現代医学 69 巻 1 号

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令和 4 年 6 月（2022）

特集

線維筋痛症の臨床：痛覚変調性疼痛とその治療
松 本 美 富 士*はじめに注）の痛みである痛覚変調性疼痛（nociplastic pain）の代表的疾患に分類される。

線維筋痛症（fibromyalgia：FM）
は比較的頻度の一方，FM は明らかな器質的原因によって説明高い慢性疼痛性疾患であるにもかかわらず，本邦できない身体的訴えがあり，それを苦痛と感じてでは馴染みがない疾患・病態である。その結果，日常生活に支障をきたす病態である機能性身体症

プライマリケアレベルで診断されることがなく，

候 群（functional somatic syndrome：FSS），また適切な医療が提供されずに，患者は長期に病み，辛い症状が長期間続いているにもかかわらず，いその日常生活動作（ADL）
・生活の質（QOL）
は著しくら調べても医学的な異常を認めない症状である

く悪い状況にある。

として，医学的に説明困難な身体症状群（medically

そこで，ここでは FM の現在までに明らかにされている臨床的事項について，本邦の状況を考慮しながら網羅的に解説する。

Ⅰ．疾患概念と歴史

unexplained symptoms：MUS）などにも分類される。
FM は新興疾患ではなく，古くから同様の病態が知られていた。結合織炎（fibrositis）など様々な名称でよばれていたものを 1990 年米国リウマチ

FM は身体の広範な部位の筋骨格系の慢性の疼学会（American College of Rheumatology：ACR）

痛（慢 性 広 範 囲 痛：chronic widespread pain：による疾患概念の定義，分類基準が提案され，CWP）とこわばりを主症状とし，解剖学的に明確

FM あ る い は 線 維 筋 痛 症 候 群（fibromyalgiaな部位に圧痛（圧痛点の存在）を認める以外，他覚syndrome：FMS）が一般的となった 2）。

的ならびに一般的臨床検査所見に異常はない。治療抵抗性であり，疲労感，睡眠障害，認知症状や注）

抑うつ気分など多彩な身体および精神・神経症状器の活性化を引き起こす実質的または切迫した組織を伴い，中年以降の女性に好発する原因不明のリ障害の明確な証拠がないにもかかわらず，あるいはウマチ性疾患である 1）。FM の疼痛は，痛みの国

痛みを引き起こす体性感覚系に疾患や病変の証拠が際分類では慢性一次性疼痛である。病態分類では，ないにもかかわらず，侵害受容が変化することによっ侵害受容性疼痛や神経障害性疼痛ではなく，第三て生じる痛み」と定義されてる。

Key words
線維筋痛症，広範囲慢性疼痛＊Yoshifuji Matsumoto：地方独立行政法人 桑名市総合医療センター膠原病リウマチ内科 / 藤田医科大学七栗記念病院内科

痛覚変調性疼痛
（nociplastica pain）：「末梢侵害受容Ⅱ．疫学

FM の海外における有病率 3）は，米国の一般人
口の 2%（女性 3.4%，男性 0.5%），プライマリケア で は 1.9 ～3.7%， リ ウ マ チ 外 来 で は 20%

特集：痛み45（3～20%）を FM が占めると言われている。一方，考え方である。さらに最近，活性化ミクログリア

本邦の有病率は厚生労働省研究班（2005）
住民調査に特異的に結合するリガンドによる分子イメージ

では人口比 1.7% と推計されている。インターネッング法（PET-CT 画像）の検討が行われた。その結ト調査（2011）でも 20 歳以上の有病率は 2.1% と，果，線維筋痛症，慢性疼痛や種々の精神・神経疾

4）

欧米とほぼ同様である 。このように，FM は同患において，脳内ミクログリアの集簇・活性化がじリウマチ性疾患代表である関節リウマチが 0.7確認されている。すなわち，脳内ミクログリア活～1.0% に比して，比較的頻度の高い疾患である。

性化症候群の一つとして，FM を脳内神経炎症

この認識が，FM の診療にあたって重要である。

（neuroinflammation）
による病態であるとの報告 5）

性差は女性優位であり，本邦の症例では男：女が注目されている。また，脳内の神経回路の接続＝ 1：4.8（欧米 1：7～8）である。若年発症例（全性（connectivity）の 異 常 や default mode network

体の 4.1%）もあるが，推定発症年齢は 43.8 ± 16.3

異常，シナプス領域の受容体の遺伝子発現異常，

4）（11～77）歳である 。FM にも家族集積性があるが，遺伝的要因については明らかでない。

自己免疫等が示され，今後の研究が期待される。

Ⅴ．臨床症状と症候

Ⅲ．病型分類FM の中心症状は，全身の広範な慢性疼痛と解FM は各種膠原病，リウマチ性疾患，その他の剖学的に明確な部位の圧痛（圧痛点）の存在である。

疾患と，しばしば併存することがある。一次性と疼痛は体軸に集中する傾向があり，びまん性のこ二次性とに分類されるが，本邦の症例では 3：1

わばりをしばしば伴い，一般に朝に悪化する。まと一次性 FM が優位である。二次性の基礎疾患とた慢性痛であっても，日差・日内変動があり，しして，関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA），かも激しい運動や不活動，睡眠不足，天候，心身変形性関節症（osteoarthritis：OA），脊椎関節炎ストレスなどによって悪化することが多い。さら（spondyloarthritis：SpA），その他の全身性エリテに，二次性 FM では原病の悪化・再燃により FMマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）も悪化するとされている。

やシェーグレン症候群（Sjögren's syndrome：SS）

一方，痛み以外の随伴症状として，身体症状になどの膠原病，また整形外科的疾患である筋・筋は激しい疲労・倦怠感，微熱，不定愁訴的各種臓

膜性腰殿部痛，頸肩腕症候群などとの頻度が高く，器症状があり，神経症状には頭痛・頭重感，四肢その他に甲状腺疾患などがある。逆に，既存の膠の感覚障害，手指のふるえ，めまい，浮遊感など

原病・リウマチ性疾患の経過中に FM を併発するがあり，精神症状には睡眠障害（睡眠時無呼吸を頻度は，一次性 SS で約 1/3，SpA で 17.1%，SLE含む），抑うつ，認知症状，不安感，焦燥感，集4）

中力低下，意識障害などがある（表１）4）。痛み以で 9.5%，RA は 12%，OA で 7% との報告がある 。

Ⅳ．病因，病態生理
FM の病因・病態については，これまで各種領外の症状は，いわゆる不定愁訴的なものが多い。

Ⅵ．検査異常域からの検討が行われてきたが，未だ不明である。

検査所見では，通常の一般的検査で明らかな異しかし，その病態として痛みの慢性化により，痛常を認めず，検査異常を認める場合は，FM の診

みの中枢性感作が成立していることから，FM は断そのものに再考が必要である。リウマトイド因中枢性感作症候群（central sensitivity syndrome：

子や抗核抗体は健常者と差はないが，一部の FM3）

CSS） として捉えられている。すなわち，痛みで抗電位依存性 K ＋チャネル複合体［voltage-gatedの上行性伝達系の過剰興奮と下行性疼痛抑制系のpotassium channel（VGKC）complex］抗体の存在機能低下などの疼痛伝達経路の機能障害によって，が確認されるが，有痛性のミオパチーとの鑑別が疼痛過敏やアロディニア（異痛症）が発生するとの重要である 6）。二次性 FM では，基礎疾患による現代医学 69 巻 1 号

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表１ 線維筋痛症の臨床徴候
１．主要症状• 全身の慢性疼痛と解剖学的に明確な部位の圧痛• びまん性のこわばり
２．随伴症状• 身体症状：微熱，疲労感・倦怠感 *，手指のこわばり，手指の腫脹 **，関節痛，レイノー現象，盗汗，過敏性腸症候群，動悸，乾燥症状 *，呼吸苦，嚥下障害，間質性膀胱炎，生理不順月経困難症，体重の変動，寒暖不耐症，顎関節症，低血圧，各種アレルギー症状，僧帽弁逸脱症，恥骨部痛など• 神経症状：頭 痛・頭重感 *，四肢のしびれ，手指のふるえ，眩暈，耳鳴，難聴，羞明，視力障害，筋力低下，筋脱力感，restless leg syndrome など• 精神症状：抑うつ症状 *，不安感 *，焦燥感，睡眠障害（不眠，過眠），集中力低下，注力低下，健忘，記銘力障害，起床時の不快感など* 欧米症例に比して本邦例で出現頻度が高い。
** 欧米症例に比して本邦例で出現頻度が低い。

（文献６より引用）

表２ 米国リウマチ学会（ACR）の線維筋痛症分類基準
１．
「広範囲の疼痛」の既往がある。
定義：疼痛は以下のすべてが存在するときに「広範囲の疼痛」とされる。身体左側の疼痛，身体右側の疼痛，腰から上の疼痛，腰から下の疼痛，さらに体幹中心部（頸椎，前胸部，胸椎，腰椎のいずれかの痛み）が存在する。
２．手指による触診で 18 カ所の圧痛点部の 11 カ所に圧痛を認める。
定義：約 4Kg の強さの手指による触診で，図１に示した合計 18 カ所の圧痛点のうち 11 カ所以上に疼痛を訴える。
判定：上記の２項目を認める場合に線維筋痛症と診断（分類）される。
「広範囲の疼痛」
は少なくとも３カ月以上持続する必要がある。
（文献２より引用）

検査異常所見がみられるのは当然である。最近，した検討でもその有用性が検証されている 6）。一痛みのバイオマーカー（臨床生理検査）として，方，診断基準として 2010 年に ACR から診断予

痛みの off-set 現象が FM 診断に有用であること備基準が提案された（図１）9）。2010 年基準で重要が 示 唆 さ れ て い る 7）。 さ ら に，FM の 一 部（約なことは，FM に特徴的な疼痛以外の随伴徴候を40%）に，皮膚生検（punch biopsy）
で表皮の神経線積極的に取り入れ，プライマリケア医をも対象と維（Aδ，c 神経線維）の密度の低下が確認されてして作成された。さらに，米国疼痛学会（Americanいるが，small fiber neuropathy との異同が問題

Pain Society：APS）が関連学会や FDA と共同で，8）であり，FM と異なった疾患の可能性がある 。

Ⅶ．診FM 診断基準
（2019）を提案した 10）。これら基準のうち ACR1990，2010 年基準は日本人での有用性

断は検証されているが，APS 基準は不明である。
2）

FM の分類基準（表２） として ACR（1990）が本邦では FM の馴染みがないことから，FM の一般的であり，広範囲の慢性（3 カ月以上）
疼痛に最終診断がなされるまでに FM 以外の多彩な疑加えて，解剖学的に定義された身体の部位 18 カ

い病名や臨床診断がなされ（表３）6），一部の症例所のうち 11 カ所以上に圧痛点を確認することかでは FM 以外の病名で実際に治療が行われ，効らなる。この基準は簡便であるが，感度（88.4%），果がみられず紹介されることがしばしばある。

特異度（81.1%）とも優れており，日本人を対象に

特集：痛み47

WPI：19か所
過去1週間の疼痛範囲数
顎右左肩右左上腕右左前腕右左

胸部
腹部
大腿右左下腿

右左背部

上下臀部

右左

問題なし

軽度

中等度

重度

疲労感

0

1

2

3

起床時不快感0123

認知症状（思考・記銘力障害）

0

1

2

3

合計：

頸部

WPI
合計：

SS 症候

点

点

SS一般的な身体症候

0：なし

1：少数

2：中等度

3：多数

筋肉痛

過敏性
腸症候群

疲労感・
疲れ

思考・記憶障害

筋力低下

頭 痛

腹痛
腹部痙攣

しびれ・刺痛

めまい

睡眠障害

うつ症状

便秘神経痛

胸 痛

視力障害

発熱
じん麻疹

上部腹痛嘔気以下の3項目を満たすものを線維筋痛症と診断する

下 痢

ドライマウスかゆみ

喘 鳴

レイノー現象WPI ７以上＋SS ５以上 またはWPI ３〜６＋SS ９以上

耳鳴り

嘔 吐

胸やけ

口腔内潰瘍

味覚障害

痙 攣

ドライアイ

息切れ

食欲低下

発 疹

光線過敏

難 聴

あざが出来やすい抜け毛

頻 尿排尿痛膀胱痙攣

少なくとも３カ月症候が続く

他の疼痛を示す疾患ではない

合計： 症候点 ＋ 身体症候

点＝点＊本邦では身体症候：1：少数（1〜5）、2：中等度（6〜20）、3：多数（21〜41）とする

図１ 線維筋痛症の診断予備基準（米国リウマチ学会 2010）（文献９より引用）

表３ 線維筋痛症診断までの臨床診断，疑診名（厚生労働省研究班 2004）
リウマチ性疾患
76.4%
関節リウマチ
41.0%
シェーグレン症候群
14.6
多発性筋炎
12.9
膠原病
10.7
全身性エリテマトーデス 4.5
変形性関節症
3.4
リウマチ性多発筋痛症
2.8
線維筋痛症
2.8
その他
7.3
診断不明
15.9
異常なし
5.6

慢性疼痛性疾患
頸椎症
頸肩腕症候群
腰痛症
その他
精神疾患
うつ病
自律神経失調症
神経症
心身症
神経疾患

15.0%

15.9

3.9

25.7%
20.0
11.4
42.9
40.5
18.9
13.5
13.5

（N=233）（文献４より引用）

現代医学 69 巻 1 号

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Ⅷ．治

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い 有 酸 素 運 動 療 法， 認 知 行 動 療 法（cognitive療

behavioral therapy：CBT）
は日本人を対象とした

FM は原因不明のため特異的治療法はないが，エビデンスがない。鍼灸治療，温熱療法（特にこれまで数多くの薬物療法，非薬物療法が試みらWAON 療法）や全身麻酔下の電気けいれん療法れてきた。治療原則は不必要な治療をできるだけ（electroconvulsive therapy：ECT），経頭蓋時期排除し，患者・家族に FM を認識・受容し，睡眠刺激療法（transcranial magnetic stimulation：の調整，適正な有酸素運動を行い，支援すること

TMS），瞑想など様々の統合医療が報告されていである。薬物療法は抗うつ薬，抗けいれん薬（抗る 6）が，いずれもエビデンスレベルが低く，推奨てんかん薬），弱麻薬性鎮痛薬が主体であり，非は弱いか推奨なしである。しかし，集学的治療はステロイド抗炎症薬，グルココルチコイドは一般薬物療法より改善が確認されていることから，弱に無効である。その他に生薬，漢方製剤を含む実く推奨されている。に様々な薬物療法，ならびに鍼灸療法などを含めた統合医療が行われてきた。本邦の公的保険では，プレガバリン，抗うつ薬（デュロキセチン，アミⅨ．臨床経過，予後FM は，基本的に生命予後に全く問題はないが，トリプチリン），非麻薬性鎮痛薬であるトラマドー

根治療法はない。長期に経過し，日常生活動作

ル，トラマドール + アセトアミノフェン配合剤（activities of daily living：ADL），QOL の低下がなどが線維筋痛症・慢性疼痛に保険適用である。

著しいことより，機能的予後が問題となる。特に本邦でも「線維筋痛症診療ガイドライン 2017

痛みの破局的思考に陥った症例は重症例で治療困

6）改 定 第 4 版」 ，
「慢 性 疼 痛 診 療 ガ イ ド ラ イ ン」
11）

難例であり，その結果，FM 患者の自殺率は経過（2021） がエビデンスレベルと推奨度を明確にとともに高くなることが知られており，自殺回避して刊行されている。これら診療ガイドラインではケアにあたって重要目標である。一方，若年性は，第一選択はプレガバリン（漸増法で 300 ～（小児例）は比較的経過良好で大部分は 1～2 年以450mg/ 日），デュロキセチン（漸増法で 60mg/ 日）

内に回復するとされている 3）。

である。実臨床では，その他にプレガバリン以外のガバペンチノイド（gabapentinoid）であるガバ

おわりにペンチン，ガバペンチンエナカビル，さらに最近

FM は日常的疾患でありながら，本邦で適正なのミロガバリンなどは現時点では保険適用がなく，医療提供が行われているとは言い難い状況にある。

推奨されない。抗うつ薬は海外ではアミトリプチ

FM は医療経済的，社会資本的に持続可能な社会リン，ミルナシプランなども使用されることが多（SDGs）を目指すために，重要な医療対策が必要

いが，その他の抗うつ薬を含め本邦では推奨度はな疾患である。この解説がプラマリケアレベルで低く，保険適用もない。さらに，一定の条件下で本邦の FM 医療が適正に行われるきっかけとなは弱オピオイド（非麻薬性オピオイド）鎮痛薬を使ることを願いたい。

用されることがあり，トラマドール単独よりアセトアミノフェンと併用されることがあるが，推奨度は低く，基本的には控えるとされる。
その他の薬剤として，本邦では各種生薬・漢方製剤，ワクシニアウィルス接種家兎炎症皮膚抽出物（ノイロトロピン®），トリガー治療，ブロック治療などが使用されるがエビデンスレベルは低く，推奨なしか一部が弱い推奨程度である。
非薬物療法に関しては，海外でエビデンスの高利益相反
筆者は，ファイザー株式会社，日本臓器製薬株式会社，において利益相反を有している。

特集：痛み文献

1）松本美富士：線維筋痛症．日内会誌 2005；94：21542160.
2）Wolfe F, et al：The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia.
Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis
Rheum 1990；33：160-172.
3）McBeth J：Fibromyalgia and central pain syndromes.
ed by Wallace DJ, et al. Lippincott W&W, Philadelphia.
2005.
4）松本美富士：線維筋痛症：病因・病態の進歩と治療の現状．臨床リウマチ 2015；25：239-252.
5）Nakatomi I, et al：Neuroinflammation in patients withchronic fatigue syndrome/ myalgic encephalomyelitis：
An ¹¹C-（R）-PK11195 PET Study. J Nucl Med 2014；55：945-950.
6）日本線維筋痛症学会・日本医療研究開発機構研究班
編：線維筋痛症診療ガイドライン 2017．日本医事新49報社，東京．2017.
7）Oudejans LC, et al：The influence of off-set analgesia
on the onset and offset of pain in patients withfibromyalgia. Pain 2015；156：2521-2527.
8）de Tommaso M, et al：The puzzle of fibromyalgia
between central sensitization syndrome and small fiber
neuropathy：a narrative review on neurophysiologicaland morphological evidence. Neurol Sci 2022；43：1667-1684.
9）Wolfe F, et al：The American College of Rheumatology
preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia andmeasurement of symptom severity. Arthritis Care Res
2010；62：600-610.
10）Arnold LM, et al：AAPT Diagnostic Criteria forFibromyalgia. J Pain 2019；20：611-628.
11）慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ：
慢性疼痛診療ガイドライン（2021）．真興交易 株式会社 医書出版部，東京．2021.