INTERNAL MEDICINE

Tagalog
ごない か もんしんひょう

タガログ語

内科問診票

ねん

Lagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねん

がつtaon 年にちbuwan 月にち

Buwan 月Araw 日おんな□Lalaki 男

Pangalan 名前
Kaarawan 生年月日

がつTaon 年□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか
ねついた℃) 熱がある□may lagnat(□masakit ang lalamunan のどが痛い

あたま いた□inuubo せき□masakit ang ulo 頭が痛い

どう き

ほっ

むね いた

いき ぎ

□masakit ang dibdib 胸が痛い □pamumula sa balat 発しん □mabilis na pagtibok ng puso 動悸 □kinakapos ang paghinga 息切れ□pamamaga むくみむね□nahihilo めまい
い

くる

なか

□nagsisikip ang dibdib 胸が苦しい
こうけつあついたいた□masakit ang tiyan お腹が痛いくちかわ□masakit ang sikmura 胃が痛い □mataas ang presyon ng dugo 高血圧 □namamanhid しびれ □labis na pagkauhaw 口が渇く
なかたいじゅう へは

しょくよく□bumababa ang timbang 体重が減っている □may kabag sa tiyan お腹が張る □walang ganang kumain 食欲がない
おう とは□nagsusuka 嘔吐

け

けつべん

げ り

□naduduwal 吐き気□nagtatae 下痢□pagod at walang lakas na pakiramdam だるい□may dugo ang dumi/tae 血便
つか□madaling mapagod 疲れやすいた□iba pa その他

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかねん

がつtaon 年にちbuwan 月araw 日から
くすり

た

もの

で

May allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Wala いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてくださいにんしん□Wala いいえ

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Oo はい →buwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapasuso ka ba sa kasalukuyan? 授乳中ですか□Oo はいいま□Hindi いいえ

びょうきAno-anung sakit ang mayroon o nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

□sakit sa sikmura at bituka 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

□sakit sa bato 腎臓の病気

けっかく□mataas na presyon ng dugo 高血圧症
た□HIV / AIDS エイズ

しんぞう

びょうき

□sakit sa puso 心臓の病気□dyabetes 糖尿病□hika ぜんそく

とうにょうびょう□tuberkulosis/T.B. 結核
こうけつあつしょう

びょうき□sakit sa atay 肝臓の病気
こうじょうせん

びょうき□bosyo(goiter) 甲状腺の病気

ばいどく□sipilis 梅毒□iba pa その他
げんざい ちりょう

びょうき

May sakit ka ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Nakaranas ka na ba na maoperahan? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Nasalinan ka na ba ng dugo? 輸血を受けたことがありますか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Oo はい□Wala いいえ

□Oo はい□Hindi いいえ□Oo はい□Hindi いいえつMaaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2016.1〉

SURGERY

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ごげ か もんしんひょう

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外科問診票

ねん

Lagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

せいねんがっぴねん

がつtaon 年にちbuwan 月にち

Buwan 月Araw 日おんな

おとこ□Lalaki 男

Pangalan 名前
Kaarawan 生年月日

がつTaon 年□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

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けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか

Bilugan sa larawan sa ibaba.○

ねつなかしょうじょう□sunog/paso やけど□bukol しこり□napilipit ひねった

□pagbaba ng timbang 体重が減っている □kati かゆい□bato sa apdo 胆石□ namamaga 腫れ

たんせき□namamanhid/ walang pakiramdam しびれ
たいじゅう

へ

は

けつべん

□may dugo ang dumi /tae 血便まる症状のあるところに丸をしてください

いた℃) 熱がある □masakit ang tiyan お腹が痛い □pinsala けが□may lagnat(□Wala いいえじ□almoranas 痔こうじょうせん（甲状腺）□lalamunan(thyroid) のど

だっちょう

た

□luslos 脱腸（ヘルニア） □iba pa その他
くび□leeg 首

にゅうぼう

はい

い

□sikmura 胃□baga 肺□suso 乳房

□pusod へそ□bituka 腸

ちょうKailan pa ito nagsimula? それはいつからですかねん

がつtaon 年にちbuwan 月araw 日から
くすり

た

もの

で

May allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Wala いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてくださいにんしん□Wala いいえ

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Oo はい →buwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeed) pa ba sa kasalukuyan ? 授乳中ですか□Oo はいいま□Hindi いいえ

びょうきAnu-anong sakit ang mayroon o nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□sakit sa sikmura at bituka 胃腸の病気□sakit sa atay 肝臓の病気□sakit sa puso 心臓の病気□sakit sa bato 腎臓の病気□tuberkulosis/T.B. 結核□diyabetes 糖尿病□HIV / AIDS エイズ□bosyo(goiter) 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

けっかく

こうけつあつしょう□mataas na presyon ng dugo 高血圧症
たとうにょうびょうこうじょうせん

びょうき□hika ぜんそく
ばいどく□sipilis 梅毒□iba pa その他
げんざい ちりょう

びょうき

May sakit ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Nakaranas ka na bang maoperahan ? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Nasalinan ka na ba ng dugo? 輸血を受けたことがありますか
ま すい□Oo はい□Wala いいえ

□Oo はい□Hindi いいえ□Oo はい□Hindi いいえ

なにNakaranas ka ba ng problema ng mabigyan ka ng pangpamanhid o anestisya? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Oo はい□Hindi いいえ
しょうかいじょうかたかKung mayroong dalang referral letter para sa ospital na ito, sagutan ang mga sumusunod na tanong 紹介状のある方だけ書いてください
もDala mo ba ang kuha ng nakaraang X-ray film? レントゲンフィルムを持っていますか□Oo はい□Hindi いいえ〈1/2ページ〉

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ない しきょうもDala mo ba kuha ng nakaraang endoscopy film? 内視鏡フィルムを持っていますか
こん ご

つうやく

じぶ ん

□Oo はい□Hindi いいえつMaaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ〈2/2ページ〉

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ORTHOPEDIC SURGERY

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整形外科問診票

ねんLagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
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おとこ

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がつtaon 年にちbuwan 月にち

Buwan 月Araw 日おんな□Lalaki 男

Pangalan 名前
Kaarawan 生年月日

がつTaon 年□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか
ねつ

Bilugan sa larawan sa ibaba.○
しょうじょういた℃) 熱がある□may lagnat(□Wala いいえ

□pinsala けが□sunog/paso やけど□bukol しこり□namamaga はれもの

□kati かゆい

□namamanhid しびれ□napilipit ひねったまる症状のあるところに丸をしてください□masakit 痛み

たいじゅう

へ

□pagbaba ng timbang 体重が減っている

た□iba pa その他

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかねん

がつtaon 年にちbuwan 月araw 日から
くすり

た

もの

で

May allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Wala いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてくださいにんしん□Wala いいえ

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Oo はい →buwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeed) pa ba sa kasalukuyan? 授乳中ですか□Oo はいいま□Hindi いいえ

びょうきAno-anung sakit ang mayroon o nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□sakit sa sikmura at bituka 胃腸の病気□sakit sa atay 肝臓の病気□sakit sa puso 心臓の病気□sakit sa bato 腎臓の病気□tuberkulosis/T.B. 結核□diyabetes 糖尿病□HIV / AIDS エイズ□bosyo(goiter) 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

けっかく

こうけつあつしょう□mataas na presyon ng dugo 高血圧症
たとうにょうびょうこうじょうせん

びょうき□hika ぜんそく
ばいどく□sipilis 梅毒□iba pa その他
げんざい ちりょう

びょうき

May sakit ka ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Nakaranas ka na bang maoperahan? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Nasalinan ka na ba ng dugo? 輸血を受けたことがありますか
ま すい□Oo はい□Hindi いいえ□Oo はい□Hindi いいえ□Oo はい□Hindi いいえ

なにNakaranas ka ba ng problema ng mabigyan ka ng pangpamanhid o anestisya? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Oo はい□Hindi いいえ
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Maaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ

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NEUROSURGERY

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ごのうしん けい げ か もんしんひょう

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脳神経外科問診票

ねんLagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねん

がつtaon 年にちbuwan 月にち

Buwan 月Araw 日おんな□Lalaki 男

Pangalan 名前
Kaarawan 生年月日

がつTaon 年□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか
あたま いた□masakit ang ulo 頭が痛いは□nahihilo めまい

みみ な□may humuhuni sa tainga 耳鳴り□paninigas ng balikat 肩こり□nawawalan ng malay 意識がなくなる□nahihirapang makarinig 聞こえにくいて あし□panginginig o pangangatog nang paa at kamay 手足のふるえある□nahihirapang lumakad 歩きにくい

おう と□nagsusuka 嘔吐□namamanhid しびれ

き

い しき

け

□nagduduwal 吐き気

かた

もの

み

□nahihirapang makakita 物が見えにくい
て あし

うご

わる

□hirap igalaw ang mga kamay at paa 手足の動きが悪い
ねんがつtaon 年

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかた□iba pa その他にちbuwan 月araw 日から

あたま

Nauntog ba ang iyong ulo ? 頭をぶつけましたかねん□Oo はい →がつtaon 年にちbuwan 月araw 日から
ぜんとう ぶSaang bahagi ng ulo? どこをぶつけましたか□Hindi いいえこうとう ぶ

みぎよこ

ひだりよこ

□harap 前頭部 □likod 後頭部 □kanang bahagi 右横 □kaliwang bahagi 左横こうつう じ こ

Aksidente ba sa sasakyan? 交通事故ですか□Oo はい□Hindi いいえ
あたま いたかた

しつもん

Kung nakararamdam ng sakit ng ulo ay kailangang sagutin ang mga sumusunod na tanong: 頭が痛い方への質問です
いたSaang bahagi ng ulo ang masakit? どこが痛みますか
ぜんとう ぶ□harap 前頭部

こうとう ぶみぎよこ□likod 後頭部

ひだりよこ□kanang bahagi 右横あたまぜんたい□kaliwang bahagi 左横□buong ulo 頭全体

いたIlarawan ang uri ng sakit どのように痛みますかわ□parang pumipintig na kirot ズキンズキン □parang hinahati/binibiyak ガンガン□parang pinupukpok ng martilyo ガーンと割れるように□parang binabarena キリキリ

□iba pa その他

た□parang tinutusok チクチク
いちばんいたKailan pinakamatinding nararamdaman ang sakit? いつが一番痛いですか
あさひる□umaga 朝

くすり

いちにちじゅう

ゆうがた□tanghali 昼□gabi 夕方
たもの□buong araw 一日中で

May allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Hindi いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてくださいにんしん□Wala いいえ

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao ? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Oo はい →かげつbuwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeed) pa ba sa kasalukuyan ? 授乳中ですか

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かながわ国際交流財団□Hindi いいえ〈2016.1〉

いま

びょうき

Anu-anong sakit ang nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□sakit sa sikmura at bituka 胃腸の病気□sakit sa atay 肝臓の病気□sakit sa puso 心臓の病気□sakit sa bato 腎臓の病気□tuberkulosis/T.B. 結核□diyabetes 糖尿病□HIV / AIDS エイズ□bosyo(goiter) 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

けっかく

こうけつあつしょう□mataas na presyon ng dugo 高血圧症
たとうにょうびょうこうじょうせん

びょうき□hika ぜんそく
ばいどく□sipilis 梅毒□iba pa その他
げんざい ちりょう

びょうき

May sakit ka ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
さけのUmiinom ka ba ng alak? お酒を飲みますか

ml / araw ml/日
sigarilyo/araw 本/日うNakaranas ka na bang maoperahan? 手術を受けたことがありますか□Oo はいま すい□Wala いいえ
□Hindi いいえ

ほん ひ□Oo はい →Ikaw ba ay naninigarilyo? たばこを吸いますか
しゅじゅつ

ひ

□Oo はい →す□Oo はい□Hindi いいえ□Hindi いいえ

なにNakaranas ka ba ng problema ng mabigyan ka ng pangpamanhid o anestisya? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Oo はい□Hindi いいえ
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Maaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

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PSYCHIATRY

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ごせいしん か もんしんひょう

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精神科問診票ねん

Lagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねん

がつtaon 年にちbuwan 月Buwan 月にち

Araw 日おんな□Lalaki 男

Pangalan 名前
Kaarawan 生年月日

がつTaon 年□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか
ねむ□hindi makatulog 眠れない

□madaldal kaysa sa normal na pag-uugali いつもよりよくしゃべる

ふ あん

ほっ さ

□nababalisa at inaatake ng panic attack 不安やパニック発作

まわ

ひと

こえ

き

□nakakarinig ng boses kahit wala namang tao sa paligid 周りに人がいないのに声が聞こえる
き ぶん

げん き

□depresyon うつ気分

□matamlay 元気がない
ひと

み

き

□nakakaramdam na parang may tumitingin o pinapanood ng ibang tao 人に見られている気がする
げん き

よ

い しき

□masyadong masigla/maligalig 元気が良すぎる□nawawalan ng malay 意識がなくなる□nais nang mamatay 死にたい

□madaling ma-excite 興奮しやすい

し

こうふん

ぼうりょく

た

□nananakit/marahas/bayolente 暴力をふるう□iba pa その他

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかねん

がつtaon 年にちbuwan 月araw 日から
くすり

た

もの

で

May allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
つきそいしゃ□Wala いいえ

し めいpangalan ng tagapag-alaga 付添者の氏名

ほんにん

か ぞく

かんけい

ゆうじん

た

□kapamilya 家族 □kaibigan 友人 □iba pa その他 →（Relasyon ng nag-aalaga sa pasyente 本人との関係

ほんじつ

じゅしん

）

い し

Kaninong kagustuhan na magpakonsulta ngayon? 本日の受診はどなたの意志ですか
か ぞく

ほんにん

□Sarili 本人

た□kapamilya 家族

けいさつ

ゆうじん

□kaibigan 友人□pulis 警察

きん む さきひと□katrabaho 勤務先の人）□iba pa その他 →（

ほんじつ

じゅしん

もくてき

なん

Ano ang layunin sa pagpakonsulta ngayon? 本日の受診の目的は何ですか
しんだん

しんだんしょ□Para malaman ang sakit 診断□hihingi ng medical certificate 診断書

ちりょう

にゅういん

□magpapagamot 治療□magpapa-confine 入院

しょうかいじょう□hihingi ng referral para sa ibang ospital o klinika 紹介状をもらう
た□hihingi ng ikalawang opinyon セカンドオピニオン）□iba pa その他 →（にんしん

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Oo はい →かげつbuwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeed) pa ba sa kasalukuyan? 授乳中ですか
げんざいちりょう□Oo はい□Hindi いいえ

びょうきMay sakit ka ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますかいりょうき かんめい

□Oo はい → pangalan ng ospital o institusyon kung saan ginagamot 医療機関名
げんざい の□Hindi いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてください□Wala いいえ

〈1/2ページ〉

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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.05〉

いま

びょうき

Ano-anung sakit ang mayroon o nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますかにん ちしょうやくぶつ い ぞん□demensya 認知症□adik sa alkohol at gamot アルコールや薬物依存

き ぶんしょうがい□mood disorder o magulo ang emosyon at pag-iisip 気分障害
そうびょう

うつびょう

そううつびょう→ □kahalingan(mania) 躁病 □may pagkaloko-loko/ siraulo (manic-depressive psychosis) 躁鬱病 □depresyon 鬱病□panic attack パニック

ふ みんしょう□hindi makatulog 不眠症

しょうがい□may diperensiya/problema sa personalidad パーソナリティー障害
はったつしょうがい□may developmental disorder/may diperensiya ang pag-develop ng pag-iisip, pananalita at pagkilos 発達障害
せいしん ち たい□Mental retardation o may problema sa pag-iisip(luko-luko) 精神遅滞

ちゅういけっかんじょたどうせいしょうがい□ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) o kulang sa pansin at atensyon, pagiging malikot, padalus-dalos 注意欠陥（如）多動性障害
とうごうしっちょうしょうた□epilepsy/epileptic てんかん □Schizoprenia (sakit sa pag-iisip) 統合失調症 □iba pa その他 →（
こん ご

つうやく

じ ぶん

）

つ

Maaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.05〉

PEDIATRICS

Tagalog
ごしょう に か もんしんひょう

タガログ語

小児科問診票ねん

Lagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
こがつTaon 年

な まえ

おとこPangalan ng Bata 子どもの名前
せいねんがっぴねん

がつtaon 年にちbuwan 月□Babae 女さいねんれいaraw 日edad 年齢

じゅうしょ

Araw 日おんな□Lalaki 男

Kaarawan 生年月日にち

Buwan 月taon 才でん わ

Tirahan 住所

Telepono 電話
けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance ang data? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか
いたねつ℃) 熱がある□may lagnat(

げん き□matamlay 元気がないなか□masakit ang lalamunan のどが痛い □inuubo せき
き げん

わる

□magagalitin 機嫌が悪いいたむね□kumbulsyon ひきつけをおこす
あたま いた□namamaga むくみ □masakit ang ulo 頭が痛い
ほっいた□masakit ang tiyan お腹が痛い□masakit ang dibdib 胸が痛い□pamumula sa balat 発しん□masakit ang sikmura 胃が痛い

□nagsusuka 嘔吐□walang ganang kumain 食欲がない□naduduwal 吐き気□kulang sa timbang 体重の増加不良

い

は

おう と

いた

け

けつべん

□may dugo ang dumi/tae 血便

しょくよく

げ り

たいじゅう ぞう か ふりょう

□nagtatae 下痢

の

た

わる

□mahina uminom ng gatas ミルクの飲みが悪い□iba pa その他

ねん

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかがつtaon 年
くすり

た

もの

にち

buwan 月araw 日からで

May allergy ba ang bata sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

たまご

ぎゅうにゅう

た

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □itlog 卵 □gatas 牛乳 □ibang pagkain その他の食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Wala いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてください
こ

しゅるい くすり□Wala いいえのAnong uri ng gamot ang kayang inumin ng bata? 子どもはどんな種類の薬が飲めますか
こなぐすり□syrup シロップ

じょうざい

□powder 粉薬□tablet/capsule 錠剤またはカプセル
しゅっさん ときAno ang kalagayan ng bata nang ipinanganak? 出産の時のようす
あか

たいじゅう

せっしゅ ずよ ぼうせっしゅ

ははおや

ねんれい

母親の年齢
timbang ng batag 赤ちゃんの体重
edad/gulang ng ina
せいじょうぶんべん
いじょうぶんべんていおうせっかい□normal/natural delivery 正常分娩 □komplikadong panganganak gaya ng suhi 異常分娩 □Caesarian/Sesaryan 帝王切開

Mga naisagawa ng bakuna 接種済み予防接種

さんしゅこんごう□Haemophilus influenzae type b ヒブ

□polio ポリオ□DPT(Dipterya, Pertussis, Tetanus) 三種混合

□beke おたふく風邪□BCG BCG□Pneumococcos (Para sa Numonya/Pulmonya) 肺炎球菌

か ぜ

よんしゅこんごう□DPTP(Dipterya, Pertussis, Tetanus, Polio) 四種混合

まふうはいえんきゅうきん

こんごう□MR(Measles Rubella) o pinaghalong bakuna sa tigdas at German Measles MR 麻しん・風しん混合にほんのうえんみず□bulutong tubig 水ぼうそう□Japanese Encephalitis 日本脳炎

□Rotavirus ロタウィルス

いまた□iba pa その他

びょうき

Anu-anong uri ng sakit na ang nagkaroon ang bata? 今までにかかった病気はありますか
ふう□Tigdas-hangin (German Measles) 風しん□hika ぜんそく

かわさきびょうみず

か ぜ□tigdas 麻しん□Ubong-dalahit 百日ぜき

□apendisitis 虫垂炎

ひゃくにち□beke おたふく風邪

ま□bulutong tubig 水ぼうそう
とっぱつせいほっちゅうすいえん□MLNS(Kawasaki disease) 川崎病 □Roseola(biglang paglabas ng rashes) 突発性発しんにほんのうえん□Japanese Encephalitis 日本脳炎

ねつせい

□kumbulsyon 熱性けいれん

た□iba pa その他

げんざい ちりょう

びょうき

May sakit ba ang bata na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Naoperahan na ba ang bata? 手術を受けたことがありますか□Oo はい □Wala いいえ□Oo はい □Hindi いいえ

ま すい

なに

Naranasan na ba ng bata na mabigyan ng anaesthetic o pampamanhid? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Oo はい □Hindi いいえつMaaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2018.07〉

DERMATOLOGY

Tagalogご

ひ ふ か もんしんひょう

タガログ語

皮膚科問診票ねん

Lagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねん

がつtaon 年にちbuwan 月にち

Buwan 月Araw 日おんな□Lalaki 男

Pangalan 名前
Kaarawan 生年月日

がつTaon 年□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ば

Nasyonalidad 国籍

Wika 言葉

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか

Bilugan sa larawan sa ibaba.○

ねつしょうじょう℃) 熱がある □mahapdi/masakit ang balat 痛い □makati かゆい□may lagnat(

ほっしっ□sunog/paso やけど□pamumula sa balat 発しん□eksema 湿しん□pasa あざ□nunal ほくろ□pekas しみ

みずむし□alipunga 水虫

まる症状のあるところに丸をしてください

いた□namamasa-masa ang balat じくじくしている

た□iba pa その他

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかねん

がつtaon 年にちbuwan 月araw 日からしょうじょう へん かNagbabago ba ang mga sintomas? その症状は変化していますか□Oo はい□Hindi いいえ
くすり

た

もの

で

May allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他□Wala いいえ

げんざい のくすり

May iniinom ka bang gamot sa kasalukuyan ? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてくださいにんしん□Wala いいえ

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Oo はい →buwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeed) pa ba sa kasalukuyan? 授乳中ですか□Oo はいいま□Hindi いいえ

びょうきAnu-anong sakit ang mayroon o nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□sakit sa sikmura at bituka 胃腸の病気□sakit sa atay 肝臓の病気□sakit sa puso 心臓の病気□sakit sa bato 腎臓の病気□tuberkulosis/T.B. 結核□diyabetes 糖尿病□HIV / AIDS エイズ□bosyo(goiter) 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

けっかく

こうけつあつしょう□mataas na presyon ng dugo 高血圧症
たとうにょうびょうこうじょうせん

びょうき□hika ぜんそく
ばいどく□sipilis 梅毒□iba pa その他
げんざい ちりょう

びょうき

May sakit ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Nakaranas na bang maoperahan? 手術を受けたことがありますか
ま すい□Oo はい□Wala いいえ

□Oo はい□Hindi いいえ

なにNakaranas ka ba ng problema ng mabigyan ka ng pangpamanhid o anestisya ? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Oo はい□Hindi いいえ
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Maaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ

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かながわ国際交流財団〈2017.4〉

OBSTETRICS and GYNECOLOGY

Tagalog
ごさん ふ じん か もんしんひょう

タガログ語

産婦人科問診票

ねんLagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねん

がつtaon 年にちbuwan 月にち

Buwan 月Araw 日おんな□Lalaki 男

Pangalan 名前
Kaarawan 生年月日

がつTaon 年□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

しんちょう

Taas/Tangkad 身長

たいじゅう

Timbang 体重cmkg

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか
にんしん

げっけい

□pagdadalantao 妊娠

いじょう□iregular ang dating ng regla 月経の異常

か ふく ぶ

ふ せいせい きしゅっけつ□dinudugo 不正性器出血いた□may lumalabas na likido mula sa ari おりもの □masakit ang tiyan 下腹部が痛い
らんそう

しゅよう

□polyp ポリープ

せい き□tumor sa obaryo 卵巣のう腫瘍

しきゅうきんしゅ□nangangati ang ari 性器のかゆみ □tumor sa matris 子宮筋腫

けんしん

ふ にんしょう□magpapasuri kung may kanser がん検診

ひんけつ

□baog 不妊症

□anemya 貧血

た□iba pa その他

せい り

Tungkol sa regla: 生理について
はじ

せい り

Kailan ka unang nagkaregla? 初めて生理があったのはいつですか
へいけいKailan huminto ang regla(menopos)? 閉経はいつですか
せい りじゅんちょうRegular bang dinaratnan ng regla? 生理は順調ですか
しゅうき

Ilang araw ang pagitan ng regla(menstrual cycle)? 周期について
せい りtaong gulang 才

edadtaong gulang 才にちがた□Hindi いいえにちがた□28araw 28日型 □30araw 30日型 □き かんaraw 日型

ふじゅん□iregular 不順にちかんaraw 日間りょう

Gaano karami ang lumalabas na regla? 生理の量について

おお

ふ つう

□marami 多いすく□normal 普通

せい り つうMay sakit bang nararamdaman tuwing dinaratnan ng regla? 生理痛はありますか□kaunti 少ない□Oo はいさいしゅうげっけい□Wala いいえ
がつ

Kailan huling dinatnan ng regla? 最終月経はにちbuwan 月せいこうけいけん

May karanasan ka na ba sa pakikipagtalik or sex? 性交経験はありますか
にんしん

さい

□Oo はいにちがた

Ilang araw tumatagal ang regla ? 生理の期間について
せい り

さい

edad

□Oo はいaraw 日□Hindi いいえ

かいすう

Kasaysayan ng pagadadalangtao: 妊娠した回数
にんしん

かい

□Pagdadalang-tao 妊娠

beses 回ぶんべん
かいせいじょうぶんべん
かいていおうせっかいかいた□panganganak 分娩
beses 回 → □normal 正常分娩 beses 回 □sesaryan 帝王切開 beses 回 □iba pa その他
りゅうざん
かいにんしんちゅうぜつ
かい□nakunan 流産
beses 回 □nagpalaglag(aborsyon) 妊娠中絶 beses 回
しきゅうがいにんしん□ectopic pregnancy (pagbubuntis sa labas ng bahay-bata) 子宮外妊娠
ほうじょうきたい□molar pregnancy (ang fetus ay hindi tuluyang nabubuo o kung mabuo man, ito ay nagiging isang cyst lamang) 胞状奇胎
た□iba pa その他
にんしん

かた

とういん

しゅっさん

き ぼう

Nais mo ba na sa ospital na ito isilang ang bata? 妊娠の方は当院での出産を希望しますか
くすり

た

もの

□Oo はい□Hindi いいえ

で

May allergy ka ba sa gamot o pagkain ? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Wala いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan ? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい → Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita 持っていれば見せてください
けんしん□Wala いいえうNakapagpasuri ka na ba kung may kanser ka ? がん検診を受けたことがありますか□Oo はい →ねん

がつtaon 年

buwan 月にちaraw 日□Hindi いいえ〈1/2ページ〉
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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉

いま

びょうき

Anu-anung sakit ang mayroon o nagkaroon ka na ? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

□sakit sa sikmura at bituka 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

□sakit sa bato 腎臓の病気

けっかく□tuberkulosis/T.B. 結核

こうけつあつしょう□mataas na presyon ng dugo 高血圧症

せいびょう□sakit na nakuha sa pakikipagtalik(seks) 性病
しゅじゅつ

びょうき

□diyabetes 糖尿病□hika ぜんそく

□HIV / AIDS エイズ□bosyo(goiter) 甲状腺の病気

とうにょうびょうたこうじょうせん

びょうき□iba pa その他

うう

Nasalinan ka na ba ng dugo? 輸血を受けたことがありますか
か ぞく

びょうき

□sakit sa puso 心臓の病気

Nakaranas ka na bang maoperahan? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつ

しんぞう

□sakit sa atay 肝臓の病気□Oo はい□Hindi いいえ□Oo はい□Hindi いいえ

びょうれきMedical history ng pamilya 家族の病歴

edad/gulang malusog hindi malusog
ねんれい

年齢

ちち

ama 父
はは

ina 母

きょうだい

kapatid na lalaki 兄弟

し まいkapatid na babae 姉妹
おっとasawa 夫こanak 子ども

けんこう

健康

けんこう

namanang sakit
いでんびょうmataas ang presyon ng dugo diyabetes kanser

健康ではない遺伝病

高血圧

こうけつあつとうにょうびょう

糖尿病

がん

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Maaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod na pagbisita? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ〈2/2ページ〉

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OPTHALMOLOGY

Tagalogご

がん か もんしんひょう

タガログ語

眼科問診票

ねん

Lagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください

がつTaon 年

な まえ

Buwan 月おとこ

おんな

□Lalaki 男

Pangalan 名前

せいねんがっぴねん

Kaarawan 生年月日

がつtaon 年にちbuwan 月にち

Araw 日□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか
みぎ め

ひだりめ

□kanang mata 右眼

いた□masakit ang mata 痛い

りょうめ

なみだ

□kaliwang mata 左眼□parehong mata 両眼□nagmumuta 目やに□namamaga ang mata はれものめみ□parang may puwing ang mata ゴロゴロする□malabo ang paningin 見えにくい□nagdodoble ang paningin 物が二重に見える□nasisilaw まぶしい

もの

にじゅう

で

□nagluluha 涙が出る

みた□iba pa その他

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかねん

がつtaon 年にちbuwan 月araw 日から
くすり

た

もの

で

May allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Wala いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてくださいにんしん□Wala いいえ

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Oo はい →buwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeed) pa ba sa kasalukuyan? 授乳中ですか□Oo はいま すい□Hindi いいえ

なにNakaranas ka ba ng problema ng mabigyan ka ng pangpamanhid o anestisya ? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Oo はい□Hindi いいえ
いま

びょうき

Anu-anong sakit ang mayroon o nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□sakit sa sikmura at bituka 胃腸の病気□sakit sa atay 肝臓の病気□sakit sa puso 心臓の病気□sakit sa bato 腎臓の病気□tuberkulosis/T.B. 結核□diyabetes 糖尿病□HIV / AIDS エイズ□bosyo(goiter) 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

けっかく

こうけつあつしょう□mataas na presyon ng dugo 高血圧症
たとうにょうびょうこうじょうせん

びょうき□hika ぜんそく
ばいどく□sipilis 梅毒□iba pa その他
げんざい ちりょう

びょうき

May sakit ka ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
か ぞく

め

びょうき

□Oo はい□Hindi いいえ

ひとMayroon ba sa iyong pamilya ang may sakit sa mata? 家族で目の病気の人がいますか
だれ

びょうき

□Oo いる → Sino ? 誰がAnong klaseng sakit? それはどんな病気ですか□Wala いない
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Maaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2016.1〉

OTOLARYNGOLOGY

Tagalog
ご(EAR,NOSE and THROAT)

タガログ語

じ び いん こう か もんしんひょう

耳鼻咽喉科問診票

ねんLagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください

がつTaon 年

な まえ

せいねんがっぴねん

Kaarawan 生年月日

がつtaon 年にちbuwan 月Araw 日おんな

おとこ□Lalaki 男

Pangalan 名前にち

Buwan 月□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか□may lagnat(

ねつ

あたま おも℃) 熱がある

あたま いた□mabigat ang pakiramdam ng ulo 頭が重い

□masakit ang ulo 頭が痛い

みみ しょうじょう

Problema sa Tainga: 耳の症状
みぎ

ひだり

りょうほう

□kanan 右□kaliwa 左□luga 耳だれ

□may tumataginting sa tainga 耳なり

みみ

みみ

き

わる

□hindi gaanong makarinig 聞こえが悪い

みみいた□parehong tainga 両方□masakit ang tainga 耳が痛い□tutuli 耳あか□nahihilo めまい

みみ

みみ

かん

□parang may bara ang tainga 耳がふさがった感じ

はな しょうじょう

Problema sa Ilong: 鼻の症状
はな

はな□barado ang ilong 鼻がつまる□may sipon 鼻がでる□naghihilik いびき

はな ぢ□nagbabahin くしゃみ

□nagdurugo ang ilong 鼻血□walang pang-amoy においがわからない
しょうじょうProblema sa Lalamunan: のどの症状
した

いた

いた

□masakit ang dila 舌が痛い□masakit ang lalamunan のどが痛い
なにかん□parang may bara ang lalamunan のどに何かある感じのこ□nahihirapang lumunok 飲み込みにくい□inuubo せき

こえ□namamalat 声がかれる
かお けい ぶ□may plema たん
たは□namamaga ang mukha/leeg 顔・頚部(くび)の腫れ
ねん

くすり

がつ

taon 年

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかたもの□iba pa その他にちbuwan 月araw 日からで

May allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Wala いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてくださいにんしん□Wala いいえ

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao ? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Oo はい →かげつbuwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeed) pa ba sa kasalukuyan ? 授乳中ですか
さけのUmiinom ka ba ng alak? お酒を飲みますか□Oo はいひ□Oo はい →すIkaw ba ay naninigarilyo? たばこを吸いますか

ml / araw ml/日

げんざい ちりょう□Hindi いいえ
ほん ひ□Oo はい →sigarilyo/araw 本/日びょうきMay sakit ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Nakaranas na bang maoperahan? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつう

Nasalinan ka na ba ng dugo? 輸血を受けたことがありますか
ま すい□Hindi いいえ□Hindi いいえ□Oo はい□Wala いいえ

□Oo はい□Hindi いいえ□Oo はい□Hindi いいえ

なにNakaranas ka ba ng problema ng mabigyan ka ng pangpamanhid o anestisya ? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Oo はい□Hindi いいえ
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Maaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod ? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか
http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団□Oo はい□Hindi いいえ〈2016.1〉

DENTAL(DENTISTRY)

Tagalog
ごし か もんしんひょう

タガログ語

歯科問診票

ねん

Lagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください

がつTaon 年

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねん

Kaarawan 生年月日

がつtaon 年にちbuwan 月Araw 日おんな□Lalaki 男

Pangalan 名前にち

Buwan 月□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたか
は

いた

もの

□masakit ang ngipin 歯が痛い

なお□ipagagamot ang sirang ngipin 虫歯を治してほしい
いは□natanggal ang pasta つめ物がとれた

むし ば

ば

□nabali ang pustiso 入れ歯がこわれた
し せき

し

い

と

くすり

た

ば

つく

□magpapagawa ng pustiso 入れ歯を作りたい
は なら

なお

□ipaayos ang sungking ngipin 歯並びを治したい
こうしゅう□magpapalinis ng ngipin 歯石・歯こうを取りたいいた□masakit ang gilagid 歯ぐきが痛い□mabaho ang hininga 口臭
もの

けんしん

□gustong magpasuri ng ngipin 検診
た□iba pa その他

でMay allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
げんざい の□Hindi いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてください
ま すい□Wala いいえ
なに

Nakaranas ka ba ng problema ng mabigyan ka ng pangpamanhid o anestisya ? 麻酔をして何かトラブルがありましたか□Oo はい□Hindi いいえはぬNakapagpabunot ka na ba ng ngipin? 歯を抜いたことがありますか□Oo はいにんしん□Hindi いいえ

か のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Oo はい →buwan ヶ月

□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeeding) pa ba sa kasalukuyan ? 授乳中ですか
いま□Oo はい□Hindi いいえ

びょうきAnu-anong sakit ang nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□sakit sa sikmura at bituka 胃腸の病気□sakit sa atay 肝臓の病気□sakit sa puso 心臓の病気□sakit sa bato 腎臓の病気□tuberkulosis/T.B. 結核□diyabetes 糖尿病□HIV / AIDS エイズ□bosyo(goiter) 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

けっかく

こうけつあつしょう□mataas na presyon ng dugo 高血圧症
たとうにょうびょうこうじょうせん□hika ぜんそく
ばいどく

びょうき

□sipilis 梅毒□iba pa その他
げんざい ちりょう

びょうき

May sakit ka ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますか
ちりょう たい□Oo はい□Hindi いいえ

き ぼう

Nais na paraan ng pagpapagamot: 治療に対する希望
わる

すべ

なお

□Gustong ipaayos ang lahat ng sirang ngipin. 悪いところは全て治したい
いまいた

は

なお

□Gustong ipagamot lang ang masakit na ngipin. 今痛い歯だけを治したい

じ ひ しんりょう□Gustong magpagamot kahit hindi sakop ng seguro (Health Insurance). 自費診療でもかまわない
ほ けん

はん い ない

なお□Gustong magpagamot hanggang sa sakop na halaga ng seguro(Health Insurance). 保険の範囲内で治したい
そうだん

き□Gustong magdesisyon pagkatapos makausap ang manggagamot. 相談して決めたい
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Maaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod na pagbisita? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ

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