～ 執筆にあたって ～今この本を手にとって下さっている皆さんには、深く感謝申し上げます。
終活、人生の後始末、人生会議、アドバンス・ケア・プランニング (ACP) という言葉が、近頃メディアでも取り上げられ、世間を飛び交っています。しかし、これらの情報を目や耳にしながらも、「さぁ、計画を立てよう！！」と、すぐに着手しようとしても、実際スムーズにできる方は多くはないと思います。実は看護師である私もその一人です。
それはなぜかというと、私たちが調査したところ、「イメージがつきにくい」、「どこから手を付けて良いのかわからない」、「何となく家族に言いづらい」、「その時になったら考えるわ」という声が多くありました。
私たちは、生きるという日々の生活において、生活の質（クオリティ・オブ・ライフ）に対する選択や計画を立てることは、今日何を着ようとかどこに行こうというような小さな選択から人生に関わるような大きなお買い物（家や土地など）、仕事上の選択など大きな選択まで繰り返しているのですが、死の質（クオリ
ティ・オブ・デス）に対する自己選択をすることは少ないです。
果たしてこれは、自分自身の人生を、「充実した人生だった」と言い切れることに影響はないのでしょうか。どんな介護を受けたいか。どんな場所で誰に看取られて逝きたいか。自分の死後の後始末について……。
これらも、自分自身である程度は決め、準備する必要はないのでしょうか。
2020 年コロナウィルスの蔓延により、明日のことはどうなるかわからないと感じた方は、私だけではないと思います。著しく健康状態が悪いということでもな
く、人生において明日はどうなるか、いつどうなるかわからないのです。
そこで、自分自身が納得し、自分らしく過ごし、後悔の少ない人生を生き抜くため、また遺されたご家族のご負担にならないためには、人生の延長線上にある「死」についても、自己で選択するもしくは自己の思いが尊重される、自己で決定できない時は他者に思いを託すことが必要ではないかと考えました。
本書では、様々な看取りの経験を持つ医療現場や施設、地域で働く医師や看護師等の医療従事者、病院勤務する者、施設勤務する者。地域で勤務する者。また、

i

執筆にあたって.indd 1

2021/02/17 17:10

実際に看取りを経験しようとしている家族や看取りの経験のある遺族、葬儀関係者、僧侶、ファイナンシャルプランナー等々の幅広い分野の専門家による臨死期の状態や最期の時の様子、看取りの実際、遺族としての後始末等を、実際の経験者からの生の声をインタビューし、自分の人生を最期の瞬間まで、自ら考え、自ら納得し充実した人生を生き抜くことの一助になることを期待しています。
自分自身で描く QOL（生活の質）と QOD（死の質）とは……。
それは、どのように暮らし、どのように生き抜き、具体的にはどのような準備が必要で、どんな人やどこに相談すると良いのか、解決策を得られるのか、家族や周囲の人と納得する話し合いができ、考えるための参考書となるように本書の執筆を企画しました。
最後になりましたが、本書の出版にあたりご協力をいただいたすべての皆様に感謝の気持ちで一杯です。ありがとうございました。
2021 年 2 月

森岡

広美

ii

執筆にあたって.indd 2

2021/02/17 17:10

執筆者一覧
⃝監

修

森岡

広美

関西医療大学保健看護学部保健看護学科准教授

阿部幸恵

東京医科大学医学部看護学科教授

片山知美

独立行政法人国立病院機構京都医療センター臨床研究セン
ター研究員

古谷

⃝執

昭雄

前中京学院大学看護学部看護学科教授

筆（五十音順）阿部幸恵

東京医科大学医学部看護学科教授

石田亜季

宝塚大学看護学部看護学科助教

片山知美

独立行政法人国立病院機構京都医療センター臨床研究セン

片山美穂

公立小松大学保健医療学部看護学科講師

ター研究員

執筆者一覧.indd 1

川口めぐみ

福井大学医学部看護学科講師

川村みどり

石川県立看護大学看護学部講師

鷺野貴子

姫路大学看護学部看護学科助教

菅洋子

関東学院大学栄養学部管理栄養学科准教授

長尾匡子

京都橘大学看護学部看護学科講師

中川ひろみ

宝塚大学看護学部看護学科教授

中本

明世

甲南女子大学看護リハビリテーション学部看護学科講師

古谷昭雄

前中京学院大学看護学部看護学科教授

前原なおみ

京都看護大学看護学部講師

宮脇弘樹

宝塚市立病院緩和ケア内科

森岡広美

関西医療大学保健看護学部保健看護学科准教授

山本裕子

宝塚大学看護学部看護学科教授

2021/02/17 17:45

C

第

第

O N

1

2

章

章

T

E

N

T

S

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）
とは

宮脇弘樹

1

ACP とは

2

2

ACP の推進の現状

3

3

日々の生活の中に自然に ACP があるこ
とが理想的

5

ACPの現状1

がん告知からの ACP

森岡広美（ 1 ）その日は突然やってきた……

88（ 2 ）もうすぐ 3 年になるね……

9（ 3 ）ACP ―夫の希望―

10（ 4 ）ACP ―人殺しじゃないか？？ ―11（ 5 ）ACP ―日常の会話が大切 ―12

認知症を患った父親が望む ACP と母親の決断した ACP

2

石田亜季

14

（１）認知症だった私の父の最期

14（２）いつまでも悔いが残っている父への思い

15（３）認知症を取り巻く現状に警鐘をならしたい

16（４）これから認知症を患った家族の ACP をされる方へのメッセージ

18

3

自己での決定が困難な精神障害をもつ
人の ACP（ 1 ）川村みどり 20（１）障害をもつ人には支援を受けた意思決定を

20（２）精神疾患をもつ人への医療上の制限

23（３）精神障害をもつ人のエンド・オブ・ライフ

23（４）精神障害をもつ人と ACP

25

iii

目次.indd 3

2021/02/17 17:48

自己での決定が困難な精神障害をもつ
人の ACP（ 2 ）川口めぐみ 26

（１）精神障害をもつ人の ACP に影響する要因

26（２）精神障害をもつ人の ACP の現状

27（３）精神障害をもつ人の ACP を促すために

31

4

第

3

章

看取り・看取られの現状
1

救急・集中治療の場での看取りの実際

中川ひろみ 34

（ 1 ）「終末期医療」から「人生の最終段階における医療」への移行

34（2 ）救急・集中治療領域における看取りに関するガイドラインと ACP の必要性

34

（ 3 ）終末期患者・家族の特徴と看取りケア

36（ 4 ）「人生の最終段階における医療」に関する法的側面と倫理38（ 5 ）体験から考える ACP の課題

39

病院における看取りの実際

412（ 1 ）病院勤務の医師の声

宮脇弘樹

41

（ 2 ）病院で勤務する看護師の声

片山知美
森岡広美

46

（ 3 ）患者・家族の声

片山美穂

53

ホームホスピス® における看取りの実際 片山知美

603（ 1 ）ホームホスピス ® について60

（ 2 ）人生の最期をどこで迎えるのか、どこで生き
きるのか

61

（ 3 ）ホームホスピス ® において大切にされている
こと

63（ 4 ）自らの役割（存在）を意識できる場所

64（ 5 ）居場所があるから生まれる、つながりと安心

65（ 6 ）ホームホスピス ® における看取り

66

iv

目次.indd 42021/02/17 17:48

4

第

4

章

在宅における看取りの実際

70（ 1 ）在宅医療医師の声

前原なおみ 70

（ 2 ）訪問看護ステーションで勤務する
訪問看護師の声（ 1 ）前原なおみ 76

（ 3 ）訪問看護ステーションで勤務する
訪問看護師の声（ 2 ）森岡広美（ 4 ）介護支援専門員の声

前原なおみ 87

（ 5 ）患者・家族の声

片山美穂

81
92

「人生の最期」に携わる専門家
の人々
1

僧侶の声

part 1. 僧侶と寺の役割

100
前原なおみ

（ 1 ）僧侶と寺

100（ 2 ）僧侶と死

100（ 3 ）僧侶 A の語り101（ 4 ）僧侶 B の語り

103（ 5 ）死を体験して繋がりを獲得する

104（ 6 ）人生の最期を見越して、終活する
part 2. 僧侶の立場からの ACP と QOD

105
鷺野貴子
片山知美
森岡広美

107

（ 1 ）私で良かった…自分が自分でちょうど良かったと思えるように108（ 2 ）死における宗教的ケアのあり方

109（ 3 ）昔と今の寺の役割

110（ 4 ）葬儀がもつ本来の意味

111（ 5 ）信頼できる僧侶とは

112（ 6 ）僧侶の立場で考える ACP

113（ 7 ）僧侶の立場で思う QOD とは

114（ 8 ）豊かに生きる、人生を生き抜くとは…

114

v

目次.indd 5

2021/02/17 17:48

2

第

5

章

章

116

（ 1 ）納棺師について

116（ 2 ）「穏やかに眠っているだけのよう」だと感じられるケアが家族にもたらす力

117（ 3 ）自分らしい最期をおくるための準備

119（ 4 ）納棺師の立場からみた、遺された方の苦悩とACP への示唆

120

弁護士の声

中本明世

122

4

ファイナンシャルプランナーの声

中本明世

130

5

社会福祉士の声

中本明世

141

自分自身の人生のシミュレー
ション

阿部幸恵
森岡広美

1

人生をプラス思考でデザインする

154

2

シミュレーション教育の手法でプラス思
考を強化

157

4

6

片山知美

3

3

第

納棺師の声

ファシリテータと共に～仁成貴子さんの人生デザインシミュレーション～

まとめ

159
172

人生の後始末（死後の後始末） 長尾匡子
1

遺体の始末

175

（ 1 ）遺された家族が困らないために175（ 2 ）エンゼルケアとは178（ 3 ）生前から始まるエンゼルケア

179（ 4 ）エンゼルケアの実際

180（ 5 ）遺体は変化する

183

vi

目次.indd 6

2021/02/26 12:59

23（ 6 ）葬儀社との連携

185（ 7 ）エンバーミング

186（ 8 ）その他；儀礼

187（ 9 ）在宅医療を支える医療・介護専門職

188

居住の始末

188

（ 1 ）始末の前の準備

188（ 2 ）片付け方

189（ 3 ）リサイクルと処分

189（ 4 ）空き家となった住居について

190

社会的な始末191（ 1 ）葬式費用の早めの精算

192（ 2 ）死亡診断書は 2 通発行

193

人生を自分らしく生き生きと生

付録 きるための手引き
1

青年期から考える ACP と QOD とは

古谷昭雄

196

2

動いて食べれば元気でいられる！

菅

202

3

タクティールタッチ® を通した看取り期 山本裕子
204にある高齢者との交流

洋子

4

豊かに人生を締めくくる

前原なおみ 210

5

人生デザインシミュレーションワーク
ブック

阿部幸恵
森岡広美

219

vii

目次.indd 7

2021/02/17 17:48

第

1

章

ACP（アドバンス・ケア・
プランニング）とは

1 ACPとはアドバンス・ケア・プランニング（advance care planning：ACP）とは、「意
思決定能力を有する個人が、自分の価値観を確認し、重篤な疾患の意味や転帰について十分に考え、今後の治療やケアについての目標や意向を明確にし、これらを家族や医療者従事者と話し合うことができるようにすること」である。
ACP においては、個人の身体的・心理的・社会的・スピリチュアル的な面について話し合うことも重要になる。つまり、死ぬ間際の判断を明確にする文書作成ではない。患者が治療を受けながら、もし将来自分に意思決定能力がなくなっても、これまでの経緯から自分の意思が尊重され、医療従事者や家族が、自分にとって最善だと患者が思える医療ケアを提供するために、ACP が大切である。また、自分自身で意思決定ができない時が来ても、自身の意向が尊重されるためには、あらかじめ自分の代理人を決定し、意向を記載し、定期的に振り返ることが推奨されている。
昨今、ACP により、将来の治療やケアについての話し合いや事前指示書＊1 の記載が増え、患者・医師間のコミュニケーションの質が向上し、患者の意向に沿った終末期ケアの提供につながること、また望まない入院が減少し、ホスピス・緩
和ケアの利用が増えていることが示されている。
さらに、ACP は多岐にわたる話し合いや意思決定を経時的に支援する複合的なプロセスであるため、医師のみで行うことは困難である。ACP を効果的に実践す
るには、①患者中心に話し合うこと、②家族が話し合いに参加すること、③話し＊1 事前指示書：患者や健康な人が、将来自らが判断能力を失った時に、自分に行われる医療行為に対する意向を、前もって意思表示するための文書である。

2

1章ACP（ア��ンス・ケア・�ランニン�）とは.indd 2

2021/02/17 17:49

とは

A
C
P

合いの内容を記録したものを適切に保管すること、④医療従事者が ACP について
系統的に学ぶことが重要である。

2 ACPの推進の現状

の現状

A
C
P

超高齢化多死社会を迎えた日本においても、ACP の浸透は課題である。厚生労
働省は、人生の最終段階における医療に関する適切な相談体制のあり方を検討している。また最近では独自の ACP 事業を推進する自治体も増えてきている。
や、「点滴はして欲しいけれど、胃ろう＊3 はしてほしくない」などといった結論を書く（事前指示、AD＝アドバンス・ディレクティブ）だけでは不十分である。

看取り・
看取られの現状

例えば、「心肺蘇生はしてほしくない」（生命維持治療の差し控え、DNAR＊2）

大切なのは、話し合いの過程を通して、選択肢を示すだけではなく、どう考えているのかを深く理解することである。また、繰り返される話し合いの中で、その「人生の最期」に携わる専門家の人々

時々の決断のようなものを文書で残すことにこだわりすぎないことも大事である。
しかし、文書が一人歩きして、文書に書いていることは絶対ということになってはならない。患者の意思はいつ変化しても良いものであると同時に、必ずしも文書として記録に残せるものとは限らない。曖昧で揺れる気持ちを共有すること

自分自身の人生のシミュレーションも大切である。
つまり診療を始める時にその後の方針について納得するかどうかではなく、そ

人生の後始末（死後の後始末）＊2 DNAR：患者本人または患者の利益にかかわる代理者の意思決定をうけて心肺蘇生法を行わないことをいう。ただし、患者ないし代理者への informed consent と社会的な患者の医療拒否権の保障が前提となる。欧米では実施のためのガイドラインも公表されている。1995 年
日本救急医学会救命救急法検討委員会から「DNR とは尊厳死の概念に相通じるもので、がんの末期、老衰、救命の可能性がない患者で、本人または家族の希望で心肺蘇生法（CPR）を行
わないこと」、「これに基づいて医師が指示する場合を DNR 指示（do not resuscitation order）という」との定義が示されている。しかし、わが国の実情はいまだ患者の医療拒否権について明
確な社会合意が形成されたとは言い難く、また DNR 実施のガイドラインも公的な発表はなされていない。なお AHA Guideline 2000 では，DNR が蘇生する可能性が高いのに蘇生治療は施行しないとの印象を持たれやすいとの考えから、蘇生に成功することがそう多くない中で蘇生のための処置を試みない用語として DNAR（do not attempt resuscitation）が使用されている。

人生を自分らしく生き生
きと生きるための手引き

付録＊3 胃ろう：腹壁を切開して胃内に管を通し、食物や水分や医薬品を流入させ投与するための医療措置である。

3

1章ACP（ア��ンス・ケア・�ランニン�）とは.indd 3

2021/02/17 17:49

の時の気持ちと今の気持ちとはどう違うのか、その時々の思いを確認し続けていくことが大切である。例えば、病気で余命がわずかな時に、「自分は未練もない
し、このまま何もせずに死んでいきたい」と言っていた人が、次の日に会ったら「あと半年、生きたい」と態度を変えたことがあった。よく話を聞いてみると、大好きな孫がすごく心配しているので、そんなに心配をかけるぐらいなら死んだ方がましだと思ったけれど、よく考えたら来年は孫の結婚式だと気付き、半年は生きていたいと思ったということだった。
孫を大事にしたいという気持ち、信念のようなものは、何も変わっていない。
人生の最終段階においては、信念ははっきりしていても、周囲の状況によって判断が揺らぎ、変化することがある。結論を急ぎ過ぎず、患者やその家族らの不安や悩みと一緒に伴走できることが医療従事者にとっては大切だといえる。
内閣府の調査によると、もし根治の期待ができない病気になった場合、最期を迎えたい場所について、全国 55 歳以上の男女の半数以上が「自宅」を希望しており、延命治療に対しては、9 割以上の人が「延命のみを目的とした医療は積極的に行わず、自然の経過に任せてほしい」として、積極的な治療を望んでいない
ことが明らかになっている。日常からの ACP を通して、その人らしい最期を迎えられるようにしていく必要があり、地域で求められているのは、生活を中心にした関わりである。どういう治療を望むかではなく、その人がどんなふうに生きた
いかを見つめ続けることが重要である。
医療や介護はあくまで生活のオプションとして存在し、人生を脅かすような病気に直面した時だけでなく、元気な時も対話を続けていくことで、初めてその人らしさが見えてくるのである。病院という非日常の空間では、本当のその人らしさは現れにくいものだ。だからこそ、ACP は病院任せにせず、日常の生活をみる
ことのできる、かかりつけ医や在宅医も取り組むべきものである。
我々、医療従事者が患者に提供しているのは、必ずしも絶対的な正解を与えているわけではない。我々と一緒に答えを探し求めることが大切である。また、我々が一方的に医療をするのではなく、患者の困っていることに共感し、一緒に考え、不安な点を分かり合うことで生まれるつながりや安心こそが、自分らしく最期まで生き続けることの後押しになると考える。

4

1章ACP（ア��ンス・ケア・�ランニン�）とは.indd 42021/02/17 17:49

2

第

章

ACPの現状1 がん告知からのACP（1）その日は突然やってきた……
近年のメディアからの情報により、一般的にも ACP について考える機会が増えたのではないだろうか。特に、私たちのような看護師、医療従事者という立場にあるものは、職務の性質上、基礎教育を受ける学生時代から、臨床で勤務するという状況においても、ACP、DNAR（do not attempt resuscitation：心肺蘇生を行わないこと）等という言葉を耳にする機会は少なくない。また、それぞれが各々の経験の中で、これらを考える機会は多いのではないだろうか。
ここでは、そんな看護師である一人の女性が、長年連れ添った愛する夫に関す
る ACP を経験したことをまとめた。
何気ない日常のある日、50 代半ばの夫が胃の不調を訴えた。この時点では、夫
妻はそれほど深刻な状況だとは知る由もなく、妻が勤務する病院で検査を受けた。その病変から胃潰瘍ではないかと思われたが、医師の勧めから「潰瘍が大き
いし念のため生検＊1 しておこう」ということになった。そして、その日は突然に＊1 生検：病変の一部を採って、顕微鏡で詳しく調べる検査である。生検組織診断とも呼ばれる。手術や内視鏡検査のときに組織を採ったり、体の外から超音波（エコー）やＸ線検査を行いながら細い針を刺して組織を採ることで、がんであるかどうか、悪性度はどうか病理医が病変について詳しく調べて診断を行う。
＊2 神経内分泌腫瘍 (neuroendocrine tumor/neoplasm：NET/NEN)：内分泌細胞に由来する腫瘍である。神経内分泌細胞はホルモンやペプチドを分泌する細胞のことで、全身に分布するため、腫瘍も全身の臓器に発生するが、このうち、消化器に発生するものが約 60%、肺や気管支に発生するものが約 30％を占めます。消化器のなかでは特に膵臓、直腸に発生するものが最も多いとされている。

8

2章ACP（ア��ンス・ケア・�ランニン�）の現状.indd 8

2021/02/17 17:54

とは

A
C
P

やってきた。
医師からの病状説明で、胃の神経内分泌腫瘍＊2 であることが告げられた。治療としては、手術をするしかない。時間の猶予もない。抗がん剤治療もできない種類のがんである。また、同時に余命宣告もされ、5 年後生存率は 25％であること

A
C
P

の現状

も告げられた。
医師の口からは全く予想もしなかった言葉が次から次に出てくる。夫は医師からの説明をただ黙って聞いていた。妻はというと、信じられないというただただ驚きの中で、「いやいや、違う。25％（という数字）にはこだわらないようにしと漠然と考えていた。
その一方で、夫妻の一番下の息子が所属する高校野球のチームが甲子園に出場

看取り・看取られの現状

よう。完全に治療することができなくても、この人なら必ず生きられるはずだ」

することが決まっていた。そのため、開幕戦を見に行こうと、夫は以前からとても楽しみにしていた。このことは、後々までの妻の心残りとなる。しかし、病状「人生の最期」に携わる専門家の人々のことを考えると、一刻も早く手術をすることを勧められた。
高校野球観戦のことが気になりながらも、夫妻は手術日を医師の勧め通りに決定した。高校野球を観戦しようとした日の 3 日前が手術日となった。そして、手術は終わった。医師からの説明は、「（腫瘍は）とれるところは全て切除した。しかし、リンパ節にも転移していた。それらも全て切除したが、再発の可能性は高自分自身の人生のシミュレーション

いだろう」とのことだった。夫は茫然とそれを聞いていた。

（2）もうすぐ 3 年になるね……
あった。妻は自らの仕事をしながらも、夫の食べやすい食事を作り、無理がない
ように夫の身体に気を付けながら、仕事を続けたいという夫の思いを受け入れ、夫妻は日常の生活を取り戻していた。抗がん剤の予防投与も受け、副作用の味覚

人生の後始末（死後の後始末）

夫は元来仕事人間で、長年家族のために真面目に働き、仕事が生きがいでも障害やしびれの症状を抱えながらも、夫は動けるギリギリまで仕事を続けた。
そんな中で、年末年始に家族全員で妻の田舎に帰郷した。再発宣告後、田舎に人生を自分らしく生き生
きと生きるための手引き

付録

帰ると言い出したのは夫だった。不思議なことに、これまでは家族 21 人全員が揃うことはなかった。夫は郷土料理を「美味しい、美味しい」と食べ、家族みん

9

2章ACP（ア��ンス・ケア・�ランニン�）の現状.indd 92021/02/17 17:54

なを見守りながら、安堵した表情を浮かべていた。この時に撮った写真は、今でも妻にとっては最高の思い出の 1 枚である。
そして、「もうすぐ３年になるね」と言っていたある日、夫に腰痛が出現した。
骨転移であった。抗がん剤の予防投与の甲斐もなかった。夫は外来通院をしながら、ギリギリまで仕事を続けた。しかし、さらに貧血が進み、輸血療法のため、遂に夫は再入院することとなった。

（３）ACP ―夫の希望―
最初の検査後の病名の告知から、夫妻は全て一緒に病状の説明を聞いた。実際、2016 年の国立がんセンターの調査でも、告知率は 94％に達している。がんに罹患した殆どの人が病名の告知を受けていることになる。勿論検査を受け、診断を受け、ここに至るわけではあるが、病名の告知を受けたことがゴールとなるわけではない。病名の告知を受けた時点から、同時に治療やその後の人生の選択をすることが始まることになる。
この夫妻は、家族の急死や認知症を患っていた母の影響もあり、このような病気になる前から、折に触れ、お互いに「もし自分に何かがあった時は、（延命処置
は）何にも、しないでほしい」と言っていた。何かに記載しているとか、改まって話をしたわけではないが、今となっては、「あの時あんなことを言っていたな」ということから、重大なことを決断する際の一つの指標となっていると妻は語る。
そして、家で最期の時を迎えたいという夫の希望もあった。看護師である妻は休職し、夫を在宅で療養させるという選択をする。妻は夫が在宅療養できるよう自宅を整えた。在宅では、小さな孫とも制限なく会うことができ、幼い孫をあやしたり、酒やタバコを口にすることもできる。人が集まり賑やかにしているのが好きという夫は、家族に囲まれながら自宅で過ごすことができた。
しかし、貧血がさらに進み、ガス交換が行えず呼吸困難が出現し、酸素療法も必要となり、入院することになる。夫は、「自宅で死にたい」とも言ったが、毎日の輸血療法があるため、それは難しいということになった。
夫の弟が遠くから面会にやって来た。夫は「家に帰りたい」と言った。酸素吸10

2章ACP（ア��ンス・ケア・�ランニン�）の現状.indd 10

2021/02/17 17:54

第

3

章

看取り・看取られの現状

1 救急・集中治療の場での看取りの実際（1）「終末期医療」から「人生の最終段階における医療」への移行
近年、「終末期医療」から最期まで尊厳を尊重した「人生の最終段階における医療」に移行し、ACP の組織化が求められている。2065 年に日本の総人口は 8808
万人と推計され、高齢化率は 38.4 % に達し 1）、年間の死亡数は増加傾向を示すことが予想される。
2018 年度における疾患別死亡数の割合は、悪性新生物（がん）、心疾患の順に
高く 2）、これらは、高齢者の主たる死因である。また、高齢者の救急搬送割合は５割以上を占めており３）、救命とともに「人生の最終段階における医療」を必要とする急性重症患者が増加していることが予測される。
このような背景から、医療費削減を目的としない、患者が望む最善の「人生の最終段階」を迎えるためには、在宅医療と救急医療との連携が不可欠である。また、患者と家族の QOL（quality of life）/ QOD（quality of death/ dying）を高めるためには、医療システムの中に患者の意思決定支援を組み込むような仕組みづくりが必要である。ここでは、救急・集中治療領域における看取りについて述べる。

（2）救急・集中治療領域における看取りに関するガイドラインと ACP の必要性
わが国においては、2006 年の富山県射水市における末期がん患者 7 名の人工呼吸器取り外し事件を契機に、日本集中治療医学会により「集中治療における重症患者の末期医療のあり方についての勧告」4）が報告された。そして、2007 年には34

3章看取り・看取られの現状.indd 34

2021/02/18 0:06

とは

A
C
P

厚生労働省より「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」5）が発表された。これにより、患者の推定意思を尊重し、患者が望まない延命治療を避け、医療の質向上と医療費の削減を目指すようになった。
また、多専門職種からなる医療・ケアチームにより、医学的妥当性と適切性を

A
C
P

の現状

基に慎重に判断することが明記され、2014 年に日本救急医療学会、日本集中治療医学会、および日本循環器学会の 3 学会合同において、「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン～ 3 学会からの提言～」6）が発表された。
この中で、救急・集中治療における終末期とは、「集中治療室等で治療されてい看取り・看取られの現状

る急性重症患者に対し、適切な治療を尽くしても救命の見込みがないと判断される時期である」と定義され、救急・集中治療の中で死が不可避となった患者に対する生命維持装置や高度な医療機器による延命措置差し控えの判断の道筋が示された。
さらに、2017 年には日本臨床救急医学会が「人生の最終段階にある傷病者の意「人生の最期」に携わる専門家の人々

思に沿った救急現場での心肺蘇生等のあり方に関する提言」7）を発表し、心肺蘇生を希望しない傷病者へ自律尊重の原則に基づいた対応を表明した。これを受けて、2018 年に厚生労働省より「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」8）が発表され、人生の最終段階における医療体制整備事業とともに ACP の概念が盛り込まれ、医療・介護の現場における ACP の普及と啓発

自分自身の人生のシミュレーションが進められている。
ACP が導入される以前には、終末期における事前指示（advance directive：AD）の普及活動がなされてきた。具体的には、蘇生のための処置などを試みないこと（DNAR）や停止するか否かに関して、多職種連携チームによる意思決定支

人生の後始末（死後の後始末）援が行われ、AD が作成されてきた。
ACP に関する先行研究では、ACP によって AD の作成率が高くなる 9）ことやランダム化比較試験において、終末期患者の希望が ACP により反映される頻度が高
まり、遺族のうつや不安を生じる割合が低下するとともに、満足度も高まる 10）ことが報告され、ACP の有用性と必要性が示唆されている。

人生を自分らしく生き生
きと生きるための手引き

付録

35

3章看取り・看取られの現状.indd 35

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第

4

章

「人生の最期」に携わる専門家の人々

1 僧侶の声
part 1.

僧侶と寺の役割（1）僧侶と寺
僧侶とは、一般に出家して仏教の戒律を守る修行者のことを示す。今回は、人生の最期に携わる人々として、2 人の僧侶を中心に寺に関係する方々に話を聞いた。まずは僧侶の話をする前に、寺のイメージを知ることから始める。
信者でなければ、寺に行くことは少ない。そのため、寺は葬儀をあげる別れの場であり、「黒」のイメージがある。また広大な敷地に建物があり、週末に信者が集って読経することで祖先を敬い、その教えを継承していくイメージがある。さらに、寺は地域活動の中心であり、春夏には祭りで賑わい、時には“だんじり”の出発点になる。
場所によって寺は観光地となり、朝夕は静寂の中に、昼は喧噪の中にある。静と動がうまくマッチし、厳格な空気が漂う寺もあるが、御朱印のために列をなす人の群れで、宗教的な意味合いが変化している様子もある。文部科学省による2019 年の宗教統計調査によると、寺院は日本に 8 万 1,074 箇所あり、神社と合わせると 15 万箇所を越える。都道府県別で最も多いのが、愛知 4,559 箇所で、次いで大阪 3,386 箇所、兵庫 3,282 箇所となっている 1）。

（2）僧侶と死一般に、寺は元気な人が通う場所であり、亡くなった後に読経する場所である

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とは

A
C
P

ため、人生の終末期を過ごす場所ではない。信者も僧侶も歳を重ね、加齢に伴う身体の変化を目にすることはあるが、死までの経過を辿る場所ではないことから、僧侶が死を目の当たりにすることは少ない。そのため寺では、健康な状態から冥福を祈る状態まで時間は飛んでいる。

A
C
P

の現状

僧侶たちは「人生の最期」をどのように体験し、携わっているのか。

（3）僧侶 A の語り
看取り・
看取られの現状

1）ある信者との出会い
その僧侶は、『寺では人が亡くなっていく姿や、衰えていく姿を見ることは少ない。祖父・祖母を亡くす体験はしたが、寝たきりの状態が長く、ゆるやかに終えていった。そのため「死」そのものと向き合うことはなく、なんとなく「死」との距離があった』と話した。そんな僧侶の印象に残っている人生の最期「人生の最期」に携わる専門家の人々

は、1 人の信者のものであった。
ー高齢男性の宮本さん（仮名）ー
宮本さんはもともと熱心な信者という訳ではなく、ご家族の葬儀で縁がある程度で、深い関わりはなかった。しかし、宮本さんの妻が熱心な信者であり、顔を合わせるうちに宮本さんとも親しくなり、建築関係をしていた宮本

自分自身の人生のシミュレーション

さんに寺の改修などの話をする関係になり、大工道具の手入れや加工の仕方などを教えてもらうようになった。
僧侶と宮本さんは、寺で日常的な会話をするだけであった。しかし 1 年が過ぎた頃、宮本さんに、がんが見つかった。宮本さん宅を法事のために訪ね

人生の後始末（死後の後始末）た時、僧侶は「寺でもお身体をさすらせていただいているんですが、さすらせてもらっていいですか」という言葉が自然に出た。
僧侶が“さする”ことの意味。
それは、僧侶のいる寺では「神通掛け」と呼ばれ、苦しんでいる人や痛みのある部分を、お題目を唱えながら“さする”ことで、仏様のお智慧で痛みなど苦を取り除くことを目的としている。神通掛けは、身体的な痛みの除去

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きと生きるための手引き

付録

だけでなく精神や経済的な苦悩にも効果があり、さらに、僧侶の手を介して仏様と通じ合い、繋がることで様々な苦から解放されるようにという願いが101

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付録

人生を自分らしく生き生
きと生きるための手引き

1 青年期から考えるACPとQODとはいのちに関わる時の意思決定に備えての ACP（愛称：人生会議）が今、現代社
会で求められるようになってきた。もしもの時に備えて、自分がどんな医療やケアを受けたいのかを決めておくことは大変重要なことである。特に青年期においては関係者（親族など）を交えて繰り返し話し合うことが大切である。そのことは当事者の意思の尊重が考え方のベースにあるためである。人はいつかは個体としての身体の存在を失うことになる。おそらく多くの人たちにとって「死」という未知なるものに対して不安や恐怖、孤独などを拭い去ることは難しい。
生き物のいのちが有限であるという認識は幼稚園児や小学校 1 年生ぐらいまでは不確かであるが、小学校 2 年生以上になると確立してくるようだと言われている。つまり 5～6 歳以下の子どもでは死の意味の理解が難しいとしても、それ以上の年齢になれば「人間はいつか必ず死ぬ存在である」ことを認識できるようになってくる。しかし、人はいつか死ぬ存在であるということを認識していたとしても、その死に自分自身の死を重ねて考えることは難しい 1)。
今、「いのち」があるということは、水谷幸正 2) によると「いまここに生かされて生きる」ということで、この実感と自覚が大切であり、人間としての「いのち」
を持って（仏教的には、いただいて、と受けとめる）、二度とないこの人生をいかに生き抜いていくかということを、歴史的社会の面においてのみ考えていくのではなくして、時間的空間的に無限大の広がりの中において自分自身の存在感を感得し認識していくことである、と述べている。このように人間が避けて通ることのできない自分自身の「生老病死」にきちんと向き合うことなくして、その理想を追求することはできないと考えられている。
生老病死には苦しみが伴い、仏教では人間の避けられない 4 つの苦しみを「四196

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