現代医学 67 巻 1 号42

令和 2 年 6 月（2020）

臨床トピックス

内臓動脈瘤に対する血管内治療
鈴 木 耕 次 郎＊

内容紹介

瘤の流入動脈と流出動脈をコイル塞栓する方法，動脈瘤内のみをコイル充填する方法，ステントグラフトを内臓動脈瘤の治療法として，動脈塞栓術やステント使用して親動脈の血流を温存する方法があり，動脈瘤グラフトなどの血管内治療と動脈瘤切除や瘤縫縮などの部位，形状と側副血行路右の発達の有無，親動脈血の外科的手術があるが，低侵襲である血管内治療が第流を温存する必要性の有無から最も適した治療法を選一選択となり外科手術は血管内治療が困難な場合に行択することになる。

われることが多い。内臓動脈瘤では，特徴的な画像所見を呈する分節性動脈中膜融解（Segmental arterial

Ⅰ．内臓動脈瘤の疫学

mediolysis：SAM）や，腹腔動脈狭窄に関連した膵

内臓動脈瘤に生ずる真性動脈瘤は脾動脈が最も多く十二指腸アーケード瘤など，動脈硬化症以外が原因の約 60% を占め，肝動脈，上腸間膜動脈，腎動脈など動脈瘤もある。本稿では内臓動脈瘤に対する血管内治も好発部位である 3）。真性動脈瘤の病因としては，動療の適応と方法，特徴的な画像所見を呈する分節性動脈硬化症，分節性動脈中膜融解，線維筋性異形成，血脈中膜融解と膵十二指腸アーケード瘤を中心に概説す

流増加に伴う動脈瘤などがある。血流増加に伴う動脈る。

瘤で代表的なものは，門脈圧亢進症による脾動脈瘤，はじめに内蔵動脈瘤は比較的稀な疾患と考えられていたが，CT などの画像診断が頻繁に行われることで偶然発見される機会も多くみられ，その頻度は 0.01～1% と報告されている 1,2）。内臓動脈瘤が破裂した場合は高い致死率を有しており，無症候性で発見された場合でも腹腔動脈狭窄による膵十二指腸アーケード瘤（膵十二指腸動脈や背側膵動脈）である。仮性動脈瘤の病因では，外傷や膵炎などの炎症に伴うもの，術後や臓器穿刺による医原性などがある。

Ⅱ．血管内治療の適応と方法
内臓動脈瘤の治療適応に関して，真性動脈瘤では，治療適応を判断し，血管内治療や外科的手術を行う必一般的に増大傾向のある動脈瘤，破裂した動脈瘤，脾要がある。内臓動脈瘤に対する血管内治療では，動脈動脈瘤で瘤径 2cm を治療適応とすることが多く，腎動脈瘤では 1.5cm 程度で治療されることもある。腹腔動脈狭窄に伴う膵十二指腸アーケード瘤はサイズに関Key words
内臓動脈瘤，動脈塞栓術，分節性動脈中膜融解＊

Kojiro Suzuki：愛知医科大学病院 放射線科

係なく破裂のリスクがあるため，1cm 以下の動脈瘤でも治療適応となる 4）。また，我々は親動脈の 3 倍以上に拡張した動脈瘤も治療適応と判断して血管内治療を

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図１ 脾動脈瘤コイル塞栓術（A）
腹腔動脈造影で脾動脈本幹に動脈瘤を認める。
（B）流出動脈と流入動脈塞栓後には動脈瘤への血流は消失し，脾臓へは側副路を介した血流を認める。

行っている。妊娠出産や肝移植術，門脈圧亢進（脾動同時撮影可能なバイプレーン血管撮影装置を用いるこ

脈瘤の場合）
も動脈瘤破裂の危険因子であり，個々のとで，より安全に治療を行うことも可能となる。動脈症例に応じて治療適応を慎重に判断する必要がある。

瘤基部が広い場合は，バルーンカテーテルやステント

仮性動脈瘤は真性動脈瘤と異なり，サイズに関係なくを併用することでコイルが動脈瘤から親動脈に逸脱し動脈出血に準じて治療が必要となる。

ないようにすることが可能となる。嚢状動脈瘤の瘤内血管内治療では術前の画像診断が非常に重要である。

コイル塞栓では，塞栓後にコイルが圧迫されて縮小し動脈瘤の部位により親動脈塞栓を行った場合に，側副動脈瘤内の血流が再開通（コイルコンパクション）する

血行路を介して末梢臓器に血流が十分得られるかを判ことがある。コイルコンパクションや血流再開を予防断する必要がある。その上で，塞栓方法，塞栓範囲，するためには，内臓動脈瘤では 24% 以上のコイル充塞栓物質などを選択することになる。

填率が必要であると報告されている 5）。仮性動脈瘤の1．動脈塞栓術
動脈瘤が臓器末梢の終末動脈に存在している場合では，動脈瘤直前までマイクロカテーテルを進めてコイルで塞栓すれば動脈瘤への血流は消失する。しかし腹部の多くの動脈瘤では，流入動脈のみの塞栓では側副血行路により逆行性血流が残存するため，流出動脈と流入動脈の両側を塞栓する必要がある
（図１）
。嚢状動
脈瘤で親動脈の血流を温存させたい場合は動脈瘤内にコイルを充填して塞栓するが，親動脈の血流を温存させる必要がない場合は，流入，流出動脈の親動脈を塞栓する。動脈瘤内コイル塞栓を行う際は，3D-CTangiography や回転 DSA 後の 3 次元再構成画像を用いて，動脈瘤基部と親動脈との関係が最もよく見えるワーキングアングルを確認し，そのワーキングアングルを用いて塞栓することが重要である。また 2 方向で塞栓術では，親動脈を温存させるために瘤内コイル塞栓を行っても仮性動脈瘤は増大するため，仮性動脈瘤の遠位側から近位側の正常血管部分で塞栓することが重要となる。

2．ステントグラフト
内臓動脈瘤に対するステントグラフト治療の有用性が多く報告されている 6, 7）。ステントグラフトは親動脈の血流を温存しながら動脈瘤への血流を遮断することが可能であり，日本では 2016 年に外傷や医原性の動脈損傷の緊急止血用として，自己拡張型のステントグラフト（Gore Viabahn）が初めて保険収載された。残念ながら真性動脈瘤での使用は適応外使用となる。
ステントグラフトが特に効力を発揮するのは術後に生ずる仮性動脈瘤である（図２）。膵頭十二指腸切除術では術後に 3～4% の遅発生出血が生ずると報告され

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図２ 胆管癌術後の腹腔内出血（A）
腹腔動脈造影で腹腔動脈に仮性動脈瘤を認める（矢印）。胃十二指腸動脈断端部（白矢頭）と左肝動脈断端部（黒矢頭）も認める。
（B）
ステントグラフト留置後に仮性動脈瘤は消失し，肝動脈血流は保たれている。ている 8）。胃十二指腸動脈断端部の頻度が最も高く約半数を占め，総肝動脈と固有肝動脈がそれに次いで多く，上腸間膜動脈に仮性動脈瘤を生ずる場合もある。
総肝動脈から固有肝動脈を塞栓すると肝胃間膜や下横隔動脈などの側副血行路により肝内肝動脈の血流が保たれる場合もあるが，側副血行路の発達が不十分であれば肝梗塞や肝不全を生ずる危険性がある。また上腸間膜動脈本幹は腸管血流温存のために塞栓することができず，ステントグラフトは胃十二指腸動脈断端部を含む総肝固有肝動脈，上腸間膜動脈に生ずる仮性動脈瘤の治療に有用となる。

Ⅲ．分節性動脈中膜融解による動脈瘤

図３ 分節性動脈中膜融解
3D-CT Angiography で，腹腔動脈と上腸間膜動脈に解離性動脈瘤，固有肝動脈，左右腎動脈，脾動脈に紡錘状動脈瘤を複数認める。

分節性動脈中膜融解は非炎症性の血管障害で，中高年に多く発症する。中小動脈に中膜融解による解離を引き起こして，動脈解離，動脈瘤，動脈狭窄を生ずる。
画像検査で偶然見つかることもあるが，多くは急性の出血や臓器虚血で見つかる。分節性動脈中膜融解の動脈瘤は内臓動脈に多く，後腹膜，頭蓋内，冠動脈などにも生ずる。その原因は不明であるが，血管攣縮がその発生機序に関与しているとの報告がある 9）。動脈瘤が生じやすい部位は，腹腔動脈，上腸間膜動脈，肝動脈，中結腸動脈，腎動脈，胃大網動脈などで（図 3），様々な動脈に多発していることも多い

10, 11）。

分節性動脈中膜融解の診断基準は以下の通りである 12）。

1．臨床的基準① Ehlers-Danlos症候群，Martan症候群，Loeys-Diets症候群などの先天疾患がない②線維筋性異形成，膠原病，動脈炎がない③急性期症状：腹痛，背部痛，胸痛，低血圧，血尿，脳梗塞④慢性期症状：腹痛，高血圧，血尿，無症状
2．画像基準①動脈解離，紡錘状動脈瘤，閉塞，数珠状，腸間膜動脈や腎動脈の壁肥厚②動脈硬化病変や大動脈解離に連続していない
3．血清学的基準
抗核抗体（ANA），抗好中球細胞質抗体（ANCA），

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図４ 腹腔動脈狭窄を伴う膵十二指腸アーケード瘤（A）
上腸間膜動脈造影で下膵十二指腸動脈に嚢状動脈瘤を認める。
（B）
瘤内にコイルを充填し，膵十二指腸アーケードの血流を温存することで，肝動脈，脾動脈の血流が保たれている。

赤血球沈降速度（ESR），C 反応性蛋白（CRP）などの炎症マーカーが陰性

動脈塞栓術を行う際に重要なのは，腹腔動脈分枝への血流を温存しながら動脈瘤を塞栓することにある

分節性動脈中膜融解の経過として病変の進行が 10（図４）。多くは複数の側副血行路が発達しているため～20% でみられるが，不変，縮小，消失など良好な経前 / 後膵十二指腸動脈や背側膵動脈の 1 本を塞栓して過を辿るものも多い

12）。

も問題にはならない。しかし下膵十二指腸動脈を塞栓

その治療適応に関して，破裂動脈瘤や仮性動脈瘤でする際には，バルーンカテーテルを用いて動脈瘤へのは絶対的治療適応となるが，複数の内臓動脈瘤を伴っ血流を遮断した状態で上腸間膜動脈造影を行い，腹腔ていること，経過で縮小，消失する病変があることを動脈分枝に側副路が十分発達するかを確認してから治念頭に，治療に伴う臓器虚血の危険性を考慮しつつ動療した方がよい。

脈瘤ごとに個別に適応を判断する必要がある。また，動脈瘤の治療に加えて，動脈瘤の再発予防で腹腔分節性動脈中膜融解は短期間で急速に動脈が拡大する動脈狭窄を治療するか否かはコンセンサスが得られことがあり慎重な経過観察が重要である。ていない。腹腔動脈の血流是正を行っている報告もⅣ．腹腔動脈狭窄に伴う膵十二指腸アーケード瘤
腹腔動脈狭窄により，上腸間膜動脈から膵十二指腸アーケードの動脈や背側膵動脈が肝動脈や脾動脈への側副血行路として発達して太くなり，血流増加により動脈瘤が形成されることがある 13）。腹腔動脈狭窄のあるが 15），多くは臓器虚血がなければ腹腔狭窄の治療はされていない。腹腔動脈狭窄の治療が必要なのは，動脈塞栓術のみでは腹腔動脈分枝に虚血が生ずる場
合や，動脈塞栓術を行っても側副路からの血流により動脈瘤の血流が消失しない場合である 16）。

おわりに原因としては正中弓状靱帯による腹腔動脈圧排が多く，内臓動脈瘤に対する血管内治療は比較的安全に施行

動脈硬化性の場合もある。この動脈瘤は他の内臓動脈可能である。治療に際しては，術前画像から治療適応瘤と異なりサイズが小さくても破裂の危険性があり，と治療方針を十分に検討することが重要である。

我々が経験した最も小さな破裂動脈瘤は 3mm であった 14）。

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