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那珂川市指名（一般）競争入札参加資格審査追加申請（令和6・7年度分受付）【物品・役務の提供】
那珂川市指名（一般）競争入札参加資格審査追加申請（令和6・7年度受付）【物品・役務の提供】●受付期間
受付開始：令和6年9月 1日（日）受付終了：令和6年9月15日（日）●資格の有効期間
令和6年11月1日～令和8年3月31日※本受付フォームにて申請後、必要な提出書類を郵送してください。

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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】申請担当者氏名例）那珂川 太郎※姓と名の間を全角スペースで区切ってください。
(1文字以上50文字まで)【2】申請担当者氏名（かな）例）なかがわ たろう※姓と名の間を全角スペースで区切ってください。
(1文字以上50文字まで)【3】申請担当者連絡先（電話番号）

例）092-123-○○○○
例）090-○○○○-○○○○

【テストモード】※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789【4】【登録業種番号】

物品のみの登録を希望される場合には「1」を、役務の提供のみの登録を希望される場合には「2」を、物品と役務の提供両方での登録を希望される場合には「3」を選択してください。

123【5】委任先の有無

委任先（支店等）を設ける場合には「あり」を選択してください。委任先（支店等）を設けない場合には「なし」を選択してください。

ありなし

登録業者基本情報
設問【6】～【22】について、設問【5】で委任先「あり」を選択した場合には、委任先が「契約先」になりますので、委任先の情報を入力してください。
設問【5】で委任先「なし」を選択した場合には、本店が「契約先」になりますので、本店の情報を入力してください。
【6】【契約先（委任先又例）○○設計株式会社

は本店）】商号又は名称【テストモード】【7】【契約先（委任先又は本店）】商号又は名称（かな）(1文字以上40文字まで)

例）まるまるせっけい※「かぶしきがいしゃ」や「ゆうげんがいしゃ」等は省略してください。
(1文字以上40文字まで)【8】【契約先（委任先）】支店等名称例）福岡支店※委任先を設けない場合は、入力不用です。
(1文字以上40文字まで)【9】【契約先（委任先）】支店等名称（かな）例）ふくおかしてん※委任先を設けない場合は、入力不用です。
(1文字以上40文字まで)【10】【契約先（委任先又は本店）】代表者役職氏名例）支店長 九州 太郎※役職及び姓と名の間を全角スペースで区切ってください。
(1文字以上40文字まで)【11】【契約先（委任先又は本店）】郵便番号例）123-○○○○※「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。

【テストモード】【12】【契約先（委任先又は本店）】所在地1(8文字)例）福岡県（都道府県）【13】【契約先（委任先又は本店）】所在地2（市区郡町村）【14】【契約先（委任先又は本店）】所在地3（字名番地）例）福岡市中央区(1文字以上50文字まで)例）天神○○丁目○○番○○号※数字は算用数字を使用してください。
(1文字以上50文字まで)【15】【契約先（委任先又は本店）】所在地４（ビル名、号室等）

例）△△ビル□階※数字は算用数字を使用してください。
(1文字以上50文字まで)【16】【契約先（委任先又は本店）】電話番号例）092-001-○○○○
例）090-○○○○-○○○○※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789【17】【契約先（委任先又は本店）】ＦＡＸ番号例）092-001-○○○○※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。

【テストモード】【18】【契約先（委任先又は本店）】メールアド(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

例）○○○○@city-nakagawa.fukuoka.jp

レス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@【19】【契約先（委任先又は本店）】営業年数例）9※委任先が契約先である場合には、本店と同じ営業年数を入力してください。
※数字（半角）で入力してください。
(数字1文字以上3文字まで)

年【20】【契約先（委任先又は本店）】資本額（単位：円）例）1000000※委任先が契約先である場合には、本店と同じ資本額を入力してください。
※金額が1,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)

円【21】【契約先（委任先又は本店）】年間平均完成実績高（単位：円）例）10000000※委任先が契約先である場合には、本店と同じ年間平均実績高を入力してください。
※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3

【テストモード】

年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)

円【22】【契約先（委任先又は本店）】常時雇用従
業員数例）1000※契約先が委任先である場合には、委任先で雇用している（業務に配置可能な）常時雇用従業員数を入力してください。
※常時雇用従業員数が1,000人である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上7文字まで)人【23】【本店】商号又は名称例）○○設計株式会社※設問【23】～【37】については、【契約先】が本店の場合（委任先が「なし」の場合）は入力不要です。
(1文字以上40文字まで)【24】【本店】商号又は名称（かな）例）まるまるせっけい※「かぶしきがいしゃ」や「ゆうげんがいしゃ」等は省略してください。
(全角1文字以上40文字まで)【25】【本店】代表者役

職氏名例）代表取締役 那珂川 次郎※役職及び姓と名の間を全角スペースで区切ってください。
(全角1文字以上40文字まで)【テストモード】【26】【本店】郵便番号例）123-○○○○※「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(8文字)【27】【本店】所在地１（都道府県）【28】【本店】所在地2（市区郡町村）【29】【本店】所在地3（字名番地）

例）福岡県

例）福岡市中央区(1文字以上50文字まで)例）天神○○丁目○○番○○号※数字は算用数字を使用してください。
(1文字以上50文字まで)【30】【本店】所在地４（ビル名・号室）

例）△△ビル□階※数字は算用数字を使用してください。
(1文字以上50文字まで)【31】【本店】電話番号例）092-001-○○○○
例）090-○○○○-○○○○※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【テストモード】【32】【本店】ＦＡＸ番号例）092-001-○○○○※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789【33】【本店】メールア

ドレス例）○○○○@city-nakagawa.fukuoka.jp

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@【34】【本店】営業年数例）9※委任先が契約先である場合には、本店と同じ営業年数を入力してください。
※数字（半角）で入力してください。
(数字1文字以上3文字まで)

年【35】【本店】資本額（単位：円）

例）1000000※委任先が契約先である場合には、本店と同じ資本額を入力してください。
※金額が1,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)

円【36】【本店】年間平均例）10000000

完成実績高（単位：円）【テストモード】※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)

円【37】【本店】常時雇用従業員数例）1000※常時雇用従業員数が1,000人である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上7文字まで)人【物品の登録情報】【38】登録を希望する業種の数【物品】

登録は、最大3業種までできます。
登録を希望する業種の数（1～3）を選択してください。

例）1例）31
2
3【39】1つ目の登録希望

業種【物品】※別表2に基づき、登録を希望する1つ目の業種コード(1)【区分1】を選択してください。
例）「レンタル・リース」が登録を希望する1つ目の業種の場【テストモード】【40】1つ目の登録希望

業種【物品】の年間平均合には「20」を選択してください。

例）10000000

完成実績高（単位：円）※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)

円【41】2つ目の登録希望

業種【物品】※別表2に基づき、登録を希望する2つ目の業種コード(1)【区分1】を選択してください。
例）「レンタル・リース」が登録を希望する2つ目の業種の場合には「20」を選択してください。

【42】2つ目の登録希望

業種【物品】の年間平均

例）10000000

完成実績高（単位：円）※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)

円【43】3つ目の登録希望

業種【物品】※別表2に基づき、登録を希望する3つ目の業種コード(1)【区分1】を選択してください。
例）「レンタル・リース」が登録を希望する3つ目の業種の場
合には「20」を選択してください。

【テストモード】【44】3つ目の登録希望

業種【物品】の年間平均例）10000000

完成実績高（単位：円）※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)

円【45】登録を希望する契約実績の件数【物品】

契約実績は、最大5件登録できます。
登録を希望する実績件数（0～5）を選択してください。

例）0例）5

登録を希望する実績がない場合（０件の場合）は、「0」を選択してください。

5【46】実績1【物品】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【47】実績1【物品】の業種コード(1)【区分1】別表2に基づき、実績1の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

【テストモード】【48】実績1【物品】の契約区分※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【49】実績1【物品】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○文具
(1文字以上60文字まで)【50】実績1【物品】の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【51】実績1【物品】の契約期間（自）例）20180814※実績1の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【52】実績1【物品】の契約期間（至）例）20181014※実績1の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。

【テストモード】※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【53】実績1【物品】の契約内容例)事務用机100台 事務用椅子100台

デスクマット100枚※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【54】実績2【物品】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【55】実績2【物品】の業種コード(1)【区分1】【56】実績2【物品】の契約区分別表2に基づき、実績2の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【57】実績2【物品】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○文具
(1文字以上60文字まで)【テストモード】【58】実績2【物品】の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【59】実績2【物品】の契約期間（自）例）20180814※実績2の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【60】実績2【物品】の契約期間（至）例）20181014※実績2の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【61】実績2【物品】の契約内容例)事務用机100台 事務用椅子100台

デスクマット100枚※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【テストモード】【62】実績3【物品】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【63】実績3【物品】の業種コード(1)【区分1】【64】実績3【物品】の契約区分

別表2に基づき、実績3の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【65】実績3【物品】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○文具
(1文字以上60文字まで)【66】実績3【物品】の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【67】実績3【物品】の契約期間（自）例）20180814

【テストモード】※実績3の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【68】実績3【物品】の契約期間（至）例）20181014※実績3の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【69】実績3【物品】の契約内容例)事務用机100台 事務用椅子100台

デスクマット100枚※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【70】実績4【物品】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【71】実績4【物品】の別表2に基づき、実績4の業種コード(1)【区分1】を選択してく

業種コード(1)【区分1】ださい。

【72】実績4【物品】の※官公庁発注の実績については「1」を【テストモード】

契約区分

民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【73】実績4【物品】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○文具
(1文字以上60文字まで)【74】実績4【物品】の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【75】実績4【物品】の契約期間（自）例）20180814※実績4の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【76】実績4【物品】の契約期間（至）例）20181014※実績4の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。

【テストモード】※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【77】実績4【物品】の契約内容例)事務用机100台 事務用椅子100台

デスクマット100枚※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【78】実績5【物品】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【79】実績5【物品】の業種コード(1)【区分1】【80】実績5【物品】の契約区分別表2に基づき、実績5の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

1
2【81】実績5【物品】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○文具
(1文字以上60文字まで)【テストモード】【82】実績5【物品】の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【83】実績5【物品】の契約期間（自）例）20180814※実績5の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【84】実績5【物品】の契約期間（至）例）20181014※実績5の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【85】実績5【物品】の契約内容例)事務用机100台 事務用椅子100台

デスクマット100枚※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【テストモード】【役務の提供の登録情報】【86】登録を希望する業

種の数【役務の提供】

登録は、最大3業種までできます。
登録を希望する業種の数（1～3）を選択してください。

例）1例）312
3【87】1つ目の登録希望

業種【役務の提供】※別表2に基づき、登録を希望する1つ目の業種コード(1)【区分1】を選択してください。
例）「設備保守」が登録を希望する1つ目の業種の場合には「2* 必須入力です。
2」を選択してください。

【88】1つ目の登録希望

業種【役務の提供】の年

例）10000000

間平均完成実績高（単位：円）※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)

円【89】2つ目の登録希望

業種【役務の提供】※別表2に基づき、登録を希望する2つ目の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

【テストモード】例）「設備保守」が登録を希望する2つ目の業種の場合には「22」を選択してください。

【90】2つ目の登録希望

業種【役務の提供】の年

例）10000000

間平均完成実績高（単位：円）※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)

円【91】3つ目の登録希望

業種【役務の提供】※別表2に基づき、登録を希望する3つ目の業種コード(1)【区分1】を選択してください。
例）「設備保守」が登録を希望する3つ目の業種の場合には「22」を選択してください。

【92】3つ目の登録希望

業種【役務の提供】の年

例）10000000

間平均完成実績高（単位：円）※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)

円【93】登録を希望する契約実績の件数【役務の提供】

契約実績は、最大5件登録できます。
登録を希望する実績件数（0～5）を選択してください。

例）0【テストモード】例）5

登録を希望する実績がない場合（０件の場合）は、「0」を選択してください。

5【94】実績1【役務の提供】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【95】実績1【役務の提供】の業種コード(1)【区分1】【96】実績1【役務の提供】の契約区分別表2に基づき、実績1の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【97】実績1【役務の提供】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○管理
(1文字以上60文字まで)【98】実績1【役務の提供】の契約金額（税込）（単位：円）

例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。

【テストモード】【99】実績1【役務の提供】の契約期間（自）(数字1文字以上12文字まで)例）20180814※実績1の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【100】実績1【役務の提供】の契約期間（至）例）20181014※実績1の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【101】実績1【役務の提供】の契約内容例)下水道管渠清掃 50,000ｍ※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【102】実績2【役務の提供】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新【テストモード】しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【103】実績2【役務の提供】の業種コード(1)【区分1】【104】実績2【役務の提供】の契約区分別表2に基づき、実績2の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【105】実績2【役務の提供】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○管理
(1文字以上60文字まで)【106】実績2【役務の提供】の契約金額（税込）（単位：円）

例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【107】実績2【役務の提供】の契約期間（自）例）20180814※実績2の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【テストモード】【108】実績2【役務の提供】の契約期間（至）例）20181014※実績2の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【109】実績2【役務の提供】の契約内容例)下水道管渠清掃 50,000ｍ※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【110】実績3【役務の提供】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【111】実績3【役務の提供】の業種コード(1)【区分1】【112】実績3【役務の提供】の契約区分別表2に基づき、実績3の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

【テストモード】

12【113】実績3【役務の提供】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○管理
(1文字以上60文字まで)【114】実績3【役務の提供】の契約金額（税込）（単位：円）

例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【115】実績3【役務の提供】の契約期間（自）例）20180814※実績3の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【116】実績3【役務の提供】の契約期間（至）例）20181014※実績3の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【117】実績3【役務の提【テストモード】供】の契約内容例)下水道管渠清掃 50,000ｍ※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【118】実績4【役務の提供】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【119】実績4【役務の提供】の業種コード(1)【区分1】【120】実績4【役務の提供】の契約区分別表2に基づき、実績4の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【121】実績4【役務の提供】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○管理
(1文字以上60文字まで)【122】実績4【役務の提供】の契約金額（税込）（単位：円）

例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。

【テストモード】【123】実績4【役務の提供】の契約期間（自）(数字1文字以上12文字まで)例）20180814※実績4の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【124】実績4【役務の提供】の契約期間（至）例）20181014※実績4の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【125】実績4【役務の提供】の契約内容

例)下水道管渠清掃 50,000ｍ※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【126】実績5【役務の提供】の契約件名※第1希望、第2希望または第3希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新【テストモード】

しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【127】実績5【役務の提供】の業種コード(1)【区分1】【128】実績5【役務の提供】の契約区分別表2に基づき、実績5の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【129】実績5【役務の提供】の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○管理
(1文字以上60文字まで)【130】実績5【役務の提供】の契約金額（税込）（単位：円）

例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【131】実績5【役務の提供】の契約期間（自）例）20180814※実績5の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【テストモード】【132】実績5【役務の提供】の契約期間（至）例）20181014※実績5の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【133】実績5【役務の提供】の契約内容例)下水道管渠清掃 50,000ｍ※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)

以下の「次へ」ボタンを押して次の画面に進み、別表1にある技術者名簿等（様式6、7。Excelデータ。）を添付して提出してください。
※ファイル名に称号又は名称を入れてください。
例）「○○文具（様式6・7）.xls」※2つ以上ファイルがある場合は圧縮してください。

確認

お問い合わせ先【テストモード】

部署名

那珂川市 総務部 行政経営課 契約・検査担当

電話番号0929532211

メールアドレス

zaisei@city-nakagawa.fukuoka.jp
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