PSYCHIATRYTagalog
ごせいしん か もんしんひょう

タガログ語

精神科問診票ねん

Lagyan ng tsek □ ang naaayong mga sagot. あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねん

がつtaon 年にちbuwan 月

Buwan 月にち

Araw 日おんな□Lalaki 男

Pangalan 名前
Kaarawan 生年月日

がつTaon 年□Babae 女

でん わaraw 日 Telepono 電話

じゅうしょ

Tirahan 住所

けんこう ほ けん

もMayroon ka bang Health Insurance? 健康保険を持っていますか？

□Oo はいこくせき□Wala いいえ

こと ばWika 言葉

Nasyonalidad 国籍

Ano ang nais ikonsulta? どうしましたかねむ□hindi makatulog 眠れない□madaldal kaysa sa normal na pag-uugali いつもよりよくしゃべる

ふ あん

ほっ さ

□nababalisa at inaatake ng panic attack 不安やパニック発作

まわひとこえき□nakakarinig ng boses kahit wala namang tao sa paligid 周りに人がいないのに声が聞こえる
き ぶん

げん き

□depresyon うつ気分

□matamlay 元気がないひとみき□nakakaramdam na parang may tumitingin o pinapanood ng ibang tao 人に見られている気がする
げん きよい しき□masyadong masigla/maligalig 元気が良すぎる□nawawalan ng malay 意識がなくなる□nais nang mamatay 死にたい

□madaling ma-excite 興奮しやすい

しこうふんぼうりょく

た□nananakit/marahas/bayolente 暴力をふるう□iba pa その他

Kailan pa ito nagsimula? それはいつからですかねん

がつtaon 年にちbuwan 月

araw 日からくすりたものでMay allergy ka ba sa gamot o pagkain? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすりたものた□Oo はい → □gamot 薬 □pagkain 食べ物 □iba pa その他
つきそいしゃ□Wala いいえ

し めいpangalan ng tagapag-alaga 付添者の氏名

ほんにん

か ぞく

かんけいゆうじん

た□kapamilya 家族 □kaibigan 友人 □iba pa その他 →（Relasyon ng nag-aalaga sa pasyente 本人との関係

ほんじつじゅしん）

い しKaninong kagustuhan na magpakonsulta ngayon? 本日の受診はどなたの意志ですかか ぞく

ほんにん□Sarili 本人

た□kapamilya 家族

けいさつゆうじん□kaibigan 友人□pulis 警察

きん む さきひと□katrabaho 勤務先の人）□iba pa その他 →（ほんじつじゅしん

もくてきなんAno ang layunin sa pagpakonsulta ngayon? 本日の受診の目的は何ですか
しんだん

しんだんしょ□Para malaman ang sakit 診断□hihingi ng medical certificate 診断書

ちりょうにゅういん□magpapagamot 治療□magpapa-confine 入院

しょうかいじょう□hihingi ng referral para sa ibang ospital o klinika 紹介状をもらう
た□hihingi ng ikalawang opinyon セカンドオピニオン）□iba pa その他 →（にんしんか のうせいIkaw ba ay nagdadalantao o may posibilidad na nagdadalantao? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Oo はい →かげつbuwan ヶ月□Hindi いいえ
じゅにゅうちゅうNagpapadede (breastfeed) pa ba sa kasalukuyan? 授乳中ですか
げんざいちりょう□Oo はい□Hindi いいえ

びょうきMay sakit ka ba na ginagamot sa kasalukuyan? 現在治療している病気はありますかいりょうき かんめい

□Oo はい → pangalan ng ospital o institusyon kung saan ginagamot 医療機関名
げんざい の□Hindi いいえ

くすり

May iniinom bang gamot sa kasalukuyan? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Oo はい →Kung mayroong dalang gamot ay nais naming makita. 持っていれば見せてください□Wala いいえ

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かながわ国際交流財団〈2022.05〉

いまびょうきAno-anung sakit ang mayroon o nagkaroon ka na? 今までにかかった病気はありますかにん ちしょうやくぶつ い ぞん□demensya 認知症□adik sa alkohol at gamot アルコールや薬物依存

き ぶんしょうがい□mood disorder o magulo ang emosyon at pag-iisip 気分障害
そうびょう

うつびょう

そううつびょう→ □kahalingan(mania) 躁病 □may pagkaloko-loko/ siraulo (manic-depressive psychosis) 躁鬱病 □depresyon 鬱病□panic attack パニック

ふ みんしょう□hindi makatulog 不眠症

しょうがい□may diperensiya/problema sa personalidad パーソナリティー障害
はったつしょうがい□may developmental disorder/may diperensiya ang pag-develop ng pag-iisip, pananalita at pagkilos 発達障害
せいしん ち たい□Mental retardation o may problema sa pag-iisip(luko-luko) 精神遅滞

ちゅういけっかんじょたどうせいしょうがい□ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) o kulang sa pansin at atensyon, pagiging malikot, padalus-dalos 注意欠陥（如）多動性障害
とうごうしっちょうしょうた□epilepsy/epileptic てんかん □Schizoprenia (sakit sa pag-iisip) 統合失調症 □iba pa その他 →（こん ごつうやくじ ぶん）

つMaaari ka bang makapagsama ng translator sa susunod? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Oo はい□Hindi いいえ〈2/2ページ〉

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