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治療費用（現在の目安の金額です。委員会承認後、変更の可能性があります。
）

診察・カウンセリング

10,000 円 （税抜）

血液検査10,000 円 （税抜）

骨髄穿刺（1 回）+自己骨髄由来間葉系幹細1,500,000 円（税抜）

胞の点滴投与（1 回）
自己骨髄由来間葉系幹細胞の点滴投与（2 回1,000,000 円（税抜）目）
自己骨髄由来間葉系幹細胞の点滴投与（3 回1,000,000 円（税抜）目）

年月‫ं׳‬Պଔࢱ໌ʤॼ໌ʥʁ

日/‫ॶें׳‬ʁ連絡先：Պଔेॶʁ

連絡先：

年
担当医（署名）

月日に説明を行いました。

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