Ⓒ2018 The Japanese Society for AIDS Research

原The Journal of AIDS Research

著

拡大肛門鏡検査による HIV 陽性者の肛門管上皮内病変の診断と治療
北 村浩1, 2），井戸田一朗2），岡山 香里3），大河戸光章4），佐野 彰彦5），
佐野麻里子6），小 林
治7），河 合伸5）, 古瀬 純司1）

杏林大学医学部腫瘍内科，2）しらかば診療所，3）群馬パース大学保健科学部検査技術学科，
4）
杏林大学 保健学部臨床検査技術学科，5）同 医学部総合医療学教室/感染症科，
6）
同 医学部付属病院看護部，7）同 保健学部

1）

目的：近年，欧米で HIV 陽性者の human papillomavirus（HPV）関連肛門癌の著増が報告されている。早期発見には肛門擦過細胞診を行い，陽性例に拡大肛門鏡検査（high resolution anoscopy,HRA）と組織生検を行い，肛門管上皮内腫瘍（anal intraepithelial neoplasia, AIN）に対し赤外線焼灼
などが推奨される。しかし本邦ではこの領域に関する疫学調査や検査・処置・治療についての報告がきわめて少ない。そこでわれわれは細胞診陽性例に対し HRA と赤外線焼灼治療を開始し，その経過を報告する。
方法：当院，共同研究施設通院中の HIV 陽性かつ細胞診陽性 30 例に HRA で生検組織診およびHPV genotyping を行い，AIN 2, 3 例は焼灼した。
結果：全例 men who have sex with men（MSM），年齢中央値 42.5 歳，30 例中，すでに抗 HIV 薬
治療中が 29 例，治療開始前 1 例であった。27 例（90%）に AIN 2, 3 を認め，1～7 種のハイリスク
HPV が PCR で分離確認された。12 例に焼灼を施行し，寛解が 5 例，非寛解 7 例については治療継続中である。全例，重篤な合併症は認めなかった。
結語：細胞診陽性かつ HIV 陽性 MSM に高頻度に AIN 2, 3 を認めた。細胞診陽性の HIV 陽性者に対する HRA は肛門癌早期発見・治療の観点から有用と考えられた。
キーワード：拡大肛門鏡検査（HRA），肛門管上皮内腫瘍（AIN），HPV，HIV，MSM

日本エイズ学会誌 20 : 25⊖31，2018

序AIN は肛門管口側端の anal transformation zone（AnTZ）

文と，その周囲の keratinized and non-keratinized portion から

欧米ではエイズ未発症の human immunodeﬁciency virus

発生しうる。分類として，AIN 1；上皮の 1/3 以内に限局，（HIV） 陽 性 者 に お い て， 肛 門 管 で の 局 所 的 な humanAIN 2；上皮の 2/3 以内に限局，AIN 3；上皮の 2/3 以上～

papillomavirus（HPV）の持続感染下で肛門管扁平上皮癌の全層が異型細胞に置換された状態を指し，AIN 2 は LSIL,

1, 2）

発症リスクが著明に上昇することが報告されている。

AIN 3 は HSIL にほぼ対応する7）。AIN において AIN 2, 3

さらに，HPV の中でもすでに子宮頸癌の原因となる high（＝high grade AIN, HGAIN）が検出された場合，拡大観察

risk 型（HR）-HPV が肛門管上皮内腫瘍（anal intraepithelial

しながら赤外線焼灼等を行う治療アルゴリズムが広く実施

neoplasia, AIN）に強く関与していることが分かっている3, 4）。

3）
されている（図 1）。しかしながら本邦では現在，HIV 陽

その早期発見には肛門擦過細胞診検査（anal pap smear,

性者における HPV 慢性感染の疫学的調査や AIN についてAPS）を実施し，異型細胞陽性と判定された場合，拡大肛の系統的な検査・処置・治療の報告は少数例であり，かつ門鏡検査（high resolution anoscopy, HRA）による肛門管の非常に限られている4, 8）。

拡大観察と組織生検を推奨する意見がある。なお，APS

われわれはそうした現状を踏まえ，本邦における HIVの判定基準は子宮頸部細胞診におけるベセスダシステム

陽性者における持続的 HPV 感染の頻度と AIN の程度を把2001 が適用されており，negative for intraepithelial lesion or

握し，治療アルゴリズムの検証を行うため，異型細胞陽性

malignancy（NILM），atypical squamous cells of undetermined

例に対して HRA を行い，AIN 治療の適応例に対して HRA

significance（ASC-US），low-grade squamous intraepithelial

下での赤外線焼灼による治療を開始したので，その経過を

lesion（LSIL），high-grade squamous intraepithelial lesion（HSIL）

報告する。

に分類されている5, 6）。
著者連絡先：北村 浩（〒181⊖8611 東京都三鷹市新川 6⊖20⊖2
杏林大学医学部内科学腫瘍科）
2017 年 2 月 20 日受付；2017 年 10 月 2 日受理

対象と方法
1． 杏林大学医学部付属病院感染症科および共同研究施
設しらかば診療所に通院する HIV 陽性者でかつ APS 異型

25 （ 25 ）H Kitamura et al : Diagnosis and Treatment of Anal Intraepithelial Neoplasia of HIV-Seropositive Patients with High Resolution Anoscopy

細胞陽性であった 30 例に対して HRA を行い，組織診結主に焼灼部位を中心に観察と生検を実施し，AIN1 もしく

果と APS 結果との対応および HR-HPV genotype を調査しは正常粘膜になったものを寛解と判定した。その結果た。まず APS については，スワブもしくはブラシで採取

HGAIN が残存している場合は再度 IRC を行い，さらに約した細胞を液状処理細胞診法にて標本作製し，残余検体の3 カ月後に再検を行った。これを HGAIN が検出されなく

細 胞 浮 遊 液 に て 特 異 的 プ ラ イ マ ー に よ る PCR で HPVなるまで継続した。すでに肛門管癌に進行している際にはgenotyping を実施した9）。この結果を APS と AIN の対応を速やかに深達度診断および全身検索を行い，進行肛門管癌

判断する基準とした。

の治療ガイドラインに従って標準治療を行うこととした。

2． HRA 下で観察・組織生検を行い HGAIN が検出さ

HRA はまず患者を左側臥位にし，2% エピレナミン入りれた例に対して，赤外線焼灼（infra-red coagulation, IRC）

キシロカインにて肛門管周囲を浸潤麻酔後，術者が肛門鏡による治療を行い，焼灼 3 カ月後に再度 HRA にて観察し，を挿入して AnTZ の部位で保持した。その部位を婦人科で用いられるコルポスコピーを用い，3～5% の酢酸を綿棒で頻回に塗布しながら拡大観察した。AIN が存在する部
位は aceto-white（A-W）staining の色調変化を起こして形態変化が観察しやすくなるため，異常所見を呈した部位から組織生検を行った（表 1）。
IRC は組織生検で HGAIN が検出された部位を中心に
HRA 下で赤外線照射装置による焼灼を行った。焼灼範囲が広い場合や疼痛が強い場合は，適宜局所麻酔薬の局注を追加しながら施行した10）。

結
図 1

果

1． HRA 30 例における AIN の結果

肛門管上皮内異形成のスクリーニングと治療アルゴ
リズム（文献 3 より引用）。

APS にて異型細胞陽性 30 例に対し，HRA による拡大観* NILM, negative for intraepithelial lesion or malignancy ;察と組織生検を行った。全例 men who have sex with men

ASC-US, atypical squamous cells of undetermined signiﬁcance ;（MSM）で，年齢中央値は 42.5 歳（29～63 歳）であった。

LSIL, low-grade squamous intraepithelial lesion ; HSIL, high-HIV status については，30 例の CD4+ リンパ球数；572±

grade squamous intraepithelial lesion ; AIN, anal intraepithelial

175/μL, うち 29 例が抗 HIV 療法にてウィルス量 20 copies

neoplasia.

未満を維持しており，1 例は治療開始前（CD4+ リンパ球
表1

拡大肛門鏡検査下での典型的な異常所見

Typical squamous
pattern on HRA

Color(AWE*)

Surfacearchitecture(Contour)Margins(Borders)

Vascular changes

Benign AnTZ**+
translucent

Flat

AWE edge or line
at SCJ***

None

Low-grade lesions++ to +++

Variable ﬂator raisedDistinct orindistinct

Punctation, looped
capillaries

High-grade lesions+ to +++

Flat slightly
raised or
thickened

Distinct orindistinct

Coarse punctationand mosaic,
atypical vessels or
none

CancerVariable

Irregular,
raised or
ulcerated

Poorly deﬁned,
peeling edges

Atypical vessels
often friable

文献 7 より引用。
* AWE : aceto-white epithelium, ** AnTZ : anal transformation zone, *** SCJ : squamo-columnar junction,+ to +++ : faint to distinct.

26 （ 26 ）The Journal of AIDS Research

数；983/μL, ウィルス量 1,100 copies）であった。

Vol. 20

No. 1

2018

2． HGAIN に対する赤外線焼灼治療の結果

生検組織診の結果は異常なし；1 例（3.3%），AIN 1；2

次に HGAIN を示した 12 例に赤外線焼灼による治療を例（6.7%），AIN 2；13 例（43.3%），AIN 3；14 例（46.7%）開始した。内訳は LSIL；8 例，HSIL；4 例であった。寛解であり，進行肛門管癌例は認められなかった。赤外線焼灼となったのは 5 例，非寛解例（治療継続中）は 7 例であっの適応となる HGAIN は 27 例（90%）であった。APS の結た（表 3）。検査・治療後の合併症については，主に焼灼

果と AIN の対応について詳細は表 2 に示した。生検組織

後に，1～2 週間前後の肛門の違和感，疼痛と軽度の出血診で異常所見がない症例では APS において LSIL であり，がみられたが，重篤なものは認めなかった。

AIN 1 症例 2 例の APS は LSIL であった。また，AIN 2 症

AIN 2 が IRC 後の再検査で AIN 1 に down staging された

例では LSIL が最も多く，AIN 3 症例では HSIL が最も多症例を提示した（図 2）。AIN 1 はほとんど A-W staining さかった。

れず，AIN 2 のときよりも丈の低い raised contour のみであった。他方 AIN 2 は A-W staining によって glossy raised contour
表2

HRA 検査 30 例の AIN, APS, high risk
（HR-）HPV genotyping の結果

HRA 下生検結果

APS の結果

HR-HPV genotyping

異常なし（N＝1）

LSIL

59

AIN 1（N＝2）

LSIL（N＝2）

58
51, 68AIN 2（N＝13）

ASC-US（N＝2）

68
16, 31, 52

LSIL（N＝9）56
16
1852, 5858, 686, 52, 58
31, 33, 39, 45
31, 35, 56, 58, 68
33, 39, 51, 56, 59, 68

HSIL（N＝2）

16, 35, 52, 56, 58, 59
31, 35, 45, 51, 52, 68

ASC-US（N＝1）

58

LSIL（N＝5）16
16, 5951, 58, 68
16, 35, 51, 68
31, 51, 52, 58

HSIL（N＝8）35
1633, 6816, 31, 58
16, 33, 68
16, 52, 56, 58
16, 33, 51, 68
31, 33, 39, 56, 58, 59, 68

AIN 3（N＝14）27 （ 27 ）H Kitamura et al : Diagnosis and Treatment of Anal Intraepithelial Neoplasia of HIV-Seropositive Patients with High Resolution Anoscopy

表 3赤外線焼灼後の寛解例と非寛解例の内訳

・寛解例（寛解＝焼灼によって AIN 1 または正常粘膜まで改善した状態）
年齢

APS の結果

初回の結果

焼灼後の
結果

総焼灼
回数

HPV genotyping

63
57
44
40
43

HSIL
LSIL
LSIL
LSIL
LSIL

AIN 2
AIN 2
AIN 3
AIN 2
AIN 3

AIN 1
AIN 1
AIN 1
AIN 1
AIN 1

1
1
2
1
1

16, 35, 52, 56, 58, 59
52
16, 5951, 58, 68
31, 51, 52, 58

・非寛解例（治療継続中）

図 2

年齢

APS の結果

初回の結果

焼灼後の
再検結果

総焼灼
回数

HPV genotyping

50
47
29
42
31
45
43

LSIL
HSIL
HSIL
LSIL
LSIL
HSIL
LSIL

AIN 2
AIN 2
AIN 3
AIN 2
AIN 3
AIN 3
AIN 3

AIN 3
AIN 2
AIN 3
AIN 3
AIN 2
AIN 3
AIN 3

1
3
2
1
2
1
1

16
31, 35, 45, 51, 52, 68
16, 35, 52, 56, 68
35, 52, 56, 58, 59
16, 33, 51, 68
16, 33, 51, 68
51, 58, 68

症例呈示；AIN 2 より AIN 1 に down staging された症例の HRA 所見と病理組織学的所見* IRC : Infra-red coagulation.

を呈した。IRC を行った後，AIN 2 は AIN 1 に down staging

非 Hodgkin リンパ腫，原発性脳リンパ腫，浸潤性子宮頸癌された。また肛門管内に生じた尖圭コンジローマは普通のであり，AIDS-deﬁning malignancies（ADM）と呼ばれてい

肛 門 鏡 下 で の 処 置 で 消 失 さ せ る の は 困 難 で あ っ た が，た。それに対して Hodgkin リンパ腫，肛門癌などは非エイ

HRA 下では容易に焼灼できた。

ズ関連悪性腫瘍（non-AIDS deﬁning malignancies ; NADM）

考察

元来，エイズ指標疾患の中で悪性腫瘍は Kaposi 肉腫，

28 （ 28 ）として区別されている。抗 HIV 療法の進歩によりエイズ発症が減少するに伴い ADM も減少し，長期生存が得られるようになった一方で HIV 陽性者の高齢化に伴い，欧米は元The Journal of AIDS ResearchVol. 20

No. 1

2018

より本邦でも NADM の発症が増加しつつある。特に肛門重複感染例では，局所免疫の低下が示唆されている14）。ま

管癌は子宮頸癌と同じ HPV の持続感染によって起こるとた，寛解しにくさは HGAIN の拡がりの程度も 1 つの要因

され，HIV 陽性者における肛門管癌の罹患率は 1990 年代となることは想像にかたくない。一方，非寛解例の中で初の年間罹患率は一般の数倍程度であったが徐々に増加し，

回生検結果は AIN 2，焼灼後の再検査で AIN 3 の結果と2000 年以降 100 例前後まで増加したとの報告がある 。

なったものが 1 例みられたが，これは焼灼による変化では

11）

われわれは先行して本邦での APS による AIN スクリー

なく，HGAIN が広範囲にわたっており，かつ痔瘻手術後

ニング検査を行ったところ，しらかば診療所に定期通院すによる肛門管の変形が強かったことに起因する技術的な問る MSM の HIV 陽性者 81 例のうち 40 例（49.4%）に ASC-

題と推察された。

US 以上の異型細胞陽性を認めた 。また今回，杏林大学

AIN を下部消化管内視鏡検査で診断する試みはすでに医学部付属病院感染症科に通院中の 19 例に APS を行った

行われ，Narrow Band Image（NBI）併用や先端にフードをところ 10 例（52.5%）が陽性であった。どちらも約半数で装着することで診断率の向上を得られていることが報告さ

APS にて異型細胞陽性であり，ほとんどが受動的肛門性

れており，既存の保険診療内での診断・治療法が可能で，交渉の既往があった。重複感染例は肛門性交渉を通じて，本邦での健康保険システムにおいて現実的な治療オプショ

同時または異時的に異なる種類の HPV に曝露され感染しンになり得る15～17）。

12）たものと思われる。本研究では症例数が少数であるため

最近の系統的レビューとメタアナリシスでの推定結果か

APS の感度は算出していないが，一般的に LSIL は AIN 1

らは前向きデータが限られているものの，AIN から癌へに，HSIL は AIN 2, 3 にそれぞれ対応するとされており，の進行率は非常に低いことが示唆されている18）。また，

本研究でも APS の結果と AIN の結果が対応する傾向がみ

AIN のスクリーニングを行うことが肛門癌の発生率と死られた。HR-HPV genotyping の結果については，16, 18, 31,

亡率の低減に寄与するかどうかについてはランダム化比較

33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 の単独から 7 種類までの重試験による強いエビデンスがまだ得られていない。そのた複感染がみられたが，MSM では重複感染例が多い傾向に

め現時点では HIV/AIDS 治療に関する主要ガイドラインであり8），本研究でも 2 種類以上の重複感染例の割合は 20 例

推奨されていないものの，子宮頸癌の早期発見と治療の経（66.7%）を示した。本邦の女性の子宮頸癌で検出される

験から潜在的な有益性は高いと考えられており，HRA のHR-HPV は 16, 18, 52, 58, 33, 31, 35, 51 の順で検出率が高い

国際研修を開催している American Society for Colonoscopyと報告されている13）。本研究において同定した HGAIN の

and Cervical Pathology（ASCCP）を含め3），複数のグループ

HR-HPV genotype をみると，16, 31, 33, 35, 51, 58 の単独まが AIN 治療ガイドラインを提示している19～21）。また AIN

たいずれかの重複感染例が多くみられ，子宮頸癌に多いの治療に関しては IRC が最も長期的な寛解を得られるこ

18, 52 は比較的少なかった。この差異について議論するにとが大規模な前向き研究により示されている22）。現在 HIV

は，本研究においてさらに多くの症例の集積が必要であ感染が急増しているアジア地域において，日本を含め AINる。しかしながら子宮頸癌で頻出する HR-HPV genotype

に関する疫学的調査は行われておらず，日本人におけるこが重複感染している HGAIN から，将来的に肛門管癌に進の研究は意義あるものではあるが，その有益性については展する可能性は否定できないであろう。

さらなる症例とデータの蓄積を要し，また，そのためには次の段階として HRA による拡大観察を行ったが，拡大観察することのメリットは，子宮頸部と同様に肛門管を直視で拡大して肛門管全体を観察しながら用手的に処置できること，酢酸を何度も塗布することで HGAIN の部位を選HIV 拠点病院を中心とした大規模な多施設共同前向き研究が必要であろう。

結語

択的に染色できること，そして HRA 下の治療の場合でも現在，HIV 陽性者で治療中の CD4 陽性リンパ球数が高視野が広く広範囲の病変を焼灼できることがあげられた。

い患者も含めて実際に肛門癌のリスクが大幅に増大しておこれにより，狙い生検と HGAIN の分布を知ることができ，り，かつ HGAIN の自然退縮率は不明であるため，HIV 陽内視鏡等の煩雑な手技を必要とせず，むしろ内視鏡下観察

性かつ APS 陽性を呈する肛門管上皮内腫瘍のハイリスク

よりも広い視野を確保し，短時間で広範囲の治療が行えグループへの HRA は肛門癌の早期発見・治療という観点る。

からも有用であると考えられた。

本研究では症例数が少数であるため，治療効果に影響する要因の統計学的解析を行っていないが，赤外線焼灼に関して非寛解例では HSIL が多く，かつ感染している HRHPV genotype の種類が多い傾向がみられた。HR-HPV の謝辞
本研究は 2014 年度黒住医学研究振興財団第 22 回研究助
成金による助成を受けた。

29 （ 29 ）H Kitamura et al : Diagnosis and Treatment of Anal Intraepithelial Neoplasia of HIV-Seropositive Patients with High Resolution Anoscopy

利益相反：本研究において利益相反に相当する事項はない。

文

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HIV-Seropositive Patients with High Resolution Anoscopy
Hiroshi Kitamura1, 2）, Ichiro Itoda2）, Kaori Okayama3）, Mitsuaki Okodo4）, Akihiko Sano5）,
Mariko Sano6）, Osamu Kobayashi7）, Shin Kawai5）and Junji Furuse1）1）

Department of Medical Oncology, Kyorin University School of Medicine,2）
Shirakaba Clinic, 3）Faculty of Health Science, Gumma Paz College,
4）
Department of Medical Technology, Kyorin University Faculty of Health Science,5）
Department of General Medicine and Infectious Disease, Kyorin University School of Medicine,6）
Nursing Department, Kyorin University Hospital,
7）
Faculty of Health Science, Kyorin University
Objective : HIV-seropositive patients have an increased incidence of human papillomavirus(HPV)-associated anal cancer in Europe and the United States. Precancerous changes can bedetected on anal Papanicolaou smear (APS). Some experts recommend that HIV-seropositive
patients with abnormal cytology should undergo high resolution anoscopy (HRA) with directedbiopsy and treatment of high-grade anal intraepithelial neoplasia (AIN 2, 3). However, there are
few reports about AIN on epidemiological survey, examination and treatment in Japan. Now, we
describe our initial experience in assessing the frequency and the treatment outcomes of AIN
among HIV-seropositive Japanese population.
Methods : We performed HRA on 30 HIV-seropositive patients with abnormal APS results in
our hospital and collaborative facilities. Anal swabs were collected for HPV-genotyping and
APS. Using HRA, samples of abnormal epithelium were obtained for biopsy. The degrees anddistribution of AIN were determined. We treated AIN 2, 3 with infra-red coagulation (IRC).
Results : 30 cases were all men who have sex with men (MSM). Median age was 42.5 years,
all patients had already antiretroviral therapy except one. AIN 2, 3 were detected in 27 patients(90%). The number of high-risk HPV genotypes detected by PCR in each patient varied from
one to seven. Twelve patients treated with IRC, remission was observed in ﬁve and treatment
was continued in seven. IRC was tolerated well and no severe complication was observed.
  Conclusion : We observed a high frequency of AIN 2, 3 among HIV-seropositive Japanese
MSM with abnormal APS results. Patients with abnormal APS results should be considered to
HRA for early detection and prevention of anal cancer.
Key words : high resolution anoscopy (HRA), anal intraepithelial neoplasia (AIN), HPV, HIV,MSM

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