Внимание
1. Эта анкета используется, чтобы опросить пациента, когда он / она впервыенаправляется в медицинское учреждение для консультации. Это поможетиностранцам объяснить медицинскому персоналу состояние своего здоровья.
2. Загрузка бесплатная. Тем не менее, мы не несем ответственность за проблему,которая может возникнуть при использовании опросника.
3. Все права на этот опросник принадлежат Международной Ассоциации Мусасино(MIA). Использование этого листа в коммерческих целях, дистрибуции, повторногораспространения и т.д. строго запрещено.
4. Для более подробной информации обращаться в Международную АссоциациюМусасино (MIA).
Тел: 0422-36-4511 E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp「病状シート」ご利用上の注意点
１．

このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定しています。スタッフに症状を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのものです。

２．

自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において生じた諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません。

３．

このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）にあります。
診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します。

４．

お問い合わせは公益財団法人武蔵市国際交流協会までお願いします。
TEL: 0422-36-4511

E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp

病状シートЛист медицинского осмотра
日付（Дата）:

ロシア語(Русский язык)名前（Ф.И.О.）：姓 (Фамилия)_____________________年（Год）____月（Месяц）____日（День）

名( Имя )_____________

生年月日（Дата рождения）:_______年（Год）____月（Месяц）____日（День）

性別（Пол）:○女 (Ж)

緊急連絡先

○男(M)

（Контактный номер в экстренных случаях ）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

宗教的・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります。）По религиозным или культурным убеждениям, желаете ли Вы доктора женского пола? (※ В некоторых случаях, мы неможем исполнить ваше пожелание)○はい（Да）○いいえ（Нет）◎それはいつごろからですか◎どうしましたか На что Вы жалуетесь?
□けがКак долго Вас это тревожит?
_______年前（лет ）Травма

_______ヶ月前（месяцев）○打った(ушиб)_______週間前 （недель）○切った(порез)_______日前 （дней）○やけど(ожег)_______ 時間前（часов ）□急な病気Внезапное заболевание

○痛い(боль)○血が出ている (кровотечение)○吐き気 (рвота)○熱 (температура)○下痢 (диарея)○めまい (головокружение)○息苦しい (одышка)○心臓がドキドキする (частое сердцебиение)○しびれる (онемение)○腫れている (отёк)○かゆい (чесотка)□女性の方、妊娠をしていますかВопрос женщинам, находитесь ли Вы в периодбеременности?
○はい（Да）※上のイラストを使って、問題のあるところに○をつけて下さいУкажите на картине, в какой области у Вас проблема.

○いいえ（нет）※このシートの利用において生じた諸問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。営利目的での使用は禁止します。
Автор не несет никакой юридической ответственности или обязательства с проблемами, связанными с использованием данного документа. Использование этогодокумента в коммерческих целях запрещено.
作成：公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）Создано: Фондом Международной ассоциации Мусасино (MIA)
2015.05.05（外国人のための地域医療グループРегиональная медицинская группа для иностранцев）

Для другой информации о медицинской помощи иностранцам, вы можете посетить следующие веб-сайты:НПО международное сообщество Hearty Konandai, Международный фонд Канагава.
Многоязычный Медицинский опросник (18 языков) http://www.kifjp.org/medical/index.html
Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения
Многоязычный материал для иностранцев http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html
Информация Токийского Столичного Медицинского учреждения “Himawari”
・Для получения информации о медицинских учреждениях в столичном районе Токио, где говорят на иностранных языках и проводят
медицинские консультации (Англ & Япон.): http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・Для консультации по телефону о медицинских учреждениях, где говорят на иностранных языках и для получения информации о медицинской
системе Японии (английский, китайский, корейский, испанский, тайский): ТЕЛ：03-5285-8181 Ежедневно: 9:00-20:00
・Для получения информации о медицинских учреждениях и услугах скорого медицинского перевода (английский, китайский, корейский,испанский и тайский): ТЕЛ：03-5285-8185
По будням: 5:00-20:00
По выходным и праздникам: 9:00-20:00
AMDA Международный Медицинский Информационный Центр http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13Предлагает информацию и бесплатный перевод по телефону для иностранцев, а также для предприятий омедицинских учреждениях и медицинской системе социального обеспеченияКонсультация по телефону: 03-5285-8088[Английский, Тайский, Китайский, Корейский и Испанский]:Ежедневно: 9:00– 20:00[Португальский]:Понедельник, Среда, Пятница: 9:00 – 17:00[Филиппинский]:Среда: 13:00 – 17:00[Вьетнамский]:Четверг: 13:00 – 17:00＊その他の外国人向け医療情報をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます。
○特定非営利活動法人 国際交流ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際交流財団
・多言語医療問診票 （18 言語） http://www.kifjp.org/medical/index.html○厚生労働省・外国人向け多言語説明資料

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html○東京都医療機関案内サービス ひまわり
・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、診療科目などの受診ガイド（日英）http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp
・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）

TEL：03-5285-8181

毎日：9:00AM-8:00PM・（医療機関向け）救急医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語）
TEL：03-5285-8185

平日：5:00PM-8:00PM○AMDA 国際医療情報センター

週末・祝日：9:00AM-8:00PM

http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13

・外国人・企業等に対する医療機関紹介や医療福祉制度に関する情報の提供と無料電話通訳センター東京 電話相談 03-5285-8088
英語、タイ語、中国語、韓国語、スペイン語 ：毎日 9:00AM-8:00PM
ポルトガル語：月、水、金曜日 9:00AM-5:00PM

フィリピン語：水曜日 1:00PM-5:00PM

ベトナム語：木曜日 1:00PM-5:00PMИстория медицинского опросникаИностранцы, которые идут на медицинское обследование, или японцы, которые сопровождаютиностранного студента в медицинское учреждение, часто сталкиваются с языковыми и культурнымибарьерами. "Что можно сделать, чтобы помочь им преодолеть эти барьеры?" Эта мысль призваланекоторых иностранных и японских добровольцев Международной Ассоциации Мусасино к действию.
Таким образом, была создана группа, которая называется "Gaikokujin no tame no Chiiki Iryou Group,медицинская группа поддержки для иностранцев"!
"Я беспокоюсь, потому что не в состоянии объяснить мой недуг из-за языкового барьера", сказал пациент.
"Когда мы не понимаем, состояние здоровья пациента, мы также находимся в смятении, ведь не знаем, вкакой отдел должен быть направлен он/она на лечение" говорят, некоторые медицинские работники. Вдополнение к таким жалобам, мы также слышали, что в большинстве случаев медицинские учреждениясовсем не готовы к случайным иностранцам, что следовательно, приводит к суете и волнению.
Это может быть проблемой для иностранца, который возможно окажется одним из бесчисленныхпациентов, посещающих больницу; иногда это может стать проблемой и для члена медицинского
персонала - независимо от обстоятельств, мы почувствовали, что медицинская анкета на различных языках
должна быть введена. Некоторые медицинские учреждения города Мусасино, наряду с многими членамиMIA расширили свое сотрудничество и поддержку, чтобы помочь нам создать этот опросник.
Годы взаимодействия и международного обмена деятельностью в сообществе Мусасино привело кпоявлению медицинского опросника. Мы надеемся, что если с помощью этого опросника, будет решена
хотя бы одна из проблем города, то это уже будет одним шагом вперед для создания гармоничного имногокультурного общества.

「病状シート」作成の経緯
外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生に付き添う際に感じた「言葉の壁」や「文化のバリア」。この状況をなんとかしたい！と MIA の外国人＆日本人会員有志が集い「外国人のための地域医療グループ」ができました。
活動を通じて聴いた、「病院で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状が聞き取れず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎで終わっている」という声。100 人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々の「困った」かもしれないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもご協力いただきながら作成したのがこの「病状シート」です。シートの翻訳作業にはたくさんの MIA 関係者が協力しました。
地域の国際交流活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくことで、地域の問題がひとつでも解決され、多文化共生社会の実現への一助になることを期待します。