口座振替依頼書

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私は、利用規約に基づき、下記のとおり支払い情報の変更を申請します。
フリガナの記入漏れ・捺印漏れにご注意ください。

申請日

20年月日

※太枠線内を黒ボールペン（消せないもの）で強くはっきりとご記入ください。
※トーンモバイルご契約のお名前を必ずご記入いただき、捺印をお願いいたします。
※法人契約のお客様は法人印をご捺印ください。

金融機関提出用

銀行
金庫 御中
年月日
組合
私は下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納企業名：三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社)

印

契約名
（会社名）

※ トーンモバイルに契約している契約名義（お名前、または会社名）をご記入ください。

〒-

都道
府県

契約者住所

市区町村

※トーンモバイルにご登録の住所と同一であることをご確認のうえ、ご記入ください。
※マンション・建物名、部屋番号もご記入ください。

フリガ ナ

フリガ ナ

部署名担当者名※法人のお客様はご記入ください。

（）※法人のお客様はご記入ください。

−

口座名義人 ゆうちょ銀行以外の ゆうちょ銀行
金融機関の場合

フリガ ナ

フリガ ナ

電話番号

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

YC

金融機関
お届出印

印
銀行
信用金庫
組合
預 金 種 目（どちらかに○）

種 目 コードに必要事項をご記入ください。※フリガナ全てを忘れずにご記入ください。

お問い合わせ・送付先〒847-0083 佐賀県唐津市和多田大土井4740-1
トーンモバイル お客様サポート窓口
TEL：050-7300-6773 [ TONE IP電話アプリからの通話は無料 ]
受付時間：10:00 - 19:00 [ 年中無休 ]お問い合わせフォーム：https://support.tone.ne.jp/inquiry/

店番号

印

印

0

払込先口座番号 ： 00140 - 9 - 654553

番 号（数字のみ右詰でご記入下さい）※
払込先加入者名 ： 三菱UFJファクター株式会社●全第二地方銀行●全信用金庫毎月 2 7 日（金融機関休業日の場合は翌営業日）【注意事項】
1.預金種目の欄（普通・当座）にてどちらかを必ずご選択願います。
2.法人の場合、口座名義人の欄には会社名と代表者名の両方が必要になります。
また、代表者の方の肩書きは必須事項になりますので必ずご記入願います。
（会社名のフリガナは必須事項です。代表者名と肩書きのフリガナは省略可）
3.金融機関へのお届け印はお手許の通帳などを参照いただき、押印願います。
また、捨て印の押印もお願いします。
なお、ネット銀行をご利用のお客様でお届け印の登録を行っていない場合には、お客様ご自身の任意の印鑑を捺印いただく、またはサインしていただいたうえでご提出ください。

【預金口座振替規定】（ゆうちょ銀行を除く）
1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときには、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引き落しのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出、または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を利用出来る範囲内の金額を含む)をこえるときには、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。
なお、
この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申し出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。

＜金融機関の方へお願い＞
この預金口座振替依頼書が三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）から送付され、記載内容に不備がありましたら、不備返却事由に○印をつけて下記へご送付ください。

金 融 機 関使 用 欄■ ご注意事項※ 契約者と同一名義の口座をご指定ください。
※ ご指定の口座からの振替は、金融機関における手続きが完了するまでに１〜２ヶ月程度かかります。口座振替のお手続きが完了するまでの間、ご利用料金につきましては弊社所定の払込票でのお支払いをお願いいたします。
【請求書発行手数料220円(税込)/月】※ 口座振替は、三菱UFJファクター株式会社経由の手続きとなります。お客様の通帳には、「DF.DTI TONE」等と表示されます。
なお、一部の金融機関では収納代行会社の名前や略称が表示されます。
※ 信託銀行、信用組合、農協については一部ご利用できないところがありますので、トーンモバイル お客様サポート窓口までご連絡ください。
※ 毎月のご利用代金は、当月のご利用状況にもとづいて当月末日までの1ヶ月分を翌月にご請求いたします。

●全地方銀行

契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※にご記入下さい）

1 6 6 3 0 1

振替日※お客様IDがわからない場合は契約者メールアドレス（連絡先メールアドレス）をご記入ください。

■ 取扱金融機関
銀行・金庫・農協・組合●全都市銀行 ●全長期信用銀行 ●信託銀行●信用組合、農協 ●ゆうちょ銀行

銀行番号捨（除くゆうちょ銀行）※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

お客様ID

口座振替をご希望の場合は、用紙右側の口 座 番 号（数字のみ右詰でご記入下さい）

店

1. 普 通 預 金
2. 当 座 預 金（払込日）（記載例：MA12A345）

支＜不備返却事由＞
1. 預金取引なし
2. 印鑑相違
3. 記載事項相違（店名・預金種目・口座番号・通帳記号・通帳番号・口座名義）
4. その他

検印

印鑑照合

受付印

備考：

●全労働金庫
委託者使用欄
委託者番号・契約者番号

弊社使用欄
消開登連

委託者名

4 3 2 6 0
株式会社ドリーム・トレイン・インターネット

料の金
種

等
類

DTIリョウキン〒101-8637
東京都千代田区神田淡路町２丁目１０１番地 ワテラスタワー
三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット） TEL：03-3251-8091（お客様→委託者→三菱UFJファクター→金融機関）

口座振替依頼書< 口座振替依頼書 記入例 >誤って記入された場合は修正テープなどは使用せず二重線で訂正してください。
その際、必ず金融機関届出印で訂正印を押印してください。

フリガナすべてを忘れずにご記入ください。

法人の場合は、お届けの社名・代表者役名・氏名を省略せずにご記入ください。
忘れずにご捺印ください。

出張所、本店等に開設された口座をご利用の場合支店名欄に支店名称をすべてご記入ください。
213印

渋谷

円山町3-6 E・スペースタワー

渋谷 次郎○○○○○印印

00 0 0 0太郎

渋谷東京

シ ゛ ロ ウ渋谷太郎

゛ヤ

渋谷

渋谷

シ フ

渋谷

タロウ

150 0044

お客様IDが不明な場合は接続ID
もしくはメールアドレスをご記入ください。

記入例：●●出張所 支 店 / ●●本店 支 店 / 本店営業部 支 店

1

シブヤ

0 000 000 0 0 0

お支払い方法によって、トーンモバイルでの当月分の手続きの期限がございます。

EN00：N000

口座振替：毎月15日（土日祝日は前営業日）到着分まで
・トーンモバイルでの手続きタイミングにより新しいお支払い方法の適用開始日が異なります。
トーンモバイルでの手続き後、適用開始月を記載したご連絡メールを契約者メールアドレス（連絡先メールアドレス）宛に送信いたします。
お客様にて適用開始月をご確認ください。
・口座振替でお申し込みの場合、金融機関における手続きが完了するまでに１〜２ヶ月程度かかります。手続きが完了するまでは、所定の払込票（請求書発行手数料220円/月（税込））によるお支払いをお願いいたします。
また、金融機関での手続きの結果、ご記入内容に不備があった場合には、口座振替の手続きを完了できないことがございます。
トーンモバイルから後日不備のあった書面のご返送にてご連絡させていただきます。

ご印鑑は1箇所につき1つのみ鮮明にご捺印ください。
※ 以下のような例の場合は受け付けできません。
新しい書面にて書き直しをお願いいたします。
金融機関届出印

渋谷

金融機関届出印

複数押印

金融機関届出印

渋渋谷
谷渋谷
不鮮明

金融機関届出印を必ず捺印してください。

重ね押し

会員情報 https://edit.my.tone.ne.jp
会員情報のご利用には、契約者メールアドレス（連絡先メールアドレス）とパスワードが必要です。
お支払い方法の手続きのほか、ご登録情報の変更やサービスの変更・追加が可能です。

ご提出いただく前に、今一度記入内容をご確認ください。
ご提出いただきました書面に記入漏れがございますと、お支払い方法のご登録完了までにお時間を頂戴することとなります。