現代医学 70 巻 1 号

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グラフ

令和 5 年 6 月（2023）

ECG の読み方

心室肥大と QT 間隔の読み方
渡 邉 英 一＊

内容紹介と V1 誘 導 の S 波 の 波 高 を 加 算 し た も のが 3.5mV を超え，かつ aVL 誘導のＲ波高が 1.1mV を心室肥大は，血行動態の負荷による適応である

超えていることで判定するが 1），電極と心臓の距だけでなく，心血管疾患の発生や死亡の強力な危離が近い痩せ型の人では左室肥大と誤判定するこ険因子でもある。しかし，これまで提唱された心とがある（図１A）。逆に電極と心臓の距離が離れ電図の左室肥大基準は，心エコーや MRI など他る肥満型の人では左室肥大を見逃すことがある。の検査法と比較して感度が低い。次いで，健診心voltage criteria に加えて V3-V6 でストレイン型の電図で QT/QTc 延長という自動判定に遭遇する

ST 変化がみられると左室肥大の可能性が高まることがあるが，その解釈と対応について述べる。

（図１B～D）。また，右室肥大は右胸部誘導の R

はじめにQRS 波形は心室筋の脱分極により形成される。
R 波高は①心起電力，②心臓周囲組織の伝導率，波増高とストレイン型の ST 変化が合併すると特異度が高くなる（図２）。

Ⅱ．R 波減高③ internal cancellation 効果などで変化する。RR 波増高のもう一つの機序は internal cancellation

波が増高するのは心肥大が最も多いが，他に脚ブの減弱である（図３）2）。Internal cancellation は極性ロックや顕性 WPW 症候群などでも認められる。

が反対の電位同士が打ち消し合って電位が低く記反対に減高は心嚢液貯留，気胸，肺気腫，肥満な録される現象であるが，肥大心筋や WPW 症候

どで認められる。

群では internal cancellation の減弱によって R 波

Ⅰ．R 波増高と心室肥大
R 波増高は心筋重量の増加による心起電力増加が主な原因である。これまで左室肥大の心電図基準が数多く提唱されているが，いずれも感度は低いが特異度が高い。心電図自動診断で汎用される
Sokolow–Lyon voltage criteria は V5 誘 導 の R 波が増高する（図３）。また，心筋虚血や低酸素，電解質異常（低 Na 血症，高 K 血症），低体温，抗不整脈薬，ジギタリス，向精神薬中毒では心起電力が減少するため，R 波は減高する。

Ⅲ．QT 延長
QT 間隔の過度な延長によりトルサードドポア
ンツ型の多形性心室頻拍や心室細動が起きる例が

Key words
左室肥大，肥大型心筋症，右室肥大，QT 延長症候群＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学 ばんたね病院循環器内科教授

ある（図４）。このため Bazzet の補正式で求めた
QTc 間隔は男性では 470 msec 以上，女性では480 msec 以上であれば先天性 QT 延長症候群（long-QT syndrome：LQTS）の可能性を考慮して

グラフ

A

ECG の読み方：心室肥大と QT 間隔の読み方

B

99

CRV

LV

DRV

LV

図１ 左室肥大（A）
左室肥大の過剰診断。86 歳女性。身長 140 cm，体重 40 kg。Sokolow–Lyon voltage criteria では RV5+SV1=4.77mV で 3.5 mVを超えており，心エコー検査では左室中隔 7 mm, 後壁 9 mm であった。較正に注意。
（B）
心尖部肥大型心筋症。77 歳男性。RV5+SV1=4.94 mV,aVL 23 mm で V3 から V5 で ST 部分のストレインパターンを認める。
（C）B の症例の心エコー検査（長軸像）。左室中隔 17 mm, 後壁 10 mm であった。
（D）B の症例の心エコー検査（２腔像）。➡：心尖部肥大。
LV：左室，RV：右室

紹介する基準となろう 3）。自動診断で QT/QTcnovo）とされる 3）。LQTS には常染色体顕性（優性）延長とされた場合でも平低 T 波や２相性 T 波，遺伝形式の Romano-Ward 症候群と，常染色体潜または，陽性 U 波がみられる場合は T 波終点が性（劣性）遺伝形式の Jervell Lang-Nielsen 症候群

確定できず自動診断で QT 間隔値の記載がなかっがあるが，Romano-Ward 症候群の方が多い。わたり，QU 間隔が測定された結果 QT 延長とされが国の LQTS 発症頻度は，乳児 1 ヶ月健診デーたりすることがある。このため，QT/QTc の絶タでは 0.09% であり 5），中学 1 年生では 0.08% で対値に加えて２相性 T 波か，または QU 間隔があった 6）。LQTS の主なタイプは３つある（図 6）。

測定されていないかを確認する必要がある（図 5）。

初回の不整脈イベント（失神，痙攣や心停止からLQTS の約 50～75％の症例で心筋イオンチャの蘇生など）の発生時期には性差があり，男児はネルをコードする遺伝子変異が見つかる

4, 5）

。さ

15 歳まで（平均 8 歳）に起きることが多く，女児らに，遺伝子変異が検出された LQTS の 85％はでは 15 歳以降（平均 14 歳）に起きることが多い。

片 親 か ら の 遺 伝 で あ り，15 ％ が 新 規 変 異（de乳児や幼児期から不整脈イベントが認められる例

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A

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B
V1

RVV2

LV

V3

図２ 右室肥大（A）80 歳女性。RV1 ＝ 0.9 mV，QRS 軸 110 度。
（B）心エコー検査（心室短軸像）。肺高血圧（推定収縮期肺動脈圧 80 mmHg）のために左室（LV）は右室（RV）で圧排されている。→は心室中隔。
下記３項目の，いずれか１つを満たせば右室肥大と診断する。
1） V1 で R/S 比≧２，かつ RV1 ≧ 0.5 mV
2）＋ 110 度を超える右軸偏位，3）V6 のＲ / Ｓ＜１。しかし，基礎疾患によってバリエーションが大きい。

V4V5V6A

B

図３ internal cancellation と WPW 症候群のアブレーションの R 波減高（A）：遠ざかる電位と近づく電位が打ち消し合って R 波が減高する現象を internal cancellation と呼ぶ。許可を得て転載。
（B）：肥大心筋では心内膜から心外膜までの距離が増加し，かつ伝導速度も低下するため，脱分極後半で internal cancellation が減弱して R 波が増高する．脚ブロックでも心室内伝導遅延が生じるた
め R 波が増高する。
（C）71 歳男性。左室中隔に副伝導路を認めた。副伝導路離断前後でRV5 は 3.8 mV から 2.3 mV に減高した。

Cグラフ

ECG の読み方：心室肥大と QT 間隔の読み方101

図４ 先天性 QT 延長症候群（LQTS）
タイプ２に見られたトルサードドポアンツ

AB

QT ＝ 432msec

QU ＝ 592msec

図５ QT 間隔測定の注意点
陽性 U 波がみられるケース。78 歳男性。
（A）QT 間隔は 432 msec。
（B）U 波を含む QU 間隔とすると 592 msec となり , 表２にあるように QT 間隔延長と診断してしまうことがある。

A LQT1B LQT2C LQT3図 6 先天性 QT 延長症候群（LQTS）の３型
LQTS は T 波形に特徴がある。LQT1 と LQT2 は心筋遅延整流性 K+ 電流の遺伝子異常によって，また，LQT3 は心筋 Na+ 電流の遺伝子異常によって発症する。現在約 20 の責任遺伝子が報告されているが，LQTS の 90％は上記３型が占める。

は予後が不良であり 7），LQT2 は残り２つのタイやβ遮断薬の継続服用が必要である
（表 1）
。しか

プに比べて予後不良である。複数の遺伝子異常をし，最近の研究では，LQTS の診断がなされたも8）持つものは，さらに予後が不良である 。LQTSののうち約 16％が過剰診断であると報告された。の突然死回避には遺伝子型に基づく生活上の注意

誤った薬物，あるいは心臓植込み型デバイス治療

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表１ 先天性 QT 延長症候群（LQTS）の T 波形と臨床特徴LQT1

LQT2

LQT3

心電図Ｔ波形幅広い

ノッチ，波高低い

始まり遅い T 波運動に伴う QT 延長＋−

データなし

トルサードドポアンツ発作の誘因

運動，水泳

興奮，驚き安静，睡眠β遮断薬の効果＋＋＋−

Ib 群薬（メキシレチン）の効果−−＋

表２ 先天性 QT 延長症候群（LQTS）の過剰診断の原因８）１．臨床的要因（38％）
反射性失神後の QTc 間隔の延長
一過性の QT 延長（パニック，胸痛，敗血症，低血糖，低Ｋ血症など）
２．心電図診断（29％）
QU 間隔測定
ボーダーライン QTc 間隔延長
エピネフリンテストによる QTc 間隔延長
QRS 幅増大３．臨床的意義の低い遺伝子異常（16％）
４．突然死家族歴（16％）
メイヨークリニックにおいて LQTS 1,841 例の再検討を行った結果，290 例（16％）
が過剰診断であった。患者は，平均年齢 20 歳，女性 60％，平均 QTc
間隔 427 ± 25 msec であった。

が生涯にわたって続けられることのないよう，慎重に診断する必要がある（表２）9）。
最近の話題として，分子標的薬による QT 延長10）

Ⅳ．心房細動の QT 間隔
心房細動では細動波のために Q 波の始点やＴ波。分子標的薬は特定の分子を標終点が確定できない場合は，自動診断で QT 間隔的として，その機能を低下させることで効果を発が算出されない。しかし，心房細動が洞調律化し揮するが，対象疾患はがん，リウマチ，C 型慢性た際に QT 延長が顕性化することがあるため，心肝炎，クローン病，加齢黄斑変性症など広範囲に房細動中の QT 間隔を知ることは重要である。Yu

及ぶ。分子標的薬の中でも低分子医薬（一般名のらは 11）ホルター心電図記録中に発作性心房細動を最後に～ニブ（nib）がつく）
は細胞膜や核の中まで認めた症例で洞調律時と心房細動時の QTc 間隔

入り込んで標的タンパク質に結合して効果を発揮を検討し，Framingham の補正式
（QTc=QT+0.154

する。おそらくは同様の機序でイオンチャネルや（1-RR））を用いると，洞調律時と心房細動時のトランスポーターの機能が低下して QT 延長やトQTc 間隔の違いが少ないと報告した。の副作用がある

ルサード ドポアンツが発生すると考えられる

10）。

グラフ

ECG の読み方：心室肥大と QT 間隔の読み方

A CLBBBB CRBBB

QT472ms

QT430ms

CLBBB QT 548ms

CRBBB QT 468ms

QTm=QTLBBB － QRSLBBBx0.485

103

図 7 脚ブロックの影響を除いた QT 間隔推定
（A）
左脚ブロック時の QT 間隔推定式
QTm=QTLBBB − QRSLBBB × 0.485。
左脚ブロック前の QT 間隔＝ 472 ms。左脚ブロック後のQT 間隔（QTLBBB）＝ 548 ms。左脚ブロック後の QRS幅（QRSLBBB）＝ 163 ms。 以 上 よ り 548 − 163 × 0.485＝ 469 ms とされ，左脚ブロック前の QT 間隔とほぼ同じである。QTm: 脚ブロック時の（真の）QT 間隔（B）
右脚ブロック時の QT 間隔推定式
QTm=QTRBBB − QRSRBBB × 0.23。右脚ブロック前の
QT 間隔＝ 430 ms。右脚ブロック後の QT 間隔（QTRBBB）＝ 468 ms。右脚ブロック後の QRS 幅（QRSRBBB）＝ 126ms。以上より 468 − 126 × 0.23 ＝ 439 ms とされ，右脚QTm=QTRBBB － QRSRBBBx0.23 ブロック前の QT 間隔とほぼ同じである。

を減じることにより，右脚ブロックの影響を除いⅤ．脚ブロックの QT 間隔た QT 間隔（QTm）が得られるとした（図 7B）。

QT 間隔は心筋の脱分極と再分極の両過程を含おわりにむため，脚ブロックでは心室内伝導遅延によりQT 間隔が延長する。このため，脚ブロックの影響を除いた QT 間隔を知ることが求められる。
Bogossian らは右室ペーシング

11）

や経カテーテル的大動脈弁植込み術（TAVI）
時の合併症で左脚ブロックとなった症例を対象にして

12），QT 間隔にR 波増高は，心室肥大だけでなく脚ブロック，WPW 症候群など様々な疾患で認められる。心電図の左室肥大基準は，心エコーや MRI など他の検査法と比較して感度が低い。健診心電図では，
Bazzet の補正式で求めた QTc 間隔は，男性では対する左脚ブロックの影響を検討した。この結果，470 msec 以上，女性では 480 msec 以上であれば

左脚ブロック QRS 幅× 0.485 を左脚ブロック時

病的な QT 延長の可能性を考慮して専門医に紹介の QT 間隔から減じることにより左脚ブロックのするとよい。

影響を除いた QT 間隔（図中 QTm）が得られるとした（図 7A）。また右脚ブロックの影響を検討した研究では 13），右脚ブロック時の QRS 幅× 0.23

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

現代医学 70 巻 1 号

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