《平成25年9月1日（消印有効）以降の申請用》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

申請の手引き―個人申請用 －

10月31日までに書類の提出が間に合わない場合
平成25年9月 更新≪申請者は特に以下の点に留意して申請を行ってください。≫●応募要領に記載されている内容をよく理解した上で、申請を行ってください。
●申請に関しては、一般社団法人環境共創イニシアチブ（以下「ＳＩＩ」という。）
ホームページの「よくあるご質問」もご覧ください。
http://sii.or.jp/hems/faq.html●補助金の申請者がＳＩＩに提出する書類には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。
●申請については、提出書類が全て揃った上で、申請を行ってください。

●ＳＩＩが受理した申請書等については、不備があった場合も含めて返却しません。
申請書類一式の写し（コピー）を必ず保管してください。

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

目次
●はじめに

・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．２●補助金申請の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．３●10/31までに全ての書類の提出が間に合わない場合

・・Ｐ．４▶書類不足申告書について ・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．５▶契約書、内訳書について ・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．６▶補助対象機器の契約交渉開始日に係る宣誓書について
・・Ｐ．７▶書類不足申告後の手続きについて ・・・・・・・・・・Ｐ．８●補助金申請に必要な書類●記入方法

・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．９

・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．1０▶販売・設置・施工事業者にてご用意いただく書類・・・Ｐ．1０
販売・設置・施工完了証明書（様式３） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１０▶申請者ご自身にてご用意いただく書類・・・・・・・・Ｐ．1１
申請者本人確認書（様式４）
住民票（様式５）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１１
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１１

HEMS機器出荷証明書（様式６）HEMS機器 購入証明書（様式７）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１１
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・．１２

購入金額に補助対象外の費用が含まれる場合・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１３

・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１４
HEMS機器 設置完了兼使用確認用写真（様式８）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１４
通帳・口座証明書（様式９）▶申請者ご自身にてご記入いただく書類・・・・・・Ｐ．1５

補助金交付申請書 兼 実績報告書 兼 取得財産等明細表（様式１）
同意事項（様式１－２）

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１６

補助金振込口座登録用紙（様式２）●書類の確認・・・・・・・Ｐ．１５

・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ．１７

・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ.18●申請書提出にあたってのご注意

・・・・・・・・・・・Ｐ.19

1《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

はじめに申請の提出期限平成25年10月31日（木）（消印有効）※提出期限までに必要書類が提出できない場合は、上記提出期限までに提出できる書類と併せて「書類不足申告書」の提出が必要です。必ずP.4をご確認ください。
※申請の合計額が予算額に達した場合、補助事業期間であっても事業を終了します。

補助対象となる機器
ＳＩＩが定める対象基準を満たしていることが予め認められ、補助対象として指定されたＨＥＭＳ機器
補助対象機器は、未使用品に限ります。補助対象機器の一覧については、ＳＩＩのホームページを参照してください。 http://sii.or.jp/※補助対象機器であっても、次の場合は補助対象外とします。
①交付申請の公募開始（平成24年4月19日）より前に契約、購入又は設置された場合②交付申請の公募開始後であっても、特定の機器が補助対象として指定される前にその機器を契約、購入又は設置された場合③平成25年9月14日（土）以降に補助対象機器の購入に係る契約交渉が開始された場合④平成25年10月1日（火）以降に補助対象機器の購入に係る契約をされた場合

補助率
定額（７万円）※1 ただし、以下の場合には、定額１０万円とします。
①平成25年8月31日（土）までに補助対象機器の購入に係る契約または購入を行った場合②HEMS機器の設置場所住所が「東日本大震災の特定被災区域」の場合③検定付き電力量計（スマートメータとHEMS機器をつなぐための付属機器を含む。）を備えた
HEMS機器を設置した場合※2 定額を下回る領収書の金額に対しては、その領収金額の1000円単位以下を切り捨てた金額を補助します。

補助対象範囲HEMS機器導入費用（設置に伴う工事費用を含む）※詳細については「応募要領」をご確認ください。

補助金交付の対象者
日本国内において民生用住宅※に居住し、SIIが指定するHEMS機器を当該住宅に設置する個人※民生用一般住居用の建築物。但し、集合住宅（分譲マンション等）における共有部分は含みません。

申請条件
1. ＳＩＩが指定する補助対象機器を民生用住宅に設置すること。
2. 計測した結果をモニタリングし、日常生活における電力需要の抑制に取り組むこと。
3. 計測・蓄積した電力使用量に関する実績データ等をＳＩＩが定める様式において報告を行うとともに、「ＨＥＭＳ機器利用に関するアンケート」に協力できること。
2《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

補助金申請の流れ
補助対象機器の購入・設置契約「申請受付開始日（平成24年4月19日）」かつ「機器の登録日」以降に、販売店や住宅販売会社等にて対象となるＨＥＭＳ機器の購入および設置契約を行ってください。

補助対象機器の設置

補助対象機器を、補助金交付の対象者（申請者）の民生用住宅に設置してください。
（申請が間に合わない事由によっては後日でも可）設置写真の撮影

設置後の写真を撮影してください。
（申請が間に合わない事由によっては後日でも可）※写真の内容についてはP.14をご確認ください。

購入・設置費用の支払い補助対象とする費用の支払いを完了させてください。

書類不足申告書および申請書の作成・提出

書類不足申告書と、現時点で提出可能な申請書を揃えて、ＳＩＩ事務局へ郵送してください。

不足書類のご案内の受け取りおよび内容確認

書類不足申告を受けた申請から随時「不足書類のご案
内」が申請者（代理申請者がいる場合は代理申請者）に郵送にて送付されますので、必ずご確認ください。

不足書類のご案内および不足分の申請書類の作成・提出「不足書類のご案内」と不足していた申請書類を揃えて、平成25年12月20日（金）（消印有効）までに、ＳＩＩ事務局へ郵送してください。

審査

提出書類に不備があった場合は、申請者（代理申請者がいる場合は代理申請者）に郵送等にて不備内容を通知しますので、速やかに訂正を行ってください。

交付決定
補助金交付決定通知書の受け取り交付決定した申請から随時「補助金交付決定通知書 兼補助金の額の確定通知書」が申請者住所（ＨＥＭＳ機器設置場所住所）へ送付されます。

補助金の支払い「補助金振込口座登録用紙」にて指定された口座へ、補助金が振り込まれます。

アンケートへの協力

計測・蓄積した電力使用量に関する実績データを「HEMS機器利用に関するアンケート」等にて報告をしてください。（ＳＩＩ事務局より送付予定）

3《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

10/31までに全ての書類の提出が間に合わない場合
やむを得ない事情で平成25年10月31日（木）（消印有効）までに必要書類の提出が間に合わない場合、次の要件を満たしているものについては、現時点で提出が可能な下記必要書類と併せて、「書類不足申告書」を提出することで、必要書類の後送期限を平成25年12月20日（金）（消印有効）とすることができます。
「書類不足申告書」の提出は、次の要件を全て満たしている必要があります。
１．平成25年9月13日までに補助対象機器の購入に係る契約交渉が開始されている
２．平成25年9月30日までに補助対象機器の購入に係る契約が結ばれている
３．次のいずれかの事由に該当している
・新築竣工等で物件の引渡しが平成25年11月1日以降になってしまう場合
・他の補助金との関係で設置が平成25年11月1日以降になってしまう場合
・クレジットの完済証明書の発行が平成25年11月1日以降になってしまう場合
４．下記書類を申告書と一緒に送付できる

平成25年10月31日までに必ずご提出いただく書類
提出書類一覧
書類不足申告書→P.5

契約書および内訳書（コピー）→P.6

補助対象機器の購入に係る契約交渉に関する宣誓書（契約書の日付が9/14以降の場合のみ）→P.7

補助金交付申請書（様式1）→P.15

同意書（様式1-2）→P.16

補助金振込口座登録用紙（様式2）→P.17

申請者本人確認証（様式4）（コピー）→P.11

通帳・口座証明書（様式9）（コピー）→P.14

上表以外の申請書は、後日お手元に届く「不足書類のご案内」とあわせてご送付ください。

ご注意
10月31日までに提出された書類の内容のうち、主として契約書に係る部分（HEMS機器、補助対象金額等）について、後からの修正、変更は認められません。

4《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

書類不足申告書について
10月31日までに、他の提出書類とあわせて書類不足申告書の提出が認められない場合は、交付申請の受理ができない場合がありますので、必ずご提出ください。

申告書

書類不足申告書
一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
書類不足申告書エネルギー管理システム導入促進事業費補助金の申請において、以下の３．事由により、
平成２５年１０月３１日（木）までに以下の４．申請書類を揃えることができないことを 記入日をお書きください。
申告いたします。
申請者ご本人が署名・捺印してください。

平成

年

月

日

１．申請者氏名通知を受け取る住所をお書きください（申請者の現住所等）。

印
２．不足書類通知送付先住所〒－

提出期限までに必要書類をそろえられない事由を選択し、契約日または購入日をご記入ください。

３．事由（該当する項目に✔）□新築竣工等で物件の引渡しが申請期限後になってしまうため（契約日 平成

年

月

日）

□他の補助金との関係で設置が申請期限後になってしまうため（契約日 平成

年

月

日）

月

日）

（他の補助金名：）□クレジットの完済証明書発行が申請期限後になってしまうため（購入日 平成

年

□その他

４．揃えることができない申請書類（該当する項目に✔）□住民票□販売・設置・施工完了証明書□ＨＥＭＳ機器出荷証明書□ＨＥＭＳ機器設置完了兼使用確認用写真□ＨＥＭＳ機器購入証明書（領収書）
平成25年10月31日までにそろえることができない
申請書類をすべてチェックしてください5《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

契約書、内訳書について
10月31日までに、他の提出書類とあわせて書類不足申告書の提出が認められない場合は、交付申請の受理ができない場合がありますので、必ずご提出ください。

書類不足申告書にあわせて提出いただく契約書には、下記６点の記載が必要です。
〈例〉

１．販売・設置・施工事業者名
２．契約者名 （※１）
３．契約した日付（※２）
４．補助対象費用
５．収入印紙（※３）
６．HEMS機器型番（※４）

ご注意※１）「上様」「空欄」などの指名略称は認められません。
※２）「平成25年9月30日（月）」以前の日付であることが必要です。
※３）印紙税法に則して貼付してください。
（印紙不要の場合は、理由を明記してください。）※４）ＳＩＩに登録済みの型番ではないものは認められません。

契約書から上記の６点のいずれかが確認できない場合は、契約書との関連性が明確な内訳書を併せてご提出ください。
ご注意
番号等で契約書との関連性を明らかにしてください。

内訳書
平成〇年〇月〇日
番号 〇〇〇〇

ご注意〇〇 〇〇邸 新築工事
発行元：株式会社〇〇 印
工事代金（HEMS機器費・設置費除く）¥ 31,000,000

HEMS機器費（型番SII-99）¥

150,000

HEMS機器 設置工事費¥50,000

工事代金 合計¥ 31,200,000

出精値引き（HEMS含まず） －¥ 1,200,000
消費税

¥

合計

¥ 31,500,000

1,500,000

内訳書に補助対象とならない費用が含まれている
場合は、補助対象とする費用を、マーカー等で印を付けるなどして明らかにしてください。

ご注意
全体に係る値引きがある場合は、値引き対象を明らかにしてください。

6《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

補助対象機器の契約交渉開始日に係る宣誓書について
書類不足申告書とあわせてご提出いただく契約書の日付により、「補助対象機器の契約交渉開始日に係る宣誓書」をご提出いただくことがあります。下表の通り、契約書の日付が平成25年9月14日～
30日の場合は、宣誓書のご提出をお願いいたします。

契約書の日付

補助対象機器の購入に係る契約交渉に関する宣誓書

平成25年9月13日以前

不要

平成25年9月14日～30日

必要

平成25年10月1日以降

申請不可

追加書類

補助対象機器の購入に係る契約交渉に関する宣誓書

平成25年9月13日までの契約交渉の開始を証明する宣誓書には、下記６点の記載が必要です。
書式はＳＩＩホームページからダウンロードしてください（ホームページの記入例もご参考ください）。

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿

１．宣誓した日付
２．契約交渉を開始した日付
３．具体的な交渉内容
４．補助対象機器設置場所住所
５．申請者氏名（※）
６．捺印（※）

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助対象機器の購入に係る契約交渉に関する宣誓書

上記補助金の交付申請について、補助対象機器の購入に係る契約交渉を、平成２５年
９月１３日（金）以前に開始したことを宣誓いたします。
平成

年

月

日

補助対象機器の購入に係る契約交渉開始日
平成年
月日
具体的な契約交渉内容

補助対象機器設置住所
〒
－

申請者氏名

印
※ 本宣誓書の内容に疑義が生じた場合には、一般社団法人環境共創イニシアチブより内容確認のための調査をさせて頂く可能性があります。

ご注意※

代理申請者ではなく申請者のものであることをご確認ください。

7《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

書類不足申告後の手続きについて
10月31日までに、他の提出書類とあわせて書類不足申告書の提出が認められない場合は、交付申請の受理ができない場合がありますので、必ずご提出ください。
書類不足申告後の手続きは以下の通りです。
①11月1日以降、SIIより順次「不足書類のご案内」を送付いたします。
②「不足書類のご案内」の内容をご確認頂き、平成25年12月20日までに、案内状と不足していた分の書類をあわせてご提出ください

10/31（消印有効）
申請書提出期限
書類不足申告書と提出可能な書類を提出

12/20（消印有効）
不足書類提出期限「不足書類のご案内」と不足分の書類をあわせて提出

11/1以降、SIIより順次「不足書類のご案内」をお送りいたします

ご注意
不足分の書類（10月31日までに揃えられなかった書類）の送付につきましては、必ず「不足書類のご案内」がお手元に届いてからお願い致します。不足分の書類を送付される際に案内状の添付がない場合は、交付申請の受理ができないことがあります。

ご注意「不足書類のご案内」と一緒に送付される書類では、事前（10月31日まで）に提出されている契約書の内容に係る部分（HEMS機器、補助金額等）の修正、変更は認められません。

ご注意
12月20日までに不足書類を提出いただいた場合でも、書類に不備がある場合は補助金の支払いができないことがあります。

8《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

補助金申請に必要な書類
１．販売・設置・施工事業者にてご用意いただく書類
様式３
管理番号

HEMS 個人申請用

様式3

事務局
使用欄

改

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
販売・設置・施工完了証明書
下記の通り、ＨＥＭＳ機器の導入工事が完了したことを証明いたします。
記入日

平成

年

月

●販売・設置・施工
事業者

販売・設置・施工
完了証明書

日

3

印

●販売・設置・施工者
所在地/9

社名が確認できるものを押印ください。▲●販売・設置・施工
責任者

●連絡先
電話番号

（

）

改
訂
版

-

●申請者情報
フリガナ
氏

申請者氏名

名

フリガナ

〒
HEMS機器設置・施工対象住宅
所在地

都 道

市 区

府 県

町 村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●設置機器情報
着工日
HEMS機器設置・施工期間※
完了日

平成

年

平成

年

月

日

月

日

※設置・施工着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●販売形態
HEMS機器単体での販売かはい(HEMS機器に係る工事は含む)
太陽光発電システム

いいえ
蓄電池システム

電気自動車（EV）

ガスコージェネレーションシステム（エネファーム等）
上記で『いいえ』の場合の他機器販売内容※（該当するもの全てに記入）

高効率給湯機（エコキュート等）

家電製品

建築工事（HEMS機器に係る工事は除く）
その他

(

)

(

)

(

)

※家電製品、建築工事、その他の場合は、具体的にご記入ください。（例：エアコン、ＬＥＤ照明など）●補助対象費用

赤枠の申請書は、「書類不足申告書」と一緒に、10月31日までに必ず提出していただく申請書類です。
詳しくはP.4をご参照ください。

設置HEMS機器型番「HEMS機器 購入証明書」として添付した領収書に記載されている金額をそのまま記入してください。

領収書額円

詳細はP.10

設置ＨＥＭＳ機器型番の金額をご記入ください。

設備（設置HEMS機器）費用【Ａ】 ※（対象型番に含まれない計測装置等の機器費は補助対象外です。）

円 （税抜金額）
工事費を補助対象としない場合は0円とご記入ください。

HEMS機器の設置に伴う工事費用（セットアップ費用を含む）【Ｂ】 ※(ＨＥＭＳ機器の設置に伴う工事費用を 明確に切り分けできない場合は補助対象となりません。)

円 （税抜金額）

補助対象費用【Ａ＋Ｂ】

様式１「補助対象費用」欄に記入してください。

円 （税抜金額）※ 税抜金額を記入してください。（消費税は補助対象外です。）※ 全体に係わる値引き（出精値引きなど）がある場合は、値引き分を差し引いた金額をご記入ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

２．申請者ご自身にてご用意いただく書類
様式4

様式5

様式6

申請者本人確認書
（コピー）

住民票
（原本）

HEMS機器出荷証明書（コピー）

健 康 保 険被保険者証

詳細はP.11

詳細はP.11様式7HEMS機器
購入証明書
（コピー）

領収書
〇〇年〇月〇日△△△△△ 様印
紙

¥ 210,000-

詳細はP.11様式8様式9HEMS機器設置完了 兼使用確認用写真

通帳・口座証明書（コピー）

詳細はP.14

詳細はP.14

HEMS機器費（型番 ab-123） ¥150,000（税抜）
HEMS機器 設置工事費¥ 50,000（税抜）

発行元：株式会社XXXXXXX

詳細はP.12-13

３．申請者ご自身にてご記入いただく書類
注意）代理申請者が記入する場合は、必ず記載内容について申請者が把握した上で、申請を行ってください。
様式１

様式1

管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

改

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金交付申請書
兼実績報告書兼取得財産等明細表

記入日

年

月

日

戸建住宅
共同住宅

※いずれかに

改訂版※いずれかに●申請者情報フリガナ

補助金交付申請書

氏

電話番号

（

携帯番号

（

名

申請者氏名

生年月日

明治

大正

昭和

平成

）

－

）

－
年

月

日

フリガナ

〒

兼 実績報告書
兼 取得財産等明細表

申請者住所（HEMS機器設置場所住所）

都 道
府 県

同意事項

市 区
町 村

年

月

（

）

－

様式２

改

日

氏名

申請者署名

㊞

代理申請者
署名

※申請者本人が必ず署名捺印ください。

(事業者名） （
担当者氏名

）

㊞
※代理申請者の担当者が必ず署名捺印ください。

＜同意事項（HEMS）＞※必ずお読みください。

1

-2

様式2

２ . 申請についてこの補助金は１世帯につき１個のＨＥＭＳ機器が対象となり、申請者自ら居住している住宅に補助対象となるＨＥＭＳ機器を設置し、補助対象機器に係る費用全ての支払いが完了している場合のみ申請が認められます。なお、包括クレジット（クレジットカード等）の場合は、クレジット会社等に支払いが完了していることが必要です。住宅ローンの場合は、支払い完了前であっても申請することが可能です。個別クレジットの場合は、別途、補助金執行事務局（以下「ＳＩＩ」という）が定める条件を満たすことが必要です。
３ . 利用状況の報告について
SIIが必要と判断した場合、交付決定後１年満了日以降にＳＩＩから申請者に郵送する『ＨＥＭＳ機器利用に関するアンケート』を記入し、提出することとします。期限を過ぎてもアンケートの提出が無い場合、その理由次第によっては補助金の返還を求めることがあります。
４ . 交付決定の取り消し、補助金の返還、罰則等について
本同意事項、またはその他の規約において認められていない行為を行う、または行おうとした場合、ＳＩＩは直ちに申請の取り消しを行い、以降の申請を受理しない場合があ
ります。

改
訂
版

都 道

市 区

府 県

町 村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）

販売・設置・施工
事業者
販売・設置・施工責任者
HEMS機器設置・施工期間 ※２

１ ０ . 事業の内容変更・ 終了
ＳＩＩは、本事業の終了またはその内容の変更を行うことができるものとします。この場合、ＳＩＩは、本事業の終了、停止、規約の変更等によって申請者に何らかの損害、不利益が生じた場合であってもＳＩＩの故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り、一切責任を負わないものとします。申請者は、本規約の変更については、ＳＩＩが自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、変更の事実およびその内容を承認したものとみなします。

フリガナ

フリガナ

着工日：

連絡先
電話番号
平成

年

月

日

完了日：

（

)
平成

月

１ ２ . 注意事項
●提出いただいた申請書は返却いたしません。
●住所等の変更について、申請者がＳＩＩに対し連絡を行わなかったために、ＳＩＩからの通知または送付書類が延着、不着となった場合でも、当該通知または送付書類は、通常到着すべき時に申請者に到着したものとみなします。
●最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された本規約の内容やＳＩＩからの告知等の内容は、すべて過去の規約や告知等の内容に優先するものとします。最新の規約や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。
●申請に関して不明な点は、申請の手引きをご参照ください。

日

販売・設置・施工完了証明書を参照してご記入ください。
設置工事着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●設置機器情報
設置HEMS機器型番

補助申請金額 ※４

平成

年

月

支店名

預金種別
1.普通

2.当座

口座番号（右詰めでご記入ください）3.その他（）

口座名義人（カナ表記）

記号（6桁目がある 場合は※部分にご記入ください）

ゆうちょ銀行10

番号（右詰めでご記入ください）※1
口座名義人（カナ表記）※例／口座名義人「管理 省吾」（カンリ ショウゴ）と記入する場合

シ ヨ ウ コ ゛

②濁音、半濁音は1文字として記入してください。

（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

0 ,0 0 0円

日● 「HEMS機器の設置場所住所が東日本大震災の特定被災区域（※５）の場合」および「検定付き電力量計（スマートメータとHEMS機器をつなぐための付属機器を含む）を備えたHEMS機器（※６）を設置した場合。」は定額１０万円となるため、契約日の記入は不要です。
※５ 「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」における「特定被災区域」のこと。
※６ 検定付き電力量計を備えたＨＥＭＳ機器は、機器製造事業者等による機器の登録申請が必要です。
● 定額１０万円の申請期限は事業終了の申請期限日（消印有効）まで申請を受け付けます。

シ ヨ ウ コ ゛

③小文字は大文字で記入してください。

「販売・設置・施工完了証明書（様式３）」に明記された「補助対象費用【A＋B】」 に記載された金額をご記入ください。
補助対象費用が定額を下回る場合、補助対象費用の千円単位以下を切り捨てた金額をご記入ください。

ＨＥＭＳ機器購入設置 契約日

振込金融機関名

金融機関コード（数字4桁）

支店コード（数字3桁）

金融機関（ゆうちょ銀行以外）

カ ン リ

カ ン リ

平成２５年９月１日以降にH EMS機器を購入に係る契約ま たは購入が行われた申請分は、定額７万円となりま す 。
平成２５年８月３１日ま でに補助対象機器の購入に係る契約を行われた申請分については、９月１日以降の代金支払いであっ ても
下記の「ＨＥ ＭＳ機器 購入設置 契約日」欄に契約日をご 記入の上、８月３１日ま での契約日を証明す る「工事請負契約書」あるいは「売買契約書」を提出す るこ とで、定額10万円の申請を行うこ とができま す 。

詳細はP.15/9●振込先情報※「口座名義人」を記入する際には、必ず通帳に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください。
なお、登録した振込口座の変更は原則として認められません。

カ ン リ

円

日

名

①名字と名前の間にスペースを1マス空けてください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
製品メーカー名

補助対象費用 ※３

月

2氏●口座名義人（カナ表記）の記入上のご注意■ＨＥＭＳ機器 出荷証明書を参照してご記入ください。

※３
※４

年

フリガナ

申請者氏名

１ １ . 免責
機器の不具合や故障について、ＳＩＩはその責任の一切を負いません。

年

平成●申請者情報

ど
ち
ら
か
一
方
に
ご
記
入
く
だ
さ
い
。

９ . 専属的合意管轄裁判
本同意事項に基づく申請者とＳＩＩとの間に生じた紛争については、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。

※１※２

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）

記入日

補助金振込口座登録用紙

８ . 申請対象住宅の調査等
ＳＩＩは本事業の適正な実施を図るため、ＳＩＩにより認められる場合を除き、調査への協力が得られない場合、補助金の返還を求めることがあります。申請者に対して、必要に応じ電話による問合せや追加書類の提出、申請対象住宅への立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。

●販売・設置・施工者情報 ※1

事務局
使用欄

補助金振込口座登録用紙

７ . 交付の決定について
交付決定の結果については、交付規程に従って申請者に通知します。なお、申請案件について他の国庫補助事業等に重複して申請している場合、それらを取り下げることを条件に交付決定します。

フリガナ

管理番号

HEMS 個人申請用
一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿/9

１ . 申請書についてご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申込みをしてください。

６ . 個人情報の管理
ＳＩＩは、事務局運営にあたり、申請者から提出された個人情報について、個人データへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。
また、ご記入いただいた個人情報は、申請に係る審査業務に利用する他、ＳＩＩが開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、ＳＩＩが作成する
パンフレット・事例集、国が行うその他調査業務等に利用させて頂くことがあります。その場合、国が指定する外部機関に提供を行う場合があります。また、同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用することがあります。

フリガナ

担当者氏名
担当者連絡先部署名

平成

申請者は、補助金交付後５年間以内に取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ「補助事業財産処分承認申請書」をＳＩＩに提出し、その承認を受けるものとします。
ＳＩＩは申請者が取得財産等を処分することにより、収入がある、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をＳＩＩに納付するものとします。

フリガナ

〒

２枚目に続きます ↓下記の＜同意事項＞の内容に同意し、申請内容に間違いがないことを確認したうえで署名、捺印します。

５ . 取得財産の管理について

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）

事業者名

代理申請者情報（代理申請者が手続きに関する窓口となる場合のみ
漏れなくご記入ください）

1

/9

平成

新築
既築

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第６条及び第１８条に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請するとともに補助事業の完了報告、あわせて補助申請金額を以下のとおり請求し、本補助金交付申請書兼実績報告書兼取得財産等明細表の写しを取得財産管理台帳とします。

様式
1-2

シ ヨ ウ コ ゛

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

詳細はP.16

詳細はP.17※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。
※一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）は、経済産業省が定めたエネルギー管理システ
ム導入促進事業費補助金交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

9《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（販売・設置・施工事業者にてご用意いただく書類）
様式３販売・設置・施工完了証明書「販売・設置・施工完了証明書」は、補助対象機器の販売・設置を証明する大変重要な書類です。
販売・設置・施工事業者が販売から設置まで責任を持って完了させ、書類を作成してください。
販売を行った事業者と設置を行った事業者が異なる場合は、原則的に販売を行った事業者が補助対象機器の設置・施工についても責任を持ち、書類を作成してください。

様式３
管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

改

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
販売・設置・施工完了証明書
下記の通り、ＨＥＭＳ機器の導入工事が完了したことを証明いたします。
記入日●販売・設置・施工
事業者

株式会社環境共創グループ●販売・設置・施工者
所在地

東京都中央区銀座11-12-13

必ず記入日をご記入ください。

25 年 9 月 10 日

平成

3

グ環株
ル境
印 式
ー共会
プ創社

/9

社名が確認できるものを押印ください。▲●販売・設置・施工
責任者

●連絡先
電話番号

環境 一郎

03

（

）

6741

-

XXXX

●申請者情報
シンチク

フリガナ

申請者氏名

名

新築
フリガナ

HEMS機器設置・施工対象住宅
所在地

タロウ

氏

〒

改
訂
版

104

チュウオウク
都 道
府 県

東京

ギンザ
市 区
町 村

中央

HEMS機器 設置・施工対象住所所在地をご記入ください。
必ず、「補助金交付申請書(様式１)」「住民票(様式５)」と一致している
ことをご確認ください。

銀座99-99-99

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●設置機器情報
着工日

平成

25

年

9

月

2

日

完了日

平成

25

年

9

月

8

日

HEMS機器設置・施工期間※

補助対象機器の設置に係る工事の施工期間を記入してください。
※申請受付開始日（平成24年4月19日）かつ対象機器の登録日より前に工事を行った
場合は補助対象外となりますので、ご注意ください。
※工事終了前の申請は認められません。
必ず設置工事および補助対象費用の支払いが完了してから申請を行ってください。

※設置・施工着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●販売形態

✔ いいえ

はい(HEMS機器に係る工事は含む)✔ 太陽光発電システム

蓄電池システム

電気自動車（EV）

HEMS機器を設置した際の販売形態を、項目に沿って必ずご記入ください。

ガスコージェネレーションシステム（エネファーム等）
上記で『いいえ』の場合の他機器販売内容※（該当するもの全てに記入）✔ 家電製品

高効率給湯機（エコキュート等）
建築工事（HEMS機器に係る工事は除く）
その他

(

エアコン

(

(

)
)
)

※家電製品、建築工事、その他の場合は、具体的にご記入ください。（例：エアコン、ＬＥＤ照明など）●補助対象費用

SII-99

設置HEMS機器型番

領収書額「HEMS機器 購入証明書」として添付した領収書に記載されている金額をそのまま記入してください。

210,000

設置ＨＥＭＳ機器型番の金額をご記入ください。

1 4 0 0 0 0

設置HEMS機器の型番をご記入ください。
必ず、ＳＩＩに登録されている機器型番をご記入ください。
また「補助金交付申請書(様式１)」「出荷証明書（様式６）」と一致していることをご確認ください。

「HEMS機器 購入証明書」として添付した領収書に記載されている金額をそのまま記入してください。

円

設備（設置HEMS機器）費用【Ａ】 ※申請者氏名をご記入ください。
必ず、「補助金交付申請書(様式１)」「本人確認書(様式４)」と一致していることをご確認ください。

太郎

トウキョウト00XX

HEMS機器単体での販売か販売から設置までの責任を負う事業者の情報を、漏れなくご記入ください。
印は、事業者名が確認できる社印を押印してください。

（対象型番に含まれない計測装置等の機器費は補助対象外です。）

円 （税抜金額）

HEMS機器の設置に伴う工事費用（セットアップ費用を含む）【Ｂ】 ※補助対象費用【Ａ＋Ｂ】

領収金額に含まれる、設置したHEMS機器の購入に係った費用（税抜）を記入してください。

工事費を補助対象としない場合は0円とご記入ください。

6 0 0 0 0
円 （税抜金額）

2 0 0 0 0 0(ＨＥＭＳ機器の設置に伴う工事費用を 明確に切り分けできない場合は補助対象となりません。)

様式１「補助対象費用」欄に記入してください。

円 （税抜金額）

領収金額に含まれる、設置したHEMS機器の設置に係った工事費用（税抜）を記入してください。

※ 税抜金額を記入してください。（消費税は補助対象外です。）※ 全体に係わる値引き（出精値引きなど）がある場合は、値引き分を差し引いた金額をご記入ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

「設置したHEMS機器の購入に係った費用（税抜）」と「設置したHEMS
機器の設置に係った工事費用（税抜）」を足した金額を記入してください。

10《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご用意いただく書類）
様式４

申請者本人確認書（コピー）※様式４に貼り付けて提出のこと

申請者ご本人であることを確認できる書類として、下記書類①～⑧のいずれか１つを提出してください。
ご注意①運転免許証②健康保険証③住民基本台帳カード④日本国パスポート⑤外国人登録証明書⑥身体障害者手帳⑦療育手帳⑧精神障害者保健福祉手帳

いずれの書類の場合も、
下記３点がはっきりと確認できる
書類をご用意ください。
１．申請者本人の氏名
２．申請者本人の生年月日
３．有効期限内であること※※コピー時に文字の潰れや歪みが発生していないことを必ずご確認ください。

様式５

住民票（原本）※有効期限の記載のない確認書の場合は、
1.と2.が確認できるもの※様式５に貼り付けて提出のこと

申請日から３ヶ月以内に発行された申請者の住民票(原本)を提出してください。
ご注意
下記３点がはっきりと確認できる住民票をご用意ください。
１．申請者の氏名
２．補助対象とするHEMS機器の設置場所住所
３．発行日
同一住所で複数の申請を行う場合
二世帯住宅や、同一住所の敷地内に別棟の住宅が建っている場合、電灯契約がわかれていれば、同一住所であっても申請を行うことが可能です。その場合は、電灯契約がわかれていることを証明する書類（電力会社が発行した電気料金明細書 等）を併せて提出してください。
※一世帯で複数の申請をすることはできませんのでご注意ください。

様式６

HEMS機器出荷証明書（コピー）※様式６に貼り付けて提出のこと

機器製造事業者が発行したことが確認できる出荷証明書を提出してください。
ご注意
下記３点がはっきりと確認できる機器製造事業者が発行した出荷証明書をご用意ください。
１．機器製造事業者名（製品メーカー名）
２．設置するHEMS機器の型番（ＳＩＩの登録型番）３．設置するHEMS機器の製造番号（シリアル番号）※１～３はすべて印字されたもの。手書き不可。

11《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご用意いただく書類）
様式７

HEMS機器 購入証明書（コピー）※様式７に貼り付けて提出のこと

補助対象機器を購入したことの証明、および、購入金額の証明として、「領収書」のコピーを提出してください。
下記６点が確認できる「領収書」をご用意ください。
１．販売・設置・施工事業者名
２．購入者名 （※１）
３．購入した日付（※２）
４．補助対象費用
５．収入印紙（※３）
６．HEMS機器型番（※４）

〈例〉
領収書

領収書番号 〇〇〇〇
平成〇年〇月〇日〇〇 〇〇 様¥210,000（税込）但し印
紙

HEMS機器費（型番SII-99） 140,000円（税抜）
HEMS機器設置工事費60,000円（税抜）
株式会社○○ 印

ご注意※１）「上様」「空欄」などの指名略称は認められません。
※２）「申請受付開始日（平成24年4月19日）」かつ「機器の登録日」以降であることをご確認ください。
※３）印紙税法に則して貼付してください。
（印紙不要の場合は、理由を明記してください。）※４）ＳＩＩに登録済みの型番ではないもの（構成機器型番等）は認められません。

補助対象費用の支払い方法が、クレジットカードやローン（住宅ローンを除く）の場合
補助対象費用の支払い方法が、クレジットカードやローン（住宅ローンを除く）の場合
は、応募要領に記載がある通り、必ずお支払いが完了した上で申請を行ってください。
平成25年9月1日（消印有効）以降の申請については、同意事項（様式1－２）の署名・捺印をもって、お支払いが完了しているとみなします。
※平成25年8月31日（消印）までに申請いただいた方については、引き続き「完済を証明する書類」の提出が必須となりますので、ご注意ください。詳しくは「申請の手引き《平成25年8月31日（消印有効）までの申請用》」をご確認ください。

12《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

購入金額に補助対象外の費用が含まれる場合
様式７

HEMS機器 購入証明書（コピー）

領収金額に補助対象外の費用が含まれる等の理由で、書類上では「補助対象費用」「HEMS機器型番」が確認できない場合は、それらが明確にわかる内訳書等を併せて提出してください。
※補助対象範囲については「応募要領」P.4をご確認ください。
※HEMS機器の設置工事が明確に切り分けできない場合、工事費は補助対象外となります。
新築竣工や他補助金との関係等で、書類不足申告書とあわせて内訳書を既にご提出いただいていたとしても、領収書から「補助対象費用」「HEMS機器型番」が確認できない場合は、改めて内訳書をご提出ください。

〈例〉
領収書番号 〇〇〇〇
平成〇年〇月〇日

領収書〇〇 〇〇 様印
紙

¥31,500,000
但し 〇〇 〇〇邸 新築工事代株式会社〇〇 印＋

ご注意
別途、内訳書等を提出する場合は、「特定の番号」や「合計金額」などで領収書等との関連性がわかるようにしてください。

内訳書
平成〇年〇月〇日
番号 〇〇〇〇

ご注意〇〇 〇〇邸 新築工事
発行元：株式会社〇〇 印
工事代金（HEMS機器費・設置費除く）¥ 31,000,000

HEMS機器費（型番SII-99）¥

150,000

HEMS機器 設置工事費¥50,000

工事代金 合計¥ 31,200,000

出精値引き（HEMS含まず） －¥ 1,200,000
消費税

¥

合計

¥ 31,500,000

1,500,000

内訳書に補助対象とならない費用が含まれている場合は、補助対象とする費用を、マーカー等
で印を付けるなどして明らかにしてください。

ご注意
全体に係る値引きがある場合は、値引き対象を明らかにしてください。

13《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご用意いただく書類）
様式８HEMS機器 設置完了兼使用確認用写真※様式８に貼り付けて提出のこと

補助対象機器の設置後に、下記２点が確認できる写真を撮影し、各１枚以上を提出してください。
①ＳＩＩが指定するHEMS機器の設置が完了していることが確認できる写真≪①の例≫
HEMS機器の設置が確認できる写真②ＳＩＩが指定するHEMS機器が使用されている、かつ、
住宅全体の電力使用量が表示されていることが確認できる写真≪②の例≫
住宅全体の電力使用量が表示されていることが確認できる写真

様式９通帳・口座証明書（コピー）※様式９に貼り付けて提出のこと

補助金の振込先を証明する書類として、下記書類①または②を提出してください。
①通帳の「表紙のコピー」と「表紙裏（支店名等が記載されているページ）のコピー」②金融機関が発行する口座証明書のコピー※原則、申請者ご本人の口座をご指定ください。
やむを得ない理由で、申請者ご本人の口座を指定できない場合は、二親等以内の家族を補助金の受取人として指定することが可能です。
その場合は、下記４点を明記した書類（自由書式）が必要になります。
１．書類を作成した日付
２．支払先を２親等以内の家族に指定する旨（例）HEMS導入事業の補助金を下記受取人へ送金ください。
３．依頼人：「申請者氏名」及び「捺印」
４．送金先：「口座の名義人氏名」及び「申請者との続柄」

14《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご記入いただく書類）
様式１

補助金交付申請書 兼 実績報告書 兼 取得財産等明細表

P.10～14で用意した各書類を参照しながら、虚偽の無いように漏れなく記入してください。
様式１
管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金交付申請書
兼実績報告書兼取得財産等明細表

記入日

25 年 9 月 10 日

平成

✔ 新築

✔ 戸建住宅既築

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第６条及び第１８条に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請するとともに補助事業の完了報告、あわせて補助申請金額を以下のとおり請求し、本補助金交付申請書兼実績報告書兼取得財産等明細表の写しを取得財産管理台帳とします。

共同住宅※いずれかに※いずれかに●申請者情報
シンチク

フリガナ

タロウ

氏

新築

太郎

トウキョウト104 - 00XX〒

代理申請者情報（代理申請者が手続きに関する窓口となる場合のみ
漏れなくご記入ください）

（

携帯番号

（

生年月日

03
090

都 道

東京

） 0123 －

大正

昭和

平成

1

必ず記入日をご記入ください。

改訂版

該当するいずれかにチェックをしてください。

/9

XXXX
XXXX

「本人確認書（様式４）」を参照の上、ご記入ください。

40 年 4 月 1 日

銀座99-99-99

町 村

フリガナ

カブシキガイシャカンキョウキョウソウグループ

フリガナ

ダイリ ハナコ

事業者名

株式会社環境共創グループ

担当者氏名

代理 花子

部署名

販売促進事業部

担当者連絡先トウキョウト104 - 00XX

〒

03

（

チュウオウク
都 道
府 県

東京※氏名の字体（旧字・略字など）は、他の書類と一致するようにご注意ください。

補助対象とするHEMS機器を設置した住宅の住所をご記入ください。
必ず「販売・設置・施工完了証明書（様式３）」「住民票（様式５）」と一致していることをご確認ください。

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）

フリガナ

任意項目

ギンザ
市 区

中央

府 県

） 5565 －明治

チュウオウクフリガナ

申請者住所（HEMS機器設置場所住所）

電話番号

名

申請者氏名

必須項目

改

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿） 6741 －XXXX

申請に関する手続きを第三者が対応する場合のみ、ご記入ください。
提出書類に不備があった場合は、原則、代理申請者に郵送または電話にてご連絡いたします。
（代理申請者情報に不明点があった場合は、申請者にご連絡いたします）

ギンザ
市 区
町 村

中央

銀座11-12-13

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●販売・設置・施工者情報 ※1
販売・設置・施工
事業者
販売・設置・施工責任者
HEMS機器設置・施工期間 ※２※１※２

カブシキガイシャカンキョウキョウソウグループ

フリガナ

株式会社環境共創グループ
フリガナ

カンキョウ イチロウ

連絡先
電話番号

環境 一郎
着工日：

平成

25 年 9 月 2 日

完了日：

（

「販売・設置・施工完了証明書（様式３）」を参照して、ご記入ください。

03
平成

)

6741 -

XXXX「販売・設置・施工完了証明書（様式３）」を参照して、ご記入ください。

25 年 9 月 10 日

販売・設置・施工完了証明書を参照してご記入ください。
設置工事着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●設置機器情報「出荷証明書（様式６）」を参照して、ご記入ください。

■ＨＥＭＳ機器 出荷証明書を参照してご記入ください。

製品メーカー名

補助対象費用 ※３※３※４

株式会社環境共創イニシアチブ

設置HEMS機器型番

2 0 0 0 0 0

補助申請金額 ※４円

SII-997

0 ,0 0 0※設置HEMS機器型番は必ずＳＩＩに登録されている機器型番をご記入ください。
円「販売・設置・施工完了証明書」に明記された「補助対象費用【A＋B】」 に記載された金額をご記入ください。
補助対象費用が定額を下回る場合、補助対象費用の千円単位以下を切り捨てた金額をご記入ください。

「販売・設置・施工完了証明書（様式３）」を参照して、ご記入ください。
補助申請金額は、補助対象費用が定額を上回る場合は定額をご記入、定額を下回る場合は補助対象費用の千円単位を切り捨てた金額をご記入ください。

平成２５年９月１日以降にH EMS機器の購入に係る契約ま たは購入が行われた申請は、定額７万円となりま す 。
平成２５年８月３１日ま でに補助対象機器の購入に係る契約が行われた申請については、９月１日以降の代金支払いであっ ても 、
下記の「ＨＥ ＭＳ機器 購入設置 契約日」欄に契約日をご 記入のうえ、８月３１日ま での契約日を証明す る「工事請負契約書」あるいは「売買契約書」を提出す るこ とで、定額10万円の申請を行うこ とができま す 。

ＨＥＭＳ機器購入設置 契約日

平成

年

月

日

〈例〉定額7万円の場合
補助対象費用：120,000円（税抜）→ 補助申請金額： 70,000円
補助対象費用： 67,000円（税抜）→ 補助申請金額： 60,000円● 「HEMS機器の設置場所住所が東日本大震災の特定被災区域（※５）の場合」又は「検定付き電力量計（スマートメータとHEMS機器をつなぐための付属機器を含む。）を備えたHEMS機器を設置した場合」は、定額10万円となりますが契約日の記入は不要です。
※５ 「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」における「特定被災区域」のこと。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。
※一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）は、経済産業省が定めたエネルギー管理システ
ム導入促進事業費補助金交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

２枚目に続きます ↓平成25年8月31日までに補助対象機器の購入に係る契約が行われ、定額10万円で申請される場合は、契約日をご記入ください。

ご注意
申請者住所（HEMS設置機器設置場所住所）は、新築竣工等で物件の引渡しがまだ行われず、設置場所住所が確定していない場合は、現住所をご記入ください。

15《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご記入いただく書類）
様式1-2

同意事項

「同意事項」を全てお読みいただき、記載内容についてご了承いただいた上で、署名、捺印をしてください。
必須項目

任意項目

必ず記入日をご記入ください。
代理申請者がいる場合は、必ず、代理申請者本人が署名・捺印をしてください。
代理申請者が法人に所属している場合は、事業者名と担当者氏名を記入し、担当者印を捺印してください。

必ず、申請者本人が署名・捺印をしてください。

２枚目に続きます ↓改下記の＜同意事項＞の内容に同意し、申請内容に間違いがないことを確認したうえで署名、捺印します。
平成

25

年

9

月

10 日

氏名

新築 太郎

申請者署名

㊞

代理申請者
署名

※申請者本人が必ず署名捺印ください。

(事業者名） （ 株式会社環境共創グループ
担当者氏名

代理 花子

※代理申請者の担当者が必ず署名捺印ください。

）

代
㊞
理

＜同意事項（HEMS）＞※必ずお読みください。

1

-2
/9

１ . 申請書についてご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申込みをしてください。
２ . 申請についてこの補助金は１世帯につき１個のＨＥＭＳ機器が対象となり、申請者自ら居住している住宅に補助対象となるＨＥＭＳ機器を設置し、補助対象機器に係る費用全ての支払いが完了している場合のみ申請が認められます。なお、包括クレジット（クレジットカード等）の場合は、クレジット会社等に支払いが完了していることが必要です。住宅ローンの場合は、支払い完了前であっても申請することが可能です。個別クレジットの場合は、別途、補助金執行事務局（以下「ＳＩＩ」という）が定める条件を満たすことが必要で
す。

改
訂
版

３ . 利用状況の報告について
SIIが必要と判断した場合、交付決定後１年満了日以降にＳＩＩから申請者に郵送する『ＨＥＭＳ機器利用に関するアンケート』を記入し、提出することとします。期限を過ぎてもアンケートの提出が無い場合、その理由次第によっては補助金の返還を求めることがあります。
４ . 交付決定の取り消し、補助金の返還、罰則等について
本同意事項、またはその他の規約において認められていない行為を行う、または行おうとした場合、ＳＩＩは直ちに申請の取り消しを行い、以降の申請を受理しない場合があります。
５ . 取得財産の管理について
申請者は、補助金交付後５年間以内に取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ「補助事業財産処分承認申請書」をＳＩＩに提出し、その承認を受けるものとします。
ＳＩＩは申請者が取得財産等を処分することにより、収入がある、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をＳＩＩに納付するものとします。
６ . 個人情報の管理
ＳＩＩは、事務局運営にあたり、申請者から提出された個人情報について、個人データへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。
また、ご記入いただいた個人情報は、申請に係る審査業務に利用する他、ＳＩＩが開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、ＳＩＩが作成する
パンフレット・事例集、国が行うその他調査業務等に利用させて頂くことがあります。その場合、国が指定する外部機関に提供を行う場合があります。また、同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用することがあります。
７ . 交付の決定について
交付決定の結果については、交付規程に従って申請者に通知します。なお、申請案件について他の国庫補助事業等に重複して申請している場合、それらを取り下げることを条件に交付決定します。
８ . 申請対象住宅の調査等
ＳＩＩは本事業の適正な実施を図るため、ＳＩＩにより認められる場合を除き、調査への協力が得られない場合、補助金の返還を求めることがあります。申請者に対して、必要に応じ電話による問合せや追加書類の提出、申請対象住宅への立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。
９ . 専属的合意管轄裁判
本同意事項に基づく申請者とＳＩＩとの間に生じた紛争については、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
１ ０ . 事業の内容変更・ 終了
ＳＩＩは、本事業の終了またはその内容の変更を行うことができるものとします。この場合、ＳＩＩは、本事業の終了、停止、規約の変更等によって申請者に何らかの損害、不利益が生じた場合であってもＳＩＩの故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り、一切責任を負わないものとします。申請者は、本規約の変更については、ＳＩＩが自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、変更の事実およびその内容を承認したものとみなします。
１ １ . 免責
機器の不具合や故障について、ＳＩＩはその責任の一切を負いません。
１ ２ . 注意事項
●提出いただいた申請書は返却いたしません。
●住所等の変更について、申請者がＳＩＩに対し連絡を行わなかったために、ＳＩＩからの通知または送付書類が延着、不着となった場合でも、当該通知または送付書類は、通常到着すべき時に申請者に到着したものとみなします。
●最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された本規約の内容やＳＩＩからの告知等の内容は、すべて過去の規約や告知等の内容に優先するものとします。最新の規約や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。
●申請に関して不明な点は、申請の手引きをご参照ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

16《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご記入いただく書類）
様式２

補助金振込口座登録用紙

通帳・口座証明書（様式９）を参照の上、漏れなくご記入ください。
必須項目
様式２
管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金振込口座登録用紙
記入日

平成

25

年

9

月

10 日

●申請者情報
フリガナ

申請者氏名

氏

シンチク

タロウ
名

新築

必ず記入日をご記入ください。

2

太郎

/9

申請者氏名をご記入ください。
※氏名の字体（旧字・略字など）は、他の書類と同じになるようにご注意ください。

●振込先情報※「口座名義人」を記入する際には、必ず通帳に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください。
なお、登録した振込口座の変更は原則として認められません。

振込金融機関名

金融機関コード（数字4桁）

0 0 X X 住宅銀行
ど
ち
ら
か
一
方
に
ご
記
入
く
だ
さ
い
。

支店名

支店コード（数字3桁）

金融機関（ゆうちょ銀行以外）

9 9 9 銀座支店
預金種別
1.普通

2.当座

口座番号（右詰めでご記入ください）3.その他（）

9 9 9 9 9 X

口座名義人（カナ表記）

シンチク タロウ
記号（6桁目がある 場合は※部分にご記入ください）

ゆうちょ銀行1

0「通帳・口座証明書（様式９）」を参照の上、どちらか一方にご記入ください。

番号（右詰めでご記入ください）※1
口座名義人（カナ表記）●口座名義人（カナ表記）の記入上のご注意※例／口座名義人「管理 省吾」（カンリ ショウゴ）と記入する場合①名字と名前の間にスペースを1マス空けてください。

カ ン リ

シ ヨ ウ コ ゛

②濁音、半濁音は1文字として記入してください。

カ ン リ

シ ヨ ウ コ ゛

③小文字は大文字で記入してください。

カ ン リ

シ ヨ ウ コ ゛

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

※原則、申請者ご本人の口座をご指定ください。
やむを得ない理由で、ご本人の口座を指定できない場合は、二親等以内の家族を補助金の受取人として指定することが可能です。
その場合は、様式２と併せて下記４点を明記した書類（自由書式）が必要になります。
１．書類を作成した日付
２．支払先を２親等以内の家族に指定する旨（例）HEMS導入事業の補助金を下記受取人へ送金ください。
３．依頼人：「申請者氏名」及び「捺印」
４．送金先：「口座の名義人氏名」及び「申請者との続柄」

17《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

書類の確認提出前に、申請書類に不備がないか再度確認してください。
※送付いただく書類は、必ず保管用のコピーをおとりください。

平
成
25
年
10
月
31
日
ま
で
に
必
ず
ご
提
出
い
た
だ
く
書
類

提出書類一覧

チェック

保管コピー

申告書
→P.5

書類不足申告書

□

□

契約書
→P.6

契約書および内訳書（コピー）

□

□

宣誓書
→P.7

補助対象機器の購入に係る契約交渉に関する宣誓書

様式1
→P.15

補助金交付申請書
兼 実績報告書 兼 取得財産明細表

□

□

様式1-2
→P.16

同意書

□

□

様式2
→P.17

補助金振込口座登録用紙

□

□

様式4
→P.11

申請者本人確認証（コピー）

□

□

様式9
→P.14

通帳・口座証明書（コピー）
提出書類一覧

チェック

□

保管コピー

様式3
→P.10

販売・設置・施工完了証明書

□

□

様式5
→P.11

住民票（原本）

□

□

様式6
→P.11

HEMS機器出荷証明書
（コピー）

□

□

様式7
→P.12-13

HEMS機器購入証明書
（コピー）

□

□

様式8
→P.14

HEMS機器設置完了 兼
使用確認用写真□□

契約書の日付が9/14以降の場合は必要□※後でご提出いただく書類は表中の書類以外に、別途こちらからお送りする「不足書類のご案内」もあわせてご提出いただく必要があります。

18《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

申請書提出にあたってのご注意
申請書の提出にあたって、応募要領の「4-5 交付実績及び実績報告（提出書類）」に記載されている「申請上の留意点」に記載されている内容を、あらかじめご了承いただいた上で、提出してください。

■申請書の提出先〒100-8691 銀座郵便局私書箱９６号
一般社団法人 環境共創イニシアチブ（ＳＩＩ）
エネルギー管理システム導入促進事業 HEMS導入事業

申請係＊封筒表面に赤字で『申請書在中』と必ずご記入ください。
ご注意＊ＳＩＩから申請者に対し申請書を受け取った旨の連絡は致しません。
到着確認を行いたい場合は、書留等で郵送してください。
＊郵送料は送付元のご負担となります。
＊受理した申請書等は返却しません。申請書類一式のコピーを必ず保管してください。
＊書類の差し替えについては応じられません。（ＳＩＩが求める場合を除く。）＊申請書類の記述内容に虚偽が認められた場合は、申請を受理しません。
＊申請書類が、応募要領に従っていない場合や重度の不備がある場合は、申請を原則受理しません。

提出書類に不備があった場合は、郵送にて不備事由を記載した通知書のみを送付いたします。受理した申請書等は返却いたしませんので、必ず申請書類一式のコピーをお手元に保管してください。
― 補助金申請に関する問い合わせ先 ―一般社団法人 環境共創イニシアチブ（ＳＩＩ）ＨＥＭＳ補助金事務局

TEL：0570-666-073
PHS、IP電話からのご連絡 TEL：03-5859-0227(受付時間 平日のみ 9:00～17:00)
19《平成25年10月31日までに書類の提出が間に合わない場合》