平成 23 年度エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業計画変更承認申請書の記入例
平成 23 年度エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（HEMS 導入事業）の交付を受けた方で、申請時の内容に変更がある場合は、本記入例を参照し、【補助事業計画変更承認申請書】を下記書類送付先までご郵送ください。

《記入例》
インターネット・HEMS サービス解約等に伴う計画変更の記入例

・・・P.2

転居等に伴う計画変更の記入例

・・・P.3

事業の承継に伴う計画変更の記入例

・・・P.4HEMS 付きの家の売却・賃貸等に伴う計画変更の記入例

・・・P.5《書類送付先》〒104-0061 東京都中央区銀座 2-16-7 恒産第 3 ビル 5 階
一般社団法人環境共創イニシアチブ

事業推進担当書類についてのお問い合わせは 03-5565-4655 までお願いします（平日 10：00～12：00、13：00～17：00）

計画変更によって HEMS の継続使用が困難になる場合については、
本計画変更承認申請書の提出の他に、次の２点が必須となりますのでご注意ください。
・補助金交付から５年間は機器を適切に保管し、機器を処分しない（取り外しは可）・直近１年間分の電力データを保存する（保存方法は各機器メーカーにお問い合わせください）※※すでにサービス等を解約しており、データの保存ができない場合は、その旨を余白部分に記載してください。

P.1

様式第４

インターネット・HEMS サービス解約等に伴う計画変更の記入例

一般社団法人
代表理事

環境共創イニシアチブ

平成 25 年 8 月 22 日

書類の記入日をご記載ください

殿

補助事業者

住所

東京都中央区銀座 11-12-13

氏

名

環境連 絡 先太郎

印

03-6741-XXXX

補助金申請時の申請者情報をご記載及び捺印をお願いします

平成 23 年度

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業計画変更承認申請書

平成年月

日付をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業計画を下記のとおり変更したいので、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第１０条第１項の規定に基づき、承認を申請します。

空欄で結構です

お手元の補助金交付決定通知書をご確認いただき、ご記入ください。
記（不明な場合は空欄で結構です）

１．補助金交付決定番号

SII000000-HE-00000

２．計画変更の内容

HEMS のサービス解約のため

３．計画変更が補助事業に及ぼす影響

空欄で結構です
変更の理由・内容をご記載ください（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネルギー管理システム導入促進事業
交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

P.2

様式第４

転居等に伴う計画変更の例

一般社団法人
代表理事

平成 25 年 8 月 22 日

環境共創イニシアチブ

書類の記入日をご記載ください

殿補助事業者

住所

東京都中央区銀座 11-12-13

氏

名

環境連 絡 先太郎

印

03-6741-XXXX

補助金申請時の申請者情報をご記載及び捺印をお願いします

平成 23 年度

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業計画変更承認申請書

平成年月

日付をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業計画を下記のとおり変更したいので、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第１０条第１項の規定に基づき、承認を申請します。

空欄で結構です

お手元の補助金交付決定通知書をご確認いただき、ご記入ください。
記（不明な場合は空欄で結構です）

１．補助金交付決定番号

SII000000-HE-00000

２．計画変更の内容

転居のため

３．計画変更が補助事業に及ぼす影響

空欄で結構です
変更の理由・内容をご記載ください

移転先〒100-2100

転居等、連絡先が変更になっている場合は、東京都小笠原村沖ノ鳥島 1 番地

転居後の住所・電話番号を余白にご記載ください。

090-XXXX-XXXX（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネルギー管理システム導入促進事業
交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

P.3

様式第４事業の承継に伴う計画変更の例

一般社団法人
代表理事

平成 25 年 8 月 22 日

環境共創イニシアチブ

書類の記入日をご記載ください

殿

補助事業者

住所

東京都中央区銀座 11-12-13

氏

名

環境

連 絡 先花子

印

03-6741-XXXX

承継される補助事業者（新しい補助事業者）の情報の平成 23 年度ご記載をお願いします

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業計画変更承認申請書

平成年月

日付をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業計画を下記のとおり変更したいので、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第１０条第１項の規定に基づき、承認を申請します。

空欄で結構です

お手元の補助金交付決定通知書をご確認いただき、ご記入ください。
記（不明な場合は空欄で結構です）

１．補助金交付決定番号

SII000000-HE-00000

２．計画変更の内容

申請者死亡に伴う事業の承継

３．計画変更が補助事業に及ぼす影響

空欄で結構です
変更の理由・内容をご記載ください
旧補助事業者

補助金申請時の旧補助事業者の氏名・連絡先を住所：東京都中央区銀座 11-12-13

余白にご記載ください。

氏名：環境 太郎
連絡先：090-XXXX-XXXX（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネルギー管理システム導入促進事業
交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

P.4

様式第４HEMS 付きの家の売却・賃貸等に伴う計画変更の例

一般社団法人代表理事

平成 25 年 8 月 22 日

環境共創イニシアチブ書類の記入日をご記載ください

殿補助事業者

住所

東京都中央区銀座 11-12-13

氏

名

環境連 絡 先太郎

印

03-6741-XXXX

補助金申請時の申請者情報をご記載及び捺印をお願いします

平成 23 年度

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業計画変更承認申請書

平成年月

日付をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業計画を下記のとおり変更したいので、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第１０条第１項の規定に基づき、承認を申請します。

空欄で結構です

お手元の補助金交付決定通知書をご確認いただき、ご記入ください。
記（不明な場合は空欄で結構です）

１．補助金交付決定番号

SII000000-HE-00000

２．計画変更の内容

HEMS 付き住居の売却に伴う機器管理者の変更

３．計画変更が補助事業に及ぼす影響

空欄で結構です
変更の理由・内容をご記載ください
新しい補助事業者

新しい補助事業者の氏名・連絡先を住所：東京都中央区銀座 11-12-13

余白にご記載ください。

氏名：辺武洲 花子
連絡先：090-XXXX-XXXX（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネルギー管理システム導入促進事業
交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

P.5