保医発1125第４号
平成２３年１１月２５日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法
第１項第六号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について

本日、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第１項第六号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者」（平成20年厚生労働省告示第94号）の一部が平成23年厚生労働省告示440号をもって改正されたところであるが、その概要等は下記のとおりであるので、その取扱いに遺漏のないよう貴管下の保険医療機関、審査支払機関等に対し、周知徹底を図られたい。

記

１．改正の概要について
厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第１項第六号の規定に基づき厚生労働大臣が定める者（平成20年厚生労働省告示第94号）第２号の別表に、ボル
テゾミブ、カルボプラチン、オクトレオチド酢酸塩、ベバシズマブ（遺伝子組換え）、フィンゴリモド塩酸塩、テラプレビル、ホスフェニトインナトリウム水和物、テリパラチド酢酸塩、カナキヌマブ（遺伝子組換え）及びフルベストラントを追加するとともに、ポリエチレングリコール
処理人免疫グロブリンの適応症に「全身型重症筋無力症（ステロイド剤又はステロイド剤以外の免疫抑制剤の投与による効果が不十分な場合に限る。）」を追加する。
２．関係通知の一部改正について「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法第１項第六号の規定に基づき厚生労働大臣が別に定める患者について（通知）」（平成23年９月30日保医発第0930第４号）の別表を別紙のとおり改める。

別 紙
告示

薬剤名番号

適銘

応症

柄（参考）

診断群分類番号
ICD-10（参考）１

乾 燥 ス ル ホ 化 人 免 疫 グ 献血ベニロン－Ⅰ静注用500mg、ロブリン
1000mg、2500mg、5000mg

チャーグ・ストラウス症候群 M301
又はアレルギー性肉芽腫性血管炎による神経障害（ステロ
イド剤の投与による効果が不十分な場合に限る）の改善のために投与するものに限る。

070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx99x2xx
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx97x2xx

２

ア ダ リ ム マ ブ （ 遺 伝 子 ヒュミラ皮下注40mg組換え）

既存の治療法では効果が不十 L400
分な尋常性乾癬若しくは関節症性乾癬の患者に投与するもの又は既存の治療法では効果 K50$が不十分な中等症若しくは重症の活動期にあるクローン病の患者に寛解導入療法及び寛解維持療法として投与するものに限る。

080140 炎症性角化症
080140xxxxxxxx

既存の治療法では効果が不十 L400, L401, L408
分な尋常性乾癬、関節症性乾癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅皮症、強直性脊椎炎又は潰瘍性 M45$，L405大腸炎の患者に投与するものに限る。
K51$

080140 炎症性角化症
080140xxxxxxxx

３

イ ン フ リ キ シ マ ブ （ 遺 レミケード点滴静注用100伝子組換え）

060180 クローン病等
060180xx99x0xx
060180xx99x1xx
060180xx97x0xx
060180xx97x1xx
060180xx01x0xx
060180xx01x1xx

070470 関節リウマチ
070470xx99x6xx
060185 潰瘍性大腸炎
060185xx99x00x
060185xx99x01x
060185xx99x1xx
060185xx97x0xx
060185xx97x1xx
060185xx01x0xx
060185xx01x1xx

４

ゲムシタビン塩酸塩

ジェムザール注射用200mg、同１g

手術不能又は再発の乳癌の患 C50$者に投与するものに限る。

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x2xx
090010xx99x30x
090010xx99x31x090010xx99x4xx
090010xx9702xx
090010xx9703xx
090010xx97040x
090010xx97041x
090010xx9713xx

５

エベロリムスアフィニトール錠５mg

根治切除不能又は転移性の腎 C64, C790
細胞癌の患者に投与するものに限る。

11001x 腎腫瘍
11001xxx01x1xx
11001xxx99x1xx

６

テモゾロミドテモダール点滴静注用100mg

注射薬であって、悪性神経膠 C700, C71$, C722, C723, C724腫の患者に投与するものに限る。

11001xxx97x1xx（放射線治療と併用している場合）
010010 脳腫瘍
010010xx01x4xx
010010xx97x4xx
010010xx9904xx（化学療法のみを行っている場合）
010010 脳腫瘍
010010xx01x5xx
010010xx97x5xx
010010xx99050x
010010xx99051x

７

エ ク リ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 ソリリス点滴静注用300mg組換え）

発作性夜間ヘモグロビン尿症 D595
における溶血の抑制のために投与するものに限る。

130090 貧血（その他）
130090xx99x0xx
130090xx97x0xx
130090xx97x1xx

８

パ ニ ツ ム マ ブ （ 遺 伝 子 ベクティビックス点滴静注用100mg組換え）

ＫＲＡＳ遺伝子野生型の治癒 C18$
切除不能な進行又は再発の結 C19
腸癌又は直腸癌の患者に投与 C20するものに限る。

060035 大腸（上行結腸からＳ状結腸）の悪性腫瘍
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x
060035xx99x4xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx97x40x
060035xx97x41x
060035xx02x4xx
060035xx0103xx
060035xx0104xx
060035xx0113xx
060035xx0114xx
060040 直腸肛門（直腸・Ｓ状結腸から肛門）の悪性腫瘍
060040xx99x2xx
060040xx99x3xx
060040xx99x4xx
060040xx9702xx
060040xx9703xx
060040xx9712xx
060040xx9713xx
060040xx97140x
060040xx97141x
060040xx0103xx
060040xx0104xx
060040xx0113xx
060040xx0114xx

告示

薬剤

名

番号

適
銘

９

レナリドミド水和物

10

応症

診断群分類番号柄（参考）
再発又は難治性の多発性骨髄 C900腫の患者に投与するものに限る。

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx99x2xx
130040xx99x3xx
130040xx97x2xx
130040xx97x3xx

ア バ タ セ プ ト （ 遺 伝 子 オレンシア点滴静注用250mg組換え）

既存の治療法では効果が不十 M05$$, M060$, M068$, M069$
分な関節リウマチの患者に投与するものに限る。

070470 関節リウマチ
070470xx99x0xx
070470xx99x1xx
070470xx99x2xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx

11

パクリタキセルアブラキサン点滴静注用100mg

乳癌の患者に投与するものに C50$
限る。

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x4xx
090010xx97040x
090010xx97041x

12

テムシロリムストーリセル点滴静注液25mg

根治切除不能又は転移性の腎 C64
細胞癌の患者に投与するものに限る。

11001x 腎腫瘍
11001xxx99x1xx
11001xxx01x1xx

11001xxx97x1xx

エ プ タ コ グ ア ル フ ァ 注射用ノボセブン（ 活 性 型 ） （ 遺 伝 子 組 1.2mg(2.2ml)、4.8ml(8.5ml)
換え）
ノボセブンＨＩ静注用
1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(5ml)

ＧＰ Ⅱｂ－Ⅲａ又はＨＬＡ D691に対する抗体を保有し、血小板輸血不応状態が見られる又は見られたグランツマン血小板無力症患者の出血傾向の抑制のために投与するものに限る。

130110 出血性疾患
130110x0xxx00x
130110x0xxx3xx
130110x1xxx3xx

130110x0xxx01x
130110x1xxx0xx

ポ リ エ チ レ ン グ リ コ ー 献血ヴェノグロブリンIH５％静注
ル 処 理 人 免 疫 グ ロ ブ リ 0.5g(10ml)、1g(20ml)ン
2.5g(50ml)、5g(100ml)

多発性筋炎又は皮膚筋炎によ M330, M331, M332, M339
る筋力低下（ステロイド剤の投与による効果が不十分な場合に限る。）又は全身型筋無力症（ステロイド剤又はステ
ロイド剤以外の免疫抑制剤の投与による効果が不十分な場 G700合に限る。）の改善のために投与するものに限る。

070560 全身性臓器障害を伴う自己免疫性疾患
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx
070560xx99x2xx
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx97x2xx

13141516

レブラミドカプセル ５mg

ICD-10（参考）010130 重症筋無力症、その他の神経筋障害
010130xx01x0xx
010130xx97x0xx
010130xx99x0xx
010130xx99x3xx

乾燥抗Ｄ（Rho）人免疫 抗Ｄ人免疫グロブリン筋注用1000倍 Ｄ（Ｒｈｏ）陰性であって以 O03$
グロブリン
抗Ｄグロブリン筋注射1000倍
前にＤ（Ｒｈｏ）因子による感作を受けていない者に対し、Ｄ（Ｒｈｏ）因子による感作を抑制するために流産後に投与するものに限る。

120140 流産
120140xx99xxxx

ウ ス テ キ ヌ マ ブ （ 遺 伝 ステラーラ皮下注45mgシリンジ子組換え）

080140 炎症性角化症
080140xxxxxxxx

既存の治療法では効果が不十 L400,分な尋常性乾癬又は関節症性乾癬の患者に投与するものに限る。
L405,
M090$

M070$,

M071$,

M072$,

M073$,

120140xx97xxxx

070470 関節リウマチ
070470xx99x0xx
070470xx99x1xx
070470xx99x2xx
070470xx97x0xx
070470xx97x2xx
070470xx03x0xx
070470xx03x2xx
070470xx02x0xx
070470xx02x2xx

17

エリブリンメシル酸塩

ハラヴェン静注１mg

手術不能又は再発の乳癌の患 C50$者に投与するものに限る。

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx9703xx
090010xx9713xx

18

ボリノスタットゾリンザカプセル100mg

皮膚Ｔ細胞性リンパ腫の患者 C840, C841に投与するものに限る

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx97x2xx

19

ゴ リ ム マ ブ （ 遺 伝 子 組 シンポニー皮下注 50mgシリンジ換え）

既存の治療法では効果が不十 M05$, M060$, M068$, M069$
分な関節リウマチの患者に投与するもの（当該患者の関節の構造の損傷の防止のために投与する場合を含む。）に限る。

070470 関節リウマチ
070470xx99x4xx

告示

薬剤名番号
20

適銘

ダプトマイシン

応症

診断群分類番号柄（参考）キュビシン静注用 350mg

ICD-10（参考）ダプトマイシンに感性のメチ A410,
シリン耐性黄色ブドウ球菌（ＭＲＳＡ）による敗血症、感染性心内膜炎若しくは深在 I33$,性皮膚感染症の患者又は外傷、熱傷、手術創等若しくはびらん若しくは潰瘍の二次感 L03$, L08$
染に投与するものに限る。

180010 敗血症
180010x0xxx0xx

180010x1xxx0xx

050090 心内膜炎
050090xx99x0xx
080011 急性膿皮症
080011xx970x0x
080011xx971xxx

080011xx970x1x
080011xx99xxxx

21

テ リ パ ラ チ ド （ 遺 伝 子 フォルテオ皮下注キット 600μg組換え）骨折の危険性の高い骨粗鬆症 M80$, M81$, M82$の患者に投与するものに限る。

070370 脊椎骨粗鬆症070370xx99xxxx

22

ベンダムスチン塩酸塩

トレアキシン点滴静注用 100mg

再 発 又 は 難 治 性 の 低 悪 性 度 B C82$, C830, C831, C832, C838, C851
型細胞性非ホジキンリンパ腫
又はマントル細胞リンパ腫の患者に投与するものに限る。

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x

23

アザシチジン

ビダーザ注射用 100mg

骨髄異形成症候群の患者に投 D46$与するものに限る。

130060 骨髄異形成症候群
130060xx97x3xx

24

ロ ミ プ ロ ス チ ム （ 遺 伝 ロミプレート皮下注 250μg調製用子組換え）

慢性特発性血小板減少性紫斑 D693
病の患者に投与するものに限る。

130110 出血性疾患（その他）
130110x0xxx00x
130010x0xxx01x
130110x1xxx0xx

25

Ａ 型 ボ ツ リ ヌ ス 毒 素 製 ボトックス注用 50単位、100単位剤

上肢痙縮又は下肢痙縮の患者 （特定出来ない）に投与するものに限る。

全ての診断群分類番号26

ト ラ ス ツ ズ マ ブ （ 遺 伝 ハーセプチン注射用60、注射用150
子組換え）

ＨＥＲ２過剰発現が確認され C16$
た治癒切除不能な進行又は再発の胃癌の患者に投与するものに限る。

060020 胃の悪性腫瘍
060020xx99x2xx
060020xx99x30x
060020xx99x31x
060020xx97x30x
060020xx03x3xx
060020xx01x3xx

27

エルロチニブ塩酸塩

タルセバ錠

治癒切除不能な膵癌の患者に C25$投与するものに限る。

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx
06007xxx02x4xx
06007xxx0104xx
06007xxx0114xx

28

ボルテゾミブベルケイド注射用 3mg

未治療の多発性骨髄腫の患者 C900に投与するものに限る。

130040 多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物
130040xx97x5xx
130040xx99x5xx

29

カルボプラチンパラプラチン注射液 50mg
パラプラチン注射液 150mg
パラプラチン注射液 450mg

乳癌の患者に投与するものに C50$限る。

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx97050x
090010xx99x5xx

消化管神経内分泌腫瘍の患者 C269に投与するものに限る。

060035 大腸（上行結腸からＳ状結腸）の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x

パラプラチン150mg 注射用30

オクトレオチド酢酸塩

サンドスタチンLAR筋注用10mg
サンドスタチンLAR筋注用20mg
サンドスタチンLAR筋注用30mg

C254, D137

06007x 膵臓、脾臓の腫瘍
06007xxx0104xx
060007xx0114xx
06007xxx02x4xx
06007xxx97x3xx
06007xxx97x4xx
06007xxx99x3xx
06007xxx99x40x
06007xxx99x41x

告示薬剤名番号適銘応症

柄（参考）

診断群分類番号
ICD-10（参考）31

ベ バ シ ズ マ ブ （ 遺 伝 子 アバスチン点滴静注用組換え）

手術不能又は再発の乳癌の患 C50$者に投与するものに限る。

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx97040x
090010xx97041x
090010xx99x4xx

32

フィンゴリモド塩酸塩

イムセラカプセル 0.5mg
ジレニアカプセル 0.5mg

多発性硬化症の再発の予防及 G35
び身体障害の状態の悪化の防止のために投与するものに限る。

010090 多発性硬化症
010090xxxxx0xx

33

テラプレビル

テラビック錠 250mg

セログループ１（ジェノタイ B182
プ１ａ又はジェノタイプ１ｂ）のＣ型慢性肝炎の患者（血中のＨＣＶ－ＲＮＡの量が高値と判定されたものであって未治療のもの又はインターフェロン製剤単独療法若しくはインターフェロン・リバビリン併用療法による効果が無効若しくは再燃となったものに限る。）にウイルス血症の改善のために投与するものに限る。

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx99x1xx
060295xx99x2xx
060295xx97x1xx

34

ホ ス フ ェ ニ ト イ ン ナ ト ホストイン静注 750mg
リウム水和物

てんかんの重積状態の改善若 Ｇ40＄,Ｇ41＄
しくは脳外科手術時若しくは頭部外傷等による意識障害時のてんかん発作の発現の抑制のために又はフェニトインの経口投与の一時的な代替療法として、てんかん患者に投与するものに限る。

010230 てんかん
010230xx99x00x
010230xx99x10x
010230xx99x21x
010230xx97x2xx

35

テリパラチド酢酸塩

骨折の危険性の高い骨粗鬆症 M80$, M81$, M82$の患者に投与するものに限る。

070370 脊椎骨粗鬆症070370xx99xxxx

36

カ ナ キ ヌ マ ブ （ 遺 伝 子 イラリス皮下注用 150mg組換え）

家族性寒冷自己炎症症候群、 Q998
マックル・ウェルズ症候群又は新生児期発症多臓器系炎症性疾患の患者に投与するものに限る。

全ての診断群分類番号37

フルベストラント

閉経後の乳癌の患者に投与す C50$るものに限る。

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx99x30x
090010xx99x31x
090010xx9703xx
090010xx9713xx

テリボン皮下注用 56.5μg

フェソロデックス筋注 250mg

010230xx99x01x
010230xx99x20x
010230xx97x0xx