☆指定(更新)申請

提出書類チェック表「(介護予防)小規模多機能型居宅介護」※事業所の平面図以外は全てＡ４紙とし、下記№の順で提出してください。
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添付書類

1 提出書類チェック表様式
本紙

2 指定（更新）審査手数料納付書の写し

チェック項目□ 全ての項目と申請書類を確認、チェックを入れているか□ 領収済印のある領収書控えをＡ４紙にコピーしているか□ 申請者名称、代表者職氏名、住所が登記簿謄本と一致しているか

3 指定（更新）申請書

別紙様式第二 □ 実施事業所に誤りはないか、指定年月日、事業所番号に誤りはないか
号（一）または□ 事業所名称、所在地、電話番号が付表、運営規程と一致しているか（二）

4 付表（事業所の指定に係る記載事項）

付表第二号
（六）

□ 申請日を記載しているか

5 登記事項証明書（登記簿謄本）□人員は勤務形態一覧表、運営規程と一致しているか□ 登記事項証明書は、申請日前３ヵ月前までに発行されたものか□ 管理者、従業員全員の４週間分の毎日の勤務時間数を記載しているか□ 日々の勤務時間、職種、兼務関係、常勤・非常勤が明らかか□ 賃金台帳と同月のものになっているか□ 管理者は常勤か□ 介護従業者のうち１人以上は常勤か□ 介護従業者のうち１人以上は看護師又は准看護師か（非常勤可）

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従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表※提出月直近の確定分

標準様式
１□ 看護師又は准看護師の資格証の写しを添付しているか□ 通いサービスの前年度平均利用者数を記載しているか□ 夜間及び深夜の時間帯について記載しているか（昼間の時間帯）□ 介護従業者は通いサービス利用者の数が３又はその端数を増すごとに常勤換算方法で１以上か□ 訪問サービスを行う介護従業者が１以上確保されているか（夜間及び深夜の時間帯）□ 夜勤１人、宿直１人以上を確保しているか（宿直者もわかるように記載する）□ 同一場所における全ての事業について作成しているか

7 組織体制図□ 従業者の氏名が記入されているか（兼務関係がわかるか）（新規指定の場合）
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる書類□ 加入している場合はそれを証明できる書類の写しを添付しているか

8□ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表と同月のものになっているか（指定更新の場合）
賃金台帳 ※提出月直近の確定分□ 管理者及び配置されている全従業員分が記載されているか□ 認知症対応型サービス事業開設者研修修了証の写しを添付しているか

代表者の経歴書（代表者に必要とされる研9 修の修了証）

標準様式
２□ 介護保険施設等の従業員として認知症である者の介護に従事した経験又は保健医療サービスもしくは福祉サービスの経営に携わった経験を有しているか□ 氏名、住所、電話番号、主な職歴に誤りはないか□ 申請時までの経歴が省略なく記載されているか□ ３年以上認知症である者の介護に従事した経験があるか

管理者の経歴書（管理者に必要とされる研10 修の修了証）

標準様式
２□ 認知症介護実践研修修了証及び認知症対応型サービス事業管理者研修修了証の写しを添付しているか□ 氏名、住所、電話番号、主な職歴に誤りはないか□ 申請時までの経歴が省略なく記載されているか□ 居間、食堂、台所、宿泊室、浴室等事業に使用する箇所及び備品の配置及び面積がわかるように記載しているか□ 消火設備その他の非常災害に際して必要な設備（消火器、火災通報装置、スプリンクラー、非常口等）の設置位置を記載しているか

11 事業所の平面図（写真等）

標準様式
３□ 寸法は内寸で記入しているか□ 居間、食堂の面積算出根拠を記入しているか□ 宿泊室はプライバシーが確保され、面積が7.43㎡以上あるか（通いサービス定員が15人を超える場合）□ 居間及び食堂は、合計面積が利用定員１人当たり３㎡以上か12 設備・備品等に係る一覧表

標準様式
４□ 消防設備その他の非常災害に際して必要な設備が記載されているか1

☆指定(更新)申請

提出書類チェック表「(介護予防)小規模多機能型居宅介護」※事業所の平面図以外は全てＡ４紙とし、下記№の順で提出してください。
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添付書類

様式

チェック項目□ 建築基準法における検査済証□ ①建築物13※増築・改修・用途変更した場合はその際の確認済証及び工事完了届□ ②エレベーター （ある場合）

建物に係る証明（検査済証、不動産登記簿等）□ 消防法における消防用設備等検査済証□ 不動産登記簿（自己所有の場合）□ 賃貸借契約書及び賃料支払が確認できる書類 （賃貸の場合）□ 事業の目的及び運営の方針□ 従業者の職種、員数及び職務内容□ 営業日及び営業時間□ 指定小規模多機能型居宅介護の登録定員及び通い、宿泊サービスの利用定員□ 指定小規模多機能型居宅介護の内容及び利用料その他の費用の額

14 運営規程□ 通常の事業の実施地域□ サービス利用に当たっての留意事項□ 緊急時等における対応方法□ 非常災害対策□ 虐待の防止のための措置□ その他の運営に関する重要事項□ 運営規程の概要□ 勤務体制15 重要事項説明書□ 苦情相談窓口、苦情を処理するために講じる措置の概要□ 事故発生時の対応□ その他の利用者のサービスの選択に資する重要事項 （利用料含む）□ 介護サービスの内容16 利用契約書□ 契約解除の条件について、利用者、事業者双方の定めがあるか□ 個人情報の利用について利用者及び利用者家族（代理人）からの同意を得る旨の記載をしているか□ 利用者からの相談又は苦情に対応する常設の窓口・担当者の設置（担当者名や連絡先）□ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順

利用者からの苦情を処理するために講ずる 標準様式
５17 措置の概要□ その他参考事項□ 保険者、公的機関の相談窓口※市：太宰府市介護保険担当 092-921-2121※国保連：福岡県国民健康保険団体連合会 092-642-7859□ 直近年度のものか決算報告書（貸借対照表、損益計算書等）

18 ※法人全体、事業所□ 法人全体、事業所ごとの直近の決算状況がわかる書類を提出しているか□ 損害賠償保険証書の写し又は損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類（契約手続き中の場合は申込書及び領収書の写し）を添付しているか損害賠償発生時に対応しうることを証明する

19 書類□ 送迎等車輌の写真（ナンバーが確認できるもの）、車検証写し、任意保険証写しを添付しているか

20 協力（歯科）医療機関との契約書の写し□ 契約書に夜間・休日等緊急対応、入院対応の記載があるか

介護老人福祉施設等との連携体制及び支21
援体制の概要□ 夜間における緊急時対応等のための連携・支援体制について記載しているか※施設との契約内容又は協議の内容を記載した書面があれば添付する

22 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別添□ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は正確に記載しているか23

誓約書（介護保険法第78条の２第４項各号及び第115条の12第２項各号）

標準様式
６

誓約書（太宰府市介護サービス事業者の指 参考様式
24 定等に関する規則第２条第３項各号）
６−２
当該事業所に勤務する介護支援専門員一
標準様式
25 覧
７（介護支援専門員証の写し）

26 運営推進会議の構成員
自己点検シート

27 （介護予防）小規模多機能型居宅介護
28 事業所のパンフレット□ 申請者名称、代表者職氏名、申請日を記載しているか□ 別紙①〜③のうち対象となるものが添付されているか□ 申請者名称、代表者職氏名、住所、申請日を記載しているか□ 小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写しを添付しているか□ 氏名、登録番号は正確に記載しているか□ 介護支援専門員証の写し（Ａ４紙にコピー）を添付しているか

参考様式
８□ 氏名、構成区分、職名等について正確に記載しているか ※市職員については、職名のみでも可

別添□ 自己点検により、点検結果「適」「不適」を記載しているか□ 作成している場合は提出

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