信州医誌，66⑷：269～278，2018

抄録
第39回
日
場

信州NST 研究会時：平成26年７月５日（土）所：松本大学 515講義室（５号館）

当番世話人・一般演題座長：駒津光久（信州大学医学部付属病院糖尿病・内分泌代謝内科教授）
特別講演座長：奥山秀樹（浅間総合病院歯科口腔外科医長）
一般演題

シの選別と歯磨き指導，口腔ケアの実施，保湿や止血

１処置，疼痛緩和処置等であった。化学療法開始前から

癌化学療法時における早期からの口腔ケア，歯科介入の必要性

口腔内のトラブルを持った症例では，治療により更に悪化が見られたため，頻回な口腔ケアや歯磨き指導，飯田病院 NST抜歯などの歯科治療を要する症例もあった。

牧内敦子，木下直美，川手優子

福島昭子，北澤千枝，岡田梢【考察及び課題】癌化学療法開始による症状悪化に

高田淳子，森田誠市，田中穂積

より DH 介入となるケースが多く，治療開始前より

千葉隆一

早期からの介入の必要性が示唆された。外来とも連携【はじめに】癌化学療法患者の口腔合併症の減少とし，治療前から歯科治療や口腔ケア・歯磨き指導等に重症化を予防するため，歯科衛生士（以下 DH とす関わる事で，化学療法を効率的に安全に遂行することる） による口腔内のチェックや口腔ケアを行った。

が可能である。また，DH による専門的なケアは重要

DH がキーマンとなってケアの実践と指導，必要に応であるが DH１名で全患者への対応は難しく，看護師じて地域の歯科診療との連携を図り，順調に化学療法による口腔チェックや口腔ケア等のスキルアップも必を行えるよう取り組んだ。

要と考える。

【目的】当院における癌化学療法に伴う口腔内の合併症等について把握し，化学療法のトラブルを最小限に抑えるための DH の介入につき検討，より適切なケアのあり方を明らかにすることを目的とした。

２

寝たきり患者の利尿剤使用と血清亜鉛値の変動について
市立岡谷病院 NST 検査科【方法】平成24年４月から平成25年12月までに当院外科病棟で行った癌化学療法について，① 化学療法件数，内容介入症例② 患者年齢・性別③ 疾患別

丸山真也加，尾崎同④ DH⑤ ケア内容について検討した。

【結果】平成25年化学療法件数は194件 / 年（16.2件 /義孝

道子（NST 専従），小野園枝

看護部
辻同慎二，鈴木外科
澤野紳二月）と増加。期間中の化学療法患者数は57名（のべ【目的】入院患者の中には亜鉛低下が疑われる患者308名）男性44名，女性13名。平均年齢男性69.7歳，も多く，それに伴う味覚障害や食欲不振，栄養障害，女性70.5歳。疾患別では，肺癌が33名で全体の58 ％褥瘡の発症などの症状がみられる。また，利尿剤の使を占めており，大腸癌12人（21 ％），胃癌８人（14 ％）用が血清亜鉛値（以下 Zn）を低下させる原因の一つその他４名だった。DH による口腔チェック，口腔ケとして知られているため，入院中寝たきりの利尿剤使ア介入症例は11名で男性８名，女性３名。７名は歯科用者と未使用者で血清亜鉛値の変動について調査した治療を行った。DH 介入は，入院後，医師や看護師かので報告する。

らの依頼によるものであり，平均介入回数は12回で【対象】2013年４月～５月，寝たきり入院患者13名あった。DH による具体的ケア内容は，齲歯・ 歯周（平均年齢87.8歳）中，利尿剤使用者７名，利尿剤未病・粘膜，義歯の必要性等のチェック，含漱・歯ブラ使用者６名を対象とし，Zn は原則として早朝空腹時

No. 4, 2018269

第39回

信州 NST 研究会採血によるものとした。

ら栄養状態の改善のために NST が介入する意義につ【方法】後追い検査であるため13名の初回測定日をいて探索的に検討することを目的とした。

基準（０日目）にして変動をみた。利尿剤使用患者群【対象・ 方法】 調査対象期間：2012年４月１日～と利尿剤未使用患者群の Zn の比較，また使用患者と2013年３月31日。以下の患者を対象とした。

未使用患者それぞれの初回測定値と最終測定値で Zn１）2012年４月～2013年３月に佐久総合病院で胃切除の手術を受けた。の比較を行った（p＜0.05）。
【結果】使用者群と未使用者群に有意差はみられな

２）手術時年齢が20歳以上。

かったが，未使用者は基準値以下の低値で最終測定日

３）術後48時間未満の死亡者は除く。

まで推移していたのに対し，使用者では最終測定値の４）研究目的・内容等を広報し，本研究におけるデー方が有意な低値を示した。調査期間中，利尿剤使用者

タ利用に関して拒否の申し出がない。

１名と，未使用者１名に院内で褥瘡が発症していた。

以下に示す４つの栄養指標［CONUT 法，小野寺ら【考察】利尿剤使用患者群は，食事摂取量が増加傾の PNI（Prognostic nutrition index），GNRI（Geriat-向にあったにも関わらず，Zn の減少がみられたこと

ric Nutritional Risk Index），三木の GPS（Glasgowから Zn 低下に利尿剤の使用も関与していた可能性がprognostic score）］ および BMI， 血清アルブミン，考えられた。加齢とともに薬剤を服用する機会は増加

総リンパ球数，総コレステロール，コリンエステラーする傾向にあり，院内でも利尿剤をはじめとする Zn

ゼ，へモグロビン濃度，年齢，喫煙，血圧，糖尿病，を低下させる可能性のある薬剤は，高齢者や低栄養患

緊急手術の各項目を用いて SSI 発生との関連を解析者等にも幅広く使われている。それらによって減少やし，SSI 発生リスクとなる項目を検索した。

不足しがちな Zn は食欲不振や味覚障害，褥瘡の回復【考察及び結論】胃切除術症例において SSI 発生症に必要であるため，測定を提案していきたいと考える。

例では，PNI 値が有意に低く栄養障害が考えられた。
よって術前の栄養状態を評価し，早期に NST が介入

３胃切除術患者の SSI 発生からみた術前NST 介入の可能性についてすることで SSI 発生を予防することになる可能性が示唆された。

佐久総合病院 NST
井出栗林忍，山本稔恵，井出加奈子，大場百合子

中島紗也佳，倉根城田
小林
竹花

京子，小金沢美佳
美咲，中島紗希，大工原佐和子，高橋敦

紋，大木直子，柳澤

鉄剤投与により嚥下痛が改善した１症例
社会医療法人抱生会丸の内病院
NST・摂食嚥下チーム栄養課

俊介
章江

小林加代子
同卓夫

佐久医療センター消化器外科
竹花４

加藤
同卓夫

【目的】SSI（術後創感染）は臨床的に予防が重要

同

患者の満足度を著しく損なうものであり，その制御が重要である。SSI を予防するために，栄養管理や血糖管理は重要な意義を持つ。手術にあたっては，術前に薬剤課
浩司

検査課
丸山千栄子，山岸田鶴子

同

その間の一貫した管理・対策が求められている。SSIの発生は入院期間を延長し，医療コストを増大させ，賢一，小野有美子

鷲尾であるとされている。感染の危険性は術前・術中・術後を通した周術期に存在しているので，SSI 対策ではリハビリテーション課

外科佐藤同

篤歯科
蓜島

弘之

松本歯科大学障害者歯科学講座
蓜島弘之

栄養状態を十分に評価し，低栄養を改善することが必【はじめに】今回 NST と歯科医の介入が患者さん要である。の苦痛緩和につながった症例を経験したので報告する。

本研究では術前の栄養状態の評価を中心に SSI の【症例経過】73歳，女性。既往歴に脳出血。201X－

発生リスクがあがる条件について明らかにし，術前か３年に右乳房のしこりに気付き，当院を受診。初診時

270

信州医誌

Vol. 66

第39回

信州 NST 研究会

栗田に全身多発転移あり，特に頸椎転移による左上肢の神浩，駒津光久，田中榮司経根症状が強かった。 全身治療として化学療法【はじめに】当院の NST は，栄養管理担当の中央（201X－３年10月～201X－２年３月：CEF 療法）をNST・病棟 NST と，口腔ケア・摂食嚥下機能担当の行った後，201X－２年４月に全身麻酔科下で手術をNST 口腔・ 嚥下ケアチームで成り， 現在， 栄養サ施行した。その後も，外来にて２次化学療法を継続しポートチーム加算算定に向けて準備中である。今回，ていたが，201X 年１月頃より全身的な痛みの訴えが各職種が新人のうちから理解することで，患者へ適切あり，疼痛コントロール目的で同年１月下旬に入院とな介入が早期にできること，更に将来的な NST の活なった。入院当初より，抗がん剤の副作用と思われる性化を目的とし，新人職員合同オリエンテーション「口の中が痛い，飲むようなものなら大丈夫」といっ（以下，オリエンテーション）における NST 教育をた訴えがあり，言語聴覚士による評価のもと唾液分泌初めて試みた。

減少による口腔・咽頭乾燥として対症療法を行いなが【方法・講義内容】当院では新人職員に対し２日間ら，ご本人と相談しつつ流動食の提供を開始した。口にわたってオリエンテーションが開催され，その中の腔内乾燥感は徐々に改善されたものの，嚥下痛の訴え１つとして NST について講義を行った。

も出現し食べられるものが限定されていた。そこで，参加職種が研修医・看護師などのコメディカル以外入院第７病日に歯科医による評価を行い，舌平滑と一に事務職も含まれたため，内容を入門編と位置づけた。

部炎症ならびに血液検査の結果と併せて鉄欠乏による栄養管理では栄養管理の基礎の講義と，グループワープランマー・ビンソン症候群と診断された。嚥下困難

クでは経腸栄養剤４種類の試飲を行い，エネルギー感は炎症による二次的なものと考えられ，鉄剤の投与量・チューブの詰まりやすさ・飲みやすさ・価格順のを９日間に亘り経静脈的に行った。これにより本人か予想を行った。NST 口腔・嚥下ケアチームは，口腔らの嚥下痛に対する訴えも日毎に少なくなり，第14病ケアの必要性の講義と，グループワークでは口腔乾日の再評価でも舌粘膜の改善が認められた。嚥下痛の燥・口腔汚染状態と粘膜ケア，保湿剤を使用する体験改善といった咽頭期の問題が緩和されても，準備期かを行った。時間はそれぞれ45分実施し，その後参加者ら口腔期の問題も抱えており，ミキサー食以上の食事に対して自記式のアンケートを実施，効果について評変更は中々進まなかったが，継続的なリハビリにより価した。

徐々に食事摂取量が増え２月下旬には刻み食の提供が【結果】参加人数は215名で，研修医71名，看護師97可能となった。その後の臨床経過としては，癌性リン名，他コメディカル40名，事務７名であった。研修医

パ管症による呼吸障害の進行により生命予後が思わしのアンケート結果では，理解度の自己評価より，「非くなく，第80病日に永眠された。

常によく理解できた」28.6 ％，「十分理解できた」【考察】今回の症例では鉄剤の投与で症状が速やか68.3 ％，「理解できない部分があった」1.6 ％，「ほとに改善したため，鉄欠乏性貧血を起因とするプラン

んど理解できなかった」1.6 ％であった。有意義だっマー・ビンソン症候群であった可能性が高い。当該患た 講 義 を ２ つ 選 択 す る ， と い う 質 問 で は 5.6 ％ が者の家族構成は夫と息子及び本人の３人家族であり，NST を選択していた。

主たる調理担当者であるご本人の体力低下により長期【考察】診療録の書き方，医療現場における接遇マ間に亘り十分な食事内容ではなかったと推測される。

ナー，医療訴訟等診療に直結する内容が大きな関心を栄養素の欠乏がいつから始まっているものなのか，普集めていた。NST は理解度の自己評価より，「非常に段の食事量や内容等について，基本的な事に立ち返っよく理解できた」「十分理解できた」が大半を占め，て詳細に確認することが必要であると再確認した。

また，診療に直結する講義のなかから，5.6 ％の研修医が NST の講義を有意義と捉えたことも，オリエン

５

新人職員合同オリエンテーションにおける NST 教育であったと考えられる。
【今後の展望】医療職だけでなく，事務も含めた多信州大学医学部附属病院中央 NST

No. 4, 2018

テーションにおいて NST 教育を実施したことの効果

丸山陽子，宮坂由紀乃，松本路生

職種へ NST の有用性を広め，また，きっかけ作りの石嶺

南生，水谷瞳，太田千史

１つとしてオリエンテーションにおける NST 教育を

小山吉人，鈴木彰，大野康成

今後も継続し，意識付けを行っていきたい。
271

第39回

信州 NST 研究会

特別講演

分な鎮痛をすることと亢進した代謝に対応する栄養管周術期の疼痛管理と栄養管理理とを同時に行う必要があります。

北杜市立甲陽病院副院長
中瀬

早く快適に手術から回復することを目指し，近年

一ERAS（Enhanced Recovery After Surgery）が普及「痛み」とは組織の損傷が起きたか，損傷が起きるしてきました。この中には栄養管理，特に術後早期か可能性のあるときに生じる不快な感覚などである，とらの経腸栄養のことと硬膜外鎮痛による疼痛対策のこ定義されています。
「痛み」をバイタルサインの一つとが盛り込まれています。早期経口摂取，経腸栄養がととらえた方がいいという考え方も，痛みが組織の損安全かつ効果的であることは現在では数多く報告され傷と関連していることを考えれば納得できます。ています。また，硬膜外鎮痛による蛋白分解抑制の効手術で組織が傷害されることは避けられません。当果も報告されています。

然痛みも発生します。しかし当然だからと言って軽視

我々は患者自己調節式の硬膜外鎮痛（Patient-したり我慢させたりしてはいけません。仮に患者が我Controlled Analgesia : PCA）を用いています。持続慢強かったとしても痛み信号は確実に中枢に届いてい的に鎮痛薬が投与されかつ突出痛の際には患者自ら時ます。痛みの信号は中枢に届くと交感神経系を賦活し，間差なく追加投与が出来ます。他にも鎮痛法は何種類さらに内分泌系にも影響を及ぼします。いわゆる神経もありますので場面や状況によって選択の幅が広がっ内分泌反応です。ストレスホルモンやサイトカインのてきています。

増加，酸素消費量の増大，糖新生，代謝亢進，蛋白分

手術直後の不十分な疼痛管理はひいては遷延化した解亢進，末梢血管抵抗増大，心拍出量増加，血小板凝慢性疼痛にもつながりかねません。周術期に十分な鎮集亢進などの現象がみられます。これらは全てホメオ痛を行うことは非常に重要です。周術期管理は術者だ

スタシス（恒常性）の維持のための現象ですが，高度けでは成立しません。全職種が関わってこそ成功しまな場合には逆に生体や創傷治癒に不利益になることもす。疼痛管理もその中の重要な一つです。患者の苦痛，あります。痛みは悪循環を繰り返して増大する可能性

不安という観点からはもちろんのこと，さらに踏み込があります。持続する神経内分泌反応の亢進は代謝亢

んで積極的に代謝を管理するという観点からも関わっ進を招き創傷治癒に不利益となります。手術侵襲の入て下さい。

り口は痛みで出口は代謝とも言えます。したがって十

第40回
日

信州NST 研究会時：平成26年11月22日（土）

場 所：松本大学 515講義室（５号館）
当番世話人・一般演題座長：奥山秀樹（佐久市立浅間総合病院
特別講演座長：関歯科口腔外科医長）
仁誌（長野市民病院外科）

一般演題

藤田保険衛生大学医学部

１

リハビリテーション医学Ⅰ講座

272

当院外来での嚥下造影検査の現状～摂食状況と嚥下障害の検討～

重田律子

医療法人輝山会輝山会記念病院【はじめに】摂食嚥下障害患者の誤嚥性肺炎の発症

総合リハセンター

リスクは高く，その中でも高齢者の割合は大きい。昨

下井隼人，仲田陽菜，松澤香

年当院で実施した嚥下造影検査（以下 VF）の内，外遠藤尚子，長谷部秋恵，加藤譲司

来が約１割を占め，その約95 ％は高齢者であった。

清水康裕

今回，摂食嚥下障害と考えられる紹介患者に嚥下造影
信州医誌

Vol. 66

第40回

信州 NST 研究会検査（以下 VF）を施行し，その傾向を把握する目的ドでの検査を可能とした。今回，回診がスタートしてで調査・検討を行ったため報告する。

９月までの11カ月を経て患者の摂食環境と ST の業務【対象と方法】対象は2011年４月から2014年９月の内容にどのような変化があったか報告する。

間にかかりつけ医からの紹介で VF を行った者58名【方法】「診療件数と診療内容」「回診後の摂食環境（平均年齢79歳，男性29名，女性29名）。当院データの変化」「嚥下内視鏡検査後の摂食環境の変化」を統ベースより摂食状況，疾患，臨床的重症度分類（以下計的に検討した。

DSS），指導内容を調査した。

【結果】診療・回診内容としては摂食・嚥下指導，【結果】 検査前の摂食状況は食物形態の調整なし

食介指導がおおよそ３割，その他歯科診察・口腔ケア（以下Ａ群）が31名（53 ％），調整あり（以下Ｂ群）

指示・義歯調整が７割となっている。摂食・嚥下関連は27名（47 ％）うち経管併用２名，経管のみ５名。

では「嚥下内視鏡検査」10件。「摂食・嚥下回診後の脳血管障害（以下 CVA）を有する者が29名（50 ％）食形態の変更」絶食，０名。食下げ，１名。現状維持，で，Ａ群の35 ％，Ｂ群の67 ％を占めていた。VF よ35名。食上げ，13名。「VE 後の食形態の変更」現状り A 群の９名（29 ％）は食道の問題のみで，薬の処維持，６名。食上げ，４名。

方や追加嚥下，食後の座位保持などを指導した。また【考察】回診後の食形態変更のデータをみると，食14名（45 ％）は DSS4で一口量の調整や姿勢の指導を形態が低めに設定されていた患者がいた。また，回診行った。食物形態の難易度設定を下げたのはＡ群で３スタート前の ST の業務として口腔内汚染の著明な患名（10 ％），Ｂ群で６名（22 ％）であった。一方，Ｂ者に対するいわゆる器質的口腔ケアを行うことが多群の経管併用および経管のみの７名中６名は経口摂取かった。導入後は歯科衛生士による専門的口腔ケア，が可能となり摂食状況が改善した。

患者本人・看護師への口腔ケア指導の効果により ST【考察】Ｂ群では CVA を有する者が多く食物形態の訓練が器質的口腔ケアから機能的口腔ケアにシフトの難易度調整が22 ％で必要であり，Ａ群では DSS4がすることができ，他の機能訓練に費やす時間が増えた。

45 ％と注意を要することから，適切な時期に評価を検討すべき点として，現状 VE が十分に活用できてい行ない対応することで誤嚥性肺炎の予防，経口摂取のないことが挙げられる。今後は VE の特性を生かすこ維持が可能となると考える。一方で，経管栄養であっとでさらに客観的な嚥下機能評価を行い，摂食・嚥下ても評価やリハビリを行うことで経口摂取が可能とな指導をすることで患者の QOL 向上を目指したい。

ることが示唆された。

３２

丸の内病院における摂食環境と ST 業務の変化 ～歯科特別診療導入を機に～NST が介入し経口摂取が可能となった
心原性脳塞栓症の１例 ～ST の立場から～
佐久市立国保浅間総合病院 NST

社会医療法人抱生会丸の内病院

平島佳奈，小林

リハビリテーション部

奥山秀樹

加藤同賢一，内藤麻子，小野有美子

綾，中澤明子【はじめに】脳血管疾患では発症初期に嚥下障害が認められるが徐々に改善されていく事が多い。しかし，

歯科
弘之

経口摂取が回復せず経腸栄養に依存しなければならな

松本歯科大学障害者歯科講座い症例も存在する。今回，当院 NST 及びリハビリが蓜島蓜島弘之

介入し，栄養サポートとリハビリ訓練を行いながら栄【目的】当院における言語聴覚士への医師からの処養状態が改善し経口摂取が可能となった症例を経験し方の多くは，摂食・嚥下障害を対象としている。そこたので報告する。

で，摂食・嚥下障害患者に対する病院の機能向上と【症例】88歳男性。既往歴：高血圧症，前立腺肥大，ST 業務充実のため，平成25年11月より松本歯科大学

狭心症，全盲，突発性難聴。現病歴：2014年６月下旬の蓜島医師が歯科特殊診療として週一回程度回診・診心原性脳梗塞（右側頭葉，基底核部），右内頚動脈閉療を行なっている。また同時に歯科衛生士が採用され塞。当院脳神経外科に入院。t-PA 静注療法及び血栓診療・回診に加わっている。さらに歯科特殊診療を始回収術施行し部分再開通。

めるにあたり嚥下内視鏡の機材を導入し，ベッドサイ【経過】入院第２病日 ST 嚥下評価実施。嚥下機能：No. 4, 2018273

第40回

信州 NST 研究会

RSST：０回，MWST：２。とろみ水嚥下困難。間接訓ト」とし，患部に疼痛をもたらしやすい味付けは避け練。第12病日 ST 嚥下再評価：RSST：１回，MWST：た。不足するエネルギーとタンパク質は濃厚流動食で３，FoodTest：４。唾液でむせ（＋），ゼリーは嚥下補給し，口内炎の悪化を予防する亜鉛を補給するため，良好にてゼリー開始。第15病日 ゼリー粥・嚥下困難

高濃度のビタミン・ミネラルを含有する微量元素栄養食開始。むせ（＋）対策として少量ずつゼリーで交互補助食品を追加した。口内炎の予防策としては，化学嚥下。第19病日 食上げ検討のため VF 提案。第21病

療法を行なった患者に微量元素栄養補助食品を１日１

日 熱発にて食止め。誤嚥性肺炎診断。間接訓練，口本付けることとした。

腔機能強化訓練継続。栄養状態不良にて病棟より NST【結果】2014年７月31日より９月１日までの期間で，介入依頼。NST 介入時所見：身長163 cm 体重58 kg

口内炎食を提供した症例は３例あった。転帰は，軽快PNN に て 472 kcal ，Alb2.9 g/dl ，CRP3.17 mg/dl 。

が１例，術前管理のため絶食が１例，症状悪化し食種

第32病日 VF 実施。覚醒不良。咀嚼回数少なく咽頭を変更したのが１例であった。口内炎の予防策として，への送り込みが速く誤嚥の危険性高いと判断。第33病

微量元素栄養補助食品を付けた症例は６例であった。

日 発熱あり。経鼻経管栄養開始。間接訓練，口腔機【考察】「口内炎食」は当初予想していたよりも対象能強化訓練継続。第54病日 ゼリーでの直接訓練開始。

患者が少なく，食事を提供した症例は３例にとどまっ嚥下良好。第57病日 ２度目の VF 実施。試験食全てた。
「口内炎食」を開始して日も浅く，まだ周知され誤嚥なし。経鼻栄養併用しゼリー粥，嚥下食開始。第ていないと考えられるので，NST 活動を通じて広め70病日 経口摂取安定し経鼻経管抜去。食事形態：全ていきたいと考える。口内炎の予防策では，患者全例粥・嚥下困難食。第98病日 全身状態，食事摂取量改善において口内炎の症状が現れなかったため，口内炎のしたため NST 終了。NST 終了時所見：身長体重変化な予防に一定の効果があったと考えられる。放射線治療

し 経口摂取 1864 kcal，Alb3.3 g/dl，CRP0.54 mg/dl。

を受けた頭頸部腫瘍患者が，同じ微量元素栄養補助食

第101病日 退院品を補給することによって，口内炎の予防に効果が【考察】梗塞巣が広く経口摂取確立に難渋した症例あったという京都府立大学病院の研究からも，亜鉛がであるが，NST の介入による栄養改善・サルコペニ口内炎の改善や予防に効果がある事が示されている。

ア予防，VF での嚥下状態の確認，リハビリによる機当院でも，今後も「口内炎食」と予防策を継続してい能回復等の職種間連携により，最終的には経口摂取可

き，患者データを蓄積しながら改善を行なっていきた能となった。この経験により経口摂取を進めるにあた

いと考える。

り職種間連携の重要性を再確認できた。

５ 病院祭の「トロミカフェ」から地域へ発信
４

口内炎食の検討

諏訪中央病院摂食嚥下障害看護認定看護師
丸茂

長野赤十字病院栄養課
米澤
同郁美，山岸同典枝【はじめに】 昨年と今年の当院病院祭において，渡辺登美子，池田千鶴子

NST 委員会で「トロミカフェ」という催し物を企画外科した。参加者アンケートより，このような情報提供の草間
同恵美，橋本広子

啓場が地域で求められていることが明らかになった。

感染症内科【活動の実際】◆平成25年度：とろみを付けたコー

増渕

ラやジュース，ノンアルコールのビールやワインの試

雄

小児外科

飲を実施。味や飲みやすさ，口腔や咽頭の残り具合を北原修一郎

体験。嚥下食は，７企業の協力により約40種類を準備。

【目的】NST 介入する患者の中には，化学療法や放見た目，味，柔らかさなどを試食体験。価格や購入手射線療法により口内炎となり，摂食障害に至る事も多段などの情報提供も実施。◆平成26年度：昨年同様，

い。今回，「口内炎食」という独立した食種を設ける

とろみを付けた飲料水の試食を継続。当院初の嚥下食ため栄養面，形態，及び味付けの点から検討をし，まである『やわらか食』の試食と作り方を調理員が実際た，口内炎の予防策についても検討を行ない報告する。

使用している機材を見せながら説明。
『やわらか食』【方法】「口内炎食」の形態は「きざみ」か「ペースのできるまでの経緯をイラストで展示。また補助食品

274

信州医誌

Vol. 66

第40回

信州 NST 研究会の試食と摂取カロリーの情報提供も実施。ST と認定を提供する地域の方々なども対象に「トロミカフェ」

看護師による来場者の嚥下チェックや嚥下相談と栄養を展開していきたい。

士による栄養相談も実施。
【活動の結果】昨年は，市販嚥下食の試食体験で，特別講演

介護者に介護の休息や行事食としての利用の提案するリハビリテーション栄養とサルコペニア事を目的とした。 アンケート結果は， おいしいが横浜市立大学附属市民総合医療センター

98 ％，ぜひ購入してみたいが76 ％だった。今年度はリハビリテーション科
若林

当院初の嚥下食『やわらか食』の試食を実施し，地域秀隆の方に味，見た目，柔らかさの評価をしていただくこ

リハ栄養とは，栄養状態も含めて国際生活機能分類とを目的とした。さらに，病院の嚥下食が一般家庭にで評価を行ったうえで，障害者や高齢者の機能，活動，ある調理器具で作れる事や一工夫の方法を調理員自ら参加を最大限発揮できるような栄養管理を行うことで情報提供した。アンケート結果では味がちょうどいいある。サルコペニアとは広義では加齢も含めすべてのが98 ％，見た目が良くおいしそうが98 ％，柔らかいが原因による筋肉量減少，筋力低下，身体機能低下であ98 ％，口の中でよくまとまるが90 ％と高評価だった。

る。サルコペニアの原因は，原発性である加齢と，二家庭で嚥下食は必要かに対して，必要が11 ％，今後次性である活動（廃用性筋萎縮），疾患（侵襲，悪液必要が87 ％であり，嚥下食を作ることは難しいかに質，神経筋疾患），栄養（飢餓）の４つに分類できる。

対しては，難しいが34 ％，作り方が分かれば何とか

誤嚥性肺炎などで嚥下関連筋にサルコペニアを認めるなるが56 ％，実際に作っているが10 ％であった。こと，サルコペニアの摂食嚥下障害を生じることがある。のように地域でも嚥下食の必要性が理解されているこ

サルコペニアへの対応は原因によって異なり，リハとが分かった。さらに，知人にも知ってもらいたいの栄養の考え方が有用である。加齢に対しては筋力増強

でこのような機会を増やしてほしい，などの意見もあ訓練と分岐鎖アミノ酸を含む栄養剤摂取，活動に対しり，試食をしながらの情報提供や嚥下相談，栄養相談ては早期経口摂取・早期離床を行う。栄養に対してはの場を提供することが求められていることも分かった。

適切な栄養管理を行う。疾患に対しては侵襲の場合，【今後の展望】「トロミカフェ」は今まで病院祭に来異化期は廃用予防，機能維持を目標としたリハを行う。

た不特定多数の方々へ情報提供を行ってきた。今後は，同化期は適切な栄養管理のもとで筋力増強訓練などを嚥下障害を有した方やそのご家族，摂食嚥下障害看護行う。

第41回
日

信州NST 研究会時：平成27年３月７日（土）場 所：長野市生涯学習センター（トイーゴ）
当番世話人・一般演題座長：関 仁誌（長野市民病院外科）
特別講演座長：塩澤良一（諏訪赤十字病院内科）
一般演題

同

１

間接熱量測定を用いた肝疾患患者の栄養療法

森同同夏子，倉島徳竹佐智夫，林正明

山岸No. 4, 2018

祥子

同恵美

感染症内科
雄

小児外科
北原修一郎

同

栄養課

宏光

増渕

長野赤十字病院 NST 検査部
松島のどか，山岸

消化器内科

外科
草間啓
275

第41回

信州 NST 研究会【はじめに】 日本消化器学会から2010年に発表さ【背景】周術期の高血糖が死亡率を増加させることれた肝硬変診療ガイドラインでは非蛋白性呼吸商

は Leuven study などから明らかとなっているが，周（npRQ）0.85を境に評価するとされており，それを術期には高血糖に伴う糖毒性，糖毒性解除後のインス受け当院検査部では2012年に間接熱量測定計を導入しリン必要量の減少などの状況に対し臨機応変に対応すた。今回，当院 NST で介入した肝疾患患者に対するることが必要であり，現行の方法で周術期に厳密な血栄養療法の方法及び現状について報告する。

糖管理を施行しようとした場合，同時に低血糖を起こ【対象】2013年４月～2015年２月までに NST 介入すリスクが高い。周術期に人工膵臓を使用するとそのとなり間接熱量測定を行った肝疾患患者15症例（男性リスクを低下させたうえで血糖コントロールを良好に７名，女性８名，年齢72.3±7.1歳）を対象とした。

し，ICU の看護師の負担を軽減し，退院までの在院【栄養療法の方法】入院時に間接熱量測定を行い，日数を短縮することが期待される。しかしながら実際得られた REE に活動係数を乗じたものを必要エネルに人工膵臓を周術期に使用している施設は少ない。当ギー量に設定した。また肝硬変診療ガイドラインに従院では2013年10月より周術期に人工膵臓を使用しておい RQ の値から夜食療法（LES）の導入を検討した。

り，今回は当院の人工膵臓稼働開始後１年間で人工膵【結果】ストレス係数（SF）は従来の評価方法では臓を使用した25症例について検討した。

平均1.22±0.04であったが，間接熱量計を用いた SF【結果】25症例で男性15名，女性10名，年齢 69.5±（ REE/BEE 比 ） は 平 均 1.14 ± 0.08 と な っ た（ p＜8.8歳。膵切除術は23例であった。人工膵臓でのイン0.01）。 また従来の設定による必要エネルギー量はスリン使用量は膵手術で84.3±44.3単位であった。平REE を使って求めた必要エネルギー量よりも高値で均術後退院日数は膵手術で30.4±19.0日であった。術あった（p＜0.01）。 平均 RQ は0.79±0.04と低く，後感染症は膵手術後の４例（17.4 ％）に発症し，臓0.85未満の患者は全体の86 ％であり，その結果から器 / 体 腔 感 染 ３ 例（ 13 ％ ）， 表 層 切 開 創 感 染 １ 例

LES が導入された割合は80 ％であった。

（4.3 ％）であった。人工膵臓稼働前１年間の膵手術【考察】肝疾患患者に対する栄養療法は予後にも影症例30症例を比較したところ，平均術後退院日数31.7響を与えると言われ，低栄養状態の改善を目的とした±13.8日，術後感染症７例（23.3 ％）であり，臓器 / 体食事指導が基本である。また，分岐鎖アミノ酸の摂腔感染４例（13.3 ％），表層切開創感染２例（6.7 ％），取・LES の有用性が報告されている。今回の症例で深部切開創感染１例（3.3 ％）であった。

は RQ が0.85未満の患者が多く，脂質の燃焼亢進が認【考察】今回の調査では人工膵臓稼働開始前に比べめられ，その結果をもとにアミノレバンを用いた LES

開 始 後 で 術 後 感 染 症 は 5.9 ％ ， 表 層 切 開 創 感 染 はの開始や内服薬の増量などが行われた。さらに正確な2.4 ％減少し，術後退院日数は1.3日減少した。人工REE から適切な必要エネルギー量を把握することが膵臓は糖尿病患者，膵切除，肝切除患者をはじめとしでき，従来の NST での評価方法ではエネルギー量のて今まで周術期の血糖コントロールに難渋してきた症過剰投与となることが考えられた。

例において血糖コントロールの他，様々な効果が期待【結論】間接熱量測定を用いることで患者個々に対できる。今後は症例を蓄積しさらに調査する予定であ応した栄養学的アプローチが可能となった。

る。

２３

周術期の血糖コントロールに人工膵臓を用いた25症例の検討
長野市民病院内分泌代謝内科
北原順一郎，春日同外科消化器外科
成本

同壮一，関臨床工学科
清水同

飯田市立病院内科
裕下平同仁誌
同憲

食養科
佳奈

看護部
伊藤同伸也

雅規，三井松井

健一

看護部
西脇276

広一，西井

NST 介入時の上腕筋面積と介入後のプレアルブミン変化量の関係

美咲

リハビリテーション科
平沢淑子
信州医誌

Vol. 66

第41回

同信州 NST 研究会

特別講演

外科堀米直人

がん患者の栄養療法【背景】上腕筋面積は全身の骨格筋量と相関する。

国立病院機構高崎総合医療センター

NST 介入時に筋量の減少が顕著であるほど，その後消化器内科部長の栄養状態の改善が困難であると予想されるが，介入

長沼時の上腕筋面積が介入後の preAlb 変化量に関係する篤

当講演では，冒頭で演者の NST との出会いから現かは不明である。

在に至るまでの経過を紹介し，群馬県における NST【目的】NST 介入患者で，① 介入後に preAlb が増活動の経緯と現状について概説し，NST の魅力につ加した者と増加しなかった者において介入時の上腕筋いて述べる。続いて演者がこれまでに実際に担当医と面 積 を 比 較 し ， ② NST 介入前後の preAlb 変 化 量なり栄養療法を駆使したがん患者の具体的な事例を４（⊿preAlb）に影響する因子を検討した。

例（放射線化学療法を施行後 PEG による栄養管理を【方法】介入患者163人（平均年齢79歳，平均期間22行った食道癌症例，PEG による栄養管理を行いつつ日）を後方視的に検討した。介入後に preAlb が増加

化学療法を継続した HER2陽性切除不能進行胃癌症例，した群（112名）と増加しなかった群（51名）で，年術後創部離開を来したものの CaHMB・L-アルギニ

齢，介入期間，介入時の生化学検査（Alb，preAlb，ン・L-グルタミン配合飲料が創傷治癒に有効と考えTG，hs-CRP），上腕筋面積，介入時および終了時のられた肝細胞癌症例，梅肉エキスが有効と考えられた

摂取エネルギーと蛋白量を比較した。⊿preAlb と各多発肺転移を伴う肝細胞癌症例）供覧しつつ，がん患因子の相関は Pearson 相関係数で検討し，さらに多者に対する栄養療法の有効性と問題点及び NST の関重共線性に考慮した上で重回帰分析を行った。

わりについて述べる。更に近年，がん治療の支持療法【 結 果 】preAlb が 増 加 し た 群 で は ， 介 入 時 のとしての栄養療法が注目されており，CaHMB・L-ア

preAlb（mg/dL）が低く（11.7±5.0 vs.15.0±7.0，ルギニン・L-グルタミン配合飲料の効果（Capecit-p＝0.003），hs-CRP（mg/dL） も低かった（3.5±

abine や Panitumumab によって発症する手足症候群

4.9 vs. 5.6±6.2，p＝0.026）。年齢，介入期間，介入の改善効果や頭頸部癌に対する放射線化学療法を行う

時 Alb，TG，上腕筋面積，介入時のエネルギー量と際に生じる放射線性皮膚炎の抑制効果等）を中心に，蛋白量は両群で差を認めなかったが，終了時のエネル最近の論文および学会報告を紹介する。また各種がん

ギー量と蛋白量は増加群で有意に高かった。また，⊿患者におけるサルコペニア合併が生命予後と相関して

preAlb は 介 入 期 間（ r＝0.205 ）， 上 腕 筋 面 積（ r＝いるとの報告が，近年徐々に集積されてきている。当0.175），終了時エネルギー量（r＝0.209），終了時蛋

院では外来及び入院患者に対して，2013年６月から白量（r＝0.269）と有意な正の相関，介入時 preAlb

2015年２月までに InBody S10による体組成分析を（r＝－0.321），hs-CRP（r＝－0.242）と有意な負の1699例施行した。この内，握力の評価ができていた相関を認めた。これらの因子を用いて重回帰解析を343例を対象にサルコペニアの実態について調査した。

行った結果，上腕筋面積，介入時蛋白量，終了時蛋白サルコペニアの診断は，島田らによるサルコペニア診量は⊿Alb に独立して関係する因子あり，⊿preAlb断案（島田裕之， 他． サルコペニアの基礎と臨床．

に対する寄与率は，上腕筋面積が5.1 ％，介入時蛋白2011）に基づき，骨格筋指数（skeletal muscle mass

摂取量が1.1 ％，終了時蛋白量が9.1 ％であった。

index : SMI）及び握力測定で行った。当院での測定【考察】介入後に preAlb が増加した者と増加しなの結果，サルコぺニアもしくはサルコぺニア予備軍は，かった者では，介入時の上腕筋面積に差はないが，上消化器癌患者全体の約1/3を占めていた。この結果か

腕筋面積は⊿preAlb と関係がある。このことから，

らサルコぺニアの予防策を講じていくことで，各消化筋量が多いほど NST 介入後の preAlb の変化が大き器癌患者の予後改善につながる可能性があり，今後いと推測される。また，⊿preAlb は蛋白摂取量ともNST が中心となってデータを蓄積していく必要があ関係しており，適切な NST 介入の重要性が示唆される。またがん化学療法施行中の積極的な栄養療法やリる。

ハビリテーションは，サルコペニアを抑制し，担癌患者の予後や QOL を改善する可能性も考えられる。最後にがん治療における栄養療法のエビデンスについて

No. 4, 2018277

第41回

信州 NST 研究会

述べる。n3系脂肪酸， 特にエイコサペンタエン酸エビデンスは不足している。2013年５月，静脈経腸栄（EPA）が蛋白質分解誘導因子（PIF）の作用を阻害

養ガイドライン第３版が編集されたが，がん治療におするとされ，癌悪液質による筋蛋白喪失を抑制する可ける栄養療法のエビデンスは極めて限定的である。こ

能性があり，近年注目されている。しかし n3系脂肪の領域でのエビデンス作りは急務となっており，今後酸を強化した栄養補助食品が，実際に癌悪液質の進行NST が果たしていくべき役割について，最近の演者を抑制し，予後や QOL を改善するという実臨床でのの臨床研究への取り組みと共に紹介する。

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信州医誌

Vol. 66