臨床トピックス：PSA 検診の意義

117

臨床トピックス

PSA 検診の意義
佐 々 直 人*また，小線源治療，強度変調放射線治療（intensity

はじめに

modulated radiation therapy： IMRT）による外照本邦における前立腺がんの罹患数は，2015 年の1）

射治療に加え，陽子線，重粒子線を使用した公的

男性がんの第 1 位となった 。2015 年の前立腺が保険収載による放射線治療選択の幅は拡大し，ロん予測罹患数は年間 98,400人（17.6%）
で，男性のがボット手術にも国産ロボット hinotori が 2020 年 8ん全体の予測罹患数（560,300人）に占める割合は月に登場，同年 12 月に本邦 1 例目の hitnotori を17.6％であり，胃がん（90,800人，16.2％），肺がん利用したロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術が（90,700人，16.2 ％），大腸がん（77,900人，13.9 ％）

行われた。

2）

を抜いて罹患数で第 1 位であった（図１） 。今後，しかし，局所治療だけでは根治が難しい転移性社会の高齢化に伴い，高齢者の占める割合が高い前立腺がんや，初回内分泌治療抵抗性となった去前立腺がんはさらに増加することが予測されてい勢抵抗性前立腺がん患者の多くは未だ有効な治療

る（図 2） 。

がなく，全身治療を受けても，多くの患者はがん

3）

一般的に生命予後がよいとされる前立腺がんでにより死亡する（図 3）10）。つまり，局所に前立あるが，罹患数の増加に伴い，必然的に死亡数の腺がんが留まるステージにおいて，しっかりとし増加が見込まれている。

た治療を行い，いかにがん死亡につながる転移性局所治療における前立腺がん治療の進歩はめざ前立腺がんに移行させないかが重要であり，そのましく，特にロボット支援手術は，本邦において役割を PSA（prostate specific antigen）検診が果た

ダヴィンチが急速に普及した。2020 年，全国でしてきた。しかし，前立腺がんの 5 年生存率はほ350 台を超えるダヴィンチが稼働している。従来

ぼ 100% に近く，他の固形がんと比較して予後がの手術よりも，出血量の減少，入院期間の短縮，よいと誤認識（多くの前立腺がん患者の治療の目尿失禁の改善がみられ，そして何よりもがん治療的は 10 年生存である）
され，過剰治療のリスクもとして良好な成績である

4)〜7）。前立腺がんは放射高いことより，PSA 検診の意義に懐疑的な議論

線感受性が高く，さまざまなリスクの前立腺がんが 2010 年前後に存在した。その結果，米国ではに対し，内分泌治療との併用も含めた放射線治療一時期，PSA 検診は不要としたガイドラインがも良好な成績である

8, 9）

。

提唱され，その後の転移性前立腺がん患者数が増加したことが近年報告された 11）。そのため，年Key words
PSA 検診，前立腺がん，ロボット支援手術，住民検診，対策型検診＊

Naoto Sassa：愛知医科大学医学部泌尿器科学講座

齢を区切って（55 〜69 歳）の条件つきであるが，PSA 検診が再度推奨される事態に至った。
本稿では，PSA の歴史，検診の意義について改めて考えてみたい。

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118（人）

令和 3 年 6 月（2021）

1975

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2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

1995

20,00018,00016,00014,00012,00010,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
40〜44歳45〜49歳

50〜54歳55〜59歳

60〜64歳65〜69歳

70〜74歳75〜79歳

80〜84歳

85歳以上

図１ 診断年別，年齢階層別，指定前立腺がん罹患数（1975〜2015 年）
若い世代から高齢の世代まで，すべての年齢世代別において，前立腺がん罹患数は近年増加している。特に 60 代，70 代の増加が顕著である。
（文献 2 より引用）

15〜44歳（人）

45〜54歳

55〜64歳65〜74歳

75歳以上

140,000
120,000
100,000
80,00060,00040,00020,0000
2015〜20192020〜2024

2025〜2029

2030〜2034

2035〜2039（年）図２ 年齢階層別，がん罹患数の将来推計患者数（2015〜2039 年）
高齢者の増加により，75 歳以上の前立腺がん患者数は増加する。局所治療がより必要な 75 歳未満の前立腺がん患者数は減少する。
（文献 3 より筆者作成）

臨床トピックス：PSA 検診の意義

1993〜1996

1997〜1999

2000〜2002

2003〜2005

119

2006〜2008

2009〜2011

（％）

100.0

96.5 97.6

99.7 100.0 100.0 100.0
94.8

97.7

99.2

87.2
79.2

80.0
71.0

60.0

53.4
45.2
39.640.049.1

40.435.2

20.00.0
限局性前立腺がん

遠隔転移はない局所進行性前立腺がん

図３ 診断年別 進行度による前立腺がんの 5 年相対生存率

遠隔転移がある前立腺がん（文献 10 より筆者作成）

る前立腺がんが存在することが明らかとなり，多Ⅰ．PSA の歴史

くのガイドラインで，リスクに応じて cut-off 値を

PSA は前立腺特異抗原であるが，がん特異マー設定するようになった。NCCN ガイドラインのカーではない。あくまでも「前立腺がんを発症しみは，リスク分類によらず，PSA ≧ 3.0 ng/mLている可能性」として捉えられるものであり，良で生検を推奨している 16）。

性疾患である前立腺肥大症でも 45% に偽陽性が前立腺がん検診ガイドライン 2018 年版 17）では，起こり得る指標である。PSA の発見は定かでは

年齢階層別 cut-off 値（50 〜64 歳：3.0 ng/mL，65ないが，1970 年に Wang らが，前立腺がん内に〜69 歳：3.5 ng/mL，70 歳以上：4.0 ng/mL）を存在したことを示したことが最初である

12）。しか用いることも推奨し，年齢階層別 cut-off 値によっし，それは過去に prostatic acid phosphatase（PAP）て，若年者における前立腺がん診断の感度を改として測定されたものと類似したものであること善するとした。cut-off 値を引き下げることで，不がのちに明らかとなり，前立腺がんにおいて，よ要な生検数の増加，過剰診断や過剰治療の増加

り感度が高いものであった

13）。

等が懸念され，不必要な検査を避けるために，

1980 年代後半より，米国では PSA 検診が前立PSA velocity や F/T 比 18, 19），MRI 検 査 に よ る

腺がん発見のために導入され，それまでの直腸診，PIRATDS score の導入などが考案されてきた 20）。

経直腸的超音波検査に加えて行われ，罹患率が激また，PSA に代わる前立腺がんスクリーニング増した。従来の直腸診＋経直腸的前立腺超音波の検査として，Prostate Health Index（PHI）, 4Kscore,

みでは，30〜40% 前後の前立腺がんを検出でき

SelectMDx, and prostate cancer antigen 3（PCA3）
ななかった14, 15）。

ども考案されてきたが，世界的には PSA を超える

本邦の検診における基準値は，cut-off 値 PSA

広がりはなく，ガイドラインでも推奨されていな≧ 4.0 ng/mL が多く採用されている。しかしそのい 21）。 前 立 腺 が ん の 転 移 発 見 の た め に，Ga68

後，4.0 ng/mL 未満であっても臨床的に意義があ

PSMA-11 -PET が，2020 年 12 月に米国食品医薬品

現代医学 68 巻 1 号

120

令和 3 年 6 月（2021）

局（Food and Drug Administration：FDA）
より初めの診断を受けた。年齢調整罹患率は，2003 年のて承認を受けたが，前立腺がんスクリーニング検10 万人当たり 155 人から 2017 年の 105 人に減少

査としては未承認である22, 23）。結果として，我々した。腫瘍が前立腺内に留まっている限局がん患は未だ前立腺がんのスクリーニングに PSA を用い者の割合が，2003 年の 78％から 2017 年の 70％ているのである。に減少した。原発巣から離れた場所に転移していⅡ．PSA 検診は，必要か，不要かる遠隔転移前立腺がん患者の割合は，2003 年の4％から 2017 年の 8％に増加し，5 年相対生存率

PSA 検診においてもっともインパクトがあったについて，2001～2005 年と 2011～2016 年で比較

報 告 は，2009 年 の ERSPC（European Randomized

した場合，限局がん患者ではいずれも 100％であStudy of Screening for Prostate Cancer）と Prostate,り，遠隔転移前立腺がん患者では 28.7％からLung, Colorectal, and Ovarian（PLCO）Cancer

32.3％に向上していた。

Screening Trial による PSA 検診に対する異なる結つまり米国では，新規治療による転移性がんの果である。ERSPC が，世界で初めて欧州で実施し5 年相対生存率の改善を認めつつも，遠隔転移をた無作為化比較対照試験により，前立腺がん検診もつ前立腺がん患者が増加に転じたのは，2012による死亡率低下効果が確実であることが証明さ年の米国予防医学専門委員会（USPSTF）による24）れた 。しかし同時に，PLCO Cancer Screening

PSA 検診の否定が原因のひとつと考えられていTrial での報告によれば，住民検診での PSA 検査る 9）。2000 年には，全国の自治体での住民検診にを用いた前立腺がん検診は，死亡率低下効果の有おける前立腺がん検診実施率は 14.7% であったが，無を判断する証拠が不十分であるため，実施する

現在，PSA 検診の実施率は 83.0％（2015 年度調査）

25）

ことは推奨しないとなっていた 。と上昇している。他国に比べて低いとされるがん

この同時に公表された異なる 2 つの結果は多く検診受診率の増加が見込まれれば，遠隔転移をもの議論を生み出した。その結果をもとに米国予防つ前立腺がん患者を減少させ，さらに PSA 検診

医 学 専 門 委員会（U.S. Preventive Services Taskによる国民への恩恵の寄与が期待される。

Force：USPSTF）
は，検診受診の利益が不利益を上回ることはないとして，すべての年齢で 2012Ⅲ．現在の各国ガイドラインによる推奨

年 PSA 検診を否定し，本邦においても，前立腺各国の現在のガイドラインは，以下の通りであがん検診に否定的な意見が出た。日本泌尿器科学る。 米 国 泌 尿 器 科 学 会（American Urological会は，PSA 検診の有用性を述べ続け，その後，Association：AUA）のガイドラインでは，USPSTF

PSA 検診を受けた群では，前立腺がん死亡率がの提言を受けて，55〜69 歳の年齢階層者に対し欧州の試験（ERSPC）と米国の試験（PLCO Cancerて受診を推奨している 28, 29）。欧州泌尿器科学会

Screening 研究）でほぼ同等に低下するという解析（European Association of Urology：EAU）2017 年。PLCO 研 究 の 再 評 価 やのガイドライン 30）では，PSA 検診の受診をよりERSPC の長期成績の報告 27）等に基づいて，2017

強く推奨（Grade A）する対象を，① 50 歳を超え

年に USPSTF はようやく , 55〜69 歳の男性では，る年齢，②家族歴を有する 45 歳を超える年齢，PSA 検診を推奨度 C（個人の判断に基づく受診は③ 45 歳を超えるアフリカ系米国人，④ 40 歳時点妨げない）に引き上げた。この検診を推奨しなかっでの PSA 基礎値が 1.0ng/mL を超える男性，⑤た空白の 5 年により，米国における早期前立腺が60 歳時点での PSA 基礎値が 2.0 ng/mL を超えるんのスクリーニングを逃した可能性があると男性として明確なリスクに応じた PSA 検診を推2020 年に報告された。

奨し，米国とは一線を画している。

結果が報告された26）

その報告によると，2003～2017 年のあいだに，米国では総計 308 万 7,800 人が新たに前立腺がん

本邦の前立腺がん検診ガイドライン 2018 年版 17）
では，日本泌尿器科学会は，前立腺がん死亡率を臨床トピックス：PSA 検診の意義121低下させる，PSA 検査を用いた前立腺がん検診

前立腺がんの診断を可能とする機会を提供するこを強く推奨するとしている。その実施にあたってとが重要である。ただし，不利益な検査，治療をは，検診受診による利益と不利益を正しく受診対受ける患者が増加しないように，適切なタイミン象者に啓発した上で，最適な前立腺がん検診シスグで，適切な対象者に，適切な方法で，PSA 検テムを提供するように推奨している。

診を国民全員が受けられるシステムを構築するこ

不利益とは，PSA 検診の受診により，過剰診断・過剰治療・治療による生活の質（quality of life：QOL）の障害等を被る可能性であるが，すべてのがん検診には必ず利益と不利益が存在するため，最新かつ信頼性の高い情報を広く検診対象者に提供し，本人の希望によって受診を決定すべきであるとした。
利益として，検診を導入した地域全体では，QOL が維持された上での生存期間の延長という結果を得られる者が多いと考えられる。リスクについては詳細に記載されているが，年齢についての明確な記載はなく，全年齢を対象とした PSA検診の推奨となっている。

おわりにPSA 検診には，必ず利益と不利益が発生する。
前立腺がん死亡数を増加させない，早期がんを見つけるスクリーニング検査としてもっとも有効な検診は，PSA 検査，検診であることは，エビデンスを見ても明らかである。
今後，各種の診断，治療のモダリティー開発による PSA 検診の不利益の低減化，早期に PSA 検診を受け，個人の PSA 基礎値を早く知ることで，正しい前立腺がん PSA 検診のアルゴリズムの提唱が可能である。PSA 検診の意義を，利益・不利益を含めて啓発することが必要である。より不利益を減らした PSA 検診が可能になれば，よりPSA 検診の意義，つまり前立腺がんによるがん死亡の減少が可能になると考えられる。
次世代シークエンサー，ゲノム診療が保険適用となったがんゲノム診療時代になり，人工知能の活用による医療の進歩が期待され，さらに早期に前立腺がんを見つける意義，正確な情報の価値は高まるはずである。前立腺がん患者の増加が予測される未来において，多くの先進的な治療方法の開発に注目がいくが，まずは適切な治療が必要なとが今後重要であり，求められている。

利益相反
本論文に関して，著者が開示すべき利益相反はない。

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