提案様式書き方ガイド1

様式 1（交付提案書）
令和年 月 日一般社団法人 低炭素投資促進機構 理事長殿

代表提案者

住所
氏名

（法人の名称）（代 表 者 の 役 職 ・ 氏 名 ）共同提 案 者

住所氏名

（法人の名称）（代 表 者 の 役 職 ・ 氏 名 ）（共同提案の場合は、上記項目を申請者ごとに続けて記載。委託先は不要です。）⚫ 本公募のテーマのいずれかに対応している
経済産業省 中小企業イノベーション創出推進事業交付提案書

ことが分かるようにご記載ください。
⚫ 課題解決に必要な革新的な新技術を活用し中小企業イノベーション創出推進事業について、当該補助事業に係る投資計画が不支給要件に該当しないことを確認の上、下記のとおり応募します。 た事業であることが分かるようにご記載ください。

⚫ 補助事業の内容・目的を端的に表現した記名称としてください。

⚫ 当該開発・実証成果により実現を目指す経済社会へのインパクト（アウトカム）を満

1 事業計画名たす内容となっていること。

⚫ 事業の完了予定日は、本事業における最後2 補助事業の目的及び内容（5 行程度で記載してください）の支払いが完了する日または補助事業の終了日である R●年 3 月末のいずれか早い日

3 補助事業の開始及び完了予定日
交付決定日 ～ 令和年となります。

月日まで⚫ 「補助事業に要する経費」：今回の投資に係わる全ての経費。

4 補助事業に要する経費

建屋や土地の取得経費も含みます。

円⚫ 「補助対象経費」：補助金の対象となる経費⚫ 「補助金交付申請額」：補助金として交付を申請した金額。

5 補助対象経費「補助対象経費」に補助率を掛け合わせた金額です。

円
6 補助金交付申請額円

2

補助事業に補助対象経費要する経費

補助金交付申請額

7 事業実施体制※どれかにチェックを入れてご提出ください☐

原則設立 15 年以内の革新的な研究開発を行うスタートアップ等による単独の申請☐代表スタートアップを中心としたコンソーシアムの申請☐代表スタートアップを中心としたコンソーシアム、かつ、その他のスタートアップ、中小企業、みなし大企業による共同提案の申請【代表提案者・共同提案者】
No

法人名

当事業での具体的な役割

1
代表提案者

2
共同提案者①

3
共同提案者②

4
共同提案者③⚫ 法人番号には国税庁が指定する 13 桁の識別番号をご記載ください。

※記入欄が足りない場合は行を追記してください⚫ 記入欄が足りない場合は行を追記してください。

【委託先】
共同提案者以外のコンソーシアムメンバー（補助事業総額の 10%以上の委託先）がいる場合は記載してください。
委託先①：法人名
法人番号(13 桁)
委託先②：法人名
法人番号(13 桁)
委託先③：法人名
法人番号(13 桁)
8 誓約事項
申請時及び事業実施期間中において、以下の内容について誓約すること。
※チェックを入れてご提出ください☐ 補助対象となる事業者の要件である、以下の要件を満たすことを確認し、申請後に要件3を満たせなくなった場合には、速やかに運営支援法人に報告すること。
① 経済産業省からの補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている者ではないこと。
② 本事業に係わるメンバーに関して、前職の離職時に前職と結んだ念書・誓約書等の制限条項に抵触していないこと。

4様式 1-1（申請企業等概要）
経済産業省 中小企業イノベーション創出推進事業 申請企業等概要
1 代表提案者
社名法人名（法人番号(13 桁)）

代 表 者
役職・氏名
本社所在地

〒

設立年月日

西暦

資本

年 月

日

金千円

決算月

月

従業員数人

中小企業
（中小企業の場合は○）

業種

〇

or ×

⚫ 別途ご提出いただく、直近 3 年分の決算

事 業 内 容報告書に対応する年度の決算額と、次年度の決算額（見込み）をご記載ください。

経営の状況

年度の決算額年度の決算額年度の決算額

年度決算額（見込み）

売上高千円

千円

千円

千円

営業利益

千円

千円

千円

千円

経常利益

千円

千円

千円

千円

当期純利益

千円

千円

千円

千円

千円

千円

純資産
主な出資者
（出資比率）主なグループ
会社名※ 法人番号は国税庁ホームページで検索可能（http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/）※ 業種は日本標準産業分類（中分類以下）を記入。
※中小企業とは、科学技術・イノベーション活性化法第2条第14項に規定された中小企業者を指す。
※ 各項目について直近決算年度末の数値を申請企業の単体ベースで記入。
※ 応募者の概要がわかるもの（パンフレット等）、直近３年分の決算報告書（貸借対照表及び損益計算書。申請企業の単体ベース。連結がある場合は連結決算も併せて提出。）

5

様式 1-1（別紙 共同提案者）
経済産業省 中小企業イノベーション創出推進事業 申請企業等概要
2 共同提案者 （委託先は不要。共同提案者が複数いる場合は、このページをコピーしてください。）
社名法人名（法人番号(13 桁)）

代 表 者
役職・氏名
本社所在地

〒

設立年月日

西暦

資本

年 月日

金千円

決算月

月

従業員数人

中小企業（中小企業の場合は○）

業種〇or ×⚫ 別途ご提出いただく、直近 3 年分の決算

事 業 内 容報告書に対応する年度の決算額と、次年度経営の状況年度の決算額の決算額（見込み）をご記載ください。

年度の決算額年度の決算額

年度決算額（見込み）

売上高千円

千円

千円

千円

営業利益千円

千円

千円

千円

経常利益千円

千円

千円

千円

当期純利益

千円

千円

千円

千円

千円

千円

純資産
主な出資者
（出資比率）
主なグループ
会社名※ 法人番号は国税庁ホームページで検索可能（http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/）※ 業種は日本標準産業分類（中分類以下）を記入。
※中小企業とは、科学技術・イノベーション活性化法第2条第14項に規定された中小企業者を指す。
※ 各項目について直近決算年度末の数値を申請企業の単体ベースで記入。
※ 応募者の概要がわかるもの（パンフレット等）、直近３年分の決算報告書（貸借対照表及び損益計算書。申請企業の単体ベース。連結がある場合は連結決算も併せて提出。）

6

様式 1-3（実証内容の詳細計画）

本様式は、様式 1-2（事業計画書）の内容を補完するものとして、ご記載いただくものです。様式 1-2 に示したプロジェクトの目標や、目標に向けた実施事項ごとの目標及び実施内容の詳細について年度ごとにご記載ください【プロジェクトの目標】

プロジェクトの目標（開発・実証の成果の目標）及び、設定した目標を妥当であると考える根拠を明確に記載してください。なお、テーマ C・D を選択された応募者は、開発・実証成果として得られる機体のスペックについてもご記載ください。
技術成熟度（TRL ）を原則としてレベル 5 以上から、社会実装が可能となるレベル 7 まで引き上げる計画であることが申請において必要となるのでご留意ください。

⚫ 様式 1-2 の内容と、様式 1-3 の内容にズレが生じないようにご記載ください。

【各実施事項の目標】

プロジェクトの目標達成に向けて、本事業で実施する事項を整理しご記載ください。さらに実施事項ごとに、事業期間内で達成すべき目標をご記載ください。
主な実施事項※

事業期間中に達成すべき目標

実施事項 A実施事項 B

実施事項 C※実施事項は、様式 1-2「事業計画書」p12「3-1-6 スケジュール」に記載の実施事項と対応させること※足りない場合は行を追加してください。

7

【実施事項の内容の詳細】
実施事項

年度

各年度で実施する内容の詳細

2023

2024

実施事項 A2025

2026

2027

※実施事項は、様式 1-2「事業計画書」p12「3-1-6 スケジュール」に記載の実施事項と対応させること※実施事項が複数ある場合はコピーして実施事項ごとに作成してください8⚫ 各提案者の金額の合計と総合計にずれが無いことをご確認ください。

様式 1-4（コンソーシアム全体 支出明細書）⚫ 収支明細書の金額と差異が無いことをご確認ください。
⚫ 委託先事業者については記載不要です。

⚫ 補助率は以下の通りです。
経済産業省 中小企業イノベーション創出推進事業➢スタートアップ（J-Startup 又は J-Startup 地
支出明細書（コンソーシアムによる共同提案全体）➢[単位：円]
法人名

補助率

補助事業に要する経費（Ａ）

域版選定スタートアップを含みます。
）：100%
中小企業・みなし大企業：50%

補助対象経費（Ｂ）

補助金申請額
（Ｃ）

代表提案者

円

円

円

共同提案者①円

円

円

共同提案者②円円

円

共同提案者③円円

円

円

円

円

総合 計

－

※別紙（経費明細書）の合計額を記入してください※補助金申請額は千円未満切り捨てて記入してください※共同提案者の欄が不足する場合は、追加して記入してください9

様式 1-4（別紙 収支明細書）
経済産業省中小企業イノベーション創出推進事業
収支明細書（共同提案の場合は、提案者毎に作成）
提案者名（収入の部）
区 分
自己資金
借 入
その他
補助金申請額合[単位：円]
調達先（金額の内訳）

予算額

経済産業省中小企業イノベーション創出推進事業

計⚫ 様式 1-6_経費明細書から※補助金申請額の「予算額」欄は、千円未満を切り捨てて記入してください

金額をご記載ください。

（支出の部）
経費区分１
直接経費

補助事業に要する経費（Ａ）

補助対象経費（Ｂ）①
仮設施設工事費
事業費 機械設備費
調査設計費
材料費等
②人件費
③外注費
④委託費
⑤その他諸経費

小２ 間 接 経 費

計合計※間接経費は、直接経費小計の５パーセント以下とします※小計・合計欄は、税抜の金額を記入してください※補助金申請額は千円未満を切り捨てて記入してください

10[単位：円]
補助金申請額（Ｃ）

様式 1-5（暴力団排除に関する誓約事項）
年月日

一般社団法人 低炭素投資促進機構 理事長殿

申請者

住所
法人名
代表者名

暴力団排除に関する誓約事項（共同提案者を含めて事業者ごとに作成。委託先は不要。）
中小企業イノベーション創出推進事業費補助金交付規程（以下「交付規程」という。）
第26条の規定に基づき、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記イ

事業主、又は事業主が法人である場合当該法人の役員又は事業所の業務を統括する者
その他これに準ずる者（以下「役員等」という。）のうちに暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）に該当する者及び暴力団の構成員等の統制の下にあるもの（以下「暴力団員等」という。）のある事業所

ロ

暴力団員等をその業務に従事させ、又は従事させるおそれのある事業所

ハ

暴力団員等がその事業活動を支配する事業所

ニ

暴力団員等が経営に実質的に関与している事業所

ホ

役員等が自己若しくは第三者の不正の利益を図り又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）の威力又は暴力団員等を利用するなどしている事業所

ヘ

役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している事業所

ト

役員等又は経営に実質的に関与している者が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している事業所

チ

イからトまでに規定する事業所であると知りながら、これを不当に利用するなどしている事業所

11

別紙（連携協定書（案））※こちらはあくまで例示ですので、協定書等の記載内容は連携先と十分に協議を行ってください。なお、プロジェクトの提案時には、（採択未確定であるため）提出する連携協定書（案）への具体的な代表取締役・事務担当者の署名・発効までは求めませんが、本連携協定書（案）の内容は、採択を左右する重要な審査項目の一つであり、仮にプロジェクトが採択された場合、当該連携協定書（案）への署名・発効をプロジェクト開始の条件とし⚫ コンソーシアムを構築するすべての事業者をご記載ください
ますので、補助金交付決定後に速やかに署名・発効した正本をご提出いただきます。
⚫ 連携協定書は、代表スタートアップとコンソーシアムに参加する事業者が個々に結ぶものではなく、コンソーシアム全体で一つの連携協定書を作成いただきます。
⚫ 例えば、代表スタートアップ
株式会社△△（代表スタートアップを指し、以下「甲」という。
）と○○株式会社（A 社と、連携要件の対象となる B 社、C 社からなる提案の場合は、以下「乙 1」という。
）、株式会社□□（以下「乙 2」という。
）（以下、乙１から乙２まA 社と B 社、A 社と C 社でそれぞれ連携協定での総称を「乙」という。
）は、甲の保有する技術を社会実装するために必要な連携にを結ぶのではなく、A 社、B 社、C 社の連名で関して、以下のとおり協定を締結する。
連携協定を結んでいただきます。

連携協定書（案）第 1 条（趣旨（目的等））
本協定は、甲が「令和４年度補正予算 経済産業省 中小企業イノベーション創出推進事業」を実施するにあたり、甲、乙が相互に連携する事項を定め、甲の保有する技術の社会実装を加速化、社会実装された際の波及効果の最大化を図ることを目的とする。
第 2 条（連携内容）
甲及び乙は、前条の目的を達成するため、別表の通り連携・協力することとする。
2 前項の規定による連携を効果的に実施するため、甲及び乙は定期的な意見交換等を行うものとする。
第 3 条（変更・脱退）
本連携協定書に参加した事業者が特別な事情により本連携協定書の内容を変更、または脱退する場合には、甲の承認を必要とする。
～～～～～～～以下、各事業者協議の上、必要な条項を記載～～～～～～～
甲

東京都△△区△△町一丁目１番１号
株式会社△△
代表取締役 △△ △△（電話番号）
事務担当者 △△ △△（電話番号）

乙乙１ 東京都○○区○○町二丁目１番１号○○株式会社代表取締役 ○○ ○○（電話番号）
事務担当者 ○○ ○○（電話番号）
乙２ 東京都□□区□□町三丁目１番１号
株式会社□□
代表取締役 □□ □□（電話番号）
事務担当者 □□ □□（電話番号）12

別紙（担当者連絡先）
運営支援法人より、プレゼンテーション動画をアップロードするためのリンクの送付を行います。また、提出書類についてご照会させていただく場合がございます。本事業の提案について、日中ご連絡が可能なご担当者様のお名前と、連絡先をご記載ください。

お名前

電話番号
（日中ご連絡が可能な番号）
メールアドレス⚫ 共同提案の場合は、代表スタートアップのご担当者様についてご記載ください13

別紙（仮設施設の概要）

仮設施設の概要⚫ 本補助事業において技術実証を行うために不可欠であることが分かるようにご記載ください。

（仮設施設の投資がある場合は概要について記載すること）① 目的② 想定利用者③ 想定利用方法④ 想定する平米数⑤ 補助事業における管理方法⚫ 実証終了後、速やかに解体・撤去されることが必要となります。

⑥ 実証終了後の解体時期

14