保高発０４２８第２号
平成２８年４月２８日
都道府県民生主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長 殿
都道府県後期高齢者医療広域連合事務局長

殿
厚生労働省保険局高齢者医療課長（公印省略）

後期高齢者医療制度の保険者インセンティブにおける評価指標の候補の提示について「経済財政運営と改革の基本方針（骨太の方針）2015」（平成 27 年６月 30 日閣議決定）において、インセンティブ改革として、「全ての国民が自らがんを含む生活習慣病を中心とした疾病の予防、合併症予防を含む重症化予防、介護予防、後発医薬品の使用や適切な受療行動をとること等を目指し（中略）個人や保険者の取組を促すインセンティブのある仕組みを構築することが重要である」「このため、保険者については（中略）、保険者における医療費適正化に向けた取組に対する一層のインセンティブ強化について制度設計を行う」ことが掲げられている。
これに基づき、保険者による健診・保健指導等に関する検討会での「予防・健康づくり等の取組の推進に当たって共通的に評価する指標」のとりまとめや、当該検討会での議論を踏まえ、今般、下記のとおり、後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）による医療費適正化、予防・健康づくりといった保健事業の取組を支援するための仕組みとしての保険者インセンティブの評価指標の候補を定め、平成 28 年度から特別調整交付金の算定に反映することとしたので、その内容についてお知らせする。
各広域連合におかれては、下記内容を御了知の上、管内の市町村（特別区を含む。）及び関係者への周知を図るとともに、下記指標を踏まえた被保険者の予防・健康づくりや医療費適正化等の取組の一層の強化が図られるよう、関係者との連携など必要な支援についても遺漏なきを期されたい。
なお、下記指標を踏まえた特別調整交付金の具体的な算定方法については、本年秋を目途に、特別調整交付金の交付基準等に係る通知においてお示しする予定であるが、それまでに評価指標の追加・変更等の可能性もあることを申し添える。

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記
第１

保険者共通の指標

１

特定健診・特定保健指導の受診率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率２ 特定健診に加えて他の健診の実施や健診結果等に基づく受診勧奨等の取組の実施状況※ 後期高齢者医療においては、特定健診及び健康診査の実施は義務ではないことから、以下の指標とする。（平成 27 年度の実績を評価）① 健康診査を実施し、当該健診結果を被保険者に適切に伝達するとともに、結果を活用した取組（受診勧奨・訪問指導等）を実施しているか。
② 歯科健診を実施し、当該健診結果を被保険者に適切に伝達するとともに、結果を活用した取組（受診勧奨・訪問指導等）を実施しているか。
※ 結果を活用した取組については、事後的なものだけではなく、健診実施時における指導等も含む。
３ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況○ 重症化予防の取組の実施状況（平成 28 年度の実施状況を評価）
・ 以下の①～④の基準を全て満たす生活習慣病等の重症化予防の取組を実施しているか。ただし、糖尿病性腎症重症化予防の取組を実施している場合は、①～⑤の基準を全て満たすこととする。
① 対象者の抽出基準が明確であること。
② かかりつけ医と連携した取組であること。
③ 保健指導を実施する場合には、専門職が取組に携わること。
④ 事業の評価を実施すること。
⑤ 取組の実施にあたり、地域の実情に応じて各都道府県の糖尿病対策推進会議等との連携（各都道府県による対応策の議論や取組内容の共有など）を図ること。
（注）取組方法については、受診勧奨、保健指導、受診勧奨と保健指導を一体化した取組等の中から地域の実情に応じ適切なものを選択する。
※１ 「高齢者の特性」が踏まえられているかどうかは、レセプトや健診情報などを基に、当該広域連合の被保険者の特性に応じて、効果的な重症化予防の取組がなされているかどうかを判断する。
※２ 例えば、糖尿病性腎症に関する取組に加え、他の疾病に関する取組がある場合には、その項目毎に取組内容をそれぞれ評価する。
※３ 日本健康会議の重症化予防（国保・後期広域） ワーキンググループにおける「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を満たす取組を行っている場合-2-

には、評価を行う。
４ 広く加入者に対して行う予防・健康づくりの取組の実施状況○ 高齢者の特性を踏まえ、ICT 等を活用して本人に分かりやすく健診結果の情報提供を行うことや、ヘルスケアポイント等による予防・健康づくりへのインセンティブ付与の取組など、被保険者の主体的な健康づくりに対する保険者の働きかけの取組のうち実効性のあるものの取組を行っているか。
（平成 28 年度の実施状況を評価）※ 「高齢者の特性」が踏まえられているかどうかは、レセプトや健診情報などを基に、当該広域連合の被保険者の特性に応じて、効果的な被保険者の主体的な健康づくりに対する保険者の働きかけの取組がなされているかどうかを判断する。
判断基準は、被保険者の特性に着目し、課題を明確化した上で、当該課題を解決するための事業を実施しているかどうか、によるものとする。
５ 加入者の適正受診・適正服薬を促す取組の実施状況○ 重複・頻回受診者、重複投薬者等への保健師、薬剤師等による訪問指導の事
業を実施しているか。（平成 27 年度の実績を評価）※１ 例えば、重複・頻回受診に加え、重複投薬への取組がある場合には、その項目毎に取組内容をそれぞれ評価する。
※２ 地域の医師会、歯科医師会、薬剤師会等と連携して事業を実施する場合には、評価を行う。
６ 後発医薬品の使用促進に関する取組の実施状況（１）後発医薬品の使用割合（平成 27 年度の実績を評価）① 当該広域連合における後発医薬品の使用割合が我が国の目標値（平成 27年度においては 60％）を達成しているか。
（目標値の指数を 100 として、目標値からの乖離で評価する。）② ①の基準は達成していないが、平成 26 年度と比較し、使用割合がどれくらい向上しているか。
（２）後発医薬品の促進の取組（平成 27 年度の実施状況を評価）① 差額通知などの取組により一定以上の効果が出ているか。
② 差額通知や後発医薬品希望シール・カードなどの後発医薬品の使用促進に関する取組を実施しているか。
※ 差額通知と希望シール・カードの取組は分けずに評価を行う。一つしか実施していない場合には、評価対象とはしない。

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第２

後期高齢者医療固有の指標

１ 医療費等の分析○ データヘルス計画の策定状況（平成 27 年度の実績を評価）
・ データヘルス計画を策定しているか。
２ 高齢者の特性を踏まえた保健事業の実施○ 高齢者の低栄養防止・重症化予防等の推進のための事業を実施しているか。
（平成 28 年度の実施状況を評価）※ 複数又は総合的に事業を実施する場合には、２つの事業を実施しているものと評価する。
３ 保健事業の実施のための体制整備○ 専門職の配置など保健事業の実施のために必要な体制を整備しているか。
（平成 28 年度の実施状況を評価）※１ 専門職の配置については、常勤か非常勤かを問わず、職員が１人以上であれば、体制を整備しているものと評価する。
※２ 専門職として実質的に一般職員と同様に職務に従事する者を配置する場
合や専門職の配置だけではなく、大学や研究機関などとの連携、職員に対する研修などその他の体制整備を行っている場合には、評価を行う。
４ 給付の適正化等○ 医療費通知の取組の実施状況（平成 27 年度の実績を評価）
・ 医療費通知について、一定の基準を満たす取組を実施しているか。
※ 回数、医療機関名の表示、柔道整復療養費の対応 等
５ 地域包括ケアの推進（在宅医療・介護の連携等）○ 地域包括ケア推進の取組（平成 28 年度の実施状況を評価）① 都道府県や市町村、医療や介護サービスの提供者等の関係機関と連携し、多職種協働による在宅医療・介護を一体的に提供できる体制の構築に資する取組など地域包括ケアの推進に関する取組を行っているか。
② 国民健康保険等と連携した保健事業を実施しているか。
※１ 例えば、地域包括ケアの推進のため、地域の医師会などの関係者との意見交換会を開くこと、等の取組であれば、評価をする。
※２ 管内市町村の取組ではなく、広域連合としての取組を評価する。
※３ 国民健康保険「等」とは、74 歳以下の者が加入する被用者保険などを指す。

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６第三者求償○ 第三者求償の取組状況（平成 28 年度の実施状況を評価）① 第三者行為によって生じた保険給付の疑いのあるレセプトを抽出し、被保険者に確認作業を行っているか。
② 第三者求償の適正な事務を行うために、一般社団法人日本損害保険協会等と第三者行為による傷病届の提出に関する覚書を締結し、連携した対応を実施しているか。
③ 第三者求償事務に係る評価指標について、数値目標を設定しているか。

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