現代医学 70 巻 1 号

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令和 5 年 6 月（2023）

臨床トピックス

胸部大動脈血管内治療と脊髄障害
坂 野 比 呂 志＊
川 井 陽 平＊＊要李 昌 史＊＊
杉 本 昌 之＊＊旨池 田 脩 太＊＊
新 美 清 章＊＊い た 1）。TEVAR で は 人 工 血 管 置 換 術（OpenSurgical Repair，以下 OSR）と同様に SCI が発症

我々は以前より胸部大動脈瘤（thoracic Aorticするリスクがあるが，OSR のように脊髄への血Aneurysm，以下 TAA）に対する胸部大動脈血管流供給源である肋間動脈の温存，再建ができない内治療（thoracic endovascular aortic repair，以下にも関わらず，一般的にその発症率は低いことがTEVAR）後 脊 髄 障 害（spinal cord injury， 以 下知られている。実際に下行胸部大動脈疾患に対すSCI）は脆弱な壁在血栓による微小塞栓症である

る OSR と TEVAR 後の SCI 発症率はオッズ比 0.42可能性を報告してきた。逆に壁在血栓の少ない大（95%CI：0.28 〜0.63）で TEVAR 群に少なかった，

動 脈 解 離（Aortic Dissection, 以 下 AD）に 対 す るというメタ解析の報告がある 2）。このことはこれ

TEVAR では SCI や塞栓症の発症が少ない傾向にら２つの術式における SCI の発症機序が異なるあり，それを裏付ける結果の一つと言える。AD可能性があることを示唆している。に 対 す る TEVAR 時 SCI 予 防 に は， 側 副 血 行，TEVAR 後 SCI 発症の危険因子として①広範囲圧抜けなど脊髄への血流に留意する必要があると大動脈被覆（例：20 cm以上），②下位胸椎被覆（例：考えられる。

Th9〜Th12），③側副血行路の閉塞（例：左鎖骨はじめに下動脈，内腸骨動脈），④周術期低血圧などが一般的に挙げられている。しかし，先述の VQI デー

SCI は胸部大動脈手術後に起こる悲惨な合併症

タの解析によると SCI 発症群は非発症群と比較の１つである。Vascular Quality Initiative（VQI）

して有意に一時的脳虚血発作 / 脳梗塞，新規血液1）

データを用いた報告 によれば，TEVAR 後の生透析，下肢動脈塞栓症，上肢動脈塞栓症，動脈閉存率と明白な関連を認めた。彼らの報告によれば塞，腸管虚血の発症が多かった 1）。これらは全て術後 2 年の生存率が SCI なし群で 84 ± 1％であっ塞栓性合併症であり，これらの結果は TEVAR

た の に 対 し， 一 時 的 SCI 発 症 群 で 77 ± 7 ％，における SCI の主な発症機序も塞栓症である可永久的 SCI 発症群で 53 ± 7％と有意に低下して能性を示唆している。

Ⅰ．Shaggy Aorta
Key words
Spinal cord injury，Thoracic endovascular aortic repair＊

Hiroshi Banno：名古屋大学大学院医学系研究科 血管外科教授＊＊ 
Lee Changi，Shuta Ikeda，Yohei Kawai，Masayuki Sugimoto，
Kiyoaki Niimi：名古屋大学大学院 医学系研究科 血管外科

Shaggy aorta は大動脈内に存在する高度でびまん性の粥状硬化病変によって，大動脈内面が麻生地のように毛羽立っている様相を指す。大動脈治療において塞栓症を起こす危険因子としてShaggy aorta は必ず挙げられる病態ではあるが，

臨床トピックス：胸部大動脈血管内治療と脊髄障害

2020 年の改訂版大動脈瘤・大動脈解離診療ガイド
ラインにも記載があるように，画一的な定義は定まっていない（4〜5 mm 以上の厚みを有する不整形で内腔に突出した粥腫病変が広範囲に及んでい3）

65Ⅲ．当科における TEVAR 後 SCI（大動脈解離と大動脈瘤症例の比較）
１．方法る状態，との記載はある） 。Hosaka らは弓部大当科において 2008 年 10 月から 2022 年 6 月の動脈病変に対する TEVAR 後脳梗塞発症の危険間に TEVAR を行った患者を対象として，後方4）因子として Shagginess score を提唱した 。不整視的に検討を行った。

形の内腔の輪郭長を計測し，想定される円の直径との比を Shagginess score とした。すなわち内腔2．結果の形態的な不整さを数値化することにより大動脈解離症例が 95 例，大動脈瘤症例が 387

Shaggy aorta を定義した。同様に Maeda らは大例であった。患者背景を表１に示す。大動脈解離

動脈内腔の形態から Shaggy score を提唱した。

症例で年齢が有意に低く，また脂質異常症，肝動①潰瘍様の血栓，② 5 mm 以上の厚みの血栓，脈疾患，慢性閉塞性肺疾患の合併が少なかった。

2/3 周以上血栓をそれぞれ 1 ポイントとし，そのAmerican Society of Anesthesiologists（米国麻酔総 和 を Shaggy score と し た。Shaggy score は科学会，以下 ASA）
における全身状態分類のクラTEVAR 後塞栓性合併症の有意な予測因子であっスも有意に低かった（表１）。中枢固定部のゾーン

たが，有意ではないものの Shaggy score 高値は分類も有意に異なっており，それらの点も留意す

5）

SCI 発症と関連する傾向も認めた 。すなわちこる必要がある。
（今回の検討で背景をマッチングの研究も TEVAR 後 SCI 発症の機序が塞栓症でさせるほどの症例数はなかった）（表２）。術後早ある可能性を示唆している。我々は胸部大動脈壁期の結果を表２に示す。SCI 発症率，塞栓症発症率，

6）

在血栓の性状を評価した 。その結果，CT 値（CT在院死亡率は有意差を認めないものの，大動脈解検査上の画像濃度値）の低い脆弱な血栓 / プラー離群で少ない傾向にあった。

ク量が TEVAR 後 SCI 発症の危険因子となるこ

症例 1 一般的に TEVAR においては治療長（大とを報告した。これは TEVAR 後 SCI 発症の機動脈被覆長）が長いこと（20 cm 以上，あるいは 15序が微小塞栓症である可能性を念頭においた研究

cm 以上などの報告がある）
が，SCI の危険因子とであった。

されている。本症例は全弓部置換術＋エレファン

Ⅱ．大動脈解離に対する TEVAR 後 SCIの発症頻度
一 方， 大 動 脈 解 離， 解 離 性 大 動 脈 瘤 で はTEVAR の治療の対象となる真腔には壁在血栓をトトランク留置後に下行胸部大動脈全長にステントグラフトを留置し，その結果，胸部の偽腔は全て血栓閉塞した症例である。つまり全ての肋間動脈は TEVAR によって閉塞したが，SCI は発症しなかった。

認めない，あるいは少ないことが多い。慢性 B 型

症例 2 一般的に TEVAR においては胸髄への解離に対する TEVAR と OSR の成績を比較した

血流供給源となり得る血管（腰動脈，左鎖骨下動脈，7）メタアナリシスがある 。39 報告のメタアナリシ内腸骨動脈など）の閉塞も SCI の危険因子とされスの結果，TEVAR 後 SCI の発症を 2.2%（11/1,193ている。本症例も全弓部置換術＋エレファントト名）に認め，オッズ比 3.3（95%CI：0.97〜11.25）とランク留置後に下行胸部大動脈全長にステントグ有意差はないものの TEVAR で少ない傾向を認めラフトを留置した症例である。全弓部置換の際にた。また同様に慢性 B 型解離に対する TEVAR左鎖骨下動脈は再建されていなかった。腹部大動に関する 48 の研究のメタアナリシスでは SCI の脈瘤に対してステントグラフト内挿術（EVAR）の発症率は 0.9%（95%CI：0.3〜1.6）と極めて低率で既往があり，初回手術で片側の内腸骨動脈の塞栓8）あった 。

が行われており，その後対側の末梢固定部エンド

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現代医学 70 巻 1 号

表１ 患者背景

令和 5 年 6 月（2023）

症例数（％），あるいは中央値［四分位範囲］
で表示
AD（n = 95）

TAA（n = 387）

P値

男性

73（76.8）315（81.4）

N.S.

年齢

68 [57，75]

75 [71，80]<0.0001

高血圧症

87（91.6）

336（86.8）

N.S.

脂質異常症

26（23.4）

164（42.4）

0.007

糖尿病

10（10.5）

67（17.4）

N.S.

冠動脈疾患

12（12.6）

115（29.7）

0.0007脳血管障害

11（11.6）60（15.5）

N.S.

慢性腎臓病 ≥ 3b

32（33.7）

114（29.5）

N.S.

透析

6（6.4）

14（3.7）N.S.

慢性閉塞性肺疾患

18（19.0）151（39.0）

0.0002

ASA 分類1：0
2：60（63.2）
3：24（25.3）
4：11（11.6）

1：9（2.3）
2：200（51.7）
3：167（43.2）
4：11（2.8）<0.0001

AD；大動脈解離，TAA；胸部大動脈瘤，ASA；米国麻酔科学会，N.S.；有意差なし

表２ 手術データおよび早期結果

症例数（％）
AD（n = 95）

TAA（n = 387）

P値

0：5（5.3）
1：0
2：26（27.4）
3：23（24.2）
4：22（23.2）
ET：19（20.0）

0：49（12.7）
1：10（2.6）
2：48（12.4）
3：53（13.7）
4：159（41.1）
ET：68（17.6）< 0.0001

脳梗塞

4（4.2）

19（4.9）1.00

脊髄障害1（1.1）

23（5.9）

0.062

塞栓症

1（1.1）

21（5.4）

0.10

在院死亡

011（2.9）

0.13

中枢固定部
（ゾーン）

AD；大動脈解離，TAA；胸部大動脈瘤

リークのため，残存内腸骨動脈塞栓が行われ，内を発症した症例である。急性大動脈解離による破腸骨動脈は両側閉塞していた。さらに TEVAR裂症例で，緊急 TEVAR を行った。術前に肋間により全ての肋間動脈も閉塞したため，胸髄への動脈は血栓閉塞した偽腔起始であり，全て閉塞し血流は極めて乏しくなったと思われるが，SCI はていたが，術前に SCI 症状は認めなかった。緊発症しなかった。それぞれの血流供給源の閉鎖が急のゾーン 2 TEVAR（左総頸動脈直下からステ時間差で行われ，それにより側副血行路が発達しントグラフトを留置する）であり，左鎖骨下動脈ていた可能性がある。

は単純閉鎖を行った。当院到着時には循環動態は症例 3 大動脈解離に対する TEVAR で唯一 SCI

安定しており，術中も含めて低血圧は認めなかっ臨床トピックス：胸部大動脈血管内治療と脊髄障害

A：腹腔動脈B：肋間動脈（Th10）

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C：腰動脈（L3，4）

図１ 症例 4．偽腔内の盗血現象を防ぐために，ゾーン 2 TEVAR と EVAR の前に，偽腔起始の側枝を塞栓。
ステントグラフトにより内膜裂孔が閉鎖され，偽腔への血流を減少させることが治療の目的である。これにより偽腔圧が低下すると，偽腔から起始している側枝は逆行性血流となり，偽腔から側枝へ流れていた血流が，逆に偽腔へ流入するようになる。その盗血現象により脊髄への血流が低下することを防ぐために，あらかじめ偽腔から起始している側枝を塞栓した。

たが，術後 SCI を発症した。血流供給源となり得る左鎖骨下動脈を温存すれば，SCI を予防できた可能性がある。

Ⅴ．SCI 予防目的の胸腹部大動脈瘤術前
肋間動脈塞栓術ドイツのグループが胸腹部大動脈瘤治療時のⅣ．大動脈解離に対する TEVAR 後 SCIの予防

SCI 予防目的で脊髄動脈を術前塞栓した 2 例の報

我々は，大動脈解離に対する TEVAR におい

ントグラフト内挿術が施行され，SCI を発症するて SCI を予防するためには，①脊髄への血流供ことなく，また塞栓術自体にも特に合併症を認給源をできる限り温存すること，②偽腔におけるめなかった。彼らの発想は，肋間動脈を事前に側枝動脈（肋間動脈など）からの盗血現象を防ぐこ塞栓しておく事により，脊髄への側副血行ネッとが重要と考えている。１例を呈示する。

トワークを発達させる preconditioning が目的で

症例 4 解離性の遠位弓部および腹部大動脈瘤の告を行なった 9）。1 例は OSR，1 例は枝付きステあった。その後，胸腹部大動脈瘤 50 例への血管症例

内治療前に肋間動脈の塞栓を行い，その安全性

st

1 ステップとして，偽腔側枝からの盗血を防を評価した 10）。技術的難度が高く，1 セッション

ぐために，偽腔起始の腹腔動脈，Th10 肋間動脈，で塞栓できたのが 22 例，2 セッションが 24 例，ndL3，4 腰動脈の塞栓術を施行した（図１）。2 ステッ

5 セッションを要した症例もあった。最終的にプとして左総頸 - 鎖骨下動脈バイパスと zone 2

77.7% の肋間動脈が塞栓され，SCI の発症は 1 例

TEVAR，腹腔動脈近傍の内膜裂孔の塞栓を施行。

も認めなかった。この結果をもって国際多施設無最後に右内腸骨動脈塞栓と腹部大動脈ステントグ作為化比較試験が組まれており，その結果が待たラフト内挿術（EVAR）を施行した。広範囲大動脈れるところであるが，COVID-19 パンデミックのへのステントグラフト留置となったが，SCI の発影響で試験への患者の組込みが滞っており，研究症は認めなかった。の遅延が生じている 11）。

現代医学 70 巻 1 号68まとめ
真性瘤に対する TEVAR 時 SCI の発症機序は主に塞栓症が関与していると思われる。そのため真腔の壁在血栓が少ない大動脈解離，解離性大動
脈瘤に対する TEVAR における SCI の発症頻度はより低率である。とはいえ，SCI の発症はゼロ
ではなく，患者にとっては悲惨な合併症であることに変わりはない。これを予防するためには，できる限り側副血行となり得る血管を温存することと，偽腔での盗血を防ぐことが重要と思われる。
塞栓症あるいは盗血予防，および側副血行の発達促進目的で，大動脈術前の肋間動脈塞栓は有効な可能性がある。

利益相反
本論文の内容に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

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