ISSN 2189-1141

Vol. 69 No. 1―座談会―
1

少子化対策と生殖医療：柵 木 充 明ほか―特集：痛み―16
特集序文：牛 田 享 宏
19慢性疼痛の種類と疫学：川 口 善 治
25
慢性疼痛診療ガイドライン：丸 山 一 男ほか
30
頭痛の分類と新しい診断治療戦略：古 川 宗 磨ほか
36
慢性疼痛に対する集学的治療“ペインキャンプ”：井 上 真 輔
40	
痛み診療ネットワークと医療スタッフの養成・連携の必要性：東海・北陸ブロックにおける取り組み：杉 浦 健 之ほか
44
線維筋痛症の臨床：痛覚変調性疼痛とその治療：松 本 美 富 士―臨床トピックス―
51
新時代を迎えた乳癌術前薬物療法：増 田 慎 三
57
最先端の分子病理解析法を日常病理診断へ導入：加 留 部 謙 之 輔
61
運動負荷心エコーによる労作時息切れの原因診断と治療戦略への活用：瀬 尾 由 広
66
ロボット手術の現状と将来展望 －上部消化管外科医の立場から－：須 田 康 一ほか
74
終末期がん患者の栄養管理の重要性：臼 井 正 信
79
最近の呼吸器低侵襲手術：福 井 高 幸
83
進行期パーキンソン病に対する視床下核脳深部刺激療法：斎 木 英 資
89	
脳卒中患者のリハビリテーションにおけるロボット活用：大 高 洋 平―病理の現場から―93

羊水塞栓症の一剖検例：小 村 理 行ほか

―グラフ―
97

ECG の読み方 (3) 期外収縮と心房細動：渡 邉 英 一“パンデミックの終わり”の始まりとなるのか
身体症状症の患者への対応
次世代シークエンス解析で見つかる二次所見
新型コロナウイルス感染症と日本の医療
赤ちゃんの頭のかたちに思う

June 2022

公益社団法人 愛知県医師会

ISSN 2189-1141

GENDAI-IGAKU
Vol. 69 No. 1— SYMPOSIUM —（The Current Medicine ）June 2022

CONTENTS

1	Countermeasures against Declining Birthrate and Assisted Reproductive Technology：
M. Maseki et al.
— SPECIAL FEATURES：PAIN —16 Introduction：T. Ushida
19 Classification and Epidemiology of Chronic Pain：Y. Kawaguchi
25	Clinical Practice Guidelines for the Management of Chronic Pain：K. Maruyama et al.
30	Overview of Headache Disorders‐Classification, Diagnosis, and New Treatment
Strategies：S. Furukawa et al.
36	Multidisciplinary Pain Management Program for Patients with Refractory Chronic
Pain“PAIN CAMP”：S. Inoue
40	Pain Management Clinical Networks and Necessity of Medical Staff Training andInterdisciplinary Collaboration：Initiatives for Chronic Pain Management at TokaiHokuriku Region：T. Sugiura et al.
44	Clinical Practice of Fibromyalgia：Y. Matsumoto— CLINICAL TOPICS —51	A New Era of Preoperative Systemic Therapy for Breast Cancer：N. Masuda
57 Progress of Modern Pathology Using State-of-Art Technigue：K. Karube61	Exercise Stress Echocardiography for Diagnosing the Cause of Shortness of Breath on
Exertion and Its Application to Therapeutic Strategies：Y. Seo
66	Current Status and Future Perspective of Robotic Surgery from the Upper GI
Surgeon’s Standpoint：K. Suda et al.
74	Importance of Nutritional Management for Terminal Cancer Patient：M. Usui
79	Recent Trends in Minimally Invasive Thoracic Surgery in Japan：T. Fukui
83	Subthalamic Deep Stimulation for Advanced Parkinson’s Disease：H. Saiki89	Application of Robotics on Stroke Rehabilitation：Y. Otaka— FROM PATHOLOGY PRACTICE —93	An Autopsy Case of Amniotic Fluid Embolism：M. Komura et al.
— GRAPHS —97	How to Read ECG (3) Atrial Fibrillation and Premature Complex：E. Watanabe

THE AICHI MEDICAL ASSOCIATIONNAGOYA, JAPAN

座談会 （2022 年 3 月開催）：少子化対策と生殖医療

1

座談会 （2022 年 3 月開催）

少子化対策と生殖医療【司 会】柵 木 充 明＊
【出席者】澤 田 富 夫＊＊
里 見 隆 治†菅 沼 信 彦#安 藤 明 夫 ##川 合 光 久†† （発言順）

柵木 本日は，「現代医学」
誌座談会にご参加いた療の治療周期数は 458,101 回にのぼり，その内訳は，だき，誠にありがとうございます。

凍結胚移植（FET 周期※）が 215,203 回，顕微受精

さて，本邦における出生数は現在も減少を続けており，令和２年（2020 年）の出生数は 84 万人です。

（ICSI 周期 ※）が 154,824 回，体外受精（IVF 周期※）が 88,074 回となっています２）。

女性が一生のうちに産む赤ちゃんの数を表す「合
計特殊出生率」
も 1.33 と，極めて低下している状
１）

況にあります 。
安倍政権時には「出生率を 1.8 にまで高めないと，※

FET：Frozen-Embryo transfer
ICSI：Intracytoplasmic sperm injection
IVF：in vitro fertilization

人口減少が続いて日本が沈下してしまう」
とも言
われていました。この４月からの不妊治療への保険適用は，政府の少子化対策として人口が増えることを期しているものであると考えられます。
このような状況を踏まえ，今回の座談会では，現在では出生児数も凍結胚移植（FET 周期）によるものが最多になっています（図１）。
顕微受精や体外受精（IVF 周期）のように，採卵した周期内（2～3 日後，もしくは 5～6 日後）に卵生殖医療が少子化対策へどのように貢献できるをすぐに戻す新鮮胚移植に対して，採卵した卵をかについて，ご参加の皆さまそれぞれご専門の立

一旦凍結し，別の周期に融解して戻すというのが場から自由にご発言をいただきたく思います。本

凍結胚移植です。妊娠成績を見ると，新鮮胚移植

日はよろしくお願いいたします。

に比較して凍結胚移植の方が成績が良いという結日本の生殖医療の現状果が得られています（図２）。

澤田 最新のデータ（2019 年）によると，不妊治＊Mitsuaki Maseki：公益社団法人愛知県医師会 会長
Tomio Sawada：愛知県産婦人科医会 会長#Nobuhiko Suganuma：
名古屋学芸大学看護学部 教授／京都大学 名誉教授##Akio Ando：中日新聞社 編集委員
†Ryuji Satomi：参議院議員††Mitsuhisa Kawai：愛知県福祉局 子ども家庭推進監＊＊ 

柵木 充明 氏

現代医学 69 巻 1 号

2

令和 4 年 6 月（2022）■ FET 出生児
■ ICSI 出生児■ IVF 出生児

図１ 不妊治療による出生児数（年別）
不妊治療の結果，2019 年には 60,598 人が生まれている。近年では凍結胚移植（FET 周期）による出生児数が増加し，2019 年では 54,188 人となった。顕微受精（ICSI 周期）は 3,433 人，体外受精（IVF 周期）は 2,974 人であった。

年別 妊娠率・生産率・多胎率

40%
妊娠率（/ET，新鮮）35%

妊娠率（/ET，凍結）生産率（/採卵）*

30%

25%

多胎率

* 2007年以降は全胚凍結周期を
除いて表示

20%

15%

10%

5%

0%

西暦

図２ 生殖補助医療による妊娠率・生産率・多胎率の推移
凍結胚移植は約 35％であるのに対し，新鮮胚移植は 20％前後となっている。新鮮胚移植によって採卵した卵をすぐに戻すと，ホルモンバランスが悪く，子宮の中の受入体制が整っていないために，上手く着床しない。そこで上手く着床する凍結胚移植が主流になっている。

座談会 （2022 年 3 月開催）：少子化対策と生殖医療

3

本邦で生殖補助医療を受診されている年齢のピークは 39～40 歳と，比較的高齢の方が多いです。
しかし年齢が高くなるほど妊娠をしても良い卵ではないために育たず，流産率は上がってしまいます。治療のピークが 39～40 歳という日本の現状
では，妊娠成績を上げるのは難しいでしょう。
その一方，諸外国では 40 歳以上になると卵の澤田 富夫 氏状態が悪いことが分かっているため，第三者からの卵子提供による体外受精を行うことで，若い世代と同様に妊娠できるという成果が得られています。翻って日本を見ると，関係する法律の整備がとして申請することになったため，認可されるま進んでいないために卵子提供が行われず，治療周でには一定の期間を要するものと推察します。

期数が増えても妊娠・出産に至る人が減っているという状況にあります。
また本邦の特徴は，多胎妊娠率が 2007 年を境

これにより，体外受精と合わせて PGT-A/SRを行う場合は自由診療になるため，患者の負担増が懸念されます。

に急に減少している点です。これは，2008 年に着床前診断については，2021 年 9 月に日本産

日本産婦人科学会が単一胚移植を原則とする勧告

婦人科学会が発表した臨床研究の中間報告にまとを発表したことによります。妊娠率を上げるためめられています。これによると，3 個のうち 1 個に複数の胚を移植する多胎妊娠から，より元気なしか良い卵はないということになります。また，赤ちゃんを無事に出産する単胎妊娠を推奨したこ

妊娠にたどりつくまでに，卵以外のファクターもとで，多胎妊娠率は著しく減少しました。現在で大きく関与することが分かっています。

は 2～3％程度にまで低下しています。

生殖医療のトピックス
澤田 トピックスとしては，着床前診断（PGT-A/※

採卵数が合計 8,883 件に対して流産率は 9.9％であり，流産の予防はできるが，妊娠成績はあまり上がらないという結論を得ています。厚生労働省の先進医療 B としてさらに研究するようにとい

SR ）の実施があげられます。これは，従前からう指示は，これを踏まえた結果ではないかと考え行われてきた妊娠後に染色体異常を検査する出生られます。

前診断に対し，妊娠前の受精卵の段階で染色体異次に，本年 4 月から新たに実施されることに常を検査するものですが，自由に実施することはなった生殖医療の保険適用については，「一般不できません。本年 12 月までは臨床研究に参加し妊治療」（タイミング法と人工授精）及び「生殖補ている施設においてのみ実施されることになって助医療」が対象となり，「生殖補助医療」には，年います。

齢と移植回数に制限が設けられました。
初めての治療開始時点での女性の年齢が 40 歳※

PGT-A：Preimplatiton Genetic Testing for

未満では通算移植 6 回まで（1 子ごとに），40 歳以aneuploidy

上 43 歳未満では通算移植 3 回まで（1 子ごとに）

PGT-SR：Preimplatiton Genetic Testing forとなっており，これを超えた場合は，すべて自由

Structural Rearrangement

診療となります。なお，保険を適用するための管理料が新設されました。

しかも今回，着床前診断の PGT-A と PGT-SR

また，生殖補助医療のスタートとなる「採卵」にについては保険適用が見送られた上に，先進医療

ついては 3,200 点のベース点数が設定されたほか，としての申請においても，より厳格な先進医療 B

採取卵子の個数に応じて加算されるシステムのた現代医学 69 巻 1 号

4

医療技術
1797

1983
1983

人工授精

1800

薬剤

1970

下垂体由来Gn

1968
1968

日本初の体外受精
世界初の凍結融解移植

1978
世界初の体外受精

1960

1956

令和 4 年 6 月（2022）

1992

1980

1990

1975
ブロモクリプチン
1990

クロミフィン
hMG
1988

顕微授精

2000

2010

2005
2006

遺伝子組換FSH
GnRHantagonist

2020

尿由来FSH

GnRHagonist

図３ 生殖医療技術と薬剤の発展

め，その都度個数を細かく管理しなければならず，て，これまでは参考程度に見ていた生殖補助技術

事務手続きの負担が大きくなっています。患者へが，今では当たり前の医療としてやっていかなけの治療費請求の時期等も複雑でしばらくは混乱がればならないことになったのです。そのため，教予想されますが，現状は「後でまとめて支払うこ

育体制もしっかりと整備しなければなりません。

とも可」とする厚生労働省の指導に従って対応し教育で重要なことは，実地レベルのことを教えるています。

だけでなく，生殖医療に絡む問題点などについて

医学教育現場における生殖医療の変遷
菅沼 世界で初めて体外受精による赤ちゃんがイも教える必要があると考えています。

現在の不妊治療の現状と内容ギリスで生まれたのは 1978 年です。その後，卵菅沼 2019 年の 1 年間に生まれた赤ちゃんは 86

子の凍結保存技術などの様々な技術が生まれ，

万 5,234 人です。そして 14.3 人に 1 人の赤ちゃん

1992 年には顕微授精法である ICSI 法（卵細胞質が体外受精などの生殖補助技術によって生まれて内精子注入法）が開発されました。名古屋大学でも，いるとされるので，これを一般診療・医療として1994 年に精巣精子を用いた ICSI による日本初の認められるのはある意味当然です。ただ「少子化

妊娠例を報告しています（図３）。

対策として，体外受精で生まれる赤ちゃんがさら

何より大きく変わったのは，現場です。特殊な技術であった生殖補助技術は，最初は大学を中心に取り組んでいましたが，やがて一般病院で，さらに今ではクリニックが主流となっています。これは「教育」の視点で見ると，学生の学ぶ機会が少なくなっているということです。
今回，不妊治療が保険適用されたことで，経済的な負担が軽減し，一般の医療として認められたというのは，非常に大事なことです。
つまり，産婦人科を目指す学生や研修医にとっ菅沼 信彦 氏

座談会 （2022 年 3 月開催）：少子化対策と生殖医療

不妊治療の状況

5

不妊治療の内容

不妊治療を受けた割合（25歳以上）
全体
25-30歳6％全体

3％

30-35歳人工授精（AIH）

45％

16％ 13％25-30歳排卵誘発,人工授精（AIH），

顕微授精（ICSI）
27％

10％ 7％ 10％74％

顕微授精（ICSI），体外受精

6％35-40歳
データ数
31,997

体外受精（IVF）
排卵誘発

30-35歳（IVF）を受けた妊婦さんの割合

9％

40歳以上

15％

（注意）
2012年10月末までに登録された
クリーニング前のデータを用いて集計した結果です。

◆エコチル調査参加者で、不妊治療を受けている人は6％。
◆産婦人科学会に登録されているデータとほぼ同一の結果。

49％

35-40歳
データ数
1,981

40歳以上

30％
25％

19％ 10％
19％

9％

23％

16％

23％

35％
43％

（注意）
2012年10月末までに登録されたクリーニング
前のデータを用いて集計した結果です。

◆長期間追跡していくことにより、不妊治療により授かったお子さんの成長や発達の特徴も明らかになるかもしれない。

図４ 推定される現在の不妊治療の現状と内容
全体の 6％が不妊治療を受けて子供ができた，と回答している。

（文献 3 より抜粋）に 10 人に 1 人という割合になるとどうなるのか」れたいと思います。これは本人たちだけでは解決ということも含めて，これが果たして，分母の方できないことから，第三者から精子や卵子の提供の 86 万人を増やしていけるのか，というところを受けるというものです。これまで精子提供に関に関わってくると思います。

する法制化は進んでいませんでしたが，つい先日，

しかし，体外受精については，保険適用によっ民法で特例的に定める法律が成立し，夫を父親とて，体外受精に対する様々なハードルが下がり，することが定められました。さらに，第三者の卵受けやすくなる点もあると思います。

子提供についても，2 年を目処に結論を出すとい現在，体外受精を受ける方の年齢は高いようでう話もあります。

すが，保険適用によってより若い経済的に余裕が世界を見ると，すでに 80% 内外の国が卵子提ない時期からでも受けられることで，成功率は上供を認めており，日本もその流れに乗るか否かとがっていくのではないかと考えます。

いうことになると思います。また，後天的・先天次に，不妊症の定義について言うと，今では 5.5

的に子宮がないが，赤ちゃんが欲しいという人に組に 1 組くらいが不妊症とされ，その患者数は増

関しては代理懐胎が行われています。しかしこれ

3）

えています
（図４） 。

はトラブルが多く，また倫理的にも問題が多いの

また，女性が社会に出るなど，そのライフスタ

で，これを認めている国は 1/3 程度です。卵子提イルが大きく変わってきたことに伴い，晩産化・供や精子提供とは相当かけ離れているという状況

少産化という傾向が顕著となっています。

にあります。

“適齢”という，一番赤ちゃんができやすい年齢

そこで出てきたのが，子宮移植です。日本におは 20 代前半と言われています。そのため，適齢いても基礎的研究は 2008 年頃から，子宮移植プ

で赤ちゃんを産めるかどうかということは社会のロジェクトチームが慶應義塾大学，東京大学，京問題であり，これらも含めた上での少子化対策だ

都大学により作られ，日本子宮移植研究会もと思います。そのため，生殖医療とともに赤ちゃ2014 年には発足しましたが，倫理的な問題があり，んを産める環境を作る必要があると感じています。

なかなか「すっとやりましょう！」というところま高齢出産の希望者が増えているという話題に関ではいかないというのが現状です。しかし昨年，連して，第三者が関わる生殖補助医療について触日本医学会が子宮移植を認める方針を発表したの

6

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

で，少し前に進んだところです。
現在，慶應義塾大学が進めていますが，日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院がチームを組んで検討を始めているので，愛知県でも行われる時代が来るかもしれません。
代理懐胎ができないことから始まった子宮移植ですが，今は，自分のお腹で赤ちゃんを産みたい安藤 明夫 氏という人に対して，一つのオプションとして取り上げるべきだと思います。アメリカやフランスなど，元来代理懐胎を認めている国でも子宮移植が増えています。昨今ではコロナ禍で不要不急の手かという判断基準に微妙なところがあり，この問術が延期されるようになったことも影響して，世題に継続的に取材する記者が少なかったというこ

界で 100 例弱しか進んでいないものの，40 人以とも言えます。

上の赤ちゃんが生まれてきたという実績もあり，生殖医療の新しい技術や法制度など，生命倫理

一定程度の安全性も確立されてきたところだと思の問題については大きく報道されることもありまいます。

すが，不妊の問題を抱える読者が実際に求めていただし生殖に関する最大の問題は，少子化が続いてきたことによって，お産をする 20 代，30 代る情報を，十分に提供してこなかった事実があります。

の女性たちの数が減っていることです。一人の女こういう問題をじっくりと取り上げるのは，紙性が 2 人，3 人と産まないことには，状況を改善

面で言えば「生活面・家庭面」になりますが，そこすることは厳しいと思います。逆に言えば，生殖で医療関係の記事を書くのは，子育てをしながら医療が進展して赤ちゃんがたくさん生まれること働く女性記者が多いのです。しかし，子育て中ので，20 年後，30 年後にある程度の少子化対策に女性記者たちは，教育や育児など様々な問題を抱なるのかもしれないと期待しています。

え，不妊の問題は自分たちにとっては過去のもの

報道の立場から
安藤 年間出生数が 84 万～85 万人の赤ちゃんのとなり，一生懸命には取り組んでいるとは言えない側面があるのではないかと思います。
逆に，不妊治療に高い関心を持っている記者は，

うち，約 6 万人の赤ちゃんが生殖医療から生まれ

男女を問わず，どこか引け目を感じて，自分の抱てきているというのは，決して小さな数字ではあえている問題について堂々と取材を進めることにりません。

ためらいを感じているという雰囲気がまだまだあ

ただし，生殖医療がどのような医療機関でどのります。これは「子供を産めないことは良くない

ように行われてきたか，どのような課題があるのことである」という，パターナリズムの時代の影かについて，報道機関があまり報道してこなかっ

響によるものだとつくづく感じております。

たという事実があると思っています。

このように，生殖医療，不妊治療を巡る問題に理由の一つに，特定のクリニックの PR につな

ついて報道機関の扱いは手薄でした。現在はしっがりやすいということがあります。個々のクリかりとした当事者団体が幾つも結成され，不妊にニックによって手法も色々あって，なにがスタン

対して働きかけをするようになったことをきっか

ダードであるかが見えにくく，ときに，独自サプ

けに「現場に近い感覚で取材しても良い」とする環

リの販売などがあると，新聞としては広告のよう境が少しずつ増えてきていると思います。

になってしまい，取り上げづらい状況もあったと

図５はわが社の生活部の記者が，保険適用拡大

思います。また，不妊を病気として扱って良いのについて患者側からの期待と不安についてまとめ

座談会 （2022 年 3 月開催）：少子化対策と生殖医療7た記事です。これは患者本意の医療が進んできたことの表れであって，患者団体と報道機関の共同作業であると思います。
当事者へ必要な情報を提供することを信条としておりますが，若い世代の情報収集はインターネットや SNS が中心になっているため，どうしても新聞の位置付けが低下してきているのは事実です。私たち新聞が果たすべき役割は，最低限，スタンダードな情報を提供することです。そのためには，できるだけ若い年代へ「これは自分たちの問題なのだ」と関心を持ってもらう雰囲気づくりが必要だと考えています。

保険適用の拡大が社会にもたらす変化
安藤 そこで，今回の保険適用の拡大が社会にどのくらいの変化をもたらすかということです。少子化対策に関しては，コロナ禍における少子化の加速があまりにも大きいために，保険適用の拡大だけでは，すぐには目に見える効果は表れないと感じています。経済的な側面だけではなく，仕事との両立も大きな問題となるため，不妊治療に対する職場の配慮がどの程度得られるのかが懸念さ

図５ 不妊治療が保険適用されたことについての記事（中日新聞 2022 年 2 月 22 日）

れます。
逆に保険が使えるようになることで，周囲からの圧力，例えば，夫の母親などが「保険が使える夫婦を増やすことが大事であると思いますし，そのにどうして不妊治療をやらないの？」という押のために私たち報道機関が様々な角度から考え続し付け等が出てくることを危惧しております。

けていかなくてはならないと思います。

最近，わが社の生活部の女性記者が，「私の出一つ，とても印象に残っているエピソードがあ生前診断〜NIPT は今〜」というタイトルで 3 回ります。ある小児科医の話ですが，この人は子供の連載を書きました。この中で，検査で陽性が確時代に小児がんを経験されて生殖能力を失いまし

定した人の 9 割以上が中絶を選んでいたという重た。その後，学生時代に知り合った看護学生と仲い現実を紹介していました。妊娠・出産を巡る不良くなり結婚という話が出た時に「実は治療で生安や迷いというのは，産む子供の数が減るのに反殖能力を失くしており，結婚するのは申し訳ない

比例して大きくなっていくという現象があると思ので別れたい」と告げたそうです。それに対しています。乳幼児の虐待問題や，待機児童，保育士

看護学生は「そんな理由で私と別れるというの？」の離職といった保育業界の抱える難しい問題，まと怒り，一緒になることを宣言し，子供のことはた，家庭内の女性の家事・育児負担の軽減といっ

きっと何とかなるということで結ばれたそうです。

た夫婦間の役割分担の問題など，様々な要因の一

その後，夫婦で話し合い，特別養子縁組により２つひとつを改善していかないと，なかなか少子化

人の子の親になったとのこと。取材時に小児科医対策につながっていかないだろうと思います。楽は「血の繋がりなんて言うのは本当に関係のない

しく子育てができて「もうひとり欲しい」と思えることだ。子供はかけがえのない宝である。特別養8

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

子縁組の制度をもっともっと活用して欲しい」と

助成金制度が橋渡し役となり，今の保険制度にう言っていました。不妊の悩みを乗り越え，妊娠・

まくつながったと思います。

出産につながる医療技術はもちろん重要ですが，全体の対策としては，総合的な少子化対策の推

それ以前に，自分で考えて行動し，その結果を共進を意味しています。これは先程申し上げたとお有して夫婦で人生を歩んでいくということが何より，「結婚支援」，「妊娠・出産への支援」，「仕事とり大事であると思います。

子育ての両立支援」，「地域・社会による子育て支

医療の世界がそういった夫婦を支えるために取援」，そして「経済的支援」を総合的に推進する。

り組んでいくことは，これからもたくさんあるで結婚から妊娠・出産，子育て，そして独り立ちすしょう。私たち報道機関としても，様々な情報をるまでの各々のライフステージに応じて一貫した提供していきたいと考えています。

支援策が大切であるということであり，その中の柵木 先ほどから話題になっている不妊治療の保「妊娠・出産への支援」の中に，不妊治療への支援

険適用は，菅前首相が就任時に掲げた重要政策課が位置づけられているのです。

題の一つであり，それが今度の岸田内閣で実現しその背景として「なぜ今お子さんを持つことがたということになると思います。医療政策の目玉

できないのか」ということに関する調査（第 15 回とされる保険適用について，政治家・行政の立場

出生動向基本調査 2015 年）によると，理想の子

からのご見解を伺いたいと思います。

供数を持たない理由として，「欲しいけれどもで不妊治療の保険適用に係る政府方針

きない」が 74.0％，「高齢で産むのが嫌だから」が39.0％となっており，ここが大きな障害となって里見 今の少子化対策は，不妊治療の保険適用だ

いることは間違いないという現実があります。まけではありません。
「結婚を支援する」，「子育てをさにこの障害・課題を取り除いていくために，不支援する」，「経済的な支援をする」，「様々なカウ

妊治療の効果が望まれているのではないかと思い

ンセリングをする」という全体のパッケージの中ます。

で，この不妊治療の保険適用があることをまず確認しておきたいと思います。

私たちは，党の不妊治療等支援推進 PT の中では，保険適用したからといって全てが解決するの

これは，今の少子化へ総合的な対策によって対か，むしろ保険適用したからこそ，これから医療応していくということです。その中でも保険適用の質を維持・向上していく必要があるのではないが大きな画期的な点であるということは，世間的かと議論しております。

にも評価をいただいているのではないかと思います。

また，今回保険適用されていなかった部分については，先ほど澤田先生から「着床前診断は生殖柵木会長からお話があったように，令和 2 年

医療として位置づけられるのは難しい」というお（2020 年）9 月に菅政権において，不妊治療の保話がありました。保険適用する部分をどのように険適用を実現することが表明され「全世代型社会保障改革の方針」にあるように，その年末 12 月
15 日に，「令和 4 年度より保険適用を実現する」と宣言をして以来，ちょうどこの１年半で取り組みを加速させてきたものと思います（図６）４）。
私も公明党の不妊治療等支援推進 PT で活動してきました。党としても 1998 年に保険適用を謳っており，このたび 20 年かけて実現し，非常に嬉しく思っています。しかし，これまで何もしていなかったわけではありません。2004 年に作った

里見 隆治 氏

座談会 （2022 年 3 月開催）：少子化対策と生殖医療

9

不妊治療の保険適用に係る政府方針
少子化社会対策大綱（令和2年5月29日閣議決定）（抄）（不妊治療等への支援）○ 不妊治療に係る経済的負担の軽減等
・ 不妊治療の経済的負担の軽減を図るため，高額の医療費がかかる不妊治療（体外受精，顕微授精）に要する費用に対する助成を行うとともに，適応症と効果が明らかな治療には広く医療保険の適用を検討し，支援を拡充する。そのため，まずは2020年度に調査研究等を通じて不妊治療に関する実態把握を行うとともに，効果的な治療に対する医療保険の適用の在り方を含め，不妊治療の経済的負担の軽減を図る方策等についての検討のための調査研究を行う。あわせて，不妊治療における安全管理のための体制の確保が図られるようにする。
※ 全世代型社会保障検討会議 第２次中間報告（令和２年６月25日 全世代型社会保障検討会議決定）においても同様の記載あり

菅内閣の基本方針（令和２年９月１６日閣議決定）（抄）４．少子化に対処し安心の社会保障を構築
喫緊の課題である少子化に対処し，誰もが安心できる社会保障制度を構築するため改革に取り組む。そのため，不妊治療への保険適用を実現し，保育サービスの拡充により，待機児童問題を終わらせて，安心して子どもを生み育てられる環境をつくる。さらに，
制度の不公平・非効率を是正し，次世代に制度を引き継いでいく。

全世代型社会保障改革の方針（令和２年12月15日閣議決定）（抄）
子供を持ちたいという方々の気持ちに寄り添い，不妊治療への保険適用を早急に実現する。具体的には，令和３
年度（2021年度）中に詳細を決定し，令和４年度（2022年度）当初から保険適用を実施することとし，工程表に基づき，保険適用までの作業を進める。保険適用までの間，現行の不妊治療の助成制度について，所得制限の撤廃や助成額の増額（１回30万円）等，対象拡大を前提に大幅な拡充を行い，経済的負担の軽減を図る。また，不育症の検査やがん治療に伴う不妊についても，新たな支援を行う。
2020（R2）年度
12
助成金

1

2021（R3）年度
3

4〜6

現行
制度

7〜9

10〜12

1〜3

2022（R4）年度〜

助成金拡充

12/14
保険
適用

2

3月末

夏頃

工程提示

実態調査
最終報告

年明け
中医協で議論ガイドライン検討

学会ガイドライン
完成（予定）※厚生労働科学研究費により助成

図６ 不妊治療の保険適用に係る政府方針

準備期間
保険適用
決定

保険適用
（R4.4〜）

保険外併用の仕組みの手続き（文献 4 より抜粋）

拡げていくかは今後の研究開発にもつながっていし，相談等に先生方の専門的な知見を生かしていきます。これはまさに入り口であり，周辺部分をただきたいという狙いがあります。

どのように進めていくかが，さらなる政策的課題となっていくと思います。
今後は医療分野に加え，周辺のソフト事業である相談支援が非常に大事になると思います。すでこのように，地域，行政，医師等がタッグを組んで，ぜひとも盛り立てていただきたいと思います。その中で，はじめて不妊治療も活きてくるのではないかと思っています。

に不妊専門相談センターという事業が，国が 1/2，

それ以外に何が足りないのかということについ都道府県が 1/2 負担で実施されています。これは，て，党のプロジェクトチームでは様々な議論を医師等の専門職だけではなく，同じような苦労を行っています。これから取り組むべき課題としてされたピアサポーターという先輩たちの相談支援

は，仕事と治療の両立に必要な金銭的な問題があが共感を呼んでいるということが特徴となっていります。
「不妊治療に関するお金は心配いりませます。さらに，このようなピアサポーターの育成ん」と言われても，実際には仕事と治療が両立で研修を実施していくことや，医療従事者の先生方きなければ，これは絵に描いた餅になりますから，にも研修を受けていただくための外縁部分の支援

しっかりと取り組んでいかなければなりません。

策の拡充も必要です。

また，職場の配慮が必要であるという声もある

不妊専門相談センター事業は行政ばかりにお願ことから，企業や職場の理解も必要となります。

いするものではなく，不妊症・不育症支援ネット

また，周りの理解に加えて，ご本人の不妊・不育ワーク事業という，不妊専門相談センターと自治に関する知識として，preconception care，つま体，医療に関係する先生方がネットワークを構築

り加齢とともに卵子が減っていくという客観的な現代医学 69 巻 1 号

10

令和 4 年 6 月（2022）

出生数及び合計特殊出生率の推移〇出生数は1973年をピークに減少し、1990年以降は７万人台で横ばいとなり、2009年以降再び減少傾向。
〇合計特殊出生率は、1974年まで人口置換水準(2.07)を上回っていたが、低下が続き、2003年には1.32。
その後は緩やかな上昇傾向。1998年以降は全国平均を上回る。
2.60

1973年
出生数：125,395人（過去最多）（参考：1948年 110,406人）

(万人)
12.00

都道府県別合計特殊出生率（2020年）
都道府県名 合計特殊出生率

2020年
出生数：55,613人
合計特殊出生率：1.44

1971年
合計特殊出生率：2.28

2.40

10.00

2.20
2003年
合計特殊出生率：1.32（最低）2.00

出 8.00生

1.80

数 6.00
1.60

合
計
特
殊
出
生
率

4.00
1.40
2.00

出生数
合計特殊出生率（愛知県）
合計特殊出生率（全国）

1.20

0.00

順位
1
2
3
4
5

沖縄県
宮崎県
長崎県
鹿児島県
熊本県

1.83
1.65
1.61
1.61
1.60

20

愛知県

1.44

43
44
45
46
47

神奈川県
秋田県
北海道
宮城県
東京都

1.26
1.24
1.21
1.20
1.12

都道府県別出生率（2020年）
順位 都道府県名
出生率
1
沖縄県
10.3
2
福岡県
7.7
3
愛知県
7.6
4
滋賀県
7.6
5
熊本県
7.6

1.00

70

75

80

85

90

95

2000

05

10

15

20

(年)

図７ 愛知県における出生数及び合計特殊出生率の推移
1990 年以降，出生数は横ばいが続いていたが，2009 年からは減少傾向となっている。合計特殊出生率（2020 年）も全国平均は上回っているものの，都道府県別では中位の 20 位という状況である。

（出典：厚生労働省「人口動態統計」）

事実を当事者が若いうちから知っておく必要があ数よりも多いということは，驚くべき数です（図ると思います。その上で，ご自身の結婚，妊娠・７）。

出産に至るまでのデザインをしていただくために，

こうした状況を踏まえ，県としては，未婚率のそうした教育をしっかりと学校教育の時代から上昇，晩婚化，晩産化，夫婦の出生力の低下など

やっておく必要があるのではないかと思います。

を原因とする少子化の流れを変えるための対策がこれらを総合的に進めることによって，今回の生必要であると考えています。少子化は「静かな有

殖医療，不妊治療の保険適用の拡大ということも事」とも言われ，「特効薬」や「即効薬」はなかなか

さらに活かされていくものと思っています。

存在しないため，息の長い幅広い対策が求められ

政治的，政策的な取り組みとしては，保険適用ていると思っています。そこで本県では「ライフを起点とした，ソフト面の相談支援，経済支援，

ステージに応じた切れ目のない支援」に取り組ん

ネットワーク構築を総合的に進めていくことです。

でいます
（図 8）
。

まだまだ課題が多いものと思いますので，引き続き先生方にはご指導の程，よろしくお願い致します。

愛知県における少子化対策の取り組み
川合 まずは愛知県の出生数，合計特殊出生率について報告します。2020 年の出生数は 55,613 人
で あ り， ピ ーク 時 の 1973 年 の 125,395 人 の 約44％にまで減少しています。全国で生殖医療により生まれた赤ちゃんが約 6 万人と，愛知県の出生

川合 光久 氏

座談会 （2022 年 3 月開催）：少子化対策と生殖医療

11

ライフステージに応じた切れ目ない支援〇中長期的な視野に立った総合的な少子化対策を推進するため、若者の就学・就職、結婚・妊娠・出産、子育て期までのライフステージに応じた切れ目のない支援を推進。
〇多様な主体との協働を進め、地域社会全体で子どもの成長や子育て家庭を応援する基盤づくりを推進。
若者の就学・就職①キャリア教育の推進②就労支援③思春期保健対策の充実④結婚支援

結婚・妊娠・出産こそ⑤安心・安全な妊娠・出産の確保と不妊治療への支援⑥働き方改革とワーク・ライ
フ・バランスの推進⑦男女共同参画の推進

2022年度当初予算
はぐみんプラン2020-2024 関連事業

319事業 約1,477億円

子 育 て⑧妊娠・出産期からの切れ目な
い支援の充実⑨保育の受け皿拡充と保育人材の確保⑩多様な保育サービス、児童の放課後対策の拡充⑪子どもの貧困・ひとり親家庭への支援⑫子どもの健康の確保⑬学校教育の充実⑭青少年の育成⑮児童虐待防止対策の推進⑯社会的養育の体制整備⑰障害のある子どもへの支援⑱外国人の子どもへの支援

基盤整備⑲子育てしやすい居住環
境の整備⑳安心できるまちづくりの推進㉑地域の多様な主体との協働推進㉒県民・企業が一体となって応援する機運の醸成㉓経済的支援の充実

図８ 愛知県におけるライフステージに応じた切れ目のない支援
特に，若者の就学・就職に関する支援として，職業観を養い，自分に相応しい職業を見つけるための①や②，③に取り組んでいる。

先ほど，里見先生から国が進める結婚を起点とこうした現状を踏まえ，行政として支援できる

した各ライフステージに応じた総合的な少子化対取り組みとして，希望する人が希望する時期に結策についてのご紹介がありましたが，本県では，婚できるような出会いの機会の情報提供や，企業

若者の「就学・就職」
時点からスタートし，「結婚・等と連携した出会いのサポートを実施しています。

妊娠・出産」
から「子育て」
期までのライフステージ

また本県では，母子保健対策として，安心・安に応じた支援を推進しております。特に，若者の全に妊娠・出産ができるよう，妊婦が抱える不安，

就学・就職に関する支援として，職業観を養い，

不妊・不育への支援の充実を図っています。特に，自分に相応しい職業を見つけためのキャリア教育必要な人へ必要な情報や支援が届くよう，訪問支の推進や就労支援，思春期保健対策の充実などに援の充実など個々の家庭に寄り添った活動をして取り組んでいます。その他のライフステージにおいます（図 10）。

いても，多様な支援策を実施しており，2022 年

具体的には，3 つの相談支援に取り組んでいま

度当初予算として，319 事業に約 1,477 億円を計す。第一は，妊娠・出産に関する不安を解消する

上しています。

ための「女性の健康なんでも相談」という電話相談

そのうち，本県独自の取り組みの一つである「結婚支援」
について紹介します（図 9）。
愛知県の平均初婚年齢（2020 年）は，男性が 30.7です。毎週月曜日から土曜日まで，愛知県助産師会に委託して開設しており，2020 年度は 1,000 人
弱が利用しました。

歳，女性が 29.0 歳で，30 年前の 1990 年と比較す

第二は，訪問支援の充実です。支援が必要と思ると，男性は 2.8 歳，女性は 4.6 歳上昇しており，

われる妊産婦に対する産前・産後サポート事業の晩婚化傾向が強くなっていることが分かります。

ほか，妊婦訪問支援事業や乳児家庭全戸訪問事業，

ただし，29 歳までに男性の約 6 割，女性の約 7

養育支援訪問事業など，様々な訪問支援等を行っ割が結婚しているということも事実です。

ています。特に，産後ケア事業については，母子現代医学 69 巻 1 号

12

令和 4 年 6 月（2022）

結婚支援〇平均初婚年齢（2020）は、男性が30.7歳、女性が29.0歳で、1990年と比較すると、男性は2.8歳、女性は4.6歳上昇。また、29歳までに男性の56％、女性の68％が結婚。
〇希望する人が希望する時期に結婚できるよう、出会いの機会の情報提供を行うとともに、企業等と連携した出会いのサポートを実施。
結婚支援推進事業〇従業員の結婚支援を応援する企業を「婚活協力団体」、婚活イベント等を主催する団体を「出会い応援団(プラチナ・
一般）」として登録する制度を設け、本県の婚活ポータル
サイト「あいこんナビ」を利用して、結婚を希望する婚活協力団体の従業員に出会いの場を提供。
イベント企画数

参加者数

カップル数

3,963企画

59,983人

7,262組

2015～2021年度 累計①婚活イ ベントの企画・実施依頼愛知県
イ ベン ト情報の提供②婚活イ ベント
企画内容の提案注）2021年度は12月末まで

結婚支援等の情報提供③提案内容了解
マッチン グ成立

登録数

https://www.aiconnavi.jp/

出会い応援団

93団体

婚活協力団体122団体

システム上で情報交換

注）2022年2月末時点

図９ 愛知県における結婚支援
行政として支援できる取り組みとして，出会いの機会の情報提供や，企業等と連携した出会いのサポートを実施している。

母子保健対策の推進〇安心・安全に妊娠・出産ができるよう、妊婦が抱える不安、不妊・不育への支援を充実。
〇必要な人に必要な情報や支援が届くよう、訪問支援の充実など個々の家庭に寄り添った支援を推進。
妊娠・出産に関する不安の解消

不妊治療対策の推進◎女性の健康なんでも相談（女性健康支援センター）
委託先：(公社)愛知県助産師会
区分
電話相談

開設日
毎週月～土

委託先：名古屋大学医学部附属病院
2020年度実績
972人◎子育て世代包括支援センター事業：54市町村で実施
訪問支援の充実◎不妊・不育専門相談センター事業※2020年度実績◎妊婦訪問支援事業：（--）◎産前・産後サポート事業：16市町村で実施◎産後ケア事業：50市町村で実施◎乳児家庭全戸訪問事業：54市町村で実施◎養育支援訪問事業：49市町村で実施

開設日

2020年度実績

電話相談

区分

ｶｳﾝｾﾗｰ 毎週月・木、第３水

219人(延369件)

面接相談

医師
毎週火
ｶｳﾝｾﾗｰ 第1・3月、第2・4木

23人(延 50件)

メール相談

随時

40件

※グリーフケア相談(電話 2回/月等) 2022年4月～◎不妊治療の保険適用の円滑な移行に向けた支援
経過措置として、年度をまたぐ１連の治療をした場合に１回のみ助成◎不育症検査費の助成
助成額：５万円/回（上限）

図 10 愛知県における母子保健対策の推進
母子保健対策として，３つの相談支援に取り組んでいる。

保健法が改正され，市町村に実施の努力義務を規第三は，不妊治療対策の推進です。不妊治療対定したこともあり，現在，50 市町村で取り組ま策については，不妊や不育症に悩む夫婦等を対象れています。

として，健康相談や治療に関する情報提供等を専

座談会 （2022 年 3 月開催）：少子化対策と生殖医療

13門に行う不妊・不育相談センターを名古屋大学医

今の日本の対象者の年齢層は非常に高いため，

学部附属病院に委託し，実施しています。電話相

若い世代に比べると成功率は当然低くなります。

談や面接相談で行っており，2020 年度は，電話

しかし，今回の保険適用により若い層の患者が増

相談が 219 人，面接相談が 23 人の実績を上げてえれば，赤ちゃんの絶対数は増えてくると思いまいます。また，本年 4 月から新たにグリーフケア

す。生殖医療により赤ちゃんが増えることが良いに関する電話相談を月 2 回予定しています。

かどうかは別として，成功率だけを見ると，年齢

なお，4 月からの不妊治療の保険適用の円滑な実施に向け，経過措置として，年度をまたぐ一連が若いほど高くなります。成功率が上がれば，さらに患者も増えてくると思います。

の治療をした場合に 1 回のみ助成することとしています。
現在，国では，こども政策の新たな司令塔とし柵木 通常の不妊治療と比較した場合，生殖医療はどのように評価できるのでしょうか。

て，「こども家庭庁」の創設に向けた検討が進めら

菅沼 かつては特殊で危険な医療として見られ，れています。今後，様々な政策が打ち出されるもパンフレットなどに「体外受精」と書けないというのと思われますので，県としてもしっかりと対応

状況にありました。今では体外受精により赤ちゃしていきたいと思います。

んができたと言えるようになり，それが当たり前のことになっています。さらに今回の保険適用に■質疑応答

よって，特殊な医療ではなく，普通に受けられるという意識が醸成されていくと思います。そして

柵木 不妊治療が保険適用となり，比較的安価に母集団が拡大することで，若いうちから受診して治療ができることとなりました。医療の現場からみようという人たちも増えていくものと期待して見て，患者の増加は期待できるとお考えですか。

います。その意味では，保険適用になったことは

澤田 経済的な観点から見ると，これまで高額と重要だと思います。

感じていた方々や若い世代にとっては，保険適用

里見 不妊治療の保険適用は，不妊治療という狭によって受診しやすくなり，患者の数は一定程度い範囲に留まらず，広く医療そのものや教育など，増えます。しかし，医療機関の治療方針によって様々な分野に影響を及ぼすと感じています。保険も違いが生じることになると思います。当院では，適用によって不妊治療がどこでも受けられるよう

年間約 350 人の妊娠例のうち約 200 人は一般的なになると，情報公開に関する議論が進み，情報へ

不妊治療で，人工授精等を用いて妊娠してもらい，のアクセスが重要となります。また妊娠・出産に残りの約 150 人は生殖補助医療で妊娠しています。

関する教育について，ライフステージを広く長く

一方，生殖補助医療を中心とする医療機関もあり見た場合の知識の習得のあり方も変わってきます。

ます。患者の希望もあるし，クリニック側の医療

私たちはあまりに自分たちの体のことを知らない方針もあることを考慮しなければならないと思いまま，結婚，妊娠・出産していることが多いと思ます。

います。その意味では，不妊治療の保険適用および拡大をきっかけに，国民一人ひとりが治療のこ

柵木 生殖医療の総数が 6 万人という絶対数は大とを知り，自らの体のことを知り，あるいは結婚

きく，それが増えてくることになると考えられまにあたりカップルが不妊治療等について話し合う

すが，いかがでしょうか。

ことになれば良いと思っています。これを国民的菅沼 対象となる年齢層が頭打ちとなっており，な運動に盛り上げていきたいと考えています。愛

今後は減少してくることを考慮する必要があるの知県で取り組んでいるような様々な相談窓口やではないでしょうか。例えば，一気に 1 万人増え

ネットワークの構築を通して，一人ひとりの知見るということは難しいと思います。

のレベルを上げて行くことは，専門家が対応する

14

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

ための医療技術を向上させることにつながります。

澤田 少子化対策は，産める環境を整えることがこのような好循環が生まれてくることを期待して最も大事なことだと思います。生殖医療だけではいます。

なかなか難しい部分がありますから，若いうちに菅沼 確かに「生殖教育」は，話題に上りません。

行うことが一つの方法だと思います。

これが契機になることは有り難いことだと思います。

柵木 本日は活発なご討論をいただき，誠にありがとうございました。少子化対策と生殖医療を柵木 報道の現場から見て，保険適用を契機とすテーマとして，大変詳しいご発表をいただくととる社会的なムーブメントに対して，メディアの関もに，質疑応答ではその内容をさらに深堀するこ心が移っていくことは考えられますか。

とができ，大変充実した座談会となりました。澤

安藤 あり得ると思いますが，少子化対策は，突田先生，菅沼先生，安藤様，里見先生，川合様，

き詰めれば，20 代などの若い世代が先輩世代の

本日はお忙しい中ご参加いただき，心より御礼申

姿を見て，「子育ては楽しそうだ」
とか，
「結婚はい

し上げます。

いな」と思えるような社会を作ることだと思います。そして，社会全体が子育てを応援する社会を作ることが重要になると思います。
菅沼 社会の後押しがあれば，不妊治療はやりや
すくなります。
「それでも赤ちゃんができない人」
に対して，どのような医療を提供できるのかということになるからです。こうした流れが，大きなムーブメントになれば良いと思います。
里見 保険適用は「産めよ，増やせよ」
といった発想ではないということです。
「希望する人が産めるように障害を取り除いてあげたい」というのが，
そもそもの発想です。また，少子化対策は不妊治
療だけではなく，様々な方策を取り入れながら総合的に取り組むものでもあります。

文献1）厚生労働省「令和 2 年 (2020) 人口動態統計（確定数）の概況」
から「第 1 表人口動態総覧」（令和 4 年 2 月 25日
公表）. https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
jinkou/kakutei20/dl/03_h1.pdf
2）公益社団法人 日本産科婦人科学会 「ART データブック」（2019年版）. https://www.jsog.or.jp/
activity/art/2019data_202107.pdf
3）環境省「子どもの健康と環境に関する全国調査 エコ
チ ル 調 査 2 周 年 記 念 シ ン ポ ジ ウ ム」資 料 . https://ecochil-kanagawa.jp/news/simpojium2.pdf
4）厚生労働省「不妊治療に関する支援について」から「不妊治療の保険適用に係る政府方針」（令和 4 年 5 月 13日版）. https://www.mhlw.go.jp/content/000901932.
pdf

現代医学 69 巻 1 号

16

令和 4 年 6 月（2022）

特集序－慢性疼痛への取り組みの現状と課題－
牛 田 享 宏＊

はじめに民を苦しめ，医療経済的にもネガティブなインパクトを与えている現状を踏まえ，2010 年に“今後

古代から現代に至るまで，痛みは人を悩ませ苦の慢性の痛み対策について（提言）”1）を発出し，しめている問題である。医療の未発達な時代にお慢性の痛み対策事業を推し進めてきた，愛知県をける痛みは症状の一つと捉えられてきた。ケガや含めた東海北陸地区においても取り組みが進めら

感染症や内科・外科疾患の際に現れ，それが治療

れている。
（図１）

によって改善すると痛みも改善するからである。
その為，医学・医療は様々な角度から原疾患を治Ⅰ．厚生労働研究班としての取り組み

療する方法を研究・実践してきた経緯がある。し慢性の痛みは，我が国で行われてきた医療シス

かし，痛みはそれで減ったのであろうか？答えはテムの中でも対応出来ていない領域であり，調査否である，長らく痛みで苦しんでいる国民が多い

研究やそれに基づく慢性疼痛の分類，ガイドライのが現実である。実際に慢性疼痛が存在する背景

ンの作成，中核となる医療体制の構築および均てはいくつか考えられるが，一番のポイントは原因

ん化などの課題がある。

とされる器質的な病態を治せば単純に痛みが治る

本邦で最初に行われた全国調査で明らかになっというスキームに沿わないということであり，持てきたことは，6 カ月以上にわたって中等度以上続する痛みに多彩な要因が関与しているためであの身体の痛みを有している人の割合が総人口のる。例えば，器質的な病態が完全に治し得ないタ

15％程度であること，これらの治療満足度は非常

イプ，痛みを伝達し認知する神経系の障害，様々に低いこと，その結果として半数の患者がドクなストレスにより痛覚系が過敏化しているもの，

ターショッピング等を行うことである 2）。また，

或いはこれらのいくつかが併存しているものなど

海外の取り組みの調査で見えてきたことは，50が考えられる。更に，オピオイドや神経障害性疼

年以上前から慢性疼痛に対して診療科を超えた集痛治療薬を含めた薬剤が神経系に直接の作用を及学的な医療体制構築の取り組みが進められ，非常

ぼし，依存やふらつきめまいをきたす副作用的なに良好な成績を上げていることである（図２）。

問題をおこすなど，課題は多い。
厚生労働省は，このような複雑な慢性疼痛が国

厚生労働省研究班では，調査の結果を受けて，現在の医療体制の中で実現可能な“集学的痛みセンター”の構築を推進し，共通問診システムなどを用いた評価，満足度調査などを行い，現在全国＊Takahiro Ushida：愛知医科大学医学部疼痛医学講座
愛知医科大学病院疼痛緩和外科・いたみセンター

で 35 施設にまで増やしている。
また，2017 年度からは“集学的痛みセンター”

特集：痛み17

看護師
麻酔科医など整形外科医など
歯科医

精神科医
心療内科医

臨床心理士
MSW

理学療法士など

図１ 厚生労働省政策研究班の取り組み

初診時■症例数：7,035名（男2,927名 女4,195名）■年齢（平均値）：55.9±18.0歳

満足度の評価1．非常に良くなった
2．良くなった
3．少し良くなった
4．変わらなかった
5．少し悪くなった
6．悪くなった
7．非常に悪くなった■痛みのために訪れた過去の診療所数：38施設（11施設以上は11として算出）

改善

変化なし

増悪

600

改善

変化なし

増悪

300

500
200

400
300

100

200
100

満足度（3ヵ月）

満足度（6ヵ月）

図２ 治療満足度に対する全国調査

を地域医療体制の中で根付かせ，不適切な医療を団（https://nippon-itami.org/）”と協力して研修会抑止し適切な痛み医療を患者・市民に提供してもを行い，慢性の痛み患者をサポートする“いたみ

らうための取り組みとして“地域ネットワーク事

マネージャー”
や診療に当たる“いたみ専門医・専業”を進めている。厚生労働省研究“日本いたみ財門医療者”の育成を行うなどの取り組みを行って18

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）いる。また，正しい情報を医療者・患者に届ける

状況も変わってきており，現在は通常の神経障害と い う 観 点 か ら“慢 性 の 痛 み 情 報 セ ン タ ー

性疼痛治療薬やオピオイドで治療が奏効しなかっ（https://itami-net.or.jp/）”を構築した。ここではた患者が訪れる状況になっている。Failed Back

なかなか治らない患者の電話相談などを行う取りSurgery Syndrome（FBSS）あるいは線維筋痛症，組みも行っている。

視床出血後の痛み，重度精神疾患合併，パーソナ治療薬を含めた新たな治療法の開発は，当該病

リティ障害，発達障害なども多く，それと同時に態の大きな改善に直結する可能性があり，慢性疼

社会（職場，家庭）との不適合などを抱えている患

痛領域においても今後の医療を進める上で重要な者も多くみられる。これまで病院，診療所，介護課題である。まずは，多彩な症状を示す慢性疼痛などとのネットワークを進めてきたが，今後は職に対応するために，根拠に基づいた分類を構築す

場や社会と更なる連携を構築しつつ患者が慢性疼る必要があり，AMED 研究や政策研究の中にお痛に対峙して暮らせるシステムの構築が望まれる

ける新たな診断手法の取り組みとして，集学的カと考えている。

ンファレンスで用いる評価表だけでなく，日本版

今回の特集では①慢性疼痛の種類と疫学，②慢

Quantitative Sensory Testing（QST）（https://性疼痛診療ガイドライン，③頭痛の分類と新しい

painsensitization.com/）や脳波による評価法の開発

治療戦略，④慢性疼痛に対する集学的治療・ペイに取り組んできた。これは 3 年前から開始された

ンキャンプ，⑤痛み診療ネットワークと医療ス

慢性疼痛のレジストリシステムの中で活用するこ

タッフの養成や連携の必要性：東海北陸地区におとで適切な慢性疼痛治療の提供につながる成果がける取り組み，⑥線維筋痛症の臨床（痛覚変調性期待される。また，遺伝子を含めたターゲットを

疼痛とその治療）について愛知県および東海北陸絞った研究手法については AMED 慢性疼痛の開地区において慢性疼痛の対応にあたって来られた発事業の中で取り組んでおり，今後の成果が望ま先生方にご執筆いただき，最新の慢性疼痛の状況れるところである。

をまとめることが出来た。ぜひともご活用いただ

Ⅱ．新たな課題と今後
慢性疼痛あるいは神経障害性疼痛という用語は，
2010年の厚生労働省の「慢性の痛み研究対策事業」の開始，同時期から進められた非がん性疼痛に対するオピオイドの使用，当時の新規神経障害性疼
痛治療薬などの広がりと同時に大きく進んだ。その結果，多くの内科医，整形外科医がこれらの薬剤を使用し，多くの患者が享受を受けたことが推察される。一方で，がんサバイバーが有する膝・腰の慢性疼痛や薬剤性の神経障害性疼痛などにおいて，不適切な薬物治療が行われていることも散見される。更に，痛みセンターという診療施設のければ幸いである。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）厚生労働省 「慢性の痛みに対する検討会」
今後の慢性の痛み対策について（提言）https://www.mhlw.go.jp/
stf/houdou/2r9852000000ro8f-att/2r9852000000roas.pdf
2022 年 6 月 12 日閲覧
2）Nakamura M, et al：Prevalence and characteristics
of chronic musculoskeletal pain in Japan. J Orthop
Sci 2011；16：424-432.

特集：痛み19

特集

慢性疼痛の種類と疫学
川 口 善 治*一方，2021 年 3 月には慢性疼痛診療ガイドラ

はじめにインが，2019 年５月には腰痛診療ガイドライン

2020 年，IASP（国 際 疼 痛 会 議）は 痛 み を「An改訂第 2 版が発刊されている。これらの他，疼痛

unpleasant sensory and emotional experience

に関するガイドラインについては，神経障害性疼associated with, or resembling that associated

痛薬物療法ガイドライン改訂第 2 版（2016 年 6 月），

with, actual or potential tissue damage」と定義し

非がん性慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬処方

1）た 。これは「実際の組織損傷もしくは組織損傷

ガイドライン改訂第 2 版（2017 年 7 月）が発刊さが起こり得る状態に付随する，あるいはそれに似れた。これらの疼痛に関する教科書およびガイド

た，感覚かつ情動の不快な体験」と日本語に訳さラインを紐解きながら，本稿では，慢性疼痛の定れているが，1979 年のものを改訂したこの新し義，その種類と疫学について解説し，将来解決すい定義では，非言語的な人間や動物が経験する痛べき問題点についての私見を述べたい。

みにも等しく適応されるようになったと解釈されている。
2020 年に『疼痛医学』という本が医学書院から上2）

Ⅰ．慢性疼痛の定義とその機序
慢性疼痛診療ガイドラインにおいて，慢性疼痛梓された 。これは疼痛の基礎研究から臨床治療は「典型的には 3 カ月以上持続する，または通常法までを網羅的かつ系統的に学習できる，わが国の治癒期間を超えて持続する痛みである」と定義

初の痛みの教科書である。ここには，「慢性疼痛は，されている 4）。解説の中には，「慢性疼痛を急性疾明確な定義はない。以前は発症からおおむね 6 か患の通常の経過あるいは組織の治癒に要する妥当

月を超えて症状が持続している病態を指しているな期間を超えて持続する痛みとする」
として，特こともあったが，現在は，薬物療法の充実などにに期間を区切らないという考えもあるとしている。

より 3 か月以上とすることが多い」と記載されて腰痛診療ガイドラインにおいても，「3 か月以上続いて，急性疼痛と慢性疼痛の概念を表１のようにく腰痛を慢性腰痛」と定義している 5）。

区別して説明している。さらに WHO の国際疾病

慢性疼痛がどのような機序によって起こってい分類に記載されている診断コード ICD-11 のうち，るのかを明確に表現することは困難である。すな

3）

慢性疼痛の分類が詳細に記載されている 。

わち，さまざまな要因が複雑に関わり合って慢性疼痛を引き起こしているものと考えられている。
例えば，局所の侵害刺激が慢性炎症を引き起こし

Key words
慢性疼痛，侵害受容性疼痛，神経障害性疼痛，痛覚変調性
疼痛，疫学
＊

Yoshiharu Kawaguchi：富山大学医学部整形外科

慢性的な痛みを生じさせている場合や，神経に生じた器質的変化が痛みを惹起している場合がある。
また，これらの長期に続く痛みが脳内の変化を引き起こすことによって，上記に記載した侵害刺激現代医学 69 巻 1 号

20

令和 4 年 6 月（2022）

表１ 急性疼痛と慢性疼痛の概念
慢性疼痛
急性疼痛

急性疼痛を繰り返す慢性疼痛，
難治性慢性疼痛
急性疼痛が遷延化した慢性疼痛

痛みの原因

侵害受容器の興奮末梢にある痛みを感知する侵害受容器が興奮

中枢神経系の機能変化，心理社会的要因による修飾持続時間

組織の修復期間を超えない組織の修復期間をやや超える

組織の修復期間を超える（3 か月以上）

主な随伴症状交感神経機能亢進（超急性期）

睡眠障害，食欲不振，便秘，生活活動の抑制睡眠障害，食欲不振，便秘，生活活動の抑制

主な精神症状不安

抑うつ，不安，破局的思考

抑うつ，不安，破局的思考（文献２より抜粋）

神経障害性

侵害受容性

心理社会的
（痛覚変調性）図１ 痛みのモデル図（文献４より抜粋）や神経障害による痛みの原因が消失した後も患者病態をより複雑なものにしている」と記載されては痛みを感じている場合も考えられる。さらに，

いる 4）。

痛みを説明できるような局所の原因がなくても，脳内で勝手に痛みを自覚しているような場合も想定される。

Ⅱ．慢性疼痛の種類と分類
慢性疼痛の要因別分類としては，侵害受容性疼

以上のことを踏まえて，慢性疼痛診療ガイドラ

痛，神経障害性疼痛，痛覚変調性疼痛がある。こインでは「慢性疼痛の病態には疼痛感作（末梢感作

れらは時に分類が困難な場合があり，密接に関および中枢感作）
が関与しており，その機序としわっているということから慢性疼痛診療ガイドラて繰り返しの刺激で変化する神経の可塑性が起インでは，色分けの境界をファジーなものとした

こっているためと考えられている。なお，長く持図が示されている（図１）4）。なお，痛覚変調性

続する痛みは，心理社会的な問題にも関連して，

疼痛とは，以前は心理社会的要因（psychosocial

特集：痛み21

表２ ICD-11 に掲載された慢性疼痛の分類

factor）と呼ばれていたものである。この表現は不準化した YLD では Level 3 のカテゴリーの中で適切であったため，英語で nociplastic pain とさ126 カ国で腰痛が最も頻度の高い疾患となっていれたものを痛覚変調性疼痛と日本語に訳した。改る。世界中で腰痛の頻度が高く，かつ腰痛による

めて痛覚変調性疼痛とは，侵害受容の変化によっ

社会的損失が大きいことを物語るデータと考えらて生じる痛みであり，末梢の侵害受容器の活性化れる。

を引き起こす組織損傷またはそのおそれがある明慢性疼痛に関する最新のレビューでは 7），その白な証拠，あるいは，痛みを引き起こす体性感覚

頻 度 は 11 ～40 ％ で あ り， 米 国 の Centers for系の疾患や神経障害の証拠などがないにも関わらDisease Control（CDC）
が出したある時点での有病

ず生じる痛みのことと理解されている。

率は 20.4% であった。また英国では，生活に支障

この他にも ICD-11 に記載されている分類があをきたす中等度から重度の慢性痛の頻度は 10.4～

る（表２）。ICD-11 の注意点としては，ここには14.3％であり，4 年間の縦断研究では，年発生率

がん性疼痛が含まれているが，慢性疼痛診療ガイ

が 8.3% であったと報告されている。人種では，ドラインではがん性疼痛の解説は含まれていない

非ヒスパニックの白人における慢性痛の頻度が高ことである。また ICD-11 では multiple parenting

いという報告や，一方，アフリカ系アメリカ人にと称して，1 つの診断名が２つの別の親カテゴ

慢性痛の頻度が高いという報告がある。国別の経リーを持つことが可能となっている。

済状況では，高収入の国よりも低収入の国に慢性痛の頻度が高いとされている。

Ⅲ．慢性疼痛の疫学

65 歳以上の高齢者を対象とした検討では，コ2018 年の Lancet 誌には，1990～2017 年の GBD

ミュニティにおける慢性疼痛を有する頻度は 25～（Global burden of disease：疾病負荷）として YLD76％，長期療養施設居住者の 83～93％が慢性疼痛（Years lived with disability：障害とともに生活すを有しているという英国からの報告がある 8）。

る年数，または疾病や症状により支障をきたす年
6）

日本における慢性痛の頻度の統計データとして数）の論文が掲載されている 。この論文では，有名なのは，服部ら（2004 年）9），Nakamura ら（2011

354 疾患の中から 195 の国々で，YLD として何が年）10）， 松 平 ら（2011 年）11）， 矢 吹 ら（2012 年）12），

最も大きい疾患であったかが世界地図を色分けす小川ら（2012 年）13）の報告である
（表３）
。いずれ

る形で図示されている。これによると，年齢を標もインターネットを用いた 1 万例を超える大規模現代医学 69 巻 1 号

22

令和 4 年 6 月（2022）

表３ 日本における慢性疼痛の頻度を示した過去の論文
報告者
（報告年）

調査方法

対象

調査人数

痛みの
強さ

痛みの期間

痛みを有
する頻度

頻度の高い
部位と％

雑誌

服部政治ほか（2004 年）

インター
18 歳以上ネット

18,300 名

5 以上

6 カ月以上13.4%

腰痛，58.6％

ペイン
クリニック

Nakamura M, et al（2011 年）

インター
18 歳以上ネット

11,507 名

5 以上

6 カ月以上15.4%

腰痛，65％J Orthop Sci

松平 浩ほか（2011 年）

インター 20 歳以上
ネット
80 歳未満20,063 名

5 以上

3 カ月以上22.9%

腰痛，26.6％

ペイン
クリニック

矢吹省司ほか（2012 年）

インター
20 歳以上ネット

41,597 名

5 以上

3 カ月以上22.5%

腰痛，55.7％

臨床整形外科小川節郎ほか（2012 年）

インター
20～69 歳ネット

20,000 名

4 以上

3 カ月以上

26.4%

記載なし

臨床整形外科なアンケート調査を実施している。報告によって藤野らが「痛みの医療経済」という章で疼痛による対象，痛みの期間は異なるが，慢性疼痛を有する

労働生産性の損失，疼痛が労働生産性に与える影

患者の頻度は 13.4～26.4% であった。解析方法が響を詳細に記載している。労働生産性の損失につ異なるため単純な比較はできないが，その頻度は

いては，アブセンティーズム（欠勤・休職）とプレ

近年増加傾向にあるかもしれないことが表３から

ゼンティーズム（仕事をしていても生産性が上が見て取れる。部位別では，詳細な記載のない 1 報らないこと）の 2 面があることを指摘している 15）。

告を除き，すべてで腰痛が最も高い頻度であった。

Nagata らの論文によると 16），アブセンティーズ

慢性痛の中でも腰痛が多いという事実は，厚生労

ムとプレゼンティーズムを合わせた筋骨格系疾患

働省が 3 年に一度まとめている国民生活基礎調査

による労働生産性の低下は，精神および行動の障の有訴者率の上位５症状の中で，毎回男性の第 1

害に次いで第 2 位で労働者 1,000 人年当たり約位，女性の第 2 位が腰痛であることからも裏付け

900,000 米ドルと推定されている。また，在日米られる。

国商工会議所（ACCJ）の報道資料でも，日本全国一 方， 神 経 障 害 性 疼 痛 の 頻 度 に つ い て は，

5,000 人
（回答者数）を対象としたオンライン調査

Yamashita らが 1,857 名の脊椎疾患患者を対象としによる大規模な疫学スタディでは，慢性痛による14）てその有病率は 53.3% であったと報告している 。

年間の経済的損失は約 3,700 億円と試算されていまた，先の小川らの論文では，3,365 名中神経障害る。よって慢性疼痛への対策はわが国の喫緊の課性疼痛の診断基準を満たしているものは 24.9% で題であると言える。

13）あったと報告している 。

Ⅳ．慢性疼痛をめぐる問題点
日本に限らず世界の多くの国々で，慢性疼痛は社会的問題となっている。その理由として指摘されている事実は，疼痛による身体的・精神的 QOL

慢性疼痛に対しては，以下の４つの対策が望まれると考える。①慢性疼痛のメカニズムの解明，②慢性疼痛に対する治療法の見直しと検討，③慢性疼痛患者への啓発，教育，④慢性疼痛に対する
社会インフラの充実である。
具体的には，以下に述べるとおりである。

（quality of life）の低下のために仕事の生産性が上がらない実態があること，疼痛治療による医療費の高騰があることである。疼痛医学の教科書にも，①慢性疼痛のメカニズムの解明
最近の研究では，慢性疼痛をきたす局所の要因

特集：痛みとして，侵害受容性疼痛や神経障害性疼痛メカニ
ズムが明らかになってきた。侵害受容性疼痛は，

23

おわりに

主に慢性炎症による侵害受容器への刺激が原因と慢性疼痛への対策は，全世界規模で喫緊の課題なっている。神経障害性疼痛は，末梢および中枢である。国を挙げての具体的な対策が望まれる。

での神経感作，神経の脱髄によるエファプシス（電

現状においては，慢性疼痛への診療報酬は極めて

気的混線），下降性疼痛抑制機能の低下によって乏しいと言わざるを得ない。慢性疼痛に対する診引き起こされる。またこれらとは別に，慢性疼痛療をより意義あるものとすべく，適切な診療報酬

患者では脳内における感覚系の回路網から認知情の設定が望まれる。

動系の回路網への移行が起こっていることも，最近の研究で明らかにされつつある。これらの知見に基づき，効果のある治療法の開発が望まれる。

利益相反
筆者は第一三共株式会社，日本イーライリリー株式会社において利益相反を有している。

②慢性疼痛に対する治療法の見直しと検討
慢性疼痛に対してはさまざまな治療法があり，ガイドライン上も文献に基づいたエビデンスが示されている。しかし，慢性疼痛の機序は多様であり，これらの病態に応じた治療法が考えられるべきである。
③慢性疼痛患者への啓発，教育
慢性疼痛患者は，痛みのために破局的思考を代表とした負の情動に支配されていることが多い。
すなわち「この痛みはだんだん悪くなる，絶対に治らない」と考える患者が多い。これを医療者の言葉，行動をもって「この痛みは辛いが，きっとよくなる，乗り越えられる」といった希望を持つように啓発し，教育することが必要である。
④慢性疼痛に対する社会システム，インフラの充実
どうしても抜け出せない慢性疼痛を有する患者については，医療機関での教育が効果的である。
欧米では back school などの教育システムがある。
一方，日本ではこれらのシステムは一部の限られた施設で行われているにすぎず，保険診療における診療報酬も認められていない。この社会システ
ム，インフラを充実させる必要がある。
これらの具体的対策を施すことによって，慢性疼痛患者数を減少させること，また数を減少させなくとも社会的生産性の減少を抑制することは可能ではないかと考えている。

文献1）Raja SN, et al：The revised international association
for the study of pain definition of pain： concepts,
challenges, and compromises. Pain. 2020；161：19761982.
2）田 口 敏 彦 ほ か 監 修： 疼 痛 医 学． 医 学 書 院， 東 京．
2020．
3）牛田享宏ほか：３．慢性疼痛の分類と ICD-11，１．
痛みの定義，第 I 編総論：痛みの多元性．疼痛医学．
医学書院，東京 . 2020；p.11-174）厚生労働行政推進調査事業費補助金（慢性の痛み政策研究事業）「慢性疼痛診療システムの均てん化と痛みセンターデータベースの活用による医療向上を目指す研究」研究班（監修）：慢性疼痛診療ガイドライン A．
総論，真興交易（株）
医書出版部，東京．2021；p.21-28．
5）日本整形外科学会，日本腰痛学会 監修：腰痛診療ガ
イドライン 2019 改訂第 2 版．Background Question 1，
腰 痛 は ど の よ う に 定 義 さ れ る か． 南 江 堂， 東 京．
2019；p.7-8．
6）GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence
Collaborators：Global, regional, and national incidence,prevalence, and years lived with disability for 354
diseases and injuries for 195 countries and territories,
1990-2017. Lancet 2018；392：1789-1858.
7）Cohen SP, et al：Chronic pain：an update on burden,
best practices, and new advances. Lancet 2021；397：
2082-2097.
8）Abdulla A, et al：British Geriatric Society. Guidance on
the management of pain in older people. Age Ageing
2013；42（Suppl 1）：i1-57.
9）服部政治ほか：日本における慢性疼痛を保有する患者に関する大規模調査 . ペインクリニック 2004；25：
1541-1551．
10）Nakamura M, et al： Prevalence and characteristics ofchronic musculoskeletal pain in Japan. J Orthop Sci
2011；16：424-432.

24

現代医学 69 巻 1 号

11）松平 浩ほか：日本における慢性疼痛の実態―Pain
Associated Cross-sectional Epidemiological(PACE)
survey 2009.JP― ペ イ ン ク リ ニ ック 2011；32：13451356．
12）矢吹省司ほか：日本における慢性疼痛保有者の実態調
査 Pain in Japan 2010 より．臨整外 2012；47：127-134．
13）小川節郎ほか：わが国における慢性疼痛および神経障
害性疼痛に関する大規模実態調査 . 臨整外 2012；47：565-574.

令和 4 年 6 月（2022）

14）Yamashita T, et al： Prevalence of neuropathic pain incases with chronic pain related to spinal disorders. J
Orthop Sci 2014；19：15-21.
15）藤野善久ほか：２．痛みの医療経済，１．痛みの定義，
第 I 編総論：痛みの多元性．疼痛医学．医学書院，東京．
2020；p.24-28．
16）Nagata T, et al： Total health-related costs due toabsenteeism, presenteeism, and medical andpharmaceutical expenses in Japanese employers. J
Occup Environ Med 2018；60：e273-e280.

特集：痛み25

特集

慢性疼痛診療ガイドライン
丸 山 一 男*

横 地

歩 **

はじめに
2021 年に発行された「慢性疼痛診療ガイドライン」（図１）1）は，日本運動器疼痛学会，日本口腔顔面痛学会，日本疼痛学会，日本ペインクリニッ
ク学会，日本ペインリハビリテーション学会，日本慢性疼痛学会，日本腰痛学会，全日本鍼灸学会，
日本頭痛学会，日本線維筋痛症学会の 10 学会が関与し，さらに患者会の代表や看護師の代表の参加も得て作成された。本ガイドラインは，2018
年に発行された「慢性疼痛治療ガイドライン」（上述の最初の７学会で作成）2）の改訂版（新たに３学会が参加）という位置づけである 1）。
今回の改訂版は，厚生労働行政推進調査事業費
補助金（慢性の痛み政策研究事業）の中の厚生労働省政策研究班「慢性疼痛診療システムの均てん化

図１ 「慢性疼痛診療ガイドライン」の表紙
2021 年に発刊されたもの。このガイドラインの前身は，
2018 年に発刊された慢性疼痛治療ガイドラインである。

と痛みセンター診療データベースの活用による医療向上を目指す研究」研究班 3）と各学会の代表者からなる慢性疼痛診療ガイドライン作成ワー
キンググループ（委員）と協力者によって，作成・考慮している。つまり，本ガイドラインは，多領編集された。上述 10 学会の理事・評議員・学会員

域・多学会の人々が関与したものであり，各学会

からのパブリックコメントを募集し，日本神経治や個人・団体などが独自に単独で作成したガイド

療学会，日本心身医学会，日本整形医学会，日本

ラインとは異なる点が特徴である。現時点での慢

脳神経外科学会，日本麻酔科学会に対してもパブ性疼痛診療の道標としての役割が期待できる。

リックコメントを募集し，寄せられたコメントを

本稿では，「慢性疼痛診療ガイドライン」の構成について解説し，治療や処置に関するクリニカル

Key words
慢性疼痛，ガイドライン，Minds＊

Kazuo Maruyama：鈴鹿医療科学大学保健衛生学部
特任教授 / 三重大学名誉教授＊＊
Ayumu Yokochi：三重大学医学部附属病院麻酔科講師 /同 痛みセンター副センター長

クエスチョン（CQ）のうち，「することを強く推奨された」CQ について紹介する。ただ，これは“必ず施行しなければいけない”という意味ではない，ことに留意されたい。本稿が，本ガイドラインに目を通すきっかけとなれば幸いである。

26

現代医学 69 巻 1 号

Ⅰ．質の高いガイドラインの構成：CQ・
Ans・推奨度・エビデンスの総体・解説

令和 4 年 6 月（2022）

で決めるという点を忘れてはならない。ガイドラ
イン本文では，「本ガイドラインの使用にあたっては，医療者は推奨度のレベルのみを一読するの質の高いガイドラインは，「Minds 診療ガイド

ではなく，CQ の本文，要約，解説を十分に読みライン作成の手引き」に沿って作成され，かつ込んだ上での施行・処方などを検討するようにおMinds による審査をクリアしている必要があ

願いしたい。また関連する学会が発行するガイド

る――というのが，医学会および社会の現状であラインも参考にしていただきたい」と強調している。そこで，最近のガイドラインは，まず，クリる。ガイドラインの読者は，本ガイドラインを参ニカルクエスチョン（CQ）と名付けられた，多く考にして，その患者を診ている医療者が，その患の人々が答えを知りたいと思うであろう問題を設者にとって何が一番よいのかを考え，最も適して定し，その問いに答えるという形をとることが多いると考えられる方法を選択することが大切であい。慢性疼痛診療ガイドラインでは，慢性疼痛診る 1）。とはいえ，現実問題として推奨度が気にな

療ガイドライン作成ワーキンググループ全体会議

ると思われるので，本稿では，「することを強くで CQ 案が作成された。各 CQ に対しての回答形

推奨する」の項目を列挙し，先生方への参考とし式は統一されていて，基本的に Ans（回答），推たい。

奨度，エビデンスの総体，解説という４項目の順になっている。なお，知識・定義・分類などに関す
る CQ で，推奨度やエビデンスの総体の記載がそ

メモ：Minds とはぐわない CQ については，推奨度やエビデンスの「Minds（マインズ）
は，Medical Information Distribution

総体は省略されている。例えば，本ガイドライン

Service の略で，公益財団法人日本医療機能評価機構がの最初の問い（CQ A-1）は，「慢性疼痛はどのよう な 病 態（定 義）か？」で あ る。 こ れ に 対 し て，Ans（回答）が数行で簡潔に記載され，続いて詳しい解説が記載され，推奨度やエビデンスの総体の部分は省略されている。
一方，診療に直結する CQ については，推奨度やエビデンスの総体の記載が重要となる。例えば，
CQ C-1 は，「非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
は慢性疼痛に有用か？」であるが，これに対して，行っている EBM 普及推進事業（Minds）
であり，質の高い診療ガイドラインの普及を通じて，患者と医療者の意思決定を支援し，医療の質の向上を図ることを目的としていて，患者と医療者の合意の上で，最善の診療方法を選択できるように，診療ガイドラインおよびその関連情報を提供することで情報面からの支援をしている。
Minds は，①診療ガイドライン作成支援，②診療ガイドライン評価選定・公開，③診療ガイドライン活用促進，④患者・市民支援を事業の４つの柱とし，診療ガイドライ
ンデータベース「Minds ガイドラインライブラリ（https://Ans（数行の答えの記載），推奨度，エビデンス総minds.jcqhc.or.jp/）」を運営し，インターネットを通じて，体の総括，解説が順に記載されている。その治療誰もが無料で診療ガイドラインや一般向けの解説等を閲をした方がよいのか，よくないのか，どちらでもよいのか―― が現実問題となり，そこで知りた
いのは，一般論としてどうかという点と，その患者にそれが当てはまるか？ である。そこで，推奨度に目がいってしまうのだが，この NSAIDsに関する問いについては，推奨度：２（弱）：使
用することを弱く推奨する（提案する）; エビデン
スの総体の総括：B（中）となっている。これを踏まえて，個々の患者への適応を決めるのだが，あくまで担当医療者たちとその患者間での話し合い

覧できる環境を用意している」4）。
現在，ガイドラインは「Minds 診療ガイドライン作成の手引き」に沿って作成することが標準となっているとはいえ，Minds の基準を満たさないガイドラインは，Mindsのデータベースに登録されない。現在，「慢性疼痛診療ガ
イドライン」は，Minds のデータベースに，その存在（慢性疼痛診療ガイドライン（1））が登録されている。本文のインターネットでの公開は，本文公開交渉中になっていて（2022 年 5 月現在），
「慢性疼痛診療ガイドライン」はMinds の公開基準を満たしていることがわかる。
（文献 4 より引用改変）

特集：痛み27

表１ することを強く推奨する CQ
推奨・
エビデンスレベル

CQ 番号

CQ の内容CQ C-4
CQ C-6
CQ D-7

Ca2＋チャネルα２δリガンドは慢性疼痛に有用か？
デュロキセチンは慢性疼痛に有効か？
高周波熱凝固（RF）を用いた神経ブロックは慢性疼痛に有効か？
椎間関節・仙腸関節由来の慢性腰痛
一般的な運動療法は慢性疼痛に有用か？
認知行動療法，患者教育，作業療法を組み合わせた運動療法は慢性疼痛に有用か？
認知行動療法および患者教育を組み合わせた運動療法
集学的治療は慢性疼痛に有用か？
慢性腰痛
運動療法は慢性腰痛に有用か？
人工膝関節置換術は保存療法が無効で病期が進行した変形性膝関節症に有用か？
薬物療法は三叉神経痛に有用か？
カルバマゼピン薬物療法以外の治療法は三叉神経痛に有用か？
微小血管減圧術（MVD）
高周波熱凝固
抗 CGRP 抗体薬，抗 CGRP 受容体抗体薬は慢性片頭痛の予防に有用か？
プレガバリンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
ガバペンチンは帯状疱疹後神経痛に有用か？
Ca2 ＋チャネルα2δリガンドは有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
ガバペンチン
プレガバリン
セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬は有痛性糖尿病性末梢神経障害に有用か？
デュロキセチン運動療法は線維筋痛症に有用か？

CQ G-1-1
CQ G-1-4
CQ I-4
CQ J-8CQ K-4
CQ M-2-3
CQ M-2-4
CQ N-4-1
CQ O-5-1
CQ O-2-1
CQ P-5-1
CQ P-5-2
CQ Q-5

１B
１A
１A
１B
１B
１A
１B
１C
１A
１B
１C
１B
１A
１A
１A
１A
１A
１B

「強く推奨する」と判断された場合，エビデンスは A か B である場合が多いと言える。一方，本表にはないが「弱く推奨する」と判断された場合はＣが多く，一部はＢである。
（文献 1 より引用）

Ⅱ．慢性疼痛診療ガイドラインにおけるCQ の大項目：１７領域の CQ を設定
（A ～Q）
本ガイドラインにおいて，A. 総論，B. 診断・評
価の章では，慢性の痛みの総論的知識を得ること

神経障害，Q. 線維筋痛症である。I. 集学的治療か
らの各章は，どのような定義か？，疾患か？，病態か？，分類か？についての解説から始まり，検査・治療・予防などについての CQ に対して，推奨
度とエビデンス総体の総括が記載され，各章の最後には参考文献が列挙されている。

ができ，通読することにより，慢性の痛みに関する現状を up date でき，大変役立つ。続いて，C. 薬
物療法，
D.インターベンショナル治療（神経ブロッ【推奨の強さ】
推奨の強さの記載は，「Minds 診療ガイドライク），E. インターベンショナル治療（低侵襲手術・ン作成マニュアル 2017」5）に沿って，整形外科的治療），F. 心理的アプローチ，G. リハ

1．
する
（しない）
ことを強く推奨する

ビリテーション，H. 総合医療，I. 集学的治療と進

2．
する
（しない）
ことを弱く推奨する（提案する）

み，その後は，個々の症状や疾患に対しての解説で記載されている。推奨度の決定は，ワーキングや治療が登場してくる。具体的には，J. 慢性腰痛，

グループ全体会議で投票を行い，80％以上の同意

K. 変形性膝関節症，L. 肩こり，M. 口腔顔面痛，N. 頭が得られない場合，議論し再投票を行い，投票を痛，O. 帯状疱疹関連痛，P. 有痛性糖尿病性末梢3 回繰り返しても 80％を超えない場合は「推奨な現代医学 69 巻 1 号

28

令和 4 年 6 月（2022）

表２ しないことを弱く推奨する CQ
CQ 番号
CQ C-8CQ E-4
CQ G-5-1

推奨度・
エビデンスレベル

CQ の内容抗不安薬（ベンゾジアゼピン系薬物）は慢性疼痛に有用か？
脊椎固定術は脊椎疾患に伴う慢性腰痛に有用か？
頸椎カラーは慢性疼痛に有効か？

２Ｃ
２Ｃ
２Ｃ

「しないことを弱く推奨する」とされた場合，エビデンスは C である場合が多い。

表３ 推奨決定のための，アウトカム全般のエビデンスの確実性
（強さ）
A（強）
B（中）
C（弱）
D（とても弱い）効果の推定値が推奨を支持する適切さに強く確信がある効果の推定値が推奨を支持する適切さに中程度の確信がある効果の推定値が推奨を支持する適切さに対する確信は限定的である効果の推定値が推奨を支持する適切さにほとんど確信できないし」としている。また，質の高い論文がないため，抜粋した。
「することが強く推奨されている」
なら，推奨の強さを決められない場合も「推奨なし」としする動機になりやすいと考えるからであり，
「し

ている。

ないことが弱いけれども推奨されている」なら，強い推奨は，ガイドラインワーキンググループ

心理的に「止めておこう」となりがちだからである。

の投票で 80％以上が「強い推奨」で一致した治療

従来から行われてきた治療や処置が，「しないこや処置であるため，選択肢として，把握しておいとが弱いけれども推奨されている」
ことを知れば，た方がよいと思われる。専門家への紹介やコンサ

今後の治療や処置が変わるかもしれない。

ルトが必要になるかもしれないからである。なお，

運動療法，認知行動療法，集学的治療が強く「強い・弱い」の基準は，投票した人の判断の結果推奨されている事実を，医療者および全ての人々

であり，80％以上の人がそのように判断したといが認識しているようには思われないので，是非うことである。

とも，慢性疼痛診療ガイドラインの本文をお読みいただきたい。本ガイドラインをきっかけと【強い推奨・弱い推奨】

して，慢性疼痛診療の推進が期待されている。な

強く推奨する場合は１，弱く推奨する場合は２

お集学的治療については，厚生労働行政事業のと番号付けされている。推奨するには，「するこ

一環で，全国に痛みセンターが設置されつつあとを推奨する」場合と，「しないことを推奨する」

るのが現状である３）。

場合がある。本ガイドラインでは，「することを強く推奨する」CQ（表１）はあるが，「しないことを強く推奨する」CQ はないようである。多くのCQ は，「することを弱く推奨する」，「推奨なし」
である場合が多く，「しないことを強く推奨する
CQ」
はなく，「しないことを弱く推奨する CQ」（表
２）
がいくつかある。さらにエビデンスの確実性について A，B，C，D で示している
（表３）
。本
稿では，
「することを強く推奨する」
（表１）
と
「し
ないことを弱く推奨する」（表２）の具体的 CQ を

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ編集，厚生労働行政推進事業費補助金（慢性の痛み政策研究事業）「慢性疼痛診療システムの均てん化と痛みセンター診療データベースの活用による医療向上を目指す研究」研究班監修：慢性疼痛診療ガイドライン .
真興交易（株）
医書出版部，東京 . 2021.

特集：痛み2）慢性疼痛治療ガイドライン . https://www.mhlw.go.jp/
content/000350363 2022 年 5 月 22 日閲覧
3）厚生労働行政推進調査事業費補助金 慢性の痛み政策
ホ ーム ペ ージ . https://paincenter.jp 2022 年 5 月 22日閲覧4）厚生労働省委託事業 公益財団法人日本医療機能評価
機 構：Minds ガ イ ド ラ イ ン ラ イ ブ ラ リ 事 業 概 要 |29

Minds ガイドラインライブラリ (jcqhc.or.jp). https://minds.jcqhc.or.jp/s/about_us_overview# 2022 年 5 月
22 日閲覧
5）小島原典子ほか：Minds 診療ガイドライン作成マニュ
アル 2017. 公益財団法人日本医療機能評価機構，東京 .
https://minds.jcqhc.or.jp/docs/various/manual_2017/
pdf (jcqhc.or.jp) 2022 年 5 月 22 日閲覧現代医学 69 巻 1 号

30

令和 4 年 6 月（2022）

特集

頭痛の分類と新しい診断治療戦略
古 川 宗 磨*小 池 春 樹*内容紹介
近 年， カ ル シ ト ニ ン 遺 伝 子 関 連 ペ プ チ ド（calcitonin gene-related peptide：CGRP）
を標的とした新規薬剤が，片頭痛予防薬として承認された。

勝 野 雅 央*大きな転換期を迎えている。ここでは，頭痛分類と診断のポイントに加え，ガイドラインに則し，片頭痛を中心に新規治療戦略に関して述べる。

Ⅰ．頭痛の分類2018 年の「国際頭痛分類第 3 版（ICHD-3）」の発表

ICHD-3 では頭痛を「第 1 部：一次性頭痛」，「第に引き続き，わが国でも「頭痛の診療ガイドライ

2 部：二次性頭痛」，「第 3 部：有痛性脳神経ニューン 2021」が 2021 年 10 月に刊行され，頭痛診療はロパチー，他の顔面痛およびその他の頭痛」に分大きな転換期を迎えている。つまり前者に則って類している。わが国の頭痛の有病率は 40％と高く，診断し，後者から効率的な診断と治療のエビデン専門科を問わず医師・医療者は頭痛診療にある程スをつかむ。また，頭痛の経過観察には「頭痛ダ

度習熟しておくべきである。頭痛診療にあたっイアリー」を用いることが有効で，この 3 つは頭ては，上記の「国際頭痛分類（ICHD-3）」，「頭痛の痛診療における「三種の神器」とされる。この 3 者

診療ガイドライン 2021」の両者は必携の資料であを上手く使うことで，頭痛診療の技は飛躍的に高る 1, 2）。前者に則って診断し，後者から効率的なまる。ここでは頭痛分類と診断のポイント，ガイ

診断と治療のエビデンスをつかむ。また頭痛のドラインに則し，片頭痛を中心に新規治療戦略に

経過観察には「頭痛ダイアリー」を用いることが関して述べる。

有効で，この 3 つは頭痛診療における
「三種の神

はじめに
近 年， カ ル シ ト ニ ン 遺 伝 子 関 連 ペ プ チ ド（calcitonin gene-related peptide：CGRP）
を標的とした新規薬剤が，片頭痛予防薬として承認された。
2018 年の「国際頭痛分類第 3 版（ICHD-3）」の発表器」とされる。プライマリケア医でもこの 3 者を上手く使うことで，頭痛診療の技は飛躍的に高まる。

Ⅱ．診断のポイント
1．二次性頭痛の除外に引き続き，わが国でも「頭痛の診療ガイドライ

まずは「二次性頭痛の除外」
を念頭に置く。目のン 2021」が 2021 年 10 月に刊行され，頭痛診療は前の患者が，「突発性の」，「今まで経験したことがない」，「いつもと様子の違う」，「悪化傾向のある」
頭痛を訴えたならば，二次性頭痛を最初に疑ってKey words
片頭痛，トリプタン，calcitonin gene-related peptide（CGRP），
二次性頭痛，頭痛ダイアリー＊Souma Furukawa, Haruki Koike, Masahisa Katsuno：
名古屋大学大学院医学系研究科神経内科学

診断を進める。まずは「これまでに同じような頭痛はありましたか？」と問診することがポイントである。
「Yes」であればあまり心配はない。
「No」
であれば頭痛の原因を速やかに特定すべく，診察特集：痛み31

や検査を実施する。特に突然出現し，1 分未満で動失調や温痛覚障害が確認される。また，眼底に痛みの強さがピークに至り，5 分以上持続する雷

乳頭浮腫があり，外転神経麻痺による複視が見ら

鳴頭痛（thunderclap headache：TCH）
は，緊急でれる際には脳静脈血栓症による頭蓋内圧亢進の可

治療介入すべき疾患が潜んでいることが多い。受能性がある。眼球突出は，海綿静脈洞疾患を鑑別

診時にはすでに症状が改善・消失していることもに挙げる。下垂体卒中では動眼・滑車・外転神経麻あるため，「痛み始めてから最大になるまでどの痺に加え，視野障害も生じ得るため，視野検査をくらいでしたか」，「痛みの程度はどのくらいでし考慮する。流涙，結膜充血では三叉神経・自律神

たか」と問診する。TCH と診断すれば，器質的疾

経性頭痛を，また結膜充血や視力低下が認められ患を徹底的に洗い出すよう検査すべきである。

れば急性緑内障発作も考慮する。

TCH を生じる代表的な疾患としては，くも膜下出血，未破裂脳動脈瘤，脳内出血，中枢神経系血2．一次性頭痛の鑑別

管炎，頸動脈・椎骨動脈解離，脳静脈洞血栓症，患者が以前からある頭痛に不安を抱き受診した

可逆性脳血管攣縮症候群，下垂体卒中（非血管性）

場合，まずは二次性頭痛を除外する。その上で一第 3 脳室コロイド嚢胞，低髄液圧性頭痛，急性副次性頭痛を鑑別する。片頭痛と緊張型頭痛が双璧

鼻腔炎，脳斜台部血腫などがある。

で，有病率はそれぞれ 8.4％，22.4％で，合わせて頭痛の診断は，まず問診である。
「いつもと違う」

頭痛患者の半数以上を占める。国際頭痛分類と訴える場合には，二次性頭痛の可能性を考える。

（ICHD-3）に沿って片頭痛と緊張型頭痛の診断基

普段は正常な血圧が，180～200mmHg 以上に上準と，ポイントをあげる（図１）。

昇している場合は，頭蓋内の異変が疑われる。さ

両者を鑑別するコツの一つに「入浴，運動，飲酒」

らに眼底で乳頭浮腫が認められれば頭蓋内圧亢進

で片頭痛は悪化し，緊張型頭痛では改善する。一のサインで，画像検査を進める。高齢者の頭痛で般的に血管拡張に作用する行動では，片頭痛は増は，側頭動脈炎の可能性も念頭に置き，虚血症状

悪し，緊張型頭痛は改善する。ただし，時に片頭に伴う視力低下や食思不振，特に咀嚼時の顎の疲

痛か緊張型頭痛か鑑別に迷う場合がある。その際

労感
（顎跛行）
などについても聴取する。触診で浅は，患者に「頭痛ダイアリー」を記載してもらい，

側頭動脈の圧痛や肥厚をチェックすることに加え

まず片頭痛の特徴を持つ頭痛がどの程度であるかて，リウマチ性多発筋痛症に合併することが多いを評価する。片頭痛では発作時，日常生活に支障ので，倦怠感などの全身症状，筋痛・関節痛があをきたすことが多い。頭痛により，どのくらいのるかどうかも確認する。体位で変化する頭痛につ

生活支障度をきたしているかで評価し，治療的ア

いては，起立で誘発され悪化するならば髄液量減

プローチを考えることが実際的である。

少症や頸椎捻挫，臥位で悪化するならば脳静脈洞

また女性では，片頭痛が月経周期に関係して生血栓症が示唆される。顔面局所の叩打痛・鼻声・鼻じることが少なくない。生理痛によるものと思い

閉，鼻汁分泌を認めれば，副鼻腔炎性頭痛も考慮

込み，片頭痛と認識していない女性は意外と多い。

する。帯状疱疹を疑う頭部水疱も，忘れずに確認

従って，まずは月経と頭痛の時期を確認することする。

がポイントである。
「頭痛ダイアリー」
には頭痛の

また
「眼」
の診察は，頭痛の診断において重要なほかに月経の時期を記載する欄があり，1～2 カ

位置を占める。瞳孔散大・複視・眼球の外方偏位・月の両者の傾向が可視化されることで，患者自身

眼瞼下垂といった動眼神経麻痺があれば未破裂動も驚くほど頭痛と月経周期の関係が明らかになる脈瘤を疑い，早急に頭部 MRI・MRA 検査を行う。

ことがある。ICHD-3 でも，月経との関連の中でホルネル症候群は内頸動脈解離の 30 ～40％に，片頭痛を分類している。片頭痛の発作が月経開始

椎骨動脈解離の 15％程度に見られる。椎骨動脈

2 日前から 3 日目までにのみ生じ，そのほかの時

解離では延髄外側症候群が生じることがあり，運期には頭痛発作のないものを純粋月経時片頭痛，32

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

片頭痛

緊張型頭痛

A．頭痛は以下の特徴を少なくとも2項目を満たす①両側性②圧迫感または締め付け感（非拍動性）③軽度〜中等度④歩行や階段の昇降のような日常的な動作により増悪しない

①片側性
②拍動性
③中等度〜重度④日常的な動作により頭痛が増悪する，あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける
B．随伴症状

以下の両方を満たす①悪心や嘔吐はない②光過敏や音過敏はあってもどちらか一方のみ

発作中に少なくとも1項目を満たす①悪心または嘔吐（あるいはその両方）②光過敏および音過敏・両者の診断基準のA，B項目は裏返しになっている。
・診断基準上の区別は可能であるが，実臨床では明確に区別することが困難な場合がある。
図１ 診断基準のポイント（文献２より引用改変）

そのほかの時期にも生じるものを月経関連片頭痛を確認すること，できれば発作時の写真や動画撮とする。大部分は月経関連片頭痛である。ちなみ

影を（本人は発作時の自撮りは困難なので家族に）に月経周期が関与する片頭痛は，ほとんどが前兆

依頼し，診療の際に確認することが効果的である。

のない片頭痛である。月経中の片頭痛発作は，片頭痛治療薬で効果が期待できる場合も少なくない

Ⅲ．片頭痛の治療戦略

が，時に重度で再燃しやすい特徴がある。片頭痛

片頭痛と筋緊張型頭痛の双方に罹患している場

で頭痛の回数が多い，あるいは程度が強い場合（具合も多く，同じ患者でも個々の頭痛発作について

体的には鎮痛薬を含む頓挫薬の使用頻度が月 10

片頭痛と筋緊張型頭痛を厳密に分類することは困日を超える，月に何度も寝込むなど生活の支障度難であることが少なくない。まずは，片頭痛があが高い場合）
は，専門科へのコンサルトも考慮する。

るかどうかを判断し，片頭痛があれば片頭痛から

片頭痛，緊張型頭痛以外の一次性頭痛には，三治療を開始してみるというスタンスが望ましい。

叉神経・自律神経性頭痛がある。主に一側の眼窩緊張型頭痛より片頭痛の方が QOL 阻害，生活へ

部の極めて重度の頭痛発作で，同側の眼充血，流の支障が大きいので，片頭痛から対策をスタート

涙，鼻漏などの自律神経症状を伴うことが特徴でさせる方が患者のメリットが大きい 3）。

ある。疼痛発作の持続時間と回数により 4 つに分片頭痛急性期は薬物療法が中心となる。一般的類されるが，群発頭痛の頻度が圧倒的に高い。患には，①アセトアミノフェン，②非ステロイド性者は激しい痛みで救急外来を受診することも少な

抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drugs：

くないため，プライマリケア医による正しい診断

NSAIDs），③トリプタン，④エルゴタミン，⑤と治療が求められる。三叉神経・自律神経性頭痛

制吐薬があり，片頭痛の重症度に応じた stratifiedの注意点は，発作の治まった間歇期に患者が受診

care（層別治療）が推奨される。ガイドラインでは，しても，問診だけから診断するのは困難な場合が軽度～中等度の頭痛にはアスピリン，ナプロキセある。まずは問診で頭痛時の自律神経症状の有無

ンなどの NSAIDs を使用し，日常生活に支障を特集：痛み33

きたすような中等度～重度の頭痛，または軽度～

急性期治療のみでは頭痛による生活の支障が取中等度の頭痛でも過去に NSAIDs の効果がなかっり除けない場合に予防療法を実施する。急性期治た場合には，トリプタンが推奨される。

療薬が禁忌，あるいは副作用で使用できない場合，トリプタンの服用のタイミングは，発作発症か

または片麻痺性片頭痛や脳幹性前兆を伴い片頭痛

ら 1 時間くらいまでの早期，軽症時が効果的であなど永続的な神経障害をきたすおそれのある特殊る。前兆期や予兆期に使用しても支障はないが，な頭痛の場合にも，予防療法が適応となる。ガイ

無効となる可能性がある。特に重度な発作で，社

ドラインでは片頭痛発作が月に 2 回以上，あるい

会生活に多大な支障をきたしている場合や，経口は生活に支障をきたす頭痛が月に 3 回以上ある患

薬内服が困難な際には注射薬，点鼻薬といった，者で，予防療法の実施について検討することが勧効果発現の速い，非経口トリプタンを併用する。

め ら れ て い る。 予 防 薬 の 選 択 に お い て，gold

外来では「頭痛ダイアリー」
を使用し，必ず使用感

standard は存在しないため，患者の共存症や既を確認することが重要である。トリプタンが無効，

往歴，嗜好を考慮する。片頭痛に適用があるバル

または効果不十分な場合には，①前述したタイミ

プロ酸やロメリジン，プロプラノロールが選択しングが正しいかを確認する，② 1 日の使用上限のやすい。妊娠を希望する若年女性の場合には，妊範囲内で高用量を検討する，③トリプタンブラン

娠中でも使用できるプロプラノロールが選択しやドを変更する，④ NSAIDs 等の鎮痛薬を併用する，

すい。抑うつ傾向がある例，筋緊張が強い例，筋といった工夫が望ましい。さらに，⑤片頭痛以外

緊張型頭痛の合併例では，アミトリプチリンが望の頭痛を合併していないか，二次性頭痛を生じてましい。そのほかに抗てんかん薬（トピラマート），

いないか，診断の見直しを常に念頭に置く。トリ

アンジオテンシン受容体拮抗薬・アンジオテンシ

プタンは主にセロトニン 5-HT1B 受容体，5-HT1Dン変換酵素阻害薬（エナラプリル，カンデサルタ

受容体の作動薬であり，血管収縮作用があるため，

ン）
等が選択肢となる。単剤治療で開始すること

心筋梗塞，虚血性心疾患，脳血管障害，一過性脳を原則とし，2 カ月程度使用した後に「頭痛ダイ

虚血発作のある患者，コントロールされていないアリー」をモニターして，有効性を判定する。効高血圧症の患者へは使用できない。2022 年にわ果は，発作頻度または日数の 50％以上の減少でが国でも発売された，血管収縮作用を持たない選判断されることが一般的である。

択的 5-HT1F 受容体作動薬（Ditan 系薬剤）
であるラ治療効果に関して，頭痛頻度だけでなく，患者

スミジタンには，これまでのトリプタンへ効果がの生活への支障度をしっかり確認することが重要

乏しい症例や血管収縮作用のため使用できない症である。頭痛頻度は少ないが，仕事やレジャー活

例への効果が期待されている。

動を含むライフスタイルへの支障が大きい患者は

慢性連日性頭痛の 25～30％には薬物乱用頭痛

数 多 く 存 在 す る。 ガ イ ド ラ イ ン で は MIDAS（Medication-overuse headache：MOH）が 併 存 し（Migraine Disability Assessment）とHIT-6ている。単純鎮痛薬の使用頻度が月 15 日以上，

（Headache Impact test-6）などの，信頼性，妥当

複合鎮痛薬が月 10 日以上服用されている場合に性の高い質問票が複数紹介されている。MIDAS

は，MOH も合わせて診断し，急性期治療薬の過は日常生活を仕事・学校，家事，余暇の 3 つの領剰使用と頭痛の進行との関係について指導するこ域に分類して，過去 3 カ月のその不能状態を点数とが重要である。MOH への治療原則は，①原因化して合計したものを評価する。HIT-6 は最近 4薬剤の中止，②薬物中止後に起こる頭痛への対処，週間の痛みの強度，日常生活への影響，社会生活③予防薬投与の 3 つが重要である。急性期治療にへの影響，頭痛による精神的負担などの質問に対処方したトリプタン製剤でも MOH は生じ得るた

して，各々5 つの選択肢が設けられており，1 分

め，「頭痛ダイアリー」
を用いて患者の使用頻度を以内に回答が可能で簡便に使用できる。受診時に常にモニターする。

頭痛ダイアリーを確認すると共に，こうした質問現代医学 69 巻 1 号

34

令和 4 年 6 月（2022）

月に4日以上の片頭痛
慢性片頭痛
薬物乱用頭痛従来の治療薬・プロプラノロール
・バルプロ酸・ロメリジン・アミトリプチリン

無効
禁忌
副作用

CGRP関連抗体薬3カ月使用

改善なし
中止

評価
・頭痛日数の50％以上改善
・MIDASの30％以上改善
・HIT-6の5ポイント以上改善

頭痛日数の50％以上改善あり：治療中止
なし：治療継続

改善あり
6〜9カ月治療を継続

図２ CGRP 関連抗体薬を用いた，片頭痛の予防治療戦略

票を有効活用し，予防薬を調整する。

（文献５より引用改変）

今後，予防療法の早期段階で CGRP 関連抗体薬

Calcitonin gene-related peptide（CGRP）抗 体 のへシフトしていく可能性がある。CGRP 関連抗体

ガルカネズマブ，フレマネズマブ，および CGRP

薬の使用方法に関して既報告を図２に示す 5）。し受容体抗体のエレヌマブは，反復性および慢性片かしながら，CGRP 関連抗体薬の使い分けについ頭痛に対する予防薬として，2021 年にわが国でて，その継続期間や中止時期，前兆症状への効果承認された。安全性と有効性が複数の大規模プラといった未解明な課題は多く，今後の報告が注目

セボ対照ランダム化二重盲検試験によって実証さされる。

れている。既存の片頭痛予防治療薬では効果不十

おわりに分，あるいは忍容性，副作用，禁忌のため継続不可な症例に適応を有する。3 剤の効果はほぼ同等

薬物療法を中心に述べたが，片頭痛をはじめ一と言えるが，初回本数によるコストの違い，フレ次性頭痛には，様々な誘発因子，増悪因子が知ら

マネズマブは 12 週間隔を選択できることによるれている。各々の患者の状況を見極め，関連のあ

間隔の違いなどがある。従来の片頭痛予防療法はりそうな誘因を探り，誘因がなるべく重ならない

効果発現に数カ月と時間を要することや，有害事ようにする生活指導を行うことも重要である。そ象のために十分に増量できないことが多い点に比もそも患者が何を心配し，何を求めて来院したのべ，本薬剤は 1 週間程度で早期に効果を認める例

かを理解する。精査希望なのか，治療希望なのかが多く，また比較的安全性が高く，副作用が少なといった患者が求めているものを提供することをい点が特徴的である。さらに MOH に対して有効

大切にする。戦略的かつ適切な治療選択によって，であることも報告され，症例によっては，MOH

多くの患者が頭痛医療の進展の恩恵を受けること

4）の原因薬剤の中止にも寄与する可能性がある 。

が期待できる。

特集：痛み利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）日本神経学会・日本頭痛学会・日本神経治療学会：頭痛の診療ガイドライン 2021. 医学書院 , 東京 . 2021.
2）日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会（訳）: 国際頭痛分
類 第 3 版 . 医学書院 , 東京 . 2018.
3）竹島多賀夫：頭痛外来専門医が教える！頭痛の診かた .
金芳堂 , 京都 . 2017.

354）Sacco S, et al：European headache federation guidelineon the use of monoclonal antibodies acting on the
calcitonin gene related peptide or its receptor for
migraine prevention. J Headache Pain 2019；20：6.
5）Diener HC, et al：Prevention of migraine withmonoclonal antibodies against CGRP or the CGRP
receptor：addition to the S1 guideline：Therapy of
migraine attacks and prevention of migraine.
Recommendations of the Germany Society of
Neurology and the German Migraine and Headache
Society. Neurol Res Pract 2020；2：11. eCollection2020.

現代医学 69 巻 1 号

36

令和 4 年 6 月（2022）

特集

慢性疼痛に対する集学的治療“ペインキャンプ”
井 上 真 輔*はじめに疼痛の対処方法は，急性疼痛と慢性疼痛で大きく異なる。急性疼痛では，痛みの原因となっていに改善しない状況に苛立ち家族や医療機関と衝突したり，原因を求めてドクターショッピングを繰り返したり，と疼痛にまつわる行動（疼痛行動）が激化する。

る身体的組織的問題を推察し，それに対して生物

国際疼痛学会は，こういった「心理社会的問題

学的に対処する治療アプローチが有効であることが絡みついた複雑な慢性疼痛には，痛む局所に起は言を俟たない。一方，慢性疼痛は単に痛みだけこった身体的な異常や傷害，疾病に着目して対処ではなく，それが長引くことによって生じる様々するという“従来の生物学的アプローチ”
では，十な身体的・心理的・社会的問題が加わるため，病態分に対処することは難しい。心理社会的要素の絡がより複雑になる。具体的には，痛みの慢性化にんだ難しい慢性疼痛には，集学的治療が必要であ伴って，安静臥床等による筋力や筋持久力の低下，る。
」と提言している。集学的治療とは，身体・心関節の拘縮，不良姿勢，肥満などの“身体的問題”，

理の専門科が多職種で協働して，共有された治療

痛みに対する過度な恐怖や不安，気分の落ち込み

方針と治療ゴールに向かって患者を支援する治療や意欲の低下，怒りや苛立ちなどの“感情や心理体制である。集学的治療の目的は，痛みを取り去の問題”，そして欠勤や休業など就業への悪影響，ることではなく，患者自身が痛みをマネジメント

趣味や娯楽の制限，社会的孤立，疾病利得などのして，コーピング（対処）できる能力を育み，痛み“社会的な障害”など，様々な問題が生じるようにがあっても生活や人生を楽しめるようになることなる。慢性疼痛を持つ全ての患者が，少なからずである。

こういった問題を持ち得るが，特に，元来の性格

集学的痛み治療を行う諸外国のペインセンター

傾向や発達の問題，患者を取り巻く環境やスト

では，集学的ペインマネジメントプログラムが広レッサーなどと相まって，さらにこじれて苦悩にく行われている。集学的ペインマネジメントプロ

満ちた痛みとなるケースも散見される。

グラムとは，1970 年代に北米を中心に始まった，

そのような苦悩に満ちた慢性疼痛患者は，痛み運動療法と心理療法を組み合わせた数週間のグに執着し，頭の中が痛みに囚われてしまう。そのループリハビリテーションプログラムである。現

結果，医療者に除痛を強く要求したり，医学的に在では欧州，カナダ，オーストラリアなど世界各説明のつかない痛みや症状を訴えたり，期待通り国のペインセンターで広く行われている。わが国の慢性疼痛治療ガイドラインにおいても，集学的Key words
慢性疼痛，就労制限，運動療法，認知行動療法，
リラクセーション＊

Shinsuke Inoue：愛知医科大学医学部学際的痛みセンター

ペインマネジメントプログラムは慢性疼痛に対する治療手段として「強く推奨」
されている 1）。
愛知医科大学学際的痛みセンターでは，2017年から運動療育センターと協同して，対処の難し特集：痛み37

1カ月後

図１ PAIN CAMP プログラムのスケジュール

い慢性痛患者に向けた，運動療法と心理療法を組み合わせた短期入院型の集学的慢性痛マネジメン

2．期間プログラムの施行期間は合計 11 日間である。

トプログラム「PAIN CAMP」
を行っている。本稿最初に土日を含む 3 泊 4 日入院でプログラムを受では，これまで良好な成績を得ているこの PAIN

け，2 週間後にもう一度入院（3 泊 4 日）する。そCAMP の詳細について紹介したい。

の間に外来フォロー（1 日）があり，2 回目の退院Ⅰ．対象・期間
1．対象

後は週末に外来フォローを 2 日受ける。2 回の入院の間に自宅での生活・訓練を挟むことで，入院で学んだ内容を実生活で実践・活用し，問題点やPAIN CAMP プログラムの対象者は，就労や課題を発見することができる。一日のスケジュー

生活に支障をきたした若中年の慢性疼痛患者であルは 9 時から 17 時までとし，昼の約 1 時間の休る。特に，器質的問題が乏しいにも関わらず，痛憩を除いてトレーニングと講義で埋まっている

みの訴えや悩みが強く，日常生活や仕事に制限を（図１）。

きたしている慢性疼痛患者をよい適応としている。
プログラムでは，マシントレーニングなど比較的負荷の高い運動療法を行うため，対象年齢は 15～65 歳とし，運動器の変性が強くなる後期高齢

Ⅱ．コンテンツ
PAIN CAMP で の 治 療 介 入 の 柱 と な る の は，運動療法と心理療法である。

者（75 歳～）以降の慢性痛患者は適応から除外している。プログラムはグループ制とし，1 グルー

1．運動療法プ 3 人で行っている。グループ制をとることで，運動療法では，慢性疼痛治療ガイドラインでも同じような悩みを抱える患者同士で連帯感が育ま

推奨度の高いストレッチング，筋力増強運動，有れ，互いに励まし合ってより良い成果が得られる

酸素運動を主としている。その他にも，脊椎の安（ピアサポート）。

定性向上を目的としたモーターコントロールエク
ササイズ，ヨガ，太極拳，瞑想などのマインド ボディエクササイズ，不良姿勢や不良動作に伴う現代医学 69 巻 1 号

38

令和 4 年 6 月（2022）

痛みの持続を改善するために正しい姿勢と作業動

痛 へ の 有 用 性 を 示 し て お り 2）， 我 々も PAIN

作のチェックと指導なども行っている。

CAMP の最終日に，低山での登山・ハイキングプ

筋力増強運動では，ダンベルとバーベル，スミ

ログラムを導入し，体力向上のみならず，達成感

スマシンなどを用いて比較的高い強度の筋力訓練の獲得，「やればできる」という自己効力感の向上，を実施している。その際には，各患者に応じた適

復職への自信など，その効果を実感している。

切な負荷量を設定し，正しいフォームで行えるよ
うに，必ず医師もしくは理学療法士がサポートし

2．心理療法ている。慢性疼痛患者に対する運動療法では，低心理療法では，慢性疼痛患者に多くみられる「痛

負荷から段階的に増強するペーシングした運動療

みに対する悲観的消極的な認知・行動パターン，法が推奨されている。運動恐怖（kinesiophobia）のや過度な恐怖や不安」といった“認知（物事のとら強い患者や，「はじめからできない」と決めつけてえかた）”の改善・解消に焦点を当てて行っている。

いる自己効力感の乏しい患者には，安全なフォー

痛みに対する恐怖や不安で不活動に陥っているこ

ムで適切な負荷量を見定めて行えば，高めの運動とが多い慢性痛の患者には，“行動の活性化”
は非強度でも成功体験につなげることができている。

常に重要であり，患者自身が前向きにやってみた

一方，日常生活における運動量や活動量は，適いと考えている活動ができるように，活動記録表

量で開始して段階的に増加する（ペーシング）ことや個人実験シートなどでトライアルを促し，できがとても重要である。運動の効果を実感すると，なくとも試み自体を賞賛する。さらに，短期，中「もっとやればもっと良くなる」と思い，痛みが増期，長期のゴール設定を行い，目標を痛みの軽減

悪するまで負荷を上げ続けてしまうミスがしばしから，「〜ができる」といった実現可能な患者の望ば起こり得る。そのため，プログラム期間中は，む活動へと視点を変えるようにしている。また，

ホームエクササイズの実施状況を必ず記載して，認知再構成法などの取り組みを通じて，適切な痛

適切な運動量が守られているか管理している。

みの捉え方やストレスに上手に対処するコーピン

PAIN CAMP では，参加前から腕時計型の活動

グ方法などを学ぶ。

TM

量計（Fitbit ）を貸し出し，歩数や身体活動量を緊張感の高い慢性痛患者では，心も身体も緊張

セルフ・モニタリングして運動量の管理と日常生してうまく力を抜くのが苦手なことも多い。過度

活での運動が習慣化するように支援している。

な緊張は痛みの増悪にも関わるため，全身の緊張

PAIN CAMP では，プールや屋外でのスポーを解くリラクセーション法は重要なスキルである。

ツ活動，自然の中で実施するネイチャーオリエン

我々は，呼吸法，バイオフィードバック，漸進的テッドプログラムを導入している。これらは身体

筋弛緩法，自律訓練法，マインドフルネス瞑想，機能の向上のみならず，心理面でのリラクセー

アロマセラピーなど多岐にわたるリラクセーショ

ション効果などに大いに役立っている。プールでンを採用し，それぞれ自分に合ったリラクセーのアクアエクササイズは，浮力を利用して荷重時ション法を体験し，習慣化することを目指してい痛や軸圧痛などを軽減できる上に，力の入れ具合る。特に第三世代の認知行動療法とされるマインによって水の抵抗負荷を増減できるので，痛みやドフルネスストレス低減法は，Google，Microsoft，

疲労度に応じて負荷量を容易に調節することがでIntel，Yahoo，NIKE，McKinsey，アメリカ海軍・

きる。ネイチャーオリエンテッドプログラムは，

国防総省など，世界の名だたる企業で採用されて自然環境下で行う身体活動（ハイキング，ノル

いるストレスに対処するためのリラクセーション

ディックウォーキング，写真撮影，ヨガ，森林浴）法であり，人間関係や仕事のストレスに悩む患者を取り入れたペインマネジメントプログラムで，に有効である。マインドフルネスとは，意図的に，近年，その有用性が北欧を中心に盛んに報告され『今ここ』の一瞬に，判断を加えず，注意を向けるている。Serrat らは，ランダム化比較試験で慢性ことから生まれる気づきを指すと定義されている。

特集：痛み39

痛みに限らず，人は過去のつらい記憶や失敗を繰への自信が醸成されている。実際に PAIN CAMP

り返し考えたり，未来に起こりそうな悪い出来事

では，就労に問題のあった慢性痛患者 54 名のうに不安になる。そして，頭の中が過去や未来の出

ち 37 名（69%）が，プログラム修了後 3 カ月で復来事でいっぱいになり，なかなか抜け出せなくな

職 / 再就職でき，修了 1 年後はさらに増えて 41

る。マインドフルネス瞑想で，いま現在の身体感

名（76%）
が就労復帰に成功している。

覚にフォーカスすることで，過去や未来の創造の集学的ペインマネジメントプログラムは非常に世界に心を囚われなくなる。その結果，ストレス有効な治療手段であるが，日本の保険医療システは軽減され，脳が活性化して心が整った健全な状

ムで行うには設備や人的コストの問題があり，わ3）態になる とされている。

おわりにこのように PAIN CAMP では，病院という安心できる環境において，医療者が管理した運動を
正しい方法で適切な量をこなすことにより，“実際に体験して成功体験を積み重ねること”ができる。この成功体験は，患者の痛みに対する強い恐
怖や不安，誤った思い込みや決めつけ思考を修正する。そして心理療法を通じ，どのように痛みや運動をポジティブに捉えるかを学ぶことで，運動・活動への自信が強化される。医療者は，患者が行った運動と思考の変容を惜しみなく賞賛し，新たなチャレンジを促す。その結果，参加者は恐怖 - 回避思考からの脱却と身体に対する自信・信頼感が高まり，意欲や活動性が向上する。
このような集学的プログラムを実施することで，運動・身体活動・痛みに対する意識や捉え方が変わり，筋力・持久力の増強と成功体験を得て，復活が国では慢性痛の集学的プログラムを行っている
施設は極めて少ない。今後は，プログラムの有効性を保ちつつ，医療リソースの軽減化を図り，全国のペインセンターへ広げていきたい。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）慢性疼痛治療ガイドライン作成ワーキンググループ
編：慢性疼痛治療ガイドライン．真興交易（株）
医書出
版部，東京．20182）Serrat M, et al： Effectiveness of a multicomponent
treatment for fibromyalgia based on pain neuroscienceeducation, exercise therapy, Psychological Support, andNature Exposure (NAT-FM)：a pragmatic randomized
controlled trial. J Clin Med 2020；9：3348.
3）Cherkin DC,et al： Effect of mindfulness-based stress
reduction vs cognitive behavioral therapy or usual careon back pain and functional limitations in adults withchronic low back pain： a randomized clinical trial.
JAMA 2016；315：1240-1249.

現代医学 69 巻 1 号

40

令和 4 年 6 月（2022）

特集

痛み診療ネットワークと医療スタッフの養成・連携の必要性：東海・北陸ブロックにおける取り組み
杉 浦 健 之*牛 田 享 宏 **川 口 善 治†丸 山 一 男††

われると，症状としての痛みは一般に緩和される。

はじめに一方で，器質的な病態が診断されない，あるいは，身体の痛みを訴える患者は，各々の症状に対し診断がついても有効な治療法が確立されていないて，まずはかかりつけ医（家庭医，内科，整形外

病態では，長期間にわたる痛みが原因となって，科など）に相談することが多い。そうした中で，身体的な機能障害が生じ得る。さらには，不安や血液検査や画像検査などを行っても，痛みを引き

抑うつといった精神的苦悩が生じ，患者の生活に起こす原因らしき身体所見が指摘できなかったり，著しい影響を与えることもある。したがって，コ

検査結果と乖離した著しい痛みを訴える患者にしントロールできずに持続する痛みは，“それ自体

ばしば遭遇する。

が慢性疾患のひとつ”として考えられる 1）。これ

患者は，日常生活の様々な場面で苦しみや困難まで，慢性疼痛・難治性疼痛の診療は，一部の内科，を感じており，このような状況が 3 カ月以上経過

精神科，整形外科，ペインクリニックの医師らに

1）

すると，
“慢性疼痛”と診断（ICD-11; MG30）される 。

よって粘り強く行われてきた。しかしながら，疼

慢性疼痛患者は，その病態の複雑さ故に，多面的痛緩和の有効な治療法が見つからないとして，治な評価と介入を行うことが必要とされる場合が多療に満足できない患者は，多くの医療機関を渡りく，それによる生活の質（quality of life：QOL）の歩く，いわゆるドクターショッピングにはまって

2）

改善，さらには痛みの緩和も期待される 。そのためには，慢性疼痛診療における“多職種連携”
や“病院連携”
が鍵となる。

Ⅰ．疾患としての「慢性疼痛」

いく場合もある。

Ⅱ．米国における慢性疼痛診療のはじまり
慢性疼痛が，患者の身体面のみならず，生活の様々な側面に影響を及ぼす点に最初に注目したの

外傷，炎症，筋骨格系の変形など，様々な疾患

は，J.J. Bonica である 3）。彼らは，1960 年代後半の初発症状として痛みが出現する。そして適切なから，慢性疼痛患者の QOL 向上を治療目標に掲

診断の下に鎮痛薬，治療薬の投薬や外科処置が行げた取り組みに着手している。
認知行動療法を含む治療プログラムでは，自立

Key words
慢性疼痛，多職種診療，診療連携＊Takeshi Sugiura：名古屋市立大学病院いたみセンター
Takahiro Ushida：愛知医科大学病院いたみセンター†
Yoshiharu Kawaguchi：富山大学附属病院痛みセンター††
Kazuo Maruyama：三重大学医学部附属病院痛みセンター＊＊

した生活に必要な対処能力を患者自身が身につけ，リハビリテーションに積極的に参加することが重視されるため，慢性疼痛診療に相応な治療と考えられる。実際，1970～1980 年代には，多職種での慢性疼痛診療プログラムを行う施設が増え，こ特集：痛み41

れらのプログラムは保険会社に大いに認められて科などの医療施設を結ぶ，「痛み診療ネットワー

いた。しかしながら，多職種診療の連携が不十分ク」を構築した 4）。これまでに，県内 40 施設以上であったためか，あるいは麻薬性鎮痛薬を後押しの医療機関に連携施設として登録していただいてする社会的な流れのためか，一旦は広く認められいるが，精神科，心療内科の連携を増やすことも，ていたプログラムは激減し，退役軍人施設のみを課題の一つとなっている。愛知県痛み診療ネット

対象に継続されていったという経緯がある。

ワークでは，この“実臨床としての連携”と“医療Ⅲ．国内における痛み対策
多くの国民が慢性の痛みを抱え，その痛みがQOL 低下をきたす一因となっていることが，国民生活基礎調査などからも明らかになっている。
2009 年，厚生労働省健康局は，慢性の痛みが直

従事者の教育”の 2 つを柱として，プライマリケ
ア医と慢性疼痛の専門機関との緊密な連携を築き，難治化した痛みに苦しむ患者のさらなる QOL 向
上を目指し，活動を続けている。

Ⅴ．東海・北陸ブロックにおける取り組み

接的な医療費を含め，就労困難を招く等，経済的・

厚生労働省「慢性疼痛診療システムの均てん化

社会的損失につながっていることや，慢性疼痛にと痛みセンター診療データベースの活用による医対する適正な医療が受けられる環境が整っていな

療向上を目指す研究」
研究班では，2022 年 4 月現在，

い問題点を取り上げている。そして，「今後の慢全国で 30 施設を超える“集学的痛みセンター”を性の痛み対策についての提言（2010 年）」を踏まえ，登 録 し て い る。 我 々“東 海・北 陸 ブ ロ ック”は，慢性の痛みに対する研究推進や医療体制の整備を2018 年から厚生労働省の補助を受け，東海・北陸

通じて，慢性疼痛に対する対策を進めることが決ブロックにおける「慢性疼痛診療体制構築モデル定された。それには，チーム医療の核となる“痛事業」5）として，愛知県（愛知医科大学病院，名古み診療部門”を整備し，診療のみならず，情報収

屋市立大学病院）と富山県（富山大学附属病院）の集や情報発信，人材育成等，慢性痛を取り巻く多痛みセンターを中心に情報共有を行い，協力しな様な課題について，広く社会に啓発する役割も付

がら取り組んできた。その後，三重県（三重大学

帯することが必要とされた。

医学部附属病院）も加わり，“各地区での特徴”を

愛知医科大学病院では，2007 年より，国内初活かした診療体制を構築し，連携施設を増やしての“学際的痛みセンター”
として慢性疼痛診療に着

きた
（図１）
。他方で，
“慢性疼痛診療研修会”
等を手し，厚生労働省「慢性の痛み診療・教育の基盤と開催し，医療スタッフの知識向上や多職種連携をなるシステム構築に関する研究」を行うなど，政図るだけでなく，市民講座を開催し社会への周知策研究でも中心的な役割を果たしてきた。

活動も行ってきた。さらに，2020 年からは，愛知・Ⅳ．愛知県痛み診療ネットワーク

富山・三重県でのこれまでの取り組みをもとに，「慢性疼痛診療システム普及・人材養成モデル事

国内の取り組みを受け，全国各地でも，積極的業」へ事業展開し，東海・北陸ブロックの各県に，に多職種による診療プログラムを行う施設が現れ

痛みセンターを中心とした診療システムを広げる始めた。名古屋市立大学病院では，50 年以上の活動や，医療スタッフ研修や症例検討など，実践

痛み診療の歴史を持つ麻酔科・ペインクリニック

的な人材育成へも活動を広げている。

を中心に，2017 年に多職種スタッフが関わる「いたみセンター」を開設した。そして同年，愛知医Ⅵ．医療スタッフの養成

科大学・名古屋市立大学の２つの痛みセンターと，“慢性疼痛診療研修会”では，日本語による“痛名古屋大学医学部附属病院，藤田医科大学ばんた

みの教科書”としては初めての「疼痛医学」6），ペ

ね病院を診療連携拠点病院とし，さらには慢性疼

インコンソーシアムを構成する疼痛関連学会編集

痛診療に携わる県内のペインクリニックや整形外による「慢性疼痛診療ガイドライン」7）などを参考

現代医学 69 巻 1 号

42

令和 4 年 6 月（2022）

図１ 東海・北陸ブロック慢性疼痛診療システム普及・人材養成モデル事業の概略（文献５より引用）に，痛み診療に関わるあらゆる職種の医療スタッに重点を置いた“痛みの管理”
を，患者本人に達成フを対象とした講義や症例検討を定期的に開催ししてもらうことが重要であり，それらのことを研ている。慢性疼痛は，個別性の高い疾患であり，修会を通じ，多職種で互いに理解を深めている。

伝統的な生物医学アプローチだけでは効果が期待できず，生物学的，心理学的，社会的要因の，ダ

おわりにイナミックで複雑な関係性に重点を置く，“生物

ペインクリニックが痛み診療に携わってから，−心理−社会アプローチ”に基づく治療が有用と

すでに 60 年近い歴史がある。痛み診療に関しては，8）なる 。すなわち，治療を効果のあるものにする

ここ 10 年で大きく変わった。それには，神経障ためには，運動療法などの身体要因への治療に加害性，侵害受容性，痛覚変調性の３つの痛みの病

え，認知行動療法などの心理的アプローチにも重態概念の導入，リハビリテーションや心理療法を点を置かなければならない。さらに，患者に関わ組み込んだ多職種診療の有用性と学際的チーム医る医療スタッフ全員の間における，“慢性疼痛患療などの関与が大きい。

者ケアにおける基本理念の共有”，“治療に関する

しかしながら，我々の行っている医療に対して密なコミュニケーション”，“多職種間での治療方は，未だに診療報酬が認められていない状況にあ

針の一貫性”
が，診療プログラム成功の鍵となる。

る。診療報酬算定の実現化に向けては，多職種診

そして，治療のゴールは“患者の QOL 改善”であり，療の診療実績における“科学的裏づけ”が必要とさ

自己効力感を高め，自立した生活を取り戻すことれている。また同時に，いかに慢性疼痛診療を普特集：痛み及させ，“持続可能”な形で構築していくかが問われている。そこで重要なことは，患者にとって質の高い医療サービスが提供される診療体制を構築，発展させることであり，医療スタッフの養成，診療技術の革新・効率化に取り組み続けていくことであろう。そのために，県医師会や地域行政のお力をお借りし，慢性疼痛診療の更なる充実に向けて，連携を深めていきたいと考えている。

謝

辞本研究の一部は，厚生労働行政推進調査事業補助金（慢性の痛み政策研究事業）課題番号 19FG2001，厚生労働省
慢性疼痛診療システム普及・人材養成モデル事業補助金の支援を受けた。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

43

文

献

1）Treede RD, et al：Chronic pain as a symptom or adisease：the IASP classification of chronic pain for theinternational classification of diseases (ICD-11). Pain
2019；160：19-27.
2）Scascighini L, et al：Multidisciplinary treatment forchronic pain：a systematic review of interventions andoutcomes. Rheumatology (Oxford) 2008；47：670-678.
3）Ballantyne JC, et al：Bonica's management of pain, 5thed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2018；
p1709-1716
4）愛知県痛み診療ネットワークモデル事業ホームペー
ジ . https://aichi.paincenter.jp 2022 年 5 月 10 日閲覧
5）慢性疼痛診療システム普及・人材養成モデル事業（東
海・北 陸 ブ ロ ック）ホ ーム ペ ージ . https://t-h-home.
paincenter.jp 2022 年 5 月 10 日閲覧 ,6）田口敏彦ほか：疼痛医学 . 医学書院 , 東京 . 2020；p2371.
7）慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ :慢性疼痛診療ガイドライン . 真興交易（株）
医書出版部 ,
東京 . 2021；p22-276.
8）杉浦健之ほか：慢性疼痛診療における多職種連携の必要性と利点 . ペインクリニック 2019；40：1029-1041.

現代医学 69 巻 1 号

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令和 4 年 6 月（2022）

特集

線維筋痛症の臨床：痛覚変調性疼痛とその治療
松 本 美 富 士*

はじめに

注）
の痛みである痛覚変調性疼痛
（nociplastic pain）の代表的疾患に分類される。

線維筋痛症（fibromyalgia：FM）
は比較的頻度の一方，FM は明らかな器質的原因によって説明高い慢性疼痛性疾患であるにもかかわらず，本邦できない身体的訴えがあり，それを苦痛と感じてでは馴染みがない疾患・病態である。その結果，日常生活に支障をきたす病態である機能性身体症

プライマリケアレベルで診断されることがなく，

候 群（functional somatic syndrome：FSS），また

適切な医療が提供されずに，患者は長期に病み，辛い症状が長期間続いているにもかかわらず，いその日常生活動作
（ADL）
・生活の質
（QOL）
は著し

くら調べても医学的な異常を認めない症状である

く悪い状況にある。

として，医学的に説明困難な身体症状群（medically

そこで，ここでは FM の現在までに明らかにされている臨床的事項について，本邦の状況を考慮しながら網羅的に解説する。

Ⅰ．疾患概念と歴史

unexplained symptoms：MUS）などにも分類される。
FM は新興疾患ではなく，古くから同様の病態が知られていた。結合織炎（fibrositis）など様々な名称でよばれていたものを 1990 年米国リウマチ

FM は身体の広範な部位の筋骨格系の慢性の疼学会（American College of Rheumatology：ACR）

痛（慢 性 広 範 囲 痛：chronic widespread pain：による疾患概念の定義，分類基準が提案され，

CWP）とこわばりを主症状とし，解剖学的に明確

FM あ る い は 線 維 筋 痛 症 候 群（fibromyalgiaな部位に圧痛（圧痛点の存在）を認める以外，他覚

syndrome：FMS）
が一般的となった 2）。

的ならびに一般的臨床検査所見に異常はない。治療抵抗性であり，疲労感，睡眠障害，認知症状や注）

抑うつ気分など多彩な身体および精神・神経症状器の活性化を引き起こす実質的または切迫した組織を伴い，中年以降の女性に好発する原因不明のリ障害の明確な証拠がないにもかかわらず，あるいはウマチ性疾患である 1）。FM の疼痛は，痛みの国

痛みを引き起こす体性感覚系に疾患や病変の証拠が際分類では慢性一次性疼痛である。病態分類では，ないにもかかわらず，侵害受容が変化することによっ

侵害受容性疼痛や神経障害性疼痛ではなく，第三て生じる痛み」と定義されてる。

Key words
線維筋痛症，広範囲慢性疼痛＊Yoshifuji Matsumoto：地方独立行政法人 桑名市総合医療センター膠原病リウマチ内科 / 藤田医科大学七栗記念病院内科

痛覚変調性疼痛
（nociplastica pain）：「末梢侵害受容Ⅱ．疫学

FM の海外における有病率 3）は，米国の一般人
口の 2%（女性 3.4%，男性 0.5%），プライマリケア で は 1.9 ～3.7%， リ ウ マ チ 外 来 で は 20%

特集：痛み45（3～20%）を FM が占めると言われている。一方，

考え方である。さらに最近，活性化ミクログリア

本邦の有病率は厚生労働省研究班（2005）
住民調査に特異的に結合するリガンドによる分子イメージ

では人口比 1.7% と推計されている。インターネッ

ング法（PET-CT 画像）の検討が行われた。その結ト調査（2011）でも 20 歳以上の有病率は 2.1% と，果，線維筋痛症，慢性疼痛や種々の精神・神経疾

4）

欧米とほぼ同様である 。このように，FM は同患において，脳内ミクログリアの集簇・活性化がじリウマチ性疾患代表である関節リウマチが 0.7確認されている。すなわち，脳内ミクログリア活～1.0% に比して，比較的頻度の高い疾患である。

性化症候群の一つとして，FM を脳内神経炎症

この認識が，FM の診療にあたって重要である。

（neuroinflammation）
による病態であるとの報告 5）

性差は女性優位であり，本邦の症例では男：女が注目されている。また，脳内の神経回路の接続＝ 1：4.8（欧米 1：7～8）である。若年発症例（全性（connectivity）の 異 常 や default mode network

体の 4.1%）もあるが，推定発症年齢は 43.8 ± 16.3

異常，シナプス領域の受容体の遺伝子発現異常，

4）（11～77）歳である 。FM にも家族集積性があるが，遺伝的要因については明らかでない。

自己免疫等が示され，今後の研究が期待される。

Ⅴ．臨床症状と症候

Ⅲ．病型分類FM の中心症状は，全身の広範な慢性疼痛と解FM は各種膠原病，リウマチ性疾患，その他の

剖学的に明確な部位の圧痛（圧痛点）の存在である。

疾患と，しばしば併存することがある。一次性と疼痛は体軸に集中する傾向があり，びまん性のこ

二次性とに分類されるが，本邦の症例では 3：1

わばりをしばしば伴い，一般に朝に悪化する。まと一次性 FM が優位である。二次性の基礎疾患とた慢性痛であっても，日差・日内変動があり，しして，関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA），

かも激しい運動や不活動，睡眠不足，天候，心身

変形性関節症（osteoarthritis：OA），脊椎関節炎ストレスなどによって悪化することが多い。さら（spondyloarthritis：SpA），その他の全身性エリテに，二次性 FM では原病の悪化・再燃により FM

マトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE）

も悪化するとされている。

やシェーグレン症候群（Sjögren's syndrome：SS）

一方，痛み以外の随伴症状として，身体症状になどの膠原病，また整形外科的疾患である筋・筋は激しい疲労・倦怠感，微熱，不定愁訴的各種臓

膜性腰殿部痛，頸肩腕症候群などとの頻度が高く，器症状があり，神経症状には頭痛・頭重感，四肢その他に甲状腺疾患などがある。逆に，既存の膠の感覚障害，手指のふるえ，めまい，浮遊感など

原病・リウマチ性疾患の経過中に FM を併発するがあり，精神症状には睡眠障害（睡眠時無呼吸を頻度は，一次性 SS で約 1/3，SpA で 17.1%，SLE含む），抑うつ，認知症状，不安感，焦燥感，集4）

中力低下，意識障害などがある（表１）4）。痛み以

で 9.5%，RA は 12%，OA で 7% との報告がある 。

Ⅳ．病因，病態生理
FM の病因・病態については，これまで各種領外の症状は，いわゆる不定愁訴的なものが多い。

Ⅵ．検査異常域からの検討が行われてきたが，未だ不明である。

検査所見では，通常の一般的検査で明らかな異しかし，その病態として痛みの慢性化により，痛常を認めず，検査異常を認める場合は，FM の診

みの中枢性感作が成立していることから，FM は断そのものに再考が必要である。リウマトイド因中枢性感作症候群（central sensitivity syndrome：

子や抗核抗体は健常者と差はないが，一部の FM

3）CSS） として捉えられている。すなわち，痛みで抗電位依存性 K ＋チャネル複合体［voltage-gatedの上行性伝達系の過剰興奮と下行性疼痛抑制系のpotassium channel（VGKC）complex］抗体の存在

機能低下などの疼痛伝達経路の機能障害によって，が確認されるが，有痛性のミオパチーとの鑑別が疼痛過敏やアロディニア（異痛症）が発生するとの重要である 6）。二次性 FM では，基礎疾患による現代医学 69 巻 1 号

46

令和 4 年 6 月（2022）

表１ 線維筋痛症の臨床徴候
１．主要症状• 全身の慢性疼痛と解剖学的に明確な部位の圧痛• びまん性のこわばり
２．随伴症状• 身体症状：微熱，疲労感・倦怠感 *，手指のこわばり，手指の腫脹 **，関節痛，レイノー現象，盗汗，過敏性腸症候群，動悸，乾燥症状 *，呼吸苦，嚥下障害，間質性膀胱炎，生理不順月経困難症，体重の変動，寒暖不耐症，顎関節症，低血圧，
各種アレルギー症状，僧帽弁逸脱症，恥骨部痛など• 神経症状：頭 痛・頭重感 *，四肢のしびれ，手指のふるえ，眩暈，耳鳴，難聴，羞明，視力障害，筋力低下，筋脱力感，
restless leg syndrome など• 精神症状：抑うつ症状 *，不安感 *，焦燥感，睡眠障害（不眠，過眠），集中力低下，注力低下，健忘，記銘力障害，起床時の不快感など* 欧米症例に比して本邦例で出現頻度が高い。
** 欧米症例に比して本邦例で出現頻度が低い。

（文献６より引用）

表２ 米国リウマチ学会（ACR）の線維筋痛症分類基準
１．
「広範囲の疼痛」の既往がある。
定義：疼痛は以下のすべてが存在するときに「広範囲の疼痛」とされる。身体左側の疼痛，身体右側の疼痛，腰から上の疼痛，腰から下の疼痛，さらに体幹中心部（頸椎，前胸部，胸椎，腰椎のいずれかの痛み）が存在する。
２．手指による触診で 18 カ所の圧痛点部の 11 カ所に圧痛を認める。
定義：約 4Kg の強さの手指による触診で，図１に示した合計 18 カ所の圧痛点のうち 11 カ所以上に疼痛を訴える。
判定：上記の２項目を認める場合に線維筋痛症と診断
（分類）
される。
「広範囲の疼痛」
は少なくとも３カ月以上持続する必要がある。
（文献２より引用）

検査異常所見がみられるのは当然である。最近，した検討でもその有用性が検証されている 6）。一

痛みのバイオマーカー（臨床生理検査）として，方，診断基準として 2010 年に ACR から診断予

痛みの off-set 現象が FM 診断に有用であること

備基準が提案された（図１）9）。2010 年基準で重要が 示 唆 さ れ て い る 7）。 さ ら に，FM の 一 部（約なことは，FM に特徴的な疼痛以外の随伴徴候を40%）に，皮膚生検（punch biopsy）
で表皮の神経線

積極的に取り入れ，プライマリケア医をも対象と

維（Aδ，c 神経線維）の密度の低下が確認されてして作成された。さらに，米国疼痛学会（American

いるが，small fiber neuropathy との異同が問題

Pain Society：APS）が関連学会や FDA と共同で，8）であり，FM と異なった疾患の可能性がある 。

Ⅶ．診

FM 診断基準（2019）
を提案した 10）。これら基準のうち ACR1990，2010 年基準は日本人での有用性

断は検証されているが，APS 基準は不明である。
2）

FM の分類基準（表２） として ACR（1990）が本邦では FM の馴染みがないことから，FM の一般的であり，広範囲の慢性（3 カ月以上）
疼痛に最終診断がなされるまでに FM 以外の多彩な疑加えて，解剖学的に定義された身体の部位 18 カ

い病名や臨床診断がなされ（表３）6），一部の症例所のうち 11 カ所以上に圧痛点を確認することかでは FM 以外の病名で実際に治療が行われ，効らなる。この基準は簡便であるが，感度（88.4%），果がみられず紹介されることがしばしばある。

特異度（81.1%）とも優れており，日本人を対象に

特集：痛み47

WPI：19か所
過去1週間の
疼痛範囲数
顎

右

左

肩

右

左

上腕

右

左

前腕

右

左

胸部
腹部
大腿

右

左

下腿

右

左

背部

上

下

臀部

右

左

問題なし

軽
度

中等度

重度

疲労感

0

1

2

3

起床時不快感0123

認知症状（思考・記銘力障害）

0

1

2

3

合計：

頸部

WPI
合計：

SS 症候

点

点

SS一般的な身体症候

0：なし

1：少数

2：中等度

3：多数

筋肉痛

過敏性
腸症候群

疲労感・
疲れ

思考・
記憶障害

筋力低下

頭 痛

腹痛
腹部痙攣

しびれ・
刺痛

めまい

睡眠障害

うつ症状

便秘

神経痛

胸 痛

視力障害

発熱
じん麻疹

上部腹痛

嘔気

以下の3項目を満たすものを線維筋痛症と診断する

下 痢

ドライ
マウス

かゆみ

喘 鳴

レイノー
現象

WPI ７以上＋SS ５以上 またはWPI ３〜６＋SS ９以上

耳鳴り

嘔 吐

胸やけ

口腔内
潰瘍

味覚障害

痙 攣

ドライアイ

息切れ

食欲低下

発 疹

光線過敏

難 聴

あざが
出来やす
い

抜け毛

頻 尿

排尿痛

膀胱痙攣

少なくとも３カ月症候が続く

他の疼痛を示す疾患ではない

合計： 症候点 ＋ 身体症候点＝点＊本邦では身体症候：1：少数（1〜5）、2：中等度（6〜20）、3：多数（21〜41）とする

図１ 線維筋痛症の診断予備基準（米国リウマチ学会 2010）（文献９より引用）

表３ 線維筋痛症診断までの臨床診断，疑診名（厚生労働省研究班 2004）
リウマチ性疾患
76.4%
関節リウマチ
41.0%
シェーグレン症候群
14.6
多発性筋炎
12.9
膠原病
10.7
全身性エリテマトーデス 4.5
変形性関節症
3.4
リウマチ性多発筋痛症
2.8
線維筋痛症
2.8
その他
7.3
診断不明
15.9
異常なし
5.6

慢性疼痛性疾患
頸椎症
頸肩腕症候群
腰痛症
その他
精神疾患
うつ病
自律神経失調症
神経症
心身症
神経疾患

15.0%

15.9

3.9

25.7%
20.0
11.4
42.9
40.5
18.9
13.5
13.5

（N=233）（文献４より引用）

現代医学 69 巻 1 号

48

Ⅷ．治

令和 4 年 6 月（2022）

い 有 酸 素 運 動 療 法， 認 知 行 動 療 法（cognitive療

behavioral therapy：CBT）
は日本人を対象とした

FM は原因不明のため特異的治療法はないが，エビデンスがない。鍼灸治療，温熱療法（特にこれまで数多くの薬物療法，非薬物療法が試みら

WAON 療法）や全身麻酔下の電気けいれん療法

れてきた。治療原則は不必要な治療をできるだけ（electroconvulsive therapy：ECT），経頭蓋時期排除し，患者・家族に FM を認識・受容し，睡眠刺激療法（transcranial magnetic stimulation：の調整，適正な有酸素運動を行い，支援すること

TMS），瞑想など様々の統合医療が報告されていである。薬物療法は抗うつ薬，抗けいれん薬（抗る 6）が，いずれもエビデンスレベルが低く，推奨

てんかん薬），弱麻薬性鎮痛薬が主体であり，非は弱いか推奨なしである。しかし，集学的治療はステロイド抗炎症薬，グルココルチコイドは一般

薬物療法より改善が確認されていることから，弱に無効である。その他に生薬，漢方製剤を含む実く推奨されている。

に様々な薬物療法，ならびに鍼灸療法などを含めた統合医療が行われてきた。本邦の公的保険では，
プレガバリン，抗うつ薬（デュロキセチン，アミⅨ．臨床経過，予後FM は，基本的に生命予後に全く問題はないが，トリプチリン），非麻薬性鎮痛薬であるトラマドー

根治療法はない。長期に経過し，日常生活動作

ル，トラマドール + アセトアミノフェン配合剤（activities of daily living：ADL），QOL の低下がなどが線維筋痛症・慢性疼痛に保険適用である。

著しいことより，機能的予後が問題となる。特に本邦でも「線維筋痛症診療ガイドライン 2017

痛みの破局的思考に陥った症例は重症例で治療困

6）改 定 第 4 版」 ，
「慢 性 疼 痛 診 療 ガ イ ド ラ イ ン」
11）

難例であり，その結果，FM 患者の自殺率は経過（2021） がエビデンスレベルと推奨度を明確にとともに高くなることが知られており，自殺回避

して刊行されている。これら診療ガイドラインではケアにあたって重要目標である。一方，若年性は，第一選択はプレガバリン（漸増法で 300 ～（小児例）は比較的経過良好で大部分は 1～2 年以450mg/ 日），デュロキセチン（漸増法で 60mg/ 日）

内に回復するとされている 3）。

である。実臨床では，その他にプレガバリン以外のガバペンチノイド（gabapentinoid）であるガバ

おわりにペンチン，ガバペンチンエナカビル，さらに最近

FM は日常的疾患でありながら，本邦で適正なのミロガバリンなどは現時点では保険適用がなく，医療提供が行われているとは言い難い状況にある。

推奨されない。抗うつ薬は海外ではアミトリプチ

FM は医療経済的，社会資本的に持続可能な社会

リン，ミルナシプランなども使用されることが多（SDGs）を目指すために，重要な医療対策が必要

いが，その他の抗うつ薬を含め本邦では推奨度はな疾患である。この解説がプラマリケアレベルで低く，保険適用もない。さらに，一定の条件下で本邦の FM 医療が適正に行われるきっかけとな

は弱オピオイド（非麻薬性オピオイド）
鎮痛薬を使ることを願いたい。

用されることがあり，トラマドール単独よりアセ
トアミノフェンと併用されることがあるが，推奨度は低く，基本的には控えるとされる。
その他の薬剤として，本邦では各種生薬・漢方製剤，ワクシニアウィルス接種家兎炎症皮膚抽出物（ノイロトロピン®），トリガー治療，ブロック治療などが使用されるがエビデンスレベルは低く，推奨なしか一部が弱い推奨程度である。
非薬物療法に関しては，海外でエビデンスの高利益相反
筆者は，ファイザー株式会社，日本臓器製薬株式会社，において利益相反を有している。

特集：痛み文

献1）松本美富士：線維筋痛症．日内会誌 2005；94：21542160.
2）Wolfe F, et al：The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia.
Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis
Rheum 1990；33：160-172.
3）McBeth J：Fibromyalgia and central pain syndromes.
ed by Wallace DJ, et al. Lippincott W&W, Philadelphia.
2005.
4）松本美富士：線維筋痛症：病因・病態の進歩と治療の現状．臨床リウマチ 2015；25：239-252.
5）Nakatomi I, et al：Neuroinflammation in patients withchronic fatigue syndrome/ myalgic encephalomyelitis：
An ¹¹C-（R）-PK11195 PET Study. J Nucl Med 2014；
55：945-950.
6）日本線維筋痛症学会・日本医療研究開発機構研究班
編：線維筋痛症診療ガイドライン 2017．日本医事新49

報社，東京．2017.
7）Oudejans LC, et al：The influence of off-set analgesia
on the onset and offset of pain in patients withfibromyalgia. Pain 2015；156：2521-2527.
8）de Tommaso M, et al：The puzzle of fibromyalgia
between central sensitization syndrome and small fiber
neuropathy：a narrative review on neurophysiologicaland morphological evidence. Neurol Sci 2022；43：
1667-1684.
9）Wolfe F, et al：The American College of Rheumatology
preliminary diagnostic criteria for fibromyalgia andmeasurement of symptom severity. Arthritis Care Res
2010；62：600-610.
10）Arnold LM, et al：AAPT Diagnostic Criteria for
Fibromyalgia. J Pain 2019；20：611-628.
11）慢性疼痛診療ガイドライン作成ワーキンググループ：
慢性疼痛診療ガイドライン（2021）．真興交易 株式会社 医書出版部，東京．2021.

臨床トピックス：新時代を迎えた乳癌術前薬物療法

51

臨床トピックス

新時代を迎えた乳癌術前薬物療法
増 田 慎 三*

内容紹介
乳癌は女性がんの中で罹患率は第１位であるが，手術，放射線治療の局所療法に加え，バイオロジー

とも周術期に化学療法を基盤とした治療を必須とする場合には，術前薬物療法として，全身治療を手術よりも先行することが必須であり，乳癌初期
治療は新たな時代を迎えた。

に応じた薬物療法を最適化することで，５年生存

はじめに率は優に 90％を超え，治療成績の向上が得られてきた。さらなる個別化，治療強度を上げること

乳癌は，女性が罹患する癌の中では約 21% をで 100% の根治を目指すと同時に，一方で，毒性占め，最も多く，近年増加傾向にある。国立がん軽減の視点から不要な治療を省略する工夫も大事

研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」

である。

や日本乳癌学会 NCD（National Clinical Database）

この escalation と de-escalation が現在の乳癌研

登 録 情 報 に よ る と， 年 間 10 万 人 弱 の 新 規 発

究の key word であるが，前者の工夫として，術症を認める。40 ～60 歳代の壮年期，また AYA

前薬物療法による治療反応性に応じた治療戦略の（Adolescent and Young Adult：思春期・若年成人）開発を目的とした臨床試験が行われてきた。術前世代の発症も多い年齢分布が特徴であるが，一方，薬物療法後の手術標本で，浸潤癌遺残を認める

5 年生存率は 90% を超え，過去 15 年間に約 7 ポ

non-pCR 例では，浸潤癌消失を得た pCR 例に比べ，イントの改善が見られる。その背景には，マンモ

再発リスクが高く予後不良である。術後標準治療

グラフィ検診や自己検診啓発による早期発見の効に新規の薬剤を追加するアイデアで，HER2 陰性果もあるが，乳癌のバイオロジーの理解と全身治

乳癌ではカペシタビン，HER2 陽性乳癌ではトラ療である薬物療法の進歩が大きいと考えられる。

スツズマブエムタンシン（T-DM1）の予後改善効

手術や放射線治療で，局所のコントロールを果が証明されている。

図ることはもちろん重要であるが，浸潤癌の場合，かつては，手術と周術期化学療法の順序は生存比較的早期の段階から全身転移を生じやすい，い

予後には影響しないことから深く議論はされな

わゆる全身病の性格を有し 1），エストロゲンレセ

かった。
しかし，
このようにresidual disease-guided

プターとプロゲステロンレセプター発現状況，つapproach による個別化治療が注目され，少なくまりホルモン感受性と HER2 発現の有無によるバイオロジーに応じた薬物療法の適応が重要と
なる
（図 1）
。

Key words
乳癌，術前薬物療法，個別化治療，residual disease-guided
approach＊

Norikazu Masuda：名古屋大学大学院医学系研究科
病態外科学講座乳腺・内分泌外科学

図１に示す乳癌診断から，初期治療，follow-upと長く続く患者との付き合いの中で，本稿では周術期薬物療法として，術前薬物療法の意義について，これまでの研究成果と最新知見を紹介する。

現代医学 69 巻 1 号

52

令和 4 年 6 月（2022）

Estrogen receptor (ER) /Progesterone receptor
(PgR)

全身
肺・肝臓・骨＋薬物療法

乳房とリンパ節ホルモン治療

手 術

化学療法

放射線治療

分子標的治療

自
覚
症
状

乳
が
ん
検
診

精
密
検
査

術
前
薬
物
療
法

手
術

放
射
線
治
療

初期治療

薬
物
療
法

＋

−
HER2陽性

Her2
−

経
過
観
察
10年以上

ホルモン
陽性

トリプル
ネガティブ

再
発
・
転
移
再発治療

図１ 乳癌の分類：非浸潤癌と浸潤癌 , バイオロジー, 乳癌診療の流れ
乳癌は原則乳管内に存在する非浸潤癌の状態であれば，全身転移の可能性はほぼゼロであるが，浸潤癌に進展すると比較的全身転移をきたしやすい全身病の性格を有する。女性ホルモン受容体（ER/PgR）と HER2 の発現状況により，バイオロジーが分類され，それぞれに最適な全身療法が適応される。乳癌診療の流れを示す。

で病理学的完全奏効（pathological complete

Ⅰ．術前薬物療法の導入

response：pCR）
が得られた場合，予後良好である。

従来は，局所進行乳癌（cT3-4，N2 など）に対し，根治切除を確実に目指す down staging 目的で行

一方，浸潤癌遺残を認める non-pCR 群では，術後の再発リスクが高いことも示された 4）。

われてきた術前化学療法であるが（T：原発腫術後再発抑制という周術期薬物療法の本来の目瘍 の 大 き さ，N： 所 属 リ ン パ 節 転 移）
， ま ず，

的を鑑みると，術後化学療法で推奨されるレジメ

NSABP-B18，B27 試験から，術後化学療法と同ンと同じものを術前化学療法に使用するのが原則

2）等の生存率が得られることが示された 。2000である。周術期化学療法として，CMF（シクロホ

年前後から，手術不能乳癌だけではなく，術後スファミド＋メトトレキサート＋フルオロウラシに化学療法が必須と考えられる進行度（T2 以上，ル）
療法からアントラサイクリン系，そしてアンもしくは N1 以上）の場合には術前化学療法の適トラサイクリン系とタキサン系抗がん剤の逐次療応が広まってきた。術前化学療法と術後化学療法（A-T 療法）と開発が進められたが，EBCTCG法を比較したランダム化比較試験のメタアナリ

メタアナリシスから，２系統を用いる A-T 療法

シスが EBCTCG（Early Breast Cancer Trialistsが標準とされる 5）。

Collaborative Group）から報告され，乳房温存率の向上の意義が示された 3）。同様に，腋窩リンパ節転移が消失すれば，腋窩郭清術の軽減により，Ⅱ．日本における術前薬物療法の進歩
JBCRG（Japan Breast Cancer Research Group）

術後上肢浮腫などの後遺障害を避け得ることもでは，海外標準治療である A-T 療法の導入と術術前治療の意義と期待される。

前薬物療法概念の浸透を目指し，2001 年から，また，NSABP-B-18，B-27 試験など術前化学療

JBCRG - 01（術前 FEC100－ドセタキセル 75 療法

法の予後解析から，原発巣および腋窩リンパ節の計 8 サイクル）の前向き臨床研究を実施した（図

臨床トピックス：新時代を迎えた乳癌術前薬物療法

Down Staging

T≧2cm orN+
症例にも拡大局所進行癌→手術可能に
手術縮小（乳房温存・腋窩郭清省略）

53

JBCRG-01

Anthracycline系

Docetaxel
75mg/m2

JBCRG-02

Anthracycline系

Docetaxel
100mg/m2

JBCRG-03

Docetaxel
75mg/m2

Anthracycline系

QpCR (pCR+grade2b)

DFS ER(+)HER2(−)
Probability

1.0

70
60
50
40

0.8
0.6
0.4
0.2
0.0

QpCR
Non-QpCR

Log-rank p =0.022

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0

Days

30
20
HR(+)

0
HER2(−) HER2(+)

HR / HER2発現状況により化学療法反応性が異なる

1.0
Probability

HR(−)

10

ER(+)HER2(−)

1.0
0.8

0.6

0.6

0.2
0.0

Log-rank p =0.028
0 500 10001500 2000 2500 3000 3500

Days

Log-rank p =0.003
0 500 10001500 2000 2500 3000 3500

Days

0.8
0.4

ER(+)HER2(−)

0.4
0.2
0.0

ER(+)HER2(−)

Log-rank p =0.11
0 500 10001500 2000 2500 3000 3500

Days

浸潤癌遺残は予後不良因子

図２ JBCRG による術前化学療法の黎明期
局所進行乳癌の down staging を目的とした術前化学療法は，2cm 以上もしくは腋窩リンパ節転移を有する手術可能乳癌にも適応拡大され，そのレジメンは 2 つの key drug であるアントラサイクリン系とタキサン系の逐次療法を基本とする。バイオロジーにより，化学療法反応性が異なること，浸潤癌遺残は予後不良因子であることが確認された。

２）。従来の局所進行乳癌に対する術前治療では同等であること，また５年長期予後も同等である

なく，根治切除可能な早期がん，T ≧ 2cm もしことから，アントラサイクリン系省略の可能性を

くは N+ にも対象を拡大することで，ホルモン感示した 7）。アントラサイクリン系は，頻度は少な

受性や HER2 発現により個々の患者の薬剤感受

いものの長期晩期毒性として心不全のリスクを有性が異なることを把握，また同時に，pCR の指し，可能な限り避けたい薬剤である。

6）

標が術後予後予測に役立つことを確認した 。図HER2 陽性乳癌には，わが国では 2008 年に周２ に 示 す QpCR（quasi-pCR）の 指 標 は JBCRG

術期療法としてトラスツズマブが承認され，そのオリジナルであるが，浸潤癌完全消失に加え，高治療成績は大きく改善した。タキサン系抗がん剤

度な変化を伴うわずかな癌巣の散在性遺残と抗 HER2 療法（トラスツズマブ，ペルツズマブ）（Grade2b の治療効果：乳癌取り扱い規約 18 版）の同時併用とそれに続く抗 HER2 療法の１年間を含めたものである。

投与が標準である。本稿では詳細は省略するが，ホルモン感受性や HER2 発現により薬剤感受抗 HER2 療法の導入により，高確率で pCR が得性が異なることから，そのサブタイプ別に術前治ら れ る こ と， 良 好 な 予 後 が 得 ら れ る こ と は，療レジメンの開発が必然と考えられた。エストロ

JBCRG でも 10，16，20 試験を通してエビデンス

ゲン受容体（ER）陽性 HER2 陰性乳癌を対象としを発信している。

た JBCRG-09 試験では，タキサン系治療を TC 療法
（ドセタキセル＋シクロホスファミド）に置き換えることにより，アントラサイクリン系―TC 療法と同じ６サイクルの TC 療法とでは pCR 率がⅢ．浸潤癌遺残を認める non-pCR に対する工夫
術前薬物療法を施行しても，浸潤癌遺残（non-（閉経前）
Tamoxifen±LH-RHanalog（閉経後）
Aromataze阻害剤or Tamoxifen

根治手術

浸潤癌遺残（non-pCR）
割付調整因子
年齢, ER, 腋窩リンパ節転移,
化学療法の種類, 5FU有無,
施設

R

1.0
0.8
0.6

Capecitabine
Control

0.4 Hazard ratio for recurrence,
0.2 second cancer, or deate, 0.70
95％ Cl, 0.53-0.92
0.0
0
1
2
3
4
5
Years since Randomization

C Disease-free Survival among Patientswith Triple-Negative Disease

標準治療＋
Capecitabine
6〜8サイクル
2,500mg/m /day,
Day1〜14, q3w
2

Probability of Disease-free Survival

乳癌標準化学療法（A/T）

Probability of Disease-free Survival

A Disease-free Survival in Full Analysis Set

標準治療
ER（−）：無治療
ER（＋）：内分泌療法5年

1.0
0.8
0.6

Capecitabine

Control
0.4 Hazard ratio for recurrence,
0.2 second cancer, or deate, 0.58
95％ Cl, 0.39-0.87
0.0
0
1
2
3
4
5
Years since Randomization

B Overall Survival in Analysis Set
Probability of Overall Survival

HER2陰性令和 4 年 6 月（2022）

1.0
0.8
0.6

Capecitabine
Control

0.4

0.2 Hazard ratio for deate, 0.59
95％ Cl, 0.39-0.90
0.0
0
1
2
3
4
5
Years since Randomization

D Overall Survival among Patients with
Triple-Negative Disease
Probability of Overall Survival

現代医学 69 巻 1 号

54

1.0

Capecitabine

0.8
0.6

Control

0.4

0.2 Hazard ratio for deate, 0.52
95％ Cl, 0.30-0.90
0.0
0
1
2
3
4
5
Years since Randomization

図３ 術前化学療法で浸潤癌遺残（non-pCR）
例に対するカペシタビン追加効果を検証した
JBCRG-04（CREATE-X）試験。試験デザインと DFS/OS を示す。特にトリプルネガティブ乳癌（C，D）
において，カペシタビンの追加により再発抑制と全生存率の改善が得られた。

pCR）を認めた場合，高い再発リスクを有するため，（CREATE-X）
試験が遂行された（図３）。HER2 陰それを軽減し，より根治を目指す工夫として２つ性乳癌を対象とし，術前にすでにアントラサイクのアプローチが考慮される。一つは，術前治療にリン系とタキサン系抗がん剤を使用済であるので，新規薬剤を追加併用して，より高い pCR を求め術後標準治療は，HR（ホルモン受容体）
陽性の場

る方法であり，もう一つは，術後に標準治療に加合は内分泌療法５年間，HR 陰性の場合は無治療

え，新規の薬剤を追加する方法である。乳癌では，で経過観察であるが，試験治療として，その標準

アントラサイクリン系とタキサン系抗がん剤が治療にカペシタビンを６カ月間追加する効果を検

key drug であるが，それらと作用機序の異なる証した 9）。図３に示すように，カペシタビン追加

薬剤として，経口 FU 系抗がん剤であるカペシタ

群で無病生存率（DFS）を有意に改善すること，５®

が着目された。進行再発乳癌治
ビン（ゼロータ ）

年 DFS では，ハザード 0.70 で 6.5% の改善，また，療で，タキサン系抗がん剤であるドセタキセルに生存期間も有意に延長することが証明された。特カペシタビンを併用することで奏効率や病状安定に殺細胞性抗がん剤のみに治療法が限定されるト

期間が延長したことから，前者の検証試験として，

リプルネガティブ乳癌でカペシタビンの追加効果

アントラサイクリン系で術前治療４サイクル後，は顕著であった。この成果は，NCCN ガイドラ

ドセタキセル単独群とドセタキセル＋カペシタビ

インに標準治療として速やかに掲載され，その後ン併用群を比較するランダム化試験（OOTR-N003の Global 臨床研究の試験デザインでも標準アー試験）が実施された。しかし，術前治療のセッティ

ムにカペシタビンが採択されるインパクトを与えングでは，pCR 率および予後の有意な改善は得た。

8）られなかった 。術前治療において pCR を得るには早期レスポンスが重要との経験と報告から，治療レジメの順序が逆（評価したいレジメンを先行）であれば，また違った結果が得られた可能性もあろう。

Ⅳ．術前薬物療法の遺残癌細胞の有無に応じた治療戦略
上述の CREATE-X 試験は，術前治療の薬剤反応性をベースとして，その後の治療を個別化する

一方，術後に，non-pCR の患者に限定して，カ

工夫の第 1 報としても注目された。治療の強度をペシタビンを追加する工夫として，JBCRG-04

上げる必要のある患者群を，“術前薬物療法”
を用臨床トピックス：新時代を迎えた乳癌術前薬物療法

55

Down Staging
乳房温存（整容性）
腋窩郭清省略

治療反応性に応じた
個別化治療
Escalation vs De-escalation

OS
術前化学療法＝手術先行
NSABP B-18 & B-27

OS
術前化学療法>手術先行（OS：生存期間）

図４ 術前薬物療法のパラダイムシフト
NSABP-B18 試験や B27 試験では，術前化学療法と，手術先行で術後化学療法を施行する
場合とで生存予後に影響しないことから，Down staging を主目的として術前化学療法が適応されてきた。その治療反応性に応じた個別化治療を適応する工夫により，予後改善が証明されたことから，術前化学療法の意義が高まり，乳癌診療に大きなパラダイムシフトが生じ
ている。

いて抽出
（enrich）
すること，従来の down stagingという目的に加えて，新たな臨床的意義が見出さ
れた。

おわりに
長年，術前薬物療法により予後は変わらず，乳HER2 陽性乳癌では，標準的な周術期治療は，房温存手術など局所療法の軽減による QOL 改善

タキサン系抗がん剤＋トラスツズマブ＋ペルツが主目的とされてきた。しかし，術前薬物療法のズマブ，もしくはそれにアントラサイクリン系

治療反応性に応じた治療戦略の工夫，つまり，レジメンを逐次追加する方法であり，約半数のResidual disease-guided approach の 適 応 に よ り，

症例で pCR を得ることができる。HER2 陽性乳

予後不良群の改善が得られることから，周術期薬癌で non-pCR の症例には，トラスツズマブの代物療法は，”術後から術前”への大きなパラダイムⓇ

わりに「T-DM1（カドサイラ ）」を 14 回（約１年）

シフトが生じた（図４）。つまり，術前薬物療法が適 用 す る こ と で， 再 発 リ ス ク を 半 減 で き

乳癌個別化治療の実践の礎として標準化されたと（HR=0.50），2020 年にわが国でも保険適用になっ言える。術前薬物療法を適切に適応するためには，

10）

た（KATHERINE 試験） 。BRCA 陽性乳癌にお最初の病理診断や画像診断によるバイオロジー評

いても，アントラサイクリン系およびタキサン系

価，進行度や癌巣の広がり評価など多角面の協働抗がん剤で術前治療を施行し，non-pCR 患者にも必須であり，その精度管理も高いレベルで求め®

PARP 阻害剤であるオラパリブ（リムパーザ ）の追加効果が証明され11），2022 年中にはわが国でも保険適用拡大される見込みである。
予後不良群には，上述のようにカペシタビン，られていることは言うまでもない。

利益相反
筆者は中外製薬，アストラゼネカ，ファイザー，イー

T-DM1（カドサイラⓇ），オラパリブなどの新規薬

ライリリーから講演料などの謝金を受領している。また，剤を追加する工夫が成功したが，一方，術前治療

中外製薬，アストラゼネカ，ファイザー製薬，イーライ

で pCR が得られた場合には，再発リスクが非常

リリー，第一三共，MSD，サノフィ，エーザイ，協和キに少なく予後良好であることから，術後治療を軽リン，ノバルティスから研究費（施設）を得ている。

減する de-escalation の工夫も考案される。究極のde-escalation として，HER2 陽性乳癌で薬物療法抗感受性例には，手術を回避するアイデアも前向き試験（JCOG1806）
で臨床研究が進行中である。

文

献1）Fisher B, et al： Ten-year results of a randomized
clinical trial comparing radical mastectomy and total

56

現代医学 69 巻 1 号

mastectomy with or without radiation. N Engl J Med
1985；312：674-681.
2）Wolmark N, et al： Preoperative chemotherapy inpatients with operable breast cancer：nine-year resultsfrom National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001；30：96102.
3）Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group（EBCTCG）：Long-term outcomes for neoadjuvant
versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer：
meta-analysis of individual patient data from ten
randomised trials. Lancet Oncol 2018；19：27-39.
4）Rastogi P, et al： Preoperative chemotherapy：updatesof National Surgical Adjuvant Breast and Bowel ProjectProtocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008；26：778785.
5）Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group（EBCTCG）：Comparisons between different
polychemotherapy regimens for early breast cancer：
meta-analyses of long-term outcome among 100,000
women in 123 randomised trials. Lancet 2012；379：
432-444.
6）Kuroi K, et al： Comparison of different definitions ofpathologic complete response in operable breast
cancer： a pooled analysis of three prospective

令和 4 年 6 月（2022）

neoadjuvant studies of JBCRG. Breast Cancer 2015；
22：586-595.
7）Ishiguro H, et al： A randomized study comparing
docetaxel/cyclophosphamide（TC）, 5-fluorouracil/
epirubicin/cyclophosphamide（FEC）followed by TC,
and TC followed by FEC for patients with hormone
receptor-positive HER2-negative primary breast cancer.
Breast Cancer Res Treat 2020；180：715-724.
8）Ohno S, et al： Randomized trial of preoperative
docetaxel with or without capecitabine after 4 cycles of
5-fluorouracil– epirubicin–cyclophosphamide（FEC）in
early-stage breast cancer：exploratory analyses identify
Ki67 as a predictive biomarker for response toneoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer Res Treat
2013；142：69-80.
9）Masuda N, et al： Adjuvant capecitabine for breast
cancer after preoperative chemotherapy. N Engl J Med
2017；376：2147-2159.
10）von Minckwitz G, et al： Trastuzumab emtansine forresidual invasive HER2-positive breast cancer. N Engl J
Med 2019；380：617-628.
11）Tutt ANJ, et al；Adjuvant olaparib for patients with
BRCA1- or BRCA2-mutated breast cancer. N Engl J
Med 2021；384：2394-2405.

臨床トピックス：最先端の分子病理解析法を日常病理診断へ導入

57

臨床トピックス最先端の分子病理解析法を日常病理診断へ導入
加留部 謙之輔*

内容紹介
悪性リンパ腫はリンパ球由来の腫瘍で，かつて（FISH）
法，一塩基置換を検出できるサンガーシー
クエンス法などの分子病理的解析法も診断に導入されつつある。

はやや稀な腫瘍であったが，一貫して増加傾向に

近年では，保険診療として多数の遺伝子を網羅あり，報告によってはここ 30 年で罹患率が２倍的に解析できるがんゲノム検査が導入され，名古1）近くに増えている 。他の腫瘍と同じく，リンパ屋大学医学部附属病院もがんゲノム医療中核拠点腫もその分類がますます複雑になってきているが，病院として多くの症例の解析に関与している。以それだけ病態メカニズムが明らかになってきたと上のように，現在の病理診断は HE 染色から始まも言える。

り，タンパク発現パターン，遺伝子異常パターン

本稿では，これまで筆者が関わってきた研究を振り返りながら，これからの人体病理学研究の方向性について考えていきたい。

Ⅰ．形態診断から遺伝子を組み込んだ
複合診断へを組み込んだ包括的なものになってきていると言える。

Ⅱ．最新の分子病理技術を日常診断に応用する―成人 T 細胞白血病 / リンパ腫
上述したように現代の病理診断は，病変を隅々悪性腫瘍の病理診断は，手術や生検で摘出されまで解析してから成されているように思える。した病変部検体の肉眼像および組織像を基本に成さかし，まだまだ病変組織において「目に見えない」

れている。また，40 年ほど前から病理学研究に所見というのは数多く存在する。これらを可視化導入されてきた免疫染色は，特定のタンパク質をすることは，現代の人体病理学，病理診断学の大標的とする抗体を用いて組織内（in situ ）におけるきなテーマとなっている。筆者がこれまで主に取発現局在を目で見ることができる画期的な技術でり組んだ疾患のひとつ，成人 T 細胞白血病 / リあり，現在では日常病理診断に完全に定着していンパ腫（adult T-cell leukemia/lymphoma：ATLL）る。さらに，遺伝子の染色体上での転座を狙い撃の研究を例に挙げて述べていきたい。

ちで同定できる fluorescent in situ hybridization

これはヒト T 細胞白血病ウイルス -I 型
（HTLV1）
によるウイルス関連腫瘍で，同ウイルスは世界的に見ても本邦に有意に高頻度に存在しており，

Key words
悪性リンパ腫，分子病理，診断病理，成人 T 細胞白血病 /リンパ腫＊Kennosuke Karube：名古屋大学大学院医学系研究科
臓器病態診断学 / 名古屋大学医学部附属病院病理部

それに伴い ATLL の発生頻度も本邦，特に南方の九州，沖縄地区で高くなっている。ATLL 以外のウイルス関連腫瘍といえば，Epstein-Barr ウイ
ルス（EBV）が関与するリンパ腫，胃がんおよび上現代医学 69 巻 1 号

58

令和 4 年 6 月（2022）

ATLL（n=62）

サザンブロット法

陽性

RNAscope

陰性
評価不能

qPCR

生検年代

2010〜2014年

2015〜2019年

図１ ATLL の診断における，サザンブロット法，HTLV-1-RNAscope，HTLV-1-qPCR を比較したもの
縦の列は各症例を示し，年代別に左から古い順に並んでいる。HTLV-1-RNAscope 法と HTLV-1-qPCR 法を組み合わせることでSBH 法をほぼ代替できることがわかる。古い年代の標本は RNAscope 法よりも qPCR 法の方が検出感度は高い。矢印の症例は SBH
法で陰性と判断されたが，RNAscope 法でウイルスが検出され，SBH 法における偽陰性が明らかになったものである。
（文献 6 より引用）

咽頭がん，ヒト乳頭腫ウイルス（human papilloma

そこで我々は，2010 年初頭に開発された超高virus：HPV）
が関与する子宮頸がんがよく知られ感度の RNA in situ hybridization 法（RNAscope®）ている。これらの病理診断においては，原因ウイを用いて，比較的少量でも HTLV-1 感染に特異

ルスを直接同定する方法が日常診断でも普及して的な mRNA を検出する試みを始めた 4）。HTLV-1

いる。

が感染細胞において発現を誘導する mRNA とし

EBV に関しては，感染細胞内にはウイルスがて 代 表 的 な も の に tax と HTLV-1 bZIP factor

産生する特殊な RNA（EBV-encoded small RNA：

（HBZ）がある。しかし，前者は ATLL の腫瘍細EBER）が 大 量 に 含 ま れ て お り， 通 常 の in situ胞において高率に DNA の欠損が認められるため，

2）

hybridization 法で容易に検出することができる 。

必ずしも発現していない一方，後者は腫瘍化してHPV に関しては，EBER のように大量に存在すも 100% 発現が保たれるとの報告があり 5），このる RNA はまだ確認されていないが，HPV が細胞知見に基づいて HBZ に対する検査系の確立を試周期に関与する Rb タンパクの働きを抑えるため，みた。この検出法がうまくいかなかった場合を見代償的にがん抑制遺伝子である p16 タンパクの発込 ん で，HTLV-1 の DNA を 直 接 検 出 す る PCR

現が上昇することを利用して，p16 の免疫染色が法（HTLV-1-qPCR 法）も同時に行い，両者の結果

3）

HPV 感染を示す指標として用いられている 。

をサザンブロット法と比較した。結果として，

一方，HTLV-1 に関しては，これまで診断に使

HBZ-RNAscope 法は感度約 70% であり，HTLV-

用できる存在量の多い RNA や，ウイルス感染細1-qPCR 法と組み合わせることでサザンブロット胞に特異的に発現するタンパクは同定されないま法を代替し得る検査系を確立することができたまであった。HTLV-1 の腫瘍細胞への感染を証明（図１）6）。HBZ-RNAscope 法は感度 70% であっするためには，サザンブロット法でウイルスたが，これは検体の古さによることが大きく，直DNA を同定することが gold standard であったが，近２年（2018〜2019 年）の生検標本ではほぼ 100%

複雑な手技のため通常の院内検査室で行うのは困検出可能であった。これは，通常生検直後に行わ難なことが多く，外注検査会社か大学の実験室にれる日常病理診断では十分使用可能な方法である

依頼することが必要であり，結果として検査結果と言える。

の取得には１カ月近くかかっていた。

臨床トピックス：最先端の分子病理解析法を日常病理診断へ導入

A

59

B

図２ ATLL-HH の組織像
A：大型で核小体明瞭な HRS 細胞が認識できる（HE 染色，× 400）
。B：HRS 細胞に HBZ の発現が確認できる（HBZ-RNAscope，
× 400）。
（筆者提供）

Ⅲ．HTLV-1 の「見える化」がもたらした新規病態の発見

RNAscope 法に関する論文発表も終え，技師の手技も安定してきた時期に遭遇した。69 歳，男性
でリンパ節腫大を主訴に生検，組織上は典型的な

上記の HBZ-RNAscope 法，HTLV-1-qPCR 法を

ホジキンリンパ腫であった。しかし，EBER-in

組み合わせることで，これまでサザンブロットの

situ hybridization は陰性で，B 細胞マーカーが陰結果が出るまで約１カ月かかっていた ATLL の性であるなど通常と異なる特徴を有していた。ま

診断が劇的
（数日）
に短縮された。さらに，顕微鏡

た，HTLV-1 キャリアであるとのことから，とりで直接ウイルスを「見る」
ことができ，病理診断に

あえずHBZ-RNAscope を行った。その結果，HRS

おけるストレスも大きく軽減した。日常診断にお細胞において HTLV-1 感染が世界で初めて証明

いても HTLV-1 キャリアの患者の場合は積極的された（図 2B）。この現象を初めて顕微鏡で見たに HBZ-RNAscope を行っていた。

時，すごく興奮したことを覚えている。

ここでようやく新規病態の発見の話に進むが，その後，HTLV-1 キャリアに発生したホジキン

その前にホジキンリンパ腫を紹介したい。これはリンパ腫を沖縄県内の病院で集積し，同様の病態

約 200 年近く前に同定された，人類で最も古くか（adult T-cell leukemia with HTLV-1 infected HRS-ら認識された悪性リンパ腫である。組織学的な特like cells：ATLL-HH）を８例同定することができ徴として，大型で明瞭な核小体を有する Hodgkin

た。これらの症例における HRS 細胞は第１例と& Reed-Sternberg（HRS）細胞の出現が挙げられ同様に B 細胞系マーカーが陰性で，CD4 などのる（図２A）。HRS 細胞の由来は長らく正体不明でT 細胞関連マーカーがしばしば陽性になること，あったが，技術の進歩により B 細胞由来である

EBV はまったく関与しないこと，予後が通常型

ことがわかり，また約 40% の症例では EBV の感

ホジキンリンパ腫よりも悪いことが判明した 8）。

染が確認される 7）。日常病理診断でしばしば遭遇

以上の所見をもって，ATLL-HH はホジキンリする疾患であり，稀なものではない。
現在でも覚えている第１例は，上述の HBZ-

ンパ腫に類似する新規疾患概念と考えられる。細胞の性質から，T 細胞系の HRS 細胞を伴う病態

現代医学 69 巻 1 号

60と思われる。これは HRS 細胞が B 細胞由来であるというこれまでの概念を覆すものだが，それだ
けに，シングルセル解析を含めた詳細な解析が必要であるとの指摘を受けており，今後の研究課題として取り組む予定である。

おわりに
以上，HBZ-RNAscope 法の開発と日常病理診断への導入により，これまでに認識されなかった病態の発見に至った一連の研究について述べた。
HBZ-RNAscope 法は新しい検査法だが，そのプ
ローブは市販のものを用いただけで，新技術を開発したのではない。ただ，リンパ腫の診断に応用しただけである。しかし，この方法を日常病理診断に導入したことは世界的にも先駆けたものであり，それにより新規病態を同定するに至った。
筆者は，基礎研究の成果を日常診断にいかに応用するかを常に考え，「使えそう」な技術を感度，
特異度を中心に多方面から確認し，病理診断検査
としての質を向上させることを主な目的として研究を行ってきた。名古屋大学には世界一流の基礎研究，研究技術が集積している。これらの技術を応用し，この地で次の時代の病理診断分野を開拓していきたいと考えている。

令和 4 年 6 月（2022）

利益相反
筆者は，中外製薬株式会社およびエーザイ株式会社より講演料を受けている。

文

献1）Ye X, et al：Long-term time trends in incidence,survival and mortality of lymphomas by subtype
among adults in Manitoba, Canada：a population-based
study using cancer registry data. BMJ Open 2017；7：
e015106.
2）Howe JG, et al：Localization of Epstein-Barr virusencoded small RNAs by in situ hybridization. Proc Natl
Acad Sci 1986；83：9006-9010.
3）Sano T, et al：Expression status of p16 protein is
associated with human papillomavirus oncogenic
potential in cervical and genital lesions. Am J Pathol
1998；153：1741-1748.
4）Wang F, et al：RNAscope: a novel in situ RNA analysis
platform for formalin-fixed, paraffin-embedded tissues. J
Mol Diagn 2012；14：22-29.
5）Satou Y, et al：HTLV-I basic leucine zipper factor genemRNA supports proliferation of adult T cell leukemia
cells. Proc Natl Acad Sci USA 2006；103：720-725.
6）Takatori M, et al：A new diagnostic algorithm using
biopsy specimens in adult T-cell leukemia/lymphoma:
combination of RNA in situ hybridization andquantitative PCR for HTLV-1. Mod Pathol 2021；34：
51-58.
7）Weniger MA, et al：Molecular biology of Hodgkin
lymphoma. Leukemia 2021；35：968-981.
8）Karube K, et al：Clinicopathological features of adult
T-cell leukemia/lymphoma with HTLV-1-infected
Hodgkin and Reed-Sternberg-like cells. Blood Adv
2021；5：198-206.

臨床トピックス：運動負荷心エコーによる労作時息切れの原因診断と治療戦略への活用

61

臨床トピックス

運動負荷心エコーによる労作時息切れの原因診断と治療戦略への活用
瀬 尾 由 広*内容紹介

含め様々な疾患によって生じるが，代表的な症状は労作に伴った息切れである。このような症状を循環器疾患は，労作時息切れの原因としての頻訴える症例は非常に多いものの，原因診断が困難度が高い。だが，主に労作時に症状を有する早期な症例をしばしば経験する。特に，循環器疾患での心不全や，労作時にのみ重症な所見を呈する弁は，労作時呼吸困難が狭心症と等価の症状である膜症では，安静時の検査を行っても労作時息切れ可能性があるため，マスター試験やトレッドミルの原因となる所見を認めないことが多い。このよ

試験などの運動負荷試験によって虚血性心疾患をうな症例に有用な検査法が，運動負荷心エコー検診断する試みが広く行われている。しかし，負荷査である。臥位エルゴメータやハンドグリップで時の心電図所見が虚血性変化を示さない偽陰性が負荷をかけながら，心エコーで血行動態の変化や少なくない。そこで，最近は冠動脈 CT 検査によ弁膜症重症度の変化を観察する検査法である。特る精査が普及してきている。冠動脈 CT 検査で冠に高齢者に多い左室駆出率が保持された心不全

動脈に有意な狭窄所見がなければ，冠攣縮性狭心（Heart Failure with preserved Ejection fraction：症を除いて，臨床的には息切れの原因となる虚血HFpEF）の早期診断，隠れた重症弁膜症の検出，性心疾患の存在は否定的である。しかし，労作時そして肺動脈性肺高血圧症の早期診断に有用であ

呼吸困難の原因として最も多い疾患は心不全である。本検査法での早期診断により適切な治療を早り，冠動脈 CT 検査により心不全の有無を評価で期に開始することで，健康寿命延伸への貢献が期きているわけではない。心不全の診断には心エ待できる。

コー検査が広く行われている。しかし，安静時にはじめに行う一般的な心エコーでは，軽症から中等症の弁膜症などを認める程度で，心不全の診断根拠とな

息切れ，すなわち呼吸困難は，慢性閉塞性肺疾る所見を検出できないことは珍しくない。また，患や肺炎などの呼吸器疾患，心不全や狭心症など

左室駆出率が正常であることから，心不全が否定の循環器疾患，貧血，神経疾患，さらには精神的されていることも多い。臨床で汎用されているストレスや過換気症候群などの精神神経系疾患をBNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）値の測定でも同様に限界がある。

Key words
心不全，HFpEF，心エコー，負荷試験＊Yoshihiro Seo：名古屋市立大学大学院医学研究科
循環器内科学

そこで今回，運動負荷心エコーについて紹介したい。これは負荷によって浮き彫りにされる病態を心エコーで捉えようとする検査方法である。本稿では，初期心不全や弁膜症に焦点を当て，運動現代医学 69 巻 1 号

62

令和 4 年 6 月（2022）

AB

図１ 負荷試験の実際
A：臥位エルゴメータ負荷試験の様子
心エコーの検者に加え，心電図やバイタルサインを確認する検者が必要である。
B：ハンドグリップ負荷試験
この被検者の最大握力は 20kg であり（左），負荷を 10kg に設定したグリップを 5 分間握り続ける（右）。

負荷心エコーによる労作時息切れの原因診断と，握力の半分程度の強度で５分間持続して握り続けそれを活用した治療戦略について概説する。

ることで，動的負荷を与えることなく血圧上昇な

Ⅰ．運動負荷心エコーの方法
実際に負荷をかけるには，専用の検査台を使用することが望ましい

1, 2）。図１A に示すように，

心エコー画像が綺麗に描出できるよう臥位で，やや左側臥位で行えるよう角度調整が可能である。

どの負荷を与えることができる
（図１B）
。本法は
ハンドグリップ負荷前，負荷中，そして負荷後での心エコー所見を比較し，異常を検出する。

Ⅱ．労作時の呼吸困難と心不全，特にHFpEF について

負荷はエルゴメータを使用し，軽い負荷から数分運動時にのみ息切れを訴える病態は，安静時ごとに負荷（ワット数）を大きくしていく方法が一でも肺水腫を認め，胸水が貯留しているような般的である。臥位で，固定式のエルゴメータを使進行した病態は少なく，むしろ早期の心不全や，用するため，下肢に整形疾患を有する症例での検そのハイリスク群といった症例が多く含まれる。

査も比較的可能である。

特に，左室駆出率が 50％以上に保持された心不全，

一方，専用の機器がない施設が多いのが現状ですなわち HFpEF，通称ヘフペフと呼ばれる心不あるが，ハンドグリップ負荷試験は簡便で使用し全の診断に有用である 3, 4）。先述したように左室やすい負荷試験である。心エコー検査中に，最大駆出率が保たれているので，しばしば安静時心エ臨床トピックス：運動負荷心エコーによる労作時息切れの原因診断と治療戦略への活用

63

図２ HFpEF で運動負荷により息切れを生じる病態について囲み部分は高血圧や糖尿病などによって生じる拡張機能障害の基本的な病態である。運動負荷心エコーでは，運動において惹起される左房圧の上昇や肺高血圧の出現をドプラ法によって捉えることができる。
CKD：慢性腎臓病

コー検査では心機能が正常と診断され，心不全の存在が見逃されている。HFpEF の特徴を挙げると，高齢者に多く，高血圧をベースとして，肥満や糖に伴って生じる肺高血圧の出現である。

Ⅲ．隠れた重症弁膜症を診断する

尿病などのメタボリック症候群を合併しているこ

労作時呼吸困難を訴えるも，安静時の心エコーとが多い。また，心房細動の合併も少なくない。

を行ってみると中等症程度の弁膜症と診断される

HFpEF には左室拡張障害と呼ばれる病態がベーことは少なくない。一方，運動負荷による血圧上スにあることが広く知られている。左室が硬く拡

昇や時間あたりに弁を通過する血流の増加などで，張し難いため，運動時の血圧上昇や心拍数の増加

弁の狭窄度や逆流量がダイナミックに変化するこ

時には，左房圧を上昇させないと左室が十分に拡とがある。図３に典型的な症例を示す。負荷前は張することができない状態となる
（図２）
。この左

中等度の僧帽弁逆流であるが，軽い負荷をかけた房圧の上昇は肺高血圧を惹起し，肺うっ血から呼だけで僧帽弁逆流が明らかに増悪し，推定される

吸困難を生じる一因となっている。運動時に生じ肺動脈圧の上昇を伴っている。最新の弁膜症のガる息切れを起こすその他の原因としては，心機能イドラインでは，このように労作時の症状と安静低下による心拍出量の低下である。そして末梢，時心エコー検査所見に乖離を認める場合，大動脈

特に骨格筋障害も原因となる。その中で，運動負弁逆流を除く弁膜症での運動負荷試験を推奨して

荷心エコーで捉えようとするのは運動時の左房圧いる 5）。

の上昇と，それによって引き起こされる肺うっ血

64

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

図３ 運動負荷により著明な僧帽弁逆流の増悪と肺高血圧を認めた一例
70 歳代，男性。労作時に非常に強い息切れを訴えていた。安静時には中等度の僧帽弁逆流を認めるのみであった。しかし，エルゴメータ負荷では 25 ワット（W）という軽い負荷で僧帽弁逆流が悪化し，肺高血圧を認めるようになった。さらに 50W では増悪し，普段感じる息切れが再現された。その後，
この症例では僧帽弁手術が行われ，労作時息切れが著明に改善された。

Ⅳ．運動負荷心エコーの所見を治療に活かす入れたこの考え方は，心不全の難治性を考慮し発症予防の重要性を強く示唆しており，HFpEF の治療戦略に合致する。すなわち，ステージ A ま

運動負荷心エコーによって，運動時に出現する

たはステージ B のリスクステージにいる症例が心不全や弁膜症重症化の側面を捉えたなら，この息切れを訴える場合，運動負荷心エコー検査によ

結果をどのように治療に活かしていくかが重要でり隠れた心不全または非常に心不全に近い病態をある。

診断し，顕性心不全になるリスク因子を積極的に治療することで，難治性の HFpEF の発症を回避

１．心不全

できると考えられる。すなわち，生活習慣の改善，

HFpEF では，一度心不全を発症した例に対し積極的な高血圧コントロール，そして高血圧，糖未だ確立された内服治療薬がないのが現状である。

尿病，慢性腎臓病において新たなエビデンスを有従って，難治性の HFpEF では，その発症の回避

す る SGLT2（sodium/glucose cotransporter 2）阻と進行の抑制こそが残された手段となる。近年，

害薬やアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻

心不全の臨床ステージは A～D に分類されてい害薬（ARNI）の使用などが推奨される。また，虚6）

る 。ステージ A とステージ B はリスクステー

血性心疾患の既往を有する症例では残存虚血の評ジである。ステージ A は高血圧や糖尿病など危価と治療介入が心不全発症予防に重要である。さ険因子をコントロールする段階，ステージ B はらに，近年増加している心房細動に対しては，カ

左室肥大や心筋梗塞患者を有する症例が心不全をテーテル治療による洞調律維持への介入も積極的発症するのを予防する段階である。そして，心不に行われる必要がある。一方，高齢者でフレイル

全を発症した段階がステージ C，末期心不全の状を有する症例に対しては，包括的な心臓リハビリ態がステージ D である。リスクステージを組みテーションの積極的な活用が望まれる。

臨床トピックス：運動負荷心エコーによる労作時息切れの原因診断と治療戦略への活用

２．弁膜症

65

する」
というのが古くからあるコンセプトである

症状があり，運動負荷により重症弁膜症であるが，運動負荷心エコー検査は被曝もなく造影剤もことが確認されれば，外科的介入を推奨する根拠不要で，簡便にくり返し検査ができる利点がある。

となる。また，外科治療が困難な高齢者などでは，

そして何よりも，運動により心臓で起きている変カテーテルによる弁膜症治療を検討する価値があ化を直に観察できるという点が最大の魅力である。

る。弁膜症の外科的介入は，ガイドラインが改訂

今後運動負荷心エコー検査が，原因判断に苦慮すされるたびに早期介入の重要性が強調されており，

る息切れ症例の診断に広く普及することを期待し弁膜症治療に運動負荷心エコー検査の重要性はたい。

益々大きくなると考えられる。
３．肺高血圧症

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

近年，肺動脈性肺高血圧症に対する治療薬は著しく進歩し，その予後も大きく改善されてきている。やはり，この疾患でも早期診断，早期治療介入が重要である。労作時息切れがあり，安静時心エコー検査で肺高血圧が疑われる症例では，運動負荷心エコーを行うことで早期の肺動脈性肺高血
圧症の診断につながることがある。また運動時に肺高血圧が疑われた境界症例では，慎重な経過観察を行う足掛かりとなる。

おわりに今回，運動負荷心エコー検査という，循環器検査法を紹介した。
「労作時の症状は労作時に診断

文

献1）日本心エコー図学会：負荷心エコー図検査実施のための手引き．2017. p.11-19.
2）日本循環器学会ほか：循環器超音波検査の適応と判読ガイドライン 2021 年改訂版．2021. p.20-26.
3）日本循環器学会ほか：急性・慢性心不全診療ガイドラ
イン 2017 年改訂版．2018. p.10-11.
4）Seo Y, et al：Clinical usefulness of the HFA-PEFF
diagnostic scoring system in identifying late elderly
heart failure with preserved ejection fraction patients.
Circ J 2021；85：604-611.
5）日本循環器学会ほか：弁膜症治療のガイドライン 2020
年改訂版．2020. p.16-17.
6）井澤英夫：変わる心不全の薬物治療．現代医学 2021；
68：70-74.

現代医学 69 巻 1 号

66

令和 4 年 6 月（2022）

臨床トピックス

ロボット手術の現状と将来展望－上部消化管外科医の立場から－
須 田 康 一*柴崎
中 内 雅 也††晋 **田中
宇 山 一 朗＃

毅†

内容紹介

はじめに

藤田医科大学では，2009 年より内視鏡手術支

本邦では，2018 年 4 月の診療報酬改定でロボッ

援ロボット「da Vinci® Surgical System」を導入し，

ト支援下胃切除，食道切除，直腸切除が保険収載

ロボット手術を中心とした低侵襲手術に積極的にされたのを契機に，消化器外科領域のロボット手取り組んできた。最近では，ロボットを使いこな

術実施件数が増している。一方，その臨床的有用

して悪性腫瘍手術のコンセプトを理想に近い形で性や腫瘍学的有効性については賛否両論あり，定体現し続けることで，手術の安全性のみならず長まった見解は得られていない 1）。

期予後までも改善できる可能性に肉薄している。

本稿では，消化器外科領域のロボット手術の過また，サージカルトレーニングセンターや共同研

去，現在，未来について，我々の経験や文献的考究講座の開設，運営等を通じて，「hinotori™ サー

察に基づき概説する。

ジカルロボットシステム」
を核とした遠隔手術プ
ラットフォームの開発を急ピッチで進めている。

Ⅰ．本邦におけるロボット手術の始まり

本稿では，上部消化管外科医の立場から，本邦ロボット手術は当初，戦場や無医村における遠におけるロボット手術に関する最新動向について

隔手術を目的として開発され，臨床応用が始まっ概説する。

たのは 1997 年 3 月と , その歴史は浅い 2）。本邦では，2000 年に慶應義塾大学と九州大学が da Vinci Ⓡ
Surgical System（DVSS）-Standard を導入し，同年，慶應義塾大学にてロボット支援胆嚢摘出術が実施

Key words
胃癌，食道癌，ロボット，合併症，遠隔手術＊Koichi Suda：藤田医科大学医学部総合消化器外科学講座/
藤田医科大学高度情報医療外科学共同研究講座＊＊ 
Susumu Shibasaki：藤田医科大学医学部総合消化器
外科学講座†Tsuyoshi Tanaka：藤田医科大学先端外科治療開発共同
研究講座
†† 
Masaya Nakauchi：藤田医科大学医学部先端ロボット・
内視鏡手術学講座＃
Ichiro Uyama：藤田医科大学医学部先端ロボット・内視鏡手術学講座/藤田医科大学先端外科治療開発共同研究講座された。橋爪らは，2000 年 7 月から 2001 年 1 月に九州大学にて実施した胃癌に対するロボット支
援胃切除術（robotic gastrectomy：RG）
を含む一般
消化器外科領域のロボット手術 22 例の成績を報告した 3）。しかしながら，DVSS は製造販売承認取得に難渋し，
その後しばらくの間，
本邦のロボット手術は氷河期を迎えることとなった（図１）。

臨床トピックス：ロボット手術の現状と将来展望－上部消化管外科医の立場から－

米国

日本

67

消化器系ロボット手術

2020/04：膵頭十二指腸切除術を含む7術式保険収載

保険診療2018/04：胃切除，食道亜全摘を含む12術式保険収載
2016/04：腎部分切除術保険収載
混合診療2015/05：da Vinci Xi™発売
2014：da Vinci Xi™発売

2015/03：da Vinci Xi™薬機法承認
2014/9：胃切除術先進医療B承認
2012/10： da Vinci Si™発売
2012/04：前立腺全摘除術保険収載
2010/03： da Vinci S™発売

2009：da Vinci Si™発売

自費診療

2009/11： da Vinci S™薬機法承認
2009/01： da Vinci Sを用いた幽門側胃切除初例（藤田医大）

2006：da Vinci S™発売

氷河期

2001：幽門側胃切除術初例（九州大, da Vinci Standard）
1999：da Vinci Standard発売

2000：胆嚢摘出術初例（慶應大, da Vinci Standard）

1910〜1999
腹腔鏡下手術の夜明け

図１ 本邦におけるロボット手術に関する milestone（写真提供：Intuitive Surgical, Inc.）
本邦では，2012 年のロボット支援前立腺全摘除術の保険収載を契機に da Vinci Ⓡ Surgical System（DVSS）導入施設が増加し，2018 年の胃切除，食道亜全摘を含む 12 のロボット術式保険収載を契機に消化器系ロボット手術の実施件数が急激に増加した。本学では 2009 年に DVSS を導入し，自費診療で胃，食道，前立腺，大腸，膵，肺，肝，子宮のロボット手術を順次立ち上げ，術式を標準化した。2012 年以降の DVSS 導入施設増加とともに、本学所属の指導医（プロクター）
を介してその術式が全国に広がった。

Ⅱ．本学におけるロボット手術導入の経緯

出血量や在院日数は有意に軽減した 2, 4）。しかしながら，膵液瘻や縫合不全，腹腔内膿瘍等主要な

我々は，高解像度カメラによる拡大視や水平合併症の発生頻度には差がなかった 2, 4）。DVSS は，視を最大限に活用し，剝離可能層と呼ばれる発自然で解像度の高い鮮やかな三次元画像による拡

生学的に規定された組織と組織の境目を正確に大視，鉗子の関節機能，手元で大きく動いても鉗

見 極 め て 丁 寧 に 手 術 を 行 う（outermost layer-

子の先端では小さくしか動かない motion scaling，oriented approach）ことで，切除郭清範囲の大き

手振れ防止機能など，従来の腹腔鏡手術の限界点

な手術を低侵襲化できると考えた。そして 1997を克服するための複数の優れた機能を有する（図

年より適応を設けず，胃癌に対する腹腔鏡手術

３）2, 5）。ロボットの能力を最大限に活用すること（laparoscopic gastrectomy：LG）を 開 始 し た（図で，腹腔鏡手術の合併症を軽減し，真の低侵襲手

２） 。2008 年までの進行胃癌に対する腹腔鏡手術を実現できると考え，2009 年に全国に先駆け術では，開腹手術と比べて手術時間は延長したが，て個人輸入で da Vinci Ⓡ S HD Surgical System を

2, 4）

現代医学 69 巻 1 号

68

令和 4 年 6 月（2022）

胃膵ヒダ挙上

LGA
PHA

CHA

SPA

膵転がし

patient cart

vision cart

図２ 神経外側の剝離可能層（Outermost layer）
を指標としたリンパ節郭清
胃癌手術では，左胃動脈
（LGA）
，総肝動脈
（CHA）
，脾動脈
（SPA）
，固
有肝動脈
（PHA）
などの主要動脈に伴走する自律神経線維をすべて温存側に残す剝離可能層，すなわち outermost layer に沿って過不足のない再現性の高い予防的リンパ節郭清を行うことができる。このようなリンパ節郭清
手技は outermost layer-oriented approach と呼ばれ，胃癌に対する腹腔鏡手術やロボット手術において郭清限界を定めるための適切な手術コンセプ
トの一つと考えられている。

surgeon console

導入し，胃癌，食道癌に対するロボット手術を開2）

図３ da Vinci Ⓡ Surgical System（写真提供：Intuitive Surgical, Inc.）da Vinci Ⓡ Surgical System は，術者が操縦する surgeon console，患者へ手術操作を加える patient cart，これら 2 つのユニットを繋いで画像や動作の情報を制御する vision cart の3 つのユニットで構成される。

2010 年 9 月，本邦で RG 術中膵損傷により術後 5始した（図１） 。導入当初は，エネルギーデバイ

日目に患者が死亡する事例が発生した。その反省

スの止血力不足やロボットアーム・鉗子の干渉にに基づき 2011 年 7 月，日本内視鏡外科学会から「日悩まされ，しばしば手術が滞ることもあった。だ

本内視鏡外科学会の内視鏡手術支援ロボット手術

が，double bipolar 法や da Vinci 軸理論，画面四導入に関する提言」
が発出され，厳格な術者基準

分割理論を考案してこれらの困難を領域横断的にの遵守や指導医（プロクター）の立ち会いを前提と克服し，手技とセットアップの標準化を行った（図

したロボット手術の導入が求められるようになっ

４） 。

た 2）。

2）

Ⅲ．本邦におけるロボット手術の普及・浸透2012 年 4 月にロボット支援前立腺全摘除術が保険収載されたことで，本邦の DVSS 導入施設

2009 年 11 月，ようやく DVSS-S の製造販売が数は飛躍的に増加した。消化器外科領域では，プ

厚生労働省に承認され，徐々にロボット手術を導ロクター制度を介して我々が編み出したロボット

入する施設が増加し始めた
（図１）
。ところが

手術が全国に浸透する流れとなった（図１）。

臨床トピックス：ロボット手術の現状と将来展望－上部消化管外科医の立場から－

69

図４ ロボットを使いこなす技術
上段：術者の double bipolar 法。右手の Maryland bipolar forceps と左手の Fenestrated bipolar forceps のそれぞれに bipolar 電気
メスのジェネレーターを接続する。特に右手の Maryland bipolar forceps は，組織を厚めに噛んで放電すると組織が凝固され，組織を先端で薄めに挟んで放電すると組織が切開される。Double bipolar 法により関節機能を活用し、鉗子の交換回数を少なく効率の良いロボット手術を行うことが可能となった。
下段：ロボット手術を滞りなく行うには，ロボットアームや鉗子の干渉を予防する適切な set up が肝要である。隣り合うポート間距離を 4 横指以上離す（one-hand four finger theory），patient cart の支柱の矢状面を術野左縁の構造物と臍を結んだ直線に重ねてドッキングする（da Vinci 軸理論）
，画面を十字に切ってそれぞれの四角に同時に 2 本以上の鉗子が入らないように鉗子を配置する（画
面 4 分割法），などの工夫を講じている。
（文献 2, 5 より引用改変）

Ⅳ．当科におけるロボット手術の成績と消化器外科領域のロボット手術保険
収載の経緯

胃切除術」
，UMIN000015388）を主導した 7）。この試験では，主要評価項目の全合併症発生率が RG
で 2.45% と , ヒストリカルコントロール（LG，6.4%）に比べて有意に軽減した（p=0.0018）7）。この結果は，当科で行った単施設後ろ向き研究では，RG は中央社会保険医療協議会にて，RG が LG と少な

LG に比べて膵液瘻を中心とした術後合併症発生

くとも同等の安全性と一定の臨床的有用性（合併頻度を軽減した

2, 5）。また，食道癌根治術では，症軽減）を有するものの，腫瘍学的有効性（長期成ロボットを使用することで従来の胸腔鏡手術に比績）については依然として不明であり，優越性をべて術後反回神経麻痺の発生頻度が軽減した（図示すまでには至っていないと評価された。2018５） 。

年 4 月の診療報酬改定で，RG，食道悪性腫瘍手術，

2, 6）

そして更なるエビデンスの構築と保険収載を目直腸切除・切断術を含む 12 のロボット術式が，対指し，2014 年 10 月より cStage Ⅰ / Ⅱ胃癌を対応する従来型低侵襲術式と同等な診療報酬で新た象として多施設共同前向き単群臨床試験（先進医に保険収載された。2020 年 4 月には，さらに膵

療 B「内視鏡下手術用ロボットを用いた腹腔鏡下体尾部切除術や膵頭部腫瘍切除術を含む 7 つのロ現代医学 69 巻 1 号

70A

令和 4 年 6 月（2022）

C

胃Patient cart
麻酔医
患者

助手

膵

#11p+d

助手
看護師

脾静脈

B

脾動脈

D

#106rR

Surgeon console

術者

気管

右反回神経

右鎖骨下動脈図５ ロボット手術の術中風景
A：患者側，B：術者側，C：胃全摘術における 11p+d リンパ節郭清，D：食道亜全摘術における 106rR リンパ節郭清

ボット術式が同様な形で保険収載された。

海外からの報告は一貫して，手術死亡率は「ロボッ

最近，UMIN000015388 試験で解析対象となっ

ト＝腹腔鏡＝開腹」，手術時間は「ロボット＞腹腔た RG とヒストリカルコントロール（LG）の 3 年

鏡＞開腹」
，術後在院日数・出血量は「ロボット，

長期成績を後方視的に解析した結果が明らかと腹腔鏡＜開腹」
であり，術後合併症は「ロボット =

なった。ここでは RG が LG に比べて長期成績を

腹腔鏡 = 開腹」とするものが大半であった 1）。報改善する可能性が示唆され，2022 年４月から RG

告数は少ないものの，長期生存率は「ロボット =の診療報酬が加算されることが決定された。

腹腔鏡」
，医療費は
「ロボット＞腹腔鏡」であった 1）。

Ⅴ．ロボット手術におけるトレーニングの重要性と国産実用型内視鏡手術
支援ロボットへの期待
我々が行ったシステマティックレビューでは，一方，本邦の high volume center からの報告では，
前述のとおり，ロボット使用により合併症発生率や長期予後までも改善できる可能性が示唆されている 2, 6～10）。この相違の原因としては，研究対象
集団や介入の違いが考えられる。特に，我々が考臨床トピックス：ロボット手術の現状と将来展望－上部消化管外科医の立場から－

71

図６ hinotoriTM サージカルロボットシステム（写真提供：Medicaroid, Inc.）
術者が操縦するサージョンコックピット，患者へ手術操作を加えるオペレーションユニット，これら 2 つのユニットを繋いで画像や動作の情報を制御するモニターカートの 3 つのユニットで構成される。

案したロボット手術の手技とセットアップの原理講座（2019 年 4 月，メディカロイド社）および高原則を，ほとんどの新規導入施設にプロクター制

度 情 報 医 療 外 科 学 共 同 研 究 講 座（2021 年 4 月，

度を介して組織横断的に広めてきたことが大きい

Sysmex 社）を開設し，学内のサージカルトレーと考えている1,7）。 我 々が 実 施 し た National

ニングセンターを活用して国産初の実用型内視鏡

Clinical Database を利用した調査では，2018 年

手術支援ロボット hinotori™ サージカルロボット

10 月から 2019 年 12 月に保険診療下に日本内視システム（図６）の産学連携開発を推進してきた。

鏡外科学会技術認定取得者が執刀した RG と LG

2020 年 8 月，hinotori™ は，国産として初めて泌で，合併症発生率は両群ともに十分低いものの，

尿器科領域にて製造販売承認を厚生労働省から取RG で増加する傾向を認めた。特に再手術率は得した。2022 年 2 月現在，全国で 120 例以上の

RG で有意に増加したが，在院日数は RG で短縮

hinotori™ によるロボット支援前立腺全摘除術が

された

11）

。すなわち，real world ではまだ RG のadvantage を十分に引き出せていないと言える。

実施されている。
腫瘍学的に妥当な手術のコンセプトや基本手技，

プロクター制度に基づく現地指導のみならず，ドロボットの安全な使用方法等を効率的に組織横断

ライモデル，アニマルモデル，献体等を活用した的に共有するには，遠隔手術指導や遠隔トレーニ

off the job training に日常的にアクセスできる環

ング，究極的には遠隔手術が安全に行える環境が境を構築することで，適切な手術コンセプト（図必須である。2021 年 5 月，本学の本院と岡崎医２）とロボットを使いこなす技術（図４）をより多療 セ ン タ ー間 を 10Gbps 専 用 光 回 線 で 接 続 し，くの術者，施設間で共有し，国内全体の胃癌手術

hinotori™ によるアニマルモデルを用いた遠隔 RGの成績をより一層改善できる可能性が期待される。

を実施した。通信や画像情報処理に要する総遅延

藤田医科大学では，先端外科治療開発共同研究

時間は 27msec という極めて良好な環境の下，術現代医学 69 巻 1 号

72

令和 4 年 6 月（2022）

図７ hinotoriTM 遠隔手術デモンストレーションの風景（2021 年 5 月 18，19 日）
左：サージョンコックピット側（岡崎医療センター）
右：オペレーションユニット側（本院 Medicaroid Intelligence Laboratory）

術者操作ログサージョンコックピット

鉗子ログ

オペレーションユニット

手術動画・音声
エネルギー情報
ビジョンユニット

モニターカート

Surgicalintelligence

図８ Surgical intelligence の活用
ロボット手術においてサージョンコックピットから得られる術者操作ログ，オペレーションユニットから得られる鉗子ログ，モニターカートから得られる手術動画や音声，エネルギーの情報な
ど，内視鏡手術支援ロボットを介して得られる様々な外科的医療情報を surgical intelligence と呼ぶ。Surgical intelligence を高速通信を介して集約し，得られたビッグデータを AI を用いて利活用することで，外科医療の質・量の向上や手術室運用の効率化が図られる。

者も助手も 30km の距離を全く感じることなく順れる術者や患者に関する様々な外科的医療情報

調に RG を完遂することができた
（図７）
。今後，

（surgical intelligence）を活用した新たな手術支

このプラットフォームを介して，アニマルやカダ

援・手術室運用支援システム，手術教育コンテン

バーを用いたサージカルトレーニング，熟練者にツの開発を進め，より多くの患者に根治性が高く

よる手術指導を , より多くの外科医にとって身近

合併症が少ない精緻な先端外科手術を提供できるなものとしたい。そして , ロボットを介して得ら

よう，活動を続けていく所存である（図８）。

臨床トピックス：ロボット手術の現状と将来展望－上部消化管外科医の立場から－おわりに本邦における消化器外科領域のロボット手術の歴史，現状，将来展望について概説した。ロボッ
ト手術は，AI，高速通信といった次世代のテクノロジーと相まって，徐々に標準的治療法に位置づけられていく可能性が高い。今後更なるエビデンスの構築が期待される。

利益相反
本論文について，須田康一はメディカロイド，Sysmex，
宇山一朗はメディカロイド，Intuitive Surgical，田中毅はメディカロイドに利益相反を有している。

文

献1）Shibasaki S, et al：Should robotic gastrectomy becomea standard surgical treatment option for gastric cancer?
Surg Today 2019；50：955-965.
2）Suda K, et al：Robotic surgery for upper GI cancer：
current status and future perspectives. Dig Endosc
2016；28：701-713.
3）Hashizume M, et al：Early experiences of endoscopic
procedures in general surgery assisted by a computerenhanced surgical system. Surg Endosc 2002；16：1187-1191.
4）Suda K, et al：Minimally invasive surgery for uppergastrointestinal cancer：Our experience and review ofthe literature. World J Gastroenterol 2016；22：46264637.

735）Suda K, et al：Potential advantages of robotic radical
gastrectomy for gastric adenocarcinoma in comparison
with conventional laparoscopic approach：a single
institutional retrospective comparative cohort study.
Surg Endosc 2015；29：673-685.
6）Suda K, et al：Robot-assisted thoracoscopic
lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal
nerve for esophageal squamous cell carcinoma in theprone position：technical report and short-term
outcomes. World J Surg 2012；36：1608-1616.
7）Uyama I, et al：Clinical advantages of robotic
gastrectomy for clinical stage Ⅰ / Ⅱ gastric cancer：amulti-institutional prospective single-arm study. Gastric
Cancer 2019；22：377-385.
8）Ojima T, et al：Short-term outcomes of robotic
gastrectomy vs laparoscopic gastrectomy for patientswith gastric cancer：a randomized clinical trial. JAMA
Surg 2021；156：954-963.
9）Hikage M, et al：Robotic gastrectomy compared withlaparoscopic gastrectomy for clinical stage Ⅰ/Ⅱ gastriccancer patients：a propensity score-matched analysis.
World J Surg 2021；45：1483-1494.
10）Nakauchi M, et al：Prognostic factors of minimallyinvasive surgery for gastric cancer：does robotic
gastrectomy bring oncological benefit? World J
Gastroenterol 2021；27：6659-6672.
11）Suda K, et al：Safe implementation of robotic
gastrectomy for gastric cancer under the requirements
for universal health insurance coverage：aretrospective cohort study using a nationwide registrydatabase in Japan. Gastric Cancer 2022；25：438-449.

現代医学 69 巻 1 号

74

令和 4 年 6 月（2022）

臨床トピックス

終末期がん患者の栄養管理の重要性
臼 井 正 信*内容紹介

減少と体重減少を主徴とする疾患であり，単純な飢餓状態とは異なる 1）。

日本人の２人に１人ががんに罹患し，3 人に１

また，がんの種類によっても消化器症状の有無

人ががんで亡くなる時代となり，進行がんや再発などから栄養状態は異なり，その予後にまで影響

がんの末期がん患者は増加の一途をたどっていするため，それぞれのがん種に沿った栄養療法がる。

重要となる。

がんの進展により，患者はしばしば食欲不振，

本稿では，特に終末期がん患者における栄養管

体重減少，全身倦怠感，体力低下など様々な症状

理の重要性に焦点を当て，がん治療中から終末期を呈することとなる。がん治療において，特に高まで，食事摂取と栄養状態のアセスメントおよび齢がん患者の延命に寄与する治療として重要ながん種の違いによる栄養療法の重要性について概のは，ERAS（Enhanced RecovaryAfter Surgery）

説する。

を始めとする手術治療の低侵襲化であり，もう一つの重要な柱が栄養療法である。
終末期がん患者における栄養療法やリハビリ

Ⅰ．がん患者に対する栄養管理
がん患者に対する栄養管理には，以下の 4 点がテーション治療は一見矛盾するように思われる挙げられる。

が，患者や家族の意思を尊重して最後まで笑顔で①がん治療に伴う生体侵襲に対する代謝学的緩和過ごすためには極めて重要な医療行為と言える。

と早期回復をめざした栄養管理

フレイルやサルコペニアといった状態の高齢が②がん自体の進行に伴う悪液質（cachexia：カヘん患者に対する一連の治療においては，術後経口

キシア）などの代謝変動に対する栄養管理

摂取量の減少に始まり，抗がん剤治療中の食欲不③終末期の病態，患者環境，倫理観を配慮した栄振・体重減少などが重要視されてきたが，再発や養管理転移に至り，がんに対する治療が行えない状態と④食を中心とする生活の質（QOL）を人生の最期なってからの悪液質と言われる低栄養に陥るままで担保，維持する社会的な栄養管理

での栄養管理も非常に重要である。

がん患者に対する栄養管理は，カヘキシアに伴進行・再発がん患者における悪液質は，栄養管

うエネルギーやタンパクの消費の増大を受けて，理や治療に抵抗し，がんの進行に伴う著しい筋肉

十分量のエネルギー補給とサルコペニア（骨格筋
量および筋力の減少）の予防を目的としたタンパ

Key words
がん終末期，栄養療法，悪液質，がん種別栄養管理＊Masanobu Usui：藤田医科大学医学部 外科・緩和医療学講座

ク・アミノ酸の投与とコエンザイム Q10 やビタミ
ン D をはじめとする各種微量栄養素の補充が有効である。
加えて最近，低分子グレリン様作用薬アナモレ

臨床トピックス：終末期がん患者の栄養管理の重要性

75

リン塩酸塩が販売承認され，食欲亢進作用や体重れが致命傷になりかねないため，可能な限りリハ増加促進作用を発揮することが期待されている。

ビリテーション科に依頼して嚥下機能も個々に評し か し， 終 末 期 に 至 り 不 可 逆 的 カ ヘ キ シ ア

価し，それぞれの患者の状態に応じて食事の提供（refractory cachexia）をきたした場合には，インや指導を行っている。経口摂取ができるか否かは，

スリン抵抗性の増悪，タンパク合成の低下に伴っ終末期がん患者の QOL だけでなく，生命予後にてサルコペニアが一気に増悪し，ついにはエネルまで影響する。当講座では経口摂取期間の延長とギー消費量が減衰する。

ともにそれに比例して生存期間の延長を認めたた

この際にはエネルギーやタンパク・アミノ酸の投与量を減じ，過負荷にならない栄養管理が求められる。

Ⅱ．食事摂取と栄養状態のアセスメントの重要性
1．食事摂取め，できる限り最後まで経口摂取を行ってもらうことを基本としている。
実際の臨床では終末期がん患者の栄養管理について食事だけで補うことが困難な場合が多く，経腸栄養や中心静脈に加えて，最近では末梢型の中心静脈栄養カテーテルからの栄養管理が重要である。しかし，必要摂取エネルギーの補給は行えて再発・転移をきたした終末期がん患者は，様々も絶食は患者の QOL を損なう原因となる。このな原因により経口摂取の低下をきたし，栄養障害ため，当科ではできる限り栄養管理目的だけでなを併発することが知られている。特に高齢の終末

く，患者の笑顔のために少しでも食事を提供でき期がん患者においては加齢による身体的機能の低るように，それぞれの希望を丁寧に聞いてテー下，具体的には咀嚼・嚥下機能の低下に加えて腸ラーメードで食事量や内容を調整している。

管の機能低下などが加味され，これにがん特有の直近の 1 カ月で死亡退院に至った終末期がん患

代謝異常が加わるために若年患者に比べて容易に者の欠食から亡くなるまでの期間は平均で 3.0 日

栄養障害に陥る。

であった。それぞれのテーラーメードの食事内容

このため，経口摂取不良患者に対して，必要エと欠食日数を表１2）にまとめた。

ネルギー確保のために輸液治療を検討する前に，経口摂取低下をきたしている病態を探索し，治療

2．栄養状態のスクリーニングとアセスメント

可能な要因に対する治療を行うことが重要である。

栄養評価については，スクリーニングとアセ

食欲低下の原因として，抗がん剤による口内炎

スメントに大別される。スクリーニングは，栄や歯の欠損・不具合，味覚障害も食事摂取量の低養障害あるいはそのリスクのある患者を拾い上下につながる。この味覚異常もがん患者に多く見げるプロセスであり，アセスメントは臨床状態，られる症状であり，加齢に伴う口腔内粘膜の味蕾

食事，身体組成および血液データなどから総合の減少が原因の一つとされている。

的に評価し栄養状態で分類することを目的としその他の原因として抗がん剤や薬剤の副作用にている。スクリーニングツールとしてこれまでよる味覚障害もある。がん末期状態の患者では，世界的に用いられてきているのは，体重減少と食

ビタミン不足や微量元素の低下により味覚障害が欲 の 質 問 か ら な る MST（malnutrition screening

引き起こされる可能性もある。特に亜鉛欠乏によ

tool），BMI（body mass index）
や体重減少など5つる味覚障害は重要であるため，当科では入院後亜のstepからなるMUST（malnutrition universal

鉛を測定し，不足の場合は亜鉛製剤の投与や点滴

screening tool），この MUST の要素を取り入れたによる微量元素の補充，歯科に依頼して口腔内ケ

NRS-2002（nutritional risk screening-2002）や 高 齢

アを行っている。

者の評価を目的としてデザインされた MNA（mini

また高齢者は，加齢に伴う咀嚼力の低下はもちろん，嚥下機能の低下は多くの患者にみられ，こnutrional assessment）などである。
これらのツールに共通する代表的な質問は，意現代医学 69 巻 1 号

76

令和 4 年 6 月（2022）

表１ 1 カ月の死亡退院例の食事（n=13）
原発巣

転移・再発

欠食日数

欠食までの食事内容

1

後腹膜脂肪肉腫なし

12

軟菜 1/2 食（消化管閉塞で欠食）

2

食道胃接合部

再発

0

軟菜 1/4 食

3

直腸

肝・肺

3

付加食のみ
（ゼリー等）

4

肝

なし

0

柔らか 1/4 食

5

卵巣

再発

1

アイスクリームのみ

6

口腔

リンパ節

0

付加食のみ

7

大腸

腹膜播種

4

入院時より消化管閉塞で欠食

8

肺

骨

2

柔らか 1/4 食

9

肺

骨

3

柔らか 1/4 食

10

肺

多発

6

呼吸苦があり入院時より欠食

11

十二指腸

なし

5

柔らか 1/4 食

12

膵

腹膜播種

0

軟菜 1/2 食

13

前立腺

骨

3

柔らか 1/4 食

平均3.0（文献 2 より引用）

図しない体重減少があるか，どの程度か（減少率），

取量の変化，③消化器症状，④身体機能，⑤疾患

経口摂取がどの程度落ちているか，である。またと栄養必要量との関係，⑥栄養欠乏に注目した身2018 年 9 月に世界規模での基準の統一化をはか

体診察によって評価され，分類として（A）
栄養状

る目的で低栄養の新たな診断基準として GLIM

態良好，
（B）
中等度の栄養障害，（C）
重度の栄養障（Global Leadership Initiative on Malnutrition）

害がある。また他の客観的栄養指標としては，生criteria が提唱された

3, 4）。この新しい診断基準は，化学値として血清アルブミン値，総リンパ球数，ト

すでに各地域で実施されている評価法を基礎としランスフェリン，トランスサイレチン
（TTR）
，総

て臨床応用が可能なように配慮されている。

鉄結合能やコレステロールなどが重要である。当しかし，この GLIM 基準は提唱されたばかりで，まだ一般的に浸透しているとは言えず，今後この基準を広く一般臨床現場で活用するようにして，
広く世界規模で栄養障害について討論できるようにすることが重要と考えられる。

科では特に半減期の短い TTR に着目して終末期がん患者の栄養状態の把握と予後予測に用いている 5）。

Ⅲ．がん種別の栄養状態と栄養管理
終末期がん患者は，がんの進行に伴う機能的な

アセスメントは，その場で入手可能な臨床デー

障害やがん悪液質など様々な問題から経口摂取がタを収集して総合的に診断する主観的栄養評価：

困難になり低栄養を呈する。しかし，そのがん種

SGA（subjective global assessment）
が現在に至るによっては栄養状態に差があることが知られておまで中心となっており，①体重の変化，②食物摂り，特に消化器がんは付随した消化器症状により

臨床トピックス：終末期がん患者の栄養管理の重要性

77

表２ 消化器がんと非消化器がんの比較（n=210）
消化器がん（n=94）

非消化器がん（n=116）

P-value

52/42

58/58

0.443

74.4 ± 12.3

76.9 ± 10.9

0.071

転移
（無 / 有）

30/64

41/72

0.510

再発
（無 / 有）

28/66

41/74

0.380

腫瘍マーカー上昇（無 / 有）

8/68

23/63

0.009

Albumin（g/dL）（mean ± SD）

2.51 ± 0.52

2.76 ± 0.74

0.0001

TTR（mg/dL）（mean ± SD）

10.2 ± 5.2

13.4 ± 7.9

0.003

早期死亡
（14 日以内）（無 / 有）

61/23

69/29

0.709

41.4 ± 75.1

33.4 ± 31.2

0.322

入院時因子
性
（male/female）
年齢（years）（mean ± SD）

＊
生存期間
（日）
（mean ± SD）＊

初日入院から死亡までの期間
入院時の ALB 値（g/dL）
は，消化器がんで平均 2.51 ± 0.52 に対し，非消化器がんで 2.72 ± 0.74，TTR 値（mg/
dL）
は消化器がんで平均 10.16 ± 5.23 に対し，非消化器がんで 13.41 ± 7.86 といずれも消化器がんで有意に低値であった。

低栄養を呈していることが多いと報告されている化器がん 72 例（63.7%），再発は消化器がん 66 例

が，栄養状態をがん種別に評価し，予後まで見通（70.2%），非消化器がん 74 例
（64.3%）と 2 群間にした報告は少ない。

差はなかった。入院時の ALB 値（g/dL）
は消化器

2019 年 1 月から 12 月までの 1 年間で藤田医科

がんで平均 2.51 ± 0.52 に対し，非消化器がんで2.72

大学・七栗記念病院・緩和ケア病棟に入院し死亡退± 0.74，TTR 値（mg/dL）は 消 化 器 が ん で 平 均

院した 210 名を対象とし，消化器がんとそれ以外

10.16 ± 5.23 に対し，非消化器がんで 13.41 ± 7.86のがんの 2 群に分類した。年齢，性別，転移の有といずれも消化器がんで有意に低値であった

無，初発・再発，入院時の血清アルブミン（ALB）（p=0.021, 0.001）（表２）。このことから，消化器

値・TTR 値および生存期間を栄養状態と予後につがん患者では消化器症状が多いため，食事摂取がいて検討した調査において，210 名中消化器がん

進んでいない可能性が示唆される。一方，生存期

は 94 例（食 道 ４， 胃 15， 大 腸 24， 膵 34， 肝 6，間の中央値は消化器がんで 28 日，非消化器がん

胆道 11 例）で，非消化器がんは 116 例（頭頸部 13，で 26 日と消化器がんで若干長かったが有意差は

肺 49，乳腺５，子宮・卵巣 14，泌尿器 16，そのなく，14 日以内・30 日以内の早期死亡でも２群間

他 19 例）であった。各群で年齢の中央値は消化器で有意差はなかった（p=0.744, 0.882）（図１）。

がん 78.0 歳（44 〜95 歳）で，非消化器がんは 77.0

これにより消化器がんの終末期患者では特に入歳（50 〜96 歳）で，性差による比較は，消化器は院時より低栄養状態であることが示された。しか男性 52 名，女性 42 名で，非消化器が男性 58 名，

し早期死亡や生存期間に差はなく，入院時低栄養

女性 58 名と，年齢・性別に差はなかった。

と考えられた末期消化器がんでも積極的に栄養管遠隔転移ありは消化器がん 64 例
（68.1%），非消理を行っていくことが必要と考えられる。

現代医学 69 巻 1 号

78

1.0

令和 4 年 6 月（2022）

Median survival
消化器がん：28日
非消化器がん：26日

0.8
累積生存

0.6
0.4
0.2
0.0

消化器がん
n=94
非消化器がんn=116
050

Logrank p=0.619
100
150
在院日数（日）200

図１ がん種別の生存率の比較（n=210）
生存期間の中央値は消化器がん 28 日，非消化器がん 26 日で，消化器がんで若干長かったが有意差はなかった（p=0.619）。

おわりに終末期がん患者の栄養管理について解説した。
手術や抗がん剤治療中のような急性期の病態だけでなく，慢性的な担がん状態による低栄養はその後の ADL や QOL の低下のみならず，予後にも影響する。食事摂取量や栄養評価を個々の患者について注意深く評価を行って，がん種にも着目したテーラーメードの治療が必要であると考える。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）伊藤彰博ほか：がん悪液質における栄養管理．日本静脈経腸栄養学会雑誌 2017；3：841-846.
2）臼井正信ほか：【がんの食を考える】
食事摂取・栄養状態のアセスメント―低栄養の新たな診断基準 GLIM
criteria を中心に―．看護技術 2019；65：1008-1013.
3）Jensen GL, et al： GLIM criteria for the diagnosis ofmalnutrition： a consensus report from the global
clinical nutrition community. JPEN J Parenter Enteral
Nutr 2019；43：32-40.
4）Cederholm T, et al： GLIM criteria for the diagnosis ofmalnutrition ― a consensus report from the global
clinical nutrition community. Clin Nutr 2019；38：1-9.
5）二村昭彦ほか：栄養サポートチーム (NST) におけるRapid Turnover Protein (RTP) 測定の有用性．日本静脈経腸栄養学会雑誌 2019；24：941-948.

臨床トピックス：最近の呼吸器低侵襲手術

79

臨床トピックス

最近の呼吸器低侵襲手術
福 井 高 幸*内容紹介
肺切除や胸腺，縦隔の手術を行う呼吸器外科の手術は，低侵襲化が急速に進んでいる。そのアプ1994 年のことであり，すでに 30 年弱にわたって
同手術が日本中で行われてきた。そして，ポートの留置位置や数などで若干のバリエーションがありながらも高い技術を示してきた。

ローチ法としては，「胸腔鏡下手術」と「ロボット

最近のトピックスとしては，uniportal VATS

支援下手術」の２つが主流である。本稿では，両

lobectomy（U-VATS，単孔式胸腔鏡下肺葉切除術）

手術アプローチの内容や長所・短所を概説し , 新の登場である。2011 年に上海肺科病院のスペイ

しい手術を習得するためのラーニングカーブにつン人医師，Diego Gonzalez-Rivas 氏が肺癌に対すいての結果を提示したい。

るユニポート VATS 施行を報告したことに始まはじめにる 2）。従来の VATS は３〜４カ所の穴をあけて行われていたが，ユニポート VATS は文字通り

呼吸器外科で行う手術は近年，他領域手術の例

数 cm の 1 つのポートのみで手術を行う方法であにもれず患者の負担を減らすための「低侵襲手術」

る。開胸手術，従来のマルチポート VATS，後が増えており，全手術の約 80% が後述する胸腔

述するロボット手術と比べ，最も傷が小さい手術

鏡やロボットを用いた手術であるとの結果もあるであることがメリットとされる
（図１）
。ユニポー

1）

（2017 年全国集計による） 。つまり，呼吸器低侵

ト VATS では，カメラ，道具類の軸，これらの襲 手 術 は 現 在，
「胸 腔 鏡 下 手 術（video-assisted

干渉を考慮しながら手術を進めるため，専用の鉗thoracoscopic surgery：VATS, 単孔式を含む）」と子や屈曲した吸引管を用いる。そしてこの手術は「ロボット支援下手術（robot-assisted thoracoscopic

近年の医療機器の進歩や低侵襲手術への移行によ

surgery：RATS）」の２つの流れができつつある。

り，アジアから欧州，世界に広まりつつある。

なお，いずれの方法でも病変の切除範囲やリン

筆者は個人的にユニポート VATS を肺葉切除，

パ節郭清に違いはなく，あくまでもアプローチ法

区域切除，部分切除含め約 100 件執刀してきたが，の違いであることに注意が必要である。

やはり術直後の創部痛が少ない印象を持っている。

Ⅰ．胸腔鏡下手術（VATS）
胸腔鏡下の肺切除が本邦で保険収載されたのは

特に 80 歳を超える高齢者では，術後の早期離床が順調な回復に欠かせない。そのため，痛みが少ないことは極めて重要な条件であり，ユニポート
VATS の利点が生かせると思われる。

Key words
胸腔鏡下手術，VATS，ロボット支援下手術，ユニポート，
ラーニングカーブ＊Takayuki Fukui：愛知医科大学外科学講座（呼吸器外科）

一方で，傷が１カ所しかないということは，器具の操作にはかなりの制限がかかる。癌の手術の場合，病変をただ除去すれば良いというわけにはいかず，十分なマージンを確保し，決められた範80

ユニポートの創部は１カ所のみである

現代医学 69 巻 1 号

従来のマルチポートでは創部は3～4 カ所である

令和 4 年 6 月（2022）

カメラと 3 つの鉗子を挿入するため，創部は 5～6 カ所となる

30cm の皮膚切開，呼吸筋の切除，開胸器の使用による肋間神経の損傷が避けられない

図１ 各アプローチごとの創部略図
それぞれ，術者によって若干の相違はあり得る。
U：Uniport, M：Multiport

囲のリンパ節郭清等が求められる。また，肺動静されている。本邦にはすでに 300 台以上のダビン

脈をはじめとした血管は繊細に扱わなくては大きチが導入されており，正確なデータはないが，な事故につながりかねない。そのような条件を満RATS 件数も年々増加している。

たしつつ作業をするためには，高度な技術が求めでは，RATS のメリットは何だろうか？

られる。ユニポート VATS に臨む前にはドライ

それは，ロボットにはアームと鉗子に関節があラボ，ウェットラボ，アニマルラボなど実際の手り，3D カメラであることにつきる。VATS が“さ術と似た環境を用意し，十分なトレーニングを積い箸”を用いて狭い空間内で作業を行っているとむことが望ましい。

すると，ロボットは外科医の“手”
を胸の中に入れⅡ．ロボット支援下手術（RATS）て手術を行っている状態に近い。この違いは“手”には手首の関節があり，狭いスペースで手術器具

現在，本邦で薬事承認が得られている主な手術を自由に動かせる点にある（図２）。特に胸腔とい用ロボットは「ダビンチサージカルシステム：

う限られた空間であったり，胸骨，肺，心臓に囲2009 年認可，Intuitive 社，米国」と「hinotori サー

まれた縦隔という非常に狭くデリケートな場所でジカルロボットシステム：2020 年認可，メディの作業には適している。しかもこの
“手首”
は決し

カロイド社，日本」である。このうち，呼吸器手て手ブレしない。例えば肺区域切除術では切除す術に用いることができるのは，前者のダビンチのる血管が細かく，切り取る肺組織が複雑に入り組みである。呼吸器手術で保険収載されている術式

んでおり，これらを正確に見つけて切除するためは，肺悪性腫瘍手術（肺葉切除と区域切除），縦隔に，“目”となるロボットの鮮明な 3D スコープと，

腫瘍手術（良悪性とも），重症筋無力症に対する拡“手”となる精密なロボットアームが大きな役割を

大胸腺摘出術であり，比較的多くの症例がカバー果たす。

臨床トピックス：最近の呼吸器低侵襲手術

81

図２ ゆで卵を用いた胸腔鏡下手術とロボット手術の操作のイメージ
胸腔鏡
（左）
は
“さい箸”
で、ロボット（右）は素手で殻を剝くイメージである。

では，デメリットはどうであろうか？

である
（図３）
。

繊細に動かせる器具であるが，触覚がないこと

その結果，呼吸器外科専門医がダビンチで肺葉が欠点である。VATS でも，手に比べると感度切除を行う際は 4〜12 件で習熟が可能であるとは落ちるが触覚はある。RATS を始めるにあたっ推測された 3）。文献的には 20〜40 件と報告されては，この触覚の欠如に慣れる必要がある。さらているが，国や地域により執刀医のバックグラウに何と言ってもロボットはコストがかかる。ダビンドが異なることによると思われる 4, 5）。つまり，ンチ１台の価格は約 2 億 5,000 万円で，年間維持

本邦のように呼吸器外科専門医が行う RATS で費が約 2,000 万円ほどである。この点が胸腔鏡手は，比較的早く習熟することが可能と思われた。

術と決定的に異なる。

なお，累積和法の問題点は，判定が主観的な見たⅢ．低侵襲手術のラーニングカーブ
新しい手技を習得する際には「ラーニングカー
ブ（習熟曲線）」が存在する。手術で言えば，その術式を何回経験すれば一定の水準で完遂できるのかという目安である。

目によることや，症例数が少ないとその判定がさらに難しくなることが挙げられる。また，
「手術
の習熟」を
「手術時間」で評価して良いのかどうかという根本的な問題も含んでいる。

おわりに

筆者は，手術時間をアウトカムとし，累積和法

ユニポート VATS と RATS のどちらが今後の（Cumulative SUM：CUSUM 法）を用いてロボッ

主流として残っていくのか，あるいは両方とも引ト肺葉切除術のラーニングカーブを検討した。累き続き行われるのか，現時点では定まった見解は

積和法とは，対象となる全例の平均値との差を 1ない。筆者の印象としては，疼痛の程度や回復の例目から順に累積した和をプロットすることで得速さで多少の違いはあれど，優劣をつけるのは難られる曲線から，習熟に必要な数を推測する方法

しいので患者にとってどちらが優れているのかと現代医学 69 巻 1 号

82

令和 4 年 6 月（2022）

図３ 累積和法のイメージ図
全例の平均値との差（+ ○，- ○）を足していくと曲線となる。最初は平均より長い（多い）ので，どんどん累積（増加）
し [phase Ⅰ ]，ある頃から平均程度でできるようになり [phase Ⅱ ]，経験と
ともに短く
（少なく）
なっていく [phase Ⅲ ]。Phase ⅠとⅡの境目が習熟に必要な件数とされる。

いう議論は意味がないと考えている。ただし，コストには目に見える違いがあり，術者のストレスという目に見えない違いはあるので，それがどう評価されるかである。本邦において，今後 5 年，
10 年と症例が積み重ねられてある程度収束するかもしれない。しかし，その間にさらに新しいテクノロジーが導入される可能性も十分にある。癌に対する薬物療法の急速な進歩ほどではないにせよ，技術的進歩を続ける最新の手術治療に追いつき，より良い手術を提供できるようにしたいと，われわれ呼吸器外科医は考えている。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Shimizu H, et al：Thoracic and cardiovascular surgeries
in Japan during 2017：annual report by the Japanese
Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac
Cardiovasc Surg 2020；68：414-449.
2）Gonzalez D, et al：Single-port video-assisted
thoracoscopic lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac
Surg 2011；12：514-515.
3）Fukui T, et al：Learning curve of robotic lobectomy forlung malignancies by certified thoracic surgeons.
Nagoya J Med Sci 2021；83：227-237.
4）Song G, et al：Learning curve for robot-assisted
lobectomy of lung cancer. J Thorac Dis 2019；11：24312437.
5）Power AD, et al：Defining the learning curve of robotic
thoracic surgery: what does it take? Surg Endosc
2019；33：3880-3888.

臨床トピックス：進行期パーキンソン病に対する視床下核脳深部刺激療法

83

臨床トピックス

進行期パーキンソン病に対する
視床下核脳深部刺激療法
斎 木 英 資*はじめにいる状態をオン，薬が切れている状態をオフと言う。また，ウェアリング・オフの出現と前後して脳深部刺激療法は，脳の特定の神経核を刺激す

薬の服用と関連して舞踏様の不随意運動が生じるることによって神経症状を軽減する対症療法であことが増え，これはジスキネジアと呼ばれる。初り，定位脳手術の一つである。進行期パーキンソ

期にはオン時に出現して，ピークドーズ・ジスキ

ン病（PD）の運動合併症に対して，両側視床下核

ネジアと呼ばれる。さらに PD が進行した状態で脳深部刺激療法（deep brain stimulation：DBS）
は

は，薬の効きかけや切れかけにも出現するように顕著な運動症状改善効果をもたらす。その機序となり，バイフェイジック・ジスキネジアと呼ばれる。

しては，電気刺激によって異常な神経活動（13～

オフやジスキネジアは，患者の ADL や生活の質

20Hz のβバンド）が抑制されると考えられてい（QOL）を 大 き く 低 下 さ せ る。 こ れ に 対 し て

1）る 。DBS によって日常生活動作（ADL）を改善

L-dopa 製剤の回数を増やした服用（頻回投与）やするためには，効果とリスクの適切な予測が極め

ドパミンの代謝を阻害する薬剤の追加，ドパミンて重要であり，脳神経内科医と脳神経外科医の緊アゴニストの増量，非ドパミン系製剤の併用が有

密な連携が必須である。

用であるが，症例によっては十分改善できない。

Ⅰ．PD の進行と運動合併症

Ⅱ．DBS の臨床効果

PD の初期段階では L-dopa やドパミンアゴニ

DBS は，オフ時の運動症状と ADL を改善する。

ストなどのドパミン補充療法により運動症状が改オフ時間を短縮してオン時間を延長するが，オン

善して日常生活にそれほど支障なく過ごせる期間時の運動症状はほぼ変わらないか，改善してもわが数年間得られ，これはハネムーン期と呼ばれる。

ずかである。理想的な症例では，DBS 後にオフ

その後，ドパミン神経の変性脱落が進むにつれてがほぼ消失して症状変動がわからなくなる。96

薬剤の効果は短縮する。L-dopa 製剤を 1 日 3 回

例について DBS 前と 6 カ月後を比較した研究 2）

以上十分に服用しても薬効に切れ目が生じること

では，オフ時の ADL と運動症状の全てが顕著にをウェアリング・オフと言い，十分に薬が効いて改善した。オン時の ADL は改善せず，運動症状は有意に改善したものの，全般にオフ時よりも乏Key words
パーキンソン病，運動合併症，DBS＊Hidemoto Saiki：愛知医科大学病院パーキンソン病総合治療センター

しく，振戦・固縮・動作緩慢に比べて歩行と姿勢安定性の改善はやや劣っていた。患者日誌による症状変動の評価では，DBS 前と比べてジスキネジ
アのないオン時間が約 2.7 倍に延長し，オフ時間

現代医学 69 巻 1 号

84

令和 4 年 6 月（2022）

（％）

（mg）

80

1,600

74%＊

70

1,400
1,218 mg

60

1,200
49%

50

764 mg＊

40
30

1,000

27%

600

23%

19%＊

20
7%

10

800

0

400
200
0

DBS前

DBS後6カ月オン（ジスキネジアなし）

オン（ジスキネジアあり）

オフ

L-dopa換算一日薬用量

図１ DBS 前後の症状変動の変化（患者日誌による）
オン時間（ジスキネジアなし）が 2.7 倍に延長，オフ時間が 40% に短縮していた。
L-dopa 換算薬用量は 63% に減量され，ジスキネジア改善に寄与していると考えられる。
*p<0.001（DBS 前と DBS 後 6 カ月を比較）（文献２より引用改変）は約 39％に短縮，L-dopa で換算した薬用量は約の際の目安としている。運動合併症が生じてから63％に減量された（図１）。ジスキネジアを伴うオ

DBS を導入するまでの期間は，多くの臨床研究

ン時間は DBS 前の約 30% に短縮し，ジスキネジ

で 10 年程度である 5, 6）。十分にオン時の症状を改ア抑制効果は主として DBS による薬剤の肩代わ善させるために，60 歳代の中央値として 65 歳近り効果によって薬剤が減量されたことによると考辺で DBS を導入するならば，55 歳頃から運動合えられている。

併症をきたした症例が適応と考えられる。ハネ

DBS による運動症状改善効果は術前の L-dopa
3）反応性と比例し，年齢と反比例した 。年齢層別
4）ムーン期は通常数年のため，DBS の有用性はおおむね 50 歳代前半もしくはそれ以前に発症したの検討 では，60 歳代では DBS によってオフ時患者が高くなると推定できる。この推定は，病理の運動症状が 30% 以上改善した。一方，オン時で確認した PD 発症から 15 年以上幻視や頻回転の運動症状は不変であったが，60 歳未満ではオ倒がない経過をたどる患者の発症年齢は平均してフ時が 60%，オン時が 20% 改善した。これに対53 歳以下であったとする研究 7）とも合致する。

して，70 歳以上ではオフ時の改善が 20% で 60 歳

また，若年で発症した PD 患者は高齢で発症し未満の 1/3 に留まり，オン時は DBS 導入前よりた患者に比べて早期から運動合併症が出現し，そも 20% 超の悪化となった（図２）。このため，多の重症度も高い 8）ことを考えると，若くして発症

くの DBS 実施施設で 70 歳程度を DBS 適応検討

した PD 患者では DBS 導入に適してもいるだけ臨床トピックス：進行期パーキンソン病に対する視床下核脳深部刺激療法

85

DBSによる運動症状（UPDRS part Ⅲ）の変化
（%）
62.4％

オフの変化（% ）60

オンの変化（% ）
36.9％

40
改善

22.1％

22.3％
20

0

−1.6％

-20
悪化

−25.9％-40〜59歳

60〜69歳

70歳〜

図２ 手術時年齢別の STN-DBS による運動症状の変化
60～69 歳では術後にオフ時の UPDRS part Ⅲが 30% 以上改善したが，オン
時は変わらなかった。～59 歳ではオフ時が 60% 改善し，オン時も 20％改善した。
70 歳～ではオフ時の改善が 20％にとどまり，オン時は 20％以上増悪した。高齢者ではオフ時が若年者の 1/3 しか改善せず，オン時が悪化するため，術前よりも悪化する可能性がある。
（文献４より引用改変）

でなく，必要性・有用性も高いことがわかる。実

く早期に DBS 治療の効果と有用性，リスクに関際に，251 例の若くして発症した PD 患者（平均年する十分な知識を伝え，十分に考慮検討する時間

齢 52 歳，平均罹病期間 7.5 年）
を DBS + 薬剤もしを与えることが必要である。

くは薬剤治療のみに無作為割付して 2 年間追跡した。その研究 9）では DBS 群で問題のあるジスキ

Ⅲ．DBS の長期効果

ネジアを伴わないオン時間の長さ，オフ時のDBS 後の長期効果を５年間追跡した研究 10）でADL スコア（UPDRS part Ⅱ），オン時の運動症状

は，術前のオフ時の UPDRS part Ⅲは平均 55.7

スコア
（UPDRS part Ⅲ），オフ時の UPDRS part Ⅲ，と日常生活全般に介助が必要なレベルであった。

運動合併症評価スコア（UPDRS part Ⅳ），L-dopa

１年後は 19.0 と日常生活が不自由なく過ごせるで換算した。その結果抗 PD 薬用量が有意に改善レベルまで改善し，その後は緩除に増悪したが，しただけでなく，QOL も有意に改善し，24 カ月

５年後も 25.8 であり，術前に比べて有意な改善

後までの追跡期間においてその差を保っている。

を保っていた（図３）。これに対してオン時の

若くして発症した PD 患者は，運動合併症発現時

UPDRS part Ⅲは術前の 14.3 が１年後は 11.4 とほ期が社会的・家庭的にも，人生のステージにおい

とんど変わらず，以後ゆるやかに増加して５年後ても多忙で重要な役割を果たす時期と重なるため，

は 21.1 であった。ADL についても運動症状と同長期間を見通した戦略的治療の重要性が高い。50様の経過であった。１年後以降の緩徐な悪化は歳代以前に発症した PD 患者に対しては，なるべPD の 進 行 に よ る も の と 考 え ら れ る こ と よ り，

現代医学 69 巻 1 号

86

令和 4 年 6 月（2022）

ADL（UPDRS partⅡ）

運動症状（UPDRS part Ⅲ）
0
10

0
14.3

20

11.4

5

15.3

19.0
22.8

30

21.1
$#

10

#
25.8

15

＊

7.3

7.4
10.7
14.0

10.3

＊

14.8
20

40
50
60

25

オン時

55.7

35

#
15.6

オン時

30

オフ時

#

＊

オフ時
30.4

40

70
DBS前

１年後

３年後

DBS前

５年後

１年後

３年後

５年後

図３ 49 例について STN-DBS 後 5 年間の経過を検討した研究よりデータをグラフ化
オン時の UPDRS part Ⅲと part Ⅱは DBS1 年後も術前とほぼ変わらず，その後は PD の進行に伴って緩除に悪化した。オン時の UPDRS part Ⅲと part Ⅱは DBS 1 年後に顕著に改善し，その後は PD の進行に伴って緩除に悪化したが，DBS 前と比較して顕著な改善を保っていた。
$ p=0.003（DBS 前と比較），*p<0.001（DBS 前と比較），#p<0.001（DBS1 年後と比較）（文献 10 より引用改変）

DBS はオン時の運動症状は変えずにオフを改善に対して，刺激なし / 薬剤オンでのスコアがし，その効果は５年以上にわたって持続すること

DBS1 年後，5 年後，10 年後と次第に悪化していた。

がわかる。DBS を施行した患者を「DBS の適応は10 年後の罹病期間が平均約 23 年であることより，ある」と判断されたものの，希望撤回などの病態

DBS の効果そのものは長期にわたって持続的でと無関係な理由で施行しなかった患者と比較したある一方，進行期の薬剤不応性症状が次第に顕在

研究

11）

では，6 年後のオン時の UPDRS part Ⅱ，化していると考えられる。ひとたび DBS を導入

オン時とオフ時の UPDRS part Ⅲは DBS 施行群

すると，その後も病態は進行するものの，運動合と非施行群に有意差なく，オフ時の UPDRS part

併症に対する効果は持続し，術前の顕著なウェア

Ⅱと UPDRS Ⅳ，ジスキネジアの時間と程度，オ

リング・オフやジスキネジアは再発しづらいと考フ時間が DBS 施行群で有意に良好であった。

えられる。薬剤治療と薬剤に DBS を併用した患12）が者において，生存を比較した研究では有意差を認あり，追跡し得た症例は術前と比べて 10 年後もめないという報告 13）と DBS 併用群の方が，有意オフ時の運動症状は良好に保たれている。DBSに生存率が高いとする報告 14）がある。DBS の運

後 10 年経過した症例を治療状態にブラインドで動合併症に対する効果が長期にわたって継続され評価したところ，薬剤の効果よりも DBS 刺激の臥床状態に陥る時期が先延ばしされることによっ効果がより多くの症状に対して有効であった。

て 2 次的に生存期間の延長がもたらされているこ

フォロー中の UPDRS part Ⅲも刺激あり / 薬剤オとが推測される。

さらに長期の経過としては 10 年後の報告

フでのスコアは術前よりも低くとどまっているの臨床トピックス：進行期パーキンソン病に対する視床下核脳深部刺激療法

87もよいので十分改善し得るものであることの確認

Ⅳ．DBS のリスクが必要である。症状変動全般が改善しても患者のDBS の主要なリスクは手術合併症と刺激合併症に大別され，臨床的に問題となるのは後者であ主訴が改善しないようであれば，アンメットニー
ズとなるためである。

る。そのうち最も問題となるのは，DBS に伴う③のリスク評価が最も重要であり，多岐にわ

認知機能への悪影響である。機序としては電極挿たる検討が必要である。脳血流シンチグラフィ

入の影響，大脳皮質基底核神経回路の認知機能関や脳波による生理学的な検討はもちろんのこと，

連領域への刺激の波及，薬剤減量の影響などの複詳細な神経心理学的評価を行って潜在的な認知合的要因が考えられている。DBS 後には抑うつ機能障害の存在を推定する。精神症状の把握はや不安，非運動症状の日内変動は改善

15）

するが，

リスク評価だけでなく，DBS 後のフォローアッ

16）

。薬

プの点からも重要である。衝動制御障害はリス剤治療と DBS 併用療法とのランダム化比較試験クでもある一方で DBS によって薬剤を減量する

でも，DBS 群において遂行機能や前頭葉認知機ことで改善もできる 20）が、患者によって自発的能の低下が見られ，高齢や体幹症状と関連していに訴えられることは稀である。スクリーニング

た。DBS 後の QOL の変化は術前の認知機能，抑として Questionnaire for Impulsive-Compulsive

うつ，言語機能と関連があり，これらが低い場合

Disorders in Parkinson’s Disease（QUIP）
日本語版

言語流暢性や遂行機能の低下が見られるには十分な改善が得られない

15, 17）。認知，精神機は有用であるが，衝動制御障害の疑いがある場合能に十分な予備能があることが，DBS 後の長期にはその詳細の把握のために注意深い問診が必要

予後を良好に保つために重要である。ADL に支である。DBS に際して全くリスクのない症例は障がなくても潜在的な認知機能障害があると術後皆無であり，周術期管理と術後フォローアップ，に顕在化する恐れが高く，抑うつや不安は術後の精神合併症が生じた際の速やかな対処のために本

精神症状発現リスクとなるため，運動症状が改善

人・家族の意思や協力体制も確認が必要である。

したとしても患者と介護者の満足度を低下させる

筆者の施設ではこれらを網羅的に確認するために

ことになる

18）

。脳血流単一光子放射型コンピューDBS のためのチェックリストを用いており，A～

タ断層撮影（SPECT）や脳波検査で局所的な大脳D の適合度で判定を行っている。この適合度はあ

機能異常の有無をスクリーニングしておくことは，

くまで目安であり，実際には D であっても DBS

術前評価として必須である。顕著な嗅覚障害は近を導入する方が望ましいと判断される場合もあり，

い将来の認知機能障害のリスクであり

19）

，匂い

B や C であっても導入しない方がよいと考えら

識別覚検査も DBS の適応を検討する上で有用とれる症例も存在する。類似の評価方法は DBS 施

考えられる。

行施設によって多少異なっているものの，本質的Ⅴ．DBS の適応検討の実際には同一の概念に基づいて行われている。
これらの評価方法は，思い込みを排して医療者

DBS の適応検討に当たっては，①臨床的に PDが客観的な判断を行って患者と家族により具体的と診断され，他のパーキンソニズムの原因となるな説明を行い，冷静に考えてもらうためのツール

疾患が否定でき，② L-dopa による運動症状改善である。適合度と症例固有の病態を踏まえてターが十分に期待でき，③リスクが十分低いことを確

ゲットの選択ならびに推奨度を検討して DBS を認する必要がある。このうち，②の運動症状改善

導入した場合の予想される術後の状態を具体的に

効果は日常治療下での症状変動の客観的評価だけ説明し，最終的な希望を患者と家族から聴取する。

でなく，L-dopa test によって潜在的な治療の余地も含めて客観的な評価が必要になる。また，患者の主要な問題点が L-dopa 投与により短時間でおわりに臨床医としては，薬剤で治療できない症状をほ現代医学 69 巻 1 号

88

かの手段で改善したいのが本当のところである。
しかしながら，現状では PD における薬剤不応性の症状を DBS で改善させることはできない。また，PD と類似した非典型的パーキンソン症候群に対しては，DBS は効果がない。これらの問題点は今後の課題である。一方，本稿では割愛したが機器の進歩によって脳内のβバンドを検出して刺激強度を調整することも可能となっており，より効
果的でリスクの少ない DBS が普及しつつある。
他方で，オフ時の運動障害の薬剤コントロールが難しくなり DBS を考えたいところではあるが，時に進行とともに認知予備能が不十分でリスクが高くなってしまう場合もある。最終的に DBS を選択するかどうかは患者と患者家族の意思次第である。十分有用性があるうちに検討できるよう，若くして PD を発症した多くの患者へ正しい情報が届くように願って知識の普及に努めている。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Karas PJ, et al：Deep brain stimulation ：a mechanistic
and clinical update. Neurosurg Focus 2013；35：E1.
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13）Lilleeng B, et al：Progression and survival in
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stimulation. Acta Neurol Scand 2014；130：292-298.
14）Ngoga D, et al：Deep brain stimulation improves
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19）Baba T, et al： Severe olfactory dysfunction is a
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Parkinson's disease：a 3 year longitudinal study. Brain
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stimulation：de novo cases and 3-year follow-up. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2015；86：562-564.

臨床トピックス：脳卒中患者のリハビリテーションにおけるロボット活用

89

臨床トピックス

脳卒中患者のリハビリテーションにおけるロボット活用大 高 洋 平*はじめに
医学・医療分野で工学は，画像診断装置を代表とし，常にその進化を支えている。近年では，ロボット技術の医療応用，なかでも外科やリハビリ
テーション医学領域においての活用に期待が寄せられている。リハビリテーションで重要なのは，ボット活用の中で，実証や実装が進んでいる脳卒中患者の歩行・バランス機能向上のためのロボッ
トについてエビデンスを整理し，更に我々の取り組みについて紹介する。

Ⅰ．歩行・バランス訓練へのロボット活用のエビデンス

反復練習，適切な介助量・負荷量，課題学習のたロボットの脳卒中リハビリテーション効果に関めの難易度調整とフィードバック，そして能動性するエビデンスは，集積が進んでいる。最新の歩を引き出す仕組みである。ここで，ロボット機器

行ロボットの効果に対する系統的レビュー（62には，高精度なセンシングと正確なアクチュエー

試験，2,440 人）
では 1），通常訓練と組み合わせてタにより介助・負荷量の精緻な設定，定量評価に

ロボット練習を行うことで，有意に歩行自立度

基づくフィードバック，仮想環境による魅力的課（High-quality evidence）， 歩 行 速 度（Low-quality

題提供など優れた特徴があり，より良いリハビリ

evidence）が改善するとしている。特にロボット

テーションを提供できる可能性がある。

の使用は，脳卒中発症後 3 カ月以内の患者の歩行

脳卒中患者の歩行・バランス機能障害は，患者自立度を，介入開始時に歩行が自立していなかっの ADL（日常生活活動）に大きく影響を与えるた

た患者の歩行速度を改善させるとされ，発症早期め，その改善が望まれる。しかし，集中的なリハで比較的重度の患者がよい適応となる。

ビリテーションを行った後も移動能力を再獲得でまた，エビデンスをもとに，ロボットの使用はきない患者は多く存在する。そこで脳卒中患者の脳卒中リハビリテーションのガイドラインでも取歩行・バランス練習の更なる効果的介入手段が模り 上 げ ら れ て い る。 例 え ば American Heart

索されている。

Association/American Stroke Association ガ イ ド

本稿では，リハビリテーション医学におけるロラインでは 2），通常練習に組み合わせてロボット
による歩行練習を行うことは考慮されてもよい（Class Ⅱb）とされている。一方，バランス機能に

Key words
脳血管障害，リハビリテーション，ロボティクス，歩行，バランス＊Yohei Otaka：藤田医科大学医学部リハビリテーション
医学 I 講座

ついては，歩行訓練のロボット使用によって副次的にバランスが改善する効果を認めるという報告がある 3）。

90

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

Ⅱ．歩行再建のためのリハビリテーション支援ロボット
従来の歩行練習では，下肢装具が重要な役割を果たす。重度片麻痺者では，膝関節と足関節の両方の運動を制限する長下肢装具を用い，膝折れのリスクなく麻痺側に体重をかける練習を行いやす
くし，立脚に関する運動学習が進むようにする。
そして，十分な立脚ができるようになった後に足関節のみ制限する短下肢装具を使用し，遊脚の練習を積極的に進める。しかし，装具による歩行練
習の進め方はシームレスではない。長下肢装具は，膝折れを防ぎ，立脚の難易度を下げることができるが，膝を伸ばした状態で麻痺側下肢を振り出す必要があり，遊脚の難易度が高く振り出しが著し

図１ ウェルウォーク WW-2000（トヨタ自動車株式会社
製）の外観

く困難となる。一方で，短下肢装具は，振り出しが容易になるが立脚を支持する力が弱い。
この従来の装具を用いた歩行練習で生じる問題

ある Gait Exercise Assist Robot：GEAR を用いた解決という発想から，脳卒中患者のリハビリテー

練習を行った群と，一般的な訓練のみ行った群のションのための歩行練習支援ロボット，ウェル

比較において，GEAR 群は歩行自立度の改善をウォークが開発された。ウェルウォークはロボッ有意に促進した 4）。維持期の脳卒中片麻痺者におト脚，低床型トレッドミル，安全懸架装置，脚部

いても，GEAR 群とトレッドミル群との比較では，

免荷装置，患者用モニタ，操作パネルから構成さ

歩行速度は GEAR 群においてのみ，介入後と 1

れ，トレッドミル上で歩行練習を行う（図１）。遊

カ月後で向上した。また，介入直後のバランス指脚期には膝屈曲により足部クリアランスを確保す

標，6 分間歩行距離の改善幅は，GEAR 群で有意る一方，立脚期には麻痺側下肢支持性を確保するに大きかった 5）。また，歩容についても GEAR

ことで，前述した長・短下肢装具の問題を解決しを用いることで，異常歩行パターンが改善するこている。膝伸展および振り出しの補助力は，多段とが報告されている 6, 7）。

階に調整できる。この調整に加えて，足関節背屈
角度設定，膝屈曲開始タイミング，膝屈曲伸展時
間，体重免荷量などを患者の歩行能力に合わせて

Ⅲ．バランス機能向上のためのバランス
練習アシストロボット

適切に調整できる。前面モニタに，全身・足元・側

これまで，バランス練習に特化したロボット開面像が表示できるほか，姿勢目標，足部接地位置

発と効果検証の報告は少ない。立ち乗り型パーソ

目標，麻痺側荷重量，足圧中心軌跡を重ねて表示

ナル移動支援ロボット「Winglet」と動的なゲームすることもできる。さらに，膝折れ，目標荷重量を組み合わせたバランス練習アシストロボットについての音声フィードバックが利用可能である。

（Balance Exercise Assist Robot：BEAR）
は，バラ

これらの多様なフィードバックにより，運動学習

ンス練習に特化したロボットである
（図２）
。倒立

を促進する。

二輪技術を活用し，患者の前後・左右の体重移動

これまでに，いくつかの臨床研究でウェルがゲームの中のキャラクターと連動する。重心移

ウォークの効果が検証されている。回復期脳卒中

動課題（テニス，スキー）と外乱に対する重心保持

患者において，ウェルウォークのプロトタイプで

課題
（ロデオ）
があり，課題を通してバランス機能臨床トピックス：脳卒中患者のリハビリテーションにおけるロボット活用

A

91

B

C

D

図２ バランス練習アシストロボット（BEAR）外観（A）と 3 つのゲーム課題（B：テニス、C：スキー、D：ロデオ）。楽しみながらバランス機能の向上をはかる。
（文献 8 より引用）の向上をはかる。練習者のバランス機能の回復のうな機序のロボットを，どのような症状・状態の度合いに合わせて練習難易度は自動的に設定され患者に用いれば良いのか，更に検証がなされロる。

ボットの改良と普及が進むことが期待される。

最近の回復期脳卒中患者を対象にした臨床試験において，通常のリハビリテーションに加えて利益相反

20 分の BEAR 訓練を週 6 日間 2 週間行うことで，筆者は，リハビリテーションロボットの開発研究に関有意なバランス向上が得られることが示された。

連し，トヨタ自動車株式会社より研究費および寄付講座

そして，その効果は同時間の療法士による集中的の支援を受けており，利益相反を有する。

バランストレーニングと同等であることが示唆された 8）。さらに，BEAR 訓練での方が集中的バラ
ンス訓練よりも有意に楽しい，という主観的評価を得たと報告されている。今後，更なる検証と機器改良が期待されている。

おわりに
本稿では，リハビリテーションの主要な対象疾患である脳卒中の歩行・バランス訓練におけるロボットの活用について解説した。今後は，どのよ文献1）Mehrholz J, et al：Electromechanical-assisted training
for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev
2020；10：CD006185.
2）Winstein CJ, et al：Guidelines for adult stroke
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professionals from the American Heart Association/
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3）Wang L, et al：Effects of robot-assisted training onbalance function in patients with stroke：a systematic

92

現代医学 69 巻 1 号

review and meta-analysis. J Rehabil Med 2021；53：
jrm00174.
4）Tomida K, et al：Randomized controlled trial of gait
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stroke patients with hemiplegia. J Stroke Cerebrovasc
Dis 2019；28：2421-2428.
5）Ogino T, et al：Effects of gait exercise assist robot(GEAR) on subjects with chronic stroke：a randomized
controlled pilot trial. J Stroke Cerebrovasc Dis 2020；
29：104886.
6）Katoh D, et al：The effect of using gait exercise assist

令和 4 年 6 月（2022）

robot (GEAR) on gait pattern in stroke patients：across-sectional pilot study. Top Stroke Rehabil 2020；
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7）Ogino T, et al：Improving abnormal gait patterns byusing a gait exercise assist robot (GEAR) in chronic
stroke subjects：a randomized, controlled, pilot trial.
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8）Inoue S, et al：Effects of balance exercise assist robot
training for patients with hemiparetic stroke：arandomized controlled trial. J Neuroeng Rehabil 2022；
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病理の現場から：羊水塞栓症の一剖検例

93

病理の現場から

羊水塞栓症の一剖検例
小 村 理 行*中 尾 健 寿 **加 藤 寛 之*小 林 瑞 穂 **田 尻 佐 和 子 ***髙 橋 智*

内容紹介

【既往歴】
気管支喘息
（10 歳代〜），右肺血管破裂（10 年前，症例は 20 歳代経産婦。出産予定日超過のため第一子妊娠中）分娩誘発目的で入院し，臨床的絨毛膜羊膜炎の診【妊娠出産歴】

断で帝王切開となった。児娩出直後に心停止となり，蘇生処置に反応せず死亡した。病理解剖で肺3妊1産（第一子 3,400g，経腟分娩）【経過】血管内に羊水成分が証明され，心肺虚脱型の羊水

無月経を主訴に前医を受診し，妊娠 26 週と診

塞栓症の診断に至った。また，血清学的検索にお断された。高度肥満，喘息合併妊娠のため西部医

いても羊水塞栓症を示す結果が得られた。

療センターに紹介となった。妊娠 30 週に妊娠糖はじめに尿病と診断され，インスリン強化療法が導入された。妊娠 37 週で巨大児のため分娩誘発するも陣

羊水塞栓症は約 20,000～30,000 分娩に 1 例と稀痛に至らず，翌週に退院となった。39 週になりな疾患であるが，妊産婦死亡の主要な原因の一つ

妊娠高血圧症候群の徴候を認めた。40 週 6 日，

である

1～3）

。今回我々は，帝王切開で児娩出した

予定日超過のため 2 回目の分娩誘発目的で入院と直後に心肺停止となり，蘇生処置に反応せず妊産なった。

婦死亡となった羊水塞栓症の一例を経験したので【入院後経過】

報告する。

Ⅰ．症

例

【患者】
20 歳代，女性。身長 162cm，体重 138kg（BMI
52.6）

入院 1 日目に分娩誘発，破水（羊水混濁なし）
後も分娩が遷延した。入院 4 日目に母体発熱を認め，分娩停止および巨大児の疑い，臨床的絨毛膜羊膜炎として帝王切開となった。
【手術経過】児娩出
（4,700g，Aps3/7）の 2 分後，子宮筋層縫合中に心電図異常（P 波消失）が出現し，4 分後にKey words
羊水塞栓症，心肺虚脱型，子宮型，アナフィラクトイド反応＊Masayuki Komura，Hiroyuki Kato，Satoru Takahashi：
名古屋市立大学大学院医学研究科実験病態病理学＊＊ Mizuho Kobayashi，Kenju Nakao：
名古屋市立大学医学部附属西部医療センター病理診断科＊＊＊ 
Sawako Tajiri：
名古屋市立大学医学部附属西部医療センター産婦人科

心拍低下，意識消失，呼吸停止となり心肺蘇生（CPR）が開始された。閉腹後に非凝固性の性器出血を認めたため，再開腹し産褥子宮全摘出術が実施された。経皮的心肺補助装置や体外式ペーシン
グが施行されたが反応はみられなかった。術中出血量は 3,580 mL におよび，RBC10 単位，FFP13

94

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

A

B

C

D

図１ 肺の肉眼および組織像
A：肉眼像。B：右肺の割面。C：葉間隔壁の浮腫（× 20）。D：肺血管内にみられる羊水成分（× 200）。Inset：サイトケラチン（AE1/3）染色。

単位，フィブリノゲン製剤 3g の輸血が行われたが，盤といった出血の原因となる病変はみられなかっ急変から 5 時間後に死亡が確認され，病理解剖とた。胎盤は 1,250g で，胎児面が白色調に混濁しなった。

ていた。組織学的に絨毛膜羊膜全層性に好中球浸【剖検所見】

潤を認め，絨毛膜羊膜炎 Stage Ⅲの所見であった。

剖検は死後 1 時間 36 分で施行された。開腹時，血腫，梗塞は認めなかった。臍帯は静脈，動脈と血性腹水を 500mL 認めたが，消化管の出血や腹もに血管壁を超える好中球浸潤がみられ，臍帯炎

膜炎はみられなかった。肺は右 410g，左 610g でStage 3 の所見であった。心（570g），肝（3,500g），

含気は比較的保たれており，肉眼的に肺動脈血栓脾
（450g），腎（右 370g，左 390g）など諸臓器はいは認めなかった（図１A，B）。病理組織学的に肺ずれも重量を増しており，肝に軽度脂肪肝と小葉組織は間質がやや浮腫状で（図１C），末梢の肺小中心性肝細胞壊死を認めた。腎に急性尿細管壊死，

動脈内にフィブリン血栓，骨髄塞栓とともに角質

尿細管混濁腫脹はみられず，ショック腎を示唆す

物様成分を認めた（図１D）。角質物様成分はサイ

る所見は認めなかったが，輸入細動脈の硝子様変トケラチン染色で陽性を示したことから（図１D，化がみられ，良性腎硬化症と考えられた。播種性

inset），流入した羊水由来の成分と考えられ，心血管内凝固症候群（DIC），敗血症を示唆する所見

肺虚脱型羊水塞栓症に矛盾しない所見であった。

は明らかではなかった。以上より，直接死因は心摘出した子宮は 1,000g で，子宮血管内に明らか

肺虚脱型羊水塞栓症と考えられた。

な塞栓物は認めなかった。また子宮破裂や癒着胎

病理の現場から：羊水塞栓症の一剖検例

95

表１ 血清学的検査（CPR 中に採取）
項目

測定値

基準値

STN

55.0

< 45 U/mL

ZnCP-1< 1.6< 1.6 pmol/mL

C3

47

80～140 mg/dL

C4

8.0

11～34 mg/dL

C1-INH< 25> 42.0%IL-846,500< 20 pg/mL【病理組織学的診断】

出血をきたす 4, 6）。羊水塞栓症の発症リスクとし〈主病変〉て帝王切開，産道裂傷，誘発分娩，機械分娩，前1．心肺虚脱型羊水塞栓症

置胎盤などが挙げられるが，特にリスクのなかっ

2．絨毛膜羊膜炎 Stage Ⅲ，臍帯炎 Stage 3た妊産婦にも発生し得ると考えられている 6）。本〈副病変〉

症例は帝王切開が発症の要因の一つになった可能

1． 諸 臓 器 の 腫 大（心 570g， 脾 450g， 腎： 右370g；左 390g）性がある。
羊水塞栓症の診断確定には剖検が必要であるが，2．脂肪肝，小葉中心性肝細胞壊死（3,500g）

臨床的な羊水塞栓症の評価法として，母体血清中

3．良性腎硬化症における胎便由来の亜鉛コプロポルフィリン

Ⅱ．考（ZnCP-1）やシアリル Tn 抗原（STN）の上昇，補体察系 C3，4，C1 インヒビター（C1-INH）
活性の低下

羊水塞栓症は肺血管に羊水成分を認める心肺虚などが血清マーカーとして提唱されている 1）。本脱型と，DIC が先行し子宮血管に羊水成分を認め症例で CPR 中に採取された母体血の血清学的検

る子宮型の 2 型に分類されるが，いずれも診断の査でも，これらの値は羊水塞栓症に矛盾しない結確定には病理解剖による母体血管中の羊水成分の

果であった
（表１）
。臨床的に羊水塞栓症が疑われ4）証明が必要である 。本症例は短時間で心停止をる場合，死因の究明のために病理解剖を行うこときたしたことから，臨床的に心肺虚脱型羊水塞栓が望ましいが，血清学的な評価も診断に有用であ症が疑われる臨床経過であった。病理解剖によりる。

肺血管に羊水成分を認めたことから，心肺虚脱型
羊水塞栓症と確認された。

2012～2020 年の妊産婦死亡 486 例中剖検が行われたのは 126 例で，臨床診断と剖検診断が非一

羊水塞栓症は長らく羊水が母体に流入すること致であったもの，剖検により除外診断できたもの，による肺塞栓等の物理的塞栓が原因と考えられて剖検により新知見が得られた事例は合計で 49 例

きたが，近年，主な発生機序は羊水に対するアナ（39%）であった 3）。また，非剖検実施例のうち，フィラクトイド反応と考えられている 5, 6）。補体

臨床診断したが剖検すべきであったと結論づけら

系や肥満細胞が活性化されることで，血管透過性れた事例は 43% にのぼった 3）。妊産婦死亡の原の亢進や気管支収縮，冠動脈攣縮，子宮弛緩が惹

因を病理解剖で詳細に検討していくことは，将来起され，心肺虚脱型では急激な呼吸不全や心停止の妊産婦死亡を減らすために重要であると考えらに至り，子宮型では DIC や弛緩出血により大量れる。

現代医学 69 巻 1 号

96

おわりに
高度肥満，妊娠糖尿病，妊娠高血圧を有し，帝王切開による児娩出直後に心停止を呈した心肺虚脱型羊水塞栓症と考えられた妊産婦の一例を経験
した。

謝

辞

本症例の血清学的検査を施行していただきました浜松
医科大学名誉教授 金山尚裕先生ならびに浜松医科大学産婦人科の先生方に深謝いたします。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

令和 4 年 6 月（2022）

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2022 年 4 月 15 日閲覧
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5）日本産婦人科医会：羊水塞栓症，産科異常出血への対応．http://www.jaog.or.jp/note/7 羊水塞栓症 /2022 年
3 月 10 日閲覧
6）小田智昭ほか：羊水塞栓症 ( 子宮型・心肺虚脱型 )．周産期医学 2020；50：1404-1410.

グラフ：ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動

97

グラフ

ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動
渡 邉 英 一＊PVC の危険因子として，加齢，長身，ストレス，

内容紹介

カフェイン摂取，高血圧，甲状腺機能障害，肺疾

上室あるいは心室期外収縮は，健診でよく見ら患，睡眠呼吸障害，身体活動の低下，過度な運動，れる不整脈で精査のため紹介となることがある。

喫煙などが知られており，この中の修飾可能な因

まずホルター心電図で発生頻度や連発の有無を確子の修正や治療を行うと軽減が期待できる。12

認するとともに，採血と心エコー検査で基礎とな

誘導心電図で PVC を認めた場合は，ホルター心る疾患がないかを確認する。多くの場合は無症候

電図検査を行って発生頻度や連発の有無を確認す

性で基礎疾患もなく，治療を必要とすることは少るとともに，採血と心エコー検査で基礎となる疾ない。しかし，症候性で薬物治療を行っても改善患がないかを確認する。

が得られない場合はカテーテルアブレーションを基礎疾患がなく無症候性の場合は予後良好で治考慮する。心房細動は近年注目されている疾患で療は不要だが，動悸，息切れ，めまい，倦怠感なある。人口の高齢化に伴い罹患患者が増えており，

どを認める場合は，薬物治療の適応となる。β遮

また，心原性塞栓症や心不全の合併率が高いため，断薬や非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬（ベラパ

治療介入が求められる。塞栓症リスクに基づく抗ミルやジルチアゼム）に比べて Na チャネル遮断

凝固療法と，症候性や心不全を認める場合は，カ薬（I 群薬）の方が効果が高いが 2），PVC の発生メ

テーテルアブレーションが勧められる。

カニズムは症例により異なるため，薬効が確認されるまで試行錯誤を要する。I 群薬と非ジヒドロ

はじめにピリジン系 Ca 拮抗薬は心機能が保たれている場

期外収縮と心房細動は，日常臨床でしばしば遭合にのみ使用でき，また，陳旧性心筋梗塞患者で遇する不整脈である。今回は，注意を要する心電は I 群薬は使用しない。β遮断薬は心機能に関わ

図所見とアブレーション治療について述べる。

らず使用できる。
PVC リスク層別化に最も有用なのは，心機能Ⅰ．心室期外収縮評価である。低下している場合は（左室駆出率心室期外収縮（premature ventricular complex：

40％未満）突然死の可能性もあるため，専門医受

1 ～3）

診を勧める。運動負荷試験もリスク層別化に役立

PVC）は，頻度の高い不整脈である（図１）
Key words
リスク層別化，カテーテルアブレーション，
バルーンアブレーション，心室期外収縮誘発性心筋症＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学ばんたね病院循環器内科。

つ。運動負荷に伴って増加する PVC は予後不良の兆候であるが 4, 5），運動負荷終了後の回復期に複雑性 PVC（1 分間に 10 発以上，多源性，R on
T など）が発生するものも予後が不良である 6, 7）。

現代医学 69 巻 1 号

98

令和 4 年 6 月（2022）

単形性心室期外収縮
左室駆出率>40%

左室駆出率<40%
β遮断薬

全心拍数に対するPVC総数

全心拍数に対するPVC総数

<5%
有症状

5〜10%

>10%

RFCA
考慮

RFCA
提示

無症状

<5%
有症状

5〜10 %
無症状

RFCA考慮 変化があれば
または
受診
抗不整脈薬

RFCA考慮
循環器科で
または
フォロー
他の抗不整脈薬

無症状ためとされる。

有症状

無症状

RFCA提示
または
β遮断薬
または
Ca拮抗薬

心エコーと
ホルター心電図
（1/年）

PVC総数
5〜10%が続く

他の抗不整脈薬治療

PVC総数>10%が続く

図１ 単形性心室期外収縮の評価と管理法
PVC（Premature ventricular complex：心室期外収縮）
RFCA（Radiofrequency catheter ablation：カテーテルアブレーション）

これは運動負荷後の迷走神経緊張回復が遅延する

有症状

心エコーと
ホルター心電図（1/年）

RFCA不成功または希望しない
心エコーとPVC総数監視下に他の抗不整脈薬治療>10%（文献１より引用改変）

わが国では心サルコイドーシスが散見されるが，この場合，多発性あるいは多源性 PVC を認め，

PVC が多発する症例で，低心機能のものを認
1）

また，心室中隔基部の菲薄化または心室壁の形態

めることがある（PVC 誘発性心筋症） 。この場合，異常（心室瘤や心室の局所的肥厚）や左室収縮能のPVC が心不全を惹起したのか（PVC 誘発性心筋低下を伴うことがある。診断には，アンギオテン症），逆に心不全の一症状として PVC が発生してシン変換酵素値，心臓磁気共鳴画像（MRI）
や 67Gaいるのかは症例により異なる。カテーテルアブ

シンチグラフィまたは 18F-FDG/PET が役立つ。

レーションを行うと 65～90％の症例で PVC が減

心サルコイドーシスは脚ブロックや房室ブロック

2）

少し，左室駆出率が約 10％改善する 。成功率がを合併することがあるため心電図を注意深く観察

高いのは右室流出路起源の PVC であり，心外膜する。PVC の波形から発生起源が推定できるや乳頭筋，あるいはヒス束近傍起源の場合は成功が 10），Ｑ（q）波を伴う PVC の誘導から陳旧性心率が低い。カテーテルアブレーションを希望しな

筋梗塞の部位診断が可能であることはあまり知らい場合は，アミオダロンを使用する。表１にれていない（図３）11）。また，頻度は低いが，PVC

PVC 誘発性心筋症と関連する PVC の特徴をまとと鑑別が必要な副調律を示す（図４）。

めた。頻度は低いものの，特発性の右室流出路起源の PVC や（図２）8），プルキンエ線維起源の
PVC を契機として心室細動に至る症例がある 9）。

Ⅱ．上室期外収縮
上室期外収縮は，心房細動の新規発生，死亡，トリガーとなる PVC に対しアブレーションを行および脳梗塞の指標となる（図５）13～16）。そして

うと再発が抑えられる。

アブレーションにより上室期外収縮を治療すると

グラフ：ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動

99

表１ PVC 誘発性心筋症に関与するとされる心室期外収縮の特徴
臨床特徴
性別

男性

罹病期間

長期持続
（5 年以上）症状

無症候性が多い

心室期外収縮の特徴
総数

１万 / 日以上，または総心拍数の 10％以上

起源

心外膜側，多源性：図
（a）
に示す

QRS 幅

>150 ms

間入性か代償性か

間入性：図
（b）
に示す

連結期

長い
（400～500 ms）

連結期のばらつき大きい（>99 ms）

PVC-P’間隔（早期心房興奮）<300 ms：図（c）に示す（a）多源性心室期外収縮
＊

#

＊

（c）

（b）間入性心室期外収縮
洞調律と心室期外収縮の連結期が500 ms未満で，逆伝導による早期心房興奮（P ）を認める場合

PVC：心室期外収縮，P’：逆行性の P 波，＊，♯：PVC

心房細動への移行が抑えられることも知られている

17）

近年，注目を集めている不整脈である。心房細動。精査としてはホルター心電図検査を行っは心房内にランダムリエントリーが発生し，心拍て発生頻度，連発，および心房細動や心房粗動のが不規則になるとともに心室との収縮同期が失わ有無を確認する。また，採血と心エコー検査で基れる結果，血圧低下，塞栓形成，心不全の発症が礎となる疾患がないか確認する。上室期外収縮は増える。心房細動とその類縁不整脈を示す（図６）。

無症候性であることが多いが，治療が必要な場合

心房細動の心拍数は，主に，細動波の頻度と房は I 群薬を使用する。

Ⅲ．心 房 細 動室結節の不応期（通過性）で決定される。完全房室ブロックで興奮波が房室結節を通過できない場合
は，心室からの補充収縮が出るので RR 間隔は延心房細動はワルファリンに代わる抗凝固薬の開長して一定となる（図７）。また，稀ではあるが発やカテーテルアブレーションの進歩も相まって，

WPW 症候群に心房細動が合併すると突然死につ現代医学 69 巻 1 号

100

（A）

令和 4 年 6 月（2022）（B）

図２ 右室流出路起源の心室期外収縮（PVC）から心室細動を起こした症例（A）12 誘導心電図。63 歳，女性。PVC の起源は，右室中隔からやや自由壁寄りであり，アブレーションで消失した。植込み型
除細動器が植込まれているが，アブレーション後には適切作動はない。
（B）
ホルター心電図。記録中に心室頻拍と心室細動による失神を起こした。
（文献 8 より許可を得て転載）

（A）

（B）

V1

V2

V3

V4

V5

V6
図３ Q 波を伴う期外収縮（A）
図中 2 拍目の PVC にはＱ波が見られ，陳旧性前壁梗塞を示唆する。
（B）
図中 2 拍目の変行伝導を伴う上室期外収縮には Q 波が見られ，陳旧性前壁梗塞を示唆する。
（山科 章先生のご厚意による）グラフ：ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動

101

（A）
＊

＊

＊

①

①

（B）
＊

＊

＊

①

①

＊

①×2

図４ 副調律
（副収縮）
副調律
（図中＊）
は洞結節以外の独立したペースメーカ部位（副ペースメーカ）から刺激が生成されている状態をいう。
A：先行洞調律と副調律の連結期はいずれも異なる（青，赤，黒の↔）。副調律の間隔はほぼ一定
（図中①）
である。
B：先行洞調律と副調律の連結期は異なる（青，赤，黒の↔）。副調律の間隔はほぼ一定（図中①）か，あるいは整数倍である。高齢者や心疾患患者に多い。
（文献 12 より引用）

3

2.8

2.82

2.5

2.28

2
ハザード比

1.757
1.5

1.46
1.384

1

0.5

0
死亡

新規心房細動ペースメーカ植込み

脳梗塞

図５ 上室期外収縮と予後
上室期外収縮の多発や連発は，予後指標となる。Lin らは（青）76 発 / 日以上の上室期外収縮で，また，Dewland は（橙），60～
225 発 / 日の上室期外収縮で死亡，新規心房細動が増加すると報告した。Larsen らは（緑），30 発 / 時間以上，あるいは，20 連発以
上の上室期外収縮で脳梗塞が増えると報告した。図中数字はハザード比。
（文献 13～16 より引用改変）

現代医学 69 巻 1 号

102

令和 4 年 6 月（2022）

心房細動

心房粗動

Ⅱ
心房頻拍

図６ 心房細動と類縁心電図
心房粗動では，固定回路を旋回するマクロリエントリーを反映する鋸歯状波が見られる。心房頻拍は洞結節以外からの高頻度興奮（図中→）によって発生する。心房粗動には等電位線はなく，心房頻拍には等電位線が認められる。
（自験例）

（A）

（B）

2秒

細動波の数…〜500/分

2秒

V5

房室結節の通過性
図７ 心房細動の心拍数決定要因と完全房室ブロック
A：心房細動の脈拍数は，細動波数，房室結節の不応期，および細動波の潜行伝導が房室結節に残した不応期で決定される。房室結節の不応期が短い場合は，興奮波の通過は良好で頻脈になり，また，不応期が長い場合（通過不良）
は徐脈となる。レートコン
トロール薬であるβ遮断薬や Ca 拮抗薬は房室結節の不応期を延長させることが主な薬効機序である。
B：幅の広い QRS が等間隔（2 秒）で発生している。基線には細動波が認められる。
（自験例）

ながることがある（図８）。

行できるようになったことなどにより，実施件数

カテーテルアブレーションは QOL や心不全改が増えている。その一方で，最近の心房細動のラ善効果があることや，機器の進歩により安全に施ンダム化研究では 65 歳以下の症例と比べて 75 歳

グラフ：ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動

103

図８ WPW 症候群に発生した心房細動
房室結節を通過した興奮波と副伝導路を通過した興奮波が融合するため，QRS 幅は広くなる。心室頻拍とは異なり RR 間隔は変動する。副伝導路の不応期が短い場合は，高度の頻脈になるので，血行動態が破綻し心室細動に移行することがある。WPW 症候群を有する心房細動のレートコントロール治療にベラパミルやジギタリスが用いられると房室結節の不応期が延長し，興奮波は副伝導路を通過しやすくなるため，頻脈性の心房細動が発生することがある。
（自験例）

（A）

（B）

①診断カテーテルを肺静脈に留置②左房内でバルーンを拡張③肺静脈をバルーンで閉塞し，冷凍アブレーション開始（3〜4分間）図９ 心房細動に対するカテーテルアブレーションの 2 法
A：高周波カテーテルアブレーション。アブレーションカテーテルの先端金属部分を約 40～45 度にして，左右肺静脈入口部付近
（青
線）
を焼灼する
（肺静脈隔離）。これにより肺静脈からの期外収縮が左房に伝播できなくなる。
B：冷凍バルーンアブレーション。折りたたんだバルーン内に冷却剤（亜酸化窒素ガス）を入れ，肺静脈入口部に押し当てて凍傷とすることで肺静脈からの期外収縮が左房に伝播できなくなる。バルーンアブレーションには，高熱水を入れるホットバルーン法や，
内視鏡ガイド下にレーザー照射を行うことで肺静脈を隔離する方法がある。
（日本メドトロニック株式会社より許可を得て転載）

以上ではカテーテルアブレーション後の心房細動がある 18）。現在，高周波を用いて肺静脈を電気再発が多いことと，予後（死亡，脳卒中，出血の的に隔離する方法と，バルーンカテーテルで肺静複合エンドポイント）
改善効果はないとする報告

脈入口部を治療する方法がとられる（図９）。

現代医学 69 巻 1 号

104

心房細動に関する最近の研究の動向として，洞調律時の 12 誘導心電図に人工知能の技術を応用することで，心房細動の将来の発生を予測する試
みがなされている 19）。また，ウェアラブル型心電計を用いて心房細動の早期発見を行い，塞栓症の一次予防治療を行う動きが出ている 20）。今後の研究成果を待ちたい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）野上昭彦ほか：不整脈非薬物治療ガイドライン 2018
年改訂版 . 2018. https：//wwwj-circorjp/cms/wpcontent/uploads/2021/03/JCS2021_Kurita_
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令和 4 年 6 月（2022）

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20）S v e n n b e r g E , e t a l ： C l i n i c a l o u t c o m e s i n
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unmasked, randomised controlled trial. Lancet
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オピニオン：“パンデミックの終わり”の始まりとなるのか

105

オピニオン

“パンデミックの終わり”の始まりとなるのか
直 江 知 樹＊3 回目の新型コロナウイルスワクチン（ブース

プシド蛋白質）抗体が陽性となるが，抗 S（スパイター）を接種した人の割合は，2022 年 4 月時点で

ク蛋白質）抗体は予防接種でもほぼ 100％陽性と日本の人口の半数を超えたという。しかし若年層なることが知られている。これらを指標とした血では，副反応への懸念や低い重症化リスクのため，

清疫学調査も行われている。５都府県
（東京都，

１）

接種が伸び悩んでいるようである。さて前著 で大阪府，愛知県，福岡県，宮城県）では住民台帳

新型コロナウイルス mRNA ワクチンについて紹をベースとして血清を定期的に調査しており，図介する機会を得た。あれから 2 年，ワクチンの普1 に東京都と愛知県のデータを示した３）。抗 N

及やオミクロン株の出現によって，COVID-19 の抗体はどの都府県でも陽性率が上昇しており，最様相もかなり変わってきた。EU や米国では「本も高い陽性率を示したのは直近の東京都における格的なパンデミック」は終わったとの見方もあり，6％弱であった。ちなみに各都府県とも 2021 年

経済・社会活動が本格的に回復しつつある。一方，

12 月の調査以降では抗 S 抗体は 95％以上で陽性

中国ではロックダウンが続いている都市もあり，であった。これは参加同意者におけるワクチン接

予断を許さない状況にある。本稿では，これまで

種率が高いことを意味するので，対象者に一定のの罹患状況を振り返り，ブースター接種や今後の偏りがありそうである。さらに血清検査では再感予測についても触れてみたい。

染を評価できないことや，抗 N 抗体も時間ととⅠ．これまでにどのくらいの人々が新型
コロナウイルス感染症に罹患したのか
表１に世界各国における新型コロナウイルス感
２）もに減少することにも注意が必要だ。いずれにしても，日本では大半の人々は現時点でも未感染と考えて良いであろう。
一方，海外の抗 N 抗体陽性率はどうであろうか。

染者・死亡者の数と割合を累計で示した 。この2020 年３～５月に米国，スペイン，イギリス，

データには未受診や未検査などの感染者は含まれスイスでは第一波に襲われたが，その直後のデー

ないし，再感染者の取り扱いなどの限界はある。

タでは，抗体保有率は 5～20％と高く，感染の少しかし，国別に大きな差があること，特に東南アなかったアイスランドでは 0.4％であった４）。最近，

ジアでは感染率・死亡率が少ないことを改めて教

全米での 7 万人を超える大規模な調査（図２）がえてくれる。

報告された５）。2021 年 12 月以降に抗体保有率がCOVID-19 感染後では血清中抗 N（ヌクレオカ

顕著に増加しているのは，オミクロン株流行によるものであろう。若年になるほど保有率が高く，
0～17 歳では 70％を超えている。元来，小児にお＊Tomoki Naoe：『現代医学』編集委員長 / 国立病院機構
名古屋医療センター名誉院長

ける COVID-19 罹患は少ないとされてきたが，米国では若年者における無症候感染者が多いことに現代医学 69 巻 1 号

106

令和 4 年 6 月（2022）

表１ 世界各国における新型コロナウイルス感染者・死亡者（2022 年 4 月 30 日）
人口
（万）

感染者数
（万）

感染者数／人口

死者数（万）

死者数／感染者数

死者数／人口 1 万

世界

787,500

51,308

6.5%

623 ＊

1.2%

7.9

インド

138,000

4,307

3.1%

52

1.2%

3.8

米国

33,100

8,132

24.6%

99

1.2%

29.9

ブラジル

21,256

3,043

14.3%

66

2.2%

31.1

ロシア

14,593

1,790

12.3%

37

2.1%

25.4

日本

12,647

784

6.2%

3

0.4%

2.4

ベトナム

9,733

1,064

10.9%

4.3

0.4%

4.4

トルコ

8,433

1,503

17.8%

10

0.7%

11.9

ドイツ

8,378

2,479

29.6%

14

0.6%

16.7

英国

6,788

2,221

32.7%

18

0.8%

26.5

フランス

6,527

2,878

44.1%

15

0.5%

23.0

イタリア

6,046

1,640

27.1%

16

1.0%

26.5

韓国

5,126

1,723

33.6%

2.3

0.1%

4.5

スペイン

4,675

1,183

25.3%

10

0.8%

21.4

アルゼンチン

4,519

907

20.1%

13

1.4%

28.8

台湾

2,340

12

0.5%

0.09

0.8%

0.4

スウェーデン

1,044

250

23.9%

1.9

0.8%

18.2

イスラエル

934

408

43.7%

1.1

0.3%

11.8

＊ 2022 年 5 月 2 日 WHO は，2020～2021 年における超過死亡数（excess deaths associated with the COVID-19 pandemic）
は 1,490万人と発表している（14.9 million excess death associated with the COVID-19 pandemic in 2020 and 2021）。
（文献 2 より作成）

驚く。米国では感染率の高さによって，集団免疫

いたのは，変異の多さである６）。S タンパク質にを形成しつつあるのではなかろうか。日本でも今限っても，30 カ所以上のアミノ酸変異あるいは後の感染対策を考える上で，幼年～若年層のサー欠失を有している。この変異によって従来のほとベイランスが求められる。

んどの抗体薬が無効な上に，ワクチン免疫が成立

Ⅱ．オミクロン株とブースター接種についてしている人々もオミクロン株に感染する。ただ，これまでのワクチンでは重症化予防の効果を有するとも考えられた。

2021 年 11 月に南アフリカ等で見出された オミ

ところがブースター接種（3 回目ワクチン）後のクロン株はたちまち世界各地に広まった。１カ月

血清からオミクロン株中和活性が検出され ７），も経ずにデンマークではそれまでの BA.1 系統かブースターによるオミクロン株感染への予防効

ら BA.2 系統への置き換わりが報告された。日本

果も相次いで報告されるようになった８）。2022

でも 2022 年 4 月には流行の主体は BA.2 系統に

年 1 月 21 日，米国 CDC（Centers for Disease

置き換わった。オミクロン株の構造で研究者が驚Control and Prevention）
はこれらの報告に基づいオピニオン：“パンデミックの終わり”の始まりとなるのか

107

抗N抗体
6.00％
5.00％
4.00％
3.00％
2.00％
1.00％
2022年2月2日〜3月6日

2021年12月3〜27日

2020年12月14〜25日

2022年2月2日〜3月6日

2021年12月3〜27日

2020年12月14〜25日

2020年6月1〜7日

0.00％

東京都

愛知県

図１ 日本の血清疫学調査における抗 N タンパク質抗体陽性率
国立感染症研究所「2021 年度新型コロナウイルス感染症に対する血清疫学調査報告」（2022 年 4 月 27 日）から作成。対象は各都府
県 3,000 名の参加者を目指して参加協力の案内が発送され研究参加に同意をした人。実際には 2,000 人弱の参加があった。
（文献３より引用）
100

0-11 yrs
12-17 yrs
18-49 yrs
50-64 yrs
＞65 yrs

lnfection-induced seroprevalence（％）

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Sep

Oct

2021

Nov

図２ 米国の血清疫学調査における抗 N タンパク質抗体陽性率

Dec
Date

Jan

2022

Feb

（文献５より引用）

108

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）て，オミクロン株への予防効果を認めブースター

スクは「平均して数年以内に 1 回のペース」
だそう

接種を推奨するに至った。中和抗体低下を回避だ（2022 年 4 月新型コロナウイルス感染症対策ア

９）するために始まったブースター接種であったが ，

ドバイザリーボード）。今後ともウイルス監視をブースター接種によってオミクロン株までカ続けるとともに，免疫持続性があり免疫エスケー

バーできることは意外であった。残念ながらオ

プに強い第 2 世代のワクチンが，是非とも日本か

ミクロン株に対する予防効果は，2 回目のブース

ら，創出されることを期待したい。

ター接種後３～４カ月で低下するという限界も見えている 10）。ブースター接種で抗オミクロン抗体が産生され早期に減衰するというメカニズ
ムについては，今後さらなる研究が必要である。

Ⅲ．今後の展望
日本では 2022 年 1〜２月の第 6 波がピークア
ウトしても，感染者数の減少は遅延している。前
述のように未感染者も多いので，まずはブース
ター接種のペースを上げていくべきであるが，ブースター接種をいつまで継続するべきか，どこまでを対象とすべきかが新たな問題となっている。
mRNA ワクチンメーカーは，既にオミクロン
株に特化したブースターワクチン開発をスタートしている。動物モデルの段階ではあるものの，オ
ミクロン株に特化したブースターと従来型ブース
ターでは両者の免疫誘導性に大きな差はなかったと報告された 11）。また，次回の大きな波がオミ
クロン株あるいはその派生型とも限らない。当分，従来型ワクチンの寿命は伸びるのではないだろうか。
欧米では感染率・ワクチン接種率ともに高いことを考えれば，パンデミックの終焉を迎えつつあるとの見方は頷けるところもある。一方，感染率の低いアジアあるいはアフリカにおいては，その判断は時期尚早ではないだろうか。少なくともエンデミックな感染を繰り返す可能性の方が高そうである。ロンドンにおける感染者フォローアップ
観察研究では，感染後にワクチンを 2 回接種した群は，ワクチンのみの群や感染のみの群よりも再感染率が低いことが報告されており，“ハイブリッ
ド免疫”
が持続性の点で最強とさえ言われている。
ただ今後の新型変異株について，この知見が当てはまらない可能性も高い。京都大学・西浦 博教授の予想によれば，オミクロン級ウイルスの出現リ

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）直江知樹：新型コロナウイルスワクチン開発は新しい物語となるか．現代医学 2021；68：143-147.
2）COVID-19 Dashboard by the Center for Systems
Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins
University (JHU). https://coronavirus.jhu.edu/map.html.
2022 年 4 月 30 日閲覧
3）鈴木 基：2021 年度新型コロナウイルス感染症に対する血清疫学調査報告 2022 年 4 月 27 日 . https://www.
niid.go.jp/niid/ja/2019-ncov/2484-idsc/11118-covid19-79.
html. 2022 年 4 月 30 日閲覧
4）Gudbjartsson DF, et al：Humoral immune response to
SARS-CoV-2 in Iceland. N Engl J Med 2020；383：17241734.
5）Kristie EN, et al：Seroprevalence of infection-induced
SARS-CoV-2 antibodies — United States, September
2021–February 2022. Morbidity and Mortality Weekly
Report 2022；71：606-608.
6）Kumar S, et al：Omicron (BA.1) and sub-variants (BA.1,
BA.2 and BA.3) of SARS-CoV-2 spike infectivity andpathogenicity：a comparative sequence and structuralbased computational assessment. bioRxiv 2022. https://doi.org/10.1101/2022.02.11.480029
7）Garcia-Beltran WF, et al：mRNA-based COVID-19
vaccine boosters induce neutralizing immunity against
SARS-CoV-2 omicron variant. medRxiv 2021. DOI:
10.1101/2021.12.14.21267755.
8）Andrews N, et al：Covid-19 vaccine effectivenessagainst the omicron (B.1.1.529) variant. N Engl J Med
2022；386：1532-1546.
9）Bar-On YM, et al：Protection of BNT162b2 vaccine
booster against covid-19 in Israe. N Engl J Med 2021；
385：1393-1400.
10）Bar-On YM, et al：Protection by a fourth dose of
BNT162b2 against omicron in Israel. N Engl J Med
2022 (in press)
11）Gagne M, et al：mRNA-1273 or mRNA-omicron boost
in vaccinated macaques elicits similar B cell expansion,
neutralizing responses, and protection from Omicron.
Cell 2022；185：1556-1571.

オピニオン：身体症状症の患者への対応

109

オピニオン

身体症状症の患者への対応
佐 藤 寿 一*

内容紹介

③器質的異常も機能的異常もなく，実際には不調もほとんど感じていないが，疾病利得（保険金

身体症状症は，日常診療において最も対応が難や訴訟など外的な理由で疾患の認定が自分にとっしい病態の一つである。診断には，あらゆる身体て有利に働くこと）のために不調を訴えている（自疾患の可能性を除外しつつ，症状の原因となり得

分でもウソと自覚しているしなぜウソをつくのかる患者が抱える不安やストレスを把握することがもよく分っている）
場合があり，これを詐病と言う。

必要となる。

④器質的異常も機能的異常もなく，実際には不治療には患者および家族への説明が重要である。

調もほとんど感じていないが，心理的な原因によ

患者の辛さに共感する態度を示しながら病態につり不調を訴えてしまう（自分でも本当はウソと自いて説明する。治療にあたっては身体症状症との覚しているがなぜウソをつくのかは分っていな

付き合い方を指導する。また本稿では，受診のたい）場合。虚偽性障害と呼ばれ，通常は病者の役

びに症状を訴える患者に対する外来診療のストレ割を演じ，他者の関心や同情を得ることが隠れた

スを軽減させる方法についても述べたい。

動機となっている。

はじめに心や身体の不調の訴えは大きく以下のように分けられる。
①器質的異常（生体組織自体の異常）が存在し，⑤器質的異常も機能的異常も存在しないが，不安やストレスが原因で脳の誤認識が生じて，実際に不調を感じている場合。症状は意図的ではない（本人がわざと症状を作り出しているわけでもな
ければ，症状があるようなふりをしているわけで感覚神経を介して不調を感じている場合。通常のもない）。DSM- Ⅳ（Diagnostic and Statistical

ケガや病気による痛みなどが相当する。

Manual of Mental Disorders）
では身体表現性障害，②器質的異常はないが，心理的な原因によって自律神経系を介して一時的に機能的異常（生体組
織の働き方の異常）を起こし，それによって不調を感じている場合。狭義の自律神経失調症や過敏性腸症候群などが相当する。

DSM-5 では身体症状症というカテゴリーに属す
る。

Ⅰ．身体症状症の診断についての説明
身体症状症の患者の診療においては，患者および家族への説明が重要となる。診断に関しては以下のように説明する。
「症状を感じる部分は脳であり，その刺激は身体の損傷からくる場合と，ス
トレスや不安によりこころが病んで生じる場合とがある。どちらの場合も患者にとって辛い状態で＊Juichi Sato：名古屋大学医学部附属病院総合診療科

す。
」「今，あなたが抱えている症状は，これまで

110

現代医学 69 巻 1 号の病歴（症状の部位や程度の不安定さ，種類の不明確さ，症状の経過と心理・社会背景との関係）
および検査（血液検査結果，画像検査等で異常がな
いこと）から，身体要因に伴う症状ではないと診断します。
」

Ⅱ．身体症状症の治療方針についての説明

令和 4 年 6 月（2022）

Ⅲ．身体症状症の患者に対する外来診療の心構え
なかなか症状が改善しない再診外来診療は気が重くなりがちだが，以下のことを心掛けるとよい。
まず，受診のたびに患者が症状を訴えることを許容することである。患者の症状を取り除きたいと治療方針に関しては以下のように説明する。
「症

いうのが医師としての心情だが，それを診療の目状を手術や薬などで取り除くことはできません。

標に掲げると虚無感が生じる。問題となっている

ただし，抱えているストレスや不安が軽減すれば心理・社会背景が簡単には解決しないかぎり症状症状は改善するはずです。
」「ストレスが高じて不はなかなか軽減しないという達観も必要である。

安や抑うつ気分が高まり症状が悪化しているので，そして，患者が目標としている生活をどのくらい抗不安薬や抗うつ薬を服用することで症状をいく

実践できたかを会話の中心にもってくる。また，

らか軽減することができますが，対症療法であり患者はたびたび身体要因による症状ではないかと根本的な治療ではなく，また抗不安薬は倦怠感を心配するが，その都度医学的見地から安心を担保もたらす可能性があります。
」

することが重要である。一回の診察時間を 15〜

今後の生活に関する説明も重要であるため，以20 分程度というようにあらかじめ設定して，そ下に記載する。
「しばらくは症状と上手くつきあっれを患者にも了承していただくことも大切である。

ていく覚悟が必要です。
」「症状に振り回される生症状が治らないのに患者が通院を続けるのは，活から脱却を図るために，もし症状がなくなれば，そこでの診療を患者が受け入れているからであり，何をやりたいのか，何をやらなければならないの

自分が抱えている心理・社会背景の問題を理解しかという生活の目標を立てましょう。
」「症状の強てくれて，自分の症状に共感してくれる医師の外さを気にするのではなく，症状を抱えた状態でも，来診察後には，多少なりとも症状が軽減している

目標としていることを少しでも実行し，どれだけことを自覚しているからである。いつか，心理・実行できたかに関心を向けるようにすることが大社会背景の問題が解決に向かうときや，心理・社

切で，それにより症状に囚われることから徐々に

会背景の問題に対する耐性ができたとき，患者は解放され，症状が軽減していく可能性がありま症状から解放されるので，それまで気長に付きす。
」

合っていくという姿勢が外来診療のストレスを軽減するのに有用である。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

オピニオン：次世代シークエンス解析で見つかる二次所見

111

オピニオン

次世代シークエンス解析で見つかる二次所見
関 戸 好 孝＊難治がん患者に対し，がんゲノム医療中核拠点

ゆる二次所見（secondary finding）問題である（＊

病院，がんゲノム医療拠点病院，かんゲノム医療

偶発所見や二次所見と区別されたりすることもあ連携病院で遺伝子パネル検査が行われている。

るが，国内外でも定義が異なり，ここでは疾患にⓇ

FoundationOne CDx がんゲノムプロファイルやTM関わる遺伝子変異について論じる）。

Oncoguide NCC オンコパネルシステムといったどの二次所見を被検者にどう開示するかは非常キットを用いて，限られた数（それぞれ 324，124に悩ましい問題である。最近，ACMG（American

遺伝子）のがん関連遺伝子の検査が行われる。新College of Medical Genetics and Genomics：米国

たな治療薬の適応や治験に紹介できる症例が見

臨床遺伝・ゲノム学会）
が，次世代シークエンスでつかる場合もあるが，その頻度は低い。一方，が得られた二次所見に関する遺伝子リスト第 3 版をん細胞に生じた後天的な体細胞突然変異ではな

発表した 1, 2）。当学会からの 2013 年，2016 年に続く，生殖細胞系列の，すなわち先天性の遺伝子変く改訂版であり，第 2 版の 58 遺伝子から 73 遺伝

異（バリアント）が見つかることもある。そこでは，子に増えている。ACMG では今後毎年遺伝子リ

当該患者のがんの原因である場合と，因果関係がストを更新して発表するようである。ACMG が認められない（分からない）場合がある。

遺伝子リストを公表する際に留意した点として，現在，次世代シークエンスの技術革新と低コス患者の過剰な負担を最小限に抑えつつ，予防法やト化により，全エクソーム，全ゲノム解析が研究

治療法があるなどの患者に伝える点で意味のあるレベルを超えて実臨床レベルで様々な疾病の診遺伝子の最小リストを推奨すること，そして結果断や治療法の選択のために行われる時代になりは医療機関・検査機関に伝えられ，そこで最終判つつある。以前の網羅的な遺伝子解析研究では，

断することを求めている。

技術の不確実性等の理由で，患者に対して開示を考慮すべき 73 遺伝子は，４つの疾患カテゴリー

行わない前提で同意を得ることが主流であった。

に分かれている。遺伝性腫瘍は 16 疾患で 28 遺伝

しかし，検査精度の向上や遺伝子と疾患の因果関子，心血管疾患は 9 疾患で 33 遺伝子，先天性代係の理解が深まり，患者が受診時に問題とする疾謝異常は 4 疾患で 4 遺伝子，その他 6 疾患で 8 遺患の原因や治療に関連する遺伝子ばかりでなく，伝子である。

全く別の疾病の原因遺伝子異常の保因者，未発症

筆者はがんゲノムが専門であるので，がんに関者であることが確実に分かるようになった。いわするリストの内容は納得のいくものであった。遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）の BRCA1・

BRCA2 遺伝子，リンチ症候群の 4 つの遺伝子は，＊Yoshitaka Sekido：愛知県がんセンター研究所
分子腫瘍学分野

第 1 版 よ り 入 って い る。HBOC で は 新 た に

PALB2 も加えられた。

112

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

以前から，がん以外の生殖細胞系列変異が二次現在，わが国における遺伝子解析研究でも，こ所見として明らかになった場合，どの遺伝子を開ういった情報を患者・家族に開示する方向での試示するべきか疑問を持っていた。極めて難治性のみが始まっている。しかし残念なことに，全国的神経筋変性疾患の場合はどうするのか？ 本提言

ながん研究グループの研究ではがん遺伝子のみのではハンチントン舞踏病などの Triplet Repeat 病

開示に留まっている状況である。本来は，専門外

はリスト外とされていた。現在では治療法が望めの領域であってもそれを専門とする病院や学会，

ないこともあり，個人的には納得のいくものでそして遺伝カウンセラーとの連携で，前向きに開あった。

示する方向を模索すべきではないかと考える。少心血管疾患では，致死性不整脈
（突然死）
を引き

なくとも次世代シークエンスで得られた二次所見

起こす先天性 QT 延長症候群（LQTS）やブルガダの開示に関する，わが国にマッチした指針やガイ症候群などの遺伝子が含まれていた。LQT1, 2, 3

ドラインが欧米に遅れることなく，適宜公表・アッ遺伝子は既に日本でも保険診療で検査が可能であ

プデートされることを期待する。

ることを，本論文をきっかけに初めて知った。また，先天性の代謝異常症候群はどうか？ これも，米国の新生児マススクリーニングの現状を踏まえ，慎重に遺伝子の選択が行われている。例えば，遅発性に発症する疾患が存在し，早期診断が困難であることなどが判断の基準となっている。日本におけるマススクリーニングの現状に合わせて，考慮すべき遺伝子もあるのではないかと感じた。第
3 版では，ビオチニダーゼ欠損症の BTD 遺伝子が新たに加えられている。
その他の疾患で目を引いたのが，悪性高熱症の原因遺伝子（RYR1，CACNA1S ）である。10 万人の全身麻酔で 1 名が発症し，従来は発症すればほとんど死亡していたが，特効薬の出現により最近の死亡率は 10% である。その保因者を同定して患者に開示することは，極めて重要であると感じた。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Miller T, et al：ACMG STATEMENT：ACMG SF
v3.0 list for reporting of secondary findings in clinicalexome and genome sequencings：a policy statement of
the American College of Medical Genetics andGenomics (ACMG). Genetics in Medicine 2021；23：1381-1390.
2）Correction to：Miller T et al：ACMG SF v3.0 list forreporting of secondary findings in clinical exome andgenome sequencing: a policy statement of the American
College of Medical Genetics and Genomics (ACMG)
Author links open overlay panel. Genetics in Medicine
2021；23：1582-1584.

オピニオン：新型コロナウイルス感染症と日本の医療

113

オピニオン

新型コロナウイルス感染症と日本の医療齋 藤 伸 治＊新型コロナウイルス感染症（COVID-19）との戦

難しさがあったのではないかと考える。

いは 3 年目となり，未だ出口が見えない状況にあ

医学研究のみではなく，医療現場の対応もよくる。ヨーロッパでは共存への動きが加速する一方，似ている。平時から緊急事態に対応するために，

中国はゼロコロナ戦略を継続し都市封鎖を行って大胆に病床を再編し，医師の役割を変えることはいる。変異するウイルスに翻弄され，答えのない

難しかった。中小の病院では人的にも資源的にも戦いを強いられる医療現場の疲弊は著しい。戦後対応ができず，一部の大病院に頼らざるを得な

日本の医療で，これまでにない危機を経験したこかった。専門分化が進んだ日本の医療システムのとにより，わが国の医学・医療の隠れていた課題

柔軟性の欠如が示されたものと思われる。

が浮き彫りになったと感じている。その意味では，

COVID-19 は突然，なんの前兆もなくやってき変化を嫌う日本の医療にとって，COVID-19 は現た。しかし，社会，疾病構造や科学技術の変化は

代の黒船の役割を果たしたのかもしれない。

ゆっくり，時に急速にやってくる。従って，医学・

今回，新しい技術として mRNA ワクチンが短医療は時代に即して適切に柔軟に変化し続けなけ

期間で開発され，大きな役割を果たしたことは科ればならない。そうしなければ，いつの間にか硬学の金字塔として長く記憶されるものと思われる。

直し，脆弱なシステムとなり，活力を失う。

Nature，Science や Cell といったトップジャーナ

私が専門とする小児科を考えると，2022 年の出ルに掲載された論文の中に占める COVID-19 関

生数は 70 万人台と予想されている。ちなみに連 研 究 は 驚 く ほ ど 多 い。 世 界 中 の 科 学 者 が1974 年は 200 万人以上であった。私が医学部を卒

COVID-19 へ迅速かつ精力的に取り組んだことが業した 1985 年は 140 万人だったので，約 40 年でよく示されている。また，ワクチンについてはイ

半減することになる。乳児からのワクチン接種のスラエルに代表されるように国レベルで大規模に普及により，小児の感染症は激減した。今の研修取り組まれ，その結果が NEJM 誌や Lancet 誌に医が小児の細菌性髄膜炎を診ることは稀である。

掲載されている。医学界が総力を挙げて COVID-19

そして，COVID-19 の感染予防対策によりマスク・に取り組んでいるが，残念ながら日本の貢献はと手洗いが徹底されたためか，この 2 年間インフルても少ない。かつて，日本は医学研究において指エンザの患者は一人も診ていない。小児医療を取折りの業績を誇っていたが，今回の COVID-19 危

り巻く環境はすっかり様変わりしている。だから，機では世界をリードする役割は果たせなかった。

小児医療自体も変わらなければならない。

もちろん，日本経済の停滞による研究費不足もそ

COVID-19 がなくても私たちは過去にとらわれの理由の一つであろう。しかし，それ以上に，こず，変わり続けることでしか活力を維持することれまでにない状況への柔軟な対応を講じることのはできない。

利益相反＊Shinji Saitoh：名古屋市立大学大学院医学研究科新生児・小児医学分野本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

114

現代医学 69 巻 1 号

令和 4 年 6 月（2022）

オピニオン

赤ちゃんの頭のかたちに思う
若 林 俊 彦＊「赤ちゃんの頭のかたち」に変形がある場合，ままず第 1 に，
「どの診療科がこの診断に主に携わっ

ずは舟状頭蓋に代表される矢状縫合早期癒合症やているのか？」から迷ってしまう。脳神経外科，

特徴的な顔貌を呈するクルーゾン病，四肢にも所

小児科，形成外科，耳鼻咽喉科，口腔外科のいず見を認めるアペルト症候群などの複雑な頭蓋骨縫れか？また，診療科はもとより，その変形頭蓋の合早期癒合症を思い浮かべる。しかし，それほど診断基準はどのように決定されているのかを示す

頻度の多い疾患ではないし，外来で遭遇すること明確なガイドラインは，本邦には見当たらない。

は滅多にない。だが小児科医からは，乳児健診のましてや，欧米人と東洋人の頭蓋骨の形状は自ず

際に，お母さんから「この子の頭の形は大丈夫でと異なるので，人種を考慮に入れた的確な判断基しょうか」との質問を受けるケースはかなりある

準となると，まだまだ報告もわずかである 1～3）。

と伺った。軽度変形頭蓋（斜頭）の場合，知能発育

まず，頭蓋変形を疑った場合，どのように診断には特に障害はないので治療の対象にはならない。

をするのか。ガイドラインではほとんどの場合，今でこそ，丸刈り坊主頭の子供はあまり見なくは

画像診断は必要ないとされる。また，小児，特になったものの，帽子をかぶったり，メガネやマス

乳幼児に対しては『no CT policy』と表現される考

クをかける時に左右の耳介の高さが異なることがえ方があり，頭のかたちのスクリーニング目的で原因で，いろいろとトラブルになる事例が多いと

CT 検査を行うことには賛同できない。しかし一伺った。

方で，疾患に伴う頭蓋変形を見逃され，診断が遅報告によると，乳児の 1,000 人に一人の割合で，れる場合があるとも聞く。よって，被ばく線量の頭蓋骨縫合早期癒合症の症例が存在すると言われ比較的少ない頭蓋骨３方向のレントゲン写真を元ていた。だが近年では，その割合はもっと多いのに診断しているというのが現場の声である。これではないかと言われている。また，手術に至らずに対して，現在，頭蓋骨形状を計測する目的では，とも，早期に頭蓋骨の矯正を試みた方がいいと思

５方向（前後左右及び上）からの写真撮影を元に３われる症例が実に乳児の 3％にも及ぶとの報告がDCG（３次元空間）にて立体的に乳児の頭蓋骨をある。しかもその治療のタイミングは生後３～６再現する方法があるのは素晴らしい。この形状かカ月の間がベストと伺うと，この診断は的確に実ら，本来その子のあるべき頭蓋骨の理想的な形を施しなくてはならない。しかし，一歩踏み込んで，想定して，そのズレを算定し，客観的な算出方法

どのように進めるべきかを思い巡らしてみるに，から，その程度を４段階に分類する。第 1 及び第２段階までは，乳児が自然に寝返りを打つうちに頭部の均整が取れるようになり，自然に形が整う。

＊Toshihiko Wakabayashi：医療法人ナゴヤガーデン
クリニック / 名古屋大学名誉教授

その一方，第３及び第４段階となると，乳児が自然に寝返りを打てないほどの頭部の歪みがあり，

オピニオン：赤ちゃんの頭のかたちに思う

115

その自然修正が叶わないという。この，「手術をだまだ課題が多く，今後の臨機応変な対応が必須するほどの歪みや縫合不全ではないものの，放置である。だが，その予約枠はすぐに満員となってすれば変形頭蓋が改善しない」
場合，現時点ではいる現状は見過ごせない。

矯正ヘルメットの治療がもっとも効果が高いとさ
れる。

謝

辞

この矯正ヘルメットは，外見はボクシングなど

本原稿作成にあたり，あいち小児保健医療総合センターのプロテクターと似ているが，外からの衝撃を守

脳神経外科部長の加藤美穂子先生，長倉正宗先生のご高るのではなく，ヘルメット内の頭蓋骨の変形を修閲をいただきました。ここに御礼申し上げます。

正しているのである。早い子では，実に装着１カ
月で頭蓋骨変形が顕著に改善するのが見られるという。しかし，ほぼ 24 時間の装着が必要なことと，乳児が自ら脱帽してしまうようになる１歳前後までに治療を終了する必要があり，そのタイミング
がとても重要となってくる。本治療法は，医療行為として承認されているものの，まだ保険収載されていないため自費診療となる。高額な医療費を家族に負担させることも大きな課題である。しかし，この治療はタイミングを逸すと，あとから追加できるものではないため，医療現場と家族の悩みは今でも続いている。
この度，中部地区で初めて，某クリニックが「赤ちゃんの頭のかたち外来」を標榜した。診断医の選定と検査方法及びその後の経過観察対応にはま

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Aihara Y,et al：Cranial molding helmet therapy andestablishment of practical criteria for management in
Asian infant positional head deformity. Childs Nerv Syst
2014；30：1499-1509. DOI 10.1007/S00381-104-2471-y.
2）Noto T,et al： Natural-course evaluation of infants withpositional severe plagiocephaly using a threedimensional scanner in Japan：comparison with those
who received cranial helmet therapy. J Clin Med 2021；
10：3531. DOI 10.3390/jcm10163531
3）日本頭蓋健診治療研究会監修：小児の頭蓋健診・治療
ハンドブック - 赤ちゃんの頭のかたちの診かた . 2022.

「

現

代

医

学

」 誌

編

集

委

員

会

喬

市

委員長兼編集責任者
直
江
知
樹
顧
伊

稲
関

垣
戸

好

東

重

問
光

中

副委員長兼編集者
佐
藤
寿
一
中
村
二
郎

宏
孝

委
安
豊
山

藤
嶋
内

雄
英
一

一
明
信

稲
仁
若

川

福
田
林

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齋
藤
菱
田

繁
和
彦

正
俊

杉

伸
仁

浦

治
士

担 当 副 会 長
加
藤
雅
通
担
間

瀬

光

当

理

人

事
浦

令和 4 年 6 月 24 日

田

士

郎

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公益社団法人 愛知県医師会
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木

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東京都千代田区神田神保町 2 丁目 14 番地 朝日神保町プラザ
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作

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一

充

杉
平

村
野

公
耕

也
治