投薬経路

１日合計使用量（出血リスク時）

１日投与回数と用法，投与可能時期

投与開始時期と投与期間モニタリング

備考（保険適用はVTE予防の際の効能）

経静脈4000〜6000単位
必要に応じ10000単位まで増量可(2000〜3000単位)

持続点滴で総量を２４時間で注入

血栓症リスクの期間（適用には記載なし）

皮下注

10000(5000)単位

１日２回に分けて使用血栓症リスクの期間（適用には記載なし）

カプロシン皮下注

皮下注10000(5000)単位

１日２回に分けて使用

7〜10日

予防に関しては添付文書上，記載がない（APTTを延長させないことが望ましい）・術中使用のときは出血量の増加を助長しないことを確認しながらACTを150〜200に管理する・カプロシン注は10000単位/1ml，カプロシン
皮下注は20000単位/0.8ｍｌなので使用に注意する
・カプロシン皮下注用のみVTE予防の使用方法（5000単位1日2回）が添付文書に記載されているが，その他の製剤にもVTE予防に対する適用がある
・APTTを正常値上限より延長させないこと・保険適用では手術中と術後に使用可能

クレキサン(ｴﾉｷｻﾊﾟﾘﾝNa)

皮下注

4000(2000)単位
出血リスクの高いときは2000単位１
日１回

１日２回に分けて使用
手術後・腎機能低下例（Cｃｒ30〜50）では2000単位１日１回

術後24〜36時間後より開始
整形外科では原則14日間まで不要，できない

・現在は下肢整形外科手術（股関節全置換術，膝関節全置換術，股関節骨折手術）のみ保険適用がある
・欧米では術前からの投薬が認められている．
・本邦では投薬可能期間は規定されていない（臨床試験で確認された期間を記載）

アリクストラ(ﾌｫﾝﾀﾞﾊﾟﾘﾇｸ
ｽNa)

皮下注

2.5(1.5)ｍｇ

1日1回，手術後・腎機能低下例C
ｃｒ30〜50；
2.5or1.5ｍｇ/日
Cｃｒ20〜30；
1.5ｍｇ/日整形外科では14日間，腹部外科では8日間，術後24時間から投与開始

不要，できない・下肢整形外科，開腹手術のみ
・欧米では６時間後からの投薬が認められている．投薬可能期間も長い
・本邦では投薬可能期間は規定されていない（臨床試験で確認された期間を記載）

ワーファリン（ワルファリンK)

経口開始時3(2)mg/日

1日１回
至適用量；1〜5mg/日が多い

血栓症リスクがなくなるまで，あるいは術後3〜6ヶ月
摂食後投薬開始

周術期は適時増減しPT-INRが1.5から2.5で管理・術後使用の用法用量の記載はない
・絶食時には投薬してはならない
・出血リスクがあるときはPT-INRを1.5〜2.0とする

ヘパリンナトリウム（各社）
ノボヘパリン
カプロシン注

備考
低用量未分画ヘパリンの投薬方法（使用する場合は本邦では臨床試験されていないことに注意して用いること）
８時間もしくは12時間ごとに未分画ヘパリン5000単位を皮下注する用法＊欧米ではAPTTのモニタリングは不要とされているが，本邦では臨床試験がなされていないため測定が望ましい(少なくとも2日に1回測定）＊容量調節未分画ヘパリン（使用する場合は本邦では臨床試験されていないことに注意して用いること）
容量調節未分画ヘパリン（使用する場合は本邦では臨床試験されていないことに注意して用いること）
最初に約3,500単位の未分画ヘパリンを皮下注射し，投与4時間後のAPTTが正常上限となるように，8時間ごとに未分画ヘパリンを前回投与量±500単位で皮下注射する．

術前VTEの種類

対処法

Risk
Grade

術前

術後

出血リスクなし

出血リスクあり

出血リスクあり

出血リスクなし

可能ならば抗凝固療法
未分画ヘパリン持続点滴
5000〜10000単位/日，皮下注2500〜5000単位×２回/日・D-DimerとTAT沈静化まで《あるいは》
・無理なら直前にIVCF挿入
後手術
・術後抗凝固療法が困難なとき，近位浮遊DVTも一時IVCF挿入
・原疾患と関連のない出血リスクの場合，可能なら手術を延期し出血リスクを改善を待ち，術前抗凝固療法を行った上手術する

抗凝固療法
持続点滴未分画ヘパリン
12000〜15000単位/日・3〜５日間あるいはTAT沈静化まで（ヘパリンは手術6〜12時間前までに中止，硬麻併用時は２４時間前までに中止）＊1
術後早期（3〜6時間）の抗凝固薬開始が無理な場合，近位浮遊DVT症例はIVCF挿入

上記抗凝固療法
または
ワーファリンPTINR1.5〜2.0に管理／3週間；手術3〜5日前に中止《あるいは》
・無理なら直前にIVCF挿入
・出血リスクの改善が望め
るのならば手術延期

抗凝固療法
未分画ヘパリン皮下注5000
単位×２回/日・７日間以上（手術24時間前までに中止）
あるいは手術前にワーファリンPTINR2〜3に管理／3週間；手術3〜5日前に中止し未分画ヘパリンに移行 ＊1

適用のある抗凝固薬が可能であれば通常の半量あるいは減量，減回数し投薬する
例
1)未分画ヘパリン2500〜5000×2回/日＊12)ｸﾚｷｻﾝ2000単位1日１回＊23)ｱﾘｸｽﾄﾗ1.5mg/日＊
2
無理ならばIVCF挿入
し，抗凝固薬の代替として低分子デキストラン，その他（術後鎮痛として使用できる消炎鎮痛剤の抗血小板副作用の流用など）を考
慮．
抗凝固薬の使用困難
なときは出血リスク回避までIVCFのみで管理する．場合によって低分子デキストランを併用

抗凝固薬のVTE予防投与量投与量に従う．術後72時間以内は未分画ヘパリン術後3〜6時間からの持続点滴．*2 *3
以後は皮下注射も可．

VTE既往で最近抗凝固薬が投薬されておらず，過凝固状態があり静脈エコーで血栓が証明される場合
D-Dimer上昇，TAT正常（TAT上昇のときはGrade4へ繰り上げる）

十分な未分画ヘパリン術前投与ができれば抗凝固薬は不要．
できないとき術中未分画ヘパ
リン1500単位皮下注あるいは低分子デキストランを使用*1
術後早期にVTE予防量以上の抗凝固薬を開始するため硬膜外麻酔持
続注入用のチューブは留置しない．
術中試用したいときはヘパリンを２４時間前までに中止することVTE既往で凝固データが完全に正常化，画像でも急性血栓が捉えられない．あるいはワーファリン投薬中で症状も検査データも両方とも改善している
D-Dimer正常，TAT正常下記の検査を行い万一に備える
ABG・静脈エコー・心エコー検査
ワーファリン使用中は５日前に中止し，直前（12時間前）まで未分画ヘパリンを5000〜10000単位/日で投薬する

下記の検査を行い万一に備える
ABG・静脈エコー・心エコー検査
ワーファリン使用中は直前まで未分画ヘパリンを12000〜15000単位/日で投薬する（中止時期は上欄Grade3,4を参照）＊1"低分子デキス
トラン点滴*1あるいはIPCを装着（浮遊血栓のないことを確認して使用）抗凝固薬が可能であれば通常の半量を投薬する
未分画ヘパリン2500〜5000×2回/日ある
いはIPCの使用

抗凝固薬のVTE予防投与
量投与方法に従う．術後６時間後あるいは遅くとも術翌朝からは投薬を開始する

延期できない手術を１か月以内に予定している患者で急性PTEある
いは急性DVTの症状を伴うもの
D-Dimer上昇，TAT上昇

Grade3
術前慢性VTE（術直前に判明）

急性期症状はないが，凝固データ上は急性期を疑わせるもの
D-Dimer上昇 or Fib上昇
APTT短縮，TAT正常

Grade1
VTE
既往（管理）

術中出血リスクあり
Grade4
術前
急性VTE（術直前に判明）

Grade2
VTE既往（不完全管理）最終目標

あるいは手術延期（待機可能な症例は延期しワーファリン使用）

適用のある抗凝固薬のVTE
予防投与量投与方法に従う．
早期のヘパリン再開が必要
なので24時間以内は未分画ヘパリンの持続点滴．術後3〜6時間までに投薬開始
24時間以降は通常の適用のある抗凝固薬を試用する．
皮下注射も可．ただし，持続点滴ルートは術後72時間確保すること．
*2 *3

全ての患者に入院期間中の弾性ストッキング着用と運動療法を指導する．また手術を４週間以上延期したときは直前１週間前に再判定しGradeを再決定する
TATの採血方法；採血時に強い陰圧をかけない，また最初の採血管（通常２本目に凝固採血をとる）を使用しない．
*1 欧米では低分子量ヘパリンが使用される（手術2〜6時間前に皮下注）*2 欧米ではより出血性合併症発生率の低い低分子量ヘパリンが選択される*3 未分画ヘパリン持続点滴は4000〜6000単位/日から開始，投与開始12時間の出血の有無を判定し，必要に応じ10000単位/日までは増量可．

抗凝固薬（ワーファリン）内服に移行する
投与期間は3～6ヶ月
あるいは数年（症状をみて決める）永久IVCF留置例は２年間（抗凝固薬は中止できる場合もある、専門医と相談）

術前ワーファリン管理レベルにもどす
投薬を受けていない
場合は高リスク以上
は１ヶ月ワーファリン内服，それ以外はVTE症状上発症しない限り不要

RiskGrade最高リスク
高リスク

科別判定
表

本邦ガイドラインの科別判
定表に従う

対処法
術中
出血リスクあり

出血リスクあり

術前VTE対応方法（表11-4）に従って管理する

術前VTE対応方法（表11-4）に従って管理する

基本リスクでは抗凝固薬の術中使用は必要ない．
通常IPCを選択する

IPCを出血リスクの改善するまで装着しする．
《あるいは》
抗凝固薬が可能であれば通常の半量を投薬する（開始時期は血栓対策委員と慎重に決定する）
未分画ヘパリン2500単位×2回/日2)ｸﾚｷｻﾝ2000単位1日１回
3)ｱﾘｸｽﾄﾗ1.5mg1日１回*1 *2
両者が無理な場合とリスクが高いと判定されるときは低分子デキストラン，その他（術後鎮痛として使用できる消炎鎮痛剤の抗血小板副作用の流用など）と弾性ストッキングの併用を考慮する

IPC（手術中から使用する，血栓症リスクのある期間装着する必要あり．通常整形外科で２週間，一般外科で１週間），歩行などでIPC装着困難となったときは弾性ストッキングとVTE予防に用いる抗凝固薬の至適量（表11-1参照）を使用する方法に変更す
る．*3《あるいは》
弾性ストッキングと抗凝固薬の至適量（表11-1参照）の併用；術後3〜6時間後あるいは翌朝から使用する．なるべく早めに開始することが重要である．ｸﾚｷｻﾝとｱﾘｸｽﾄﾗを用いる場合は保険適用上術後24時間あけて使用開始することになるが，空白期間を埋めるため術当日あるいは翌朝から．未分画ﾍﾊﾟﾘﾝの至適量の半量（ヘパリンNa4000〜6000単位/日持続点滴，カプロシン皮下注用２５００単位×２回/日・皮下注）を使用する．通常抗凝固療
法は3〜6時間後から行い，開始が翌朝に遅れるときはIPC装着を考慮する*1 *2 *3 *4

抗凝固薬は不要
弾性ストッキング（完全自立歩行プラス24時間装着）
または間欠的空気圧迫法（完全自立歩行プラス24時間装着）*3 *4

抗凝固薬は不要
弾性ストッキング（完全自立歩行プラス24時間装着）《あるいは》
間欠的空気圧迫法（完全自立歩行プラス24時間装着）*3 *4

抗凝固薬は不要
早期離床および積極的な運動出血リスクで安静制限がある場合は中リスクと同じ方法を使用する．
*3 *4

抗凝固薬は不要
早期離床および積極的な運動*3 *4

IPCを使用できない場合
はは未分画ヘパリン
1500単位皮下注か主治医による下腿筋マッサージ（３０分毎）を行う《あるいは》
低分子デキストラン（１0ｍｌ/ｋｇ/日以下）を投与する

中リスク

低リスク

術後抗凝固薬は不要
IPCを併用する出血リスクなし*1 欧米ではｸﾚｷｻﾝは術前からの投薬（2〜6時間前皮下注）が認められ，とｱﾘｸｽﾄﾗは術後早期（6時間後）からの使用が認められている*2 24時間までの肺塞栓症も多数（全体で23％と報告）あることに留意して抗凝固薬の投与開始時期を決めること*3 付加危険因子と持つ場合と高リスク群以上の患者に術後に12時間以上IPCを装着するときはは，術前血栓症スクリーニングを行う*4 付加危険因子のあるときは１ランク上の予防を行うことを血栓対策委員と相談し導入を考慮する．

保険適用のある中和薬

抗凝固作用の中和方法

未分画ヘパリン硫酸プロタミン

低分子量ヘパリン

硫酸プロタミン

未分画ヘパリン100単位あたり0.5ｍｇのプロタミンで中和
ゆっくり静脈投与する（血圧低下や徐脈がみられることがある）

ダナパロイドなし

凝固第VII因子製剤（ノボセブン）

Xa阻害薬なし，FFPは可能性あり

凝固第VII因子製剤（ノボセブン）

ワルファリン

ビタミンK（ケイツーN静注用）

ケイツーN静注用として20ｍｇ
点滴静注（１日40mgまで効果をみて追加，ゆっくり静注）

保険適用のない中和薬（用法は未記載）