（参考）〔様式：医第5号〕Form A※医師に証明してもらう参考例

Request to Attending Physician担1.

当医へのお願いPlease fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。

Attending physician's Statement
診療内容明

細書

Form A様式A

1. Name of Patient (Las, First)
患者名Keiko Date

Age (Date of Birth)

伊達）年齢（生年月日）（恵子（7/8/1967'67 ． 7 ． 8

Sex (Male. Female)） 性別（男・女）

2. Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance (Please refer to the table attached to this form).
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（付録参照）（翻訳）

XIII Others.
.

3. Date of First Diagnosis
初診

10/141999,（ 99 年 10 月 14 日）

日.
4. Days of Diagnosis and Treatment .
診

その他の筋骨格系疾患(No. 88 )療日

22（数days日間）

5. Type of Treatment
治 療 の 分 類.
. From□ Hospitalization
入院.
. From□ Outpatient
外来.
. From□ Home Visit
往,（自診10/14月,1999（自 99年 10（自年,,to年月日） （至年(月days)日）（日間）

10/15 , 19992
to(（ 214 日） （至 99 年 10 月 14 日）

visit),visit)to月日） （至年回）

(月日）
（回）

（翻訳）

6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief )
症状の概要

足の捻挫

Leg Sprain（翻訳）

7. Prescription, operation and any other treatments (in brief )処方、手術その他の処置の概要

投薬Administration
8. Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の傷害によるものですか？

9. Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician.

Yes □No □はいいいえ.
. Fill in Form B or Form C
様式BまたはCによる

項目別治療費実費

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

.

Name

名前 . Last 姓Address

住所 . Home 自宅

First 名MahomadImwku.

Office 病院又は診療所

125 East st. Baisl
Poteto Clinic

10/16/1999（Date 日付'99

年 10月16Title

称号

Phone

電話

Phone

電話日）
Signature 署名

MahomadAttendding Physician 担 当 医Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号（注）翻訳文は必ず具体的に記載してください。

〔平成12年4月〕

〔様式：医第5号〕Form A

Request to Attending Physician
担1.

当医へのお願いPlease fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。

Attending physician's Statement
診

療内容明

細書Form A
様式A

1. Name of Patient (Las, First)
患者名Age (Date of Birth)（Sex (Male. Female)）年齢（生年月日）（．

．

） 性別（男・女）

2. Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance (Please refer to the table attached to this form).
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（付録参照）

（翻訳）

(No.
.
.

3. Date of First Diagnosis
初診,（年月日）日.
4. Days of Diagnosis and Treatment .
診)

療日days（数日間）

5. Type of Treatment
治 療 の 分 類.
. From□ Hospitalization
入院来.
. From□ Home Visit
往年（自年（自年.
. From□ Outpatient
外,（自診,to月日） （至月日） （至月日） （至,年年月日）（月日）（(,to年days)日）（,to,(月日間）

visit)(回）

visit)回）（翻訳）

6. Nature and Condition of Illness or Injury (in brief )
症状の概要

（翻訳）

7. Prescription, operation and any other treatments (in brief )処方、手術その他の処置の概要

8. Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の傷害によるものですか？

9. Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician.

Yes □No □はいいいえ.
. Fill in Form B or Form C
様式BまたはCによる

項目別治療費実費

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

.

Name

名前 . Last 姓Address

住所 . Home 自宅

First 名.

Office 病院又は診療所
Date 日付（年月Title

称号

Phone

電話

Phone

電話日）Signature 署名

Attendding Physician 担 当 医Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診

療録の番号

（注）翻訳文は必ず具体的に記載してください。

〔平成12年4月〕