はじめにこの本を手に取ってくださり、心より感謝申し上げます。本書は在宅医療の世界に足を踏み入れたばかりの医師、ケアマネジャー、看護師、薬剤師など専門職の方々に向けて書いています。「在宅医のアタマの中」を通じて、在宅医療の現場で必要な知識、考え方、さらには実際の対応方法について理解を深めていただくことが、本書の主な目的です。
私は、日本在宅医学会（当時）のフォーマルなトレーニングを初めて受けて在宅医療専門医になった世代の一人です。これまでの経験と学びを皆様と共有することが、在宅医療を支えてきた先人への恩返しとなり、同時に在宅医療の発展と患者さんの笑顔につながると信じ、本書を執筆しました。
在宅医療に関する書籍は数多く存在しますが、その多くは詳細で読破に時間を要するため、必要時に参照するという利用法が一般的です。本書は在宅医療の概要を簡潔に理解していただくために、寝転んで気軽に読めるスタイルを心がけました。
本書の第 1 章では、患者さん宅での死亡診断の方法、予後予測、訪問診療時に重視すべきポイント、そして患者さんからの余命に関する質問への適切な対応方法など、実務に役立つ情報をお届けします。第 2 章では、在宅医療の現場でよく議論されるトピックスに着目し、点滴の必要性、最期の瞬間に立ち会うべきか、ACP（人生会議）のタイミングなどを、読者の皆さまと共に探求します。第 3 章では、疼痛コントロール、ポリファーマシーへの対応、意思決定支援など、在宅医療専門医に求められる能力に焦点を当て、当院の在宅フェローの学びの記録（ポートフォリオ）に、私のii見解を交えて考察します。
本書に掲載されているイラストは、久保田希先生（通称：のんちゃん）が手がけています。彼女は、私が広島大学医学部で教鞭を執っていた頃の学生で、一緒に「Jaro カフェ」というコミュニティカフェを立ち上げた仲間でもあります。現在は家庭医・在宅医として活躍しており、私たちのクリニックでもその才能を発揮してくれました。彼女の描くイラストはユーモアと温かさに溢れ、読者を魅了する力があります。素敵なイラストが、本書の理解を助け、読む楽しみを一層増すことでしょう。
この本が、皆様の在宅医療に対する理解を深める一助となり、また心の中に温かい光を灯す一冊となれば幸いです。
2024 年 5 月
横林賢一

iii

目次 contents
はじめにiv

ii

第在宅医療ことはじめ
1 章 （実務に役立つ情報）1

1

訪問診療と往診の違い

2

2

在宅医療の開業のスタイル：1 人医師、複数医師、外来と併設、在宅専門

43

ソロ開業でもすべての臨時往診依頼に対応しないといけないのか

6

4

スタッフの集め方

85

在宅医療って儲かるの？

11

6

在宅医療専門医の資格はとったほうがよいの？

13

7

訪問診療開始となる 2 つのパターン

148

定期訪問診療はドリフのいい湯だな

16

9

患者さんのお家で探すもの～在宅医療の CGA ～19

10 置き薬22

11 介護サービスはほどほどに～過ぎたるは及ばざるが如し～

24

12 有床診療所という選択肢

27

13 できたほうがよい手技

30

14 発熱時の対応

31

15 看取りの作法

35

16 現実的な予後予測の方法

38

第在宅医療ならではのトピック
2 章 （在宅医療の現場でよく議論されること）

41

1 「自分らしさ」とか「寄り添う」とか

42

2“ 頑張らない ” を許容する

45

3

食べられなくなったら点滴をするのか47

4

独居でも自宅で最期を迎えられるか

50

5

リハビリの目的52

6

本音と気遣いの間

54

7

患者さんが幸せを感じるとき

56

8

在宅医療のキーワードは和解

59

9

最期の瞬間に立ち会わなくてもよいのか

62

10 AD（事前指示）から ACP（人生会議）へ

64

11 いずれ来る死に備えない

66

12 民間療法について尋ねられたら

68

13 あとどのくらい生きられますかと聞かれたら70

14 願いのオーダーメイド

73

15 在宅医療の枠を超えて

78

第3

在宅医療専門医に章 求められる能力83（在宅フェローの学びの記録から）

1

ポートフォリオとは

84

2認知症：個別性を重視した認知症終末期ケアの実践

88

3

悪性腫瘍の症状管理：コントロールしやすい症状、難しい症状

91v

4

疼痛管理：疼痛コントロールの大まかな考え方

94

5

高齢者のポリファーマシー：薬は足し算より引き算

966

意思決定支援：ALS 患者の胃瘻造設の選択

98

7

摂食・嚥下障害：最期まで口から食べるために

100

8

医療保険制度：全国在宅医療テストの実施

1029

多職種連携：地域ケア会議の実践

104

10 呼吸不全患者への対応：ICF に基づいた呼吸リハビリテーション
106

11 入院適応：短期間の入院を繰り返すという選択肢

108

12 複雑事例への対応：生物・心理・社会モデルを用いたアプローチ110

13 家族ケア：家庭内の意見不一致への対応

112

14 地域づくり：認知症初期集中支援チーム

114

15 難病制度：在宅医療の 5 つの呪文

116

16 振り返りのススメ

118

あとがき

123

索引

127

プロフィール129

コラム
初回訪問はいつ行うべきか ……5 ／紹介会社 ……10 ／ ChatGPT ① ……25 ／LGBTQ/ 性の多様性と在宅医療①……37 ／ LGBTQ/ 性の多様性と在宅医療②……39 ／ ChatGPT ②……46 ／東日本大震災……57 ／もしバナゲーム……82vi

第1章

在宅医療ことはじめ4

スタッフの集め方

クリニックの運営で一番頭を悩ませるのが「人」問題です。人間関係のもつれ→退職→新たなスタッフを探す、というループに陥ると、本当につらくなります。いろいろなクリニックや事業所の経営者・管理者・事務長との意見交換を通じ、ほぼすべての組織がこの人問題で苦労していることがわかりました。
当院は有床診療所として在宅、入院、外来診療を行っています。立ち上げ時、100 名以上の面接を実施し、素晴らしいメンバーでスタートできました。
「1 年経ったら診療所のスタッフはほぼ全員入れ替わる」と言われます。当院は 1 年経っても誰も辞めていなかったので、当院は特別なんだ！
と喜んでいました。
が、1 年を少し過ぎた頃に 1 人辞めると、次々と退職していき、2 年目が終わる頃には、多くのスタッフが入れ替わってしまいました。「ここで働けることになって良かったです」、「良い人たちに囲まれてとても働きやすいです」という声を聞いていただけに、それはもうショックで、かなり落ち込みました。診療は回さないと倒産しますので、頑張って人集めをするのですが、なかなか見つかりません。紹介会社を利用することもありましたが、その手数料が年収の 2 ～ 3 割にも上るため、開院 2 年目のクリニックには負担が大きかったです。
管理者としての運営、医師としての業務をこなす中での人材確保は、非常に困難でした。プレイングマネージャーがこんなに大変だったとは！
退職した方の声を聞くと、給与・多忙・人間関係などの問題が挙げられました。幹部で話し合い、「辞めていく人は遅かれ早かれ辞めるので、思い8

は受け止め働き方を改善しつつも、迎合するのはやめよう。当院の理念（近第1章

在宅医療ことはじめ隣にお住まいの方々が住み慣れた家で笑顔で過ごせるよう、健康面からサポートする）を大切にした医療を続けよう」という方向性で一致しました。
また、面接の問い合わせがあった場合は、必ず見学をしてもらうことにしました。そのうえで面接を行い、理念や働き方のベクトルがお互い一致した場合のみ採用にしました。こうすることで退職者が減少し、スタッフ4

スタッフの集め方の定着率が向上しました。
「スタッフの集め方」という題目に戻りますが、大きく分けて、①人つながり、②一般募集、の 2 つの方法があります。
①人つながりでは、〈スタッフからの紹介〉、〈かかりつけ患者さんからの応募〉、〈誠実な医療の実践を通じた応募〉があります。
〈スタッフからの紹介〉では、スタッフが一緒に働きたいと思う友人の面接を行い、採用後一定期間経過すれば、紹介者と入職者双方に謝礼を提供しています。開院 3 年目以降、理念や働き方に一致する人材がほとんどで、推薦される人材も同様の価値観を持っており、定着しやすくなりました。
〈かかりつけ患者さんからの応募〉についてですが、現在のスタッフ 48人のスタッフのうち 7 人がかかりつけ患者さんなのです。当院のファンであり近隣に住んでいることから定着しやすくなります。ホームページだけでなく、院内の掲示板やトイレなどに現在どの職種を募集しているか掲示するようにしています。
〈誠実な医療の実践を通じた応募〉で入職してくれた方も複数いらっしゃいます。ある病院で退院前カンファを行った際に「患者さんやご家族の生活を大切にしたクリニックだな。ここで働いてみたいな」と思ってくれた作業療法士、在宅患者さんとの連携で良い印象をもってくれた看護師などが応募してくれました。

9

②一般募集では当初はハローワークのみを使っていましたがなかなか応募がありませんでした。現職のスタッフから「転職を考えている人は、ハローワークには行きにくい。誰かに見られると退職を考えているとバレてしまうから。仕事から帰って、採用サイトなどで情報を得て応募している」と聞き、ホームページの充実に加え、ジョブメドレーや Indeed なども利用するようになりました。
人つながりのご縁や一般募集の工夫により人が集まるようになり、高額な仲介手数料を必要とする紹介会社に依頼することはなくなりました。

コラム 紹介会社
紹介会社は利用者が希望する条件に合う医療機関とマッチングしてくれるため、（仲介手数料が高額であることを除けば）貴重なシステムだと思います。ただ、候補者を面接しただけではどんな人か正直わかりません。
開院 2 年目の時、ある紹介会社を通じて面接した看護師の例は印象深いです。看護経験が少ないのが気になるものの、明るく感じも良くて、看護観もしっかりしていたので幹部で話し合い採用を決めました。最初のうちは良かったのですが、入職して 1 か月すると遅刻・欠勤が増え、出勤しても休憩中に営業の電話（夜の店の副業をしていたようです）をするなど、不適切な態度が目立つようになりました。そして、仲介手数料の返金義務がなくなる 3 か月と 1 日経った日に、辞表を提出してきました。紹介会社にクレームを入れましたが、「契約通りです」の一点張り。噂には聞いていましたが、こんなことって本当にあるのですね。当院の理念に合わない人でしたので辞めてもらってよかったのですが、高い授業料になりました。
（横林賢一）

10第2章在宅医療ならではのトピック

9

最期の瞬間に立ち会わなくてもよいのか

間質性肺炎を患う 90 代男性が誤嚥性肺炎を併発しました。抗菌薬で改善しないため入院も提案しましたが、奥さんは本人の希望通り自宅で最期を迎えたいと話されました。
無呼吸や死前喘鳴が見られ始めたとき、奥さまは「私も 90 歳を超え、体が弱っています。亡くなるときまでずっとそばにいる自信がありませんが、どうすればいいでしょうか」と不安を打ち明けました。
私は「息を引き取る瞬間に立ち会わなくても大丈夫です。奥さま自身の体調もよくない中で、自宅での看取りというご主人の希望を尊重する決断をされました。これはとても勇気のいることです。奥さまの体調がよいときに、今までなさっているように手を握ったり話しかけたりするだけで十分です」と伝えました。奥さんは涙を流しながら「安心しました」と答えました。
日本では、息を引き取るときに立ち会うことが重視される文化があります。今まで数百人の旅立ちに関わってきましたが、多くのご家族は最期の瞬間に立ち会わなければならないという呪縛にとらわれてしまいます。
しかし、最期の瞬間に立ち会うのは、非常に大変です。予後予測は難しく、時には予想外に早く、あるいは予想よりも長く生きることもあります。ご家族にも生活があり、24 時間何日もずっと付き添うことは不可能です。よって在宅医は、最後の瞬間に立ち会うことよりも、これまでの歴史や「今」に心を向けるサポートをすることが重要です。患者さんとご家族の間で何らかの対立・葛藤がある場合は、「和解」を促すことも大切です。

62

在宅医療ならではのトピック

最期の瞬間に立ち会わなくてもよいのか

963章

2
第第3章

在宅医療専門医に求められる能力5

高齢者のポリファーマシー：
薬は足し算より引き算薬の処方において、医師は足し算を好む傾向があります。症状緩和や予後の改善を期待して処方することが多いですが、患者さんの「せっかく病院に来たのだから薬が欲しい」という求めに応じて処方することもあるでしょう。日本では、「薬を出しておきますね」と言って外来診療を終えることが一般的になっています。
また、フリーアクセス制度のため、多くの病院を受診する高齢患者さんが同効薬を重複して処方されることも珍しくありません。医師は足し算は得意ですが引き算は苦手なため、薬は増える一方です。
患者さん宅を訪問すると、薬がたっぷり入った大瓶を見つけることがあります。患者さんに理由を尋ねると「飲むと副作用で調子が悪くなるけど、病院の先生にはそんなこと言えないし、捨てるのは勿体ないので、こうやってためているのです」と話されました。体調不良の約半数は薬の副作用によるものという報告もあり、医師は引き算を覚える必要がありそうです。在宅医療への移行時は、これまで様々な医療機関・診療科を受診していた患者さんの処方を一元化し可視化できるタイミングですので、減薬のチャンスです。
ただし、初回訪問を含めしばらくは減薬しないほうがよいでしょう。薬を減らすことは、処方が間違っていると前医を避難することになります
し、これまで頑張って内服していた患者さんの努力を否定することにもなります。また、体調が悪くなった時に「薬を減らしたからではないのか」と患者さんが不安になる可能性もあります。患者さんとの信頼関係が構築されてから徐々に減薬することをお勧めします。最終的には 1 日 1 回にま96