本人死亡保険金
自治体提携慶弔共済保険 本人死亡・後遺障害 保険金請求書<保険金請求に伴う個人情報(要配慮個人情報を含む)の取扱いについて>
全労済協会は、保険金請求書や添付いただいた書類に記載されている個人情報（要配慮個人情報を含む）など、取得した個人情報は法律で定められた場
合を除き、保険契約の締結・維持管理、保険金のお支払いなどを含む保険契約の判断に関する業務や、全労済協会の事業、各種保険商品、各種サービスのご案内などの目的のために利用させていただきます。

一般財団法人 全国勤労者福祉・共済振興協会 （全労済協会） 御中
全労済協会の自治体提携慶弔共済保険普通保険約款・特約に基づき、必要書類を添え、以下の内容にて、保険金を請求します。
本契約に関する個人情報（要配慮個人情報を含む）が、保険契約の締結・維持管理、保険金の支払いなどの判断に関する業務目的のために利用されることに同意します。

請求日20

保険契約者（サービスセンター・共済会・互助会等）
団体名（ フリガナ被会 保 氏名員険者）㊞
生年月日

大・昭・平・西暦

年

TEL

会員
番号

会員証のハイフン以降の数字※後遺障害保険金（重度障害を含む）は、会員本人が保険金受取人です。

（）-サービスセンター等
加入日

年

月

会員との続柄受取人印

保険 氏名 配偶者氏名（配偶者がない場合は親または子）
金
受フリガナ
〒取 住
人 所 受取人住所

１．本 人
２．配偶者

㊞

３．その他 （）請 求 事 由（該当する項目すべてに○をつけてください。）

死亡日・症状固定日

100・110．死亡（65歳未満の方）

事故発生日
月円

140・150．増加死亡（65歳以上71歳未満の方）※ 全労済の認定を受けた後の支給となります。

円事務局にて書類提出後、支給までに数週間かかります。
200・210．重度障害（65歳未満の方）

円

201・211．重度障害（65歳以上の方）

円

日 260・270．増加重度障害（65歳以上71歳未満の方）

保険始期時点の満年齢満円

日 101・111．死亡（65歳以上の方）
こちらの欄は、事務局で書類確認後に記入します

月

不慮の事故・交通事故の年日※受取人の個人印は必須です。

フリガナ

年日生

月

フリガナ

会員証の上5ケタの数字

事業所番 号日㊞

会員氏名

現 〒住 会員住所
所

月

事業所名 ※記入・押印省略可

富士宮市勤労者共済会
河原崎 信幸

代表者名

年歳

円

120．不慮の事故による死亡円

130．交通事故による死亡円()不慮の事故による重度・後遺障害（級％）円()交 通 事故による重度・後遺障害（級％）

円

添付書類

※「保険始期時点の満年齢」とは、保険期間の初日（新規契約の初日または更新契約の初日）時点の満年齢であり、保険金合計①死亡診断書または死体検案書の写し（死亡日と死因を確認します）
死亡日時点の満年齢ではありません。
(例)保険期間 2021年4月1日～2022年3月31日、死亡日 2021年10月10日、誕生日 1956年（S31年）7月1日の場合、②戸籍謄本全部事項証明書の写し（対象者と保険金受取人の関係を確認します）「保険始期時点の満年齢」は満64歳です。

円

ー保険金受取人が「配偶者」以外の場合ー
添付書類

1③「改正原戸籍」や死亡診断書または死体検案書＜コピー可＞

2

法定相続情報証明制度「法廷相続情報一覧図」の写し
後遺障害診断書＜コピー可＞

3

不慮の事故である証明書＜コピー可＞④同意書兼委任状

4

交通事故である証明書＜コピー可＞

5

保険金受取人が会員本人以外の場合は、会員との関係を証明できる書類（戸籍謄本等）＜コピー可＞

6

その他（自賠責障害等級決定通知 ・ 労災一時金支給決定通知 ・確認欄

※受取人が1名の場合も必須）
CH03(2022.01)

重度・後遺障害保険金
自治体提携慶弔共済保険 本人死亡・後遺障害 保険金請求書<保険金請求に伴う個人情報(要配慮個人情報を含む)の取扱いについて>
全労済協会は、保険金請求書や添付いただいた書類に記載されている個人情報（要配慮個人情報を含む）など、取得した個人情報は法律で定められた場合を除き、保険契約の締結・維持管理、保険金のお支払いなどを含む保険契約の判断に関する業務や、全労済協会の事業、各種保険商品、各種サービスのご案内などの目的のために利用させていただきます。

一般財団法人 全国勤労者福祉・共済振興協会 （全労済協会） 御中
全労済協会の自治体提携慶弔共済保険普通保険約款・特約に基づき、必要書類を添え、以下の内容にて、保険金を請求します。
本契約に関する個人情報（要配慮個人情報を含む）が、保険契約の締結・維持管理、保険金の支払いなどの判断に関する業務目的のために利用されることに同意します。

請求日20

保険契約者（サービスセンター・共済会・互助会等）
団体名（ フリガナ
被会 保 氏名
員険者）

㊞
生年月日

大・昭・平・西暦

年

TEL

会員
番号

会員証のハイフン以降の数字※後遺障害保険金（重度障害を含む）は、会員本人が保険金受取人です。

（）-サービスセンター等
加入日年㊞１．本 人
２．配偶者

３．その他 （）フリガナ

請 求 事 由（該当する項目すべてに○をつけてください。）

死亡日・症状固定日

100・110．死亡（65歳未満の方）

事故発生日
月

円

140・150．増加死亡（65歳以上71歳未満の方）※ 全労済の認定を受けた後の支給となります。

円事務局にて書類提出後、支給までに数週間かかります。
200・210．重度障害（65歳未満の方）

円

201・211．重度障害（65歳以上の方）

円

日 260・270．増加重度障害（65歳以上71歳未満の方）

保険始期時点の満年齢満円

日 101・111．死亡（65歳以上の方）
こちらの欄は、事務局で書類確認後に記入します

月

不慮の事故・交通事故の年

日

会員との続柄

受取人印

保険 氏名 会員氏名
金受〒取 住
人 所 会員住所

月※受取人の個人印は必須です。

フリガナ年日生月

フリガナ

会員証の上5ケタの数字

事業所番 号日㊞会員氏名

現 〒住 会員住所
所

月

事業所名 ※記入・押印省略可

富士宮市勤労者共済会
河原崎 信幸

代表者名

年歳

円

120．不慮の事故による死亡円

130．交通事故による死亡円()不慮の事故による重度・後遺障害（級％）円()交 通 事故による重度・後遺障害（級％）円※「保険始期時点の満年齢」とは、保険期間の初日（新規契約の初日または更新契約の初日）時点の満年齢であり、死亡日時点の満年齢ではありません。
(例)保険期間 2021年4月1日～2022年3月31日、死亡日 2021年10月10日、誕生日 1956年（S31年）7月1日の場合、「保険始期時点の満年齢」は満64歳です。

保険金合計円

添付書類

添 付書

確認欄

類

1

死亡診断書または死体検案書＜コピー可＞

2

後遺障害診断書＜コピー可＞

3

不慮の事故である証明書＜コピー可＞

4

交通事故である証明書＜コピー可＞

5

保険金受取人が会員本人以外の場合は、会員との関係を証明できる書類（戸籍謄本等）＜コピー可＞

6

その他（自賠責障害等級決定通知 ・ 労災一時金支給決定通知 ・①後遺障害診断書※場合により上記以外の書類が必要となることがあります）
CH03(2022.01)