様式第１号（第５条関係）
令和
呉市

長

年月日

殿
（申請者）
所 在 地
名

称

代表者名
担 当 者
電話番号
呉市脱炭素化設備等導入補助金 交付申請書
呉市脱炭素化設備等導入補助金 交付要綱第２条に規定する条件を満たしており，本 補助金の交付を受けたいので，同 要綱の規定を遵守することを約し， 同要綱第 ５条の規定により所定の書類を添えて申請します。
１

事業対象区分等
区分

２

３

補助率

チェック欄

計画策定補助補助対象経費の２／３□

設備導入補助補助対象経費の２／３□補助金交付申請額
金円（事業費円（消費税及び地方消費税は除く 。）×２／３（千円未満切り捨て） ）添付書類(1) 計画書
計画策定補助：実施計画書（別紙の例を参考に作成）
設備導入補助：設備導入計画 及び補助対象経費に係る資金計画（任意様式）(2) 会社案内，パンフレット等(3) 法人の全部事項証明書（申請日前３か月以内に発行されたもの）の写し(4) 市税の滞納のない証明書（申請日前３か月以内に発行されたもの）の写し(5) 暴力団排除に関する誓約書（様式第２号）

別紙

実施計画書（作成例）１

申請者の概要（１）主たる業種
業種名（業）（２）従業員数（人）※令和年

月日現在（３）主な事業内容・強み（４）主な取引先等（社名等を記入）
仕入先

協力先

得意先

エンドユーザー（５）事業別売上構成
主な事業

年月期

構成比

千円％

千円％

千円％

千円％

その他

千円％

合計

千円

１００％

（６）ホームページ URL【】２

補助事業の内容（１）事業の概要（２）実施期間
令和年月日～

令和年月日※交付決定日以降に開始し，令和７年３月５日までに完了する事業が対象
ただし，資材不足等のやむを得ない理由により令和６年度内に設備等導入が完了しない場合は，この限りではない。
（３）脱炭素経営に取り組む目的（課題認識・目指す姿）（４）計画策定に向けた具体的な取組内容（体制整備や省エネルギー診断の実施等）

（５）具体的な行動計画・実施体制（事業スケジュールなど）（６）脱炭素経営に係る効果（７）その他（上記項目に当てはまらない点について自由記入）

３

資金計画（申請時点での見込みを記載）（１）事業関連経費補助事業に要する経費

補助対象経費補助金交付申請額

設備費

報償費

外注・委託費

その他経費
小計000000

補助対象外費用合計※補助対象経費は，消費税等の租税は除外してください。また，申請書へ記載する「補助金交付申請額」及び（１）「補助金交付申請額」は同額となります。
（２）各費目に対する積算根拠
経費の区分
経費の内訳

積算根拠

設備費
報償費
外注・委託費
その他経費
補助対象外費用※エクセル等の別様式でも構いません 。
（３）資金調達の内訳項目金額

備考（調達先など）

自己資金円

起債又は借入金円

その他円

本補助金円

合計円

※申請書へ記載する「補助金交付申請額」及び（３）「本補助金」は同額となります。

様式第２号（第５条関係）
令和年月日

暴力団排除に関する誓約書
呉市

長

殿

所

在名

地
称

代表者住所
代表者 職・氏名
生年月日

私は，補助金の交付申請に当たり，次の事項について誓約します。また，必要な場合には，広島県警察本部に照会することについて同意します。

１

私若しくは私の関係者は，次のいずれにも該当する者ではありません。
(1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）(2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）(3) 暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されてい る者(4) 暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者(5) 自己，自社若しくは第三者の不正の利益を図り，又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者(6) 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し，又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し，又は関与している者(7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者(8) 暴力団員と密接な交友関係を有する者

２

私は，呉市暴力団排除条例の 基本理念にのっとり，暴力団との関係を遮断するとともに，市が実施する暴力団の排除に関する施策に協力するよう努め ます。

様式第３号（第６条関係）
呉 産 商 第令和

年号
月日様
呉市長 新原 芳明（産業部商工振興課）
呉市脱炭素化設備等導入補助金交付決定通知書
令和

年

月

日付けで交付申請のあった呉市脱炭素化設備等導入補助金については，呉市脱炭素化設備等導入補助金交付要綱第６条の規定により，次のとおり交付することに決定したので通知します。

１

補助金の額

金

２

補助金の対象となる事業

３

補助金の交付の条件円(1) 補助事業者は，市が補助金の交付決定をした補助対象事業が完了した日から４０日を経過する日又は令和７年３月５日のいずれか早い日までに，実績報告書に次の書類を添えて提出すること。
ただし，補助事業者が，報告期限までに事業期間延長に係る事業計画の変更の決定を受けている場合は，補助対象事業が完了した日から４０日を経過する日又は令和８年３月５日のいずれか早い日を報告期限とする。
ア 委託等の契約を称するものの写し
イ 委託料等の支払を証明する書類の写し
ウ 財産管理台帳（財産を取得又は財産の効用が増加した場合に限る。）(2) 補助対象事業の計画を変更しようとするときは，市長の承認を受けること。
(3) 補助事業等を休止し又は中止若しくは廃止しようとするときは，市長の承認を受けること。
(4) 補助事業等が予定の期間内に完了しないとき又はその遂行が困難になったときは，速やかに市長に報告し，その指示を受けること。

様式第４号（第７条関係）
令和呉

市長

年月日

殿
（申請者）
所 在 地
名

称

代表者名
担 当 者電話番号
呉市脱炭素化設備等導入補助金 計画変更承認申請書
令和年月日付け呉産商第号で呉市脱炭素化設備等導入補助金 の交付決定を受けた事業について，次のとおり計画を変更したいので， 呉市脱炭素化設備等導入補助金交付要綱第７条の規定により，次のとおり申請します。

１

補助金の変更金額(1) 変更後の補助金の額

金円(2) 変更前の補助金の額

金円

２

変更の理由

３

添付書類
変更後の収支予算書※千円未満は切捨て

様式第５号（第８条関係）
呉 産 商 第令和年号
月日様
呉市長 新原 芳明（産業部商工振興課）
呉市脱炭素化設備等導入補助金計画変更承認通知書
令和年月日付けで交付申請のあった呉市脱炭素化設備等導入補助金に係る計画変更を承認したので，呉市脱炭素化設備等導入補助金交付要綱第８条の規定により，次のとおり通知します。

１

変更決定額

２

計画変更の内容

３

条件金円様式第６号（第９条関係）
令和
呉市長

年月日

殿
（申請者）
所 在 地
名

称

代表者名
担 当 者
電話番号
呉市脱炭素化設備等導入補助金 実績報告書
令和年月日付け呉産商第号で呉市脱炭素化設備等導入補助金 の交付決定を受けた事業が完了したので， 呉市脱炭素化設備等導入補助金 交付要綱第９条の規定により，次のとおり報告します。

１

事業実績及び効果２

添付書類(1) 委託等の契約を称するものの写し(2) 委託料等の支払を証明する書類の写し

様式第７号（第１０条関係）
呉産商第令和号
年月日

様
呉市長 新原 芳明（産業部商工振興課）
呉市脱炭素化設備等導入補助金額確定通知書
令和年

月日付けで実績報告のあった呉市脱炭素化設備等導入補助金については，呉市脱炭素化設備等導入補助金交付要綱第１０条第２項の規定により，次のとおり補助金額を確定したので通知します。

１補助金の交付決定額 金円

２

補助金の額の確定額 金円３

その他

様式第８号（第１１条関係）
令和
呉市

長

年月日

殿（申請者）
所 在 地
名

称

代表者名
担 当 者
電話番号
呉市脱炭素化設備等導入補助金 交付請求書
令和年月日付け呉産商第号で補助金の額の確定通知を受けたので， 呉市脱炭素化設備等導入補助金 交付要綱第１１条第１項の規定に基づき，次のとおり請求します。

１

請求金額

２

振込先

金円

金融機関名：
支 店 名：
預金の種別：
口 座 番 号：預金の名義：（カナ：）