【全国商工会連合会提出用】「事業完了日から 30 日以内の日付」または補助事業実績報告書提出期限のいずれか早い方の日付（様式第８）

年
全国商工会連合会

会長

月日

殿

申請時（登録事項変更届を提出した方は変更後の）情報を記入し、押印します。

住所名称
代表者の役職・氏名印※共同申請の場合は連名（住所・名称・役職・氏名・印）

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書
小規模事業者持続化補助金＜一般型＞交付規程第１８条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業（202●年●月●日交付決定（第●回受付締切分））
２．事業期間開始
終了

交付決定通知書の情報を記入します。

202●年
202●年

◆月
■月

３．実施した補助事業の概要（１）事業者名
○○○○○

■日
◆日

開始；交付決定日以降の日付。最初の経費支出日を目安にします。
終了；事業実施期限 または 事業完了日（支払いまで終了した日）（２）事業名●●における販路開拓（３）事業の具体的な取組内容（以下は記入例です。自社で実施した補助事業の取組内容を記入してください。）＜本体事業＞
販路拡大のため①～③を実施した。
①チラシ作成＆配布
印刷会社に依頼をして新たなサービスに関するチラシを○○枚作成し、店頭で配布することで幅広い年齢層の集客を図った（配布期間：●月●日から●月●日まで）。
②ホームページ作成
10 年前に作ったホームページが分かりにくいため、リニューアルし閲覧数増及び受注増を図った（受注期間：●月●日から●月●日まで）。
③内装工事
弊社は車椅子を利用される方や足の悪い高齢者も多く来店するため、店舗のバリアフリー化（手すりの設置、段差の解消・スロープの設置）を行い、高齢者の集客の向上を図った（工事期間：●月●日から●月●日まで）。

（４）事業成果（概要）① チラシ作成＆配布による成果
本事業で実施したチラシ作成により、特に○○で配布したチラシを手にした中・高年女性からの問い合わせが多く、これが売上増につながった主な要因である。
② ホームページ作成による成果
本事業でホームページを分かりやすく一新したことで、アクセス数が増え今後の問合せや受注増が期待できる。具体的には、HP を閲覧した顧客から「○○」「○○」という問い合わせがあり、30 件の問い合わせの内、10 件、100 千円の注文に繋がった。
自社でも編集がしやすい wordpress を導入した。
アクセス数を維持するため今後はこまめに情報を発信していきたい。
https://★☆◇◆▼.com/③ 内装工事による成果
ホームページを作成した場合は、URL を記載してください。
バリアフリー化をしたことでお客様に喜んでもらえている。当初のターゲットでSNS へ広告を掲示した場合はアカウントの記載が望ましいで合った高齢者はもちろん、子供連れの若い女性にも好評で来店数が伸びた。
す。証憑書類としてページや画面の画像が必要です。
バリアフリー化 前：●名（高齢者●％、子連れ●％）バリアフリー化 後：●名（高齢者●％、子連れ●％）（５）事業経費の状況
・支出内訳書（別紙５）（６）本補助事業がもたらす効果等
チラシ配布による商品 PR 効果は、当初予想を上回る反響があった。このまま順調に目標数値に近づくと、現在の従業員数では、処理しきれないため、今後、従業員の増員を検討している。
HP を一新したことで顧客より評価を得ている。定期的に新商品やイベント情報をアップして、この評価を持続させて行きたい。本事業をきっかけに、今まで取引がなかった町内企業からも問い合わせがあり、新規の取引に繋がることが期待できる。また今後、高齢者の方が当店のファンになってくることで、安定した売上が期待できる。
また、換気扇やビニールシートの導入等、感染防止に積極的に取組むことで、お客様にも従業員にも「安心」「安全」というイメージを持ってもらい、緊急事態宣言時に落ち込んだ来店数も徐々に取り戻している。継続して実施していきたい。
（７）本補助事業の推進にあたっての改善点、意見等

（別紙５）【様式第８：実績報告書に添付】
支出内訳書

様式第８、経費支出内訳書と同じ情報を入力します。

事業者名： 株式会社●□番
号： 3101980065（単位：円）
補助対象経費

経費区分
１．機械装置等費
２．広報費
３．展示会等出展費

経費内訳書の同じ費目を合計し、同じ計区分に記入します。
※表の表は並べかえたり、削除しないでください。

４．旅費
５．開発費
６．資料購入費
７．雑役務費
８．借料
９．専門家謝金
10．専門家旅費
11．設備処分費（①）
12．委託費
13．外注費
補助対象経費合計（上記1.～13.の合計）（②）①≦（（②－①）×1/2）かつ①が申請・交付決定時の計上額の範囲内※いいえの場合は実績報告ができません。
（１）補助対象経費合計の３分の２の金額（円未満は切り捨て）（２）交付決定通知書記載の補助金の額（一般型）

はい・いいえ（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）（３）補助金額（一般型）（（１）または（２）のいずれか低い額）
14．消毒費用
15．マスク費用

事業再開枠は第４回で終了しています。

16．清掃費用
17．飛沫対策費用
18．換気費用
19.その他衛生管理費用
20．ＰＲ費用（４）補助対象経費合計（上記14.～20.の合計）（５）交付決定通知書記載の補助金の額（事業再開枠）（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）（６）補助金額（事業再開枠）（（４）又は（５）のいずれか低い額）（７）収益納付額（控除される額）

1,138,500
00000000000
215,000
1,353,500
902,333
500,000
500,000
00000000000
500,000

交付を受ける補助金額（精算額）（３）＋（６）－（７）※収益納付がある場合には、補助金の確定額から納付分が減額されて精算されます。
（別紙６の納付額（F）に記載がある場合は、「収益納付額（控除される額）」の欄に、別紙６の納付額（F）を記入）※共同申請の場合は、補助事業者ごとに作成すること。

経費支出管理表
全て記載してください。
１．申請時（登録事項変更届を出した事業者は変更後）の名称を記載します。
２．交付決定通知書の右上 10桁の数字を記入します（第2回受付締切分採択者から。第1回受付締切分の採択者は、交付決定通知書の宛名に記載）※不明な方は、商工会、商工会連合会へお問い合わせください。
３．交付決定通知書を参考に記入します。
４．はプルダウンメニューから選択します。申請時と同じ区分を選択します。

１．事業者名： 株式会社●□

２．番： 3101980065号＊交付決定通知の右上に記した １０ケタの番号を記入してください

３．交付決定日： 2020年5月22日＊交付決定通知書右上に記した日付を記入してください

４．事業者区分：課税事業者＊「課税事業者」・「免税事業者」・「簡易課税事業者」のいずれに該当するか選択します。

＊本支出管理表は、実績報告書や経費支出に係る証ひょう書類を送付する際に、あわせてご提出をお願いします。
また、送付する際には必ず証ひょう番号ごとに整理してください。
（証ひょう番号ごとに整理ができていない場合には、いったん全て返送し、再度整理をご依頼することがあります。）＊「交付決定日」以後に「申込or発注or契約」を行い、「補助事業実施期限」までに支払（原則銀行振込、あるいは現金支払に限る）を終えた経費が、補助対象です。
（ただし、展示会への出展については交付決定前の申込みでも、請求書の受領が交付決定後であれば、補助対象となります。）＊本エクセルファイルには関数が組み込まれています。行数を増やす場合には、経費支出管理表と支出内訳書の金額が対応しているか、ご確認ください。

①②

実際の支出金額（消費税込額）

実際の支出金額のうち補助対象経費として計上できる額

１．機械装置等費

86,3502

１．機械装置等費

2１．機械装置等費

証ひょう
番号費目

1③
発注・申込・契約日

支払日

支払先

支出内容

78,5002021/9/10

2021/10/15

583,000

530,000

2021/9/10

2021/10/30

厨房機器（コールドテーブル・冷凍
例１ 150,000、コールドテーブル・冷蔵
株式会社東京130,000、ドラム式回転鍋250,000、583,000

530,000

2021/9/10

2021/10/30

株式会社東京持続化商事株式会社 冷蔵ショーケース

オープンキッチンカウンター設置

例２413．外注費

236,500

5215,000

2021/10/9

2021/11/5

有限会社持続デザイン 陳列棚のデザイン、設置③「支出内容」欄に内訳を記入していただくと「処分制限財産」に該当するか否かの区別がつきやすくなります。

6

例１ は処分制限財産に該当しません。

7

例２ は処分制限財産となります。この場合は「取得財産管理台帳」（交付規程様式第11-1）を作成し保管するとともに、「取得財産管理明細表」（交付規程様式第11-2）を作成のうえ実績報告書と併せて提出してください。

891011
合計額

1,488,850

1,353,500