グラフ：ECG の読み方（2）脚ブロックと Brugada 症候群

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グラフ

ECG の読み方（2）脚ブロックと Brugada 症候群
渡 邉 英 一＊

内容紹介

Ⅰ．右脚ブロックおよび類縁心電図

脚ブロックおよび Brugada 症候群は健診で異本邦において，完全右脚ブロックは人口の２～常心電図と判定され，精査のため紹介となる場合３％に認められ 1），そのほとんどが精査不要であが多い。右脚ブロックのほとんどは正常範囲で精る（図１A，B）。しかし，左脚前枝ブロック（QRS

査不要であるが，稀に束枝ブロックや肺高血圧症

電気軸が－ 30°以上の左軸偏位を示す），もしくなどが隠れている。左脚ブロックは健常者で認めは左脚後枝ブロック（QRS 電気軸が＋ 120°以上のられることは少ないが，高齢者に認められた左脚右軸偏位を示す）
を合併した場合は２枝ブロック

ブロックは基礎心疾患を有することが多く，なかと呼ばれ，精査を要する。その際，ホルター心電には低心機能による心不全のために心臓再同期療図などにより，第Ⅱ度または第Ⅲ度房室ブロック法を要する症例もある。Brugada 症候群は若年者の有無を確認する必要がある。
さらに，左脚ブロッにおける心臓突然死の原因疾患とされ，精力的にクと右脚ブロックが交代で認められる場合は３枝研究が進められてきた。しかし，その原因はいまブロックと呼ばれ，ペースメーカ植込みを要する。

だ不明であり，したがって有効な治療法はない。

図１C は右脚ブロックに類似しているが，V1予後改善のために心臓突然死リスクの高い症例の～V5 誘導で Q 波が認められ陳旧性前壁梗塞の症特徴を把握しておく必要がある。

例である。図１D は図１B と同様に R 波高は高はじめにいが，QRS 幅＜ 120 ms であり，V1 ～V4 誘導でストレイン型の陰性Ｔ波が認められる。これは右脚ブロックと Brugada 症候群は健診や日常臨室に圧負荷がかかっていることを反映しており，床でしばしば遭遇する異常所見であり，精査のた肺高血圧症や慢性肺塞栓症などの重篤な疾患が隠めに紹介される場合が多い。今回は，ハイリスクれていることがあるため，精査を要する。図１E

症例にみられる心電図所見と心臓再同期療法（両も右脚ブロックであるが，心停止から蘇生された室ペースメーカー）について述べる。

症例であり QRS 幅の増大（173 ms）が認められることに注意する。Aizawa ら 2）は当初 Brugada 型心電図を呈していたものの，徐々に右脚ブロックが進行して Brugada 型心電図がマスクされた蘇Key words
QRS 幅，心臓突然死，心臓再同期療法＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学ばんたね病院循環器内科生例を報告した。本症例も Aizawa らの報告した症例と同様に，当初 Brugada 型心電図を呈していたものの，徐々に右脚ブロックが進行して

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90ABCDIV1

IIV2

V3

IIIaVRV4

令和 3 年 12 月（2021）

aVL
V5aVF

E
V1I

V1V2IIV2V3III

V4V5V6aVR

aVLaVF

V3V4V5V6V6

図１ 完全右脚ブロックおよび類縁心電図（1）
A：完全右脚ブロック
80 歳男性。QRS 幅 >120 ms，V1 誘導の RSR’
パターンおよび V5 誘導の幅広いＳ波が完全右脚ブロックの特徴である。
B：R’が目立たない完全右脚ブロック
C：陳旧性前壁梗塞
64 歳男性。V1 ～V5 誘導において Q 波を認める。
D：肺高血圧症
原発性肺高血圧症の 38 歳女性。電気軸は 120°で，Ⅱ・Ⅲ・aVF・V1 ～V4 誘導において深い陰性Ｔ波を認める。
Ｐ波は尖鋭化し，I 度房室ブロックも認められる。
E：蘇生された完全右脚ブロック
54 歳男性。深夜自宅で倒れた。救急隊到着時に心室細動を認め，除細動がなされて洞調律へ復し，搬送された。QRS 幅の広い右脚ブロックである。右脚ブロックが進行すると，Brugada 症候群の特徴である右側胸部誘導の ST 上昇がマスクされてしまう。失神や心停止例で完全右脚ブロックを認める場合は，V1・V5 誘導における QRS 幅を評価することが重要である。QRS 173ms，QT 399ms，QTc 447ms。
（自験例）

Brugada 型心電図がマスクされたと推測される。
図１F は，健診で心室期外収縮および不完全右脚Ⅱ．左脚ブロックおよび類縁心電図ブロックが疑われ，当科紹介となった症例である。

本邦において，完全左脚ブロックは人口の 0.1

V1 誘導でイプシロン波を認めたため，不整脈原～0.6％に認められる（図２A）1, 4）。高齢者によく性心筋症と考え，心臓核磁気共鳴検査を行った。

みられ，右脚ブロックと比べて基礎心疾患を有す

不整脈原性心筋症は突然死を起こすことのある疾る例が多い。5, 6）虚血性心疾患，心筋症（特に拡張患で，リスク因子として，年齢，男性，心室期外型心筋症），弁膜症（特に大動脈弁狭窄症），高血圧，収縮総数，非持続性心室頻拍，陰性 T 波を示す

心サルコイドーシスなどを有する頻度が高く，ま3）

誘導数，右室駆出率低下などがある 。

ずは侵襲度の低い心エコー検査や冠動脈 CT による精査を行う。
完全左脚ブロックの予後は，基礎心疾患のない

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F-a91

F-b
★

I

V1IIV2イプシロン波★部分拡大図IIIV3aVR

V4aVL
V5aVF

V6

図１ 完全右脚ブロックおよび類縁心電図（2）
F：不整脈原性心筋症
22 歳男性。
（a）12 誘導心電図。V1 誘導を拡大（★）
。右室内伝導障害によるイプシロン波を認める。
（b）心臓核磁気共鳴検査では，右室は拡大し，遅延造影にて右室壁はびまん性に増強されている（矢印）。細胞間の接着構造物質（デスモソーム）の遺伝子異常により発症する例が多い。従来，不整脈原性右室心筋症と呼ばれていたが，病変が左室にまで及ぶ場合もあるため，現在では不整脈原性心筋症と呼ばれている。
（自験例）
A
B
CI

V1

II

V2III

V3aVR

V4aVL

V5I

V1I

V1
V2aVF

V6II

V2II

III

V3III

aVR

V4aVR

aVL

V5aVF
V6

V3

V4aVL
aVF

V5V6

図２ 完全左脚ブロックおよび類縁心電図
A：完全左脚ブロック
QRS 幅≧ 0.12 秒，Ⅰ・aVL・V5・V6 誘導に Q 波は認められず，Ｒ波頂点にはノッチを認める。右側胸部誘導ではＱＳパターンで二次性の ST- Ｔ変化を認める。
B：不完全左脚ブロック
左脚ブロックに類似した波形で，ＱＲＳ幅＜ 0.12 秒，V6 誘導に Q 波は認められない。
C：非特異的心室内伝導障害
80 歳男性。高血圧と気管支喘息の既往がある。非特異的心室内伝導障害は，Purkinje 線維より末梢側で伝導遅延が生じている場合がある。
（自験例）

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BCD

図３ 心臓再同期療法（両室ペースメーカ）
A：心電図。ペーシングを on にすると心室同期不全が改善され QRS 幅が狭くなる。B：両室ペースメーカ（CRT-P）
概観。 C：両室ペースメーカ電極留置部位。右房と右室に加えて，冠静脈洞に逆行性に電極リードを挿入し，左室心外膜よりペーシングを行う。D：CRT-D 患者の胸部 X 線写真。
電極リードを右心室に留置するとともに，冠静脈洞から挿入し左室側壁（心外膜面）からペーシングを行う。
心臓再同期療法には，除細動機能付き両室ペースメーカ（CRT-D）と，除細動機能のない両室ペースメーカ（CRT-P）がある。CRT-D は致死性不整脈を合併した心不全患者に適応となる。
（トーアエイヨーより許可を得て転載）

若年者では健常者と変わらないものの，基礎心疾患のある高齢者では予後不良であり

4, 7），コントを有する者が多いため注意を要する。
●心臓再同期療法（両室ペースメーカ）

ロールに比し，心血管死，突然死，心筋梗塞，房完全左脚ブロックでは，心室中隔に遅れて左室4, 8）〜10）

自由壁や後側壁に興奮伝導が伝わるため，収縮の最近の話題として，左脚ブロックでは心筋イオンタイミングが心室中隔より遅れることから，同期チャネル（HCN4）や，ギャップジャンクション不全となる。加えて，僧帽弁閉鎖不全が発生する（CX43），あるいはデスモソームなどに遺伝子変と，心機能低下が助長され，低心機能の心不全と室ブロック，心不全入院が多く見られる異が認められるとの報告がある。

11）〜13）。

左脚ブロック波形に類似しているものの，QRSなる恐れがある。このような場合，心臓再同期療法（両室ペースメーカ）で同期不全を是正すると，幅が 0.12 秒未満である場合を不完全左脚ブロッ

予後の改善が期待できる（図３）5）。

クと呼ぶ。不完全左脚ブロックは，加齢とともに本邦のガイドラインで両室ペースメーカ植込みが4）完全左脚ブロックに移行する 。また，QRS 幅は

推 奨 さ れ る の は，New York Heart Association

0.12 秒以上であるものの，右脚ブロックや左脚ブ（NYHA）分類のクラスⅡ～Ⅳの心不全，洞調律，ロックの形態を示さない場合を非特異的心室内ブ

完全左脚ブロック（QRS>120 ms），左室駆出率ロックと呼ぶ（WPW 症候群を除く）。完全左脚ブ35％未満の症例である 14）。また，欧州心臓病学会

ロックと同様に高齢者に多くみられ，基礎心疾患（ESC）
ガイドラインでは，左室駆出率 30％未満や，

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A

タイプ1

V1B

タイプ2IV2IIV393IIIaVRaVL

V1V4V2V5aVF

V3V6C

図４ Brugada 症候群の心電図
A：無症候性 Brugada 症候群
52 歳男性。V1 ～V3 誘導で saddle back 型（タイプ 2）の ST 上昇を認め，第 3 肋間で記録すると，coved 型（タイプ 1）の ST 上昇を認める。20 年の観察期間中に心事故はない。本邦におけるタイプ 1 の頻度は人口の 0.05～0.2% である。
B：有症候性 Brugada 症候群
30 歳男性。心停止で搬送され，蘇生できなかった。生前心電図ではタイプ 1 の ST 上昇が認められる。また，QRS 幅増大（156ms）
やS波（Ⅱ・Ⅲ誘導）など，ハイリスク症例の特徴が認められる（表２参照）。
C：有症候性 Brugada 症候群
失神を主訴に受診した。入院後，12 誘導心電図を記録している際に心室細動が発生した。Ⅱ，Ⅲ，aVF, V6 でスラー型の J 波を（黒矢印），I，V3-V5 でノッチ型の J 波（赤矢印）を認める早期再分極パターンを認める。
（松田直樹先生より許可を得て掲載）

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表 1 Brugada 症候群の診断基準（上海スコア）（文献 19 より引用改変）
表２ Brugada 症候群のハイリスク心電図所見
心電図所見
脱分極所見

QRS 幅増大QRS dispersion 増大
QRS 遅延電位陽性
QRS fragmentation（イプシロン波様所見）
右脚ブロックI 度房室ブロック右室流出路伝導遅延サイン（aVR 誘導での陽性 R 波，I 誘導で S 波，Ⅱ誘導 S 波 > Ⅲ誘導 S 波）

再分極所見

QT および QTc 間隔延長
QT および QTc dispersion 増大
T 波頂点 -T 波終末の増大
早期再分極パターン（下壁誘導または側壁誘導において隣接２誘導で認める場合）
T 波オルタナンス

心臓電気生理学的検査

心室不応期 <200 ms
心室細動が誘発される

その他

自然発生タイプ１Brugada 心電図
運動負荷試験回復期の前胸部誘導心電図における ST 上昇
心房細動・心房粗動洞不全症候群（文献 20，21 より引用）

QRS>150ms を推奨基準としている 15）。いずれのガイドラインにおいても，心房細動への推奨レベルは低い。これは房室間の同期性を回復させられに比べて効果が期待できないためである。

Ⅲ．Brugada 症候群ないこと，房室伝導が亢進して頻拍になると両室1992 年にスペインの Brugada 兄弟によって報ペーシング率が低下することなどより，洞調律例告された，心臓突然死を起こす恐れのある疾患でグラフ：ECG の読み方（2）脚ブロックと Brugada 症候群

ある 16）。その後の研究でアジア系の成人男性に多く認められ，特に就寝中の突然死が多いとされて い る 17, 18）。12 誘 導 心 電 図 の V1 ～V3 誘 導 でcoved 型（タイプ 1），もしくは saddle back 型（タイプ 2）の ST 上昇を呈するのが特徴である（図４）。
タイプ 2 の ST 上昇を認めた場合は，第 3 肋間でタイプ 1 の ST 上昇がないか確認すると良い。
Brugada 症候群の診断基準（表１，上海スコア）を示す 19）。心停止からの蘇生や心室細動，失神の既往のあるものを有症候性 Brugada 症候群，これらのないものを無症候性 Brugada 症候群と呼ぶ。無症候性 Brugada 症候群では心臓突然死の発生率が約 1%/ 年であるのに対し，有症候性Brugada 症候群では約 10%/ 年と報告されている 17）。有症候性 Brugada 症候群では心臓突然死予防のため植込み型除細動器（ICD）治療を要す
るが，無症候性 Brugada 症候群，健診心電図で初めて発見される場合が多い。また，Brugada症候群で突然死ハイリスクを疑わせる臨床所見
は，男性，若年発症，突然死の家族歴，SCN5A遺伝子変異陽性などである 20）。表 2 にはハイリ
スク症例に見られる心電図所見をまとめた 21）。

おわりに脚ブロックおよび Brugada 症候群は，健診や日常臨床でしばしば遭遇する異常所見である。脚ブロックでは QRS 電気軸や QRS 幅に留意する必要があり，Brugada 症候群では家族歴と既往歴を確認し，リスクスコアを参照して治療を行うことが求められる。

利益相反
本論文について，筆者が開示すべき利益相反はない。

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現代医学 68 巻 2 号

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