令和

市町村民税
道府県民税

年寄附分

令和年月日
那須町長 殿〒

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

整理番号
フリガナ
氏

住名

所
個人番号
性

電話番号

別

生年月日

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１）

上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日

寄附金額

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該申申当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

①（注）

②

□

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込まれる者をいいます。

⑴

地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者⑵

地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者□

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である（注）

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

（切り取らないでください。）

令和

年寄附分

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印

住所

氏

名

整理番号:殿
受付団体名

栃木県那須町第五十五号の五様式（
附則第二条の四関係）記入例

提出日を記入
市町村民税
道府県民税

令和○年寄附分
令和〇〇年〇〇月

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

〇〇日

整理番号

那須町長殿

〒000-000
住所

東京都〇〇区〇〇町
00丁目00番地00号
00-0000-0000

電話番号

フリガナ

ナス

タロウ氏

那須太郎

名

個人番号

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

性男

別

生年月日

昭和〇〇年〇〇月○○日「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。

個人番号（マイナンバー）を記入

太枠内の項目を全て確認

あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
（注１）

上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

寄附年月日と寄附金額を確認

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日

寄附金額

令和○年〇月○日20000円

２．申告の特例の適用に関する事項
確定申告をする必要のない寄附者である場合チェックを付けてください

申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に申申該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

①□✔

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である（注）⑴

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込まれる者をいいます。
地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者

寄附先自治体の数が「５自治体」以下であると見込まれる寄附者である場合チェックを付けてください⑵ 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者②□✔

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である（注）

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

住所と氏名を確認（切り取らないでください。）

令和○年寄附分

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書

住所

東京都〇〇区〇〇町00丁目00番地00号

氏名

那須

整理番号：

太郎

受付日付印

第五十五号の五様式（附則第二条の四関係）

ど
ちらも該
当す
る
場
合のみ
ワン
ス
トッ
プ
特例の申
請が可
能です

殿
受付団体名

栃木県那須町※ワンストップ特例申請には申請書の他に本人確認の書類と番号確認の書類が必要です。

個人番号提供票
個人番号の本人確認として、正しい個人番号であることの確認と、番号の正しい持ち主であることの確認を行うことが必要となります。
つきましては、下記に、②個人番号確認の書類の写し及び③本人確認の書類の写しを貼り付けていただき、①特例申請書とともにご提出ください。なお、貼り付けが困難な場合は、写しをそのまま送付してください。

②個人番号確認の書類②貼付欄

下記のいずれか 1 つをコピーし貼り付けてください。
〇個人番号カードの裏面（番号記載の面）〇個人番号が記載された住民票〇通知カード※通知カードは、住所や氏名等が最新の情報となっている場合のみ(裏面に最新情報が記載されている場合も含む)、使用可能。
※氏名(最新情報)、住所(最新情報)、個人番号が印字されている面が見えるように貼り付けてください。

③本人確認の書類
下記のいずれか 1 つをコピーし貼り付けてください。
〇個人番号カードの表面（顔写真の面）〇運転免許証、運転経歴証明書、パスポート、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書 等※顔写真があり、住所、氏名が記載されているもの
上記の本人確認書類をお持ちでない場合下記のいずれか 2 つをコピーし貼り付けてください。
〇健康保険証、年金手帳、児童扶養手当証書、特別児童手当証書、介護保険被保険者証 等※氏名(最新)、住所(最新)が印字されている面が見えるように貼り付けてください。
※上記本人確認書類に住所、氏名等の変更事項がある
場合は変更事項が記載されている面（運転免許証の裏面等）も貼り付けてください。

③貼付欄