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令和 6 年 6 月（2024）

特集

男性下部尿路症状・前立腺肥大症の診療
濱 川隆＊

窪 田 泰 江 **安 井 孝 周 ***MLUTS と呼ぶ。蓄尿症状，排尿症状，排尿後症はじめに状からなり，主な原因は BPH を中心とした前立下部尿路症状（lower urinary tract symptom：腺・下部尿路の疾患であるが，それ以外にも神経LUTS）は，蓄尿と排尿に関する症状をあらわす系疾患や睡眠障害，薬剤，飲水量なども原因と用語である。国際禁制学会の用語基準により，蓄なる。

1）

尿症状，排尿症状，排尿後症状に分類される 。

MLUTS の主な原因である BPH は，加齢に伴男性下部尿路症状（male LUTS：MLUTS）
は男性い発症する進行性の疾患で，前立腺の良性過形に生じる LUTS の総称であるが，男性には前立成による下部尿路機能障害を呈する疾患と定義腺が存在するため，蓄尿症状に加えて，前立腺される。一般的には前立腺腫大と膀胱出口部閉肥大症（benign prostate hyperplasia：BPH）によ塞を示唆する下部尿路症状を伴う 1）。前立腺は解る膀胱出口部閉塞に起因する排尿症状，排尿後剖学的に辺縁領域，中心領域，移行領域，およ症状が生じることが多い。2017 年に『男性下部尿び前部線維筋性間質の４つの部位からなり，移路症状・前立腺肥大症ガイドライン』が発刊され，行領域の間質で形成された結節状腺腫が腺の増一般医，泌尿器科専門医に対して適切な診療の生を誘導し，肥大結節となり前立腺腫大を形成指針が提示されている。発刊後から，新たな薬する。BPH の発症には様々な要因が関与しており，剤や新たな手術治療が保険適用となり，それに加齢に伴う性ホルモン環境の変化，交感神経系合わせてガイドラインも 2020 年，2023 年にアッの関与，慢性炎症，免疫系の賦活化，上皮間葉プデートされている。本稿ではガイドラインを転換などが報告されている 2, 3）。

踏まえ，前立腺肥大症を中心とした男性下部尿路症状の診療について概説する。

Ⅰ．男性下部尿路症状（MLUTS）の病態

BPH が MLUTS を引き起こす病態として膀胱出口部閉塞がある。前立腺により膀胱出口部閉塞が生じる機序は，前立腺腫大に起因する機械的閉塞と，平滑筋の収縮による機能的閉塞がある。

LUTS とは蓄尿と排尿に関する症状を網羅する

膀胱出口部閉塞によって尿流が抵抗を受けるこ用語であるが，そのうち男性に生じる LUTS をとで，尿勢低下や排尿遅延などの排尿症状が出現する。また，膀胱出口部閉塞は膀胱内圧を上Key words
男性下部尿路症状，前立腺肥大症，診療ガイドライン＊Takashi Hamakawa.：江南厚生病院 泌尿器科 第一泌尿器科部長＊＊ Yasue Kubota：名古屋市立大学大学院看護研究科 教授＊＊＊ Takahiro Yasui：名古屋市立大学大学院医学研究科
腎・泌尿器科学分野 教授

昇させ，膀胱の進展，虚血，炎症，酸化ストレスなどをもたらし，尿路上皮，神経，排尿筋の変化を引き起こすことで蓄尿症状が生じると考えられている。

特集：排尿障害

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下部尿路症状を訴える中高年男性

症状・病歴・所見の評価

前立腺肥大症

前立腺肥大症を伴わない過活動膀胱

夜間頻尿

手術療法

行動療法

・経尿道的前立腺切除術・ホルミニウムレーザー前立腺核出術・532nmレーザー光選択的前立腺蒸散術

薬物療法
α1遮断薬・PDE5阻害薬

・経尿道的水蒸気治療
・経尿道的前立腺吊り上げ術
・アクアブレーションなど

30mL以上の前立腺腫大

過活動
膀胱症状

5α還元酵素阻害薬の併用・変更

抗コリン薬やβ3作動薬の併用

図 1 男性下部尿路症状に対する診療

ず，MLUTS の病態を診断するために基本的評価

Ⅱ．MLUTS の疫学を行う。基本的評価としては，症状と病歴の聴2023 年に本邦で LUTS に関する疫学調査が 20

取や，国際前立腺症状スコアや過活動膀胱症状年ぶりに行われた。この疫学調査によると，20スコアなどの質問票を用いた自覚症状の評価，尿代以上の 77.9％に，40 代以上の 82.5％に LUTS検査，PSA 測定，尿流測定，残尿測定，超音波が認められた。そのうち，男性は 20 代以上の検査による前立腺体積の測定がある。これらの4）

79.4％，40 代以上の 85.0％に LUTS が存在した 。

評価を行った上で，それぞれの症例に対し必要

この疫学調査で得られた BPH，MLUTS に関すに応じて排尿記録や尿流動態検査，内視鏡検査，るデータでは，BPH で現在治療を受けている男放射線検査などの選択評価が追加される。

性の割合は 50 〜60 代では 5 〜6％だったが，70

こ の 評 価 に よ って，MLUTS の 病 態 を BPH，代では 16.1％，80 〜90 代では約 25％と加齢と共BPH を伴わない過活動膀胱，夜間頻尿に分類し，5）に増加していた 。また，MLUTS のうち，最もそれぞれの病態に合わせて治療を選択していく

QOL に影響を与えた項目は夜間頻尿で 35.7％，（図１）。本段では BPH に焦点を当て治療の詳細

次いで昼間頻尿が 18.9％，尿意切迫感が 18.5％でを述べる。

あり，排尿症状よりも蓄尿症状のほうが QOL に影響を与えることが示された 5）。

Ⅲ．MLUTS の診療の実際
MLUTS には様々な原因があり，それぞれの病態に合わせて治療を選択することが望ましい。ま1．BPH に対する薬物療法
a．単剤による治療
BPH に対する第一選択薬としてα1 遮断薬と，ホスホジエステラーゼ5阻害薬（phosphodiesterase
5 inhibitor：PDE5I）が用いられる。

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α1 遮断薬は BPH 治療薬として最も頻用された後にも蓄尿症状が残存する場合に，追加投与ている薬剤である。前立腺部尿道や膀胱頸部にが推奨される 1）。しかし，併用療法においても，存在するα1 アドレナリン受容体を遮断し，平滑前立腺腫大の程度が大きい場合や，排尿症状が筋の収縮を抑制し尿道抵抗を低下させ LUTS を強い場合などには，単独投与と同様に尿閉や排改善する。サブタイプ選択性α1 遮断薬であるタ尿症状の増悪に注意が必要である。

ムスロシン，ナフトピジル，シロドシンが多く用いられる。これらの薬剤間での有効性の差は2．BPH に対する手術療法明らかではなく，国際前立腺症状スコアの改善

BPH に対する手術療法の適応として，①薬物6）療法の効果が不十分，②中等度から重度の症状，は同程度とされている 。
PDE5I は，平滑筋細胞に存在する PDE5 を阻③尿閉・尿路感染・血尿・膀胱結石・腎機能低下な害することで，局所の cGMP の分解を阻害し一どの合併症があることがあげられる 1）。組織の切酸化窒素の作用を増強させることで平滑筋を弛除や蒸散により膀胱出口部閉塞を解除すること緩させる。前立腺部尿道の平滑筋の収縮抑制以で LUTS の改善がもたらされるが，膀胱機能障外にも，酸化ストレスの軽減，血流改善，平滑害がすでに生じている場合には症状の改善が見筋増殖抑制などの様々な作用機序で，LUTS の改られない可能性がある。経尿道的前立腺切除術7）善に関与するとされている 。

を標準術式とし，ホルミニウムレーザー前立腺核出術，レーザー光選択的前立腺蒸散術などのb．併用療法術式が広く普及している。これらの治療の有効

診療アルゴリズムでは，前立腺腫大がある場性は確立しており，薬物療法と同様に排尿症状，合や，過活動膀胱症状が存在する場合に，それ蓄尿症状を改善する。最近では経尿道的水蒸気ぞれの病態に応じた併用療法を選択することが治療，経尿道的前立腺吊り上げ術，アクアブレー示されている。

ションなどの低侵襲手術治療（MIST）
が保険適用

30mL 以上の前立腺腫大を認める場合に，5αとなり，高齢者や合併症リスクが高く手術を施還元酵素阻害薬への変更や併用が考慮される。本

行することが困難であった症例に対しても手術

邦では前立腺肥大症に適応のある 5α還元酵素阻療法が選択肢となってきている。

害薬はデュタステリドのみとなっている。前立腺組織においてテストステロンは，5α還元酵素おわりにによりジヒドロテストステロン（DHT）に変換さMLUTS・BPH の診療について概説した。BPHれる。DHT は BPH の進行に関与しており，5αは中高年男性の MLUTS の中心的な病態であり，還元酵素阻害薬による DHT の低下は前立腺を縮日常診療で遭遇する機会が多い疾患である。薬小させ，BPH による LUTS を改善させる。デュ

物療法，手術療法の適応を理解し，適切な治療タステリドとタムスロシンの併用療法は，各単選択を行っていくことで，多くの患者の QOL の剤よりも自覚症状を有意に改善させ，さらに急改善が期待できる。

性尿閉の発生や手術療法への移行の減少が示されている 8）。
過活動膀胱症状を有する BPH については，過活動膀胱治療薬である抗コリン薬・β3 作動薬との併用が検討される。BPH による蓄尿症状に対しての抗コリン薬・β3 作動薬の単独投与は，尿閉や排尿困難のリスクがあるため，BPH に対する第一選択薬であるα1 遮断薬や PDE5I を投与し利益相反
本論文に関して筆者らに開示すべき COI 状態はない。

文献1）日本泌尿器科学会編：男性下部尿路症状・前立腺肥大症ガイドライン . リッチヒルメディカル，東京 , 2017.
2）Kramer G, et al：Is benign prostatic hyperplasia (BPH)特集：排尿障害

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