推薦の言葉
めまいは、誰にでもおこりうる身近な病である。ちょっと疲れたとき、緊張が緩んだときなど、軽いめまいを覚えることは誰しもあることだろう。そのうちの多くは放っておけばいずれ治まり、気にも留めないものである。しかしその一方で、深刻な内耳疾患、脳疾患、全身疾患のサインとなって現れるものもある。また、めまいには複数
科での横断的治療が必要なものが多いにもかかわらず、一元的な診断にとどまり、「め
まいは治らない」「めまい診療は煩雑だ」と思ってしまう場合もあるだろう。このようなめまい疾患に対し、どのように対処していくべきか。本書は、この問いに簡潔に答えてくれるものである。
奈良県立医科大学では、多岐にわたるめまい疾患対応の要請に応えるべく、平成

28 年 5 月にめまいセンターを設立した。著者の北原 糺教授は、このめまいセンターのセンター長を務めるめまいのエキスパートであり、その卓越した能力でまとめあげたテキストが本書である。本書は、どこでも必要な箇所から読み始めることができる構成になっており、めまいに自信のある医師・ない医師、耳鼻科・他科を問わず多くの医師の指針となるところに特徴がある。また、誤診しそうな症例、自分で診てよいのか、紹介すべきかなどについて踏み込んで記述されているところが他書と一線を画している。
超高齢社会を迎えた今、医療者はその知識を単に患者さん一人一人に使うのではな
く、広く社会の発展に生かすべきだと思っている。本学では、MBT（Medicine-BasedTown、医学を基礎とするまちづくり）構想を提唱し、その実現に向けて取り組んでいる。
目的は、産業創生、地方創生、少子高齢社会のまちづくりである。このまちの安心・安全のためには、めまい、転倒、骨折、寝たきり、痴呆という負のスパイラルを断ち切る必要があり、めまい診療の重要性は高い。
本書がより多くの人に読まれ、より多くの人の助けになってほしいと願っている。

奈良県立医科大学 理事長・学長
細井裕司

i

序
めまいは本来、診療科横断的性格の強い症候であるが、典型的なめまいを中心として多くは前庭迷路を含む平衡保持機構の疾患に由来するため、めまい患者は耳鼻咽喉科を受診する機会が多い。最近、基幹病院の一部では耳鼻咽喉科でも subspecialty に分化する傾向が見られ、めまい患者は神経耳科を専門とする医師を中心とするグループが担当することもある。一方、めまいの診療は問診から検査へと一定の手順に従って進める点では他の症候と同様であるが、いずれの診療科にあってもめまいが診療科
横断的傾向の強い症候であることを軽くみて、要救急例は別としても、あらゆるめまい症例を自分一人で解決しようとすると、そこには不確実さと曖昧さが残ってしまう。
良くないことではあるが、仮にそのような診療に慣れたとしても、残った「曖昧さ」が蓄積してめまい患者の対応は「不得手だ」あるいは「おっくうだ」と思う医師も少なくない。
本書ではまず、めまいの診療に積極的意欲を持つ方々ばかりでなく、それを不得意だと思われる方々にも基本的知識を要領よく身に付けていただくことで、大方のめまい患者を十分診療できることに納得していただき、その上で単なるマニュアル診療に満足することなく、「めまいを診る」ことに自信と充実感を得ていただくことを目標とした。
そこで本書の第Ⅰ編では、問診から検査を経て診断へと円滑に進むための知識と技術を、診療科横断的疾患の最初の関門である「めまいの中枢性（脳）、末梢性（内耳）疾患の鑑別」を含め、「診断に気を遣う部分」に注意を払い、記述した。次いで、めまい疾患への理解を深めるため第Ⅱ編では、各めまい疾患を幅広く取り上げ、とくに主要疾患については「概念、症状、診断、固有の治療」とともに、いくつかの「誤診しやすい疾患」も別に取り上げて解説した。第Ⅰ編に未知または不明の疾患あるいは不明の症候群があれば、第Ⅱ編でその概要を読み取ってから第Ⅰ編に入ることも可能である。第Ⅲ編では、多数のめまい疾患に共通する部分が多い「安全かつ納得できる有効な治療、リハビリテーション」を、さらに診断、治療をより充実させるため「診療科相互の連携または神経耳科診療に多くの経験を持つ医師または施設との連携」を、具体的に述べることとした。

2017 年 3 月
北原 糺

iii

めまいを診る
Ⅰ．自信を持ってめまい患者を診るために
1 めまい疾患の頻度とトリアージ

2

2 問診の実際と結果から疾患を推定する
1）めまい問診のポイント

442）めまいの症状、誘因、経過
3）随伴症状564）病歴、服薬歴、飲酒、喫煙
5）問診の実際

893 検査の実際と結果から疾患を推定する
1）検査の基礎 ― 身体の平衡保持機構
2）全身検索

1

10

10

14

3）静的・動的体平衡検査（付）重心動揺検査
4）眼振検査205）圧刺激検査（瘻孔症状検査）
6）聴力検査29297）温度刺激検査（付）visual suppression test8）画像検査1630349）前庭誘発筋電位検査 VEMP
10）メニエール病推定検査

3811）その他の神経耳科学的検査
12）めまい入院検査

36
43

46

Ⅱ．めまい疾患の理解を深めるために
1 内耳（末梢性）疾患

49501）良性発作性頭位めまい症（BPPV）

50

2）メニエール病（付）レルモワイエ症候群、遅発性内リンパ水腫、
蝸牛型／前庭型メニエール病

3）前庭神経炎

644）めまいを伴う突発性難聴（めまい突難）5）外リンパ瘻

666）上半規管裂隙症候群（SSCD）

iv

67

65

56

7）前庭水管拡大症
8）聴神経腫瘍68

689）神経血管圧迫症候群
10）Hunt 症候群7011）Cogan 症候群

71

2 脳（中枢性）疾患

721）脳血管障害
2）脳腫瘍

72

73

3）神経変性疾患など

3 眼疾患

70

74

75

1）眼球内浮遊物

752）屈折異常753）融像障害754）先天性眼振755）健常人も罹患する視器由来のめまい・平衡失調

4 頸部疾患76

771）頸部脊椎症

772）椎骨動脈循環不全

5 心因性疾患

77

791）不安神経症
2）心気症

79

79

3）ヒステリー4）うつ80

6 全身疾患81

801）自律神経失調症

812）循環器・血液疾患

823）内分泌・代謝疾患

83

7 誤診しやすい疾患

841）メニエール病と良性発作性頭位めまい症（BPPV）
2）メニエール病と耳硬化症

84

85

v

3）聴神経腫瘍とメニエール病

854）良性発作性頭位めまい症（BPPV）と小脳病変

865）前庭神経炎後およびめまいを伴う突発性難聴後のめまい

Ⅲ．めまい治療戦略の立て方
1 一般的めまいの薬物治療
1）急性期の治療

902）間歇期の治療

92

3）慢性期の治療

94

89
90

2 前庭代償とめまいリハビリテーション
1）静的・動的前庭代償

96962）感覚強化リハビリテーション

973）感覚代行リハビリテーション

98

3 原因不明または難治性めまい患者対策
1）診療科横断的めまい患者対策
2）治療困難なめまい患者対策
おわりに

87

101

102
102

104

参考図書・文献106

巻末資料
メニエール病診断の手引き 1975112

両側変動難聴性メニエール病診断基準 1989

113

メニエール病に対するイソソルビド使用のための参考資料 1991

メニエール病に対するステロイド剤使用のための参考資料 1991
北里大学方式のめまいリハビリテーション

114
115

116

Benign paroxysmal positional vertigo：Diagnostic criteria 2015：Barany Society
119
Diagnostic criteria for Meniere s disease 2015：ICVD
119
Cawthorne s Head Exercises
索引

vi

121

117

Ⅰ．

自信を持ってめまい患者を診るために1

めまい疾患の頻度とトリアージ
先にめまい患者は耳鼻咽喉科を受診する機会が多いと述べたが、めまいを主訴とするあるいはめまいを難治症状とする患者には、いずれの診療科でも遭遇する機会はある。めまい患者数の多寡はその施設の担当医師がめまい疾患に強い関心を持ち、長年にわたり（あるいは施設が伝統的に）めまい疾患の診断・治療に大きな実績を残してきたか否かに左右されるであろうし、大学病院、市中病院、救急指定病院、診療所など施設の性質や、都市と地域など施設の立地条件に左右されることもある。
ところで、めまい疾患の内容とその頻度はどうであろうか。筆者のかつての勤務地であった大学病院のめまい専門外来では、2004 年 4 月から2007 年 3 月までの 3 年間に初診で訪れた患者数は 1220 例であった。その内訳は良性発作性頭位めまい症（BPPV）が 508 例で 41.6％、メニエー
ル病（遅発性内リンパ水腫を含む）395 例 32.4％、前庭神経炎 43 例 3.5％、めまいを伴う突発性難聴（めまい突難）18 例 1.5％と続き、脳幹・小脳梗
1）塞などの危険なめまいは 15 例 1.2％であった （図 1 A）。一方、もう 1 つの任地であった市中病院の救急外来では、2011 年 4 月から 2012 年 3 月までの 1 年間に初診で訪れためまい患者数は 120 例で、年間のめまい患
者数は大学病院の約 30％であったが、内訳は BPPV48 例 40.0％、前庭
メニエール病（遅発性内リンパ水腫を含む）11 例 9.2％、神経炎 21 例 17.5％、
めまい突難 5 例 4.2％と続き、脳幹・小脳梗塞などの危険なめまいは 151）

例 12.5％であった （図 1B）。
めまい専門外来と救急外来のめまい患者の疾患内容を比較すると、注
目すべきポイントが 2 点ある。第 1 点は両施設とも BPPV の割合は 40％以上と最多であることで、この傾向は施設の大きさ、診療科の別、施設の立地条件には無関係であった。自分がいずれの施設にあっても、自身の担当しためまい患者をまずは BPPV か否かに鑑別することが、その後の円滑な診断、治療のために重要である。第 2 点は脳幹・小脳梗塞などの危険なめまい疾患の頻度は、救急外来に対してめまい専門外来でおよそ 10 分の 1 であった。トリアージには施設によるこの傾向を参考にするとよいが、治療に緊急を要する中枢性めまい患者は少数派であっても見2

Ⅰ．自信を持ってめまい患者を診るために■ BPPV（確実＋疑い）■ メ病（確実＋疑い）■ 前庭神経炎■ 突発性難聴＋めまい■ その他の末梢性めまい■ 中枢性めまい■ その他のめまい■ めまい症（A）大学病院めまい専門外来（B）市中病院救急外来

図 1 病院めまい専門外来と病院救急外来のめまい疾患統計

落とすことのないよう注意が必要である

1,2）。緊急 CT、MRI のために放射線科と、治療のために脳神経内科、脳神経外科を中心とする各診療科との連携を日頃から意識しておきたい。本書の記述でも、とくに末梢性（内耳）、中枢性（脳）めまい疾患の鑑別と、BPPV と他のめまい疾患の鑑別には注意を払った。

1

めまい疾患の頻度とトリアージ

3

2

問診の実際と結果から疾患を推定する
1）めまい問診のポイント
問診の対象となるめまいは、疾患が示す症状の中でもとくに漠然とした症状が多いため、患者も自身のめまいを直ちに正確に表現できないことがある。例えば、良性発作性頭位めまい症（BPPV）の患者は、頭をある位置に動かすたびに 1 分前後の回転性めまいを自覚するが、そのよう「回転性めまいが 1 週間続いた」と訴えることがな状況が 1 週間続くと、ある。医師はめまいの持続時間と頭位変換による誘因との関連も含めて、確認し修正しなければならない症例である。このように、問診では第 1にまずめまいの実態を正しく客観的な形で明確化して、次に予定する諸検査の選択と診断への第一歩としなければならない（図 2）。
「中
第 2 にめまいに随伴するあるいはめまいと同時に存在する症状は、
枢性めまいか、末梢性めまいか」の診断にとって、めまいの症状云々よりもはるかに役立つことが多い。もっとも、患者もすぐ気付くような気になる随伴症状であれば、それは主訴と呼ばれたかもしれない。ここでいう随伴症状には、めまいと比較してあまり気にならない耳鳴、難聴、
耳閉感や、ろれつが回らないなどの構音障害も多く含まれる。めまいが強烈であると、患者はめまいと併存するこれらの症状に気付かないことが多いだけでなく、気付いていても強烈なめまいの状況下では誰にでも起こり得る一過性の現象だと捉えてしまう場合もある。したがって、患者の訴えを整理するだけでなく、患者が訴えない随伴症状を誘導し引き出す知恵と作業もきわめて重要となる（図 2）。
出発点で間違えると正しい診断へのルートに回帰することは難しくなるので、めまい患者の問診にはめまいの十分な知識と細心の注意をもって当たらなければならない。

4

Ⅰ．自信を持ってめまい患者を診るために

図2

診察室での問診
医師は診察室において、診断に必要な事項を聞き出す知識と知恵を必要とするが、患者に対しては問診の必要性を理解させ、安心して協力する雰囲気をつくりたい。

2）めまいの症状、誘因、経過1 症状
めまいは大きく、真性めまいと仮性めまいに分類される。前者には自分または周囲が回る感覚や周囲の上下または左右に移動する感覚を指す
回転性めまい、船に乗った感じ、地面の浮動する感じの浮動性めまいがある。後者には立ちくらみ、転倒感、脱力感、眼前暗黒感、などが含まれる。めまいの特殊な表現としては、歩行などの動作中、視野に含まれるものが踊って明視できない症候を jumbling（Dandy 症候）といい、アミノグリコシド（GM、SM）投与、両側前庭神経切断などによって両側
3）

前庭機能が高度に脱落した際に経験する 。平衡障害の特殊な表現として、起立時または歩行中、数秒ないし数分間突然倒れ込み、またもとに戻る現象を drop attack という。その間の意識は明瞭で記憶も残っており、一過性脳虚血発作（TIA）、椎骨脳底動脈循環不全症などで見られる。

2 誘因、経過
突発的に発生し、多くの場合悪心、嘔吐を伴う強い真性めまいでは脳幹、

2

問診の実際と結果から疾患を推定する

5小脳の病変による中枢性疾患に注意する必要はあるが、一般には末梢性（内耳）疾患由来のめまいが多い。以下は図 3 のフローチャートを参照しながらお読みいただきたい。
発作に誘因なく、激しい回転性めまいが突然おこり、10 分ないし数時間持続して、さらに経過中、時々反復する場合はメニエール病、メニ
エール病ではめまい発作時に難聴をきたすが、めまい発作時に難聴が寛解する点でメニエール病と異なるレルモワイエ症候群、一側高度難聴患者が数年後健側耳にメニエール症候を生じる遅発性内リンパ水腫、前庭型メニエール病、聴神経腫瘍、内耳梅毒を考える。同様の発作を生じる
が、突発性難聴でめまいを伴う場合の発作は数時間かけてゆっくり軽快
し、繰り返すことはない。前庭神経炎も同様に発作を反復することはなく、数日かかって徐々に回復する。Hunt 症候群は同様のめまいに顔面神経麻痺、耳介周辺に帯状疱疹を伴う。Cogan 症候群では霧視、眼痛などを来たす角膜実質炎を伴う。上記の疾患ではいずれも耳鳴・難聴を随伴するが、前庭型メニエール病、前庭神経炎では蝸牛症状は伴わない。
発作に誘因があり、しかも反復するめまいとしては、頭部を重力に対して一定の位置に置くことで１分前後持続する BPPV がある。本症は最も頻度の多い疾患ではあるが、類似の症状を示す疾患も多いから注意を必要とする。その他、頸部捻転で生じる椎骨脳底動脈循環不全などの頸自律神経検査 p15，参照
自律神経失調症 p81，
参照

性めまい、起立時に生じる起立性調節障害、先ほど述べた Jumbling 現
象はアミノグリコシド（GM、SM）使用などによる両側前庭機能高度低下で生じる。外耳道入口部の加圧または強大音刺激（Tullio 現象）で生じるめまいには、真珠腫性中耳炎などによる半規管瘻孔、半規管裂隙症
候群がある。強い鼻かみ、重量物運搬などに伴うめまいには外リンパ瘻、過呼吸に続発するめまいには過換気症候群がある。誘因はあるが発作を反復することのない疾患には、側頭骨外傷による迷路振盪症、側頭骨骨折、飲酒、中耳炎、内耳炎などがある。

3）随伴症状耳鳴、難聴、耳閉感のいわゆる蝸牛症状を伴うめまいでは、まず内耳疾患を考える。問診の段階で、めまいが左右どちらの耳から起こったか、

6

Ⅰ．自信を持ってめまい患者を診るために

誘因

経過
反復あり

考えられる疾患
メニエール病、レルモワイエ症候群、
遅発性内リンパ水腫（長期にわたる対側耳高度難聴）、

誘因なし

前庭型メニエール病、聴神経腫瘍
反復なし

注1

、内耳梅毒

突発性難聴、前庭神経炎、Hunt 症候群（耳介周辺の帯状疱疹、顔面神経麻痺）、
Cogan 症候群（霧視、眼痛）

反復あり

特定頭位 → 良性発作生頭位めまい症（BPPV）
頸部捻転 → 頸性めまい
起立 → 起立性調節障害
動作時の Jumbling → 両側前庭機能高度低下

誘因あり

外耳道入口部圧刺激または Tullio 現象 → 半規管瘻孔、半規管裂隙症候群
強い鼻かみ、重量物運搬→外リンパ瘻
過呼吸→過換気症候群
反復なし

外傷→迷路振盪症、骨折、飲酒、中耳炎、内耳炎

主として末梢性（内耳）疾患について、発作の誘因、経過中の再発、蝸牛症状（耳鳴、難聴、耳閉感など）の随伴の有無からめまい疾患をイメージアップするためのフローチャート。下線は蝸牛症状の随伴あり、カッコ内は他の随伴症状を示す。→印は誘因と疾患の関係を示す。中枢疾患は症状多様のため別記。
注 1：一般に聴神経腫瘍は長期持続の軽いめまいまたは平衡失調を示す。
図3

誘因、経過、随伴症状から疾患を推定する

両耳から起こったかは、蝸牛症状のあった耳の側から推定するが、蝸牛症状の随伴したことは覚えていても、患者自身その側までは覚えていな
い場合が多い。両側メニエール病のように聴力検査の結果でもめまい責
任耳のはっきりしない場合があるから、そのような場合は次回、耳鳴、難聴、耳閉感を伴うめまいが発生した場合にはどちらの耳（または両耳）にこれらの蝸牛症状が随伴したかを注意するように伝える。先述したよ
うに、内耳疾患でも前庭型メニエール病、前庭神経炎、BPPV に蝸牛症状は随伴しない。起立障害、歩行障害は、内耳疾患でも発作時には強く生じるが、それが間歇期に夜間または暗所、閉眼時にのみ起こるのであれば内耳疾患を考える。平衡失調が昼間の明るい場所でも常に強く起こるのであれば、まず中枢性疾患を疑う。意識消失、けいれん、強い頭痛、
構音障害、嚥下障害、複視を随伴する場合は、軽い浮動性めまいであっても中枢性疾患を念頭に置く。このように、随伴症状は中枢性（脳）、末梢性（内耳）疾患の鑑別にきわめて重要である。肩こり、手のしびれは頸椎変形を考える。立ちくらみ、不定愁訴といわれる長期にわたり消長す

2

問診の実際と結果から疾患を推定する

7

る疲労感、不眠、便秘、下痢などの訴えは、問診だけで自律神経失調、問診の実際 p9，
全身検索 p14，
診療科横断的めまい患者対策 p102，参照

心因性疾患だと決めつけてはならない。

4）病歴、服薬歴、飲酒、喫煙
糖尿病、高血圧、心疾患、頭・頸部外傷などの病歴、薬剤服用歴、飲酒喫煙歴にはめまいの原因と関連する部分が多い。先述した、2011 年 4月から翌年 3 月までの 1 年間に新患として市中病院救急外来を受診した

120 例のめまい救急患者のうち、脳幹梗塞や小脳出血などの中枢性めまい、いわゆる危険なめまい 15 例では、うち 11 例に糖尿病、高血圧、心疾患すべての合併が確認された。一方、非中枢性めまい症例 105 例では、糖尿病、高血圧、心疾患すべてを合併した症例は 1 例のみであった。め
まい救急患者来院時には、血管や神経に脆弱性をきたす糖尿病、動脈硬化を表す高血圧、容易に血餅が脳に飛ぶ心疾患の 3 疾患の合併について
4）

聴取し、中枢性めまいの可能性を考慮する必要がある 。
その他、薬物の副作用としてのめまいは見落としがちであるから、GM、SM 等のアミノグリコシド系、フロセミド、エタクリン酸、カルバ
マゼピンなどの薬物治療に関しても、詳しく問診を進める。薬物の副作用としてのめまいに対しては、まずその薬物の減量や投与方法の変更を考え、むやみにめまい止めを追加処方することは避けたい。また飲酒、喫煙も各種めまいを誘発する因子であるから、飲酒歴、喫煙歴の問診も欠かせない。
以上、各所でめまい疾患の部位鑑別に必要な症状を述べたが、末梢性か中枢性かを示唆するヒントは、めまいの症状より、めまいの発症、経過、随伴症状、既往歴に多く見られる。中枢性疾患の場合、血管障害では急性の経過をとり、回転性めまいも度々見るが、脳腫瘍、神経変性疾患、聴神経腫瘍では気付かない程度、例えば「靴下をはく時ふらつくようになった。年のせいかな」と思う程度で、徐々にめまいや平衡失調が進行することが多い。血管障害の場合は速やかな処置をとらないと生命の危険が生じるし、腫瘍、変性疾患の場合も原因不明だがリスクの乏しい疾患だと思い込み、漫然と治療を続けるうちに取り返しのつかない状態に陥る危険がある。腫瘍であっても急性の経過、あるいは前述したように

8

Ⅰ．自信を持ってめまい患者を診るために

表1

問診段階での末梢・中枢疾患の鑑別

末梢性（内耳）疾患
めまいの症状多くは回転性、非回転性もある。

めまいの発症と経過

発作性、反復または一過性。

随伴症状

歩行、平衡障害

中枢性（脳）疾患
多くは非回転性、回転性もある。
長期持続性の軽いめまいは腫瘍、変性疾患に多い。一過性発作性は血管障害に多い。

耳鳴、難聴あり。BPPV、前庭神経炎、記載の症状を随伴する場合はまず、中枢

前庭型メニエール病は例外。

疾患を疑う

注1

。

急性期のみ平衡失調。間歇期には暗所で明所、暗所を問わず強い平衡失調があれのみ平衡失調。両側前庭機能高度低下はば、中枢疾患を疑う。

3）

jumbling も 。
病歴

糖尿病、高血圧、心疾患の合併少ない。

糖尿病、高血圧、心疾患の合併多い。

注 1：めまい感と一致しない悪心嘔吐、drop attack、意識消失、けいれん、強い頭痛、知覚障害、構音障害、嚥下障害、複視、視野異常など。
5）（松永亨ら より改変）
検査による末梢・中枢疾患の鑑別 p15，参照

反復するメニエール病様の経過をとることがあるから、いずれの場合であっても疑問に思った時は、神経学的検査、神経耳科学的検査、画像検査が必要となる（表 1）。

5）問診の実際
めまいが生命に危険を及ぼす重篤な疾患によるかその予兆と考えられる場合、あるいは生命の危険はないが悪心・嘔吐を伴う激しいめまいのため速やかな治療を必要とする場合は、要領よく絞った質問と併行して、バイタル、神経学的検査、眼振検査、画像検査を速やかに行う。その結果、生命に重篤な疾患が除外され、とりあえずの治療によって激しいめまいや併発する悪心・嘔吐が軽減された時点で、改めて詳細な問診を行うこ

急性期の治療 p90，
参照とが望ましい。
問診の結果、ある疾患が強く示唆されても、その疾患を検査によって再確認することが必要である。例えば、多くの不定愁訴があって心因性疾患が示唆されても、まず検査によって主要平衡保持機構に器質的疾患

自律神経検査 p15，
自律神経失調症 p81，
心因性疾患 p79，
参照の有無を確認してから治療方針を決める。さらに言えば、めまいの原疾
患は 1 つとは限らないことも常に念頭に置きたい。

2

問診の実際と結果から疾患を推定する

93

検査の実際と結果から疾患を推定する
1）検査の基礎 ― 身体の平衡保持機構
めまい、平衡失調は体のバランスをとる仕組みの崩れた時に起こる。
もっとも、めまいは心の病を含む体のいずれの部分の変調からも起こり得るが、ここでは検査に先立ち、体のバランスをとる基本的な仕組みを述べる。
多くの動物は 4 本の足で地上に立つが、人間は日常生活においてほとんどの場合 2 本足の立位をとる。狭い底面に高い重心は不安定の象徴であり、狭い足裏に細長い体を支える人間の姿勢は、縦に置いた丸太棒の様に不安定に見える。しかし丸太棒と違って、人間は縦に置いた姿勢で安定し、まったく危なげなく機敏に行動もできる。人間にこれを可能にさせるのは、意志による神経調節も関わるが、脳幹、小脳の中枢制御によって行われる立ち直り反射などの「姿勢反射」と呼ばれる平衡保持機構が視器、働いているからである。この反射は外部（皮膚）ならびに深部受容器、前庭迷路を介して引き起こされる（図 4）。以下これら各部の構造、機能を簡記する。

1 外・深部受容器
これらの受容器は皮膚、筋、腱、関節にある。例えば椅子に座っている体が右に傾くと右側臀部の皮膚に強い圧力がかかり、この情報を受けた体の筋肉は体を中央へ戻すように左に向いて働く。皮膚の他、関節や腱、筋肉からの情報もある。筋肉自身には筋の収縮を感じ取る装置があって筋自体の働きも調節する。緊張性頚反射は躯幹に対する頭部の位置の変化が刺激となって四肢の筋緊張が変わる姿勢反射である。

2 視器
視器は次に述べる前庭迷路に優先する空間における水平、垂直位の認知や固視、動く指標に対する追跡機能を持つ。例えば車窓から風景を見

10

Ⅰ．自信を持ってめまい患者を診るために眼球運動核

前大脳動脈

大脳

中大脳動脈

後大脳動脈
視神経

上小脳動脈

小脳

前下小脳動脈脳幹

後下小脳動脈
橋
前庭神経核

脳底動脈

視器

網様体
延髄

前庭神経

椎骨動脈

蝸牛
内耳

四肢躯幹の外・深部受容部
前庭迷路

図4

体平衡保持機構模式図
身体の平衡保持は脳幹、小脳の中枢制御、前庭迷路、視器、四肢躯幹の外・深部受容器の働きによって成り立っている。

るときに生じる眼球運動は、外界の移動を追うゆっくりした緩徐相と一定の時点で素早くもとに戻る急速相からなる運動を繰り返すが、これを視運動性眼振と呼ぶ。連続的に動く指標を長く固視追跡することで（例えばホームに立って動く電車を見つめると、電車に向かって吸い込まれ、橋の上で川の流れを見ているうちに自分が橋とともに移動するように感じるなど）視運

動性眼球振盪とともに平衡失調を生じることがある。また、揺れる船室、地震などで傾いた家屋のような傾斜室環境では真の垂直位を保持できず
6）に平衡を失うこともある 。このように、視器は平衡保持に重要な機能を。
持つ器官であり、それゆえ容易に平衡失調の原因となることもある（図 5）3検査の実際と結果から疾患を推定する

11

A

B

0.5G

健常人も罹患する視器由来のめまい・平衡失調 p76，参照

図5

0.5G

傾斜室での視覚と迷路立ち直り反射との葛藤（A）は遮眼で直立した健常人の立つ支持面だけを左右に傾けた場合、（B）は開眼で傾斜室つまり支持面とともに全視野を左右に傾けた場合の頭位と支持面の傾きを示す。
時間軸の 1 間隔は 1 秒。図の上段は直線加速度計を被検者の頭部に、その感度を左右方向に向くように装着した場合、下段は同様に床に固定した場合の記録図を示す。
図の短周期波は頭部の短期的運動を示すが、長周期波の基線より上方の動きは頭部または支持面の右傾を示す。支持面だけが傾斜した場合（A）、直立した健常人は遮眼下でも、支持面の傾斜と関係なく、迷路の立ち直り反射によって頭部は重力の方向と同じ垂直位を保持することがわかる。部屋全体が傾斜すると（B）、頭部は垂直位（重力の方向）を保持できず、眼からの刺激により視野にある柱などと平行の位置をとり、迷路の立ち直り反射が阻害される。この状態が長期にわたると、ふらつきやめまいが生じるようになる。

3 前庭迷路脊椎動物は進化の過程で原始耳石器から半規管と、やがて蝸牛が分離してきた。前庭迷路とは内耳の後半部にある耳石器と三半規管をさすが、前庭迷路は全身の骨格筋に緊張を与えるとともに、立ち直り反射、回転
運動反射によって姿勢を安定化し運動の円滑な進行を支援する（図 6）。
a）耳石器には、水平、垂直の位置関係で卵形嚢と球形嚢とがある。
いずれも感覚細胞に平衡砂をのせた平衡斑で、重力・直線加速度の変化が加わると平衡砂がずれて平衡斑上の感覚細胞を刺激し、立ち直り反射が生じることで体位保持に関与する。もっとも、耳石器は進化の過程で半規管が出現する以前に、既に視運動性眼振を介して固視に関与してい耳石器の音反応を利用した VEMP p36，
参照

7）

たし 、VEMP のように音を利用した平衡機能検査もあるように、進化8）した哺乳類でも音感覚を受容している 。
b）三半規管は互いに 90 度交叉した外側半規管、前半規管、後半規管からなる。それぞれの面内に角加速度が加わると管内部の内リンパが動き、各管の膨大した一端（膨大部）のクプラを変位させて感覚細胞を刺12

Ⅰ．自信を持ってめまい患者を診るためにクプラ
上 前庭神経節
下

卵形嚢神経

前半規管

顔面神経

上 前庭神経
下半規管膨大部稜
有毛細胞
後半規管
外側半規管

蝸牛神経
蝸牛
耳石
蝸牛管
前庭卵形嚢
有毛細胞

前庭球形嚢
有毛細胞

球形嚢神経

血管条

ライスネル膜
内有毛細胞
外有毛細胞

図6

表2

蓋膜

内耳と神経

Flourens の内リンパ流動説

角加速度が半規管に加わると内リンパ液が流動し Cupula を偏位させ、感覚細胞を刺激する。半規管はその半規管と平行した平面で眼振をおこす。水平性眼振は外側半規管から、垂直性眼振は左右の前半規管または左右の後半規管から、回旋性眼振は同側の前、後半
規管からおこる。
表3

Ewald の法則

向膨大部稜性（ampullopetal）の内リンパ流動と反膨大部稜性（ampullofugal）の内リンパ流動とでは cupula に作用して起こす刺激効果は逆となる。
第 1 法則：外側半規管では ampullopetal の内リンパ流は刺激として、ampullofugal の内リ
ンパ流は抑制としてはたらく。垂直半規管ではその逆となる。
第 2 法則：刺激となる内リンパ流は刺激側に向く眼振をおこす。

半規管に角加速度刺激を加える回転刺激検査 p43，vHIT p44，
冷温刺激を加える冷
温交互温度刺激検査
p33，参照激することで反応する。表 2、表 3 に角加速度、内リンパ移動、クプラの変位と生じる眼振の関係をあらわす「Flourens の内リンパ流動説」と「Ewald の法則」を示す。この場合、眼球はゆっくり一方に偏倚し、次いで急速に元に戻る運動を繰り返す。この規則的な眼球運動が前庭性眼振で、前者を緩徐相、後者を急速相と呼び、急速相の方向を眼振の方向と3

検査の実際と結果から疾患を推定する13する。前庭眼反射の生理学的意義は頭部回転時、高速移動時の固視にかなうものと言われている

9-11）。半規管は耳石器とともに前庭脊髄反射を介して四肢・躯幹の平衡を保持する。一側迷路に障害が生じると同側の筋緊張が低下、身体は同側に偏倚し、健常側に向かう自発眼振または障害側下の頭位眼振が生じる。慣れない大きな刺激が加わると、めまいや平衡失調を生じるが、訓練によって回転後眼振は低下し、新しい姿勢反射が成立して平衡を保持できるようになる

12）。

4 小脳、大脳基底核
小脳は上記の平衡機構を統合制御する。とくに随意性運動における小脳の要素的機能は、協働筋のタイミング制御、拮抗筋間の協調構成と、これらを可能にするための筋緊張と十分な筋力を維持することにあると考えられている13）。大脳基底核の疾患では様々な姿勢障害が見られるが、とくにパーキンソン患者では立位で上体を前屈させ、上下肢を軽く屈曲させている。この特異な姿勢異常は、姿勢の固定と身体の平衡に関係した姿勢反射の障害によるものであり、大脳基底核は姿勢反応の高次中枢だと考えられている

14）。

次に検査の実際を述べるが、
2）全身検索、
3）静的・動的体平衡検査、
4）
眼振検査、5）圧刺激検査までは、フレンツェル眼鏡、ポリッツェル球さ
えあれば診療科の如何を問わず、いずれの場所でも施行可能である。6）
聴力検査は耳鼻咽喉科に限られるが、主要めまい疾患が診断できるルーチン検査である。できれば 7）温度刺激検査、8）画像検査もできる環-11）はやや専門的な神経耳科検査となる。以下
境にしておきたい。9）は表 4 を参照しながら、お読みいただきたい。

2）全身検索神経学的検査はめまいの程度が軽くても、とくに小脳、脳幹に病変の疑われる場合には必要である。小脳病変を確認したい場合、指鼻試
験（ﬁnger-nose test）で測定障害（dysmetria）を検索し、変換運動障害検査（dysdiadochokinesis test）で運動分解（decomposition）、共同運動障害

14

Ⅰ．自信を持ってめまい患者を診るために

おわりにめまいという症候を示す疾患には、良性発作性頭位めまい症やメニエール病のように何ら治療を加えなくても、一見発作以前の状態に回復したように見える疾患がある。
一方、脳幹．小脳梗塞のように、時に治療を加える時間すら与えられない疾患もある。
これら診療科横断的疾患の多いめまいは、耳鼻咽喉科医を含め関連診療科医師にとって診療の対象としにくい分野とされてきたように思う。本書が、これらのめまいにまつわる難しい諸条件を克服させるだけでなく、日々のめまい診療に自信と、さらに満足感をお持ちいただくことへの一助になれば、これに過ぎる歓びはありません。

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【著者略歴】

北原 糺 （きたはら ただし）1966 年生まれ。四條畷高校を経て 1992 年大阪大学医学部卒業。引き続き同大学大学院卒。
2001 年大阪大学耳鼻咽喉科学教室助手、2008-10 年講師、2012-14 年准教授。この間ピッツバーグ大学医学部耳鼻咽喉科留学（2002-04）、大阪労災病院耳鼻咽喉科部長（201012）。2014 年より奈良県立医科大学耳鼻咽喉・頭頸部外科学講座教授。2016 年新設された同大学附属病院めまいセンター長兼任。国内では日本耳鼻咽喉科学会はじめ多数の医学会の代議員／評議員。国外では Society for Neuroscience、American Neuro-otology、Barany Society、CORLAS 正会員。
なお Barany 学会より「前庭神経節の分子生物学研究」に対してスカラーシップを、
Politzer 学会より難治性メニエール病に対する外科的新規治療に対し Politzer 賞（臨床部門）を受けている。

めまいを診る2017 年 4月 25日
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北原 糺 KITAHARA, Tadashi
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