様式第２号（第６条関係）
物価高騰対応重点支援臨時給付金（令和6年度住民税所得割非課税世帯向け）申請書（請求書）

市
受付印

上田市長殿
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

生年月日

現住所

明治・大正・昭和・平成・令和年日

月

電話

（）

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員について記載
上段：令和５年１月１日の住所
中段：令和５年１２月1日の住所
下段：令和６年１月１日の住所をそれぞれ市内か市外か記入
なお、市外の場合は、それぞれの時点における住所（又は国名）を右欄に記入（ フ リ ガ ナ ）氏

名

申請者との続柄

生年月日

□上田市内

1

□上田市内

本人

(申請者)
□上田市内
明・大・昭・平・令年

2

□上田市内
□上田市内

月日明・大・昭・平・令年

3

□上田市内
□上田市内
□上田市内

月日

□上田市内

注：行が足りない場合は、複数枚にわたり記入してください。

３．振込口座 （①②いずれかにチェックをしてください。）① 世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。
（注） マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要。
② 下記の口座への振込を希望します。
【受取口座記入欄】 ※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
金 融 機 関 名

支店名

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

金融機関コード

本・支店
本・支所
出張所

支店コード

分類

口座番号
（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方や申請者以外の口座への振込を希望する方は、上田市福祉課（電話75-1365）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
物価高騰対応重点支援臨時給付金（以下「給付金」という。）の支給要件（※1）に該当します。

①※1 給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和６年度住民税所得割非課税である。
イ 「世帯の全員が令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯」ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。
エ 令和５年１１月２日閣議決定に基づく給付金（令和５年度住民税非課税世帯向けの７万円の給付金及び令和５年度住民税均等割のみ課税世帯向けの１０万円の給付金）の支給対象となった世帯及びこれらの世帯の世帯主だった者を含む世帯ではありません。

② 世帯の中に、令和5年度及び令和6年度の住民税が未申告である者はいません（被扶養者、専従者及び未成年者を除く。）。
③ 既に給付金の支給を受けた世帯又は他市区町村における類似の給付金を受けた世帯ではありません。
④ 給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、上田市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑥ この申請書は、上田市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
⑦ 上田市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和6年11月13日までに、上田市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。
⑧ 給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。

添付書類『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』（添付が必要な場合：全ての申請・請求者（世帯主））※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（添付が必要な場合：表面3.振込先口座で、「② 下記の口座への振込を希望します。」を選択した場合）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『令和6年度住民税の課税状況が確認できる書類の写し（コピー）』（添付が必要な場合：18歳以上の方で、表面2.中「令和6年1月1日の住所」で市外かつ国内の住所を記入した方（全員分の書類が必要です。）※ 令和6年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する令和6年度住民税の証明書の写し（コピー）などをご用意ください。
※ この書類の添付が必要な場合であっても、この書類の添付を省略して申請できます。ただしその場合、審査に相当の時間を要するた
め、通常の支給時期（受付から2～4週間後）より遅れることがあります。添付を省略する場合は、ご注意ください。

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

様式第２号（第６条関係）

記入例【申請書の記入について】※実際の申請書とはレイアウトが一部異なる部分がある場合がありますが、物価高騰対応重点支援臨時給付金
この記入見本の内容を踏まえて記入していただくようお願いします。

（令和6年度住民税所得割非課税世帯向け）申請書（請求書）
市
受付印

世帯主を申請者としてく
ださい。

上田市長殿

裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏
名〇〇 〇〇〇〇

生年月日

現

明治・大正・昭和・平成・令和○○55 年 10 月 10住

マイナンバーを記載する欄があるバージョンもありますが、マイナンバーの記載は不要で電話 ×××× （す。

○○県○○市○○町○○－○日

令和6年6月3日時点の申請者が属する世帯の方全員を記入してください。
２．申請者が属する世帯の状況 ※令和5年6月1日時点の世帯の全ての構成員について記載

氏

名

生年月日

□上田市内

1××）

××××

上段：令和５年１月１日の住所
中段：令和５年１２月1日の住所
下段：令和６年１月１日の住所をそれぞれ市内か市外か記入
なお、市外の場合は、それぞれの時点における住所（又は国名）を右欄に記入（ フ リ ガ ナ ）申請者との続柄所●●県●●市△△

✔
□上田市内

本人

(申請者)
✔
□上田市内
明・大・昭・平・令2年△
各時点において住所が上田市
月外にあった方は、その時点の住所（外国在住だった場合は 明・大・昭・平・令国名）を記入してください。

日
年

3

□上田市内

●●県●●市△△□上田市内●●県●●市△△

✔
□上田市内

□上田市内
□上田市内

月日

□上田市内

注：行が足りない場合は、複数枚にわたり記入してください。

３．振込口座 （①②いずれかにチェックをしてください。）✔

① 世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。
（注） マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要。
② 下記の口座への振込を希望します。

【受取口座記入欄】 ※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
金 融 機 関 名

支店名

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

金融機関コード

本・支店
本・支所
出張所

支店コード

分類

口座番号
（右詰めでお書きください。）

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方や申請者以外の口座への振込を希望する方は、上田市福祉課（電話75-1365）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。
✔ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□物価高騰対応重点支援臨時給付金（以下「給付金」という。）の支給要件（※1）に該当します。

①※1 給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和６年度住民税所得割非課税である。
イ 「世帯の全員が令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯」ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。
エ 令和５年１１月２日閣議決定に基づく給付金（令和５年度住民税非課税世帯向けの７万円の給付金及び令和５年度住民税均等割のみ課税世帯向けの１０万円の給付金）の支給対象となった世帯及びこれらの世帯の世帯主だった者を含む世帯ではありません。

② 世帯の中に、令和5年度及び令和6年度の住民税が未申告である者はいません（被扶養者、専従者及び未成年者を除く。）。
③ 既に給付金の支給を受けた世帯又は他市区町村における類似の給付金を受けた世帯ではありません。
④ 給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、上田市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑥ この申請書は、上田市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
⑦ 上田市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和6年11月13日までに、上田市が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。
⑧ 給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。

添付書類✔

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』（添付が必要な場合：全ての申請・請求者（世帯主））※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

✔

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（添付が必要な場合：表面3.振込先口座で、「② 下記の口座への振込を希望します。」を選択した場合）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。
✔

『令和6年度住民税の課税状況が確認できる書類の写し（コピー）』（添付が必要な場合：18歳以上の方で、表面2.中「令和6年1月1日の住所」で市外かつ国内の住所を記入した方（全員分の書類が必要です。）※ 令和6年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する令和6年度住民税の証明書の写し（コピー）などをご用意ください。
※ この書類の添付が必要な場合であっても、この書類の添付を省略して申請できます。ただしその場合、審査に相当の時間を要するため、通常の支給時期（受付から2～4週間後）より遅れることがあります。添付を省略する場合は、ご注意ください。

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）