ヘルパーステーション ヴィラ向島 重要事項説明書

当事業所は指定訪問介護・介護予防・日常生活総合事業（介護型・生活支援型・支え合い型ヘルプサービス）サービスを提供します。
事業所の概要や提供させていただくサービスの内容、又は契約上ご注
意頂きたいことを次の通り説明します。

訪問介護第 2670900121 号

介護型ヘルプサービス

第 2670900121 号

生活支援型ホームヘルプサービス

第 26A0900140 号

支え合い型ホームヘルプサービス

第 26A0900157 号

1１．事業者
法 人

名：

社会福祉法人 洛南福祉会

電 話 番 号： 075-622-8687
代 表 者 名： 理事長 長田 栄臣
設立年月日： 平成 10 年 4 月１日
２．事業所の概要
種

類： 指定訪問介護事業所・介護予防・日常生活総合事業（介護型ホームヘルプサービス・生活支援型ヘルプサービス・支え合い型ヘルプ
サービス）

事業の目的： 当事業所は、介護保険法令に従い、ご契約者が居宅において可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。
名

称 ： ヘルパーステーション ヴィラ向島

所 在 地：

京都市伏見区向島新上林町 16

電 話 番 号： 075‐611-7106
管 理 者 名：理

仲田 聡美

念 ： 共に生き笑顔で支えあうくらしづくり

運 営 方 針：１．御利用者が、自己決定できるくらしづくりを目指す。
２．地域に根差し、地域と共に生きる施設づくり

開設年月日： 平成 14 年 5 月 1 日
３．通常の事業の実施地域
伏見区 向島， 宇治市槙島町 落合・本屋敷，清水
４．営業日及び営業時間
月曜日〜土曜日 午前７：３０〜午後６：３０
電話受付時間

午前８：３０〜午後５：３０

５．職員の体制（職員の配置については指定基準を満たしております）
管理者
サービス提供責任者
介護福祉士
訪
問
介
護
員

介護職員実務者研修
過程修了者
訪問介護養成研修
２級過程終了者（ヘルパー２級）

常 勤
1（兼務）
3

非常勤

6

2

1
1

2

職務の内容
訪問介護員の指導・サービスの調整等
利用者への身体介護・生活援助等、介護保険制度上の在宅サービスの提供等
利用者への身体介護・生活援助等、介護保険制度上の在宅サービスの提供等
利用者への身体介護・家事援助等、介護保険制度上の在宅サービスの提供等

６．利用料金表（自己負担）
下記の料金には特定事業所加算Ⅱ：１０％、介護職員等処遇改善加算２４.５％が含まれ
ています。

＊要介護
身体介護

1 割負担

2 割負担

・20 分未満・20 分以上 30 分未満
・30 分以上 1 時間未満
・1 時間以上

２３９ 円
３５８ 円
５６７ 円
９５２ 円

４７８ 円
７１６ 円
１，１３４ 円
１，９０３ 円・1 時間以上 以後 30 分増
すごとに右記料金上乗せ

１２１ 円

２４１ 円

３６１ 円

生活援助

1 割負担

2 割負担

３割負担

・20 分以上 45 分未満
・45 分以上

２６２ 円
３２３ 円

５２４ 円
６４５ 円

７８６ 円
９６７ 円

・身体介護後に引き続き生活援助を行う場合、25 分増す
ごとに右記料金を上乗せ

９６ 円

１９２ 円

２８８ 円

３割負担
７１７ 円
１，０７４ 円
１，７０１ 円２，８５４ 円＊総合事業
サービス類型<1 割負担>

介護型

生活支援型

サービス提供内容

身体介護+生活援助

生活援助

週 1 回程度

１，５７１ 円

１，３１５ 円

週２回程度

３，１３０ 円２，６２７ 円

週３回程度

４，９６５ 円４，１６９ 円

週 1 回程度

３，１４２ 円

２，６３０ 円

週２回程度

６，６２０ 円５，２５４ 円

週３回程度

９，９３０ 円８，３３８ 円

週 1 回程度

４，７１３ 円３，９４５ 円

週２回程度

９，３９０ 円

７，８８１ 円

週３回程度

１４，８９５ 円

１２，５０７ 円

包括料金<2 割負担>

包括料金<3 割負担>

包括料金＊生活支援型・支え合い型サービスについては原則 45 分以内の対応とさせていただきます。
＊原則 包括料金での利用となりますが、異なるサービス類型での利用の際は、1 回あたりでの料金となります。
＊端数処理のため、金額に若干の誤差があります。

3

身体介護とは、入浴・排泄・食事・体位変換・通院介助等です。生活援助とは調理・洗濯・掃除・買物等です。
サービスに要する時間はそのサービスを実施する為に国に定められた標準的な所用時間です。
・介護予防訪問介護に関してはひと月まとめの請求となります
・上記は午前８時から午後６時間までのサービスです。それ以外のご利用時間帯によって割増 料金となります。
午後６時から午後１０時・午前６時から午前８時

２５％の割増午後１０時から午前６時

５０％の割増・二人の訪問介護員が共同でサービスを行う場合は２倍の料金となります。
・初回加算：契約月のサービス提供責任者が訪問した日に２１４円が加算されます。
・緊急時訪問介護加算：ご契約者からの要請を請けて、サービス提供責任者と居宅介護支
援専門員が連携を図り、居宅介護支援専門員が必要と認めた時に訪問介護員が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合に１０７円が加算されます。
・生活機能向上連携加算：訪問リハビリテーションもしくは通所リハビリテーションを実施している事業所またはリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士・医師からの助言（アセスメント・カンファレンス）を受けることができる体制を構築し、助言を受けたうえで、サービス提供責任者が生活機能の向上を目的とした訪問介護計画書を作成した場合１０７円が加算されます。
・介護職員処遇改善加算：厚生労働大臣が定める基準に適合している、介護職員の賃金改善を実施していると届け出た事業所がサービスを実施した場合２４.５％が加算されます。
・ご契約者がまだ要介護認定を受けておられない場合や居宅サービス計画が作成されていない場合は全ての保険適用外の料金となりますが、事務所より交付しました「サービス提供証明書」によって、後日、介護保険から払い戻されます。
・介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用料金の変更をさせて頂きます。
・訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させて頂きます。
・通常の事業に実施地域を超えておこなう指定訪問介護・介護予防・日常生活総合事業に要した交通費は、公共交通機関の額を徴収する。
・
７．サービス内容は、訪問介護・介護予防・日常生活総合事業計画書に記載する。
８．利用料金のお支払い方法
・月初めに前月分を請求しますので、１ヶ月以内にお支払い頂くこととします。
・指定口座への振り込み・金融機関口座からの自動引き落とし・現金での支払

4

９．事故発生時の対応について
・事故発生時の連絡先は、ご家族（緊急第一連絡先）及び上司とします。また、必要に応じて、市町村、行政機関に報告いたします。
・事故発生時の対応については、ご家族に状況、経過を連絡します。また、随時事故報告書を作成し上司に報告の上、速やかに問題解決に努めます。
１０．緊急時の対応について
・ご利用者に対するサービスの提供中に、ご利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかにご家族、主治医、居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。また、急を要する場合は、事業所の判断により、救急車両を要請するとともに、必要に応じて京都市・保険者に連絡します。
１１．サービス利用の変更
契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には実施日の２４時間前までに事業者に申し出てください。尚、変更または追加につきましては、訪問介護員の稼動状況等をみながらご契約者と協議させて頂きます。
・サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、変更したサービス内容と時間に応じた利用料金をいただきます。
・気象警報発令の際は、原則として訪問介護サービスの提供は時間の変更または休止させていただきますので、予めご了承ください。
・体調不良を含む、ご自身の都合により利用予定日の２４時間前までにキャンセルの申し出が無い場合は、利用予定時間分のキャンセル料金を徴収させて頂きます。
・予防介護に関してはひと月ごとの請求のため、キャンセル料は発生いたしません。
・
１２．キャンセル料
利用予定時間
３０分未満
３０分以上
１時間以上
１時間３０分以上
３０分増すごとキャンセル料額
６００
１２００
１８００
２４００
６００

円
円
円
円
円

１３．苦情・相談の受付（法人窓口）
当事業所ではご契約者またはご家族の方からの苦情・相談の受付を行っております。
所 在 地： 京都市伏見区向島新上林 16

電 話 番 号 ： 075−611-7106
担 当 者

： 仲田

ＦＡＸ ：075−622-8835

聡美

ご利用時間 ： 午前８時３０分 〜 午後５時３０分

5

尚、当事業所以外にも、居宅介護支援専門員、区役所、国民健康保険団体連合会でも苦情を受け付けております。
【行政機関その他苦情受付機関】
伏見区役所
保健福祉センター
健康長寿推進課

所在地

京都市伏見区鷹匠町 39 番地の 2

電話番号 075（611）2279
受付時間 8：30〜17：00
京都府国民健康保険団体連合所在地

京都市下京区烏丸通四条下ル水銀屋町 620 番地

COCON 烏丸内
電話番号 075（354）9090
受付時間 9：00〜17：00
京都府社会福祉協議会
運営適正化員会

所在地

京都市中京区竹屋町通 烏丸東入ル
京都府立総合社会福祉会館内

電話番号 075（252）2152
受付時間 9：00〜17：00

宇治市介護保険課

所在地

京都府宇治市宇治琵琶 33 番地

電話番号 0774（22）3141
受付時間 9：00〜17：00
城陽市福祉保健部高齢介護課

所在地

城陽市寺田東ノ口 16.17

電話番号 0774（56）4043
受付時間 9：00〜17：00

１４．その他
・原則として、日常生活を営むため以外の家事・介護サービス及びご家族へのサービスは行なっておりません。
・原則として、従業者による医療行為にあたるサービスは行ないません。
・契約者は従業者との金品のやりとりや貸し借り、個人的な契約も禁止しています。
・ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。

6

・複写物を必要とされる場合には、１枚につき１０円をご負担いただきます。
・第三者評価の受診をしています。
評価日：令和 3 年 10 月 29 日
評価機関：京都ボランティア協会

7

令和

年

月

日

指定訪問介護、介護予防・日常生活総合事業（介護型・生活支援型・支え合い型ヘルプサービス）サービスの開始にあたり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
ヘルパーステーションヴィラ向島
職名 サービス提供責任者
氏名印

私は、本書面に基づいてヘルパーステーション ヴィラ向島からの説明を受け、指定訪問
介護、介護予防・日常生活総合事業（介護型・生活支援型・支え合い型ヘルプサービス）の提供開始に同意し、交付を受けました。また、サービス担当者会議等において私の個人情報を用いることに同意します。
契約者
住所
氏名

印

家族署名
住所
氏名

印

署名代行者
住所
氏名

印

本人との関係（

令和

）

年

月

日

事業所名：ヘルパーステーション ヴィラ向島
住

所：京都市伏見区向島新上林町 16

代表者名：長田 栄臣

8社会福祉法人 洛南福祉会
ヘルパーステーション ヴィラ向島
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護
事業所番号 2690900713
重要事項説明書社会福祉法人 洛南福祉会
ヘルパーステーション ヴィラ向島
定期巡回随時対応型訪問介護看護
重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（指定事業者番号：京都市 2690900713 第号）

当事業所は契約者に対して定期巡回随時対応型訪問介護看護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

◇◇◇ 目

次 ◇◇◇

1．事業者 ───────────―――――――─── 22．事業所の概要 ────────―――――――――― 2〜4
3．職員の配置状況 ────────――――――─―─ 44．事業所が提供するサービスと利用料金 ──―――─― 5〜12
5．秘密の保持と個人情報の保護について ――――――― 12〜14
6. 緊急時の対応 ───────────────―─― 14
7．事故発生時の対応方法について ―――――――――― 14
8．合鍵の管理方法及び紛失した場合の対応方法 ―――― 14
9．身分証携行義務 ─────―――――――――――─ 14
10．心身の状況の把握 ―──────────

14〜15

11．居宅介護支援事業者との連携 ─────────―─ 15
12．サービス提供の記録 ───―――――――――──― 15
13．衛生管理等 ───────────―――――――─ 15
14．損害賠償について ─――――――――――――――― 16
15．苦情の受付について ─―――――――――――――― 14〜18

1．事 業 者（1）法人名（2）法人所在地（3）電話番号（4）代表者氏名（5）設立年月日

社会福祉法人 洛南福祉会
京都府京都市伏見区向島新上林町 16075−622-8687
理事長 長田 栄臣
平成 10 年 4 月日

2．事業所の概要（1）事業所の種類
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護（2）事業所の目的
事業者は、介護保険法令の趣旨に従って、契約者がその有する能力に応じ、可能な限りその居宅において自立した日常生活を営む事ができるよう、定期的な巡回又は随時通報によりその者の居宅を訪問し、入浴・排泄・食事等の介護、日常生活上の緊急時の対応その他、安心してその居宅において生活を送ることができるようにするための援助を行い、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を目的として、契約者に対してサービスを提供します。
（3）事業所の名称及び所在地
名称：ヘルパーステーション ヴィラ向島
所在地：京都府京都市伏見区向島新上林町 16（4）電話番号075−611-7106（5）事業所長（管理者）氏名
仲田 聡美（6）指定定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所の運営方針
1 事業所の訪問介護員等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、定期的な巡回又は随時通報によりその者の居宅を訪問し、入浴・排泄・食事等の介護、日常生活上の緊急時の対応その他、安心してその居宅において生活を送ることができるようにするための援助を行う。
2 事業の実施に当っては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
3 事業所は、介護保険法その他の法令、「京都市介護保険法に基づく事業及び施設の人員、設備及び運営の基準等に関する条例（平成 25 年 1 月 9 日京都市条例第 39 号）」、等に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。
（7）開設年月日
訪問介護事業所
平成 14 年 5 月 1 日
定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所 令和 6 年 4 月 1 日（8）通常の事業の実施地域（京都市）
ヘルパーステーション ヴィラ向島
実施地域：京都市伏見区 向島（9）営業日、営業時間及び利用定員
営

日

年中無休

間

24 時間

サ ー ビ ス 提 供 時 間

24 時間

受

24 時間

営

業
業

付

時

時

間

3．職員の配置状況
当事業所では、契約者に対して定期巡回随時対応型訪問介護看護サービス（以下、定期巡回サービス）を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を充たしています。
職

種

常勤

非常勤

令和 6 年 4 月 1 日現在

兼務

指定
基準
1名

資格保有者等

事業所長
(管理者)

1

1

計画作成責任者

22

介護福祉士等

オペレーター65

介護福祉士等

定期巡回員

7

3

10

介護福祉士等

随時対応員

7

3

10

介護福祉士等

介護福祉士等

常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数で除した数です。
<主な職種の勤務体制>
職

種

オペレーター
定期巡回員
随時対応員

勤
勤務時間： 早出
日勤
遅出
夜勤

務

体

制

ス

の

8：00〜17：00
8：30〜17：30
13：00〜22：00
17：00〜翌 10：00

4．事業所が提供するサービスと利用料金≪サービス内容≫
サービス区分と種類

サ

ー

ビ

内

容

契約者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケア
定期巡回・随時対応型訪問介プラン）に基づき、契約者の意向や心身の状況等のアセスメントを行
護看護計画（以下、計画書）
い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた計画書を作成
の作成
します。

食事の介助を行います。

入浴介助

入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行い
ます。

排泄介助

排泄の介助、おむつ交換を行います。

更衣介助

上着、下着の更衣の介助を行います。

身体整容

日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

サ
ー
ビ
ス

定
期
巡
回

食事介助

サ
ー
ビ
ス
随
時
対
応

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。

自立生活支援のための見守り的援助○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む。）を行います。
○ 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む。）を行います。
○ ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
○ 排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。
（ 介 護 は 必 要 時 だ け で 、事 故 が な い よ う に 常 に 見 守 る 。）
○ 車いすでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。
○ 洗濯物を一緒に干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを
行います。

買物

契約者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調理

契約者の食事の用意を行います。

掃除

契約者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯契約者の衣類等の洗濯を行います。

契約者に対し、24 時間対応可能な窓口を設置し、当該窓口に契約者からの電話回線その他の通信装置等による連絡又は通報などを受け、内容に応じて相談や訪問などの対応をいたします。
通報が複数重なる場合は、内容の緊急性で優先順位を決めて対応します。あらかじめご了
承下さい。

サ
オ ー
ペ ビ
レ ス
ー
シ
ョ
ン

1

契約者又はその家族等からの通報に対応します。

2

計画作成責任者及び定期巡回サービスを行う訪問介護員と密接に連携し、契約者の心身の状況等の把握に努めます。

3

契約者又はその家族に対し、相談及び助言を行います。

4

事業所に対する指定定期巡回随時対応型訪問介護看護の利用の申し込みに係る調整を行います。

《利用料金》（1）下記の料金は、介護保険の介護報酬金額と介護保険給付適用時の自己負担額（1 割または 2 割または 3 割）です。

介護給付 （訪問介護サービスのみの場合）
自己負担額(3 割)

要介護認定

サービス利用料金

自己負担額(1 割)

自己負担額(2 割)

要介護 1

68,876 円

6,888 円

13,776 円

20,663 円

要介護 2

122,932 円

12,294 円

24,587 円

36,880 円

要介護 3

204,124 円

20,413 円

40,825 円

61,238 円

要介護 4258,223 円

25,823 円

51,645 円

77,467 円

要介護 5

312,290 円

31,229 円

62,458 円

93,687 円※別途、下記のサービス利用料金が発生します。

初期加算

サービス利用料金：375 円/日
利用者負担(1 割)：38 円/日
利用者負担(2 割)：75 円/日
利用者負担(3 割)：113 円/日※ 端数処理のため、金額に若干の誤差があります。
※ 上記の表には、地域区分（5 級地 10.70 円）が含まれています。
※ 上記の表には介護職員処遇改善加算Ⅲ（18.2％）が含まれています。
《利用料金に関する留意事項》
介護保険での給付の範囲を超えたサービス利用の利用料金は、事業者が別に設定し、全額が利用者の自己負担となりますのでご相談ください。
介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場
合があります。その場合、契約者は 1 ヶ月につき料金表の利用料金全額をお支払いください。
利用料のお支払いと引き換えにサービス提供証明書と領収証を発行します。
契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
通常の事業の実施地域を超えて行う事業に要する交通費は、その実費を徴収する。
《その他の利用料金》（2）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 6 条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額が契約者の負担となります。
① 通信料
ケアコール機（緊急通報システム・ペンダント型通信機）は事業所から貸し出します。通信にかかる通信料（電話代）は、利用者負担となります。
② モバイル端末
サービス内容を記録するモバイル端末を設置させていただく際は、モバイル端末の充電にかかる費用をご負担いただきます。
（3）利用料金のお支払い方法（契約書第 8 条参照）
① 月初めに前月分を請求しますので、1 ヶ月以内にお支払い頂くこととします。
② 基本的には現金での支払いとなっています。
訪問看護サービスをご利用の場合ご利用料金は、連携先の訪問看護事業所にお支払いください。
お支払方法は、直接訪問看護事業所にご確認ください。
（4）サービスの実施に必要な居宅の水道、ガス、電気、電話等の費用は、契約者の負担となります。

≪サービスの利用に関する留意事項≫（1）サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2）契約者が要介護認定を受けていない場合は、契約者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が契約者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも契約者が受けている
要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3）契約に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、契約者及び家族の意向を踏まえて、指定定期巡回随時対応型訪問介護看護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢定期巡回随時対応型訪問介護看護計画書｣を作成します。なお、作成した「定期巡回随時対応型訪問介護看護計画書」は、契約者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4）サービス提供は「定期巡回随時対応型訪問介護看護計画書｣に基づいて行います。なお、「定期巡回随時対応型訪問介護看護計画書」は、契約者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5）サービス提供を行なう訪問介護員
サービス提供にあたり、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（6）訪問介護員の交替① 契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、契約者から特定の訪問介護員の指名はできません。
また、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
② 事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（7）サービス実施時の留意事項① 定められた業務以外の禁止
契約者は「4．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することは出来ません。次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 契約者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として契約者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ

・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等② 定期巡回サービスの実施に関する指示・命令
定期巡回サービスの実施に関する指示・命令は全て事業者が行います。
但し、事業者は定期巡回サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品などの使用
定期巡回サービス実施の為に必要備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させて頂きます。
（8）サービス内容の変更
サービス利用当日に、契約者の体調などの理由で予定されていたサービスの実施が出来ない場
合には、サービス内容の変更を行います。
（9）訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、契約者に対する定期巡回サービスの提供に当たって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為② 契約者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 契約者もしくはその家族等からの金銭又は高価な物品の授受、飲食の提供④ 契約者の家族等に対する定期巡回サービスの提供⑤ 契約者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（前記（3）の①に定められた行為）⑥ 契約者の居宅での飲酒及び喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（契約者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ 契約者もしくはその家族等に対しての宗教活動、政治活動、営利活動⑨ その他契約者もしくはその家族等に対する迷惑行為（10）地域連携
当事業所の従業者によって適切な定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供が行われる体制を構築している場合においても、他の訪問介護事業所等との密接な連携を図ることにより効果的な運営を期待することができる場合であり、且つ利用者の処遇に支障がないときは、事業の一部を、他の訪問介護事業所等との契約に基づき、委託する事ができ、委託先の訪問介護事業
所等の従業者に行わせることができるものとします。
（11）モバイル端末の設置について
サービス提供の記録については、モバイル端末を活用して記録を取ります。状況に応じてモバイル端末を契約者の自宅に設置させていただく場合があります。モバイル端末の充電にかかる費用はご負担いただきます。契約終了時に、モバイル端末を設置している場合、モバイル端
末をご返却いただきます。
当事業所から利用者宅に設置した「キーボックス」「ケアコール機器」「モバイル端末」が、契約者及びその関係者の過失にて破損したことが明らかな場合、それぞれの機器の実費相当額を当事業所に対してお支払いただきます。
5．秘密の保持と個人情報の保護について（契約書第 12 条参照）
（1）契約者及びその家族に関する秘密の保持について① 事業者は、契約者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」
を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た契約者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た契約者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（2）個人情報の保護について① 事業者は、契約者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、契約者の個人情報を用いません。また、契約者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で契約者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、契約者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、契約者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は契約者の負担となります。)
6．緊急時の対応
サービス提供時において、契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合（1）主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関・救急隊への連絡を行う（2）署名代行者・身元引受人及びご家族への連絡を行う（3）居宅介護支援事業者への連絡を行う
7．事故発生時の対応方法について
契約者に対する指定定期巡回随時対応型訪問介護看護の提供により事故が発生した場合は、市町
村、契約者の家族、契約者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
8．合鍵の管理方法及び紛失した場合の対応方法
事業の提供に当たり、契約者宅に取り付ける専用のキーボックスにて合鍵を保管する。また、合鍵を紛失した場合は、すみやかに契約者及びその家族、または管理者に連絡をし、必要な措置を講じるものとする。
9．身分証携行義務（契約書第 13 条参照）
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び契約者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
10．心身の状況の把握
指定定期巡回随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサー
ビス担当者会議等を通じて、契約者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス
又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

11．居宅介護支援事業者等との連携（1） 指定定期巡回随時対応型訪問介護看護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
（2）サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「定期巡回随時対応型訪問介
護看護計画」の写しを、契約者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
（3）サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した

書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
12．サービス提供の記録（契約書第 7 条参照）
（1）指定定期巡回随時対応型訪問介護看護の実施ごとに、サービス提供の記録はモバイル端末を活用して行います。その記録はサービスを完結した日から 5 年間保存します。
（2）契約者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
13．衛生管理等（1） 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（2）事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
14．損害賠償について（契約書第 15 条、第 16 条参照）
当事業所において、事業者の責任により契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

15．第三者評価の実施状況
評価日
令和 3 年

評価機関
京都ボランティア協会＊評価結果の開示状況：施設内にて掲示
16．苦情の受付について（契約書第 23 条参照）
（1）当事業所における苦情やご相談は、以下の専用窓口で受付けます。
○苦情受付窓口（担当者） 管理者 ： 仲田 聡美（上記担当者不在の場合は、電話応対した職員が承ります。）○電話番号 075−611-7106○受付時間 午前 8 時 30 分〜午後 5 時 30 分
（2）当事業所以外に、各居宅介護支援事業所・各行政区の介護保険課・国民健康保険団体連合会等でも苦情を受付けています。
○ 伏見区役所 健康長寿推進課
伏見区鷹匠町 39 番地の 2（伏見区総合庁舎内）
ＴＥＬ 075−611−2279○ 京都府国民健康保険団体連合会
下京区烏丸通四条下る水銀屋町 620 COCON 烏丸内
ＴＥＬ 075−354−9090

また、本事業所で解決できない苦情は、下記に設置された運営適正化委員会に申し立てることができます。
京都府社会福祉協議会《 京都府社協福祉サービス運営適正化委員会 》① 電話・来所の場合◎ 午前 9 時〜午後 4 時（土・日・祝祭日は除く）まで相談を受け付け
075-252-2152
・専用電話
・相談窓口 京都府社協福祉サービス運営適正化委員会事務局〒601−0874 京都市中京区竹屋町通烏丸東入る清水町 375
ハートピア京都 5 階
京都府社会福祉協議会 内② ＦＡＸ・電子メールの場合◎ 24 時間受け付け
・ＦＡＸ
075−212−2450
・電子メール ｔｅｋｉｓｅｉ＠ｋｙｏｓｈａｋｙｏ．ｏｒ．ｊｐ

令和
年
月
日
指定定期巡回随時対応型訪問介護看護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行い、本書面を交付しました。
社会福祉法人 洛南福祉会 ヘルパーーステーション ヴィラ向島
説明者職名： 計画作成担当者

氏名：

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、その内容に同意の上、本書面を受領しました。また、指定定期巡回サービスの提供開始及び介護保険給付額を除いた個人負担額とその他の利用料についてはサービスの提供を受けた場合、当該の利用料金を支払うことに同意します。又、契約書 12条の秘密保持に関し、契約者に係る他の居宅介護支援事業所との連携を図る為、医療機関利用時、行政機関への手続き、その他機関への申請、ケアカンファレンス、社会福祉及び介護福祉実習、研修等への協力等において、私の個人情報を、契約の有効期間中に用いることに同意します。

契約者

署名代行者

住

所

氏

名

住

所

氏

名

印

印

契約者との関係

契約者の家族として、私の個人情報を、契約の有効期間中に用いることに同意します。

御家族

御家族

御家族

住

所

氏

名

住

所

氏

名

住

所

氏

名

ヘルパーステーション ヴィラ観月橋 重要事項説明書

当事業所は指定訪問介護・介護予防・日常生活総合事業（介護型・生活支援型・支え合い型ヘルプサービス）サービスを提供します。
事業所の概要や提供させていただくサービスの内容、又は契約上ご注
意頂きたいことを次の通り説明します。

訪問介護第 2670917406 号

介護型ヘルプサービス

第 2670917406 号

生活支援型ホームヘルプサービス

第 26A0900165 号

支え合い型ホームヘルプサービス

第 26A0900173 号

1

１．事業者
法 人

名：

社会福祉法人 洛南福祉会

電 話 番 号： 075-622-8687
代 表 者 名： 理事長 長田 栄臣
設立年月日： 平成 25 年 7 月１日
２．事業所の概要
種

類： 指定訪問介護事業所・介護予防・日常生活総合事業（介護型ホームヘルプサービス・生活支援型ヘルプサービス・支え合い型ヘルプ
サービス）

事業の目的： 当事業所は、介護保険法令に従い、ご契約者が居宅において可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、サービスを提供します。
名

称 ： ヘルパーステーション ヴィラ観月橋

所 在 地：

京都市伏見区向島庚申町 114-16

電 話 番 号： 075‐622-8200
管 理 者 名：理

田中 久美子

念 ： 共に生き笑顔で支えあうくらしづくり

運 営 方 針：１．御利用者が、自己決定できるくらしづくりを目指す。
２．地域に根差し、地域と共に生きる施設づくり

開設年月日： 平成 25 年 7 月 1 日
３．通常の事業の実施地域
伏見区 向島， 宇治市槙島町 落合・本屋敷，清水
４．営業日及び営業時間
月曜日〜土曜日 午前７：３０〜午後６：３０
電話受付時間

午前８：３０〜午後５：３０

５．職員の体制（職員の配置については指定基準を満たしております）
管理者
サービス提供責任者
介護福祉士
訪
問
介
護
員

常 勤
1（兼務）
1

非常勤

職務の内容

1

1

3

訪問介護員の指導・サービスの調整等
利用者への身体介護・生活援助等、介護保険制度上の在宅サービスの提供等
利用者への身体介護・生活援助等、介護保険制度上の在宅サービスの提供等

介護職員基礎研修
過程修了者
訪問介護養成研修
２級過程終了者（ヘルパー２級）

2

2

利用者への身体介護・家事援助等、介護保険制度上の在宅サービスの提供等

６．利用料金表（自己負担）
下記の料金には特定事業所加算Ⅱ：１０％、介護職員等処遇改善加算２４.５％が含まれ
ています。

＊要介護
身体介護

1 割負担

2 割負担

３割負担

・20 分未満・20 分以上 30 分未満
・30 分以上 1 時間未満
・1 時間以上

２３９円
３５８円
５６７円
９５２円

４７８円
７１６円
１，１３４円
１，９０３円

７１７円
１，０７４円
１，７０１円２，８５４円・1 時間以上 以後 30 分増
すごとに右記料金上乗せ

１２１円

２４１円

３６１円

生活援助

1 割負担

2 割負担

３割負担

・20 分以上 45 分未満
・45 分以上

２６２円
３２３円

５２４円
６４５円

７８６円
９６７円

・身体介護後に引き続き生活援助を行う場合、25 分増す
ごとに右記料金を上乗せ

９６円

１９２円

２８８円

＊総合事業
サービス類型<1 割負担>

介護型

生活支援型

サービス提供内容

身体介護+生活援助

生活援助

週 1 回程度

１，５７１円

１，３１５円

週２回程度

３，１３０円２，６２７円

週３回程度

４，９６５円４，１６９円

週 1 回程度

３，１４２円

２，６３０円

週２回程度

６，２６０円５，２５４円

週３回程度

９，９３０円８，３３８円

週 1 回程度

４，７１３円３，９４５円

週２回程度

９，３９０円

７，８８１円

週３回程度

１４，８９５円

１２，５０７円

包括料金<2 割負担>

包括料金<3 割負担>

包括料金＊生活支援型・支え合い型サービスについては原則 45 分以内の対応とさせていただきます。
＊原則 包括料金での利用となりますが、異なるサービス類型での利用の際は、1 回あたりでの料金となります。
＊端数処理のため、若干の誤差があります。

3

身体介護とは、入浴・排泄・食事・体位変換・通院介助等です。生活援助とは調理・洗濯・掃除・買物等です。
サービスに要する時間はそのサービスを実施する為に国に定められた標準的な所用時間です。
・介護予防訪問介護に関してはひと月まとめの請求となります
・上記は午前８時から午後６時間までのサービスです。それ以外のご利用時間帯によって割増 料金となります。
午後６時から午後１０時・午前６時から午前８時

２５％の割増午後１０時から午前６時

５０％の割増・二人の訪問介護員が共同でサービスを行う場合は２倍の料金となります。
・初回加算：契約月のサービス提供責任者が訪問した日に２１４円が加算されます。
・緊急時訪問介護加算：ご契約者からの要請を請けて、サービス提供責任者と居宅介護支
援専門員が連携を図り、居宅介護支援専門員が必要と認めた時に訪問介護員が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合に１０７円が加算されます。
・生活機能向上連携加算：訪問リハビリテーションもしくは通所リハビリテーションを実施している事業所またはリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士・医師からの助言（アセスメント・カンファレンス）を受けることができる体制を構築し、助言を受けたうえで、サービス提供責任者が生活機能の向上を目的とした訪問介護計画書を作成した場合１０７円が加算されます。
・介護職員処遇改善加算：厚生労働大臣が定める基準に適合している、介護職員の賃金改善を実施していると届け出た事業所がサービスを実施した場合２４．５％が加算されます。
・ご契約者がまだ要介護認定を受けておられない場合や居宅サービス計画が作成されていない場合は全ての保険適用外の料金となりますが、事務所より交付しました「サービス提供証明書」によって、後日、介護保険から払い戻されます。
・介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用料金の変更をさせて頂きます。
・訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させて頂きます。
・通常の事業に実施地域を超えておこなう指定訪問介護・介護予防・日常生活総合事業に要した交通費は、公共交通機関の額を徴収する。
７．サービス内容は、訪問介護・介護予防・日常生活総合事業計画書に記載する。
８．利用料金のお支払い方法
・月初めに前月分を請求しますので、１ヶ月以内にお支払い頂くこととします。
・指定口座への振り込み・金融機関口座からの自動引き落とし・現金での支払

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９．事故発生時の対応について
・事故発生時の連絡先は、ご家族（緊急第一連絡先）及び上司とします。また、必要に応じて、市町村、行政機関に報告いたします。
・事故発生時の対応については、ご家族に状況、経過を連絡します。また、随時事故報告書を作成し上司に報告の上、速やかに問題解決に努めます。
１０．緊急時の対応について
・ご利用者に対するサービスの提供中に、ご利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかにご家族、主治医、居宅介護支援事業所等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。また、急を要する場合は、事業所の判断により、救急車両を要請するとともに、必要に応じて京都市・保険者に連絡します。
１１．サービス利用の変更
契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には実施日の２４時間前までに事業者に申し出てください。尚、変更または追加につきましては、訪問介護員の稼動状況等をみながらご契約者と協議させて頂きます。
・サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、変更したサービス内容と時間に応じた利用料金をいただきます。
・気象警報発令の際は、原則として訪問介護サービスの提供は時間の変更または休止させていただきますので、予めご了承ください。
・体調不良を含む、ご自身の都合により利用予定日の２４時間前までにキャンセルの申し出が無い場合は、利用予定時間分のキャンセル料金を徴収させて頂きます。
・予防介護に関してはひと月ごとの請求のため、キャンセル料は発生いたしません。
１２．キャンセル料
利用予定時間
３０分未満
３０分以上
１時間以上
１時間３０分以上
３０分増すごとキャンセル料額
６００
１２００
１８００
２４００
６００

円
円
円
円
円

１３．苦情・相談の受付（法人窓口）
当事業所ではご契約者またはご家族の方からの苦情・相談の受付を行っております。
所 在 地： 京都市伏見区向島新上林 16

電 話 番 号 ： 075−611-7106
担 当 者

： 仲田

ＦＡＸ ：075−622-8835

聡美

ご利用時間 ： 午前８時３０分 〜 午後５時３０分

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尚、当事業所以外にも、居宅介護支援専門員、区役所、国民健康保険団体連合会でも苦情を受け付けております。
【行政機関その他苦情受付機関】
伏見区役所
保健福祉センター
健康長寿推進課

所在地

京都市伏見区鷹匠町 39 番地の 2

電話番号 075（611）2279
受付時間 8：30〜17：00
京都府国民健康保険団体連合所在地

京都市下京区烏丸通四条下ル水銀屋町 620 番地

COCON 烏丸内
電話番号 075（354）9090
受付時間 9：00〜17：00
京都府社会福祉協議会
運営適正化員会

所在地

京都市中京区竹屋町通 烏丸東入ル
京都府立総合社会福祉会館内

電話番号 075（252）2152
受付時間 9：00〜17：00

宇治市介護保険課

所在地

京都府宇治市宇治琵琶 33 番地

電話番号 0774（22）3141
受付時間 9：00〜17：00
１４． その他・原則として、日常生活を営むため以外の家事・介護サービス及びご家族へのサービスは行なっておりません。
・原則として、従業者による医療行為にあたるサービスは行ないません。
・契約者は従業者との金品のやりとりや貸し借り、個人的な契約も禁止しています。
・ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。
・複写物を必要とされる場合には、１枚につき１０円をご負担いただきます。
・第三者評価の受診はしておりません。

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令和

年

月

日

指定訪問介護、介護予防・日常生活総合事業（介護型・生活支援型・支え合い型ヘルプサービス）サービスの開始にあたり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
ヘルパーステーションヴィラ観月橋
職名 サービス提供責任者
氏名印

私は、本書面に基づいてヘルパーステーション ヴィラ観月橋からの説明を受け、指定訪
問介護、介護予防・日常生活総合事業（介護型・生活支援型・支え合い型ヘルプサービス）の提供開始に同意し、交付を受けました。また、サービス担当者会議等において私の個人情報を用いることに同意します。
契約者
住所
氏名

印

家族署名
住所
氏名

印

署名代行者
住所
氏名

印

本人との関係（

令和

）

年

月

日

事業所名：ヘルパーステーション ヴィラ観月橋
住所：京都市伏見区向島庚申町 114-16

代表者名：長田 栄臣

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