臨床トピックス：移り変わる腹腔鏡下鼠径部ヘルニア治療の過去・現在・未来

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臨床トピックス

移り変わる腹腔鏡下鼠径部ヘルニア治療の過去・現在・未来
早 川 哲 史＊ 高 嶋 伸 宏＊＊ 上 原 崇 平＊＊ 辻恵 理＊＊ 齋 藤 正 樹＊＊
藤 井 善 章＊＊ 木 村将＊＊ 小 林 建 司＊＊ 田 中 守 嗣＊＊

内容紹介て金属クリップで縫縮する方法が 1980 年代に報告 1）されていた。腹膜下にメッシュを展開する現在の手技

日本では 1991 年に鼠径ヘルニア治療に腹腔鏡下手を 行 った 20 名 の 術 後 11 カ 月 の 良 好 な 短期成績を術が導入された。その後の手術治療法は欧米とは異なSchultz らが 1990 年に報告し 2），世界中に普及した。

り、日本では様々な術式が普及し、施設や術者が自由

一方，国内での鼠径部ヘルニア治療は古くから組織縫に選択しながら群雄割拠の状態で全国に広がった。現合による治療法が中心であったが，1992 年の松本の学在ではその反省期に入っている。近年では発生学的に会報告以後にラパヘルが普及するようになり，現在に標準的な鼠径ヘルニアだけではなく、後天的な特殊型至っている 3）。ラパヘルには TAPP（trans-abdominalヘルニアも報告され、注目を浴びている。鼠径ヘルニ

pre-peritoneal repair）と TEP（totally extra-peritoneal

アに対する知識が不十分な外科医の執刀では、再発やrepair）があるが，ほぼ同時期に国内で開始された。

合併症が多い傾向がみられている。本稿では、鼠径ヘ腹腔鏡下手術導入後に tension free 術式である鼠径ルニア治療の日本の変遷と国内・国外のガイドライン、部切開による様々なメッシュ法が導入された。全身麻特殊型ヘルニアの概念、再発例や難症例の最先端の腹酔が必要であり手術難易度の高いラパヘルは次第に衰腔鏡下手術の治療法について述べる。

退して行った。日本内視鏡外科学会の技術認定医制度

はじめにが開始された 2004 年頃よりラパヘルは再度増加傾向がみられ，最近の 5 年間では日本中で爆発的に普及し近年様々な外科疾患に腹腔鏡下手術が適応されるよている。現在では再発ヘルニアや嵌頓症例，腹部手術うになり，一般臨床病院でも広く普及している。海外歴のある症例，前立腺癌手術後症例などの難症例に対における鼠径部ヘルニア治療の腹腔鏡下手術（以下，してもラパヘルを適応とする施設が次第に増加していラパヘルと略す）は，内鼠径輪を経腹腔アプローチにる。
日本の鼠径部ヘルニア治療におけるラパヘルの変遷と現在のガイドラインについて若干解説し，再発鼠径Key words
鼠径部ヘルニア，腹腔鏡下手術，TAPP，TEP，手術手技*Tetsushi Hayakawa：刈谷豊田総合病院 腹腔鏡ヘルニアセン
ター**Nobuhiro Takashima, Shuhei Uehara, Eri Tsuji, Masaki Saito,
Yoshiaki Fuji, Sho Kimura, Kenji Kobayashi, Moritsugu
Tanaka：刈谷豊田総合病院 消化器外科

部ヘルニアや前立腺癌手術後の難症例ヘルニアについての現状を述べ，同時に腹腔鏡下手術のハイボリューム施設である刈谷豊田総合病院（以下，当院と略す）における手術成績を加えて報告する。

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16,000

爆発的普及期
14,00012,000日本内視鏡外科学会
技術認定制度

10,000

8,000

6,000

第Ⅱ期繁栄期
4,000

衰退期

第Ⅰ期繁栄期
2,000

01990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017（年）

図１ 腹腔鏡下鼠径部ヘルニア手術数の推移（JSES 内視鏡外科手術に関するアンケート調査 - 第 14 回集計結果報告 - より引用）Ⅰ．日本における鼠径部ヘルニア手術治療の変遷
1990 年に腹腔鏡下胆嚢摘出術（以下，ラパコレと略す）が日本に導入され，2 年後の 1992 年には胆石症の度が高く，手術時間が長いことから，ラパコレのような爆発的な普及には至らなかった。開始以来少しずつでも増加していたラパヘルは 1996 年をピークに次第に減少傾向となり，その後は 2004 年までの長い衰退期に入って行ったのである。

60% 以上の症例にラパコレが適応されたことから，極図２では JSES 集計の鼠径部ヘルニアにおける 25めて短期間で日本中に爆発的に普及した。図１は日本年間の日本の手術手技別比率の経年的変化を示すが，内視鏡外科学会（Japan Society For Endoscopic

ラパヘルの繁栄と衰退の経緯の理由が理解できSurgery：JSES）集計の鼠径部ヘルニアにおけるラパる 4）。組織縫合法時代からラパヘルが少しずつではあヘル手術数の変遷を示すが，ラパコレとはまったく異るが普及し始めた 1994 年頃と同時期に，tension free4）なった数奇な歴史を辿ることとなった 。本稿では，術式の代表であるメッシュプラグ（MP）法が短期間で独特な経緯で普及してきた日本のラパヘルの歴史につ一気に普及した。鼠径部切開法ではあるが MP 法のいて述べる。

手技は簡便であり，局所麻酔でも可能であり，手術成1990 年以前の日本の鼠径部ヘルニア治療では組織績でもラパヘル同様に術後疼痛も少なく早期社会復帰縫合法がゆるぎない主流を占めていた。組織縫合法のが可能であった。ラパヘルを開始していた内視鏡外科

術後疼痛は比較的強く，在院期間や術後運動制限期間医たちの大多数が，その後に導入された MP 法なども長く，社会復帰にも時間を要した。1991 年以後にのメッシュを使用した様々な tension free 術式を採用導入されたラパヘルは，術後疼痛が組織縫合法より明するようになり，次第にラパヘルは 10 年ほど衰退期

らかに少なく，早期社会復帰が可能であり，徐々に増に突入して行ったのである。

加したと思われる（第一期繁栄期）。しかしながら，ラ2004 年には内視鏡外科手術の医療事故防止や安全

パヘルは腹腔内での腹腔鏡手術の特殊な鉗子操作や難な内視鏡外科手術の普及を目指して，JSES 技術認定

解な縫合結紮手技が要求される。ラパヘルは手術難易制度が始まった。胆嚢，胃，大腸領域に加えてヘルニ臨床トピックス：移り変わる腹腔鏡下鼠径部ヘルニア治療の過去・現在・未来

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100%

90%
80%
70%
60%

50%
40%
30%
20%

10%
0%

1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017

TAPP

TEP

ロボット支援手術

mesh plug法

bilayer patch device method

クーゲル法

ダイレクトクーゲル法

Lichtenstein法

従来法

その他

図２ 日本における鼠径ヘルニア手術術式比率の変遷​（JSES 内視鏡外科手術に関するアンケート調査 - 第 14 回集計結果報告 - より引用）

ア領域も技術認定試験の一領域として登場したのであ学会（Japan Hernia Society：JHS）による一般外科医にる。その時期を同じくして多数の手術成績の報告も向けた鼠径部ヘルニア診療ガイドライン 2015 が公開あった。ラパヘルの手術時間は長いが，術後疼痛や血された 9）。

腫・神経損傷・慢性疼痛などは少ないとする報告や，入両ガイドライン共に全体のステートメントは，「手院期間が短い，回復が早い，早期社会復帰が可能であ技に十分習熟した外科医が実施する場合には，鼠径部るなどのメタアナリシスが報告された5，6）。詳細な鼠ヘルニアに対してラパヘルは推奨できる」
推奨グレー

径部解剖の理解と教育も進み，ガイドラインの公表やド B（行うよう勧められる）としている。ガイドライ

腹腔鏡下手術の有用性が次第に認識され，2011 年よンではどの術者やどの施設でも可能な手術ではなく，り爆発的にラパヘルは増加し，現在では年間 5 万人以手技に十分習熟した外科医が実施する場合と限定して上の患者に施行されている。

いる点に注意が必要である。

Ⅱ．国内・海外ガイドライン
2009 年の European Hernia Society（EHS）ガイドラ7）

以下が両ガイドラインの主要な内容である。
〇ラパヘルの手術時間は長いが，術後疼痛，神経損傷，慢性疼痛は軽度であり，回復が早い

イン では，18 歳以上の男性ではメッシュの使用を推〇再発率は同等もしくは低い奨し，経験豊富であればラパヘルを推奨している。こ〇周術期合併症は同等または増加する可能性があるの 2009 年の EHS のガイドラインがラパヘルの普及を大きく後押し，日本における爆発的普及期に突入して行ったと思われる。その後，国内でも 2014 年に JSESの技術認定取得者のための内視鏡外科診療ガイドライ8）

ン 2014 年版が公開され ，2015 年には日本ヘルニアが，術後合併症は減少する〇医療コストは高いが，早期回復，早期社会復帰により社会的医療経済的側面では有用である〇両側ヘルニアには適しているが，手技に習熟した外科医が行うべきである50

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図４ 標準的なⅠ型
（外鼠径）
ヘルニア

（文献 11 より引用）

図５ de novo 型Ⅰ型（外鼠径）ヘルニア タイプＣ​（文献 11 より引用）

図３ 日本ヘルニア学会：鼠径部ヘルニアの分類（文献 10 より引用）

Ⅲ．ヘルニアの分類と新しいヘルニアの概念
JHS では，外鼠径ヘルニアをⅠ型，内鼠径ヘルニアをⅡ型，大腿ヘルニアをⅢ型と分類し，Ⅰ型，Ⅱ型を合わせたものを鼠径ヘルニア，Ⅲ型を含めたものを鼠径部ヘルニアと定義している（図３）10）。鼠径部ヘルニ
アを適正に分類することで発生原因の究明や治療法が検討され，再発などの手術後評価にも利用されるよう

図６ de novo 型Ⅰ型（外鼠径）ヘルニア タイプ A（文献 11 より引用）になっている。一般的なヘルニア以外に，従来認識されて来なかった de novo 型Ⅰ型（外鼠径）ヘルニアの特殊ヘルニアの概念を筆者は報告した

11）

メタボリックにより腹腔内脂肪の増加が起こり，一般。腹膜鞘状突的な腹膜鞘状突起に由来しない腹膜が，直接筋層の脆起に由来しない外鼠径ヘルニアの直接脱出タイプであ弱部に押し出されることによって起こる sliding 型のる。高齢化社会となり下腹部全体の筋肉が脆弱化し，ヘルニアである（図４～６）。この de novo 型Ⅰ型（外臨床トピックス：移り変わる腹腔鏡下鼠径部ヘルニア治療の過去・現在・未来

再発ヘルニア門51

再発ヘルニア門

図７ MP 法後の再発の腹腔内の状況​

図８ プロリンヘルニアシステム（PHS）
法後の再発の腹腔内の状況

鼠径）ヘルニアの概念を持ち合わせていない外科医でし，初回手術操作が及んでいない背側や外側の範囲はは，予想外の大きな合併症を併発する可能性がある。

腹膜剥離が容易であることから，腹膜背側の腹膜外今後もヘルニア機序の解明により，JHS 学会の分類や（extra-peritoneal）にメッシュを展開する。この修復法治療法を検討していく必要がある。

を Trans-Abdominal Intra-Extra Peritoneal On-layMesh（TAIEPOM）法と筆者らは命名し，手技を定型

Ⅳ . 再発症例・難症例のラパヘル化している。背側の瘢痕の及んでいない範囲の腹膜外

標準的な鼠径部ヘルニアの片側と両側を比較した当にメッシュを展開することで，できる限り腹膜でメッ12）

シュを被覆することと，確実にメッシュを固定する手

当院の成績でも両側例の TAPP 法は非常によい適応技を報告している 14）。TAIEPOM 法でのメッシュ固と考えられる。本稿では難症例である再発例と前立腺定は，コイル型の金属タック（ステンレス製コイル）に癌手術後の鼠径部ヘルニアに対する治療の現状についてメッシュと腹壁，メッシュと剥離した腹膜を固定し，て述べる。

腹膜とメッシュ固定の間隙に小腸が落ち込む可能性が院における良好な手術成績はすでに報告している。

再発鼠径部ヘルニア治療では，腹腔鏡下手術でも鼠ある部位を非吸収糸にて縫合閉鎖している（図９，10）。

径部切開法でも再手術時の難易度はかなり高い。腹腔当院では 2004 年 5 月から TAPP を開始し，すでに 4,500

鏡下手術では複雑な再発状況を腹腔内から正確に診断例以上の手術を行ってきた。片側再発手術 78 例と通できる大きな利点がある（図７，８）。しかしながら，常の片側 TAPP 1,495 例を比較検討した。手術データ

メッシュ周囲の瘢痕硬化は極めて強く，鼠径部切開法

では両群に差はなく，手術後の合併症でも差はなかっ

でも腹腔鏡下手術でも難易度はかなり高く，手技に十た。教育がなされたハイボリューム施設においては，分習熟した外科医が実施する必要がある。筆者は再発難解な再発ヘルニアにおいても通常の TAPP 同様にヘルニアに対するラパヘルの総論と治療法を RCT安全に施行されていることが分かる。

（randomized controlled trial）のメタアナリシスを含め前立腺癌手術後の鼠径ヘルニアの発症率は 10～。ラパヘルでは手技に十分習熟し25％と言われている 15，16）。ダビンチロボット支援手た術者においては，再々発率や創感染などの合併症の術後の鼠径部ヘルニア手術は非常に難解であり，外科割合は切開法と同等であるが，慢性疼痛，血腫や水腫医を悩ませる疾患である。ガイドラインでは前立腺癌の発生頻度は改善され，仕事復帰までの期間を短縮で手術後の腹腔鏡下手術は推奨されていない。腹腔鏡下きる可能性があるとする有用性を示した。

手術で治療する場合には，TAIEPOM 法が完全にマスて報告している

13）

初回手術時のメッシュの周囲が剥離できない部分は，腹腔内（intra-peritoneal）にメッシュを露出させて展開ターできている熟練した外科医による手術が望まれる。
当院で施行した前立腺癌手術後における TAIEPOM

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図 10 右 TAIEPOM 施行 1 年後のメッシュへの癒着のない腹腔内状況​
TAIEPOM 施行 1 年後の完全に修復された腹腔内状況。まったく癒着は認められない。

図 9 前立腺癌手術後の左鼠径ヘルニアに対する TAIEPOM
終了時の状態​

表１​ 前立腺癌手術後ヘルニアに対する標準的 TAPP 法と TAIEPOM 法の手術成績​
片側両側​術式​

TAPP​

TAIEPOM​TAPP​

TAIEPOM​

症例数​

1,496​

10717721​

年齢​6070 ＊

66.5

69.5 ＊​

出血量（ml）
​2.5

2.5

3.6

4.1​

平均手術時間（分）​87.8

80.7 ＊

135.5

106.6 ＊​

平均術後在院日数（日）
​1.1

111​

2 泊 3 日パス完遂率​97%

98%

98%

100%​

POD1 WBC

7,910

7,838

8,1318,209​

POD1 CRP​

1.1

1.5 ＊

1.4

2.1 ＊​＊ p<0.05​と一般的 TAPP との比較を示す。年齢は高齢者が多く，1991 年に腹腔鏡下手術が導入され，その後，tension

腹膜閉鎖の縫合手技がほとんどないことから，手術時free 術式のメッシュ法が普及した。現在では腹腔鏡下間は TAIEPOM の方が有意に短くなっている。セプ

手術が再度見直され，手術適応も拡大している。しかラフィルムの癒着防止シール部分が腹腔内に露出するしながら，まだどの手術治療法が最適であるかのエビ

TAIEPOM 群で若干の CRP（C 反応性蛋白）の上昇をデンスはない。米国では鼠径部ヘルニアに対するロ認めたが，標準的な TAPP 同様にほとんど全例で翌ボット支援下手術がここ数年で爆発的に普及している。

日退院となっており，非常に良好な短期成績であった

日本ではまだほとんど行われていないロボット支援下（表１）。完全に TAIEPOM 法をマスターしている施手術の今後の動向も注目される。

設では，前立腺癌手術後の TAPP も可能と考えるが，今後の長期成績の検討は必要と思われる。

おわりに

鼠径部ヘルニア治療では従来の組織縫合法から

文献1）Ger R：The management of certain abdominal hernias byintra-abdominal closure of the neck of the sac : Preliminary臨床トピックス：移り変わる腹腔鏡下鼠径部ヘルニア治療の過去・現在・未来

communication. Ann R Coll Surg Engl 1982；64：342-344.
2）Schultz L, et al：Laser laparoscopic herniorrhaphy: A clinical
trial preliminary results. J Laparoendosc Surg 1990；1：4145.
3）松本純夫，他：新しい腹腔鏡下そけいヘルニア手術の試み．
日消外会誌 1992；25：1506.
4）日本内視鏡外科学会：内視鏡外科手術に関するアンケート
調査－第 14 回集計結果報告－【1】腹部外科領域（その 1）5
鼠径部ヘルニアに対する内視鏡下手術について . 日鏡外会
誌 2018；23：754-759.
5）Memon MA, et al : Meta-analysis of randomized clinical
trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia
repair. Br J Surg 2003；90：1479-1492.
6）Schmedt CG, et al：Comparison of endoscopic proceduresvs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal
hernia repair : a meta-analysis of randomized trials. Surg
Endosc 2005；19：188-199.
7）Simons MP, et al：European Hernia Society guideline on thetreatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009；13（4）：343-403.
8）日本内視鏡外科学会編：技術認定取得者のための内視鏡外53

科診療ガイドライン 2014 年版 . 日本内視鏡外科学会 . 2014.
9）日本ヘルニア学会ガイドライン委員会 / 編：鼠径部ヘルニ
ア診療ガイドライン 2015．金原出版 , 東京 . 2015.
10）日本ヘルニア学会：鼠径部ヘルニアの分類 . http://jhs.massys.com/classification.html.
11）早川哲史 : 難症例に対する手術手技 TAPP 法（de novo 型ヘルニアの概念）. 消化器外科 2016；39（4）：485-493.
12）早川俊輔，他：腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術による両側修
復症例の手術成績 . 日鏡外会誌 2018；23：321-327.
13）早川哲史：再発鼠径部ヘルニアに対する腹腔鏡手術 . 日臨
外会誌 2018；79（10）：1993-2009.
14）早川哲史 , 他：Ⅲ . 特殊な鼠径部ヘルニア手術 7）
再発鼠径部ヘルニアに対する TAPP 法 . 手術 2018；72（7）：11011110.
15）Regan TC, et al：Incidence of inguinal hernias following
radical retropubic prostatectomy. Urology 1996；47（4）：536-537.
16）Zhu S, et al：Risk factors and prevention of inguinal hernia
after radical prostatectomy: a systematic review and metaanalysis. J Urol 2013；189（3）：884-890.