7章
全頸部郭清術全頸部郭清術は一側の全頸部リンパ組織を網副神経（N），胸鎖乳突筋（M））により，ND羅的に切除する頸部郭清術（Comprehensive（SJP ／ VNM）いわゆる根治的頸部郭清術から

neck dissection）である．今日，全頸部郭清ND（SJP），ND（SJP ／ VM），ND（SJP ／ M）が適用されるのは，通常臨床的に頸部リンパ節の根治的頸部郭清術変法（保存的または機能的転移が明らかな症例である（図 7-1）．

頸部郭清術）に大きく分けられる．切離する面切除される非リンパ組織（内頸静脈（V），と縁は術式により異なるが，その郭清の手順はこれはサンプルです
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図 7-1

頸部郭清範囲33

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7章

全頸部郭清術

図 7-2

ND（SJP）郭清横断図

図 7-3

外面アプローチ横断図

4 章の頸部郭清術の概念に基づいており，基本次に何を行おうとしているかを先読みする必要的に同様である．

がある．そのためには，術者のみならず助手も郭清は 4 つの面と 2 つの縁を順次切離する

郭清術を十分に理解していることが必要であように行う．ND（SJP ／ VNM）の手順と要領る．

は次のごとくである．①外面（深頸筋膜浅葉）を切離する，②上面（下顎骨下縁－乳様突起），③下面（鎖骨上縁）に続いて④後縁（僧帽筋前1 ND（SJP）頸部郭清術変法縁）を切離し，郭清組織を前方へ持ち上げながこの術式では非リンパ組織 VNM は全て温ら⑤内面（深頸筋膜）を鋭的に切離する．頸動存される（図 7-2）．体位はヘッドダウンが可脈鞘を開き必要な血管，神経を残し，⑥前縁能な枕板を付けた手術台にて頸部を軽度進展さ（前頸筋外側面）を切離する 59, 60）．

せ，さらに頭頸部が水平になる程度に縦転位に他の非リンパ組織温存術式では，手技が多少させて行う．手術枕にて頭部を固定し回転を防前後するため面と縁の順にも繰り返しが起きぐ．頭部は健側に軽度回転させ，必要に応じ手る．また，原発巣切除を行う時は上面か前縁に術台を横転位にする．

原発巣が連なる．
①外面：深頸筋膜浅葉

この章では筆者が行っている頸部郭清の実際A）皮膚切開（図 7-3）について記すが，この方法が唯一無二ということではなく，術者によりさまざまなやり方があ原発部位と両側性かにより皮切が異なるが，ると考える．大切なことは解剖を理解し，術前

通常は Y（T）字，J（U）字皮膚切開を行う．に術式のシミュレーションを行い，想定した切症例により横切開，平行横切開を行う．

離線，切離面を正確に進むことである．そし皮切で大切なことは，皮膚面に垂直にメスをて，切離線に対しては術者と助手で適切なカウ当てることと，カウンタートラクションを掛けンタートラクションを与えることである．術者て，真皮，皮下組織，広頸筋と各組織を確認しは助手に適切な指示を与え，助手は次に術者がながら切開を行うことである．U（J）字皮切

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図 7-4

皮膚切開

図 7-5

ND（SJP）頸部郭清術変法

皮切カウンタートラクションの縦切開で後頸三角部の縦切開ではメスが斜め除側に付くようにこの間で剥離する．皮弁作成に入りやすいのでメスを立てることに意識しての範囲は上下面と前後縁が十分に確認できる範切開を行う（図 7-4, 5）．

囲である．皮膚鉤は皮弁挙上の初めには皮下にB）皮弁挙上掛けるが，その後に広頸筋に掛け直す．こうす皮弁を広頸筋下で切離し挙上する．皮膚鉤でることにより広頸筋面と筋膜とのカウンタート十分に牽引し，広頸筋面露出し，浅頸筋膜が切ラクションが掛けやすくなる（図 7-6, 7, 8）．

＊1
＊1

図 7-6

下顎骨下縁に向かう皮弁挙上

図 7-7＊1：広頸筋35

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僧帽筋前縁の確認＊1：僧帽筋前縁

図中は頭部方向を示す．

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全頸部郭清術

図 7-8

皮弁挙上後

②上面：下顎骨下縁－顎二腹筋後腹 （図 7-9）

頤下では対側の顎二腹筋前腹を直上にてこれ顎下部で顔面神経下顎縁枝を確認し，これをに直角に筋膜・結合組織・脂肪組織を切離す

耳下腺部まで追求する．顔面神経の確認は顔面る．下縁は舌骨上にてこれらを剥離する．舌骨

動静脈と交差する位置で，浅頸筋膜下に透見で直上を底辺とし患側・対側顎二腹筋前腹を二辺きる糸状の組織を探すと確認しやすい．中枢側とする二等辺三角形の組織を郭清する．患側顎へ神経を追い求めながら耳下腺下極を切離し，舌骨筋の方向へこの直上を郭清するが，筋体を頸枝を確認して切離する．多くの場合，下顎後貫く頤下動脈の枝に遭遇することがありこれを静脈に接するように上行してゆくので，そのあ結紮切離する．顎舌骨筋辺縁に筋鈎を架けこれたりまで同定する．下顎後静脈は浅側頭静脈とを牽引し，顎下腺を下方に牽引しながら，舌神顎静脈とが合して形成される．耳下腺内を下行経と顎下神経節，舌下腺の一部と顎下腺管を確して，前枝と後枝に分かれる．前枝は顔面静脈認し舌神経を残してこれらを切離する．この直と舌静脈が合流する共通幹に流入して，共通幹下には舌下神経が舌骨舌筋外面に接して前上方を介して内頸静脈に注ぐ．後枝は，後耳介静脈に走行するので，集簇結紮の際はこれを巻き込を受け，外頸静脈となる．外頸静脈を温存する

ま な い よ う に 舌 下 神 経 を 確 認 し て お く（ 図場合にできれば下顎後静脈も温存するが，多く

7-15, 16, 17，☞ 40, 41 頁）．
顎下腺を外側に飜転して，下顎骨下縁に沿っの場合耳下腺下極とともに切離してもよい．
次に下顎下縁で顔面動静脈を切断し，結紮糸て結合織を切離し，耳下腺部下極を切除し，顎とともに上方へ撥ね上げておく．こうすると，二腹筋後腹に達する．顎二腹筋後腹下縁にて顔下顎縁枝も挙上される．下顎骨下縁に沿って，面動脈を 2 重に結紮する（図 7-18，☞ 41 頁）．

結合織を切離し，耳下腺部下極後方を切除し，胸鎖乳突筋と顎二腹筋後腹を乳様突起付着部

顎二腹筋後腹に達する（図 7-10〜14，☞ 37近くまで確認しておく．顎二腹筋後腹下縁を切〜39 頁）．

離しこれに筋鈎をかけ挙上し，結合組織下にあ36

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図 7-9

ND（SJP）頸部郭清術変法

上面アプローチ↓1

図 7-10

顔面神経の剥離↓1：顔面神経下顎縁枝

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全頸部郭清術図 7-11顔面動脈の剥離

↓3 ↓4
↓1
＊2

↓1：顔面神経下顎縁枝

図 7-12

耳下腺内顔面神経の剥離＊2：耳下腺下極↓3：顔面動脈断端↓4：顔面静脈断端38

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図 7-13

ND（SJP）頸部郭清術変法

耳下腺部下極の切除＊1

図 7-14顎二腹筋後腹の確認＊1：顎二腹筋後腹39

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7章

全頸部郭清術＊1

図 7-15

対側顎二腹筋前腹直上での切離＊1：対側顎二腹筋前腹＊1＊2

図 7-16顎舌骨筋辺縁での筋鈎による牽引＊1：顎舌骨筋＊2：顎二腹筋前腹40

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1ND（SJP）頸部郭清術変法↓1

図 7-17顎下腺を下方に牽引し舌神経と顎下神経節を確認↓1：舌神経図 7-18顔面動脈の結紮

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全頸部郭清術筋部，上内深頸部の 3 部よりなる．

る内頸静脈，副神経，内外頸動脈，舌下神経を確認する．副神経は通常この高さでは内頸静脈副神経を同定する．筋膜下の最も浅い位置を壁の前面または外側縁に沿って外下方に走る

えらびモスキートで剥離する．胸鎖乳突筋や僧が，内頸静脈の後面を通る場合や稀ではあるが帽筋の近くは神経の位置がやや深くなるのでそこれを貫くように走行する場合もある．この部の中間がよい．胸鎖乳突筋外側縁 1／2 やや上位は転移の好発部位であり，顎二腹筋後腹と癒から僧帽筋上部外側縁中下 1／3 にかけて後頸着するリンパ節があれば，茎突舌骨筋との間で三角を斜走するので，その位置と方向を想定し剥離し，顎二腹筋後腹は切除側に付ける．外頸剥離同定する．筋膜下に透見されることも多動脈の枝で後方に向かい走行する後頭動脈も確い．副神経を同定しこれを上下に剥離する．神認されるが，転移リンパ節との癒着があれば合経鈎で軽く牽引しメスとモスキートで鋭的に剥併切除をするが，なければ敢えて切除の必要は離する．中枢側は一部胸鎖乳突筋内まで追求しない（図 7-19, 20, 21）．ておく．僧帽筋近くではやや深い走路となり筋S 領域（level Ⅰ）の郭清を行わない場合はの裏面に入る．やや下方にある外側鎖骨上神経

顎下腺下縁にて結合組織を切開し，舌骨から顎も副神経とほぼ同様な層を走行するので間違え二腹筋後腹さらに乳様突起に至る．

ることがあるが，胸鎖乳突筋外側縁では筋内へ入らず，これに沿うようにして深層へ向かうの③外面：胸鎖乳突筋内面（深頸筋膜浅葉内層）で鑑別することができる．頸神経のいくつかが

胸鎖乳突筋後縁と交差するこの部位を Erb's（図 7-22，☞ 44 頁）
A）副神経後頸三角部

point（神経点）という．この部位でのポイン

副神経の温存は後縁（僧帽筋前縁）から内面

トは一番はじめに行う副神経の同定である．そ（深頸筋膜）の郭清の過程で，末梢側より中枢の走行をイメージし，筋膜下を探すと確認でき側に向かって行われる．後頸三角部，胸鎖乳突る（図 7-23, 24, 25，☞ 44, 45 頁）．

↑1

図 7-19顎二腹筋後腹を筋鈎で牽引し内頸静脈と副神経を確認↑1：顎二腹筋中間腱

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