序文

「知識が豊富なだけの薬剤師」と「知識を活かして患者さんの役に立てる薬剤師」の違いは何か……薬剤師として勉強をしていて、この２つのギャップはどうすれば埋めることができるのか日々悩んでいます。実際、知識が豊富で「症例検討会」ではいくらでも議論できるのに、「現場」では得意の知識を披露するチャンスになかなか恵まれない。そんな悩みを抱えている薬剤師も多いように感じています。
この原因として１つ、「症例検討会」では患者に関するあらゆる情報が予め開示されている、という非現実的な設定があると思っています。それは、検査値や併用薬といった客観的情報に限らず、自分の病気についてどう考えているのか、薬のことをどう認識しているのか、どんな悩み・不安を抱えたまま過ごしているのか、といった患者さんの “ 内面 ” に関するものも含みます。こうした情報は、その患者さんにとってより良い薬物治療を考える上で非常に重要な判断材料になりますが、本来このようなプライベートな情報は簡単に入手できるものではありません。患者さんと信頼関係を構築し、じっくりと話を聞き、その本音や意図を汲み取っていく、といったプロセスを経なければ、決して表には出てこないからです。つまり、「患者さんから色々な背景情報を聞き出せた後」であれば役立てられる知識・知恵をたくさん持っているものの、その前段階の「情報を聞き出す」ことを苦手としているために、せっかくの武器を使えていない、そんな “ 燻り方 ” をしている人は多いのではないか、と思い、この書籍を作ることにしました。
本書籍は、薬剤師が持つ最大の武器である「薬学の知識」というカードをどのように切れば効果的か、どういった会話のどんなタイミングで繰り出せば良いか、患者さんからの質問や返答に対する “ とっさのひとこと ” から始まるコミュニケーションの組み立て方を考えるものになっています。現場でよくある “ 答えにくい質問や相談 ” をベースに、必要な「薬学の知識」の確認・補強から、それらを踏まえた理想的な展開をフローチャートとして例示していますので、自分の服薬指導の “ 勝利の方程式 ”を組み立てる材料として、ぜひ活用してもらえたらと思います。
最後に、本書の執筆にあたり、最初の打ち合わせから５年近くに渡って支え続けてくださった担当の西堀智子さま、金芳堂編集部の皆さま、ならびに患者さんとのコミュニケーションの取り方について一緒に議論して考えてくれた友人の薬剤師の面々に、心からの感謝を申し上げます。
2024 年 7 月 児島 悠史iii

目次

第1章

なぜ “ 噛み合わない会話 ” になるのかQ1

この花粉症の薬って、眠くなりますか？

2

Q2

この薬って、前の薬より 強い ですか？

7

Q3

スタチン、いつまで飲み続ければ良い？

12Q4

抗てんかん薬、ジェネリック医薬品に変えても大丈夫？

17

Q5

吸入薬、ちゃんと使えています（※吸入薬はちゃんと使えていますか？ という質問に対して）

22

第 2 章 「いいですよ」とは言いづらい患者さんの “ お願いごと ”

29

Q6

家族が使っている湿布薬、もらっても良い？

30

Q7余った薬を返品するので、返金してもらえないか？

35「納豆」はちょっとだけでもダメ？
Q8 「ワルファリン」を飲んでいるときは、

Q9iv

1

子どもの中耳炎に処方されている『クラバモックス』、美味しくて飲みやすい抗菌薬に変えてもらえませんか？

39
44

Q10 子どもが風邪で咳をしているので、咳止めを出してほしい

49、もっとたくさんほしいのですが……
Q11 片頭痛の頓服薬（トリプタン系薬）

54

第3章

61

“ 程度 ” で考えないと、患者さんを窮屈にしてしまうもの

Q12 「アムロジピン」を使っているけど、グレープフルーツジュースは飲んだらダメ？

62

Q13 「毎食後」の薬、幼稚園/学校に行っているので、お昼は飲ませられないのだけど……

67

Q14 この健康食品、一緒に使っても良い？

72

Q15 「メトホルミン」を服用しているが、お酒はちょっとくらい飲んでも良い？

77「お風呂上がりすぐ」の方が良いですか？
Q16 子どもの保湿剤、

83

Q17 うっかり室温が 30℃を超えていた。インスリンは大丈夫？

87

第4章

“ 答え方 ” を間違うと、とんでもない誤解やトラブルのもとになるもの

93

Q18 妊娠中でも「アセトアミノフェン」なら安全ですか？

94Q19 吐き気止めの「ドンペリドン」を使っていたけど、妊娠中は飲んではいけなかった？

99、飲んだらすぐに効きますか？
Q20 いつももらっている睡眠薬の「エスゾピクロン」

104

Q21 睡眠薬を飲んでも眠れなくて……

109、どちらを先に塗布すれば良い？
Q22 塗り薬の「ステロイド」と「保湿剤」

115

Q23 この薬を飲んでから「めまい」がする。これって副作用？

119

第5章

その発言の裏に潜む、患者さんの不安や誤解も解決する

127

Q24 インフルエンザのワクチン、本当に効果がある？

128

Q25 インフルエンザで受診したのに、抗ウイルス薬を処方してもらえなかったのはなぜ？

133

Q26 「オセルタミビル」を飲むと異常行動を起こすと聞いたので、飲ませたくない

138

Q27 風邪をひいたのに、抗生物質を処方してもらえないのはなぜ？

143

Q28 一番効く風邪薬をください

148

Q29 熱さましを使ったのに、子どもの熱が下がらない

154

Q30 週刊誌に、この薬は「飲んではいけない」と書いてあったので不安

159

Column患者さんの「待合室での行動」や「服装」、「保険証」にも注目すると、突破口が見つかる

5

吸入薬の「乳糖」は、強い乳アレルギーのある患者さんに注意26

片頭痛は30代がピークで、50代以降に“新たに発症”することは少ない

58

グレープフルーツジュースが阻害するのは、どこのCYP3A4 ？

65「カフェイン」はどのくらい睡眠を妨げる？

107

索引

164

著者プロフィールv

Q.

2

この薬って、前の薬より “強い” ですか？

薬剤師の説明で防ごう“ 強い薬 ” と聞いて副作用を心配し、薬を飲まなくなってしまうこと“ 弱い薬 ” と聞いて薬にがっかりし、プラセボ効果が失われてしまうこと押さえておきたいポイント
質問の背景がわからないまま、安易に “ 強弱 ” の説明をするのは危険“ 強い ” は副作用リスクを警戒させ、“ 弱い ” は薬への期待を薄れさせる可能性がある
そもそも、患者さんは “ 強弱 ” を知りたいわけではないケースも多い

説明を始める前にまずは、この質問が出てくる背景や事情を考えよう
患者さんから「薬の強弱」を尋ねられると、薬剤師としては得意分野の話をできるチャンスだと感じるので、ついついすぐに薬の性能差の話を始めてしまいがちです。しかし、そうやって「薬の強弱」を丁寧に説明しても、なんだかあまり響かない……というケースも少なくありません。このとき考えたいのは、「そもそもこの患者さんは、なぜ薬の強弱が気になったのか？」という点です。そこには、薬の強弱を語るだけでは解決しない問題が潜んでいる可能性があります。

考えるポイント①「薬の強弱」が気になった理由は？
薬は色々な事情で変更になりますが、その事情によって患者さんが抱く疑問や不安も様々です。たとえば、前の薬が思うように効かなかった場合には「今回の薬はちゃんと効くのか？」という疑問を、あるいは前回の薬で副作用が起きた場合には「今回の薬でも副作用が起こるのではないか？」という不安を、それぞれ感じることが多いと思います。問題はこのとき、どちらの患者さんからも「この薬は前の薬よりも強いですか？」という、
Q2. この薬って、前の薬より “ 強い ” ですか？

7

全く同じ文面の質問を受ける可能性がある、という点です（図 2-1）
。前の薬で効果不十分

今回の薬は、前の薬よりも強い？前の薬で副作用患者さんの事情
次はちゃんと効く？
次も副作用が起こる？
図 2-1

薬剤師が受け取る質問

認識のズレ「薬の強弱」を知りたいのかな？

薬剤師が受け取る質問と、その背景にある患者さんの事情

そのため、薬剤師がこの質問を文字通りに受け取って、「薬の強弱」についてカタログスペック的な説明を始めると、「そんな話を聞きたいんじゃないんだよなぁ……」みたいな変な雰囲気になってしまうことがあります。
このような事態を避けるためには、患者さんから「薬の強弱」を尋ねられた場合、いきなり薬の性能差の説明を始めるのではなく、まずは「なぜ薬の強弱が気になったのか？」という背景を探るところから始めた方が無難です。

質問の背景がわからないまま、安易に “ 強弱 ” に言及することにはリスクもある患者さんの「強い」や「弱い」が何を意味するのか、どういった事情でこの質問をしてきたのか、これを明らかにしないまま薬剤師目線で “ 強弱 ”を語ると、思わぬ誤解を招く恐れがあります。前回の薬が十分に効かなくて変更になった患者さんでも、必ずしも「効果の強さ」だけが気になっているとは限りません。医師から「ちょっと強めの薬に変えておくね」と言われて、「副作用も強い薬なのではないか」と心配になっている可能性もあるからです。そんなときに、この質問に対して薬剤師が「はい、前回の薬よりも（効果の）強い薬ですよ！」と回答すると、むしろ副作用の不安を煽られて「そんなに（副作用の）強い薬は飲みたくないな……」と思わ
注 1）そもそも薬というのは、病 気を治 療したり不快な症状を和らげたりして、と決めつけて「そんなに（副作用の）強い薬ではないですよ」と回答した

患者さんの生活を少しでもら、今度は「そんなに大したことのない（効果の）薬なのか……」とがっ良くするためのツールです。
せっかく薬を使うのであれば、渋々使うより、“ 良いイメージ ” を抱いた状態で8れてしまうかもしれません。かといって、副作用の心配をしているだろうかりされてしまう可能性があります注 1)。
薬剤師としては患者さんの質問に答えているつもりでも、それが患者さ使ってもらえるような説明んの服薬アドヒアランスを低下させたり、治療への意欲を失わせたりとをしたいところです。

いった結果に繋がるのは非常にもったいないので、安易な “ 強弱 ” への言

第１章

なぜ ” 噛み合わない会話 ” になるのか

及には注意が必要です。

② 薬の “ 強弱 ” は、どういう基準で比べるかによって色々と変わるゲームなどに登場する薬は、基本的に「弱いもの（例：ポーション）」と「強いもの（例：ハイポーション）」のように単純に分類されている 注 2) ことから、現実の薬も同じように “ 強弱 ” で綺麗に区別できると思われがちです。確かに、似たような効果の薬を比べたとき、その薬効に一定の “ 強弱 ” の傾向があるものは存在します。たとえば、ステロイド外用薬はその血管収縮作用の強さによって５つのランクで使い分けを考えます 注 3)1) ので、薬の変更があった際にはそのランクの上下によって “ 強い ”“ 弱い ” が明確にわかります。

注 2）あるいは「やくそう」と「せかいじゅのしずく」、
もしくは「アップルグミ」と「レモングミ」、「ティアの薬」と「ティアラルの薬」、「薬草」と「弟切草」の方が伝わるかもしれません。
注 3）アメリカでは、ステロイド外 用薬は 軟 膏・クリーム等の剤型差も考慮ししかし、他の薬でも同じように “ 強弱 ” を当てはめられるかというと、そうでもありません。たとえば、保湿剤としてよく用いられる「白色ワセた、より細分化された「７段階」のランク付けをして使い分けを行っています。

リン」と「ヘパリン類似物質」を比べると、単純な角質の水分保持力であれば「ヘパリン類似物質」の方が２倍以上強力 2) とされています。しかし、「ヘパリン類似物質」は「白色ワセリン」よりもかなり高価 注 4) なため、“ 節約 ” して使ってしまう人が結構おられます。こうした不十分な量の使用では保湿効果が確実に弱まってしまう

3)

ため、節約して使う「ヘパリン類似物質」と豪勢に使う「白色ワセリン」で比べると、むしろ「白色ワセリ

注 4）1g あたりの値段は、医療用医薬品でも OTC 医
薬品でも「ヘパリン類似物質」の方が 4 〜 7 倍ほど高価です。

ン」の方が “ 強い ” ことになってしまうケースがあります。
あるいは、解熱鎮痛薬の「アセトアミノフェン」と「NSAIDs」では、基本的に「NSAIDs」の方が鎮痛効果は “ 強い ” ことが知られていますが、この “ 強弱 ” は用量によってはほとんど差がなくなる注 5) 4,5) ケースもあるなど、絶対的なものでもありません。ほかにも、抗ヒスタミン薬は脳への移行性の違いによって鎮静性と非鎮静性に分類されますが、効き目についてはそれほど目立った差はないものの、副作用の眠気に関しては鎮静性の方が “ 強い ” ことがわかっています（→ Q1 ／ p.3）6)。つまり、効果が “ 強注 5） 文 献 4 は 急 性 腰 痛に対する鎮痛効果を検討した研究ですが、アセトアミノフェン 600mg を 1 日4 回と、ロキソプロフェン
60mg を 1 日 3 回 で、 有意差はついていません。

い ” とは言えなくても、副作用が “ 強い ” とは言えることになります。
このように、薬の “ 強い ” や “ 弱い ” は、何を基準にどう比べるかによっても変わることが多く、絶対的なものは多くありません。そのため、患者さんに説明する際は、“ 強弱 ” ではなく “ あなたに合っているかどうか ”の方が重要である、という視点で説明するのがお勧めです。特に薬が変更になって質問をされたときは、患者さんも薬に対して興味・関心を抱いているため、薬について詳しく知ってもらう良いタイミングです。上手に説明できるよう、色々な角度から薬の違いを説明できるように準備しておきましょう（表 2-1）。
Q2. この薬って、前の薬より “ 強い ” ですか？

9

表 2-1主に薬の “ 強弱 ” とは別の基準で選択・変更されることが多い薬の例

抗菌薬

感染症の原因となっている菌の種類（抗菌スペクトル）

ノイラミニダーゼ阻害薬

投与経路（内服、吸入、点滴）や、投与日数（5日間、1 回）

睡眠薬

入眠困難か早朝・中途覚醒か（半減期）

DOAC

腎機能、服用回数、中和剤の有無、剤型、適応症など

トリプタン

速効性（Tmax）と持続性（半減期）、どちらが必要か

片頭痛の予防薬

禁忌（妊娠の有無、持病、使っている片頭痛治療薬）

コリンエステラーゼ阻害薬

剤型（錠剤、散剤、ゼリー、内用液、貼付剤）

緑内障治療の点眼薬

特徴的な副作用（局所的、全身性）【参考文献】

10第１章

1)

日本皮膚科学会．アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2021.

2)日本皮膚科学会誌．2011; 121: 1421-1426.

3)

皮膚の科学．2006; 5: 311- 316．

4)

J Orthop Sci. 2018; 23: 483-487. PMID: 29503036

5)

Korean J Fam Med. 2012; 33: 262-271. PMID: 23115700

6)臨床皮膚科．2013; 67: 155-158.

なぜ ” 噛み合わない会話 ” になるのか

説明を組み立てよう
この薬って、前の薬より “ 強い ” ですか？
“ 強い ”……というと、効き目のお話ですか？ それとも副作用が気になっておられますか？注 6)

注 6）患者さんは、「薬剤☞ 処方変更の内容からアタリがつけば、「前の薬は効かなかったですか？」などで踏み師だったら薬の強弱をわ込んでも〇。

かっているはずだ」と期待していることが多いです。
「医師からどう説明されましたか？」という確認は確（副作用の場合） それは大変でしたね……、大丈夫でしたか？
（効果の場合）効き目を感じられなかったのですね……、今日まで大変だったんじゃないですか？ 注 7)

かに重要ですが、最初からこう言うと「薬剤師は何も知らないのか？」と思われてしまうかもしれないので、タイミングは要注意です。

患者さんに “ 何が大変だったのか ” を喋ってもらう☞ 前の薬では何が解決しなかったのか、現状どんなことに困っているのか、を言語化します。

注 7）こう尋ねることで、「薬が効かなかったこと」や「副作用が起きたこと」に対して心配しているよ、という親身な態度を示すと話の中で、今回の薬について「医師がどう説明したか」が出てきた

ともに、現状どんな問題を抱えているのかも聞き出せなるほど、だから先生はこの薬に変更されたのだと思います。

ます。まずは、患者さんに今回の薬は前の薬に比べると□□な特徴があるので、薬剤師と喋ってもらいましょう。しても、今の〇〇さんの状況により “ 合っている ” と思います。
☞ 医師の “ 変更意図 ” を、改めて薬剤師目線でも妥当かどうかを説明します。

医師がどう説明したか不明 / 患者さんもあまり覚えていない 注 8)

注 8）「強弱」を焦点にしていると、薬 剤師の説明なるほど。であれば、確かに今回の薬の方が、今の〇〇さんのも薬のカタログスペック的状況には “ 合っている ” かなと思います。というのも、今回の薬なものになってしまいます。

は前回の薬に比べると□□な特徴があって……。

「患者さんの状況に合って☞ 医師の “ 変更意図 ” が伝わっていない場合は、そこを改めいるかどうか」をテーマにて補強します。

話をしましょう。

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Q2. この薬って、前の薬より “ 強い ” ですか？

11