原⼦⼒事業者および規制当局の安全⽂化醸成活動の現状の課題と実効性向上に向けた⽅策について

福井県

安全環境部 原⼦⼒安全対策課
主任
⼭本 晃弘

a-yamamoto@houshasen.tsuruga.fukui.jp
⽇本原⼦⼒学会2017春の⼤会
安全部会セッション（2017年３⽉29⽇）
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本⽇の議論の内容

 安全⽂化 事業者の安全⽂化醸成活動（関⻄電⼒の活動を例として取り上げ、その変遷や課題を抽出）
 規制当局が実施している（事業者の活動の）評価（主に保安検査官の活動事例を取り上げその課題を抽出） 安全⽂化醸成活動の実効性向上のための⽅策2

Ⅰ 安全文化3（最近の事例）原⼦⼒発電所の現場における安全⽂化醸成活動の推進

4最近の事例（トラブルに対する指摘）○⾼浜１、２号機格納容器上部遮蔽設置⼯事⽤クレーンの倒壊（2017年１⽉20⽇発⽣）
 原⼦⼒規制委員会
 法令報告事象ではなく、環境中への放射性物質の放出等もないが、突き詰めると安全⽂化の問題（伴委員）。
 安全⽂化や品質管理の問題であり、形式的な審査等では洗い出せないところがあるが、意識の問題、緊張感の問題に関わるものでもある（更⽥委員）。
 資源エネルギー庁（⽇下部⻑官） 原⼦⼒は特に安全確保が最優先される。（関⻄電⼒が）陣頭指揮を執り、安全⽂化の向上に取り組むこと。また、不信感を払しょくし、地元への説明を尽くすこと。
 福井県（藤⽥副知事）
 原⼦⼒発電に関わる⽅々全ての安全⽂化の問題であることを⼗分認識しトップから現場に携わる⽅々まで⼀⼈⼀⼈が安全最優先の意識を徹底すること。
「安全⽂化」は、トラブルが発⽣する度によく使われるが、その意味を理解するためには⽂脈等を読み取る必要がある

5最近の事例（トラブルを踏まえた事業者の対応）○クレーン倒壊事故に対する安全⽂化の評価の視点からの検討（関⻄電⼒） 安全（プラント安全、労働安全、社会の信頼）最優先のプライオリティ
 新規制基準対応として⼤型⼯事が増加する状況下で発⽣する更なるリスクに対して感受性が不⼗分
 社⻑のコミットメントの下、社⻑が先頭に⽴って安全⽂化の再徹底を図る（社⻑によるレビューの実施、経営計画への反映等）
 現状への問いかけ・リスク評価、リスク感知⼒
 クレーンが転倒する可能性に対する問いかけ、安全上重要な機器へ影響を及ぼすリスクに対する検討が不⼗分
 リスクマネジメントの更なる充実（発電所における⽇常からのリスクに対する議論、発電所ー事業本部間でのリスク情報の共有）
 社員、協⼒会社社員のリスク感受性を⾼めていくための教育等の実施「安全⽂化」を定量的に評価することは難しいが、事業者は、これまで独⾃に指標等を定め評価しようとしている。

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安全⽂化の定義
 ＩＮＳＡＧ－４（１９９１年）（ＩＡＥＡ国際原⼦⼒安全諮問グループ） 安全⽂化とは、組織体および個⼈において性格と姿勢とが⼀体となって、原⼦⼒プラントの安全問題が、最⾼の優先度をもって、その重要性にふさわしい注⽬を受けるようにするものである。
 Safety culture is that assembly of characteristics and attitudes in organizations andindividuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear plant safety issues
receive the attention warranted by their significance.
 福島第⼀原⼦⼒発電所事故に係るＩＡＥＡの事務局⻑報告書（２０１５）
 「関連組織及びそのスタッフが原⼦⼒安全に関する基本的想定に疑問を唱えなかった、または再検討しなかったという事実は、安全⽂化の不⾜を⽰している。」と指摘
 安全⽂化を推進し強化するためには、個⼈と組織が原⼦⼒安全に関する⼀般的な想定、及び原⼦⼒安全に影響する可能性がある決定と⾏動の意味に絶えず疑問を提起し、再検討する必要がある」と提⾔

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我が国におけるマネジメントシステムと安全⽂化醸成活動の関係
 我が国のマネジメントシステム

マネジメントシステム

 品質マネジメントシステムは、マネジメントシステムの構成要素の⼀つ
 「安全⽂化」は、マネジメントシステムの基礎となるものであり、マネジメントシステムのプロセスやパフォーマンスに影響する

品質マネジメントシステム（構成要素）
品質方針、組織、マネジメントレビュー
設計・開発調達、製作、建設管理
試験・検査、不適合管理
教育・訓練など

安全文化醸成活動 このため、⽇々の業務として安全⽂化の醸成活動に取り組み、継続的に安全⽂化を醸成していくことが重要

安全⽂化醸成活動は、原⼦⼒の安全を⾼い⽔準に保つための体系的活動
8本⽇の議論のポイント（課題） 事業者（中国電⼒）
 2007年：発電設備総点検問題（ダム堤体の沈降量等の測量データ改ざん） 2010年：点検不備問題（⾃ら定めた計画どおりに点検を⾏わず、点検時期を超過して機器を使⽤）
 本社と発電所との連携が⼗分でなく、発電所も現場の状況を伝える活動が⼗分でないなど「報告する⽂化」が不⾜ 新たなルールに順応できず、「常に問いかける姿勢」が不⾜ 2015年：記録改ざん問題（低レベル放射性廃棄物のモルタル充填⽤の添加⽔流量計を、期間内に校正を⾏わず記録を改ざん）
 「報告する⽂化」、「常に問いかける姿勢」の意識の浸透不⾜事業者の安全⽂化醸成活動に課題があるのではないか 規制当局（原⼦⼒規制庁）・・・安全⽂化・組織⾵⼟劣化防⽌に係る取り組みの総合評価
 報告する⽂化及び常に問いかける姿勢に関する改善が⾒られ、計画に基づいた取組みが⾏われ改善傾向が⾒られると評価できる（2014年度の評価）
規制当局の評価の仕組みが機能していないのではないか。

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Ⅱ 事業者の安全文化醸成活動

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安全⽂化評価の枠組み（関⻄電⼒）
トップのコミットメント
組織
⼈の意識 ⾏動

コミュニケーション

学習する組織安全の 外部の結果
評価

プラント安全労働安全
社会の信頼

安全最優先のプライオリティ
組織の権限と責任
現場第⼀線の理解と実践
資源投⼊、資源配分
現場第⼀線の状況把握
組織内、組織間の連携
協⼒会社・外部関係機関との意思疎通
外部への情報提供と傾聴必要な技術⼒の維持・向上
ルール遵守、⾒直し主体な問題解決、改善活動
外部意⾒の積極的聴取
現状への問いかけ、リスク評価
モチベーションの維持、向上
トラブルの発⽣件数等
労働災害発⽣件数等
法令、ルール違反件数等
地域の声、原⼦⼒安全検証委員会（外部有識者）の意⾒、幅広いステークホルダーから寄せられた意⾒11

アンケートによる安全⽂化評価（関⻄電⼒） インプット情報
 社員に対する安全意識についてのアンケートや協⼒会社との定期的な対話活動「協⼒会社・外部関係機関との意思疎通・連携が⼗分に図られているか」についてのアンケートの結果、2013年度の「概ね良好」が2014年度に「改善余地あり」となった。
（理由：関⻄電⼒の説明）
 協⼒会社の中でも分析対象を元請、棒芯（作業統率者）毎に分ける⽅法や、全体とする⽅法などがある。
 これらの分析⽅法を変えたことにより、これまでの⾒⽅と評価が変わることがある。

アンケート調査では、安全⽂化の評価・測定に限界があるため、他の評価と組み合わせることが有益

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トラブル事例からの安全⽂化評価（１） 美浜発電所３号機の主蒸気管油圧防振器損傷（1998年５⽉）
 発電所をはじめ原⼦⼒部⾨全体として、地元⾃治体や社会に公表しながら、安全⽂化醸成活動を⾏うきっかけとなったトラブル
 INES評価⼩委員会（当時）は、通商産業省が評価対象外としていたが、主蒸気管に過⼤な荷重が加わり損傷の可能性もあったことから０－の事象とし、加えてヒューマンエラーや⼿順書に不備があるなど安全⽂化に改善の余地があることから、０＋の事象とした。
 福井県は、発電所⻑が対外報告しないことを判断していること、福井県からの問い合わせによりトラブルの事実が発覚したことなど、県⺠の信頼確保等のために締結している安全協定の基本である通報連絡が徹底されていないことから、
関⻄電⼒に対して通報連絡と安全確保に係る要請をおこなった。

トラブルの原因調査の過程で、技術的観点のみならず、通報連絡の判断や提供される情報など、事業者の対応を評価することが重要「説明責任・透明性」→国⺠理解、信頼性の確保に直結

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トラブル事例からの安全⽂化評価（２） 現場からのボトムアップアプローチ
 前述したトラブル以降も、安全管理不備、作業⼿順書不遵守による労働災害、トラブルが続発したため、福井県は、2000年９⽉、関⻄電⼒に対し基本動作の徹底、安全意識の向上、過去の事例を教訓とした教育の再徹底などを要請
 関⻄電⼒は、再発防⽌策として、個⼈やグループが過去の活動を踏まえ、何が不⾜していたかを考え、⾃発的に改善活動に取り組む⽅針を⽰し、３つのステージに分け、改善活動を各発電所独⾃に実施
 発電室は各直単位、保修課やその他の課は各職能単位、また、協⼒会社についても現場作業グループ毎に、過去のトラブル事例を検討し、問題点を再確認するとともに、⾃らのグループでとるべき対応等を議論し、課題を抽出 また、発電所⻑⾃らが記者会⾒に臨み、安全⽂化醸成活動に係る発電所独⾃の活動⽅針を説明するなど、トップ⾃らが組織全体の安全⽂化や組織⾵⼟の劣化を防⽌するための取組みについて説明を実施
 安全管理に起因するトラブルは、2000年に８件だったものが、2001年は０件、2002年、2003年は２件と⼤幅に減少。（しかし、その後、再び増加）

14安全協定に基づく異常事象（美浜、⼤飯、⾼浜）の発⽣件数の推移
件数
30
安全協定に基づく異常事象の件数
25
安全協定に基づく異常事象のうち、安全管理に起因する事象の件数

201510501998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
年（暦年）
福井県
申し入れ

福井県
申し入れ
美浜３号機二次系
配管破損事故福島第一原子力発電所事故
15福井県からの度重なる申し⼊れ福井県からのきっかけとなったトラブル
要請内容
申し⼊れ
2005年９⽉ ・ 2005年度の福井県内で発⽣した安 （⼝頭による厳重注意：安全管理に万全協定に基づく異常事象19件のう 全を期すこと）
ち、９⽉末時点で16件と多く、うち８⽉、９⽉の２カ⽉で10件発⽣
2007年２⽉ ・ ⾼浜発電所１号機における放射能を 安全の確保や県⺠の信頼回復に向けて、美浜事故での再発防⽌策を、より⼀層、含む⽔の⾶散
・ ⼤飯発電所の放射線管理区域からの 現場に浸透させ定着させるとともに、今後、ヒューマンエラーによるトラブ
不適切な物品の持ち出し
・ 美浜１号機で所要の法的⼿続きを取 ルや不祥事等が再発しないよう最善をらずに配管の溶接作業を実施 など 尽くして取り組むこと
2007年10⽉ ・ ⼤飯発電所３号機の放射性希ガスの トラブルの特性・特徴を評価してプラ放出事象ント毎の安全管理体制の実績を評価す
・ （同年８⽉以降、２カ⽉の間に７件 る仕組みを構築すること、マイプランのトラブルが発⽣）
ト意識のもとで全社⼀丸となってトラブル防⽌に最善を尽くし、県⺠に対しその成果を⽬に⾒える形で⽰すこと 関⻄電⼒の回答書の⼀部抜粋→「現場の⼀⼈ひとりまで安全最優先の意識を浸透・定着させる重要性をあらためて痛感した次第であります。」
事業者⾃らが問題意識を持ち続け、安全⽂化醸成活動の実効性向上のための継続的取組みを定着させることの難しさを⽰している

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トラブル事例からの安全⽂化評価（３） 現場からのボトムアップアプローチ
 2015年４⽉、⾮常⽤ディーゼル発電機室内において蒸気漏れが発⽣。原因は補助蒸気配管にドレン⽔が滞留（補助蒸気通気運⽤変更時の確認不⾜によるもの）した状態で、蒸気を通したことでウォーターハンマーが発⽣し当該配管のフランジ部のガスケットが破損したためと推定
 時間の経過とともに、作業前の事前検討における注意喚起や運転員の感性が不⾜し、結果として、当該補助蒸気配管にドレン⽔が滞留している状態を放置することになったと考えられることなどから、福井県は、関⻄電⼒に対し、現場の運転員等に聞き取りを⾏うなど詳細な調査を⾏うよう指導 関⻄電⼒は、当直グループによる事例検討会を実施開き、ウォーターハンマーに対する意識などについて議論を実施
 通気蒸気系統の上流と下流側に対する意識の違いやウォーターハンマー⾳に対する熟練者と経験の少ない若年者などの意⾒に違いがある プラント⻑期停⽌に伴いトラブル件数も減少→原因調査項⽬の洗い出しの実経験が不⾜していることが判明

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軽微なトラブル事例から得られる教訓の活⽤ トラブル情報の活⽤ トラブル情報の定義づけ
 不具合事例、リスク情報（ＦＴ図等）、技術情報（技術者の知識を含む）
 現場の意⾒（継続的にある⼀定の視点をもって観察するための情報）
 原因調査の過程において、当事者間で議論し出される意⾒は、アンケート調査や⾃由記述による意⾒などと異なりテーマが明確であり、対策への展開はもとより、安全⽂化醸成活動の評価のために有益な意⾒が多く含まれる これらをデータベースとしてまとめることで、プラントの運営管理について定期的なレビューを⾏う際に有益な材料になり得るものと考えられる。
トラブル情報を将来再利⽤するという明確な⽬的意識を持つことが重要
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Ⅲ 規制当局による事業者の安全文化醸成活動の評価

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規制当局による事業者の安全⽂化の劣化防⽌取組みの評価（ガイドライン）
保安規定に基づく保安活動
不 適 合
直接原因分析

直接要因分析評価
ガイドライン

安全文化防止取組評価
ガイドライン

安全文化・組織風土劣化防止

安全に重大な影響を与える事象
安全に係る重大な事故
保安規定違反（違反１～３）等

日常の保安活動における取組の評価
スクリーニング
基準

根本原因分析（Ⅰ）

・パトロール、会議等における気付き事項
・保安検査、定期検査等における指摘事項
・定期安全管理審査指摘事項
・根本原因分析結果 等

是正処置
データの分析
スクリーニング
基準
根本原因分析評価
ガイドライン

それ自身は安全上重要ではないが・類似性／頻発・組織として問題が潜在している可能性、等

根本原因分析（Ⅱ）

定期安全レビューにおける自己評価「組織風土劣化防止の取り組みの考え方と把握の視点」（JNES－SS－0514－00）

予防処置

評価対象の事例を安全に重⼤な影響を与える事象や保安規定違反としており、これまでの運転経験の実績等からは、事例の蓄積がほとんどないのが現状

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保安検査官による2008年度の安全⽂化評価結果の例
 保安検査官の評価結果（保安検査結果報告書）
 「安全⽂化要綱」に基づき体制が構築されていること、活動計画が策定されていること等を確認（美浜） 具体的な活動計画に基づき、重点実施項⽬が計画的に実施されていることを確認（⼤飯） 品質⽬標に重点施策を反映し、所⻑をトップとする発電所運営会議で審議・評価し、その結果を事業本部で審議・評価していることを確認（⾼浜） 関⻄電⼒の評価結果
 勤務経験が浅い協⼒会社作業員が増加している状況は変わらないが、幅広い層で労働災害が増加傾向にあり、安全意識の徹底が不⼗分
 発電所評価では、事業本部と発電所の連携を課題としてあげる意⾒が多い。
 ハットヒヤリ事例の収集件数は増加しているが、活⽤⽅策の具体化について
は、今後検討が必要。
規制当局の評価は、事業者の活動の事実関係の把握に留まっており、事業者の活動にフィードバックされず改善活動にはつながりにくい

21保安検査官によるトラブル事例に対する評価例
2015年３⽉に発⽣した敦賀発電所の「雑固体減容処理設備建屋内のプラズマ溶融炉のプラズマトーチ電源ケーブル接続部からの⽕花発⽣」トラブル
 保安検査官の評価結果・・・奨揚がふさわしい取り組みと評価
 迅速な通報及び躊躇することなく消⽕器を使⽤し初期消⽕に努めており、⽇常の⽕災防護訓練・教育が確実に⾏われ、学習する組織に係る取組成果の表れ 福井県の評価・・・背景要因に安全⽂化の劣化兆候に係る課題がある
 2000年に設備を建設した際に現場施⼯において、部品取付けの運⽤変更した際、製作図⾯等に反映されていない
 担当者変更時にも引き継がれず、設計と現場施⼯部⾨の連携ができていない 学習する組織の観点からは、組織内で知⾒、経験を伝達する機会を逃している 初期消⽕活動に関しては、⾄近のトラブルで課題や改善策が出されている。
発⽣した事例だけを捉えるのではなく、過去の経緯も踏まえた評価を⾏うことで、事業者に対してより説得⼒のある指導を⾏うことが可能

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検査制度の⾒直しを踏まえた今後の対応の必要性
 検査制度の⾒直し（現在、関係法案について国会で審議中）（現状）
 保安検査は、予め定められた時期・項⽬で実施する仕組みとなっており、施設の状況、運転実績、重要度や緊急性に即していない。（IRRSによる指摘）（⾒直し案）
 四半期毎の保安検査を廃⽌し、時期や項⽬を限定せずに、事業者の保安活動全てをチェックできる仕組みへ転換
 規制委員会が抽出した課題
 対応型検査（運転上の問題やトラブル等の状況に応じて実施する検査）の実施を、現場に近いレベルで決定できること。
今後、規制事務所の役割はますます重要となり、保安検査官の⼒量確保はもとより、事業者と議論するための技術情報基盤の整備が必要
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安全⽂化醸成活動およびその評価に係る課題の整理（１） 事業者
 軽微なトラブルであっても、現場を中⼼に事実関係を整理することで、多くの教訓を得ることができるが、現状では、それらの情報の蓄積や過去の類似事例等との⽐較調査などが不⼗分
 ⽴地⾃治体の要請等により、事業者が対外的に安全⽂化醸成活動計画等を⽰しながら活動を⾏うなど、事業者を促すきっかけとなっている事例がある
 規制当局
 軽微なトラブルに係るデータ収集や分析を⾏うには⾄っていない
 法令対象トラブルについて事業者から報告を受ける仕組みになっているが、それ以外の軽微なトラブルについては、報告対象ではなくニューシアなど第三者機関の情報に依存しているのが実情
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安全⽂化醸成活動およびその評価に係る課題の整理（２） 「安全⽂化評価⼿法（実施解説書）」（旧原⼦⼒安全基盤機構）
 「安全⽂化の持続的改善には、現在その組織の中枢に在って、組織運営に中⼼的な役割を果たしている層が『認知変容（現在の管理スタイルを変える）』を起こすことが必須の条件である。
 しかしながら、これらの層に変容への働きかけを施すスタッフは、当該組織の中にはいないというのが現実であろう。つまり、かかる層の成員は、『⾃らが⾃らの変容を促す』という⼤変困難な課題に取り組まなければならないことになる。
 よほど、安全問題への熱意と⾃⼰洞察に優れた⼈々でなければこれは達せられない課題だとしておきたい。」
事業者⾃ら安全⽂化醸成活動の継続的改善を実施していく困難さを指摘している。また、組織内に安全⽂化をモニタリング管理するセクションの設置を提案しているが導⼊には⾄っていない。
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Ⅳ 安全文化醸成活動の実効性向上のための方策

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安全⽂化醸成活動の実効性向上のための⽅策（事業者）


軽微なトラブルに係るデータの蓄積と外部への説明
 軽微なトラブルについては、事実関係の整理をどこまで⾏うかについては、事業者の⾃主的な判断に委ねられている。
 過去には、事業者⾃らが、記者会⾒の実施や公開の委員会の場で説明を⾏うな
ど、対外的に情報提供しながら進めており、安全⽂化の評価の視点である「外部への情報提供」を実践している例もある。
 軽微なトラブルについても、対外的に報告を⾏う場を設けることが有益であり、それにより、事業者には、質疑対応などの説明責任が伴うことになり、⼀つ⼀つの事例について、現場において、トラブルに⾄るまでの背景の聞き取り調査の結果や、事実関係の整理を⾏うことが期待できる。

⾃らの保安活動の実態を明らかにすること、実態を正確に分析するための情報をできるだけ集める必要がある。軽微なトラブルは、その情報源となり得る。
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安全⽂化醸成活動の実効性向上のための⽅策（事業者）
 ⽴地⾃治体の知⾒の活⽤ 福島第⼀原⼦⼒発電所事故後、事業者、規制当局の対応だけでは地域住⺠、国⺠の理解を得ることが困難。再稼働など合意形成、意思決定については、⽴地⾃治体が不可避的に関与せざるを得ない状況
 安全協定は、「県が社会に提⽰する公共性で、県⺠の安全を守るバイブル」とも⾔われており、原⼦⼒安全⾏政に係る我が国独⾃の仕組み
 現状では、多くの事業者が外部有識者委員会を設置し、安全⽂化醸成活動に係る報告を⾏い、その後の活動にフィードバックする仕組みを構築済
 ⽴地⾃治体が、このような会合の場に参画し、事業者を監視してきた⽴場から、トラブル等に対する事業者の対応の評価等を⽰すことで、安全⽂化の評価、改善に係る気づき点等を得ることが期待できる。
社会的意思決定のプロセスなどの情勢が⼤きく変化しており、安全⽂化醸成活動の⽬的の⼀つとして、原⼦⼒発電所に対する地域住⺠、国⺠の信頼を回復するという視点を加えることが重要

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安全⽂化醸成活動の実効性向上のための⽅策（規制当局）
 安全⽂化評価のプロセス改善
 安全に重⼤な影響を与える事象や保安規定違反の事例に限定せず、軽微なトラブルについても対象として取り上げることが重要
 保安検査官は、⽇々、現場において、保安規定の遵守状況の調査など事業者の保安活動を監視しており、安全⽂化醸成の取組み状況についても、現場で確認し、速やかに事業者に指導することが可能
 保安検査官が⽇々の監視活動による気づき点や指摘事項の取りまとめを⾏う
にあたり、法令対象以外の軽微なトラブルについても、安全⽂化の劣化兆候把握の観点から詳細な事実関係等を把握するための情報基盤を整備し、事業者に継続的改善を求めていくことが望まれる。

規制当局としての説明責任を果たす観点から、規制活動の⼀環として、それらの取組み状況について保安検査結果の公表の機会等を通じて、⽴地⾃治体をはじめ対外的に説明していくことが重要

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規制当局による安全⽂化の監視活動のプロセス（IAEA TECDOC-1707）

発展・実施段階

対応策の選択安全文化に対する共通の理解
データ

データ収集・分析のサイクル• 事業者の報告書のレビュー• 保安活動の観察• 安全上重要なトラブル、劣化兆候に係るトラブルのレビュー• 経営陣との議論• 規制当局の報告書のレビュー

安全文化の全体像

継続的なフォローアップ

安全文化の特性を理解し複合的視点から繰り返し分析を実施

事業者の改善活動事業者への伝達

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ご清聴ありがとうございました。

本発表は、「原子力発電所における安全文化醸成活動の実効性向上に係る研究 」（山本、関村（2017）：日本原子力学会和文論文誌に掲載予定）の内容をベースとしております。

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