現代医学 69 巻 2 号

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令和 4 年 12 月（2022）

グラフ

ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群
渡 邉 英 一＊

内容紹介
急性心筋梗塞は ST 上昇型（STEMI）と非 ST 上昇型（NSTEMI）に２分されるが，高感度トロポニン測定の普及や冠動脈イメージングの進歩により，
冠 動 脈 閉 塞 に よ る 心 筋 梗 塞（obstructive MI：冠動脈が閉塞しており，その多くは右冠動脈と左回旋枝であった。さらに，閉塞冠動脈を有する
NSTEMI は冠動脈閉塞がないものと比べて予後不良であることも報告された 6）。

Ⅰ．急性心筋梗塞（aVR の ST 上昇）

OMI）や，冠動脈閉塞相当の病態と予後を呈する

急性心筋梗塞を疑う ST-T 変化基準は年齢や性MI-equivalent や mimic STEMI と い う 概 念 が 広

別で異なり 7）
（表１）
，自動診断の感度は 35％とがっている。今回は見逃しそうな急性心筋梗塞例

されている 8）。図１は急性前壁心筋梗塞の典型例を提示し，たこつぼ心筋症の心電図診断の最近ので，冠動脈造影では左前下行枝近位部に血栓を伴報告を紹介する。

う完全閉塞を認めた（図１A，B）。aVR での ST

はじめに胸痛を主訴に来院した患者は来院 10 分以内に心電図を記録して急性心筋梗塞の有無を確認し，20 分以内に冠動脈造影検査の要否を判断すること が 目 標 と さ れ，time is money な ら ぬ time ismuscle と言われている 1）。急性心筋梗塞は短時

上昇は左主幹動脈や左前下行枝近位部の閉塞，または 3 枝病変を示す。その感度と特異度はいずれも約 80％とされる。さらに，aVR での ST 上昇
は発症 30 日以内の予後因子ともされる 2）。

Ⅱ．de Winter 症候群と Wellens 症候群
この 2 つの症候群は，急性前壁心筋梗塞の早期間のうちに症状の増悪と消退を示すため，来院時には心電図変化がないこともあるが，中にはごく軽度の ST 変化であっても冠動脈が閉塞している例がある 2〜5）。NSTEMI は ST 上昇がないため閉塞冠動脈はないと考えられることが多いが，４万例におよぶ NSTEMI のメタ解析では 6），25％でKey words
冠動脈閉塞性心筋梗塞（Obstructive MI），非冠動脈閉塞性心筋梗塞（MINOCA），de Winter 症候群，Wellens 症候群，
たこつぼ症候群＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学ばんたね病院循環器内科

表１ 急性心筋梗塞を疑うべき心電図変化
ST 上昇
新規の ST 上昇で V2–V3 以外の誘導で隣接する 2 誘導において J 点から 1 mm 以上の上昇を示すもの。ただし，40歳以上の男性では 2 mm 以上で，40 歳未満の男性では 2.5mm 以上，また，女性では年齢に関係なく 1.5 mm 以上。
ST 低下と T 波変化
隣接する２誘導で新規の水平型または下降型の 0.5 mm 以
上の ST 低下，かつ / または 1 mm 以上の T 波陰転化を示すもの。ただし，R / S 比 > 1 であることが必要。
（文献 7 より引用改変。心肥大と脚ブロックは除く）

グラフ：ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群

101

（A）
発症前日

当日

1日後
（B）

図１ 急性心筋梗塞
67 歳男性。
（A）
発症 1 か月前から朝方に労作時息切れがあったため心電図を記録するも異常所見なし。発症から 10 分後の心電図。
1mm 以上の ST 上昇（V1-V4，I，aVL）と ST 低下（鏡像変化）
を下壁誘導で認める。翌日には胸部誘導で Q 波と心室瘤を疑う ST 上昇を認める。
（B）
冠動脈造影。左前下行枝近位部に血栓を伴う完全閉塞（▼）
を認める。
（自験例）

心電図パターンである 9, 10）。STEMI の ST 上昇基
準は満たさないが，前下行枝近位部閉塞を示唆する心電図である（図２）。

左回旋枝が閉塞する後壁梗塞は，急性心筋梗塞の７％を占める。Ⅱ，Ⅲ，aVF で ST 上昇を伴わ

Ⅲ．Shark fin sign

ない場合の診断率は 38％と低い 14）。診断には鏡急性前壁心筋梗塞，異型狭心症，およびたこつぼ症候群などで高度な心筋虚血が発生した場合にST-T 波が三角形のようになり，tombstone-like,triangular QRS-ST-T waveform や action potentiallike ST 変化，あるいは shark fin sign（サメのひれのように見える波）と呼ばれる

Ⅳ．後壁梗塞11）

像変化である前胸部誘導の ST 低下や T 波の先鋭化に注意を払うとよい（図４）。

Ⅴ．陰性 U 波
陰性 U 波の成因は不明だが，胸部症状ととも。Cipriani らに前胸部誘導で新たに陰性 U 波が認められた場

はこのような ST-T 変化を示す症例は STEMI の合は，左前下行枝の有意狭窄を示唆する 15〜17）（図1.4％に認められ，この半数が左主幹動脈閉塞で，5）。

心室細動や心原性ショックを合併しやすく院内死亡率が高いことを報告した 12）。心タンポナーデやイブプロフェン過剰摂取に伴う低 Ca 血症で同13）様の心電図を示す症例報告があった （図３）。

Ⅵ．完全左脚ブロックの急性心筋梗塞
完全左脚ブロックの急性心筋梗塞は診断に難渋する。Sgarbossa らが提唱した診断基準 18）が長く使用されていたが，特異度は 90％ながらも感度が低いという難点があった。そこで Smith らは完102

現代医学 69 巻 2 号

（A）

（B）

令和 4 年 12 月（2022）（C）

図 2 de Winter 症候群と Wellens 症候群（A）de Winter 症候群：急性前壁心筋梗塞の前触れで左前下行枝近位部の閉塞を示唆する。前胸部誘導で 1〜3 mm の上行型のST 低下と左右対称の高い T 波を特徴とする。de Winter は，この高い T 波は病院到着から血管拡張まで 30 ～50 分の間，形状に変化はなかったことより hyperacute T 波とは異なるとしている。急性前璧心筋梗塞の２％に認められるという 9）。de Winter ST/T
wave complex ともいわれる。
（自験例）
（B）
冠動脈造影：左前下行枝近位部に血栓を伴う 99% 閉塞（▲）
を認める。
（自験例）
（C）Wellens 症候群：V2,V3 で 2 相性 T 波を，また，V4-V6 で陰性 T 波を認める。この心電図変化は左前下行枝冠動脈の有意狭窄を示唆し，感度と特異度は，それぞれ 69％と 89％であり，陽性的中率は 86％だった 29）。前胸部誘導の二相性の T 波変化は時間とともに左右対称な T 波陰転に移行することがある。急性前壁心筋梗塞の 14％の症例に認めた 30）。
（自験例）

全左脚ブロックの ST/S 比（QS パターンの誘導）レスにより，一過性の心機能障害を呈する心筋症と ST/R 比（RS パターンの誘導）に着眼して，こで 急 性 心 筋 梗 塞 と 似 た 心 電 図 変 化 を 示 す（図れらが 0.25 を超えた場合は感度 91％，特異度7A）21, 22）。多くは安静臥床で改善するが，中には90％で急性心筋梗塞と診断できるとした 19）（図 6）。

致死的心室性不整脈，心原性ショック，心破裂な

最近 Smith らは心室ペーシング症例においても同ど重篤な合併症を示すものもある。たこつぼ症候

基準が急性心筋梗塞診断に適応できるとした20）。

Ⅶ．たこつぼ症候群と急性心筋梗塞の鑑別
たこつぼ症候群は精神的あるいは肉体的なスト群と急性心筋梗塞を心電図で鑑別することが課題であったが，最近，国際登録研究から鑑別アルゴリズムが報告された（図 7B）23）。

グラフ：ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群

103

（A）

（B）

図 3 Shark fin sign
ホルター心電図記録中に発生した異型狭心症。
（A）
午前 1 時 19 分頃から
ST 上昇と陰性 U 波を認める。
「サメのひれ」のように見える。
（B）
午前 3 時40 分頃には ST は基線にもどっている。
（自験例）

（A）

（B）

III

III

（C）
V1

I

V1

V2

II

V2

V3aVR
V4aVL
V5

IIIaVR

aVL

V3

V4

V5aVF
V6aVF

V6

図 4 後壁梗塞（A）ST 上昇を示す誘導はなく，後壁梗塞の鏡面像として前胸部誘導で ST 低下を認める。
（自験例）
（B）
前胸部誘導の ST 低下に加えて V1-V3 誘導で R 波増高を認める。
（C）V1-V3 誘導で R 波増高と左右対称な T 波増高を認める。後壁梗塞を疑う場合は，心電図を裏返して V1-V3 の ST が上昇していないか確認するとよい。背部誘導（V7-V9 誘導）や導出 18 誘導心電図も診断に有用である。
（B，C は月刊循環 別冊心電図クイズ 2000〔メジカルセンス社〕より転載）

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（A）

令和 4 年 12 月（2022）

（B）

*
*

*

*

*

*

*

*

*

図 5 陰性 U 波（A）
マスターダブル試験で V4，V5 に陰性 U 波（*）
を認める。冠動脈造影で左前下行枝狭窄を認めた。
（B）
胸痛を主訴に ER を受診した。下壁誘導で T 波終末部陰転と陰性 U 波（*）
を認める。冠動脈造影で右冠動脈狭窄を認めた。
（自験例）

（A）

（B）

（C）
ST:0.6

S:2.2

R:1.5

ST:0.4図 6 完全左脚ブロックの急性心筋梗塞
Smith らは完全左脚ブロックにおける急性心筋梗塞診断法として，ST/S 比（QS パターンの誘導）
または，ST/R 比（RS パターンの誘導）が 0.25 を超えたものを急性心筋梗塞とした。
（A）12誘導心電図。左前下行枝閉塞の心筋梗塞。
（B）V3 誘導を抜粋。
ST/S 比 0.27。
（C）V6 誘導を抜粋。ST/R 比 0.27．
（文献 1 より許可を得て転載）

グラフ：ECG の読み方（4）ST-T：急性心筋梗塞とたこつぼ症候群

（A）

ST上昇型

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非ST上昇型

たこつぼ症候群

急性冠症候群（B）

急性冠症候群
心電図
ST上昇型心電図
aVRでST低下
aVRでST低下かつV1でST上昇無aVRでST低下かつV1でST上昇無かつ異常Q波無aVRでST低下かつ下壁誘導でST上昇
aVRでST低下かつ前壁誘導でST上昇

非ST上昇型心電図

aVRでST上昇
I, aVL,V5, V6でT波陰転
aVRでST上昇かつ下壁誘導でST低下
I,aVLでST低下
aVRでST上昇かつ前壁誘導でST低下

aVRでST低下かつ前壁中隔誘導でST上昇

V2-V4でST低下

たこつぼ症候群
特異度>95%

STEMI
特異度>95%前壁誘導でST低下
aVRでST低下

aVRでST低下かつT波陰転（誘導は問わない）

V2, V3でST低下

たこつぼ症候群
特異度>95%NSTEMI
特異度>95%図 7 たこつぼ症候群と急性心筋梗塞の鑑別
A（1）ST 上昇型たこつぼ症候群。
（2）ST 上昇型急性心筋梗塞。
（3）
非 ST 上昇型たこつぼ症候群心電図。
（4）
非 ST 上昇型急性心筋梗塞。
B 鑑別アルゴリズム。
（文献 23 より許可を得て転載）

現代医学 69 巻 2 号

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院内死亡率（％）

令和 4 年 12 月（2022）

12か月後死亡率（％）＊66MINOCA

5MI-CAD＊MI-CAD

43.463.3＊3MINOCA

54.48

45.632.3

2.222

1.7
1.1

110.7

0.6

00
Pasupathy（2021）VIRGO（2018） J-ROAD（2020）

Pasupathy（2021）

VIRGO（2018）

図 8 MINOCA と急性心筋梗塞の予後比較
Pasupathy らのメタ解析 27），VIRGO 研究 28）と J-ROAD（日本循環器学会が主催する循環器疾患診療実態調査）
データベース研究 25）の結果をまとめた。研究により死亡率に差がある。J-ROAD 研究は 12ヵ月後の死亡率の記載はない。＊ p<0.05
MINOCA：myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries
MI-CAD：myocardial infarction with coronary artery disease

時間をおいて再記録したり，12 誘導心電図の連Ⅷ．非閉塞性冠動脈を伴う心筋梗塞

続モニターを観察していると虚血性変化が出て来高感度トロポニンが基準値を超えているものの，責任冠動脈に 50% 以上の狭窄がないものを非閉塞性冠動脈を伴う心筋梗塞（myocardial infarction
with non-obstructive coronary arteries；MINOCA）と呼ぶ

24）。急性心筋梗塞の約 10% にみられ

25, 26），男性よりも女性に多い。MINOCA はアテローム
硬化性プラーク破壊・びらん，冠動脈血栓症，冠動脈解離，その他 type2 心筋梗塞が成因と考えられるが 7），MINOCA の診断には非冠動脈由来の要因（心筋炎，たこつぼ症候群，心筋挫傷，肺塞栓，敗血症，末期腎不全など）が除外される必要がある。
現時点では統一した MINOCA の診断基準や診断プロトコルはなく，このため冠動脈閉塞による心筋梗塞と MINOCA の予後を比べた研究では結果は一致していない 25〜28）（図８）。

おわりに心筋梗塞が疑われる場合は早急に 12 誘導心電図をとって虚血性変化の有無を詳細に検討する。

ることがある。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

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