FormAThis form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
One form for each month, one form for hospitalization／outpatient and home visit.
各月ごと、入院・入院外ごとにこの様式が１枚必要です。

診Attending

１. Name of Patient (Last, First)
患者名

療Physician’s

内容

明Statement

細書

Age (Date of Birth)
年齢(生年月日)

Sex (Male・Female)
性別(男・女)

２. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification ofdiseases for the use of National Health Insurance
傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号(裏面参照)
３. Date of First Diagnosis：
初診日D ／ Ｍ ／ Ｙ日 ／ 月 ／ 年

４. Duration of Treatment：
診療日数days日

５. Type of Treatment
治療の分類□Hospitalization： From／
入院自／□Out patient or Home Visit：
入院外／／／／， to至／／／／／／／／／／／／（（days）日間）／／

６. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要
７. Prescription, Operation and Any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

８. Was the treatment required as a result of an accidental injury ? Yes□ No□
治療は事故の傷害によるものですか。
はいいいえ
９. Itemized Amounts paid to Hospital and／or Attending Physician：Form B
治療実費
様式Ｂ
10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前：Last 姓First 名
Address 住所 ：Home 自宅
Office 病院または診療所
Date 日付：Title 称号
Phone 電話
Phone 電話

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

Table of International Classification of Diseases for the use of National Health Insurance

国民健康保険用国際疾病分類表
Ⅰ

Certain infectious
感染症及び寄生虫症

andparasitic

0101

Intestinal infectious diseases
腸管感染症

0102

Tuberculosis
結核0103

Infections with a predominantlyof transmission
主として性的伝播様式をとる感染症

0104

Viral infections characterized bymucous membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

diseasessexualmodeskinandⅢ

Diseases of the blood and blood-forming
organsand certain
disordersinvolving
the immune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0301

Anemia
貧血

0302

Others
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Ⅳ

Endocrine, nutritional and metabolic disorders

0401

Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

内分泌、栄養及び代謝疾患

0105

Viral hepatitis
ウィルス肝炎0402

0106

Diabetes mellitus
糖尿病

Other viral diseases
その他のウィルス疾患

0403

0107

Mycoses
真菌症

Others
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0108

Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

Ⅴ

Mental and behavioural
精神及び行動の障害

0109

Others
その他の感染症及び寄生虫症

0501

Vascular dementia and unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

0502

Mental and behavioural disorders due
psychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503

Schizophrenia,
schizotypalanddelusional
disorders
精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

0504

Mood[affective]disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

junction

0505

Neurotic,stress-relatedandsomatoform
disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

intrahepatic

0506

Mental retardation
精神遅滞

0507

Others
その他の精神及び行動の障害

Ⅵ

Diseases of the
神経系の疾患

0601

Parkinson’s disease
パーキンソン病0602

Alzheimer’s disease
アルツハイマー病

0603

Epilepsy
てんかん

0604

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0606

Others
その他の神経系の疾患

ⅡNeoplasms
新 生 物

0201

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0203

Malignant neoplasm of rectosigmoid
and rectum
直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0204

Malignant neoplasm of liver
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

0205

Malignant neoplasm of trachea, bronchus andLung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206

Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

0207

Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0208

Malignant lymphoma
悪性リンパ腫0209

Leukemia
白血病

0210

Other malignant neoplasms
その他の悪性新生物

0211

Others
良性新生物及びその他の新生物

andnervous

disorderssystemto0912

Others
その他の循環器系の疾患

Conjunctivitis
結膜炎

Ⅹ

0702

Cataract
白内障

Diseases of the
呼吸器系の疾患

1001

0703

Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害

Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎 [かぜ]

1002

0704

Others
その他の眼及び付属器の疾患

Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

1003

Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

ⅧDiseasesoftheProcess
耳及び乳様突起の疾患

1004

Pneumonia
肺炎0801

Otitis externa
外耳炎

1005

Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

0802

Other disorders of external ear
その他の外耳疾患

1006

Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

0803

Otitis media
中耳炎

1007

Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎0804

Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

1008

Bronchitis, not specified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

0805

Disorders of vestibular function
メニエール病1009

Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉塞性肺疾患

0806

1010

Other diseases of inner earその他の内耳疾患

Asthma
喘息

0807

Others
その他の耳疾患

1011

Othersその他の呼吸器系の疾患

Ⅸ

Diseases of the
循環器系の疾患

0901

Hypertensive diseases
高血圧性疾患

0902

Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患

0903

Other forms of heart disease
その他の心疾患

0904

Ⅶ

Diseases of the eye
眼及び付属器の疾患

0701

and

adnexaear

circulatory

andmastoidsystemrespiratory

systemⅩⅠ Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

1101

Dental caries
う蝕

1102

Gingivitis and periodontal disease
歯肉炎及び歯周疾患

1103

Other diseases of teeth and supportingstructures
その他の歯及び歯の支持機構

Subarachnoid haemorrhage
くも膜下出血1104

Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

0905

Intracerebral haemorrhage
脳内出血

1105

Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

0906

Occlusion of precerebral and cerebral arteries
脳梗塞

1106

Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

0907

Cerebral atherosclerosis
脳動脈硬化（症）

1107

Chronic hepatitis, not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

0908

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

1108

Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

0909

Atherosclerosis
動脈硬化（症）

1109

Other diseases of liver
その他の肝疾患

0910

Hemorrhoids
痔核

1110

Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

０９１１Hypotension
低血圧症

1111

Diseases of pancreas膵疾患

1112

Others
その他の消化器系の疾患

1408

ⅩⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

1201

Infections of the skin and subcutaneoustissue
皮膚及び皮下組織の感染症

1202

Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

1203

Othersその他の皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅢ Diseases

ofthemusculoskeletaland connective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

Other disorders of breast and female genitalorgans
乳房及びその他の女性性器の疾患

ⅩⅤ Pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

system1501

Abortion
流産

1502

Edema, proteinuria and hypertensive disorders
in pregnancy, childbirth and the puerperium
妊娠中毒症

1503

Single spontaneous delivery*
単胎自然分娩

1504

Othersその他の妊娠、分娩及び産じょく

1301

Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

1302

Arthrosis
関節症

1303

Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304

Intervertebral disc disorders
椎間板障害

1305

Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

1306

Low back pain and sciatica
腰痛症及び坐骨神経痛

1701

1307

Other dorsopathies
その他の脊柱障害

Congenital anomalies of heart
心臓の先天奇形

1702

1308

Shoulder lesions
肩の障害

Others
その他の先天奇形、変形及び染色体異常

1309

Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1310

Othersその他の筋骨格系及び結合組織の疾患

ⅩⅥ Certain

conditionsperinatal period
周産期に発生した病態

originatingin

1601

Disorders related to pregnancy and fetal
growth妊娠及び胎児発育に関連する障害

1602

Others
その他の周産期に発生した病態

ⅩⅦ Congenital

Malformations,and chromosomal abnormalities
先天奇形、変形及び染色体異常

ⅩⅧ Symptoms,

thedeformations

signs
andabnormal
and laboratory
findings,
notclassified

clinicalelsewhere

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
1800

ⅩⅣ Diseases of the Genitourinary system
尿路性器系の疾患

1401

Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402

Renal failure
腎不全

1403

Urolithiasis
尿路結石症

1404

Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患1405

Hyperplasia of prostate
前立腺肥大（症）

1406

Other diseases of male genital organs
その他の男性性器の疾患

1407

Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

ⅩⅨ Injury,

poisoningandcertainconsequences
ofexternalcauses
損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901

Fracture
骨折

1902

Intracranial injury and injury to organs
頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903

Burns and corrosions
熱傷及び腐食

1904

Poisoning
中毒

1905

Others
その他

Important : No.1503 with asterisk is not covered by the National Health Insurance.
1503番（*印）は国民健康保険は適用されません。

other翻訳用紙（FormＡの続紙）

６

症状の概要

７

処方、手術その他の処置の概要

翻氏

訳者の記

名入欄
（※）

（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

住所（平日、日中の連絡先）

連絡先－－

Form

B
Itemized

領収receipt

明細書(１)

Fee for initial office visit

初診料

＄

(２)

Fee for follow－up office visit

再診料

＄

(３)

Fee for home visit

往診料＄

(４)

Fee for hospital visit

入院管理料＄(５)

Hospitalization

入院費

＄

(６)

Consultation

診察費＄

(７)

Operation

手術費

＄

(８)

X－ray examination

X線検査費

＄

(９)

Medication

医薬費＄

(10)

Anesthetics

麻酔費

＄(11)

Operating room charge

手術室費用

＄(12)

Others(specify)

その他（項目明記）＄

(13)

Total

合計＄＄

Important ：Exclude the amount irrelevant to the treatment，ｉ-e，extra charge for a bed.
注 意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician／Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name
名前： Last
姓Address

FirstTitle

名

称号

Office 病院又は診療所：Home 自宅

Phone 電話
Phone 電話

住所

Date
日付

：

Signature
署名翻訳用紙（FormＢの続紙）
１２，その他（項目明記）

翻氏

訳者の記

入名欄
（※）

（ ※ ）本 人 が 手 書 き し な い 場 合 は 、記 名 押 印 し て く だ さ い 。

住所（平日、日中の連絡先）

連絡先－－