高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に向けた取組事例

高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に向けた取組事例

No.

区
分

1

都
道
府
県

4

1,942,313
人

550,525人

266,311
人

28.3
%

25
市町

既存の庁内会議体を活用し、一体的事業を実施

11,001
人

4,233
人

2,086
人

38.5
%

―

―

P5

栄養パトロールでの、高齢者の低栄養・重症化予防の一体的実施

276,855
人

81,321人

43,486
人

29.4
%

―

―

P7

庁内の会議を活用し、保健事業と介護予防の一体的な実施への取組

90,510人

25,000人

12,658
人

27.6
%

―

―

P9

北九州市における局内連携会議からの一体的実施の推進

946,338人

290,873人

152,249
人

30.7
%

―

―

P11

九州大学との共同研究を起点とした一体的実施

101,665
人

29,702人

13,867
人

29.2
%

―

―

P13

茨城県
国民健康保険団体連合会

茨城県における
一体的実施支援の取組

2,858,164人

839,141人

414,799
人

29.7
%

44
市町村

6
P15
市町村

兵庫県
国民健康保険団体連合会

兵庫県における
一体的実施支援の取組

5,446,223
人

1,554,507
人

784,204
人

28.5
%

41
市町村

9
P17
市町村

滋賀県甲賀市（こうかし）

福岡県
北九州市（きたきゅうしゅうし）

福岡県糸島市6

7

8（いとしまし）国
保連
合会

一体的実施に取組む
構成市町村数

栃木県

（つし）

5

構成
市町村
数

栃木県における
一体的実施の取組～組織内連携の推進を
目指して～

三重県津市

市
町
村

高齢
化率

人口

（しおやまち）

3

75歳以上
人口

取組

栃木県塩谷町

2

65歳以上
人口

保険者名

（令和2年度）6

市町

ページ

P3

令和2年度国保連合会及び後期高齢者医療広域連合向け研修会（令和2年12月7日開催） 発表事例
No.

区
分

1
広
域
連
合

2

高齢
化率

構成
市町村数

一体的実施に取組む
構成市町村数

人口

長野県
後期高齢者
医療広域連合長野県後期高齢者
医療広域連合における一体的実施の取組

2,037,622
人

649,328人

355,128
人

32.1
%

77
市町村

17
P19
市町村

大分県
後期高齢者
医療広域連合大分県後期高齢者
医療広域連合における一体的実施の取組

1,127,361
人―

190,645
人

32.9
%

18
市町村

2
P27
市町村

松戸市における高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施について

499,000
人

128,000
人

64,000
人
※

25.7
%

―

―

P33

蒲郡市における高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業について

80,007
人

―

―

29.3
%

―

―

P41

（まつどし）
市
町
村

4

75歳以上
人口

取組

千葉県松戸市

3

65歳以上
人口

保険者名

愛知県蒲郡市（がまごおりし）※後期高齢者医療被保険者数

1

ページ

・・・ 都道府県
・・・ 市町村・・・ 後期広域連合
・・・ 国保連合会

長野県
後期広域連合

福岡県
北九州市

栃木県
塩谷町
栃木県

兵庫県
国保連合会

茨城県
国保連合会
愛知県
蒲郡市
滋賀県
甲賀市

福岡県
糸島市

三重県
津市

大分県
後期広域連合2

千葉県
松戸市

栃木県における一体的実施の取組～組織内連携の推進を目指して～栃木県＜都道府県概要＞
県全体の人口1,942,313人

県全体の 65 歳以上人口

550,525人

県全体の 75 歳以上人口

266,311

人

28.3

％

25

市町

令和 2 年度 6市町

県全体の高齢化率
県内の構成市町村数
一体的実施に取組む構成市町村数

2019 年 10 月 1 日現在

本県は、関東地方北部に位置し、日光国立公園など四季折々の美しさを見せる豊かな自然、世界文化遺産である日光の社寺をはじめとする数々の歴史的遺産や文化的遺産、半世紀以上に渡って生産量日本一のいちごなどの農畜産物や宇都宮餃子などの多様なグルメ、鬼怒川や塩原などの豊かな源泉を有する温泉地、数多くの恵まれた観光資源を有しております。
なお、令和４(2022)年には、42 年ぶりにいちご一会とちぎ国体・とちぎ大会の開催が予定されています。

構成市町村が一体的実施を行うための支援としてはじめたこと本県では、高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施（以下「一体的実施」という。）に積極的に取り組むため、令和元(2019)年度から介護予防を所管する高齢対策課、健康づくりを所管する健康増進課、国保・後期高齢者医療制度を所管する国保医療課（以下「庁内関係各課」という。）が一堂に会して検討会を設置しました。
国の「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン」においては、県においても関係部局が連携し、専門的見地等からの事業に対する支援や好事例の横展開を進めるなどの役割が求められているところですが、本検討会においてもその役割を担うこととしました。
また、一体的実施に取り組むためには、後期高齢者医療広域連合や国民健康保険団体連合会（以下、「団体」という。）との連携も重要と考え、検討会の構成員として参加してもらうこととしました。
検討会は、庁内関係各課及び団体の保健事業や強み･弱みを共有することからスタートしました。

一体的実施における具体的な取組検討会を進める中で課題となったのは、市町村の関係各課がどのような部分で連携しているのか理解できていないということでした。そこで、庁内関係各課及び団体が所管する市町村の各部署に、アンケート調査を行う
こととしました。
結果としては、健康づくりと国保保健事業は連携しているが、介護予防との連携はあまり進んでいないことが判明しました。
また、広域連合においても、市町村の後期高齢者医療制度所管課以外との接点が少なく、一体的実施を進めるための具体的方策に取り組めていないといった課題が明らかになりました。
検討会で話合いを重ねた結果、これまで広域連合が市町村の高齢者保健事業担当者向けに開催していた会議を、庁内関係各課及び国保連合会との共催で行い、内容は一体的実施中心とし、市町村における一体的実施の連携しやすい環境づくりに努めました。また、開催案内については、市町村の健康づくり及び介護予防所管課宛てそれぞれに通知を発出するなどの工夫を行いました。

3

会議には、市町村の国保･後期高齢者医療制度、健康づくり、介護予防の部署から出席いただきましたが、その中で、関係各課の連携を推進するためには、幹部職員に一体的実施の必要性について認識してもらうことが重要であるといった御意見をいただきました。そこで、県の幹部職員から市町村の幹部職員に事業の必要性を働きかけるためのトップセミナーを開催しました。
※令和元(2019)年度の主な取組
・検討会：８回（５月～１月）
・高齢者保健事業担当者連絡会議：２回（９月、２月）
・トップセミナー：１回（１月）

成果と今後の取組の方向性
庁内関係各課及び団体が、それぞれ行ってきた事業について情報共有することにより、それぞれの立場からの助言、重複する事業内容の見直し、市町村が抱えている課題の共有化を図ることができました。
令和２(2020)年度においては、引き続き検討会や高齢者保健事業担当者連絡会議を実施するとともに、
県においても、地域社会「健康長寿とちぎ」の実現に向けた取組の一環として、県内の企業や団体、市町等と連携し、高齢者のフレイル予防に取り組み健康寿命の延伸を目指すため「人生 100 年フレイル予防プロジェク
ト」をスタートし、各事業により市町村を支援しているところです。
今後も関係者との情報共有を行いながら、県民の健康づくりを効果的・効率的に展開できるよう取り組んで
参ります。

4

既存の庁内会議体を活用し、一体的事業を実施
栃木県塩谷町（しおやまち）＜保険者概要＞人口11,001人

65 歳以上人口

4,233人

75 歳以上人口

2,086

人

高齢化率

38.5

％

まちの特徴

2020 年 4 月 1 日現在

塩谷町は栃木県の中央やや北部に位置し、東京から約 120 ㎞、宇都宮市から約 28 ㎞の距離にあります。面積の約 6 割が山林原野で占められており、名水百選の認定を受けている尚仁沢湧水をはじめ、国指定天然記念物のイヌブナ自然林など、豊かな自然資源が多く残されています。
高速道路や鉄道は通っておらず、自家用車での移動が主となっています。医療機関は、医科 5 か所・歯科 5 か所（全て個人医院）となっております。

一体的実施に取り組んだ経緯
本町は栃木県内で人口が一番少なく、高齢化率は県内 5 番目です。今まで健康増進主管課では、後期高齢者に特化した保健事業はなく、各種健診・健康づくりの教室・相談等は町民一般を対象に行ってきました。後期高齢者医療主管課での保健事業は、後期高齢者健診、健康状態不明者調査や重症化予防を、介護主管課では介護予防事業を実施し、それぞれ各課で別々に事業を展開してきました。
近年、国保の１人当たり医療費や介護給付費が、県内で一番高額という状況であり、これらを改善していかなければならないという共通の課題が各課にはありました。そこで、各課の連携をさらに強化し、今までの事業を整理し、元気な高齢者を増やしていくことを目的に、「後期高齢者に特化した保健事業」である本事業を開始することになりました。

一体的実施の取組を行う際にまず始めたこと
令和元年度に開催された本事業のセミナーに、後期高齢者医療担当者が参加したことをきっかけに、住民課（後期高齢者医療主管課）・保健福祉課（健康増進主管課）・高齢者支援課（介護主管課）の各課長が中心となり、本事業実施について町長・副町長へ説明し、実施を決定しました。
本町では、町民の健康増進と医療費適正化に係る施策全般を推進するための組織として、「塩谷町健康増進
庁内戦略会議」を設置しており、メンバーは町長を委員長とし健康増進に関係する各課課長で構成されています。そこで、この組織を活用することとし、具体的な事業内容については下部組織「健康増進庁内戦略会議作業部会」を協議の場としました。すでに組織化された会議や作業部会を活用したことで、スムーズに導入することができました。

一体的実施における具体的な取組
本町は、国保の１人当たり医療費や介護給付費は県内で一番高額ですが、後期高齢者 1 人当たり医療費は県内でも中位であり、後期高齢者健診受診率（令和元年度：39.4％）に関しては上位であります。これらのことから、「国保世代から一気に介護利用へと繋がってしまっているのではないだろうか」という仮説を立てました。それらを改善するためには、「介護保険の利用をせず自力で生活ができる高齢者を増やしていく必要がある」と考え、保健事
業内容の再検討をしました。一方 KDB による医療費分析では、筋・骨格が最も多く次いでがん、慢性腎臓病、脳梗塞と続き、全体の 3/4 を占めるため、それぞれの背景となる疾患をさらに分析していくことにしました。

5

＜具体的な取組について＞
１．ハイリスクアプローチ
令和 2 年度は、低栄養・糖尿病性腎症重症化予防・口腔機能低下予防・服薬指導・健康状態不明者・
重複頻回受診等について取組を開始しました。まず、進め方（プログラム）の検討のため、専門職（保健師・管理栄養士・歯科衛生士）の話し合いを重ねました。KDB システムから各項目の対象者を抽出し、その対象者の健診データ・介護の状況・医療レセプト等の内容を確認し、効果的なアプローチができる担当者を決め、訪問指導を開始しました。
２．ポピュレーションアプローチ
従来から介護主管課が実施していた介護予防教室や各地域でのサロン（通いの場）には、保健師・管理栄
養士・歯科衛生士・理学療法士等の医療専門職は不定期に介入していましたが、本事業開始にあたり、現在実施をしている通いの場全てにおいて、管理栄養士及び歯科衛生士によるフレイル予防の講話を実施しました。
３．町内医療機関との連携
本事業開始にあたり、町医師会・歯科医師会の会長に各課担当職員が同時に出向き、国のスキーム図を提示しながら事業概要の説明をしました。また、後期高齢者健診時に「後期高齢者の質問票」を導入したい旨の説明を併せて行い、今年度より利用開始となりました。

取組の中での課題とその解決策
新しい事業のため、実施にあたり１つ１つ手探りの状態で進めているのが現状です。連携や情報の共有のための体制の構築に時間がかかりますが、少しの疑問や問題でもこの時期に解決することが大切なことだと考えます。
医療機関との連携が必要になってくる対象者が多いため、どのようにして医療機関と連携を図るかという課題があります。現在は、各課担当職員がその都度医療機関に足を運び、文書や電話等で本事業の説明を繰り返し行い、協力を得ている状況です。

成果と今後の取組の方向性
成果としては、健康増進主管課が KDB システムを活用し、ハイリスクアプローチでそれぞれの病態等に応じたアプローチができるようになりました。通いの場等においても、情報の共有により事業内容の改善案を作成することができたことが成果であると思います。
今後の方向性としては、通いの場の数をさらに増し、定期的・計画的に各種医療専門職が介入し、身近な場所
でフレイル予防が出来るような事業内容を検討していく予定です。また、医療専門職からのアプローチだけでなくPDCA サイクルのもと、評価を行いながら利用者の意見も踏まえた住民参画型の事業展開も将来的には検討しています。利用者も気軽に相談できる場としての活用も考えています。

広域連合からの委託を受けて実施する事業での感想
本町は、行政規模としては小規模のため関連する各課がワンフロアに配置されていて、常日頃より顔の見える関係の構築はできていましたが、今まで事業は各課別々の実施でした。
本事業の実施により、健康増進主管課において今まで実施できていなかった後期高齢者への保健事業が、ハイリ
スクアプローチとポピュレーションアプローチを通してスタートすることができました。医療保険・健康増進・介護のそれぞれの部局がそれぞれの観点から実施していた同じような事業に対し、「一体的」というツールを使うことで、役割分担が明確になり効率的で効果的な実施が可能になりました。各課の連携を円滑に進めるためには、コーディネーターの役割が重要であり、困難な場面に遭遇することもありますが、一人の町民に対して横断的に支援できるこの事業にやりがいを感じています。

6

栄養パトロールでの、高齢者の低栄養・重症化予防の一体的実施
三重県津市（つし）＜保険者概要＞人口

276,855人

65 歳以上人口

81,321人

75 歳以上人口

43,486

人

29.4

％

高齢化率
まちの特徴

2020 年 3 月 31 日現在

津市は、三重県の県庁所在地で、県の中央に位置し、約 711k㎡の面積を有している。伊勢湾を望む海岸線から、平野、丘陵地、山間地域の豊な自然を生かし、米、キャベツ、梨などの農産物の生産、歴史や文化を生かしたものづくりを行っている。市街地には、大学病院、総合病院及び開業医も充実し、美術館、文化ホールが立地
し、県都としての都市機能を有している。自治意識の高い市民風土に加え、健康づくりや生活支援・認知症サポーター等のボランティア活動を生かしたまちづくりに取り組んでいる。

一体的実施に取り組んだ経緯
津市は、平成 27 年度から市内の山間地域で暮らす高齢者を対象に、低栄養・フレイル予防事業（栄養パトロール）を開始した。地域特性として、「高齢化率が高い」、「交通の便が悪い」、「医療機関が遠い」、「介護サービスを提供する事業所が少ない」等がある。また、その地域の高齢者は、「生活習慣病の重症化や低栄養状態に陥る危険性が高い」、「退院後、自宅に戻れない」等の課題を抱えていた。そこで、いつまでも住み慣れた地域で元気に暮らしたいと願う住民の思いを受け、保健師、管理栄養士及び歯科衛生士が、選定地区の全戸訪問を実施した。食生活や日常生活等の生活習慣、健康状態等について聞き取り、握力測定・身体計測、口腔機能のチェック等のフレイルチェックを行い、フレイルリスクの高い者に対して個別支援を実施した。結果として「孤食状態の人にたんぱく質の摂取が少ない」、「自覚のない脱水状態が見られることが多い」、「体脂肪が増加
した人が多い」等の課題がみられた。また、住民からは「一人暮らしは食生活が乱れる」という意見も聞かれてきた。次に、山間地域で暮らす高齢者の健康課題を低栄養・重症化予防と捉え、地域の関係団体と課題の共有を図った。まずは、地域のサロン等の集まりの場へ保健師等の医療専門職が出向き、巡回栄養相談を開催した。健康教育やフレイルチェックを行い、ハイリスク者には個別訪問を実施する一連のプログラムを栄養パトロー
ルと称し継続した。平成 30 年度からは、市内全地域で事業を実施した。しかし、市街地では、サロン等の通いの場に栄養パトロールで介入した際に、住民が、フレイルリスクが高い状態となっていることをマイナスにとらえてしまう等の課題が出てきた。令和元年度からは、高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の先行的事業として市街地でモデル地区を選定し、市街地における栄養パトロールを実施した。同時に、市内全地域においても活動を継続している。

一体的実施の取組を行う際にまず始めたこと【庁内連携会議】保険医療助成課、健康づくり課が中心となり、地域包括ケア推進室、介護保険課の３課１室で、保健事業と介護予防事業の一体化について、事業の方向性、体制の整備、横断的な介護予防・健康づくり・地域づくりを目指す方向性を協議する場を設けた。現在も定期的に会議を開催している。
【役割分担】保険医療助成課に、企画調整を行う専門職として保健師（課長級）1 名を配置した。保険医
療助成課は、KDB システムを活用し健康課題の抽出を行い、三重県後期高齢者医療広域連合と連携を図る。健康づくり課は、栄養パトロール事業（訪問や健康教育）や啓発を行う。地域包括ケア推進室は、介護予防事業とサロン活動や生活支援コーディネーターの活動を通じて地域の支え合い活動を推進する。介護保7

険課は、介護保険の利用状況などのデータの提供と分析を行う。
【人材育成・専門職の確保】専門職の確保のため、常勤、非常勤、臨時職員に人材育成研修会を実施した。
【関係機関との連携の構築】市内医療機関、薬局、津市社会福祉協議会、津市民生委員児童委員連合会、三重県栄養士会、三重県歯科衛生士会津支部等への事業説明と協力依頼をした。
【事業周知】市民に、フレイル予防を周知するため、ポスターの掲示、広報やチラシ等の配布を行った。

一体的実施における具体的な取組【KDB システムの活用】65 歳以上の高齢者の疾病構造や受診状況から地域の健康課題の整理、分析を行った。健康課題として、75 歳以上の高齢者の９割以上が、医療機関にかかっている。後期高齢者は、前期高齢期からの生活習慣病を抱えた上に、骨・筋肉疾患の受診の占める割合が高くなっていた。そのため、持病の重症化やサルコペニアの予防が必要である。それらを予防することが、寝たきり予防・要介護予防に繋がると考えている。KDB システムのデータを継続して分析し、事業の評価に活用していく。
【ハイリスクアプローチ】健康診査結果から低栄養のハイリスク者を選定し、1 クール 6 か月間、月 1 回程度の訪問等による支援を行う。
【ポピュレーションアプローチ】低栄養・重症化予防の啓発を通いの場（地域ふれあいサロン）で、フレイルチェック、
健康相談、健康教育を行う。
【糖尿病性腎症重症化予防】国保における糖尿病性腎症重症化予防事業の対象者のうち、75 歳に達する
者に個別指導を行う。

取組の中での課題とその解決策【庁内の連携】高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進においては、広域連合、庁内の関係部署、
地域包括支援センター、地域の団体等と連携し、地域の実情に合わせて、地域包括ケアシステムとして構築していく必要があるが、事業を進めていくにつれて、庁内各部署の役割が明確でないことが判明した。１部署に負担を集中させず、連携や一体的に実施できるよう、庁内連携会議において各部署の役割や事務分掌を見直していく。
【関係機関との連携】地域包括支援センターとの連携が、津市内の各地域により異なり、栄養パトロールを進め
る中で、混乱が見られた。そこで、地域包括支援センター職員に事業の説明会と、市保健師と地域包括支援センター看護職員との連携会議を行い、地域の高齢者の健康課題と栄養パトロールの地域展開について話し合いを行った。今後も、連携を深め取り組んで行く。

成果と今後の取組の方向性
フレイル予防の啓発では、広報、チラシの配布の他、医療機関、薬局、公民館等、高齢者が集まる場所にポスターを掲示した。また、市内の情報誌編集者から、コロナ禍の外出自粛による高齢者の体力低下を予防す
るため、フレイル予防の取組を紹介する記事掲載の依頼があり、フレイル予防の関心が高まってきていることから、あらゆる機会で啓発を行う。このように、地域づくりとしての展開には、関係機関との連携、かかりつけ医をはじめ、多職種連携の充実を図っていく。また、コロナ禍での新しい生活様式にあった事業展開方法を模索し、津市の栄養パトロール事業のプログラムの検証を行う。

広域連合からの委託を受けて実施する事業での感想
この事業の補助金に係る事務が煩雑で、日常生活圏域ごと、また、医療保険ごとに分けての報告が求められている。事務処理に多くの時間を要するため、もう少し簡素化されることを期待する。

8

庁内の会議を活用し、保健事業と介護予防の一体的な実施への取組
滋賀県甲賀市（こうかし）＜保険者概要＞人口90,510人

65 歳以上人口

25,000人

75 歳以上人口

12,658

人

27.6

％

高齢化率
まちの特徴

2020 年３月末現在○ 地 理 的 特 徴 ： 東 西 に 約 43.8K ｍ 、 南 北 に 約 26.8Km 、 面 積
481.62Km²、県土の約１２％を占めている。
滋賀県東南部に位置し、大阪・名古屋から 100Kｍの圏内にあり、近畿圏と中部圏をつなぐ広域交通拠点に位置している。東南部は、標高 1,000ｍを超える山々が連なる鈴鹿山脈により、西南部は信楽盆地とこれらに続く丘陵性山地により各々三重県、京都府に接している。特に、鈴鹿山系を望む丘陵地で、野洲川、杣川、大戸
川沿いに平地が開け、また森林も多く琵琶湖の水源涵養、水質保全にも重要な地域である。
○産業、特産品：日本遺産にダブル認定された「甲賀流忍者」「信楽焼」。また、東海道五十三次の宿場が有名。甲賀流忍者をルーツとする薬業、日本六古窯に数えられる信楽焼で有名な窯業が盛んである。「土山茶」や「朝宮茶」で知られる茶と米を中心に水口かんぴょうなどの伝統野菜をはじめ幅広い品目を生産している。
○生活の様子：すべての世代の市民が住み慣れた地域でいきいきと安心して暮らせるように、サロンやスクールガードなど地域全体で支える仕組みが整備されている。また、コミュニティバスや予約型乗り合いタクシーなど地域公共交通ネットワークが構築されている。
○医療機関の設置状況：病院５か所 診療所 47 か所 歯科医院 28 か所（うち病院１か所）○地区組織等の活動状況 ：平成 22 年度からいきいき 100 歳体操開始。令和元年度末で 117 か所で活動されている。

一体的実施に取り組んだ経緯<平成 16 年度～平成 21 年度>甲賀地域リハビリテーション広域支援センターを甲賀圏域（甲賀市、湖南市）
で県補助金を利用し、実施。
<平成 22 年度～平成 25 年度>甲賀地域リハビリテーション広域支援センターを甲賀圏域（甲賀市、湖南市）
で実施。
<平成 26 年度～平成 29 年度>高齢者健康づくり基盤整備推進事業費補助金（滋賀県後期高齢者医療広域連合）リハビリから始める健康づくり事業（骨関節疾患、COPD）<平成 29 年度～令和元年度>引き続き、高齢者健康づくり基盤整備推進事業費補助金（滋賀県後期高齢者医療広域連合）リハビリから始める健康づくり事業（フレイルに着目した健康づくり）<令和２年度～>地域の課題や対象者選定、実施の方法など、再度検討し、各課縦割りに陥りやすかった活動
を、横断的に事業を検討していくこととなり、保健事業と介護予防の一体的実施に取り組むこととなった。

一体的実施の取組を行う際にまず始めたこと・以前から各地域において健康課題を検討し、健康づくりや介護予防の市民の自主的な取組など情報収集した。
・令和元年度に、保険年金課、福祉医療政策課、長寿福祉課、すこやか支援課が連携し、事業について検討した。
・全体的な会議は、保険年金課が開催。事業の打ち合わせはすこやか支援課が開催。
・令和２年度から、すこやか支援課に企画保健師配置。体制的な会議は保険年金課が開催し、事業についての会
議はすこやか支援課が主となり開催し、地域包括支援センター(５か所、６圏域）と連携しながら検討している。

9

一体的実施における具体的な取組
・健康課題は、甲賀市保健衛生活動年報、滋賀県保険者協議会の健診等データ分析結果報告書、KDB システ
ム、介護保険事業計画、服薬データ等を利用し、分析をした。
・課題：主な死因を見てみると、毎年肺炎が上位に位置され、死因別割合は 15％以上を占めており、嚥下機能の低下や口腔環境などが要因。滋賀県保険者協議会の平成 29 年度健診等データ分析結果報告書からは、「就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週３回以上ある者の割合」が、75 歳以上の男女共に割合が高く、就寝近くの食事摂取後の口腔清潔状況などが課題である。75 歳以上の約 55％は１年以内に歯科受診をしておらず、咀嚼
力の低下は口腔機能全体の低下につながり、嚥下機能と連動して、全身のフレイルや要介護リスクにつながりやすい。
また、高齢者は複数の慢性疾患を持っており、多剤服薬に陥りやすい。年齢が高いほど一人あたりの薬剤数が多く、80 歳以上の 40％以上が 6 剤以上、10％が 10 剤以上の多剤服薬者であった。同一成分の重複は、胃薬と睡眠薬が多い。多剤服薬と転倒の関係も「５種類以上で転倒の発生率が高かった」と、厚生労働省からの高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン別冊にも掲載されており、令和元年度の新規要介護認定申請時の主治医意
見書の原因疾患の統計では、骨折・転倒が３位（12.2％）であった。
<ハイリスクアプローチ>①口腔機能低下予防：KDB レセプトデータによる３年間に、３回以上の肺炎の診断がある人（がん、喘息、
COPD を除く）で、介護認定を受けていない人を対象に、訪問実施。
対象者１人に対し、歯科衛生士、地域包括支援センター保健師が 2 回訪問し、OHAT、日本歯科医師会チェック
リスト、口腔ケア指導を実施。必要時は、歯科医につなげる。
②薬剤多剤服薬管理：レセプトデータで、３か所以上の医療機関から医薬品を処方された方または、同月中に２か所以上の医療機関から同成分を含む医薬品を処方された方、両者の重複者に、訪問実施。１人に対し、２回訪問し、適切な服薬指導し、必要時は主治医と連携する。
<ポピュレーションアプローチ>
フレイル予防を中心に、口腔機能低下予防、ポリファーマシーに関して、健康教育や健康相談等を実施しながら健康寿命を伸ばし、住み慣れた地域で社会とのつながりを保ちつつ、自立した生活の質の向上をめざす。
対象者は、いきいき 100 歳体操通所者（各生活圏域２団体）で、１団体３回実施。通所者に、口腔機能低下予防の健康教育、健康相談、質問票を実施。口腔機能低下や多剤同剤服薬でのフレイル状態の高齢者は、ハイリスクアプローチへつなぐ。

取組の中での課題とその解決策・実施するにあたって、KDB 分析を生活圏域別にするのが困難であり、市全体での分析となった。
・フレイル予防のため、通いの場に出てこない高齢者をどうするのか、今後検討が必要。

成果と今後の取組の方向性
ハイリスクアプローチでは、口腔機能低下予防、及び多剤同剤服薬指導は継続していくが、健康寿命延伸のため、医療機関を受診されていない人や健診未受診者などにもアプローチが必要である。また、ポピュレーションアプローチでは、閉じこもり状態などの高齢者の把握や通いの場への参加等、今後検討が必要だと思われる。

広域連合からの委託を受けて実施する事業での感想
滋賀県後期高齢者医療広域連合、関係機関、市役所各課が横断的に健康状態を分析でき、また、医療費や介護給付費の伸びなどの課題を横断的に共有することができた。また、評価指標なども示されており、実施したことの評価がしやすい。今後は、後期高齢者の分析結果から、前期高齢者や壮年期等における健康づくりにもつなげていく必要があると思われる。

10

北九州市における局内連携会議からの一体的実施の推進
福岡県北九州市（きたきゅうしゅうし）＜保険者概要＞人口946,338人

65 歳以上人口

290,873人

75 歳以上人口

152,249

人

30.7

％

高齢化率
まちの特徴

2020 年 3 月 31 日現在〇九州の最北端に位置しており、工業ほか、自動車関連産業や環境関連産業が進んでいる。
〇特産品には関門海峡たこ、合馬たけのこ、小倉織等がある。
〇医療機関数・病床数ともに、政令指定都市の中で上位。
〇小学校区単位に「まちづくり協議会」を設置し、「市民センター」を拠点として地区組織活動を実施している。

一体的実施に取り組んだ経緯
福岡県は、後期高齢者医療費が全国的に高く（全国 1 位）、その中でも、北九州市は高い状況にある。
また、政令指定都市の中でも、高齢化が一番進んでおり、保健事業と介護予防の重要性について関係部署で協議を重ね、実施することとした。

一体的実施の取組を行う際にまず始めたこと
平成３０年度は、後期高齢者医療の担当である保険年金課が関係部署にメール等で随時情報提供を実施。また、保健事業、介護予防、保健師統括等の保健師に直接関係する 3 課合同の研修会（国の動き、
基本的考え、KDB について、事例検討等）を実施し、一体的実施の重要性を確認した。
令和元年度は、情報共有と今後の方針決定を目的に、関係部署の課長からなる、関係課長会議（連携会議）を定例的に開催した。局内の部や課が違うため、総務課の計画調整担当課長が調整役となるとともに、今後の推進を考え、局内の人事担当と経理担当も会議のメンバーとした。
この会議の中で、国や県の動向を共有し、市のデータ（KDB）を活用しながら健康課題を議論した。また、
国保保健事業の実績や効果についても情報提供した。
今後の展開と方向性を共有するために県の一体的実施の説明会には関係課長が出席し、推進していった。
現在も一体的実施に関する関係課長会議は継続しており、進捗状況や方向性を協議している。

一体的実施における具体的な取組【北九州市における地域の健康課題の把握の方法と見えてきた課題】
北九州市では、KDB システム、特定健診等データ分析システム等を活用し、平成 30 年度の健診・医療・
介護レセプトのデータ等の分析を行い、健康課題を把握した。北九州市の後期高齢者の 95.5％は医療機関を受診しており、うち約 80％は生活習慣病で受診中、75 歳以上の介護認定率は 37.7％であり、国・県・同規模平均より高い。医療における入院患者数（千人当たり）及び入院費用の割合や入院率が高く、基礎疾
患に高血圧や糖尿病のある者の約 70％は脳血管疾患や心疾患等の合併症を起こしており、生活習慣病の重症化が要介護の要因となっている。また、約 50％が糖尿病の基礎疾患を持ち、腎不全の一人当たり外来医療費が国・県・同規模平均より高いことから、北九州市国保保健事業で取組んでいる糖尿病性腎症重症11

化予防を重点的に継続して実施し、医療費抑制に取組むこととした。
【ハイリスクアプローチ：糖尿病性腎症重症化予防】
北九州市民で、後期高齢者健康診査を受けた者のうち、HbA1c、尿蛋白、eGFR 等で、受診勧奨値であるが未治療・治療中断者及び北九州市国民健康保険の特定健診を受診し、当該年度に 75 歳到達者のうち、eGFR、尿蛋白等に受診勧奨値等であり未治療者に対して、年齢・介護保険サービス利用状況等からさらに絞り込み、健診結果をもとに保健師、管理栄養士が訪問により保健指導を実施し、受診勧奨等を行う。
【ポピュレーションアプローチ】（１）健康教育・保健指導「サロンで健康づくり」等の既存の各教室等の参加者に対して、また、地域で高齢者が通う様々な場所で、フレイル予防（生活習慣病予防の視点含む）の健康教育や高齢者の状態に応じた保健指導を行う。
（２）健康相談
管理栄養士による食生活についての個別の相談（元気で長生き食卓相談）（３）フレイル予防の普及啓発①地域における健康づくり・介護予防活動のけん引役となるボランティア（健康づくり推進員、食生活改善推進員等）の育成・活動支援を行い、フレイル予防についての普及啓発を推進する。
②サロンで健康づくり➡地域の健康課題に即した教室プログラムの提案や教材の検討を行う。

取組の中での課題とその解決策
当初は、方向性を共有することが難しかったが、KDB から抽出したデータを活用し、北九州市の健康課題を関係部署で確認することで解決していった。また、専門職の研修を実施することで課題を共有し、方向性を確認できた。
関係部署が複数あるため調整が難しかったが、総務課の計画調整担当課長が全体調整や会議の進行をしたため、円滑に進めることができた。
また、各専門職は加齢に伴う心身機能の低下についての視点でグループに関与していたが、生活習慣病等の疾病予防・重症化予防の視点も踏まえた関与が必要であることから、各専門職や団体へ一体的な実施について事業説明を行い、生活習慣病等の視点も重要であることの周知を行った。

成果と今後の取組の方向性
北九州市では、今後も明確になった重点課題に基づき、特に糖尿病性腎症重症化予防について 75 歳を過ぎても途切れないように継続支援する個別的支援(ハイリスクアプローチ)と生活習慣病からのフレイル・認知症予防等の地域の通いの場等を活用した健康教育・健康相談(ポピュレーションアプローチ)について、特別調整交付金を活用して活動体制を整え、関係部署や地域の医療関係団体等と連携して着実に取組んでいくこととしている。
また、高血圧症についても「高血圧ゼロのまち」を目指した取組を推進するとともに、地域やグループごとの傾向などを把握し、効果的に専門職が関与できる仕組みを検討する。
さらに、市町村健康増進計画、データヘルス計画、介護保険事業計画及び老人福祉計画の改定時には当該事業を位置づけ、関係部署に周知し、着実に取組んでいく。

広域連合からの委託を受けて実施する事業での感想
北九州市のデータ・実態から後期高齢者の重点課題を解決するために、予防の視点でターゲットを絞り込み、効果的・効率的に実践できるように計画し取組んでいるところである。進めていく中で、国保保健事業の取り組
みが非常に重要で、その成果が後期の結果にも結びつくことがわかった。特別調整交付金をしっかりと活用させていただき、分析した重点課題の解決に向けて、常に分析・評価を行い、PDCA サイクルに沿って取組んでいくことで北九州市の社会保障費の安定化、健康寿命の延伸を目指す。

12九州大学との共同研究を起点とした一体的実施
福岡県糸島市（いとしまし）＜保険者概要＞人口

101,665人

65 歳以上人口

29,702人

75 歳以上人口

13,867

人

高齢化率

29.2

％

まちの特徴

・平成 22 年１月に１市２町が合併し糸島市となった。

2020 年 4 月 1 日現在

・福岡県の西端に位置し、東は福岡市、西と南は佐賀県に隣接。
面積 215.70 平方メートル。
・都市近郊型の農業や畜産業が盛んで、カフェやカキ小屋、工房めぐりなどを目的とした観光も人気がある。
・九州大学伊都キャンパスを有し、多くの分野で大学との連携が積極的に行われている。
・市内の医療機関数は、病院 8、一般診療所 82。隣接する福岡市にある大病院での高度・専門的な医療も受けやすい環境にある。
・自治会への加入率は 89.06％（R2.8.1 現在）。
・保健事業等で用いる小学校区：15、日常生活圏域：5。

一体的実施に取り組んだ経緯
本市では、平成 29 年度から九州大学（基幹研究院）と共同で「糸島フレイル疫学研究」を実施しており、早期にフレイル対策に取り組むことで、要介護認定率の伸びの緩和、社会保障費の伸びの抑制を目指しています。一体的実施は、まさにこの流れを事業化するものだと考え、九州大学との共同研究で開発された簡易フ
レイルチェックの手法を用いて本事業に取り組むことになりました。

一体的実施の取組を行う際にまず始めたこと
組織）健康増進部：①介護・高齢者支援課、②健康づくり課、③国保年金課
一体的実施の協議に入る前に、九州大学との共同研究を行っていた①が主導して一体的実施の事業設計を行い、３課での協議を重ねる中で、多くの保健師が在籍する②が本事業の主担当となりました。

一体的実施における具体的な取組○地域の健康課題の把握の方法と見えてきた課題
方法）KDB 二次加工ツール（福岡県国保連合会支援）による分析、九州大学との共同研究による各種データ分析
課題）小学校区や圏域ごとの健康課題の把握をするためには、地域包括支援センターなどの関係機関との連携強化が必要である。
○ポピュレーションアプローチ（通いの場への関与）「通いの場」の参加者（シニアクラブ、高齢者サロン参加者）に対する簡易フレイルチェック及び問診・面談○ハイリスクアプローチ①健康状態不明な高齢者（KDB システムで抽出）：家庭訪問による実態調査、保健指導の実施②健診・医療ハイリスク者（KDB 二次加工ツールで抽出）：訪問指導の実施

13取組の中での課題とその解決策
課 題) ①ハイリスクアプローチ対象者の選定方法の確立（優先順位の付け方）②保健指導の質の担保（高齢者特有の課題への対応、指導の方向性の統一や情報共有など）③庁内外の体制づくり（組織の見直し、既存事業の評価・見直し、地域包括支援センターとの役割
分担、KDB システムの台数調整など）④医療機関等との連携強化（医療専門職との連携事業の拡充）⑤高齢者を取り巻く環境づくり（市民への「フレイル」の普及啓発、後期高齢者の健診受診勧奨、フレイル改善プログラム提供体制の確保、活躍の場の創出など）解決策）①国保連合会や九州大学の支援により、効果的な選定方法を検討する。
②定期的な研修や情報共有の場を設ける。
③部内３課の課長・担当係長・企画調整担当保健師等で構成する連携推進会議の場で、事業に係る基本方針、事業計画、予算、進捗状況などを定期的に協議することで、一体的実施に関する共通ビジョンを持つ。
④「地域包括ケアシステムの推進に関する協定（医師会、歯科医師会、薬剤師会、保健所、市）」に基づき、各機関との連携体制を構築する。
⑤介護予防・日常生活支援総合事業の充実（事業の多様化等）を図る。

成果と今後の取組の方向性
新型コロナウイルス感染拡大の影響により、集いの場の開催見合わせや高齢者への訪問指導がかなり難しい状況が続き、具体的な成果をまだ見出せていないのが現状です。併せて、制度そのものの考え方や、後期高齢者医療広域連合との調整、KDB システムの取扱いの不慣れさなど事務作業にもかなり時間を要しています。
今後も、社会状況を見極めながら、上記の課題を一つずつ解決していくことが最も重要なことだと考えます。
また、庁内連携を強化するためには、事業の進捗状況や目標達成状況を共有する場を作り、協働体制を構築する必要があると思います。

広域連合からの委託を受けて実施する事業での感想
一体的実施に取り組むことになり、改めて本市の現状を目の当たりにすることになりました。高齢化が進み社
会保障費の問題など待ったなしの状況の中、既存事業を見直さなければ、ヒト・モノ・カネの余力が生まれず、今まで先送りしていた事業の再評価が求められています。調整続きで、担当者の負担はかなり大きいと思いますが、早い時期から取り組んだことで、広域連合や関係機関にも多くの支援をいただいています。
本事業は、常に創意工夫と調整が求められますが、試行錯誤しながら成熟させていかなければならないと感じています。このような組織横断型の事業を全市町村に広げていくためには、専門職の孤軍奮闘とならないよう、
首長や管理職の理解が重要です。広域連合には、トップセミナーを開催するなどの関わりもお願いしたいと思います。

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茨城県における一体的実施支援の取組
茨城県国民健康保険団体連合会＜都道府県概要＞
県全体の人口2,858,164人

県全体の 65 歳以上人口

839,141人

県全体の 75 歳以上人口

414,799人

県全体の高齢化率29.7％

県内の構成市町村数

44

市町村

一体的実施に取組む構成市町村数６

市町村2020 年 4 月 1 日現在

一体的実施における広域連合、構成市町村との連携について
令和元年度に国から一体的実施の推進が示されたのち、連合会から広域連合担当者に声をかけ、昨年度
は 3 回程度、今年度は 2 回打合せを重ね、研修会の内容や役割分担などを協議した。広域連合は担当者向け研修会開催のノウハウが乏しいことから、連合会と共同で研修会を開催することとなった。
さらに、構成市町村からのヘルスサポート申請についても調整を行い、構成市町村への周知およびとりまとめ
は広域連合を通じて行うこととした。一方で、構成市町村に対し、連合会が直接確認を取る場合は、広域連合担当者へも情報共有することとした。

一体的実施における具体的な取組
研修会関係
対象
令和 2 年 2 月

令和 2 年 10 月

県内市町村

主催

内 容

広域連合と共催

事業の概要等について説明。情報共有（国保・衛生・介護・の時間を通じ、庁内連携の必要性につい

後期担当）ても共通認識を図った。

同上

同上

今年度事業実施市町村の庁内連携に係る取り組みについて情報共有

保健事業支援・評価委員会関係
内 容
令和 2 年４月

ヘルスサポート申請について広域連合に通知。広域連合から構成市町村へ周知

令和 2 年５月

ヘルスサポート申請の取りまとめ後、構成市町村に対し支援決定通知発送

令和 2 年 6 月

広域連合担当者同席のもと、支援・評価委員会委員へ事前打ち合わせを実施～9 月

その後、書面により保健事業支援・評価委員会を開催

随時

構成市町村に対する進捗状況確認

15

その他
対 象

内 容

令和 2 年 11 月

県内市町村

介護担当部門等へ新たな KDB 端末設置調査実施

随時

同上

KDB システム操作支援

今後の取組に向けた課題
今年度事業を実施していない構成市町村のなかには、市町村内での関係課との調整がついていないところもあり、研修会等を通じ、庁内連携を図ることが課題となっている。
また、本会においては、ヘルスサポート事業を保健師 1 名で担当しているため、今後、一体的実施に取組む構
成市町村が増えた場合にどのように対応していくかが課題である。

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兵庫県における一体的実施支援の取組
兵庫県国民健康保険団体連合会＜都道府県概要＞
県全体の人口5,446,223人

県全体の 65 歳以上人口

1,554,507人

県全体の 75 歳以上人口

784,204人

県全体の高齢化率28.5％

県内の構成市町村数

41

市町村

一体的実施に取組む構成市町村数

9

市町村2020 年 4 月 1 日現在

一体的実施における広域連合、構成市町村との連携について連合会としては、R1 年 6～7 月に県と共催で実施した「保険者努力支援制度に係る支部別情報交換会」の実施内容を調整する中で、当情報交換会に前年度広域連合も同席されていたことから一体的実施における連携を始めた。当情報交換会の中で、①広域連合から一体的実施の制度概要についての情報提供②一体的実施に係る現在の取組状況や今後の取組予定等、情報交換を行った。

一体的実施における具体的な支援の取組
R2.11 月までの具体的な取組としては、以下のとおり。その他、広域連合が開催主体となる「R2 年度実施
市町との意見交換会」（R2.7 月）や「R3 年度実施予定市町との委託に向けた事前協議」（R2.9~10 月）に本会保健師も同席し、KDB に関する情報提供や委員会委員の助言内容の横展開等を行っている。
年月

事業名（開催主体）

実施内容

R1.8 月～保健事業支援・評価委員会委員会委員（複数名）による一体的実施事業の企画・実施・評価の（本会）支援（数市町合同の集団支援）

一体的実施に向けての担当①共催の各機関から一体的実施における役割に応じた支援内容等の課長等会議（県関係 3 課、情報提供②２市から取組事例の報告③各市町の取組状況に関する

広域連合、本会）

グループワーク

一体的実施に係る説明会①広域連合から制度の概要説明②連合会から健康課題の把握等に（広域連合、本会）活用できる KDB システムの活用例の情報提供③各市町の取組状況

R1.11 月R2.2 月についての情報交換
R2.8 月～（2 か月に 1 回）
R2.8～9 月

R2.12 月（予定）

一体的実施に係る相談会委員会委員（1 名）による一体的実施事業の企画・実施・評価の支（本会）

援（市町ごとの個別支援）

一体的実施に向けた情報交①県の取組についての情報提供②広域連合から制度説明③本会から換会（広域連合、本会）

本会支援内容と KDB の活用についての情報提供④本年度実施市町※R2 年度未実施市町対象から取組紹介⑤各市町の取組状況についての意見交換

一体的実施に向けた研修会①委員会委員からデータの読み取りや事業実施の考え方等についての（動画配信）（本会）

講演②本会から講演内容の KDB データの抽出方法等についての説明

今後の取組に向けた課題
令和 3 年度実施予定市町は、今年度の約 3 倍となっており、支援・評価委員会の支援方法等再考する必要があります。また、KDB データに関する要望が、委員会委員や市町からも出されているため、更なるデータ抽出や活用のための支援強化が課題です。

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令和 2 年度国保連合会及び後期高齢者医療広域連合向け研修会（令和 2 年 12 月 7 日開催） 発表事例

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