入院・通院1日目から補償！

1,250円

毎月の掛金（保険料） 月額
（1口あたり）
換 算

青色申告会の［傷害補償特約付］
団体総合生活補償保険(MS&AD型)
共済給付金

2020年度の全青色傷害 7,595
保険金

お支払額は全国で万円！

全国の青色申告会が運営する安心の制度です

ケガ日帰り手術OK
24時間補償します
日常の賠償責任対応
火災事故のお見舞い

お申し込み、ご相談は12月 補償開始は2022年12月1日スタートです
保険期間
申込締切日
初回口座振替日
2022年
2022年
2022年12月1日午後4時より
9月30日（金） 11月28日（月） 2023年12月1日午後4時まで

6月 補償開始は2023年6月1日スタートです
一般社団法人 全国青色申告会総連合

申込締切日
2023年
3月31日（金）補償期間（中途加入）
初回口座振替日
2023年
2023年 6月1日午後4時より5月29日（月） 2023年12月1日午後4時まで

共 済 制 度 引 受 団 体 一般社団法人 全国青色申告会総連合 東京都千代田区神田駿河台2ー9 TEL 03−32９４−２３０１
団体総合生活補償保険引受保険会社 三井住友海上火災保険（株） 広域法人部営業第一課 東京都千代田区神田駿河台3−11−1 TEL 03−3259−6692
団体総合生活補償保険代理店・扱者 （株）
ゼンアオイロ 東京都千代田区神田駿河台2−9 TEL 03−3294−2301＊当制度は、青色申告会会員、専従者、従業員ならびにそのご家族の皆さまのみを対象（パンフレット3ページを参照ください）
としています。
一般の方は、ご加入はできません。
事故にあわれたらご所属の青色申告会を通して、代理店・扱者または引受保険会社へご連絡ください。

1

制度の特長「全青色傷害」の主な特長
1 団体契約による割引適用
2

お仕事中から日常生活までケガを24時間補償（国内 ・ 国外を問わず）

3

日常生活の偶然な事故により天災危険補償特約付で地震等の天災による傷害死亡・後遺障害も補償

法律上の損害賠償責任を負われた場合の補償

4 自動更新で期限切れの心配なし

半年ごとの掛金口座振替で毎年自動継続（80才6ヵ月で規約脱退）

5 簡単な保険金請求30万円以下の保険金をご請求の場合、診断書の提出は原則不要

こんなときにお役に立ちます！
お仕事中のケガ

仕事場でのケガ

地震・噴火またはこれらを原因とする津波で死亡

日常生活のケガ

移動中のケガ

家事によるケガ

歩行中のケガ※傷害死亡・後遺障害のみ補償（注

レジャーのケガ

火災による建物等の損害（共済）

日常生活の賠償

（注

※火
※被
る

スポーツでのケガ支払
実績

海や山でのケガ

自転車事故
に対する賠償「全青色傷害」
はこんなにお役に立っています。
支払総額

7,595万円
主な内訳○死亡 600万円○入院 904万円

2○後遺障害 3,258万円○通院 2,522万円

掛

階下への漏水に対する賠償2020年度支払実績のご紹介

加入者約14人に1人が保険金請求

お支払 総額は7,595万円。請求された加入者は在 籍 者の約7.1％、13.9人に1人にもなります。

特に「通院」の場面でお役に立っています。

通院保険金の支払額は全体の約33％ですが、件数は全体の約71％。通院日数10日未満がその約47％を占めます。
打撲や捻挫、火傷など身近なケガでお役に立ちます。

（注上保険金額・共済給付金額
口数（掛金（保険料）月額換算）加入できる年令（注1）

死亡した場合傷害死亡保険金1口（1,250円）

2口（2,500円）

3口（3,750円）

14才6ヵ月超〜
75才6ヵ月以下の方（注2）

14才6ヵ月超〜
70才6ヵ月以下の方

14才6ヵ月超〜
65才6ヵ月以下の方地震もしくは噴火
またはこれらによる
津波以外の場合

550万円

1,100万円

1,650万円

地震もしくは噴火
またはこれらによる
津波の場合

275万円

550万円

825万円

団体総合生活補償保険︵MS&AD型︶

6５才6ヵ月以下の方

後遺障害の場合

地震もしくは噴火
またはこれらによる
津波以外の場合

地震もしくは噴火
またはこれらによる津波の場合

傷害入院保険金日額

6５才6ヵ月超の方11万円〜275万円 22万円〜550万円

傷害後遺障害保険金

入院した場合22万円〜550万円 44万円〜1,100万円 66万円〜1,650万円

11万円〜275万円 22万円〜550万円 33万円〜825万円
1日あたり

1日目から、180日限度

6,000円

1日あたり9,000円

②入院中以外に受けた手術〔傷害入院保険金日額〕
×5倍

傷害手術保険金

傷害通院保険金日額

1日あたり①入院中に受けた手術〔傷害入院保険金日額〕
×10倍

手術した場合通院した場合3,000円

1日あたり
1日目から、90日限度

日常生活上での偶然な事故による法律上の損害賠償責任を負われた場合
日常生活賠償保険金

1,500円

1日あたり1,000万円

3,000円

1日あたり2,000万円

限度

限度4,500円
3,000万円
限度共済

7５才6ヵ月以下の方まで

火災にあわれた場合
火災見舞金額（損害額が3万円以上のとき）

加入者1人あたり10万円（注１）
年令は、補償開始日（２０２2年１２月１日または２０２３年６月１日）の満年令となります。継続加入の場合は最初の補償開始日（１２月１日または６月１日）に応じて、上記の加入口数制限が規約により適用となります。詳細はパンフレット４ページの「加入資格（加入継続資格）
・お申込方法など」
をご参照ください。
（注２）
継続の場合は基準日時点で８０才６ヵ月までご加入いただけます。
※火災見舞金は一般社団法人 全国青色申告会総連合の共済給付金額です。
それ以外は団体総合生活補償保険の保険金となります。
※被保険者（補償の対象者）
本人（ ）となれる方の範囲は、青色申告会会員、専従者、従業員およびその家族（配偶者、子ども、両親、兄弟姉妹および本人と同居している親族ならびに家事使用人をいいます。）
です。
（＊）
加入申込票の加入者（被保険者）
氏名欄に記載の方をいいます。

掛金
（保険料）
の税務上の取扱い
掛金（保険料）の税務上の取扱いは、その事業所の加入状況等により異なります。

加入者

勘定科目

事業者

事業主貸

専従者

事業主貸

従業員

福利厚生費

専従者と従業員者

家族

福利厚生費 （注）
事業主貸（注）専従者は他の従業員と同一の補償内容である場合、従業員とあわせて必要経費に計上できます。
上記税務処理の詳細につきましてはご所属の青色申告会または最寄りの税務署にご確認ください。

体さらに病気の入院・手術の補償をご希望の場合は青色申告会の取扱う「疾病入院補償」
パンフレットをご覧ください。
3

加入資格（加入継続資格）
・お申込方法など
青色申告会会員、専従者、従業員ならびにそれぞれのご家族の方がご加入できます（新規加入は14才6ヵ月超75才6ヵ月以下の方、継続加入は80才6ヵ月以下の方）
。

保

険

【B】
この保険契約に関する個人情報は、引受保険会社がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、引受保険会社およびMS&ADインシュアランス グ
ループのそれぞれの会社（海外にあるものを含む）が、この保険契約以外の商品・サービスのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先・委託先等の商品・サービスのご案内のために利用することがあります。
ただし、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含む）の利用目
的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。
また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務
委託先（保険代理店を含む）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。
詳細は、三井住友海上ホームページ（https://www.ms-ins.com）
をご覧ください。
三井住友海上火災保険株式会社

金【A】全青色（保険契約者）は、『 全青色傷害』の契約に基づく申込書類に記
載の個人情報（事業所名、事業主名、事業所住所、事業所電話番号、加入者
氏名、加入資格、生年月日、加入口数、職業・職務、他のケガの危険を補償する保険契約の内容および保険金請求・受領状況等）
をその契約の履行のためにのみ使用し、他の目的には使用しません。
また、全青色は、契約により保険契約を締結する引受保険会社（三井住友
海上火災保険株式会社）に提出します。
一般社団法人 全国青色申告会総連合

害

個人情報の取扱いについて『全青色傷害』制度に関する個人情報について、一般社団法人 全国青色申告会総連
合（以下全青色）【A】ならびに引受保険会社【B】が次の取扱いを行うことに同意のうえ
お申し込みください。なお、今後、個人情報に変更等が発生した際にも、引続き、全青色
および引受保険会社においてそれぞれ上記に準じた個人情報が取り扱われます。

傷●お申込人となれる方は青色申告会会員に限ります。
●脱退(解約)日は毎年12月1日または6月1日となります。それまでの期●この制度で被保険者（補償の対象者）
本人（＊）となれる方の範囲は、青色申間中は、補償が継続されます。
告会会員、専従者、従業員およびその家族（配偶者、子ども、両親、兄弟姉妹
なお、脱退
（解約）
による解約返れい金はありません。
および本人と同居している親族ならびに家事使用人をいいます。）
です。
●最初の補償開始日（12月1日または6月1日）
を基準とし、基準日現在、（＊）
加入申込票の加入者（被保険者）
氏名欄に記載の方をいいます。
年令が80才6ヵ月を超えた時に規約により脱退となります。
●補償開始時点において（2022年12月1日または2023年6月1日）、 〈自動継続の取扱いについて〉
年令が14才6ヵ月超75才6ヵ月以下の方が新規加入できます。
●前年からご加入の皆さまについては、
ご加入内容の変更や継続停止●最高3口まで加入できます。ただし補償開始日時点において、65才6ヵ月超70のご連絡がない場合、今回の募集においては前年ご加入の内容に応
才6ヵ月以下の方は2口まで、70才6ヵ月超の方は1口までの加入となります。
じた口数での自動継続加入の取扱いとさせていただきます。
●加入申込票・口座振替依頼書に必要事項を記入押印のうえ、ご所属の保険契約者である一般社団法人全国青色申告会総連合から引受保険会
青色申告会へお申し込みください。
社へは保険料を一時払で支払います。ご加入者は、半年ごと掛金
（保険
●保険
（補償）
期間は補償開始日（2022年12月1日午後4時または2023
料）
として一般社団法人全国青色申告会総連合にお支払いいただきま
年6月1日午後4時）
から2023年12月1日午後4時までで、以後継続停す。なお、掛金（保険料）には一般社団法人全国青色申告会総連合の自止（脱退）のお申し出がない限り、1年間の補償（保険）期間で自動継続
家共済負担分（火災見舞金掛金、共済制度運営費等）が含まれていまとなります。ただし、最初の補償開始日（12月1日または6月1日）
を基準
す。
（詳細については、パンフレット8ページをご覧ください。）とし、基準日現在の年令に応じて、上記の加入口数制限で規約により減
掛金（保険料）
は、6ヵ月分前納です（半年に1回、口座振替となります。口
口されますのでご了承ください。
座振替は、11月・5月の27日です。27日が休業日の場合は翌営業日と●全青色傷害では、所属の青色申告会において各年12月1日または6月1日なります。）。通帳印字は、「アオショウガイ」「NICOS」「ニコス」「クレジッの補償開始にあわせて脱退（解約）の申し出をとりまとめています（パンフ等となります。
レット10ページ「注意喚起情報のご説明」
における内に該当する場 ト」
合を除きます。）。詳しくはご所属の青色申告会にお問い合せください。

保険金
（見舞金）
の種類と保険金をお支払いする場合［口数ごとの保険金額、共済給付金額と月額掛金（保険料）］※印を付した用語については、
パンフレット6〜7ページの「※印の用語のご説明」
をご覧ください。
保 険 金 額
（各欄の初出時のみ※印を付しています。）
月額換算掛金（保険料） 1口（1,250円） 2口（2,500円）3口（3,750円）

1.傷害死亡保険金

275万円

550万円

825万円

65才6ヵ月以下の方

金

地震もしくは噴火
またはこれらによる
津波以外の場合

地震もしくは噴火
またはこれらによる
津波の場合

傷害後遺障害保険金

険
4550万円 1,100万円 1,650万円

22万円〜 44万円〜 66万円〜550万円 1,100万円 1,650万円
65才6ヵ月超の方

11万円〜
275万円

22万円〜
550万円

11万円〜
275万円

22万円〜
550万円

33万円〜
825万円

日常生活賠償保険金

保★傷害補償（MS＆AD型）
特約 ☆天災危険補償特約一部セット【保険金をお支払いする場合】
保険期間中の事故によるケガ※のため、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に後遺障害※が発生した場合【保険金のお支払額】
傷害死亡・後遺障害保険金額 × 約款所定の保険金支払割合（４％〜１００％）（注１）
政府労災保険に準じた等級区分ごとに定められた保険金支払割合
で、傷害後遺障害保険金をお支払いします。
（注２）
被保険者が事故の発生の日からその日を含めて１８０日を超えてなお治療※を要する状態にある場合は、引受保険会社は、事故の発生の日からその日を含めて１８１日目における医師※の診断に基づき後遺障害の程度を認定して、傷害後遺障害保険金をお支払いします。
（注３）
同一の部位に後遺障害を加重された場合は、既にあった後遺障害に対する保険金支払割合を控除して、保険金をお支払いします。
（注４）
既にお支払いした傷害後遺障害保険金がある場合は、傷害死亡・後遺障害保険金額から既にお支払いした傷害後遺障害保険金の額を差し引いた額が限度となります。
また、保険期間を通じてお支払いする傷害
後遺障害保険金は、
傷害死亡・後遺障害保険金額が限度となります。

地震もしくは噴火
またはこれらによる津波の場合傷害死亡保険金害

2.傷害後遺障害保険金

地震もしくは噴火
またはこれらによる
津波以外の場合

右記の場合により保険金額が異なります

傷

★傷害補償
（MS＆AD型）
特約 ☆天災危険補償特約一部セット【保険金をお支払いする場合】
保険期間中の事故によるケガ※のため、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に死亡された場合【保険金のお支払額】
傷害死亡・後遺障害保険金額の全額（注１）
傷害死亡保険金受取人（定めなかった場合は被保険者の法定相続人）にお支払いします。
（注２）
既にお支払いした傷害後遺障害保険金がある場合は、傷害死亡・後遺障害保険金額から既にお支払いした傷害後遺障害保険金の額を差し引いた額をお支払いします。

在、

止
応

1日あたり

3,000円

6,000円

9,000円

傷害入院保険金日額の入院中以外に受けた手術

円

1日あたり

傷害入院保険金日額の

10倍

5倍

1日あたり

1日あたり

1日あたり

1,500円

3,000円

4,500円6.日常生活賠償保険金★日常生活賠償特約【保険金をお支払いする場合】①保険期間中の次のア．
またはイ．
の偶然な事故により、他人の生命または身体を害したり、他人の物を壊したりして、法律上の損害賠償責任を負われた場合②日本国内において保険期間中の次のア．
またはイ．
の偶然な事故により、誤って線路へ立入ってしまったこと等が原因で電車等（＊１）
を運行不能（＊２）にさせ、法律上の損害賠償責任を負われた場合
ア. 本人の居住の用に供される住宅（＊３）の所有、使用または管理に起因する偶然な事故
イ. 被保険者の日常生活に起因する偶然な事故（＊１）
電車、気動車、
モノレール等の軌道上を走行する陸上の乗用具をいいます。
（＊２）
正常な運行ができなくなることをいいます。
ただし、運行することにつき、物理的な危険を伴うものをいいます。
（＊３）
敷地内の動産および不動産を含みます。
（注）
被保険者の範囲は、本人、配偶者※、同居の親族および別居の未婚※の子となります。なお、
こ
れらの方が責任無能力者である場合は、親権者・法定監督義務者・監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（責任無能力者の６親等内の血族、配偶者および３親等内の姻族に限ります。）
を被保険者とします。
「同居の親族」とは、本人またはその配偶者と同居の、本人またはその配偶者の６親等内の血族および３親等内の姻族をいいます。
「別居の未婚の子」とは、本人またはその配偶者と別居の、本人またはその配偶者の未婚の子をいいます。
【保険金のお支払額】

日常生活賠償保険金〜★傷害補償（MS＆AD型）
特約【保険金をお支払いする場合】
保険期間中の事故によるケガ※のため、通院※された場合
（以下、
この状態を
「傷害通院」といいます。）（注）
通院されない場合で、骨折、脱臼、靭（じん）帯損傷等のケガを被った所定の部位※を固定するために医師※の指示によりギプス等※を常時装着したときは、その日数について傷害通院したものとみなします。
【保険金のお支払額】
傷害通院保険金日額 × 傷害通院の日数（注1）
傷害通院の日数には以下の日数を含みません。
・事故の発生の日からその日を含めて支払対象期間※（１８０日）が満了した日の翌日以降の傷
害通院の日数・１事故に基づく傷害通院について、傷害通院保険金を支払うべき日数の合計が支払限度日数※（９０日）に到達した日の翌日以降の傷害通院の日数（注2）
傷害入院保険金をお支払いする期間中に傷害通院された場合は、傷害通院保険金をお支払いしません。
（注3）
傷害通院保険金をお支払いする期間中にさらに傷害通院保険金の「保険金をお支払いする場合」に該当するケガを被った場合は、傷害通院保険金を重ねてはお支払いしません。

傷害通院保険金
︵日額︶

円

1日あたり

5.傷害通院保険金

日常生活賠償保険金〜

傷害手術保険金

円

金

円

険

円）

保

。

★傷害補償
（MS＆AD型）
特約【保険金をお支払いする場合】（１,０９５日）
中
保険期間中の事故によるケガ※の治療※のため、傷害入院保険金の支払対象期間※に手術※を受けられた場合【保険金のお支払額】
１回の手術※について、次の額をお支払いします。
①入院※中に受けた手術の場合
傷害入院保険金日額 ×１０②①以外の手術の場合
傷害入院保険金日額 × ５（注）
次に該当する場合のお支払方法は下記のとおりとなります。
①同一の日に複数回の手術を受けた場合
傷害手術保険金の額の高いいずれか１つの手術についてのみ保険金をお支払いします。
②１回の手術を２日以上にわたって受けた場合
その手術の開始日についてのみ手術を受けたものとします。
③医科診療報酬点数表に手術料が１日につき算定されるものとして定められている手術に該当する場合
その手術の開始日についてのみ手術を受けたものとします。
④医科診療報酬点数表において、一連の治療※過程で複数回実施しても手術料が１回のみ算定されるものとして定められている区分番号に該当する手術について、被保険者が同一の区分番号に該当する手術を複数回受けた場合
その手術に対して傷害手術保険金が支払われることとなった直前の手術を受けた日からその日を含めて１４日以内に受けた手術に対しては、保険金をお支払いしません。

害・

4.傷害手術保険金

傷

。口
日と
ジッ

★傷害補償
（MS＆AD型）
特約【保険金をお支払いする場合】
保険期間中の事故によるケガ※のため、入院※された場合（以下、この状態を「傷害入院」といいます。）【保険金のお支払額】
傷害入院保険金日額 × 傷害入院の日数（注１）
傷害入院の日数には以下の日数を含みません。
・事故の発生の日からその日を含めて支払対象期間※（１,０９５日）が満了した日の翌日以降の傷害入院の日数・１事故に基づく傷害入院について、
傷害入院保険金を支払うべき日数の合計が支払限度日数※（１８０日）に到達した日の翌日以降の傷害入院の日数（注２）
傷害入院保険金をお支払いする期間中にさらに傷害入院保険金の「保険金をお支払いする場合」に該当するケガを被った場合は、傷害入院保険金を重ねてはお支払いしません。

入院中に受けた手術

会
険
きま
自
ま

3.傷害入院保険金

傷害入院保険金︵日額︶

期

保 険 金 額月額換算掛金（保険料） 1口（1,250円） 2口（2,500円）3口（3,750円）

1,000万円 2,000万円 3,000万円
限度

限度

限度

被保険者が損害賠償請求権者に対して負担する法律上の損害賠償責任の額 ＋判決により支払を命ぜられた訴訟費用または判決日までの遅延損害金 −（０円）
被保険者が損害賠償請求権者に対して損害賠償金を支払った − 免責金額※
ことにより代位取得するものがある場合は、
その価額
（注１）
１回の事故につき、日常生活賠償保険金額が限度となります。

次のページへ続く5

加入者1人あたり10万円

・前のページからの続き★火災見舞金済

加入申込票に記載した事業所住所または事業所住所以外の現住所に所在する不動産その他の資産について火災により3万円以上の損害が発生したとき、青色申告会から10万円をお支払いします。
（注）
2口以上加入の場合も10万円となります。なお、火災見舞金の補償は保険年令75才6ヵ月以下の方までが対象です。

共済給付金額（注２）
損害賠償金額等の決定については、
あらかじめ引受保険会社の承認を必要とします。
（注３）
上記算式により計算した額とは別に、損害の発生または拡大を防止するために必要または有益であった費用、示談交渉費用、争訟費用等をお支払いします。
（注４）
日本国内において発生した事故については、被保険者のお申出により、示談交渉をお引受します。
ただし、損害賠償請求権者が同意されない場合、被保険者が負担する法律上の損害賠償責任の額が日常生活賠償保険金額を明らかに超える場合、正当な理由なく被保険者が協力を拒んだ場合、損害賠償請求に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合には示談交渉を行うことができませんのでご注意ください。
（注５）
補償内容が同様の保険契約（異なる保険種類の特約や引受保険会社以外の保険契約を含みます。）
が他にある場合、補償の重複が生じることがあります。補償内容の差異や保険金額、加入の要否をご確認いただいたうえでご加入ください。

共

●「
「
が
「
で
「
と
「
入
い
①
（
●「
れ
・

日常生活賠償保険金

日常生活賠償保険金

保 険 金 額※印を付した用語については、
パンフレット6〜7ページの「※印の用語のご説明」
をご覧ください。
（各欄の初出時のみ※印を付しています。）

保険金をお支払いしない主な場合《傷害死亡保険金、傷害後遺障害保険金、傷害入院保険金、傷害手術保険金、傷害通院保険金》★傷害補償（MS＆AD型）
特約●保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の故意または重大な過失によるケガ※●闘争行為、
自殺行為または犯罪行為によるケガ●自動車等※の無資格運転、酒気帯び運転※または麻薬等を使用しての運転中のケガ●脳疾患、病気※または心神喪失によるケガ●妊娠、出産、早産または流産によるケガ●引受保険会社が保険金を支払うべきケガの治療※以外の外科的手術その他の医療処置によるケガ●戦争、その他の変乱※、暴動によるケガ（テロ行為によるケガは、条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約により、保険金の支払対象となります。）●地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波によるケガ（１口あたりの傷害死亡・傷害後遺障害保険金額の内275万円分には天災危険補償特約がセットされているため、傷害死亡保険金、傷害後遺障害保険金は支払対象となります。）●核燃料物質等の放射性・爆発性等によるケガ●原因がいかなるときでも、頸（けい）部症候群※、腰痛その他の症状を訴えている場合に、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの※●入浴中の溺水※（ただし、引受保険会社が保険金を支払うべきケガによって発生した場合には、保険金をお支払いします。）※によって発生した肺炎●原因がいかなるときでも、誤嚥（えん）●パンフレット7ページの「補償対象外となる運動等」
を行っている間のケガ●パンフレット7ページの「補償対象外となる職業」に従事中のケガ●乗用具※を用いて競技等※をしている間のケガなど（注）
細菌性食中毒およびウイルス性食中毒は、補償の対象にはなりません。
《日常生活賠償保険金》★日常生活賠償特約●保険契約者、被保険者またはこれらの方の法定代理人の故意による損害●被保険者の業務遂行に直接起因する損害賠償責任（仕事上の損害賠償責任）●他人から借りたり預かったりした物を壊したことによる損害賠償責任●被保険者と同居する親族※に対する損害賠償責任●被保険者の使用人（家事使用人を除きます。）
が業務従事中に被った身体の障害に起因する損害賠償責任●第三者との損害賠償に関する約定によって加重された損害賠償責任●心神喪失に起因する損害賠償責任●被保険者または被保険者の指図による暴行、殴打による損害賠償責任（ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。）、船舶、航空機、銃器、業務のために使用する動産または不動産の所有、使用また●自動車等※の車両は管理に起因する損害賠償責任●戦争、その他の変乱※、暴動による損害●地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波による損害●核燃料物質等の放射性・爆発性等による損害など【特約の説明】
セットする特約

特約の説明

条件付戦争危険等免責に関する
一部修正特約（自動セット）

保険金をお支払いしない場合のうち「戦争、その他の変乱 、暴動」については、テロ行為はお支払いの対象となります。テロ行為とは、政治的、社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・主張に関して行う暴力的行動をいいます。

天災危険補償特約（１口あたりの傷害死亡・傷害後遺障害
保険金額の内275万円分）

地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波によるケガ※のときも、傷害死亡保険金、傷害後遺障害保険金をお支払いします。

※

傷害後遺障害保険金対象外特約
傷害後遺障害保険金をお支払いしません。
（６５才６ヵ月超の方１口あたりの傷害死亡・
傷害後遺障害保険金額の内275万円分）●柔道整復師（接骨院、整骨院等）
による施術の場合、通院日数の認定にあたっては、傷害の部位や程度に応じ、医師の治療に準じて認定し、お支払いします。ま
た、鍼
（はり）
・灸
（きゅう）
・マッサージなどの医療類似行為については、医師の指示に基づいて行われた施術のみ、お支払いの対象となります。

＜※印の用語のご説明＞ 五十音順
あ行：●「医学的他覚所見のないもの」とは、被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、脳波所見、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査、眼科・耳鼻科検査等によりその根拠を客観的に証明することができないものをいいます。
●「医師」とは、被保険者以外の医師をいいます。
か行：●「ギプス等」とは、ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これら
6に類するもの（硬性コルセット、創外固定器、その他医学上ギプスと同程度の安静を保つために用いるものをいい、バストバンド、軟性コルセット、サポーター、
頸（けい）椎カラー、厚紙副子、ニーブレース等は含まれません。）をいいます。
●「競技等」とは、競技、競争、興行（＊）または試運転をいいます。また、競技場におけるフリー走行など競技等に準ずるものを含みます。
（＊）いずれもそのための練習を含みます。
●「頸（けい）部症候群」とは、いわゆる「むちうち症」をいいます。

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●「ケガ」とは、急激かつ偶然な外来の事故によって身体に被った傷害をいいます。
「急激」とは、「事故が突発的で、傷害発生までの過程において時間的間隔がないこと」を意味します。
「偶然」とは、「保険事故の原因または結果の発生が被保険者にとって予知できない、被保険者の意思に基づかないこと」を意味します。
「外来」とは、「保険事故の原因が被保険者の身体外部からの作用によること、身体に内在する疾病要因の作用でないこと」を意味します。
「傷害」には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に急激に発生する中毒症状（＊）を含み、次のいずれかに該当するものを含みません。
①細菌性食中毒②ウイルス性食中毒（＊）継続的に吸入、吸収または摂取した結果発生する中毒症状を除きます。
●「ケガを被った所定の部位」とは、次のいずれかの部位（指、顔面等は含まれません。）
をいいます。
・長管骨（上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。以下同様とします。）
または脊柱・長管骨に接続する上肢または下肢の３大関節部分（中手骨、中足骨およびそれらより指先側は含まれません。）。ただし、長管骨を含めギプス等 ※の固定具を装着した場合に限ります。
・肋骨・胸骨（鎖骨、肩甲骨は含まれません。）。ただし、体幹部にギプス等の固定具を装着した場合に限ります。
●「後遺障害」とは、治療※の効果が医学上期待できない状態であって、被保険者の身体に残された症状が将来においても回復できない機能の重大な障害に至ったものまたは身体の一部の欠損をいいます。ただし、被保険者が症状を訴えている場合であっても、それを裏付けるに足りる医学的他覚
所見のないもの※を除きます。
●「誤嚥（えん）」とは、食物、吐物、唾液等が誤って気管内に入ることをいいます。
さ行：●「自動車等」とは、自動車または原動機付自転車をいいます。
●「支払限度日数」とは、支払対象期間※内において、支払いの限度となる日数をいい、それぞれについて、加入者証等記載の期間または日数とします。
適用される保険金の名称• 傷害入院保険金 • 傷害通院保険金●「支払対象期間」とは、支払いの対象となる期間をいい、それぞれについて、加入者証等記載の期間または日数をいいます。なお、入院※が中断している期間がある場合には、その期間を含む継続した期間をいいます。
適用される保険金の名称• 傷害入院保険金 • 傷害通院保険金●「酒気帯び運転」とは、道路交通法第６５条（酒気帯び運転等の禁止）第1項に定める酒気を帯びた状態で自動車等※を運転することをいいます。
●「手術」とは、次のいずれかに該当する診療行為をいいます。
①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている診療行為（＊１）。ただし、創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術ならびに抜歯手術を除きます。
②先進医療※に該当する診療行為（＊２）（＊１）①の診療行為には、歯科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療報酬点数表においても手術料の算定対象として列挙されているものを含みます。
（＊２）②の診療行為は、治療※を直接の目的として、メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものに限ります。ただし、診断、検査等を直接の目的とした診療行為ならびに注射、点滴、全身的薬剤投与、局所的薬剤投与、放射線照射および温熱療法による診療行為を除きます。
●「乗用具」とは、自動車等 ※ 、モーターボート（水上オートバイを含みます。）、ゴーカート、スノーモービル、その他これらに類するものをいいます。
●「親族」とは、６親等内の血族、配偶者※および３親等内の姻族をいいます。
●「先進医療」とは、手術※を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている評価療養のうち、別に厚生労働大臣が定めるもの（先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。）をいいます。なお、先進医療の対象となる医療技術、医療機関および適応症等は、一般の保険診療への導入や承認取消等の事由によって、変動します。
●「その他の変乱」とは、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱
その他これらに類似の事変をいいます。
た行：●「治療」とは、医師※が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。
●「通院」とは、病院もしくは診療所に通い、または往診もしくは訪問診療により、治療※を受けることをいい、オンライン診療による診察を含みます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。なお、同月に複数回のオンライン診療を受けた場合で、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表においてオンライン診療料を１回算定された場合は、最初の１回のみ通院したものとみなします。
●「溺水」とは、水を吸引したことによる窒息をいいます。
な行：●「入院」とは、自宅等での治療※が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師※の管理下において治療に専念することをいいます。
は行：●「配偶者」とは、婚姻の相手方をいい、婚姻の届出をしていないが事実上婚
姻関係と同様の事情（内縁関係）にある方および戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方を含みます。
●「病気」とは、被保険者が被ったケガ※以外の身体の障害をいいます。なお、被保険者が病気によって被ったケガについては、病気として取り扱います。
ま行：●「未婚」とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。
●「免責金額」とは、支払保険金の計算にあたって損害または費用の額から差し引く金額で、自己負担となる金額をいいます。

補償対象外となる運動等

山岳登はん（＊１）、リュージュ、ボブスレー、スケルトン、航空機（＊２）操縦（＊３）、スカイダイビング、ハンググライダー搭乗、超軽量動力機（＊４）搭乗、ジャイロプレーン搭乗
その他これらに類する危険な運動(＊1)ピッケル、アイゼン、ザイル、ハンマー等の登山用具を使用するもの、ロッククライミング（フリークライミングを含み、登る壁の高さが５ｍ以下であるボル
ダリングは含みません。）
をいいます。
(＊2)グライダーおよび飛行船は含みません。
(＊3)職務として操縦する場合は含みません。
(＊4)モーターハンググライダー、マイクロライト機、ウルトラライト機等をいい、パラプレーン等のパラシュート型超軽量動力機は含みません。

補償対象外となる職業

オートテスター（テストライダー）、オートバイ競争選手、自動車競争選手、自転車競争選手（競輪選手）、モーターボート（水上オートバイを含みます。）競争選手、猛獣取扱者（動物園の飼育係を含みます。）、プロボクサー、プロレスラー、ローラーゲーム選手（レフリーを含みます。）、力士
その他これらと同程度またはそれ以上の危険な職業
なお、上記「対象外となる職業」のうちオートテスター（テストライダー）、オートバイ競争選手、自動車競争選手、自転車競争選手（競輪選手）、モーターボート（水上オートバ
イを含みます。）競争選手、猛獣取扱者(動物園の飼育係を含みます。)の方で、当該職業に従事中のケガの補償をご希望される場合は、所属の青色申告会にご照会ください。

保険金
（見舞金）
の請求方法
〈保険金をお支払いする場合に該当したときの引受保険会社へのご連絡〉●保険金をお支払いする場合に該当したときは、
ご所属の青色申告会を通じて、代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。保険金請求の手続につきまして詳しくご案内いたします。
なお、保険金をお支払いする場合に該当した日から30日以内にご連絡がない場合、
もしくは知っている事実を告げなかった場合、または事実と異なることを告げた場合は、引受保険会社はそれによって被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。
＜保険金支払いの履行期＞●引受保険会社は、保険金請求に必要な書類（＊１）をご提出いただいてからその日を含めて３０日以内に、保険金をお支払いするために必要な事項の確（＊３）
認（＊２）を終えて保険金をお支払いします。
（＊１）
保険金請求に必要な書類は、「保険金のご請求時にご提出いただく書類」
をご参照ください。代理請求人が保険金を請求される場合は、被保険者が保険金を請求できない事情を示す書類をご提出いただきます。
（＊２）
保険金をお支払いする事由の有無、保険金をお支払いしない事由の有無、保険金の額の算出、保険契約の効力の有無、その他引受保険会社がお支払いすべき保険金の額の確定のために確認が必要な事項をいいます。

（＊３）
必要な事項の確認を行うために、警察などの公の機関の捜査結果の照会、医療機関など専門機関の診断結果の照会、災害救助法が適用された被災地における調査、
日本国外における調査等が必要な場合には、普通保険約款・特約に定める日数までに保険金をお支払いします。
この場合、引受保険会社は確認が必要な事項およびその確認を終える時期を被保険者または保険金を受け取るべき方に通知します。
＜保険金のご請求時にご提出いただく書類＞●被保険者または保険金を受け取るべき方（これらの方の代理人を含みます。）
が保険金の請求を行う場合は、事故受付後に引受保険会社が求める書類をご提出いただきます。ご不明な点については、代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
【ご提出いただく書類】以下の書類のうち引受保険会社が求めるもの
・引受保険会社所定の保険金請求書・引受保険会社所定の同意書
・事故原因･損害状況に関する資料
・被保険者またはその代理人の保険金請求であることを確認するための資料（住民票、健康保険証（写） 等）
・引受保険会社所定の診断書

7

・診療状況申告書・公の機関（やむを得ない場合は第三者）等の事故証明書・死亡診断書・他から支払われる損害賠償金・保険金・給付金等の額を確認する書類・損害賠償の額および損害賠償請求権者を確認する書類
・引受保険会社所定の事故内容報告書、損害または費用の発生を確認する書類およびその他これらに類する書類
事故の内容、損害額等に応じて上記の書類以外の書類をご提出いただくよ
うお願いすることがあります。
＜代理請求人について＞●高度障害状態となり、意思能力を喪失した場合など、被保険者に保険金を請求できない事情があり、かつ、保険金を受け取るべき被保険者の代理人がいない場合には、引受保険会社の承認を得て、その被保険者と同居または生計を共にする配偶者（＊）等（以下「代理請求人」といいます。詳細は（注）をご参照ください。）
が保険金を請求できることがあります。詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。また、本内容については、代理請求人となられる方にも必ずご説明ください。
（注）①「被保険者と同居または生計を共にする配偶者（＊）」②上記①に該当する方がいないまたは上記①に該当する方に保険金を請求できない事情がある場合「被保険者と同居または生計を共にする３親等内の親族」③上記①、②に該当する方がいないまたは上記①、②に該当する方に保険金を請求できない事情がある場合「上記①以外の配偶者（＊）」
または「上記②以外の３親等内の親族」（＊）
法律上の配偶者に限ります。

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団体総合生活補償保険に関するご注意●ご加入にあたって特に重要な事項を、「重要事項のご説明」
にてご説明しておりますので、内容を十分ご確認ください。
●この保険は一般社団法人 全国青色申告会総連合が保険契約者となる団体契約であり、保険契約者より加入をご案内しております。被保険者が保険料を負担される場合、保険契約者が保険料をとりまとめのうえ引受保険会社に払い込みます。なお、保険契約者が引受保険会社に保険料を払い込まなかった場合には、保険契約が解除され保険金が支払われないことがあります。また、
保険契約者または被保険者がご加入の取消等をされた場合、引受保険会社は返還保険料を保険契約者に返還します。ご加入の内容は、団体総合生活補償保険普通保険約款および特約によって定まります。詳細は普通保険約款
および特約をご確認ください。また、ご不明な点については、
ご所属の青色申告会を通して代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
●お客さまのご加入内容が登録されることがあります。
損害保険制度が健全に運営され、死亡保険金、後遺障害保険金、入院保険金、通院保険金等のお支払いが正しく確実に行われるよう、これらの保険金のある保険契約について、一般社団法人 日本損害保険協会が運営する
契約内容登録制度への登録を実施しております。
（＊）
がある場合は、加入申込票の●「同種の危険を補償する他の保険契約等」「他の保険契約等」
欄に必ずご記入ください。
（＊）
「 同種の危険を補償する他の保険契約等」とは、団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。また、他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。
●この保険の保険期間は１年間となります。保険金請求状況等によっては、保険期間終了後、継続加入できないことや補償内容を変更させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
●保険金請求状況等とは、加入者間の公平性を逸脱する極端な保険金支払
いまたはその請求があった場合、飲酒運転等の法令違反や事実を偽った
保険金請求が行われた場合等をいいます。
●引受保険会社が、普通保険約款・特約、保険契約引受に関する制度または保険料率等を改定した場合、改定日以降の日を始期日とする継続契約につきましては、その始期日における普通保険約款・特約、保険契約引受に関する制度または保険料率等が適用されます。そのため、継続契約の補償等の内容や保険料が継続前の保険契約と異なること、
または継続加入できないことがあります。あらかじめご了承ください。
●ご加入いただいた後にお届けする加入者証は、内容をご確認のうえ、大切に保管してください。
●法律上の賠償責任などを負担することによって被った損害を補償する特約の対象となる賠償事故の示談交渉については、事前に引受保険会社へご相談ください。なお、あらかじめ引受保険会社の承認を得ないで損害賠償責任を認めたり、賠償金などを支払われた場合には、保険金をお支払いできないことなどがありますのでご注意ください。
＜示談交渉サービス＞
日本国内において発生した、日常生活賠償特約の対象となる賠償事故について被保険者のお申出があり、かつ被保険者の同意が得られれば、引受保険会社は原則として被保険者のために示談交渉をお引受いたしま
す。また、日本国内において発生した賠償事故で保険金が支払われる場
合、被害者が保険金相当の損害賠償額を引受保険会社へ直接請求することもできます。

＜示談交渉を行うことができない主な場合＞○1回の事故につき、被保険者が負担する法律上の損害賠償責任の額が日常生活賠償特約で定める保険金額を明らかに超える場合○相手の方が引受保険会社との交渉に同意されない場合○相手の方との交渉に際し、正当な理由なく被保険者が引受保険会社への協力を拒んだ場合○被保険者に対する損害賠償請求に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合●保険料は前年度ご加入いただいた被保険者の人数に従って割引率が適用されます。
●半年ごとの掛金のうち、団体総合生活補償保険の保険料、共済掛金・制度
運営費の内訳は下記のとおりです。

口数

掛金

内訳【65才6ヵ月以下の方】
保険料

共済掛金・制度運営費 参考：一時払保険料
（一年分）

1口

7,500円

6,120円

1,380円

12,240円

2口

15,000円

12,230円

2,770円

24,460円

3口

22,500円

17,555円

4,945円

35,110円

口数

掛金

（注

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款

内訳【65才6ヵ月超の方】
保険料

共済掛金・制度運営費 参考：一時払保険料
（一年分）

1口

7,500円

5,210円

2,290円

10,420円

2口

15,000円

10,415円

4,585円

20,830円＜経営破綻した場合等の保険契約者の保護について＞●引受保険会社の経営が破綻した場合など保険会社の業務または財産の状
況の変化によって、ご加入時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されたりすることがあります。
●損害保険会社が経営破綻した場合に保険契約者等を保護する目的で、「損害保険契約者保護機構」
があり、引受保険会社も加入しています。この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象であり、損害保険会社が破綻した場合でも、次のとおり補償されます。
（注）
共済部分は
「損害保険契約者保護機構」の対象ではありません。
【ケガの補償】
保険金、解約返れい金等は８０％まで補償されます。ただし、破綻前に発生した事故および破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は１００％
補償されます。

重要事項 のご説明
契約概要のご説明（団体総合生活補償保険（MS&AD型）［傷害補償特約付］）●ご加入に際して特にご確認いただきたい事項をこの「契約概要」に記載しています。ご加入される前に必ずお読みいただき、
ご加入くださいますようお願
いいたします。
●申込人と被保険者（補償の対象者）
が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容を必ずお伝えください。
●この書面はご加入に関するすべての内容を記載しているものではありません。ご加入の内容は、普通保険約款・特約等によって定まります。ご不明な点については、代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
●契約取扱者が代理店または社員の場合は、引受保険会社の保険契約の締結権を有し、保険契約の締結・保険料の領収・保険料領収証の発行・ご契約の管理などの業務を行っています。
したがって、代理店または社員と契約され有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものとなります。
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（３）
セットできる主な特約およびその概要
パンフレット4〜7ページをご参照ください。特約の内容の詳細は普通保険約款・特約に基づきます。

（１）
商品の仕組み（補償の対象者）
が事故によりケガをされた場①この保険は、被保険者
合（傷害補償特約等をセットした場合）等に保険金をお支払いします。 （4）保険期間②被保険者となる方は加入申込票の加入者（被保険者）
氏名欄記載の保険期間は、2022年12月1日午後4時から2023年12月1日午後方です。
4時の１年間です。お客さまが実際にご加入いただく保険期間につ特約をセットすることで賠償責任など日常でのさまざまな事故を補償しいては、パンフレット1ページに記載の保険（補償）期間欄にてご確ます。
認ください。
主な特約
特約固有の被保険者の範囲
（＊1）
（5）
引受条件
日常生活 （ａ）
本人
ご加入いただく保険金額につきましては、次の点にご注意ください。お客さ賠償特約 （ｂ）
本人（＊1）の配偶者
まが実際にご加入いただく保険金額につきましては、パンフレット3ページの
（ｃ）
同居の親族
（本人（＊1）またはその配偶者と同居の、（＊1）
保険金額欄および加入申込票、普通保険約款・特約等にてご確認ください。
本人 またはその配偶者の６親等内の血族およ
・保険金額は被保険者（補償の対象者）の方の年令・年収などに照らして適び３親等内の姻族）正な金額となるように設定してください。場合により、お引受できない保（ｄ）
別居の未婚の子（本人（＊1）またはその配偶者と別
険金額・ご加入条件等もありますのであらかじめご承知おきください。
居の、本人（＊1）またはその配偶者の未婚の子）
（ｅ）
（ａ）
から
（ｄ）
までのいずれかに該当する方が責任2．
保険料
無能力者である場合は、その方の親権者、その他の法定監督義務者および監督義務者に代わって保険料は保険金額・保険期間等によって決定されます。お客さまが責任無能力者を監督する方（＊2）。ただし、その責任実際にご加入いただく保険料につきましてはパンフレット8ページの無能力者に関する事故に限ります。
保険料欄にてご確認ください。
（＊1）
加入申込票の加入者（被保険者）
氏名欄記載の方をいいます。
（＊2）
監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方は、責任無能力者の６親等内の血族、配偶者および３親等内の姻族に限ります。
（注）
同居・別居の別および続柄は保険金支払事由発生の時におけるものをいいます。住民票上は同居となっていても実態が別居の場合は、ここでいう同居には該当しません。
（２）
補償内容
保険金をお支払いする場合はパンフレット4〜7ページのとおりです。詳細は普通保険約款・特約に基づきます。
①保険金をお支払いする場合（支払事由）と保険金のお支払額
パンフレット4〜7ページをご参照ください。
②保険金をお支払いしない主な場合（主な免責事由）
パンフレット6〜7ページをご参照ください。なお、詳細は普通保険約
款・特約の「保険金を支払わない場合」の項目に記載されております。

3．
保険料の払込方法について
パンフレット4ページをご参照ください。
（団体と引受保険会社の契約は一時払です。）

4．
満期返れい金・契約者配当金

この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

5．
解約返れい金の有無
脱退（解約）による解約返れい金はありません。
始期日から解約日までの期間に応じて払込みいただくべき保険料の払込状況により追加の保険料をご請求する場合があります。追加で請求したにもかかわらず、その払込みがない場合は、ご契約を解除することがあります。パンフレット10ページの「注意喚起情報のご説明」の「７．
解約と解約返れい金」
をご参照ください。

注意喚起情報のご説明（団体総合生活補償保険（MS&AD型）［傷害補償特約付］）●ご加入に際して被保険者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項をこの「注意喚起情報」に記載しています。ご加入される前に必ずお読みいただき、
ご加入くださいますようお願いいたします。
●申込人と被保険者（補償の対象者）
が異なる場合は、被保険者の方にもこの書面の内容を必ずお伝えください。
●この書面はご加入に関するすべての内容を記載しているものではありません。ご加入の内容は、普通保険約款・特約等によって定まります。ご不明な点については、代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。
●契約取扱者が代理店または社員の場合は、引受保険会社の保険契約の締結権を有し、保険契約の締結・保険料の領収・保険料領収証の発行・ご契約の管理などの業務を行っています。
したがって、代理店または社員と契約され有効に成立したご契約につきましては、引受保険会社と直接契約されたものとなります。

１．
クーリングオフ説明書（ご契約申込みの撤回等）

この保険は一般社団法人 全国青色申告会総連合が保険契約者となる団体契約であることからクーリングオフの対象となりません。

２．
告知義務等

（１）
告知義務
（ご加入時にお申出いただく事項）■被保険者（補償の対象者）には、告知義務があり、代理店・扱者には告知受領権があります。告知義務とは、ご加入時に告知事項について、事実を正確に知らせる義務のことです。
■告知事項とは、危険に関する重要な事項として引受保険会社が告知を求めるもので、加入申込票に記載された内容のうち、「 ※」印がついている項目のことです。この項目について、故意または重大な過失によって告知がなかった場合や告知した事項が事実と異なる場合には、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。加入申込票の記載内容を必ずご確認ください。

【告知事項】●他の保険契約等(＊)に関する情報（＊）
同種の危険を補償する他の保険契約等で、団体総合生活補償
保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。
また、他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。

（２）
その他の注意事項■同種の危険を補償する他の保険契約等（＊）で、過去３年以内に合計して５万円以上保険金を請求または受領されたことがある場合は、加
入申込票の保険金請求歴欄にその内容を必ず記入してください。
（＊）
「同種の危険を補償する他の保険契約等」とは、
団体総合生活補
償保険、
普通傷害保険等をいい、いずれも積立保険を含みます。
また、他の保険会社等における契約、共済契約等を含みます。
■保険金受取人について
傷害死亡 ・傷害死亡保険金は、特に傷害死亡保険金受取人を保険金定めなかった場合には、被保険者の法定相続人にお支払いします。
（注）
傷害死亡保険金受取人を法定相続人以外の方に定める場合、被保険者の同意を確認するための署名などをいただきます。なおこの場合、保険契約者と被保険者が異なるご契約を被保険者の同意のないままにご契約されていたときは、保険契約が無効となります。また、ご契約
後に傷害死亡保険金受取人を変更する場合
も、被保険者の同意を確認するための署名などをいただきます。
上記以外 ・普通保険約款・特約に定めております。
保険金受取人願

１．
商品の仕組みおよび引受条件等

9■ご加入後、申込人の住所などを変更される場合は、ご契約内容の変更等が必要となります。ただちに代理店・扱者または引受保険会
社までご連絡ください。
■被保険者が保険契約者以外の方である場合に、次のいずれかに該当するときは、被保険者は保険契約者にこの保険契約（＊）の解約を求めることができます。この場合、保険契約者はこの保険契約（＊）を解約しなければなりません。
①この保険契約（＊）の被保険者となることについて、同意していなかったとき②保険契約者または保険金を受け取るべき方に、次のいずれかに該当する行為があったとき・引受保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガ等を発生させ、または発生させようとしたこと。
・保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと。
③保険契約者または保険金を受け取るべき方が、暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当するとき④他の保険契約等との重複により、保険金額等の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること。
⑤②〜④の場合と同程度に被保険者の信頼を損ない、この保険契約（＊）の存続を困難とする重大な事由を発生させたとき⑥保険契約者と被保険者との間の親族関係の終了等により、
この保険契約（＊）の被保険者となることについて同意した事情に著しい変更があったとき
また、①の場合は、被保険者が引受保険会社に解約を求める
ことができます。その際は被保険者であることの証明書類等の提出が必要となります。
（＊）
保険契約 その被保険者に係る部分に限ります。
■複数のご契約があるお客さまへ
次の特約等をセットする場合、補償内容が同様の保険契約（団体総合生活補償保険以外の保険契約にセットされた特約や引受保険会
社以外の保険契約を含みます。）
が他にあるときは、補償が重複することがあります。補償が重複すると、補償対象となる事故による損害については、いずれの保険契約からでも補償されますが、損害の額等によってはいずれか一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があり、保険料が無駄になることがあります。補償
内容の差異や保険金額等を確認し、特約の要否を判断のうえ、ご
加入ください。
（注）
複数あるご契約のうち、これらの特約を１つのご契約のみにセットしている場合、ご加入を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）
により被保険者が補償の対象外となったとき等は、特約の補償がなくなることがありますのでご注意ください。
＜補償が重複する可能性のある主な特約＞

５．
保険料の払込猶予期間等の取扱い

６．
失効についてご加入後に、被保険者が死亡された場合には、この保険契約は失効となります。なお、傷害死亡保険金をお支払いする場合に該当しない事
由の死亡による失効のときは、未経過期間分の保険料を返還します。

８．
保険会社破綻時等の取扱い

3

パンフレット8ページをご参照ください。

9．
個人情報の取扱いについて

パンフレット４ページをご参照ください。
この保険商品に関するお問い合わせは【代理店・扱者】（株）ゼンアオイロ ＴＥＬ 03−3294−2301
三井住友海上へのご相談・苦情・お問い合わせは「三井住友海上お客さまデスク」 ０１２０−６３２−２７７（無料）「チャットサポートなどの各種サービス 」
こちらからアクセスできます。
https://www.ms-ins.com/contact/cc/

団体総合生活補償保険（ＭＳ＆ＡＤ型）
日常生活賠償特約

自動車保険
日常生活賠償特約

ご所属の青色申告会を通して、 「三井住友海上事故受付センター」
遅滞なく代理店・扱者または
0120-258-189(無料)
右記までご連絡ください。

４．
保険金をお支払いしない主な場合（主な免責事由）
等
パンフレット6〜7ページをご参照ください。なお、保険金を支払わない場合の詳細は普通保険約款・特約の「保険金を支払わない場合」の項目に記載されておりますのでご確認ください。

（２）
重大事由による解除
次のことがあった場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできな
いことがあります。

2

ご加入を中途で脱退（解約）される場合は、ご所属の青色申告会を通して、代理店・扱者または引受保険会社までお申出ください。
・脱退（解約）による解約返れい金はありません。
・始期日から脱退（解約）日までの期間に応じて払込みいただくべき
保険料について、追加のご請求をさせていただくことがあります。
・脱退（解約）日についてはパンフレット4ページの
「加入資格
（加入継
続資格）
・お申込方法など」
をご参照ください。

万一、ケガをされた場合は（１）
保険金をお支払いしない主な場合

1７．
解約と解約返れい金補償の重複が発生する
他の保険契約の例

補償開始日の午後４時に補償を開始します。保険料は、
パンフレット4
ページ記載の方法により払込みください。パンフレット4ページ記載の方法により保険料を払込みいただけない場合には、補償期間が始まった後であっても、保険金をお支払いしません。

容
お
なお
会

保険料は、パンフレット4ページ記載の方法により払込みください。パンフレット4ページ記載の方法により保険料を払込みいただ
けない場合には、保険金をお支払いできないことがあります。また、ご契約を解除させていただくことがあります。

今回ご加入いただく補償

３．
補償の開始時期

10①保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、引受保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガ等を発生させ、または発生させようとしたこと。
②被保険者または保険金を受け取るべき方が、保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと。
③保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと。
④他の保険契約等との重複により、保険金額等の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること。
⑤上記のほか、①〜④と同程度に引受保険会社の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を発生させたこと。

24時間365日事故受付サービス

事故はいち早く指定紛争解決機関
引受保険会社は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人 日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決できない場合には、一般社団法人 日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人 日本損害保険協会

そんぽＡＤＲセンター〔ナビダイヤル（全国共通・通話料有料）〕
０５７０−０２２−８０８
・受付時間
［平日 ９
：
１５〜１７
：
００
（土日・祝日および年末年始を除きます）］
・携帯電話からも利用できます。
IP電話からは03-4332-5241におかけください。
・おかけ間違いにご注意ください。
・詳細は、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページをご覧ください。
https://www.sonpo.or.jp/about/eﬀorts/adr/index.html

保さご加入内容確認事項

いご加入手続きに際し、以下の事項を十分にご確認ください。

団

く過
が

、保

さ
だ
た、

効と
事
。

を通

べき
。
継

た
手
題
ご

。

1 保険商品が以下の点でお客さまのご希望に合致した内容となっていることをパンフレット・重要事項のご説明でご確認ください。
万一、ご希望に合致しない場合は、ご加入内容を再度ご検討ください。
「重要事項のご説明」に記載の、補償が重複する可能性のある特約等については、ご加入の要否をご確認ください。
●保険金のお支払事由(主契約、セットしている特約を含みます。) ●保険金額(ご契約金額)●保険期間(保険のご契約期間)●保険料・保険料払込方法
2 加入申込票への記載・記入の漏れ・誤りがないかご確認ください。
以下の項目は、正しい保険料の算出や適切な保険金のお支払い等に必要な項目です。
内容をよくご確認いただき、加入申込票に正しくご記入いただきますようお願い申し上げます。
記載・記入の漏れ・誤りがある場合には、訂正あるいは追記をお願いいたします。
皆さまがご確認ください。

「生年月日」
欄は正しくご記入いただいていますか?
●加入申込票の●加入申込票の「職業・職務」
欄は正しくご記入いただいていますか？
●加入申込票の「他の保険契約等」
欄は正しくご記入されていま
すか？

＊ご加入いただく保険商品の加入申込票によっては、左記の欄がない場合があります。左記のうち欄がないものについてのご確認は不要となります。

3 次のいずれかに該当する場合には「加入申込票」のご提出が必要ですのでご確認ください。
●既にご加入されているがご継続されない場合●この保険制度に新規加入される場合●既にご加入の内容を変更してご継続される場合(被保険者の変更、補償内容の変更 など)

申込票記載例
アオイロ ショウテン

フリガ ナ

郵便番号

フリガ ナ

101 0062

事 業 所
住
所

チヨダク

03

3294
区分

アオイロ タロウ

事業主

青色 太郎

従業員

アオイロ ハナコ

事業主

青色 花子

従業員

アオイロ ジロウ

事業主

青色 二郎

従業員

アオイロ アキコ

事業主

フリガナ

フリガナ

フリガナ

千代田

年

× 月 △ 日

青色 太郎

事業主名
市
郡

○

印

カンダスルガダイ

区 町
村

神田駿河台2ー9（市外局番）
ー（市内局番）
ー（電話番号）

加入者（被保険者）
氏名
フリガナ

アオイロ タロウ

フリガ ナ

青色 商店

事業所名

事 業 所
電話番号

加 入 申 込日

青色」

本確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけるよう、ご提案いたしました保険商品がお客さまのご希望に合致した内容であること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていることを確認させていただくためのものです。
お手数ですが、以下の各質問項目について、再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。
なお、ご加入にあたりご不明な点や疑問点がございましたら、ご所属の青色申告会を通して、
パンフレット記載の代理店・扱者または引受保険会社までお問い合わせください。

青色 明子

専従者

2301

生

年 月 日

加入口数

昭

46 年 1 月 1 日
平

そ の 他（専従者

従業員
そ の 他（口昭

47 年 3 月 3 日
平

2

）
昭
平

52 年 5 月 5 日

そ の 他（専従者

3 青果販売）そ の 他（
専従者

職業・職務

1

）
昭
平

52 5
年

月

25

日

1

二郎の妻 ）

区分がその他の場合はカッコ内に続柄を記入ください。

口

口

口

事務職
販売職
主婦

※他の保険契約等
他の保険契約等の有無あり
他の保険契約等の有無

同種の危険を補償する他の保険契約等（団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保
険を含みます。）がありますか。(注)他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。

保険種類

保険会社

交通事故 三井住友
傷害 海上
保険種類

保険会社

あり
他の保険契約
等の有無

保険種類

保険会社

あり

死亡・後遺障害 傷害入院
保険金額
保険金日額

保険会社

傷害通院
保険金日額
円

死亡・後遺障害 傷害入院
保険金額
保険金日額
万円

保険種類

傷害通院
保険金日額

6 万円1,200 円 600 円
万円

あり
他の保険契約等の有無

死亡・後遺障害 傷害入院
保険金額
保険金日額

傷害通院
保険金日額
円

死亡・後遺障害 傷害入院
保険金額
保険金日額
万円

円

円
傷害通院
保険金日額

円

円

職業・職務欄は必ず具体的かつ簡潔に記入ください。
112022年12月または2023年6月補償開始時のみ使用

全青色傷害加入申込票
ご加入いただける最大口数は加入者の生年月日により異なります。
2022年12月スタート申込時2023年6月スタート申込時

昭和32年6月2日から平成20年6月1日生…………3口
昭和27年6月2日から昭和32年6月1日生…………2口
昭和22年6月2日から昭和27年6月1日生…………1口

昭和32年12月2日から平成20年12月1日生 ………3口
昭和27年12月2日から昭和32年12月1日生 ………2口
昭和22年12月2日から昭和27年12月1日生 ………1口「※」の項目はご契約に際して引受保険会社がおたずねする特に重要な事項（告知事項）です。事実と相違する場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご回答（記入）ください。
「重要事項のご説明」ならびに「ご加入内容確認事項」について確認するとともに、個人情報の取扱いに同意のうえ加入を申し込みます。
また、告知事項の内容は事実に相違なく、申込票記載事項が事実と相違する場合は、保険金が支払われないことがあることに同意します。
明細番号
県番号 事業所番号

県

所 属
コード

年

月

日

フリガ ナ

事業主名

事業所名

印

(申込 人 )

郵便番号

フリガ ナ

事 業 所
住
所

申

支 部

加 入 申 込日

フリガ ナ

事 業 所
電話番号

地 区

市
郡

区 町
村

（市外局番）
ー（市内局番）
ー（電話番号）

込

区

分

地

区

会

名

補

新規 ： 追加 ： 増口

償

開

始

年

月

１日

「あり」の場合必ずご記入ください（ご記入のない場合には、「なし」と回答したことになります。
）。
加入者（被保険者）
氏名

区分
事業主

フリガナ

専従者
従業員

生
昭
平

年 月 日
年

月

加入口数

事業主
専従者
従業員

）
昭
平

年

月

事業主

フリガナ

専従者
従業員

昭
平

年

月

事業主
専従者
従業員

他の保険契約
等の有無

）
昭
平

年

そ の 他（月

保険会社

他の保険契約
等の有無

保険種類

保険会社

保険種類

保険会社

死亡・後遺障害 傷害入院
保険金額
保険金日額

保険会社

円
傷害通院
保険金日額

円

死亡・後遺障害 傷害入院
保険金額
保険金日額
万円

保険種類

傷害通院
保険金日額

円

万円

あり

口

死亡・後遺障害 傷害入院
保険金額
保険金日額
万円

あり

口

日
）

保険種類

あり

口

日

そ の 他（フリガナ

他の保険契約等の有無）

同種の危険を補償する他の保険契約等（団体総合生活補償保険、普通傷害保険等をいい、いずれも積立保
険を含みます。）がありますか。(注)他の保険会社等における契約、共済契約、生命保険契約等を含みます。

あり

口

日

そ の 他（※他の保険契約等
他の保険契約等の有無

日

そ の 他（
フリガナ

職業・職務

円
傷害通院
保険金日額

円

死亡・後遺障害 傷害入院
保険金額
保険金日額
万円

円
傷害通院
保険金日額

円

円

「あり」の場合必ずご記入ください（ご記入のない場合には、「なし」と回答したことになります。
）。
保険金請求歴

被保険者氏名

保険会社名

回数

合計金額

過去3年以内に病気またはケガで保険金（5万円以上）請求または受領したことがありますか。
（注）
他の保険会社等へのあり
保険金請求歴を含みます。

加入申込票記入上の諸注意• 事業所名が無い場合は空欄にしてください。
• 自宅と事業所の住所が異なる場合は「必ず」事業所の住所を記入してください。
• 専従者・従業員でないご家族がご加入される場合は、区分欄の「その他」に○をし、（に続柄を記入してください。
1210

A22-100394）内

承認年月：2022年6月︵切り取り︶

0 0 0 0税 連