病理の現場から：病理解剖にて膵癌術後早期の壊死性筋膜炎と診断された１例

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病理の現場から病理解剖にて膵癌術後早期の壊死性筋膜炎と診断された１例
下 山 芳 江*森 奈 津 美 **

内容紹介

Ⅰ．症

2021 年度 11 月時点で名古屋大学の病理解剖数【患者】

は 18 件であり，2019 年度 33 件，2020 年度 23 件と近年減少傾向が続いている。病理解剖の依頼内
容も，医療安全に関与した症例が多く，病態の解明よりむしろ医療に伴う変化について検討される

白 井 量 久 ***例

身長 152cm，体重 40kg の女性 70 歳。
【臨床経過】
20xx 年 4 月頃近医より CA19-9 高値にて精査依頼受診。精査にて膵体部癌 stage Ⅱと診断。

症例が多い。医学が進歩した現在は生前に診断可

同年 6 月 12 日入院能な症例も多く，病理解剖によって新しい知見を膵体尾部脾切除施行。

得ることは少ないかもしれない。だが，病理解剖

翌日，術後 1 日にしては白血球低値。

はその症例についての検討を行う最後の機会であ

翌日，脈拍上昇，血圧低下，頻呼吸，白血球低り，その重要性は変わりない。

値，両側胸水あり。敗血症と診断し，広域抗生剤

愛知県においては，病理解剖が行えない施設の等で治療開始。しかし，頻呼吸，呼吸困難あり，ために，愛知県医師会を通じた剖検システムがあ挿管となる。昇圧剤，人工呼吸でいったん落ち着る。名古屋大学，名古屋市立大学，藤田医科大学，

くも愛知医科大学の４大学が月替わりで，外部からの解剖を受託している。
今回，この愛知県医師会剖検システムを通じて

術後 3 日後には血圧保てなくなり，アシドーシスと末梢循環不全進行，治療不応。DIC のためか，下血と NG チューブからの出血あり。心肺蘇生に行った解剖で，興味深い症例を経験したので，報反応なく，同日，死亡確認。

告する。

【既往歴】
入院 14 年前，胃癌術後。
入院 1 カ月前，左前腕骨折プレート挿入。
【病理解剖所見】
外表所見上，腹部正中に 18cm の手術痕，右腹Key words壊死性筋膜炎，愛知県医師会剖検システム，エロモナス＊Yoshie Shimoyama：名古屋大学医学部附属病院病理部
Natsumi Mori：名古屋大学医学部・医学系研究科
腫瘍病理学・分子病理学分野＊＊＊ 
Kazuhisa Shirai：医療法人 山下病院＊＊ 

部にドレーン痕，左側胸部に胸腔穿刺痕，左手首に５cm の手術痕，右頸部に CV 痕を認めた。
左上腕～前腕～手背にかけて，水疱・びらん形
成と浮腫が著しく，暗赤色に変色していた（図１）。
腹部はやや緑色調で，暗赤色に変色する部分もみ現代医学 68 巻 2 号

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令和 3 年 12 月（2021）

図１ 解剖時の腕のマクロ写真
前腕に手術痕を認め，その周囲及び前腕にかけてびらん，水疱形成，色調変化が著しい。
（自験例）

ABC

図２ 腕皮膚のミクロ写真（× 400 倍）
A：HE 染色，B：ギムザ染色，C：グラム染色
表皮はびらんによって消失している。表皮下の結合織は壊死に陥っており，Gram（−）
桿菌を認める。
（自験例）られた。上口唇にびらんを認めた。
胸腔を開けると，左 400mL，右 500mL の胸水を認めた。心嚢水は少量であった。

感染源として左腕が疑われたため，表皮から骨格筋まで標本化したが，表皮から骨格筋にかけてすっかり壊死に陥っており，多数の菌体が観察さ腹腔を開けると，やや混濁した腹水 300mL をれた。菌体は Grocott（−），Giemsa（+），Gram（−）

認め，消化管の漿膜面にはフィブリン析出を伴っであり，Gram 陰性桿菌と判断され，Gram 陰性ていた。

桿菌による壊死性筋膜炎の像であった（図２）。腹病理の現場から：病理解剖にて膵癌術後早期の壊死性筋膜炎と診断された１例

左前腕骨折プレート挿入

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胃癌術後

膵癌術後状態

易感染性壊死性筋膜炎

治癒

敗血症・DIC
図３ 本症例における病理診断のフローチャート図

壁の変色部からも皮膚の検体を標本化した。こち#5：肺気腫らにも壊死と細菌塊を認めたが，細菌塊の付着は#6：子宮平滑筋腫より少なかった。

#7：卵巣漿液性嚢胞

その他全身諸臓器の所見として，肺には上葉の#8：軽度動脈硬化ブラ形成，気腫性変化，胸膜肥厚およびうっ血を#9：慢性甲状腺炎認めた。膵体尾部切除部は，Roux-Y 吻合されており，吻合不全はなく，腫瘍の残存は指摘できなかった。胃は全摘後で，再発を認めなかった。

Ⅱ．考察

本症例は膵体尾部癌術後，早期に左腕を主座と胆嚢と脾臓も摘出後であった。肝臓は左葉が萎し，腹壁にも認められた Gram 陰性桿菌による壊縮し，右葉が腫大していた。以前の手術等に伴う死性筋膜炎によって，敗血症・DIC をきたし死亡変化の可能性がある。左葉の一部に壊死を認めたしたと考える。壊死性筋膜炎に至った原因のひとが，膵癌手術操作に伴うものと思われる。

つとして，前腕骨折によるプレートが異物として腸管は全体に浮腫・びらん状で，組織学的に壊易感染状態をきたした可能性がある（図３）。壊死死に陥っていた。一部の粘膜に細菌の付着を認め性筋膜炎は，浅層筋膜を細菌感染の主座として皮るが，病原性の有無は不明である。脾弯曲部に血膚の深部に急速に壊死が拡大する軟部組織感染症腫の形成を認めた。

である。切創，虫刺症，注射や軽微な外傷，熱傷

子宮には平滑筋腫を，左卵巣には漿液性の嚢胞などを契機に発症するとされるが，今回のようにを認めた。大動脈には軽度の石灰化を認め，動脈手術創から発症する例もあると言われる。進行す硬化の所見であった。甲状腺に慢性甲状腺炎を認ると DIC，敗血症を発症し，予後不良となる。起めた。腎臓と心臓に特記事項を認めなかった。

炎菌はいくつかの種類があり，嫌気性菌との混合【病理診断】

感染が原因となる場合もある 1）。

〈主病変〉

病理学的には，起炎菌の同定は困難であるが，#1：壊死性筋膜炎（左上腕，前腕，手背，腹壁）

本症例では，臨床医との CPC 時に，吻合部ドレー#2：膵体部癌術後（残存なし，転移なし）

ン排液と膵断端ドレーン排液より，aeromonas#3：胃癌術後（再発なし，転移なし）

hydrophilia/caviae（3+）が検出されたことが確認〈副病変〉#4：肝萎縮（左葉）

され，エロモナスが起炎菌と考えられた。エロモナスは河川や湖沼などの様々な水環境に常在する

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細菌で，ヒトに対しては主に腸管感染し，下痢症

令和 3 年 12 月（2021）できた。

を引き起こす。また腸管感染症の他に，創傷感染

病理解剖症例数が減少しているとはいえ，病理症，腸管外感染症を引き起こすとされている。腸解剖の重要性が変わることはない。病理解剖がで管外感染症は，慢性肝炎や糖尿病などの基礎疾患

きない施設においても，愛知県医師会の剖検シスを有する人や免疫力が低下している人で報告されテム等を活用し，積極的に病理解剖を行うことで，ている。重篤な腸管外感染症としては，蜂巣炎，よりよい医学の進歩に貢献できると考える。

壊死性筋膜炎や敗血症が知られており，その主な原 因 菌 は aeromonas hydrophilia/caviae で あ る。
壊死性筋膜炎を生じる細菌は「ヒト喰いバクテリア」として総称されるが aeromonas hydrophilia/caviae はその一つとして知られている 2）。

おわりに壊死性筋膜炎は，早期診断と早期治療が病巣の拡大を阻止する唯一の方法であり，致死率は 30%とも言われる 3）。今回の症例は術後急速に起こった壊死性筋膜炎であり，原因不明のまま致死的となった。だが，病理解剖を行うことによって，その病態が解明でき，臨床に feedback することが利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）日本救急医学会：医学用語解説集 . https://www.jaam.
jp/dictionary/dictionary/word/0727.html 2021 年７月 5日閲覧
2）日本細菌学会：ようこそ不思議な細菌の世界へ：グ
ラム陰性通性嫌気性菌： その他のグラム陰性通性嫌気性桿菌：エロモナス（Aeromonas）. http://jsbac.org/youkoso/aeromonas.html 2021 年７月 12 日閲覧
3）MSD マニュアル家庭版：皮膚の壊死性感染症 皮膚の病気 . https://www.msdmanuals.com/ja-jp 2021 年７月
5 日閲覧