様式第２号（２－①）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和７年度収支予算書 (兼指定管理料提案書 )Ⅰ．指定管理料（消費税込／千円）

提案

0 ※市指定上限額（ｂ）の範囲内で提案してください。

額（ａ）

214,170※市指定上限額（ｂ）
差 引（ａ）－（ｂ）
削減率（ａ）／（ｂ）▲ 214,170
0.0%

Ⅱ．令和７年度収支予算書（総括表）
１ 収入の部
項 目

合計金額（消費税込／千円）

備 考①指定管理料【Ａ】

0②利用料金収入【Ｂ】

0③その他収入【Ｃ】

00

収入合計（①＋②＋③）

２ 支出の部（施設維持・管理運営費）
項 目

合計金額
（消費税込／千円）

備 考

人件費 [ａ]0

事務費（事務経費含む） [ｂ]0

施設管理費Ａ（光熱水費等） [ｃ]53,195

施設管理費Ｂ（保守管理費等） [ｄ]0

施設管理費Ｃ（外部委託費※） [ｅ]0

その他 [ｆ]0
支出合計【Ｃ】

53,195※外部委託費については、次の委託業務を除いてください。
①設備等の保守点検などのような短期的な委託業務②応募者が共同事業体である場合において、その構成団体が請負う業務※自主事業に係る収支については、この収支予算書から除いてください。
【自主事業は、指定期間の各年度毎に別途収支予算書（様式任意）を作成し提出してください。】

様式第２号（２－①）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和８年度収支予算書 (兼指定管理料提案書 )Ⅰ．指定管理料（消費税込／千円）

提案

0 ※市指定上限額（ｂ）の範囲内で提案してください。

額（ａ）

217,677※市指定上限額（ｂ）
差 引（ａ）－（ｂ）
削減率（ａ）／（ｂ）▲ 217,677
0.0%

Ⅱ．令和８年度収支予算書（総括表）
１ 収入の部
項 目合計金額（消費税込／千円）

備 考①指定管理料【Ａ】

0②利用料金収入【Ｂ】

0③その他収入【Ｃ】

00

収入合計（①＋②＋③）

２ 支出の部（施設維持・管理運営費）
項 目

合計金額
（消費税込／千円）

備 考

人件費 [ａ]0

事務費（事務経費含む） [ｂ]0

施設管理費Ａ（光熱水費等） [ｃ]53,195

施設管理費Ｂ（保守管理費等） [ｄ]0

施設管理費Ｃ（外部委託費※） [ｅ]0

その他 [ｆ]0
支出合計【Ｃ】

53,195※外部委託費については、次の委託業務を除いてください。
①設備等の保守点検などのような短期的な委託業務②応募者が共同事業体である場合において、その構成団体が請負う業務※自主事業に係る収支については、この収支予算書から除いてください。
【自主事業は、指定期間の各年度毎に別途収支予算書（様式任意）を作成し提出してください。】

様式第２号（２－①）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和９年度収支予算書 (兼指定管理料提案書 )Ⅰ．指定管理料（消費税込／千円）

提案

0 ※市指定上限額（ｂ）の範囲内で提案してください。

額（ａ）

221,383※市指定上限額（ｂ）
差 引（ａ）－（ｂ）
削減率（ａ）／（ｂ）▲ 221,383
0.0%

Ⅱ．令和９年度収支予算書（総括表）
１ 収入の部
項 目合計金額（消費税込／千円）

備 考①指定管理料【Ａ】

0②利用料金収入【Ｂ】

0③その他収入【Ｃ】

00

収入合計（①＋②＋③）

２ 支出の部（施設維持・管理運営費）
項 目

合計金額
（消費税込／千円）

備 考

人件費 [ａ]0

事務費（事務経費含む） [ｂ]0

施設管理費Ａ（光熱水費等） [ｃ]53,195

施設管理費Ｂ（保守管理費等） [ｄ]0

施設管理費Ｃ（外部委託費※） [ｅ]0

その他 [ｆ]0
支出合計【Ｃ】

53,195※外部委託費については、次の委託業務を除いてください。
①設備等の保守点検などのような短期的な委託業務②応募者が共同事業体である場合において、その構成団体が請負う業務※自主事業に係る収支については、この収支予算書から除いてください。
【自主事業は、指定期間の各年度毎に別途収支予算書（様式任意）を作成し提出してください。】

様式第２号（２－②）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和７年度収支予算書
１ 収入の部
内 訳

合計金額（消費税込／千円）① 指定管理料【Ａ】② 利用料金収入【Ｂ】

0

内訳② その他収入【Ｃ】

収入合計※必要に応じて内訳を追加しても構いません。

0

様式第２号（２－③）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和７年度収支予算書
２ 支出の部（施設維持・管理運営費）
項 目

積算内訳

合計金額
（消費税込／千円）

0

人件費 [ａ]
（記入例）

（記入例）

常勤職員給与

職種 単価×数量×人数

内職種 単価×数量×人数
訳

非常勤職員報酬

職種 単価×数量×人数

0

事務費（事務経費含む） [ｂ]内
訳

施設管理費Ａ（光熱水費等） [ｃ]内
訳【精算項目】燃料費（軽油）【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算【精算項目】電気【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算【精算項目】上下水道【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算

施設管理費Ｂ（保守管理費等） [ｄ]53,195
1,873
45,2806,0420内
訳

0

施設管理費Ｃ（外部委託費） [ｅ]内訳0

その他 [ｆ]内
訳

支出合計【Ｃ】

53,195※１ 人件費・・・給与、報酬、賃金、手当、社会保険料、福利厚生費など※２ 施設管理費Ｃ（外部委託費）については、次の委託業務を除いてください。
①設備等の保守点検などのような短期的な委託業務②応募者が共同事業体である場合において、その構成団体が請負う業務※３ 必要に応じて内訳を追加しても構いません。
※４ 精算項目については、予め市が積算した金額を記載してありますので記載不要です。
なお、市が積算した金額より大幅に削減が可能である提案をお持ちの場合は、その積算内訳と金額を記載してください。
ただし、この場合については提案のあった金額を精算額の基準金額（上限額）とさせていただきますのでご留意願います。

様式第２号（２－②）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和８年度収支予算書
１ 収入の部
内 訳

合計金額（消費税込／千円）① 指定管理料【Ａ】② 利用料金収入【Ｂ】

0

内訳② その他収入【Ｃ】

収入合計※必要に応じて内訳を追加しても構いません。

0

様式第２号（２－③）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和８年度収支予算書
２ 支出の部（施設維持・管理運営費）
項 目

積算内訳

合計金額
（消費税込／千円）

0

人件費 [ａ]
（記入例）

（記入例）

常勤職員給与

職種 単価×数量×人数

内

職種 単価×数量×人数訳

非常勤職員報酬

職種 単価×数量×人数

0

事務費（事務経費含む） [ｂ]内
訳

施設管理費Ａ（光熱水費等） [ｃ]内
訳【精算項目】燃料費（軽油）【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算【精算項目】電気【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算【精算項目】上下水道【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算

施設管理費Ｂ（保守管理費等） [ｄ]53,195
1,873
45,2806,0420内
訳

0

施設管理費Ｃ（外部委託費） [ｅ]内訳0

その他 [ｆ]内
訳

支出合計【Ｃ】

53,195※１ 人件費・・・給与、報酬、賃金、手当、社会保険料、福利厚生費など※２ 施設管理費Ｃ（外部委託費）については、次の委託業務を除いてください。
①設備等の保守点検などのような短期的な委託業務②応募者が共同事業体である場合において、その構成団体が請負う業務※３ 必要に応じて内訳を追加しても構いません。
※４ 精算項目については、予め市が積算した金額を記載してありますので記載不要です。
なお、市が積算した金額より大幅に削減が可能である提案をお持ちの場合は、その積算内訳と金額を記載してください。
ただし、この場合については提案のあった金額を精算額の基準金額（上限額）とさせていただきますのでご留意願います。

様式第２号（２－②）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和９年度収支予算書
１ 収入の部
内 訳

合計金額（消費税込／千円）① 指定管理料【Ａ】② 利用料金収入【Ｂ】

0

内訳② その他収入【Ｃ】

収入合計※必要に応じて内訳を追加しても構いません。

0

様式第２号（２－③）
単独団体名称・共同事業体名称
施設名称

袖ケ浦健康づくり支援センター

令和９年度収支予算書
２ 支出の部（施設維持・管理運営費）
項 目

積算内訳

合計金額
（消費税込／千円）

0

人件費 [ａ]
（記入例）

（記入例）

常勤職員給与

職種 単価×数量×人数内職種 単価×数量×人数
訳

非常勤職員報酬

職種 単価×数量×人数

0

事務費（事務経費含む） [ｂ]内
訳

施設管理費Ａ（光熱水費等） [ｃ]内
訳【精算項目】燃料費（軽油）【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算【精算項目】電気【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算【精算項目】上下水道【市積算】実績及び価格上昇分を見込み積算

施設管理費Ｂ（保守管理費等） [ｄ]53,195
1,873
45,280
6,042
0

内
訳

0

施設管理費Ｃ（外部委託費） [ｅ]内訳0

その他 [ｆ]内
訳

支出合計【Ｃ】

53,195※１ 人件費・・・給与、報酬、賃金、手当、社会保険料、福利厚生費など※２ 施設管理費Ｃ（外部委託費）については、次の委託業務を除いてください。
①設備等の保守点検などのような短期的な委託業務②応募者が共同事業体である場合において、その構成団体が請負う業務※３ 必要に応じて内訳を追加しても構いません。
※４ 精算項目については、予め市が積算した金額を記載してありますので記載不要です。
なお、市が積算した金額より大幅に削減が可能である提案をお持ちの場合は、その積算内訳と金額を記載してください。
ただし、この場合については提案のあった金額を精算額の基準金額（上限額）とさせていただきますのでご留意願います。