近畿大学工業高等専門学校 願書＊この欄は記入しないでください。

＊Please do not fill in.
＊受付月日（書類 A-1） Application for Admission to＊受付番号

Kindai University Technical College

＊許可番号

＊面接日時

月日

＊学籍番号

本 人 記 載注：願書は、日本語または英語で記入すること。
（ﾀｲﾌﾟ又は楷書で記入のこと）
Note: Write in Japanese or English (Please type or print with ball-point pen)

To be filled inby Applicant

第一志望だけでなく、できるだけ第二志望も書いてください。
Please select your desired first choice, and if possible, your second choice.
開 始 学 年
総合システム工学科 ３学年 もしくは４学年
Starting school year
(Department of Comprehensive Engineering, 3rd year or 4th year)□ 機械システムMechanical Systems Course
第一志望コース□ 電気電子Electrical and Electronic Systems Course
Course: Check your□ 制御情報
Information and Control Systems Course
FIRST choice□ 都市環境 (土木系) Urban Environment (Civil Engineering) Course□ 都市環境 (建築系) Urban Environment (Architecture) Course□ 機械システム
Mechanical Systems Course
第二志望コース□ 電気電子Electrical and Electronic Systems Course
Course: Check your□ 制御情報Information and Control Systems Course
ALTERNATIVE□ 都市環境 (土木系) Urban Environment (Civil Engineering) Course
choice□ 都市環境 (建築系) Urban Environment (Architecture) Course
姓 Family name

名 Given Name

(漢字・カタカナなど）(漢字・カタカナなど）

氏名
Name

写真貼付欄
最近３ヶ月以内に写した上半身正面脱帽のもの(Alphabet）(Alphabet）

国籍

地域

出Nationality

RegionPlace of birth

生年月日

年月日

年齢

Date of Birth

YearMonthDay

Age

Photo 4cm×3cm
Taken within
3 months,
without hat,
full-face view.

生 地

男・女
Male/

Female(circle)

本国住所

電話

Home Address

Phone

使 用 語

学校で履修した外国語

What languages do you speak?

What foreign language did you study in secondary school?

旅 券 Passport
旅券番号

発行機関

Passport No.

Issuing Authority

発行年月日

有効期限

Issuing Date

Valid Until

上陸(予定)地

査証申請(予定)地Port of Entry

Site of Visa Application

本校卒業後の進路

Your intention after graduating this school.（いずれかに〇を記入）(check one)

大学

Undergraduate School

就職Vocation

その他 Other
近畿大学工業高等専門学校― 願書 1 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

（書類 A-2）
経費支弁者とその連絡先（在日の経費支弁者は日本国内での連絡先を記入すること。
）
Name and address of sponsor residing in Japan
氏名
Name

住所

〒
Tel

Address

勤務先
TelWorkplace

学 歴 Educational background
注：小学校から最終学校まで年代順に記入すること。
Note: Entry should be made in chronological order, starting from elementary to the finalschool you graduated from.
学校名
所在地
修業年限
入学年月～卒業（修業）年月
Name of SchoolLocationEnrollment

Date ofPeriod

Entrance

Date of graduationor completion

小 学 校
・ElementaryEducation

Year～

Month・YearMonth

中 学 校・Junior HighSchoolYear

そ の 他～

Month・

OtherYear・Year～

Month・MonthYear

期

間Month日本語学習歴Previous study of Japanese
学 校 名

所 在Institution

地(年Location月) Period・Year・Year

来日歴
注：過去の来日歴を全て記入すること。
Previous Stay(s) in Japan: List of any prior visit to Japan.
入 出 国 年 月 日
在留期間
Date of Entry and Exit･･～････～････～･･

Period of stay～MonthMonth・Year～

Month・YearMonth在留資格

入 国 目 的

StatusPurpose of Entry

近畿大学工業高等専門学校― 願書 2 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

（書類 A-3）
申請歴
過去に在留資格認定書の交付申請をしたことがありますか。
（有・無）Prior visa application: Excluding that of a tourist, have you ever applied to the Japanese
Immigration for a visa for entry into Japan? ( Yes / No ) (circle one)

家 族(注)在留家族も含み、全ての家族を記入すること。
Family: List all the members of your immediate family - include family residing in Japan.
氏名続柄年齢職業

現住所

Full NameRelationship

AgeOccupation

Home Address（第１保証人は経費支弁者と重複してもよい。第 2 保証人は日本人が望ましい。)
First guarantor and Second guarantor (First guarantor can be a sponsor. As for the secondguarantor, a Japanese person is preferable.)

第１保証人及び第２保証人

氏名

続柄

年齢

職業

現住所

Full Name

Relationship

AgeOccupation

Home Address

第１保証人Firstguarantor

Telephone:
第 2 保証人
Secondguarantor

Telephone:
上記のとおり相違ありません。
I hereby declare upon my honor the above to be true and correct.
日付
Date年
Year

月Month日Day

本人署名
Signature
近畿大学工業高等専門学校― 願書 3 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

(書類 B)

日本語教育証明書＊すべて日本語で記入してください
1. 氏
2. 生

名
年月日

3. 国

籍

4. 入 学 年 月 日

年月日

5. 修了(見込)年月日

年月日

6. 時

間

数

週

修了・見込（どちらかを〇で囲む）

時間、 受講全時間数

時間(出席率：％)7. 使用テキスト名

8. 日 本 語 能 力（日本語能力試験を基準としたレベル：級相当）会話□優□良□可

□不可

聴解

□優□良

□可□不可

読解

□優□良□可□不可

作

文

□優

□良□可□不可9. 担当者所見（詳細に記載してください）職位：担当者氏名：

上記のとおり相違ないことを証明いたします。
年月日
学 校 名：
所 在 地：
電話番号：
学校長名：

公印

＊日本語能力試験(JLPT)の結果があれば，コピーを添付のこと。
＊厳封の上、本人に渡してください。
近畿大学工業高等専門学校― 願書 4 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

(書類 C)
健康診断書（医師が記入のこと）
CERTIFICATE OF HEALTH (To be filled in by a medical practitioner)
氏 名
Name:
現住所
Address:
1.

2.

3.

□男
□女

身長(height)：cm
体重(weight)：kg
視力(eyesight)：
裸眼(without corrective lenses) 矯正(with corrective lenses)
・左(left)/・右(right)
/

日
day

胸囲(girth of chest)：cm

聴力(hearing)：
・左(left)
・右(right)

結核 □tuberculosis

歳(age)

マラリア □
malaria歳(age)リューマチ □歳(age)rheumatic fever

てんかん □
epilepsy歳(age)

腎 疾 患 □歳(age)kidney diseases

心 臓 疾 患 □歳(age)cardiac diseases

糖 尿 病 □ 歳(age)アレルギー □diabetes
allergy
現在、病気があればチェックしてください。
Please note any irregularity.

歳(age)

扁桃腺、鼻又は咽喉……□
tonsils, nose or throat

心臓又は血管……□
heart / blood vessels

胃又は消化器官………□
stomach / digestive system

泌尿生殖器………□
genitals / urinary system

その他内臓器官………□
other abdominal organs

血管又は内分泌器官皮膚…□
blood / endocrine system

その他の伝染病疾患 □歳(age)other communicable diseases
4. エックス線検査（胸部）Chest X-ray examination
健 康 □ normal
要観察 □ to be rechecked
要医療 □ requires medical treatment
撮影年月日 （年月日）
Examination
year month day
所見(Describe the condition of applicant’s lungs)

皮膚………………□
skin

診断の結果、本人の健康状況は次のとおりである。

7. その他特記事項

I diagnose that the applicant’s health and physical condition is:

Any other remarks

優…□
Excellent
6.

年
月
year month

既往症について、ある場合は□にチェックをし、その羅患時の年齢を記入してください。
History of past illness (if any, indicate it with the age of contraction.

脳又は神経組織……□brain / nervous system

5.

生年月日
Date of birth:

良…□
Good

可…□
Fair

不可…□
Poor

本人の健康状況は日本留学に支障ないかどうか。
Do you think the applicant is well enough to study in Japan?

可…□

不可…□

Yes

No

診断の結果上記のとおり相違ないことを証明します。
I hereby certify the above diagnosis.
署名
Physician’s signature:
氏名
Physician’s name:
検査施設名
Institution:
所在地
Physician’s address:
診断年月日
Date:
近畿大学工業高等専門学校― 願書 5 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

(書類 D-1)
在日保証人用To be filled in by Guarantor in JapanNo.

在日保証人引受書
Guarantor Agreement for Guarantors Residing in Japan
年

近畿大学工業高等専門学校長

月日

殿

志願者氏名：
国

籍：

私は上記志願者の在日保証人として、同人が近畿大学工業高等専門学校へ志願するにあたり、本人の行動と金銭上の義務に関するすべての問題について本人を監督し、指導することを引き受けます。

ﾌﾘｶﾞﾅ

在日保証人氏名：〒□□□－□□□□

在日保証人
現住印
○所：

電 話 番 号：
（自宅）

（携帯）

職 業（勤務先）：（役職）〒□□□－□□□□
勤務先 所在地 ：電 話 番 号：
志願者との関係：＊印鑑は、シャチハタなどのゴム印は不可。
近畿大学工業高等専門学校― 願書 6 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

(書類 D-2)
在日保証人用To be filled in by Guarantor in JapanNo.

在日保証人引受経緯説明書
Letter Explaining the Relationship between the Applicant and the Guarantor

学生の在日保証人を引き受けた経緯は以下のとおりです。
１．在日保証人を引き受けた経緯（できるだけ詳しく記入してください）

2. あなたは学生と面識がありますか。

あるない

3. 留学費用はだれが負担するかについて該当する項目に○印をつけ、金額を記入してください。
1. 学生の両親（授業料：万円、生活費月額：万円）（支払方法：）
2. 在日保証人（授業料：万円、生活費月額：万円）（支払方法：）
3. 奨 学 金（授業料：万円、生活費月額：万円）（団体名：）
4. 本人（預金金額万円）
5. そ の 他（）＊在日保証人の身分を証明する書類（在職証明等）を提出してください。

近畿大学工業高等専門学校― 願書 7 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

（書類 E）

志望

動機(Reasons for Application: Why would you like to attend this school?)
氏名 (Name)

日本語または英語で書いてください。

志望コース (desired course)

Write in Japanese or English.

近畿大学工業高等専門学校― 願書 8 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE学校記入欄※ この欄は記入しないでください。

Official use※ Please do not fill in.

来日年月日
（上陸地）
在留資格
在留期間
（在留期限）
来日後の住所

〒Tel:

現住所変更

〒Tel:

入学年月日

卒業年月日
退学年月日

クラス
（→は移動）
外国人登録番号

国民健康保険有・無

備考

近畿大学工業高等専門学校― 願書９ ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE

近畿大学工業高等専門学校

近畿大学工業高等専門学校
留学生編入学試験

留学生編入学試験

受験票

受験料払込書Kindai University Technical College
Examination Admission Ticket

受験番号Examination Fee Payment Form

受験番号

※

Examinee's number※

Examinee's number
1. 機械システム Mechanical Systems

志望コース
2. 電気電子 Electrical and Electronic
Write the course No.
Systems
you intend to enter 3. 制御情報 Information and Control
第一希望()
Systems
4. 都市環境 (土木系) Urban Environment
First Choice(Civil Engineering)
第二希望()
Alternative Choice 5. 都市環境 (建築系) Urban Environment

1. 機械システム Mechanical Systems
志望コース
Write the course No. 2. 電気電子
Electrical and Electronic Systems
you intend to enter 3. 制御情報
Information and Control Systems
第一希望() 4. 都市環境 (土木系) Urban Environment
First Choice(Civil Engineering)
第二希望() 5. 都市環境 (建築系) Urban Environment
Alternative Choice(Architecture)(Architecture)

受験者 氏名Examinee's Name

ふりがな(In Hiragana)

出身学校(日本語学校含)(Name of graduatedHigh school orJapanese Language
School)ふりがな(In Hiragana)
受験者 氏名Examinee's Name

出身学校
(日本語学校含)(Name of graduatedHigh school orJapanese Language
School)

写真貼付欄
タテ4×ヨコ3cm(1)3か月以内撮影の上半身 脱帽正面
(2)全面糊付のこと(3) 写真の裏面に名前を記載のこと

注) 入学願書と同一の写真を貼付けること
Paste the same photo that you pasted
on the application form (4×3cm)(Write your name and school on the back)近畿大学工業高等専門学校(重要)
受験者は、必ずこの受験票を持参してください。
Examinee must bring this ticket.
【記入上の注意】
1. ※印欄は記入しないこと。
2. ペン又はボールペンを用い、正確かつ明瞭に書くこと。
3. 氏名はふりがなをつけてください。
4. 出願の際は願書と受験票を切り離さないで提出すること。
5. 写真の裏に名前、出身学校を記載してください。
6. 第一志望だけでなく、できるだけ第二志望も書いてください。

【Notes】

受取書のコピーを添付してください。
Please attach a copy of the examination fee receipt.

1. Do not fill in the spaces marked with ※.
2. Using a ballpoint pen, write accurately and clearly.
3. Please add Furigana to your name.
4. When applying, do not separate the application form from theexamination ticket.
5. Write your name and graduated school on the the back of the photo.
6. Please select your desired first choice, and if possible, your secondchoice.

近畿大学工業高等専門学校― 願書10 ― KINDAI UNIVERSITY TECHNICAL COLLEGE