第１号様式（第２条関係）
選挙運動用自動車使用契約届出書

令和５年４月１８日
安八町選挙管理委員会委員長※１※２「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

様

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は名称
契約年月日 及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
安八郡安八町□□ ○○番地
令和４年
安八商事(株)４月１０日 代表取締役 安八一郎
電話(0584)64-○○○○

契 約 内

容
備

運送契約期間考運送契約金額

令和５年４月１８日～令和５年４月２２日

275,000 円
消費税含む

２ １に掲げる場合以外の場合

区分

契 約 内 容契約の相手方の氏名又は名
契約年月日 称及び住所並びに法人にあ借入期間等 契約金額ってはその代表者の氏名

自動車の
借 入 れ

令和４年
４月１０日

運 転 手
の 雇 用

安八郡安八町□□ ○○番地 令和５年
令和４年
４月１８日～
安八次郎
４月１０日
令和５年

項目

令和５年

燃 料 代

安八郡安八町□□ ○○番地
４月１８日～
安八花子
令和５年
電話(0584)64-○○○○ ４月２２日

電話(0584)64-○○○○

令和４年
４月１０日

安八郡安八町□□ ○○番地○○石油(株)代表取締役 安八一郎
電話(0584)64-○○○○

備 考

66,000 円
消費税含む

62,500 円

４月２２日

岐阜 400
あ 123436,250 円

145 円

諸税含む

契約単価

（備考）
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動
用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記入してください。
３「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えあり
ません。
）
。

第２号様式（第２条関係）
選挙運動用ビラ作成契約届出書

令和５年４月１８日
安八町選挙管理委員会委員長
※１
※２
※３

「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。
町長選挙は、５,０００枚です。

様

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次のとおり選挙運動用ビラの作成契約を締結したので届け出ます。

契約年月日

令和５年
４月１日

契約の相手方の氏名又は
契約
名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の作成契約枚数
氏名
安八郡安八町□□ ○○番地〇〇印刷(株)代表取締役 安八一郎
電話(0584)64-○○○○

内備
作成契約金額55,000 円
5,000 枚消費税含む

※３（備考）契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
ビラ作成費用明細書も添付してください。

容考第３号様式（第２条関係）
選挙運動用ポスター作成契約届出書

令和５年４月１８日
安八町選挙管理委員会委員長※１※２「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

様

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。

契約の相手方の氏名又は
契約
名称及び住所並びに法人
契約年月日にあってはその代表者の作成契約枚数
氏名

令和５年
４月１日

安八郡安八町□□ ○○番地〇〇印刷(株)代表取締役 安八一郎
電話(0584)64-○○○○

150 枚

内

容

考

作成契約金額363,000 円（備考）契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
ポスター作成費用明細書も添付してください。

備

消費税含む

第４号様式（第３条関係）
選挙運動用自動車燃料代確認申請書

令和５年４月１８日
安八町選挙管理委員会委員長
※１
※２

様

「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次の選挙運動用自動車燃料代につき、安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

令和５年４月１０日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

安八郡安八町□□ ○○番地○○石油(株)代表取締役 安八一郎
３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

岐阜 400 あ 1234４

確認申請金額区

36,250 円

分

諸税含む

購

入

金

額

左のうち確認済み又は確認申請金額

0 円

0 円

今回の購入金額（ｂ）

36,250 円

36,250 円

燃料代計（ａ）＋（ｂ）

36,250 円

36,250 円

前回までの累積金額（ａ）

備

考

（備考）
１ この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から安八町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。

第５号様式（第３条関係）
選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

令和５年４月１８日
安八町選挙管理委員会委員長
※１
※２
※３

様

「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。
町長選挙は、５,０００枚です。

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

令和５年４月１日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

安八郡安八町□□ ○○番地〇〇印刷(株)代表取締役 安八一郎
３5,000 枚 ※３

確認申請枚数

区

分

作

成

枚

数

左のうち確認済み又は確認申請枚数

0 枚

0 枚

今回の枚数（ｂ）

5,000 枚

5,000 枚

枚数計（ａ）＋（ｂ）

5,000 枚

5,000 枚

前回までの累積枚数（ａ）

備

考

（備考）
１ この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から安八町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。

第６号様式（第３条関係）
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書

令和５年４月１８日
安八町選挙管理委員会委員長
※１
※２
※３

様

「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。
町長選挙は、４２枚です。

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定による確認を受けたいので申請します。

令和５年４月１日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

安八郡安八町□□ ○○番地〇〇印刷(株)代表取締役 安八一郎
３４２ 枚※３

確認申請枚数

区

分

作

成

枚

数

左のうち確認済又は確 認 申 請 枚 数

0 枚

0 枚

今 回 の 枚 数（ｂ）

150 枚

42 枚

枚 数 計（ａ）＋（ｂ）

150 枚

42 枚

前回までの累積金額（ａ）

備

考

（備考）
１ この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から安八町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。

第７号様式（第３条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認書
安選第○〇号
令和５年４月〇〇日
安八町選挙管理委員会
委員長

金森 登美子印

安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定により、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範
囲内のものであることを確認する。
１

令和５年４月２３日執行

安八町

長 選挙 ※１※１※２「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

２

候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

岐阜 400 あ 1234
４

確認金額

36,250 円（備考）
１ この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
３ この確認書に記載された候補者について供託物を没収された場合には、燃料供給業者は、安八町に支払を請求することはできません。

第８号様式（第３条関係）
選挙運動用ビラ作成枚数確認書
安選第○〇号
令和５年４月〇〇日
安八町選挙管理委員会
委員長

金森 登美子印

安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。
１

令和５年４月２３日執行

２

候補者氏名（※戸籍名）安八

３

確認枚数

安八町

長 選挙 ※１

太郎 ※２

※１
※２
※３

「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。
町長選挙は、５,０００枚です。

5,000 枚 ※３

（備考）
１ この確認書は、選挙運動用ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、安八町に支払を請求することはできません。

第９号様式（第３条関係）
選挙運動用ポスター作成枚数確認書
安選第○〇号
令和５年４月〇〇日
安八町選挙管理委員会
委員長

金森 登美子印

安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定により、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。
１

令和５年４月２３日執行

２

候補者氏名（※戸籍名）安八

３

確認枚数

安八町

長 選挙 ※１

太郎 ※２

※１
※２
※３

「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。
町長選挙は、４２枚です。

42 枚 ※３（備考）
１ この確認書は、選挙運動用ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には
選挙運動用ポスター作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してくだい。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスタ
ー作成業者は、安八町に支払を請求することはできません。

第１０号様式（その１）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

令和５年４月２４日※１※２「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
運送等契約区分（該当する方の番号に○をしてください。）

１

一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約によ ２る場合

運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
車種及び自動車登録番号又は車両番号
トヨタ
カローラステーションワゴン

岐阜 400 あ 1234

左に掲げる場合以外の場合

安八郡安八町□□ ○○番地
安八花子

運送等年月日

令和５年４月１８日～令和５年４月２２日

運送等金額

備

考

66,000 円（備考）
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が安八町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、安八町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車 1 台につき 1 日当たり次の金額までです。
(1) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合 64,500 円(2) (1)以外の場合 16,100 円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により 2台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する 1 台に限られていますので、その指定をした 1 台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動
用自動車以外の選挙運動用自動車については、安八町に支払を請求することはできません。

第１０号様式（その２）（第５条関係）
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

令和５年４月２４日※１※２「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
燃料供給業者の住所又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名）

燃料供給年月日

安八郡安八町□□ ○○番地○○石油(株)代表取締役 安八一郎

燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の自動車登録番号又は
車両番号

燃料供給量

燃料供給金額

令和５年４月１８日 岐阜 400 あ 1234

50.0 ℓ7,250 円

令和５年４月１９日 岐阜 400 あ 1234

50.0 ℓ7,250 円

令和５年４月２０日 岐阜 400 あ 1234

50.0 ℓ7,250 円

令和５年４月２１日 岐阜 400 あ 1234

50.0 ℓ7,250 円

令和５年４月２２日 岐阜 400 あ 1234

50.0 ℓ7,250 円

備

考

諸税含む

（備考）
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から給油
伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写しを添えて、候補者から
燃料供給業者に提出してください。
２「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」
欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
４ 燃料供給業者が安八町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、安八町に支払を請求することはできません。
６ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。

第１０号様式（その３）（第５条関係）

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

令和５年４月２４日※１※２「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
住所

安八郡安八町□□ ○○番地

氏名

安八次郎

運転手の氏名及び住所
雇

用

年

月

日

報

酬

の

額

備

考

令和５年４月１８日

12,500 円

１ 台

令和５年４月１９日

12,500 円

１ 台

令和５年４月２０日

12,500 円

１ 台

令和５年４月２１日

12,500 円

１ 台

令和５年４月２２日

12,500 円

１ 台（備考）
１ この証明書は、使用の実績に基づいて運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２ 運転手が安八町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、安八町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車 1 台につき 1 日を通じて 12,500 円までです。
５ 同一の日において 2 人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する 1 人に限られていますので、その指定をした 1 人のみについて記載してください。
６ 候補者の指定した運転手以外の運転手は、安八町に支払を請求することはできません。

第１１号様式（第５条関係）
選挙運動用ビラ作成証明書

令和５年４月１８日※１※２※３「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。
町長選挙は、５,０００枚です。

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
作

成

枚

数

作

成

金

額

備

安八郡安八町□□ ○○番地〇〇印刷(株)代表取締役 安八一郎
５,０００ 枚※３

５５,０００ 円

考

（備考）
１

この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。

２

ビラ作成業者が安八町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、安八町に支払を請求することはできません。

４

一人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は次のとおりです。

(1) 町長 枚数 5,000 枚、町議会議員 枚数 1,600 枚(2) 限度額 7 円 73 銭（単価）× (1) の枚数 ＝ 限度額

第１２号様式（第５条関係）
選挙運動用ポスター作成証明書

令和５年４月１８日※１※２※３「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。
町長選挙は、４２枚です。

令和５年４月２３日執行
安八町 長 選挙 ※１
候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎 ※２

㊞

次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名

安八郡安八町□□ ○○番地〇〇印刷(株)代表取締役 安八一郎

作

成

枚

数

１５０ 枚

作

成

金

額

３６３,０００ 円

当該選挙区におけるポスター掲示場数

４２

（備考）
１

この証明書は、作成の実績に基づいてポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。

２

ポスター作成業者が安八町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。

３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、安八町に支払を請求することはできません。

４

１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。

(1) 枚数 当該選挙区（当該選挙が行われる区域）におけるポスター掲示場数(2) 限度額 541 円 31 銭にポスター掲示場の数を乗じて得た金額に 316,250 円を加えた金額をポスター掲示場の数で除して得た金額（1 円未満の端数がある場合には、その端数は 1 円とする。）× (1) の枚数 ＝ 限度額

第１３号様式（第６条関係）
請
求書（選挙運動用自動車の使用）

令和５年４月３０日
安八町長

様
住所（所在地）安八郡安八町□□ ○○番地
氏名（名称）安八商事(株)

代表取締役

印

安八 一郎

㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
金

額

２７５,０００ 円

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和５年４月２３日執行

１

請 求

２

内

３

選

４

候補者氏名（※戸籍名）安八

５

振込先

挙

金融機関名
口座種別
フリガナ
口座名義

太郎 ※２

消費税含む

安八町
※１
※２

長 選挙 ※１「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

〇〇銀行
本・支店名
〇〇支店
普通
口座番号
□△□△□△□
ｱﾝﾊﾟﾁｼｮｳｼﾞ(ｶ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｱﾝﾊﾟﾁ ｲﾁﾛｳ
安八商事(株) 代表取締役 安八 一郎（備考）
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、
このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則 (昭和２６年運輸省令第７４号)第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８
第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写し）とともに
選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、安八町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料
代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

（別紙）その１
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
使用年月日

運送金額（ア）

基準限度額（イ）

令和５年４月１８日

55,000 円×1 台＝55,000 円

64,500 円×1 台＝

令和５年４月１９日

55,000 円×1 台＝55,000 円

64,500 円×1 台＝

令和５年４月２０日

55,000 円×1 台＝55,000 円

64,500 円×1 台＝

令和５年４月２１日

55,000 円×1 台＝55,000 円

64,500 円×1 台＝

令和５年４月２２日

55,000 円×1 台＝55,000 円

64,500 円×1 台＝計

64,500 円
64,500 円
64,500 円
64,500 円
64,500 円

請求金額

備考

55,000 円
55,000 円
55,000 円
55,000 円
55,000 円
275,000 円

消費税含む

（備考）
１ 条例第４条第１号の場合は、当該請求内訳書により請求してください。
２「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

（別紙）その２
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）(１) 自動車の借入れ
使用年月日

運送金額（ア）

基準限度額（イ）

令和５年４月１８日

13,200 円×1 台＝13,200 円

16,100 円×1 台＝13,200 円×1 台＝16,100 円×1 台＝13,200 円

16,100 円

令和５年４月２０日

13,200 円×1 台＝13,200 円

16,100 円×1 台＝

令和５年４月２１日

13,200 円×1 台＝13,200 円

16,100 円×1 台＝

令和５年４月２２日

13,200 円×1 台＝13,200 円

16,100 円×1 台＝

令和５年４月１９日

計16,100 円

16,100 円
16,100 円
16,100 円

請求金額

備考

13,200 円
13,200 円
13,200 円
13,200 円
13,200 円
66,000 円

消費税含む

（備考）
１ 条例第４条第２号アの場合は、当該請求内訳書により請求してください。
２「運送金額」欄は、借入期間ではなく選挙運動期間のみの額を記載してください。
３「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

（別紙）その２
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）(２) 燃料の供給
燃料の供給を受けた選挙運動用自動販売年月日
車の自動車登録番号又は車両番号

販売金額

基準限度額

（ア）

（イ）

令和５年
４月１８日

岐阜 400 あ 1234

145 円×50.0 ℓ＝7,250 円

令和５年
４月１９日

岐阜 400 あ 1234

145 円×50.0 ℓ＝7,250 円

令和５年
４月２０日

岐阜 400 あ 1234

145 円×50.0 ℓ＝7,250 円

令和５年
４月２１日

岐阜 400 あ 1234

145 円×50.0 ℓ＝7,250 円

令和５年
４月２２日

岐阜 400 あ 1234

145 円×50.0 ℓ＝7,250 円

計

36,250 円

36,250 円

請求金額

備考

36,250 円

諸税含む

（備考）
１ 条例第４条第２号イの場合は、当該請求内訳書により請求してください。
２「基準限度額」の計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
３「請求金額」欄には、（ア）の計欄又は（イ）の計欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
４「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載
してください。
５「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び（ア）欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

（別紙）その２
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）(３) 運転手の雇用
雇用年月日

報酬（ア）

基準限度額（イ）

請求金額

令和５年４月１８日

12,500 円

12,500 円

12,500 円

令和５年４月１９日

12,500 円

12,500 円

12,500 円

令和５年４月２０日

12,500 円

12,500 円

12,500 円

令和５年４月２１日

12,500 円

12,500 円

12,500 円

令和５年４月２２日

12,500 円

12,500 円

12,500 円

計

備考

62,500 円（備考）
１ 条例第４条第２号ウの場合は、当該請求内訳書により請求してください。
２「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

第１４号様式（第６条関係）
請求書（ 選 挙 運 動 用 ビ ラ の 作 成 ）

令和５年４月３０日
安八町長
※１
※２
※３

様

「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。
町長選挙は、５,０００枚です。

住所（所在地）安八郡安八町□□ ○○番地
氏名（名称）〇〇印刷(株)

代表取締役

印

安八 一郎

㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。
金

額

３８,６５０円

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和５年４月２３日執行

１

請 求

２

内

３

選

４

候補者氏名（※戸籍名）安八

５

振込先

挙

金融機関名
口座種別
フリガナ

消費税含む

安八町

長 選挙 ※１

太郎 ※２

〇〇銀行
本・支店名
〇〇支店
普通
口座番号
□△□△□△□〇〇ｲﾝｻﾂ(ｶ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｱﾝﾊﾟﾁ ｲﾁﾛｳ〇〇印刷(株) 代表取締役 安八 一郎

口座名義
（備考）
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、安八町に支払を請求することはできません。
３ この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。

（別紙）その１
請

求

内

訳

書

候補者氏名（※戸籍名）安八

作成金額

単価

枚数
Ａ

11.0

金額

Ｂ
円

基準限度額

単価
Ａ×Ｂ

枚

5,000

Ｃ
円

55,000

枚数

7.73

金額

Ｄ
円

請求金額

単価
Ｃ×Ｄ

枚

5,000

Ｅ
円

38,650

枚数

円

7.73

備考

金額

Ｆ

Ｅ×Ｆ
枚

5,000

※３

（備考）
１ Ｄ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
２ Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
３ Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

太郎

円

38,650（別紙）その２

ビラ作成費用明細書（選挙運動の公費負担用）

安八 太郎

候補者氏名

項

目

仕様・内容等数量

長さ29.7㎝×幅21.0㎝
（A4版）

5,000

単価

備

金額

考

写真撮影費

企画費

材料費

印刷・
加工費

10

50,000

管理費

小
消
合

費

計

50,000

税

5,000

計

55,000

ビラ作成業者

住所（所在地）

安八郡安八町□□ ○○番地

氏名（名称）〇〇印刷(株)（代表者氏名）代表取締役

印

安八 一郎 ㊞

（備考）この様式によりがたいものにあっては、この様式に準じて作成することができます。

第１５号様式（第６条関係）
請求書（ 選 挙 運 動 用 ポ ス タ ー の 作 成 ）

令和５年４月３０日
安八町長
※１
※２

様

「安八町長選挙」の選挙名を記載する。
候補者氏名は、立候補届出と一致する。

住所（所在地）安八郡安八町□□ ○○番地
氏名（名称）〇〇印刷(株)

代表取締役

印

安八 一郎

㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
安八町議会議員及び安八町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定により、次の金額の支払を請求します。
金

額

１２０,１２０円

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和５年４月２３日執行

１

請 求

２

内

３

選

４

候補者氏名（※戸籍名）安八

５

振込先

挙

金融機関名
口座種別
フリガナ

消費税含む

安八町

長 選挙 ※１

太郎 ※２

〇〇銀行
本・支店名
〇〇支店
普通
口座番号
□△□△□△□〇〇ｲﾝｻﾂ(ｶ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｱﾝﾊﾟﾁ ｲﾁﾛｳ〇〇印刷(株) 代表取締役 安八 一郎

口座名義
（備考）
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選
挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、安八町に支払を請求することはできません。

（別紙）その１
請

求作成金額
選挙区における
ポスター掲示場数

箇所

42

単価

枚数

Ａ

Ｂ
円

2,860

訳

書

候補者氏名（※戸籍名）安八

太郎

請求金額

備考

基準限度額

金額
Ａ×Ｂ
枚

150

内

円

429,000

単価

枚数

Ｃ

Ｄ
円

8,072

金額
Ｃ×Ｄ
枚

42

円

339,024

単価

枚数

Ｅ

Ｆ
円

2,860

金額
Ｅ×Ｆ
枚

42

円

120,120（備考）
１「ポスター掲示場数」の欄には選挙運動用ポスター作成証明書の当該選挙区におけるポスター掲示場数を記載してください。
２

Ｄ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。

３

Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。

４

Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

５

Ｅ×Ｆの欄に 1 円未満の端数が生じた場合は、その端数は 1 円としてください。

（別紙）その２ポスター作成費用明細書（選挙運動の公費負担用）

安八 太郎

候補者氏名

項

目

写真撮影費

仕様・内容等

数量

単価

ポスター撮影委託料

１式

15,00015,000

長さ42.0㎝×幅30.0㎝

150枚

2,500

375,000

備

金額

考

企画費

材料費

印刷・
加工費

管理費

小
消
合

費

計

390,000

税

39,000計

429,000

ポスター作成業者

住所（所在地）

安八郡安八町□□ ○○番地

氏名（名称）〇〇印刷(株)（代表者氏名）代表取締役

印

安八 一郎 ㊞

（備考）この様式によりがたいものにあっては、この様式に準じて作成することができます。