は じ め に構想から10年以上が経ち，やっと生まれた看護マニュアルです．テレビで障がい者情報バラエティー番組や，身体障がい者が一生懸命に取り組む姿に感動する番組が放送されることも多くなりました．一方，地域医療が重視され，障がい児・者も施設から出て地域で暮らすようになりました．全国各地の一般病院を，障がい児・者が受診することが今後増加すると思います．手術が必要なとき，まずは手術室のナースが対応することになるでしょう．いつもとは違った状態で入室する症例に対して，臨機応変に十分対応できるように，たくさんの知識や技術，考え方などの情報を盛り込みました．
前半は，いわゆる小児外科の代表的な症例を呈示しました．実際の症例と比較して類推することで対応策がリストにできると思います．その次には，合併症として身体的障害や精神的障害を持った症例を呈示しました．具体的に対応策が示されています．続いて，MRI
検査の看護や，被虐待児の看護，家族の看護を記載し，幅広い看護に役立つ内容にしまし
た．各章に Q ＆ A を設けましたので，理解度を確認することができます．コーヒーブレイ
クでは，現場のつぶやきを聞いてもらう企画です．最後に愛知県心身障害者コロニー中央病院の各科の先生方から，一般病院の手術室の看護師の皆様へ一言いただきました．障がい児・者への対応の参考になるでしょう．
その時その場で役立つマニュアルとしても，時間外の読物としても知識や技術を習得でき，また，思索にふける材料としても役立つものにしました．編者に何でも問い合わせてください．新しい知見を報告してくださることも歓迎します．この本の内容が最終目的ではなく，これからも，いつでも，どこでも，誰にでも，質の高い医療や看護が提供できる世界を実現していきたいと思います．
最後になりましたが，お忙しい中，素晴らしい原稿をご執筆いただいた執筆者の皆様とお力添えくださった金芳堂の皆様，特に三島民子さんと一堂芳恵さんに心から御礼申し上
げます．

平成29年12月

重見 研司

i●編集・執筆者一覧（執筆順）― ―――――――――――――――――――――――――――
編集
重 見 研 司福井大学医学部器官制御医学講座麻酔・蘇生学分野教授

執筆者（執筆順）
沖高 司

愛知県青い鳥医療福祉センター顧問

橘一 也

大阪母子医療センター麻酔科主任部長

中 林 頼 子

大阪母子医療センター看護部

糟 谷 周 吾国立成育医療研究センター病院手術・集中治療部麻酔科

犬童万里代

元国立成育医療研究センター病院看護部（手術室）

五十嵐あゆ子

宮城県立こども病院麻酔科部長

川 名

信

宮城県立こども病院副院長

山 木 曜 子

宮城県立こども病院看護部

虻川有香子

東京女子医科大学病院麻酔科講師

村 上

京都府立医科大学附属北部医療センター麻酔科准教授／

剛

京丹後市立久美浜病院麻酔科部長

広 木 公 一神奈川県立こども医療センター麻酔科

水野圭一郎

福岡市立こども病院手術・集中治療センター診療統括部長

出 嶋

福岡市立こども病院看護部（手術・中央材料部）

愛

吉 岡 良 恵福岡市立こども病院看護部 PICU 看護師長

宮 澤 典 子

東京都立小児総合医療センター麻酔科医長

繼

東京都立小児総合医療センター形成外科渉

玉 田 一 敬東京都立小児総合医療センター形成外科医長

米 谷 恭 子

東京都立小児総合医療センター看護部看護師長（手術室）

原

千葉県こども病院麻酔科部長真理子

成 田 湖 筍埼玉県立小児医療センター麻酔科

辻村亜希子

埼玉県立小児医療センター看護部（手術室）

名和由布子

北海道立子ども総合医療・療育センター麻酔科医長

若山江里砂

愛知県心身障害者コロニー中央病院麻酔科部長

加 藤 千 恵愛知県心身障害者コロニー中央病院看護部看護師長

谷 藤 修 平愛知県心身障害者コロニー中央病院看護部

中 尾 愛 子愛知県心身障害者コロニー中央病院看護部

牧野多可美

愛知県心身障害者コロニー中央病院看護部

名護千登世

愛知県心身障害者コロニー中央病院看護部

上 北 郁 男

千船病院麻酔科

iii

iv

白川潤一郎

兵庫県立こども病院看護部（手術室）

奥 井 悠 介聖隷浜松病院麻酔科医長

鳥 羽 好 恵聖隷浜松病院手術センター副センター長／麻酔科部長

佐宗加奈子

聖隷浜松病院看護部

松永由美子

聖隷浜松病院看護部

中 山 久 実

聖隷浜松病院看護部

熊 谷 俊 幸くま在宅クリニック院長／中部大学生命健康科学部教授

安 江 昌 子愛知県心身障害者コロニー中央病院看護部

重 見 研 司福井大学医学部器官制御医学講座麻酔・蘇生学分野教授

青池智小都

福井大学大学院医学系研究科附属地域医療高度化教育研究センター

阿 部 世 紀長野県立こども病院麻酔科副部長

前 田 奈 美長野県立こども病院看護部

近 藤 美 喜長野県立こども病院看護部

篠 原 朋 未長野県立こども病院看護部

長 瀬 静 香長野県立こども病院看護部

藤 井

遥

長野県立こども病院看護部

森本奈々恵

長野県立こども病院看護部

前 田 知 香大阪市立総合医療センター麻酔科

奥 谷

龍

大阪市立総合医療センター麻酔科

小 西 良 子大阪市立総合医療センター看護部

友 田 明 美福井大学子どものこころの発達研究センター発達支援研究部門教授

白 石 裕 子

東京工科大学医療保健学部看護学科准教授

滝口慎一郎

福井大学医学部附属病院子どものこころ診療部

奥 山 克 巳静岡県立こども病院麻酔科科長

池田裕美子

静岡県立こども病院看護部

丸 山 幸 一愛知県心身障害者コロニー中央病院小児神経科部長

水 野 誠 司愛知県心身障害者コロニー中央病院小児内科部長

吉 田太

愛知県心身障害者コロニー中央病院院長

吉 川徹

愛知県心身障害者コロニー中央病院児童精神科医長

看護キャリアアップ部門

加 藤 純 爾愛知県心身障害者コロニー中央病院副院長

伊 藤 弘 紀愛知県心身障害者コロニー中央病院整形外科部長／リハビリテーション室長

長 坂 昌 登愛知県心身障害者コロニー中央病院副院長

目

Ⅰ

次

総論
1 ．障がい児・者に関わる医療および療育環境の進展………………………………………… 3
2 ．原疾患に付随して起こる心身の障害………………………………………………………… 4
3 ．医療および在宅介護に対する公的支援……………………………………………………… 6

Ⅱ

各論
1章

未熟児

1 ．未熟児の総論・概要…………………………………………………………………………… 9
2 ．未熟児の手術の特性…………………………………………………………………………… 9
3 ．未熟児の麻酔の特性……………………………………………………………………………10
4 ．未熟児の手術室看護……………………………………………………………………………11
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………12
1 ）食道閉鎖症…………………………………………………………………………………122 ）横隔膜ヘルニア……………………………………………………………………………143 ）先天性嚢胞状腺腫様形成異常……………………………………………………………154 ）停留精巣……………………………………………………………………………………17
5 ）未熟児を既往にもつ鼠径ヘルニア………………………………………………………18

2章

水頭症

1 ．水頭症の総論・概要……………………………………………………………………………21
2 ．水頭症の手術の特性……………………………………………………………………………21
3 ．水頭症の麻酔の特性……………………………………………………………………………22
4 ．水頭症の手術室看護……………………………………………………………………………22
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………23
1 ）脳瘤…………………………………………………………………………………………23
2 ）脳内出血後水頭症…………………………………………………………………………24
3 ）先天性水頭症，全前脳胞症………………………………………………………………26

v

3章

二分脊椎症

1 ．二分脊椎症の総論・概要………………………………………………………………………28
2 ．二分脊椎症の手術の特性………………………………………………………………………28
3 ．二分脊椎症の麻酔の特性………………………………………………………………………29
4 ．二分脊椎症の手術室看護………………………………………………………………………29
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………30

4章

先天性股関節脱臼

1 ．先天性股関節脱臼の総論・概要………………………………………………………………34
2 ．先天性股関節脱臼の手術の特性………………………………………………………………34
3 ．先天性股関節脱臼の麻酔の特性………………………………………………………………35
4 ．先天性股関節脱臼の手術室看護………………………………………………………………35
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………36

5章

内反足

1 ．内反足の総論・概要……………………………………………………………………………39
2 ．内反足の手術の特性……………………………………………………………………………39
3 ．内反足の麻酔の特性……………………………………………………………………………40
4 ．内反足の手術室看護……………………………………………………………………………40
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………42

6章

側弯症

1 ．側弯症の総論・概要……………………………………………………………………………44
2 ．側弯症の手術の特性……………………………………………………………………………44
3 ．側弯症の麻酔の特性……………………………………………………………………………45
4 ．側弯症の手術室看護……………………………………………………………………………45
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………46

7章

副耳，耳瘻孔1 ．副耳，耳瘻孔の総論・概要……………………………………………………………………49
2 ．副耳，耳瘻孔の手術の特性……………………………………………………………………49
3 ．副耳，耳瘻孔の麻酔の特性……………………………………………………………………50
4 ．副耳，耳瘻孔の手術室看護……………………………………………………………………50
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………51
1 ）両側先天性耳瘻孔…………………………………………………………………………51vi2 ）右副耳………………………………………………………………………………………51

8章

斜視

1 ．斜視の総論・概要………………………………………………………………………………55
2 ．斜視の手術の特性………………………………………………………………………………55
3 ．斜視の麻酔の特性………………………………………………………………………………55
4 ．斜視の麻酔の手術室看護………………………………………………………………………56
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………57

9章

口唇口蓋裂

1 ．口唇口蓋裂の総論・概要………………………………………………………………………60
2 ．口唇口蓋裂の手術の特性………………………………………………………………………60
3 ．口唇口蓋裂の麻酔の特性………………………………………………………………………60
4 ．口唇口蓋裂の手術室看護………………………………………………………………………61
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………62
1 ）斜顔裂………………………………………………………………………………………62
2 ）横顔裂………………………………………………………………………………………63

10章

脳性麻痺（重症型または重症心身障害）

1 ．脳性麻痺の総論・概要…………………………………………………………………………67
2 ．脳性麻痺の手術の特性…………………………………………………………………………67
3 ．脳性麻痺の麻酔の特性…………………………………………………………………………68
4 ．脳性麻痺の手術室看護…………………………………………………………………………68
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………69
1 ）気管切開術…………………………………………………………………………………69
2 ）腕頭動脈離断術……………………………………………………………………………71
3 ）大腿骨減捻内反術…………………………………………………………………………73
4 ）胃食道逆流症・胃瘻造設術………………………………………………………………74
5 ）脊椎固定術…………………………………………………………………………………74

11章

精神遅滞

1 ．精神遅滞の総論・概要…………………………………………………………………………77
2 ．精神遅滞患者の手術の特性……………………………………………………………………77
3 ．精神遅滞患者の麻酔の特性……………………………………………………………………77
4 ．精神遅滞の手術室看護…………………………………………………………………………78vii

5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………80
1 ）ミトコンドリア病…………………………………………………………………………80
2 ）コルネリア・デ・ランゲ症候群…………………………………………………………82
3 ）CHARGE 症候群…………………………………………………………………………85
4 ）4p- 症候群…………………………………………………………………………………86

12章

ダウン症

1 ．ダウン症の総論・概要…………………………………………………………………………90
2 ．ダウン症の手術の特性…………………………………………………………………………91
3 ．ダウン症の麻酔の特性…………………………………………………………………………91
4 ．ダウン症の手術室看護…………………………………………………………………………92
5 ．症例提示…………………………………………………………………………………………93
1 ）睡眠時無呼吸と感冒がある症例…………………………………………………………932 ）環軸椎不安定性があり整形外科で経過観察中の症例…………………………………94

13章

13トリソミー，18トリソミーに対する気管切開術

1 ．13トリソミー，18トリソミーの総論・概要…………………………………………………98
2 ．13トリソミー，18トリソミーに対する気管切開術の特性…………………………………98
3 ．13トリソミー，18トリソミーに対する気管切開術の麻酔の特性…………………………99
4 ．13トリソミー，18トリソミーに対する気管切開術の手術室看護…………………………99
5 ．症例提示……………………………………………………………………………………… 100

14章

代謝異常症

1 ．代謝異常症の総論・概要…………………………………………………………………… 103
2 ．代謝異常症の手術の特性…………………………………………………………………… 103
3 ．代謝異常症の麻酔の特性…………………………………………………………………… 104
4 ．代謝異常症の手術室看護…………………………………………………………………… 104
5 ．症例提示……………………………………………………………………………………… 1051 ）ムコ多糖症……………………………………………………………………………… 1052 ）原発性高シュウ酸尿症（家族間臓器移植症例）…………………………………… 106

15章

筋疾患

1 ．筋疾患の総論・概要………………………………………………………………………… 109
2 ．筋疾患の手術の特性………………………………………………………………………… 109
3 ．筋疾患の麻酔の特性………………………………………………………………………… 110viii

4 ．筋疾患の手術室看護………………………………………………………………………… 110
5 ．症例提示……………………………………………………………………………………… 111

16章

自閉症

1 ．自閉症の総論・概要………………………………………………………………………… 114
2 ．自閉症の手術の特性………………………………………………………………………… 114
3 ．自閉症の麻酔の特性………………………………………………………………………… 115
4 ．自閉症の手術室看護………………………………………………………………………… 115
5 ．症例提示……………………………………………………………………………………… 118
1 ）歯科治療………………………………………………………………………………… 118
2 ）網膜剥離術……………………………………………………………………………… 120

17章

頻回手術症例

1 ．頻回手術症例の総論・概要………………………………………………………………… 125
2 ．頻回手術症例の手術の特性………………………………………………………………… 125
3 ．頻回手術症例の麻酔の特性………………………………………………………………… 125
4 ．頻回手術症例の手術室看護………………………………………………………………… 127
5 ．症例提示……………………………………………………………………………………… 1291 ）胆道閉鎖症術後非代償性肝硬変……………………………………………………… 1292 ）血管奇形………………………………………………………………………………… 130

18章

MRI 検査1 ．MRI の総論・概要… ……………………………………………………………………… 133
2 ．MRI 検査の特性… ………………………………………………………………………… 133
3 ．MRI 検査中の麻酔・鎮静の特性… ……………………………………………………… 134
4 ．MRI 検査の看護… ………………………………………………………………………… 134
5 ．症例提示（実際の流れ）… ………………………………………………………………… 136

19章

被虐待児

1 ．被虐待児の総論・概要……………………………………………………………………… 140
2 ．被虐待児の手術の特性……………………………………………………………………… 140
3 ．被虐待児の麻酔の特性……………………………………………………………………… 141
4 ．被虐待児の手術室看護……………………………………………………………………… 142
5 ．症例提示……………………………………………………………………………………… 145

ix

20章

手術を受ける障がい児・者の家族の看護

1 ．手術を受ける障がい児・者の家族の看護………………………………………………… 148
2 ．父親・母親…………………………………………………………………………………… 149
3 ．同胞…………………………………………………………………………………………… 149
4 ．祖父母・親戚………………………………………………………………………………… 149
5 ．症例提示……………………………………………………………………………………… 150
1 ）母親のいない患児の家族看護………………………………………………………… 150

Ⅲ

各科医師から一言
1 ．小児神経科から……………………………………………………………………………… 155
2 ．小児内科から………………………………………………………………………………… 156
3 ．内科から……………………………………………………………………………………… 157
4 ．児童精神科から……………………………………………………………………………… 158
5 ．小児外科から………………………………………………………………………………… 159
6 ．整形外科から………………………………………………………………………………… 160
7 ．脳神経外科から……………………………………………………………………………… 161
8 ．麻酔科から…………………………………………………………………………………… 162

索

引………………………………………………………………………………………………… 163

○×クイズ

x

解答編………………………………………………………………………………… 169

Ⅰ
総

論

Ⅰ
総

論

1 ．障がい児・者に関わる医療および療育環境の進展
近年，障がい児・者を取り巻く医療および療育環境は下記のような様々な変化を遂げ，障がい児・者にとって活動しやすい社会になりつつあります．
第一に人工肺サーファクタントの開発や高頻度振動換気法など，新生児呼吸管理の進歩によるハ
イリスクの新生児の救命と同時に，診断技術の進歩も加わり，核黄疸や低酸素性虚血性脳症など合併症の予防・治療が進み，脳性麻痺の発症病態に変化が起きています．
また心肺など内臓系の重度先天奇形も治療技術の進歩により救命され，生命維持および QOL（Quality of Life）の向上への様々な取り組みがなされています．その一つに重度の摂食または呼吸障害を有する児・者も医療機器の簡易小型化により在宅での医療的ケアが可能となりました．
第二に多くの先天性疾患はこれまで手足，顔面などの小奇形といった身体的特徴により臨床診断がなされていましたが，遺伝子検査を始めとした診断技術の進歩により，確定診断が早期に可能となりました．その結果，疾患の臨床経過が予測され，成長・発達に向けた適切な医療および療育指導が可能となりました．
第三に1965年代導入されたボバース法，ボイタ法など脳性麻痺の早期療法が全国に普及・進化し，同時に障がい児療育の重要性が理解され，市町村レベルで地域療育センターの設置が進められました．その結果，地域差はありますがどんな障がい児も必要な訓練指導を受け，また集団療育に参加
し，就学に向けた準備が可能となりました．
第四に1980年国際障害者年においてノーマライゼーションの理念の導入のもと，環境面のバリア・フリー化と自立運動が進められ，また2005年障害者自立支援法の制定により，重度の障がい者も色々な支援により希望する社会参加が可能となりました．この考えは医療にも変化を及ぼし，特にリハ
ビリテ－ションにおいては障害の軽減をあくまで追求するのではなく，残存障害の中で社会的自立を目指した QOL 向上が目標となりました．外科治療においても日常の活動および介護を容易にする
目的で，重症児に対しても多領域で色々な取り組みが行われるようになりました．

3

2 ．原疾患に付随して起こる心身の障害
心身に障害を伴う先天性疾患では，原因治療が困難で対症的治療が主となり，障害によっては一旦症状が改善されても，成長と共に再発する可能性があります．実際には原疾患に付随して，または二次的に起こる心身の障害は下記のように広範囲に及び，複数の障害を伴うことが多いです．

1 ）摂食障害
重症児では摂食困難なことが多く，摂取状況に応じて摂食・嚥下機能を評価して機能に合せた食事形態および介助方法が指導されます．誤嚥などにて摂食困難な場合，経鼻経管栄養に完
全に変更するか，不足栄養を一時的に経管で補います．経鼻経管栄養が長期にわたり，胃管挿い ろう

入が疼痛などで困難な場合，胃瘻の造設が必要となります．

2 ）呼吸障害

えん げ

ご えん

重症児では嚥下障害により誤嚥を起こすとか，咽頭部の慢性炎症などによる気道の狭窄または胸郭の低運動性により，換気不良が起こることがあります．呼吸障害の病態を十分把握しての対応が必要となります．

3 ）知的障害
日常会話が可能なものから，全く意思疎通ができない重度なものまで知的障害は広範囲に及びます．情緒障害を伴う自閉症などでは発語があってもほとんど一方的で意思疎通が困難で，行動面でも拘りが強く不動であるとか，また逆に刺激に対して過剰な反応を示す傾向にあります．
意思疎通の困難例では，顔の表情など身体の反応と家族からの情報により，本人の気持ちを判断することが大切です．

4 ）感覚障害
二分脊椎など脊髄障害では，麻痺レベルに応じて下肢など神経支配領域の知覚麻痺が生じまじょくそうす．そのため一定の姿勢を長時間保持する時には，褥瘡防止を目的に臥位では仙骨，踵部，また側臥位では大転子，外果のような骨突出部に円座などをあてがい，除圧が必要です．また保温処置を行う時は接触部の低温熱傷に注意します．栄養障害を伴う重症児においても同様の対応が必要とされます．

45 ）骨脆弱性
重症児では自発運動が少なく一定の臥位姿勢で生活することが多いため廃用性萎縮が起こりやすく，また栄養の問題も加わり骨は脆弱となりやすいです．骨脆弱性を伴う骨形成不全症と同様に寝たきりの重心児においては，姿勢変換時には過度な力を加えず無理のない肢位をとるように注意します．

6 ）筋緊張異常
脳性麻痺の乳幼児では病的反射が残存し，頭部の動きや音刺激などで反射的に上下肢および体幹の筋緊張が起こり，後弓反張など特異的な姿勢をとる特徴があります．そのため鎮静が進
むまでは頭部の保持に注意が必要です．一方，筋疾患および中枢性障害により筋緊張低下が著かえるし い明で上下肢とも弛緩した蛙肢位の無力児状態を呈することもあります．

7 ）四肢，脊柱変形
脳性麻痺の重症例では緊張性反射および重力の影響で特異的な 3 つの肢位，すなわち①下肢交叉位，② wind-swept 肢位（下肢を屈曲して片方に倒された肢位），③蛙肢位を示し，年齢が進むと徐々にその肢位で固定化され下肢変形および脊柱側弯変形が形成されることが多いです．wind-swept 肢位に多く重度化しやすい脊柱側弯変形は弯曲の部位，程度により摂食とか呼吸機能などに悪い影響を及ぼすことがあります．
一方，歩行可能児を含めて一定肢位をとらない活動的な児でも上下肢の関節周囲の筋緊張のアンバランスにより，下肢では股関節の屈曲内転変形および脱臼，膝屈曲変形，そして尖足変形が起こりやすく，変形の程度により運動発達の妨げとなるため矯正手術が必要となります．先天性多発性関節拘縮症など骨系統疾患では頸椎変形により頸椎の運動制限および開口障害をきたし，気管挿管の障害となる場合があります．

8 ）てんかん脳性麻痺，特に重症児に合併が多く，てんかん発作は通常，抗てんかん薬でコントロールされます．そのため手術などで長時間経口摂取できない場合は内服時間を調整するとか坐薬または注射で代用し，発作を予防することが肝要です．最近ではてんかんの一部に対して中枢に対する外科的手術が行われるようになりました．

以上のように障がい児・者の心身の異常は広範囲に及び，児の診察および家族の問診による

5

病態の把握が非常に重要で，情報を効率よく的確に得るには児および家族との信頼関係が最も大切です．それには重症児にも児と同じ目線で手を握って優しく声掛けし，反応を注意深く診るように心がけることが肝要です．

3 ．医療および在宅介護に対する公的支援
障がい児においては先天性障害に加えて成長と共に二次的障害が起ることも多く，経過観察は長期に及びます．また手術などで入院が必要となれば医療費は高額となり家族の財政負担は多大となります．この負担軽減のためには全ての児に適用されるこども医療の他に次のような助成制度があります．
①障害児者医療制度：対象は身体障害手帳 1 〜 3 級，知能指数50以下の知的障害児者などで保険診療の自己負担分を補助．
②小児慢性特定疾患医療費助成（20歳未満）：704の特定疾患に対する医療費補助．
③特定医療費助成（20歳以上）：306の指定難病に対する医療費補助．
④育成医療（18歳未満），更生医療（18歳以上）手術とか装具治療に対する医療費補助＊②〜④は保護者の所得に応じて補助率が変わり，②，③の対象疾患は年々増える傾向にあります．
障がい児・者に対する在宅介護の範囲および家族の負担は障害の程度，種類により異なり，また成長と共に増減する傾向にあります．在宅医療ケアを要する場合，その内容は様々であるが，呼吸器，栄養関連のように病態の把握が必要なものは地域の訪問診療，訪問看護の利用が勧められます．
家族の心身の負担を軽減するための家族支援は障害者自立支援法により，種々の生活介護サービスもあり，家族の緊急時や疲労時などレスパイトのための短期入所などがあります．

参考文献
1 ．沖

高司ら編；肢体不自由児の医療・療育・教育，金芳堂，2005．

2 ．沖高司ら編；乳幼児の発達医療と生育支援，南山堂，2007．

3 ．沖高司ら編；小児・障害児（者）のための在宅医療マニュアル，金芳堂，2008．

（沖 高司）

6

Ⅱ
各

論

1章
未熟児
1 ．未熟児の総論・概要
未熟児とは，子宮外生活に適応するのに十分な成熟状態に達していない新生児であり，体重や在胎週数のいかんにかかわらず，身体や臓器の未熟徴候が認められる児を意味します 1 ）．未熟児の多くは在胎37週未満で出生した早産児であり，中でも在胎28週未満で出生した超早産児は，複数の臓器が未熟であり生命維持のために出生後，ただちに集中治療が必要となります．
新生児医療の進歩に伴い，現在では未熟児患児を救命することが目標ではなく，いかに合併症なく救命するかが求められています．新生児医療スタッフが懸命に全身管理を行っている未熟児患児が手術施行のために手術室に入室してくれば，普段は新生児医療に携わらない手術室スタッフであっても，合併症なく患児の手術を無事終了させ，新生児病棟に合併症なく帰室させなくてはなりま
せん．そのためには未熟児の特性を知り，管理の上でどの点に注意を払わなければならないかを，学んでおく必要があります．

2 ．未熟児の手術の特性
未熟児に対して行われる代表的手術は，未熟児網膜症に対して行われるレーザーによる光凝固術
けっさつ

や，未熟児動脈管開存症に対する動脈管結紮術です．最近では新生児集中治療の進歩に伴い発生件数は少なくなりましたが，新生児壊死性腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis: NEC）も未熟児に対する緊急手術の代表として挙げられます．
未熟児症例に対する手術は，そのほとんどすべてが緊急手術です．未熟児動脈管開存症や NEC 症
例では，術前の全身状態が悪く多臓器不全を呈していることも多く，術前の状態を十分把握しておくことが質の高い術中管理に繋がります．術者が手術に集中できる環境を作り，手術時間を可能な限り短縮できることは未熟児患児にとって大切です．そのためには麻酔科医と手術室看護師が術中管理に果たす役割は大きいと言えるでしょう．

9

3 ．未熟児の麻酔の特性
未熟児の多くは早産児であり，低出生体重児（出生体重が2,500g 未満の新生児）です．特に出生体重が1,000g 未満の超低出生体重児や在胎28週未満で出生した超早産児の麻酔管理にはきめ細かい配慮が必要です．

1 ）呼吸・気道管理
超低出生体重児の気管チューブは径が細く屈曲しやすい上に，声門下に挿入される挿入長が短いため，頸部の伸展や屈曲により容易に抜管されたり片肺換気になり得ます．しかも術中は未熟児ゆえに全身が覆布に覆われて，気管チューブを含め口元が十分観察できないことも多い
です．覆布が掛かる前に，気管チューブを屈曲しない位置に確実に固定し，呼気二酸化炭素分
圧波形が観察できるようにしておくことが重要です．

2 ）術中モニター
未熟児の術中輸液・輸血管理は難渋することが多いです．特に NEC 症例の開腹手術ではその輸液や輸血量が適切であるかどうかの判断は困難です．観血的動脈圧や心拍数の変化，大泉門の張り，術野の観察などで評価しなくてはなりません．尿量も未熟児では観察困難なことが多く術中管理の上での適切なモニターが少ないと言えます．
また，未熟児では術中に点滴が漏れることも度々あります．覆布に隠れた点滴漏れに早期に気づくためには，点滴挿入側の四肢に SpO2モニターを装着しておき，SpO2値の描出がなくな

コーヒーブレイク「モニター画面から術野が消える」
最近の手術室では，ほぼ全室に術野モニターのカメラが設置されています．未熟児の開腹手術で手術開始時に術野がモニター画面に収まるようにカメラを設定しておきます．開腹してしばらくするとモニター画面から術野がずれて見えなくなっていることがあります．1,000g 以下の患児では外科医の筋鈎による牽引で，体全体が容易に引っ張られて移動してしまいます．体全体が移動すると時に気管チューブも引っ張られて大変危険です．患児の術野が術野モニターからずれていくときには，すぐに外科医に知らせる必要があります．

10

ったときには点滴漏れを疑いましょう．

3 ）体温管理体重に比して体表面積が大きく，皮膚の透過性も高いので，寒冷に曝されると容易に体温を喪失します．手術室入室前に室温を高く設定し，入室後は早期に体温計を装着します．体温維
持・調節には温風式加温装置が有用です．

4 ．未熟児の手術室看護1 ）目的（ 1 ）体温調節機能が未熟なため，体温管理に留意します．
（ 2 ）肺が未熟なため，周術期の気道や呼吸器合併症にいつでも対応できるように準備を整えて
おきます．
じょくそう

（ 3 ）皮膚が弱いため，テープ固定による皮膚剥離や褥瘡の防止に留意します．
（ 4 ）手術によるストレスや侵襲が最小限になるように努めます．
（ 5 ）家族，特に出産後間もない母親への対応を十分配慮します．

2 ）手

段

（ 1 ）術前訪問により，情報（バイタルサイン，検査データ，出生の状況）を収集します．
（ 2 ）入室前に室温を十分に調節しておきます．低出生体重児，新生児は28〜30℃に設定しておきます．乳幼児は，27〜28℃に設定しておきます．
（ 3 ）児に使用する器具や，輸液，輸血，消毒液は事前に加温しておきます．
（ 4 ）適正な加温装置を準備し，手術前より手術台を加温しておきます．一方，覆布が掛かるとうつ熱傾向になりやすいので，注意が必要です．
（ 5 ）必要に応じて，保温のための帽子を準備します．
（ 6 ）室温維持のためドアの開閉は最小限にします．
（ 7 ）未熟児の手術における皮膚損傷のリスクは高いので，入室時や退室時には，全身の皮膚状態の観察を行います．
（ 8 ）体位固定器具，モニターコード，点滴ルートなどによる圧迫は注意しておきます．
（ 9 ）テープを貼付する場所には，皮膚被膜剤を塗布し乾燥してからテープで固定します．
（10）特にルート類をテープで固定する場合は，皮膚に圧がかかっていないか配慮します．

11

（11）手術中は，ルートの刺入部や固定している皮膚の状態を常に観察しておきます．
（12）テープをはがす場合は，リムーバーを使用し，皮膚が剥離しないように細心の注意を払いながら，皮膚と平行に愛護的にはがします．
（13）皮膚が弱く褥瘡発生リスクが高くなるため，体重が少し大きな児に対しては，除圧マットを用い，圧迫部位にドレッシング剤を貼り予防します．
（14）皮膚に金属がふれていないか確認します．
（15）対極板は，粘着力が強いため，皮膚剥離を起こしやすいので注意します．ジェルマット式の容量結合型対極板を使用することもあります．
（16）心電図モニターの電極や SpO2モニターのプローベなども，新生児用のものを使用します．
（17）家族に対して，手術室オリエンテーションを行うと同時に，不安を表出できるような環境を提供します．

3 ）評価（ 1 ）手術終了後，体温の状態（中枢温度，末梢温度）を確認します．
（ 2 ）手術終了後，テープを貼付した場所に発赤や皮膚異常がないかを確認します．
（ 3 ）手術終了後，褥瘡がないかを確認します．
（ 4 ）術後訪問し，家族との会話の中で，不安がなかったかどうかを確認します．

5 ．症例提示1 ）食道閉鎖症
食道閉鎖症は，生まれつき食道が途中で途切れていてミルクが飲めない病気です．この病気の90％は，胃側の食道が気管とつながっています（C 型食道閉鎖）（図 1 ） 2 ）．
A型

B型

C型

D型

E型

気管
食道

胃

図1

食道閉鎖症

症例は，37週 0 日，出生時体重1,698g．他院において自然分娩で生まれました．出生直後は12

元気でしたが，生後 5 時間後より，口から泡状の唾液が多量に流れてくるようになりました．胃内にチューブを入れようとしましたが，チューブが胃の中に入れられないことから，小児専門病院に搬送され食道閉鎖症と診断されました．この症例は，胃側の食道が気管とつながっているタイプ（C 型）でしたので，運ばれてきた当日に，食道と気管のつながっている部分を切り離し，口側の食道と，胃側の食道をつなぐ手術を行いました．

このように，他病院から生まれて間もない赤ちゃんが運ばれてきてすぐに手術を行わなければならない場合は，母親が一緒に来院できない場合があります．

術前看護 

●胎児期には異常を指摘されていなかった症例が，出生後に病気が明らかになった場合，家族にとっては突然のことで不安が大変強くなります．それに加えて，症例によっては赤ちゃんが転院し，新しい病院で十分な関係性が築けていないときに，病気の説明や手術の説明が行われます．そのために，家族の不安の表出が難しいことが予想されます．また，母親が出産した病院に入院したままである場合は，母親への赤ちゃんの病状の説明なども，家族にゆだねることになりますので，不安もさらに増大すると考えられます．
危機的な状況での母子分離が，愛着形成に及ぼす影響は大きいので，手術室看護師のかかわりは短時間ですが，この時期の家族を支えるという点においては，大変重要な役割を果たすことになります．術前訪問では，赤ちゃんの状態も十分に観察する必要がありますが，家族が不安を表出できるように関わるとともに，医師とのコミュニケーションがスムーズに行えるような援助も必要になってきます．

術中看護 

●患児は，左側臥位の体位をとるため，体の大きさに合わせた抱き枕を作成し，股間，左腸骨部，左肩，側頭部の体圧が分散できるように，サイズに応じた除圧マットを準備します．上側になる上肢は挙上させていますが，脱臼しないように注意します．また，肩は挙上しすぎない
ように注意します．除圧マットや圧迫部位にはあらかじめドレッシング剤を貼っておきます．
新生児なので，術中は体温管理を十分に行うことが大切です．新生児は，体積に対する体表
面積が，大人の 3 倍も大きいため，熱が奪われやすくなっています．また，皮下脂肪が少なく皮膚が薄いために体内の水分も奪われやすくなっています．室温は30度前後に調整して，温風式加温装置を使用します．患児に使用する器具も事前に暖めておきます．また，外気が入るこ13

とで，室温も低下しますので，ドアの開閉は最小限にします．

術後看護 

●新生児期の長時間の手術になりますので，手術終了時に皮膚トラブルなどがなかった場合でも，翌日には術後訪問し，実際に皮膚の状態などを病棟の看護師と一緒に確認します．術前訪問時の家族の情報などは，カルテに記載し，病棟にも申し送りをしておきます．

2 ）横隔膜ヘルニア
先天性横隔膜ヘルニアとは，お腹と胸を分けている横隔膜という薄い筋肉の膜に生まれつき
穴があいている病気のことです．この穴から，小腸，大腸，胃，脾臓，肝臓といったお腹の臓
器が胸腔内に入り込み，肺が圧迫されます．その結果，肺の発達が障害され呼吸と循環の障害が生じます 3 ）．
症例は，在胎24週時の胎児エコーにより，赤ちゃんの胃胞の位置異常があり，横隔膜ヘルニ
アと胎児診断され転院してきました．35週時に破水したので，翌日に小児外科，小児循環器科，新生児科，麻酔科，集中治療科の医師が待機する中，誘発分娩を行い2,115g で出生しました．出
生後直ちに気管挿管され，ICU に入室しました．翌日には，呼吸・循環状態が落ち着いたため，開腹して左横隔膜ヘルニア修復術を施行しました．
先天性横隔膜ヘルニアの児は，肺ができる限り成熟した状態であることが治療上望ましく，胎児期の産科管理が重要となります．出生後は呼吸・循環をはじめとした全身管理が必要となり，集中治療科，小児外科，新生児科などの合同チームで管理します．また，小児科医，看護師，他の療法士（栄養指導・発達支援・呼吸療法など）などで編成されるチームによる，長期的で細やかなフォローアップが，より良好な予後に繋がります．

術前看護 

●胎児診断をされている症例は，各診療科，病棟，手術室の合同チームのカンファレンスを行います．予想される重症度により，出生時の蘇生や処置の準備も異なり，重症度に応じた対応で臨む必要があります．また，母親に関しても，羊水過多による切迫早産に注意しながら厳重に母体を管理します．
おなかの赤ちゃんに病気があると，家族の不安が大きくなります．特に母親は，子供が病気であるということに関して自責の念が強く，精神的な負担が大きくなることがあります．入院されるまでの期間は，産科の外来などで，精神的なフォローを行う必要があります．その状況

14

を合同チームで共有し，少しでも安心して出産に臨んでもらえるような体制を作る必要があり
ます．母親の入院後は，病棟でのフォローが主となりますが，手術室の看護師も，術前訪問で不安の表出ができるようなかかわりをする必要があります．

術中看護 

●重症例では肺が低形成であり，高頻度振動換気（high frequency oxygenation： HFO）を用いた呼吸管理をすることも多いです．手術室へは人工呼吸器を装着したままで移動する症例もあり，ベッド移動時にも細心の注意が必要です．
新生児なので，術中は体温管理を十分に行うことが大切です．患児の入室前に室温は30度前後に調整して，温風式加温装置を使用します．患児に使用する器具も事前に暖めておきます．また，外気が入ることで，室温も低下しますので，ドアの開閉は最小限にします．輸液や消毒薬も暖めておきます．手術中は，新生児の生理的特徴と周術期の体温変化を理解して，体温モニ
ターや触診などで観察し，早期に体温調節をしていくことが重要となります．多くの症例で動脈管が開存しており，肺高血圧を呈する症例ではいわゆる “ 右左シャント ” のために下肢の SpO2が右上肢の SpO2よりも低い値を示します．未熟児を含めた新生児症例，特に動脈管が開存している症例では，必ず右上肢と下肢の両方に SpO2を装着しモニターしましょう．
術後看護 

●食道閉鎖症の項，参照．

3 ）先天性嚢胞状腺腫様形成異常
先天性嚢胞状腺腫様形成異常（congenital cystic adenomatoid malformation: CCAM）
は，肺の一部が嚢胞状になる良性腫瘍で，嚢胞が大きいものから非常に小さいものまであります．胸腔内で心臓や正常肺を圧迫するために，胎児期や出生後にさまざまな問題を引き起こす
ことがあります．大きい CCAM は正常な肺を圧迫して肺低形成を起こしたり，心臓を圧迫して胎児水腫（腹水，胸水，心嚢液貯留，皮下の浮腫が主な所見です）となったりすることがあります．また食道を圧迫して胎児の嚥下を妨げてしまうと羊水過多となり，早産や破水の原因にもなります．
CCAM が大きい場合は，出生直後から人工呼吸管理が必要になる可能性が高く，場合によっては緊急手術が必要になることもあるため，小児外科医が緊急時にも対応できるような施設での分娩が勧められます．胎児水腫を認める場合は，胎児死亡や新生児死亡のリスクが高いと考15えられるため，早期娩出や胎児治療が必要になります．嚢胞の大きな CCAM では，嚢胞羊水腔
シャントの留置，嚢胞が小さい CCAM では経母体的に副腎皮質ホルモン（ステロイド）の投与が検討されます．
症例は双胎で，在胎20週の時に第 1 児に右 CCAM，胎児水腫と胎児診断されました．23週の時に，胎児治療として嚢胞羊水腔シャント術を施行しました．しばらくは胎児の状態は落ち着いていましたが，再び嚢胞が増大傾向の状態で出生となりました．出生後は集中治療室での人
工呼吸管理と全身管理を行いました．
気管挿管後も CCAM の増大は認めませんでしたが，日齢 2 に右肺下葉の切除を行いました．
病変による健側肺と心臓の圧迫（縦隔偏位）が改善したことで呼吸循環状態が改善し，日齢 8に人工呼吸器を離脱することができました．酸素投与などのサポートを必要としない呼吸状態
で，視覚・聴覚や神経学的な後遺症なく，日齢30に退院することができました．

術前看護 

●この症例のように，胎児診断され胎児治療が行われていた症例は，ご両親の病気に関する理解は得られていますが，同時に，出生後の赤ちゃんの状態に関する不安や，その後の手術に対する不安，また将来に対する不安が大きいために精神的なフォローが必要となります．産科の外来や病棟のスタッフと密に情報を共有し，出生や，手術に対する不安をできるだけ取り除けるような関わりが必要になります．
この症例では，手術による胎児治療でしたので，母親の術前訪問時には，適切な声掛けにより不安を表出させながら，その不安を軽減しました．また出生後も，手術が必要であることが多いため，母親と良い関係性を保っていくことが必要です．

術中看護 

●重症例では出生後，直ちに手術が必要となることもあります．出生前に患児の重症度を関連各科と共有し，出生後に手術が必要となる症例に対しては緊急手術を行う体制の準備が必要です．また，CCAM 症例に気管挿管し，陽圧換気を行うと嚢胞が陽圧換気により急速に過膨張する場合があります．この場合は直ちに嚢胞ドレナージを施行しなければいけない場合もあり，麻酔導入時にはそれらに対応できるよう準備をしておく必要があります．
本疾患患児の手術時には，片肺換気下での呼吸管理が必要な場合も多く，術中の肺高血圧に注意が必要です．出生直後に手術を必要とする患児では動脈管が開存していることが多いため
肺高血圧のモニターとして，右上肢と下肢の SpO2を術中通してモニターできるよう確実に SpO2

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モニターを装着します．
他の新生児期手術と同様，術中は体温管理に十分な注意を払うことも大切です．

術後看護 

●食道閉鎖症の項，参照．

4 ）停留精巣
男児の精巣は，胎児期（妊娠 3 〜 9 ヶ月頃まで）に腹腔から陰嚢まで下降し，出生時には陰嚢内に位置するようになります．この生理的な精巣の下降が不十分で，精巣が途中で止まっている状態を停留精巣といいます．停留精巣の頻度は生下時には 3 〜 4 ％ですが，生後 3 ヶ月頃
までは精巣の自然下降が期待でき， 1 歳時には 1 ％程度となります．
症例は，34週1,708g で出生しました．出生後すぐに呼吸状態も安定し，30日後3,980g で退院しました．出生時より，陰嚢内に精巣は下降していませんでしたが，自然下降が期待できるので， 1 歳までは外来で経過観察をしていました． 1 歳を過ぎてからも，陰嚢内に精巣が下降してこないことから， 1 歳 6 ヶ月に，精巣固定術を行いました．

術前看護 

●当院では通常，精巣固定術は日帰り手術で行っています．症例は低出生体重児でしたが，呼吸状態に問題がありませんでしたので，日帰りでの手術を計画しました．術前のかかわりとしては，手術年齢により発達段階に合わせた援助が必要となります．患児は 1 歳 6 ヶ月であり，家族を重要他者と認識を始めている年齢ですので，入室時に親と引き離されると啼泣する可能性があります．手術の必要性については，理解できる年齢ではありませんが，術前には家族と一緒に手術室で使用するマスクや，心電図電極に触れてもらい，少しでも慣れてもらえるような関わりをしておきます．また，子どもの好きな音楽などを事前に聞いておき，入室時にはその音楽を使用します．
また，皮膚のトラブルはないか，テープへのアレルギーはないか，指吸などの癖はないかな
ど，家族の意向なども尋ねておく必要があります．日帰り手術では，看護師が，術前，術後に関わる時間が限られています．しかし，手術をするという親の不安はどんな手術でも変わりはないので，これらの情報を集め，プレパレーションをする必要があります．

17

障がい児・者の手術室看護マニュアル2018 年 1 月 25 日
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