現代医学 70 巻 2 号

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令和 5 年 12 月（2023）

特集

藤田医科大学での呼吸器アレルギー診療今 泉 和 良＊

はじめに呼吸器内科としてのアレルギー診療－この 5 年間を振り返って－

磯 谷 澄 都＊＊呼吸器領域のアレルギー疾患として気管支喘息・間質性肺疾患を中心に診療・研究を進めている。
1．COVID-19 と我々のアレルギー診療2018 年からの 5 年間に健康・医療の領域で最も藤田医科大学病院は，40 の診療科と国内最多

大きなインパクトを与えたものは，何といっての病床数 1,376 床を有し，“我ら，弱き人々への無も COVID-19 であり，この未曾有のウイルスパ

限の同情心もて，片時も自己に驕ることなく医ンデミックの前後で社会の仕組みや仕事のやりを行わん”という病院理念のもと，先進医療の推方などは随分変化した。医療者だけでなく，患進，医療の国際化と共に地域医療と災害医療へ者のほぼ全員がマスクをきっちりするようにの貢献を病院の大きな柱の一つとして取り組んなったし，COVID-19 が 5 類相当感染症に再分類でいる。地域医療にも大きく注力する中で，尾された 2023 年 5 月以降も，来院する患者にマス

張東部医療南側を中心に多くのアレルギー疾患ク装着を原則求めている医療機関も多いと思わの患者の診療にもあたっている。当院では，呼れる。医学的には，特に初期 COVID-19 の高い吸器内科，皮膚科，小児科，耳鼻科，眼科，救死亡率が最もインパクトがあったが，後遺症の急総合内科でアレルギー疾患を主として診療す問題や，ごく稀ながら確実に存在するワクチンるが，本稿では当院を代表する形で，呼吸器内による副反応の問題など，今なお未解決な問題科のアレルギー診療の状況を一例として述べる。

が残っている。インフルエンザなど他のウイル

当院の呼吸器内科には，2023 年 5 月時点でアスの流行がパンデミックの間は全く見られなくレルギー学会員が 13 名在籍しており，そのうちなったり，5 類になり人的交流の再開された途端

7 名がアレルギー専門医を取得している。また筆に季節など関係なく流行したり，正確な理由も者 2 名を含む 4 名がアレルギー学会指導医である。

不明なまま，人類はまだまだ COVID-19 に振り回されていると言える。
翻って喘息治療と COVID-19 のパンデミック

Key words
COVID-19，気管支サーモプラスティ，アスピリン喘息＊Kazuyoshi Imaizumi：藤田医科大学 医学部 呼吸器内科学教授＊＊
Sumito Isogai：藤田医科大学 医学部 呼吸器内科学准教授

を振り返ると，この流行期間に喘息の急性増悪頻度は増加しておらず，むしろ減少傾向であった。
これは世界的な現象として報告されており 1），人々の行動様式と喘息悪化の要因は大きく結びついていることを示しており興味深い。また総特集：アレルギー疾患

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じて喘息やアトピー、アレルギー性疾患が関係する type 2 の炎症は COVID19 の病態に protectiveに働くことも示唆されていて 2），パンデミックの期間に重症喘息かつ重症 COVID-19 で入院した症例は当院でも経験しなかった。パンデミックの当初は，ICS（inhaled corticosteroid（吸入ステロイド薬））のシクレソニドにウイルス増殖抑制
効 果 が 報 告 さ れ て 臨 床 試 験 も 行 わ れ た が，
COVID-19 の症状やウイルス排除には効果を示さないことが証明されるなど 3），喘息に関連することだけでも世界中で驚嘆すべき数の研究・論文が報告され，臨床現場は次々と流れてくる最新の情報に右往左往した感もあった。
また，COVID-19 パンデミック期間に我々が感染拡大を懸念した呼吸器アレルギー関連の検査

図１ 気管支サーモプラスティに，肺機能検査と気管支鏡検査がある。肺機能検査については一部の医療機関では，パンデミッ
ク期間中，全面的に停止あるいは大幅な制限をそれ以外には後述のように気管支サーモプラス行っていたところもあると聞き及んでいるが，当ティを当院でも積極的に取り組んでいたので，こ院では検査技師及び検査部の全面的な協力と感のパンデミックの時期にも一部必要な症例には染対策の徹底を図りながら，必要とされた肺機施行できた。

能検査はほぼ通常通り実施された。COVID-19 感

現在は，SARS-CoV-2 の引き起こす病態自体の染者あるいは疑い，濃厚接触者は適宜延期して重症度が低下したこともあり，気管支鏡検査も対応したが，それ以外では検査時間が長くならN95 マスク，フェイスシールドなど標準予防策ないような配慮はされたものの，喘息，COPDで対応している。このように COVID-19 のパン診断，及び術前の呼吸機能スクリーニング，気デミックは幸いにも当院の呼吸器アレルギー診

道可逆性試験，気道過敏性試験，アスピリン負療に限って言えば，あまり負の影響を与えなかっ荷試験などは，ほぼ通常通り検査は継続された。

たと言えよう。

しかし後述するように，アスピリン負荷試験については，元来他医療機関や他診療科からの2．重症喘息の治療の変化 Biologics の普及と紹介が中心であったこともあり，コロナパンデ気管支サーモプラスティ

ミック中の試行症例数は減少したが，他のルー当院では，重症・難治性喘息の治療として内視チン検査についての減少はわずかであった。も鏡を用いた治療法である気管支温熱療法（気管支ちろん検査を介しての院内感染は皆無であり，当サーモプラスティ）を積極的に行なってきた。こ院のコメディカル部門・感染対策室など病院の底の治療法は，気管支鏡を用いて鉗子チャンネル力の高さには脱帽である。気管支鏡検査についを通したカテーテルを気管支壁に押し当てて熱てはパンデミックの早い時期から入院あるいはエネルギーを加えることで，難治性気管支喘息検査前症例の PCR 検査が導入されてスクリーニ症例にみられる平滑筋肥厚を減少させる非薬物ングを行うことで，こちらもほぼ通常通り検査療法である（図１）。2014 年に我が国でも保険適を継続した。数例はスクリーニングで無症状の用となり，多くの施設で施行された。一部の症

COVID-19 感染者が発見され検査が延期されたが，例では著明な効果が認められ，難治性喘息の有現代医学 70 巻 2 号50

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望な新規治療法として期待された。実際に，最発表されたのが，Alair 気管支サーモプラスティ

近の我が国でのリアルワールドデータをまとめシステム ® の製造販売元のボストン・サイエン

4）た報告 でも，喘息の症状を改善し増悪を減少さ

ティフィックからの製造終了のお知らせである。

せることが確認されている。また，副作用の面

2023 年末をもって製造を終了する旨の通達があからも一時的な喘息悪化や気管支周囲の浸潤影り，実質的に今後気管支サーモプラスティ治療出現，稀に感染症の報告はあるものの，長期にの 新 た な 実 施 は 不 可 能 と な った。 し か し，わたるデータでも気管支・肺の構造を変化させる

Biologics とは全く別の機序で効果を発揮するこ

5）

ような有意な変化はないことが報告されている 。の 治 療 法 は，Biologics 不 応 症 例 の 重 要 な 治 療しかし，気管支サーモプラスティはこの 5 年

alternative であり，現在も，後ろ向き症例研究で間で施行症例数は次第に減少しており，2023 年はあるが，有効性，安全性を示唆する報告が発度の当院での施行症例はなかった。これは，難表されていることからも，再開を強く待ち望み治性喘息に対する生物学的製剤（Biologics）の登場

たい。と普及によるものが一因であると考えられる。最近のメタアナリシスでも，Biologics と気管支サー3．アスピリン喘息［NSAIDs（非ステロイド系モプラスティの効果は同等であることが報告さ解熱鎮痛薬）不耐症］の診断；アスピリン負荷

れているが ，Biologics はなんと言っても皮下注試験射であり，その投与法（治療法）の簡便さは圧倒

我々の施設では，アスピリン喘息（NSAIDs 不的である。経済的負担も短期的にみた場合には，耐症）の診断検査であるアスピリン負荷試験を以気管支サーモプラスティも Biologics も大きな差前より行っている。NSAIDs 過敏喘息
（いわゆるはない。また気管支サーモプラスティは内視鏡

アスピリン喘息；NSAIDs exacerbated respiratory

治療に比較的慣れた施設での施行が必須になる

disease；N-ERD）
は，成人発症の喘息の数％を占が，Biologics は特別の技術や設備は必要ない。

めるとされ決して稀な病態ではなく，重症難治

6）

こ の た め， 難 治 性 喘 息 の 第 一 選 択 と し て性喘息の一因となり得る。詳細な病態，発症原

Biologics が選択されることは避け難いことでも因は不明であるが，基本的な病態がプロスタグあろう。T2 炎症に対する分子標的薬である 抗ランジン（PG）E2 の産生低下と考えられており，IgE 抗体，抗 IL5 抗体，抗 IL5 受容体抗体，抗シ ク ロ オ キ シ ゲ ナ ーゼ（COX）1 を 阻 害 す る

IL4 受容体α抗体に加え，気道上皮が産生するNSAIDs に広く反応して重篤な喘息発作を生ずる。

TSLP の抗体も市場投入されたことで，幅広い難

このため，外科手術後など他疾患での鎮痛剤使

治 性 喘 息 が 対 象 と な り 得 る よ う に な った。

用などで突発的な発作を呈する注意すべき疾患

Biologics は，主として T2 炎症のカスケードの中である。また，N-ERD の症例は難治性喘息であで重要な役割を果たすサイトカイン・抗体の阻害ることも多いので，難治性あるいは慢性症状ををするものであるが，症例によっては非常に効有している喘息患者が鎮痛剤を使用する際に果の高く副作用の少ない薬剤であるだけに，臨NSAIDs が使用できるかどうかを判定することは床現場では必ずしも T2 炎症の特に強い症例のみ非常に重要である。現在のところ，診断のゴーに限定して使用されるというよりも，広く難治

ルデンスタンダードはアスピリン内服試験であ性喘息症例の治療として考慮されている傾向はるが，リスクを伴う試験であること，陽性判定否定できない。そうなると，気管支サーモプラは時に難しいこともあることから，医師，検査スティの適応となるのは Biologics 不応性の症例

技師，看護師の経験を積んだチームでの施行がに次第に限定してくることは避けられぬことで必要である。当院で行なっているアスピリン負ある。

荷試験の実際を示す（図２）。これらは谷口らの報

これに追い打ちをかけるように 2023 年 5 月に告を改変して行なっているものである 7）。

特集：アレルギー疾患

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ASA（アスピリン）
内服負荷試験
負荷時刻

第 1 日目
（入院日）

2 日目

3 日目

AM 9：30（入院時検査 /placebo）

ASA 15mg

ASA 120mg

PM 12：00

placebo

ASA 30mg

ASA 240mg

PM14：30

placebo

ASA 60mg

ASA 480mg

谷口正実 アレルギー2009：581；87-96. を改変

1）1 秒量が基準値の 20％以上低下
2）1 秒量が基準値の 15％以上の低下，ならびに気管支外症状（鼻閉，鼻汁，顔面紅潮，結膜充血など）を認めた場合
3）1 秒量が低下しなくても下記のような症状を認め，12 点以上の場合は陽性と判断する①から⑥の気管支外症状 6 項目を 0 から 4 に点数化し，24 点満点中 12 点以上を陽性と判断する。
① rhinorrhea② nasal congestion③ redness of the face and the upper chest④ ocular injection and/or periorbital swelling⑤ nausea⑥ stomach cramps

図２ 当院でのアスピリン内服負荷試験

当院では，COVID-19 パンデミック前には年間7〜8 例ほどの負荷試験を行なっていたが，パンデミックに入った 2020 年からの 2 年間には年間1 例程度まで減少した。他院からの紹介，他科からの紹介が激減したことが一因であるが，2022
年度からは徐々に回復しており，2023 年度には以前の検査数に回復してきた。アスピリン負荷試験については上述のように入院で行なっているので，コロナ禍の時期には病棟内のクラスターの発生や各種報道の影響もあり，入院自体がコロナ感染リスクと捉えられてしまった時期もあったため，紹介症例数は減少したものと推察している。

おわりに藤田医科大学での呼吸器アレルギー診療について，2018 年からのおよそ 5 年間を振り返った。
医療は地球規模の環境変化（気候変動，世界的感染症など）と人間社会の変化（新しい薬剤の登場，経済の動向など）に大きく影響されうることを，我々はこの短期間で如実に体感することができた。疾患あるいは治療手技は環境に応じて変化し得るので，常に最新の情報，知識の刷新が必要であることを実感する。

文献1）Chan AHY, et al： Effect of the COVID-19 pandemicon asthma exacerbations in New Zealand： Aninterrupted time series analysis. J Allergy ClinImmunol Glob. 2023；26：100157.
2）Christa McPhee et al： The SARS-CoV-2 pandemic
and asthma： What we have learned and what is stillunknown. J Allergy Clin Immunol. 2023；in press.
3）Clemency BM et al： Efficacy of inhaled ciclesonide foroutpatient treatment of adolescents and adults withsymptomatic COVID-19： A Randomized Clinical Trial.
JAMA Intern Med. 2022；182：42-49.
4）Akaba T, et al. Reduced asthma exacerbations in adultpatients treated with bronchial thermoplasty. J Allergy
Clin Immunol Pract. 2023；11：3076-3083.
5）Chaudhuri R, et al. Safety and effectiveness of bronchial
thermoplasty after 10 years in patients with persistentasthma (BT10+)： a follow-up of three randomised
controlled trials. Lancet Respir Med. 2021：30408-30412.
6）Fong K, et al. Comparing bronchial thermoplasty withbiologicals for severe asthma： systematic review andnetwork meta-analysis. Respir Med. 2023；216：107302.
7）谷口正実 アレルギー実践講座気道過敏性検査とアスピリン負荷試験の実際 . アレルギー2009；581, 87-96．