現代医学 70 巻 2 号

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令和 5 年 12 月（2023）

特集

レビー小体型認知症の早期発見と治療
平 賀 経 太＊

内容紹介

勝 野 雅 央＊＊

60 〜90 万人と推定される。病理学的には , 大脳皮質のレビー小体の出現を特徴とし，臨床的には，

レ ビ ー小 体 型 認 知 症（dementia with Lewy

変動する認知機能障害，反復する具体的な幻視，

bodies：DLB）は ,アルツハイマー型認知症

パーキンソニズムを特徴とする 1）。一方，パーキ（Alzheimer type dementia：AD）についで頻度のンソニズムを主体とした PD としての経過中に認高い変性性認知症であり，変動する認知機能障害，知症を発症した場合，認知症を伴うパーキンソ

反復する具体的な幻視，パーキンソニズム，レン病（Parkinson disease with dementia ：PDD）とム期睡眠行動異常症を中核的特徴とする。これ呼ばれる。DLB と PDD の異同については議論がら中核的特徴に加え，ドパミントランスポーターあるが，パーキンソニズムが認知症発症の 1 年シンチグラフィ（DaT-SPECT），MIBG 心筋シン以上前から存在する場合を PDD とし，認知症発チグラフィの撮影や前駆症状の有無を確認する症がパーキンソニズム発症前，あるいはパーキことで，DLB の早期診断の精度を向上すること

ンソニズム発症後 1 年以内であれば DLB とするができる。DLB の疾患修飾療法はいまだ開発さ“１年ルール”が研究などで用いられる操作的診れておらず，多彩な症状に対する対症的治療が断基準として提唱されている。本稿では DLB の中心となる。本稿では DLB の早期診断と治療に早期発見と治療について述べる。

ついて概説した後に，我々の超早期診断・先制治療へ向けた取り組みについて述べる。

はじめに

Ⅰ．レビー小体型認知症の診断基準
1995 年の第 1 回国際ワークショップで DLB の名称と臨床診断基準が提唱され 2），現在は，2017

レビー小体病は，α-シヌクレインを主要構成

年に第 4 回国際ワークショップで改訂された診成分とするレビー小体の神経細胞内蓄積を病理学

断基準 1）が用いられることが多い（図１）。進行性的特徴とし，パーキンソン病（Parkinson disease：の認知機能低下によって認知症の定義を満たすPD）とレビー小体型認知症（DLB）とを含む疾患概ことが必須事項となっており，中核的特徴として，念である。DLB はアルツハイマー型認知症につ注意や明晰さの著明な変化を伴う認知の変動，繰

いで頻度の高い変性性認知症であり，国内総数

り返し出現する具体的な幻視，レム期睡眠行動異常症（rapid eye movement sleep behavior

Key words
レビー小体型認知症（DLB），パーキンソニズム，疾患修飾療法＊Keita Hiraga：名古屋大学 大学院医学系研究科 神経内科学
医員＊＊ 
Masahisa Katsuno：名古屋大学 大学院系研究科 神経内科学 教授

disorder：RBD），パーキンソニズムが挙げられる。
そして，指標的バイオマーカーとして，SPECTまたは PET で示される基底核におけるドパミントランスポーターの取り込み低下，MIBG 心筋シンチグラフィの取り込み低下，睡眠ポリグラフ

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進行する認知機能低下により生活に支障（必須）中核的特徴

指標的バイオマーカー

・変動する認知機能（注意・集中）・反復する具体的な幻視
・レム期睡眠行動異常症（RBD）
・パーキンソニズム

・DaT-SPECTの集積低下
・MIBG心筋シンチグラフィの集積低下
・睡眠ポリグラフ検査で筋緊張低下を伴わないレム睡眠

probable DLB

・中核的特徴2項目以上
・中核的特徴1項目＋指標的バイオマーカー1項目以上

possible DLB

・中核的特徴1項目かつ指標的バイオマーカー0項目
・中核的特徴0項目かつ指標的バイオマーカー1項目以上

図１ レビー小体型認知症診断基準のまとめ検査による筋緊張低下を伴わないレム睡眠の確認が挙げられている。2 つ以上の中核的特徴が存（文献 1 より作図）

Ⅱ．レビー小体型認知症の早期診断

在すれば probable DLB と診断するほか，中核的DLB は病初期に記憶障害が目立たない例が少特徴が 1 つしか該当しない場合でも，指標的バなくないため，記憶障害以外に注意障害，遂行機イ オ マ ーカ ーが 1 つ 以 上 該 当 す れ ば probable

能障害，視空間認知障害などの有無を検討するこDLB と診断する。1 つの中核的特徴が存在するが，とが早期診断に重要である。神経心理学的検査と指標的バイオマーカーが存在しない場合や，1 つして，mini-mental state examination（ミニメンタ以上の指標的バイオマーカーが存在するが，中ルステート検査）
は，DLB における全般的認知機核的特徴が存在しない場合は possible DLB と診

能障害を検出するのに有用であるが，記憶と言断する。

語に重点が置かれているため，早期診断には，そその他，支持的特徴として，抗精神病薬に対の他の認知ドメインを含めた検査を実施するこする重篤な過敏性，姿勢の不安定性，繰り返すとが推奨される。レビー小体型認知症の全般的転倒，失神または一過性の無反応状態のエピソー

認知機能のスクリーニングとしては MoCA-J が，ド，高度の自律神経障害（便秘，起立性低血圧，視空間認知機能検査としては line orientation test，尿失禁など），過眠，嗅覚鈍麻，幻視以外の幻覚，遂行機能検査としては trail making test や Stroop

体系化された妄想，アパシー，不安，うつが挙test 等が有用である 3）。また，進行性の認知機能げられる。また，支持的バイオマーカーとして低下が認められ，DLB の中核的特徴を認めた場合，

CT や MRI で 比 較 的 保 た れ る 側 頭 葉 内 側 部，DLB の診断が考慮されるが，中核症状の出現時SPECT や PET による後頭葉の活性低下を伴う期に注意する必要がある。すなわち，認知機能

全 般 性 の 取 り 込 み 低 下，FDG-PET に よ るの変動，幻視，パーキンソニズムは他の認知症

cingulate island sign，脳波における後頭部の著明の進行期でも生じうるため，これらの症状が早な徐波活動が挙げられている。

期に認められることが DLB の診断上重要である 1）。

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また，近年 PD では，神経症状の発症 10 〜20
年前から便秘や嗅覚障害，RBD などの前駆症状

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Ⅲ．レビー小体型認知症の治療を呈することが注目されている 4）。DLB におい

DLB に対する疾患修飾療法はいまだ開発されても便秘，嗅覚障害，うつ，RBD などが認知ておらず，対症的治療が中心となる。DLB は薬症発症に 1.2〜9.3 年先行することが報告されてお剤で有害事象が現れやすいため，適切なケアや

5）

り ，これらの症状の有無を確認することが環境整備などの非薬物療法が重要となるが，エDLB を早期より疑う契機となる。とくに，RBDビデンスに乏しい。DLB には認知機能障害のほか，は DLB における疾患特異性が高く，睡眠ポリグ

幻覚，妄想，うつ症状，アパシー，RBD をはじラフ検査で筋緊張低下を伴わないレム睡眠が確めとする認知症の行動・心理症状（Behavioral and認された RBD 症例では，シヌクレイン病理を有psychological symptoms of dementia：BPSD），する可能性が 90% 以上であることが知られていパーキンソニズム，自律神経症状が認められ , 患6）

る 。RBD の多くが認知症発症と同時期あるい者ごとに治療の標的とすべき臨床症状を見定め，は先行して出現するため，RBD 症状の検出によっ治療方針を立てる必要がある 11）。DLB の認知機て病初期の DLB 診断率向上が期待される。

能障害および幻覚に対してコリンエステラーゼ阻画像検査としては，ドパミントランスポーター害薬であるドネペジルの有用性が示されており 12），シンチグラフィ（DaT-SPECT）および MIBG 心本邦で保険適用されている。リバスチグミンや筋シンチグラフィの集積低下が診断基準の指標

メマンチンも DLB の認知機能障害および精神症的バイオマーカーとして挙げられている。DLB状に対し有用であることが示されているが，本と AD との鑑別に関する DaT-SPECT の有用性

邦での保険適用はない。BPSD に対する治療としは臨床病理学的検討で確立しており（感度 80%，て，幻覚妄想や興奮に対して抑肝散や非定型抗7）

特異度 92%） ，とくにパーキンソニズムを認め
8）

精神病薬の報告があるが，抑肝散では低カリウる症例で DaT-SPECT 異常率が高い 。パーキン

ム血症の，非定型抗精神病薬では抗精神病薬にソニズムのみを認める possible DLB 症例に対し，対する過敏性に注意が必要である。

DaT-SPECT を追加実施することで 70% 以上の陽性率を期待できる。

認知症診療ガイドライン 2017 の DLB の薬物療法アルゴリズムでは，日常生活に支障があれば，一方で，パーキンソニズムを有しない possible

コリンエステラーゼ阻害薬を使用し，易怒性，攻DLB 症例に関しては，DaT-SPECT の陽性率が撃性などの陽性 BPSD があれば抑肝散や非定型

約 3 分の 1 程度であることに留意が必要である。

抗精神病薬の使用を，早期から明確なパーキンMIBG 心筋シンチグラフィについては，probableソニズムを合併している場合には，レボドパのAD との鑑別診断において，probable DLB の診併用を考慮するとされている 11）。また，レボド断感度が 69%，特異度が 89% で，MMSE22 点以パを使用してもパーキンソニズムが残存する場上の症例を対象とした場合，感度 77%，特異度合，ゾニサミドの使用を考慮する。

9）94% まで上昇することが示されている 。特発性RBD 症例では，MIBG の集積低下がみられることや，RBD を伴う DLB 症例では，伴わない症例と比較して MIBG 異常率が高いことが報告されている

10）

Ⅳ．レビー小体病ハイリスク者抽出および先制治療の試み
我々は 2017 年より，久美愛厚生病院，だいど。RBD のみを認める possible DLB 症例

うクリニック，中東遠総合医療センターの健康診に対し MIBG 心筋シンチグラフィが診断確度を断受診者に対し前駆症状に関する質問紙調査を実上昇させることが期待される。

施しており，これまでに 50 歳以上の健康診断受診者 20,449 名の中から，自律神経障害，嗅覚障害，RBD の 3 つの前駆症状のうち 2 つ以上を有する

特集：認知症

ハイリスク者 1,375 名（6.7%）を同定した 14）。また，ハイリスク者の約 3 分の 1 が DaT-SPECT または MIBG 心筋シンチグラフィのどちらか一方の集積低下を有し，DaT-SPECT の画像異常保有率は前駆症状を 1 つも有しないローリスク者と比較して約 4 倍であることを見出した 15）。これらの結果をもとに，2021 年 2 月から DaT-SPECTや MIBG 心筋シンチグラフィの異常を有するハイリスク者に対し，ゾニサミドを用いた先制治療に関する特定臨床研究を実施しており，2023
年 6 月までに試験薬の投与を完了した。

おわりに
本稿では，DLB の早期診断と治療について述べた。早期診断のポイントとして，前駆症状として自律神経障害，嗅覚障害，RBD などがあり，とくに、RBD は疾患特異性が高く DLB を疑う契機となること，病初期には記憶障害は目立たず，注意障害，遂行機能障害，視空間認知障害が目立つ例が多いこと，中核的特徴としてパーキン
ソニズムのみを認める症例では DaT-SPECT が，RBD のみを認める症例では MIBG 心筋シンチグラフィが有用と考えられることが挙げられる。また，治療については認知機能障害のほか，多彩な症状に対し並行して治療することが重要である。DLB に対する疾患修飾療法はいまだ開発されておらず，発症前の超早期診断および先制治療の開発が望まれる。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

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