環境依存文字について【テストモード】

那珂川市指名（一般）競争入札参加資格審査追加申請（令和6・7年度分受付）【測量・建設関係コンサルタン
ト等】
那珂川市指名（一般）競争入札参加資格審査追加申請（令和6・7年度受付）【測量・建設関係
コンサルタント等】●受付期間
受付開始：令和6年9月 1日（日）受付終了：令和6年9月15日（日）●資格の有効期間
令和6年11月1日～令和8年3月31日※本受付フォームにて申請後、必要な提出書類を郵送してください。

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【1】申請担当者氏名例）那珂川 太郎
※姓と名の間を全角スペースで区切ってください。
(1文字以上50文字まで)【2】申請担当者氏名（かな）例）なかがわ たろう※姓と名の間を全角スペースで区切ってください。
(1文字以上50文字まで)【3】申請担当者連絡先（電話番号）

例）092-123-○○○○
例）090-○○○○-○○○○

【テストモード】※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789【4】委任先の有無

委任先（支店等）を設ける場合には「あり」を選択してください。委任先（支店等）を設けない場合には「なし」を選択して
ください。

あり
なし

設問【5】～【22】について、設問【4】で委任先「あり」を選択した場合には、委任先が「契約先」になりますので、委任先の情報を入力してください。
設問【4】で委任先「なし」を選択した場合には、本店が「契約先」になりますので、本店の情報を入力してください。
【5】【契約先（委任先又は本店）】商号又は名称例）○○設計株式会社(1文字以上40文字まで)【6】【契約先（委任先又は本店）】商号又は名称（かな）

例）まるまるせっけい※「かぶしきがいしゃ」や「ゆうげんがいしゃ」等は省略してください。
(1文字以上40文字まで)

【7】【契約先（委任【テストモード】

例）福岡支店先）】支店等名称※委任先を設けない場合は、入力不用です。
(1文字以上40文字まで)【8】【契約先（委任先）】支店等名称（かな）例）ふくおかしてん※委任先を設けない場合は、入力不用です。
(1文字以上40文字まで)【9】【契約先（委任先又は本店）】代表者役職氏
名例）支店長 九州 太郎※役職及び姓と名の間を全角スペースで区切ってください。
(1文字以上40文字まで)【10】【契約先（委任先又は本店）】郵便番号例）123-○○○○※「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(8文字)【11】【契約先（委任先又は本店）】所在地1例）福岡県（都道府県）【12】【契約先（委任先又は本店）】所在地2（市区郡町村）【13】【契約先（委任先例）福岡市中央区(1文字以上50文字まで)例）天神○○丁目○○番○○号

又は本店）】所在地3【テストモード】（字名番地）※数字は算用数字を使用してください。
(1文字以上50文字まで)【14】【契約先（委任先又は本店）】所在地４（ビル名、号室等）

例）△△ビル□階※数字は算用数字を使用してください。
(1文字以上50文字まで)【15】【契約先（委任先又は本店）】電話番号例）092-001-○○○○
例）090-○○○○-○○○○※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789【16】【契約先（委任先又は本店）】ＦＡＸ番号例）092-001-○○○○※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789【17】【契約先（委任先又は本店）】メールアド例）○○○○@city-nakagawa.fukuoka.jp

レス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@【18】【契約先（委任先又は本店）】営業年数例）9※委任先が契約先である場合には、本店と同じ営業年数を入力【テストモード】

してください。
※数字（半角）で入力してください。
(数字1文字以上3文字まで)

年【19】【契約先（委任先又は本店）】資本額（単位：円）例）1000000※委任先が契約先である場合には、本店と同じ資本額を入力してください。
※金額が1,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入
力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)円【20】【契約先（委任先又は本店）】年間平均完成実績高（単位：円）例）10000000※委任先が契約先である場合には、本店と同じ年間平均実績高を入力してください。
※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)

円【21】【契約先（委任先又は本店）】全技術者数例）1000※契約先が委任先である場合には、委任先が保有する（配置可能な）技術者数を入力してください。
※全技術者数が1,000人である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上7文字まで)【テストモード】【22】【契約先（委任先又は本店）】他職員数人例）1000※契約先が委任先である場合には、委任先に所属する技術者以外の職員数を入力してください。
※他職員数が1,000人である場合にも、「,（カンマ）」等は入
力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上7文字まで)人【23】【本店】商号又は名称例）○○設計株式会社※設問【23】～【38】については、【契約先】が本店の場合（委任先が「なし」の場合）は入力不要です。
(1文字以上40文字まで)【24】【本店】商号又は名称（かな）

例）まるまるせっけい※「かぶしきがいしゃ」や「ゆうげんがいしゃ」等は省略してください。
(全角1文字以上40文字まで)【25】【本店】代表者役

職氏名例）代表取締役 那珂川 次郎※役職及び姓と名の間を全角スペースで区切ってください。
(全角1文字以上40文字まで)【26】【本店】郵便番号例）123-○○○○

【テストモード】※「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(8文字)【27】【本店】所在地１（都道府県）【28】【本店】所在地2（市区郡町村）【29】【本店】所在地3（字名番地）

例）福岡県

例）福岡市中央区(1文字以上50文字まで)例）天神○○丁目○○番○○号※数字は算用数字を使用してください。
(1文字以上50文字まで)【30】【本店】所在地４（ビル名・号室）

例）△△ビル□階※数字は算用数字を使用してください。
(1文字以上50文字まで)【31】【本店】電話番号例）092-001-○○○○
例）090-○○○○-○○○○※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789【32】【本店】ＦＡＸ番例）092-001-○○○○

号【テストモード】※市街局番から「‐（ハイフン）」も入れて入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789【33】【本店】メールア

ドレス例）○○○○@city-nakagawa.fukuoka.jp

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@【34】【本店】営業年数例）9※委任先が契約先である場合には、本店と同じ営業年数を入力
してください。
※数字（半角）で入力してください。
(数字1文字以上3文字まで)

年【35】【本店】資本額（単位：円）

例）1000000※委任先が契約先である場合には、本店と同じ資本額を入力してください。
※金額が1,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入
力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)

円【36】【本店】年間平均

完成実績高（単位：円）例）10000000※委任先が契約先である場合には、本店と同じ年間平均実績高を入力してください。

【テストモード】※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)

円【37】【本店】全技術者

数例）1000※全技術者数が1,000人である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上7文字まで)人【38】【本店】他職員数例）1000※他職員数が1,000人である場合にも、「,（カンマ）」等は入
力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上7文字まで)

人【39】第１希望の業種※別表2に基づき、第1希望の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

【40】第１希望の業種年間平均完成実績高（単例）10000000

位：円）※金額が10,000,000円である場合にも、「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)【テストモード】【41】第1希望の業種の中でも1番目に得意とする分野

円※別表2に基づき、第1希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第1希望の業種で、その中でも「道路」を1番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、自社の得意業種が【区分2】で1つもない場合は選択の必要はありません。

【42】第1希望の業種の中でも2番目に得意とする分野※別表2に基づき、第1希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第1希望の業種で、その中でも「道路」を2番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第1希望の業種の中の詳細業種【区分2】が1つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で1つしかない場合は選択の必要はありません。

【43】第1希望の業種の中でも3番目に得意とする分野※別表2に基づき、第1希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第1希望の業種で、その中でも「道路」を3番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第1希望の業種の中の詳細業種【区分2】が2つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で2つしかない場合は選択の必要はありません。

【テストモード】【44】第1希望の業種の中でも4番目に得意とする分野※別表2に基づき、第1希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第1希望の業種で、その中でも「道路」を4番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第1希望の業種の中の詳細業種【区分2】が3つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で3つしかない場合は選択の必要はありません。

【45】第1希望の業種の中でも5番目に得意とする分野※別表2に基づき、第1希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第1希望の業種で、その中でも「道路」を5番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第1希望の業種の中の詳細業種【区分2】が4つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で4つしかない場合は選択の必要はありません。

【46】第1希望の業種の中でも6番目に得意とする分野※別表2に基づき、第1希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第1希望の業種で、その中でも「道路」を6番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第1希望の業種の中の詳細業種【区分2】が5つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で5つしかない場合は選択の必要はありません。

【テストモード】【47】第1希望の業種の中でも7番目に得意とする分野※別表2に基づき、第1希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第1希望の業種で、その中でも「道路」を7番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※第1希望の業種の中の詳細業種【区分2】が6つしかない場合
及び自社の得意業種が【区分2】で6つしかない場合は選択の必要はありません。

【48】第1希望の業種の中でも8番目に得意とする分野※別表2に基づき、第1希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第1希望の業種で、その中でも「道路」を8番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※第1希望の業種の中の詳細業種【区分2】が7つしかない場合
及び自社の得意業種が【区分2】で7つしかない場合は選択の必要はありません。

【49】第2希望業種の登録の有無

第2希望業種の登録を希望する場合は、「希望する」を選択してください。第2希望業種の登録を希望しない場合は、「希望しない」を選択してください。

希望する
希望しない
【50】第2希望の業種※別表2に基づき、第2希望の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

【テストモード】【51】第2希望の業種平均完成実績高（単位：円）

例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
直近1年～3年の平均完成実績高を入力してください。
(数字1文字以上14文字まで)

円【52】第2希望の業種の中でも1番目に得意とする分野※別表2に基づき、第2希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第2希望の業種で、その中でも「道路」を1番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、自社の得意業種が【区分2】で1つもない場合は選択の必要はありません。

【53】第2希望の業種の中でも2番目に得意とする分野※別表2に基づき、第2希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第2希望の業種で、その中でも「道路」を2番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第2希望の業種の中の詳細業種【区分2】が1つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で1つしかない場合は選択の必要はありません。

【54】第2希望の業種の中でも3番目に得意とす※別表2に基づき、第2希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。

る分野【テストモード】

例）「土木コンサルタント」が第2希望の業種で、その中でも「道路」を3番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第2希望の業種の中の詳細業種【区分2】が2つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で2つしかない場合は選択の必要はありません。

【55】第2希望の業種の中でも4番目に得意とする分野※別表2に基づき、第2希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第2希望の業種で、その中でも「道路」を4番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第2希望の業種の中の詳細業種【区分2】が3つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で3つしかない場合は選択の必要はありません。

【56】第2希望の業種の中でも5番目に得意とする分野※別表2に基づき、第2希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第2希望の業種で、その中でも「道路」を5番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第2希望の業種の中の詳細業種【区分2】が4つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で4つしかない場合は選択の必要はありません。

【57】第2希望の業種の中でも6番目に得意とす※別表2に基づき、第2希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。

る分野【テストモード】

例）「土木コンサルタント」が第2希望の業種で、その中でも「道路」を6番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※以下、第2希望の業種の中の詳細業種【区分2】が5つしかない場合及び自社の得意業種が【区分2】で5つしかない場合は選択の必要はありません。

【58】第2希望の業種の中でも7番目に得意とする分野※別表2に基づき、第2希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第2希望の業種で、その中でも「道路」を7番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※第2希望の業種の中の詳細業種【区分2】が6つしかない場合
及び自社の得意業種が【区分2】で6つしかない場合は選択の必要はありません。

【59】第2希望の業種の中でも8番目に得意とする分野※別表2に基づき、第2希望の業種の中の詳細業種コード(2)【区分2】を選択してください。
例）「土木コンサルタント」が第2希望の業種で、その中でも「道路」を8番目に得意とする場合は、ここで「3」を選択してください。
※第2希望の業種の中の詳細業種【区分2】が7つしかない場合
及び自社の得意業種が【区分2】で7つしかない場合は選択の必要はありません。

【60】登録を希望する契約実績の件数

契約実績は、第1希望の業種、第2希望の業種について、合わせて最大10件登録できます。

【テストモード】

登録を希望する実績件数（0～10）を入力してください。

例）0
例）8

登録を希望する実績がない場合（０件の場合）は、「0」を選択してください。
(整数2桁までで、0～10の範囲内)

10【61】実績1の契約件名

件※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【62】実績1の業種コード(1)【区分1】【63】実績1の契約区分

別表2に基づき、実績1の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【64】実績1の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【テストモード】【65】実績1の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【66】実績1の契約期間（自）例）20180814※実績1の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【67】実績1の契約期間（至）例）20181014※実績1の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【68】実績1の契約内容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。

【テストモード】【69】実績2の契約件名(1文字以上90文字まで)※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【70】実績2の業種コード(1)【区分1】【71】実績2の契約区分

別表2に基づき、実績2の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【72】実績2の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【73】実績2の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)

【74】実績2の契約期間【テストモード】

例）20180814（自）※実績2の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【75】実績2の契約期間（至）例）20181014※実績2の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【76】実績2の契約内容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【77】実績3の契約件名※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【テストモード】【78】実績3の業種コード(1)【区分1】【79】実績3の契約区分

別表2に基づき、実績3の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【80】実績3の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【81】実績3の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【82】実績3の契約期間（自）例）20180814※実績3の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【83】実績3の契約期間【テストモード】

例）20181014（至）※実績3の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【84】実績3の契約内容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【85】実績4の契約件名※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【86】実績4の業種コード(1)【区分1】【87】実績4の契約区分

別表2に基づき、実績4の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

1【テストモード】【88】実績4の発注者名

2例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【89】実績4の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【90】実績4の契約期間（自）例）20180814※実績4の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【91】実績4の契約期間（至）例）20181014※実績4の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【92】実績4の契約内容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設

【テストモード】

計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【93】実績5の契約件名※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【94】実績5の業種コード(1)【区分1】【95】実績5の契約区分

別表2に基づき、実績5の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【96】実績5の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【97】実績5の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。

【テストモード】【98】実績5の契約期間（自）(数字1文字以上12文字まで)例）20180814※実績5の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【99】実績5の契約期間（至）例）20181014※実績5の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【100】実績5の契約内容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【101】実績6の契約件名※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。

【テストモード】※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【102】実績6の業種コード(1)【区分1】【103】実績6の契約区分

別表2に基づき、実績6の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【104】実績6の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【105】実績6の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【106】実績6の契約期間（自）例）20180814※実績6の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。

【テストモード】【107】実績6の契約期間（至）(数字8文字)例）20181014※実績6の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【108】実績6の契約内容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【109】実績7の契約件名※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【110】実績7の業種コード(1)【区分1】

別表2に基づき、実績7の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

【111】実績7の契約区分【テストモード】※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【112】実績7の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【113】実績7の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【114】実績7の契約期間（自）例）20180814※実績7の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【115】実績7の契約期間（至）例）20181014※実績7の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。

【テストモード】【116】実績7の契約内容(数字8文字)例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【117】実績8の契約件名※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【118】実績8の業種コード(1)【区分1】【119】実績8の契約区分

別表2に基づき、実績8の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【120】実績8の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【テストモード】【121】実績8の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【122】実績8の契約期間（自）例）20180814※実績8の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【123】実績8の契約期間（至）例）20181014※実績8の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【124】実績8の契約内容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【テストモード】【125】実績9の契約件名※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)【126】実績9の業種コード(1)【区分1】【127】実績9の契約区分

別表2に基づき、実績9の業種コード(1)【区分1】を選択してください。

※官公庁発注の実績については「1」を民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【128】実績9の発注者名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【129】実績9の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【130】実績9の契約期間（自）例）20180814

【テストモード】※実績9の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【131】実績9の契約期間（至）例）20181014※実績9の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【132】実績9の契約内容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)【133】実績10の契約件

名※第1希望または第2希望の業種について、平成30年度以降に完了または実施中の実績を入力してください。
※原則として、官公庁発注の実績を優先的に入力し、年度の新
しいもの、金額の高いものから入力してください。
(1文字以上50文字まで)

【134】実績10の業種コ

別表2に基づき、実績10の業種コード(1)【区分1】を選択してード(1)【区分1】ください。

【135】実績10の契約区※官公庁発注の実績については「1」を【テストモード】

分

民間業者発注の実績については「2」を入力してください。

12【136】実績10の発注者

名

例1）那珂川市
例2）株式会社 ○○設計事務所(1文字以上60文字まで)【137】実績10の契約金額（税込）（単位：円）例）1000000※金額が1,000,000円である場合にも、空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字1文字以上12文字まで)【138】実績10の契約期間（自）例）20180814※実績10の契約期間の始まりの年月日が、平成30年8月14日の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【139】実績10の契約期間（至）例）20181014※実績10の契約期間の終わりの年月日が、平成30年10月14日

【テストモード】の場合には、例)に基づき、西暦8桁で入力してください。
※空欄には「,（カンマ）」等は入力せずに数字（半角）だけを入力してください。
(数字8文字)【140】実績10の契約内

容例）管渠実施設計 L=1,500メートル、マンホールポンプ場設
計 N=2箇所※契約内容については、例)に基づき、詳細に入力してください。
(1文字以上90文字まで)

以下の「次へ」ボタンを押して次の画面に進み、別表1にある技術者名簿等（様式7～9。Excelデータ。）を添付して提出してください。
※ファイル名に称号又は名称を入れてください。
例）「○○設計事務所.xls」※2つ以上ファイルがある場合は圧縮してください。

確認

お問い合わせ先部署名

那珂川市 総務部 行政経営課 契約・検査担当

電話番号0929532211

メールアドレス

zaisei@city-nakagawa.fukuoka.jp

【テストモード】

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