介護保険（要介護・要支援）認定申請書
□ 新規
□ 更新
□ 要介護・要支援状態区分変更☑新規（要支援者の要介護への区分変更） □ 転入
該当する区分にチェックしてください。

佐賀中部広域連合長 様
次のとおり申請します。
申請

令和 ４ 年 ４ 月 １ 日日

被保険者番号保

記号番号

フ リ ガ ナコウイキ氏

広域 太郎名※太枠内の必要事項をご記入ください。
（裏面有）１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ 個人番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ １ ２

医 療 保 険 医療保険者名

被受付（）
・入力（）
連 添付 □地図 □2 号 □詳細□処理済合調査意見書
処 □連合
□同日提出
理
連合処理欄のため記入しないでください。
□委託（同日・後日）□郵送希望（担当へ）欄→処理済（ ／ ）□調査書受取済

タロウ

明・大・昭 ２０ 年 ２ 月 ２ 日
医療保険情報を記入してください。
生年月日性 別（ ○○ 才）※40～64 歳（２号）の方は●欄記入
男・女〒８４０－０８２６
住所
佐賀市白山２丁目１番１２ 佐賀商工ビル５０１者
TEL 〇〇〇〇（ △△ ）〇〇〇〇
要介護状態区分 1 2 3 4 5
要支援状態区分 1 2
前回認定結果
有効期間年月１日から 令和 ４ 年 ４ 月 ３１ 日
変更申請の場合は詳しい理由を記入してください。
転 入 者 転出元自治体名（）・転出元で要介護認定申請中（申請日：年 月
変更申請理由☑悪化・□改善（内容：自宅で転倒し入院中。入院後より認知面の低下が進んでいる。
険□本 人☑ 申請代行事業者日））

申請代行業者の場合は該当箇所に○をつけてくださ
申請代行事業者以外の事業者（グループホーム・小規模多機能型施設等）はその他を選択し氏名欄に事業者・担当者名を記載。

該当に○ （ 地域包括支援センター ・ 居宅介護支援事業者 ・ 介護老人福祉施設 ・ 介護老人保健施設 ・ 介護医療院 ）

居宅 花子

担 当 者
名称

連合居宅介護支援事業所

提出所 在 地

事業者番号 ４ １ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０〒８４０-〇〇〇〇○○市○○町１２３４番５号
TEL者
この 申 請に対 す る 、要 介 護 認定・要支援認 定 等結 果通 知
書及 び 介護保 険 被 保険 者証 の送 付 先を、上 記 申請 代行 事
業者 に 指定し ま す 。

□家 族
□ その他

在本人氏名（★１）

広域 太郎

結果通知書等の送付先を申請代行業者にしたい場合は、ここに被保険者本人が署名してください。

氏
住代筆した場合は、下記の代筆者欄に署名してください。
名 （被保険者との関係：） 所TEL

主 医療機関名治 所

０９５２（ ２２ ）２２２２

地

医 意見書の状況

連合総合病院
佐賀市○○四丁目３番２号（医 師 名）介護 福子

意見書の依頼状況について記入してください。

令和 ４ 年 ３ 月 ２ 日 （ 家族 ）が医療機関に意見書を提出（済・予定）□申請書と同時に連合へ提出□ 当連合からの送付を希望☑

※第２号被保険者（40 歳か ら 64 歳）の方は、医 療保険 証の写しを添付してく ださい。
□がん □関節リウマ チ □筋萎縮性側索 硬化症 □後縦 靱帯骨化症 □骨折を伴う骨粗鬆症□初老期における認知症 □脊髄小脳変性 症 □脊 柱管狭 窄症 □早老症 □多系統萎縮症 □脳血 管疾患
２号被保険者の場合は、医療機関に確認の上、必要事項を記入してください。
□閉塞性動脈硬化症 □慢性閉塞性肺疾患 □進行 性核上 性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキ ンソン病
また、医療保険の被保険者証の写しを添付してください。
□糖尿病性神経障害、 糖尿病性腎症及び糖 尿病性網 膜症□両側の膝関節または 股関節に著しい変形 を伴う変 形性関 節症●２ 特者号 定
被 疾保 病険 名・介護サービス計 画の作成等 介護保険事業の適切な 運用のために必要が本人氏名（★2）
あるときは、要介護認定・要 支援認定にかかる調査 内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意 見書を佐賀中部 広域連合から地域包括支援センタ ー、居 宅介護支援事業者、居宅サー ビス事業者
若しくは介護保険施設 の関係人、主治医意 見書を記載した 医師又は認定調査に従事した調査 員に提示することに 同意しま す。
代筆者氏名（関係：次男）
・指定居宅サービス等本人署名を代筆した場合は大筆者氏名欄も記入してください。の提供が適切に行われ るために 必要が あるときは 、
主 治医 、 サ ー ビス 事 業 者等 に 居 宅 サ ー ビス 計 画の 内 容 を 提 示 する こ とに同意します。
・（更新 申請の場合 のみ）申請 から 30 日以内に認 定がされない場合、現※本人氏名（★1・2）を代筆した場合のみ記入
在の認定の有 効期間内 であれ ば、認定延期 通知の省 略に同 意します。

広域 太郎

広域 次郎

◎ 調査連絡の際に必要です。できる限り詳細にご記入をお願いします。
訪問場所が病院・施設以外の場合は近隣地図を添付してください。
世帯状況□独居 □夫婦世帯☑家族と同居（ 配偶者・ 子・ 孫・ その他:）□その他（）

立会 □家族立会可（ 同居・別居 ） □家族立会不可（ 家族以外の立会人 ）

家
族
連
絡先
現在
いる場
所

※ 立会人連絡先（立会人が左記と異なる場合）

フリガナ

氏名

フリガナ

広域 次郎

（続柄： 次男）

氏名TEL※ 9 時～17 時の時間帯に連絡がとれる電話番号をご記入ください。

TEL ①０９０-〇〇〇〇-〇〇〇〇（連絡可能時間いつでも）②０９５２-○○-○○○○ （連絡可能時間午前中）

□自宅
☑病院

平日、日中の連絡先を記入してください。

）①（連絡可能時間）②（連絡可能時間）□左記と同じ調□施設 □その他（続柄：☑ その他

（２階 ２０２ 号室）

査

所在地：佐賀市○○四丁目３番２号（TEL○○-○○○○）

場

所在地：佐賀市白山２丁目１番１２号

入院・入所日： 令和４年３月１０日

所（TEL ０９５２-○○-○○○○）

名 称：連合総合病院

名 称：自宅

駐車場所：あり（

過去１カ月以内の退院・退所あり（）・ なし）・ なし

今後 1 カ月間の都合の悪い日（本人・立会者）あり（）・ なし

退院・退所予定： あり（ ４月１５日 ） ・ なし

申請経緯（介護を必要とされる理由、傷病名、介護者の有無等を記入してください。）

令和元年９月５日、自宅で転倒し左大腿骨骨折にて手術を行い入院。リハビリでは歩行器歩行。

本

ふらつきあり、病棟内は車イスを自走している。排泄はオムツ着用しベッド横のポータブルトイ

人レで行い、時折失禁も見られている。
身体面、徐々に回復してきてはいるが、入院後より認知面の低下が進み、同じ話の繰り返しやの状夜間大声で叫んだり、介助中に手を振り払ったり等見られている。

況□難聴

□視力障害

□認知症

介護を必要とする理由、直接の原因となっている傷病名など、ご本人□寝たきり□その他（）

様の現在の状況をできるだけ詳しく記入してください。

※ 面接時に本人の前で配慮すべきこと／気になること（例：物忘れ、病気、排泄等）
聞き取りづらいと立腹するため、大きな声で話してください。

種 類
デイサービス

サービス
利用状況

TEL
○○-○○○○

月 火 水 木 金 土 日

福祉用具貸与

※介護保険による給付のみを記入。

福祉用具購入住 宅 改 修利用中の自費サービス種類

希望するサービスデイケア

受付欄

月 火 水 木 金 土 日

事 業 所 名
デイサービスレンゴー

月 火 水 木 金 土 日

□あり
□なし

備曜 日考

※ 過去半年間の状況あり（令和２年１月 風呂場に手すり設置

回数伝えておきたいことや特記事項などあれば、記入してください。

デイサービスは、入院前に週１回利用していた。

□佐賀中部広域連合 認 定審 査 課□市・町）・ なし

課

氏名