現代医学 67 巻 2 号58

令和 2 年 12 月（2020）

臨床トピックス

非穿孔式内視鏡的壁内反切除術
藤 城 光 弘＊

内容紹介

mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000177182.
html）によると，保険診療で行われている上部消化管消化管腫瘍に対する根治切除においては，内視鏡的内視鏡検査（esophagogastroduodenoscopy：EGD）
件数切除の適応から外れると，定型的な消化管切除を行うは年間約 900 万件に上る。2016 年（平成 28 年）度からことが基本であるが，切除範囲を必要最小限にとどめ，対策型胃がん検診に EGD が導入されたが，人間ドッ機能温存を図り，患者の術後 QOL（quality of life）低下

クなどの任意型検診に加え，対策型検診での施行件数を防ぐという考え方は，やや希薄であったと言わざるも合わせると，現在年間 1,000 万件を超える EGD がを得ない。腫瘍によっては，局所を切除することで根本邦で行われていることになる。このことは単純計算治が得られるものも多く，腹腔鏡手術と内視鏡的粘膜で，全国民の 10 人に 1 人が EGD を受けていること

下層剥離術（endoscopic submucosal dissection：ESD）を意味し，我々は，他国に類を見ない“EGD 大国”にの技術とを組み合わせた「腹腔鏡・内視鏡合同手術暮らしていることがわかる。

（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery：

EGD へのアクセスのよさは，無症状，かつ，ごくLECS）」と呼ばれる消化管壁全層切除術が，近年，転早期の段階での上部消化管腫瘍の発見を可能にしてお移を有さない消化管腫瘍に行われるようになり，注目り，転移の可能性がないと考えられる腫瘍に対しては，を集めている。本稿ではそのうち，我々が開発に携わっ基本，臓器切除を伴わず，完全な機能温存が可能な内た 非 穿 孔 式 内 視 鏡 的 壁 内 反 切 除 術（non-exposed視鏡的切除が選択される。しかし技術的側面から，内endoscopic wall-inversion surgery：NEWS）
を中心に概視鏡的切除が適さない病変は少なからず存在し，その説する。

ような病変に対しては外科的切除が行われている。内はじめに

視鏡的切除と外科的切除のあいだには，治療の侵襲度や臓器の機能維持において，未だに大きなギャップが厚生労働省が公表する NDB（レセプト情報・特定健あり，そのあいだを埋める治療として，近年，胃腫瘍診等情報データベース）
オープンデータ（https://www.

に対する新たな治療となる腹腔鏡・内視鏡合同手術（LECS）が開発され，他の消化管臓器へも応用されるようになった。

Key words
腹腔鏡手術，内視鏡的粘膜下層剥離術，腹腔鏡・内視鏡合同手術，全層切除，消化管腫瘍＊

Mitsuhiro Fujishiro：名古屋大学大学院医学系研究科病態内科学講座（消化器内科学分野）

Ⅰ．腹腔鏡・内視鏡合同手術（LECS）とは
広義には，腹腔鏡と内視鏡を組み合わせた腹部手術全般を連想する用語であるが，狭義には，腹腔鏡手術

臨床トピックス：非穿孔式内視鏡的壁内反切除術

腫瘍59

マーキング

胃内腔側

粘膜層固有筋層

腹腔側
胃内腔側

粘膜下局注

胃内腔側

腹腔側

胃内腔側

漿膜・筋層切開
全層縫合

腹腔側
粘膜・粘膜下層切開
胃内腔側

腹腔側
腹腔ポート穴を通して回収

腹腔側
図 1 Classical LECS 手技の流れと ESD の技術とを組み合わせた，粘膜層から漿膜層

本術式は，消化管切除は壁外側から行うという常識までの消化管壁全層を一括切除する局所切除術を指す。

を打ち破り，術後の回復も早く，機能障害もほとんど理論上は，下部食道から大腸まで腹腔鏡操作が可能な残らないため，胃に限らず，他の消化管臓器への応用範囲に適応可能であるが，技術的な難易度と対象病変も成されている。さらにその後，腹腔鏡と内視鏡を組の存在頻度から，胃における治療成績の報告が圧倒的み合わせた，消化管壁全層切除を行う新たな術式もいに多く，十二指腸，大腸が続く。消化管壁全層を一括くつか考案されたため，本術式自体は現在，Classical切除可能であることから，転移のない粘膜下腫瘍（特LECS と呼称されている。現在までに開発が成され，に 消 化 管 間 質 腫 瘍〔gastrointestinal stromal tumor：

臨床応用されている LECS の各種術式を表１に示す。

GIST〕）がよい適応であるが，ESD が困難である上皮性腫瘍（腺腫や早期がん）への適応の報告もみられる。
2008 年，Hiki らは，腹腔鏡手術に胃内腔側からのⅡ．非穿孔式内視鏡的壁内反切除術（NEWS）とは内視鏡操作を組み合わせることで，胃の切除範囲を必LECS の術式のひとつに NEWS がある 2）。NEWS

要最小限とし，再建術は不要で組織欠損部の縫合閉鎖はその名の示すように，非穿孔式の術式であるため，のみで済む，新たな低侵襲，機能温存手術を LECS と腹腔内感染や腫瘍の腹腔内播種の可能性を危惧するこ

1）して報告した 。
具体的には，内視鏡下で ESD の要領で，① 病変周囲の粘膜面にマーキング，② 10％グリセリン溶液なとなく，消化管壁全層切除を行うことが可能である。
胃腫瘍に対する治療として開発されたが，理論上は，大腸など他の消化管臓器にも応用可能である。

どを粘膜下局注，③ 病変周囲を全周性に粘膜・粘膜下具体的には，① ESD の要領で病変周囲の粘膜面に層切開，④ 胃内腔側から ESD 用高周波デバイスを用マーキング，② 腹腔鏡下で病変周囲の漿膜面にマーいて，意図的に筋層・漿膜を貫き穿孔させ，⑤ ESD 用

キング，③ ESD の要領でヒアルロン酸溶液などを粘高周波デバイスもしくは腹腔鏡用エネルギーデバイス

膜下局注，④ 腹腔鏡下で病変周囲を全周性に漿膜・筋を用いて，粘膜・粘膜下層切開ラインに沿って，全周層切開，⑤ 腹腔鏡下に，病変を含む消化管壁全層を性に漿膜・筋層切開し病変を切離，⑥ 腹腔鏡ポート穴

管腔側に押し込み（内反させ）ながら，持針器を用いてを通して病変を回収，⑦ 自動縫合器を用いて消化管漿膜・筋層縫合，⑥ ESD の要領で，病変周囲を全周性壁を縫合閉鎖する術式である（図１）。に粘膜・粘膜下層切開し病変を切離，⑦ 内視鏡下で経現代医学 67 巻 2 号

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令和 2 年 12 月（2020）

表１ LECS 手技の一覧
報告者

報告年

胃内腔と腹腔の交通病変の回収

縫合Classical LECS

HIki N, et al（文献 1）

2008

あり

腹部創

自動縫合器
（持針器も可）NEWS

Goto O, et al（文献 2）

2011

なし

経口持針器

CLEAN-NETInoue H, et al（文献 3）

2012

なし

腹部創

自動縫合器

Inverted LECS

Nunobe S, et al（文献 4）

2012あり経口もしくは腹部創自動縫合器（持針器も可）

Closed LECS

Kikuchi S, et al（文献 5）

2017なし経口

持針器手技（文献 1～5 より筆者作成）

腫瘍
胃内腔側

腹腔側
胃内腔側

粘膜層

胃内腔側

固有筋層
マーキング
粘膜下局注

腹腔側

腹腔側

胃内腔側

胃内腔側

漿膜・筋層切開

漿膜・筋層縫合

胃内腔側

腹腔側

腹腔側

腫瘍部の内反経口的に回収粘膜・粘膜下層切開

腹腔側

図 2 NEWS 手技の流れ

口（肛門）的に病変を回収する術式である
（図２）
。

Ⅲ．適応

基本，ESD を中心とした内視鏡的切除が行われるため適応病変は限られるが，その中でも，UL-Ⅲ以上の（組織欠損が固有筋層に達する）潰瘍合併例，高度線維NEWS は切除した組織を経口（肛門）的に回収する化症例，遺残再発症例など，ESD が技術的に困難な方法であるため，適応は経口（肛門）で回収可能なサイ病変は NEWS の適応となり得る。上皮性腫瘍の場合，ズの病変に限定される。粘膜下腫瘍においては，短径粘膜下腫瘍と異なり短径 3cm 以上でも経口（肛門）的3cm 以下の腔内 / 壁内発育型粘膜下腫瘍（主に GIST，に回収可能であるが，潰瘍合併例の場合，胃分化型粘潰瘍の有無を問わない）がよい適応となる。上皮性腫

膜内がんにおけるリンパ節転移がない条件が長径 3cm

瘍においては，リンパ節転移がないと考えられる場合，以下であることから，当面のあいだ，長径 3cm 以下

臨床トピックス：非穿孔式内視鏡的壁内反切除術61の症例を対象とするのがよいと考えている。また，われたと推定される。その一部は NEWS によって治NEWS とセンチネルリンパ節ナビゲーション手術と療されているはずであるが，他の各種 LECS 手技とのを組み合わせることで，リンパ節転移の可能性がある

適切な使い分けについての検討や，同一条件の病変に6）病変に適応を広げようという試みも行われている 。

対する手技間の比較検討は成されておらず，今後の課題である。また，NEWS の手技としてのコンセプト

Ⅳ．治療成績は確立しているものの，未だに術者の技量に依存する

PubMed（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed）

ところもあり，手技を容易にするデバイスの開発などを用いて，“non-exposed wall-inversion surgery”をも求められる。NEWS 自体はまだ大腸での臨床報告

キーワードに 2019 年 8 月までの英語論文を検索しはみられていない。しかし，胃より穿孔による感染リたところ，4 編の原著論文（日本 3 編，チェコ共和国

スクが危惧される大腸にこそ，非穿孔式の本術式が有7 ～10）

1 編）と 7 編 の 症 例 報 告（日 本 4 編， タ イ 2 編，用な可能性があり，大腸への応用に向けた，倫理面も6, 11 ～16）含めた体制の整備も必要と思われる。今後のさらなる韓国 1 編）が抽出された。2 編の原著論文は同一施設からの報告であり7, 8），重複例を除くと 88 症

例 89 病変（胃 88 病変，十二指腸球部 1 病変）が検討対象となった。
胃 88 病変の存在部位および組織診断の内訳は，胃上 部 54 病 変， 中 部 24 病 変， 下 部 10 病 変 で あ り，
GIST 59 病変，異所性膵 7 病変，平滑筋腫 5 病変，早期胃がん 3 病変，その他 14 病変であった。平均病変
長径は 25.0mm，術中穿孔をきたしたものが 5 病変
（5.7%）（classical LECS に移行した 1 例を除く 4 例は再縫合で修復）であった。経腹的に病変が回収されたのが 2 病変（2.3%）であり，1 病変は NEWS を予定するも，腔内発育型 GIST のため腹腔鏡側から病変範囲を同定できず，classical LECS へ移行したためであり，
もう 1 病変は短径が 35mm であり，食道胃接合部を通過しなかったため，胃壁縫合部を開窓しての回収となった 8）。術後合併症は 4 病変（4.5％）でみられたが，いずれも外科的再手術を要さず軽快した。早期胃がんの 3 病変のうち，1 病変はセンチネルリンパ節ナビゲー
ション手術が行われ 6），2 病変は所属リンパ節切除も同時に行われていたが，最終病理診断でいずれも転移を認めなかった 10）。3 編の原著論文における術時間中央値はそれぞれ，184 分 8），198 分 9），103 分 10）であった。
十二指腸病変は 13mm の神経内分泌腫瘍に対するNEWS の報告であり，262 分の術時間を要したが，特に合併症などなく根治切除が行われた 13）。

おわりにLECS の開発以来，臓器機能を温存する消化管壁全層切除が見直され，特に胃腫瘍においては，2014 年（平成 26 年）度の診療報酬改定において，“腹腔鏡下胃局所切除術・内視鏡処置を併施するもの”
として保険承認を得た。NDB オープンデータによると，2017 年（平成 29 年）度には少なくとも年間 1,312 件の LECS が行発展に期待したい。

利益相反筆者は，オリンパス，富士フイルムより講演料を受けている。

文献1）Hiki N, et al：Laparoscopic and endoscopic cooperative
surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg
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5）Kikuchi S, et al：Nonexposure laparoscopic and endoscopic
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