農地法第３条の規定による許可申請書

記載例：農地所有適格法人

令和○○年○月○日

新城市農業委員会長 殿※売る人、渡す人の名前を記入※買う人、借りる人の名前を記入＜譲渡人（貸人）＞＜譲受人（借人）＞

住所 〒441-〇〇〇〇

住所 〒441-〇〇〇〇

新城市○○字○○○１番地

新城市○○字○○○２番地

氏名 山 田 ○ 男

氏名 株式会社 △△代表取締役

下記農地（採草放牧地）について 所有権 を田中 □朗

移転 したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。
記
１ 申請者の氏名等
申請者

氏名

年齢

職業

住所

譲渡人（貸人）山 田 ○ 男４０

会社員

新城市○○字○○○１番地

農業

新城市○○字○○○２番地

譲受人（借人）株式会社 △△
代表取締役 田中□朗

農家台帳に記載してある通りの譲受人と譲渡人間で合意した金額のこと
２ 許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)
登記地目、現況地目を記入
贈与なら０と記入
対価、賃料

地目

面積

所在・地番

新城市○○字○○番
新城市△△字△△番(㎡)

登記簿

現況田田

500

田

田

2000

所有者の氏名等の額（円） 又は名称設定されている場合

10ａ当たりの額

現所有者が登記簿と異なる場合

権利の種類
、内容

100,000

山田○男（） （2,000,000）
山田〇男

（） （）

（） （）（） （）以下余白（計田
畑

2500

所有権以外の使用収益権が） （）
合計面積を必ず記入

権利者の氏名又は名称

３ 権利を設定し、又は移転しようとする事由の詳細
当事者

権

利移

転の事

由・会社勤めが忙しく耕作が出来ないため。
・高齢で耕作することが難しいため。

譲渡人

・遠方に居住しており農地の管理が出来ないため。

※申請することとなった理由を記入してください。
・申請地の隣接地に耕作地があり管理もしやすいため、規模拡大し耕作する。
譲受人※農地を取得する経緯についてできるだけ詳細に記載してください。

４

権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容

権

利の種

類 所有権

権利を移転し、又は設定しようとする時期 許 可 日

又 は

令 和年月日土地の引き渡しをしようとする時期 許 可 日

又 は

令 和年月日契約期

間 令和年月日から年

必ずどちらかに見え消し線または日付
備

５

考なし

（許可日）のみの記入

その他参考となるべき事項※利用権、賃借権等を同時申請する場合は、その旨を記載してください。
例（利用権設定契約書同時申請
土地：新城市□□字〇番

田＿＿＿＿㎡）（記載要領）
１ 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄附行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。なお、年齢の記載は省略してください。
２

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
３

記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、備考欄に水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

添付資料１
Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況※住居及び生計を一緒にする２親等内の親族
農地面積

採草放牧地面

（㎡）
自作地

7500

貸付地

0所
有田

畑

積

樹園地

7500

000

※申請日時点の譲受人やその世帯員が所有する農地のうち耕作、保全管理を行っている農地面積を記載してください。
地目所在・地番
面積
状況･理由
登記簿
現況
※申請日時点の譲受人やその世帯員が所有する農地のうち耕作を行っていな地

非耕作地

い農地について記入してください。状況と理由も忘れずに記載して下さい。

農地面積

採草放牧地面

（㎡）

所
有（㎡）

借入地

2000

貸付地

0田

畑

積

樹園地

2000

0（㎡）

00地
以外の所在・地番

土

地目
登記簿

現況

面積

状況･理由

地
非耕作地

（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～のため○年間休耕中である」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付（予定）作物、作物別の作付面積
田作付(予定)作物

畑

採 草樹園地

放牧地

合計

水稲

権利取得後の面
積

12,00012,000(㎡)(2) 大農機具又は家畜種類
数量確保している

所 有

もの

リース

導入予定のも

所 有の

リース

トラクター

コンバイン

軽トラ

田植え機

管理機

１台

１台

１台

１台

１台

フォークリフト

申請日より約３カ月以内に導入の目途

１台がたっている機材を記入（資金繰りについて）

自己資金（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、牛、豚、鶏等です。
２

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載してください。
３ 「確保しているもの」、「導入予定のもの」のそれぞれについて所有又はリースの別に該当欄に記入してください。

(3) 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴年

農業技術修学歴② 世帯員等その他
常時雇用している年

その他（）

現在：５人（農作業経験の状況：２０年以上の農作業経験あり（水稲））増員予定：（農作業経験の状況：）

現在：（農作業経験の状況：）

増員予定：（農作業経験の状況：）

労働力（人）③ 臨時雇用労働力（年間延人数）④①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間
平均距離
10

平km

自動車・均
自転車・

徒時

間歩 （

１ ５（記載要領）
１

平均時間の「自動車・自転車・徒歩」には、該当する欄に○印を記入してください。

） 分

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農業生産法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)

別紙のとおり＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容等（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。それ以外は無に○を記載。）

信託契約の有・無有 ・信託契約の内容（信託契約が有の場合のみ記載して下さい。）

無＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）(1) その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名等
常時従事者の氏名

年齢

主たる職業

権利取得者との関係

農作業従事日数

世 ア
帯員

イ等 ウエ
(2) その者の農作業への従事状況( 該当する期間(実績又は見込み)を「←→」で示してください。）
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10 月 11 月 12 月
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業にア

常時従事する期間

イウエ（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（一般）(1) 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積）＝ 12,000(㎡)(2) 権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積）＝(㎡)

５－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況（特例）以下のいずれかに該当する場合は、５-１を記載することに代えて該当するものに印を付してください。
□ 権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。
□ 権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下ることとならない。
（「所要の面積」とは、北海道で２ha、都府県で50ａです。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は当該面積です。）□ 本件権利の設定又は移転は、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得するものである。
＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝□、裏作の作付内容＝）農業生産法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第７号関係＞
７ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）
申請地の周囲は水田地帯であり、取得後もこれまでどおり普通畑として利用するため、周囲の農地に悪影響はないと考えます。万が一、周辺農地へ影響を及ぼした場合は、責任をもって解決にします。
また、農薬の使用方法については、地域の防除基準に従います。

添付資料２
Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農業生産法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、添付資料１の記載事項に加え、以下も記載してください。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
８ 地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）
農業維持発展に関する話し合い活動へ参加し、水路・農道利用に関し、管理者と相談の上取決遵守、獣害被害対策に協力して使用します。

＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。）
９ その法人の業務を執行する役員のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びにその法人の行う耕作又は養畜の事業への従事状況
その者の耕作又は養畜の事業への従事状況
氏名

役職名

その法人が耕作又は養畜の事業（労務 そのうちその者が該当事業管理や市場開拓等を含む）を行う期間 に参画・関与している期間

田中 □朗

代表取締役

１２か月／年鈴木 ▽巳

取締役

１２か月／年

渡辺 ●男

取締役

１２か月／年１２か月/年(直近の実績)
１２か月/年(見 込 み)
１２か月/年(直近の実績)
１２か月/年(見 込 み)
１２か月/年(直近の実績)
１２か月/年(見 込 み)

農地所有適格法人としての事業等の状況（別紙）＜農地法第２条第３項第１号関係＞
１－１ 事業の種類
区分

農業

左記農業に該当しない

生産する農畜産物

関連事業等の内容

事業

現在（実績又は見込み）

米

米粉パンの製造

農業技術の技能講習

権利取得後(予定)

同上

同上

同上

１-２ 売上高
年度

農業（千円）

３年前（実績）6,700

２年前（実績）

6,800

200

１年前（実績）

7,200

200

7,800

200

２年目

7,900200

３年目

7,900

200

申請日の属する年（実績又は見込み）

左記農業に該当しない事業（千円）
千円

200千円

＜農地法第２条第３項第２号関係＞
２ 構成員全ての状況※組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。また、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法に基づく承認会社が構成員である場合には、「当該承認会社であることを証する書面」及び「その構成員の株主名簿の写し(その有する議決権を記載したもの)」を添付してください。
(1) 農業関係者(権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等)

構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
氏名又は名称

議決権

農地等の提供面積の 数

農業への年間従事（㎡） 日数
権利の種類

面積

農作業委託の内容

直近実績

見込み
耕起、代かき、

田中 □朗

４０

２００

２００

鈴木 ▽巳

３０

１５０

１５０

同上

渡辺 ●男

２０

２００

２００

同上

田植え、稲刈り等（「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。）

議決権の数の合計

１００

農業関係者の議決権の割合

９／１０

その法人の行う農業に必要な年間総労働日数：日(2) 農業関係者以外の者（（１）以外の者）

氏名又は名称（株）□□●●

議決権の 数１０

取引関係等の内容(法人との連携について農商工連携法等の法律に基づく認定を受けた場合は、法律の名称、当該認定を受けた年月日、認定計画の期間満了日及び取引関係等の内容)

販売先

議決権の数の合計

１００

農業関係者以外の者の議決権の割合

１／１０（構成員であることを証する書面として、組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。なお、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成14年法律第52号）第５条に規定する承認会社を構成員とする農地所有適格法人である
場合には、「その構成員が承認会社であることを証する書面」及び「その構成員の株主名簿の写し」を添付してください。）

＜農地法第２条第３項第３号及び第４号関係＞
３ 理事、取締役又は業務を執行する社員全ての農業への従事状況(1) 農業（労務管理や市場開拓等も含む。）への従事状況
農業への年間従事日数
氏名

住所

役職

直近
実績

ア 田中 □朗
イ 鈴木 ▽巳
ウ 渡辺 ●男

新城市〇〇字◆◆３番地
新城市▽▽字●●●２２番地■マンション５０１号室
新城市□□字▼▼１番地

代表

農作業への常時見込み

従事の有無
直近実績

見込み

２００２００有有取締役

１５０１５０有有取締役

２００２００有有取締役（「農業への従事状況」には、その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間のうちその者が当該事業に参画・関与している期間を記載してください。）

その法人が農業(労務管理や市場開拓等も含みます。)を行う期間： 年１２か月（2) 「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業への従事状況
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10 月 11 月 12 月
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業にア

常時従事する期間

イウ

４ 重要な使用人の農業への従事状況
農業への年間従事日数
氏名

住所

役職

直近
実績

必要な農作業への見込み

年間従事日数
直近実績

見込み

アイウ
（４については、３の理事等のうち、法人の農業に常時従事する者（原則年間 150 日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間 60 日）以上従事する者がいない場合にのみ記載してください。）（2) 「農作業への常時従事」が有ると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業への従事状況
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10 月 11 月 12 月
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業にア

常時従事する期間

イウ（記載要領）
１ 「農業」には、以下に掲げる「関連事業等」を含み、また、農作業のほか、労務管理や市場開拓等も含みます。
(1) その法人が行う農業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造
エ 農作業の受託
オ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等
農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供(2) 農業と併せ行う林業(3) 農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業
２ 「１－１事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の 50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も 50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。

３ 「１－２売上高」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業に該当しない事業」欄に記載してください。
「１年前」から「３年前」の各欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高の許可申請前３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合は空欄）、「申請日の属する年」から「３年目」の各欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載してください。
４ 「２(1)農業関係者」には、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してください。
５ 農地利用集積円滑化団体又は農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人の構成員となっている場合、「２(1)農業関係者」の「農地等の提供面積（㎡）」の「面積」欄には、その構成員が農地利用集積円滑化団体
又は農地中間管理機構に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等のうち、当該農地利用集積円滑化団体又は当該農地中間管理機構が当該法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等の面積を記載してください。