重要インフラ情報セキュリティフォ ラム2009
重要インフラ情報セキュリティフォーラム2009

重要インフラにおけるヒュ マンエラ と情報セキュリティ
ヒューマンエラーと情報セキュリティ
話題提供
2009.2.20
明治大学 中西晶
aki.nakanishi@nifty.com@ y自 紹介
自己紹介
 明治大学治 学

経営学部教授経営学部教
 経営心理学、ナレッジマネジメント論
経営心理学、ナレッジ ネジメント論
 「高信頼性組織」について研究

http://www.ipa.go.jp/security/event/2007/infrahttp//
ipa go jp/sec rit /e ent/2007/infra
sem/pdf/20080220MEIJI-Nakanishi_sama.pdf

 内閣官房情報セキュリティセンター技術戦略専
内閣官房情報セキ リテ セ タ 技術戦略専門委員会委員2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム20092

本
本日のテーマについてテ 「原因」としての「ヒューマンエラー」「結果」としての「ヒューマンエラー」。
「蚊」が湧く「池」を考える。

 物事の「経緯」（時間軸
物事の「経緯」（時間軸・空間軸）
空間軸）


アマゾンの「蝶」の羽ばたきの意味
組織とマネジメントの視点から
ヒュ マン ラ とヒューマンエラーと情報セキュリティを考える。

2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム20093

高信頼性組織（高信頼性組織（HRO)とは)
 HRO=High Reliability Organization

複雑な技術システム
 関与者のさまざまな要求 システムを動かす人も全体についての完全な理解が困難

小さなミスやトラブルが重大な結果につながる危険性

 不測の事態の “過剰”に直面
過剰 に直面

2009/02/20

しかし、高い信頼性・安全性を維持

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム20094高信頼性組織 特徴
高信頼性組織の特徴
小さなミスやシステムの問題でも気づき、必ず報告、そづずれらを詳細に検討し、教訓を引き出すように努めている。
 失敗が少ないことに甘んじず、よりささいな徴候についても敏感になり、そこから積極的に学ぼうとする姿勢を崩さない。
崩さない ささいな兆候でも報告を奨励することによって、組織における「防護壁の穴 を少しづ 小さくしていくおける「防護壁の穴」を少しづつ小さくしていく。
2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム20095高信頼性組織研究の広がり 経営事案であるという認識
経営事
あ 事業継続マネジメントとの連携の認識
事業継続 ネジメントとの連携の認識 外部（ステークホルダー）の認識

たとえば、フレッツ5/15、柏崎原子力発電所

2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム20096高信頼性組織の条件「信頼・正義・勇気・学習という組織文化を確立し，評価報酬 情報共有 内部統制 教育訓練 意思決定において評価報酬・情報共有・内部統制・教育訓練・意思決定において適切な組織マネジメントを行い，社員一人一人のマインドを最大限に高め，常に，正直さ・慎重さ・鋭敏さ・機敏さ・柔軟さ を兼ね備えた行動ができるマインドフルな組織」（ある読者が拙著『高信頼性組織の条件』をまとめたもの）

第一層
（表層）
第二層
（中層）
第三層
（深層）2009/02/20

組織プロセス

正直さ
慎重さ
鋭敏さ
機敏さ
柔軟さ

組織マネジメント
高信頼性組織の条件

組織文化

マインド
評価報酬
情報共有
内部統制
教育訓練
意思決定
信頼の文化
正義の文化
勇気の文化
学習の文化

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム20097マインドの重要性
「マインドフルな組織」とは「ドな組織

常に対話と確認を繰り返し、「今どのような状況なのか」「何が問題なのか」「どのような対処策があるのか」を検討し、行動に移せる組織。

「マインドレスな組織」とはマニュアルやル ルの意味や背景を考えず、状況のマニュアルやルールの意味や背景を考えず
状況の変化に気づかず、問題を突き止めるのが遅く、対応策を充分に講じることができない組織。
充分 講織。



2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム20098高信頼性組織的取り組み事例１
 初期の研究から
初究

原子力空母カール・ヴィンソン
 ディアブロ・キャニオン原子力発電所
 日本の例（情報通信産業以外）

ジャパンゴアテックス「気掛りシート」
 千葉夷隅ゴルフクラブ「クレーム対応」
千葉夷隅ゴルフクラブ「クレ ム対応」
 トヨタグループ「アイシン火災対応」
 聖路加病院「地下鉄サリン事件対応」
2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム20099高信頼性組織的取り組み事例２
 情報通信産業

一望監視、ジャケットの色分け、eLearningでの失敗
情報の共有
 ホワイトボード・紙メディアの有効活用、エスカレーショ
ンル ル 他部署・社外へのアピ ル
ンルール、他部署・社外へのアピール
 MBWA、出前研修、「故障を引いた人」を賞賛
 フィクション
フィクシ ン「踊る大捜査線２」
 「チームバチスタの栄光」「ムバタ 栄光

2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム200910高信頼性組織 構築 向け
高信頼性組織の構築に向けて 基本的なマネジメントの徹底「報告・連絡・相談」
 「気配り・目配り・心配り」
 システム思考と想像力を持つ世界はつながっているという感覚
 「工具を落とす」ということはどういうことなのか？
 ストーリーテリングによるマインドの浸透
スト リ テリングによる インドの浸透

マインドは放っておくと劣化する
 「物語」によって想像力を喚起させる

2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム2009

11参考
参考：ストーリーテリング
リ テリ グ 起：組織の信頼性を脅かす事態の発生
起 組織
頼性を脅 す事態
「工具を落とした！」

 承：それを知る主人公（当事者）の報告
「工具を落としました！申し訳ありません！」

 転：主人公の報告への賞賛と対応「「よく言ってくれた！全員で探そう！」
全 結：不測の事態の未然防止と学習

「正直な報告が我々を救った。次に繋げよう。」

2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム2009

12参考：ステークホルダー・コミュニケーション

復旧?
復

現状報告?
現状報告

安全です！
安
す信頼性
企業

信頼安心なの？
社会「マッチング仮説」（Edwards,1992)→杉谷（2008）「信頼を築くコミュニケーション」
感情をベースとして形成された態度には、感情的な説得メッセージを。
認知をベ スとして形成された態度には 論理的な説得メ セ ジを
認知をベースとして形成された態度には、論理的な説得メッセージを。
2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム200913

おわり 参考文献
おわりに：参考文献
 中西晶著
著
 「高信頼性組織の条件」
高信頼性組織の条件」
 生産性出版、2007年1月

2009/02/20

中西晶＠重要インフラ情報セキュリティフォーラム200914