様式第２号（第１条の４関係）

児童手当 新規認定請求書

加西市長 様

提出年月日（フリガナ）

②性
別

①氏 名
（保護者）

〒
⑥現住所

求

＊児童や配偶者名義は登録できません－（現住所と異なる場合に記入してください）－者－

自宅 ・ 携帯 （ 請求者 ・ 配偶者 ）
昭和
③生年月日
・・
平成

⑦個人番号
（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）ア． 厚生年金保険 イ． 国民年金
⑧加入して ( ) 私立学校教職員共済
ウ． その他
いる公的年( ) 国家公務員共済（金制度( ) 地方公務員等共済

（⑤配偶者

➃職 業

1 被用者 （厚生年金等加入者）

銀行
信用金庫
農協
信用組合
本店
支店
出張所）

銀
行
名

⑱
支払
希望
金融機
関

加西市

連絡先

・請求者名義の口座を記入してください

男・女

請
令和６年
１月１日の住所・令和◎ 児童手当受給者の妥当性を判断するため、市が必要な税情報（課税資料）の公簿等の確認を行うことに同意のうえ請求します。

支店名
預金

普 通 ・ その他（（カタカナ記入）

口座名義

2 被用者等でない者 （扶養等）） 勤務先名

口座番号

（自営屋号名等）◎ 児童手当受給者の妥当性を判断するため、市が必要な税情報（課税資料）の公簿等の確認を行うことに同意します。
（フリガナ）

1 被用者 （厚生年金等加入者）

⑬職 業

⑩氏 名）

有 ⑮個人番号・ （ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ）
無⑪現住所

3 公務員（勤務先：⑫生年月日

氏

昭和

続柄名・平成□ 請求者と同じ（フリガナ）

⑯
児童の兄
姉
等

2 被用者等でない者 （扶養等）

生計費
監護の負担の有無
有無

同居
別居の別

同一生計配偶者（現住所と異なる場合に記入してください）

令和６年１月１日の住所

生年月日・）

控除対象配偶者⑭請求者の控除対象配偶者
または同一生計配偶者の場
合に〇印※算定対象の場合 児童の兄姉等に〇印 （18歳に達する日以後の最初の3月31日を経過した後、22海外留学出国年月歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

平成・令和・西暦

・・

同居・別居有・
無有・
無令
和年

月

・

同居・別居有・
無有・
無令
和年

月

同居別居の別監護の有無

生計関係・同居・別居有・
無同一
・
維持

令
和年

月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

・同居・別居有・
無同一
・
維持

令
和年

月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母有・
無同一
・
維持

令
和年

月

・同居・別居・未成年後見人・父母指定者
・同居父母有・無同一・維持令和年月・同居・別居・未成年後見人・父母指定者・同居父母【注意】「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費負担についての確認書」をご提出ください。
なお、児童の兄弟等と児童の合計人数が３人以上の場合に限る。

平成・令和・西暦

・（フリガナ）

氏

続柄名

生年月日

＊児童が別居の場合のみ記入 ※ 児童との関

海外留学
出国年月

住 所 （別居先）

３歳以上 小学校修 中学校修３歳未満 小学校修 了後中学 了後高等係で、該当する の児童 了前の児 校修了前 学校修了
場合に○印
童の児童 前の児童

平成・令和・西暦⑰・平成・令和・西暦

児・平成・令和・西暦

・童

平成・令和・西暦

・
児童手当の寄附□ 私は、支給を受ける児童手当等を市に寄附する意思があります。

★ 支給対象となる児童は、今年度末に高等学校3年生を修了するまでの児童となります。
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎ 字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

◎ ※印の欄は、記入しないでください。

※ 担当者記入欄事
１. 出 生２. 転 入（前住所：≪ 転入日：
３. その他

由所得 情報連携
要 ・ 否
請求者 ・ 配偶者）
消滅日：

確認日：

（≫）

備

年金 情報連携

別居監護
有 ・ 無情報連携
要 ・ 否

要 ・ 否

令和５年分所得額
①請求者円

②配偶者円

考支給開始年月
令和年

扶養控除の有無有・月（）人有 ・ 無請求者の妥当性（所得が「請求者＞配偶者」であるか）

無

是

手当月額 （算定児童数）

・

令和

・

こんにちは
赤ちゃん事業

非認定・却下年月日円

第3子以降加算有無

・担当者

注意
１２

①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
⑥の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有注意していた場合は、当該住所を右欄に記入してください。
３１ ⑦の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
「個人番号」の欄は、12桁の個人番号を記入してください。
４２ ⑧の欄は、⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してく「住所」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
ださい。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。）に住所をア有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、３ 「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イと事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。「住所」の欄は、配偶者等が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合に住民票上「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限りまの住所を記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
す。）に住所を有していた場合は、当該住所を右欄に記入してください。
５４ ⑨の欄は、請求者及び配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民「児童」の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別５
児童が海外に留学している場合は、「児童の住所（別居先）」の欄に、いつから留学しているか（出国先・出国した年月）を記入してください。
控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額、特例適用利子等の額、特例適用配当等の額、条約適用利子等
６「生計関係」の欄は、次によって記入してください。の額並びに条約適用配当等の額の合計額を記入して下さい。
① 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているとき
６ ②、③、④、⑤、⑧及び⑨の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。に〇で囲んでください。
７ ⑨、⑩、⑪、⑫、⑬、⑭及び⑮の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下② 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、
７ 「加入している公的年金制度の種別」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。⑪の欄は、配偶者等が他の市① 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。
町村に住所を有する場合に住民票上の住所を記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいま② 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるとす。）１月１日に⑪の欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
きは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
８ ⑯の欄は、⑰の欄に記載する児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31
８ 「所得の状況」の欄は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総日までの間にある全ての子について、記入してください。
９ 所得金額（所得税法に規定する給与所得又は雑所得（公的年金等に係るものに限ります。）を有する場合は、当該所得金額の合計額から10万円を控除し⑯の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
10 た金額（当該金額が零を下回る場合には、零とします。）と公的年金等所得以外の雑所得とを合算した額を給与所得の金額及び雑所得の金額の合計額と⑯の「生計費の負担の有無」の欄は、⑯の欄に記載した子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これをして計算した額）、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除
欠くと通常の生活水準を維持することができない場合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費等の生計費を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。の一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生計費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受
11 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合は、けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
⑯の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70歳
12９ ⑰の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
13 以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
児童が海外に留学している場合は、⑰の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。いずれもなしてください。
い場合は、「なし」と記入してください。
14⑰の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
１０ この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含む。）アによって市町村長が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくし① ているときに〇で囲んでください。
児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の住民票の写しまたは住民票記載事項証明書であって、その児童の氏名、イ その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主の氏名および世帯主との続柄が記載されたもの「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を
15 ②
この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
ア③ 児童又は児童の兄姉等が他の市町村に住所を有する場合は、その児童又は児童の兄姉等の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であっ④ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類て、その児童又は児童の兄姉等が世帯主である場合にはその旨、その児童又は児童の兄姉等が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記⑤ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 載されたもの
児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者がイ 未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有⑦ し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ウ⑧ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることがで請求者が本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額と、請求者の所得に係る市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養きる書類
エ 親族の有無と数についての市町村長の証明書請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑨ 「９」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類
オ⑩ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
児童の欄に3歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者に配偶者がある場合には、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者又は配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額についての市町村長の証明書
ケ ⑰の欄に３歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類
コ ⑯の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、⑯の欄に記載した子に係る監護相当・生計費の負担についての確認書
サ ⑯の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合に、⑯の欄に記載した子が海外に留学している場合は、
備考
１． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
当該子が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外２．
受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。
国に居住していることを明らかにすることができる書類※審査判定所得欄

令和 ６ 年分
所得の合計額

譲渡所得の有無
雑損控除額

有・無扶養親族等及び児童の数
小規模企業共済等掛金控除額

医療費控除額①円
障害者控除額
障人 ・ 特障人円円
寡婦・ひとり親・勤労学生控除額円円円□ 100,000円 ※手当※ 控除後の所得額 月額円 ②

児童手当法施行令第３条第１項による控除

80,000（うち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数

人①所得制限限度額②所得上限限度額円円円

項 目
３歳未満分
３歳以上小学校修了前分

中学生分
高校生分
計

児童数

第３子
以降人）

金 額

人

人円

人

人円

人

人円

人

人円

人円