農地法第３条の規定による許可申請書

記載例：所有権移転（個人）

令和○○年○月○日

新城市農業委員会長 殿※売る人、貸す人の名前を記入※買う人、借りる人の名前を記入＜譲渡人（貸人）＞＜譲受人（借人）＞

住所 〒441-〇〇〇〇

住所 〒441-〇〇〇〇

新城市○○字○○○１番地

新城市○○字○○○２番地

氏名 山 田 ○ 男

氏名 鈴 木 □ 朗

下記農地（採草放牧地）について 所有権 を移転 したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。
記
１ 当事者の氏名等
当事者氏名

年齢

職業

住所

国籍等

譲渡人（貸人）山 田 ○ 男４０

会社員

新城市○○字○○１番地

譲受人（借人）鈴 木 □ 朗５５

農業

新城市○○字○○２番地

在留資格又は特別永住者

日本

２ 許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。)
地目

面積所在・地番

新城市○○字○○番
以下余白

登記簿

現況

畑

畑

(㎡)

対価、賃料所有者の氏所有権以外の使用収益権が等の額（円）名又は名称設定されている場合[10ａ当たりの額][現所有者が登記権利の種類、内容簿と異なる場合]

500250,000

田
畑500）

（）

（）

譲受人と譲渡人間で合意した金額のこと（）
贈与なら０と記入
（）

（）

（計

山田○男

[500,000/10a]

農家台帳に記載してある通りの（登記地目、現況地目を記入権利者の氏名又は名称（）（合計面積を必ず記入））

３ 権利を設定し、又は移転しようとする事由の詳細
当事者権

利移転の事

由

・会社勤めが忙しく耕作が出来ないため。・高齢で耕作することが難しいため。
譲渡人

・遠方に居住しており農地の管理が出来ないため。 など※申請することとなった理由を記入してください。
・申請地の隣接地に耕作地があり管理もしやすいため、規模拡大し耕作したい。
譲受人

４※農地を取得する経緯についてできるだけ詳細に記載してください。

権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容

権

利の種

類 所有権

権利を移転し、又は設定しようとする時期 許 可 日

又 は

令 和年

月日

土地の引き渡しをしようとする時期 許 可 日

又 は

令 和年月日

契約期

間 令和年

月日

から年

必ずどちらかに見え消し線または日付
備

５

考なし

（許可日）のみの記入

その他参考となるべき事項※利用権、賃借権等を同時申請する場合は、その旨を記載してください。
例（利用権設定契約書同時申請
土地：新城市□□字〇番

畑

300 ㎡）（記載要領）
１

法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄附行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。なお、年齢の記載は省略してください。
２

国籍等は、住民基本台帳法（昭和 42 年法律第 81 号）第 30 条の 45 に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。
３

競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
４

記の４は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、備考欄に水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

添付資料１
Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞※住居及び生計を一緒にする２親等内の親族

１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況 （営農計画書の「(１)現在の耕作状況」の内容を記入してください。）
農地面積

採草放牧地面

（㎡）
自作地

2,500

貸付地

0所
有田

畑
1,700800

積

樹園地

（㎡）

00

※申請日時点の譲受人やその世帯員が所有する農地のうち耕作、保全管理を行っている農地面積を記載してください。

地
所在・地番
非耕作地 新城市○○字○○番

地目
登記簿

現況

畑

宅地

面積

状況･理由
163

農業用倉庫

※申請日時点の譲受人やその世帯員が所有する農地のうち耕農地面積

採草放牧地面作を行っていない農地について記入してください。状況と理（㎡）

所
有借入地

1,500

貸付地

0地
以田
畑
由も忘れずに記載して下さい。

樹園地

積（㎡）

非耕作地の筆数、面積が多い場合は事務局より質問、是正指1,500000導をさせていただく場合があります。

外の所在・地番

土地目
登記簿

現況

面積状況･理由地
非耕作地（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載してください。

１－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数
等の状況（営農計画書の「(１)現在の耕作状況」、「(２)申請地の耕作実施計画」を合わせた内容を記入してください。）(1) 作付（予定）作物、作物別の作付面積
田作付(予定)作物

水稲畑
トマト

樹園地

ナス

採 草
放牧地

合計

柿

権利取得後の面積
2,300(㎡)700

500

1,0004,500(2) 大農機具又は家畜
種類
トラクター

数量
確保しているも所のリース

導入予定のもの

所

田植え機

軽トラ

１台

１台

有

有

申請日より約３カ月以内に導入の目途

１台がたっている機材を記入

リース（資金繰りについて）

自己資金（記載要領）
１「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。
「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。

２

導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載してください。

(3) 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴 ３７年

農業技術修学歴 ０年② 世帯員等その他

その他（）

現在：２人（農作業経験の状況：妻の農作業歴２５年、父の農作業歴６２年）

常時雇用している
増員予定：（農作業経験の状況：）※家族等について記入してください。②の労働力人数に譲受人本人は含めません。
労働力（人）
次ページ４（１）の内容と相違ないように注意してください。
③ 臨時雇用労働力
現在：（農作業経験の状況：）（年間延人数）④

増員予定：（農作業経験の状況：）①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間平均距離

平 均 時 間自宅（住所地）から０．５km

・(自動車 ・ 自転車 ・ 徒 歩 (５ )分)から（記載要領）
１

平均時間の「住所地から・()から」と「自動車・自転車・徒歩」は、該当する項目に○印を記入してください。

＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。)＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容等（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。それ以外は無に○を記載。）

信託契約の有・無有 ・信託契約の内容（信託契約が有の場合のみ記載して下さい。）

無＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）(1) その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名等
常時従事者の氏名

年齢

主たる職業

権利取得者との関係

農作業従事日数

ア

鈴木□朗

５５

農業本人

２８０日

イ鈴木△美４８会社員

妻

１００日

ウ鈴木□□

８０農業

父６０日

エ

以下余白世
帯員等

オ
(2) その者の農作業への従事状況( 該当する期間(実績又は見込み)を「←→」で示してください。）
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10 月 11 月 12 月
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
その者が農作業にア

常時従事する期間

イ
ウエオ（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業(耕うん、播種、施肥、刈取り等)にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）□ 農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。
＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）

申請土地の周囲は畑作地帯であり、取得後もこれまでどおり普通畑として利用しますので、周囲の農地に悪影響は及びません。
万が一、周辺農地へ影響を及ぼした場合は当方で責任をもって解決します。