Tokio Marine México Compañía de Seguros S.A. de C.V.(TMX)

Formato para identificación de Fideicomisos
Lugar y Fecha:
Figura que representa: Contratante ☐I. Datos de Identificación del Fideicomiso

Asegurado ☐Beneficiario ☐Proveedor de Recursos ☐Propietario Real ☐Denominación o Razón Social de la Institución Fiduciaria:
Denominación o Razón Social del Fideicomiso:
Fecha y lugar de Constitución del Fideicomiso:

Número o Referencia del Fideicomiso:
RFC o número de identificación fiscal y/o equivalente yen el extranjero:

No. de Serie de la Firma Electrónica Avanzada:
Objeto del Fideicomiso:
Domicilio
Número Ext.:
Calle:
Colonia:
Ciudad:Estado:Teléfono/Celular:
Patrimonio Fideicomitido:
II. Datos de Identificación de los participantes del Fideicomiso

Indicar si realiza actividades vulnerables*:Número Int:
Alcaldía o Municipio:
País:

C.P:

Fideicomisarios

Fideicomitentes

Nombre (s), apellido paterno y materno, denominación o razón social

Nombre (s), apellido paterno y materno, denominación o razón socialDomicilio:

Domicilio:

RFC:
Nombre (s), apellido paterno y materno, denominación o razón social

RFC:
Monto de aportación:
Nombre (s), apellido paterno y materno, denominación o razón social

Domicilio:

Domicilio:

RFC:
Nombre (s), apellido paterno y materno, denominación o razón social

RFC:
Monto de aportación:
Nombre (s), apellido paterno y materno, denominación o razón social

Domicilio:

Domicilio:

RFC:

RFC:

Monto de aportación:

III. Datos de Identificación de cada uno de los miembros que integra el Comité Técnico u Órgano equivalente.
Nombre (s), apellido paterno y materno,
denominación o razón social

RFC

Suplente

RFC

IV. Datos de Identificación de Delegados Fiduciarios
Nombre (s), apellido paterno y materno,
denominación o razón social:

RFC

V. Representantes y Apoderados Legales (Quién ejerza los derechos sobre el fideicomiso)
Nombre (s), apellido paterno y materno, denominación o razón social:

RFC

Página 1 de 2

Tokio Marine México Compañía de Seguros S.A. de C.V.(TMX)

Formato para identificación de Fideicomisos

VI. Relación con Personas Políticamente Expuestas**
Para los participantes del Fideicomiso (fiduciario, fideicomitente y fideicomisario): en caso de ser persona física, mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral
hasta el segundo grado, o , de ser persona moral si dentro de la composición accionaria algún accionista, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado
desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, o bien, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder
político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro de partidos políticos:

Si ☐No ☐Nombre de la persona que desempeña o desempeñó el cargo público

Puesto desempeñado

Relación (cónyuge, hermano, etc)VII. Origen y Destino de los Recursos
Origen de los recursos involucrados para la celebración de lasoperaciones
Destino de los recursos involucrados para la celebración de lasoperaciones
Aclaraciones:Nacional☐
Nacional☐

Extranjero☐
Extranjero☐* Verificar Anexo 3 del Manual de Identificación y Conocimiento del Cliente.

**Persona Políticamente Expuesta, a aquel individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, considerando entre otros, a los jefes de estado ode gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios o miembros importantes de partidos políticos y organizaciones
internacionales; entendidas como aquellas entidades establecidas mediante acuerdos políticos oficiales entre estados, los cuales tienen el estatus de tratados internacionales; cuya existencia es reconocida por la ley ensus respectivos estados miembros y no son tratadas como unidades institucionales residentes de los países en los que están ubicadas. Se asimilan a las Personas Políticamente Expuestas el cónyuge, la concubina, el
concubinario y las personas con las que mantengan parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado, así como las personas morales con las que la Persona Políticamente Expuesta mantenga vínculos
patrimoniales. Al respecto, se continuarán considerando Personas Políticamente Expuestas nacionales a aquellas personas que hubiesen sido catalogadas con tal carácter, durante el año siguiente a aquél en que hubiesen
dejado su encargo.

1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.

EL CLIENTE manifiesta que ha entregado a TMX o al agente la documentación prevista por los artículos 492,493 Y 494 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas; así como,las disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, aplicables a Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
EL CLIENTE declara que el origen y procedencia de los fondos con que cuenta son de origen lícito y legítimo y que los datos que ha proporcionado son verídicos, que los documentos
fueron exhibidos en original y ha otorgado copia de estos.
Que no se realizarán operaciones a nombre de terceras personas, diversas a los firmantes.
Que actúo (actuamos) por nombre y cuenta propia, es decir, tengo (tenemos) los derechos de uso, disfrute aprovechamiento o disposición de los recursos y demás beneficios
derivados de la(s) operación(es) que motiva(n) la relación comercial con “TMX” y en su caso declaro (declaramos) como propios los recursos con los que otorgo (otorgamos) mi(nuestra) obligación solidaria respecto a la(s) operación(es) que motivan la relación comercial.
Así mismo reconozco (reconocemos) mi (nuestra) obligación de notificar a “TMX” a la brevedad posible, sobre cualquier participación que pudiera (pudiéramos) realizar en
operaciones donde los derechos de uso, disfrute, aprovechamiento o disposición de los recursos y demás beneficios derivados de la operación sobre un tercero, o en su caso cuando
los recurso con los que otorgo (otorgamos) mi (nuestra) obligación sean aportados por un tercero. Me obligo en estos casos a proporcionar toda la información que “TMX” solicitea fin de que esta última éste en condiciones de identificar al cliente de conformidad con lo establecido en el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas ydisposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, aplicables a Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
EL CLIENTE autoriza a TMX de forma expresa para consultar y utilizar la información proporcionada e incluso autoriza a terceros para consultarla con motivo de los seguros quesolicite.
El Cliente reconoce y acepta que TMX cuenta con un aviso de privacidad que indica el tratamiento y finalidades que brindará a sus datos personales, que se encuentra disponible
para su consulta en la página https://www.tokiomarine.com.mx/web/portal-agentes/pdf-viewer?uuid=ecee8cc0-a67e-5fac-fd44-61883251ca6d&groupId=35719, así mismo TMX
adquiere el deber de confidencialidad con respecto a la información, documentación y todos aquellos datos; que con motivo de la relación que lo vincula con el Cliente se han puesto
a su disposición, para ello se compromete a no divulgar ni revelar la información confidencial que se le ha delegado a ningún tercero no autorizado expresamente. Queda
estrictamente prohibido el uso, venta, copia, reproducción y/o distribución de este formato, así como de la información contenida en el mismo para personas no autorizadas en
beneficio propio o de terceros. Todo acto en contrario constituirá un delito y “TMX” podrá ejercer todas las acciones legales pertinentes en contra de quien resulte responsable.

______________________________________________
Nombre y Firma del Representante Legal
Entrevista del Agente o Ejecutivo Comercial (obligatorio)
Declaro que se verificó la información asentada en este formato y corresponde a los documentos entregados por el Cliente; asimismo, declaro que los documentos
fueron cotejados con su original, mismos que tuve a la vista y que la firma del Cliente estampada corresponde a la asentada en esta solicitud. Todo cambio en losdatos del Cliente los informaré a la Compañía Aseguradora cuando tenga conocimiento, para la actualización de su expediente.

___________________________________________
Nombre y Firma del Agente o Ejecutivo Comercial
Página 2 de 2