信州医誌，69⑵：83～87，2021

肝芽腫に対する二施設間連携による集学的治療
本 郷 悠 太1） 三 田 篤 義1）＊ 大 野 康 成1） 吉 澤 一 貴1） 増 田 雄 一1）
内田恵理子2） 小 森 一 寿2） 坂 下 一 夫2） 副 島 雄 二1）1） 信州大学医学部外科学教室消化器・移植・小児外科学分野
2） 長野県立こども病院血液腫瘍科

Multimodality Treatment for Hepatoblastoma in Cooperation between Two Facilities
Yuta Hongo1）, Atsuyoshi Mita1）, Yasunari Ohno1）, Kazuki Yoshizawa1）, Yuichi Masuda1）
Eriko Uchida2）, Kazutoshi Komori2）, Kazuo Sakashita2） and Yuji Soejima1）
1） Division of Gastroenterological, Hepato-Biliary-Pancreatic, Transplantation,and Pediatric Surgery, Department of Surgery, Shinshu University School of Medicine2） Department of Hematological Oncology, Nagano Childrenʼs Hospital
Hepatoblastoma usually requires multimodality treatment including chemotherapy and operation such as
extended hepatectomy and liver transplantation. In our medical area, the public pediatric hospital is available toperform chemotherapy for a pediatric patient with hepatoblastoma, while major hepatectomy is able to beperformed in our hospital. A 3-year-old girl was referred to the public pediatric hospital with a chief complaintof fever and abdominal distention, and received a diagnosis of hepatoblastoma (PRETEXT II) by abdominal CT
scan and liver biopsy. Six courses of chemotherapy were performed at the pediatric hospital and the tumor size
reduced to one twentieth. She was transferred to our hospital to undergo an extended right lobectomy. Her
postoperative course was uneventful and she returned to the pediatric hospital for chemotherapy. There was norecurrence thereafter. We have experienced a total of 4 cases of hepatoblastoma including the above between
2016 and 2019. Although 1 out of 4 cases (25 ％ ) had a postoperative complication, all were alive without
recurrence for 4 years. Thus, when both chemotherapy and surgery for hepatoblastoma could not readily be
performed in the same facility, it seems necessary to cooperate between two facilities to perform multimodalitytreatment. Shinshu Med J 69 : 83―87, 2021
(Received for publication September 29, 2020 ; accepted in revised form December 9, 2020)
Key words : hepatoblastoma, postoperative complications, chemotherapy, disease-free survival
肝芽腫，術後合併症，化学療法，無再発生存Ⅰはじめにof Tumor）分類が用いられ，腫瘍が１つの肝区域にのみ存在し，隣接する他の３区域には存在しないもの

肝芽腫とは小児悪性固形腫瘍の中で神経芽腫，腎芽を PRETEXT Ⅰ，腫瘍が１～２区域に存在し，隣接腫についで３番目に多い腫瘍疾患である。小児の肝臓する２区域には存在しないものものをⅡと定義する。に発生する悪性腫瘍の中では最も多いが，国内で年間さらに肝外性因子として，脈管との位置関係や転移等

1）30～50例と非常に稀な疾患である 。治療前の腫瘍進を付記してリスク分類を行い，術前術後の化学療法と展度の評価には PRETEXT（Pre Treatment Extent

手術療法を組み合わせることにより治療成績が向上す＊

別刷請求先：三田篤義
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部外科学教室
消化器・移植・小児外科学分野

E-mail : mita@shinshu-u.ac.jp

No. 2, 2021

ることが知られており，ほぼすべての症例で，手術と化学療法による集学的治療が行われる。肝芽腫の症例数は長野県内では年間１例程度と非常に少なく，化学療法を行う施設は限られており，当院では行っていな
83本郷・三田・大野ら

図１ 腹部造影 CT（左：化学療法前 右：化学療法後）
内部不均一な造影効果を伴う充実性腫瘤を認めた。化学療法にて，腫瘍径は105×105×125 mmから60×45×40 mm へと20分の１程度まで縮小した。

い。一方，長野県内では当院が唯一小児に対する肝切前医に再入院した。

除を行っている施設である。そこで今回，小児専門施

α-フェトプロテイン（以下 AFP）は初診時60,500

設と連携して，術前化学療法，肝切除，術後化学療法ng/ml と異常高値を示したが，術前化学療法後，204の集学的治療を行った肝芽腫症例について報告する。

ng/ml まで顕著に低下し，手術後21 ng/ml まで低下Ⅱ症例した（図４）。
2016年から2019年にかけての当院における肝芽腫手３歳４か月，女児。

術症例４例を示す（表１）。発症年齢は１歳～３歳，既往歴：なし。

男児３例，女児１例。全例 PRETEXT Ⅱ以上で１例

家族歴：なし。

は肺転移が存在していた。全例小児専門施設にて術前

現病歴：発熱，嘔吐，腹部膨隆を主訴に小児専門施

化学療法を先行し，腫瘍縮小を確認し，手術目的に当設である前医を紹介受診した。腹部 CT にて肝右葉を院に転院した。いずれの４症例も PRETEXT Ⅱ以上占拠する105×105×125 mm の内部不均一な造影効果で葉切除以上が必要な症例であり，肝切除専門施設でを伴う充実性腫瘍が認められ，肝生検にて肝芽腫と診の手術が必要と考えられた。術後合併症は術後感染を断されて，化学療法（シスプラチン＋ドキソルビシ１例に認めた。この症例は，術前化学療法後31日目にン）６コースが実施された。化学療法後，腫瘍は60×

白血球数3,290/mm3 で手術を行ったところ，術翌日

45×40 mm と20分の１程度まで縮小し，腫瘤摘出術に 40 ℃ の 発 熱 と と も に 白 血 球 数 が １,270/mm3 に 低目的に当科に紹介となった。

下し，重症感染症と診断した。抗菌薬に加えて，顆粒

身 体 所 見： 身 長 96 cm（－0.1SD ）， 体 重 12.8 kg

球コロニー形成刺激因子（G-CSF），免疫グロブリン（－1SD），腹部は平坦軟で腫瘤を触知しない。CT 上，の投与により重篤化せずに比較的速やかに改善し腫瘍は下大静脈に接し，右肝静脈及び中肝静脈根部は（Clavien-Dindo 分類途絶しており，脈管浸潤ありと考えられた（図１）。

４例の術後平均在院日数は8.5日で，全例２週間以内

術式は拡大右葉切除術を選択し，手術時間は５時間36に化学療法目的に小児専門施設へ転院となっており，分，出血量は280ｇで摘出を終えた。摘出検体では腫術後４年間，全例無再発生存中である（表１）。

瘍径は50×46 mm で，内部は一部壊死しており，右Ⅲ肝静脈は腫瘍で途絶していたが，中肝静脈への浸潤はⅡ），術後８日目に転院できた。

考察認めなかった。Surgical Margin は２mm であった

我々は2016年から2019年にかけて計４例の肝芽腫を（図２）。病理組織学的所見としては，胎児型と胎芽型経験し，１例（25 ％）に術後合併症を認めたが，全例が混在する胎児・胎芽混合型 combined fetal and em-

無再発生存中である。小児専門施設との病院間の密なbryonal type であった（図３）。術後経過は良好で，連携により，肝芽腫に対して良好な治療成績を得られ

術後合併症なく，術後９日に退院し，化学療法目的にた。

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肝芽腫に対する集学的治療

図２ 摘出標本肉眼所見
腫瘍径は50 mm×46 mm で，内部は一部壊死していた。腫瘍は右肝静脈に浸潤していたが，中肝静脈への浸潤は認めず，Surgical Margin（SM）
は２mm であった。

図３ 病理組織学的所見
Ａ，Ｂ：胎芽型：円形核と好酸球の胞体をもつ N/C 比の高い細胞の集簇を認める。
Ｃ，Ｄ：胎児型：小型円形核を持つ細胞が腺管様構造を形成している部分や紡錘形，小型円形，もしくは大型で多形性を示す細胞を認める。
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図４α-フェトプロテイン（AFP）は初診時60,500 ng/ml と著しく高かったが，術前化学療法後には204 ng/ml まで顕著に低下した。手術後にはさらに21 ng/ml まで低下した。

表１

肝芽腫４例の内訳

年齢 / 性PRETEXT分類

リスク分類

術前化学療法

術式

術後合併症

在院日数

転帰

３歳４か月 / ＦⅡ

中間PLADO

拡大右葉切除無９日

生存（３年５か月）

１歳３か月 / Ｍ

Ⅲ
遠隔転移（肺）高高容量 CDDP

拡大後区域切除無８日

生存（２年３か月）

１歳６か月 / ＭⅡ標準

CITA

右葉切除

感染症

８日生存（２年６か月）

１歳９か月 / ＭⅢ

標準CDDP

拡大左葉切除無９日生存（１年５か月）

CDDP：シスプラチン，PLADO：シスプラチン＋ドキソルビシン，CITA：シスプラチン＋ピラルビシン
FN：発熱性好中球減少症

肝芽腫は，1980年代までは外科的切除 2）3）が唯一のて行われた。また米国では Children Oncology Group治療法であった。1990年代より化学療法併用の有効性（COG），欧州では Society of International Pediatricが示されるようになってきた。しかし症例数が少ない

Oncology-Epithelial Liver Tumor Study Group

ため，長期予後や無病生存期間などの治療成績は不明

4）（SIOPEL）
による化学療法についての無作為臨床試で，治療に関するエビデンスに乏しかった。そのよう験が行われてきた。その後 JPLT-1に PRETEXT をな状況を打破するべく， 本邦では Japanese Study組み込んだ新しい多施設臨床研究 JPLT-2が行われ，Group for Pediatric Liver Tumor（JPLT）が組織さ現在の治療の基準になっている。PRETEXT でリスれ，臨床試験である JPLT-1が1991年から６年間かけク分類を行った後に，化学療法及び肝切除術 / 肝移86

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肝芽腫に対する集学的治療植1）を行い，術後化学療法を行うことが現在一般的な治る方法も取り入れて行った。このような連携により療法とされている。JPLT-2の成績であるが，PRETEXT

2016年から2019年にかけての当院で経験された４症例

Ⅰ-Ⅳで遠隔転移の無い症例の５年生存率はそれぞれは，PRETEXT のプロトコルに則って術前化学療法

100 ％，87.1 ％，89.7 ％，78.3 ％，無病生存期間はを行った後に，全例で根治切除術を行い得た。在院日78.3 ％，76.2 ％，72.2 ％，68.3 ％と良好な一方で，数は最大９日であり，プロトコル通りの術後化学療法

遠隔転移例では５年生存率は43.9 ％，無病生存期間を加えることができた。在院日数が短いことが術後化

5）は20.8 ％と不良であった 。腫瘍の進展範囲が広がる

学療法までの期間の短縮に繋がり9），良好な生存率やにつれて生存率は低下し，特に遠隔転移症例は有意に無病生存期間が得られたのかもしれない。

低下している。進行症例の治療成績は良いとは言えな
6）
7）いのが現状である

一方，術後合併症として感染症を経験しており，術前化学療法の影響からの回復と腫瘍の進行の双方を見。

長野県では肝芽腫に対して化学療法を行う小児専門

極めながら侵襲度の高い手術を行うタイミングを図る施設と，肝切除を行う大学病院とで施設が別れており，ためには，二施設間の連携が欠かせないことが示唆さ

集学的治療を行うには施設間連携が必須である。特にれた。

本症例のように腫瘍が広範に進展している症例では，少子化が進む現代において，肝芽腫の症例数は今後化学療法により腫瘍縮小効果が得られたタイミングをも減少していくと考えられ，当院で肝芽腫に対する化見計らって，残肝機能に配慮しながら十分な Surgical学療法を行う体制を構築することは難しく，今後も専Margin を確保した拡大肝切除を行う必要があり，密門施設との連携が必要である10）11）。密な連携により11），な連携が欠かせない。さらに術後化学療法についても，それぞれの専門施設の強みを生かした集学的治療が可

術後速やかに化学療法を行うために連携が欠かせな能となり，良好な治療成績を維持していけるであろ8）い 。二施設間の連携は，診療情報提供書や電話によう12）。

るものの他，医療情報連携手段として長野県下の各病院と接続している信州メディカルネットを活用し，各々の病院における治療内容や検査結果を直接閲覧す
文

この論文において申告すべき利益相反状態はありません。
献1） Meyers RL, Tiao G, de Goyet JD, et al : Hepatoblastoma state of the art : pre-treatment extent of disease, surgicalresection guidelines and the role of liver transplantation. Curr Opin Pediatr 26 : 29-36, 20142） 山岡裕明，檜山英三，横山隆：肺転移を有する肝芽腫に対する治療戦略．日外科系連会誌 26：1317-1323，2001

3） 山岡裕明，仁井谷尚美，檜山英三：肝芽腫の標準治療．小児がん 47：25-30，2010
4） Perilongo G, Shafford E, Plaschkes J, et al : SIOPEL trials using preoperative chemotherapy in hepatoblastoma.
Lancet Oncol 1 : 94-100, 2000
5） Hishiki T, Matsunaga T, Sasaki F, et al : Outcome of hepatoblastomas treated using the Japanese Study Group forPediatric Liver Tumor (JPLT) protocol-2 : report from the JPLT. Pediatr Surg Int 27 : 1-8, 20116） 山田洋平，星野健，森禎三郎，他：下大静脈浸潤をきたした肝芽腫に対する生体肝移植手術の工夫

体外循環の有用性について．日小外会誌 53：1311-1315，20177） 阪本靖介，笠原群生：肝芽腫に対する肝移植．日本小児血液 ・ がん学会雑誌 51：464-469，20148） 藤也寸志，谷水正人：地域連携クリティカルパスの現状と課題．がんの地域連携クリティカルパスの現状と課題医療 68：452-456，20149） 天野日出，川嶋寛，田中裕次郎，他：完全腹腔鏡下肝部分切除術を施行した肝芽腫の１乳児例．日小外会誌 53：1073-1078，201710） 實川友美，若林知宏，川嶋雄平，他：地方病院における小児終末期医療の難しさ

４症例を振り返って．臨小児

医 66：35-38，201911） 大植孝治，佐々木隆士，阪龍太：小児悪性固形腫瘍における多施設共同研究の現況．兵庫医大医会誌 40：37-42，

201612） 市川光太郎：救急医学

現状と課題（Vol.５）小児救急医療の現状と課題．医学のあゆみ 264：188-194，2018（Ｒ 2. 9. 29 受稿；Ｒ 2. 12. 9 受理）

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