第 5 版の序文
本書の発刊は 2003 年，私の娘たち（双子）が生まれた年でした．その子たちも，今年，立派に成人式を迎えました．この約 20 年の間に新生児医療も多岐にわたり，またそれぞれの分
野の専門性がますます高くなり，私一人が語るのは荷が重いと感じるようになりました．そこで，今回は，京都大学医学部附属病院 NICU のスタッフ 3 名にも分担執筆してもらうこととしました．
第2章

超早産児の管理（友滝・花岡・荒木）

第3章

呼吸器疾患の管理（荒木）第4章

循環の管理（花岡）第6章

中枢神経系の管理（友滝）第7章

感染症の管理（花岡）

現在の，京都大学 NICU の実際の診療が，現場により近い目線で書かれており，これまで以上に実践的な書になったと思います．是非，ベッドサイドで診療に役立ててください．
私の担当した分野に関しても，かなり大きな改訂をしました．第 4 版出版後に改訂されたガイドライン・診療指針は，なるべく取り入れたつもりですし……
京都大学 NICU における，日々の診療，定例のカンファレンス・輪読会・読書会などを通して，私の知識もより整理されました．この間の，私の「成長」を感じ取っていただけるものと確信しています．
本書が，新生児診療の一助となること，そして，新生児診療の魅力を感じる 1 冊となることを念じています．

令和 5 年 2 月
京都大学大学院医学研究科新生児学講座

特定教授

河井昌彦

序
NICU において，初めて未熟児・新生児を間近に見て，恐る恐るその小さな身体に触れ，命の尊さ・不思議さを感じつつも，途方に暮れてしまっている…

本マニュアルはそんな研修医・看護師の方々のために書かれたものです．皆さんが，助けを求めている赤ちゃんを目の前にした時，何時までも途方に暮れていずに，どんな風に考え，どんな行動を起すべきか？

その道しるべとなることを願っています．

大学病院では，まだ “ よちよち歩きの新人 ” が第一線で実際の患者さんたちに相対さなければなりません．本マニュアルは NICU 初心者もこのマニュアルに沿って，実際の臨床に携わる事を想定してあるため，NICU 専門医を対象にした他のマニュアルに比較して，若干 Over
Treatment の傾向があり，教科書的ではない記載があることは否めません．また情報量が多すぎると，どれが本当に重要なのかが分かりにくくなってしまうため，本書には我々が日頃行っていることのみを記載しました．その点は，あらかじめ御理解いただきたいと思います．
従来，京都大学医学部附属病院未熟児センターは年間入院数約 80 名の小規模なセンターに過ぎず，数年前までその活動は決して活発とはいえない状況でした．しかし，2000 年頃より，その診療・卒後研修制度の充実を図り，2002 年には年間入院数は 150 名近くまで増え，
2003 年度には NICU 認可取得の予定です．2001 年以降，極低出生体重児の入院は年間 20 名前後ですが，これらの児においても生存率は 92％，PVL 症例ゼロと良好な成績を収めるようになりました．
この間，我々が重点を入れたことのひとつが，本マニュアルの作成です．NICU 初心者が診療に当たるに際して，如何に効率よく NICU の研修成果を挙げるか？
療成績を上げるか？

如何にミス無く治には，実践に役立つ分かりやすいマニュアルが必須と考え，2001 年に

第 1 版を作成しました．京都大学関連の NICU の先生方のご意見を参考にしつつ，年々改訂を加え，完成したのが本マニュアルです．このマニュアルは，京都大学独自の記載に加えて，
倉敷中央病院・大阪府立母子保健総合医療センター・大津赤十字病院・土浦協同病院などで研修してきた者達が，そのそれぞれの良さを持ち寄って作成しています．この場をお借りして，それぞれの施設の関係者の方々に感謝いたします．
最後に，我々はより良い研修・臨床を目指して，今後も発展してゆきたいと願っています．
本書に関しまして，ご意見・ご質問がございましたら，是非お寄せください．
平成 15 年 10 月
編集代表

京都大学医学部附属病院 NICU 医長

河井 昌彦

E-mail: masahiko@kuhp.kyoto-u.ac.jp

目次
第1章
1

総論

河井昌彦

研修の心得

2

1． 心得：医療はチームワークである
2． カルテの記載について
3． その他

22
32

小児科医の立ち会いを要する分娩

4

3

仮死の蘇生

6

4

1． 出生前の準備
2． 蘇生の実際

6

3． 気管挿管

17

4． 早産児の蘇生

18

7

入院時ルーチン20

1． NICU 入院時の処置の流れ

5

6

第2章
1

2

iv

20

入院中ルーチン22

1． ルーチン・ワーク
2． 新生児マス・スクリーニング

22

3． ビタミン K の投与

224． 1 ヵ月健診

23

新生児の診察の仕方

24

極低出生体重児の管理

22

友滝清一，花岡信太朗，荒木亮佑

入院にあたって34

1．入院前に知っておくべき情報
2．出生に際して（分娩室・手術室にて）

34

3．NICU 入室に際して36

4．入院当日（急性期）検査項目
5．薬物療法の実際

38
38

急性期の呼吸・循環管理

41

35

1．RDS（respiratory distress syndrome，呼吸窮迫症候群）
2．超早産児の急性期管理41

3．動脈管開存症（patent ductus arteriosus；PDA）

54

46

3

4

亜急性期・慢性期の管理
1．新生児慢性肺疾患（chronic lung disease in the newborn; CLD）
2．早産児の silent aspiration

63

3．早産児晩期循環不全

68

未熟児網膜症
1．ハイリスク児の全身管理
2．レーザー治療時の管理

第3章
1

63

呼吸器疾患の管理
呼吸管理の実際

67

72
72
74

荒木亮佑

76

1．機械的人工換気療法
2．経鼻的持続陽圧呼吸（nasal continuous positive airway pressure; nasal CPAP）

77

3．ハイフローセラピー

88

4．気管挿管施行中のケア

89

87

2

無呼吸発作

93

3

新生児一過性多呼吸（TTN）

95

4 胎便吸引症候群（MAS）

97

5

肺出血・出血性肺浮腫

99

6

エアリーク

101

7

新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）

105

第4章

循環の管理

花岡信太朗

1

循環管理の基本112

1．心不全
2．心エコーの撮り方

2

112
115

先天性心疾患の管理

125

1．先天性心疾患
2．疾患別の管理

125

3．心雑音を認める児の取り扱い

130

127

v

第5章
1

輸液・栄養の管理
経静脈栄養
1． 輸液量の設定
2． 輸液療法の実際（基礎編）
3． 高カロリー輸液

2

3

第6章
1

2

3

経腸栄養

134
134
135
135

142

1． 母乳栄養2． 経腸栄養の開始

142

3． 経腸栄養の実際

145

4． 摂取カロリーの計算法

147

5． トラブルへの対処

147

144

低 Na 血症・高 K 血症

153

1． 低 Na 血症
2． 高 K 血症

153

3．胎児・新生児の尿中電解質の特徴

154

中枢神経系の障害と管理
新生児発作

153

友滝清一

158

1．新生児発作の新たな概念
2．新生児発作の診断

158

3．新生児の脳波

159

4．aEEG

160

5．新生児発作に対する薬物療法

163

新生児仮死の蘇生後の管理と脳指向型集中治療

159

166

1．仮死後の呼吸障害とその管理
2．仮死後の循環障害とその管理

166

3．仮死後のその他の問題とその管理

167

4．低酸素性虚血性脳症（HIE）

168

5．脳指向型集中治療（brain oriented intensive care）

168

6．仮死の初期治療に必要な薬剤の使い方

173

頭蓋内出血

166

175

1．脳室内出血（IVH）
2．脳実質出血3．くも膜下出血（SAH）

175
177

4．硬膜下血腫（subdural hemorrhage)

178

178

4

脳室周囲白質軟化症（PVL）

179

5

頭部エコーの撮り方

183

1．大泉門からのアプローチ

vi

河井昌彦

184

2．主な評価（何をチェックしたいのか？）
3．脳血流ドプラ計測（新生児仮死児の脳血流・脳浮腫の評価）

186
186

6

聴性脳幹反応（ABR）

188

7

その他の中枢神経奇形

190

第7章
1

2

3

4

第8章
1

感染症の管理ハイリスク児の感染予防

192

1．正期産児の感染予防
2．極低出生体重児の感染予防

192

3．外科手術中・術後の感染予防

195

細菌感染症

193

196

1．診断
2．治療前の注意

196

3．抗菌薬治療197

4．抗菌薬以外の治療

201

5．新生児の特殊な細菌感染症

201

真菌感染症

197

203

1．全身性カンジダ症
2．鵞口瘡

203

3．おむつカンジダ

205

ハイリスク児に対するパリビズマブの投与

205

206

1．RSV 感染症
2．パリビズマブ投与の実際

206

3．パリビズマブの適応

206

黄疸の管理
黄

花岡信太朗

206

河井昌彦

疸

210

1． 新生児に黄疸が多い理由
2． 病的黄疸の原因

210

3． 黄疸の鑑別のために必要な検査

211

4． 黄疸の治療

212

5． 退院前検査

213

6．早産児の黄疸管理

214

210

vii

第9章
1

血液疾患の管理

河井昌彦

未熟児貧血

216

1． エリスロポエチン
2． 鉄 剤
3． 輸 血

216
216
217

2

多血症

219

3

血小板減少症220

4

1． 病 因2． 発症時期と病因

220

3． 診

断

221

4． 治

療

222

DIC（播種性血管内凝固）

224

221

1． 早期新生児期の DIC パラメーターの正常値
2． 早期新生児期の DIC の診断

224

3． 治

227
228

225

療

4． 交換輸血

5ビタミン K229

1．新生児・乳児ビタミン K 欠乏性出血症に対するビタミン K 製剤投与の改訂ガイドライン
2．2021 年の提言を受けて第 10 章1

新生児メレナ（新生児出血性疾患）

231

河井昌彦

234

1． Apt 試験

235

2

胎便栓症候群，胎便病

236

3

壊死性腸炎

238

4

5

viii

消化器疾患の管理

229

1． 病 因2． 症 状

238

3． 診

断

239

4． 治

療

242

消化管閉鎖症243239

1． 先天性食道閉鎖症
2． 先天性十二指腸閉鎖症

243

3． 先天性小腸閉鎖症

244

4． 鎖肛（直腸肛門奇形）

245

腸回転異常症

244

246

6

ヒルシュスプルング病

248

7

先天性横隔膜ヘルニア

250

1． 診 断2． 治 療251

3． 長期的な合併症

252

252

8 臍帯ヘルニア

253

9

腹壁破裂

254

10 消化管造影検査

255

1． 方

第 11 章法

腎・泌尿器疾患の管理

1 急性腎不全

255

河井昌彦

258

1． 分 類
2． 検査・診断

258

3． 治

260

療

259

4． NICU で使用する利尿薬

262

2 腎・尿路系のエコーの撮り方

264

1． 超音波検査の実際
2． 検査結果の解釈と対応

264

第 12 章合併症を持つ母から出生した児の管理

1 代表的なウイルスの母子感染

265

河井昌彦

268

1． B 型肝炎ウイルス（HBV）
2． C 型肝炎ウイルス（HCV）

268

3． HIV/AIDS

270

4． サイトメガロウイルス（CMV）

272

269

5． HTLV-I

275

6． 単純ヘルペスウイルス（HSV）

275

7．梅毒妊婦から出生した児への対応

277

2 主な母体合併症と新生児の管理
1． 糖尿病2． 甲状腺機能亢進症（Basedow 病）
3． 母体甲状腺機能低下症による新生児甲状腺機能低下症
4． 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

281
281
283
287
287

5． 膠原病（抗 SS-A 抗体・抗 SS-B 抗体陽性）289

6． てんかん

290

ix

3

多

第 13 章12

3

7．新生児薬物離断症候群

291

胎

294

1． 双胎間輸血症候群（TTTS）

294

代謝・内分泌疾患の管理

性分化疾患

5

298

3．性別判定を保留すべき外性器所見とは？

300

4．染色体分析の結果と性別

301

低血糖症

x

302
302

3．高インスリン血性低血糖症の治療

306

低 Ca 血症・早産児骨減少症

早産児の低サイロキシン血症の取り扱い

303

310
310
310

316

1．早産児における出生後の甲状腺機能の変化
2．極低出生体重児の遅発性一過性甲状腺機能低下症とは

316

3．甲状腺機能の検査・治療指針（京都大学案）

318

先天性代謝異常症

317

319
319
320

3．生後無症状の時期があった後に発症する疾患

321

4．ライソゾーム病，ペルオキシソーム病

323

アミノ酸分析の見方

325

1．アミノ酸分析はどういう場合に検査するか？
2．検体採取の際の注意点

325

3．データを正しく読むために

325

4．データが返ってきたら

7299

1．新生児の血糖値に対する基本的な考え方
2．低血糖症の診断

1．妊娠中に発症する疾患
2．生後まもなくから発症する疾患

6298

1．性分化の過程のポイント
2．Ambiguous genitalia の形成過程

1．早発性低 Ca 血症（生後 48 時間以内）
2．早産児骨減少症

4

河井昌彦

325

326

5．具体的なアプローチ326

マス・スクリーニング検査

328

1．新生児マス・スクリーニングの検体の採取
2．マス・スクリーニングの対象疾患

328

3．タンデムマス法で診断可能疾患が広がった意義

329

329

第 14 章1

染色体異常症

河井昌彦

染色体異常症332

1．染色体の基礎
2．染色体異常症の分類

332

3．染色体異常症の頻度3322

染色体分析・遺伝子検査の種類

333

3

新生児期に診断可能な染色体異常症

336

332

1．母体血を用いた出生前遺伝学的検査（NIPT）
2．13 トリソミー

336

3．18 トリソミー

338

4．Down 症候群（21 トリソミー）

338

5．Turner 症候群

339

6．Prader-Willi 症候群

3407．Noonan 症候群

3408．Williams 症候群

342

9．Cri-du-chat 症候群（猫なき症候群）

342

10．Angelman 症候群

343

11．Miller-Dieker 症候群
12．22q11.2 欠失症候群

略語一覧

345

索

349

引

337

343
CATCH22（DGS/VCFS/CAFS）

344

xi

執筆者一覧
編

著

河井昌彦
著

京都大学大学院医学研究科新生児学講座 特定教授者（五十音順）荒木亮佑

京都大学大学院医学研究科新生児学講座 特定助教

友滝清一

京都大学医学部附属病院小児科 特定病院助教

花岡信太朗

医療法人財団足立病院小児科（2023 年 4 月 1 日現在）

1

6 新生児の診察の仕方
総論

Key point
短時間に必要な情報をすべて得る……そんな診察をするのは，新生児においても必ずしも容易なことではない．ここでは，新生児の特殊性を理解し，重要な所見を確実に押さえるために必要な，系統的な診察法を学ぶ．

診察の流れをチャートで示し，A ～ K それぞれのステップを解説する．

24

A

情報収集

B

オムツ以外の衣類を脱がせ，
全身を見る

C

大泉門を触るD

心拍数・心音・呼吸数・腸蠕動音をチェックする

E

腹部を触診するF

頭部〜顔面〜頚部〜鎖骨〜四肢を診察する

G

オムツを脱がせ，大腿動脈の拍動を触れる

H

外陰部・肛門を診察する

I

腹臥位にして，背部・脊椎・筋緊張を診る

J

仰臥位にして，反射など中枢神経系を診る

K

股関節を診る

1

総論

A 情報収集以下の項目は児の病態に大きく影響を及ぼす因子であり，診察前には必ずその情報を収集

6

新生児の診察の仕方しておく必要がある．
• 母体の年齢，基礎疾患，薬物／嗜好品歴• 母親の過去の妊娠出産歴とその経過• 妊娠中の感染症などのスクリーニング検査• 前期破水など感染のリスクの有無• 出生前の児の状態• 在胎週数，出生体重，性別• 分娩様式，麻酔方法• アプガースコア，蘇生の有無• 出生後の哺乳・利尿・排便状況，体重の増減• 光線療法などそれまでに行われた治療

B オムツ以外の衣類を脱がせ，全身を診る• 姿勢（筋緊張）の異常の有無をみる• 顔貌（顔の表情）／皮膚色から全身状態を把握する• 呼吸様式から安定した呼吸か？

努力呼吸をしているか？

をみる• 一見してわかるような外表奇形の有無をみる▼• この時点で，Doing well，Not doing well の多くが判断できる！

1 正常な呼吸とは正常な新生児の呼吸数は 40～50 回/分であるが，呼吸様式の異常の指標としては Silverman's retraction score が重要であり，ここに示す．

表 1-6

Silverman's retraction score
点数

0

1

2

胸と腹の運動胸と腹が同時に上下する．

胸は僅かに動き，
腹だけが上下する．

シーソー運動する．

肋間陥没

なし

僅か

著明

剣状突起部陥没

なし

僅か

著明

鼻翼呼吸

なし

僅か

著明

呼気性呻吟

なし

聴診器で聴取耳で聞こえる．

25

▼

2 注意すべき皮膚色の解釈について

a）チアノーゼ• チアノーゼは還元ヘモグロビンが5g/dL以上になると現れる．一般に動脈血の酸素飽和度が 80％を切ると現れるが，貧血・蒼白で出現しにくく，多血で出現しやすい．
• 末梢性チアノーゼは生後 48 時間以内には生理的にも出現し得る．
• 生後早期には，啼泣時には肺血管抵抗が上昇し，RL シャントを生じ，中枢性のチアノーゼをきたすことは生理的にも起こり得る．
b）蒼白• 全身の蒼白は強度の貧血 and/or ショックなどによる末梢循環不全を意味する重大な所見である．
• 皮膚が温かい場合，capillary filling time が 3 秒を超えるのは循環不全を意味する．
• 蒼白状態では，チアノーゼはあってもわかりにくく，注意が必要．
c）黄疸
• 出生後 24 時間以内の早発性黄疸は血液型不適合による溶血性黄疸を示唆する．とりわけ，進行する貧血の並存は重要．
• 生理的黄疸は日齢 2～4 に通常みられるが，多血・出血・胎便排泄遅延・哺乳不良（脱水傾向）・肝障害・仮死などの黄疸増強因子があれば，より慎重にフォローする必要がある．

C 大泉門を触る• 泣かせる前に大泉門を触り，その緊張度をみる．
• 大泉門の膨隆は頭蓋内圧亢進すなわち髄膜炎あるいは水頭症，頭蓋内出血などを示唆する．
• 満期産児の大泉門は最大 3×3 cm くらいだが，個人差が大きい．

D 心拍数・心音・呼吸数・腸蠕動音をチェックする• 正常な新生児の呼吸数は 40～50 回/分．
• 呼吸数が持続して 55 回/分以上あれば慎重な観察が必要である．
• 呼吸状態の良い児の呼吸音を聴取しても，ほとんど意味がない．
• 呼吸状態が悪い場合は，呼吸音の減弱・肺雑音に注意して所見をとる．
• 腸蠕動音の亢進・減弱は嘔吐・腹部膨満・胎便排泄遅延のある際には重要である．
• 心雑音は必ずしも心疾患を意味せず，逆に心雑音のないことは決して心疾患でないことを意味しない．
• 新生児期に聴取される心雑音の 80～90％は 1 歳までに消失する．

26

①

総論

1
②

③
④
⑤

図 1-2

新生児の診察の仕方

6

心音の位置

①第 2 肋間胸骨右縁：大動脈弁・大動脈の音が最も大きい②第 2 肋間胸骨左縁：肺動脈弁・肺動脈の音が最も大きい③第 3 肋間胸骨左縁：大動脈・肺動脈起源の音がよく聴こえる④第 4 肋間胸骨左縁：三尖弁・右心室の音がよく聴こえる⑤左第 5 肋間・鎖骨中線：左心室の真上にあり，僧房弁・左心室の音がよく聴こえる

有意な心雑音と無害性雑音の鑑別のポイント
無害性雑音・胸骨左縁に最強点を有する1-2/Ⅵ度の雑音
・クリックを聴取しない
・脈拍に異常がない・他の臨床症状を伴わない

有意な心雑音・汎収縮期雑音・3/Ⅵ度以上の雑音
・胸骨左縁上部に最強点を有する
・Harshな雑音
・Ⅱ音の異常を伴う・early or mid systolic clickを伴う

E 腹部を触診する
新生児の肝臓・脾臓・腎臓などの主要臓器の触れ方に注意が必要である．
A．肝臓は右季肋下 2cm までは正常である．
B．脾臓の下局は触れてよいが，1cm 以上触れる場合は精査が必要である．
C．腎臓は必ず下局を触れる（もし，触れなければ，腎低形成！）．
D．臍およびその周囲の発赤は感染を意味する．

B
B，
C
A
D

27

▼

F 頭部～顔面～頚部～鎖骨～四肢を診察する

1 頭部• 大泉門・小泉門・骨縫合線を確認する．
• 大泉門は＜3×3cm，小泉門は閉じていることも多く 2cm を超えることは稀（3％未満）．
• 出生直後～生後 48 時間は，骨縫合は重合していることも多いが，それ以降の骨縫合の閉鎖はcraniosynostosis（0.4/1,000 出生）を考える．
• 頭囲に異常がないかをみる．ただし，出生直後は頭蓋骨の重合のため，頭囲測定の誤差が生じ得ることに注意が必要である．
• 頭部全体を触り，頭血腫・帽状腱膜下出血・産瘤などの有無をみる．
とうがいろう• 頭蓋癆（craniotabes）は正常児でも 2％に生じるものであり，病的意義はないと考えられていた．しかし近年，わが国で発症率が著しく増加しており，母体のビタミン D 不足との関連が懸念されている（Yorifuji J, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008；93：1784-1788）．

頭囲の異常の鑑別診断
満期の正常児の頭囲は 33〜37cm くらい28

microcephaly

macrocephaly

先天感染（TORCH 症候群）
奇形症候群
craniosynostosisなどを鑑別に入れる

水頭症
帽状腱膜下出血などを鑑別に入れる

13

1 性分化疾患

代謝・内分泌疾患の管理～性別判定保留を告げるべきか否かを判断するためのポイント～

Key point
出生に立ち会った際，多くの場合は性別に苦慮することはなく，男児・女児と即座に性別を決定する．しかし，あいまいな外性器（Ambiguous genitalia）に直面し判断に困ることがある．小陰茎あるいは陰核肥大こんな表現も，性別あってのことだ．しかしながら，性別判定の保留は児の両親にとって大変大きな問題である．できる限り，分娩室で的確な性別決定を行うべきだが，後になって「間違ってました！」などということは絶対に避けねばならない．ここでは，河井流「性別判定を保留すべき外性器」と「その病態生理」を解説する．

1

性分化の過程のポイント

1）ヒトの外生器の形成
ヒトの外性器の原型は女性型である聞かれたことがあるだろう．これは，卵巣も精巣もな
い場合，ヒトの外性器は完全女性型になるという意味である．そして，男性型外性器は，テストステロン（正確にはジヒドロテストステロン）によって誘導されて初めて形成される．
2）原子生殖腺から精巣への分化
この過程には，Y 染色体上に存在する SRY をはじめとするいくつかの因子が必要である．
このため，通常は Y 染色体を有すると精巣への分野が誘導される．かつては，Y 染色体が存在しなければ，原始性腺は勝手に卵巣に分化するものと考えられていたが，そう単純ではな
く，FOXL2, WNT4, RSPO1/β-catenin などの因子がないと卵巣には分化しない．
3）内性器の分化
Müller 管は精巣から分泌される抗 Müller 管ホルモン（AMH）が働かない限り，子宮・膣上部へと分化する．すなわち，子宮の有無を規定するのは，卵巣ではなく精巣なのである．
4）外性器の形成
外性器の男性化を促すのは男性ホルモン（テストステロン，ジヒドロテストステロン）であり，完全な男性化にはジヒドロテストステロンが欠かせない．通常は，男性ホルモンは精巣から分泌されるが，副腎過形成症などでは異所性に産生される．不完全な精巣あるいは異所性に産生された男性ホルモンの作用では完全男性型になることはなく，種々の程度のAmbiguous genitalia となる．

298

2

Ambiguous genitalia の形成過程

1）性腺は卵巣のみで，完全女性型外性器になるはずだったが，何らかの原因によって男性ホルモンの過剰暴露を受けた場合
46,XX 性分化疾患の多くがこれに相当する．過剰暴露された男性ホルモンの多くが，先天性副腎過形成症における副腎アンドロゲンである．
【外性器の特徴】 先天性副腎過形成症の90％を占める21水酸化酵素欠損症では，ACTH・
アンドロゲンの暴露で外性器は黒く，陰嚢内に性腺を触れることはない．
【内性器の特徴】 精巣からの AMH はないので，Müller 管から分化した子宮が存在．
2）性腺は精巣のみで，完全男性型外性器になるはずだったが，精巣から分泌される男性ホルモンの作用が弱く，不完全な男性化にとどまった場合# 46,XY 性分化疾患のうちのアンドロゲン分泌障害 ⇒ テストステロンは男児より低値# 46,XY 性分化疾患のうちのアンドロゲン作用障害 ⇒ テストステロンは男児の正常域【外性器の特徴】 通常の男児よりアンドロゲン作用が弱いため外陰部の色調はやや白っぽい．
【内性器の特徴】精巣からの AMH 分泌が正常に行われていれば，Müller 管は退縮しているため，子宮は存在しない．

1

性分化疾患

両側の陰嚢内に精巣を触れることが多い．

13

代謝・内分泌疾患の管理【性別判定】 卵巣があり，精巣はないので，女性とすることに異論はないはず．

【性別判定】精巣があり，卵巣・子宮はないので，男児とすることに異論はないはず．
# 46,XY の先天性副腎過形成症の一部（テストステロン産生障害）と先天性副腎低形成症【外性器の特徴】 ACTH 作用により，外陰部の色調は正常男児より黒い．両側の陰嚢内に精巣を触れることが多い．
【内性器の特徴】精巣からの AMH 分泌が正常に行われていれば，Müller 管は退縮しているため，子宮は存在しない．
【性別判定】精巣があり，卵巣・子宮はないので，男児とすることに異論はないはず．
3）性腺は不完全な精巣成分を有し，精巣から分泌される男性ホルモンの作用が弱く，不完
全な男性化にとどまった場合．すなわち，性腺形成異常の場合
この場合，染色体の核型は 46,XX，46,XY，モザイクと多岐にわたる．
# 一側に精巣成分，他側に卵巣成分がある，あるいは両側卵精巣など
精巣成分と卵巣成分の両者がともに存在する場合（卵精巣性性分化疾患）# 一側に精巣成分があるが，他側は策状性腺【外性器の特徴】 通常の男児よりアンドロゲン作用が弱いため外陰部の色調はやや白っぽい．異形成精巣が陰嚢内に触知することは（ありうるが）少ない．
このため，少なくとも，両側の精巣を陰嚢内に触れることは少ない．
【内性器の特徴】精巣からの AMH 分泌が少なければ，Müller 管胃残物（＝子宮）が存在する．
【性別判定】精巣成分はあるが，卵巣成分も存在することがある．また，卵巣の有無に関わらず，子宮が存在することもある．よって，性別判定は困難．

299

3

性別判定を保留すべき外性器所見とは？（ 図 13-1 ）1）外性器の色調が通常の男児より濃い場合
ACTH の過剰暴露が考えられ，90％以上は 21 水酸化酵素欠損症すなわち 46,XX 性分化疾患≪女性≫である．しかし，数は少ないが，先天性副腎過形成の一部や，先天性副腎低形成症の場合はテストステロン産生障害を生じ，この場合は 46,XY 性分化疾患≪男性≫である．外陰部に精巣を触れるか否かが決め手にはなるが，正期産・正常男児でも 3％程度は停留精巣
であり，これだけを決め手にするのはリスクを伴う．また，21 水酸化酵素欠損症の多くは，
女児と即断するのがためらわれるような Ambiguous genitalia であることが多いことも事実である．
これらを総合して，色が黒い Ambiguous genitalia の性別は一旦保留して，精査するべきと考える．
2）外性器の色調が通常の男児より薄く，いずれかの精巣を触れない場合
46,XY 性分化疾患であれば，多くの場合（97% ？）両側の精巣を陰嚢内に触れるはずであるが，性腺形成障害の場合，多くは両側精巣を陰嚢内に触れることはない．このため，色が白っぽい Ambiguous genitalia で片方でも精巣を触れない場合，性別は一旦保留して，精査するべきと考える．なお，陰嚢内に存在する弾性のある球体の多くは精巣であるが，精巣付属器のみ（柔らかい），卵精巣（固い）といった場合もありうるため，通常の精巣と硬度が異なる場合には，精査が必要である．
3）二分陰嚢など外性器の形態異常が高度な場合
卵精巣性性分化疾患で，両側卵精巣を陰嚢内に触知したという報告もあるので，やはり高度な外性器異常を呈する場合は，性別は一旦保留して，精査するべきと考える．
なお，これまで敢えて，典型的な 46,XX と 46,XY 性分化疾患以外は，染色体の核型については書かなかった．これは，以下の 2 つの理由による．
羊水検査実施例を除き，分娩室で染色体が判明していることはないことが最大の理由だが，性腺形成障害の場合，もちろん染色体分析の結果も参考にはするが，必ずしも染色体だ
けで性別を決定すべきではないからである．

重度の尿道下裂・二分陰嚢

1

2

3

片側または両側の陰嚢内に精巣を触知しない，または触知しても通常より硬い／柔らかい
図 13-1300

性別判定を保留すべき外性器

性別判定を保留して精査すべき外性器の特徴を．あくまで河井流だが…

4

5
色が黒い場合6/7

4染色体分析の結果と性別

1）46,XX 性分化疾患（先天性副腎過形成症など異所性アンドロゲン過剰）を疑って，46,XXの結果を得た場合には女性として間違いないだろう．
2）46,XY 性分化疾患・アンドロゲン作用障害を疑って，46,XY の結果を得た場合には男性として間違いないだろう．
3）性腺形成障害を疑う場合，すなわち生殖器に不完全な精巣成分を有する場合，AMH 作

用も不十分であれば，子宮があることもあるため，性別の判定は困難．このような場合，
染色体分析の結果は 46,XX, 46,XY, Y 成分を含むモザイクの場合がある．しかし，この含めた正確な情報，多職種・ご家族を含めた検討が必要なので，必ず，専門施設に紹介しなければならない．

13

代謝・内分泌疾患の管理ような場合，性の決定に最も重要なものは決して染色体ではない．生殖腺の組織診断を

性分化疾患

1

301

13

2 低血糖症

代謝・内分泌疾患の管理

Key point
高インスリン血性低血糖症は神経学的障害に直結しうる病態で，迅速な診断治療が不可欠である．しかしながら，その診断・治療に関して十分なコンセンサスが得られているとは言い難い．
一方，高インスリン血性低血糖症の治療薬であるジアゾキシド（アログリセム ®）が新生児領域でも広く使用されているが，副作用の危険性もあり，その使用には十分な注意が必要である．我々の考える「低血糖症の診断と治療」の手引きを記す．

1

新生児の血糖値に対する基本的な考え方

新生児期に低血糖を発症する主なリスク因子として，早産児・低出生体重児・不当軽量児（SGA 児）・巨大児・糖尿病母体児・発熱/多血などを呈する病的新生児などが挙げられる．
ただし，これらのリスク因子を持たないからと言って，重度の低血糖に陥らないという保証はなく，新生児科医にとって，血糖管理は最も切実な問題の一つである．
そこで最初に，低血糖のリスク因子を有さず，低血糖症状のない元気な正期産児の血糖値の推移と血糖値別評価法について述べる．
原則，低血糖のリスク因子を有さない元気な正期産児は，低血糖症状を呈さない限り，出生後ルーチンに血糖値を測定する必要はないが，測定してしまって対処に困るケースも少な
くない．そこで，元気な正期産児の血糖値の推移を解説し，時間帯別の血糖値の評価方法についてまとめる 1）.
1）出生直後〜生後 1 時間頃
臍帯からのグルコースの供給が途絶えると急速に血糖値は低下し，生後 30 分に nadir とな
り，25mg/dL 程度まで低下することは珍しくない．
→ 血糖値の評価と対処法：血糖値が 25mg/dL 未満であれば何らかの介入（グルコースの静注など）をすべきだと考えるが，それ以上であれば経過観察でよい．
2）生後 1 時間頃〜3 時間頃
血糖値は nadir を脱し上昇傾向に転じる．このため，血糖値が上昇傾向にあることが確認できれば，経過観察するだけでよい．
→ 血糖値の評価と対処法：この時間帯になっても血糖値が 25mg/dL 未満であるなら，グルコースの静注を検討すべきである．25～40mg/dLであれ

302

ば，何らかの介入（早期授乳・人工乳投与・グルコースの静注など）を検討する．40mg/dL以上あれば経過観察を続ける．
3）生後 3〜4 時間以降
多くは血糖値が 45mg/dL を超える．
→ 血糖値の評価と対処法：この時間帯になっても血糖値が 35mg/dL 未満であるなら，グルコースの静注を開始する．35～45mg/dL であれば，何らかの介入（早期授乳・人工乳投与・グルコースの静注など）を検討する．45mg/dL 以上あれば経過観察を続ける．
なお，以上の血糖値の推移・評価，低血糖のリスクを有する児にも適応できるものである．
①リスクのある児：低血糖症状の有無に関わらず，出生後定期的に血糖値をモニタリング（生後 30 分から 1 時間，2，（3），4，その後の哺乳が確立するまで適宜）をすべきである．
②リスクのない児：原則ルーチンの血糖測定は不要だが，低血糖症状の有無を注意深く確認する．もし，血糖値を測定した場合は上記のように対処する．

13

代謝・内分泌疾患の管理

リスクのある児とリスクのない児の取り扱いの違いは以下のとおりである．

2

低血糖症の診断

低血糖症

2

神経学的障害の有無を決定する血糖値の閾値は定まっていない 2, 3）．たとえば，出生後 1～
2 時間には，多くの児の血糖値は 45mg/dL（＝2.5mmol/L）を下回るが，全身状態が良好であれば通常介入の必要はない 4, 5）．このため，低血糖に陥るリスクのない健常な正期産児では，低血糖を示唆する症状 6）がない限り，ルーチンの血糖測定は不要である．一方，低血糖に陥るリスクの高い児 7）は，血糖値をモニタリングすることが重要である．
低血糖症状①中枢神経系の障害
哺乳障害 ･ 活動性低下・筋緊張低下・無呼吸・嗜眠傾向・異常な啼泣・易刺激性・痙攣など②交感神経系症状
皮膚蒼白・多汗・多呼吸・頻脈・チアノーゼなど③その他
代謝性アシドーシスを代償する多呼吸など
新生児の遷延性の症候性低血糖症の原因として種々の病態が存在するが，その中で最も頻度の高い病態は高インスリン血性低血糖症である 8）．本病態は他の病態に比較すると，エネ
ルギー利用が悪く 8），神経学的障害の危険性が高い．このため，新生児低血糖症の病態診断で最も重要なことは，高インスリン血症によるものか，その他の病態によるものかを鑑別することである．

303

低血糖症の診断の流れ
持続性低血糖症（BS＜50mg/dL）
血糖・インスリン・FFA・ケトン体（3−ヒドロキシ酪酸）・血液ガスを測定する

インスリンは感度以下ならばインスリンの抑制は正常と考えられる①インスリン≧2μU/mL②FFA，ケトン体の上昇なし③グルカゴンに対する過剰反応あり①〜③のいずれかがみられたら，インスリン過剰症 と診断されるインスリン過剰症の可能性を繰り返し検
討するなし

繰り返し検査しても，インス
リンが感度以下の場合
・ カテコラミン分泌不全・ 下垂体/副腎機能低下症
・ ガラクトース血症
・ 果糖不耐症・ 先天性リポジストロフィーなどの可能性がある

アシドーシスの有無

FFAの上昇ありありなし

アシドーシスになるのは，・ケトン体の著増
・乳酸の増加・有機酸の増加による

FFAの上昇にもかかわらず，ケトン体の産生がみられない場
合，脂肪酸酸化異常症が考えられる・ 有機酸代常症
・ 糖原病

高乳酸
血症

ケトン体
の上昇

・ 飢餓に対する正常
反応
・ 糖原病
・ 下垂体/副腎機能低下症

A クリティカルサンプルの採取（低血糖時の検体採取）
低血糖時（血漿血糖値＜45mg/dL（＝2.5mmol/L））の検体を採取し，鑑別診断 9, 10）を行う．
注意

血糖値の基準に確固たるものはなく，専門家の間でも意見は分かれているが，45〜50mg/dL としている意見が多い 2, 11）．

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