作成日

年月

心身障害児総合医療療育センター初診時アンケート日

1/6ページ

ふりがな
受診者氏名
記入者氏名

（男（女） 生年月日年） 、 受診者との続柄

月（日 生まれ）

これは、ご家族の方にご記入いただき診療に役立てる為の重要なアンケートです。
時がたち、お忘れになったこともあるかとは思いますが、正しい治療や指導、相談の方針を立てるための大切な資料となるものであり、他の用途には使用いたしませんので、母子手帳などをご参照の上、おわかりになる範囲でできる限り正確にご記入いただけますよう、お願い申しあげます。
（1）当センターを受診を希望される理由。
・お子様のどの様なところが気になっておられますか？
・どちらからか紹介されましたか？ （紹介された方のみご記入下さい）
・当センターに何を希望しておられますか？ （例：訓練、親子入園等）（2）受診者のご家族についてお伺いします。
＜ご両親について＞
お二人に血のつながりはありますか？ （ご両親がいとこ、祖父母がいとこ等）（はい ．いいえ） 「はい」と答えられた方はどのようなつながりなのかお教えください。
＜ご兄弟について＞本日受診されたお子様も含めて、全てのお子様のお名前、性別、生年月日、生まれた時の体重、歩き始めの時期、健康面での問題を年齢順にお書き下さい。
死亡されたお子さまがおられましたら、一緒にご記入下さい。
お名前（性別）

生年月日

出生体重

歩き始め

健康面

１（男女）

g歳ヶ月

２（男女）

g歳ヶ月

３（男女）

g歳ヶ月

４（男女）

g歳ヶ月

５（男女）

g歳ヶ月

（ないある）

・中絶・流産・死産、をなさったことがおありですか？
お名前＜お父様について＞
現在の健康状態:良好｡問題あり（具体的に：今までにされた大きな病気

生年月日：年月（）

お父様のご両親やご兄弟に以下の問題がある方がおられますか？ ○でお囲み下さい。
突然死、肝臓病、腎臓病、心臓病、糖尿病、アレルギー、特異体質、体が不自由
てんかん、けいれん発作、筋肉や神経の病気、その他（お名前＜お母様について＞
現在の健康状態： 良好 ・
今までにされた大きな病気問題あり日）

生年月日：（具体的に：年月日）（

現在長期にわたって内服されているお薬がおありですか？

））（ない、ある）

お薬の名前：
次のようなご病気にかかられた事がおあり（又は現在かかっている）の場合、○でお囲み下さい。
高血圧・心臓病・肝臓病・腎臓病・糖尿病・甲状腺病・ホルモン異常・けいれん・結核・膠原病・ アレルギー（）
その他（）
それが、いつ頃のことかもお教え下さい心身障害児総合医療療育センター初診時アンケート

2/6ページ

お母様のご両親やご兄弟に以下の問題がある方がおられますか？ ○でお囲み下さい。
突然死、肝臓病、腎臓病、心臓病、糖尿病、アレルギー、特異体質、体が不自由
てんかん、けいれん発作、筋肉や神経の病気、その他（）（3）今回受診されるお子様を妊娠されていた期間の様子
・つわりは（無かった、あった）「あった」場合（軽かった普通重かった ） 期間はヶ月まで
・むくみは（無かったあった）・蛋白尿は（無かったあった）・高血圧は（無かったあった）・糖尿は （無かったあった）・流産しかけたことは（無かったあった）「あった」場合はヶ月の時（痛みだけ出血だけ痛みと出血）・妊娠中に薬を飲んだことは （無かったあった）「あった」場合はヶ月の時の薬・妊娠中に注射を受けたことは（無かったあった）「あった」場合はヶ月の時の注射
・妊娠中に入院・手術をされたことは（無かったあった）「あった」場合はヶ月の時のために （入院・手術）・妊娠中に次のようなことがありましたら、○をつけて下さい
発熱･かぜ･皮膚に発疹の出る病気･その他の病気（）･転んだり、おなかをぶつけた・レントゲン写真を撮られた･貧血があると言われた．家で動物を飼っていたお酒を飲んだ（少したくさん） ・タバコを吸った（1日本位）・お子さまはおなかの中で良く動きましたか（あまり動かなかった 普通 激しく動いたケ月目から動いたケ月目からあまり動かなくなった）・お母様のおなかの大きさや体重の増え方はどうでしたか（あまり増えなかった 普通 とても増えた）
体重増加は約kg
・羊水が多い、または少ないといわれましたか（言われない多い・少ないと言われた）・双子（3つ子以上）と言われましたか（言われない（双子、3つ子以上）と言われた）・妊娠中にエコー(超音波)検査で、お子様に何か異常があると言われましたか（言われないと言われた）（4）御出産の際の状況（おわかりになる範囲で結構です）
・出産の時のお母様の年令
歳・出産予定日年月日

実際に出産した日時 ：月日 午前・午後

・産科に入院されたのは：

年

月時

（在胎週日

入院のきっかけは(予定入院・陣痛が始まった・破水・出血･その他：
・陣痛の前に破水がありましたか（無かった あった：時間前）
・陣痛は（普通弱かった強かった）
・陣痛をつける（強くする）薬を （使わなかった使った）「使った」場合は（のみ薬注射点滴）で使われた・胎盤に異常はありましたか（ないあった：前置胎盤 早期剥離 小さい 大きい その他：
・お産はどうでしたか（重かった 普通 軽かった）（急に生まれた鉗子を使った吸引された帝王切開だった）
・帝王切開の場合、予定された手術でしたか？ 緊急に手術をすることになりましたか？
その理由は何でしたか（骨盤が小さかった
前に帝王切開で出産した
その他：お母様の状態が悪かった：の為お子様の状態が悪かった：日）の為）））

心身障害児総合医療療育センター初診時アンケート

3/6ページ・出産の際､次のようなことがありましたら、○をつけて下さい
お母様が酸素を吸わされたお子様の心臓の音が弱く（遅く）なったと言われた羊水が多いと言われた
羊水が少ないと言われた
羊水が濁っていると言われたお母様の出血が多かった
へその緒が短いと言われたへその緒が首などに絡まっていると言われた・生まれたときのお子さまの体格
体重ｇ.

身長cm .

胸囲cm

.

頭囲cm

・出産の時のお子さまの位置（胎位）はどうでしたか。 (普通・逆か子・その他
・お子様は（一人だった双子だったそれ以上（子）だった）
・生まれてからの様子はいかがでしたか
泣き声は （すぐに元気良く泣いた
すぐに泣いたが弱い声だった
泣くまでに時間がかかった
泣かなかった）・「仮死」状態だと言われましたか（言われない言われた）
APGARスコア:（1分）・（5分）・）（10分）「仮死」の場合、どのような処置を受けましたか（酸素を吸わされた・のどから管を入れて人工呼吸された・心臓マッサージをされた
その他：）

・黄疸は（軽かった
普通強かった）｢強かった」場合の治療は（特にしなかった光線をあてた交換輸血をした）・入院中に次のようなことがありましたら、○をおつけ下さい
保育器に入った（日間・時間 ）酸素を使った （日間・時間 ）点滴した（日間・時間 ）チアノーゼがあると言われた呼吸がおかしいと言われた
人工呼吸器を使われた（日間・時間 ）熱が出た
けいれんした
動きが少ないと言われた母乳（ミルク）の飲みが悪かった
鼻からチューブを入れた（日間 ）泣いてばかりいた
あまり泣かなかった
・その他、特に変わったことはありましたか・退院されたのはいつですか
母：

年

月

（5）退院してからの様子
・泣き声は（ 普通・哺乳（母乳日、弱々しい

ミルク

飲み方は （普通子：・月

あまり泣かない
母乳・ミルク混合

吸い付く力がなかった

吸い方が下手だった

年・日 （日間入院）

泣いてばかりいる））飲む力が弱かった・）

・次のようなことがありましたら、○をつけて下さい
そりかえりやすい

手をいつもかたく握っている

体全体がかたい体がやわらかい向き癖が強い足が震える

足を突っ張らない

腹這いを嫌がる

片側（左右）の（手足）の動きが悪い

びくつき易い目つきがおかしい

夜、良く眠らない

昼間も眠ってばかりいる片側（左足がかたい右）にしか寝返らない

よく吐く
眠りが不規則である（6）お子様のことで、初めて気になったのはいつ頃ですか
歳ヶ月頃（親が気付いた保健所,病院で指摘された
その他
それはどのようなことですか（））

心身障害児総合医療療育センター初診時アンケート（7）今までにひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。
「ある」場合、熱もありましたか（なかった

4/6ページ（ないあったある）℃位）

・どのようなひきつけ（けいれん）でしたか
いつ年月日

時頃

何をしているときどんな様子でしたかどれ位続きましたか
治療は受けましたか（しなかった・坐薬を使った・点滴を受けた・止まらずに入院した・
他（8））

高い熱の出る病気､ 嘔吐を繰り返す病気をしたことがありますか

その病気の後、発育の様子は変わりましたか （変わらない（9）アレルギーといわれたことがありますか？

（ない ・ ある ： 生後ヶ月頃）

・ 変わった（ない）ある）

症状は：ショック・喘息・アトピー性皮膚炎・じんましん・発疹・鼻炎・結膜炎
その他（）

原因がお解りでしたら○をつけて下さい:薬（） ・卵・ダニ・ﾊｳｽﾀﾞｽﾄ

他（（10）体格の変化
年月日
年
月日 （（月齢））ヶ月

年

月日 （）ヶ月年

月日 （）ヶ月年

月

日 （）ヶ月年

月日 （）ヶ月

）
体重Kg

身長cm

頭囲cm

胸囲cm

（11）今までにおかかりになった病院｡施設と､長く通院された場合はその期間もお書き下さい。
リハビリテーション施設・通園施設などもお書き下さい
年 齢
病院・施設名内 容
妊 娠 中出産した場所
未熟児センター
歳ヶ月

歳ヶ月

歳ヶ月

歳ヶ月

歳ヶ月

現在お通いの病院・主治医の先生をお書き下さい（12）これまでに受けられた予防接種に◯をつけて下さい。
(罹) には、接種の有無にかかわらず、かかってしまわれた場合に◯をつけて下さい。
Hib （1回，2回，3回，4回）
小児肺炎球菌（1回，2回，3回，4回）
四種混合（DPT-IPV）（1期1回，1期2回，1期3回，1期追加）
DT Ⅱ期
ロタウイルス（1回，2回）
B型肝炎（1回，2回，3回）
BCG
麻しん（はしか）(罹) ・風疹 (罹) （1回，2回）
水痘 (水ぼうそう) (罹)（1回，2回）
ムンプス（おたふくかぜ）(罹)（1回，2回）
日本脳炎（1期1回，1期2回，1期追加， 2期）
HPV （1回，2回，3回）23価肺炎球菌（対象は2歳以上）

心身障害児総合医療療育センター初診時アンケート

5/6ページ（13）現在の生活の様子
・睡眠時間

時頃から
ひるね

:

時頃 （よく眠る・眠りは浅い・すぐにおきて困る）
しない(する場合、だいたいする
時頃から時頃・食事はだいたいどのようなものを食べておられますか。
普通のごはん・お粥・離乳食(後期・中期・初期)・ミキサー食・ミルク（
液体栄養食（）・お食事はどの程度自分で食べられますか？
全部一人で食べられる・手伝う必要がある・全く自分では食べられない・食事は何を使って摂っておられますか
箸・フォーク・スプーン（金属・プラスチック・特別に作ったもの）・哺乳瓶・チューブ（）・水分は何を使って摂っておられますか
普通のコップ・特別なコップ（・移動））・スプーン・哺乳瓶・チューブ（）問題ない・歩行できるが問題あり・伝い歩き・四つ這い・肘這い・いざり・寝返り・移動不可能

・おむつは使用しておられますか？
全く使用しない・夜のみ使用・一日中おむつが必要
・現在の生活の中で困っておられる事や、改善したいと思われていることがありましたら、以下にお書き下さい。

（14）発達経過：表に挙げたことができるようになった年齢をお書き下さい。
できるようになった まだしない
腹這いで首を上げる

歳

ヶ月

首がすわる

歳

ヶ月

寝返りをする歳ヶ月

手をつけば座っていられる

歳ヶ月

手を離して座っていられる

歳ヶ月

自分でお座りの姿勢になれる歳ヶ月

お座りのまま前に進む

歳ヶ月

お腹をつけてハイハイする

歳ヶ月

手と膝をつけてハイハイする

歳ヶ月

支えてあげれば床に足をつく

歳ヶ月

ものにつかまって立っていられる

歳ヶ月

自分でつかまって立ちあがる歳ヶ月

伝い歩きをする

歳ヶ月

手を離して立つ歳ヶ月

2～3歩一人で歩く

歳ヶ月

ひとりで部屋の中を歩き回る

歳ヶ月

一人で外を歩く歳ヶ月

よくわからない

心身障害児総合医療療育センター初診時アンケート
できるようになった まだしないものを見つめる

歳ヶ月

ものを目で追う歳ヶ月

目と目が合う歳ヶ月

あやすと笑う歳ヶ月

声を出して笑う歳

ヶ月

ものに手を伸ばす

歳ヶ月

家族と他人を区別する

歳ヶ月

人見知りをする

歳ヶ月

簡単な指示 (「おいで」「ちょうだい」等)がわかる

歳ヶ月

言葉（単語）がでる

歳ヶ月

二語文が出る（｢ごはん、たべる」等）

歳ヶ月

スプーン・フォークでご飯を食べる

歳ヶ月

おしっこを出る前に教える

歳ヶ月

うんちを出る前に教える

歳ヶ月

6/6ページ

よくわからない（15）家族の信仰上などの御理由によって治療上のご要望がありましたら、お書き下さい。
要望がおありでも、今は伝える必要がない、と思われる場合は、記載されなくても結構です。

以上です。ご協力有り難うございました。