岩出市訪問型サービス（独自）サービスコード表（介護予防訪問介護相当サービス：従前相当サービス）
サービスコード
種類

サービス内容略称

1111 訪問型サービスⅠ

Ａ２

2111 訪問型サービスⅠ日割

Ａ２1211 訪問型サービスⅡ

Ａ２

2211 訪問型サービスⅡ日割

Ａ２1321 訪問型サービスⅢ

Ａ２

2321 訪問型サービスⅢ日割
6001 訪問型サービス同一建物減算

事業対象者・要支援１・
イ 訪問型サー 要支援２（週1回程度）
ビス費（独自）事業対象者・要支援１・（Ⅰ）
要支援２（週1回程度）
事業対象者・要支援１・
ロ 訪問型サー 要支援２（週2回程度）
ビス費（独自）事業対象者・要支援１・（Ⅱ）
要支援２（週2回程度）
事業対象者・要支援２
ハ 訪問型（週2回を超える程度）
サービス費（独事業対象者・要支援２自）（Ⅲ）（週2回を超える程度）
事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者20人以上にサービスを行う場合

特別地域加算Ａ２
Ａ２
Ａ２
Ａ２Ａ２Ａ２8000 訪問型サービス特別地域加算
8001 訪問型サービス特別地域加算日割
8100 訪問型サービス小規模事業所加算

中山間地域等における小規模事業所加算

8101 訪問型サービス小規模事業所加算日割
8110 訪問型サービス中山間地域等提供加算

中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

8111 訪問型サービス中山間地域等提供加算日割

Ａ２4001 訪問型サービス初回加算

Ａ２4003 訪問型サービス生活機能向上連携加算Ⅰ

チ 初回加算リ 生活機能向上連携加算

Ａ２4002 訪問型サービス生活機能向上連携加算ⅡＡ２6269 訪問型サービス処遇改善加算Ⅰ

Ａ２6270 訪問型サービス処遇改善加算Ⅱ

ヌ 介護職員処遇改善加算

Ａ２6271 訪問型サービス処遇改善加算Ⅲ

Ａ２6273 訪問型サービス処遇改善加算Ⅳ

Ａ２6275 訪問型サービス処遇改善加算Ⅴ
ル 介護職員等特定処遇改善加算

Ａ２Ａ２
Ａ２合成
単位数

項目

Ａ２

Ａ２

赤字は改正による変更部分

算定項目

6278 訪問型サービス特定処遇改善加算Ⅰ
6279 訪問型サービス特定処遇改善加算Ⅱ6281 訪問型サービスベースアップ等支援加算

ヲ 介護職員等ベースアップ等支援加算

1,176単位

1,176

39単位

39

2,349単位

2,349

77単位

77

3,727単位

3,727

123単位

123

算定単位
1月につき1日につき1月につき1日につき1月につき1日につき所定単位数の 10％減算

1月につき所定単位数の 15％加算

1月につき所定単位数の 15％加算

1日につき所定単位数の 10％加算

1月につき所定単位数の 10％加算

1日につき所定単位数の5％加算

1月につき所定単位数の5％加算

1日につき200単位加算(1)生活機能向上連携加算(Ⅰ)

100単位加算(2)生活機能向上連携加算(Ⅱ)

200単位加算(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の137/1000 加算(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の100/1000 加算(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

所定単位数の 55/1000 加算(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)（３）で算定した単位数の 90％ 加算(5)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)（３）で算定した単位数の 80％ 加算(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の63/1000 加算(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の42/1000 加算
所定単位数の24/1000 加算

200
100200

1月につき岩出市訪問型サービスA（独自）サービスコード表（訪問型サービスA：緩和した基準によるサービス）
サービスコード種類

サービス内容略称

算定項目

赤字は改正による変更部分

給付率項目
訪問型サービスＡ（Ⅰ） 事業対象者
20分未満（月5回まで）125単位

合成
単位数

Ａ３

1001 訪問型サービスAⅠ（1割負担）

90%

125

Ａ３

1002 訪問型サービスAⅠ（2割負担）

80%

125

Ａ３

1019 訪問型サービスAⅠ（3割負担）70%

12590%

12580%

12570%

12590%

125

要支援1（月10回まで）125単位

Ａ３

1003 訪問型サービスAⅠ（1割負担）

Ａ３1004 訪問型サービスAⅠ（2割負担）

Ａ３1020 訪問型サービスAⅠ（3割負担）

Ａ３1005 訪問型サービスAⅠ（1割負担）

Ａ３1006 訪問型サービスAⅠ（2割負担）

80%

125

Ａ３1021 訪問型サービスAⅠ（3割負担）

70%

125

Ａ３1007 訪問型サービスAⅡ（1割負担）

90%

185

Ａ３1008 訪問型サービスAⅡ（2割負担）

80%

185

Ａ３1022 訪問型サービスAⅡ（3割負担）

70%

185

Ａ３1009 訪問型サービスAⅡ（1割負担）

90%

185

Ａ３1010 訪問型サービスAⅡ（2割負担）

80%

185

Ａ３1023 訪問型サービスAⅡ（3割負担）

70%

185

Ａ３1011 訪問型サービスAⅡ（1割負担）

90%

185

Ａ３1012 訪問型サービスAⅡ（2割負担）

80%

185

Ａ３1024 訪問型サービスAⅡ（3割負担）

70%

185

要支援2
（月15回まで）125単位

訪問型サービスＡ（Ⅱ） 事業対象者
20分以上45分未満（月5回まで）185単位

要支援1（月10回まで）185単位

要支援2（月15回まで）185単位

訪問型サービスＡ（Ⅲ） 事業対象者
45分以上（月5回まで）230単位

Ａ３1013 訪問型サービスAⅢ（1割負担）

90%

230

Ａ３1014 訪問型サービスAⅢ（2割負担）

80%

230

Ａ３1025 訪問型サービスAⅢ（3割負担）

70%

230

90%

230

80%

230

70%

230

90%

230

要支援1（月10回まで）230単位

Ａ３1015 訪問型サービスAⅢ（1割負担）

Ａ３1016 訪問型サービスAⅢ（2割負担）

Ａ３1026 訪問型サービスAⅢ（3割負担）Ａ３1017 訪問型サービスAⅢ（1割負担）

Ａ３1018 訪問型サービスAⅢ（2割負担）

80%

230

Ａ３1027 訪問型サービスAⅢ（3割負担）

70%

230

要支援2（月15回まで）230単位

算定単位

1回につき1回につき1回につき

岩出市通所型サービス（独自）サービスコード表（介護予防通所介護相当サービス：従前相当サービス）
サービスコード
種類

サービス内容略称

赤字は改正による変更部分

合成単位数

算定項目

項目
イ 通所型サービス費（独自）Ａ６1111 通所型サービス１Ａ６1112 通所型サービス１日割事業対象者・要支援１
1,672単位

1,67255単位

553,428単位

3,428113単位

113

事業対象者・要支援２
Ａ６1121 通所型サービス２

Ａ６1122 通所型サービス２日割
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

Ａ６Ａ６8110 通所型サービス中山間地域等提供加算
8111 通所型サービス中山間地域等加算日割

Ａ６6105 通所型サービス同一建物減算１

Ａ６6106 通所型サービス同一建物減算２

Ａ６5010 通所型生活向上グループ活動加算

Ａ６5002 通所型サービス運動器機能向上加算

Ａ６6109 通所型サービス若年性認知症受入加算

Ａ６6116 通所型サービス栄養アセスメント加算

Ａ６5003 通所型サービス栄養改善加算

Ａ６5004 通所型サービス口腔機能向上加算Ⅰ

Ａ６5011 通所型サービス口腔機能向上加算Ⅱ

事業所と同一の建物に居住する者又は同一建物から利用する者に 事業対象者・要支援１
通所型サービス（独自）を行う場合
事業対象者・要支援２

240 単位加算
50単位加算ヘ 栄養改善加算ト 口腔機能向上加算

Ａ６5006 通所型複数サービス実施加算Ⅰ１Ａ６5007 通所型複数サービス実施加算Ⅰ２

Ａ６5008 通所型複数サービス実施加算Ⅰ３

Ａ６5009 通所型複数サービス実施加算Ⅱ

Ａ６5005 通所型サービス事業所評価加算

Ａ６6011 通所型サービス提供体制加算Ⅰ１

Ａ６6012 通所型サービス提供体制加算Ⅰ２

Ａ６6107 通所型サービス提供体制加算Ⅱ１6108 通所型サービス提供体制加算Ⅱ２

Ａ６6103 通所型サービス提供体制加算Ⅲ１

Ａ６6104 通所型サービス提供体制加算Ⅲ２

Ａ６4001 通所型サービス生活機能向上連携加算Ⅰ

Ａ６4002 通所型サービス生活機能向上連携加算Ⅱ１（1）口腔機能向上加算(Ⅰ)

150単位加算（2）口腔機能向上加算(Ⅱ)

160単位加算（2）選択的サービス複数実施加算（Ⅱ）

運動器機能向上及び栄養改善

480単位加算

運動器機能向上及び口腔機能向上

480単位加算

栄養改善及び口腔機能向上

480単位加算

運動器機能向上、栄養改善及び口腔機能向上

700単位加算

リ 事業所評価加算
ヌ サービス提供体制強化加算

Ａ６200単位加算

チ 選択的サー （1）選択的サービス複数実施加算（Ⅰ）
ビス複数実施加算

120単位加算（1）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（2）サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（3）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

ル 生活機能向上連携加算

事業対象者・要支援１

88単位加算事業対象者・要支援2

176単位加算事業対象者・要支援１

72単位加算事業対象者・要支援2

144単位加算事業対象者・要支援１

24単位加算事業対象者・要支援2

48単位加算（1）生活機能向上連携加算（Ⅰ）（３月に１回を限度）

100単位加算（2）生活機能向上連携加算（Ⅱ）

Ａ６4003 通所型サービス生活機能向上連携加算Ⅱ２

Ａ６6200 通所型サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅰ

Ａ６6201 通所型サービス口腔栄養スクリーニング加算Ⅱ

Ａ６6311 通所型サービス科学的介護推進体制加算

ヲ 口腔・栄養スクリーニング加算

6100 通所型サービス処遇改善加算Ⅰ

Ａ６6110 通所型サービス処遇改善加算Ⅱ

Ａ６Ａ６6111 通所型サービス処遇改善加算Ⅲ
6113 通所型サービス処遇改善加算Ⅳ

Ａ６6115 通所型サービス処遇改善加算Ⅴ

Ａ６6118 通所型サービス特定処遇改善加算Ⅰ

Ａ６Ａ６（1）口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（６月に１回を限度）

20単位加算（2）口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（６月に１回を限度）

5単位加算-376-752
100
225
240
50
200
150
160
480
480
480

1月につき700
120
88
176
72
144
24
48
100
200
100
20

1回につき540(1)介護職員処遇改善加算(Ⅰ)

所定単位数の59/1000 加算(2)介護職員処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の43/1000 加算(3)介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

所定単位数の23/1000 加算(4)介護職員処遇改善加算(Ⅳ)（３）で算定した単位数の 90％ 加算(4)介護職員処遇改善加算(Ⅴ)（３）で算定した単位数の 80％ 加算

ヨ 介護職員等特定処遇改善加(1)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
算1月につき所定単位数の12/1000 加算(2)介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

6119 通所型サービス特定処遇改善加算Ⅱ
6114 通所型サービスベースアップ等支援加算

100単位加算ワ 科学的介護推進体制加算
カ 介護職員処遇改善加算

Ａ６200単位加算
運動機能向上加算を算定している場合

1日につき1日につき225単位加算

ホ 栄養アセスメント加算

1月につき1月につき100単位加算

ニ 若年性認知症利用者受入加算

1日につき所定単位数の 5％ 加算

752単位減算

ハ 運動器機能向上加算

1月につき所定単位数の 5％ 加算

376単位減算

ロ 生活機能向上グループ活動加算

算定単位所定単位数の10/1000 加算
所定単位数の11/1000 加算

タ 介護職員等ベースアップ等支援加算

定員超過の場合
サービスコード種類

サービス内容略称
イ 通所型サービス費（独自）

Ａ６Ａ６

合成
単位数

算定項目

算定単位

項目
8001 通所型サービス１・定超

1,672単位
55単位

8002 通所型サービス１日割・定超Ａ６8011 通所型サービス２・定超Ａ６8012 通所型サービス２日割・定超1,170

事業対象者・要支援１

3,428単位

定員超過の場合
× 70％

39
2,400

事業対象者・要支援２
113単位

79

1月につき1日につき1月につき1日につき看護・介護職員が欠員の場合サービスコード

サービス内容略称

種類

項目

Ａ６9001 通所型サービス１・人欠

イ 通所型サービス費（独自）

Ａ６
Ａ６
Ａ６

1,672単位

9012 通所型サービス２日割・人欠1,170

事業対象者・要支援１
55単位9002 通所型サービス１日割・人欠9011 通所型サービス２・人欠

合成
単位数

算定項目

3,428単位事業対象者・要支援２
113単位

看護・介護職員が欠員の場合
× 70％

392,40079

算定単位

1月につき1日につき1月につき1日につき岩出市通所型サービスA（独自）サービスコード表（通所型サービスA：緩和した基準によるサービス）
サービスコード種類

サービス内容略称

算定項目

赤字は改正による変更部分

給付率項目

合成
単位数

算定単位

Ａ71001 通所型サービスAⅠ（1割負担）

通所型サービスＡ（Ⅰ）
2時間以上3時間未満 事業対象者・要支援１90%

250

Ａ71002 通所型サービスAⅠ（2割負担）

週1回程度（月5回まで）

80%

250

Ａ71009 通所型サービスAⅠ（3割負担）

250単位

70%

250 1回につきＡ71003 通所型サービスAⅠ（1割負担）

要支援２90%250

Ａ71004 通所型サービスAⅠ（2割負担）

週2回程度（月10回まで）

80%

250

Ａ71010 通所型サービスAⅠ（3割負担）

250単位

70%

250

Ａ71005 通所型サービスAⅡ（1割負担）

通所型サービスＡ（Ⅱ）
3時間以上事業対象者・要支援１90%

315

Ａ71006 通所型サービスAⅡ（2割負担）

週1回程度（月5回まで）

80%

315

Ａ71011 通所型サービスAⅡ（3割負担）

315単位

70%

315 1回につきＡ71007 通所型サービスAⅡ（1割負担）

要支援２90%315

Ａ71008 通所型サービスAⅡ（2割負担）

週2回程度（月10回まで）

80%

315

Ａ71012 通所型サービスAⅡ（3割負担）

315単位

70%

315

岩出市介護予防ケアマネジメントサービスコード表
サービスコード種類

赤字は改正による変更部分

サービス内容略称

合成
単位数

算定項目

項目

ＡＦ

1001 介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄＡ

ＡＦ

1002 介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄＡ・初回

ＡＦ

1003 介護予防ｹｱﾏﾒｼﾞﾒﾝﾄＡ・連携

ＡＦ

1004 介護予防ｹｱﾏﾒｼﾞﾒﾝﾄＡ・初回・連携

介護予防ケアマネジメントＡ

438単位

介護予防ケアマネジメントＡ＋初回加算

438単位＋300単位

介護予防ケアマネジメントＡ＋委託連携加算

438単位＋300単位

介護予防ケアマネジメントＡ＋初回加算＋委託連携加算438単位＋300単位＋300単位

算定単位

438
738
738
1,038

1月につき