競争参加者（物品製造等）の資格に関する申請方法等について
１

物品の製造・販売等の資格の種類及び調達する物品等の種類
競争参加資格を得ようとする者の資格の種類及び調達する物品等は 、次のとおりとします。

(1)

物品の製造
衣服・その他繊維製品類、ゴム・皮革・プラスチック製品類、窯業・土石製品類、非鉄金属・金属製品類、フォーム印刷、その他印刷類、図書類、電子出版物類、紙・紙加工品類、車両類、その他輸送・搬送機械器具類、船舶類、燃料類、家具・什器頼、一般・産業用機器類、電気・通信用機器類、電子計算機類、精密機器類、医療用機器類、事務用機器類、その他機器類、医薬品・医療用品類、事務用品類、土木・建設・建築材料類、造幣・印刷事業用原材料類、造幣事業用金属工芸品類、警察用装備品類、防衛用装備品類、その他

(2)

物品の販売
衣服・その他繊維製品類、ゴム・皮革・プラスチック製品類、窯業・土石製品類、非鉄金属・金属製品類、フォーム印刷、その他印刷類、図書類、電子出版物類、紙・紙加工品類、車両類、その他輸送・搬送機械器具類、船舶類、燃料類、家具・什器類、一般・産業用機器類、電気・通信用機器類、電子計算機類、精密機器類、医療用機器類、事務用機器類、その他機器類、医薬品・医療用品類、事務用品類、土木・建設・建築材料類、造幣・印刷事業用原材料類、造幣事業用金属工芸品類、警察用装備品類、防衛用装備品類、その他(3)

役務の提供等
広告・宣伝、写真・製図、調査・研究、情報処理、翻駅・通訳・速記、ソフトウェア開発、会場等の借上げ、賃貸借、建物管理等各種保守管理、運送、車両整備、船舶整備、電子出版、防衛用装備品類の整備、その他(4)

物品の買受け立木竹、その他

２(1)

参加資格の申請等
参加資格の取得
一般競争（指名競争）参加資格の申請先は、支払基金本部のみとします。
また、その資格は、支払基金統一資格となります。

(2)

受付期間
令和８年３月３１日まで随時受け付けることとします。

(3)

申請書の入手方法等
支払基金指定の「一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）（様式９）」（以下「申請書」という。）は、エクセルファイルにより作成することとなります。
また、申請書は、支払基金ホームページの（ https://www.ssk.or.jp/goannai/chotatsu/nyusatsu/index.html）にてダウンロード可能です。
な お 、ダ ウ ン ロ ー ド す る 際 は 、フ ァ イ ル 名 を 様 式 ９（ す べ て 全 角 ）に 変 更 し
拡 張 子 （ .xls） を 変 更 す る こ と な く 保 存 願 い ま す 。
(4)ア

申請書等の提出方法
申請者は、ダウンロードしたエクセルファイルに申請内容を入力後、当該ファイルをＣＤ－ＲまたはＤＶＤ－Ｒ（以下「ＣＤ－Ｒ等」という。）に格納し、同ファイルを紙出力した申請書、添付書類及びファイルを格納したＣＤ－Ｒ等を持参又は郵送（書留郵便）により、支払基金本部 財政部資産管理課あて提出してください。
な お 、紙 出 力 し た 申 請 書（ 様 式 ９ ）に 代 表 者 印 を 押 印 の う え 提 出 願 い ま す 。

【提出場所】〒１０５－０００４
東京都港区新橋２丁目１番３号
社会保険診療報酬支払基金
電話
イ

財政部資産管理課

０３－３５９１－７４４１（代）持参の場合の受付時間は、土・日・休日を除く９時から１７時まで（１２時から１３時を除く。）とします。

ウ

申請書及び添付書類は紙フラットファイルに取りまとめ、ＣＤ－Ｒ等はウ
イルス対策ソフトウェア等によりウイルスチェックを行い、ウイルスに感染していないことを確認の上、衝撃吸収袋等 に入れて提出してください。
また、紙フラットファイルの表紙及び背表紙に「一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）」及び業者名を記載し、ＣＤ－Ｒ等には下記の作成例を参照の上、記入等願います。

※ＣＤ－Ｒ等による提出が困難な場合は、事前に連絡願います。
【ＣＤ－Ｒ等の記載例】【送付物の例】

一般競争（指名競争）参加資格
審査申請書【物品製造等】
業者名：○○（株）

(5)

提出書類等
ア

申請書（ダウンロードしたエクセルファイルを出力したもの）

(ｱ)

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）（様式９）(ｲ)

営業所一覧表（様式２）

イ

添付書類

(ｱ)

登記簿謄本（法人の場合）

(ｲ)

営業経歴書

(ｳ)

財務諸表類（法人の場合）(ｴ)

営業用純資本額に関する書類及び収支計算書（個人の場合）(ｵ)

次 の 各 税 に つ い て の 納 税 証 明 書 (写 )ウａ

国 税 通 則 法 施 行 規 則 「 別 紙 第 ９ 号 書 式 そ の ３ の ３ 」 （法人の場合）ｂ

国 税 通 則 法 施 行 規 則 「 別 紙 第 ９ 号 書 式 そ の ３ の ２ 」 （個人の場合）

ＣＤ－Ｒ等
様式９「一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）」ファイルを格納したもの。

(6)

資格審査結果の通知「資格審査結果通知書」により通知（申請書に記載された住所で業者名あてに郵送）します。

(7)

資格の有効期間資格を付与されたときから令和８年３月３１日までとします。

(8)

資格審査に関する照会先申請書の提出場所と同じとします。

(9)

申請内容の変更申請書の内容に変更があった場合は、様式１３「競争参加資格審査申請書変更 届（ 建 設 工 事 、測 量 等 、物 品 製 造 等 ）」を 同 届 出 の 作 成 要 領 に 基 づ き 作 成 し 、基金本部財政部資産管理課あて速やかに提出してください。

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書類作成要領（物品製造等）支 払 基 金 指 定 の 「 一 般 競 争 （ 指 名 競 争 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 」 (様 式 ９ )及 び 営 業所一覧表（様式２ )（以下「申請書」という。）の作成にあたっては、支払基金ホームページよりダウンロードしたエクセルファイルにより、次の事項に留意のうえ作成すること。
また、ダウンロード す る際は、ファイル名 を 様式９（すべて全角 ）に変更し 拡張子（.xls）を変更するこ となく保存する こと 。
なお、作成したファイルはそのまま「上書き保存」し、シート名の変更や削除は行わないこと。
１

基準日
申請書類の記載事項の基準日は、申請日の属する年の１月１日（ただし、決算に関する事項については、基準日の直前に決算の確定した日）とすること。

２

申請書の作成方法(1)

入力を行うセルについては、グレー色のセルとすること。
なお、各項目のセル番地及びフォント等については、別紙のとおりとするので、セル番地及びフォント等の変更は行わないこと。また、シート名 の 変更も行わな
いこと。
(2)

「01 本社(店)郵便番号」欄 での配達局番 号及び地域番号については、そ れぞれの欄に入力すること。

(3)「02 本社(店)住所」から「10 メールアドレス」までの各欄については、次により入力すること。
ア

フリガナの欄は 半角カタカナで入力すること。
なお、「 03 商号又は名称」欄の株式会社等法人の種類を表す文字については、フリガナは入力しないこと。

イ「02 本社(店)住所」欄での丁目、番地は「－（ハイフン）」により省略して入力すること。

ウ「03 商号又は名称」欄での株式会社等法人の種類を表す文字に ついては、下表の略号を用いるこ と。
株式 有限 合資種類
会社 会社 会社
略号(株) (有) (資)

エ

合名
会社
(名)

共同組合
(同)

協業組合
(業)

企業組合
(企)

財団
法人
(財)

社団
法人
(社)

「04 代表者氏名」欄及び「 05 担当者氏名」欄での氏名（フリガナを含む。）
については、姓と名の間は１文字分あけること。
なお、代表者の役職について、フリガナは要しないこと。

オ「06 本社(店)電話番号」欄、「07 本社(店)FAX番号」欄、「08 担当者電話番号」欄及び「09 担当者FAX番号」欄での市外局、市内局番 及び番号につい ては、それぞれの欄に入力すること。

カ「10 メールアドレス」欄については、種々の連絡に対応できうるアドレスを入力すること。

(4)「11 希望する資格の種類等」の各欄については、資格の種類ごとに扱っている営業品目を選択（複数選択可能）し、○を入力すること。

(5)「12 製造・販売等実績」の各欄については、次により入力すること。
ア「① 直前々年度分決算」及び「② 直前年度分決算」の各欄については、財務表類の損益計算書の「売上高」の金額（建設業、測量及び建設コンサルタントを除く。）を 入力すること。（決算が1事業年度１回の場合には、「① 直前々年度分決算及び「② 直前年度分決算」の各欄は、当概左右欄のうち右欄のみ（半期決算の場合は両方）に入力すること。）
なお、「② 直前年度分決算」とは基準日直前の決算を含む過去 １年間の決算を、「① 直前々年度分決算」とは直前年度の前の １年間の決算であること。
また、個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業にかかわるもの に限る。）を含めた実績を入力す ること。

イ 「③ 前２か年間の年間平均実績高」欄については、「① 直前々年度分決算」及び「② 直前年度分決算」の両決算に基づき算定した年間平均実績高を入力すること。
(6)「13 自己資本額」の各欄については、次により入力すること。
ア「① 払込資本金」(ｱ)「直前決算時」の欄は、財務諸表類の貸借対照表より、払込資本金を入力すること。

(ｲ)「決算後の増減額」の欄は、直前年度決算後に資本金の増減があった場合に該当金額を入力すること。

イ「② 準備金・積立金」(ｱ)「直前決算時」の欄は、財務諸表類の貸借対照表より、法定準備金（資本準備金十利益準備金 ）＋任意積立金を入力すること。

(ｲ)「剰余（欠損）金処分」の欄は、利益処分の準備金・積立金を入力すること。
なお、準備金・積立金から取り崩した準備金・積立金がある場合は、その額を差し引いた額を入力すること。

(ｳ)「決算後の増減額」の欄は、直前年度決算後に準備金・積立金の増減があった場合に該当金額を入力すること。

ウ「③ 次期繰越利益（欠損）金」「剰余（欠損）金処分」の欄は、利益処分又は損失処分の繰越額を入力すること。

(7)「14 経営状況」の欄につ いては、次により入力すること。
流動資産（千円）及び流動負債（千円）には、直前年度分決算の貸借対照表の流動資産・流動負債を入力すること。

(8)「15 営業年数」欄については、会社設立後の営業年数を満年数で入力すること。

(9)「16 常勤職員の人数」欄については、常勤職員の人数を入力すること。

(10) 「17 設 備 の 額 」 の 各 欄 に つ い ては 、 前 (4)に お い て 物 品 の 製 造 で 扱 っ て いる
営業品目を選択した場合は、財務諸表類の貸借対照表の「有形固定資産（ただし 、 減 価 償 却 後 の 額 で あ る こ と 。 ） 」 よ り 、 「 ① 機 械 装 置 類 （ 干 円 ） 」 欄には 機 械 装 置 の 金 額 を 、 「 ② 運 搬 具 類 （ 千 円 ） 」 欄 に は 車 両 運 搬 具 の 金 額 を、
「 ③ 工 具 そ の 他 （ 千 円 ） 」 欄 に は 、 構 築 物 、 工 具 器 具 及 び 備 品 、 建 設 仮 勘定
並びにその他の金額（土地、建物（その他付帯設備を含む。）は含まないこと。）を入力すること。
(11) 「18 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む。）の場 合に、該当する会社区分に○を 入力するとともに、［］内に国名、（）内に当該国の資本の比率をそれぞれ入力すること。
なお、「2 日本国籍会社」とは １００パーセント外国資本の会社、「3 日本国籍会社」とは一部外国資本の会社であること。
３(1)

添付書類の作成方法
登記簿謄本
登記簿謄本とは、法務局等に登記された「合名会社登記簿」等（商業登記法（ 昭 和 ３ ８ 年 法 律 第 １ ２ ５ 号 ） 第 ６ 条 第 ５ 号 か ら 第 ９ 号 ま で に 掲 げ る も の のいずれをいう。）の謄本をいい、法人が提出すること。

(2)

営業経歴書
営業経歴書とは、申請者が自ら作成している会社の沿革、組織図、従業員数等 の 概 要 、 営 業 品 目 、 営 業 実 績 及 び 営 業 所 （ 地 域 を 代 表 し て 主 に 契 約 を 締 結する本店、支店事務所等）の所在状況についての記載を 含んだ書類で 申請日前 1年以内に作 成したものとすること。

(3)

財務諸表類（法人の場合）又は営業用純資本額に関する書類及び収支計算書（個人の場合）申請者が自ら作成している直前１年間の事業年度分に係る貸借対照表、損益計 算 書 及 び 利 益 金 処 分 （ 損 失 処 理 ） 計 算 書 （ 個 人 に あ っ て は 、 こ れ ら に 類 する
書 類 （ 営 業 用 純 資 本 額 に 関 す る 書 類 及 び 収 支 計 算 書 ） で あ る こ と 。 た だ し 、同書 類 を 添 付 す る こ と が 困 難 で あ る 場 合 に は 、 作 成 可 能 な 期 間 に 係 る 同 書 類 とすること。

(4)

納税証明書
直前１年間における法人税又は所得税、消費税及び地方消費税 の納入状況につ い て の 税 務 官 署 が 発 行 す る 証 明 書 と す る が 、 複 写 機 等 に よ る 写 し を も っ て代えることができること。
４(1)

その他
添付書類のうち添付することが著しく困難であると認められる書類がある場
合 に は 、 当 該 書 類 の 記 載 の 事 実 を 確 認 で き る 他 の 書 類 を も っ て 代 え る こ と ができること。

(2)

申請書類は、日本語で入力すること。また、添付書類のうち、外国語で記載されているものについては、日本語の訳文を添付すること。

(3)

申請書類の金額表示が外国貨幣額の場合は、出納官吏事務規程（昭和２２年
大 蔵 省 令 第 ９ ５ 号 ） 第 １ ６ 条 に 規 定 す る 外 国 貨 幣 換 算 率 を 定 め る 件 に 基 づ き邦
貨に換算して得た額を入力すること。

別紙
入力項目のセル番地及びフォント等
シート名

入力項目

セル番地

様式９年度
年月日
01 本 社 （ 店 ） 郵 便 番 号 （ 配 達 局 番 ）本社（店）郵便番号（地域番号）
02
フリガナ

Bll
C14E14Gl4
F19J19数値
数値数値
数値
半角 文字列ブランクにしないこと。
半角 文字列

F21

半角文字列

本社（店）住所

F22

全角文字列

フリガナ

F24

半角文字列

商号又は名称04 役 職
フリガナ

F25
F27

全角
全角文字列
文字列

F28

半角文字列

代表者氏名

F29

全角文字列

フリガナ

V28

半角文字列

V29
F31
I31
L31
F33
I33
L33
V31
Y31
AB31
V33
Y33
AB33
V35

全角
半角
半角
半角
半角
半角
半角
半角
半角
半角
半角半角
半角
半角

文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列
文字列

03

05

担当者氏名
06 本 社 （ 店 ） 電 話 番 号 （ 市 外 局 番 ）本社（店）電話番号（市内局番）
本社（店）電話番号（番号）07 本 社 （ 店 ） FAX番 号 （ 市 外 局 番 ）
本 社 （ 店 ） FAX番 号 （ 市 内 局 番 ）
本 社 （ 店 ） FAX番 号 （ 番 号 ）08 担 当 者 電 話 番 号 （ 市 外 局 番 ）担当者電話番号（市内局番）
担当者電話番号（番号）09 担 当 者 FAX番 号 （ 市 外 局 番 ）担 当 者 FAX 番 号 （ 市 内 局 番 ）担 当 者 FAX 番 号 （ 番 号 ）10 メ ー ル ア ド レ ス

フォント等

備考

本社(店)住所、入力時の読み情報よりフリガナが自動取得される。※
商号又は名称、入力時の読み情報よりフリガナが自動取得される。※

代表者氏名、入力時の読み情報よりフリガナが自動取得される。※
担当者氏名、入力時の読み情報よりフリガナが自動取得される。※※自動取得されたフリガナを訂正する場合は、直接入力すること。

様式９－２

11 希望する資格の種類等(物品の製造)
希望する資格の種類等(物品の販売)
希望する資格の種類等(役務の提供等)
希望する資格の種類等(物品の買受け)

C4～ C32
N4～ N32
Y4～ Y18
Y23～ Y24

全角
全角
全角
全角

文字列
文 字 列 該 当 箇 所 は 、リ ス ト ボ ッ ク
文字列 スより「○」を選択。
文字列

シート名

入力項目

様式９－３

12 製 造 ・ 販 売 実 績①直前々年度分決算
年 (左 欄 ・ 上 段 )月 (左 欄 ・ 上 段 )年 (左 欄 ・ 中 段 )月 (左 欄 ・ 中 段 )「 決 算 」 (左 欄 ・ 下 段 )年 (右 欄 ・ 上 段 )
月 (右 欄 ・ 上 段 )年 (右 欄 ・ 中 段 )月 (右 欄 ・ 中 段 )「 決 算 」 (右 欄 ・ 下 段 )②直前年度分決算
年 (左 欄 ・ 上 段 )
月 (左 欄 ・ 上 段 )年 (左 欄 ・ 中 段 )月 (左 欄 ・ 中 段 )「 決 算 」 (左 欄 ・ 下 段 )年 (右 欄 ・ 上 段 )
月 (右 欄 ・ 上 段 )年 (右 欄 ・ 中 段 )月 (右 欄 ・ 中 段 )「 決 算 」 (右 欄 ・ 下 段 )③ 前 2ヶ 年 間 の 年 間 平 均 実 績 高
13 自 己 資 本 額
直 前 決 算 時 (上 段 )直 前 決 算 時 (中 段 )剰 余 (欠 損 )金 処 分 (中 段 )剰 余 (欠 損 )金 処 分 (下 段 )決 算 後 の 増 減 額 (上 段 )決 算 後 の 増 減 額 (中 段 )14 経 営 状 況 (流 動 資 産 )経 営 状 況 (流 動 負 債 )15 営 業 年 数
16 常 勤 職 員 の 人 数
17 設 備 の 額 ( 機 械 装 置 類 (千 円 ))設 備 の 額 ( 運 搬 具 類 (千 円 ) )設 備 の 額 ( 工 具 そ の 他 (千 円 ))18 外 国 籍 会 社国名２日本国籍会社
国名３日本国籍会社
国名比率
国名比率

セル番地

フォント等

A3数値

C3A4C4A6G3I3G4I4G6数値
数値
数値
数値
数値
数値
数値
数値
数値

L3数値

N3L4N4L6Q3S3Q4S4Q6V6数値
数値
数値
数値
数値
数値
数値
数値
数値
数値

I11数値

I12
O12O13
U11U12H17
H18
A21
H21
A25
K25
T25
A28
C29
J28
L29
R28
T29
V30
AB29
AD30

備考

ブランクにしないこと。

ブランクにしないこと。

ブランクにしないこと。

ブランクにしないこと。
ブランクにしないこと。
ブランクにしないこと。

数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
数値
ブランクにしないこと。
全 角 文 字 列 該 当 の 場 合 は 、「 ○ 」を 選 択 。
全角 文字列全 角 文 字 列 該 当 の 場 合 は 、「 ○ 」を 選 択 。
全角 文字列全 角 文 字 列 該 当 の 場 合 は 、「 ○ 」を 選 択 。
全角 文字列数値
ブランクにしないこと。
全角 文字列数値
ブランクにしないこと。

シート名
様式２(支 店 情 報 )

入力項目

セル番地

フォント等

No
営業所名称

A5～ 204
B5～ 204

全角数値
文字列

営 業 所 名 所 (フ リ ガ ナ )C5～ 204

半角文字列

郵便番号
所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
備考

D5～ 204
E5～ 204
F5～ 204
G5～ 204
H5～ 204

半角全角
半角
半角
全角

文字列
文字列
文字列
文字列
文字列

備考

営業所名称入力時の読み情報よりフリガナが自動取得される。※※自動取得されたフリガナを訂正する場合は、直接入力すること。

様式１３
競争参加資格審査申請書変更届 （建設工事、測量等、物品製造等）

令和

年月日

社会保険診療報酬支払基金

理事長

殿

資格審査結果通知書の令和

交付年月日・登録番号

第住

年月日
号

所

商 号 又 は 名 称

印

下記のとおり変更がありましたので届出します。
記
１

変更内容

変

更２

変更事項に係る添付書類名事

項変

更前

変

更後

変 更 年 月 日

別紙

「競争参加資格審査申請書変更届」（様式１３）作成要領

１「 競 争 参 加 資 格 審 査 申 請 書 変 更 届 」（ 様 式 １ ３ ） は 、「 一 般 競 争 （ 指 名 競争）参加資格審査申請書」の内容に変更事項が生じた場合に必要書類を添えて提出すること。

２

変更事項に係る添付書類は、次のとおりである。

(1 )法人の住所、商号又は名称及び代表者の氏名に係る変更の場合
・商号登記簿の謄本（又は抄本）の写し(2 )個人の住所及び氏名に係る変更の場合
・住所については住民票の写し
・氏名については戸籍謄本（又は抄本）の写し(3 )

許可・登録の状況
・許可・登録等の証明書の写し

(4 )

財務の状況
・財務諸表類(5 )

営業品目
・営業経歴書なお、上記以外の変更届出事項に係る添付書類は不要である。