臨床トピックス：胆管がんの現状と展望

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臨床トピックス

胆管がんの現状と展望
江 畑 智 希*内容紹介

罹患数は 2.2 万人，人口 10 万人当たりでは 18 人となる。なお，1 位の大腸は同 15.5 万人，124 人

本邦における胆道がんの罹患数は，がん全体でである。大まかに言うと，一般診療で胆道がんに13 位，死亡数では６位のがん腫であり，各種が遭遇する頻度は，大腸がんの 1/8 となる。死亡者

ん腫の中で比較的稀な難治性がんとして位置づけ

数の観点から見ると，肺の 7.6 万人をはじめ，大腸，られる。本稿では肝外（肝門部領域，遠位）胆管が胃，膵，肝に続き，胆道 1.9 万人と 6 位に浮上する。

んに焦点を当て，その治療方針，外科治療，化学罹患率と死亡率のグラフ（図１）を見ると , 生存率療法，肝移植などを概説する。本疾患は，胆管狭が低い順に，膵がん，胆道がん，肝がんである。

窄や壁肥厚による閉塞性黄疸を主徴候とし，胆汁消化器がんの中でも肝胆膵がんが左下領域に集中うっ滞性肝障害と胆道感染症の性格を併せもつ。

しており，難治性（発生者と死亡者の数が近い）でこのため，胆道ドレナージを準緊急的に考慮するあることを示している。

必要があり，多職種によるチーム医療が必要な疾

さて，このような稀少かつ難治な胆管がんであ患である。本疾患の予後は不良であり，中央生存るが，その実情はなかなかわかりにくい。本稿で期間は，無治療例では約 4 カ月，化学療法で約 1は，胆管がんの基礎から最新事項までを通読でき年である。切除可能症例は約 4 年であるが，周術るように努めた。実地医家の先生方の臨床のお役期死亡率が 5〜10％程度と高いことが問題である。に立てることを期待している。

はじめに

Ⅰ．胆管がんの基礎

厚生労働省の 2019 年予測によると，日本人の胆道とは，解剖学的には，肝細胞のあいだにあがん罹患数は約 100 万人，がん死亡数は約 38 万る毛細胆管にはじまり，左右肝管が肝門レベルで人と推定されている。がんに罹患することは日常合流し 1 本となり，Vater 乳頭部で十二指腸に至る。

的な問題である。部位別では , 予測罹患数が多い

機能的には，肝臓が産生した胆汁を十二指腸内に順に，大腸，胃，肺，乳房，前立腺，膵，肝が上運ぶ。胆汁は界面活性作用により，脂肪をミセル位 7 つである。胆道（胆嚢・胆管）
は，リンパ節，腎，化して吸収することが基本的な生理作用である。

皮膚，子宮，口腔・咽頭に続き 13 位である。推定

胆道がんはその局在（発生部位）から，肝内，肝門部領域，遠位胆管がんの 3 種類に区別される 2）。
肝内胆管がんは肝腫瘤を形成することが特徴であKey words
胆道がん，胆管がん＊Tomoki Ebata：名古屋大学大学院医学系研究科

り，肝細胞がんとの異同が問題になる。一方，後者２つは胆管狭窄（壁肥厚）を呈し，閉塞性黄疸を特徴とする胆管がんである（図２）。前者は肝がん

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令和 3 年 6 月（2021）

10080生存率︵％︶

6040
肝がん
200

胆道がん
020

膵がん
406080100120140

罹患率（人口10万当たり）
図１ 各種がんの罹患率と生存率（2019 年予想）
黒丸；胆道がん，青丸；膵がん，灰丸；肝がんA（文献 1 より筆者作成）

B

図２ 胆管がんの肉眼像
A：肝内胆管がん。肝腫瘤の形態を呈する。B：肝門部領域胆管がん。胆管の壁肥厚の形態を呈する。
（筆者提供）

臨床トピックス：胆管がんの現状と展望

55の 1 種として肝がん取扱い規約で扱われ，後者はる閉塞性黄疸において胆管炎症状（発熱）が初発に胆道がん取扱い規約で扱われる。これは，臨床的なることは少ない。しかし，腸内細菌の逆行性感にも，病理診断的にも，病期分類的にも異なるこ

染 に よ り 閉 塞 性 化 膿 性 胆 管 炎 へ と 進 展 す る。とを意味する。本稿では，胆管がんとしての特徴

Raynaud の ５ 徴（発 熱， 腹 痛， 黄 疸， シ ョック，が強く表現される後者２つを取り扱う。

意識障害）に代表される諸症状を呈し，放置すれ胆管がんと関係する病態がいくつか知られていば早い経過で菌血症性ショックにより死亡する。

る。アジア圏，特にタイ北東部やラオス（メコン

先に述べたように，胆管系の最上流は肝細胞の川流域）
では，肝吸虫による胆管がんが有名である。

毛細胆管にはじまる。肝細胞は類洞にも接し，中人口 10 万人当たり 50〜100 人以上の罹患率であり，心静脈（大循環系）へと連なる。全肝に大小の肝膿世界でもっとも多い原因である。ほかに，肝内結瘍が多発（胆管炎性肝膿瘍）し，重篤な菌血症にな石症，膵・胆管合流異常，原発性硬化性胆管炎りやすい。抗生剤の胆汁移行は肝細胞が健常であ（primary sclerosing cholangitis : PSC）も危険因子ることが前提であるため，その効果も期待できなである。欧米では PSC 患者の約 10％に胆管がんい。胆道がんは，このような事態を招く前に手をが発生し，逆に，胆管がん全体の約 10% 程度が打つべき（準）緊急疾患でもある。

PSC 関連である。一方，本邦の胆管がんの多くは，2．診 断

これら危険因子を認めないことが多い。

典型的な流れは，①胆管拡張（閉塞性黄疸）の存

2012 年 5 月に，大阪の印刷工場の（元）従業員 5在，②胆管閉塞（狭窄）の性状の診断，③組織学的名に胆管がんが発生し，うち 4 名が死亡している所見の順に進め，④臨床病期診断と解剖学的特徴事実が報告された。全員が校正印刷部門に勤務し，の把握を行った上で，⑤暫定的に治療方針を決定

塩素系有機溶剤の使用歴があった。溶媒に含まれする。

る 1，2- ジクロロプロパンとジクロロメタンの長腎機能が許されるならば，高度黄疸であっても期間，高濃度曝露がその原因である可能性が高い

胸腹部の造影 CT を撮影する。上記の③を除くすとされ，新たな職業がんとして認識された。2014

べてが可能である。その後に閉塞性黄疸を解除す

年には，国際がん研究機関によって上記 2 種類はる目的で，内視鏡的な胆管ドレナージが施行され発がん性化学物質に分類された。

る 3）。

Ⅱ．胆管がんの病像と診断
1．病 像

現 在， 内 視 鏡 的 膵 胆 管 造 影（endoscopic
retrograde cholangio-pancreatography：ERCP）における直接胆管造影の診断的意義は弱まり，胆道肝臓の 75％の領域の胆管が閉塞すると肉眼的にドレナージおよび組織学的確証を得ることが本検黄疸が生じる。それまでは無症状であり，超音波査の主な目的である。鉗子生検は主病巣のみなら

検 査 で の 胆 管 拡 張 や， 採 血 に お け る γ -GTP，ず，一見健常に見える周囲の部位からも採取する

ALP，ALT，AST などの上昇などが契機になることが，正確な進展度診断につながる。ただし，ことが多い。その後，褐色尿，皮膚の黄染，灰白

胆管生検では陽性診断が得にくい病態があること

便などの胆汁色素（ビリルビン）排泄に関連する臨は銘記しておく必要がある。胆嚢管がん，肝内胆床兆候が出現する。自覚症状としては，上腹部不管がんなどによる胆管壁外からの二次的浸潤の場快感，食欲不振，倦怠感，皮膚の掻痒感などである。

合である。胆管生検陰性の場合には，このような

総ビリルビン >20mg/dL になると，胆汁うっ滞性偽陰性と，さらには良性疾患の場合がある。後者の肝機能障害が高度になり，脂肪吸収障害によるには，IgG4 硬化性胆管炎，原発性硬化性胆管炎，低栄養，凝固障害（ビタミン K 低下による），肝腎肝内・胆嚢結石症に伴う胆管狭窄，胆石症術後の症候群，免疫機能低下を呈する。

良性胆管狭窄などを含む 4）。胆管上皮が採取され胆汁は基本的に無菌であるため，胆管がんによているか否か，壁内の炎症細胞浸潤の程度などを

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561.00

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86%0.75
累積生存率

58%

74%

43%

0.50

0.25

30%

43%

46%

31%
20%

5%
021%
46810

生存期間（年）
図３ 2006〜2016 年の肝門部胆管がんの生存曲線
黒線：全例（n=729），赤線：切除例（n=513），青線：非切除例（n=216）（文献 6 より引用）

総合的に考慮し，再生検の必要性を考慮する必要除の場合は肝予備能が良好である必要がある。後がある。

述するが，胆管がんの手術は高侵襲・高リスク・高このように，胆管がんでは臨床（画像）診断のみ難度手術と認識されており，手術適応はやや厳しで治療方針を決定することが少なからず存在する。

いと考えられる。さらに医療者側因子として，外その結果，切除例では切除標本の病理学的検索で科・非外科チームの経験と人数が必要であり，す良性（炎症性変化）であることが判明し，非切除例べての病院で行える手術ではない。

では抗がん剤治療での長期生存する事例が混入す

胆管がんの代表として，肝門部領域の胆管がんる。後者の場合は，無意味な抗がん剤治療が行わを用い，2006〜2016 年のあいだに名古屋大学医学れた（ている）ことになる。組織学的診断の有無は部附属病院で診療した 729 名（切除 513 人，非切きわめて重要な情報であることがわかる。

除 216 人）の生存曲線を図３に示す 6）。中央生存Ⅲ．胆管がんの治療方針
胆管がんの治療方針を一言で表すと，“可能な5）期間は，非切除で 0.9 年，切除で４.0 年であり，両者の背景は異なるものの，その差は明らかである。切除例の症例数が非切除例の２倍強あるため，ら切除”である 。その可能ならの部分に多様な両群を合わせた成績はやや切除側に近く，その中問題が存在する。もっとも重要な腫瘍因子の点で央生存期間は 2.3 年となる。切除をすれば治るとは，診断時点で遠隔転移がない（M0）ことと，リまでは言い難く，切除例で治癒（cure）を期待できンパ節転移が１〜３個（N1）であること，CA19-9るのは 30％程度である。さらに注目すべきは，＜１万などが条件である（施設差あり）。さらには，切除例の 1 年時点での生存率は 86％，すなわち急速増大がない，血管浸潤が再建可能な範囲に留14％が死亡したという事実である。この中には手まること，胆管浸潤も切除限界点に及ばないこと術関連死と早期再発死が含まれる。結果論であるなどの主腫瘍の因子が加わる。患者因子では，全が，これら患者群は切除の利益は少ないとも言え身状態（食事，運動，認知機能）が良好 , かつ肝切る。

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AB

図４ 肝右葉切除後の術中写真
A：転移性肝がんに対する肝右葉切除 . 胆管は温存されている。
B：肝門部領域胆管がんに対する肝右葉切除＋胆管切除
C：広範囲の胆管がんに対する肝右葉切除＋膵頭十二指腸切除

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C（筆者提供）このように胆管がんは，たとえ手術を施行して内容を統一して俯瞰すると，肝がんなどに対しても予後不良であることを改めて認識する必要があ

行われる肝右葉切除は 2019 年に 910 例施行され，る。その上で，手術リスクと臨床的効果とのバラその手術死亡率は 1.3％であった。胆管がんなどンスを考慮し，手術適応を決める必要がある。に行われる肝右葉切除＋胆管切除（n=430）の死亡

Ⅳ．胆管がんの切除治療
肝門部領域胆管がんに対する切除は，肝葉＋率は 6.7％と上昇し，さらに広範囲胆管がんに行われる肝右葉＋膵頭十二指腸切除（n=72）の死亡率は 6.9％であった。

尾状葉切除＋胆管切除を基本とし，遠位胆管がこのように，肝の切除量は同一でも，胆管がんんに対する切除は，膵頭十二指腸切除である（図に対する肝切除は高リスク手術とされている 10）。

4）。必要に応じ，血管（多くは門脈）合併切除がその理由は，技術的に高難度であること，閉塞性

7）併施される 。胆管に広く浸潤する胆管がん（広黄疸に伴う潜在的肝障害の存在，胆道ドレナージ範囲胆管がん）は，肝外胆管をすべて切除する必に伴う胆道感染による肝再生力の低下や感染性合要があるため，上記 2 つの術式を組み合わせ，肝併症の発生など複合的である 11）。術後管理や注切除＋膵頭十二指腸切除を施行する 8）。この肝膵意点は多岐にわたり，肝不全を基盤に多種多様な同時切除は，肝胆膵外科手術の中でももっとも合併症が発生し得る。医療資源の集中的投入がし高侵襲である。これら 3 つの術式が胆管がんにば し ば 必 要 に な る。 専 門 病 院 も し く は High-対する標準手術である。ほかに縮小手術としてvolume center では，この体制が構築されている胆管切除があるが，全身状態不良例や小型腫瘍ため，死亡率が低くなることも判明している。に限られるため，実際に施行する頻度は低い。最近の検討では，標準手術と比較し予後不良であるため，基本的には施行すべきではないとされ9）ている 。

Ⅴ．胆管がんの化学療法
本邦では胆道がんの化学療法として，2006 年にゲムシタビン（GEM）が，2007 年に S-1 が，さ本邦の手術症例は日本外科学会が主導するらに 2011 年にシスプラチン（GC）が保険適用とNational Clinical Database に登録されているため，なっている。化学療法の代表的な成績を表１12）にさまざまな臨床統計を知ることができる。肝切除示す。GEM 単剤，S-1 単剤の治療効果は弱く，奏現代医学 68 巻 1 号58

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表 1 進行・再発胆道がんに対する化学療法の効果報告者

Okusaka

FuruseOkusaka

Valle

Mizusawa

Sakai

試験名 / 相/Ⅱ/Ⅱ

BT-22/Ⅱ

ABC-02/Ⅲ

JCOG1113/Ⅲ

MITSUBA/Ⅲ

レジメ

G

S-1

GGCGC

GS

GGCGC

GCS

症例数

40

41

42

42

175

179

206

204

123

123

奏効率
（%）

1835

1220

32

30

1626

1542

腫瘍制御率
（%）

55

73

50

68

82

83

72

81

62

80

無増悪生存期間
（月）

2.6

3.7

3.7

5.8

5.8

6.8

5.0

8.0

5.5

7.4

全生存期間
（月）

7.6

9.4

7.7

11.2

13.4

15.1

8.1

11.7

12.6

13.5

G：ゲムシタビン，GC：ゲムシタビン＋シスプラチン，GS：ゲムシタビン +S-1，GCS：ゲムシタビン + シスプラチン +S-1
（文献 12 より引用改変）

効率はそれぞれ 10%，20% である。現在の標準治胆管がんは胆管浸潤範囲が不明瞭であり，切除範療である GEM ＋ GC の奏効率は約 30%，横ばい囲の計画が困難である。肝移植手術では全肝が摘を含んだ腫瘍制御率は約 80% であり，残り 20%出され , 胆管切除断端を気にする必要がないことは腫瘍が増大する。中央無増悪期間は 6〜8 カ月，は有利な点である。また，同時期の切除例（n=24）

中央全生存期間が 12 カ月である。全体的に胆道の 5 年生存率は 21% と不良であったため，肝門がんの化学療法は，治療強度および延命効果共に部領域胆管がんに対する肝移植は広く受け入れら穏やかである点は否めない。

れた。その適応は，原発性硬化性胆管がん合併例

2018 年の欧州臨床腫瘍学会で，3 剤併用レジメまたは切除不能，腫瘍径 3cm 以下，リンパ節転GC ＋ S-1（GCS）の GC に対する優越性が報告さ移がないなどである。海外（特に北米）
では，肝移れた。全生存期間は GC が 12.6 カ月に対し，GCS植は胆管がんの治療選択肢のひとつである。

は 13.5 カ月（p=0.046）である。わずか 1 カ月の差

本邦の検討では，進行がんの 70% は病理学的であるが，統計学的に有意差を認めた。無増悪期リンパ節転移を伴うことから，肝移植の適応は限間も同様に，5.5 カ月 vs. 7.4 カ月（p=0.015）と有意定的と考えられる。本邦でも肝移植専門施設で肝に GCS 群が良好な結果であり，GCS 療法は新た移植に対する臨床試験が計画されており，原発性な標準治療となる可能性が示唆された。外科的に硬化性胆管炎合併例，広範囲の肝内進展例，肝予注目すべき所見は奏効率であり，GC 群 15.0% に備能不良例などは，その対象になると推定される。

対し，GCS 群で 62.0% と明らかな差を認めた。局
所進行による切除不能例などは , 化学療法後の切おわりに除を意図するという治療方針が現在検討されてお胆管がんの現状と今後の可能性について概説しり，そのレジメは GC よりも縮小率が良好な GCSた。その稀少性ゆえに大規模臨床試験が実施困難が使用されている。

な領域であり，各知見のエビデンスレベルが低い

Ⅵ．肝門部領域胆管がんに対する肝移植ことが胆管がんの特徴である。最近 , 胆道がん関連のガイドラインが改訂されたので 14, 15），さらに2005 年に米国 Mayo Clinic から，肝門部領域胆知識を深めるには一読をお勧めする。実地診療で管がん（原発性硬化性胆管炎関連 , または切除不胆管がんが疑われる場合は，胆道ドレナージ，化能症例）38 例に対し , 化学放射線療法の後に肝移学療法，外科治療などを含む , 多職種によるチー植を行い，5 年生存率 85％という驚異的な成績がム医療が展開できる病院への紹介が望ましい。

報告された13）。原発性硬化性胆管炎に発生した

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利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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