レコーダ

在宅看取りについて
長尾和宏 （医療法人社団裕和会理事長、長尾クリニック院長）【講師】

医 療 経 済 フ ォ ー ラ ム・ ジ ャ パ ン（ 伊 藤 雅 治 理 事 長 ） は ６ 月 日、長尾和宏
氏（ 長 尾 ク リ ニ ッ ク 理 事 長 ） を 講 師 に 招 い て、「 在 宅 看 取 り に つ い て 」 を テ ー
マ に 都 内 で 第 回研修会を開いた。尼崎市にある長尾クリニックは、在宅看取 り を 行 う 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 と し て 知 ら れ る。 長 尾 氏 は、 ８ 年 前 か ら 始 め
た 在 宅 看 取 り の 現 状 に つ い て、 ① 在 宅 看 取 り の 中 核 は 訪 問 看 護 だ が、 介 護 保険 が で き て 医 療 保 険 と 介 護 保 険 に 分 断 さ れ た、 ② 訪 問 看 護 に 従 事 し て い る のは 看 護 師 の ３ ％ に 満 た な い、 ③ 時間対応の訪問看護ステーションも非常に少 な い な ど の 問 題 点 を 指 摘 し た。 次 い で、 ① 終 末 期 医 療、 ② 尊 厳 死・ 安 楽
死・ 平 穏 死、 ③ リ ビ ン グ ウ ィ ル と 在 宅 死 に つ い て 説 明。 在 宅 療 養 支 援 診 療 所の 使 命 を 私 見 と し て 述 べ た。 続 く 質 疑 で は 医 学 部 の 研 修 や 多 く の 病 院 で 死 につ い て の 教 育 が 行 わ れ て い な い こ と、 さ ら に 研 修 医 を 教 え る 人 材 の 教 育 が 必要なことを強調した。本号と次号で要旨を紹介する。

年勤めた後、在宅で年１００ 人 看 取 る
多死社会のピー ク は 年
私は、勤務医を阪神大震災の時にクリニックを開歳の時に尼崎に来た。わが家はたいへん貧乏で、私は新聞配達や１９９５年から、在宅医療をやっている。今日は在宅医療のゴール集金などをした。高校の時に父がなって一時は「はぐれ雲」になっうつ病から自死をし、母子家庭にたが、父の死をみて医者になりたともいえる在宅の看取りを中心に
私は四国の善通寺で生まれ、今町医者の立場から話したい。
年で 歳になる。
父は自衛隊員で、終の瞬間にいたので、たしかに看人の看取りをしたが、この時は臨はない。病院で１０００人以上の伊丹の総監部に転勤になり、私がう と、「タシってどんな字を書く多死社会を知らないのか？」と言が「 減 っ て い る 」 で あ る。
「君はいという夢をもち、新宿にある東に１人ぐらいのペースで２０４０年は多死社会のピークで代 が 全 員、 後 期 高 齢 者 に な り、で き、 ２ ０ ２ ５ 年 に は 団 塊 の 世

２０００年に介護保険制度がのか？」と質問されることもある。

看取るが、その場に立ち年間の死者は１７０万人近くにな年間１００人程度、３日取った感があった。現在は在宅で会うよりは、終わってかるといわれる。この勢いを厚労省

がんの家での看取り率 ％がんとがん以外が半分ずつに来る。私は一緒に回りら海外からたくさん見学に任せ、ご縁があったら在宅でと当院はまったくしていない。自然あっていろいろ宣伝しているが、い。いま在宅クリニックが全国には家庭訪問と呼んでいたが、 年

寄生虫検便などに従事した。当時一緒に、高血圧の管理、減塩教室、合村へ行き、ドクターや保健師とり、無医地区の長野県下伊那郡浪大学では、無医地区研究会に入京医大に入学した。

〈ながお・かずひろ〉
ロか１〜２人だったが、 年たっ

来患者は１〜３人、在宅患者もゼ医師で診ている。開業した時は外人では対応できないので、７人の40業して 年になる。外来診療のかたわら介護保険制度のできる前の前からやっていた在宅医療が今日のように注目される時代が来るとは思わなかった。
英語には「看取り」という言葉ら行くことが多い。連絡員が「医療が発達しているから人があると、まず訪問看護間は死なくなる」と答える。大学は「津波」と表現する。ところが、

由は後で述べる。看取るや病院で、研修はスライド１枚で師が駆けつけ、私が行くというより、看取りまで終わってしまって死の教育がなか」と聞くと、研修医も含めて全のプロセスを支援していい。そこから教えないといけない「どうして死ぬ人が減ると思うのる一員という感じであわけである。のは１〜２時間後である。
そして、今も昔もやっる。時間を空けて行く理ていることは変わらないと思う。
私のクリニックには医学部の学生、研修医、ベな が ら、「死ぬ人は年々当院の在宅医療の現状を話した

減っているか増えているいうことだが、年々増えて５００

テランドクターが全国かか、 ど ち ら で し ょ う？」

ば、 人は家で看取ることになる。

１００人の末期がんの方がいれで き る こ と が わ か っ た。 で も、

歩 な ど、 在 宅 看 取 り で １ ０ ０ ％宅緩和ケアの技術、デバイスの進

がんの看取りは、訪問看護や在た。

んとがん以外の方が半々になっがんの人が多かったが、昨年はが比率を見ると、数年前までは末期話でふれたい。がんとがん以外のいうことだ。その辺は、平穏死のだが、まったく違う死があったと１０００人。１０００対１０００

業して年間で在宅の看取りは年 間 で １ ０ ０ ０ 人 ぐ ら い、 開

看取りは、病院勤務医の時代には以上の人を看取ってきた（図１）。

で、開業以来の累計で１０００人看取り数は年間１００人ほどいる。

たいま５００人ぐらいの人を診て23

22人ぐらいの人をいま診ている。

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家での看取りが１００％にならない理由は、家族が反対する場合が多いからだ。あるいは本人が最期

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東京医大卒業後、大阪大第二内科入局。
平成７年、尼崎市で「長尾クリニック」を開業。外来診療から在宅医療まで“人を診る”総合診療を目指す。
「平穏死・10の条件」、「胃ろうという選択、しない選択」、「薬のやめどき」、「痛くない死に方」
はいずれもベストセラー、他著書多数。
医学書「スーパー総合医叢書」
全10巻の総編集など。
日本慢性期医療協会理事、
日本尊厳死協会副理事長、日本ホスピス在宅ケア研究会理事。関西国際大学客員教授。
医学博士。

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医療経済フォーラム・ジャパン主催
第83回定例研修会から（上）2324と質問する。答えは全員

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在宅看取り数の推移（がん・非がん）図１

レコーダの独居の看取り率（ 完全な独居、し か し、 本 人 が 希 望 す る 場 合援診療所である。

さらに緩和ケア充実の在宅療養支

い る の で、 単 独 型・ 機 能 強 化 型、独型がある。当院は常勤医が７人療保険と介護保険の両方のケアマ煩雑で大変である。ケアマネも医医の両方の指示が必要で、書類が介護保険では、ケアマネと主治は病院で、という例もある。

あるいは無縁者の末期がん）はんの在宅患者の８割程度である。に参画する機能を持っていることく違う。教育機能や地域包括ケアも普通の診療所と当院では２倍近ないケースも多く、困っているのルパーを入れて、訪問看護を入れが必要な状態でも、ケアマネがヘがある。要介護５でも、訪問看護ネがいるが、囲い込みという問題

それに対して非がんの人は療養期もあるが、患者さんから見たら一診療報酬でみると、往診にして間も長い。認知症や老衰、心不全、１００％で、全体で見ると末期が肝硬変、ＣＯＰＤや神経難病など、が現状である。当院でも 人の訪

尼崎市は 万人都市だが、診療なっていると思う。

物三価になり制度が見えにくくあらゆる病気を含み、年単位、年に及ぶこともある。そのため、看取り率が非常に低くなり、当院

問 看 護 師 が い る が、深 夜 の ２時、３時の出動には男性の訪問看護師

門診療所があり、在宅専門型はゼ事している人は２・８％という非いま看護師全体で訪問看護に従のに 時間管理加算をとっているが活躍している。

ロ。当院はミックス型診療所とし③ケアマネと主治医の両方の指示が必要

いま在宅の専門クリニックで②介護認定が必要

は、がんの看取り率は８割が一つ① 40 歳以上のみクリニックが多いのは、問題であ④訪問看護指示書る。私は近畿ブロック（２府４県）【介護保険制度】

常に厳しい現実である。開業医の③訪問看護ステーション

場 合 は、 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 が②みなし訪問看護ては阪神間で 番目という位置づ①末期がんや神経難病けになる。２００床未満の病院も【医療保険制度】の在宅療養支援診療所連絡会の代所にはミックス型診療所と在宅専

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万４０００もあり、 ％以上がでは３割ぐらいである。

医療保険と介護保険の訪問看護制度
表１

クリニックではないので、午前、そうはいかない。当院は在宅専門ある。もっとも普通の診療所ではその半分ぐらいというのが普通でのラインになっており、非がんはる。

支援病院となり、競合が生じていいま在宅医療に参入して在宅療養
２・８ ％ し か い な い。訪 問 看護を在宅に参画しているが、看護師はは注意している。

表を勤めており、そういう人たち午後の３時間ずつ診療して、そのいだろう。

合間に在宅をするという昔ながらの町医者スタイル、ミックス型診と尼崎を合わせて約１００万人圏ゴリーがある。③には連携型と単療養支援診療所という３つのカテ支援診療所、③機能強化型・在宅は、①普通の診療所、②在宅療養在宅医療を行っているところ

り返ると本当にあっという間であことをするが、亡くなってからふは医療保険になる。

介護保険で、末期がんや神経難病

険 に 分 断 さ れ た（ 表 １）
。７割がて、訪問看護は医療保険と介護保が、２０００年に介護保険ができ在宅看取りの要は訪問看護師だ言われて、生き返って 年ぐらい老衰などでも「もうだめです」とている。いま 時間対応をしない

随時、 時間対応が義務づけられが、往診は電話がかかってきたらは 決 め ら れ た 曜 日・ 時 間 に 行 くといった契約で始まる。訪問診療

医者は月１〜２回、あるいは毎週病院の先生に「どうして死ぬまで言わなかったから」という。一方、か行われていない。例えば、西宮

訪問は特定の限られたところでし大型化を目指しているが、夜間のいま訪問看護ステーションはいまテーションが都市部では少ない。

時間対応をする訪問看護ス

域だが、真夜中でも対応している

抗がん剤治療をするのか」と聞く

そうだが、みな所長、経営トップ

そこで走っているのは、当院もを繰り返す。家でももちろん心不器不全症の在宅の場合は、入退院題になっている慢性心不全など臓年と長くなることもある。いま問も心臓移植ができるようになっ

特に臓器不全症では、心不全でい。

末期というのは非常にわかりにくわれながら生き返る人もいる。終が、実際にはなかなか難しい。

医者が決めてくれるものだと思うと言う。お互いに責任逃れをしてと、「家族が連れてきたから打つ」生きる人もいる。余命 時間と言である。当院も夜間の往診、深夜た。心臓移植のできない人は補助高齢者の抗がん剤治療についている。患者からすれば、終末期はの往診はすべて私が走っている。
全の治療をするが、入院してドーにおける「平穏死」である。われる、トイレに行ける。これが在宅なるその日まで食事する、外出すで家族に連れられて外食し、亡くに看取った肺がんの人も、前日ま

これががんの特性である。先々週たら終わりのような感じである。

週に１回行くとすると、５回行っいう間に終わってしまう。医師が統計でも約１・５カ月で、あっとう分子標的薬抗がん剤を処方したしている人がいる。イレッサといから７年生きているとテレビで話て余命２カ月と言われたが、そこいる。肺がんが全身の骨に転移しだと思っても生き返るような人がと思う。がんについても、終末期なっているのが最大のポイントだ

が、 終 末 期 が 年 々 わ か り に く く

医療はいろいろ議論されている来る。終末期である。いま終末期でも、どうにもできない時期がして死ぬ日まで抗がん剤を打った

き て、 そ の 晩 に 亡 く な る。
「どうる人はたくさんいる。家に帰って回、外来抗がん剤治療を受けてい人、在宅医療を受けながら週に１ぬ日まで抗がん剤を打っている

こが終末期かわからない。現に死終末期と簡単にいうけれども、どる。 医 療・ 医 学 の 発 達 に よ っ て、はいったい何かということにな止められない。だから、終末期とけると必ず反対する医師がいて、くれ」と言っても倫理委員会にかている人がいる。家族が「やめて人工心臓と人工呼吸器だけで生き停止、心停止を満たしても、補助いわゆる死の兆候とされる呼吸ンが各学会から出ている。

視するという日本型のガイドライなでよく話し合う、プロセスを重して終末期のガイドラインをみんは無理だから、本人の意思を尊重

終末期についての絶対的な指標くなっているし、定義できない。

終段階ということだが、見えにく

終末期は、言葉としては人生の最生きている段階ではわからない。

えば「最期の 日間」といっても、んだ後からわかることなので、例う例がある。終末期というのは死前まで抗がん剤をやっていたといても、後からふりかえると１週間３カ月と判断したらやめようとしも、いろいろな議論がある。余命われから見ると看取りになるが、例、あるいはオプジーボやキイト

決定をしている人は、厚労省の直認知症という三つの病態がある。
がんの平均在宅期間は全国どこのと元気になる。

患者の側から見れば平穏死であの か 」と 家 族 に 聞 く と、「病院の近の調査では２％程度で、３分の営者自身がやっている。

る。
最期の 日間をどう支えるか、ルーダなどの高い薬で、がんがほ先生がもう病院に来なくていいと終末期には、がん、臓器不全症、そこでは痛みなどが出てくるからぼ消えたみたいな人もいる。
また、

しかし、人生の最終段階の自己10

医師と患者双方が責任逃れの在宅医療麻薬などを使いながらいろいろな一方、認知症や老衰は 年、3

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人、 人いるような訪問看護ス

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人工心臓を入れる。

10パミン製剤など特殊な点滴をする

10テーションでも、夜間の対応は経30度だろうか。

る。

標準的な訪問スケジュールは、増やさないと在宅看取りは増えな

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訪問看護ステーションは か所程療所である。

時間対応の訪問看護が少ない

医療保険と介護保険に分断された訪問看護

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２は家族、３分の１は医師が決定いわれた自然死と同じである。
的に苦痛が少ないのに。
ら、栄養もいらない。そもそも食是正すべき脱水と是正すべきでる こ と だ 」と 言 っ た。
「動物はみとだ。しかし、病院に運ばれてし状、終末期の脱水は友だというこ日で死ぬ。

べなくても水さえあれば半年、君、平穏死をするコツを知っていな い 脱 水 が あ る。 自 然 な 脱 水 症

昨年の秋に小泉純一郎さんと対る か 」と 聞 い て き た。
「あるんで年 前 に 日 本 に 入 っ て き た「 尊 厳している。本人はもう少し自己主それとほぼ同義語である。患者さす か 」と 聞 き か え す と、「断食す年は生きられる。水がなければ張したほうがいい。日本人はもとんには「枯れる」と言うのがわか死」、私は尊厳死協会の役員だが、もと自己主張をしない。
「和を以りやすい。

談する機会があった。彼は「長尾て尊しとする」から、自分の意見
そ の 反 対 は、「溺れて死ぬ」とまうといろいろなことをやってしい う こ と で あ る。最 期 のんな断食して死ぬ。最期まで点滴食べられなくなったのでしているのは人間だけだ」と言医療においては選択肢が増えすぎ
日 間、10 1

日水、腹水、呼吸困難、心不全になる。の遺体は重く、むくんでいる。胸て違法か合法かという議論がある死、尊厳死である。尊厳死につい人 と 言 っ た が、 ほ と ん ど が 平 穏ている。在宅での看取り１０００

ん平穏死を望むが、現実には溺れう。なるほどなと思った。みなさレーニングしていく必要がある。

待つことを怖がるが、しっかりト職員には教えている。介護職員はうのは待つということだと、介護が非常にむずかしい。看取るといまう。病院は待てない、待つことリットルが入ると亡くなった時先生の造語である。石飛先生は東そのような状態だから、溺れて死「平穏死」というのは石飛幸三
京の芦花ホームという特養の嘱託ぬと言っている。
「枯れる」と「溺リットルの点滴をする。 日間でたために誰も決められない感じにいうのは、いいことだと思うが、は言わない。みんなで決めようと

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2医で、外科医を 年やって、 年なっている。

1 10

がんなど病態を問わず、すべての平穏死という概念は、がんや非に容認されていて合法だと思っては１回もないから、たぶん社会的に関わっているが、捕まったことが、私は１０００人の方の尊厳死で、「国立」と書いて「こくりゅう」に代わって勝手にやるということか動いてくれない。そこで私が国職員の教育をすべきだが、なかな本当は国が看取りのできる介護目に芦花ホームに行ったら胃ろうだ、これは」とびっくりして、「平穏死」を言い出した。
いる。

％の人にあるが、５％の人にはつ」こと。そして「枯れる」とい次のように答えている。
一つは「待いる。私のいう平穏死とは、従来中国の人たちにも読んでもらってした。アジアの国々、韓国、台湾、を得て、「平穏死」という本を出がついた。そこで石飛先生の許可も医師になって 年目にそれに気苦しまないことに気がついた。私穏やかに枯れて死んだら人間は発行する。 時間以内に診ていれ異常死体でなければ死亡診断書をな い か、こ の よ う な も の を 診 て、人が溺れている。枯れた方が圧倒くないけれども、現実には８割のい。みんな平穏死を望み、溺れた

大動脈瘤の破裂などに終末期はな

交通事故、災害、転倒死、乖離性わ ず、元 気 な ま ま 死 ん で い っ た。

はない。誰一人として死ぬとは思くなったが、この人たちに終末期ない。東日本大震災で２万人が亡警察が来ている。死亡死体は警察内にこの患者を診ていないから、どういうことか。病院は 時間以らアップアップしてしまう。だかもゆっくり動く。ここに点滴したいているが、水が少ないから心臓なっていく。干し柿にも心臓はつ４割。みずみずしい柿が干し柿に割、高齢者は５割、平穏死寸前は分は生まれた時は８割、成人は６は脱水への旅だと言っている。水

私は患者さんに普段から、人生病院の先生から聞かれるが、私は時間以内に診ていれば往診は不要
往看
診取は不要
りをどうやってやるのかと書も学院長として出している。

を集めて授業をしている。卒業証を勝手につくって地域の介護職員と読むが、国立介護学院というの在宅看取りの阻害要因になってい日後でも３日後でもいい。記入すを発行できる。２時間後でも、１間に医師がいなくても死亡診断書

つまり、患者が息をひきとる瞬したことが頻繁に発生している。

霊安室往診と呼んでいるが、こう安室に往診してくださいという。

た死体が霊安室に置いてある。霊に届けなければいけない。検死し年にできた医師法 条は、医師ある。第３に法律の解釈の誤解が24ることを指摘しておきたい。昭和24

るかといえば、刺し傷や縛り傷はてはいけないとしている。何を診が診ないと診断書や処方箋を書い法律ができた。ところが、それ以多かったため、こういう大らかな

年当時、医者のいない過疎地域が書がないと火葬できない。昭和

る時間は推定でもいい。死亡診断

酬などないが、開業医から、どう往診をやっている。これに診療報やっていなくても、医師が霊安室は い つ で も 起 こ り 得 る。 在 宅 は死亡というのは、例えば 歳の時間以内に警察に届けると規定さその度に病院の救急医には、死亡

ば、「その病気で診断書を書いて病院に入退院していたことがあれ朝９時にヘルパーが入って、死も患者が大阪の大きな病院に運ばいいのです」と教えるが、病院のれて、霊安室往診を救急部長からんでいたらこうしようという行動

る た め に は、こ の 法 律 を 医 療 者、医師は知らない人が多い。大病院介護者だけではなく市民・国民全時間ほどか

依 頼 さ れ、 説 明 にかったことがある。
その病院では、近隣の開業医に霊安室往診をお願院から必ず電話がかかってくる。

り搬送といってケアマネがあわて師法 条と 条を混同して、看取1いしていたという。

21て救急車を呼ぶ。そうすると、病20員に知ってもらう必要がある。医の救急医療部長も知らない。先日が 条と 条を混同している。

到着でも病状がはっきりしていてしたらよいかと電話で聞かれる。

人が外来に通院している場合など97れている。そのため、多くの医師は異常死体、殺人死体を見たら

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看取りのできるまちづくりをす

21を会議で決めておく必要がある。

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時間以内に診ていればうことを理解すること。次に、緩ば往診は不要である。

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和ケアをきちんとしていくことで穏やかに枯れて 死 ね ば苦しまない

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病態で言える。ちなみに終末期はれる」では正反対だ。

20の患者さんばかりだった。
「なん50前の明治７年にできた医師法 条

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