制定 平成２９年４月３日
低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）
交付規程

（目的）
第１条 地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号。以下「交付規程」という。）は、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業）交付要綱（２０１５０２１２財資第３号。以下「交付要綱」という。
）第２２条第１項の規定に基づき、一般社団法人低炭素投資促
進機構（以下「機構」という。
）が行う地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）（以下「補助金」という。
）の交付の手続き等を定め、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。
（適用範囲）
第２条 機構が行う補助金の交付は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法
律第１７９号。以下「適正化法」という。）及び補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「施行令」という。）並びに交付要綱の定めによるほか、この交付規程の定めるところによる。
（定義）
第３条 この交付規程において、構想普及支援事業とは、地域に存在する再生可能エネルギーや未利用熱等を一定規模のエリアで面的に利用することで効率的なエネルギーの利用を図る地産地消型のエ
ネルギーシステム（以下「分散型エネルギーシステム」という。）の構築に向けた事業化可能性調査
及びマスタープラン策定を行う事業をいい、エネルギーシステム構築事業とは、分散型エネルギーシ
ステムの構築を行う事業をいう。
（交付の対象、補助率及び補助金の上限額）
第４条 機構は、構想普及支援事業又はエネルギーシステム構築事業を行おうとする事業者（以下「補助事業者」という。
）が策定した計画（以下「実施計画書」という。）が別記の要件を満たしていると認められる場合に、当該計画に係る事業（以下「補助事業」という。）の実施に必要な経費のうち、補助金交付の対象として機構が認める経費（以下「補助対象経費」という。）に対して、予算の範囲内で補助金を交付する。ただし、経済産業省から補助金交付等停止措置若しくは指名停止措置が講じられている者並びに別表２の暴力団排除に関する誓約事項の記に記載されている事項に該当する者
が行う事業については、補助金の交付対象としない。
２

補助対象経費の区分、補助率及び補助金の上限額は、別表１のとおりとする。

（交付の申請）第５条 機構は、補助金の交付を受けようとする事業者（以下「申請者」という。）に対し、様式第１による交付申請書に様式第２による実施計画書及びその他機構が指示する書類を添付して、機構が指示する期日までに提出させるものとする。
２

機構は、申請者が前項の補助金の交付の申請をするに当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して申請させるものとする。ただし、申請時において当該消費税等仕入控除税額が明らかでないものにつ
いては、この限りでない。

（交付の決定と通知）
第６条 機構は、前条第１項の規定に基づく交付申請書の提出があったときは、当該申請に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、補助金を交付すべきものと認めたときは速やかに交付の決定を行い、様式第３による交付決定通知書により申請者に通知するものとする。この場合において、機構は、補助金の適正な交付を行うために必要があると認めたときは、補助金の交付の申請に係る事項につき修正を加えて通知を行うものとする。
２

機構は、第１項の規定による交付の決定を行うに当たっては、前条第２項により補助金に係る消費税等仕入控除税額について減額して交付の申請がなされたものについては、これを審査し、適当と認めたときは、当該消費税等仕入控除税額を減額するものとする。

３

機構は、前条第２項ただし書による交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等
仕入控除税額について、補助金の額の確定において減額を行うこととし、その旨の条件を付して交付決定を行うものとする。

４

機構は、補助金の交付が適当でないと認めたときは、その旨を申請者に通知するものとする。

（交付の条件）
第７条 機構は、前条第１項の規定に基づく補助金の交付を決定する場合において、当該交付の決定を受けた補助事業者に対し、次の各号に掲げる事項につき条件を付すことができるものとする。また、必要に応じ、その他の条件を付することができるものとする。
（１）補助事業者に委託先、外注先が存在する場合は、補助事業者は、それらの業務進捗状況を管理するとともに業務実績（経理等を含む）の取りまとめを行うこと。
（２）補助事業者は、適正化法、施行令、交付要綱、交付規程、補助金交付の決定内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。
（３）補助事業者は、機構が第１４条第１項及び第２項の規定による補助事業に係る状況の報告を受け、又は同条第３項のヒアリング調査を実施した場合であって、その報告又はヒアリング調査に係る補助事業の実績が補助金交付の決定内容又はこれに付した条件に適合しないと認めた
ときは、機構の指示に従うこと。
（４）補助事業者は、補助事業完了後、機構の指示に従い、補助事業の効果等を報告すること。
（申請の取下げ）第８条 補助事業者は、補助金の交付の決定の通知を受けた場合において、交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、補助金の交付の申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から１０日以内に様式第４による交付申請取下げ届出書を機構に提出しなければならない。

（補助事業の経理等）
第９条 補助事業者は、補助事業の経費について、帳簿及びすべての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２

補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（第１０条１項の規定に基づく補助事業の廃止の承認を受けた場合を含む。
）の日の属する年度の終了後５年間、機構又は経済産業省の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。

（計画変更の承認等）
第１０条 補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ様式第５による計画変更承認申請書を機構に提出し、その承認を受けなければならない。
（１）補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
（イ）補助目的に変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助目的達成に資するものと考えられる場合（ロ）補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合（２）補助対象経費の費目ごとに配分された額を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１０パーセント以内の流用増減を除く。
（３）補助事業の全部又は一部を他に承継しようとするとき。
（４）補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
２

機構は、前項に基づく申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、その旨を当該補助事業者に通知するものとする。

３

機構は、第１項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定の内容を変更し、又は条件を付することができるものとする。

４

機構は、第１項の承認に際して、予め経済産業省と協議を行うものとする。

（契約等）
第１１条 補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は理由を付して随意契約を締結することができる。
２

補助事業者は、補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、実施に関する契約を締結し、機構に届け出なければならない。

（債権譲渡の禁止）
第１２条 補助事業者は、第６条第１項の規定に基づく補助金の交付の決定によって生じる権利の全部又は一部を機構の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協
会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社
又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２

機構が第１７条第１項の規定に基づく補助金の額の確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が機構に対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条
又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。
以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、機構は次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者が機構に対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
（１）機構は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留すること。
（２）債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わないこと。
（３）機構は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。
３

第１項ただし書に基づき、補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、機構が行う弁済の効力は、機構が支出の決定を行ったときに生ずるものとする。

（事故の報告）第１３条 補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、速やかに様式第６による事故報告書を機構に提出し、その指示を受けなければならない。
（状況報告）
第１４条 補助事業者は、補助事業の遂行及び収支の状況について、機構の要求があったときは速やかに様式第７による状況報告書を提出しなければならない。
２

補助事業者は、補助事業の遂行及び収支の状況について、毎月機構に様式第８による月次報告書を提出しなければならない。

３

機構は、前２項の報告に関し、必要があれば補助事業者にヒアリング調査を実施するものとする。

（補助事業の承継）
第１５条 機構は、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、様式第９による承継承認申請書をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができるものとする。
（実績報告）
第１６条 補助事業者は、補助事業の完了（第１０条１項の規定に基づく補助事業の廃止の承認を受けた場合を含む。以下この条において同じ。）の日から起算して３０日を経過した日又は当該補助事業の完了した日の属する年度の２月２８日のいずれか早い日までに様式第１０による実績報告書に、機構が定める書類を添えて、機構に提出しなければならない。
２

補助事業者は、当該年度事業期間中（２月２８日まで）に完了しなかったときは、当該会計年度の３月１３日までに、様式第１１による補助事業年度末実績報告書を機構に提出しなければならない。

３

補助事業者は、前二項の場合において、やむを得ない理由によりその提出が遅延する場合には、あらかじめ機構の承認を受けなければならない。

４

補助事業者は、第１項の実績報告を行うに当たって、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。

（補助金の額の確定等）
第１７条 機構は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第１０条第１項に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に通知するとともに、経済産業省に報告を行うものとする。
２

前項の補助金の額の確定は、補助対象経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と、交付決定された補助金の額（変更された場合は、変更された額とする。
）とのいずれか低い額とする。

３

機構は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が支払われているときは、期限を付して、その超える部分の補助金の返還を請求するものとする。

４

機構は、前項に基づき補助金の返還を請求しようとするときは、次に掲げる事項を、速やかに補助
事業者に通知するものとする。
（１）返還すべき補助金の額（２）延滞金に関する事項（３）納入期限

５

機構は、補助事業者が第３項の規定による請求を受け、当該補助金を返還したときは、様式第１２による返還報告書を提出させるものとする。

６

機構は、補助事業者が、返還すべき補助金を第４項第３号に規定する納入期限までに納付しなかったときは、納入期限の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額につき年利１０．９５％の割合で計算した延滞金を徴収するものとする。

（補助金の支払）第１８条 機構は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に、補助金を支払うものとする。
２

補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１３による精算払
請求書を機構に提出しなければならない。

（消費税等仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）第１９条 補助事業者は、補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第１４による消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書を機構に提出しなければならない。
２

機構は、前項の報告書の提出があった場合には、期限を付して、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を請求するものとする。

３

第１７条第４項から第６項の規定は、前項の返還の規定について準用する。

（交付決定の取消し等）
第２０条 機構は、第１０条第１項第４号の補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第６条第１項の交付の決定の全部若しくは一部を取消し、又は変更することができるものとする。
（１）補助事業者が、法令、交付規程に基づく機構の処分若しくは指示に違反した場合。
（２）補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。
（３）補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合。

（４）前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後生じた事情の変更等により、補助事業の全部又は一
部を継続する必要がなくなった場合。
（５）補助事業者が、別表２の暴力団排除に関する誓約事項の記に記載されている事項に違反した場合。
２

前項の規定は、第１７条に規定する補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。

３

機構は、第１項の規定による取消し又は変更をしたときは、速やかに補助事業者に通知するものとする。

４

機構は、第１項の規定による取消しをした場合において、その取消しに係る部分に関して補助金が交付されているときは、期限を付して、当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。

５

機構は、前項の返還を請求するときは、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの期間に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて当該補助事業者から徴収するものとする。

６

第１項第４号に規定する場合であって、第４項の規定に基づく補助金の返還については、第１７条第４項から第６項までの規定を準用する。この場合において、第１７条第５項で「様式第１２」とあるのは「様式第１５」と読み替えるものとする。

（加算金の計算）第２１条 機構は、前条第４項の規定によって補助金の返還を請求する場合、補助金が２回以上に分けて交付されている場合においては、返還を請求した額に相当する補助金は、最後の受領の日に受領したものとし、当該返還を請求した額がその日に受領した額を超えるときは、当該返還を請求した額に達するまで順次さかのぼり、それぞれの受領の日において受領したものとして当該返還に係る加算金を徴収するものとする。
２

機構は、加算金を徴収する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。

（延滞金の計算）第２２条 機構は、第１７条第６項の規定に基づき延滞金を徴収する場合（第１９条第３項及び第２０条第６項で準用する場合を含む。）において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当該納付の日の翌日以後の期間に係る延滞金の計算をするものとする。
２

前条第２項の規定は、前項の延滞金を徴収する場合に準用する。

（財産の管理等）
第２３条 補助事業者は、補助対象経費（補助事業の一部を第三者に実施させた場合における対応経費を含む。
）により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。
）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等について様式第１６による取得財産等管理台帳を備え、管理するとともに、当該年度に取得財産等があるときは、様式第１６による取得財産等明細表を第１６条第１項の実績報告書に添付して機構に提出しなければならない。

３

機構は、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があり、又はあると見込まれるときは、その収入の全部又は一部を機構に納付させることができる。

（財産処分の制限）
第２４条 取得財産等のうち、施行令第１３条第４項及び第５項の規定に基づき機構が処分を制限する
財産は、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産とする。
２

適正化法第２２条に定める財産の処分を制限する期間は、補助金交付の目的及び減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定める期間とする。

３

補助事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ様式第１７による財産処分承認申請書を機構に提出し、その承認を受けなければならない。

４

前条第３項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。

（評価委員会）
第２５条

機構は、有識者から構成される委員会（以下「評価委員会」という。）を設置して、補助事

業の実施内容等について意見を聴取し、技術的かつ専門的な評価及び助言を受けるものとする。
２

補助事業者は、当該事業の進捗状況について評価委員会の求めに応じて報告を行なうとともに以後の業務に反映させるものとする。

３

補助事業者は、評価委員会の助言に従い、補助事業の目的を達成するべく、事業の執行に努めなければならない。

（暴力団排除に関する誓約）
第２６条 申請者は、別表２の暴力団排除に関する誓約事項について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（情報管理及び秘密保持）第２７条 補助事業者は、補助事業の遂行に際し知り得た第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用してはならない。
なお、情報のうちその他の第三者の秘密情報（補助事業者が取得した研究成果、事業関係者の個人情報等を含むがこれらに限定されない。）については、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいしてはならない。
２

補助事業者は、補助事業の一部を第三者（以下「履行補助者」という。）に行わせる場合には、履行補助者にも本条の定めを遵守させなければならない。補助事業者又は履行補助者の役員又は従業員による情報漏えい行為も補助事業者による違反行為とみなす。

３

本条の規定は補助事業の完了後（廃止の承認を受けた場合を含む。）も有効とする。

（現地調査等）第２８条 経済産業省又は機構が必要と認めるときは、経済産業省職員又は機構職員が現地調査等を行うことができるものとし、補助事業者は、これに応じなければならない。
（その他の必要な事項）
第２９条 補助金の交付に関するその他必要な事項は、あらかじめ経済産業省に協議の上、機構が別に
定める。

附則
この交付規程は、平成２９年４月３日から施行する。

（別記）地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）
実施計画書の要件
Ⅰ．構想普及支援事業
１．事業化可能性調査（１） 他の分散型エネルギーシステムの構想・計画への波及効果が高いと見込まれること。
（２） 地域に根差した分散型エネルギーシステムの構築に向けた調査であり、調査対象事業の技術が実用段階にある、又は実用段階に近いこと。
（３） 調査対象事業の事業化可能性が高いと見込まれること。
（４） 補助事業者は、補助事業に対して費用負担するものであること（地方公共団体を除く）。
（５） 実施計画書に係る補助事業の実施計画が確実かつ合理的であること。
（６） 補助対象経費に、国からの補助金等（補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第２条
第１項に規定する補助金等をいう。
）の対象経費を含む事業ではないこと（法令等の規定により、補助対象経費に充当することが認められているものを除く。）。
（７） 検討内容について専門家や関係者に諮問するとともに、申請内容に基づき本事業が計画的に実施されているかを確認するため、複数の外部有識者で構成される検討委員会を設置し、事業期間中に原則１回以上委員会を開催すること。
２．マスタープラン策定事業（１） 他の分散型エネルギーシステムの構想・計画への波及効果が高いと見込まれること。
（２） 地域に根差した分散型エネルギーシステムの構築に向けたマスタープランの策定であり、マス
タープラン策定を行う対象事業の技術が実用段階にある、又は実用段階に近いこと。
（３） マスタープラン策定を行う対象事業の事業化の確実性が高く、かつ当該対象事業実施体制が整っていること。
（４） マスタープランに基づく対象事業が現行の法規制に抵触しないことについて、事前に検討されていること。
（５） 補助事業者は、補助事業に対して費用負担するものであること（地方公共団体を除く。）。
（６） 実施計画書に係る補助事業の実施計画が確実かつ合理的であること。

（７） 補助対象経費に、国からの補助金等（補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第２条
第１項に規定する補助金等をいう。
）の対象経費を含む事業ではないこと（法令等の規定により、補助対象経費に充当することが認められているものを除く。）。
（８） 検討内容について専門家や関係者に諮問するとともに、申請内容に基づき本事業が計画的に実施されているかを確認するため、複数の外部有識者で構成される検討委員会を設置し、事業期間中に原則１回以上委員会を開催すること。

Ⅱ．エネルギーシステム構築事業（１） 再生可能エネルギー等を利用し、一定規模のコミュニティの中で電気又は熱等の融通を最適に制御し、エネルギーの面的な利用を行うもの、又は将来的な分散型エネルギーシステムの構築に資する先端的技術等や新たなシステム構築等で新規性を有し、その技術等における課題等においても解決を見込めるものであること。
（２） 分散型エネルギーシステムの構築に関するノウハウの共有化を図り、他地域での普及展開に資するものであること。
（３） 実施計画書に係る事業の計画が合理的かつ実施が確実であること。
（４） 補助対象経費に、国からの補助金等（補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第２条
第１項に規定する補助金等をいう。
）の対象経費を含む事業ではないこと。
（法令等の規定により、補助対象経費に充当することが認められているものを除く。
）（５） 補助事業者は、事業完了後の翌年度の４月１日より３年間、導入効果を検証するためのデータ計測を行うこと。なお、その計画を実施計画書へ記載すること。
（６） 地方公共団体と共同して実施する事業者の応募にあたって、事業実施予定地域の地方公共団体
及び事業者が一体となって推進する体制であることを要件とし、地方公共団体と事業者の役割分担を実施計画書の中に明確に記載すること。
（７） 補助事業に関連して特定目的会社や地域新電力等を組成する場合は、その組成が申請時に完了又は確実なものであり、各出資元の詳細が明らかになっていること。
（８） 当該事業における他省庁含む補助事業の採択実績が過去にある場合は記載すること（事業化可能性調査、マスタープラン策定、実施設計補助 等）。また、当該事業関連して、同一年度で他の補助金に申請若しくは採択されている場合は、その詳細を明確に記載すること。
（９） 本補助金と国からの他の補助金（負担金、利子補給金並びに適正化法第２条第４項第１号に掲げる給付金及び同項第２号に掲げる資金を含む）の併用はしないこと。

別表１
補 助 対 象 経 費
Ⅰ．構想普及支援事業
１．事業化可能性調査
区分

事業費

費目

内容

労務費

・本事業に必要な労務費（研究員費、補助員費 等）・本事業に必要な経費（旅費（委員旅
費、職員旅費）、委員会開催費（委諸経費
員謝金、会場費）、外注費、消耗品費、その他本事業を実施するために必要な経費）

補助率

３／４以内

単年度あたりの補助金上限額

７５０万円

２．マスタープラン策定
区分

事業費

費目

内容

労務費

・本事業に必要な労務費（研究員費、補助員費 等）補助率

３／４以内
・本事業に必要な経費（旅費（委員旅
費、職員旅費）、委員会開催費（委諸経費
員謝金、会場費）、外注費、消耗品費、その他本事業を実施するために必要な経費）

単年度あたりの補助金上限額２,０００万円

Ⅱ．エネルギーシステム構築事業

区分

費目

内容

補助率

単年度あたりの補助金上限額・本事業に必要な機械装置の設
設計費

計費、システム設計費及び実施設計に要する経費
・本事業に必要な機械装置、制御装置、監視装置、エネルギ
ーマネージメントシステム（ＥＭＳ）、配管・配線類及設備費

びこれらに付随する設備の導入に要する経費
・本事業に必要な補助対象となる設備が発生する電気や熱事業費等を貯蔵及び変換する設備に要する経費

工事費

・本事業に必要な工事及び付帯工事に要する経費

１／２以内（民間団体等）
２／３以内（地方公共団体と共同実施する民間団体等）
３億円
ただし、専ら化石燃料を使用するコージェネ

ただし、平成２８年度

レーション設備（燃料

地産地消型再生可能

電池設備及び平成２８エネルギー面的利用

年度地産地消型再生可等推進事業費補助金

能エネルギー面的利用（エネルギーシステ等推進事業費補助金

ムモデル構築事業）に（エネルギーシステム

採択された事業につモデル構築事業）に採いては、４億円

択された事業に係る設備は除く。
）の設備費及・本事業に必要な経費（工事負諸経費

び工事費については、

担金（電力、ガス、水道等）、 地方公共団体と共同実
管理費（旅費、会議費等）そ 施するか否かにかかわの他本事業を実施するために必要な経費）

らず、１／３以内。

別表２

暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記(１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的ある
いは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

Ⅰ．構想普及支援事業
様式

（様式第１）
受理番号（機構で記入）

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
交付申請書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号。以下「交付規程」という。）第５条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業）交付要綱（２０１５０２１２財資第３号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。

１．補助対象事業名○○

Ⅰ．事業化可能性調査（１）地域でのエネルギー需給の管理（エネルギーマ
ネジメント）に関する調査（２）再生可能エネルギーに関する調査（任意）Ⅱ．マスタープラン策定

２．補助事業の名称
３．補助事業の目的
４．補助事業の開始及び完了予定日
当年度の事業期間

年

月

日 ～

年

月

日

（注１）当年度の事業開始日は、「交付決定日」とすること（注２）当年度の事業完了日は、２月２８日までとすること
５．補助事業の内容
６．補助事業に要する経費円

７．補助対象経費円

８．補助金交付申請額円

９．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙）（注）１．
「補助事業に要する経費」は、総事業費（補助対象＋補助対象外）の額を記載すること。
２．
「補助対象経費」及び「補助金交付申請額」においては、消費税等仕入控除税額を減額して申請すること。尚、次の算式を明記すること。
（補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額）
３．この申請書には、以下の書面を添付のこと。
（１）様式２の「実施計画書」を添付のこと。
（２）その他機構が指示する書面。

（別紙）補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額

区

分

費

目

内

容

(注１）

補助事業に要

補助対象

する経費

経費

（注２）

（注３）
円

事業費

補助率
円

補助金の額
（注４）
円

労務費
３／４
諸経費

合

計

（注１） 本文別表１の「補助対象経費の区分および補助率について」の内容欄に記載の費目をもとに、費用を出来るだけ分かりやすく分解して示すこと。また、各内容の算定根拠も必要に応じ添付資料で示すこと。
（注２）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味する。なお、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入すること。
（注３）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入すること。
（注４）「補助金の額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切り捨て）を指す。

（様式第２）
受理番号（機構で記入）

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

実施計画書
１．補助事業の概要（１）補助事業の名称（２）補助事業の目的（３）補助事業の概要
２．補助事業の内容（１）目的・位置付け（２）補助事業の内容（３）補助事業の実施の確実性（４）対象事業の事業化可能性
３．補助事業の事業期間
交付決定日から平成年

月日

４．実施体制（１）実施体制図（２）実施体制＊実施責任者略歴、研究員・実施者の氏名、所属、役職、業務内容を記載すること。
５．事業費（１）事業経費の配分（２）補助事業に要する経費及びその調達方法（事業全体に要する経費）
６．業務遂行能力（１）国等からの補助金の受入、委託契約の受託等の実績（２）経理的基礎（財務能力）印

７．添付書類（１）事業費積算内訳（２）事業工程表（３）補助事業の申請概要（４）申請者概要がわかるもの（５）最新の決算報告書（６）補足資料

（様式第３）
番
年

号
月

日

申請者
法人にあっては名称
及び代表者の氏名

宛て
一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
交付決定通知書平成年

月日付けで申請のありました、平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）については、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事
業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０
３）第０１２号。以下「交付規程」という。）第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定しましたので通知します。

記

１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、平成年月日付けで申請のありました平成

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築
支援事業のうち構想普及支援事業）交付申請書（以下「交付申請書」という。）記載のとおりとします。
２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとします。
補助事業に要する経費

金円

補 助 対 象 経 費

金

円

補

金

円

助

金

の

額

当該案件の補助金交付番号は、です。

ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとします。

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分
費目補助事業に要する経費

労務費円

補助対象経費

補助率
円

補助金額
円

３／４
諸経費

円

円

円

合計

円

円

円

３．補助金の額の確定は、補助対象経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と補助金の額とのいずれか低い額とします。
４．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業）交付要綱（２０１５０２１２財資第３号）及び交付規程の定めるところに従わなければなりません。
５．補助金に係る消費税及び地方消費税相当額については、交付規程の定めるところにより、消費税
及び地方消費税仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税及び地方消費税仕入控除税額を減額することとなります。

（様式第４）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
交付申請取下げ届出書
平成 年 月 日付け第 号をもって交付の決定があった上記補助金について、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第８条の規定に基づき、交付申請の取下げを届出ます。
１．補助事業の名称
２．交付の申請の取下げ理由
３．取下げようとする交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額（１） 補助対象経費円（２） 補助金の額

円

（様式第５）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
計画変更承認申請書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１０条第１項の規定に基づき、計画変更（等）について下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．変更の内容
３．変更を必要とする理由
４．変更が補助事業に及ぼす影響
５．計画変更後の経費の配分(別紙)
６．添付資料※５の算出根拠がわかる資料(例：請負契約の変更に関する覚書、見積書等)（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。

（別 紙）

計画 変 更 後 の 経 費 の 配 分（単位：円）
補助事業に要する経費
費目

内訳

補助金の額
補助率

配分
済額

合計

補助対象経費

変更額

改配

配分

分額

済額

変更額

改配

配分

分額

済額

変更額

改配
分額

（様式第６）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
事故報告書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１３条の規定に基づき、補助事業の事故について下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．事故の原因及び内容
３．事故に係る金額
４．事故に対して採った措置
５．事故が補助事業に及ぼす影響
６．補助事業の遂行及び完了の予定日

円

（様式第７）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
状況報告書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１４条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．補助事業の遂行状況
３．補助対象経費の費目収支状況（別紙）（別 紙）
補助 対 象 経 費 の 費 目 収 支 状

況（単位：円）

補
費

目
配

合

計

分 済 額

助 対 象 経 費実

績 額

（年月日～年月日）

支 出 見 込 額
（年月日～年月日）

（様式第８）
補助金交付番号年月日

一般社団法人低炭素投資促進機構
スマートコミュニティ業務推進部長 殿
株式会社○○○○○
実施責任者○○ ○○㊞
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
平成年 月分 月次報告書

１.当月の実施報告【当月の実施内容】
委員会の開催、出張等の特記事項も記載すること。
※委員会議事録、出張報告書等については、別途提出を指示する場合がある。

【来月の実施予定】
委員会の開催、出張等の特記事項も記載すること。

【進捗状況】
項

目

平 成
4

5

6

7

8

年 度
9

10

11

12

1

2

期初
予定
実績
及び
予定
２.事業進捗における課題と対応策〈課題①〉○○○○○○〈対応策〉△△△△△△〈課題②〉○○○○○○〈対応策〉△△△△△△

予定
実績

3

３.経費発生状況
発注金額ベースで本年度予算に対して進捗率（概略）を記載すること。
※以下記載例
補助対象経費総額：

千円
単位：千円

平成

年度

事業費

進
10

20

30

40

捗 率（％）
50

60

70

80

発注金額/
補助対象経費（例）5,000 千円（例）50％/10,000 千円＊上段に発注金額、下段に補助対象経費を記載すること。

【発注品目】
発注品目① （発注内容、発注金額、発注先等）

4.備考
その他報告事項を記載すること。

※本フォーマットを参考に２枚程度で作成すること。
本月次報告は、翌月１０日までにメール（●●@●●.or.jp）に提出すること。

90

100

（様式第９）補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
承継補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
承継承認申請書
平成 年 月 日付け第 号をもって交付の決定があった上記補助金に係る補助事業について、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１５条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。
記
１．交付を決定した補助事業者名
２．補助事業の名称
３．補助事業の内容
４．承継理由５．交付決定通知書に掲げられた補助金の額
６．既に交付を受けている補助金の額

（様式第１０）
補助金交付番号

番

号

年

月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
実績報告書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号。以下「交付規程」という。）第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．実施した補助事業（１）補助事業の名称（２）補助事業の内容（３）補助事業の効果
２．補助事業の収支決算（収支明細表）（単位：円）
交付決定額
区
分

費目

補助事
業に

補助対

要する

象経費

経費
事

補
助
率

実績額

補助金
の額

補助対
象経費
流用額

補助対

補助対

象経費

象経費

流用後

支出実

額

績額

対象とな

補

る補助対

助

象経費額

率

受けるべき
補助金の額

労務費

業
費

諸経費
合計

（注１）当該年度に財産を取得しているときは、交付規程第２３条第２項の規定に基づき、様式第１６による取得財産等管理明細表を添付することとする。
（注２）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。（補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額）

（様式第１１）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
補助事業年度末実績報告書
平成 年 月 日付け 第 号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）
第０１２号）第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．実施した補助事業（１）補助事業の名称（２）補助事業の内容（３）補助事業の効果
２．補助金交付決定額及び交付決定年月日
３. 補助金受領額及び受領年月日
４．補助事業の収支決算
交付決定額
区
分

補助事
費目

業に

補助対

要する

象経費

経費
事

補
助
率

実績額
補助金
の額

補助対
象経費
流用額

補助対

補助対

象経費

象経費

流用後

支出実

額

績額

対象とな

補

る補助対

助

象経費額

率

受けるべき
補助金の額

労務費

業
費

諸経費
合計

（注１）当該年度に財産を取得しているときは、交付規程第２３条第２項の規定に基づき、様式第１６による取得財産等管理明細表を添付することとする。
（注２）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。（補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額）
５．補助事業を期日までに完了しなかった理由

（様式第１２）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
返還報告書（確定に係るもの）
平成

年

月

日付け

第

号をもって交付決定のあった上記補助金に係る額の確定を受けたことに伴い、既に交付を受けている補助金のうち当該確定額を超える部分について返還したので、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１７条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．補助金確定通知額及び年月日
３．既に交付を受けている補助金の額
４．返還を請求された金額及び年月日
５．返還すべき金額及び年月日
６．返還した金額及び年月日（１） 返還金（２） 延滞金
７．延滞金の算出根拠
８．未返還金額（１） 返還金（２） 延滞金

（様式第１３）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
精算払請求書地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１８条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助事業の名称
２．精算払請求金額円

３．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義を記載すること。

（様式第１４）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号。以下「交付規程」という。）第１９条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．補助金額（交付規程第１７条第１項による額の確定額）

円

３．補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額円

４．消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
５．補助金返還相当額（上記４－３）（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

円
円

（様式第１５）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
返還報告書（取消に係るもの）
平成 年 月 日付け 第号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）
第０１２号）第２０条第６項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．既に交付を受けている補助金の額
３．返還を請求された金額及び年月日
４．返還した金額及び年月日（１） 返還金（２） 加算金（３） 延滞金
５．加算金及び延滞金の算出根拠
６．未返還金額（１）返還金（２）加算金（３）延滞金（様式第１６）
補助金交付番号

取得財産等管理台帳（取得財産等明細表）[平成
財産名 規格

数量

単価

金額

円

円

年度]

取得年月日

耐用年数

保管場所

補助率

備考

（注）１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が地域の特性を活かしたエネルギ
ーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支
援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第２４条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、機械、器具、備品およびその他の財産とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。

（様式第１７）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業）
財産処分承認申請書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第２４条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．処分の内容①処分する財産名等（別紙） ※取得財産管理台帳の該当財産部分抜粋等②処分の内容（有償・無償の別も記載のこと。）及び処分予定日
処分の相手方（住所、氏名又は名称、使用の目的等）
３．処分理由Ⅱ．エネルギーシステム
構築事業
様式（様式第１）
受理番号（機構で記入）

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
交付申請書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号。以下「交付規程」という。）第５条第１項の規定に基づき、上記補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業）交付要綱（２０１５０２１２財資第３号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。
記
１．補助事業の名称
２．補助事業の目的
３．補助事業の開始及び完了予定日
当年度の事業期間

年

月

日 ～

年

（注１）当年度の事業開始日は、「交付決定日」とすること（注２）当年度の事業完了日は、２月２８日までとすること
４．補助事業の内容
５．補助事業に要する経費円

６．補助対象経費円

月日

７．補助金交付申請額円

８．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙１）（注）１．
「補助事業に要する経費」は、総事業費（補助対象＋補助対象外）の額を記載すること。
２．「補助対象経費」及び「補助金交付申請額」においては、消費税等仕入控除税額を減額して申請すること。尚、次の算式を明記すること。（補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額）
３．この申請書には、以下の書面を添付のこと。
（１）様式２の「実施計画書」を添付のこと。
（２）その他機構が指示する書面。

（別紙）補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額

区

分

費

目

内

容

(注１）

補助事業に

補助対象

要する経費

経費

（注２）

（注３）

円

補助率

補助金の額

（注４）

（注５）

円

円

設計費

事業費

設備費

工事費

諸経費

合

計

（注１）本文別表１の「補助対象経費の区分および補助率について」の内容欄に記載の費目をもとに、費用を出来るだけ分かりやすく分解して示すこと。また、各内容の算定根拠も必要に応じ添付資料で示すこと。
（注２）「補助事業に要する経費」とは、当該事業を遂行するために必要な経費を意味する。なお、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入すること。
（注３）「補助対象経費」には、「補助事業に要する経費」のうちで補助対象となる経費について、消費税及び地方消費税相当額を差し引いた金額を記入すること。
（注４） 補助率には、１/２（民間団体等）、２/３（地方公共団体と共同実施する民間団体等）のいずれかを記載すること。なお、設備費のうち、１/３の補助率になる設備については段を分けて記載すること。
（注５）「補助金の額」は、「補助対象経費」のうちで補助金の交付を希望する額で、その限度は、「補助対象経費」に補助率を乗じた額（１円未満は切り捨て）を指す。

（様式第２）
受理番号（機構で記入）

番

号

年

月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

実施計画書
１．補助事業の実施計画(１) 補助事業の目的（イ）目的（ロ）実施場所（住所及び事業所名）(２) 補助事業の概要
２．補助事業の具体的な内容（１）事業の実施方法＊事業内容の項目ごとに、具体的な実施方法及び内容を記載すること。
＊本事業の成果を高めるための具体的な提案を記載すること。
（２）事業実施工程表
＜平成

年度＞
実施項目

4

5

6

7

8

平成

年度

9

10

11

12

1

2

3

（注）上記の表に実施項目を記載し、矢印等で全体の実施スケジュールを示すこと。
（３）（補助）事業実績、業務遂行能力＊当該事業に関連して過去に国の補助事業（事業化可能性調査やマスタープランの策定等）や類似の事業を実施している場合、その実績として、事業名、事業概要、実施年度、発注者等（自主事業の場合はその旨）を記載すること。
＊国等からの補助金の受け入れ、委託契約の受託等の実績については、経理責任者、事務管理責任者等の氏名、所属等を記載すること。

３．実施体制（１）実施体制図（２）実施体制＊実施責任者略歴、研究員・実施者の氏名、所属、役職、業務内容を記載すること。
４．補助対象経費の算出根拠＊事業費について記載すること。
＊事業費は、予定されている契約等の単位で記載すること。
（見積書、定価表、カタログ等を添付）＊消耗品費、旅費、補助人件費、賃借料等その他経費は詳細に記載すること。
５．補助事業者の概要※各項目について直近決算年度末の数値を補助事業者の単体ベースで記入すること。
社

名

代 表 者
役職・氏名

連絡先

Tel:

Fax:

E-mail:
本社所在地
設立年月日
資本金

年

月

日

千円

決算月
従業員数

事業内容

主な出資者
（出資比率）○○○（株）（６０％）（株）▽□○（３０％）（株）□○○（１０％）（作成責任者役職・氏名： ○○事業部長 ○○ ○○ 印）※印については私印で可とする。

（以下に代表者を含めた役員全員を記載すること。
）
生年月日

性

シメイ

氏名

和
暦

年

月

日

別

（例）ｹｲｻﾞｲ ﾀﾛｳ

経済 太郎

S

35

01

01

M

所属

役職名

(株)経済産業代表取締役社長（注１）記載しきれない場合は、適宜行を追加して記載すること。
（注２）氏名カナは、半角、姓と名の間も半角で１マス空けること。
（注３）氏名漢字は、全角、姓と名の間も全角で１マス空けること。
（注４）生年月日は、大正は「T」、昭和は「S」、平成は「H」で半角とし、数字は２桁半角で記載すること。
（注５）性別は、男性は「M」、女性は「F」 とし、半角で記載すること。
（注６）外国人については、氏名欄にはアルファベットを、シメイ欄は当該アルファベットのカナ読
み半角で記載すること。
６．添付書類＊上記の他、必要な書類があれば添付すること。

（様式第３）
番
年

号
月

日

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

宛て
一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
交付決定通知書平成年

月日付けで申請のありました、平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）については、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム
構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号。以下「交付規程」という。）第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり
交付することに決定しましたので通知します。
記
１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、平成年月日付けで申請のありました平成

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム
構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）交付申請書（以下「交付申請書」という。）記載のとおりとします。
２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとします。
補助事業に要する経費

金円

補 助 対 象 経 費

金

円

補

金

円

助

金

の

額

当該案件の補助金交付番号は、です。

ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとします。

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額並びに区分ごとの配分
費目補助事業に要する経費

補助対象経費

補助率

補助金額

設計費

円

円

円

設備費

円

円

円

工事費

円

円

円

諸経費

円

円

円

合計

円

円

円

３．補助金の額の確定は、補助対象経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と補助金の額とのいずれか低い額とします。
４．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業）交付要綱（２０１５０２１２財資第３号）及び交付規程の定めるところに従わなければなりません。
５．補助金に係る消費税及び地方消費税相当額については、交付規程の定めるところにより、消費税
及び地方消費税仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税及び地方消費税仕入控除税額を減額することとなります。

（様式第４）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
交付申請取下げ届出書
平成 年 月 日付け第 号をもって交付の決定があった上記補助金について、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第８条の規定に基づき、交付申請の取下げを届出ます。
１．補助事業の名称
２．交付の申請の取下げ理由
３．取下げようとする交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額（１） 補助対象経費円（２） 補助金の額

円

（様式第５）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
計画変更承認申請書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１０条第１項の規定に基づき、計画変更（等）について下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．変更の内容
３．変更を必要とする理由
４．変更が補助事業に及ぼす影響
５．計画変更後の経費の配分
６．添付資料※５の算出根拠がわかる資料(例：請負契約の変更に関する覚書、見積書等)（注）中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。

（別 紙）

計画 変 更 後 の 経 費 の 配 分（単位：円）
補助事業に要する経費
費目

補助対象経費

補助金の額

内訳

補助率
配分
済額

変更額

改配

配分

分額

済額

変更額

改配

配分

分額

済額

変更額

改
配
分
額

合計

（様式第６）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
事故報告書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１３条の規定に基づき、補助事業の事故について下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．事故の原因及び内容
３．事故に係る金額
４．事故に対して採った措置
５．事故が補助事業に及ぼす影響
６．補助事業の遂行及び完了の予定日

円

（様式第７）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
状況報告書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１４条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．補助事業の遂行状況
３．補助対象経費の費目収支状況（別紙）（別 紙）
補助 対 象 経 費 の 費 目 収 支 状

況（単位：円）

費

目

補
配

分 済 額

助 対 象 経 費実

績 額

（年月日～年月日）

合計支

出 見 込 額（年月日～年月日）

（様式第８）
補助金交付番号年月日

一般社団法人低炭素投資促進機構
スマートコミュニティ業務推進部長 殿
株式会社○○○○○
実施責任者○○ ○○㊞
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
平成年 月分 月次報告書

１.当月の実施報告【当月の実施内容】委員会の開催、設備の導入、出張等の特記事項も記載すること。
※委員会議事録、出張報告書等については、別途提出を指示する場合がある。
項目①
・
項目②
・
項目③

提案書の項目のうち、進捗があった項目について、当月の進捗を記載すること。

・【来月の実施予定】
項目①
・
項目②
・
項目③
・
【進捗状況】
項

目

平
4

5

6

7

成
8

年 度
9

10

11

12

1

期初
予定
実績
及び
予定

予定
実績

2

3

２.事業進捗における課題と対応策〈課題①〉○○○○○○〈対応策〉△△△△△△〈課題〉○○○○○○〈対応策〉△△△△△△
３.経費発生状況
発注金額ベースで本年度予算に対して進捗率（概略）を記載すること。
※以下記載例
補助対象経費総額：

千円
単位：千円

平成

年度

事業費

進
10

20

30

40

捗 率（％）
50

60

70

80

90

発注金額/
補助対象経費（例）5,000 千円（例）50％/10,000 千円＊上段に発注金額、下段に補助対象経費を記載すること。
【発注品目】〈発注品目①〉(発注内容、発注金額等)〈発注品目②〉(発注内容、発注金額等)

4.備考
その他報告事項を記載すること。

※本フォーマットを参考に２枚程度で作成すること。
本月次報告は、翌月１０日までにメール（●●@●●.or.jp）に提出すること。

100

（様式第９）補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
承継補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
承継承認申請書
平成 年 月 日付け第 号をもって交付の決定があった上記補助金に係る補助事業について、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１５条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。
記
１．交付を決定した補助事業者名
２．補助事業の名称
３．補助事業の内容
４．承継理由５．交付決定通知書に掲げられた補助金の額
６．既に交付を受けている補助金の額

（様式第１０）
補助金交付番号

番

号

年

月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
実績報告書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号。以下「交付規程」という。）第１６条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．実施した補助事業（１）補助事業の名称（２）補助事業の内容（３）補助事業の効果
２．補助事業の収支決算（収支明細表）（単位：円）
交付決定額
区
分

費目

補助事
業に

補助対

要する

象経費

経費

補
助
率

実績額

補助金
の額

補助対
象経費
流用額

補助対

補助対

対象と

象経費

象経費

なる補

流用後

支出実

助対象

額

績額

経費額

補
助
率

受けるべき
補助金の額

設計費
事
業

設備費

費

工事費
諸経費
合計

（注１）当該年度に財産を取得しているときは、交付規程第２３条第２項の規定に基づき、様式第１４による取得財産等管理明細表を添付することとする。
（注２）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。（補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額）

（様式第１１）
補助金交付番号

番

号

年

月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

平成年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
補助事業年度末実績報告書
平成 年 月 日付け 第 号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）
第０１２号）第１６条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
２．実施した補助事業（１）補助事業の名称（２）補助事業の内容（３）補助事業の効果
２．補助金交付決定額及び交付決定年月日
３. 補助金受領額及び受領年月日
４．補助事業の収支決算（単位：円）
交付決定額
区
分

費目

補助事
業に

補助対

要する

象経費

経費
事

設計費
業

設備費

費

工事費
諸経費
合計

補
助
率

実績額

補助金
の額

補助対
象経費
流用額

補助対

補助対

対象と

象経費

象経費

なる補

流用後

支出実

助対象

額

績額

経費額

補
助
率

受けるべき
補助金の額

（注１）当該年度に財産を取得しているときは、交付規程第２３条第２項の規定に基づき、様式第１４による取得財産等管理明細表を添付することとする。
（注２）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告する場合は、次の算式を明記すること。（補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額）
５．補助事業を期日までに完了しなかった理由

（様式第１２）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
返還報告書（確定に係るもの）
平成 年 月 日付け 第号をもって交付決定のあった上記補助金に係る額の確定を受けたことに伴い、既に交付を受けている補助金のうち当該確定額を超える部分について返還したので、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）
第０１２号）第１７条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．補助金確定通知額及び年月日
３．既に交付を受けている補助金の額
４．返還を請求された金額及び年月日
５．返還すべき金額及び年月日
６．返還した金額及び年月日（３） 返還金（４） 延滞金
７．延滞金の算出根拠
９．未返還金額（３） 返還金（４） 延滞金

（様式第１３）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
精算払請求書地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第１８条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助事業の名称
２．精算払請求金額円

３．振込先金融機関名、支店名、預金の種別、口座番号及び預金の名義を記載すること。

（様式第１４）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名印

消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号。以下「交付規程」という。）第１９条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．補助金額（交付規程第１７条第１項による額の確定額）

円

３．補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額円

４．消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
５．補助金返還相当額（上記４－３）（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

円
円

（様式第１５）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
返還報告書（取消に係るもの）
平成 年 月 日付け 第号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事
業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第２０条第６項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．既に交付を受けている補助金の額
３．返還を請求された金額及び年月日
４．返還した金額及び年月日（４） 返還金（５） 加算金（６） 延滞金
７．加算金及び延滞金の算出根拠
８．未返還金額（１）返還金（２）加算金（３）延滞金（様式第１６）
補助金交付番号

取得財産等管理台帳（取得財産等明細表）
[平成

財産名

規格

数量

単価

金額

円

円

年度]

取得年月日 耐用年数 保管場所 補助率

備考（注）１．対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が地域の特性を活かしたエネルギ
ーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支
援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第２４条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、機械、器具、備品およびその他の財産とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。

（様式第１７）
補助金交付番号

番
年

号
月

日

一般社団法人低炭素投資促進機構
理事長

殿
補助事業者

住所
氏名

法人にあっては名称
及び代表者の氏名

平成印

年度地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうちエネルギーシステム構築事業）
財産処分承認申請書
地域の特性を活かしたエネルギーの地産地消促進事業費補助金（分散型エネルギーシステム構築支援事業のうち構想普及支援事業及びエネルギーシステム構築事業）交付規程（低炭素機構・地産（１７－０３）第０１２号）第２４条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．処分の内容①処分する財産名等（別紙） ※取得財産管理台帳の該当財産部分抜粋等②処分の内容（有償・無償の別も記載のこと。）及び処分予定日
処分の相手方（住所、氏名又は名称、使用の目的等）
３．処分理由