施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定申請書 (兼入所申込書 兼現況届出書）
原則、申請児童の父親をご記入ください。
母子家庭世帯や父親が単身赴任等で町外在住の場合のみ、母親をご記入ください。

様記入例

白石町長

令和 〇 年 〇〇 月 〇〇日
記 名

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請し、保育所・認定こども園等の保育施設への入所を申し込みます。

保護者
住所
（申請者）

白石町大字○○○1234番地

1.

新規

2.

氏名

白石太郎

氏名

白石さくら

継続

(現況届)

なお、上記の申請及び個人番号の提供について、以下の者に委任します。
※申請者以外が申請に来られる場合は、受任者（提出者）欄もご記入ください。

受任者
住所
（提出者）

同上
氏名

申請に係る小学校就学前
子ども（ふりがな）

しろいし白石

認定者番号みのり

有【2・3号認定】 ：無【1号認定】：

自宅
携帯（ 父 ）
携帯（ 母 ）

連絡先①世帯の状況

生年月日

性別

令和 2 年 3 月 10 日生

みのり

令和6年4月1日時点

１５００

保育の希望の有無

区分

保護者欄に記載の方以外が提出に来られる場合は、その方の氏名をご記入ください。

男・女（ 4 ） 歳※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。

保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）
在園児については、お持ちの『支給認定書』をご覧に幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）なり、ご記入ください。（１～４桁の番号です）

0952-84-0000
090-0000-0000
080-0000-0000※父母（別居含む）及び同居者全員について記入して下さい。別居の父母の方は備考欄に住所を記入して下さい。

個人番号（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）

氏名

職 業
又は学校名等障害者手帳等の所持
有 無

児童との続柄

生年月日

性別

本人

R2年 3月10日生

男・女

父

S60年 4月15日生 男 ・ 女

会社員

有・無母

S63年 5月20日生 男 ・ 女

公務員

有・無祖父

S30年 6月25日生 男 ・ 女

自営業

有父や母が単身赴任等で・無祖母

S35年 7月30日生 男 ・ 女

看護師

兄

H28年 8月10日生 男 ・ 女

□□小学校

有・無姉

R1年 9月15日生

□□保育園

有・無備考

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

白石

みのり

有・無0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

白石太郎

福岡市在住

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

白石

さくら

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2白石一郎

児 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3童
白石 花子の世 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
帯白石 福
員 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
白石有

個人番号（マイナンバー）をご記入くださ
年 月
い。

家庭の状況
生活保護の適用の有無
令和5年1月1日時点の住民登録地

男・女

町外に在住の場合は、備考欄に在住市町村名有をご記入ください。
・無日生 男 ・ 女有・無年

月日生 男 ・ 女有・無年

月日生 男 ・ 女有・無□ひとり親家庭（死別、離別 ・ 未婚） ☑出産予定有（予定日：令和6年5月1日）
1. 適用無し
2. 適用有り （令和年月日 保護開始）
1. 白石町内
2. 白石町外 （ 佐賀 都・道・府・県 佐賀 市・町・村）②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
令和 6 年 4 月 1 日

利用を希望する期間利用を希望する施設（事業者）名から令和 7 年 3 月 31 日まで

第１希望施設（事業者）名・希望理由（希望理由） 在園中のため□□保育園

第２希望▲▲▲保育園（希望理由） 自宅から近いため第３希望◎◎こども園（希望理由） 勤務先から近いため＊印の欄は町記載欄ですので、記入する必要はありません。

※裏面の『記入時のお願い』についてもお読みください。

事業所番号＊（表面）裏面もご記入ください。

③保育の利用を必要とする理由等※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。
続柄必要とする理由
備考☑就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧□求職活動 □就学 □その他（）
父 [具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）]保育の利用を必要とする
理由☑就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい □介護等 □災害復旧□求職活動 □就学 □その他（）
母 [具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）]希望する利用時間
希望する保育必要量

利用曜日
月 曜日から 金 曜日まで
☑ 保育標準時間（11時間まで）

・利用時間
7 時 30 分から 18 時 00 分まで□ 保育短時間（8時間まで）④税情報等の提供に当たっての署名欄
町が施設型給付金・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世自筆署名
帯情報を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名

保育所支給認定申請書（兼入所申込書 兼現況届出書）

白石太郎

記入時のお願い◆世帯の状況
○入所児童本人を世帯員欄の最上段に記入してください。
○続柄の記載は、入所児童からみた続柄となります。
○父母（別居含む）及び同居者全員を記入して下さい。世帯分離の世帯についても記入してください。
※申請児童の兄姉が大学や専門学校等に在籍し、町外に居住している場合も記入してください。
○同居者全員の個人番号（マイナンバー）を記入してください。
※申請時に申請者の個人番号が確認できる書類等の提示が必要です。詳しくは別紙の『保育所等利用申し込み手続きにマイナンバー（個人番号）が必要です』をご覧ください。
◆家庭の状況
※該当がある場合は、□にチェックをしてください。
○ひとり親家庭の場合は、（死別、離別・未婚）の該当項目に○をつけてください。
○出産予定がある場合は、出産予定日をご記入ください。
◆令和4年1月1日時点の住民登録地○『2.白石町外』に該当される場合は、転入前の都道府県名、市町村名をご記入ください。
◆利用を希望する期間、施設（事業者）について○入所申込期間は、令和５年４月１日から令和６年３月３１日までとなります。
○年度途中の入所希望の方は、原則として入所日は月の初日からとなります。
○希望施設は原則として、第３希望まで記入してください。
◆保育の利用を必要とする理由等について○該当する項目の□にチェックをしてください。
○入所施設や利用時間（保育標準時間・保育短時間）は、保護者の就労状況等を審査し決定します。
◎誓約書について○同一保育園に複数児童の入所希望がある場合は、１枚の誓約書に連名で記入いただければ結構です。
◎添付書類について○①世帯の状況の障害者手帳等の所持有無の欄が『有』の場合は、身体障害者手帳、療育手帳等の写しを提出してください。
○妊娠・出産を理由に入所を希望される場合は、出生予定児の母子手帳の写しを提出してください。
○保護者が求職活動中の場合は、ハローワークカードの写しを提出してください。

◎就労証明書について○就労証明書は事業主より証明を受けてください。自営業（農業・漁業等含む）の方は地元担当民生委員に証明を受けてください。
☆在園児に加え新たに入所を希望されるお子さんがいる場合は、各園に申請書の様式を保管していますので申し出ていただき、在園児の申請時に併せて提出ください。