消防庁長官賞
VTA 手法の活用とあいさつ、声かけ、対話
末 永 寿 伸（北九州市消防局）
白 石 克 幸（北九州市消防局）

VTA 手法による事故及び法令違反の解析

はじめに及び対策結果「おはよう。今日もご安全に。
」危険物を取り⑴扱う事業所では聞きなれたこの言葉を今、幹部事故と法令違反の概要
少量危険物貯蔵取扱届出施設において、乾燥達自らが門の前に立ち出社する従業員に声かけしている事業所がある。この事業所では、今ま機等の爆発事故で作業員名が負傷する事故がでに事故防止のための数多くの取り組みを精力発生した。原因はペレット状の再生シリコンを的に推し進めていたが、危険物施設の工事中の製造する工程で、使用済みシリコンを危険物第火災で人身事故が発生するなど、いまひとつ効類アルコール類であるイソプロピルアルコー果が上がらないことから、協力会社や工事関係ル（以下「IPA」という。
）で洗浄し乾燥させる者も含め、まず「あいさつ」をしっかり出来る

際に、可燃性物質の使用不可と警告ラベルのあようにしようということでこの運動を始めた。

る乾燥機を使用したため、乾燥機内の表面温度

当初は返答がなかなかなかったが、工事関係者が一時的に高温になり、IPA の発火点を超え爆からの「あいさつ」が返ってくるなど、少しづ発したと考えられる。
現地調査の結果、当初は少量の範囲内で使用つ確実に効果があがっている。

していた IPA が増産や設備の効率化を図ってまた、ある危険物自主保安認定事業所では、事業所長自らが頻繁に事業所内を巡回し、現場いった結果、事故時には指定数量の倍の量まの従業員に「声かけ」している。このときに不で無許可で取り扱うとともに、少量の届出と異具合箇所を発見した場合、この所長は一方的になる作業工程に変更していた。

改善を指示するのではなく、「対話」を心がけてこの事故と消防法違反については、組織や人いる。現場から問題点を聞き、現場サイド自らに係わる部分に多くの問題があると思われたこが、いつまでにどこをどのように改善するかをとから、VTA 手法による要因分析を行い、そ自発的に発言するまで話を聞くということであれに基づき対策を講じさせた。

る。

⑵

VTA 手法これらのことをひとつのヒントとし、ある事VTA 手法（Variation tree analysis）は事故業所で危険物を無許可で取り扱い負傷者を発生分析に用いる手法の一つで、人や物、組織などさせた爆発事故を取り上げ、これを VTA 手法の主体ごとに時系列に沿って、事故につながるを用いて事故分析及び法令違反分析し、各種対通常から逸脱した行為や操作、判断をフロー策を講じた事例を紹介するとともに、そこからチャート式に追っていき事故要因を洗い出す手見えてきたもの、及び事故防止の各種対策を実法である。多くの事故に見られるエラーの連鎖施する際に必要であると思われることについてをこの要因ごとに対策を講じることで断ち切る

次に述べる。

ものである。VTA 手法には、人や組織にも着41

Safety ＆ Tomorrow No.132 （2010.7）

VTA 手法による事故分析のフローチャート眼点を置いていることから、今回は消防法違反は図の発生の分析にも活用してみた。
⑶のとおりである。この中で事故や消防法違反VTA フローチャート結果

図1

事業所における乾燥機火災・破裂事故 VTA 解析

本社担当事業部(東京)日時

乾燥機、消防法違反分析のフローチャートは図

技術/営業担当者

担当事業部

事業所事業所長（Ｆ市)

工場長（Ｋ市)

説明欄
これまで、危険物取扱者の資格の必要な作業を行った経験が少なかった
洗浄工程に危険物であるIPA適用時、安全性に対する審査が行われていないIPAの使用に関する安全性審査未実施

乾燥工程を担当することを決定。業者から乾燥機を借用することを決定

6月〜7月

7月14日 事業所に到着
乾燥機の作業要領の説明を受け問題なしと判断

担当者から他社で問題なく使用しているとの説明を聞き、責任者は問題なしと判断した

新規装置（乾燥機）の使用に関する安全審査が行われていない

取扱説明書、警告表示ラベルで禁止している可燃性物質、爆発性物質を乾燥させた

乾燥機の作業要
領の説明

9月22日 2号乾燥機
運用開始
10月6日
10月7日

10月安全衛生会議実施
2号乾燥機運用休止
11月安全衛生会議実施

11月2日
11月6日

2号乾燥機運用再開

11月14日1号乾燥機運用開始

11月17日
11月18日6:00
10:45

2号乾燥機運用開始

翌日の作業指示

作業開始
2号乾燥機
火災・破裂

14:30

11月20日Safety ＆ Tomorrow No.132 （2010.7） 42

2号乾燥機火災・破裂

消防署より消防法違反の指摘
危険物除去命令受領

図2
日時

洗浄機

分離機

事業所における法令違反 VTA 解析

本社担当事業部(東京)
技術/営業担当者
担当事業部事業所長（F市)

事業所工場長（K市）

説明欄
これまで、危険物取扱者の資格の必要な作業を行った経験が少なかった
洗浄工程に危険物であるIPA適用時、安全性に対する審査が行われていない

IPAの使用に関する安全性審査未実施

リーフフィルタでIPAの使用に関する安全性審査未実施

着工前安全衛生会議の未開催

リーフフィルタ
少量危険物貯蔵取扱届出書作成

6月13日

届出書の内容の未審査（1バッチ/日の記述未確認）

リーフフィルタ
少量危険物貯蔵取扱届出書作成

届出書に添付されている図面に認証印が無い

消防検査時5点の指摘

6月16日
6月19日

提出

現場で設備を設置する
際、着工前安全衛生会
議が行われていない

届出書上の実際のリーフフィルタ使用開始

消防検査時指示事項
是正実施報告書提出

6月20日

リーフフィルタ使用開始
着工前安全会議が実施
作業内容変更時（イソプロピルアルコーされていないことを知ル取扱）の安全衛生教育実施るチャンスはあった
7月安全衛生会議実施

7月下旬

客先より洗浄粉の増産要求
8月安全衛生会議実施

8月4日

リーフフィルタでのろ過性能が悪化したので、別の方式の検討を始めた

洗浄タンク、デカンタでIPAを使用することを決めた時に安全性審査未実施

8月11日

届出上のリーフフィル
タ使用停止

リーフフィルタ少量
危険物貯蔵取扱廃止
届出書提出

リーフフィルタの使用中止

デカンタと洗浄タンク配管で繋げば、少量危険物の範囲を越えることを担当事
業部関係者へ説明
8月14日

少量危険物の取扱とする為、デカンタと洗浄タンクを分けた意図
を、担当者は本社担当事業部関係者に説明したが、事業所担当者に説明していなかった

デカンタ少量危険物貯蔵取扱届出書作成

届出書の内容の未審査（1バッチ/日の記述未確認

デカンタ少量危険物
貯蔵取扱提出

届出者に添付されている図面に認証印がない

洗浄タンク少量危険物貯蔵取扱届出書作成

届出書の内容の未審査（1
バッチ/日の記述未確認

洗浄タンク少量危険物
貯蔵取扱届出書提出

届出者に添付されている図面に認証印がない新規装置（洗浄機、デカンタ）の使用に関する安全審査未実施
8月18日 届 出 書 の 届出書上の洗 浄 機 使 デカンタ使
用開始
用開始

43

Safety ＆ Tomorrow No.132 （2010.7）

実際の洗 実際のデ8月22日 浄機使用 カンタ使
開始
用開始

洗浄機、デカンタの運転開始1バッチ/日

この日は届出書に記載の通り1バッチ/日で操業

8月23日

洗浄機、デカンタの運転を4〜8バッチ/日に増加

デカンタで4バッチ/日となり、1日の生産量が200kgを超えた（届出書と異なる運用をした）

専門家へ消防違反を犯す危険性の報
告、相談の未実施

8月25日

消防法違反となる危惧を抱き始めるが上司へ未相談
洗浄後のスリラーはドラム缶へ移し変えフォークリフトで分離機の場所まで運搬

ここまでは届出書に記載された作業要領で実施
していた作業効率化の為に、洗浄タンクとデカンタを仮ホースの連結洗浄タンクとデカンタを仮ホースで連結することにより、1設備となり、取扱量が少量危険物の範囲を超え、危険物取扱所としての許可が必要となる作業効率化の為に、IPAのドラム缶を複数缶、洗浄機の近くに据置1回毎にIPAのドラム缶を持ってくる手順であったが、少量危険物の範囲を超えた量を保管するようになった

届出書と違うことを行うのに上司に未相談
洗浄粉生産量増加の為デカンタ運転ケー
ススタディ実施
9月4日

デカンタの最適運転条件を決める為のテスト実施
9月安全衛生会議実施

9月8日
9月15日

客先より洗浄粉の更なる増産要求

9月19日

事業所へ洗浄粉の生産量増強依頼

洗浄粉生産量増強依
頼受領
洗浄粉生産量増強の為に2交替勤務体制開始

10月6日

この時点で消防イソプロピルアルコール（第二種有機溶 法違反の状態であったので、管理剤）取扱作業従事者安全衛生教育実施
者は気づくチャンスはあった
10月安全衛生会議実施

11月2日

11月安全衛生会議実施

11月18日消防署より消防法違反の指摘

11月20日Safety ＆ Tomorrow No.132 （2010.7） 44

危険物撤去命令
受領

が起こる要因となった部分を点線で囲んでいこの表から分かるとおり、事故や法令違反のる。これらから事故や法令違反につながる要因原因が明確になるとともに、特に人や組織の関が全体的に把握できるとともに、人、物、組織わりの部分が鮮明となった。これに基づき多くのかかわりが浮き彫りとなり、いろいろな段階の有効な対策を講じることが出来た。

で事故や法令違反を防ぐことが出来たことがわ⑸

今回の危険物事故について、VTA 手法が有かる。
⑷

効に適用できたと考えられ、特に、人や組織にVTA 分析による原因と対策結果問題があると考えられる事象には非常に効果的

VTA フローチャートによる要因分析結果にであることがわかった。

基づく事故の原因と対策及び法令違反の原因と対策については、表表

工事中の危険物事故も後を立たないが、大規模のとおりである。

ＶＴＡによる要因分析結果に基づく事故及び法令違反の原因と対策
原因・危険物に関する安全性審査未実施（本社担当事業部）
・機器の使用の安全性審査未実施（事業所）
・危険物誤取扱（事業所）

火災

・危険物に関する安全性審査未実施
法 （本社担当事業部）
令 ・着工前安全衛生会議の未実施（事業所）
違 ・届出書の内容未審査（本社担当事業部）
反 ・設備の安全審査未実施（事業所）
・届出と異なる作業（事業所）
・安全性評価をしていない・作業手順の徹底及び手順変更時の再評価が出来ていない
・コミュニケーションの不足
全 ・社内の意思決定方法に不備
般VTA 手法の応用

対策

・専門家を交え、継続可否を含めた再検討
・蒸気排出等安全環境面からの再検討
・設備安全性評価制度の導入
社内試験、研究設備及びプロセス生産設備の新設、改造に関する審議を実施
・作業指示の相互チェック及び文書による記録化①作業取りまとめ部門
・研究工程、設備の変更及び導入改造は、法、安全、環境等多方面の検討実施
・ルールに基づく上司等の確認、承認、書面通知、記録②事業所現場管理部門
・統括責任者が上部からの書面通知に基づき注意事項等を作成、各種安全管理会議等で周知徹底の義務化③現場管理監督者（現場作業指示者）
作成された書面に基づく現場作業者への的確指示④現場作業者
指示に基づき作業を実施。作業上の疑問、不適について監督者に伝え、作業方法、設備の改善、提案
・全社管理組織、体制の抜本的見直し、整備①本社コンプライアンス、安全担当部門強化。本社に危険物担当を設置し、事業所、工場に対する組織的管理監督②本社事業所のコンプライアンス、危険物安全推進責任者をそれぞれの各部門長、事業所長とし、責任体制の明確化③各種工事を含めた業務に関する全ての行為に対し、本社事業所相互のチェック体制の確立
・コンプライアンス、危険物、安全に関連する社内規程の見直し、整備①既存の規程の全面見直し、適時改訂、管理徹底②危険物及び危険物取扱者管理に関する規程の制定、本社各事
業所での相互チェック、監査・教育
コンプライアンス、危険物、安全に関し、定期的に各層ごとの教育、講師は時により社外専門家を活用
・人材の適正配置
人材の再配置の実施

45

Safety ＆ Tomorrow No.132 （2010.7）

な増設や改修工事などで多くの部署やいろいろな交わしてないし、変更内容もたいしたことない協力会社、工事関係者などが輻輳する中で発生し、大丈夫だろう、連絡を省略しちゃえ。
」これした事故の分析にも適していると考えられる。

で事故が発生する。

また、VTA 手法は通常、事故原因の分析に普段あいさつ、声かけをしていると自然と相用いられるが、今回のような消防法違反の原因

手の名前も覚え、なにか変更があったとき、「そ究明や再発防止対策にも有効であることが分うだ、このことを○○さんにも知らせとこう。
」

かった。と横の連絡が円滑にいくようになる。

問題が発生した事象で、人や組織に係わる部「はじめに」で述べた事業所は「あいさつ」「声分が大きい場合の原因究明と対策の策定にも、かけ」の励行を実践しているが、このことは事VTA 手法を応用できると考えられる。

故防止対策のスタートとして非常に重要である⑹と思われ、そこから「対話」も生まれてくる。

原因と対策から見えること
今回の事故と法令違反の原因の根本的な部分を取り上げると、組織の一部及び特定の人の独善的、楽観的予測、ご都合主義、ごく一部での⑵PDCA によるスパイラルアップ

事故防止の具体的対策を立てる場合、PDCAを行うことは非常に効果的である。

意思決定、一方通行の指示、受身でただ指示を人間に一生があるように、危険物施設にも一実行する、情報の共有化がない、チェック機能生がある。人間の場合、具合が悪いとき時に小がない等々で、これを一言で括れば、対話がな児科にかかったり、がんセンターにかかったりいことに尽きる。対話とは相手を尊重することと時期によりかかる病院が変わるように、危険が前提であることから、まずお互いに相手の話

物施設の安全対策も試運転、フル生産、増設、を聞くことから始まるが、この事故に関しては修繕、老朽化、廃止の前段階等々で変化するは一方通行が横行していて、対話というものがほずである。

とんどなかったことが見て取れる。また、表あと年で操業を停止し解体予定のプラントの多くの対策を見ても、それぞれの対策の成否で小さな火災が発生した。調査をすると次のよの鍵を握るものも対話であることが見えてくうな不具合が20箇所以上あった。
一部に木を使用。危険物配管に鋼管でなく可る。

燃性のフレキを代替使用。安全性評価をせずにそれぞれの事故防止対策に見る対話の重要性⑴

工事中の事故防止対策

他の機器を転用して使用、応急的な配管接続等々である。
あと少しで施設を廃止するのだからお金をか工事中の事故で横の連絡の不徹底が原因の場けず応急的にという意識が働いた結果である。

合がよくある。工事工程会議や安全会議等を頻これにヒューマンエラーという要素が加わる繁に行っていてもである。次のような事例は考とともに、人と人の関係の場（すなわちある事えられないだろうか。朝に工程会議安全会議等象を見たとき、ある人は危ないと判断し、別のを行っていても、昼に急遽、工事内容の変更が人はまだ大丈夫、更に別の人は改善すべきだけ起こったとき、その担当セクションは他の工事れど費用がかかりすぎる等々）が加わると問題関係者に知らせる必要があるが、「変更をあっはより複雑となり、常に最善の対策というのはちの工事関係者に知らせないといけないが、難しく、ある時期非常に有効であっても時の推あっちの担当者の名前なんだっけ、普段言葉も移とともに有効でなくなる場合がある。

Safety ＆ Tomorrow No.132 （2010.7） 46

人間の場合、練習や体験なしに自転車に乗れる

そのため、保安、事故防止に関するより具体ようにはならない。

的 な PDCA を 行 い、Ｃ と Ａ を 踏 ま え 次 のPDCA へとスパイラルアップをする必要があ

いくら自転車の乗り方のマニュアルを暗記しる。PDCA のスパイラルアップの成否を決定ても無理である。人間の場合は、何回も自転車付ける重要な要素として対話があげられる。に乗ってアドバイスを受けながら繰り返し練習することによって初めて乗れるようになる。こここで述べる対話とは、日本的（儒教）な対れは大脳の話を意味している。

倍以上（約1000億個）の神経細胞譲る、譲り合いの精神を根底において、お互を持つ小脳が、実際に体験した成功と失敗を記いに、まず相手の話をしっかり聞いて、それか憶し、長期抑制をかけるとのことである。すなら、自分も意見を述べるという意味の対話であわち、大脳から運動に関する指令が体の各部位る。にいく時に、小脳にもその信号がいき、これは過去に失敗しているから駄目、これは過去に成それでは、PDCA の各段階ごとに対話の重要功しているから良いと判断し、悪い指令は体の性について述べる。
まずＰ（Plan 計画）の段階で、それぞれの人各部位にいかないようにと長期にわたり抑制をが持っている知識、経験、技術をお互いにしっかける。すなわち運動に制約をかける。このこかり話を聞き議論して計画を立てる必要があとが一般的にいわれている「身体で覚える」とる。

いうことであると思う。

Ｄ（Do 実施、実行）の段階で、それぞれの人身体の動きを伴う非常に微妙な部分についてが感じたこと、不具合等を対話を通じて整理しの技術伝承を行う場合、送り手は受け手に対しておく必要がある。

実際にやって見せ、させてみて、うまくいかないＣ（Check 点検、評価）の段階はスパイラル部分についてピンポイントで適切な助言をするアップを図る上で一番重要な部分であるととも必要があるし、受け手は送り手に対し、自分なりに、一般的にこのＣがなおざりの場合が多々あに考えていること、どこが難しいのか、どこがわる。Ｃは業務の実施が計画に沿っているかの確からないかを伝える必要がある。すらわち、技術認であるが、この作業の原点はそれこそ対話で伝承の場合にも、送り手と受け手の十分な対話ある。ある特定の人が一方的に間違った評価をが伝承の成否を分けることとなる。マニュアル行えば、その後のＡ（Act 処置、改善）や次ののみの伝承では本当の伝承とはならない。

PDCA に悪影響を与えるからである。

⑷

コンプライアンスとＳ

最後にＡ（Act 処置、改善）であるが、改善策の VTA 手法で述べた、事故を起こした事についても対話の中で見つけ出されるべきであ

業所の本社には、コンプライアンス推進室がる。

あった。消防法違反について問うと「実は、わ⑶が社ではコンプライアンスを掲げているが、い技術伝承ろいろなところまで手が回っていなくて、談合団塊世代の大量退職がはじまることによる年間の雇用延をなくすところで手一杯なんです。
」という回長が終わることによる2012年問題として技術伝答が帰ってきた。いくら事業所でコンプライア

承がある。安全操業、事故防止についても技術ンス憲章を掲げていても、 その精神に基づく伝承が重要である。最近コンピーター制御によ具体的方策を策定しなければ絵に描いた餅となり自転車に乗るロボットが開発されているが、る例である。

2007年問題、それに続く最長で47

Safety ＆ Tomorrow No.132 （2010.7）

また、ある事業所の安全保安の担当者から次何が良くて何が悪い、どこをどう改善するかとＳ運動をはじいうことを、現場と保安担当みんなで対話してめ色々な業務がやりやすくなりました。」この

決めて、実施するものであるが、保安も現場も発言の理由は、次によるものである。

法令違反があると薄々感じている同士で、しっのような話を聞いた。
「最近はこの事業所は、全国に工場を展開し、当市でかりした対話を望むべきもないからである。コ

も、大規模な面積の少量危険物届出（非水溶性ンプライアンス、保安、安全など防災に関して約0.9倍）の工場があった。この工場を同規模は、対話を重視し、何でも物言える風土、社長面積の増築を行いたいと本社の事業推進部からから現場、協力会社まで含め共通の認識で事故相談があり、「使用する危険物の量はを起こさない風土を作る必要がある。

倍となるが、非水溶性を水溶性の危険物に全て変更するので、危険物の許可施設にならない。
」との説おわりに明を受けた。危険物の許可施設に絶対にしない安全装置としての破裂板が破裂し、復旧作業との意思を感じたので、直ちに現状の工場の立中、可燃性蒸気が漏洩しないよう蓋をして緊結入検査を実施した。この工場で使用する危険物しないまま作業員を貯蔵している地下タンク貯蔵所及び屋内貯蔵の時、近くでおこなっていた工事の溶接の火花所の一年間の入荷伝票と在庫量を精査すると、により、引火爆発しこのわずかではあるが一日の危険物の消費量が指定発生した。この工場は歴史のある工場である。

数量を越えていた。また、危険物の取り扱いもこの工場でこのような事故が発生するなど、一ずさんで、Ｓも出来ていない状況であった。

昔ふた昔前では考えられないような初歩的なミ

すぐに工場の改修と危険物の設置許可申請をすスである。破裂版が破裂するような圧力を手でるように指示するとともに、増築計画も危険物押さえて、漏洩を防げるはずはないからである。

施設の設置を前提とした計画に変更をするよう日本を支えてきた現場力の低下が危惧されて説明した。結果として、現時点では消費する危険物は、従前どおりの非水溶性の危険物を使用し、危険物許可倍数はた、危険物の取り扱いや倍強となっている。まＳも多くの改善が見名で手で押さえていた。こ名が負傷する事故がいる。
この現場力を高めるためにも、これまで述べてきた、あいさつ、声かけ、対話を事故防止の各種の対策、運動の中に取り入れることを提案します。また、事故及び消防法違反等の再発防止のられた。
ところで、もちろんこの事業所もコンプライアンスを掲げていた。これなども、実態のないために VTA 手法の活用も併せて提唱します。
「それでは、ご安全に、失礼します。
」

コンプライアンス、すなわち、一方的で具体策のないものであった。なぜこのようなことにな参考文献るかといえば、やはり対話の欠落が原因である。

石橋明（2002）「ヒューマンファクターとエラー対現場の実情を聞くことなく、本社サイドの一方的な指示により、法令違反が発生し、現場サイドでは、法令違反という負い目があることから、作業員に対し、確固とした危険物の安全取り扱いの指示やていた。

Ｓ運動の展開を強く言えなくなっＳ運動を展開するにも、この現場でSafety ＆ Tomorrow No.132 （2010.7） 48

策」J.Natl.Inst.Public Health,51
国土交通省航空局（2006）「安全上のトラブルの詳細分析」第回航空輸送安全対策委員会

伊藤正男、高柳雄一「脳のふしぎ、脳のしくみ」
http://jsa.teny.jp/pdf/ito.pdf#search='http://jsa.teny.jp'