現代医学 67 巻 1 号

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令和 2 年 6 月（2020）

虚血性心疾患と心臓弁膜症のカテーテル治療
安 藤 博 彦＊

内容紹介

天 野 哲 也＊

した各種デバイスの進歩を導き，PCI の成績は著しく改善してきた。そして現在，PCI は成熟期を迎えたと心疾患は日本人の死亡原因の第 2 位であり，その中称されている。聡明期には狭心症という症状を解消す

でも虚血性心疾患と弁膜症は頻度が高く，より積極的るために行われる治療法であったが，現在では症状のな治療介入が必要な疾患である。本稿では虚血性心疾みならず長期予後を改善させるための手段として PCI患および大動脈弁狭窄症に対するカテーテル治療のが選択されるようになっている。

概略を述べるともに最新のエビデンスを紹介し，これ

1．症状改善のための PCI
本来冠動脈の血行再建は，狭心症症状を解消し，QOL（quality of life）を高めることを目的として始まった治療法である。1984 年に報告された CASS trial では，薬物療法と比較して冠動脈バイパス術（CABG）による1, 2）症状改善効果について評価された 。無症候患者の割合は，ベースラインでは薬物療法群，CABG 群ともに 22% であったが，1 年後では薬物療法群が 30％であったのに対して，CABG 群では 66% と著明な症状改善効果を示している。また，2004 年に報告された MASS- Ⅱでは PCI の症状改善効果について検討されているが，治療介入 1 年後の無症候患者の割合は，薬物療法群では 36% であったのに対して PCI 群では59％と，CASS trial と同様に血行再建の症状改善効果を示した 3）。
一方，2007 年に報告された COURAGE trial は，至適薬物治療（OMT）群と PCI 群とを比較したランダム化比較試験である 4, 5）。1 年後の無症状患者の割合はOMT 群が 50% であったのに対して PCI 群は 57% と，ここでも有意差をもって PCI 群の症状改善効果が示されたが，これまでの報告に比べて両群間の差は小さくなってきている（図１）。さらに 3 年後の無症候患者らの治療法の意義と有効性について検討する。

はじめに

超高齢化社会を迎えるにあたり，低侵襲な治療法の重要性はますます高まってきている。循環器領域においても虚血性心疾患に対するカテーテル治療は長年中心的な役割を担ってきた。また最近日本でも施行可能となった経カテーテル大動脈弁置換術も，今後適応がますます拡大されて，弁膜症治療の主流となることが期待されている。

Ⅰ．虚血性心疾患のカテーテル治療
冠 動 脈 イ ン タ ーベ ン シ ョン（PCI）は，1977 年 にGrüntzig がバルーンによる経皮的冠動脈形成術を報告したことに始まり，すでに 40 年以上が経過した。
この 40 年の間，先人たちのたゆまぬ努力によってインターベンション技術の向上とステントをはじめとKey words
虚血性心疾患，PCI，至適薬物治療，FFR，TAVI＊

Hirohiko Ando, Tetsuya Amano：愛知医科大学循環器内科

特集：心臓疾患の治療 －最新のトピックス－

図１ 介入後の無症候性患者の割合

11（文献５より引用改変）の割合はそれぞれ 56% と 59% であり，統計学的にもれまで多くの臨床研究によって検証されてきたが，そ両群間の差は消失している。これより，OMT 群におの中でも代表的な試験が圧倒的な症例数で行われたける治療効果は従来よりも改善していると考えること

COURAGE trial である 4）。COURAGE trial は安定狭ができる。β遮断薬や血管拡張薬などの経口薬を適切心症患者約 2,200 人を対象に，OMT 群と OMT+ PCIに使うことも重要であるが，これに併せて，運動療法，群にランダム化し，５年間の主要評価項目としてハー栄養指導，禁煙指導などを加えて包括的な OMT を行ドイベント（死亡，心筋梗塞）を追ったものである。結うことが有効であることを示している。

果は，両群で同等のイベント発生率であり，PCI の予2018 年に大きな話題を集めたのが ORBITA trial で6）後改善効果は示されなかった。なお，本試験はのちある 。本試験では，有症候性の狭心症患者を対象にに 15 年間のフォローアップの結果も発表されている

PCI の症状改善効果および運動耐容能改善効果を検証

が，ここでもやはり PCI の有用性は示されていない 7）。

している。本試験で特筆すべきは，コントロールのその後も，日本人を対象にした J-SAP 試験 8）や，糖OMT 群には PCI の代わりに偽手技（sham-procedure）

尿病患者を対象にした BARI-2D 試験 9）など，対象患が用いられていることである。さらに試験デザインは者を変えて様々な試験が行われたが，いずれの試験二重盲検試験を取っており，患者のみならず主治医ににおいても一貫して PCI の有用性を示すことはできも治療内容を盲検化（主治医とは異なる治療グループなかった。

が PCI を施行）した上で，PCI の真の効果について評

冠動脈造影検査のみでは真の冠動脈狭窄病変を抽出価が行われた。結果は驚くべきもので，両群間に症状することができないとの懸念の下，冠内圧を測定でき（質問票）
や運動耐容能（負荷試験）
での統計学的差異はるプレッシャーワイヤーを用いて，冠血流予備能比認められなかった。すなわち，『PCI のフリ』でも PCI（Fractional Flow Reserve：FFR）を測定する生理学的と同等の症状改善効果・運動耐容能改善効果があると診 断 法 が 広 く 行 わ れ る よ う に な って い る（図 ２）。

いう結果であった。PCI の症状改善効果についての結FAME 試験では複数の多枝病変を有する患者を対象

論は，ORBITA trial の長期フォローアップや他の試に，従来の造影検査をガイドに PCI を行う群と，FFR験によってさらに検証されていくべきである。

をガイドに虚血が証明された病変のみに PCI を行う群

2．予後改善のための PCI
現在，症状の訴えがない無症候性心筋虚血症例に対しても PCI が行われることは稀ではない。その理由は，PCI による心血管イベント抑制効果を期待しているからである。PCI の予後改善効果については，こにランダム化し，主要心血管イベント（死亡，心筋梗塞，再血行再建術）の発生率を評価した 10）。結果は FFR ガ
イド群で有意に主要心血管イベントの発生率の低下を示し，FFR を用いて冠動脈狭窄を生理学的に評価することの重要性が示された。そして FAME ２試験では，

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図２ プレッシャーワイヤー

図３ 現在日本で使用可能な TAVI 弁

FFR で生理学的虚血が証明された病変を対象に，PCI

己拡張型ステント生体弁の Medtronic 社『CoreValve』

群と OMT 群にランダム化し主要心血管イベント（死シリーズが使用可能である（図３）。留置経路は最も亡，心筋梗塞，緊急血行再建術）を比較した

11）

。ここ

低侵襲である経大腿アプローチが第一選択となり，経でも PCI 群において有意に主要心血管イベント発生率

大腿アプローチが不適切な場合に，経心尖部アプローの低下が示され，FFR で生理学的虚血が証明された

チなどの代替アクセスが選択される。

病変においては，初めて PCI の有用性が示されること

1．TAVI の適応
現在日本では，手術リスクが高い，もしくは手術が不可能な患者が TAVI の適応となっている。高度大動脈石灰化，開胸手術既往，放射線治療後，肺機能低下，肝機能低下などが手術リスクが高いと判断される。
そして，循環器内科医，心臓血管外科医，心エコー医，麻酔科医およびコメディカルで構成される「ハートチーム」によって治療方針について議論されたのちに，TAVI の適応について総合的に判断される。適応判断には手術リスクのみならず，年齢や虚弱性（Frailty）を評価することが重要とされる。一方，TAVI の適応とならないのは，大動脈弁複合体が解剖学的に TAVIに適さない症例，併存疾患の予後が 1 年未満，高度の認知症，寝たきりなどである。また現在のところ，血液透析患者については適応外となっているが，治験は進行中である。となった。
心筋梗塞などの急性冠症候群の症例に対して PCIを行う有用性は十分に証明されているが，安定狭心症の症例に対しては，心筋虚血が存在することを確認した上で PCI を行うことが推奨されている。

Ⅱ．心臓弁膜症のカテーテル治療：大動脈弁狭窄症に対するカテーテル治療（TAVI）
大動脈弁狭窄症は，大動脈弁の解放制限により左室後負荷の増大や心肥大をきたし，胸痛，失神，心不全，突然死などを引き起こす疾患である。現在，大動脈弁狭窄症に対する治療としては，外科的な大動 脈 弁 置 換 術（surgical aortic valve replacement：SAVR）が gold standard である一方で，本疾患は高齢者や並存疾患を有する患者が多いことから，侵襲性の高い SAVR は手術リスクが高すぎることが問題となっていた。このような問題に立ち向かうために
経カテーテル大動脈弁置換術（transcatheter aorticvalve implantation：TAVI）が開発され，2002 年にフランスで Alain Cribier によって第一例が施行された。
現在では全世界で 30 万人以上が治療を受けるまでに発展している。日本でも 2013 年に保険償還されるようになり，2019 年 3 月現在，TAVR 関連学会協議会で認定された 150 以上の認定施設で実施されている。
現在日本では，バルーン拡張型ステント生体弁である Edwards Lifescience 社『SAPIEN』シリーズと，自2．TAVI のエビデンス
OCEAN-TAVI registry は，2013 年から 2016 年まで，国内の 14 施設が登録した registry であり，日本における TAVI の成績が報告された。1,613 例が登録された中間成績では，TAVI 施行後１カ月の死亡率は 1.7%と報告され，欧米からの報告と比較しても非常に良好な成績であった (http://ocean-shd.com/performance/）。
日本では現在のところ，手術リスクの高い症例のみが TAVI の適応となっているが，手術リスクが中等度の症例に対する有用性について，SAVR と TAVI（SAPIEN XT）を比較検討したのが PARTNER 2A 試

特集：心臓疾患の治療 －最新のトピックス－

験である。２年間の全死亡において，SAVR 群 18.0%，
TAVI 群 16.7% と TAVI の非劣性が示された 12）。これを受けて 2017 年の ESC/EACTS（European Societyof Cardiology/European Association for Cardio
Thoracic Surgery）ガイドラインでは，中等度以上の手術リスクの症例に対してハートチームによる検討を経て TAVI を選択することは Class Ⅰとされた。
さらに，2019 年 3 月に開催された ACC2019 において，手術リスクが軽度の症例に対して SAVR と TAVI（SAPIEN3）を比較検討した PARTNER3 試験の結果が発表された 13）。ここでは一次エンドポイント（全死亡，脳卒中，再入院の複合エンドポイント ) において，SAVR 群 15.1%，TAVI 群 8.5% と TAVI の非劣性のみならず優位性も示され，TAVI のさらなる適応拡大の可能性が期待される。

3．今後の展望と課題
PARTNER 3 試験をはじめとした新たなエビデンスが報告されるたびに TAVI の適応が広がり，今後ますます症例数が増加してくることが予想される。また，
現時点ではエビデンスが乏しく懸念材料となっているのが弁の耐久性である。現在 8 年間の耐久性については外科弁と同等であることが証明されているが，今後さらに長期間のデータが求められるようになってくるであろう。また，抗血小板療法は現在 2 剤併用療法が標準治療となっているが，出血リスクの高い患者に対する至適な抗血小板療法のあり方や，さらには抗凝固療法の必要性や役割についても議論の余地が残っている。

おわりに以上，虚血性心疾患と心臓弁膜症のカテーテル治療について概説した。これらカテーテル治療の最大のメリットはその低侵襲性にある。しかしながら，その低侵襲性がゆえの over indication がしばしば問題となる。
ともすると我々インターベンショナリストは近視眼的にテクニカルな議論に執着しがちであるが，あくまでも患者本位の治療を目指すべく，適応，QOL，長期予後改善効果等を確認することを忘れてはならない。

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文献

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