現代医学 67 巻 1 号

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令和 2 年 6 月（2020）

心 不 全 の 緩 和 ケ ア 療 法
安 斉 俊 久＊内容紹介

近では，緩和ケアはがんだけでなく，生命を脅かす全ての疾患に対して考慮すべきものとされ，身体的のみ緩和ケアは，本来，生命を脅かす全ての疾患に対しならず，心理・社会的な苦痛などの問題を早期に発見し，て考慮すべきとされており，対象の中でも心不全の占的確なアセスメントと対処を行うことによって苦しみめる割合は大きい。しかしながら，心不全患者は急性を予防し和らげ，クオリティ・オブ・ライフ（QOL）を改増悪による入退院を繰り返しつつ最期は急速に悪化す善することの必要性が WHO で提唱されている。しかるため，終末期の判断が困難であり，緩和ケアは十分しながら心血管疾患は，がんと同様，あるいはそれ以に普及していない。また，心不全はがんとは異なり，上に不良な転帰を辿りながらも良性疾患と考えられて症状緩和のために最期まで原疾患に対する治療が必要きたため，緩和ケアの導入は世界的にも遅れている。

である。積極的治療と緩和ケアを両立させるためには，本稿では，循環器疾患の中でも心不全に対する緩和ケ

比較的早期の段階から，患者，家族，医療者が望む治アの現状と課題について解説する。

療と生き方について繰り返し話し合い，多職種チームによって，身体的，心理的，精神的な要求を頻回にアセスメントしながら，適切な対処を行うことが重要である。

Ⅰ．心不全診療に緩和ケア導入が難しい原因
心不全は急性増悪による入退院を繰り返しながら，最期は急速に悪化して死に至るため，がんと異なり終はじめに末期の見極めが難しい（図１）2）。そのため，終末期を含めた将来の状態の変化に備えるためのアドバンス・高齢化社会の進行とともに心不全患者は急増し，入ケア・プランニング（ACP）と言われるプロセスがほと退院を繰り返す症例が年々増加している。2014 年のんど普及していない。患者本人が考えている余命も客

世界保健機関（WHO）の報告によれば，終末期に緩和観的に推測される余命と乖離しており，心不全が重症ケアを必要とする疾患の中で，心血管疾患は第１位をであるほど，本人は現実より楽観視していることが報1）占め，その多くは心不全である 。また緩和ケアというと，がんの終末期医療が一般的に想定されるが，最告されている（図２）3）。
終末期において，患者・家族が本来望まなかったかもしれない侵襲的治療が施されれば，患者・家族のKey words
心不全，緩和ケア，終末期医療，アドバンス・ケア・プランニング，多職種チーム*Toshihisa Anzai：北海道大学大学院医学研究院循環病態内科学

QOL が損なわれるだけでなく，医療者にとっても精神的なストレスにつながってしまう可能性が高い。また，一般に終末期 30 日間に要する医療費は最期の 1
年間の医療費の 78％を占めると言われており 4），医療特集：心臓疾患の治療 －最新のトピックス－

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がん

心不全
1〜2カ月

体調やADL

体調やADL

数年の経過であるが最期は急速時間時間
入院

図１ がんと心不全における病みの軌跡の違い
心不全は急性増悪による入退院を繰り返しながら最期は急速に悪化して死に至るため，がんと異なり終末期の見極めが難しい。

（文献２より引用改変）

16患者の予測している余命
シアトル心不全モデルで予測される余命1412Years1086420

Ⅰ (n=13)

Ⅱ (n=58)

軽症 ←Ⅲ (n=12)

NYHA心機能分類→

Ⅳ (n=9)重症

図２ 心不全患者における客観的に推測される余命と自己認識の乖離
心不全の重症度（NYHA 心機能分類）が高くなればなるほど，シアトル心不全モデルによって予測される余命と自己認識との乖離が大きい。

（文献 3 より引用改変）

経済的な問題にも関わることになる。

Ⅱ．循環器領域における ACP の意義高まることが示された 5）。
心不全における ACP では，終末期において蘇生のための処置を試みない（DNAR）といったことに関する

循環器・呼吸器疾患で入院中の高齢患者を対象にし事前指示書を作成するだけでなく，ペースメーカ，植て，ACP を取り入れた群と通常ケアを行った群に無込み型除細動器（ICD），心臓再同期療法（CRT），植込作為に割り付けて実施した比較研究では，ACP 導入

み型補助人工心臓（LVAD）などを停止するかどうかに群において，終末期に患者の希望が反映される頻度がついて多職種チームにより意思決定支援を行い，同時高くなり，遺族のうつや不安が少なくなり，満足度がにその内容はその後も変更可能であることを伝える必現代医学 67 巻 1 号

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図３ 心不全における緩和ケアのあり方
緩和ケアは心不全が症候性となったステージ C の早期の段階から実践し，心不全の治療に関しては最期まで継続される。

（厚生労働省ホームページ：循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方についてより引用）（http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai10901000-Kenkoukyoku-Soumuka/0000204784.pdf）

要がある。また，必要に応じて患者本人の意思決定が対する認識も変わりつつあり，最近では早期の段階かできなくなった場合の意思決定代行者を指名する。日ら ACP を考慮すべきと言われている。心不全患者は本心不全学会より 2016 年に発表された「高齢者心不比較的早期の段階から，身体的，社会的，精神・心理的，全患者の治療に関するステートメント」では，特に高スピリチュアルな苦痛といった全人的苦痛を抱えてお齢者の終末期医療においては，多職種カンファレンスり，これらのあらゆる苦痛を予防し取り除くためには，と ACP ならびに QOL を重視した緩和医療の重要性早期からの多面的アプローチが必要である。医師，看6）が示されている 。ただし，2016 年には日本集中治療

護師，薬剤師，臨床心理士，理学療法士，管理栄養士，

7）

医学会から「DNAR 指示についての勧告」が発表され ，医療ソーシャルワーカー，臨床工学技士など多職種の表面的な DNAR 指示の取得によって本来必要な救命メンバーが，それぞれの専門性を発揮し，協働して患処置が放棄されることが決してないようにすべきとさ者診療にあたることで，患者の持つ全人的な苦痛の解れており，あくまでも患者の価値観・死生観を医療従決と質の高い緩和ケアの提供が可能になる。

事者と共有するプロセスがACPにおいては重要である。

Ⅲ．早期からの多職種介入の重要性

厚生労働省では，2016 年に行われた「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会」の中で，心不全をはじめとする循環器疾患に対する緩和ケアの重心不全の分かりやすい定義として，「心臓が悪いた要性が話し合われ，2017 年 11 月より「循環器疾患のめに，息切れやむくみが起こり，だんだん悪くなり，患者に対する緩和ケア提供体制のあり方に関するワー生命を縮める病気」との説明が，2017 年に日本循環器キンググループ」において繰り返し議論がなされた。

8）

学会 / 日本心不全学会よりなされ ，患者側の予後にその結果，図３に示すように，心不全に対する従来の

特集：心臓疾患の治療 －最新のトピックス－

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表１ アドバンス・ケア・プランニング（ACP) を実施する時期​
ACP の実施時期とし，入院の度に見直し，評価を行うことを推奨する​
１．1 年毎の定期外来の時期​
２．再評価を促す節目となる出来事が該当する時期（以下表参照）​再評価を促す節目となる予後悪化の指標となる出来事​
・症状増悪や QOL 低下
・運動耐容能の低下​
・心不全入院，特に再発 ​・利尿薬の漸増が続く​
・症候性低血圧，高窒素血症，ACE 阻害薬やβ遮断薬の減量や中止を必要とする不応性の体液貯留​
・初回もしくは繰り返す ICD shock​・静注強心薬の開始​
・腎代替療法の考慮 ​・他の合併疾患，新規発症の悪性腫瘍など​
・配偶者の死亡などの主なライフイベント​

表２ 終末期心不全における緩和ケアの推奨とエビデンスレベル​
推奨​
クラス​

エビデンス​
レベル​

Minds​
推奨​グレード​

Minds​
エビデンス​
分類​

意思決定能力が低下する前に，あらかじめ患者や家族と治療や療養について対話するプロセスであるアドバンス・ケア・プ
ランニング（ACP）を行う

Ⅰ​

B​

B​

Ⅱ​

心不全や合併症に対する治療を継続し，それらに伴う症状の緩和を目指す

ⅠC​

B​

Ⅱ​

多職種チームにより患者の身体的，心理的，精神的な要求を頻回にアセスメントする​

Ⅱ​

C​

C1​

Ⅵ​

治療を継続しつつも，ステージ C の早期から全人的腫瘍，腎不全，機器の不具合など心臓以外の要因によっ苦痛に対して多職種チームによる症状に応じた適切なて終末期に至った場合の LVAD 停止に対する事前の緩和ケアを提供し，支持的なコミュニケーションによ十分な説明が必要である。患者の人生観や価値観を踏る継続的な意思決定支援を行うべきと報告されていまえて，将来起こりうる課題について選択できるよう

9）る 。そして，日本循環器学会 / 日本心不全学会の急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）
では，
ACP を 実 施 す べ き 時 期 が 表 １ の よ う に 明 記 さ れ，ACP の実施はクラス I とされた（表２）10）。に支援することが重要である 12）。

Ⅴ．末期心不全における症状の緩和
末期心不全の 60～88% に呼吸困難，69～82% に全身倦怠感，35～78% に疼痛が認められる 13～15）。また，

Ⅳ．医療機器の停止と意思決定支援

入院を要する末期心不全患者では，抑うつ症状を 70%終末期に移行した際のペースメーカ，ICD，CRTに認めると言われている 16）。体液貯留や低心拍出にの停止に関しては，植込み手術前に，本人，家族と医伴う心不全そのものがこれらの症状の原因となり得る療者で十分に話し合っておくべきものであり

11），終末期においてバッテリー容量の低下を認めた場合には，ため，Stage D における心不全治療を継続しつつ，症状の緩和を図る。

QOL を十分考慮し，不必要な手術は控えるようにする。

利尿薬，血管拡張薬などの治療に抵抗性の呼吸困難

植込み型 LVAD に関しても，敗血症，脳塞栓，悪性に対しては，少量のモルヒネなどオピオイドの有効性

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ならびに安全性が報告されている 17，18）。ただし，嘔気・緩和ケアを行う前提として心臓移植などの適応考慮も嘔吐，便秘などの副作用や，高齢者ならびに腎機能障含めた適切な心不全診療を行うことが重要である。平

害患者における過量投与には十分な注意が必要であり，成 30 年
（2018 年）
度より，終末期心不全に対しても緩少量から開始して症状の経過や呼吸抑制の有無を見な和ケア診療が保険償還されるようになったが，救命治がら適宜増量する。

療の安易な放棄がなされないように，適切な心不全緩全身倦怠感は心不全以外にも，抑うつ，甲状腺機能低下症，貧血，利尿薬過量投与，電解質異常，睡眠時和ケアをどのように普及・均てん化させるかが今後の課題である。

無呼吸，潜在性感染症など様々な要因によって引き起こされるため，これらを鑑別することがまず重要である。これらの要因には薬物療法が奏効しないことが多く，過度なエネルギー消費につながらないようにバランスの取れた生活を促す，いわゆるエネルギー温存療法などが有効な場合がある 19）。
疼痛も心不全が重症なほど出現頻度は高く 20），併存症や精神的ストレスなども原因となる。非ステロイ
ド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）
は腎機能障害や体液貯留を増悪させる可能性があるため，なるべく使用を控え，アセトアミノフェンを第一選択とする。疼痛のコント
ロールが困難な場合にはオピオイドの追加投与を考慮する。
抑うつの合併は心不全患者の QOL ならびに予後を不良にする要因である 21）。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI），ノルアドレナリン・セロトニン作動性抗うつ薬（NaSSA）などが薬物治療として選択される。ただし，β遮断薬と SSRI の同時投与で死亡率上昇の報告があり 22），心不全患者での最適な抗うつ薬は明らかとされていない。また，抗うつ薬を使用しても心不全の予後は必ずしも改善しないと報告されている 23～25）。非薬物療法として，心臓リハビリテーションや専門家によるカウンセリングなども有効である 26, 27）。
死を間近に控え，ほかの方法で緩和できない苦痛を伴う患者に対する最終手段として，適切な量の鎮静薬を用いて意識レベルを低下させることが選択される場合がある。第一選択としてベンゾジアゼピン系薬剤のミダゾラムが使用される。実践法としては，初めに頓用的な軽い鎮静から開始し，症状の持続がある場合に鎮静を増強する漸増法が行われる。

おわりに緩和ケアは終末期心不全だけでなく，より早期から介入することによって，患者セルフケアの向上とQOL の改善をもたらすことが可能である。また，症状緩和のためには心不全治療が最期まで必要であり，

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