近畿大学工業高等専門学校 願書＊この欄は記入しないで下さい。
＊Please do not fill in.
＊受付月日（書類 A-1） Application for Admission to

＊受付番号
＊面接日時

Kindai University Technical College月 日

＊許可番号
＊学籍番号

本 人 記 載注：願書は、日本語または英語で記入すること。
（ﾀｲﾌﾟ又は楷書で記入のこと）
Note: Write in Japanese or English (Please type or print with ball-point pen)

To be filled inby Applicant

開 始 学 年

総合システム工学科 ３学年 もしくは４学年(Department of Comprehensive Engineering, 3rd year or 4th year)

Starting school year

□ 機械システム□ 電気電子□ 制御情報□ 都市環境志望コース
Desired Course

Mechanical Systems Course
Electrical and Electronic Systems Course

Information and Control Systems Course
Urban Environment Course

姓 Family name

名 Given Name

(漢字・カタカナなど）(漢字・カタカナなど）

氏名Name

写真貼付欄
最近３ヶ月以内に写した(Alphabet）

上半身正面脱帽のもの(Alphabet）

国籍地域

出 生 地

Nationality

RegionPlace of birth

生年月日年月日

年齢

Date of Birth

YearMonthDay

Age

Photo 4cm×3cm
Taken within
3 months,
without hat,
full-face view.

男・女Male/Female(circle)

本国住所

電話

Home Address

Phone

使 用 語

学校で履修した外国語

What languages do you speak?

What foreign language did you study in secondary school?

旅 券 Passport
旅券番号

発行機関

Passport No.

Issuing Authority

発行年月日

有効期限

Issuing Date

Valid Until

上陸(予定)地

査証申請(予定)地Port of Entry

Site of Visa Application

本校卒業後の進路 Your intention after graduating this school（いずれかに〇を記入）(check one)
大学（学部 Undergraduate School
就職その他

VocationOther近畿大学工業高等専門学校― 願書 1 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

（書類 A-2）
経費支弁者とその連絡先（在日の経費支弁者は日本国内での連絡先を記入して下さい。）
Name and address of sponsor residing in Japan
氏名
Name住所〒TelAddress

勤務先
Tel

Workplace

学 歴 Educational background
注：小学校から最終学校まで年代順に記入のこと。
Note: Entry should be made in chronological order, starting from elementary to the final
school you graduated from.
学校名
所在地
修業年限
入学年月～卒業（修業）年月
Name of School

Location

Enrollment
PeriodDate ofDate of graduation

Entranceor completion

小 学 校

Elementary
Education

Year・～・～・～

MonthYear・Month中 学 校Junior HighSchoolYear

そ の 他
OtherYear

MonthMonthYear

Year・・MonthMonth

日本語学習歴Previous study of Japanese
所 在学 校 名
Institution

Location期地(年間・Year
Year

Date of Entry and Exit･･～････～････～･･

Period of stay～Month・

来日歴
注：過去の来日歴を全て記入すること。
Previous Stay(s) in Japan: List of any prior visit to Japan.
在留期間
入 出 国 年 月 日

Period月)

Month

在留資格Status・Year～Month・YearMonth

入 国 目 的Purpose of Entry

近畿大学工業高等専門学校― 願書 2 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

（書類 A-3）
申請歴
過去に在留資格認定書の交付申請をしたことがありますか。
（有・無）Prior visa application: Excluding that of a tourist, have you ever applied to the Japanese
Immigration for a visa for entry into Japan? ( Yes / No ) (circle one)
家 族(注)在留家族も含み、全ての家族を記入すること。
Family: List all the members of your immediate family - include family residing in Japan.
氏名Full Name

続柄

Relationship

年齢
Age

職業

現住所

Occupation

Home Address（第１保証人は経費支弁者と重複してもよい。第 2 保証人は日本人が望ましい。)
First guarantor and Second guarantor (First guarantor can be a sponsor. As for the secondguarantor, a Japanese person is preferable.)

第１保証人及び第２保証人

氏名

Full Name

続柄

Relationship

年齢
Age

職業

現住所

Occupation

Home Address

第１保証人Firstguarantor

Telephone:
第 2 保証人

Second guarantor

Telephone:
上記の通り相違ありません。
I hereby declare upon my honor the above to be true and correct.
日付
Date年Year月Month日Day

本人署名
Signature
近畿大学工業高等専門学校― 願書 3 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

(書類 B)

日本語教育証明書＊すべて日本語で記入してください
1. 氏
2. 生

名
年月日

3. 国籍

4. 入 学 年 月 日

年月日

5. 修了(見込)年月日

年月日

6. 時間

数

週

修了・見込（どちらかを〇で囲む）

時間、 受講全時間数

時間(出席率：％)7. 使用テキスト名

8. 日 本 語 能 力（日本語能力試験を基準としたレベル：級相当）

会

話

□優□良

□可

□不可

聴解

□優□良

□可

□不可

読解

□優□良

□可

□不可

作

文

□優□良

□可

□不可

9. 担当者所見（詳細に記載してください）

職位：

担当者氏名：

上記のとおり相違ないことを証明いたします。
年月日
学 校 名：
所 在 地：
電話番号：
学校長名：

公印

＊日本語能力試験(JLPT)の結果があれば，コピーを添付のこと。
＊厳封の上、本人に渡して下さい。
近畿大学工業高等専門学校― 願書 4 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

(書類 C)
健康診断書（医師が記入のこと）
CERTIFICATE OF HEALTH (To be filled in by a medical practitioner)
氏 名
Name:
現住所
Address:
1.

2.

3.

□男
□女

身長(height)：cm
体重(weight)：kg
視力(eyesight)：
裸眼(without corrective lenses) 矯正(with corrective lenses)
・左(left)/・右(right)/

日day

胸囲(girth of chest)：cm

聴力(hearing)：
・左(left)
・右(right)

結核 □tuberculosis

歳(age)

マラリア □malaria

歳(age)リューマチ □歳(age)rheumatic fever

てんかん □epilepsy

歳(age)

腎 疾 患 □歳(age)kidney diseases

心 臓 疾 患 □歳(age)cardiac diseases

糖 尿 病 □ 歳(age)アレルギー □diabetes
allergy
現在、病気があればチェックしてください。
Please note any irregularity.

歳(age)

扁桃腺、鼻又は咽喉……□
tonsils, nose or throat

心臓又は血管……□
heart / blood vessels

胃又は消化器官………□
stomach / digestive system

泌尿生殖器………□
genitals / urinary system

その他内臓器官………□
other abdominal organs

血管又は内分泌器官皮膚…□
blood / endocrine system

診断の結果、本人の健康状況は次の通りである。
優…□
Excellent

良…□
Goodその他の伝染病疾患 □歳(age)other communicable diseases
4. エックス線検査（胸部）Chest X-ray examination
健 康 □ normal
要観察 □ to be rechecked
要医療 □ requires medical treatment
撮影年月日 （年月日）
Examination
year month day
所見(Describe the condition of applicant’s lungs)

皮膚………………□
skin

I diagnose that the applicant’s health and physical condition is:6.

年月year month

既往症について、ある場合は□にチェックをし、その羅患時の年齢を記入してください。
History of past illness (if any, indicate it with the age of contraction.

脳又は神経組織……□brain / nervous system

5.

生年月日
Date of birth:

可…□
Fair

7. その他特記事項
Any other remarks

不可…□
Poor

本人の健康状況は日本留学に支障ないかどうか。
Do you think the applicant is well enough to study in Japan?

可…□

不可…□

Yes

No

診断の結果上記のとおり相違ないことを証明します。
I hereby certify the above diagnosis.
署名
Physician’s signature:
氏名
Physician’s name:
検査施設名
Institution:
所在地
Physician’s address:
診断年月日
Date:
近畿大学工業高等専門学校― 願書 5 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

(書類 D-1)
在日保証人用To be filled in by Guarantor in JapanNo.

在日保証人引受書
Guarantor Agreement for Guarantors Residing in Japan
年

近畿大学工業高等専門学校長

月日

殿

志願者氏名：
国

籍：

私は上記志願者の在日保証人として、同人が近畿大学工業高等専門学校へ志願するにあたり、本人の行動と金銭上の義務に関するすべての問題について本人を監督し、指導することを引き受けます。

ﾌﾘｶﾞﾅ

在日保証人氏名：〒□□□－□□□□

在日保証人
現住印
○所：

電 話 番 号：
（自宅）

（携帯）

職 業（勤務先）：（役職）〒□□□－□□□□
勤務先 所在地 ：電 話 番 号：
志願者との関係：＊印鑑は、シャチハタなどのゴム印は不可。
近畿大学工業高等専門学校― 願書 6 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

(書類 D-2)
在日保証人用To be filled in by Guarantor in JapanNo.

在日保証人引受経緯説明書
Letter Explaining the Relationship between the Applicant and the Guarantor

学生の在日保証人を引き受けた経緯は以下のとおりです。
１．在日保証人を引き受けた経緯（できるだけ詳しく記入してください）

2. あなたは学生と面識がありますか。

あるない

3. 留学費用はだれが負担するかについて該当する項目に○印をつけ、金額を記入してください。
1. 学生の両親（授業料：万円、生活費月額：万円）（支払方法：）
2. 在日保証人（授業料：万円、生活費月額：万円）（支払方法：）
3. 奨 学 金（授業料：万円、生活費月額：万円）（団体名：）
4. 本人（預金金額万円）
5. そ の 他（）＊在日保証人の身分を証明する書類（在職証明等）を提出してください。

近畿大学工業高等専門学校― 願書 7 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

（書類 E）

志望

動機(Reasons for Application: Why would you like to attend this school?)
氏名 (Name)

日本語または英語で書いてください。

志望学科 (desired course)

Write in Japanese or English.

近畿大学工業高等専門学校― 願書 8 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

学校記入欄※ この欄は記入しないで下さい。

Official use※ Please do not fill in.

来日年月日
（上陸地）
在留資格
在留期間
（在留期限）
来日後の住所

〒Tel:

現住所変更

〒Tel:

入学年月日

卒業年月日
退学年月日

クラス
（→は移動）
外国人登録番号

国民健康保険有・無

備考

近畿大学工業高等専門学校― 願書９ ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE