職場の安全衛生自主点検表

保存版（ 安全衛生関係現状確認書 年 1 回 ）
事業場名

従業員数

点検年月日

令和年月日

人

点検者氏名

印

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事業場住所

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この点検表は、陸運業の労働災害防止に必要な主要事項について、会員事業場が自主的にチェックし、問題点を見つけて改善するためのものです。この点検表には、会員事業場が守るべき安全衛生事項をまとめた「災防規程」や厚生労働省が平成 25 年 3 月に策定した「荷役ガイドライン」の主な内容も含まれています。
この点検表を利用して職場の自主点検を行い、さらに労働災害防止対策を進めましょう。
点
１

検項

目

基本的な取組（リスクの低減）

・ 安全衛生方針の表明（1 年単位。交通及び荷役労働災害防止を含む。)□ している □ していない

・ 安全衛生目標の設定（同上)□ している □ していない

・ 安全衛生計画の作成（同上、計画の実施、評価、改善を含む。）□ している □ していない

・ リスクアセスメントの実施（荷役作業関係）□ している □ していない

・ 安全衛生管理規程の作成（交通及び荷役労働災害防止を含む。）□ している □ していない

２

安全衛生管理体制
労働者 10～49 人

労働者 50 人以上
・総括安全衛生管理者の選任(100 人以上） □ している □ していない □ 該当なし

・ 安全衛生推進者の選任

・安全管理者の選任（選任時研修修了） □ している □ していない □ 該当なし
・衛生管理者の選任□ している □ していない□ 該当なし・産業医の選任□ している □ していない□ 該当なし・ 安全衛生推進者の巡視・安全管理者、衛生管理者の巡視□ している □ していない□ 該当なし・ 安全衛生対策等を話合う場の設置・安全衛生委員会の開催（月１回以上） □ している □ していない

３

安全衛生教育の実施状況

・ 雇入れ時の教育□ している □ していない□ 該当なし・ 作業内容変更時の教育□ している □ していない□ 該当なし・ 日常の教育(危険予知訓練、ヒヤリ・ハット事例活用等）□ している □ していない・ 能力向上の教育（安全管理者等の定期教育等）□ している □ していない□ 該当なし・ 事故発生者に対する教育□ している □ していない□ 該当なし・ 腰痛予防のための作業従事者教育（自動車運転者、重量物取扱者）□ している □ していない□ 該当なし・ 雇入れ時の健康診断□ している □ していない□ 該当なし・ 定期健康診断（年１回）□ している □ していない

・ 深夜業従事者に対する健康診断（年２回）□ している □ していない

・ 過重労働対策（時間外・休日労働時間数）□ 月45 時間

□月45 時間超～80 時間以内□月80 時間超～100 時間

４

健康管理※ 休憩憩時間を除き、1 週間当たり 40 時間を超えて労働させた場合におけるその超えた時間

・ 時間外・休日労働が 1 月当たり 80 時間を超える労働者で申出□ 該当なし□月100 時間超
□ している □ していない□ 該当なしのあった者に対する医師による面接指導の実施
・ ストレスチェックの導入（50 人以上義務、50 人未満努力義務）□ している □ していない・ 高ストレス者の申出による「医師による面接指導」実施□ している □ していない□ 該当なし【定期健康診断の実施状況】()4 月～3 月 または（）1 月～12 月

いずれかに〇

平成 30 年 令和元年 令和 2 年

人数/年

令和 3 年 令和 4 年

従業員数
一般従業員

受診者数
受診率

従業員数
年 2 回受診を規定された従業員 1 回のみの受診者数( 深夜作業を含む 2 回とも受信した数
業務従事者)
2 回受診した者の受診率５

荷役労働災害防止対策(1) 安全衛生管理体制と安全衛生教育
・作業計画の作成（車両系荷役運搬機械による作業）□ している□ していない□ 該当なし・荷役災害防止の担当者の指名＊□ している□ していない□ 該当なし・

車両系荷役運搬機械等の作業指揮者の選任□ している□ していない□ 該当なし・積卸し作業指揮者の選任（一の荷でその重量が 100ｋｇ以上）□ している□ していない□ 該当なし・荷役作業従事者に対する安全衛生教育の実施＊□ している□ していない□ 該当なし・荷役作業の危険予知訓練□ している□ していない□ 該当なし・荷主等と安全衛生対策を協議する場の設置＊□ している□ していない□ 該当なし□ している□ していない□ 該当なし□ している□ していない□ 該当なし□ している□ していない□ 該当なし□ している□ していない□ 該当なし□ している□ していない□ 該当なし□ している

□ していない□ 該当なし□ している□ していない□ 該当なし(2) 荷役災害防止の措置
・荷役作業の有無等について荷主等への事前確認(安全作業連絡書) ＊・

トラック荷台等からの墜落・転落災害及び転倒災害の防止措置

・

主な危険作業についての安全作業マニュアルの整備

・荷役運搬機械、荷役用具、設備による労災防止対策
アエ・

＊

＊

フォークリフト イ 移動式クレーン ウ コンベヤー
テールゲートリフター オ ロールボックスパレット

作業開始前点検（該当するものに○をつけてください。）
アエ

貨物自動車 イ フォークリフト
コンベヤー オ 器具・工具 カ

ウ 移動式クレーン
その他

・

定期自主検査（同上）・危険作業従事資格者の配置（同上）

ア フォークリフト イ 移動式クレーン
アエフォークリフト イ 移動式クレーン
玉掛け作業 オ その他

ウ その他
ウ

はい作業

・

保護帽(墜落時保護用)□ している□ していない□ 該当なし・

安全靴の使用□ している□ していない□ 該当なし【車両荷役運搬機械等の保有状況】
1） 貨物自動車（普通・大型）

両4） 移動式クレーン

両2） ダンプ・タンクローリー・ミキサー等

両5） 小型移動式クレーン

両3） フォークリフト

両6） その他

両【資格所有者数及び安全衛生教育講習等修了者数】
1）フォークリフト運転技能講習修了者名6）ﾌｫｰｸﾘﾌﾄ運転業務従事者安全教育講習修了者名2）移動式クレーン運転免許所有者

名7）積卸し作業指揮者講習修了者

名3）小型移動式クレーン運転技能講習修了者名8）車両系荷役運搬機械等作業指揮者講習修了者

名4）玉掛技能講習修了者

名9）交通労災防止担当管理者教育講習修了者名5）はい作業主任者技能講習修了者名10）腰痛予防作業管理者教育講習修了者名

６

交通労働災害防止対策(1) 交通労働災害防止のための管理体制
・ 運行管理者の選任
・交通労働災害防止を担当する者への教育の実施□ している□ していない□ 該当なし□ している□ していない□ 該当なし

□ している□ していない□ 該当なし(2) 適正な労働時間
・時間外労慟及び休日労慟に関する協定（原則：1 月 45 時間、1 年 360 時間、特別条項 1 年 720 時間、自動車運転者は令和 6 年 3 月 31 日まで猶予）

拘束時間等（1 ヶ月 293h 以内 □）（1 日 13h 以内 □）（休息 8h 以上 □）（1 日の運転 9h 以内 □）（連続運転 4h 以内 □）(3) 走行管理等
・

走行計画の作成及び指示□ している□ していない□ 該当なし・

走行経路の決定□ している□ していない□ 該当なし・

乗務記録に基づく適正な走行管理□ している□ していない□ 該当なし・

点呼の実施□ している□ していない□ 該当なし・

乗務前点呼での疾病、疲労、睡眠不足、飲酒の状況の確認□ している□ していない□ 該当なし・

乗務前点呼での、乗務開始前、24 時間における拘束時間の合計が 13 時間を超える場合の睡眠状況の確認□ している□ していない□ 該当なし(4) 安全衛生教育、意識の高揚
・

交通危険予知訓練□ している□ していない□ 該当なし・運転適性診断□ している□ していない□ 該当なし・意識の高揚（該当するものに○をつけてください。）□ している□ していない□ 該当なしア 交通安全情報マップの作成等 イエ 表彰 オ その他【労働災害発生状況】(標語募集 ウ ポスター掲示)4 月～3 月 または（）1 月～12 月

平成30 年

区分/年別

令和元年

いずれかに〇

令和2 年

令和3 年 令和4 年

死亡災害
不休災害
休業災害

（a）

休業 3 日以下(b)休業 4 日以上(C)年間・全従業員の総労働時間数(ｄ)
災害度数率(発生件数(b)+(C))÷総労働時間数(ｄ)×1,000,000（注）＊印の付いた項目は、荷役作業安全ガイドラインに関係する項目です。

職場の安全衛生自主点検表（共通）の解説
１

基本的な取組事項（リスクの低減）・災防規程：第 10 条の２に記載されています。
・リスクアセスメントイラストシート（陸災防図書）
・こうすれば導入できる労働安全衛生マネジメントシステム（陸災防図書）

２

安全衛生管理体制

・災防規程：7 条

50 人以上はさらに第 4 条～6 条、10 条

３

安全衛生教育の実施状況・災防規程：第 11 条～12 条、16 条

４

健康管理・災防規程：第 79 条、82 条・陸災防ホームページ（メンタルヘルス対策）参照

５

荷役労働災害防止対策

・災防規程：第 23～25 条、30～31 条、33～34 条、48 条、53 条、56 条、63 条
・フォークリフトの安全Ｑ＆Ａ５０（陸災防図書

平成 24 年 3 月）

・荷役作業安全ガイドラインの解説（陸災防図書）
６

交通労働災害防止対策

・災防規程：第 71 条
・交通労働災害防止のためのガイドライン解説書（陸災防図書

平成 24 年 3 月）

陸災防ホームページを参考にしてください。
http://www.rikusai.or.jp/public/mental-health/mental-health_kajyuu-roudou_taisaku.htm