臨床トピックス：医学教育パラダイム・シフト：最近 10 年の動向と今後

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臨床トピックス

医学教育パラダイム・シフト：
最近 10 年の動向と今後
高 桑修＊

柿 崎 真 沙 子＊＊

植 田 典 浩＊

教育においても教育の質を保証するという観点か

はじめにら学修成果（learning outcome）
を重視する
“アウト

科学技術や社会が加速度的に変化しているが，カム基盤型教育”2）が導入され，自学の学修成果

医学教育もまた“パラダイム・シフト”の中にあり，の到達目標を明示し，それを達成するための教育

医学の教え方，学び方も大きく変化してきている。

を実践することが医学部の使命と捉えられている。

ここでは最近約 10 年間の卒前医学教育の変遷について概説する。

Ⅰ．コンピテンシーとアウトカム基盤型教育

Ⅱ．医学教育に到来した「黒船」と医学教育分野別評価の開始
教育に対する考え方がグローバルに変化するな

本題に入る前に“コンピテンシー”
について少しかで，日本の医学教育の重要な変換点となった出触れておきたい。コンピテンシー（competency）

来事として，2010年の“ECFMG（Educationalは「有能な」とか「能 力 が あ る」と い った 意 味 のCommission for Foreign Medical Graduates）の通

competent が語源で，現在のような意味で使われ告”が挙げられる 3）。これは，ECFMG が「2023 年るようになったのは，米国国務省職員の職務上の以降，国際的認証を受けている医学部の卒業生以成功と選考基準に用いていた筆記試験の結果が一外には米国での医師資格を与えない」と宣言した

1）

致しなかったことが契機であるとされている 。

もので，この通告の背景には患者の国際間移動や能力の基盤として知識，スキル，態度が挙げられ医師の国際間移動といった国際社会の変化があっるが，コンピテンシーはこれらの要素を含む複合たとされる 4）。また，国内でアウトカムを重視し的なものと理解されており，1997 年の経済協力た医学教育を実施すべきとの考えが広まっていた開発機構（OECD）による「コンピテンシーの定義

ことも変換の契機となった 4）。この通告を受け，と選択プロジェクト」を皮切りに様々な教育提言

日本では 2015 年に医学部教育の質を評価する機において最重要なキーワードとなっている。医学関として日本医学教育評価機構（JACME）が設立
され，2017 年に JACME の医学教育分野別評価基準が世界医学教育連盟（World Federation forKey words
医学教育，卒前教育，アウトカム基盤型教育＊Osamu Takakuwa，Norihiro Ueda：名古屋市立大学大学
院医学研究科 医学・医療教育学＊＊ Masako Kakizaki：名古屋市立大学大学院医学研究科 医療人育成学分野

Medical Education：WFME）から認定を受けた。
この時から，各医学部が「医学教育分野別評価基
準 日 本 語 版」に 沿 って 自 学 の 教 育 を 点 検 し，JAMCE による認証（医学教育分野別評価）を受ける仕組みが始まった。

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令和 4 年 12 月（2022）

図１ 医師として求められる基本的な資質・能力

当時の日本の医学教育は，「アウトカム基盤型ム評価（領域７）といった項目には多くの医学部に教育が十分に浸透していない」，「形成的評価が十課題が残されている 6）。日本に根付いた医学教育

分でない」，「能動的学修が活発でない」，といっをグローバルスタンダードに合わせていく中で，5）た 根本的な課題をつきつけられ，グローバルス各大学が共通の課題を抱えている。今後，多くのタンダードから乖離した日本の医学教育について大学は 2 巡目の分野別評価を受審することになるは当時「ガラパゴス化した日本の医学教育」，「医が，2 巡目では『「優れた点，特色」が如何に発展学部にも黒船襲来」などとも表現された。こうししているか，「改善指摘事項」
に対してどのようにた各医学部が取り組んだ課題の一つに“臨床実習改善されているか，もって医学教育の質がどこま時間の確保”が挙げられる。医学教育分野別評価で向上しているかの観点からも確認する』7）とさ基準 4）では「臨床現場において，計画的に患者とれており，評価対策のつじつま合わせではなく，接する教育プログラムを教育期間中に十分もつこ

この分野別評価を通じて各医学部が PDCA（Plan-と」と記載されているのだが，臨床実習が 72 週以

Do-Check-Act cycle）
サイクルを進め，教育改善を上確保されていなければ国際認証を受けられない継続していくことが求められる 8）。との情報が独り歩きし，「72 週問題」とも称された 5）。プロセスに重きがおかれた教育を脱却し，アウトカム基盤型を目指す改革の中で“72 週”に固執するのは本末転倒に感じられるが，当時の混乱ぶりを象徴するワードに感じられる。

Ⅲ．医学教育分野別評価からみる課題

Ⅳ．医学教育で求められるコア・コンピテンシー
先にコンピテンシーについて述べたが，医師に求められるコンピテンシーとは何だろうか。平成28 年度改定版医学教育モデル・コア・カリキュラム 9）では「プロフェッショナリズム」，「医学知識と医学教育分野別評価基準 4）では原文で“must”と問題対応能力」，「臨床技能と患者ケア」，「コミュ表現される「基本的基準」と，“should”と表現されニケーション能力」，「チーム医療の実践」，「医療る「質的向上のための水準」が設定されている。この質と安全の管理」，「社会における医療の実践」，

うした中，臨床医学と技能（領域 2.5），基礎医学「科学的探究」，「生涯にわたって共に学ぶ姿勢」の−臨床医学の統合型教育（領域 2.6：質的向上のた

9 つのコア・コンピテンシーが挙げられている（図めの水準），学生の評価（領域３），学生の教学に１）。各大学はこれらのコア・コンピテンシーを卒関わる委員会への参画（領域 4.4），教育プログラ業時レベルに到達させることを含んだ教育課程を臨床トピックス：医学教育パラダイム・シフト：最近 10 年の動向と今後

図３ 経験学習のサイクル

図２ Miller のピラミッド79（文献 12 を参考に作成）（文献 10 を参考に作図）

カリキュラムとして定めることが求められる。医される 14）。また，入学後早期に臨床経験をするこ

学知識や臨床技能を学生に教授するのはイメージとは基礎医学を学ぶ目標をとらえやすく 13），多くしやすいが，コミュニケーションやプロフェッの大学が早期臨床体験実習を導入している。また，ショナリズムといったノンテクニカルスキルを計

Student Doctor（後述）が行う臨床実習は臨床現場画的に教育し，その成果を評価するのは容易でなでの経験によりコンピテンシーを卒業時レベルに10）い。Miller のピラミッド（図２） で示されるよう到達させる機会と位置づけられ，教科書的な知識に，“知っている（Knows）”と“実行できる（Does）”を臨床現場でおさらいすることよりも，患者や家とでは能力レベルに大きな差があり，能力を高め族との関わりやチーム医療の中で様々な臨床経験

11）

成長するためには Kolb 経験学習サイクル （図を積み，指導医からのフィードバックを得て学修

３）を回転させる必要がある。教育者にも知識していくことが求められる。このため，短期的にを伝授する役割でなくファシリテーターとしての診療科を回る伝統的な“ローテート”ではなく，4

12）

13）

，教員が“壇上の賢者でなく側週以上にわたりチームの一員として診療に参加し，

13）面からの支援者” となるために，各大学はファ継続的な指導をうける“診療参加型臨床実習（クリカルティ・デベロプメント（faculty development，ニカルクラークシップ）”が必要となっている 9）。

役割が求められ教員が，授業内容・方法を改善し，向上させるための組織的な取り組みの総称）により教員の教育力を高める必要性が高まっている。

Ⅴ．Student Doctor の公的化と共用試験
医学教育をめぐるもう一つの大きな変化として卒業時点でコンピテンシーに到達するために“Student Doctor が法的に位置づけられること”
がは学修の順序も重要になる。教養教育，基礎医学，挙げられる。これまで臨床実習で学生が医行為を臨床医学，の順で行われる伝統的なカリキュラ

実施することについて法律的な規定は不明確でムではなく，関連する科目を同じ時期に教えるあったが，医師法第 17 条の 2 が改定され，共用

横方向の統合や，臨床医学とその背景となる基試験に合格した Student Doctor は“医師の指導監

礎医学が同時に教えられる縦方向の統合が推奨

督の下に医師として具有すべき知識及び技能の修現代医学 69 巻 2 号

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得のために医業をすることができる”と明記された。これにより医学生による“医業”が法的に裏付けられ，この法令は令和 5 年 4 月 1 日から施行される。この流れと連動して，Student Doctor の認定はこれまで以上に公正かつ厳正に行われることになり，知識領域を問う CBT（Computer basedtesting）とスキル・態度面を評価する OSCE（Objective Structured Clinical Examination）は 令
和 5 年度から公的化される。これらの試験は全国の医学部・歯学部が参加する医療系大学間共用試験実施評価機構により実施されるが，実際の運用を担う各大学の事務担当者や学生の評価を行う教員には変化への対応とともに更なる厳密さが求められ，共用試験に係る現場の業務量は増している。
CBT と臨床実習前 OSCE に合格した StudentDoctor に任せられる医行為や必要となる患者同意についての考え方はモデル・コア・カリキュラムに記載されている 9）。
“医行為”というと侵襲を伴う手技がイメージされるが，医療面接やバイタルサインチェック，診療録の記載といった基本的な診察行為も重要な医行為として位置づけられていることが重要である。Student Doctor は外側からの見学者でなく，まずは患者を受け持ち，各々のレベルに応じてチーム医療の一員として役割を持ち診療に参加する中から学んでいくことが求められる。

おわりに以上，卒前医学教育をめぐる最近の“パラダイム・シフト”について概説した。医学生の教育が学生，患者双方に安全な環境で実施されるためにも，教育の変化が医療界，一般社会に広く理解されることが望まれる。

令和 4 年 12 月（2022）

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）白井 俊：OECD Education2030. プロジェクトが描く教育の未来 2020；1-3.
2）Harden RM, et al：AMEE Guide No. 14：Outcomebased education：Part 1-An introduction to outcomebased education. Med Teach 1999；21：7-14.
3）奈良信雄：卒前医学教育の質保証 – 国際基準による医学教育分野別評価．日本医師会雑誌 2017；145；20852089.
4）日本医学教育評価機構：医学・医療教育学教育分野別評
価基準～日本版～．医学教育分野別評価基準日本語版
Ver.2.34．https://www.jacme.or.jp/（2022 年 10 月 22 日閲覧）
5）奈良信雄：日本医学教育評価機構（JACME）による医学教育の質保証．日本医事新報 2017；4869：20-22.
6）奈良信雄：日本医学教育評価における医学教育評価の現状と展望．JACME Newsletter 2022；10：2-3.
7）日本医学教育評価機構：医学教育分野別評価 受審要
項 2 巡目 Ver. 1.2．https://www.jacme.or.jp/（2022 年
10 月 22 日閲覧）
8）奈良信雄：医学教育の国際的な評価の動向．大学評価
研究 2018；17：61-66. 文部科学省：医学教育モデル・コア・カリキュラム（平成 28 年度改訂版）
9）文部科学省：医学教育モデル・コア・カリキュラム（平成 28 年度改訂版），歯学教育モデル・コア・カリキュラム（平成 28 年度改訂版）の公表について．https://www.
mext.go.jp/b_menu/shingi/chousa/koutou/033-2/
toushin/1383962.htm（2022 年 10 月 22 日閲覧）10）Miller GR：The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990；65：S63-S67.
11）Kolb, DA：Experiential Learning：Experience as The
Source of Learning and Development. New Jersey：Prentice Hall. 1984
12）松尾 睦：職場が生きる人が育つ「経験学習」入門．ダイヤモンド社，東京，2011；55-65.
13）Harden RM, et al：Essential skills for a medical teacher（Third Edition）, Elsevier, Amsterdam, 2021；67-79.
14）Dent JA, et al：A practical guide for medical teachers（Sixth edition）, Elsevier, Amsterdam, 2021；15-22.