PFOA関連物質分析 依頼書
太枠内ご記入後、試料郵送前にFAXをお送り下さい。
なお、FAXが無い場合は、お電話でご依頼下さい。

ＦＡＸ：０５９－２４５－７５１６ 第二分析課 宛

一般財団法人 三重県環境保全事業団〒510-0304 三重県津市河芸町上野3258番地
ＴＥＬ<059>245-7508 FAX<059>245-7516

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年

月日

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ご依頼内容
試料１

分析項目（下記〇番号をご記載下さい：複数可）()※下記以外の項目で分析をご希望される物質があれば、下記【 】内に記載をお願いします。

試料名：

採取日時又は試料番号：-試料媒体（チェックをお願いします）□製品（定量下限値：1ppm）□環境水 □水道水 □排水 □土壌 □底質□製品（定量下限値：0.1ppm) ※0.1ppm以下の下限値を希望される場合：＿＿＿＿＿※（対応できない場合もあります）
試料２

分析項目（下記〇番号をご記載下さい：複数可）()※下記以外の項目で分析をご希望される物質があれば、下記【 】内に記載をお願いします。

試料名：

採取日時又は試料番号：-試料媒体（チェックをお願いします）□製品（定量下限値：1ppm）□環境水 □水道水 □排水 □土壌 □底質□製品（定量下限値：0.1ppm) ※0.1ppm以下の下限値を希望される場合：＿＿＿＿＿※（対応できない場合もあります）
試料３

分析項目（下記〇番号をご記載下さい：複数可）()※下記以外の項目で分析をご希望される物質があれば、下記【 】内に記載をお願いします。

試料名：

採取日時又は試料番号：-試料媒体（チェックをお願いします）□製品（定量下限値：1ppm）□環境水 □水道水 □排水 □土壌 □底質□製品（定量下限値：0.1ppm) ※0.1ppm以下の下限値を希望される場合：＿＿＿＿＿※（対応できない場合もあります）〇測定可能なフルオロテロマー化合物①6:2FTOH【CAS:647-42-7】、②8:2FTOH【CAS:678-39-7】、③10:2FTOH【CAS:865-86-1】、④CF3(CF2)7CH2CH2I【CAS:2043-53-0】、⑤CF3(CF2)7CH2CH2OCOCH=CH2【CAS:27905-45-9】、⑥CF3(CF2)7CH2CH2OCOC(CH3)=CH2【CAS:1996-88-9】〇測定可能なペルフルオロアルキル基を有する化合物：⑦CF3(CF2)7H【CAS:335-65-9】、⑧CF3(CF2)7CH=CH2【CAS:21652-58-4】、⑨CF3(CF2)7CH2CH3【CAS:77117-48-7】、⑩CF3(CF2)7I【CAS:507-63-1】】、⑪CF3(CF2)5H、⑫CF3(CF2)9I、⑬
CF3(CF2)9H○その他の測定可能な関連物質⑭Hexafluoropropylene oxide-dimer acid（HFPO-DA）【Cas.13252-13-6：GenXと同じ測定種】⑮ペルフルオロ-2,5-ジメチル-3,6-ジオキサノナン酸【Cas.13252-14-7】○お客様がご希望されますその他関連物質【】※CAS番号の記載願います。

※分析対応が難しくお断りさせて頂くこともございますので、予めご了承下さい。

<<試料送付先：検査依頼書に必要事項を記入し､検体に添付して､下記住所宛にご送付ください>>〒５１０－０３０４ 三重県津市河芸町上野３２５８番地
一般財団法人 三重県環境保全事業団 科学分析部 あて

電話：０５９－２４５－７５０８※水試料を採取の場合は、こちらから専用の容器を無料でお送りしますので、ご連絡下さい。

PFOA関連物質分析 依頼書

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ご依頼内容
試料４

分析項目（下記〇番号をご記載下さい：複数可）()※下記以外の項目で分析をご希望される物質があれば、下記【 】内に記載をお願いします。

試料名：

採取日時又は試料番号：-試料媒体（チェックをお願いします）□製品（定量下限値：1ppm）□環境水 □水道水 □排水 □土壌 □底質□製品（定量下限値：0.1ppm) ※0.1ppm以下の下限値を希望される場合：＿＿＿＿＿※（対応できない場合もあります）
試料５

分析項目（下記〇番号をご記載下さい：複数可）()※下記以外の項目で分析をご希望される物質があれば、下記【 】内に記載をお願いします。

試料名：

採取日時又は試料番号：-試料媒体（チェックをお願いします）□製品（定量下限値：1ppm）□環境水 □水道水 □排水 □土壌 □底質□製品（定量下限値：0.1ppm) ※0.1ppm以下の下限値を希望される場合：＿＿＿＿＿※（対応できない場合もあります）
試料６

分析項目（下記〇番号をご記載下さい：複数可）()※下記以外の項目で分析をご希望される物質があれば、下記【 】内に記載をお願いします。

試料名：

採取日時又は試料番号：-試料媒体（チェックをお願いします）□製品（定量下限値：1ppm）□環境水 □水道水 □排水 □土壌 □底質□製品（定量下限値：0.1ppm) ※0.1ppm以下の下限値を希望される場合：＿＿＿＿＿※（対応できない場合もあります）
試料７

分析項目（下記〇番号をご記載下さい：複数可）()※下記以外の項目で分析をご希望される物質があれば、下記【 】内に記載をお願いします。

試料名：

採取日時又は試料番号：-試料媒体（チェックをお願いします）□製品（定量下限値：1ppm）□環境水 □水道水 □排水 □土壌 □底質□製品（定量下限値：0.1ppm) ※0.1ppm以下の下限値を希望される場合：＿＿＿＿＿※（対応できない場合もあります）
試料８

分析項目（下記〇番号をご記載下さい：複数可）()※下記以外の項目で分析をご希望される物質があれば、下記【 】内に記載をお願いします。

試料名：

採取日時又は試料番号：-試料媒体（チェックをお願いします）□製品（定量下限値：1ppm）□環境水 □水道水 □排水 □土壌 □底質□製品（定量下限値：0.1ppm) ※0.1ppm以下の下限値を希望される場合：＿＿＿＿＿※（対応できない場合もあります）〇測定可能なフルオロテロマー化合物①6:2FTOH【CAS:647-42-7】、②8:2FTOH【CAS:678-39-7】、③10:2FTOH【CAS:865-86-1】、④CF3(CF2)7CH2CH2I【CAS:2043-53-0】、⑤CF3(CF2)7CH2CH2OCOCH=CH2【CAS:27905-45-9】、⑥CF3(CF2)7CH2CH2OCOC(CH3)=CH2【CAS:1996-88-9】〇測定可能なペルフルオロアルキル基を有する化合物：⑦CF3(CF2)7H【CAS:335-65-9】、⑧CF3(CF2)7CH=CH2【CAS:21652-58-4】、⑨CF3(CF2)7CH2CH3【CAS:77117-48-7】、⑩CF3(CF2)7I【CAS:507-63-1】】、⑪CF3(CF2)5H、⑫CF3(CF2)9I、⑬CF3(CF2)9H○その他の測定可能な関連物質⑭Hexafluoropropylene oxide-dimer acid（HFPO-DA）【Cas.13252-13-6：GenXと同じ測定種】⑮ペルフルオロ-2,5-ジメチル-3,6-ジオキサノナン酸【Cas.13252-14-7】○お客様がご希望されますその他関連物質【】※CAS番号の記載願います。

※分析対応が難しくお断りさせて頂くこともございますので、予めご了承下さい。

<<試料送付先：検査依頼書に必要事項を記入し､検体に添付して､下記住所宛にご送付ください>>〒５１０－０３０４ 三重県津市河芸町上野３２５８番地
一般財団法人 三重県環境保全事業団 科学分析部 あて

電話：０５９－２４５－７５０８※水試料を採取の場合は、こちらから専用の容器を無料でお送りしますので、ご連絡下さい。