著者一覧

大武陽一

たけお内科クリニック

網谷東方

鹿児島大学病院 心身医療科波夛伴和

網谷真理恵 鹿児島大学大学院医歯学総深尾篤嗣

茨木市保健医療センター

堀江

武

東急病院 健康管理センター

関西医科大学附属病院

町田知美

東北ろうさい病院 心療内科

心療内科

町田貴胤

東北ろうさい病院 心療内科

松岡弘道

国立がん研究センター中央

合研究科
荒木久澄

からだと心の診療所

地域医療学分野

安野広三

九州大学病院

心療内科

稲田修士

近畿大学病院

心療内科

井上朋子

北里大学医学部

遠藤由香

東北大学大学院医学系研究科

淳

精神科学

国立病院機構近畿中央呼吸水野泰行

関西医科大学附属病院器センター 心療内科

都田淳

対馬ルリ子女性ライフクリ
甲南女子大学

精神腫瘍科

心療内科
東邦大学医療センター
大森病院

ニック /（合）Addots GINZA
木場律志

心療内科

松田能宣

北九州市立医療センター
心療内科

小野陽子

九州大学病院

病院

心療内科
乙成

院長

三輪裕介

心療内科

昭和大学横浜市北部病院
内科

人間科学部

酒井清裕

倉敷中央病院

緩和ケア科

村上佳津美

堺咲花病院

阪本

亮

近畿大学病院

心療内科

山崎允宏

東京大学医学部附属病院

佐藤康弘

東北大学病院

心療内科

種本陽子

聖路加国際病院中村祐三

東邦大学医療センター

山田宇以

聖路加国際病院

大森病院

山根

関西医科大学附属病院

西山順滋

副院長

心療内科

心療内科

山下

心療内科

真
朗

関西医科大学附属病院

九州大学病院

心療内科
心療内科

心療内科

総合診療科

吉原一文

II

九州大学病院

心療内科

まえがき

「心療内科は内科です」
この言葉が私の医者人生を変えました。
最初におことわりをしておきますが、私自身は生粋の心療内科医ではありません。
むしろ大学卒業前、また卒業後も、「心療内科」に接する機会なく過ごしていた医師です。たまたま医師 6 年目に参加した勉強会で、この言葉に出会い、その後の医者人生が大きく変わりました。そして、翌年から心療内科に転向し、大きな学びを得ました。
心療内科とは、一体どういった診療科なのでしょうか？
・『心身相関』を重視する『心身医学』に立脚して臨床を行う診療科
・『心理療法』内科を略して『心 （理） 療 （法） 内科』
・生物ー心理ー社会モデル （BPS モデル） に基づいた全人的医療を実践する科など、さまざまな説明の方法がありますが、これらは医療の原点ともいえるものです。

心療内科的診療術は、心療内科医だけのものではありません。むしろプライマリ・ケ
アに携わる全てのかかりつけ医が実践できるものです。
しかし現状、心療内科を学べる環境は非常に限られています。今回、全国各地の新進気鋭の心療内科医の先生方に執筆協力をいただき、かかりつけ医のための心療内科の書籍として、本書を発刊させて頂く運びとなりました。
本書の作成にあたっては、企画から刊行に至るまで金芳堂の藤森様、山下様に大変お世話になりました。この場を借りて御礼申し上げます。また普段から私の活動を暖かく見守ってくれている家族にも感謝します。
全ての医療者に心療内科的診療術が届くよう願ってやみません。
2023 年 1 月

大武 陽一

III

目次 INDEX

著者一覧�������������������������� Ⅱ
まえがき��������������������������� Ⅲ

｜序章｜

心療内科の
フィールドを展望する① 心身症とは������������������������

2② 心療内科の治療���������������������� 10③ 病態仮説の形成と共有������������������� 20｜１章｜

非専門医でもできる
心療内科的診療術① 交流分析������������������������� 30② 認知行動療法����������������������� 40③ 自律訓練法������������������������ 52④ マインドフルネス���������������������� 64⑤ ブリーフセラピー���������������������� 74⑥ 家族療法������������������������� 82⑦ バイオフィードバック�������������������� 90IV

⑧ 向精神薬������������������������

98⑨ 漢方薬�������������������������

110

｜２章｜

疾患別！
実践 、心療内科的診 療 術① 過敏性腸症候群・機能性ディスペプシア�����������

120② 喘息��������������������������

130③ 糖尿病�������������������������

138④ 肥満症�������������������������

150⑤ 甲状腺機能亢進症��������������������

162⑥ 一次性頭痛�����������������������

174⑦ 摂食障害������������������������

182⑧ 慢性疼痛������������������������

192⑨ 機能性高体温症���������������������

202⑩ アレルギー疾患���������������������

214⑪ リウマチ / 膠原病疾患�������������������

224⑫ 婦人科心身症����������������������

234⑬ 小児の心身症について������������������

250⑭ サイコオンコロジー��������������������

260⑮ 慢性腎臓病・サイコネフロロジー��������������

272

V

｜ 3 章｜

もっと知りたい心療内科① MUS と FSS 

282② プラセボ効果とノセボ効果 

290③ 心療内科における精神疾患 ～発達障害・パーソナリティ障害と守備範囲について～ 

296④ 産業医と心療内科 

302⑤ 心療内科の卒前・卒後教育 

308⑥ 治療的自己 ～ワトキンスの治療的自己の概念と、心療内科医の鍛錬方法～



VI

314

序章

1

心 療 内 科 のフィールド を 展 望 す る

心 身 症とは
大武 陽一
これだけは必ず押さえておこう！

○ 心療内科とは心身症を専門とする内科である○ 心身症とは心理社会的背景が発症や経過に密接に関わる身体疾患である○ 心身症に携わる診療科は心療内科だけではなく、ほとんど全ての診療科でも対応が求められる

心 療 内 科とは？

最初に、医療者であっても意外と知られていない事実からお伝えしましょう。
それは『心療内科とは『内科』の一分野』であるということです。そんな事、知ってるよ！という方は、この書籍を読む必要はないかもしれません。しかし、『心療内科は精神科と同じ』もしくは『心療内科はプチ精神科』と思っている医療者
は未だに非常に多く存在します。まず、『心療内科は “ 内科 ” の一分野』ということは頭に入れながら、この後を読み進めて頂きたいと思います。
そして、学問体系として心療内科は『心身医学』という「からだと心の繫がり」すなわち「心身相関」1） をもとに病気を診る専門家でもあります。また、心療内科の語源が「心（理）療（法）内科であることからも推測されるように、診療場面において「心理療法」を用いた診療を行うことも心療内科の特徴です。

2

す。心身症に関しては非常に誤解が多くありますが、心身症とは以下のように定義されます２）。
「心身症とは、身体疾患の中で、その発症や経過に心理社会的因子が密接に関与し、器質的ないし機能的障害が認められる病態をいう。ただし、神経症やうつ病など、他の精神障害に伴う身体症状は除外する。」
ここでのポイントは 5 つあります。
まず 1 つ目は『身体疾患』であるということ。2 つ目は『心理社会的因子が密接に関与』するということ。3 つ目は『器質的障害ないし機能的障害』であるということ。4 つ目は『病態』であるということ。そして５つ目は『精神障害に伴う身体症状ではない』ということです。
この５つを、よくある誤解を元に解説しましょう。
誤解その 1

精神疾患と思っている

これが「心身症」にまつわる最もよくある誤解です。すなわち、心身症を「大うつ病」や「適応障害」「神経発達症 （発達障害）」などのような精神疾患と同列に思っている方が非常に多くいます。定義にもあるように、心身症は『身体疾患』であり、必ず身体の病気でなければいけません。また精神疾患の分類として最もよく用いられている、DSM-53） の中にも「心身症 （Psychosomatic Disease）」という項
目も、当然ながらありません。
誤解その 2

全てを『 心身症 』としてしまう

定義にあるように、心身症は『心理社会的因子が密接に関与』するものです。こ
こでいう心理社会的因子には様々なものを含みます。心理的要因の中には不安や抑うつ、緊張などがありますし、社会的要因には、進学、転勤、出産などが含まれます。いわゆる「ストレス」とも言い換えられますので、非医療者に説明する際には、単純に「心身症とはストレスに関わる身体の病気」といった説明の仕方をすることもあります。しかし、何でもかんでも「ストレス」のせいと考えるのは危険です。

3

心 身 症 とはでは内科の中で何を専門に診療しているのか？ というと、それは「心身症」で

1

心身症の定義とよくある誤解

序章

特に心療内科医は内科医ですので、しっかりと鑑別疾患を立て、診断のための臨床

心 療 内 科 のフィールド を 展 望 す る

推論を行うことが出来ます。心身症の疑いとして紹介された方の中には、内分泌疾
患や神経疾患、結核などが新たに見つかったことも少なくなく 4）、安易に『心身症』と考えないことも重要です。
誤解その 3機能性疾患だけだと思っている心身症には「器質性疾患」と「機能性疾患」の双方を含みます。具体例としては
器質的心身症としては、胃潰瘍・高血圧症・関節リウマチなどが含まれます。一方の機能的心身症は、過敏性腸症候群・片頭痛・機能性高体温症などです。特に『心身症』は正しく認知されておらず、「得体のしれないもの」というイメージで、検査で異常がない＝心身症とされていることもあります。検査で異常がないものの中には、いわゆる機能性疾患や MUS（Medically Unexplained Symptoms）、また一部の精神疾患も含まれます。これらが心身症の理解を難しくしている一因かもしれま
せん。しかし、定義の通り、器質的な疾患も心身症にありますので、是非覚えておいてください。
誤解その 4

病名だと思っている

これもよくある誤解です。例えば、「適応障害」「大うつ病」などの精神疾患、「大腸がん」「肺炎」などといった身体疾患と並列の並びで「心身症」が存在するという誤解です。これによって、下記のような病名・プロブレムリストを記載した紹介状やカルテをしばしば見かけます。
28 歳男性
＃ 1.

心身症

＃ 2.

不眠症

＃ 3.

バセドウ病

この記載は誤りです。こういった記載の場合、何の症状で心身症と考えているのかが分かりません。心身症は「病名」ではなく「病態」であり、プロブレムリスト
もしくは病名に単独で「心身症」と出てくることはありません。したがって、例え4ば上記の患者さんが腹痛・下痢で困っていた場合には、下記のように書くのが正し

1

い表記の仕方です。

心 身 症 とは

28 歳男性＃ 1.

下痢型過敏性腸症候群（心身症）

＃ 2.

不眠症

＃ 3.

バセドウ病（心身症）

このように、病名の後に （ ）（カッコ） をして心身症とつけるのが正しい心身症の表記の仕方となっています。したがって、同じ病名でも心身症要素のあるなし『2 型糖尿病』も『2 型糖尿病 （心身（実際には心身症要素が強いか弱いか） によって、症）』いずれの表記もありうるわけです。いずれにせよ、心身症が単独で病名にはならないということは知っておきましょう。

精神疾患の身体症状と思っている

誤解その 5

最後の誤解が『精神疾患の身体症状』を心身症と考えている誤解です。これは誤解その 1

とも関連しますが、身体の症状があれば心身症と考えるのは誤りです。

例えば大うつ病では食欲低下や体重減少などの身体症状もあり、内科を受診することもありますが、このような精神疾患に伴う身体症状は心身症ではありません。一方で、うつ病と各種の心身症を合併することはあります。特に、心身症を薬物療法
単独の対症療法での解決を試みた場合、身体症状は改善するものの、逆に精神症状が顕在化してくることも時折経験します （これをシンドロームシフト（症状移動）と言います）。このような場合には

34 歳男性＃ 1.

機能性ディスペプシア（心身症）

＃ 2.

大うつ病

といったように、心身症の病名と精神疾患の病名が併記されることもあります。

5

序章

心身症の具体例

心 療 内 科 のフィールド を 展 望 す る

では次に実際に心身症にはどのようなものがあるでしょうか？
心療内科でよく診る心身症は以下の表のようなものがあります 表1
表1

。

5）

心療内科でよく診る心身症
呼吸器系

循環器系

消化器系

内分泌・代謝系

神経・筋肉系

その他

気管支喘息・過換気症候群・神経性咳嗽など
本態性高血圧症・起立性調節障害・冠攣縮性狭心症・
たこつぼ心筋症など
消化性潰瘍・機能性ディスペプシア・過敏性腸症候群・潰瘍性大腸炎・食道アカラシアなど
２型糖尿病・神経性やせ症・過食性障害・甲状腺機能亢進症・
単純性肥満症など
緊張型頭痛・片頭痛・筋筋膜性疼痛・痙性斜頸など
関節リウマチ・線維筋痛症・更年期障害・月経前症候群・
顎関節症・アトピー性皮膚炎・メニエール病など

このように、心身症は全身の器官・臓器のかなりの部分に関連して存在します。
また実際に受療行動にまで至らなくても、心身症としての素因を抱えている方は非常に多くいます。たとえば、過敏性腸症候群の有病率は成人人口の 10％とされ、10 人に 1 人が罹患している非常にありふれた疾患です。さらに、医療機関を受診している心身症を持つ患者は、過敏性腸症候群であれば内科や消化器内科、緊張型
頭痛であれば、脳神経内科や頭痛外来などといったように、各々の診療科もしくは専門外来で診られていることも少なくありません。また高血圧症や糖尿病など、プライマリ・ケアに携わる領域の医療者がよく関わる疾患も多く含まれています。
心療内科が心身症を専門とする内科とはいえ、これらの非常に多くの心身症患者を一手に引き受けるのは困難です。実際、多くの心療内科医はプライマリ・ケア医、

6

各専門内科の医師、精神科医などと密に連携をとりながら診療をしています。また

1

同時に心身医学を共通基盤に持つ他の診療科の先生も心身症を数多く診られており、

心 身 症 とは

例えば日本小児心身医学会や、日本皮膚科心身医学会、日本耳鼻咽喉科心身医学研究会、日本女性心身医学会などの団体もあります。

心身症診療の移り変わり
最後に日本における心身医学の歴史を心身症診療の移り変わりとともにざっと解説しましょう。実は日本の心身医学は 60 年以上の歴史があります 6）。黎明期、日野原重明らが注目したのが循環器領域における心身医学でした。その後、池見酉次郎らが幅広い心療内科の疾患概念を提唱し、特に気管支喘息をはじめとした呼吸器
心身症や慢性膵炎の消化器心身症などの研究が盛んにされました。一昔前は心療内科の外来は気管支喘息の患者で溢れかえっていた時代もあったそうです。さらに、現在は消化器心身症だけでなく、糖尿病や肥満症などといった生活習慣病、また
関節リウマチや慢性腎臓病などの慢性疾患に対する診療も担ってきています。また
リエゾン・コンサルテーション心身医学としては、がん患者のサイコオンコロジー、
慢性腎臓病のサイコネフロロジーなどの領域でも心療内科医が活躍しています。

まとめ の 一 言

本章では、まず心身症・心療内科の基礎的知識を解説しました。心身症の概念、心療内科という診療科については未だに非常に多くの誤解があります。
一人でも多くの方に、心身症や心療内科のことを正しく知っていただくことを願ってやみません。

7

序章

参考文献

心 療 内 科 のフィールド を 展 望 す る

1） 一般社団法人日本心身医学会用語委員会・特定非営利活動法人日本心療内科学会学術企画委員会編 : 心身医学用語事典 第３版 . 三輪書店 ; 2020, 東京 .

▷心療内科・心身医学に関する用語がすべて載っている必携の書（電子版のみ）
2） 中川哲也 : 心身医学の新しい診療指針 ( 案 ). 心身医学 31(7); 537–573, 1991.

▷ 30 年前の文献ですが、未だにエッセンスが残る心身医学の原点
3） 日本精神神経学会監修 : DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル . 医学書院 ; 2014, 東京 .

▷精神疾患について学ぶ際には欠かせない一冊。心療内科医も皆持っています4） Koyama A, Ohtake Y, Yasuda K, Sakai K, Sakamoto R, Matsuoka H, Okumi H,
Yasuda T: Avoiding diagnostic errors in psychosomatic medicine: a case series study.
Biopsychosoc Med 2018 Mar 13;12:4.

▷心療内科に紹介となった方の診断エラーであったケースシリーズ
5） 久保千春編 : 心身医学標準テキスト . 医学書院 ; 2009, 東京 .

▷心身医学に関して学ぶならまずこの一冊！
6） 池見酉次郎 : 心療内科 ( 中公新書 (29)). 中央公論社 ; 1950, 東京 .

▷心療内科界のレジェンド、池見酉次郎の一般向けに心療内科を記した新書。これを読んで、心療内科医を目指した方も多くいます8

Minicolumn ちょっと 脇 道ありますが、多彩な精神症状を呈すかという議論は、心療内科医の間でることもあり、また強迫症や依存症、

しばしば交わされます。

パーソナリティ症、最近は神経発達

慢性痛はそれ自体、「長く続く痛症 （発達障害） といった精神疾患とみ」という事しか述べておらず、例の文脈で語られることも多くありま

えば一次性頭痛や過敏性腸症候群、す。実臨床でも、摂食障害の身体管

線維筋痛症など、様々な疾患概念を理が重要な場合には心療内科が主た

含んでしまいます。また DSM-5 でる診療を担い、精神症状の対応に関は削除されましたが、DSM- Ⅳではして精神科の先生のご意見をいただ『身体表現性障害』の亜分類としてくといった診療をすることもありま「疼痛性障害」があったことから、こす。摂食障害は非常に致死率の高い

れは精神疾患の一部ではないかとい疾患でありながら、病識が低く、治う意見もあります。ICD-11 では慢性療中断も多い疾患ですから、診療科痛が新たに大分類として含まれましに関わらず、まずは医療の入り口のた。このように、慢性痛を心身症の入りやすさや、繋がりを維持できる範疇と考えるかは議論があるところ

仕組みが必要です。

ですが、実際には「痛み」の診療には多くの心療内科医が関わっており、

ところで、わたしが心療内科研修

慢性痛が心療内科医の守備範囲の 1をして間もない頃、指導医にこんなつであることは事実でしょう。

言葉をかけられました。「慢性疼痛とまた同様に、摂食障害も心身症か摂食障害が診られるようになったら、という議論もあります。実際、摂食心療内科医として一人前。」慢性疼

障害は精神科で診療されていること

痛や摂食障害の方に出会うといつもも 少 な く な く、DSM-5 の 中 に も 摂

この言葉を思い返します。慢性疼痛食障害の項目があります。摂食障害

や摂食障害はそれくらい非常に深く、は「その発症や経過に心理社会的背また医療者にとって大変学びの多い景が密接に関与」するという点で心疾患であることは間違いありません。

身症と考えるのが妥当とする意見も

9

心 身 症 とは

慢性痛や摂食障害は心身症かどう1

慢性痛（慢性疼痛）・摂食障害は心身症か？

2章

15

疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾心 療 内 科 的 診 療 術

慢 性 腎 臓 病・サイコネフロロジ ー大武 陽一
心療内科的ポイント！

○ 慢性腎臓病も心身症としての側面がある○ 慢性腎臓病患者の心理はサイコネフロロジーの一分野であり、 病期とともに移り変わる心理的状況に配慮した診療・ケアが必要である○ サイコネフロロジーでは喪失体験の理解が最も重要であり、 心療内科的診療術が有用である

疾 患 の エッセンス

慢性腎臓病（CKD とは、旧来の慢性腎不全の概念を更に拡張し、疾病の早期発見と対策の重要性という視点から 2002 年に米国で提唱された概念です。わが国では日本腎臓学会を中心に、2007 年に初めて「CKD 診療ガイド」が作成され、その後数回に渡ってガイドラインとともに、改訂されています。本邦の慢性腎臓病患者は、1330 万人とも言われており、これは成人人口の 12.9％、すなわち８人に 1 人が慢性腎臓病というデータもあります。この要因として、検診などによる慢性糸球体腎炎などの早期発見によるところもありますが、それ以上に、糖尿病や高血圧を始めとする生活習慣病の増加によるところが大部分を占めています。
CKD は以下のように定義されます１）。
「①尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか．特に 0.15 g/
gCr 以上の 蛋白尿（30 mg/gCr 以上のアルブミン尿） の存在が重要
60 mL/ 分 /1.73 ㎡② GFR ＜①，②のいずれか，または両方が 3 カ月以上持続する」

272

重症度は、 表1 のように、原因（C）と GFR（G）と ACR（アルブミン / クレア

15チニン比）（A）で分類する CGA で評価し、特に CKD の原因疾患をできるだけ記

慢 性 腎 臓 病・サイコネフロロジ ー

載するようとされています。例としては、糖尿病 G2A3、慢性腎炎 G3bA1 などのように表記するのが理想です。
表1

慢性腎臓病（CKD）の重症度分類
原疾患

蛋白尿区分

A1

A2

A3

尿アルプミン定量

正常

微量アルブミン尿

顕性アルブミン尿30 未満30~299300 以上

正常

軽度蛋白尿

高度蛋白尿

0.15 未満0.15~0.49

0.50 以上（mg/ 日）糖尿病

尿アルブミン /Cr 比（mg/gCr）

高血圧
腎炎

尿蛋白定量

多発性囊胞腎（g/ 日）

移殖腎

尿蛋白 /Cr 比

不明(g/gCr）

その他

GFR 区分（mL/ 分
/1.73㎡）G1

正常または高値≧ 90

G2

正常型は軽度低下

60~89

G3a

軽度 ~ 中等度低下

45~59

G3b

中程度 ~ 高度低下

30~44

G4

高度低下

15~29

G5

末期腎不全 （ESKD）＜ 15

重症度は原疾患・GFR 区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する .CKD の重症度は死亡 , 末期腎不全 , 心血管死亡発症のリスクを緑■のステージを基準に , 薄緑■ , 灰色■ , 濃灰色■の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する .（KIDIGO CKD
guideline 2012 を日本人用に改変）
出典：日本腎臓学会編．CKD 診療ガイド 2012 p3 より

症例【症例】50 歳代男性
【臨床経過】10 年以上の罹病期間のある 2 型糖尿病患者。40 歳代の頃に HbA1c
15% 台を指摘され、近医で治療をうけていたが、“ 遠方 ” や金銭面を理由に治療中断しがちとなり、X-4 年からは他院に不定期通院となっていた。
X-1 年頃より全身倦怠感、浮腫を自覚したため病院を受診したところ、入院で

273

22

の精査加療を勧められたが “ 仕事が忙しい ” という理由で、入院は拒否。その後の疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾

継続受診もしていなかった。
X 年 1 月、全身浮腫・倦怠感を主訴に別の病院を受診し、糖尿病教育入院を行ったが、退院後も血糖コントロール不良な状態が続いた。X+1 年 4 月より腎機能の低下に伴い糖尿病専門医の外来から慢性腎臓病外来に移行し、外来で腎代替療法の概略および必要性について複数回にわたって説明するも、本人は「極力透析は先延ばしにしたい」「透析のことは知り合いにもやっている人がいるので知っている」という思いをひたすら訴えられる状態で、病状は悪化の一途で、透析に関しての受け入れは無かった。

慢性腎臓病における心療内科的診療術とサイコネフロロジー
前述の通り、慢性腎臓病の原疾患は時代とともに移り変わっています。旧来は慢性腎炎症候群 （このうち、 大多数は IgA 腎症をはじめとする慢性糸球体腎炎） であったものが、生活習慣病患者の増加を背景に、現在本邦で透析導入になる理由の第一位は糖尿病性腎症となっており、高血圧症を背景とする腎硬化症や、肥満を背景とする
肥満関連腎症も増加しています。したがってこれらの疾患を背景とする慢性腎臓病
も、その一部は心理社会的背景が密接に関与する心身症といえます。実際、日本腎臓学会が編集したマニュアルの中でも「慢性腎臓病患者の包括的理解」として、身体面だけでなく、行動面・心理社会面を含む全人的理解の必要性が述べられています （ 図1 ） 2）。
糖尿病や高血圧など背景疾患となる生活習慣病の食事療法や運動療法の有用性は周知のとおりですが、施設によっては心理職も糖尿病診療や慢性腎臓病診療に関わっています。全人的に慢性腎臓病患者を理解し、薬物療法を中心とした身体面へのアプローチのみならず、食事や運動習慣などといった行動面、また感情や心理的ス
トレス、社会との関係性などの心理社会面にも注目した包括的理解に基づくアプローチが求められるようになってきています。個別の心理療法としては、認知行動療法や変化ステージモデル （多理論統合モデル） を用いた方法やエンパワーメントアプ
ローチ・動機づけ面接・アクセプタンス & コミットメント・セラピーなどが用い
られます。
274

3-15-z1患者の包括的理解（気分は？
図1 患者の包括的理解（気分は？ 認識は？ 実行力は？）心理 社 会面（出典：日本腎臓学会編．
慢性腎臓病

感情・意欲・認知・ストレス
社会性（家族・職場）
準備性・自己効力
コントロールの座

生活 ･ 食事指導マニュアル 栄養指導実践編、p25 より）CKD 患者の全人的理解のうち、特に CKD 患者の心理を扱う学問は、サイコネ
フロロジーとして近年とても注目されている分野です 3）。
CKD 患者はその経過の中で様々な心理状態を辿ります。CKD 患者の経過は人によりかなり個人差がありますが、ここでは一般的な経過と、そこで生じうる大きな4 つの心理的衝撃についてご紹介します （ 図 2 ） 4）。

3-15-z2CKDの診療経過の一例と経過における心理的衝撃
CKD の診療経過の一例と経過における心理的衝撃

図2

残腎機能

CKDの告知

心理的衝撃

急性増悪

腎代替療法
導入の選択

腎代替療法
変更の選択

終末期の
意思決定

急性増悪

腹膜透析
腎移植
血液透析
時間

275

慢 性 腎 臓 病・サイコネフロロジ ー

行動面

実行力は？）15

CKDステージ・BMI・血圧
血糖・脂質・現在症・病歴

身体面

食事・喫煙・飲酒
身体活動・睡眠・休養
社会活動

認識は？

22

殆どの CKD 患者は、特に症状が無く、通院していたとしても、病気に直面化す

疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾ることは少なく過ごしている方がほとんどでしょう。しかし、腎機能の低下の顕著になり、腎臓内科医に紹介となる際、また腎機能の急激な悪化によって入院となる際などに、近い将来、透析や腎移植などの腎代替療法が必要になると告知がされます。ここで第一の心理的衝撃があります。ただし、この時点では実際に自覚症状はほとんどない事も多く、また『否認』や『合理化』などといった心の防衛機制によって、あまり現実的に受け取られることは多くはありません。
次の段階としては、実際に更に腎機能が低下して、腎代替療法が必要になる場合、
特に症状が出てきた際には、症状による身体的苦痛と共に、腎代替療法によって人生が大きな転機となる精神心理的な苦痛や社会的な苦痛も生じます。これが第二の心理的衝撃です。
さらに、一旦、腎代替療法に入っても腎代替療法の変更が必要な場合もあります。
（特に腹膜透析や腎移植） この場合にも、今まで比較的馴染んでいた療法から変更せざるを得ない、加えて生活スタイルの大きな変更も余儀なくされ、これが第三の心理的衝撃となります。
そして CKD 患者の終末期、腎代替療法 （多くは血液透析） からの離脱が必要になります。この際、ご本人の意思は勿論のこと、ご家族も含めた話し合いが必要になる事が多く、CKD 患者のみならず、ご家族への心理的衝撃も少なくありません。
これが第四の心理的衝撃です。
透析患者の悲嘆のプロセスとして、春木は「対象喪失と喪の仕事」として「①精神的打撃、衝撃、ショック②否認③取引④パニック⑤怒りと不当感⑥敵意、攻撃、恨み⑦罪悪感⑧孤独感、抑うつ⑨あきらめ （受容） ⑩新しい希望、笑いやユーモアの復活⑪立ち直り、透析患者としての新しい役割の獲得」として整理しています 5）。
ここで大切なことは⑨の受容は決してすべての患者に、起こっているわけではありません。
「受け入れる」ことではなく、むしろ「あきらめ （= 諦め、 明らめる）」の気持ちである可能性があることを関わる医療者がしっかり理解することはとても大切です。また全ての患者がこのような経過をたどるわけではなく、一部の患者は腎代替療法開始後も「②否認」の状態が続き、それらが身体症状やノンアドヒアラン
スとして表面化することも少なくありません。加えて、『喪失』体験をどのように支えるかも常に考えておく必要があります。慢性腎臓病から腎代替療法に移った患

276

者は、腎機能という一つの臓器機能を『喪失』する体験だけでなく、今までの生活
これらの心理的葛藤に対して、必要な心理的治療とケアとして堀川は 表 2 の①
~ ⑨を上げています 6）。ここで大切なことは、基本的な治療関係の構築と心身両面への適切なアプローチです。この部分で心身両面からの治療を行う心身医学的診療術が生きてきます。
表2

サイコネフロロジーにおける心理的治療とケア① 良好な身体状態を作り維持する② 身体的な自覚症状を緩和する③ ひとつひとつの身体的ケアをていねいに行う④ 正しい情報提供⑤ 喪失をできるだけ少なくするための工夫⑥ 社会的支援の改善⑦ 協力的な治療関係を作るための 「話の聞き方」：支持的精神療法の応用 , 「認知的共感」⑧「指導」「教育」 の工夫：「ペイシャント・エンパワーメント」⑨ 向精神薬の使用（堀川直史．
サイコネフロロジーと「地域として行うサイコネフロロジー」
より著者作成）

その後の症例■ その後の経過
そこで主治医は、患者の糖尿病や慢性腎臓病に対する思いや考えを詳しく聞くこととした。すると「糖尿病患者が身内にいて、急にしんどそうになったので正直怖い」「腎臓が悪くなると一生透析をし続けなければならないし、障害者になるのも嫌」という思いが語られた。主治医は、その思いを汲み取り、傾聴するなど支持的に対応し、また必要に応じて腎代替療法の情報提供をしながら、粘り強く待つ診療を続けた。その結果、一抹の不安は残るものの、腎代替療法 （施設での血液透析）を選択するに至り、透析導入となった。その後も「諦めの気持ち」と苦笑いをしながらも、近隣施設での維持血液透析を続けている。

277

慢 性 腎 臓 病・サイコネフロロジ ー

生活や、生きがいなどを同時に『喪失』している可能性も大いにあります。

15

22

■ 症例の解説疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾

本症例の腎代替療法に至るまでの心理的変化と実際の対応について振り返る。当初は否認や合理化が強く、また透析に対する恐怖心や不安などが治療に対するノン
アドヒアランスとして出現していた。これに対して、治療関係の構築を行いながら、生物学的な視点だけでなく、透析後の仕事や日常生活をイメージできるような情報を、心理状態に配慮しながら提供した。また、透析に対する恐怖心に対しては、最
初はどなたもそのように感じることなどをお伝えし （一般化）、支持的に対処した
結果、行動変容が進み、その後透析に至った。
この方に限らず、慢性腎臓病の患者さんは病気を認めたくない・受け入れたくないという方が少なからずいます。医療者側の態度としては、その思いに理解を示しつつ、良好な治療関係を構築するように努めることと、適切なタイミングで腎代替療法に関する必要な情報提供を行うこと、また行動変容を『待つ』姿勢がとても大切だと改めて感じました。

心 療 内 科 医 はこう考 える！

本章では、心身症としての慢性腎臓病について、また慢性腎臓病患者の心療内科的診療術の有用性、また慢性腎臓病患者の心理（サイコネフロロジー）
についてご紹しました。
近年、CKD 患者の高齢化や認知症患者の増加に伴い、腎代替療法を行わない選択肢（保存的腎臓療法）の方が増えてくると予想されています。このような腎代替療法に係る意思決定のために、CKD 患者への早期からの ACP（アドバンス・ケア・プランニング advance care planning;ACP ）や共同意思決定（shared decision making；SDM）の重要性が非常に注目されており、腎臓内科医だけでなく、幅広い医療者の関わりが求められるようになっています。
本章を通じて、慢性腎臓病の心身症的側面、また慢性腎臓病患者に対する心療内科的診療の重要性について改めて考えて頂ければ幸いです。

278

参考文献

15

▷ CKD をざっとレビューするならこの一冊。日本腎臓学会のインターネット上でも入手できます2） 日本腎臓学会編 : 慢性腎臓病 生活 ･ 食事指導マニュアル ~ 栄養指導実践編 ~: 東京医学社; 2015．

▷慢性腎臓病の生活・食事に関して、BPS（生物・心理・社会モデル）の重要性についても言及されています（日本腎臓学会の HP からダウンロード出来ます）
3） Ohtake Y: Psychonephrology in Japan. Renal Replacement Therapy 2017:3;25.

▷拙著ですが、日本におけるサイコネフロロジーの概要をまとめました
4） 大武陽一 : 腎・泌尿器心身症
420–425, 2021.

心身症としての慢性腎臓病 . 日本臨床内科医会会誌 35(5);▷慢性腎臓病を心身症としてとらえ、プライマリ・ケア医や内科医にも関わっていただきたいという提言です
5） 春木繁一 : 透析患者のこころを受けとめる・支える サイコネフロロジーの臨床 . メディカ出版;2010.

▷日本のサイコネフロロジーのバイブル。春木先生は精神科医であり、ご自身が透析患者でもあり、自伝もあります
6） 堀川直史 : サイコネフロロジーと「地域として行うサイコネフロロジー」．新薬と臨床 2015; 64(3);92–95.

▷サイコネフロロジーを地域で取り組む、またサイコネフロロジーの基本的対応についてのレビューです7） 日本腎臓学会 日本透析医学会 日本腹膜透析医学会 日本臨床腎移植学会 日本小児腎臓病学会編 : 腎代替療法選択ガイド 2020. ライフサイエンス出版 2020; 東京 .

▷末期腎不全になったときの腎代替療法について、Q&A 方式で様々な質問に対して回答する一冊。生活面の質問もあり、腎不全患者に関わる医療者は必読！（日本腎臓学会のHP からダウンロード出来ます）
8） 腎不全治療選択とその実際 2022 年版［https://jsn.or.jp/jsn_new/iryou/kaiin/free/primers/pdf/2022allpage.pdf］▷患者さん向けの腎代替療法を説明する冊子です。こちらも学会 HP からダウンロードできます279

慢 性 腎 臓 病・サイコネフロロジ ー1） 日本腎臓学会編 : CKD 診療ガイド 2012: 東京医学社 ; 2012．

Minicolumn ちょっと 脇 道
2章
疾 疾 疾 疾 疾 疾 疾心 療 内 科 的 診 療 術

腎代替療法に関わる意思決定支援
慢性腎臓病をもつ患者、とりわけ能）、腎移植 （免疫抑制剤を飲む以外は、腎代替療法を行う患者に心理的支援、

ほぼ健常人と同様の生活が可能） など、

また生活面での支えは必須です。特様々な腎代替療法の形があります。

に就業年齢で末期腎不全になった場

腎代替療法に関わる意思決定支援は、合、仕事との両立なども考慮に入れ

従来は腎臓専門医や認定・専門看護

た腎代替療法が必要です。末期腎不師などによる関わりがほとんどでし

全に対する治療は、週 3 回 4 時間のた。 本 文 で も 記 載 の 通 り、CKD 患

施設血液透析という固定観念が、患者の高齢化を背景として、かかりつ者・家族だけでなく医療者の中にもけ医・プライマリ・ケア医も含めた、かなり深く染み付いています。しかSDM や ACP の必要性が注目されてし実際にはオーバーナイト血液透析います。腎代替療法に関しての基礎（仕事帰りに透析施設に行き、 一晩で透析知識を得るには、腎代替療法選択ガをして、 翌日そこから職場に向かう）、在イド 2020 ７） や腎不全治療選択とそ

宅血液透析 （自宅でやることにより、 かの実際なり自由度の高い透析療法が可能）、腹す。是非ご一読ください。

膜透析 （完全にオーダーメイドの処方が可

280

2022 年版 8） がおすすめで