令和5年度高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進に向けた研修会

令和5年11月27日（月）女子
資料No.2

令和5年度高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進に向けた研修会

一体的実施における保健事業のPDCA～KDB活用支援ツール・KDB実践支援ツールの活用～
令和5年11月
女子栄養大学特任教授
津下 一代
1公共サービスにおける管理プロセス
Ｐｈｙｌｉｐ Ｋｏｔｌｅｒ：Ｓｔｒａｔｅｇｉｃ Ｍａｒｋｅｔｉｎｇ ｆｏｒ Ｎｏｎ Ｐｒｏｆｉｔ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ改変

目標の設定
なにを達成したいのか？

計画（P）・実施（D）（企画、プログラム作成、人材、広報、運営・・）
誰に対して、どんなことを、どのようにおこなったのか？
成果の測定（C 評価）
なにが起きたのか？
成果の診断（C 原因究明）
なぜ それが起きたのか？
行動の修正（A 改善）
なにをすべきか？

2

一体的実施における評価と改善の視点◎介入（保健事業）を必要とする対象者に、アプローチできているか？

（不十分な場合その要因は？ 改善策はどんなことが考えられるか？）〇保健事業種別でのアウトプット評価（←地域関係者とのネットワーク、マンパワー、他事業との相乗り？）〇地域の取り組みの差はあるか？

（←地域の高齢化率？ 地理的状況？ 保健事業実施体制？）〇実施できていない事業のボトルネックは何か？
（対策は←市町村・広域で解決可能？ 都道府県・連合会の支援が必要？ 全国共通の課題？）◎介入の効果が上がっているのか• 短期的：質問票回答・検査値の変化（抽出基準指標）、医療、介護予防サービス等への連携• 中長期的な評価：医療費、介護認定、介護給付費など
小規模自治体の分析では、個人の影響が大きい。対照がないと「悪化の抑制」を評価することができない。
広域単位・国レベルなどでデータ統合し、対照群を設定した分析が必要
3

評価・考察を適切に行うために～標準化の推進• 標準化とは、品質や性能の確保、利便性の向上、効率化などを目指すために、一定の基準を設定し、それに従って、作り方や評価方法などを統一すること

SMARTの法則 （ジョージ・T・ドラン氏）
Specific： 事業の特性に合った具体的な評価項目
Measurable：現実的に（制度的に）測定可能か
Achievable： 達成可能な目標設定ができるか
Relevant： 自治体の保健事業として適切か
Time-bound：評価時期はいつか（短期・中長期）
データヘルス計画（後期高齢者医療広域連合）における評価項目の持つべき性質
・本事業の目的にあった（高齢者の特性にあった）現実的な指標
・保険者（公的財源）による保健事業評価であること（国のガイドラインに沿ったものであること）
・評価をルーチン化できる（改めて調査しなくても取得可能な項目）（点検⇒修正）・本事業の進捗チェック、改善に向けての考察ができること（中間・最終評価可能）
4

Ⅲ

計画全体

Ⅲ

計画全体

※記載例
抽出した課題に対して、この計画によって目指す姿（目的）と目標・評価項目

目的・目標
計画全体の目的（この計画によって目指す姿）

広域連合がアプローチする課題

優先す
る課題

課題解決に係る取組の方向性

在宅で自立した生活が送れる高齢者の増加
計画策定時
実績※

対応する
保健事業
番号

目標

割合
A

・平均自立期間が短い市町村の改善
・健康状態を客観的指標により把握している被保険者の増加

・構成市町村ごとの平均自立期間のモニタリングと結果の共有・一体的実施の進捗管理と実施継続に向けた支援

１～８

B

・県内における健診受診率が低い市町村の改善
・歯科健診未実施市町村における、実施スキームの確立

・後期高齢者健診の受診勧奨の強化
・歯科健診未実施市町村における健診実施に向けた検討の推
進

１・２

目標値

2022
（R4)

評価項目（共通評価指標）

分子

2024
（R6 )
分母

割合

分子

2025
（R7 )
分母

割合

分子

2026
（R8 )
分母

割合

分子

2027
（R9 )
分母

割合

分子

2028
（R10 )
分母

割合

分子

2029
（R11 )
分母

割合

分子

健診受診率

％

%

%

%

%

%

%

歯科健診実施市町村数・割合

％

%

%

%

%

%

%

質問票を活用したハイリスク者把握に基づく保健事業を実施している市町村数・割合

％

%

%

%

%

%

%

D

低栄養

％

%

%

%

%

%

%

E

口腔

％

%

%

%

%

%

%

服薬（重複・多剤）

％

%

%

%

%

%

%

重症化予防（糖尿病性腎症）

％

%

%

%

%

%

%

重症化予防（その他身体的フレイルを含
む）

％

%

%

%

%

%

%

健診受診率の向上
健康状態不明者の減少

アウト
プット

生活習慣の改善
重症化の予防フレイルの予防C

一体的実施の推進
実施市町村数の増加

アウト
プット

必要に応じて課題を列挙

健康課題を抽出 ・ 明確化目指すべき目的を設定
その目的が達成されるために必要な目標を記載する。
一体的実施の推進
ハイリスク者割合の減少

分母

健康状態不明者

％

%

%

%

%

%

%

低栄養

％

％

％

％

％

％

％

口腔

％

％

％

％

％

％

％

服薬（多剤）

％

％

％

％

％

％

％

服薬（睡眠薬）

％

％

％

％

％

％

％

身体的フレイル（ロコモ含む）

％

％

％

％

％

％

％

アウトカ
重症化予防（コントロール不良者）
ム

％

％

％

％

％

％

％

重症化予防（糖尿病等治療中断者）

％

％

％

％

％

％

％

重症化予防（基礎疾患保有＋フレイル）

％

％

％

％

％

％

％

重症化予防（腎機能不良未受診者）

％

％

％

％

％

％

％

健康状態不明者

％

％

％

％

％

％

％

課題の解決

に資する事業設計

平均自立期間（要介護２以上）

・・・

※

・・・

実績年度が異なる場合には、欄外等に注釈を記載。 ※２目標値を記載する際には、分母・分子は記載不要。

個別事業及び計画期間における進捗管理
事業
番号

事業分類

事業名

直営
委託
混合

実施年度（市町村数）
重点・優先

2024
（R6 )

2025
（R7 )

2026
（R8 )

1

健康診査

健康診査事業

複合

実施
（30）

→

見直し

2

歯科健診

歯科健診事業

複合

実施
（20）

→

見直し

3

低栄養

委託

実施
（20）

→

見直し

4

口腔

委託

実施
（10）

→

見直し

5

服薬（重複・多剤等）

委託

実施
（５）

→

見直し

6

重症化予防（糖尿病性腎症）

委託

実施
（20）

→

見直し

7

重症化予防（その他、身体的フレイルを含
む）

委託

実施
（15）

→

見直し

8

健康状態不明者

委託

実施
（15）

→

見直し

✔

一体的実施
✔

✔

2027
（R9 )

2028
（R10 )

2029（R11 )

5

事業シート
事業●[一体的実施]春日 潤子(kasuga-junko):
事業ごとに作成する。
計画様式は、一体的実施を例にして作成●●事業

後期高齢者データヘルス計画
個別事業シート（シートⅣ）

事業の目的

事業の概要

項目

No.

評価指標

評価対象・方法

目標値
計画策定時
2024年度
2025年度
2026年度
2027年度 2028年度 2029年度
実績
(R6)

1
2
アウトカム
評価指標

3
4
5

項目

No.

ハイリスク者割合（低栄養）
ハイリスク者割合（口腔）ハイリスク者割合（重症化予防・フレイル）
ハイリスク者割合（服薬）
ハイリスク者割合（健康状態不明者）

評価指標

一体的実施支援ツール%%

実施市町村数

(R8)

%

(R9)

%

(R10)

%

%

(R11)

%

一体的実施支援ツール
一体的実施支援ツール
一体的実施支援ツール
一体的実施支援ツール

評価対象・方法

目標値
計画策定時
2024年度 2025年度 2026年度 2027年度 2028年度 2029年度
実績
(R6)

1

(R7)

広域全体でアウトカム評価
指標を定めている↓
全国比較が可能なように基準を統一（一体的実施支援ツールでの
抽出等）

(R7)

(R8)

(R9)

(R10)

(R11)

一体的実施申請書

2
アウトプット
評価指標

3
4
5

6

令和５年2月21日

個別事業（一体的実施）の評価指標例
低栄養

第３回 高齢者保健事業の実施計画（データヘルス計画）
策定の手引きに係るワーキンググループ

資料１

糖尿病性腎症重症化予防

健康状態不明者対策• 支援対象者のうち、支援できた者の人数・割合• 支援対象者のうち、支援できた者（個別支援・受診勧奨）の人数・割合• 支援対象者のうち、現状把握ができた者の人数・割合• 医療・介護等の支援へつなぐ必要があると把握された者の人数• 体重が維持(±0.9kg)・改善(＋1kg)できた者の人数・割合• 低栄養傾向（BMI 20以下）の者の人数、割合• １年後の要介護認定の状況• 受診勧奨事業：対象者のうち、受診した者（服薬治療を開始した者、傷病名＋（検査、生活習慣病管理料）等で受診が確認できた者）の人数、割合• 治療中断者のうち健診又は受診につながった者（服薬治療を再開した者、傷病名＋（検査、生活習慣病管理料）等で受診が確認できた者）の数・割合• HbA1ｃ≧8.0％の人数、割合の変化• SBP≧160orDBP≧100以上の割合の変化• 健診受診した者の人数・割合• 医療・介護サービス等が必要と判断される者のうち、医療・介護サービス等につながった者の人数・割合

服薬指導（多剤）

口腔

身体的フレイルアウト
プット• 支援対象者のうち、支援できた者の人数・割合• 支援対象者のうち、支援できた者の人
数・割合• 支援対象者のうち、支援できた者の
人数・割合

アウト
カム

• 介入前後３ヶ月の受診状況（受診医療機関
数、受診回数）• 介入前後３ヶ月の処方薬剤数が15剤以上の人数、割合※特定の月のみ多い・少ないという状況も想定されるため、介入前３月分と、介入後３月分を評価することが重要• 歯科医療機関の受診状況• 後期高齢者の質問票（４咀嚼「はい」・５
嚥下「はい」）と回答した者の人数、割合• （介入者のうち、誤嚥性肺炎の既往がある者については）介入１年後の誤嚥性肺炎の罹患状況• １年後の要介護認定の状況• 適切なサービス（専門職、地域支援事業
等）へつながっている人数、割合• 後期高齢者の質問票（①健康状態「４、５」かつ⑦歩行速度「はい」または⑦歩
行速度「はい」かつ⑧転倒の該当者「はい」）と回答した者の人数、割合• １年後の要介護認定の状況

アウト
プット

アウト
カム

7

市町村が独自に定めた抽出法や絞り込み後の参加予定者数ではなく分母は一定の「抽出基準該当者」とすることで標準化できる。
実施率＝参加者/基準該当者
各自治体では参加者/参加予定者も併せてみることで絞り込み方法やアプローチ法についての検討を行うことも有用である。

※高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン（第二版）（令和元年）

一定の基準で概数を把握することが重要！

8※市町村における高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施のための進捗チェックリストガイド

評価の構造青矢印：事業の流れ、 赤矢印：評価

データヘルス計画
シートⅠ、Ⅱ

健康課題分析

加入者の性・年齢分布（地域別等）
死亡、 要介護、入院、高額医療
医療費（絶対値、相対値）
健診データ（検査値・質問票）
１０の抽出基準での該当者数（割合）＊他保険者との比較、市町村間比較．マクロ的評価

保健事業評価 シートⅡ

総合的評価（中長期）

課題の整理、他の事業での実施状況、優先順位の決定（シートⅡ）
ストラクチャー
保健事業等の企画 シートⅢ
プロセス評価対象とする健康課題の該当者数・率（性・年代、地域等のセグメント）

介入法の検討 （方法？ 根拠は？）実施市町村数

アウトプット評価

健康課題の変化
１０の抽出基準での該当者数（割合）
将来予測値、目標値との比較
年齢区分別、年齢調整後前値と比較

保健事業評価 シートⅣ
プログラム評価
実施市町村数対象となる集団からの参加率
プログラム運営の課題
投入費用

事業評価

個別事業評価
市町村の
事業評価
結果の収集

保健事業の実施
健康指標の測定（Pre）
参加状況の記録

アウトプットアウトカム評価
前後比較
非参加群との比較

保健事業評価
介入効果
参加人数、脱落率、継続率、健康指標の測定（Post）
行動変容、検査データ
継続意欲等
参加者からのプログラム評価

Tsushita

9

KDBデータを活用する前に• 健診データ、質問票データの登録状況を確認する（登録が少なければ、見えていない対象者が多いことになる）
各項目のデータ数の確認を忘れずに。
質問票の登録率に自治体間差が大きい状況• 該当者数を見る場合に、健診・質問票がなければ抽出できない
項目と、レセプト情報のみで抽出できる項目（薬剤等）を区別して整理する必要がある

10• KDB活用支援ツールを活用した対象者の抽出• KDB実践支援ツールの検証を踏まえた一体的実施事業の実践・事業評価• 保健事業のPDCAをどう回すか：C⇒A⇒P

11

全体の考え方保健事業の目的に適合した対象者をKDBから抽出（概数把握）↓
予算・マンパワー・介入資源を検討
優先順位検討↓
絞り込み（CSVを活用）↓
保健事業の方法と目標数の決定↓
事業実施
実施数の確認（アウトプット評価）↓
追跡（アウトカム評価）※高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン（第二版）（令和元年）

12「一体的実施・KDB活用支援ツール」の抽出条件の考え方と保健事業への活用 Ver.1
10 の抽出方法について保健事業対象者の抽出の根拠、高齢者の健康課題、厚生労働省の保健事業実施指針等、関連学会のガイドライン、保健事業への活用可能性を示した。
（令和３年度作成）
目 次
はじめに

2

１．「一体的実施・KDB 活用支援ツール」と本解説書について

3

抽出条件と保健事業例等に関する一覧表
２．抽出条件の解説・ポイント

6
10

(1)

低栄養

10

(2)

口腔

12

(3)

服薬―多剤

15

(4)

服薬―睡眠薬15(5)

身体的フレイル（ロコモ含む）

19

(6)

重症化予防―コントロール不良者

26

(7)

重症化予防―糖尿病等治療中断者

29

(8)

重症化予防―基礎疾患保有＋フレイル

31

(9)

重症化予防―腎機能不良未受診者

34

(10)

健康状態不明者

37

https://www.mhlw.go.jp/content/000917658.pdf
https://ktsushita.com/wp-content/uploads/2022/02/KDBkasuyo.pdf

13

一体的実施・KDB活用支援ツールを活用した対象者の抽出• 科学的な根拠に基づき、高齢者の特性に合わせた抽出基準であること• 高齢者の保健事業の目的に合った対象者を抽出できること• 一定の基準で抽出：該当者割合の比較が可能なこと（地域間比較（広域連合間、市町村間、地区別）、経年比較）• データヘルス計画とも連動していること

14

事業の目的

低
栄
養

抽出基準

低 栄 養状態の 健診：
BMI≦20
可能性のある
かつ者を抽出し、低栄養防止の 取 質問票
組につなげる⑥(体重変化)に該当

医療機関と連携した保健事業等、
ハイリスクアプローチとしての保健事業

通いの場等、ポピュレーションアプローチ
としての保健事業【支援の実施】
事業１）通いの場でフレイル予防の講話と相談の時間を設ける。
栄養相談：個別的に低栄養について説明、生活状況・栄養状態の確認、体重測定、本人と相談の上、目標を立案。
事業２）食育推進事業の健康支援型配食サービス【とくに優先すべき対象者】
等を利用したフレイル予防教室を開催。通いの場を●BMI18.5未満
紹介。
●体重減少が顕著な者
事業３）空き店舗等を活用したフレイル予防相談会●質問票⑬(外出頻度)⑭(他者との交流)⑮(ソーシャルサポート)に該当の開催。
●地域包括等からの紹介者

オーラルフレイル・ 質問票
口腔機能低下 ④(咀嚼機能)者を抽出して⑤(嚥下機能)歯科受診につな のいずれかに該当
口 げ、口腔機能低かつ下防止を図る レセプト：
腔
過去１年間
歯科受診なし―服薬
多剤【支援の実施】
事業１）ⅰ）通いの場でのオーラルフレイルセルフチェッ
面談：受診勧奨にとどまらず、食生活や身体活動、生活面の相談を行う。
クの実施。ⅱ）抽出基準該当者であるかの確認。
経済的理由、歯科医療機関との関係性等を含めて相談し、適切な受診、該当者であればハイリスクアプローチにより、歯科専
健康相談の窓口につなげる。
門職による個別相談、口腔アセスメント、歯科受【とくに優先すべき対象者】
診勧奨を実施。
● BMI≦20かつ質問票⑥（体重変化）● 要介護認定者、脳血管疾患、認知症、肺炎等の既往事業２）一般介護予防事業や通いの場等での講話● 地域包括、訪問看護ステーション等からの紹介者
や健康相談において、口腔機能の維持、向上が● 質問票⑬(外出頻度)⑭(他者との交流)⑮（ソーシャルサポート）に
健康寿命延伸に不可欠であることを説明する。特該当に口腔衛生状態、口腔機能の低下は誤嚥性肺炎発症のリスクを高めることを説明する。
【支援の実施】
多剤投薬者を 処方薬剤数
事業１）薬物治療や服薬に係る困りごとについての相談会を実施する。
抽出し、服薬指 「15以上」や
服薬指導プログラムへの参加を呼びかけ、質問票による健康状態評価、薬事業２）安全な薬物治療に関する講話を提供する。
導・服薬支援に 「20以上」等で対象者を 物療法に係る困りごと等について情報を収集する。
つなげることで、 抽出し、個別支援が実 処方薬全体（お薬手帳・薬剤情報提供書）、薬物療法に係る困りごと、残薬を減らすとと 施可能な人数まで候補 服薬アドヒアランス、残薬について情報を収集する。
【とくに優先すべき対象者】
もに、転倒等の 者を絞り込む

処方薬剤数の多い者
薬物有害事象を防止する

複数の医療機関を受診している者

15

事業の目的服薬

眠薬

睡眠薬服用 レ セ プ ト 情 報 ： 【支援の実施】者を抽出し、 睡眠薬処方あり 服薬指導プログラムへの参加を呼びかけ、
服 薬 指 導 ・ かつ
処方薬全体を把握、薬物療法に係る困り
服 薬 支 援 に 質 問 票 ⑧( 転 ごと、服薬アドヒアランス、残薬について情報
つ な げ る こ と 倒)に該当、を収集する。服薬について医療機関への相で、残薬を減 ⑩( 認 知 : 物 忘談を勧奨する。
らすとともに、 れ)⑪(認知:失【とくに優先すべき対象者】
転倒等の薬見当識)二つとも ① 高齢者にとって健康リスクの高い睡眠薬
物有害事象
に該当
を服用している者を防止する
身体的フレイ (I) 質 問 票 ① 【支援の実施】
ル ( ロ コ モ テ ィ ( 健 康 状 態 ) に ① KDB で介護・診療・健診情報により生活習慣病状況、臓器機能障害、関節疾患
ブシンドローム 該 当 か つ 質の治療歴を参照し、各専門職等へつなぐ
含)のリスクが 問票⑦(歩行速度)に該当② 地域包括支援センター等と連携して、総ある者を抽出合的な管理を行う。
し、予防につ(II) 質 問 票 ⑦ ③ 受診歴があり、本人が拒否的ではない場
なげる
合には、医師等から状況を確認する。
(歩行速度)に
該 当 か つ 質 【とくに優先すべき対象者】
問 票 ⑧ ( 転 倒 ) ●質問票⑥(体重変化)、健診(BMI≦20 ま
たは BMI≧25)、質問票③(食習慣)に該当●社会的に孤立 質問票②(心の健康状
態）⑮(ソーシャルサポート）① 身体的フレイルに軽度認知機能低下が併存している者② 質問票④(咀嚼機能)⑤(嚥下機能)③ 多病・多剤、多機関受診④ 健診未受診者

通いの場等、ポピュレーションアプローチ
としての保健事業

薬物治療や服薬に係る困りごとについての相談会や安全な薬物療法に関する講話等で睡眠薬の服用について触れる。

KDB にその情報を登録する。
介護・診療情報において非該当者であっても、居住地周辺の通いの場や地域活動を積極的に紹介する。

―① 血糖、血圧の両者が高い者、尿蛋白陽性、eGFR 低下者② 外出等社会活動ができていない者③ 経済状況により治療継続が困難と考えられる者としての保健事業【支援の実施】

高 血 圧 症 で の健診履歴なし

面談：受診勧奨にとどまらず、食生活や身体 事業１）通いの場での健康相談等に薬剤を中止し かつ レセプト：

活動、生活面での相談を行う。薬物が中止にている者に対 前々年度以前

なった場合にも、定期的に健康状態の確認が 事業 2）受診中断者には個別相談のして健康相談 の 3 年間に糖て、受診中断者を把握する。

必要であることを伝える。

時間をつくり、ハイリスクアプローチに【とくに優先すべき対象者】

つなげる。

① 一定期間の服薬があった者② 以前通院していた医療機関にはかかっていない者③ 経済状況により治療継続が困難と考えられる者

基 礎 疾 患 が セプト：糖尿病 ① フレイル予防教室等（一般介護予防事 事業１）リストアップされたすべての者について「高齢者の糖尿病・循環器あり、フレイル 治 療 中 も し く は業、健康づくり事業）の勧奨。
疾患と食生活・運動」等のリーフレ状態にある者 中断、または① 面談：体重減少がある人→栄養相談
ットを配布し、フレイル、サルコペニを抽出、通い 心不全、脳卒中 ② 転倒→体力測定等アについて啓発する。通いの場をの 場 等 の 介 等 循 環 器 疾 患 ③ 面談記録を作成する
紹介し、フレイル対策を始めること
護 予 防 事 業 あり、または④ 本人の体力や健康状態に合わせたプログ
を促す。
につなげる
HbA1c7.0%以
ラム紹介（介護予防事業）
事業２）通いの場での健康相談等に
上 かつ【とくに優先すべき対象者】て、糖尿病等の有疾患者を把握。
（フレイル）① 質 問 票 ①( 健 康 状 態 )⑥( 体 重 変「高齢者の糖尿病・循環器疾患と質問票化)⑧(転倒)⑬(外出頻度) の重複個
食生活・運動」等のリーフレットを配①(健康状態)
数が多い者
布し、フレイル、サルコペニアについて⑥(体重変化)② 通いの場等､介護予防事業に参加してい
啓発する。
⑧(転倒)
ない人､中断した者のいずれかに該当症化して入院や介護となるより、経済的であることを伝える。
事業 3）個別健康相談において、副作用や費用が気になる人に対しては、主治医・薬剤師等と相談するように促す。

腎機能不良 健診：【支援の実施】

重 か つ 医 療 機 eGFR<45症
化 関 へ の 受 診 または予 がない者に受 尿蛋白(+)
防以上① 面談、訪問等の機会を作り、個別的に腎 事業 1）通いの場で腎機能について講

腎 い、透析を予 かつ機 防する
レセプト：医科能(入院･入院外)
不
良
未受診
未
受
診
者

② かかりつけ医がいる場合にはかかりつけ医―

薬剤処方履歴て相談、受診・健康相談につなげる。
(1 年間)なし【とくに優先すべき対象者】

通いの場等、ポピュレーションアプローチ

ハイリスクアプローチとしての保健事業⑬(外出頻度)護保険利用中であれば包括と連携を検談より未受診者の把握。
重 良 か つ 薬 剤 または BP≧症討。
事業２）講話や健康相談において、処 方 が な い 160/100 かつ化
高血圧、糖尿病の管理が健康
予 者 を 医 療 機 レセプト（医科・ ② 面談：受診勧奨にとどまらず、食生活や防
身体活動、生活面での相談を行う。
寿命延伸に不可欠であること、重関 受 診 に つ DPC・調剤）：療機関との関係性(通院の便)等を含め

重
症
化
予
防

慢
性
疾
患
保
有
＋
フ
レ
イ
ル

① 受診歴があればかかりつけ医と連携、介 事業１）通いの場での血圧測定、面③ 健康食品等への依存、経済的理由、医健診：前年度医療機関と連携した保健事業等、

糖 尿 病 等 の （基礎疾患）レ 【支援の実施】の場での質問票の積極的実施および【支援の実施】

病・高血圧の糖尿病、糖尿 を行い、健診 尿病・高血圧の病 受診につなげ 薬剤処方履歴
等
あり
治 る
療
かつ前年度に薬
中剤処方履歴なし
断者

通いの場、地域活動等を把握し、通いン ト ロ ー ル 不 HbA1c≧8.0%

対応する糖尿

重
症
化
予
防

抽出基準

既存の介護予防事業につなぐ

血糖・血圧コ 健診：

コ なげる
ン
ト
ロ
ー
ル
不
良
者

事業の目的

―

身
体
的
フ
レ
イ
ル
（
含
ロ
コ
モ
）

医療機関と連携した保健事業等、
ハイリスクアプローチとしての保健事業

―

―
睡

抽出基準

診勧奨を行

機能について説明、今対策することにより話と相談の時間を設ける。

腎不全の予防につなげることを説明する。 事業２）腎機能が悪化する要因と予未受診の理由を確認する。
へ相談【とくに優先すべき対象者】

防対策についての情報を提供する。
事業 3）個別の対応が必要な人を、ハイリスクアプローチにつなげる。

① 尿蛋白陽性、eGFR の低下速度が大きい者（年間 10％以上低下等）② 経済状況により治療継続が困難と考え
られる者

16

事業の目的抽出基準

健診：
健康 健康状態不 抽出年度および状 明者に対す 抽 出 前 年 度 の態るアウトリー ２ 年 度 に お い
不て、
明 チ等により健者 康状態等を 健 診 受 診 な し医療機関と連携した保健事業等、通いの場等、ポピュレーションアプローチ

ハイリスクアプローチとしての保健事業としての保健事業【支援の実施】
訪問または電話による健康状態等の把握・支 事業１）(i)通いの場での健康状態の援。

把握（質問票の実施、健診・医

本人の健康状態や生活状況に合わせ、必要

療機関の受診の確認、血圧測定

時には医療や介護サービス、地域資源（通い等の実施）と相談、健診受診勧の場や見守り事業等）への接続、勧奨、紹奨を行う。(ⅱ)通いの場に継続しかつ把握し、必介、その他ニーズに応じた必要な支援への接て来ていた人が来なくなった場合のレセプト：
要な 支援を続。
情報共有を行う。
レセプト履歴なし
行う【とくに優先すべき対象者】
事業 2）ショッピングモールの空き店舗
かつ●支援対象者絞り込み情報において、健康等、通いの場非参加者も含めた
介護：要介護状態・生活状況のリスクが高いと推察された対象群において、健康状態の把認定なし
者
握、健診受診勧奨を行う。
●ソーシャルサポートにつながっていない者

事業３）健診受診率向上に向けた広質問票⑬(外出頻度)⑭(他者との交流)⑮

報等実施する。（健康状態不(ソーシャルサポート)に該当

明者の数を減少させる）① 独居、昼間独居② 地域包括や民生委員等、地域からの紹
介者

17

(8)重症化予防

糖尿病等の基礎疾患があり、フレイル状態にある者を抽出、通いの場等の介護予防事業につなげる

抽出基準

基礎疾患ありの条件

レセプト（医科・DPC・調剤）：糖尿病治療中もしくは中断
または 心不全、脳卒中等循環器疾患あり、または 健診：HbA1c7.0%以上
質問票①（健康状態）⑥（体重減少）⑧（転倒）⑬（外出頻度）のいずれかに該当

かつ

該当率
（試算）

質問票回答者に占める「慢性疾患（糖・循）＋フレイル傾向の人」の割合
75～84 歳：15～20％、85 歳以上：30～50％程度

抽出基準の
根拠

①

糖尿病等の基礎疾患がある者では、サルコペニア、フレイルが進行しやすい。１）②とくに糖尿病においては、不適切な食事制限により低栄養をきたしやすく、サルコペニアの原因となるため、十分なエネ
ルギー摂取とタンパク質摂取が必要である。フレイルが疑われる場合には栄養素等摂取状況を確認し、運動を促す必要がある。２）③

内臓脂肪型肥満であっても筋肉量が減少しているケースがある。（サルコペニア肥満２））④

運動としては、有酸素運動に加えてレジスタンストレーニングが推奨される。２）⑤

サルコペニア（筋肉量の減少）は耐糖能の悪化を招くという悪循環に陥ることがある。

⑥

高齢者の糖尿病では、認知機能やＡＤＬによりコントロール目標が異なることから、かかりつけ医との連携においても老年症候群の把握は重要である。

その他参考にしたい情報

過去に保健指導や糖尿病教室等に参加した者に質問票実施
介護認定・介護サービス利用状況
かかりつけ医からの紹介

医療機関と連携した保健事業等、ハイ
リスクアプローチとしての保健事業

１）ハイリスクアプローチとしての保健事業（プログラム例）

４）事業評価St：本事業の実施体制（KDB 分析、保健指導のマンパワー、予算確保）
Pr：対象者の抽出、絞り込み、相談等が円滑に実施できたか
OP：リスト対象者のうち、アプローチできた者の割合
OC：アプローチした者のうち、低栄養、運動プログラム等につながった者の割合、質問票回答の変化、糖尿病等のコントロール状況の改善
１）ポピュレーションアプローチとしての保健事業（プログラム例）
事業１）リストアップされたすべての者について「高齢者の糖尿病・循環器疾患と食生活・運動」等のリーフレットを配布し、フレイル、サルコペニアについて啓発する。通いの場を紹介し、フレイル対策を始めることを促す。
事業２）通いの場での健康相談等にて、糖尿病等の有疾患者を把握。「高齢者の糖尿病・循環器疾患と食生活・運動」等のリーフレットを配布し、フレイル、サルコペニアについて啓発する。
２）多くの対象者に働きかけるための工夫① 事業１）と事業２）の連動をはかる。何度も働きかけることで意識に残りやすくなる。
② かかりつけ医やケアマネジャー等からも糖尿病等の基礎疾患がある人に対して、フレイル予防事業の案内をしていただくよう、働きかける。

３）通いの場の運営者、リーダーとの調整① 通いの場で運動等に取り組むことが、フレイル対策だけでなく、疾患の重症化予防にも役立つことを知っていただき、モチベーションを高める。

４）事業評価（ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカム）
St：本事業の実施体制（リーフレット配布、通いの場運営者等の協力を得るための説明）
Pr：予定通り、対象者にわかりやすいリーフレットを配布できたか、関係者の協力がえられたか
OP：リーフレットカバー率
OC：基礎疾患とフレイルの関係を理解し、フレイル対策に取り組む高齢者の増加①

リスト対象者の人数確認（年齢区分別）②

個別アプローチの優先順位付け③

健康状況・生活状況伺い（手紙、電話）

複合的運動プログラム（ICOPEハンドブック日本語版より）通いの場等、介護予防事業への参加状況も確認する。

移動能力の低下した高齢者へ、複合的運動プログラムは個々の能力や必要性に合わせて最適化されるべ

質問票①(健康状態)⑥(体重減少)⑧(転倒)⑬(外出頻度)の重複個数が多い人から個別対応。

④

フレイル予防教室等（一般介護予防事業、健康づくり事業）の勧奨⑤

面談：体重減少がある人→栄養相談 転倒→体力測定等⑥

本人の体力や健康状態に合わせたプログラム紹介。（介護予防事業）

面談記録を作成する。（KDB に指導履歴登録）
有疾患者に対するリスクマネジメントを行っていること、レジスタンストレーニングを含むプログラムを推奨する。
２）優先すべき対象者① 後期高齢者の質問票①(健康状態)⑥(体重減少)⑧(転倒)⑬(外出頻度)の重複個数が多い者きです。
移動能力の低下した高齢者への複合的運動プログラムには以下が含まれます：• 筋力/負荷を加えたトレーニング これらはダンベル・バーベル、ゴムバンド、さらにスクワット、足の踏み込
み、椅子からの立ち上がりといった自分の体重を抗とした運動が含まれます。
• 有酸素/心肺機能トレーニング これには少し息が切れますが、会話は可能といったレベルまで心拍数を上げる早い歩行や自転車漕ぎが含まれます。
• バランストレーニング バランス機能を鍛えるものです。これには静的なものと動的なものがあります。また①

栄養相談は とくに体重減少がある人を対象に行う。

②

通いの場等、介護予防事業に参加していない人、中断した人を対象とする。

個々の状況に応じて開眼、閉眼で行うことがあります。例として片足立ちや一本の線の上を歩くタンデム

中断者については、以前参加していたプログラムが本人の体力に適していない、人間関係の悩みや本人の志向に合歩行などが含まれます。

わない等の理由がある。地域包括支援センターのサポートにより、本人の希望するプログラムを紹介できることが望ましい。

３）関係者との連携①

本人の体力に合わせたプログラムを提供できる機関の情報。（地域包括等より）②

有疾患者対応のためのリスクマネジメントについての相談。（医師会等）

通いの場の運営者、リーダーと連携した定期的な健康相談の実施等。

解説例• 柔軟トレーニング 筋肉や関節可動域といった軟部組織の伸展性を向上させるものです。これにはストレッ
チ、ヨガ、ピラティス運動などが含まれます。
糖尿尿患者においては、従来励行されていた有酸素運動に加え、筋力、バランス、柔軟のトレーニングを組み合わせた複合的運動プログラムが推奨されます。心血管事故を防ぐためには、段階的に強度設定す
ること、自覚的運動強度で「ややきつい」までにとどめること、薬剤使用中の患者では空腹時の運動をしないこと、糖分を携帯することなど低血糖対策が必要となります。

18

CSVデータ項目
【
基
本
】
【
医
療
】

• 基本的な個人情報,自治体情報(地区等）,後期取得年月日, 後期喪失年月日,• 糖尿病_最新年度から5年糖尿病薬：αＧＩ, ＤＰＰ４阻害剤,グリニド,ＳＵ剤,ビグアナイド,ＳＧＬＴ２阻害剤,
ＧＬＰ１受容体,インスリン抵抗性,配合剤,インスリン注射• 糖尿病_ＨｂＡ１ｃ検査, 神経障害, 網膜症, 腎症• 高血圧症_最新年度から5年• 抽出年度の投薬治療•

傷病名：脳血管疾患, 虚血性心疾患, 人工透析, がん, 慢性腎不全, 腎不全, 認知症, 関節症, 脊椎障害, 骨折, 骨粗しょう症,
うつ, 誤嚥性肺炎,感染性肺炎,貧血, COPD

• 服薬_多剤処方当月,前月, 前々月, 服薬_睡眠薬, 服薬_脂質異常症, 受診医療機関数,• 歯科_歯周病等,義歯等• 入院_当年,前年,外来_当年, 前年,実施年月日

【
健
診
】
【
介
護
】

• 身長, 体重, 前年度との差, 腹囲, BMI, 収縮期血圧, 拡張期血圧,中性脂肪,HDL, LDL, non-HDL, GOT, GPT, γ-GTP、空腹時血糖, HbA1c ,随時血糖 ,尿糖 ,尿蛋白, 赤血球数, 血色素,Ht ,心電図, 血清Cr, eGFR, Alb• 健診受診状況_最新年度から5年（R03年度 ,R02年度, R01年度, H30年度, H29年度）• 後期高齢者の質問票 15項目, 回答年月日• 要介護度（直近）認定開始日,要介護度（直近）, 居宅, 施設 ,初回認定時_開始年月日,
初回認定時_要介護度19令和３年度モデル２広域での該当割合
被保険者数 234万人、健診受診者数59万人
被保険者を分母とした場合（１）被保険者情報データ（２）保健事業対象者データ
健診受診者数

計

R3年度
低栄養
計
A県
B県

100.0%
100.0%
100.0%

28.4%
22.7%
35.3%

0.8%
0.5%
1.1%

口腔
3.2%
2.2%
4.5%

重症化予
重症化予 重症化予
重症化予
防（受診防（糖尿 防（腎
健康状態
防（受診
勧奨事
病フレイル 症・
不明者
中断者）
業）
合併）
CKD）
4.7%
0.7%
6.5%
5.6%
0.0%
1.8%
3.0%
0.5%
6.7%
3.7%
0.0%
2.0%
6.6%
0.9%
6.2%
7.9%
0.0%
1.5%

服薬（睡
服薬（多
身体的フ
眠薬服薬
剤）
レイル
指導）
3.5%
3.0%
4.0%

1.7%
1.1%
2.6%

健診受診者を分母とした場合 (健診・質問票登録率 A県17.9%、 B県33.7％）（１）被保険者情報データ（２）保健事業対象者データ
健診受診者数

計

R3年度
低栄養
計
A県
B県

口腔

重症化予
重症化予 重症化予
重症化予
防（受診防（糖尿 防（腎
健康状態
防（受診
勧奨事
病フレイル 症・
不明者
中断者）
業）
合併）
CKD）
18.5%
2.7% 25.9% 22.3%
0.1%
7.1%
16.9%
2.9% 37.5% 20.6%
0.1% 11.2%
19.6%
2.5% 18.5% 23.4%
0.1%
4.4%

服薬（睡
服薬（多
身体的フ
眠薬服薬
剤）
レイル
指導）

100.0% 113.3%
3.1% 12.9% 13.8%
7.0%
100.0% 127.1%
2.9% 12.2% 16.8%
5.9%
100.0% 104.7%
3.3% 13.3% 11.9%
7.6%↑単純な合計件数のため、健診受診者数を超える場合がある

20

計

計

重症化予
重症化予 重症化予
重症化予
重症化予 重症化予
服薬（睡
重症化予
服薬（睡
重症化予
服薬（多
身体的フ 防（受診防（糖尿防（腎 健康服薬（多身体的フ 防（受診防（糖尿 防（腎健康状態
低栄養
口腔 眠薬服薬
眠薬服薬
防（受診
低栄養
口腔
防（受診
剤） レイル
レイル
勧奨事病フレイル 症・ 病フレイル
症・
不明
剤）
勧奨事
不明者
指導）
中断者）
指導）
中断者）
業） 合併） CKD）
合併） CKD）
業）
計
83.4%12.9%
3.1% 3.5%
12.9%7.0%
3.5%
7.0%2.7%
18.5%6.5%
2.7%
6.5%0.1%
22.3%1.8%
0.1%
1
83.4%
3.1%
18.5%
22.3%
65~74歳152.0%
152.0% 9.2%
2.4%10.2%
9.2% 8.1%
10.2%18.3%
8.1% 1.8%
18.3% 8.8%
1.8%25.2%
8.8% 0.0%
25.2% 0.5%
0.0%
065~74歳2.4%
75~84歳 66.4%
66.4% 10.3%
2.6% 2.9%
10.3% 5.3%
2.9%15.2%
5.3% 2.8%
15.2% 4.8%
2.8%18.7%
4.8% 0.1%
18.7% 2.1%
0.1%
275~84歳
2.6%
85歳以上
5.0%
85歳以上135.6%
135.6% 21.5%
5.0% 4.1%
21.5%12.2%
4.1%29.4%
12.2% 2.3%
29.4% 9.9%
2.3%34.0%
9.9% 0.1%
34.0% 1.1%
0.1%
1
うち男性
2.6%
16.9%
22.1%
うち男性 80.4%
80.4%12.2%
2.6% 3.4%
12.2%5.0%
3.4%
5.0%2.5%
16.9%6.6%
2.5%
6.6%0.1%
22.1%2.0%
0.1%
265~74歳
164.6%
1.8%
65~74歳
164.6% 10.3%
1.8%10.5%
10.3% 7.5%
10.5%18.6%
7.5% 1.9%
18.6% 9.6%
1.9%27.2%
9.6% 0.0%
27.2% 0.6%
0.0%
075~84歳
67.3%
2.1%
75~84歳
67.3% 10.4%
2.1% 2.9%
10.4% 3.9%
2.9%13.8%
3.9% 2.6%
13.8% 5.2%
2.6%18.9%
5.2% 0.1%
18.9% 2.4%
0.1%
2
85歳以上
123.7%
4.7%
85歳以上
123.7% 19.2%
4.7% 4.2%
19.2% 9.1%
4.2%28.1%
9.1% 2.2%
28.1% 9.8%
2.2%33.5%
9.8% 0.1%
33.5% 1.1%
0.1%
1
うち女性
3.5%
19.8%
22.5%
うち女性 85.7%
85.7%13.4%
3.5% 3.5%
13.4%8.4%
3.5%
8.4%2.8%
19.8%6.4%
2.8%
6.4%0.1%
22.5%1.6%
0.1%
165~74歳
138.1%
3.1%
65~74歳
138.1% 8.1%
3.1% 9.7%
8.1% 8.8%
9.7%18.1%
8.8% 1.6%
18.1% 7.7%
1.6%23.1%
7.7% 0.0%
23.1% 0.5%
0.0%
075~84歳
65.6%
3.0%
75~84歳
65.6% 10.3%
3.0% 3.0%
10.3% 6.5%
3.0%16.3%
6.5% 3.0%
16.3% 4.4%
3.0%18.6%
4.4% 0.0%
18.6% 1.9%
0.0%
1
85歳以上
143.2%
5.1%
85歳以上
143.2% 22.9%
5.1% 4.1%
22.9%14.2%
4.1%30.2%
14.2% 2.4%
30.2% 9.9%
2.4%34.3%
9.9% 0.1%
34.3% 1.1%
0.1%
1

年度

R3年度

21

一体的実施・実践支援ツール （令和4年度作成）●メニュー画面●個別事業対象者絞り込みフロー

対象者
絞込●対象者概況表

ツールからのCSVを取
込むことで
性年齢別の
対象者の人
数を把握可
能

対象者リスト
作成●対象者のリスク重複状況等の提示
絞込後
の対象
者のリ
スク重
複状況
を確認

22

（対象者抽出のフロー例）（８）重症化予防 （基礎疾患保有＋フレイル）
C市④ 条件：糖尿病治療中もしくは中断 または心不全、脳卒中等循環器疾患あり または
健診 HbA1c≧7.0％ かつ
質問票①、⑥、⑧、⑬のいずれかに該当 ⇒ 663人
リスト該当者 663人

慢性疾患保有者ではフレイルが進行しやすい（フレイル予備群への早期対応）（うち、要介護認定者）

要介護3以上：37人、要介護1～２：64人
要支援２：37人、要支援１：67人（解説書Ver.1 P31～33）

合計：205人

要介護認定なし 458人
（うち、循環器臓器障害）
基礎疾患：脳血管（109人）、虚血性（144人）、腎不全（27人）
専門医等による運動処方（うち、その他基礎疾患）
がん（64人）、認知症（16人）、うつ（39人）、COPD（59人） 重複者あるため（※その他 当該年入院歴のある人 2人）
合計278 人

上記の基礎疾患なし 180人

運動器疾患あり：112人（下記の病名重複あり）（関節症84人、脊椎76人、骨折20人）

運動器疾患なし：68人（年齢 75～79（35人）、80～84（23人）、85～（10人）

リハ職のいるプログラム
もしくは整形外科医の運動処方

糖尿病、高血圧等を保有している者に対するフレイル対策

23

（健康状態不明者）（1）健康状態不明者（解説書Ver.1 P37～38）
C市 抽出年度をR2年度 とした場合
抽出基準：A）かつ B）かつ C）
A) 健診：抽出年度および抽出前年度の２年度において、健診受診なし
B) レセプト：レセプト履歴なし
C) 介護：要介護認定なし

リスト該当者 214人
※最新年で把握できた者を除外

R3 健診受診あり 8人
R3 要介護認定あり 7人
R3 医療受診あり（糖尿病4人、高血圧10人）※重複者有り：●人

現時点での健康状態不明者（R3年度把握者除外分）：193人※最新年で抽出された医療機関受診者を除外

医療機関数ゼロ＆薬剤処方ゼロ 164人

後期高齢者の質問票を郵送等
以下、支援の流れ例は次スライド
24

振り返り編・事業評価（C⇒A⇒Pへ）
地域連携
ストラクチャー
評価

進捗チェックリストガイド P40－41

地域の関係機関との連携体制が構築できた。とくに広域連合との連携が深まった。
データ分析、保健指導に必要な人材が確保でき、研修も実施できた

保健指導
体制

事業実施計画書、実施マニュアル、保健指導教材の準備ができた。

委託先と事業の目的・方法などを協議し、適切な委託ができた。
進捗管理

プロセス
評価

全体のスケジュール管理を行った。

分析

KDB等活用して、健康課題の分析、対象者の抽出などができた。

適切な運営

概ね計画どおり、質問票実施や保健指導・支援することができた。

修正

状況の変化に対応し、チームで検討の上、マニュアルやスケジュールの修正を行い、対応できた。

参加者の満足度、意見、参加状況などを評価した。

ハイリスク 抽出された対象者の中で、実際に関われた人の人数を把握した。
アウトプット評価
ポピュレーション 通いの場等での質問票や支援の実施人数を把握した。
質問票や検査データ等で 効果を確認した。
アウトカム
評価

データ確認

要介護認定の状況を確認した。
レセプトで受診状況を確認した。
（委託の場合）報告書で成果を確認した

25

個別管理票（現在 再構築検討中）【参加フラグ】
1：元リスト（リストに含まれた人）
2：対象（絞り込み後の対象になった人）
3：勧奨（声かけした人）
4：参加
5：終了
6：脱落
9：除外
0：死亡

集計表

26

まずは、アウトプット評価を着実に！
支援対象者のうち、支援できた者の人数・割合• ツールでのリスト該当者（A）• 絞り込み後の対象者（B）、
B
絞り込みで対象外となった者 （A－B）• 参加を呼び掛けた者（C）、
C
呼びかけなかった者（B－C）
D
C－D• 参加した者（D）、参加しなかった者（C－D）
D－E
E• 追跡してアウトカム評価できた者（E）、F
評価できなかった者（D－E）• 期待したアウトカム（受診・データ改善）が得られた者（F）
効果が得られなかった者（E－F）

A
A－B
B－C

E
－
F

27

振り返り・改善策を検討する
各段階での検討事項
A: ツールでのリスト作成をより効率的にする

B： 絞り込みの理由として「保健事業に適さない対象者である」

A
絞り込み
B

以外の理由は何か。事業の体制がない場合には、
A－B

参加呼びかけ
C
B－C
参加
D
D－E

E
F

C－D

E
－
F

効果測定できるのはEであるがC（参加呼びかけ）、A・Bによる問題意識の醸成・他の事業への連携などにより、E以外でも効果が出る可能性もある体制整備に向けて関係者と話し合いを進める
C：参加予定者としたのに参加の呼びかけができなかった理由は？
スケジュール管理？ 連絡方法？ マンパワー？
D:参加、介入に至った者
呼びかけ・保健指導等の方法は適切だったか
通信（手紙）、電話、訪問など、適切な方法を用いたか
地域のネットワークを活用したか
E：アウトカム評価ができなかった理由は（データ登録の不備？）

F：効果的なプログラムの検討

本事業の実施率（アウトプット評価）は D/ A
（絞り込みルールが自治体ごとに異なるため、Bを分母にすることは不適切）
アウトカム評価は F（望ましい変化があった者）/E（アウトカム評価対象者）
マクロ的なアウトカム評価は Aの該当割合の年次推移

28

市町村における『高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施』のための進捗チェックリストガイド
市町村における高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施 進捗チェックリスト 実践編(案)
市町村名（
項目

コーディ
広域連合 ネート
専門職

内容
感染拡大防止を考慮して、方法を検討する。柔軟な対応ができるよう、関係者間で情報交換をおこなう。事業の優先順位を再検討する。

コロナへの対応〇

高齢者の暮らしぶり、健康課題の変化、ニーズの変化を想定しておく（介護、地域
包括、地区担当、医師会等よりの情報収集）。必要に応じて質問票と同時に、生活状況アンケート等を計画する。
介護部局とも調整しつつ、閉じこもりがちの生活でフレイルが進行する危険性について本人、家族に周知する。
〇

上記に関わる予算、資材を確保する。他部局と調整する。

健康課題がある人の概数の把握(再
掲）

事
業
企
画

＜健康課題の分類＞
a健康状態が不明な人：レセプトと健診結果のいずれもない
b栄養に課題がある人：健診でBMIの値と体重の変化量が基準値に該当
c口腔に課題がある人：歯科健診、質問票で「むせ」「かたいものが食べられない」
d服薬に課題がある人：処方約数がかなり多い
e重症化に課題がある人

項目

対象者（A）の抽
健康課題（a～e）に応じ、対象者抽出基準を設定する
対象者の選 出基準の設定※後期高齢者の質問票の解説と留意事項 P34 対象者抽出の参考例 参照
定抽出基準に基づく対抽出基準に基づき対象者（A）を把握する象者（A）を把握
・対象者数、予算・人員体制を踏まえて、参加予定者（B）の絞込みを行う。
ストラク
参加予定者（B） ・モデル地区や対象となる教室を設定
チャー評価
の絞込み
・疾患の状態（重症度）等から、優先度を検討
・KDB等で除外要件を検討、・家族構成や生活環境等による対象者の検討、等
参加予定者一覧の作成

絞込みによって抽出した参加予定者の一覧を作成。

・健康課題の解決に向けた目標を設定し、評価指標を具体的な数値で設定する。
・目標や評価指標に不安がある場合は、大学・研究機関や支援・評価委員会等、専門家の支援を受ける。
医師会、歯科医師会、薬剤師会、栄養士会、歯科衛生士会、地域包括支援セン
関係団体（地域資
ター、ケアマネジャー、民生委員、社会福祉協議会等の関係団体に実施計画内容
源）への相談を相談する。
対象者抽出、保健指導実施、事業評価等を外部事業者に委託する場合は、事業実施計画や各種マニュアル、研修体制等の準備状況を確認する。
外部委託の場合
事業評価
実施報告の様式、頻度、進捗状況の把握方法について確認する。

庁内体制

プロセス評
事業実施主体と協力関係機関等の間での個人情報のやりとり、本人への同意のとり
価方について検討する。

事務職

◎

〇

〇

◎

〇

◎

〇

〇

）
事業類型
別の対応

〇

地域連携

a□
b□
内容
◎
c□
d□
庁内の理解が得られ、部局横断的な協議ができ e□
た。事業の実施体制が構築できた◎事業実施計画書、マニュアル（運営マニュアル、保保健指導 健指導マニュアル等）、保健指導教材の準備がで
〇
◎
体制
きた。
（委託の場合）委託機関の事業計画、マニュア〇◎
ル、教材、研修体制の確認をし、地域の実情にあ適した運営窓口を明確にする等の対応方策について検討した◎支援の日程調整https://ktsushita.com/cn4/pg3498.html

□

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□

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□

得られた成果
/

/

a□
b□
課題
c□
d□
e□

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□

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/

□

p67
p67.68
図表Ⅱ-8
図表Ⅱ-9

市町村名（
次年度に向けて改善したいこと 総合評価（コーディネート専門
p59.60職）
図表Ⅱ-3 （チームの意見）

総合評価（主管課）

広域連合所感）専門家からの外部評価

□

□

/

/

□

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/

□

□

□

スケジュール管理、対象者抽出、マニュアル等について進捗管理を行った。
〇
◎

/

/

□

p55

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/

□

p79

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/

□

p79

参加者の満足度、意見、参加状況など
〇
〇
◎

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p79

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□

p71

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/

□

p71

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/

□

p80

□

p70

◎

◎

必要時、チームで検討の上、マニュアルの修正を行い、指導の標準化を図った。
〇〇◎
医療レセプト(入院率、総医療費、疾病別医療費)、健診・質問票(生活習慣)等、重症化予防の〇◎視点から経年的に追跡する体制を整えた。

KDB等活用して、医療・介護データ(入院率、総医〇〇◎療費、疾病別医療費、要介護度)や質問票(生活

□

p71

〇

◎

□

p69.70
図表Ⅱ-10□〇◎
計画どおり、保健指導を実施することができた。
外部状況の変化に適応して、修正をくわえた等

評価してい
ない

p66

/

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□

□

/

□

□
□

/

/

□

p71

自立度)の推移の視点から経年変化を評価する体制を整えた。
〇
◎

/

/

□

p72

関係部局間で、事業評価結果を共有する場を設
けた 〇
◎

/

/

□

p71

□

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/

□

厚生労働省
参考資料

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p74

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p75

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p75

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P80

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p80

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p76

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□

医師会・歯科医師会・薬剤師会、参加者のかかり医師会やかかりつけ医等
安全管理、個別対 感染症対策やプライバシーに配慮した保健指導を実施する。
つけ医等関係機関に、事業評価結果等の報告を〇◎関係者への報告
応
マスクの着用、訪問先を移動する時は対象者の前で手指消毒を行う。
行った
事業報告
健診・レセプトデータ、質問票回答、聞き取りした生活情報等を踏まえて、参加者の地域の協議会などで分析結果の報告や改善策の〇事前アセスメント◎
地域協議会への報告
具体的な課題を把握するためのアセスメントを行う。
検討を行った
通知、電話、対面（来館、訪問）等の方法で、対象者に合わせた支援を実施する。
地域住民への報告、啓 住民に対し広報等で、事業評価結果の報告・情〇初回の面談実施◎
参加者のできることに着目し、前向きな気持ちになれるよう、また本人が続けられるこ 発
報提供等を行ったとを意識した具体的なアドバイスや情報提供を行う。
参加者の課題の難易度、理解度を踏まえて、課題解決に向けた目標を設定するよ・前年度の評価を踏まえ、次年度の計画策定を〇
行動目標の設定◎う支援する。生活環境、家族の支援についても配慮する。
行った
次年度の計画策定
継続しやすい教材提 セルフチェックシートや家庭でできる体操資料など、継続に役だつ資料を提供する。
・モデル地区を設定した場合、地域を拡大していく〇◎
供か、経年支援として継続するか検討した
地域資源の情報提 （必要があれば）地域の通いの場や健康相談事業、アウトリーチ事業等を紹介す
〇
◎
次期計画へ
供
る。
通常業務として、長期的に健診やレセプト情報での見直し
長期追跡体制〇支援内容の記録
支援内容、本人の反応、次回支援への引継ぎ等の記録する。
◎
評価できる体制を整えた
ハイリスク
（個別的
支援）

/

/

担当が変更しても継続的な事業が実施できるよう、実施計画書に基づき、具体的な 修正
運用手順書を作成する。標準的な支援を行うために、電話やメール対応等の支援方法を記載したマニュアルを作成した
対象セグメントに合わせた支援レター、配布資料、医療機関や包括支援センターなど参加者に対の他機関と連携する際の様式を作成した
アウトカム評する中長期 介護データ(要介護度、介護理由)、質問票(生活運用手順書・保健指導マニュアル、各種様式を用いて関係者間での共有・説明、研価〇〇◎的評価の準 機能)等、心身機能低下防止の視点から経年的に修を実施する。
備
追跡する体制を整えた。
実施計画に変更があった場合、広域連合等に相談し実施計画を見直し、修正す◎◎◎る。
上記について、非参加群と比較する体制を整えた。

かかりつけ医との連携□/運用手順書・保健指導マニュアルの作
成
教材や連携様式等の準備
関係者間での情報共有、研修参加予定者に対し、事業の目的、支援方法、生活上の留意点などを伝える通知,あアウトカム評
マクロ的評
るいは電話支援を行う、
価
価(必要に応じて)参加者のかかりつけ医等関係機関に、本人同意の上（口頭同意可）事業概要や支援を行うことについて説明、指導上の留意事項を確認する。
関係部局間での事業評
初回支援の日程調整を行い、実施日時、方法（訪問、来所面接、電話等）を決
価の共有
定する。

/

ガイドライン
(第2版)/

広域連合との間で委託契約手続きを完了した

参加予定者への周知

未着手

わせ必要な修正を加えた。委託費は適切な範囲で
あった。
〇
◎

契約手続き

実施計画の見直し

終了日

地域の関係機関との連携体制が構築できた
健康課題分析結果と地域の実情に合わせて、対象者選定基準や保健指導方法を決定することがで
〇
きた。◎

進捗管理

開始日

市町村における高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施 進捗チェックリスト 総合評価編(案)◎

目標・評価指標の設定

個人情報の取り扱
支援内容の い決定
苦情・トラブル対応

指導実践
専門職

チーム内情報共有、 関係者間で情報共有やカンファレンスを実施し、順調に進んでいるか、課題やさらなる〇◎介入対象者の継続的な追跡、毎年の事業実施にカンファレンス対策はないか、かかりつけ医と相談すべき点はないかを話し合う。
継続的な業務の引継ぎ ついて、年度や担当者が代わっても進捗が滞らない
かかりつけ医等への （必要に応じ）かかりつけ医・かかりつけ歯科医・薬剤師等関係者に対し、日常の〇◎ような対策を行った
情報提供
診療等に活かしてもらうよう、支援の状況について報告、相談する。
計画書に記載した規定の継続支援回数を実施する。カンファレンスの内容に基づき、継続支援
支援内容、回数を変更して継続支援を実施することもある。
参加者の満足度、設定した目標が達成されているかを記録用紙やアンケート、検査
中間評価
値等を通じて評価する。
参加者の設定した目標が達成されているかを記録用紙やアンケート、検査値等を通短期的アウ じて評価する。
トカム評価 支援終了後、介護予防事業や地域の見守り等、活用可能な地域資源につなぎ、実施した支援が定着しているかを評価する。
プログラム、マニュアル、教材、スケジュールは適切であったかを評価する
委託先の支援状況が、仕様書にあっていたかを確認する。
プロセス評
進捗状況や課題について地区医師会や関係団体などに報告し、助言を得ていたか。
価支援中断、事故、関係者からクレームなど有害事象が発生していないかを確認する。
必要時、マニュアルの修正を行い、随時改善を行っていた
事業
ストラク
計画通り実行できるよう、予算、人員確保、資材が準備できていたか、地域関係者
評価
チャー評価 の協力が得られたかを評価する。

□

□

□

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p75

p76、p12329

事業の継続的な改善に向けてPDCAを回すために• 分析の力点を、事業実施プロセスに移行させる• 各段階の到達状況を確認する。
• 課題がある点については 進捗チェックリストに立ち返る• 事業実施計画は、評価後の見直しが可能なように、できるだけ具体的な記述とし、
スケジュール管理も含むものとする。
• 保健事業参加状況について登録し、適切な評価が行えるようにする• 結果を報告会等で公表し、地域関係者に関心を持ってもらう• 事業種別で進捗が異なる場合、地域関係者の協力を要請する• 委託で実施する場合には、契約時より報告事項・評価方法を明記する• 事業の手ごたえ、エピソードも重要• ポピュレーションアプローチとハイリスクアプローチを組み合わせる30