①入居

特別養護老人ホームみどりの樹

申

込

申記入日

殿書

込
受付日

令和

年

月

み日

者
受付者

ふりがなふれあい

氏名

令和

ふれあい

被保険者

男

番号

女

０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０ ０
１・２・３・４・５

要介護度
要介護００日年 ００月００日から認定期間歳現住所）

保険者（市町村） ○○市

性別

栃男

年 ００月

長女

０００－００００－００００望

年 ００月００日まで○○県○○市○○町○○－○○の状

緑電話

居 生年月日大 ・ 昭 ００日○○県○○市○○町○○－○○

入者

月

住所

氏名

希

年

入居希望者との関係 （とちおふれあい記入例

電話０００－００００－００００
現況況□

自宅で一人で暮らしている☑

老人保健施設、病院等の施設に入っている（施設・病院名ふりがな□

自宅で家族と暮らしている○○○○）（入所・入院時期○年 ○月から）ふれあいみどり

続柄

ふれあい緑

長女

身

身元引受人

元

氏名

引

身元引受人

受

住所人

電話番号

固定電話

入居希望の

□

介護者がいない為

理由□

介護者が「高齢」「障害」「疾病」などにより、十分な介護が困難な為□介護者が就労している事から、十分な介護が困難な為□介護者の身体的・精神的負担が大きく、十分な介護が困難な為□

居住環境の事例により、十分な介護が困難な為☑

施設、病院から退所を求められているが、自宅での介護が困難な為□

要介護１又は要介護２の方は、備考欄の事項を参考に、居宅において日常生活を営むこ○○県○○市○○町○○－○○
携帯電話０００－００００－００００とが困難なやむを得ない事由を具体的に記載してください。

□その他（）
入居申込書1

※日頃の介護の様子をよくご存知の方がご記入下さい。記入者（老健○○・介護支援専門員□

経管栄養医 □□ 胃ろう

人工肛門（ストマ）□ バルーン

療

年の状
況□ 在宅酸素月□）

インシュリン注射□その他（日）

年齢

病名

○○年〇月

○○才

○○

○○年〇月

○○才

○○

既往歴

かかりつけ病院

○○医院

内服薬

○○○○

担当医師名

○○○○

聴力障害

右無・有（） 補聴器使用

左無・有（）○○○○

視力障害

右無・有（） 眼鏡使用

左無・有（） 眼鏡不使用

右・左麻痺

無・有（□右上肢 ☑左上肢 □右下肢 ☑左下肢 具体的に：）

身 拘縮
体
言語
状

無・有（□右上肢 □左上肢 □右下肢 □左下肢 具体的に：）況□ 言葉が出る

言葉の理解

□ 失語

□ 意思疎通ができる□ 意思疎通ができない

平均血圧

○○

平均体温○○脈○○体型

肥満・ふつう・痩身・大柄・小柄・円背・その他（皮膚状態

あざができやすい・乾燥肌・床ずれがある・ただれやすい・水虫・傷ができやすい

身長○○

その他（食事体重○○））☑自分で食べられる □介助者に口に運んでもらい食べる □途中までは自分で食べられる□おにぎりやパンなら自力で食べられる □その他（）

使用用具）□はし ☑スプーン ☑フォーク □自助具 □その他（□湯呑 ☑手つきコップ □吸い飲み □ストロー日

とろみ無・有常主食☑ご飯 □お粥

生副食□普通 ☑一口大 □刻み □極刻み □ミキサー

活

飲み込み

□むせやすい ☑時折むせる □良好 □その他（動食欲☑ある作

好き嫌い

好き 寿司

□ジャム状 □シロップ状 □ポタージュ状□ミキサー）□ない(ｱﾚﾙｷﾞｰ等含む)

嫌い カレー

食事制限

無・有 具体的に：（入居申込書2）

口腔

排泄

摂取量

□多い ☑普通□少ない入れ歯無・有 ☑部分義歯 □総義歯 □その他（ 下だけ使用用具☑歯ブラシ□その他（））☑入歯洗浄剤 ☑入歯安定剤□自力☑介助者による一部介助が必要 □全て介助が必要

日中□オムツ ☑パッド □紙パンツ □ポータブル □尿器

☑トイレ

夜間

□オムツ ☑パッド □紙パンツ □ポータブル □尿器☑トイレ□その他（失禁

無・有排便
入浴□快便）□確認すると常に出ている☑時々失敗がある□ほとんど出ていない□トイレに連れていけない☑便秘（○日に１回等具体的に：３日に１回程度）□見守り程度 ☑介助者による一部手伝いが必要 □全て手伝いが必要☑普通浴 □チェアー浴 □リフト浴 □寝台浴 □シャワーのみ

日

□その他（

常着脱生活動）□見守り程度 ☑介助者に上肢・下肢を手伝ってもらう □全て手伝ってもらう□その他（移動）□一人で歩ける ☑介助者の支えがあれば歩ける □杖歩行 □歩行器
□シルバーカー □車いすを自分で操作する □車いすを押してもらう作□リクライニング車いすを使用している □その他（）

起き上がり□自力で起きられる

寝返り☑自力で寝返りがうてる □介助者の手伝いで向きを変える □全て介助座位保持□できる □できない ☑傾いてしまう（右・左）□その他（立位□立っていられる ☑手すりがあれば立っていられる ☑介助者の支えがあれば立てる

精神症状☑介助者の手伝いで起きる□全て介助）□立ってもすぐに座りこんでしまう 具体的に：立っていられる時間（）□その他（）□安定☑不安定 具体的に：（（知的障害□ある）
例･薬を飲んでいる等）☑ない精 現在の状況
神☑

物をしまい無くしたり、誰かにとられたと被害的になる□

外に出ていってしまい迷う（徘徊）☑

意味不明の言動がある・☑

電話や留守番の受け答えができなくなった□

幻覚や妄想・幻聴がある

行□

金銭の勘定ができなくなった□

食べ物以外の物を口に入れる

動□

火の始末や、火の管理ができない□

大声を上げる□

物や衣類を壊したり、破いたりする□

便をさわるなど不潔な行為がある□

家族の名前や知人を混同するなど人がわからない ☑

同じことを何度も言う□

日にちや時間がわからなくなる□

暴力的・攻撃的☑

食事をしたことや荷物の場所等を忘れる□

昼と夜が逆転している☑

落ち着きがなくそわそわしている

□

寝たきり

□

その他（）

入居申込書3

説 私は申し込みに際し、入居申し込みから入居契約までの入居決定方法について施設担当者または説明書によ明 って説明を受けました。申込者と入居希望者、身元引受人が異なる場合、申込者が代表して確認の署名捺印
確 をいたします。
認

令和○○年○○月 ○○日

欄

申込者氏名

ふれあい緑印

同 1、入居申込者及び家族の状況把握を行うため、個人情報の取り扱いについて市町村、担当ケアマネージャ
意 ー、他の介護保険施設等からの情報収集を施設が行う事に同意致します。
書 2、入居のための待機期間中に、貴施設以外の施設に入居が決定した場合、また要介護度や連絡先、介護の状況等について変更があった場合は、速やかに貴施設に連絡いたします。

令和○○年○○月 ○○日備考）

申込者氏名

ふれあい緑印

要介護１・２の方が居宅において日常生活を営むことが困難である事情① 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
② 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
③ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であること。
④ 単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

入居申込書4