平成３０年１０月 １日作成

「介護予防・日常生活支援総合事業第１号通所事業（国基準相当）」重要事項説明書
社会福祉法人 大和社会福祉事業センター
指定通所介護事業所「ハートタウン平成の杜」

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（関市指定２１７０２００６８３号）

当事業所はご契約者に対して、第１号通所事業（国基準相当）を提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要支援認定の結果「事業対象者」「要支援１」「要支援２」と認定された方が対象となります。

目次
１．事業者
２．ご利用事業所
３．ご利用事業所であわせて実施する事業
４．職員体制（主たる職員）
５．職員の勤務体制
６．営業日、営業時間及びご利用の予約
７．通常の事業の実施地域
８．当事業所が提供するサービスと利用料金等について
９．キャンセル料
１０．第１号通所事業（国基準相当）計画
１１．苦情等申立先
１２．協力医療機関
１３．非常災害時の対応
１４．秘密の保持
１５．事故発生時の対応等
１６．第三者による評価の実施状況
１７．当事業所ご利用の際に留意いただく事項-1-１．事業者（１） 法人

名： 社会福祉法人 大和社会福祉事業センター（２） 法 人 所 在 地： 岐阜県関市春里町３丁目３番３４号（３） 電 話 番

： ０５７５－２２－２３７７号（４） 代 表 者 氏 名： 理事長 小川 長

（５） 設 立 年 月 日：

昭和５５年４月１４日

２．ご利用事業所（１）事 業 所 の 種 類： 指定通所介護事業所・平成３０年４月１日指定
関市（２）事 業 所 の 目 的

２１７０２００６８３号： 要支援・事業対象者状態にある利用者に対し、適切な第１号通所事業（国基準相当）を提供することを目的とする。

（３）事 業 所 の 名 称： 指定通所介護事業所 ハートタウン平成の杜（４）事業所の所在地： 岐阜県関市中之保４５１７－２（５）電 話 番： ０５７５－４０－０３１０号（６）施 設 長：氏名久保田 靖正（７）当施設の運営方針
事業対象者・要支援者の心身の特性を踏まえ、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう日常生活及び機能訓練を行い、加えて利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るための支援を行うものとする。
（８）開 設 年 月 日： 平成１８年４月１日（９）入 所 定： ３０人（1 日あたり）

員

３．ご利用事業所であわせて実施する事業
岐阜県知事の事業者指定
事業の種類
施設

利用定数
指定年月日

指定番号

特別養護老人ホーム

平成１７年７月１日

岐阜県２１７０２００６７５号

通所介護

平成１７年７月１日

岐阜県２１７０２００６８３号

国基準相当通所型サービス

平成３０年４月１日

関市２１７０２００６８３号

短期入所生活介護

平成１７年７月１日

岐阜県２１７０２００６７５号

介護予防短期入所生活介護

平成１８年４月１日

岐阜県２１７０２００６７５号

訪問介護

平成１７年７月１日

岐阜県２１７０２００６９１号

国基準相当訪問型サービス

平成３０年４月１日

関市２１７０２００６９１号

９０人
３０人

居宅

１０人

-2-４．職員体制（主たる職員）
当施設では、ご利用者に対して第１号通所事業（国基準相当）を提供する職員として、以下のような職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞ ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
① 施設長

１名

施設長は管理者として施設の業務を統括する。

②生活相談員

１名

生活相談員は利用者・利用希望者及びその家族の生活処遇
相談生活・行動プログラムの作成と指導、市町村やボランティアとの連携・指導その他、各種相談援助活動に従事する。

③介護職員

２名以上

介護職員は利用者の介護並びに日常生活上の世話等を行う。

④看護職員

１名以上

看護職員は利用者の看護・介護並びに日常生活上の世話等を行う。

⑤機能訓練指導員

１名以上（看護職員が兼務する）機能訓練指導員は利用者が日常生活を営むのに必要な機能を改善し、またはその減退を防止するための訓練を行う。

５．職員の勤務体制
職 種施 設 長
生 活 相 談 員

勤務体制
日勤の勤務時間帯（8:30～17:30）常勤で勤務
日勤の勤務時間帯（8:30～17:30）常勤で勤務

介 護 職 員

日勤（8:30～17:30）

看 護 職 員
機能訓練指導員

日勤の勤務時間帯（8:30～17:30）
8:30～17:30 まで勤務（看護職員と兼務）

休 暇
４週８休
４週８休
原則として４週８休
同上
同上

６．営業日、営業時間及びご利用の予約
営業日

毎週日曜日から金曜日までとする。但し、毎年１２月３０日～翌年１月３日の間は除きます。

営 業 時 間

午前９時４５分から午後４時までとする。

7．通常の事業の実施地域
実施地域は、関市のうち旧武儀町と旧上之保村の全域並びに神野地区及び加茂郡七宗町神渕地区とする。

-3-

８．当事業所が提供するサービスと利用料金等について
当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて（１） 利用料金が介護保険から給付される場合（２） 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
●利用者負担割合（１割、２割又は３割）によって自己負担額が異なります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（１割負担）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
＜通所型サービス費（独自）利用者負担分（1 割）＞
区分

自己負担額（1ヶ月分）

事業対象者・要支援１

１，６４７円事業対象者・要支援２

３，３７７円＜通所型サービス費（独自）利用者負担分（1 割）＞
区分

自己負担額（1回分）

事業対象者・要支援１

３７８円

事業対象者・要支援２

３８９円＜その他介護保険による加算（１割）＞
各種加算

要支援度

自己負担額

参考事項

サービス提供体制強化加算

Ⅰ（イ） 事業対象者・要支援１

７２円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅰ（ロ） 事業対象者・要支援１

４８円

１ヶ月あたり２４円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅱ

事業対象者・要支援１

サービス提供体制強化加算

Ⅰ（イ） 事業対象者・要支援２

１４４円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅰ（ロ） 事業対象者・要支援２

９６円

１ヶ月あたり事業対象者・要支援２

４８円

１ヶ月あたり事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２

１００円

１ヶ月あたり２４０円

１ヶ月あたり２２５円

１ヶ月あたり１５０円

１ヶ月あたり１５０円

１ヶ月あたり１２０円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅱ

生活機能向上グループ活動加算
若年性認知症利用者受入加算運動器機能向上加算
栄養改善加算口腔機能向上加算
事業所評価加算
介護職員処遇改善加算 Ⅰ

事業対象者・
要支援１・２-4-

サービス利用料金の５．９％１ヶ月あたり（１）介護保険の給付の対象となるサービス（２割負担）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常８割）が介護保険から給付されます。
＜通所型サービス費（独自）利用者負担分（2 割）＞
区分

自己負担額（1ヶ月分）

事業対象者・要支援１

３，２９４円事業対象者・要支援２

６，７５４円＜通所型サービス費（独自）利用者負担分（2 割）＞
区分

自己負担額（1回分）

事業対象者・要支援１

７５６円

事業対象者・要支援２

７７８円＜その他介護保険による加算（２割）＞
各種加算

要支援度

自己負担額

参考事項

サービス提供体制強化加算

Ⅰ（イ） 事業対象者・要支援１

１４４円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅰ（ロ） 事業対象者・要支援１９６円

１ヶ月あたり事業対象者・要支援１４８円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅰ（イ） 事業対象者・要支援２

２８８円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅰ（ロ） 事業対象者・要支援２

１９２円

１ヶ月あたり９６円

１ヶ月あたり２００円

１ヶ月あたり４８０円

１ヶ月あたり４５０円

１ヶ月あたり３００円

１ヶ月あたり３００円

１ヶ月あたり２４０円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算

ⅡⅡ

生活機能向上グループ活動加算
若年性認知症利用者受入加算
運動器機能向上加算
栄養改善加算口腔機能向上加算
事業所評価加算
介護職員処遇改善加算 Ⅰ

事業対象者・要支援２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２-5-

サービス利用料金の５．９％１ヶ月あたり（１）介護保険の給付の対象となるサービス（３割負担）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常７割）が介護保険から給付されます。
＜通所型サービス費（独自）利用者負担分（３割）＞
区分自己負担額（1ヶ月分）

事業対象者・要支援１

４，９４１円事業対象者・要支援２

１０，１３１円＜通所型サービス費（独自）利用者負担分（３割）＞
区分自己負担額（1回分）

事業対象者・要支援１

１，１３４円事業対象者・要支援２

１，１６７円＜その他介護保険による加算（３割）＞
各種加算

要支援度

自己負担額

参考事項

サービス提供体制強化加算

Ⅰ（イ） 事業対象者・要支援１

２１６円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅰ（ロ） 事業対象者・要支援１

１４４円

１ヶ月あたり事業対象者・要支援１

７２円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅰ（イ） 事業対象者・要支援２

４３２円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

Ⅰ（ロ） 事業対象者・要支援２

２８８円

１ヶ月あたり事業対象者・要支援２

４４円

１ヶ月あたり事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２
事業対象者・
要支援１・２

３００円

１ヶ月あたり７２０円

１ヶ月あたり６７５円

１ヶ月あたり４５０円

１ヶ月あたり４５０円

１ヶ月あたり３６０円

１ヶ月あたりサービス提供体制強化加算

サービス提供体制強化加算

ⅡⅡ

生活機能向上グループ活動加算
若年性認知症利用者受入加算
運動器機能向上加算
栄養改善加算口腔機能向上加算
事業所評価加算
介護職員処遇改善加算 Ⅰ

事業対象者・
要支援１・２

サービス利用料金の５．９％

１ヶ月あたり■ご契約者がまだ要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。事業対象者・要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、第１号通所事業（国基準相当）計画が作成されていない場合も償還払いとなります。
■介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
-6-

＜サービスの概要＞
種類

入浴

送迎

離床、整容等排泄

機 能 訓 練健 康 管 理相談及び援助内 容・入浴中の利用者の観察を含む介助を行います。
・身体状況等一定の基準に該当する方で、ご自分で来所が困難な方は、リフト付きの送迎車で送迎を行います。
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・整容その他日常生活上の適時適切なお世話をします。
・利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。
・看護職員による利用者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。
・利用中に、利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講じます。
・当事業所は、利用者及びそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

自己負担額

サービス費に包括されています。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
＜サービスの概要と利用料金＞
サービスの種別
内 容
自己負担額
食 事 の 提 供・管理栄養士による食材の検収により、新鮮で安 昼食 １日あたり価な食材を提供します。
６７０円
・利用者の身体状況に配慮した献立表に基づき、栄養価が高くバラエティーに富んだ食事を提供します。
（おやつを含む）
・おむつはご持参いただいてもかまいませんが、 紙パンツ・オムツ
当事業所でもご希望があれば実費にてご提供 １枚につきお む つ 代できます。
１００円
尿とりパット
１枚につき５０円
・日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に 実費相当額
日常生活上必要と要する費用でご契約者に負担いただくことがなる諸費用実費適当であるものにかかる費用を負担いただきます。

-7-

（３）利用料金の支払い方法について前記にかかる利用料金は、サービス利用当月の月末締めで集計させていただきます。
翌月の１０日に請求させていただき、請求月の２５日までに下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。

ア＜当事業所 事務所窓口での現金支払い＞
イ＜指定口座への振込み＞
指定口座 関信用金庫 桜ヶ丘支店 普通預金 ０２０５２０７
社会福祉法人 大和社会福祉事業センター
特別養護老人ホーム ハートタウン平成の杜
指定口座 めぐみの農業協同組合 津保川支店 普通預金 ０００２７７０
社会福祉法人 大和社会福祉事業センター
ハートタウン平成の杜※ 入金者名は利用者様の名前でお願いします。
※ 入金を確認後、領収書を郵送させて頂きます。
ウ＜指定口座からの自動引落し＞当事業所では、めぐみの農業協同組合津保川支店で自動引落しの契約を結んでいます。契約時においてご契約者に所定の用紙で申し込んでいただきます。

９．キャンセル料
利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
キャンセル日キャンセル料利用開始当日

当日昼食費負担分

利用開始前日まで

無料

１０．第１号通所事業（国基準相当）計画
当事業所では、あなたの心身の状況や御希望、環境を踏まえて、機能訓練などの目標、目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した第１号通所事業（国基準相当）計画を作成します。この第１号通所事業（国基準相当）計画は、介護予防サービス・支援計画が作成されている場合は、それに沿って作成するものとします。

-8-

１１．苦情等申立先（１）事業所
当事業所ご利用相談室

窓口担当者 生活相談員 森 浩太郎
ご利用時間 ８：３０～１７：３０（土、日祝祭日を除く）
ご利用方法 TEL ０５７５－４０－０３１０
FAX ０５７５－４９－３８００（２）行政機関その他受付機関
住所

電話

岐阜県中濃県事務所

岐阜県美濃市生櫛 1612-2(0575)33-4011

関市

岐阜県関市若草通 3-1(0575)22-3131

関市武儀事務所

岐阜県関市中之保 5696-1(0575)49-2121

関市上之保事務所

岐阜県関市上之保 15119-1(0575)47-2002

加茂郡七宗町

岐阜県加茂郡七宗町上麻生 2442-3(0574)48-1111

１２．協力医療機関
医療機関の名称

中濃厚生病院

院

長

名

鷹津 久登

所

在地

〒501-3802 岐阜県関市若草通 5-1

電 話 番号

0575-22-2211

診科

内科、小児科、耳鼻科、外科、皮膚科、脳神経外科、整形外科、療泌尿器科、産婦人科、眼科、リハビリテーション科
救急指定の有無有

医療機関の名称

関中央病院

院

長

名

植松 孝広

所

在地

〒501－3919 岐阜県関市平城通 2-6-18

電 話 番号

0575-22-0012

診科

内科、呼吸器科、消化器科、循環器科、外科、肛門科、整形外科、療放射線科、リハビリテーション科
救急指定の有無

有-9-１３．非常災害時の対応
非常時の対応別に定める「特別養護老人ホームハートタウン平成の杜消防計画」にのっとり対応を行います。
別に定める「特別養護老人ホームハートタウン平成の杜消防計画」にのっとり年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、利用者の方も参加して実施します。
設備名称

個数等

平常時の訓練等

スプリンクラー

６６２

防災設備

避難すべり台自動火災報知機

設備名称

個数等

消火器

３４１

非常通報装置４１３

非常警報設備

１６７（スピーカー）
避難階段

３誘導灯

４４

カーテン等は防炎性能のあるものを使用しております。
消 防 計 画 等

消防署への届出日：平成２２年４月２１日
防火管理者：久保田靖正

１４．秘密の保持（１）事業所及びサービス従事者又は従業員は、第１号通所事業（国基準相当）を提供する上で知り得た利用者又はその家族に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
（２）事業所は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に関する心身等の情報を提供できるものとします。
（３）（２）にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又は利用者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。

- 10 -

１５．事故発生時の対応等
第１号通所事業（国基準相当）の提供にあたって事故が発生した場合
事故発生時の対応は、速やかにご利用者のご家族・ご利用者の後見人又は身元引受人等関係者に連絡・報告を行うとともに、ご利用者の生命の安全の確保を最優先にした対応を講じます。
サービス提供によりご利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、天災地異等不可抗力による場合を除き、速やかに誠意を持って損害賠損 害 賠 償償を行います。但し、当該事故の発生につき、事業所に故意過失がない場合はこの限りではありません。また、ご利用者に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることができます。

施設賠償責任保険

事業所は、万一の事故の発生に備えて、「事業所賠償責任保険」に加入しています。

損害賠償がなされない場合
・ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項又はサービス実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して発生した場合
・ご利用者の急激な体調の変化等、施設の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して発生した場合
・ご利用者が、施設の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して発生した場合
１６．第三者による評価の実施状況
第三者による評価の実施状況

実施日
１あり

評価機関名称結果の開示

２なし- 11 -１あり

２ なし

１７．当事業所ご利用の際に留意いただく事項
来 訪 ・ 面会連

項絡事

設備・器具の利用
喫 煙 ・ 飲 酒
迷 惑 行 為 等
現 金 等 の 管 理
宗教活動・政治活動

来訪者は面会時間（9:45～16:00）を遵守し、必ずその都度職員に届け出て面会者名簿にご記入ください。
事業所が必要と認めた場合はかかりつけ医の意見書をとっていただく事があります。
主治医からの注意事項や体調の変化などがある場合は、必ずご連絡下さい。
感染症（結核、肺炎、MRSA、伝染病の皮膚疾患等）がある場合は必ず事前にお申し出下さい。
事業所の設備、器具は本来の用法にしたがってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。
事業所では飲酒、喫煙は全面禁止となっております。
騒音等他の利用者のご迷惑になる行為はご遠慮願います。
高額な現金、高価な貴重品等の持ち込みはご遠慮願います。
事業所内で他の入所者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。

付 則
この重要事項説明書は、平成３０年 ４月 １日より施行する。
平成３０年 ８月 １日改訂
平成３０年１０月 １日改訂

- 12 -私は、本書面に基づいて事業所の職員 （職名 生活相談員 氏名 森 浩太郎 ）から上記重要の事項の説明を受けたことを確認します。
平成利用者

年月日

住所

氏名㊞

利用者の家族等 住所

氏名㊞

続柄（注）事業所利用契約における、事業所利用の際の留意事項を含む。

- 13 -