臨床トピックス：咽頭癌の早期診断と鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術－消化器内科との協力体制の確立－ 65

臨床トピックス

咽頭癌の早期診断と鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術－消化器内科との協力体制の確立－
楯 谷 一 郎*から手術操作を行う新しい低侵襲治療として普及はじめにしてきている。

咽頭は，嚥下や発声など人が生活する上で重要2021 年 4 月，藤田医科大学病院（以下，当院とな機能を担っている。咽頭癌の治療に際しては，略す）
では，咽頭癌や甲状腺癌をはじめとした頭癌の制御のみならず，これらの嚥下・発声機能を頸部癌の早期診断並びに内視鏡下あるいはロボッ1）いかに温存するかが肝要である 。従来，下咽頭ト支援下の低侵襲手術の推進を目的として，耳鼻癌は進行癌で発見されることが多く，頭頸部癌の咽喉科・頭頸部外科，消化器内科，内分泌外科，中で最も予後の悪い癌の一つとされてきた。喉頭内分泌内科とともに頭頸部・甲状腺内視鏡手術セ摘出により発声機能を失う，また手術をしても救ンター2）を設立した。

命できないケースも多々あり，生命予後・機能温

本稿では，咽頭癌の早期診断に向けた当院での存の両面から，早期診断の方法並びに低侵襲治療消化器内科との取り組みとともに，早期咽頭癌に法の確立が求められていた。

対する鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術

近年，Narrow Band Imaging（NBI）を中心とした画像強調技術の進歩により，従来では検出し得なかった微小な表在癌の検出が可能となり，咽頭領域でも多くの下咽頭表在癌が診断されるようにについて紹介したい。

Ⅰ．咽頭癌の早期診断と消化器内科との協力体制なってきている。一方，生活環境等の変化に伴い，アルコールは体内に入ると，アルコール脱水素

ヒトパピローマウイルス（HPV）関連の中咽頭癌酵素により分解されアセトアルデヒドになり，アも急速に増えており，本邦における咽頭癌患者数

セトアルデヒドはアルデヒド脱水素酵素（ALDH）は急激に増加している。咽頭癌の標準治療は手術に分解され酢酸になる。WHO によると，アセトあるいは（化学）
放射線治療であるが，このようなアルデヒドは人への発癌性への証拠が十分な

早期咽頭癌を内視鏡下あるいはロボット支援下にGroup 1 の発癌物質に部類され，その発癌臓器は切除する術式が開発され，皮膚を切ることなく口食道と頭頸部とされている 3, 4）。ALDH ２はアルデヒドを分解する主な酵素であり，日本人の 30

Key words
咽頭癌，鏡視下手術，ロボット支援下手術，消化器内科，表在癌＊Ichiro Tateya：藤田医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科～40% はアルデヒド分解能が弱いため酒に弱い
ALDH2 ヘテロ欠損型，また 5～10% は酒をまったく飲めない ALDH2 ホモ欠損型とされている 4, 5）。
日本人を対象とした研究では，中等度飲酒者の中現代医学 68 巻 2 号66

令和 3 年 12 月（2021）

図１ 藤田医科大学病院における上部消化管内視鏡検査報告書
2020 年 11 月より「咽喉頭」の項目を追加し，咽喉頭領域もルーチンで観察している。
（筆者提供）

でヘテロ欠損型の人は，通常型の人に比べ下咽頭化管内視鏡検査が最も効率的に咽頭表在癌を検出癌の発癌リスクが 10.8 倍高いことが報告されてする方法と言える。咽頭表在癌の早期診断におい6）

おり ，食道癌においても，ヘテロ欠損者が 1 日て，消化器内科との協力体制は必要不可欠である。

２合程度飲酒した場合のリスクはほとんど飲まな

当院では 2020 年 11 月より咽頭癌拾い上げのた

7）

い人に比べて 55.8 倍になると報告されている 。

め消化器内科との協力体制を構築し，上部消化管このように食道癌と下咽頭癌の発症リスクは共通

内視鏡検査を実施する際のレポート用紙に「咽喉しており，食道癌患者に対して消化管内視鏡検査

頭」の項目を追加して，検査実施時には咽喉頭領による頭頸部のスクリーニングを行うと，8.1～域もルーチンで観察している（図１）。拾い上げ体8）

13.4% に 咽 喉 頭 表 在 癌 が 検 出 さ れ る 。 ま た，制の構築以降，咽喉頭表在癌の手術件数は右肩上

ALDH2 ヘテロ欠損者は飲酒をすると顔が赤くながりに増えている。

る，いわゆるフラッシャーという特徴を持つが，フラッシャー，あるいは元々フラッシャーであり，かつ毎日飲酒をしている患者は，食道癌と下咽頭癌のハイリスク群として注意が必要である。

Ⅱ．経口的鏡視下手術
NBI の発達により診断されるようになった早期の咽頭表在癌に対し，当初は内視鏡的粘膜下層剝

咽頭表在癌の早期診断には NBI 等の画像強調離術が用いられていたが，咽喉頭病変の治療に特技術が不可欠であるが，耳鼻咽喉科領域で使用さ化した術式として Endoscopic laryngo-pharyngeal

れている内視鏡は径が細いため，上部消化管内視surgery（ELPS）や Transoral Videolaryngoscopic

鏡に比べて表在癌の診断能が大きく劣っている。

Surgery（TOVS）などの経口的鏡視下手術が開発

前述の通り食道癌患者は咽喉頭表在癌のリスク因された 9, 10）。我々が主に用いている ELPS は消化子は共通しており，食道癌の既往歴を持つ患者，器内科医との共同手術であり，消化器内科医が上あるいは飲酒習慣のあるフラッシャーへの上部消部消化管内視鏡によって術野をモニター上に映し臨床トピックス：咽頭癌の早期診断と鏡視下・ロボット支援下咽頭悪性腫瘍手術－消化器内科との協力体制の確立－ 67

ABCD

図２ 経口的鏡視下手術
A：経口的鏡視下手術（ELPS）のセットアップ。
B：下咽頭表在癌（左梨状陥凹）の NBI 所見。
C：下咽頭表在癌（左梨状陥凹）に対する ELPS 実施時の術中所見。
D：下咽頭表在癌（左梨状陥凹）摘出後。
（A：文献９より改変，B～D：自験例）

出すとともに，病変の進展範囲の評価と手術補助surgery：TORS）は手術支援ロボット・ダヴィンを行い，耳鼻咽喉科医が経口的に手術器具を挿入

チサージカルシステム（以下，ダヴィンチ）の登場して病変を摘出する。病変の詳細な評価が可能なとともに 2006 年に開発された術式であり，海外上部消化管内視鏡の利点と，両手を使って手術操で普及している。開口器により咽頭・喉頭の術野作を行う頭頸部外科手術の利点を生かした術式でを展開し，1 本の３D 内視鏡と 2 本の操作用鉗子ある（図２）。我々は本手術を先駆的に開始しておを保持した計 3 本のロボットアームを経口的に挿り，下咽頭表在癌を中心として 3 年全生存率 90%，入して，病変を切除する（図 3）。術野に近接した

3 年疾患特異的生存率 100% などの良好な成績を鮮明な３D 画像が得られ，さらに自在に先端が曲得ている

11, 12）。これらの経口的鏡視下手術はいずがる鉗子により，従来では切除が困難であった咽れも本邦で開発された術式であり，ともに低コス喉頭癌病変をより安全かつ確実に摘出し，制御すトで行える手術としてアジアを中心に海外でも注る こ と が 可 能 で あ る 13）。 米 国 National Cancer目されている。また，2020 年には「鏡視下咽頭悪Database によるロボット 2,694 例と非ロボット性腫瘍手術」，「鏡視下喉頭悪性腫瘍手術」として7,051 例の比較研究では，5 年全生存率（84.8% vs保険収載されている。

80.3%）（図 4）， 病 理 学 的 断 端 陽 性 率（12.5% vsⅢ．経口的ロボット支援手術
経 口 的 ロ ボ ット 支 援 手 術（Trans oral robotic20.3%）， 化 学 放 射 線 治 療 併 用 割 合（28.6% vs35.7%）
でロボットが有意に優れていることが示されている 14）。

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令和 3 年 12 月（2021）

図３ 中咽頭癌（左側壁型）T1N0 病変に対する経口的ロボット支援手術

100（自験例）

ロボット支援手術

84.8%（n=2,694）

非ロボット支援手術

80.3%（n=7,051）80
全生存率︵％︶

60
40

Log-rank P =0.001

200012243648

60

72

84

期間（月）
図４ T1/2 中咽頭癌に対するロボット支援手術，非ロボット支援手術の全生存率（文献 14 より改変）

国内では 2015 年から先進医療 B が実施され，いる。国内での TORS 実施例は 140 例を超えて2018 年に頭頸部外科領域（経口的に行う手術に限いる。国内 101 例の成績を既存治療の海外ヒスる）が薬機法上の適応として承認された。適応拡

ト リ カ ル デ ータ と 比 較 し た と こ ろ（佐 野 ら ,大とともに，日本頭頸部外科学会より耳鼻咽喉unpublished data），国内 TORS の病理学的断端科・頭頸部外科におけるロボット支援手術に関わ陽性率の 95% 片側信頼区間上限は 23.6% と非ロ

る「施設基準並びに医師の資格基準」，「適正使用ボット支援手術のヒストリカルデータ上限（28%）

指針」，「教育プログラム」が公表され，2019 年 3よりも低い結果であった。更に国内 TORS の胃月よりトレーニングが開始されている。トレーニ

管・胃瘻利用割合の 4.6%（95% 片側信頼区間上限）

ングではカダバーによる実習が必須とされ，国内と放射線治療のヒストリカルデータ下限（7.5%）
よで唯一のトレーニング施設として，藤田医科大学りも低かった。後ろ向き研究ではあるものの非ロ

カダバートレーニングセンターで毎月実施されてボット支援手術に劣らない病理学的断端陽性率，

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放射線治療よりも優れた胃管・胃瘻利用割合が示されている。
このように国内外において既存治療に対するTORS の有用性が確認されており 15），2022 年中の保険収載が期待されている。

利益相反
本論文に特筆すべき利益相反は無い。

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