健 疾 発 1225 第 2 号
平成２６年１２月２６日
各 都道府県衛生主管部（局） 長 殿
厚生労働省健康局疾病対策課長（ 公 印 省 略 ）難病の患者に対する医療等に関する法律第５条第１項に規定する特定医療及び特定疾患治療研究事業による医療に関する給付の対象療養に係る高額療養費の支給に係る保険者との連絡等の事務の取扱いについて「特定医療費の支給認定の実務上の取扱いについて」（平成２６年１２月２２日健疾発第１号） 及び「特定疾患治療研究事業の実務上の取扱いについて」（平成１３年３月２９日健疾発第２２号）において、受診者の医療保険における所得区分（以下単に「所得区分」という。
）についての連絡等に係る事務の詳細については別途通知することとしているところであるが、当該事務に係る各都道府県の具体的な取扱いについては、下記のとおりとするので、円滑な実施にご協力方お願いする。
また、本通知の施行に伴い、「特定疾患治療研究事業による医療に関する給付の対象療養に係る高額療養費の支給に係る保険者との連絡等の事務の取扱について」（平成２１年４月３０日健疾発第０４３０００３号）は、平成２６年１２月３１日限り廃止する。
なお、この取扱いについては、保険局と協議済みであるので念のため申し添える。
記
１．被用者保険（健康保険、船員保険及び共済組合）について（１）新規申請に係る取扱いについて①都道府県からの連絡について
ア） 都道府県からの連絡は、全国健康保険協会への連絡については、原則として、Excel形式で作成された別添様式①による連絡票を電子媒体 （ＣＤ－Ｒ、CＤ－ＲＷ、ＤＶＤ－Ｒ又はＤＶＤ－ＲＷ）に収録して、その他の保険者への連絡については、原則として紙媒体で作成された連絡票を、別添様式Ａの送付状及び返送先を記入した返信用封筒を添付して郵送すること。その際、全国健康保険協会へ送付する電子媒体に収録するExcelファイルのファイル名は連絡票整理記号と同一とすること。
なお、低所得者区分（（２）②の所得区分における７０歳未満の市町村民税1

世帯非課税者並びに７０歳以上の低所得者Ⅰ及び低所得者Ⅱをいう。以下同じ。）に該当すると思われる者については、被保険者（７０歳以上の低所得者Ｉに該当すると思われる者については、その被扶養者を含む。）の非課税証明書等の写しを添付すること。
一部負担金の割合が「３割」と表示された高齢受給者証、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を確認することにより、都道府県において所得区分の確認ができた者については、それ以外の者に係る連絡票（以下「連絡票Ａ」という。）とは別に連絡票Ｂ（様式は連絡票Ａと共通）を作成し送付すること。この場合には、都道府県において確認した所得区分の記号を保険者認定区分欄に記載するとともに、確認に使用した書類等の写しを添付すること。
イ） 連絡票の送付先は、被保険者証を発行しているところ（支部の名称で発行している場合は当該支部）とし、協会管掌健康保険の加入者について全国健康保険協会の発足以前に社会保険庁において発行している被保険者証の場合、社会保険事務局を全国健康保険協会の支部と読み替えて、当該支部に連絡票等を送付することに留意すること。
ウ） 都道府県は、連絡の件数が多い場合には、保険者に対して連絡票の媒体や送付方法について連絡し、適宜調整されたい。また、電子データの提供を希望する健康保険組合等から、連絡票の媒体や送付方法について連絡がなされる場合があるので、適宜調整されたい。
エ）保険者が被保険者やその被扶養者の所得区分を都道府県に連絡することは、個人情報の第三者提供にあたることから、本人の同意が必要となるので、保険者への連絡票等の送付に際しては、同意書を添付すること。
なお、同意書のひな形については、別紙のとおりとする。また、当該同意書については、患者本人について氏名、住所等の記載を行うこととし、原本又は原本証明を行ったものを送付すること。
オ） 連絡票、送付状及び返信先を記入した返信用封筒には必ず送付ごとに必要となる連絡票整理記号を記入すること。
②保険者からの連絡について
ア） 都道府県が送付した連絡票については、原本の保険者認定区分欄に、連絡票の送付を受けた時点で適用されている所得区分が記載されること。また、連絡票に記載された者について、連絡を受けた時点で既に資格喪失している場合や該当者が存在しない場合には、保険者認定区分欄に朱書きで「該当者なし」と記入されること。
都道府県が送付した連絡票Ｂについては、都道府県が記入した所得区分が確認され、修正が必要な場合は、都道府県で記載した所得区分の記号が二重線で2抹消され、修正後の所得区分の記号が朱書されること。また、連絡票Ｂに記載された者については、連絡票の送付を受けた時点で既に資格喪失している場合や該当者が存在しない場合には、都道府県で記載した所得区分の記号が二重線で抹消され、朱書きで「該当者なし」と記入されること。
イ） 連絡票Ａの記入及び連絡票Ｂの確認が終了した後、原本は、別添様式αの返送状に添付され、都道府県が送付した返信用封筒で、郵送により返送されること。なお、保険者との間で返送方法について別途調整済みの場合には、この限りではない。
ウ） 保険者からの返送は、できるだけ早急に行われることとなっており、連絡票の受付から２週間以内に返送されない場合には、保険者から都道府県の担当者へ連絡がなされることとなっている。
（２）更新申請等及び所得区分の変更に係る取扱いについて① 被用者保険の加入者が低所得者区分に該当するかどうかについては市町村民税課税情報に基づいて認定がなされることとなるが、前年度の市町村民税課税情報に基づく所得区分認定の有効期眼は７月末までとされている。このため、被用者保険の加入者に係る更新申請等（変更申請を含む。以下同じ。
）については、７月早期に行わせることとし、都道府県は、低所得者区分に該当すると思われる者（更新等の前に低所得者区分の認定を受けていた者及び更新申請等の時点で新たに低所得者区分に該当すると思われることとなった者を含む。
）についてのみ、（１）①に準じて、７月下旬までに所得区分の認定のために必要な書類を保険者に送付すること。ただし、更新申請等に係る者については、同意書の送付は不要である。保険者からの返送は（１）②に準じて行われる。
② 更新申請等の前に低所得者区分に該当しているが、更新申請等の時点で今後低所得者区分に該当しなくなると思われる者については、保険者への連絡は不要である。７月末までに都道府県からの連絡が来なかった者については、区分ウ（保険者において確認が可能な場合は上位所得又は現役並み所得）に該当するものとし、保険者から都道府県に対して変更後の所得区分が通知される。この場合の通知については④に準じて行われる。
(※)所得区分（70 歳未満）ア：標準報酬月額 83 万円以上
イ：標準報酬月額 53 万円以上 79 万円未満
ウ：標準報酬月額 28 万円以上 50 万円未満
エ：標準報酬月額 26 万円未満
オ：市町村民税世帯非課税者（70 歳以上）現役並み所得者：標準報酬月額 28 万円以上
一般所得者：標準報酬月額 26 万円未満
低所得者Ⅱ：市町村民税世帯非課税者
3

低所得者Ⅰ：市町村民税世帯非課税者（年金収入 80 万円以下）③ ①又は②によって保険者から通知された所得区分が従前のものから変更となっていた場合は、更新等の前の受給者証（難病の患者に対する医療等に関する法
律（平成２６年法律第５０号）第７条第４項に規定する医療受給者証又は特定疾患医療受給者証をいう。以下同じ。
）の適用区分についても、変更後の所得区分に修正して交付すること。
④ 市町村民税世帯非課税者以外の者の区分変更については、標準報酬の改定等により随時行われることとなるが、当該区分変更に際しては、保険者から都道府県に対して変更後の所得区分が通知されるため、 更新申請等に当たって、都道府県から連絡を行う必要はない。この場合の保険者からの通知の詳細については、別途通知する。
（３） 加入保険者変更の取扱いについて受給者が加入する保険者の変更があった場合には、都道府県は、受給者からの届出に基づき、変更後の保険者に対して、新規申請と同様の方法により連絡を行い、当該受給者に適用される所得区分について受給者証に記載を行うものとする 。
（４） その他
都道府県は、受給者が治癒等で特定医療費の受給資格を失ったときは、速やかにその旨を保険者に連絡すること。
２．市町村国民健康保険、国民健康保険組合について（１）都道府県からの連絡について①新規申請に係る取扱いについてア）都道府県からの連絡は、原則として、紙媒体で作成した別添様式②（市町村
国民健康保険）及び別添様式③（国民健康保険組合）による連絡票を都道府県ごとに作成し、別添様式Ａの送付状及び返送先を記入した返信用封筒を添付して郵送により行うこと。なお、国民健康保険組合については、現役並み所得者以外に該当すると思われる者については、被保険者等の（非）課税証明書等の写しを添付すること。
一部負担金の割合が「３割」と表示された高齢受給者証、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を確認することにより、都道府県において所得区分の確認ができた者については、 それ以外の者に係る連絡票Ａとは別に連絡票Ｂ（様式は連絡票Ａと共通）を作成し、連絡すること。この場合には、都道府県において確認した所得区分の記号を保険者認定区分欄に記載するとともに、確認に使用した書類等の写しを添付すること。
イ）連絡の件数が多い場合には、都道府県から、連絡票の媒体や送付方法について連絡を行い、適宜調整されたい。
ウ）被保険者の所得区分を都道府県に連絡することは、個人情報の第三者提供に4あたるが、個人情報に係る扱いについては、条例の規定等によるものであることから、各都道府県において、被保険者の所得区分の連絡にあたって同意書が必要となるか否かについては、それぞれ市町村国民健康保険及び国民健康保険組合にあらかじめ確認する必要がある。
なお、市町村国民健康保険及び国民健康保険組合へ連絡が必要となる場合の同意書のひな形については、別紙のとおりとする。また、当該同意書については、患者本人について氏名、住所等の記載を行うこととし、原本又は原本証明を行ったものを添付すること。
エ) 連絡票、送付状及び送付先を記入した返信用封筒には必ず送付ごとに必要となる連絡票整理記号を記入すること。
②保険者からの連絡について
ア）都道府県が送付した連絡票については、原本の保険者認定区分欄に、連絡票の送付を受けた時点で適用されている所得区分の記号が記載されること。また、連絡票に記載された者について、連絡を受けた時点で既に資格喪失している場合や該当者が存在しない場合には、保険者認定区分欄に朱書きで「該当者なし」と記入されること。
都道府県が連絡した連絡票Ｂについては、都道府県が記入した所得区分が確認され、修正が必要な場合は、都道府県で記載した所得区分の記号が二重線で抹消され、修正後の所得区分の記号が朱書されること。 また、連絡票Ｂに記載された者については、連絡票の送付を受けた時点で既に資格喪失している場合や該当者が存在しない場合には、都道府県で記載した所得区分の記号が二重線で抹消され、朱書きで「該当者なし」と記入されること。
イ）連絡票Ａの記入及び連絡票Ｂの確認が終了した後、原本は、別添様式αの返送状に添付され、都道府県が送付した返信用封筒で、郵送により返送されること。
なお、保険者との間で返送方法について別途調整済みの場合には、この限りではない。
ウ） 保険者からの返送は、できるだけ早急に行われることとなっており、連絡票の受付から２週間以内に返送されない場合には、保険者から都道府県の担当者へ連絡がなされることとなっている。
（２）更新申請等及び所得区分の変更に係る取扱いについて①市町村国民健康保険について市町村国民健康保険の加入者については、毎年８月に所得区分が見直されることとなっているが、所得区分の変更があった場合には、７月末までに保険者から変更後の所得区分が通知されるため、更新申請等の時点も含め、都道府県から連絡を行う必要はない。この場合の保険者からの通知の詳細については別途通知す5

る。
なお、変更後の所得区分が通知された場合には、更新前の受給者証の適用区分についても、変更後の所得区分に修正して交付すること。
②国民健康保険組合について国民健康保険組合の加入者については、毎年８月に所得区分が見直されることとなっていることから、国民健康保険組合の加入者に係る更新申請等については、７月早期に行わせることとし、都道府県は、更新申請等の前に現役並み所得者区分以外の認定を受けている者について、（１）①に準じて、７月下旬までに所得区分の認定のために必要な書類を保険者に送付すること。ただし、更新申請等に係る者については、同意書の送付は不要である。
なお、更新申請等の時点で現役並み所得の認定を受けていたが、８月以降は現役並み所得者ではなくなる者については、７月下旬までに、保険者からの変更後の所得区分が通知される。この場合の保険者からの通知の詳細については、別途通知する。
（３）加入保険者変更の取扱いについて受診者が加入する保険者の変更があった場合には、都道府県は対象患者からの届出に基づき、変更後の保険者に対して、新規申請と同様の方法により連絡を行い、当該受給者に適用される所得区分について受給者証に記載を行うものとする。
（４）その他都道府県は、受給者が治癒等で支給認定を取り消されたときは、速やかにその旨を保険者に連絡すること。
３．後期高齢者医療広域連合について（１）都道府県からの連絡について①新規申請に係る取扱いについてア） 都道府県からの連絡は、ＣＳＶ形式及び Excel 形式により作成した連絡票を電子媒体（ＣＤ－Ｒ又はＣＤ－ＲＷ）に収録して別紙様式Ｂの送付状及び返送先を記入した返信用封筒を添付して郵送すること。なお、別途、広域連合及び都道府県の間で送付方法について調整がされている場合には、この限りではないこと。
一部負担金の割合が「３割」と表示された被保険者証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を確認することにより、都道府県において所得区分の確認ができた者については、それ以外の者に係る連絡票Ａとは別に連絡票Ｂ（様式は連絡票Ａと共通）を作成し、連絡すること。この場合には、都道府県において確認した所得区分の記号を入力するとともに、確認に使用した書類等の写しを添付すること。
なお、ＣＳＶ形式及び Excel 形式による連絡票の作成方法等については、「特6

定疾患給付対象療養に係る広域連合の認定に際しての広域連合及び都道府県の間の標準システムを用いた情報交換について」（平成 21 年 7 月 15 日付厚生労働省保険局高齢者医療課事務連絡。以下「別途事務連絡」という。
）を参照すること。
イ） 被保険者の所得区分を都道府県に連絡することは、個人情報の第三者提供にあたるが、個人情報に係る扱いについては、条例の規定によるものであることから、各都道府県において、被保険者の所得区分の連絡にあたって同意書が必要となるか否かについては、後期高齢者医療広域連合にあらかじめ確認する必要がある 。
なお、後期高齢者医療広域連合へ連絡が必要となる場合の同意書のひな形については、別紙のとおりとする。また、当該同意書については、患者本人について氏名、住所等の記載を行うこととし、原本又は原本証明を行ったものを添付すること。
ウ）連絡票、送付状及び送付先を記入した返信用封筒には必ず送付ごとに必要となる連絡票整理記号を記入すること。
②後期高齢者医療広域連合会からの連絡について
ア）都道府県が送付した連絡票については、連絡票の送付を受けた時点で適用されている所得区分の入力がなされること。なお、連絡票に記載された者について、連絡を受けた時点で既に資格喪失している場合や該当者が存在しない場合の扱いについては、別途事務連絡を参照すること。
イ）後期高齢者医療広域連合は、都道府県から送付された連絡票Ａの入力及び連絡票Ｂの確認が終了した後、ＣＳＶ形式及び Excel 形式により作成した連絡票を電子媒体（ＣＤ―Ｒ又はＣＤ―ＲＷ）に収録したものに、必要事項を記載した別添様式βの送付状を添付して、都道府県から送付された返信用封筒により返送されること。なお、別途、後期高齢者医療広域連合及び都道府県の間で返送方法について調整されている場合には、この限りではないこと。
ウ）後期高齢者医療広域連合からの返送は、できるだけ早急に行われることとなっており、連絡票の受付から２週間以内に返送されない場合には、後期高齢者広域連合から都道府県の担当者へ連絡がなされることになっている。
（２）更新申請等及び所得区分の変更に係る取扱いについて
後期高齢者医療広域連合の加入者については、毎年８月に所得区分が見直されることとなっているが、所得区分の変更があった場合には、７月末までに保険者から変更後の所得区分が通知されるため、更新申請等の時点も含め、都道府県から連絡を行う必要はない。
なお、変更後の所得区分が通知された場合には、更新等の前の受給者証の適用区分についても、変更後の所得区分に修正して交付すること。
（３）加入保険者変更の取扱いについて
7

対象患者が加入する後期高齢者医療広域連合の変更があった場合には、都道府県は対象患者からの届出に基づき、変更後の保険者に対して、新規申請と同様の方法により連絡を行い、当該受給者に適用される所得区分について受給者証に記載を行うものとする。
（４）その他都道府県は、受給者が治癒等で支給認定を取り消されたときは、速やかにその旨を後期高齢者医療広域連合に連絡すること。

8（別紙）

同意書

特定医療費の支給（特定疾患治療研究事業に係る医療の給付）を受けるに当たり必要があるときは、私の医療保険上の所得区分に関する情報につき、○○都道府県（市）が私の加入する医療保険者に報告を求めることに同意します。

平成年月日○○都道府県知事（市長）殿

住所氏

名

印
（自著の場合は押印不要）

法定代理人
住所氏

名

印
（自著の場合は押印不要）

【別添様式①】【被用者保険】（連絡票整理記号）／

特定医療費支給対象者連絡票（ A ・ B ）
実施機関名

保険者名
対象者本人について

通番
1234567891011121314151617181920

受給者番号

対象者氏名
漢字

ふりがな

生年月日
元号 年 月 日

被保険者について被保険者証記号番号

保険者認定区分備考

被保険者氏名
漢字

ふりがな※保険者にて記入

連絡票の作成について（被用者保険）※ 注意事項（都道府県ほか実施機関向け）
・ 連絡票の作成送付については、実施機関単位で行うこと。
・ 保険者が発行する書類（限度額適用認定証、高齢受給者証など）の提示があった者については、それ以外の者の連絡票とは別に連絡票を作成すること。
保険者が発行する書類の提示があった者に係る連絡票は「連絡票B」と、それ以外の者に係る連絡票は「連絡票A」とし、帳票名の後の括弧書きに該当する方のアルファベットを記載すること。
・ 連絡票の右肩には、連絡票の種別（A又はB）ごとに全体の枚数中の何枚目かを記入すること。
・ 連絡票整理記号は次のとおりとし、連絡票A・Bともに同一の記号を記載すること。
発送日（西暦・４桁＋月・２桁＋日・２桁）－法別番号（54）－実施機関名（都道府県名又は市名）※平成27年4月1日に東京都が特定医療費に係る連絡を行う場合：20150401－54－東京都
・ 連絡先が保険者の支部となる場合は、「保険者名」は支部まで記入すること。
・ 対象者本人と被保険者が同一の場合には、被保険者の氏名欄（漢字）に「左に同じ」、その他の項目は空欄とすること。
・ 低所得（70歳未満）、低所得Ⅰ又は低所得Ⅱ（70歳以上）に係る非課税証明書等の添付書類がある場合は、備考欄にチェックを行うこと。
・ 非課税証明書等の添付書類がある場合は、通番の順序に従い綴り、書類の右上に通番を記入すること。また、同一人に係る添付書類が複数ある場合は左上ホチキス止めにすること。
・ 連絡票Bを作成する場合は、当該連絡票の保険者認定区分欄に確認した区分に応じ、以下の記号を記入し、保険者が発行する書類（限度額適用認定証、高齢受給者証など）の写しを添付すること。
（70歳以上）（70歳未満）標準報酬月額83万円以上 ：「ア」
現役並み所得者 ：「Ⅳ」標準報酬月額53万～79万円：「イ」
一般：「Ⅲ」
標準報酬月額28万～50万円：「ウ」
低所得Ⅱ：「Ⅱ」
標準報酬月額26万円未満 ：「エ」
低所得Ⅰ：「Ⅰ」市町村民税非課税：「オ」
・ 保険者への連絡票の送付に際しては、返信先を記入した返信用封筒を同封すること。
・ 送付状や返信用封筒には連絡票整理記号を記入すること。
※注意事項（保険者向け）
・ 実施機関から連絡を受けた者が加入者の中に存在しない場合には、保険者認定区分に「該当者なし」と朱書きすること。
・ 保険者認定区分については、それぞれの所得区分に応じ、以下の記号を記入すること。
（70歳以上）（70歳未満）標準報酬月額83万円以上 ：「ア」
現役並み所得者 ：「Ⅳ」標準報酬月額53万～79万円：「イ」
一般：「Ⅲ」
標準報酬月額28万～50万円：「ウ」
低所得Ⅱ：「Ⅱ」
標準報酬月額26万円未満 ：「エ」
低所得Ⅰ：「Ⅰ」市町村民税非課税：「オ」

【別添様式②】【市町村国保】（連絡票整理記号）／

特定医療費支給対象者連絡票（ A ・ B ）
実施機関名

通番
1234567891011121314151617181920

受給者番号

保険者名
対象者本人について対象者氏名
生年月日
漢字
ふりがな
元号 年 月 日

被保険者証記号番号

被保険者について被保険者氏名
漢字
ふりがな

保険者認定区分備考※保険者にて記入

連絡票の作成について（市町村国保）※ 注意事項（都道府県ほか実施機関向け）
・ 連絡票の作成送付については、実施機関単位で行うこと。
・ 同一保険者間で複数の保険者番号がある場合、番号別にこの票をまとめること。その場合、保険者名欄は「○○市（××区）」のように記載すること。
・ 保険者が発行する書類（限度額適用認定証、高齢受給者証など）の提示があった者については、それ以外の者の連絡票とは別に連絡票を作成すること。
保険者が発行する書類の提示があった者に係る連絡票は「連絡票B」と、それ以外の者に係る連絡票は「連絡票A」とし、帳票名の後の括弧書きに該当する方のアルファベットを記載すること。
・ 連絡票の右肩には、連絡票の種別（A又はB）ごとに全体の枚数中の何枚目かを記入すること。
・ 連絡票整理記号は次のとおりとし、連絡票A・Bともに同一の記号を記載すること。
発送日（西暦・４桁＋月・２桁＋日・２桁）－法別番号（54）－実施機関名（都道府県名又は市名）※平成27年4月1日に東京都が特定医療費に係る連絡を行う場合：20150401－54－東京都
・ 非課税証明書等の添付書類がある場合は、通番の順序に従い綴り、書類の右上に通番を記入すること。また、同一人に係る添付書類が複数ある場合は左上ホチキス止めにすること。
・ 連絡票Bを作成する場合は、当該連絡票の保険者認定区分欄に確認した区分に応じ、以下の記号を記入し、保険者が発行する書類（限度額適用認定証、高齢受給者証など）の写しを添付すること。
（70歳以上）（70歳未満）旧ただし書所得901万円超 ：「ア」
現役並み所得者 ：「Ⅳ」旧ただし書所得600万円～901万円以下 ：「イ」
一般：「Ⅲ」
旧ただし書所得210万円～600万円以下 ：「ウ」
低所得Ⅱ：「Ⅱ」旧ただし書所得210万円以下 ：「エ」
低所得Ⅰ
：「Ⅰ」
市町村民税非課税：「オ」
・ 保険者への連絡票の送付に際しては、返信先を記入した返信用封筒を同封すること。
・ 送付状や返信用封筒には連絡票整理記号を記入すること。
※注意事項（保険者向け）
・ 実施機関から連絡を受けた者が加入者の中に存在しない場合には、保険者認定区分に「該当者なし」と朱書きすること。
・ 保険者認定区分については、それぞれの所得区分に応じ、以下の記号を記入すること。
（70歳以上）（70歳未満）旧ただし書所得901万円超 ：「ア」
現役並み所得者 ：「Ⅳ」旧ただし書所得600万円～901万円以下 ：「イ」
一般：「Ⅲ」
旧ただし書所得210万円～600万円以下 ：「ウ」
低所得Ⅱ：「Ⅱ」旧ただし書所得210万円以下 ：「エ」
低所得Ⅰ：「Ⅰ」市町村民税非課税：「オ」

（別添様式 A）

平成年月日（保険者名）御中（実施機関名）

難病の患者に対する医療等に関する法律第５条第１項の特定医療（特定疾患治療研究事業）の対象者に係る連絡票の送付について

別紙のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律第５条第１項の特定医療（特定疾患治療研究事業）の対象者について連絡いたします。
（連絡票 A）

連絡票枚数
対象者数枚
人

（連絡票 B）

連絡票枚数
対象者数枚
人

連絡先
住所
電話番号
（FAX）

担当者名

（別添様式α）

平成年月日（実施機関名）御中（保険者名）

難病の患者に対する医療等に関する法律第５条第１項の特定医療（特定疾患治療研究事業）の対象者に係る連絡票の返送について

平成年月日付けで送付された連絡票（連絡票整理記号○○○○）につき、別紙のとおり返送いたします。

連絡先
住所
電話番号
（FAX）

担当者名

（別添様式 B）

平成年

月日（後期高齢者医療広域連合名）御中（実施機関名）

難病の患者に対する医療等に関する法律第５条第１項の特定医療（特定疾患治療研究事業）の対象者に係る広域連合の認定の申出について別添のとおり、難病の患者に対する医療等に関する法律第５条第１項の特定医療の対象者に係る広域連合の認定の申出について、必要な資料を送付します。
（連絡票 A）

対象者数人（連絡票 B）

対象者数人

連絡先
住所
電話番号
（FAX）

担当者名

（別添様式β）

平成年月日（実施機関名）御中（後期高齢者医療広域連合名）

難病の患者に対する医療等に関する法律第５条第１項の特定医療（特定疾患治療研究事業）の対象者に係る所得区分の（変更の）通知について＜申出に対する通知の場合＞

平成年月日付けで申出のありました件（連絡票整理記号○○○○）につき、別添のとおり認定した所得区分を通知いたします。
＜所得区分の変更があった場合＞認定した被保険者について、別添のとおり所得区分の変更があったので通知いたします。

連絡先
住所
電話番号
（FAX）

担当者名