特集：アレルギー疾患

61

特集

愛知医科大学病院呼吸器・アレルギー内科における診療のトピックス
伊 藤

内容紹介

理＊の診療に取り組んでいる。加えて，アナフィラキシーや気管支喘息重積発作など救急診療を要する

呼吸器は，アレルギー疾患の病態における，重症例については，救命救急科の強力なサポートが要な標的臓器である。アナフィラキシーや気管支得られている。
救急医療用ヘリコプター（ドクター喘息の増悪では，高度な気道狭窄を来し，速やかヘリ）で患者を搬送することも可能な診療体制をに治療しなければ死に至る可能性がある。近年増備えている。

加しつつある疾患として，種々の薬剤に起因する

当院は，アレルギー疾患に関連する研究と教育，薬剤性肺障害が挙げられる。本稿では，愛知医科専門家育成も行っている。愛知県が主催する活動

大学病院が，愛知県アレルギー疾患医療拠点病院としては，愛知県アレルギー疾患医療拠点病院連として活動してきたこの 5 年間を振り返り，呼吸携会議および愛知県アレルギー疾患医療連絡協議

器に関連する話題として，特に新型コロナウイル会に参加し，愛知県民に向けたアレルギー講演会

ス感染症流行，難治性気管支喘息治療薬におけるおよびアレルギー研修会では講師を務めてきた。

生物学的製剤，薬剤性肺障害の 3 つに焦点をあて，これらの活動を通じて，アレルギー疾患を持つ患紹介する。

者，愛知県民，医療系学生や医療従事者にとって，はじめにアレルギー疾患の病状改善や，疾患についての理解度向上につながる一助となるならば幸いである。

愛知医科大学病院（以下，当院）は，「愛知県ア

本稿では，筆者の主宰する呼吸器・アレルギーレルギー疾患医療拠点病院」に指定された 6 病院

内科の活動を中心に，アレルギー疾患診療に関連の一つとして，アレルギー疾患対策の中心的な役した話題を取り上げる。まず，新型コロナウイル割を担ってきた。当院では，小児科，皮膚科，耳ス感染症（COVID-19）流行期を振り返り，続いて，鼻咽喉科・頭頸部外科，眼科，呼吸器・アレルギー

生物学的製剤を用いた成人難治性気管支喘息治療，内科など，アレルギー疾患に直接関わる診療科が，最近増加しつつある薬剤性肺障害に焦点を当て，他の診療科と互いに協力しながら，多職種連携下症例を提示して概説する。

Key words
気管支喘息，生物学的製剤，難治性喘息，薬剤性肺障害，薬剤アレルギー＊

Satoru Ito：愛知医科大学医学部内科学講座（呼吸器・アレルギー内科）教授

Ⅰ．新型コロナウイルス感染症診療における愛知医科大学の取り組み
愛知県アレルギー疾患医療拠点病院に指定されて以降の過去 5 年の間に，我々は未曾有の呼吸器感染症，COVID-19 の大流行を経験した。当院も，

現代医学 70 巻 2 号

62

令和 5 年 12 月（2023）

行政ならびに他医療機関との協力および連携の下，初期は，ウイルスが強毒株であった上に，迅速に2020 年の流行初期から，感染患者の入院受け入診断する検査法も普及しておらず，ワクチンも未れと治療を行った。人工呼吸器治療を含めた，集開発の状況であった。そのため，COVID-19 もし中治療を要する重症患者の受け入れに関しては，くは感染が疑われる患者に対しては，喘息増悪時救命救急科が中心的な役割を果たしてきた。当院にネブライザー使用を避けざるをえない状況が続に転院搬送された COVID-19 肺炎患者の中には，いた。日本呼吸器学会等からの指針，「喘息予防・病 状 が 急 速 に 悪 化 し，ECMO（extracorporeal管理ガイドライン 2021」3）や「アレルギー総合ガイmembrane oxygenation；膜型人工肺）の装着が必ドライン 2022」4）にも，感染が疑われる場合は呼要になる例，不幸な転帰に至る例も少なくなかっ

吸機能検査を避ける，と記載されたこともあり，た。感染流行第 2 波において，ECMO の併用に当院でも呼吸機能検査や呼気一酸化窒素濃度測定1）より救命し得た 1 症例を経験し，報告した 。の件数は激減した。一方で，マスク着用が普及し愛知県が，COVID-19 入院診療の専門病院としていた間は，アレルゲン吸入曝露や呼吸器ウイルて，岡崎市に開設した県立愛知病院には，2020

ス感染を防止，減らす効果もあったため，喘息増

年 10 月の設立時から 2023 年 3 月まで，継続して悪により救急外来を受診したり，入院する患者数医師を派遣した。愛知医科大学（以下，本学）からは抑制された。

派遣された呼吸器科医は，名古屋大学，名古屋市

COVID-19 の「感染症の予防及び感染症の患者立大学，藤田医科大学から派遣された医師とともに 対 す る 医 療 に 関す る 法 律」上 の 位 置 づけが，に，疾患と入退院の管理全般に関する重責を担っ2023 年 5 月に第 5 類に引き下げられた。以降は，た。2022 年 4 月から 2023 年 3 月の 1 年間は，山呼吸機能検査やネブライザー使用など，通常の呼口悦郎（本学名誉教授）が県立愛知病院長を拝命し吸器診療が行い易い環境になっている。一方で，た。愛知病院のスタッフ，行政ならびに県内各医

インフルエンザウイルスや RS ウイルスなどの感療機関の協力により，無事難局を乗り越えること染流行が、喘息増悪による受診や入院につながっができた。ている。

効果的なワクチンや抗ウイルス薬の開発により，
COVID-19 患者の死亡率や重症化率は低下したもⅢ．生物学的製剤による難治性喘息治療のの，感染者数が爆発的に増加したことに伴い，アレルギー疾患医療拠点病院の活動が始まって

COVID-19 後遺症が世界的な臨床課題となった。

からの 5 年間で，気管支喘息の診療において，本学では，馬場研二（当時本学メディカルクリニッ“treatable traits”（治 療 可 能 な 形 質・特 徴）5）とク所長・教授，現呼吸器・アレルギー内科特命教授）“clinical remission”（臨床的寛解）6）という，治療が 中 心 と な り， 社 会 問 題 と な った 当 初 か ら目標に関する概念が話題となってきた。喘息治療

COVID-19 後遺症に関する専門外来診療を行っての基本は，ICS（inhaled corticosteroid；吸入ステきた。馬場は，わが国の COVID-19 後遺症診療にロイド薬）であり，ICS と吸入長時間作用性気管おける代表者の一人であり，「新型コロナウイル支拡張薬，特に LABA（long-acting β2-adrenergicス感染症（COVID-19）
診療の手引き 別冊 罹患後receptor agonist；長時間作用性β2 刺激薬）の配合症状のマネジメント」の編集に，初版から現在の剤が，治療薬として普及している。2020 年以降

2）

第 3.0 版 まで，継続して携わっている。

Ⅱ．新型コロナウイルス感染症流行期のアレルギー疾患診療の話題として，ICS と LABA に，LAMA（longacting muscarinic acetylcholine receptor
antagonist；長時間作用性抗ムスカリン性アセチ
ルコリン受容体拮抗薬）を配合した，トリプル製

COVID-19 流行は，アレルギー疾患診療，特に剤の登場が挙げられる 3, 4）。トリプル製剤等を含気管支喘息診療に大きな影響を与えてきた。流行めた薬物治療を行っても，十分コントロールでき特集：アレルギー疾患

63

図１ アレルギー性気管支肺アスペルギルス症の胸部 CT 画像右肺中葉および左肺舌区を中心とした気管支拡張を認める。
白矢印は気管支内を占有する粘液栓を示す。

ない難治性喘息においては，増悪などを契機に経所見（図１）では，両側の気管支拡張に加え，粘液口ステロイド薬が使用され，連用せざるを得ない栓と考えられる陰影を認めた。血液検査では，白こともある。経口ステロイド薬の減量や中止，喘血球数 15,700/µL，好酸球数 1,727/µL と好酸球増息増悪の抑制，臨床的緩解への到達のために，生多を認め，IgE 4240 IU/mL と高値，アスペルギ物学的製剤の効果が期待されている

3, 4, 7）

。我が国

ルスに対する特異的 IgE はクラス 5 と強陽性でで喘息治療薬として認可されている生物学的製剤あった。喀痰培養で Aspergillus fumigatus が検に は， 抗 IgE 抗 体 薬 オ マ リ ズ マ ブ（ゾ レ ア ®），出され，血清中のアスペルギルスに対する IgG

抗 IL-5 抗 体 薬 メ ポ リ ズ マ ブ（ヌ ーカ ラ ®），抗抗体が陽性であったことから，ABPA と診断した。

IL-5 受容体α抗体薬ベンラリズマブ（ファセンラ

入院後，喘息増悪に対してプレドニゾロンを増量®），抗 IL-4 受容体α抗体薬デュピルマブ
（デュピし，症状が改善したため退院となったが，プレド

クセント ®），抗 TSLP 抗体薬テゼペルマブ（テニゾロン 10mg/ 日が必要なことに加え，ステロゼスパイア ®）の 5 剤がある。これらのうち，こイド内服下でも血中好酸球数 1,000/µL 以上が続の 5 年間に，2018 年デュピルマブと 2022 年テゼいた。そのため，ベンラリズマブ注射を導入したペルマブが新たに加わった。

ところ，好酸球数は 0/µL となり，自覚症状と呼当院でも，難治性喘息の治療のためにこれら生物学的製剤を導入し，効果を得てきた。ABPA（allergic bronchopulmonary aspergillosis；アレルギー性気管支肺アスペルギルス症）を合併した難治性喘息に対し，ベンラリズマブが奏効した症例を紹介する。

吸機能も改善し，プレドニゾロンを減量，中止することができた。

Ⅳ．薬剤性肺障害
薬剤性肺障害とは，「薬剤を投与中に起きた呼吸器系の障害の中で，薬剤と関連があるもの」と喫煙歴の無い 80 歳代女性で，気管支喘息発症

定義される 8）。死に至るような重篤な有害事象を後約 45 年経過していた。他院で ICS/LABA 配合

起こしうる病型としては，薬剤性間質性肺炎や肺剤（ブデソニド／ホルモテロール配合剤シムビ胞出血が重要である。抗癌剤，関節リウマチ治療

コート ®）の吸入治療を行っていたが，病状が安薬，漢方薬，インターフェロン，アミオダロンな定せず，プレドニゾロン 10mg/ 日が追加された。

どが，薬剤性間質性肺炎を引き起こす可能性があ

呼吸困難が悪化したため，当院を紹介され，喘息る薬剤として知られている 8）。悪性腫瘍に対する増悪として緊急入院となった。入院時の胸部 CT新たな治療薬である，分子標的薬や免疫チェック

現代医学 70 巻 2 号64

令和 5 年 12 月（2023）

ポ イ ン ト 阻 害 薬（抗 PD-1 抗 体， 抗 PD-L1 抗 体，事象も稀ではないため，早期に発見し，原因薬剤抗 CTLA-4 抗体）による薬剤性間質性肺炎の併発を中止すること，状況に応じてステロイド治療をや報告例が増加している。当院でも，薬剤性肺障開始することが重要である。また，原因となった害例を数多く経験してきた。最近話題となってい薬剤，もしくは被疑薬の安易な再投与は避けなける薬剤のうち，2 種類を取り上げ，紹介する。

ればならない。

Poly ADP-ribose polymerase（PARP）を選択的おわりにに阻害し，細胞増殖に必要な DNA の修復を妨げることで抗腫瘍効果を発揮する，新たな経口分子愛知県アレルギー疾患医療拠点病院としての，標的薬 PARP 阻害薬が開発され，普及してきた。

当院呼吸器・アレルギー内科における診療と最近

わが国では，オラパリブ（リムパーザ ®）は卵巣癌，の話題を紹介した。アレルギー疾患に関しては，乳癌，前立腺癌，膵癌に，ニラパリブ（ゼジュー

難治性疾患の病態解明や治療薬の開発など，多く

ラ ®）は進行卵巣癌のみに適応がある。の課題が残されている。アレルギー疾患診療を一

我々は，ニラパリブにより，アレルギー機序を層充実したものとするため，他の医療機関や行政

9）介して発症した薬剤性間質性肺炎例を経験した 。と連携しながら，引き続き全力を尽くしていきた

本症例は，卵巣癌に対してニラパリブを開始したい。

5 か月後に，貧血を主とする骨髄毒性が先行し，肺障害を発症した。薬剤中止後も肺病変は更に進行したが，幸いにもステロイド治療により軽快し
9）

謝

辞

本稿を終えるにあたり，アレルギー疾患診療および教た 。今後，PARP 阻害薬が複数の癌種に適応が育活動に，多大なる貢献をいただいた，小児科縣裕篤先広がることや，免疫チェックポイント阻害薬と併生をはじめ愛知医科大学病院のスタッフの皆様，アレル用されることが予想されており，薬剤性肺障害をギー疾患ならびに COVID-19 診療と病診連携にご協力い併 発 す る 症 例 が 増 加 す る こ と が 見 込 ま れ る。

ただいた多くの方々に深謝いたします。

PARP 阻害剤による薬剤性肺障害は，重篤な経過を辿る可能性もあるため，常に留意すべきである
10）。

COI 開示アストラゼネカ株式会社，グラクソ・スミスクライン株

漢方薬は，使用される頻度も高く，薬剤性肺障
8）害の原因として重要である 。漢方薬による薬剤性肺障害の 70〜85% で黄芩（オウゴン）が含まれる。
オウゴンを含有する漢方薬には，小柴胡湯などに加え，便秘や痔核などに効能を持つ乙字湯がある。
当院では，乙字湯による薬剤性肺障害を過去 3 例経験した。そのうち，60 歳代女性の 1 例を紹介する。便秘に対して乙字湯が処方された 14 日後に肝機能障害を来し，22 日後に呼吸不全を伴う薬剤性間質性肺炎に陥り緊急入院した。重症呼吸不全に進展したが，ステロイドパルス療法により軽快した。アレルギー機序の薬物性肝障害と薬剤性肺障害の合併と診断した 11）。
薬剤性肺障害は，呼吸器やアレルギー，癌の分野にとどまらず，全ての診療科で経験しうる。死に至る，もしくは集中治療を要する，重篤な有害式会社，サノフィ株式会社，杏林製薬株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社

文献1）岡田茉莉花 , 他：ECMO 導入により救命できた重症
新型コロナウイルス肺炎の 1 例 . 呼吸臨床 2021；5：
e00136.
2）新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引
き . 別冊 罹患後症状のマネジメント第 3.0 版 . 2023
年 10 月 20 日3）日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会監
修：喘息予防・管理ガイドライン 2021, 協和企画 , 東京 , 2021.
4）一般社団法人日本アレルギー学会作成：アレルギー総合ガイドライン 2022, 協和企画 , 東京 , 2022.
5）Shrimanker R, et al：A new approach to theclassification and management of airways
diseases：identification of treatable traits. Clin Sci(Lond) 2017；131：1027-1043.

特集：アレルギー疾患

6）Menzies-Gow A, et al：An expert consensus
framework for asthma remission as a treatment
goal. J Allergy Clin Immunol 2020；145：757-765.
7）Brusselle G, et al：Biologic therapies for severe
asthma. N Engl J Med 2022；386：157-171.
8）日本呼吸器学会薬剤性肺障害の診断・治療の手引き
第 2 版作成委員会 . 薬剤性肺障害の診断・治療の手引
き第 2 版 . 2018.
9）米澤利幸 , 他：ニラパリブによる薬剤性肺障害の 1
例 . 日本呼吸器学会誌 In press.

6510）He Z, et al：Interstitial lung disease in patientstreated with poly (ADP-ribose) polymerase
inhibitors (PARPi)：analysis of results from clinical
trials and the FDA adverse events reporting
system database. Int J Gynecol Cancer 2023；33：1237-1246.
11）片野拓馬 , 他：薬物性肝障害が先行した乙字湯による薬剤性肺障害の 1 例 . アレルギー 2023；72：388392.