自賠責保険 請求のご案内

１ ご請求にあたってはじめにこのたびの事故につきましては、心よりお見舞い申し上げます。
この『自賠責保険 請求のご案内』は、事故にあわれた被害者の方や事故を起こした
加害者の方が自賠責保険金をご請求される際に必要な手続き、お支払いに関する重要な事項を記載しています。
本冊子をご確認いただき、必要書類をお取り揃えのうえご請求ください。
なお、ご不明な点がございましたら、弊社窓口までお問い合わせください。
※ご請求後にお問い合わせの場合は、「事故日」「 被害者の方のお名前」「 自賠責保険の証明書番号」
をお知らせください。

自賠責保険とは自賠責保険（自動車損害賠償責任保険）は、交通事故による人身事故の被害者の方を救済するための保険です。自動車損害賠償保障法（自賠法）によって、原則として原動機付自転車（原付）を含むすべての自動車に加入することが義務づけられている保険で、強制保険ともいわれています。

自賠責保険の特色
・自動車の運行によって他人を死傷させ、加害者の方が法律上の損害賠償責任を負った場合に、被害者の方の損害について支払われる保険です。この保険でお支払いの対象となるのは人身事故による損害に限られ、物の損害は対象となりません。
・支払限度額は被害者の方1名ごとに定められています。
1つの事故で複数の被害者の方がいる場合でも、被害者の方1名あたりの支払限度額が減らされることはありません。

もくじ
１. ご請求にあたって･･･････････････････････････････････････････････････････････････ P.１
２. ご請求の方法① ･･･････････････････････････････････････････････････････････････

P.4
ご請求の方法② ･･･････････････････････････････････････････････････････････････ P.6･･･････････････････････････････････････････････････････････････ P.8
３. ご請求からお支払いまで･････････････････････････････････････････････････････････････ P.10
４. お支払いの対象となる損害の範囲とお支払い基準･････････････････････････････････････････････････････････････ P.12
５. ご請求にあたってのご注意・たくさんの請求を迅速かつ公平にお支払いする必要があるため、定型・定額化された支払基準が定められています。
・被害者の方は、加害者の方が加入している自賠責保険会社等に直接請求することができます。
・自賠責保険では、保険会社は医療機関との直接の交渉や事故の相手方等との折衝・示談などの援助を行うことができません。

･････････････････････････････････････････････････････････････ P.14
６. ご提出書類一覧表･････････････････････････････････････････････････････････････ P.16
自賠責保険・自動車保険や交通事故に関するご相談

お願

自賠責保険では、事故の責任割合の大小にかかわらず、おケガをされた方を【被害者】、被害者の方から見てお相手の方を【加害者】といいます。
両者がおケガをされているような事故の場合には、両者ともに【被害者】であり、かつ【加害者】
にも
なります。

い

自動車事故にあわれたら、ただちに最寄りの警察署へ届け出てください。
人身事故の場合は、人身事故であることを明確にして届け出てください。
また後日、必要に応じて診断書を提出してください。
警察への届け出がないと 交通事故証明書（＊）が発行されず、保険金が支払われない場合がありますのでご注意ください。
（＊）交通事故証明書の取付方法はＰ.15をご参照ください。

1

ひき逃げや無保険車、盗難車による事故にあわれた場合
ひき逃げされた場合や無保険車（自賠責保険の契約がない自動車）
・盗難車による人身事故にあった場合で、加害者の方から賠償を受けられない被害者の方は、政府の保障事業で救済を受けることができます。
政府の保障事業は、国（国土交通省）が加害者の方に代わって被害者の方が受けた損害をてん補する制度です。お支払い限度額は自賠責保険と同じですが、次のような点が自賠責保険とは異なります。
・政府の保障事業にご請求いただけるのは被害者の方のみです。加害者の方はご請求いただけません。
・健康保険、労災保険等の社会保険による給付がある場合は、その金額は差引いて支払われます。
（社会保険が使用できるのに使用されなかった場合も、本来は社会保険から給付されるであろう金額が差引かれます。）
・時効更新の制度はありません。

自賠責保険でお支払いできない場合
1. 加害者の方に責任がない場合◆ 加害者の方が次の3つの条件をすべて立証できる場合は、加害者の方には責任がなく、自賠責保険
はお支払いできません。
1）自己および運転者が自動車の運行に関し注意を怠らなかったこと
2）被害者または運転者以外の第三者に故意または過失があったこと
3）自動車に構造上の欠陥または機能の障害がなかったこと
例えば、次のような事故の場合には、Bさん（B車を運転）に対してA車の自賠責保険が支払われないことがあります。
B車が信号無視をしたため 、青信 号 に 従って交差点に入った
A車と衝突して、Bさんが死傷した場合正常に止まっているA車にB車が 追 突して 、Bさんが死傷した
場合・被害者の方にお支払いした金額については、国(国土交通省）
が加害者の方に請求します。

ご請求窓口
政府の保障事業へのご請求は、法律に基づいて国(国土交通省）から業務の委託を受けた保険会社等で受付けています。詳しくは弊社窓口にお問い合わせください。

B車がセンター
ラインオーバー
し、対向車線を走っていたA車と衝 突して 、Bさんが死傷した場合

2. 自損事故で死傷した場合

人身傷害保険（自動車保険）にご加入の場合自動車保険（任意保険）のうち、人身傷害保険にご加入の場合は、自動車に搭乗中だけでなく歩行中に自動車事故で死傷した場合にも、過失割合に係わらず実際に被った損害に対して、示談を待たずに自動車
保険金をお支払いできる場合があります。
また、自動車保険会社が窓口になって自賠責保険から支払われる分もまとめてお支払する、人身傷害保険での一括払による支払いが可能な場合があります。
詳しくはご加入の自動車保険会社へお問い合わせください。

加害自動車が2台以上ある場合（共同不法行為）
被害者の方からみて、加害自動車が2台以上ある場合（共同不法行為といいます）
は、それぞれの自賠責保険に請求することができます。
この場合も保険金等は実際の損害額についてお支払いすることになりますが、お支払い限度額は加害
自動車の台数分となります。

社会保険との関係
自動車事故の場合でも、医療機関等への入通院の際に健康保険や労災保険等の社会保険を利用することができます。その場合は、健康保険組合等に第三者行為の届出が必要です。なお、社会保険が支払った額（給付額）
は、後日、健康保険組合等から自賠責保険会社や加害者の方に請求されます。

電柱に衝突し、運転者自らが死傷したような自損事故の場合

3. 自動車の「運行」によって死傷したものではない場合

駐車場に駐車している自動車に、遊んでいた子供がぶつかって死傷した場合、駐車場に駐車している自動車は運行状態とはいえないため、お支払いできません。
なお、「運行」とは、自動車の走行中が代表的な例ですが、その他にも、ドアの開閉、クレーン車のクレーン作業、ダンプカーの荷台の上げ下げなども含むとされています。

4. 被害者の方が「他人」ではない場合「他人」とは、所有者や借受人等自動車を自分の思い通りに使うことができる方以外をいいます。
例えば、所有者が他人の運転する自己所有の自動車に同乗中、その所有者が自損事故により死傷した場合、被害者の方ご本人が所有する車による事故であるため、被害者の方は「他人」にあたらず、お支払いできません。

5. 保険契約者または被保険者の悪意によって損害が生じた場合

保険契約者または被保険者（保有者および運転者）の悪意によって生じた損害についてはお支払いできません。
ただし、被害者の方は直接保険会社に請求することができます。

6. 加害者の方との間で示談等により解決した後の被害者請求の場合

加害者の方との間で示談等により解決した後は、その解決内容によっては被害者の方からの請求に対して損害賠償額をお支払いできない場合があります。

（ご注意）

2

自賠責保険のお支払いができない場合は、ご請求にあたって要した各種書類の取付費用につきましてもお支払いの対象とはなりませんのでご注意ください。
3

2 ご請求の方法①
ご請求の方法を下図フローチャートにてご確認ください。

aまたはbの場合にご請求いただけます

どちらのご請求ですか？

右ページの※欄をご参照くださいaまたはｂの請求
（本請求）

ア 傷害分

どちらの
ご請求ですか？
イ 後遺障害分

どのようなご請求内容ですか？

イ 後遺障害分

ウ 死亡分

ウ 死亡分

D
E
F

c 事故にあったばかりで当座の費用を
請求したい

ア 傷害分

どちらの
ご請求ですか？
ア 傷害分ｃの請求（仮渡金請求）4●●●

1. 支払請求書（保険金・損害賠償額・仮渡金）

●

●

●

●

●

●

◯

◯

◯

●

●

●

5. 事故発生状況報告書◯

6. 加害車両の・自動車検査証（写）・標識交付証明書（写）または軽自動車届出済証
（写）

◯

後遺
障害

死亡

D G

E

F

H

請求者

●

●

●

●

●

2. 請求者本人の印鑑証明書

市区町村役場

●

●

●

●

●

3. 交通事故証明書

自動車安全
運転センター

●

●

●

●

●

運転者
被害者など

◯

◯

◯

◯

◯

運転者
被害者など

●

●

●

●

●

加害車両の
所有者

◯

◯

◯

◯

◯

●

●

●

●

◯

◯

◯

◯

◯

・太字の用紙は請求書類セットに組み込んでいます。
・●印は必ずご提出いただく必要がある書類です。
・○印は必要に応じてご提出いただく書類です。

4. 人身事故証明書入手不能理由書
事故のお届けが物件事故扱いの場合や、交通事故証明書に被害者名がない場合

●

●

●

（＊1）
7. 診断書

医療機関

●

●

●

◯

（＊2）
8. 診療報酬明細書

医療機関

●

◯

◯

◯

9. 施術証明書・施術費明細書

医療機関

◯
●

（＊3）
10. 入退院・通院交通費／休業損害 請求意思確認シート

被害者など

◯

◯

◯

11. 通院交通費明細書

被害者など

●

◯

◯

◯

（写）
、所得証明書など
12. 休業損害証明書、確定申告書

勤務先など

◯

◯

◯

◯

13. 示談書

示談当事者

●

●

●

14. 加害者の支払いを証明する領収証

◯

◯

◯

◯

◯

◯

◯

◯

イ 死亡分

イ 死亡分

示談成立の場合◯

被害者など

15. 住民票または戸籍抄本

事故当事者が未成年の場合

市区町村役場◯◯◯◯

16. 委任状および委任者の印鑑証明書

委任を受けてご請求される場合

委任者

◯

◯

◯

◯

◯

17. 看護料領収書 付添看護料自認書 ご利用の際は弊社窓口までご連絡ください

付添者

◯

◯

◯

◯

18. その他損害を立証する書類、領収証など

◯

◯

◯

◯

A 〜 C の方は、P.６もご確認ください。

D 〜 H の方は、P.7もご確認ください。

●

a 治療が全て終わったので請求したい
b 治療継続中だが、これまでの立替費用を請求したいC

傷害

原動機付自転車または軽自動車（二輪）、車検対象車でない場合

ア 傷害分

2 被害者の方

B

発行者
作成者

●

19. 死亡診断書または死体検案書

●

（除籍）
謄本
20. 省略のない戸籍

医療機関
市区町村

21. 後遺障害診断書

ご利用の際は弊社窓口までご連絡ください

医療機関

22. 仮渡金支払に関する念書

ご利用の際は弊社窓口までご連絡ください

請求者

●

●

●

●

●
●

●

23.

G

H

＊１．
歯科医院を受診された場合は、歯科用診断書が必要となりますので、弊社窓口までご連絡ください。
＊２．
診療報酬明細書は4種類ございます。医療機関にご相談いただき、医療機関の指定する用紙をご提出ください。
＊3．
被害者請求の場合は必ずご提出ください。

※自賠責保険では、事故の責任割合の大小にかか
わらず、おケガをされた方を【 被害者 】、被害者の方から見てお相手の方を【加害者】といいます。
両者がおケガをされているような事故の場合には、
両者ともに
【被害者】
であり、かつ【加害者】
にもなり
ます。

5

チェック欄

1 加害者の方
2 被害者の方

A

◯

被害者請求

類

仮渡金

ご請求をされるのはどなたですか？

書

本請求

1 加害者の方

要

本請求

C

必

後遺
傷害
死亡
障害

仮渡金

ウ 死亡分

加害者請求

本請求

ウ 死亡分

イ 後遺障害分B

P.14のご提出書類一覧表をご確認ください

本請求

b 被害者の方は現在も治療中だが、これまでの立替費用を請求したい

イ 後遺障害分

A
本請求

ア 傷害分

ア 傷害分

ご確認いただけましたでしょうか？

本請求

a 被害者の方へ損害賠償金の支払いが全て終わったので請求したい

ご請求の方法をP.14
確認欄

2 ご請求の方法②
自賠責保険は、加害者の方・被害者の方どちらの方からもご請求いただけます。
ただし、同じ損害について重複してご請求いただくことはできません。加害者の方からのご請求と被害者の方からのご請求が同時になされた場合には、加害者の方からのご請求が優先されます。

加害者請求

被害者請求
被害者の方が加害者の方から損害賠償金の支払いを全く受けていないか、もしくはその一部の支払いしか受けていない場合には、自賠責保険会社に直接ご請求いただけます。
ご請求にあたっては、加害者の方の自賠責保険会社名と証明書番号を確認しておく必要があります。

本請求

本請求
・加害者の方が、被害者の方や病院などに損害賠償金を支払った後に、その支払った範囲内で自賠責
保険会社に保険金をご請求いただく方法です。
（加害者の方がご請求する金額を【保険金】といいます。）

・被害者の方が加害者の方から損害賠償金の支払いを受けていない場合に、被害者の方が自賠責保険
会社に損害賠償額を直接ご請求いただく方法です。
（ 被害者の方がご請求する金額を【損害賠償額】といいます。）

・ご請求にあたり、必ずしも示談が成立している必要はありませんが、被害者の方や病院等にお支払いされたことを証明する資料（領収証＊）が必要です。

・ご請求にあたり、示談が成立している必要はありませんが、加害者の方から損害賠償金の支払いを受けている場合には、その分を差引いてお支払いいたします。

・実際にお支払いされた金額についてのみご請求いただけます。損害賠償金のお支払いについてお約束をされている場合でも、加害者の方が実際にお支払いされていない場合にはご請求いただけません。

・自賠責保険会社からお支払いした金額は、加害者の方が損害賠償金を支払ったものとみなされます。

＊加害者の方の支払いを証する「領収証」には、金額、金額の内訳、支払年月日、受取人（被害者の方）の署名・捺印が必要です。
損害賠償金をお支払いした場合には必ずお取付けください。

仮渡金請求
・加害者の方から損害賠償金の支払いを受けていない場合で、当座の費用にお困りのときに、仮渡金をご請求いただけます。

仮渡金請求
・加害者の方はご請求いただけません。
（被害者の方だけがご請求いただけます。）

・仮渡金としてお支払いする金額は下表のとおりです。ご提出いただいた医師の診断書に基づいて判断させていただきます。
症 状 等

自賠責保険と自動車保険の一括払制度
自動車事故で他人にケガをさせたり死亡させたときの保険には、自賠責保険のほかに自動車保険（任意保険とも呼ばれています）があります。
自動車保険の対人賠償責任保険は、人身事故の損害賠償金のうち、自賠責保険で足りない分をお支払いする保険です。
加害者の方が自賠責保険のほかに自動車保険（対人賠償保険）へご加入の場合は、その自動車保険会社が窓口になって自賠責保険から支払われる分もまとめてお支払いする「一括払」制度があります。
詳しくは、ご加入の自動車保険会社にお問い合わせください。

金 額

290万円

１．死亡された場合
２．以下のいずれかの傷害を負った場合

・ 入院14日以上を要し、かつ治療30日以上を要するおケガ・ 脊柱の骨折による脊髄損傷
・ 上腕または前腕の骨折による合併症・ 大腿または下腿の骨折
・ 内臓の破裂による腹膜炎

40万円

３．以下のいずれかの傷害を負った場合
（上記２．
を除く）

・ 入院14日以上を要するおケガ、または入院を要し治療30日以上を要するおケガ・ 脊柱の骨折・ 上腕または前腕の骨折
・ 内臓の破裂４．医師の治療11日以上を要する傷害を負った場合（上記２.および３.を除く）

20万円

5万円

※お支払いした仮渡金は、後日確定した損害賠償額から差し引かれます。
※最終的な確定額がお支払い済の仮渡金よりも少ない場合には、差額を返還していただくことになります。
また、加害者の方に損害賠償責任がないと判明した場合にも、お支払い済の仮渡金を返還していただくことになります。
ご請求の際、本内容をお約束いただく「仮渡金支払に関する念書」
をご提出いただきます。

6

7

3 ご請求からお支払いまで自賠責保険では、公平・適正なお支払いを行うために、各保険会社窓口で受付けた請求は損害保険料率算出機構(以下、損保料率機構）自賠責損害調査事務所に損害調査を依頼しています。自賠責保険会社は、その結果にもとづいて最終的にお支払額（保険金、損害賠償額）を決定し、お支払いいたします。お支払いまでには一定の日数を必要としますのであらかじめご了承ください。
また、損害調査の過程で、自賠責損害調査事務所からご請求者等に照会や追加書類の提出依頼、事故
当事者や病院への照会等を行うことがありますので、その際にはご協力をお願いいたします。

加害者請求の場合

請求書類の提出
3●受付●お支払額の決定、支払7
保険金の支払損害賠償金の支払損害保険会社

被害者

領収証の受領

加害者
（請求者）

6

請求書類の提出
1

自賠責損害
調査事務所

●受付
●お支払額の決定、支払5
損害賠償額の支払損害保険会社

2

損害調査
依頼

調査結果
報告

被害者

4

損 害 調 査3
追加書類の依頼・返送

損害保険料率算出機構は、「損害保険料率算出団体に関する法律」にもとづいて設立された法人で、その事業の一環として自賠責保険についての損害調査および政府の保障事業についての損害調査を行っています。
具体的には、請求書類にもとづいて、事故発生の状況・自賠責保険の対象となる事故かどうか・発生した損害の額などを公正かつ中立な立場で調査します。
なお、請求書類の内容だけでは事故に関する事実確認ができないものについては、事故当事者への照会や請求者への追加書類の提出依頼、病院への照会、事故現場調査など必要な調査を行いますので、照会等があった場合にはご協力をお願いいたします。

損保料率機構における審査体制
自賠責保険からお支払いできない、もしくは減額の可能性がある事案、後遺障害の等級認定が難しい事案、調査の結果に対して異議申立があった事案など、自賠責損害調査事務所では判断が困難な事案について
は、自賠責損害調査事務所の上部機関である地区本部、機構本部で審査が行われます。
また、高度な専門的知識を要求され判断が困難な事案等は、審査の公平性・客観性を確保するため、外部の専門家が参加する「自賠責保険（共済）審査会」
で審査が行われることになります。

お支払いに関する最終決定および異議申立制度について

損 害 調 査5
追加書類の依頼・返送

被害者請求の場合

4

損害調査
依頼

2

調査結果
報告

1

損保料率機構 自賠責損害調査事務所とは

自賠責損害
調査事務所

※2010年4月1日の保険法の施行および自動車損害賠償保障法の一部改正に伴い、同日以降に発生した事故にもとづく加害者請求においては、自動車損害賠償責任保険普通保険約款に定める期日までに保険金をお支払いします。
また、被害者請求については、自動車損害賠償保障法に定める必要な期間が経過した後、速やかに損害賠償額をお支払いします。

個人情報の取扱いについてご提出いただいた個人情報につきましては、自賠責保険への請求にかかわる損害調査の過程で、今回の請求に対するお支払い手続きに利用させていただくほか、自賠責保険事業の適正な運営に必要とする範囲で、保険会社
および損害保険料率算出機構との間で共同して利用することがあります。

お支払いに関する最終決定は、損保料率機構 自賠責損害調査事務所の調査結果にもとづいて自賠責
保険会社が行っています。お支払いできない場合、減額してお支払いする場合などは、その理由や判断の根拠などをご案内いたしますが、ご不明な点がございましたら弊社担当者までご照会ください。
また、最終決定に対してご納得いただけない場合は、書面により異議申立の手続きをお取りいただくことができます。異議申立に際しては、①書面に「異議申立の主旨（保険会社の認定・判断に対するご意見およびその根拠）」等のほか、被害者名、自賠責保険証明書番号をご記載いただき、ご署名・ご捺印のうえ弊社窓口へご提出ください。
（「異議申立書」
を弊社窓口にご用意しております。必要な場合はお申出ください。）②また、ご意見を裏付ける新たな資料等がございましたら、併せてご提出ください。
なお、自賠責保険においては、上記異議申立制度とは別に、傷害、後遺障害、死亡のそれぞれの損害額の算出基準を定めた支払基準に違反があった場合や書面による適正な説明対応が行われていない場合に、自賠法16条の７にもとづく国土交通大臣に対する申出制度があります。
詳細につきましては、国土交通省の自賠責保険関連ホームページ（http://www.jibai.jp) をご覧ください。

一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構について
自賠責保険のお支払いに関する判断にご納得いただけない場合は、自賠責保険会社への再度の審査請求（異議申立）
を行うことができるほか、国土交通大臣および内閣総理大臣の指定を受けた「一般財団法人
自賠責保険・共済紛争処理機構」に紛争処理の申請を行うことができます。
一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構は、紛争の公正かつ的確な解決による被害者の保護を目的として設立された公益法人で、弁護士・医師・学識経験者からなる紛争処理委員が、公正中立な立場で調停を行います。
所 在 地

相談受付専用・

電 話 番 号

0120ｰ159ｰ700 （無料）東京〒101-0062

東京都千代田区神田駿河台3-4

大阪〒541-0051

大阪府大阪市中央区備後町3-2-15

龍名館本店ビル11階

モレスコ本町ビル２階☎ 03- 5296- 5033
☎ 06- 6265- 5295
2020年3月現在

89

4 お支払いの対象となる損害の範囲とお支 払い基準
傷害による損害

後遺障害による損害◆ お支払い限度額：被害者の方 1名につき 120万円

後遺障害とは、事故によって身体に回復が困難と見込まれる障害で労働能力や日常生活に支障があると認められる状態をいいます。

◆ 損害の範囲とお支払い基準
損害項目

内容

治療費

治
療
関
係
費

看護料

諸雑費
入退院 ・
通院交通費

お支払い基準

診察料・入院料・投薬料・手術料・処置料
柔道整復等の費用
診断書 / 診療報酬明細書等の発行手数料など

必要かつ妥当な実費

入院中の看護料（原則として12歳以下の子供に近親者等が付添った場合)

1日につき4,200円〔4,100円〕

自宅看護料または通院看護料
必要かつ妥当な実費（医師が看護の必要性を認めた場合 近親者は1日につきまたは被害者が12歳以下の場合） 2,100円〔2,050円〕
入院中の諸雑費

入退院・通院に要した交通費

必要書類◆ 診断書、診療報酬明細書等◆ 柔道整復の場合には施術証明書
・施術費明細書◆ 医師の要看護証明（診断書に記載してもらいます）◆ 看護人、付添者からの請求書・領収証◆ 付添看護自認書（近親者の付添の場合）

原則として 入院1日につき1,100円◆ 領収証（左記の金額を超える場合のみ必要です）

必要かつ妥当な実費◆ 通院交通費明細書◆ 領収証（タクシー利用の場合）※P.12をご参照ください。

義肢等の
費用

必要かつ妥当な実費
義肢・メガネ・コンタクトレンズ・（眼鏡・コンタクトレンズの費用は補聴器・松葉杖の費用 など
50,000円
（税抜）
が限度）

◆ 領収証
◆ 医師の証明書

文書料

交通事故証明書
被害者側の印鑑証明書
住民票等の発行手数料◆ 領収証

必要かつ妥当な実費（発行手数料）事故による傷害のために発生した収入の減少（欠勤による賞与減額、有給休暇を使用された場合、家事従事者の場合を含みます。）

休業損害

1日につき 6,100円〔5,700円〕
これ以上に収入減の立証がある場合は19,000円を限度として実額

その他の費用パートタイマー・アルバイト・日雇 ◆ ※P.12をご参照ください。
労働者の方は、1日あたりの平均収入額によってはお支払い金額が6,100円〔5,700円〕/日を下回ることがあります。

治療関係費以外で事故発生場所から医療機関まで被害者を搬送する 必要かつ妥当な実費ための費用など※〔

介護を要する
後遺障害＊

上記以外の後遺障害等級

1級

2級＊「神経系統の機能または精神」
・「胸腹部臓器」のいずれかに著しい障害を残し、介護を要する後遺障害

4,000 3,000
1級

2級

3級

4級

5級

施行令別表第2
8級

9級

10級

11級

12級

13級

14級

3,000 2,590 2,219 1,889 1,574 1,296 1,051 819

616

461

331

224

139

75

損害項目

内容

7級

お支払い基準逸失利益

労働能力が減少したために将来発生するであろう収入の減少

必要書類

収入および各等級（1 〜 14級）に応じた
労働能力喪失率、喪失期間等により算定
障害の程度に応じて以下のとおりとなります。

慰謝料等

精神的・肉体的な苦痛に対する補償※〔

別表第１：第1級 1,650万円〔1,600万円〕
第2級 1,203万円〔1,163万円〕 ◆ 後遺障害診断書
別表第２：第1級 1,150万円〔1,100万円〕 ◆ 確定申告書（写）
源泉徴収票
等〜第14級 32万円〔32万円〕
所得額を証明する資料
別表１に該当する後遺障害の場合は、初期費用として
1級：500万円、2級：205万円 が加算されます。
被扶養者がいる場合は、1級〜3級の慰謝料に一定額が加算されます。

〕
内の金額は2020年3月31日以前に発生した事故に適用される金額となります。

◆ お支払い限度額：被害者の方 1名につき 3,000万円

死亡に至るまでの傷害により生じた損害については、「傷害による損害」
をご参照ください。

◆ お支払い内容
損害項目

内容

お支払い基準

葬儀費

逸失利益◆ 死亡診断書（死体検案書）
被害者が死亡しなければ将来得る収入および就労可能期間・被扶養者ことができたと考えられる収入額の有無等を考慮のうえ計算します。 ◆ 源泉徴収票、
確定申告書
（写）
から本人の生活費を控除したものなど収入額を証明できる資料◆ 領収証

自賠責保険の請求手続きのために要した費用（郵送料、通信費、交通費、振込手数料等）や手続きのために休業したことによる収入の減少はお支払いの対象となりません。

必要書類

100万円
◆ 領収証
通夜、祭壇、火葬、埋葬、墓石などに〔60万円･･･これ以上の立証がある〔領収証･･･60万円以上の損害が要する費用（墓地、香典返しなどは
場合は100万円の範囲内で必要かつある場合のみ〕含まれません）
妥当な実費〕

400万円〔350万円〕

被害者本人の慰謝料〕
内の金額は2020年3月31日以前に発生した事故に適用される金額となります。

遺族の慰謝料（遺族慰謝料請求権者［被害者の父母・配偶者・子］の人数により金額が異なります）
※
〔

10

6級

◆ お支払い内容

慰謝料

（ご注意）

施行令別表第1

死亡による損害

1日につき 4,300円〔4,200円〕◆ 診断書、診療報酬明細書、柔道
慰謝料の対象となる日数は、治療期整復の場合には施術証明書・間の範囲内で実治療日数の2倍に精神的・肉体的な苦痛に対する補償
施術費明細書（治療費のご請求相当する日数（但し、あんま、マッ用にご提出いただく場合は重ねサージ、指圧師、はり師、きゅう師のてのご提出は不要です）
施術は実施術日数）

慰謝料◆ お支払い限度額（単位：万円）◆ 省略のない戸籍（除籍）謄本
（被害者の出生から死亡までの全記録が記載されているもの＊）

請求権者
1名の場合 ･･･････550万円＊相続人、遺族慰謝料請求権者を2名の場合 ･･･････650万円
特定するために必要となります。
3名以上の場合 ･･･750万円
被害者に被扶養者がいるときはP.13をご参照ください。
さらに 200 万円が加算されます。

〕
内の金額は2020年3月31日以前に発生した事故に適用される金額及び内容となります。

11

5 ご請求にあたってのご注意
治療費のご請求について

ご請求の期限（時効）1. 当座の治療費を請求したい場合
被害者請求では仮渡金の制度があり、この制度を利用すると、おケガの程度に応じて40万円、20万円、５万円をお支払いします。
（詳しくはP.7をご参照ください）2. 治療が長引く場合
治療の途中でも、発生した治療費をご請求いただけます。
3. 医療機関へ直接支払いを希望される場合「自動車損害賠償責任保険・支払請求書兼指図書」の「支払先」
欄に、お振込みする医療機関の銀行口座等をご記入ください。
※加害者請求の場合には、医療機関へ直接支払いをすることはできませんのでご注意ください。

4. 社会保険を使用して治療をしている場合
自己負担分の治療費をご請求いただけます。

請求の期限を過ぎると時効となり、自賠責保険からお支払いができなくなります。
加害者請求と被害者請求では時効の起算日が異なりますのでご注意ください。
事故発生日

加害者請求

2010年4月1日
以降(＊1）

支払った日の翌日から3年

傷害

被害者請求
後遺障害

事故発生日の翌日から3年

症状固定日(＊2）の翌日から3年

死亡
死亡日の翌日から3年（＊1) 事故発生日が2010年３月31日以前の場合は上記期限が2年となります。
（＊2) 医学上一般に認められた医療を行ってもその効果が期待できなくなった時をいい、医師が診断し、後遺障害診断書に記載されます。

◆請求の期限までにご請求できない場合（時効更新手続）
治療が長引いたり、加害者の方と被害者の方の話合いがつかないなど、期限内にご請求ができない場合には、時効更新の手続きが必要となりますので、事前に弊社窓口にご相談ください。
（請求者が複数いる場合には時効更新の手続きは、請求者ごとに行う必要があります。）

保険金等が減額される場合＜ご提出いただく書類＞◆ 診断書、診療報酬明細書（＊）◆ 施術証明書・施術費明細書（＊）
診療報酬明細書は4種類（入院・通院各2種類）
ございます。医療機関にご相談いただき、医療機関の指定する用紙をご提出ください。

入退院・通院交通費のご請求について
入退院、通院に要した交通費をご請求いただくことができます。バス、電車等の公共交通機関のほか、タクシーや自家用車（バイク）を利用された場合の費用も対象となります。
＜ご提出いただく書類＞◆ 通院交通費明細書、領収証（タクシーを利用された場合は領収証が必要となります）（＊）◆「入退院・通院交通費／休業損害 請求意思確認シート」（＊）
入退院・通院交通費のご負担がない場合であっても必ずご提出ください。

休業損害のご請求について
事故でおケガをしてお仕事を休むことによって生じた休業による損害をご請求いただけます。
（ただし、対象となるのは治療期間の範囲内となります。）
お勤めの方で有給休暇を使用してお休みになった場合や、家事従事者
として家族のために家事を行っている方（いわゆる主婦/主夫の方）
についても休業損害をご請求いただけます。
なお、家事従事者（主婦/主夫）の方で、パート・アルバイトも行っている場合には、ご提出いただいた休業
損害証明書等の資料から自賠責保険支払基準に則って家事従事者（主婦/主夫）とパート・アルバイトそれぞれの休業損害を計算し、いずれか高い額をお支払いします。
＜ご提出いただく書類＞◆ 給与所得者の方･･･････････････休業損害証明書（事故前年分の源泉徴収票の添付をお願いします）
事業所得者の方･･･････････････事故前年分の確定申告書（写）、職業証明書
家事従事者（主婦/主夫）の方････ 続柄の省略のない、世帯全員が記載されている住民票（＊）◆「入退院・通院交通費／休業損害 請求意思確認シート」（＊）
休業損害をご請求されない場合であっても必ずご提出ください。

領収証のご提出について領収証をご提出の際には、必ず原本をご提出ください。
12

自賠責保険においては、被害者の方に重大な過失があった場合にのみ被害者の方の過失割合に応じて下表の割合が損害額から減額されます。なお、損害額が支払限度額を超える場合は支払限度額から減額されます。
被害者の過失割合
７割未満の場合
７割〜の場合８割〜の場合９割〜の場合後遺障害による損害・死亡による損害
2 ０ ％ 減 額

減 額 な し3 ０ ％ 減 額
5 ０ ％ 減 額

傷害による損害

2 ０ ％ 減 額

※任意保険
（共済）
にはこの取り扱いは適用されません。被害者の方に過失があれば、過失割合に応じて損害額から差し引かれます。

事故当事者が未成年の場合未成年者は単独で保険金等をご請求いただくことはできません。親権者（原則として父または母）
または、未成年後見人
（家庭裁判所が定めます）の方からご請求していただくことになります。この場合、原則としてその未成年者の戸籍謄本または住民票（続柄の省略のないもの）
をご提出ください。
ただし、請求時点で成人されている場合には、ご本人からのご請求となります。

死亡事故の場合の被害者請求について

1. ご請求いただける方（請求権者）は、相続人・慰謝料請求権者です。
●相続人（民法第886条〜第890条）（1）配偶者と子（子が既に死亡していれば孫）（2）子（孫）がいないときは、配偶者と父母（父母が既に死亡していれば祖父母）
（3）子
（孫）
・ 父母
（祖父母）
がいないときは、配偶者と兄弟姉妹●慰謝料請求権者（民法第711条）
被害者の方の父母・配偶者・子
保険金のご請求には、請求権者全員が記載された戸籍（除籍）謄本が必要です。市区町村役場に「被害者の方の損害賠償請求に必要なので、除籍を含めた省略のない戸籍謄本（被害者の方の出生から死亡までの全記録）がほしい」とお申し出ください。

2. 請求権者が複数名の場合、原則上記の請求権者のうち1名を代表者としてお選びいただき、その方からご請求ください。
他の請求権者は、代表者に対する委任状および印鑑証明書をご提出ください。請求権者が未成年者である場合は、親権者または後見人の方からの念書（同意書）が必要になります。
13

6 ご提出書類一覧表■ 必要書類は（写）と記載があるものを除いて、必ず「原本」のご提出をお願いします。
■ 以下に記載の書類の他に、弊社または自賠責損害調査事務所より必要とする書類のご提出をお願いする
場合がございますので、あらかじめご了承ください。
■ ご不明な点がございましたら、弊社窓口までお問い合わせください。

必

要

書

●

1. 支払請求書（保険金・損害賠償額・仮渡金）

●

●

●

●

●

●

◯

◯

◯

●

●

●

5. 事故発生状況報告書◯

6. 加害車両の・自動車検査証（写）・標識交付証明書（写）または軽自動車届出済証
（写）

◯

仮渡金

●

死亡

本請求

●

後遺
障害
本請求

C

D G

E

F

H

請求者

●

●

●

●

●

2. 請求者本人の印鑑証明書

市区町村役場

●

●

●

●

●

3. 交通事故証明書

自動車安全
運転センター

●

●

●

●

●

運転者
被害者など

◯

◯

◯

◯

◯

運転者
被害者など

●

●

●

●

●

加害車両の
所有者

◯

◯

◯

◯

◯

●

●

●

●

◯

◯

◯

◯

◯

・太字の用紙は請求書類セットに組み込んでいます。
・●印は必ずご提出いただく必要がある書類です。
・○印は必要に応じてご提出いただく書類です。

4. 人身事故証明書入手不能理由書
事故のお届けが物件事故扱いの場合や、交通事故証明書に被害者名がない場合

仮渡金

本請求

B

発行者
作成者

傷害

本請求

本請求

A

◯

被害者請求

類

本請求

後遺
傷害
死亡
障害

チェック欄

加害者請求

原動機付自転車または軽自動車（二輪）、車検対象車でない場合

●

●

●

（＊1）
7. 診断書

医療機関

●

●

●

◯

（＊2）
8. 診療報酬明細書

医療機関

●

◯

◯

◯

9. 施術証明書・施術費明細書

医療機関

◯

（＊3）
10. 入退院・通院交通費／休業損害 請求意思確認シート

被害者など

●

◯

◯

◯

11. 通院交通費明細書

被害者など

●

◯

◯

◯

（写）
、所得証明書など
12. 休業損害証明書、確定申告書

勤務先など

◯

◯

◯

◯

13. 示談書

示談当事者

●

●

●

14. 加害者の支払いを証明する領収証

◯

◯

◯

◯

◯
◯

示談成立の場合◯

交通事故証明書は、自動車安全運転センターで発行されます。
警察への届け出がないと発行されませんので、必ず人身事故として届け出てください。

申請の手順
１．交 通 事 故 証 明 書 申 込用紙を自動車安 全 運 転センターもしくは警 察 署（交 番・駐 在 所）等から取り付けてください。
※インターネットによる申請も可能です。
（https://www.jsdc.or.jp）

2．申請書に必要事項をご記入のうえ、次のいずれかの方法で申請してください。
① 郵送による方法
最寄りの郵便局で交付手数料を添えて申請します。２週間程度で申請者の住所または指定先に郵送されます。
（申請の際には、別途払込手数料が必要となります。なお、払込手数料は自賠責保険でのお支払いの対象とはなりません。）② 自動車安全運転センターの窓口で申請する方法
最寄りの自動車安全運転センターの窓口に交付手数料を添えて申請します。
窓口で交通事故証明書を受け取ることができます。
［発行された交通事故証明書が人身事故扱いになっていない場合］
警察へ診断書を提出して人身事故への切り換えを申し出たうえで交通事故証明書を自動車安全運転センターへ送付し、訂正を依頼してください。
※自賠責保険金のご請求には、「人身事故」の交通事故証明書が必要になります。交通事故証明書が「物件事故」となっており、「人身事故」への切り換えができない場合には、別途「人身事故証明書入手不能理由書」のご提出が必要となり
ます。

被害者など

15. 住民票または戸籍抄本

事故当事者が未成年の場合

市区町村役場◯◯◯◯

16. 委任状および委任者の印鑑証明書

委任を受けてご請求される場合

委任者

◯

◯

◯

◯

◯

◯

17. 看護料領収証、付添看護料自認書 ご利用の際は弊社窓口までご連絡ください

付添者

◯

◯

◯

◯

◯

18. その他損害を立証する書類、領収証など

◯

◯

◯

●

19. 死亡診断書または死体検案書

医療機関

●

●

●

（除籍）
謄本
20. 省略のない戸籍

市区町村

●

●

●

交通事故証明書の取付方法

21. 後遺障害診断書

ご利用の際は弊社窓口までご連絡ください

医療機関

22. 仮渡金支払に関する念書

ご利用の際は弊社窓口までご連絡ください

請求者

◯

●
●

●

23.
（＊１）歯科医院を受診された場合は、歯科用診断書が必要となりますので、弊社窓口までお問い合わせください。
（＊２）診療報酬明細書は4種類（入院・通院各2種類）
ございます。医療機関にご相談いただき、医療機関の指定する用紙をご提出ください。
（＊3）被害者請求の場合は必ずご提出ください。

14

15

自賠責保険・自動車保険や交通事故に関するご相談
自賠責保険や任意の自動車保険の請求方法、賠償請求等についてご不明な点がある場合には、
次のような無料の相談機関等があります。

１. 一般財団法人 自賠責保険・共済紛争処理機構 http://www.jibai-adr.or.jp/
被害者の保護を目的として設立され、国から指定を受けた紛争処理機関です。詳しくはP.９をご参照ください。

2. 一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽADRセンター

一般社団法人日本損害保険協会のお客さま対応窓口で、損害保険に関する一般的なご相談（自動車保険および自賠責保険のご説明や保険金請求手続きのご案内等）に対応しています。
また、保険業法に基づく指定紛争解決機関として、損害保険会社の業務に関連する苦情の受付や紛争解決の支援を行っています。

◆ ナビダイヤル（全国共通・通話料有料）０５７０-０２２８０８※電話リレーサービス、IP電話からは、以下の直通電話へおかけください。
名称（2023年3月現在）

直通電話

所在地

そんぽADRセンター東京

03-4332-5241

東京都千代田区神田淡路町2-105
ワテラスアネックス7階

そんぽADRセンター近畿

06-7634-2321

大阪市中央区北浜2-6-26
大阪グリーンビル9階

3. 公益財団法人 日弁連交通事故相談センター https://n-tacc.or.jp/

弁護士による自動車事故の損害賠償問題に関する電話相談および面接相談を受け付けています。また、損害賠償の交渉で当事者間の話合いがつかない時に弁護士が間に立って、示談・斡旋および審査手続きを行っています。

◆ 示談の斡旋を行っている相談所（2019年6月現在）

本部03-3581-4724

千葉

043-227-8530

静岡054-252-0008

神戸

078-341-1717

高知088-822-4867

札幌

011-251-7730

東京03-3581-1782

沼津

055-931-1848

奈良0742-26-3532

福岡

092-741-3208

岩手019-623-5005

横浜

045-211-7700

浜松

053-455-3009 和歌山

073-422-4580 北九州

093-561-0360

仙台

022-223-2383

山梨055-235-7202 名古屋

052-565-6110

三重059-228-2232

佐賀

0952-24-3411

山形023-635-3648

新潟025-222-5533

富山

076-421-4811

岡山086-234-5888

大分

097-536-1458

水戸029-221-3501

村上

025-222-5533

福井

0776-23-5255

広島

082-225-1600

熊本096-325-0009

栃木028-689-9001

長岡

0258-86-5533

滋賀077-522-2013

山口0570-064-490 鹿児島

099-226-3765

前橋

027-234-9321

上越

025-222-5533

京都075-231-2378

高松

087-822-3693

那覇

098-865-3737

埼玉

048-710-5666

岐阜058-265-0020

大阪

06-6364-8289

愛媛

089-941-6279

4. 公益財団法人 交通事故紛争処理センター https://www.jcstad.or.jp/

自動車事故の被害者と加害者が契約する保険会社との示談をめぐる紛争を解決するため、中立公正な立場で間に立って法律相談、和解斡旋および審査手続きを行っています。

（2020年3月現在）

東京本部

03-3346-1756

名古屋支部

052-581-9491

札幌支部

011-281-3241

大阪支部

06-6227-0277

仙台支部

022-263-7231

広島支部

082-249-5421

16

高松支部

087-822-5005

金沢相談室

076-234-6650

福岡支部

092-721-0881

静岡相談室

054-255-5528

さいたま相談室

048-650-5271

memo三井住友海上火災保険
自賠責保険お支払担当センター＜2023年7月現在＞■北海道、東北、関東甲信越
首都圏損害サポート部
東京自賠責保険金お支払センター
TEL 03-5789-6047〒150-8488
東京都渋谷区恵比寿１−２８−１
あいおいニッセイ同和損保本社別館ビル１階■北陸、東海、関西、中国、四国、九州
関西企業自動車損害サポート部
大阪自賠責保険金お支払センター
TEL 06-6233-1557〒540-8677
大阪市中央区北浜4−3−1
三井住友海上大阪淀屋橋ビル11階● ご相談・お申込先

本店 〒101-8011 東京都千代田区神田駿河台3-9 三井住友海上 駿河台ビル〈チャットサポートやよくあるご質問などの各種サービス〉

https://www.ms-ins.com/contact/cc/〈お客さまデスク〉0120-632-277（無料）

こちらからアクセスできます▶

05008-35002023.07 （修）

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