小規模多機能ホーム

柳花荘

重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（事業所番号 第 4390400044 号）

当事業所は利用者に対して小規模多機能型居宅介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護（以下「小規模多機能型居宅介護」という）を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。

◇◆目次◆◇
１．事業者
２．事業所の概要
３．事業実施地域及び営業時間
４．職員の配置状況
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
６．苦情の受付について
７．運営推進会議の設置
８．協力医療機関、バックアップ施設
９．緊急時の対応について
１０．事故発生時の対応について
１１．非常火災時の対応について
１２．暴力等への対応について
１３．サービス利用にあたっての留意事項

2024.4.1

１．事業者（１）法人名医療法人 洗心会（２）法人所在地

熊本県荒尾市荒尾 1997（３）電話番号

0968-69-1601（４）代表者氏名

熊本 孝司（５）設立年月日

昭和 35 年 4 月 25 日

２．事業所の概要（１）事業所の種類

小規模多機能型居宅介護
令和 2 年 4 月 1 日 荒尾市指定 第 4390400044 号（２）事業所の目的

住み慣れた地域で生活するために、介護保険法令に従い利用者が自宅で可能な限り暮らし続けられるような生活の支援を目的として、通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせてサービスを提供します。

（３）事業所の名称

小規模多機能ホーム

柳花荘（４）事業所の所在地

熊本県 荒尾市 増永 1534-1（５）電話番号0968-64-7810（６）当事業所の運営方針

利用者一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援します。

（７）開設年月日

令和 1 年 12 月 12 日

（８）登録定員29 人（通いサービス定員 18 人、宿泊サービス定員 9 人）

（９）居室等の概要

当事業所では、以下の居室・設備をご用意しています。

居室・設備の種類

室数

宿泊室（個室）

9室

居間

1室

食堂

1室

台所

1室

浴室

1室

消防設備

備考

スプリンクラー設置

その他※上記は、厚生労働省が定める基準により、小規模多機能型居宅介護に必置が義務付けられている施設・設備です。
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３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域 荒尾市（２）営業日及び営業時間（基本時間であり、随時相談に応じます）
営業日

年中無休

夜間及び深夜以外の時間帯

7：00～20：00

夜間及び深夜の時間帯

20：00～ 7：00

訪問サービス

24 時間※受付・相談については、8 時 30 分～17 時です。
４．職員の配置状況
当事業所では、利用者に対して小規模多機能型居宅介護を提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

従業者の職種
1.管理者
2.介護支援専門員
3.介護職員

人員配置

勤務時間

1.0

主な勤務時間1.0 以上8:30～17:00

日中の利用者 3 名に対して 1 名 夜間の勤務体制（訪問 1 名、夜間 1 名）

※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

216:30～8:45

５．当事業所が提供するサービスと料金
当事業所では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、以下の２つの場合があります。
（１）利用料金が介護保険から給付される場合（介護保険の給付の対象となるサービス）（２）利用料金の金額を利用者に負担いただく場合（介護保険の給付対象とならないサービス）（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の 9 割～7 割が介護保険から給付され、利用者の自己負担は費用全体の 1 割～3 割の金額となります。ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うかについては、利用者との協議の上、小規模多機能型居宅介護計画に定めます。
【サービスの概要】
ア．通いサービス
事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
①食事・ 食事の提供及び食事の介助をします。
・ 調理場で利用者が調理することができます。
・ 食事サービスの利用は任意です。
②入浴・ 入浴または清拭を行います。
・ 衣服の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身の介助を行います。
・ 入浴サービスの利用は任意です。
③排泄・ 利用者の状況に応じて適切な排泄の介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
④機能訓練
・ 利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
⑤健康チェック・ 血圧測定等利用者の全身状態の把握を行います。
⑥送迎サービス・ 利用者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。
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イ．訪問サービス・ 利用者の自宅にお伺いし、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
・ 訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。
・ 訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。
① 医療行為② 利用者もしくはその家族等からの金銭または高価な物品の授受③ 飲酒及び喫煙④ 利用者もしくはその家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑤ その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為
ウ．宿泊サービス
・ 事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。
【サービス利用料金】
ア．通い、訪問、宿泊（介護費用分）すべてを含んだ一月単位の包括費用の額
利用料金は１ヶ月ごとの包括費用（定額）です。
下記の単位数表によって、利用者の要介護度に応じた小規模多機能型居宅介護費に各種加算を加えた料金をお支払いいただくこととなります。また、自己負担額につきましては誤差が生じることがあります。
要介護度別に応じて定められた金額（省令により変更あり）から介護保険給付額を除いた金額が利用者負担額になります。
１ヶ月ごとの包括費用（月定額）です。
介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせ保険給付サービスて、利用者の負担額を変更します。
月途中から登録した場合、又は月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。
登録日とは利用者と事業所が契約を締結した日ではなく、サービスを実際に利用開始した日です。
登録終了日とは利用者と事業所の利用契約を終了した日です。

小規模多機能型居宅介護（１月あたり）
介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

単位数

10,458 単位

15,370 単位

22,359 単位

24,677 単位

27,209 単位

4介護予防小規模多機能型居宅介護（１月あたり）
介護度

要支援１

要支援２

単位数

3,450 単位

6,972 単位

初期加算（１日あたり）
小規模多機能型居宅介護に登録した日から起算して 30 日以内の期間については、初期加算として下記のとおり加算分の利用者負担があります。30 日を超える入院をされた後に再び利用を開始した場合も同様です。
単位数30 単位

認知症加算（１月あたり、要介護のみ）
日常生活に支障をきたすおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（Ⅲ）
、または要介護状態区分が要介護２である利用者であって、周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする認知症のもの（Ⅳ）については、認知症加算Ⅰ・Ⅱとして下記のとおり加算分の利用者負坦があります。
認知症加算Ⅰ

認知症加算Ⅱ

920 単位

890 単位

単位数

認知症加算Ⅲ認知症加算Ⅳ

760 単位

460 単位

看護職員配置加算（１月あたり、要介護のみ）
専ら小規模多機能型居宅介護の職務に従事する常勤の看護師（Ⅰ）
、准看護師（Ⅱ）を 1名以上配置、または常勤換算方法で看護職員を 1 名以上配置（Ⅲ）していることについて、看護職員配置加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲとして下記のとおり加算分の利用者負坦があります。

単位数

看護職員

看護職員

看護職員

配置加算Ⅰ

配置加算Ⅱ

配置加算Ⅲ

900 単位

700 単位

480 単位

総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）
、（Ⅱ）（1 月あたり）※支給限度額外
個別サービス計画について、利用者の心身の状況や家族を取り巻く環境の変化を踏まえ、介護職員や看護職員等の多職種協働により、随時適切に見直しを行い、地域における活動への参加の機会が確保されていることについて総合マネジメント体制強化加算として下記の通り加算分の利用者負担があります。
総合マネジメント体制強化加算(Ⅰ)

1200 単位

単位数5

総合マネジメント体制強化加算(Ⅱ)

800 単位

単位数
訪問体制強化加算（1 月あたり）※支給限度額外

訪問サービスを担当する常勤の従業者を 2 名以上配置するとともに、算定月における延べ訪問回数が１月あたり 200 回以上であることについて訪問体制強化加算として下記の通り加算分の利用者負担があります。
単位数1000 単位看取り連携体制加算（1 日あたり・死亡日から死亡日前 30 日以下まで）
医師が一般的に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者に対し看取り期における対応方針に基づき、登録者の状態又は家族の求め等に応じ介護職員、看護職員等から介護記録等入居者に関する記録を活用し行われるサービスについての説明を受け、同意した上でサービスを受ける事について看取り連携体制加算として下記の通り加算分の利用者負担があります。
単位数

64 単位

生活機能向上連携加算(１月あたり)
自立支援・重度化防止に資する介護を推進するため、小規模多機能型居宅介護事業所職員と外部のリハビリテーション専門職が連携して、生活機能向上を目的とした小規模多機能型居宅介護計画書を作成した場合、下記の通り加算分の利用者負担があります。
生活機能向上連携加算（Ⅰ） 生活機能向上連携加算（Ⅱ）

要件

リハビリテーション専門職

リハビリテーション専門職

から助言を受けて計画書をと共同で自宅を訪問し計画作成

書を作成

単位数

100 単位

200 単位

若年性認知症利用者受入加算（１月あたり）
受け入れた若年性認知症利用者ごとに個別の担当を定めることで下記のとおり加算分の利用者負坦があります。

単位数

要介護

要支援

800 単位450 単位6口腔・栄養スクリーニング加算（6 月あたり 1 回限度）
管理栄養士以外の介護職員等でも実施可能な口腔・栄養スクリーニングを行い、介護支援専門員に栄養状態にかかる情報を文書で共有した場合について下記のとおり加算分の利用者負坦があります。
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ

口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ(1)利用開始時及び利用中 6 月ごとに利用者の口腔の健康状態について確認を行い、当該利用者の口腔の健康状態に関する情報を、当該利用者を担当する介護支援専門要件員に提供している

左記(1)または(2)のどちらかに適(2)利用開始時及び利用中 6 月ご合とに利用者の栄養状態について確認を行い、当該利用者の栄養状態に関する情報を、当該利用者を担当する介護支援専門員に提供している
単位数

20 単位／回

5 単位／回※介護職員等処遇改善加算Ⅴ(4)
基本料金に各種加算を足した 1 ヶ月の総単位数に対し、11.8％が加算されます。

短期利用居宅介護（１日あたり）
介護度
単位数
介護度
単位数

要介護１572 単位
要支援１423 単位

要介護２

要介護３640 単位

709 単位

要介護４777 単位

要介護５843 単位

要支援２529 単位

認知症行動・心理症状緊急対応加算（１日あたり）医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に短期利用居宅介護を利用することが適当であると判断した場合、利用を開始した日から起算して 7 日間を限度として下記のとおり加算分の利用者負担があります。
ただし、利用者家族の疾病等やむを得ない事情がある場合には 14 日間を限度とする。
7単位数200 単位☆月ごとの包括料金ですので、利用者の体調不良や状態の変化等により小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引または増額はいたしません。
☆月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。なお、この場合の「登録日」及び「登録終了日」とは、以下の日を指します。
登録

日…利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日

登録終了日…利用者と当事業所の利用契約を終了した日☆利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆利用者に提供する食事及び宿泊に係る費用は別途いただきます。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、利用者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額が利用者の負担となります。
【サービスの概要と利用料金】
ア．食事の提供（食事代）
利用者に提供する食事に要する費用です。
料金：朝食：400 円 昼食：500 円 夕食：600 円※栄養補助食品につきましては、ご自身（ご家族）で準備いただくか別途追加料金をご負担頂く場合がございます。
イ．宿泊に要する費用
利用者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する費用です。
1 泊あたり 3,500 円
ウ．おむつ代紙おむつ

1 枚 120 円

パット（小）

1枚20 円パット（大）

1枚40 円リハビリパンツ

1 枚 100 円
8エ．レクリエーション、クラブ活動
利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただくこともあります。
オ．複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には費用をご負担いただきます。
（1 枚につき 10 円）☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 ヶ月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金は１ヶ月ごとに計算し次のいずれかの方法により翌月 10 日以降（現金支払）27 日（自動口座引き落し）にてお支払いください。
① 事業所での現金支払② 自動口座引落し（４）利用の中止、変更、追加
小規模多機能型居宅介護は、小規模多機能型居宅介護計画に定められた内容を基本としつつ利用者の日々の様態、希望等を勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護を提供するものです。
☆利用予定日の前に、利用者の都合により、小規模多機能型居宅介護の利用を中止または変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
☆５．
（１）の介護保険の対象となるサービスについては、利用料金は 1 ヶ月ごとの包括費用（定額）のため、サービスの利用回数等を変更された場合も 1 ヶ月の利用料は変更されません。
☆サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により利用者の希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議します。

（５）小規模多機能型居宅介護計画について
小規模多機能型居宅介護は、利用者一人ひとりの人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利9用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援するものです。
事業者は、利用者の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、利用者と協議の上で小規模多機能型居宅介護計画を定め、またはその実施状況を評価します。計画の内容は書面にて記載して利用者に説明の上交付します。
６．苦情の受付について（１） 当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
・ 苦情受付窓口
電話番号0968-64-7810

受付時間

年中無休 8：30～17：00

・ 法人苦情受付窓口
電話番号

0968-69-1601

受付時間

月曜～金曜 8：30～17：00

医療法人

洗心会本部

（但し、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び年末年始を除く）（2） 行政機関その他苦情受付機関
・ 荒尾市役所高年福祉課
電話番号0968-63-1418

受付時間

月曜～金曜 8：30～17：15（但し、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び年末年始を除く）
・ 熊本県国保連合会介護福祉課内 苦情相談室
電話番号096-214-1101

受付時間

月曜～金曜 8：30～17：15（但し、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び 12 月 29 日～1 月 3 日を除く）
７．運営推進会議の設置
当事業所では、小規模多機能型居宅介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記のとおり運営推進会議を設置しています。
【運営推進会議】
構成：利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村職員、地域包括支援センタ
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ー職員、小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等
開催：隔月で開催
会議録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。
８．協力医療機関、バックアップ施設
当事業所では、各利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下の医療機関を協力医療機関として連携体制を整備しています。
【協力医療機関・施設】
荒尾中央病院

所在地 荒尾市増永 1544-1℡

介護老人保健施設 慈眼苑

0968-64-1333所在地 荒尾市増永 708-2℡0968-64-1018

９．緊急時の対応について
サービス提供中に容態の変化等があった場合には、事前の打ち合わせにより、必要に応じ、主治医、家族等へ連絡します。
１０．事故発生時の対応について利用者本人に対する人身事故又は利用者宅物品に対する損害が認められた場合は、必要に応じ家族、保険者に連絡し、保険会社との相談の上で対応します。細心の注意を払ってサービスを提供しますが、万が一の事故に対しては、緊急の処置を含む最善と考えられる対応を行います。その場合には、処置に要した費用を負担して頂くことがあります。
サービスを提供する上で起こりうる危険性・偶発的な事故などについて、十分なご理解をお願いします。
１１．非常災害時等の対応について（１）非常災害対策に関しては、具体的な計画を作成し、責任者を定めておくとともに、非常災害に備えて定期的に訓練を行います。
（２）暴風雨警報、地震警戒警報発令時、積雪時等には通所介護が提供できない場合がありますのでご了承下さい。

１２．暴力等への対応について利用者とともにサービス従業者の人権を守る観点から、暴力（性的なものも含む）等があった場合、サービスを中止することがあります。
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１３．サービス利用にあたっての留意事項（１）サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。
（２）履きなれた靴で来てください。
（ゴム底のかかとの低いものが滑らず安全です）。
（３）交通事情により、送迎時間が多少前後することがありますのでご了承下さい。
（４）入院、入所などは必ずご連絡下さい。
（５）事業所内の設備や器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
（６）所持金等貴重品は、自己の責任で管理してください。
（７）所定の場所以外での喫煙はご遠慮下さい。
（法人敷地内は禁煙です）（８）事業所内での他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
（９）故意による他の利用者への迷惑・危険行為を行う場合はサービスの中止をお願いする場合があります。
（１０）利用者のサービス利用料金の支払いが、正当な理由なく連続して６ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう勧告したにもかかわらず１４日以内に支払われない場合は契約を解除した上で未払い分をお支払いいただきます。

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令和年月日小規模多機能型居宅介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
医療法人洗心会 小規模多機能ホーム柳花荘
説明者

職名
氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、小規模多機能型居宅介護の提供開始に同意しました。
利用者

住所
氏名

ご家族又は代理人印

住所
氏名

印

（利用者との関係：）

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