重要事項説明書〈 入所・短期入所・通所リハビリテーション 〉
介護老人保健施設をご利用される利用者のご負担は、介護保険の給付にかかる通常１割・２割・３割の自己負担分と保険給付対象外の費用（居住費、食費、利用者の選択に基づく特別な療養室料及び特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、倶楽部等で使用する材料費、診断書等の文書作成費、要介護認定の申請代行費等）を利用料としてお支払いいただく 2 種類があります。
なお、介護保険の保険給付の対象となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション）毎に異なります。
また、利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数、また、認知症専門の施設（認知症専門棟加算）で異なりますし、利用料も各施設ごとの設定となっております。当施設の利用者負担につきましては、次頁以降をご参照下さい。
介護保険には、大きくわけて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービスがありますが、それぞれ利用方法が異なっています。
施設サービスを希望される場合は、直接施設にお申し込みいただけますが、短期入所療養介護、通所リハビリテーションは、居宅サービスであり、原則的に利用に際しては、居宅支援サービス計画（ケアプラン）を作成したあとでなければ、保険給付を受けることができませんので注意が必要です。また、送迎、入浴といった加算対象のサービスも、居宅支援サービス計画に記載がないと保険給付を受けられませんので、利用を希望される場合は、居宅支援サービス計画に記載されているか、いないかをご確認ください。
居宅支援サービス計画は、利用者ご本人が作成することもできますが、居宅介護支援事業所（居宅支援サービス計画を作成する専門機関）に作成依頼することもできます。
詳しくは、介護老人保健施設の担当者にご相談ください。

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Ａ 入所の場合の利用者負担
１ 保険給付の自己負担
施設サービス費は別に定める料金表(別表 1)による（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担の単位数です）
・要介護１
・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５

個室 ７８８単位
個室 ８６３単位
個室 ９２８単位
個室 ９８５単位
個室１,０４０単位

多床室
８７１単位
多床室
９４７単位
多床室 １,０１４単位
多床室 １,０７２単位
多床室 １,１２５単位＊ただし、入所後３０日間に限って、上記施設サービス費に１日につき３０単位加算されます。
＊外泊された場合には、1 日につき上記施設サービス費に代えて３６２単位となります。ただし、外泊の初日と施設に戻られた日は、入所日同様の扱いとなり、外泊扱いにはなりません。
＊ご利用者の容体が急変した場合等、緊急時に所定の対応を行なった場合は､別途料金をいただきます｡＊退所時指導等を行った場合は、下記の料金が加算されます。

①

居宅へ退所する入所者について、退所後の主治の医師に対して入所者の診療情報、心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合（退所時情報提供加算Ⅰ）
５００単位／回②
医療機関へ退所する入所者について、退所後の医療機関に対して心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合(退所時情報提供加算Ⅱ)
２５０単位／回③
入所者の退所に先立ち、指定居宅介護支援事業者の介護支援専門員と連携を取り情報提供した場合（退所前連携加算）
４００単位／回④
入所者が試行的に退所する場合において、療養上の指導をした場合（試行的退所時指導加算）
４００単位／回⑤①のほか、退所後訪問看護が必要と認められ、訪問看護ステーションに対し指示書を交付した場合(訪問看護指示加算)
３００単位／回＊夜勤体制加算＊サービス提供体制強化加算（Ⅱ）＊短期集中リハビリテーション実施加算（入所後３ヶ月以内）

２４単位／日
１８単位／日２５８単位／日＊認知症短期集中リハビリテーション実施加算（入所後３ヶ月以内）
２４０単位／日＊認知症ケア加算
７６単位／日2

＊若年性認知症入所者受入加算＊栄養マネジメント強化加算＊経口移行加算＊経口維持加算 （Ⅰ）
〃（Ⅱ）＊療養食加算＊口腔衛生管理加算(Ⅱ)＊緊急時治療管理（連続する３日間を限度に）＊入所前後訪問指導加算（Ⅰ）＊
〃（Ⅱ）＊認知症行動・心理症状緊急対応加算（入所後７日間）

１２０単位／日
１１単位／日２８単位／日４００単位／月
１００単位／月
６単位／１食１１０単位／月
５１８単位／日
４５０単位／回
４８０単位／回

２００単位／日＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
５１単位／日＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）
５１単位／日＊所定疾患施設療養費（Ⅰ）(肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪）(連続する７日間)
２３９単位／日＊所定疾患施設療養費（Ⅱ）(肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全の増悪）(連続する７日間)
４８０単位／日＊高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅱ)
５単位／月＊生産性向上推進体制加算(Ⅱ)
１０単位／月＊協力医療機関連携加算(Ⅰ)
１００単位／月＊科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
４０単位／月＊科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
６０単位／月＊介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
入所・短期入所 (基本料金＋加算料金）×３.９％／月
通所リハビリテーション (基本料金＋加算料金）×４.７％／月＊介護職員特定処遇改善加算（Ⅱ）
入所・短期入所 (基本料金＋加算料金）×１.７％／月＊介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
通所リハビリテーション (基本料金＋加算料金）×２.０％／月＊ベースアップ等支援加算
入所・短期入所 （基本料金+加算料金）×０.８％／月
通所リハビリテーション (基本料金+加算料金)×１.０％／月※ 地域区分４級地により、入所・短期入所 １単位 １０．５４円で計算されます。
※ 地域区分４級地により、通所リハビリテーション １単位 １０．６６円で計算されます。

２ 利用料① 食費／１日
１，６５０円（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されてい3

る食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）② 居住費（療養室の利用費）（１日当たり）
・従来型個室
１，６４０円
・多床室
４５０円（ただし、居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく居住費の上限となります。）＊上記①「食費」及び②「居住費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から第３段階まで）の利用者の自己負担額については、《別添資料１》をご覧下さい。
③ 入所者が選定する特別な療養室料／１日
個室 ３，１４０円
個室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。なお、個室をご利用の場合、外泊時にも室料をいただくこととなります。
④ 日常生活品費／１日
２５０円
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、タオル、バスタオル、おしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑤ 教養娯楽費／１日
２００円
レクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具、ビデオソフト等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑥ 理美容代
２,０００円～１０,０００円程度
理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑦ 行事費（その都度実費をいただきます。
）
小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑧ 健康管理費（その都度実費をいただきます。
）
インフルエンザ予防接種に係る費用でインフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払いいただきます。

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Ｂ 短期入所療養介護の場合の利用者負担額
１ 保険給付の自己負担
施設サービス費は別に定める料金表(別表 1)による（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担の単位数です）
短期入所療養介護費(Ⅰ)・・・個室
・要介護１８１９単位
・要介護２８９３単位
・要介護３９５８単位
・要介護４１，０１７単位
・要介護５１，０７４単位
短期入所療養介護費(Ⅰ)・・・多床室・要介護１９０２単位
・要介護２
９７９単位
・要介護３
１，０４４単位・要介護４
１，１０２単位・要介護５１，１６１単位＊入所及び退所の際、ご自宅までの送迎を行なった場合は、片道につき１８４単位加算されます｡＊ご利用者の容体が急変した場合等緊急時に所定の対応を行なった場合は､別途料金をいただきます｡＊夜勤体制加算
２４単位／日＊サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
１８単位／日＊個別リハビリテーション実施加算
２４０単位／日＊認知症ケア加算
７６単位／日＊若年性認知症利用者受入加算
１２０単位／日＊療養食加算８単位／１食＊緊急時治療管理（連続する３日間）
５１８単位／日＊認知症行動・心理症状緊急対応加算（入所後７日間）
２００単位／日＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
５１単位／日＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅱ）
５１単位／日＊緊急短期入所受入対応加算（７日を上限）
９０単位／日＊重度療養管理加算
１２０単位／日＊科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
４０単位／月＊科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
６０単位／月＊介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
入所・短期入所 (基本料金＋加算料金）×３.９％／月
通所リハビリテーション (基本料金＋加算料金）×４.７％／月＊介護職員特定処遇改善加算（Ⅱ）
入所・短期入所 (基本料金＋加算料金）×１.７％／月＊介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
通所リハビリテーション (基本料金＋加算料金）×２.０％／月
5＊ベースアップ等支援加算
入所・短期入所 （基本料金+加算料金）×０.８％／月
通所リハビリテーション (基本料金+加算料金)×１.０％／月※ 地域区分４級地により、入所・短期入所 １単位 １０．５４円で計算されます。
※ 地域区分４級地により、通所リハビリテーション １単位 １０．６６円で計算されます。
２ 利用料
①
食費
朝食 450 円・昼食 600 円・夕食 600 円 （1,650 円／１日）（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。）② 滞在費（療養室の利用費）／１日
・従来型個室
１，６４０円・従来型多床室
４５０円（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。）＊上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から第３段階まで）の利用者の自己負担額については、《別添資料１》をご覧下さい。
③ 入所者が選定する特別な療養室料／１日
個室 ３，１４０円
個室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。
④ 日常生活品費／１日
２５０円
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、バスタオルやおしぼり等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑤ 教養娯楽費／１日
２００円
レクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具、ビデオソフト等の費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
⑥ 理美容代
２,０００円～１０,０００円程度理美容をご利用の場合にお支払いいただきます。
⑦ 行事費（その都度実費をいただきます。）
小旅行や観劇等の費用や講師を招いて実施する料理教室の費用で参加された場合にお支払いいただきます。
⑧ 送迎費
基本的には、保険給付の自己負担の範囲となりますが、通常の事業の実施地域以外の地域に居住する方が送迎を依頼した場合にお支払いいただきます(２００円／km)。

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Ｃ 通所リハビリテーションの場合の利用者負担（地域加算を含む。）［６時間以上７時間未満］
・要介護 1７１５単位
・要介護 2８５０単位
・要介護 3９８１単位
・要介護 4
１，１３７単位・要介護 5
１，２９０単位＊リハビリテーション提供体制加算（６時間以上７時間未満）
２４単位／日＊サービス提供体制強化加算（Ⅱ）
１８単位／日＊入浴介助加算
４０単位／日＊リハビリテーションマネジメント加算
イ開始月から６月以内
５６０単位／月
イ開始月から６月超２４０単位／月
ロ開始月から６月以内
５９３単位／月
ロ開始月から６月超２７３単位／月
ハ開始月から６月以内
７９３単位／月
ハ開始月から６月超４７３単位／月＊短期集中個別リハビリテーション実施加算
１１０単位／日（退院（所）日又は認定日から起算して３ヶ月以内週２回以上）＊認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)
２４０単位／日＊認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)
１，９２０単位／月＊生活行為向上リハビリテーション実施加算
開始月から６ヶ月以内
１，２５０単位／月＊若年性認知症利用者受入加算
６０単位／日＊栄養改善加算
２００単位／回（月２回まで）＊口腔機能向上加算
１５０単位／回（月２回まで）＊重度療養管理加算
１００単位／日＊中重度者ケア体制加算
２０単位／日＊科学的介護推進体制加算
４０単位／月＊介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
入所・短期入所 (基本料金＋加算料金）×３.９％／月
通所リハビリテーション (基本料金＋加算料金）×４.７％／月＊介護職員特定処遇改善加算（Ⅱ）
入所・短期入所 (基本料金＋加算料金）×１.７％／月＊介護職員特定処遇改善加算（Ⅰ）
通所リハビリテーション (基本料金＋加算料金）×２.０％／月＊ベースアップ等支援加算
入所・短期入所 （基本料金+加算料金）×０.８％／月
通所リハビリテーション (基本料金+加算料金)×１.０％／月※ 地域区分４級地により、入所・短期入所 １単位 １０．５４円で計算されます。
※ 地域区分４級地により、通所リハビリテーション １単位 １０．６６円で計算されます。
２ 利用料
① 食費
昼食（おやつ代含む）
施設で提供する食事をお取りいただいた場合にお支払いいただきます。
7６００円

② 教養娯楽費／１日
１００円
レクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具、ビデオソフト等の費用であり施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
③ おむつ代
５０円～１５０円
利用者の身体の状況により、おむつの利用が必要な場合に、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。

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《別添資料１》「国が定める利用者負担限度額段階（第１～第３段階）」に該当する利用者等の負担額(通所除く)○ 利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○ 利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、いったん「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○ 利用者負担第１・第２・第３段階に該当する利用者とは、次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で老齢福祉年金を受けておられる方【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、かつ課税年金収入額と合計所得年金額が 80 万円以下の方【利用者負担第３段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、利用者負担第２段階以外の方【利用者負担第４段階】
上記以外の方○ 利用者負担第４段階の利用者の方であっても高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所しその利用料を負担すると、ご自宅で暮らす方の生活が困難になると市町村が認めた方は、「利用者負担第３段階」の利用料負担となります。
○ その他詳細については、市町村窓口でご確認下さい。

負担額一覧表（１日当たりの利用料）
利用する療養室のタイプ
食
利用者負担第１段階
利用者負担第２段階
利用者負担第３段階
利用者負担第４段階

費

３００
３９０６５０

従来型個室
４９０
１，３１０

多床室０
３７０

負 担 限 度 額 な し※上記表中は、負担上限額にて記載しておりますが、低い額を設定する場合、その額を記入して下さい。

9介護老人保健施設のサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
年月日

介護老人保健施設エスポワール船橋
管理者
三浦 健悦
＜ 利 用 者 ＞
住所
電話番号
氏
名

＜ 身元引受人＞
住所
電話番号 自宅：
携帯：氏
名
利用者との関係（＜連帯保証人＞
住所
電話番号 自宅：
携帯：氏
名
利用者との関係（印印）印）

介護老人保健施設のサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション）を利用するにあたり、介護老人保健施設エスポワール船橋利用約款に基づき、重要事項に関するこれらの利用者負担に関して、担当者による説明を受けました。その内容を十分に理解し、介護老人保健施設のサービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことに同意すると共に下記事項を厳守することを連帯保証人と共に誓約します。

記
１．

介護老人保健施設エスポワール船橋の諸規程を守り、職員の指示に従います。

２．

使用料等の費用の支払いについては、介護老人保健施設エスポワール船橋に対し一切迷惑をかけません。
以上

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