まえがき

長時間労働が美徳とされるこの国にも、働き方改革の波が訪れた。医師に関しては導入が先延ばしにされたことで、医師の労働問題の複雑さが逆に際立ってしまった。1 週間のうちのどこかで療養型病院など寝当直の日を設けて睡眠不足を補う、それ以外は多忙な当直に明け暮れる、という医局員の派遣プランは、別に声高に語るまでもないごく普通の勤務体制であった。表向きの当直日数が週 1回程度と少ない病院では、「担当医制度」が取られ、当直医ではなく担当医が 24 時間 365 日呼び出しに応じる生活があった。もちろんこうした呼び出しは任意であり、時間外手当はない。
もっと古い話だと、かつて総合病院の隣には雀荘やバーがあり、医師たちは当直以外の夜間・休日でも任意で集まり、ついでに病院内の回診をしたり呼び出しに応じていた。もちろんただ集まって遊んでいるだけであり給料は出ない。
大先輩方から逸話として聴取した。滅私奉公の美しさの片鱗がないとは言えな
いこのような逸話も、やがて失われていくだろう。これらを過去の話として語る一方で、執筆現在においても、たった数年前には希望にあふれていた者が、燃え尽き症候群によって最前線を辞退していく現状がある。
世間への医療情報の提供は、とかく病院受診を促す方向で行われてきた。
結果、国民医療費は 44 兆円、経済活動としての医療は右肩上がりの成長を続けている。経済的に著しい成長分野でありながら、末端の担い手・医師は相応の増員をしておらず、対価としての給与が年々上がっている事実もない。
働き方改革によって何か変わるのか。労働基準法の 8 時間に限定してしまうと多くの病院で医師の数は充分ではない。一人一人が膨大な数の患者さんを交代で担当し、雀荘やバーでのようなつながりもないならば症例のちょっとした相談をすることもできない。逆に医師を適正な数に増やせたとして、経営者は対価を払えない。この国の病院の数と医師の数のバランスは、総合病院や大学病院での無償の奉仕を前提として成り立ってきた。
医療はこれまで、専門性を高めることで進歩し、科の垣根は高く積み上がるばかりであった。今後、医師の育成段階から、科や地域の分配を行う、専門に偏らず幅広い知識を持つ総合内科の医師を増やす、など改革が行われていく。この先はきっと今より明るい。ただ、それらの抜本的な対策が奏効するのはまだ先のことだ。救援人員が現場に届けられないまま、いきなり始まる働き方改革に伴い、医師一人あたりの当直回数を減らす方法が模索されている。なんとか工夫を凝らした方法のうちの一つとして、全科当直や内科合同当直が挙げられる。
慢性的な医師不足にある総合病院で行われてきたこれらの当直体制が、専門分化した病院でも行われる。全科当直は小児科、外科、産婦人科、内科、精神科、いずれの科の医師でも、病院の標榜科すべての夜間・休日診療を病棟・外来で行う体制のことである。内科合同当直とは血液内科、脳神経内科、内分泌科などの各内科系の専門科の垣根を超えて夜間・休日診療を病棟・外来で行う体制のことである。全科や内科合同の組み合わせはそれぞれの病院で異なるが、これまで以上に、医師一人一人に総合内科的な知識と、各々の科のコモンディジーズに関する知識のアップデートが求められている。
いまこそ、それぞれの科が、夜間当直で出合う頻度の高い疾患や、緊急性が高くその場で処置や検査を進めていくべき疾患の知識を出し合う時である。
リウマチ科からの生物学的製剤の注意点解説や、血液・腫瘍内科からの抗癌剤 TIPS など、全科当直にあたって知りたいものだ。さしあたって神経内科専
門医の私からは「意識障害診療のまとめ」を提出する。夜間・休日の意識障害診療で、脳神経内科医以外の医師も時間外診療で慌てず落ち着いて全力を発揮できるよう、意識障害におけるコモンを要約した。

本書の使い方
本書は意識障害に特化した当直マニュアルとして作成した。基本的には医師は全科の学習・訓練・研修を受けており、専門科でなくとも対応できるわけだが、そうした過去の学習を思い出すために疾患名、鑑別、検査、治療案の提示を行った。特に囲みや表は備忘リストとなっている。実際の診療上、最良の検査・治療にあたっては、個々の例で取捨選択・追加を行う必要がある。
また、医師を長時間労働から解放し、パフォーマンスを上げて患者に最良の医療として還元すべく始まる全科当直・内科合同当直であるのだが、専門科でなければ太刀打ちできない場面は多々ある。専門医コールポイン
トとして、専門科への依頼時を明示した。しかし患者の状態などで必要を感じた場合には、いかなる時も応援要請をためらうべきではない。わからないことはわからないと言い、できないことはできないと言い、助けが必要な時は助けを呼び、限界を表明できる体制こそが、患者の安全につながる真の働き方改革をもたらすだろう。

目次

1 概論

PART

1

1 章 全 疾患と意識障害（意識障害のグラデーション／意識障害の原因を把握するためのルーチン／トリアージとの関連）

2 章 発症経（病歴聴取／経過だけで診断できる場合がある／時系列変化でしかわからないこと）

3 章 意識障害の（意識とは何か／意識障害の分類／遷延性意識障害について／「脳死」について／全身状態の回復の見込みがない中の意思決定）

4 章 意識障害診療での診ルーンの神経診（視診・聴診・そのほか／眼球運動の診察／姿勢や麻痺の診察／そのほか徴候の評価／スコアを用いた意識障害での運動・反射の評価／遷延性意識障害の評価）

2 各論

PART

49

5 章 代謝性意識障害（代謝と意識障害／血糖・電解質異常による脳症／そのほかの代謝性脳症）

6 章 薬剤性意識障害（乱用薬物・過量服薬・誤飲による急性薬物中毒／アルコール関連意識障害／市販薬 / 常用量の処方薬による意識障害）

7 章 てんかん（てんかん／けいれん重積）88 章 頭蓋内病変（脳血管疾患／頭部外傷）

9 章 髄膜炎・感染性脳炎（髄膜炎について／単純ヘルペスおよび帯状疱疹ウイルス中枢神経感染症）

10 章 自己免疫性脳炎（急性脳炎と自己免疫性脳炎／自己免疫性精神病／そのほかの急性脳炎）

11 章 機能性神経障害（生物学的現象としての解離／救急外来を撹乱させる機能性神経障害／機能性神経障害の診断／鑑別疾患／治療と予防）12 章 認知症と意識障害（認知症の評価と理解／認知症類似疾患の鑑別と検査／アルツハ
イマー病・血管性認知症とせん妄 / 意識障害／パーキンソン病/ レビー小体型認知症とせん妄 / 意識障害／意識障害とデフォ
ルトモードネットワーク（DMN））

でる

8ースコ

緊張病性昏迷 vs 蘇生後脳症による最小意識状態／アルコール離脱症候群 vs
ウェルニッケ脳症／むずむず脚症候群 vs 薬剤性アカシジア／失神 vs てんかん／せん妄 vs レビー小体型認知症

コ
意識障害と道路交通法／機能性神経障害に対峙した時の不安

謝辞

174

索引

175

著者プロフィール

178

第5

章

1

代謝と意識障害

代謝性意識障害「代謝性疾患と意識障害」というと、多くの専門科にとって辺縁領域という位置付けである。しかしそれでは、「代謝と意識障害」はどうだろうか。脳の臓器重量は全身の 2％だが、エネルギー代謝においては 15％を占め、この代謝の維持によって脳機能、そして生命が維持されている 1)。代謝は意識の維持にとって最も中心的な役割を果たす要素である。
脳細胞は細胞内外の電解質による電位差によって電気信号をやりとりし続けており、休息中でも盛んに活動している場合でも、細胞膜電位の維持を必要としている。電位は細胞内にカリウムイオンを流入させ、細胞外にナトリウムイオンとカルシウムイオンを排出することで維持される。ニューロンが活動電位を伝えるとその逆向きにイオンが動くので膜電位の維持にはイオンポンプによる電解質の流入と排出とが必要だが、この輸送には、血糖・酸素から産生されるエネルギー /ATP を必要とする。
脳はほかの臓器以上にエネルギーを要するうえに、ニューロン中のグリコーゲンの貯蔵分では 2 分しかもたない 1)。血中の酸素やグルコースの補給は分刻み以内で行わなければたちまち膜電位の維持ができず、細胞内にナトリウムやカルシウムが流入し続けてしまう。それは細胞死、アポトーシスのスイッチとなる。低血糖や低酸素が即時に意識障害を引き起こし、時にその影響が永続的に重篤な後遺症や死の転帰となる所以である。
血糖からの ATP 産生は体内で解糖系、TCA サイクル（クエン酸回路）、電子伝達系（酸化的リン酸化）の 3 つの経路から産生される。嫌気的反応であ50

る解糖系でグルコースからエネルギーとピルビン酸とを産生し、ピルビン酸はミトコンドリアにあるクエン酸回路へと渡される。ここからは酸素を必要とする反応が行われ、最終的には水と二酸化炭素が排出される。
クエン酸回路を回す脱水素酵素にはナイアシン（NAD）やリボフラビン

2：各論ヒドの転移を行う補酵素であり、エネルギー代謝という脳機能維持のほか、PART（FAD）のほか、チアミン（ビタミン B1）も必要である。チアミンはアルデアルコールの代謝にも用いられる。ビタミン B1 欠乏によるウェルニッケ脳第症が大酒家に多い理由である。
クエン酸回路以上にエネルギー産生を効率的に行っているのは、同じく章

5

代謝性意識障害

ミトコンドリアにある電子伝達系による酸化的リン酸化である。この経路で働く補酵素には CoQ があるが、CoQ10 欠乏は遺伝性多系統萎縮症の原因の一つであり、またミトコンドリア脳筋症ではこれを大量補充するなど、脳機能維持に酸化的リン酸化は不可欠である。
エネルギー産生は糖以外にも、脂質から脂肪酸に、タンパク質からアミノ酸に変換される経路でも行われている。脂肪酸やアミノ酸がピルビン酸やアセチル CoA などに変換されると、代謝の中心的経路であるクエン酸回路や電子伝達系の酸化的リン酸化に合流してエネルギー産生が行われる 2)。
アミノ酸代謝の最終産物はアンモニアだが、毒性があるためこれを尿素にして排出する尿素サイクルが肝臓にある。尿素サイクルを構成するシトルリンが適切に処理できず脳症をきたす遺伝性疾患には、シトルリン血症がある。また、稀な遺伝性疾患ではなくとも、肝不全では糖質、脂質、アミノ酸の代謝が適正に行えないなど、様々な原因の複雑な組み合わせにより脳症が起きる。
細胞一つ一つの仕事は代謝であり、特に細胞の働きが部位ごとに分業されている脳では、少しの代謝異常の影響も目立つ症状につながる。前述のうち、血糖、電解質、ビタミン B1 欠乏、肝不全といった代表的な代謝性脳症について概説したい。

51

繰り返す低血糖 / 遷延性低血糖の原因疾患
・経口血糖降下薬（SU 薬）
・糖尿病血糖コントロールが不適切・副腎不全（下垂体病変 /ACTH 単独欠損症 / 薬剤性）
・低栄養、摂食障害
・インスリノーマ、インスリン自己免疫症候群
・ミュンヒハウゼン症候群

意識障害で搬送され、低血糖が原因と考えられ、糖の投与でわずかな時間改善しても、意識障害が遷延し、検査上も低血糖が遷延する場合がある。
経口血糖降下薬を内服している病歴があれば、内服を中止して糖を補給する。
薬剤性の副腎不全はステロイド中～長期内服の後の中断が多い。臨床経験上、特に蕁麻疹など皮膚科的理由で処方された抗ヒスタミン薬とステロイドの合剤で、患者が抗ヒスタミン薬単独だと勘違いしていて何となく内服をやめた、ほかの抗アレルギー薬が追加されたからやめた、という事例が多い。ステロイドを要する必然性のある治療では厳重な管理をすり抜けた自己（事故）中断は起こりづらく、最初の処方の段階で、処方に必然性があるかどうかよく考えて処方すべきと考える。これは皮膚科医へのメッセージではなく、内科医としての自戒を込めて書きたい。
遷延性低血糖の原因は前記のごとく、診断と治療に専門性を要する。インスリノーマや副腎不全は内分泌科、摂食障害は精神科などに、依頼をか。
ける（ ➡専門医コールポイント ）ごく稀に、必要のないインスリンや血糖降下薬を自らに投与することでの低血糖発作、すなわちミュンヒハウゼン症候群を疑う場面に出合う。非
常にナイーブな問題であり、確証がなければその診断は下さない。診断には血中インスリン濃度と C- ペプチドの解離など客観的指標があり、内分泌科に診断を依頼する。ミュンヒハウゼン症候群は DSM では作為症 / 虚偽性54

障害に分類される。身体症状症や機能性神経障害とは異なり、病名を告げることが根本的な治療につながるのかはまだ明らかではない。こうした患者はことさらチーム医療で取り組み、合併する精神疾患や患者を取り巻く社会的困難へのアプローチを整える必要がある。
PART2：各論

2）高血糖性脳症
高血糖性脳症は糖尿病性ケトアシドーシス（いわゆる DKA）と非ケトアシ第シスよりも、浸透圧の上昇による細胞内脱水により引き起こされると考え5

章

ドーシス性高浸透圧性高血糖に分類される。意識障害の病態生理はアシドーられている 。糖尿病性ケトアシドーシスでは血糖 300 mg/dL から、非ケ代謝性意識障害

3)トアシドーシス性高浸透圧性高血糖では 600 mg/dL から意識障害に至る。
糖尿病性ケトアシドーシスは重度の非代償期にある糖尿病で、インスリンの低下と同時にカテコラミンやコルチゾール、グルカゴン、成長ホルモンなどの増加により糖新生が過剰に起き、高血糖とケトーシスになる。糖尿病性ケトアシドーシスの死亡率は小児の 1 型糖尿病では高いが高齢者では 1％以下と低い。
非ケトアシドーシス性高浸透圧性高血糖の病態に最も寄与するのは脱水症である。血液検査では BUN、Cre の上昇、高ナトリウム血症、高インスリン血症がみられる。非ケトアシドーシス性高浸透圧性高血糖は成人でも死亡率が 5 ～ 20％と高い 4)。
糖尿病における高血糖性脳症の誘因
・脱水・感染症・心筋梗塞、熱傷、炎症性疾患の発症
・薬剤性（ステロイド、βブロッカー、サイアザイド系利尿薬など）

55

高血糖性脳症の症状はせん妄・錯乱などの意識状態変容、傾眠や昏睡などのほか、片麻痺や失語症など脳局在症状を呈する場合もある。有名な症状としては不随意運動、片側舞踏病症候群がある。典型的には脳 MRI のT1 強調画像で基底核に境界明瞭な高信号を呈する。
治療はまず脱水の補正を行う。心不全の合併がなければ 0.9％ NaCl の等張液を 15 ～ 20 mL/kg/ 時間で最初の 1 時間投与する。続いて血圧などの脱水状況を把握し、血中の電解質の値、排尿量をみて 0.45％ NaCl 液を 250 ～500 mL/ 時間投与する。低ナトリウム血症がある場合には 0.9％ NaCl 液でもよい。心不全や腎不全合併例には血清浸透圧測定をしたうえでの補正を要する。
インスリン投与は 0.1 U/kg のボーラスに続いて 0.1 U/kg/ 時間で持続静脈投与を行う。インスリン投与により血糖はカリウムとともに細胞内へ動くことから、血清カリウム値もモニターする。血糖値が糖尿病性ケトア
シドーシスで 200 mg/dL 以下、非ケトアシドーシス性高浸透圧性高血糖で 300 mg/dL 以下となったことを確認したら補液を 5％デキストロース＋
0.45％ NaCl 液を 150 ～ 250 mL/ 時間投与へ切り替え、2 ～ 4 時間おきに電解質や BUN、Cre、血糖、静脈血 pH を確認する 3)。

3）低ナトリウム血症
低ナトリウム血症の定義は 135 mEq/L であるが、意識障害や痙攣などの神経症状は 125 mEq/L 以下から起こり始める。神経症状がない場合（多くは慢性的に低ナトリウム血症が起きた場合）、経静脈的ナトリウム補充の対象ではない。低ナトリウム血症で意識障害が起きる病態生理は主に脳浮腫であると考えられ、頭蓋内にスペースのない若年者ほど、頭痛や嘔気嘔吐など頭蓋内圧亢進症状を伴いながら意識障害に移行する。
低ナトリウム血症の原因はサイアザイド系利尿薬使用、術後の低張液補液、SIADH 下での補液など医原性が多い 3)。SIADH は肺炎、肺癌などの腫56

瘍のほか、痛みや嘔吐でも惹起され得る。また、くも膜下出血後は ADH の高値を伴わないが SIADH 類似の「塩分喪失症候群」が起きたり、パーキンソン症候群でも同じく ADH の不適切な分泌はないにもかかわらず低ナトリウム血症になりやすかったり、低ナトリウム血症を合併しやすい脳炎（LGI-12：各論最も気を付けるべきは低ナトリウム血症に対して急激な補正をしないこPART脳炎）があるなど、疾患ごとに特殊な原因がある場合もある。
とである。急激な補正によって起きる橋中心髄鞘崩壊症を防ぐ必要がある。

第後からでも確認できる客観的証拠となる。橋の傷害であることから、症状

5章

橋中心髄鞘崩壊症は頭部 MRI では FLAIR で橋の高信号が見られ、これは代謝性意識障害は眼球運動障害、痙性四肢麻痺、嚥下障害、傾眠が起きる。橋の網様体賦活系障害による傾眠で、上行性に前頭葉に投射される線維も機能が低下し、脱抑制や感情の不安定など前頭葉障害による高次脳機能障害も呈する。
急性の意識障害が起き、その原因として 120 mEq/L を下回る低ナトリウム血症であり、かつ、手術後の低張液投与などで 2 日以内に急激に引き起こされた場合には緊急事態である。その病院に救命救急科があれば 3 次救。尿カテー
急医にコールし、ICU 入室を考慮する（ ➡専門医コールポイント ）テルを挿入し尿測をしながら高張液（3％ NaCl、0.514 mEq/mL）を 1 ～ 2mL/kg/ 時間で投与する。治療の指標は意識障害や痙攣など神経症状であり、血中のナトリウム正常化を目標としない。血中ナトリウムは 10 ～ 15
mEq/24 時間以上の変化がないように注意する。神経症状が消失すれば高張液補充は終了する。

4）そのほかの電解質異常による脳症
高ナトリウム血症の定義は 145 mEq/L 以上であるが、嘔気、意識障害などの中枢症状が出現するのは 160 mEq/L 以上である。ほかの症状として振戦、舞踏病も起こりうる。小児では嘔吐や下痢で水分補給が不十分な場合に起き、成人では喉の渇きに気付かない高齢者などで飲水量が極端に足り57

2 択で迫るケースコラム 2けいれん重積で搬送入院しジアゼパム投与で意識が戻った患者。家族の話では数か月前の失業後は朝から食事も摂らず飲酒していたという。入院PART

翌日、「蛇や虫がいる」と言ってシーツをしきりにつまんでいる。その理由を

2：各論尋ねると「虫なんか無視だよ、無私の心で、特殊警察として任務をまっとうすべきなんだよ」などと言って会話が噛み合わない。

第ル5症

章

ル

代謝性意識障害ルル症

ウェルニッケ脳症

頻度

頻度

可逆性

知名度

可逆性

知名度

原因検索
可能

生活習慣との関連

原因検索可能

生活習慣との関連

入院必要性

入院必要性

65

アルコール離脱症候群 vs ウェルニッケ脳症

アルコール離脱症候群

66

ウェルニッケ脳症

背景

常習飲酒歴

常習飲酒歴、偏食主症状

振戦せん妄

意識障害

随伴症状

自律神経障害

眼球運動障害、アシドーシス

合併率の高い疾患

ウェルニッケ脳症、
アルコール性ケトアシドーシス

アルコール関連神経障害、アルコール離脱症候群

治療

ベンゾジアゼピン系薬剤投与

チアミン（ビタミンB1）投与

著者プロフィール駒ヶ嶺 朋子 こまがみともこ

神経内科専門医、総合内科専門医、博士（医学）、詩人
1977 年東京都生まれ。早稲田大学第一文学部在学中の作品で第 38回現代詩手帖賞受賞（駒ヶ嶺朋乎名）。哲学科社会学「坂東三十三観音霊場ゼミ」の分担で訪れた西明寺・大谷寺で栃木県の魅力に触れ、同県の獨協医科大学に進学した。国立病院機構東京医療センターで初期臨床研修後、獨協医科大学内科学（神経）に入局し今に至る。糸東流空手黒帯（初段補）。キッチン道場でパスタが茹で上がるまでの時間、四股突き100回を中年の今も継続している。著書に『怪談に学ぶ脳神経内科』（中外医学社）、『死の医学』（集英社インターナショナル）などがある。

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