参考資料 1

介護保険申請・手続きの流れ
その１：介護の手間に係る審査判定
１.要介護認定は、介護サービスの必要度（どれ位、介護のサービスを行う必要があるか）を判断するものです。従って、その方の病気の重さと要介護度の高さとが必ずしも一致しない場合があります。
［例］認知症の進行に伴って、問題行動がおこることがあります。例えば、アルツハイマー型の認知症の方で、身体の状況が比較的良好であった場合、徘徊をはじめとする問題行動のために介護に要する手間が非常に多くかかることがあります。しかし、身体的な問題が発生して寝たきりである方に認知症の症状が加わった場合、病状としては進行していますが、徘徊等の問題行動は発生しないため、介護の総量としては大きく増えないことが考えられます。
２.介護サービスの必要度（どれ位、介護サービスを行う必要があるか）の判定は、客観的で公平な判定を行うため、コンピュータによる一次判定と、それを原案として保健医療福祉の学識経験者が行う二
次判定の二段階で行います。

３． コンピュータによる一次判定は、その方の認定調査の結果を基に、約 3,500 人に対し行った「１分間タイムスタディ・データ」から推計します。
要介護度判定は「どれ位、介護サービスを行う必要があるか」を判断するものですから、これを正確に行うために介護老人福祉施設や介護療養型医療施設等の施設に入所・入院されている 3,500 人の高齢者について、48 時間にわたり、どのような介護サービス（お世話）がどれ位の時間にわたって行
われたかを調べました（この結果を「１分間タイムスタディ・データ」と呼んでいます。）。
４．(1) 一次判定のコンピュータシステムは、認定調査の項目等ごとに選択肢を設け、調査結果に従い、それぞれの高齢者を分類してゆき、「１分間タイムスタディ・データ」の中からその心身の状況が最も近い高齢者のデータを探しだして、そのデータから要介護認定等基準時間を推計するシステムです。この方法は樹形モデルと呼ばれるものです。
(2) 推計は、５分野（直接生活介助、間接生活介助、BPSD 関連行為、機能訓練関連行為、医療関連
行為）について、要介護認定等基準時間を算出し、その時間と認知症加算の合計を基に要支援１～要介護５に判定されます。
○ 要介護認定の一次判定は、要介護認定等基準時間に基づいて行いますが、これは１分間タイムス
タディという特別な方法による時間であり、実際に家庭で行われる介護時間とは異なります。
＊ この要介護認定等基準時間は、あくまでも介護の手間を量る「ものさし」であり、直接、訪問
介護・訪問看護等の在宅で受けられる介護サービスの合計時間と連動するわけではありません。
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要支援１

要介護認定等基準時間が２５分以上３２分未満又はこれに相当すると認められる
状態

要支援２

要介護認定等基準時間が３２分以上５０分未満又はこれに相当すると認められる

要介護１

状態

要介護２

要介護認定等基準時間が５０分以上７０分未満又はこれに相当すると認められる
状態

要介護３

要介護認定等基準時間が７０分以上９０分未満又はこれに相当すると認められる
状態

要介護４

要介護認定等基準時間が９０分以上１１０分未満又はこれに相当すると認められ
る状態

要介護５

要介護認定等基準時間が１１０分以上又はこれに相当すると認められる状態

その２：状態の維持・改善可能性に係る審査判定
１．予防給付対象者選定の考え方
予防給付対象者の選定は、要介護認定の枠組みの中で、介護の手間に係る審査に加え、高齢者の「状態の維持・改善可能性」の観点を踏まえた明確な基準に基づく審査・判定を通じて行う。

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２．予防給付対象者選定手法
予防給付の対象は、「要支援１」の者すべてに加え、「要介護認定基準時間が３２分以上５０分未満に相当する者」に該当する者のうち、心身の状態が安定していない者や認知症等により予防給付等の利用に係る適切な理解が困難な者を除いた者とする。

予防給付等の適切な利用が見込まれない状態像は、以下のように考えられる。
(1) 疾病や外傷等により、心身の状態が安定せず、短期間で要介護状態等の再評価が必要な状態
脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期で不安定な状態にあり、医療系サー
ビス等の利用を優先すべきもの
末期の悪性腫瘍や進行性疾患（神経難病等）により、急速に状態の不可逆的な悪化が見込まれるもの 等
これらの状態の判断は、運動器の機能向上のためのサービス等、個別サービスの利用の適格性に着目して行うのではなく、要介護状態が変動し易いため予防給付等そのものの利用が困難な事例が該当すると考えられる。
(2) 認知機能や思考・感情等の障害により、十分な説明を行ってもなお、予防給付等の利用に係る適切な理解が困難である状態「認知症高齢者の日常生活自立度」が概ね II 以上の者であって、一定の介護が必要な程度の認知症があるもの。
その他の精神神経疾患の症状の程度や病態により、予防給付等の利用に係る適切な理解が困難であると認められるもの

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介護保険申請手続きの流れ

介護保険サービスの利用には「要介護認定」が欠かせません。

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人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
厚生労働省 改訂 平成３０年３月
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
１ 人生の最終段階における医療・ケアの在り方① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける
本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、 人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。 また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行
われることが重要である。 さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、 家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。
②人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、 医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
③医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
④生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。
２ 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１）本人の意思の確認ができる場合①方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。 そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供 と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思
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を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（２）本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
① 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとって最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合・家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

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人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
解説編
人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会
改訂 平成３０年３月
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン解説編【平成 19 年版ガイドライン作成の経緯】
人生の最終段階における治療の開始・不開始及び中止等の医療のあり方の問題は、従来から医療現場で重要な課題となってきました。厚生労働省においても、人生の最終段階における医療のあり方については、昭和６２年以来４回にわたって検討会を開催し、継続的に検討を重ねてきたところです。その中で行ってきた意識調査などにより、人生の最終段階における医療に関する国民の意識にも変化が見られる
ことと、誰でもが迎える人生の最 終段階とはいいながらその態様や患者を取り巻く環境もさまざまなものがあることから、 国が人生の最終段階における医療の内容について一律の定めを示すことが望ましいか否かについては慎重な態度がとられてきました。 しかしながら、人生の最終段階における医療のあり方について、患者・医療従事者ともに広くコンセンサスが得られる基本的な点について確認をし、それをガイドラインとして示すことが、よりよき人生の最終段階における医療の実現に資するとして、
厚生労働省において、初めてガイドラインが策定されました。 本解説編は、厚生労働省において策定されたガイドラインを、より広く国民、患者及び医療従事者に理解いただけるよう、「終末期医療の決定プ
ロセスのあり方に関する検討会」 において議論された内容をとりまとめたものです。 国に対しては、
本ガイドラインの普及を図るとともに、緩和ケアの充実など人生の最終段階を迎える患者及び家族を支えるため、その体制整備に積極的に取り組むことを要望します。
【平成 30 年版ガイドライン改訂の経緯】
平成２７年３月には、「終末期医療に関する意識調査等検討会」において、最期まで本人 の生き方（＝人生）を尊重し、医療・ケアの提供について検討することが重要であることから、「終末期医療」から「人生の最終段階における医療」へ名称の変更を行いました。 今回の改訂は、ガイドライン策定から約 10年の歳月を経た平成 30 年 3 月には、近年の高齢 多死社会の進行に伴う在宅や施設における療養や看取りの需要の増大を背景に、地域包括 ケアシステムの構築が進められていることを踏まえ、また、近年、諸外国で普及しつある。ACP（アドバンス・ケア・プランニング：人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセス）の概念を盛り込み、医療・介護の現場における普及を図ることを目的に「人生の最終段階における医療の普及・啓発 に関する検討会」
において、次の１）から３）までの観点から、文言変更や解釈の追加を行いました。
１）本人の意思は変化しうるものであり、医療・ケアの方針についての話し合いは繰り返すことが重要であることを強調すること。
２）本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、その場合に本人の意思を推定しうる者となる家族等の信頼できる者も含めて、事前に繰り返し話し合っておくことが重要であること。
３）病院だけでなく介護施設・在宅の現場も想定したガイドラインとなるよう、配慮すること。 加
えて、本ガイドラインについて、人生の最終段階における医療・ケアに従事する医療・介護従事者が、人生の最終段階を迎える本人及び家族等を支えるために活用するものであるという位置づ
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けや、本人・家族等の意見を繰り返し聞きながら、本人の尊厳を追求し、 自分らしく最期まで生き、より良い最期を迎えるために人生の最終段階における医療・ケアを進めていくことが重要であることを改めて確認しました。 2 国に対しては、医療・介護従事者が、丁寧に本人・家族等の意思をくみ取り、関係者と共有する取組が進むよう、また年齢や心身の状態にかかわらず、家族等との繰り返しの話し合いを通じて本人の意思を確認しておくことの重要性が、広く国民、本人、
医療・介護 従事者に理解されるよう、改訂された本ガイドラインの普及を図ることを要望します。
【基本的な考え方】
１）このガイドラインは、人生の最終段階を迎えた本人・家族等と医師をはじめとする医 療・介護従事者が、最善の医療・ケアを作り上げるプロセスを示すガイドラインです。
２）そのためには担当の医師ばかりでなく、看護師やソーシャルワーカー、介護支援専門 員等の介護従事者などの、医療・ケアチームで本人・家族等を支える体制を作ることが必要です。このことはいうまでもありませんが、特に人生の最終段階における医 療・ケアにおいて重要なことです。
３）人生の最終段階における医療・ケアにおいては、できる限り早期から肉体的な苦痛等を緩和するためのケアが行われることが重要です。緩和が十分に行われた上で、医 療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、医療・ケア行為の中止等については、最も重要な本人の意思を確認する必要があります。確認にあたっては、適切な情報に基づく本人による意思決定 (インフォームド・コンセント）が大切です。
４）人生の最終段階における医療・ケアの提供にあたって、医療・ケアチームは、本人の意思を尊重するため、本人のこれまでの人生観や価値観、どのような生き方を望むか を含め、できる限り把握することが必要です。また、本人の意思は変化しうるものであることや、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、本人が家族等の信頼できる者を含めて話し合いが繰り返し行われることが重要です。
５）本人の意思が明確でない場合には、家族等の役割がいっそう重要になります。特に、 本人が自らの意思を伝えられない状態になった場合に備えて、特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めている場合は、その者から十分な情報を得たうえで、本人が何を望むか、本人にとって何が最善かを、医療・ケアチームとの間で話し合う必要があります。
６）本人、家族等、医療・ケアチームが合意に至るなら、それはその本人にとって最もよい人生の最終段階における医療・ケアだと考えられます。医療・ケアチームは、合意 に基づく医療・ケアを実施しつつも、合意の根拠となった事実や状態の変化に応じて、本人の意思が変化しうるものである
ことを踏まえて、柔軟な姿勢で人生の最終段階における医療・ケアを継続すべきです。
７）本人、家族等、医療・ケアチームの間で、話し合いを繰り返し行った場合においても、合意に至らない場合には、複数の専門家からなる話し合いの場を設置し、その助言により医療・ケアのあり方を見直し、合意形成に努めることが必要です。
８）このプロセスにおいて、話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくことが必 要です。

１ 人生の最終段階における医療・ケアの在り方① 医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ ケアを受け30

る本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。 また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。さらに、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行われることが重要である。 この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。
＊注１ よりよい人生の最終段階における医療・ケアには、第一に十分な情報と説明（本人の心身 の状態や社会的背景に鑑み、受ける医療・ケア、今後の心身の状態の変化の見通し、生活上の留意点等）を得たうえでの本人の決定こそが重要です。ただし、②で述べるように、人生の最終段階における医療・ケアとしての医学的妥当性・適切性が確保される必要のあることは当然です。
＊注２ 医療・ケアチームとはどのようなものかは、医療機関等の規模や人員によって変わり得るものです。一般的には、担当の医師と看護師及びそれ以外の医療・介護従事者というのが基本形ですが、例えばソーシャルワーカーなど社会的な側面に配慮する人が参加することも想定されます。また、在宅や施設においては、担当の医師と看護師のほか、本人の心身の状態や社会的背景に応じて、ケアに関わる介護支援専門員、介護福祉士等の介護従事者のほか、 他の関係者が加わることも想定されます。
＊注３ 医療・ケアチームは、丁寧に、本人の意思をくみ取り、関係者と共有する取組を進めることが重要です。また、本人の意思は、時間の経過や心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、大きく変化する可能性があることから、繰り返し話し合いを行うことが、本人の意思の尊重につながります。
② 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
＊注４ 人生の最終段階には、がんの末期のように、予後が数日から長くとも２－３ヶ月と予測が出来る場合、慢性疾患の急性増悪を繰り返し予後不良に陥る場合、脳血管疾患の後遺症や老衰など数
ヶ月から数年にかけ死を迎える場合があります。どのような状態が人生の最終段階かは、本人の状態を踏まえて、医療・ケアチームの適切かつ妥当な判断によるべき事柄です。 また、チームを形成する時間のない緊急時には、生命の尊重を基本として、医師が医学的妥当性と適切性を基に判断するほかありませんが、その後、医療・ケアチームによって改めてそれ以後の適切な医療・ケアの検討がなされることになります。
＊注５ 医療・ケアチームについては２つの懸念が想定されます。１つは、結局、強い医師の考えを追認するだけのものになるという懸念、もう１つは、逆に、責任の所在が曖昧になるという懸念です。しかし、前者に対しては、医療・介護従事者の協力関係のあり方が変化し、医 師以外の医療・介護従事者がそれぞれの専門家として貢献することが認められるようになってきた現実をむしろ重視すること、後者に対しては、このガイドラインは、あくまでも人生の最終段階の本人に対し医療・ケアを行う立場から配慮するためのチーム形成を支援するためのものであり、それぞれが専門家としての責任を持って協力して支援する体制を作るためのものであることを理解してもらいた
いと考えています。特に刑事責任や医療従事者間の法 的責任のあり方などの法的側面については、
31ガイドライン策定以降、このような側面から大きく報道されるような事態は生じていませんが、引き続き検討していく必要があります。
③ 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である。
＊注６ 緩和ケアの重要性に鑑み、2007 年２月、厚生労働省は緩和ケアのための麻薬等の使用を従来よりも認める措置を行いました。
＊注７ 人が人生の最終段階を迎える際には、疼痛緩和ばかりでなく、他の種類の精神的・社会的問題も発生します。可能であれば、医療・ケアチームには、ソーシャルワーカーなど、社会的な側面に配慮する人やケアに関わる介護支援専門員などが参加することが望まれます。
④ 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。
＊注８ 疾患に伴う耐え難い苦痛は緩和ケアによって解決すべき課題です。積極的安楽死は判例その他で、きわめて限られた条件下で認めうる場合があるとされています。しかし、その前提には耐え難い肉体的苦痛が要件とされており、本ガイドラインでは、肉体的苦痛を緩和するケアの重要性を強調し、医療的な見地からは緩和ケアをいっそう充実させることが何よりも必要であるという立場をとっています。そのため、積極的安楽死とは何か、それが適法となる要件は何かという問題を、
このガイドラインで明確にすることを目的としていません。

２ 人生の最終段階における医療・ケアの方針の決定手続
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
（１） 本人の意思の確認ができる場合① 方針の決定は、本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされることが必要である。 そのうえで、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチー ムとして方針の決定を行う。
② 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えることができるような支援 が行われることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることも必要である。
③ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
＊注９ 話し合った内容を文書にまとめるにあたっては、医療・介護従事者からの押しつけにならないように配慮し、医療・ケアについての本人の意思が十分に示された上で、話し合われた内容を文書として残しておくことが大切です。
＊注１０ よりよき人生の最終段階における医療・ケアの実現のためには、まず本人の意思が確認できる場合には本人の意思決定を基本とすべきこと、その際には十分な情報と説明が必要なこと、
32

それが医療・ケアチームによる医学的妥当性・適切性の判断と一致したものであることが望まし
く、そのためのプロセスを経ること、また合意が得られた場合でも、本人の意思が変化しうることを踏まえ、さらにそれを繰り返し行うことが重要だと考えられます。
＊注１１ 話し合った内容については、文書にまとめておき、家族等と医療・ケアチームとの間で共有しておくことが、本人にとっての最善の医療・ケアの提供のためには重要です。
（２） 本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う必要がある。
① 家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
② 家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方 針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
③ 家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。
④ このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめておくものとする。
＊注１２ 家族等とは、今後、単身世帯が増えることも想定し、本人が信頼を寄せ、人生の最終段
階の本人を支える存在であるという趣旨ですから、法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含みますし、複数人存在することも考えられま す（このガイドラインの他の箇所で使われている意味も同様です）。
＊注１３ 本人の意思決定が確認できない場合には家族等の役割がいっそう重要になります。特に、 本人が自らの意思を伝えられない状態になった場合に備えて、特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定め、その者を含めてこれまでの人生観や価値観、どのよう な生き方や医療・ケアを望むかを含め、日頃から繰り返し話し合っておくことにより、本人の意思が推定しやすくなります。その場合にも、本人が何を望むかを基本とし、それがどうしてもわからない場合には、本人の最善の利益が何であるかについて、家族等と医療・ケアチームが十分に話し合い、合意を形成することが必要です。
＊注１４ 家族等がいない場合及び家族等が判断せず、決定を医療・ケアチームに委ねる場合には、 医療・ケアチームが医療・ケアの妥当性・適切性を判断して、その本人にとって最善の医療・ケアを実施する必要があります。なお家族等が判断を委ねる場合にも、その決定内容を説明し十分に理解してもらうよう努める必要があります。
＊注１５ 本人の意思が確認できない場合についても、本人の意思の推定や医療・ケアチームによる方針の決定がどのように行われたかのプロセスを文書にまとめておき、家族等と医療・ケ
アチームとの間で共有しておくことが、本人にとっての最善の医療・ケアの提供のためには重
33

要です。
（３）複数の専門家からなる話し合いの場の設置 上記（１）及び（２）の場合において、方針の決定に際し、・医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
・本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
・家族の中で意見がまとまらない場合や、医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。
＊注１６ 別途設置される話し合いの場は、あくまでも、本人、家族等、医療・ケアチームの間で、人生の最終段階における医療・ケアのためのプロセスを経ても合意に至らない場合、例外 的に必要とされるものです。第三者である専門家からの検討・助言を受けて、あらためて本人、家族等、医療・ケアチームにおいて、ケア方法などを改善することを通じて、合意形成に至る努
力をすることが必要です。第三者である専門家とは、例えば、医療倫理に精 通した専門家や、国が行う「本人の意向を尊重した意思決定のための研修会」の修了者が 想定されますが、本人の心身の状態や社会的背景に応じて、担当の医師や看護師以外の医療・介護従事者によるカン
ファレンス等を活用することも考えられます。

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参考資料 2
1.会議の経過
令和４年度
第 1 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議（11/14）開催。
入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ個別会議（2023/2/13）を開催。
入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ個別会議（2/14）を開催。
第 2 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議（2/21）開催。
第 3 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議（3/14）開催。
第 4 回入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議（3/28）開催。
令和 5 年 3 月：茨城県入退院支援連携ガイドラインとして初版（Ver.1.0）完成。
令和５年度
第１回入退院支援連携ガイドラインＷＧ会議（7/25）開催。
第２回入退院支援連携ガイドラインＷＧ会議（10/23）開催。
第３回入退院支援連携ガイドラインＷＧ会議（2024/1/24）開催。
第４回入退院支援連携ガイドラインＷＧ会議（2024/3/6）開催。
令和５年１０月：茨城県入退院支援連携ガイドライン Ver.1.1 に改訂。
茨城県入退院支援連携ガイドライン ダイジェスト版 完成（3/31）。
令和６年６月：茨城県入退院支援連携ガイドライン Ver.2.0 完成。

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2. 参考文献、引用文献等
・宇都宮宏子監修：退院支援ガイドブック「これまでの暮らし」「そしてこれから」をみすえてかかわる、
学研、2022 年 3 月 1 日 初版 第 7 印刷発行
・さいたま市保健福祉部長寿応援部いきいき長寿推進課：「さいたま市入退院支援ルール」医療と介護の切れ目ない連携を目指して、2022 年 3 月発行
・「福井県入退院支援ルール」検討会：「福井県入退委員支援ルール」～病院と地域で切れ目ない連携をめざして～、2022 年 4 月発行
・茨城県退院調整等マネジメント推進協議会：退院支援マネジメント ガイドライン茨城版、公益社団
法人茨城県看護協会、2017 年 10 月 28 日発行
・東京都福祉保健局医療政策部：東京都退院支援マニュアル～病院から住み慣れた地域へ、安心して生活が送れるために～、2016 年 3 月改訂版発行
・厚生労働省ホームページ：介護認定はどのように行われるか、
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/nintei/gai
yo2.html
・厚生労働省ホームページ：令和６年度診療報酬改定の概要
https://www.mhlw.go.jp/content/12400000/001252073.pdf
・厚生労働省ホームページ：令和６年度介護報酬改定に関する通知等の改正
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001227887.pdf
・大阪府ホームページ：大阪府入退院支援の手引き
https://www.pref.osaka.lg.jp/attach/29443/00309358/nyuutaiinnshiennnotebiki.pdf
・東広島市：多職種連携のための『入退院支援ルールブック』
https://www.city.higashihiroshima.lg.jp/material/files/group/32/rulebook(iryoucenter).pdf
・公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会 地域ケア委員会 看護・介護部会：国診協版入退院支援の手引き（平成３０年６月）

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3.茨城県入退院支援連携マニュアル作成ワーキンググループ会議名簿（令和年 6 年 3 月 31 日現在）
氏 名

所

属 ／ 役 職

伊藤 金一

地域包括ケア推進センター／推進員、茨城県医師会／常任理事

堤

茨城県歯科医師会／理事

浩一郎

坂本 岳志

茨城県薬剤師会／地域医療委員中島 貞子

茨城県看護協会／専務理事

鯉渕 望

茨城県介護支援専門員協会／理事

中里 和浩

茨城県リハビリテーション専門職協会／理事（言語聴覚士）

中川 広子

茨城県ソーシャルワーカー協会／会員、筑波メディカルセンター病院／医療福祉相談課課長

長塚 早苗

茨城県訪問看護事業協議会／理事脇茨城県訪問介護協議会／副会長

健仁

石川 祐一

茨城県栄養士会／会長

角田 直枝

常磐大学看護学部看護学科／教授

小野 ゆかり水府病院訪問看護ステーションすいふ／管理者

鈴木 志真

地域包括ケア推進センター／推進員

渡邊 勧

地域包括ケア推進センター／推進員

飯村 ゆう子地域包括ケア推進センター／推進員

若松 幸子

地域包括ケア推進センター／推進員

奥野 純子

地域包括ケア推進センター／推進員

本橋 明子

茨城県保健医療部健康推進課地域包括ケア推進室／室長補佐

寺内 章人

茨城県保健医療部健康推進課地域包括ケア推進室／係長

越後 壮

茨城県医師会業務課／係長

戸井田 恵美茨城県医師会業務課／係長

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