ISSN 2189-1141

Vol. 70 No. 1
1

巻頭言：柵 木 充 明

2

在宅医療の現状と今後の展望－かかりつけ医が在宅医療を担うのか－：野 田 正 治ほか―座談会――特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～―12
卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～：佐 藤 寿 一
16	
アクティブラーニングの実践例～PBL（問題志向型学習）
チュートリアル，TBL（チーム基盤型学習）
，他〜：
近 藤
猛
21
医学教育における模擬患者参加型教育の実践とその役割：阿 部 惠 子
26	
学習能力の新たな評価法～CBT（コンピューターを用いるテスト形式）と OSCE（客観的臨床能力試験）～：
ほか
石 原
慎
30
診療参加型臨床実習の導入：宮 崎
景―特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート―
35	
序～間質性肺炎を特集するにあたって～：今 泉 和 良
37
特発性肺線維症の診断と治療：片 岡 健 介
41
肺線維症の画像診断：藤 田 浩 平ほか
47
肺線維化の細胞分子機序：坂 本 考 司
53
肺線維化におけるメカニカルストレスの役割：伊 藤理
57	
間質性肺炎に対する肺移植：松 田 安 史ほか―臨床トピックス―
64
69
73
78
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86

胸部大動脈血管内治療と脊髄障害：坂 野 比 呂 志ほか
植込型補助人工心臓治療におけるドライブライン感染制御：六 鹿 雅 登
縦隔腫瘍に対する低侵襲手術：奥 田 勝 裕
ネフローゼ症候群：診断と治療の進歩：石 本 卓 嗣
関節リウマチの実地診療における整形外科医の役割：高 橋 伸 典
病気だから安静？それとも病気だからこそ運動？－運動の必要性を再考する－：尾 川 貴 洋

90

パーキンソン病患者に発生した出血性胃潰瘍の１剖検例：中 村 律 子ほか―病理の現場から―
―グラフ―
94
98

高齢者の皮膚の特徴と疾患：春 原 晶 代
心室肥大と QT 間隔の読み方：渡 邉 英 一
報告要件，届出要件：田 邉
昇
治療抵抗性統合失調症とクロザピン：高 木『現代医学』の歩み：山 内 一 信

宏

編集後記：直 江 知 樹

June 2023

公益社団法人 愛知県医師会

ISSN 2189-1141

GENDAI-IGAKU（The Current Medicine ）Vol. 70 No. 1
1	Foreword : M. Maseki

June 2023

CONTENTS— SYMPOSIUM —2	Home Medical Care, Including Family Doctor System : M. Noda et al.
—SPECIAL FEATURES：Innovation of Undergraduate Medical Education〜More
Active and Practical —12	Innovation of Undergraduate Medical Education : J. Sato
16	Examples of Active Learning Implementation〜PBL(Problem-Based Learning)
Tutorial, TBL (Team-Based Learning), and More : T. Kondo
21	Practice and Roles of SP Based Education in Medical Education : K. Abe
26	New Evaluation Methods for Academic Competence 〜CBT & OSCE〜 : S. Ishihara
30	Clinical Clerkship: How to Introduce Medical Student Participation in Patient Care : K.
Miyazaki—SPECIAL FEATURES : Interstitial Pneumonia and Pulmonary Fibrosis Update —35	Intorduction in Featuring Interstitial Pneumonia : K. Imaizumi
37 Diagnosis and Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis : K. Kataoka
41	Radiological Features of IPF : K. Fujita
47	Molecular and Cellular Mechanisms of Pulmonary Fibrosis：K. Sakamoto
53	Role of Mechanical Stress in Pulmonary Fibrosis：S. Ito
57	Lung Transplantation for Interstitial Pneumonia：Y. Matsuda— CLINICAL TOPICS —64	Thoracic Endovascular Aortic Repair and Spinal Cord Injury : H. Banno
69 Infection Control for Driveline in Implantable Ventricular Assist Devices Therapy：M. Mutsuga
73	Minimally Invasive Surgery for Mediastinal Tumors : K. Okuda
78	Nephrotic Syndrome： Recent Progress : T. Ishimoto82	The Critical Role of Orthopedic Surgeon in the Clinical Practice of Rheumatoid
Arthritis : N. Takahashi
86	Reconsideration of the Necessity for Exercise after Getting Sick：T. Ogawa— FROM PATHOLOGY PRACTICE —90	An Autopsy Case of Parkinson’s Disease Died from Hemorrhagic Gastric Ulcer：R.
Nakamura et al.
— GRAPHS —94	Skin Aging and Diseases : A. Sunohara
98	Ventricular Hypertrophy and QT Interval：E. Watanabe— OPINION —105	Some Misunderstandings of Obligatory Notification by Physicians : N. Tanabe
107	Treatment-Resistant Schizophrenia and Clozapine : H. Takagi
109	Historiy of Gendaiigaku : K. Yamauchi
112	Editor’s Note : T. Naoe

THE AICHI MEDICAL ASSOCIATIONNAGOYA, JAPAN巻頭言：「現代医学」誌第 70 巻の刊行にあたって

1

巻頭言「現代医学」誌第 70 巻の刊行にあたって

公益社団法人愛知県医師会

会長

柵木

充明

昭 和 25 年 11 月 に 創 刊 し た「現 代 医 学」誌 は，

オープンジャーナル化以降，本誌へのアクセス

初刊から今日までの 73 年にわたり発行を続け，数は年々増加を続けております。このことは，現

今回第 70 巻という節目を迎えることができまし

代における幅広い分野からの知見や，関心の高いた。

トピックスを取り上げる本誌の編集方針が，医療

これまで刊行を続けることができましたのは，創刊より会員の先生方を始めとする多数の読者の分野に携わっておられる読者の皆様の需要に応えるものであるからと考えております。

皆様のご支持と，昭和から令和の時代に至るまで，

本誌は
「座談会」
，
「特集」
，
「臨床トピックス」，「グ

本地方を中心としてご活躍をされてきた多くの先ラフ」，「オピニオン」の５つのカテゴリで構成さ生方によるご執筆の賜であり，この場をお借りしれておりますが，今号でも特集を始めとする各カて感謝申し上げます。

テゴリにおいて，多くの先生方に興味深い論文を医学という分野は常に発展を遂げております

ご寄稿いただき，また，今年５月 12 日に開催さが，本誌もその例外ではなく，この 10 年で大きれた座談会
「在宅医療の現状と今後の展望 ―かな転換期を迎えることとなりました。平成 26 年

かりつけ医が在宅医療を担うのか―」の内容を収

発行の第 62 巻２号より，従来の冊子体での刊行録しております。

を取りやめ，本会会員のみが閲覧できるオンラ

これからも本誌が，学術専門団体である愛知県

インジャーナルとして発行することとなり，令医師会が発行する医学専門雑誌として，読者の皆

和２年発行の第 67 巻２号からは，インターネッ

様に引き続きご支持をいただけるよう，発行者並

ト環境があればどなたでも閲覧いただけるオー

びに編集者一同取り組んでまいります。

プンジャーナルに形態を転換し，以降，愛知県

文末にあたりまして，読者の皆様と，著者を始

医師会ホームページにて広く内容を公開しておめとする関係者の皆様に深く御礼を申し上げ，刊ります。

行のことばとさせていただきます。

2

現代医学 70 巻 1 号

令和 5 年 6 月（2023）

座談会 （2023 年 5 月開催）

在宅医療の現状と今後の展望―かかりつけ医が在宅医療を担うのか―【司 会】野 田 正 治＊
【出席者】杉 山 敦 #

川 越 正 平＊＊新 田 國 夫 ##（発言順）

在宅診療を扱う医療機関数および看取り
数の推移
野田 本日は，「在宅医療の現状とかかりつけ医の体制づくり」
についてお話しいただきます。
座談会を始めるにあたり，まず，在宅診療に関わる医療機関数と看取り数の推移を見ておきたいと思います。

野田 正治 氏東海北陸厚生局によると，愛知県において新規に申請した指定医療機関の中で，診療所の名前に者向け住宅）
を中心とする施設医療で在宅専門の「在宅」とついている診療所だけをピックアップす医療機関も多くなってきましたが，認知症やフレると，令和 5 年の 4 月までのわずかな期間を見てイルの方々がこのような施設に入所されることにも右肩上がりに増えています（図１）。

なると，嘱託医のいる特養（特別養護老人ホーム）

このように在宅医療に関わる医療機関が増えるは別として，本来は『かかりつけ医』
がそこへ訪問のは喜ばしいのですが，我々が地域包括ケアを始診療に行けば済む話なのですが，サ高住には大抵，めた当時に描いていたのと同じ在宅医療をこの

協力医療機関があり，そこへ「紹介状を書け」と言方々が行っているものとは，なかなか考え難いとわれて，我々かかりつけ医も患者のこれまでの経ころがあります。特にサ高住（サービス付き高齢

緯を書いてお送りするということになります。
しかし，その後どんな経過をたどり，いつお亡
くなりになったのかは全く連絡がないままで，ご家族から「いついつ亡くなりました」と報告を受け＊

Masaharu Noda：
公益社団法人愛知県医師会 副会長#
Atsushi Sugiyama：杉山外科医院 院長／
前松本市医師会長／長野県医師会在宅医療推進委員会＊＊ 
Shohei Kawagoe：松戸市医師会 会長／あおぞら診療所
院長##Kunio Nitta：一般社団法人 全国在宅療養支援医協会 会長
一般社団法人 日本在宅ケアアライアンス理事長

るに留まっているのが現状です。このように，“住みなれた街で最後まで”という在宅医療の理想とは少し違う世界に入ってきているのではないかと思います。また，在宅をうたう診療所の先生方が医師会に加入される割合が非常に少ない。医療機
関の新規登録数を見ても，約半数にも満たない。

座談会 （2023 年 5 月開催）：在宅医療の現状と今後の展望―かかりつけ医が在宅医療を担うのか―

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図 1 愛知県における，医療機関名に『在宅』が付く新規指定医療機関数

そうなると，地域との連携もなくなり，地域で構

いては，厚生労働省をはじめ様々なところで議論築してきたネットワークにも参加されていないとがされていますが，「地域でいろんな健康事業にいうことになって，何をおやりなっているのかは携わりながら患者さんをまるごと診ていく」
もの

我々には全く見えてこない。つまり，患者さんがであり，いわば中学校の学級担任の先生みたいな

高齢者施設に入居すると，そこで独自の医療が独存在で，生徒一人ひとりの全体を把握していくよ

立して行われているという状態になってしまってうなものです。それが当初描いていた『かかりついるわけで，こうした傾向はおそらく将来どんどけ医』だろうと思うのですが，それから外れていん加速していくかもしれない。そうすると，我々る施設の専門の先生たちが『かかりつけ医』と呼ばが描いていた，「かかりつけ医が最後まで自宅でれてよいのだろうかという疑問も湧いてきます。

診る」のとは異なる世界がこれから描かれる可能

そして次に，全国の死体取扱件数（警察庁資料）性があります。それがこの先続いていくのか，まを見てみますと，平成 24 年頃までは急激に増加

たは別の潮流が出てくるのか，皆さまにご意見をしていましたが，それ以降はしばらく減少していいただきたいと思います。

ます（図２）。これは地域包括ケアを推進してきた「かかりつけ医」を再考する
そうすると，『かかりつけ医』とは何だということになってきます。
『かかりつけ医』のあり方につ

成果の表れと考えています。しかし，令和 3～4
年にコロナが流行すると，死体取扱件数が増えてしまいました。
また，総死亡数に対する検案を受けた割合であ現代医学 70 巻 1 号

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令和 5 年 6 月（2023）

220,000

200,000

196,103

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173,735 173,833
173,220
169,047
170,174 167,808
166,353
169,496
162,881
161,838
165,837
160,858
161,407
154,579
148,475
149,239
171,025

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図 2 全国の死体取扱件数

る検案率についても，例えば東京都ではかつては実態調査を行った杉山先生の報告から始めたいと20% を超えていましたが，減り続けたことで令和思います。

元年には 17% まで落ち込み，東京も下がってき杉山 長野県は，歴史的には医師数が少なく，往たと思ったら，コロナの 2 年間で大きく増えてし診の伝統がベースにありました。現代的な在宅医

まいました
（図３）
。日本全体が同じ傾向にあり，療を進めなければいけないということから，10

総死亡数が実際に増えるだけではなく，我々の看年前に長野県医師会の中に在宅医療推進委員会が取りではない自宅での検案を受けるという，我々設置され，そこで看取りの数を含めた在宅医療のとしては一番避けたい状況が増えてきたことは，実態を継続して調査しています。看取りを年間

今まで目指してきた地域包括ケアが，今回のコロ

30 人，50 人行う医師もいますが，1〜4 人の方もナで敗北したと思えなくもないと感じています。

多数います。看取りのロングテールを太く長く，在宅医療の実態調査
野田 それでは最初に，長野県全県の在宅医療のすなわちかかりつけ医の延長として小規模で在宅医療を実施している医療機関を増やすことを目指としてきました。

座談会 （2023 年 5 月開催）：在宅医療の現状と今後の展望―かかりつけ医が在宅医療を担うのか―

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全国
愛知

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図 3 全国，東京都，愛知県の検案数（％）

アンケートは県医師会に加入していない医療機りの数がいずれも増えています。

関も対象にして，3 年に 1 回実施しております。

看取り数の経年的な変化については，年間で 5

令和 4 年度調査は，1,361 医療機関中 890 件の回～14 人，あるいは 15～29 人を看取る大規模また答があり，回答率は約 65%，そのうち約 45% がは中規模な医療機関の数が増えております。一方

在宅医療を行っていると回答しています。在宅医で，看取り数が 1～2 人，あるいは 3～4 人のと療を行っている医療機関数は，平成 25 年から平

ころは，むしろ縮小傾向にあります。これは，高成 28 年までは大きく増えましたが，その後，横齢の医師がリタイアされたり，在宅医療はある程ばいから若干の減少に転じています。

度の件数を引き受けないと経営的に成り立たない

在宅の看取りの数は，平成 25 年には 2,730 人ということで身を引かれたことも，減少の要素とでしたが，令和 4 年度は 4,586 人となり，長野県

して考えられます。一方で中堅の方たちはもう少では 6 万数千人が亡くなっているので，約 17.5%

し頑張ろうということで，年に十数人，月に 1 人になります。純粋な自宅での看取りはもちろん増ぐらいの看取りをする方が増えている状況です。

えておりますが，爆発的なものではなく，むしろ

訪問診療している医療機関の医師数と年齢構成に

訪問診療に対応しているグループホームや介護付

ついては，1 人診療所が最も多く，年齢構成は 60

き老人ホーム，また嘱託医の診療対応施設の看取～65 歳がピークであり，80 歳以上でも在宅医療現代医学 70 巻 1 号

6

令和 5 年 6 月（2023）

杉山 敦 氏川越 正平 氏を行う先生方がたくさんいらっしゃいます。後期の数は絶対数としては増えているのでしょうか？

高齢者でも現役で頑張る先生方を含めて在宅を行

杉山 看取り数は増えています。取り組む医療機

う医療機関の数が保たれています。

関数としては，大規模なところの比率が増してい

また，調査の初期には若い世代が少なかったの

るものの，全体としては若干減っています。そのですが，2 世，3 世も含めて 30～40 代の若い世代ような中でも中堅の先生の看取りの数は 5～20が少し増えています。しかし今後，在宅医療を行人と増えています。

う医療機関が大幅に増えることは難しいと予想さ川越 10 年前に目指したのは，看取りが 0 だっれることから，むしろ，今の力を伸ばして件数的た人が 1 になるとか，1 だった人が 3 や 5 になるっな部分をなんとか維持し，継承しながら，在宅医

ていうものだったかと思います。

療そのものの質を高めていくことが必要だと思い

杉山 在宅医療を皆でやることを目標にしてきまます。

したが，そのあたりの数が減っています。

社会福祉法の改正によって地域共生社会を創る

川越 看取り数が 0 だった医療機関が 1 や 3 になという国の主張のように，今まで高齢者の在宅医る要素と，1 や 3 だった医療機関が 5 になって，療とは違う枠組で行われていた子どもや障がい者

他方で 1〜2 件や 3〜4 件の医療機関数が減少すに対する医療に対しても応用し，在宅医療の質をる要素などの差引の結果を見ている可能性もあり高めていくことが必要ではないかと強く思っておそうです。実際に地元の医師会の先生方のパります。

フォーマンスについて，どのように感じておられ

しかし，これは口に出すのは簡単な一方，行う

ますか？

のは難しい問題であり，重層的支援体制というの

杉山 これまでやっておられた方が，在宅を控えは言葉は綺麗なのですが，支える法律の違いや縦るようになったケースも多々あるのではないかと割り行政の弊害などから，なかなか連動して動か思います。

ない現状にあるかと思います。

川越 1〜2 だった人が 3 〜5 になった事例や，5

このような問題を解決するためにも，在宅医療〜20, 30 と看取りをされるようになった方も当院の質を高めていくことが必要です。繰り返しになの周りにはいらっしゃいます。一方，ご指摘のよりますが，さらに現在の力を量と質の両面から改うに，10 年経つと同じだけ年もとるので，徐々善しながら維持すると共に，若い世代に継承してに活動を縮小する方向で考える先生がいらっしゃいく必要があると思います。

るのは当然のことと思います。従って，新規開業

野田 長野県の現状を説明していただきましたが，の動向も大事になりますが，長野県のデータでは同じような問題にはどの都市でも直面しているとそこがあまり伸びていないということでしょうか。

思います。

医師会非会員の先生が多いという話も野田先生

川越 非常に重厚な資料を見せていただいて，次からご指摘ありましたが，これも残念な印象です。

の対応を考える上での勉強になりました。看取り

私の地元の場合，「仁義はちゃんと守りましょ座談会 （2023 年 5 月開催）：在宅医療の現状と今後の展望―かかりつけ医が在宅医療を担うのか―7う」という話をしています。医師会の会議もオープンにしており，歯科医師会，薬剤師，看護師，
ケアマネ，それから行政も入って毎月 1 回の会議をしています。そのため，例えば病院から退院するときに“「元の主治医に相談せずに新しい在宅医に主治医をお願いする」というのはルール違反に当たる”というようなことは折々にお話をさせて

新田 國夫 氏いただいています。まずは元の主治医にお尋ねして，在宅医療は引き受けられないということでしたら，紹介書を書いていただいた上で，別の医療思います。

機関がお引き受けするという流れを推奨していま

野田 新田先生，お二人のお話を聞きになって，す。実際にあおぞら診療所の場合も，仮にもともどのようなお考えをお持ちでしょうか？

と主治医がいらっしゃる場合には「必ずご紹介状をいただかないとご相談を受けられません」
とい

かかりつけ医を選ぶのは誰かう形にしてトラブルが起きないように対応させて新田 まず，杉山先生の統計を見て，2016 年にいただいています。

厚生労働省で開いた全国在宅医療会議を思い出し

障がいや子どもの分野とのつながりが，今後まました。その時に在宅医療に関する統計調査の話

すます重要になるということは肌で感じています。

がありました。そこでも看取り数を調べており，国から「領域を横断的にやりましょう」という掛け

1〜4 人までの看取りの数が少なく，5〜14 人未満，

声はかかっていると思いますが，現場ではどうし14 人〜29 人が多いという結果でした。その時のてもバラバラに発想しがちだということでしょう

状況と現在の長野県の状況は大きく変わっていまか？そこは行政の役割分担のあり方から見直してせん。私たちがその時に目指したのは，かかりつもらうしかないでしょうか？

け医が在宅で 1 人でも 2 人でも看取ることです。

杉山 私は今年度，県の第８次保健医療計画の策

日本医師会において「在宅医療はかかりつけ医に定に関わっています。コロナ対策でお金を使いすお願いしたい」と提言していました。そこから約ぎてしまった，社会保障費全体の圧縮が必要であ

10 年経過して，かかりつけ医の在宅は広がった

るとの財務省の考えを反映した厳しい内容の策定

かというと，広がっている様に見えません。

ガイドラインが示されています。そこには各課長

このような状況の中で国民の側はどうでしょう

が出席していますが，県の担当部署に諸課題を相か。地域で暮らすことから，施設への転換が進ん談をすると，やはり縦割りの対応になっています。

でいます。従来型の地域の施設（特養・介護老人保高齢福祉課と障がい福祉課と医療政策課は，それ健施設）の中にいる限りは，その地域の医師会もぞれの法律の範疇で施策を考えるので，「県の方含めて関与ができました。
しかし，
新しい老人ホーで変わってくれないと市町村の健康福祉部内の横ムなどの枠組みができて，地域の医師会とは距離

断なんてとても無理ですよ」ということを言ってができてしまった。新しい施設には増加する高齢います。地域包括ケアを扱う全県の在宅医療推進者を 24 時間体制で見る必要があり，新たにメガ連絡協議会があり，多職種の方が参加されており，

在宅（高齢者向けの大規模在宅医療施設）が増えま

そこには県庁の複数の関連部署も参加するので，した。メガ在宅には非常勤医師と 3,000 人以上のそのような枠組みで施策を考えないといけません。

施設の患者がいます。そこでは入所者一人一人『か

県が変われば市町村も変わるわけですが，社会福

かりつけ医』と協力するのではなく，メガ在宅の祉法の精神を具体化する施策を十分なスピード感

方で医師を組み込む形をとっています。しかしなと方向性をもって明示できているか課題が多いとがら，これは真の意味での在宅医療とは言えませ8

現代医学 70 巻 1 号

令和 5 年 6 月（2023）ん。もちろん私たち『かかりつけ医』
もコロナ禍でできるだけ一生懸命紹介状を書くのですが，全部も対応していましたが，それだけでは量としてはは伝わりません。
残念ながら私たちには，
その方々

少なすぎました。この背景には超高齢家族形態へが本当に望ましい終末期を迎えているかどうかはの変化，本人の意思決定ができていない現状があ

分かりません。

り，その結果 1980 年代，重度心身障がい者が施在宅専門の施設が増えてきたというデータを示

設から普通の暮らしの場へ転化をもたらし，そのしましたが，ニーズがあるから増えるのです。新

為には自己責任を伴うとした現代から，今は高齢規に『在宅』と銘打って経営できるので，今後もそ者には逆転現象が起きています。施設在宅が良いの需要は増えていくだろうと思います。できればとか悪いとかいう観点ではなく，私たちが施設在

それらの先生方にも医師会に入っていただいて，宅にも対応しなければいけないと思います。

地域の中で一緒に議論できると良いのですが，現『かかりつけ医』
を誰が選ぶのかというと，本来状は溝が深くて話をしたこともない在宅専門の先は患者が選ぶのですね。そうであるにも関わらず，生がいるのが普通になっています。メガ在宅施設

その保証や支援が不十分なために，施設を作ったはまだ松本市にはないと思いますが，同じことは業者が勝手に決めているわけです。さらに言えば，起こりつつあるのではないかと思います。

終末期
（ACP）
も患者が選択すべきものです。その
選択肢もないままに施設長によって選択が行われこれからの施設医療て，結果として様々なことが起こっています。高杉山 松本市では最近，特定施設である有料老人

知県のある市が出したデータによると，「特養のホームが協力医療機関の契約を突然解除しました。

60%，グループホームの 50% が病院で看取られる」

今後は，20 数名の入所者については在宅医療専とされています。施設が最後の場所ではなくなっ

門クリニックへの主治医交代をするというのです。

ているのです。救命できる人は私たち在宅医が助

その診療情報提供書を老人ホーム施設長から求めけるのですが，そうではない人が病院に運ばれてられるというできごとです。その専門クリニック

きて，1 日 2 日の入院で亡くなるということを繰は訪問看護ステーションの建物にオフイスを置き，り返しています。その背景には「施設がその人に一人で開業されている方で在宅医療のあり方につとっての最善の医療への対応ができていない」と

いて繰り返し話をさせて頂き，開業時医師会に入いう問題があります。在宅に関わる『かかりつけ会してもらいました。年間に 50 名ぐらいの看取医』
が外来から施設まで，継続的に関わることがりをされて 2 年が経ちました。長野県にはメガ在できるように進めていくべきだと思います。かか宅といえるような医療機関は今のところないと思りつけ医が 1 人でする必要はありません。いわゆいます。

る「面」でするのですが，まずは『かかりつけ医機

野田 今後，在宅医療よりも施設医療のニーズが関』の質の問題がある。また，1 人開業体制では増えそうですが，川越先生いかがでしょうか。

継続しにくいという問題もあるので，地域でどの

川越 施設の在宅医療や看取りが増えていること

ように協力して対応できるかという点も含めて，は確かです。
その一方で，
特養の入所待機者が減っ

今こそ真剣に考えるべきだと思っています。

ていることや，要介護 2 以下の方も特養に入れる

野田 有料老人ホームをはじめとする療養施設がようにしたほうが良いのではないかという議論もダメだという訳ではありません。しかし，医師が始まっています。後期高齢者の数はいずれ頭打ち「自宅に行く」と言っても，独居の場合などはケアになり，減少します。高齢者数のピークに合わせマネージャーから「とてもじゃないけどサポートて施設を作ることは経済合理性に欠けるものと思は無理です」と言われてしまい，入居できる施設

います。在宅だけで全てのニーズを受け止めるこを探してもらって終わりになるケースが多いです。

とには限界があるので，そこをよく見極めながら何十年も診てきた方と，そこで縁が切れてしまう。

施設整備や支援策を進める必要があるものと思い座談会 （2023 年 5 月開催）：在宅医療の現状と今後の展望―かかりつけ医が在宅医療を担うのか―

9ます。松戸市の場合は，前期の第 7 期介護保険事

マネ事業所・地域包括支援センター・在宅医療・介業計画からできるだけ特養や施設は作らないとい護連携支援センターなども医師会員をサポートでう方針でこの 6 年やってきました。給付分析をしきます。医師会員が診療する時に，一人の力だけた上で，空床や待機者のデータに基づいて計画をでできることに限りはありますが，足りないとこ

検討した結果です。地域の中で住み替えすることろをサポートしてくれるたくさんの
“応援団”
＝多

ができれば，『かかりつけ医』
が今まで通り主治医

職種がいます。彼らとタッグを組んで，地域全体を担うこともできるので，施設との間にそういっで患者さんに必要なものを総合して提供できる状た関係性を築くことを目指しています。

況を整えていく必要があると感じます。

野田 高齢者の数はこれから増えるがどこかで頭打ちなり，今度は減少してくると見込まれていまかかりつけ医を取り巻く法整備す。その時，高齢者はもう一度在宅に戻ってくる

野田 我々は自宅に住んでいる方に対して，外来のでしょうか。新田先生，ご意見をお願いします。

から始まった社会的なサービスの相談に応じてい新田 私は住まい方の選択がなされると思います。

ます。それを『かかりつけ医』とイメージしてきた

例えば，施設が居心地の良い暮らしの環境を作っのですが，施設医療に入られた場合には，一度関たらそこを選択すると思います。ただし，施設は係性が絶たれてしまうため，今後再構築する必要「人生最後の場所」というイメージが強く，施設とがあります。そのような状況をふまえて，最後にしての限界があるため，それまではこれまで通り「かかりつけ医とは何か」をもう一度改めて議論し暮らしの場に最後まで留まる選択をされる方が多たいと思います。

くいると思います。しかし現状は，本人の住まい

新田 私は日本医師会のワーキングメンバーとし方の選択が，子どもによってなされていることがて，『かかりつけ医』について議論してきました。

問題です。もう一度，国民目線で自らの選択をす

日本医師会では，「4 病協のかかりつけ医の定義」

る権利を作る必要があります。

があって，その中での『かかりつけ医機能』という先ほどの施設の話に戻ります。看護小規模多機表現をしています。
『かかりつけ医』のいる医療機能型居宅介護（看多機）にはがんを抱える一人暮ら関が果たすべき能力のことを『かかりつけ医機能』しの方が増えており，高齢者ホスピスに代わりつと呼んでいます。ここでの『かかりつけ医』と『かつあります。入院したくないという人が多いので，かりつけ医機能』が分かり難いのですね。

看多機に入る人が増えています。本来は，在宅で全世代型社会保障構築会議の報告書には，「地も看多機でも在宅医がきちんと診られれば良いの域のそれぞれの医療機関が地域の実情に応じてそで，同様の新しい形が地方でも作られていくと思の機能や専門性に応じて連携しつつ，かかりつけいます。

医機能を発揮する」
ように書かれています。それ

川越 居宅にいながら施設と大きく見劣りしないは身近な地域における日常的な医療の提供です。

医療やケアが提供されるとしたら理想的です。居

「健康管理に関する相談を行う機能をベースに検宅だけで支えるのではない，もう一つの居場所を討すべき」ということは，この中では在宅医療は必要に応じて活用するという観点から，小規模多『かかりつけ医』の定義に入れていないのですね。

機能施設や地域包括ケア病棟は拠点になると思い

今それを入れてしまうと，在宅医療を行う医療機ます。これらをうまく使いながら，ベースは家に関は少ないので，『かかりつけ医』
がその分少なくいられる仕組み作りに力を入れるのが一つの方法なってしまいます。そのため，『かかりつけ医』のだと思います。そこにやはり，医師会の存在がす

定義には在宅医療を必須事項に含められないといごく重要だと感じています。共同利用施設としてうことが，この社会保障構築会議の報告書なので訪問看護ステーションを持っている医師会もあるすね。

でしょうし，全国に 66 ある医師会病院や，ケア

ところが厚生労働省の制度整備の概要の中では，

10

現代医学 70 巻 1 号

令和 5 年 6 月（2023）

既に在宅医療が『かかりつけ医』の定義に入っていい内容をいかにバックアップするかが重要だと考ます。
「慢性疾患を有する高齢者，その他の継続えます。その一例として，「リハビリテーション・

的に医療を必要とする者を地域で支えるために必

栄養・口腔ケアを一体的に提供しましょう」と当た

要なかかりつけ医機能を確保して，日常診療の総り前のように言われるようになりました。医療ケ

合的継続的実施，在宅医療の提供，介護サービス

アのあるべき姿についての認識が前進したと言え等の連携について」
としています。

ると思います。そんな中，実際に『かかりつけ医』

さらに言えば，報告の問題が出てきます。
「都
道府県知事は報告した医療機関がかかりつけ医機が栄養の指導や介入を適切にできるかというと，簡単ではないと思います。

能の確保に関わる体制を有することを確認して，一方で糖尿病専門医が外来診療をどのようにし外来医療に関する地域の関係者との協議の場に報ているだろうかと考えると，多くの病院では管理告するとともに公表する」
としています。地域の栄養士が外来栄養指導を別ブースで行う枠組みが関係者との協議というのは，まさに医師会や行政できています。病院以外の現場での栄養指導につです。ですから『かかりつけ医機能』についての協

いても，同様に『かかりつけ医』
が自分で行えなく議の場を医師会に新しく作るよりも，在宅療養支ても，地域として必要な指導が提供することがで援協議会の延長線上に入れる方が，地域としてはきれば良いと思います。今年度から松戸市で始め作りやすいと思います。

る取組みなのですが，糖尿病性腎症の患者さんに

杉山 『かかりつけ医』の議論に関連して，例えば市内の病院を紹介して，その病院の管理栄養士さイギリス型のように「この医師のところしか受診んに栄養指導をしていただく。一段落したら，ますることはできない」，「何ヶ月待ちで病院へ行く」

た診療所にお戻ししていただくという形で専門的というものを指針とするのは日本の医療の目指すな指導が受けられることになりました。さらに，形とは異なると思います。若干の修正は必要です

糖尿病性腎症重症化予防プログラムの中で，市のが，やはり国民皆保険を守り，医師は自由開業・事業として医師会医師がピックアップした患者に自由標榜制で，その地域で必要と思われる医療を対して，行政保健師や行政管理栄養士が半年間栄行うことが大切です。患者さんは医師がどんな人

養指導を行っていただくスキームを作り，稼働す

なのかを見ながらフリーアクセスする。こういうることになっています。

ことを言う方が少なくなってしまいましたが，とさらに私たちの地区では在宅医療・介護連携支ても大切なことであると思っています。

援センターを持っているので，管理栄養士の登録

川越 日本医師会は杉山先生がおっしゃったことシステムを準備しています。かかりつけ医のニーと同じで，『日本型かかりつけ医』を模索していまズを受けとめて，登録管理栄養士とかかりつけ医

す。財務省の圧力に対してきちんと対峙するためのマッチングのお手伝いをセンターが担当させてにも，日本医師会としてかかりつけ医ワーキング

いただく仕組みです。様々な方法のいずれかにグループを発足して議論しました。国民が求める

よって，機能として栄養指導を提供できれればいものを含めて，かかりつけ医の機能をどのようにいのだと思います。

強化していくのかかが問われるものと思います。

杉山 在宅医療については量的には維持または減

野田 最後に一人ずつ今日のお話全体を通してコ

少という時期に差し掛かっていますので，内容のメントをお願いします。川越先生いかがでしょう

質を上げることに取り組みたいです。質を上げるか。

ために地域包括支援センターや訪問看護の体制そかかりつけ医を補助する体制作りの他の地域共生社会への応用を発展させていけれ
ばと思います。今日のテーマのように，『施設の川越 先ほど共同利用施設の話をさせていただき中へ適切な医療が入れる体制』
ですね。それを何ましたが，『かかりつけ医』
だけでは提供しきれなとか形にしていかなければいけないと思います。

座談会 （2023 年 5 月開催）：在宅医療の現状と今後の展望―かかりつけ医が在宅医療を担うのか―

11

介護保険に軸足をおいた安価な医療を目指すだけです。それを私たち在宅側も含めて，本当に叶えではなく，国民のために適切な医療がバランスよられているでしょうか？先ほど川越先生が出されく提供されなければならないと強く思っています。

た「食べる」という話題は大切なことで，最終的に野田 新田先生，最後に全体をまとめてお話しいは生き甲斐を支える要因です。つまり，命だけのただけますでしょうか。

問題が在宅医療の質ではないという話です。今の新田 国民にとって最後の暮らしの場の選択は重ような暮らしや生活がない限りは地域に暮らせま

要な問題であり，施設であれ，自宅であれ，私たせん。生活がまずあって，介護が必要になったらちは対応しなければなりません。昨年，日本在宅介護が適正に行われ，そして在宅医療があると思

ケアアライアンスがケアサミットでそのテーマをいます。

扱い，在宅医療は「命，暮らし，生きがい」
を支え

私たちは死亡診断書の死因に，本当の意味でのるという話になりました。私たちは看取りだけで『老衰』と書きたいものです。
『かかりつけ医』
がきはなく，暮らしや生き甲斐を支えるのだという思

ちんと『老衰』と死因を書けるような体制作りを，いです。それは在宅でしか叶えられず，その点が愛知県医師会にはしっかりと進めていただきたい

施設との大きな差だろうと改めて思います。

と思います。

サミットの今年のテーマは「思い，願い，望み」

現代医学 70 巻 1 号

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令和 5 年 6 月（2023）

特集

卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～
佐 藤 寿 一＊

内容紹介
昨今の卒前医学教育の改革のあらましについて述べる。膨大な医学知識に対応するための全ために卒前医学教育の在り方に大いなる変革がもたらされてきたのである。

Ⅰ．モデル・コア・カリキュラムの導入

国共通の必須内容を規定したモデル・コア・カリ

近年の生命科学と科学技術などの著しい進歩

キュラムと効率よく学習するためのアクティブにより，医学の知識と技術の量は膨大となるとラーニング，そして，臨床実習に参加する資格

同時に，新たな学問領域も生まれてきた。それ試験としての共用試験，最後に卒前医学教育のに伴い，すべての医学の知識と技術を習得する

世界水準に合わせて拡充した診療参加型臨床実

ことは，もはや不可能となってきた。そこで，卒習について述べる。

前医学教育においてそれまで各大学の裁量に委はじめにねられていた教育内容を，すべての医学生が履修すべき基本的内容からなるコアな部分と，学卒前の医学教育は 2000 年前後を境として大い生が主体的に選択履修できる内容に分け，前者

なる変革を遂げてきた。その象徴が 2001 年に公は全医学部・医科大学で共通のモデル・コア・カリ

開された医学教育モデル・コア・カリキュラムでキュラムとして授業全体の 3 分の 2 の時間で学ある。

習し，残りの 3 分の 1 を各大学の特性を発揮しさらに，知識の定着の効率化の概念から，授業形態も，受動的な学習スタイルから能動的なつつ医学医療の多様性に合わせるべき部分とした。

学習スタイルへの転換が行われた。また，従来

初版は 2001 年 3 月に策定，その後医療を取りは卒後研修に任されていた基本的臨床技能や，患囲む環境変化に伴い改訂を重ねてきている（2007

者とのコミュニケーション能力や医療安全を確

年 度，2010 年 度，2016 年 度，2022 年 度）
。2022

保する能力などの態度の領域も，卒前医学教育

年度改訂版 1）では，「未来の社会や地域を見据え，で習得すべきものとされるようになった。

多様な場や人をつなぎ活躍できる医療人の養成」

つまり，国民のニーズに基づき，卒前医学教をキャッチフレーズとし，医師に求められる基育に求められるものが増大し，それに対応する本的な資質能力として 2040 年以降の社会を想定し共通化した（表１）。

Key words
モデル・コア・カリキュラム，アクティブラーニング＊Juichi Sato：名古屋大学医学部附属病院総合診療科 病院教授

Ⅱ．アクティブラーニングの拡充
どのような学習形態が望ましいかを検討する特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

13

表１ 医師に求められる基本的な資質・能力
プロフェッショナリズム

情報・科学技術を活かす能力

総合的に患者・生活者をみる姿勢

患者ケアのための診療技能

生涯にわたって共に学ぶ姿勢

コミュニケーション能力

科学的探究

多職種連携能力

専門知識に基づいた問題解決能力

社会における医療の役割の理解

図１ ラーニングピラミッド

うえで参考になるモデルとして，旧・米国国立訓知識詰込み型の受動的学習形態に対して，1990

練研究所が提唱したラーニングピラミッドがあ

年代後半から，学習者が自ら問題点を抽出し，そる（図１）。7 種類の学習方法について平均的な学の解決方法を見つける能動的学習形態である問

習定着率（学習内容を学習者がどの程度覚えてい題解決型学習（PBL：problem based learning）がるか）の順にピラミッド形式で並べたものである。

導入され始めた。今では多くの医学部が，PBL

上部の 4 つがインプット学習，下部の 3 つがア

チュートリアルという学習形態を採用している。

ウトプット学習に大別され，アウトプット学習

医学生は 8 〜10 人の少人数グループに分かれ，がアクティブラーニング（能動的学習形態）であ

症例シナリオをもとに，「事実の把握と問題点のり，学習定着率が高い学習形態であることを示

抽出」，「仮説の立案」，「知るべきことの抽出」
，
「学

している。

習課題とその方法の立案」
について自己学習を行従来の医学部の授業の多くは講義いわゆる座い，その後に自分で調べた内容を発表し合うグ

学であり，ラーニングピラミッドの最上部すな

ループ討議を行う。各グループにはファシリテー

わち最も学習定着率が低い学習形態であった。膨ト（集団活動での目標を達成させるサポートを行

大な知識や技術を習得するためには知識の定着うこと）を担当するチューターが 1 名ついている。

の効率化が必要であり，医学部の授業では能動

名 古 屋 大 学 で は 医 学 部 4 年 生 の 4 ～10 月 の 間，的学習形態の拡充が求められた。

週 2 日ないし 3 日を PBL チュートリアルに充て現代医学 70 巻 1 号

14

令和 5 年 6 月（2023）

表２ 基本的臨床技能実習で学習する内容
医療面接

清潔操作

患者安全

基本的身体診察法
・バイタルサイン
・頭頸部
・胸部
・腹部
（直腸診を含む）
・神経系
・四肢，脊柱標準予防策，院内感染対策

臨床倫理

縫合

多職種連携教育

心肺蘇生

診療記録

採血

胸部 X-P 読影
心電図の読み方ており，この間に 18 の症例について学習する。

グローバリゼーションの時代である。しかし各また表２に示す基本的臨床技能の実習を行っ

国の医療レベルは一定ではない。医療レベルのている。かつては研修医になってから身につけ決定因子である医学教育に目を向けると，国にた技能を医学生のうちに，それも臨床実習に入より教育年限も教育内容も資格制度もまちまち

る前に学習することになっている。

である。近年，それぞれの国の医学教育の質を

Ⅲ．一定水準の臨床能力の担保

一定の国際基準で評価し，その国の医療レベルが一定水準に達していることを担保するというわが国の多くの大学においては，医学部 4 年

世界的な潮流が現れた。それに呼応してわが国生の後半ないし 5 年生から 1 年間ないし 1 年半

では 2015 年に日本医学教育評価機構が設立され，の間，臨床実習が行われる。臨床実習では実際

わが国の医学部・医科大学は順に医学教育分野別の患者に対して医行為を行う機会が生じる。そ

評価を受審し，評価基準に適合している旨を認れゆえ，臨床実習に出る学生には一定水準の医定されている。

療能力を有していることが必須である。それをその評価基準の一つである臨床実習の期間に評価する試験が CBT（computer based testing）とついては全教育期間の約 1/3 を充てることとなっOSCE（objective structured clinical examination）ており，多くの大学では臨床実習の期間を大幅からなる共用試験であり，その試験に合格すると，に拡充する必要があり，そのためのカリキュラ

学生は student doctor として認証され，臨床実習

ム改革が行われた。同時に臨床実習の内容も，従を行うことが許可される。CBT はコンピュータ

来の見学型臨床実習から診療参加型臨床実習すを用いた多肢選択式試験であり，知識のレベル

なわち学生が診療チームに参加し，その一員とを評価するものである。一方，OSCE は模擬患者

して診療業務を分担しながら医師の職業的な知の協力を得たり，シミュレータを利用して行わ

識・思考法・技能・態度の基本的な部分を学ぶ実習

れる試験で，診察場面や処置場面の設定の中でであることが求められている。

学生がパフォーマンスを行い，観察者（試験官）が評価を行うという試験であり，学生の医療技
能および態度を評価するものである。

Ⅳ．診療参加型臨床実習の拡充

おわりに
このたびの医師法の改正により，「大学において医学を専攻する学生であって，共用試験に合格したものは，前条の規定にかかわらず，当該医療の輸出入が盛んに行なわれ，医療者も患大学が行う臨床実習において，医師の指導監督

者も国際的に往来するようになり，今や医療のの下に，医師として具有すべき知識及び技能の特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～修得のために医業（政令で定めるものを除く。次条において同じ。
）
をすることができる。
」（医師法
第 17 条の 2）の条文が加えられ，共用試験が公的なものとなり，それに合格した Student Doctorの医行為が公的に認められるようになった。それに見合う学生を育てるための卒前医学教育は時代のニーズに沿って今後さらに改革がなされていくものと思われる。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文

15

献

1）文部科学省高等教育局医学教育課 : 医学教育モデル・
コア・カリキュラム（令和４年度改訂版）,2023 年 6 月
14 日 閲 覧 , https://www.mext.go.jp/a_menu/koutou/
iryou/mext_00002.html
2）吉田一郎、大西弘高編 : 実践 PBL テュートリアルガ
イド , 南山堂 , 2004 年

現代医学 70 巻 1 号

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令和 5 年 6 月（2023）

特集

アクティブラーニングの実践例～PBL（問題志向型学習）チュートリアル，TBL（チーム基盤型学習），他〜
近 藤

Ⅰ．アクティブラーニングとは ?

猛＊①プロフェッショナリズムの向上
アクティブラーニングでは，学生が自らの意

アクティブラーニングには様々な定義がある

思で学習に取り組むことが求められる。そのたが，ここでは大学でのアクティブラーニングにめアクティブラーニングに取り組む姿勢への1）

ついて論じた松下らの記述 を参考に，一方向的フィードバックや評価を通じて，責任感や倫理な講義を聴くだけではなく書く・話す・発表する観を養うことができる。また，クラスメートとなどの能動的な学習活動に関与することと考えの協力を通じて，尊敬や共感を学ぶことができる。

1）

る 。アクティブラーニングを取り入れることによって，学習者はただ知識を取り入れるだけでなく，知識を実際に直面しうる問題に適用する②総合的に患者・生活者をみる姿勢
グループワークやディスカッションを通じて，練習をすることができ，より深い理解と応用能

症例や現実に近い問題に取り組むことで，臓器力の涵養に繋がると言われている。

別の講義や試験では獲得が難しい，臓器横断的Ⅱ．アクティブラーニングの意義な視点・社会背景も含めた総合的な判断力を身につけることができる。

医師が医療現場で適切な判断やケアの提供を行っていくためには，知識の習得だけではない，③生涯にわたって共に学ぶ姿勢

幅広い能力の獲得が必要である。令和 4 年に改

医学は日々進歩する分野であり，医師は生涯訂されたモデル・コア・カリキュラム（率前教育の学習者であることが求められる。アクティブラー

カリキュラムの指針 ) は，その変化を受けて，医ニングでは，学習者が自ら課題に取り組むことで，学生が習得すべき資質・能力として 10 の領域を

自己学習能力や自己評価能力を養う。また，そ2）設定した 。その 10 の資質・能力の観点からアクの姿勢を評価することで生涯学習に関して学習

ティブラーニングの意義を述べる。

者がもつ課題を見出し，支援することができる。
④科学的探究Key words
PBL，TBL，アクティブラーニング，オンライン教育＊Takeshi Kondo：名古屋大学医学部附属病院 総合診療科
病院助教

アクティブラーニングでは，自ら課題を見出し，それに対する今までの知見を調べ，課題に適用するために吟味する。この過程は研究にも通じるためであり，研究者としての素養を育てるこ特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～とにも繋がると言える。

17⑩社会における医療の役割の理解
症例に取り組む課題などの中で，医療の社会⑤専門知識に基づいた問題解決能力的な側面に触れる機会を作ることができる。こ医師は，患者の症状や検査結果と知識を照合れにより，社会における医療の役割や責任を理して，正確な診断を立て，適切な治療法を選択解し，患者やコミュニティに対して適切なサポーする必要がある。アクティブラーニングは，問トを提供できるようになる。

題解決の過程で批判的思考や分析力を養い，効果的な意思決定を行う能力の向上に貢献する。

このように，アクティブラーニングは医学生
が医師となっていくための幅広い能力の獲得に⑥情報・科学技術を活かす能力
後述するように，アクティブラーニングでは様々なテクノロジーを活用するようになってきている。それを使用しながら学習することで，テ役立てることができる。

Ⅲ．アクティブラーニングの手法
アクティブラーニングを実践するためには，クノロジーの利点や問題点に気づくことができ

様々な手法が考案されている 3, 4）。ここでは，そる。また，情報・科学技術に関する問題や事例にの中でも医学教育に活用しやすいものをピックついてのディスカッションを行うこともできる。

アップし，概要・特徴・有効な場面について解説する。

⑦患者ケアのための診療技能
実践的なシミュレーションやロールプレイを

1．問題基盤型学習

通じて，学生は診療技能を実際の状況に近い形（problem-based learning：PBL）4）で練習することができる。これにより，卒業後【概要】小グループでシナリオに取り組み，課題

すぐに医療現場で活躍できる技術を身につけるの抽出や課題を解決するために知識やスキルをことが可能となる。

習得する教育手法。
【特徴】グループで協力し，症例などの問題解決⑧コミュニケーション能力
アクティブラーニングでは，学生が積極的にの過程で自ら情報を収集，分析，評価し，新たな知識を構築していく。教員はチューターとし意見を交換し，議論を行うため，コミュニケーてグループの議論を促す。

ション能力を涵養することができる。また教員【有効な場面】
臨床的な知識の習得・臨床推論の学は適切な評価により，コミュニケーションに課

習・臓器横断的な視点の涵養・社会的 / 倫理的問題を抱える学生を見出し，支援につなげること

題の考察など多くの場面で活用することができ

ができる。

る。

⑨多職種連携能力

2．チームベースドラーニング

アクティブラーニングの中で，異なる専門分（team-based learning: TBL）

野の学生や専門家と協力する機会を作ることが【概要】1 人もしくは少人数の教員がファシリテー

できる。これにより，多職種連携の重要性を理トする構造化されたグループ学習の方法。

解し，効果的なチームワークを築く能力を養う【特徴】個人学習，チーム学習，アプリケーショことができる。また医学生のみのディスカッショ

ン活動の 3 つの段階から構成される。

ンであっても，多職種の役割に目を向けるよう【有効な場面】学習者が基本的な知識を習得した設計することで多職種連携能力を涵養すること

後，その知識をチームで共有し，実践的な状況ができる。

で応用する能力を養いたい場合。

現代医学 70 巻 1 号

18

3．反転授業 5）

令和 5 年 6 月（2023）

名古屋大学では医学部 4 年生に対して，5 月か【概要】従来の講義で教える内容を事前学習にし，ら 12 月にかけて全 12 シナリオの PBL を行って授業時間をディスカッションや実践的な活動にいる。1 シナリオは 1 ～2 週間かけて学習される。

充てる教育手法。従来の授業では，知識を獲得

シナリオでは，情報が提示された後，コアタイ

が教室で行われ自宅の宿題で知識の活用していムと呼ばれる 60 分の時間に教員 1 名及び学生 9たのに対し，自宅で知識を獲得し教室で知識を～10 名が集合し議論を通じて学修を進める。コ

活用するということで反転しているためこのよ

アタイムにおいて学生は司会と書記を選び主体うに呼ばれる。

的に議論を進め，教員はファシリテーターとし【特徴】自宅での自主的な学習と教室でのアクて議論の促進に努める。コアタイム終了時にはティブな学習活動の組み合わせ。

学習課題を決め，次のコアタイムまでの間に学【有効な場面】学習者が自ら学ぶ意欲を持ち，教生は自主的に学習課題について学ぶ。それぞれ室でのディスカッションや実践を通じて，よりのシナリオについての PBL が終了後，TBL の手深い理解や応用力を身につけたい場合。

法を取り入れたまとめセッションがおこなわれる。全体の流れは表１の通りであり，2020 年に4．シミュレーション

オンライン化してからは，自己学習結果のやり【概要】現実の状況を模した環境で，学習者が実

とりはそれまでの図書室などでの交流からオン

践的な問題解決や技術の習得を行う教育手法。

ライン掲示板に，コアタイムは小会議室での議【特徴】実際の状況に近い環境で学習ができ，リ論から web 会議ツール（zoom）
によるオンライン

スクを伴わずに技術や知識の習得が可能。

会議となった。

【有効な場面】技術や知識を安全かつ効果的に練習し，臨床現場への適応力を向上させたい場合。

カリキュラムの評価として，学生・教員に継続的にアンケート調査を行っている。オンライン化に際して，それまで提出を求めていなかった

上記に例をあげたものを始めとし，アクティ

自己学習を掲示板上に投稿するようになったこ

ブラーニングには様々な手法があるが，その中とで，教員からは学生の自己学習の質が上がっでも PBL と TBL の手法を組み合わせた実践をたという声が上がった。一方で，後半のシナリ紹介する。

オになるにつれて自己学習の質が下がり議論への熱意も下がる，対面と比較して掲示板や web

Ⅳ．実践例：PBL と TBL の手法を組み合わせ
たアクティブラーニングのオンライン化

会議での議論が難しい，という声も上がっていた。
後半のシナリオになるにつれて自己学習や議論の質が下がることについて，学生に尋ねたと

PBL は症例に主体的に取り組むことができる

ころ，だんだんと楽なやりかたを見つけ，それアクティブラーニングの手法であるが，グルーをするようになるから，ということであった。まプやチューターにより学ぶことができることが，た，その傾向について教員から，どのように受6）

ばらばらになってしまう 。TBL では，学生にけ止められているかは分からないようであった。

求められる主体性は下がるものの，少人数の教このことから，自己学習や議論についてのフィー

6）

員により統一された内容を伝えることができる 。

ドバックが学生にかかっていないことが考えら

そこで，名古屋大学では，PBL と TBL の手法をれた。その原因として，シナリオ毎にグループ

組み合わせた教育実践を行ってきた。また，コの担当教員が代わるためグループとしての成長

ロナ禍を機にその実践をオンライン化し報告しを促すような働きかけができないこと，教員が7）た 。ここでは，その実践と前述の報告後の教育つけた評価の結果が学生に知らされていないこ

実践改善について述べる。

とが考えられた。

特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

19

表 1 PBL と TBL の手法を組み合わせた実践の流れ［PBL］
1．情報開示a. 学生はオンライン掲示板で議論
b. それぞれが自己学習の内容を掲示板に投稿
2. コアタイム 1
a. 学習内容を共有し議論
b. 教員が追加情報を開示
c. 追加情報について議論し課題を抽出
3. 自己学習 1
a. それぞれが自己学習の内容を掲示板に投稿
b. 投稿内容について掲示板上で議論
4. 同様にコアタイム 2, 3，自己学習 2, 3 を行い解決しなかった問題を提出［TBL の手法を取り入れたまとめセッション］
・学生からの質問に基づいて該当領域の専門家が講義と質疑応答［評価］・コアタイム : 出席・ディスカッションの質
・自己学習 : 引用の適切さ・ディスカッションの質

Web 会議での議論の難しさについて，学生や教員によってはそれを克服し円滑な議論を行っていたが，不慣れな学生や教員が多いグループもあるようであった。また，教員はグループののコメントも含めて学生一人ひとりに結果を返却するようにした。
その後，後半のシナリオで自己学習や議論の質が下がるという声が上がらなくなった。

議論が止まってしまったときにどのように声をかければよいか分からないようであった。

Ⅴ．実践の改善
上記を踏まえて以下のように PBL の改善を行っている。

2．議論を広げるためのガイド
教員が効果的に議論をガイドするため，議論をうまく進めているグループからコツを聞き，教員のためのガイドに記載するようにした。また，議論が止まってしまったときに投げかけるべき質問例も記載するようにした。効果について今

1．教員評価の返却

後検証予定である。

名古屋大学での PBL では，グループを担当した教員は学生一人ひとりに対して自己学習での3．グループの経過を見られる仕組み作り

引用の仕方や議論の質，コアタイムでの議論の教員は，自分が担当するグループについて，自質について評価をしており，その評価は PBL 全分が担当する 1 シナリオ分しかグループのやり体の成績に反映されているものの，その結果はとりを見られないようになっていた。そのため，学生に知らされていなかった。

教員はそれまでのグループでの活動を踏まえた

そこで，数ヶ月毎に評価を集計し，教員からフィードバックをすることができなかった。そ現代医学 70 巻 1 号

20

令和 5 年 6 月（2023）

こで，今後，教員は自分が担当するグループにまとめ

ついて，それまでのシナリオも含め，全てのやりとりをみられるようにする予定である。

Ⅵ．振り返り - Assessment for Learning

アクティブラーニングの概要を紹介し，実践
例として，PBL と TBL の手法を組み合わせたア
クティブラーニングのオンライン化を示した。こ

評価には，学生の順位を付ける・進級を決めるの実践における改善を通して，アクティブラー

といった判断をおこなうだけでなく，学習を促

ニングを医学教育に活用する際には手法だけですという働きがある

8, 9）。評価にはフィードバッ

クを通して学習者を成長させることを主な目的とする形成的評価と，進級などの判断を主な目的とする総括的評価があると言われているが，近年ではこれらは 2 つにはっきりと分けられるものではなく，小さな形成的評価を積み重ねて総括的判断に繋げていくのがよい，という考え方も出ている 9）。
今回，教員評価の返却により起こった学生の行動変容は，総括的評価の一部分を形成的評価として使うことで，学生が学習を動機づけられたと見ることができる。また，議論を広げるためのガイドやグループの経過を見られる仕組み作りについても，フィードバックを通じた形成的評価を促す試みである。
アクティブラーニングをカリキュラムに組み込んでいく際には，どのような手法を行うかだ
けではなく，どのように成績評価し，それをどのように学生にフィードバックしていくかが重要であることがわかったといえる。

なく評価も併せて設計・改善していく必要がある
ことがわかった。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）松下佳代 : ディープ・アクティブラーニング : 大学授業を深化させるために . 勁草書房 , 2015；1-27.
2）文部科学省 : 医学教育モデル・コア・カリキュラム（令
和 4 年度改訂版）の公表について . 医学教育モデル・コ
ア・カリキュラム
（令和 4 年度改定版）, https://www.
mext.go.jp/b_menu/shingi/chousa/koutou/116/
toushin/mext_01280.html
3）長崎大学 : 大学教育イノベーションセンター：アク
ティブラーニング事例集１. アクティブラーニングの
実 質 化 に 向 け て 山 地 弘 起 , 2023 年 6 月 14 日 閲 覧 ,https://www.juce.jp/LINK/journal/1403/pdf/02_01.pdf
4）菊川誠 , 他 : 医学教育における効果的な教授法と意義ある学習方法 . 医学教育 2013; 44: 243–52.
5）西屋克己 , 他：医学教育における反転授業トライアル .
香川大学教育研究 2014; 11: 107–112.
6）Burgess A, et al: Team-based learning (TBL) in the
medical curriculum: better than PBL? BMC Med Educ2017; 17: 243.
7）近藤猛 , 他 : オンライン臨床実習にも転用可能なオンライン PBL の実践報告 . 医学教育 2020；51: 276–278.
8）Raupach T, et al: Summative assessments are more
powerful drivers of student learning than resource
intensive teaching formats. BMC Med 2013; 11: 61.
9）Schuwirth L, et al: Programmatic assessment: Fromassessment of learning to assessment for learning. Med
Teach 2011; 33: 478–485.

特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

21

特集

医学教育における模擬患者参加型教育の実践とその役割阿 部 惠 子＊

はじめに

patients : SP）参加型のコミュニケーション教育が重視されるようになった。2022 年度に改訂さ患者と医師の信頼関係は治療を行うために欠かれた医学教育モデル・コア・カリキュラムにおいせない。その信頼関係を構築するための基本的なて，コミュニケーション能力として「患者及び臨床技術となるコミュニケーション能力は医師の患者に関わる人たちと，相手の状況を考慮した備えるべき必須スキルといえる。医学教育の父と上で良好な関係性を築き，患者の意思決定を支言われる William Osler の“Listen to your patient，

援して，安全で質の高い医療を実践する」が挙

he/she is telling you the diagnosis”という名言は，げられており，模擬患者，身体部分模型，VR患者に傾聴することで診断に導いてくれるという（virtual reality）などの活用が可能であることを現代にも通じる医療の基本的教えであり，イン

紹介している 1）。

ターネット，AI（artificial intelligence）の普及が顕

看護学部においても，2011 年の看護基礎教育

著な現在にこそ，医学教育で重視すべき点である

検討会報告書で，看護実践能力育成の教育法略と考える。

として，模擬患者の活用，シミュレーターの活

近年，医療をめぐる社会情勢は，医学教育の用などによる演習の拡充を推奨している 2）。また，

あり方に大きな変化をもたらしている。医療の2019 年度の検討報告書では，近年人間関係の希高度化・複雑化，入院期間の短縮など医療形態

薄化や生活体験の不足が進んでいることから，コの変化，医療安全，患者倫理などの観点から，

ミュニケーション能力向上のための教育の一層

実際の患者で練習することが難しくなっている。

の強化が必要であると指摘している 3）。SP は，2000 年代から，シミュレーション教育が導入さ現在では医療系大学における医療面接教育におれ，患者と関わる臨床実習前に，繰り返し練習

いて，標準的に活用される人的教育資源となっできる安全な環境を教育に提供している。特に，ている。本誌では，SP の概要，SP 参加型教育のリアルな人間とのシミュレーション教育として

実践，SP 養成における課題について報告する。

模擬患者（simulated patients / standardized

Ⅰ．SP の概要
1960 年代，神経内科医 Barrows 氏が，臨床教

Key words
模擬患者，コミュニケーション，身体診察，フィードバック，OSCE＊

Keiko Abe：金城学院大学 看護学部 看護学科 基礎看護学
教授

育の改善のため SP を活用したのが始まりである。
Barrows 氏は模擬患者を次のように定義している 4）。
“Simulated patients/standardized patients（SP）とは，実際の患者を演じるために十分な訓現代医学 70 巻 1 号

22

令和 5 年 6 月（2023）

表１ 模擬患者と標準模擬患者の違い
模擬患者（simulated patient：SP）

標準模擬患者（standardized patient：SP）

目的

コミュニケーションの練習

試験への参加役割

演技とフィードバック

演技と評価

活動場面

授業，実習，研修会など

OSCE（objective structured clinical examination；
客観的臨床能力試験）

シナリオ

比較的簡単なシナリオ

一問一答の詳細なリスト

演技

気持ちの動きに従って自然な会話をする比較的自由度のある演技

SP 間で演技を標準化し，会話のルールに従った
演技

評価

なし

標準化された基準に沿った評価練を受けており，熟練した医師でも見分けがつを装着して，創の縫合や尿道カテーテル挿入等のかない程，適切に演じることができる個人を指す。

臨床手技とコミュニケーションの両方を統合的に模擬患者は，ただ単に病歴を伝えるだけでなく，学ぶために SP を活用した教育も行われている 9）。

ボディランゲージや身体所見も含めた患者を演

我が国では，1990 年代に Barrows 氏を招聘し，じ，かつ感情や性格も同様に演じる人である。
”

SP 導入が始まったが，一部の熱心な教育者の活SP には，模擬患者（simulated patients）と標準動に留まっていた。転換期は米国同様に，医・歯

5）

模擬患者
（standardized patients）の２種類あり ，

学部（2005 年）
，薬学部
（2009 年）の共用試験臨床

どちらも SP と呼ばれる。表１のように模擬患者

実習前 OSCE が開始されたことによる。SP を活の活用目的により役割が異なるため，役割に沿っ用した面接課題が含まれたことが大きな要因となた演技を行う。

り，SP 参加型の医療面接教育への活用も急増した。

また，スコットランドでは大学毎の背景により，それに伴い，SP 数は，1998 年の調査では 108 人

volunteer SP，actor SP，patient teacher など，SPであったのが 10），2004 年には 5 倍 11），2011 年にの呼び名や活用方法も様々存在する 6）。米国では，は 10 倍の 1,000 人を超えた 12）。男女比は 1：3 であっ1970 年 代 に， 客 観 的 臨 床 能 力 試 験（objective

た。更に 2020 年の臨床実習後 OSCE の導入によ

structured clinical examination：OSCE）が開始さり SP の参加する医療面接課題が３課題含まれた

れると，模擬患者の需要は急速に高まり，特に卒ことから，SP の需要が急拡大し，SP 総数はおよ

前教育での役割は非常に大きくなった。 その後，

そ 2,000 人を超えたと推定されている 13）。このよ

SP を用いた教育の妥当性と信頼性が検証され 7），

うに SP は，その存在を広く認知されるようになり，

臨床教育の実践と評価に活用されるようになった。

特に共用試験 OSCE を実施している医学 ，歯学，

身体診察手技に関わる patient educators の役割の

薬学の医療系大学では医療面接の準備教育においSP が存在し，例えば，婦人科診察模擬患者はて重要な人的教育資源となっている。

GTAs（gynecology teaching experts）と 呼 ば れ，
医師の教育を受けたのち，内診などの診察を通して，手技の適性やコミュニケーションの問題を提Ⅱ．SP 参加型教育の実践
医学部４年次のコア・カリキュラムの臨床実践

8）

起し教育貢献している 。当初は，身体診察を含入門において，多くの大学で SP 参加型のコミュ

むコミュニケーション教育への参加が中心であっニケーション教育が実施されている。令和 3 年

たが，近年では，シミュレーターや小型のモデル

度医学教育カリキュラムの現状に関する全国調特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

23

医学生による医療面接

看護学生による看護面接

査の結果では，87%（82 校中 71 校）の医学部が医らフィードバックを受ける。SP が１セッション

療面接教育に SP を活用していると回答している。

毎に部屋あるいはグループを移動し，6人〜10 人

一方，身体診察の学習に参加する SP は 23％に留程度の学生が順番に，異なった症状や不安のあ

まっている

14）

。

る SP と医療面接 / 看護面接の練習を行う。緊張

卒前医学教育に参加する SP の重要な役割は患感ある体験学習であるため，学生のモチベーショ者役を演じるのみならず学習者に対するフィーンは維持され，毎回の振り返りから学びを共有し，ドバックである。学習者の発言（言語メッセージ）

回数を重ねる毎に，コミュニケーションスキル

や態度（非言語メッセージ）に対し，SP は患者とが上達していくことが少なくない。

してどのように感じたのかをフィードバックす

５年次では，2006 年より N 大学と近隣の F 医ることで，学習者のコミュニケーション方法の科大学との合同プログラムとして，身体診察，臨利点の強化及び欠点の改善を目指している。SP

床推論を含んだ患者診療実習を実施している 15）。

は学生のレディネスに合わせた目標に沿って

学習目標は，（１）
医療面接と身体診察の知識と技

フィードバックを行う。

能を統合させ，SP を相手に実際の患者診療に近N 大学で実施している医学部４年次のコア・カ

い形で一連の流れを経験する，（２）
患者に対する

リキュラムの臨床実践入門や看護学部での SP 参

身体診察を行う時の言葉がけや羞恥心に対する加型教育を紹介する。学習目標は，①傾聴できる，適切な対応ができる，（３）
医療面接と身体診察で②共感できる，③患者の思いを受け止めること得られた情報から鑑別診断を考えることができができる，などの基本的なコミュニケーション

る，の３つとした。初診外来の設定で，SP は「腹

スキルを学ぶことである。医学部では，多くは痛（女性 SP）」と「動悸（男性 SP）」の患者を演じる。

初診外来の設定にて，SP が，腹痛，発熱，咳な

実習 30 分の流れは，医療面接（7 分）後，鑑別診

どの症状のある患者を演じる。看護学部では，病断を考えた上での身体診察と患者説明
（7 分）
を行

室の設定にて，眠れない，手術前の不安などのい，SP は退出となる。その後，鑑別診断と必要問題を抱える患者を演じる。

な検査（4 分）を記載する。残りの 12 分で学生，

１回のセッションで，学生は 10 分間の医療面

教員，SP でフィードバックを行う。

接 / 看護面接を行い，その後 5〜10 分程度の振３年間実施後，N 大学 217 名（回答率 98％）とり返りを行う。振り返りでは SP，学生，教員かF 大学 284 名（同，98％）の結果を分析した。有意現代医学 70 巻 1 号

24

令和 5 年 6 月（2023）

義と感じる 5 項目
「診療の一連の流れを体験」，「鑑ん患者の３症例を用いて３年間実施した。アン

別診断を考える」，「身体診察中の患者配慮」，「SP

ケートの結果，83％以上の学生が「チーム医療ののフィードバック」，「教員のフィードバック」か

重要性が理解できた」と回答し，自職種の役割と

ら有意義と思う項目を複数選択可とした結果，２は異なる視点や新しい発見，多面的議論の有用

大学共に，８割前後の学生が 5 項目の内容に関性が実感できた点で，有用であることが報告さして有意義と思っていた。また，２大学間比較

れている 17）。また，糖尿病患者を症例とした本では有意な差は認められず，汎用性のあるプロ

プログラムでは，共同研究を行なっているスコッ

グラムであることが示唆された。

トランドのロバートゴードン大学でも実施され，また，自己評価の点数の低かった学生の自由

それぞれのプログラムに参加した学生同士で記述から 「, 診療の一連の流れ」
に関して，
“頭の中

Web 会議による IPE 検討会を実施し，文化によが真っ白になった”，“緊張して順序が無茶苦茶にる健康観の違いがあること，糖尿病患者中心医なった”，“疾患から症状の思考はできるが，症状療の実践には IPE が必須であることなどが確認

から疾患は難しい”，“練習が足りない”，“症状かされた 18）。

ら鑑別をあげる勉強をシステマティックにやっ

筆者がこれまでに関わってきた SP 参加型教育

て欲しい”
，また，
「鑑別診断を考えながらの診察」の一部を紹介したが，SP は，演じる症例や，病院・では，“鑑別を考えると面接が止まってしまう”，

施設・在宅などの場面も多様に再現できる可能性“思い付いた疾患に気を取られて他を見逃した”，を秘めている。SP は，学習者のコミュニケーショ“もっと知識が必要”，「身体診察中の患者配慮」にン能力の育成を役割として，日頃から演技と関しては，“痛いのを完全に忘れて診察してしフィードバックの研鑽を積んでいる。

まった”，“着替えを見つめてしまった”など，実際に体験することで学んだことや SP のフィード
バックで気づいたことが述べられていた。臨床実習 1 年目の学生にとって初めての体験となる患者診療実習は学生のニーズにも合致した意義のある実習として，現在も継続されている。

Ⅲ．SP 養成における課題
現在，SP や標準 SP を養成する SP 養成者の課
題が３つあると考える。
１つ目は，配慮ある環境を設定し、身体診察に協力可能な SP をリクルートする必要がある。

医療の高度化や疾病構造や生活過程の多様化

臨床実習後 OSCE では身体診察ができる SP は１に伴い，医療過誤を防ぎ，より専門性を活かし

人で患者を演じることができるが，それ以外の質の高い医療を実践するために多職種連携教育

場合は，シミュレーターの活用，あるいは身体（interprofessional education: IPE）
が推奨されてい診察時に女性の SP にすり替わって男性の SP がる

16）

，N 大学臨床実習では , 医学部 5 年生，薬学診察を受ける仕組みになっている。よりリアル部５〜６年生，看護学部４年生が合同で IPE をな設定に近づけるためには 1 人の SP が演じるこ

実施している。本プログラムは，３時間完結型で，とが自然である。筆者が実施した全国 SP 意識調症例を用いて学生が各職種の立場から SP に医療査から，SP は身体診察に参加することに対し意面接を行い，得られた情報を共有する。互いの義を感じており，年齢や性別そして診察部位を立場から討論し，患者のケアプランを作成し，考慮することで，協力が得られる可能性がある

SP に提案することが課題である。症例は，
１. 喘ことが示唆されている 19）。2019 年度より，OSCE

息発作で入院を繰り返し，家庭内に複数の喘息において，女性の下着の着用が認められるよう誘発因子が存在する喘息患者，2. 孫との間食を娯になり，女性 SP の参加が徐々に増えている。身

楽にし，インスリン導入に不安を感じる２型糖体診察に対する羞恥心などの不安を抱いている

尿病患者，3. 喫煙による呼吸状態悪化のため手術ことが要因の場合もあり，身体診察が，配慮あ延期となり，禁煙補助療法を受ける予定の肺がる安全な環境下で行われるように環境設定する特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～ことが課題である。
２つ目は，SP 養成は短時間ではできず根気よ
く続ける作業であるため，SP 養成者は SP との練習時間を十分確保する必要がある。SP の準備
練習は非常に重要で，演技・フィードバックの質に影響する。一方で，OSCE の標準 SP 養成業務も増大していることから，非常勤ポストを設け，専任の SP 養成者を確保することが課題である。
３つ目は，認定標準 SP 制度が導入されたことで，SP 養成の質を高める必要がある。臨床実習
で医業をなすことができる医師法の改正を受けて，令和 5 年度より OSCE が公的化される。公的 OSCE に耐えうる標準化された SP の演技を保証するための制度であり，規定の演技と評価で合格することが要件とされている。この点からも質の高い演技指導ができる SP 養成者育成が喫緊の課題である。

おわりにSP を人的教育資源として教育・評価に活用することで，医学生のコミュニケーション能力は向上することが報告され久しい。より多様で質の高い SP 参加型教育が実践するために専任の SP
養成者を育成することが必要である。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）モデル・コア・カリキュラム改訂に関する連絡調整委員
会：文部科学省 . 医学教育モデル・コア・カリキュラム（令和 4 年度改訂版）, 2023 年 4 月 9 日閲覧 , https://www.mext.go.jp/content/20230207-mxt_
igaku-000026049_00001.pdf
2）厚生労働省：「看護教育の内容と方法に関する検討会報告書」について . 看護教育の内容と方法に関する検討会報告書平成 23 年 2 月 28 日 , 2023 年 4 月 9 日閲覧 ,https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000013l6yatt/2r98520000013lbh.pdf
3）厚生労働省：看護基礎教育検討会報告書 . 看護基礎教育
検討会報告書令和元年 10 月 15 日 , 2023 年 4 月 9 日閲覧 ,https://www.mhlw.go.jp/content/10805000/000557411.pdf

254）Cleland J, et al：The use of simulated patients inmedical education：AMEE Guide No 42. Med Teach2009；31(6)：477-486.
5）鈴木富雄ほか：よくわかる医療面接と模擬患者 . 名古屋大学出版 , 名古屋 , 2011；40-42.
6）阿部惠子ほか：独自性豊かな SP 養成プログラム：ス
コットランド５大学視察報告 . 医学教育 2008；39(3)：199-203.
7）Swanson D, et al ：Assessment of clinical skills withstandardized patients：state of the art revisited. Teach
Learn Med 2013；25 Suppl 1：S17-25.
8）Kirsty Forrest, et al：エッセンシャル臨床シミュレー
ション医療教育 . 篠原出版新社，東京 , 2015；103-131.
9）Kneebone R, et al：An innovative model for teaching
and learning clinical procedures. Med Educ 2002；
36：628-634.
10）藤崎和彦ほか：わが国での模擬患者（SP）
活動の現状 .
医学教育 1999；30：71-76.
11）阿部恵子ほか：模擬患者（SP）の現状及び満足感と負
担感：全国意識調査第一報 . 医学教育 2007；38：301307.
12）志村俊郎ほか：医学部・医科大学における模擬患者・標準模擬患者養成および参加型教育に関する実態調査 .
医学教育 2011；42：29-35.
13）全国標準模擬患者協議会運営委員会 , 共用試験の公的化に向けての模擬患者標準化全国説明会 (2020/11/28)：
SP これまでのあゆみ .
14）一般社団法人全国医学部長病院長会議：医学教育カリ
キュラムの現状 . 2020；196.
15）鈴木富雄ほか：模擬患者 (SP) 参加型診療シミュレー
ション実習の意義 - ２大学３年間の学生による評価票
調査から - . 医学教育 2014；45：69-78.
16）厚生労働省：「チーム医療の推進について」取りまとめ .
チーム医療の推進について , 2023 年 4 月 9 日閲覧 ,https://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/03/dl/s0319-9a.
pdf17）後藤綾 , 他：模擬患者参加型の多職種連携教育（つるま い・ 名 城 IPE）の 有 用 性 . YAKUGAKU ZASSHI
2017；137：733-744.
18）Mina Suematsu, et al：A Scottish and Japaneseexperience of patient-centred diabetic care：descriptive
study of interprofessional education on live webinar.
Nagoya J Med Sci 2018；2018：465-473.
19）Keiko Abe, et al：A national survey to explore thewillingness of Japanese standardized patients toparticipate in teaching physical examination skills toundergraduate medical students. Teach Learn Med
2009；21：240-247.

現代医学 70 巻 1 号

26

令和 5 年 6 月（2023）

特集

学習能力の新たな評価法～CBT（コンピューターを用いるテスト形式）とOSCE（客観的臨床能力試験）～
石 原

慎＊

内容紹介

荒 川

敏＊＊

ものは臨床実習において，医師の指導監督の下に，医師として具有すべき知識及び技能を修得する

令和 5 年度は医師養成課程にとって大きな転ために医業（政令に定めるものを除く）を行うこ

換期となっている。医師法の改正にて，共用試とができる（一部省略）」とされ，第十一条（令和７

験に合格したものは，臨床実習において医師の年４月 1 日施行）では「共用試験合格を医師国家指導監督の下に，処方箋交付以外の医業（政令に試験の受験要件とする」とされた。それに伴い，定めるものを除く）
を行うことができるとされた。

医学生が行う医業で除かれるものを定めるため

そこで，本稿では共用試験に用いられている臨に，医師法施行令の一部が改正された。その第床実習前の CBT および OSCE を中心に解説する。

十三条で「政令で定める医業は，処方箋の交付とCBT は，臨床実習に必要な知識の総合的な理解する（一部省略）」と定められ，処方箋の交付は医程度についてコンピューターを用いて客観的に学生が行う医業より除かれた。言い換えれば，共評価する試験である。OSCE は実技試験であり，用試験に合格した医学生は，臨床実習において医療面接および身体診察の８課題よりなる。評

処方箋の交付以外の医業を指導監督の下，法的価は，１試験室あたり２人の認定評価者よりな根拠を持って行うことが可能となった。

される。CBT および OSCE の合格が，令和７年度から医師国家試験の受験資格となる。

はじめに

臨床実習前の共用試験はcomputer based test
（コ
ンピューターを用いるテスト形式，以下，CBT と略す）と objective structure clinical examination（客観的臨床能力試験，以下，OSCE と略す）
より構成

令和 5 年度は医師養成課程にとって大きな転され，両方の試験で到達基準を満たすと合格とな換期となっている。医師法の一部改正が令和 3る。また，臨床実習後も共用試験として臨床実習

年 5 月 28 日公布され，医師法第十七条の二（令

後 OSCE が卒業要件の一部として実施されている。

和 5 年 4 月 1 日施行）
では，「共用試験に合格した

そこで，本稿では共用試験に用いられている CBTおよび OSCE を中心に解説する。

Key words
OSCE，CBT，CATO，医師法，国家試験＊Shin Ishihara：藤田医科大学医学部 臨床医学総論 /大学院医学研究科 医学教育開発学 教授＊＊ 
Satoshi Arakawa：藤田医科大学医学部消化器外科学
講師

Ⅰ．CBT（computer based test）
CBT とは，単に試験用紙をコンピューター画
面に置き換えただけでなく，コンピューターが持つ能力を利用した試験である 1）。紙の試験では

特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

27

不可能な，音声や動画を用いた出題が可能である。

るために日本で開発された方法 4）である。順次回

また，一度解答すると問題の後戻りできないよ

答型は４設問からなり，第１問は医療面接，第うにすることも可能である。藤田医科大学では，２問は身体診察，第３問は検査・それに関連する

コンピューターシステムを用いて音声を使用し事項，第４問は設問の症例の病態生理で診察をた試験を実施している。

再現した順番に出題され，設問が進む毎に情報共用試験 CBT は，臨床実習に必要な知識の総が問題に追加される 1）。そのため，コンピューター

合的な理解程度について，コンピューターを用の特性を生かして後戻りはできないようになっ1）

いて客観的に評価する試験である 。試験問題は実施機関である医療系大学間共用試験実施評価
機 構（common achievement tests organization：
CATO）のサーバーより送られてくるものを，大学のサーバーで受け，学生は各自のモニターに
2）

ている。

Ⅱ．OSCE（objective structure
clinical examination）
実技試験は，その測定の客観性を保つこと，つ映される問題を解いていく 。試験問題は , プー

まりどの評価者も同じ基準で測定し評価者の主ルされた問題から受験生毎に違うセットが出題

観を排除するのが難しいと考えられていた 5）。こされる。受験生ごとに出題される問題が異なるの問題点を改良したのが Harden らにより報告 6）

ため，公平な評価のために IRT（item response

された OSCE である。

theory：項目反応理論）標準スコアから算出した
3）

能力値で成績評価を行っている 。

共用試験では臨床実習前と臨床実習後に OSCEがある。全ての試験課題は，「診療参加型臨床実

試験当日は，各大学の CBT 実施会場に CATO

習に必要とされる技能と態度についての学修・評から機構派遣監督者が派遣され，試験が厳正か

価項目 7）」に則り出題される。臨床実習前 OSCE は，

つ公正に実施されているかを確認される。試験は，医師法に基づく診療参加型臨床実習開始の可否

６ブロックからなり，合計 320 設問が出題される。

を決定するために行われる。試験は，８領域の320 設問中約 240 設問がこれまでの試験によって，必須課題より構成され，①医療面接，②全身状

困難度と識別力が判明しているプール問題から

態とバイタルサイン，③頭頸部，④胸部，⑤腹部，

出題された採点対象問題である。残りの約 80 設

⑥神経，⑦基本的臨床手技（静脈採血，持続的導尿，問は，新規に作成された試行問題であり，全大12 誘導心電図の記録など），⑧救急の診察や対応・学の試験終了後に困難度と識別力を評価して，良処置などである。また，選択課題として２課題（①

質かつ適正な問題は次回以降に出題するための四肢と脊柱，②感染対策の診察や対応・処置）が3）

プール問題として蓄積される 。

実施可能である。

試験は１ブロック１時間で行われる。ブロッ

医道審議会医師分科会医学生共用試験部会でクの構成は，ブロック１～４が単純５選択肢択は，令和７年までに 10 課題の必須化について検一形式（５つの選択肢から１つ正解を選ぶ方法），

討を行うこととされている 8）。試験時間は医療面

ブロック５が多選択肢択一形式 , ブロック６が順

接 10 分，それ以外５分である。それぞれの試験

次解答４連問形式からなる。単純５選択肢択一

室には，課題を実施するための模擬患者やシミュ

形式は，一般的な試験問題形式のため馴染みがレーターが用意されている。評価は，１試験室あると思われるので，多選択肢択一形式と順次

当たり２人の評価者で行われ，自大学の評価者

解答４連問形式について説明する。

（内部評価者）と自大学以外の大学や病院・診療所

多選択肢択一形式（extended matching item：の機構から派遣された評価者（外部評価者）にEMI）は，8～12 の選択肢から１つの正解を選ぶ

よって，評価マニュアルに則って行われる 9）。令方法で，選択肢が多いので偶然正解となる確率

和５年度から試験の公的化に伴い評価者は，講1）が低い 。順次回答型は，臨床推論能力を測定す

習会を受講し認定試験に合格した新制度の認定

28

現代医学 70 巻 1 号

評価者のみとなる。

令和 5 年 6 月（2023）

りする。画像も実際の臨床のように，CT や US

令和４年度までに認定された旧制度の認定評などは全ての画像を提示する。受験生は，自ら価者は，更新（切り替え）講習を受講し，新制度がオーダーした血液検査のデータや画像につい準拠の認定評価者となる必要があるが，令和９て異常の有無を判断する。このような課題を大年度までは暫定措置として，その年の e-learning

学独自に作成し，３課題行っている。

を受講し合格すると自大学の評価を担当するこおわりにとが可能である。
臨床実習後 OSCE は，臨床実習終了時，すな

医師法第九条には，「医師国家試験は，臨床上

わち，臨床研修開始時に必要な臨床能力を有し必要な医学及び公衆衛生に関して，医師としてているかの評価のため行われ，卒業の可否の決具有すべき知識と技能について，これを行う」と定に用いられる。試験は CATO が準備した課題ある。

（以下，機構課題）３課題以上と大学独自課題を

現在，国家試験では紙による知識の判定のみ

３課題以上行う。機構課題は，ある症候を持つが行われており，技能試験が行われていない。今患者の医療面接と病歴から考えられる疾患鑑別

回の医師法改正では衆参議院同様の付帯決議がに必要な身体診察を模擬患者に対して行い，指なされ，「医学部教育と臨床研修を切れ目なくつ

導医への報告を同一試験室内で実施する。試験

なぐ観点から，医学部における共用試験の公的時間は，１課題あたり医療面接と身体診察 12 分，

化を含め，医師国家試験の在り方を速やかに検10）

指導医への報告４分の合計 16 分である 。評価は，討すること」とされ，今後，国家試験への OSCE

学修の達成度を表に記載された基準を用いて測導入の検討が開始されると思われる。

定する評価方法（ルーブリック）によって行われまた，知識を判定するための国家試験では，る。評価者は１試験室２人で臨床実習前 OSCECBT を導入し臨床に近い動画や音声の使用や病と同様であり，外部評価者は全て認定評価者で変がある画像のみではなく，一連の画像から判あるが，内部評価者は現在のところ認定評価者

断する問題を出題したり，難易度や識別度判明

でなくても良い。将来的には，臨床実習前 OSCEしている良問を集積するためプール化したりすと同様に全て認定評価者で評価する予定となっることも検討が必要と思われる。また，卒前かている。

ら卒後までシームレスな臨床教育の観点からは，

大学独自課題は大学毎に課題内容が決められ大学のみでなく臨床実習や臨床研修を行う大学ている。藤田医科大学では，実際の診療に極め以外の医師の教育参加が重要な意味を持ってくて近くなるように，医療面接→身体診察→検査る。

オーダー→検査結果解釈→診断→治療方針を問

本稿が先生方のお役に立てれば幸いである。加

う課題を行っている。また，身体所見は，模擬

えて，共用試験の評価者として参加頂く事によ

患者の場合は，聴診や神経診察など異常所見をり臨床実習前の学生のレベルや臨床研修直前（臨

出すのは困難のことが多いため，実施する身体

床実習後）の学生のレベルを分かって頂き，臨床

診察手技を動画で提示（正常所見のみの場合もあ研修の指導をそれらのレベルと連続性を持ってる）したり，シミュレーターを使用し心音や呼吸行うことをお願いしたい。

音を聴取（正常所見のみの場合もある）したりし，受験生が異常の有無を判断する。また，検査結果も国家試験のように全て最初から提示するのではなく，受験生がオーダーした検査（血液検査，
心電図，スパイログラム・画像検査など）
のみデー
タを評価者が口頭で返答したり画像を提示した

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

文

献1）共用試験実施評価機構：厚生労働省医道審議会医師分
科会医学生共用試験部会資料．CBT，令和 4 年 3 月
30 日2）小西靖彦，他：卒前医学教育の現状と初期臨床研修へのつながり．医学教育 : 2017; 48: 387-394．
3）公益財団法人医療系大学間共用試験実施評価機構：共用試験ガイドブック第 20 版
（令和 4 年）
．臨床実習前共用試験の概要（CBT），4）福島 統：Computed-based Testing (CBT)．医学図書
館：2005; 52: 11-13.
5）大滝純司：OSCE の理論と実際．篠原出版新社，東京，
2007; 5.

296）Harden RM，et al：Assessment of clinical competence
using objective structure examination．Br Med J 1975;
1: 447-451.
7）公益財団法人医療系大学間共用試験実施評価機構：診療参加型臨床実習に必要とされる技能と態度についての学修・評価項目（1.0 版）2022,
8）医道審議会医師分科会医学生共用試験部会：厚生労働省 . 公的化後の共用試験に関する意見 , 令和 4 年 5 月
23 日9）齋藤宣彦：臨床実習前の共用試験．日医雑誌 2017;
145: 2084.
10）公益財団法人医療系大学間共用試験実施評価機構：厚生労働省医道審議会医師分科会医学生共用試験部会資料．臨床実習後 OSCE の実際 令和 4 年 3 月 30 日,

現代医学 70 巻 1 号

30

令和 5 年 6 月（2023）

特集

診療参加型臨床実習の導入
宮 崎

景＊（門田レポート）4）において，実施可能な医行為をはじめに明示している。しかし，「解釈として違法性はな

医学生の臨床実習において，学生が診療チーい」と明言するだけでは不十分なのか，現場の空ムの一員として診療業務を分担しながら医師と気が変わっているようには，それほど感じない。

しての知識，技能，態度を身につけるべきであ

令和 3 年に成立した「良質かつ適切な医療を効ると謳われて久しく，「医学教育モデル・コア・カ

率的に提供する体制の確保を推進するための医1）

リキュラム」
においても，平成 28 年度版 に続き，
2）

療法等の一部を改正する法律」
において，ようや

令和４年度版 でも診療参加型臨床実習実施ガイ

く医師法の一部改正が行われ，臨床実習開始前

ドラインを公開しているが，残念ながら医学生の共用試験に合格した医学生は，臨床実習におの診療参加は思うように進んでいない。事実，私

いて医師の指導監督の下，医業を行うことがでの所属する医学部における医学生へのアンケー

きることとされ（令和 5 年 4 月 1 日施行）
，まさトにおいても，令和３年度において，医学生がに令和５年４月に法律的なハードルは除去され診療に参加できていると自己評価し，報告してたと考えられる。

いる割合は少ない。

Ⅰ．診療参加型臨床実習が進まない理由
1．法律的なバックグラウンド

2．大学病院での短期ローテーション
多くの医学部における従来の臨床実習は，医学部附属病院における短期（１診療科あたり１〜

医師法第 17 条において「医師でなければ，医２週間）のブロックローテーションで構成されて業をなしてはならない」と規定されているが，臨きた。医学の専門分化が進むことによる専門科

床実習の重要性を考えると，ある程度の医療行の増加によってローテーションの短期化は助長

為を医学生も行えるようにすることが妥当であされてきた。あまりにも短期間の配属では，見ると，「臨床実習検討委員会最終報告（平成 3 年）」

学中心の実習から一歩踏み出すのは困難である。

3）（前川レポート） において「違法性はないと解釈

より長期のローテーションが望ましい点は，「医できる」と報告された。さらには「臨床実習にお学教育モデル・コア・カリキュラム」（令和 4 年度

いて実施可能な医行為の研究報告書（平成 30 年）」改訂版）2）においても「内科（各専門科を含む），外科（各専門科を含む），精神科，総合診療科，産婦人科及び小児科を含む診療科では，原則としKey words
診療参加型臨床実習実施ガイドライン，長期臨床実習，
地域医療実習，多職種連携，外来実習＊Kei Miyazaki：名古屋大学医学系研究科 地域医療教育学講座 特任准教授て１診療科あたり連続３週間以上（ただし，全人的な診療能力・態度を涵養する目的で，４週間以上連続して配属する診療科を１診療科以上確保することが重要）」と強調されている。また実習特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

31

場所に関しても，医学部附属病院だけでなく，市４週間の地域医療実習を地域の診療所，小病院

中病院，診療所での研修を増やすことが望ましい。

等で行ってきた。総合診療科では，地域のプラ

さらに一歩進んだ提案として，長期滞在型臨床

イマリ・ケア医とともに学習目標を整備し 8），地

実習
（longitudinal integrated clerkship；LIC）
を紹

域の医療機関にそれを共有している。４週間の介したい。欧米ではかなり浸透している LIC は，うち，要所となる３日間は大学で実習を行う。す

地域の医療機関において複数の診療科を同時進

なわち，初日は大学でのオリエンテーション，２

行で長期間（理想は６ヶ月以上）実習を行うもの

週間目の最後は大学での中間評価，そして最終で，従来のブロックローテーションの学生と比日は大学でのまとめと振り返りである。

較しても学業成績は同等もしくはそれ以上であり，より濃密な診療参加に基づく高次の臨床ス
キル，認知スキルを獲得できることが示されて5）いる 。わが国でも筆者の前職の三重大学
（期間
6）

（2）
地域でのスケジュール構成
三重大学の地域医療実習を担当している診療所を例に地域での実習について概説する。まずは３ヶ月） から始まり，宮崎大学，富山大学な診療所でも初日にオリエンテーション，中日にどで実践が始まっている。

中間振り返り，最終日に全体の振り返りを行なっている。初日のオリエンテーションでは，実習

3．COVID-19 の影響

環境等に関しては事務が行い，実習責任者であCOVID-19 感染症の蔓延が医学生の貴重な診療る診療所長は本人の学習目標を明確にする。大参加の機会を奪ったことは詳細を述べるまでも学から定められた学習目標をもとにしつつ，医7）ない 。令和 5 年 5 月に五類感染症に扱いが移行

学生の将来の夢（志望科）などを確認することで，したとはいえ，感染力が落ちるわけでもなく，引学習者個々に応じた学習目標を定めることができ続き高齢者を中心とした免疫力の低下したきる。また前述の門田レポートで示された実施

人々には致命的な感染症であり，医療機関での可能な医行為
（表１）をもとに，診療所でどのよう慎重な対応は必要であるが，医学生の診療参加な行為ができるかのリストを作成してあり，医をさらに一歩促すフェーズにようやく入ってき学生と共有している。

たことは強調したい。

実際のスケジュール例を表２に示す。外来実Ⅱ．診療参加型実習導入の実際
1．実習体制の整備習が中心であるが，訪問診療，デイサービス実習，
訪問看護，訪問リハビリ，福祉施設，ケアマネ実習，薬局実習，特別養護老人ホーム実習など

地域での臨床実習の推進，実例について主に診療所から外に出て，多職種と関わりながら，さ取り上げるが，その前段階としての体制の整備

らには可能な範囲で多職種の業務を手伝う形では各大学の医学教育部門，診療各科が中心となの参加を促している。

るべきである。そのために「医学教育モデル・コ
ア・カリキュラム」（令和 4 年度改訂版）
の診療参
2）

（3）
多職種で教える

加型臨床実習実施ガイドライン を参考にされた日々の診療及び振り返りは，現場の医師が行い。地域で実習を受け入れる側としては，大学

えばよいが，初日のオリエンテーション，中日側が作成した，カリキュラム，学習目標，評価の中間振り返り，最終日の全体振り返りは実習をしっかり理解すれば良い。

責任者の仕事である。実習責任者の業務負担とのバランスから，初日，中日は 20 分以内，最終

2．地域医療実習
（４週間）
の実例
（1）
実習全体のスケジュール構成
三重大学医学部総合診療科では，2002 年より

日は１時間程度を目安に行うと良い。
日常診療の教育は多職種のチームで行うことを意識すると良い。例えば，採血の指導は若手

現代医学 70 巻 1 号

32

令和 5 年 6 月（2023）

表１ 医学生が実施する医行為（門田レポート 4）より抜粋）
分類

①必須項目
医師養成の観点から臨床実習中に実施が開始されるべき医行為

②推奨項目
医師養成の観点から臨床実習中に実施が開始されることが望ましい医行為
患者・家族への病状の説明
分娩介助
直腸鏡・肛門鏡診察※1
診療記録記載（診療録作成）
医療面接
バイタルサインチェック
診察法（全身・各臓器）耳鏡・鼻鏡
眼底鏡
基本的な婦人科診察
乳房診察
直腸診察
前立腺触診
高齢者の診察（ADL 評価，高齢者総合機能評価）

ギプス巻き
小児からの採血
カニューレ交換
浣腸

一般手技

皮膚消毒
外用薬の貼付・塗布
気道内吸引※ 2
ネブライザー
静脈採血
末梢静脈確保※ 2
胃管挿入※ 2
尿道カテーテル挿入・抜去※ 2
注射（皮下・皮内・筋肉・静脈内）
予防接種

外科手技

清潔操作
手指消毒
（手術前の手洗い）
ガウンテクニック
皮膚縫合
消毒・ガーゼ交換
抜糸
止血処置
手術助手

膿瘍切開，排膿
嚢胞・膿瘍穿刺
（体表）
創傷処置
熱傷処置

検査手技

尿検査
血液塗抹標本の作成と観察

血液型判定
交差適合試験
アレルギー検査（塗布）
発達テスト，知能テスト，心理テスト

検査

微生物学的検査（Gram 染色含む）
妊娠反応検査
超音波検査
（心血管）
超音波検査
（腹部）
心電図検査
経皮的酸素飽和度モニタリング
病原体抗原の迅速検査
簡易血糖測定救急※ 3

一次救命処置
気道確保
胸骨圧迫
バックバルブマスクによる換気
AED ※ 2

電気ショック
気管挿管固定など整形外科的保存療法

健康教育

治療※ 4

処方薬
（内服薬，注射，点滴など）
のオーダー
食事指示
安静度指示
定型的な術前・術後管理の指示
酸素投与量の調整※ 5
診療計画の作成※ 1 診療参加型臨床実習実施ガイドライン「学生による診療録記載と文章作成につい て」を参考に記載する※ 2 特にシミュレータによる修得ののちに行うべき※ 3 実施機会がない場合には，シミュレータによる修得も可である※ 4 指導医等の確認後に実行される必要がある※ 5 酸素投与を実施している患者が対象

特集：卒前医学教育の変革～より能動的に，より実践的に～

33

表 2 医学生の診療所実習のスケジュール例
月
１週午前
1 週午後

火

外来
大学
オリエンテーション
オリエンテーション
自習

水

木

金

外来

外来

外来

訪問診療

外来

訪問診療

デイ
サービス

中間振り返り

外来

2 週午前

外来

外来

2 週午後

訪問診療

経営会議

3 週午前

外来

訪問看護

外来

3 週午後

外来

訪問リハビリ

福祉施設

4 週午前

外来

外来

外来
CGA 発表

全体振り返り

4 週午後

訪問診療

地域活動

外来

外来

※網掛けは大学での実習※イタリックは診療所で実習責任者が実施の看護師が率先してマニュアルを作成するなど

外来
ケアマネ
実習

大学
中間振返り

薬局実習
特養実習

外来

大学
全体振り返り（CGA：高齢者総合機能評価）（5）
重点担当患者の割り当て

担当してくれていた。医学生は大学から支給さ多くの患者が出入りする外来が中心の診療所

れた採血シミュレーターで練習をした後，職員

では，医学生が一人の患者と濃厚に関わって，医もしくは同僚医学生からの採血を行い，担当看療チームの戦力として参加することは難しいた

護師から合格をもらったところで患者への採血め，重点担当患者を割り当てると良い。頻回のを行える。他にも外来での予診は看護師，エコー受診，社会的問題を抱えている，複雑困難事例

は検査技師など，医学生の教育に携わってもらなどの患者さんを医学生に担当してもらい，長うことで多職種連携の教育も兼ねることができ

時間，濃厚に関わってもらうことで，忙しい医る。

療チームでは得られなかった情報を得たり，患者さんの信頼を得て，診療に思わぬプラスをも（4）
段階的な参加たらすことは多い。筆者の前職では，医学生は医学生によって準備段階は様々であるが，一１ヶ月の地域実習の間に CGA（高齢者総合機能

般的には段階的なステップを踏んでもらうこと評価）を１例まとめることを求められていたため，で，スムーズに診療参加を促すことができる。外その時期に変化のありそうな患者を割り当てて来診療を例にすると，初日は①シャドーイング

いた。CGA 症例は１ヶ月の終わり頃に，多職種（見学），翌日は②予診，ついで③初診患者（シンにプレゼンテーションをしてもらうことで，多プルなプロブレム）での問診，さらに④問診＋身職種が教育に関わりつつ，職員も患者の有用な体診察，やがては⑤困難事例での問診＋身体診察。

情報を得られる win-win の状態となる。

忙しい外来の中で，１ヶ月もあれば多くの医学生は⑤の役割を果たせるようになる。

（6）
大学と地域の密な連携
大学の実習担当者と地域の指導医はメールやラーニングマネジメントシステム（LMS）で繋が現代医学 70 巻 1 号

34

るだけでなく，よりリアルタイムのやり取りを促すために LINE WORKS を用いた連携をおこなっている 9）。大学での中間，全体振り返りの状
況を地域の指導医に共有するだけでなく，医学
生の病欠，医療事故，アンプロフェッショナルな行動など，迅速な対応が求められる事例において効果を発揮する。また，例えば医学生のアンプロフェッショナルな事例が続いたときに地域の指導医と FD（教員養成）講習会を開催するな
ど，地域の指導医と共に実習体制を改善していけるとよい。

おわりに最後に強調しておきたいのは，「診療参加≠手
技の実践」ということである。門田レポートでも多くの手技がリストアップされており，初学者
も難しい手技をさせてもらえれば喜ぶであろう
が，実際に診療参加で多くの学びを得られるのは医療面接，身体診察，診療計画の立案，診療計画の作成である。大学の附属病院における１〜２週間の短期ローテーション中で，医学生が安全に診療に参加し，学びを最も得られるのは外来の場面と考える。筆者が現職の大学附属病院においても，総合診療科をローテートする医学生は全員，総合診療科外来の初診患者の医療面接を担当し，診療記録の記載とプレゼンテー
ションを行なっている。大学附属病院で外来を担う多くの科では明日からでも実践可能な方法である。是非ともご検討いただきたい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

令和 5 年 6 月（2023）

文献1）モデル・コア・カリキュラム改訂に関する連絡調整委員
会：モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会 . 平成 28 年度改訂版医学教育モデル・コア・カ
リキュラム , 2023 年 5 月 1 日閲覧 , https://www.mext.
go.jp/component/b_menu/shingi/toushin/__icsFiles/af
ieldfile/2017/06/28/1383961_01.pdf2）モデル・コア・カリキュラム改定に関する連絡調整委員
会：モデル・コア・カリキュラム改訂に関する専門研究委員会 . 令和 4 年度改訂版医学教育モデル・コア・カリ
キュラム , 2023 年 5 月 1 日閲覧 , https://www.mext.
go.jp/content/20230207-mxt_igaku-000026049_00001.pdf
3）臨床実習検討委員会：文部科学省 . 臨床実習検討委員
会 最 終 報 告 書 , 2023 年 5 月 1 日 閲 覧 , https://www.
mext.go.jp/a_menu/koutou/iryou/__icsFiles/afieldfi
le/2013/03/13/1329799_01.pdf
4）厚生労働省・医道審議会医師分科会：文部科学省 . 医学部の臨床実習において実施可能な医行為の研究報告
書 , 2023 年 5 月 1 日 閲 覧 , https://www.mhlw.go.jp/
content/10803000/000341168.pdf5）Walters L, et al：Outcomes of longitudinal integrated
clinical placements for students, clinicians and society.
Med Educ 2012；46：1028-1041.
6）Takamura A, et al：Overcoming challenges in primarycare education：a trial of a longitudinal integrated
clerkship in a rural community hospital setting inJapan. Educ Prim Care 2015；26：122-126.
7）Krier CR, et al：The effect of COVID-19 on the
medical school experience, specialty selection, andcareer choice：a qualitative study. J Surg Educ 2022；
79：661-667.
8）Miyazaki K, et al：Redening student learning
objectives for the general medicine / primary careclinical clerkship〜The way to implement community
based medical education. Research Square 2021；
https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-808229/v1.
9）近藤諭：地域医療実習にソーシャルメディアを活用す
る：プロフェッショナリズム教育への示唆 . 医学教育
2021；52：433-437.

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

35

特集

序

～間質性肺炎を特集するにあたって～今 泉 和 良＊

間質性肺炎は呼吸器領域の代表的な難治性疾

経年的な肺活量の低下を有意に軽減させ，さら患である。その病型は極めて多岐に渡り，一口に予後を改善することが証明された結果，臨床に間質性肺炎といっても，急性疾患から慢性進で使用できるようになった。これまで IPF に対行性の疾患まで病像の異なる多くの疾患を含んしては効果のある薬剤が一つもなかったことかでいる。治療の面からも，ステロイドを始めとら，画期的な薬剤であると考えられるが，これする抗炎症治療・免疫抑制治療が奏効する病型からの薬剤は肺機能の低下を抑制するのみで改善ら，その使用がかえって予後を悪化させる病型

させることはできないため，使用している本人

まで，多種多様な病型・病態を含んでいる。間質も主治医も良くなってきたという実感が得られ性肺炎には，原因となる疾患を持たない特発性と，にくく，臨床の現場では依然として確実に進行膠原病など原因疾患に続発（時に先行）するもの

してくる呼吸困難に対する無力感が続いている。

があり，他にも新型コロナウイルスなどの感染

当然ながら現在もさらに新規の薬剤開発あるい症や薬剤の副作用によっても間質性肺炎は起こ

は薬物療法以外の治療効果に対する研究が進める。間質性肺炎の臨床を難しくする一つの要因は，られ，注目されている。

これら原因のある無しに関わらず画像所見や臨また臨床の現場で臨床医を悩ませる問題の一つ

床症状の多くは共通しており，画像や検査所見に間質性肺炎の画像診断の難しさがある。上記ののみをもって明確に原因を確定することは難し

ように画像診断のみで間質性肺炎・肺線維症の病く治療方針に迷うことにある。

型を正確に鑑別診断することは難しい。肺線維症

本総説では，間質性肺炎の中でも慢性進行性にはいくつかの病理亜型が知られており上記のの経過で線維化が進行する間質性肺炎（肺線維

IPF に見られる UIP（usual interstitial pattern）の症）に主な焦点を当てて特集を組んだ。その中で他 に も non-specific interstitial pneumonia（NSIP）

最も頻度が高く，最も予後が悪いのが特発性肺を始めとする線維化のパターンの違う
（通常臨床

線維症
（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）であ

経過も異なる）病型や慢性過敏性肺炎（chronicる。本疾患は 5 年生存率が 20 〜40% とされる極

hypersensitivity pneumonia）
あるいは喫煙と関連

めて予後不良の疾患であったが，近年，抗線維し た 気 腫 病 変 や 嚢 胞・ 気 腔 拡 大（air-space

化薬（ニンテダニブ，ピルフェニドン）が IPF のenlargement）などを合併するものなど多彩である。そのため肺線維症の診断は多職種（臨床医・
画像診断医・病理医）合同討議（multi-disciplinary＊Kazuyoshi Imaizumi：藤田医科大学医学部呼吸器内科学講座 教授

discussion：MDD）で決定する事が強く推奨されているが，日常臨床で全ての症例に MDD を行う

36

現代医学 70 巻 1 号

令和 5 年 6 月（2023）

ことは不可能であり，やはり臨床情報・経過と画細胞が起こす変化などのテーマについて概説し像診断とで，ある程度診断を決めて治療方針をていただいた。

決めざるを得ない。CT の発達で間質性肺炎・肺また，本特集の最後には，難治性肺疾患治療

線維症の画像所見はさまざまな知見が蓄積されの最終手段である肺移植についても論じていた

つつあり，これを学ぶことはこの疾患に接するだ い た。 日 本 の 肺 移 植 は 19981 年 に 開 始 さ れ臨床医にとっては大変重要である。

2019 年末までに脳死肺移植を受けた症例数は 500

この疾患を基礎医学的な面から考えると，そ件を超えている。欧米に比べれば症例数は少な

もそも肺の線維化の機序については未解明の部

いが，わが国の５年生存率は欧米に比較して良分が多い。顕微鏡的には同じ線維芽細胞に見え好で，適応があれば非常に質の高い良好な治療る細胞でも，可逆性・進行速度・治療反応性が病法であると言える。2022 年 10 月に藤田医科大学

型毎に異なるのであり，炎症を伴うものもほと病院で中部地方では初となる肺移植が実施され，んど伴わないものもある。なぜこの違いが生じ

今後，この地域でも肺線維症の重要な治療オプ

るのか，この素朴な疑問が解決されれば肺線維ションとしての実現性が極めて高くなった。

症の治療は大きく改善するはずである。線維化本特集では，上記の間質性肺炎をめぐる諸問（fibrosis）という現象は，肺線維症だけでなく多題に対して，名古屋を中心にこの地域の第一線

くの臓器で生じる普遍的な現象であり，肺におで活躍し，間質性肺炎に造詣の深い先生方に執いても気管支喘息のリモデリング（喘息本態であ

筆をお願いした。いずれも日本を代表する臨床医，

る気道炎症が慢性化して気道壁が肥厚する）など，医学研究者の方達である。本特集が読者各位に肺線維症とは全く機序の異なる疾患での線維化

おける間質性肺炎の理解の一助になることを期も研究され，線維化の分子生物学的な機序に対待し，またこの難治性疾患がいつの日か治癒すする新しい知見も増加している。本総説では，線る疾患になる日が来ることを願って，序文とし維化の分子機構や細胞の外的刺激によって肺のたい。

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

37

特集

特発性肺線維症の診断と治療
片 岡 健 介＊Ⅰ．特発性肺線維症の診断
IPF（idiopathic pulmonary fibrosis； 特 発 性 肺線維症）
は原因をまったく有さない特発性間質性肺炎の一病型であり，特発性間質性肺炎の中でターンが確認される場合には，臨床情報を組み合わせて IPF と診断確定される。

Ⅱ．特発性肺線維症の治療
１．最新ガイドラインについては最も高頻度にみられ，半数以上を占めている。

IPF は特発性間質性肺炎のなかでも，予後不良

IPF の臨床経過は，通常，慢性かつ進行性であり，な一群であるが，進行経過には個人差が大きく，

不可逆的な肺の線維化病変の拡大につれて，拘また個々の症例においても，進行スピードは一束性の呼吸機能障害が進行する。

定でなく，およそ 4 割の死因を占める急性増悪

びまん性肺疾患のなかの特発性間質性肺炎は，を発症することもあるため，予後の予測が難しい。

疾患分類や診断基準についても時代的な変遷があ

日本では，2023 年に，IPF 治療の新たなエビデり，診断学についても進歩し続けている。わが国ンスを集積して，6 年ぶりの改訂となる「特発性では 2004 年に第 1 版が発行されて以来，診断に肺線維症の治療ガイドライン 2023 改訂第 2 版」2）

おける着実な進歩を反映しながら改訂が繰り返さが発刊された。本稿では，この治療ガイドライ

れ，2022 年に「特発性間質性肺炎診断と治療の手

ンの主要ポイントをピックアップし，臨床の現1）

引き改訂第 4 版」 が出版された。現在，IPF の場に応用する際の留意点やガイドラインの限界，

診断については，臨床情報を扱う呼吸器内科医，

さらに IPF 診療に関する将来展望を含めて述べる。

HRCT（high-resolution computed tomography；「特発性肺線維症の治療ガイドライン 2023 改訂

高分解能 CT）を読影する放射線診断医，病理組

第 2 版」は，IPF 患者の合理的な治療法，処置の織所見を検鏡する病理診断医の多分野の相互議概説を行うことを主眼としている。CQ（clinical論による合議診断がゴールドスタンダードとquestion）として は慢 性期 9 つ，急 性増 悪７つ，なっている。IPF の病理組織所見は，UIP（usual

合併肺癌５つ，肺高血圧症 1 つの合計 22 個が挙interstitial pneumonia；通常型間質性肺炎）を呈

げ ら れ て お り， そ れ ぞ れ に つ い て，GRADE

するが，病理組織学的な検査が行えなくても，（grading of recommendations assessment,

HRCT にて，画像パターンで定義された UIP パ

development and evaluation）
システムに則った推奨の強さが提示されている（表 1，2）。これに加えて進行期の２つの CQ については，根拠となる

Key words
抗線維化薬，ガイドライン，ステロイド，免疫抑制薬＊Kensuke Kataoka：公立陶生病院 呼吸器・アレルギー疾患内科 部長

ような比較試験がなく，エビデンスレベルの言及が困難なため，エキスパートコンセンサスに基づいてアドバイスコメントとして提示されている。

現代医学 70 巻 1 号

38

表１ エビデンスの強さ

令和 5 年 6 月（2023）

表２ 推奨の強さの用語

エビデンスの強さ

記号

高

A

中

B

低

C

非常に低

D

推奨の強さ

表現

強い推奨

～する／しない
ことを推奨する

弱い推奨～する／しないことを提案する

２．慢性期治療

の併用療法
（CQ2）
の 2 つが挙げられており，これ

（1）
抗線維化薬

ら双方とも慢性期 IPF には行わないことが推奨

現在，使用可能な抗線維化薬であるピルフェ

されている（エビデンスの強さ D と C）
。ステロ

ニドンとニンテダニブはそれぞれについて，複イドによる抗炎症治療は，抗線維化薬登場前の数の RCT（randomized controlled trial；無作為化

2004 年の診断と治療の手引き（初版）6）では慢性比較試験）
によりプラセボに対する有効性が証明

期 IPF の薬物治療として例示されていた。しかされており，現在，慢性期 IPF 治療の第一選択

しながら慢性期 IPF に対するステロイドによると考えられている

3，4）。RCT の統合解析や市販

抗炎症療法はエビデンスが乏しく，近年では感後の使用経験も蓄積され，生命予後延長効果も染を助長する懸念もあり，一転して，「行わない報告されており，CQ4 と CQ5 にて，投与するここと」が推奨されるようになった。一方で，純粋とを提案されている（エビデンスの強さ B）。このな IPF でなく膠原病合併が否定しきれない，ま2 剤の差異や使い分けについての詳細は記載されたは他の間質性肺炎パターンが混在する分類不ていない。両剤は作用機序が異なるものの，主能型間質性肺炎の場合には，抗炎症治療が選択

要評価項目とされる努力性肺活量低下抑制効果

肢となりうる。紙一重の診断の差異により，治は，およそ同等と考えられている。実臨床にお療推奨が真逆になるという点は，間質性肺炎診

いてはそれぞれの有害事象のプロファイル（ピル

療における大きな課題のひとつである。

フェニドンでは 51.7 % に光線過敏症，ニンテダ
ニブでは 56.1 % に下痢）を加味して選択されてい（3）N- アセチルシステイン吸入

ることが多い。また，ガイドラインでは，CQ7

NAC（N-acetylcysteine；N- アセチルシステイ

として，これら 2 剤の併用療法は行わないことン）
は，抗酸化活性効果を有するグルタチオンのを提案されている（エビデンスの強さ D）。作用

前駆物質であり，日本では慢性気管支炎や気管支点が異なるこの 2 剤のコンビネーションは，概拡張症などに対する吸入薬として用いられている。

念的には，相加もしくは相乗的効果を発揮する

この，わが国独自の治療法については，本ガイド

期待もあり，複数の試験が行われているが，治ラインでは NAC 吸入単独療法
（CQ3）
，ピルフェ

療効果に関するエビデンスは不十分であり，併ニドンと NAC 吸入の併用療法
（CQ6）
の２つに取

5）

用療法は臨床でも一般には使用されていない 。

り上げられている。2021 年に公表された最新のRCT7）の結果をふまえ，NAC 吸入の単独療法は（2）ステロイドと免疫抑制薬
IPF 以外の特発性間質性肺炎では，薬物療法の主軸とされているステロイドに関連して，ステロイド単独療法（CQ1），ステロイドと免疫抑制薬

行わないことを提案（エビデンスの強さ C），ピル
フェニドンとの併用療法も行わないことを提案（エビデンスの強さ B）
されている。

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

（4）
非薬物療法

39

ガイドラインではこの試験結果も反映されると慢性期 IPF に対する非薬物療法として，ガイ思われる。

ドラインでは酸素療法（CQ8）と呼吸リハビリテー
ション（CQ9）について記載されている。安静時の（2）
リコンビナントトロンボモジュリン

低酸素を伴う慢性期 IPF に対しては酸素療法を2019 年以前に複数の観察研究により生存率の行うことを推奨（エビデンスの強さ D），労作時

改善効果が報告された rTM（recombinant thrombo

低酸素を伴う場合には酸素療法を提案（エビデン

modulin；リコンビナントトロンボモジュリン）スの強さ C）となっている。一方の呼吸リハビリ（CQ14）は，国内で行われた多施設共同 RCT9）にテーションは専ら COPD を対象としてエビデンて有用性が否定されたため，このガイドライン

スが構築されてきたが，近年，慢性期 IPF を対では投与しないことを提案（エビデンスの強さ B）

象として有効性のエビデンスが蓄積されてきてされている。

おり，エビデンスの強さ B で行うことが提案さ
４．合併肺癌れている。

IPF を含む間質性肺炎合併肺癌の手術や化学療
３．急性増悪治療法についての CQ に対する推奨が簡潔にまとめら（1）
ステロイドと免疫抑制薬

れている。

パルス療法を含めたステロイド療法（CQ10）は提案されているものの，エビデンスの強さは D

５．肺高血圧と非常に低い。科学的に有効性を検証する RCT

近年，複数薬剤が市販されている肺血管拡張は存在しないが，現在わが国では IPF 急性増悪

薬は，肺動脈性肺高血圧症に保険適用がある。こに対して 90 % 以上の施設で高用量ステロイド療

れらの薬剤はそれぞれの作用機序を有するが，法が行われており，臨床医の期待度は非常に高い。

CQ22 にて，いずれの選択的肺血管拡張薬も IPF

こういった実情を加味すると，将来的にもステに合併した肺高血圧症に対して投与しないこと

ロイド非使用群を対照とした検証試験実行は容を提案（エビデンスの強さ A）されている。ただ

易ではなく，エビデンスレベルの向上も困難とし注釈として，ガイドライン作成の文献レビュー考えられる。一方で，免疫抑制薬（CQ11）は投与

対象期間に間に合わなかったが，2021 年 1 月にしないことを提案（エビデンスの強さ C）
されてい公表されたトレプロスチニル吸入の RCT10）ではる。通常，免疫抑制薬はステロイド療法に併用対照に比してトレプロスチニル吸入群において，して使用され，代表的な薬剤としては，シクロ

運動耐容能の改善が報告されており，この薬剤

スポリン A，タクロリムス，シクロホスファミ

は近日中に保険収載される見込みである。

ドなどが挙げられる。これまでに，ステロイド
単独群と免疫抑制薬併用群を比較する RCT は行

６．進行期

われておらず，後方視的研究や DPC（diagnosis

本ガイドラインにおいて，「呼吸困難を伴う

procedure combination：入院診療費）データ研究

IPF 患者の症状緩和にオピオイドは推奨されるをもとに集計すると，一貫した有効性は見出せか？」という CQ23 に対しては，十分なエビデン

ないため，投与しない提案となっている。ただスがないためエキスパートコンセンサスというし注釈として，ガイドライン作成の文献レビュー

形式で，「適応・効果判定・副作用対策に十分に留対象期間後の 2021 年 9 月に公表されたシクロホ

意したうえでの使用を助言する」とのアドバイス8）

スファミドパルス療法に関する世界初の RCT でコメントが提示されている。参考として，経口は，シクロホスファミド併用により 3ヶ月死亡率

モルヒネ速放製剤，徐放製剤，持続注射の具体が高くなる可能性が示唆されており，次改訂の的な処方例が記されている。

現代医学 70 巻 1 号

40

おわりに
治療ガイドラインは，文献レビュー対象の2020 年までのエビデンスに基づいた推奨が的確にまとめられている。前述以外にも，ベッドサ
イド診療の際に早速役立つ CQ が挙げられており，
IPF 診療におけるランドマーク的存在といえる。
ただし，IPF および間質性肺炎に関する臨床研究は着実に進歩しており，ガイドライン作成のレ
ビュー期間後の２年余りで，大規模なレジスト
リー研究などによる新たなエビデンスも上積みされているため，最新の文献にも目を向ける必
要がある。

利益相反
筆者は本論文について，日本ベーリンガーインゲルハ
イム株式会社において，利益相反を有している。

文

献1）日本呼吸器学会 びまん性肺疾患診断・治療ガイドライン作成委員会：特発性間質性肺炎診断と治療の手引き
2022 改訂第 4 版．東京，2022.
2）「特発性肺線維症の治療ガイドライン」
作成委員会：特発性肺線維症の治療ガイドライン 2023 改訂第 2 版．
東京，2023.

令和 5 年 6 月（2023）

3）Taniguchi H, et al：Pirfenidone in idiopathic pulmonary
fibrosis. Eur Respir J 2010；35：821-829.
4）Richeldi L, et al：Efficacy and safety of nintedanib in
idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J med 2014；
370：2017-2082.
5）Sakamoto S, et al：Pirfenidone plus inhaled
N-acetylsisteine for idiopathic pulmonary fibrosis：arandomized trial. Eur Respir J 2021：57：2000348.
6）日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断・治療ガイドライン作成委員会 ：突発性間質性肺炎 診断と治療の手引
き . 東京, 2004；35.
7）Hisata S, et al：Safety and tolerability of combination
therapy with pirfenidone and nintedanib for idiopathic
pulmonary fibrosis：A multicenter retrospectife
observational study in Japan. Respir Investig 2021；
59：819-826.
8）Naccache JM, et al：Cyclophosphamide added toglucocorticoids in acute exacerbation of idiopathic
pulmonary fibrosis (EXAFIP)：a randomized, doubleblind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir
Med 2022；10：26-34.
9）Kondoh Y, et al：Thrombomodulin alfa for acuteexacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. A
randomized, double-blind placebo-controlled trial. Am J
Respir Crit Care Med 2020；201：1110-1119.
10）Waxman A, et al：Inhaled Treprostinil in pulmonary
hypertension due to interstitial lung disease. N Engl J
Med 2021；384：325-334.

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

41

特集

肺線維症の画像診断
藤 田 浩 平＊大 久 保 仁 嗣＊

多職種カンファレンスは MDD（multi-disciplinary

はじめに

discussion）と呼ばれ，ガイドラインにも診断に必

特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：
IPF）は，慢性かつ進行性に肺の不可逆的な線維1）須と記載されている。
現在，抗線維化薬とよばれる 2 つの作用機序化をきたす，原因不明の予後不良な疾患である 。

の異なる薬剤（ピルフェニドン，ニンテダニブ）

主に高齢者に発症し，呼吸困難や呼吸機能が進が保険で認可されており，IPF の進行が抑制され行性に悪化することで特徴づけられる，特発性ることがわかっている。また昨年の国際ガイド

間 質 性 肺 炎（idiopathic interstitial pneumonias：

ライン 2）で初めて，IPF 以外の慢性進行性の線維IIPs）のなかでも最多を占める主要な病型である。

化性間質性肺炎の一群が進行性肺線維症

IPF の診断には，間質性肺疾患（interstitial lung（progressive pulmonary fibrosis：PPF）と定義さdisease：ILD）の様々な原因や，背景因子となりれた。PPF に対しても，疾患ごとに抗炎症療法

得る膠原病，環境の有機物質・無機物質の反復吸等の適切な疾患管理が行われたにもかかわらず入で発症する過敏性肺炎，石綿肺や塵肺などの線維化が悪化する場合は，抗線維化薬の投与が職業性曝露に起因する肺疾患，薬剤性肺障害考慮される。ILD の MDD 診断は学問的な分類診などが除外される必要がある。また，高分解能

断のみならず，将来的には抗線維化薬が有効でCT（high-resolution CT：HRCT）（1mm 以 下 のあるかどうかの予測にも役立つであろう。そのスライス厚で撮影された CT 画像から，空間分ような背景の中で，HRCT の画像所見は重要な解能を重視したアルゴリズムで再構成された画役割をはたす。

像を指す）の画像パターン，あるいは病理組織学

本稿では IPF の 2022 年国際ガイドラインによ的 所 見 が 通 常 型 間 質 性 肺 炎（usual interstitial

る HRCT の画像診断，および近年目覚ましい発

pneumonia：UIP）と合致する必要がある。IPF を展を遂げている人工知能（artificial intelligence：

診断するうえで，HRCT 画像で UIP パターンをAI）を用いた診断手法について述べたい。

呈する膠原病や過敏性肺炎などの他の ILD との鑑別がしばしば難しい。よって，ILD に精通しⅠ．新ガイドラインによる HRCT 画像診断

た呼吸器内科医，放射線科医，病理医が合同で

IPF の HRCT 画像のパターンは，2011 年の国

カンファレンスを行い診断する必要がある。この

際ガイドラインでは 3 分類
（UIP，Possible UIP，
Inconsistent with UIP）であったが，2018 年の国

Key words
IPF 国際ガイドライン 2022，HRCT，人工知能（AI）＊

Kohei Fujita, Hirotsugu Ohkubo：名古屋市立大学大学院
医学研究科 呼吸器・免疫アレルギー内科学分野

際 ガ イ ド ラ イ ン か ら は 4 分 類（UIP，Probable
UIP，Indeterminate for UIP，Alternative
diagnosis）に変更となり，最新の 2022 年の国際ガイドラインでも同分類が踏襲されている（表１）。

現代医学 70 巻 1 号

42

令和 5 年 6 月（2023）

表１ 2022 年 IPF 国際ガイドラインにおける HRCT パターン
UIP

Probable UIP

Indeterminate for UIP

Alternative Diagnosis

組織的学 UIP に対する確信度

高確診度（>90%）

暫定的な高確診度（70〜89%）暫定的な低確診度（51〜69%）低い～非常に低い確診度（≦ 50%）

病変の分布・胸 膜直下および肺底部優位・多 くは不均一な分布（正常肺と線維化領域が混在）
・時 にびまん性に分
布・非 対称性のこともある・胸膜直下および肺底部優位・多くは不均一な分布（正 常 肺 と 線 維
化領域が混在）CT 所見

・蜂 巣肺±牽引性気管支拡張もしくは
細気管支拡張・小 葉間隔壁の不整な肥厚・多 くは網状影や軽微なすりガラス陰
影を伴う・肺 骨化を伴うこともある

・牽引性気管支拡張もしくは細気管支拡張を伴う網状影・軽微なすりガラス
陰影を伴うこともある・Subpleural sparing（胸膜直下の肺病変が少ない）は認
めない・胸膜直下の病変は少なく，気管支血管束優位（NSIP）
・リンパ管周囲優位（サルコイドー・び まん性に分布し，シス）
胸膜直下優位とは・上中肺野優位（線維性 HP，CTDならない
ILD，サルコイドーシス）
・胸 膜直下をスペア（NSIP，喫煙関連）

・特 定の病因を示唆しない線維化所見

・嚢胞（LAM，PLCH，LIP，DIP）
・モザイクパターンあるいは threedensity sign（HP）
・す りガラス陰影優位（HP，喫煙関連，薬剤性，線維症の急性増悪）
・多 数 の 小 葉 中 心 性 小 結 節（HP，
喫煙関連）
・結節
（サルコイドーシス）
・浸潤影（器質化肺炎）・胸膜プラーク（石綿肺）・食道拡張（CTD）2018 年版から 2022 年版への主な変更点は，①そと臨床診断が可能である。そのため IPF 診断におれぞれのパターン分類において，組織学的 UIP

いて HRCT 画像診断の果たす役割は大きい。一に合致するかどうかの確診度（UIP パターンは高方 Indeterminate for UIP パターンの場合は，IPF

確診度（>90%），Probable UIP パターンは暫定である確診度が高くなく他疾患の可能性もあり得

的 な 高 確 診 度（70 ～89%），Indeterminate forるため，気管支鏡検査や外科的肺生検などの病理

UIP パ タ ーン は 暫 定 的 な 低 確 診 度（51 ～69%），

組織学的検査を積極的に行い，MDD による診断

Alternative diagnosis は低い～非常に低い確診度が必要である。Alternative diagnosis パターンを（≦ 50%））が追記されたこと，② UIP パターンに，認めた場合は，IPF 以外の疾患の可能性が高いた「小葉間隔壁の不正な肥厚」の所見が追加された

め，こちらも気管支鏡検査や外科的肺生検などのこ と， ③ Indeterminate for UIP パ タ ーン か ら

病理組織学的検査を可能であれば行い，確定診断「early UIP」の表現が削除されたこと，である。

に努める必要がある。

同ガイドラインでは，HRCT 画像で UIP パター
ンを認め，明らかな原因が認められなければ，多Ⅱ．HRCT 画像での UIP パターン

くの場合病理組織学的検査を行わなくても，呼吸HRCT 画像で UIP パターンと診断するために

器内科医師と放射線科医師のディスカッションのは，蜂巣肺（honeycombing）の存在が必須であり，

みで IPF と診断が可能である。さらに Probable

他に牽引性気管支拡張もしくは細気管支拡張，小UIP パターンの場合も，IPF の臨床像
（両肺底部

葉間隔壁の不整な肥厚，網状陰影や軽微なすりの吸気時の捻髪音，年齢 60 歳以上，男性，喫煙ガ ラ ス 陰 影 を 伴 う こ と が あ る と さ れ て い る。

者など）に矛盾しないか，IPF 以外の可能性を示

HRCT 画像での蜂巣肺の定義はこれまでの歴史

唆する所見や経過がなければ，多くの場合は IPF

で変化をとげてきた。Fleischner Society による特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

A

43

B

図１ 特発性肺線維症の HRCT 画像（UIP パターン、肺底部レベル）
両肺の胸膜直下・肺底部優位に蜂巣肺と牽引性気管支拡張を認める。
矢印（➡）に示すように嚢胞が胸膜側に突出する画像所見は、蜂巣肺の特徴である。

White Paper では，蜂巣肺は「嚢胞の大きさが類察が難しいが，IPF は肺底部優位に病変進行する

似した径 3～5 mm（時に 25 mm）の厚い壁をもつため，逆に病変が少ない上肺野の胸膜直下で観3）嚢胞が密集したもの」と記載されている 。厚い

察しやすく，UIP と判断する手がかりとなる。

壁とは厚さ 1 ～3mm の明瞭なものを指し，嚢胞病変の分布も重要であり，UIP パターン
（およとは CT で空気の濃度と同等である気腔を意味すび後述する Probable UIP パターン）では，病変のる。蜂巣肺は通常胸膜直下に観察され，2 層（複局在は胸膜直下，肺底部優位であることが特徴

数列）
以上並ぶことが多いこともその診断に有用であり，また多くの場合正常肺と線維化領域がである。蜂巣肺と混同しやすい画像所見として，混在し不均一な分布になるとされている。これ

傍隔壁性肺気腫（主に上葉に存在する比較的大きは UIP パターンにおける，正常の肺胞領域からな胸膜直下嚢胞，通常単層であり蜂巣肺の嚢胞進行した線維化，終末線維化所見までの新旧のよりも大きい（通常１cm 超）），喫煙に関連した病変が混在する「空間的および時間的不均一性」

線維化を伴う気腔拡大などが挙げられる。図１を評価している。

に UIP パターンの HRCT 画像を示す。矢印に示すように嚢胞が胸膜側に突出する CT 所見は蜂巣肺の特徴のひとつである。慢性閉塞性肺疾患

Ⅲ．HRCT 画像での Probable UIPパターン（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）

HRCT 画像で Probable UIP パターンと判断さなどの気腫性嚢胞ではこのような胸膜側に突出れるのは，蜂窩肺がなく，牽引性気管支拡張もするような嚢胞の所見はみられないため，蜂巣しくは細気管支拡張を伴う網状影であり，軽微

肺かどうかの判断の一助となる。

なすりガラス陰影を伴うこともある。病変の分

今回のガイドラインから，UIP パターンに「小

布は UIP パターンと同様に，胸膜直下，肺底部

葉間隔壁の不正な肥厚」の所見が追加されている。

優位，不均一な分布とされており，Subpleural

胸膜直下から内層に伸びる長短の線状影（図２）

sparing（胸膜直下の肺病変が少ない）がないことを指し，IPF の線維化の初期像と考えられている。

も特徴の一つである。

このような変化は病変が進行した領域内では観44

現代医学 70 巻 1 号

A

令和 5 年 6 月（2023）

B

図２ 特発性肺線維症の HRCT 画像（UIP パターン、上肺野レベル）
両上葉の胸膜下から内層に伸びる長短の不整な線状影
（▶）
を認める。
小葉間隔壁の肥厚（線維化）を表し、UIP パターンの初期像である。

Ⅳ．HRCT 画像での Indeterminate for
UIP パターン，Alternative diagnosis
Indeterminate for UIP パターンは UIP パターン，

Ⅴ．人工知能による IPF 画像診断の可能性
人工知能（artificial intelligence：AI）とは，「『計算』という概念と『コンピュータ』という道具を用

Probable UIP パ タ ーン，Alternative diagnosis のいて『知能』を研究する計算機科学の一分野」を指いずれにも該当しない線維化所見と定義され，びす。
「推論，問題解決などの知的行動を人間に代まん性に分布するが胸膜直下優位とはならないとわってコンピュータに行わせる技術」，または，されている。2018 年国際ガイドラインでは，この「コンピュータによる知的な情報処理システムのIndeterminate for UIP パ タ ーン の 中 に，「early設計や実現に関する研究分野」ともされる。IPF

UIP（発症早期の UIP）
」が含まれていたが，最近の HRCT 画像の領域においても，主に「定量化」

新たに提唱されている間質性異常影（Interstitial

や「診断」
に関する AI の研究が行われている。

lung abnormalities：ILA）との混同を避けるため，「定量化」に関しては，Mayo Clinic が開発した2022 年版では early UIP の表現は削除されている。

CALIPER（Computer-Aided Lung Informatics for

HRCT 画像で UIP の所見が明らかでなく IPF

Pathology Evaluation and Rating）4）や，京都大学とはいえない症例や，肺野のどこかに UIP が疑と富士フィルムが共同開発した AIQCT（AI-based

われる場合でも UIP 以外の所見が多く混在して

quantitative CT）などの深層学習をベースとしたいる症例では Alternative diagnosis に分類される。

AI ソフトウェアが報告されている。AIQCT は，過敏性肺炎や，非特異性間質性肺炎（Non-specific

HRCT 画像所見を蜂巣肺や気管支など 10 種類のInterstitial Pneumonia： NSIP）など別の疾患の方陰影パターンに判別・定量化することができ（図が疑われる場合に，この Alternative diagnosis と３），AIQCT を用いた検討では，IPF においていう用語が用いられる。

正常肺の容積減少と気管支容積増加が予後不良因子であることが報告されている 5）。
「診断」に関しては，IPF の国際ガイドライン

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

45

図３ AIQCT による陰影パターン分類（京都大学半田知宏氏提供）（2011 年版）の CT パターン分類を提示する AI 6）や，
UIP 所見がありそうかどうかを判断する AI 7）などが開発されている。また，Furukawa ら 8）は，
HRCT 画像と患者の臨床情報を統合して IPF を診断する AI を開発し，MDD 診断と同等の診断精度と優れた予後予測能力を有することを報告している。
一般の呼吸器内科医では IPF の正確な診断が難しいことがあり，わが国および世界のガイド
ラインでも ILD を専門とする呼吸器内科医，放射線科医，病理医による MDD 診断がゴールドス
タンダードとされている。しかし，同一施設に多分野の専門家がそろっていることは稀であり，多くの施設では MDD 診断を実施することが困難であるため，AI のさらなる発展によって，一般病院においても自動化された再現性の高い IPFの画像定量評価や画像診断が可能になることを今後期待したい。

おわりに最新の IPF 国際ガイドラインの HRCT パター
ンおよび AI による IPF 画像診断の現状について
概説した。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Raghu G, et al：Diagnosis of idiopathic pulmonary
fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical
Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018 ；198：e44-e68.
2）Raghu G, et al：Idiopathic pulmonary fibrosis (anupdate) and progressive pulmonary fibrosis in adults:
An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practiceguideline. Am J Respir Crit Care Med 2022；205：
e18-e47.
3）Lynch DA, et al：Diagnostic criteria for idiopathic
pulmonary fibrosis: a Fleischner Society White Paper.
Lancet Respir Med 2018；6：138-153.
4）Bartholmai BJ, et al：Quantitative computed
tomography imaging of interstitial lung diseases. J
Thorac Imaging 2013；28：298-307.
5）Handa T, et al：Novel artificial intelligence-based
technology for chest computed tomography analysis of
idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Am Thorac Soc
2022；19：399-406.
6）Walsh SLF, et al：Deep learning for classifying fibrotic
lung disease on high-resolution computed tomography:
a case-cohort study. Lancet Respir Med 2018；6：837845.

46

現代医学 70 巻 1 号

7）Shaish H, et al：Deep learning of computed
tomography virtual wedge resection for prediction ofhistologic usual interstitial pneumonitis. Ann Am
Thorac Soc 2021；18：51-59.

令和 5 年 6 月（2023）

8）Furukawa T, et al：A comprehensible machinelearning tool to differentially diagnose idiopathic
pulmonary fibrosis from other chronic interstitial lungdiseases. Respirology 2022；27：739-746.

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

47

特集

肺線維化の細胞分子機序
阪 本 考 司＊内容紹介や腎臓，皮膚，心臓など種々の臓器がそれぞれの臓器特異的な原因による持続性細胞傷害に続

間質性肺疾患（interstitial lung disease: ILD）は発して臓器線維化から臓器不全に至る。一方で，様々な原因により肺の間質に炎症と線維化が起肺線維症の病態理解と克服に関しては，大気・外こる疾患群の総称である。原因や経過は多様で界との接触・曝露に常に晒される肺の臓器特性とあるが，予後不良・治療抵抗例に共通する病態が病理像の十分な理解が必要と考えられる。

肺の線維化である。肺線維化の分子機序に直接代表的な線維性肺疾患である特発性肺線維症

アプローチする治療が登場したことにより，線の 病 理 学 的 な 特 徴 は，UIP（usual interstitial

維化を伴う間質性肺炎に対して初めて有効性のpneumonia）と称され，空間的に多様性のある所

エビデンスを伴う薬物治療が登場した。しかし見である 1）。肺小葉の辺縁を主体に線維芽細胞

現在上市される抗線維化薬は効果と副作用の点の増生と ECM の異常沈着を伴う線維化が正常でいずれも十分満足とは言えず，優れた治療薬の肺胞構造を破壊するように分布する一方，正の登場が期待される。高齢化や診断の向上によ

常に保たれた部分との境界には線維芽細胞巣り増加する肺線維症に対し，世界的に近年精力（fibroblastic foci）という幼弱な線維芽細胞が集的な研究がなされ，その知見に基づいた創薬のまった病巣が点在し，線維化過程の最前線と想機運も高まっている。本稿では，肺線維化を形定されている。線維芽細胞巣に隣接し表面を覆成する細胞群および分子機序について最近のトうように異常な立方上皮細胞が存在し，上皮―

ピックを含め解説するとともに，関連する新規

線維芽細胞のクロストークが病態形成に関与し治療薬候補についても紹介する。

ていると想定される。UIP に特徴的な蜂巣肺ははじめに高度な線維化病変の中にみられる嚢胞性の変化
で，再生気管支上皮が内腔を覆っている。肺胞線維化とは慢性炎症などにより組織の傷害に壁や末梢気道の肺胞上皮が化生細気管支上皮に続発する異常な組織修復反応である。線維化組置き換わる変化も見られる。線維化部位に軽度

織では，線維芽細胞が産生するコラーゲンやフィの炎症細胞の浸潤が見られることも多い。

ブロネクチンといった細胞外マトリクス（ECM）

このような病的組織像はいかなる機序で形成が異常に集積し，正常な組織構造が破壊され，臓されるのか。遺伝子組み換えマウスモデルによ器機能の進行性低下から臓器不全に陥る。肝臓る lineage tracing（細胞追跡技術）
やマイクロ流路

Key words
肺胞上皮，気道上皮，線維芽細胞，マクロファージ，TGF- β＊

Koji Sakamoto：名古屋大学大学院医学系研究科呼吸器内科学
病院助教

技術を活用した単細胞 RNA 発現解析などの最新の技術を用いて明らかにされた肺線維化の病態理解について，次項で紹介する。

48

現代医学 70 巻 1 号

Ⅰ．肺線維化の病態モデル

令和 5 年 6 月（2023）

Ⅱ．肺線維症における上皮細胞の役割

IPF（idiopathic pulmonary fibrosis）をはじめと肺線維症の発症危険因子として，喫煙や職業する肺線維症の病態として，以下のようなモデ

粉塵 1），PM2.5 への曝露 3）が知られており，上皮ルが現在受け入れられている 2）。①繰り返す誘因

細胞傷害を惹起することが病因と想定されてきへの曝露や免疫学的な異常，遺伝子異常などにた。家族性肺線維症家系の遺伝子解析や IPF のより肺胞傷害（上皮傷害を主とする）が繰り返さ

GWAS 解析（全ゲノム上の遺伝子多型解析）かられ，②上皮下ではマクロファージをはじめとし

肺線維症発症リスクの遺伝子多型の多くが上皮た免疫系の活性化など病的微小環境が異常な創細胞の機能に密接に関係する遺伝子領域（MUC1，

傷治癒機転を誘導し，③線維芽細胞の増殖・活性

DSP，SP-C 等）に存在することも病態形成への上化と ECM の産生により線維化が誘導される。

皮の重要性を示唆する。

病的微小環境の中で線維芽細胞はα-SMA 陽性

IPF の肺胞 2 型上皮細胞に認められる特徴的なで収縮性の筋線維芽細胞に分化することで組織変化として，アポトーシスの増加，細胞老化おの硬度を上げ，線維化組織 ECM の改築を促す。

よび異常分化，自己再性能の低下が挙げられる。

組織硬化はさらに筋線維芽細胞への分化を促す

背景の分子機序として，テロメア長の短縮，小正のフィードバックループを形成して組織構造

胞体ストレス，ミトコンドリア代謝異常などが破壊を伴った不可逆な線維化へ陥る。肺に存在見つかり，治療標的への開発が模索されている。

する細胞種は 50 以上にも上ると報告されるが，中でも細胞老化は治療の直接標的としても注目

この中から肺線維症に寄与する代表的な細胞群

される 4）。

として上皮細胞・線維芽細胞・マクロファージを細胞老化とは老化した個体・臓器に見られる細取り上げ，それぞれに関連する分子機序と治療胞の変化で，繰り返すストレスや DNA 損傷を受薬候補について解説する。

けた細胞が増殖を停止し，がん化を抑制するな

肺線維症の形成には遺伝的背景や老化，喫煙

ど生理的な意義も知られる一方，SASP（senescent

や粉じんへの曝露による繰り返す上皮傷害が間associated secretory phenotype）という一連の炎

質マクロファージなどを誘導，DAMPs（damage-

症性メディエータを放出，病的微小環境を形成

associated molecular patterns）や 炎 症 性 メ デ ィ

し周囲の細胞にも細胞老化を誘導する。肺線維

エータが局所の病的な微小環境を形成する。創症に見られるテロメア長短縮や小胞体ストレス

傷治癒のために増殖する線維芽細胞が病的環境

も肺胞上皮細胞に細胞老化を誘導する。マウスの持続により細胞外マトリクスを異常産生し，ア

肺線維症モデルの研究では，p16INK4A 陽性の老ポトーシス抵抗性で組織の硬度を増す筋線維芽化細胞を除去することにより肺線維化が軽減さ細胞へと分化することにより，feed-forward loop

れることが示された 5）。これらの結果に基づき，を形成し線維化が進行する。図１肺線維症に関

老化細胞を特異的に除去する老化細胞除去薬

与する代表的なメディエータや分子機序を開発（senolytic）の治療効果を検討する臨床治験が開始

中の治療標的と合わせて例示した。また，単細されている 6）。

胞解析の革新による新たに見つかった肺線維症

また近年のトピックスとして単細胞 RNA 発現に特徴的な細胞群として，異常基底細胞，SatM，解析の普及により IPF に特異的な新たな肺細胞

Meflin 陽性線維芽細胞などがあげられる。今後群の発見が挙げられる。多数の臨床検体を用いこれらの細胞を標的とした病態解明および治療た シ ン グ ル セ ル RNA シ ーク エ ン ス 解 析 で は，開発の発展が期待される。

IPF に特徴的な細胞群が複数見つかった 7）。中でも aberrant basaloid cell（異 常 基 底 様 細 胞）は，
COPD および正常肺には見られない特異な細胞特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

senolytics49

異常基底細胞

アポトーシス細胞老化
気道上皮細胞

肺胞上皮細胞DAMPs
マクロファージ
単球

IL-4/13

抗IL-13抗体

M2

SASP

GKT137831/saracatinib?

NOX↑・Src ↑

MCP1
CCL18
PDGF

線維芽細胞
Meﬂin+
線維芽細胞

TGF-β
CTGF

SatM

筋線維芽細胞ニンテダニブピルフェニドン
FG-3019

凡例
肺線維症形成に係わる
主要細胞肺線維症に見つかった
新規病的細胞
下線

線維化促進性分子機序
治療薬候補と想定される
作用点

Ⅰ型肺胞上皮

Ⅱ型肺胞上皮基底細胞

クラブ細胞（クララ細胞）

線毛細胞

細胞外マトリクス

単球

マクロ
ファージ

線維芽細胞
筋線維芽細胞

図１ 肺線維症の形成に係わる主な細胞群と分子機序
肺線維症の形成には遺伝的背景や老化，喫煙や粉じんへの曝露による繰り返す上皮傷害が間質マクロファージなどを誘導，
DAMPs や炎症性メディエーターが局所の病的な微小環境を形成する。創傷治癒のために増殖する線維芽細胞が病的環境の持続に
より細胞外マトリクスを異常産生し，アポトーシス抵抗性で組織の硬度を増す筋線維芽細胞へと分化することにより，feed-forward
loop を形成し線維化が進行する。ここでは肺線維症に関与する代表的なメディエータや分子機序を開発中の治療標的と合わせて例示した。また，単細胞解析の革新による新たに見つかった肺線維症に特徴的な細胞群として，異常基底細胞，SatM，Meflin 陽性線
維芽細胞などがあげられる。今後これらの細胞を標的とした病態解明および治療開発の発展が期待される。
SASP：senescence associated secretory phenotype（細胞老化関連分泌形質）
SatM：Segregated-nucleus-containing atypical monocytes
DAMPs：damage-associated molecular patterns（ダメージ関連分子パターン）集団であり，肺線維化に関連する ECM 改築因子
MMP7，TGF- βの活性化に重要なαVβ6 イン

Ⅲ．肺線維症における線維芽細胞の役割

テグリンなどを発現，細胞老化の特徴も有する。

前述の通り，線維芽細胞は肺線維症の病態形

この細胞は，線維化の最前線である線維芽細胞

成に中心的な役割を果たす。肺線維症における巣を取り囲むように IPF 肺に分布しており，病線維芽細胞の特徴として，α-SMA 陽性の筋線維態形成に重要な働きを演じている可能性が注目

芽細胞への分化，ECM およびその改築因子の異されている。今後この細胞群の更なる機能解明

常産生，アポトーシス抵抗性が挙げられるが，こと新規標的治療開発も期待される。

れら病的表現型の誘導因子として上皮細胞やマ現代医学 70 巻 1 号

50

ク ロ フ ァージ か ら 分 泌 さ れ る TGF-β，PDGF，

令和 5 年 6 月（2023）

る臨床試験が進行中である。

CTGF など液性因子，インテグリンαvβ6，おまたシングルセル RNA 解析により線維芽細胞

よびレドックスバランス異常などが報告された。

においても多様性の理解が進んだ。我々は前述

抗線維化薬ニンテダニブは PDGF・VEGF・FGFの IPF 肺の大規模シングルセル RNA シークエン

受 容 体 型 チ ロ シ ン キ ナ ーゼ の 阻 害 薬 で あ り，ス解析から IPF の線維芽細胞巣に集簇するメフ

TGF- β刺激による線維芽細胞からの ECM 産生

リン陽性の幼弱な線維芽細胞が肺線維症の進行を抑制する。ピルフェニドンはその正確な分子を抑制する機能を見出した 12）。メフリンの詳細作用機序が不明だが，TGF- β刺激による線維芽な機能は不明である 13）が，これを利用した新た細胞の ECM 産生や増殖抑制，活性酸素種の抑制

な線維化抑制治療開発が期待される。

が知られており，いずれも線維芽細胞が主たる治療標的である。同様に線維芽細胞に係わる分子経路の遮断を治療標的に想定した複数の臨床試験が行われている。

Ⅳ．肺線維症におけるマクロファージの役割
組織学的には炎症所見が乏しい IPF においても単球・マクロファージを主体に免疫系細胞群のSrc ファミリーキナーゼは，細胞増殖や遊走，病態形成への寄与が報告されてきた。IPF 肺にお分化などに関わるシグナル伝達に重要なチロシ

いてはマクロファージ由来のケモカイン MCP-1・ンキナーゼである。TGFβなど成長因子の受容CCL18 の上昇が予後不良と関連，また肺胞洗浄

体チロシンキナーゼにより SFK が活性化される液には活性化したマクロファージが，血中ではと下流の PI3K・MAP キナーゼ・STAT 経路など

単球が増加 14）している。肺には胎生期由来で肺をリン酸化し活性化する。線維化に関連する

局所において自己複製する肺胞マクロファージ

TGF-βや PDGF などによる線維芽細胞の筋線維と血液中の単球由来で炎症や肺傷害に反応して芽細胞への分化や上皮細胞の上皮間葉転換を媒動員される間質マクロファージの 2 つのマクロ介する。肺線維症でも Src 経路が活性化しており，ファージが存在する。後者が肺線維化に中心的

8）

動物モデルでも Src 阻害は優れた治療標的 であな役割を演じているとされる 15）。一方，マクロることから現在 saracatinib の IPF に対する治験

ファージは組織環境に反応して M1 と M2 の 2 つが進行中である。

の異なった表現型に分化すると考えられている。

CTGF は CCN2 とも呼ばれる ECM 蛋白である。

前者は IFN-γ・IL-1・IL-6・TNF-αといった炎症性

マウス線維芽細胞から分泌され，線維芽細胞の因子を分泌し炎症を惹起する一方，後者は IL-4，

増殖や遊走を誘導する因子として発見された。

IL-13 に誘導され線維化誘導に寄与する IL-10 やTGF- β下流の主要なメディエータとして知られ

TGF-βを発現するとされる。IL-13 を標的としたており，肺線維症で増加している。マウス肺線治療開発も行われた 16）。最近の検討では肺線維維症モデルにおいて CTGF 阻害の治療効果が示化に係わる単球・マクロファージの集団は M1/

9）

され ，現在 CTGF に対するモノクローナル抗M2 という単純な二極分化よりもより多様である

10）

ことが分かってきた。マウス線維症肺に出現す

細胞老化は肺線維症の上皮だけでなく線維芽る単球系細胞の解析より見出された CEACAM陽細胞においても認められる変化であり，筋線維性のSatM（Segregated-nucleus-containing atypical

芽細胞への分化や線維化促進性の SASP の分泌Monocytes）細胞は，顆粒球の特徴を持ち合わせなどを介して病態形成に関わる。老化細胞ではた単球系細胞で，組織に強力な線維化を誘導す

レドックスバランスの異常が認められるが，ROSること 17）が示された。マウス線維症肺シングル産生酵素 NOX の機能異常が治療標的として注目

セル RNA 解析では，肺胞マクロファージと間質される。老化関連肺線維症の線維芽細胞に異常

マ ク ロ フ ァージ の 中 間 の 性 質 を 持 つ マ ク ロ体である FG-3019 の治験

11）が進行中である。

発現する NOX4 を標的にした特異的阻害薬によファージが線維化病巣に集積し PDGF 分泌を介

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

して線維化誘導すること 18），同様の細胞がヒト
IPF にも増加していること

19）が報告されていてこの細胞群を標的にした薬物探索も報告 20）された。
マクロファージの携わる自然免疫についても複数の分子機序を通じて線維化への関りが指摘されている。持続性の傷害を受ける上皮などから DAMPs（damage-associated molecularpattern）と呼ばれる物質が放出されるとマクロファージがパターン認識受容体を介して免疫反応を惹起させる。cGAS-STING 経路は細胞内に侵入した外来性 DNA を検知し免疫反応を惹起する経路として見出されたが，ミトコンドリア代
謝異常により細胞質に放出された自己のミトコ
ンドリア DNA(mtDNA) を感知して免疫反応を惹起することが分かった。IPF では傷害された上皮や活性化された線維芽細胞から放出される
mtDNA が肺線維症の予後不良 21）と相関することが報告された。肺内遊離 DNA が STING 経路を介して肺炎症や線維化に寄与する 22）という報告もあり，将来的な治療標的に開発として注目さ
れる。

おわりに
米国の試算では全死亡の 45% が臓器線維症に関連するとも言われており，線維化の分子機構の研究と治療標的開発はますます活発になっている。本稿では最近のトピックスからその一部を取り上げて概説した。ここでは取り上げられなかった新規病態機序や治療標的も複数あり，肺線維症を対象にした臨床試験も増加の一途を辿っている。今後一層の進展が期待される病態解明の加速と，患者の予後や QoL の改善に寄与する新たな治療法の開発が大いに期待される。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文

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51

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現代医学 70 巻 1 号

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特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

53

特集

肺線維化におけるメカニカルストレスの役割
伊 藤

内容紹介
呼吸器は，呼吸運動や咳反射，肺循環に伴って，

理＊

はじめに
生体は，重力，浸透圧変化，ストレッチ，圧縮，伸展（ストレッチ），圧縮，ずり応力などの機械

ずり応力など，常に外部からメカニカルストレ

的刺激（メカニカルストレス）を受けている。また，スを受けている。加えて，細胞運動などによっ細胞が接着している基質の硬度や粘度などのメて生体内部で発生する力（内力）も，メカニカル

カニカル環境 (mechanical environment）の違いも，

ストレスとして作用する。あらゆる細胞は，こメカニカルストレスの一種である。これらのメ

れらメカニカルストレスを感知し，応答する機

カニカルストレスは，成長の過程においては肺構を備えている 1）。メカニカルストレスを感知すの正常な分化や発達のために必須であり，また，るセンサー（メカノセンサー）として働く分子の呼吸器の恒常性と正常な生理機能を保つために一つに，機械感受性イオンチャネルがある 2）。温

不可欠である。一方で、負荷されるメカニカル度受容体（transient receptor potential vanilloid 1:

ストレスと呼吸器を構成する細胞や組織との間

TRPV1）3）と触覚受容体 Piezo2 4）が機械感受性イに，力の不均衡が生じることで，疾患の発症やオンチャネルであることを発見した功績がたた病状の悪化を来すと考えられている。ほとんど

えられ，David Julius 博士と Ardem Patapoutianの呼吸器疾患が何らかのメカニカルストレスの博士に対し，2021 年ノーベル生理学・医学賞が授関与があると言っても過言ではない。特発性肺

与されたことは，記憶に新しい。

線維症（idiopathic pulmonary fibrosis: IPF）に代表

これら，TRPV1 と Piezo2 は，呼吸器におけるされる肺線維化を来す疾患においても，メカニ

重要なメカノセンサーでもある。トウガラシのカルストレスが病態形成に関与することが注目

辛味主成分カプサイシン受容体としてクローニされている。

ングされた TRPV1 が、温度受容体であることが本稿では、メカニカルストレスの中でも特に，判明した 3）。カプサイシンは，気道に分布する

ストレッチと基質硬化に焦点を当て，肺の線維

TRPV1 を活性化して咳を誘発する。Groneberg

化との関連について概説する。また，肺癌の病と Niimi らは、慢性咳患者および健常人に対して態と基質硬化の関連についても言及する。

気管支鏡検査による気管支生検を行い，採取した検体における TRPV1 発現を比較検討した。その結果，慢性咳患者では，健常人と比べ TRPV1

Key words
ATP, カルシウムイオン，基質硬度，ストレッチ ,メカニカルストレス＊

Satoru Ito：愛知医科大学医学部 内科学講座（呼吸器・アレルギー内科）
教授

発現とカプサイシン吸入試験による咳感受性が有意に亢進していた 5）。以上から，TRPV1 が慢性咳における咳感受性亢進に深く関与していると考えられた。Piezo2 に関しては，肺の過度の現代医学 70 巻 1 号

54

膨張を防ぎ，呼吸を調節する，「へーリング・ブロ

令和 5 年 6 月（2023）を防ぐことも含まれている。

イウェル反射
（Hering-Breuer reflex）」
を制御する

筆者らは，VILI を模した研究として，細胞伸肺伸展受容器であることが，Patapoutian 研究室

展装置を用いて，ヒト肺毛細血管内皮細胞にス

6）

トレッチ刺激を与える実験を行った 14～17）。繰りの Nonomura らにより解明された 。
IPF などでみられる肺線維化には，免疫細胞，

返しのストレッチ刺激により，肺毛細血管内皮

肺胞上皮細胞，肺線維芽細胞など多種の細胞と，

細胞が，
IL-6，
IL-8，
MCP-1を産生することがわかっ

炎症性メディエーターや成長因子などの液性因

た 14, 15）。IL-6 は炎症と線維化に関与する多機能サ子に加え，メカニカルストレスが寄与する複雑

イトカイン，IL-8 は好中球を活性化するケモカイ

な機序がある。病態制御の鍵となるメカノセンンである。肺毛細血管内皮細胞は，ストレッチ

サーは特定されておらず，重要な研究課題となっ刺激に応答して，何らかの機械感受性イオンチャている

7 ～10）。以下，肺の線維化とメカニカルス

ネ ル を 介 し て 細 胞 内 Ca2+ 濃 度 上 昇 を 生 じ 16），

トレスに焦点を当て，最近の基礎及び臨床研究

ATP を 放 出 す る 17）。 細 胞 外 ATP は danger-の知見を踏まえて解説する。

associated molecular pattern（DAMP）
として肺の炎症と線維化に関与することが注目されている 18）。

Ⅰ．ARDS 病態におけるストレッチ刺激の役割

これらの知見も含め，肺へのストレッチ刺激は，毛細血管内皮細胞や肺胞上皮細胞に作用して炎

急性呼吸促迫症候群（acute respiratory distress症を惹起することで，biotrauma の一因となり，

syndrome：ARDS）においては，肺での炎症が制ARDS および肺線維化の病態悪化に関与すると御困難となり遷延すると，不可逆的な線維化につ考えられている 12, 13, 15）。

ながる。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行時には，肺炎が悪化して ARDS に進展した患

Ⅱ．肺線維症に対するストレッチの影響者が世界中で続出した。その結果、肺線維化の後肺線維化の病態機序の一つに，メカニカルス

７～11）

トレス，特にストレッチと基質硬化が重要視さ

ARDS における肺線維化には，メカニカルストれている 7～11）。IPF には，肺の末梢側，特に下葉レスが大きな役割を果たしている。ARDS や IPFの胸膜下から病変が広がるという特徴がある。線

急性増悪など重症呼吸不全に陥った場合，人工維化が始まる部位は，吸気の際大きく伸展され呼吸器が装着されうる。人工呼吸器管理下では，る場所でもあることから，ストレッチが IPF の人 工 呼 吸 器 関 連 肺 損 傷（ventilator-induced lung

疾患進行に関与すると推定されている 19, 20）。

遺症を合併することが大きな問題となった。

injury: VILI）の 併 発 が し ば し ば 問 題 と な る 12）。

線維化を形成するためには，コラーゲンの産

VILI には，肺に対する繰り返しのストレッチや生源となる肺線維芽細胞の活性化が必要である。

過伸展，気流によるずり応力など，メカニカルス

Froese らは，TGF-β1 遺伝子を強制発現させて12, 13）

作製したラット肺線維症モデルを用いた検討を加えて，サイトカイン産生や炎症性メディエー行った。摘出肺の肺組織切片に対してストレッター放出，炎症細胞活性化など細胞応答を介しチ刺激を与えると，Smad リン酸化および活性化て病態を悪化させる biotrauma（バイオトラウマ）

TGF-β1 の放出が誘導された 21）。筆者らが行っとよばれる機序も存在している 12, 13）。通常の人工た実験では，ヒト肺線維芽細胞は，ストレッチ

呼吸器療法では酸素化の維持が難しい場合に，刺激に応答して，細胞内 Ca2+ 濃度上昇や細胞外膜 型 人 工 肺（ e x t r a c o r p o r e a l m e m b r a n e

への ATP 放出を引き起こした 22, 23）。これらの知

oxygenation: ECMO）が導入されることもある。

見から，肺に対するストレッチ刺激は，肺線維

ECMO 療法の目的には，肺への伸展刺激を減らす，

芽細胞を活性化し，炎症や線維化に関わる細胞

すなわち「肺を休ませる」ことで，VILI の重症化応答を誘導すると考えられる。

トレスが，直接肺に損傷を与える機序がある。

特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

55

着することで増殖や上皮−間葉転換を促進する 27）。

Ⅲ．肺線維症は「肺が硬いから硬くなる」：
基質硬化の影響

Miyazawa らは，免疫チェックポイントに関わる

肺線維症の肺は硬く膨らみにくい，すなわち発現する肺癌細胞株を，異なる硬度のゲルとプ

肺コンプライアンスが低下しているため，呼吸ラスチック皿上で培養する実験を行った。軟ら

機能検査では総肺気量や肺活量が減少する。こかなゲル上と比べ，硬い基質上では，アクチンの肺の硬化自体が，線維化進行と密接につながっ細胞骨格を介して PD-L1 発現が増強することがている

7 ～10, 20）。肺組織の構造を保った状態で，

分 子 programmed cell death-ligand 1（PD-L1）をわかった 28）。基質硬化が，癌細胞の PD-L1 発現

高張食塩水や DNA 分解酵素などにより細胞成増強を介して抗腫瘍免疫からの逃避につながるこ

分 の み を 除 去 す る acellularization も し く はとが示唆された。肺癌を含む固形癌においても，

decellularization という実験手法がある。Booth

メカニカル環境としての硬い腫瘍間質が癌細胞のらは，IPF 患者から摘出した肺と摘出正常肺を用

悪性度を高め，癌の進行を促進する feed-forward

いて，decellular 肺モデルを作成し，培養肺線維

loop の機序が存在すると考えられている 26）。

芽細胞を生着させる実験を行った。正常由来と比べ IPF 由来の肺モデルに接着した線維芽細胞

おわりににおいて，筋線維芽細胞マーカー（α-smooth

肺線維化の進行に関わるメカニカルストレス

muscle actin: α-SMA）発現の有意な増強が見らの影響について，ストレッチ刺激と基質硬化に8）れた 。このことから，IPF 肺の硬い基質が，肺焦点を当て解説した。硬い基質と肺癌の進行に線維芽細胞の筋線維芽細胞への分化に寄与する

関しても言及した。肺線維化を制御するメカノことが分かった。

センサーの特定など，解明すべき課題は数多く

IPF 患者から採取した肺線維芽細胞を軟らかなゲルの上で培養すると，細胞活性が低下するという興味深い報告もある 24）。Asano らは，正常
ヒト肺線維芽細胞を異なる硬さのゲルもしくは
プラスチック皿上で培養し，基質硬度の細胞機能への影響を検討した 25）。軟らかい 2 kPa ゲル
上と比べ，硬い基質上（25 kPa ゲルとプラスチック皿）ではストレスファイバー形成とα-SMA 蛋
白発現が増強した。加えて，硬い基質上（25 kPa
ゲルとプラスチック皿）で培養した線維芽細胞は，軟らかい 2 kPa ゲルで培養した細胞と比較して，遊走能が亢進していた 25）。これらの知見から，
IPF では，基質硬化が肺線維芽細胞の活性化を介して更なる線維化の進行につながる feed-forward
loop が存在すると考えられている。

Ⅳ．肺線維症と基質硬化の肺癌への影響
最後に，肺線維化および基質硬化と肺癌との関連について触れる。肺線維症の存在は肺癌の発生母地となり，発症頻度の上昇につながることが知られている 26）。癌細胞は，硬い基質に接残されており，今後の更なる研究が望まれる。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

57

特集

間質性肺炎に対する肺移植
松 田 安 史＊

星 川康＊＊

（両肺移植 46 例，片肺移植 48 例），生体肺移植はじめに14 例の計 108 例と，これまでで最多の肺移植がわが国では 1998 年に岡山大学で日本初の生体

行われた
（図２）
。一方，日本臓器移植ネットワー

肺移植が行われ，2000 年には東北大学と大阪大

ク（JOTNW）
への新規脳死肺移植待機登録患者数学で日本初の脳死肺移植が行われた。その後 20

は，2020 年 174 名，2021 年 179 名と漸増傾向であっ年以上が経過し，2022 年末現在の肺移植実施数

たが，2022 年は 221 名とこれまでで最多となった。

は 1,039 例（脳死肺移植 752 例，生体肺移植 284 例，

2023 年 2 月末現在の累積登録者数は 2,194 名とな

1）

心肺同時移植 3 例）となった 。適応疾患のうち，り，このうち 816 名（37％）
が肺移植を受けている

特発性間質性肺炎に対する脳死肺移植は 192 例（脳死肺移植 738 例，生体肺移植 74 例，渡航移植（25.5%）で最多である（図１）。2010 年に臓器移植

4 例）。累積登録者数のうち 527 名（24％）が現在

法改正が行われた後増加していた肺移植数が，コ待機中で，待機中死亡は 798 名
（36％）
に及ぶ。現

ロナパンデミックにより 2020 年には一時減少し在待機中の 527 名の原疾患で最も多いのが，特2）

たが，2023 年には増加傾向となっている 。

発性間質性肺炎（134 名，25％）
で，その他の間質

本稿では，肺移植の現状，肺移植の適応，間性肺炎（107 名）と合わせると 241 名（45％）が間質質性肺炎に対する肺移植のタイミング，肺移植性肺炎である。間質性肺炎は，その他の肺移植の手術，間質性肺炎に対する肺移植後の管理，肺適応疾患と比較し，進行が早く脳死肺移植待機

移植後の予後について概説する。

期間中に死亡に至ることが多い 3）。間質性肺炎患

Ⅰ．肺移植の現状
わが国では，2022 年 12 月末現在，脳死肺移植
752 例，生体肺移植 284 例，心肺同時移植 3 例の計 1,039 例の肺移植が施行された。最近では 2020
年 75 例，2021 年 95 例の肺移植が実施され増加傾向であり，2022 年 1 年間では脳死肺移植 94 例

者を肺移植により救命するためには，脳死ドナーを増加させる医療界全体の取組みに加え，適切な時期の肺移植実施施設への紹介と待機登録が求められる。

Ⅱ．肺移植の適応2015 年に肺移植関連学会協議会より「Ⅰ . 一般
的適応指針
（表１）
」
「Ⅱ . 適応となり得る疾患」「Ⅲ . 除外条件（表１）」が示された。一般的適応指

Key words
間質性肺炎，肺移植，適応＊Yasushi Matuda：藤田医科大学医学部 呼吸器外科学講座
准教授＊＊ 
Yasushi Hoshikawa：藤田医科大学医学部 呼吸器外科学講座 主任教授

針では，内科的治療を最大限に行なっても進行する慢性進行性肺疾患であり，肺移植以外に救命の方法がないこと，移植医療を行わなければ臨床医学的に予後が限定されている患者であることが挙げられる。海外では年齢制限がない国

現代医学 70 巻 1 号

58

令和 5 年 6 月（2023）（例）200 192

合計752例

180
160
140
108

102

49

41
17

患

症
他

合

の

併

ス

ド

そ

イ

い

コ

な

ル

し

サ

ル

当

ハ

術

ー

ん
じ

織

肺

症
球

症
組
細
ス
ン

嚢
ゲ
ン

左

ラ

慢
片

2

肺

移

植

後

移

植

胞

肺
性
胞

細

機
性

び

維
線

支
管
気

LA
性
塞
閉

全
不
能

炎

）
D

炎
（

細
汎
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ん

ま

細
幹
造

血

C

気

拡

管

張

支

症

害

胞

気

移

管

植

支

後

肺

肺

気

障

腫

症
腫
筋

パ
ン
リ

他
そ

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脈

高

の

肺

質
間

血

性

圧

肺

症

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s）
llP
（
炎
肺
性
質
間
性
発
特

3

疾

4

の

5

シ

6

0

手

12

後

16

植

19

20

移

40

該

62

60

に

80

記

100

肺

114

120

図１ 脳死肺移植レシピエントの原疾患（片肺移植＋両肺移植）（文献１より引用）もあるが，日本ではドナー不足と 60 歳以上の高られている。BMI 30 以上のレシピエントでは肺齢者に対する肺移植の予後が若年者よりも低い

移植後の予後不良のため 5），極端な肥満に該当すことから 4），レシピエントの年齢を両肺移植でるとして適応外としている。また，側弯や漏斗55 歳未満，片肺移植で 60 歳未満（脳死肺移植待胸などの胸郭変形のある症例では，移植肺機能機登録時）と制限している。また，肺移植はリス不全となることがあり適応外となる。2023 年にクの高い治療であるため，そのリスクを理解し

肺 移 植 の 除 外 条 件 が 改 定 さ れ，HIV（human

た上でレシピエント本人と家族が肺移植に対しimmunodeficiency virus）
抗体陽性患者の項目が削て積極的に希望していることが必要である。また，除となり，HIV 抗体が陽性であっても肺移植のレシピエント本人が肺移植後の厳格な免疫抑制適応となった。

療法に精神的，身体的に耐えられることが条件となっている。

Ⅲ．間質性肺炎に対する肺移植のタイミング

除外条件としては，肺以外に活動性の感染が日本呼吸器学会より示された間質性肺炎患者

あれば，移植後に感染巣が残存することとなるを肺移植実施施設へ相談・紹介するときのタイミため適応外となり，また腎機能や肝機能が一定

ングとしては 6），組織学的あるいは画像で UIPの条件以下であれば適応外となる。癌などの悪（usual interstitial pneumonia）パターンがあるこ性疾患の既往がある場合は，治療後に一定期間と，努力肺活量（FVC）が予測値の 80％未満，ま再発がないことを確認した上で肺移植の適応とたは拡散能（DLco）
が予測値の 40% 未満であるこなる。肺移植待機登録前 6ヶ月以上の禁煙が求めとが挙げられている。その他に FVC，DLco の悪特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

59

A
（例）
120
100

両側生体

片側生体

脳死両側

脳死片肺

総計1,039例

心肺同時

14

11

1
12
14

23

23

24

2016年

17

2015年

15

2014年

2010年

20

2013年

14

28

30

27

44

48

43

2012年

1
1
1
8

10

22

11

2009年

2006年

7
2
3
6

2008年

7
1
3
3

9

2007年

4
3
2

2005年

2002年

2

1
3
1

2004年

2001年

10

2003年

3
1

2000年

1999年

1998年

1

7
1
2
4

12

4
3

11

4
4

18

29

6

25

18

2011年

7

20

23

1

1

27

31

2018年

2

3
17

2

2017年

9

7
1

10

3
1

2022年

8

5

15

31

2020年

9

40

18

36

2021年

13

46

11

2019年

60

0

18

2

80

B
5年

10年

100％
90％

心肺同時移植（n=3）

80％

生体移植（n=284）

73.90％

累積生存率70％

脳死移植（n=752）

62.57％
73.53％

60％

62.14％

50％
40％
30％
20％
10％
0％
0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

生存日数（日）

図 2 日本の肺移植の実施数の推移と肺移植の予後
A：肺移植実施数の推移，B：肺移植の予後（日本肺及び心肺移植研究会レジストリーデータ 2022 年より改変）（文献１より引用）

化が進行する特発性間質性肺炎であること，在経時的に悪化傾向のある間質性肺炎関連疾患で

宅酸素療法が導入されていることが挙げられてあれば，肺移植実施施設への相談が望ましい。

いる。以上のことから内科的治療にも関わらず脳死肺移植待機登録を行うタイミングとして

現代医学 70 巻 1 号

60

令和 5 年 6 月（2023）

表１ 肺移植の一般的適応と除外条件（肺移植関連学会協議会 2023 年より）
Ⅰ . 一般適応指針
1．治療に反応しない慢性進行性肺疾患で，肺移植以外に患者の生命を救う有効な治療手段が他にない。
2．移植医療を行わなければ，残存余命が限定されると臨床医学的に判断される。
3．レシピエントの年齢が，原則として，両肺移植の場合 55 歳未満，片肺移植の場合には 60 歳未満である。
4．レシピエント本人が精神的に安定しており，移植医療の必要性を認識し，これに対して積極的態度を示すとともに，家族及び患者をとりまく環境に十分な協力体制が期待できる。
5．レシピエント症例が移植手術後の定期的検査と，それに基づく免疫抑制療法の必要性を理解でき，心理学的・身体的に十分耐えられる。
Ⅲ . 除外条件
1．肺以外に活動性の感染巣が存在する。
2．他の重要臓器に進行した不可逆的障害が存在する。
悪性疾患 骨髄疾患
冠動脈疾患 高度胸郭変形症
筋・神経疾患
肝疾患（T-Bil > 2.5 mg/dL）
腎疾患（Cr > 1.5 mg/dL，Ccr < 50 mL/min）
3．極めて悪化した栄養状態
4．最近まで喫煙していた症例
5．極端な肥満
6．リハビリテーションが行えない，またはその能力が期待できない症例
7．精神社会生活上に重要な障害の存在
8．アルコールを含む薬物依存症の存在
9．本人及び家族の理解と協力が得られない
10．有効な治療法のない各種出血性疾患及び凝固能異常
11．胸郭に広汎な癒着や瘢痕の存在は，内科的治療を最大限行っても FVC，DLco のく重症肺高血圧がなければ片肺移植が選択され悪化と画像上の悪化がある場合，6 分間歩行試験

ることが多い（図３）。

で最低酸素飽和度（SpO2）が 88％未満となる場合
や歩行距離が過去 6 カ月の間に 50 m を超えて減Ⅳ．肺移植の手術

少する場合が挙げられる。間質性肺炎の悪化に

肺移植の手術は全身麻酔の上，スワンガンツ

よる二次性肺高血圧を示す場合や間質性肺炎急カテーテルと経食道エコーによって術中に心機性増悪を経験した症例も登録が望ましい。修正

能評価を行いながら行われる。術前評価で心機

7）

GAP モデルのポイント で Stage II 以上の症例能が良好で術中片肺換気に耐えられない場合に（表２）は肺移植待機登録を行うこととしている。

は，V-V ECMO（veno-venous extracorporeal

間質性肺炎に対する脳死肺移植は，感染症がな

membrane oxygenation）
を併用し，肺高血圧があ特集：間質性肺炎・肺線維症アップデート

61

表 2 修正 GAP モデル（ポイント）と修正 GAP stage

ポイント

変数
性別

年齢

％ VC（％）％ DLco（％）

修正 GAP stage

合計ポイント女性

0Stage Ⅰ

0〜3

男性

1

Stage Ⅱ

4〜7

＜ 60 歳0Stage Ⅲ

8〜14

60 歳− 65 歳

1

＞ 65 歳

2

＞ 75％

0

50〜75％

4

＜ 50％

8

＞ 55％

0

36〜55％

1

≦ 35％

2

施行せず＊

3

＊呼吸機能低下のために DLco が評価できなかった。

る場合や心機能の補助が必要な場合には，V-A
ECMO（veno-arterial ECMO）や人工心肺を用い（文献７より引用）

Ⅴ．間質性肺炎に対する肺移植後の管理て肺移植手術を行う。両肺移植ではクラムシェ

肺移植の免疫抑制は，カルシニューリン阻害

ル切開（胸骨を横切開して第４肋間で両側開胸）剤（CNI），代謝拮抗剤，ステロイドの３剤で行わで開胸する。片肺移植ではヘミクラムシェル切れる。肺移植実施施設によっては，免疫抑制導開（胸骨を横切開し第４肋間で片側開胸）で行わ入療法としてバシリキシマブ（抗 CD25 モノク

れることが多い。ECMO を使用して循環を維持

ローナル抗体）を使用する場合がある。肺移植はしながら肺移植手術を行う場合には，片側ごと他の臓器に比較して拒絶反応を起こしやすいた（片肺摘出→片肺移植→対側肺摘出→対側肺移め，CNI の血中濃度を比較的高めに保たなけれ植）に移植を行い，人工心肺を使用する時には両ばならず，血中濃度が下がると肺移植後急性拒

肺摘出後（両肺摘出→片肺移植→対側肺移植）に絶反応のリスクが上昇する。ステロイドは肺移移植を行うことが多い。レシピエントの肺は肺植手術中より開始し，漸減していく。肺移植術

動脈本幹，上下肺静脈，主気管支で切離して摘後は非常に強力な免疫抑制を行うために日和見

出し，血管と気管支のトリミングを行った後，気感染のリスクが高く，サイトメガロウイルス感

管支は主気管支で吻合，肺動脈は主肺動脈で吻合，染やニューモシスチス肺炎，真菌感染に対する肺静脈は左房で吻合する。吻合後は換気を行い，予防投与を行う。特に間質性肺炎に対する肺移血管遮断鉗子を解放して再灌流を行う。ドナー植の場合，肺移植前に抗線維化剤に加えて CNI

肺がうまく機能すれば ECMO から離脱できるが，やステロイドなどの免疫抑制療法が行われてい再灌流障害による移植肺機能不全の場合にはることが多く，術前に非定型抗酸菌（NTM）や真ECMO を用いて ICU で術後管理を行う。

菌に感染の既往があれば感染症の再燃に注意す62

現代医学 70 巻 1 号

A

令和 5 年 6 月（2023）

B

図 3 間質性肺炎に対する脳死左片肺移植前後の CT（A：移植前，B：左片肺移植後）る。真菌感染症対策として投与されるアゾール76.2 % と諸外国と比較しても良好である。

系抗真菌薬は CYP3A4 の競合阻害により CNI のおわりに血中濃度を上昇させるので，CNI の投与量を調整する必要がある。非定型抗酸菌感染の場合には，肺移植後に社会復帰したレシピエントはおよ

アジスロマイシンを含む抗菌薬の複合投与を少そ 80 ％であり，肺移植前には予後が限定される

なくとも半年以上は継続して行う。喀痰培養やとされていたレシピエントが社会復帰を果たし，採血検査を頻回に行って，NTM やアスペルギル

再度自分らしい人生を歩めるようになる肺移植

スなどの真菌，MRSA，CMV などの感染モニタという治療は，レシピエントの救命にとどまらリングを行う。急性拒絶反応や肺移植後感染症，ず社会貢献にも繋がっていると考える。

MRSA 感染，逆流性食道炎，副鼻腔炎は肺移植

利益相反

後慢性拒絶反応のリスクとなるため，管理を厳格に行うようにしている。

Ⅵ．肺移植後の予後
日本ではドナー不足によるドナー肺シェアリ
ングの観点から，感染症がなく二次性肺高血圧がない間質性肺炎では片肺移植が選択されることが多い。国際心肺移植学会からのレジストリー
データでは，肺移植の 5 年生存率はおよそ 55％
で片肺移植より両肺移植でやや高いが 8），これは片肺移植では残存した疾患肺（native lung）に感染などの合併症を起こす可能性があり，両肺移植を行った方が肺移植後の呼吸機能の回復が良い
ことが影響していると考えられる。特に間質性肺炎に対する肺移植後 5 年生存率は肺気腫に比較して低いとの報告もある 4）。日本の肺移植後 5
年 生 存 率 1）は 片 肺 移 植 で 71.8 %， 両 肺 移 植 で筆者は本論文について，開示すべき利益相反はありま
せん。

文

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現代医学 70 巻 1 号

64

令和 5 年 6 月（2023）

臨床トピックス

胸部大動脈血管内治療と脊髄障害
坂 野 比 呂 志＊
川 井 陽 平＊＊要李 昌 史＊＊
杉 本 昌 之＊＊旨

池 田 脩 太＊＊
新 美 清 章＊＊い た 1）。TEVAR で は 人 工 血 管 置 換 術（Open
Surgical Repair，以下 OSR）と同様に SCI が発症

我々は以前より胸部大動脈瘤（thoracic Aortic

するリスクがあるが，OSR のように脊髄への血

Aneurysm，以下 TAA）
に対する胸部大動脈血管流供給源である肋間動脈の温存，再建ができない内治療（thoracic endovascular aortic repair，以下にも関わらず，一般的にその発症率は低いことが

TEVAR）後 脊 髄 障 害（spinal cord injury， 以 下

知られている。実際に下行胸部大動脈疾患に対すSCI）は脆弱な壁在血栓による微小塞栓症である

る OSR と TEVAR 後の SCI 発症率はオッズ比 0.42

可能性を報告してきた。逆に壁在血栓の少ない大（95%CI：0.28 〜0.63）で TEVAR 群に少なかった，

動 脈 解 離（Aortic Dissection, 以 下 AD）に 対 す るというメタ解析の報告がある 2）。このことはこれ

TEVAR では SCI や塞栓症の発症が少ない傾向にら２つの術式における SCI の発症機序が異なるあり，それを裏付ける結果の一つと言える。AD可能性があることを示唆している。

に 対 す る TEVAR 時 SCI 予 防 に は， 側 副 血 行，

TEVAR 後 SCI 発症の危険因子として①広範囲

圧抜けなど脊髄への血流に留意する必要があると大動脈被覆（例：20 cm以上），②下位胸椎被覆（例：

考えられる。

Th9〜Th12），③側副血行路の閉塞（例：左鎖骨はじめに下動脈，内腸骨動脈），④周術期低血圧などが一般的に挙げられている。しかし，先述の VQI デー

SCI は胸部大動脈手術後に起こる悲惨な合併症

タの解析によると SCI 発症群は非発症群と比較の１つである。Vascular Quality Initiative（VQI）

して有意に一時的脳虚血発作 / 脳梗塞，新規血液1）

データを用いた報告 によれば，TEVAR 後の生

透析，下肢動脈塞栓症，上肢動脈塞栓症，動脈閉存率と明白な関連を認めた。彼らの報告によれば塞，腸管虚血の発症が多かった 1）。これらは全て

術後 2 年の生存率が SCI なし群で 84 ± 1％であっ

塞栓性合併症であり，これらの結果は TEVAR

た の に 対 し， 一 時 的 SCI 発 症 群 で 77 ± 7 ％，における SCI の主な発症機序も塞栓症である可永久的 SCI 発症群で 53 ± 7％と有意に低下して能性を示唆している。

Ⅰ．Shaggy Aorta
Key words
Spinal cord injury，Thoracic endovascular aortic repair＊

Hiroshi Banno：名古屋大学大学院医学系研究科 血管外科教授＊＊ 
Lee Changi，Shuta Ikeda，Yohei Kawai，Masayuki Sugimoto，
Kiyoaki Niimi：名古屋大学大学院 医学系研究科 血管外科

Shaggy aorta は大動脈内に存在する高度でびまん性の粥状硬化病変によって，大動脈内面が麻生地のように毛羽立っている様相を指す。大動脈治療において塞栓症を起こす危険因子としてShaggy aorta は必ず挙げられる病態ではあるが，

臨床トピックス：胸部大動脈血管内治療と脊髄障害

2020 年の改訂版大動脈瘤・大動脈解離診療ガイド
ラインにも記載があるように，画一的な定義は定
まっていない（4〜5 mm 以上の厚みを有する不整形で内腔に突出した粥腫病変が広範囲に及んでい3）

65

Ⅲ．当科における TEVAR 後 SCI（大動脈解離と大動脈瘤症例の比較）
１．方法

る状態，との記載はある） 。Hosaka らは弓部大当科において 2008 年 10 月から 2022 年 6 月の動脈病変に対する TEVAR 後脳梗塞発症の危険

間に TEVAR を行った患者を対象として，後方4）因子として Shagginess score を提唱した 。不整視的に検討を行った。

形の内腔の輪郭長を計測し，想定される円の直径との比を Shagginess score とした。すなわち内腔

2．結果の形態的な不整さを数値化することにより大動脈解離症例が 95 例，大動脈瘤症例が 387

Shaggy aorta を定義した。同様に Maeda らは大例であった。患者背景を表１に示す。大動脈解離

動脈内腔の形態から Shaggy score を提唱した。

症例で年齢が有意に低く，また脂質異常症，肝動①潰瘍様の血栓，② 5 mm 以上の厚みの血栓，脈疾患，慢性閉塞性肺疾患の合併が少なかった。

2/3 周以上血栓をそれぞれ 1 ポイントとし，そのAmerican Society of Anesthesiologists（米国麻酔総 和 を Shaggy score と し た。Shaggy score は科学会，以下 ASA）
における全身状態分類のクラTEVAR 後塞栓性合併症の有意な予測因子であっスも有意に低かった（表１）。中枢固定部のゾーン

たが，有意ではないものの Shaggy score 高値は分類も有意に異なっており，それらの点も留意す

5）

SCI 発症と関連する傾向も認めた 。すなわちこる必要がある。
（今回の検討で背景をマッチングの研究も TEVAR 後 SCI 発症の機序が塞栓症でさせるほどの症例数はなかった）
（表２）
。術後早

ある可能性を示唆している。我々は胸部大動脈壁期の結果を表２に示す。SCI 発症率，塞栓症発症率，

6）

在血栓の性状を評価した 。その結果，CT 値（CT

在院死亡率は有意差を認めないものの，大動脈解検査上の画像濃度値）の低い脆弱な血栓 / プラー

離群で少ない傾向にあった。

ク量が TEVAR 後 SCI 発症の危険因子となるこ

症例 1 一般的に TEVAR においては治療長（大とを報告した。これは TEVAR 後 SCI 発症の機

動脈被覆長）
が長いこと（20 cm 以上，あるいは 15序が微小塞栓症である可能性を念頭においた研究

cm 以上などの報告がある）
が，SCI の危険因子とであった。

されている。本症例は全弓部置換術＋エレファン

Ⅱ．大動脈解離に対する TEVAR 後 SCIの発症頻度
一 方， 大 動 脈 解 離， 解 離 性 大 動 脈 瘤 で は
TEVAR の治療の対象となる真腔には壁在血栓をトトランク留置後に下行胸部大動脈全長にステン
トグラフトを留置し，その結果，胸部の偽腔は全て血栓閉塞した症例である。つまり全ての肋間動
脈は TEVAR によって閉塞したが，SCI は発症しなかった。

認めない，あるいは少ないことが多い。慢性 B 型

症例 2 一般的に TEVAR においては胸髄への解離に対する TEVAR と OSR の成績を比較した

血流供給源となり得る血管（腰動脈，左鎖骨下動脈，

7）

メタアナリシスがある 。39 報告のメタアナリシ

内腸骨動脈など）の閉塞も SCI の危険因子とされスの結果，TEVAR 後 SCI の発症を 2.2%（11/1,193ている。本症例も全弓部置換術＋エレファントト名）に認め，オッズ比 3.3（95%CI：0.97〜11.25）とランク留置後に下行胸部大動脈全長にステントグ

有意差はないものの TEVAR で少ない傾向を認め

ラフトを留置した症例である。全弓部置換の際にた。また同様に慢性 B 型解離に対する TEVAR

左鎖骨下動脈は再建されていなかった。腹部大動に関する 48 の研究のメタアナリシスでは SCI の脈瘤に対してステントグラフト内挿術（EVAR）の発症率は 0.9%（95%CI：0.3〜1.6）と極めて低率で既往があり，初回手術で片側の内腸骨動脈の塞栓

8）

あった 。

が行われており，その後対側の末梢固定部エンド

66

現代医学 70 巻 1 号

表１ 患者背景

令和 5 年 6 月（2023）

症例数（％），あるいは中央値［四分位範囲］
で表示
AD（n = 95）

TAA（n = 387）

P値

男性

73（76.8）315（81.4）

N.S.

年齢

68 [57，75]

75 [71，80]<0.0001

高血圧症

87（91.6）

336（86.8）

N.S.

脂質異常症

26（23.4）

164（42.4）

0.007

糖尿病

10（10.5）

67（17.4）

N.S.

冠動脈疾患

12（12.6）

115（29.7）

0.0007脳血管障害

11（11.6）60（15.5）

N.S.

慢性腎臓病 ≥ 3b

32（33.7）

114（29.5）

N.S.

透析

6（6.4）

14（3.7）N.S.

慢性閉塞性肺疾患

18（19.0）151（39.0）

0.0002

ASA 分類1：0
2：60（63.2）
3：24（25.3）
4：11（11.6）

1：9（2.3）
2：200（51.7）
3：167（43.2）
4：11（2.8）<0.0001

AD；大動脈解離，TAA；胸部大動脈瘤，ASA；米国麻酔科学会，N.S.；有意差なし

表２ 手術データおよび早期結果

症例数（％）
AD（n = 95）

TAA（n = 387）

P値

0：5（5.3）
1：0
2：26（27.4）
3：23（24.2）
4：22（23.2）
ET：19（20.0）

0：49（12.7）
1：10（2.6）
2：48（12.4）
3：53（13.7）
4：159（41.1）
ET：68（17.6）< 0.0001

脳梗塞

4（4.2）

19（4.9）

1.00

脊髄障害

1（1.1）

23（5.9）

0.062

塞栓症

1（1.1）

21（5.4）

0.10

在院死亡

0

11（2.9）

0.13

中枢固定部
（ゾーン）

AD；大動脈解離，TAA；胸部大動脈瘤

リークのため，残存内腸骨動脈塞栓が行われ，内を発症した症例である。急性大動脈解離による破腸骨動脈は両側閉塞していた。さらに TEVAR

裂症例で，緊急 TEVAR を行った。術前に肋間により全ての肋間動脈も閉塞したため，胸髄への動脈は血栓閉塞した偽腔起始であり，全て閉塞し血流は極めて乏しくなったと思われるが，SCI はていたが，術前に SCI 症状は認めなかった。緊発症しなかった。それぞれの血流供給源の閉鎖が急のゾーン 2 TEVAR（左総頸動脈直下からステ

時間差で行われ，それにより側副血行路が発達しントグラフトを留置する）
であり，左鎖骨下動脈ていた可能性がある。

は単純閉鎖を行った。当院到着時には循環動態は

症例 3 大動脈解離に対する TEVAR で唯一 SCI

安定しており，術中も含めて低血圧は認めなかっ臨床トピックス：胸部大動脈血管内治療と脊髄障害

A：腹腔動脈B：肋間動脈（Th10）

67

C：腰動脈（L3，4）

図１ 症例 4．偽腔内の盗血現象を防ぐために，ゾーン 2 TEVAR と EVAR の前に，偽腔起始の側枝を塞栓。
ステントグラフトにより内膜裂孔が閉鎖され，偽腔への血流を減少させることが治療の目的である。これにより偽腔圧が低下す
ると，偽腔から起始している側枝は逆行性血流となり，偽腔から側枝へ流れていた血流が，逆に偽腔へ流入するようになる。その盗血現象により脊髄への血流が低下することを防ぐために，あらかじめ偽腔から起始している側枝を塞栓した。

たが，術後 SCI を発症した。血流供給源となり得る左鎖骨下動脈を温存すれば，SCI を予防できた可能性がある。

Ⅴ．SCI 予防目的の胸腹部大動脈瘤術前
肋間動脈塞栓術
ドイツのグループが胸腹部大動脈瘤治療時のⅣ．大動脈解離に対する TEVAR 後 SCIの予防

SCI 予防目的で脊髄動脈を術前塞栓した 2 例の報

我々は，大動脈解離に対する TEVAR におい

ントグラフト内挿術が施行され，SCI を発症するて SCI を予防するためには，①脊髄への血流供ことなく，また塞栓術自体にも特に合併症を認給源をできる限り温存すること，②偽腔におけるめなかった。彼らの発想は，肋間動脈を事前に側枝動脈（肋間動脈など）からの盗血現象を防ぐこ

塞栓しておく事により，脊髄への側副血行ネッとが重要と考えている。１例を呈示する。

トワークを発達させる preconditioning が目的で

症例 4 解離性の遠位弓部および腹部大動脈瘤の告を行なった 9）。1 例は OSR，1 例は枝付きステあった。その後，胸腹部大動脈瘤 50 例への血管症例

内治療前に肋間動脈の塞栓を行い，その安全性

st

1 ステップとして，偽腔側枝からの盗血を防を評価した 10）。技術的難度が高く，1 セッション

ぐために，偽腔起始の腹腔動脈，Th10 肋間動脈，で塞栓できたのが 22 例，2 セッションが 24 例，ndL3，4 腰動脈の塞栓術を施行した（図１）。2 ステッ

5 セッションを要した症例もあった。最終的にプとして左総頸 - 鎖骨下動脈バイパスと zone 2

77.7% の肋間動脈が塞栓され，SCI の発症は 1 例

TEVAR，腹腔動脈近傍の内膜裂孔の塞栓を施行。

も認めなかった。この結果をもって国際多施設無

最後に右内腸骨動脈塞栓と腹部大動脈ステントグ

作為化比較試験が組まれており，その結果が待た

ラフト内挿術（EVAR）を施行した。広範囲大動脈れるところであるが，COVID-19 パンデミックのへのステントグラフト留置となったが，SCI の発影響で試験への患者の組込みが滞っており，研究症は認めなかった。

の遅延が生じている 11）。

現代医学 70 巻 1 号

68

まとめ
真性瘤に対する TEVAR 時 SCI の発症機序は
主に塞栓症が関与していると思われる。そのため真腔の壁在血栓が少ない大動脈解離，解離性大動
脈瘤に対する TEVAR における SCI の発症頻度はより低率である。とはいえ，SCI の発症はゼロ
ではなく，患者にとっては悲惨な合併症であることに変わりはない。これを予防するためには，できる限り側副血行となり得る血管を温存することと，偽腔での盗血を防ぐことが重要と思われる。
塞栓症あるいは盗血予防，および側副血行の発達促進目的で，大動脈術前の肋間動脈塞栓は有効な可能性がある。

利益相反
本論文の内容に関して，筆者らが開示すべき利益相反
はない。

文

献

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臨床トピックス：植込型補助人工心臓治療におけるドライブライン感染制御

69

臨床トピックス

植込型補助人工心臓治療におけるドライブライン感染制御
六 鹿 雅 登＊内容紹介
植込型補助人工心臓の電源供給のもととなるドライブラインの感染は，植込型補助人工心臓患者
においては日常的に起こり得る合併症であり，注意を要する。その予防方法に関して概説した内容となっている。

された電線であり，これとコントローラーとバッ
テリーとを接続することで植込型補助人工心臓が稼働するものである。
）

Ⅰ．植込型補助人工心臓の在宅管理中の合併症
植込型補助人工心臓の在宅管理中に起きうる合はじめに植込型補助人工心臓は 2011 年に保険償還され，併症は，装置の不具合，主要な感染（菌血症，敗血症，縦隔炎，ドライブライン感染，ポケット感
染），神経機能障害（脳梗塞，脳出血），出血，右わが国でも体外式補助人工心臓装着状態にて病院

心不全，不整脈，溶血，消化管合併症など多岐に内で待機し，移植を何年も待つ時代から，在宅でわたる。

移植を待機する時代に突入した。在宅管理するこ

植込型補助人工心臓の患者は，術前重度の心不とで社会復帰も可能となり，患者の Quality of

全状態であり，肝機能障害，腎機能障害，低栄養Life も向上した。植込型補助人工心臓治療開始に状態，高度浮腫などを合併していることが多く，伴い，心臓移植希望登録者数も年々増加し，2022

術後感染症を合併するリスクが，通常の開心術と年には心臓移植待機期間が平均 1,700 日を超え，比較すると高い。術後急性期では，カテーテル関

さらなる期間の延長が予想されている。安心安全

連血流感染症のリスクも高く，術後 30 日までのに生活するためには，在宅での自己管理が重要と敗血症発症率も約 10% と言われている。皮膚をなり，退院前の植込型補助人工心臓の機器管理，

貫通しているドライブラインの感染は，約 10〜

ドライブライン感染管理，抗凝固療法の管理など

30% 発生すると言われ，日本の植込型補助人工心の教育も重要となる。
（＊ドライブラインとは，臓 の 最 新 の デ ータ ベ ース の 報 告（2022）で の体内から皮膚を貫通して体外にでるコーティング

Kaplan-Mier によるドライブラインの感染回避率
は，90 日以内で 94％，180 日以内で 87％，1 年
で 78%，2 年で 68%，3 年で 61% と年々増加する

Key words
埋込型補助人工心臓，ドライブライン感染＊Masato Mutsuga：名古屋大学大学院医学系研究科
病態外科学心臓外科 教授

重大な合併症であり，長期在宅管理を要する日本の患者にとっては，特に避けたい合併症の一つである。

現代医学 70 巻 1 号

70

A

B

令和 5 年 6 月（2023）

C

図１ ドライブライン貫通方法

Ⅱ．ドライブライン感染を防止する取り組み

た。この方法でのドライブライン感染率は，13
例中 6 例に発生し，46% であった。次に採用した

名古屋大学心臓外科教室の植込型補助人工心臓

ドライブライン貫通方法は，ポケットから腹直筋

治療は，2013 年に施設認定を取得後，現在まで

膜下を右側から臍下中央の筋膜下を通り，左側の®

に 交 換 も 含 め て 97 例（HeartMate II ；Abbott，®

USA:HMII 54 例，HeartMate 3 ：HM3 42 例，®

腹直筋外縁方向に出す方法に変更した。筋膜下を通る距離が長く，一度感染してもデブリードメン

HVAD ；Medtronic Inc，USA: 1 例）を実施してトを繰り返すことでポケット感染を予防できるときた。開設当初は，HMII というアメリカ製のデ考え，採用した（図１；Method B）。

バイスを使用し，ドライブラインは，心臓の下でドライブラインが体の真横に出るため，固定も左側の腹膜上のポケット（人工心臓をおさめる部

しやすく可動時のドライブラインのひきつれもな

分）からポケット内でループを一つ作成し，長さ

く，感染率を有意に下げることが可能となった。

を調整した後に右側の腹直筋外縁方向に direct に

この方法のドライブライン感染率は，42 例中 2 例

1）貫通させる方法（図１；Method A）を使用した 。

であり，5％であった。時代の変遷とともに植込

これは，海外では一般的に施行されている方法

型補助人工心臓も進化し，磁力で浮くタイプの遠である。しかし，この方法は，一度感染すると腹

心ポンプ
（HM3）
が登場した。HM3 は，randomized

直筋のバリアーはあるものの，人工心臓があるポcontrol trial の結果，軸流ポンプであった HMII にケットに近く，デブリードメントを行い，感染制ポンプの血栓イベント，stroke イベントおよび生御を試みようとすると，どんどん人工心臓に近く存率で有意に勝り，HMII は臨床の場から去るこなるというデメリットがあることが判明した。実ととなった 2, 3）。

際に，あと５cm で人工心臓に感染してしまうとHM3 を臨床使用することになり，ドライブラいう患者もいて，外来でドライブラインを消毒す

インが若干短くなり，ドライブラインの皮下トン

るたびに肝を冷やした経験もある。この患者は感ネルも作成方法を変更せざるをえなくなった。

染の再発もなく，心臓移植に到達することができポケットから腹直筋膜下を左側から臍上中央の臨床トピックス：植込型補助人工心臓治療におけるドライブライン感染制御

A

B

C

D

71

図２ ドライブライン感染回避率

筋膜下を通り，右側の腹直筋外縁方向に出す方法

る試みを行った。しかしながら，ドライブラインに変更した（図１；Method C）。このドライブラの緑膿菌感染を 3 例経験した。この３症例は数ヶ

3）

イン感染率は，論文 で紹介した際は，感染症例

月のドライブライン処置でも改善せず，ドライブ

が 2 年ほどなく 0%（0 例 /25 例）
であった。
（図２C）

ラインおよびポンプ全交換を余儀なくされたが，現在は，2 例感染症例を認め，5%（2 例 /39 例）と感染の再発なく２例は心臓移植に到達し，1 例は1）なっている 。HM ３と HMII の感染回避率は有感染もなく移植待機中である。感染原因としては，意差はないものの HM3 の方が高いものであった。

２例は入院中に感染したが，病棟のシャワーヘッ

（図２A）。このドライブライン貫通方法の変更は，

ドに緑膿菌が検出され，これが原因であろうと推有意に感染率を減少させることができた方法の一測された。これ以降は，完全プロテクト法に変更

つと考えている。

した。ドライブライン感染率は，完全プロテクト

もう一つ変更した方法は，植込型補助人工心

法以前（Protocol A）；６例 /17 例
（35%）
，完全プ

臓患者のシャワー方法である。開設当初は，ドロテクト法以後（Protocol B）２例 /63 例（3%）
で有ライブラインにシャワーを直接あてることを禁意に低下した 1）（図２A，B）。60 歳以上，60 歳止した。しかし，学会および国際心肺移植学会

未満での非感染率を比較したが，60 歳未満におでのシャワープロトコールにおいてもシャワーいて有意に非感染率が高いものであった（図 2D）。

をあてても水道水から感染することはないとあ

他施設でも様々な方法で，ドライブライン感染

るか，もしくははっきりとしたプロトコールはを減らす試みがなされているが，海外に比べて日

なかった

4, 5）

。創部感染した患者の創部洗浄も直接シャワー洗浄を行った経験もあり，一部の患者でシャワーをドライブラインに直接あて，洗浄す本のほうが移植までの待機期間が長く，感染制御はさらに重要な項目である。

現代医学 70 巻 1 号

72

おわりに
植込型補助人工心臓治療におけるドライブライン感染制御の施設としての試みを中心に，わが国および世界の現状を比較しながら概説した。２年間ほど新規デバイスでドライブライン感染なく経過していたが，その後発生したことから，個人での創部管理の問題もあり，まだ容易に解決できな
い問題であり，患者教育も含めてさらに改善していきたいと考えている。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

令和 5 年 6 月（2023）

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臨床トピックス：縦隔腫瘍に対する低侵襲手術

73

臨床トピックス

縦隔腫瘍に対する低侵襲手術
奥 田 勝 裕＊

が可能となった。拡大視・手振れの無い繊細な操はじめに作・術者にてカメラ操作が可能といった今までに縦隔腫瘍は比較的稀な疾患ではあるが，その中ない改善がなされ，狭い空間でも固定した術野がでも頻度の多い胸腺上皮性腫瘍（胸腺腫・胸腺癌）

しっかり確保できることから，大きな腫瘍や周囲は，様々な自己免疫疾患を合併することがあり，臓器浸潤（特に左右の横隔神経と左腕頭静脈）
が疑

1, 2）

われる腫瘍に対しても安全に鏡視下手術が可能と外科的完全切除術が治療の基本となるが，左右のなり，縦隔腫瘍に対する低侵襲手術の適応が拡大

肺・胸骨・大動脈もしくは心臓に囲まれた前縦隔にしたと考えている。

治療をしないと致死的となる悪性腫瘍である。

できるため，以前は胸骨縦切開などによる侵襲の大きな手術アプローチが必須であった。現在では，胸腔鏡や手術器具の開発・改良により，大きな腫Ⅱ．後縦隔腫瘍に対するロボット支援
胸腔鏡下手術瘍・周囲臓器に浸潤があるような進行した腫瘍に神経原性腫瘍の多い後縦隔腫瘍に関しては，骨対しても，安全かつ侵襲の少ない手術アプローチ性胸郭（椎体や肋骨）に囲まれた狭い範囲での手術による摘出術が可能となっている。進化した最新操作が必要となるため，大きな開胸創で手術を施の縦隔腫瘍に対する手術治療法を紹介する。

行しても，交感神経や迷走神経などの重要な神経Ⅰ．縦隔腫瘍に対する手術術式の変遷
縦隔腫瘍に対する手術は，開胸手術（胸骨縦切開，や細かな周囲血管を確実に温存することは難しくなる。一方で胸腔鏡下手術，特にロボット支援下手術では，固定された拡大視野で，手振れなく狭後側方切開など）から胸腔鏡下手術へと侵襲の少い胸腔内で手首のように鉗子を曲げられるため，ない手術に移行している。2018 年４月には縦隔開胸手術以上に手術操作がやりやすく，細かな神腫瘍に対するロボット支援下手術が保険収載（重経や血管を温存した手術が可能となる。

症筋無力症に対するロボット支援胸腔鏡下拡大胸後縦隔腫瘍（神経鞘腫）のロボット支援下胸腔鏡

腺摘出術は 2020 年 4 月に保険収載）
され，悪性・

下手術症例を提示する。症例は 30 代の女性，検良性問わず縦隔腫瘍に対してロボット支援下手術

診胸部 X 線上異常陰影を指摘され
（図１A）
，胸部
CT 上最大径 4cm 大の後縦隔腫瘍を認め（図 1B，
C），手術切除目的に当院紹介となった。椎間孔Key words
縦隔腫瘍，胸腔鏡下手術，ロボット支援下手術，低侵襲手術，
剣状突起下アプローチ＊

Katsuhiro Okuda：名古屋市立大学大学院医学研究科
呼吸器・小児外科学分野 教授

や周囲の血管への浸潤が疑われ，また腫瘍の大きさから悪性腫瘍の可能性も否定できないと判断された。そのためロボット支援下切除術を行った。
手術創としては、第 7 肋間の 8mm の da Vinci ポー現代医学 70 巻 1 号

74

A

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B

C

D

図１ 後縦隔腫瘍手術症例（症例１）
A：胸部レントゲン写真，B：胸部 CT 横断面，C：胸部 CT ３D 構築像，D：術中所見（腫瘍全体像）ト 3 つ，第 9 肋間の 8mm の da Vinci ポート 1 つ，に移行している。縦隔腫瘍の中でも頻度の一番

第 4 肋間の 2cm の小開胸であった。術野所見を多い胸腺上皮性腫瘍に対する手術アプローチに示す（図１D）が，弾性硬の４cm 大の腫瘍が椎体おいて，2015 年以降我々の施設では胸腔への近くにはまり込んでおり，可動性がないため全周

CO2 送気を用いた剣状突起下アプローチによる性に胸膜を含めた剥離が必要であった。拡大視で胸腔鏡下手術を基本術式としている。剣状突起の固定視野が得られ，鉗子も手首のように屈曲す

下アプローチおいて，手術のやり易さと安全性るため，様々な方向から腫瘍周囲の剥離が可能でへの配慮から左右の肋間に 5mm ポートを追加すあった。腫瘍は上記２cm の創部より摘出，術後ることが多いが，腫瘍を取り出すための創が心疼痛も軽く，術後３日で軽快退院された。

窩部であり，術後の肋間神経障害による慢性疼

Ⅲ．前縦隔腫瘍に対するロボット支援を含めた胸腔鏡下手術

痛が軽減できる点，多くの症例において通常挿管（片肺換気の必要性がない）で行える点，見慣れた胸骨正中切開と同じような視野が得られる

左右の肺・胸骨・大動脈もしくは心臓に囲まれ点で非常に有用であると考えている。現在我々た前縦隔の腫瘍に対する手術においては，側胸の施設では，大血管浸潤にて血行再建を必要と部アプローチによる胸腔鏡下手術，剣状突起下する症例や腫瘍があまりに大きく，鏡視下手術

アプローチによる胸腔鏡下手術へと低侵襲手術

では視野・術野が確保できない縦隔腫瘍症例を除臨床トピックス：縦隔腫瘍に対する低侵襲手術

A

75

B

C

D

図２ 前縦隔腫瘍手術症例（症例２）
A：手術ポート位置 剣状突起下尾側 3cm 創 + 右第 5 or 6 肋間に 8mm ポート 2ヶ所 + 左第 5 or 6 肋間に8mm ポート 1ヶ所，B：実際の手術ポート位置，C：胸骨裏面剥離後の術野，D：左横隔神経周囲の剥離き，ロボット支援胸腔鏡下剣状突起下アプロー
チによる低侵襲手術を施行している

3，4）

。

Ⅳ．ロボット支援胸腔鏡下剣状突起下アプローチ縦隔腫瘍手術
広範囲の肺合併切除を要さない症例においては，
分離肺換気の必要はなく，硬膜外麻酔は基本行わ

頭静脈）に対しても鏡視下手術の適応を拡大している。ロボット支援下に行うことで，良好な視野で繊細な手術手技が安定して行えるようになり，
より安全で確実な手術が可能となったと実感している。特に左右の横隔神経，左腕頭静脈，甲状腺下極周囲の手術操作が非常にやり易いと感じている。

ず，術野での肋間神経ブロックのみで術後疼痛管

巨大悪性胸腺腫の手術例を提示する。症例は理は十分だと考えている。体位は両下肢を開いた

30 代男性，検診胸部Ｘ線上異常陰影を指摘され，

開脚位で行い，剣状突起尾側の約３cm の創，右前医受診後，精査加療目的に当院紹介となった（図

第５もしくは第６肋間の 8mm ポート２ヶ所，左

3A）。 胸 部 CT 検 査 に て 前 縦 隔 に 105 × 55 ×

第５もしくは第６肋間の 8mm ポート１ヶ所で行30mm の腫瘍を認めた（図 3B，C）。腫瘍は左腕う（図 2A，B）。CO2 を送気することで，縦隔組頭静脈・左横隔神経に広範囲に接していたが，明織および左右の肺が圧排され，十分な手術操作ス

らかな浸潤所見はないと判断し，手術切除方針とペースが確保できると共に，適切な剥離層が容易した。手術はロボット支援胸腔鏡下剣状突起下アに確認できるようになる（図 2C，D）。胸腔鏡下プローチにて施行，手術時間 3 時間 33 分，出血

剣状突起下アプローチ手術を行うようになり，手量 18mL であった。術後経過は良好で，術後１日

術手技が安定してからは，５cm を越える大きな目に胸腔ドレーン抜去し，術後 3 日目に軽快退院，腫瘍・周囲臓器浸潤症例（肺・心膜・横隔神経・左腕術後１週間で職場復帰された。術後の最終病理検

現代医学 70 巻 1 号

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A

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BD

図３ 前縦隔腫瘍手術症例（症例３）
A：胸部レントゲン写真，B：胸部 CT 横断面，C：胸部 CT ３D 構築像，D：切除標本

査結果は，Type B1 Thymoma，正岡分類Ⅱ期でいた。また，５年無再発生存率に差を認めなかっあった（図 3D）。術後５年無再発にて外来通院中

た。

である。

Ⅴ．縦隔腫瘍に対する低侵襲手術の成績

次に周囲臓器（肺，横隔神経，心膜，左腕頭静脈）合併切除を要した進行胸腺腫に対する開胸手術と胸腔鏡下剣状突起下アプローチ手術の短期的成績

胸腺腫に対する開胸手術と胸腔鏡下剣状突起下の比較検討を後ろ向きに行った結果を示す。2004

アプローチ手術の短期的および長期的成績の比較

年 1 月から 2022 年 3 月までに当院で手術治療を検討を後ろ向きに行った結果を示す
（表１）
。2004

行った血行再建を伴わない隣接臓器（肺，横隔神経，年 3 月から 2022 年 3 月までに当院で手術治療を心膜，左腕頭静脈）合併切除を行った 47 例を対象

行った術前正岡Ⅰ期及びⅡ期 145 例を対象とした。

とした。胸腔鏡下剣状突起下アプローチ群 14 例

胸腔鏡下剣状突起下アプローチ群 62 例
（胸腔鏡下

（胸腔鏡下 11 例，ロボット支援胸腔鏡下 7 例）と28 例，ロボット支援胸腔鏡下 34 例）と開胸手術

開胸手術群 29 例につき，周術期因子について検群 83 例につき，周術期因子および長期予後につ

討を行った
（表２）
。手術時間は開胸手術群で短いいて検討を行った。手術時間は開胸手術群で優位傾向にあったが，出血量・術後胸腔ドレーン留置に短かったが，出血量・術後胸腔ドレーン留置期

期間・術後在院期間・術後合併症発症率に関しては間・術後在院期間・術後合併症発症率に関しては明明らかに胸腔鏡下剣状突起下アプローチ群が優れらかに胸腔鏡下剣状突起下アプローチ群が優れてていた。

臨床トピックス：縦隔腫瘍に対する低侵襲手術

77

表１ 開胸手術 vs 剣状突起下胸腔鏡下手術（正岡 Ⅰ期 or Ⅱ期）
評価項目

開胸手術
（83 例）

剣状突起下胸腔鏡下手術（62 例）*

p value

手術時間（分）

124.1 ± 45.14

193.82 ± 76.14

<0.01

出血量
（mL）

197.06 ± 138.94

15.83 ± 34.64<0.01

術後胸腔ドレーン留置期間（日）

3.71 ± 1.66

1.06 ± 0.25

<0.01

術後在院日数（日）

10.69 ± 7.42

4.32 ± 2.62

<0.01

術後合併症発症数（%）

14（16.9％）

0

<0.01

5 年無再発生存率

95.6％

100％

0.4

* 胸腔鏡下 : 28 例 ロボット支援胸腔鏡下 : 34 例

表２ 開胸手術 vs 剣状突起下アプローチ胸腔鏡下手術 （周囲臓器浸潤症例）
評価項目

開胸手術
（29 例）

剣状突起下胸腔鏡手術（18 例）*

p value

手術時間（分）

242.0 ± 90.8

285.0 ± 132.5

0.198

出血量
（mL）

509.6 ± 403.7

71.3 ± 137.8<0.01

術後胸腔ドレーン留置期間（日）

3.6 ± 1.6

1.4 ± 0.8

<0.01

術後在院日数（日）

10.8 ± 4.1

4.7 ± 1.4

<0.01

術後合併症発症数（％）

6（21％）

00.069* 胸腔鏡下 : 11 例 ロボット支援胸腔鏡下 : 7 例

おわりに

利益相反

縦隔腫瘍は比較的稀な疾患ではあるが，最も頻本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

度の多い胸腺上皮性腫瘍は悪性腫瘍であり，進行症例は命に係わる疾患である。肺癌のように薬物療法が確立されていないこともあり，手術により完全切除できるかによって長期予後および患者のQOL が大きく左右されてしまうため，適切な手術治療を行う必要がある 5）。殊に重症筋無力症などの自己免疫疾患を合併している症例において，手術による大きな侵襲は術後に致命的な状態を引き起こすこともある。また，胸骨正中切開による手術アプローチでは，胸骨骨髄炎や胸骨の偽関節化などの重大な合併症のリスクがある。ロボット
支援を含めた胸腔鏡下剣状突起下アプローチは安
全かつ低侵襲であり，我々の今までの検討では長期予後も開胸手術に劣らないことが示された。基
礎疾患のある患者，高齢の患者にも手術治療の適応が広げられる非常に有用な術式だと考えている。

文

献1）Sakane T, et al：Prognostic value of systemic
inflammatory markers and the nutrition status inthymic epithelial tumors with complete resection.
Thorac Cancer 2022；13：2127-2133.
2）Nakajima J, et al：Myasthenia gravis with thymic
epithelial tumour：a retrospective analysis of aJapanese database. Eur J Cardiothorac Surg 2016；49：1510-1015.
3）O k u d a K , e t a l ： T h y m o t h y m e c t o m y w i t hpulmonary partial resection using the subxiphoidapproach：how to do it? Surg Today 2018；48：1096-1099.
4）Suda T, et al：Trans-subxiphoid robotic thymectomy.
Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015；20：669-671.
5）Okuda K, et al：Thymoma patients with pleuraldissemination：nationwide retrospective study of
136 cases in Japan. Ann Thorac Surg 2014；97：
1743-1748.

現代医学 70 巻 1 号

78

令和 5 年 6 月（2023）

臨床トピックス

ネフローゼ症候群：診断と治療の進歩
石 本 卓 嗣＊はじめにス・自己免疫疾患などの全身性疾患に由来する二次性（続発性）
ネフローゼ症候群に大別される。一ネフローゼ症候群は，腎臓のろ過装置である糸次性ネフローゼ症候群は腎生検による病理診断に球体における毛細血管壁（係蹄壁）の障害による大て膜性腎症，微小変化型ネフローゼ症候群，巣状量の尿蛋白（主としてアルブミン）の漏出と，これ

分節性糸球体，続いて増殖性糸球体腎炎の病型にに伴う低アルブミン血症や全身の浮腫を特徴と分類され，その予後・治療内容・治療反応性が異な1）する疾患群である 。成人ネフローゼ症候群の診る。近年，一次性ネフローゼ症候群の診断および断は，3.5 g/ 日以上の多量の尿蛋白と血清アルブ

治療において進歩がみられており，診療ガイドラ

ミン 3.0 g/dL 以下の低アルブミン血症による。

インに沿いつつ最新の知見を紹介する。

ネフローゼ症候群の主な症状は低アルブミン血症による圧痕性の浮腫であり，早期には眼瞼などの局所浮腫，進行すると両側下腿に拡がり，胸腹
水を伴う全身性の浮腫へと拡大する。また，ネフ
ローゼ症候群では血液凝固能が亢進し，血栓症がⅠ．微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS；minimal change
nephrotic syndrome）
1．MCNS の疾患概念

合併しやすい。また，低タンパク血症に伴う低ガ

MCNS は比較的急速に高度の尿蛋白・低アルブ

ンマグロブリン血症などによる易感染性も生じ

ミン血症が発症・進行し，急激な体重増加・浮腫をる。高度の尿蛋白・低アルブミン血症の症例では来たすことが多い。ステロイド薬に対する治療反急性腎障害を呈する例もある。腎予後は持続する

応性は良好であるが，高頻度に再発が認められる

尿蛋白の重症度に相関する。高度の尿蛋白が長期など，ステロイド依存性による副作用が主な課題

間持続すると腎機能が慢性的に低下し，最終的にである。これまで MCNS は T 細胞異常が一因と末期腎不全に至る。

考えられ，またアトピー性皮膚炎や気管支喘息な

ネフローゼ症候群には，腎臓に疾患が限定され，

ど I 型アレルギーとの関連が指摘されてきたが，国の難病に指定されている一次性（原発性・特発

近年，後述の B リンパ球を標的としたリツキシ性）
ネフローゼ症候群と，糖尿病・アミロイドーシ

マブの有効性が明らかとなったことで B 細胞の関与が示唆され，病因に対する考え方が見直されつつある。

Key words
ネフローゼ症候群，微小変化型ネフローゼ症候群，
膜性腎症，巣状分節性糸球体硬化症＊

Takuji Ishimoto：愛知医科大学内科学講座（腎臓・リウマチ膠原病内科）
教授

2．MCNS の疫学
MCNS は小児ネフローゼ症候群の 7 割を占める疾患であるが，
腎臓病総合レジストリー（J-RBR/

臨床トピックス：ネフローゼ症候群：診断と治療の進歩

J-KDR）の統計報告によると，成人一次性ネフロー
ゼの約 40％であり，全年齢に発症がみられ，60
2）

歳以上の年代でも 20％以上を占める 。

79（2）
リツキシマブ2014 年にわが国より，小児の頻回再発型もし
くはステロイド依存型ネフローゼ症候群におけるリツキシマブの再発抑制効果が示され 5），小児期

3．MCNS の予後

発症の難治性のネフローゼ症候群 ( 頻回再発型あMCNS は後述のステロイド薬に対する治療反るいはステロイド依存性を示す場合）にリツキシ応性が良好であり，90％以上が初期治療で寛解にマブが保険適用となった。その後，成人 MCNS至る。一方で，再発率が 30〜70％と高頻度であの頻回再発型あるいはステロイド依存性を示す症

ることが大きな課題である。再発例においても治例に対してもリツキシマブの有効性が報告されて療反応性は良好であることが多く，また腎予後は

おり 6），現在，本邦において成人期発症のネフロー比較良好であるが，後述の免疫抑制治療に伴う感ゼ症候群（頻回再発型あるいはステロイド依存性）

1）

染症には留意が必要である 。

患者に対するリツキシマブの有効性及び安全性を確認する臨床第 III 相試験（UMIN000041475）が進4．MCNS の治療行中である。リツキシマブの投与期間やリツキシ（1）ステロイド薬，シクロスポリン

マブ単独治療の可能性については，さらなる知見

大量のプロドニゾロン（PSL）
にて治療を開始し，寛解後に漸減して 1〜2 年程度を目処に中止するとされているが，明確なエビデンスはない。再発例においては，その重症度により PSL を初回治の蓄積が必要である。

Ⅱ．膜性腎症
1．膜性腎症の疾患概念

療と同量あるいは初回治療より減じた用量に増膜性腎症は，腎糸球体係蹄壁を構成する基底膜

量・再開して投与する。ステロイド減量や漸減中の糸球体上皮側に免疫複合体が沈着し糸球体上皮止に伴う再発率は高頻度であり，頻回再発例（6ヶ細胞（ポドサイト）を傷害することで多量の蛋白尿

月に 2 回以上再発）・ステロイド依存例（ステロイを呈する疾患である。膜性腎症の約 70％がネフ

ドを減量または中止後再発を 2 回以上繰り返すた

ローゼ症候群を呈する。ネフローゼ症候群の有無

め，ステロイドを中止できない場合）
において漫によらずその発症は比較的緩徐で，慢性に経過す然とした長期のステロイド使用を避けるため，シる疾患である。膜性腎症にも一次性と，自己免疫クロスポリンの併用を考慮する。シクロスポリン性疾患・悪性腫瘍・ブシラミンなどの薬剤・ウイル

は血中濃度をモニタリングしながら投与量を調節

ス肝炎などの感染症による二次性があり，70〜する。

80% が一次性，20〜30% が二次性である 1）。

寛解導入後のステロイド薬の継続期間については，近年，小児特発性ネフローゼ症候群にて推奨されているステロイド薬の 8 週間治療法（国3）際法） に倣い，成人においても短期ステロイド
4）2．一次性膜性腎症の疫学
J-RBR の統計報告によると，一次性膜性腎症は一次性ネフローゼの約 37％であり，MCNS と異治療（8 週間）の有効性が検討された 。1〜2 年程

なり小児期における発症は少なく，40 歳以上の度漸減しながら継続し中止する従来治療群に比中高年に好発する 2）。

して，8 週間の短期治療群は頻回再発の頻度には両群間で有意差は認められず，ステロイド投与

3．一次性膜性腎症の責任抗原

4）

量が有意差をもって低減したと報告されている 。

一次性膜性腎症の病因について，近年，責任抗成人における短期ステロイド治療については，今原が相次いで報告されている。今後は責任抗原別

後の介入研究による検証が望まれる。

の知見の蓄積が期待される。

現代医学 70 巻 1 号

80（1）
ホスホリパーゼ A2 受容体（PLA2R）

令和 5 年 6 月（2023）はない。

一次性膜性腎症の責任抗原としてポドサイトに発現する膜蛋白である M-type phospholipase A2

5．膜性腎症の治療

receptor（PLA2R）が同定され，一次性膜性腎症「エビデンスに基づくネフローゼ症候群診療ガの 70% に PLA2R に対する自己抗体（IgG4）
が検出

イドライン 2020」
では，治療選択肢として補助療された一方で，二次性では検出されないことが報法・支持療法，ステロイド薬単独療法，ステロイ

7）

告された 。日本人の一次性膜性腎症におけるド薬と免疫抑制薬の併用療法が併記されている 1）。

PLA2R 抗体陽性率は約 50％と報告されている 8）。

免疫抑制薬はシクロホスファミド・シクロスポリ

その高い感度と極めて高い特異度から，「エビデンおよびミゾリビンがネフローゼ症候群に対するンスに基づくネフローゼ診療ガイドライン 2020」

保険適用を有し，ガイドラインでも使用が提案さにおいて，「ネフローゼ症候群を呈し一次性膜性れている 1）。副作用の懸念からシクロスポリンの腎症が疑われる症例において，腎生検の実施が難併用を第一選択とする場合が多い。近年，MCNS

しい場合には抗 PLA2R 抗体の測定をすることはと同様にリツキシマブの有効性の報告が数多く示

1）

有用である」，とされている 。しかし，本稿執さ れ， 腎 臓 病 学 の 国 際 的 組 織 KDIGO（Kidney

筆時点で一次性膜性腎症の診断における血清抗Disease Improving Global Outcomes）のガイドラ

PLA2R 抗体測定は保険適用がなされていない。

インにおいてもリツキシマブはネフローゼ症候群を呈する膜性腎症に対する有用な選択肢として推（2）トロンボスポンジン 1 型ドメイン含有 7A

奨されているが 11），本邦では保険適用がないこ（THSD7A）とに注意が必要である。

2014 年，第二の責任抗原として，ポドサイトに発現する THSD7A が報告され，PLA2R 抗体陰性

おわりにの一次性膜性腎症の約 10 % が thrombospondin

日常診療では，糖尿病性腎症による二次性ネフ

type-1 domain-containing 7A（THSD7A）に対するローゼ症候群を経験することが多い。糖尿病性腎9）

自 己 抗 体（IgG4）を 有 す る こ と が 示 さ れ た 。

症はステロイド薬が無効であり，また自己免疫疾THSD7A 陽性膜性腎症には癌合併があることも患やアミロイドーシスについても、今回述べた一

留意が必要である。

次性ネフローゼ症候群とは全く異なる診断・治療が必要となる疾患である。そのため，腎生検によ（3）その他の抗原

る正確な診断による適切かつ副作用の少ない治療2019 年以降，糸球体のレーザーマイクロダイ

や，高齢患者においてしばしば適応が困難となるセクションと質量分析技術を用い，Exostosin 1/

腎生検に頼らない抗 PLA2R 抗体などの採血検査

Exostosin 2（EXT1/EXT2），神経表皮成長因子様による診断法は，ネフローゼ症候群患者全体の予1 タンパク質（neural epidermal growth factor-like

後改善につながると考えられる。この解説が日々

1 protein，NELL-1），Semaphorin 3B（Sema3B），の診療において遭遇する尿蛋白陽性例や浮腫を認

Neural cell adhesion molecule 1（NCAM-1，CD56）

める症例における診療の一助となれば幸いである。

の抗原が同定された

10）。

4．膜性腎症の予後
一次性膜性腎症は 30％で自然寛解するとされる が， 腎 生 存 率 は 10 年 で 90 ％，15 年 で 80 ％，20 年で 60％であり，高度のネフローゼ症候群が持続する症例における腎予後は必ずしも良好で利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

臨床トピックス：ネフローゼ症候群：診断と治療の進歩

文献1）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事
業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎障害に関する調査研究班：エビデンスに基づくネフローゼ症候群
診療ガイドライン 2020. 東京医学社 , 2020.
2）杉山 斉 , 他：一般社団法人日本腎臓学会 . 腎臓病
総合レジストリー（J-RBR/J-KDR）2015 年次報告と経過報告ネフローゼ症候群統計 , https://jsn.or.jp/
news/160617_kp.pdf
3）難治性疾患政策研究事業「小児腎領域の希少・難治性疾患群の診療・研究体制の確立」：小児特発性ネフ
ローゼ症候群診療ガイドライン 2020, 診断と治療社，
2020.
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adult steroid-sensitive minimal change disease. Am
J Nephrol 2019；49：54-63.
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complicated, frequently relapsing nephrotic
syndrome or steroid-dependent nephrotic
syndrome：a multicentre, double-blind, randomised,
placebo-controlled trial. Lancet 2014；384：12731281.

816）Iwabuchi Y, et al：Long-term prognosis of adultpatients with steroid-dependent minimal change
nephrotic syndrome following rituximab treatment.
Medicine 2014；93：e300.
7）Beck LH Jr, et al：M-type phospholipase A2
receptor as target antigen in idiopathic membranous
nephropathy. N Engl J Med 2009；361：11-21.
8）Akiyama S, et al：Prevalence of anti-phospholipase
A2 receptor antibodies in Japanese patients withmembranous nephropathy. Clin Exp Nephrol
2015；19：653-660.
9）Tomas NM, et al：Thrombospondin type-1 domaincontaining 7A in idiopathic membranous nephropathy.
N Engl J Med 2014；371：2277-2287.
10）Pierre R, et al：Advances in membranous
nephropathy. J Clin Med 2021；10：607.
11）Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO) Glomerular Diseases Work Group：
KDIGO 2021 clinical practice guideline for the
management of glomerular diseases. Kidney Int
2021；100：S1-S276.

現代医学 70 巻 1 号

82

令和 5 年 6 月（2023）

臨床トピックス

関節リウマチの実地診療における整形外科医の役割
高 橋 伸 典＊在では，抗炎症性サイトカイン製剤として TNF

内容紹介

阻害薬が６剤，IL-6 阻害薬が 2 剤あり，T リンパ

関節リウマチ（RA）の薬物治療は近年目覚まし球共刺激抑制薬が 1 剤，IL-6 を含む様々なサイトく発達したが，その一方で，一部の整形外科医はカインの細胞内シグナル伝達を抑制する JAK 阻

薬物治療から徐々に距離をおくようになった。し害薬が 5 剤と，先行製剤だけでも 14 剤の分子標

かし現在では薬物治療戦略が標準化されたことか的薬が使用可能となっている。MTX とこれら分ら，RA を専門としない整形外科医でも手を出し

子標的薬のコンビネーションにより，約 70% のやすい分野になりつつあると考えている。典型的患者が臨床的寛解や低疾患活動性という治療目標

RA 患者に対する標準治療は劇的な効果を発揮すを達成するという状況下で，今後はさらに最終目ることが少なくなく，整形外科の多彩な外来診療標である患者満足度をいかに向上させるかというの中でも最もやりがいのある疾患の一つである。

点が注目されている。一方，多数の薬剤が次々と日本の RA 診療は主に整形外科と内科で担当して登場する中で，整形外科医が薬物療法から距離をおり，今後もこの状況は変わらないと思われる。

置くようになった 20 年間であったことも事実と引き続き，実地整形外科医が RA 診療に携わって思う。整形外科医の日常診療は手術を中心としていくことは，80 万人を超える日本の RA 患者に非常に多忙であり，その中で次々と出てくると感とって大変重要なことである。

じられた新しい薬剤の勉強を継続することが困難であったことは容易に理解できる。さらに 2000

はじめに

年代初頭に治療対象となっていた患者は，疾患活1）動性が残存したままの長期罹病により，アミロイ

1999 年に現在の第一選択薬であるメトトレキ

ドーシスや間質性肺炎などの関節外合併症が珍し

サート
（MTX）
，2003 年には RA に対して初めてくなく，多くの患者は長期ステロイド使用者での分子標的薬であるインフリキシマブが登場した。

あった。その状況下で MTX や分子標的薬を使用

その後も次々と新規分子標的薬が発売となり，現した結果，重症肺炎など様々な有害事象を経験しRA の薬物治療は，近年飛躍的な進歩を遂げた 。

て，遂に RA 薬物治療から手を引いた整形外科医が多かったと推測される。
Key words
関節リウマチ，整形外科の役割，診療体制の維持＊Nobunori Takahashi：愛知医科大学 整形外科学講座 主任
教授

本稿では，薬物治療が進歩した現在だからこそ果たすことができる整形外科医の役割について，改めて考えてみたい。

臨床トピックス：関節リウマチの実地診療における整形外科医の役割

83

図１ 関節リウマチの治療は手術だけでは完結しない。

Ⅰ．関節リウマチの手術たといえる。しかし，現在では多くの場合，RAの疾患活動性を充分にコントロールしてから手術

MTX の登場以前の整形外科リウマチ外来は極を行うことが可能であり，人工関節がまさに期待

めて悲惨な状況であった。ムチランス変形（高度

通りのパフォーマンスを発揮してくれる状況との関節破壊で短縮と不安定性を呈する）
を来たしなっている。

た患者も多く，車いすどころかストレッチャー上名古屋大学医学部附属病院における RA に対で外来診察を受ける患者もしばしばいた。薬物治する人工関節置換術施行症例の患者背景を検討

療に乏しかった状況下においては，ある意味でしたところ，2004 ～2010 年に人工関節が施行さ

RA という疾患の自然経過を観察しつつ，破壊された群と比較して，2011 ～2017 年の群ではややれた関節を順番に手術していたともいえる。多関

高齢であったが，MTX と分子標的薬の使用割合

節にわたり人工関節置換術が施行される症例も多が高く CRP は低値であり，RA の疾患活動性がく，外科医としての仕事に事欠かなかった時代でよりコントロールされた症例が増加していた 2）。

あった。しかし疾患活動性が抑制されないままに

かつては RA の傍関節性骨粗鬆症による極端な手術を行う場合，人工関節が期待される結果に結骨質低下で人工関節の設置自体に不安を抱く症

びつかない症例も少なくなかった。図１のこの症例が多かったが，薬物治療で関節炎が抑制され例は両肘関節，両股関節，両膝関節の 6 関節置換ることにより，通常 RA では認められない骨棘術後であるが，最終的に両肘と両膝の不安定性に形成や軟骨下骨の硬化を伴って，むしろ変形性

対してサポーターを装着し，かつ車いす中心での

関節症
（OA）
様のＸ線所見を目にすることも珍し生活となった。手術を繰り返しても，軟部組織のくなくなった 3, 4）。このように RA の手術成績を

脆弱性などの理由により関節としての機能を充分向上させるために，適切な薬物治療が同時に重に再建することができず，「人工関節を入れれば要であることは明らかである。その意味で，薬入れるほど患者が動けなくなっていく」という絶物治療から手術までを同一の医師が行うことが望的な感覚を抱く整形外科医も多かった。つまり望ましいと思うが，それが難しい場合には担当

RA 治療は手術だけでは全く完結することができする医師同士の密なコミュニケーションが極めないということを，身をもって学んだ時代であって重要である。

現代医学 70 巻 1 号

84

令和 5 年 6 月（2023）

図２ 関節リウマチの前足部変形に対する手術

図３ 日本の健全な関節リウマチ診療体制

十分な薬物治療が困難であった時代には，炎症

順々に RA 診療から手を引いていくと，多くの患

滑膜組織を外科的に切除して滑膜炎の鎮静化をは者が適切な RA 診療を受けることができず，診療かる滑膜切除術が多く施行された。しかし現在で難民化する可能性が危惧される。一部の大都市圏

は薬物治療による滑膜炎の鎮静化および炎症滑膜のように多数のリウマチ内科医が揃っている状況

組織の消退が十分に期待できるため，本術式が適であれば話は別だが，それ以外全ての地方ではそ応される件数は著明に減少している。また，前足

うはいかない。リウマチ内科医が大幅に増えると部変形に対する考えかたも大きく変化して，現在いう見通しもないため，今後も整形外科医が継続では MTP 関節温存術式が一般的に行われるようして RA 診療に携わっていくことは必須である。

になっている
（図２）。関節炎が残存する状況では幸いにして現在は整形外科医が RA 診療を始め

関節を温存することに意味がなく，中足骨頭を切やすい，もしくは戻ってきやすい環境になってい除する切除関節形成術（いわゆる Clayton 手術）がる。その理由は，第一にいわゆる標準薬物治療が数多く行われた。この術式も足趾の背側脱臼が矯確立していること，第二に今後新規の抗リウマチ

正され，中足骨頭部の足底胼胝も消失するので患薬が出てくる予定がほぼないことである。現在の者満足度は高い術式であった。しかし関節炎がな

RA 治療は日米欧どこでも，グローバルで標準化ければ，関節は温存することが自然な考え方であされている。すなわち RA の診断がついたらる。温存によってより自然な歩容を再獲得するこMTX 治療を開始して，効果不十分なら分子標的とができ，患者満足度もより高いことが報告され薬を追加する。ここまでの初期治療は完全に確立

5）ており ，今後も関節温存式足趾関節形成術が中しているため，世界のどこで誰が治療しても変わ心に行われていくと思われる。

ることがない。RA を専門としない整形外科医でⅡ．関節リウマチの薬物治療あっても世界標準の薬物治療を実行することが容易に可能である。ただし，その場合に問題となる

日本には 80 万人を超える多数の RA 患者がいのは RA の診断とリスク管理である。自己抗体（特6）て ，現在は整形外科と内科がおおよそ半数ずつに抗 CCP 抗体）
陽性の場合には RA 診断は比較的診療を分担して何とか診療体制が成り立っている

容易であるが，自己抗体陰性の場合には，2020

状況である
（図３）
。今後仮に実地整形外科医が年版 ACR/EULAR 分類基準による RA の診断感

臨床トピックス：関節リウマチの実地診療における整形外科医の役割度が大幅に低下すると同時に他疾患が含まれてく
7）85

みならず RA を専門としない整形外科医を大いにると報告されている 。RA 診療に慣れるまでは巻き込んで薬物治療の裾野を広げていく必要があ

抗 CCP 抗体陽性の典型的な RA 患者を対象としると考えている。現在の RA 薬物治療は劇的な効て標準薬物治療を行い，効果不十分，もしくは自果を示すことが少なくないため，整形外科の外来

己抗体陰性などの診断困難症例は積極的にリウマ診療の中でも RA は最もダイナミックな疾患の一チ専門医に紹介する，という方針で診療を行うだつである。現代 RA 診療の楽しさを多くの先生方

けでも日本の RA 診療に対して大きく貢献すること分かち合いながら，実地整形外科医による RAとが可能である。

診療をさらに充実させていくことが重要であるとまた，現在は作用機序的に４クラス（TNF 阻害

考えている。

薬，IL-6 阻害薬，CTLA4-Ig，JAK 阻害薬）14 剤

利益相反という多数の分子標的薬があり，専門医でも明確な使い分けは難しい。この状況で RA 非専門の整形外科医がすべての分子標的薬を使いこなす必要はないと思われる。MTX 効果不十分で追加併用する場合，すべての分子標的薬は素晴らしいエビデンスをもって推奨されている。つまりグループレベルで考えればどのクラスがベストということもなく，またその中でどの薬剤が良いということもない。さらには先述したように，今後，当面の間はさらなる素晴らしい新薬が登場する予定もな
いため，今ある分子標的薬の中から何か一つ使いなれた薬剤をつくり，それを中心に使っていくだ
けで十分に標準治療の実践が可能な状況である。

おわりにかつて整形外科医であればリウマチを診るという文化があり，それは薬物選択肢の多様化により一旦は廃れかけた。しかしその間に RA の初期薬
物治療はむしろ単純化され，幸いにして再建するのに最適な環境が整ってきた。多くの場合，関節痛の初期診療を担当するのは実地整形外科医である。初療医が適切に診断して速やかに治療開始することは RA 患者にとって非常に重要であり，また多数の患者を抱える日本のリウマチ診療体制を健全に維持するために，リウマチ内科との協力体制が重要なことは当然として，今後も実地整形外科医が果たすべき役割は非常に大きい。現在実臨床を支えている RA を専門とする整形外科医が順次引退していくことを考えると，今後は専門医の

筆者は本論文について，開示すべき利益相反はありま
せん。

文

献

1）Smolen JS, et al：EULAR recommendations for the
management of rheumatoid arthritis with synthetic
and biological disease-modifying antirheumatic
drugs：2022 update. Ann Rheum Dis 2023；82：
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rheumatoid arthritis classification criteria
Rheumatology 2011；50：1268-1274.

現代医学 70 巻 1 号

86

令和 5 年 6 月（2023）

臨床トピックス

病気だから安静？それとも病気だからこそ運動？
―運動の必要性を再考する―
尾 川 貴 洋＊はじめにには認知機能低下や，心肺機能や腎機能の低下などもある。これらは，加齢や生活スタイルによっ運動が健康に寄与することは，多くの人が知るて異なっているものの，もともと持っている背景事実である。しかし，どのように良い影響をもた要因といえる。高齢者では，この背景要因に加えらすのかは，曖昧になっていることが多い。そのて新たな病気も発症する。例えば，脳血管病変，ため，運動が健康に良いと知っていながら健康を

肺炎や尿路感染，骨折などの運動器障害，心不全

害したときは，まず安静にしようとする発想が生や心血管疾患，がんなどがあげられる。これらのまれる。もし，健康を害した原因に運動が好影響

新たな疾病要因によりさらに状態が悪くなる。

をもたらすことが認知されるのであれば，健康を害したときにさえも運動を推奨できるかもしれな
い。

運動の効果
ここで，運動の効果について考えてみたい。例

一般的に医療の現場では，安静にしなければな

えば，運動は心臓に影響するのか？「心血管疾らないと思える状況がある。例えば，高齢者，疾患におけるリハビリテーションに関するガイド病に罹患した直後や，術前や術後，抗がん剤使用ライン」1）は 2022 年に更新され，急性期から維持中や発熱，酸素投与中などでは多くの医療機関で期まで切れ目のない心臓リハビリテーションに安静にする。一方で，罹患した疾病を加療し回復対応するようになった。特に急性期の早期は，心したときには，患者は立位や歩行が困難となり介筋梗塞や狭心症などで ICU 退出後の身体機能低護が必要な状態になるケースも少なくない。高齢下（集中治療室獲得性筋力低下）が退院後の QOL

患者では背景要因と疾病要因により安静を強いらに影響するため，呼吸リハビリテーション治療

れることが多い。高齢者は疾病に罹患する前からだけでなく，心臓リハビリテーション治療を３

活動量が低下し筋力や筋肉量が低下している。加日以内の早期から行うようにしている。また原

えて摂取エネルギーの低下に伴う低栄養状態や高則では，急性期経皮的冠動脈インターベンショ

血圧・脂質異常症・糖尿病などの生活習慣病，さらン（PCI）により再灌流が得られた症例においてベッド上安静は 12～24 時間以内とし，１日以内に離床する方針となっている。

Key words
運動，全身，骨格筋，高齢，健康寿命＊Takahiro Ogawa：愛知医科大学リハビリテーション医学講座 教授

脳についても，運動療法の重要性は多く報告されている。脳血管障害では，発症後 24 時間以
内にリハビリテーション治療を介入し，積極的に運動療法をすることで日常生活動作（ADL）が

臨床トピックス：病気だから安静？それとも病気だからこそ運動？ ―運動の必要性を再考する―

87

50

Total FIM

40
30
20
10
0
24時間
以内
（VEM）

24〜48
時間
（EM）

48時間
以後
（LM）

Vo2max（mL.min−1.kg−1）

図１ 脳血管障害における ADL の獲得 2）脳血管障害患者において，発症後 24 時間以内に運動療法を提供した群では日常生活動作（ADL）がよいことが示されている。
FIM; functional independence measure
VEM; very early mobilization（started within 24 hours）
EM; early mobilization（started 24-48 hours）
LM; late moilization（started 48 hours）

60
50
Subject A

40

Subject B

30

Subject C

20

Subject E

Subject D
Subject F

10Subject G0
1986〜19882006

図２ 脊髄損傷者の最大酸素摂取量運動を積極的に継続した Subject B と F では障害をもっていても最大酸素摂取量が増加する 5）
Vo2 max；最大酸素摂取量有意に改善することが示されている（図１）2）。発

derived neurotrophic factor）
は，運動により増加症後 24 時間以内とは，発症した日もしくは翌日することが知られている 4）。

には運動を介入していることになり，一般的に呼吸機能については，慢性閉塞性肺疾患などはは安静を指示されそうな時期から開始している

運動療法が推奨されていることが多くの医療者がことを意味する。また，脳細胞の増加に不可欠な知るところである。また，運動を継続した患者は，

液性たんぱく質であり，記憶や学習に大きな役割

たとえ障害をもっていても最大酸素摂取量が増加

3）を果たす 脳由来神経栄養因子（BDNF：brain-

することが示されている（図２）5）。酸素を取り込現代医学 70 巻 1 号

88

令和 5 年 6 月（2023）

2

SMI gain（kg/m2）

1.5
1
0.5
0

−0.5
−1

Low SMI group High SMI group

図３ 運動による骨格筋指数とその増加の関係
高齢者の骨折後のリハビリテーション入院において，もともと骨格筋が少ない群で有意に筋肉量が増加している。
SMI；骨格筋指数

む能力を上げることは，呼吸器疾患を持つ患者にん治療の一環として運動を取り入れることが推奨

とっても重要なことと言える。血管への影響は，されてきているだけでなく，手術療法や化学療法

高齢であっても定期的な運動は酸化ストレスが低など他のがん治療による生活の質や健康上の不利

く，活性酸素の処理能力が高いことから，心血管益に対しても運動が勧められていることがある。

疾患のリスク低下に関与することがわかっていこのように，運動の効果は一般的に思われるよ

6）

り利点が多い。言い換えれば，運動をしないといまた，運動することで筋肉からマイオカインとうことは，すべての運動の効果を失うことともい呼ばれる物質が産生されることが知られている。

える。しかし，診療場面では本当に運動効果が得

多機能を有するサイトカインである IL-6 は，運られるのかといった疑問を呈する場面があるかも動により誘導された場合では，脂質代謝・糖代謝・しれない。例えば，高齢の脳卒中発症後の患者で動脈硬化に関与し生活習慣病に効果があるとされは，本当に積極的に運動を行えるのだろうか。超

る 。

7）

る 。さらに，身体活動は多くのがんのリスク低
8）

高齢社会では，男性でも女性でも 80 歳以上はす下に関連している 。日本人の罹患割合では，男でに健康寿命を超える年齢であるが，そういった性では前立腺がん・大腸がん・胃がん・肺がんが多高齢患者に運動療法を提供する場面に多く遭遇すく，女性では乳がん・大腸がん・肺がん・胃がんがる。適切な管理の下，積極的な運動療法を実施す多い。死亡に関しても，大腸がんや肺がん，胃がることで，たとえ 80 歳以上であっても効果を認ん，乳がんなどが関連している。これらのがんにめることが多い。例えば，80 歳以上の脳卒中患

ついて，運動や活動が がん発症のリスクを低下者であっても，大腿骨骨折や脊椎の骨折であってすると報告されている。言い換えれば，動かないも，運動により筋肉量が増加することが示されて

生活はがん発症のリスクになるともいえる。また，いる 9, 10）。一見，麻痺や疼痛のため安静を強いられ，がんを発症した後であっても，身体活動は死亡率

筋肉量がさらに減少しうる高齢患者であっても，を低下させるとの報告や，転移や再発のリスクを

筋肉量が増加できるのである。さらに，一般的に下げる報告もされている。このような背景に，がはサルコペニアやフレイルと呼ばれる加齢に伴い臨床トピックス：病気だから安静？それとも病気だからこそ運動？ ―運動の必要性を再考する―

89

身体が弱ってしまった状態の高齢患者に運動を勧た方法に加えて，運動という名の治療を医療者はめることはためらわれるのかもしれない。しかし，勧めていくべきかもしれない。

高齢患者において筋肉量が少ない患者こそ筋肉量が増加するという報告がある（図３）11）。虚弱で筋肉量が減少した高齢者は，筋肉がつきにくい印象をうけるが，その実は逆の可能性を示唆している。
高齢虚弱だからこそ筋肉が増加するということは，高齢患者であっても運動を勧めていく理由になると思われる。
運動の効果はここに述べることができないほど多く，そして深いものと思われるが，上記に述べた通り，運動を勧めることは，健康を維持したり取り戻したりすることに十分貢献する手段といえる。歩行ができないから歩行訓練を提供するといった，身体の一部分に限った運動ではなく，身体全身への影響を考慮して運動を提供すべきであろう。さらに，その運動の効果は，高齢であっても，疾患があっても期待できるものであり，さらに虚弱な高齢者であれば改善がより期待できる可能性もあるということになる。このことから，多くの問題を併せ持つ高齢患者，背景要因と疾病要因を併せ持つ高齢患者こそ運動が必要である。なぜなら，一つの運動が，多くの背景要因にも疾病要因にも同時に効果を発揮するからである。一部分ではなく全身に及ぶ運動だからこそ，多くの問題を同時に解決しうる治療となりうる。

おわりに
総務省統計局によると，2022 年度総人口に占める高齢者の割合は 29.1％となり過去最高となった。世界保健機関の定義に基づくと高齢者の割合
が 21％以上を超高齢社会と呼ぶが，現在の日本
では，この数字をはるかにしのぐ値となっている
ことがわかる。また，日常生活動作に介助を要さず生活できる健康寿命は，男性で約 73 歳，女性で約 75 歳であり，平均寿命との差，つまり介護を要する期間は約 10 年である。超高齢社会では，
健康寿命の延伸は解決すべき医療の喫緊の課題である。
この課題に対し，
手術療法や薬物治療といっ

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）日本循環器学会：日本心臓リハビリテーション学会 .
心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガ
イドライン（2021 年改訂版）, 2021 年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラ
イン (j-circ.or.jp)
2）Kinoshita T, et al：Effects of physiatrist andregistered therapist operating acute rehabilitation(PROr) in patients with stroke. PLoS One 2017；12(10)：e187099.
3）Rasmussen P, et al：Evidence for a release ofbrain-derived neurotrophic factor from the brain
during exercise. Exp Physiol 2009；94(10)：1062–
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4）Cotman CW, et al：Exercise：a behavioral
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do not demonstrate age-associated vascularendothelial oxidative stress. Aging Cell 2011；10(6)：1032–1037.
7）Pedersen BK, et al：Muscle as an endocrineorgan：focus on muscle-derived Interleukin-6.
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9）Ogawa T, et al：Elderly patients after strokeincrease skeletal muscle mass by exercise therapy
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2021；30(9)：105958.
10）Ogawa T, et al：Factors associated with skeletal
muscle mass increase by rehabilitation in older
adults with vertebral compression fractures. J
Aging Phys Act 2022；30(1)；12–17.
11）Ogawa T, et al：Older patients with less skeletal
muscle mass gain more skeletal muscle inrehabilitation wards after fractures. Eur Geriatr
Med 2022；13(3)：615-622.

現代医学 70 巻 1 号

90

令和 5 年 6 月（2023）

病理の現場から

パーキンソン病患者に発生した出血性胃潰瘍の１剖検例
中 村 律 子*陸 美 穂 **

關 戸 勝 基 ***大 西 紘 二 **小 笹 貴 士 ***小 野 謙 三 ****

伊 藤 秀 明 **笠 井 謙 次 **

内容紹介

はじめに

症例は 80 歳代女性，パーキンソン病などに対胃潰瘍や十二指腸潰瘍は，日本において比較的する薬剤を複数内服中であった。死亡前日より吐身近な疾患であるが，現代において死に至ること

血あり血圧低下を伴ったため緊急搬送され，搬送は少なくなっている。少なくなったとはいうもの

後心拍低下および意識消失をきたした。輸血などの現在でも年間数千人が胃潰瘍および十二指腸潰により心拍や血圧が安定するも再度吐血および血瘍で亡くなっている 1）。我々はパーキンソン病治

圧低下を認め死亡となった。搬送後の CT にて胃療の経過中に出血性胃潰瘍が原因で死亡した１症

内部に血腫が確認され消化管出血が疑われていた。

例を経験したので報告する。

病理解剖にて肉眼的に胃体部小弯から後壁にかけて露出血管を伴う潰瘍が確認され，組織学的には潰瘍は漿膜に達していた（通称、村上分類 Ul- Ⅳ）。
各消化管粘膜には大量出血による虚血性変化を認め，死因は出血性胃潰瘍によるショックと推測された。また甲状腺右葉摘出後状態であり，解剖にて甲状腺には乳頭癌が存在した。

Ⅰ．症

例

【患者】
80 歳代，女性。
【主訴】
吐血，低血圧，食思不振【既往歴】
右腎摘出後，甲状腺右葉摘出後（数十年前に甲状腺腫大に対して），数年前より動作緩慢ありパーキンソン病と診断，数年前より透析導入あり。
【内服薬】

Key words
出血性胃潰瘍，パーキンソン病＊Ritsuko Nakamura：愛知医科大学医学部病理学講座
講師＊＊ 
Hideaki Ito，Miho Riku，Koji Ohnishi，Kenji Kasai：
愛知医科大学医学部病理学講座＊＊＊ 
Masaki Sekido，Atsushi Ozasa：
労働者健康安全機構旭労災病院消化器内科＊＊＊＊ 
Kenzo Ono：
労働者健康安全機構旭労災病院病理診断科 部長

パーキンソン病に対してレボドパ，ゾニサミド，
セレギリン，クエチアピン，消化管症状に対して
モサプリド，ランソプラゾールを内服中であった。
その他選択的β1 アンタゴニストや活性型ビタミ
ン D3 が投与されていた。

【病歴】

１病日早朝に吐血あり，口腔内からの出血と思い様子をみるが，同日夕方再度吐血および血圧低病理の現場から：パーキンソン病患者に発生した出血性胃潰瘍の１剖検例

A

B

C

D

91

図１ CT 画像，肉眼所見および病理組織所見
A：腹部 CT 画像。胃内部に血腫を認めた。B：胃肉眼所見。露出血管を伴う潰瘍性病変を認めた。C，D：胃潰瘍部組織所見（ヘマトキシリン・エオジン染色）。漿膜下層まで達する潰瘍および露出血管が確認された（C：× 20，D：× 40）。

下を認め救急要請された。搬送中に黒色便および再開したため ICU にて治療を続け心拍 100 回 / 分，

意識レベル低下が出現し上部消化管出血が疑われ収縮期血圧 90mmHg 程度で推移していた。翌朝

た。

（２病日）
腹部膨満あり，CT にて胃内血腫は前日【入院後経過】と著変ないものの腸管内に血液とみられる液体が救急隊到着時，体温 36℃台，血圧 108/78mmHg，

著明に貯留しており持続出血を疑った。その後吐大腿動脈鼠径部・橈骨動脈の触知微弱，脈拍 115

血し血圧低下が生じ心肺蘇生を開始するものの死

回 / 分，SpO2： 酸 素 5L/min マ ス ク に て 79 ％，亡確認となった（救急搬送より約 18 時間後）
。なお，頻呼吸あり，意識レベルは JCS-100 で発語は認め

既往疾患や内服治療中の疾患および透析治療は他た。血液検査（所見は以下の入院時血液検査所見

院で施行されており経過等詳細は不明であった。

に記載）を施行し輸液を開始した。また CT にて【入院時血液生化学検査所見】

胃内に血腫
（図１A）
が確認された。輸血オーダー

白血球 6,500/µL，赤血球 178 × 104/µL，ヘモ

しランソプラゾール 30 mg を静脈注射するも心グロビン 5.8 g/dL，ヘマトクリット 18.9%，MCV

拍低下し意識消失が生じた。吸引挿管およびアド

105.9 fl，MCH 32.3 pg，MCHC 30.5%，血小板 13.5

レナリン 1 mg 静脈注射したが反応弱く心肺蘇生× 104/µL，PTs 16.2 秒，PT 60.2%，APTT 32.7 秒，を開始，同時期に輸血を開始した。数分後に心拍D ダイマー 5.32 µg/mL，Na 140 mmol/L，K 4.8

現代医学 70 巻 1 号

92

令和 5 年 6 月（2023）

mmol/L，Cl 106 mmol/L，Ca 8.6 mg/dL（補 正UI-IV

Ca 10.3 mg/dL），尿素窒素 37.4 mg/dL，クレア

潰瘍部からの大量出血による虚血性変化

チニン 4.6 mg/dL，eGFR 8 mL/min，アルブミ（小腸，大腸，胆嚢など）

ン 2.3 g/dL，AST 8 U/L，ALT 2 U/L，CRP 0.98mg/dL
【剖検所見】
死後１時間 40 分より解剖を行った。胸腹部の〈副病変〉
1． 肺水腫および肺胞内出血（局所的，左肺352 g，右肺 455 g）
2．血性腔水（左胸水 220 mL，右胸水 600 mL，

みの検索で開頭は施行されなかった。胃には大量

腹水 500 mL，心嚢水約 25 mL）の血性内容物があり，体部小弯から後壁に約 30

3．テューモレット（右肺下葉，2 mm 大）× 30mm 大の潰瘍を認め，潰瘍には露出血管が4．子宮筋腫（径 20 mm 大まで 2 個）あり
（図１B-D），ここからの出血による失血と推測された。組織学的には，漿膜に達する潰瘍
（胃

Ⅱ．考

察

潰瘍の深さによる分類（通称、村上分類）Ul- Ⅳ）

厚生労働省の資料では，日本における令和 3 年

がみられた
（図１C）
。大量出血に伴う変化として，（2021 年）の胃潰瘍及び十二指腸潰瘍が原因の死

小腸および大腸は全体的に暗赤色調を呈し，粘膜亡数は 2,329 人，死亡率（人口 10 万対）は 1.9 であ細胞の脱落が認められ虚血性腸炎の状態であった。

る 1）。昭和 45 年
（1970 年）の同死亡数 5,419 人，死

腹腔内，両側胸腔内および心嚢には血性腔水を認

亡率（人口 10 万対）7.8，と比較すると減少していめた。肉眼的には穿孔は明確ではなかったが，組るものの，近年は横ばい状態である 2）。

織学的に潰瘍部に壁の壊死・菲薄化の強い領域がみられた。

胃潰瘍の原因は，ヘリコバクター・ピロリ（HP）の感染，NSAIDs をはじめとする薬剤，ストレス

甲状腺は数十年前に甲状腺腫大のため右葉摘出や喫煙などが挙げられる。本症例はパーキンソン

後状態であった。残存甲状腺には肉眼的に 9 mm病の治療中でもあったため，パーキンソン病患者

大までの白色結節があり，組織学的にはスリガラ

における HP および薬剤と胃潰瘍との関連性につス様核，核溝や核内細胞質封入体を認める腫瘍細いて調査した。

胞が乳頭状に増生しており乳頭癌（ラテント癌）で解剖時胃粘膜は虚血による胃粘膜の脱落が強くあった。乳頭癌は甲状腺に限局し，他臓器への浸検索できる陰窩が限られている影響もあり HP の潤や転移は確認されなかった。

存在は不明であり，胃潰瘍の原因が HP であるとその他副病変として次のものが確認された。肺確証は得られなかった。HP 感染がパーキンソン

は部分的に水腫および肺胞内出血，軽度気腫性変病のリスク上昇を示唆するデータは複数報告され化があり，小血管内にフィブリン血栓や脂肪塞栓ている 3～5）。L-dopa を含めた薬物療法中のパーキを少量認めた。右肺下葉には径 2 mm 大のテュー

ンソン病患者を対象とした研究では，HE 除菌に

モレット（神経内分泌細胞の小型増殖病変）
がみら

より日中の
‘オン’
の増加 ‘オフ’,の減少が認められた。子宮体部には径 20 mm 大までの平滑筋腫

たり 6），レボドパの吸収が改善した報告 7）があるを 2 個認めた。

一方，HP 除菌とプラセボを比較した研究では【剖検診断】

movement disorder society unified PD rating scale〈主病変〉（MDS-UPDRS）運動機能スコアや QOL の改善がＡ．甲状腺乳頭癌

みられなかったとの報告 8）もある。パーキンソン

甲状腺右葉摘出後（30 年前 : 甲状腺腫大）病と HP 感染および除菌の効果は，今後のさらな径 10 mm 大まで複数個所る調査が必要と思われる。

Ｂ．胃潰瘍
胃 体中部小弯から後壁，30 × 30 mm 大，

薬剤性胃潰瘍の原因としては NSAIDs が有名ではあるが，副作用として胃潰瘍が挙げられてい病理の現場から：パーキンソン病患者に発生した出血性胃潰瘍の１剖検例る薬剤は他にも存在する。本症例が内服中の薬剤の中で副作用として消化器症状に関する記載があるものは，レボドパ（胃潰瘍，十二指腸潰瘍のある患者又はその既往歴のある患者 : 症状が悪化す
るおそれがある）9），およびセレギリン（MAO-B
阻害薬 : 胃潰瘍があらわれることがある）10）が挙げられる。
日本人患者を対象とした調査 11）では，各種パーキンソン病薬におけるパーキンソン病関連症状の比較を行っている。胃潰瘍についてはゾニサ
ミド使用群では ergot-derived dopamine agonists，
droxidopa および amantadine の使用群と比較し，ハザード比の有意な低下が認められた。パーキ
ンソン病の症状緩和はもちろんであるが，各患者において基礎疾患を考慮した薬剤の選択が必要と思われる。本症例ではモサプリドおよびランソプラゾールにより胃潰瘍を含めた消化器症状の緩和を行っていたものの，潰瘍を制御する
ことが結果的に困難であった。
本症例では，経過中上部消化管からの出血が疑われたものの，根治的治療が最終的に施行できなかった。
その大きな理由として，救急搬送後ショッ
ク状態であったこと，輸血などにより一時回復されたものの再度ショックに陥ったことがある。消化性潰瘍診療ガイドライン 2020 では，高齢者の場合はより迅速な手術移行を推奨しているが，ショックを呈した状態での内視鏡や手術を施行することは困難であり，ショックを離脱させる必要性が述べられている 12）。いかにバイタルサイン
を安定させ，ショック状態から回復させるかが初期治療において重要であると考えられた。

おわりにパーキンソン病の治療中に出血性胃潰瘍による大量出血にて死亡し剖検に至った１例を経験したので報告した。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文

93

献

1）厚生労働省：令和３年（2021）
人口動態統計（確定数）の概況 . 2023年 2月 16日閲覧，https://www.mhlw.go.jp/
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2）e-Stat 政府統計の総合窓口：統計で見る日本 . 死因
（死
因年次推移分類）
別にみた性・年次別死亡数及び率（人
口 10 万 対）2020 年，2023 年 2 月 16 日 閲 覧，https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?page=1&layout=data
list&toukei=00450011&tstat=000001028897&cycle=7&y
ear=20200&month=0&tclass1=000001053058&tclass2=
000001053061&tclass3=000001053065&result_back=1&t
class4val=0%EF%BC%89https%3A%2F%2Fwww.
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3）Charlett A, et al：Peterson Parkinsonism：siblings
share Helicobacter pylori seropositivity and facets ofsyndrome. Acta Neurol Scand 1999；99：26-35.
4）Weller C, et al：Role of chronic infection andinflammation in the gastrointestinal tract in the etiology
and pathogenesis of idiopathic parkinsonism.
Helicobacter 2005；10：288-97.
5）Shen X, et al：Meta-analysis：Association of
Helicobacter pylori infection with Parkinson's diseases.
Helicobacter 2017；22.
6）Lolekha P, et al：Helicobacter pylori eradication
improves motor fluctuations in advanced Parkinson's
disease patients：A prospective cohort study (HP-PD
trial). PLoS One 2021 16:e0251042.
7）Pierantozzi M, et al：Helicobacter pylori eradicationand l-dopa absorption in patients with PD and motorfluctuations. Neurology 2006；66：1824-1829.
8）Tan AH, et al：Helicobacter pylori Eradication in
Parkinson's Disease：A Randomized PlaceboControlled Trial. Mov Disord 2020；35：2250-2260.
9）アルフレッサファーマ株式会社：医療用医薬品情報，
ドパゾール錠 200mg，2023 年 2 月 16 日閲覧，https://www.alfresa-pharma.co.jp/product/attach/PRODUCT_
ID/545/FILE_ID/TENPU_BUNSHO/545_TENPU_
BUNSHO
10）武田テバ：製品情報 , セレギリン塩酸塩錠，2023 年 2
月 16 日 閲 覧，https://www.med.takeda-teva.com/dinet/product/doc/1/03/1103_Selegiline_HCl_tab_
TAIYO_PI.pdf
11）Iwaki H, et al：Comparison of zonisamide with nonlevodopa, anti-Parkinson's disease drugs in theincidence of Parkinson's disease-relevant symptoms. J
Neurol Sci 2019 15；402：145-152.
12）日本消化器病学会ガイドライン：消化性潰瘍診療ガイド ラ イ ン 2020（改 訂 第 3 版）
，2023 年 2 月 16 日 閲 覧，
https://www.jsge.or.jp/guideline/guideline/pdf/
syoukasei2020_2.pdf

現代医学 70 巻 1 号

94

グラフ

令和 5 年 6 月（2023）

皮疹の見方

高齢者の皮膚の特徴と疾患
春 原 晶 代＊はじめに角層に至る時間は延長し，角層は厚くなっている。
角質水分量は減少しており，潤いのない皮膚と日本では，2021 年に 65 歳以上の高齢者が人口なっている。また，表皮突起が平坦化し，表皮・の 28.9 ％， 後 期 高 齢 者 に あ た る 75 歳 以 上 が真皮間の結合が弱まり，表皮剥離のリスクが高く

14.9％となり，年々その比率が増加し高齢社会となっている。真皮では，線維芽細胞，膠原線維，なっている。そのため，一般診療の場面でも高齢

弾性線維のいずれも減少し，その結果として，し者を診察する機会が多い。皮膚も他の臓器と同様わができ弾力性の低下が生じる。脂腺などの付属に年齢により変化し，高齢者に特有の疾患がみら

器の萎縮もみられる。真皮内の小血管網は減少し，れる。また，皮膚は外界に接する臓器であり，老血管壁の構造も変化し，血管が脆弱化する。皮下化した皮膚では外傷を受けやすく，重篤な病態を脂肪組織も減少する。

示すことがある。今回は，高齢者の皮膚の特徴と光老化は紫外線照射を多く受ける顔面・手背な

老化した皮膚に関連するいくつかの疾患及びそのどに多く見られ，固く厚い皮膚となり，弾力を失対処法について説明する。

い，深いしわがみられる。色調は黄色調および褐

Ⅰ．高齢者の皮膚の特徴 1,2）

色調となり，種々の色素斑が増加する。表皮は肥厚し，メラノサイトの数と異型性は増加している。

高齢者の皮膚は乾燥しやすく，シミやしわが目真皮内では，均一な染色性を示す変性した弾性線立つ。また，外見の変化だけでなく，皮膚の生理維が増加している。これを日光弾性線維症と呼び，機能も低下している。皮膚の老化は内因性老化と光老化に特徴的な所見である。膠原線維は減少し外因性老化に分けられている（表１）。通常の老化ている。日光弾性線維症と膠原線維の減少により，は内因性老化に相当する。外因性老化の内，紫外

深いしわが生じる。

線曝露によって生じるものを
「光老化」
といい，外
因性老化の代表的なものである。
内因性老化皮膚は乾燥，菲薄化し，皮膚の弾力性が低下している。表皮では，加齢に伴い角化細Ⅱ．皮膚の老化に関連する皮膚疾患・外傷・腫瘍
1．皮脂欠乏症

胞の増殖能が低下し，若年者の 10～50％程度の内因性老化の皮膚では，前述のように，角質水厚さになっている。一方，角化細胞が基底層から分量の減少や付属器の萎縮による皮脂の減少など
により，皮膚の乾燥がみられる。特に冬期には乾Key words
皮膚老化，光老化，スキン - テア，深部皮下血腫＊Akiyo Sunohara：社会福祉法人聖霊会 聖霊病院 院長

燥が著明となり，細かい鱗屑が多くみられ，掻痒も出現する。部位は体幹，下肢に多い。掻破により湿疹状態となり，悪化すると貨幣状湿疹なども

グラフ

皮疹の見方：高齢者の皮膚の特徴と疾患

95

表１ 内因性老化と外因性老化
内因性老化

外因性老化
（光老化）

臨床症状

皮膚の乾燥・こまかいしわ

深いしわ，シミ病理組織 表皮

角層の肥厚
表皮の菲薄化
表皮突起の消失
表皮メラノサイトの減少

表皮肥厚
メラノサイトの数と異型性の増加

病理組織 真皮線維芽細胞の減少
膠原線維の減少弾性線維の減少

日光弾性線維症膠原線維の減少

関連してみられる疾患

乾皮症
スキン - テア深部皮下血腫脂漏性角化症
日光角化症
基底細胞がん悪性黒色腫など

AB

図１ 深部皮下血腫
A：デブリードマン直前（血腫形成 4 日後），B：図 1A の 14 日後（局所陰圧閉鎖療法施行 13 日）起こす。保湿剤の外用が有用であるが，充分な量傷を受けることが多い。高齢者の皮膚外傷として，を外用するよう指導が必要である。また，高齢者

スキン - テアと呼ばれる皮膚裂傷がある。軽度のでは，健康のために乾布摩擦を行っている，ごし

外的刺激により，皮膚に裂傷をきたす。これは，ごし洗う習慣があるなど間違ったスキンケアを

内因性皮膚老化における皮膚の萎縮や表皮・真皮行っている例があるので，生活習慣を確認し，指の結合性の低下によると考えられる。スキン - テ

導することが必要である。湿疹化した場合には，

アは 2018 年度の診療報酬改定で，入院時の「褥瘡ステロイド剤の外用が有効である。

に関する危険因子の評価」の項目に加えられており，皮膚の脆弱性の指標の一つになっている。ス

２．スキン‐テア・深部皮下血腫（図 1A,1B）

キン‐テアができた場合は，圧迫止血し，充分洗高齢者は，さまざまな臓器の老化により認知浄したうえで，はく離した皮膚をできるだけ元に機能や運動機能が低下しており，転倒などで外戻すことが必要である。この場合，生理食塩水な現代医学 70 巻 1 号

96

令和 5 年 6 月（2023）

図２ 日光角化症

どで，はく離した皮膚を湿らせ，皮膚の辺縁を巻

3．日光角化症（図 2）・有棘細胞癌き込まないようにする。しっかり元に戻すことが日光角化症は光老化に関連して起きる病態であできた場合は，外科用テープなどで皮膚を固定しる。顔面・手背に角化性紅斑局面が単発あるいはておくと瘢痕にならず治癒する。びらんになった

多発している。一部にびらんを伴う場合もある。

場合は，創傷被覆材，外用剤などでの治療を行う。

臨床所見から湿疹と間違われる場合もあるが，ス新たな損傷を起こさないように，固着しないガー

テロイド外用薬には反応しない。組織学的には，

ゼを使用することや，固定にはテープを使用せず

表皮では基底層を中心とした異型細胞の増殖，真包帯などを使用することが望ましい。

皮内には日光弾性線維症がみられる。露光部に見

深部皮下血腫は，特に下腿に多く見られる皮下

られる有棘細胞癌の前駆状態とも考えられている。

血腫で，抗凝固剤内服を行っている高齢者に発生治療は，切除，凍結療法，イミキモド外用療法な3）

しやすい 。脂肪層と筋膜の間に血腫ができるたどがある。イミキモド外用は，細胞性免疫の賦活

め，初期には，紅斑，腫脹がみられ，蜂窩織炎な化により異型細胞を傷害し排除するが，副作用とどと誤診されることもある。波動を触れる場合もして塗布部位に発赤，びらん，疼痛などが出現すあり，早期に血腫内容物を除去することが必要でる。この反応は治療効果があることを示しているある。進行すると皮膚の全層壊死となり，皮膚欠ため，これらの副作用症状のみで治療を中断する

損を生じる。また，出血により貧血や凝固能異常ことがないように，患者へは事前に十分な説明ががみられる場合があり，その治療も並行しておこ必要である 4）。塗布部位・方法などについては，

なうことが必要である。局所では血腫内容を十分

添付文書を参照されたい。

に除去し，圧迫止血するが，皮膚が壊死した場合

有棘細胞癌は，日光角化症や，熱傷瘢痕などをはデブリードマンおよび皮膚潰瘍の治療が必要と母地として発症することがある。表皮細胞の悪性なる。図１の症例は，血腫が拡大し，皮膚壊死を腫瘍である。顔面，手背のような露光部位に角化起こした症例である。デブリードマン後，局所陰を伴う紅色結節の単発が見られる場合に有棘細胞

圧閉鎖療法を施行し，良好な肉芽形成を得た。デ

癌を疑う。

ブリードマン 14 日後に極薄分層植皮を行い，潰瘍は治癒した。

ゆうぜい

4．老人性色素斑・脂漏性角化症（老人性疣贅）光老化を反映した病態である。メラニン色素の増強を主体とする茶褐色の平坦な斑が老人性色素グラフ

皮疹の見方：高齢者の皮膚の特徴と疾患

97

図３ 基底細胞癌斑であり，これに表皮細胞の増生が加わったもの

おわりにが脂漏性角化症である。顔面，手背などに多く見られる。悪性黒色腫とはダーモスコピーで鑑別が高齢者の皮膚の特徴と疾患について説明した。

できる。脂漏性角化症が体幹を中心に短期間で急外傷においても高齢者特有の皮膚の状態を理解し激に数が増加する場合は，内臓悪性腫瘍の随伴症

たうえで診療にあたることで，診療の質の向上に状である可能性があり，注意が必要である（レー

つながると考えられる。また，腫瘍性病変についザー・トレラ徴候）。

ては，ダーモスコピーで鑑別できる場合もあるが，生検での診断が必要となる場合もあるので，診断

5．基底細胞癌（図 3）
高齢者の顔面に見られる皮膚癌であり，日本人
では黒色調を呈することが多い。顔面の正中部に黒色の境界明瞭な結節を示すことが多い。中央部が潰瘍化することもある。組織学的には，基底細
胞類似の細胞が表皮内で増殖する。腫瘍の辺縁では，細胞が柵状に配列し，腫瘍胞巣と周囲間質の間に裂隙が形成される。転移することは少ないが，局所での浸潤，破壊性の増殖がみられる。ダーモ
スコピーで悪性黒色腫と鑑別できる。

に迷った場合は皮膚科専門医に診察を依頼することが望ましい。

利益相反
本論文に関して筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）牧野輝彦：高齢者の皮膚の脆弱性 . Monthly Book
Derma 2021 ; 316 : 1-6.
2）川田暁：皮膚の老化とは―通常の老化と光老化の違い . 日本皮膚 科学会雑誌 2022；132：2665-2669.
3）春原晶代：高齢者の皮膚外傷，解離性皮下血腫への対応 . Monthly Book Derma 2021 ; 316 : 24-30.
4）種井良二：高齢者の皮膚疾患―よく見る皮膚疾患を中心として―. 皮膚病診療 2021；43：976-995.

現代医学 70 巻 1 号

98

グラフ

令和 5 年 6 月（2023）

ECG の読み方

心室肥大と QT 間隔の読み方
渡 邉 英 一＊

内容紹介と V1 誘 導 の S 波 の 波 高 を 加 算 し た も のが 3.5mV を超え，かつ aVL 誘導のＲ波高が 1.1mV を心室肥大は，血行動態の負荷による適応である

超えていることで判定するが 1），電極と心臓の距だけでなく，心血管疾患の発生や死亡の強力な危離が近い痩せ型の人では左室肥大と誤判定するこ険因子でもある。しかし，これまで提唱された心

とがある
（図１A）
。逆に電極と心臓の距離が離れ

電図の左室肥大基準は，心エコーや MRI など他る肥満型の人では左室肥大を見逃すことがある。

の検査法と比較して感度が低い。次いで，健診心voltage criteria に加えて V3-V6 でストレイン型の電図で QT/QTc 延長という自動判定に遭遇する

ST 変化がみられると左室肥大の可能性が高まる

ことがあるが，その解釈と対応について述べる。

（図１B～D）。また，右室肥大は右胸部誘導の R

はじめに
QRS 波形は心室筋の脱分極により形成される。
R 波高は①心起電力，②心臓周囲組織の伝導率，波増高とストレイン型の ST 変化が合併すると特異度が高くなる（図２）。

Ⅱ．R 波減高③ internal cancellation 効果などで変化する。RR 波増高のもう一つの機序は internal cancellation

波が増高するのは心肥大が最も多いが，他に脚ブの減弱である（図３）2）。Internal cancellation は極性

ロックや顕性 WPW 症候群などでも認められる。

が反対の電位同士が打ち消し合って電位が低く記反対に減高は心嚢液貯留，気胸，肺気腫，肥満な録される現象であるが，肥大心筋や WPW 症候

どで認められる。

群では internal cancellation の減弱によって R 波

Ⅰ．R 波増高と心室肥大
R 波増高は心筋重量の増加による心起電力増加が主な原因である。これまで左室肥大の心電図基準が数多く提唱されているが，いずれも感度は低いが特異度が高い。心電図自動診断で汎用される
Sokolow–Lyon voltage criteria は V5 誘 導 の R 波

が増高する
（図３）
。また，心筋虚血や低酸素，電解質異常（低 Na 血症，高 K 血症），低体温，抗不整脈薬，ジギタリス，向精神薬中毒では心起電力が減少するため，R 波は減高する。

Ⅲ．QT 延長
QT 間隔の過度な延長によりトルサードドポア
ンツ型の多形性心室頻拍や心室細動が起きる例が

Key words
左室肥大，肥大型心筋症，右室肥大，QT 延長症候群＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学 ばんたね病院循環器内科
教授

ある
（図４）
。このため Bazzet の補正式で求めた
QTc 間隔は男性では 470 msec 以上，女性では480 msec 以上であれば先天性 QT 延長症候群（long-QT syndrome：LQTS）の可能性を考慮して

グラフ

A

ECG の読み方：心室肥大と QT 間隔の読み方

B

99

C
RV

LV

D

RV

LV

図１ 左室肥大（A）
左室肥大の過剰診断。86 歳女性。身長 140 cm，体重 40 kg。Sokolow–Lyon voltage criteria では RV5+SV1=4.77mV で 3.5 mVを超えており，心エコー検査では左室中隔 7 mm, 後壁 9 mm であった。較正に注意。
（B）
心尖部肥大型心筋症。77 歳男性。RV5+SV1=4.94 mV,aVL 23 mm で V3 から V5 で ST 部分のストレインパターンを認める。
（C）B の症例の心エコー検査（長軸像）。左室中隔 17 mm, 後壁 10 mm であった。
（D）B の症例の心エコー検査（２腔像）。➡：心尖部肥大。
LV：左室，RV：右室

紹介する基準となろう 3）。自動診断で QT/QTc

novo）とされる 3）。LQTS には常染色体顕性（優性）延長とされた場合でも平低 T 波や２相性 T 波，

遺伝形式の Romano-Ward 症候群と，常染色体潜または，陽性 U 波がみられる場合は T 波終点が性（劣性）遺伝形式の Jervell Lang-Nielsen 症候群

確定できず自動診断で QT 間隔値の記載がなかっがあるが，Romano-Ward 症候群の方が多い。わたり，QU 間隔が測定された結果 QT 延長とされが国の LQTS 発症頻度は，乳児 1 ヶ月健診デー

たりすることがある。このため，QT/QTc の絶

タでは 0.09% であり 5），中学 1 年生では 0.08% で対値に加えて２相性 T 波か，または QU 間隔があった 6）。LQTS の主なタイプは３つある（図 6）。

測定されていないかを確認する必要がある（図 5）。

初回の不整脈イベント（失神，痙攣や心停止から

LQTS の約 50～75％の症例で心筋イオンチャの蘇生など）の発生時期には性差があり，男児はネルをコードする遺伝子変異が見つかる

4, 5）

。さ

15 歳まで（平均 8 歳）に起きることが多く，女児らに，遺伝子変異が検出された LQTS の 85％はでは 15 歳以降
（平均 14 歳）に起きることが多い。

片 親 か ら の 遺 伝 で あ り，15 ％ が 新 規 変 異（de乳児や幼児期から不整脈イベントが認められる例

現代医学 70 巻 1 号

100

A

令和 5 年 6 月（2023）

B
V1

RV
V2

LV

V3

図２ 右室肥大（A）80 歳女性。RV1 ＝ 0.9 mV，QRS 軸 110 度。
（B）心エコー検査（心室短軸像）。肺高血圧（推定収縮期肺動脈圧 80 mmHg）のために左室（LV）は右室（RV）で圧排されている。→は心室中隔。
下記３項目の，いずれか１つを満たせば右室肥大と診断する。
1） V1 で R/S 比≧２，かつ RV1 ≧ 0.5 mV
2）＋ 110 度を超える右軸偏位，3）V6 のＲ / Ｓ＜１。しかし，基礎疾患によってバリエーションが大きい。

V4

V5

V6

A

B

図３ internal cancellation と WPW 症候群のアブレーションの R 波減高（A）：遠ざかる電位と近づく電位が打ち消し合って R 波が減高する現象を internal cancellation と呼ぶ。許可を得て転載。
（B）：肥大心筋では心内膜から心外膜までの距離が増加し，かつ伝導速度も低下するため，脱分極後半で internal cancellation が減弱して R 波が増高する．脚ブロックでも心室内伝導遅延が生じるた
め R 波が増高する。
（C）71 歳男性。左室中隔に副伝導路を認めた。副伝導路離断前後でRV5 は 3.8 mV から 2.3 mV に減高した。

C

グラフ

ECG の読み方：心室肥大と QT 間隔の読み方101

図４ 先天性 QT 延長症候群（LQTS）
タイプ２に見られたトルサードドポアンツ

AB

QT ＝ 432msec

QU ＝ 592msec

図５ QT 間隔測定の注意点
陽性 U 波がみられるケース。78 歳男性。
（A）QT 間隔は 432 msec。
（B）U 波を含む QU 間隔とすると 592 msec となり , 表２にあるように QT 間隔延長と診断してしまうことがある。

A LQT1B LQT2C LQT3

図 6 先天性 QT 延長症候群（LQTS）の３型
LQTS は T 波形に特徴がある。LQT1 と LQT2 は心筋遅延整流性 K+ 電流の遺伝子異常によって，また，LQT3 は心筋 Na+ 電流の遺伝子異常によって発症する。現在約 20 の責任遺伝子が報告されているが，LQTS の 90％は上記３型が占める。

は予後が不良であり 7），LQT2 は残り２つのタイやβ遮断薬の継続服用が必要である
（表 1）
。しか

プに比べて予後不良である。複数の遺伝子異常をし，最近の研究では，LQTS の診断がなされたも8）持つものは，さらに予後が不良である 。LQTSののうち約 16％が過剰診断であると報告された。

の突然死回避には遺伝子型に基づく生活上の注意

誤った薬物，あるいは心臓植込み型デバイス治療

現代医学 70 巻 1 号

102

令和 5 年 6 月（2023）

表１ 先天性 QT 延長症候群（LQTS）の T 波形と臨床特徴
LQT1

LQT2

LQT3

心電図Ｔ波形幅広い

ノッチ，波高低い

始まり遅い T 波運動に伴う QT 延長

＋

−

データなし

トルサードドポアンツ発作の誘因

運動，水泳

興奮，驚き

安静，睡眠

β遮断薬の効果

＋＋

＋

−

Ib 群薬
（メキシレチン）
の効果

−

−

＋

表２ 先天性 QT 延長症候群（LQTS）の過剰診断の原因８）１．臨床的要因（38％）
反射性失神後の QTc 間隔の延長
一過性の QT 延長（パニック，胸痛，敗血症，低血糖，低Ｋ血症など）
２．心電図診断（29％）
QU 間隔測定
ボーダーライン QTc 間隔延長
エピネフリンテストによる QTc 間隔延長
QRS 幅増大３．臨床的意義の低い遺伝子異常（16％）
４．突然死家族歴（16％）
メイヨークリニックにおいて LQTS 1,841 例の再検討を行った結果，290 例（16％）
が過剰診断であった。患者は，平均年齢 20 歳，女性 60％，平均 QTc
間隔 427 ± 25 msec であった。

が生涯にわたって続けられることのないよう，慎重に診断する必要がある（表２）9）。
最近の話題として，分子標的薬による QT 延長
10）

Ⅳ．心房細動の QT 間隔
心房細動では細動波のために Q 波の始点やＴ波。分子標的薬は特定の分子を標終点が確定できない場合は，自動診断で QT 間隔

的として，その機能を低下させることで効果を発が算出されない。しかし，心房細動が洞調律化し揮するが，対象疾患はがん，リウマチ，C 型慢性た際に QT 延長が顕性化することがあるため，心肝炎，クローン病，加齢黄斑変性症など広範囲に房細動中の QT 間隔を知ることは重要である。Yu

及ぶ。分子標的薬の中でも低分子医薬（一般名のらは 11）ホルター心電図記録中に発作性心房細動を最後に～ニブ（nib）がつく）
は細胞膜や核の中まで認めた症例で洞調律時と心房細動時の QTc 間隔

入り込んで標的タンパク質に結合して効果を発揮を検討し，Framingham の補正式
（QTc=QT+0.154

する。おそらくは同様の機序でイオンチャネルや（1-RR））を用いると，洞調律時と心房細動時のトランスポーターの機能が低下して QT 延長やト

QTc 間隔の違いが少ないと報告した。

の副作用があるルサード ドポアンツが発生すると考えられる

10）

。

グラフ

ECG の読み方：心室肥大と QT 間隔の読み方

A CLBBBB CRBBB

QT472ms

QT430ms

CLBBB QT 548ms

CRBBB QT 468ms

QTm=QTLBBB － QRSLBBBx0.485

103

図 7 脚ブロックの影響を除いた QT 間隔推定
（A）
左脚ブロック時の QT 間隔推定式
QTm=QTLBBB − QRSLBBB × 0.485。
左脚ブロック前の QT 間隔＝ 472 ms。左脚ブロック後の
QT 間隔（QTLBBB）＝ 548 ms。左脚ブロック後の QRS
幅（QRSLBBB）＝ 163 ms。 以 上 よ り 548 − 163 × 0.485＝ 469 ms とされ，左脚ブロック前の QT 間隔とほぼ同じである。QTm: 脚ブロック時の（真の）QT 間隔（B）
右脚ブロック時の QT 間隔推定式
QTm=QTRBBB − QRSRBBB × 0.23。右脚ブロック前の
QT 間隔＝ 430 ms。右脚ブロック後の QT 間隔（QTRBBB）＝ 468 ms。右脚ブロック後の QRS 幅（QRSRBBB）＝ 126
ms。以上より 468 − 126 × 0.23 ＝ 439 ms とされ，右脚
QTm=QTRBBB － QRSRBBBx0.23 ブロック前の QT 間隔とほぼ同じである。

を減じることにより，右脚ブロックの影響を除い

Ⅴ．脚ブロックの QT 間隔

た QT 間隔（QTm）が得られるとした（図 7B）。

QT 間隔は心筋の脱分極と再分極の両過程を含おわりにむため，脚ブロックでは心室内伝導遅延により
QT 間隔が延長する。このため，脚ブロックの影
響を除いた QT 間隔を知ることが求められる。
Bogossian らは右室ペーシング

11）

や経カテーテル的大動脈弁植込み術（TAVI）
時の合併症で左脚ブロックとなった症例を対象にして

12），QT 間隔にR 波増高は，心室肥大だけでなく脚ブロック，
WPW 症候群など様々な疾患で認められる。心電図の左室肥大基準は，心エコーや MRI など他の検査法と比較して感度が低い。健診心電図では，
Bazzet の補正式で求めた QTc 間隔は，男性では対する左脚ブロックの影響を検討した。この結果，470 msec 以上，女性では 480 msec 以上であれば

左脚ブロック QRS 幅× 0.485 を左脚ブロック時

病的な QT 延長の可能性を考慮して専門医に紹介の QT 間隔から減じることにより左脚ブロックのするとよい。

影響を除いた QT 間隔（図中 QTm）が得られるとした（図 7A）。また右脚ブロックの影響を検討した研究では 13），右脚ブロック時の QRS 幅× 0.23

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

現代医学 70 巻 1 号

104

文

献

1）Schillaci G, et al ：A review of the role ofelectrocardiography in the diagnosis of left
ventricular hypertrophy in hypertension. J
Electrocardiol 2012；45：617-623.
2）一般社団法人日本不整脈心電学会：心電図 2022；
42：237-240.
3）一般社団法人日本循環器学会：循環器病ガイドラインシリーズ . 遺伝性不整脈の診療に関するガイドラ
イ ン（2017 年 度 版）, https://www.j-circ.or.jp/cms/
wpcontent/uploads/2017/12/JCS2017_aonuma_
h.pdf4）Curran ME, et al ：A molecular basis for cardiac
arrhythmia: HERG mutations cause long QT
syndrome. Cell. 1995；80：795-803.
5）Wang Q, et al ：SCN5A mutations associated withan inherited cardiac arrhythmia, long QT
syndrome. Cell. 1995；80：805-811.
6）Yoshinaga M, et al ：Electrocardiographic Screeningof 1-month-old infants for identifying prolonged QTintervals. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013；6：
932-938.
7）Yoshinaga M, et al ：Probability of diagnosing long
QT syndrome in children and adolescents
according to the criteria of the HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement. Eur Heart J
2016；37：2490-2497.

令和 5 年 6 月（2023）

8）Itoh H, et al ：Long QT syndrome with compoundmutations is associated with a more severe
phenotype：a Japanese multicenter study. Heart
Rhythm 2010；7：1411-1418.
9）Bains S, et al ：Phenotypes of overdiagnosed long
QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2023；81：477486.
10）Uchikawa et al Drug-induced QT prolongation andtorsade de pointes in spontaneous adverse event
reporting: A retrospective analysis using thejapanese adverse drug event report database(2004-2021). Drugs Real World Outcomes 2022；
9(4)：551-559.
11）Yu Y, et al ：Impact of heart rate and rhythm oncorrected QT interval during paroxysmal atrial
fibrillation. Am J Cardiol 2022；168：64-70.
12）Bogossian H, et al ：New formula for evaluation of
the QT interval in patients with left bundle branch
block. Heart Rhythm 2014；11：2273-2277.
13）Bogossian H, et al ：A new experimentally
validated formula to calculate the QT interval in
the presence of left bundle branch block holds truein the clinical setting. Ann Noninvasive
Electrocardiol 2017；22(2)：e12393.
14）Alizadeh A, et al ：QTc interval measurement inpatients with right bundle branch block：A
practical method. Ann Noninvasive Electrocardiol
2023；28(2)：e13047.

オピニオン：報告要件，届出要件

105

オピニオン

報告要件，届出要件
田 邉昇*

臨床現場では，診療に伴って，さまざまな報告と述べている（最高裁判所第１小法廷決定平成 17を官公署などから求められる場合がある。刑事上年 7 月 19 日）。として規定があるのは，覚醒剤の罰則があるものなども多く，医師個人が報告等取締法，麻薬取締法，大麻取締法，あへん法，毒を行うのか，医療機関として長が行うのか条文の劇法，医薬品医療機器等法，麻薬特例法の各違反規定が異なる場合も多い。医師法などは，もともの罪並びに刑法第２編第 14 章のあへん煙に関すと個人開業医についての規制法であったのが，現る罪がある。医師が尿検査で陽性に出た場合に，在の大病院についての規定と整合しない規定も警察に通報するとすれば自己使用罪であるが，麻残っており，混乱があるのもやむを得ないと思わ薬及び向精神薬取締法第 58 条の２第 1 項のようれる。今回，執筆の機会を与えられたので，誤解な中毒者の知事への届出義務（これも「中毒」が要が多い規定 3 つについて簡単に述べておきたい。

件であり，届け出も警察ではなく条文上は都道府

最初は，薬物犯罪である。誤解率はさほど高く県知事である。54 条 5 項で知事は薬物犯罪一般

ないだろう。麻薬，大麻，覚せい剤，合成麻薬なについて，麻薬取締官に権限を与える規定となっどの違法ドラッグなどが尿検査でチェックできるており，司法警察職員は 54 条 6 項で麻取との協ようになっているが，救急現場で陽性と出た場合，力義務を規定しているので，警察に薬物犯罪とし警察への連絡をするべきかどうかに困る場合があて通報することで問題ない）
があればよいが，覚る。刑法 134 条の医師の守秘義務違反の問題があ醒剤取締法には通報義務の規定までなく，大麻取るからである。結論から言えば，薬物使用は患者

締法には自己使用処罰の規定そのものがない（大にとってみれば薬剤による症状があればもちろん

麻取締法 3 条 4 条）
ので，ためらう場合もあると（ICD10F190），使用しただけで「病気」（ICD10F191）思われる。薬物犯罪の包括的な規定法を作る必要

あるいはその入り口そのものであり，治療には隔があると思われる。

離が必須で，そのためには司法介入が不可欠であ

次に誤解率が高いのが医師法 21 条である。同るから，刑法 134 条の「正当事由」があるため守秘条は「医師は，死体又は妊娠四月以上の死産児を義務違反には問われることはないと考えられる

検案して異状があると認めたときは，24 時間以

薬物犯罪最高裁も，結論的に「医師が，必要な内に所轄警察署に届け出なければならない。
」とし治療や処置の過程で得られた検査結果をもとに警ている。いまだに外因死が届出要件だと誤解して察に通報うることは，正当行為として許容される」いる向きがあるが，最高裁平成 16 年 4 月 13 日
判決
（刑集 58 巻 4 号 247p）
によって「死体が発見されるに至ったいきさつ，死体発見場所，状況等

Key words
薬物犯罪 医師法 21 条 異状死体 医療事故調査制度＊Noboru Tanabe：中村・平井・田邉法律事務所 医師・弁護士

諸般の事情は一切関係がなく，外表面に異状がある場合のみ」
が警察への届け出義務の対象となっている（医師法判例百選 第 3 版，有斐閣）
。筆者

106

現代医学 70 巻 1 号

令和 5 年 6 月（2023）

は 20 年以上もこの最高裁判例を学会や医師会な

28 日更新 医療事故調査制度に関する Q＆A）」にど 100 回以上の講演で取り上げてきたが，医療側も明記されている。

の弁護士などの中にもこの最高裁判例を無視する

また，疾病による死亡は報告対象外であるから，者もおり，誤解が残っている場合もよくある。
従っ

心筋梗塞で左肩の疼痛を訴えている患者に対して，て，インスリンの過量投与による死体は届け出義ストレッチを勧めて帰宅したら死亡したような事

務がないのである。上記最高裁裁判例は，看護師案については，医療事故調査制度では報告対象でがヒビテン（一般名：クロルヘキシジングルコンはない。過誤の有無は別として，疾病による死亡

酸液）
を誤って注射して死亡させた事案であるが，は，そもそも医療事故調査制度の俎上に上らない

医師の義務である医師法 21 条の解釈として外表い。一部病院団体が，このような案件も報告対象面説を採用し，外表面をじっくり見ていないうちとしているようであるが，厚労省の Q&A は原病

は，誤注射の後胸内苦悶で死亡したとしても届出による死亡や偶発症による死亡は報告対象でない

義務はないとしている。

と明確にしている。予算要求上用いた特定機能病

最後に，医療法第 6 条の 10 に基づく医療事故院の報告要件に基づいた試算を一人歩きさせてい調査制度の「医療事故」
報告制度である。この制度ることは厚労省も問題であるが，塩崎厚労大臣がは，私自身，施行に係わる検討部会のメンバーで在職中に特定機能病院の報告制度とは要件が異なあったので，制度趣旨や成立過程には詳しいつもることを明確に述べている。しかし，未だに医療りである。

安全調査機構はあたかも報告件数が少ないかのよ

この医療事故調査制度に基づく「医療事故」につうな表現を継続しており，マスコミの報道も同様

いては，報告件数が予想より少ないという声もあである。また，医療事故調査制度に基づいて補助るが，その予想とは全く報告要件を異にする特定金を得ている医療安全調査機構が組織維持のため，機能病院の「医療機関内における事故」
事故報告制

要件を拡大しようというのは司法の世界では，利度（医療法施行規則第 9 条の 20 の 2 第 14 号），に益相反として慎むべきとされている行為をしていよる推定数である。

るように思われる。

両者は対象医療機関が，特定機能病院と全医療医療事故を科学的に分析して再発防止をはかる機関という点で全く異なる。後者は，侵襲度の高のであれば，まずは，法律上の定義に基づいた件

い医療を行なうので，当然診療関連の死亡事案も数を真摯に受け止めて，それを分析していくべき多くなる。

であろう。対象疾患の定義を恣意的に拡張しても，報告要件についても，特定機能病院の報告制度
は医療過誤事案を要件としているが，医療事故調
査制度では医療過誤は要件ではない。もっとも，過誤案件かどうかで報告対象かどうかを決めている医療機関も結構あるようである。過誤の有無は報告要件でないことは厚労省の「平成 27 年９月

医療事故を減らすための正しい評価はできないと
思われる。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

オピニオン：治療抵抗性統合失調症とクロザピン

107

オピニオン

治療抵抗性統合失調症とクロザピン
高 木宏*

医療は居住する国や地域によって，受けられる

Functioning）で 41 以上になったことがないもの

水準に大きな差が存在する。わが国においては，である。GAF の 40 以下と 41 以上の差は，大雑

がん治療をはじめ，その均てん化が進んでいるが，把に言えば精神病症状が有るか無いかである。こ精神科医療においてその差はまだ大きい。代表的のように治療反応性不良および錐体外路系の副作なものとして治療抵抗性統合失調症の治療におけ用のために抗精神病薬を十分に増量できず十分なる抗精神病薬クロザピン（商品名：クロザリル）の治療効果を得ることができない耐用性不良を合わ使用があげられる。

せたものと定義されている。

統合失調症は思春期・青年期に好発し，思考（妄クロザピンは治療抵抗性統合失調症に適応を持

想等）
，知覚
（幻聴等）
，感情
（易怒性，感情鈍麻等），

つ唯一の抗精神病薬であり，わが国の統合失調症

自己の感覚（させられ体験等），行動（意欲低下等）

薬物治療ガイドライン 2022（日本神経精神薬理学といった人間の活動の多くの面に症状が出現する会・日本臨床精神神経薬理学会）1）をはじめとして，精神障害である。生涯有病率は１％弱で，決して世界中のガイドラインにおいて推奨されている。

まれな疾患ではない。日本においては約 70～80

クロザピンの有効率は 60％と言われており，私万人の患者がいるとされ，その約 20～30％が治が担当するケースにおいても，幻聴の影響で何度

療抵抗性統合失調症であるとされている。

も出奔，自殺企図，入院を繰り返したケースがク統合失調症の予後は，３分の１が寛解からほぼ寛解状態で認知機能障害の残存が無いか僅か，３分の１が一定の症状や認知機能障害が軽度に残存

ロザピン使用後，入院しなくなるなど重症ケース
での著効例が多数存在する。
しかしわが国におけるクロザピンの使用頻度は，するが，地域生活はほぼできている状態，残りの2022 年 2 月末で「クロザリル患者モニタリング

３分の１が症状や認知機能障害が一定程度残存しサービス」に登録されている患者で 10.3 人 /10 万ており安定した地域生活が難しい状態であるとさと漸増しているとはいえ，まだかなり少ない。
フィれている。このような疾患プロフィールを持つ統

ンランドなどは 189.2 人 /10 万人とわが国の 10 倍合失調症の中で，治療抵抗性統合失調症は，「複以上の使用頻度である 2）。わが国の統合失調症患

数の抗精神病薬」
を「十分な量」，「十分な期間」（２

者約 80 万人の 20〜30％が治療抵抗性統合失調症

種類以上の単剤の抗精神病薬をクロルプロマジンとすると，わが国にいる治療抵抗性統合失調症患換算 600 mg 以上で４週間以上）
使用しても
「改善

者は 120〜180 人 /10 万人程度いると推測され，よが見られない」GAF（Global Assessment of

り多くの使用が望まれる。
なぜわが国においてはクロザピンの使用頻度がKey words
治療抵抗性統合失調症，クロザピン，GAF＊Hiroshi Takaki：愛知県精神医療センター 院長

低いのだろう。それには患者側，医療者側の双方に原因があると思われる。患者側要因としては，
クロザピンの導入には入院が義務付けられている

108

現代医学 70 巻 1 号

こと，副作用の心配，頻回な血液検査（順調にいった場合，開始後 6ヶ月毎週，次の 6ヶ月 2 週間毎，
1 年後 4 週間毎）
，クロザピンの効果を含めた知識不足（統合失調症薬物治療の最後の手段的な過剰な意味づけなど）があり，また医療者側の要因としては，クロザピンを使用するにあたっての無顆粒球症の対処のための総合病院などとの連携づ
くり，クロザピンの効果に対する疑念，過剰な副作用に対する心配，クロザピン導入にあたっての説明の大変さなどがあげられる。
治療抵抗性統合失調症患者に可能な限りクロザ
ピンが使用され，症状が軽快し，少しでも健康的な生活が送れることを願うものである。

令和 5 年 6 月（2023）

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）日本神経精神薬理学会，日本臨床精神神経薬理学会（編）：統合失調症薬物治療ガイドライン 2022．医学書院，東京，2022.
2）Bachmann C，et al : International trends in clozapine
use: a study in 17 countries. Acta Psychiatr Scand
2017；136 (1)：37-51.

オピニオン：『現代医学』の歩み

109

オピニオン

『現代医学』の歩み
山 内 一 信*はじめに版を後押ししていた学者は医師会役員はじめ日比野進教授，
藤浪修一教授，八木國夫助教授らであっ『現代医学』誌第 1 巻の発行
（昭和 25 年 11 月 30た。その思想は，一地方雑誌の内容・外観でなく，日）から 73 年が経過した。2020 年からオープン

全国的雑誌として羞かしからぬ高級の雑誌で，しジャーナル化が実現したという区切りの時というかも一般開業医の方々に喜ばれるものでありたい

ことで，『現代医学』編集委員として 30 年ほど関とする気概溢れるもので，治療法ばかりに偏せずわってきた著者の経験から，その歩みについて述に現代医学の傾向というところに中心を置く。しべる。これは著者の勝手な考えであるが，経緯をかし原著雑誌ではなく，テーマを定めて編集部か

以下のように分けた。

らお願いする方針で行くとするものであった。

Ⅰ．1950～1973 年の創刊時代

当時の編集への意気込みは日比野進編集委員のⅡ．1974～1995 年の成熟期

言葉にも表れている。
「この頃ドイツの医学雑誌

Ⅲ．1996～2005 年の変革期の戦後版を二，三見かけるようになった。そしてⅣ．2006～2019 年の IT 化への助走期

それらの雑誌が昔通りの名前を持ち，昔通りの相Ⅴ．2020 年～の IT 化の新時代。

かわらず堂々たる体裁と内容とを備えている事は，

Ⅰ．創刊時代：1950 年（昭和 25）
第 1 巻〜1973 年（昭和 48）
第 23 巻羨望に耐えないと共にアヴァンゲールへの郷愁にも似た感傷をさえ我々に感じさせる。それは日本の戦後の医学雑誌氾濫の渦の中にあるものの誰し『現代医学』の発行（昭和 25 年 11 月 30 日）に至も感ずるところではなかろうか。そうした中にる経緯は第 1 巻，第 2 巻の編集後記によると以下あって愛知県医師会が何故『現代医学』を発刊した

1）のようである 。当時，名古屋大学の久野寧教授か。それにはこの雑誌の内容自身がこたえなけれが日本には Annual Review 式の科学の進歩を表ばならない。この雑誌は，まず，ローカル的な立現する総説的な出版物がないのが遺憾だと慨嘆さ場に立って，あらためてその立場を止揚し，世界れた。ところがそういう雑誌の出版社が戦後姿をの医学の進歩に相応し，この地方の医学に寄与す

消してしまった。そんな折，幸いなことに愛知県

るとともに，その視界をはなれ医学全体へ寄与す

医師会長絹川常二博士の持論である「医師会即医るものであらねばならないであろう。こうした雑学会」の精神を実行するという決意のもとで『現代誌がこの地方に今まで一つもなかったことはこの医学』が発刊されることとなった。当時，この出地方の医学一般についていつもマイナスにはたら

Key words
医師会即医学会，Web 化，オープンジャーナル化＊Kazunobu Yamauchi：東員病院・認知症疾患医療センター
院長

いていた事は言うまでもない。編集同人は，雑誌に対する大きな抱負と愛知県医師会の権威と品位をいささかも損なわざらんことに努力している。
」
当時の大項目は総説，臨床と研究，寄書，治療，

110

現代医学 70 巻 1 号

令和 5 年 6 月（2023）

臨床と病理，予防医学，Note，検査室に分かれて編集委員会をまとめるようになった。
『現代医学』いた。

誌のあり方について，会員へのアンケート調査が行なわれ，廃刊はあり得ない，会員のニーズに添

Ⅱ．成熟期：1974 年（昭和 49）
24 巻～1995 年（平成 7）43 巻

うように内容や構成を見直す，そして印刷・郵送にかかる費用を節約する等の課題について検討さ編集方針とその特徴は創刊時代のそれとほとん

れた。2009 年（平成 21）57 巻から，年 3 回発行をど変わりはない。編集方針は，（1）投稿原稿は受廃止し，6 月と 12 月の年２回の発刊となった。

け付けない，（2）すべて編集委員会で最も適した

さらに多くの内外の雑誌が Web 化されている状

主体を企画し，この地方で最も適した人に依頼す況ともあいまって，『現代医学』誌の Web 化が決る，（3）原著論文も掲載するが，新しい医学，新まり，2014 年（平成 26）
第 62 巻 2 号から冊子体をしい方法論，変貌する医学，医療を素早く紹介す

廃して，完全 Web 化へと方向転換した。日医会る，（4）
温故知新も忘れず，総合的に編集する，（5）

員のための電子書籍サービス「日医 Lib」に掲載さ寄書欄（letter to editor に相当）
を会員に解放する，れたが，アクセス出来るのは愛知県医師会員のみと言うものであった。

であった。

後半の 10 年（1986〜1995）も前からの伝統を受け継ぎ，大きな変更はなかった 2）。愛知県医師会員を対象とするので，すべての専門領域をカバー

Ⅴ．オープンジャーナル化の新時代：
2020 年（令和 2）67 巻～

するものであり，当地方の執筆者群の層の厚さを直江知樹委員長になって，『現代医学』を完全反映し，商業誌とは異なり，売れるための目玉的

オープンアクセスとすることが検討され，2020 年

テーマにとらわれない「重要だけれども取り上げ（令和 2）12 月発行の第 67 巻 2 号より愛知県医師

難い」と言うテーマも多く取り上げられた。

会ホームページにてオープンジャーナル化となった。2019 年，2020 年，2021 年と本誌へのアクセ

Ⅲ．変革期：1996 年（平成 8）
44 巻～2005 年（平成 17）53 巻

ス数を比較すると漸増ではあるが，明らかに増加している。ジャンル（項目）
は座談会，特集，臨床

この頃は経済状況の悪化ということから，年３回の発刊が必要か，あるいは２回でもよいのではないか，そしてどの程度愛知県医師会員に読まれトピックス，グラフ，オピニオンに整理された。

おわりにているのかなどが話題となった。冊子体の配布先『現代医学』が発刊されてから，既に 73 年になる。

は殆どが愛知県医師会員だけということで，かな

各県医師会が発行する学術雑誌で現代医学ほど継り限定されるので，会員に内容を知らせるには『愛

続して発刊されているものはない。論文内容をオ

知医報』に目次だけでも掲載したらという議論がリジナルとして求めるのではなく，あくまでも医あった。そんな折，メディカルオンライン社から師会員や医学界全体に役立つ視点を大切にしてい論文別冊依頼を有料で配布業務を行ないたいとのることが続いて発刊されている理由の一つであろ依頼があった。理事会で認められることとなりう。そう考えると世界にも発信する必要があると3）

2002 年（平成 14）から電子配信が可能となった 。

思われ，論文の要約を英訳することも良いかもし

オープン化についての反対議論もあったが，認めれない。この地域で学術の発展・発信に燃える医られることはなかった。

学研究者や医師，そして編集委員の意欲に期待し，Ⅳ．IT 化への助走期：2006 年（平成 18）54 巻～2019 年（平成 31）
年 67 巻この頃から，愛知県内 4 大学の病院長が交代でさらなる本誌の発展を願う。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

オピニオン：『現代医学』の歩み

文献1）小林靖彦ら： 愛知県医師会雑誌『現代医学』。愛知県医師会史 1979；3：908〜913

1112）坂 行雄ら：『現代医学』
誌の 10 年間。愛知県医師会史
1987；4：777〜782
3）川原弘久ら：『現代醫学』誌の 10 年間。愛知県医師会
史 2007；6：464〜469

112

現代医学 70 巻 1 号

令和 5 年 6 月（2023）

編集後記『現代医学』
創刊は昭和 25 年
（1950 年）11 月である。今年 73 年目にして第 70 巻を迎えることができた。編集委員を代表し，これまで執筆や編集に携わられた多くの方々，そして支援を惜しまなかった愛知県医師会に対し，あらためて敬意と感謝を表したい。
『現代医学』の歴史については，本号のオピニオンで山内委員も触れられているが，創刊号の編集委員は，名大生化学教授・堀田一雄（55 歳），名大第一内科教授・日比野進（42歳），名市大第２外科教授・藤浪修一（43 歳），名大生化学助教授・八木國夫（31 歳）と藤田啓介（25歳），同予防医学助教授・岡田博（38 歳），同第一内科・小野三郎（27 歳），同病
理学・飯島宗一（28 歳）
である。出版に至った経緯として，堀田と岡田の構想から始まり，日比野らの協力を得たこと，途中で中部地区の医科大学にも声を掛けたが頓挫し，最終的には愛知県医師会が支援したと記述されている。そして，『現代医学』
は“一地方雑誌の内容外観でなく全國雑誌として羞かしからぬ高級の雑誌で，而も一般開業医の方々に喜ばれるもの”を目指すと結ばれている。戦後復興の時代，名古屋の地に医学雑誌を発刊せんという気概と意地を感じる。編集委員に若い有為俊才を揃えたということ，8 人のうち 5 人が基礎医学者であることも注目される。
それから 73 年，医学は長足の発展を遂げた。多くの医学雑誌が出版されており，最近では Web サイトからの情報も氾濫している。私は令和元年（2019 年）に編集委員長に就任したが，まず愛知県医師会員のみを対象とした医学雑誌を出版する意義があるのか，あるとすればどこにあるか，自問自答することとなった。原稿執筆のモチベーションが低い，校正作業も滞る，従って出版が遅れるといった状況もあった。そこでオープン
ジャーナル（ネット上で誰でも無料で閲覧できる）とすること，編集・校正は出版社に委ねることを提案し，柵木愛知県医師会長をはじめ幹部らの快諾を得た。以後，『現代医学』
アクセス数は順調に伸びているようだ。
『現代医学』の特徴は？と聞かれたならば，この地区での新進気鋭，第一線の医師らが執筆することだと答えたい。グローバル時代にローカルな話と笑われそうであるが，顔の見えるヒトが書くということは，情報の信頼性を高めることになるのではないか，書く方にとっても宣伝や紹介にもなるのではないかと考えている。さらには，県医師会という公的組織が管理するサイト上に，すべてが蓄積・保存されていくことも安心できる。
今後とも専門性の高い医学情報をわかりやすく提供することを心がけていきたいので，積極的な投稿もお願いしたい。
「現代医学」
誌編集委員会 委員長兼編集責任者
直江 知樹

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副委員長兼編集者
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担 当 副 会 長
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当

理

人

事
浦

令和 5 年 6 月 30 日

田

士

郎

発行

愛知県名古屋市中区栄 4 丁目 14 番 28 号
公益社団法人 愛知県医師会
発行者

柵

木

充

明

東京都千代田区神田神保町 2 丁目 14 番地 朝日神保町プラザ
制

作

合同会社 クリニコ出版

谷
木
林

英
俊

紀
宏
彦