奨励賞
原理原則に基づく化学プラントの安全化に関する考察
木 村真（昭和電工株式会社 CSR 部 環境安全室）
さらに、人の作業ミスが直接事故につながるよ

はじめに
平成23年後半から平成24年に化学工場の大きうなプラント保守作業について検討し、プランな事故が多発したが、その際、再発防止対策やト保守作業における安全制御構造を提案する。

横展開が実施されたことに加えて、安全文化の安全の全体構造構築や現場力の維持・向上が対策として挙げられたことは特徴的であった。これらの事故を他．

山の石とすべきなのは当然であるし、安全文化

機械・設備における制御による安全は、図や現場力が今後大切になって来るのではないかに示す多段安全制御構造⑶とすることが原則でと感じるのも確かである。しかし、我々事業者ある。実運用されている機械・設備には、設計が確信を持って化学プラントの安全化を進めるされた「安全に運転を継続できる範囲」（以下「安ためには、実施する施策が適切であるという論全範囲」という。
）が存在している。そこには、理的な根拠が必要である。

本来の目的を達成しようとする制御（以下「目⑴⑵

機械安全の分野では、杉本，蓬原，向殿

安全制御構造原則に的制御」という。
）がある。しかし制御である限

よって「安全確認の原理」が確立されており、りそこには制御の限界が存在する。このため、⑶

制御対象が外乱等により変動して安全範囲からが、化学プラントを含む設備・機械において安逸脱しようとするとき、自動的にあるいは人の全なシステムを構成する上での原則として「多介入などにより目的制御が安全範囲内に留まる段安全制御構造原則」を示すと共にインターように調整する制御（以下「調整制御」という。
）

ロックを解除して行うような高いリスクの保守が存在する。この調整制御にもまた制御の限界作業等の実施体制の原則を示した。

があるため、さらに制御が乱れて安全範囲からこれに基づき木村（筆者）、田中、福田、杉本

本論文では、「化学プラントにおける安全化の方向性」を安全の制御という視点から安全の原理原則に基づいて検討するものとし、まず「安⋡ ⊛ 䈮ว ⥌ 䈚䈢቟ ో䋨ว ⋡ ⊛ ⊛ ቟ ో 䋩஗ᱛ቟ో㩷䋨ή ᧦ ઙ ቟ ో 䋩㩷

全確認の原理」および「多段安全制御構造原則」を適用した設備・機械の安全の全体構造のモデᄌേㅺ⣕ᦝ 䈮ㅺ ⣕ᦝ 䈮ㅺ ⣕ルとして「浮き橋を自転車で渡るモデル（氷上浮橋モデル）」を提示し、そのモデルが示唆する方向性を整理する。次に、氷上浮橋モデルの安全制御にかかわる部分を設備と人の信頼性の違いを考慮して「スイスチーズモデル」に書き換え、そのモデルが示唆する方向性を整理する。
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図

多段安全制御構造原則

逸脱しようとすることをインターロックが検知し、目的制御の継続を放棄して停止させる。イ
ンターロックもまた制御の範疇であることからこれにも限界があり、更に逸脱する場合もある。
その際は人が手動による非常停止等の手段によって運転を停止させることになる。もし、これにも失敗すると減災措置を経て事故・災害と発展する。このような制御の限界を補うように多段に制御される構造を多段安全制御構造とい図

氷上浮橋モデルう。
安全範囲の中で実施される調整制御は、本来の装置や設備を導入した目的に合致した安全で図あり「合目的的安全」という。また、インター者）が A 点から B 点へ移動することを目的とロック以降の安全は、目的達成を放棄して装置して運転（作業）を行うものとしている。目的や設備を停止させる安全であり「無条件安全」

達成のためには、まず事故や災害を起こさずに⑷に示す。ここでは、自転車の運転手（作業目的を達成できる安全範囲が存在しなければなという 。
なお、この多段安全制御構造原則は、機械・らない。それが浮橋（安全範囲）である。この設備のような物理的に存在する物に限らず、プ浮橋は、雨、風等の環境や利用者の荷重等の前ラントの運転や保守作業にも適用すべき普遍的提条件（想定範囲）から強度や通路幅が設計さな原則である。この場合の「安全範囲」は、運れ、施工される（安全範囲の構築）。また、この転管理マニュアルや作業手順書あるいは文書化

浮橋は老朽化に対応して継続的に維持管理されされていない作業手順（以下「非文書化作業手る（安全範囲の維持管理）。一方、自転車の運転順」という。）となり、「調整制御」は作業者が手（作業者）は、自転車（道具・工具等）を使マニュアル、手順書、非文書化作業手順から逸用して、前進するためにペダルを踏み（目的制脱しないようにすることを意味する。

御）、同時に浮橋（安全範囲）から落ちないよう．にバランスをとる（調整制御）。さらに、何らか

氷上浮橋モデル

危険物の製造、機械加工、列車の運行などのの理由によりバランスを崩して浮橋から出そう行為は、生身の人の能力を超えるエネルギーをになったとき、出てしまう前にブレーキを掛け持つものを制御して目的を効率よく達成するたて停止する（インターロック）。氷は、安全範囲めのものであり、そのエネルギーが人の意思にのあいまいさを表すと共に、浮橋から出たとし反して解放されたり人に降りかかったりした場ても必ずしも水に転落する訳ではないことを表合には事故や災害になる。言い換えれば、我々現している。これは、化学プラントや機械・設は危険を伴う行為（目的を達成するための行為）備においてインターロックの条件を逸脱してもを事故や災害を起こさずに実行したいのであ必ずしも事故が発生するという訳ではないことる。このために機械・設備に多段安全制御構造を氷で表現したものである。

を構築しているが、機械・設備、安全範囲および安全制御構造の関係を表すモデルとして浮き橋を自転車で渡るモデル（氷上浮橋モデル）を．

浮橋モデルが示す化学プラント安全化の方向

浮橋モデルにおいて水の中に転落するという
53 Safety ＆ Tomorrow No.152 （2013.11）

事故・災害が発生する原因は、二つに大別する

る、人の作業であれば、操作手順を誤ってしまっことができる。ひとつは、浮橋の渡り難さや欠た、マニュアル通りに実施しなかった、故意に陥に起因するものである。化学プラントの設計

ルール違反をした、気を失ってしまった、
アラーに起因するものとしては、設備の設計震度は適ムを見落としたなどのヒューマンエラーがあ切だったが配管系の設計震度が低い、津波を想る。安全範囲がしっかりしていても、制御の限定していない、計装機器は単一故障しか考慮し界によって事故が発生することを意味する。こていない、ユーティリティの供給は必ずバックの制御の信頼性向上の方法については後述するアップされる、暴走反応は未然に防げることをこととし、ここでは安全確認の原理に基づく安前提とするなどの最悪想定の配慮不足が考えら全制御の基本を述べるにとどめる。

れる。また、化学プラントの維持管理に起因す

安全確認の原理とは、「安全は、その安全状態る欠陥もあり、設備の長期未点検箇所の存在、を確認して改めて「安全」と認められる。安全

寿命予測が全面腐食を前提として局部腐食の考が確かめられないときに危険とみなす。
」とい慮不足などが考えられる。

うもので、化学プラントを運転して良い条件とプラントの運転や保守作業という視点では、

は、「安全範囲に入っていることが確認されて作業が複雑で微妙な操作が要求され難易度が高いること」であって、安全範囲に入っているこ

い、人にとって非常に大きな力を要求される、とが確認できなくなった場合にはそれを危険と作業姿勢が悪い、計器類が見難い、作業が文書みなして運転を停止する、という運転が、安全化されていないために作業のルールがあいまい確認の原理に基づく運転である。安全の範囲で統一されていない、プロセスが改造されたと（機械・設備の想定範囲や運転マニュアル・作業きに運転マニュアルが改訂されなかったなどが手順書の想定範囲）からの逸脱が必ずしも水中考えられる。に転落（事故災害の発生）する事態にはならないくら制御が正常であっても制御が安全と信い。このため、生産継続のために氷上を運転しじている安全範囲とマッチしていなければ事故て危機を切り抜けるという行動を起こしがちでが発生するということを意味する。よって、化ある。たとえば、プラントがインターロックに学プラントの安全化の方向は、次が考えられる。

よって止まろうとしているのに、それを解除してマニュアル運転で立て直して運転を継続しよ）安全範囲の拡大：設備設計うとする、あるいは重要な安全装置が故障してにおける最悪想定の見直し、作業の容易化

プラントが乱れているのに、それを無効化して等。

運転を継続しようとする、といった行為である。

（安全化方向−）安全範囲の信頼性の向上：

これらの行動は安全の原理原則から外れてお保守管理の技術力の向上、点検網羅性の確り、確実な安全は到底望めない。我々がより確保。非文書化作業の文書化等。

実な安全を目指すのであれば、安全確認の原理（安全化方向−を徹底することが必要であるため、次を安全化
もうひとつの事故原因は、本論文の視点であ方向−とする。

る制御側に起因するもの、すなわち制御の失敗による安全範囲からの逸脱である。例えば、設（安全化方向−）安全確認の原理に基づく運備に備わる制御が外乱に耐えきれなかった、制転の徹底：安全範囲を外れたら運転停止を御装置の故障など、制御の限界によって逸脱す徹底。

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スイスチーズモデルによる検討．

スイスチーズモデルのプラント調整制御への適用が乱れた時に制御弁をマニュアルモードに切り替えて運転する、自動制御に使用していた温度計が故障したときに自動制御を止めて人が熱源

安全の概念モデルとして「スイスチーズモデ流量を操作するような制御構成を指し、制御がル」は非常に有名であるが、その使われ方に決乱れた時に一時的に人が大きく操作して乱れをまりがあるわけではない。そこで本論文では、抑え、また自動制御に戻すという行為など、自多段安全制御構造のうちの調整制御の部分を設

動制御の限界による乱れを自動制御に代わって備と人の信頼性の違いを考慮して適用する。図

制御する場合である。にそのスイスチーズモデルを示す。まず、また設備による調整制御がなく、人による調チーズがカバーする範囲を安全範囲とする。す整制御のみが行われる部分とは、あらかじめ人なわち、どれだけのリスクを想定して設備が設が実施するように設計された部分を指す。大き計されているかをチーズの大きさに対応させ、く分けて安全範囲からの逸脱は左にあるリスクが右側にないプラントのスタートアップやシャットダウ抜けてしまうことで表現した。なお、人の調整ン、アラームに対する処置などのプラントの状制御がカバーしている範囲は安全範囲全体であ況に影響を与える作業、そしてもう一つが手動るが、そのうちの一部は設備の調整制御によっバルブを操作して行うサンプリング、運転中のてもカバーされている。この設備による調整制

フィルター清掃、プラントの一部を停止して行御と人による調整制御が重なっている部分は、う保守作業など（以下「プラント保守作業」と製品を製造することを目的とする目的制御およいう。
）の設備がその作業を異常と検出しない

び安全範囲に留まるように調整制御が設備の自ように、言い換えれば運転に影響を与えないよ

動制御によってなされ、一方運転者（作業者）うに行われる作業がある。

種類あり、一つ目は自動化されていは、設備による調整制御の性能や信頼性（以下

次に穴の大きさは、信頼性の違いを表現し、単に「信頼性」という。）に限界があるので、化設備は人に比較して信頼性が高いため穴が小さ

学プラントが安全範囲に留まるように設備の制く、人は機械・設備に比べて信頼性が低いため御を補助する。例えば、自動制御していた流量穴が大きい。そして、黒色の矢印は、想定範囲外のリスクが安全範囲からの逸脱として顕現し⸳஻䈱ੱ䈱⺞ᢛ೙ᓮ㩷 ⺞ᢛ೙ᓮ㩷

た状況を示し、赤色の矢印は、想定していたリスクであるが調整制御の信頼性の限界によりチーズをすり抜けて安全範囲を逸脱した状況をᗐቯᄖ䊥䉴䉪

示し、青色の矢印は、調整制御により安全範囲に留めることができたリスクを示す。
．

スイスチーズモデルが示す化学プラン
ト安全化の方向

一般的なスイスチーズモデルでは、二つの計器の故障と人のエラーが同時に発生したために

ᗐ ቯ 䊥䉴䉪ᗐቯᄖ䊥䉴䉪

図プラントの調整制御のスイスチーズモデル

起きた事故を「層のチーズの穴をすり抜けた事故。
」と表現する場合がある。しかし、前項で提案したスイスチーズモデルは、この「二つの55 Safety ＆ Tomorrow No.152 （2013.11）⸳஻䈱ੱ䈱⺞ᢛ೙ᓮ㩷 ⺞ᢛ೙ᓮ㩷

計器の故障と人のエラーの同時発生」という事
象を設計で想定していたのであればチーズの穴をすり抜けた事故、想定していなかったのであればチーズがカバーする範囲（安全範囲）の外のリスクが顕現した事故と捉え、原因の所在が信頼性にあるのか、設計における想定条件設定にあるのかを区別できるようになっている。信頼性は穴の大きさで表現しているが、その信頼性を上げるための方法については後述するもの
として、図にはそれ以外の安全化の方向性を示す。図で示したリスクの矢印の中に安全範囲から逸脱したリスクとしてり、図ではその内の本の矢印があしないように変えているが、安全化の方向は次のᗐ ቯ 䊥䉴䉪

本を安全範囲から逸脱
図プラントの調整制御の安全化の方法つである。A および B は、前述の安全範囲の拡大であり、安全化方向−に相当する。そ承する上での課題となる。手動制御を自動制御して C が、新たな安全化の方向である。にするということは、伝承すべき技術を設備化）自動化による技術伝承の推して伝承するということであって、忘れ去られ進：人による制御の技術を自動化によってることのない伝承方法である。なお、ある一定伝承。（人から人への技術伝承の最少化）の操作手順しか実施できないようにするなどの（安全化方向−

フールプルーフも手動制御の設備化の一種と考
これは人が実施している調整制御の自動化、えてよい。

すなわち手動制御を自動制御にするという方向

ここで、どのような手動制御を自動制御にし性である。人が実施している制御や作業は、人ていくかが問題となるが、自動化の効果をエから人へ技術伝承されなければならない部分でラー発生率で検討する。表ある。もちろん作業手順書やマニュアルが整備発生率を意識フェーズ毎に整理したものである

されるが、書面に書ききれない部分の技術が伝が、ここでは代表的な値として、正常・リラッ

表
フェーズ

⑸

は、人のエラー

人の意識フェーズとエラー発生率⑸意識のモード

生理的状態

エラー発生率Ｏ

無意識、失神

睡眠

1.0

Ⅰ

意識ぼけ

疲労、居眠り0.1以上

Ⅱ

正常、リラックスした状態

休息時、定例作業時

0.01〜0.00001

Ⅲ

正常、明晰な状態

積極活動時

0.000001以下

Ⅳ

興奮状態

慌てている時、パニック時

0.1以上

Safety ＆ Tomorrow No.152 （2013.11）56クスした状態のエラー発生率を0.0001、興奮状

ラー発生率の仮定により異なる値になるが、大態のエラー発生率を0.1、設備のエラー発生率きな倍率になることに変わりはない。興奮状態

を0.0000001、設備の能力の限界を補う人のエで手動制御を行っている部分の代表的なものとラー発生率を興奮状態と仮定して0.1、全制御しては、プラントが乱れて多量のアラームが同の内で自動化されている比率を、手動制時発生したとき、重要アラームが鳴った時の処、手動制御の置、緊急シャットダウンが発生した際に大至急御のリラックス状態の比率を興奮状態の比率を＋＝（ただし、実施しなければならない後処置などが考えられ＋）とすると、設備全体としてのエラー発生率は、次のように表される。

るが、こういった部分を優先的に自動化するべきである。よって、安全化方向−を効果的に実現するために次も方向性として必要である。
＝

×0.0000001×0.1＋×0.0001＋×0.1①（安全化方向−）人の作業の自動化は、興奮状態で行う作業の自動化を優先
ここで、リラックス状態で行われる手動制御を自動化して、全体の自動化率を％引き上げると考えた時、設備全体としてのエラー発生率．

インターロックおよび非常停止

設備による「インターロック」とその限界を補う人による「手動非常停止」の関係は、前項の設は次のように表される。

備による調整制御と人による調整制御の関係と＝(＋0.01)×0.0000001×0.1

同じであり、安全化の方向性も同じである。し＋(−0.01)×0.0001＋

かし、人によってのみ安全制御が行われる部分

×0.1

②

は、人の能力の限界によって失敗したときにそれを補ってくれるものがない場合がある。前述のまた、興奮状態で行われる手動制御を自動化して、全体の自動化率を％引き上げると考えた時、設備全体としてのエラー発生率はとおり、人による安全制御はプラントに影響を与えるものと与えないように行われるものがある
が、人による安全制御がプラントに影響を与える
場合、例えば手動によるプラントのスタートアッ

次のように表される。

プ操作など、人の行った失敗によってプラントの＝(＋0.01)×0.0000001×0.1

自動シャットダウン条件に至った場合は、その機＋×0.0001＋(

能によりシャットダウンが実施されることにな×0.1−0.01)③

る。その一方で、プラント保守作業など、プラントに影響を与えないように実施される作業は、そ式②と③の差異は0.000999の一定値であり、の作業が作業手順書やマニュアルから逸脱しそ自動化がどれだけ進んでいたとしてもリラックうになることを設備が検知することができないた

ス状態で手動制御を行っている作業を自動化す

め、操作のミスが危険物の漏えいなどの事故にるよりも興奮状態で手動制御を行っている部分直結する場合が多い。これに対しては、人の調を自動化する方がエラー発生率の低下が1000倍整制御の信頼性を向上させるとともに減災措置大きい。この倍率は興奮状態と正常・リラックをインターロックの代替としなければならない。

スした状態のエラー発生率の比であるため、エその方法は第 項で示す。
57 Safety ＆ Tomorrow No.152 （2013.11）

調整制御・インターロックの信頼性向上．

設備による調整制御とインターロックして、機械の可動領域に人が進入すると機械が停止するインターロックが組み込まれるが、その機械のインターロックを解除して機械を作動の信頼性向上
スイスチーズモデルの設備部分における穴させるリスクの高い保守作業がある。このようは、装置の故障によるもののほか、外乱に対すな、高リスク保守作業であっても安全に作業をる能力の限界などによるものである。これらの継続できる安全範囲が存在し、それが作業要領対応としては、装置そのものの信頼性向上の他、書や手順書等に記された作業方法である。機械冗長化、モデルを使用した高度な制御など確立と人が連携・協調して動き、連続的に保守作業した技術があるため、それらの採用を推進するを継続することができればよいが、安全範囲か必要がある。現在のプラントの制御は相当に信ら逸脱してしまって事故が発生する。人の行動頼性が上がっていると思われ、新たな安全化のが機械と同等に正確であれば事故はほとんど発方向とする必要がないものと思われる。むし生しないであろう。しかし、人はミスをする、ろ、安全化方向−

ルールを忘れる、良かれと思ってルール違反をの安全範囲の拡大として何する、これらが原因である。安全に保守作業を処を設備化するが重要であると考える。
人による調整制御の信頼性向上実施するためには、安全制御構造原則に基づい人の信頼性というものは、一時的に信頼性がて「調整制御」と「インターロック」機能を適．

上がることがあっても恒常的に信頼性が倍に用するべきである。すなわち、図に示すよう上がるようなことがないことは誰もが知ることに実際に作業を実施する人の他に、「作業手順であり、それを考慮した対応が必要である。そ書から逸脱しないように介助する機能を果たすの一つの方法が既に述べた手動制御の自動化で人（調整制御介助者）」、「手順書から逸脱しようあるが、ここでは、操作のミスが危険物の漏えとしたときに作業の停止命令を出す人（安全確いなどの事故に直結するプラント保守作業につ認実施者）」の二人が必要である⑶。ここでいて自動化に拠らない対策を検討する。
機械の場合、挟まれ・巻き込まれ防止対策と図は、それぞれ機械側および人側のインターロックを表す論理演算要素であり、機械保守作業の制御構造原則

Safety ＆ Tomorrow No.152 （2013.11）58，

および

図

プラント保守作業の制御構造原則

は否定要素を示している。

向上：安全制御構造原則に基づくプラント

ここで検討するプラント保守作業は、プラン

保守作業

ト停止操作が事故の未然防止に時間的に間に合おわりにわない場合や既にプラントが停止しているが危険物や可燃性ガスが存在している状況での作業安全の原理原則から導かれた化学プラントのであり、作業者のミスが直接危険物の漏洩を引安全化の方向性を表に整理する。一般的に言き起こしてしまうような作業である。この場合われている安全化の方向性と同じものも含まれの安全確認実施者は、プラントを停止しても効ているが、安全化方向−果がないことから作業者の行っている作業が安安全の原理原則から導かれる特徴的な方向性で全範囲から逸脱する前に作業停止を指示して止ある。

、、についてはめさせる機能を担わなければならない。また、

まず、安全確認の原理に基づく運転を実施す

安全確認実施者の停止指示によってもリスクがること。これが大前提となる。最近の事故で現下がらない場合、すなわち作業停止の指示が事場力の維持・向上が対策として挙げられている

故の未然防止に間に合わない場合は、安全制御ことが特徴であることを冒頭に述べたが、現場構造原則にのっとり危険物等の漏えいやその後力の維持・向上の施策が安全確認の原理に反すの着火に対して即座に減災処置（着火防止措置ることに向けられてはならない。むしろ、安全や消火作業）を行える体制をとって作業するこ範囲の拡大や自動化の推進の中で現場力の維とを原則としなければならない。この制御構造持・向上を目指すべきである。安全確認の原理を図から外れたことをやっていたのでは、確実な安に示す。

プラントの保守作業についても、安全の原理原則に基づいた体制をとることが今後の安全化の方向性の一つである。

全は到底望めないことを改めて強調しておきたい。
事業者はこれを踏まえて化学プラントの安全化のために設備の改善を実施する必要がある（安全化方向−）プラント保守作業の信頼性が、どの部分に投資して安全範囲を拡大するべ
59 Safety ＆ Tomorrow No.152 （2013.11）

表No.

化学プラントにおける安全化の方向性
安全化の方向

−安全範囲の拡大：設備設計における最悪想定の見直し、作業の容易化等。

−

安全範囲の信頼性の向上：保守管理の技術力の向上、点検網羅性の確保。非文書化作業の文書化等。

−

安全確認の原理に基づく運転の徹底：安全範囲を外れたら運転停止を徹底。

−

自動化による技術伝承の推進：人による制御の技術を自動化によって伝承。（人から人への技術伝承の最少化）。効果的な自動化のためには、興奮状態で行う作業の自動化を優先。

−

プラント保守作業の信頼性向上：安全制御構造原則に基づくプラント保守作業。

きかを検討するのが事業者の課題となる。手動スメント（リスクを上げるためのアセスメント）制御の自動制御化については「興奮状態で行うを実施することで、安全性の向上が期待できる。

作業の自動化を優先」という方向を導いたもの

本論文では、機械安全の分野で培われた安全の、最悪想定の見直しや想定条件の抜けを見出の原理原則を化学プラントに適用して安全化のすことには貢献しない。現在、事業者は事故事方向を検討したが、このような検討はまだ始例を水平展開するほか HAZOP や FMEA などまったばかりであり、検討を深めることで新たの解析手法を使ってリスクアセスメントを実施な発見が期待できる。最近の事故の対策としてして安全化を進めようとしているが、これらの挙げられている安全文化は、倫理的な文化だけ

解析手法は1950年代から1960年代に開発されたではなく、安全を論理的に考える文化も必要で手法であり、解析の肝となる部分を人に依存しあると考える。今後、より多くの研究者によっている手法である。その当時のプラントにおいて論理的な検討がなされることを期待したい。ては有効に機能したからこそ世界中に広まったものだが、最近発生した化学プラントの事故を参考文献

見ても、複雑化した現代のプラントにおいて現⑴

杉本旭，蓬原弘一，向殿政男，安全作業システ

在の社会から求められている安全レベルに見ムの原理とその論理的構造，電気学会論文誌 D，合った結果を出すことは極めて難しくなっていVol. 107‑D, No.9 (1987), pp. 1092‑1098

ると思われる。化学プラントの安全化を効果的⑵に実現するためにも、新しい解析手法の開発が杉本旭，蓬原弘一，安全の原理，日本機械学会望まれる。

論文集 C 編，Vol. 56, No.530 (1990), pp. 75‑83⑶

木村真，田中慎也，福田隆文，杉本旭，機械のまた、自動化できないプラントの保守作業に安全制御構造とその保守作業への適用に関するついては、三つの機能を担う作業者による多段考察，日本機械学会論文集 C 編，Vol. 77, No. 775

安全制御構造の体制での作業を提案している(2011), pp. 1090‑1098

が、ロケットや人工衛星関係の作業では既にこ⑷杉本旭，粂川壮一 他，安全確認型安全の基本のような制御構造がとられている。あらゆる保構造［安全（確認）型構造の条件について］，日本

守作業を三人以上の体制で実施することは、一機械学会論文集 C 編，Vol. 54, No. 505 (1987), pp.

般の産業では到底実現できないであろう。しか2284‑2292

し、結果的に二人作業あるいは一人作業になるとしても、この三人による安全制御構造から人数を減らしてよい根拠を明確にするリスクアセ
Safety ＆ Tomorrow No.152 （2013.11）60⑸

橋本邦衛，安全人間工学，中央労働災害防止協会 1984