< 運営推進会議における評価>【事業所概要】法人名

一般社団法人 横浜市都筑区医師会

所在地（〒 ２２４−００１５ ）

事業所名

都筑区医師会ナーシングホーム

横浜市都筑区牛久保西１−２０−２１【事業所の特徴、特に力を入れている点】
利用者・ご家族の幸せの実現のために「その人の生きるを支える 〜寄り添い・理解し・尊重する〜」をケアの理念におき、丁寧なケアを目指しています。
・対象者としては、医療機器を使用している方、機能回復を望まれている方、がんや非がんのターミナル期の看取りなど、医療依存度の高い方々が、安心して自宅で過ごすことができるように努めています。

【自己評価の実施概要】
事業所自己評価
実施日

従業者等自己評価
西暦２０１８ 年 ３ 月 ７ 日

10

実施人数

（

出席人数（合計）（ １４）人※管理者を含む）人※自事業所職員を含む【運営推進会議における評価の実施概要】
実施日

西暦 ２０１８ 年 ３ 月 ９ 日□自事業所職員（ ７人）□市町村職員（ １ 人）

□地域包括支援センター職員（ １ 人）

□地域住民の代表者（１人）

出席者（内訳）□利用者（ ０人）

□利用者の家族（ ０人）□知見を有する者（ ０人）■ 前回の改善計画の進捗評価

1□その他（ ４人）

項目

前回の改善計画

実施した具体的な取組

進捗評価

Ⅰ．事業運営の評価

１．2．①〜⑤の内容が明確に掲げていな １.2.について：

１.2.について：（評価項目 1〜10）

いので、看多機の運営方針として掲げる。 事業所内にケアの理念とともに看多機サ

看多機サービスの役割について自己評価

3．4．効果的な育成計画になるように計 ービスの役割を掲示した。

から職員の理解が十分でないことが分か画の変更と、それ基づいた実践可能な研 3.4.について：った。

修計画を立てる介護職の新任の育成計画を検討、作成中

10．看多機用の災害時対応マニュアの見 10.について：

3.4.について：
職員の教育については、2 年が経つが未直し、連絡先とトリアージリスト等の作 災害時対応マニュアル、緊急時の連絡先、 だ、新任育成体制ができていない。育成
成を行なう

トリアージリスト作成したの流れを決め、育成する側のスキルアップも必要である。
10.について：
マニュアル等はそろったため、実際に緊急時に使えるようにする必要がある。

Ⅱ．サービ １．利用者等の特性・変化に応ス提供等
じた専門的なの評価
サービス提供（評価項目 11〜27）

12.

担当制にしてカンファレンスで個 12.について：

別のケースを検討し、看多機計画に反映 看護・介護の担当を決め計画の作成、情し、共有できるように継続する。

報の更新や対応策の提案等を行うにし12.について：
担当を決め看多機計画作成はできたが、カンファレンスで検討をすることが実施

17.人材の確保や家族に希望を踏まえな た。

できなかった。

がら、ケアマネの訪問に加え、全ての利 17.について：

17.について：

用者に訪問看護月 1 回勧める。

24 時間の生活の把握ができるように殆ど 看多機計画書を手渡しする時、利用者全の利用者に対して訪問看護を月 1 回開始 員に十分な時間がとれていない。
した。

２．多機関・多 28. 継続する
29 について：
職種との連携29.30. 病院の医師が主治医の場合は、で 病院からの退院時は、かかりつけ医を勧（評価項目 28
きるだけかかりつけ医へ移行してもら めた。
〜31）う。

29 について：
利用者の主治医は、15 名中 2 名のみが病院勤務医である。
新規登録者で病院勤務の主治医はいな
い。

2

３．誰でも安心
して暮らせる
まちづくりへ
の参画（評価項目 32〜41）

33. 地域住民に向けた看多機サービスの 33.について

33.についてPR を地域ケアプラや町内会等で実施さ 荏田南の自治会、有料老人ホームからサ

依頼時には、積極的に受けて説明会を開ービス内容を知りたいと依頼があり、施せてもらう。

催した。

36. 人材を充足させ、人工呼吸器患者の 設見学や説明会を行った。
36.について泊りができる環境を作る

41. 地域住民に対して介護力の向上のた 入職者 7 名、退職者 2 名で職員は増えて 36.についているが、経験者が少なくひとり立ちに時 求人は今後も積極的に行うが、併せて教めの活動を行なう。
例）口腔ケアについて 等

間がかかっている。

育体制の整備(3.4.)が重要であると思われ41.についてる。

地域に向けた口腔ケアについての研修会 41.について
地域に向けた研修会を年 2 回開催するの開催をしたⅢ．結果評価42. 職員雇用、ボランティアの活用、認 42.について

42.について（評価項目 42〜44）

知症ケア、レクレーション内容の充実を レクレーションが苦手職員もレクが担当

要介護 4.0 が平均のためか、レクレーシ

おこない、多様な利用者のニーズに対応 できるようにジョイサウンドを購入しョンが充実しにいく。
43.についてた。

ができる

研修終了者は 8 名となり、通常の吸引で43. 喀痰吸引等の研修を受講してもら 43.について

い、適宜人材の育成を行い、受け入れが 前年度に引き続き夜勤者は、喀痰吸引の あれば、夜間も対応できるようになった。
できる環境を整える

研修を受講してもらい、環境を整えた。

44. 介護職員の看取りについての知識等 44.についての向上を行なう。

44.についてマニュアルに即した研修会の開催をした

看取りについて、マニュアルを作成し、 が、知識の向上のため、内容を変え継続

研修会の開催など

研修会を開催した

していく必要がある。

※「前回の改善計画」および「実施した具体的な取組」は事業所が記入し、「進捗評価」は自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します■ 今回の「評価結果」および「改善計画」
項目

評価結果

改善計画
１.2.について：

Ⅰ．事業運営の評価

１.2.について：（評価項目 1〜10）

各自の自己評価から看多機サービスの役割について、特に地域 職員が、看多機サービスの役割が理解できるように、適宜、カ3

包括ケアについて職員の理解が十分でないことが分かった。 ンファレンスや研修等で伝える。
3.4.について：

3.4.について：

新任育成体制ができておらず、教育する側の育成に対する共通 育成メニューの流れを決め、育成する側のスキルアップを併せ認識が困難な状況である。

ておこなう。(具体案は検討)

10.について：

10.について：

災害時対応マニュアルと避難訓練を実際に緊急時に使えるよ

避難訓練時にマニュアルを使用し、使えるマニュアルへの修正うにする必要がある。

を行う。

Ⅱ．サービ １．利用者等の 12.について：

12.について：ス 提 供 等 特性・変化に応 各利用者の看多機計画の内容をカンファレンスで検討し、看全利用者の看多機計画を定期的にカンファレンスで検討する。

の評価

じた専門的な護・介護で共有し、介護職からの意見を促すようにする。

サービス提供17.について：（評価項目 11

看多機計画書を利用者・家族に手渡しする時は、時間が十分に 看多機計画書を利用者・家族に手渡しする時は、訪問看護やケ〜27）

取れないときがある。

２．多機関・多職種との連携（評価項目 28
〜31）
３．誰でも安心
して暮らせる
まちづくりへ
の参画（評価項目 32〜41）

特になし

17.について：
アマネ訪問時に十分な時間をとり、内容を共有する。

33.について33 について要請や依頼を積極的に受け、地域ケアプラや町内会等で地域住 今年度も積的に説明会を受ける。HP に出張説明会のお知らせ
民向けに看多機サービスの PR をせてもらう。

などを掲示する。

36.について36.について求人は今後も積極的に行うが、各職員のひとり立ち目指し、併 新任の教育プログラムを職員全員で共有できるように、完成させて教育体制の整備(3.4.)をおこなう。

せる。

41.について41.について地域に向けた研修会を年 2 回開催する

地域に愛される事業所になれるように、中川地域ケアケアプラ
ザに相談をしながら、場所貸し、ボランティアの活用などを計画する。

Ⅲ．結果評価42.について42.について4

（評価項目 42〜44）

要介護度平均 4.0 でケアに追われ、レクレーションが充実しに職員のレクレーションへの意識高めるために「認知症予防音楽

くい。

ケア体操指導員の認定講座」の受講を許可し、43.について研修終了者は 8 名となり、通常の吸引であれば夜間も対応でき 43.についてるようになったが、今後も継続し必要時は研修をしてもらう。 引き続き、介護職員の喀痰吸引等の研修は必要なメンバーに受講してもらう。
※自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します■ 評価表 [事業所自己評価・運営推進会議における評価]番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］（１） 理念等の明確化① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践
1

 サービスに求められる「①医療ニーズの高い利用者の在４３

 ①〜⑤の全てを含む理念等がある

３

場合は「よくできている」
 ①〜⑤の一部を含む理念等が掲げ

宅生活の継続支援」、「②在宅 ［具体的な状況・取組内容］
での看取りの支援」、「③生活 昨年、看多機の運営方針に左記の 5 点をられている場合は、「おおよそでき機能の維持回復」、「④家族の 明示、独自の理念に追加し、事業内掲示ている」もしくは「あまりできて負担軽減」、「⑤地域包括ケア した。

いない」
 独自の理念等が明確化されていなへの貢献」を含む、独自の理念等を掲げている2

 サービスの特徴および事業
所の理念等について、職員がい場合は「全くできていない」

３

６

 「サービスの特徴および理念等を１踏まえた実践」の充足度を評価し5

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

その内容を理解し、実践して ［具体的な状況・取組内容］
いる

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足
ます

独自の理念については、事業所に掲示をし 独自の理念等が明確化されていなて 10 人中 9 人が理解し、実践していたが、い場合は「全くできていない」

看多機サービスにもとめられている役割については、掲示もしていなかったこともあり、⑤の地域包括ケアへの貢献についての理解や実践が伴っていなかった。
（２） 人材の育成① 専門技術の向上のための取組
3 職員との話し合いなどを通じて、各職員の中長期的な育成計画などを作成している

１

６

２

１

て、充足度を評価します［具体的な状況・取組内容］
全ての職員の中長期的な目標は提示し、個々の目標設定、育成計画作成をしている。そのための面接を昨年よりは、できるようになった。

4

 法人内外の研修を受ける機会を育成計画等に基づいて

４

４

 「育成計画の作成」の状況につい すべての職員について育成計画などを作成している場合は「よくできている」
 育成計画などを作成していない場
合は「全くできていない」

 「専門技術の向上のための日常業

２

務以外での機会の確保」
について、

6

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
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いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

確保するなど、職員の専門技 ［具体的な状況・取組内容］

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足
充足度を評価します

術の向上のための日常業務 年間研修計画を立て、移乗介護技術・オ以外での機会を確保してい ムツ交換・医療機器について・看取りのる

介護看護などの勉強会を開催しているが、シフトにより、全員が参加できていない。

② 介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保
5 介護職・看護職・介護支援専
門員の間で、職員が相互に情

３６

 「情報を共有する機会」の充足度

１を評価します 例えば「利用者等の具体的なケー報を共有する機会が、確保さ ［具体的な状況・取組内容］
れている

月〜金の 14:00 から 30 分、カンファレン

スについて話し合うための、定期

スを開催し情報共有している。その議事的なカンファレンスの開催」など

録や申し送りノート、電子カルテなどでが考えられます参加できない職員にも情報共有ができる体制がある。
（３） 組織体制の構築① 運営推進会議で得られた意見等の反映
6

 運営推進会議で得られた要

３

３

２

１

 「得られた要望・助言等のサービ

望、助言等を、サービスの提 ［具体的な状況・取組内容］

スへの反映」の視点から、充足度供等に反映させているを評価します評価は、ばらばらであるが、運営推進会
議参加者でないと評価が困難である。会
議にて、会計報告をしたほうが良いと助言あり。決算が出たら報告予定。インシ
デントなどについては、登録者が少ない
7

番号

事業所自己評価
評価項目

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い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

うちにマニュアルやルール作りの助言を受け、マニュアル作成中。
② 職員が安心して働くことができる就業環境の整備
7

 職員が、安心して働くことができる就業環境の整備に努
めている

４

４

 「職員が、安心して働くことので

２

きる就業環境」の充足度を評価します［具体的な状況・取組内容］
常に声をかけ、一日のスケジュール表に

 例えば、「職員の能力向上の支援」、

よって動けるよう支援し、非常勤が勤務「精神的な負担の軽減のための支

時間内で終了できるように支援してい

援」、「労働時間への配慮」などがる。人材が充足していないため、役職者考えられます

等の負担が大きい。
（４） 情報提供・共有のための基盤整備① 利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備
8 利用者等の情報について、随時更新を行うとともに、必要

４

 「情報の随時の更新」と「職員間６で迅速に共有するための工夫」のに応じて職員間で迅速に共 ［具体的な状況・取組内容］

２つの視点から、充足度を評価し有できるよう工夫されてい ・申し送りノート、カンファレンス記録、まする

ICT 記録などを職員が自ら確認するようにしているが、個々の意識により、確認できていないことも少なくない。
各利用者の状況確認書は、担当者が更新することになっているが、上手く活用さ8

番号

事業所自己評価
評価項目

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い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足れていないので、更新も遅れてしまう。

（５） 安全管理の徹底① 各種の事故に対する安全管理9

 サービス提供に係る利用者

４

４

 「各種の事故に対する予防・対策」

２

等および職員の安全確保の ［具体的な状況・取組内容］の充足度を評価します

ため、事業所においてその具 ・インシデントレポートなどを活用し、対策が求められる事項としては、

体的な対策が講じられてい その都度対策を立てて、利用者の安全に

例えば「医療・ケア事故の予防・る努めている。

対策」、「交通安全」、「夜間訪問時

・利用者の安全を確保できるようにケアの防犯対策」、「個人情報保護」なの質を保つようにケアの指導を行う。

どが考えられます

・毎朝、交通安全を確認している。
② 災害等の緊急時の体制の構築
10 災害などの緊急時においても、サービス提供が継続でき

４

４

１

１

ための備え」について、充足度を評価します

るよう、職員、利用者、関係 ［具体的な状況・取組内容］
機関の間で、具体的な対応方 緊急時の連絡先リスト、防災時の水、食針が共有されている

 「緊急時におけるサービス提供の

 例えば、「安否確認方法の明確化」、

料の確保、災害時対応マニュアルなど作「連絡先リストの作成」、「医療材成しているが、職員や利用者等へ共有さ料などの確保」、「災害時ケアのマれていない。

ニュアル化」などが考えられます

年 2 回の防災訓練や防災機器点検等を行
っている

9

番号

事業所自己評価
評価項目

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いる

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運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

Ⅱ サービス提供等の評価
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成① 利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からの一体的なアセスメントの実施
11 在宅時の利用者の生活状況や家族等介護者の状況等を

５

 「家族等も含めた 24 時間の暮ら

４

し全体に着目したアセスメント」

含む、利用者等の 24 時間の ［具体的な状況・取組内容］の充足度を評価します

暮らし全体に着目したアセ 家族に対する介護負担軽減の視点も持スメントが行われている ケアが包括的に提供される看護小

ち、24 時間を想定した計画は立てている

規模多機能型居宅介護においてが、情報を収集する上で、一人ひとりには、家族等を含めた 24 時間の暮

まとまった時間を十分に取れていない状

らし全体に着目したアセスメント

況がある。また、同法人のサービスを利が必要となります

用していた場合は、情報収集やアセスメ



ントが不足していることも多い。
12 介護職と看護職がそれぞれの視点から実施したアセス

８

 「介護職と看護職間でのアセスメ

２ント結果の共有」について、充足度を評価しますメントの結果が、両職種の間 ［具体的な状況・取組内容］
で共有されている・看護師も介護職も担当利用者を決め、

 介護・看護の両面から行われたア

毎月、計画作成者のケアプランをもとに、セスメントの結果は、その後のつ看護師が看護・介護計画を作成している。

き合わせなどを通じて、両職種でカンファレンスで内容共有はしている

共有されることが望ましいといえが、さらに介護職が主体となって対応策ますの提案ができる体制を構築していく必要
10



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評価項目

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い

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運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足がある。

② 利用者等の「尊厳の保持と自己実現の達成」を重視した計画の作成
13

 家族を含む利用者等の考えを把握するとともに、その目

３

５

１

１

成」について、充足度を評価し利標の達成に向けた計画が作 ［具体的な状況・取組内容］

用者のみでなく、家族等の考えを成されている

利用者やご家族の希望等は、計画書に記

適切に把握するとともに、その考載し、その目標を反映した計画を作成してえを含めた計画を作成することはいるが、実践が必ずしも繋がっていないこと重要であるといえます


もある。

14

 「家族等の考えを含めた計画の作 利用者の有する能力を最大限に活かした、「心身の機能３

４

 「利用者の有する能力を活かし

３

た、心身機能の維持回復を重視しの維持回復」「生活機能の維 ［具体的な状況・取組内容］

た計画の作成」について、充足度持又は向上」を目指すことを 「心身の機能の維持回復」「生活機能の維を評価します重視した計画が作成されて 持又は向上」などの計画は作成している 「利用者が尊厳を持って、その有いるする能力に応じ地域において自立した日常生活を営む」ために、必要な視点であるといえます


11

番号

事業所自己評価
評価項目

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あまりで
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できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足③ 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画の作成
15 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画が作成されている

３

３

 「状況変化の予測」と「リスク管４理」の２つの視点から、充足度を評価します［具体的な状況・取組内容］
利用者の病状に合わせ、肺炎のリスクや

 介護・看護が一体的に提供される

ADL の拡大による転倒のリスクなど、計

看護小規模多機能型居宅介護にお画に反映させている。

いては、特に看護職による予後予測などを踏まえて計画を作成することが重要です

（２） 利用者等の状況変化への迅速な対応とケアマネジメントの実践① 継続したアセスメントを通じた、利用者等の状況変化の早期把握と計画への反映
16

 サービス提供を通じた継続的なアセスメントにより、利１

４

 「早期の把握」と「計画への適宜

５

反映」の２つの視点から、充足度用者等の状況変化を早期に ［具体的な状況・取組内容］

を評価します

把握し、計画への適宜反映が 毎月の評価と計画作成をしており、利用行われている者等の状況変化を把握し、計画には適宜反映している。

② 居宅への訪問を含む、利用者等の暮らし全体に着目したアセスメントの実施と計画への反映
17

 通い・泊まりの利用に過度に偏らないよう、適時適切に利７

 「訪問による、家族等を含めた居３宅での生活状況の変化の継続的な用者宅を訪問することで、家 ［具体的な状況・取組内容］

把握」という視点から、充足度を族等を含めた居宅での生活 泊りや通いの利用ニーズが高く、利用者

評価します

12

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
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あまりで
きていな
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全く
できていな
い

状況の変化を継続的に把握 の体調の変化に併せて、ご家族には協力
している

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足
 訪問によるケアの提供は、家族等を得、調整している。

を含めた居宅での生活状況を把握

ケアマネ、看護が訪問の機会を増やし、するためにも重要です

家庭での生活が把握しているようにした。
③ 利用者等の状況変化や目標の達成状況等に関する関係多職種との情報共有
18 利用者等の状況変化や目標の達成状況等について、主治

５ 「利用者等の状況変化や目標の達５成状況等の事業所内外を含む関係

医など、事業所内外を含む関 ［具体的な状況・取組内容］

多職種との情報共有」について、係多職種と情報が共有され 状況変化時は、急ぎの時は電話連絡し、充足度を評価しますている

情報共有のためには ICT(カナミック、モ

バカルネット)を使用して行っている。
ケアプランや主治医の治療方針をもとに看護・介護計画書を作成し、主治医に提出している。
（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供① 介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供
19

 介護職と看護職のそれぞれの専門性を最大限に活かし

５

４

 「介護職と看護職の専門性を活か

１した役割分担」について、充足度ながら、柔軟な役割分担が行 ［具体的な状況・取組内容］
われているを評価します看護職は医療的ケアを優先し、介護職は

 介護・看護が一体的に提供される生活全般の支援を行っている。又、医療看護小規模多機能型居宅介護で依存殿高い利用者のケアについては、看は、効果的・効率的なサービス提

13

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

護職と介護職が協動しながらも、時間に供のために、各々の専門性を活か余裕があるものは、職種を問わず柔軟にした役割分担や、業務の状況等にケアを率先して行うようにしている。

応じた柔軟な役割分担を行うこと
が重要です


20

 利用者等の状況について、介護職と看護職が互いに情報

４ 「介護職と看護職の情報共有およ６

び対応策の検討」について、充足を共有し対応策を検討する ［具体的な状況・取組内容］

度を評価します

など、両職種間の連携が行わ 毎日のカンファレンスで、看護職・介護れている

職で情報共有や対応策を検討している。

② 看護職から介護職への情報提供および提案
21

 看護職から介護職に対して、
疾病予防・病状の予後予測・

４

４

 「看護職の専門性を活かした、介１

護職への情報提供や提案等」につ心身の機能の維持回復など ［具体的な状況・取組内容］

いて、充足度を評価しますの観点から、情報提供や提案 利用者の療養の方向性を踏まえ生活リハ等を行っている このような情報提供や提案等は、ビリの観点、ターミナルの予後予測や病看護職の専門性を活かした役割の状変化時などカンファレンスで情報提供１つとして期待されます

し、対応策等の提案や検討を行っている。
（４）利用者等との情報及び意識の共有① 利用者等に対するサービスの趣旨及び特徴等についての情報提供
22

 サービスの趣旨および特徴等について、分かりやすく説

４５

 「利用者等の理解」について、充１

足度を評価します14番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

明し、利用者等の理解を得て ［具体的な状況・取組内容］
いる

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足


利用開始の際に、看多機サービスの特徴
等をパンフレットのイラストをもとに説明し、理解を得るようにしているが、どこまで理解しているのかは確認していな
い。

② 利用者等への「在宅での療養生活」に係る指導・説明
23

 作成した計画の内容や在宅での療養生活の継続に向け

２

７

 「利用者等の理解」について、充１

足度を評価しますて留意すべき点等について、 ［具体的な状況・取組内容］
分かりやすく説明し、利用者 毎月計画書を渡しているが、全員に毎月等の理解を得ている

時間を取って話をする機会が取れていな
い。重要なことは、適宜連絡をとり、伝
えている。

24

 利用者等が行う医療処置や医療機器の取り扱い方法、家５

４

 「利用者等の理解」について、充１

足度を評価します族等が行うケアの提供方法 ［具体的な状況・取組内容］
等について、分かりやすく説 医療処置を家族に指導する場合は、手順
明し、利用者等の理解を得て 書を作成し、自宅や施設で説明をし、実いる

施状況を確認し理解の程度を評価してい
る。

15

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足③ 重度化した場合や終末期における対応方針の、利用者等との相談と共有
25

 利用者本人（意思の決定・表示ができない場合は家族等）

４

４

 「サービス提供への適切な反映」

２

について、充足度を評価しますの希望や意向を把握し、サー ［具体的な状況・取組内容］
ビスの提供に反映している

重症度の高い利用者が多いため、利用者
本人よりも、家族の意向、介護負担の軽減がプラン決定の大枠になっているのが現状であるが、サービスを提供する上では利用者の意向を大切にしている。

26

 在宅生活の継続の可否を検討すべき状況を予め想定し、

３

４

 「将来に発生し得る様々なリスク２を想定した上での、対応策の検討

その際の対応方針等につい ［具体的な状況・取組内容］と共有」について、充足度を評価て、利用者等と相談・共有す 個々に利用者の身体状況と介護者の介護します

ることができている

負担を見ながら、継続が困難と判断した
場合は、ご家族や医師とも相談し、共有
している。

27

 終末期ケアにおいて、利用者等に適切な時期を見計らっ

３

５

１

て、予後および死までの経過 ［具体的な状況・取組内容］

 「予後および死までの経過の説
明」と「記録の有無」の２つの視点から、充足度を評価します

を丁寧に説明し、説明した内 看取り期になったときには、主治医から

 「丁寧に説明し」且つ「記録とし容や利用者等の意向等を記 利用者・家族へ説明をしてもらい、「看取て残している」場合は「よくでき録として残しているている」

りの同意書」を記載してもらっている。
死ぬまでの経過を丁寧に説明している記
録はない。
16

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

２．多機関・多職種との連携（１） 病院・施設等との連携による円滑で切れ目のないケアの提供① 病院・施設等との連携や情報共有等による、在宅生活への円滑な移行28

 病院・施設等との連携・情報共有等により、病院・施設等

５

２

２

１

 「利用者の円滑な在宅生活への移行」について、充足度を評価しまからの、利用者の円滑な在宅 ［具体的な状況・取組内容］

す

生活への移行を支援してい 必要時は退院前カンファレンスに参加
る 例えば、「退院・退所前のカンファ

し、又は電話や看護サマリー、訪問看護

レンスへの参加」、「利用者等に係指示書を必ずもらい、情報を共有し、円る病院・施設等との継続した情報

滑な移行ができている。

共有」などの取組が考えられます

② 入院・入所の可能性がある利用者についての、主治医等との対応方針の共有
29

 すべての利用者について、緊急時の対応方針等を、主治医

５４

 「緊急時の対応方針等の主治医等

１との相談・共有」を評価します 利用者の状態変化・家族等介護者等と相談・共有することがで ［具体的な状況・取組内容］
きている

利用者の殆どは、訪問看護指示書をもらの状況の変化など、実際に発生すい、緊急時の対応を主治医や家族と相談る前の段階から予め対応方針等をし、確認している。

主治医等と相談・共有しておくことが重要です③ 地域の医療機関等との連携による、急変時・休日夜間等に対応可能な体制の構築
30

 地域の医療機関等との連携により、休日夜間等を含め４

 「即座な対応が可能な体制の構６築」について、充足度を評価しまて、すべての利用者につい ［具体的な状況・取組内容］

す

17

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄て、急変時に即座に対応が可 登録者は全て訪問看護指示書をもらい、能な体制が構築されている評価の視点・
評価にあたっての補足

新規利用時に緊急時の対応を必ず確認している。更に病状悪化時は、再度確認しているが、予測のできない急変に対して
病院勤務医が主治医の場合にはその体制は構築できていない。

（２） 多職種との連携体制の構築① 運営推進会議等における、利用者のために必要となる包括的なサポートについての、多職種による検討
31

 運営推進会議等において、利用者のために必要と考えら

３

２

２

２

 「利用者のために必要となる、介護保険外のサービスやインフォー

れる包括的なサポートにつ ［具体的な状況・取組内容］

マルサポート等を含めたケアの提いて、民生委員・地域包括支 運営推進会議において、地域に向けた口供について、多職種とともに検援センター・市区町村職員等 腔ケアの勉強会の開催の報告などを行っ

討・支援を行っていくなどの取組」

への情報提供や提案が行わ ったが、検討等は行っていない。

の充足度を評価します そのような取組をしたいことがなれている

い場合は「全くできていない」
 民生委員のみでなく、自治会長や町会長などの住民代表も対象です


18

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案① サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信32

 運営推進会議の記録について、誰でも見ることができる

３

２

３

１

 「誰でも見ることができる方法での情報発信」と「迅速な情報発信」

ような方法での情報発信が、 ［具体的な状況・取組内容］の２つの視点から、充足度を評価

迅速に行われている

します

HP にアップしているが、内部でも周知できていなかった。

33

 サービスの概要や地域において果たす役割等について、

１

２

４

１

 「積極的な啓発活動」について、評価する項目です 例として、「チラシ等の配布」
や「地

正しい理解を広めるため、地 ［具体的な状況・取組内容］
域住民向けの積極的な啓発 地域の有料老人ホームの自治会役員、荏域説明会の実施」などの取組が考活動が行われている

えられます。

田南の自治会からの要望を受け、出向いてサービスの説明やパンフレットの配布

 利用者や職員の確保のみを目的とした活動等は除きますを行ったり、施設見学等を行った。
（２） 医療ニーズの高い利用者の在宅での療養生活を支える、地域拠点としての機能の発揮① 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者以外を含む、地域への訪問看護の積極的な提供
19

番号

34

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

 看護小規模多機能型居宅介

あまりで
きていな
い

２

護事業所の登録者以外を対

全く
できていな
い

６

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足
 「指定訪問看護事業所の指定を併せて受けている事業所」のみが対象とした訪問看護を積極的 ［具体的な状況・取組内容］

象です。該当しない場合は、実施に実施している

同建物に別事業所の訪問看護事業所があ

状況欄は無記入で、[具体的な状り、外部への訪問看護は、その事業所が

況・取組内容]欄に｢指定なし｣と記担っている。

入してください 「登録者以外を対象とした訪問看護」を実施してないていない場合は、「全くできていない」
 「あまりできていない」〜「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します

② 医療ニーズの高い要介護者の積極的な受け入れ35

 「たん吸引」を必要とする要介護者を受け入れることが６

 「積極的な受け入れ」について、

４充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」

できる体制が整っており、積 ［具体的な状況・取組内容］
極的に受け入れている

喀痰吸引ができる介護職を増やし、積極が整っていない場合は、「全くでき的に受け入れている。夜間、介護職の対ていない」

応だけでは不十分な時は、看護職が対応

 「あまりできていない」〜「よくしている。現在 15 名中 6 名が吸引が必要

できている」は、その「積極性」な利用者である。

の視点から、充足度を評価します


20

番号

36

事業所自己評価
評価項目
 「人工呼吸器」を必要とする要介護者を受け入れること

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

３

４

３

全く
できていな
い

評価の視点・
評価にあたっての補足 「積極的な受け入れ」について、充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」

ができる体制が整っており、 ［具体的な状況・取組内容］
積極的に受け入れている

運営推進会議における評価
コメント記入欄

現在、通所で 1 名の利用者がいるが、人工が整っていない場合は、「全くでき呼吸器の泊りは、まだ受け入れていない。

ていない」
 「あまりできていない」〜「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します37

 「看取り支援」を必要とする要介護者を受け入れること６ 「積極的な受け入れ」について、

４充足度を評価してください 「受け入れることができる体制」

ができる体制が整っており、 ［具体的な状況・取組内容］
積極的に受け入れている

がん末や高齢者の終末期も積極的に受けが整っていない場合は、「全くでき入れている。H28 年度８名、H29 年度３名のていない」
 「あまりできていない」〜「よく看取り支援をおこなった。

できている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します（３） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画① 行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解
38

 管理者および職員が、行政が介護保険事業計画等で掲げ

１

３

４

１

21

 「内容等の理解」について、その充足度を評価します番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足
 地域包括ケアシステムの構築にあている、地域包括ケアシステ ［具体的な状況・取組内容］
ムの構築方針や計画の内容

入職時の看多機事業の説明において、地たっては、その中で各々が果たす等について理解している

域包括ケアシステムにおける事業の位置べき役割を、明確に理解することづけ、期待されている役割等を説明してが必要であるといえますいるが、職員がどこまで理解できているかは不明。

 地域包括ケアシステムの構築方針
や計画などがない場合は、「全くできていない」② サービス提供における、（特定の建物等に限定しない）地域への展開
39

 サービスの提供エリアについて、特定の集合住宅等に限７３

定せず、地域に対して積極的 ［具体的な状況・取組内容］
特定の集合住宅等へサービスの提供をしにサービスを提供しているていない。

 「特定の集合住宅等に限定しな
い、地域への積極的な展開」について、充足度を評価します 看護小規模多機能型居宅介護は、特定の集合住宅等に限定することなく、地域全体の在宅療養を支える核として機能していくことが期待されます 特定の集合住宅等のみを対象としている場合は「全くできていない」
③ 安心して暮らせるまちづくりに向けた、関係者等への積極的な課題提起、改善策の検討等
40

 介護・看護の観点から、地域の関係者に対し、必要に応じ

１

５

２

て課題提起や改善策の提案［具体的な状況・取組内容］

等が行われている・運営推進会議においては、事業におけ 「課題提起や改善策の提案等の取組」について、その充足度を評価します22 今後は、サービスの提供等を通じ

番号

事業所自己評価
評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における評価
コメント記入欄

評価の視点・
評価にあたっての補足

る課題提起を行っている。

て得た情報や知見、多様な関係者

・送迎における課題 ・利用者がサービとのネットワーク等を活用し、必スを毎日使いたいなどの包括報酬の課要となる保険外サービスやインフ

題・介護職の人材不足・地域包括ケア実ォーマルサービスの開発・活用等、

現における制度上の不都合

利用者等のみでなく地域における課題や改善策を関係者に対して提案していくなどの役割も期待されます そのような取組をしたことがない
場合は、「全くできていない」
41

 家族等や近隣住民などに対4し、その介護力の引き出しや4

２

 「家族等や近隣住民に対する、介護力の引き出しや向上のための取向上のための具体的な取組 歯科の協力医に地域住民や利用者・家族組」について、その充足度を評価等が行われている

します

を対象に口腔ケアの勉強会を 1 回だが開

 今後は、利用者への家族等や近隣催できた。

住民の関わりを促しながら、関係者全員の介護力を最大限に高める
ことにより、在宅での療養生活を支えていくための環境を整えていくなどの役割も期待されます そのような取組をしたことがない
場合は、「全くできていない」


23

番
号

評価項目

運営推進会議における評価
コメント記入欄

事業所自己評価

評価の視点・
評価にあたっての補足

Ⅲ 結果評価① 計画目標の達成
42

 サービスの導入により、利用 １．ほぼ全ての利用者について、達成されている者ごとの計画目標が達成さ
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ
れている
れている
３．利用者の１/３くらいについて、達成されている
４．利用者の１/３には満たない 「計画目標の達成」について、評価します［具体的な状況・取組内容］② 在宅での療養生活の継続に対する安心感
43  サービスの導入により、利用 １．ほぼ全ての利用者について、達成されている
者およびその家族等におい
２．利用者の２/３くらいについて、達成さて、医療が必要な状況下におれている
いての在宅での療養生活の ３．利用者の１/３くらいについて、達成されている継続に対し、安心感が得られ
４．利用者の１/３には満たないている［具体的な状況・取組内容］
人工呼吸器や気管切開の利用者へのサービス提供は、安心感あるものの利用者家族が満足できるような量的なサービスの提供ができていない。

24

 在宅での看取りを除く、全ての利用者およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「医療が必要な状況下においての、在宅での療養生活の継続に対する安心感」について、評価します

番
号

44

評価項目

運営推進会議における評価
コメント記入欄

事業所自己評価

 サービスの導入により、在宅 １．ほぼ全ての利用者について、達成されているでの看取りを希望する利用
２．利用者の２/３くらいについて、達成さ者およびその家族等においれているて、在宅での看取りに対する ３．利用者の１/３くらいについて、達成されている
安心感が得られている
４．利用者の１/３には満たない
５．看取りの希望者はいない

評価の視点・
評価にあたっての補足
 在宅での看取りを希望する利用者およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「在宅での看取りに対する安心感」について、評価します 在宅での看取りは、事業所内（通い・泊まり）での看取りを含みます［具体的な状況・取組内容］
今年は２名の利用者の看取り、１名が自 在宅での看取りの希望者がいない場宅での突然死となった。急激な変化にお合は、「５．看取りの希望者はいない」

いては、十分ではなかったかもしれない。

25