癒しの里
西小松川
入居のご案内はじめに癒しの里西小松川へ、ご入居のご相談を頂きまして誠にありがとうございます。
当施設では介護保険制度により、相互の契約に基づいた適正な入所を行うために、担当者より詳細なご説明を行わせて頂き、ご納得頂いた上で、ご入居のお申込みをいただいております。

「三幸福祉会の法人理念」
メンバー（職員）の幸せ＜ミッション＞＜ビジョン＞

家庭の困難を希望に変える！

日本の家族を明るく元気にする！

ファミリー（ご利用者様）の幸せ

ご家族と地域の皆様の幸せ親愛と尊敬を込めご利用者様の事を「ファミリー」とお呼び致します。

施

設

概

施設名称：特別養護老人ホーム

設置主体：社会福祉法人

要

癒しの里

西小松川

三幸福祉会

事業内容：ユニット型特別養護老人ホーム＜定員 ７０名＞
ショートステイサービス＜定員 １０名＞
デイサービス（５時間以上７時間未満）＜１日の最大定員 ３０名＞

ご入居対象者• 介護保険法の要介護３、４、５の認定を受け、常時の介護を必要とし、ご自宅での生活や、ご自宅での介護が困難な方。
• 居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることによる、要介護１又は２の方の特例的な施設への入所が認められる方。
• ユニット型介護老人福祉施設の居住費等のお支払が可能な方。（ご利用料金は別紙参照）

特別養護老人ホームへの入居申込み＊江戸川区内の特別養護老人ホームへの入所申込みは、江戸川区の入所指針に基づき実施されています。
＊お申込み用紙は、江戸川区共通の様式を使用しております。
（他の施設では、多少内容に追加事項が盛り込まれております。）＊お申込み有効期限は１年間、ご入所の必要度の高いと判断された方からの入所となり、お申込み順ではございません。

＊複数の施設にお申込み頂けますが、受付窓口は各施設ごととなります。実際にご本人、ご家族が直接施設をご覧になり、担当者からご説明を受けた上で、希望の施設を選択されますようお奨めしております。

＊特別養護老人ホーム及び介護付き有料老人ホームに入所中の方は、江戸川区の入所指針に基づき、状況によって、終身での入所が可能な生活の場に居所があるとみなされ、入所の優先度が低いと判断する場合がございます。

入居申込みについて＊介護老人福祉施設は、常に介護が必要でご自宅では介護ができない方が対象の施設です。
介護保険制度改正に伴い、平成２７年４月１日以降で新規にお申込みできる方、ご入所できる方は原則、要介護３以上の方が対象となります。ただし、下記に該当する場合は、要介護１又は２の方も「特例入所」として対象となります。
＊＜特例入所＞①認知症である者であって、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思の疎通の困難さが頻繁に見られること。
②知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
③家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
④単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

江戸川区特別養護老人ホーム

入所基準表

特例入所該当者

本人の状況

要介護

要介護

要介護

要介護

要介護

1

2345

要介護度

1520354045

認知症等による行動・心理症状がある

1515

1010

10

本人の年齢が８０歳以上

5555

5

介護者がいない

15

1530

30

30

介護者が別居

7

72020

20

要支援、身障手帳３級程度、在宅療養

7

720

20

20

介護者が７５歳以上

5

515

15

15

介護者が就労している

5

515

15

15

介護協力者がいない

2

2

55

5

複数の要介護者を介護している

2

255

5

退院、退所後の住居が無い

10

10

10

10

10

在宅が介護に適さない

2

2555

同居の介護者による暴力、無視、抑制の可能性がある

5

5

555

計

介護者の状況

介護者が同居計その他の状況計合計ポイント

ご入所までの流れ＜１＞①お問い合わせ・ご相談②ご説明

・施設の概要や、入所に関する事等をご説明いたします。
・施設、サービス等にご納得頂けましたら、お申込み書をお渡し致します。

③お申込み・入所申込書をご記入して頂きます。介護保険証が必要となります。
・現在の介護状況など、お申込書の内容をご確認させて頂く場合がございます。

④入所名簿に登録⑤ご面談⑥入所検討委員会※お申込書の有効期限は１年間となります。
・入所候補者となりましたら、ご本人様やご家族様に直接お会いさせて頂き、心身の状況や生活及び介護状況についてご確認いたします。
・面談時の情報を基に検討し、入所の可否を判断いたします。
・入所申込みをして頂いた方に結果をご連絡いたします。

癒しの里 西小松川 入所検討委員会＊「江戸川区特別養護老人ホーム入所指針」に加えて、癒しの里西小松川の入所基準（医療行為者等を含む）を勘案し入居を決定しております。
＊癒しの里西小松川

入所検討委員会①委員会は施設長、生活相談員、介護支援専門員、介護主任、看護主任、非常勤医師、機能訓練指導員、管理栄養士から構成されております。
②委員会は月に１回、施設内にて開催しております。
③委員会の審議は、プライバシー保護の非公開です。

癒しの里 西小松川 入居基準＜１＞①

原則として要介護度３から５の方②

要介護１、２の方でも「特例入所」が認められる者③ 江戸川区特別養護老人ホーム入所基準表によるポイント④

訪問調査（アセスメント）の内容⑤

施設の職員体制など、受入れ体制の状況⑥ 入所予定者の状況によっての検討
・既にご利用している他の入所者に対し、特別な配慮を要する場合・入所時において、入院を必要とする疾患がある場合・入所時において他のご利用者に感染する恐れのある疾患がある場合
・その他、施設における介護上で特別な配慮を要する場合

癒しの里 西小松川 入居基準＜２＞⑦

医療行為の必要性の有無

１)次に掲げる事項については、他の条件が備わっていれば受け入れるものとする。
・膀胱留置カテーテル（但し、往診ドクターの管理に同意される方）・人工肛門（ストマー）・インシュリン注射（但し、注射時間については施設の状況に合う方）
２)次に掲げる事項については、その時の状況に応じて受け入れの判断をする

・痰の吸引
・経管栄養(経管栄養時間については施設の状況に合う方）
・褥瘡のある方

・在宅酸素の必要な方
・人工透析の必要な方

癒しの里 西小松川 入居基準＜３＞３)次に掲げる事項については、受け入れられないものとする。

・腎臓カテーテル使用の方・気管切開されている方・常時点滴の必要な方・疥癬発症の方（疑いのある方も不可）・結核の方（疑いのある方も不可）

・施設非常勤医師が施設内医療行為を行えないと判断した方⑧

入居可否の決定について

入所基準＜１＞＜２＞＜３＞に掲げる項目を総合的に判断し、入所検討委員会にて、入所の可否を決定する。

ご入所までの流れ＜２＞

入所検討委員会
入居可

入居否（施設の入退居状況によりお待ち（入所名簿への登録は判断されます。）

頂く場合がございます。）

入居手続き（入居に際しての契約書等の手続きを行います。）

ご入居特別な事由による優先入所＊＜要介護度への考慮＞
介護職員＋看護師の人数は、ご利用者３人に対して１人という人員配置基準があり、健全な施設運営を維持する見地より、平均介護度を勘案して入所を決定させて頂く事もございます。
＊＜「江戸川区特別養護老人ホーム入所指針」等により下記に該当する場合は特別な事由による優先入所となります。＞①家族から遺棄・虐待を受けている場合、認知症等により意思能力が乏しく代理する家族が無いなど契約の締結ができない場合等の理由により行われる「老人福祉法による措置入所」の場合。
②災害、事故等により緊急入所が必要となり江戸川区から依頼を受けた場合。
③長期入院により退所した者で、再入所の必要が生じた場合。ただし、要介護１又は２の被保険者は新規入所者として扱う。

ユニット型特別養護老人ホーム ＆ デイサービス
癒しの里 西小松川は、こんなところ

癒しの里 西小松川の特徴（１）＊全室個室のユニット型施設です。ユニットごとで、馴染みの介護スタッフと共に家庭的な生活を送って頂ける空間づくりに努めて参ります。
各居室にはベッド、タンス、トイレ、洗面台が完備されております。ご入居の際は、住みなれた自宅の延長と考え、ご愛用されていたタンスや鏡、時計、座布団お好みの飾りや思い出のお写真など、お持込み頂きお部屋を好きにしつらえる事が可能です。お一人おひとりの個性や個々の生活リズムを尊重し、また他者との人間関係を構築しながら、一緒に生活をする介護サービスに努めて参ります。
＊１ユニット最大１２名の居室があり、リビング、キッチン、浴室が設置されておりユニット内で生活が完結でき、より家庭に近い環境で生活いただけると考えております。

癒しの里 西小松川の特徴（２）＊「自分のことは、できるかぎり自分でしたい。」障碍があっても、自分のできることを続けられるよう、「自立支援」をテーマにケアを行って参ります。
＊食事は生活での楽しみの一つ。ふつうの食事を口から食べて頂けるよう、歯科医と連携し口腔環境を整え、可能な限り食べる楽しみを支援して参ります。
＊生活機能回復の原点でもあるトイレでの排泄。寝たきり、皮膚のトラブルを避けるためにも適切な水分摂取、運動、睡眠を通じて、腸内環境を整え、自然な排泄が行えるケアに努めて参ります。
＊最先端のリハビリ機器を設置し、セラピストからの専門的なリハビリを行う他、ユニットに歩行器を複数配置し、可能な限り歩行する事を意識したケアの提供に努めて参ります。

癒しの里 西小松川の特徴（３）＊施設の外に出なくとも、外出した雰囲気を感じることが出来るケアの提供を、考えております。ご入居されたユニットが自宅であるため、施設内でもユニットから出ればそこは外出。定期的に１階の地域交流スペースにコンビニや喫茶店、居酒屋を作り、ちょっとした外出の気分を感じて頂けると思います。
また、理美容もユニットの外で場所を設置し、美容院や床屋に行った気分を感じて頂きたいと考えております。

＊ご入居者の方はもちろん、そのご家族様や地域の皆様も参加頂ける、施設の全体行事も行います。「夏祭り」「敬老会」地域交流の場として、社会とのつながりを感じて頂けると思います。
＊料理がしたい、映画が観たい、お一人おひとりのやりたい事を可能にしていく支援を行っていきます。

癒しの里 西小松川では＊ご本人、ご家族の意向に沿い、協力病院と医師との連携のもと、施設にて看取り介護（ターミナルケア）を行う事が可能です。
＊病院での入院時、退院時はご家族にてお手続きをお願い致します。外部受診に関しましては緊急時を除き、ご家族様に付き添い、送迎のご協力を頂いております。
＊ご入所後、病院へ入院となった場合は、退院の見込みのある場合に限り３ヵ月間は居室を確保させて頂きますが、病院の医師より３ヵ月以内の退院ができないと診断があった場合は、一旦契約が解除（一時退所）となります。
再度、施設での生活が可能と医師より診断を受けた場合は優先的に入所の準備をさせて頂きます。

江戸川区特別養護老人ホーム 料金表 ①
個室

個人支払額・ 試算表
対象者

第一段
階

・世帯全員が区民税を課税され ていない方で、老年福祉年金を受給され ている 方・生活保護等を 受給され ている 方

第二段
階

世帯全員が区民税を課税され ていない方で、合計所得金額と公的年金等の収入額の合計が年間8 0 万以下の方

第三段
階
①

世帯全員が区民税を課税され ていない方で、合計所得金額と公的年金等の収入額の合計が年間8 0 万超、年金１２ ０ 万以下の方

第三段
階
②

世帯全員が区民税を課税され ていない方で、合計所得金額と公的年金等の収入額の合計が年間１２ ０ 超の
方

第四段
階

上記以外の方

認定
要介護5
要介護4
要介護3
要介護2
要介護1
要介護5
要介護4
要介護3
要介護2
要介護1
要介護5
要介護4
要介護3
要介護2
要介護1
要介護5
要介護4
要介護3
要介護2
要介護1
要介護5
要介護4
要介護3
要介護2
要介護1

居住費（ 1日）
820円
820円
820円
820円820円
820円
820円
820円
820円
820円
1,310円
1,310円
1,310円
1,310円
1,310円
1,310円
1,310円
1,310円
1,310円
1,310円
2,200円
2,200円
2,200円
2,200円
2,200円

1割負担

個人負担額
食費（ 1日）
300円
300円
300円
300円
300円
390円
390円
390円
390円
390円
650円
650円
650円
650円
650円
1,360円
1,360円
1,360円
1,360円
1,360円
1,600円
1,600円
1,600円
1,600円
1,600円

1割負担（ 1日）
1,120円
1,047円
972円
892円
818円
1,120円
1,047円
972円
892円
818円
1,120円
1,047円
972円
892円
818円
1,120円
1,047円
972円
892円
818円
1,120円
1,047円
972円
892円
818円

1日負担額
2,240円2,167円
2,092円
2,012円
1,938円
2,330円
2,257円2,182円
2,102円
2,028円
3,080円3,007円
2,932円
2,852円
2,778円
3,790円
3,717円
3,642円
3,562円
3,488円
4,920円
4,847円
4,772円
4,692円
4,618円

30日負担額67,200円
65,010円
62,760円
60,360円
58,140円
69,900円
67,710円
65,460円
63,060円
60,840円
92,400円
90,210円
87,960円
85,560円
83,340円
113,700円
111,510円
109,260円
106,860円
104,640円
147,600円
145,410円
143,160円
140,760円
138,540円

上記は令和3 年1 1 月1 日より 改定
又、この料金表は処遇改善加算を 含まない

「別雑途費、が医掛療か費りとま処す遇」改善料あ金くとまなでり目
ま安すの江戸川区特別養護老人ホーム 料金表 ②
個室

第四段階

個人支払額・試算表
対象者

上記以外の方個人負担額

認定

居住費（1日）

食費（1日）

1日負担額

30日負担額1,600円

２割負担（１日）
1割負担（1日）
2,240円

要介護52,200円

6,040円

181,200円

要介護42,200円

1,600円

2,094円

5,894円176,820円

要介護32,200円

1,600円

1,944円5,744円172,320円

要介護22,200円

1,600円

1,784円

5,584円167,520円

要介護12,200円

1,600円

1,636円

5,436円

163,080円

2割負担

上記は令和3年11月1日より改定
又、この料金表は処遇改善加算を含まない「別途、医療費と処遇改善、雑費が掛かります」
上記料金はあくまで目安の料金となります。

江戸川区特別養護老人ホーム 料金表 ③
個室

第四段
階

個人支払額・試算表
対象者

上記以外の方個人負担額

認定

居住費（1日）

食費（1日）

要介護52,200円

要介護4

1日負担額

30日負担額1,600円

3割負担（１日）
1割負担（1日）
3,360円

7,160円214,800円

2,200円

1,600円3,141円

6,941円

208,230円

要介護32,200円

1,600円

2,916円

6,716円

201,480円

要介護22,200円

1,600円

2,676円

6,476円194,280円

要介護12,200円

1,600円

2,454円

6,254円187,620円

3割負担

上記は令和3年11月1日より改定
又、この料金表は処遇改善加算を 含まない

「別途、医療費と雑費が掛かります」
上記料金はあくまで目安の料金となります。

協力医療機関①
医療法人社団 世羅会【いしホームクリニック】＜診療科目＞
・内科 ・循環器内科
＜外来＞
・水曜日
＜当施設・火曜日

・糖尿病内科土曜日(９～１２時)
回診＞
午後＜ご連絡先＞＊住所 ： 〒１３３－００５５
江戸川区西篠崎２－７－３０＊電話 ： ０３ー５６６６－１４３３

協力往診医療機関①
こばやし歯科クリニック【 訪 問 歯 科 】＜科目＞
・一般歯科・訪問歯科・予防歯科・摂食嚥下・口腔外科＜施設への往診日＞
・月曜日～土曜日（うち週１回）
・時間は未定（ご相談）＜ご連絡先＞＊住所 ： 〒１３２－００２１
江戸川区中央４－１１－８－４F＊電話 ： ０３－３６５１－７５６７＊URL ： http://www.k-dc.net/

協力往診医療機関②つばさクリニック【 訪 問 眼 科 】＜科目＞・眼 科のみ＜施設への往診日＞
・月曜日（２ヵ月に１回予定）
・時間は未定（ご相談）＜ご連絡先＞＊住所 ： 〒１２４－００２２
葛飾区奥戸４－１６－１７＊電話 ： ０３－６６６２－８２０６（在宅）＊電話：０３－３６９６－８１０１（外来）ご本人様・ご家族様へのお願い＊当施設は、ご利用者様に不利益とならぬよう努力を重ねておりますが皆様方も諸サービスを十分にご理解を頂いた上でご検討ください。
＊ご家族様には施設のサービス内容をご理解して頂く為に、行事、イベント事へのご参加や積極的なご面会のご協力をお願いしております。
ご家族様とのつながりは、ご利用者様へのサービス向上につながり、施設生活を充実させるポイントとなります。
＊ご本人様、ご家族様からの意見や提言などは積極的にお伺いいたします。
＊ご相談窓口を設置しております。サービス内容等による相談・苦情につきましては、ご遠慮なくご相談下さい。

住所：〒１２３－００３２
江戸川区西小松川町１番２１号（天祖神社の隣）

癒しの里西小松川

癒しの里 西小松川

ご相談・お問い合わせ
ご不明な点がございましたら下記にご連絡下さい。
・担当者 ： 生活相談員
・電 話 ： ０３－３６５４－７６５０
・F A X： ０３－３６５４－７６５１・住 所 ： 〒１３２－００３２
江戸川区西小松川町１番２１号
・入所待機期間中の介護相談や、様々な在宅サービス利用のご相談は、当施設含めお近くの熟年相談室へご相談下さい。

社会福祉法人 三幸福祉会
癒しの里 西小松川

令和元年１０月１日更新