総合内科流市立奈良病院総合診療科 森川

一歩上を行くための著

内科病棟診療 の極意暢

ジェネラリストとしての病院内科医の重要性を問う
高齢者への対応はどうしたらいい？

入院マネジメントや内科病棟のまわし方は？

具体的な症例も交えて、わかりやすく解説しました！

序文

内科病棟を見回すと、高齢者ばかりというのが今の日本の現状だと思います。
多疾患併存の高齢者診療では、内科医として、ただガイドライン通りに治療するというだけでは、立ちいかなくなっているように感じます。そんな現代の日本社会において、一歩上を目指すための総合内科流のエッセンスを皆様にお伝えしたいと思います。
筆者は卒後 14 年目の総合診療医です。後期研修医までは急性期の病棟診療および救急診療に携わり、どっぷりと急性期医療をしていました。転機は、医師 7 年目に家庭医療学を病院で実践することを意識し始め、さらに地域包括ケア病棟での診療に従事しました。その際は、他の急性期病院からの転院症例を受け入れ亜急性期から慢性期にかけたケアを実践しました。その中で、地域包括ケア病棟および在宅医療で高齢者を診療するためには急性期の内科診療の知識のみでは不十分であり、老年医学、栄養学、リハビリテーション、緩和ケア、臨床倫理、精神医学などの多種多様な分野について自分なりに深める必要がありました。この際に、家庭医療学の基本原則である BPS モデルの応用としてこれらの領域を深めていくという考え方がとても有効でした。この頃は急性期医療に、ほとんど従事していませんでした。
しかし、医師 9 年目に実家の奈良に帰ることになり、再度、急性期病院の総合診療科で急性期病棟および救急医療に従事するようになったことが転機となりました。久しぶりに従事した急性期医療は充実したものでしたが、以前は見えてこなかった風景が見えてきました。それは急性期病棟でこそ、その後の地域包括ケア病棟や在宅医療を見据えたケアを、BPS モデルをベースに行うことが重要ではないかという気づきでした。
浄土真宗では娑婆世界から浄土に行くことを「往相」、浄土から娑婆世界に戻ることを「還相」と呼びます。急性期から慢性期に行くことを「往相」慢性期から急性期に戻ることも「還相」と筆者は勝手に呼んでいます。総合診療や家庭医療の後期研修では急性期病棟と在宅医療を交互に研修するので「往相」と「還相」の気づきは得やすいですが、急性期の内科病棟や救急診療のみでは、「往相」と「還相」の気づきは得られにくいように感じます。
内科のガイドライン通りに診療しているにもかかわらず高齢者診療や複雑困難症例がうまくいかないと感じることはないでしょうか？

その究極の解決策ii

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は「往相」と「還相」の実践だと思います。しかし、多くの内科医は急性期病院から動くことは難しいというのが現状です。
そこで、本書の意義があります。急性期病院でどのように慢性期で重要となる概念を活かすかが本書の主な主題です。また各論では還相として再び急性期病棟に戻り BPS モデルをベースとした視点で内科疾患をどう深めるかについて記載してみました。
日々の内科臨床を深めようと考える若手の内科医や総合診療医にぜひ、本書を手にとっていただければと考えています。この本が急性期と慢性期のケアの架け橋になることを祈っています。
2024 年 1 月 20 日
市立奈良病院総合診療科

森川 暢

大寒を迎える日にiii

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目

次

序文………ii

序章
1

病棟診療の目的とは？…………………………………………………… 1

入院前の日常生活により近い状態で退院することである！………… 2

病棟と日常生活のギャップを意識する／真のゴールとは／入院日からゴール設定を意識する

第1章
1

2

3

4

高齢者の入院後のマネジメントを意識した病歴聴取… ……………… 8

食事形態／日常生活動作（ADL）／居住環境／介護保険・サービス／認知症・ せ ん 妄 リ ス ク ／ キ ー パ ー ソ ン ／ Do No t Attempt Resuscitation（DNAR）

高齢者の入院後のマネジメントを意識した身体診察… ……………… 13

脱水の診察／心不全の診察／慢性閉塞性肺疾患（COPD）の診察／パーキ
ンソン病の診察／肝硬変の診察／口腔衛生／嚥下スクリーニング／認知機能評価／サルコペニア／フォローとしての身体診察

高齢者の入院後のマネジメントを意識したルーチン採血検査……… 19

血算／ナトリウム／カリウム／カルシウム・マグネシウム／腎機能／肝機能／検査のフォロー

マネジメントを意識した入院時サマリーの書き方……………………… 27

現病歴／その他の病歴／既往歴／内服薬／嗜好歴／生活歴／DNAR／アレルギー／身体所見と検査／プロブレムリスト／退院時サマリーを入院時に書けるか

第2章
12

入院前に考えること… ……………………………………………… 7

入院時に考えること… ……………………………………………… 35

入院時や入院前から退院後のことを考える… …………………………… 36

Sub-Acute ／ Post-Acute ／ Pre-Acute ／ Post-Dischange Care

タイムマネジメント… …………………………………………………………… 43

重要度：大 緊急度：大／重要度：大 緊急度：小／重要度：小 緊急度：大／重要度：小 緊急度：小iv

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一歩進んだ入院指示… …………………………………………………………… 48

発熱時／疼痛時／不眠時／不穏時／安静度／入浴／血糖測定／バイタルサ
イン・モニター管理／尿量測定／体重測定／便秘時一歩進んだ輸液の考え方………………………………………………………… 56

輸液を決める際のポイント／輸液速度と持続点滴／維持液の離脱

食事オーダーについて…………………………………………………………… 64

嚥下食／制限食／嗜好

薬剤オーダーの考え方…………………………………………………………… 68

薬剤性有害事象／薬剤性有害事象とポリファーマシー／ポリドクターの問
題／薬剤性有害事象のリスト／ここまでを踏まえて、持参薬をどうするのか？／高齢者で入院後に積極的に導入する薬剤／薬剤プロブレムリストの提唱／退院後のフォローを意識する

看護記録および熱型表、コメディカルの記録について… …………… 76

看護記録／熱型表／コメディカルの記録

せん妄… ……………………………………………………………………………… 87

せん妄の 3 つの因子／せん妄をいつ疑うか？／せん妄の診断／せん妄への包括的介入／不快なものを取り除く／せん妄の薬物介入／睡眠リズムを作る／奥の手

深部静脈血栓症（DVT）予防について… ………………………………… 96

DVT リスクの評価／ DVT 予防方法／抗凝固療法／早期離床の大切さ／
DVT 予防診療のステップ

超高齢化社会における感染症の Tips… ………………………………… 104

抗菌薬に慣れる／広域抗菌薬は医療介護関連肺炎では全例必要？／広域抗菌薬は尿路感染症でも必要？／血液培養の重要性／経口抗菌薬について／
皮下注射

BPS プロブレムリスト… …………………………………………………… 112

プロブレムリストの書き方／ BPS プロブレムリスト／心理的・精神的問
題のプロブレムリストの挙げ方／社会的問題のプロブレムリストの挙げ方／ BPS プロブレムリストの使い方／ BPS プロブレムリストと多職種連携

一歩進んだリハビリオーダー… …………………………………………… 118

ICF とは／「機能」について／「活動」とその評価について／「参加」について／ゴール設定について／早期リハビリテーションについて／セラピ
ストの種類／病棟でのリハビリについて／リハビリの中止基準とは／リハ
ビリ栄養とサルコペニア

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13141516

高齢者への対応 高齢者総合的機能評価（CGA）
プロブレムリスト…… 130

CGA とは？／ CGA プロブレムリストについて／ CGA フレームワークとICF の関係／ CGA プロブレムリストの実際／ CGA プロブレムリストからどのようにするか？／主治医意見書について

多疾患併存への対応… ………………………………………………………… 142

マルチモビディティとは？／「慢性臓器障害」とマルチモビディティ／マルチモビディティとガイドライン／マルチモビディティと BPS モデル、バランスモデル／マルチモビディティのバランスモデル／バランスモデルと BPS モデル、多職種連携、ケア移行

急性期病院での緩和ケア・ACP、特に非癌について… …………… 152

緩和ケアについて／緩和ケアのプロブレムリスト／ Ethical（ACP・倫理）／在宅医との連携について／緩和ケアのトータルペイン

精神疾患の対応… ……………………………………………………………… 164

統合失調症と内科的疾患／高齢者のうつ合併Column. 1 神経性食思不振症と中毒………169

第3章
1

治療各論… ……………………………………………………………… 171

心不全について… ……………………………………………………………… 172

適切な心不全のマネジメント／原因検索と増悪因子の検索／患者指導など／アドバンス・ケア・プランニング（ACP）／緩和ケア／ケア移行

Column. 2 フレイルの高齢者における心不全治療の悩ましさ………180234

心房細動について… …………………………………………………………… 182

Rate control と Rhythm control ／抗凝固療法の適応を考える／合併症の治療を行う／アブレーションの適応を判断する

尿路感染について… …………………………………………………………… 189

膀胱炎について／無症候性細菌尿について／腎盂腎炎／急性前立腺炎

市中肺炎について… …………………………………………………………… 195

患者背景／肺結核を考えるとき／抗菌薬選択と微生物／尿中迅速検査について／抗菌薬選択について【内服編】／抗菌薬選択について【点滴編】／
肺炎が良くならないときに考えること

Column. 3 原因不明の肺炎や間質性肺炎疑いで考えること………2025

誤嚥性肺炎について… ………………………………………………………… 205

誤嚥性肺炎で介入可能な ABCDE アプローチ

Column. 4 誤嚥性肺炎は１週間で決まる？………216

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蜂窩織炎について… …………………………………………………………… 217

診断／壊死性筋膜炎を見逃さない／蜂窩織炎と抗菌薬、効果判定／蜂窩織炎とリハビリ／再発予防………………………………………………… 223
慢性閉塞性肺疾患（COPD）

抗菌薬／急性増悪での治療／酸素・人工呼吸／禁煙、ワクチン、酸素／リ
ハビリ栄養と吸入薬／気管支拡張薬／アドバンス・ケア・プランニング（ACP）／緩和ケア上部消化管出血… ……………………………………………………………… 232

上部消化管出血を疑う状況／ Glasgow-Blatchford スコア／ Rockall スコ
ア／上部消化管内視鏡検査を行うべきタイミング／病棟で上部消化管出血を見逃さないために／トラネキサム酸（トランサミンⓇ）の効果／ピロリ
菌除菌／逆流性食道炎＋食道裂孔ヘルニア………………………………………………………………… 239
偽痛風（CPPD）

偽痛風のリスク／偽痛風をいつ疑うか？／急性単関節炎としての偽痛風／多関節炎としての偽痛風／診断におけるスコアリングの有用性／診断的治療としての NSAIDs ／偽痛風急性期におけるその他の治療／偽痛風におけるコルヒチン／リハビリテーション

急性腎不全………………………………………………………………………… 246

急性腎不全の診断／緊急透析の適応／急性腎不全のフレームワーク／急性腎後性腎不全／急性腎前性腎不全／急性腎性腎不全／透析のタイミング／ピットフォール

肝硬変… …………………………………………………………………………… 255

肝硬変の合併症／肝硬変患者の食事について認知症… …………………………………………………………………………… 262

認知症の診断／治療可能な認知症（treatable dementia）／認知症の 4 病型／認知症の薬物療法／認知症周辺症状（BPSD）／ BPS（生物・心理・社会）モデル、介護保険、非薬物療法／アドバンス・ケア・プラニング（ACP）

Column. 5 認知症と代替栄養………2711314

高齢者の食欲低下… …………………………………………………………… 272

食欲不振のフレームワーク／消化器、肝胆膵疾患／内分泌代謝疾患・電解質／心肺疾患／薬剤副作用／精神疾患／悪性腫瘍／炎症性疾患・感染症／神経疾患／低栄養の評価と対応／包括的介入とリハビリ栄養

電解質異常………………………………………………………………………… 279

低ナトリウム血症／高ナトリウム血症／低カリウム血症／高カリウム血症／低カルシウム血症／高カルシウム血症／低マグネシウム血症／高マグネ
シウム血症／低リン血症／高リン血症

vii

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151617… …………………… 291
血糖異常（血糖管理、高血糖緊急症、低血糖）

血糖の目標値／集中治療室での血糖コントロールの実際／持効型インスリンの有効利用／スライディングスケール／食事量による超速効型インスリンのスライディング投与（食後打ち）／スライディングスケールの有効利用／低血糖への対応／低血糖の原因／原因不明の入院中の低血糖／高浸透圧性高血糖症候群／糖尿病性ケトアシドーシス… …… 304
入院中のトラブル（発熱、下痢、便秘、尿閉、血球異常）

入院患者の発熱／下痢／便秘／排尿障害／貧血／血小板低下／好中球減少

不明熱へのアプローチ………………………………………………………… 316

不明熱の定義／ CRP が上昇しにくい発熱／ CRP が上昇した不明熱／不明
熱の前提としての血液培養、NSAIDs チャレンジ／それでも診断が難しい
不明熱／解剖と病態／所見の解釈

第4章
12

3

退院後を見据えたケア… ………………………………………… 327

病状説明と shared decision making……………………………………… 328

病状説明におけるインフォームドコンセントの問題／ Shared decision
making を病棟で効率よく行うための注意点／家族会議／ナッジとリバタ
リアン・パターナリズム

多職種連携………………………………………………………………………… 335

多職種連携とは／多職種連携のコンピテンシー／多職種カンファレンスのコツと臨床倫理

ケアの移行………………………………………………………………………… 341

ケアの移行とは／ケアの分断／包括的評価／主治医意見書と訪問看護指示書／診療情報提供書／退院療養計画書／ケアの移行の重要拠点としての地
域包括ケア病棟

索引………352
著者プロフィール………360viii

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1

入院前の日常生活により近い状態で退院することである！

ここでは、そもそも病棟診療は何を目的としているかを、皆様と考えていきたいと思います。
病棟診療の目的は何でしょうか？ 「何を当たり前のことを……」と思うかもしれません。でも、よく考えてみると、その当たり前のことが意外に難しいのです。病気を治すことは、確かに病棟診療の目的です。実際に、病院には重厚な医療機器と豊富な人材が集中しているので、病院でしかできない医療は存在します。
例えば、心筋梗塞に対する経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は病院でないと絶対にできない治療でしょう。そして、その効果は劇的です。また絞扼性イレウスに対する緊急手術も病院でないとできない医療で、同様にその効果は火を見るよりも明らかです。でも……、超高齢社会になり、このようなわかりやすい症例は減ってきました。
この後ご紹介する症例のように、心理社会的要因が複雑で併存疾患も多い高齢者に相対するとき、我々医療従事者は改めて病棟診療の目的について思いを馳せる必要があるのです。

症例（ 病 棟の極 意・実 践前）
もともと脳出血の既往歴があるが、日常生活動作（ADL）は自立し常食を食べていた高齢男性。日中は家族はおらず独り暮らしで、介護サービ
スは使用していなかった。今回、大腿骨頸部骨折で緊急入院となった。骨折を契機に寝たきりになり、さらにせん妄を発症したことで、抗精神病薬が使用された。その後、手術前に誤嚥性肺炎を発症した。誤嚥性肺炎は抗菌薬で治療したが、嚥下機能は著明に低下した。そして大腿骨頸部骨折も誤嚥性肺炎も治療は終了したので、後は退院するだけになった。家族に「治療は終了したので、すぐに退院してください」と病状説明を行ったところ、「このような状態で家に帰れるわけがないだろう」と激怒された。

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当たり前ですが、病棟とは患者さんの生活の場です。つまり、本来の主役は患者さんであり、医療従事者はそれをサポートする存在と言えます。ところが生活の場であるはずの病院は、実は極めて非日常的な環境です。病院が非日常であることを、医療従事者は思わず忘れてしまいます。なぜなら病院は、医療従事者にとって日常的な職場であり、人生のほとんどの時間を過ごす場所だか
この当たり前のことは、普段は意識しなくても問題ありません。例えば、40 代でバリバリ仕事している方が心筋梗塞で入院したとしても、合併症がなければ 1 週間程度ですぐに日常生活に復帰することができます。ところが、今回の症例のような場合はそう簡単にはいきません。医療従事者にとっては、寝たきりの患者さんの姿が日常です。しかしその姿は、入院前に慎ましく孫に囲まれながら過ごしていた本人の日常とは著しく異なるはずです。
ついつい、我々医療従事者は高齢者を診ることに慣れると、このような寝たきりの状態が当たり前だと思ってしまいます。そして治療した後は「やることがなくなる」と思い、思考停止になってしまいます。ここで重要になることは「想像力」です。どのように日常生活を送っていたのかを目の前でイメージすることができるように問診を行います。難しければ ADL だけでも、必ず把握することを怠るべきではありません。

１

入院前の日常生活により近い状態で退院することである！

らです。

病棟診療の目的とは？

①病棟 と 日 常 生 活 の ギ ャ ッ プ を 意 識 す る

序 章

病 棟の極 意入院後しばらしくして入院前の ADL を確認すると、そのギャップに愕然とすることもあります。また、ギャップはせん妄のリスクにも繋がります。高齢者にとって病院は、穏やかな日常とは異なる非日常で、かつ恐ろしい場所です。
そのような場所で少し大声を上げ、そして抑制されればどうなるでしょうか？
混乱して、さらに大声を上げたくなるのは仕方ないことではないでしょうか。
「何があっても抑制をするな」とまでは言いませんが、せん妄への非薬物療法とは、可能な限り日常生活に近い環境を入院中であっても用意してあげるということに他なりません。尿道カテーテルは我々医療従事者にとっては日常的なものであっても、それを挿入される患者さんにとっては非日常的で恐ろしい処置かもしれません。

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②真 の ゴ ー ル と は病棟診療の真の目的はこうです。「入院前の日常生活に、より近い状態で、退院することを目指す生活の場」と言えます。緩和ケア病棟であっても、最近は看取る場というよりも集中的に緩和ケアを実施し日常に帰る場として意識が変わりつつあります。生活の場であるので、可能な範囲で患者さんが行える日常生活の所作は維持すべきです。
最も象徴的なのはトイレです。全身状態が悪ければ尿道カテーテル挿入も仕方ありませんが、状態が改善すれば可能な範囲でトイレに行くことが重要です。
トイレに行くことで機能的 ADL の維持も期待できますし、より日常生活に近い環境が維持できるとも言えます。
たまに家族の写真を持ってこられる方も見かけますが、そのように自分が大切としている日用品を持ってくることも良いでしょう。
病気を治すことはもちろん重要で、それには正しい診断と治療が必要であり、内科医として十分な修練を積むことが必要なのは言うまでもありません。しかしその目的は、「患者さんが退院前に近い生活を行えるようにすること」だと、忘れるべきではないと思います。

③入 院 日 か ら ゴ ー ル 設 定 を 意 識 す る
入院時からゴール設定をすることが重要です。短期的には、もともといた自宅や介護施設にそのまま帰るのか、あるいは転院するのかということになります。ただし病状次第では、今回の症例のように著しく ADL が低下していると、すぐに施設や家に帰ることが難しいと予想されます。施設にも種類があるので一概には言えませんが、施設には介護職員が揃っているので、ADL が落ちてもそのまま帰りやすいと言えるでしょう。
しかし今回の症例のように、自宅で、特に介護サービスも使用していない場合は、家に帰るとしても数か月のスパンでリハビリを行い、さらに介護サービスを導入しないと難しいでしょう。そうすると急性期病院だけではそれらの目標を達成することは難しいので、地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟に転院して、長期間のリハビリをしつつ介護サービスなどの社会調整を行わないと家には帰れないでしょう。
このようなゴール設定には、リハビリや介護サービスに関する知識が必要であり、看護師・リハビリテーションセラピスト・メディカルソーシャルワーカー

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表 2-1

日本版 Extensivist

3．Post-Acute

回復期リハビリ
複雑性へのケア
病院多職種・在宅多職種間の情報共有カンファレンス
特定看護師／ NP ※ 2 の介入
ACP ※ 3

4．Post-DischangeCare

訪問診療（退院後訪問で在宅スタッフ・開業医との情報共有）
複雑性・SDH ※ 4 のケア
在宅スタッフと協働
特定看護師／ NP の訪問うかもしれません。心不全では「利尿薬で浮腫や呼吸状態が改善したくらいから考えれば良い」ことになります。しかし実はこれでは遅く、入院時から
Sub-Acute を意識する必要があるのです。例えば、退院調整やリハビリが挙げられます。

1

入院時や入院前から退院後のことを考える※ 1 ACSC ＝ Ambulatory Care Sensitive Conditions※ 2 NP ＝ Nurse Practitioner、診療看護師※ 3 ACP ＝ Advance Care Planning、アドバンス・ケア・プラニング※ 4 SDH ＝ Social Determinants of Health、社会的決定要因
1 → 2 → 3 → 4 → 1……の循環で、病院、在宅など含めて治療が必要となります。
（ブログ 南砺の病院家庭医が勉強記録を始めました より引用・改変して著者作成）

入院時に考えること

2．Sub-Acute

ACSC ※ 1 の早期治療
早期からの退院調整の計画
高齢者総合評価
本人・家族の情報収集
多職種による栄養管理・日常生活動作（ADL）を落とさない介入

第２ 章

1．Pre-Acute

訪問診療
多疾患併存
ACSC の予防ヘルスメンテナンス

退院調整については、早期に自宅に帰るか、転院するかなどの方針を立てることで、入院期間の短縮に繋がります。そのためには介護保険などの社会資源、家族構成、家族の介護力などの情報が必須であり、ソーシャルワーカーに早期に介入してもらうことが重要になります。必要に応じて、ソーシャルワーカーからケアマネジャーに連絡を取ってもらうと良いでしょう。
リハビリに関しても、急性期から開始することで ADL の低下を防ぐことが可能になります。病棟でのリハビリという考え方も重要です。具体的には、安静度を日々見直して、病棟で寝たきりにならないように工夫をします。これらを行うためには多職種カンファレンスが重要であり、医師は、看護師・リハビリセラピスト・ソーシャルワーカーの意見を吸い上げることを心がける必要が3703̲内科病棟診療の極意̲第２章̲CC.indd 37

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14

多疾患併存への対応

超高齢社会では、多疾患併存（マルチモビディティ：multimorbidity）が非常に問題になっています。病棟でのマルチモビディティへの対応を考えていきましょう。

症例（ 病 棟の極 意・実 践前）認知症、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、間質性肺炎、心筋梗塞、大動脈弁狭窄症、糖尿病、脊柱菅狭窄症の既往歴があり、要介護 3 の 85 歳の女
性が、肺炎による心不全の急性増悪で自宅から入院した。心不全に対して
ループ利尿薬を導入したところ酸素化は改善し、肺炎の経過も良好であったため、退院とした。しかし退院後に再度、心不全が悪化して入院した。
確認すると前回の退院後は、寝たきりで薬も全く飲めておらず、塩分制限も十分にできていなかったことが判明した。

病 棟の極 意①マ ル チ モ ビ デ ィ テ ィ と は ？
複数の慢性疾患を有することは「マルチモビディティ」と呼称され、総合診療の領域における最も重要な研究領域の一つです。マルチモビディティの定義は完全に定まっていませんが、「慢性疾患を 2 つ以上有する状態である」という定義が一般的です。マルチモビディティは、死亡率上昇・生活の質（QOL）低下・身体機能低下との関連が示唆されています 1）。
実際に日本で内科病棟診療をしていると、患者の高齢者の比率が極めて高いことは自明の理です。入院中の高齢者は主病名が心不全でも、主病名以外に糖尿病や腎不全、電解質異常などあり、主治医は複数の疾患をケアすることが求められます。病棟の高齢者は、ほとんどがマルチモビディティであるという実感があります。
マルチモビディティは 5 つのパターンに大別されます（表 2-31）2）。

14203̲内科病棟診療の極意̲第２章̲CC.indd 142

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15

血糖異常（血糖管理、高血糖緊急症、低血糖）

血糖コントロールは、病棟においても重要です。今回は、血糖に関するエッセンスを述べます。

した。経過を見ていたが意識状態が不良であり、脱水も進行した。徐々に

治療各論

84 歳女性。SGLT2 阻害薬を内服している認知症患者が、尿路感染で入院した。絶食としたため、インスリンスライディングスケールのみを使用

第３ 章

症例（ 病 棟の極 意・実 践前）

衰弱し、看取り方針となった。

病 棟の極 意①血糖 の 目 標 値
集中治療室での血糖管理は、原則としてインスリンシリンジポンプを使用します。ICU 患者さんでは 140 〜 180 mg/dL を目標としますが、豊富な経験ある集中治療室での治療や、心臓外科手術後、低血糖を伴わず血糖コントロー
ルが安定している患者さんでは、110 〜 140 mg/dL を目標にする必要があるとされています 1, 2）。実際に、冠動脈バイパス術（CABG）の術後で、かつ糖尿病がない患者さんでは、血糖を 100 〜 140 mg/dL でコントロールした群血糖異常（血糖管理、高血糖緊急症、低血糖）15で合併症が少ないという報告 3）もあるため、心臓血管術後では厳密にコントロールすることが求められます。
一方、集中治療室ではない環境では食前血糖値が 140 mg/dL 未満、ランダムの血糖値が 180 mg/dL 未満であることを推奨しています。つまり一般病棟
でも、目標血糖値が 140 〜 180 mg/dL であることが目標値になります。低血糖を避けるためにも、血糖値が 70 〜 100 mg/dL であればインスリンを減らす必要があります 1）。
実際に ICU 患者さんでの血糖コントロールを 81 〜 108 mg/dL にコントロールした群と、180 mg/dL 未満を目標にした群とでは、81 〜 108 mg/dL

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患者・利用者・家族・コミュニティ中心
ここで最も重要なことは、コア・ドメインが患者さんや利用者、家族コミュニティ中心ということです。つまり、多職種連携を真に実践するためには、患者さんや家族の意向や希望を早期に把握し、それを踏まえてゴールを設定し、そのゴールに向かって多職種で動くことが重要になります。これは自戒を込めてですが、医師が考えるゴールを多職種に押しつけることは、控えなければなりません。例えば、確実に血糖管理を行うために、インスリン強化療法が必要な状況でかつ 2 型糖尿病の場合を考えます。医師としてのゴールは確実な血糖コントロールかもしれませんが、患者さんや家族のゴールは在宅で安心して過ごすことかもしれません。その場合、インスリン強化療法は在宅管理が難しいとすれば、多少の血糖コントロールの悪化は犠牲にして、糖尿病緊急性を起ごすことを優先する場合があり得ます。そしてゴールを決めれば、そのゴールを多職種で共有し、お互いに理解できれば多職種チームは最も能力を発揮し得

職種間コミュニケーション
職種間のコミュニケーションも重要です。この前提は、お互いの職種の専門性を尊重し、そのうえで意見を交換する姿勢になります。例えば、看護師は決して医師の指示を実行するという医師と上下の関係ではありません。看護の理論は、医師よりも、より患者さんの生活や QOL を重視しアセスメントすると看護師にしか本音を言えないこともよくあります。つまり看護師は、医師よりも患者さんに近い立場で、生活に根ざした専門性を持っていることになります。

2

多職種連携いう専門性を持っています。また医師は近寄りがたい存在であり、患者さんが退院後を見据えたケアるとも言えます。

第４ 章

こさないことを最低限のゴールにし、生活の質（QOL）を高くして在宅で過よって、例えば医師が見えないような、看護師としての視点を引き出し、それをマネジメントに活かす姿勢が必要になります。当然ですが、このような視点は、看護師以外のすべての職種に対しても同様に言えます。

職種としての役割を全うする自分の職種ですべてを行う必要はありません。例えば、医師は医師にしかできない専門性・役割があります。具体的には診断と治療であり、さらに治療方針の最終責任を負うことです。多職種に丸投げということは決してしないようにします。ただし、医師にしか知り得ない知識や考え方を積極的に他の職種に伝え、医師にしかできない仕事に関しては自分で責任をとる一方で、多職種に

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