令和元年度国保組合保険者インセンティブの評価指標について

参考１○考え方について【評価指標の考え方について】○ 特定健康診査・特定保健指導の受診率などの医療費適正化に資する取組の実施等の状況を項目として設定。
○ 国保組合固有の指標として、データヘルス計画の実施状況、健康・体力づくり事業などを項目として設定。
【評価指標ごとの加点の考え方について】○ 評価指標ごとに医療費適正化の効果、取組の困難さ等を総合的に判断し、15～100点を配点する。
○平成30年度からの主な変更点○ 歯科健診の実施状況や重複･多剤投与者に対する取組などの評価指標の改正。
○ 重症化予防の取組の実施状況などの配点を引き上げ。
○ 被保険者へのインセンティブの提供の実施などの包括指標を分割。
○令和元年度の評価指標について
保険者共通の指標
国保組合固有の指標
指標① 特定健康診査･特定保健指導の受診率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率○特定健康診査受診率・特定保健指導実施率○メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率

指標①医療費の分析等に関する取組の実施状況○データヘルス計画の実施状況
指標② 給付の適正化に関する取組の実施状況

指標② 特定健康診査･特定保健指導に加えて、他の健康診査の実施や健康診査結果等に基づく受診勧奨等の取組の実施状況○がん検診受診率○歯科検診実施状況
指標③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況○重症化予防の取組の実施状況
指標④ 広く加入者に対して行う予防･健康づくりの取組の実施状況○被保険者へのインセンティブの提供の実施○被保険者への分かりやすい情報提供の実施
指標⑤ 加入者の適正受診・適正服薬を促す取組の実施状況○重複・多剤投与者に対する取組
指標⑥ 後発医薬品の使用促進に関する取組の実施状況○後発医薬品の使用促進の取組○後発医薬品の使用割合○医療費通知の取組の実施状況
指標③ 第三者求償の取組の実施状況○第三者求償の取組状況

指標④ 予防接種の実施状況

指標⑤ 健康・体力づくり事業に係る実施状況

指標⑥ 適正かつ健全な事業運営の実施状況

1

国保組合保険者インセンティブ

令和元年度配点【平成３０年度】
加点

項目

100点

後発医薬品の使用割合、データヘルス計画の実施状況

70点

健康・体力づくり事業に係る実施状況

55点

被保険者へのインセンティブ提供の実施

50点

特定健康診査の受診率、特定保健指導の実施率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率、重症化予防の取組の実施状況

40点

適正かつ健全な事業運営の実施状況

35点

重複服薬者に対する取組、後発医薬品の使用促進の取組、第三者求償の取組状況

30点

がん検診受診率25点

歯周疾患（病）検診実施状況、被保険者への分かりやすい情報提供の実施、医療費通知の取組の実施状況

15点

予防接種の実施状況【令和元年度】
加点項目

100点

後発医薬品の使用割合、データヘルス計画の実施状況

80点

重症化予防の取組の実施状況

70点

健康・体力づくり事業に係る実施状況

55点

被保険者へのインセンティブ提供の実施

50点

特定健康診査の受診率、特定保健指導の実施率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率、重複・多剤投与者に対する取組

45点

がん検診受診率40点

適正かつ健全な事業運営の実施状況

35点

後発医薬品の使用促進の取組、第三者求償の取組状況25点

歯科健診実施状況、被保険者への分かりやすい情報提供の実施、医療費通知の取組の実施状況

15点

予防接種の実施状況

2国保組合保険者インセンティブ

年度配点比較

平成３０年度

令和元年度指標

令和元年度

加点（A）に対して占める割合

加点（A）に対して占める割合（１）特定健康診査の受診率

506%

505%

（２）特定保健指導の実施率

506%

505%

（３）メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率

506%

505%

（１）がん検診受診率

304%

455%

（２）歯科健診実施状況

25

3%

25

3%

共通③

重症化予防の取組の実施状況

50

6%

80

9%

共通④

（１）被保険者へのインセンティブの提供の実施

55

6%

55

6%

（２）被保険者への分かりやすい情報提供の実施

25

3%

25

3%

共通⑤

重複・多剤投与者に対する取組

35

4%

505%

共通⑥

（１）後発医薬品の使用促進の取組

354%

354%

（２）後発医薬品の使用割合

10012%

10011%

固有①

データヘルス計画の実施状況

10012%

10011%

固有②

医療費通知の取組の実施状況

253%

253%

固有③

第三者求償の取組状況

354%

354%

固有④

予防接種の実施状況

152%

152%

固有⑤

健康・体力づくり事業に係る実施状況

708%

708%

固有⑥

適正かつ健全な事業運営の実施状況

405%

404%

607%

60

7%

共通①

共通②

体制構築加点全体

体制構築加点含まず

790

850

体制構築加点含む（A）

850

910

3

令和元年度国保組合保険者インセンティブの評価指標①
No．

共通
１－ⅰ指標

加点

（１）特定健康診査の受診率（平成２９年度の実績を評価）① 第二期特定健康診査等実施計画期間における目標値（70％）を達成しているか。
② ①の基準は達成していないが、受診率が全国保組合の上位３割に当たる○○％を達成しているか。
③ ①及び②の基準は達成していないが、受診率が全国保組合の上位５割に当たる○○％を達成しているか。
④ 平成2８年度の実績と比較し、受診率が３ポイント以上向上しているか。

①30点
②25点
③20点
④20点

※ 厚労省においてNDBから抽出されるデータを用いて評価するため、国保組合からの報告は不要。
※ ○の数値については、別途お知らせする。
※ ④は①～③との複数算定可。

共通
１－ⅱ（２）特定保健指導の実施率（平成２９年度の実績を評価）① 第二期特定健康診査等実施計画期間における目標値（30％）を達成しているか。
② ①の基準は達成していないが、実施率が全国保組合の上位３割に当たる○○％を達成しているか。
③ ①及び②の基準は達成していないが、実施率が全国保組合の上位５割に当たる○○％を達成しているか。
④ 平成2８年度の実績と比較し、実施率が５ポイント以上向上しているか。
※ 厚労省においてNDBから抽出されるデータを用いて評価するため、国保組合からの報告は不要。
※ ○の数値については、別途お知らせする。
※ ④は①～③との複数算定可。

共通
１－ⅲ（３）メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率（平成２９年度の実績を評価）① 第二期特定健康診査等実施計画期間における目標値（25％）を達成しているか。
② ①の基準は達成していないが、減少率が全国保組合の上位３割に当たる○○％を達成しているか。
③ ①及び②の基準は達成していないが、減少率が全国保組合の上位５割に当たる○○％を達成しているか。
④ 平成2８年度の実績と比較し、減少率が３ポイント以上向上しているか。
※ ○の数値については、別途お知らせする。
※ ④は①～③との複数算定可。

計（最大）50点

①30点
②25点
③20点
④20点
計（最大）50点

①30点
②25点
③20点
④20点
計（最大）50点

4令和元年度国保組合保険者インセンティブの評価指標②No．

指標

加点

共通
２－ⅰ

（１）がん検診受診率（平成３０年度の実績を評価）① 胃がん、肺がん、大腸がん、子宮頸がん、乳がんの５つのがん検診すべてを実施しているか。
② ５つのがん検診（※）の平均受診率が全国保組合の上位５割に当たる○○％を達成しているか。
※ ５つすべてのがん検診を実施していない場合を含む。
③ 平成2９年度の実績と比較し、平均受診率が１ポイント以上向上しているか。

①15点
②15点
③15点

※
※

共通
２－ⅱ

○の数値については、別途お知らせする。
①～③は複数算定可。

（２）歯科健診実施状況（令和元年度の実施状況を評価）
歯科健診を実施（※）しているか。
※ 歯周疾患（病）検診、歯科疾患（病）検診を含む。

25点
計25点

○

共通
３

重症化予防の取組の実施状況（令和元年度の実施状況を評価）
糖尿病性腎症重症化予防について、次の取組を実施しているか。
① 対象者の抽出基準が明確であること。
② かかりつけ医と連携した取組であること。
③ 保健指導を実施する場合には、専門職が携わること。
④ 事業の評価を実施すること。
⑤ 全ての対象者に対して、文書の送付等により受診勧奨を実施していること。また、実施後、対象者の受診の有無を確認し、受診が無い者には更に面談等を実施していること。
⑥ 保健指導を受け入れることに同意した全ての対象者に対して、面談、電話又は個別通知を含む方法で実施していること。また、実施後、対象者のHbA1c、eGFR、尿蛋白等の検査結果を確認し、実施前後で評価していること。

計45点

※

①10点
② 5点
③ 5点
④10点
⑤25点
⑥25点
計80点

①～⑥は複数算定可。

5令和元年度国保組合保険者インセンティブの評価指標③No．

共通
４－ⅰ指標

（１）被保険者へのインセンティブの提供の実施（令和元年度の実施状況を評価）① 被保険者の予防・健康づくりの実施やその成果に対しポイント等を付与し、そのポイント数に応じて報奨を設けるなど、被保険者による実施を推進する事業を行っているか。
② その際、PDCAサイクル等で見直しを行うことができるよう、インセンティブが被保険者の行動変容につながったかどうか、効果検証を行っているか。
※

共通
４－ⅱ

共通
５

○

①20点
②35点
計55点

①及び②は複数算定可（２）被保険者への分かりやすい情報提供の実施（令和元年度の実施状況を評価）① 特定健康診査等の受診者に対して、ICT等を活用して健康診査結果を提供しているか。
② 疾病リスクとの関係を踏まえ、検査の数値の持つ意味について分かりやすく説明しているか。
③ 疾病リスクにより医療機関を受診することが必要な場合には、確実に受診勧奨を実施しているか。
④ 検査値を改善するため、被保険者の状態に応じた生活習慣についてのアドバイスを提供しているか。
※

加点

①４点
②７点
③７点
④７点
計25点

①～④は複数算定可。

重複・多剤投与者に対する取組（令和元年度の実施状況を評価）
重複・多剤投与者の抽出基準を設定し、対象者を抽出したうえで、その者に対して服薬情報の通知や個別に訪問・指導するなどの取組を実施しているか。

50点
計50点

6令和元年度国保組合保険者インセンティブの評価指標④No．

指標

加点

共通
６－ⅰ

（１）後発医薬品の使用促進の取組 （令和元年度の実施状況を評価）① 後発医薬品の使用状況について、年齢別等に類型化し把握したうえで、事業目標を立てているか。
② 後発医薬品の差額通知を発出し、通知前後で後発医薬品への切り替えが行われているか確認しているか。

①20点
②15点

※

共通
６－ⅱ

①及び②は複数算定可。

（２）後発医薬品の使用割合（平成３０年度の実績を評価）① 後発医薬品の使用割合の政府目標である目標値（80％）を達成しているか。
② ①の基準は達成していないが、使用割合が全国保組合上位３割に当たる○○％を達成しているか。
③ ①及び②の基準は達成していないが、使用割合が全国保組合上位５割に当たる○○％を達成しているか。
④ 平成29年度の実績と比較し、使用割合が５ポイント以上向上しているか。
※ 厚労省においてNDBから抽出されるデータを用いて評価するため、国保組合からの報告は不要。
※ ○の数値については、別途お知らせする。
※ ④は①～③との複数算定可。

計35点

①60点
②50点
③30点
④40点
計(最大)100点

7

令和元年度国保組合保険者インセンティブの評価指標⑤No．

指標

１

固有
１

データヘルス計画の実施状況（令和元年度の実施状況を評価）① データヘルス計画を策定し、PDCAサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業を実施しているか。
② 保健事業の実施について、少なくとも年１回、定量的な評価を行っているか。
③ 保健事業の実施や評価等に当たって、都道府県または国保連合会との連携体制が構築されているか。
④ 保健事業の実施や評価等に当たって、保健医療関係者等との連携体制が構築されているか。
⑤ 職場風土に根ざした視点を盛り込んでいるか。
※２

固有
２

①～⑤は複数算定可。

医療費通知の取組の実施状況（令和元年度の実施状況を評価）
医療費通知について、次の要件を満たす取組を実施しているか。
① 被保険者が支払った医療費の額を表示していること。
② 受診年月を表示していること。
③ １年分の医療費を漏れなく送付していること。（送付頻度は問わない）④ 医療機関名を表示していること。
⑤ 入院・通院・歯科・薬局の別及び日数を表示していること。
⑥ 柔道整復療養費を表示していること。
⑦ 医療費の額（10割）を表示していること。

加点

①40点
②10点
③10点
④10点
⑤30点
計100点

①～⑥ 2０点⑦5点
計25点※ ①～⑥の全ての基準を満たす場合に加点を行う。
※ ①～⑥及び⑦は複数算定可。

8令和元年度国保組合保険者インセンティブの評価指標⑥No．

固有３

指標

３ 第三者求償の取組状況（令和元年度の実施状況を評価）① 第三者行為によって生じた保険給付の疑いがあるレセプトを抽出し、被保険者に確認を行っているか。
② 第三者求償の適正な事務を行うために、一般社団法人日本損害保険協会等と第三者行為による傷病届の提出に関する覚書を締結し、連携した対応を実施しているか。
③ 消防、警察、病院、保健所、消費生活センター、地域包括支援センター等の関係機関から救急搬送記録等の第三者行為による傷病発見の手がかりとなる情報の提供を受ける体制を構築しているか。
④ 各国保組合のホームページにおける第三者求償のページ等において、傷病届の提出義務について周知するほか、傷病届の様式（覚書様式）と、第三者行為の有無の記載欄を設けた療養費等の各種申請書をダウンロードできるようにしているか。
⑤ 国保連合会等が主催している第三者求償研修に参加し、知識の習得に努めているとともに、求償アドバイザーの助言などを得て、課題の解決に取り組んでいるか。
⑥ 求償専門員の設置や国保連合会との連携など、第三者直接請求を行う体制を構築し、第三者求償を行っているか。
※

固有
４

加点

①５点
②５点
③８点
④５点
⑤６点
⑥６点
計35点

①～⑥は複数算定可。

４ 予防接種の実施状況（令和元年度の実施状況を評価）
インフルエンザワクチン接種等の各種予防接種を実施しているか。または、各種予防接種を受けた被保険者への補助を行っているか。

15点
計15点

9

令和元年度国保組合保険者インセンティブの評価指標⑦No．

指標

５

固有５

健康・体力づくり事業に係る実施状況（令和元年度の実施状況を評価）① 40歳未満を含めた運動習慣改善のための事業を実施しているか。（特定保健指導の対象となっていない者を含む）② 40歳未満を含めた食生活の改善のための事業を実施しているか。（料理教室など）③ こころの健康づくりのための事業を実施しているか。（専門職による個別の相談体制の確保、こころの健康づくり教室等の開催）④ 40歳未満を含めた喫煙対策事業を実施しているか。（標準的な健診・保健指導プログラムを参考に禁煙保健指導の実施、事業主と連携した個別禁煙相談、禁煙セミナー、事業所敷地内での禁煙等）※

固有６③及び④は厚労省において既存のデータを用いて評価するため、国保組合からの報告は不要。
①～④は複数算定可。

（２）保険料（税）の収納対策（令和元年度の実施状況を評価）① 未納者すべてに納付勧奨等を実施しているか。
② 保険料納付説明会・相談会、口座振替の促進等、保険料収納のための対策を実施しているか。
※

①15点
②15点
③15点
④25点
計70点

①～④は複数算定可。

６ 適正かつ健全な事業運営の実施状況（１）レセプト点検の充実・強化（令和元年度の実施状況を評価（③及び④は、平成2９年の実績を評価））① 複数の医療機関で受診した同一患者に係るレセプト点検を行っているか。
② 柔道整復療養費について、他部位、長期または頻度が高い施術患者に対して、負傷部位や原因の調査等を実施し、患者に対する適正受診の指導を行っているか。
③ 平成29年1月～12月の１人当たりの財政効果額が、平成28年1月～12月と比較して向上しているか。
④ 平成29年1月～12月の１人当たりの財政効果額が、全国平均を上回っているか。
※※

加点①及び②は複数算定可。

（１）
①５点
②５点
③５点
④５点
（２）
①10点
②10点
計40点

10