現代医学 70 巻 2 号86

令和 5 年 12 月（2023）

臨床トピックス

婦人科疾患に対する単孔式ロボット手術の進歩
西 澤 春 紀＊概要

ロボット手術における国内の状況については，da Vinci サージカルシステムが 2009 年に医療用ことを契機に全国的にロボット手術の導入が広がり，2018 年に産婦人科領域を含めた新たな 12 術式が追加収載されて以降は，急速に一般医療としての普及が進んでいる。

機器として「医薬品，医療機器等の品質，有効性一方，これまでの da Vinci サージカルシステ及び安全性の確保等に関する法律」（以下，薬事法）

ムは，4 アームを利用した多孔式アプローチでで承認された後，各診療科で運用が開始されるとあったが，近年，単孔式手術を可能とする da

ともに，現在までに様々なロボット手術用機器がVinci SP サージカルシステム（以下，da Vinci SP）実用化されているが，これまでは複数のアームをが開発され，2018 年 5 月に米国 FDA（Food and利用した多孔式アプローチによる手術システムがDrug Administration）の認証を受け，日本では主流であった。一方，単孔式手術を可能とする

2022 年 9 月に製造販売が承認された（図１）。こda Vinci SP サージカルシステムが新たに開発さの da Vinci SP は，2023 年 2 月 25 日に国内で初れ，2022 年に製造販売が承認されたため，単孔めて当施設に納入され，消化器外科ならびに産婦式ロボット手術への関心や期待が高まっている。

人科において 2023 年 3 月より本システムによる

本稿では，da Vinci SP サージカルシステムによ単孔式ロボット手術を開始し，産婦人科ではこれる単孔式ロボット手術について概説するとともに，まで婦人科良性疾患に対する子宮全摘出術，仙骨単孔式腹腔鏡手術との相違点について報告する。

腟固定術および婦人科悪性腫瘍手術（子宮体癌）
をはじめに順次実践してきた 1-2）。単孔式ロボット手術は，創の整容性に優れるとともに，さらなる低侵襲化

日本におけるロボット手術は，da Vinci サージが期待されるが，腹腔鏡手術や従来のロボット手カルシステムが 2009 年に医療用機器として薬機術との相違点や臨床成績が不明瞭で検討課題も多法で承認された後，泌尿器科領域で 2012 年に前いため，症例の集積とともに有用性について検証

立腺癌に対する前立腺全摘除術が保険収載されたしていく必要がある。

Ⅰ．da Vinci SP の特徴
Key words
婦人科疾患，低侵襲手術，ロボット手術，laparoendoscopic
single-site surgery（LESS），子宮全摘出術＊Nishizawa Haruki：藤田医科大学 医学部 産婦人科学講座教授

1．セッティング
（1）
カメラシステムda Vinci SP では，従来と同様の高解像度 3D により鮮明な立体像が得られると同時に，0〜30 度

臨床トピックス：婦人科疾患に対する単孔式ロボット手術の進歩

サージョンコンソール

ビジョンカート

図１ da Vinci SP サージカルシステム

87

ペイシェントカート（Intuitive Surgical, Inc. より提供）

径が約 14mm であるため，挿入するアクセス箇所が限られるとともに，従来の 10mm 径の腹腔鏡用ポートからも挿入することができない点で汎0〜30度用性が劣るため，注意が必要である。
（2）
ポート設置
エルボー

単孔式ロボット手術においては，臍部に 2530mm の切開創を加えて da Vinci SP 専用のアクセスポートを設置する必要がある。da Vinci SPリスト

専用のアクセスポートは，現在，国内では SP 専用カニューラと SP アクセスポートキットの 2 種

図２ da Vinci SP カメラとインストゥルメント
（Intuitive Surgical, Inc. より提供）が選択可能である（図３）。SP 専用カニューラは（図３左），円筒状の形状で切開創部への設置やリモートセンターの固定は容易であるが，カメラとインストゥルメント
（da Vinci 専用鉗子）を挿入すの屈曲が可能な 2 関節を有する軟性鏡とすることるのみで，針の出し入れや吸引管等の挿入ができで，角度・方向などを自由に操作しながら手術部ないため，別に切開創を加えた補助ポートの追加位を柔軟に観察することが可能なカメラシステムが必要となる。となっている（図２）。従来のカメラと同様に上下一方，SP アクセスポートキットは（図３右），2左右へ動かすことができる“Adjust mode”の他に，つの補助ポート（Rotating access port seal とカメラの先端のみを屈曲させて周囲を観察するこChamber seal）が装備されているため，針の出しとができる“Camera mode”と，カメラとインス入れや吸引管等の挿入が可能で，1 つの切開創のトゥルメントを同時に動かしてサージカルワーキみで手術を実施できるが，その特殊な形状からングスペースを移動することができる“Relocate

セッティングの際に切開創部とエントリーガイド

mode”という 3 種のカメラ操作モードが備わって（カメラとインストゥルメントの挿入部）を直線上いる。一方，da Vinci SP のカメラは楕円形で横に設置するのに調整しなければならず，またリ現代医学 70 巻 2 号

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Rotating access port seal

Chamber seal

SP専用カニューラ

SPアクセスポートキット

・設置は比較的容易・針の出し入れや吸引管等の挿入が不可
・Assistant portの追加が必要

・設置時に調整が必要
・Assistant portの機能が装備されている・針の出し入れや吸引管等の挿入が可能

図３ アクセスポート
左：SP 専用カニューラ
右：SP アクセスポートキット

アクセスポートの設置（Intuitive Surgical, Inc. より提供）

インストゥルメントの挿入

補助鉗子の挿入
排煙用・予備ポートの挿入（アクセスポートシール）（チャンバーシール）

ロールイン終了時

図４ 手術時のセッティング
アクセスポートの設置からロールイン終了までの様子

モートセンターが腹壁外になる点にも注意を払い

ンパ節郭清を要する悪性腫瘍や難度の高い症例をながら設置する必要がある（図４）。当施設では，除けば切開創を追加して補助ポートを挿入する必針の搬入・搬出および洗浄・吸引や，従来の腹腔鏡要はないと考えている。

手術用デバイスの使用等，様々な用途への活用を想定して，これまで SP アクセスポートキットを利用した単孔式ロボット手術を実践しており，リ（3）
使用機材（インストゥルメント）の選択
da Vinci SP 用インストゥルメント
（専用鉗子）

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約6.5cm
可動域内

可動域外

Da Vinci SPのワーキングスペースは直径約6.5cmの円範囲
図５ ワーキングスペースについて
左：da Vinci SP によるワーキングスペースのシェーマ
右：インストゥルメントがワーキングスペースを超えると手術操作は制限されるは，遠位端にエルボー・リストと呼称される 2 関

カーブドシザースに加え，止血・凝固用のフェネ節を有し，インストゥルメント同士が干渉しない

ストレイテッドバイポーラ 2 本を左右に配した手よう多方向に柔軟に屈曲することが可能である

技や，左手にフェネストレイテッドバイポーラ，（図２）。インストゥルメントの直径は約 6 mm で，右手にメリーランドバイポーラを配した“double3 本のインストゥルメントとカメラを da Vinci SP

bipolar 法”による手術手技を実践している 3-5）。

専用のアクセスポートから挿入可能な構造となっている。一方で，使用されるインストゥルメントの バ リ エ ーシ ョン は， 現 在（2023 年 8 月 時 点）
，2．手術操作da Vinci SP による単孔式ロボット手術では，モノポーラ 3 種，バイポーラ 2 種，ニードルドラ

インストゥルメント同士が干渉しないように可動

イバー1 種，把持用インストゥルメント 1 種，牽する関節機能を有し，ワーキングスペースが狭く

引用インストゥルメント 1 種，クリップアプライても良好な操作性が得られる点が特徴である。一ア 1 種と少なく，限られたインストゥルメントで方で，従来の 4 アームを利用した多孔式ロボットの手術実施が必要な状況である。

手術に比べ，インストゥルメントの可動域は狭く，当施設におけるインストゥルメントの選択は，手術操作が可能なワーキングスペースは直径約組織の切離にモノポーラカーブドシザースまたは6.5cm の円範囲に制限されていることに注意が必

メリーランドバイポーラ，止血・凝固にフェネス要である（図５）。

トレイテッドバイポーラ，把持・牽引用にカディ

従来の腹腔鏡手術やロボット手術に慣れている

エールフォーセプスまたはラウンドトゥースリトと，手術時にトライアンギュレーションを得ようラクタを使用している。単孔式ロボット手術は従とすることで，ワーキングスペース外にインス来のロボット手術に比べ，インストゥルメントのトゥルメントを操作することが多く，術中に可動可動域が狭くなるため，手術時に生じた出血を即制限によりインストゥルメントが動作しなくなる時に挟鉗ないしは圧迫して止血することができず，ことも少なくない。da Vinci SP で組織を牽引し不意な出血への対応に苦慮することが懸念される。てトライアンギュレーションを得ようとする際は，この問題に対応するため，切離用のモノポーラ

インストゥルメントのエルボー部から外側に操作現代医学 70 巻 2 号90

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設や術者は減少している。その理由として，単孔式腹腔鏡手術では，カメラや鉗子等のデバイスが制限されるばかりでなく，視野が不安定でワーキングスペースも狭く，鉗子操作の自由度が著しく低下するため，術者への負担が大きくなり，一定の手技を習得するまでに多くの時間を要することが原因と考えられる 6）。
一方で da Vinci SP は，ロボット手術に特有の安定した拡大機能と術者の動きに同期した精緻な手術操作が可能である点に加え，狭小なワーキン
グスペースでも最適なトライアンギュレーション
インストゥルメント間の内干渉部位

図６ インストゥルメント間の内干渉についてインストゥルメントを交差した操作によって腹腔内での内干渉を生じるを保持することができる単孔式プラットフォームであるため，LESS に比べて格段の操作性の改善と術者負担の軽減が得られている。
2．単孔式腹腔鏡手術と単孔式ロボット手術の手術成績するのではなく，リスト部より先端を外側に屈曲

当施設でも婦人科良性疾患を対象として 2010させて組織を牽引するように意識することが重要

年に単孔式腹腔鏡手術を導入し，2011 年以降はである。また，da Vinci SP では，腹腔外の干渉子宮全摘出術や子宮筋腫核出術まで適応を拡大しは生じないが，インストゥルメントを交差した操た。2011 年から 2012 年に子宮筋腫や子宮腺筋症作をすることによって，インストゥルメント間のに対して実施した単孔式腹腔鏡下子宮全摘出術

上下関係が不明となり，腹腔内での内干渉を生じ

87 例の手術時間，出血量，子宮摘出重量の平均ることになる（図６）。したがって単孔式ロボット

値（範囲）は，各々236.6（98〜344）分，119.1（10〜手術では，インストゥルメントを交差するような834）mL，364.9（80〜900）g と，従来の多孔式腹手術操作が干渉の原因となることを認識し，2 関腔鏡手術と同等の手術成績で実施することが可能

節を有するインストゥルメントの特性を生かしたと思われたが，当施設における単孔式腹腔鏡手術手術手技に習熟すべきである。の 実 施 頻 度 は 2013 年 の 33.6% か ら 2014 年 のⅡ．単孔式腹腔鏡手術と単孔式ロボット手術の相違点
1．単孔式腹腔鏡手術の経緯

35.3％がピークとなったため，手技習得の困難性は持続的な運用や教育には不向きと判断し，ポートを 1 孔追加する単孔 +1 ポート（2 孔式）での手術手技へと移行した 7, 8）。

腹腔鏡手術の歴史を振り返ると，2000 年以降

その後，ロボット手術が開発され，単孔式ロボッは全国的に腹腔鏡手術が発展し，2010 年前後にト手術（robotic single-site surgery；RSSS）への応

minimally access surgery の概念から様々な機材用と臨床成績の向上が期待されたが，これまでのやアクセスポートが開発され，単孔式腹腔鏡手術

報告では RSSS が LESS に比較して有意に出血量（laparoendoscopic single-site surgery；LESS）が導が減少するとしたメタアナリシスがある一方で 9），入された。産婦人科においても臍部に専用のアク両者の手術成績や術後合併症に有意差は認めないセスポートを設置して，フレキシブルスコープやとする報告も多い 10-12）。しかしながら，これまで屈曲型鉗子を利用した単孔式腹腔鏡手術が急速にの RSSS は，従来の 4 アームによる da Vinci サー

広まったが，数年が経過すると徐々に実施する施ジカルシステムを用いた単孔式手術の解析である

臨床トピックス：婦人科疾患に対する単孔式ロボット手術の進歩

単孔式ロボット手術 vs 単孔式腹腔鏡手術（da Vinci SP 2023.3月〜）

全手術時間

手術時間

（2011〜2012年）

ロボット（n=16）

腹腔鏡（n=87）

200.9 （160-251） 236.6 （98-344）

（min）
400

300

700

-250

ドッキング時間（分）6.5 （4-11）-200

出血量（ml）
子宮摘出重量（g）

19.6 （4-82）

119.1 （10-834）

225.0 （90-505） 364.9 （80-900）

P <0.01

600500400150300100200500Mean（range）

P <0.01

8008.3（5-15）-出血量（mL）
900

350

ポート設置時間（分）コンソール時間（分） 151.2（108-195）

91

100

ロボット

腹腔鏡0ロボット

腹腔鏡

図７ 単孔式子宮全摘出術における手術成績の比較
左：ロボット手術と腹腔鏡手術の各手術時間，出血量および子宮摘出重量
右：単孔式ロボット支援下手術は腹腔鏡手術に比べ，有意な出血量の低減と手術時間の短縮を認めた

ため，単孔式手術用に開発された da Vinci SP での手術成績とは異なることが推察される。そこで，当施設における 2023 年 3 月から 8 月までに実施した da Vinci SP による単孔式ロボット支援下子
宮全摘出術 16 例の手術成績を検討すると，手術時間，出血量，子宮摘出重量の平均値（範囲）は，各 々200.9（160 〜251）分，19.6（4 〜82）mL，225.0（90〜505）g と単孔式腹腔鏡下子宮全摘出術に比べ，子宮摘出重量は劣るものの，有意な出血量の低減と手術時間の短縮を認めている（各 p<0.01）（図７）。

おわりにわが国におけるロボット手術の歴史は浅く，単孔式ロボット手術は限られた施設で行われているのが現状であるが，手術手技の習得や教育は，ロボット手術が優位であることは明らかであるため，
da Vinci SP の登場により単孔式腹腔鏡手術で困難と考えられた多くの難点が克服されると同時に臨床成績の向上が期待される。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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