現代医学 71 巻 1 号124グラフ

令和 6 年 6 月（2024）

ECG の読み方（7）

見逃した心電図－急性冠症候群の診断における課題と改善策－
渡 邉 英 一＊

内容紹介

Ⅰ．ACS の症状，心電図変化と診断

急性冠症候群（acute coronary syndrome：ACS）

図１に ACS が疑われる患者の症状，心電図変には不安定狭心症，ST 上昇型急性心筋梗塞，非化と診断についてまとめた。図２に検査と処置のST 上昇型急性心筋梗塞が含まれる。この中で特フローチャートを示した。胸痛の広がりや性状とに ST 上昇型急性心筋梗塞はポンプ失調や致死性検査結果を組み合わせることで，ACS を見逃す不整脈などを併発した場合は致死的となるため，リスクを最小限に抑えることが望まれる。

救命のためには迅速で正確な診断と治療が鍵となる。しかしながら，受診時に症状が消失している場合や心電図 ST 変化が目立たない場合などは，Ⅱ．症例
以下に救急外来などで経験した症例を提示する。

診断に至らず治療が遅れることがある。急性心筋梗塞を見逃して帰宅させた場合の死亡率は 25～33％に上るため，訴える症状や検査結果を総合的1）に解釈し，ACS を見逃さない努力が必要である 。

1．前壁梗塞（図３）
完全右脚ブロックを合併していたため胸部誘導の ST 上昇に気づかなかった。

今回は心電図変化に気づかず，治療までに時間を2．前壁梗塞（図４）

要した症例を提示する。

はじめに
ACS の救命には迅速な診断と治療を要するが，症状の性状や患者背景，検査結果の解釈などに手狭心痛を認めるたびに心電図が記録されていた。
陰性 U 波や T 波終末部の陰転が見られていたが，ST 上昇型急性心筋梗塞となるまで循環器医の受診は勧められなかった。

間取り，診断に至らないこともある。米国の大学
病院や救急病院の統計では，急性冠症候群の見逃
1）

し率は 1.9％～8％とされるが ，日本の実態は不明である。

3．下壁梗塞（図５）
肢誘導は低電位のため判読が難しいが II，III，aVF で軽度の ST 上昇を認める。V5，V6 でも ST上昇を認める。

Key words
胸痛，ST 上昇，ST 低下，不整脈＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学ばんたね病院 循環器内科
教授

4．下壁梗塞（図６）
受診時の心電図では II，III，aVF で軽度の ST上昇を認める（A）。心筋トロポニンの結果待機中

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症状

心電図

診断

or
不安定狭心症
非ST上昇型心筋梗塞

非心臓性ST上昇型
心筋梗塞

図１ ACS が疑われる患者の症状，心電図変化と診断
初期評価は，臨床症状，バイタルサイン，12 誘導心電図，および心筋トロポニンなどを統合して行う。非心臓性の胸痛は，局所的で一過性であったり，逆に長時間続くと訴える。不安定狭心症や非 ST 上昇型心筋梗塞では前胸部，喉，胃部などに不快感を訴える。心電図では ST 低下や陰性 T 波などの虚血性変化を認める。心筋炎，たこつぼ心筋症，または頻脈性不整脈なども不安定狭心症様の症状を訴えることがある。ST 上昇型心筋梗塞では前胸部，頸部，上腕など広い範囲に不快感や放散痛を訴える。冷汗，嘔吐，失禁などを伴うこともある。大動脈解離や肺塞栓症が示唆された場合は，D ダイマーや胸部造影 CT も追加実施する。ACS：
急性冠症候群。

急性冠症候群を疑う患者

12誘導心電図

ST上昇ありST上昇なし心筋トロポニン測定

CAGとPCIを検討

心筋トロポニン測定

上昇なし

上昇あり

心筋トロポニン再検
1〜2時間後CAGとPCIを検討

図２ ACS が疑われる患者における検査と処置のフローチャート
12 誘導心電図と心筋トロポニンを測定する（トロポニン I とトロポニン T は問わないが高感度測定を推奨する）。ST 上昇型急性心筋梗塞の場合は，心筋トロポニン値の結果を待たずに冠動脈造影検査（CAG）と経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を検討する。
非 ST 上昇型急性冠症候群においては，初回心筋トロポニンの上昇を認めた場合は CAG や PCI を考慮する。冠疾患リスクが高い場合は早期に施行するが，冠疾患リスクが低い場合は待機的に行う。初回心筋トロポニンの上昇がない場合は，初回検査から 1～２時間後に再検し，前値と比べて上昇を認めた場合は CAG や PCI の適応である 6）。CAG：冠動脈造影検査 , PCI：経皮的冠動脈インターベンション

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令和 6 年 6 月（2024）

図３ ST 上昇型急性前壁心筋梗塞
V1-V6 で ST 上昇を認め，V1-V3 では Q 波を認める。完全右脚ブロックもあることより，胸部誘導の ST 上昇に気づかれなかったと思われる

（A）

（B）

（C）

（D）

図４ ST 上昇型急性前壁心筋梗塞発症までの心電図変化（A）
発症 1 年前の定期健診時（B）
発症２か月前に胸部違和感があった。
（A）と比べて V3-V6で左右対称性の T 波を，また V5，V6 では陰性 U 波を認める（→）（C）
発症 20 日前。V3-V5 で 2 相性 T 波を認める（ ）（D）
発症日。V1-V5 で ST 上昇を認め，V3，V4 では陰性 U 波を認める
（→）

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図５ ST 上昇型急性下壁心筋梗塞
脱力を主訴に来院した。II，III，aVF と V5，V6 で軽度の ST 上昇を認める。 V2-V5 では Q 波を認める。心筋トロポニンの結果待ちだったが通りかかった循環器医が ST 上昇型急性下壁心筋梗塞と診断したに強い胸痛を訴えたために記録された心電図で II，III，aVF の ST 上昇に気づかれた（B）。

Ⅳ．見逃す背景
ACS を見逃す要因を表１に示す 1, 3）。冠疾患リ5．後壁梗塞（図７）

スクの低い場合や，非特異的な症状であったり，胸痛を主訴に他院を受診した際の心電図では II，他臓器症状を訴える場合などは鑑別診断からIII，aVF で陰性 T 波と V1-V5 で ST 上昇と T 波

ACS が抜け落ちる。また，不整脈や脚ブロックの尖鋭化を認める。この翌日に紹介受診となった。

がみられる場合も ST 上昇を見逃しやすい。

Ⅲ．心筋梗塞発症前にみられた心電図所見

おわりに急性心筋梗塞を見逃して帰宅させた場合の死亡

私たちは急性心筋梗塞で受診した症例を対象に率は 25～33％に上るため，訴える症状や検査結して，心筋梗塞発症前の不安定狭心症（梗塞前狭果を総合的に解釈し，ACS を見逃さない努力が2）心症）の心電図を解析した（図８） 。狭心痛を主必要である 1）。近年，人工知能を用いた心電図診

訴に他院を受診して記録されていたものであり，断により，CAG や PCI を要する急性心筋梗塞を特徴的な T 波や ST 部分の変化や，U 波の出現高い確率で検出できることを示す研究が報告されを認めるものがあった。ている 4，5）。

現代医学 71 巻 1 号

128（A）（B）（C）

令和 6 年 6 月（2024）

（A）
’（B）
’（C）
’

図６ ST 上昇型急性下壁心筋梗塞（A）II，III，aVF と V5，V6 で軽度の ST 上昇を認める。症状は軽く，心筋トロポニンの結果待ちだった（B）ER 受診 30 分後に改めて胸痛を訴えたため心電図を再検し II，III，aVF の ST 上昇に気づかれた。
（B’）
では V1-V3 で ST 低下と陰性 T 波を認める（C）
発症から 8 か月後の心電図（A’）―（C’）
胸部誘導

図７ ST 上昇型急性後壁心筋梗塞
II，III,aVF で陰性 T 波を，また，V1-V4で ST 上昇と左右対称な尖鋭化した T 波を認める。

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ECG の読み方（7）：見逃した心電図－急性冠症候群の診断における課題と改善策－

AB

CDE129F

図８ 急性心筋梗塞発症前に見られた心電図所見 2）（A）
左右対称な尖鋭化した T 波（B）２相性 T 波（C）T 波終末部陰転（D）
陰性 T 波（E）ST 低下と U 波（▷）（F）
陰性 U 波（▶）

表１ ACS 見逃しの要因 1）
症状（軽微，非典型的，来院時に消失していたなど）
若年患者背景55 歳以下の女性
黒人
冠疾患リスクがない
低電位ノイズ

心電図

不整脈
心臓ペースメーカー
脚ブロック
下壁梗塞，後壁梗塞

その他

早朝の受診

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）Mehta RH, et al： Missed diagnoses of acutecoronary syndromes in the emergency room-continuing challenges. N Engl J Med 2000；
342(16)：1207-1210.
2）Watanabe E, et al： Electrocardiographic predictionof the development and site of acute myocardial
infarction in patients with unstable angina. Int J
Cardiol 2003；89(2-3)：231-237.

3）川野龍太郎：医療におけるヒューマンエラー 第 2
版 . 東京，医学書院，2014.
4）Herman R, et al： International evaluation of an
artificial intelligence-powered electrocardiogram
model detecting acute coronary occlusion
myocardial infarction. Eur Heart J Digit Health2024；5(2)：123-133.
5）Goto S, et al： Artificial intelligence to predictneeds for urgent revascularization from 12-leads
electrocardiography in emergency patients. PLoSOne 2019；14(1)：e0210103.
6）Byrne RA, et al： 2023 ESC Guidelines for themanagement of acute coronary syndromes. EurHeart J 2023；44(38)：3720-3826.