様式第１（第２条第１項関係）
青森県知事

記載例（新規）●●年●●月●●日

殿
申請者

氏
名
青森 太郎
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
住所 〒●●●‐●●●●■■市▲▲一丁目●●‐●
電話番号 ●●●●－●●－●●●●

申請者は、登録を取得する個人または法人。
法人の場合は、名称及び代表者の氏名を記入する。

第一種動物取扱業登録申請書
動物の愛護及び管理に関する法律第 10 条第２項の規定に基づき、下記のとおり第一種動物取扱業の登録の申請をします。
記
１ 事 業 所 の 名 称 青い森ペットショップ
２ 事 業 所 の 所 在 地

申請する事業所の名称、所在地及び電話番号を記入する。

青森市●●二丁目▲▲－▲(1)氏名 青森

配置する動物取扱責任者の氏名と要件を記入する。
電話番号
要件については、具体的に記入する。実務経験（半年以上）、証明書や資格証明書写しを添付する。複数配置可。

はな子□獣医師□愛玩動物看護師
３ 動 物 取 扱 責 任 者☑ 実務経験（１年、経験場所：●●ペットショップ）(2)要件□飼養経験（年、経験場所：）□教育（教育機関等：）☑資格（団体等：■■■■■士）☑ 販売／□保管／□貸出し／□訓練／□展示
申請する業種 1 件にチェックする。複数業種の場合） は、申請書を個々に作成する。同一事業所であれば、４ 第一種動物取扱業の種別 □その他（（飼養施設の有無：☑ 有□無）共通する添付書類は一部でよい。
５ 業 務 の (1)業 務 の 具 ペットの販売
内容及体的内容
例：＜販 売＞ペット販売、繁殖と小売り
び実施＜保 管＞ペットホテル、トリミング、ペットシッター(2)実施の方法 別記のとおり（販売及び貸出しの場合に限る。）＜貸出し＞レンタル、モデルの方法＜訓 練＞しつけ、調教、訓練、出張訓練
６ 主とし(1)哺乳類 犬（１０）、猫（５）＜展 示＞動物園、水族館、サーカス、乗馬、猫カフ ェて取り扱う動物の(2)鳥 類 インコ（５）、メンフクロウ（５）飼養施設を有している場合は最大飼養保管数を、飼養種類及び施設が無い場合は一日あたりの最大取扱数を記入す(3)爬虫類 イグアナ（３）、イシガメ（１０）数る。

飼養(1)所

７
飼養施設（施設を有する場合）

在地 青森市●●二丁目▲▲－▲

飼養施設の所在地を記入する。
該当する施設の構造にチェックする。
☑ 木造／□木造モルタル造／□鉄骨鉄筋コンクリート造／□鉄筋コンク①建 築 構 造(2)構造

リート造／□コンクリートブロック造□その他（）②延 床 面 積

１００㎡③敷 地 面 積

５００㎡

及 ④材
び 質

床面 例：耐水性 PC タイル、耐水性フローリング、コンクリート壁

面 例：耐水性ビニールクロス、コンクリート規☑ ケージ等（１０個）☑ 照明設備／ ☑ 給水設備／ ☑ 排水設備／ ☑ 洗浄設備／ ☑ 消毒設備／ ☑ 廃模 ⑤設 備 の 種 類 棄物の集積設備／ ☑ 動物の死体の一時保管場所／ ☑ 餌の保管設備／ ☑ 清掃設備／☑ 空調設備／□遮光等の設備／□訓練場※動物の管理方法を具体的に記入。

(3)管 理 の 方 法

例：３段金属製固定ケージで保管
サークル床置き、馬房で管理

遮光等の設備は、屋外に飼養施設を設置する場合は、必要。例：動物園
訓練場は、訓練業を申請する場合には必要。
例：訓練所

８ 営業の開始年月日①事 業所 ☑有□無②飼養施設 ☑有□無短期間イベント等で会場を借りる場合は、施設管理者等からの賃借契約・使用承諾に係る書類（写）を添付すること。

９権原の有無10 事業所以外の場所において (1)氏名
重要事項の説明等をする職
員（事業所の外で業務を行う(2)要件場合）(1)氏名
11 事業所ごとに配置される重要事項の説明等をする職員(2)要件
12 事業所に配置される職
員の最低数

●名

1310営

業時

間営業開始予定日を記入する。

令和●●年●●月●●日

該当する職員がいる場合は記入する。(例：ﾍﾟｯﾄｼｯﾀｰ、出張訓練、移動動物園)
該当する職員が複数名いる場合は一覧を作成し添付□実務経験（年、経験場所：）する(必要に応じて要件を確認出来る書類も添付)。
□教育（教育機関等：）

青森はな子

☑資
青森

格（団体等：■■■■■士はな子

該当する職員が複数名いる場合は、一覧を作成し添付する(必要に応じて要件を確認出来る書類も添年、経験場所：）付)。

□実務経験（□教育（教育機関等：☑資格（団体等：■■■■■士時から20）））時までの間（うち特定成猫の展示時間 10：00～20：00）提出する書類にチェックする。法人の場合は、直近14 犬猫等の繁殖を行うかの登記事項証明書が必要。
どうかの別及び犬猫等健 別記２のとおり（犬猫等販売業者に限る。）
康安全計画□登記事項証明書／☑申請者が法第 12 条第１項第１号から第７号の２までに該当しないことを示す書類／☑動物取扱責任者が法第 12 条第１項第１号から第７号の２までに該当しないことを示す書類／☑第３条第６項に規定する使用人が法第 12 条第１項第１号から第７号の２までに該当しないことを示す書類／☑業務の実施の方法／☑飼養施設の平面図／☑ケ
15 添
付
書類 ージ等の規模を示す平面図・立面図（犬又は猫の飼養又は保管を行う場合に限る。）／☑飼養施設の付近の見取図／☑事業所及び飼養施設の土地及び建物について事業の実施に必要な権原を有することを示す書類／□役員の氏名及び住所／☑犬猫等健康安全計画（犬猫等販売業者に限る。）☑その他（ ■■■■■士の認定証の写し）

16

備

考 竣工予定日：令和●●年●●月●●日
事務担当：青森備

さくら子℡●●●－■■■■－▲▲▲▲

考１「３⑵要件」欄には、要件を満たす具体的な内容（教育機関及び専攻コースの名称、資格名等）を記入すること。また、飼養経験にチェックを入れた場合は、それを示す具体的な書類を添

２「５⒧業務の具体的内容」欄には、申請に係る業務の内容をできるだけ具体的に記入すること。また、販売業又は貸出業を営もうとする場合は、業務の実施の方法について本様式別記によ

３「６付すること。

り明らかにした書類を添付すること。
主として取り扱う動物の種類及び数」欄には、事業所で主として取り扱う動物の種類（種名）をすべて記入すること。ま た、飼養施設を有している場合は動物の種類ごとに最大飼養保管数を、飼養施設を有していない場合は１日当たりの最大取扱数を括弧書きで記入すること。なお、種の分類が困難な爬虫類等の動物の種類については、科名、属名等で記入すること。
４「７⑵⑤設備の種類」欄には、動物の愛護及び管理に関する法律施行規則第２条第２項第４号に掲げる設備等を備えている場合に、備えている設備等にチェックをすることとし、ケージ等

５「７⑶管理の方法」欄には、ケージ等の材質、構造及び転倒防止措置を記入すること。

６「９についてはその数を記入すること。

権原の有無」欄は、所有権、賃借権等事業の実施に必要な事業所及び飼養施設に係る権原の有無についてチェックをすること。「９②飼養施設」欄は、飼養施設を有する場合にチェックをすること。
７「10事業所以外の場所において重要事項の説明等をする職員」及び「11事業所ごとに配置される重要事項の説明等をする職員」欄には、要件を満たす具体的な内容（教育機関及び専攻コースの名称、資格名等）を記入し、必要に応じて成績証明書等を添付すること。また、該当する職員が複数名在籍する場合は別紙に記載して添付すること。
８「12事業所に配置される職員の最低数」欄には、犬又は猫の飼養若しくは保管を行う場合は、常勤職員の数に加え、常勤職員以外の職員については、当該職員のそれぞれの勤務延時間数の総数を当該事業所において常勤の職員が勤務すべき勤務延時間数で除した数値（整数未満の端数がある場合は、当該端数を切り捨てる。）を最低数に合計して記載すること。
９「13営業時間等」欄には、複数の特定成猫の展示を行う場合は、それぞれの特定成猫の展示開始時刻及び展示終了時刻のうち最も早い時刻から最も遅い時刻までの時間を記入すること。

10「15添付書類」欄は、添付する書類にチェックをすること。

11「16備考」欄には、次に掲げる事項を記入すること。

⒧

申請する事業が、他の法令の規定により行政庁の許可、認可その他の処分又は届出を必要とするものであるときは、その手続の進捗状況⑵

動物の愛護及び管理に関する法律第 12 条第１項第５号の２、第６号又は第７号に掲げる者に該当し、若しくは該当した者である場合、又は同法に基づき第一種動物取扱業の登録を取⑶

申請の際、事業所又は飼養施設が完成していない場合は、その竣工予定日⑷

この申請に係る事務担当者が申請者と異なる場合は、事務担当者の氏名及び電話番号

り消され、若しくは業務の停止を命じられたことがある場合は、その旨及び処分の日付

12

この様式による登録の申請は、第一種動物取扱業の種別ごと、事業所ごとに行うこと。ただし、同一の事業所において複数の種別の業務を行う場合であって、これらに係る登録を同時に申請する場合は、申請書は業種ごとに別葉で作成し、共通する添付書類についてはそれぞれ１部提出すれば足りるものとする。

13

この申請書及び添付書類の用紙の大きさは、図面等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。