競争入札参加資格審査申請書（標準様式）
物品等記載要領

１

基準日

申請資料の記載事項の基準日は、競争参加資格審査の申請をしようとする日の直前の営業年度の終了日（ただし､｢営業所一覧表」については申請日現在）とすること。

２

標準様式の形式
標準様式の形式（Excel形式）については、PDF等の他の形式に変更せずに使用すること。

３

様式１（共通書式）の作成方法(１)

英数字については、半角で入力すること。

(２)

様式上「※」に該当する項目については、記載しないこと。（行政庁において記載すること。）(３)｢01 新規・更新」欄には、該当する申請区分に「○」を記載すること。
なお､「新規」とは、申請先地方公共団体に対して過去に一度も申請を行っておらず初めて申請をする場合又は過去に何度か申請したことがあっても、前回の申請を行っていない場合をいうこと。

(４) 「03 業者コード」欄には、「01」において「更新」の区分を選択した場合において、前回の資格審査に伴い付された業者コードを記載すること。
(５) 「04 法人番号」欄には、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第39条第１項又は第２項の規定により法人番号の指定を受けた者について、国税庁長官から通知された13桁の法人番号を記載すること。なお、個人の場合など、法人番号の通知を受けていない場合には記載を要しないこと。
(６) ｢06 適格組合証明」欄には、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和41年法律第97号）第２条第１項第４号に該当する組合について、経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載すること。
(７) 「09 商号又は名称」欄における株式会社等法人の種類を表わす文字については、下表の略号を用いること。
なお、下表の区分に該当しない法人については、共通様式上の略号を記載する（ ）を空欄とし、右欄に略称表記をせずに記載すること。

合同会社

有限責任事業組合

経常建設共同企業体

略号 （株） （有） （資） （名） （同） （業） （企） （合）

（責）

（共）

特例財団
法人

特例社団
法人

種類

種類

株式会社

有限会社

一般財団
法人

合資会社

合名会社

一般社団
法人

協同組合

協業組合

公益財団
法人
2

企業組合

公益社団
法人

略号

（一財）

（一社）

（公財）

（公社）

（特財）

（特社）

(８) 「11 代表者氏名」欄について、ミドルネームを持つ申請者については、「姓」欄にラストネーム、「名」欄にファーストネーム及びミドルネームを記載すること。また、この方法によることができない場合には、全てを「姓」欄に記載すること。
なお、本標準様式におけるその他の氏名欄についても同様に記載すること。
(９) 「12 本社（店）電話番号」欄及び「16 担当者電話番号」（必要があれば内線番号）欄における市外局番、市内局番及び番号については、（ ）を用いずに、数字のみを記載すること。
(１０) ｢17 担当者メ－ルアドレス」欄については、申請先地方公共団体からの種々の連絡に対応でき得るアドレスを記載すること。
(１１) ｢18 代理申請時使用欄」は、行政書士が代理申請する場合に使用すること。なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記載は不要であること。
(１２) ｢19 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む｡）の場合に、該当する会社区分に「○」を記載するとともに、［ ］内に外国名を、（ ） 内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載すること。外資がない場合には、「外資なし」欄に「○」を記載すること。
なお、「３ 日本国籍会社｣（外資比率：100％）とは100パ－セント外国資本の会社を、「４日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいう。
(１３)｢20 営業年数」欄には、登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から基準日までの期間（１年未満切り捨て）を記載すること。ただし、この間に当該事業を中断した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を記載すること。
(１４) 「21 常勤職員の人数（人）」欄について、「① 技術職員」及び「② 事務職員」の各欄には、基準日の前日において常時雇用している従業員のうち、専ら登録を希望する業種に従事している職員の数を記入し、「③ その他の職員」欄には、それ以外の職員数で法人にあっては常勤役員の数を含めたものを、個人にあっては事業主を含めたものをそれぞれ記載すること。
また、「④ 計」欄に①～③の合計人数を記入し、「⑤ 役職員等」欄に常勤役員又は事業主の数を内数で記載すること。
(１５) 「22 設立年月日（和暦）」欄については、登記事項証明書記載の設立年月日を記載すること。なお、個人の場合には記載を要しないこと。
(１６) 「23 みなし大企業」欄については、中小企業基本法（昭和38年法律第154号）第２条第１項第１号に規定する中小企業のうち、発行済株式の総数又は出資金額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業、発行済株式の総数又は出資金額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業、大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業のいずれかに該当する中小企業（みなし大企業）は、「下記のいずれかに該当する」欄に「○」を記載し、上記に該当しない場合は「該当しない」欄に「○」を記載する
こと。
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４様式４－１ 競争参加資格希望営業品目表・経営状況調査表の作成方法【物品製造・役務の提供等】(１) 様式４－１（物品製造等）の「24 希望する資格の種類等」については、次により記載すること。
ア 希望する資格の種類を選択（複数選択可）し、「資格の種類」の右の欄に「○」を記載すること。
イ 「営業品目」欄については、希望する競争参加資格希望営業品目を選択し、各「コード」の左の欄に「○」を記載すること。
(２) 様式４－１（役務の提供等）の「25 希望する資格の種類等」については、次により記載すること。
ア 希望する資格の種類を選択（複数選択可）し、「資格の種類」の右の欄に「○」を記載すること。
イ 「営業品目」欄については、申希望する競争参加資格希望業種を選択し、各「コード」の左の欄に「○」を記載すること。
(３)

様式４－１（経営状況調査表）については、次により記載すること。
ア 「26 製造・販売等実績」については、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の「 年 月から 年 月まで」と記載された欄に、該当する決算期の年月を記載すること。
「直前々年度分決算」欄に審査基準日直前１年度分決算の前の決算による実績高を、「直前年度分決算」欄に審査基準日直前の決算による実績高を、及び「前２ヶ年間の平均実績高」欄には両決算に基づき算定した前２ヶ年間の平均実績高を、それぞれ登録を希望する業種ごとに記載すること（百円単位は四捨五入）。
決算が１事業年度１回の場合には、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の各欄は、当該左右欄のうち右欄のみに記載すること。
個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に係るものに限る。）を含めた実績を記載すること。
登録を希望する営業品目ごとに記載する必要はないこと。また、建設工事、測量の実績を含めないこと。この他に、他の資格を有しており、当該実績高を計上している場合は、その実績についても含めないこと。
イ 「27 自己資本額」欄は、「① 株主資本」欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込証拠金を加え自己株式を減じた額（百円単位は四捨五入）を記載すること（有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額）。外資系企業の場合には、「① 株主資本」欄の下段（ ）内に外国資本の額を内数で記載すること。
組合の場合は組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計額を記載すること。
また、個人（所得税青色申告決算書により確定申告を行う者）の場合は、確定申告控えにある貸借対照表から、（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主で算出した金額を個人事業者における「株主資本」とすること。その他、評価・換算差額等、新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にないため、「④ 計」欄には同じ金額が入る4こと。
なお、個人（所得税の確定申告書Ｂにより確定申告を行う者）の場合は、確定申告書から確認できないため、自己資本額は「0」での申請となること。
「② 評価・換算差額等」欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地再評価差額金があった場合には、その合計の額を記載すること。
「③ 新株予約権」欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載すること。
ウ 「28 経営状況（流動比率）」欄について、「① 流動資産」及び「② 流動負債」の各欄は、直前１年度分決算によって記載すること（百円単位は四捨五入）。
｢③ 流動比率」欄は、それぞれ小数点以下第二位の数値を四捨五入して小数点以下第一位までの数値を記載すること。
エ 「29 設備の額」欄は、様式４－１①（物品製造等）の「24 希望する資格の種類等」において、「物品の製造」を選択した場合のみ記載すること。具体的には、貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の額）より、「① 機械装置類」は、機械装置の金額、「② 運搬具類」は、車両運搬具の金額、「③ 工具その他」は、構築物、工具器具及び備品、建設仮勘定、リース資産の金額（土地、建物（その付帯設備を含む）は含まないこと）を記載すること。
※ 設備にリース資産を計上する場合、貸借対照表にはリース資産として一括した金額しか記載されないため、リース資産を計上する場合には、任意に作成している減価償却に関する明細書や、設備とリース残高が分かる資料を添付すること（なお、貸借対照表に計上されていない資産は、別途明細があってもその金額は計上できない。）。
オ 「30 主たる事業の種類」欄については、申請者の主たる事業の種類に該当する区分を１つ選択し、「○」を記載すること。

主たる事業の種類
1.物品の製造
a.ゴム製品
b.その他
2.物品の販売

c.卸売
d.小売

3.役務の提供等

e.ソフトウェア業
又は情報処理サービス業

f.旅館業
g.サービス業

内容「日本標準産業分類」の大分類Ｅ－製造業の中分類19（ゴム製品製造業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｅの上記「a.ゴム製品」製造業以外の製造業をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｉの中分類50から55までをいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｉの中分類56から61及び大分類Ｍの中分類76（飲食店）及び77（持ち帰り・配達飲食サービス業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｇ－情報通信業の中分類39（情報サービス業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｍ－宿泊業、飲食サービス業の中分類75（宿泊業）をいう。
「日本標準産業分類」の大分類Ｇ（情報通信業）の中分類
38（放送業）及び小分類411（映像情報制作・配給業）、
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h.その他
4.物品の買受け

i.立木竹
j.その他

412（音声情報制作業）、415（広告制作業）及び416（映像・サービス業音声・文字情報制作に附帯するサービス業）、大分類Ｋ（不動産業、物品賃貸業）の小分類693（駐車場業）及び中分類70（物品賃貸業）、大分類Ｌ（学術研究、専門・技術サービス業）、大分類Ｎ（生活関連サービス業、娯楽業）。ただし、小分類791（旅行業）を除く、大分類Ｏ（教育、学習支援業）、大分類Ｐ（医療、福祉）、大分類Ｑ（複合サービス事業）、大分類Ｒ（サービス業（他に分類されないもの））をいう。
上記「a．ゴム製品」「b．その他」「c．卸売」「d．小売」「e．ソフトウェア業又は情報処理サービス業」「f．
旅館業」「g．サービス業」を含まない全ての業種をいう。
立木竹を扱う買受け業。
上記「i.立木竹」以外の営業品目を扱う買受け業。

※ 業者分類は、中小企業庁発行の「官公需契約の手引き」に基づくもの。
カ 「31 営業年数の詳細」の「④営業年数」欄の年数は、共通様式の｢20 営業年数」欄の年数と一致させること。

５

添付資料の作成方法※ 添付資料のうち官公署が行った証明資料については、内容が鮮明である場合に限り、写しによって差し支えないこと。
※ なお、公的機関の証明書については、申請日より３ヶ月前までのものを有効とすること｡
ア 営業所一覧表（様式４－２）
この様式については申請日現在で作成するとともに、様式の末尾にある記載要領に従って記載することとすること。
なお、記載欄が不足する場合には、同一の様式を用いて２頁目以降を作成すること。
イ 登記事項証明書
登記事項証明書とは、商業登記法（昭和38年法律第125号）第６条第５号から第９号に規定する株式会社登記簿等に記録されている事項を証明した書面（同法第10条に規定する書面をいう。）をいい、法人が提出すること。提出する登記事項証明書の種類は、「履歴事項全部証明書」とすること。
また、申請者が外国事業者の場合は、登記事項証明書に代えて、当該国の管轄官庁又は権限のある機関の発行する書面とすることができること。
ウ 財務諸表類（１年分）
申請者が自ら作成している直前１年間の事業年度分に係る貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損失処理）計算書（個人にあっては、確定申告時に提出する資料）をいうこと。
会社法及び会社計算規則により計算資料を作成する法人にあっては、貸借対照表及び損益計算書をいうこと。
エ 納税証明書
未納税額のないことが分かる税務官公署が発行する証明書であって、申請先地方公共団体が求めるものをいうこと。
6オ 委任状（代理人により申請する場合）
代理人による申請をする場合には、申請者の代表者から競争参加資格審査の代理申請をする権限について委任する旨を明記した委任状を作成して提出すること。（正本を提出すること。）
なお、委任状の要件は以下のとおり。
(ア) 委任状の日付が申請から３ヶ月以内のものであること(イ) 委任の範囲が具体的に記載してあること（ただし、資格決定通知書の受領の権限を委任することはできない。）(ウ) 受任者が行政書士の場合は、登録番号（行政書士証票の番号）の記載があること(エ) 委任者・受任者の氏名、住所の記載があること
カ 減価償却に関する明細書（リース資産計上時）
物品の製造に係る登録を希望する場合で、申請時の貸借対照表に、「リース資産」の項目を設けている場合、申請時にリース資産を機械装置類等の額として計上することが可能であるところ、計上する場合は、具体的な設備内容を判断するため、機械設備や車両等のそれぞれの資産額が分かる資料又はリース残高が確認できる資料、減価償却に関する明細書等を提出すること。

６

追加項目等

上記の項目及び添付資料のほか、申請先地方公共団体において、独自に項目等を追加している
場合には、当該追加項目等について、申請先地方公共団体が指定する様式等により提出すること。
なお、申請先地方公共団体が追加で提出を求めている項目等は、別紙「追加項目等一覧」のとおり。

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