7 支給請求書等の記入方法・記入上の注意

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ㄆྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕཱྀᗙྡ⩏ཱྀᗙྡ⩏ཱྀᗙྡ⩏ཱྀᗙྡ⩏᭷᭷ ↓ ᭷୰ᑠ௻ᴗヱᙜ䛾᭷↓୰ᑠ௻ᴗヱᙜ䛾᭷↓୰ᑠ௻ᴗヱᙜ䛾᭷↓୰ᑠ௻ᴗヱᙜ䛾᭷↓↓ேேேே㈨ᮏ㔠䞉ฟ㈨䛾⥲㢠㈨ᮏ㔠䞉ฟ㈨䛾⥲㢠㈨ᮏ㔠䞉ฟ㈨䛾⥲㢠㈨ᮏ㔠䞉ฟ㈨䛾⥲㢠୓෇୓෇୓෇୓෇᭶᪥᭶᪥᪥᪥෇෇෇෇㸧㸧㸧㸧↓↓↓ ᭷ ↓ᖖ⏝ປാ⪅ᩘᖖ⏝ປാ⪅ᩘᖖ⏝ປാ⪅ᩘᖖ⏝ປാ⪅ᩘ⏘ᴗ୰ศ㢮␒ྕ⏘ᴗ୰ศ㢮␒ྕ⏘ᴗ୰ศ㢮␒ྕ⏘ᴗ୰ศ㢮␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ㟁ヰ␒ྕ⫋ྡ䞉Ặྡ⫋ྡ䞉Ặྡ⫋ྡ䞉Ặྡ⫋ྡ䞉Ặྡ᪥ㄆ ᐃ ᪥ղྕㄆ ᐃղ ㄆྕ ᐃղᐃ ᪥ᖺ๓ᅇᨭ⤥Ỵᐃ㢠๓ᅇᨭ⤥Ỵᐃ㢠๓ᅇᨭ⤥Ỵᐃ㢠๓ᅇᨭ⤥Ỵᐃ㢠᪥ մ ᭶᪥ մ ᪥ մᨭ⤥Ỵᐃ␒ྕᨭ⤥Ỵᐃ␒ྕᨭ⤥Ỵᐃ␒ྕᨭ⤥Ỵᐃ␒ྕ㸦㸦ᖺ᭶᪥ᖺ㸦ᖺ᭶㸦䜘䜚䚸ᮏḍ䛾グ㍕䛿୙せ䛷䛩䚹㻕ᵝᘧ䛾ῧ௜䛻䜘䜚䚸ᮏḍ䛾グ㍕䛿୙せ䛷䛩䚹㻕ῧ௜䛻䜘䜚䚸ᮏḍ䛾グ㍕䛿୙せ䛷䛩䚹㻕ḍ䛾グ㍕䛿୙せ䛷䛩䚹㻕㞳⫋⌮⏤ࣇࣜ࢞ࢼࣇࣜ࢞ࢼ㞠⏝ࡢ 㞠⏝ࡢ 㞠⏝ࡢ⌮⏤ࣇࣜ࢞ࢼࣇࣜ࢞ࢼ㞠⏝ࡢ㞳⫋⌮⏤㞳⫋⌮⏤㞳⫋⌮⏤㞳⫋⌮⏤㞳⫋ࡋࡓሙྜࡢ㞳⫋᪥㞳⫋ࡋࡓሙྜࡢ㞳⫋᪥㞳⫋ࡋࡓሙྜࡢ㞳⫋᪥㞳⫋ࡋࡓሙྜࡢ㞳⫋᪥ྕẶࠉࠉྡẶࠉࠉྡẶࠉࠉྡ᭷↓᭷↓␒ྕ␒ྕ␒ྕẶࠉࠉྡ᭷↓᭷↓␒ྕ␒ྕ凣凤凥凣凤凥凣凤凥凣凤凥凣凤凥凣凤凥凣㞠⏝୰ 㞠⏝୰ 㞠⏝୰ 㞠⏝୰㞳⫋㞳⫋凣ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥凤凤㞳⫋㞳⫋凥凥凣凣㞠⏝୰ 㞠⏝୰ 㞠⏝୰ 㞠⏝୰ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥凤凤㞳⫋㞳⫋ 㞳⫋㞳⫋凥凥凣凣㞠⏝୰ 㞠⏝୰ 㞠⏝୰ 㞠⏝୰ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥ࠉࠉᖺࠉࠉ᭶ࠉࠉ᪥凤凤㞳⫋㞳⫋ 㞳⫋㞳⫋凥凥凣凤凥凣凤凥凣凤凥凣凤凥凣凤凥凣凤凥ᣦᑟဨ ᣦᑟဨ ᣦᑟဨ ᣦᑟဨㄯ་ᖌ೺ᗣ┦ㄯ་ᖌ೺ᗣ┦ㄯ་ᖌ䐠䐠䐠䐠ࠉࠉ஦ົⓗᴗົ࡟ヱᙜࠉࠉ஦ົⓗᴗົ࡟ヱᙜࠉࠉ஦ົⓗᴗົ࡟ヱᙜࠉࠉ஦ົⓗᴗົ࡟ヱᙜ➹グ
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- 120 -

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介助者と支給対象障害者の氏名を記入してください。

必ず委嘱日等を支給対象障害者及び被委嘱者に確認させ、「確認させた」にチェックを入れて下さい。
「確認させていない」場合は助成金を受給することができません。

支給請求書等の記入方法記入不要です。

様式第 622 号から転記してください。

提出にあたっては、障害者助成金受給資格認定申請書（２）と同様に、「機構用」「支部用」「事業主用」の３３部をご用意ください。

7 支給請求書等の記入方法・記入上の注意
７ 支給請求書等の記入方法・記入上の注意□③助添付様式第 76 号の記入方法（通勤用バス運転従事者の委嘱、通勤援助者の委嘱の場合）