受付年月日

年月日

伺年月日

年月日

決裁年月日

年月日

支給額円

自至支給期間年
年

被保険者被扶養者（注
こ輸意れ血事に及項要び）しコたル
費セ用ッのト「等領治収療書用」装を具添に付関しす
てる
下申さ請いの。と
きは
、
「医師の証
明書」のほ
か

月
月

病日日
日間

資格

取得

年

月日

資格

喪

失

年

月日

支 払 年 月 日

年月日

海 外 療 養 費 支 給 申 請 書（第被保険者が勤務する ( していた)事業所の被保険者証の記号 ・番号
傷

支 給 支 払 決 議 書

名回目）

称

所在地
発病又は負傷の年月日

名年月日月月月日日日

発 病 又 は負傷 の原因
傷病 の経過診療又は手当を受けた医療機関の名称・所在地及び医師の氏名

名称

所在地及び電話番号

氏名

診 療 又 は手 当 の 内 容
診療又は手当を受けた期間

入 院 期 間

自至年
年

月月日
日

日間

自至年
年
年

診療又は手当に要した費用の額

診療又は手当が被保険者の選定に係る特別の病室の提供、その他厚生大臣が定める療養を含むときはその旨療養の給付又は特定療養費もし
くは家族療養費の支給を受けることのできなかった理由
第三者の行為による負傷である
ときその事実と 届 出の 有 無被扶養者に関する申請のとき

氏

加害者の氏名
加害者の住所
生年
月日

名

上記のとおり申請します。
年
月年

日
〒
被保険者の東邦ガス健康保険組合理事長

殿

住所
氏名

〒月日

被保険者との続柄Form B
様式 B

Itemized Receipt
領収明細書

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
(13)
(14)
(15)

Fee for Initial Office Visit
Fee for Follow-up Office Visit
Fee for Home Visit
Fee for Hospital Visit
Hospitalization
Consultation
Operation
Professional Nursing
X-Ray Examinations
Laboratory Tests
Medicines
Surgical Dressing
Anesthetics
Operating Room Charge
The Others (Specify)

初診料
再診料
往診料
入 院 管 理 料
入院費診察費
手術費
職 業 看 護 師 費
Ｘ 線 検 査 費
諸検査費
医薬費
包帯費
麻酔費
手 術 室 費 用
その他 (特 記せよ )

$$$
$
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$$
$

(16)

Total合$計$$

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
:

注 意

高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所

Name:

名前

Address
住所:

LastFirst

姓

名

Title

Home 自宅

Phone

OfficePhone

病院又は診療所

DateSignature

日付

署名社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of social Insurance
Ⅰ0502 精神作用物質使用による精神及び行動の傷害

感染症及び寄生虫症
Certain infectious and parasitic diseases

0101 腸管感染症 Intestinal infectious diseases
0102 結核

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use
0503 精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

Tuberculosis

0103 主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a Predominantly sexual mode of transmission

Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
0504 気分（感情）障害（躁うつ病を含む） Mood[affective] disorders
0505 神経性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0104 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions
0105 ウイルス肝炎

Viral hepatitis

Neurotic, stress-related and somatoform disorders
0506 精神遅滞 Mental retardation
0507 その他の精神及び行動の障害

0106 その他のウイルス疾患 other viral diseases
0107 真菌症

Other psychoses and disorders of action

Mycoses0108 感染症及び寄生虫の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
0109 その他の感染症及び寄生虫症

Ⅵ

神経系の患者 Diseases of the nervous system

0601 パーキンソン病

Parkinson’s disease

0602 アルツハイマー病

Alzheimer’s disease

0603 てんかん Epilepsy
Ⅱ新生物

Neoplasms

0604 脳性麻痺及びその他の麻酔性症候群

0201 胃の悪性新生物

Malignant neoplasm of stomach

0202 結腸の悪性新生物

Malignant neoplasm of colon

0203 直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
0605 自律神経系の障害

Disorders of autonomic nervous system

0606 その他の神経系の疾患

Others Diseases of the nervous system

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204 肝炎及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
0205 気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea,bronchus and lung
0206 乳房の悪性新生物

Malignant neoplasm of breast

0207 子宮の悪性新生物

Malignant neoplasm of uterus

0208 悪性リンパ腫
0209 白血病

malignant LymphomaⅦConjunctivitis

0702 白内障

Cataract0703 屈折及び調節の障害 Disorders of refraction and accommodation
0704 その他の眼及び付属器の疾患 Other diseases of the eye and adnexa

ⅧLeukaemia

耳及び乳様突起の疾患
Diseases of the ear and mastoid process

0210 その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms

0801 外耳炎

0211 良性新生物及びその他の新生物

0802 その他の外耳疾患

Other benign neoplasms and other neoplasms

Diseases of the eye and adnexa

眼及び付属器の疾患

0701 結膜炎

0803 中耳炎

Otitis externa
Other disorders of external ear

Otitis media

0804 その他の中耳及び乳様突起の疾患
Ⅲ

Other diseases of middle ear and mastoid

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Diseases of the blood and blood-forming organs and certain0805 メニエール病

disorders involving the immune mechanism

0806 その他の内耳疾患

0301 貧血Anaemias

Disorders of vestibular function

0807 その他の耳疾患

Other diseases of inner ear
Other diseases of ear

0302 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs and certain
disorders of the immune mechanism

ⅣⅨ

循環器系の疾患

Diseases of the circulatory system

0901 高血圧性疾患

Hypertensive diseases

0902 虚血性心疾患

Ischaemic heart diseases

内分泌、栄養及び代謝疾患

0903 その他の心疾患

Endocrine, nutritional and metabolic diseases

0904 くも膜下出血

Other froms of heart diseaseSubarachnoid hemorrhage

0401 甲状腺障害 Disorders of thyroid gland

0905 脳内出血 Intracerebral hemorrhage

0402 糖尿病

0906 脳梗塞

Diabetes mellitus

0403 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

Occulusion of percerebral and cerebral arteries

0907 脳動脈硬化（症）

0908 その他の脳血管疾患 Other cerebrobascular diseases
0909 動脈硬化（症）

Ⅴ

精神及び行動の傷害

0910 痔核Mental and behavioural disorders

0911

0501 血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and Unspecified dementia

Cerebral arteriosclerosis

低血圧

Atherosclerosis

Haemorrhoids
Hypotension

0912 その他の循環器系の疾患

Other disorders of circulatory system

ⅩDiseases of the respiratory system

呼吸器系の疾患

1402 腎不全

Renal failure

1001 急性鼻咽頭炎［かぜ］ Acute nasopharyngitis [ common cold]1403 尿路結石症

1002 急性咽頭炎及び急性扁桃腺

1404 その他の尿路系の疾患

Acute pharyngitis and tonsillitis

Urolithiasis

1003 その他の急性上気道感染症 Other acute upper respiratory infecitions

1405 前立腺肥大（症）

1004 肺炎1406 その他の男性性器の疾患

Pneumonia

1005 急性気管支炎及び急性細気管支炎 Acute bronchitis and bronchiolitis
1006 アレルギー性鼻炎
1007 慢性副鼻腔炎

Other diseases of male genital organs

1407 月経障害及び閉経周辺期障害

Vasomotor and allergic rhinitis

Chronic sinusitis

Other diseases of urinary system

Hyperplasia of prostate

Menopausal and postmenopausal disorders
1408 乳房及びその他女性性器の疾患

1008 急性又は慢性と明示されない気管支炎

Other disorders of breast and female genital organs

Bronchitis, not specified as acute or chronic
1009 慢性閉塞性肺疾患
1010 喘息

Chronic obstructive pulmonary disease

ⅩⅤ

Asthma

妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and the puerperium

1011 その他の呼吸器系の疾患

Other diseases of respiratory system

1501 流産

Pregnancy with abortive outcome

1502 妊娠中毒症
ⅩⅠ

消化器系の疾患

1101 う蝕

Diseases of the digestive system

Oedema, proteinuria and hypertensive disoders in pregnancy,

Dental caries

1102 歯肉炎及び歯周疾患

Childbirth and the puerperium
Gingivitis and periodontal diseases

1103 その他の歯及び歯の支持組織の障害

1503* 単胎自然分娩

Other disorders of teeth and supporting structures
1104 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

Gastric and duodenal ulcer

1105 胃炎及び十二指腸炎

Gastritis and duodenitis

1106 アルコール性肝疾患

Alcoholic liver disease1107 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

ⅩⅥ

1108 肝硬変（アルコール性のものを除く）

周産期に発生した病態
Certain conditions originating in the perinatal period

1601 妊娠及び胎児発育に関連する障害

Chronic hepatitis, not elsewhere classified

Disorders related to length of gestation and fetal growth1602 その他の周産期に発生した病態

Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109 その他の肝疾患

Single spontaneous delivery

1504 その他の妊娠、分娩及び産じょく

Others Certain conditions originating in the perinatal period

Other disorders of liver1110

胆石症及び胆のう炎

1111

膵疾患Cholelithiasis and cholecystitis

1112

その他の消化器系の疾患

ⅩⅡ

皮膚及び皮下組織の疾患

ⅩⅦ

Diseases of pancreas

先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital malformations, deformations and chromosomal

Other diseases of digestive systemabnormalities
1701 心臓の先天奇形

Congenital anomalies of heart

1702 その他の先天奇形、変形及び染色体異常

Diseases of the skin and subcutaneous tissue

Others Congenital malformations, deformations and chromosomal

1201 皮膚及び皮下組織の感染症

abnormalities

Infections of the skin and subcutaneous tissue1202 皮膚炎及び湿疹

Dermatitis and eczema

ⅩⅧ1203 その他の皮膚及び皮下組織の疾患

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not

Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue

Elsewhere classified
1800 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

ⅩⅢ

筋骨格系及び結合組織の疾患

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, notDiseases of the musculoskeletal system and connective tissue

Elsewhere classified

1301 炎症性多発性間接障害 Inflammatory polyarthropathies
1302 関節症

Arthrosis

ⅩⅨ

1303 脊椎障害（脊椎症を含む）

Spondylopathies

損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences of external causes

1304 椎間板障害 Intervertebral disc disorders

1901 骨折

1305 頸腕症候群

1902 頭蓋内損傷及び内臓の損傷

Cervicobrachial

1306 腰痛症及び座骨神経痛 Low back pain and sciatica
1307 その他の脊柱障害

Other dorsopathies

Fracture

Intracranial damage and internal organ damage
1903 熱傷及び腐食

Burns and corrosions

1308 肩の障害 Shoulder lesions

1904 中毒1309 骨の密度及び構造の障害

1905 その他の損傷及びその他の外因の影響

Disorders of bone density and structure1310 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

Others Injury, poisoning and certain other consequences of external

Other diseases of skeletal muscles and connective tissues
ⅩⅣ

尿路性器系の疾患

Diseases of the genitourinary system

1401 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

Poisoning

Glomerular diseases

causes
注：1503 番（＊印）は社会保険は適用されません。
Important : No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.