現代医学 69 巻 1 号

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令和 4 年 6 月（2022）

特集

頭痛の分類と新しい診断治療戦略
古 川 宗 磨*小 池 春 樹*内容紹介
近 年， カ ル シ ト ニ ン 遺 伝 子 関 連 ペ プ チ ド（calcitonin gene-related peptide：CGRP）
を標的とした新規薬剤が，片頭痛予防薬として承認された。

勝 野 雅 央*大きな転換期を迎えている。ここでは，頭痛分類と診断のポイントに加え，ガイドラインに則し，片頭痛を中心に新規治療戦略に関して述べる。

Ⅰ．頭痛の分類2018 年の「国際頭痛分類第 3 版（ICHD-3）」の発表

ICHD-3 では頭痛を「第 1 部：一次性頭痛」，「第に引き続き，わが国でも「頭痛の診療ガイドライ2 部：二次性頭痛」，「第 3 部：有痛性脳神経ニューン 2021」が 2021 年 10 月に刊行され，頭痛診療はロパチー，他の顔面痛およびその他の頭痛」に分大きな転換期を迎えている。つまり前者に則って類している。わが国の頭痛の有病率は 40％と高く，診断し，後者から効率的な診断と治療のエビデン専門科を問わず医師・医療者は頭痛診療にある程スをつかむ。また，頭痛の経過観察には「頭痛ダ度習熟しておくべきである。頭痛診療にあたっイアリー」を用いることが有効で，この 3 つは頭ては，上記の「国際頭痛分類（ICHD-3）」，「頭痛の痛診療における「三種の神器」とされる。この 3 者

診療ガイドライン 2021」の両者は必携の資料であを上手く使うことで，頭痛診療の技は飛躍的に高る 1, 2）。前者に則って診断し，後者から効率的なまる。ここでは頭痛分類と診断のポイント，ガイ診断と治療のエビデンスをつかむ。また頭痛のドラインに則し，片頭痛を中心に新規治療戦略に経過観察には「頭痛ダイアリー」を用いることが関して述べる。

有効で，この 3 つは頭痛診療における「三種の神はじめに近 年， カ ル シ ト ニ ン 遺 伝 子 関 連 ペ プ チ ド（calcitonin gene-related peptide：CGRP）
を標的とした新規薬剤が，片頭痛予防薬として承認された。
2018 年の「国際頭痛分類第 3 版（ICHD-3）」の発表器」とされる。プライマリケア医でもこの 3 者を上手く使うことで，頭痛診療の技は飛躍的に高まる。

Ⅱ．診断のポイント
1．二次性頭痛の除外に引き続き，わが国でも「頭痛の診療ガイドライ

まずは「二次性頭痛の除外」を念頭に置く。目のン 2021」が 2021 年 10 月に刊行され，頭痛診療は前の患者が，「突発性の」，「今まで経験したことがない」，「いつもと様子の違う」，「悪化傾向のある」
頭痛を訴えたならば，二次性頭痛を最初に疑ってKey words
片頭痛，トリプタン，calcitonin gene-related peptide（CGRP），
二次性頭痛，頭痛ダイアリー＊Souma Furukawa, Haruki Koike, Masahisa Katsuno：
名古屋大学大学院医学系研究科神経内科学

診断を進める。まずは「これまでに同じような頭痛はありましたか？」と問診することがポイントである。
「Yes」であればあまり心配はない。
「No」
であれば頭痛の原因を速やかに特定すべく，診察特集：痛み31

や検査を実施する。特に突然出現し，1 分未満で動失調や温痛覚障害が確認される。また，眼底に痛みの強さがピークに至り，5 分以上持続する雷

乳頭浮腫があり，外転神経麻痺による複視が見ら

鳴頭痛（thunderclap headache：TCH）
は，緊急でれる際には脳静脈血栓症による頭蓋内圧亢進の可治療介入すべき疾患が潜んでいることが多い。受能性がある。眼球突出は，海綿静脈洞疾患を鑑別

診時にはすでに症状が改善・消失していることもに挙げる。下垂体卒中では動眼・滑車・外転神経麻あるため，「痛み始めてから最大になるまでどの痺に加え，視野障害も生じ得るため，視野検査をくらいでしたか」，「痛みの程度はどのくらいでし考慮する。流涙，結膜充血では三叉神経・自律神

たか」と問診する。TCH と診断すれば，器質的疾経性頭痛を，また結膜充血や視力低下が認められ患を徹底的に洗い出すよう検査すべきである。

れば急性緑内障発作も考慮する。

TCH を生じる代表的な疾患としては，くも膜下出血，未破裂脳動脈瘤，脳内出血，中枢神経系血2．一次性頭痛の鑑別

管炎，頸動脈・椎骨動脈解離，脳静脈洞血栓症，患者が以前からある頭痛に不安を抱き受診した

可逆性脳血管攣縮症候群，下垂体卒中（非血管性）

場合，まずは二次性頭痛を除外する。その上で一第 3 脳室コロイド嚢胞，低髄液圧性頭痛，急性副次性頭痛を鑑別する。片頭痛と緊張型頭痛が双璧鼻腔炎，脳斜台部血腫などがある。

で，有病率はそれぞれ 8.4％，22.4％で，合わせて頭痛の診断は，まず問診である。
「いつもと違う」

頭痛患者の半数以上を占める。国際頭痛分類と訴える場合には，二次性頭痛の可能性を考える。

（ICHD-3）に沿って片頭痛と緊張型頭痛の診断基

普段は正常な血圧が，180～200mmHg 以上に上準と，ポイントをあげる（図１）。

昇している場合は，頭蓋内の異変が疑われる。さ

両者を鑑別するコツの一つに「入浴，運動，飲酒」

らに眼底で乳頭浮腫が認められれば頭蓋内圧亢進

で片頭痛は悪化し，緊張型頭痛では改善する。一のサインで，画像検査を進める。高齢者の頭痛で般的に血管拡張に作用する行動では，片頭痛は増は，側頭動脈炎の可能性も念頭に置き，虚血症状悪し，緊張型頭痛は改善する。ただし，時に片頭に伴う視力低下や食思不振，特に咀嚼時の顎の疲痛か緊張型頭痛か鑑別に迷う場合がある。その際労感（顎跛行）などについても聴取する。触診で浅は，患者に「頭痛ダイアリー」を記載してもらい，側頭動脈の圧痛や肥厚をチェックすることに加え

まず片頭痛の特徴を持つ頭痛がどの程度であるかて，リウマチ性多発筋痛症に合併することが多いを評価する。片頭痛では発作時，日常生活に支障ので，倦怠感などの全身症状，筋痛・関節痛があをきたすことが多い。頭痛により，どのくらいのるかどうかも確認する。体位で変化する頭痛につ生活支障度をきたしているかで評価し，治療的アいては，起立で誘発され悪化するならば髄液量減プローチを考えることが実際的である。

少症や頸椎捻挫，臥位で悪化するならば脳静脈洞

また女性では，片頭痛が月経周期に関係して生血栓症が示唆される。顔面局所の叩打痛・鼻声・鼻じることが少なくない。生理痛によるものと思い閉，鼻汁分泌を認めれば，副鼻腔炎性頭痛も考慮込み，片頭痛と認識していない女性は意外と多い。

する。帯状疱疹を疑う頭部水疱も，忘れずに確認

従って，まずは月経と頭痛の時期を確認することする。

がポイントである。
「頭痛ダイアリー」には頭痛のまた「眼」の診察は，頭痛の診断において重要なほかに月経の時期を記載する欄があり，1～2 カ位置を占める。瞳孔散大・複視・眼球の外方偏位・月の両者の傾向が可視化されることで，患者自身眼瞼下垂といった動眼神経麻痺があれば未破裂動も驚くほど頭痛と月経周期の関係が明らかになる脈瘤を疑い，早急に頭部 MRI・MRA 検査を行う。

ことがある。ICHD-3 でも，月経との関連の中でホルネル症候群は内頸動脈解離の 30 ～40％に，片頭痛を分類している。片頭痛の発作が月経開始

椎骨動脈解離の 15％程度に見られる。椎骨動脈

2 日前から 3 日目までにのみ生じ，そのほかの時解離では延髄外側症候群が生じることがあり，運期には頭痛発作のないものを純粋月経時片頭痛，32

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片頭痛

緊張型頭痛

A．頭痛は以下の特徴を少なくとも2項目を満たす①両側性②圧迫感または締め付け感（非拍動性）③軽度〜中等度④歩行や階段の昇降のような日常的な動作により増悪しない①片側性②拍動性③中等度〜重度④日常的な動作により頭痛が増悪する，あるいは頭痛のために日常的な動作を避ける
B．随伴症状

以下の両方を満たす①悪心や嘔吐はない②光過敏や音過敏はあってもどちらか一方のみ発作中に少なくとも1項目を満たす①悪心または嘔吐（あるいはその両方）②光過敏および音過敏・両者の診断基準のA，B項目は裏返しになっている。
・診断基準上の区別は可能であるが，実臨床では明確に区別することが困難な場合がある。
図１ 診断基準のポイント（文献２より引用改変）

そのほかの時期にも生じるものを月経関連片頭痛を確認すること，できれば発作時の写真や動画撮とする。大部分は月経関連片頭痛である。ちなみ

影を（本人は発作時の自撮りは困難なので家族に）に月経周期が関与する片頭痛は，ほとんどが前兆依頼し，診療の際に確認することが効果的である。のない片頭痛である。月経中の片頭痛発作は，片頭痛治療薬で効果が期待できる場合も少なくない

Ⅲ．片頭痛の治療戦略

が，時に重度で再燃しやすい特徴がある。片頭痛

片頭痛と筋緊張型頭痛の双方に罹患している場で頭痛の回数が多い，あるいは程度が強い場合（具合も多く，同じ患者でも個々の頭痛発作について体的には鎮痛薬を含む頓挫薬の使用頻度が月 10

片頭痛と筋緊張型頭痛を厳密に分類することは困日を超える，月に何度も寝込むなど生活の支障度難であることが少なくない。まずは，片頭痛があが高い場合）
は，専門科へのコンサルトも考慮する。

るかどうかを判断し，片頭痛があれば片頭痛から片頭痛，緊張型頭痛以外の一次性頭痛には，三治療を開始してみるというスタンスが望ましい。

叉神経・自律神経性頭痛がある。主に一側の眼窩緊張型頭痛より片頭痛の方が QOL 阻害，生活へ部の極めて重度の頭痛発作で，同側の眼充血，流の支障が大きいので，片頭痛から対策をスタート

涙，鼻漏などの自律神経症状を伴うことが特徴でさせる方が患者のメリットが大きい 3）。

ある。疼痛発作の持続時間と回数により 4 つに分片頭痛急性期は薬物療法が中心となる。一般的類されるが，群発頭痛の頻度が圧倒的に高い。患には，①アセトアミノフェン，②非ステロイド性者は激しい痛みで救急外来を受診することも少な抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drugs：

くないため，プライマリケア医による正しい診断

NSAIDs），③トリプタン，④エルゴタミン，⑤と治療が求められる。三叉神経・自律神経性頭痛

制吐薬があり，片頭痛の重症度に応じた stratifiedの注意点は，発作の治まった間歇期に患者が受診

care（層別治療）が推奨される。ガイドラインでは，しても，問診だけから診断するのは困難な場合が軽度～中等度の頭痛にはアスピリン，ナプロキセある。まずは問診で頭痛時の自律神経症状の有無

ンなどの NSAIDs を使用し，日常生活に支障を特集：痛み33

きたすような中等度～重度の頭痛，または軽度～

急性期治療のみでは頭痛による生活の支障が取中等度の頭痛でも過去に NSAIDs の効果がなかっり除けない場合に予防療法を実施する。急性期治た場合には，トリプタンが推奨される。

療薬が禁忌，あるいは副作用で使用できない場合，トリプタンの服用のタイミングは，発作発症かまたは片麻痺性片頭痛や脳幹性前兆を伴い片頭痛

ら 1 時間くらいまでの早期，軽症時が効果的であなど永続的な神経障害をきたすおそれのある特殊る。前兆期や予兆期に使用しても支障はないが，な頭痛の場合にも，予防療法が適応となる。ガイ無効となる可能性がある。特に重度な発作で，社

ドラインでは片頭痛発作が月に 2 回以上，あるい会生活に多大な支障をきたしている場合や，経口は生活に支障をきたす頭痛が月に 3 回以上ある患

薬内服が困難な際には注射薬，点鼻薬といった，者で，予防療法の実施について検討することが勧効果発現の速い，非経口トリプタンを併用する。

め ら れ て い る。 予 防 薬 の 選 択 に お い て，gold

外来では「頭痛ダイアリー」
を使用し，必ず使用感

standard は存在しないため，患者の共存症や既を確認することが重要である。トリプタンが無効，往歴，嗜好を考慮する。片頭痛に適用があるバルまたは効果不十分な場合には，①前述したタイミプロ酸やロメリジン，プロプラノロールが選択しングが正しいかを確認する，② 1 日の使用上限のやすい。妊娠を希望する若年女性の場合には，妊範囲内で高用量を検討する，③トリプタンブラン

娠中でも使用できるプロプラノロールが選択しやドを変更する，④ NSAIDs 等の鎮痛薬を併用する，すい。抑うつ傾向がある例，筋緊張が強い例，筋といった工夫が望ましい。さらに，⑤片頭痛以外緊張型頭痛の合併例では，アミトリプチリンが望の頭痛を合併していないか，二次性頭痛を生じてましい。そのほかに抗てんかん薬（トピラマート），いないか，診断の見直しを常に念頭に置く。トリ

アンジオテンシン受容体拮抗薬・アンジオテンシ

プタンは主にセロトニン 5-HT1B 受容体，5-HT1Dン変換酵素阻害薬（エナラプリル，カンデサルタ受容体の作動薬であり，血管収縮作用があるため，ン）
等が選択肢となる。単剤治療で開始すること心筋梗塞，虚血性心疾患，脳血管障害，一過性脳を原則とし，2 カ月程度使用した後に「頭痛ダイ虚血発作のある患者，コントロールされていないアリー」をモニターして，有効性を判定する。効高血圧症の患者へは使用できない。2022 年にわ果は，発作頻度または日数の 50％以上の減少でが国でも発売された，血管収縮作用を持たない選判断されることが一般的である。

択的 5-HT1F 受容体作動薬（Ditan 系薬剤）
であるラ治療効果に関して，頭痛頻度だけでなく，患者スミジタンには，これまでのトリプタンへ効果がの生活への支障度をしっかり確認することが重要

乏しい症例や血管収縮作用のため使用できない症である。頭痛頻度は少ないが，仕事やレジャー活例への効果が期待されている。

動を含むライフスタイルへの支障が大きい患者は

慢性連日性頭痛の 25～30％には薬物乱用頭痛

数 多 く 存 在 す る。 ガ イ ド ラ イ ン で は MIDAS（Medication-overuse headache：MOH）が 併 存 し（Migraine Disability Assessment）とHIT-6ている。単純鎮痛薬の使用頻度が月 15 日以上，（Headache Impact test-6）などの，信頼性，妥当複合鎮痛薬が月 10 日以上服用されている場合に性の高い質問票が複数紹介されている。MIDASは，MOH も合わせて診断し，急性期治療薬の過は日常生活を仕事・学校，家事，余暇の 3 つの領剰使用と頭痛の進行との関係について指導するこ域に分類して，過去 3 カ月のその不能状態を点数とが重要である。MOH への治療原則は，①原因化して合計したものを評価する。HIT-6 は最近 4薬剤の中止，②薬物中止後に起こる頭痛への対処，週間の痛みの強度，日常生活への影響，社会生活③予防薬投与の 3 つが重要である。急性期治療にへの影響，頭痛による精神的負担などの質問に対処方したトリプタン製剤でも MOH は生じ得るた

して，各々5 つの選択肢が設けられており，1 分

め，「頭痛ダイアリー」
を用いて患者の使用頻度を以内に回答が可能で簡便に使用できる。受診時に常にモニターする。

頭痛ダイアリーを確認すると共に，こうした質問現代医学 69 巻 1 号34

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月に4日以上の片頭痛
慢性片頭痛
薬物乱用頭痛従来の治療薬・プロプラノロール・バルプロ酸・ロメリジン
・アミトリプチリン

無効
禁忌
副作用

CGRP関連抗体薬3カ月使用

改善なし
中止

評価
・頭痛日数の50％以上改善
・MIDASの30％以上改善
・HIT-6の5ポイント以上改善

頭痛日数の50％以上改善あり：治療中止
なし：治療継続

改善あり
6〜9カ月治療を継続

図２ CGRP 関連抗体薬を用いた，片頭痛の予防治療戦略

票を有効活用し，予防薬を調整する。

（文献５より引用改変）

今後，予防療法の早期段階で CGRP 関連抗体薬

Calcitonin gene-related peptide（CGRP）抗 体 のへシフトしていく可能性がある。CGRP 関連抗体

ガルカネズマブ，フレマネズマブ，および CGRP薬の使用方法に関して既報告を図２に示す 5）。し受容体抗体のエレヌマブは，反復性および慢性片かしながら，CGRP 関連抗体薬の使い分けについ頭痛に対する予防薬として，2021 年にわが国でて，その継続期間や中止時期，前兆症状への効果承認された。安全性と有効性が複数の大規模プラといった未解明な課題は多く，今後の報告が注目

セボ対照ランダム化二重盲検試験によって実証さされる。

れている。既存の片頭痛予防治療薬では効果不十

おわりに分，あるいは忍容性，副作用，禁忌のため継続不可な症例に適応を有する。3 剤の効果はほぼ同等

薬物療法を中心に述べたが，片頭痛をはじめ一と言えるが，初回本数によるコストの違い，フレ次性頭痛には，様々な誘発因子，増悪因子が知ら

マネズマブは 12 週間隔を選択できることによるれている。各々の患者の状況を見極め，関連のあ間隔の違いなどがある。従来の片頭痛予防療法はりそうな誘因を探り，誘因がなるべく重ならない

効果発現に数カ月と時間を要することや，有害事ようにする生活指導を行うことも重要である。そ象のために十分に増量できないことが多い点に比もそも患者が何を心配し，何を求めて来院したのべ，本薬剤は 1 週間程度で早期に効果を認める例かを理解する。精査希望なのか，治療希望なのかが多く，また比較的安全性が高く，副作用が少なといった患者が求めているものを提供することをい点が特徴的である。さらに MOH に対して有効大切にする。戦略的かつ適切な治療選択によって，であることも報告され，症例によっては，MOH多くの患者が頭痛医療の進展の恩恵を受けること

4）の原因薬剤の中止にも寄与する可能性がある 。

が期待できる。

特集：痛み利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）日本神経学会・日本頭痛学会・日本神経治療学会：頭痛の診療ガイドライン 2021. 医学書院 , 東京 . 2021.
2）日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会（訳）: 国際頭痛分類 第 3 版 . 医学書院 , 東京 . 2018.
3）竹島多賀夫：頭痛外来専門医が教える！頭痛の診かた .
金芳堂 , 京都 . 2017.

354）Sacco S, et al：European headache federation guidelineon the use of monoclonal antibodies acting on thecalcitonin gene related peptide or its receptor for
migraine prevention. J Headache Pain 2019；20：6.
5）Diener HC, et al：Prevention of migraine withmonoclonal antibodies against CGRP or the CGRP
receptor：addition to the S1 guideline：Therapy ofmigraine attacks and prevention of migraine.
Recommendations of the Germany Society ofNeurology and the German Migraine and Headache
Society. Neurol Res Pract 2020；2：11. eCollection2020.