●特約期間内の行事であれば、1申込票で複数行事の申込が可能です。
●団体未登録の場合（登録番号をお持ちでない加入申込者）
は、福祉行事保険加入登録票もご提出ください。
●福祉行事保険は行事主催団体が加入申込人となり、行事参加者が被保険者となる保険です。
個人でのお申し込みはできませんのでご注意ください。
※賠償責任補償における被保険者は主催団体です。
「福祉行事保険」は以下の手順でお申し込みください。

福祉行事保険ご加入に必要な書類は以下のとおりです。
福祉行事保険加入登録票
初回申込時または登録内容に変更のあった時のみ

福 祉 行 事 保 険 加 入 申 込 票

2 0×× 年 × 月 ×日

申 込 日

（ご注意）加入申込票（付属書類を含みます。）には事実を正確にご回答（記入）ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答内容が事実と相違する場合はご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。

登録区分□ 団体登録済団体名および代表者名住□ 初回申込

登録番号が不明の場合は➡ □こちらにチェックをお願い致します。

登録番号法人の場合は記名・押印ください。
（ 個人の場合はフルネームでご署名ください。）

保険契約の重要な事項に関する説明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ

印

加入を申し込みます。
（詳細はパンフレットをご参照ください。）〒 ×××-××××

所

どなたかの自宅の場合
様方※1※団体名（登録番号）・被保険者（補償の対象者）氏名・住所・連絡TELが記載されているものを名簿としてご提出ください。
※Aプラン（日帰り）にご加入の場合は、団体で備え付け名簿を作成してください。
ただし、申込時の提出は不要です。

E-mail

名前申込手続をされた方

TEL

FAX
※

プラン

開催日

行事内容・場所

A-1

5/10

バス遠足・植物園

加入人数

B-1

8/1〜8/2

キャンプ・琵琶湖

A-1

11/20

バザー・施設内人※1 ご記入いただいた連絡先に「福祉の保険」に関するご案内、情報提供などさせていただく場合があります。

A-1

施設見学会
（工場・公共施設等）、講演会、会議ハイキング、餅つき、草刈り（機械を使用しないもの）、バーベキュー、お花見、いも掘り、盆踊り、模擬店、バザー、
町内清掃、クリスマス会、温泉旅行（日帰り）、音楽鑑賞、木工教室、料理教室、バレーボール、テニス、ソフトボール、ボウリング、
つな引き、リハビリ体操、雪遊び、パターゴルフ、ヨガ等

内容記載のない行事の料率については代理店・扱者：㈱エスアールエムまでお問い合わせください。
TEL：075-255-0883
注）2枚目（ピンク色）に保険料のお支払い控え（コピー可）を貼付してご提出ください。
3枚目（白色）はお客様控えになっています。お客様のお手元に保管してください。
代理店・扱者 株式会社エスアールエム

口座記

0 0 9 3 0
各票の※印
欄は︑ご依頼人において記載してくだ
さい︒

号番号

ごご住所（〒 X X X − X X X X）

頼人
・お名前

通（保 険 種 類

百十料−−

福祉

千百十

振込金額をご確認のうえ、
2 0受 付 日
ご記入ください。
①受付社協控え円

Ｂプラン（宿泊行事）

福 祉 行 事

日

A−1人

基 本 A

人

帰A−2人

基 本 B

人

り

A−3人

B−1人

B−2人

B−人

天 災 S人天 災 A人

天 災 B

人

宿泊

切り
取らないでお出しください︒

日険299円

467.7●申込書類をお近くの京都市内各区・京都府内各市
3,000
町村社会福祉協議会窓口へ提出してください。
また、2,000
お客様控え（白色）は福祉行事保険加入証明書とな1,000りますので、大切に保管してください。
1億円／1名、2億円／1事故・保険期間中●各社会福祉協議会にて受付けた申込書類は、代理
1,000
1,000
店・扱者：
（株）
エスアールエムへ郵送され、その後申込内容、振込金額を確認の上、加入登録を行います。
死亡・後遺障害保険金額

施設所有
（管理）
者
賠償責任補償万円

入院保険金日額円／1日

通院保険金日額円／1日① 入院中に受けた手術の場合…［入院保険金日額］
×10② ①以外の手術の場合…［入院保険金日額］
×5

生産物賠償責任補償

対人1億円／1名、2億円／1事故対物万円／1事故

対人対物万円／1事故・保険期間中

受託物賠償責任補償万円／1事故・保険期間中※免責金額はありません（ただし、受託物賠償責任補償は1事故免責金額5,000円）

三井住友海上火災保険株式会社

年月〒600-8127 京都市下京区西木屋町通上ノ口上る梅湊町83-1「ひと・まち交流館京都」3階
TEL:075-354-8735/FAX:075-354-8738

日

受付社協

（担当者社会福祉協議会）

考人

保291円

B-3
（3泊4日まで）■補償内容追加のお申し込みの場合
申込書類は京都市内各区・京都府内各市区町村社会福祉協議会
ボランティアセンター窓口にてご入手ください。
申込書類は㈱エスアールエムホームページより作成することができます。申込書類作成はこちら。

https://srm.moushikomi.jp/）の238円

B-2（2泊3日まで）

備

金

裏面の注意事項をお読み下さい。
（ ゆうちょ銀 行 ）（承認番号大第42301号）
こ れ より下 部 に は 何 も 記 入しな い でくだ さ い 。

万¥8 0 7 0

B-1
（1泊2日まで）

3.申込書類（原本）を提出する※事故等があった場合に保険金支払手続きがスムーズに行えるよう、社会福祉法人 京都市社会福祉協議会
申込書類は迅速かつ確実にご提出ください。

京都府社会福祉協議会〒604-0874 京都市中京区竹屋町通烏丸東入清水町375 ハートピア京都
TEL:075-252-6294/FAX:075-252-6310

基 本 S様信欄

千ボランティア※団体名

依金

1 2 0 2 8 4 額

1

社会 福 祉 法 人
京都市 社 会 福 祉 協 議会

加入者
名

社会福祉法人269円

引受保険会社〒604-8151 京都市中京区蛸薬師通烏丸西入橋弁慶町227 第12長谷ビル6F-A
TEL:075-255-0883/FAX:075-255-0882

通常払込料金
加入者負担30円
137円

手術保険金

Aプラン
（日帰り行事）
お申込みの際は、上表およびパンフレット（P3）をご参照の上、行事内容にあった料率（保険料）でお申し込みください。
行事内容にあった料率での加入ではない場合は、保険料の追加払い込みをお願いすることがございますのでご了承ください。

保険料／1人

A-3行事

賠償責任補償Aプランで（片付け）のみの行事、防犯・防火パトロール、草刈り（機械を使用すお引き受け 準備できない るもの）
、消防団訓練、雪おろし、のこぎりを使用する間伐体験
等
行事

払 込 取 扱 票

プラン

A-2行事

傷害補償

みこしへの参加（「ケンカみこし」など危険なものは除く。）、サッカー、フットサル（ミニサッカーと同様のもの）、硬式野球、サーフィン、スキー、スノー
ボード、水上スキー、そり、ラクロス、ラグビー※、合気道※、柔道※、相撲※、レスリング※、ボクシング※、キックボクシング※、アイスホッケー※、空手※、レガッタ、カヌー教室（池･川で行うもの）、トライアスロン（スキー・自転車・マラソン、もしくはボート・自転車・マラソンの競争）
等払込保険料をご確認の上、郵便局または銀行にてお振り込みください。
加入申込票に保険料のお支払い控えを必ず貼付してください。
記入例

Bプランは必ず加入者名簿のご提出が必要です。

8,070 円

A-1行事

Aプラン
（日帰り行事）運動会、マラソン大会、車椅子マラソン、駅伝、乗馬、アイススケート、サイクリング、野球教室（小・中学生対象で実技を伴う場合）、軟式野球、バスケットボール、ハンドボール、
日帰りキャンプ、アスレチック、陸上競技、体操
競技、遊覧船、ヨット教室、避難訓練・防災訓練（一般市民、学童等が行う程度のもの）、子供祭（紙・発砲スチロールのみこしかつぎ）
等※体験会・講習会程度または高校生以下のみによって、その競技が行われる場合に限ります。

払込取扱票円■保険料

2.保険料を振り込み、加入申込票に貼付する※行事開催日の前日（郵便局の休業日にあたる場合はその前日）までに必ずお振り込みください。
ATMからのお振り込みも可能です。

1,500 円
3,570 円
3,000 円

申込書を複数枚利用される場合 振込は合算でお願いします

行事の一例

A-3

合計保険料×合計保険料

Aプラン行事区分表
行事区分

A-2

保険料／1人50 人 × 30
15 人 × 238
100 人 × 30

附印

◆行事開催日が悪天候またはそれに準じる不可抗力による理由等で行事を延期・中止される場合「福祉行事保険加入申込票お客様控え」と「行事延期・中止報告書」
を至急代理店・扱者である（株）
エスアールエムまでFAXしてください。

◆悪天候またはそれに準じる不可抗力による理由以外で行事を延期・中止される場合
延期・中止のご報告は、行事開催日前日までの受付に限ります。
「行事延期・中止報告書」
は、「福祉行事保険加入申込票お客様控え」裏面または『福祉の保険 スマイル』ホームページから印刷したものをご使用ください。

万が一、事故が発生した場合は、主催者の方が指定の「福祉行事保険事故報告書（兼）証明書」を作成の上、事故発生日から30日以内に原本を㈱エスアールエムまでご郵送ください。

「福祉行事保険事故報告書（兼）証明書」
は裏面です。
代理店・扱者：
株式会社 エスアールエム「福祉の保険」専用ダイヤル：075-255-0883 （平日9：00〜18：00）
FAX：075-255-0882『福祉の保険 スマイル』
ホームページ：https://srm.moushikomi.jp/〒604-8151 京都市中京区蛸薬師通烏丸西入橋弁慶町227 第12長谷ビル6F-A2023. 改定福 祉 行 事 保 険 加 入 申 込 票

20申 込 日年

月日

（ご注意）加入申込票（付属書類を含みます。）には事実を正確にご回答（記入）ください。※印の項目は危険に関する重要な事項であり、ご回答内容が事実と相違する場合はご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので十分にご確認のうえご回答（記入）ください。

登録区分□ 団体登録済団体名および代表者名

住□ 初回申込

登録番号が不明の場合は➡ □こちらにチェックをお願い致します。

登録番号

法人の場合は記名・押印ください。
（ 個人の場合はフルネームでご署名ください。）

保険契約の重要な事項に関する説
明書類を受け取るとともに、申込内容が意向に沿ったものであることを確認し、個人情報の取扱いに同意のうえ

印

加入を申し込みます。
（詳細はパンフレットをご参照ください。）〒所

どなたかの自宅の場合
様方

※1

プラン

E-mail

名前申込手続をされた方

TEL

FAX

開催日

※

行事内容・場所

加入人数人人人人※1 ご記入いただいた連絡先に「福祉の保険」に関するご案内、情報提供などさせていただく場合があります。

合計保険料

×円

×円

×円

×円

合計保険料円

申込書を複数枚利用される場合 振込は合算でお願いします

ここに■保険料

保険料のお支払いの控えを内容必ず貼付してください。

プラン

Ｂプラン
（宿泊行事）（注意）
貼付のないものに関しては加入申込票として認められませんので必ず貼付してください。

傷害補償

過去3年間における事故➡「あり」の場合

賠償責任補償保険金額・支払限度額

A-2行事

137円

A-3行事

269円

B-1
（1泊2日まで）238円B-2（2泊3日まで）

291円

B-3
（3泊4日まで）299円

回467.7万円

死亡・後遺障害保険金額
入院保険金日額
通院保険金日額

3,000円／1日
2,000円／1日① 入院中に受けた手術の場合…［入院保険金日額］
×10② ①以外の手術の場合…［入院保険金日額］
×5

手術保険金

【※他の保険契約】 この保険契約で保険金のお支払対象となる損害を補償する他の保険契約等がある。
（「あり」のときは下欄に記入。記入がない場合は「なし」となります。）
保険種類

30円

■補償内容

3枚目
（白色）
はお客様控えになっています。お客様のお手元に保管ください。

会社名

保険料／1人A-1行事

Aプラン（日帰り行事）（コピー可）

あり

保険料／1人対人

1億円／1名、2億円／1事故

対物

1,000万円／1事故

対人

1億円／1名、2億円／1事故・保険期間中

対物

1,000万円／1事故・保険期間中

受託物賠償責任補償

1,000万円／1事故・保険期間中

施設所有（管理）者賠償責任補償
生産物賠償責任補償※免責金額はありません（ただし、受託物賠償責任補償は1事故免責金額5,000円）

代理店・扱者 株式会社エスアールエム

引受保険会社〒604-8151 京都市中京区蛸薬師通烏丸西入橋弁慶町227 第12長谷ビル6F-A
TEL:075-255-0883/FAX:075-255-0882

三井住友海上火災保険株式会社

社会福祉法人

社会福祉法人

京都府社会福祉協議会〒604-0874 京都市中京区竹屋町通烏丸東入清水町375 ハートピア京都
TEL:075-252-6294/FAX:075-252-6310

受 付 日

2 0②㈱エスアールエム控え年月

京都市社会福祉協議会〒600-8127 京都市下京区西木屋町通上ノ口上る梅湊町83-1「ひと・まち交流館京都」3階
TEL:075-354-8735/FAX:075-354-8738

日

受付社協

（担当者社会福祉協議会）

2023. 改定◎ボランティア保険、福祉行事保険の初回申込時またはご登録いただいている内容に変更が生じた場合には必ずご提出ください。

『 福 祉 の 保 険 』加 入 登 録 票
年

度

登年度

□初回申込録区□純新規□年度初 回分

年
登月録番日号＊ 番 号 が あ る場 合 は 必 ず 記 入してくだ さ い 。

変 更 箇 所 の みご記 入ください 。

フリガナ

正式名称
法人格にあてはまる記号を○で囲んでください。

加法人格入代表者

役職

氏名申事務担当者

役職

氏名（A）NPO法人 （B）社会福祉法人 （C）社団法人 （D）財団法人 （E）その他の法人 （F）なし

下記の住所は込

20□登録内容の変更

全 項 目 を ご 記 入 くだ さ い 。

（加団入体者名名）

申込日

住□代表者□事務担当者の住所です（どちらかに□してください）〒所

どなたかの自宅 の 場 合者

様方TELFAEｰmailX
このアドレスの使用者のお名前（）＊ご記入いただいた連絡先に『福祉の保険』に関するご案内、情報提供などをさせていただく場合があります。
＊上記以外を郵送先・連絡先に指定される場合のみご記入ください。

通信先

通 信 先 名〒

通信先住所
通信先 TEL

通信先 FAX＊活動状況を、必ずご記入ください。
主な活動地域がある場合ご記入ください。

主な活動地域

活動状
況

京都市内区

京都府下市・町

京都府外

都・道・府・県活動分
野実 際 の 活 動 実 態 に 基 づ い て あ て は ま る 項 目 に □ し て くだ さ い 。 （ 複 数 回 答 可 ）活動内容

活 動 内 容について、具 体 的にお書きください 。

年 間 活 動日数

□子育てサポート日□高齢者福祉

□ 障 害 児・障 害 者 福 祉□ 子ども・青 少 年 福 祉□ 地 域・ま ち づくり□ 文 化 、観 光 、芸 術

□ スポ ー ツ・レクリエ ー ション 推 進 活 動□ 国 際 交 流・協 力□ 保 健・医 療□自然環境保全

□災害救援

□地域安全

□社会教育

□ 人 権・平 和□市民活動支援□ 政 策 提 言 、行 政 監 視□男女共同参画□ I T 、情 報 化□ 雇 用 、労 働

□消費者保護□ セ ルフ ヘ ルプグ ル ー プ□その他の活動

注 ）3 枚 目（ 白 色 ）は お 客 様 控 えになって い ます 。お 客 様 の お 手 元 に 保 管くだ さ い 。

受付日

20

② ㈱エスアールエム控え年月日

受付社協

社会福祉協議会（担当者：）
2021. 改定

申込日 20

加入者名簿
保 険 種 目

□ボランティア保険
□基本Ｓ
□天災Ｓ

□基本Ａ
□天災Ａ

登 録 番 号
体

月日

※ボランティア保険、福祉行事保険Bプランの申込時には必ず加入者名簿が必要です。
ご提出がない場合は、補償できないことがありますので、必ずご提出ください。

□福祉行事保険※ボランティア保険のみ□チェック下さい

加 入 プラン

団年

□基本Ｂ
□天災Ｂ

登録番号が不明の場合はこちらに➡ □チェックをお願い致します。

名※申込された方の入れかえはできません。※氏名、住所、電話番号が記載されているものであれば、専用用紙以外でも受け付けできます。

No.

氏

名

② ㈱エスアールエム控え

住所

電話番号

（電話番号がご記入いただけない場合は生年月日）

備考2023. 改定

FAX : 075- 255- 0882

代理店・扱者：（株）エスアールエム 「福祉の保険」係「福祉行事保険加入申込票 お客様控え」（コピー）
も一緒にFAXしてください。

行事延期・中止報告書

報告日： 20

年月日「福祉行事保険」
をお申し込みいただいていた行事が中止･延期になった際は、至急本報告書をＦＡＸしてください。
◆行事開催日が悪天候またはそれに準じる不可抗力による理由等で行事を延期・中止される場合
行事開催日当日（当日のＦＡＸ送付が困難な場合は、その翌日）のＦＡＸでも受け付けいたします。

◆悪天候またはそれに準じる不可抗力による理由以外で行事を延期・中止される場合
延期・中止のご報告は、行事開催日前日までの受付に限ります。

延期または中止になった行事についてご記入ください。
加入団体名
加入申込日
（振込日）

①

20

年月日

お申し込みされた行事開催日

①

20

年月日

行事の内容・場所

①

②

保険料

①

②

②

20

年月日

20

年月日

延期の場合、ご記入ください
延期理由

①

延期日

①

②20

年月日

②

中止の場合、ご記入ください
中止理由①②振込にて返金致します
金融機関名

本支店名
銀

信用金庫

行

フリガナ（ヨミ）
店

信用組 合

保険料
返金口座
普 通・総合返金時の振込手数料はご負担いただきます。
（振込手数料を差し引いた額を返金いたします。）

当（貯座

口座名義
カタカナでご記入下さい

蓄

店番（ゆうちょ銀行のみ）
口

座番号）

上記の中止・延期の報告について、事実に相違ないことを証明いたします。
（必ず押印ください）
主催団体名

代表者名

印

担当者連絡先：2023. 改定