地域密着型特別養護老人ホーム みどりの樹

入居希望者お名前様

提出書類チェック表□①入居申込書□②介護支援専門員意見書□③介護保険証（写し）□④サービス利用表、別表（直近の過去３か月分）※3 か月以上在宅サービスを受けていない場合は提出しなくても結構です

ＦＡＸならびに郵送での受け付けはしておりません。来所の上お申込み下さい。
申込み受付は、月曜日～土曜日の９：００～１７：００です。
お越しになる前にご連絡ください。
入所の決定は受付順ではありません。栃木県が定める入居指針に従って、必要性が高い方からの入所になります。

申込み提出先宇都宮市緑 5 丁目―１３－６
特別養護老人ホームみどり内
電話０２８－６６６－６８６６
みどりの樹申請受付け担当 堀内・原口※ご質問等、お気軽にお問い合わせ下さい①
特別養護老人ホームみどりの樹

入

居申込

書殿
申申込み日

令和年月日

込
み受付者者

氏名

入居希望者との関係 （住所電話性別ふりがな

氏名

保険者（市町村）
被保険者

男

番号

女

入
居 生年月日
希

大 ・ 昭

年月日

要介護度

１・２・３・４・５

要介護年

月日から年月日まで年月から）

認定期間

望者歳
現住所の状）

電話
現況

況

□

自宅で一人で暮らしている□

自宅で家族と暮らしている□

老人保健施設、病院等の施設に入っている（施設・病院名）（入所・入院時期

ふりがな

続柄

身

身元引受人

元

氏名

引

身元引受人

受

住所人

電話番号

固定電話

入居希望の

□

介護者がいない為

理由□

介護者が「高齢」「障害」「疾病」などにより、十分な介護が困難な為□介護者が就労している事から、十分な介護が困難な為□介護者の身体的・精神的負担が大きく、十分な介護が困難な為□

居住環境の事例により、十分な介護が困難な為□施設、病院から退所を求められているが、自宅での介護が困難な為□

要介護１又は要介護２の方は、備考欄の事項を参考に、居宅において日常生活を営むこ携帯電話とが困難なやむを得ない事由を具体的に記載してください。

□その他（）
入居申込書1

※日頃の介護の様子をよくご存知の方がご記入下さい。記入者（□

経管栄養医 □□ 胃ろう□ 在宅酸素人工肛門（ストマ）□ バルーン

療年月）□

インシュリン注射□その他（日）

年齢

病名の状
況

既往歴

かかりつけ病院

担当医師名

内服薬

視力障害

右無・有（） 眼鏡使用

左無・有（） 眼鏡不使用

聴力障害

右無・有（） 補聴器使用

左無・有（）

右・左麻痺

無・有（□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 具体的に：）

身 拘縮体
言語状

無・有（□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 具体的に：）況□ 言葉が出る

言葉の理解□ 失語□ 意思疎通ができる□ 意思疎通ができない

平均血圧

平均体温

脈

身長

体重

体型

肥満・ふつう・痩身・大柄・小柄・円背・その他（皮膚状態

あざができやすい・乾燥肌・床ずれがある・ただれやすい・水虫・傷ができやすい
その他（食事））□自分で食べられる □介助者に口に運んでもらい食べる □途中までは自分で食べられる□おにぎりやパンなら自力で食べられる □その他（）

使用用具）□はし □スプーン □フォーク □自助具 □その他（□湯呑 □手つきコップ □吸い飲み □ストロー日

とろみ無・有常主食□ご飯 □お粥 □ミキサー

生

副食□普通 □一口大 □刻み □極刻み □ミキサー

活

飲み込み

□むせやすい □時折むせる □良好 □その他（動食欲□ある作

好き嫌い好き□ジャム状 □シロップ状 □ポタージュ状）□ない(ｱﾚﾙｷﾞｰ等含む)

嫌い

食事制限

無・有 具体的に：（摂取量□多い □普通 □少ない
入居申込書2）

口腔排泄

入れ歯

無・有 □部分義歯 □総義歯 □その他（使用用具□歯ブラシ□その他（））□入歯洗浄剤 □入歯安定剤□自力□介助者による一部介助が必要 □全て介助が必要

日中□オムツ □パッド □紙パンツ □ポータブル □尿器

□トイレ

夜間

□オムツ □パッド □紙パンツ □ポータブル □尿器□トイレ□その他（失禁無・有排便
入浴□快便）□確認すると常に出ている□時々失敗がある□ほとんど出ていない□トイレに連れていけない□便秘（○日に１回等具体的に：）□見守り程度 □介助者による一部手伝いが必要 □全て手伝いが必要□普通浴 □チェアー浴 □リフト浴 □寝台浴 □シャワーのみ日□その他（常着脱生活動）□見守り程度 □介助者に上肢・下肢を手伝ってもらう □全て手伝ってもらう□その他（移動）□一人で歩ける □介助者の支えがあれば歩ける □杖歩行 □歩行器
□シルバーカー □車いすを自分で操作する □車いすを押してもらう作□リクライニング車いすを使用している □その他（）

起き上がり□自力で起きられる

寝返り□自力で寝返りが打てる □介助者の手伝いで向きを変える □全て介助座位保持□できる □できない □傾いてしまう（右・左）□その他（立位□立っていられる □手すりがあれば立っていられる □介助者の支えがあれば立てる

精神症状□介助者の手伝いで起きる□全て介助）□立ってもすぐに座りこんでしまう 具体的に：立っていられる時間（）□その他（）□安定□不安定 具体的に：（（知的障害□ある）
例･薬を飲んでいる等）□ない

精 現在の状況神□

物をしまい無くしたり、誰かにとられたと被害的になる□

外に出ていってしまい迷う（徘徊）□

意味不明の言動がある・□

電話や留守番の受け答えができなくなった□

幻覚や妄想・幻聴がある行□

金銭の勘定ができなくなった□

食べ物以外の物を口に入れる

動□

火の始末や、火の管理ができない□

大声を上げる□

物や衣類を壊したり、破いたりする□

便をさわるなど不潔な行為がある□

家族の名前や知人を混同するなど人がわからない □同じことを何度も言う□

日にちや時間がわからなくなる□

暴力的・攻撃的□食事をしたことや荷物の場所等を忘れる□

昼と夜が逆転している□

落ち着きがなくそわそわしている

□

寝たきり

□

その他（）

入居申込書3

説 私は申し込みに際し、入居申し込みから入居契約までの入居決定方法について施設担当者または説明書によ明 って説明を受けました。申込者と入居希望者、身元引受人が異なる場合、申込者が代表して確認の署名捺印
確 をいたします。
認

令和欄

年月日

申込者氏名

印

同 1、入居申込者及び家族の状況把握を行うため、個人情報の取り扱いについて市町村、担当ケアマネージャ
意 ー、他の介護保険施設等からの情報収集を施設が行う事に同意致します。
書 2、入居のための待機期間中に、貴施設以外の施設に入居が決定した場合、また要介護度や連絡先、介護の状況等について変更があった場合は、速やかに貴施設に連絡いたします。

令和備考）

年月日

申込者氏名

印

要介護１・２の方が居宅において日常生活を営むことが困難である事情① 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
② 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
③ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であること。
④ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

入居申込書4

② 入居に係る介護支援専門員意見書

特別養護老人ホーム みどりの樹

入居申込者名
生年月日
年
１、本人の状況
要介護度
認知症における日常生活自立度

１２３４５Ｍ

ⅣⅢ

Ⅱ

Ⅰ

月日

自立

２、在宅サービスの利用度
在宅サービスの利用割合

80％以上

60％以上

３、主たる介護者・家族等の状況評価
評価項目
世帯の状況 （① 介護者の年齢・続柄
７０歳以上② 介護者の介護負担
非常に重い

介護困難
８時間以上
高齢で就労不能⑤ 当該介護者以外に対する 常時の育児や看護、介護の必要性 育児・看病・介護⑥ 介護者の介護のかかわり 介護拒否
方
⑦ 他の同居介護補助者
ほとんどなし⑧ 別居血縁者介護協力
ほとんどなし⑨ 近隣者等の介護協力
ほとんどなし⑩ 在宅生活に必要な住環境 非常に支障があるの状態
同敷地内に家族がいる
いる
４、介護支援専門員の入居への意見（特記事項）③ 介護者の障害や疾病④ 介護者の就労40％以上

□独居
６０歳以上
重い
多少介護可能４～８時間20％以上

20％未満□高齢者世帯
６０歳未満
やや重い
介護可能
４時間未満

□その他 ）―
普通なし
なし

半日の育児・看病・介護
非常に消極的

臨時のなし
育児・看病・介護
やや消極的
普通

随時あり随時あり随時あり支障がある

常時あり常時あり常時ありやや支障がある

いない

―

令和

年

―

特に問題なし
―

月日

事業所名
住所 〒
連絡先 tel
記入者名

fax
印

④

個人情報使用同意書

私及び私の家族の個人情報については、次に記載するところにより、必要最小限の範囲内で使用することの説明を受け、これに同意します。
記１、 使用目的
貴法人が、介護保険法に関する法令に従い、私及び私の家族に必要なサービスを提供する為に、文書案内・会議等での情報提供。他のサービス事業者との連携調整に必要な場合。退所後の居宅における居宅介護支援計画書の作成等に資するための情報提供。
２、３、使用に当たっての条件（１）個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外のものに漏れることの無いよう細心の注意を払う事。
（２）貴法人は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
個人情報の内容（１）氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、当法人が介護福祉施設における適切なサービスを行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報（２）その他の情報※ 「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものを言います。

３、 使用期間当施設への入所申し込み日を含む契約期間内とします。（申し込みを辞退された場合を除く）

令和年月
住所
事業者名

日
栃木県宇都宮市緑 5 丁目 13 番 8 号
社会福祉法人ふれあいコープ 特別養護老人ホームみどりの樹（入居希望者）

住所
氏名（家族又は代理人）

印

住所
氏名

（署名代筆の理由）

印

住所
氏名

（家族代表氏名）

施設長様印