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令和 5 年 6 月（2023）

特集

診療参加型臨床実習の導入
宮 崎景＊（門田レポート）4）において，実施可能な医行為をはじめに明示している。しかし，「解釈として違法性はな

医学生の臨床実習において，学生が診療チーい」と明言するだけでは不十分なのか，現場の空ムの一員として診療業務を分担しながら医師と気が変わっているようには，それほど感じない。

しての知識，技能，態度を身につけるべきであ

令和 3 年に成立した「良質かつ適切な医療を効ると謳われて久しく，「医学教育モデル・コア・カ

率的に提供する体制の確保を推進するための医1）

リキュラム」
においても，平成 28 年度版 に続き，2）療法等の一部を改正する法律」
において，ようや令和４年度版 でも診療参加型臨床実習実施ガイ

く医師法の一部改正が行われ，臨床実習開始前ドラインを公開しているが，残念ながら医学生の共用試験に合格した医学生は，臨床実習におの診療参加は思うように進んでいない。事実，私いて医師の指導監督の下，医業を行うことがでの所属する医学部における医学生へのアンケーきることとされ（令和 5 年 4 月 1 日施行）
，まさトにおいても，令和３年度において，医学生がに令和５年４月に法律的なハードルは除去され診療に参加できていると自己評価し，報告してたと考えられる。

いる割合は少ない。

Ⅰ．診療参加型臨床実習が進まない理由
1．法律的なバックグラウンド

2．大学病院での短期ローテーション
多くの医学部における従来の臨床実習は，医学部附属病院における短期（１診療科あたり１〜

医師法第 17 条において「医師でなければ，医２週間）のブロックローテーションで構成されて業をなしてはならない」と規定されているが，臨きた。医学の専門分化が進むことによる専門科床実習の重要性を考えると，ある程度の医療行の増加によってローテーションの短期化は助長為を医学生も行えるようにすることが妥当であされてきた。あまりにも短期間の配属では，見ると，「臨床実習検討委員会最終報告（平成 3 年）」

学中心の実習から一歩踏み出すのは困難である。

3）（前川レポート） において「違法性はないと解釈より長期のローテーションが望ましい点は，「医できる」と報告された。さらには「臨床実習にお学教育モデル・コア・カリキュラム」（令和 4 年度

いて実施可能な医行為の研究報告書（平成 30 年）」改訂版）2）においても「内科（各専門科を含む），外科（各専門科を含む），精神科，総合診療科，産婦人科及び小児科を含む診療科では，原則としKey words
診療参加型臨床実習実施ガイドライン，長期臨床実習，地域医療実習，多職種連携，外来実習＊Kei Miyazaki：名古屋大学医学系研究科 地域医療教育学講座 特任准教授て１診療科あたり連続３週間以上（ただし，全人的な診療能力・態度を涵養する目的で，４週間以上連続して配属する診療科を１診療科以上確保することが重要）」と強調されている。また実習特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

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場所に関しても，医学部附属病院だけでなく，市４週間の地域医療実習を地域の診療所，小病院中病院，診療所での研修を増やすことが望ましい。

等で行ってきた。総合診療科では，地域のプラさらに一歩進んだ提案として，長期滞在型臨床

イマリ・ケア医とともに学習目標を整備し 8），地実習（longitudinal integrated clerkship；LIC）を紹

域の医療機関にそれを共有している。４週間の介したい。欧米ではかなり浸透している LIC は，うち，要所となる３日間は大学で実習を行う。す

地域の医療機関において複数の診療科を同時進

なわち，初日は大学でのオリエンテーション，２行で長期間（理想は６ヶ月以上）実習を行うもの

週間目の最後は大学での中間評価，そして最終で，従来のブロックローテーションの学生と比日は大学でのまとめと振り返りである。

較しても学業成績は同等もしくはそれ以上であり，より濃密な診療参加に基づく高次の臨床ス
キル，認知スキルを獲得できることが示されて5）いる 。わが国でも筆者の前職の三重大学
（期間6）

（2）
地域でのスケジュール構成
三重大学の地域医療実習を担当している診療所を例に地域での実習について概説する。まずは３ヶ月） から始まり，宮崎大学，富山大学な診療所でも初日にオリエンテーション，中日にどで実践が始まっている。

中間振り返り，最終日に全体の振り返りを行なっている。初日のオリエンテーションでは，実習

3．COVID-19 の影響

環境等に関しては事務が行い，実習責任者であCOVID-19 感染症の蔓延が医学生の貴重な診療る診療所長は本人の学習目標を明確にする。大参加の機会を奪ったことは詳細を述べるまでも学から定められた学習目標をもとにしつつ，医7）ない 。令和 5 年 5 月に五類感染症に扱いが移行

学生の将来の夢（志望科）などを確認することで，したとはいえ，感染力が落ちるわけでもなく，引学習者個々に応じた学習目標を定めることができ続き高齢者を中心とした免疫力の低下したきる。また前述の門田レポートで示された実施

人々には致命的な感染症であり，医療機関での可能な医行為（表１）をもとに，診療所でどのよう慎重な対応は必要であるが，医学生の診療参加な行為ができるかのリストを作成してあり，医をさらに一歩促すフェーズにようやく入ってき学生と共有している。

たことは強調したい。

実際のスケジュール例を表２に示す。外来実Ⅱ．診療参加型実習導入の実際
1．実習体制の整備習が中心であるが，訪問診療，デイサービス実習，訪問看護，訪問リハビリ，福祉施設，ケアマネ実習，薬局実習，特別養護老人ホーム実習など

地域での臨床実習の推進，実例について主に診療所から外に出て，多職種と関わりながら，さ取り上げるが，その前段階としての体制の整備らには可能な範囲で多職種の業務を手伝う形では各大学の医学教育部門，診療各科が中心となの参加を促している。

るべきである。そのために「医学教育モデル・コア・カリキュラム」（令和 4 年度改訂版）の診療参
2）（3）
多職種で教える加型臨床実習実施ガイドライン を参考にされた日々の診療及び振り返りは，現場の医師が行い。地域で実習を受け入れる側としては，大学えばよいが，初日のオリエンテーション，中日側が作成した，カリキュラム，学習目標，評価の中間振り返り，最終日の全体振り返りは実習をしっかり理解すれば良い。

責任者の仕事である。実習責任者の業務負担とのバランスから，初日，中日は 20 分以内，最終2．地域医療実習（４週間）の実例（1）
実習全体のスケジュール構成
三重大学医学部総合診療科では，2002 年より日は１時間程度を目安に行うと良い。
日常診療の教育は多職種のチームで行うことを意識すると良い。例えば，採血の指導は若手

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表１ 医学生が実施する医行為（門田レポート 4）より抜粋）
分類

①必須項目
医師養成の観点から臨床実習中に実施が開始されるべき医行為②推奨項目
医師養成の観点から臨床実習中に実施が開始されることが望ましい医行為
患者・家族への病状の説明
分娩介助
直腸鏡・肛門鏡診察※1
診療記録記載（診療録作成）
医療面接
バイタルサインチェック
診察法（全身・各臓器）耳鏡・鼻鏡
眼底鏡
基本的な婦人科診察
乳房診察
直腸診察前立腺触診
高齢者の診察（ADL 評価，高齢者総合機能評価）

ギプス巻き
小児からの採血
カニューレ交換浣腸一般手技

皮膚消毒
外用薬の貼付・塗布
気道内吸引※ 2ネブライザー
静脈採血
末梢静脈確保※ 2胃管挿入※ 2
尿道カテーテル挿入・抜去※ 2
注射（皮下・皮内・筋肉・静脈内）
予防接種

外科手技

清潔操作
手指消毒
（手術前の手洗い）
ガウンテクニック
皮膚縫合
消毒・ガーゼ交換
抜糸
止血処置
手術助手

膿瘍切開，排膿
嚢胞・膿瘍穿刺
（体表）
創傷処置
熱傷処置

検査手技

尿検査
血液塗抹標本の作成と観察

血液型判定
交差適合試験
アレルギー検査（塗布）
発達テスト，知能テスト，心理テスト

検査

微生物学的検査（Gram 染色含む）
妊娠反応検査
超音波検査
（心血管）
超音波検査
（腹部）
心電図検査
経皮的酸素飽和度モニタリング
病原体抗原の迅速検査
簡易血糖測定救急※ 3

一次救命処置
気道確保
胸骨圧迫
バックバルブマスクによる換気
AED ※ 2

電気ショック
気管挿管固定など整形外科的保存療法

健康教育

治療※ 4

処方薬
（内服薬，注射，点滴など）のオーダー
食事指示
安静度指示
定型的な術前・術後管理の指示
酸素投与量の調整※ 5診療計画の作成※ 1 診療参加型臨床実習実施ガイドライン「学生による診療録記載と文章作成につい て」を参考に記載する※ 2 特にシミュレータによる修得ののちに行うべき※ 3 実施機会がない場合には，シミュレータによる修得も可である※ 4 指導医等の確認後に実行される必要がある※ 5 酸素投与を実施している患者が対象

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表 2 医学生の診療所実習のスケジュール例
月
１週午前
1 週午後

火

外来
大学
オリエンテーション
オリエンテーション
自習

水木

金

外来

外来

外来

訪問診療

外来

訪問診療

デイサービス

中間振り返り外来

2 週午前

外来

外来

2 週午後

訪問診療

経営会議

3 週午前

外来

訪問看護

外来

3 週午後外来

訪問リハビリ

福祉施設

4 週午前

外来

外来

外来
CGA 発表

全体振り返り

4 週午後

訪問診療

地域活動外来外来※網掛けは大学での実習※イタリックは診療所で実習責任者が実施の看護師が率先してマニュアルを作成するなど

外来
ケアマネ
実習

大学
中間振返り

薬局実習
特養実習

外来

大学
全体振り返り（CGA：高齢者総合機能評価）（5）
重点担当患者の割り当て担当してくれていた。医学生は大学から支給さ多くの患者が出入りする外来が中心の診療所

れた採血シミュレーターで練習をした後，職員

では，医学生が一人の患者と濃厚に関わって，医もしくは同僚医学生からの採血を行い，担当看療チームの戦力として参加することは難しいた

護師から合格をもらったところで患者への採血め，重点担当患者を割り当てると良い。頻回のを行える。他にも外来での予診は看護師，エコー受診，社会的問題を抱えている，複雑困難事例

は検査技師など，医学生の教育に携わってもらなどの患者さんを医学生に担当してもらい，長うことで多職種連携の教育も兼ねることができ時間，濃厚に関わってもらうことで，忙しい医る。

療チームでは得られなかった情報を得たり，患者さんの信頼を得て，診療に思わぬプラスをも（4）
段階的な参加たらすことは多い。筆者の前職では，医学生は医学生によって準備段階は様々であるが，一１ヶ月の地域実習の間に CGA（高齢者総合機能般的には段階的なステップを踏んでもらうこと評価）を１例まとめることを求められていたため，で，スムーズに診療参加を促すことができる。外その時期に変化のありそうな患者を割り当てて来診療を例にすると，初日は①シャドーイングいた。CGA 症例は１ヶ月の終わり頃に，多職種（見学），翌日は②予診，ついで③初診患者（シンにプレゼンテーションをしてもらうことで，多プルなプロブレム）での問診，さらに④問診＋身職種が教育に関わりつつ，職員も患者の有用な体診察，やがては⑤困難事例での問診＋身体診察。

情報を得られる win-win の状態となる。

忙しい外来の中で，１ヶ月もあれば多くの医学生は⑤の役割を果たせるようになる。

（6）
大学と地域の密な連携
大学の実習担当者と地域の指導医はメールやラーニングマネジメントシステム（LMS）で繋が現代医学 70 巻 1 号

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るだけでなく，よりリアルタイムのやり取りを促すために LINE WORKS を用いた連携をおこなっている 9）。大学での中間，全体振り返りの状
況を地域の指導医に共有するだけでなく，医学生の病欠，医療事故，アンプロフェッショナルな行動など，迅速な対応が求められる事例において効果を発揮する。また，例えば医学生のアンプロフェッショナルな事例が続いたときに地域の指導医と FD（教員養成）講習会を開催するなど，地域の指導医と共に実習体制を改善していけるとよい。

おわりに最後に強調しておきたいのは，「診療参加≠手技の実践」ということである。門田レポートでも多くの手技がリストアップされており，初学者も難しい手技をさせてもらえれば喜ぶであろう
が，実際に診療参加で多くの学びを得られるのは医療面接，身体診察，診療計画の立案，診療計画の作成である。大学の附属病院における１〜２週間の短期ローテーション中で，医学生が安全に診療に参加し，学びを最も得られるのは外来の場面と考える。筆者が現職の大学附属病院においても，総合診療科をローテートする医学生は全員，総合診療科外来の初診患者の医療面接を担当し，診療記録の記載とプレゼンテーションを行なっている。大学附属病院で外来を担う多くの科では明日からでも実践可能な方法である。是非ともご検討いただきたい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

令和 5 年 6 月（2023）

文献1）モデル・コア・カリキュラム改訂に関する連絡調整委員
会：モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会 . 平成 28 年度改訂版医学教育モデル・コア・カ
リキュラム , 2023 年 5 月 1 日閲覧 , https://www.mext.
go.jp/component/b_menu/shingi/toushin/__icsFiles/af
ieldfile/2017/06/28/1383961_01.pdf2）モデル・コア・カリキュラム改定に関する連絡調整委員
会：モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会 . 令和 4 年度改訂版医学教育モデル・コア・カリ
キュラム , 2023 年 5 月 1 日閲覧 , https://www.mext.
go.jp/content/20230207-mxt_igaku-000026049_00001.pdf
3）臨床実習検討委員会：文部科学省 . 臨床実習検討委員
会 最 終 報 告 書 , 2023 年 5 月 1 日 閲 覧 , https://www.
mext.go.jp/a_menu/koutou/iryou/__icsFiles/afieldfi
le/2013/03/13/1329799_01.pdf
4）厚生労働省・医道審議会医師分科会：文部科学省 . 医学部の臨床実習において実施可能な医行為の研究報告
書 , 2023 年 5 月 1 日 閲 覧 , https://www.mhlw.go.jp/content/10803000/000341168.pdf5）Walters L, et al：Outcomes of longitudinal integrated
clinical placements for students, clinicians and society.
Med Educ 2012；46：1028-1041.
6）Takamura A, et al：Overcoming challenges in primarycare education：a trial of a longitudinal integrated
clerkship in a rural community hospital setting inJapan. Educ Prim Care 2015；26：122-126.
7）Krier CR, et al：The effect of COVID-19 on the
medical school experience, specialty selection, andcareer choice：a qualitative study. J Surg Educ 2022；
79：661-667.
8）Miyazaki K, et al：Redening student learning
objectives for the general medicine / primary careclinical clerkship〜The way to implement community
based medical education. Research Square 2021；
https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-808229/v1.
9）近藤諭：地域医療実習にソーシャルメディアを活用す
る：プロフェッショナリズム教育への示唆 . 医学教育
2021；52：433-437.