現代医学 70 巻 1 号82

令和 5 年 6 月（2023）

臨床トピックス

関節リウマチの実地診療における整形外科医の役割
高 橋 伸 典＊在では，抗炎症性サイトカイン製剤として TNF

内容紹介阻害薬が６剤，IL-6 阻害薬が 2 剤あり，T リンパ

関節リウマチ（RA）の薬物治療は近年目覚まし球共刺激抑制薬が 1 剤，IL-6 を含む様々なサイトく発達したが，その一方で，一部の整形外科医はカインの細胞内シグナル伝達を抑制する JAK 阻

薬物治療から徐々に距離をおくようになった。し害薬が 5 剤と，先行製剤だけでも 14 剤の分子標かし現在では薬物治療戦略が標準化されたことか的薬が使用可能となっている。MTX とこれら分ら，RA を専門としない整形外科医でも手を出し子標的薬のコンビネーションにより，約 70% のやすい分野になりつつあると考えている。典型的患者が臨床的寛解や低疾患活動性という治療目標

RA 患者に対する標準治療は劇的な効果を発揮すを達成するという状況下で，今後はさらに最終目ることが少なくなく，整形外科の多彩な外来診療標である患者満足度をいかに向上させるかというの中でも最もやりがいのある疾患の一つである。

点が注目されている。一方，多数の薬剤が次々と日本の RA 診療は主に整形外科と内科で担当して登場する中で，整形外科医が薬物療法から距離をおり，今後もこの状況は変わらないと思われる。

置くようになった 20 年間であったことも事実と引き続き，実地整形外科医が RA 診療に携わって思う。整形外科医の日常診療は手術を中心としていくことは，80 万人を超える日本の RA 患者に非常に多忙であり，その中で次々と出てくると感とって大変重要なことである。

じられた新しい薬剤の勉強を継続することが困難であったことは容易に理解できる。さらに 2000

はじめに年代初頭に治療対象となっていた患者は，疾患活1）動性が残存したままの長期罹病により，アミロイ

1999 年に現在の第一選択薬であるメトトレキドーシスや間質性肺炎などの関節外合併症が珍し

サート（MTX），2003 年には RA に対して初めてくなく，多くの患者は長期ステロイド使用者での分子標的薬であるインフリキシマブが登場した。

あった。その状況下で MTX や分子標的薬を使用その後も次々と新規分子標的薬が発売となり，現した結果，重症肺炎など様々な有害事象を経験しRA の薬物治療は，近年飛躍的な進歩を遂げた 。て，遂に RA 薬物治療から手を引いた整形外科医が多かったと推測される。
Key words
関節リウマチ，整形外科の役割，診療体制の維持＊Nobunori Takahashi：愛知医科大学 整形外科学講座 主任教授

本稿では，薬物治療が進歩した現在だからこそ果たすことができる整形外科医の役割について，改めて考えてみたい。

臨床トピックス：関節リウマチの実地診療における整形外科医の役割

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図１ 関節リウマチの治療は手術だけでは完結しない。

Ⅰ．関節リウマチの手術たといえる。しかし，現在では多くの場合，RAの疾患活動性を充分にコントロールしてから手術

MTX の登場以前の整形外科リウマチ外来は極を行うことが可能であり，人工関節がまさに期待めて悲惨な状況であった。ムチランス変形（高度通りのパフォーマンスを発揮してくれる状況との関節破壊で短縮と不安定性を呈する）を来たしなっている。

た患者も多く，車いすどころかストレッチャー上名古屋大学医学部附属病院における RA に対で外来診察を受ける患者もしばしばいた。薬物治する人工関節置換術施行症例の患者背景を検討

療に乏しかった状況下においては，ある意味でしたところ，2004 ～2010 年に人工関節が施行さ

RA という疾患の自然経過を観察しつつ，破壊された群と比較して，2011 ～2017 年の群ではややれた関節を順番に手術していたともいえる。多関

高齢であったが，MTX と分子標的薬の使用割合

節にわたり人工関節置換術が施行される症例も多が高く CRP は低値であり，RA の疾患活動性がく，外科医としての仕事に事欠かなかった時代でよりコントロールされた症例が増加していた 2）。

あった。しかし疾患活動性が抑制されないままに

かつては RA の傍関節性骨粗鬆症による極端な手術を行う場合，人工関節が期待される結果に結骨質低下で人工関節の設置自体に不安を抱く症びつかない症例も少なくなかった。図１のこの症例が多かったが，薬物治療で関節炎が抑制され例は両肘関節，両股関節，両膝関節の 6 関節置換ることにより，通常 RA では認められない骨棘術後であるが，最終的に両肘と両膝の不安定性に形成や軟骨下骨の硬化を伴って，むしろ変形性対してサポーターを装着し，かつ車いす中心での関節症（OA）様のＸ線所見を目にすることも珍し生活となった。手術を繰り返しても，軟部組織のくなくなった 3, 4）。このように RA の手術成績を脆弱性などの理由により関節としての機能を充分向上させるために，適切な薬物治療が同時に重に再建することができず，「人工関節を入れれば要であることは明らかである。その意味で，薬入れるほど患者が動けなくなっていく」という絶物治療から手術までを同一の医師が行うことが望的な感覚を抱く整形外科医も多かった。つまり望ましいと思うが，それが難しい場合には担当

RA 治療は手術だけでは全く完結することができする医師同士の密なコミュニケーションが極めないということを，身をもって学んだ時代であって重要である。

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図２ 関節リウマチの前足部変形に対する手術

図３ 日本の健全な関節リウマチ診療体制

十分な薬物治療が困難であった時代には，炎症順々に RA 診療から手を引いていくと，多くの患滑膜組織を外科的に切除して滑膜炎の鎮静化をは者が適切な RA 診療を受けることができず，診療かる滑膜切除術が多く施行された。しかし現在で難民化する可能性が危惧される。一部の大都市圏

は薬物治療による滑膜炎の鎮静化および炎症滑膜のように多数のリウマチ内科医が揃っている状況組織の消退が十分に期待できるため，本術式が適であれば話は別だが，それ以外全ての地方ではそ応される件数は著明に減少している。また，前足うはいかない。リウマチ内科医が大幅に増えると部変形に対する考えかたも大きく変化して，現在いう見通しもないため，今後も整形外科医が継続では MTP 関節温存術式が一般的に行われるようして RA 診療に携わっていくことは必須である。になっている（図２）。関節炎が残存する状況では幸いにして現在は整形外科医が RA 診療を始め関節を温存することに意味がなく，中足骨頭を切やすい，もしくは戻ってきやすい環境になってい除する切除関節形成術（いわゆる Clayton 手術）がる。その理由は，第一にいわゆる標準薬物治療が数多く行われた。この術式も足趾の背側脱臼が矯確立していること，第二に今後新規の抗リウマチ正され，中足骨頭部の足底胼胝も消失するので患薬が出てくる予定がほぼないことである。現在の者満足度は高い術式であった。しかし関節炎がな

RA 治療は日米欧どこでも，グローバルで標準化ければ，関節は温存することが自然な考え方であされている。すなわち RA の診断がついたらる。温存によってより自然な歩容を再獲得するこMTX 治療を開始して，効果不十分なら分子標的とができ，患者満足度もより高いことが報告され薬を追加する。ここまでの初期治療は完全に確立

5）ており ，今後も関節温存式足趾関節形成術が中しているため，世界のどこで誰が治療しても変わ心に行われていくと思われる。

ることがない。RA を専門としない整形外科医でⅡ．関節リウマチの薬物治療あっても世界標準の薬物治療を実行することが容易に可能である。ただし，その場合に問題となる

日本には 80 万人を超える多数の RA 患者がいのは RA の診断とリスク管理である。自己抗体（特6）て ，現在は整形外科と内科がおおよそ半数ずつに抗 CCP 抗体）陽性の場合には RA 診断は比較的診療を分担して何とか診療体制が成り立っている

容易であるが，自己抗体陰性の場合には，2020状況である（図３）。今後仮に実地整形外科医が年版 ACR/EULAR 分類基準による RA の診断感

臨床トピックス：関節リウマチの実地診療における整形外科医の役割度が大幅に低下すると同時に他疾患が含まれてく
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みならず RA を専門としない整形外科医を大いにると報告されている 。RA 診療に慣れるまでは巻き込んで薬物治療の裾野を広げていく必要があ

抗 CCP 抗体陽性の典型的な RA 患者を対象としると考えている。現在の RA 薬物治療は劇的な効て標準薬物治療を行い，効果不十分，もしくは自果を示すことが少なくないため，整形外科の外来

己抗体陰性などの診断困難症例は積極的にリウマ診療の中でも RA は最もダイナミックな疾患の一チ専門医に紹介する，という方針で診療を行うだつである。現代 RA 診療の楽しさを多くの先生方

けでも日本の RA 診療に対して大きく貢献すること分かち合いながら，実地整形外科医による RAとが可能である。

診療をさらに充実させていくことが重要であるとまた，現在は作用機序的に４クラス（TNF 阻害考えている。

薬，IL-6 阻害薬，CTLA4-Ig，JAK 阻害薬）14 剤

利益相反という多数の分子標的薬があり，専門医でも明確な使い分けは難しい。この状況で RA 非専門の整形外科医がすべての分子標的薬を使いこなす必要はないと思われる。MTX 効果不十分で追加併用する場合，すべての分子標的薬は素晴らしいエビデンスをもって推奨されている。つまりグループレベルで考えればどのクラスがベストということもなく，またその中でどの薬剤が良いということもない。さらには先述したように，今後，当面の間はさらなる素晴らしい新薬が登場する予定もな
いため，今ある分子標的薬の中から何か一つ使いなれた薬剤をつくり，それを中心に使っていくだ
けで十分に標準治療の実践が可能な状況である。

おわりにかつて整形外科医であればリウマチを診るという文化があり，それは薬物選択肢の多様化により一旦は廃れかけた。しかしその間に RA の初期薬物治療はむしろ単純化され，幸いにして再建するのに最適な環境が整ってきた。多くの場合，関節痛の初期診療を担当するのは実地整形外科医である。初療医が適切に診断して速やかに治療開始することは RA 患者にとって非常に重要であり，また多数の患者を抱える日本のリウマチ診療体制を健全に維持するために，リウマチ内科との協力体制が重要なことは当然として，今後も実地整形外科医が果たすべき役割は非常に大きい。現在実臨床を支えている RA を専門とする整形外科医が順次引退していくことを考えると，今後は専門医の筆者は本論文について，開示すべき利益相反はありません。

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