信州医誌，62⑶：179〜184，2014

大網膿瘍を合併した胃悪性リンパ腫の１例
飯沼伸佳
荒井正幸

松村任泰
北村宏

中川幹小池祥一郎

独立行政法人国立病院機構まつもと医療センター松本病院外科

A Case of Gastric Malignant Lymphoma with Omental AbscessNobuyoshi IINUMA, Hideyasu MATSUMURA, Kan NAKAGAWA
M asayuki ARAI, Hiroshi KITAMURA and Syouichiro KOIKE
Department of Surgery, National Hospital Organization Matsumoto Medical Center

A 70‑year‑old man was referred to our hospital because ofepigastralgia.Abdomal CT revealed an omentalabscess.A polypoid lesion was recognized in the gastric body on upper gastrointestinal endoscopy,which wasperformed to investigate the cause of the abscess.Histopathology of the biopsy of the lesion showed granulation tissue. We decided that conservative treatment wouled be ineﬀective and performed resection of theomental abscess.Follicular lymphoma was suspected from the histopthological ﬁndings of the specimen of theabscess.After operation,biopsy of the gastric lesion was performed again.Histopathology showed inﬁltrationof CD10 and Bcl‑2 positive lymphocytes. FDG‑PET revealed an abnormal accumulation in the stomach andregional lymph nodes. From the overall ﬁndings, gastric malignant lymphoma (follicular lymphoma) wasdiagnosed. We reported a case of gastric malignant lymphoma with omental abscess with a review of theliterature. Shinshu Med J 62 : 179 ―184, 2014
(Received for publication December 13, 2013;accepted in revised form M arch 14, 2014)
Key words:malignant lymphoma, omental abscess
悪性リンパ腫，大網膿瘍

はじめに胃悪性リンパ腫のうち，濾胞性リンパ腫の頻度は数％と報告されている 。また，悪性リンパ腫の穿孔に既往歴：高血圧症，高脂血症。
現病歴：５日前より始まる上腹部痛にて近医受診し，当院紹介となった。発症以前に発熱や体重減少および嘔吐，下痢などの消化器症状は認めなかった。

よる膿瘍形成は，臨床上経験されるが，化学療法施行

入院時現症：身長163cm。体重63kg。意識清明。

前で，消化管穿孔を伴わない悪性リンパ腫による大網

血 圧 136／ 80mmHg。脈 拍 85回 ／ 分 ・ 整。体 温膿瘍の報告は，非常に稀と思われ，若干の文献的考察

37.2℃。結膜に貧血，黄疸認めず。腹部は弾性・軟，を加え報告した。

上腹部に限局した圧痛を認めた。
症例

入院時血液検査所見：WBC の上昇と，CRP の上昇を認めた。肝腎機能に異常はなかった（Table 1）。

患者：70歳男性。

腹部造影 CT：上腹部正中の脂肪組織に周囲の毛羽

主訴：上腹部痛。

立ち像を伴い造影される被膜を持った不整形の囊胞性

家族歴：特記なし。

病変を認め，大網膿瘍と診断した。膿瘍内部は均一で，別刷請求先：飯沼伸佳〒398‑0002

異物を示唆する所見は認めなかった。また，周囲リン

大町市大町3130 市立大町総合病院外科

パ節の腫大と，胃大彎側の壁肥厚が疑われた（Fig.

E‑mail:iinuma＠at8.mopera.ne.jp。
1a‑c）

No. 3, 2014179

飯沼・松村・中川ら

上部消化管内視鏡検査：大網膿瘍の原因として，胃切除標本所見：膿瘍内は白色の膿汁を認めた。異物疾患の合併を検索する目的で，入院時に上部消化管内の混入は認めなかった。内容物の培養検査で Kluy-視鏡検査を施行した。胃体中部大彎側に隆起性病変を。
vera ascorbata が検出された（Fig. 3b）

認め，生検を施行した（Fig. 2）。病理組織学的検査

病理組織学的検査所見：好中球浸潤と組織壊死・空所見では炎症細胞浸潤を伴った肉芽組織で，異型細胞洞化を伴う膿瘍形成が見られ，膿瘍周囲の膿瘍壁を形の浸潤は認めなかった。また，Helicobacter pylori 感成した大網組織内に腫大した大小の濾胞形成を伴うリ染は認めなかった。

ンパ球主体の炎症細胞浸潤を認めた（Fig. 4）。免疫以上より，胃の非特異的な炎症より波及した大網膿

染色では CD20，CD10・ Bcl‑２陽性な濾胞構造をと瘍と診断した。入院翌日も症状軽快乏しく，保存的治る B‑cell の増殖が認められた。T ‑cell 系マーカーで療は困難と判断し，膿瘍切除の方針とした。

ある CD３の陽性細胞は濾胞間や膿瘍周囲に分布して手術所見：大網に白苔を伴った腫瘤を認めた。可動いた。以上より Follicular lymphoma が疑われた。

性は良好で，胃壁や周囲組織への連続性は認めず，膿

術後経過：術後経過は良好で10病日には退院となっ瘍腔の胃および横行結腸への明らかな穿通は認めなた。病理結果をふまえ，再度上部消化管内視鏡検査をかった。近接する胃壁には肥厚浮腫はみとめなかった。

施行した（Fig. 5）。生検結果は，中から小型で，一比 的小切開での開腹のため，CT で認めた胃壁の肥部核にくびれを伴ったリンパ球浸潤を認め，免疫染色厚やリンパ腫大は確認できなかった。核出術とし，膿

ではCD20，CD10およびBcl‑２陽性であった。FDG‑

瘍腔を穿破することなく en block に切除した（Fig.

PET にて胃病変部，周囲所属リンパ節に集積を認め。
3a）（Fig. 6）
，総合的に判断し，胃悪性リンパ腫と診断

Fig. 1Abdominal CT showed swelling lymph nodes (a ;arrow)and the thickened wall(b ;arrow)at the stomach.
Abscess (c;arrowhead)was seen at the omentum.

Table 1 Laboratory data on admission
WBC 10.47 ×10 /ul
RBC 4.86 ×10 /ul
Hb 15.5 g/dl
HctPlt45.0 %
25.6 ×10 /ul

PT
APTT

11.9 sec
30.1 sec

CRP

8.68 mg/dl

BUNCrNaKClALTAST
T‑bilLDHAM YGlu18013 mg/dl
0.80 mg/dl
140 mEq/l
4.3 mEq/l
102 mEq/l
22 IU/l
24 IU/l
0.6 mg/dl
219 IU/l
77 IU/l
133 mg/dl

Fig. 2

Endoscopic ﬁndings on admission revealeda polypoid lesion in the gastric body.
信州医誌 Vol. 62

大網膿瘍を合併した胃悪性リンパ腫の１例４つの病型分類を提唱している。本例は中村らの分類を用いると腫瘤型に分類される。胃悪性リンパ腫の生検による確定診断は一般的に低く，生検が繰り返される傾向にある 。本例でも術前の生検診断において，確定診断には至らなかった。本例は，大網膿瘍に対する治療を優先し，切除を選択した。胃病変に関しては経過観察の方針とした。
胃悪性リンパ腫の治 療 は Quality of Life を 考 慮
し た 胃 温 存 治 療 が 主 流 と な っ て い る。胃 mucosa‑
associated lymphoid tissue lymphoma（以下 MALTと略記）に対する治療法の第一選択は除菌療法である
Fig. 3aSurgical ﬁndings revealed omental abscessが，高悪性度リンパ腫においても化学療法単独あるい(arrows). No penetration of surroundingorgans into abscess cavity was recognized.

は放射線療法の併用により手術と同等の寛解率や生存率が得られていることが報告されている。また

最 近，抗 CD20モ ノ ク ロ ー ナ ル 抗 体 rituximab がCHOP 療法との併用で予後を向上させていることが報告されている 。本例は，切除標本および内視鏡による組織生検により，濾胞性リンパ腫の診断を得た。
現在，濾胞性リンパ腫に対する標準治療は確立していないのが現状であるが，本症例は大網膿瘍を合併し，術後の FDG‑PET にて周囲リンパ節にも集積を認めたことを考慮し，血液内科にて R‑CHOP 療法を開始となった。
大網膿瘍の成因については，外傷，炎症，異物など何らかの原因で破綻をきたした腹腔内臓器から波及した感染症によって生じたものが最も多く，先行する開腹手術・外傷・腹腔内感染症などの既往を認めない
Fig. 3b

Resected specimen showed white pus in thecavity (arrows) without a foreign body. Culture of the content abscess revealed Kluyvera
ascorbata.

大網膿瘍は稀であり，本邦での報告数例を散見するのみである。原発性大網膿瘍の報告の中でも，感染経路として血行感染説 や腸管内の菌体が粘膜から漏出する説 が考えられている。本症例では，明らした。血液内科にて R‑CHOP 療法施行開始した。
考かな先行する感染巣は認めず。機序としては，生菌が腸管粘膜の免疫機構を越え腸管外組織に侵入する

察bacterial translocation が考えられる。つまり，悪性胃原発悪性リンパ腫は，消化管リンパ腫の中でも頻リンパ腫により破綻した粘膜部分より経口経由して菌度が高く57〜80％と報告されている 。非ホジキン B体が侵入し，腸管外の大網膿瘍を形成したと考えられ細胞リンパ腫が90％を占め ，組織型はびまん性大細る。本例で検出された Kluyvera ascorbata は土壌や胞型Ｂリンパ腫（34〜55％）と低悪性度 MALT リ

下水で分離されるグラム陰性桿菌で，尿路感染や壊疽ンパ腫（31〜49％）の２型が大半を占める。濾胞性性胆囊炎での報告があるリンパ腫は数％とされている 。発生部位は遠位側優

ついては，Staphylococcus spp., Fusobacterium spp.,位とされ，前庭部（44％）で，胃上部（６％）でまれ

E.coli, Bacteroides fragilis, Entrococcus, Pepto-である 。肉眼分類は，佐野の分類 とstreptococcus, Prevotella Loescheii が 報 告 さ れ て い尾の分類 が。大網膿瘍の原因菌に用いられている。中村と飯田 は，内視鏡所見に超音る波内視鏡所見を加味して，表層・腫瘤・肥厚・混合の症 も鑑別にあがるため，膿瘍切除は，内容を露出せNo. 3, 2014。また，慢性化膿性疾患として，腹部放線菌

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飯沼・松村・中川ら

Fig. 4

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Histopthological examination of specimen showed follicle formation and proliferation of lymphocytesaround abscess. Lymphocytes were positive for CD10 and Bc1‑2.
(a :HE stain×20 and Immunohistochemical staining×400, b :CD20, c:CD10, d :Bcl 2, e:CD 3)

信州医誌 Vol. 62大網膿瘍を合併した胃悪性リンパ腫の１例ずに摘出することが肝要と思われた。「悪性リンパ腫」，「大網膿瘍」を key wordsに医学中央雑誌で1983年〜2012年の範囲で検索するに，化学療法施行前で，消化管穿孔を伴わない悪性リンパ腫による大網膿瘍の報告は認めず，PubMed による検索でも同様であったことから，本例は非常に稀と思われる。今回，穿孔によらない胃大網膿瘍を合併した胃悪性リンパ腫を経験した。孤立性の大網膿瘍を認める症例には，周囲の腫大したリンパ節の生検も考慮する必要があると思われた。
結語

今回，我々は胃大網膿瘍を合併した胃悪性リンパ腫
Fig. 5を経験したので，若干の文献的考察を加え報告した。

Upper gastrointestinal endoscopy showed a

なお，本症例報告はヘルシンキ宣言および患者プラpolypoid lesion as previous examination.
Biopsy was performed again.

イバシーの保護に関する指針を遵守したものである。

Fig. 6 FDG‑PET presented abnormal accumulation in stomach (arrows)and regional lymph nodes (arrowhead).

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No. 3, 2014183

飯沼・松村・中川ら
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（Ｈ 25.12.13 受稿；Ｈ 26. 3.14 受理）

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