臨床トピックス：2 型糖尿病治療の進化と深化

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臨床トピックス2 型糖尿病治療の進化と深化
神 谷 英 紀*はじめにいる患者がどのような疾患で死亡したかを調査している。その中で，糖尿病患者の死因の１位は悪糖尿病治療の目標は，糖尿病患者が糖尿病では性新生物であり，２位が感染症でそのほとんどがない人と変わらない生活の質（QOL）と寿命を確高齢患者の肺炎である。糖尿病の合併症として重保することである。そのためには，糖尿病性合併要な血管障害（腎不全，虚血性心疾患および脳卒症である細小血管症（腎症・神経障害・網膜症）
さら中）は経時的に減少傾向をたどり３位となっていには動脈硬化性疾患（虚血性心疾患，脳血管障害，る 1）。この理由としては，経年的に血糖管理が良末梢動脈疾患）の発症・進展を阻止することに加え，くなっていることも要因の一つとして挙げられる

現在日本で増えている高齢者糖尿病患者の併存症が，それ以上に，腎臓，循環器，脳卒中の専門医（サルコペニア，フレイル，認知症，悪性腫瘍など）による患者管理の結果として，糖尿病患者は悪性への対応，さらにはスティグマ（ここでは糖尿病新生物や肺炎で死亡するという極めて普通の死にという疾患による社会的不利益や烙印・汚名）への方ができていると解釈することができる。

対応・擁護を行うことが重要である。その中で，またこの死因のアンケート調査においては，糖糖尿病性合併症の発症・進展抑制においては，血尿病患者がその病院において何歳で死亡したか，糖だけではなく血圧・脂質代謝の良好なコントつまり平均死亡時年齢も調査されている。病院にロールと適正体重の維持，および禁煙の遵守が求おける糖尿病患者の平均死亡時年齢は，男性におめられる。

いても女性においても経年的に上昇しており，入Ⅰ．糖尿病患者は短命か？

手可能な直近の 2001 年から 2010 年のデータ 1）によると，その年齢は男性で 71.4 歳，女性で 75.1

糖尿病性合併症が糖尿病患者にどのように影響歳となっている。この平均死亡時年齢は，同時期しているかについては，日本糖尿病学会が行っての国のデータから得られた日本人一般の平均寿命いるアンケートによる糖尿病患者の死因調査からと比較すると，10 歳ぐらい短命であると指摘さ興味深い結果が報告されている。この調査はれている。そしてこのことが糖尿病患者は短命で1970 年代から始まっており 10 年ごとに医療機関あるというスティグマに繋がっていると考えられにアンケートを行い，糖尿病という病名がついてており，大きな問題となっている。このアンケー
ト調査で得られた糖尿病患者の平均死亡時年齢は，本来は同施設において糖尿病がない人が何歳で死

Key words
２型糖尿病治療薬，薬物療法のアルゴリズム＊Hideki Kamiya：愛知医科大学医学部内科学講座 糖尿病内科

亡したか（平均死亡時年齢）と比較しないといけな
いが，今までそのデータを回収しておらず，本来は比較すべき数値ではない値と比較してしまったことが糖尿病患者の不利益につながってしまって現代医学 69 巻 2 号

82いる可能性がある。そのような間違った解釈を是

令和 4 年 12 月（2022）１．糖尿病治療薬選択のアルゴリズムの発表正するために，現在 2011 年～2020 年のデータを一方で，今まで我が国においては，糖尿病治療回収し，その解析を行っている。その調査におい薬の使用法に対する明確なアルゴリズムが示されては，糖尿病患者だけでなく糖尿病のない人の死てこなかったが，ついにこの８月「２型糖尿病の亡時年齢についても問うようにしている。おそら

薬物療法のアルゴリズム」
がコンセンサスステー

くこの調査の結果，糖尿病患者と非糖尿病患者のトメントとして日本糖尿病学会誌に発表された 3）

平均死亡時年齢はほぼ同等であることが証明され，（図１）。ただし，このコンセンサスステートメン糖尿病患者のスティグマからの脱却の一助になる

トはあくまでも著者および糖尿病学会理事の意見可能性があると考えている。の同意であり，日本で糖尿病に携わる医師に対しⅡ．糖尿病治療薬の進化と使用ガイドラ
イン
糖尿病の治療においては，食事療法，運動療法てパブリックコメントを求めそれを回収・考慮した上でのステートメントではない。それでもこのコンセンサスステートメントが発刊された背景としては以下の 3 点が挙げられる。

が最も重要な治療であることは言うまでもない。

１つ目は欧米人においてはインスリン抵抗性主

一方で，糖尿病分野における薬物療法の進化が止体の肥満糖尿病患者が多いのに対し，日本人ではまらない。糖尿病治療薬はインスリンに始まり，肥満と非肥満が半々で，インスリン分泌低下と抵

古くはスルホニル尿素薬（SU 薬）
やビグアナイド

抗性の程度が個人毎に異なっていることがある。

薬，最近では DPP-4 阻害薬や GLP-1 受容体作動２つ目は欧米と日本で 2 型糖尿病の治療戦略の薬といったインクレチン関連薬や SGLT2 阻害薬，違いがあることが挙げられる。欧米では 2021 年

さらにはイメグリミンが使用可能になった。現時まで，初回処方薬としてビグアナイド薬が推奨さ点で日本では 10 種類の糖尿病治療薬が入手可能れてきた。また併存症，特に動脈硬化性心血管疾になり，その治療の選択肢が広がったことは間違

患，腎機能障害，心不全に対して有効性を示す薬いがない。これらの薬剤の使用方法あるいは薬剤剤の推奨を優先してきている。一方，我が国にお選択において，少なくとも海外においては，米国いては，熊本スタディや J-DOIT3 等の結果も踏

糖尿病学会や欧州糖尿病学会は定期的に薬物療法まえて，血糖マネジメントおよび血糖をはじめとに関するガイドライン（コンセンサスステートメする多因子介入が合併症抑制に重要で，これらをント）を発刊している。最近のコンセンサスステー

踏まえ個人毎の病態を考慮してどのクラスの糖尿

2）トメント においては，まず糖尿病患者を血糖・病治療薬を使用するかを決定することが推奨され体重管理を目標にする患者と，もう一つは心腎ハてきている。

イリスク患者の２つに大きく分類して考え，前者

そして 3 つ目は National Database の解析によでは血糖管理および体重減量に対する薬物の選択

り，日本の 2 型糖尿病の初回処方の実態が実際について記載されている。そして後者においては，に欧米とは大きく異なることが明らかになったこ

動脈硬化性心疾患を考慮した場合はエビデンスのとが挙げられる。高齢者には DPP-4 阻害薬が選ある GLP-1 受容体作動薬や SGLT2 阻害薬の使用択される傾向が認められたが，一方で，初回処方を，心不全を考慮した場合はエビデンスのあるにエビデンスや費用対効果に優れたビグアナイド

SGLT2 阻害薬を，そして慢性腎臓病を考慮した薬が一切使われない日本糖尿病学会非認定教育施

場合はエビデンスのある SGLT2 阻害薬を優先し設が 38.2 ％も存在し 4），日本全国で見渡した場合ながら GLP-1 受容体作動薬の使用を推奨している。に治療にバラつきがあると判断され，2 型糖尿病

特に心腎ハイリスク患者においては，薬剤の選択治療の薬物療法のアルゴリズムを作成し治療の均基準が明言されていて大変わかりやすい。

てん化を図る必要があると考えられた。

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インスリンの絶対的・相対的適応
いいえ

はいインスリン治療

目標HbA1c値の決定「熊本宣言2013」・「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）」を参照

Step 1

病態に応じた薬剤選択非肥満肥満［インスリン分泌不全を想定］［インスリン抵抗性を想定］

DPP-4阻害薬，ビグアナイド薬，α-グルコシダーゼ阻害薬＊，グリニド薬＊，SU薬，SGLT2阻害薬†，GLP-1受容体作動薬†，イメグリミン

ビグアナイド薬，SGLT2阻害薬，GLP-1受容体作動薬，DPP-4阻害薬，チアゾリジン薬，α-グルコシダーゼ阻害薬＊，イメグリミン

推奨薬剤は青字で記載＊：食後高血糖改善 †：やせの患者では体重減少に注意■日本における肥満／非肥満の定義

インスリン分泌不全，抵抗性は，糖尿病治療ガイド

肥 満：Body mass index 25kg/m2以上にある各指標を参考に評価し得る

非肥満：Body mass index 25kg/m2未満

Step 2

安全性への配慮
別表の考慮すべき項目で赤に該当するものを避ける
例1）低血糖リスクの高い高齢者にはSU薬，グリニド薬を避ける
例2）腎機能障害合併者にはビグアナイド薬，SU薬，チアゾリジン薬，グリニド薬を避ける（高度障害ではSU薬，ビグアナイド薬，チアゾリジン薬は禁忌）
例3）心不全合併者にはビグアナイド薬，チアゾリジン薬を避ける（禁忌）Step 3

Additional beneﬁtsを考慮するべき併存疾患

慢性腎臓病＊心不全

心血管疾患

SGLT2阻害薬†，GLP-1受容体作動薬

SGLT2阻害薬†

SGLT2阻害薬，GLP-1受容体作動薬＊：特に顕性腎症 †：一部の薬剤には適応症あり

Step 4

考慮すべき患者背景
別表の服薬継続率およびコストを参照に薬剤を選択

薬物療法開始後は，およそ3か月ごとに治療法の再評価と修正を検討する
目標HbA1cを達成できなかった場合は，病態や合併症に沿った食事療法，運動療法，生活習慣改善を促すと同時に，Step1に立ち返り，薬剤の追加等を検討する
図１ ２型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（図中の「別表」
はここには掲載していない。
）（日本糖尿病学会：コンセンサスステートメント策定に関する委員会「2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」．糖尿病 2022；65：419-434 より引用）

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２．アルゴリズム活用に向けて

令和 4 年 12 月（2022）

聞きながら brush up を行い，より良いものを第

このアルゴリズム活用の実際においては，まず2 版，3 版として作成していく予定である。そのは該当する 2 型糖尿病患者にインスリン治療が必ためぜひとも，実際に使用された先生方の忌憚な要であるかどうかを判断し，「必要ない」という場きご意見を頂けると幸いである。

合に，その患者の目標の HbA1c を決定する。
（１）STEP １

今後新たな糖尿病治療薬として，治験上は“凄まじい”効果を持った持続性 GIP/GLP-1 受容体作

その後 STEP １においては，患者の病態を考動薬が使用可能になり，糖尿病治療はさらに進化える上で，肥満（インスリン抵抗性を想定）およびをするものと期待される。ただ忘れてはいけない

非肥満（インスリン分泌不全を想定）
を BMI 25 以のは，糖尿病治療の基本はやはり食事療法と運動上と 25 未満で分ける。肥満患者（BMI 25 以上）に療法であり，それを踏まえたうえでいかに糖尿病

お い て は， ビ グ ア ナ イ ド 薬，SGLT2 阻 害 薬，治療薬を活かすかというのが治療の醍醐味である。

GLP-1 受容体作動薬，DPP-4 阻害薬，チアゾリジ

利益相反ン薬，α - グルコシダーゼ阻害薬，グリミン薬の順とする。非肥満患者（BMI 25 未満）においては，筆者は，以下において，利益相反を有している。

DPP-4 阻害薬，ビグアナイド薬，α - グルコシダー

・講演料：ノボノルディスクファーマ（株），サノフィ（株），

ゼ阻害薬，グリニド薬，SU 薬，SGLT2 阻害薬，住友ファーマ（株），日本ベーリンガーインゲルハイム

GLP-1 受容体作動薬，グリミン薬の順で薬剤の選( 株 )，日本イーライリリー（株）
，第一三共
（株）
，小野択を考える。

薬品工業（株），キッセイ薬品工業（株），田辺三菱製薬（２）STEP ２（株），興和（株），ノバルティスファーマ（株），MSD（株），次に STEP ２として，安全性の配慮を行う。特に，高齢者に対しては低血糖を考慮し SU 薬，グリニド薬の使用を控え，腎機能障害時にはビグアナイド薬，SU 薬，チアゾリジン薬およびグリニ（株）三和化学研究所
・受託研究費・治験など：キッセイ薬品工業（株），小野薬品工業（株），日本イーライリリー（株）
・奨学寄附金：MSD（株），小野薬品工業（株），大日本住ド薬の使用を原則避ける。また心不全合併症時に友製薬（株），武田薬品工業（株），田辺三菱製薬（株），おいては，ビグアナイド薬およびチアゾリジン薬

日本たばこ産業（株），ノボ ノルディスクファーマ（株），を使用しないようにする。

大正製薬
（株）

（３）STEP ３
STEP ３においては，additional benefits を考慮するべき併存疾患として，慢性腎臓病，心不全，心血管疾患を上げており，それぞれの併存疾患がある場合は，SGLT2 阻害薬あるいは GLP-1 受容体作動薬の使用を優先する。
（４）STEP ４
最後に STEP ４として，服薬継続率や医療費を含めた患者背景を考慮することを推奨している。

おわりに以上の 4 つの過程を通して，最終的な薬剤の選択を決定することを求めている。このアルゴリズ
ムはあくまでも第 1 版であり，今後多くの意見を文献1）中村二郎ほか：―糖尿病の死因に関する委員会報告―
アンケート調査による日本人糖尿病の死因―2001～2010 年 の 10 年 間，45,708 名 で の 検 討 ―． 糖 尿 病
2016；59, 667-684.
2）Davies MJ, et al：Management of hyperglycemia in
type 2 diabetes, 2022. a consensus report by The
American Diabetes Association（ADA）and theEuropean Association for the Study of Diabetes（EASD）. Diabetes Care 2022；45：2753-2786.
3）日本糖尿病学会：コンセンサスステートメント策定に関する委員会「2 型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム」．
糖尿病 2022；65：419-434.
4）Bouchi R, et al：Retrospective nationwide study on thetrends in first-line antidiabetic medication for patientswith type 2 diabetes in Japan. J Diabetes Investig
2022；13：280-291.