感 染 症 予 防 の 明 日 へつ な が る

ワクチンの132022.02 Vol.

Close Up 第13回 予防接種の間違い防止

手順書の作成・実践でできる予防接種の間違い防止［監修］医療法人社団 崎山小児科 理事長 崎山 弘先生

種類ごとに統一されているワクチン製剤の色調
感染症トリビア 5母子の命と健康を守る日本発の母子健康手帳

今号の手順書の作成・実践でできる予防接種の間違い防止

誤接種や事故などの予防接種における間違いを防ぐ手段には、病気の予防と同様に、一次予防、二次予防、三次予防があります。
一次予防はあらかじめいくつかの手順を設定し、間違いを未然に防ぐ対策であり、二次予防は失敗が生じることを前提に確認作業をすることで、間違いに発展するのを防ぐ対策です。
これらの対策を講じても間違いが起こることはあるため、三次予防として、間違いによって被害が生じた場合に備えた対策を講じます。
これら全ての予防策を網羅した手順書を各医療機関が独自に作成し、実務に合わせて改変しながら確実に実行することで、予防接種における間違いの防止につながります。

第13回

予防接種の間違い防止

手順書の作成・実践でできる
予防接種の間違い防止
誤接種や事故などの予防接種における間違いの多くは、間違いを引き起こす可能性を排除した手順の作成や確認の徹底によって防ぐことができると考えられます。
しかし、医療機関によって人員や規模などの条件が異なることから、［ 監修 ］

全ての医療機関に共通した間違い防止策を作ることは困難です。

崎 山 弘 先生

そのため、それぞれの医療機関で予防接種業務をどのように実行するかを医療法人社団 崎山小児科理事長

まとめた手順書を作成することが重要だと考えられます。
今回は、崎山小児科での取り組みを紹介しながら、予防接種業務の手順書を作る場合に盛り込むべき内容やポイントについて解説します。

間違いを防ぐには手順書の作成が重要

あらかじめ手順を定め、間違いが起こる可能性を排除する

2013年度より定期接種実施要領に「予防接種時の事故一次予防では、あらかじめいくつかの手順を設定し、間違いの報告」が追加され、予防接種における間違い（誤接種やを未然に防ぎます。
例えば、表計算ソフトを利用し、初回のワク事故）の発生状況を把握できるようになりました。厚生労働

チン接種日を入力すると次回以降の接種日の目安が自動で省によると2018年度の報告件数は6,674件で、そのうち表示されるようにしておきます。
その日付に基づいて患者さん「接種間隔の間違い」（ 3,759件）が最も多く、次いで「不必と接種スケジュールを相談することで、接種間隔の間違い防止

要な接種の実施（既に接種済みだったワクチンの再接種なにつながります。
また、受付付近にはワクチンごとの接種間隔ど）」（ 1 , 0 7 8 件 ）、
「 接 種するワクチンの種 類の間 違い」がひと目で分かる掲示物を用意しています。
掲示物はそれぞれ（177件）が多く報告されました 。国立感染症研究所でのワクチンの色調に合わせて色分けしており、不必要な接種のは、実際にあった間違い事例をもとにパンフレット『予防接防止にも役立っています
（図1）
。

1）

種における間違いを防ぐために』 を作成し、予防接種を行

ワクチンを準備する際は、トレイの上にワクチン名が書かれ2）う際に確認すべき点について周知を図っています。
予 防 接 種における間 違いを防ぐには、こうした情報を参考に、各医療機関で予防接種業務をどのように実行するかを記した手順書を作成することが大切です。間違いを予防する手段には、病気の予防と同じよ
うに一次予防、二次予防、三次予防があります（表1）。一次予防は予防接種業務の開始前に、二次予防は予防接種業務中に、三次予防は誤接種や事故が起こった後に実施すべきことであり、手順書にはこれら全てを盛り込みます。

たカードを置くという手順を定め、接種するワクチンの種類の表1 予防接種における間違いを防ぐ3つの手段
一次予防
業務が始まる前に実行すること

二次予防
業務の最中に実行すること

三次予防
間違いが起こってから実施すること

事故そのものを発生させない手段。
医療でいえば、予防接種による感染症の予防や食生活の改善による糖尿病の予防などのように、病気になることを防ぐ方法に相当する。
事故防止の基本となる部分。
失敗が発生した場合に、被接種者に被害を与えないようにするための手段。
医療でいえば、病気の早期発見・早期治療に相当する。

間違いによる被害が生じた場合、その被害を最小限に抑えて被害からの回復を図る手段。
医療でいえば、罹患後に機能の回復や維持を目的として行うリハビリテーションに相当する。
中野貴司. まるわかりワクチンQ&A3版. 日本医事新報社, 2021. 44-49.
崎山弘. 予防接種の事故防止ガイド. 健康と良い友だち社, 2014. 5.より作表間違い防止に努めています。
カードは製剤によって色や形を変え、それぞれのワクチンの箱・形状をイメージさせるようなデザ

表2 間違いを防ぐために確認すべき項目（二次予防段階）インにしています（図2）。

用意されているカルテが本人のものと一致していること
母子健康手帳が本人のものと一致していること

図1 接種間隔がひと目で分かる掲示物

予診票の氏名が本人と一致していること
被接種者の属性

予診票の種類が予定されているワクチンと一致していること
予診票の年齢が本人の年齢と一致していること
本人の住所が公費負担の該当であること
体温が37.4℃以下であること
身体の固定が確実であること
ワクチンの最終有効年月日を過ぎていないこと
温度管理を逸脱していないか

ワクチンの状況崎山弘先生よりご提供準備されたワクチンの種類が予診票の内容と一致していること
接種量が適正か（0.5mL あるいは 0.25ｍL、0.1mLなど）
注射器と注射針の接続が確実であること

図2 ワクチン名が書かれたカードを使用した準備手順

注射器のエア抜きが適切か直近に受けたワクチンは、いつ何を受けたか同じワクチンを受けたことがあるか、あるとすれば今回は何回目か予診票の記載は定型的か
予診の内容

予診票の記載漏れの有無（署名、接種日などの記載が抜けていないか）
母子健康手帳の記載漏れの有無（日付、ロット番号など）
カルテ等に接種部位と接種方法の記載漏れがないことの確認

崎山弘. 予防接種の事故防止ガイド. 健康と良い友だち社, 2014. 47-57.より作表
崎山弘先生よりご提供

ダブルチェックで失敗を早期発見

被害が生じた場合の対応策も重要
誤接種や事故による被害が生じないよう万全を期すことは一次予防を徹底しても、失敗が生じることはあります。た

もちろんですが、三次予防として、被害が生じてしまった場合とえ失敗が生じても、それを早期に発見し、被害を出さずにに備えておくことも必要です。三次予防では、被害者への謝済めば大事には至りません。例えば、接種量を間違えてワク罪、今後起こると予測されることや対応についての説明、必要チンを準備してしまったとしても、接種直前にワクチンの用に応じた賠償などが重要な要素になります。
また、間違いが量を確認し、その失敗を発見すれば、誤接種を防ぐことがで起きた原因を調査し、再発防止策を講じることも大切です。

きます。
そこで、手順書には失敗が生じることを前提に、二次手順書を作成したら、全ての手順を省略することなく実予防として事故拡大の防止策を設けておくことが重要です。

践することが肝要です。業務を行う中で手順書に不備が見二次予防では表2に掲げる確認項目について、いつ、どこつかったら、躊躇なく手順を改変します。それぞれの医療機

で、誰が、何を、どのように確認するのかを手順として決めて関の実情に合った手順書を作成する努力を続け、その手順おきます。失敗を効率よく発見するにはダブルチェックがを継続して実践することで、間違いが起こらない状況を維有効なため、それぞれの項目について確認する方法を二組持することが大切です。

作成するとよいでしょう。施設によって建物の構造や人員、予防接種の実施数、ワクチンと人の動線などが異なるので、手順書は各医療機関独自のものが必要になります。

1）厚生労働省. 厚生科学審議会（第41回予防接種・ワクチン分科会 予防接種基本方針部会）
資料4.（https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000692196.pdf）
2）国立感染症研究所. 予防接種における間違いを防ぐために（2021年3月改訂版）.
（https://www.niid.go.jp/niid/images/vaccine/machigai-boushi-2021̲03.pdf）

種類ごとに統一されているワクチン製剤の色調
ワクチン（キャップの色が濃い紫色）を接種してしまったという事例がわが国で流通しているワクチンは、B型肝炎ワクチンなどの一部例外を除き、メーカーにかかわらず種類ごとにバイアルキャップや報告されています2）。
2018年度に報告された予防接種の間違い事例

シリンジ、ラベルの色調が統一されています1）（図）。接種するワクチのうち、接種するワクチンの種類の間違いは177件ありました3）。
ワクチンの間違いを防止するために、定期接種で自治体から配布されるンの種類を間違えないよう、外観や色調がよく似ているワクチン製剤

予診票の紙色は、それぞれのワクチンの色調と統一することが望まを扱う際は、必ずワクチンの名称を確認するなどの注意が必要です。

しいとされています。

【参考文献】
1）予防接種ガイドライン等検討委員会. 予防接種ガイドライン2021年版. 予防接種リサーチセンター,2021. 28-33.
2）国立感染症研究所. 予防接種における間違いを防ぐために（2021年3月改訂版）.
（https://www.niid.go.jp/niid/images/vaccine/machigai-boushi-2021̲03.pdf）
3）厚生労働省. 厚生科学審議会（第41回予防接種・ワクチン分科会 予防接種基本方針部会）資料4.
（https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000692196.pdf）

ワクチンには、それぞれ異なる色が割り当てられているものの、色調がよく似ている製剤があるため、ワクチンを取り違えてしまう可能性があります。
実際にあった間違いとして、
日本脳炎ワクチン（キャップの色が藤色）の接種予定者に誤って23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライド
図

ワクチン製剤の色調
定期接種のワクチン製剤

帯状疱疹︵海外製︶

髄膜炎菌感染症

破傷風

破傷風

狂犬病
︵海外製︶

黄熱

Ａ型肝炎

︵星野株︶
おたふくかぜ23︵鳥居株︶おたふくかぜ23︵濃い紫色︶価肺炎球菌莢膜ポリサッカライド︵濃い紫色︶
価肺炎球菌莢膜ポリサッカライド※色は実際の色と多少異なることがあります。
使用にあたってはワクチンの名称と有効期限等をご確認ください。

︵水色︶
季節性インフルエンザ＊平成31（2019）年3月末販売中止。

︵クールグリーン︶
ヒトパピローマウイルス感染症
組換え沈降４価ヒトパピローマウイルス様粒子︵オレンジ︶
ヒトパピローマウイルス感染症
組換え沈降２価ヒトパピローマウイルス様粒子（0.25mL）（0.5mL）（0.5mL）
＊︵藤色︶
日本脳炎

︵赤色︶
水痘
︵水ぼうそう︶︵桃色︶
風しん︵オレンジ色︶
麻しん

︵白茶色︶
ＭＲ

︵ブルー︶
ＢＣＧ

︵白色︶
不活化ポリオ

︵若草色︶
ＤＴ

︵黄色︶
ＤＰＴ

︵ベージュ︶ＤＰＴ Ｉ‐ＰＶ︵青︶
小児の肺炎球菌感染症︵若竹色︶
Ｈｉｂ感染症︵紺色︶
Ｂ型肝炎︵ヘプタバックス︶

︵灰色︶
Ｂ型肝炎
︵ヘプタバックス︶

︵桃色︶
Ｂ型肝炎
︵ヘプタバックス︶

︵青色︶
Ｂ型肝炎
︵ビームゲン︶︵グレー︶
Ｂ型肝炎︵ビームゲン︶︵紫︶ロタウイルス︵５価︶︵青緑︶
ロタウイルス︵１価︶（0.25mL）（0.5mL）

任意接種のワクチン製剤（公財）予防接種リサーチセンター「予防接種ガイドライン 2021年度版」, 2021, 33.から転載（一部改変）

感染症トリビア母子の命と健康を守る日本発の母子健康手帳

5

母子健康手帳は、妊娠中や出産時の母子の状態、子どもの成長と健康状況を記録するための冊子です。特に予防接種の記録は、誤接種防止の確認に欠かせないものです。
また、育児書としての側面や、母親や子どもが必要なケアを継続的に受けられるようにするための重要なツールでもあります。今回は、世界に先駆け日本で誕生した母子健康手帳について、ご紹介します。
作成・配布した世界で初めての国となりました。

母子健康手帳の始まりから現在まで

1966年には「母子健康手帳」と名称が変更されましたが、それ

母子健康手帳の歴史は、妊産婦自身の健康管理を目的とし以降も社会情勢や保健医療福祉制度の変化などを踏まえて様式て1942年に作成された「妊産婦手帳」が始まりです（表）。同年の改正が行われてきました。特に1991年の改正では、手帳の交から１９４５年までは、国民体力法に基づく「乳幼児体力手帳」も付事務が市区町村に委譲され、内容に自治体の特性が盛り込ま併用されていました。妊産婦手帳は、戦後も生活物資不足におれるようになりました。現在、日本では「電子母子健康手帳」がける配給に役立ったことから、続けて使用されました。1948

徐々に普及しつつあります。世界では約40カ国で各国の文化や年、妊産婦手帳と乳幼児体力手帳が統合された「母子手帳」の社会経済状況を手帳に反映しながら活用されています。

活用が始まり、日本は母子の健康と福祉を守るために手帳を表 日本における母子健康手帳に関する歴史
年度

名称

1942

妊産婦手帳

1948

母子手帳

1966

母子健康手帳（昭和17）年（昭和23）年（昭和41）年

根拠法令
厚生省令

内容
出産の状況や妊産婦・出産時の健康状態記載欄等（1942〈昭和17〉年公布）※ 手帳の持参により、米、出産用脱脂綿、腹帯用さらし、砂糖などの配給を受けることができた。

厚生省令

出産の状況、産後の母の状態、乳児の健康状態、小学校就学前までの健康状態、乳幼児の発育平均値のグラフ等（1948〈昭和23〉年公布）

母子保健法（1965〈昭和40〉年）に基づき、厚 生 省 令（ 1 9 6 6〈 昭 和41〉年）
で公布※ 乳幼児期までの記録も行うようになった。

医学的記録欄がより詳細になり、保護者の記録欄等が追加された。
以後、社会情勢や保健医療福祉制度の変化、乳幼児身体発育曲線の改訂などを踏まえて様式の改正が行われている。

厚生労働省. 第1回母子健康手帳に関する検討会（2011年9月14日）資料4.（https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001oujo-att/2r9852000001ounf.pdf）
日本産婦人科医会. 平成24年母子健康手帳の改正について.
（http://www.jaog.or.jp/sep2012/know/kisyakon/55̲120613.pdf）● 平成23年度厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）. 平成24年3月 母子健康手帳の交付・活用の手引き. 厚生労働省, 2012. より作表●●

〈参考情報〉
成人の予防接種の記録については、国立感染症研究所より公開されている「成人用予防接種記録手帳」を利用することができます。
（https://www.niid.go.jp/niid/images/vaccine/record-nb/Adult̲vaccination̲record̲notebook.pdf）

発行：一般財団法人 阪大微生物病研究会／田辺三菱製薬株式会社
本誌の掲載内容は、2022年2月作成時点のものです。

妊産婦手帳

資料協力：
神奈川県立地球市民かながわプラザ【参考文献】● 平成23年度厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）.
平成24年3月 母子健康手帳の交付・活用の手引き. 厚生労働省, 2012.
（https://www.niph.go.jp/soshiki/07shougai/hatsuiku/index.ﬁles/koufu.pdf）● 日本医師会. 母子健康手帳の開発と普及に関するWMA声明.
2018年10月.
（https://www.med.or.jp/dl-med/wma/mchhandbook̲j.pdf）

バックナンバーはこちら

https://www.biken.or.jp/medical/vaccinenomichi

5BI-543A2022年2月作成（審）
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