様式１

記入例・留意事項

一般社団法人全国食支援活動協力会
代表理事

石田惇子

殿
事業者名
代表者名

ひとり親家庭等の子どもの食事等支援事業
助成申込書の提出について標記について、ひとり親家庭等の子どもの食事等支援事業を実施したいので次のとおり助成申込書を提出する。

１

計画所要額

２

事業者概要（様式２）３事業計画（様式３）４事業の実施体制（様式４）５

所要額調（様式５）６

所要額内訳書（様式６）７

事業実施スケジュール表（様式７）８

暴力団等に該当しない旨の誓約書（様式８）９自己申告書（様式９）

その他資料

推薦書

金＠＠＠＠＠＠＠円
様式３③申請協議額と同額にしてください。

様式２

事業者

概

要

代表者名

事 業 者 名（法人の種類）
〒
住－担当者

所氏名
ＴＥＬ
ＦＡＸ
Ｅ－mail代表電話番号
団体設立年月日

昭和・平成・令和〔昭和・平成・令和年年月月日日〕〔任意団体設立〕

会 員 数 等
団体・事業ホームページＵＲＬ
事 業 内 容貴団体が実施している全体の事業概要を含めて記載ください。

活 動 内 容申請要件①②に関連する実績についてお書きください。
① 子ども食堂等を１年以上実施している活動実績を有していること。 ② 子ども食堂等に対する支援活動、子育て支援に関する活動、ひとり親家庭支援に関する活動又は生活困窮者支援に関する活動のいずれかについ て１年以上の活動実績を有していること。

・実 績 概 要

「事業者概要」記入上の留意事項）（１）「事業者名」「代表者名」• 貴団体の名称、法人の種類（法人の場合）及び代表者名を記入してください。
（２）「担当者」•事業担当者の氏名、電話番号、ＦＡＸ番号、Ｅ－ｍａｉｌアドレスを記入してください。

（３）「住所」「代表電話番号」• 貴団体の住所、代表電話番号を記入して下さい。

（４）「団体設立年月日及び任意団体設立の設立年月日」• 貴団体の設立年月日を記入してください。
• 法人の場合は、法人を設立する前に、前身団体に任意団体としての活動実績がある法人は、法人設立年月日とあわせて、任意団体の設立年月日を〔 〕に記入して下さい。
（５）「会員数等」※該当する場合• 貴団体の会員数、加盟団体数等について記入してください。

（６）「事業内容」• 貴団体の実施している事業の概要について簡潔に記入してください。

（７）「活動内容・実績」• 貴団体が取り組んでいる子ども食堂等の活動について、直近５年間までの活動内容や実績を具体的に記入してください。

様式３

事

業

計 画

団体名

①

事業

代

表者

名

名

② 事業実施目的及び助成金の申請理由

③

④

申請協議額

事 業 内 容千円
実施対象者
※当てはまるものすべてにチェックしてください。

（具体的内容・手法）□ ひとり親家庭□ 多子世帯□ 困窮者世帯□ 児童扶養手当受給者□ 生活保護世帯
□ その他

実施回数回
※実施日は様式７事業実施スケジュール表に記載し、上記回数と合わせてください。

実施場所□ 公民館・公共施設□ 自団体拠点□ 教会・寺等□ 学校□ 民間施設
□ その他
※詳細は実施日毎に様式７事業実施スケジュール表に記載してください。

提供世帯数

計 １００（ 世帯 ・ 人 ）※世帯、人いずれかに○をしてください。
※実施日毎の利用世帯（又は人数）は様式７事業実施スケジュール表に記載してください。

提供方法※当てはまるものすべてにチェックしてください。

□ 会食型□ フードパントリー形式□ お弁当を作って配布する□ お弁当購入して配布□ 一緒に調理して食べる□ その他

提供先世帯の把握方法：

配布を計画している食品・食材：配布を計画している学用品・生活必需品：

本事業での連携先及び連携内容をご記入ください。
連携先
例：教育委員会
民生児童委員

連携内容
支援対象者情報の集約
お弁当配布時の実態把握

食の衛生管理、感染症予防対策の方策について教えてください。

１０月以降の活動計画見込みについて、教えてください。

⑤

遵守確認事項

下記の項目に関して宣誓（チェック）してください。
○「ひとり親家庭等の子どもの食事等支援事業」（以下「本事業」という。）に係る、他の中間支援法人からの助成の有無□有・□無→（有の場合）□ 他の中間支援法人から本事業に係る助成を受けている場
合は、当該中間支援法人に提出した事業計画書を添付するとともに、助成を受けている事業内容が、今回申請する事業と同一内容かつ同一費目でないこと。
〇 申請する事業と同一内容かつ同一費目の事業に関して、他の中間支援法人が実施する本事業の公募への申請の有無□有・□無→（有の場合）□他の中間支援法人が実施する公募に申請している場合は、いずれか一方の助成のみ受けることとし、もう一方の助成は辞退すること。

「事業計画」記入上の留意事項）（１） ①「事業名」については、団体の取組内容に沿った具体的な事業名を記入してください。
（２） ②「事業実施目的」については、実施する事業の目的を具体的かつ簡潔に記入してください。
また、「助成金の申請理由」については、既存の支援事業では対応ができていない範囲など、本助成金を申請して事業実施を希望する理由を簡潔に記入してください。
（３） ③

申請協議額は、様式１の「１ 計画所要額」及び様式５の「補助金所要額」と同額となっているか確認の上で記入してください。
（４） ④「事業内容」については、実施する事業の具体的な計画や方法等を詳細に記入してください。また、その他、子ども食堂等の実施か所数、実施回数、主な支援対象者（年齢・学年層や世帯類型など）、開催予定日時、開催予定場所、感染防止対策、支援対象者数の見込み、食事等の提供予定数や提供内容などについて記入してください。また、１０月以降に食支援活動を継続される場合には活動概要をご記入下さい。

様式４－１

事 業 の 実 施 体 制
団体名
事業名（当省との連絡担当者）
事業担当者

役職名

○○○○

氏

○○○○

名

担当する業務の内容
・事業実施全体の進捗管理
事業の全体取りまとめ
役職名

○○ 長

氏

○○○○

名

・〇○との連絡調整
事業担当者

役職名

○○○○

氏

○○○○

名

担当する業務の内容
・○○実施委員会の開催
事業担当者
役職名

○○○○

氏

○○○○

名

担当する業務の内容
・○○研修の実施
事業にかかる経理担当者
経理担当者

役職名

○○○○

氏

○○○○

名

（２）様式４－１、様式４－２の内、賃金を支払っている職員
有償ボランティア

名

無償ボランティア

名
名（事業実施体制の記入上の留意事項）（１）１枚で不足する場合には、様式４－２にその他担当者の氏名を加筆し作成して下さい。
（２） 事業担当者と経理担当者は明確にし、各担当者が法令等を遵守する旨を誓約しなければならないこと。

様式４－２事 業 の 実 施 体 制（１）実施体制
役職名

氏名担当する業務の内容

事業担当者
１記入例）

事業担当者
２

・ボランティア取りまとめ

・食材調達

事業担当者
３

※担当する業務の内容の記入の仕方について、「・」の後に担当する業務を記入してください。「・」の数が足りない場合は増やしてください。又、表の行数が不足する場合も増やして作成してください。
※本事業に係る担当者とその役割を明記してください。様式５
所

要額

調

記入例①）総事業費150万円で無償の食品配布を行い、全額が対象経費となる場合の記入例。

区 分

総 事 業 費

寄 付 金 その他の収入額差引額

対象経費の支出予定額

基準額

選定額
（Ｃ、Ｄのいずれか少ない額）

補助基本額（Ｅ、Ｆのいずれか少ない額）

補助金所要額（Ｇの1,000円未満を切り捨てた額）

ＡＢ

Ａ－Ｂ＝ＣＤＥＦ

Ｇ

Ｈ

1,500,000円

0円

1,50,000円

1,500,000円

2,500,000円

1,500,000円

1,500,000円

1,500,000円⇓⇓⇓（様式３）申請協議額（様式１）計画書要額と同額になります。

ひとり親家庭等の子どもの食事等支援事
業（記載上の注意）
１．Ｄ欄「対象経費の支出予定額」には、様式６の「対象経費の支出予定額」の合計額と同額を記載してください。
２．Ｅ欄「基準額」には、2,500,000 円（若しくは、中間支援法人が定める上限額）を記載してください。
３．寄付金その他の収入額の部分には、本事業に係るその他の収入がなければ０円です。
４．1,000 円未満の端数は切り捨てて積算ください。

様式６（記載例）

所要額内訳書
団

経費区分
Ⅰ 事業費
食糧費
学用品購入費
会場借料及び損料
消耗備品費

事業費小計
Ⅱ 管理運営経費
賃金
諸謝金
旅費
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
管理運営経費小計
合計

対象経費の所要見込額

積

算体

内名

訳

***,*** 食糧費 ***円×●食***,*** 文具セット ***円×●人
10,000円×５日＝50,000円***,*** 会場借上代***,*** 消毒液等円***,*** アルバイト賃金 ●●円×30日×２人***,*** ○○謝金 8,300円×３人×１回＝24,900円***,*** 旅費 Ａ市－Ｂ町 1,000円×２回×２人＝4,000円***,*** コピー用紙（Ａ４ 500枚入り）500円×５***,*** ○○印刷費 15円×６頁×200部×1.1＝19,800円***,*** 書類郵送費 270円×20か所×２回＝10,800円円円※ 計算誤りの無いよう、必ず検算を行って下さい。
※ 事業費に占める管理運営経費の割合は15％以内として下さい。
※ 食支援活動が主目的となる為、事業実施に必要となる主な費用の大半を備品購入や事務費等に充てることはできません。申請額の50％以上は食糧費として計上ください。
※ 委託費及び備品購入費を計上する場合は、理由書を添付して下さい（様式任意）。
※ 「Ⅰ 事業費」については、２（２）①の事業内容毎の内訳がわかるよう記載してください。

様式７（記載例）

事業実施スケジュール表
実施時期・期間

実施内容

令和４年
７月●日

打合せ

７月●日

開催案内周知８月●日

子ども食堂開催（利用世帯＠＠、○○公民館）

８月●日

フードパントリー開催（利用世帯＠＠、○○駐車場）

９月●日

フードパントリー開催（利用世帯＠＠、○○駐車場）

１０月●日

実績報告提出様式８（記載例）

暴力団等に該当しない旨の誓約書□私☑当団体は、下記１及び２のいずれにも該当しません。また、将来においても該当することはありません。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者(1)法人等(個人、法人又は団体をいう。) の役員等(個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所(常時契約を締結する事務所をいう。)の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。)が、暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第 77 号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ)又は暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。) であるとき(2)役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(3)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(4)役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき(5)役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 契約の相手方として不適当な行為をする者(1)暴力的な要求行為を行う者(2)法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者(3)取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者(4)偽計又は威力を用いて契約担当官等の業務を妨害する行為を行う者(5)その他前各号に準ずる行為を行う者
令和 ４年７月日

住所(又は所在地) ○○県○○市○○町１－１－１
団体名及び代表者名特定非営利活動法人○○○○

理事長○○

○○

※ 個人の場合は生年月日を記載すること。
※ 法人の場合は役員の氏名及び生年月日が明らかとなる資料（役員名簿）を添付すること。

様式９
自己申告書

下記の内容について誓約いたします。
なお、この誓約書に虚偽があったことが判明した場合、又は報告すべき事項を報告しなかったことが判明した場合には、補助金の交付決定を取り消すなど当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１ 厚生労働省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置を受けている期間中でないこと。
２ 過去１年以内に、当団体又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検されていないこと。
３ 補助金の交付決定後、当団体又はその役員若しくは使用人が、厚生労働省所管法令違反により行政処分を受け又は送検された場合には、速やかに報告すること。
４ 前記１から３について、本事業について当法人が委託を行った場合の委託先についても同様であること。
５ 中間支援法人又は中間支援法人の委託を受けた者が行う必要な報告の求め、関係書類等の提出指導、当該助成決定事業者の関係者への質問又は立入検査等の検査に応じること。
６ 不正受給が発覚した場合には助成要領７の（３）の規定に従い助成金の返還を行うこと。
７ 申請書類の内容に虚偽がないこと。
８ 助成要領に定める規程を遵守すること。

令和
住所

年

商号又は名称
代表者氏名
一般社団法人全国食支援活動協力会
代表理事 石田 惇子
殿

月日

その他

推薦書

2022年 月
団体名

推薦者

職名
氏名

申請者との関係

推薦コメン
ト※推薦者は自治体、地元社協、学校、日頃食材などを提供していただいている協力団体・連携機関などにご依頼ください。

日

その他

役員名簿

2022年 月 日現在
役職

氏名

住所

※行が足りない場合は、追加してください。本書式でなくても構いません。

生年月日