臨床トピックス：脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）

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臨床トピックス

脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）
村 上 英 樹*はじめに脊椎は，原発性悪性腫瘍の発生頻度は少ないが，Ⅰ．TES の誕生
1980 年代中頃までは，脊椎にがんが見つかっ肺と肝臓に次ぐがん転移の好発部位である。しかた場合，特にがんの転移であれば，すなわちそれし，これまで脊椎転移が学会など公の場で議論さはがんの末期状態を意味し，もっぱら疼痛コントれることはほとんどなかった。それは，各がんのロールが中心のターミナルケアが行われてきた。

専門医にとって，いったん脊椎転移が生じれば，仮に手術をするとしても，その手術は麻痺症状やそれはがんの末期，すなわち負け戦となり興味の疼痛の改善を目的とした姑息的な椎弓切除術（＋対象から外れてしまい，治療に対する意欲が薄れ脊椎病巣の部分掻爬）であった。その後，脊椎イて行くという現実からであろう。しかし実際には，ンプラントの登場により，腫瘍による脊椎不安定種々のがんの治療成績は向上している。そして生性に対する脊椎固定術が可能となり，手術成績は存期間が延長するに従って，がん専門医が脊椎転多少向上したが，手術はあくまでも姑息的なもの移患者を診療する機会は確実に増えてきている。

であった。しかし，このような腫瘍の部分掻爬とがんの脊椎転移を含む脊椎悪性腫瘍に対する手いう姑息的手術では，術中に大量出血をきたし，術は，大きく姑息的手術と根治的手術の 2 つに分腫瘍は早晩，局所再発し，再麻痺をきたすのが常けられる。その根治的手術が腫瘍脊椎骨全摘術であった。そのため当時は，脊椎悪性腫瘍に対し（total en bloc spondylectomy：TES）（図１）
で，筆て手術を施行すること自体にも疑問の声が多かっ者が以前に在籍していた金沢大学整形外科で開発た。

された術式である。
本稿では，TES の誕生からその発展の歴史と，その後，がんの診断と集学的治療の進歩に伴い，がん患者の生命予後が延長してくると，姑息的手これまで筆者が指導してきた研究について紹介し術後も患者が脊椎腫瘍の再発に苦しむことが多くたい。

なってきた。そこで 1980 年代後半には，脊椎がんに対しても徹底的な病巣切除を行い，再発させないような根治的な手術方法があってしかるべきと考えられるようになってきた。しかし，脊椎のKey words
脊椎悪性腫瘍，脊椎転移，根治的手術，腫瘍脊椎骨全摘術，
腫瘍凍結免疫＊

Hideki Murakami：名古屋市立大学大学院医学研究科
整形外科学

中心を走っている脊髄や馬尾をともに切除することができない以上，脊椎骨を一塊として全摘出することは解剖学的に不可能と考えられていた。そのため，前方，後方の合併アプローチや一部現代医学 68 巻 2 号

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AB

CDE

図１ TES 施行例
A：術前 Xp，CT，B：術前 MRI，C：術前骨シンチグラフィー，D：術後 2 週の Xp，E：術後 1 週の CT
59 歳女性。肺がんの L2 単発転移に対して TES を施行した。

（筆者提供）piece by piece 切除で，なんとか脊椎骨をできる

生は，Stener，Sundaresan，Camille の術式を画限り根治に近い方法で切除しようという試みが，期的に改良して，腫瘍脊椎骨を両側の椎弓根部で

1）

2）

3）

Stener や Sundaresan ら ，Camille ら に よ っT-saw4）という糸鋸を用いて切離し，２つの塊にて報告されてきた。

分けて後方部分の棘突起・椎弓と前方部分の椎体

そのような中，金沢大学整形外科の富田勝郎先をそれぞれ一塊として後方から摘出する根治的手臨床トピックス：脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）

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術を完成させ，1994 年に発表した 5, 6）。これが腫い TES をより安全に行い臨床成績を向上させる

瘍脊椎骨全摘術（TES）の誕生である。

ため，臨床現場での疑問を基礎研究で解決するよ

この TES によって脊椎においても根治的手術

うに後輩を指導してきたので以下に紹介する。

が可能となったが，1990 年代後半になっても，疑問１．液体窒素処理骨で本当に骨癒合が得られTES はまだ侵襲の大きな手術であり，とても全るのか？

国の大学病院ですぐに施行できるような手術で新村和也先生がイヌで実験を行った結果，椎体はなかった。そこで富田先生と川原範夫先生ら

切除後に設置したケージ内の移植骨には，核を有は数々の基礎研究をもとに手術手技の改良に努する骨細胞，類骨の形成，層板構造を認め，液体めた

7, 8）。そして TES は 2000 年から 2010 年にか窒素処理骨であっても骨癒合が得られることを証けてその手技が年々改良され，当初に比べ飛躍的明した 25）。しかし，液体窒素処理骨では処理しに手術時間が短縮し，出血量も少なくなり侵襲がていない普通の骨に比べて明らかに骨癒合が遅れ小さくなった。そして 2010 年頃になると，全国ることが分かり，現在，実際の手術ではできる限的にもいくつかの大学病院で行われる術式となり，り自家骨を混ぜるようにしている。自家骨は腫瘍

2012 年 4 月には保険収載となった。

から離れた肋骨や隣接の棘突起，椎弓を使用している。さらにケージの周囲にも十分に骨移植を追Ⅱ．TES のさらなる発展加している。

2010 年に金沢大学整形外科の土屋弘行先生は，四肢，骨盤の悪性骨腫瘍に対して，がんに侵され疑問２．なぜ放射線照射後の手術では硬膜損傷が多いのか？

た骨を切除して体外に取り出し液体窒素処理を施

横川文彬先生がこれまでの TES の周術期合併し，ふたたび生体に戻す自家液体窒素処理骨移植症を解析した結果，放射線照射歴のある群で，硬9）を開発した 。そしてその際に，がんに対する細膜損傷，創離開，術後髄液漏，胸水の発生率が有胞性免疫活性（腫瘍凍結免疫）が上昇することを証意に高かった 26）。その原因を明らかにするため明した 9）～13）。Cryosurgery（凍結外科）の分野ではに横川先生がマウスで実験を行った結果，放射線以前から，乳がんや前立腺がん，肝がん，腎がん

照射後の硬膜外に fibrosis が誘発されることが確などのがんの経皮的凍結手術後に遠隔転移巣が縮認され，照射後晩期には全例に fibrosis が認めら小あるいは消失するなど，全身のがん免疫が増強れた 27）。この fibrosis による硬膜外の癒着から術する現象が知られていた 14）～16）。

中硬膜損傷のリスクが高まると考えている。実際

筆者は，TES の骨移植にこの自家液体窒素処理の手術では硬膜周囲の丁寧な剝離を心がけること骨移植を応用することで腫瘍凍結免疫が働き，脊は言うまでもないが，我々は最近，fibrosis の軽椎悪性腫瘍の局所根治のみならず，全身的ながん減効果があるとされる血流改善薬とビタミン E免疫の増強をも可能にするのではないかと考え，を術前から投与している。

生存率の向上を目指した新しい TES を 2010 年 5

疑問３．なぜ放射線照射後の手術では髄液漏が多月に開発した17）～20）。筆者はこれまでに，金沢大いのか？

学で 172 例，名古屋市立大学で 24 例にこの新し横川先生がマウスで実験を行い，髄膜の微細構い TES を施行し，米澤則隆先生が中心となって，造を電子顕微鏡で評価した結果，硬膜の内側でく実際に術後にがん免疫が増強していることを臨床も膜の最外層である arachnoid barrier cell 層が照例と動物実験から証明している

21）
～24）

。

Ⅲ．臨床現場での疑問を基礎研究で解決

射後に菲薄化することがわかった 27）。Arachnoidbarrier cell 層は，細胞間に tight junction を有し，強固なバリアとして髄膜透過性に強く関与する。

筆者は 2010 年に金沢大学整形外科学教室脊椎Arachnoid barrier cell 層の菲薄化に伴い髄膜透過グループのチーフとなった。未だ手術合併症の多性が亢進し，術後髄液漏のリスクが高まると考え現代医学 68 巻 2 号

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令和 3 年 12 月（2021）ている。確かに臨床的にも，照射後手術においてらは，術後感染が有意に減少していた 31）。さらに，明らかな硬膜損傷がないにも関わらず術後髄液漏

太田敬先生がイヌの椎体にヨードコーティングイに難渋することがあり，最近我々は，照射後の硬ンプラントを挿入し検証したところ，ヨードコー膜に対し閉創前に吸収性組織補強材とフィブリン

ティングインプラントは高い骨伝導能を有してお糊で補強するようにしている。

り，感染予防だけでなく，インプラントの緩みを疑問４．なぜ腫瘍の局所再発は放射線照射例に多も予防できる可能性のあることがわかった 32）。

いのか？

疑問６．インプラント折損を防止できないのか？

五十嵐峻先生が TES の局所再発の危険因子を吉岡克人先生がインプラント折損例を解析した

検討したところ，多変量解析の結果，放射線治療結果，脊柱の前方切離を椎間板レベルではなく椎歴が局所再発の唯一の危険因子であった28）。また，体レベルで施行した症例に折損が有意に多く，さ実際の臨床例で，放射線治療後に腫瘍の硬膜内浸らに，胸腰椎より尾側の症例で折損が多いことが潤を認める症例に遭遇することがある。硬膜は腫わかった 33）。よって最近では，前方の切離はな

瘍浸潤に対する強力なバリアのはずではないのるべく椎間板レベルで行うようにしており，さらか？この疑問に答えるため，清水貴樹先生がマウに胸腰椎より尾側の TES では太いロッドを使っスで実験を行った。腫瘍脊髄圧迫モデルマウスをて 3 本か 4 本のロッドで補強するようにしている。

作成し，電子顕微鏡で髄膜バリア機構を観察した

また，五十嵐先生がマウスで放射線照射後の椎体結果，照射群で腫瘍の硬膜内浸潤は有意に増加しの力学的強度を検証したところ，照射によって骨ており，照射群の硬膜にはコラーゲンの変性と配密度は落ちないが，骨質が劣化して骨強度が低下

列不整，そして欠損孔を認めた

29）。このようにすることがわかった 34）。そこで最近では，中高照射により硬膜の物理的バリアの破綻が生じるた

齢者や照射歴のある症例に TES を施行する場合，め，腫瘍が硬膜内に浸潤したり髄液漏が生じると手術決定後すぐにビタミン D 製剤やビスホスホ考えている。よって，脊椎悪性腫瘍の中でも放射ネート製剤などの骨粗鬆症治療薬の投与を開始し，線感受性が低く，比較的予後の期待できる症例に術後も継続している。

対しては，根治的手術を放射線治療よりも先に行うことが望ましいと考えている。
疑問５．TES での術後感染を減らすことはできないのか？

多くのがん専門医の先生方は脊椎転移の治療選択に頭を痛めているのではないであろうか。そこ

出村諭先生が行った検討では，転移性脊椎腫瘍の術後感染の危険因子は放射線治療歴と糖尿病の2 つであった

Ⅳ．TES の適応30）

で最後に，筆者らの考える TES の適応について述べる。

。放射線照射や糖尿病による局所TES の適応となり得る疾患は，脊椎の悪性腫の循環不全が術後感染の原因のひとつと考え，術瘍（原発性および転移性），aggressive な良性腫瘍

後感染を予防するため我々は，術後に末梢循環障（骨巨細胞腫や症候性血管腫など）であるが，転移害を改善する PGE1 製剤を積極的に投与するよう性脊椎腫瘍では特に腎細胞がん，甲状腺がん，乳にしている。そして今後最も期待される感染対策

がん，肺がんが TES の適応となることが多い。

は，土屋先生が中心となって金沢大学整形外科でなかでも腎細胞がんの脊椎転移は，化学療法や放開発したヨードコーティングインプラントの使用

射線療法，サイトカイン療法，そして分子標的治である。これは，チタン合金の表面に特殊技術を療にも抵抗性であるため，手術が最も有効な局所®

用いてヨード（イソジン ）をコーティングした抗治療である。近年，腎細胞がんの転移巣は，切除菌金属である。林寛之先生が TES におけるそのすることで患者の生命予後が延長することが証明

有用性を検証した結果，ヨードコーティングインされており，ガイドラインでも転移巣の積極的なプラントを使用する前に比べて，使用し始めてか切除が高いエビデンスで推奨されている。加藤仁臨床トピックス：脊椎悪性腫瘍に対する根治的手術（腫瘍脊椎骨全摘術：TES）

志先生が腎細胞がんの脊椎転移に対し TES を施行した症例を解析した結果，術後生存率は過去の報告をはるかに凌駕していた 35, 36）。腎細胞がん以外のがんにおいても，脊椎の転移巣を切除することで生命予後の延長が期待できる場合には，積極的に TES を施行するべきである。

おわりに脊椎悪性腫瘍のほとんどを占めるがんの脊椎転移，その脊椎転移の出現は，一般的に，がんの病期において進行した末期の状態と考えられており，以前は脊椎転移に対する外科的治療，特に根治的手術の適応は極めて限られていた。しかし，近年の化学療法や放射線療法などのがん治療の進歩は目覚ましく，次々に開発され登場する分子標的治療によって，がん患者の予後は著しく改善してきた。さらに今後も，免疫チェックポイント阻害薬などの免疫療法により，一層の予後の改善が期待できる。このようにがん患者が長生きするようになれば，脊椎転移を発症するがん患者は増え，脊椎転移を生じた後も比較的長期の予後が見込めるようになる。これからも脊椎転移患者はますます増えていくであろう。がん専門医は，たとえがんが脊椎に転移したとしても根治的手術の選択肢があることを是非，頭の片隅に残しておいていただ
きたい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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