先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
交付規程
２０２１年４月９日
ＳＩＩ－ＢＡＡ２１０－０１－２１０４０５－Ｒ
２０２２年４月１日
ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ

（目的）
第１条

この規程は、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付要綱（２０２１０１２７財資第５号。以下「要綱」という。）第２４条第１項の規定に基づき、一般社団法
人環境共創イニシアチブ（以下「ＳＩＩ」という。）及び大日本印刷株式会社により構成される令和４年度省エネ補助金共同事業体（以下「本事業体」という。）が行う先進的省
エネルギー投資促進支援事業費補助金（以下「補助金」という。）の交付手続き等を定め、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。なお、本事業体の代表者
は、本事業体の代表幹事であるＳＩＩとする。

（適用範囲）
第２条

本事業体が行う補助金の交付は、補助金等に係る予算の執行の適正化に 関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）及び補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）並びに要綱の定めによるほか、この規程に定めるところによる。

（交付の対象）第３条

本事業体は、事業者が計画したエネルギー使用合理化の取組のうち、省エネルギー

性能の高い機器及び設備の導入（以下「補助事業」という。）を行う者（以下「補助事業者」という。）に対し、補助事業の実施に必要な経費のうち、補助金の交付の対象として本事業体が認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内で補助金を交付するものとする。ただし、別紙

暴力団排除に関する誓約事項

記に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象としない。

1

２

補助対象経費の区分は、別表のとおりとする。

（補助率）
第４条

補助事業に係る補助率は、補助対象経費の合計額の１０／１０以内、３／４以内、１／２以内、１／３以内、１／４以内又は令和４年度先進的省エネルギー投資促進支援事業
費 補 助 金 公 募 要 領 （ 以 下 、「 公 募 要 領 」 と い う 。） で 提 示 す る 定 額 以 内 と す る 。

（交付の申請）第５条

補助金の交付を申請しようとする者（以下「申請者」という。）は、様式第１による交付申請書に本事業体が定める書類を添付して、本事業体が指定する期日までに提出しなければならない。

（電磁的方法による申請等）
第６条

申請者及び補助事業者は、第５条の規定に基づく交付申請書、第１０条の規定に基づく交付申請取下げ届出書、第１２条第１項の規定に基づく補助事業計画変更承認申請書、第１４条の規定に基づく補助事業承継承認申請書、第１５条の規定に基づく補助事業事故報
告書、第１６条の規定に基づく補助事業実施状況報告書、第１７条の規定に基づく補助事業
実績報告書、第１８条第５項の規定に基づく返還報告書（確定に係るもの）、第１９条第２項の規定に基づく精算（概算） 払請求書、第２０条第６項の規定に基づく返還報告書（取消しに係るもの）、第２５条第３項の規定に基づく補助事業財産処分承認申請書については、本事業体が認めた場合に限り電磁的方法等（適正化法第２６条の３第１項の規定に基づき 本事業体が定めるものをいう。以下同じ。）による申請等を行うことができる。

（電磁的方法による処分通知等）
第７条

本事業体は第８条第１項の規定に基づく交付決定通知書、第１２条第２項の規定に基づく交付決定変更承認通知書、 第１８条第１項の規定に基づく補助金の額の確定通知書、第２０条第３項の規定に基づく交付決定の取消しの通知書、第２５条第３項の規定に基づく財産処分承認の通知書について、当該通知を電磁的方法による通知等により行うことができる。

2

（交付の決定）第８条

本事業体は、第５条の規定による交付申請書の提出があった場合には、当該申請に係る書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、補助金を交付すべきものと認めたときは、速やかに補助金の交付の決定を行い、様式第２による交付決定通知書により申請者に通知するものとする。この場合において、本事業体は、適正な交付を行うため必要があると認めるときは、補助金の申請に係る事項につき修正を加えて交付決定を行うことができるものとする。
２

本事業体は、前項の通知に際して必要な条件を付すことができるものとする。

３

本事業体は、補助金の交付が適当でないと認めるときは、理由を付して、その旨を申請者に通知するものとする。

（交付の条件）第９条

本事業体は、前条第１項の規定に基づく補助金の交付を決定する場合において、次に掲げる事項につき条件を付するものとする。
(1)

補助事業者は、法令、本規程、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。
(2)

補助事業者は、第１０条の規定に基づき、当該交付の決定に係る申請の取下げをしようとするときは、本事業体に事前に報告すること。
(3)

補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、第１１条に従うこと。
(4)

補助事業者は、第１２条第１項各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ本事業体の承認を受けること。
(5)

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合

又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、第１５条の規定に基づき速やかに本事業体に報告し、その指示を受けること。
(6)

補助事業者は、本事業体が補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めた
ときは、本事業体の指示に従うこと。
(7)

補助事業者は、本事業体が第１８条第３項の規定による補助金の返還を請求したとき

3

は、本事業体が指定する期日までに返還すること。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、第１８条第６項の規定に基づく延滞金を納付すること。
(8)

補助事業者は、本事業体が第２０条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うこと。
(9)

補助事業者は、本事業体が第２０条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、本事業体が指定する期日までに返還するとともに、第２０条第５項の規定に基づく加算金を併せて納付すること。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、第２０条第６項において準用する第１８条第６項の規定に基づく延滞金を納付すること。
(10) 補助事業者は、本事業体が補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応ず ること。
(11) 補助事業者は、補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、善良なる管理者の注意をもって管理し、その管理に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反して使用、売却、譲渡、交換、貸し付け、廃棄、又は担保提供等に供することをいう。以下同じ。）しようとするときは、あらかじめ本事業体の承認を受けること。
(12) 補助事業者は、第２４条第４項及び第２５条第４項の規定による取得財産等の処分により収入が生じたときは、本事業体の請求に応じ、その収入の全部又は一部（消費税及び地方消費税相当額を除く。）を納付すること。
(13) 補助事業者は、補助事業終了後、本事業体の指示に従い、補助事業の効果等を報告すること。
(14) 別紙

暴力団排除に関する誓約事項

記に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象とはせず、補助事業者が誓約事項に違反した場合は、交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。
(15) 補助事業者が、地方公共団体又は公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法
律施行令（平成１３年政令第３４号）第１条に規定する法人であり、当該補助事業等の実施に当たり、公共工事の品質確保の促進に関する法律第２条に規定する公共工事が発注される場合には、公共工事の品質確保の促進に関する法律（平成１７年３月３１日法4

律第１８号）に則り、経済性に配慮しつつ価格以外の多様な要素をも考慮し、価格及び品質が総合的に優れた内容の契約を行い、工事の品質を確保するよう留意す ること。

（申請の取下げ）
第１０条

第８条第１項の規定による補助金の交付の決定の通知を受けた者は、当該通知に係る補助金の交付の決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、当該申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から１０日以内に、様式第３による交付
申請取下げ届出書を本事業体に提出しなければならない。

（契約等）
第１１条

補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる 。
２

補助事業者は、補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合は、実施に関する契約を締結し、 本事業体に届けなければならない。

３

補助事業者は、第１項又は第２項の契約に当たり、契約の相手方に対し、補助事業の適正な遂行のため必要な調査に協力を求めるための措置をとることとする。

４

補助事業者は、第１項又は第２項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く）に当たり、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、本事業体の承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。

５

本事業体は補助事業者が前項本文の規定に違反して経済産業省からの補助金交付等停止
措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者は本事業体から求めがあった場合はその求めに応じなければならない。

６

前５項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。

5

（計画変更の承認等）
第１２条

補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ様式第４による補助事業計画変更承認申請書を本事業体に提出し、その承認を受けなければならない。
(1) 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
（ｱ）補助目的に変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助目的達成に資するものと考えられる場合。
（ｲ）補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合。
(2)

補助対象経費の区分ごとに配分された額を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１０パーセント以内の流用増減を除く。
(3) 補助事業の全部又は一部を他に承継しようとするとき。
(4) 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
２

本事業体は、前項に基づく補助事業計画変更承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認するときは、その旨を当該補助事業者に通知するものとする。

３

本事業体は、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定の内容を変更し、又は条件を付することができる。

（債権譲渡の禁止）
第１３条

補助事業者は、第８条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部を本事業体の承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）
第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２

本事業体が第１８条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者が本事業体に対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、本事業体は次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を6譲り受けた者が本事業体に対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
(1) 本事業体は、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
(2) 債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わないこと。
(3) 本事業体は、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならないこと。
３

第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、
本事業体が行う弁済の効力は、本事業体が支出の通知を行ったときに生ずるものとする。

（補助事業の承継）
第１４条

本事業体は、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、様式第５による補助事業承継承認申請書をあらかじめ提
出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができる。

（事故の報告）第１５条

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる

場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに様式第６による補助事業事故報
告書を本事業体に提出し、その指示を受けなければならない。

（状況の報告）第１６条

補助事業者は、本事業体が必要と認めて要求したときは、様式第７による補助事

7

業実施状況報告書を本事業体が指定する期日までに提出しなければならない。

（実績の報告）第１７条

補助事業者は、補助事業が完了したとき（第１２条第１項第４号の規定に基づく補助事業の中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）は、完了の日（補助事業の中止又は廃止の承認を受けた場合は、その承認の通知を受けた日）から起算して３０日以内又は本事業体が定めた日のいずれか早い日までに、様式第８による補助事業実績報告書を本事業体に提出しなければならない。
２

補助事業者は、補助事業が本事業体の会計年度内に終了しなかったときは、翌年度の４
月１０日までに、様式第９による補助事業年度末実績報告書を本事業体に提出しなければ
ならない。

３

補助事業者は、第１項及び第２項の場合において、やむを得ない理由によりその提出ができない場合には、あらかじめ本事業体の承認を受けなければならない。

（補助金の額の確定等）
第１８条

本事業体は、前条第１項の補助事業実績報告書を受理したときは、当該報告に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第１２条第１項の規定に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に通知するものとする。
２

前項の補助金の額の確定は、配分された補助対象経費の区分ごとの実支出額に補助率を乗じて得た額と、対応する区分ごとに交付決定された補助金の額（変更された場合は、変更された額とする。）とのいずれか低い額の合計額とする。ただし、本事業体が公募要領
で定める指定設備に係る額は、補助対象経費の区分ごとに同要領で提示する定額以内（配分された補助対象経費の区分ごとの実支出額を上限とする。）と、対応する区分ごとに交付決定された補助金の額とのいずれか低い額の合計額とする。

３

本事業体は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が支払われているときは、期限を付して、その超える部分の補助金の返還を請求するものとする。

8

４

本事業体は、前項の規定に基づく補助金の返還を請求しようとするときは、次に掲げる事項を、速やかに補助事業者に通知するものとする。
(1) 返還すべき補助金の額(2) 延滞金に関する事項(3) 納期日５

本事業体は、補助事業者が第３項の規定による請求を受け、当該補助金を返還したときは、様式第１０による返還報告書を提出させるものとする。

６

本事業体は、補助事業者が、返還すべき補助金を第４項の規定により本事業体が通知した納期日までに納付しなかったときは、当該納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、その未納付額につき年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴求するものとする。

（補助金の支払）第１９条

本事業体は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に補助金を支払うものとする。ただし、必要があると認められる経費については、概算払をすることができる。
２

補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１１による精算（概算）払請求書を本事業体に提出しなければならない。

（交付決定の取消し等）
第２０条

本事業体は、第１２条第１項第４号の規定による申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当すると認められる場合には、第８条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部若しくは一部を取り消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができる。
(1)

補助事業者が、法令、本規程又は法令若しくは本規程に基づく本事業体の処分若しくは指示に違反した場合。
(2) 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。
(3) 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢その他不適当な行為をした場合。
(4)

前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全

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部又は一部を継続する必要がなくなった場合。
(5) 補助事業者が、別紙
２

暴力団排除に関する誓約事項に違反した場合。

前項の規定は、第１８条第１項に規定する補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。

３

本事業体は、第１項の規定による取消し又は変更をしたときは、速やかに補助事業者に通知するものとする。

４

本事業体は、第１項の規定による取消しをした場合において、当該取消しに係る部分に関し、既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。

５

本事業体は、前項の返還を請求する場合は、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて徴求するものとする。

６

第１８条第４項から第６項までの規定は、第４項の規定に基づく補助金の返還及び前項の規定に基づく加算金の徴求について準用する。この場合において、第１８条第５項中「様式第１０」とあるのは「様式第１２」と読み替えるものとする。

（加算金の計算）第２１条

本事業体は、補助金の支払を２回以上に分けて受けている場合においては、返還を請求した額に相当する補助金は、最後の受領の日に受領したものとし、当該返還を請求した額がその日に受領した額を超えるときは、当該返還を請求した額に達するまで順次さかのぼり、それぞれの受領の日において受領したものとして年利１０ ．９５パーセントの割合で計算した当該返還に係る加算金を徴求するものとする。
２

本事業体は、加算金を徴求する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。

（延滞金の計算）第２２条

本事業体は、延滞金を徴求する場合において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当10該納付の日の翌日以後の期間に係る延滞金の計算をするものとする。
２

前条第２項の規定は、前項の延滞金を徴収する場合に準用する。

（補助事業の成果報告）
第２３条

補助事業者は、本事業体の指示に従って、補助事業の成果について報告しなければならない。

（取得財産等の管理等）
第２４条

補助事業者は、補助対象経費により取得し、又は効用の増加した財産（以下、「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等について、様式第１３による取得財産等管理台帳を備え管理しなければならない。

３

補助事業者は、当該年度に取得財産等があるときは、第１７条第１項に定める補助事業
実績報告書に様式第１４による取得財産等明細表を添付しなければならない。

４

本事業体は、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があり、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部を本事業体に納付させることができるものとする。

（取得財産等の処分の制限）
第２５条

取得財産等のうち、処分を制限する財産は、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産とする。
２

取得財産等の処分を制限する期間は、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定められた期間とする。

３

補助事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得財
産等を処分しようとするときは、あらかじめ様式第１５による補助事業財産処分承認申請
書を本事業体に提出して承認を受けなければならない。

４

前項の承認をする場合において、本事業体は、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があり、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部を 本事

11

業体に納付させることができるものとする。

（補助事業の経理等）
第２６条

補助事業者は、補助事業の経理について補助事業以外の経理と明確に区分した上、帳簿及び全ての証拠書類を整備し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２

補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の中止若
しくは廃止の承認があった日の属する年度の終了後５年間本事業体の要求があったときは、
いつでも閲覧に供せるよう保存しなければならない。

（暴力団排除に関する誓約）
第２７条

申請者及び次条第１項に定める手続担当者は、別紙記載の暴力団排除に関する誓約事項

記について補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。

（手続担当者）
第２８条

補助事業者は、第５条の交付の申請、第１２条第１項の計画変更の承認等、第１５条の事故の報告、第１６条の実施状況報告、第１７条第１項の実績の報告、第１７条第２項の年度末実績の報告、第１９条第２項の精算（概算）払の請求、及びその他本事業体が指示する手続きを、本事業体が別に定める条件を満たす者（以下「手続担当者」という。）に対し依頼することができる。
２

手続担当者は、依頼された手続きについて善良なる管理者の注意をもって対応しなければならない。

３

手続担当者は、手続きにあたって申請者から提供され、又は知り得た営業秘密について、他用途転用の禁止等の営業秘密を管理する責務を負うものとする。

４

本事業体は、手続担当者が第１項に規定する手続きを虚偽その他不正の手段により行った疑いがある場合は、必要に応じて調査を実施し、不正行為が認められたときは、次に掲げる措置を講じることができるものとする。
(1) 本事業体が行う契約の全部又は一部について、一定期間指名等の対象外とすること。
(2)

本事業体が実施する全ての補助金について、一定期間の交付及び手続担当としての行

12

為の停止を命ずること。
(3) 当該手続担当者の名称及び不正の内容を公表すること。
５

本事業体は、補助事業の適正かつ円滑な運営を図るため、必要があるときは手続担当者に対し、協力を求めることができるものとする。

（その他必要な事項）
第２９条

本事業体は、補助事業の実施に当たって、補助事業者から提出され、又は知り得た営業秘密について、他用途転用の禁止等の営業秘密を管理する責務を負うことを定めるものとする。この場合において、当該業務に従事する職員及び本事業体が業務契約等を締結する全ての者（第三者委員会の委員等を含む。）に対して守秘義務・情報漏洩に対する契約を締結することを定めるものとする。
２

この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関し必要な事項は、本事業体が別にこれを定めるものとする。

附則
この規程は、２０２１年４月９日から実施する。
附則
この規程は、２０２２年４月１日から施行し、２０２２年度予算から適用する。

13

（別紙）

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記(１)法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である
とき(２)役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(３)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(４)役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

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（別表）

補助対象経費の区分

区

分

内

容

設

計

費

補助事業の実施に必要なシステム設計費等

設

備

費

補助事業の実施に必要な機械装置の購入、製造（改修を含む。）に要する費用

工

事

費

補助事業の実施に不可欠な工事に要する費用※設計費、設備費及び工事費に係る消費税及び地方消費税は、補助対象経費として認めないものとする。

15

様式第１

番
年

号
月

日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

申請者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
交付申請書

先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－
２２０４０１－Ｒ。以下「交付規程」という。）第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付要綱（２０２１０１２７財資第５号）及び交付規程の定めるところに従うことを承知の上、申請します。
記
１．補助事業の名称
２．補助事業の目的及び内容
３．補助事業の実施計画
４．補助金交付申請額(１)補助事業に要する経費円(２)補助対象経費円

16(３)補助金交付申請額円

５．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙１）
６．補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（別紙２）
７．補助事業の開始及び完了予定日（注）この申請書には、以下の書面を添付すること。
(1)

申請者の経理の状況及び補助事業に係る資金計画を記載した書面(2)

申請者が申請者以外の者と共同して補助事業を行おうとする場合にあっては、当該事業に係る契約書の写し(3)

申請者の役員等名簿（別紙３）(4)

手続担当者による申請の場合は、手続担当者の住所、名称、代表者等名を記載
した書面

(5)

その他本事業体が指示する書面

17

（別紙１）
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（単位：円）
補助対象経費の補助事業に要する

補助対象経費

区分

経費

の額

合

補助率

補助金の交
付申請額

計

（別紙２）
補助事業に要する経費の四半期別発生予定額（単位：円）
補助事業に要する経費
補助事業に要する経費の
区分

合

第１・

第２・

第３・

第４・

四半期

四半期

四半期

四半期

計

18

計

（別紙３）
役員名簿（記載例）
氏名カナ
ｸﾝﾚﾝ ｼﾞｯｼ
ﾄｳﾎｸ ｲﾁﾛｳ
ｶﾝｻｲ ﾊﾅｺ

氏名漢字
訓練
東北
関西

実施
一郎
花子

生年月日
和暦 年 月 日
S
30 03 04S
40 01 01S
45 12 24

性別
M
M
F

会社名
株式会社訓練株式会社訓練株式会社訓練役職名
代表取締役社長
常務取締役
取締役営業本部長（注）
役 員 名 簿 に つ い て は 、 氏 名 カ ナ （ 半 角 、 姓 と 名 の 間 も 半 角 で １ マ ス 空 け ）、 氏 名 漢 字 （ 全 角 、
姓 と 名 の 間 も 全 角 で １ マ ス 空 け ）、 生 年 月 日 （ 半 角 で 大 正 は T 、 昭 和 は S 、 平 成 は H 、 数 字 は ２
桁 半 角 ）、 性 別 （ 半 角 で 男 性 は M 、 女 性 は F ）、 会 社 名 及 び 役 職 名 を 記 載 す る 。（ 上 記 記 載 例 参照 ）。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベッ
トのカナ読みを記載すること。

19

様式第２
番
年

号
月

日

申請者名称
代表者等名

殿

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
交付決定通知書

年

月

日付け第

号（申請番号）をもって申請のありました

年度先進的省エネ

ルギー投資促進支援事業費補助金については、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ。以下「交付規程」という。）
第８条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。

記

１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、って申請のありました

年

月

日付け第

号（申請番号）をも

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付申請書（以下「交付申請書」という。）記載のとおりとする。
２．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとする。
補助事業に要する経費金円

補助対象経費

金

円

補助金の額

金

円

ただし、補助事業の内容が変更承認された場合における補助事業に要する経費、補助対
象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとする。

20

３．補助対象経費の配分及びこの配分された経費に対応する補助金の額は、次のとおりとする。
（単位：円）
補助対象経費の補助事業に要する

区分

経費

合

補助対象経費

補助率

補助金の額

計

４．前項の補助金の額の確定は、配分された補助対象経費の区分ごとの実支出額に補助率を乗じて得た額と、対応する区分ごとに交付決定された補助金の額（変更された場合は、変更された額とする。）とのいずれか低い額の合計額とする。ただし、本事業体が公募要領で定める指定設備に係る額は、補助対象経費の区分ごとに同要領で提示する定額以内（配分された補助対象経費の区分ごとの実支出額を上限とする。）と、対応する区分ごとに交付決定された補助金の額とのいずれか低い額の合計額とする。
５．補助事業者は、以下に掲げる条件に従って補助事業等を実施しなければならない。
(1) 補助事業者は、法令、交付規程、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うこと。
(2)

補助事業者は、交付規程第１０条の規定に基づき、申請の取下げをしようとするときは、あらかじめ本事業体に事前に報告すること。
(3)

補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、 交付規程第１１条の規定に従うこと。
(4)

補助事業者は、交付規程第１２条第１項各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ本事業体の承認を受けること。
(5)

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合

又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、交付規程第１５条の規定に基づき、速やかに本事業体に報告し、その指示を受けること。

21

(6)

補助事業者は、本事業体が補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めた
ときは、本事業体の指示に従うこと。
(7)

補助事業者は、本事業体が交付規程第１８条第３項の規定による補助金の返還を請求したときは、本事業体が指定する期日までに返還すること。当該期日までに返還しなかったときは、交付規程第１８条第６項の規定に基づく延滞金を納付すること。
(8)

補助事業者は、本事業体が交付規程第２０条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うこと。
(9)

補助事業者は、本事業体が交付規程第２０条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、本事業体が指定する期日までに返還するとともに、交付規程第２０条第５項の規定に基づく加算金を併せて納付すること。当該期日までに返還しなかったときは、交付規程第２０条第６項の規定において準用する交付規程第１８条第６項に基づく延滞金を納付すること。
(10) 補助事業者は、本事業体が補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応 じること。
(11) 補助事業者は、補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、善良なる管理者の注意をもって管理し、その管理に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反して使用、売却、譲渡、交換、貸し付け、廃棄、又は担保提供等に供することをいう。）しようとするときは、あらかじめ本事業体の承認を受けること。
(12) 補助事業者は、交付規程第２４条第４項及び第２５条第４項の規定による取得財産等の処分により収入が生じたときは、本事業体の請求に応じ、その収入の全部又は一部（消費税及び地方消費税相当額を除く。）を納付すること。
(13) 補助事業者は、補助事業終了後、本事業体の指示に従い、補助事業の効果等を報告すること。
(14) 別紙

暴力団排除に関する誓約事項

記に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象とはせず、補助事業者が誓約事項に違反した場合は、交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。
(15) 補助事業者が、地方公共団体又は公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法

22

律施行令（平成１３年政令第３４号）第１条に規定する法人であり、当該補助事業等の実施に当たり、公共工事の品質確保の促進に関する法律第２条に規定する公共工事が発注される場合には、公共工事の品質確保の促進に関する法律（平成１７年３月３１日法律第１８号）に則り、経済性に配慮しつつ価格以外の多様な要素をも考慮し、価格及び品質が総合的に優れた内容の契約を行い、工事の品質を確保するよう留意す ること。
６．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法
律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従わなければならない。
なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意すること。
(１)

適正化法第１７条第２項の規定による交付決定の取消し。

(２)

適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則。

(３)相当の期間補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。

(４)

経済産業省の所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。

(５)

補助事業者等の名称及び不正の内容の公表。

７．その他補助金の交付に関し、本事業体が別に定める補助金の交付に関する必要な事項を遵守すること。

※令和４年度省エネ補助金共同事業体の先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金は、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付要綱（２０２１０１２７財資第５号）に基づく国庫補助金を省エネルギー効果が高いと見込まれ、費用対効果が優れていると認められる設備・技術を導入しようとする方に交付するものです。

23

（別紙）

暴力団排除に関する誓約事項

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

記(１)法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である
とき(２)役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき(３)役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき(４)役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

24

様式第３
番

号

年 月 日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

届出者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
交付申請取下げ届出書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１０条の規定に基づき、交付申請の取下げを届出ます。

記
１．補助事業の名称
２．交付の申請の取下げ理由
３．取り下げられた交付の申請に係る補助対象経費及び補助金の額(1)

補助対象経費円(2)

補 助 金 の 額

円

25

様式第４
番
年

号
月

日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
補助事業計画変更承認申請書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１２条第１項の規定に基づき、計画変更について下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．変更の内容
３．変更が必要な理由
４．変更が補助事業に及ぼす影響
５．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（別紙）（注）１．中止又は廃止にあっては、中止又は廃止後の措置を含めて、この様式に準じて申請すること。
２．手続担当者による申請の場合は、手続担当者の住所、名称、代表者等名を記載した書面を添付すること。

26

（別紙）
変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分額（単位：円）
補助
対象
経費
の区
分

補助事業に要
する経費
配分
済額

変更
額

改配
分額

補助対象経費の額
配分
済額

変更
額

合計

27

改配
分額

補助金の額
補助率

配分
済額

変更
額

改配
分額

様式第５
番

号

年 月 日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

事業承継

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
補助事業承継承認申請書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１４条の規定に基づき、補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、下記のとおり申請します。

記
１．旧補助事業者名
２．補助事業の地位の承継理由
３．補助事業の名称
４．補助事業の内容
５．交付決定通知の日付及び番号
６．交付決定通知書に記載された補助金の額
７．既に交付を受けている補助金の額

28

様式第６
番
年

号
月

日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
補助事業事故報告書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１５条の規定に基づき、補助事業の事故について下記のとおり報告します。

記
１．補助事業の名称
２．事故の原因及び内容
３．事故に係る金額

金円

４．事故に対して採った措置
５．事故が補助事業に及ぼす影響
６．補助事業の遂行及び完了の予定（注）手続担当者による報告の場合は、手続担当者の住所、名称、代表者等名を記載した書面を添付すること。

29

様式第７

番
年

号
月

日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
補助事業実施状況報告書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１６条の規定に基づき、補助事業の実施の状況について下記のとおり報告します。

記

１．補助事業の名称
２．補助事業の実施状況の概要
３．補助事業に要する経費の使用状況（別紙）（注）手続担当者による請求の場合は、手続担当者の住所、名称、代表者等名を記載した書面を添付すること。

30

（別紙）

補助事業に要する経費の使用状況（単位：円）
補助事業に要する経費
補助事業に要する
経費の区分

合

配分済額

計

31

実績額

支出見込額

（年月日～年月日）（年月日～年月日）

様式第８
番
年

号
月

日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
補助事業実績報告書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記
１．実施した補助事業(1)補助事業の名称(2)補助事業の内容(3)補助事業の効果
２．補助金の交付決定額及び交付決定年月日
３．補助金受領額及び受領年月日(1)受領額
(2)内訳
①第

回概算払額

②第

回概算払額

４．補助事業の収支決算
別紙収支明細表のとおり。

32

（注）１．この報告書には、当該年度に財産を取得している場合は、様式第１４による取得
財産等明細表を添付すること。
２．手続担当者による報告の場合は、手続担当者の住所、名称、代表者等名を記載した書面を添付すること。

33

（別紙）

収支明細表

交
交付決定額

補助対象経費
の区分

合

付

決

定

額

流用増減額

流用後交付決定額

補助対象

補助金の

補助対象

補助金の

補助対象

補助金の

経費の額

額

経費の額

額

経費の額

額

計

（単位：円）
決
収入

算

額

支

出
補助率

補助金の

補助対象経

補助対象

収入額

費の実績額

経費の限

補助金の
額

度額

34

差

引

備

考

様式第９
番
年

号
月

日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
補助事業年度末実績報告書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１７条第２項の規定に基づき、年度末実績を下記のとおり報告します。

記
１．実施した補助事業(1)補助事業の名称(2)補助 事業 の内 容
(3)補助事業の効果
２．補助金の交付決定額及び交付決定年月日
３．補助金受領額及び受領年月日(1)受領額
(2)内訳
①第

回概算払額

②第

回概算払額

４．補助事業の収支決算

35

別紙収支明細表のとおり。

（注）手続担当者による報告の場合は、手続担当者の住所、名称、代表者等名を記載した書面を添付すること。

36

（別紙）

収支明細表

交
交付決定額

補助対
象経費
の
区分

合

付

決

定

額

流用増減額

交付決定額のう流用後交付決定

ち翌年度への繰
越額

額
補助対

補助金

補助対

補助金

補助対

補助金

補助対

補助金

象経費

の額

象経費

の額

象経費

の額

象経費

の額

の額

の額

の額

の額

計

（単位：円）
繰越額差引後

決

算

収入

支

額
出

補助対

補助金

補助金の 補助対象 補助対象 補助率

補助金

象経費

の額

収入額

の額

の額

経費の

経費の

実績額

限度額

37

差引

備考

様式第１０番

号

年 月 日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

申請者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
返還報告書（確定に係るもの）

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１８条第１項の規定に基づき、補助金の額の確定を受けたことに伴い、既に交付を受けている補助金のうち当該確定額を超える部分について返還したので、同交付規程第１８条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．補助金確定通知額及び年月日
３．既に交付を受けている補助金の額

金円

４．返還を請求された金額及び年月日
５．返還すべき金額及び年月日
６．返還した金額及び年月日
(1)

返還金

金

円

(2)

延滞金

金

円

７．延滞金の算出根拠
８．未返還金額
(1)

返還金

金

円

(2)

延滞金

金

円

38

様式第１１番
年

号
月日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金精算（概算）払請求書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第１９条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１．補助事業の名称
２．精算（概算）払請求金額（算用数字を使用すること。）

金円

３．請求金額の算出内訳（概算払の請求をするときに限る。）（別紙）
４．概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）
５．振込先
銀行

支店

預金の種別

口座番号

口座名義

（注）手続担当者による請求の場合は、手続担当者の住所、名称、代表者等名を記載した書面を添付すること。

39

（別紙）

請求金額の算出内訳（単位：円）
補助対象経費の額
補助対
象経費
の区分

合

配分済
額

実績額

補助金の額

支出見込額

（年月日～ （年月日～
年月日）

年月日）

計

40

補助率

配分済額

前回まで

今回

の受領額

請求額

様式第１２番

号

年 月 日
令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

申請者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
返還報告書（取消しに係るもの）

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第２０条第６項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記
１．補助事業の名称
２．既に交付を受けている補助金の額

金円

３．返還を請求された金額及び年月日
４．返還した金額及び年月日
(1)

返還金

金

円

(2)

加算金

金

円

(3)

延滞金

金

円

５．加算金及び延滞金の算出根拠
６．未返還金額
(1)

返還金

金

円

(2)

加算金

金

円

(3)

延滞金

金

円

41

様式第１３

取得財産等管理台帳

区分

財産

規格

数量

単価

金額

名

取得

処分制 保管場 補助率

年月日 限期間

所

備考

・定額
補助の
場合は
補助額

円

円

（注）
１．対象となる取得財産等は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）第１３条第１号から３号に定める財産、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２５条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（オ）無形資産、（カ）開発研究用資産、（キ）その他の物件とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。
５．処分制限期間は、本交付規程第２５条第２項に定める期間を記載すること。
６．定額補助の場合は導入した設備ごとに補助額を記載すること。

42

様式第１４

取得財産等明細表
（令和

区分

財産

規格

数量

単価

年度）

金額

名

取得

処分制 保管場 補助率

年月日 限期間

所

備考

・定額
補助の
場合は
補助額

円

円

（注）
１．対象となる取得財産等は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）第１３条第１号から３号に定める財産、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２５条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
２．財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（オ）無形資産、（カ）開発研究用資産、（キ）その他の物件とする。
３．数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
４．取得年月日は、検収年月日を記載すること。
５．処分制限期間は、本交付規程第２５条第２項に定める期間を記載すること。
６．定額補助の場合は導入した設備ごとに補助額を記載すること。

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様式第１５番
年

号
月日

令和４年度省エネ補助金共同事業体 代表幹事
一般社団法人環境共創イニシアチブ

代 表 理 事

殿

補助事業者

住

所

名

称

代表者等名

令和

年度先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金
補助事業財産処分承認申請書

年

月

日付け第

号（交付決定番号）をもって交付決定があった上記補助金について、先進的省エネルギー投資促進支援事業費補助金交付規程（ＳＩＩ－ＢＡＡ２２０－０１－２２０４０１－Ｒ）第２５条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．処分しようとする財産及びその理由（別紙）２．相手方（住所、氏名、使用の場所及び目的）
３．処分の条件（注）売却、譲渡、交換、貸与、担保提供の相手方のある場合は、それぞれの相手方及び条件について記載すること。

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（別紙）
処分しようとする財産及びその理由

財産の名称

仕様

数量

処分の方法

処分の理由

備考

（注）１．処分の方法として売却、譲渡、交換、貸与、廃棄、担保提供等の別を記載すること。
２．自己使用の場合は、その用途を記載すること。
３．取得財産等が共有の場合は、備考欄に共有相手先及び共有比率を記載すること。

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