臨床トピックス：根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』 75

臨床トピックス

根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』
喜 島 祐 子*戸 田 洋 子*

肥 後 直 倫*内容紹介
根治性と整容性の両立が可能な乳癌手術として，

平 田 宗 嗣*はじめに
本邦では，1987 年に非定型的乳房切除術（現在乳房切除後の乳房再建，整容性を考慮した乳房温の乳房全切除術）が定型的乳房切除術（胸筋合併乳存術の重要性が高まっている。乳房切除後の乳房房切除術）を上回り，その後乳房部分切除術と並再建は，自家組織による再建と人工物による再建，んで標準術式として実施されてきた。2021 年現在，乳房切除と同時に行う一次再建，乳房切除後に期乳腺を全摘する場合，乳房全切除術のほか皮膚温間をおいて行う二次再建，再建術の回数により一存乳房切除術と乳頭温存乳房切除術などが保険適期および二期再建があり，これらの組み合わせに用の下，実施されている 1）。

より，それぞれの特徴を理解した上で，適応を決定することが必要である。

乳癌術後の整容性の定義に関してあげられた事項を表１に示す。個人によって考え方やこだわり

乳房温存術時のオンコプラスティックサージャ方が異なること，全項目を完璧に満たすことは困

リーは，欠損部を充塡する際に，乳房外組織を使難であり，優先順位をつける必要のあることが報う volume replacement と 乳 房 内 組 織 を 使 う
volume displacement に分類され，適応や術式の長所・短所を理解することが必要である。手技の習得や本邦での保険未収載の術式がある等の問題が残っているが，整容性を考慮した乳癌術式として今後需要が高まることが予測される。日本乳癌学会および日本乳房オンコプラスティックサー
ジャリー学会が中心となり，本邦女性に適した乳房切除術・乳房温存術を確立していくことが期待される。

表１ 整容性において考慮すべき事項
・陥凹がない・乳房下部の丸みが保たれる
・左右対称である
・乳頭・乳輪が偏位していない・皮膚，乳頭，乳輪の色がかわらない
・創が目立たない・下垂が保たれる・乳房が硬くない

Key words
乳癌，整容性，オンコプラスティックサージャリー，乳房温存術，乳房再建術＊Yuko Kijima，Yoko Toda，Naotomo Higo，
Munetsugu Hirata：藤田医科大学乳腺外科学講座

・痛みがない・皮膚感覚が保たれる
全項目を完璧に満たすことは困難であり，優先順位をつける必要がある。
（文献 4 より引用）

現代医学 68 巻 2 号

76

告された 2）。

令和 3 年 12 月（2021）

インプラントを用いた一次二期再建は増加するこ一方，切除量が残存乳腺に比べて大きくなる場とが考えられるが，乳房インプラント関連未分化合や腫瘍占居部位によっては，乳房の変形や乳頭型大細胞性リンパ腫が合併症として報告され，乳乳輪の偏位により整容性が損なわれることが明ら

腺外科医・形成外科医に，慎重かつ定期的な経過かとなってきた。とくに欧米人に比べ小柄な体格観察が求められている 5）。

で，乳房のサイズもそれほど大きくない日本人女

３．一次再建と二次再建性の場合，乳房温存術後に乳房の左右差・変形を（1）一次再建

3）きたすことをしばしば経験してきた 。

乳房切除と同時に行うため，切除組織を確認し乳癌の初期治療にかかわる乳腺外科医には，根ての再建が可能である，手術回数が少なく，乳房治性を損なうことなく，かつ，患者が望む場合に皮膚が柔らかく組織を充塡するだけで良好な形態は乳房切除・乳房部分切除にかかわらず整容性にが再現できる，乳房下溝線が維持される，対側乳優れた治療を提供することが求められている。本房との対称性の調整手術を減らせるなどが長所と稿では乳房切除後の乳房再建と，整容性を考慮ししてあげられる。乳房喪失による苦痛を経験しなた乳房温存手術について解説する。

いため，一次再建後の QOL は良好に維持され，本人が希望する場合には一次再建は積極的に勧めⅠ．乳房再建術られる。乳房オンコプラスティックサージャリー

１．自家組織による再建に該当する。短所として，患者意思決定の時間が自家組織による再建では欠損範囲や患者の体型，限られる，手術時間が延長となる，乳腺外科医と手術既往，妊娠希望の有無などに応じて組織が選

形成外科医が同一手術を担当できる施設が限られ択され，広背筋，腹直筋，深下腹壁動静脈穿通枝ている，術後補助療法後の愁訴発生の可能性があ

皮弁，その他の穿通枝皮弁などが再建材料としてる，などがあげられる 6）。

使用されている。柔らかく，対側と同様に下垂し（2）
二次再建ていく自然な乳房が再建できるのが利点であるが，乳房切除後に期間をおいて実施される。長所と皮弁採取部位に新たな傷を作ることや手術時間がしては，乳腺外科の手術時間を延長しない，形成4）長くなることが問題になる 。

外科医と乳腺外科医が同じ施設にいなくても施行

２．人工物による再建可能である，患者意思決定の時間が十分にある，

ティッシュー・エキスパンダー（TE）とシリコ

乳癌の補助療法に影響を与えない，などがあげら

ンインプラントや生食バッグを利用した人工物にれる。短所としては，乳癌術後の瘢痕拘縮によっよる再建は，新たな傷を作ることなく乳房再建がて皮膚が不足していることが多い，手術回数が増できること，手術時間が短いことなどが大きな利える，などがある 7）。

点である。一方，複数回の手術が必要な場合がある点，下垂乳房の再建は困難なこと，体重増加による健側乳房との左右差が生じる可能性，バッグ

Ⅱ．乳房温存オンコプラスティックサー
ジャリー（OPBCS）の破損・露出・被膜拘縮による変形，位置のずれ，乳癌の外科治療時に，腫瘍制御と整容性保持と感染など異物としての合併症のほか，放射線照射いう対極に存在する事象を同時に解決する手技の例には使用しにくいことなどが欠点となる。

一 つ が Oncoplastic breast surgery（OBS）で あ る。

本邦では 2013 年以降，TE，インプラントの薬OBS という用語・概念は 1990 年代に Audretsh ら

事承認後，日本オンコプラスティックサージャによって提唱され，ヨーロッパを中心に急速に広リー学会の定める条件を満たした施設での使用まってきた 8）。OBS を分類した Hoffmann らの分（保険診療）が可能となった。乳癌罹患率の上昇，類を図１に示す。乳房温存術（乳房部分切除術）
では，早期乳癌割合の増加等を考慮すると，今後 TE・全乳腺組織の 25% 以上の乳腺組織が切除された場

臨床トピックス：根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』 77

原発性・再発性乳癌手術
B. 乳房温存

A. 乳房切除A-1 Simple mastectomy

複雑B-1 Simple excision

胸筋温存乳房切除/胸壁再発巣切除
再建なし

Grade 1-6

A-2

Complex mastectomy

胸筋合併乳房切除/胸壁再発巣+胸筋合併切除
再建なし

乳腺部分切除〜扇状部分切除
皮膚・乳腺組織授動による欠損修復なし
B-2 Complex surgery

腫瘤摘出〜扇状部分切除
皮膚・乳腺組織授動周囲組織授動による欠損修復あり，全乳腺組織の<25%Oncological procedures
Oncoplastic / reconstructive procedures

A-5

A-3 Prosthetic reconstruction
胸筋合併乳房切除
インプラントによる（一期的，二期的）乳房再建

B-3 Mobilization > 25%
乳腺部分切除
皮膚・乳腺組織授動周囲組織授動による欠損修復あり，全乳腺組織の>25%

A-4 Complex local ﬂap reconstruction
乳房切除/胸壁再発手術
局所皮弁・皮膚移植による（一期的・二期的）乳房再建・欠損修復

B-4 Complex mastopexy, defect repair by local ﬂap reconstruction乳房固定術の要素を取り入れた乳腺部分切除
健常部余剰組織切除なし

Complex distant pedicled ﬂap reconstruction
乳房切除/胸壁再発手術
筋皮弁による（一期的・二期的）乳房再建・欠損修復

B-5 Complex reduction mammoplasty
乳房縮小術の要素を取り入れた乳腺部分切除
健常部余剰組織切除あり

A-6Complex free ﬂap reconstruction
乳房切除/胸壁再発手術
血管吻合を用いた遊離組織による（一期的・二期的）乳房再建・欠損修復

B-6 Complex pedicled,
free distant ﬂap reconstruction
血管吻合を用いた遊離組織による乳房再建・欠損修復

狭義のOncoplastic Surgery

広義のOncoplastic Surgery

図１ 乳癌手術の分類（Oncoplastic Breast Surgery の観点から）（文献 10 より一部改変，文献 11 より引用）

合の周囲組織授動による欠損修復を実施する

なるため病変の断端陽性のリスクを軽減できる，volume replacement，乳房固定術・乳房縮小術の要などがあげられる 12）。

素を取り入れる volume displacement，血管吻合をOPOBS に関する手技や報告は欧米から多数報用いた遊離組織による乳房再建・欠損修復が，乳房告されているが，とくに乳房縮小手技を導入した

温存術時の OBS（乳房温存オンコプラスティック

volume displacement による OBS は，大きな乳房サージャリー：Oncoplastic Breast Conservingを対象としたものが多い 13）。欧米女性と比較す

Surgery：OPBCS）に相当する 9, 10）。

ると体格やバストサイズに違いがあり，社会的背乳癌手術時に乳房形成を実施する乳房温存オ

景も同一ではないことから，本邦での導入は一部

ンコプラスティックサージャリーのメリットとの施設に限られている 14～17）。

して，①乳癌手術時に即時に修正手術を行った

１．Volume replacement

方が二次的に変形を修正するより良好な整容性11）が得られる。② volume replacement や残存乳房に対する乳房部分切除量が大きくなると，術後に変形をきたし整容性を維持することがvolume displacement を組み合わせた乳房部分困難となるため，部分欠損部を筋皮弁や脂肪弁，切除術ではより大きな margin の確保が可能と脂肪筋膜弁で補塡する volume replacement が有78

現代医学 68 巻 2 号AB

令和 3 年 12 月（2021）

C

図２ volume replacement（左 C 区域乳癌，47 歳女性）
A：術前肉眼像，B：手術時デザイン，C：術後 2 年
病変部（赤）周囲乳腺を切除し（黒点線），真皮（青ドット）を付着させた脂肪筋膜弁（青点線）を欠損部に補塡する volumereplacement を実施した。
（自験例）

用である（図２）。腫瘍占居部位別に補塡材料を選択することで良好な結果が得られる18）。

２．Volume displacement

こと，などの理由により，本手技は限られた施設で実施されているのが現状である。我々は乳頭が乳房下溝線より下に位置する下垂乳房症例を対象

乳房温存術時に整容性を目的として，余剰な皮に，乳癌周囲組織とともに余剰な皮膚・乳腺脂肪膚や乳腺組織を切除する volume displacement で組織を合併切除し，乳頭位置を修正する乳房縮小

は，腫瘍占居部位別に導入する乳房縮小・固定術

固定術を応用した volume displacement を実施しを選別し，乳頭乳輪の移動を行うことで良好な結良好な結果が得られることを報告した（図３）20）。

果が得られる 19）。さらに対側乳房の形成手術をさらに，部分切除後に乳房変形，乳頭乳輪変位を加えることにより，左右対称性整容性に優れた治き た し や す い 乳 房 内 側 領 域 病 変 に 対 し て は，療となる，患者満足度が高い，組織学的検索によvolume replacement と volume displacement を組り対側乳房の occult cancer が発見される等の長み合わせた手技が有効である（図４）21）。

所が報告されている。

３．問題点

本邦では欧米と比べ，volume displacement は乳房温存オンコプラスティックサージャリーに

volume replacement ほど普及しておらず，学会は，いくつかの課題も残されている。①手術時間や論文での報告が散見されるにとどまっている。

が延長すること，②手技取得にある程度の修練を欧米人女性に比較して日本人女性の乳房は小さく，要すること，③症例によっては手術時の整容性が乳房部分切除後の変形は周囲組織の充塡法による術後も維持されるとは限らないこと，④健側乳房

volume replacement で 良 好 に 補 塡 さ れ る こ と，に対する手術手技の加算ができないこと，などが乳頭位置の左右差が乳房部分切除後に容易に生じあげられる。

る下垂乳房は加齢性変化によって起こりやすく，該当年齢の日本人女性は欧米人ほどボディ・イ

おわりにメージの変化に執着しないこと，また，保険診療根治性と整容性を両立した乳癌手術を実施する内で実施する乳癌治療時により形成的な手技を導ための乳房再建術，乳房温存オンコプラスティッ

入しても対側乳房に対する手技料を申請できない

クサージャリーについて解説した。特に後者では，

臨床トピックス：根治性と整容性を備えた乳癌手術『乳房再建と乳房温存オンコプラスティックサージャリー』 79

A

B

C

図３ volume displacement（左 CD 領域乳癌，55 歳女性）
A：術前肉眼像，B：手術時デザイン，C：術後３年病変（赤丸）とともに余剰皮膚・組織を切除し（扇型青実線）乳頭乳輪位置を整える（青ドット）L mammoplasty による volumedisplacement を実施した。
（文献 20 より引用）

ABC

図４ volume replacement と volume displacement の組み合わせ（左 A 領域乳癌，38 歳女性）
A：術前肉眼像，B：手術時デザイン，C：術後 1 年
病変部（赤）
周囲乳腺を切除し（黒点線），真皮（青ドット）を付着させた V-rotation flap（青実線）を欠損部に補塡した。
（文献 21 より引用）

形成外科的な要素を多数含む技術的な問題のほか，手術時間の延長や，保険適用外の手技が必要なことなど，現在の日本では解決するべき多くの問題点がある。日本人女性の乳癌罹患率の上昇に加え，食生活・ファッションの欧米化，それに伴う女性の体形の変化，女性の自己のボディ・イメージに対する意識の変化などの理由から，今後は根治性と整容性を両立した乳癌手術を実施するための乳房再建術，乳房温存オンコプラスティックサー
ジャリーが増加していくと予測される。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）喜島祐子：乳癌診療の現状と課題 3：乳房切除術の現状と課題：日本外科学会雑誌 2021；122：303-306.
2）矢形 寛 , 芳賀駿介 , 中村清吾編：乳房温存治療における整容性：乳腺外科医が目指す整容性：整容性からみた乳房温存治療ハンドブック . メディカル・サイエン
ス・インターナショナル .2010：3-9.

80

現代医学 68 巻 2 号3）Kijima Y, et al：Immediate breast reconstruction using
autologous free dermal fat grafts provides better
cosmetic results for patients with upper inner cancerous
lesions.Surg Today 2011；41：477-489.
4）日本乳癌学会編：乳癌初期治療における乳房再建：乳癌診療ガイドライン治療編 2018 年版 . 金原出版 , 東京．
2018．262-265.
5）森 弘樹：乳房インプラント関連未分化大細胞型リンパ 腫（Breast Implant Associated-Anaplastic Large CellLymphoma; BIA-ALCL）の 要 点 : 乳 癌 の 臨 床 2020；
35：179-185.
6）澤泉雅之ほか：インプラントを用いた乳房一次再建
術 . 外科 , 2014；76：993-999.
7）菊 池 守 ほ か： 乳 房 再 建 術 の 基 本 戦 略 . PEPARS
2011；52：1-8.
8）Audretsch WP, et al：Tumor-specific immediate
reconstruction (TSIR) in breast cancer patients.
Perspect Plast Surg 1998；11：71-106.
9）Hoffmann J, et al：Classifying breast cancer surgery：a novel, complexity-based system for oncological,
oncoplastic and reconstructive procedures and proof orprinciple by analysis of 1225 operations in 1166 patients.
BMC Cancer 2009 ; 9 : 108.
10）喜島祐子：Oncoplastic Surgery とは：矢形寛 , 芳賀駿介 ,中村清吾編 , 整容性からみた乳房温存治療ハンドブッ
ク．メディカル・サイエンス・インターナショナル，東京 .2010.14-16.
11）Kronowitz SJ, et al：Determining the optimal approach
to breast reconstruction after partial mastectomy. Plast
Reconstr Surg,2006；117：1-11.
12）Grubnik A, et al：Therapeutic mammaplasty for breast
cancer: oncological and aesthetic outcomes. World J

令和 3 年 12 月（2021）

Surg 2013；37：72-83.
13）Clough KB, et al：Oncoplastic techniques allow
extensive resections for breast-conserving therapy ofbreast carcinoma. Ann Surg, 2003 ; 237 : 26-34.
14）座波久光ほか：Reduction mammoplasty を応用した乳房温存術 . 乳癌の臨床 2008 ; 23 : 211-15.
15）Kijima Y, et al : Oncoplastic surgery for Japanesepatients with ptotic breasts。 Breast Cancer 2011; 18 :273-281.
16）Kijima Y, et al : Oncoplastic surgery for Japanesepatients with breast cancer of the lower pole. Surg
Today 2011 ; 41 : 1461-1465.
17）Kijima Y, et al : Immediate breast reconstruction using
inframammary adipofascial flap of the anterior rectus
sheath after partial mastectomy. Am J Surg 2007 ; 193 :789-791.
18）佐竹利彦：Oncoplastic Surgery 形成外科医の立場か
ら：矢形寛，芳賀駿介，中村清吾編：乳房温存治療における整容性：整容性からみた乳房温存治療ハンド
ブック . メディカル・サイエンス・インターナショナル，
2010. 17-19.
19）Petit JY, et al：Contralateral mastoplasty for breastreconstruction: a good opportunity for glandular
exploration and occult carcinomas diagnosis. Ann Surg
Oncol 1997；4：511-515.
20）喜島祐子ほか：乳房部分切除術と形成外科的手技の併用による手術手技の実際．手術 2019；73：1667-1677.
21）Kijima Y, et al：Oncoplastic breast surgery combining
partial mastectomy with V‑rotation mammoplasty forbreast cancer on the upper inner area of the breast.
Surg Today 2021; 51: 4-8.