特集：下部消化管疾患のトピック

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特集

慢性便秘症
小 笠 原 尚 高＊

要旨

消化器症状であり，消化器を専門とする医師のみならず，あらゆる領域の医師が遭遇する頻度

2023 年 7 月に便通異常症診療ガイドラインの高い消化器疾患の 1 つである。しかし，排便2023- 慢性便秘症（以下，ガイドライン 2023 と略

習慣や便秘に対する認識には個人差が大きく，す）が発刊され，最新のエビデンスに基づく便秘「便秘」という言葉で意昧する症状も患者によっ症の定義，診断基準，診断方法，治療法などがて様々である。これまで便秘症の明確な定義や示された。便秘症（排便回数減少型）の治療は，ま診断基準がなく，もっぱら医師の経験に基づいず生活習慣改善と食事療法を行い，改善がなけた診断・治療が行われてきた。また，便秘症の疫れば，浸透圧性下剤を投与する。その後，改善学については，わが国において大規模な疫学調効果が乏しければ，上皮機能変容薬あるいは胆査や研究がほとんど行われてこなかったため，そ汁酸トランスポーター阻害薬を投与する。腎機の頻度や実態についても不明な点が多かった。

能障害を有する高齢者にはマグネシウム製剤を2017 年 10 月に慢性便秘症診療ガイドライン

投与しないこと，高齢者へ投与する際は，定期2017 1）（以下、ガイドライン 2017 と略す）が刊行

的に血清マグネシウム値を測定することが望まされ，わが国における便秘症の定義と診断基準

しい。なお，刺激性下剤，外用薬（坐剤，浣腸）が明示された。このガイドラインでは，新規作は常用せずオンデマンドとする。ガイドライン

用機序を有する慢性便秘症治療薬として，上皮2023 では，浸透圧性下剤，上皮機能変容薬，胆機能変容薬であるルビプロストンとリナクロチ

汁酸トランスポーター阻害薬が，推奨の強さ：ドの位置付けが示された。その後，これらの薬強（合意率 100％），エビデンスレベル：A（質の剤を用いた便秘症診療の新たな知見が多数報告高いエビデンス）に位置付けられている。

されるとともに，2018 年 1 月には胆汁酸トラン

はじめにスポーター阻害薬であるエロビキシバット，2018
年 9 月には新たな浸透圧性下剤としてラクツロー

便秘症とは，硬便，排便回数の低下，排便時スおよびポリエチレングリコールが慢性便秘症の怒責，腹部膨満感，腹痛などを特徴とし，生（器質的疾患による便秘を除く）に対する保険適活の質や社会労働生産性を低下させる煩わしい用を取得した。そのため，便秘症診療における新規慢性便秘症治療薬の位置づけと新たな知見を加えたガイドラインへ改訂する必要性が生じ

Key words
便秘症，慢性便秘症診療ガイドライン，便通異常症診療ガイドライン，過敏性腸症候群＊

Naotaka Ogasawara：愛知医科大学医学部内科学講座（消化管内科）教授（特任）た。そして，2023 年 7 月にガイドライン 2023 2）が発刊され，最新のエビデンスに基づく便秘症の定義，診断基準，診断方法，治療法などが新たに示された。

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状を認め，3ヵ月以上の症状持続は 5.7％であった。

Ⅰ．便秘の疫学また，Rome III を基準とした慢性便秘症の頻度慢性便秘症の診療に関するガイドラインが示され，エビデンスに基づいた診療が推奨されるに関する米国におけるインターネット調査では5.5％と報告されている 10）。

一方で，わが国における一般生活者の便秘に対居住地や職業に関する便秘の有病率を調査しする認識やその実態，服薬状況，QOL などにつた報告はないが，人種差としては，白人よりもいての報告は少なく，特に大規模調査の報告は非白人に有病率が高く，教育年数が長いほど，社

3）わずかである 。慢性便秘症の有病率に関しては，会経済的地位が高いほど（収入が高いほど），有調査対象がさまざまであり，また定義や評価方病率が低いと報告されている 11）。本邦の一般生法が一定ではないため，1～27％と幅広く報告さ

活者 10,000 名（20 歳～69 歳）を対象とした便秘と4）れている 。厚生労働省の令和 4 年国民生活基礎

Body Mass Index（BMI）との関連に関するイン調査では，便秘の有訴率は，男性 2.8％，女性 4.4％

ターネット調査では，男性において，便秘のあで，男性よりも女性に多く，明らかな性差がみる一般生活者（便秘群）は，便秘のない一般生活られる。特に 50 歳以下の若年者では女性の比率者（非便秘群）と比較して，BMI が有意に低く，が高いが，高齢になるに従い男性の比率が増加し，女性においては，便秘群と非便秘群で BMI の有70 歳以降になると性差が認められなくなる。我意差はなかったと報告されている 12）。また，学が国の医療機関における検診受診者を対象とし歴と便秘との関連については，高校卒業，専門た調査（n=10,658）
では，便秘症状の頻度は 19.2％，

学校 / 短期大学卒業，大学 / 大学院卒業と比べ，Rome IV 基準による機能性便秘症の有病率は中学校卒業は，便秘の割合がもっとも高いとい5）

2.1％と報告されている 。また，近年では，インう結果であった 12）。

ターネットを利用した便秘に関するアンケート

疾患に関しては，糖尿病患者における便秘症調査も行われているが，本邦の一般的な人口構の発症率は，11～56％と報告されている 13-15）。痔

成に合わせて抽出された 3,000 名を対象としたイ疾患に関する報告は少ないものの，発症リスク

ンターネット調査では，機能性便秘症の有病率を高める因子として考えられている 16）。脳血管は 8.7％，便秘型過敏性腸症候群の有病率は 5.0％

疾患の既往と便秘症との関連を示した報告はほ6）であった（Rome III 基準） 。別のインターネット

とんどみられないが，近年，パーキンソン病と調査（n=5,155）では，便秘症状の頻度は 28.4％で便秘症との関連が注目されており，パーキンソあり，Rome III 基準による機能性便秘症の有病

ン病患者における便秘症の罹患率は 24.6 ～63％

率は 14.8％，便秘型過敏性腸症候群の有病率はと非常に高いことが報告されている 17）。アルツ

2.7％であったが，日本内科学会の便秘診断基準

ハイマー病または軽度の認知症患者 84 名を便秘3）を用いると 10.1％にとどまっていた 。さらに，症群 20 名と非便秘症群 64 名の 2 群に分けて認本邦の一般生活者 10,000 名（20 歳～69 歳）に対す知機能を評価したところ，Alzheimer's Disease

る最新のインターネット調査では，慢性便秘症

Assessment Scale-Cognitive Subscale（ADAS-の有病率は Rome IV 基準で 4.4％，ガイドラインCog）
スコアは，両群とも経時的に上昇を認めたが，7）2017 基準で 38％と報告されている 。すなわち，その上昇レベルは，便秘症群では年 2.3544 ポイ

使用する診断基準によって慢性便秘症の有病率ント，非便秘症群では年 0.8592 ポイントであった。に乖離が認められる。フランス，ドイツ，イタ

つまり，便秘症患者は，非便秘症患者に比べ，認リア，英国，韓国，ブラジル，および米国の 60

知機能の低下が約 2.7 倍速いことが示唆された 18）。

歳から 110 歳を対象とした多国間調査の報告 8）では，33.5％が便秘症状を有していた。スイスの住民を 28 年間追跡した調査 9）では，11.3％に便秘症

Ⅱ．便秘 / 便秘症の定義ガイドライン 20171）では，便秘とは，「本来体特集：下部消化管疾患のトピック

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外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出でれている。なお，便秘は状態名であり疾患名できない状態」と定義され，便秘症とは，「便秘によはない。便形状が兎糞状便・硬便，または排便回る症状が現れ，検査や治療を必要とする場合で数の減少は便秘であることを意味するが，日常あり，その症状として排便回数減少によるもの

生活に支障をきたしたり，身体に支障をきたし（腹痛，腹部膨満感など），硬便によるもの（排便たりする病態でなければ便秘症ではない。

困難，過度の怒責など）と便排出障害によるもの

Rome Ⅳ基準では，過敏性腸症候群（Irritable（軟便でも排便困難，過度の怒責，残便感とそのbowel syndrome：IBS）を機能性便秘症から除外ための頻回便など）がある」と記載されていた。ししているが，便秘型過敏性腸症候群は，機能性かし，この便秘 / 便秘症の定義は，海外で用いら便秘症と連続したスペクトラムと考えられるた

れている便秘 / 便秘症の定義と乖離を認め，機能め，実際の日常臨床では，便秘症の原因の一つ19）として考えたほうが合理的である。そのため，ガに準拠した慢性便秘症の診断基準に必ずしも合イドライン 2017 1）ならびにガイドライン 2023 2）の致しない。そのため，ガイドライン 2023 2）では，診断基準では，Rome Ⅳに記載されている「過敏便秘は，「本来排泄すべき糞便が大腸内に滞るこ性腸症候群（IBS）の基準を満たさない」と「下剤をとによる兎糞状便・硬便，排便回数の減少や，糞使用しないときに軟便になることはまれである」

便を快適に排泄できないことによる過度な怒責，の条件は除外されている。

性消化管疾患の国際指針である Rome IV 基準

残便感，直腸肛門の閉塞感，排便困難感を認める状態」と定義された。また，慢性便秘症を排便回数減少型（排便回数減少型は，日常診療におけⅢ．便秘症の診断基準
ガイドライン 2023 2）には，慢性便秘症の診断は，る症状分類であり，学術的な病態分類では，大「排便中核症状（便形状，排便回数）および排便周辺腸通過正常型および大腸通過遅延型である）と排症状（怒責，残便感，直腸肛門の閉塞感・困難感，便困難型（排便困難型は，日常診療における症状用手的介助）を加味し，ガイドライン 2017 1）に準じ分類であり，学術的な病態分類では便排出障害て診断する」と記載されている（図１）。毎日排便が型である）に分類しているが，糞便が大腸内になくても，週に 3 回以上排便があり，兎糞状便ま滞った状態は排便回数減少型を意味するのに対たは硬便でなく，残便感や排便困難感もなければ，し，直腸にある糞便が快適に排泄できない状態

診断基準上，便秘症ではない。
一方，毎日排便があっは排便困難型を意味する。慢性便秘症は上記でても，兎糞状便または硬便で，残便感や排便困難定義される便秘が慢性的に続くことによって，学感を自覚する場合は，診断基準上，便秘症となる。

業，就労，睡眠といった日常生活に影響を及ぼし，なお，排便中核症状（Defecation core symptom）（C1，検査，食事・生活指導，または薬物治療が必要なC2）は，排便回数減少型を診断し，排便周辺症状病態である。また，内臓知覚鈍麻や認知症など（Defecation peripheral symptom）（P1～P4）は，排により，たとえ自覚症状を訴えなくても，便秘便困難型を診断することができる（図１）。

が慢性的に続くことによって，直腸潰瘍，糞便性腸閉塞，消化管穿孔などの消化管局所の合併

Ⅳ．便秘症の治療症を引き起こすのみならず，冠動脈性心疾患，脳ガイドライン 2023 2）では，便秘症治療のフロー卒中，神経変性疾患などの全身疾患の発症リスチャートが初めて作成された。排便回数減少型

クを上昇させることで身体にさまざまな支障を（図２）と排便困難型（図３）に分けてフローチャーきたし得るため，医療介入が必要な病態でもある。

トが作成されているため，治療方針の選択決定

このような背景から，慢性便秘症は，「慢性的にが明確かつ容易となった。排便回数減少型の便続く便秘のために日常生活に支障をきたしたり，秘治療は，まず生活習慣改善と食事療法を行い，身体にも様々な支障をきたしうる病態」と定義さ改善がなければ，浸透圧性下剤の投与を行う。腎現代医学 71 巻 1 号66

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慢性便秘症の診断基準（Rome IV診断基準より翻訳作成）
1. 「便秘症」の診断基準
以下の6項目のうち，2項目以上を満たす。
排便中核症状（Defecation core symptom）
C1（便形状）：排便の4分の1超の頻度で，兎糞状便または硬便 （BSFSでタイプ1か2） である。
C2（排便頻度）： 自発的な排便回数が，週に3回未満である。
排便周辺症状（Defecation peripheral symptom）
P1（怒責）：排便の4分の1超の頻度で，強くいきむ必要がある。
P2（残便感）：排便の4分の1超の頻度で，残便感を感じる。
P3 （直腸肛門の閉塞感・困難感）： 排便の4分の1超の頻度で，直腸肛門の閉塞感や 排便困難感がある。
P4（用手的介助）：排便の4分の1超の頻度で，用手的な排便介助が必要である （摘便・会陰部圧迫など）。
2. 「慢性」の診断基準
6ヵ月以上前から症状があり，最近3ヵ月間は上記の基準を満たしていること。
ただし，「日常診療」においては，患者を診察する医師の判断に委ねる。

図１ 慢性便秘症の診断基準（便通異常症診療ガイドライン 2023- 慢性便秘症 2）から改変転載）

機能性便秘症

便秘型IBS

排便回数減少型
生活習慣改善 食事療法

改善なし

治療の継続改善あり

オンデマンド治療注3）

代替・補助治療薬注2）

注1）

プロバイオティクス

膨張性下剤

塩類下剤，糖類下剤,高分子化合物（PEG）

消化管運動機能改善案

漢方薬

浸透圧性下剤

改善なし
上皮機能変容薬注改善あり

治療の継続改善なし+外用薬（坐剤,浣腸）治療の継続

摘便・大腸通過時間検査

注4）

該当なし

ルビプロストン，リナクロチド
胆汁酸トランスポーター阻害薬

刺激性下剤

・MRI/CT検査

異常なし

注4）

異常あり

便排出障害型の鑑別

エロビキシバット

該当なし

該当あり

非狭窄性器質性便秘症
小腸・結腸障害型
排便困難型

生活習慣改善,食事療法，薬物治療 の再調整 心理療法
注1） マグネシウム製剤は，高齢者や腎機能低下者には注意，血清マグネシウム値をモニタリングする。
保険診療上，糖類下剤の ラクツロース製剤とPEG （polyethylene glycol）は，従来薬を投与した後，効果不十分の場合に投与可能である。
注2） 高齢者など患者の病態に応じて投与する。
他の治療薬との併用も可である。
注3） オンデマンド療法が頻回になる場合は治療薬の変更を考慮する。
注4） 他の治療薬との併用も可である。

図２ 便秘症の治療（排便回数減少型）（便通異常症診療ガイドライン 2023- 慢性便秘症 2）から改変転載）

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直腸肛門指診，直腸エコー検査，CT検査なし

あり

明らかな便排出障害
器質性便排出障害（疑）機能性便排出障害
機能性便秘症

便秘型IBS・直腸肛門内圧検査
機能性便秘症

外用薬（坐剤，浣腸，摘便）
生活習慣改善内服治療

非狭窄性器質性便秘症

骨盤底筋

食事療法

異常なし

トレーニング・排便造影検査

所見あり

直腸・肛門障害型

注1）・直腸瘤改善あり改善なし

治療の継続

膣壁縫縮術 前方挙筋形成術 TVM STARR・直腸重積

・直腸肛門内圧検査
・排便造影検査
所見なし

TVM STARR Internal Delorme
・直腸脱 TVM：tension-free vaginal mesh
機能性便秘症VR

所見あり

STARR：stapled trans-anal rectal resection
VR：ventral rectopexy

Dyssynergic defecation（失調性排便） 注2）
注1）機能性便秘症の治療方針に準ずる。

バイオフィードバック療法

注2）機能性便排出障害には，Dyssynergic defecation
改善あり改善なし

治療の継続

肛門括約筋切開の他に， 便排出の推進力自体が低下している
Inadequate defecatory propulsionがあり，鑑別を行う。

図３ 便秘症の治療（排便困難型）（便通異常症診療ガイドライン 2023- 慢性便秘症 2）から改変転載）

機能障害を有する高齢者にはマグネシウム製剤

トは，2023 年 5 月に American Gastroenterologicalを投与しないこと，高齢者へ投与する際は，定Association（AGA） お よ び American College of

期的に血清マグネシウム値を測定することが望

Gastroenterology（ACG）が 発 表 し た AGA/ACG2）

ましい。ガイドライン 2023 では，浸透圧性下剤，

Clinical Practice Guideline20）と僅かな違いはあるも上皮機能変容薬，胆汁酸トランスポーター阻害薬のの，おおむね同じ治療の流れとなっている。

が，推奨の強さ：強（合意率 100％），エビデンスレベル：A（質の高いエビデンス）に位置付けられおわりにている。エビデンスが十分でないと判断されたプ

便秘症は，症状が多岐にわたり QOL や労働生

ロバイオティクス，膨張性下剤，消化管運動機能産性を低下させるが，疾患としての認識は低く，改善薬，漢方薬は，代替・補助治療薬として記載

また，排便習慣に対する認識には患者と医師とされ，刺激性下剤，外用薬（坐剤，浣腸），摘便は，の間で相違がみられることも多い。実臨床では，オンデマンド治療であることが明記された。なお，ガイドラインの診断基準を満たさない場合でオンデマンド治療が頻回になる場合は，治療薬をあっても「本来排泄すべき糞便が大腸内に滞るこ変更することが望ましい。また，このフローチャーとによる兎糞状便・硬便，排便回数の減少や，糞現代医学 71 巻 1 号

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便を快適に排泄できないことによる過度な怒責，残便感，直腸肛門の閉塞感，排便困難感を認める状態」が続くことで日常生活に支障をきたすよ
うなことがあれば，便秘症として積極的に治療に介入することが望ましい。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

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