後期高齢者医療における保険者インセンティブ
１．趣旨・仕組み○ 後期高齢者医療制度において、その運営主体である後期高齢者医療広域連合による予防・健康づくりや医療費適正化の事業実施が全国規模で展開されることを目的として、広域連合の取組を支援するための仕組みを構築する。
○ 評価指標に基づき広域連合の取組を評価し、平成28年度から交付する特別調整交付金に反映する。
※ 反映方法は国保の都道府県分と同様のイメージ。
○ なお、まずは、取組の実施そのものを評価する指標に基づくが、今後、他制度を含めた保険者インセンティブの取組状況等を踏まえ、評価指標や評価方法等を更に検討する。

２．評価指標の候補

保険者共通の指標
指標①・② ※後期では（特定）健診は義務ではない。
○健康診査や歯科健診の実施○健診結果を活用した取組（受診勧奨・訪問指導等）の実施
指標③○重症化予防の取組の実施状況
指標④○被保険者の主体的な健康づくりに対する保険者の働きかけの実施
指標⑤○重複・頻回受診、重複投薬者等への保健師、薬剤師等による訪問指導の実施
指標⑥○後発医薬品の使用割合○後発医薬品の促進の取組

固有の指標
指標①
○データヘルス計画の策定状況
指標②○高齢者の特性（フレイルなど）を踏まえた保健事業の実施状況
指標③○専門職の配置など保健事業の実施のために必要な体制整備
指標④○医療費通知の取組の実施状況
指標⑤○後期高齢者医療の視点からの地域包括ケア推進の取組○国民健康保険等と連携した保健事業の実施状況
指標⑥○第三者求償の取組状況

今後の保険者における予防・健康づくり等の取組の推進に当たって共通的に評価する指標（保険者による健診・保健指導等に関する検討会での取りまとめ 28年1月6日）○ 全ての保険者が、共通的に取り組むべき指標について、本年１月に提示。
○ 今後、保険者種別毎の具体的な評価指標を検討。
※なお、具体的な評価指標については、保険者種別ごとの特徴を踏まえ、以下の指標以外を盛り込むこともあり得る。

（１） 予防・健康づくりに係る指標【指標①】特定健診･特定保健指導の実施率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率○ 特定健診･特定保健指導の実施率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率、健診未受診者・保健指導未利用者対策【指標②】特定健診に加えて他の健診の実施や健診結果等に基づく受診勧奨等の取組の実施状況○ がん検診や歯科健診などの 検（健）診の実施、健診結果等に基づく受診勧奨や精密検査の必要な者に対する働きかけ、歯科のリスク保有者への保健指導等の取組の実施状況【指標③】糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況○ 糖尿病等の治療中断者への働きかけや、治療中の加入者に対して医療機関等と連携して重症化を予防するための保健指導等を実施する取組【指標④】広く加入者に対して行う予防･健康づくりの取組の実施状況○ ICT等を活用して本人に分かりやすく健診結果の情報提供を行うことや、ヘルスケアポイント等による予防・健康づくりへのインセンティブ付与の取組のうち、実効性のあるもの（２） 医療の効率的な提供への働きかけに係る指標【指標⑤】加入者の適正受診・適正服薬を促す取組の実施状況○ 地域のかかりつけ医師、薬剤師等との連携の下、重複頻回受診者、重複服薬・多剤投与と思われる者への訪問指導 の実施や、訪問による残薬確認・指導等の取組【指標⑥】後発医薬品の使用促進に関する取組の実施状況○ 後発医薬品差額通知の実施や後発医薬品の希望カードの配付など、実施により加入者の後発医薬品の使用を定着・習慣化させ、その後の後発医薬品の継続使用に資するもの。具体的な評価基準としては、加入者に対する取組の実施割合、後発医薬品の使用割合・伸び率等としていくことが考えられる。

保険者努力支援制度 前倒し分の指標の候補
保険者共通の指標
指標① 特定健診･特定保健指導の実施率、メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率○特定健診受診率○特定保健指導受診率○メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率
指標② 特定健診･特定保健指導に加えて他の健診の実施や健診結果等に基づく受診勧奨等の取組の実施状況○がん検診受診率○歯科疾患（病）検診実施状況

国民健康保険における評価指標の候補

国保固有の指標
指標① 収納率向上に関する取組の実施状況○保険料（税）収納率※過年度分を含む

指標② 医療費の分析等に関する取組の実施状況○データヘルス計画の策定状況

指標③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況

指標③ 給付の適正化に関する取組の実施状況○重症化予防の取組の実施状況○医療費通知の取組の実施状況

指標④ 広く加入者に対して行う予防･健康づくりの取組の実施状況○個人へのインセンティブの提供の実施

指標④ 地域包括ケアの推進に関する取組の実施状況○国保の視点からの地域包括ケア推進の取組○個人への分かりやすい情報提供の実施

指標⑤ 加入者の適正受診・適正服薬を促す取組の実施状況○重複服薬者に対する取組
指標⑥ 後発医薬品の使用促進に関する取組の実施状況○後発医薬品の促進の取組○後発医薬品の使用割合

指標⑤ 第三者求償の取組の実施状況○第三者求償の取組状況

保険者努力支援制度の交付イメージ

国民健康保険における評価の調整交付金への反映イメージ

都道府県分
都道府県

北海道

基礎点

100

・・・・
47都道府県
・・・・
沖縄県

100

②指標B

評価項目ごとに点数を加算①指標A②指標B・・→評価項目は引き
続き検討

①指標A

加点
北海道＋α・・・・・・

沖縄県＋β

都
被道保府
× 険県 ＝
者ご
数との基礎点札幌市

100・・・1,716市町村
・・・・・与那国町

100

北海道

○億円

北海道

○○・・・・・・・・・・・・
沖縄県

△億円

沖縄県

△△

合計

●億円

都道府県内市町村の財政支援
又は都道府県内市町村の努力に応じて再配分

点数に応じて●億円を按分※ 市町村分と都道府県の配分金額については
今後指標を見ながら検討

市町村分
市町村

点数

②指標D

評価項目ごとに点数を加算

①指標C

① 指標C

点数

加点

② 指標D
札幌市

→評価項目は引き続き検討＋γ・・・・・・

与那国町

＋δ

被市
保町
× 険村
者ご
数との＝

札幌市

○○・・・・・・与那国町

△△

札幌市

○億円

・・・・・・与那国町△億円合計●億円

点数に応じて●億円を按分算定指標のに応じて市町村に配分（都道府県経由）⇒保険料の抑制等

平成２８年度予算 後期高齢者医療制度の保健事業に関連する補助事業○健康診査（歯科健診を含む）に要する経費

約27.2億円

内歯科健診分 約5.4億円（前年6.1億円）

・ 健康診査及び口腔機能低下や肺炎等の疾病を予防するため、歯・歯肉の状態や口内清掃状態等をチェックする歯科健診を実施。

○医療費適正化等推進事業に要する経費

約7.0億円（１）高齢者の低栄養防止・重症化予防等の取組推進 約3.6億円（新規）・ 高齢者の特性を踏まえた保健指導等を実施することにより、低栄養、筋量低下等による心身機能の低下の予防、生活習慣病等の重症化予防等の取組を実施。
（２）後発医薬品の使用促進事業に要する経費 約2.5億円
・ 後発医薬品の使用促進を図るため、後発医薬品利用差額通知の送付や後発医薬品希望カード等の配付を実施。
（３）重複・頻回受診者等に対する訪問指導の強化 約0.9億円・ レセプト等情報により選定した重複・頻回受診者等に対する訪問指導に加えて、多量投薬者等に対して、地域薬剤師会の協力を得て、薬剤師等による訪問指導及びその結果を処方医、薬局へのフィードバックを行う取り組みを実施。
（４）効果的な保健事業の推進 7.6百万円
・ 国保連合会に設置する支援・評価委員会の委員が広域連合に対し評価・助言等を行うことにより、効率的・効果的な保健事業の推進を図る。
（平成26年度に市町村国保及び広域連合がデータ分析に基づきPDCAサイクルに沿って保健事業を効率的・効果的に実施できるよう、国保連合会に、保健事業の評価、助言等を行う支援・評価委員会が設置されており、地域の実態に応じた保健事業の企画等を支援するために保健師が配置されている。）○糖尿病性腎症重症化予防事業等の好事例の横展開 約0.4億円※・ 糖尿病性腎症の患者であって生活習慣の改善により重症化の予防が期待される者に対し、医療保険者が医療機関と連携して保健指導を実施するなど、好事例の全国展開を進める。 ※健康保険組合、全国健康保険協会、後期高齢者医療広域連合分

○重複・頻回受診者、重複投薬者等への保健師、薬剤師等による訪問指導
平成28年度予算

経済財政運営と改革の基本方針２０１５（平成27年６月30日閣議決定）

０．９億円（医療・介護提供体制の適正化）
外来医療費についても、データに基づき地域差を分析し、重複受診・重複投薬・重複検査等の適正化を行いつつ、地域差の是正を行う。
（公的サービスの産業化）
民間事業者も活用した保険者によるデータヘルスの取組について、中小企業も含めた企業による健康経営の取組との更なる連携を図り、健康増進、重症化予防を含めた疾病予防、重複・頻回受診対策、後発医薬品の使用促進等に係る好事例を強力に全国展開する。

事業概要①レセプト等情報により選定した重複・頻回受診者等に対して、保健師等による訪問指導を実施することにより、適正受診の促進を図る。
②レセプト等情報により選定した重複・多量投薬者等に対して、地域薬剤師会の協力を得て、薬剤師等による訪問指導及びその結果を処方医、薬局へのフィードバックを行うことにより、医薬品の適正使用の推進を図る。
③レセプト等情報により選定した重複・多量投薬者等に対して、医薬品の適正使用について周知広報（飲み残し、飲み忘れ防止等）を行う。
※①と②の対象者は重なることが想定されるため、その場合には、保健師と薬剤師とがチームで訪問指導を行う。
※訪問指導後は、レセプト等情報により改善状況を把握し、効果を検証するとともに、必要に応じて再訪問等を実施する。
※訪問指導対象者の選定基準（例）
重複受診・・・・・・・３ヶ月連続して、１ヶ月に同一疾病での受診医療機関が３箇所以上頻回受診・・・・・・・３ヶ月連続して、１ヶ月に同一医療機関での受診が１５回以上重複投薬・・・・・・・３ヶ月連続して、１ヶ月に同一薬剤又は同様の効能・効果を持つ薬剤を複数の医療機関から処方
平成26年度～併用禁忌・・・・・・・同一月に複数の医療機関で処方された薬剤に併用禁忌薬がある
平成27年度～多量投薬・・・・・・・同一月に１０剤処方以上もしくは３ヶ月以上の長期処方を受けている
国保連合会

事業
委託

・レセプト情報から対象者を抽出
・訪問後の効果測定

広域連合専門業者

訪問指導
保健師薬剤師等被保険者

市町村

平成28年度予算○後発医薬品の使用促進

２．５億円

経済財政運営と改革の基本方針２０１５（平成27年６月30日閣議決定）（公的サービスの産業化）
民間事業者も活用した保険者によるデータヘルスの取組について、中小企業も含めた企業による健康経営の取組との更なる連携を図り、健康増進、重症化予防を含めた疾病予防、重複・頻回受診対策、後発医薬品の使用促進等に係る好事例を強力に全国展開する。

事業概要
後発医薬品の使用促進を図るために、保険者が実施する後発医薬品利用差額通知の送付、後発医薬品希望シール・カードの作成及び配付、後発医薬品の普及・啓発に係るリーフレット等の作成等。
※経済財政運営と改革の基本方針2015
後発医薬品の数量シェアの目標値は、平成29年央に70%以上、平成30年度から平成32年度末までの間のなるべく早い時期に80％以上に引き上げ。
○後発医薬品利用差額通知
・後発医薬品への切り替えを促進するため、後発医薬品に切り替えた場合の薬代の自己負担軽減額を通知○後発医薬品希望シール・カード
・後発医薬品の希望を医師や薬剤師に伝えやすくするため｢希望シール｣又は「カード｣を作成し、被保険者へ配布又は市町村窓口に設置⑦差額通知の郵送
保険者①受診通知書⑥
対象者の抽出※
差額通知の作成

医療機関
レセプ
ト

④請求・支払②処方
処方箋⑧効果検証データ③審査・支払⑤レセプトデータの提供※削減効果の高い被保険者を抽出（例）減額効果が１回あたり２００円以上あり、かつ慢性疾患被保険者等【参考（実施広域連合数】

被保険者

レセプ
ト

国保連合会・専門業者

国保連合会・支払基金

薬局

２０年度

２１年度

２２年度

２３年度

２４年度

２５年度

２６年度（見込み）

後発医薬品希望カードの配布

６（13%）

２８（60%）

４１（87%）

４６（98%）

４７（100%）４７（100%）４７（100%）後発医薬品利用差額通知の送付

１（2%）

１（2%）

２（4%）

１９（40%）

３４（72%）

４３（91%）

４６（98%）

○後期高齢者医療の被保険者に係る歯科健診

平成２８年度予算 ５．４億円

経済財政運営と改革の基本方針２０１５（平成27年６月30日閣議決定）
民間事業者も活用した保険者によるデータヘルスの取組について、中小企業も含めた企業による健康経営の取組との更なる連携を図り、健康増進、重症化予防を含めた疾病予防、重複・頻回受診対策、後発医薬品の使用促進等に係る好事例を強力に全国展開する。

概 要○ 口腔機能低下や肺炎等の疾病を予防するため、歯・歯肉の状態や口腔清掃状態等をチェックする歯科健診を実施することとし、広域連合に対して国庫補助を行う。
○ 健康増進法による健康診査実施要領に規定されている歯周疾患検診を参考にしつつ、高齢者の特性を踏まえた検査内容を各広域連合で設定。
〈例〉 問診、口腔内診査、口腔機能の評価、その他（顎関節の状態等）○ 市町村や都道府県歯科医師会等への委託等により実施

契
約

委託

受診
医療機関・健診施設

保険者（広域連合）
市町村・都道府県歯科医師会等

被保険者

参考 （関連事業）
対象者

事業内容

実施主体

所管部局

歯周疾患検診40歳、50歳、60歳、70歳の者

歯科医師等による歯周病検診

市町村

健康局

歯科保健医療サービス提供
困難者への歯科保健医療推
進事業

障害者や寝たきり高齢者等、医療サービス提供困難者

歯科医師等による歯科健診や施設職員への指導等

都道府県、政令市及び特別区

医政局

口腔機能向上プログラム（介護予防・生活支援サービス事業）

介護予防ケアマネジメントで支援が必要とされた者

歯科衛生士等が介護職員等と協働して、口腔清掃や口腔機能訓練を実施

市町村

老健局

※７５歳以上の者のうち、ある程度健康を維持している者に対する口腔機能低下や肺炎等の疾病予防対策は、上記事業では対応できていない。

高齢者の低栄養防止・重症化予防等の推進

平成28年度予算 ３．６億円（新規）

経済財政運営と改革の基本方針２０１５（平成27年６月30日閣議決定）（インセンティブ改革）
民間事業者の参画も得つつ高齢者のフレイル対策を推進する。
（公的サービスの産業化）
民間事業者も活用した保険者によるデータヘルスの取組について、中小企業も含めた企業による健康経営の取組との更なる連携を図り、健康増進、重症化予防を含めた疾病予防、重複・頻回受診対策、後発医薬品の使用促進等に係る好事例を強力に全国に展開する。
概 要○ 低栄養、筋量低下等による心身機能の低下の予防、生活習慣病等の重症化予防のため、高齢者の特性を踏まえた保健指導等を実施。
○ 後期高齢者医療広域連合において、地域の実情に応じて、地域包括支援センター、保健センター、訪問看護ステーション、薬局等を活用し、課題に応じた専門職（管理栄養士、歯科衛生士、薬剤師、保健師等）が、対応の必要性が高い後期高齢者に対して相談や訪問指導等を実施。
〈例〉 ・低栄養、過体重に対する栄養相談・指導・摂食等の口腔機能低下に関する相談・指導・外出困難者への訪問歯科健診
・複数受診等により服用する薬が多い場合における服薬相談・指導 等（参考）高齢者の特性（例：虚弱（フレイル））推進のための事業イメージ

加齢とともに、心身の活力（例えば筋力や認知機能等）が低下し、生活機能障害、要介護状態、そして死亡などの危険性が高くなった状態。

保健センター 地域包括支援センター

加齢に伴う変化・食欲の低下
・活動量の低下（社会交流の減少）
・筋力低下
・認知機能低下・多くの病気をかかえている

訪問指導
診療所・病院

薬局フレイルの多面性
閉じこもり、孤食

社会的相談
専門職
訪問看護ステーション

被保険者

低栄養・過体重、摂食等の口腔機能、服薬など

危険な加齢の兆候（老年症候群）・低栄養・転倒、サルコペニア
・尿失禁
・軽度認知障害（MCI）

身体的精神的

低栄養・転倒の増加 意欲･判断力や認知機能低下、口腔機能低下
うつ

適切な介入･支援により、生活機能の維持向上が可能。