＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 箱根病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

箱根病院で受診された患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）箱根病院企画課（所在地）〒250-0032神奈川県小田原市風祭４１２

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 箱根病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

箱根病院で受診された患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関（名 称）箱根病院企画課（所在地）〒250-0032神奈川県小田原市風祭４１２

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 箱根病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の管理

記録項目

１氏名、２病棟名、３入退院年月日

記録範囲

箱根病院に入院された患者様

記録情報の収集方法

入院申込書

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）箱根病院企画課（所在地）〒250-0032神奈川県小田原市風祭４１２

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 箱根病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的（入院）診療録作成及び診療報酬請求明細書入力のため、診療費等の支払の確認

１氏名、２住所、３生年月日、４性別、５入院年月日、６勤務
記録項目

先、７職業、８電話番号、９身元引受人氏名及び患者様との関係、１０連帯保証人氏名及び患者様との関係

記録範囲
記録情報の収集方法

箱根病院に入院された患者様、患者様家族及び連帯保証人
（平成１１年度以降）
患者様,患者様家族又は連帯保証人からの書面の提出

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）箱根病院企画課（所在地）〒250-0032神奈川県小田原市風祭４１２

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 箱根病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目（外来）診療録作成及び診療報酬請求明細書入力のため

１氏名、２住所、３生年月日、４性別、５勤務先、６職業、７
電話番号、８受診科

記録範囲

箱根病院で受診された患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

患者様からの書面提出

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名 称）箱根病院企画課（所在地）〒250-0032神奈川県小田原市風祭４１２

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

画像ファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 箱根病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様への医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査項目

記録範囲

箱根病院で受診又は入院された患者様（平成１４年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示によるレントゲン撮影要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

担当医師（名 称）箱根病院企画課（所在地）〒250-0032神奈川県小田原市風祭４１２

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル■有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

Ｘ線フィルム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 箱根病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様への医療サービスの提供

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査項目

記録範囲

箱根病院で受診又は入院された患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

医師の指示によるレントゲン撮影

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地担当医師（名 称）箱根病院企画課（所在地）〒250-0032神奈川県小田原市風祭４１２

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考