社会福祉法人 三幸福祉会
癒しの里 西亀有「三幸福祉会の法人理念」
メンバー（職員）の幸せ＜ミッション＞＜ビジョン＞

家庭の困難を希望に変える！

日本の家族を明るく元気にする！

ファミリー（ご利用者様）の幸せ

ご家族と地域の皆様の幸せ

施設

概要

施設名称：特別養護老人ホーム 癒しの里
設置主体：社会福祉法人西亀有

三幸福祉会

事業内容：ユニット型特別養護老人ホーム＜定員 120名＞
併設ショートステイサービス＜定員 20名＞

ご入所対象者• 介護保険法の要介護３、４、５の認定を受け、常時の介護を必要とし、ご自宅での生活や、ご自宅での介護が困難な方。
• 居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があることによる、要介護１又は２の方の特例的な施設への入所が認められる方。
• ユニット型介護老人福祉施設の居住費等のお支払が可能な方。（ご利用料金は別紙参照)

施設サービス内容①施設内日常介護サービス計画の策定②食事（３食・おやつ）・・・特別食の対応可能③入浴（週２回以上）④介護（３６５日／２４時間体制）⑤機能訓練（個人別状況に応じて対応）⑥生活相談（全般）⑦健康管理⑧趣味活動・余暇行事など⑨その他※理美容サービス（出張理容）・行政手続き代行・買い物代行・所持品保管等

特別養護老人ホームへの入所申込み＊葛飾区内の特別養護老人ホームへの入所申込みは、葛飾区の入所指針に基づき実施されています。
＊お申込み用紙は、葛飾区共通の様式を使用しております。
（他の施設では、多少内容に追加事項が盛り込まれている事があります。）＊お申込み有効期限は2年間、ご入所の必要度の高いと判断された方からの入所となり、お申込み順ではございません。

＊複数の施設にお申込み頂けますが、提出先は希望施設へとなります。
実際にご本人、ご家族が直接施設をご覧になり、担当者から説明を受けた上で、希望の施設を選択されますようお奨めしております。

＊特別養護老人ホーム及び介護付き有料老人ホームに入所中の方は、葛飾区の入所指針に基づき、状況によって、終身での入所が可能な生活の場に居所があるとみなされ、入所の優先度が低いと判断する場合がございます。

入所申込みについて＊介護老人福祉施設は、常に介護が必要でご自宅では介護ができない方が対象の施設です。
介護保険制度改正に伴い、平成２７年４月１日以降で新規にお申込みできる方、ご入所できる方は原則、要介護３以上の方が対象となります。ただし、下記に該当する場合は、要介護１又は２の方も「特例入所」として対象となります。
＊＜特例入所＞①認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思の疎通の困難さが頻繁に見られること。
②知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
③家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
④単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

ご入所までの流れ＜１＞①お問い合わせ・ご相談②ご説明③お申込み④入所名簿に登録⑤ご面談⑥入所検討委員会

・施設の概要や、入所に関する事等をご説明いたします。
・施設、サービス等にご納得頂けましたら、お申込み書をお渡し致します。
・入所申込書をご記入して頂きます。
介護保険証が必要（写しでも可）となります。
・現在の介護状況など、お申込書の内容をご確認させて頂く場合がございます。①②を行わずにお申込みは出来ますが、施設概要等にご納得頂いた上でのお申込みを推奨しております。

※お申込書の有効期限は２年間となります。
・入所候補者となりましたら、ご本人様やご家族様に直接お会いさせて頂き、心身の状況や生活及び介護状況についてご確認いたします。
・面談時の情報を基に検討し、入所の可否を判断いたします。
・入所申込みをして頂いた方に結果をご連絡いたします。

ご入所までの流れ＜２＞

入所検討委員会
入所可

入所否（施設の入退所状況によりお待ち（入所名簿への登録は判断されます。）

頂く場合がございます。）

入所手続き（入所に際しての契約書等の手続きを行います。）

ご入所癒しの里 西亀有 入所検討委員会＊「葛飾区特別養護老人ホーム入所指針」に加えて、癒しの里西亀有の入所基準（医療行為者等を含む）を勘案し入所を決定しております。
＊癒しの里西亀有

入所検討委員会①委員会は施設長、生活相談員、介護支援専門員、介護主任、看護主任、非常勤医師、機能訓練指導員、管理栄養士から構成されております。
②委員会は月に１回、施設内にて開催しております。
③委員会の審議は、プライバシー保護のため非公開です。

癒しの里 西亀有 入所基準＜１＞①

原則として要介護度３から５の方②

要介護１、２の方でも「特例入所」が認められる者③ 葛飾区特別養護老人ホーム入所基準表によるポイント④

訪問調査（アセスメント）の内容⑤

施設の職員体制など、受入れ体制の状況⑥ 入所予定者の状況によっての検討
・既にご利用している他の入所者に対し、特別な配慮を要する場合・入所時において、入院を必要とする疾患がある場合・入所時において他のご利用者に感染する恐れのある疾患がある場合
・その他、施設における介護上で特別な配慮を要する場合

癒しの里 西亀有 入所基準＜２＞⑦

医療行為の必要性の有無

１)次に掲げる事項については、他の条件が備わっていれば受け入れるものとする。
・膀胱留置カテーテル（但し、女性のみ、かつ往診ドクターの管理に同意される方）・人工肛門（ストマー）・インシュリン注射（但し、自己注射不可の方は注射時間については施設の状況に合う方）
２)次に掲げる事項については、当施設の嘱託医の意見と、その時の状況に応じて受け入れの判断をする・褥瘡のある方

癒しの里 西亀有 入所基準＜３＞３)次に掲げる事項については、新規入所においては受け入れられないものとする。

・痰の吸引が必要な方・膀胱瘻、腎臓カテーテル使用の方

・経管栄養の方・気管切開されている方・常時点滴の必要な方・膀胱留置カテーテル（男性の方のみ）

・人工透析の必要な方

・在宅酸素の必要な方

・結核の方（疑いのある方も不可）・疥癬発症の方（疑いのある方も不可）・施設非常勤医師が施設内医療行為を行えないと判断した方⑧

その他

入所基準＜１＞＜２＞＜３＞に掲げる項目を総合的に判断し、入所検討委員会にて、入所の可否を決定する。
よって、上記基準を満たしておりましても、施設での対応が困難とする判断を含め、状況により、お断りをさせて頂くこともございます。あらかじめご了承ください。

特別な事由による優先入所＊＜要介護度への考慮＞
介護職員＋看護師の人数は、ご利用者３人に対して１人という人員配置基準があり、健全な施設運営を維持する見地より、平均介護度を勘案して入所を決定させて頂く事もございます。
＊＜葛飾区特別養護老人ホーム入所指針」等により下記に該当する場合は特別な事由による優先入所となります。＞①家族から遺棄・虐待を受けている場合、認知症等により意思能力が乏しく代理する家族が無いなど契約の締結ができない場合等の理由により行われる「老人福祉法による措置入所」の場合。
②災害、事故等により緊急入所が必要となり葛飾区から依頼を受けた場合。
③長期入院により退所した者で、再入所の必要が生じた場合。ただし、要介護１又は２の被保険者は新規入所者として扱う。

葛飾区特別養護老人ホーム
入所基準表

癒しの里 西亀有の特徴（１）＊全室個室のユニット型施設です。ユニットごとで、馴染みの介護スタッフと共に家庭的な生活を送って頂ける空間づくりに努めて参ります。
各居室にはベッド、タンス、トイレ、洗面台が完備されております。（一部の居室は共同トイレのご利用になります。）ご入居の際は、住みなれた自宅の延長と考え、ご愛用されていたタンスや鏡、時計、座布団お好みの飾りや思い出のお写真など、お持込み頂きお部屋を好きにしつらえる事が可能です。お一人おひとりの個性や個々の生活リズムを尊重し、また他者との人間関係を構築しながら、一緒に生活をする介護サービスに努めて参ります。

＊１ユニット最大１0名の居室があり、リビング、キッチン、浴室が設置されておりユニット内で生活が完結でき、より家庭に近い環境で生活いただけると考えております。

癒しの里 西亀有の特徴（２）＊「自分のことは、できるかぎり自分でしたい。」障がいがあっても、自分のできることを続けられるよう、「自律支援」をテーマにケアを行って参ります。
＊食事は生活での楽しみの一つ。ふつうの食事を口から食べて頂けるよう、歯科医と連携し口腔環境を整え、可能な限り食べる楽しみを支援して参ります。
＊生活機能回復の原点でもあるトイレでの排泄、寝たきり、皮膚のトラブルを避けるためにも適切な水分摂取、運動、睡眠を通じて、腸内環境を整え、自然な排泄が行えるケアに努めて参ります。
＊最先端のリハビリ機器を設置し、機能訓練士からの専門的な運動を行う他、可能な限り運動機能を利用する事を意識したケアの提供に努めて参ります。

癒しの里 西亀有の特徴（３）＊施設の外に出なくとも、外出した雰囲気を感じることが出来るケアの提供を、考えております。ご入居されたユニットが自宅であるため、施設内でもユニットから出ればそこは外出。定期的に１階の地域交流スペースにコンビニや喫茶店、居酒屋を作り、ちょっとした外出の気分を感じて頂けると思います。
また、理美容もユニットの外で場所を設置し、美容院や床屋に行った気分を感じて頂きたいと考えております。
＊ご入居者の方はもちろん、そのご家族様や地域の皆様も参加頂ける、施設の全体行事も行います。「夏祭り」「敬老会」地域交流の場として、社会とのつながりを感じて頂けると思います。
＊料理がしたい、映画が観たい、お一人おひとりのやりたい事をできるかぎり可能にしていきたいと考えております。

癒しの里 西亀有では＊ご本人、ご家族の意向に沿い、協力病院と医師との連携のもと、施設にて看取り介護（ターミナルケア）を行う事が可能です。
＊病院での入院時、退院時はご家族にてお手続きをお願い致します。
＊ご入所後、病院へ入院となった場合は、退院の見込みのある場合に限り３ヵ月間は居室を確保させて頂きますが、病院の医師より３ヵ月以内の退院ができないと診断があった場合は、一旦契約が解除（一時退所）となります。
再度、施設での生活が可能と医師より診断を受けた場合は優先的に再入所の準備をさせて頂きます。

葛飾区特別養護老人ホーム 料金表 ①
個室

第一段
階

第ニ段
階

第三段階
①第三段
階
②第四段
階

個人支払額・ 試算表

個人負担額対象者認定

居住費（ １日）

食費（ １日）１割負担(1 日）

・ 世帯の全員が区民税を課税されて いな い方で 、 老齢福祉年金を受給されて いる方(別世帯配偶者も非課税)
・ 生活保護等を受給されて いる方
・ 預貯金に関する要件
単身１０００万円以下
夫婦２０００万円以下

要介護５820300

1 ,1 8 4

6 9 ,1 1 5

2 ,3 0 4

要介護４820300

1 ,1 0 3

6 6 ,6 9 2

2 ,2 2 3

要介護３820300

1 ,0 2 0

6 4 ,1 9 6

2 ,1 4 0

要介護２820300

932

6 1 ,5 5 6

2 ,0 5 2

要介護１820300

850

5 9 ,0 9 7

1 ,9 7 0・ 住民税非課税世帯(別世帯の配偶者も非課税)で 合計所得金額+ 課税年金収入額+非課税年金収入額の合計が8 0 万円以下の方・ 預貯金に関する要件
単身6 5 0 万円以下
夫婦1 6 5 0 万円以下

要介護５820390

1 ,1 8 4

7 1 ,8 1 5

2 ,3 9 4

要介護４820390

1 ,1 0 3

6 9 ,3 9 2

2 ,3 1 3

要介護３820390

1 ,0 2 0

6 6 ,8 9 6

2 ,2 3 0

要介護２820390932

6 4 ,2 5 6

2 ,1 4 2

要介護１820390

850

6 1 ,7 9 7

2 ,0 6 0・ 住民税非課税世帯(別世帯の配偶者も非課税)で 合計所得金額+ 課税年金収入額+非課税年金収入額の合計が8 0 万円超1 2 0 万円以下の方・ 預貯金に関する要件
単身5 5 0 万円以下
夫婦1 5 5 0 万円以下

要介護５

1 ,3 1 0

650

1 ,1 8 4

9 4 ,3 1 53 ,1 4 4

要介護４

1 ,3 1 0650

1 ,1 0 3

9 1 ,8 9 2

3 ,0 6 3

要介護３

1 ,3 1 0

650

1 ,0 2 0

8 9 ,3 9 6

2 ,9 8 0

要介護２

1 ,3 1 0650

932

8 6 ,7 5 6

2 ,8 9 2

要介護１

1 ,3 1 0650

850

8 4 ,2 9 7

2 ,8 1 0・ 住民税非課税世帯(別世帯の配偶者も非課税)で 合計所得金額+ 課税年金収入額+非課税年金収入額の合計が1 2 0 万円超の方・ 預貯金に関する要件
単身5 0 0 万円以下
夫婦1 5 0 0 万円以下

要介護５

1 ,3 1 0

1 ,3 6 0

1 ,1 8 4

1 1 5 ,6 1 5

3 ,8 5 4

要介護４

1 ,3 1 0

1 ,3 6 0

1 ,1 0 3

1 1 3 ,1 9 2

3 ,7 7 3

要介護３

1 ,3 1 0

1 ,3 6 0

1 ,0 2 0

1 1 0 ,6 9 6

3 ,6 9 0

要介護２

1 ,3 1 0

1 ,3 6 0932

1 0 8 ,0 5 6

3 ,6 0 2

要介護１

1 ,3 1 0

1 ,3 6 0850

1 0 5 ,5 9 7

3 ,5 2 0

要介護５2 ,7 0 0

1 ,6 0 0

1 ,1 8 4

1 6 4 ,5 1 55 ,4 8 4

要介護４2 ,7 0 0

1 ,6 0 0

1 ,1 0 3

1 6 2 ,0 9 2

5 ,4 0 3

要介護３2 ,7 0 0

1 ,6 0 0

1 ,0 2 0

1 5 9 ,5 9 6

5 ,3 2 0

要介護２2 ,7 0 0

1 ,6 0 0932

1 5 6 ,9 5 6

5 ,2 3 2

要介護１2 ,7 0 0

1 ,6 0 0850

1 5 4 ,4 9 75 ,1 5 0

上記以外の方※ 上記料金表はあくまで 、目安で すので ご了承ください。

３０日負担額

1 日負担額※令和3年8月１日から「
別雑途
費、が医掛療か費りとます」

料あ金くとまなでり目
ま安すの葛飾区特別養護老人ホーム 料金表 ②
利用料金表 保険料２割の方
個室（１人）

第四段
階

個人支払額・試算表
対象者負担限度額認定証
対象外の方

個人負担額
１日の負担額認定

居住費（１日）

食費（１日）

2割負担(1日）

要介護５

2,700

1,600

2,368

200,0316,668

要介護４2,700

1,600

2,206

195,185

6,506

要介護３

2,700

1,600

2,040

190,1936,340

要介護２2,700

1,600

1,864

184,913

6,164

要介護１

2,700

1,600

1,700

179,995

6,000※ 上記料金表はあくまで、目安ですのでご了承ください。

３０日負担額※令和3年4月１日から「別途、医療費と雑費が掛かります」
上記料金はあくまで目安の料金となります。

葛飾区特別養護老人ホーム 料金表 ③
利用料金表 保険料３割の方
個室（１人）

第四段
階

個人支払額・試算表対象者

負担限度額認定証
対象外の方

個人負担額
１日の負担額認定

居住費（１日）

食費（１日）

3割負担(1日）

要介護５2,700

1,600

3,211

225,330

7,511

要介護４2,700

1,600

2,992

218,760

7,292

要介護３2,700

1,600

2,767

212,0107,067

要介護２2,700

1,600

2,528

204,8406,828

要介護１2,700

1,600

2,306

198,180

6,606

３０日負担額※令和3年4月１日から※ 上記料金表はあくまで、目安ですのでご了承ください。

「別途、医療費と雑費が掛かります」

上記料金はあくまで目安の料金となります。

※ショートステイに関しては別途、ご案内あります。

協力医療機関①

ご本人様・ご家族様へのお願い＊当施設は、ご利用者様に不利益とならぬよう努力を重ねておりますが皆様方も諸サービスを十分にご理解を頂いた上でご検討ください。
＊ご家族様には施設のサービス内容をご理解して頂く為に、ケース会議、イベント事へのご参加や積極的なご面会のご協力をお願いしております。
ご家族様とのつながりは、ご利用者様へのサービス向上につながり、施設生活を充実させる重要な要素となります。
＊ご本人様、ご家族様からの意見や提言などは積極的にお伺いいたします。
＊ご相談窓口を設置しております。サービス内容等による相談・苦情につきましては、ご遠慮なくご相談下さい。

ご相談・お問い合わせ
ご不明な点がございましたら下記にご連絡下さい。
・担当者 ： 生活相談員（田代・鰐部）
・電 話 ： ０３－５６４７－７４５４・住 所 ： 〒１２５－０００２
東京都葛飾区西亀有３－１８－６
・入所待機期間中の介護相談や、様々な在宅サービス利用のご相談は、当施設含めお近くの高齢者総合相談センターへご相談下さい。

ショートステイのご相談・お問い合わせ
ご不明な点がございましたら下記にご連絡下さい。
・担当者 ： 伊藤（いとう）・遠藤（えんどう）・電 話 ： ０３－５６４７－７４５４・F A X ： ０３－３６０２－８８８３・住 所 ： 〒１２５－０００２
東京都葛飾区西亀有３－１８－６※ご利用希望がございましたら、担当ケアマネにその旨ご相談ください。

施設所在地
最寄駅：JR常磐線「亀有」駅下車
バス10分「西亀有三丁目」停留所徒歩3分

社会福祉法人 三幸福祉会

癒しの里 西亀有

令和２年5月更新