（細胞提供者および再生医療等を受ける者に対する説明同意文書）

患者様へ

自己脂肪由来幹細胞を用いた ED（勃起不全）治療【再生医療等提供機関および細胞を採取する医療機関】
リジェネクリニック
【管理者】
齊藤 正男
【実施責任者】
齊藤 正男【再生医療等を行う医師および細胞を採取する医師】＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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1.

はじめに

この説明文書は、当院で実施する再生医療等〔再生医療等の名称；自己脂肪由来幹細胞を用いた ED（勃起不全）治療〕（以下、本治療）の内容を説明するものです。この文書をお読みになり、説明をお聞きになってから十分に理解していただいた上で、本治療をお受けになるかを患者様のご意思でご判断ください。
なお、本治療は、患者様ご自身から採取した脂肪を用いるものであり、細胞提供者と再生医療等を受ける者が同一ですので、説明同意書は一通といたしました。また、治療を受けることに同意された後でも、投与を始めるまでは、いつでも同意を取り下げることができます。治療をお断りになっても、患者様が不利な扱いを受けたりすることは一切ありません。治療を受けることに同意いただける場合は、この説明書の最後にある同意書に署名し、日付を記入して担当医にお渡しください。
本治療について、わからないことや心配なことがありましたら、遠慮なく担当医師や相談窓口におたずねください。
2.

本治療の概要脂肪由来幹細胞とは、脂肪組織を酵素処理と遠心処理した後に得られる沈殿成分（幹細胞および多分化能を持つ細胞を含む細胞：SVF）をさらに培養して得られる、線維芽細胞様の形態をもった細胞群です。脂肪由来間葉系幹細胞は、骨髄由来の間葉系幹細胞（MSC; mesenchymalstem cell）と同様の性質を有する多能性幹細胞で、他の組織由来の間葉系幹細胞と比べて、脂肪組織中に含まれる間葉系幹細胞の量が多いことが知られています。
ED とは「満足な性行為を行うのに十分な勃起が得られないおよび／または維持できない状態が持続するか再発すること」と定義され、主なリスク因子として加齢、糖尿病、肥満／運動不足、心血管患／高血圧、喫煙、テストステロン低下、慢性腎臓病 ／下部尿路症状、神経疾患、手術／外傷、うつなど精神的因子、薬物、睡眠時無呼吸症候群が挙げられます。ED は肉体的・精神的な自信の喪失につながり、一人で悩みをかかえることも多く、QOL を大きく低下させるため、高齢化社会における深刻な問題となっています。自己脂肪由来幹細胞を陰茎海綿体に投与すると、自己脂肪由来幹細胞が組織を再生し、パラクライン作用※ により大量のサイトカインや成長因子を産生することにより細胞増殖を助け、血行動態を回復させるため、EDが改善します。ED 改善により QOL の向上が期待できます。
※

パラクライン効果とは、他の細胞が分泌した因子が近隣の細胞に作用して効果を与えることです。

3.

本治療の対象者

本治療の対象となるのは、以下の基準全てに該当する患者様です。
(1) 満足な性行為を行うのに十分な勃起が得られないおよび／または維持できない状態が持続するか再発する方(2) 標準的な治療では効果が得られない、もしくは副作用等で標準的治療が継続できず本治療による効果が見込める方(3) 成人(4) 本治療について文書による同意を得た方2

また、次の各項目に１つでも当てはまる場合は治療を受けていただくことができません。
(1) 陰茎に炎症、創傷や皮膚疾患がみられる方(2) 脂肪採取時に使用する麻酔薬（局所麻酔用キシロカイン等）に対して過敏症のある方(3) 感染症等検査の結果、HIV が陽性の方(4) アムホテリシン B、ゲンタマイシン、および／またはストレプトマイシンに対してアレルギー反応を起こしたことがある方(5) 再生医療等を行う医師が不適当と認めた方
次の各項目のいずれかに該当する場合は、医師が十分な問診、検査等を行い慎重に判断いたします。
(1) 心因性の ED(2) 前立腺切除術後 5 年を経過していない方(3) ペロニー病を併発している方(4) 感染症等検査の結果、HBV、HCV、HTLV-1、梅毒が陽性の方(5) 重度の心・血液・肺・腎・肝機能疾患や脳疾患、精神疾患、悪性腫瘍を併発している方もしくは出血傾向のある方
4.

本治療の流れ本治療は、①血液検査、②脂肪採取、③自己脂肪由来幹細胞培養、④自己脂肪由来幹細胞投与の手順で行われます。
① 血液検査・感染症の検査を行います。患者様の既往や体調により、血液検査（生化学検査、血液学検査）を行うことがあります。
↓ （同日）② 脂肪採取・予め麻酔（局所麻酔または静脈麻酔）をした後、患者様の腹部、臀部、大腿等の脂肪が豊富な部位から、吸引または皮切により脂肪を採取します（液状脂肪 5mL もしくは純脂肪 1～3g）。
・切開部は縫合しますので、抜糸が必要な場合があります。
↓③ 自己脂肪由来幹細胞培養（4～5 週間）
・細胞培養加工施設において、患者様の脂肪組織から取り出した自己脂肪由来幹細胞を、必要数が得られるまで無菌的に培養します。
・代替血清として、ヒト血小板由来の製剤を使用します。
・投与日に合わせて培養を行うため、投与日が確定してからは投与日の変更ができません。
・培養した自己脂肪由来幹細胞は、品質や安全性に問題ないことを確認してから、投与日に合わせて出荷され、当院に到着します。
・培養が順調に進まない場合は、培養の中止や、脂肪の採取をやり直すことがあります。
↓3

④ 自己脂肪由来幹細胞投与
・当院において、自己脂肪由来幹細胞（2～4mL,2,000 万～5,000 万個）を、陰茎海綿体に注射します。
・陰茎の左右側方から 2～4 か所に刺入します。
・患部の状態により、医師が投与量を調整します。
・必要に応じて、予め表面麻酔を行います。また、医師の判断で器具やゴムバンドを使用することがあります。
・投与後は 5 分間安静にしてから、ご帰宅いただきます。
・治療後は、定期的な診察を行います。
5.

予想される効果と起こるかもしれない副作用・事象(1) 予想される効果
ED の改善が期待できます。ED が改善することにより、QOL（生活の質）の向上が期待できます。
(2) 起こるかもしれない副作用・事象
これまでに後遺症が残るような重大な副作用や健康被害は報告されていませんが、偶発症（稀に起こる不都合な症状)や、合併症 (手術や検査などの後、それがもとになって起こることがある症状)の可能性があります。これらの偶発症や合併症が起きた場合には最善の処置を行います。偶発症・合併症の詳細について質問がある場合は、別途、担当医師・担当スタッフから説明をいたしますので、ご遠慮なくお問合せください。
① 脂肪採取：感染症、脂肪塞栓症、出血、痛み② 採血：痛み、気分不良、失神、皮下出血、神経損傷③ 麻酔：アレルギー反応、アレルギーショック④ 自己脂肪由来幹細胞投与 ：痛み、炎症（熱感、赤み、腫れ、かゆみ）、感染症⑤ ヒト血小板由来製剤：細胞の活性を促す目的で、培養の際にヒト血小板由来製剤を少量添加します。製剤はγ線照射によりウイルスを不活性化・除去したもので、頻回の洗浄を行いますが、未知の感染症の可能性を完全に排除することはできません。稀にアレルギー反応が起こる可能性があります。
6.

本治療における注意点

・ 注射後は、当日の入浴を避け、シャワーのみとしてください。
・ 注射後 3～4 日の間は、腫れやかゆみ、赤みや痛みが出るなどがありますが、自然に消失していきます。
・ 痛みを強く感じている間は、性行為は避けてください。
・ 投与後数日間は血流の良くなる活動（長時間の入浴、サウナ、運動、飲酒など）を行うと、治療に伴う痛みが強くなることがあります。ただし、この痛みが強くなったからと言って、治療効果に差はありません。
・ 細菌に感染しないよう、注射部位を清潔に保つことを心掛けて下さい。

47.

他の治療法との比較

他の治療法として、勃起不全治療薬（バイアグラ、レビトラ、シアリス）、男性ホルモン補充療法、海綿体注射（プロスタグランジン E1）などがあります。勃起不全治療薬は、心筋梗塞、脳梗塞、低血圧、高血圧、網膜色素変性症などの禁忌項目があり、服用のタイミングを合わせる煩わしさを感じる人もいます。男性ホルモン補充療法は前立腺がん・前立腺肥大症の進行を早めるため、定期的な血液検査が必要です。欧米では、プロスタグランジン E1 の海綿体自己注射が普及していますが、日本では認可されていないため、一般的な治療ではありません。
自己脂肪由来幹細胞治療は新しい治療のため、現時点では未知のリスクが存在している可能性を排除することはできませんが、自身の細胞を使用するため、副作用の発生は少ないと考えられています。
8.

本治療を受けることの同意

本治療を受けるかどうかは、患者様自身の自由な意志によるもので、患者様は、理由の有無にかかわらず、治療を受けることを拒否することができます。患者様が治療を受けることを拒否することにより、不利益が生じることはありません。もし患者様が本治療を受けることに同意しない場合も、最適と考えられる治療を実施できるよう最善を尽くします。
9.

同意の撤回

本治療を受けることに同意されたあとでも、いつでも同意を撤回することができます。患者様が治療を受けることへの同意を撤回することにより、患者様に不利益が生じることはありません。もし患者様が同意を撤回されても、最適と考えられる治療を実施できるよう最善を尽くします。同意を撤回された場合、キャンセル費用をいただきます。
10.

治療費用

(1) 本治療は、すべて自費診療であり、健康保険を使用することはできません。
本治療にかかる費用は、以下のとおりです。投与費用には、脂肪採取、自己脂肪由来幹細胞の培養、輸送、投与、細胞保管料（1 年目）、術後検査の費用が含まれます。
(2) 患者様の自己脂肪由来幹細胞を凍結保存するため、2 回目以降の投与に備えることができます。
投与日が確定次第、自己脂肪由来幹細胞を調製します。1 度の脂肪採取から複数回投与分の自己脂肪由来幹細胞の調製が可能ですが、患者様の細胞の状態により、十分な培養ができないことがあります。
項目
初診料
血液検査
自己脂肪由来幹細胞投与

1回2回3回費用（税込）
5,500 円
27,500 円
1,650,000 円
3,300,000 円
4,950,000 円※ 上記以外に細胞保管料として、2 年目以降は 1 年毎に 66,000 円（税込）がかかります。
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※ 治療費用の全額を同意取得時にお支払いいただきます。
※ 4 回以上の投与をご希望される場合は担当医にご相談ください。
(3) 同意された後に本治療をキャンセルされた場合、お支払いいただいた費用は返金しかねます。
11.

試料等の保管および廃棄の方法

患者様から採取した脂肪、細胞加工物は、患者様ご自身の治療のみに使用します。ただし、症例検討や学会発表を目的として、自己脂肪由来幹細胞の測定を行い、データを取得することがあります。試料等は以下に従い保管します。また、保管期間終了後は医療廃棄物として速やかに廃棄します。
① 脂肪：
採取した脂肪および血液は、全量を使用するため保管しません。ただし脂肪組織と輸送液の一部は、検査サンプルとして製品完成までの間凍結保管します（微量である場合、または治療を実施できなかった場合を除きます）。
② 自己脂肪由来幹細胞 ：培養が完了した自己脂肪由来幹細胞は、投与のために出荷する日まで、もしくは拡大培養に使用されるまでの間、細胞加工施設にて凍結保管します。保管期間は患者様のご希望に応じます。また、自己脂肪由来幹細胞の一部を検査サンプルとして投与から 6 か月間、凍結保管します（微量である場合、または治療を実施できなかった場合を除きます）。
12.

健康、遺伝的特徴等に関する重要な知見

本治療は、細胞提供者と再生医療等を受ける者が同一であり、患者様の健康、子孫に受け継がれ得る遺伝的特徴等に関する重要な知見が得られる可能性はありません。
13.

健康被害が発生した際の処置と補償

本治療を原因とした健康被害が発生した場合は、適切な医療処置を行います。その他の補償はありません。健康被害が発生した際は、当院の相談窓口までご連絡ください。
14.

個人情報の保護について

患者様の個人情報は、当院の個人情報取扱実施規程により保護されます。また、患者様の個人情報は、当院で患者様がお受けになる医療サービス、医療保険事務業務、検体検査の業務委託、紹介元医療機関に対する診療情報の提供、症例に基づく研究 (ただし、この場合、お名前など個人を特定する内容はわからないようにします) の目的にのみ利用させていただきますので、ご理解とご協力をお願いいたします。なお、患者様の診療記録は、本治療の最終診療日より 20 年間保管いたします。
15. 特許権、著作権および経済的利益について将来的に、本治療を通じて得た情報を基にして研究を行った場合、その成果に対して特許権や著6作権などの知的財産権が生じる可能性があります。それらの権利は再生医療等提供機関に帰属し、本治療や関連した新しい治療法をさらに発展させていくために、当院ならびに大学などの研究機関や研究開発企業が積極的に活用して行くことを想定しています。経済的利益が生じる可能性がありますが、患者様は利益を受ける権利がありません。患者様のご理解とご協力をお願いいたします。
16. 本治療の審査および届出
本治療を当院で行うにあたり、「再生医療等の安全性の確保等に関する法律」に基づき、日本肌再生医学会特定認定再生医療等委員会（認定番号；NA8190009）の意見を聴いたうえで、再生医療等提供計画を厚生労働大臣に提出しています。当該再生医療等提供計画は厚生労働省の「再生医療等各種申請等のオンラインサイト」でも公表されています。
日本肌再生医学会特定認定再生医療等委員会の苦情・問合せ窓口は以下です。
【日本肌再生医学会特定認定再生医療等委員会 苦情・問合せ窓口】
メール：info@jssrm.com
電話番号：03-5326-3129
受付時間：平日（月～金）9:30-17:30
17. 当院の連絡先・相談窓口
本治療についてのお問い合わせ、ご相談、苦情がある場合は、以下にご連絡ください。
【リジェネクリニック 受付】
電話番号：03-5944-0635
受付時間：9:00-18:00（休診日を除く）

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同 意 書

再生医療等名称：

自己脂肪由来幹細胞を用いた ED（勃起不全）治療

私は、上記の治療に関して、医師から十分な説明を受け、質問をする機会も与えられ、その内容に関して理解しました。その上で、この治療を受けることに同意します。
＊説明を理解した項目の□の中に、ご自分でチェック (レ印) を入れてください。なお、この同意書の原本は当院が保管し、患者様には同意書の写しをお渡しします。
(説明事項)□ 1. はじめに□ 2. 本治療の概要□ 3. 本治療の対象者□ 4. 本治療の流れ□ 5. 予想される効果と起こるかもしれない副作用・事象□ 6. 本治療における注意点□ 7. 他の治療法との比較□ 8. 本治療を受けることの同意□ 9. 同意の撤回□ 10. 治療費用
□ 11．試料等の保管および廃棄の方法□ 12．健康、遺伝的特徴等に関する重要な知見□ 13．健康被害が発生した際の処置と補償□ 14. 個人情報の保護について□ 15. 特許権、著作権および経済的利益について□ 16. 本治療の審査および届出□ 17. 当院の連絡先・相談窓口
同意日：

年月日

月日

住所：
連絡先電話番号：
患者様氏名：

説明日：年

説明医師署名：8

同意医師

再生医療等名称：撤回書殿

自己脂肪由来間葉系幹細胞を用いた ED（勃起不全）治療

私は、上記の治療を受けることについて、年月日に同意しましたが、この同意を撤回します。
なお、同意を撤回するまでに発生した治療費その他の費用については私が負担することに異存ありません。

同意撤回年月日

年月日

患者様氏名：

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