マスタープラン作成事業

令和２年度
地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金（地域マイクログリッド構築支援事業のうち、マスタープラン作成事業）

交付申請の手引き
２０２０年４月

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マスタープラン
作成事業

目次

はじめに

・・・・・・・・・・・・・２～４

１．申請書類（指定書式）及び自由書式の作成・出力
申請書類（指定書式）及び自由書式の作成・出力にあたっての留意点
申請概要書 申請概要書
様式１
交付申請書
様式１（別紙１、２） 補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額
様式１（別紙３） 役員名簿
Ｎｏ．２－１ 設備導入事業経費の配分
Ｎｏ．２－２ 参考見積書
Ｎｏ．２－３ 補助対象経費、及びその調達方法
Ｎｏ．２－４ 補助事業実施に関連する事項
Ｎｏ．２－５ 補助事業実施体制
Ｎｏ．２－６ 補助事業実施予定スケジュール
Ｎｏ．２－７ 地方公共団体が確実に関与することの証明書
Ｎｏ．２－８ 地域マイクログリッド構築概要資料
Ｎｏ．３
会社・団体概要（パンフレット等）
Ｎｏ．４
財務諸表（貸借対照表 及び 損益計算書）の写し
Ｎｏ．５
登記簿（履歴事項全部証明書）の写し
Ｎｏ．６
固定価格買取制度における認定通知書の写し
Ｎｏ．７
金融機関から確実に融資されていることが判る書類
Ｎｏ．８
主たる出資者等による補助事業の履行に係る確約書
Ｎｏ．９
その他

・・・・・・・・・・・・・５～４１
・・・・・・・・・・・・・６
・・・・・・・・・・・・・７～１０
・・・・・・・・・・・・・１１～１２
・・・・・・・・・・・・・１３～１４
・・・・・・・・・・・・・１５～１６
・・・・・・・・・・・・・１７～２１・・・・・・・・・・・・・２２
・・・・・・・・・・・・・２３～２４
・・・・・・・・・・・・・２５～２９・・・・・・・・・・・・・３０
・・・・・・・・・・・・・３１～３２
・・・・・・・・・・・・・３３
・・・・・・・・・・・・・３４～３６
・・・・・・・・・・・・・３７
・・・・・・・・・・・・・３７
・・・・・・・・・・・・・３８
・・・・・・・・・・・・・３８
・・・・・・・・・・・・・３９
・・・・・・・・・・・・・４０
・・・・・・・・・・・・・４１

２．申請書類のファイリング・提出

・・・・・・・・・・・・・４２～４５

1

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マスタープラン
作成事業

はじめに

交付申請書等の取扱いについて
１．基本的考え方
ＳＩＩは、令和２年度 地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費
補助金（地域マイクログリッド構築支援事業のうち、マスタープラン作成事業）の実施にあたって、申請者等から提出され、または知り得た情報について、本補助事業の執行業務の範囲内で適切に取り扱います。

２．採択結果の公表について
ＳＩＩは、補助金の交付決定後に、採択件数及び採択された事業に関する事業者名、事業概要等をＳＩＩホームページで公表することがあります。
また、当該交付決定等に関する情報は、gBizINFO※１において
オープンデータ※２として原則公表されます。
申請にあたり、あらかじめご了承ください。
※１ マイナンバー制度の開始を踏まえ、法人番号と補助金や表彰情報などの法人情報を紐付け、誰でも一括検索、閲覧ができるシステム。（掲載アドレス：https://info.gbiz.go.jp/）※２ ビジネスや官民協働のサービスでの利用がしやすいように、政府、独立行政法人、地方公共団体等が保有する多様で膨大なデータを、機械判読に適したデータ形式で、営利目的も含め自由な編集・加工等を認める利用ルールの下、インターネットを通じて公開すること。

３．個人情報の取扱について

ＳＩＩは、当該事業において取得した個人情報については、申請に係る事務処理等に利用する他、国又はＳＩＩが主催するセミナー、シンポジウム、アンケート調査、公募説明会等の連絡等にて利用する場合があります。

2

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マスタープラン
作成事業

はじめに
提出書類一覧
No.

提出書類名

指定書式
有無

提出

原本

備考

－

－

チェックリスト

○

○

－

－

申請概要書

○

○

補助金交付申請書（様式第1）○○補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙1）○○

補助事業に要する経費の配分四半期別発生予定額（別紙2）○○

役員名簿（別紙3）

○

○

2-1

補助事業経費の配分

○

○

2-2

参考見積書

2-3

補助事業に要する経費、及びその調達方法

○

○

2-4

補助事業実施に関連する事項

○

○

2-5

補助事業実施体制

○

○

2-6

補助事業実施予定スケジュール

○

○

2-7

地方公共団体が確実に関与することの証明書

○

○

2-8

地域マイクログリッド構築概要資料○

3

会社・団体概要（パンフレット等）○

4

財務諸表（貸借対照表○

5

登記簿（履歴事項全部証明書）の写し○

6

固定価格買取制度における認定通知書の写し△

事業計画認定を受けている場合のみ

7

金融機関から確実に融資されていることが判る書類△

金融機関から融資を受ける場合のみ

8

主たる出資者等による補助事業の履行に係る確約書

9

その他

交
付
申
請
書

実
施
計
画
書

添
付
資
料

1

○

○

及び

損益計算書）の写し○△○

直近３期分を提出すること○△

特別目的会社が申請する場合のみ
必要に応じて提出すること【書式】のうち、「指定書式」とあるものは指定のExcel又はPowerPoint書式にて作成すること。
また、指定書式の書類は、A4判片面印刷にて出力して提出すること。
【提出】のうち、「○」は必ず提出が必要な書類、「△」は必要な場合にのみ提出する書類であることを示す。
【原本】のうち、「○」は原本の提出が必要な書類で、コピー等の提出は不可。

3

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マスタープラン
作成事業

はじめに
申請書作成の流れ
交付規程・公募要領の内容を確認

交付規程・公募要領の内容を十分にご理解いただき、申請する事業が事業者・設備等の全ての補助要件を満たしていることを確認してください。

申請書類（指定書式）及び自由書式の作成
ＳＩＩホームページより「申請書類（指定書式）」をダウンロードし、指定書式及び自由書式を作成してください。
※申請に必要な添付資料もあわせて揃えてください。

申請書類（指定書式）及び自由書式を出力
指定書式は必ずA4判片面印刷にて出力してください。

申請書類をファイリング
ファイリングの際はチェックリストを出力し、必要な書類が全て揃っているかをご確認ください。
ファイリングの方法についてはＰ.４４を参照。

申請書をＳＩＩへ郵送
申請書は郵送物の到着確認ができる郵送方法（簡易書留・レターパック等）にて送付してください。到着確認ができな
い郵送方法（普通郵便・速達等）は利用しないでください。

4

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１．申請書類（指定書式）
及び自由書式の作成

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マスタープラン
作成事業

１．申請書類（指定書式）及び自由書式の作成
申請書類（指定書式）及び自由書式の作成にあたっての留意点

交付規程、公募要領の内容を確認の上、本手引きに従って必要な指定書式及び自由書式を正しく作成してください。
● Ｅｘｃｅｌ書式の作成
1. Excel書式の作成にあたっては、まず初めに【申請概要書】（Ｐ．７～１０）を作成してください。
2. Excel書式のセル凡例：固定情報のセルです。内容の書き換えはしないでください。

：申請者が情報を入力するセルです。
：申請者が情報をプルダウン（
選択するセルです。

）で：黄色とオレンジのセルの情報を参照して自動的に反映されます。
反映された情報が実態と合わない場合は、適宜
情報を上書きして修正してください。

3. 書類を出力するにあたり、印刷範囲が正しく設定されているか、必要な情報がすべて表示されているかを確認の上、出力してください。
（Excel書式はすべて片面印刷にて出力してください。）
4. 申請に必要な添付資料もあわせて提出してください。その際に、各書類との整合性がとれているかを確認してください。

●ＰｏｗｅｒＰｏｉｎｔ書式の作成
1. ＰｏｗｅｒＰｏｉｎｔ書式を開くと、各スライドの下部（ノート）に書類の作成にあたって注意すべき事項を記載しておりますので、必ず確認の上で書類を作成してください。

2. 書類を出力するにあたり、印刷範囲が正しく設定されているか、必要な情報がすべて表示されているか、不要なオブジェクトが残っていないかを確認の上で出力してください。
（ＰｏｗｅｒＰｏｉｎｔ書式はすべて片面印刷にて出力してください。）
3. 申請に必要な添付書類があれば、あわせて提出してください。その際に、各書類との整合性がとれているかを確認してください。

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交付申請書
申請概要書

マスタープラン
作成事業

申請概要書
申請概要書
フリガナ

カブシキガイシャカンキョウキョウソウシステム

申請者名

株式会社環境共創システム

日本標準産業分類
中分類（01～99）
申請企業情報（申請者１）

フリガナ
代表者等名

業種

資本金（円）

従業員数

電気業

100,000,000円

44人

１ ダイヒョウトリシマリヤク カンキョウ キヨシ
代表取締役 環境 清〒XXX-XXXX

住所

共同申請者情報（地方公共団体）

東京都 中央区銀座XX-XX-XX

フリガナ

エコシ

地方公共団体名

江古市

フリガナ
首長名

カン キョウヘイ

２ 環 境平〒XXX-XXXX

住所北海道 江古市XX-XX-XX

事業名
株式会社環境共創システムによる地域マイクログリッド構築に向けたマスタープラ
３ ン作成事業（補助事業の名称）

補助事業の目的及び内容株式会社環境共創システムが江古市と共に、○○地区に所有するバイオマス発電所の電力を、蓄電システムやエネルギーマネジメントシステムの調整力を付加するこ
４ とで、平常時から電力の調整を行いつつ、災害等の大規模停電時にも自立的な電源の活用を可能とすることを目的とする、地域マイクログリッド構築に向けた導入可
能性調査及びマスタープランの作成を行う。
項目名

補助事業の内容

概算費用（円）地域マイクログリッドの対象区域○○○○

地域マイクログリッドで構築するシステム詳細○○○○地域マイクログリッドのエネルギー調整管理詳細○○○○

地域マイクログリッドの実施体制・
事業スキーム及び管理体制○○○○

災害等による大規模停電時の対応マニュアル○○○○地域マイクログリッド構築
スケジュール○○○○

マスタープランの策定にお地域マイクログリッド構築に係るける実施内容５○○○○

各種関連法規の整理及び対策

平常時における需給調整シミュレーション及び災害対応訓練の実施計画○○○○

地域マイクログリッドの安全面の担保

○○○○地域マイクログリッド構築における事業化可能性○○○○検討委員会の開催○○○○

成果報告書の作成○○○○○○○○○○
他のExcelシートに入力すると反映されます○○○○

次ページに続きます↓7

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交付申請書
申請概要書

マスタープラン
作成事業

申請概要書

申請者の企業情報を入力してください。
※「代表者等名」には、必ず代表者の役職も明記してください。

１※記載内容が提出書類【Ｎｏ．３ 会社・団体概要（パンフレット等）】、【Ｎｏ．５
事項全部証明書）の写し】等と整合性がとれているかを確認してください。

登記簿（履歴

共同申請者の地方公共団体情報を入力してください。

２※記載内容が提出書類【Ｎｏ．２－７ているかを確認してください。

地方公共団体が確実に関与することの証明書】と整合性がとれ

補助事業名（補助事業の名称）を入力してください。
「申請者名」「対象地域の名称」を含んだ内容にしてください。

３（記入例）株式会社環境共創システムによる江古市における地域マイクログリッド構築に向けた
マスタープラン作成事業
補助事業の目的及び内容を入力してください。
「申請者名」「対象地域の名称」「再エネ発電設備の種別」を含んだ内容にしてください。

４（記入例）株式会社環境共創システムが江古市と共に、○○地区に所有するバイオマス発電所の電力を、蓄電システムやエネルギーマネジメントシステムの調整力を付加することで、平常時から電力の調整を行いつつ、災害等の大規模停電時にも自立的な電源の活用を可能とすることを目的とする、地域マイクログリッド構築に向けた導入可能性調査及びマスタープランの作成を行う。
マスタープランの策定における実施内容の各項目に対する、概算費用を入力してください。
※概算費用は人件費、諸経費から算出してください。

５※マスタープランの策定及びＦＳ調査の概算費用の合計金額は、提出書類【（別紙１）】の「補助対象経費の額」の合計金額と一致させてください。
※各項目に対する実施内容は、提出書類【２－４．補助事業実施に関連する事項】に記入してください。

申請書を作成する際は、このシートの

１

２

３

４

を必ず最初に入力してください。

共同申請で複数の申請者がいる場合は、「シートの保護」を解除した上で、をクリックして２社目の入力欄を表示した上で記入してください。

8

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交付申請書
申請概要書

マスタープラン
作成事業

申請概要書（続き）↑
前ページから続きます

ＦＳ調査
実施の有無

有り

補助事業の内容

再生可能エネルギー賦存状況の調査○○○○

再生可能エネルギー利用状況の調査○○○○

再生可能エネルギー導入予定箇所の調査○○○○

当該地域マイクログリッド内の発電量その他のデータに基づく需給調整の制御方法等に係る調査○○○○検討委員会の開催○○○○

調査報告書の作成○○○○

他のExcelシートに入力すると反映されます○○○○○○○○○○

１
ＦＳ調査の実施内容

地域マイクログリッド構
築時の設備情報等

バイオマス発電設備

再生可能エネルギー
発電設備情報太陽光発電設備２
需給調整力設備

蓄電システム、ガスコージェネレーション、LPタンク

その他
補助事業実施期間

補助事業実施期間
経費区分
人件費

経費及び補助金申請額

諸経費

交付決定日

～

○○○○年○月○日

補助事業(円)
補助事業に要する経費

補助対象経費補助金申請額○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

他のExcelシートに入力すると反映されます

消費税○○○○○○

合 計○○○○○○

9

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交付申請書
申請概要書

マスタープラン
作成事業

申請概要書（続き）

ＦＳ調査の実施有無をプルダウンで選択してください。
ＦＳ調査の実施について「有り」を選択した場合は、ＦＳ調査に係る実施内容の各項目に対する、概算
費用を入力してください。

１※概算費用は人件費、諸経費から算出してください。
※マスタープランの策定及びＦＳ調査の概算費用の合計金額は、提出書類【（別紙１）】の「補助対象経費の額」の合計金額と一致させてください。
※各項目に対する実施内容は、提出書類【２－４．補助事業実施に関連する事項】に記入してください。
地域マイクログリッド構築時の設備情報等について入力してください。

２※再生可能エネルギー発電設備情報をプルダウンで選択してください。
※需給調整力設備は、使用予定の設備を入力してください。

10

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交付申請書様式１

地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金

交付申請書（地域マイクログリッド構築支援事業のうち、マスタープラン作成事業）

マスタープラン
作成事業

交付申請書
様式第１

地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－Ｈ１－Ｒ－２０２００４０○番 ○号
１１。以下「交付規程」という。）第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
○○○○年○月○日
２
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金交付要綱（２０２００２２０財資第３号。以下「要綱」という。）及び交付規程の定める一般社団法人環境共創イニシアチブ
ところに従うことを承知の上、申請します。
代表理事 赤 池 学 殿
住申請者

１．補助事業の名称

記

名所

東京都中央区銀座XX-XX-XX

称

株式会社環境共創システム

代表者等名

代表取締役 環境 清

３

締代
役表
印取

印

株式会社環境共創システムによる地域マイクログリッド構築に向けたマスタープラン作成事業
令和２年度
２．補助事業の目的及び内容
地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金（地域マイクログリッド構築支援事業のうち、マスタープラン作成事業）
株式会社環境共創システムが江古市と共に、○○地区に所有するバイオマス発電所の電力を、蓄電システムやエネルギーマネジメントシステムの調整力を付加することで、平常時から電力交付申請書の調整を行いつつ、災害等の大規模停電時にも自立的な電源の活用を可能とすることを目的とする、地域マイクログリッド構築に向けた導入可能性調査及びマスタープランの作成を行う。
地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－Ｈ１－Ｒ－２０２００４０１。以下「交付規程」という。）第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
３．補助事業の実施計画
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、地域の系統線を活用したエネルギー面
実施計画書のとおり。
的利用事業費補助金交付要綱（２０２００２２０財資第３号。以下「要綱」という。）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。
４．補助金交付申請額

ページ割（改ページの位置）は変更しないでください。

（１） 補助事業に要する経費（２） 補助対象経費記○○○○ 円○○○○ 円（３） 補助金交付申請額○○○○ 円

１．補助事業の名称
５．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙１）

別紙１のとおり。
株式会社環境共創システムによる地域マイクログリッド構築に向けたマスタープラン作成事業
６．補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（別紙２）２．補助事業の目的及び内容
別紙２のとおり。
株式会社環境共創システムが江古市と共に、○○地区に所有するバイオマス発電所の電力を、蓄電システムやエネルギーマネジメントシステムの調整力を付加することで、平常時から電力
７．補助事業の開始及び完了予定日
交付決定日～○○○○年○月○日の調整を行いつつ、災害等の大規模停電時にも自立的な電源の活用を可能とすることを目的とする、地域マイクログリッド構築に向けた導入可能性調査及びマスタープランの作成を行う。
※１ 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること。
３．補助事業の実施計画
補助金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝補助金額
実施計画書のとおり。

（注）この申請書には、以下の書面を添付すること。
４．補助金交付申請額（１） 申請者の役員等名簿（別紙３）（１）（２）補助事業に要する経費
その他ＳＩＩが指示する書面（２） 補助対象経費（３） 補助金交付申請額○○○○ 円11○○○○ 円All Rights Reserved Copyright ©2020 SII

交付申請書様式１

１

マスタープラン
作成事業

交付申請書

申請者で独自の文書管理番号等があれば記入してください。
特に記入の必要がない場合は、必ず文字を削除してください。
申請日を「西暦／月／日」で記入してください。

２※申請日は必ず公募期間内の日付にしてください。

３

法人の代表印（印鑑登録されたもの）を必ず押捺してください。

12

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交付申請書様式１ 別紙１、２

マスタープラン
作成事業

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額(別紙１)
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（単位：円）
補助事業に要する
経費

補助対象経費の区分

補助対象経費
の額

補助金の
交付申請額

補助率

１

人 件

費

３／４
諸 経

費

他のExcelシートを完成させると反映されます
消 費

税

合

計

(別紙２)
補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（単位：円）
補助事業に要する経費
補助事業に要する経費の
区分
第１・
四半期

人 件

費

諸 経

費

第２・
四半期

第３・
四半期

第４・
四半期

計

他のExcelシートを完成させると反映されます
消 費

税

合

計

13

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交付申請書様式１ 別紙１、２

１

補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額

マスタープラン
作成事業

自動反映された値が、提出書類【申請概要書】、【補助金交付申請書（様式１）】等と整合性がとれているかを確認してください。

14

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交付申請書様式１ 別紙３

マスタープラン
作成事業

役員名簿

（別紙３）

役 員 名 簿
氏名カナ

氏名漢字
１

生年月日
性別
和暦 年 月 日
２

３

ｶﾝｷｮｳ ｷﾖｼ

環境 清S

44 04 04

M

ｴﾈ ｼｮｳﾀ江根 省太H

02 02 02

M

ｻｲ ｾｲｺ彩 聖子

T

11 11 11F

ｷｮｳｿｳ ﾀﾛｳ

共創 太郎

S

50 05 05

M

会社名
４

株式会社
環境共創システム株式会社
環境共創システム株式会社
環境共創システム株式会社
環境共創システム

役職名
５

代表取締役
取締役
取締役
監査役

（注）
役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正はT、昭和はS、平成はH、数字は２桁半角）、性別（半角で男性はM、女性はF）、会社名及び役職名を記載する。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

15

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交付申請書様式１ 別紙３

提出書類【Ｎｏ．５
ください。

１

マスタープラン作成事業

役員名簿

登記簿（履歴事項全部証明書）の写し】に記載されている役員の氏名を記入して※氏名はカナ及び漢字で記入してください。
※カナは半角入力、姓と名の間は半角で１マス空けて記入してください。
※漢字は全角入力、姓と名の間は全角で１マス空けて記入してください。
※外国人の方の表記は、氏名カナ欄にはアルファベットのカナ読み、氏名漢字欄にアルファベットを入力してください。
※記載内容が提出書類【Ｎｏ．５ 登記簿（履歴事項全部証明書）の写し】等と整合性がとれているかを確認してください。

２

生年月日を記入してください。
※半角英数字で入力してください。
※和暦は、リストボタンで表示されるリストから選択してください。（大正はT、昭和はS、平成はH）※年月日は2桁で入力してください。

３

性別を記入してください。
※性別はリストボタンで表示されるリストから選択してください。（男性はM、女性はF）

４

申請者の会社名を記入してください。

５

役職名を記入してください。

共同申請の場合は、各申請者ごとに１部ずつ書類を作成してください。
※申請者が３者以上いる場合は、Excelの最後尾のシートを使用してください。

役員が表に書ききれない場合は、行を追加して全ての役員の氏名を記入してください。

16

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実施計画書Ｎｏ．２－１

実施計画書

マスタープラン
作成事業

補助事業経費の配分

2-1 補助事業経費の配分

補助事業経費の配分（単位：円）
補助事業経費の区分
人件費補助事業に要する経費

補助対象経費

金額

内訳

金額

１

内訳

○○○○

人件費

○○○○

人件費

確認書類

補助率

補助金
備考
交付申請額 ２

人件費サマリ
健保等級単価表

（小計）
諸経費

（小計）

○○○○
○○○○
Ｐ
．
○○○○
１
９
○○○○
の
内
○○○○
容
○○○○
が
反
○○○○
映
○○○○
さ
れ
○○○○
ま
す
○○○○

○○○○

○○○○

旅費

○○○○

旅費

会議費

○○○○

会議費

謝金

○○○○

謝金

リース料

○○○○

リース料

外注費

○○○○

外注費

印刷製本費

○○○○

印刷製本費

委託費

○○○○

委託費

通信費等

○○○○

通信費等

3/4
諸経費サマリ
参考見積書

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

合計

○○○○

○○○○

○○○○

消費税

○○○○

総計

○○○○

○○○○

○○○○

17

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実施計画書Ｎｏ．２－１

マスタープラン
作成事業

補助事業経費の配分

補助事業に要する経費と補助対象経費に差異が生じる場合は、修正してください。

１

２※補助対象外の経費が発生する場合に差異が生じます。

その他特記事項等があれば入力してください。

18

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実施計画書Ｎｏ．２－１

実施計画書

マスタープラン
作成事業

補助事業経費の配分

2-1 補助事業経費の配分※計算シート

人件費計算シート

１
氏名

保険
等級

賞与
回数

単価

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

合計
（ｈ）

合計
（￥）

江根

省太

○○

○

○○

○○

○○

○○

○○

○○

○○

○○

○○○○

○○○○

彩

聖子

○○

○

○○

○○

○○

○○

○○

○○

○○

○○

○○○○

○○○○

共創

太郎

○○

○

○○

○○

○○

○○

○○

○○

○○○○

○○○○

江洲

亜衣

○○

○

○○

○○

○○

○○

○○

○○

○○○○

○○○○

○○h

○○○○

○○

○○

合計勤務時間/合計金額（税抜）

諸経費計算シート内容

第１・四半期
2

第２・四半期

第３・四半期

第４・四半期

合計

見積書番号
3

旅費

○○○○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

①-A-1～3

会議費○○○○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

①-B-1

謝金

○○○○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

①-C-1

リース料

○○○○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

①-D-1

外注費

○○○○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

①-E-1～2

印刷製本費○○○○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

①-F-1

委託費

○○○○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

①-G-1

通信費等

○○○○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

①-H-1

項

目

0
0
0
0
0
0
0
消費税

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

合計（税抜）

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

注）外注費は発注単位で記載して下さい。

19

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実施計画書Ｎｏ．２－１

マスタープラン
作成事業

補助事業経費の配分

人件費について、公募要領Ｐ．１２「補足①

令和２年度健保等級単価」を参照して入力してください。

１※人件費計算シートには、補助対象経費のみを入力してください。
諸経費について、提出書類【Ｎｏ．２－２

参考見積書】と整合性をとった上で入力してください。

※諸経費計算シートには、補助対象経費のみを入力してください。

２※項目が同じで内容が異なる場合は、分けて記入してください。
例）委託費 ＦＳ調査のうち、Ａ調査を業務委託
委託費 ＦＳ調査のうち、Ｂ調査を業務委託※消費税について、四半期毎に入力してください。
提出書類【Ｎｏ．２－２ 参考見積書】の記載項目と突合ができるように記号や番号等を付け、その記号や番号等を記入してください。
突合する番号は、項目ごとに番号を付与してください。

（記入例）
① －
① －
② －

Ａ － １
Ｂ － １
Ｃ － ２～５

項目ごとに番号を付与

以下の表に沿って記号を付与

３

申請者が複数となる場合
は、申請者毎に分かるよ
うに番号を付与

項目

記号

旅費

A

会議費

B

謝金

C

リース料

D

外注費

E

印刷製本費

F

委託費

G

通信費等

H

20

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実施計画書Ｎｏ．２－１

実施計画書

マスタープラン
作成事業

補助事業経費の配分

2-1 補助事業経費の配分※サマリシート

人件費サマリ
氏 名

第１・四半期

第２・四半期

第３・四半期

第４・四半期

合計

江根 省太

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

彩 聖子

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

共創 太郎

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

江洲 亜衣

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

合計（税抜）

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

諸経費サマリ
項 目

第１・四半期

第２・四半期

第３・四半期

第４・四半期

合計

旅費

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

会議費

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

謝金

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

リース料

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

外注費

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

印刷製本費

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

委託費

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

通信費等

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

消費税

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

合計（税抜）

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

21

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実施計画書Ｎｏ．２－２

マスタープラン
作成事業

参考見積書

補助事業に要する経費及び補助対象経費の根拠となる参考見積書を提出してください。
 提出書類【Ｎｏ．２－１ 補助事業経費の配分】の諸経費の記載項目と突合ができるように番号等を付け、その番号を記入すること。
※見積に補助対象外となる経費が含まれる場合は、対象となる経費と補助対象経費を明確に分けてください。（補助対象外の人件費・諸経費を補助対象経費に含めないようにしてください）※原則、値引きがない見積書を提出してください。

22

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実施計画書Ｎｏ．２－３

実施計画書

マスタープラン
作成事業

補助対象経費、及びその調達方法

2-3 補助事業に要する経費、及びその調達方法

補助事業に要する経費、及びその調達方法
１．補助事業に要する経費及び調達方法(単位：円）
補助金

事業費

補助事業に
要する経費

補助対象経費

○○○○○

○○○○○

補助金交付申請額

○○○○○

国庫以外の
補助金

資金調達先
小計

自己資金

金融機関等
借入金

○○○○○

○○○○○

○○○○○１

合計
その他

備考

小計

○○○○○

○○○○○２

国庫以外の補助金の内訳（本事業に関して本補助金以外の他の補助金を受けている、または受ける予定がある場合は、その補助金の内容を具体的に記入してください）
補助金の名称

補助金額

補助金の内容３
計
金融機関等借入金の内訳（本事業に関して金融機関等からの借入を受けている、または受ける予定がある場合は、調達先、金額を記入してください）
資金の調達先
○○公庫

金額
○○○○○

４

計 ○○○○○
２．その他（本事業の資金調達において報告すべき事項がある場合は、具体的に記入してください）
特になし

５

23

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実施計画書Ｎｏ．２－３

マスタープラン
作成事業

補助対象経費、及びその調達方法

１

補助金、自己資金、金融機関等の借入金以外に資金調達先がある場合に、その総額を入力してください。

２

資金の調達について、特記事項がある場合は、その内容を入力してください。

本補助事業に関して、国庫以外の補助金等を受けている、または受ける予定がある場合は、その補助金等の内容と補助金額（予定）をそれぞれ記入してください。

３※原則、本補助金以外に国からの補助金等（補助金に係る予算の執行の適正化に関する法律第２条第１項に規定する補助金等をいう。）の交付を受けることはできません。

４

金融機関等から資金を借り入れる場合は、資金の調達先の名称、金額を入力してください。

５

その他の資金調達先がある場合は、その調達先、内容について入力してください。

24

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実施計画書Ｎｏ．２－４

実施計画書

マスタープラン作成事業

補助事業実施に関連する事項

2-4 補助事業実施に関連する事項

補助事業実施に関連する事項
１．補助事業実施計画
マスタープランの策定及びFS調査に関して、以下の実施項目に対する実施内容を記入してください。
■マスタープランの策定
No.

実施内容（調査、検討、作成など）

実施項目

1

地域マイクログリッドの対象区域

１ ※記入例参照

2

地域マイクログリッドで構築するシステム詳細２ ※記入例参照

3

地域マイクログリッドのエネルギー調整管理詳細

３ ※記入例参照

4

地域マイクログリッドの実施体制・
事業スキーム及び管理体制

４ ※記入例参照

5

災害等による大規模停電時の対応マニュアル５ ※記入例参照

6

地域マイクログリッド構築
スケジュール

６ ※記入例参照

7

地域マイクログリッド構築に係る各種関連法規の整理及び対策

７ ※記入例参照

8

平常時における需給調整シミュレーション
８ ※記入例参照
及び災害対応訓練の実施計画

9

地域マイクログリッドの安全面の担保９ ※記入例参照

10

地域マイクログリッド構築における事業化可能性１０※記入例参照

11 検討委員会の開催

１１※記入例参照

12 成果報告書の作成

１２※記入例参照

１３ ○○○○○○
13○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

次ページに続きます↓25

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実施計画書Ｎｏ．２－４

マスタープラン作成事業

補助事業実施に関連する事項

対象となる地域の対象範囲、非常時の電力供給区域及び地方公共団体が指定した防災に資する施設の策定に必要な実施内容を記入してください。

１

２

３

４

（記入例）江古市の○○地区において、バイオマス発電所を所有する株式会社環境共創システム、工場に太陽光発電を設置している△△株式会社及び江古市と○年○月頃に協議し、決定する予定。その後、○年○ごろに対象範囲について●●電力株式会社との検討を進めており、系統を活用できる見込み。

導入予定のシステム及び活用するエネルギー設備等を全て含めた全体のシステムの設計に必要な実施内容を記入してください。
（記入例）出力●●kWのバイオマス発電所、出力●●kWの太陽光発電設備に加え、出力●●kWの発電設備が必要と想定しており、需給調整に必要な設備も含めて、詳細設計を委託する事業者を３者見積により決定する予定。

当該地域マイクログリッド内の発電量その他のデータに基づく需給調整の制御方法等の策定に必要な実施内容を記入してください。
（記入例）需給調整に必要な設備等をバイオマス発電所を所有する株式会社環境共創システムが所有予定であり、シス
テム詳細設計に基づき、平常時も含めて当該地域マイクログリッドにおける需給調整の制御方法等を各社で検討する予定。

当該コミュニティ地域の地方公共団体も関与したコンソーシアム体制の策定に必要な実施内容を記入してください。
（記入例）地域マイクログリッドの対象区域を協議すると同時に、関係各社及び江古市とコンソーシアム体制について検討を進めており、継続して協議する予定。以降は、事業の全体スケジュール管理は、関係各社及び江古市にて月１回定例会を開催し、工程等を確認する予定（基本的に江古市役所にて開催予定）。

非常時において地域マイクログリッド発動の際の、担務毎の対応事業者及び対応内容の策定に必要な実施内容を記入してください。

５６（記入例）○年○月頃の定例会において関係各社にて担務を決定し、対応内容を協議する予定。各社の担務やシステム
詳細が決まったのちに非常時における対応を●●電力株式会社と協議予定。協議内容のマニュアル化については、外部に委託する予定であり、委託する事業者を３者見積により決定する予定。

実施スケジュールについて、各種許認可のスケジュールや設計施工、導入工事に係るスケジュール策定に必要な実施内容を記入してください。
（記入例）詳細設計を依頼する事業者に、各種許認可や設計施工、導入工事に係るスケジュール作成を委託する予定。

７

電気事業法等の関連法規との関連と、事業に与える影響及びその対策を行うために必要な実施内容を記入してください。
（記入例）株式会社環境共創システムが外部の専門家による意見聴取をもとに各種関連法規の整理を行い、関係各社及び江古市にて対策をする予定。

具体的な需給調整シミュレーション及び災害対応訓練の実施計画を策定に必要な実施内容を記入してくださ
い。

８

９

（記入例）需給調整シミュレーションはソフトウェアを使用する予定のため、ソフト選定を行う予定。また、 江古市が中心となり、関係各社及び地域マイクログリッド対象区域内の需要家と協議し、平常時も含めて需給調整シ
ミュレーション及び継続して実施する訓練実施計画を作成予定。

地域マイクログリッド発動の際の安全性担保の策定に必要な実施内容を記入してください。
（記入例）地域マイクログリッド発動時の切り替え、電力復帰時の切り戻しの手順、実施者を確認し、地域内への周知を含めた関係者による協議を行い、安全性の担保について確認をする予定。

事業採算性、資金調達の見通しを立てるために必要な実施内容を記入してください。

１０（記入例）平常時のランニングコストを算出して採算性を確認する。公共性の高い事業として地元の金融機関に融資の相談をする予定。

検討委員会を開催するために必要な実施内容を記入してください。

１１
１２（記入例）○年○月頃に江古市内の民間会議室において、検討内容について専門家である○○先生・○○先生を招いて、関係各社及び江古市と委員会を開催し、本事業が計画的に実施されているか確認する予定。

成果報告書を作成するために必要な実施内容を記入してください。
（記入例）成果報告内容は、申請者である株式会社環境共創システムが取りまとめる予定。

～

以外に、実施する項目及び内容がある場合は、その内容を記入してください。

１３ ※ 補助対象経費として計上する内容に限る

26

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実施計画書Ｎｏ．２－４

マスタープラン作成事業

補助事業実施に関連する事項（続き）↑
前ページから続きます

■FS調査
No.

調査項目

実施内容（調査、検討、作成など）

1

再生可能エネルギー賦存状況の調査 １ ※記入例参照

2

再生可能エネルギー利用状況の調査 ２ ※記入例参照

3

再生可能エネルギー導入予定箇所の調３ ※記入例参照
査4

当該地域マイクログリッド内の発電量
その他のデータに基づく需給調整の制４ ※記入例参照
御方法等に係る調査

5

検討委員会の開催

５ ※記入例参照

6

調査報告書の作成

６ ※記入例参照

7７ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

次ページに続きます↓27

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実施計画書Ｎｏ．２－４

マスタープラン作成事業

補助事業実施に関連する事項（続き）

再生可能エネルギー賦存状況の調査について、実施する内容を記入してください。

１（記入例）バイオマス発電所に必要な、近隣の山林で発生する間伐材・残置材等木質バイオマスの発生量調査を○日間実施し、調達可能なバイオマス賦存量を算出する。
再生可能エネルギー利用状況の調査について、実施する内容を記入してください。

２（記入例）●●市における再生可能エネルギー利用状況の調査を○日間実施し、調査データを基に利用量を算出する。
再生可能エネルギー導入予定箇所の調査について、実施する内容を記入してください。

３（記入例）地権者、山主の確認及び騒音、低周波等の周辺地域への影響の有無についての調査を○日間実施し、実現可能性に向けてのデータを採取する。
非常時のエネルギー需給調整の管理に係る調査について、実施する内容を記入してください。

４（記入例）平常時のデータを基に災害等の大規模停電時の地域マイクログリッド内需要及び供給力を想定し、●●市の天候（時間、季節変動）及び適切な需給調整が実施可能であるか等を調査する。また、導入予定である調整力設備の蓄電システム、発電設備、ＥＭＳ等を用いることで需給調整が可能なのかも合わせて調査する。
検討委員会の開催について、実施する内容を記入してください。

５（記入例）○○○○年○月、●●（場所）において、□□□□（内容）についての検討委員会開催に向けて、参加予定者○名の選定と実施を計画する。

調査報告書の作成について、実施する内容を記入してください。

６（記入例）ＦＳ調査の実施結果等は、調査報告としてまとめ、成果報告書に反映する。

～

以外に、実施する項目及び内容がある場合は記入してください。

７※

補助対象経費として計上する内容に限る

28

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実施計画書Ｎｏ．２－４

マスタープラン作成事業

補助事業実施に関連する事項（続き）↑
前ページから続きます２．許認可、権利関係等補助事業実施に関連する事項
系統連系協議、環境に関する調査等、地元調査、法規制に係る許認可などについて、協議状況や問題解決に向けての動き等を以下に記入してください。
■マスタープランの策定

１ ※記入例参照■ＦＳ調査

２ ※記入例参照

３．請負・委託会社の選定方法（下記すべての必須事項を確認の上、チェックを入れてください。）
見積仕様書を作成し、書面による見積依頼を行う
３者見積・競争入札は、競争関係が成立する依頼先にて行い、また自社見積を含めない
見積仕様書において、発注先指定等は行わない
３者見積・競争入札を行うことについて、稟議書や役員会議議事録等をもって内部で承認されたことがわかるようにする

3

３者見積を行う場合、見積依頼先の選定の承認に関して、稟議書・役員会議議事録等の書類に３者見積の依頼先等を明記する
３者見積・競争入札の結果、補助対象経費が一番低い事業者に発注を行う
補助事業を遂行するために締結する売買、請負その他の契約先について、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられていない事業者に発注を行う（契約金額が１００万円未満のものを除く）※補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、委託関係が何重であっても、すべての委託先が上記措置が講じられていない事業者であることを確認すること

３ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

その他：

マスタープランの策定に向けての状況を記入してください。

１（記入例）構想する地域マイクログリッドに関して、●●電力株式会社と系統連系等について協議中であり、地域マイクログリッド区域内の需要家及び●●市と非常時の運用等についても協議を重ねており、概ね理解を得られている。
ＦＳ調査実施に向けての状況を記入してください。

２３（記入例）現状、ＦＳ調査の業務委託先を選定中であり、調査の実施内容として「エネルギー賦存状況、
利用状況、導入予定箇所」等を予定している。
請負会社の選定方法について、記載されているすべての必須事項を確認し、チェックを入れてください。
特記事項がある場合は、「その他」の欄に記入してください。

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実施計画書Ｎｏ．２－５

マスタープラン作成事業

補助事業実施体制

実施計画書

2-5 補助事業実施体制

補助事業実施体制
１．事業実施担当者情報
項目
郵便番号
都道府県
市区町村
丁目・番地
建物名

住所

担当者連絡先１

担当者連絡先２

１〒XXX-XXXX〒XXX-XXXX
東京都
中央区

東京都
中央区

銀座XX-XX-XX

銀座XX-XX-XX

フリガナ

カブシキガイシャカンキョウキョウソウシステム

カブシキガイシャカンキョウキョウソウシステム

事業者名

株式会社環境共創システム

株式会社環境共創システム

フリガナ

カンキョウジギョウブ

ハツデンジギョウブ

所属部署名

環境事業部

発電事業部

フリガナ

キョウソウ タロウ

エス アイ

担当者氏名
電子メールアドレス

共創 太郎

江洲 亜衣

k-taro@kankyou.co.jp

s-i@kankyou.co.jp

電話番号

XX-XXXX-XXXX

XX-XXXX-XXXX

FAX番号XX-XXXX-XXXX

XX-XXXX-XXXX

２．体制図
※

申請者及び地方公共団体の役割分担がわかるように体制図を作成してください 。
※補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、委託先等との関係がわかるように
体制図に組み込んでください。なお、その場合は委託関係が何重であっても、すべて図示してください。
２

地方公共団体江古市
一般送配電事業者

申請者
株式会社環境共創システム●●株式会社

【全体統括】○○ ○○●●株式会社
FS調査（業務委託）【設計担当】○○ ○○○○ ○○【報告書担当】
○○ ○○
○○ ○○

申請担当者の情報を記入してください。

１※ＳＩＩからの連絡は、すべて担当者連絡先１に行います。
申請者及び地方公共団体の役割がわかるように、補助事業の実施体制図を記入してください。

２※補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、委託先との関係がわかるように体制図に組み込んでください。なお、その場合は委託関係が何重であっても、すべて図示してください。
※補助対象経費の人件費が発生する人物については、「担当業務、氏名」が分かるように体制図へ記入
してください。

30

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実施計画書Ｎｏ．２－６
実施計画書

2-6

マスタープラン作成事業

補助事業実施予定スケジュール

補助事業実施予定スケジュール

補助事業実施予定スケジュール
2020年
項

2021年

目
3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

１

交付決定
地域マイクログリッドの対象区域
地域マイクログリッドで構築するシステム詳細地域マイクログリッドのエネルギー調整管理詳細
地域マイクログリッドの実施体制・
事業スキーム及び管理体制
災害等による大規模停電時の対応マニュアル地域マイクログリッド構築
スケジュール
マスタープランの策定（必須）

地域マイクログリッド構築に係る各種関連法規の整理及び対策

２ 平常時における需給調整シミュレーション及び災害対応訓練の実施計画
地域マイクログリッドの安全面の担保
地域マイクログリッド構築における事業化可能性検討委員会の開催
成果報告書の作成○○○○○○
支払い○○○○年○月○日

再生可能エネルギー賦存状況の調査
再生可能エネルギー利用状況の調査
再生可能エネルギー導入予定箇所の調査

ＦＳ調査
（任意）

３

当該地域マイクログリッド内の発電量その他のデータに基づく需給調整の制御方法等に係る調査検討委員会の開催
調査報告書の作成○○○○○○
支払い○○○○年○月○日

実績報告書提出日○○○○年○月○日

地域マイクログリッド構築開始日

４○○○○年○月○日

地域マイクログリッド構築完了日○○○○年○月○日

災害対応訓練実施日○○○○年○月○日

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実施計画書Ｎｏ．２－６

マスタープラン作成事業

補助事業実施予定スケジュール

１

交付決定予定日に該当する部分を塗りつぶしてください。

２

マスタープランの策定に係る各々の業務が完了すると見込まれる部分を塗りつぶしてください。
また、支払い完了日を記入してください。

３

ＦＳ調査に係る各々の業務が完了すると見込まれる部分を塗りつぶしてください。
また、支払い完了日を記入してください。

４

実績報告提出日、地域マイクログリッド構築開始日、地域マイクログリッド構築完了日、災害対応訓練
実施日をそれぞれ記入してください。

マスタープランの作成およびＦＳ調査に係る経費の支払日が複数見込まれる場合は、最も遅い日付が補助事業完了日です。

32

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実施計画書Ｎｏ．２－７

実施計画書

マスタープラン
作成事業

地方公共団体が確実に関与することの証明書

2-7 地方公共団体が確実に関与することの証明書

１○○○○年○月○日

一般社団法人 環境共創イニシアチブ 御中

地方公共団 体名 江古市首長

名 環 境平

2

江古
印
市長印

地方公共団体が確実に関与することの証明書
令和２年度地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金（地域マイクログリッド構築支
援事業のうち、マスタープラン作成事業）の申請にあたり、以下の補助事業について地域マイクログ
リッド構築に向けたマスタープラン策定に必要不可欠な事項に関与することを証明します。

補助事業の名称
株式会社環境共創システムによる地域マイクログリッド構築に向けたマスタープラン作成事業１

作成日付を「西暦／月／日」で記入してください。

２

記載されている首長の首長印を必ず押捺してください。

33

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実施計画書Ｎｏ．２－８

マスタープラン
作成事業

地域マイクログリッド構築概要資料

本書式は、PowerPointで作成してください。作成にあたっては、各項目について文章による要旨の説明、及び図表等を使用した詳細が分かりやすく表現されている地域マイクログリッド構
築概要資料を提出してください。
※作成段階で未定の箇所がある場合はそのことが分かるように記載してください。
●PowerPoint書式の作成
1. PowerPoint書式を開くと、各スライドの下部（ノート）に書類の作成にあたって注意すべき事項を記載しておりますので、必ず確認の上で書類を作成してください。

2. １～７の項目毎に、【要旨】【詳細】を記入してください。

令和２年度地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金（地域マイクログリッド構築支援事業のうち、マウタープラン作成事業）【要旨】内容を簡潔に説明してください。
【詳細】図表等を使用して具体的に、分かり易く説明してください。
3. 書類を出力するにあたり、印刷範囲が正しく設定されているか、必要な情報がすべて表示されているか、不要なオブジェクトが残っていないかを確認の上で出力してください。
（PowerPoint書式はすべて片面印刷にて出力してください。）
4. 申請に必要な添付書類があれば、あわせて提出してください。その際に、各書類との整合性がとれているかを確認してください。

34

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実施計画書Ｎｏ．２－８

マスタープラン
作成事業

地域マイクログリッド構築概要資料

１．地域マイクログリッドの対象区域（概要図）
 対象となる地域の範囲及び電力供給区域を明確に記載すること
 地方公共団体が指定した防災に資する施設についても明確に示されていること
 系統線と自営線が区別できること
 補助対象設備と補助対象外設備が区別できること
 コンソーシアム各社（補助対象事業者、地方公共団体等）、一般送配電事業者、供給先等が記載されていること（図の例）

バイオマス発電

災害等の大規模
停電時の電力の流れ
補助対象

解列

解列

１．地域マイクログリッドの対象区域（全体地図）
 対象となる地域の全体像が把握できる地図等を添付し、電力供給区域を明確に記載すること
 地方公共団体が指定した防災に資する施設についても明確に示されていること
 系統線と自営線が区別できること
 主要設備の設置場所（予定含む）を明確に記入すること（図の例）
市役所、公民館
太陽光発電

バイオマス発電

蓄電システム
(予定)

EMS
（予定）

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実施計画書Ｎｏ．２－８

マスタープラン
作成事業

地域マイクログリッド構築概要資料

２．対象となる地域特性に応じた課題抽出（要旨の例）・バイオマス発電所及び太陽光発電所は存在するが、系統に依存しない再エネ発電設備等の電力供給設備が少なく、系統からの電力供給が断たれた際のバックアップ電源が不足
・林業が盛んであったが高齢化のため後継者不足に陥り、産業が衰退。同時に山林の維持も困難になっている

３．地域特性を反映したエネルギーの活用（要旨の例）・木質バイオマスが豊富に存在しているためバイオマス発電のための燃料調達が容易
・休耕地も多いため、大規模な太陽光発電所の誘致も可能
・林業が盛んな地域であり木材が豊富なため、木質バイオマス発電設備を活用しやすい

４．課題解決に向けたマスタープランの策定（要旨の例）・全量売電を行っている既設のバイオマス発電所及び太陽光発電所からの電力等を、災害等の緊急時に地域に供給することにより、系統からの電力供給が断たれた状態での電力供給を可能にする・バイオマス発電設備の導入を促進することにより、林業が再活性化し、雇用を生み出すとともに、バイオマス燃料のサプライチェーンを確立し、地域外への燃料供給することで近隣地域に豊富なバイオマス資源の有効利用を江古市が中心となって発信する

５．地域マイクログリッドの実施体制・事業スキーム及び管理体制
 当該コミュニティ地域の地方公共団体も関与する、想定のコンソーシアム体制を記載すること。
（要旨の例）株式会社環境共創システムは江古市、△△株式会社、××株式会社とコンソーシアムを組み、地域マイクログリッド構築に向けての協議を進める。マイクログリッド発動時の電力供給者
は株式会社環境共創システム、△△株式会社、××株式会社が行い、電力安定供給に係る需給バランス調整はエネルギーマネジメントシステムを管理する株式会社環境共創システムが担当する。非常時には市営体育館（江古市の指定）を含めた地域に電力を供給する。

６．地域マイクログリッド構築スケジュール
 地域マイクログリッドの構築にあたっての想定スケジュールを記載すること。
（要旨の例）・●年●月までに、新設する設備について建築確認許可、消防法等の確認を実施
・●年●月までに、マイクログリッド構築範囲の地元住民、商店向けに本事業計画について説明資料を配布、必要に応じて説明会を開催
・●年●月までに、各設備の設置開始
・●年●月までに、マイクログリッド構築を完了、需給シミュレーションを実施
・上記を1次計画と定め、2次計画として周囲○kmまでマイクログリッド範囲を拡張する

７．地域マイクログリッド構築における事業化可能性
 事業採算性、資金調達の見通しについて記載すること。
（要旨の例）・間伐材を収益化することで山主の利益にもなり、燃料製造業事業者の燃料をバイオマ
ス発電設備の所有者が買い上げることによる関係各所の利益も含め投資回収は可能
・地域の金融機関に、公共性の高さ及び採算性の見込みを示し、融資を依頼中

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添付資料
Ｎｏ．３

マスタープラン
作成事業

会社・団体概要（パンフレット等）

会社・団体の概要が分かる資料（パンフレット等）を提出してください。
※共同申請の場合は、申請者全員分を提出してください。

添付資料
Ｎｏ．４

財務諸表（貸借対照表 及び 損益計算書）の写し

直近３か年分の貸借対照表及び損益計算書等の財務諸表を提出してください。
※事業者名、会計年度がわかるようにしてください。グループ会社等がある場合は、連結ではなく単体（個別）の財務諸表を提出してください。
※共同申請の場合は、全ての事業者分を提出してください。
※特別目的会社の申請の場合は、別途提出書類【Ｎｏ．８ 主たる出資者等による補助事
業の履行に係る確約書】の提出が必要です。

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添付資料
Ｎｏ．５

マスタープラン
作成事業

登記簿（履歴事項全部証明書）の写し

下記を確認の上、最新の商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）を提出してください。
※共同申請の場合は、申請者全員分を提出してください。
 申請日の３ヶ月以内に発行されており、発行日が明確に確認できること。

・確定申告書Ｂを送付する場合にはマイナンバー部分を黒塗りしたうえで送付すること。
・マイナンバーの記載のある書類が送付された場合には、ＳＩＩにて黒塗り等の処理を行い
ます。

添付資料
Ｎｏ．６

固定価格買取制度における認定通知書の写し地域マイクログリッド構築時に使用する再エネ設備が、固定価格買取制度における事業計画認定を受けている場合は、認定通知書の写しを提出してください。
 書類の内容が提出書類【申請概要書】、【Ｎｏ．２－８ 地域マイクログリッド構築概要資料】等と整合性がとれているかを確認すること。

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添付資料
Ｎｏ．７

金融機関から確実に融資されていることが判る書類

マスタープラン
作成事業

補助事業を実施するにあたって、金融機関からの借入がある場合又は借入を予定している場
合は、金融機関とのやりとりがわかる書類を提出してください。
 金融機関名、借入額が確認できること。
 提出書類【Ｎｏ．２－３ 補助事業に要する経費、及びその調達方法】等と整合性がとれているかを確認すること。

金融機関から確実に融資されていることが判る書類

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添付資料
Ｎｏ．８

マスタープラン
作成事業

主たる出資者等による補助事業の履行に係る確約書

添付資料8 主たる出資者等による補助事業の履行に係る確約書○○○○年○月○日

１

一般社団法人
代表理事

環境共創イニシアチブ
赤 池

学

殿
所 東京都中央区銀座XX-XX-XX

住法

人

２ 株式会社エスアイアイ
名代 表 者 等 名 代表取締役

環境

太郎

印

確約書
令和２年度地域の系統線を活用したエネルギー面的利用事業費補助金（地域マイクログリッド構築
支援事業のうち、マスタープラン作成事業）の申請にあたり、当法人は下記の事項について確約します。
記
１． 補助事業の申請者
東京都中央区銀座XX-XX-XX

住所
名称
代表者等名

３

株式会社環境共創システム
代表取締役

環境

清

２． 対象となる補助事業
株式会社環境共創システムによる地域マイクログリッド構築に向けたマスタープラン作成事業

３． 確約事項
上記１、２について、補助金の交付決定を受けた場合は、本補助金の交付規程等を遵守させ、責任をもって補助事業を履行させること。
以上

１

２

確約日を「西暦／月／日」で記入してください。
特定目的会社（ＳＰＣ）の主たる出資者や出資表明者等の情報を入力し、確約書の内容をご確認のうえ、
法人の代表印（印鑑登録されたもの）を必ず押捺してください。
※代表者等名には役職も記載してください。

３

対象となる申請者（特定目的会社（ＳＰＣ））の情報を記載してください。

特定目的会社（ＳＰＣ）が申請者の場合のみ、本様式を提出してください。
主たる出資者が複数いる場合は、「シートの保護」を解除した上で、をクリックして２社目の入力欄を表示してください。
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添付資料
Ｎｏ．９

マスタープラン
作成事業

その他

提出書類【Ｎｏ．２－４ 補助事業実施に関連する事項】許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び協議内容において、「地元調整、環境に関する調査等」「その他法規制に係る許認可」の記載内容に関する報告書、届出書等を提出してください。
その他、必要に応じて書類を提出してください。

その他

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２．申請書類のファイリング・提出

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マスタープラン
作成事業

２．申請書類のファイリング・提出
チェックリストを出力し、提出が必要な書類で出力完了したものにチェックを入れてください。
No.

提出書類名

指定書式
有無

提出

原本

備考

チェック

－

－

チェックリスト

○

○

－

－

申請概要書

○

○

補助金交付申請書（様式第1）○○補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙1）○○

補助事業に要する経費の配分四半期別発生予定額（別紙2）○○

役員名簿（別紙3）

○

○

2-1

補助事業経費の配分

○

○

2-2

参考見積書

2-3

補助事業に要する経費、及びその調達方法

○

○

2-4

補助事業実施に関連する事項

○

○

2-5

補助事業実施体制

○

○

2-6

補助事業実施予定スケジュール

○

○

2-7

地方公共団体が確実に関与することの証明書

○

○

2-8

地域マイクログリッド構築概要資料○

3

会社・団体概要（パンフレット等）○

4

財務諸表（貸借対照表○

5

登記簿（履歴事項全部証明書）の写し○

6

固定価格買取制度における認定通知書の写し△

事業計画認定を受けている場合のみ

7

金融機関から確実に融資されていることが判る書類△

金融機関から融資を受ける場合のみ

8

主たる出資者等による補助事業の履行に係る確約書

9

その他

交
付
申
請
書

実
施
計
画
書

添
付
資
料

1

○

○

及び

損益計算書）の写し

○

△
△

○

直近３期分を提出すること○

特別目的会社が申請する場合のみ
必要に応じて提出すること○：提出必須43△：必要な場合のみ提出

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マスタープラン
作成事業

２．申請書類のファイリング・提出【ファイル作成時の注意事項】
・ 申請書類はＡ４ファイル（２穴、パイプ式ファイル）に綴じること。
・ 表紙及び背表紙に「補助金名」、「補助事業名」及び「申請者名」を記載すること。
・ ファイルは、中身の書類に応じた厚さであること。 ※ 紙製の薄いファイルは使用不可。
・ 全ての書類は穴を開け、直接ファイリングすること。（クリアフォルダには入れない。）
・ 書類の左に十分な余白をとり、記載部分に穴がかからないようにすること。 ※ 袋とじは不可。
・ Excel書式（ＳＩＩ指定書式）については、Ａ４サイズ（片面印刷）にて出力すること。
・ 書類は、ホチキス止めを行わないこと。
・ 「提出書類一覧」に示す各書類の最初には、「No.」及び「提出書類名称」を記載したインデックス付の仕切り紙を挿入すること。 （申請書類自体にはインデックスをつけない。）
・ 申請書類（Excel等）の電子データを記録したＣＤ-Ｒ等のメディアを提出すること。
※ 下の図のような２穴パンチ穴タイプのメディアファイルに格納し、ファイルに綴じ込むこと。
・ 正本１冊及び副本１冊を作成し、正本をＳＩＩへ提出すること。
※ 副本は、正本の写しにて作成し、必ず申請者が保管すること。
表紙及び背表紙に「補助金名」、「補助事業名」及び「申請者名」を記載してください。

「提出書類一覧」に示す
各書類の最初に仕切り紙を入れてください。

仕切り紙にはインデックスを付し、インデックスには「No.」「提出書類名称」を記載してください。

No.2-1
補助事業経費の
配分

マ（
事令
ス地業和
タ域
ーマ費２
プイ補年
ラク助度
金地
ンロ
作グ 域
成リ の
事ッ
ド 系
業構 統
）築 線
支 を
援 活
事 用
業 し
た
の エ
う ネ
ち ル
、 ギ
ー
面
的
利
用

No.2-2
参考見積書

No.1
交付申請書

No.2-3
補助事業に要する経費及び、その調達方法No.1
別紙1、2

No.2-4
補助事業実施に関連する事項
書類

No.8
その他

No.1
役員名簿

申
請
者
名

補
助
事
業
名
・
交・
・
付・
・
申・
・
請・
・
書・

申請概要書

正

チェックリスト

正本１冊及び副本１冊を作成し、正本のみを
ＳＩＩへ提出してください。

ＣＤ-Ｒ等のメディアは、
２穴パンチ穴タイプのメディア
ファイルに格納し、ファイルに綴じてください。

５ｃｍ程度の余白を設けてください。

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マスタープラン
作成事業

２．申請書類のファイリング・提出

申請書類の送付先〒１０４－００６１ 東京都中央区銀座２－１６－７ 恒産第３ビル５階
一般社団法人 環境共創イニシアチブ
事業第３部
マスタープラン作成事業 交付申請書在中郵送にあたっての注意事項
・封筒表面に赤字で『マスタープラン作成事業 交付申請書在中』と必ずご記入ください。
また、必ず差出人の住所・氏名をご記入ください。

・申請書は郵送物の到着確認ができる郵送方法（簡易書留・レターパック等）にて送付してください。到着確認ができない郵送方法（普通郵便・速達等）は利用しないでください。
・ＳＩＩへの直接持ち込み、FAX又はメールでの送付等は受け取りができません。
・郵送料は申請者負担となります。料金不足により不着にならないように郵便窓口からの郵送をお勧めします。

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２０２０年４月

お問い合わせ先一般社団法人 環境共創イニシアチブ 事業第３部
地域マイクログリッド構築支援事業 担当■補助金申請に関するお問い合わせ
電話受付時間：平日の10：00～12：00、13：00～17：00※通話料がかかりますので、ご注意ください。

０３-３５４４-６１２５■ホームページ

https://sii.or.jp/microgrid02/
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