●執筆者一覧（五十音順）

耳鼻科ヒ綾田展明

広島市立広島市民病院耳鼻咽喉科頭頸部外科 部長

井口郁雄

広島市立広島市民病院耳鼻咽喉科頭頸部外科 主任部長

江草憲太郎

広島市立広島市民病院耳鼻咽喉科頭頸部外科 部長

岡野光博

岡山大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科 准教授

小野田友男

岡山大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科 助教

片岡祐子

岡山大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科 助教

假谷伸

岡山大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科 講師

菅田研一

医療法人啓明会耳鼻咽喉科菅田医院 理事長

菅谷明子

岡山大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科 医員

銅前崇平

どうまえ耳鼻咽喉科 院長

野田洋平

岡山大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科 医員

花川浩之

岡山大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科 医員

福島邦博

岡山大学医学部耳鼻咽喉・頭頸部外科 講師

福増一郎

広島市立広島市民病院耳鼻咽喉科頭頸部外科 医員

堀

香川県立中央病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科 医長泰高

三浦直一

広島市立広島市民病院耳鼻咽喉科頭頸部外科 医員

皆木正人

広島市立広島市民病院耳鼻咽喉科頭頸部外科 医員

門田伸也

四国がんセンター頭頸科 医長

ットフォール̲執筆者一覧.indd Sec1:ii

12.11.21 0:11:40 PM

監修にあたって編集代表者の井口郁雄部長から本書の監修を依頼された．その責務を負うべく，「耳鼻診療のピットフォール」の原稿を手にしたら，即座に感じた．これは優れものに仕上がったと．
本書の企画は友人の滝口峻先生とのやりとりから始まった．私が 23 年前，東大分院に勤めていた頃に，教授の加我君孝先生から広島で市民病院を中心にした勉強会があるからそこに講師として行ってくれないかと依頼を受けた．それ以来，その会に何回か呼ばれて滝口先生とお近づきになり，患者さんを紹介して頂いたり，いろいろな臨床経験を教えて頂いたりする機会があった．滝口先生が開業なさってからも，その後の部長を勤められた小川晃弘先生や，さらにその後で，今回の編集代表になっておられる井口郁雄先生を始め，広島市民病院の方々とは密接におつきあいをさせて頂いた．広島市民病院耳鼻咽喉科のドクター達は大学病院には負けないぞという気概を持って診療に携わっておられ，そのことには敬服していた．2 年前に滝口先生から今の耳鼻咽喉科スタッフを鼓舞させるにはどうしたらいいかと相談を受けた．そこで，どれだけいい診療をしていても対外的にそれを知らしめない限りはだめで，そのためには自らの業績，診療のノウハウについての発表手段を持つことである．そのためには，病院スタッフが一致団結して本を出したらいいのではないかと提案した．そうしたら早速滝口先生はホテルのバーにスタッフとの打合会を設定してくれたのである．そこで現在の広島市民病院耳鼻咽喉科のスタッフの方々と構想を語り合った．ではどこから出すかという段になり，日耳鼻の用語集作成の際に苦楽を共にした金芳堂の三島さんに頼んでみることにした．
幸い企画案は受理され，それから時間はかかったが，執筆者も広がりをみせ，分野の質の差のないように配慮され，本書の完成にこぎ着けている．
日経メディカル誌に「この症例をどう見るか」というコーナーがある．一時期，私はこのコーナーの耳鼻咽喉科分野の企画に関与したことがあるが，井口部長にも 1 セクションを依頼している．彼はこの形式に関心を見いだしたようで，本書はそれに類似した形を取っている．
読者が入りやすい点ではこの企画は成功していると思うが，何より強調したいのは，取り上げた症例の選択が素晴らしいことである．日常丁寧に患者さんを見ている証として豊富な写真が添えられている．本書の対象の主体は専門医試験を受ける程度の人たちであろうが，その内容は最新のトピックスも含み，疾患概念の変化まで網羅しており，ベテランの域に入った人たちにとっても参考になることが多い．個人的にも，概念整理をせねばと思っていた内容が実に効率的にまとめられているため，労力を軽減してもらい，ありがたく感じた．もちろん研修医レベルにとっても，その勉強に資するところは大きい．これだけの多量の知識をぎっしり詰め込みながら，窮屈には 感じないのは，随所に挿入されたコーヒーブレイクやトピックスのおかげである．本書は当初私が予想していたものを遙かに凌駕しており，耳鼻咽喉科領域のベストセラーになってもおかしくない内容に仕上がっており，是非そうさせたいと願っている．
2012 年 4 月耳鼻科�ットフォール_監修にあたって・序.indd 1

市 村 恵 一12.4.25 2:17:06 PM

iii

序耳鼻咽喉科の診療を行っていて，これはどのように検査・診断・治療を進めていけば良いか苦慮することがあります．そのような場合，陥りやすい落とし穴（ピットフォール）についての知識があり，それに対処するコツを知っていると的確な診療を行うことが可能です．本書は，ピットフォールとその対処法について，クイズ感覚で読んで頂ける書籍として企画しました．
通常の教科書とは異なり，症例ごとに Question ＆ Answer という形式をとり，どこからでも気楽にパラパラとめくりながら読んで頂けるように，それぞれ 2 頁または 4 頁の読み切りとしました．日常臨床に即した形で疑似体験をして頂くために，病歴および局所写真や画像写真などを Question とともに最初の頁に提示しました．そして，鑑別すべき疾患を思い巡らして頂いた上で，次頁に Answer として，検査・診断・治療について解説を行うというスタイルにしました．
症例は，「耳」「鼻副鼻腔」「咽頭」「喉頭」「頭頸部」「その他」の 6 つの部位に分類し，全部で 50 の症例を挙げています．内訳は，「見逃しやすい症例」「注意すべき症例」「診断に苦慮した症例」「新しい疾患概念が確立された症例」「新しい検査方法や治療方法が開発された症例」「比較的まれな症例」となっています．
時代のニーズに沿った耳鼻咽喉科診療の知識と最新の情報が満載されており，若手からベテランまで幅広い先生方のお役に立てるものと確信しています．日常診療の中でピットフォールとなる盲点をついていますので，お手元に一冊おいて困った時に活用して頂ければ幸いです．
その他，診療に関することだけではなく，クレーマーや迷惑患者に対する応対や，送り付け図書への対策といった社会医学的な側面についても触れています．また，随所にコーヒーブレークやトピックスを挿入しましたので，診療の合間に疲れた脳細胞をちょっと癒してください．
執筆者は，過去に広島市民病院に勤務した経験があり，現在は大学病院や基幹病院で豊富に診療をこなしておられる中堅医師，および現在の当院医師を核としました．さらに，編者が岡山大学病院に在籍中に入局され，その後，各専門領域の第一線で活躍されている，岡野，福島，假谷，門田の 4 名の先生方に加わって頂きました．熱意を持って症例を集め貴重な時間を割いて寄稿して頂いた 16 名の執筆者に深謝致します．
本書を発行するに当たり，機会を与えてくださるとともに監修を御快諾くださいました自治医科大学副学長市村恵一先生に，心から謝意を表します．また，本書発行のきっかけを作ってくださいました滝口耳鼻咽喉科医院院長滝口峻先生に厚くお礼申し上げます．最後になりましたが，一冊の本として纏めて下さいました金芳堂の三島民子様に感謝申し上げます．
本書が耳鼻咽喉科診療の一助になれば望外の幸せです．
2012 年 4 月

編集代表

耳鼻科�ットフォール_監修にあたって・序.indd 3

井 口 郁 雄12.4.25 2:17:06 PM

v

目

次
耳症例 1

鼓膜より透見される赤色病変

井口郁雄

1

症例 2

耳処置にてめまい

假谷伸

3

症例 3

腎奇形，頸部瘻孔を伴う難聴

福島邦博

5

症例 4

高度難聴後めまい

假谷伸

7

症例 5

左耳後部腫脹菅谷明子・片岡祐子

9

症例 6

変動する右感音難聴

福島邦博

11

症例 7

体重減少後の自声強調

井口郁雄

13

症例 8

低音障害型難聴

假谷

伸

17

症例 9

反復性感音難聴

皆木正人

21

症例 10

低音残存例の補聴器適合

井口郁雄

23

症例 11

小児の進行性・遅発性難聴

菅谷明子

27

症例 12

神経学的所見に乏しいめまい

三浦直一

31

鼻副鼻腔
症例 13

左鼻閉と鼻出血

假谷

伸35

症例 14

嗅覚障害を訴える喘息例

岡野光博37

症例 15

鼻出血

綾田展明

41

症例 16

一側性副鼻腔陰影

綾田展明

45

症例 17

副鼻腔 CT にて高吸収域を認める例

岡野光博

49

症例 18

難治性副鼻腔炎

岡野光博

53

症例 19

難治性副鼻腔炎

堀泰高

55

症例 20

一側性副鼻腔陰影

綾田展明

57

耳鼻科�ットフォール_目次.indd 5

12.4.25 2:17:39 PM

vi

咽頭

症例 21

舌根部腫瘤

江草憲太郎

59

症例 22

リウマチで加療中咽頭痛出現

小野田友男

61

症例 23

咽頭違和感

野田洋平

63

症例 24

認知症のケースで摂食障害

花川浩之

65

症例 25

後頸痛を訴える女性

堀泰高

67

症例 26

高熱，咽頭痛，経口摂取困難

堀泰高

69

症例 27

咽喉頭違和感

堀泰高

71

症例 28

貧血女性，咽喉頭違和感

堀泰高

75

喉頭

症例 29

局所に著変を認めない声帯麻痺

井口郁雄

77

症例 30

喉頭蓋腫脹福増一郎

81

症例 31

喉頭白色病変

井口郁雄

83

症例 32

喉頭に潰瘍形成

江草憲太郎

85

症例 33

咽喉頭違和感

花川浩之

87

症例 34

喉頭蓋腫脹銅前崇平

89

頭頸部
症例 35

右頸部に自壊する腫瘤

江草憲太郎

93

症例 36

滲出性中耳炎を伴う上咽頭腫瘤

小野田友男

95

症例 37

前頸部痛，嚥下痛

皆木正人

97

症例 38

左声門上隆起性病変

假谷伸

101

症例 39

穿刺吸引細胞診で壊死性物質

門田伸也

103

症例 40

甲状腺腫瘤

門田伸也

105

症例 41

側頸部腫瘤

小野田友男

109

症例 42

頸部腫瘤

福増一郎

111

症例 43

側頸部腫瘤

小野田友男

113

症例 44

頸部腫瘤

野田洋平

115

症例 45

全身リンパ節腫大

銅前崇平

117

耳鼻科�ットフォール_目次.indd 6

12.4.25 2:17:39 PM目次vii

その他
症例 46

多発脳神経麻痺

假谷伸119症例 47

咽喉頭違和感，口唇浮腫

岡野光博

123

症例 48

咳三浦直一

125

症例 49

嚥下障害

假谷伸129症例 50

番外編：不当要求

井口郁雄

133

参考資料

137

索139

耳鼻科�ットフォール_目次.indd 7

引12.4.25 2:17:40 PM

QUESTION

1

12 歳，男児

症例

訴

左難聴

既往歴

中耳炎

現病歴

学校検診にて左難聴（図 1）を指摘され，近医耳鼻科受診．

耳1

主鼓膜は拍動性の赤色病変により膨隆していた（図 2）．

−20−10

鼻副鼻腔

0

咽頭

10203040
5060708090100110120130(dB)

125 250500 1000 2000 4000 8000(Hz)オージグラム

図2

左耳鼓膜所見

喉図1

頭
頭頸部鑑別すべき疾患を 3 つ挙げよ．

Question 2

処置で注意すべきことは？

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 1

その他

Question 112.4.25 2:14:00 PM

ANSWER2Q 1 Answer① 内頸動脈走行異常，② 高位内頸静脈，③ グロームス腫瘍

鼓室内に赤色病変がみられるケースを診察した場合は，上記を疑い，検査を進める．
これらの鑑別には耳 Target CT 検査が最も有用．必要に応じ MRI，血管造影を追加．
このケースは，CT では，右内頸動脈の頸動脈管が鼓室内に突出して走行しており，鼓室内では動脈管の骨壁欠損を認め，内頸動脈の鼓室内走行異常例と診断した（図 3）．また，難聴の治療は困難であると説明した．
グロームス腫瘍では（図 4），カテコールアミン産生例もみられる．その他の鑑別に高位内頸静脈，神経鞘腫が鑑別に挙がる．

鼓膜所見

図3

左耳 TargetCT（軸位）

Q 2 Answer

図4CTグロームス腫瘍（70 歳，女性）

鼓膜切開術などの処置

滲出性中耳炎との鑑別が必要となるケースがあり，滲出性中耳炎と診断して，鼓膜切開術，鼓室穿刺術などの処置の際に血管損傷をきたすと，大量出血により致死的な状態を招くことがある．そのため細心の注意を必要とし，日常での鼓膜視診は顕微鏡下の観察処置が必須である．乳幼児や外耳道突出例などの外耳道が狭いケースでは特に留意する．グロームス腫瘍

イドバス

ア

では，腫瘍を触った刺激により急激に血圧上昇をきたすので診察時に注意が必要．

鼓室内赤色病変例を診た場合には，まず，確定診断の目的で画像検査を行う．安易な鼓膜切開術は行わない．

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 2

12.4.25 2:14:01 PM

QUESTION

362 歳，女性症例

主耳処置の際のめまい．

既往歴30 年前に他院で右耳慢性中耳炎手術．

現病歴

近医耳鼻科にて定期的に術後の耳処置を受けているが，耳処耳2

訴置を受けた時のみ激しい回転性めまいが数分間出現するため，精査目的に紹介された．
現症および右耳は外耳道後壁削除型の鼓室形成術が施行されており，外検査所見

耳道は乳突洞方向に広く拡大しているが，びらんや耳漏はな
すると激しいめまいを認めた．

鼻副鼻腔

く，乾燥した耳垢が薄く付着していた．耳垢を除去しようと（dB）

咽−100

頭

1020304050

喉60

頭708090100110
120125250

500

1000

2000

4000

図1

初診時標準純音聴力検査

どのような検査を追加で行うか？

Question 2患者に提示する今後の治療の選択肢は？

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 3

その他

Question 1

8000 （Hz）

頭頸部

130

12.4.25 2:14:01 PMANSWER4Q 1 Answer

瘻孔検査，CT 検査

診察時に外来ですぐに行うことができる検査として，ゴム球で外耳道に加減圧を加え，一過性にめまいや眼振が出現するか否かを確認する．画像検査としては CT が有用である．本症例では拡大された外耳道の後上壁部の耳垢に触れた際にめまいと眼振が誘発され，外耳道の加減圧によっても同様の所見を認めた．CT により右耳の外側半規管瘻孔が明らかとなった．

図2

患側の水平断 CT

図3

健側の水平断 CT

Q 2 Answer
本症例は蝸牛機能は廃絶しているものの，前庭機能が残存しており，外側半規管瘻孔部への刺激によってめまいが誘発されている．耳内は上皮化しており，びらんや耳漏もないことから，少なくとも現時点では内耳炎や髄膜炎をきたす可能性は低いと思われる．患者へ提示する治療選択肢に，対症療法として瘻孔部の耳処置を慎重に行うことが挙げられる．不用意に耳垢を除去し上皮を損傷した場合は，外リンパ瘻となる可能性があり，注意を要する．根イドバス

ア

治的には外科的な瘻孔閉鎖術が挙げられる．

内耳瘻孔では，瘻孔部に感染をきたさないよう注意する．特に他院での耳の手術歴がある場合，疾病の影響や手術操作により耳内の形態がどのように変化しているか画像検査で確認する必要がある．

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 4

12.4.25 2:14:01 PM

QUESTION

522 歳，独身女性

症例

訴

既往歴

難聴の精査．
小児期には中耳炎を反復しており，中学生の頃に難聴とタンパク尿を指摘されていたが放置していた．また，頸部腫瘤で手術を受けているが，詳細を記憶していない．頸部の術創部

耳3

主を図 1 に示す．
家族歴
現病歴

家族には難聴なし．
職場検診でも，タンパク尿を再度指摘され，慢性腎炎症候群摘される．先天奇形症候群を疑われ，他科精査を受けるが特に明らかな異常を指摘されなかった．

耳科学的所見

視診上，鼓膜所見では特記するべき所見を認めないが，耳前鼻副鼻腔として当院内科紹介となる．腹部エコーで右腎の低形成を指部には先天性耳瘻孔を認めた．聴力検査では，中等度混合難聴を認めた（図 2）．
咽（dB）

頭−20−100102030405060

喉708090頭100110120130125

図1250500

1000

2000

4000 8000 （Hz）

図2

頭頸部

Question 1

最も疑われる診断は？

Question 2

側頭骨 CT 像の所見は？

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 5

側頭骨 CT 像

その他

図312.4.25 2:14:02 PM

ANSWER6

Q 1 Answer

BOR 症候群

厚生労働省研究班の診断基準 1）（http://www.med.kobe-u.ac.jp/borsyn/bor.html）では，家族歴のない患者では，以下の主症状を 3 つかそれ以上，あるいは主症状を 2 つと副症状を 2 つかそれ以上，家族歴のある患者では，主症状を 1 つかそれ以上伴うものを，BOR 症候群の診断基準として提唱している．その中の主症状としては，①第 2 鰓弓奇形：鰓溝性瘻孔あるいは鰓溝性嚢胞がある．鰓溝性瘻孔は胸鎖乳突筋の前方で，通常は頸部の下方 1⊘3 の部位の微小な開口．鰓溝性嚢胞は胸鎖乳突筋の奥で，通常は舌骨の上方に触知する腫瘤．
②難聴：程度は軽度から高度まで様々であり，種類も伝音難聴，感音難聴，混合性難聴のいずれもありうる．
③耳小窩：耳輪の前方，耳珠の上方の陥凹④耳介奇形：耳介上部の欠損⑤腎奇形：腎無形成，腎低形成，腎異形成，腎盂尿管移行部狭窄，水腎症，膀胱尿管逆流症などを呈する．
原因遺伝子としては EYA1 および SIX5 遺伝子の変異が知られており，常染色体優性遺伝性難聴の内でも比較的頻度の高い疾患である．

Q 2 Answer
一般的に BOR 症候群では，①外耳道奇形（外耳道閉鎖，狭窄）②中耳奇形（耳小骨の奇形，変位，脱臼，固着．中耳腔の狭小化，奇形），③内耳奇形（蝸牛低形成，蝸牛小管拡大，前庭水管拡大，外側半規管低形成），④副耳，⑤その他（顔面非対象，口蓋奇形）などが伴うとされている．本症例では，1）短く，回転の少ない蝸牛，2）外側半規管の低形成，3）中頭蓋・後頭蓋の角度の異常，4）内耳道の囊胞状拡大，5）耳小骨の外側変位がこの側頭骨所見から確認できる（図 3）．
参考文献
1） 厚生労働省研究班「鰓弓耳腎症候群に関する調査研究班」診断基準

イドバス

ア

http://www.med.kobe-u.ac.jp/borsyn/bor.html

多様な中耳・内耳奇形を伴う側頭骨画像所見を認める場合には，BOR 症候群は鑑別の一つになり得る．過去の病歴の確認と，頸部・腹部の精査が必要である．

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 6

12.4.25 2:14:02 PM

QUESTION

732 歳，男性症例

主左耳閉感

既往歴

特記すべきことなし．

家族歴

特記すべきことなし．

現病歴

1 〜 2 年前から左耳の耳閉感が時々あり，最近，頻度が増し

耳4訴てきたため来院．受診時には特に自覚症状なし．めまい，耳鳴を自覚したことはない．右耳は幼少時に中耳炎を反復してから聞こえなくなった．
検査所見

耳鏡所見は正常で，注視眼振はなく，聴力検査は図 1 のごとくであった．

鼻副鼻腔現症および（dB）

咽−10

頭01020304050

喉60

頭708090100110130125250500

図110004000

8000 （Hz）

初診時聴力検査

左耳で最も考えられる疾患は？

Question 2

原因として考えられるものは？

その他

Question 1

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 7

2000

頭頸部

120

12.4.25 2:14:03 PMANSWER

8Q 1 Answer

遅発性内リンパ水腫

遅発性内リンパ水腫とは，高度の感音難聴をもつ症例が難聴の発症から数年～数十年以上の後に回転性めまいなどが起こる疾患である．先に存在する高度難聴のある耳に起きる同側型と，高度難聴のある耳の反対耳に発症する対側型がある．典型的には変動する感音難聴と回転性めまいを主徴とするが，発症初期にはめまいを欠く症例がある．本症例の初診時聴力検査では左 250Hz の骨導閾値の悪化が認められていない．骨導値は誤差が出ることが多く，結果の解釈には注意が必要である．他の所見と合わせて総合的に判断することが重要である．
また，耳閉感は耳管障害や中耳疾患のみならず，内耳疾患でも認められることがあるという点にも注意する．

Q 2 Answer

右耳の高度感音難聴

本症例は対側型の遅発性内リンパ水腫と思われる．小脳橋角部腫瘍の否定と右耳の精査目的で施行した CT，MRI により右内耳奇形が確認された．CT では前庭の拡大と蝸牛の低形成を認め，Mondini 型内耳奇形を呈している（図 2）．左耳には有意な所見は認められない（図3）．MRI では右蝸牛の嚢胞様変化が認められる（図 4）．内耳奇形そのものは出生時から存在するものであるが，表現形としての難聴は幼少時に残聴があったとしてもその後進行する場合があり，感音難聴の鑑別診断として常に念頭に置いておく．本症例は患者の記憶による限りでは耳の画像検査を受けたことがなく，結果として 30 歳代で初めての診断となった．

水平断 CT（右耳）図3

水平断 CT（左耳）

図4

T2 強調 MRI

イドバス

ア

図2

患者の訴えが耳閉感のみであっても内耳疾患を鑑別から外してはならない．若年性の感音難聴症例や左右差のある感音難聴症例では画像検査を行うことが望ましい．

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 8

12.4.25 2:14:03 PM

QUESTION

95 歳，男児症例

訴

現病歴左耳漏，左耳後部腫脹．
1 年前より左滲出性中耳炎に罹患し，近医で加療を受けていた．4 か月前より左耳漏が持続し，内服加療にても改善なく

耳5主経過した．2 日前より左耳後部の腫脹が出現し，当科を紹介受診．受診時の局所所見および側頭骨 CT 画像を図 1 〜 4 に示す．
鼻副鼻腔
咽頭

図1

左耳後部所見

図2

左鼓膜所見
喉頭
頭頸部

左側頭骨 CT 所見（軸位断）Question 1

最も考えられる疾患は？

Question 2

この症例の治療方針は？

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 9

図4

左側頭骨 CT 所見（冠状断）

その他

図3

また，その際に留意する点は？

12.4.25 2:14:04 PM

ANSWER10

Q 1 Answer

急性乳様突起炎

急性中耳炎の炎症が乳突蜂巣にまで及び，同部位の粘膜腫脹や肉芽形成が起こり，換気・排膿が困難となる状態．重症化すると骨膜下に膿瘍を形成し，皮下に炎症が波及することがある．急性中耳炎の 0.001 ～ 0.03％程度と非常に稀である．通常，中耳炎感染より約 2 ～ 3週間後に再度の発熱，耳痛，耳後部の発赤・腫脹，耳介聳立（図 1）にて発症するが，中耳炎感染から数日以内に発症することもあり，注意が必要．この疾患の特徴を以下にまとめた．
特徴：①上気道症状や急性中耳炎が先行する．
②乳幼児，特に 2 歳未満に多い．
③起炎菌は肺炎球菌の PISP（ペニシリン中等度耐性肺炎球菌）や PRSP（ペニシリン耐性肺炎球菌）が多い．

Q 2 Answer

抗菌薬投与，切開排膿，乳突削開術

一般に急性乳様突起炎の初期治療は抗菌薬投与，鼓膜切開，局所の切開排膿および洗浄を行う．抗菌薬の選択としては，肺炎球菌をターゲットに ABPC（150mg⊘kg⊘日，分 3）で点滴静注を開始するが，PRSP，BLNAR（βラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性インフルエンザ菌）が起炎菌の場合，PAPM⊘BP（70mg⊘kg⊘日，分 3）の使用が望ましい．本症例のような重症例では切開排膿を行うが，その際骨膜まで切開し，十分に排膿した上で洗浄を行うことが重要である．抗菌薬に反応が乏しい例，骨破壊が顕著な例，頭蓋内病変を認める例，真珠腫や腫瘍が疑われる例では，乳突削開術が適応となる．
本症例は皮下の腫脹，骨破壊が顕著のため，乳突削開術を行った．術中，乳突洞入口部を閉鎖するような真珠腫を認め，鼓室形成術に変更し，上鼓室まで削開を拡大，真珠腫を摘出した．本症例のように，年長で発症する急性乳様突起炎では真珠腫の存在も念頭に入れて，乳突削開術時に，必要に応じて削開を拡大し，真珠腫が存在しないかを確認することも重要である．診断の際に CT 検査では乳様突起炎と真珠腫の鑑別は困難なことが多く，確定診断

イドバス

アには MRI 拡散強調像が有用である．

急性乳様突起炎の好発年齢は 2 歳未満であり，年長で発症する児では真珠腫の存在も念頭に入れて，検査，治療方針を決定する．

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 10

12.4.25 2:14:04 PM

QUESTION

1145 歳，女性

症例

訴

聞こえの違和感．

既往歴

橋本病にて，現在チラーヂン S 内服中．

現病歴

3 か月前から右耳がつまる感じ，声が響く感じが出現した．

耳

6

主近医耳鼻科受診し，投薬加療を受け，さらに MRI にて副鼻腔炎を指摘されて耳管通気療法などを継続していた．改善しないため他医を受診し，鼓室穿刺も受けたが症状に変化ないとして当院紹介となる．自覚症状では右耳の耳閉感と，拍動く，時にフラフラする感じを自覚しているが，はっきりしためまいのエピソードはない．
耳科学的所見検査所見

鼻副鼻腔性耳鳴が継続している．また強大音を聞いた時の不快感が強視診上特記すべき所見を認めない．
聴力検査（図 1，表 1）
右耳の軽度難聴を認める．難聴の程度は，聴力検査のたびに咽変動していたが，常に右耳の軽度難聴を示していた．

頭側頭骨 CT（図 2）

表1SISI テスト

500Hz

65％

15％

1,000Hz70％10％2,000Hz80％

10％4,000Hz90％

10％

頭左喉右頭頸部図1

聴力検査

Question 1

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 11

側頭骨 CT 所見

その他

図2

検査所見から考えられる診断名は？

12.4.25 2:14:05 PM

ANSWER12

Q 1 Answer

上半規管裂隙症候群（superior canal dehiscence syndrome：SCDS）

上半規管裂隙症候群は上半規管上部の骨迷路の裂隙を生じ，瘻孔症状や Tullio 現象，難聴をきたすとされる（Minor LB），比較的新しい疾患概念である．画像的には中頭蓋窩天蓋や上錐体洞近傍の上半規管周囲に骨欠損を生じていることを確認して診断できる．本疾患に伴う難聴の特徴としては，一部に混合性難聴のパターンを示す変動性感音難聴であるとされ，しだいに進行してくることが知られている．聴覚医学的には前庭水管拡張症と類似した進行のパターンを示し，第三の窓（3 rd wiondow：前庭窓，正円窓の他に，「3 番目の」窓が開いている状態）による病態と考えられている．上半規管瘻孔経由で蝸牛に圧変化が持続的に生じることにより感音難聴を生じ，また，上半規管の裂隙によって骨伝導音に対する感度が増加し，見かけ上の骨導閾値の改善が伝音成分の原因と考えられている（瀧 正勝）．
診断は一般的には高解像度の側頭骨 CT で行われるが，false positive も多く，その判断にイドバス

アは注意が必要である（鈴木光也）．

変動する感音難聴では，上半規管裂隙症候群も念頭に置いて側頭骨画像を検討する必要がある．

COFFEE BREAK
外耳道異物：異物の種類
耳鼻咽喉科医であれば誰でも経験したことがある外耳道異物について，今回の執筆者にアンケートを行ってみた．
【異物の種類】虫（ムカデ，ゴキブリ，ダニ，蛾，蚊，蟻，ダンゴムシ，ウジ，コバエ，甲虫）
海浜の砂，小石，下水の泥，金属粉末
パチンコ玉，BB 弾，ビーズ，アロンアルファ，綿棒の先，毛髪
爪楊枝の一部，ティッシュペーパー，粘土，ピアスの一部，アサガオの種，植物の茎その他に，補聴器の部品やイヤーモールド，患者さんも入れたことを忘れていた
年季の入った鼓膜チューブという回答もみられた．

耳鼻科�ットフォール_1_耳.indb 1212.4.25 2:14:05 PM

Ｑ＆Ａ 耳鼻科診療のピットフォール
2012 年 5 月 15 日
監編

修著

発 行 者
発 行 所組印
製版
刷本

第 1 版第 1 刷発行

Ichimura Keiichi
市村恵一
Inokuchi Ikuo
井口郁雄
江草憲太郎 Egusa Kentaro
市井輝和
株式会社金芳堂〒 606-8425 京都市左京区鹿ヶ谷西寺ノ前町34番地
振替 01030-1-15605
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株式会社データボックス
株式会社サンエムカラー
有限会社清水製本所© 市村恵一，井口郁雄，江草憲太郎，2012
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