1.

はじめに2025 年（平成 37 年）には団塊の世代が 75 歳以上となり、下呂市でも高齢化率が４割を超えることが見込まれ、疾病を持ち要介護状態にある高齢者の数も大きく増加することが予想されています。
このような課題に対応するためには、医療と介護のニーズを併せ持つ高齢者を地域や家庭で支える仕組み、訪問診療等の医療（在宅医療）と介護の連携が重要になってきます。
「下呂市在宅医療と介護のガイドブック」は、市民のみなさんを支える医療機関や介護事業所の情報を一覧にしています。みなさんが、必要な在宅医療、介護・福祉サービスを利用する際の参考となることを願うとともに、関係者間の連携に寄与することを期待しています。
平成 28 年３月
下呂市医師会2.

在宅医療とは医療の進歩により、日本の平均寿命は世界一にランクされ長寿を享受できるようになりました。病気の種類は、結核などの感染症に代わり、がんや糖尿病・高血圧症・高脂血症などの生活習慣病、あるいは脳血管疾患などが原因となる障害や認知症などが増えてきました。
このような病気は、療養期間が長期化することが多く、今後の高齢化により患者数の増加が見込まれることから、病院のベッド数が不足するなど、さまざまな問題が予想されています。
国はその対策として、医療、介護、福祉、行政等の関係者が一体となった地域包括ケアシステムの構想を示し、施設中心の医療・介護から可能な限り住み慣れた地域や家庭において、必要な医療・介護サービスが受けられる体制として「在宅医療」を推進しています。
今後、在宅医療の役割はますます大きくなっていくものと思われます。これからも在宅医療に対して市民の皆さんのご理解ご協力をよろしくお願いします。
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3.

介護保険とは介護保険には 40 歳以上の方が加入し、決められた保険料を納めています。その保険料や公費を財源とすることで、介護が必要な方は利用料の一部を負担するだけで、さまざまな介護サービスを受けられます。
日常生活で介護サービスが必要になったら、まずは地域包括支援センターに相談し、「要支援・要介護認定」を市役所に申請してください。
要支援、要介護と認定されたら介護支援専門員（ケアマネジャー）に相談して、本人の心身の状態や家族の事情にあった介護の計画（ケアプラン）を作ってもらいましょう。

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在宅医療と介護に関するＱ＆Ａ

自宅で療養することになり、医師の継続的な診療と介護が必要です。どこに相談したら良いですか？

Q1
A

病院に入院している人が退院後に自宅療養となって介護や在宅医療が必要になる場合は、病院内にある相談室に相談してください。
また、自宅療養していて加齢や病気の進行で通院が困難となった場合は、かかりつけ医に相談してください。いずれの場合も、自宅療養の進め方や介護についてアドバイスをしています。
かかりつけ医がいない場合は、最寄りの開業医に相談するか、本書８～９ページから対応可能な開業医を探してください。かかりつけ医は病歴や入院中の情報を引継ぎ、治療に当たります。
介護サービスを利用する場合は、要支援・要介護認定が必要です（２ページを参照ください。）。要支援・要介護に認定されると、ケアマネジャーがケアプランを作成し、介護サービスを受けることができます。
かかりつけ医とケアマネジャーは、それぞれ独立した役割ですが、お互いに情報を共有して連携しながら在宅医療をサポートしていきます。

Q2
A

在宅医療では訪問看護が大切だと聞きましたが、利用するにはどうすれば良いですか？

訪問看護とは、医師の指示を受けた看護師が訪問して行う看護業務です。日常の看護に加え、適切に状況判断することで、安心して自宅療養を継続することができます。訪問看護師は、必要に応じてかかりつけ医に状況を報告、相談のうえ、療養している本人だ
けでなく、支えているご家族のこともサポートしています。
訪問看護は医師の指示書がないと利用できません。まずはかかりつけ医に相談してください。訪問看護ステーションを紹介しています。

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Q3
A

在宅で医療を利用するため医師や看護師に自宅まで来てもらうと、診察代が高額にならないか心配です。大丈夫でしょうか？

自宅に医師が赴いて診療することや看護師の訪問は、在宅の保険診療でまかなわれます。後述の歯科医師の訪問診療、薬剤師の訪問薬剤管理も同様です。

Q4
A

家族が自宅療養になりますが、介護する自信がありません。なにか良い方法はありませんか？

自宅での介護や在宅医療の利用については、仕事のため家族を介護できないことや、老々介護の問題も想定されます。今後の自宅療養について、1 人で考え込まないようにかかりつけ医やケアマネジャーに相談して、やむを得ない場合は施設利用も含め、適切なサービスを利用してください。
また自宅療養中に熱が出たり、吐き気や嘔吐（おうと）、食欲不振や体力低下など、様子がおかしいと感じた時などは、担当の訪問看護師かケアマネジャー、あるいはかかりつけ医にご相談ください。

Q5
A

独り暮らしでも医療・介護サービスを受けることができますか？

医師、訪問看護ステーション、ケアマネジャーや地域包括支援センターに不安や要望をご相談ください。自分で体調を管理できるような指導はもちろん、できないことについては必要な支援が受けられるように調整することで、在宅医療を受けながらもできる限り本人が希望する生活が続けられるようお手伝いをしていきます。

Q6
A

延命だけの治療は受けたくありません。回復の見込みがないのなら、安らかにその時を迎えたいと思います。どうしたら良いですか？

現代の医学は、回復の見込みが無くすぐにでも命の灯が消え去ろうとしている時でも、延命治療により死期を遅らせることができるようになりました。

人生の最期、現代医学で治る可能性の無くなった時の延命治療については、さまざまな考え方がありますが、もし、延命治療を選択されず、「平穏死」「自然死」を望む場合は、自分の意思を元気なうちにあらかじめ書面などで宣言しておくことも必要でしょう。

Q7
A

自宅で静かに看取り、送ってあげたいと思っています。良い方法はありませんか？

かかりつけ医の継続的な診察により推察された死因の時は、病死あるいは自然死として死亡診断書を作成することができます。異状死として警察が入るようなことはありませんので、かかりつけ医に継続的に診察してもらうことをお勧めします。
自宅療養の場合、ご家族だけで見送る可能性が高くなると思います。医師や看護師がいない時は、息を引き取られた時間をメモしておいてください。そしてかかりつけ医に連絡してください。

Q8
A

訪問歯科診療とは何ですか？

寝たきりなどで通院できない方のために、歯科医師や歯科衛生士がご自宅や病院・施設などにうかがい、在宅医療を支える多様な職種と連携のもと、歯科治療や口腔ケアを行うサービスです。

Q9
A

訪問歯科診療ではどんなことができますか？

患者さんの全身状態を考慮しながら、次のような歯科治療を行うことができます。
① むし歯、歯周病の治療や定期的な管理② 義歯（入れ歯）の修理・作製③ 口内炎、口腔乾燥などさまざまなお口のトラブルの治療、改善
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6Q10A

訪問歯科診療はどうやって依頼するのですか？

かかりつけの歯科医院があれば、まずそちらへ依頼してください。
かかりつけの歯科医院がない場合、あるいはかかりつけの歯科医院が訪問歯科診療に対応していない場合は、市役所の地域包括支援セン
ターに相談してください。訪問診療可能な歯科医院を紹介します。

Q11
A

自宅で療養をすることになりました。薬もいくつか処方され飲み方や副作用が心配です。どうしたら良いですか？

毎日の体調の変化により、薬の効き目や副作用も変わってくるので注意が必要です。薬に関する心配事は、かかりつけ薬局で薬剤師に相談してください。具体的には次のような困りごとに対応しています。
○⇒薬の副作用や飲みあわせが不安です・・・
薬剤師は、体調の変化など、あなたが不安に感じていることを詳しくうかがい、薬の作用などについて説明します。状態によっては、処方されている薬の変更や、薬が減らせないか、かかりつけ医と相談して不安解消に努めます。また、市販薬や健康食品（サプリメント）との飲みあわせについてもアドバイスしています。

○⇒

薬が多く服用にも手間がかかります。飲み忘れもあって薬も残っており困っています・・・
薬剤師は、服用時毎に薬をまとめる一包化や、お薬カレンダーの利用などにより、飲み残しが無いように薬を整理します。飲み残した薬については、現在の薬の処方内容を見て、必要のない薬の処分もしています。

○⇒

薬が服用しづらいのですが・・・
服用しづらい剤型（錠剤が大きい、粉は飲めないなど）や、服用回数などが原因となる場合は、かかりつけ医と相談して、効果を損なわない範囲で処方を変更していただくなど、個々の状況に合わせた工夫をしています。

Q12
A

薬剤師の訪問をお願いしたいのですがどうしたら良いですか？

まずはかかりつけ医に相談してください。かかりつけ薬局でも対応できる場合があるので、そちらへも相談してみてください。
薬剤師の訪問には、訪問薬剤管理指導料がかかります。ご利用料金は、介護保険利用、医療保険利用、麻薬使用などケースによって各々です。手続きの際、詳しく説明をしています。

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困った時の相談窓口。お気軽にご利用ください！
こんなときは・・・・

介護が必要な時の最初の相談窓口
介護保険のこと、介護サービスのことでわからないとき

担当エリア

連名

絡

先称

電話番号

小坂・萩原・馬瀬下呂（中原除く）

下呂市地域包括支援センター

５３- ２１００下呂（中原のみ）金山

下呂市地域包括支援センター金山支所

３２- ３３２０坂

小坂ケアサポートセンター

６２- ００３８

萩原・馬瀬

萩原ケアサポートセンター

５２- ２９４０

全

あさんず介護サービス

５４- １０７０

下呂・萩原

ケアパレット在宅プランニングセンター

２４- ２２４４

小坂・萩原・馬瀬居宅介護支援事業所くまざきケアサポート

５２- １７５７

小域

介護サービス利用の相談、アドバイス
最適な介護サービスを受けられるよう、サービス利用の相談やアドバイス、介護プランの見直し、介護サービス事業所の紹介、連絡調整をしてくれます。

全域

ファミリア下呂居宅介護支援事業所

２５- ７２７２

下呂

下呂ケアサポートセンター

２３- ３０２２

下呂

下呂在宅介護支援センター

２３- １５１５

下呂・萩原

ひなたぼっこ居宅介護支援事業所

２６- ３３８０

金山

金山ケアサポートセンター

３２- ３６５２

金山

あんしんケアセンター居宅介護支援事業所

３２- ３８０４

こんなときは・・・・

担当エリア

連名

絡

先称

電話番号

全域

下呂市障がい者生活相談センター

５２- ２７８７

全域

南ひだ心の相談センター

080-4223-3794

小坂

小坂保健センター

６２- ３４４３

萩原・馬瀬

萩原保健センター

５２- １２３０

下呂

下呂保健センター

２５- ２６８０

金山

金山保健センター３２- ４５００

全域

飛騨保健所

０５７７
３３- １１１１

全域

難病生きがいサポートセンター

０５８
２１４- ８７３３

全域

生活サポート相談センター

２３- ０７８３

全域

消費生活相談窓口（市役所商工課）

障がい者の困りごと相談

健康のこと
食欲がなくなった、体力が落ちてきた、健診結果が心配だなど、身体に関する心配事について、経験豊富な保健師が対応します。

こころに関する相談
人間関係で悩んでおり精神的にまいっている、なぜか仕事に対する自信が無く集中もできない、家族がこころの不調を抱えているようだ・・・あなたや家族のこころの不調を相談できます。

難病に関する困りごと相談

保健予防係

家計や仕事、生活全般の困りごと相談
病気で働けず暮らして行けない、ひきこもりの家族が心配だ、住居を退去しないといけないなど、いろんな悩みに対応します。

悪質商法や買い物の時のトラブル

すまいるげろ２４- ２２２２