基礎編

ICU × By system：
重症管理の基本レシピ
ここでは「疾患に関わらず必要な集中治療の基礎知識」をまとめています電解質
電解質異常についての症状や鑑別 / 治療は，内科系書籍で山のように良書があるので，詳細は成書を参照されたい．ここでは “ICU でみる ” という枕詞を冠して電解質異常を取り上げる．

なお総じて言えることだが，目先とりあえず補正，となりがちだが，ちゃんと原因を考えて上流から介入するのが重要である．でないと漫然と補正を続けることとなる．

高 Na（ナトリウム）血症◆ 多くは利尿 / 発熱不感蒸泄からの自由水不足に起因する．ICU では感染の有無を問わず身体侵襲に対する反応として発熱を生じる例が多い．重症患者，特に意識レベルが悪かったり，鎮静鎮痛されたりしている場合は自分で飲水行動をとれないため高 Na 血症に至りやすい．

◆ ICU 領域では in over 回収などの際に利尿薬をよく使用するため，それによる Na 上昇は頻度が高い．トルバプタン（サムスカ ® 内服 / サムタス ® 静注）や，脳浮腫治療のためのマンニトールやグリセリンなどの浸透圧利尿による影響はよく目にする．フロセミド（ラシックス ®）は教科書上 Na 排泄に伴う低 Na（ナトリウム）血症に留意とあるが，尿細管での Na 再吸収に伴い高 Na 血症を生じることは少なくなく，Na が低下することの方が少ない印象を持つ．単回静注より持続静注にした方が Na 再吸収は少ないとされるが，それでも Naが上がっていく症例も経験する．

◆ その他医原性で多いものは点滴類や血漿成分輸血，アルブミン製剤などによる intake over である．

◆ くも膜下出血や低酸素脳症など中枢神経領域においては尿崩症に留意する．明らかに浸透圧の低い薄い尿が多量に出て，Na が上昇してくる例がほとんどなので鑑別に苦慮することは少ない．原病改善までバソプレシン / デスモプレシンなど抗利尿ホルモンを適宜使用し尿量と電解質を調整する．

◆ 治療としては，原因精査 + 原病加療の上流対応がベースだが，原病が落ち着くまで結局自由水負荷して Na 補正するしかない．自由水の欠乏量計算式や補正式なども存在するが，実際の Na intake/ 吸収の変化や不感蒸泄含めた自由水の出入りは読みにくい．適宜自由水74

投量を調整し，10 mEq/L/day の低下速度上限に留意しつつ，Na を基礎編：ICU × By system：重症管理の基本レシピ

モニタリングしながら try & error でやっていくことになる．
電解質

低 Na（ナトリウム）血症◆ 低浸透圧性であれば，ICU ではいわゆる “ 薄い ” 点滴の投与によるintake 不足，身体侵襲や中枢神経 / 呼吸器疾患に伴う SIADH（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群），心不全 / 腎不全に伴う希釈性，薬剤性あたりが多い．CIRCI など副腎関連は忘れずに鑑別として考えておく．

◆ ICU では非低浸透圧性のものも少なくない．循環器 / 心臓外科手術での造影剤使用や高血糖，尿毒症など．

◆ SIADH は結局除外診断で行きつくことになるが，原因は多岐にわたり（ 表23 ），ICU 患者では大なり小なり頻度高く起こりうると考える．

表23

SIADH の原因

悪性腫瘍

肺小細胞癌など悪性腫瘍全般

薬物

抗てんかん薬，抗菌薬，抗癌剤，向精神薬，抗うつ薬，鎮痛薬など（使用中薬剤は適宜添付文書を確認することが肝要）

肺疾患

肺炎，結核，アスペルギルス，ニューモシスチス，COPDなど

頭蓋内疾患

脳炎，髄膜炎，脳血管障害，脳膿瘍など

その他

ストレス，疼痛，吐気，HIV，特発性など

138,139）を参考に作成◆ 脳 外 科 領 域 で は SIADH か 中 枢 性 塩 類 喪 失 症 候 群（cerebral salt

wasting syndrome：CSWS）が筆頭鑑別．両者とも低血漿浸透圧（＜274 mOsmol/kg）/ 高尿中 Na 排泄（＞40 mEq/L）/ 高尿浸透圧（＜100 mOsmol/kg）など検査結果としては共通項が多く，鑑別材料としては結局尿量が多いか少ないか，それに伴って hypovolemia になっていないか程度しかなく，すなわち臨床判断となる．

◆ 治療としては，原因精査 + 原病加療の上流対応をベースに，原病が落ち着くまで適宜 Na 補充するしかない．SIADH は水制限（難治性の場合はトルバプタンも検討），CSWS では鉱質コルチコイド（フロリネフ ®）も選択肢． 8 mEq/L/day 程度の上昇速度上限に留意しつつ，Na をモニタリングしながら調整．

◆ 低 Na 血 症 の 補 正 に お い て 常 に 浸 透 圧 性 脱 髄 症 候 群（osmoticdemyelination syndrome：ODS）は留意することとなるが，低 Na 血症（＜130 mmol/L 対象）において，急速補正（24h で 8 mEq/L 以75上）は17.7% でみられたが，ODS は0.05% と稀で，ODS を生じた58％は急速補正を受けていなかった，という N=22,858の大規模観察研究がある．ODS は補正速度もさることながら，そのリスク因子に配慮した補正 / 管理が重要である（ 表24 ）．
表24

浸透圧性脱髄症候群の高リスク群

血清 Na ≦105 mEq/L
低 K 血症合併
アルコール中毒
低栄養高度肝障害139）清田雅智 , 監 . ホスピタリストのための内科診療フローチャート . 第2版 : Signe; 2019.
を参考に作成症候性重症低 Na 血症の補正◆ 教科書的には， 3 % 食塩水を150 mL を20分投与で 5 〜 6 mEq/L 上昇するまで繰り返し投与し，それでも症状改善なければ 1 mEq/L/h を目標に 3 % 生食持続静注，症状改善 or 6 〜 8 mEq/L の上昇 or

Na ＞130 mEq/L なら終了，というレジメンがメジャーである．

◆ 3 % 食塩水 2 mL/kg を20分以上かけて 6 時間毎投与する急速間欠補正は，3 % 食塩水を0.5〜 1 mL/kg/h で投与する持続補正と比べ，過剰補正の有意差なく効果的で安全であり，過剰補正時の再低下治療を要する割合が低く， 1 h 以内に目標 Na をより達成しやすかった，という報告があり，参考になる．

＊ 3 % 食塩水は通常の0.9% 生理食塩水500 mLから100 mLを捨て，残り400 mLに10% 食塩水10 mL を 6 本混注で作成するのが主流．

K（カリウム）/P（リン）◆ P は副甲状腺ホルモンでの修飾もあるが，K/P の動態はほぼ同じである．intake が多いか少ないか，腎内外での out が多いか少ないか，細胞内外シフトしているか，で考える．

◆ 超急性期では経腸含めた栄養は十分ではなく，点滴からの intake も少ない．また病状が軽快し in over に対して利尿をかける際には尿から喪失するため，推移に留意する．

76◆ ICU では高度侵襲による内因性カテコラミン増加による細胞内シフ

基礎編：ICU × By system：重症管理の基本レシピ

トでの K/P の低下にも留意する．その典型例はくも膜下出血である．
他に細胞内シフトするものとしては，アルカレミア，低体温，甲状性期においてはヒューマリン ®R（HuR）持続静注で管理することが電解質

腺機能亢進症，インスリン使用などがある．血糖コントロールは急多いが（基礎編 “ 血糖 / 内分泌 ”P.115参照），その際は K のみでなく P の推移にも注意しておく．

◆ RRT 施行時は透析液に K は少々，P は含まれていないので，特にCRRT の際には気をつける．補充を要することも少なくない．

◆ 他には嘔吐（胃管排液過多含む）や下痢，refeeding syndrome によるK/P 低下にも留意する．

◆ 逆に K/P 高値で悩む場面は低値よりは少ない．intake over でなければ鑑別はアシデミアに伴う細胞外シフト，AKI/CKD を背景とした排泄障害，くらいである．

◆ 治療としては，原因精査 + 原病加療の上流対応をベースに，低値の場合は原病が落ち着くまで適宜補充，高値の場合は GI 療法や K 吸着内服，それでもコントロールに難渋すれば透析となる．急性動脈閉塞解除後の虚血再灌流障害では著明に K/P 上昇を伴うことがあり，一時的な RRT は不可避であることが多い．

Ca（カルシウム）◆ 元々悪性腫瘍やサルコイドーシスなどの指摘があれば話は別だが，ICU で Ca の変動で困ることはあまりない．また ICU 入室後に新規に副甲状腺機能亢進 / 低下を生じることも経験がない．

◆ 血液生化学検査で得られる Ca 値や Alb（アルブミン）での補正 Ca は臨床徴候との相関性が良くないと言われているため，血液ガスでのiCa（イオン化 Ca）を評価する．

◆ 高カロリー輸液用総合ビタミン剤（ビタジェクト）内のビタミン Dでの Ca 上昇は時に経験するため留意する．

◆ 大量輸血時や FFP（新鮮凍結血漿）による血漿交換時にはキレートされて低下する．Ca は凝固因子なので低下すると止血能に影響を及ぼすため，適宜評価し補充をする．iCa ≧ 1 mmol/L を目安とする．

◆ 点滴類の Ca 含製剤は配合変化多いので留意．

Mg（マグネシウム）◆ こちらも ICU 管理上問題になることはあまりない．TdP（Torsadesde Pointes）など不整脈関連や低 K 血症のときに気にして補正する，

77

というくらいである．

◆ 動態は K/P に似て細胞内外シフトするため，重症患者では前述通り，細胞内シフトから Mg 低下していることが多い．他，Mg 低下の原因としては，急性期に intake が少ないことや，利尿薬使用による腎 outもありうる．

◆ Mg 上昇は AKI/CKD 背景に Mg 製剤が投与されるくらいしか実際上ない．ただ Mg を効果的に低下させる手段がないため，異常高値で困れば速やかに透析が必要である．

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実践編

ICU × By system：
疾患別アレンジレシピ
ここでは「ICU で頻度 / 重要度の高い疾患への対応に必要な実践知識」をまとめています実践編：ICU × By system：疾患別アレンジレシピ

脳死ドナー管理By system One-page□痛みを認識する意識状態ではない
脳幹 / 脳波所見評価のためにも鎮痛鎮静薬なしとすることが多い□低体温に留意し，35℃以上で管理する

呼吸 / レスピ□基礎編通りの管理，肺保護管理は徹底する□咳嗽反射が喪失しているため，適宜気管支鏡での吸痰を行う□70＜ PaO2 ＜100 cmH2O，35＜ PaCO2 ＜45 cmH2O を目安に調整□循環が許せば PEEP 8 cmH2O 程度は残す

循環□基礎編通りの管理□血圧上昇時はsBP＜160 mmHgを一つの目標として降圧□血管拡張性ショック併発も多く，昇圧は AVP を第一選択に□ MAP ≧65 mmHg が基本も脳死判定のため sBP ＞90mmHg は必須

腎臓□基礎編通りの管理

In/out□基礎編通りの管理，euvolume 管理は変わらない

電解質□基礎編通りの管理□尿崩症による高Na血症に注意し，135＜Na＜150 mEq/L目標
その他電解質も正常範囲内に保つよう管理肝胆膵

□基礎編通りの管理

血液・凝固□貧血に関しては基礎編通りの Hb ＜7 g/dL を輸血閾値とする□臓器摘出術を見据えて以下で輸血を検討する
Plt ＜5万，INR ＞1.5・APTT ＞正常の1.5倍程度・Fib ＜100 mg/dL

感染□基礎編通りの管理□感染症対応の原則は非ドナーと変わりない□移植の話をする前にHIV，HTLV，HBV，HCV，血培は必ず評価

栄養 / 消化管□栄養サポートのメリットは判然とはしていないため無理はしない

血糖 / 内分泌□基礎編通りの血糖管理□ルーチンのホルモン補充は推奨されない，必要時に検討

12
脳死ドナー管理

鎮静鎮痛 / 意識予防□基礎編通りの管理（DVT，潰瘍，リハ）
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12．脳死ドナー管理

ICU 入室〜退室までの大まかな流れ
原疾患（成人では外傷性脳損傷，くも膜下出血，心停止蘇生後が多い）のため挿管人工呼吸器管理で ICU 入室脳死とされうる状態の確認（脳幹所見消失・平坦脳波・画像所見）
院内や地域の臓器移植コーディネーターと連携し，ご家族への説明 / 同意を得る

同意あれば各方面とのレシピエントや施設選定などで数日要する

方針 / プランが決まれば脳死判定のスケジュール調整

2 回目の法的脳死判定をもって死亡確認
臓器摘出へ＊臓器提供 / 法的脳死判定に関する詳細は厚生労働省のマニュアル等を参照頂きたい．
臓器摘出までの期間が長ければ長いほど，炎症反応や移植の成績が悪くなるため，脳死判定から臓器摘出までの時間は，12〜24時間とすることが推奨されている．一方で，実際のタイムスケジュールは各施設やその時々の摘出臓器や移植施設 / チーム，臓器搬送手段とその時間調整なども複雑に関係してくるため，コーディネーターなど関係各所と連絡を密にする．

＊提供臓器としては，小腸は40歳まで，心臓は50歳まで，膵臓は60歳まで，肺 / 腎臓は70歳までが望ましいとされており，それ以上の年齢においては，コーディネーターを通し，移植施設と相談の上，症例毎に検討を要する．肝臓や角膜は年齢の上下限はないとされている．また適応年齢にあっても悪性疾患の可能性などで摘出 / 移

植臓器として適応となるかは，最終的には CT やエコーなどの画像検査や血液検査などを参考に各臓器の移植医の判断になる．場合によっては臓器摘出術中に迅速病理検査を行うこともあるため，病理部とも連携をとる．

＊実際に 2 回目の脳死判定後にドナー管理を始めたのでは遅い．ポテンシャルドナーとして臓器提供の可能性がある段階から今後を見据えた管理を行うのが肝要である．

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実践編：ICU × By system：疾患別アレンジレシピ

鎮静鎮痛 / 意識◆ 痛みを認識する意識状態ではないこともあり，脳幹所見や脳波所見の評価のためにも鎮痛鎮静薬の投与はなしで経過をみることが多い．

◆ 脳虚血に由来する脳浮腫により ICP（頭蓋内圧）は亢進する．脳のautoregulationも破綻しているので，許容外の高血圧・低血圧はもちろん避けるべき．

◆ 成人では外傷性脳損傷，くも膜下出血，心停止蘇生後の虚血性脳障

害が脳死ドナーとなる原因疾患として多い．これら疾患による重症症例では注意して経過を追う．

体温管理◆ 脳機能消失とともに自律神経調整能も低下し，低体温を呈することがある．低体温は各臓器障害の悪化因子とされる．体温は概ね平温〜発熱回避程度が良いようであり，＞35℃が多くの国々で行われている管理である．

◆ 発熱の際は＜37.5℃を目安に物理的 / 薬物的に適宜解熱対応を検討してもよいとされるが，発熱回避は本来的には中枢神経保護を狙っているものであり，脳死例においてはその意義には乏しいと考える．
バイタルが落ち着いていれば経過をみてもよいだろう．

呼吸 / レスピ◆ 基本は基礎編通り，ドナー管理においても肺保護管理を徹底する．

◆ 咳嗽反射消失はしている．喀痰貯留による肺炎・無気肺の併発の可能性があるため，適宜気管支鏡での観察・吸痰が必要． 1 日 1 回程度は対応を要することが多い．

◆ PEEP ≧ 8 cmH 2 O+TV ≦ 8 mL/kg PBW を軸とした肺保護管理でレシ

ピエントの 1 年生存率は非肺保護管理と変わらないが，肺提供が増許容すれば PEEP 8 cmH 2 O 程度は残してもよいと考える．

◆ 70＜ PaO 2 ＜100 cm H 2 O，35＜ PaCO 2 ＜45 cm H 2 O を目安に設定調整．FIO 2 は目標達成できれば最低限で．

◆ 代謝低下に伴う CO 2 産生低下を伴うことがある．適宜レスピ設定を12脳死ドナー管理える可能性があるとされる．無気肺予防にも繫がるとされ，循環が調整する．

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循環
◆ 脳死に至って間もない時期は，ICP 亢進に伴う脳血流を維持する代償反応として，頻脈 / 血圧上昇を来す，catecholamine surge（自律神経の嵐）がみられることがある．病態生理として全身血管抵抗増大による腹腔内臓器の低灌流が起こることがあり，sBP ≧160 mmHgが30分以上続くと，臓器障害が発生しうるとされる．そのため血圧上昇時は sBP ＜160 mmHg を一つの目標として降圧する．ニカルジ

ピン静注での調整を第一選択とする．ICP を加味するとニトログリセリンの使用は避けるのが無難．

◆ その後脳機能消失とともに自律神経調整能も低下し，脳死とされうる状態に起因する血管拡張性ショックを併発することも少なくない．
基礎編通り，MAP ≧65 mmHg を基本とするが，本邦での法的脳死判定の前提条件として sBP ＞90 mmHg であることが必要であり，これを維持できることは必須である．

◆ 昇圧薬の選択としては，ドナー管理においては，AVP を第一選択とすることが多いが，AVP の使用に関しては，世界中で大きなばらつきがある．この格差は，AVP が臓器摘出や移植臓器の転帰に有益であることを証明する大規模ランダム化比較試験がないことに起因していると考えられている．AVP による臓器保護作用は，カテコラミンサポートをスペアすることによる影響が示唆されている（カテコラミン温存戦略に関しては基礎編 “ 循環 ”P.43参照）．頻脈があってβ刺激作用が懸念される，多尿傾向で尿崩症も疑われる，などの場合であれば AVP を優先的に使用されやすいだろう．

◆ AVP の用量は，最大0.04〜0.1 U/min と報告によりかなりムラがあり，sepsis でよく言われる最大0.03 U/min よりなかなか多い．海外の患者層との体格や年齢の違いも加味し，基礎編通り AVP ≦0.03〜0.05 U/min を一つの目安としている．

◆ 基礎編通り，DOA を優先使用の推奨はない．NAD は心臓のレシピエ

ント生着が悪くなる可能性を示す報告もある．① AVP →② NAD で血圧維持，というイメージで昇圧薬を選択する．

◆ 心機能低下があれば DOB 併用を検討するのは，非ドナー管理と変わりない．

◆ HR（脈拍）の目標値はなく血圧 / 臓器灌流が維持されていれば経過観察で問題はない．前述の自律神経の嵐のフェーズでカテコラミン誘発性 / 頻脈性心筋症と判断すればランジオロールのような短時間作用型β遮断薬での管理を検討する．

290◆ 徐脈を呈することも少なくない．徐脈による心拍出量低下で低血圧

実践編：ICU × By system：疾患別アレンジレシピとなるようなら対応を要するが，アトロピンの使用は推奨されておらず，アドレナリンやプロタノールのような薬剤による対応や一時的ペースメーカーを検討する．

腎臓◆ 基礎編通りの管理．
◆ pH 7.3〜7.5目安に管理．レスピでの換気調整のほか，アシデミア進行で循環不全があるなら重炭酸による補正の検討も許容される．

In/out◆ 基礎編通りの euvolume 管理．

◆ 従来，積極的な輸液管理は腎によく，輸液制限管理は肺によいと言われていたが，肺をターゲットとした輸液制限管理は腎移植生存を悪化させないことが示されている．

電解質◆ 基礎編通りの管理．

◆ 中枢性尿崩症による高 Na 血症に注意．Na ≧155 mEq/Lでは肝臓の生着率が悪いとされ，135＜ Na ＜150 mEq/L を目安に管理する．

◆ 尿崩症による多尿で低 K 血症を呈することもあり留意する．

◆ Ca/P/Mg も含め適宜評価し正常範囲におさめるよう管理する．

肝胆膵◆ 基礎編通りの管理．

血液・凝固◆ 臓器摘出手術を見据えて Plt ＞ 5 万を目安に血小板輸血を考慮だが，Plt ＜ 8 万で血小板輸血を推奨している文献もあり，低下トレンドなども加味しつつ症例毎に対応する．

脳死ドナー管理◆ 赤血球輸血の閾値は非ドナー管理同様，Hb ＜ 7 g/dL を目安とする．

12◆ 臓器摘出手術を見据えて INR ＞1.5・APTT ＞正常の1.5倍程度であれ

ば新鮮凍結血漿投与を考慮だが，出血傾向あるなしによってやはり症例毎に対応する．Fib ＜100 mg/dL であれば新鮮凍結血漿投与が推291奨されている．

感染◆ 基礎編通りの管理．

◆ ドナー管理だからといって特別に広域抗菌薬を使用する必要はない．

通常通り，感染症があると判断すれば適切に評価し想定臓器と想定微生物をターゲットとした抗菌薬を投与する．“ 念のためのメロペンバンコ ” 的な盲目的な広域抗菌薬使用は不適であり，それを推奨する報告もない．逆にレシピエントが耐性菌に苦しむ可能性すらある．

◆ 移植不適の感染症は，全身性活動性感染症，HIV（ヒト免疫不全ウイルス），HTLV（ヒト T 細胞白血病ウイルス），HBV（B 型肝炎ウイルス），HCV（C 型肝炎ウイルス）．後者のウイルス検査はドナーとして話を進める前に必ず評価しておく．菌血症は禁忌とされるが，血液培養陰性化が確認できていれば問題ない．菌血症 / 敗血症では摘出の最低48時間前から適切な抗菌薬を使用していることが望まれる．
細菌性髄膜炎も禁忌ではないとされ，最低24〜48時間前からの抗菌薬治療と 5 〜10日間のレシピエントへの抗菌薬治療を検討する．

◆ 移植後レシピエントへ感染起こしうるものの評価として，CMV（人サイトメガロウイルス），EBV（Epstein-Barr ウイルス），VZV（水痘帯状疱疹ウイルス），HSV（単純ヘルペスウイルス），Tb（結核菌），梅毒などがあり，適宜評価する．心移植があればトキソプラズ
マもスクリーニングを検討する．

栄養 / 消化管◆ ビタミンは常識的に最低限投与．

◆ 原則として脳死判定までに行われていた栄養管理を継続とし，すでに経腸栄養が開始されていれば，胃管排液過多 / 下痢など有害事象がなければ継続とする．

◆ 経腸栄養は一般的に腸管粘膜保護への有用性が期待されており，trophic feeding での投与は妥当と思われる．

◆ 栄養サポートにより臓器利用率が向上するという明確なエビデンスはないため，無理はしない． 1 〜 2 週間内の短期管理が想定されるため，少なくとも基礎編通りの permissive underfeeding は許容されるだろう．新規に経静脈栄養を開始する必要はない．
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実践編：ICU × By system：疾患別アレンジレシピ

血糖 / 内分泌◆ 脳死例では糖新生の亢進や膵臓からのインスリン分泌の低下，インスリン抵抗性の増加により高血糖を呈することがあり，感染や腎機能低下のリスクや膵臓移植成績の悪化と関連するとされるため，基礎編通りの管理をする．

◆ ステロイド補充は血行動態不安定なら CIRCI に準じた使用を検討することは許容される．

ただステロイドは HLA（human leukocyte antigen，ヒト白血球抗原）発現を減少させる可能性があり，極力使わない方がよいとする意見もある．古来より報告されている高用量ステロイド補充の有用性は示されてない．

◆ 甲状腺ホルモン補充は確立されておらず，複数の報告で否定的である．血中甲状腺ホルモンに問題がなければ基本的に投与不要である．

◆ AVP は臨床的に中枢性尿崩症と診断できればそれに準じて投与を行う．ただ昇圧を期待しての用量と尿崩症で使用する用量では異なるため留意する（昇圧での AVP は基礎編 “ 循環 ”P.43参照）．点鼻製剤でも構わないが，調節性が悪く，尿量が一気に減ることも経験されるため，静注での調整の方が管理しやすい．
尿崩症へのピトレシン ® 静注使用例
・ピトレシン ®（10 U/ 生理食塩水 or ブドウ糖49.5 mL で10 U/50mL とする）
1mL/h（0.2 U/h）で開始，適宜0.1〜0.4 U/h の範囲で調整

予防（DVT，潰瘍，リハ）◆ 基礎編通りの管理．

参考文献

12
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