特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

57特集

間質性肺炎に対する肺移植
松 田 安 史＊

星 川康＊＊（両肺移植 46 例，片肺移植 48 例），生体肺移植はじめに14 例の計 108 例と，これまでで最多の肺移植がわが国では 1998 年に岡山大学で日本初の生体行われた（図２）。一方，日本臓器移植ネットワー肺移植が行われ，2000 年には東北大学と大阪大

ク（JOTNW）への新規脳死肺移植待機登録患者数学で日本初の脳死肺移植が行われた。その後 20

は，2020 年 174 名，2021 年 179 名と漸増傾向であっ年以上が経過し，2022 年末現在の肺移植実施数たが，2022 年は 221 名とこれまでで最多となった。

は 1,039 例（脳死肺移植 752 例，生体肺移植 284 例，2023 年 2 月末現在の累積登録者数は 2,194 名とな

1）

心肺同時移植 3 例）となった 。適応疾患のうち，り，このうち 816 名（37％）
が肺移植を受けている

特発性間質性肺炎に対する脳死肺移植は 192 例（脳死肺移植 738 例，生体肺移植 74 例，渡航移植（25.5%）で最多である（図１）。2010 年に臓器移植4 例）。累積登録者数のうち 527 名（24％）が現在法改正が行われた後増加していた肺移植数が，コ待機中で，待機中死亡は 798 名（36％）に及ぶ。現

ロナパンデミックにより 2020 年には一時減少し在待機中の 527 名の原疾患で最も多いのが，特2）たが，2023 年には増加傾向となっている 。

発性間質性肺炎（134 名，25％）
で，その他の間質

本稿では，肺移植の現状，肺移植の適応，間性肺炎（107 名）と合わせると 241 名（45％）が間質質性肺炎に対する肺移植のタイミング，肺移植性肺炎である。間質性肺炎は，その他の肺移植の手術，間質性肺炎に対する肺移植後の管理，肺適応疾患と比較し，進行が早く脳死肺移植待機

移植後の予後について概説する。

期間中に死亡に至ることが多い 3）。間質性肺炎患

Ⅰ．肺移植の現状
わが国では，2022 年 12 月末現在，脳死肺移植752 例，生体肺移植 284 例，心肺同時移植 3 例の計 1,039 例の肺移植が施行された。最近では 2020
年 75 例，2021 年 95 例の肺移植が実施され増加傾向であり，2022 年 1 年間では脳死肺移植 94 例

者を肺移植により救命するためには，脳死ドナーを増加させる医療界全体の取組みに加え，適切な時期の肺移植実施施設への紹介と待機登録が求められる。

Ⅱ．肺移植の適応2015 年に肺移植関連学会協議会より「Ⅰ . 一般的適応指針（表１）」「Ⅱ . 適応となり得る疾患」「Ⅲ . 除外条件（表１）」が示された。一般的適応指Key words
間質性肺炎，肺移植，適応＊Yasushi Matuda：藤田医科大学医学部 呼吸器外科学講座
准教授＊＊ 
Yasushi Hoshikawa：藤田医科大学医学部 呼吸器外科学講座 主任教授

針では，内科的治療を最大限に行なっても進行する慢性進行性肺疾患であり，肺移植以外に救命の方法がないこと，移植医療を行わなければ臨床医学的に予後が限定されている患者であることが挙げられる。海外では年齢制限がない国

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58

令和 5 年 6 月（2023）（例）200 192

合計752例

180
160
140
108

102

49

41
17

患症
他

合の併ス

ド

そイ

いコ

なル

しサル

当ハ術

ーん
じ

織

肺症
球症
組細ス
ン

嚢
ゲン

左ラ

慢
片

2

肺移植

後移植

胞

肺性胞

細機性

び

維線

支管気LA性塞閉全不能炎）
D炎（細汎性んま細幹造血C

気拡管張支症

害

胞

気移管

植支後

肺肺気障腫症
腫筋

パン
リ他
その管脈

高の肺質間血性圧肺症炎s）llP（炎肺性質間性発
特3疾

4の5

シ

60

手12後

16植

1920

移40

該

6260に

80

記

100

肺114120

図１ 脳死肺移植レシピエントの原疾患（片肺移植＋両肺移植）（文献１より引用）もあるが，日本ではドナー不足と 60 歳以上の高られている。BMI 30 以上のレシピエントでは肺齢者に対する肺移植の予後が若年者よりも低い

移植後の予後不良のため 5），極端な肥満に該当すことから 4），レシピエントの年齢を両肺移植でるとして適応外としている。また，側弯や漏斗55 歳未満，片肺移植で 60 歳未満（脳死肺移植待胸などの胸郭変形のある症例では，移植肺機能機登録時）と制限している。また，肺移植はリス不全となることがあり適応外となる。2023 年にクの高い治療であるため，そのリスクを理解し肺 移 植 の 除 外 条 件 が 改 定 さ れ，HIV（humanた上でレシピエント本人と家族が肺移植に対しimmunodeficiency virus）抗体陽性患者の項目が削て積極的に希望していることが必要である。また，除となり，HIV 抗体が陽性であっても肺移植のレシピエント本人が肺移植後の厳格な免疫抑制適応となった。

療法に精神的，身体的に耐えられることが条件となっている。

Ⅲ．間質性肺炎に対する肺移植のタイミング

除外条件としては，肺以外に活動性の感染が日本呼吸器学会より示された間質性肺炎患者あれば，移植後に感染巣が残存することとなるを肺移植実施施設へ相談・紹介するときのタイミため適応外となり，また腎機能や肝機能が一定

ングとしては 6），組織学的あるいは画像で UIPの条件以下であれば適応外となる。癌などの悪（usual interstitial pneumonia）パターンがあるこ性疾患の既往がある場合は，治療後に一定期間と，努力肺活量（FVC）が予測値の 80％未満，ま再発がないことを確認した上で肺移植の適応とたは拡散能（DLco）が予測値の 40% 未満であるこなる。肺移植待機登録前 6ヶ月以上の禁煙が求めとが挙げられている。その他に FVC，DLco の悪特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

59A（例）
120100両側生体片側生体

脳死両側脳死片肺

総計1,039例

心肺同時1411112142323242016年

172015年

152014年

2010年

202013年

142830274448432012年

11181022112009年

2006年

72362008年

713392007年

432

2005年

2002年

21312004年

2001年

102003年

312000年

1999年

1998年

17124124311441829625182011年

720231127312018年

23172

2017年

97110312022年

8515312020年

94018362021年

1346112019年

60018280

B
5年

10年

100％
90％

心肺同時移植（n=3）

80％

生体移植（n=284）

73.90％

累積生存率70％

脳死移植（n=752）

62.57％
73.53％

60％

62.14％

50％
40％
30％
20％
10％
0％
0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

生存日数（日）

図 2 日本の肺移植の実施数の推移と肺移植の予後
A：肺移植実施数の推移，B：肺移植の予後（日本肺及び心肺移植研究会レジストリーデータ 2022 年より改変）（文献１より引用）

化が進行する特発性間質性肺炎であること，在経時的に悪化傾向のある間質性肺炎関連疾患で宅酸素療法が導入されていることが挙げられてあれば，肺移植実施施設への相談が望ましい。

いる。以上のことから内科的治療にも関わらず脳死肺移植待機登録を行うタイミングとして

現代医学 70 巻 1 号

60

令和 5 年 6 月（2023）

表１ 肺移植の一般的適応と除外条件（肺移植関連学会協議会 2023 年より）
Ⅰ . 一般適応指針
1．治療に反応しない慢性進行性肺疾患で，肺移植以外に患者の生命を救う有効な治療手段が他にない。
2．移植医療を行わなければ，残存余命が限定されると臨床医学的に判断される。
3．レシピエントの年齢が，原則として，両肺移植の場合 55 歳未満，片肺移植の場合には 60 歳未満である。
4．レシピエント本人が精神的に安定しており，移植医療の必要性を認識し，これに対して積極的態度を示すとともに，家族及び患者をとりまく環境に十分な協力体制が期待できる。
5．レシピエント症例が移植手術後の定期的検査と，それに基づく免疫抑制療法の必要性を理解でき，心理学的・身体的に十分耐えられる。
Ⅲ . 除外条件
1．肺以外に活動性の感染巣が存在する。
2．他の重要臓器に進行した不可逆的障害が存在する。
悪性疾患 骨髄疾患
冠動脈疾患 高度胸郭変形症
筋・神経疾患
肝疾患（T-Bil > 2.5 mg/dL）
腎疾患（Cr > 1.5 mg/dL，Ccr < 50 mL/min）
3．極めて悪化した栄養状態
4．最近まで喫煙していた症例
5．極端な肥満
6．リハビリテーションが行えない，またはその能力が期待できない症例
7．精神社会生活上に重要な障害の存在
8．アルコールを含む薬物依存症の存在
9．本人及び家族の理解と協力が得られない
10．有効な治療法のない各種出血性疾患及び凝固能異常
11．胸郭に広汎な癒着や瘢痕の存在は，内科的治療を最大限行っても FVC，DLco のく重症肺高血圧がなければ片肺移植が選択され悪化と画像上の悪化がある場合，6 分間歩行試験ることが多い（図３）。

で最低酸素飽和度（SpO2）が 88％未満となる場合
や歩行距離が過去 6 カ月の間に 50 m を超えて減Ⅳ．肺移植の手術少する場合が挙げられる。間質性肺炎の悪化に肺移植の手術は全身麻酔の上，スワンガンツ

よる二次性肺高血圧を示す場合や間質性肺炎急カテーテルと経食道エコーによって術中に心機性増悪を経験した症例も登録が望ましい。修正能評価を行いながら行われる。術前評価で心機

7）

GAP モデルのポイント で Stage II 以上の症例能が良好で術中片肺換気に耐えられない場合に（表２）は肺移植待機登録を行うこととしている。

は，V-V ECMO（veno-venous extracorporeal

間質性肺炎に対する脳死肺移植は，感染症がな

membrane oxygenation）を併用し，肺高血圧があ特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

61

表 2 修正 GAP モデル（ポイント）と修正 GAP stage

ポイント変数性別

年齢％ VC（％）％ DLco（％）

修正 GAP stage

合計ポイント女性

0Stage Ⅰ0〜3

男性

1Stage Ⅱ

4〜7＜ 60 歳

0Stage Ⅲ

8〜1460 歳− 65 歳

1＞ 65 歳

2＞ 75％

050〜75％4＜ 50％8＞ 55％

036〜55％

1

≦ 35％

2

施行せず＊

3

＊呼吸機能低下のために DLco が評価できなかった。

る場合や心機能の補助が必要な場合には，V-AECMO（veno-arterial ECMO）や人工心肺を用い（文献７より引用）

Ⅴ．間質性肺炎に対する肺移植後の管理て肺移植手術を行う。両肺移植ではクラムシェ

肺移植の免疫抑制は，カルシニューリン阻害

ル切開（胸骨を横切開して第４肋間で両側開胸）剤（CNI），代謝拮抗剤，ステロイドの３剤で行わで開胸する。片肺移植ではヘミクラムシェル切れる。肺移植実施施設によっては，免疫抑制導開（胸骨を横切開し第４肋間で片側開胸）で行わ入療法としてバシリキシマブ（抗 CD25 モノクれることが多い。ECMO を使用して循環を維持ローナル抗体）を使用する場合がある。肺移植はしながら肺移植手術を行う場合には，片側ごと他の臓器に比較して拒絶反応を起こしやすいた（片肺摘出→片肺移植→対側肺摘出→対側肺移め，CNI の血中濃度を比較的高めに保たなけれ植）に移植を行い，人工心肺を使用する時には両ばならず，血中濃度が下がると肺移植後急性拒肺摘出後（両肺摘出→片肺移植→対側肺移植）に絶反応のリスクが上昇する。ステロイドは肺移移植を行うことが多い。レシピエントの肺は肺植手術中より開始し，漸減していく。肺移植術

動脈本幹，上下肺静脈，主気管支で切離して摘後は非常に強力な免疫抑制を行うために日和見出し，血管と気管支のトリミングを行った後，気感染のリスクが高く，サイトメガロウイルス感

管支は主気管支で吻合，肺動脈は主肺動脈で吻合，染やニューモシスチス肺炎，真菌感染に対する肺静脈は左房で吻合する。吻合後は換気を行い，予防投与を行う。特に間質性肺炎に対する肺移血管遮断鉗子を解放して再灌流を行う。ドナー植の場合，肺移植前に抗線維化剤に加えて CNI肺がうまく機能すれば ECMO から離脱できるが，やステロイドなどの免疫抑制療法が行われてい再灌流障害による移植肺機能不全の場合にはることが多く，術前に非定型抗酸菌（NTM）や真ECMO を用いて ICU で術後管理を行う。

菌に感染の既往があれば感染症の再燃に注意す62

現代医学 70 巻 1 号

A

令和 5 年 6 月（2023）

B

図 3 間質性肺炎に対する脳死左片肺移植前後の CT（A：移植前，B：左片肺移植後）る。真菌感染症対策として投与されるアゾール76.2 % と諸外国と比較しても良好である。

系抗真菌薬は CYP3A4 の競合阻害により CNI のおわりに血中濃度を上昇させるので，CNI の投与量を調整する必要がある。非定型抗酸菌感染の場合には，肺移植後に社会復帰したレシピエントはおよ

アジスロマイシンを含む抗菌薬の複合投与を少そ 80 ％であり，肺移植前には予後が限定されるなくとも半年以上は継続して行う。喀痰培養やとされていたレシピエントが社会復帰を果たし，採血検査を頻回に行って，NTM やアスペルギル

再度自分らしい人生を歩めるようになる肺移植

スなどの真菌，MRSA，CMV などの感染モニタという治療は，レシピエントの救命にとどまらリングを行う。急性拒絶反応や肺移植後感染症，ず社会貢献にも繋がっていると考える。

MRSA 感染，逆流性食道炎，副鼻腔炎は肺移植利益相反後慢性拒絶反応のリスクとなるため，管理を厳格に行うようにしている。

Ⅵ．肺移植後の予後
日本ではドナー不足によるドナー肺シェアリ
ングの観点から，感染症がなく二次性肺高血圧がない間質性肺炎では片肺移植が選択されることが多い。国際心肺移植学会からのレジストリー
データでは，肺移植の 5 年生存率はおよそ 55％
で片肺移植より両肺移植でやや高いが 8），これは片肺移植では残存した疾患肺（native lung）に感染などの合併症を起こす可能性があり，両肺移植を行った方が肺移植後の呼吸機能の回復が良いことが影響していると考えられる。特に間質性肺炎に対する肺移植後 5 年生存率は肺気腫に比較して低いとの報告もある 4）。日本の肺移植後 5年 生 存 率 1）は 片 肺 移 植 で 71.8 %， 両 肺 移 植 で筆者は本論文について，開示すべき利益相反はありません。

文献1）日本肺および心肺移植研究会： レジストリーレポー
ト . 2022 年レポート，2023 年 4 月 14 日閲覧，http://
www2.idac.tohoku.ac.jp/dep/surg/shinpai/pg185.html
2）公益社団法人日本臓器移植ネットワーク： 臓器移植解説集 . 臓器移植後の生存率（5 年），2023 年 4 月 14 日
閲覧，https://www.jotnw.or.jp/explanation/04/04/
3）Oishi H, et al： Prognostic factors for lung transplant
recipients focusing on age and gender：the Japaneselung transplantation report 2022. Surg Today 2023.
4）Chambers DC, et al： The international thoracic organtransplant registry of the international society for heart
and lung transplantation：thirty-eighth adult lungtransplantation report - 2021；Focus on recipientcharacteristics. J Heart Lung Transplant 2021；40：1060-1072.

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート5）Fernandez R, et al： Association of body mass index
with lung transplantation survival in the United States
following implementation of the lung allocation score. J
Thorac Cardiovasc Surg 2018；155：1871-1879.e3.
6）一般社団法人日本呼吸器学会：肺移植検討委員会 . 肺移 植 紹 介 の タ イ ミ ン グ，2023 年 4 月 14 日 閲 覧，
https://www.jrs.or.jp/activities/reports/lung_63

transplantation.html
7）Nishikiori H, et al：A modified GAP model for EastAsian populations with idiopathic pulmonary fibrosis.
Respir Investig 2020；58：395-402.
8）Brown AW, et al：Lung transplantation in IIP：Areview. Respirology 2016；21：1173-1184.