（入園申込と支給認定を別にする場合）
（表面）

令和６年度

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（ 兼現況届出書 ）［ □新規 ・ □変更 ］
記入日

年月日

様

江北町⾧

様

江北町教育委員会 教育⾧

印

保護者（又は法人）代表者氏名
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
氏

申請に係る
前子ども

年

氏名

保護者住所

月日

自先

保育の希望の有無（ 令和６年4月1日現在）

宅--

緊急連絡先---

-

母の携帯-

-の有無
□有・□無保護者との続柄）

父の携帯

障害者手帳

別

□男・□女

（地区名

※認定者番号□有

保護者の就労等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）□無幼稚園等の利用を希望する場合（保育園と併願の場合を除く）□幼稚園

入園希望施設性歳

佐賀県（又は法人所在）絡年 齢

生年月日

ふりがな

小学校就学

連

名

□保育園

□認定こども園（□幼稚園・□保育園）□地域型保育事業所（□小規模保育・□家庭的保育・□居宅訪問型保育・□事業所内保育）①世帯の状況

父母（別居も含む）及び同住所に住んでいる人全員について、記載してください。

児童との氏 名

生年月日

続柄

ふりがな

氏名
ふりがな

氏名
ふりがな

氏名
ふりがな

氏名
ふりがな

氏名
ふりがな

氏名
ふりがな

氏名
家庭の状況
生活保護の適用の有無

性

市町村民税

学校名等課税の有無

年

月日 □男・□女□有・□無

年

月日 □男・□女□有・□無

年

月日 □男・□女□有・□無年

月日 □男・□女□有・□無

年

月日 □男・□女□有・□無

年

月日 □男・□女□有・□無年

月日 □男・□女□有・□無□障害児又は障害者同居世帯（氏名□適用なし□適用あり（父（年マイナンバー

過去2年以内に勤務先又は□ひとり親家庭続柄住所を変更した場合（※）

別続柄 母

備考）

年月日保護開始）

月日移転）

旧住所市・郡町

月日移転） 旧住所市・郡町（（）

年

マイナンバー（）※別居の父母の場合は、備考欄に住所とマイナンバーを記載してください。その他、特に配慮が必要な内容があれば記載してください。
※生年月日は、和暦でご記入ください。多子軽減の判定に必要なため、小学生の場合は、学年についても記入してください。
※過去2年以内に住所変更した場合にマイナンバーをご記入ください②利用を希望する期間・希望する施設（事業者）名利用を希望する期間

年月日から年月日まで利用希望の優先順に記載してください。
利用を希望する施設（事業者）名及び希望の理由*欄は、記載不要です。

第1希望

(理由)

第2希望

(理由)

第3希望

(理由)
（裏面も記載してください）（入園申込と支給認定を別にする場合）（裏面）③保育の利用を必要とする理由など※保護者の就労等の理由により、保育園などで保育の利用を希望する場合に記載してください。
続柄必要とする理由□就労（ひと月あたりの就労時間約

父保育の利用を母必要とする
理由

希望する利用時間□疾病・負傷・障害時間）□同居親族の介護・看護

備考□妊娠・出産□災害復旧□求職活動 □就学・職業訓練 □その他（□就労（ひと月あたりの就労時間約時間））□妊娠・出産□疾病・負傷・障害□災害復旧□同居親族の介護・看護□求職活動 □就学・職業訓練 □その他（□就労（ひと月あたりの就労時間約時間））□妊娠・出産□疾病・負傷・障害□災害復旧□同居親族の介護・看護□求職活動 □就学・職業訓練 □その他（□就労（ひと月あたりの就労時間約時間））□妊娠・出産□疾病・負傷・障害□同居親族の介護・看護□災害復旧□求職活動 □就学・職業訓練 □その他（利用したい曜日
曜日 から曜日 まで）
利用したい時間(参考)時から時まで④税情報等の提供にあたっての署名欄
江北町が、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に関し、必要な市町村民税の情報（同一世帯の者も含む）及び世帯情報を閲覧すること、及びその情報に基づいて決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者代表者氏名◇メモ欄
年月日

児童との来庁・続柄

電話

対応職員

内容

印

（入園申込と支給認定を別にする場合）
（表面）

令和６年度

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（ 兼現況届出書 ）［ □新規 ・ □変更 ］
記入日

年月日

様

江北町⾧

様

江北町教育委員会 教育⾧

江北 Ａ郎

保護者（又は法人）代表者氏名印

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
氏

申請に係る
ふりがな

小学校就学前子ども
保護者住所（又は法人所在）

連

絡

こうほく

保育の希望の有無

Ｂた佐賀県

杵島郡江北町大字〇〇〇〇宅○○○○-△△-□□□□

緊急連絡先○○○○-△△-□□□□○○○○-△△-□□□□

母の携帯○○○○-△△-□□□□

ふりがな

ふりがな

ふりがな

☑認定こども園（☑幼稚園・□保育園）□保育園□地域型保育事業所（□小規模保育・□家庭的保育・□居宅訪問型保育・□事業所内保育）
父母（別居も含む）及び同住所に住んでいる人全員について、記載してください。

こうほく

児童との性

別

勤務先又は市町村民税

学校名等

課税の有無

備考

Ａろう

Ａ郎

父

〇〇年〇〇月〇〇日□男・□女〇〇株式会社□有・□無母〇〇年〇〇月〇〇日□男・□女なし□有・□無姉〇〇年〇〇月〇〇日

□男・□女

〇〇中学校

□有・□無兄〇〇年〇〇月〇〇日□男・□女〇〇小学校〇年生

□有・□無

祖母

〇〇年〇〇月〇〇日□男・□女なし□有・□無Ｃ子

Ｃ子

こうほく

こうほく

生年月日

続柄

こうほく

ＤみＤ美Ｅいち

Ｅ一

こうほく

江北氏名

※認定者番号

幼稚園等の利用を希望する場合（保育園と併願の場合を除く）

江北氏名

保護者との続柄）

☑無

江北

氏名

□有・□無

保護者の就労等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）

江北

氏名の有無

□有

江北

ふりがな

〇〇

父の携帯

氏 名
氏名

（地区名

障害者手帳別□男・□女（令和6年4月1日現在）〇〇アパート〇号室①世帯の状況

ふりがな

性

２歳

〇〇年△△月□□日

江北 Ｂ太

☑幼稚園

入園希望施設

年 齢

生年月日

氏名

自先

名

ＦよＦ代

ふりがな

氏名
ふりがな

氏名
家庭の状況

年月日 □男・□女□有・□無年月日 □男・□女□有・□無□ひとり親家庭

生活保護の適用の有無□障害児又は障害者同居世帯（氏名□適用なし
続柄 父□適用あり（（令和3年10月1日移転

マイナンバー

過去2年以内に住所を変更した場合（※）

続柄 母年

（

（（旧住所Ｆ代）

日保護開始）□□

市・郡町〇〇〇〇ー〇〇〇〇ー〇〇〇〇

令和3年10月1日移転

マイナンバー）江北月）

旧住所□□）
市・郡〇〇〇〇ー〇〇〇〇ー〇〇〇〇町）※別居の父母の場合は、備考欄に住所とマイナンバーを記載してください。その他、特に配慮が必要な内容があれば記載してください。
※生年月日は、和暦でご記入ください。多子軽減の判定に必要なため、小学生の場合は、学年についても記入してください。
※過去2年以内に住所変更した場合にマイナンバーをご記入ください②利用を希望する期間・希望する施設（事業者）名利用を希望する期間

令和6年4月1日から

令和7年

3月

31日まで利用希望の優先順に記載してください。
利用を希望する施設（事業者）名及び希望の理由

第1希望

〇〇幼稚園

(理由)

自宅から近いため

第2希望〇〇こども園(理由)

通勤途中のため

第3希望*欄は、記載不要です。

(理由)（裏面も記載してください）（入園申込と支給認定を別にする場合）（裏面）③保育の利用を必要とする理由など※保護者の就労等の理由により、保育園などで保育の利用を希望する場合に記載してください。
続柄必要とする理由□就労（ひと月あたりの就労時間約父保育の利用を母必要とする
理由

希望する
利用時間

□疾病・負傷・障害時間）□同居親族の介護・看護

備考□妊娠・出産□災害復旧□求職活動 □就学・職業訓練 □その他（□就労（ひと月あたりの就労時間約時間））□妊娠・出産□疾病・負傷・障害□災害復旧□同居親族の介護・看護□求職活動 □就学・職業訓練 □その他（□就労（ひと月あたりの就労時間約時間））□妊娠・出産□疾病・負傷・障害□災害復旧□同居親族の介護・看護□求職活動 □就学・職業訓練 □その他（□就労（ひと月あたりの就労時間約時間））□妊娠・出産□疾病・負傷・障害□同居親族の介護・看護□災害復旧□求職活動 □就学・職業訓練 □その他（利用したい曜日曜日 から曜日 まで）
利用したい時間(参考)時から時まで④税情報等の提供にあたっての署名欄
江北町が、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に関し、必要な市町村民税の情報（同一世帯の者も含む）及び世帯情報を閲覧すること、及びその情報に基づいて決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

江北保護者代表者氏名◇メモ欄
年月日

児童との来庁・続柄

電話

対応職員

内容

Ａ郎

印

『支給認定申請書

兼現況届出書』

記入上の注意この書類は、保護者が次の点に注意して記入の上、江北町役場こども教育課に提出して下さい。なお、２人以上の児童について同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の申請書を用いて下さい。
１ 『氏名』にふりがなを付して、『性別』・『障害者手帳の有無』・『保育の希望の有無』・『入園希望施設』の欄は、該当するものに☑を記載してください。
２ 「障害者手帳」とは、身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳等をいいます。
３ 『保護者住所』・『連絡先』の欄は、連絡先が複数ある場合は、すべて記載してください。
４ 『認定者番号』の欄は、既に支給認定を受けている場合にのみ記載してください。
５ 『保育の希望の有無』の欄で『有』を選択した場合は①～④に、『無』を選択した場合は①、②、④に記載して下さい。
６ 「保育所等」は保育園・認定こども園（保育園）・地域型保育事業所、「幼稚園等」は幼稚園・認定こども園（幼稚園）を指します。
７ ①『世帯の状況』の欄は、申請児童以外の両親（別居の父母の場合は、備考欄に住所を記載してください。その他、特に配慮が必要な内容があれば記載してください。）及び同居している親族等の全員について記入してください。
８ 『性別』・『市町村民税課税の有無』・『家庭の状況』・『生活保護の適用の有無』の欄は、該当するものに☑を記載してください。
９ 利用者負担額の決定のためにマイナンバーが必要となりますので、必ず記入して下さい。
１０ ②『利用を希望する期間』の欄は、施設の利用を希望する期間を記入して下さい。
１１ ②『利用を希望する施設名』の欄は、入園を希望する順に施設名を記入し、希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、距離が近いため等）を記入して下さい。
１２ ③『保育の利用を必要とする理由など』の欄は、表面の『保育の希望の有無』の欄で『有』を選択した場合にのみ記載して下さい。
１３ 保育の利用を必要とするとは、両親のいずれもが次の（ア）から（ク）のいずれかの事情にある場合です。
（ア） 就労等
保護者が就労により、その児童の保育ができない場合（イ） 妊娠・出産
保護者が出産のため、その児童の保育ができない場合（ウ） 疾病･障害
保護者が病気・負傷・障害のため、その児童の保育ができない場合（エ） 介護等保護者が同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、その児童の保育ができない場合（オ） 災害復旧
災害により、その復旧の間、児童の保育ができない場合（カ） 求職活動
保護者が求職活動（起業準備を含む）を行っているため、その児童の保育ができない場合（キ） 就学・職業訓練
保護者が就学や職業訓練のため、その児童の保育ができない場合（ク） その他
虐待やDVの恐れや、育児休業取得中などによりその児童の保育ができない場合
１４ ③『保育の利用を必要とする理由など』の欄は、表面の①『世帯の状況』の欄に記入した世帯員のうち、両親（１５又は１６に該当する場合はその世帯員も）ごとに、保育が必要な理由を１３の（ア）から（ク）のいずれに該当するかを判断して、該当する全ての□に☑を記載し、その具体的な状況について備考欄に記入して下さい。
１５ 「父母の収入がいずれも103万円以下」の場合、または「ひとり親世帯」の場合は、同居する祖父母等についても記載してください。
１６ 同居する祖父母についても記載してください。
１７ 『必要とする理由』の欄が「就労」の場合は、ひと月あたりの就労時間を必ず記載してください。
１８ ④『税情報等の提供にあたっての署名欄』は、記載の内容を確認のうえ、署名・捺印して下さい。
【留意事項】
支給認定及び施設への入園にあたっては、（ア） 保育の必要性の認定基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合（イ） 希望者が多数いるため、希望する施設に入園できない場合（ウ） 保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合などがあります。あらかじめご了承下さい。

幼稚園納付誓約書

兼 調査等の同意書

江北町長様
江北町教育委員会 教育長様

私は、幼稚園へ納める給食費に関し、納期限内に納付することを誓約します。
また、下記事項に同意いたします。
１

副食費に係る要件について、私及び私の世帯員の状況を江北町が調査することを承諾します。

２

給食費に未納がある時は、滞納処分のための扶養義務者の税情報及び住民記録等の調査に同意します。

３

給食費に未納がある時は、納付相談します。行政側の呼びかけに応じない場合は、入所児童の祖父母に連絡することに差し支えありません。

４

給食費に未納がある時は、児童手当による分割納付に応じます。

５

給食費を滞納した場合は、地方税法の滞納処分の例により差し押さえ等の処分を受けても異議ありません。

年

住月日

所

保護者氏名（父）㊞

保護者氏名（母）㊞※署名は、必ずご本人が記入してください。
※印鑑は、それぞれ違うものを使用してください。
※調査結果等については、幼稚園業務以外の目的に使用することはありません。
江北町教育委員会

こども教育課

子育て支援係

電話：0952（86）5623

児童の保育・健康状況
フリガナ
児童名

生年月日
年
月
自宅で保育 児童を見ている者

これまでの保育状況

職場へ同伴

父

母

祖父

性別
日

祖母

その他 （）

預けている 預け先 （）その他 （話し始めか月ごろ (ママ、パパなどの一語文）

言
まわりの話語わかる

簡単な質問に答えること自分でできる

食発 事
育状況

はし着脱衣）
大小便とも自立している

わからない
できる

少しできる

スプーン・フォーク

小便は自立しているが、大便は不完全排できない 泄

大便は自立しているが、小便は不完全

手づかみ

予告せず、すべて介助が必要

予告するが、介助が必要

自立している

おむつをしている着れるが、ボタンができない

普通に歩き、走ることができる

着れないが、脱ぐことはできる
着脱しようとするが、介助が必要

歩いたり、走ることがうまくできない

歩く

一人立ち、一人歩きがやっとできる

すべてに介助が必要
かかりやすい症状はありますか
風邪をひきやすい座ること、這うことができる程度
いいえ

気管支炎になりやすい

はい ↴肺炎になりやすい

アトピー性皮膚炎

鼻血が出やすい下痢をしやすい中耳炎になりやすい
喘息を起こしやすい
体質
脱臼しやすい （ 部位：）
その他 （）・いいえ
はい ↴病 今までに大きな病気やけがになったことはありますか
気 【歳か月 】 病名 （） 医療機関名 （）現在、定期的に受診している病気やけがはありますか

いいえ

病名 （） 医療機関名 （）
食牛乳
小麦
大豆なし
あり →卵
その他 （べなし
あり → 発症年齢 【歳物 アナフィラキシーの既往
そ 薬品・植物・ペット等、食物以外のアレルギーがありますかのいいえ
はい → （他アレル
ギーはい ↴）か月 】）

身体障害者手帳や療育手帳をお持ちですか
いいえ

はい →

身体障害者手帳 （級）

健 受診した健診に☑をつけてください診
乳児健診
1歳6か月健診
2歳6か月健診

療育手帳

特別児童扶養手当

3歳健診

健康診断や医療機関などの受診で保健師や医師から助言または指導を受けたことがあればご記入ください【
その他、日常生活や健康上で気になることがあればご記入ください。

この個人情報は、お子様の保育の円滑な実施のため入所した園へ情報提供させていただきます。