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令和 4 年 6 月（2022）

特集

慢性疼痛に対する集学的治療“ペインキャンプ”
井 上 真 輔*はじめに疼痛の対処方法は，急性疼痛と慢性疼痛で大きく異なる。急性疼痛では，痛みの原因となっていに改善しない状況に苛立ち家族や医療機関と衝突したり，原因を求めてドクターショッピングを繰り返したり，と疼痛にまつわる行動（疼痛行動）が激化する。

る身体的組織的問題を推察し，それに対して生物国際疼痛学会は，こういった「心理社会的問題学的に対処する治療アプローチが有効であることが絡みついた複雑な慢性疼痛には，痛む局所に起は言を俟たない。一方，慢性疼痛は単に痛みだけこった身体的な異常や傷害，疾病に着目して対処ではなく，それが長引くことによって生じる様々するという“従来の生物学的アプローチ”
では，十な身体的・心理的・社会的問題が加わるため，病態分に対処することは難しい。心理社会的要素の絡がより複雑になる。具体的には，痛みの慢性化にんだ難しい慢性疼痛には，集学的治療が必要であ伴って，安静臥床等による筋力や筋持久力の低下，る。
」と提言している。集学的治療とは，身体・心関節の拘縮，不良姿勢，肥満などの“身体的問題”，理の専門科が多職種で協働して，共有された治療

痛みに対する過度な恐怖や不安，気分の落ち込み

方針と治療ゴールに向かって患者を支援する治療や意欲の低下，怒りや苛立ちなどの“感情や心理体制である。集学的治療の目的は，痛みを取り去の問題”，そして欠勤や休業など就業への悪影響，ることではなく，患者自身が痛みをマネジメント

趣味や娯楽の制限，社会的孤立，疾病利得などのして，コーピング（対処）できる能力を育み，痛み“社会的な障害”など，様々な問題が生じるようにがあっても生活や人生を楽しめるようになることなる。慢性疼痛を持つ全ての患者が，少なからずである。

こういった問題を持ち得るが，特に，元来の性格

集学的痛み治療を行う諸外国のペインセンター

傾向や発達の問題，患者を取り巻く環境やスト

では，集学的ペインマネジメントプログラムが広レッサーなどと相まって，さらにこじれて苦悩にく行われている。集学的ペインマネジメントプロ

満ちた痛みとなるケースも散見される。

グラムとは，1970 年代に北米を中心に始まった，そのような苦悩に満ちた慢性疼痛患者は，痛み運動療法と心理療法を組み合わせた数週間のグに執着し，頭の中が痛みに囚われてしまう。そのループリハビリテーションプログラムである。現

結果，医療者に除痛を強く要求したり，医学的に在では欧州，カナダ，オーストラリアなど世界各説明のつかない痛みや症状を訴えたり，期待通り国のペインセンターで広く行われている。わが国の慢性疼痛治療ガイドラインにおいても，集学的Key words
慢性疼痛，就労制限，運動療法，認知行動療法，リラクセーション＊

Shinsuke Inoue：愛知医科大学医学部学際的痛みセンター

ペインマネジメントプログラムは慢性疼痛に対する治療手段として「強く推奨」されている 1）。
愛知医科大学学際的痛みセンターでは，2017年から運動療育センターと協同して，対処の難し特集：痛み37

1カ月後

図１ PAIN CAMP プログラムのスケジュール

い慢性痛患者に向けた，運動療法と心理療法を組み合わせた短期入院型の集学的慢性痛マネジメン

2．期間プログラムの施行期間は合計 11 日間である。

トプログラム「PAIN CAMP」を行っている。本稿最初に土日を含む 3 泊 4 日入院でプログラムを受では，これまで良好な成績を得ているこの PAIN

け，2 週間後にもう一度入院（3 泊 4 日）する。そCAMP の詳細について紹介したい。の間に外来フォロー（1 日）があり，2 回目の退院Ⅰ．対象・期間
1．対象

後は週末に外来フォローを 2 日受ける。2 回の入院の間に自宅での生活・訓練を挟むことで，入院で学んだ内容を実生活で実践・活用し，問題点やPAIN CAMP プログラムの対象者は，就労や課題を発見することができる。一日のスケジュー

生活に支障をきたした若中年の慢性疼痛患者であルは 9 時から 17 時までとし，昼の約 1 時間の休る。特に，器質的問題が乏しいにも関わらず，痛憩を除いてトレーニングと講義で埋まっている

みの訴えや悩みが強く，日常生活や仕事に制限を（図１）。

きたしている慢性疼痛患者をよい適応としている。
プログラムでは，マシントレーニングなど比較的負荷の高い運動療法を行うため，対象年齢は 15～65 歳とし，運動器の変性が強くなる後期高齢Ⅱ．コンテンツ
PAIN CAMP で の 治 療 介 入 の 柱 と な る の は，運動療法と心理療法である。

者（75 歳～）以降の慢性痛患者は適応から除外している。プログラムはグループ制とし，1 グルー

1．運動療法プ 3 人で行っている。グループ制をとることで，運動療法では，慢性疼痛治療ガイドラインでも同じような悩みを抱える患者同士で連帯感が育ま推奨度の高いストレッチング，筋力増強運動，有れ，互いに励まし合ってより良い成果が得られる酸素運動を主としている。その他にも，脊椎の安（ピアサポート）。

定性向上を目的としたモーターコントロールエク
ササイズ，ヨガ，太極拳，瞑想などのマインド ボディエクササイズ，不良姿勢や不良動作に伴う現代医学 69 巻 1 号

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痛みの持続を改善するために正しい姿勢と作業動痛 へ の 有 用 性 を 示 し て お り 2）， 我 々も PAIN

作のチェックと指導なども行っている。

CAMP の最終日に，低山での登山・ハイキングプ

筋力増強運動では，ダンベルとバーベル，スミログラムを導入し，体力向上のみならず，達成感スマシンなどを用いて比較的高い強度の筋力訓練の獲得，「やればできる」という自己効力感の向上，を実施している。その際には，各患者に応じた適復職への自信など，その効果を実感している。

切な負荷量を設定し，正しいフォームで行えるよ
うに，必ず医師もしくは理学療法士がサポートし2．心理療法ている。慢性疼痛患者に対する運動療法では，低心理療法では，慢性疼痛患者に多くみられる「痛負荷から段階的に増強するペーシングした運動療

みに対する悲観的消極的な認知・行動パターン，法が推奨されている。運動恐怖（kinesiophobia）のや過度な恐怖や不安」といった“認知（物事のとら強い患者や，「はじめからできない」と決めつけてえかた）”の改善・解消に焦点を当てて行っている。

いる自己効力感の乏しい患者には，安全なフォー

痛みに対する恐怖や不安で不活動に陥っているこ

ムで適切な負荷量を見定めて行えば，高めの運動とが多い慢性痛の患者には，“行動の活性化”は非強度でも成功体験につなげることができている。

常に重要であり，患者自身が前向きにやってみた

一方，日常生活における運動量や活動量は，適いと考えている活動ができるように，活動記録表量で開始して段階的に増加する（ペーシング）
ことや個人実験シートなどでトライアルを促し，できがとても重要である。運動の効果を実感すると，なくとも試み自体を賞賛する。さらに，短期，中「もっとやればもっと良くなる」と思い，痛みが増期，長期のゴール設定を行い，目標を痛みの軽減

悪するまで負荷を上げ続けてしまうミスがしばしから，「〜ができる」といった実現可能な患者の望ば起こり得る。そのため，プログラム期間中は，む活動へと視点を変えるようにしている。また，

ホームエクササイズの実施状況を必ず記載して，認知再構成法などの取り組みを通じて，適切な痛適切な運動量が守られているか管理している。

みの捉え方やストレスに上手に対処するコーピン

PAIN CAMP では，参加前から腕時計型の活動グ方法などを学ぶ。

TM量計（Fitbit ）を貸し出し，歩数や身体活動量を緊張感の高い慢性痛患者では，心も身体も緊張セルフ・モニタリングして運動量の管理と日常生してうまく力を抜くのが苦手なことも多い。過度

活での運動が習慣化するように支援している。

な緊張は痛みの増悪にも関わるため，全身の緊張PAIN CAMP では，プールや屋外でのスポーを解くリラクセーション法は重要なスキルである。

ツ活動，自然の中で実施するネイチャーオリエン

我々は，呼吸法，バイオフィードバック，漸進的テッドプログラムを導入している。これらは身体筋弛緩法，自律訓練法，マインドフルネス瞑想，機能の向上のみならず，心理面でのリラクセーアロマセラピーなど多岐にわたるリラクセーショション効果などに大いに役立っている。プールでンを採用し，それぞれ自分に合ったリラクセーのアクアエクササイズは，浮力を利用して荷重時ション法を体験し，習慣化することを目指してい痛や軸圧痛などを軽減できる上に，力の入れ具合る。特に第三世代の認知行動療法とされるマインによって水の抵抗負荷を増減できるので，痛みやドフルネスストレス低減法は，Google，Microsoft，疲労度に応じて負荷量を容易に調節することがでIntel，Yahoo，NIKE，McKinsey，アメリカ海軍・きる。ネイチャーオリエンテッドプログラムは，国防総省など，世界の名だたる企業で採用されて自然環境下で行う身体活動（ハイキング，ノルいるストレスに対処するためのリラクセーション

ディックウォーキング，写真撮影，ヨガ，森林浴）法であり，人間関係や仕事のストレスに悩む患者を取り入れたペインマネジメントプログラムで，に有効である。マインドフルネスとは，意図的に，近年，その有用性が北欧を中心に盛んに報告され『今ここ』の一瞬に，判断を加えず，注意を向けるている。Serrat らは，ランダム化比較試験で慢性ことから生まれる気づきを指すと定義されている。

特集：痛み39

痛みに限らず，人は過去のつらい記憶や失敗を繰への自信が醸成されている。実際に PAIN CAMP

り返し考えたり，未来に起こりそうな悪い出来事

では，就労に問題のあった慢性痛患者 54 名のうに不安になる。そして，頭の中が過去や未来の出ち 37 名（69%）が，プログラム修了後 3 カ月で復来事でいっぱいになり，なかなか抜け出せなくな

職 / 再就職でき，修了 1 年後はさらに増えて 41る。マインドフルネス瞑想で，いま現在の身体感

名（76%）
が就労復帰に成功している。

覚にフォーカスすることで，過去や未来の創造の集学的ペインマネジメントプログラムは非常に世界に心を囚われなくなる。その結果，ストレス有効な治療手段であるが，日本の保険医療システは軽減され，脳が活性化して心が整った健全な状

ムで行うには設備や人的コストの問題があり，わ3）態になる とされている。

おわりにこのように PAIN CAMP では，病院という安心できる環境において，医療者が管理した運動を正しい方法で適切な量をこなすことにより，“実際に体験して成功体験を積み重ねること”ができる。この成功体験は，患者の痛みに対する強い恐怖や不安，誤った思い込みや決めつけ思考を修正する。そして心理療法を通じ，どのように痛みや運動をポジティブに捉えるかを学ぶことで，運動・活動への自信が強化される。医療者は，患者が行った運動と思考の変容を惜しみなく賞賛し，新たなチャレンジを促す。その結果，参加者は恐怖 - 回避思考からの脱却と身体に対する自信・信頼感が高まり，意欲や活動性が向上する。
このような集学的プログラムを実施することで，運動・身体活動・痛みに対する意識や捉え方が変わり，筋力・持久力の増強と成功体験を得て，復活が国では慢性痛の集学的プログラムを行っている施設は極めて少ない。今後は，プログラムの有効性を保ちつつ，医療リソースの軽減化を図り，全国のペインセンターへ広げていきたい。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）慢性疼痛治療ガイドライン作成ワーキンググループ
編：慢性疼痛治療ガイドライン．真興交易（株）
医書出版部，東京．20182）Serrat M, et al： Effectiveness of a multicomponent
treatment for fibromyalgia based on pain neuroscienceeducation, exercise therapy, Psychological Support, andNature Exposure (NAT-FM)：a pragmatic randomized
controlled trial. J Clin Med 2020；9：3348.
3）Cherkin DC,et al： Effect of mindfulness-based stress
reduction vs cognitive behavioral therapy or usual careon back pain and functional limitations in adults withchronic low back pain： a randomized clinical trial.
JAMA 2016；315：1240-1249.