門真市元気はつらつ教室

実施マニュアル（介護支援専門員用）

令和６年４月門真市高齢福祉課
目的
元気はつらつ教室（通所型サービス C）は、生活機能が低下している高齢者に対して、リハビリ専門職が短期集中的に関わることで、高齢者の生活機能を改善・向上させることを目的とする。
元気はつらつ教室では高齢者のセルフケア能力を高める働きかけを行い、教室終了後はすぐに教室開始前の状態に戻ってしまうような事態を避け、介護予防の取組を継続し、できるだけ長く機能を維持できるよう教室利用中から働きかけることが重要である。そのため、教室参加者の特性に合わせて、適宜一般介護予防事業やインフォーマルサービス等の利用を、リハビリ専門職と担当ケアマネジャーは共に検討し、つなぐ等の支援を行う。
対象者
・新規の要支援者及び事業対象者（２号被保険者含む）（ただし、アセスメントにより必要と判断された場合、新規認定者に限らない。）
・標準的な状態像：介護予防通所介護相当サービスの対象以外で医師から運動制限のない人
３～６か月間の短期間で生活課題が改善できる、セルフマネジメント力の向上が図れる場合等は元気はつらつ教室の対象となります！
対象外
対象外の確認方法
がん末期

主治医意見書または医師に確認する

認知症

主治医意見書における認知症高齢者の日常生活自立度が Ⅱ 以上

難病

特定医療費（指定難病）受給者証、主治医意見書または医師に確認する

精神疾患

自立支援医療・精神障がい者手帳対象者※ただし、地域包括支援センターまたは委託のケアマネジャーのアセスメントにより、精神疾患が疑われる場合も対象外とする。

40 歳以上 65 歳未満の介護保険の被保険者でない被保護者で要支援１・２の認定者（みなし２号）は対象外
利用料
１～12 回目 １回あたり 300 円（１～３割負担及び給付制限期間であっても一律）
13～24 回目 １回あたり 500 円（１～３割負担及び給付制限期間であっても一律）※給付制限はかかりません。

★生活保護受給者について〇利用料は生活保護受給者がいったん事業所へ支払い、保護課担当ケースワーカーに申請することで、後日保護課より利用料分が生活保護受給者へ支給される。
〇保護課へ提出するもの
・領収書（利用した日付分かるようにする）のコピー
・明細・内訳書・保護課の申請書
留意点※以下、元気はつらつ教室事業所のことを「事業所」と記載します。
〇元気はつらつ教室は指定ではなく、門真市からの委託事業として実施します。
（事業所は事業実施費を門真市に請求）〇利用回数は、週１回です。おおむね３か月で 12 回となります。
○回数制となります。
利用者都合の欠席や事業所都合でサービスが提供できない場合でも、利用者へ最低 12 回のサービスを実施します。※週１回 120 分〇元気はつらつ教室を利用する場合は、リハ職同行訪問は必須ではありません。
（ただし、対象者選定に必要に応じて派遣希望することは可能です）〇利用開始は月初からです。（月途中からの開始については事業所と相談ください）○事前訪問はサービス担当者会議を兼ねて実施します。
○元気はつらつ教室利用申請書を対象者に記載してもらい、事業実施します。
（事業所の重要事項説明書や運営規定の説明、契約行為は行わない）○事業所が自宅での指導が有効であると判断した場合には、サービス１回分を 40 分程度の自宅等の訪問指導に置き換えが可能です。
（この場合、事業所から事前に担当ケアマネへ情報共有）○教室では、毎回の運動プログラムと月１回口腔・栄養指導を行います。
〇送迎は必要性がある場合に実施しますが、事業所によって定員がありますので、事前にご確認ください。（送迎にかかる利用者負担は無料）○終了前訪問を事業所の判断で行う場合、担当ケアマネは同席し、最終月のモニタリングとしてください。
○教室終了３・６か月後モニタリング報告書は地域包括支援センターと市にご提出ください。
○モニタリング実施時に介護予防支援費、介護予防ケアマネジメント費、介護支援費を算定していない場合は、ケアマネジメントＢ 300 単位が算定できます。
※ケアマネジメントＢ以外で算定できる場合であっても、モニタリング報告書を提出してください。

流れ※あくまで目安となりますので、順番が前後する場合があります。

１．教室開始前①【CM】利用者の選定
高齢者からの相談等により、自宅訪問などを通して本人の訴え、住環境、現病歴や既往歴、経過等を聞きながら、課題となる生活動作を確認しながら、生活課題の明確化や阻害要因の特定、住環境の確認、日々の活動量や内容等、さまざまな領域からアセスメントをする。
元気はつらつ教室の対象者か悩む場合には、リハビリ専門職同行訪問事業を活用する。
②【CM】教室の利用の判断
元気はつらつ教室の利用が適切と判断した場合には、元気はつらつ教室の目的や流れ等を説明し、合意形成を行う。
③【包括】介護予防ケアマネジメント利用契約締結
地域包括支援センターが利用者に介護予防ケアマネジメント利用にあたっての重要事項の説明を行い、契約を締結する。
④【CM】元気はつらつ教室の利用調整
事業所の担当者に、対象者の概要を伝えながら、利用の空き状況、事前訪問の日時等を確認し、利用開始月を調整する。
⑤【CM】ケアプラン（原案）及び必要書類の作成対象者のアセスメント内容を踏まえて、居宅サービス計画（原案）及び必要書類の作成を行う。
○利用者基本情報○基本チェックリスト○生活機能評価○栄養・口腔アセスメント○ケアプラン（原案）○興味関心シート⑥【CM・事業所】ケアプラン原案共有
事業所の担当者と⑤の書類等（※２）について提供方法等を調整する。
（※２ ⑤の書類等については、事前訪問日の３日前までにケアマネから事業所へ提供する）⑦【CM・事業所】事前訪問・サービス担当者会議
対象者や家族の意向・目標の共有、支援策をさらに検討し、ケアプラン（原案）に示された取組や役割分担を出席者全員で共有する。
事業所は対象者に元気はつらつ教室利用申請書を記載してもらい、複写を保管し、初回利用月の請求時に原本を門真市に提出する。
○元気はつらつ教室利用申請書【事業所】課題となる生活動作を確認し、阻害要因や改善の可能性、本人の意向等をアセスメントとし、１～３か月目の目標や提供プログラムの立案をする。

課題となる生活動作は動画撮影をしておく。
⑧【CM】プラン修正・合意
事前訪問・サービス担当者会議での意見や元気はつらつ教室での目標等をすり合わせて、プランを修正し、地域包括支援センターに提出する。
⑨【包括】プラン確認・助言提出されたケアプランを確認し、CM に助言を行う。
⑩【CM】ケアプランの説明
ケアプランを対象者に説明し、署名をもらう。
⑪【CM】ケアプランを交付
事業所に修正をしたケアプランを交付する。
⑫【包括】元気はつらつ教室利用者台帳に入力
地域包括支援センター支援システム上にある元気はつらつ教室利用者台帳に必要事項を入力する。

２．教室利用中①【事業所】個別プランの作成
１～３か月目の目標や提供プログラム等を記載した元気はつらつ教室 プラン・報告書、元気はつらつ教室 口腔・栄養シートを作成する。
○元気はつらつ教室 プラン・報告書○元気はつらつ教室 口腔・栄養シート②【事業所】個別プラン計画の合意作成をした元気はつらつ教室 プラン・報告書、元気はつらつ教室 口腔・栄養シートを対象者に説明し、署名をもらう。
③【事業所】サービス提供
１～12 回の運動プログラムの提供及び毎月１回は口腔指導・栄養指導を実施する。
体力測定は利用初日と最終月のみ実施し、動画撮影は事業所担当者の判断による。
自宅での訓練が効果的と判断した場合には、CM に報告の上、サービス１回分を自宅での訓練（40 分程度）に置き換えることができる。
④【CM】モニタリング実施（毎月）事業所に出向く、あるいは電話連絡などで生活課題の改善状況、自主トレーニングの取組状況等を確認し、進捗状況を把握する。
教室終了月は訪問（教室か自宅等を訪問）により、モニタリングを行う。
※終了前訪問が実施される場合は同行し、それをモニタリングとする。
⑤【事業所】報告書等を作成（毎月）「元気はつらつ教室 プラン・報告書」、「元気はつらつ教室 口腔・栄養シート」を作成し、ケアマネジャーに進捗状況を説明しながら、報告書等を提供する。
なお、教室終了時には対象者へ伝えた内容（自主トレーニング内容や回数等）やケアマネジャーへの確認依頼事項等を記載し、ケアマネジャーに報告書等を提供する。
⑥【事業所・CM】適宜情報の共有
互いに伝えておいたほうが良い内容に関して、適宜情報共有や支援の方向性の確認等を行う。
また、カンファレンスで助言等が必要なケースかどうかについても意見交換しておく。
（例）セルフトレーニングを実施せず CM として自立に向けた関わりが難しく助言がほしいなどアドバイザー等に助言や相談が必要な事例⑦【事業所】カンファレンス検討ケースの決定
対象者の生活課題の改善状況、自主トレーニングの取組状況、利用者の心身の変化等を踏まえ、CM と相談しカンファレンスにおいて助言や相談を必要とするケースがあればカンファレンスで検討する。
※必要に応じて、事業所から出席依頼がある⑧【門真市】カンファレンス開催通知の作成
カンファレンの開催通知文を作成する。
⑨【門真市】カンファレンスの案内と資料提供依頼
関係機関へカンファレンスの案内をし、事業所・CM に資料提出を依頼する。
⑩【事業所】カンファレンス用の資料準備・提出 ※CM 必要時
カンファレンス開催７日前までに、カンファレンスに必要な資料を準備し、門真市に提出する。
⑪【門真市・事業所・包括】カンファレンス開催（毎月）※CM 必要時※個々の事例検討は行わず、必要に応じて個別事例の検討を行います。
（第３火曜日 14 時 30 分～）〇主な検討内容
・元気はつらつ教室に関する課題等
・各関係者間での事例や教室運用方法等の共有・その他、地域課題の共有や検討〇必要時
・CM や事業所等において悩む事例等のケース検討⑫【門真市・包括】会議録の作成
カンファレンスで検討したケースの会議録を、地域包括支援センター支援システムで作成する。
⑬【事業所】サービス提供分を市に請求
サービス提供月の翌月 10 日までに門真市へ請求する。
提出書類は「元気はつらつ教室 介護プラン・報告書」「元気はつらつ教室 口腔・栄養シート」「請求書」「請求内訳書」。
★「元気はつらつ教室 プラン・報告書」「元気はつらつ教室 口腔・栄養シート」については、サービス提供月の翌月５日までに事業所から共有がある。

○請求書〇請求内訳書○元気はつらつ教室 プラン・報告書○元気はつらつ教室 口腔・栄養シート⑭【門真市】委託料の支払い
事業所からの請求に基づき、委託料の支払いを行う。
⑮【事業所・CM】終了前訪問（事業所が必要と判断した場合のみ）教室を終了するにあたり、生活課題の改善状況などの確認のため、対象者宅を訪問する。
その際には、事前に調整し、ケアマネジャーと一緒に訪問を行う。
終了前訪問の実施及び動画撮影については、事業所の判断による。

３．モニタリング①【CM】教室終了３か月後・６か月後モニタリングの実施
教室終了３か月後・６か月後に対象者宅を訪問し、心身の変化、日々の活動量や活動内容、環境の変化等を聞き取る。
フレイル等が疑われる場合には、その原因を明確にし、必要なサービスへつなげる等対応する。
②【CM】 モニタリング報告書作成・提出
モニタリングした内容は、「門真市元気はつらつ教室モニタリング報告書」に記載し、地域包括支援センター、門真市に提出する。
※ケアマネジメントＢ以外で算定できる場合であっても、モニタリング報告書を提出する。
○門真市元気はつらつ教室モニタリング報告書③【門真市】利用者台帳入力・報告書の写しを事業所へ共有
モニタリング報告書の内容を地域包括支援センター支援システム上にある元気はつら
つ教室利用者台帳に入力し、報告書の写しを事業所へ渡す。
④【包括】ケアマネジメントＢの請求
介護予防支援費、介護予防ケアマネジメント費、介護支援費を算定していない場合は、モニタリング報告書を基に、地域包括支援センターが国保連へケアマネジメントＢを請求する。

≪教室開始前≫
元気はつらつ教室

ケアマネジャー
対象者
地域包括支援センター①利用者の選定
訪問等でアセスメント※対象か悩む場合は、リハ職同行訪問を活用

門真市②元気はつらつ教室
利用の判断
教室の趣旨説明②元気はつらつ教室
利用合意形成③介護予防ケアマネジメント利用契約締結④元気はつらつ教室利用調整（事業所の空き状況、対象者の概要、事前訪問日程調整等）⑤ケアプラン原案等
作成

利用者基本情報・基本チェックリスト・生活機能評価表・興味関
心シート
栄養口腔アセスメント・ケアプラン（原案）⑥ケアプラン原案共有⑦事前訪問・サービス担当者会議
利用者が元気はつらつ教室利用申請書記載
元気はつらつ教室は生活課題の動画撮影
利用申請書（複写）保管利用申請書（原本）保管⑧ケアプラン修正⑨ケアプラン確認・
助言⑩ケアプラン
説明をし、署名をもらう⑪ケアプランを交付⑫利用者台帳入力

≪教室利用中≫
元気はつらつ教室①介護予防プラン・報告書等の作成

ケアマネジャー

対象者②個別プラン等の合意

地域包括支援センター

門真市③サービス提供開始④モニタリング（毎月）⑤介護予防報告書等を 作 成 (毎 月 ）⑥情報の共有支援の方向性や情報共有、カンファレン選定
ケースかの検討等を行う⑦相談事例があれば市に報告
カンファレンスで助言等が必要な事例を相談し、該当事例があれば市に報告⑧カンファレン開催
通知作成⑩カンファレンス用の資料準備・提出（開催７日前までに門真市に提出）⑨開催通知の案内と資料提供依頼⑪カンファレンス（毎月）※ケアマネジャーは、相談ケースがある場合のみ参加（利用者は参加しません）⑫会議録作成⑬前月提供分を市へ請求⑭委託料の支払い⑮終了前訪問実施の有無、動画撮影については教室の判断による。
元気はつらつ教室終了≪モニタリング≫
元気はつらつ教室

ケアマネジャー

対象者

地域包括支援センター

門真市

活動継続
①終了３・６か月後モニタリング実施②モニタリング報告
書作成・提出③利用者台帳入力④ケアマネジメント
Ｂ請求