトアシドーシスになるリスクが高いとは全どうしてかと思われるかもしれない。それは，もく思えない。百歩譲ってケトアシドーシスになっともと糖尿病患者というのは尿糖が出ているかたとして，そもそもアシドーシスには気を配ってらである。プラセボ薬を投与しても尿糖は出てNa − Cl 値を常に計算して，重曹などを管理しているままであり，結果的にプラセボ薬と比較すいる腎臓内科医が見逃すとも思えない。危惧があると尿路感染症は増えない。一方で SGLT2 阻害

る と す れ ば，SGLT2 阻 害 薬 が eGFR<25 mL/

薬を DPP-4 阻害薬と比較すると，尿路感染症は

min/1.73 m2 で使われた場合に，eGFR の initial dip

増える 16）。それは DPP-4 阻害薬によって血糖値の結果，透析が必要となるまで腎機能が悪化するが改善すると，尿糖が減るからである。しかし，リスクである。

この差は相対リスク 1.12（95％信頼区間：1.00 〜

2．腎性貧血改善効果

頼区間：0.95〜1.09）
であり，有意には増えない

1.26）程度と小さいことに注意されたい。むしろ

我々は SGLT2 阻害薬の腎性貧血改善効果に期

臨床的に問題となるのは性器感染症であり，特待している。今まで論文で報告されてきたのは，に女性における膣カンジダ症に注意を要する。

腎機能がほぼ正常な糖尿病患者における貧血改善

Ⅳ．ケトアシドーシスの発生は副作用として，そんなに問題なのか？

効果であったが，ある程度腎機能が低下している
腎性貧血患者においても，この薬剤が腎性貧血を改善し，いわゆるエリスロポエチン製剤や HIF-

インスリンが必須な１型糖尿病においては，正PH 阻害薬の使用量を減らすのではないかと仮説

常血糖ケトアシドーシス（euglycemic k etoacidosis）

を立て，現在は名古屋市立大学病院腎臓内科で無が生じることが症例報告レベルではある。これに作為化研究を行っている。もしこの効果が証明さ基づき，FDA は 1 型糖尿病におけるこの薬剤をれれば，エリスロポエチン製剤も HIF-PH 阻害薬

承認しなかった。

も高価であるゆえに，その医療経済に及ぼす影響

しかしその一方で，2 型糖尿病においては，絶は看過できない。また SGLT2 阻害薬が尿酸値を現代医学 68 巻 2 号

64

低下させ痛風発作を減少させることも報告されて
2）

おり ，SGLT2 阻害薬も高価であるものの，高尿酸血症治療薬を減量させるなどして，総計として薬剤費が増えない可能性もある。
さて担癌患者においては，エリスロポエチン製剤使用によって，生存時間が短縮し 17）血栓症が増える 18）ことが報告されており，同様のリスク
が HIF-PH 阻害薬にもある可能性が指摘されている。一方で，CKD 患者においてダパグリフロジ
ンでは癌死が抑制された（ハザード比 0.42［95％信
頼区間：0.19〜0.97］）ことも報告された 19）。この機序は PET の原理を考えればわかるであろう。
つまり癌細胞は，SGLT を介してグルコースを取り込んでおり，これを抑制すれば，癌細胞はグルコースを取り込めなくなり，いわば兵糧攻めの状態になるからである。よって，今後は担癌患者の貧血治療薬としても朗報となるであろう。

利益相反
筆者は本論文について，アストラゼネカ株式会社，小野薬品工業株式会社において，利益相反を有している。

文

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臨床トピックス：咽頭癌の早期診断と鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術－消化器内科との協力体制の確立－ 65

臨床トピックス

咽頭癌の早期診断と鏡視下・ロボット支援下
咽頭悪性腫瘍手術
－消化器内科との協力体制の確立－
楯 谷 一 郎*から手術操作を行う新しい低侵襲治療として普及はじめにしてきている。

咽頭は，嚥下や発声など人が生活する上で重要2021 年 4 月，藤田医科大学病院（以下，当院とな機能を担っている。咽頭癌の治療に際しては，略す）
では，咽頭癌や甲状腺癌をはじめとした頭癌の制御のみならず，これらの嚥下・発声機能を頸部癌の早期診断並びに内視鏡下あるいはロボッ

1）

いかに温存するかが肝要である 。従来，下咽頭ト支援下の低侵襲手術の推進を目的として，耳鼻癌は進行癌で発見されることが多く，頭頸部癌の咽喉科・頭頸部外科，消化器内科，内分泌外科，

中で最も予後の悪い癌の一つとされてきた。喉頭内分泌内科とともに頭頸部・甲状腺内視鏡手術セ摘出により発声機能を失う，また手術をしても救

ンター2）を設立した。

命できないケースも多々あり，生命予後・機能温

本稿では，咽頭癌の早期診断に向けた当院での存の両面から，早期診断の方法並びに低侵襲治療

消化器内科との取り組みとともに，早期咽頭癌に法の確立が求められていた。

対する鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術

近年，Narrow Band Imaging（NBI）
を中心とした画像強調技術の進歩により，従来では検出し得なかった微小な表在癌の検出が可能となり，咽頭領域でも多くの下咽頭表在癌が診断されるようにについて紹介したい。

Ⅰ．咽頭癌の早期診断と消化器内科との協力体制なってきている。一方，生活環境等の変化に伴い，

アルコールは体内に入ると，アルコール脱水素

ヒトパピローマウイルス（HPV）関連の中咽頭癌

酵素により分解されアセトアルデヒドになり，アも急速に増えており，本邦における咽頭癌患者数

セトアルデヒドはアルデヒド脱水素酵素（ALDH）

は急激に増加している。咽頭癌の標準治療は手術に分解され酢酸になる。WHO によると，アセト

あるいは
（化学）
放射線治療であるが，このようなアルデヒドは人への発癌性への証拠が十分な

早期咽頭癌を内視鏡下あるいはロボット支援下にGroup 1 の発癌物質に部類され，その発癌臓器は切除する術式が開発され，皮膚を切ることなく口食道と頭頸部とされている 3, 4）。ALDH ２はアルデヒドを分解する主な酵素であり，日本人の 30

Key words
咽頭癌，鏡視下手術，ロボット支援下手術，消化器内科，
表在癌＊

Ichiro Tateya：藤田医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科～40% はアルデヒド分解能が弱いため酒に弱い
ALDH2 ヘテロ欠損型，また 5～10% は酒をまったく飲めない ALDH2 ホモ欠損型とされている 4, 5）。
日本人を対象とした研究では，中等度飲酒者の中現代医学 68 巻 2 号

66

令和 3 年 12 月（2021）

図１ 藤田医科大学病院における上部消化管内視鏡検査報告書
2020 年 11 月より「咽喉頭」の項目を追加し，咽喉頭領域もルーチンで観察している。
（筆者提供）

でヘテロ欠損型の人は，通常型の人に比べ下咽頭化管内視鏡検査が最も効率的に咽頭表在癌を検出

癌の発癌リスクが 10.8 倍高いことが報告されてする方法と言える。咽頭表在癌の早期診断におい6）

おり ，食道癌においても，ヘテロ欠損者が 1 日て，消化器内科との協力体制は必要不可欠である。

２合程度飲酒した場合のリスクはほとんど飲まな

当院では 2020 年 11 月より咽頭癌拾い上げのた

7）

い人に比べて 55.8 倍になると報告されている 。

め消化器内科との協力体制を構築し，上部消化管

このように食道癌と下咽頭癌の発症リスクは共通

内視鏡検査を実施する際のレポート用紙に「咽喉しており，食道癌患者に対して消化管内視鏡検査

頭」の項目を追加して，検査実施時には咽喉頭領による頭頸部のスクリーニングを行うと，8.1～

域もルーチンで観察している（図１）。拾い上げ体8）13.4% に 咽 喉 頭 表 在 癌 が 検 出 さ れ る 。 ま た，制の構築以降，咽喉頭表在癌の手術件数は右肩上

ALDH2 ヘテロ欠損者は飲酒をすると顔が赤くながりに増えている。

る，いわゆるフラッシャーという特徴を持つが，フラッシャー，あるいは元々フラッシャーであり，
かつ毎日飲酒をしている患者は，食道癌と下咽頭癌のハイリスク群として注意が必要である。

Ⅱ．経口的鏡視下手術
NBI の発達により診断されるようになった早期の咽頭表在癌に対し，当初は内視鏡的粘膜下層剝

咽頭表在癌の早期診断には NBI 等の画像強調離術が用いられていたが，咽喉頭病変の治療に特技術が不可欠であるが，耳鼻咽喉科領域で使用さ化した術式として Endoscopic laryngo-pharyngeal

れている内視鏡は径が細いため，上部消化管内視surgery（ELPS）や Transoral Videolaryngoscopic

鏡に比べて表在癌の診断能が大きく劣っている。

Surgery（TOVS）などの経口的鏡視下手術が開発

前述の通り食道癌患者は咽喉頭表在癌のリスク因された 9, 10）。我々が主に用いている ELPS は消化子は共通しており，食道癌の既往歴を持つ患者，

器内科医との共同手術であり，消化器内科医が上あるいは飲酒習慣のあるフラッシャーへの上部消部消化管内視鏡によって術野をモニター上に映し臨床トピックス：咽頭癌の早期診断と鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術－消化器内科との協力体制の確立－ 67

A

B

C

D

図２ 経口的鏡視下手術
A：経口的鏡視下手術（ELPS）のセットアップ。
B：下咽頭表在癌（左梨状陥凹）の NBI 所見。
C：下咽頭表在癌（左梨状陥凹）に対する ELPS 実施時の術中所見。
D：下咽頭表在癌（左梨状陥凹）摘出後。
（A：文献９より改変，B～D：自験例）

出すとともに，病変の進展範囲の評価と手術補助

surgery：TORS）は手術支援ロボット・ダヴィン

を行い，耳鼻咽喉科医が経口的に手術器具を挿入

チサージカルシステム（以下，ダヴィンチ）の登場

して病変を摘出する。病変の詳細な評価が可能なとともに 2006 年に開発された術式であり，海外

上部消化管内視鏡の利点と，両手を使って手術操で普及している。開口器により咽頭・喉頭の術野作を行う頭頸部外科手術の利点を生かした術式でを展開し，1 本の３D 内視鏡と 2 本の操作用鉗子

ある（図２）。我々は本手術を先駆的に開始しておを保持した計 3 本のロボットアームを経口的に挿り，下咽頭表在癌を中心として 3 年全生存率 90%，

入して，病変を切除する（図 3）。術野に近接した

3 年疾患特異的生存率 100% などの良好な成績を鮮明な３D 画像が得られ，さらに自在に先端が曲得ている

11, 12）。これらの経口的鏡視下手術はいずがる鉗子により，従来では切除が困難であった咽れも本邦で開発された術式であり，ともに低コス

喉頭癌病変をより安全かつ確実に摘出し，制御すトで行える手術としてアジアを中心に海外でも注る こ と が 可 能 で あ る 13）。 米 国 National Cancer

目されている。また，2020 年には「鏡視下咽頭悪Database によるロボット 2,694 例と非ロボット性腫瘍手術」，「鏡視下喉頭悪性腫瘍手術」として

7,051 例の比較研究では，5 年全生存率（84.8% vs

保険収載されている。

80.3%）（図 4）， 病 理 学 的 断 端 陽 性 率（12.5% vsⅢ．経口的ロボット支援手術
経 口 的 ロ ボ ット 支 援 手 術（Trans oral robotic

20.3%）， 化 学 放 射 線 治 療 併 用 割 合（28.6% vs35.7%）
でロボットが有意に優れていることが示されている 14）。

現代医学 68 巻 2 号

68

令和 3 年 12 月（2021）

図３ 中咽頭癌（左側壁型）T1N0 病変に対する経口的ロボット支援手術

100

（自験例）

ロボット支援手術

84.8%（n=2,694）

非ロボット支援手術

80.3%（n=7,051）80
全生存率︵％︶

60
40

Log-rank P =0.001

20
0

0

12

24

36

48

60

72

84

期間（月）
図４ T1/2 中咽頭癌に対するロボット支援手術，非ロボット支援手術の全生存率（文献 14 より改変）

国内では 2015 年から先進医療 B が実施され，いる。国内での TORS 実施例は 140 例を超えて2018 年に頭頸部外科領域（経口的に行う手術に限いる。国内 101 例の成績を既存治療の海外ヒスる）が薬機法上の適応として承認された。適応拡

ト リ カ ル デ ータ と 比 較 し た と こ ろ（佐 野 ら ,大とともに，日本頭頸部外科学会より耳鼻咽喉unpublished data），国内 TORS の病理学的断端科・頭頸部外科におけるロボット支援手術に関わ陽性率の 95% 片側信頼区間上限は 23.6% と非ロ

る「施設基準並びに医師の資格基準」，「適正使用ボット支援手術のヒストリカルデータ上限
（28%）

指針」
，
「教育プログラム」が公表され，2019 年 3よりも低い結果であった。更に国内 TORS の胃

月よりトレーニングが開始されている。トレーニ

管・胃瘻利用割合の 4.6%（95% 片側信頼区間上限）

ングではカダバーによる実習が必須とされ，国内と放射線治療のヒストリカルデータ下限（7.5%）
よで唯一のトレーニング施設として，藤田医科大学

りも低かった。後ろ向き研究ではあるものの非ロ

カダバートレーニングセンターで毎月実施されてボット支援手術に劣らない病理学的断端陽性率，

臨床トピックス：咽頭癌の早期診断と鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術－消化器内科との協力体制の確立－ 69

放射線治療よりも優れた胃管・胃瘻利用割合が示されている。
このように国内外において既存治療に対するTORS の有用性が確認されており 15），2022 年中の保険収載が期待されている。

利益相反
本論文に特筆すべき利益相反は無い。

文献1）楯谷一郎：頭頸部がんの最新診療 進化する頭頸部がん内視鏡手術とロボット支援手術 . 日医雑誌 2019；
148：1095-1098.
2）藤 田 医 科 大 学 病 院 頭 頸 部・甲 状 腺 内 視 鏡 セ ン
ター.https：//hospital.fujita-hu.ac.jp/department/
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IARC, Lyon.
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squamous cell carcinoma. Carcinogenesis 2007 ； 28 ：865-874.

7）Yokoyama A，et al：Genetic polymor-phisms of alcoholand aldehyde dehydrogenases and glu-tathione
S-transferase M I and drinking，smoking，and diet in
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8）石原 立ほか：中下咽頭・食道癌のハイリスクグループ .
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9）Tateya I, et al：Transoral surgery for laryngopharyngeal cancer - The paradigm shift of the head andneck cancer treatment. Auris Nasus Larynx 2016；
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13）楯谷一郎：特集 ロボット支援手術の現状と未来 耳鼻
咽喉科・頭頸部外科領域 . 日医雑誌 2021； 149：17781781.
14）Anthony T, et al：Comparison of Survival After
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carcinoma：A multi-center retrospective observational
study in Japan. Auris Nasus Larynx 2021；48：502-510.

現代医学 68 巻 2 号

70

令和 3 年 12 月（2021）

臨床トピックス

変わる心不全の薬物治療
井 澤 英 夫*も成功した分野のひとつとしてあげられるほど，

内容紹介

アンジオテンシン変換酵素（Angiotensin Coverting

超高齢社会を迎えた本邦では，心不全患者数がEnzyme Inhibitor：ACE）
阻害薬やβ遮断薬による激増している。30 年前まで心不全は予後不良の治療は劇的に心不全患者の生命予後を改善するこ疾患であったが，レニン・アンジオテンシン・アルとに成功した。ジギタリスや利尿薬を中心としたドステロン系阻害薬とβ遮断薬の使用により生命1980 年代までの 3 年生存率は約 50% 程度で，心予後は劇的に改善した。しかし，これらの薬物治不全は予後不良の疾患と考えられていた。だが，療によっても改善しない難治性心不全も数多く存

ACE 阻害薬やβ遮断薬を基本薬として投与した

在するにもかかわらず，その後 20 年間は新薬の2000 年以降の 3 年生存率は約 90％，5 年生存率

登場はなかった。しかし，最近，いくつもの新しは 80％と大幅に予後が改善した 2）。しかしながら，

い心不全治療薬が登場し，ガイドラインも大きく

その後 20 年間は ACE 阻害薬やβ遮断薬に追加

書き換えられている。本稿では，新しい治療薬のしてさらに予後を改善する治療薬は登場せず，薬時代における心不全治療戦略について概説する。

物治療の進歩は止まっていた。しかし，最近，予後をさらに改善する治療薬が複数登場し，心不全

はじめにの薬物治療戦略は再び大きな節目を迎えようとし「心不全」とは「なんらかの心臓機能障害，すな
わち，心臓に器質的および / あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果，ている。

Ⅰ．心不全のステージ分類

呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し，それに伴い運心不全の分類方法として従来から広く用いられ

1）

動耐容能が低下する臨床症候群」と定義される 。

て き た New York Heart Association（NYHA）心

高齢化や生活習慣病の増加，急性冠症候群に代表

機能分類に加えて，最近は心不全ステージ分類がされる循環器疾患の急性期治療成績の向上等によ用いられる。NYHA 心機能分類は運動耐容能にり，心不全患者数は増加の一途をたどっており，

基づく分類で，同一患者であっても治療等により「心不全パンデミック」とも言われる状況となって可逆的に変化する。だがステージ分類は，心不全いる。2000 年代，心不全に対する薬物治療は最が悪化する時間軸の中での現在位置を示す。適切な治療介入を行うことを目的に作成されていて，一方向性である（図１）。ステージ A とステージ

Key words
心不全，薬物療法，ガイドライン＊Hideo Izawa：藤田医科大学医学部循環器内科学

B はリスクステージで，ステージ A は危険因子
をコントロールする段階，ステージ B は左室肥大や心筋梗塞患者の心不全発症を予防する段階と臨床トピックス：変わる心不全の薬物治療

リスクステージ

ステージ
A

ステージ
B

71

⼼不全ステージ

ステージ
C

ステージ
D

器質的⼼疾患なし 器質的⼼疾患あり 器質的⼼疾患あり 特別な治療が必要
⼼不全徴候なし
⼼不全徴候なし
⼼不全徴候が過去 な難治性⼼不全• 末期重症⼼不全
⼼不全ハイリスク • ⼼筋梗塞の既往
または現在あり• ⾼⾎圧• 動脈硬化性疾患• メタボ• ⼼毒性のある薬剤の使⽤歴• ⼼筋症の家族歴• 左室肥⼤• EF低下• 無症候性弁膜症

NYHA I

NYHA II• 息切れや易疲労感、 • ⼼臓移植
• 強⼼薬の持続投与
運動耐容能の低下• 恒久的機械補助あり• 終末期ケア

NYHA III

図１ 心不全のステージと NYHA 心機能分類

NYHA IV（筆者作成）

言える。ステージ C とステージ D は心不全ステーの長期投与は生命予後悪化につながることが後ろジで，ステージ C は心不全急性増悪時の血行動態向き解析により複数報告されている 3, 4）。その原安定化と急性増悪をくり返さないようにする段階，

因としてループ利尿薬を長期投与することで交感ステージ D は末期治療抵抗性心不全の段階で，神経やレニン・アンジオテンシン・アルドステロン

心臓移植や補助循環器などの高度先進医療を受け系を刺激して心筋障害が進行する可能性，低カリる症例と終末期医療を受ける症例とに大きく分か

ウム血症を惹起して致死性不整脈を誘発する可能れる。

性，腎機能障害を引き起こすことで予後に影響す

Ⅱ．HFrEF に対する治療薬

る可能性などが指摘されている。一方，バソプレ
シン V2 - 受容体拮抗薬は上記のループ利尿薬で懸従来は，左室駆出率が保たれている心不全（heart

念される点は有さず，強力な利尿作用を有するこ

failure with reduced ejection fraction：HFrEF）には，とから入院早期より使用され，退院後も継続されステージ A あるいは B の段階から ACE 阻害薬まる症例が増えている。しかし，長期予後改善につたはアンジオテンシン II 受容体拮抗薬（angiotensin

いては未解明な点が多い。うっ血解除のためには

II receptor blocker：ARB）とβ遮断薬を忍容性がループ利尿薬を基本としながらも高用量とならな

ある限り最大用量を投与して，心不全徴候が出現いように，バソプレシン V2 - 受容体拮抗薬やサイするステージ C の段階に入ったらミネラルコル

アザイド系利尿薬を組み合わせていくことが必要

チコイド拮抗薬（mineralocorticoid receptor

である。

antagonist：MRA）を追加投与することが基本戦

ACE 阻害薬または ARB，β遮断薬，MRA の略としてガイドラインで推奨されてきた。そして，投与下で心不全症状を認める場合は，投与していうっ血に基づく呼吸困難や浮腫等の症状を改善す

る ACE 阻 害 薬 ま た は ARB を ア ン ジ オ テンシ

るためにループ利尿薬を投与する。ループ利尿薬

ン 受 容 体 ネ プ リ ラ イ シ ン 阻 害 薬（angiotensin

現代医学 68 巻 2 号

72

令和 3 年 12 月（2021）

図２ 心不全ステージごとの薬物治療
心不全のステージが進行するとともに段階的に治療薬を投与する。
MRA：mineralocorticoid receptor antagonist，ARB：angiotensin II receptor blocker，ARNI：angiotensin
receptor-neprilysin inhibitor，SGLT2：sodium glucose cotransporter 2（筆者作成）

receptor-neprilysin inhibitor：ARNI）へ 変 更 す るまたは心血管死を抑制することが報告され，エンことが最新のガイドラインではクラス I で推奨さパグリフロジンとカナグリフロジンはガイドライ

1）

れている 。現在臨床で投与可能な ARNI はサク

ンで心血管既往のある 2 型糖尿病に対する心不全

ビトリルバルサルタンのみであり，1 分子中にナ予防目的の使用が推奨されている。したがって，

トリウム利尿ペプチドの分解酵素であるネプリラ

糖尿病を有する心不全ステージ A の患者に対してイシンを阻害するサクビトリルと ARB のバルサ

エンパグリフロジンとカナグリフロジンを投与る

ルタンを 1：1 で含有した化合物である。HFrEF

ことが推奨される。また，最近，糖尿病の有無にの患者を対象とした大規模臨床試験ではβ遮断薬

関係なくダパグロフロジンとエンパグリフロジン

や MRA，ループ利尿薬に ACE 阻害薬のエナラが心不全ステージ C の HFrEF 患者の予後を改善

プリルを投与した群と比較して，エナラプリルのすることを証明した大規模臨床試験 6, 7）が報告され代わりにサクビトリルバルサルタンを投与した群た。この結果を受けて，本邦の最新のガイドライが生命予後改善効果に優れていることが明らかとン 1）では，ステージ C の HFrEF に対してダパグなった 5）。ただ，ACE 阻害薬や ARB と比較する

ロフロジンとエンパグリフロジンの投与がクラスと低血圧に注意が必要で，少量から状態に応じて

I で推奨されている。今後の臨床試験の結果を待増量する。

つ必要があるが，心不全に対する効果は SGLT2

SGLT2（sodium glucose cotransporter 2）阻害薬の糖尿病患者に対する大規模臨床試験において，心血管疾患の既往がある糖尿病患者の心不全増悪

阻害薬全般のクラス効果である可能性が高いと思われる。
イバブラジンは洞房結節の If チャンネルを特臨床トピックス：変わる心不全の薬物治療

73

異的に遮断する薬剤で，β遮断薬に見られるよう阻害薬の 4 剤を基本薬として投与し，症状の改善

な陰性変力作用を有さず心拍数のみを減少させるが見られない時はベルイシグアトを，洞調律で心ことができる。心拍数 70/ 分以上でステージ C

拍数 75 拍 / 分以上であればイバブラジンを追加の HFrEF タイプの心不全を対象とした大規模臨しながら，症状に応じて利尿薬を投与することが床試験ではプラセボ群と比較して有意に心血管死基本戦略となる。

亡および心不全増悪による入院のリスクを抑制した 8）。この結果を受けて本邦では，心拍数 75/ 分

Ⅲ．HFpEF に対する治療薬

以上のステージ C の HFrEF タイプの心不全を対EF が保たれている心不全（heart failure with

象に臨床試験が行われ，心血管死および心不全増preserved ejection fraction：HFpEF）に 対 し て，

悪による入院の発生がイバブラジン群で抑制され大規模臨床試験で予後改善を示した薬物は従来一た。この結果を受けて，本邦の最新のガイドライ

つもなく，したがってガイドラインでもステージ

1）

ン では，ステージ C の HFrEF で洞調律かつ安C の HFpEF に対しては，うっ血を解除するため

静時心拍数 75/ 分以上の場合にクラスⅡa で推奨の利尿薬使用と高血圧等の合併症に対する治療がされている。

推 奨 さ れ て い る の み で あ る。 し か し， 最 近，

ベルイシグアトは可溶性グアニル酸シクラーゼ

SGLT2 阻害薬のエンパグリフロジンが初めて（soluble guanylyl cyclase：sGC）を直接刺激してHFpEF タイプの心不全の予後を改善したとのプ

cGMP の産生を促進する。環状グアノシン一リン

レスリリースがあった。詳細は 2021 年のヨーロッ酸（cyclic guanosine monophosphate：cGMP）
はプ

パ心臓病学会で発表予定とのことで，その発表がロテインキナーゼ G（protein kinase G：PKG）を待たれる。

活性化して血管拡張作用や抗炎症作用等，臓器保護的に作用する。生理的状態では NO が sGC を刺激するが，ベルイシグアトは NO 非依存性におわりに
20 年以上，ACE 阻害薬または ARB，β遮断薬，

sGC を刺激することで効果を発揮する。大規模臨MRA を使用することが心不全治療の基本であっ床試験では，ステージ C の HFrEF タイプの心不た。だが，新規の作用機序を有する薬剤が複数開全を対象にプラセボ群と比較してベルイシグアト

発され臨床効果が証明されるようになり，基本戦が心血管死または心不全による入院を有意に抑制略が大きく変わろうとしている。さらに，高齢患9）した 。本邦でも保険承認されたばかりであり，者が増加する中で，薬剤数も考慮した基本戦略のガイドラインには載っていないが，大規模臨床試

構築がなされていくものと期待される。

験の結果からはステージ C の HFrEF タイプの心不全の治療薬として基本治療薬への上乗せ効果が期待できる。

利益相反
筆者は，大塚製薬，第一三共，ノバルティスファーマ

現在，生命予後改善を改善する初めての強心薬

より講演料を，武田薬品工業，帝人ファーマ，大塚製薬，

として心筋ミオシン活性化薬のオメカメチブメカ

小野薬品，日本ライフライン日本光電，日本メドトロニッ

ルビルの臨床試験が行われていて，その結果が待ク，富士フイルム富山化学，興和，バイエル，第一三共，たれている。

ボストンサイエンティフィックジャパン，大日本住友製薬，

以上をまとめると，図２に示すように心不全を発症する前のリスクステージの段階であるステー
ジ A または B では，心不全を予防するために
ACE 阻害薬または ARB とβ遮断薬，糖尿病の治療薬として SGLT2 阻害薬を投与し，ステージ
C 以降では，ARNI とβ遮断薬，MRA，SGLT2

バイオトロニックジャパンより奨学寄付金を受けている。

文献1）日本循環器学会 , 日本心不全学会： 2021 年 JCS/JHFS
ガイドライン フォーカスアップデート版 急性・慢性心不 全 診 療 . https：//www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/

74

現代医学 68 巻 2 号

uploads/2021/03/JCS2021_Tsutsui.pdf. 2021 年 7 月 10
日閲覧2）Kim IS, et al：Prognostic value of mechanical efficiency
in ambulatory patients with idiopathic dilated
cardiomyopathy in sinus rhythm. J Am Coll Cardiol
2002；39：1264-1268.
3）Eshaghian S, et al：Relation of loop diuretic dose tomortality in advanced heart failure. Am J Cardiol 2006；
97：1759-1764.
4）Ahmed A, et al：Heart failure, chronic diuretic use,
and increase in mortality and hospitalization： anobservational study using propensity score methods.
Eur Heart J 2006；27：1431-1439.
5）McMurray JJV, et al：Angiotensin-neprilysin inhibition
versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014 ；
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令和 3 年 12 月（2021）

6）McMurray JJV, et al：DAPA-HF Trial committees
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failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med
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7）Packer M, et al：EMPEROR-Reduced Trial
investigators. Cardiovascular and renal outcomeswith empagliflozin in heart failure. N Engl J Med
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臨床トピックス：根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』 75

臨床トピックス

根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』
喜 島 祐 子*戸 田 洋 子*

肥 後 直 倫*内容紹介
根治性と整容性の両立が可能な乳癌手術として，

平 田 宗 嗣*はじめに
本邦では，1987 年に非定型的乳房切除術（現在

乳房切除後の乳房再建，整容性を考慮した乳房温の乳房全切除術）
が定型的乳房切除術（胸筋合併乳存術の重要性が高まっている。乳房切除後の乳房房切除術）を上回り，その後乳房部分切除術と並再建は，自家組織による再建と人工物による再建，

んで標準術式として実施されてきた。2021 年現在，乳房切除と同時に行う一次再建，乳房切除後に期乳腺を全摘する場合，乳房全切除術のほか皮膚温間をおいて行う二次再建，再建術の回数により一存乳房切除術と乳頭温存乳房切除術などが保険適期および二期再建があり，これらの組み合わせに用の下，実施されている 1）。

より，それぞれの特徴を理解した上で，適応を決定することが必要である。

乳癌術後の整容性の定義に関してあげられた事
項を表１に示す。個人によって考え方やこだわり

乳房温存術時のオンコプラスティックサージャ方が異なること，全項目を完璧に満たすことは困

リーは，欠損部を充塡する際に，乳房外組織を使難であり，優先順位をつける必要のあることが報う volume replacement と 乳 房 内 組 織 を 使 う
volume displacement に分類され，適応や術式の長所・短所を理解することが必要である。手技の習得や本邦での保険未収載の術式がある等の問題が残っているが，整容性を考慮した乳癌術式として今後需要が高まることが予測される。日本乳癌学会および日本乳房オンコプラスティックサー
ジャリー学会が中心となり，本邦女性に適した乳房切除術・乳房温存術を確立していくことが期待される。

表１ 整容性において考慮すべき事項
・陥凹がない・乳房下部の丸みが保たれる
・左右対称である
・乳頭・乳輪が偏位していない・皮膚，乳頭，乳輪の色がかわらない
・創が目立たない・下垂が保たれる・乳房が硬くない

Key words
乳癌，整容性，オンコプラスティックサージャリー，
乳房温存術，乳房再建術＊Yuko Kijima，Yoko Toda，Naotomo Higo，
Munetsugu Hirata：藤田医科大学乳腺外科学講座

・痛みがない・皮膚感覚が保たれる
全項目を完璧に満たすことは困難であり，優先順位をつける必要がある。
（文献 4 より引用）

現代医学 68 巻 2 号

76

告された 2）。

令和 3 年 12 月（2021）

インプラントを用いた一次二期再建は増加するこ一方，切除量が残存乳腺に比べて大きくなる場とが考えられるが，乳房インプラント関連未分化合や腫瘍占居部位によっては，乳房の変形や乳頭型大細胞性リンパ腫が合併症として報告され，乳乳輪の偏位により整容性が損なわれることが明ら

腺外科医・形成外科医に，慎重かつ定期的な経過かとなってきた。とくに欧米人に比べ小柄な体格

観察が求められている 5）。

で，乳房のサイズもそれほど大きくない日本人女

３．一次再建と二次再建性の場合，乳房温存術後に乳房の左右差・変形を

（1）
一次再建

3）

きたすことをしばしば経験してきた 。

乳房切除と同時に行うため，切除組織を確認し乳癌の初期治療にかかわる乳腺外科医には，根ての再建が可能である，手術回数が少なく，乳房治性を損なうことなく，かつ，患者が望む場合に皮膚が柔らかく組織を充塡するだけで良好な形態

は乳房切除・乳房部分切除にかかわらず整容性にが再現できる，乳房下溝線が維持される，対側乳優れた治療を提供することが求められている。本房との対称性の調整手術を減らせるなどが長所と稿では乳房切除後の乳房再建と，整容性を考慮ししてあげられる。乳房喪失による苦痛を経験しなた乳房温存手術について解説する。

いため，一次再建後の QOL は良好に維持され，本人が希望する場合には一次再建は積極的に勧め

Ⅰ．乳房再建術られる。乳房オンコプラスティックサージャリー

１．自家組織による再建に該当する。短所として，患者意思決定の時間が自家組織による再建では欠損範囲や患者の体型，限られる，手術時間が延長となる，乳腺外科医と手術既往，妊娠希望の有無などに応じて組織が選

形成外科医が同一手術を担当できる施設が限られ択され，広背筋，腹直筋，深下腹壁動静脈穿通枝ている，術後補助療法後の愁訴発生の可能性があ

皮弁，その他の穿通枝皮弁などが再建材料としてる，などがあげられる 6）。

使用されている。柔らかく，対側と同様に下垂し

（2）
二次再建

ていく自然な乳房が再建できるのが利点であるが，乳房切除後に期間をおいて実施される。長所と皮弁採取部位に新たな傷を作ることや手術時間がしては，乳腺外科の手術時間を延長しない，形成4）

長くなることが問題になる 。

外科医と乳腺外科医が同じ施設にいなくても施行

２．人工物による再建可能である，患者意思決定の時間が十分にある，

ティッシュー・エキスパンダー（TE）とシリコ

乳癌の補助療法に影響を与えない，などがあげら

ンインプラントや生食バッグを利用した人工物にれる。短所としては，乳癌術後の瘢痕拘縮によっよる再建は，新たな傷を作ることなく乳房再建がて皮膚が不足していることが多い，手術回数が増できること，手術時間が短いことなどが大きな利える，などがある 7）。

点である。一方，複数回の手術が必要な場合がある点，下垂乳房の再建は困難なこと，体重増加による健側乳房との左右差が生じる可能性，バッグ

Ⅱ．乳房温存オンコプラスティックサー
ジャリー（OPBCS）の破損・露出・被膜拘縮による変形，位置のずれ，

乳癌の外科治療時に，腫瘍制御と整容性保持と感染など異物としての合併症のほか，放射線照射いう対極に存在する事象を同時に解決する手技の例には使用しにくいことなどが欠点となる。

一 つ が Oncoplastic breast surgery（OBS）で あ る。

本邦では 2013 年以降，TE，インプラントの薬

OBS という用語・概念は 1990 年代に Audretsh ら

事承認後，日本オンコプラスティックサージャ

によって提唱され，ヨーロッパを中心に急速に広リー学会の定める条件を満たした施設での使用まってきた 8）。OBS を分類した Hoffmann らの分（保険診療）が可能となった。乳癌罹患率の上昇，類を図１に示す。乳房温存術（乳房部分切除術）
では，

早期乳癌割合の増加等を考慮すると，今後 TE・

全乳腺組織の 25% 以上の乳腺組織が切除された場

臨床トピックス：根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』 77

原発性・再発性乳癌手術
B. 乳房温存

A. 乳房切除A-1 Simple mastectomy

複雑B-1 Simple excision

胸筋温存乳房切除/胸壁再発巣切除
再建なし

Grade 1-6

A-2

Complex mastectomy

胸筋合併乳房切除/胸壁再発巣+胸筋合併切除
再建なし

乳腺部分切除〜扇状部分切除
皮膚・乳腺組織授動による欠損修復なし
B-2 Complex surgery

腫瘤摘出〜扇状部分切除
皮膚・乳腺組織授動周囲組織授動による欠損修復あり，全乳腺組織の<25%Oncological procedures
Oncoplastic / reconstructive procedures

A-5

A-3 Prosthetic reconstruction
胸筋合併乳房切除
インプラントによる（一期的，二期的）乳房再建

B-3 Mobilization > 25%
乳腺部分切除
皮膚・乳腺組織授動周囲組織授動による欠損修復あり，全乳腺組織の>25%

A-4 Complex local ﬂap reconstruction
乳房切除/胸壁再発手術
局所皮弁・皮膚移植による（一期的・二期的）乳房再建・欠損修復

B-4 Complex mastopexy, defect repair by local ﬂap reconstruction
乳房固定術の要素を取り入れた乳腺部分切除
健常部余剰組織切除なし

Complex distant pedicled ﬂap reconstruction
乳房切除/胸壁再発手術
筋皮弁による（一期的・二期的）乳房再建・欠損修復

B-5 Complex reduction mammoplasty
乳房縮小術の要素を取り入れた乳腺部分切除
健常部余剰組織切除あり

A-6Complex free ﬂap reconstruction
乳房切除/胸壁再発手術
血管吻合を用いた遊離組織による（一期的・二期的）乳房再建・欠損修復

B-6 Complex pedicled,
free distant ﬂap reconstruction
血管吻合を用いた遊離組織による乳房再建・欠損修復

狭義のOncoplastic Surgery

広義のOncoplastic Surgery

図１ 乳癌手術の分類（Oncoplastic Breast Surgery の観点から）（文献 10 より一部改変，文献 11 より引用）

合の周囲組織授動による欠損修復を実施する

なるため病変の断端陽性のリスクを軽減できる，

volume replacement，乳房固定術・乳房縮小術の要などがあげられる 12）。

素を取り入れる volume displacement，血管吻合を

OPOBS に関する手技や報告は欧米から多数報用いた遊離組織による乳房再建・欠損修復が，乳房告されているが，とくに乳房縮小手技を導入した

温存術時の OBS（乳房温存オンコプラスティック

volume displacement による OBS は，大きな乳房

サージャリー：Oncoplastic Breast Conservingを対象としたものが多い 13）。欧米女性と比較す

Surgery：OPBCS）に相当する 9, 10）。

ると体格やバストサイズに違いがあり，社会的背

乳癌手術時に乳房形成を実施する乳房温存オ

景も同一ではないことから，本邦での導入は一部

ンコプラスティックサージャリーのメリットとの施設に限られている 14～17）。

して，①乳癌手術時に即時に修正手術を行った

１．Volume replacement

方が二次的に変形を修正するより良好な整容性
11）

が得られる

。② volume replacement や残存乳房に対する乳房部分切除量が大きくなると，術後に変形をきたし整容性を維持することがvolume displacement を組み合わせた乳房部分困難となるため，部分欠損部を筋皮弁や脂肪弁，切除術ではより大きな margin の確保が可能と

脂肪筋膜弁で補塡する volume replacement が有78

現代医学 68 巻 2 号

AB

令和 3 年 12 月（2021）

C

図２ volume replacement（左 C 区域乳癌，47 歳女性）
A：術前肉眼像，B：手術時デザイン，C：術後 2 年
病変部（赤）周囲乳腺を切除し
（黒点線）
，真皮
（青ドット）を付着させた脂肪筋膜弁（青点線）を欠損部に補塡する volume
replacement を実施した。
（自験例）

用である
（図２）
。腫瘍占居部位別に補塡材料を選択することで良好な結果が得られる

18）。

２．Volume displacement

こと，などの理由により，本手技は限られた施設で実施されているのが現状である。我々は乳頭が乳房下溝線より下に位置する下垂乳房症例を対象

乳房温存術時に整容性を目的として，余剰な皮に，乳癌周囲組織とともに余剰な皮膚・乳腺脂肪膚や乳腺組織を切除する volume displacement で組織を合併切除し，乳頭位置を修正する乳房縮小

は，腫瘍占居部位別に導入する乳房縮小・固定術

固定術を応用した volume displacement を実施しを選別し，乳頭乳輪の移動を行うことで良好な結良好な結果が得られることを報告した（図３）20）。

果が得られる 19）。さらに対側乳房の形成手術をさらに，部分切除後に乳房変形，乳頭乳輪変位を加えることにより，左右対称性整容性に優れた治き た し や す い 乳 房 内 側 領 域 病 変 に 対 し て は，療となる，患者満足度が高い，組織学的検索によvolume replacement と volume displacement を組

り対側乳房の occult cancer が発見される等の長み合わせた手技が有効である（図４）21）。

所が報告されている。

３．問題点

本邦では欧米と比べ，volume displacement は

乳房温存オンコプラスティックサージャリーに

volume replacement ほど普及しておらず，学会

は，いくつかの課題も残されている。①手術時間

や論文での報告が散見されるにとどまっている。

が延長すること，②手技取得にある程度の修練を欧米人女性に比較して日本人女性の乳房は小さく，要すること，③症例によっては手術時の整容性が乳房部分切除後の変形は周囲組織の充塡法による術後も維持されるとは限らないこと，④健側乳房

volume replacement で 良 好 に 補 塡 さ れ る こ と，に対する手術手技の加算ができないこと，などが乳頭位置の左右差が乳房部分切除後に容易に生じあげられる。

る下垂乳房は加齢性変化によって起こりやすく，
該当年齢の日本人女性は欧米人ほどボディ・イ

おわりにメージの変化に執着しないこと，また，保険診療

根治性と整容性を両立した乳癌手術を実施する内で実施する乳癌治療時により形成的な手技を導ための乳房再建術，乳房温存オンコプラスティッ

入しても対側乳房に対する手技料を申請できない

クサージャリーについて解説した。特に後者では，

臨床トピックス：根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』 79

A

B

C

図３ volume displacement（左 CD 領域乳癌，55 歳女性）
A：術前肉眼像，B：手術時デザイン，C：術後３年病変（赤丸）とともに余剰皮膚・組織を切除し（扇型青実線）乳頭乳輪位置を整える（青ドット）L mammoplasty による volume
displacement を実施した。
（文献 20 より引用）

A

B

C

図４ volume replacement と volume displacement の組み合わせ（左 A 領域乳癌，38 歳女性）
A：術前肉眼像，B：手術時デザイン，C：術後 1 年
病変部（赤）周囲乳腺を切除し（黒点線），真皮（青ドット）を付着させた V-rotation flap（青実線）を欠損部に補塡した。
（文献 21 より引用）

形成外科的な要素を多数含む技術的な問題のほか，
手術時間の延長や，保険適用外の手技が必要なことなど，現在の日本では解決するべき多くの問題点がある。日本人女性の乳癌罹患率の上昇に加え，食生活・ファッションの欧米化，それに伴う女性の体形の変化，女性の自己のボディ・イメージに対する意識の変化などの理由から，今後は根治性と整容性を両立した乳癌手術を実施するための乳房再建術，乳房温存オンコプラスティックサー
ジャリーが増加していくと予測される。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）喜島祐子：乳癌診療の現状と課題 3：乳房切除術の現状と課題：日本外科学会雑誌 2021；122：303-306.
2）矢形 寛 , 芳賀駿介 , 中村清吾編：乳房温存治療における整容性：乳腺外科医が目指す整容性：整容性からみた乳房温存治療ハンドブック . メディカル・サイエン
ス・インターナショナル .2010：3-9.

80

現代医学 68 巻 2 号

3）Kijima Y, et al：Immediate breast reconstruction using
autologous free dermal fat grafts provides better
cosmetic results for patients with upper inner cancerous
lesions.Surg Today 2011；41：477-489.
4）日本乳癌学会編：乳癌初期治療における乳房再建：乳癌診療ガイドライン治療編 2018 年版 . 金原出版 , 東京．
2018．262-265.
5）森 弘樹：乳房インプラント関連未分化大細胞型リン
パ 腫（Breast Implant Associated-Anaplastic Large Cell
Lymphoma; BIA-ALCL）の 要 点 : 乳 癌 の 臨 床 2020；
35：179-185.
6）澤泉雅之ほか：インプラントを用いた乳房一次再建
術 . 外科 , 2014；76：993-999.
7）菊 池 守 ほ か： 乳 房 再 建 術 の 基 本 戦 略 . PEPARS
2011；52：1-8.
8）Audretsch WP, et al：Tumor-specific immediate
reconstruction (TSIR) in breast cancer patients.
Perspect Plast Surg 1998；11：71-106.
9）Hoffmann J, et al：Classifying breast cancer surgery：a novel, complexity-based system for oncological,
oncoplastic and reconstructive procedures and proof or
principle by analysis of 1225 operations in 1166 patients.
BMC Cancer 2009 ; 9 : 108.
10）喜島祐子：Oncoplastic Surgery とは：矢形寛 , 芳賀駿介 ,中村清吾編 , 整容性からみた乳房温存治療ハンドブッ
ク．メディカル・サイエンス・インターナショナル，東京 .2010.14-16.
11）Kronowitz SJ, et al：Determining the optimal approach
to breast reconstruction after partial mastectomy. Plast
Reconstr Surg,2006；117：1-11.
12）Grubnik A, et al：Therapeutic mammaplasty for breast
cancer: oncological and aesthetic outcomes. World J

令和 3 年 12 月（2021）

Surg 2013；37：72-83.
13）Clough KB, et al：Oncoplastic techniques allow
extensive resections for breast-conserving therapy ofbreast carcinoma. Ann Surg, 2003 ; 237 : 26-34.
14）座波久光ほか：Reduction mammoplasty を応用した乳房温存術 . 乳癌の臨床 2008 ; 23 : 211-15.
15）Kijima Y, et al : Oncoplastic surgery for Japanesepatients with ptotic breasts。 Breast Cancer 2011; 18 :273-281.
16）Kijima Y, et al : Oncoplastic surgery for Japanesepatients with breast cancer of the lower pole. Surg
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17）Kijima Y, et al : Immediate breast reconstruction using
inframammary adipofascial flap of the anterior rectus
sheath after partial mastectomy. Am J Surg 2007 ; 193 :789-791.
18）佐竹利彦：Oncoplastic Surgery 形成外科医の立場か
ら：矢形寛，芳賀駿介，中村清吾編：乳房温存治療における整容性：整容性からみた乳房温存治療ハンド
ブック . メディカル・サイエンス・インターナショナル，
2010. 17-19.
19）Petit JY, et al：Contralateral mastoplasty for breastreconstruction: a good opportunity for glandular
exploration and occult carcinomas diagnosis. Ann Surg
Oncol 1997；4：511-515.
20）喜島祐子ほか：乳房部分切除術と形成外科的手技の併用による手術手技の実際．手術 2019；73：1667-1677.
21）Kijima Y, et al：Oncoplastic breast surgery combining
partial mastectomy with V‑rotation mammoplasty forbreast cancer on the upper inner area of the breast.
Surg Today 2021; 51: 4-8.

病理の現場から：病理解剖にて膵癌術後早期の壊死性筋膜炎と診断された１例

81

病理の現場から病理解剖にて膵癌術後早期の壊死性筋膜炎と診断された１例
下 山 芳 江*森 奈 津 美 **

内容紹介

Ⅰ．症

2021 年度 11 月時点で名古屋大学の病理解剖数【患者】

は 18 件であり，2019 年度 33 件，2020 年度 23 件と近年減少傾向が続いている。病理解剖の依頼内
容も，医療安全に関与した症例が多く，病態の解明よりむしろ医療に伴う変化について検討される

白 井 量 久 ***例

身長 152cm，体重 40kg の女性 70 歳。
【臨床経過】
20xx 年 4 月頃近医より CA19-9 高値にて精査依頼受診。精査にて膵体部癌 stage Ⅱと診断。

症例が多い。医学が進歩した現在は生前に診断可

同年 6 月 12 日入院能な症例も多く，病理解剖によって新しい知見を膵体尾部脾切除施行。

得ることは少ないかもしれない。だが，病理解剖

翌日，術後 1 日にしては白血球低値。

はその症例についての検討を行う最後の機会であ

翌日，脈拍上昇，血圧低下，頻呼吸，白血球低り，その重要性は変わりない。

値，両側胸水あり。敗血症と診断し，広域抗生剤

愛知県においては，病理解剖が行えない施設の等で治療開始。しかし，頻呼吸，呼吸困難あり，ために，愛知県医師会を通じた剖検システムがあ挿管となる。昇圧剤，人工呼吸でいったん落ち着る。名古屋大学，名古屋市立大学，藤田医科大学，

くも愛知医科大学の４大学が月替わりで，外部からの解剖を受託している。
今回，この愛知県医師会剖検システムを通じて

術後 3 日後には血圧保てなくなり，アシドーシ
スと末梢循環不全進行，治療不応。DIC のためか，
下血と NG チューブからの出血あり。心肺蘇生に行った解剖で，興味深い症例を経験したので，報反応なく，同日，死亡確認。

告する。

【既往歴】
入院 14 年前，胃癌術後。
入院 1 カ月前，左前腕骨折プレート挿入。
【病理解剖所見】
外表所見上，腹部正中に 18cm の手術痕，右腹Key words
壊死性筋膜炎，愛知県医師会剖検システム，エロモナス＊Yoshie Shimoyama：名古屋大学医学部附属病院病理部
Natsumi Mori：名古屋大学医学部・医学系研究科
腫瘍病理学・分子病理学分野＊＊＊ 
Kazuhisa Shirai：医療法人 山下病院＊＊ 

部にドレーン痕，左側胸部に胸腔穿刺痕，左手首に５cm の手術痕，右頸部に CV 痕を認めた。
左上腕～前腕～手背にかけて，水疱・びらん形
成と浮腫が著しく，暗赤色に変色していた（図１）。
腹部はやや緑色調で，暗赤色に変色する部分もみ現代医学 68 巻 2 号

82

令和 3 年 12 月（2021）

図１ 解剖時の腕のマクロ写真
前腕に手術痕を認め，その周囲及び前腕にかけてびらん，水疱形成，色調変化が著しい。
（自験例）

A

B

C

図２ 腕皮膚のミクロ写真（× 400 倍）
A：HE 染色，B：ギムザ染色，C：グラム染色
表皮はびらんによって消失している。表皮下の結合織は壊死に陥っており，Gram（−）
桿菌を認める。
（自験例）られた。上口唇にびらんを認めた。
胸腔を開けると，左 400mL，右 500mL の胸水を認めた。心嚢水は少量であった。

感染源として左腕が疑われたため，表皮から骨格筋まで標本化したが，表皮から骨格筋にかけて
すっかり壊死に陥っており，多数の菌体が観察さ腹腔を開けると，やや混濁した腹水 300mL をれた。菌体は Grocott（−），Giemsa（+），Gram（−）

認め，消化管の漿膜面にはフィブリン析出を伴っであり，Gram 陰性桿菌と判断され，Gram 陰性ていた。

桿菌による壊死性筋膜炎の像であった（図２）。腹病理の現場から：病理解剖にて膵癌術後早期の壊死性筋膜炎と診断された１例

左前腕骨折プレート挿入

83

胃癌術後

膵癌術後状態

易感染性
壊死性筋膜炎治癒

敗血症・DIC
図３ 本症例における病理診断のフローチャート図

壁の変色部からも皮膚の検体を標本化した。こち#5：肺気腫らにも壊死と細菌塊を認めたが，細菌塊の付着は#6：子宮平滑筋腫

より少なかった。

#7：卵巣漿液性嚢胞

その他全身諸臓器の所見として，肺には上葉の#8：軽度動脈硬化

ブラ形成，気腫性変化，胸膜肥厚およびうっ血を#9：慢性甲状腺炎認めた。膵体尾部切除部は，Roux-Y 吻合されており，吻合不全はなく，腫瘍の残存は指摘できなかった。胃は全摘後で，再発を認めなかった。

Ⅱ．考察

本症例は膵体尾部癌術後，早期に左腕を主座と胆嚢と脾臓も摘出後であった。肝臓は左葉が萎し，腹壁にも認められた Gram 陰性桿菌による壊縮し，右葉が腫大していた。以前の手術等に伴う死性筋膜炎によって，敗血症・DIC をきたし死亡変化の可能性がある。左葉の一部に壊死を認めたしたと考える。壊死性筋膜炎に至った原因のひとが，膵癌手術操作に伴うものと思われる。

つとして，前腕骨折によるプレートが異物として腸管は全体に浮腫・びらん状で，組織学的に壊易感染状態をきたした可能性がある
（図３）
。壊死

死に陥っていた。一部の粘膜に細菌の付着を認め性筋膜炎は，浅層筋膜を細菌感染の主座として皮るが，病原性の有無は不明である。脾弯曲部に血膚の深部に急速に壊死が拡大する軟部組織感染症

腫の形成を認めた。

である。切創，虫刺症，注射や軽微な外傷，熱傷

子宮には平滑筋腫を，左卵巣には漿液性の嚢胞などを契機に発症するとされるが，今回のようにを認めた。大動脈には軽度の石灰化を認め，動脈

手術創から発症する例もあると言われる。進行す

硬化の所見であった。甲状腺に慢性甲状腺炎を認ると DIC，敗血症を発症し，予後不良となる。起めた。腎臓と心臓に特記事項を認めなかった。

炎菌はいくつかの種類があり，嫌気性菌との混合【病理診断】

感染が原因となる場合もある 1）。

〈主病変〉

病理学的には，起炎菌の同定は困難であるが，#1：壊死性筋膜炎（左上腕，前腕，手背，腹壁）

本症例では，臨床医との CPC 時に，吻合部ドレー#2：膵体部癌術後（残存なし，転移なし）

ン排液と膵断端ドレーン排液より，aeromonas#3：胃癌術後（再発なし，転移なし）

hydrophilia/caviae（3+）が検出されたことが確認〈副病変〉#4：肝萎縮（左葉）

され，エロモナスが起炎菌と考えられた。エロモ
ナスは河川や湖沼などの様々な水環境に常在する

現代医学 68 巻 2 号

84

細菌で，ヒトに対しては主に腸管感染し，下痢症

令和 3 年 12 月（2021）できた。

を引き起こす。また腸管感染症の他に，創傷感染

病理解剖症例数が減少しているとはいえ，病理症，腸管外感染症を引き起こすとされている。腸解剖の重要性が変わることはない。病理解剖がで管外感染症は，慢性肝炎や糖尿病などの基礎疾患

きない施設においても，愛知県医師会の剖検シスを有する人や免疫力が低下している人で報告されテム等を活用し，積極的に病理解剖を行うことで，ている。重篤な腸管外感染症としては，蜂巣炎，よりよい医学の進歩に貢献できると考える。

壊死性筋膜炎や敗血症が知られており，その主な原 因 菌 は aeromonas hydrophilia/caviae で あ る。
壊死性筋膜炎を生じる細菌は「ヒト喰いバクテリア」として総称されるが aeromonas hydrophilia/

caviae はその一つとして知られている 2）。

おわりに壊死性筋膜炎は，早期診断と早期治療が病巣の拡大を阻止する唯一の方法であり，致死率は 30%とも言われる 3）。今回の症例は術後急速に起こった壊死性筋膜炎であり，原因不明のまま致死的となった。だが，病理解剖を行うことによって，その病態が解明でき，臨床に feedback することが利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）日本救急医学会：医学用語解説集 . https://www.jaam.
jp/dictionary/dictionary/word/0727.html 2021 年７月 5日閲覧2）日本細菌学会：ようこそ不思議な細菌の世界へ：グ
ラム陰性通性嫌気性菌： その他のグラム陰性通性嫌気性桿菌：エロモナス（Aeromonas）. http://jsbac.org/
youkoso/aeromonas.html 2021 年７月 12 日閲覧
3）MSD マニュアル家庭版：皮膚の壊死性感染症 皮膚の病気 . https://www.msdmanuals.com/ja-jp 2021 年７月
5 日閲覧グラフ：皮疹（皮膚病変）と外用薬の選び方

85

グラフ

皮疹（皮膚病変）と外用薬の選び方
臼 田 俊 和＊はじめに皮疹に適した外用薬の上手な使い分けができ
れば，やっと「一人前の皮膚科医」とも言われるよ

る際にはあまり有用ではないため，ここでは基剤による分類について概説する（表１）。

Ⅱ . 外用薬の基剤による分類

うに，外用療法は皮膚科の代表的治療法のひとつ

皮疹
（皮膚の状態）と基剤のあいだには，適切でである。過去には膏薬療法や軟膏療法などとも称

相性のよい組み合わせがある。皮疹は原発疹と続されていたこともあるが，近年では外用療法と総発疹とに分けられ，表 1 のように基剤との組み称されることが多くなってきている。本稿では，合わせ表として示されることが多い。一口に湿疹

どのような皮疹（皮膚病変）にはどのような外用薬と言っても，カサカサに乾燥していたり，湿潤や（外用療法）
を適用すべきかについて，皮膚科医のびらんを伴っている場合もあるため
（図 1）
，皮膚

視点から述べてみたい。

病変の状態によって，基剤を使い分けることの重Ⅰ．外用薬は基剤と配合薬から成立つ～外用薬には 2 つの顔がある～
外用薬は基剤と配合薬（主薬）から構成される。

要性を表している。

Ⅲ．軟膏とクリームは何が違うのか？
ワセリンや亜鉛華軟膏，単軟膏，流動パラフィ

したがって，ワセリンやクリームといった基剤のンなどに代表される油脂性軟膏（いわゆる軟膏）
は，

特性と，その中に含まれている薬剤
（薬効）
とを分

べたつき感はあるものの皮膚病変の保護作用に優けて理解することが不可欠である。日常臨床では，れており，クリームよりも一般的に安全性が高い

ややもすると製品名（主薬）にばかり気を奪われが（表 2）。軟膏基剤は乾燥性の皮膚病変をはじめとちであるが，基剤の特性を抜きにしては，適切なして，すべての皮疹に対して適応性を有する（表外用療法は成立しない。故に，外用薬の分類は
「基

1）
。

剤による分類」と「配合薬による分類」の 2 種類を
1）

クリーム基剤は，通常では混じり合うことのな

分けて考えねばならない 。配合薬による分類（ス

い水と油を，界面活性作用を有する化学物質を用

テロイド外用薬，抗真菌外用薬など）
は馴染みやいて作製したものである（図２）。さらにクリーム

すく理解もしやすいが，皮疹との相互関係を考え

は，水の中に油を含む O/W（oil in water）型と，油の中に水を含む W/O（water in oil）
型の２つのKey words
皮疹，皮膚病変，外用療法，軟膏，クリーム＊Toshikazu Usuda：中部ろうさい病院皮膚科 /JCHO 中京病院皮膚科

タイプに分けられる。市販のクリーム型外用薬の多くは O/W 型であるが，一部には W/O 型（2011
年の第十六改正日本薬局方では油性クリームに分類）もあり，両者の特性には異なる部分があるた現代医学 68 巻 2 号

86

令和 3 年 12 月（2021）

表 1 皮疹・皮膚病変と外用薬基剤の適切な組み合わせ原発疹

皮疹・皮膚病変

続発疹
くんれつ

紅斑

丘疹

水疱

びらん
潰瘍

痂疲

落屑

角化

皸裂
（亀裂）

粉末剤

〇

〇

×

×
（△）

×

×

×

×

液剤・ローション

〇

〇

×

×

×

×

×

×

油脂性軟膏
（ワセリンなど）

〇

〇

〇

〇

◎

〇

〇

◎

クリーム基剤

〇

〇

×

×

×

△

△

×

水溶性軟膏
（マクロゴール）

△

△

〇

〇

△

×

×

×

スプレー

〇

〇

△

△

×

〇
（△）

×

×

代表的な基剤◎ : 最適 〇 : よい適応 △ : 場合によっては可 × : 不適

（筆者作成）

表２ 軟膏とクリームの一般的な特徴◦軟膏 Ointment

外用部にべたつきがある
病変部の保護作用に優れる
外用部への保持力がよい（とれにくい）経皮吸収性はクリームより劣る
安全性はクリームに勝る
冬期に向いている◦クリーム Cream
O/W 型
W/O 型

外用部は目立ちにくい，使用感がよい
びらん・潰瘍面には原則として禁忌
乾燥，かさつきが増強することあり
軟膏よりも経皮吸収性がよい
軟膏よりも副作用が多い
夏期に向いている（筆者作成）

湿潤した湿疹

図１ 湿疹には様々なタイプがある
外用薬の使い分けが必要である。

乾燥した湿疹

（筆者提供）

グラフ：皮疹（皮膚病変）と外用薬の選び方

87

O/Wバニシングクリーム型

油

水
油

界面活性剤

水

水

油
W/Oコールドクリーム型（油性クリーム）
図２ クリームの二つのタイプ（模式図）（筆者作成）

め注意が必要である。また，クリーム剤は水を含けられる。本クリームは burn wound sepsis（熱むため，防腐剤の添加が義務づけられており，ク

傷創重症感染）対策として緑膿菌感染などを念頭

リーム基剤による皮膚炎の一因ともなっている。

に開発された外用薬である。したがって，潰瘍創

Ⅳ．急性病変と慢性病変
紅斑や小丘疹を主徴とする急性の皮膚病変では，軟膏でもクリームでも適用に大きな差はない（表

面を保護する効果はなく，肉芽の増生や上皮化を促進する作用もない。また，銀（Ag）を含む薬剤であるため，漫然と長期間使用することは副作用の観点からも非常に危険である。

1）。図 3 に示すような苔癬化を伴う慢性病変においては，強力なステロイド外用薬といえども，

2．新鮮熱傷とステロイド外用薬

クリーム基剤では効果を得ることがしばしば困難

急性期に炎症反応を抑制する効果はある程度期であり，軟膏基剤を用いることが必須になる。い

待できるが，長期にわたり漫然と使用することは，ずれにせよ，皮膚病変は時間経過とともに状態はかえって創治癒を妨げ感染を誘発する可能性もあ常に変化していくため，皮疹の変化に応じてクるため，短期間の使用に留めるべきであろう。深

リームか軟膏かの選択を再検討することが大切で

達性Ⅱ度熱傷やⅢ度熱傷には不適当である。

ある。

Ⅴ．外用薬のピットフォール
1．スルファジアジン銀クリーム

3．外用薬の混合
ときに別々の外用薬を混合して使用することが行われている。この際に，基剤のタイプが異なる

日常診療では，様々な原因による皮膚潰瘍を経製品を混合すると，分離や変色を生じやすく，悪験する。スルファジアジン銀クリーム（ゲーベン

臭・腐敗などのトラブルも発生しかねない。また，®

クリーム ）の効能・効果を，熱傷や皮膚潰瘍の治

pH の違いにより主薬が分解され，薬効を失って療薬であるかのように誤解しての使用が時々見受しまう場合もある。やむを得ず混合するときには，

現代医学 68 巻 2 号

88

令和 3 年 12 月（2021）

図３ 慢性湿疹
苔癬化，落屑，肥厚が著しい。クリームではなく軟膏が適している。
（筆者提供）

図４ 抗真菌外用薬による接触皮膚炎
患者は水虫が悪化・拡大したと思っている場合が多い。
（筆者提供）

必ず事前に長期間の安定性や薬剤力価変動の有無

ある方は，下記の書籍がわかりやすいので参考にを確認しておかなければならない。

していただきたい。

4．外用薬による接触皮膚炎（かぶれ）・常深祐一郎編：みんなの皮膚外用薬 . 2019. 南

外用薬によって接触皮膚炎を生じることもある。
抗菌外用薬や非ステロイド系外用薬によるものが多く報告されているが，ときにステロイド外用薬
でさえも接触皮膚炎を生じることがあるため，留意が必要である
（図 4）
。

おわりに
皮疹を確認することから，皮膚疾患の診断と治療は始まる。皮膚症状に適した外用療法を行うた
めには，外用薬剤，特に基剤の特性に関する理解が大切である。誌面の都合により，今回は皮疹と外用療法についての概略を述べた。さらに興味の

江堂 .
・佐伯秀久責任編：特集 外用療法の理論と実際 .
Visual Derm. 2019；18.

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）臼田俊和ほか：皮膚科セミナリウム 第 58 回，物理・化学的皮膚障害 1. 熱傷．日皮会誌 2010；120：173-192.

グラフ：ECG の読み方（2）脚ブロックと Brugada 症候群

89

グラフ

ECG の読み方（2）脚ブロックと Brugada 症候群
渡 邉 英 一＊

内容紹介

Ⅰ．右脚ブロックおよび類縁心電図

脚ブロックおよび Brugada 症候群は健診で異本邦において，完全右脚ブロックは人口の２～

常心電図と判定され，精査のため紹介となる場合３％に認められ 1），そのほとんどが精査不要であが多い。右脚ブロックのほとんどは正常範囲で精る（図１A，B）。しかし，左脚前枝ブロック（QRS

査不要であるが，稀に束枝ブロックや肺高血圧症

電気軸が－ 30°以上の左軸偏位を示す），もしくなどが隠れている。左脚ブロックは健常者で認めは左脚後枝ブロック（QRS 電気軸が＋ 120°以上のられることは少ないが，高齢者に認められた左脚

右軸偏位を示す）を合併した場合は２枝ブロック

ブロックは基礎心疾患を有することが多く，なかと呼ばれ，精査を要する。その際，ホルター心電には低心機能による心不全のために心臓再同期療図などにより，第Ⅱ度または第Ⅲ度房室ブロック法を要する症例もある。Brugada 症候群は若年者の有無を確認する必要がある。
さらに，
左脚ブロッ

における心臓突然死の原因疾患とされ，精力的にクと右脚ブロックが交代で認められる場合は３枝研究が進められてきた。しかし，その原因はいまブロックと呼ばれ，ペースメーカ植込みを要する。

だ不明であり，したがって有効な治療法はない。

図１C は右脚ブロックに類似しているが，V1

予後改善のために心臓突然死リスクの高い症例の～V5 誘導で Q 波が認められ陳旧性前壁梗塞の症

特徴を把握しておく必要がある。

例である。図１D は図１B と同様に R 波高は高

はじめにいが，QRS 幅＜ 120 ms であり，V1 ～V4 誘導でストレイン型の陰性Ｔ波が認められる。これは右脚ブロックと Brugada 症候群は健診や日常臨室に圧負荷がかかっていることを反映しており，床でしばしば遭遇する異常所見であり，精査のた

肺高血圧症や慢性肺塞栓症などの重篤な疾患が隠めに紹介される場合が多い。今回は，ハイリスク

れていることがあるため，精査を要する。図１E

症例にみられる心電図所見と心臓再同期療法（両も右脚ブロックであるが，心停止から蘇生された室ペースメーカー）について述べる。

症例であり QRS 幅の増大
（173 ms）が認められることに注意する。Aizawa ら 2）は当初 Brugada 型
心電図を呈していたものの，徐々に右脚ブロックが進行して Brugada 型心電図がマスクされた蘇Key words
QRS 幅，心臓突然死，心臓再同期療法＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学ばんたね病院循環器内科生例を報告した。本症例も Aizawa らの報告した症例と同様に，当初 Brugada 型心電図を呈していたものの，徐々に右脚ブロックが進行して

現代医学 68 巻 2 号

90

A

B

C

D
I

V1

II

V2

V3

III

aVR

V4

令和 3 年 12 月（2021）

aVL
V5
aVF

E
V1

I

V1

V2

II

V2

V3

III

V4

V5

V6

aVR

aVL

aVF

V3

V4

V5

V6

V6

図１ 完全右脚ブロックおよび類縁心電図（1）
A：完全右脚ブロック
80 歳男性。QRS 幅 >120 ms，V1 誘導の RSR’
パターンおよび V5 誘導の幅広いＳ波が完全右脚ブロックの特
徴である。
B：R’
が目立たない完全右脚ブロック
C：陳旧性前壁梗塞
64 歳男性。V1 ～V5 誘導において Q 波を認める。
D：肺高血圧症
原発性肺高血圧症の 38 歳女性。電気軸は 120°
で，Ⅱ・Ⅲ・aVF・V1 ～V4 誘導において深い陰性Ｔ波を認める。
Ｐ波は尖鋭化し，I 度房室ブロックも認められる。
E：蘇生された完全右脚ブロック
54 歳男性。深夜自宅で倒れた。救急隊到着時に心室細動を認め，除細動がなされて洞調律へ復し，搬送された。QRS 幅の広い右脚ブロックである。右脚ブロックが進行すると，Brugada 症候群の特徴である右側胸部誘導の ST 上昇がマスクされてしまう。失神や心停止例で完全右脚ブロックを認める場合は，V1・V5 誘導における QRS 幅を評価することが重要である。QRS 173ms，QT 399ms，QTc 447ms。
（自験例）

Brugada 型心電図がマスクされたと推測される。
図１F は，健診で心室期外収縮および不完全右脚

Ⅱ．左脚ブロックおよび類縁心電図ブロックが疑われ，当科紹介となった症例である。

本邦において，完全左脚ブロックは人口の 0.1

V1 誘導でイプシロン波を認めたため，不整脈原～0.6％に認められる（図２A）1, 4）。高齢者によく性心筋症と考え，心臓核磁気共鳴検査を行った。

みられ，右脚ブロックと比べて基礎心疾患を有す

不整脈原性心筋症は突然死を起こすことのある疾る例が多い。5, 6）虚血性心疾患，心筋症（特に拡張患で，リスク因子として，年齢，男性，心室期外

型心筋症）
，弁膜症
（特に大動脈弁狭窄症），高血圧，

収縮総数，非持続性心室頻拍，陰性 T 波を示す

心サルコイドーシスなどを有する頻度が高く，ま3）

誘導数，右室駆出率低下などがある 。

ずは侵襲度の低い心エコー検査や冠動脈 CT による精査を行う。
完全左脚ブロックの予後は，基礎心疾患のない

グラフ：ECG の読み方（2）脚ブロックと Brugada 症候群

F-a

91

F-b
★

I

V1

II

V2

イプシロン波

★部分
拡大図

III
V3
aVR

V4

aVL
V5

aVF

V6

図１ 完全右脚ブロックおよび類縁心電図（2）
F：不整脈原性心筋症
22 歳男性。
（a）12 誘導心電図。V1 誘導を拡大（★）
。右室内伝導障害によるイプシロン波を認める。
（b）心臓核磁気共鳴検査では，右室は拡大し，遅延造影にて右室壁はびまん性に増強されている（矢印）。細胞間の接着構造物質（デスモソーム）の遺伝子異常により発症する例が多い。従来，不整脈原性右室心筋症と呼ばれていたが，病変が左室にまで及ぶ場合もあるため，現在では不整脈原性心筋症と呼ばれている。
（自験例）
A
B
C

I

V1

II

V2

III

V3

aVR

V4

aVL

V5

I

V1

I

V1
V2

aVF

V6

II

V2

II

III

V3

III

aVR

V4

aVR

aVL

V5

aVF
V6

V3

V4

aVL
aVF

V5
V6

図２ 完全左脚ブロックおよび類縁心電図
A：完全左脚ブロック
QRS 幅≧ 0.12 秒，Ⅰ・aVL・V5・V6 誘導に Q 波は認められず，Ｒ波頂点にはノッチを認める。右側胸部誘導ではＱＳパターンで二次性の ST- Ｔ変化を認める。
B：不完全左脚ブロック
左脚ブロックに類似した波形で，ＱＲＳ幅＜ 0.12 秒，V6 誘導に Q 波は認められない。
C：非特異的心室内伝導障害
80 歳男性。高血圧と気管支喘息の既往がある。非特異的心室内伝導障害は，Purkinje 線維より末梢側で伝導遅延が生じている場
合がある。
（自験例）

現代医学 68 巻 2 号

92

A

令和 3 年 12 月（2021）

B

C

D

図３ 心臓再同期療法（両室ペースメーカ）
A：心電図。ペーシングを on にすると心室同期不全が改善され QRS 幅が狭くなる。B：両室ペースメーカ（CRT-P）
概観。 C：両室ペースメーカ電極留置部位。右房と右室に加えて，冠静脈洞に逆行性に電極リードを挿入し，左室心外膜よりペーシングを行う。D：CRT-D 患者の胸部 X 線写真。
電極リードを右心室に留置するとともに，冠静脈洞から挿入し左室側壁（心外膜面）からペーシングを行う。
心臓再同期療法には，除細動機能付き両室ペースメーカ（CRT-D）と，除細動機能のない両室ペースメーカ（CRT-P）がある。CRT-D は致死性不整脈を合併した心不全患者に適応となる。
（トーアエイヨーより許可を得て転載）

若年者では健常者と変わらないものの，基礎心疾
患のある高齢者では予後不良であり

4, 7）

，コント

を有する者が多いため注意を要する。
●心臓再同期療法（両室ペースメーカ）

ロールに比し，心血管死，突然死，心筋梗塞，房完全左脚ブロックでは，心室中隔に遅れて左室4, 8）〜10）

自由壁や後側壁に興奮伝導が伝わるため，収縮の

最近の話題として，左脚ブロックでは心筋イオン

タイミングが心室中隔より遅れることから，同期

チャネル（HCN4）や，ギャップジャンクション不全となる。加えて，僧帽弁閉鎖不全が発生する（CX43），あるいはデスモソームなどに遺伝子変と，心機能低下が助長され，低心機能の心不全と室ブロック，心不全入院が多く見られる異が認められるとの報告がある

。

11）
〜13）

。

左脚ブロック波形に類似しているものの，QRSなる恐れがある。このような場合，心臓再同期療法（両室ペースメーカ）で同期不全を是正すると，幅が 0.12 秒未満である場合を不完全左脚ブロッ

予後の改善が期待できる（図３）5）。

クと呼ぶ。不完全左脚ブロックは，加齢とともに本邦のガイドラインで両室ペースメーカ植込みが4）

完全左脚ブロックに移行する 。また，QRS 幅は

推 奨 さ れ る の は，New York Heart Association

0.12 秒以上であるものの，右脚ブロックや左脚ブ（NYHA）分類のクラスⅡ～Ⅳの心不全，洞調律，ロックの形態を示さない場合を非特異的心室内ブ

完全左脚ブロック（QRS>120 ms），左室駆出率ロックと呼ぶ（WPW 症候群を除く）。完全左脚ブ35％未満の症例である 14）。また，欧州心臓病学会

ロックと同様に高齢者に多くみられ，基礎心疾患（ESC）
ガイドラインでは，左室駆出率 30％未満や，

グラフ：ECG の読み方（2）脚ブロックと Brugada 症候群

A

タイプ1

V1

B

タイプ2

I

V2
II

V3

93

III

aVR

aVL

V1

V4

V2
V5

aVF

V3

V6

C

図４ Brugada 症候群の心電図
A：無症候性 Brugada 症候群
52 歳男性。V1 ～V3 誘導で saddle back 型（タイプ 2）の ST 上昇を認め，第 3 肋間で記録すると，coved 型（タイプ 1）の ST 上昇を認める。20 年の観察期間中に心事故はない。本邦におけるタイプ 1 の頻度は人口の 0.05～0.2% である。
B：有症候性 Brugada 症候群
30 歳男性。心停止で搬送され，蘇生できなかった。生前心電図ではタイプ 1 の ST 上昇が認められる。また，QRS 幅増大（156ms）
やS波（Ⅱ・Ⅲ誘導）など，ハイリスク症例の特徴が認められる（表２参照）。
C：有症候性 Brugada 症候群
失神を主訴に受診した。入院後，12 誘導心電図を記録している際に心室細動が発生した。Ⅱ，Ⅲ，aVF, V6 でスラー型の J 波を
（黒矢印）
，I，V3-V5 でノッチ型の J 波（赤矢印）を認める早期再分極パターンを認める。
（松田直樹先生より許可を得て掲載）

現代医学 68 巻 2 号

94

令和 3 年 12 月（2021）

表 1 Brugada 症候群の診断基準（上海スコア）（文献 19 より引用改変）
表２ Brugada 症候群のハイリスク心電図所見
心電図所見
脱分極所見

QRS 幅増大QRS dispersion 増大
QRS 遅延電位陽性
QRS fragmentation（イプシロン波様所見）
右脚ブロックI 度房室ブロック右室流出路伝導遅延サイン（aVR 誘導での陽性 R 波，I 誘導で S 波，Ⅱ誘導 S 波 > Ⅲ誘導 S 波）

再分極所見

QT および QTc 間隔延長
QT および QTc dispersion 増大
T 波頂点 -T 波終末の増大
早期再分極パターン（下壁誘導または側壁誘導において隣接２誘導で認める場合）
T 波オルタナンス

心臓電気生理学的検査

心室不応期 <200 ms
心室細動が誘発される

その他

自然発生タイプ１Brugada 心電図
運動負荷試験回復期の前胸部誘導心電図における ST 上昇
心房細動・心房粗動
洞不全症候群（文献 20，21 より引用）

QRS>150ms を推奨基準としている 15）。いずれのガイドラインにおいても，心房細動への推奨レベルは低い。これは房室間の同期性を回復させられに比べて効果が期待できないためである。

Ⅲ．Brugada 症候群ないこと，房室伝導が亢進して頻拍になると両室1992 年にスペインの Brugada 兄弟によって報

ペーシング率が低下することなどより，洞調律例

告された，心臓突然死を起こす恐れのある疾患でグラフ：ECG の読み方（2）脚ブロックと Brugada 症候群

ある 16）。その後の研究でアジア系の成人男性に多く認められ，特に就寝中の突然死が多いとされて い る 17, 18）。12 誘 導 心 電 図 の V1 ～V3 誘 導 で
coved 型（タイプ 1），もしくは saddle back 型（タ
イプ 2）の ST 上昇を呈するのが特徴である（図４）。
タイプ 2 の ST 上昇を認めた場合は，第 3 肋間でタイプ 1 の ST 上昇がないか確認すると良い。
Brugada 症候群の診断基準（表１，上海スコア）を示す 19）。心停止からの蘇生や心室細動，失神の既往のあるものを有症候性 Brugada 症候群，
これらのないものを無症候性 Brugada 症候群と呼ぶ。無症候性 Brugada 症候群では心臓突然死の発生率が約 1%/ 年であるのに対し，有症候性
Brugada 症候群では約 10%/ 年と報告されている 17）。有症候性 Brugada 症候群では心臓突然死予防のため植込み型除細動器（ICD）治療を要す
るが，無症候性 Brugada 症候群，健診心電図で初めて発見される場合が多い。また，Brugada症候群で突然死ハイリスクを疑わせる臨床所見
は，男性，若年発症，突然死の家族歴，SCN5A
遺伝子変異陽性などである 20）。表 2 にはハイリ
スク症例に見られる心電図所見をまとめた 21）。

おわりに脚ブロックおよび Brugada 症候群は，健診や日常臨床でしばしば遭遇する異常所見である。脚ブロックでは QRS 電気軸や QRS 幅に留意する必要があり，Brugada 症候群では家族歴と既往歴を確認し，リスクスコアを参照して治療を行うことが求められる。

利益相反
本論文について，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）堀部 博ほか：わが国における心電図所見頻度の地域差についての検討．日本循環器管理研究協議会会誌
1995 ; 29 : 190-197.
2）Aizawa Y, et al : Brugada syndrome behind complete
right bundle-branch block．Circulation 2013 ; 128 :1048-1054.
3）Cadrin-Tourigny J, et al : A new prediction model for

95

ventricular arrhythmias in arrhythmogenic rightventricular cardiomyopathy．Eur Heart J 2019 ; 40 :1850-1858.
4）Imanishi R, et al : Prognostic significance of incident
complete left bundle branch block observed over a 40year period．Am J Cardiol 2006 ; 98 : 644-648.
5）Kusumoto FM, et al : 2018 ACC/AHA/HRS Guidelineon the evaluation and management of patients with
bradycardia and cardiac conduction delay: Executive
Summary: A report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Forceon clinical practice guidelines, and the Heart Rhythm
Society．Circulation 2019 ; 140 : e333-e381.
6）Tan NY, et al : Left bundle branch block: current andfuture perspectives. Circ Arrhythm Electrophysiol
2020 ; 13 : e008239.
7）Fahy GJ, et al : Natural history of isolated bundle
branch block．Am J Cardiol 1996 ; 77 : 1185-1190.
8）Schneider JF, et al : Newly acquired left bundle-branch
block: the Framingham study．Ann Intern Med 1979 ;
90 : 303-310.
9）Rabkin SW, et al : Natural history of left bundle-branch
block. Br Heart J 1980 ; 43 : 164-169.
10）Eriksson P, et al : Bundle-branch block in middle-aged
men: risk of complications and death over 28 years．
The Primary Prevention Study in Goteborg, Sweden．
Eur Heart J 2005 ; 26 : 2300-2306.
11）Yokoyama R, et al : A mutant HCN4 channel in a
family with bradycardia, left bundle branch block, andleft ventricular noncompaction．Heart Vessels 2018 ;33 : 802-819.
12）Ladenvall P, et al : Genetic variation at the humanconnexin 43 locus but not at the connexin 40 locus isassociated with left bundle branch block．Open Heart2015 ; 2 : e000187.
13）Asatryan B, et al : Molecular and genetic insights into
progressive cardiac conduction disease．Europace2019 ; 21 : 1145-1158.
14）野上昭彦ほか：不整脈非薬物治療ガイドライン（2018
年 改 訂 版）
．https://wwwj-circorjp/old/guideline/pdf/
JCS2018_kurita_nogamipdf. 2021 年 9 月 27 日覧15）Ponikowski P, et al : 2016 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure: The Task Force for the diagnosis andtreatment of acute and chronic heart failure of theEuropean Society of Cardiology (ESC）Developed withthe special contribution of the Heart Failure
Association (HFA）of the ESC．Eur Heart J 2016 ; 37 :2129-2200.
16）Brugada P, et al : Right bundle branch block, persistent
ST segment elevation and sudden cardiac death: adistinct clinical and electrocardiographic syndrome．A
multicenter report．J Am Coll Cardiol 1992 ; 20 : 13911396.

96

現代医学 68 巻 2 号

17）難病情報センター：循環器系疾患分野Ⅰ Brugada症候群（ブルガダ症候群）（平成 23 年度）．https://wwwnanbyouorjp/entry/2390. 2021 年 9 月 27 日閲覧
18）青沼和隆：遺伝性不整脈の診療に関するガイドライ
ン 2017 年 度 版．http://wwwj-circorjp/guideline/pdf/
JCS2017_aonuma_hpdf. 2021 年 9 月 27 日
19）Antzelevitch C, et al : J-Wave syndromes expert
consensus conference report: Emerging concepts andgaps in knowledge. J Arrhythm 2016 ; 32 : 315-339.

令和 3 年 12 月（2021）

20）Honarbakhsh S, et al : A primary prevention clinicalrisk score model for patients with Brugada syndrome(BRUGADA-RISK）．JACC Clin Electrophysiol 2021 ;7 : 210-222.
21）Li KHC, et al : Brugada syndrome: A comprehensive
review of pathophysiological mechanisms and risk
stratification strategies．Int J Cardiol Heart Vasc 2020 ;26 : 100468.

オピニオン：SARS-Cov-2 と皮膚疾患

97

オピニオン

SARS-Cov-2 と皮膚疾患
杉 浦 一 充＊

SARS-Cov-2 は 2019 年に中国武漢市で発見され，全世界に感染拡大した。
ウイルスの遺伝子配列から，祖先にコウモリのコロナウイルスをもつと考えられるが，一部の配なされてきており，SARS-Cov-2 ワクチンによる皮膚症状，皮膚疾患についても知見が集積されてきている。
頻 度 別 に ま と め ら れ て い る 報 告 に よ る と，列がセンザンコウのコロナウイルスと似ていると

SARS-Cov-2 による皮膚症状のうち，凍瘡様皮疹いう報告があり，過去に２種類の動物コロナウイが 16.5% と最も高く，麻疹様発疹（13.5%），水疱ルスが遺伝子組換えを起こした可能性が考えられ（13.2%），膨疹（9.8%），紅斑（8.0%），点状紫斑（6.1%），る。

斑状紫斑（2.5%），末端落屑（2.5%），口内炎（0.61%）

2021 年 10 月現在，世界で感染が確認された人と続く（表１）1）。

は 2 億 3 千万人，死亡者は 480 万人以上であり，下腿の網状皮斑，遅発性の頭髪のアンドロゲン

SARS や MERS とは伝播性と病原性において明性脱毛も SARS-Cov-2 による有名な皮膚症状であらかに異なるウイルスであるといえる。S1 と S2のサブユニットからなるスパイクタンパク質を特徴としていて，スパイクタンパク質の受容体である ACE2 に結合して，組織に侵入する。ACE2 は

表１ SARS-Cov-2 と SARS-Cov-2 ワクチンによる主な皮膚症状

血管，消化管，呼吸器，泌尿器系，生殖系に特にSARS-Cov-2

発現している。一方，SARS-Cov-2 mRNA またはSARS-Cov-2 ベクターワクチン（SARS-Cov-2 ワク
チンとまとめる）は，免疫原性がスパイクタンパ
ク質にあることから，スパイクタンパク質をコードする mRNA あるいはベクターを含んで作成されている。
SARS-Cov-2 は肺炎のみならず，消化器疾患，
血栓症，腎炎，脳炎，副腎不全，糖尿病，生殖器障害，結膜充血などの様々な疾患を引き起こす。
SARS-Cov-2 が引き起こす皮膚疾患の報告も多数

凍瘡様皮疹
水疱
膨疹
紅斑
（麻疹様紅斑など）
紫斑
網状皮斑
アンドロゲン性脱毛
SARS-Cov-2 ワクチン
局所反応
膨疹
麻疹様紅斑
遅延型大型局所反応（Covid arm）

＊Kazumitsu Sugiura：藤田医科大学医学部皮膚科学

肢端紅痛症

現代医学 68 巻 2 号

98

令和 3 年 12 月（2021）

る。 発 症 部 位 は， 体 幹 37.4%， 四 肢 末 端 18.7%，

こす皮膚症状，皮膚疾患に類似性があることに関

下肢 16.0%，上肢 13.2％，頭頚部 10.5％，臀部外

する理由は明らかでないが，スパイクタンパク質1）

陰部 3.4％，全身 2.7％である 。
SARS-Cov-2 が惹起したと報告されている皮膚等の共通のメカニズムが発症に介在することが推察される。

疾患として，多型紅斑，じんましん，帯状疱疹
（水

2021 年 10 月の状況下において，日本では第 5痘帯状疱疹ウイルスの再活性化），結節性紅斑，波が収束し，人口の 6 割以上がワクチンの 2 回接Sweet 病，白血球破砕性血管炎，Covid toe，皮膚種を終えている段階ではあるが，今後も SARS-

筋炎，川崎病，滴状乾癬，膿疱性乾癬，毛孔性紅Cov-2 と SARS-Cov-2mRNA ワクチンによる皮膚色粃糠疹，ばら色粃糠疹などがある。

疾患は多数発症すると予測されている。臨床医にSARS-Cov-2 ワクチンによる皮膚症状は，1 回目の接種でも，2 回目の接種でも発症する。2 回目のほうが 1 回目より発症が早い。頻度の高いものとして，接種部位の紅斑などの局所反応，膨疹，麻疹様皮疹，遅延型大型局所反応（通称としてCovid arm とも呼ばれる），肢端紅痛症がある（表
１）2）。
SARS-Cov-2 ワクチンが惹起させた皮膚疾患とし て は， じ ん ま し ん，Stevens-Johnson 症 候 群，
Sweet 病，帯状疱疹
（水痘帯状疱疹ウイルスの再活性化），尋常性天疱瘡，白血球破砕性血管炎，
Covid toe，尋常性乾癬の悪化，膿疱性乾癬，毛孔性紅色粃糠疹，ばら色粃糠疹などがある。
SARS-Cov-2 と SARS-Cov-2 ワクチンが引き起は，ワクチンを含めた SARS-Cov-2 の関連する皮膚疾患を理解することが求められる。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Schwartzberg LN, et al：A systematic review ofdermatologic manifestations among adult patients with
COVID-19 diagnosis. Skin health and disease 2021；1：e20.
2）McMahon DE, et al：Cutaneous reactions reported
after Moderna and Pfizer COVID-19 vaccination： A
registry-based study of 414 cases. Journal of theAmerican Academy of Dermatology 2021；85：46-55.

オピニオン：研究費の増額を

99

オピニオン

研究費の増額を
稲福繁＊

2021 年 10 月現在，COVID-19（以下，コロナ）

が，さらにロシア，キューバ，インドなどでも実の第 5 波が本邦でやっと下火になってきた。しか用化されている。2021 年 8 月，台湾でもワクチし現在でもなお，このコロナは世界各地で蔓延しンが開発され，蔡総統が接種を受けたとの報道がている。人類がパンデミックの危機に瀕しているなされた。いったい，本邦のワクチンの開発状況と言っても過言ではない。現代医学をリードしてはどうなっているのであろうか。文献やネットできた米国でさえ，コロナによる死者数が 70 万人

検索していると，4 社が臨床試験を行っているとを超えたと発表された。この数は米国の第一次大のことである。17,000 人もの方が亡くなられて，戦以後のすべての戦死者を超えていると言われてさらに自宅待機の方の死者数が三桁に到達した現いる。欧州でも，都市のロックダウンを強行して

在，国内産のワクチンを早く作り普及させる，そなお，死者数で，イギリスで 13 万人，フランス

う願っているのは筆者だけではないであろう。

でも 11 万人に達している。治療に当たった医師・

ワクチンの国内製作が遅れた理由は，当初

医療関係者の犠牲者は数多い。翻って本邦では，HPV（human papilloma virus）ワクチンを接種し死者数が 17,000 人超である。

た方に予想外の副反応が出現し，結果として国民

この未曽有のパンデミックはいつになったら収がワクチンに対して拒絶反応を起こした。これがまるのだろうか。収束する第一の要因はワクチン

原因のひとつと言われていた。しかし筆者は，ワで，その接種率が各国で高率になることが重要でクチン開発が遅れた原因は，ひとえに大学等に配ある。第二に，治療薬・注射や内服薬が完成する

分する研究費の不足にあるのではないかと思ってことに尽きる。ECMO（extracorporeal membrane

いる。どの分野でも同じであろうが，実験研究は

oxygenation）
が不要になる薬ができれば，病院はすべてが成功裏に終わるわけではない。研究の裾助かる。このワクチンと治療薬の開発が早急に望野が広がり，多くの失敗を重ねながら，議論沸騰，まれている。

百花繚乱の中で成果が出てくるものと思われる。

さて本邦は，戦後以降，長きにわたり科学技術

近年の本邦の研究力の低下は否めようがない。

立国を標榜してきた。しかし，今回のワクチンのトップ 10 の論文数は 1999 年を基準として，日本研究では，世界の実情から遠く遅れたものと言わは 0.87，米国 1.21，ドイツ 1.5，英国 1.45 となっざるを得ない。ファイザー社やモデルナ社など欧ている。またトップ 10 の論文数では，20 年前の米の会社は短期間で実用化を実現し，我々もその4 位から 10 位に転落している。この原因は大学恩恵を受けた。ワクチンについては中国では 2 社

予算を大幅に減らし，一握りの重点大学に傾斜配分した政策が原因であると思うが，如何だろうか。
大学の研究費の減少は，若手研究者や学位を取っ＊

Shigeru Inafuku：愛知淑徳大学クリニックたオーバードクターの雇用ができなくなったこと

100

現代医学 68 巻 2 号

令和 3 年 12 月（2021）を意味する。十数年前，筆者が学長をしていた医ければいけない。学術会議が自主的に評価して推大で，物理学であったと思うが，その教員募集を薦した方々を，当局が自分の考えに合わないから行ったところ，有名大学の博士号取得者からの応と言って任命拒否する姿勢は，理科系であれ文科募が数多くあった。医大の基礎科学では実験費も系であれ，あってはならない。歴史上の美濃部達乏しく，応募してきた方はさらなる研究の発展を

吉の天皇機関説事件や京大の滝川事件など学問の企図するのではなく，安定した職場を求めてきた

自由が崩壊した事件，その萌芽を想起した学者はものと思われた。今年，ノーベル物理学賞を取ら少なくないはずである。ワクチンや薬剤の作成も，れた真鍋博士も本邦の研究費は国際的に低額だと研究者の自由な発想が保証され，資料が公開され，評価している。また過去のノーベル賞受賞者が，忌憚ない討論が基にならなければいけない。もち自費も投げ打って若手研究者の育成に基金を作ら

ろん，研究費の上限に制約はあるであろうが。

れたと聞いている。
国家が科学技術立国を標榜するからには，研究費を増額し，かつ研究者の自由な発想を保証しな

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

オピニオン：大規模災害発災時における地区医療班の参加

101

オピニオン

大規模災害発災時における地区医療班の参加
仁 田 正 和＊近い将来，愛知県においても広域で起こると予災，2011 年の東日本大震災で得られた教訓から想されているＭ８クラスの東南海地震などの大災

徐々に進歩してきたと言われる。DMAT（Disaster

害に備えるマニュアル作成と，日頃からの防災訓

Medical Assistance Team）の創設，広域医療搬送

練は重要である。私事であるが，居住する地区のが整備され，急性期から慢性期に及ぶ息の長い医自治会長を担当することになり，防災マニュアル

療支援の重要性が認識された。ＤＭＡＴは発災後と防災の準備状況について調べてみた。

すぐに，自力で被災地内に駆けつけ，48 時間程度，

愛知県ではすでに，「愛知県避難所運営マニュ
1）

被災地内で自立して活動し，その後を日本医師会

アル」 が発行されている。しかし，地区避難所の JMAT（Japan Medical Association Team）
が引

での医療活動については「避難所利用者で作る組

き継ぎ，日赤救護班等とともに地元医療者中心の内でけが人や病人がいる場合は，病院に搬送する医療を復活させるという道筋が構築されつつあか，市町村災害対策本部に医師の手配を要請する」

る（「愛知県医師会災害救護活動マニュアル第５とあり，トリアージおよび避難所利用者の在り方

版」
）2）。

に医師の必要性が示唆されてはいるが，実際にど大規模地震の教訓から，発災時から超急性期以のようにするのかといった記載が不十分である。

後の中長期的な医療支援体制が実行に移されていまた，毎年実施されている地区の防災活動を見る。被災地で被災した日本医師会員や医療従事者

ると，地区の避難所に病人，負傷者を想定して担はそのまま，現地で「被災地 JMAT」として被災架で搬入する訓練をしている。避難所に医療班はされた立場も含め，現場の医療活動に力を発揮す

あるのか，もしないのであれば，病人，負傷者をるように位置づけている。被災地では初動からの避難所へ搬入することで良いのかという疑問が生

命令指揮系統が重要であり，都道府県の保健医療じる。また，自治会防災倉庫にはツルハシ，シャ

調整本部から，地域の本部に情報連携と命令指示ベルが保管されており，家屋，がれきの下敷きにが適切に行われなければならない。この機能を充なった人を救助することになっている。だが，挫実させなければ，災害での犠牲者の数は抑えられ滅症候群の予防および治療の必要が生じるため，ないと言われる。
「愛知県医師会災害救護活動マ

専門的知識を有する医療班と一緒に救出行動をす

ニュアル第５版」
では，DMAT が到着するまでのることが望まれる。

活動についての記載が不十分のように思われる。

本邦の災害医療体制は 1995 年の阪神・淡路大震

東日本大震災で得られた教訓を受けて，翌年の2012 年に厚生労働省医政局通知が出され，「地域防災会議への医療関係者の参加の促進」
について記載がある 3）。急性期の医療を適切に行うために＊

Masakazu Nitta：愛知医科大学

は災害対策本部に医療グループが必須であり，災102

現代医学 68 巻 2 号害が起こる前に多部署を含めた体制を構築し，災害時にリーダーシップが発揮できるようにすることが望まれる。行政・消防のみでなく自衛隊，地
域の町内会
（自治会）
，消防団，あるいはリハビリ，
ボランティア等の各団体と日頃からコミュニケー
ションを密にしておくことも重要であるとされている。
県医師会の先生方には日常の診療業務に多忙でお疲れのところ恐縮ではあるが，地区自治会等主
催の防災訓練に是非参加していただき，住民の避難誘導，傷病人の搬送など発災直後の初期対応の在り方など，ご指導をお願いしたいと考える次第である。

令和 3 年 12 月（2021）

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）愛知県防災局災害対策課 : 愛知県避難所運営マニュアル（本編）平成 27 年３月（平成 30 年３月改定）. 2018.
https://www.pref.aichi.jp/uploaded/attachment/263963.
pdf 2021 年 9 月 24 日閲覧
2）愛知県医師会：愛知県医師会災害救護活動マニュアル
第５版 .2017.
3）厚生労働省：災害時における医療体制の充実強化について . 医政発 0321 第２号（平成２４年３月２１日）.2012.
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou10800000-Iseikyoku/0000089039.pdf 2021 年 9 月 24 日
閲覧

オピニオン：ICD-11（国際疾病分類第 11 版）について

103

オピニオン

ICD-11（国際疾病分類第 11 版）について
山 内 一 信＊ICD (International Statistical Classification ofの専門研究者や各国の関係者が議論を行い，そのDiseases and Related Health Problems： 疾病及び基本骨格を決め，ICD-10 から以下のような変更

関連保健問題の国際統計分類 ) とは，国際的な見を加えた。主な特徴は，①大分類（基本体系）
項目

地から，疾病分類別統計や死因統計を体系的に記の改変，② ICD-10，ICF，ICHI など従来から使録，分析，解釈及び比較を行うため WHO が定めわれてきた病名集や生活機能分類などへの配慮，た 疾 病 分 類 表 で あ る。ICD の 第 1 版（ICD-1）は③オントロジーの採用，④オンライン化，⑤生活

1900 年（明治 33）の第 1 回国際会議において採択

機能評価，伝統医学を加えたことなどである 2）。

され，その後，およそ 10 年ごとに改訂され，現①については ICD-10 の 22 章からなる分類を組在使われているのは 1990 年に採択された ICD-10

み直し，第 4 章 免疫機構の障害，第 7 章 睡眠・覚（国際疾病分類第 10 版）である。この後 WHO は，醒障害，第 17 章 性保健健康関連の病態，第 26 章

保健分類
「ファミリー」の概念を提唱し，様々な健補助チャプター伝統医学の病態・モジュールを加康面や保健医療システムに関する情報を提供する

えた（表１）。新しい知見の導入によって，14,609

ための中心分類として生活機能や健康状態等に関（2013 年）から 17,528 項目に分類項目数も増え，分する分類「国際生活機能分類（International類の詳細化がはかられた。②については新たな大Classification of Functioning, Disability and分類を加えたが，ICD-10 の基本骨格で利用できる

Health：ICF）」（2001 年 WHO 総 会 採 択）
，およ

分類は踏襲した。③については，単に疾病分類のび 2007 年から開発が進んでいる「医療行為の国際

みならず，オントロジーの概念に従い，疾病名を分類（International Classification of Health

多角的説明，つまり疾病概念の定義，症状，検査，Intervention：ICHI）」
を発表した。

治療，予後，さらに解剖学的，病理学的分類によっ

ICD-10 は 30 年間にわたって主だった改訂はなて示した。因みにオントロジーとは存在論であり，か った が，2019 年 に な り， よ う や く ICD-11 が対象世界をどのように捉えた（概念化した）かを記

WHO 世界保健総会において採択され，2022 年に述するという意味で使われている 3）。

ICD-11 が 発 効 す る こ と に な った 1）。 本 稿 で は，

例えば糖尿病という概念を症状，検査，治療，ICD-10 と ICD-11 を比較しつつ，その特徴を紹介

予後で表わすことによって，その概念を正確に伝する。

達することができ，知識の共有化につながる。④ICD-11 は 2007 年より，疾病分類に関係する ITについては ICD-10 までは誌上で疾病分類検索を行っていたが，ICD-11 では IT 化の時代に対応して，オンライン環境で閲覧できると同時にコード化もできるようにした。⑤については介護関係の＊

Kazunobu Yamauchi：東員病院・認知症疾患医療センター

重要性が注目されている現在，第Ⅴ章 生活機能

現代医学 68 巻 2 号

104

令和 3 年 12 月（2021）

表１ ICD-11 死亡・疾病統計用分類の構成
章

1 桁目の
コード

章

1 桁目の
コード

第1章

1

感染症および寄生虫症

第 15 章

F

筋骨格系又は結合疾患の疾患

第2章

2

新生物

第 16 章G

腎尿路生殖系の疾患

第3章

3

血液及び造血器の疾患

第 17 章

H

性保健健康関連の病態

第4章

4

免疫機構の障害

第 18 章J

妊娠分娩及び産褥

第5章

5

内分泌栄養及び代謝疾患

第 19 章K

周産期に発生した病態

第6章

6

精神および行動の障害

第 20 章

L

発達異常

第7章

7

睡眠・覚醒障害

第 21 章

M

症状兆候及び以上臨床所見異常検査所見でたに分類されないもの

第8章

8

神経系の疾患第 22 章N

傷病，中毒又はその他の外因の影響

第9章

9

視覚系の疾患第 23 章P

傷病又は死亡の死因

第 10 章A

耳又は乳様突起の疾患

第 24 章Q

健康状態に影響を及ぼす要因及び保健サービスの利用

第 11 章B

循環器系の疾患

第 25 章

R

特殊目的用コード

第 12 章C

呼吸器系の疾患

第 26 章S

補助チャプター伝統医学の病態・モジュール

第 13 章D

消化器系の疾患第Ⅴ章

V

生活機能評価に関する補助セクション

第 14 章

E

皮膚の疾患

第Ⅹ章

X

エクステンションコード

大分類項目

大分類項目

ICD-10 は 22 章であったが，ICD-11 では 26 章に増え，生活機能評価（第 V 章）とエクステンションコード
（第 X 章）の章が追加された。新設された章は赤字で示した。章を示す 1 桁目のコードは ICD-10 ではアルファベットであったが，ICD-11 では数字とアルファ
ベットの両者を使用することになった。
（文献２より引用）

評価に関する補助セクションを加え，第 26 章に２）4）。実際のコーディングの方法は，stem コー

伝統医学を加えたことなどである（表１）2）。

ド（単独で使用できる独立した疾病概念）を pre-ICD は疾病分類とともにコーディングツールでもある。コードするとは世界各国で異なった呼び

coordinated と post-coordinated と い う 形 で コ ード化する。

名の疾病名を国際的に決められたコードに一意に例 え ば「2 型 糖 尿 病」は 5A11 と い う pre-

集約することであり，このコードをもとに国際的

coordinated コードがつく。これに網膜症が強くな疾病統計が可能となる。また本邦では，診療録

出 現 し て い れ ば 9B71.0Z（糖 尿 病 性 網 膜 症）がの管理や DPC-PDPS（Diagnosis Procedure

post-coordinated としてコード化される。従って，

Combination／Per-Diem Payment System：診断群

2 型糖尿病 / 糖尿病性網膜症は 5A11 / 9B71.0Z と分類別包括支払い制度）にも使われており，コー

コード化される。Stem コードをより詳細にコー

ディングは極めて重要である。

ドする必要がある場合にはX章のエクステンショ

ICD-11 の WEB サイトには固定版，日々更新
1）

ンコードで付加的に情報を後づけする。糖尿病性版などの入口がある 。固定版にはブラウザと網膜症の多様な疾患概念を，より詳細に示す場合

コーディングツールが設置されており，インターは extension コードをつけて表わすことができる。

ネット上で疾病分類確認とコーディングが可能

網膜症が両側 XK9J で中等度 XS0T ならば糖尿病である。紙数の都合上，詳細には述べないが，一性網膜症，両側，中等度は 9B71.0Z ＆ XK9J &部，コーディングの基本的なところを述べる（表

XS0T となる。最終的に，2 型糖尿病，両側，中オピニオン：ICD-11（国際疾病分類第 11 版）について

105

表 2 2 型糖尿病についての ICD-11 のコード例
疾病名

ICD-11 コード

ICD-10 コード

2 型糖尿病

5A11

E11

2 型糖尿病・糖尿病性網膜症

5A11/9B71.0Z

E11.3 † H36.0*

2 型糖尿病・糖尿病性腎症

5A11/GB61.1

E11.2 † N08.3*

2 型糖尿病・多発神経炎

5A11/8C03.0

E11.4 † G63.2*

疾病名2 型糖尿病・糖尿病性網膜症・両側・中等度

クラスターコーディング
5A11/9B71.0Z ＆ XK9J & XS0T
両側 中等度

疾病名

ポストコーディング

2 型糖尿病，糖尿病性網膜症，腎症，多発神経炎

5A11/9B71.0Z/GB61.1/8C03.0

糖尿病性網膜症・両側・中等度・2 型糖尿病

9B71.0Z ＆ XK9J & XS0T/5A11

ICD-11 では，2 型糖尿病（5A11）と糖尿病性網膜症（9B71.0Z）は / で結ばれ，5A11/9B71.0Z とひとつにまとめられている。ICD-10 では E11.3 †と H36.0* のダブルコーディングとなる（†は基礎疾患に，発現する病態には＊が付く）。2 型糖尿病と糖尿病性網膜症（5A11/9B71.0Z）の状態をより詳細（両側（XK9J），中等度（XS0T））に示す場合には 5A11/9B71.0Z ＆ XK9J & XS0T と extension コードを後付けしてまとめられる。下から 2 行目には 4 つの stem コードがまとめられた状態の例を示す。
（文献 4 より引用）

等度の糖尿病性網膜症のコードは 5A11/9B71.0Z＆ XK9J & XS0T となる。この一連のコードをク
ラスターコーディングと呼ぶ。
ICD-11 は 2022 年 1 月に 5 年間の猶予期間を経て正式に発効することになっている。この間の議論を経てさらに洗練化されるものと思われる。各
病院で取り扱った患者の疾患は，正確にコーディ
ングされれば，厚生労働省を通じて WHO に報告され，正確な国際的な疾病統計として反映される。
ICD-11 の正式な日本語版は現段階としてはできていない。
当面は英語版でアクセスし，コードすることになる。最初はとっつきにくい ICD-11 であるが，使ってみるとよくできたシステムである。DPCに備える意味でも，今後，各医療機関は診療録の病名を正確に ICD-11 に即してコーディングする
ことが望まれる。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）WHO：ICD-11. https://icd.who.int/en 2021 年 12 月 3 日
閲覧2）日 本 医 学 会：ICD-11 概 要 に つ い て . https://jams.
med.or.jp/glossary_committee/doc/2019material_s2.pdf 2021 年 12 月 3 日閲覧
3）Realize-Web サイト - 株式会社： 用語解説
（オントロジ ー）. https://www.realize-corp.jp/glossary/ontology
2021 年 12 月 1 日閲覧
4）河村保孝：ICD-11 の概要 . 第 47 回日本診療情報管理学会学術大会抄録集 2021：104-105

「

現

代

医

学

」 誌

編

集

委

員

会

喬

市

委員長兼編集責任者
直
江
知
樹
顧
伊

稲
関

垣
戸

好

東

重

問
光

中

副委員長兼編集者
佐
藤
寿
一
中
村
二
郎

宏
孝

委
安
豊
山

藤
嶋
内

雄
英
一

一
明
信

稲
仁
若

川

福
田
林

員
齋
藤
菱
田

繁
和
彦

正
俊

杉

伸
仁

浦

治
士

担 当 副 会 長
杉
田
洋
一
担
小

寺

泰

当

理

弘

事
大

令和 3 年 12 月 21 日

輪

芳

裕

発行

愛知県名古屋市中区栄 4 丁目 14 番 28 号
公益社団法人 愛知県医師会
発行者

柵

木

充

明

東京都千代田区神田神保町 2 丁目 14 番地 朝日神保町プラザ
制

作

合同会社 クリニコ出版

一

充

杉
平

村
野

公
耕

也
治