カ̲ 52024年2月作成

医療保険キュア・レディ・ネクスト 生命保険契約申込書

6-1 ご希望のコース 必須［無配当 無解約払戻金型医療保険（2022）
・女性入院特約（2007）
・先進医療特約（2018）］

オリックス生命保険株式会社 御中

1つに30LC28

裏面の誓約・同意事項を必ずご確認ください。

ID
申込番号

1 意向把握書〈この保険商品は資料請求時のご意向に基づいてご案内しております。お申込みにあたり、改めてお客さまのご意向をご確認ください。〉
商品名

万一の場合の死亡保障

病気やケガに備える保障

医療保険キュア・レディ・ネクスト●◎（医療保障）がんに備える保障○

貯蓄(老後生活資金・教育資金の準備等）−◎：主契約（無解約払戻金型医療保険（2022））の保障 ○：特約（特定三疾病一時金特約）を付加した場合の保障●：特約（終身保険特約（無解約払戻金型）（医療保険（2022）用））を付加した場合の保障

必須

この保険商品の保障内容は、お客さまのご意向に沿っていますか。
ご確認のうえ、右の「はい」にをしてください。

はいご確認欄※ご意向が異なる場合や、その他のご意向がある場合は、改めてご意向を伺います。
オリックス生命までご連絡ください。

2 意向確認書 〈お申込みいただく保険商品の保障内容がお客さまのご意向に沿っているかご確認ください。〉

必須
氏名
（自署）

生年月日

住所

可能な限り携帯電話番号をご記入ください。

電話番号

（携帯電話

4 親権者・後見人

氏名

（自宅P

必須

年齢

平成年月歳日）契約者（被保険者）が18歳未満の場合に、親権者・後見人がご記入ください。
※自署の訂正はできません。 ※成年後見制度を利用されている方は通信販売でのお申込みはできません。

契約者（被保険者）から見た続柄

自署

父

母

後見人

5 指定代理請求人 契約者がご記入ください。契約者以外の方(配偶者または3親等以内の親族)を1名のみご指定ください。
被保険者から見た続柄

氏名

令和年月

昭和

被保険者
から見た続柄

父

母子

祖父母

孫

兄弟姉妹

甥・姪

必須

令和年月日

ID

この書面に私（被保険者）が記入した事項は、事実に相違ありません。
「特に重要な事項のお知らせ」の内容を理解しました。

氏名こちらにご署名ください

10cmkg

継続する（継続しない）

以下の①〜⑭から選択してください。勤めている主婦の方は勤務先名をご記入のうえ⑪を選択してください。

⑥ フリーター

事務、営業、企画、販売、システム、医療・福祉業従事、② 医師、弁護士、教職員、保育士、研究職、技術職

被保険者のご職業※フリーターの方も、勤務先名をご記入ください。

⑦ 年金生活者

地下作業者、海中作業者、⑧ 不動産収入生活者⑫ 生徒・学生

高所作業者（建設、ビルの窓拭き等）、⑨ 金融資産生活者⑬ 家事手伝い漁船乗組員（500トン未満の船舶）建設業（高所作業なし）、自衛官・海上保安官（内勤除く）、⑤トラック・バイクの運転手、接待飲食業（スナック等）、
産業廃棄物処理⑩ その他

具体的な職務内容①〜⑩を選択した方

13

年収

必須

ご本人の年収または年金額（※）をご記入ください。
※1年間に受取る年金の合計額

1約万円

提出日（記入日） 令和

氏

年月日

収納企業名

本人

（例）2026年2月の場合

年 02月2026年とご記入ください。

配偶者

口座届出印を親・子）押印ください

金融機関コード

ゆうちょ
銀行
以外の金融機関 預金種目

銀行

信金

労金

農協

1．普通預金

信組

支店

出張所

（ゆうちょ
銀行 1 6 6 3 0 10

（不備返却事由）
1.預金取引なし
2.記載事項等相違

支店コード（店名、預金種目、口座番号、口座名義）

口座番号

金融機関使用欄

6桁目がある場合は契約種別
記号 ※欄にご記入ください
コード種目
コード

印

この預金口座振替依頼書・申込書に不備がありましたら下記該当事項に○印をつけて至急三菱UFJファクター（株）にご返送ください。

本店

検高血圧
狭心症● 心筋こうそく

先天性心疾患
心筋症● 不整脈

大動脈りゅう
心臓弁膜症
● 心雑音

●

●

●

●●●）

印

印鑑照合

受付印

番号（右詰めでご記入ください。）※

病気・ケガ ● 別 表 の病気で、一度でも医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけた。
について ● 別 表 以外の病気やケガで、7日以上の期間にわたり医師の診察・検査・治療・投薬＊のいずれかをうけた。

右上の 別 表 および 「7日以上の期間にわたる」とは？ をご確認ください。

過去2年以内に、健康診断＊・人間ドックをうけて、以下の臓器または検査の項目で「異常（要再検査・要精密検査・要治療）」を指摘されたことがありますか。

＊健康診断とは、健康維持および病気の早期発見のための診察・検査をいいます（自主的にうけた脳ドック・がん検診を含みます）。

「要経過観察」は「指摘なし」にをしてください。
健康診断等をうけていない場合は「うけていない」に約をしてください。

臓器以下のいずれかの身体の障害がありますか。
身体の障害
6●視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害 ●手・足・指の欠損または機能の障害
について

はい

いいえはい

いいえ

はい

はい

うけていない

健康診断・人間ドックをうけたことがある場合
指摘
なし

いいえ

指摘
あり

はい

●背骨（脊柱）の変形または障害＊がん、上皮内新生物に含まれるものの例：癌・白血病・肉腫・骨髄腫・リンパ腫・カルチノイド・GIST・真性赤血球増加症・骨髄異形成症候群（MDS）・本態性血小板血症・パジェット病・ボーエン病・上皮内がん・高度異形成 等。

いいえ

はい

過去5年以内に、妊娠・分娩に伴う異常で、入院したり手術をうけたことがありますか。
8 妊娠・分娩

いいえはい（いいえはいについて （帝王切開を含みます）
未成年者 現在、妊娠していますか。
医師の診断や自分でおこなう妊娠検査で判明している場合を含みます。
は除く

A
B

3.印鑑相違4.その他（）〒101-8637
東京都千代田区神田淡路町2丁目101番地
ワテラスタワー
三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）
TEL 03-3251-8091

委託者番号 00999

振替日
（払込日）

委 託 者 名 オリックス生命保険株式会社
料金等の種類 生命保険料

受診した
医療機関名

入院した期間手術名・手術の種類、部位、手術年月●

かいよう性大腸炎● 過敏性大腸炎
●

●
●

急性腎炎

腎不全
のう胞腎
● 水腎症

（金融機関休業日の）27日 場合は翌営業日

目・耳・鼻

白内障
緑内障
● ぶどう膜炎● 角膜炎● 円錐角膜● こうげん病 ● 甲状腺機能糖尿病
亢進症
脂質異常症 ● 貧血
● 紫斑病
● 甲状腺炎その他 （高脂血症）● 高尿酸血症 ● 甲状腺腫
● 変形性関節症● 椎間板ヘルニア（痛風）● リウマチ性疾患●痔

胆石胆のう炎●●腎臓結石尿管結石● 前立腺肥大●●●慢性腎臓病●「7日以上の期間にわたる」とは？

● 中耳炎
角膜かいよう網膜色素変性症 ●メニエール病● 網膜はく離● 突発性難聴● 眼底出血●ちくのう症（副鼻腔炎）● 鼻中隔弯曲症

●●●●がん（上皮内●白血病●がん・新生物を含む） ●しゅよう
しゅよう ●EL

P
現在の状況

●

●

慢性すい炎
● 腸へいそく●クローン病●肝硬変●肉腫

女性の ● 子宮筋腫
病気 ● 子宮内膜症

●
●

卵巣のう腫
乳腺症

●

ポリープ異形成

通院回数にかかわらず、初診から最後に診察をうけた日までの期間が7日以上となった場合
7日以上初診最後の診察（1回目の通院）（2回目の通院）
上記の場合、通院回数は2回ですが、初診日から最後の診察日までの期間が7日以上のため該当します。

検査回数にかかわらず、検査による異常指摘から直近の検査をうけた日までの期間が7日以上となった場合
1年
1年
検査による検査
検査
異常指摘
検査回数は3回ですが、検査による異常指摘か・上記の場合、ら直近の検査をうけた日までの期間が2年のため該当します。
・検査には医師の指示による検査の他、医療機関にてうけた自主的な検査も含みます。

不妊症

数値欄 もご確認ください。

A ・ B にご記入いただいた場合は、右側の左右

両方

左

その他

右

A ・ B に記入した内容が、以下(1)〜(6)の項目に該当する場 合は、最 新の測定年月と数値をご記入ください。

両方

その他

年

月から年月から年月まで

年月まで

完治 ➡

年

治療中

完治 ➡

月

経過観察中

年

測定年月

年

治療中

月

経過観察中

無年

日間

月から日間

無無年

有 ➡ 手術年月

月

手術名・
手術の種類

手術名・
手術の種類

部位部位

最小mmHg年

月年月中性脂肪（TG）mg/dℓ

HDLコレステロール（HDL-C）

mg/dℓ

LDLコレステロール（LDL-C）

mg/dℓ（3）糖尿病・高血糖
測定年月

月

年

HbA1c％

空腹時血糖（FBS）

mg/dℓ

測定年月

検査結果・
所見・判定

受診時期

再検査内容・結果・所見・判定

部位

月 医療機関名年

異常を指摘された
健康診断時期・再検査・精密検査結果・検査の有無
再検査・精密検査
再検査の有無身体の障害について

mmHg（4）高尿酸血症・痛風時期

C月

最大測定年月有➡

月から

有 ➡ 手術年月年（2）脂質異常症（高脂血症）

無有➡

（1）高血圧異常を指摘された臓器・検査項目B

数値欄※記入欄が不足する場合は、パンフレットなどに記載の連絡先までお問合わせください。

病気やケガの原因・治療内容・検査結果・経過を詳細にご記入ください。

A 欄へ

充実コース、充実コース〈入院一時金〉（特定三疾病一時金特約付加）をご希望の方のみご回答ください。

今までに、がんまたは上皮内新生物＊にかかったことがありますか。

Ac 欄へ

心臓 腎臓 肝臓 すい臓 胆のう 胃腸 肺 脳 甲状腺 前立腺 子宮 乳房
血圧測定 尿検査 血液検査 胸部レントゲン検査 心電図検査 眼底検査
検査項目
上部消化管レントゲン検査 超音波検査 便潜血検査
・要再検査 ...... 例）再検査が必要・再検査を要する
異 常 ・要精密検査 ... 例）精密検査が必要・精検を要する・精査を要する・さらに詳しい検査が必要
・要治療 ........ 例）治療や投薬が必要・治療中・治療継続・要医療

いいえ

いいえ●

●

腎臓・ ● 慢性腎炎
尿管 ●ネフローゼ

じん肺過換気症候群●

急性肝炎（肝炎ウイルスキャリアを含む）

ノイローゼ
●てんかん
●アルコール依存症● 不眠症● 知的障害● 認知症●（部位）万円

B 欄へS＊「7日以上の期間にわたる診察・検査・治療」とは通院回数にかかわらず、初診から最後の診察・検査・治療をうけた日までの期間が7日以上の場合をさします。検査には自主的な検査も含みます。
＊「7日以上の期間にわたる投薬」とは合計7日分以上の薬を処方された場合をさします（薬を飲まなかった場合や受け取らなかった場合も含みます）。

● 気管支拡張症
ぜんそく慢性気管支炎 ● 肺気腫● 慢性閉塞性肺 ● 肺結核疾患（COPD）

●

肝臓・ ●
慢性肝炎
胆のう

●

●

病気やケガの名前を記入後︑ 数値欄 もご確認ください︒

過去5年以内に、以下のいずれかに該当する事実がありますか。

）

申込番号

その他（具体的に詳細記入欄・

過去5年以内に、病気やケガで、手術をうけたことがありますか。

9兄弟姉妹

三菱UFJファクター株式会社名

診察・検査・治療・投薬の期間A 欄へ

3

がんについて孫

契約者から見た口座名義人の続柄

胃かいよう
胃腸・ ● 十二指腸
すい臓 かいよう● 急性すい炎MA＊投薬には、病院や診療所で薬の処方のみをうけた場合を含みます。
病気やケガに限らず、「医師にみてもらった」事実があれば告知が必要です。

過去5年以内に、病気やケガで、継続して7日以上の入院をしたことがありますか。

7

祖父母100％子

私は、下記収納企業から請求されたオリックス生命保険株式会社に支払うべき金額を私名義の下記指定口座から、口座振替によって支払うこととしたいので、裏面記載事項を確約のうえ依頼します。

フリガナ●をし、詳細記入欄 A 〜 C にその詳細をご記入ください。

最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬＊のいずれかをうけたことがありますか。

健康診断・5 人間ドックについて肺・気管支※年金生活者の方は⑭ 無職者 ⑦をご選択ください。

世帯の年収をご記入ください。

2

4

母

下記指定金融機関 御中

口座名義人は原則保険契約者と同一、もしくは配偶者または2親等以内の血族をご指定ください。

● 心身症
脳内出血
● 脳こうそく● 神経症●くも膜下出血 ● パニック障害
脳・精神・ ● 統合失調症 ●自律神経失調症●アルツハイマー病
神経 ●うつ病● 双極性障害● パーキンソン病（躁うつ病）⑪〜⑭を選択した方

各項目中の質問につき、1つ以上該当する場合は「はい」「指摘あり」に該当しない場合は「いいえ」「指摘なし」にをしてください。
最近の健康状態⑪ 主婦③ 採石・岩石・砂利運搬作業者、爆破作業者④ 高圧電気（200V超）取扱作業者、林業従事者、

14

体重

必須

勤務先
電話番号

① 会社経営（会社役員）

必須

身長円

勤務先名・
屋号

必須

父

「口座振替」（口座振替特約） 預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）

心臓・血圧

申込番号

他社入院給付金日額合計
他社で現在ご加入または申込中の11 他社加入状況 入院給付金付契約がある場合は、ご記入ください。 （がん保険を除く）

12日

別表

同封の「告知書記入に際しての留意点」「告知書記入例」
を確認のうえ、告知書をご記入ください。

必須

月

配偶者月 20

カード有効期限●

9 被保険者

受取割合

切り取らずに折りたたんでご返送ください

切り取らずに折りたたんでご返送ください

8令和

クレジットカード番号（左詰めでご記入ください。）

氏名

key line■告知書に事実を記入しなかった場合や、記入した内容が事実と異なる場合は、保険金・給付金等をお支払いできないことがあります。
■告知書は、被保険者ご本人が「ありのまま」「正確にもれなく」ご記入ください。
■代筆された場合はご契約をお引受けできません。

申込日・告知日（記入日）

平成

契約者である私は裏面の各条項を承認のうえ、生命保険料を私名義のクレジットカードで、オリックス生命保険株式会社へ支払います。

切り取らずに折りたたんでご返送くださいオリックス生命保険株式会社 御中円

オリックス生命保険株式会社 御中

払込先口座番号 00140-9-654553 払込先加入者名 三菱UFJファクター株式会社

告知書円

年

契約者氏名（自署）

A フリガナ

Type日円

使 用 欄
収納企業

会社使用欄

申込書受領日円

生年月日

ご利用になるクレジットカードはご契約者名義のものに限ります。

B

配偶者

inq no.

円「クレジットカード払」（クレジットカード払特約） クレジットカード支払申込書・指定代理請求特約を付加します。
〈代理店記入欄〉−（クレジットカード払特約） または B 「口座振替」（口座振替特約） のいずれか一方をご記入ください。
A 「クレジットカード払」

いずれか一方にご記 入 ください

フリガナ

−

お届印

契約者（被保険者）が未成年のため、この保険契約の申込みに同意します。
また告知書・意向把握書・意向確認書に記載した事項は、事実に相違ありません。

−

7 保険料のお支払い

口座 名 義 人

親権者または後見人）

5,000円
5,000円
50万円
3万円

契約者以外の方（配偶者または2親等以内の血族）をご指定ください。

契 約 者 がA・Bのいずれか一方にご記 入 ください〒5,000円
5,000円
50万円
−
付加
終身

「クレジットカード払」
または「口座振替」に記入いただいた払込方法を選択したものとみなします。
両方に漏れなく記入があった場合は、「クレジットカード払」として設定いたします。

昭和S●裏面記載の解約払戻金および新たな保険に契約し直す場合に関する説明について了承しました。
●「特に重要な事項のお知らせ／商品概要のご説明／ご契約のしおり抜粋」を受領し、内容を理解しました。
●裏面に記載された事項について誓約・同意します。

円〈入院一時金〉5,000円
5,000円−−

保険金額50万円（主契約入院給付金日額の100倍）

E
L

フリガナ

M
A

こちらにご署名ください

5,000円
5,000円
50万円
3万円

充実コース

充実コース

終身保険特約（無解約払戻金型）（医療保険（2022）用）
を付加しない場合、ご記入は無効となります。

契約者がご記入ください。代筆された場合はご契約をお引受けできません。
女

基本コース

契約者住所と同じ場合は省略できます。記入がない場合は契約者住所と同一とします。

※ご契約をお引受けできません。

性別5,000円
5,000円
50万円
−
付加
終身

充実コース

〈入院一時金〉6-2 死亡保険金受取人 「死亡保障ありプラン」をご選択した場合は、死亡保険金受取人欄を必ずご記入ください。

意向に沿って 意向に沿っている
いない

3 保険契約者 兼 被保険者 ※自署の訂正はできません。

5,000円
5,000円−−

死亡保障なしプラン＊同一の被保険者において、先進医療給付のある当社特約の重複加入はできません。 ・責任開始に関する特約を付加します。

住所取扱者

充実コース

保険料(払込回数：月払)【保障内容】病気やケガによる入院や手術を保障する「医療保障」を確保することができます。
また、特約を付加することで、特定三疾病、死亡の保障を確保することができます。

①保障内容（給付金〈保険金〉等の支払事由など）はご意向に沿っていますか。
②給付金〈保険金〉等の金額・保険期間はご意向に沿っていますか。
必須③保険料の金額・払込期間・払込方法はご意向に沿っていますか。
④解約払戻金・配当金の有無はご意向に沿っていますか。
（商品概要のご説明をご参照ください。
） ご確認欄⑤お申込みいただく保険商品は、総合的に判断して最終的なご意向に沿っていますか。

基本コース

終身保険特約（無解約払戻金型）（医療保険（2022）用）

次の「保障内容」とお申込みいただく保険商品（主契約・特約）の内容をパンフレットおよび本紙 6-1「ご希望のコース」の選択内容でご確認のうえ、「意向に沿っている」「意向に沿っていない」のいずれかにをしてください。

フリガナをしてください。

無解約払戻金型医療保険（2022）
女性入院特約（2007）
特定三疾病一時金特約
入院一時金特約
先進医療特約（2018）＊
保険期間・保険料払込期間切り取らずに折りたたんでご返送ください

申込書・告知書は、すべて契約者（被保険者）ご本人がご記入ください。
なお、代筆された場合はご契約をお引受けできません。

30LC28

死亡保障ありプラン

時期

要再検査

要精密検査

未受診受診済年月

異常なし

再検査の医療機関名

要経過観察
原因および障害の程度

要治療

検査結果・所見・判定

尿酸値
（UA）

月 医療機関名

年

mg/dℓ

測定年月
要精密検査

再検査・精密検査の有無

未受診

受診済

再検査
受診時期

年

再検査内容・結果・所見・
判定
要治療

月

（5）肝機能障害・脂肪肝

要再検査

月

年

要治療

再検査の医療機関名

年

月

GOT（AST）

IU/ℓ

GPT（ALT）

IU/ℓ

γ-GTP

IU/ℓ

（6）貧血
異常なし

要経過観察

症状固定時期
障害等級

要治療
年

月
級

測定年月

年

血色素量（ヘモグロビン：Hb）

月
g/dℓ

00044-17

契約者さま、被保険者さまの誓約・同意事項
貴社の普通保険約款および特約（管轄裁判所条項を含みます）、「特に重要な事項のお知らせ／商品概要のご説明／ご契約のしおり抜粋／お客さまの個人情報の取扱いについて」の内容を了承し、以下の事項を誓約・同意のうえ、この保険契約を申込みます。
● この申込書および告知書に記入した事項は事実に相違ないこと。
● 貴社が本申込みにおいて取得した個人情報は、契約が締結に至らなかった場合や、解約・満期等により保険契約が消滅した後も、各種保険契約の引受けの判断、医療統計の作成、保険事業の適切な業務運営の確保を目的として保持し、取得した申込書類が返却されないこと。
● 申込内容等の確認訪問時に、契約者・被保険者の本人確認のために身分証明書等を提示すること。
● 本保険契約は、貴社が承諾の通知を発した時に成立すること。
● 申込書記載の年齢・性別・保険金額・保険料額に明らかな誤りがある場合や契約日の変更による修正の必要がある場合、貴社が当該事項を訂正することに同意します。
● 申込みから保障開始までは、貴社所定のスケジュールにて処理されることを承諾します。
● 口座振替の場合は、口座振替特約の約定に基づき、収納代行会社より請求された金額を、指定口座から口座振替によって支払いたく、下記条項を了承のうえ申込みます。
① 同一指定口座から貴社の2件以上の契約の保険料を振替える場合は、すべて合算して振替えてください。
② 振替日において指定口座の残高が支払うべき保険料（貴社の2件以上の契約の場合は合算された保険料）の金額に満たない場合、または取扱金融機関、指定口座などが不明等の事由で振替不能となった場合は、私に通知することなく保険料の払込みがなかったものとして取扱われても差し支えありません。
③ 契約者と指定口座の名義人が別人であっても保険契約上の責任は保険契約者である私が負います。
④ この条項に定められていない事項については、口座振替特約の規定が適用されることを了承します。

EL● 医療保険キュア・レディ・ネクスト〈無配当 無解約払戻金型医療保険 (2022）〉について、下記事項を了承します。
① 解約払戻金について

医療保険キュア・レディ・ネクスト

P
主契約終身払の場合なし

終身払以外の場合

保険料払込期間中：なし
保険料払込満了後：主契約入院給付金日額の10倍

女性入院特約（2007）先進医療特約（2018）
入院一時金特約

MAなし

特定三疾病一時金特約

終身保険特約（無解約払戻金型）（医療保険（2022）用）② 特約の保険期間・保険料払込期間は主契約と同じになります。

保険料クレジットカード払規約①私（契約者）が貴社と締結した生命保険契約の保険料を、私が指定するクレジットカード（以下「指定カード」という）で、指定カード発行会社の会員規約に基づき払込みます。
②私から特別の申出をしない限り、保険料を指定カードで前項と同様に会員規約に基づいて継続して払込みます。
③指定カードの会員番号・有効期限に変更があった場合には、遅滞なく貴社に通知します。
また、指定カード発行会社により、私が貴社に届出た会員番号・有効期限が更新された場合であっても保険料を異議なく払込みます。
④会員資格喪失により、指定カード発行会社から指定カードによる保険料の支払契約を解除されても異議ありません。
⑤カード紛失・変更等により、会員番号・有効期限が変更となった場合には、貴社へクレジット収納代行会社からその旨が通知されても異議ありません。
⑥指定カードによって払込んだ保険料については、貴社の領収証は請求しません。

口 座 名 義 人 様 の 確 認 事 項●必ずご一読のうえ、お申込みください。
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

−預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）−
1.貴行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書に記載された金額を同社の指定する日（当日が金融機関休業日の場合は翌営業日）に預金口座から引き落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出はしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払い戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。
3.この預金口座振替に関する契約を解約するときは、私から貴行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、貴行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行（金庫・組合）の責めによるものを除き、貴行（金庫・組合）にはご迷惑をかけません。
この書面に記載した個人情報は、各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金等のお支払いのために利用されることを了承いたします。

S● 新たな保険に契約し直す場合は、以下について不利益となる場合があることを了承します。
①「現在ご契約の保険契約の解約等」と「新たな保険契約の申込み」の時期が一致しない場合、保障の空白や重複が生じる場合があります。
例：1）解約等の手続きが先行した場合：保障が一時的に途切れる場合があります。
2）解約等の手続きが遅れた場合 ：保障および保険料の払込みが一時的に重複する場合があります。
※新旧の保険契約ともに当社の場合、保障の空白や重複を防止するお手続方法があります。
詳しくはカスタマーサービスセンターまでお問合わせください（保険契約によってはお取扱いできない場合があります）。
カスタマーサービスセンター
フリーダイヤル ０１２０−５０６−０９４
受付時間 月曜〜土曜 9：00−18：00（日曜・祝日・年末年始休み）② 新たな保険に契約し直すことで、不利益となることがあります。
例：・解約払戻金が払込保険料の合計額よりも少ない金額となる・告知内容により条件が付くまたはお引受けできない・正しく告知しなかったために新たな保険契約が解除または取消しになる・責任開始時前の疾病や不慮の事故を原因とする場合は保険金・給付金等を受取れない・保険種類によっては契約当初の一定期間保障がない（例：がん保険は 90 日の待期間） 等※新たな保険に契約し直す場合も、「正しく告知しなかった場合の取扱いについて」が適用されます。
詳しくは「特に重要な事項のお知らせ - 注意喚起情報 -」をご確認ください。

〈がんにかかわる保障をお申込みの場合は以下についてもご確認ください〉
新たな保険へのご加入と同時に現在ご加入中の保険を解約された場合でも、がんの待期間（90日間）中は保障がありません。この期間中にがんと診断確定された場合、保険金・給付金等はお支払いしません。
現在の保険契約の内容を変更または新たな保険契約・特約を追加する方が、新たな保険に契約し直すよりも有利な場合があります。

■給付金・一時金
医療保険キュア・レディ・ネクスト
１入院支払限度日数
女性入院特約（2007）

60日型
60日
（通算1,000日）

手術給付金

・入院中の場合： 1回につき主契約入院給付金日額の20倍
・上記以外の場合：1回につき主契約入院給付金日額の5倍

先進医療特約（2018）

・先進医療給付金：先進医療にかかる技術料と同額（給付限度：通算2,000万円）
・先進医療一時金： 先進医療給付金の支払額の10％相当額（1回の療養につき50万円限度）●給付金受取人…… 被保険者
●特定三疾病一時金特約のがん責任開始日は、告知日、申込書受領日のいずれか遅い方の日から、その日を含め91日目となります。

以60007-11

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