4.

カタトニア
Highlight
奇妙で不気味な意識障害だと感じたらカタトニアを疑う
カタトニアを認識したら、悪性カタトニアとNCSEをすぐに除外する

カタトニア（緊張病）とは何か？ ということを、カタトニアを知らない人に説明するのはとても難しいです。言葉にすると「カタレプシー、常同症、命令自動、
反響現象、無言症、昏迷など、種々の独特な精神症状と運動症状を呈する症候」となるのかもしれませんが、これは明らかにカタトニアを知っている精神科医が考えた記述で、カタトニアをほとんど診たことのない人がこの記述を読んで勉強しても、カタトニアをカタトニアと認識できるようになるとは思えません。
僕個人の印象にすぎませんが、カタトニアという概念をよく知らない人が診たカタトニアの印象をひと言で表すと「奇妙で不気味な意識障害」というのが一番近いのではないかと思っています。もちろん、カタトニアというのは意識障害がないことを前提とした概念です。しかし、刺激に反応せず何も喋らなければ、救急隊はJCS3とつけますし、内科病棟でも救急外来でも、意識障害に準じて初療が開始されるのは無理もないこと、というか救急医療の視点から見ればむしろ適切な気すらします。
僕が研修医のとき、意識障害という触れ込みで二次救急で来院した患者さん
が、カタトニアを呈していたことがありました。目は開いているのですが、問いかけに何も答えず、唸るような変な声をずっと出していました。そのときはその場にいた誰もカタトニアであるとは認識できず、「なんだか気持ちが悪い意識障害だ
な」と思いながら検査をしたのを覚えています。AIUEOTIPSを網羅的に検査で潰していき、残ったのはpsychogenicの項目のみでした。arm drop testをしたとこ
ろ、その姿勢で数秒止まったあと、ゆっくりと顔を避けて手を落下させていたた
め、ヒステリー的な何かと判断して精神科に送りました。精神科を受診する頃に4.

精神科本文入稿.indd 043

カ タ トニア

043

2020/02/13 16:42

は普通の人に戻っており、そのまま帰宅したそうです。
こういったケースは全国の救急外来や内科病棟でありふれていると思うのですが、後述するようにカタトニアの初療は緊急性において悪性カタトニアと緊張病性 NCSE の除外を念頭においてなされるべきで、意識障害と認識して
AIUEOTIPSをなんとなく潰していくだけですと、何も見つからずにpsychogenicという結論に誘導されるという罠があります。
まずはどうやってカタトニアを切り取るか、そしてカタトニアを切り取ったら何を鑑別にあげどう動くかについて述べていきたいと思います。
Step 1

カタトニアを切り取る
最初に述べたようにカタトニア 7とは「カタレプシー、常同症、命令自動、反響
現象、無言症、昏迷など、種々の独特な精神症状と運動症状を呈する症候」
です。ですが、これを知識として知っていても救急外来や内科病棟でカタトニアを切り取るのは難しいでしょう。身体医療の考え方で診療をしていると、どうしたってカタトニアはバイタルサインの異常（D: Dysfunction of CNS）に引っかかってしまうので、フローチャート的にそこの精査が始まってしまうわけです。Dの異常がありそうだけど、これはカタトニアだから違うな、と認識できれば正しい方向に舵を切ることができます。
治療者が患者から受ける感覚というのは、不確かなもので個人差があり、もちろんエビデンスもありません。しかし、一般にカタトニアは、その特殊な症状の組み合わせから、「不気味」、「奇妙」、「怖い」という印象を共通して治療者に抱かせます。この肌感覚を現場では大事にしたいと思っています。つまり「Dの異常があるけど、不気味だなという印象を受けたら、一度はカタトニアではないかと考える」みたいな感じで使うわけです。
7

カタトニアには制止性カタトニアと興奮性カタトニアがあり、両者が交互に現れることなどもありますが、先ほどから制止性カタトニアの話ばかりしています。というのも興奮性カタトニアは一見して精神科に送ったほうがよさそうな雰囲気が出ているので、鑑別にならないからです。

044
Chapter 2
身

体

因

で

精神科本文入稿.indd 044

起

こ

り

う

る

精

神

症

状

2020/02/13 16:42

カタトニアじゃないか？ と一度でも疑うことができれば、先ほどの「カタレプシー、常同症、命令自動、反響現象、無言症、昏迷」という症状たちがクリアにみえてきます。言葉が特殊なので少し説明しておきましょう。
まずカタレプシーというのは、ある姿勢や肢位、しかも時としてかなり奇妙な姿勢を長時間保持する症状です。カタトニアというと、これをイメージする方も多いでしょう。他動的に手足を動かそうとすると、最初は抵抗があるものの、次第に抵抗が取れてくるという現象がみられ、これは蝋屈症と言います。常同症は、無意味な動作を機械的に反復することを言います。例えば頭を揺さぶったり、連続的に指を鍵盤を叩くように動かしたりといったことです。同じ言葉を繰り返すこともあります。命令自動は、外部からの命令を自動的に受け入れてしまうことで、「協力するな」と指示を与えているのに、手を動かすと、なすがままになってしまうなどの行動をとります。これの逆が拒絶症で、手を動かそうとすると、同じ力で抵抗するような態度をとります。どちらもカタトニアに典型的です。反響現象には、反響言語と反響行為があって、反響言語はオウム返しです。
「調子はどうですか」と尋ねると「調子はどうですか」と聞き返してくるなどの行動を言います。反
響行為は目の前にいる人の動きをそのまま真似てしまうことで、例えば手を上に上げると、患者も手を上に上げたりします。無言症は、言葉での反応がないことを言います。何か口元でもぞもぞ言っているようだけれども、意味をなしていないなどもこの範疇に含まれます。昏迷は、外部の状況はよく認識しているのに、それに応じた意思の発動が全くなされない状態です。自発行動が全くなくなり、外部からの刺激にも反応しない、といった状態が持続します。日本やドイツ語圏では、意識混濁のないものを昏迷（stupor）と呼びますが、英米圏では意識混濁を含む概念です。
確立したカタトニアの診断基準というものはありませんが、上記の症状が複数
個当てはまること、というのが最も一般的です。また、補助診断としてベンゾジア
ゼピンチャレンジテストがあり、ジアゼパムを静注してみて改善するかどうかを参考にするというものなのですが、後述するようにこのチャレンジテストには多少問題があると思っています。

4.

精神科本文入稿.indd 045

カ タ トニア

045

2020/02/13 16:42

Step 2

カタトニアを鑑別する
さて、カタトニアかも、と認識して、さらに上記の症状が複数個あり、「どうやらカタトニアを呈しているらしい」と思ったら、次に何をすればよいかについて考
えたいと思います。カタトニアは、統合失調症や気分障害を背景に出現することがあり、確かに精神科領域でみることが多いのですが、身体疾患でも出現することが知られています。
まず直ちに考慮したい病態は、悪性カタトニアです。悪性カタトニアは、カタ
トニア+自律神経症状と考えるとわかりやすいでしょう。カタトニアに加えて高体温、嚥下障害、唾液分泌過多、頻脈、高血圧、発汗、筋強剛などが出現し、適切な管理がなされないと誤嚥性肺炎や深部静脈血栓症などの合併症をきたして死亡することがあります。抗精神病薬によって起こる悪性症候群と臨床的にかなり類似していることや、一部の自己免疫性脳炎（特に抗 NMDA 受容体脳炎）の経過で悪性カタトニアといってよい状態像を示す患者がいることが知られていますが、今のところ、原因疾患にかかわらず起こりうると考えておいてよいと思います。研修医のとき、脱法ハーブが最も流行った時期に救急科を回っていて、状態像としては悪性カタトニアと言ってよいフェンシクリジン中毒の患者さんを複数経験しました。フェンシクリジンの影響で著しい自律神経症状が起きていたわけですが、多くの患者さんが無意味に起き上がるという行為を繰り返し、単に眠っている人もいましたが目を開けて黙っている患者さんも多く不気味だと思った
ことが当時のメモ帳に書いてあり、今思えばカタトニアだったなと思います。中にはたこつぼ型心筋症を起こして挿管管理になった人もおり、原因が脱法ハーブとわかっている状態から始まった診療でしたが、もしわからなければ悪性カタトニ
アに準じた対処法をすべき症例かなと思います。対処はまず全身管理、そして原因の特定、カタトニアの解除です。治療は一般のカタトニアと同じくベンゾジ
アゼピンか電気けいれん療法（ECT）ということになっていますが、ECTができるのであれば早めに行うべき状態です。
次に考慮したいのは非けいれん性てんかん重積（NCSE）です。NCSE は、

046
Chapter 2
身

体

因

で

精神科本文入稿.indd 046

起

こ

り

う

る

精

神

症

状

2020/02/13 16:42

時にカタトニアの表 出を取ることがあります。これは “ictal stupor”とか “ictal
catatonia”などと呼ばれ、1960 年代からしばしば報告されてきました。僕はこれを緊張病性 NCSEと名付け直し、カタトニアを呈すこと以外にも精神疾患と間違えられやすい臨床的な特徴が多数あることを報告しました（Ogyu et al, In
preparation）。緊張病性 NCSEは、NCSEなので当然治療はてんかん重積に準じた治療がなされます。てんかん重積の1st lineの治療はベンゾジアゼピンの静注であり、多くのNCSEがこの1st lineの治療に反応します。そこで問題なのが、先ほどのベンゾジアゼピンチャレンジテストです。NCSEかどうかを確認せずにベンゾジアゼピンチャレンジテストを行った場合、知らぬ間にNCSEが良くなってしまい、適切な後療法につながらない可能性があります。また、ベンゾジアゼピンに反応しないNCSEも当然あり、その場合はNCSEが見逃されたまま他の治療が検討され、神経学的予後に影響を及ぼす可能性があります。ベンゾジアゼピンの静注をする前に、必ず脳波検査をするようにしましょう。
ここまで考えて、初めて意識障害と同様の検査を開始してもよいかなと思います。また、アルコールやベンゾジアゼピンの離脱でカタトニアを呈すことがしばしばあるので覚えておいてよいでしょう。

4.

精神科本文入稿.indd 047

カ タ トニア

047

2020/02/13 16:42

6.

Treatable Dementia
Highlight「Treatable Dementiaを除外せよ」というパールは意思決定に寄与しないTreatable Dementiaというくくりで考えるべきでないものを除外する
再カテゴリ化を行うことが重要
網羅検索のための高齢者認知機能低下セットを用意する

変 性 疾 患による不 可 逆 的な認 知 症に対して、 可 逆 性のある認 知 症はTreatable Dementia（治せる認知症）と呼ばれています。当然、可逆性があるわけですから、変性疾患でないことに気がつき、原疾患を特定して治療する必要があり、「認知機能低下をみたらTreatable Dementiaを除外せよ」といったクリニ
カルパール的な文言をよく目にします。
しかし、アルツハイマー型認知症が極めて疑わしい高齢者全例に、神経ス
ウィート病や血管内リンパ腫による認知機能低下の可能性を考慮したり検査をしたりすることはまずなく、どこまで除外をすればよいのか、という点については基準が医師ごとにバラバラな状態です。
treatable か untreatable かは、最初にやってきた時点では誰もわからないわけで、「Treatable Dementiaを除外せよ」などというクリニカルパールは、Treatable
Dementiaという概念を知っているほとんどの医師にとっては、なんらの意思決定にも寄与しない教えです。この章では、認知機能低下を見たとき、最初にどう考
え、どう動くか、ということに焦点を当ててみたいと思います。
T r e a t a b l e

Treatable Dementiaというくくりでそもそも考えるべきではないもの
冒頭に述べたようにそもそもTreatable Dementiaという概念には、変性疾患、

6.

精神科本文入稿.indd 143

D e m e n t i a143

2020/02/13 16:42

もっといえばアルツハイマー型認知症に対するアンチテーゼ的なニュアンスを感じます。つまり、「変性疾患に似ているけれど、実は違うよ、治せるよ」というもの
をTreatable Dementiaと呼ぶべきであって、似ても似つかないものを認知機能低下があるからといってTreatable Dementiaと称することにそもそも抵抗があります。
似ても似つかない、と僕が考える基準は以下の3つです。

急性発症「朝起きてきたら急に認知症が始まって……」、「もともと認知が入っていたんですけれど、先週あたりからボーッとしてしまって、物忘れも激しくなったし、認知症が進んだんじゃないでしょうか」といった主訴で家族が本人を連れてくる、といった場面はよくあります。進行が早いrapidly progressive dementiaという認知症概念はありますが、acute onsetに変性疾患を発症したり増悪したりすることは考えにくいと思います。急性に皮質の機能低下が起きているわけですから、急性
外因反応型のクラスタで考えるべきです。これをtreatable dementiaの範疇で考え「貧血だと思うんですけど意識を失ってしまいまして……」と言っるという行為は、て来院する患者に、失神の精査をせずに貧血の精査をしているようなものです。

突出した神経学的な異常がある
運動麻痺や感覚障害などがあればもちろんですが、失語が前景に立っている、
同時失認があり困って来院した、といったような高次脳機能障害が際立つ人も、（treatableな病態かもしれませんが）Treatable Dementiaというカテゴリで考え出
すと不要な検査をたくさんすることになります。失語なら失語、同時失認なら同時失認の鑑別を考えるという手順に進むべきです。

他に明らかな身体症状がある
これはさすがに当たり前かもしれませんが、全身に紅斑があるとか、関節炎があるとか、有意な身体症状がある場合は、その症状＋認知機能低下をきたす病態、というくくりで考えたほうがよく、一般にはTreatable Dementiaの範疇とされるものについても、この本では別のくくりで考えるべきものとしたいと思います。

144
Chapter 4
押

さ

え

て

精神科本文入稿.indd 144

お

き

た

い

ト

ピ

ッ

ク

ス

2020/02/13 16:42

以上から、亜急性〜慢性の経過で認知機能低下をきたし、ほかに有意な神経症状や身体症状のないものを「Treatable Dementiaかもしれないクラスタ」として本章では考えていきたいと思います。

画像で一発除外する検査に頼っていると本質的な疾患の核のようなものを捉えづらくなるため、あらゆることは基本的には経過や状態像から考えるべきですが、慢性硬膜下血腫や、紛らわしくもないほど著しい水頭症、脳腫瘍など、画像検査一発でわかってしま
う疾患もあるため、認知機能低下をきたした高齢者をみたら、撮らずに迂回する
よりも、あまり深く考えず機械的に頭部画像検査に進みましょう。

典型的なアルツハイマー型認知症を除外する
認知機能低下をみたときに重要なのは背景の疾患を特定することです。そういう意味で、鑑別の時点ではtreatableかどうかという点を考える必要はなく、認知機能低下をきたす疾患全体の鑑別を行っていくべきだと思います。
典型的なアルツハイマー型認知症は、半年から数年の経過で進行し、記銘力の低下や見当識障害を中心とした認知機能障害を呈します。典型的には愛想が良いなどの社会性が保たれ、MMSE/ 長谷川式を行うと、一つ質問をする
たびに家人のほうを見たり（head turning signと言います）、「最近はカレンダーを見ていないからね……」とか「こういうのが昔っから一番苦手なのよ」と、取り繕ったりします。得点の分布をみると見当識障害が顕著で、「さくら・ねこ・でんしゃ」の三単語の即時再生はできるのに、遅延再生はできません。脳の画像検
T r e a t a b l e

査をすると、海馬が他の実質と比較して萎縮しています。これはあくまで典型的なアルツハイマー型認知症の臨床像ですが、疑う余地が全くないアルツハイマー型認知症に執拗な検査は不要だと思っており、圧倒的に多い典型的なアルツハ
イマー型認知症を最初の時点で除外するという行動は、認知機能低下の鑑別を

6.

精神科本文入稿.indd 145

D e m e n t i a145

2020/02/13 16:42

しぼるために非常に重要です。
「Treatable Dementiaを除外せよ」のクリニカルパールに脳が汚染されていると、「もしtreatableだったら……」と不安になって結局網羅検査を行い、偽陽性になった結果に引っ張られて不要な検査を重ねることになりかねません。典型
的なアルツハイマー型認知症の患者さんの経過や診察を多く経験していれば、少なくともド典型は除外できるはずです。逆に言えば、少しでも疑問が残る所
見や経過がある患者さんはここで除外しなければよいだけの話です。Treatable
Dementiaが、どこから誰がどうみても典型的なアルツハイマー型認知症の経過や状態像、画像所見を示すということはまず考えづらく、思い切ってここで除外することで鑑別をしぼりましょう。認知症を普段の臨床で見慣れている人であれ
ば、同様にレビー小体型認知症についても典型例はここで除外できると思います。
注意したいのは、典型的なアルツハイマー型認知症に重畳してTreatable
Dementiaが出現することがしばしばあるということです。なので、アルツハイマーだとは思うけれども非典型的な部分があるのであれば、ここで除外してしまわない
ようにしましょう。

目立つ所見から再カテゴリ化する：認知機能低下＋α
認知機能低下をきたす疾患は無数にあり、認知機能低下に加えてどのような特徴があるのかを認識し、再カテゴリ化して考えることが重要です。例えば、頭部画像検査で白質病変が年齢相応を超えて目立つようであれば、「認知機能低下＋白質脳症」というカテゴリで鑑別を考えることができますし、精神症状が先行した後に認知機能が低下したのであれば「精神症状が先行する認知症」のカテゴリで考えることができます。
特に重要な＋αとして、パーキンソニズムの存在が挙げられます。パーキン
ソン病、レビー小体型認知症、大脳基底核変性症、進行性核上性麻痺など、認知機能低下＋パーキンソニズムをきたす変性疾患は多く、パーキンソニズムに気がつくことは大きなヒントになります。一方で薬剤性のパーキンソニズムや、正146
Chapter 4
押

さ

え

て

精神科本文入稿.indd 146

お

き

た

い

ト

ピ

ッ

ク

ス

2020/02/13 16:42

常圧水頭症によるパーキンソニズムなどはここで必ず除外する必要があります。
いずれにせよ、網羅検査に移る前に、特異的な診断に結び付きうるなんらかの＋αがないかを注意してみるようにしましょう。これは一般的な内科診療と同じ考え方ですよね。

薬剤による認知機能低下を除外する
急な認知機能低下は本章ではdementiaの範疇から外しているため、必然的にここでは「薬剤性に起こる亜急性から慢性の認知機能低下」について考えることになります。薬剤のような、生体外因子によって起こる症状というのは最初に除外するのがセオリーではありますが、「だいぶ前から認知機能が低下」している
人の原因が薬剤であると見抜くのは意外と難易度が高く、最初に除外するのは困難であるためこの時点で考えることとしました。
薬を飲み始めて最初はなんともなかったけど、徐々に認知機能が低下して、という場合と、実はある時点から認知機能が低下してきていたけどそのままになって時間が経過していた、という両方のパターンがあると思いますが、重要なこと
はお薬手帳や本人・家人の言葉をよく付き合わせて、いつからどの薬が始まり、いつ頃から認知機能が低下してきたような気がするのか、ということを可能な限りクリアにすることです。使用している薬物のなかに、ベンゾジアゼピン系薬物を含む向精神薬、抗てんかん薬、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、ジゴキシン、βブ
ロッカー、PPI、抗がん剤、抗菌薬、ステロイド、インスリンなどがある場合は、
認知機能低下の原因となっている可能性を検討しましょう。

高齢者認知機能低下セット
T r e a t a b l e

画像で一発診断もできず、典型的なアルツハイマー型認知症でもレビー小体型認知症でもなさそうで、さらに再カテゴリ化もできなさそうな亜急性〜慢性の認知機能低下に対しては、網羅検査に進んでもよいでしょう。検査をしないとわ
かりようがない、あるいは気がつくのが難しいTreatable Dementiaもあります。

6.

精神科本文入稿.indd 147

D e m e n t i a147

2020/02/13 16:42

ちなみに長々と書いてきましたが、最初の診察を終え、CTを撮影した時点で思考はここまで辿り着いていることが理想です。最初に行う検査としては、個人
的には以下のような項目を提出します。

血液検査
血算、Alb、AST、ALT、LDH、ALP、CK、BUN、Cr、Na、K、Ca、
P、Glu、HbA1c、IgG、アンモニア、CRP、赤沈、TSH、FT-3、FT-4、
RPR、TPHA

この時点で、再カテゴリ化を再び行って＋αを探します。CRPが高力価陽性であれば、血液培養をとったり、体幹部の造影 CTをとったりと方向性が大きく変わるためです。見つからなければ、頭部 MRIや脳波に進み、さらに再カテゴリ化ができるか考えます。この時点でわからないものについては、僕の場合は以下を提出し、腰椎穿刺も検討します。

ビタミンB1、B12、葉酸、ACTH、コルチゾール、MPO-ANCA、
T-SPOT、抗 HIV 抗体

特に論拠があってこの項目でないといけない、というわけではありません。本当に網羅検査になると「寄生虫感染が除外できていない」、「ウィルソン病はどうだ？」など、どこまでも鑑別が出てきてしまうので、検査しやすいものから考えて、再カテゴリ化するという作業を繰り返しながら、可能性の高い疾患の検査を進めていくしかないでしょう。時には再カテゴリ化が不十分なのではないか？ と自問
自答することが次への糸口になるのではないかと思っています。
まとめると、treatableにせよ、untreatableにせよ、認知症とは言い難いものをまず除外し、変性疾患の可能性を考えつつもすぐには飛びつかず非典型な部分を特定、身体所見や検査から＋αを見出しカテゴリ化するという作業を繰り返し、
認知機能低下をきたした原因を特定しましょう。

148
Chapter 4
押

さ

え

て

精神科本文入稿.indd 148

お

き

た

い

ト

ピ

ッ

ク

ス

2020/02/13 16:42

1.

臨床脳波の使い方
Highlight
脳波検査をオーダーするときは、何を疑うのかを明確にする
原因不明の精神症状に脳波をオーダーするときは、まず NCSEの除外を考える

皆さんのなかで、「どういうときに脳波をとりますか？」と尋ねられて就活生のご
とく明確にハキハキと答えられる人はそう多くはないでしょう。なんとなく必要そうなときにオーダーしている人が多いのではないかと思います。では、測定された脳波を自信を持って読めますか？ そもそも脳波の何を見ていますか？ こう尋ねられてハキハキ答えられる人も、同様にあまり多くないのではないかと思います。
と、上から目線で述べると、「お前はわかるんかい」と言われそうなのですが、正直僕も神経生理の専門家ではないので詳しいわけではありません。しかし、脳波というのは臨床で実際に使用されるため、ある程度どういうときにオーダー
するかということや、どう読むか、という点について自分なりにクリアな視点を持っていないと、診療に使えないわけです。もっと言えば、検査に振り回されることになってしまいます。例として心電図について考えるのがわかりやすいような気がします。内科外来をやっていて、心電図をとる機会はしょっちゅうありますが、心電図の仕組みや電気生理について詳しくなくても、胸痛が主訴の患者さんの心電図が変であることに気づき、「うわ！ 完全なんとかブロックだ」とか「これはさすがにAMIだわ」などと言いつつ、「まずい状況」という臨床判断をして循環器内科医をコールすることは、普通の内科医であればできるわけです。ところが、脳波の場合はこれがそうもいかない。
脳波について勉強しようとすると、頭のどこに電極を付けるかとか、アルファ波というのは何 Hzの波でどうのこうの、という話から始まり、「はっきり言ってつまらない」としか言いようがない状況が、勉強開始 5 分程度で出現します。誰がな

106
Chapter 4
押

さ

え

て

精神科本文入稿.indd 106

お

き

た

い

ト

ピ

ッ

ク

ス

2020/02/13 16:42

んと言おうとそうなのです。そこで苦手意識を獲得すると、判読医のレポートというものを読んで、それを元に臨床をやることになります。しかし、あなたの町の脳
波判読医は本当に脳波の専門家かというと、そうでもないわけです。
「一応神経内科医だから、立場上、判読医をやってるけど、全然苦手なんだよな〜」という人はいくらでもいるはずです。放射線科の先生の画像の読影とは話が違います。
そういう人が書いたあやふやな脳波所見、もしくは脳波の専門家を名乗る謎の非専門家の書いた怪しい所見を元に、大切な自分の患者さんの治療方針を決定しているかもしれないわけで、これは由々しき事態だと思いませんか？
この章では、脳波をいつオーダーしたくなるか、という観点から、脳波を臨床でどう使うか、という話をします。繰り返し叫びますが、私は神経生理の専門家
ではありません。しかし、心電図を使って診療をする程度には脳波を使って診療をしている気はしています。

てんかんを疑ったときに脳波をとる
我々は一体いつ脳波をとりたくなるのでしょうか。まずはなんと言っても「てんかんを疑ったとき」です。てんかんと脳波が切っても切れない関係にあることは明白ですし、てんかんが疑わしいから脳波をとる、というストラテジーにはなんらおかしなところのないような気がします。しかし、もうこの時点で負けています。皆さんは勝負に負けたのです。
測定された脳波を見ていると、判読に不慣れな人間には何もかもがスパイクに見えます。少しでもスパイクでは？ と思うと次のページにもスパイクが見つかり、「もしかしてこの世界全部がスパイクでは……」というような謎の気分に襲われます。脳波の所見は心電図と違って長いため、だんだん混乱してくるというか、「もう俺は見逃したに違いない」みたいな心境になり、何でもないところを異常所見としてしまうことがよくあるものです。これは検査に振り回されている状況です。普段あれだけ細菌感染症や輸液の種類にはうるさいのに、「脳波になった途端これですが、検査前確率を他の診療と全く同じように高めてから脳波検査も行うべき

107
1.

精神科本文入稿.indd 107

臨 床 脳 波 の 使い 方

かよ、バランス悪いぞ」、みたいなことも一部の医師には言ってやりたくなるわけ

2020/02/13 16:42

です。身体診察をしたり病歴聴取をしたりするのと同じように、てんかんの発作様式を詳細に尋ね、どこを焦点とするてんかんかを類推してから脳波検査を行うべきです。もちろん想像した通りではない検査結果になることはありますが、それも他の診療と同じです。検査を行う前に可能な限り詰めるというのは診療の基本です。そのてんかんの発作様式の聞き方がわからないという人はまず自分で勉強するしかありません。この章で語る範疇を超えています。
てんかんを疑って脳波をとるときに重要なのは、賦活試験を必ず行うということです。開閉眼賦活、光賦活、過呼吸賦活など、たいていどの脳波室でも、黙っていてもやってくれるところが多いですが、重要なのは睡眠賦活試験です。これはたまたま寝てしまった場合を除き、普通はお願いしないとやってもらえません。
脳波の情報量は、睡眠時に覚醒時の倍になると言われており、前日寝不足で来てもらうか、ペントバルビタール（ラボナ®）を１〜３錠検査前に飲んでもらってStage2くらいまで眠ってもらえるとベストです。
そして、これが最も重要なことかもしれませんが、てんかんのある人には「発作時」と「発作間欠期」があり、今どちらにあるのかということを認識したうえで脳波検査を行うことが必要です。ほとんどの場合、短時間の脳波検査中に発作は起こらないため、「発作間欠期」の脳波を見ることになります。発作間欠期の脳波は、当然発作時ではないので、発作波は見られません。ただ、棘波や鋭波などのてんかん性の脳波が、焦点から火打ち石のようにパチッ、パチッと出現することがあり（実際に音はしません）、これを見つけるのがてんかんを疑ったときに脳波検査を行う一つの目的です。

精神症状の背景に器質因を疑うときに脳波をとる
なんだかわからない精神症状をみたとき、「意識障害があるのではないか？」あるいは「器質因があるのではないか？」という漠然とした考えで脳波がオーダーされることがあります。もうこれは、オーダーする時点からやや弱腰というか、勝負に負けています。ここで測定した脳波を見て、徐波らしきものがあったとして、それが治療方針の何を変えるのでしょう。徐波があったら意識障害なのでしょうか。

108
Chapter 4
押

さ

え

て

精神科本文入稿.indd 108

お

き

た

い

ト

ピ

ッ

ク

ス

2020/02/13 16:42

その辺もあいまいなままにオーダーするので、仮になんらかの所見があってもどうしようもないわけです。
「じゃあなんでとったのだ」と自分で自分に叫びたくなります
よね。でも大丈夫です。この章で明確な指針を皆さんに与えます。なんだかわ
からない精神症状、もしくは意識障害を見て、脳波検査をオーダーするときは、まず、非けいれん性てんかん重積（NCSE）の除外を一番に考えてください。chapter 2の「カタトニア」の項でも紹介しましたが、簡単に言うと、けいれんのないてんかん重積をNCSEと言います。その表現形は、昏睡であったり、昏迷であったり、認知機能低下だったり、変な精神症状だったりします。つまり精神疾患などと間違えられやすいわけです。ジアゼパムを1A 静注するだけで完全に回復する人も多く、見逃してはいけません。肉眼的に明らかなけいれんが見られないので（顔面や四肢にピクつきがあることはある）、脳波がとても重要なのです。
しかし、しかしです。この脳波の判断が激烈に難しい。誰がどう見ても発作波という波がずーっと連続しているものは容易に診断できますが、長時間脳波をとらないと診断できないものもあります。ちょっと図を使って紹介しましょう。

疑う余地のない NCSE
図 1 は、疑う余地のないNCSEです。Spike/Slow-and-Wave：SW 波と言います

図 1 ▪ てんかん波が持続するNCSE

1.

精神科本文入稿.indd 109

臨 床 脳 波 の 使い 方109

2020/02/13 16:42

が、棘波や鋭波、棘徐波などのてんかん性の波が検査の間中連続し続けている
ときはNCSEと診断してよいです。すぐにジアゼパムを静注しましょう。

NCSEかもしれない波形NCSE かもしれない波は、著しく遅い波です。2.5Hz 以下と言われています。
遅い波のなかでも図 2、図 3 のような顔つきの波が連続しているのを見たら、一度はジアゼパムを静注してみてよいでしょう。

evolutionという概念
evolutionという概念があって難しいので詳しく扱うことはしませんが、時間的、空間的にある波形が変化していくことを言います。上記に挙げたような変な波が、別の変な波に変わっていったり、他の誘導に広がっていくような様が観察できた
りすれば、それもNCSEと診断できます。本来は長時間脳波をとらないと判断が難しい所見ではあります。

subtle ictal phenomenon
これはもはや脳波の所見ですらありませんが、NCSEの重要な身体所見なので記載しておきます。
「変な精神症状（or 意識障害）＋四肢 or 眼の周り or 口の周りのピクつき」をみたらNCSEを疑いましょう。このピクつきを subtle ictal
phenomenonと言います。精神科医であれば、修正型電気けいれん療法のとき、微妙にピクピクしている部位がありますが、あれが subtle ictal phenomenon
だと言えばわかりやすいでしょう。

110
Chapter 4
押

さ

え

て

精神科本文入稿.indd 110

お

き

た

い

ト

ピ

ッ

ク

ス

2020/02/13 16:42