令和6年度高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進に向けた研修会

資料No.7

令和6年7月5日（金）

令和６年度高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進に向けた研修会

一体的実施の効果的・効率的な実践を目指して～広域連合と市町村との協働の工夫～

多様な自然、文化、美味しいものにあふれた県です
鹿児島県後期高齢者医療広域連合 業務課
保健事業班 永山 広子

1

内 容
１ 鹿児島県の特徴と当広域連合の体制

２ 当広域連合の第３期データヘルス計画（以下「DH計画」）と協働推進に向けた工夫(1)当広域連合のDH計画策定の概要（2)市町村や関係団体への周知や協働推進に向けた工夫

３ 一体的実施推進に係る当広域連合の取組（１）本県市町村の取組状況（２）一体的実施市町村支援事業（３）後期高齢者の適正服薬支援事業

４ 県内市町村の取組事例
2

１－（１）本県の特徴■ 総人口：1,548,684人(R5.10.1)■ 高齢化率 ：34.0%■ 被保険者数： 273,858人(R6.4.1)■ 市町村数 ：４３市町村 （うち１８市町村が離島）※1,256の島々、28の有人離島を持つ日本有数の「島の県」～ その他 ～
<75歳以上高齢者割合>
全国21番目に高い＜百寿率＞（人口10万人あたりの100歳以上人口）
全国４位(2023年)

南北
約600Km＜合計特殊出生率＞
全国４位(2023年)＜３つの世界遺産＞①世界自然遺産
・屋久島
・奄美大島・徳之島
沖縄島北部・西表②世界文化遺産
明治日本の産業革命①＜。
3

１－（２）当広域連合 保健事業の実施体制
当広域の新規事業や一体的実施の開始・増加に伴い、保健事業班の人員体制は少しずつ充実

ア 保健事業班人員体制の推移
常勤

非常勤

2.5
2

3

3

R1

R2

イ 職種別配置数（R6年4月）

3

3
R3

3

3

3
R4

4

R5

4月～6月
(実績・計画審査期間の一時的兼務）
含む

4.25

職員

非常勤・人材派遣

計

保健師

１

２（16日／月）

３

事務職

3.25

１(人材派遣)

4.25

計

4.25

３

7.25

R6

１－（３）本県における一体的実施取組市町村数の推移
4145●全国に比べて取組が遅れがちで、R6年度までに４1市町村取組開始。

40

31

35
30

22

25
20

10

※ 離島の2町がR4から休止後、未再開

1215

6※ 1町は令和7年度から再開に向け支援中

5
0

R2

R3

R4

R5

R6

4

２ 当広域のデータヘルス計画と協働のための工夫（１）当広域のデータヘルス計画の概要※ 国様式に加えて、国の標準様式を踏まえた冊子・概要版を作成※ 後期高齢者の保健・医療・介護等の現状・課題を共有し、高齢者保健事
業への理解・協力を求めるために、市町村、県(保健所含む)、三師会等医療関係団体に配布するとともに、ホームページへ掲載＜ 概要版＞＜ 第3期DH計画の冊子版＞【資料編】
・圏域別、市町村別
データも掲載し保健所での活用も促進・ハイリスク者の割合の一部を市町村MAPで色付けし見える化・評価指標の考え方も掲載

5

２ｰ(1)DH計画の協働推進のために～現状・課題の共有
分析結果のアセスメント

取り組むべき課題〇 平均寿命・平均自立期間ともに男女とも全国より短い。健康寿命延伸の推進が課題。

〇 長寿健診、口腔健診の受診率を高め、自身の健康状態を把握した上で、健康づくりに取り組む被保険者を増やす必要。

〇 健康診査は全国に比べて受診率が低く、市町村格差が大きいこと、健診受診者の有所見率が高いことから、健診受診率向上と健診結果を活用したハイリスク者への保健指導の取組推進と実施体制づくりが課題｡〇 健康状態不明者が微増していることから、健診受診や保健・医療・介護サービスに繋げ、健康状態の維持・改善を図ることが必要。

〇 口腔機能低下症が疑われる者が口腔健診受診者の２割以上を占める。受診率向上
や市町村格差是正、結果等活用したオーラルフレイル対策の推進が必要。
〇 １人当たり医療費が高く、１人当たり入院医療費が全国２位と高い状況持続の背景として、全国に比べて、入院受診率が高く、１日当たり医療費の低い入院日数が長い。入院医療費の上位を占める、骨折、脳梗塞、慢性腎臓病、肺炎等の発症・重症化予防や、介護部門と連携した「在宅医療・介護連携」の推進が課題。
〇 要介護認定の主な原因疾患で要介護認定者の有病率が高い疾患(認知症、骨折・骨粗しょう症、肺炎、高血圧・脳血管疾患)について、介護部門と連携強化しながら疾患の発症予防・重症化予防が重要。

R3： 本県10.0%、全国5.5%（国目標2025までに8%以上)〇 全国に比し、通いの場への参加率が高い強みを活かし、住民の主体性に配慮し介護部門と連携しながら、フレイル予防に係る啓発や地域づくりの推進が重要。
〇 多剤（15剤以上処方）や眠剤の処方があり、転倒リスクや認知機能リスクを有する者
は、微増傾向。眠剤処方を受けている者等は、転倒骨折リスクが高いこと等を踏まえて、関係団体と連携した適正服薬の取組が必要。

〇 生活習慣病や骨折等、疾病の発症・重症化予防の取組推進や被保険者が保健事業を利用できる体制づくりが必要。

〇 心身の機能低下等
フレイル予防のための取組推進や被保険者が保健事業を利用できる体制づくりが必要。
〇 適切な服薬・受診により薬物有害事象を予防できる被保険者を増やす取組と地域関係者の連携体制づくりが必要。
6

２-(1)第3期DH計画の目指す方向と取組内容
目的（目指すところ）
中長期目標(目的に達するための方向性)

住み慣れた地域で、必要な医療や支援を活用しながら自立した生活を送ることができる期間の延伸
指 標（推進状況を確認する指標）★長寿健診の受診率
１ 健康状態を経年的に把握★口腔健診の受診率・実施市町村数できる被保険者の増加★健康状態不明者の割合

目標達成のための保健事業★長寿健診事業（みなし健診含む）★口腔健診事業★健康状態不明者対策

２ 健康状態に応じて必要な医 ★高齢者の質問票を活用したハイリスク把握に ●一体的実施市町村委託事業
基づく保健事業の実施市町村数
療を受けながら、生活習慣病
・低栄養予防等の重症化予防のための行 ★一体的実施の各ハイリスクアプローチの実施
市町村数
・口腔機能低下予防
動をとることができる被保険者〔低栄養・口腔・服薬(重複・多剤)・重症化予防の増加(環境づくり含む）
・服薬（多剤・睡眠薬等の重複）(糖尿病性腎症)・重症化予防(その他・身体的★重症化予防（糖尿病性腎症）
フレイル)〕★重症化予防(その他・骨折予防含む）★ハイリスク者割合（一体的実施支援ツールの★健康状態不明者対策（再）抽出基準に該当／被保険者数）
３ フレイル予防のための行動を・通いの場への積極的関与
・低栄養、口腔、服薬実践できる被保険者の増加
・重症化予防（コントロール不良者、糖尿病 ●一体的実施市町村支援事業
等治療中断者、基礎疾患保有者＋フレイル腎 ●その他の保健事業
機能不良未受診者）〇一体的実施事業（服薬）実施市町村数４ 適切な服薬・受診により★ハイリスク者割合（一体的実施支援ツールのポリファーマシーを予防できる抽出基準に該当／被保険者数）
被保険者の増加・服薬（多剤・睡眠薬）★全体指標＝保険者共通評価指標

保健事業の中核は一体的実施●適正服薬支援事業★ 重点事業7

２-(1)DH計画～共通評価指標と個別事業別評価指標① 共通評価指標（全国共通の評価指標）
アウトプット指標

アウトカム指標

小計

評価指標の数

10

１１

21（うち市町村報告が必要）

（8）

（０）

（8）

アウトプット指標

アウトカム指標

小計

１７

３１

48

（※再掲3）（※再掲１）（※再掲4）

（1２）

（9）

（21）

② 個別事業別評価指標（11の個別事業）評価指標の数（うち市町村報告が必要）＜ 合計①+② ＞

評価指標の数（うち市町村報告が必要）（※ 共通評価指標と重複する指標を再掲とした）

アウトプット指標

アウトカム指標

合計

２７

42

69

（※再掲３）（※再掲1）※実質は65

（20）

（9）

（29）

※市町村報告を求めるものは、毎年７月頃調査・集計し、当広域連合の保健事業部会で進捗確認

8

２ｰ(2) 当広域DH計画の協働推進に向けた工夫
市町村や関係団体の理解・協力を得るため、意見照会や協力依頼＜策定過程での調整＞〇市町村：骨子案や計画案、評価指標案は全市町村に意見照会するとともに、当広域保健事業部会(構成市町村の一部が参加)で協議〇医療懇話会：三師会や保険者の代表を含む委員への説明や意見聴取〇関係団体：県歯科医師会、県薬剤師会、県栄養士会へ関連事業に係る協力依頼や指標目標等について相談〇県関係課：県計画への情報提供、広域計画案の意見照会等＜推進にあたっての調整＞〇市町村：①担当者・課長研修会等で計画の周知・推進に係る協力依頼②指標目標の進捗状況調査及び部会で進捗状況共有・協議〇医療懇話会：三師会等委員への進捗状況報告及び意見聴取〇関係団体：県内各医療関係団体へ研修会や協議機会を通じて進捗状況報告や協力依頼〇県関係課：DH計画進捗状況の情報提供や推進に向けた連携
9

県とのコラボ①(県口腔保健支援ｾﾝﾀｰ)

口腔機能低下有無別の医療費・介護給付費の比較(R3・４）(ｎ=3,380）(円）**P<0.01****

口腔機能低下がある者はない者に比べて、医療費・介護給付費ともに有意に高い！
※県口腔保健支援セン
ターが分析

県とのコラボ②(県口腔保健支援ｾﾝﾀｰ)

啓
発
に
活
用

口腔健診受診者のうち口腔機能低下者の状況(令和４年度）※「口腔機能低下者｣は、老年歯科医学会の診断基準を参考に、お口元気歯ッピー健診７項目のうち代替指標で構成された口腔機能低下項目数が３つ以上に該当する者①現在歯数20本未満 ②口腔乾燥 ③舌苔の有無 ④頬の膨らまし検査 ⑤反復唾液嚥下テスト(RSST）⑥オーラルディアドコキネシス（パタカラテスト） ⑦お食事マップ（きゅうり未満）

対象

受診者数

(受診率)

受診者のうち口腔機能低下者の数（割合）76歳

1,959人(10.9%）

360人(18.38%)

80歳

1,743人(11.1%)

438人(25.13%)

計3,702人(11.0%)

798人(21.56%)

口腔機能に係る検査７つのうち3つ以上該当する者を「口腔機能低下者」と定義

76歳では18.4%
80歳では25.1%
加齢とともにリスクが高くなる。
早期のフレイル対策が重要！
10

２-(2)PDCAを回す(測る)ものさしとしての評価指標～①共通評価指標
評価対象

評価項目

分子

分母

R4
実績

R11目標

評価方法・
評価時期

市町
報告

長寿健診受診率

長寿健診受診者数(人間
長寿健診受診対象者
ドック、みなし健診含む）

25.2%

36.2%

市町村実績報告を基に広域算出(翌年６月）〇

口腔健診実施市町村数

口腔健診実施市町村数

41市町村

43市町村 広域算出(翌年５月）－

口腔健診受診率（独自目標）

口腔健診受診者数

11.0%

12.8%

広域算出(翌年５月）

－

39市町村

43市町村

市町村実績報を基に、広域算出(翌年６月）

〇

13市町村

26市町村

ー

11市町村

22市町村

ー

５市町村

31市町村 市町村の実績報告を ー
31市町村 基に、広域集約・算出 ー（翌年６月）
43市町村
ー
ー
41市町村

口腔健診受診対象者数

高齢者の質問票を活用したハイリスク者把ア
ウ 握に基づく保健事業を実施している市町村 取組実施市町村数
ト 数・割合プ 低栄養
ット 口腔一体的実施における各区分の取組市町村数
服薬（重複・多剤）
重症化予防（糖尿病性腎症）

重症化予防（その他･身体的フレイル含）ハイリスクアプローチ取組市町村
健康状態不明者数増加やハイリスク割合減少のために、医療関係団体へ取組に係る協力を依頼！

低栄養
口腔服薬（多剤：15剤以上）
服薬（睡眠薬）一体的実施支援ツール「低栄養」～「健康状ア 身体的フレイル（ロコモ含む）
態不明者」に該当する者の人数
ウ 重症化予防（コントロール不良）/ 被保険者数
ト
重症化予防（糖尿病等治療中者）
カム 重症化予防(基礎疾患保有＋フレイル）
重症化予防（腎機能不良未受診者）
健康状態不明者
平均自立期間（要介護２以上）

KDB「地域の全体像の把握」にて算出

14市町村
21市町村
18市町村
0.75%
3.34%
4.42%
1.78%
4.21%
0.35%
8.02%
5.14%
0.01%
2.24%

0.75%以下
3.34%以下
4.42%以下
1.78%以下 一体的実施支援ツー
4.21%以下 ルを活用し、広域にて0.35%以下 算出（翌年７月抽8.02%以下 出・12月更新）
5.14%以下
0.01%以下
2.24%以下

男性：79.4歳 男性：80.3歳 KDBにより広域で算出
女性：84.3歳 女性：85.2歳 （翌年７月）
11

－
－
－
－
－
－
－
－
－
－
－

２-(２)PDCAを回す(測る)ものさしとしての評価指標～②個別事業評価指標
事業

評価指標

評価対象
分子

分母

R4
実績

R11
目標

報
告

評価方法
・評価時期

長寿健診 OP➁

健診未受診者への受診勧奨等 受診勧奨の取組（受診勧奨通知、みなし健
市町村調査を基に広域31市町村 41市町村 で算出（翌年７月）
診、健康状態不明者訪問等）市町村数の対策を実施した市町村数

〇

OC

➁

18.38％ 健診結果を基に、広口腔健診受診者（80歳）で口 口腔健診受診者で口腔 口腔健診受診25.13%
共通の評価指標を設定
腔機能低下リスク該当者割合
機能低下リスク有の者
対象者数(80歳）
以下 域算出(翌年７月)

ーOP

市町村報告を求め県全体を評価
健診結果を活用(高齢者支援､ 健診結果活用（広域連合提供データを高市町村ＤＨ実績調査
17市町村
43市町村
③ ケア会議･庁内会議等)した取組 齢者支援やケア会議・庁内会議等へ活を基に広域算出(翌年 〇（市町村は県全体と自市町村を比較）
７月)
実施市町村数
用）市町村数口腔健診

一体的実施の取組に係る広域と市町村の支援介入し評価
できた人数

市町村ＤＨ実績調査を①

体重が維持（±0.9㎏）・改善
左記の基準該当者数（+１㎏）できた者の割合➁

介入者の１年後の要介護認定 介入後に新規認定又は要 介入し計画どおり 令和６年度 R6現状値 KDBを基に、広域にて ー×1.1以下 算出（翌々年５月）
介護度が悪化した者の人数 支援できた人数 中に把握の状況①

対象者のうち、支援できた者の支援介入できた人数
割合➁

相談・講話等を実施できた日常 低栄養予防の講話・相談 一体的実施取組
等実施の日常生活圏域数 日常生活圏域数
生活圏域の割合

73.2% 現状維持 基に広域算出(翌年７

OC

低栄養
OP

一
体
的
実
施

OC

口腔
機能
OP

市町村支援対象者数（絞り込む前の対象者数）

介入者のうち、高齢者の質問票 最終介入時に高齢者の質支援介入し評価➁ ④又は⑤に｢はい｣と回答した者 問票④又は⑤に｢はい｣と回できた人数
答した者の人数
の割合

〇

月)

84.1%

市町村ＤＨ実績調査

R6現状を基に広域算出(翌年 〇値以上 ７月)
市町村ＤＨ実績調査

64.1% 100.0% を基に広域算出(翌年 〇
７月)

35.4%

35.4% 市町村ＤＨ実績調査を基に広域算出(翌年７
以下 月)

〇

③

介入者の１年後の要介護認定 介入後に新規認定又は要 介入し計画どおり R6年度
介護度が悪化した者の人数 支援できた人数 中に把握の状況

R6現状 KDBを基に広域で算出
値以下 （翌々年５月）

ー➁

相談・講話等を実施できた日常 口腔機能の講話・相談等 一体的実施取組
実施の日常生活圏域数 日常生活圏域数
生活圏域の割合

市町村ＤＨ実績調査を67.9% 100.0% 基に広域算出(翌年７

〇

月)

12

内 容
１ 鹿児島県の特徴と当広域連合の体制

２ 当広域連合のデータヘルス計画（以下「DH計画」）と協働推進に向けた工夫(1)当広域連合のDH計画策定の概要(2)市町村や関係団体への周知や協働推進に向けた工夫

３ 一体的実施推進に係る当広域連合の取組（１）本県市町村の取組状況（２）一体的実施市町村支援事業（３）後期高齢者の適正服薬支援事業

４ 県内市町村の取組事例
13

３ｰ(１)本県市町村の取組状況（ハイリスクアプローチ）①実施市町村の区分ごと取組実績（N＝R3：14、R4：22、R5:31）
9

低栄養

7

口腔

14

15
13

0

5

10

4.4
全区分の取組
10市町村

22

10

健康状態不明者

平均取組区分数

21

13

重複・頻回受診・重複投薬者等

R5

17
12

重症化予防（その他生活習慣病等)

R4

19

11

重症化予防（糖尿病性腎症)②支援実績（実数）

R3

13

＜R5＞

30

21
18

15

27
20

25

30

35

取組市町村の増加に伴い、各区分ごとの支援件数は増加！(R5は暫定値)
取組区分

令和3年度

令和4年度

324

646

令和５年度
９１７

224

800

１,２４９

331

396

６４８

1,417

2,457

２,744

重複・頻回受診・重複投薬（服薬含む）

283

253

３９５

健康状態不明者

541

1,415

１,４６０

その他（フレイルリスク等）

371

703

８８６

3,491

6,670

８,２９９

低栄養
低栄養防止･生活習慣病等重症化防 口腔止重症化防止(糖尿病性腎症)
重症化防止(その他生活習慣病)

（合計）

14

3-(１)本県市町村の取組状況（ポピュレーションアプローチ）①各内容別の取組市町村数(実績)
21

複合的取組

3

通いの場等での健康教育・健康相談

フレイル状態把握と支援

気軽に相談が行える環境づくり

29

10

2
2
4

R4

R5

4

令和５年度は31市町村において、通いの場等1,692カ所で、健康教育・健康相談、フレイルチェック等を実施し、延べ６1,207人が参加。

②通いの場での健康教育
オーラルフレイル予防についての歯科衛生士の講話

元気な体づくりでの理学療法士の実技指導

お薬の飲み方についての薬剤師の講話15

3-(２)一体的実施市町村支援事業～連絡会やアウトリーチ支援＜市町村支援①＞

全実施市町村●企画調整担当者等連絡会＜令和3年度はオンラインで、令和4年度からハイブリット方式＞

取組市町村同士で知恵の交換！

●参集＋Webのハイブリット開催。
企画調整担当者間等の情報交換やネットワークづくりを目指し、県内先行事例や同規
模市町村の取組にヒントを得つつ知恵を交換！
＜R5＞＜R5＞個別：11市町村
地区別：5地区＜市町村支援②＞●市町村・地区単位の検討会支援●未開始市町村の課題を踏まえ、
庁内体制づくり、準備が進むように、アウトリーチ支援●R６～

取組市町村 ：５
未実施市町村：５＜市町村支援③＞●市町村現地支援事業 R4～
・一体的実施取組市町村にアドバイザーを派
遣し、個別やグループで市町村の取組に対する伴走支援！
・令和5年度：奄美+徳之島･沖永良部・与論
令和６年度：同上＋R7開始の１町16

3-(２)一体的実施市町村支援事業～企画調整担当者連絡会(R2～)●ねらい：①県内の一体的実施推進に係る担当者間の知恵の交換②担当者間のネットワークづくり （広域は市町村の現状・課題把握のチャンス！）【第１回担当者連絡会】（R6.4月）
第一部
新規開始＋
担当交替
R6：24／41
第二部
全市町村

１ 広域説明 ● 一体的実施の概要と企画調整担当者の役割● データヘルス計画と一体的実施での取組● 事業計画書の作成上の留意点について
２ 情報提供 ● KDBの一体的実施への具体的活用 (国保連）
３ 意見交換 ● 実施体制・実施計画等の情報共有、先行市町に聞きたい事● データヘルス計画と一体的実施の推進（計画概要、広域との共通評価指標）
１ 広域説明 ●国の動き（ガイドライン・インセンテイブ等）● 国の事業計画様式に係る記載上の留意点
２ 意見交換 ● 全員での意見交換(支援ツールの活用、関係団体との連携、記録様式）● 自治体規模別GW【第２回担当者連絡会】（R６.1月）
１ 意見交換※ 参考までに
R5年度第2回の内容を記載前半の取組状況と次年度に向けた改善点
取組区分ごとの実施状況（※）
GW（庁内連携、実施方法や評価、医師会との連携、次年度の予定等）

２ 取組報告「KDBの保健事業への活用例」 （霧島市報告、国保連助言）

３ 情報提供事業実績・計画の作成に係る留意点※ 各市町村が工夫した取組にいて、1～２つを様式にまとめ報告（発表又は書面で情報共有）⇒ 次年度開始市町村
に情報提供

17

3-(２)一体的実施市町村支援事業～一体的実施に係る主催研修等
ア 高齢者支援に係る従事者等研修会（H22～、R5一体的実施事業に再編）●目的：後期高齢者の特性を踏まえた効果的な支援に資する従事者のスキルアップ●対象：一体的実施の高齢者支援に従事する地域従事者（医療専門職） 等●内容：広域方針・事業説明（DH計画と一体的実施、広域独自事業等）
市町村の支援実践報告（ハイリスクアプローチ支援事例）
講演（糖尿病重症化予防、認知機能とフレイル予防等）

イ 一体的実施に係る市町村等セミナー（R元～ R3から国保連と共催）●目的：一体的実施推進に係る好事例の共有、市町村や県内の体制づくり●対象：市町村の国保・介護・高齢者支援担当者、県保健所、関係団体関係者●内容：事業説明、一体的実施の推進に係る講演、取組市町村の実践報告

ウ 県庁関係課・国保連との連絡会（R元～、２回／年）●目的：①一体的実施推進関連事業を情報共有、市町村支援のベクトル合わせ②フレイル予防、重症化予防に係る連携ポイント確認・県全体の体制づくり●内容：その時々で必要な内容を意見交換
・県庁各課の各種計画の策定スケジュール、共有事項について
18
各種計画策定の方向性・整合性について3-(２)その他: 事業計画・実績報告作成に係る工夫
市町村及び広域連合の情報共有媒体として活用し、相互の事務負担の軽減を図る！

基本的な方針及び国様式並びに広域様式（国様式の根拠
資料）の作成時の留意点について、令和６年度交付基準、
Q＆A、国通知等を踏まえポイ
ントを整理（計画・中間報告・実績）

19

3-(３)後期高齢者の適正服薬支援事業～取組経緯
目的：本県の実状に即した服薬支援体制を構築し、適正服薬を支援することにより、被保険者の健康の保持増進を図るための多職種連携での支援体制づくり

令和元年度：分析・方策検討 〔1.服薬状況の分析 2.関係者検討会での課題整理・方策検討〕
現状
課題①２つ以上の医療機関で6剤以上の内服薬を処方されている人は全体の20.6%②重複服薬上位：①血管拡張剤 ②消化性潰瘍剤 ③催眠鎮静剤・抗不安薬①お薬手帳の一本化等による関係者間の情報共有②高齢者の多剤によるリスク軽減を図る支援体制づくり

令和２年度：モデル圏域での試行 〔①地区関係者検討会、②服薬情報通知、③対象者支援〕●モデル圏域：２保健医療圏域(川薩・南薩）の５市１町で試行●支援基準 ：２つ以上の医療機関から15種類以上の内服薬を長期処方された75～84歳

令和３年度：モデル圏域拡充による試行・検証●モデル圏域：３保健医療圏域等（川薩・南薩・姶良地区）（対象年齢は75～84歳）●支援基準 ：２つ以上の医療機関で13種類以上の内服薬を長期処方(28日以上､以下同)２つ以上の医療機関からベンゾジアゼピン(以下、BZ)系睡眠薬を長期処方

令和４年度：モデル圏域拡充による試行・検証●モデル圏域：３保健医療圏域等（川薩・南薩・姶良地区）（対象年齢は75～84歳）●支援基準 ：２つ以上の医療機関から12種類以上の内服薬を長期処方
２つ以上の医療機関からBZ系及び非BZ系睡眠薬を長期処方

令和５年度：実施地区の拡充

令和6年度も同様に実施●支援基準は令和４年度と同じ。各郡市医師会の協力が得られ県内全域に拡充

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3-(３)後期高齢者の適正服薬支援事業～R5事業概要
ア 県内全域での支援体制づくり（一部を県薬剤師会に委託）① 県内関係団体への協力依頼･手引きの送付② 支援基準を満たす被保険者（以下、対象者）への「服薬情報のお知らせ」の発行

好事例等報告冊子→ 対象者がいる医療機関にも事前に「該当者有りの人数」通知

県内全医療機関、薬局、市町村等に配布※ホームページ掲載③ 関係者の連携による対象者への支援（訪問等で声掛け、かかりつけ医等への相談・服薬調整）④ 実施後の課題・改善点の把握※ R5は姶良地区のみ関係者検討会開催。他地区は団体ごとに課題や改善点等を文書で照会
・お薬手帳一本化の主旨が伝わっていない、通知を機に主治医に相談できた等⇒お薬手帳一本化の目的周知、相談の体制づくり
・非ベンゾで多用されている眠剤で依存性が高いものあり⇒昼寝により夜間不眠を訴えることもあり、睡眠指針に沿った指導が必要
・対応手順がわかりやすくなるように様式の改善が必要【支援方法】※ 支援に際しては好事例等報告冊子を活用
・対象者が「服薬情報のお知らせ」を持参し、かかりつけ医又はかかりつけ薬局に相談（図①～②）
・処方内容を確認し、状況に応じて、かかりつけ医や薬剤師が処方内容の調整や相談対応。又は必要時には訪問による残薬等確認や服薬指導を行う。訪問後かかりつけ医に報告（図③～⑧）

イ 県全体での環境づくり① 関係者検討会の開催(年2回)（実施方法等の調整、事業評価等）② 高齢者への啓発（希望市町村にパンフレット配布：訪問や通いの場等での啓発）③ 三師会合同研修会（ハイブリッド方式で9月開催）（R5年9月 三師会合同研修会）

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3-(3)後期高齢者の適正服薬支援事業～R5の支援結果① 支援対象者数（全体）※ ベンゾジアゼピン系睡眠薬を「BZ」と略

①支援基準
該当者
県全体

（①のうちBZ・
非BZの重複者）

1,666

390人
(27%)

反応なし
1,046人(73%)③通知対象者（③のうちBZ・
非BZの重複者）

230

1,436

（143）

（158）

② 服薬情報通知後の対象者の反応
反応あり②除外対象者(通知不要者)③ 支援内容※ 反応ありとは・・
対象者からの相談を受けたかかりつ医・
かかりつけ薬局が広域連合に対応状況をFAXした件数

処方内容調整

医療機
関
68

薬局

計

5

73

薬局又は
医療機関と調整

3

10

13

その他助言

12

19

31

調整の必要なし

118

155

273

計

201

189

390

●減薬調整：75人（把握した者の18%）●医師が訪問支援が必要と判断：3人⇒地区薬剤師と共に市町村医療専門職が同行訪問④ 服薬情報通知後の相談把握率（年次推移、圏域別）＜R5 保健医療圏域別の反応率＞＜反応率の年次推移＞
40%

38%
28%

30%

29%
27%

27%

34%

32%

27%

23%

21%

18%

17%

16%

20%

0%
R2

R3

R4

R5

※ R２は２モデル圏域、R３～４年度は３モデル圏域、R５年度は県内全域実施での反応率

鹿児島 南薩
南薩
鹿児島

川薩
川薩

姶良・伊佐 肝属
出水
肝属 曽於
曽於 熊毛
熊毛 奄美
奄美 県全体合計
出水 姶良・伊佐

通知数

610

94

120

119

212

124

97

23

37

1,436

反応把
握件数

176

25

38

27

72

22

20

４

６

390

令和5年度から県内全域実施。通知後の反応率は、R4年度までのモデル圏域及び鹿児島圏域が高かった。

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3-(3)後期高齢者の適正服薬支援事業～市町村の訪問支援等
ベンゾジアゼピン系及び非ベンゾジアゼピン系睡眠薬の重複者への訪問結果※ 対象者143人中（令和６年２月時点）、市町村で面接等の対応ができたのは114人（N=114）
未回答

その他

●対象者143人中114人と面接等支援●聞き取りで、転倒やふらつき有は21人●転倒以外の倦怠感や眠気等の症状は25人（実人数）22％●転倒や認知機能等何らかの症状があった方は37人（実人数）32％

6人(5%)

10人(9%)

支援未定
29人(20%)

残薬有支援済み

24人(21%)114人(80%)

74人(65%)

転倒の有無(２～３か月内)未回答
3人(3%)

（人）

転倒有

20

9人(8%)

15

ふらつきあり
転倒等なし
90人(79%)処方分ほぼ内服12人(10%)

転倒以外の症状の有無（延べ件数）※実人員25人
10

10

10
5

8
4

5
0
不安

認知機能低下

傾眠傾向

倦怠感

手足の震え

市町村は同事業の訪問を一体的実施のハイリスクアプローチ｢服薬(重複投薬・多剤投与等)」の取組とし、通いの場等での健康教育・健康相談（ポリファーマシーに係る啓発）を実施※メリット①市町村単位では難易度が高い「服薬」の取組を、県三師会の理解・協力のもと県内全域で実施していることから、介入や関係者との連携が比較的スムーズ。
②通いの場等でのポリファーマシーに係る薬剤師会の協力が得やすい。実施市町村数も増加
23鹿児島県 K市（一体的実施KDB活用支援ツールを活用し支援した事例）
市の 概 況 ( 令 和 ６ 年 4 月 1 日 時 点 )口98,442人率

31.02％

後期被保険者数

15,933人

日常生活圏域数

７圏域

人
高

齢

化

●地域担当専従配置：5人

庁内・事業体制
健康増増進課（企画調整）

健康保険課（国保事業）

推進体制（保健師・管理栄養士
歯科衛生士(2)、看護師

高齢福祉課（地域支援事業）

市のキャラクター

令和6年度から、切れ目のない健康支援体制強化のために、企画調整担当の配属先を健康保険課健康長寿推進室から健康づくり部門の健康増進課へ移し、これまでどおり3課で事業に係る情報を共有しながら推進していくこととしている。
■ 庁内連携体制：3課の課長会（年２～３回）、技術職を中心とした連絡会（随時）において、情報共有や進捗確認■ その他：企画調整担当者と地域従事者で支援の進捗状況や事例検討な等を実施（1回／月）■ 地域の医療関係団体との連携（三師会等に事業に係る相談や協力を得ている）
令和６年度の取組予定
ハイリスクアプローチ■低栄養：支援ツール(絞り込み）■口腔 ：オリジナル基準■服薬（重複投薬・多剤)：オリジナル基準■身体的フレイル：支援ツール（絞り込み）■重症化予防(糖尿病フレイル合併)：支援ツール(絞り込み）■重症化予防(腎機能不良未受診者)：オリジナル■健康状態不明者：支援ツール (絞り込み)

ポピュレーションアプローチ■地域の通いの場等での健康教育・健康相談＋フレイル状態の把握〇ふれあい健康サロンで栄養、口腔、高血圧重症化予防に係る健康教育や健康相談を実施〇外部（国立体育大学）に委託して以下を実施①小集団での健康教室の開催②通いの場でのフレイルチェック・健康教育③フレイル予防動機づけ（保険証交付時のフレイルチェック等）■気軽に相談できる環境づくり
・保健センターで実施する健康相談等で個別相談
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K市 令和５年度ハイリスクアプローチの実施状況
取組区分

支援基準

計画数 実施数 実施率※一体的実施KDB活用支援ツールを「支援ツール」と略

評

価〇支援ツール絞り込み(85歳以上・要介護
３以上を除く）〇オリジナル
・口腔健診結果が要指導で同意した者＜指標＞体重の変化
低栄養96
94 97.9% 改善:20人(21.3%)、維持:46人(48.9%)
悪化：28人(29.8%)＜指標＞有所見及び咀嚼・嚥下機能の変化
口腔91
91 100% 改善:21人(23.1%)、維持:58人(63.7%)
悪化：5人(5.5%)＜指標＞①治療中断者のうち医療機関受診
糖尿病性〇支援ツール絞り込み②次年健診のHbA1cの変化腎症（85歳以上と要介護 131 131 100% ①治療中断又は未治療者13人のうち糖尿病（基礎疾患
３以上を除く）の受診に繋がった者：９人(69.2%)＋フレイル）②は次年度データで評価
a.高血圧等のコントロール不良〇支援ツール以下ａb
重症化予＜指標＞医療機関受診、健診データの変化の絞り込み(85歳以上､防（コントa.292 a.277 a.94.8% 未治療者94人中、医療機関受診者：59人
要介護以上除く）
ロール不良
ｂ．フレイル予防（骨折予防）、身体的フ
b.６ b.６ b.100% ＜指標＞身体機能改善、質問票変化
a.コントロール不良
レイル）
・身体機能改善：5人、維持：1人
b.身体的フレイル
・歩行速度・転倒：改善4人、維持1人、悪化1人〇支援ツール絞り込み
健康状態 (介護予防事業参97.1% ＜指標＞①健診受診：1人（0.7%）
139 135
不明者
加者を除く）②介護サービス等連携:2人(1.5%)
支援ツール活用により対象者把握がスムーズにできた。生活保護者等対象外者整理に時間を要した。

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鹿児島県Ｓ市（庁内外の関係者と協働でPDCAを回す工夫をしている事例）
庁内・事業体制

市の概況 (令和６年 4月1時点)
口32,575人率43.6％

後期被保険者数

7,718人

日常生活圏域数

３圏域

人
高

齢

化

推進体制

市のキャラクター

企画調整（保健師）・地域担当（看護師２人）
福祉事務所

保健課

介護福祉課

S市高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業作業部会（25人）
栄養士会・薬剤師会・地域リハ広域支援センター・社会福祉協議会・地域包括支援センター
保健所・保健課（後期担当保健師 栄養士 歯科衛生士）・介護福祉課（介護予防担当）
福祉事務所（高齢者担当）

外 部
アドバイザー■ 地域関係団体との協働推進体制づくり

高齢化率か高いS市において、保健・医療・介護が連携した一体的取組が必須と判断し、組織再編にあわせて令和4年度に取組開始。地域全体で取り組んでいくために、令和３年度に庁内外の関係者を含めた作業部会を設置、課題・方策の共有、PＤＣＡを共に担っていく場として協働推進中。
【構成】：地域リハビリテーション広域支援センター（リハビリ職）、地区栄養士会、薬剤師会、地域包括支援センター、社会福祉協議会、歯科衛生士
保健所等（アドバイザーは課題分析･推進方策等を助言）地域医療専門組織との協働事業を通して地域医療（在宅医療）支援への反映を期待■庁内連携：一体的実施事業作業部会を開催（年５回）■医療関係団体等との連携 <県医師会及び近隣県医師会>：かかりつけ医との連携様式を策定し対象者の治療状況を把握する仕組みを構築（情報提供）＜社会福祉協議会＞：高齢者サロンなど社協が関わっている住民や民生委員へ周知を図ってもらう

令和６年度の取組予定

ハイリスクアプローチ■低栄養：支援ツール(絞り込み）＋オリジナル基準■口腔 ：支援ツール(絞り込み）＋オリジナル基準■服薬（重複投薬・多剤)：支援ツール＋オリジナル基準■身体的フレイル：支援ツール（絞り込み）＋オリジナル基準■重症化予防(血糖除くコントロール不良):支援ツール(絞り込み）■重症化予防(糖尿病を除く治療中断者)：支援ツール(絞り込み)■健康状態不明者：支援ツール※薬剤師会、地区栄養士会、医療機関（リハ）に一部委託

ポピュレーションアプローチ■通いの場等での健康教育・健康相談＋フレイル状態の把握
フレイルチェックや健康教育・相談をサロンや高齢者学級等で実施■気軽に相談できる環境づくり
高齢者が集う大型スーパー等でアウトリーチで健康相談。
【暮らしの保健室】（実施方法）管理栄養士等専門職による１回／週の健康相談（実施内容）①後期高齢者の質問票②体力測定及びフレイルチェック等③上記①②の結果を踏まえた健康相談（従事者） 事業者への委託（専門職２人）,市の看護師（1人）
測定ボランティア（３人）
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S市での庁内・地域の関係者と共にPDCAを回す仕掛けづくり（例）
一体的実施事業報告会（Ｒ６．２．２２）

介護事業研修会と合同開催
地域関係団体関係者が多数参加(Ｗｅｂ併用）・介護事業所（ケアマネ、訪問介護・看護、デイ）・医療機関リハ職、薬局薬剤師、看護師、栄養士
・測定ボランティア、包括支援センター(1)講話：S市の一体的実施
外部アドバイザー（※ヘルスケア関連会社代表）～協働のための仕掛け～● 一体的実施の概要、市が目指す目標、
そのために取り組む事業や成果を共有● 次年度に向けた改善点を皆で話し合う(2)S市担当説明 + 寸劇

②

③

④

⑤

（把握⇒支援⇒方針決定を寸劇で紹介）① 暮らしの保健室(ポピレーションアプローチ)における健康チェックで口腔機能低下のＡさん把握。
② ハイリスクアプローチ対象として看護師・歯科衛生士がＡさん宅訪問③ ２回目訪問で、スクワット実技指導④ 多職種でＡさんケース会議⑤ フレイル予防オリジナル体操（サンバのリズムで楽々体Soo）※ 演者はすべて市職員及び一体的実施に係る地域従事者

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一体的実施推進に係る当広域の今後の課題
１ 全市町村での取組開始と継続、より良い取組の推進
・体制が脆弱な小規模町村が多い中、担当者間で上手にバトンタッチしつつ取組継続できるように課題把握や支援に努める！
・取組効果や進捗状況を共有できる情報を集め、市町村や関係団体へ還元

２ 一体的実施は目指す姿（目標）を達成するための“手段”であることを皆で共有しつつ協働で推進
・事業の実施が目的化しないように･･※市町村における「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施」のための進捗チェックリストガイドより・市町村を中心に地域の関係者が連携体制をつくる
・地域の高齢者の全体像を把握し、必要な人に必要なサービスが行き届くように計画を立てる
・保健事業にとどまらず、社会資源の活用等地域づくりの視点で取り組む

3 上記を踏まえて、DH計画が推進されるよう連携28