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Thema

Foto: picture alliance/CPA Media Co. Ltd/Joe O‘Donnell

Geduld eines Bruderherzens: Dasikonische Bild hängt
im Nagasaki Atomic
Bomb Museum: Ein
Junge wartet geduldig am Krematorium, bis man ihm dieLeiche seines Bruders abnimmt. Ohne
die übermenschliche Disziplin derBevölkerung wären
Nagasaki und Hiroshima in weit größerem Chaos versunken, sagen Zeitzeugen rückblickend.

Nach Hiroshima und Nagasaki

Für ein Leben
gezeichnet und geächtet
Menschen können Atombombenabwürfe überleben, aber was dies für ein
Leben ist, kann sich kaum jemand vorstellen. Selbst Hibakusha können
nicht allen alles sagen. Dank ihnen werden die Folgen ionisierender
Strahlung nun besser verstanden.

D

ie Angst vor atomarer Bedrohung nimmt hierzulande
zu. Die Gefahr, dass Saporischschja – Europas größtes Atomkraftwerk – gesprengt werden
könnte, ist real. Als Antwort auf die
Lieferung international geächteterStreubomben an die Ukraine droht
Russland zudem erneut mit einem
atomaren Angriff (1, 2). Daher beschwören die Jahrestage der Atombombenabwürfe auf Hiroshima und

A 1316

Nagasaki am 6. und 9. August 1945
aktuell Szenarien herauf, die imkollektiven Gedächtnis so gut wie
verschwunden waren. Fahren heutzutage Touristen nach Hiroshima,
ist das Ziel eher der ItsukushimaSchrein oder ein gemütlicher Bummel auf der Insel Miyajima vor den
Toren der Stadt, Austernessen inklusive. Das Friedensmuseum Heiwa Kinen Shiryōkan, wie das Atomic Bomb Museum in Nagasakieine herausragende Dokumentation
zur Atombombe, zählt meistens
nicht mehr zum Programm.
In Hiroshima könnte man aktuelleine Sonderausstellung über das inso vieler Hinsicht bittere Schicksal
der Kriegswaisen besuchen (3). Am
23. Dezember 1945 eröffnete Gishin Yamashita (1894–1989), Nachfahre einer reichen Familie, in einem kleinen Raum am Stadtrandvon Hiroshima ein Kriegswaisenhaus. Er setzte sich später unermüdlich für ein Gesetz ein, das denÜberlebenden die kostenlose medizinische Behandlung sicherte – eine
Forderung, die erst Jahrzehnte nachdem Krieg verwirklicht wurde.
Nicht nur solch emotional bewegende Dokumentationen, auch wissenschaftliche Literatur führt vor
Augen, was eine atomare Verwüstung in der heutigen Zeit anrichten
würde. Hierfür wurden Simulationsstudien ausgearbeitet. Eine davon ist die „Research Study on Various Impacts of the Use of Nuclear
Weapons“, entstanden unter der
Leitung von Prof. Dr. med. Masao
Tomonaga (4).

Chronist der Kranken

Dass dieser Mediziner federführend
eingebunden war, kommt nicht vonungefähr. Tomonaga hat als Hämatoonkologe jahrzehntelang die gesundheitlichen Folgen von Strahlenschäden erforscht und die inJapan als Hibakusha bezeichnetenÜberlebenden behandelt. Er hat
außerdem als Kind selbst die Detonation über Nagasaki in einer Entfernung von 2,5 km miterlebt. Vonseiner Mutter weiß er nicht nur um
die entsetzlichsten Details der damaligen Geschehnisse, sondern vor
allem um die emotionalen und psychologischen Abgründe, in die dieÜberlebenden danach geraten sind.
Der langjährige Direktor desRotkreuz-Hospitals Genbaku in
Nagasaki ist nun über 80 Jahre alt,
widmet sich als Chairman der Hibakusha Association der Präfektur
Nagasaki noch immer der Aufklärungsarbeit und nimmt sich viel
Zeit für ein Gespräch mit dem
Deutschen Ärzteblatt. In Nagasaki
braucht man keine aktuellen Bedrohungen, um das Gedächtnis aufzuDeutsches Ärzteblatt | Jg. 120 | Heft 31–32 | 7. August 2023

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MEDIZINREPORT

Abgerissene Babyköpfchen

140 000 Menschen in Hiroshima
und 74 000 in Nagasaki waren sofort tot oder starben in den nächsten
drei Monaten an den unmittelbaren
Folgen der Explosion (6). Die Sterbequote hing von der Entfernung
zum Hypozentrum und davon ab,
ob es Schutzräume gab: In 500 m
Entfernung von Ground Zero waren
alle sofort tot, bis in 1 km Entfernung waren es 90 %. Innerhalb von
1,5 km Distanz starben 50 %, jeder
Zehnte schließlich in einem Ring
von 2 km (Grafik 1) (2). „Rund die
Hälfte der Opfer wurde vom Detonationsdruck getötet, etwas mehrals ein Drittel durch Hitze und dieübrigen durch ionisierende Strahlung“, fasst Tomonaga zusammen.
„Die Druckwelle war so stark,dass den Babys, die von ihren Müttern auf traditionell japanische Weise am Körper getragen wurden, die
Köpfe abgerissen wurden“, schildert er eine der grauenvollsten Erinnerungen der Überlebenden. Sieverbrachten die ersten Tage undNächte im Freien auf dem Boden;
darunter rund 74 000 Verletzte in
Nagasaki, für Hiroshima wird ihre

GRAFIK 1

Strahlendosis (Neutronen-, γ-Strahlen),der ein Mensch ausgesetzt war

130 mGy

DirekteExposition
im Freien

900 mGy

2,0 km

1,5 km
80 m Gy

8 Gy
1,0 km

600 m Gy

5 Gy
Hypocenter

In Wäldern odergeschützt in Häusern

4 Gy
450 mGy
Im Innern von Holzhäusern

modifiziert nach: Professor Yokota

frischen. „Im Sommer nehmen die
Depressionen zu, im September
wird es schon wieder besser“, erklärt Tomonaga den Effekt der wiederkehrenden Erinnerungsstimuli
auf die Überlebenden. Das weißhier jeder, das bestätigen zudem
Publikationen aufgrund von umfangreichen Befragungen und Untersuchungen zur medizinischen
Gesundheit von Überlebenden (5).
Zunächst dominierten die unmittelbaren und mittelbaren körperlichen Verheerungen. Am 6. August
wurde über Hiroshima die 16-Kilotonnen-Bombe „Little Boy“ (Uran235) über einer Bevölkerung vonetwa 350 000 Menschen abgeworfen, drei Tage später detonierte die
21-Kilotonnen-Bombe „Fat Man“
(Plutonium 239) über den rund
240 000 Bewohnern Nagasakis – in
je 500 m und 600 m Höhe. 90 % der
Stadt Hiroshima wurden im Umkreis um das Hypozentrum dem
Erdboden gleichgemacht, in Nagasaki waren es aufgrund anderer
geologischer Gegebenheiten 70 %.

65 mGySchätzwerte, errechnet aus den Daten des ABDI: Die gesundheitlichen Folgen ionisierender Strahlung für den
menschlichen Körper hängen nicht nur von der Entfernung zum Hypozentrum ab, über dem die Bombe explodierte, erklärt Professor Ken-ichi Yokota, Leiter der A-Bomb Survivors Database am ABDI. Sie werden wesentlich davon beeinflusst, ob jemand im Freien von der Strahlung getroffen wurde oder irgendeinen Schutz hatte, seien es Steinhäuser, dieam besten schützten, oder natürliche Formationen wie Felsen und Wälder. (Quelle: ABS930-Nagasaki dose estimation)

Zahl auf knapp 80 000 geschätzt(6). An angemessene medizinische
Versorgung war nicht zu denken,
jegliches Equipment war zerstört,
es konnten weder Schmerzen gelindert noch Plasma- oder Blutpräparate verabreicht werden, was zwischen Leben und Tod entscheiden
konnte.
Nicht nur materielle Ressourcen
zur Behandlung fehlten. In Hiroshima starben 90 % der Ärztinnen undÄrzte und der Pflegekräfte. Solchen
Berufsangehörigen war es wegen
ihrer Bedeutung für die medizinische Versorgung verboten, die Städte zu verlassen. In Nagasaki lag das
Universitätshospital nur 600 m vonGround Zero entfernt, etwa 900
Mitarbeiter wurden getötet. Jedochüberlebten dort glücklicherweise
gegen alle Wahrscheinlichkeit mehrals die Hälfte des ärztlichen undpflegerischen Personals (7). Das
war hauptsächlich dem Umstand zu
verdanken, dass die Klinikgebäude
zu den größten und stabilsten der
Stadt zählten (siehe Foto).

Arzt, Opfer und Zeuge in einem

Wie es darin zuging, wissen wir
von dem Augenzeugenbericht desRadiologen Takashi Nagai, der als
37-Jähriger in einem der Gebäude
den Bombenabwurf überlebte. Er
kümmerte sich zwei Tage hingebungsvoll um die Opfer, bis er

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 120 | Heft 31–32 | 7. August 2023

selbst zusammenbrach. Nagai schildert die Tage und Wochen nach derKatastrophe so emotional empathisch wie medizinisch minutiös indem berühmten Buch „Die Glocken
von Nagasaki“, das Tomonaga zuletzt im Jahr 2022 mit einigen Kollegen neu herausgegeben hat: eine
Pflichtlektüre nicht nur für Ärzte,
die sich mit den Folgen eines Atombombenabwurfs auseinandersetzen(8). „Es handelt sich um ein einzigartiges Dokument“, betont Tomonaga, „denn Nagai hat diese Apokalypse zugleich als Mensch und
Mediziner in Worte fassen können.“
Nach ihm ist der Takashi-NagaiFriedenspreis benannt, der seit
1991 jährlich von der Stadt Nagasaki Personen verliehen wird, die sichum Strahlenopfer verdient machen.
In Deutschland ziert Nagais Name
das Denkmal für die Opfer von
Röntgenstrahlung im Garten desKrankenhauses St. Georg in Hamburg. Tomonaga selbst erinnert sichdaran, dass er als Kind regelmäßig
an der bescheidenen Hütte des legendären Arztes vorbeikam. Siestand in der Nähe der Ruine der katholischen Urakami-Kirche, deren
Silhouette ihm stets Angst machte.
Was Nagai in seinem Buch undspäter etliche Studien als unmittelbare medizinische Folgen dokumentierten, war seinerzeit völlig
unbekannt und wurde zunächst als

A 1317

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MEDIZINREPORT

genbanku-shou (atomic bomb sickness), später mit dem Begriff „acuteradiation sickness“ (ARS) bezeichnet. Später wurden mit den ARSKriterien rund 150 hoch exponierte
Opfer des Tschernobyl-Atomreaktorunfalls diagnostiziert – darunterdie 134 Arbeiter, die zum Zeitpunkt
des Unfalls in der Anlage waren.
Vor allem die sich rasch erneuernden Organsysteme waren betrof-

Foto: https://www.genken.nagasaki-u.ac.jp/abomb/data/panf.pdf

Foto: mauritius images/Keystone Press/Alamy/Alamy Stock Photos

abnormen Keloide bei, wie man sie
zuvor selbst nach tiefen Verbrennungen noch nie gesehen hatte. Sieverflachten oft erst nach etlichen
Jahren und erinnerten zunächst an
Tumorwucherungen oder Lepra.
Dies ließ die Mitmenschen schon
früh von den Hibakusha zurückschrecken. So begann eine lange
Geschichte von Ausgrenzung undÄchtung: Als hätte der Verlust vonfen: Darmschleimhaut und Knochenmark. Statt Hämatopoese sieht
man nur Fettzellen, die Plicae desDarms verflachen völlig. Die Schädigung von enteraler Mukosa und
Gingiva geht mit blutiger Diarrhoe
und blutigem Speichel einher. Purpura, sehr hohes Fieber und Infektionen folgen auf den Verlust derKnochenmarkszellen.

Rituale der Todgeweihten

Was die Hibakusha selbst und diesie Pflegenden innerhalb kürzester
Zeit als erstes Anzeichen des nahenden Todes identifizierten undfürchteten, war der Haarausfall.
„Daher zog jeder nach dem Aufwachen als Erstes an seinen Haaren,um zu prüfen, ob sie noch fest waren“, schildert Tomonaga das angsterfüllte morgendliche Ritual.
Wer den ersten Monat überlebte
und sich dank besser werdender
medizinischer Versorgung erholte,
war längst nicht gesund oder geheilt– und oft von Anfang an stigmatisiert. Dazu trugen nicht zuletzt die

A 1318Vernarbt und verstrahlt: Ungewöhnlich starke Keloidbildung (links) nachdem Abheilen vonBrandwunden
machte die Überlebenden früh zu
Aussätzigen. Haarausfall (rechts) war
eines der frühesten
Anzeichen derschwerwiegenden
akuten Strahlenkrankheit (ARS)
und stets ein Alarmsignal.

Heim und Familie, die körperlicheund psychische Traumatisierung
nicht genug Leid bedeutet, schlug
Hibakusha Misstrauen statt Mitleid
entgegen. Sie lebten außerdem instetiger Furcht vor dem, was ihnen
die Hinterlassenschaft der Bombe
noch alles an Leid abfordern würde.
Bereits ab 1949 fiel Ärzten auf,dass Überlebende – darunter auch
Kinder – vermehrt unter Leukämien
litten. Die Exzessrate stieg bis etwa
1955 an, ab etwa 1970 sanken die
Zahlen wieder (Grafik 2). Nochnach 2000 war die Leukämieratederer, die sich innerhalb von 2 km
vom Hypocenter aufgehalten hatten, höher als die von denen, dieweiter weg gewesen waren. Wer
länger als 7 Jahrzehnte überlebt hat,muss mit höherem Risiko für myelodysplastische Syndrome (MDS)
rechnen, die wenige Jahre nach der
Diagnose zu einer letalen akuten
Leukämie entarten können (9–11).
„Die Bombe tötet also noch immer“, lautet die zugespitzte Anklage des Hibakusha-Vertreters.

Seither entwickelten die Überlebenden fast in allen Organen häufiger Malignome als ihre nicht exponierten Mitmenschen. Tomonaga
berichtet von Patienten, die vierTumore überstanden haben unddann am fünften verstarben. Wer
einer Dosis zwischen 100 mGy(der niedrigste Wert, der mit einem
signifikant erhöhten Tumorrisikoassoziiert ist) bis 3 Gy ausgesetzt
gewesen war, hat immer noch ein –wenn auch nur gering – erhöhtes
Risiko.
Die Angst davor wirkt wie ein
psychisches Damoklesschwert, dasseit Jahrzehnten über den Hibakusha
droht, denn deren Durchschnittsalter liegt inzwischen bei deutlichüber 80 Jahren. „Hibakusha erhielten leider keine guten Erklärungen“, bedauert der alte Arzt, „auch,weil die meisten von uns, sogar
Spezialisten, nur rudimentäres Wissen über die gesundheitlichen Folgen der Atombombe hatten.“ Die
Betroffenen hörten zunächst nur,sie sollten sich nicht zu viele Sorgen machen.

Epidemiologie trifft Pathologie

Für eine bessere Aufklärung derÜberlebenden, aber auch für künftige Therapiekonzepte kam der Forschung über die gesundheitlichen
Folgen ionisierender Strahlung daher zentrale Bedeutung zu. Eine eigens hierfür konzipierte Einrichtung ist das Atomic Bomb Disease
Institut (ABDI) der Universität Nagasaki. Die Atomic Bomb Casualty
Commission (später Radiation Effect Research Foundation, RERF)
begann 1947, die Langzeiteffektezu monitoren. Daraus ging 1958 diebedeutende Life Span Study (LSS)
mit 120 321 Teilnehmenden hervor;
26 580 Bewohner von Hiroshima
und Nagasaki, die beim Abwurf
nicht in ihrer Heimatstadt waren,bildeten die Kontrollgruppe (12).
Diese Datenbanken stellen somit
die ersten ihrer Art dar, um Folgen
ionisierender Strahlung systematisch zu beschreiben (13). Den Analysen zufolge haben Hibakusha
nicht nur ein erhöhtes Krebsrisiko,sondern leiden auch überdurchschnittlich häufig an anderen
Krankheiten, etwa ophthalmologi-

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MEDIZINREPORT

Foto: M. Lenzen-Schulte

Foto: M. Lenzen-SchulteÜberlebende erinnern sich

Michiki Ikeda hat als 6-Jähriger den Abwurf der Atombombe überNagasaki überlebt. Ein Spielkamerad hat ihn gerettet.

Reiko Hada hat im Fernsehen, aber nicht mit ihrer Familie darüber
gesprochen, was ihr als Hibakusha im Krieg widerfahren ist.

Überleben in Zeiten des Krieges – das lehren Gespräche
mit den Hibakusha – hat mit dem Zufall zu tun. Der 6-jährige Michiki Ikeda war am Morgen des 9. August 1945 mit
Chi, einem anderen Jungen, auf dem Dach eines der Universitätsklinikgebäude. Michiki war auf dem Gelände wie
100 weitere Mitarbeiter und deren Angehörige mit seiner
Mutter in einem Keller untergebracht, da sie in der Chirurgie arbeitete und der Weg zur Arbeit riskant war. Denn Nagasaki wurde als Hafenstadt mit Sitz von Werften schon
seit Langem ständig bombardiert. Chi besuchte in Begleitung seiner Großmutter regelmäßig die kranke Mutter, diebeiden Jungen vertrieben sich oft die Zeit miteinander.
An jenem Vormittag suchten sie auf dem Dach des vierstöckigen Hauses nach Bombenfragmenten, ein beliebtes
Spiel unter Kindern. Diese waren etwa so groß wie Nüsse,wer das größte Stück fand, war Sieger. Michiki wollte ehrgeizig weitersuchen, denn Chi hatte bereits ein großes Objekt gefunden. „Ich gebe es dir, aber lass uns zurückgehen“– sein Spielkamerad wollte partout wieder nach unten. Das
rettete ihn. Denn so war er um 11.02 Uhr statt auf dem
Dach im Inneren eines stabilen Gebäudes, das nur 700 m
vom Hypozentrum der Bombe entfernt lag.
Er wurde ohnmächtig und kann sich nur an einen Blitz
erinnern, zeitweise war er blind. Was aus Chi geworden ist,
hat er trotz aller Nachforschungen nie erfahren. Mehr noch
als seine Rettung beschäftigt den alten Mann die Frage:„Was macht der Krieg aus uns?“ Er erzählt nämlich als Erstes nicht von sich, sondern von Müttern mit Kindern, die es
bei Bombenalarm besonders schwer hatten. Dann suchten
die Bewohner der Holzhäuser Schutz bei natürlichen Felsvorsprüngen und versteckten sich in Büschen. Mütter mit
Kindern kamen meist zu spät, insbesondere solche mit
Babys, die zudem oftmals weinten. Man jagte Mütter mit
schreienden Kindern fort, in der völlig irrigen Furcht, dasSchreien könnte sie alle verraten. „Damals“, sagt Michiki,„damals als Kind wusste ich nicht, dass kein Bomber die
Schreie hätte hören können“. Aber er hatte gelernt, was derKrieg aus Menschen macht. „Die Angst um ihr Leben verändert sie, sonst gute Leute sprechen böse Worte.“ Dasvor allem anderen sei seine Botschaft als Hibakusha.

Die 9-jährige Reiko Hada war zum Zeitpunkt des Bombenabwurfes über Nagasaki zu Hause, 1,6 km vom Hypozentrum entfernt. Dort waren auch ihre Mutter, ein kleiner Bruder und ein älterer Bruder, den ebenfalls der Zufall rettete.
Der 14-Jährige hatte am Tag zuvor mit seinen Klassenkameraden bei Räumarbeiten geholfen. „Er hatte so
schwer gearbeitet, dass er am nächsten Tag frei machen
durfte“, betont die alte Dame, immer noch voll Stolz. Seine
Klasse war am 9. August nicht weit von Ground Zero. Später habe er sich auf die Suche nach ihnen gemacht, erzählt
Reiko. Er habe zahlreiche Krebsgeschwülste entwickelt,
unter anderem in der Leber, der Lunge, der Milz, derSchilddrüse und dem Pankreas – und sei schließlich im Alter von 80 Jahren gestorben. Ihre Mutter verstarb an Darmkrebs, ebenso ihre Schwester. Die Frage, woher dieseKrankheiten rührten, sei in ihrer Familie stets präsent.
Aber die Frage, was im Krieg genau geschehen ist, wird
selbst unter den engsten Angehörigen nicht gestellt. Reiko
hat drei Töchter. Sie haben erstmals von den Erlebnissen
der eigenen Mutter erfahren, als diese als Hibakusha im japanischen Fernsehen öffentlich darüber berichtete. „Sie fragen mich nie danach“, sagt sie, „sie lesen aber das, wasich an Texten für meine Vorträge aufgeschrieben habe.“
Das ist in den meisten Familien so. Ehepartner erzählen
einander nicht davon, Geschwister reden nicht darüber, Eltern schweigen gegenüber ihren Kindern selbst dann, wenn
Schuldgefühle sie umtreiben. Oft erfolgt ein Bekenntnis erst
auf dem Totenbett. Ein Nachkomme berichtet, dass seine
Mutter Tag und Nacht an seinem Bett saß, als er als junger
Mann einige Wochen im Krankenhaus lag, eine Erschöpfung unklarer Genese. Die Mutter hatte ständig auf den Lippen, ihm von ihrer Vergangenheit als Hibakusha zu erzählen, brachte es jedoch nicht über sich. Erst kurz bevor sie
2015 an einem Pankreaskarzinom verstarb, erzählte sie
ihm von diesen Wochen.„Es liegt in der Luft, aber man
spricht es nicht aus. In Japan zeigt man sich so die gegenseitige tiefe Zuneigung. Das Schweigen ist eine Art, sichumeinander zu kümmern“, erklärt die Psychologin und Dolmetscherin Yuko Kusumoto von der Abteilung für Neuropsychiatrie der Universität Nagasaki dieses Phänomen.

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MEDIZINREPORT

wie sich das Genexpressionsprofil
von CDKN1A in der Thyroidea im
Verlauf einer Radiatio verändert. Sie
konnten zeigen, dass der Marker mit
einer positiven Vorhersagewahrscheinlichkeit von 100 % (und einer
negativen von 69 %) strahleninduzierte Thyreoideatumore prognostizieren konnte (20).

GRAFIK 2

Strahlungsassoziierte Todesfälle im Zeitverlauf: beobachtete und vermutete Fälle (Quelle LSS)

20

Leukämie

Krebs

Nicht maligne ErkrankungenModerne Krebssignaturenlehre

10

0
1945

1965

1985

2005

modifiziert nach: Lit. Verz. Nr. 12

zusätzliche Todesfälle

25

2025

Schleichend einsetzende Spätfolgen: Die Zeitverläufe zeigen, dass Hibakusha sowie die sie betreuenden Ärzte undÄrztinnen die Erfahrung machten, dass sie im Laufe der Zeit mit immer neuen Krankheiten konfrontiert wurden.

schen (Katarakt) und kardiovaskulären (Myokardinfarkt) (14-16).
Dank der LSS kann man von einer
linearen Dosis-Wirkungs-Beziehungausgehen, und ein strahlenbedingtes
Mortalitätsrisiko für Krebs und Leukämie mit schätzungsweise 5 %/Gy
Ganzkörperdosis beziffern. Das bedeutet, dass es im Abstand von 1,5
km in etwa dieser Größenordnunglag (Grafik 1). Außerhalb der 2-kmZone mit Dosen meist < 100 mGy
war damit kaum noch ein erhöhtes
Risiko gegeben. So betrug laut LSSDaten von 86.000 Überlebenden die
Zahl derjenigen Krebs- und Leukämiefälle, die aufgrund der Atombombenabwürfe zu den erwartbar
spontan auftretenden hinzugekommen waren, absolut 515 (17).

Der Nutzen der Hibakusha-Daten

Diese Erkenntnisse sind nicht nur
das Verdienst der Forschung, sondern wesentlich der Hibakusha, diediese bereitwillig unterstützt haben.
Prof. Dr. med. Masahiro Nakashima, der Direktor des ABDI, erläutert
im Gespräch, warum er vor allem in
den Gewebedatenbanken eine große
Chance für die Forschung sieht:„Wir verfügen hier am ABDI überdie Möglichkeit, molekulargenetische Analysen anhand von Proben
vorzunehmen, die von 11 802 Überlebenden von 1961 bis 1999 pathologisch diagnostiziert worden waren“, so Nakashima. So konnten sie
zum Beispiel die Relevanz einer in-

A 1320ternen Exposition gegenüber Plutonium bei den Hibakusha nachweisen (18). Denn ob damals durchRadionuklide am Boden der bombardierten Städte und Ingestion vonkontaminiertem Material Menschen
zusätzlich ionisierender Strahlung
im Körperinnern ausgesetzt waren,
konnte lange nicht geklärt werden.
Ein anderer Forschungsstrang
des Institutes benutzt die Datenbanken, um zu erklären, warum eigentlich gerade jene, die als Kinder(< 10 Jahre) exponiert waren, heuteim hohen Alter als Überlebende immer noch ein deutlich höheres
Krebsrisiko haben als gleich stark
exponierte Erwachsene (19). Es
könnte sein, dass hier kanzerogene
Stammzellen, sogenannte cancer
stem-like cells (CSC), eine Rolle
spielen. Sie wurden zuerst bei akuten myeloischen Leukämien entdeckt und gelten als Tumorquelle.
Wie es gelingen könnte, das individuelle Risiko für eine Tumorentstehung vorherzusagen, ist ebenfalls
ein Problem, das man am ABDI zu
lösen versucht. Die Gruppe um Nakashima hat hierfür 12 Kandidatengene ausgemacht. Aktuell hält er
CDKN1A für einen der aussichtsreichsten Anwärter. Dieses Gen liegt
auf Chromosom 6 und kodiert fürp21, ein Protein, das nicht nur beim
Menschen mit dem Ziel einer Reparatur von DNA-Schäden den Zellzyklus anzuhalten vermag. Sein Team
hat im Rattenexperiment untersucht,

Eine der wohl spannendsten Forschungsfragen für die Klinik ist der
Versuch, molekulare Signaturen zu
finden, die für einen Tumor im
Nachhinein eindeutig ionisierende
Strahlung als Ursache identifizieren
könnten. Hierfür sind Schilddrüsenkarzinome ein bewährtes Studienmaterial, wie Prof. Dr. rer. nat. Vladimir Saenko vom Departement ofRadiation Molecular Epidemiology
am ABDI erläutert. Ein dosisabhängig erhöhtes Risiko für Schilddrüsenkarzinome als Folge ionisierender Strahlung wurde in vielen
Studien belegt, vor allem nach dem
Reaktorunfall in Tschernobyl am 26.
April 1986. Denn die hohe Zahl an
Schilddrüsenkarzinomen bei Kindern hatte sich rasch als die quantitativ bedeutsamste gesundheitliche
Folge dieses Desasters erwiesen.
Der Fallout des radioaktiven Iso131
tops Iod führte über kontaminierte
Milchprodukte zu einer erheblichen
internen Belastung der Kinder. Wäre
darüber aufgeklärt worden, hätte die
Ingestion vermieden werden können.
Seit Beginn der 1990er-Jahre registrierte man einen dramatischen Anstieg von Thyreoideakarzinomen in
der Ukraine, in Belarus und in Weißrussland. „Es betraf insbesondere die
Jüngsten im Alter bis zu fünf Jahren“, erläutert Saenko eine der Beobachtungen aus seinem Forschungsbereich. Laut einer Bestandsaufnahme von 2017 wurden von 1991–2015
rund 19 000 Schilddrüsenkarzinome
bei denen diagnostiziert, die zur Zeit
des Reaktorunfalls 18 Jahre oder jünger waren; längst nicht alle waren radiogen bedingt, sondern auch dem intensiven Screening geschuldet (21).
Die meist papillären Schilddrüsenkarzinome (PTC) treten bei den
Jüngsten ohne jede Strahlenvorgeschichte äußerst selten sporadischauf. Daher bietet die große Zahl an

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MEDIZINREPORTMalignomen dieser Drüse, die wenige Jahre nach dem Reaktorunfall
auftraten, die Chance, molekulare
Signaturen ausfindig zu machen. So
wurden bei Schilddrüsenkarzinomen Fusionsgene als Treibermutationen identifiziert, die vor allem
für kindliche Tumore charakteristisch sind. Ein Teil des RET-Protoonkogens (es kodiert für die Rezeptor-Tyrosinkinase) kann zum
Beispiel mit Regionen verschiedener Partnergene fusionieren und so
die Familie der RET/PTC-Onkogene bilden. Zusätzlich zu Fusionsgenen findet man häufig in Schilddrüsenkarzinomen von Erwachsenen mutierte BRAF-Gene, meist
V600E-Protein (22).
das BRAF

aber, dass Strahlenschäden bei geringeren Dosen als 100 mGy allenfalls
hypothetisch sind. Dies treffe auf radiologische und nuklearmedizinische
Untersuchungen zu.
Bis heute gibt es keine verlässlichen Kriterien oder Marker, um zu
entscheiden, ob ein individueller
bösartiger Tumor strahleninduziert
oder etwa spontan aufgetreten ist.
Dies ist so, obwohl epidemiologischklar ist, dass ein Zusammenhang besteht – wie nicht zuletzt die Hibakusha bezeugen. Für eine Vielzahl
von Menschen, zum Beispiel jene,
die in strahlensensiblen Bereichen
arbeiten, könnten solche Marker
klären helfen, ob ihr Tumor mit ihrer
Arbeit zu tun hat oder nicht. Dazu

Kinder schon Metastasen in derLunge hatten. Dies war bei Erwachsenen stets ein Hinweis auf hohe
Malignität“, erläutert der Nuklearmediziner. Allerdings handelte essich nicht um eine hämatogene
Streuung, sondern um lymphogene
Metastasen – die therapeutisch besonders gut beherrschbar waren.

Es war nicht so, wie man dachte„Wir wissen zwar nun, dass beim
Schilddrüsenkrebs RET/PTC undandere Fusionsgene mit höheren
Strahlendosen – und umgekehrt
V600E
mit niedrigeren – assoBRAF
ziiert sind. Leider können sie nicht
als Signatur dienen, um strahleninduzierte Karzinome von sporadischen zu unterscheiden“, räumt Saenko ein. Denn man finde sie eben
auch in Karzinomen von nicht exponierten Personen. „Daher sollten
wir uns fragen, ob ionisierende
Strahlung eine Rolle bei der Induktion oder als Progressor bei der
Karzinogenese von Schilddrüsentumoren hat“, so sein Fazit aktueller
Forschung aus Nagasaki.
Die Verbindung zwischen solchen
Beobachtungen und therapeutischen
Erfolgen stellt Prof. Dr. Dr. med. h. c.
Christoph Reiners her. Er repräsentiert wie kein anderer den deutschen
Part der Forschung zu gesundheitlichen Folgen ionisierender Strahlung.
Er war Direktor der Universitätsklinik Würzburg und seit 2004 Koordinator des nationalen WHO-Kollaborationszentrums für das Management
von Strahlenfolgen (REMPAN). Reiners betont nicht zuletzt die entlastende Funktion dieser jahrzehntelangen Bemühungen: „Kranke, dieradiologisch oder nuklearmedizinisch untersucht werden, machensich oft Sorgen über die damit verbundene Strahlenbelastung“, sagt der
Nuklearmediziner. Die überzeugend
aus der LSS ableitbare Erfahrung sei

Foto: M. Lenzen-Schulte

Forschungsobjekt Schilddrüse

zählen Mitarbeitende in Kliniken
und Forschungsinstituten, Piloten
und Flugbegleitpersonal, aber auch
Wasserwerker oder Menschen, die
im Bergbau in Regionen mit erhöhter Radonbelastung arbeiten.
Nicht zuletzt war die Therapie
der strahleninduzierten Schilddrüsenkarzinome bei Kindern erstaunlich erfolgreich und hat so ebenfalls
zu einer Entlastung beigetragen.
Seit Anfang der 1990er-Jahre hat
Reiners sich dafür engagiert, dassdie an fortgeschrittenem Schilddrüsenkrebs erkrankten Kinder eine
Spezialtherapie erhielten, die seinerzeit in Weißrussland nicht möglich war – 250 wurden allein in
Würzburg mit Radiojod behandelt.
Dieses Engagement hat ihn mit
japanischen Forschern und dem
ABDI in Nagasaki in Kontakt gebracht. Die Karzinome dieser jungen Patienten führten zu Beginn zu
falschen Schlussfolgerungen: Man
hielt sie für weit aggressiver, als sie
waren. „Wir sahen, dass viele derDeutsches Ärzteblatt | Jg. 120 | Heft 31–32 | 7. August 2023

Klinikmahnmal:
Nicht weit vom ABDI
hat man dieses Gebäude bewusst stehen lassen und als
Unterkunft für Gastforscher- und -forscherinnen genutzt.
Es trägt noch Spuren der Verwüstungund erinnert unter
anderem daran,
dass überdurchschnittlich viele
Menschen auf dem
Klinikgelände in solchen Gebäuden
überlebt hatten.

„Auch die erbsengroßen Primärtumore führten zunächst in die Irre“,
fügt er hinzu. Denn in dem bohnengroßen Organ – das ist das Ausmaß
der Drüse bei kleinen Kindern – mutet eine Erbse größer und bedrohlicher an als im Organ eines Erwachsenen. Von den 250 Kindern, 110
von ihnen hatten bereits Lungenmetastasen, wurden alle bis auf zwei
geheilt – eines der Kinder starb nicht
am Tumor, sondern aufgrund dernicht adäquaten Vorbehandlung in
Weißrussland (23). „Es war alsorichtig, die Aggressivität dieser Tumore bei Kindern zu bezweifeln“,
resümiert Reiners.
Diese Therapieerfolge wurden
durch Publikationen aus dem ABDI
untermauert (24–28). „Obwohl wir
Hinweise auf höhere Aggressivität
bei strahleninduzierten Schilddrüsenkarzinomen sehen, sind die Therapieresultate exzellent. Rückfälle
sind ebenso selten wie bei sporadisch vorkommenden Formen“, bekräftigt Saenko, „und außerdem sahen wir, dass die Prognose und das
Verhalten von Mikrokarzinomen
nicht mit der Strahlenexposition per
se zusammenhängen. Die sind ähnlich in exponierten und in nicht exponierten Patienten.“Als Reiners 2010 als erster Deutscher den Nagai Peace Memorial
Price erhielt, schloss sich der Kreis
japanischer, belarussischer unddeutscher Forschung. „Dass all diese Erkenntnisse nur dank der Unterstützung der Hibakusha zustande
kamen, dies jedoch erst spät für eine Verbesserung ihrer Lebensverhältnisse umgesetzt wurde, macht
die besondere Tragik dieser Überlebenden aus“, hält Reiners fest.
Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3123
oder über QR-Code.

A 1321MEDIZINREPORT

Zusatzmaterial Heft 31–32/2023, zu:
Für ein Leben gezeichnet und geächtet

Für ein Leben
gezeichnet und geächtet
Menschen können Atombombenabwürfe überleben, aber was dies für ein Leben ist, kann sichkaum jemand vorstellen. Selbst Hibakusha können nicht allen alles sagen. Dank ihnen werden die
Folgen ionisierender Strahlung nun besser verstanden.
Literatur
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tional/ukraine-krieg-ukrainer-bereiten-sichauf-ernstfall-am-akw-saporischschjavor/29243918.htm (last accessed on 28 July 2023).
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 120 | Heft 31–32 | 7. August 2023