（様式２）

提案概要（Ａ４・２枚）
1 プロジェクト名
2 建設地

所在地：

（地名地番）□取得済（□所有地・□借地）
取得年月日：●●年●月●日

3 応募者注 1

会社名（＝建築主）

代表者名（＝補助を受ける者）

郵便番号

4 設計者・施工者・
技術検証者

〒

□取得予定（□所有地・□借地）

取得元：□国有地・□公有地・□民間

代理人を選出している場合は代理人。提案者が直接申 請等を－住所行う場合はその担当者を記載してください。 平日（月～金）

電話番号に確実に連絡がとれる連絡先を記入し てください。

設計者
施工者
技術検証者

注2

5 代理人

番号

（担当者）

会社・所属

※2 者、必ず記載してください

氏名１（主担当）〒

郵便番号２（副担当）

－

〒

－

住所
電話番号
ＦＡＸ
e-mail6

応募者に関する確認事項

・過去３カ年内に住宅局所管事業補助金において、交付決定の取消に相当する理由で補助金の返還を求められたこと（□該当有□該当無）・暴力団又は暴力団員であること、ないしは、暴力団又は暴力団員と不適切な関係にあること（□該当有 □該当無）
7 事業スケジュール
年度別
月別

R4 年度
4 710R5 年度
134 710R6 年度
134 710R7 年度
134 710R8 年度
134 71013

基本設計
実施設計
建築確認
着工
建方工事
内外装工事
竣工
開設許認可（該当の場合）
技術の検証（木造先導のみ）※ それぞれについて矢印等で期間を示すとともに、着手予定・完了予定の月日を記載してください。
※ 建設工事費のみの申請であっても、プロジェクト全体や各種設計等のスケジュールを記載してください。
8 補助申請額
9

他の補助金の併用の有無

サステナブル建築物等先導事業（木造先導型）

千円（上限 500,000 千円）

優良木造建築物等整備推進事業

千円（上限 300,000 千円）□ 無・□ 有（ □ 交付決定済・□ 申請中又は申請予定 ）「有」を選択した場合補助金の名称：金額：

10

建築物の用途・円

事業主体名：

建築基準法上の用途（複数用途や児童福祉施設等、その他等の扱いの場合は具体的名称を記入）

規模・階数注 3（）

敷地面積：

㎡

サステナブル建築物等先導事業（木造先導型）と優良木造建築物等整備推

建築面積：㎡

進事業を組み合わせる場合、それぞれの対象面積、階数を記入してください。また、様式 4-3 との面積と階数の整合に留意してください。

延べ面積：㎡

うち補助対象部分の面積：㎡

うちサステナブル建築物等先導事業（木造先導型）に係る部分：
優良木造建築物等整備推進事業に係る部分
階数：地上階、地下

うち補助対象部分：階

優良木造建築物等整備推進事業に係る部分
11

建築物の構造

木造ｍ、：□軸組工法

高さ：構造計算ルート：□枠組壁工法□その他（□許容応力度等計算（ルート2）□限界耐力計算（ルート4）

14

建築物の耐火性（建設地の地域区分）

能等□防火地域 □準防火地域～階□22条区域））□保有水平耐力計算（ルート3）
構造計算ソフト階□CLTﾊﾟﾈﾙ工法 □その他工法（□許容応力度計算（ルート1）

13～ｍ

その他：□鉄骨造 □鉄筋コンクリート造
12㎡

階
～

うちサステナブル建築物等先導事業（木造先導型）に係る部分：
軒高：㎡：□時刻歴応答解析□その他地域（□地域区分・□建物用途・□規模等により必要となる建築物の耐火性能等）※建築基準法第21条、第27条、第61条により求められる建築物の耐火性能等を記入ください。
□耐火建築物□準耐火建築物（60分） □準耐火建築物（45分）□その他（自由記入）（今回提案する建築物の防火性能等）□耐火建築物□準耐火建築物（60分） □準耐火建築物（45分）

□その他（
15

指定確認審査機

関等

自由記入）

指定確認審査機関等：
指定構造計算適合性判定機関：
登録建築物エネルギー消費性能判定機関：

16

施設の開設に係る許認可等注 4

□ なし

・

□ あり（ □ 許認可済み・□ 申請中又は申請予定 ）許認可申請先：許認可の名称：根拠法令・根拠規定、条項：

17 木材・木質材料、 木材・木質材料の使用量：
地域材の使用量※

m3

うちサステナブル建築物等先導事業（木造先導型）に係る部分：
優良木造建築物等整備推進事業に係る部分※主要構造部及び構造耐力上主要な部分に使用するもの限る。

m3：

m3

うちサステナブル建築物等先導事業（木造先導型）に係る部分：

m3

地域材注 5 の使用量：

m3

サステナブル建築物等先導事業（木造先導型）の部分と優良木造建築物等整備推進事業の部分を組み合わせる
場合、それぞれの部分の木材優良木造建築物等整備推進事業に係る部分：使用量・地域材使用量を記入してください。

m3

18 木材・木質材料の使用について（以下に可能な限り具体的に記載してください）
使用部位※（柱、横架材、壁等） 種類（製材、集成材、CLT 等）

詳細（樹種、規格、等級等）

使用量（m3）合計（上記 17 の使用量と合計㎥数の整合に留意）※主要構造部及び構造耐力上主要な部分に使用するもの限る。

※ 記載内容が欄に収まらない場合は、適宜枠を広げて記載してください。
※ □の部分は、■により項目を選択してください。
（注 1）応募者又は補助を受ける者欄は、応募者又は補助を受ける者が法人の場合は、「氏名」は法人の名称及び代表者の氏名を、「住所」は法人の所在地を、応募者又は補助を受ける者がマンションの管理を行う建物の区分所有等に関する法律第３条又は第 65 条に規定する団体の場合は、「氏名」は団体の名称及び代表者の氏名を、「住所」は団体の所在地を記入してください。

（注 2）代理人欄は応募者からの委任を受けて提出する場合に記入してください。応募者が自ら申請手続きを行う場合は、連絡の取れる担当者について記入してください。なお代理人による申請の場合は委任状を添付してください。
（注 3）複数用途の建築物は、該当する用途全ての項目を選択してください（注 4）許認可等の例は以下を参照してください。記入欄に書ききれない場合は、別紙に許認可等の申請状況、申請先、名称、根拠法令・根拠規定・条項について記入して添付してください。
・学校教育法第 4 条第 1 項の規定による認可（学校）・高齢者の居住の安定確保に関する法律第 5 条第 1 項の規定による登録（サービス付き高齢者向け住宅）
・児童福祉法第 35 条第 1～4 項の規定による認可［児童福祉施設（保育所を含む）］
・老人福祉法第 15 条第 4 項の規定による許可（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム）
・社会福祉法第 62 条第 2 項の規定による許可（救護施設、更生施設等 / 乳児院、母子生活支援施設、児童養護施設、障害児入所施設、児童心理治療施設等 / 養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム / 障害者支援施設 / 婦人保護施設 / 授産施設等）
・医療法第 7 条第 1 項の規定による許可（病院、診療所、助産所）
・旅館業法第 3 条第 1 項の規定による許可（旅館、ホテル等）（注 5）地域材とは、次の①から④のいずれかに該当するものとします。
①国や都道府県により産地が証明される制度又はこれと同程度の内容を有する制度により認証される木材・木材製品（例：都道府県等が実施する認証制度、木材表示推進協議会（FIPC）などの認証制度）②森林経営の持続性や環境保全への配慮などについて、民間の第三者機関により認証された森林から産出される木材・木材製品（例：森林管理協議会（FSC）、PEFC 森林認証プログラム（PEFC）、「緑の循環」認証会議（SGEC）などの認証制度）③林野庁作成の「木材・木材製品の合法性、持続可能性の証明のためのガイドライン」（平成 18 年 2 月）に基づき合法性が証明される木材・木材製品④合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律（クリーンウッド法）に基づき合法であることが確認されている木材・木材製品