現代医学 71 巻 1 号

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令和 6 年 6 月（2024）

病理の現場から非浸潤性乳管癌に対する乳房温存術後の放射線照射は省略できるか？
市 原周＊1
伊 藤 典 子＊2
森 谷 鈴 子＊＊岩 越 朱 里＊3
森 田 孝 子＊4
＊5＊6＊＊＊
大岩幹直
佐久間貴彦
中井登紀子
窪 田 智 行＊＊＊＊
水 谷 三 浩#
稲 田 健 一 ##川 崎 朋 範 ###榎 本 篤 ####

はじめに

Ⅰ．治療ガイドラインの問題点

乳がん検診が普及し，乳がんが初期段階で発しかし，ここに一つ困った問題がある。現在見されるようになると，術後の病理検査でも乳の治療ガイドライン 1）は，DCIS に対する乳房温管外の間質における増殖が認められず，非浸潤存治療においては術後放射線治療を行うことを性乳管癌（Ductal carcinoma in situ；DCIS）と診断標準治療として推奨している。術後に放射線治されることが少なくない。DCIS の予後は非常に療を追加する理由として，手術直後に実施され良好で，その治療において，乳房を残す治療する病理検査結果の信頼性が低いことがある。そなわち乳房温存治療が選択されるケースが増えの背景には , 手術により摘出された病理組織検体ている。

が病理標本作成に至るまでの処理過程において ,手術時の断端が適切に病理組織標本の断端として反映されるか，という問題がある。病理検査においては，断端の状態を確認するために，調Key words
対側乳癌，同側乳癌，パンケーキ現象，真の再発＊1 

Shu Ichihara：名古屋医療センター病理診断科 非常勤医員
名古屋大学大学院医学系研究科 客員研究者＊2 
Noriko Ito：名古屋医療センター臨床研究センター
品質保証室長＊＊Suzuko Moritani：滋賀医科大学病理診断科 准教授＊3 
Akari Iwakoshi：名古屋医療センター病理診断科 病院医長
＊4 
Takako Morita：名古屋医療センター乳腺外科 病院医長
＊5 Mikinao Oiwa：名古屋医療センター放射線科 医長＊6 Takahiko Sakuma：豊橋医療センター病理診断科
病理専門医＊＊＊ Tokiko Nakai：はりま姫路医療センター病理診断科診療科長＊＊＊＊ Tomoyuki Kubota：総合上飯田第一病院 副院長#Mitzuhiro Mizutani：三河乳がんクリニック 院長## Kenichi Inada：藤田医科大学病理診断科 教授### Tomonori Kawasaki：埼玉医科大学病理学診断科 教授#### 
Atsushi Enomoto：名古屋大学大学院医学系研究科 教授

べたい面に対して直交する面で組織を切り出して病理標本が作製されているが，摘出された直後の乳腺検体は柔らかいため，重力や検体処理に使われる容器によって変形し，どこが本当の断端面なのかが不明瞭になるという問題が存在する。後述するように，これを「パンケーキ現象」（pancake phenomenon）と 呼 ぶ 専 門 家 が い る 2）。
そのため，摘出乳腺検体の切離面にインクを塗布して術中断端と病理標本作成時に病理医が入れるメスの断端を区別するために行われる従来の方法（インク断端）で「断端陰性」であっても，その信頼性は十分とは言えず，調べられない部位に関しての情報がない結果，実際には乳癌が取り残されていることが一定の確率で生じる。こ病理の現場から：非浸潤性乳管癌に対する乳房温存術後の放射線照射は省略できるか？

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図１ 標本の多角柱の形状を維持するための可変式型枠
型枠は，長方形の ステンレス製プレートからなり，隣り合うプレートとの間の角度を調整できるように蝶番によって連結されている（図１）。型枠は，固定液（ホルマリン）が浸透しやすいようにパンチングメタルで出来ている。のため，放射線照射を受けない群と受ける群とようとしたコホート研究である。なお，現在こを比較した場合「インク断端陰性」であっても放のポリゴン式断端検索法を採用している医療機

射線照射を受ける群のほうが術後の再発が少な

関は，名古屋医療センターのほか，総合上飯田いという報告がされている。

第一病院，三河乳がんクリニック，愛知県がんセンターなどがある。本稿の共著者は , 本法の開Ⅱ．断端検索の二つの方法

発当時の共同研究者を含んでいる。これらの医一般的に言って，断端には２種類の評価方法

療機関では，当然，世代交代が進んでいる。わがある。それは，断端面に対して平行に削ぐ

れわれの提唱する断端検索を支える理念の継承（シェーブする）ように切り出す場合と断端面にが円滑に行われているのかどうかという懸念も直交するように切り出す場合である。後者は，断ある。本報告が，断端検索という古くて新しい端面にインクをつけると，腫瘍の先進部とイン問題を考えるためのひとつのきっかけになるこクの距離を測定できることから，インク断端ととを期待している。

も呼ばれる。通常，温存術の場合に使われるのは，インク断端のほうである。シェーブ断端の真の断端陽性・陰性の判別の正確性について，系統的に解析した研究は我々がはじめてであった。

Ⅲ．ポリゴン式断端検索とはポリゴン式断端検索のポイントは，手術で取り出した標本の変形（パンケーキ現象）を防ぐた

そこで，この問題に気付いた名古屋医療セン

め，手術で切除した組織の境界のすべてのシェー

ター病理医を中心とするグループは，25 年前に，ブ断端を調べられるように可変式の型枠（図１）

ポリゴン式（Polygon method）という断端全面をを使い，標本の形が多角柱になるようにするこ

調べる新しいシステマチックなシェーブ断端にとにある。
（図２）

3）

よる方法を考案し，学術誌 Histopathology （英文）4）と臨床病理 （和文）に発表するとともに，一般
7）多角柱のポリゴン式断端がすべて陰性ならば，当8）

該 DCIS は完全に除去されている。それゆえ同側

9, 10）

再発に見えるものは，真の再発（すなわち残った11）

は，「シェーブ断端完全DCIS からの DCIS あるいは浸潤癌再発）
ではなく陰性ならば DCIS に対する乳房温存術後放射線照て， 正 常 の TDLU（terminal duct lobular unit：射を省略できるか？」というシンプルな問いに対乳腺の終末乳管と小葉を合わせた分泌機能単位）して，実際に我々が経験した症例を使って答えから生じた新たな乳癌である。もしこの仮説が医師5, 6）

我々が立てた仮説は，次の通りである。もし，・外科医 ・病理医 向け解説を書き，ユーチューブに動画サイト

ここで紹介する研究を作成した。

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図２ ポリゴン式断端検索のフローチャート

Unilateral DCIS with a contralateral breast at risk
Margin assessment by polygon method
n=146

Positive marginn=43

Negative margin
n=100

IBTR
n=5CBC
n=10No recurrence
n=85IBTR
n=9CBC
n=0

No recurrencen=34

図３ フローチャート
IBTR：同側再発，CBC：対側乳癌，DCIS：非浸潤性乳管癌

正しいとすれば，同側乳癌は，対側乳癌よりも同側乳癌が 5 例，対側乳癌が 10 例認められた。

少なくなるはずである。というのは，同側乳癌

すなわち，ポリゴン式断端検索で陰性だった場と対側乳癌の比率は，正常の TDLU の量によっ合は，同側乳癌のリスクは，対側の正常乳腺がて決まると考えられるからである。これは乳癌乳癌となるリスクを下回り，同側の DCIS が完全の多くが上外側に生ずるという理由が，単純ににとり除かれたことが示唆された。

TDLU の数がこの領域に多いからという理屈と同じである

12）。

146 症例の DCIS がポリゴン式断端検索により，陰性 100 例と陽性 43 例に判定された。
（図３）大この方法により，5～11 個のブロックで標本の多数の断端陽性は，末梢のシェーブ断端による全周のシェーブ断端の状態が明らかとなる。ポものであった。DCIS の分布をマッピンングしたリゴン式断端検索法によって断端陰性と判定さところ，末梢のシェーブ断端陽性部位とは，よれた DCIS 100 例を，平均 7.6 年追跡したところ，く一致していた。
（図４）
末梢のシェーブ断端評価

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図４ ポリゴン式断端検索法で評価した温存術症例
断端陽性例の場合，赤色のバーで示された DCIS の分布は，ポリゴン式で断端陽性が判明した部位（矢印）とよく一致していた。のために必要だったパラフィンブロック数は，５とを洞察した sick lobe 理論の提唱者であるス個～17 個（最頻値 7 個）であった。80％の症例にウェーデンの Tibor Tot 博士は，このような限局おいて，末梢のシェーブ断端の評価に必要なブ性乳がんを治療戦略上温存手術のみで治癒可能ロックは 8 個以下であった。以上の結果は，ポな“Unifocal cancer”と分類している 14）。

リゴン式断端検索法を用いても，パラフィンブ今日，画像診断の向上にともなって温存術のロックは増えず，標本作成の負担増にはつなが対象となる限局性乳がんは着実に増加している。

らないことを示唆する。

しかしながら，現実には，標本のインク断端がⅣ．考陰性であっても術後放射線治療が奨励される。そ察の理由は，真の再発の原因となる乳癌（とくに管乳房全摘術が治療の第一選択だった 1980 年代

内成分）の術後乳房内残存を精密に判定する技術

前半，オランダの Roland Holland 博士らは，135が確立されていないことである。我々は，我が例の全摘乳癌について管内成分を含む癌の分布国に温存術が導入されて間もない 25 年前（2000を病理学的に詳しく調べた。その結果，乳癌の年頃）にこの問題に気づき，ポリゴン式断端検索

約半数は，主腫瘤の縁から 1cm を越えると浸潤癌，法 を開発したが，最近になって New England

管内癌，脈管内の癌のいずれも見られない限局

Journal of Medicine や Lancet に温存術後に例外型乳癌（Breast carcinoma of limited extent）であなく放射線照射を行うことに対して疑問を呈す

ると結論した13）。乳癌の約半数は , 適切に外科的る論文が現れていることは注目すべきである 15, 16）。

処置が行われれば手術のみで完全に病変を摘出

ポリゴン式断端検索法は，乳腺組織の病理することが可能であると予言した。乳がんが，遺検索における「独特の難問」が存在すること示し

伝的に不安定な乳腺葉を基盤として発生するこた と 言 え る だ ろ う。
「独 特 の 難 問」と い うのは現代医学 71 巻 1 号

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Competing events

0.4

Ipsilateral

Cumulative incidenceContralateral
Death0.3

20.5%
0.2

13.3%
7.1%

0.115.6%

5.3%

0.0053.0%

Number at risk
100801015183Years

図５ 同側再発と対側乳癌の累積発生数
同側再発が対側乳癌を下回ることが明らかとなった。

preanalytical（解析前）に属するもので，外科手術ート研究の結果から我々は考えており，本方法と病理検査の谷間に横たわり，その問題の存在が広く適応されることを推奨したい。本研究は，自体，外科医にも病理医にも気づきにくいもの術後同側再発を評価する対照として，同じ患者であった。それは，外科医が円柱状に切除したの対側乳房に発生する乳がんに着目した。両者柔らかい乳腺組織が，そのままコルク板に張りを定量化し，比較するため，競合イベントの解付けられてホルマリン固定されると，重力や容析（Gray’s test）を行った。2000 年から 2013 年ま器の形状により変形して底面，側面の区別が不での 14 年間に温存手術を受け対側乳房にリスク明瞭なホットケーキのような扁平な形になるこをかかえる 146 名の DCIS 患者を中央値 7.6 年追とである。これをアメリカの外科医 Graham ら跡したところ，ポリゴン断端陰性 100 人の DCISは Pancake phenomenon（パンケーキ現象）と名患者に 5 例の同側乳がん（非浸潤 3 および浸潤 2）2）付けた 。

および 10 例の対側乳がん（非浸潤 6 および浸潤 4）

新しい断端検索法の鍵となるツールは調整可が発生した。すなわちポリゴン断端陰性の場合，能な型枠で，切除後の乳房組織の「パンケーキ現放射線照射省略にもかかわらず，10 年間の累積象」を防ぎ，標本を多角柱状に固定することを可

同側乳がん発生率は 5.3％であり，これは 対側乳能にする。このステップにより，実際の 断端面がん累積発生率 13.3% の半分以下であった（図５）。

から 3～5 mm の深さのシェーブ断端全体を直接ポリゴン法は，有害無益な DCIS 放射線治療を回観察できる切り出しができるようになり，断端避するために有用な，われわれの知る限り，最に平行なシェーブ断端を俯瞰できる全周評価がも信頼できる方法である。

可能となった。

おわりにDCIS の場合，ポリゴン式検索法で断端陰性であれば，温存術だけで安全に治療できるとコホ

利益相反
筆頭著者は，本研究に関連するツールの特許を有している。それ以外の共著者には，申告すべき利益相反はない。

病理の現場から：非浸潤性乳管癌に対する乳房温存術後の放射線照射は省略できるか？

文

献1）日本乳癌学会：乳癌診療ガイドライン１治療編 2022年版 第 5 版「非浸潤性乳管癌に対して乳房部分切除術後に放射線療法は勧められるか」2022；398-340.
2）Graham RA, et al :The pancake phenomenon
contributes to the inaccuracy of margin assessment inpatients with breast cancer. Am J Surg 2002；184(2)：89-93.
3）Ichihara S, et al：A new method of margin evaluationin breast conservation surgery using an adjustablemold during fixation. Histopathology 2001；39：85-92.
4）市原周 , 他：New method of complete peripheral margin
assessment in breast conservative surgery using anadjustable polygonal prism mould. 臨床病理 2003 臨床病
理 2003；51：905-909.
5）市原周：乳房温存治療の病理学 病理学的断端評価の意義 ( 解説 ). 医学のあゆみ 2001；197:494-495.
6）市原周 , 他：乳房温存手術における断端検索の工夫 立
体的型枠を用いた 断端全面評価法 ( 解説 ). 医学のあゆみ 2003；207：202-203.
7）市原周 , 他：特集乳癌 : 初回治療の標準化 温存術式における断端チェック . 臨床外科 2002；57(3)：303-312.
8）市原周 , 他 : 外科病理マニュアル : 乳房温存手術のための断端評価法 - ポリゴン式断端評価法 -. 病理と臨床
2008；26 臨増：371-376.

1099）名古屋医療センター：Polygon 日本語版 https://www.
youtube.com/watch?v=19g4OoXD0Ho10）名古屋医療センター： Polygon 英語版 https://www.
youtube.com/watch?v=PoR1tibbdwI11）Ichihara S, et al：Polygon method：A systematic
margin assessment for breast conservation. Cancer
Med 2019；8(7)：3359-3369.
12）Lee AH：Why is carcinoma of the breast more
frequent in the upper outer quadrant? A case series
based on needle core biopsy diagnoses. Breast 2005；
14：151‐152.
13）Faverly DR, Hendriks JH,Holland R ：Breast
carcinomas of limited extent：frequency, radiologicpathologic characteristics, and surgical margin
requirements. Cancer2001；91(4)：647-59
14）Tan MP, Tot T ：The sick lobe hypothesis, fieldcancerization and the new era of precision breastsurgery. Gland Surg 2018；7(6)：611-618.
15）Whelan TJ,et al：Omitting radiotherapy after breastconserving surgery in luminal A breast cancer. N Engl
J Med 2023；389：612-619.
16）Mann GB ,et al：Postoperative radiotherapy omissionin selected patients with early breast cancer
following preoperative breast MRI (PROSPECT)：
primary results of a prospective two-arm study. Lancet
2024；403(10423)：261-270.