＜１．医療機関控＞

居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導）に基づく情報提供様式（第 2 版）
記入日：
年月日
医療機関情報 ※必要項目のみの記入で可
情報提供先（ケアマネジャー・介護保険事業者等）情報（スタンプを使用する場合は、2 枚目、3 枚目にも押印下さい。
）※必要項目のみの記入で可
医療機関名：
事 業 所 名：医 師 氏 名：
担 当 者 名：所 在 地：
所 在 地：Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：
利用者情報
※必要項目のみの記
入で可Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：
（フリガナ）：
生年月日：（M・Ｔ・S
年
月
氏
名：
性別： 男
女
傷 病 名：
要介護度：要支援（Ⅰ Ⅱ）要介護（Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ） 介護保険番号：
住所：
Ｔ Ｅ Ｌ：

利用者（家族）の同意に基づき、下記事項について情報提供します。
（診察年月日：提供先項目

Ⅰ
ケアマネジャーへの情報提供※ケアマネジャー
以外に情報提供した場合は（ ）内に職種等を記載。

年日生）（月歳）日）

内容（前回の診察より変更がない場合は、「変更なしに☑」）①発生頻度の高い病態□尿失禁□転倒・骨折□心肺機能の低下 □痛み
対処方法→（□徘徊□脱水（変更なし□）□褥瘡
□易感染症□その他（））②医学管理の必要性（変更なし□）
□訪問診療
□訪問看護
□訪問リハ
□通所リハ
□短期入所療養介護□訪問歯科診療□訪問歯科衛生指導
利用者の病状、□訪問薬剤管理指導□訪問栄養食事指導
経過等□その他（）③介護サービス留意事項【入浴・訪問介護等】
体温：□特になし □あり（血圧：□特になし □あり（嚥下：□特になし □あり（摂食：□特になし □あり（移動：□特になし □あり（（変更なし□））））））④その他（下記選択肢参照）(1)病状変化（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ） (2)精神状態（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ） (3)そ の 他（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ，ｆ，ｇ，ｈ）
コメント：(1)病状変化 ａ．安定 ｂ．時々変化（要注意） ｃ．徐々に悪化（要注意） ｄ．急速に悪化（要随時報告） ｅ．重症のため連絡を密に(2)精神状態 ａ．安定 ｂ．見守りや連絡等の配慮が必要 ｃ．コミュニケーションの工夫 ｄ．夜間に急に悪化（要注意） ｅ．常時介護が必要(3)そ の 他 ａ．血圧が不安定（入浴等に際し要測定） ｂ．糖尿病のため過食に注意 ｃ．インスリン等使用のため低血糖に注意 ｄ．毎日の体温測定
ｅ．定期的な排便確認 ｆ．疼痛治療を行っているため、意識状態の確認が必要 ｇ．転倒等による骨折に注意 ｈ．十分な水分摂取Ⅱ
利用者(家族)への指導･助言

介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等※Ⅰの内容と同様の場合は該当の番号に○印

日常生活上の留意点等

Ⅰの（① ② ③ ④）と同じ（変更なし□）Ⅰの（① ② ③ ④）と同じ（変更なし□）＜公益社団法人愛知県医師会（2019.4）＞

＜2．ケアマネジャー・介護保険事業者用＞

居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導）に基づく情報提供様式（第 2 版）
記入日：
年月日
医療機関情報 ※必要項目のみの記入で可
情報提供先（ケアマネジャー・介護保険事業者等）情報（スタンプを使用する場合は、2 枚目、3 枚目にも押印下さい。
）※必要項目のみの記入で可
医療機関名：
事 業 所 名：医 師 氏 名：
担 当 者 名：所 在 地：
所 在 地：Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：
利用者情報
※必要項目のみの記入で可Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：
（フリガナ）：
生年月日：（M・Ｔ・S年月氏名：
性別： 男女傷 病 名：
要介護度：要支援（Ⅰ Ⅱ）要介護（Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ） 介護保険番号：
住所：
Ｔ Ｅ Ｌ：

利用者（家族）の同意に基づき、下記事項について情報提供します。
（診察年月日：提供先項目Ⅰ
ケアマネジャーへの情報提供※ケアマネジャー
以外に情報提供した場合は（ ）内に職種等を記載。

年日生）（月歳）日）

内容（前回の診察より変更がない場合は、「変更なしに☑」）①発生頻度の高い病態□尿失禁□転倒・骨折□心肺機能の低下 □痛み
対処方法→（□徘徊□脱水（変更なし□）
□褥瘡
□易感染症
□その他（））②医学管理の必要性（変更なし□）
□訪問診療
□訪問看護
□訪問リハ
□通所リハ
□短期入所療養介護□訪問歯科診療□訪問歯科衛生指導
利用者の病状、□訪問薬剤管理指導□訪問栄養食事指導
経過等□その他（）③介護サービス留意事項【入浴・訪問介護等】
体温：□特になし □あり（血圧：□特になし □あり（嚥下：□特になし □あり（摂食：□特になし □あり（移動：□特になし □あり（（変更なし□））））））④その他（下記選択肢参照）(1)病状変化（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ） (2)精神状態（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ） (3)そ の 他（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ，ｆ，ｇ，ｈ）
コメント：(1)病状変化 ａ．安定 ｂ．時々変化（要注意） ｃ．徐々に悪化（要注意） ｄ．急速に悪化（要随時報告） ｅ．重症のため連絡を密に(2)精神状態 ａ．安定 ｂ．見守りや連絡等の配慮が必要 ｃ．コミュニケーションの工夫 ｄ．夜間に急に悪化（要注意） ｅ．常時介護が必要(3)そ の 他 ａ．血圧が不安定（入浴等に際し要測定） ｂ．糖尿病のため過食に注意 ｃ．インスリン等使用のため低血糖に注意 ｄ．毎日の体温測定
ｅ．定期的な排便確認 ｆ．疼痛治療を行っているため、意識状態の確認が必要 ｇ．転倒等による骨折に注意 ｈ．十分な水分摂取Ⅱ
利用者(家族)への指導･助言

介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等※Ⅰの内容と同様の場合は該当の番号に○印

日常生活上の留意点等

Ⅰの（① ② ③ ④）と同じ（変更なし□）Ⅰの（① ② ③ ④）と同じ（変更なし□）＜公益社団法人愛知県医師会（2019.4）＞

＜3．利用者・家族用＞

居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導）に基づく情報提供様式（第 2 版）
記入日：
年月日
医療機関情報 ※必要項目のみの記入で可
情報提供先（ケアマネジャー・介護保険事業者等）情報（スタンプを使用する場合は、2 枚目、3 枚目にも押印下さい。
）※必要項目のみの記入で可
医療機関名：
事 業 所 名：医 師 氏 名：
担 当 者 名：所 在 地：
所 在 地：Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：
利用者情報
※必要項目のみの記
入で可Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：E - m a i l：
（フリガナ）：
生年月日：（M・Ｔ・S年
月氏
名：性
別： 男女
傷 病 名：
要介護度：要支援（Ⅰ Ⅱ）要介護（Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ） 介護保険番号：
住所：
Ｔ Ｅ Ｌ：

利用者（家族）の同意に基づき、下記事項について情報提供します。
（診察年月日：提供先項目

Ⅰ
ケアマネジャー

への情報提供※ケアマネジャー
以外に情報提供した場合は（ ）内に職種等を記載。

年日生）（月歳）日）

内容（前回の診察より変更がない場合は、「変更なしに☑」）①発生頻度の高い病態□尿失禁□転倒・骨折□心肺機能の低下 □痛み
対処方法→（□徘徊□脱水（変更なし□）□褥瘡
□易感染症□その他（））②医学管理の必要性（変更なし□）
□訪問診療
□訪問看護
□訪問リハ
□通所リハ
□短期入所療養介護□訪問歯科診療□訪問歯科衛生指導
利用者の病状、□訪問薬剤管理指導□訪問栄養食事指導
経過等□その他（）③介護サービス留意事項【入浴・訪問介護等】
体温：□特になし □あり（血圧：□特になし □あり（嚥下：□特になし □あり（摂食：□特になし □あり（移動：□特になし □あり（（変更なし□））））））④その他（下記選択肢参照）(1)病状変化（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ） (2)精神状態（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ） (3)そ の 他（ａ，ｂ，ｃ，ｄ，ｅ，ｆ，ｇ，ｈ）
コメント：(1)病状変化 ａ．安定 ｂ．時々変化（要注意） ｃ．徐々に悪化（要注意） ｄ．急速に悪化（要随時報告） ｅ．重症のため連絡を密に(2)精神状態 ａ．安定 ｂ．見守りや連絡等の配慮が必要 ｃ．コミュニケーションの工夫 ｄ．夜間に急に悪化（要注意） ｅ．常時介護が必要(3)そ の 他 ａ．血圧が不安定（入浴等に際し要測定） ｂ．糖尿病のため過食に注意 ｃ．インスリン等使用のため低血糖に注意 ｄ．毎日の体温測定
ｅ．定期的な排便確認 ｆ．疼痛治療を行っているため、意識状態の確認が必要 ｇ．転倒等による骨折に注意 ｈ．十分な水分摂取Ⅱ
利用者(家族)への指導･助言

介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等※Ⅰの内容と同様の場合は該当の番号に○印

日常生活上の留意点等

Ⅰの（① ② ③ ④）と同じ（変更なし□）Ⅰの（① ② ③ ④）と同じ（変更なし□）＜公益社団法人愛知県医師会（2019.4）＞