尼崎発の宏尾和長

まちい し ゃ

医者で行こう!!

第 84 回「新しい終末期ガイドラインを“忖度”する─ “ACP原理主義”への懸念」
とりあえず一歩前進
厚労省は、『人生の最終段階における医療の決定24

本人意思は「忖度」されるか？
新聞の見出しには「本人意思の尊重」とあるが、プロセスに関するガイドライン（GL）』を 3月に公いくら本文を読んでも「本人の意思」を記した文書、表した。2007年に初版が策定され、11年ぶりにつまり「リビング・ウイル（LW）」や「アドバンス・大幅改訂された。今回の終末期ガイドラインをどうディレクティブ（AD）」の扱いには触れられていな活かすべきか、町医者の立場で考えてみたい。

い。本人の意思が明確に示されている場合への言及

従来のGLは主に病院仕様であったが、今回は在を避けている。その理由は「人の気持ちは揺れ動く」宅や介護施設などでの活用も想定した内容に改変さからだという。 しかしACPの結果、LWや ADがれている。①本人の意思が変化し得ることを踏まえ否定されてもいいのだろうか。ちなみに婚姻届や離本人との話し合いを繰り返す、②本人が自らの意思婚届は、あとで気が変わっても有効な文書である。

を伝えられない状態になる可能性を踏まえ、「本人「本人意思が確認できない場合」の対応が詳しくの意思を推定する者」を事前に定めておく、③病院述べられているが、もし家族がいなければ医師主導以外の介護施設や在宅の現場も想定し、話し合ったのパターナリズムに陥らないのか。天涯孤独のおひ内容はその都度、 文書にまとめておく─としていとりさまは私の周囲では決して稀ではない。筆者はる。
「本人の意思を推定する者」については、 自分

たとえMMSEが 0点の認知症の人でも療養の場やが決められない時に備えて決めておくということ延命治療に関して意思決定可能である事実を啓発しで、1人ではなく複数でもよいとするなど、大認知てきた。在宅看取りをする町医者の立場からは、訪症時代を想定したGLとなっている。多死社会をア

問看護師とケアマネが協働して本人意思、 つまりドバンスケアプランニング（ACP）を主体にして乗LWを引き出す力が求められていると感じている。

り越えようという強い意思を感じる。終末期医療に既に多くの行政や医師会が主導して本人の意思を携わる一町医者として、政府見解がとりあえず一歩LWという文書で表明してもらい、 それを土台に前進したことは評価したい。

ACPを行った結果、成果を上げている。

すでに新聞や雑誌の見出しには「終末期は話し合

終末期医療の意思決定を3分の 2は家族が、3分いを重視」などの活字が躍っている。これを受けての 1は医師が行っている現状が、ACPという美名各医学会の終末期ガイドラインも適宜改訂を重ねてのもとに持続するのではないかと危惧する。急性期いくことになるのであろう。しかし従来の各医学会病院の若い医師は、「インフォームド・コンセントのGLは医療者だけでなく市民への周知が不十分を取る」というようにやがて「ACPを取る」と言うで、現場では使いにくいとの意見もあった。今回ののだろうか。 すでに一部の在宅医は ACP原理主改訂をより実践的なものにブラッシュアップして広義 に対して懸念を示しており、病院の研修医が未く市民に啓発するためには、まだまだ多くの課題が熟な ACPをするよりも、熟練した在宅医が短時間ある。

でACP（それを LCPと呼ぶ、L：late）を行ったほ

No.4903 ● 2018. 4. 14

うが患者満足度が上がる、と主張している。

は「中止容認の提言も」という小見出しが躍る一方、そもそもLWは本当に無意味なのか。今回のGL

LW 尊重に否定的な意見がしっかり掲載されていにLWという単語が一切登場しないのは不自然でた。 心肺蘇生を嫌い「延命処置お断り」と胸に入れはないか。LWという文字は「隠ぺい」されたのか。

墨をしている終末期患者さんの願いは消防法の前であるいは何らかの意図をもって「削除」されたのだは無意味である。しかし患者さんの意思より救急医ろうか。
「本人意思の尊重」はヒポクラテスの時代かの意思の方が優先する国は世界中で日本だけであら医療における生命倫理の普遍的な大原則である。

る。在宅医療と救急医療の連携が求められるが、残在宅看取りに携わる者としては、 本人意思がLW念ながらあまり進んでいない。今こそ市民の声を真として明示されている人の方が、家族との話し合いに反映した法整備を期待している。

が断然しやすい。一方、我が国の国会におけるLWの法的担保に関する議論はこの数年間、停止してい成年後見制度の闇る。それどころか内閣府は現在「LWがあると医師最近、『成年後見制度の闇』（長谷川学氏と宮内康の訴訟リスクが高まる」との見解を東京地裁に提出二氏の共著 飛鳥新社）という本を読んだ。成年後している。さらに日本救急医学会の幹部は「LWは見制度が高齢者や障害者を食い物にしてその家族の救急現場には迷惑だ」と公言している。 そんな中、人生も狂わせている実態だけでなく、被害者の救済

今回のGLはLWに反対している内閣府や日本救急マニュアルも記載されている。実際、認知症の人の医学会に「忖度」した産物にも映る。 しかし本来、成年後見をめぐるトラブルに、家族だけでなく町医医療者がすべきは本人意思の「忖度」ではないのか。

者も巻き込まれる機会が増えている。介護保険制度とともに 2000年に誕生した成年後見制度だが、救急隊員の苦悩次々と負の側面が露呈している。筆者は成年後見人

4月1日の毎日新聞朝刊の一面には、「蘇生望まの鑑定書依頼を受けているが、もしかしたら悪事にず」6割経験─ 74消防回答 という大見出しが躍っ加担しているのではという不安が常にある。認知症

た。
「全国の主要自治体を管轄する消防本部や消防の人をめぐっては医療・介護制度だけでなく、財産局で、心肺停止の高齢者を救急搬送する際、現場で管理に関する新たな法整備が必要であろう。多死社

蘇生処置を希望しないとの意思を示された経験があ会のピークである2040 年まであと22年である。

る消防機関が全体の 6割にあたる 46 機関あったとまさに前回述べた「老年金融学」が求められている。

いう。 さらに8割の60 機関が蘇生不要の意思を受しかし、我が国はLWや DNAR の議論を避けた

けた場合の対応で「苦慮する」と回答した。 消防法

まま、ACPだけで多死社会を乗り切ろうとしてい令は蘇生措置の実施と、死亡と判断して搬送しないる。 果たして厚労省のGL や各医学会のGLだけで場合しか想定しておらず、蘇生中止に関する法的規叶うのだろうか。終末期の医療・介護は多分に社会定はない。救命任務と、本人の意思尊重との間で救的な要素が強く、お金の問題抜きでは到底考えられ急隊員が苦悩している現状が目に浮かんだ。
」ない。私たち在宅医療に携わる者はファイナンシャ看取りのはずだった在宅患者さんが何かの間違ルプランナーであることも求められる時代である。

いで119番要請された場合、 救急隊員は内心不要

すなわち医療代理と金融代理を一体化した法整備もだと思っても心肺蘇生処置（CPR）をせざるを得な急がれる。 人生 100年時代における療養形態は多いのが現状だという。いわゆる心肺蘇生不要の指示様化する一方である。それに呼応すべく終末期支援（DNAR）があっても、救急隊員が心肺停止に立ちだけに留まることなく、包括的な支援体制の構築に会った時にCPRを行わないと、 不法行為に問われ議論を進めるべきであろう。

処分されたり、最悪の場合、逮捕される可能性があるという。つまり DNAR指示より消防法が優先するのが、多くの自治体における実態である。もちろんDNAR指示はLWに含まれている。新聞紙面にながお かずひろ：1984 年東京医大卒。95 年、尼崎市に複数医師による年中無休の外来・在宅ミックス型診療所「長尾クリニック」を開業。近著に『痛い在宅医』『男の孤独死』（ブックマン社）など

長尾和宏の町医者で行こう !!

No. 4903 ● 2018. 4. 1425