「指定居宅サービス」重要事項説明書～短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護～
社会福祉法人 洛南福祉会
レーベン横大路ショートステイ
当施設は介護保険の指定を受けています。
（京都市指定 第２６７０９０１４９１号）

当事業所はご契約者に対して短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ............................................................... 1２．事業所の概要 ......................................................... 2
３．職員の配置状況 ....................................................... 4
４．当事業所が提供するサービスと利用料金 ................................. 4
５．苦情の受付について ................................................... 9
６．緊急時等の対応について ............................................... 8

１．事業者（１）法人名社会福祉法人 洛南福祉会（２）法人所在地

京都市伏見区向島新上林町 16（３）電話番号075-622-8687（４）ＦAＸ番号075-622-8835（５）代表者氏名

理事長 長田 栄臣（６）設立年月

平成 10 年 4 月１日
1２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定短期入所生活介護事業所・平成 24 年 4 月１日指定
指定介護予防短期入所生活介護事業所・平成 24 年 4 月１日指定
指定事業者番号 2670901491※当事業所は特別養護老人ホームレーベン横大路に併設されています。

（２）事業所の目的

事業者は、介護保険法令の趣旨にしたがい、ご契約者が有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行なうことにより、ご契約者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びにご契約者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的として、ご契約者に対し、サービスを提供します。

（３）事業所の名称
レーベン横大路ショートステイ（４）事業所の所在地

京都市伏見区横大路鍬ノ本３５（５）電話番号０７５-６２２-８８５５（６）ＦＡＸ番号

０７５-６２２-８８７５（７）事業所長（管理者）氏名○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護（８）当事業所の運営方針

河合 悟○法人理念 「共に生き、笑顔で支えあうくらしづくり」○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
１．事業所は、ご契約者が要介護状態となった場合においても、可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう入浴・排泄・食事等の介護、その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行なうものとする。
２. 事業所は、ご契約者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
３．事業所は、事業を運営するに当たっては、地域との結び付きを重視し、市町村、他の居宅サービス事業所その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する事業所との連携に努めるものとする。

2

（９）開設（サービス開始）年月日○短期入所生活介護

平成 24 年 4 月１日○介護予防短期入所生活介護

平成 24 年 4 月１日（10）通常の事業（送迎）の実施地域○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
京都市〔伏見区〕 久世郡 宇治市［槙島町、小倉町］（11）営業日及び営業時間
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
営業日

年中無休

受付時間

月～日 ８：３０～１７：３０

サービス提供時間帯

－

利用定員

１０人／日

（12）建物の構造

鉄骨造地上３階建（13）延べ面積

３２７．２５㎡（14）居室等の概要（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービスの利用にあたり、当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。

居室・設備の種類
個室（１人部屋）
食堂
機能訓練室浴室ナースステーション

室数
備考
１０室
１室 ２階 専用ユニット
１室
３室 一般浴槽（１室）
・特殊浴槽２台（２室）
１室 診療所ではありません☆居室の変更：利用中、ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。

3３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービ
スを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
短期入所生活介護(特養含)
職種

常勤非常勤

指定基準

１．管理者（特養・デイサービスと兼務） １名
２．医師

１名
1名

３．事務員（施設全体で配置）

１名

４．生活相談員

1名

５．ユニットリーダー

１名

６．看護職員

１名

７．介護職員（特養職員も含む）

7 名
以上

８．栄養士（ヴィラ向島と兼務）1名

９．機能訓練指導員（看護師と兼務）

１名

必要数

<主な職種の勤務体制>
職種
１．
医師

短期入所生活介護
介護予防短期入所生活介護(特養含)
毎週 2 回

１４：００～１６：００

２．
勤務時間：
生活相談員
３．
介護職員

４．
看護職員

８：３０～１７：３０

早 出：
日勤①：
日勤②：
日勤③：
遅 出：
夜 間：

７：３０～１６：３０
８：３０～１７：３０
９：３０～１８：３０
１０：００～１９：００
１３：００～２２：００
２２：００～ ７：３０

勤務時間：

８：３０～１７：３０

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービス
また、それぞれのサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
4―
1名7名

１名

（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常７～９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>①食事・ 当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。
・ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。※希望が有れば、個別の対応もします。
（食事時間）○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
朝食７：３０～８：３０ 昼食１２：００～１３：００ 夕食１８：００～１９：００※希望が有れば、個別の対応もします。
②入浴・ 入浴又は清拭を行ないます。寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
・ 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護では、入浴又は清拭を週２回行ないます。
③排泄・ ご契約者の状況に応じて適切な排せつの介助を行ないます。
④その他自立への支援（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行なうよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金>（短期入所生活介護）
下記の料金表によって、厚生労働大臣が定める基準により、当該事業が法定代理受領サービスであるときは、利用者から本人負担分の支払いを受けるものとします。
（1 日当たりの利用者自己負担額）

端数処理の加減で若干の誤差があります。

要介護 認 定

要介護1

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

1割

743 円

815 円

894 円

969 円

1042 円

2割

1486 円1629 円1787 円1937 円

2083 円

3割

2229 円2444 円2681 円

2906 円

3124 円5※下記の加算については月により変動することがあります。
（以下の加算一覧表をご参照ください）上記の料金に下記の料金が追加され、ご利用料金が変更する場合があります。
【 加算一覧表 】（1 日当たり）
1 割負担

2 割負担

3 割負担

約 19 円

約 38 円

約 57 円

約5円

約9円

約 13 円

約9円

約 17 円

約 26 円

看護体制加算（Ⅲ1）

約 13 円

約 26 円

約 38 円

看護体制加算（Ⅳ1）

約 25 円約 49 円

約 73 円

約 11 円約 21 円

約 32 円

約 127 円約 254 円

約 380 円若年性認知症患者を受け入れた場合。

夜間職員配置加算(Ⅱ)
看護体制加算(Ⅰ)
看護体制加算（Ⅱ）

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）
若年性認知症
入所者受入加算

加算要件
夜勤を行う介護職員の数が最低基準を1 人以上、上回っている場合。
常勤の看護師を 1 名以上配置している場合。
常勤換算で看護職員を１名以上配置している場合。
看護体制加算（Ⅰ）に加え、要介護 3以上の利用者の割合が 70％以上の場合。
看護体制加算（Ⅱ）に加え、要介護 3以上の利用者の割合が 70％以上の場合。
生産性向上のための委員会を設置し、見守り機器等のテクノロジーを導入した場合

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

約 24 円

約 47 円

約 70 円① 介護福祉士を 80％以上配置した場合。
② 勤 続 10 年 以 上 の 介 護 福 祉 士 を35％以上配置した場合

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

約 19 円

約 38 円

約 57 円

介護福祉士を 60％以上配置した場合。

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

約7円

約 13 円約 19 円① 介護福祉士を 50％以上配置した場
合② 常勤職員を 75％以上配置した場合③ 勤続 7 年以上の職員を 30％以上配置した場合送迎加算

片道約195 円

片道約389 円

片道約583 円

自宅と事業所間の送迎を行う場合約 73 円

医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する療養食（糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食・胃潰瘍食・貧血食・膵臓病食・高脂血症食・痛風食及び特別な場合の検査食等）を提供した場合

療養食加算

約 25 円約 49 円

別途かかる費用として※介護職員等処遇改善加算Ⅱとして、ご利用金額の１３.６％をご負担いただきます。

※

介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額にあわせて、ご契約者の負担額も変更になります。
6<サービス利用料金>（介護予防短期入所生活介護）
下記の料金表によって、厚生労働大臣が定める基準により、当該事業が法定代理受領サービスであるときは、利用者から本人負担分の支払いを受けるものとします。
（1 日当たりの利用者自己負担額）※

端数処理の加減で若干の誤差があります。

要介護 認 定

要支援 1

要支援 2

1割558 円

692 円

2割1116 円

1384 円3割

1674 円

2076 円

加算については月により変動することがあります。
（6 ページの加算一覧表をご参照ください）それに伴い、料金が変更する場合があります。
別途かかる費用として※介護職員等処遇改善加算Ⅱとして、ご利用金額の１３.６％をご負担いただきます。

介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額にあわせて、ご契約者の負担額も変更になります。
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行なうために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。

（直接施設にお支払い頂く料金）

7

食費

滞在費

→

３８５円
５３５円
５２５円

→

２，８００円テレビ使用電気料金／ 朝食／ 昼食
／ 夕食

／

１日

１日

１００円

実地実施地域外への送迎料（通常の実施地域を越えた時点から）10km 以上 15km 未満 1 回につき５００円
15 ㎞以上 1 回につき１，０００円

実施区域外への送迎

複写物の交付
喫茶代

1 枚につき１０円

１杯１００円（３）減額について「介護保険負担限度額認定」
食費と滞在費には段階によって補足給付（特定入所者(支援)介護サービス費）の対象となり負担限度額が以下のようになります。

利用者負担段階

滞在費（１日）第 １ 段 階第 ２ 段 階第 ３ 段 階①
第 ３ 段 階②820 円
820 円
1,310 円
1.310 円

食費（１日）300 円
600 円
1.000 円
1.300 円

（上記の減額については、各市区町村福祉介護課への申請手続きが必要になります。
）※認定証類は初回利用時・変更時には、必ず持参、提示して下さい。
（４）キャンセル料
前日までにキャンセルの申出がなかった場合 ⇒１,４４５円

つどいネットワーク 現地キャンセル料

１,５００円⇒（５）利用料金のお支払い方法○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用翌月にお支払い下さい。

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５．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
①苦情受付窓口（担当者）○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
生活相談員： 椿 豊隆
②受付時間
○短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護 月～日③苦情受付箱

８：３０～１７：３０

施設内に意見箱を設置しております。

（２）行政機関その他苦情受付機関
伏見区健康福祉部
健康長寿推進課

所在地
京都市伏見区鷹匠町 39 番地の 2
電話番号 ０７５（６１１）１１６２
受付時間 ８：３０～１７：００

伏見区役所醍醐支所
福祉介護課

所在地
京都市伏見区醍醐大構町２８
電話番号 ０７５（５７１）０００３
受付時間 ９：００～１７：００

伏見区役所深草支所
福祉介護課
久御山町
長寿健康課
宇治市役所 健康増進室
介護保険課

所在地
電話番号
受付時間
所在地
電話番号
受付時間
所在地
電話番号
受付時間

所在地
京都府
国民健康保険団体連合会

京都府社会福祉協議会
運営適正化委員会

京都市左京区役所
保健福祉センター
健康長寿推進課

電話番号
受付時間
所在地
電話番号
受付時間

京都市伏見区深草向畑町９３－１
０７５（６４２）３１０１
９：００～１７：００
京都府久世郡久御山町島田ミスノ 38 番地
０７５（６３１）９９０３
８：３０～１７：１５
京都府宇治市宇治琵琶 33 番地
０７７４（２２）３１４１
９：００～１７：００
京都市下京区烏丸通四条下ル水銀屋町 620 番地
COCON 烏丸内
０７５（３５４）９０９０
９：００～１７：００
京都市中京区竹屋町通 烏丸東入ル
京都府立総合社会福祉会館内
０７５（２５２）２１５２
９：００～１７：００

所在地
京都市左京区松ヶ崎堂ノ上町 72 番地の 2
電話番号 ０７５（７０２）１０７１
受付時間 ８：３０～１７：００

9６．緊急時等の対応について（１）緊急時の対応
当事業所は、短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービスの提供を行なっているときにご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに家族並びに主治医又はあらかじめ定められた協力医療機関への連絡を行なう等の必要な措置を講ずるものとします。
（２）事故発生時の対応
当事業所は、短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護サービスの提供により事故が発生した場合には速やかに市町村、ご契約者の家族、当該ご契約者に係わる介護支援事業所等に連絡を行なうとともに、必要な措置を講ずるものとします。又、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償を行なうものとします。
（３）非常災害対策
当事業所は、非常災害に関する具体的計画を立てておくとともに非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行なうものとします。

７．身体拘束について身体拘束その他ご利用者様の行動を制限する行為は行いません（当該ご契約者様又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除きます。その場合には、その様態及び時間、その際のご利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録に残します。また、拘束の介助に向け、常にモニタリング等を行い、不必要であれば直ちに介助します）。

８.

第三者評価の受診評価機関：一般財団法人 京都市老人福祉施設協議会
受診日：令和４年１月１２日
公表：京都 介護サービス・福祉サービス第三者評価
http://kyoto-hyoka.jp/10私は、本書面に基づいて事業者からサービス提供及び利用料の徴収についての説明を受け、指定居宅サービスの提供開始と希望するサービスにかかる利用料金の徴収及び、入院時・退所時等に、ご契約者に関する情報を関係機関に提供に提供することに同意し書面を受領しました。

令和年月日
契 約 者

住所
氏名

署名代行人

住所
氏名

身元引受人印印

住所氏名印

指定居宅サービスの提供の開始に際し、本書面を交付の上、重要事項の説明を行いました。

レーベン横大路ショートステイ（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護）職
説名氏 名明 者印※ この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 8 条及び第 125 条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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