臨床トピックス：最近の呼吸器低侵襲手術

79

臨床トピックス

最近の呼吸器低侵襲手術
福 井 高 幸*内容紹介
肺切除や胸腺，縦隔の手術を行う呼吸器外科の手術は，低侵襲化が急速に進んでいる。そのアプ1994 年のことであり，すでに 30 年弱にわたって同手術が日本中で行われてきた。そして，ポートの留置位置や数などで若干のバリエーションがありながらも高い技術を示してきた。

ローチ法としては，「胸腔鏡下手術」と「ロボット最近のトピックスとしては，uniportal VATS支援下手術」の２つが主流である。本稿では，両lobectomy（U-VATS，単孔式胸腔鏡下肺葉切除術）

手術アプローチの内容や長所・短所を概説し , 新の登場である。2011 年に上海肺科病院のスペイしい手術を習得するためのラーニングカーブにつン人医師，Diego Gonzalez-Rivas 氏が肺癌に対すいての結果を提示したい。

るユニポート VATS 施行を報告したことに始まはじめにる 2）。従来の VATS は３〜４カ所の穴をあけて行われていたが，ユニポート VATS は文字通り呼吸器外科で行う手術は近年，他領域手術の例

数 cm の 1 つのポートのみで手術を行う方法であにもれず患者の負担を減らすための「低侵襲手術」

る。開胸手術，従来のマルチポート VATS，後が増えており，全手術の約 80% が後述する胸腔

述するロボット手術と比べ，最も傷が小さい手術

鏡やロボットを用いた手術であるとの結果もあるであることがメリットとされる
（図１）
。ユニポー

1）

（2017 年全国集計による） 。つまり，呼吸器低侵ト VATS では，カメラ，道具類の軸，これらの襲 手 術 は 現 在，
「胸 腔 鏡 下 手 術（video-assisted

干渉を考慮しながら手術を進めるため，専用の鉗thoracoscopic surgery：VATS, 単孔式を含む）」と子や屈曲した吸引管を用いる。そしてこの手術は「ロボット支援下手術（robot-assisted thoracoscopic

近年の医療機器の進歩や低侵襲手術への移行によsurgery：RATS）」の２つの流れができつつある。

り，アジアから欧州，世界に広まりつつある。

なお，いずれの方法でも病変の切除範囲やリン

筆者は個人的にユニポート VATS を肺葉切除，パ節郭清に違いはなく，あくまでもアプローチ法

区域切除，部分切除含め約 100 件執刀してきたが，の違いであることに注意が必要である。

やはり術直後の創部痛が少ない印象を持っている。

Ⅰ．胸腔鏡下手術（VATS）
胸腔鏡下の肺切除が本邦で保険収載されたのは

特に 80 歳を超える高齢者では，術後の早期離床が順調な回復に欠かせない。そのため，痛みが少ないことは極めて重要な条件であり，ユニポートVATS の利点が生かせると思われる。

Key words
胸腔鏡下手術，VATS，ロボット支援下手術，ユニポート，ラーニングカーブ＊Takayuki Fukui：愛知医科大学外科学講座（呼吸器外科）

一方で，傷が１カ所しかないということは，器具の操作にはかなりの制限がかかる。癌の手術の場合，病変をただ除去すれば良いというわけにはいかず，十分なマージンを確保し，決められた範80

ユニポートの創部は１カ所のみである

現代医学 69 巻 1 号

従来のマルチポートでは創部は3～4 カ所である

令和 4 年 6 月（2022）

カメラと 3 つの鉗子を挿入するため，創部は 5～6 カ所となる30cm の皮膚切開，呼吸筋の切除，開胸器の使用による肋間神経の損傷が避けられない

図１ 各アプローチごとの創部略図
それぞれ，術者によって若干の相違はあり得る。
U：Uniport, M：Multiport

囲のリンパ節郭清等が求められる。また，肺動静されている。本邦にはすでに 300 台以上のダビン

脈をはじめとした血管は繊細に扱わなくては大きチが導入されており，正確なデータはないが，な事故につながりかねない。そのような条件を満RATS 件数も年々増加している。

たしつつ作業をするためには，高度な技術が求めでは，RATS のメリットは何だろうか？

られる。ユニポート VATS に臨む前にはドライ

それは，ロボットにはアームと鉗子に関節があラボ，ウェットラボ，アニマルラボなど実際の手り，3D カメラであることにつきる。VATS が“さ術と似た環境を用意し，十分なトレーニングを積い箸”を用いて狭い空間内で作業を行っているとむことが望ましい。

すると，ロボットは外科医の“手”を胸の中に入れⅡ．ロボット支援下手術（RATS）て手術を行っている状態に近い。この違いは“手”には手首の関節があり，狭いスペースで手術器具現在，本邦で薬事承認が得られている主な手術を自由に動かせる点にある（図２）。特に胸腔とい用ロボットは「ダビンチサージカルシステム：

う限られた空間であったり，胸骨，肺，心臓に囲2009 年認可，Intuitive 社，米国」と「hinotori サー

まれた縦隔という非常に狭くデリケートな場所でジカルロボットシステム：2020 年認可，メディの作業には適している。しかもこの“手首”は決しカロイド社，日本」である。このうち，呼吸器手て手ブレしない。例えば肺区域切除術では切除す術に用いることができるのは，前者のダビンチのる血管が細かく，切り取る肺組織が複雑に入り組みである。呼吸器手術で保険収載されている術式

んでおり，これらを正確に見つけて切除するためは，肺悪性腫瘍手術（肺葉切除と区域切除），縦隔に，“目”となるロボットの鮮明な 3D スコープと，腫瘍手術（良悪性とも），重症筋無力症に対する拡“手”となる精密なロボットアームが大きな役割を大胸腺摘出術であり，比較的多くの症例がカバー果たす。

臨床トピックス：最近の呼吸器低侵襲手術

81

図２ ゆで卵を用いた胸腔鏡下手術とロボット手術の操作のイメージ
胸腔鏡（左）
は“さい箸”で、ロボット（右）は素手で殻を剝くイメージである。

では，デメリットはどうであろうか？

である（図３）。

繊細に動かせる器具であるが，触覚がないこと

その結果，呼吸器外科専門医がダビンチで肺葉が欠点である。VATS でも，手に比べると感度切除を行う際は 4〜12 件で習熟が可能であるとは落ちるが触覚はある。RATS を始めるにあたっ推測された 3）。文献的には 20〜40 件と報告されては，この触覚の欠如に慣れる必要がある。さらているが，国や地域により執刀医のバックグラウに何と言ってもロボットはコストがかかる。ダビンドが異なることによると思われる 4, 5）。つまり，ンチ１台の価格は約 2 億 5,000 万円で，年間維持本邦のように呼吸器外科専門医が行う RATS で費が約 2,000 万円ほどである。この点が胸腔鏡手は，比較的早く習熟することが可能と思われた。

術と決定的に異なる。

なお，累積和法の問題点は，判定が主観的な見たⅢ．低侵襲手術のラーニングカーブ
新しい手技を習得する際には「ラーニングカーブ（習熟曲線）」が存在する。手術で言えば，その術式を何回経験すれば一定の水準で完遂できるのかという目安である。

目によることや，症例数が少ないとその判定がさらに難しくなることが挙げられる。また，「手術の習熟」を「手術時間」で評価して良いのかどうかという根本的な問題も含んでいる。

おわりに筆者は，手術時間をアウトカムとし，累積和法

ユニポート VATS と RATS のどちらが今後の（Cumulative SUM：CUSUM 法）を用いてロボッ主流として残っていくのか，あるいは両方とも引ト肺葉切除術のラーニングカーブを検討した。累き続き行われるのか，現時点では定まった見解は

積和法とは，対象となる全例の平均値との差を 1ない。筆者の印象としては，疼痛の程度や回復の例目から順に累積した和をプロットすることで得速さで多少の違いはあれど，優劣をつけるのは難られる曲線から，習熟に必要な数を推測する方法

しいので患者にとってどちらが優れているのかと現代医学 69 巻 1 号

82

令和 4 年 6 月（2022）

図３ 累積和法のイメージ図
全例の平均値との差（+ ○，- ○）を足していくと曲線となる。最初は平均より長い（多い）ので，どんどん累積（増加）し [phase Ⅰ ]，ある頃から平均程度でできるようになり [phase Ⅱ ]，経験とともに短く（少なく）なっていく [phase Ⅲ ]。Phase ⅠとⅡの境目が習熟に必要な件数とされる。

いう議論は意味がないと考えている。ただし，コストには目に見える違いがあり，術者のストレスという目に見えない違いはあるので，それがどう評価されるかである。本邦において，今後 5 年，10 年と症例が積み重ねられてある程度収束するかもしれない。しかし，その間にさらに新しいテクノロジーが導入される可能性も十分にある。癌に対する薬物療法の急速な進歩ほどではないにせよ，技術的進歩を続ける最新の手術治療に追いつき，より良い手術を提供できるようにしたいと，われわれ呼吸器外科医は考えている。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Shimizu H, et al：Thoracic and cardiovascular surgeries
in Japan during 2017：annual report by the Japanese
Association for Thoracic Surgery. Gen Thorac
Cardiovasc Surg 2020；68：414-449.
2）Gonzalez D, et al：Single-port video-assisted
thoracoscopic lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac
Surg 2011；12：514-515.
3）Fukui T, et al：Learning curve of robotic lobectomy forlung malignancies by certified thoracic surgeons.
Nagoya J Med Sci 2021；83：227-237.
4）Song G, et al：Learning curve for robot-assisted
lobectomy of lung cancer. J Thorac Dis 2019；11：24312437.
5）Power AD, et al：Defining the learning curve of robotic
thoracic surgery: what does it take? Surg Endosc
2019；33：3880-3888.