寄稿 論文

国際基準に基づいた医学教育の実践吉岡俊

正東京女子医科大学理事長【目次】

うな通告がなされたのは、医師の約30％が国外医科大はじめに学出身者である米国にとり、医療の質確保に必須の施Ⅰ医療の国際化と医学教育策であるという強い意志が示されたといえるが、各国Ⅱ

医科大学国際認証制度の動向（２）。米国にの医科大学は様々にこれを受け止めた（１）Ⅲ

医科大学国際基準と日本の医学教育

医師を多く輸出している国では重大問題であるが、一Ⅳ日本の医学教育分野別質保証制度の確立方でそれらの国ではすでに米国の認証評価機関による分野別認証を受けている医科大学もある。限定された結語

国際間ですでに分野別認証評価を行っている国もあ［キーワード］る（３）。質保証制度の確立していない途上国等では、国際認証、分野別認証評価、グローバルスタンダー医師が先進国で研修することもあり重大な問題であド、医学教育、医学部る。日本の医学教育にとって米国の方針は実質的な医師の需要供給に関わる重大問題とはならない。日本の医療サービス・医学教育は現実には国内自給で行われはじめにており、日本からの ECFMG を通じての米国医師資保健医療の向上は国際的に共通の課題である。医療格試験受験者は年間60人足らず（日本の医科大学卒業の向上には担い手のひとりである医師の教育も共通の者数は年間約7,600名）で、医師の輸出も輸入も非常課題といえる。世界的に共通する要素の多い医療を教に少ない状況にあるからである。しかし日本の各医科

える医学教育の概念・内容・方法なども共通する部分

大学はこれを単に米国の一国の問題とは捉えていなが多いが、一方医療や教育の水準は各国で異なる。近い。医療の国際化が進む中で自校の卒業生が米国で研年他国で教育を受けた医療者が流入あるいは流出する修する資格がなくなることは、もちろん自校の卒業生医療者の国際間移動が増加し、基本教育の質の違いがが米国での研修の道が閉ざされる問題でもあるが、同国際的問題となっている。こうした背景のなかで2010

時に他国の受け入れとも関連することでより広い国際

年９月、米国 Educational Commission for Foreign Medical的影響が考えられる。従って国際認証を受けなければGraduates （ECFMG）が、2023年以降米国の医科大国際的には医科大学として認知されない危惧がある。

学認証評価機関もしくは世界医学教育連盟グローバル

2011年頃より医科大学（医学部）の分野別認証が注目スタンダードに準拠した分野別認証を受けた国外医科されてきている。日本には医科大学（医学部）の分野大学の卒業生以外は米国での医師国家試験受験資格を別認証制度はないが、国内事情とは関係なく国際的に与えない方針を示した（http://www.ecfmg.org/about/

は質保証制度の確立の方向に動いている。

initiatives-accreditation-requirement.html）。 医 科 大

本稿では医学教育分野別認証評価制度の国際動向を学の国際認証制度そのものが存在しないなかでこのよ俯瞰し、日本の現状を説明する。国際認証は日本の医− 61 −

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科大学が国際的に医科大学として認知されるために、WFME は世界の医学教育の向上を通して医療の向上国内の制度との整合を保ちつつ進めなくてはならないを目指す非営利非政府組織で、本部をコペンハーゲン課題である。

大学内に置く。WFME は世界を５の地域に分けた部

Ⅰ会を持ち（ヨーロッパ、アフリカ、中近東、東南アジ

医療の国際化と医学教育

ア、西太平洋、アメリカ）、それぞれの地域部会の代21世紀に入り、医療の国際化が進んだ。20世紀末に表が、WFME の理事となっている。地域部会の中で、は、科学的知見、医療技術、機器、薬剤などが国際的ヨーロッパ（Association for Medical Education inに流通するようになったが、新世紀になってメディカ

Europe、AMEE）の活動が活発である。WFME にはルツーリズムという言葉が一般化し、患者の国際移動

米国 ECFMG も出資しており、欧米を中心とした地も増えている。同時に医療者の国際移動も増えてきて域での医学教育国際化の検討に、WFME を通して他（４）。欧米では、自国で医療を行っている医師のの地域が参加する形で議論が行われている。日本はうち３割４割が国外の医科大学出身者である国もあ

WFME の地域部会としての西太平洋地区医学教育連る。そのような国では、自国の教育の水準が保たれて盟（Association for Medical Education in the

いても、流入する医師が受ける教育の質が保たれていWestern Pacific Region、AMEWPR）に所属している。

なければ、専門教育あるいは医療の質に重大な影響をWFME の重要な成果物として、WFME グローバ与える。米国 ECFMG の方針は、そのような状況の中ルスタンダードがあり、2003年に初版が公開された。

で米国の医療政策のひとつとして出されたと考えられ現在唯一の全世界共通の医学教育基準であり、各国ある（５）。各国で異なる医学教育制度、質保証が行われてるいは地域で活用されている。グローバルスタンダー

いる

（６）
（７）

いる中、国際的基準が議論されるようになった。

ドは生涯を通じた医師の教育の質保証という視点で構

各国の医療事情には違いがあるが、医師がなすべき成され、基本医学教育、卒後研修、および生涯教育の医療の基本は共通する内容が多く、その基本的教育、３部に分かれている。日本の教育制度に当てはめる

日本における卒前教育、も共通する内容は多い。専門と、基本医学教育が学部教育、卒後研修は卒後（初期）医診療が中心の国、あるいは総合診療と専門医療の二研修、そして生涯教育が後期研修（専門医教育）と生段階になっている国など、医療の形態は国毎に異なる涯教育に相当する。医師の教育の特徴として、高等教が、基本教育は基本的診療能力の教育が目的となる。

育だけで教育が終了するのではなく、卒後生涯継続す教育の概念・内容・方法は時代とともに変化してきてることが示されているといえる。現在まで最も活用さおり、現在は医学的知識を持つだけでなく医師としてれているのは基本医学教育で、各国あるいは地域で訳の使命感、倫理観、診療技術を持ち個々の患者の問題されたり、その国、地域の要件を加えた国・地域版もの 解 決 を 考 え ら れ る 専門 的 実 践 能 力（ コ ン ピ テ ン

作成されたりして、一部では分野別認証評価に用いらシー）の教育が求められている。コンピテンシーを確れている。基本医学教育グローバルスタンダードは実に修得するために教育アウトカムを示して、アウト2012年に改訂された

カム達成の教育と達成の評価を行い教育改善を行ってタンダード（以下グローバルスタンダード）は、このいく教育体制の構築が各国で行われるようになってき部分の教育の国際共通性が高いことを示すといえ、先ている。「医学教育」から「医療教育」に変りつつあの ECFMG の2023年の通告もグローバルスタンダーるといえる。

ドに準拠した認証評価を要件としている。卒後研修グ（８）。基本医学教育グローバルス

ローバルスタンダードは2014年に改訂を目指して現在医学教育に関わる国際的組織は複数あるが、全世界作業中である。

を対象とした組織としては世界保健機構の後援により
世界医学教育連盟（World Federation for Medical

現在日本でも医学部の分野別認証評価の検討が始

Education、WFME）が、1972年に設立されている。

まっているが、日本ではグローバルスタンダードに日− 62 −

国際基準に基づいた医学教育の実践

本の医学教育の特徴（制度や教育内容）を加味した目は、独自の制度を維持するか、分野別評価制度その「医学教育分野別評価基準日本版」を日本医学教育学ものを持たないことを継続する選択である。

（９）。日本版の基準はグローグローバルスタンダードの受け入れについて議論がバルスタンダードと同じ構築で、基準の解釈に日本の進んでいるのは主として先進国であり途上国特に医師医学教育の特徴（たとえば試験制度）などが含まれ養成の環境が整っていない国ではグローバルスタンる。表１に日本版の９個の大項目（領域）と36個の中ダードの「全ての医科大学が満たすべき基準」を満た項目（下位領域）を示す。医学教育に関わる教育プロさない場合も多い。これまで行われた西太平洋地域でグラムの構築、医学研究、管理運営におけるステークの国際外部評価の経験でも、国際的水準あるいは日本ホルダーとの関係など分野別評価としての特徴があるとの格差が明白な場合も多くあった。しかし医療水準一方で、管理運営、学生支援などの基準は機関別評価を維持するためにその国では最大の努力を払って教育基準との共通点も多い。

している現状を実地調査で目撃すると、グローバルス会が2013年７月に公開した

Ⅱ

タンダードあるいは国際認証のために失われる医療も医科大学国際認証制度の動向あり得ることが実感される。

現実に医科大学・医学部を国際的に認証する機関はⅢない。しかし、医学教育分野別認証評価は多くの国あ医科大学国際基準と日本の医学教育るいは国際間で行われている（10）。また、国外に多く日本には2013年現在80の医学部がある。国立（国立の医師を輸出している国では、輸出先の国の認証評価大学法人）42校、公立医科大学８校、私立大学29校、を受ける場合もある。しかし世界全体に共通する制度省庁大学校１校である。教育制度、資格制度、大学設はなく、WFME が制度構築を進めている。

置基準、医療制度が整えられ、教育の質保証制度とし2012年に公表された WFME の方針は、WFME がて機関別認証評価も行われ、国際的な医学教育につい地域の認証評価機関（複数の国が利用する認証評価機ての情報も取り入れられている日本の医学教育は全体関 ）、 あ る い は 各 国 の 認 証 評 価 機 関 を 認 知としては国際水準も十分満たしていると推察される。

（recognition）し、認知された認証評価機関が行った日本の医療水準は世界の高位にあることは様々な指標

認証評価を国際認証として追認することであった。

で示され、医学教育も医療の質保証の一部といえる。

2013年には米国とカナダの医科大学認証を行っている

しかし国際的には日本の医学教育および教育機関とし

Liaison Committee on Medical education（LCME）ての医学部の認知は高いとはいえない。認証評価制度

が、WFME の認知を受けるための審査を受審していは外部からの認知という側面を持つが、日本には制度る。審査には、認証評価機関としての要件審査のほかが無いため国外から認知されにくいといえる（11）。
平成24年10月に東京女子医科大学医学部は日本で初医科大学で行われる評価の実地調査も含まれる。
当面予想される各国、地域の対応は様々と思われる

めてグローバルスタンダードに基づく国際外部評価をが、三つの選択が考えられる。一つは現在分野別認証受けた。外部評価は、世界医学教育連盟の地域部会で評価制度の無い国あるいは地域で、WFME グローバ

ある西太平洋地区医学教育連盟が主体となり韓国、マルスタンダードを基盤として認証評価制度を確立しレーシア、オーストラリアで医学部分野別認証評価をWFME の認知を受け国際認証に積極的に参画する選行っている大学教員、米国医科大学認証評価機構認定択である。日本の医科大学はこの選択を期待してい評価者、オーストラリア医科大学評価機構専門官、おる。二つ目は独自の国際認証制度を持っている国、あよび日本の認証評価機構検討委員６名の外部評価者がるいは米国、カナダ、ヨーロッパ連合などすでに限定参画した。この評価は学部が新たな医学教育カリキュ的な国際間質保証が行われている場合で、WFME がラムを導入した機会に、グローバルスタンダードへの既存の制度を認知するように進める選択である。三つ

適合を確認するために自主的に行った。評価過程は、− 63 −

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初めにグローバルスタンダードに沿って自己点検評価

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表１

医学教育分野別評価基準日本版

１．使命と教育成果
1.1 使命
1.2 使命の策定への参画
1.3 大学の自律性および学部の自由度
1.4 教育成果を行い、自己点検評価書その他の資料を英訳し評価者が事前評価を行い質問事項等は予め学部に送付された。平成24年10月29日から11月２日の５日間実地調査を受け、グローバルスタンダードの各領域についての質疑と審査、教育ならびに教育施設視察、教職員学生

２．教育プログラム
2.1 カリキュラムモデルと教育方法
2.2 科学的方法
2.3 基礎医学
2.4 行動科学と社会医学および医療倫理学
2.5 臨床医学と技能
2.6 カリキュラム構造、構成と教育期間
2.7 プログラム管理
2.8 臨床実践と医療制度の連携面談等が行われた。実地調査後の評価書は委員間がインターネットを介して検討し、最終の評価報告書は平成25年２月に受領した。評価者が世界各国に分散しているので合同で評価を行ったのは実地調査期間のみであった。この外部評価は医科大学の国際認証が日本でも論議され始めた時期と重なり各方面から関心を集め、実地調査は医学部分野別認証評価のパイロットと

３．学生評価3.1 評価方法
3.2 評価と学習との関連して全国医学部長病院長会議、日本医学教育学会、文部科学省などからのオブザーバーも参加した。
評価結果は全体としてグローバルスタンダードを満

４．学生
4.1 入学方針と入学選抜
4.2 学生の受け入れ
4.3 学生のカウンセリングと支援
4.4 学生の教育への参画たすという評価であった。グローバルスタンダードのうちで全ての医科大学が達成すべき基準である基本的水準の36項目のうち35項目が適合で１項目が部分適合であった。不適合は無かった。高質の医学教育を行う

５．教員
5.1 募集と選抜方針
5.2 教員の活動と能力開発に関する方針

医科大学が満たす基準である質的向上のための水準では同じ36項目のうち27項目が適合、７個が部分的適合、２項目が不適合であった。全体としては基本的水

６．教育資源6.1 施設・設備
6.2 臨床トレーニングの資源
6.3 情報通信技術
6.4 医学研究と学識
6.5 教育の専門的立場
6.6 教育の交流

準は十分に満たしており、高質な教育が多くの評価基準で行われているという評価であるといえる。今回は国際的認証評価制度がない中で行われた任意の外部評価であり、方法、精度、統一性が担保された評価ではない。実際、「国際的水準」の実体はないので、各国

７．プログラム評価
7.1 プログラムのモニタと評価
7.2 教員と学生からのフィードバック
7.3 学生と卒業生の実績・成績
7.4 教育の協働者の関与の評価者がそれぞれの尺度で評価を行い、実地調査では受審側も意見を述べて議論をした結果である。このような制限のある評価ではあるが、日本での機関別認証評価を含めた質保証制度に沿って運営されている大学の医学部として、教育の質について国際的に認知さ

８．統轄および管理運営
8.1 統轄
8.2 教学のリーダーシップ
8.3 教育予算と資源配分
8.4 事務職と運営
8.5 保健医療部門との交流れたといえる。
国際外部評価を通じて日本の医学教育全体に関わる課題と感じられた点がある。グローバルスタンダードの「教育成果」では educational outcome を示すこと（表１の1.4に相当）、そして「プログラム評価」では９．継続的改良（表１の7.1に相当）educational outcome を評価して− 64 −

国際基準に基づいた医学教育の実践教育改善に資することが基準となっている。現在の機engagement の重要性が強調され、教育企画、実施、関別認証評価でも educational outcome が基準となっ評価に学生も責任を持ち能動的に参画することが求めているが教育成果の概念、評価はまだ日本に定着してられた。学部の教育委員会での教育立案、実践などにいない。医師の教育は専門職としての実践力（コンピ学生が正式な委員として参加することを助言された。

テンシー）教育でもあることから、コンピテンシーを欧米では student engagement が進んでおり、例えば定め、教育の達成と、長期的（専門職としての）教育WFME の理事の一人は役職で世界医学生連盟の会長成果の測定が求められている。グローバルスタンダー（学生）である。

ド「２．教育プログラム」では複数の課題があがっ

日本の医学教育は、臨床実践教育の重要性が認識さた。「2.1 カリキュラムモデル」では、学生の activeれ移行しようとしている過渡期である。学生が医療にlearning が議論された。日本の全ての医学部では講義参画しながら医学を学べる環境を構築しようとしていだけでなく様々な実習が行われ、多くの医学部ではるが、患者や社会の受容、医師以外に医行為を禁じる

problem-based learning などの能動学修機会を取り入

医師法の解釈、医療安全など課題も多い。国際外部評れているが、学生が講義を振り返って自主学習する時

価は過渡期にある日本の医学教育の実態を明らかにし間を取り入れる、学生が自分の学修を計画をたてるなたともいえる。一方で医師としての専門職としての意ど、能動的に学ぶ機会が必要と評価された。東南アジ

識および態度（プロフェッショナリズム）教育、コア系の評価者からは情報伝達型の講義形式の学習が好

ミュニケーション教育、Problem-based learning 等のまれるのは地域の特徴でもあるとの議論があった。

能動学修を組み合わせた教育プログラム、設置基準に「2.5 臨床医学と技能」では、患者と接しながら医師従って確保される教育施設、付属病院を持つことが定としての能力を開発する期間が短いこと、および様々められ（外国では付属病院を持たない医科大学も多な診療科を１週間という短期間ローテーションする臨い）医師が多数教育に携わること、整備された教育組床実習は実質的な実習にならない事が指摘された。す織などについては良い評価を受けた。

なわち専門職教育として実際の現場で実践力を高める

Ⅳ

教育が不足していることが、教育期間全体の中で十分日本の医学教育分野別質保証制度の確立ではないこと、個々の教育機会（１週間のローテー医学の国際化のなかで日本の各医学部もまた国際的ション）ではその場の医療環境に馴染むだけで実質的認知を得たいと考えている。前項で述べたように日本な学修に至らないことなどが指摘された。患者と接すの医学教育は、国際水準からも適切な質が確保されてる教育期間は日本でも大学によっては１年生から「早いると考えられるが、外部質保証制度がないことが課期臨床体験」のような形で取り入れているが、国際基題といえる。冒頭に述べた2010年の ECFMG の宣言

準ではその期間を教育期間の約１/３と定めているのをきっかけに、分野別評価、国際認証の議論が高まっで日本では２年間に相当する。国によって異なる基本ているが、現状としては認証制度、組織はまだ検討、医学教育期間の中で１/３という長さの議論もある探索段階である。

が、卒業してからは病者と接する専門職の教育として現在二つの組織が分野別認証評価について検討を十分な現場での教育期間を持つことが必要であること行っている。全国医学部長病院長会議の特別委員会は国内でも認識されている。さらに基本的診療能力のは、国公私立大学理事長学長学部長有識者が行政と連学習目標の達成とともに学修機会の公平性の視点から絡を取りながら認証評価制度について検討を行なっても、学生が臨床実習で経験すべき基本となる、すなわいる。日本医学教育学会はグローバルスタンダードをち医師として必ず知ってなくてはならない疾患・病態基にした医学教育基準を作成している。これらの活動を全学生が経験する教育プログラムの構築の必要も指と連携しながら、平成25年度に始まった文部科学省大摘された。「4.4 学生の教育への参画」では、student

学改革推進事業「基礎・臨床を両輪とした医学教育改− 65 −

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革によるグローバルな医師養成」として「国際基準に外部評価を通じて教育の課題が明らかになったり、評対応した医学教育認証制度の確立」に５校の国私立大価者からの具体的助言を得たりした経験を通じて、パ学医学部参画して認証評価パイロットが行われていイロットに参加した学部からは教育改善に役立ちそうる。

であるという感触が得られている。制度が整い適正に認証評価期間については、１）第三者評価機関であ実施されれば教育の質保証制度として分野別認証評価ること、２）認証評価機関として国内および国際認知制度が有効に活用される可能性が示された。

（認証）を受けること、３）国際的には基本教育・卒国際認証対応については、認証評価制度・機関が定後研修・生涯学習教育を合わせて医学教育となっていまっていない現在は未着手である。WFME は各国でることから、学部教育だけでなく将来的に卒後研修・認知された認証評価機関に対して、実際の認証評価過生涯学習教育にも対応できること、などが検討されて程を実地調査を含めた審査を行い、国際認証の権限をいる。評価機関の運営費、評価経費負担も解決すべき付与する方針である。認証評価機関の認知には、１年課題である。認証評価機関の設置についてはまだ方向前後要すると思われる。国内制度が整い次第、国際認性も見いだされていない状況であり、新たに分野別評証のための認証評価機関の申請を始めなくてははらな価を行っている日本薬学評価機構あるいは機関別認証

い。

評価団体からも情報を得ながら検討されている。

分野別認証評価制度確立に向けたロードマップが確

医学教育分野別評価基準は平成25年７月に日本版が定しているとはいえないが、多くの医学部は ECFMG開示された。現在認証評価パイロットはこの基準を用の指定した2023年までに国際認証を受けたいと希望しいて行われているが、不明瞭な点、日本の特徴から修ている。全ての医科大学が認証を受けるとすると、年正すべき点があり改訂が必要である。また認証評価に間10校評価を行っても８年を要するうえ、認証の有効用いるには、認証の基準を明確にしなくてはならな期間、あるいは再審査などにより評価を行う学部数がい。

増える可能性もあり、認証評価機関の規模や作業能

認証評価パイロットは平成26年４月現在３校の医学力、運営資金調達も検討しなくてはならない。

部で行われた。最初に行われたのは、先に述べた東京

結語

女子医科大学医学部の国際外部評価で、これは旧版のグローバルスタンダードを用いて行われた国際外部評

医療の国際化のなかで医学の基本教育の国際的質保価であった。評価の際の公式言語は英語で自己点検評証が必要となってきた。医学教育の国際基準としてグ価書、資料等も英文で作成された。日本国内で行う認ローバルスタンダードが提示され、各国で行われてい証評価モデルとしては、平成25年11月に新潟大学医学る分野別認証評価（プログラム評価）を基盤として、部、26年１月に東京医科歯科大学医学部で、医学教育医科大学の国際認証に向けた国際的な認証制度の確立

分野別評価基準日本版を用いて外部評価が行われた。

が進められている。日本では医学部の分野別認証評価

自己点検、事前評価、実地調査、事後評価の過程を体は行われていないが、高等教育の質保証制度の中で医験したという段階で、今後制度化に向けた手順を定め学教育の質は国際的に遜色のないものと思われる。医なくてはならない。評価の精度、統一性、評価書の適科大学の国際認証が開始されることをきっかけに、日正化も課題である。評価者教育法ならびに評価者の指本の各医科大学は認証を得ることについて前向きに考導者育成、さらに評価を運営する専門職の育成も必要えており、認証評価制度の確立に向けた探索が開始さである。受審する学部側でも、自己点検の実施、点検れている。これまでのパイロットではプログラム評価評価書の作成、実地調査対応等に十分な知見、支援、を通じて、外部評価を受けることで実効性のある省察補助が無く行われている。このように手探りで行われと教育改善への助言が得られることが示唆された。医ているパイロットではあるが、受審校では自己点検、学部が教育の質を維持向上させる過程として、分野別− 66 −

国際基準に基づいた医学教育の実践

認証評価制度が導入されれば、教育の質保証を通じcare provided by graduates of internationalて、社会あるいは国際社会に信頼される教育が達成さmedical schools. Health Affairs 2010;29（8）:1461-れると考えられる。

1468.
６）Rowson M. Smith A. Hughes R. Johnson O.

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Medical Education Complying with Global Standards

※ Toshimasa YOSHIOKA［Key Words］
International Accreditation, Program Accreditation, Global Standards, Medical Education, Medical School［Abstract］
Internationalization in medical practice evoked a need for international quality assurance of medical education.
Global standards for medical education have been published and a structure for international accreditation of
medical school is under establishment. There is no formal program accreditation system in Japan, yet, quality of
medical education has been maintained by legislations for higher education, institutional accreditation, and efforts
by each medical school. Preliminary exercises of program evaluation using the global standards suggested thatthe standards are well adoptable in Japan, and an external evaluation may improve quality of education.
Japanese medical schools are currently seeking program accreditation system that complies with theinternational accreditation. Through these movements, an improvement of quality in medical education, andsocial and international recognition of medical education in Japan are warranted.
※ Chancellor, Tokyo Women’s Medical University− 68 −