現代医学 68 巻 1 号

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令和 3 年 6 月（2021）

臨床トピックス

胸椎後縦靭帯骨化症の疫学・診断と手術治療の進歩
安藤圭*

今 釜 史 郎*靭帯骨化症の報告が多い本邦においても，頸椎内容紹介

OPLL の 3.2% に対し，胸椎 OPLL は 0.8% と，特胸椎後縦靱帯骨化症は，世界，本邦の双方におに手術症例については比較的稀な疾患であり，まいて発生・報告の多い疾患である。脊髄障害が出とまった報告は少ない。しかし脊髄障害が生じ，現した場合，多くが進行性，保存治療抵抗性であ手術治療を行った場合，術直後麻痺悪化率がり，手術治療が選択される。これまでの報告では32％と非常にリスクの高い疾患である 2）。

手術後の改善率が不良とされてきたが，近年行わ本稿では，厚生労働省難治性疾患政策研究事業

れている instrumentation 併用後方除圧固定術に「脊柱靱帯骨化症に関する調査研究」，AMED によって術後改善率が向上し，術直後から術後約 1よる胸椎後縦靱帯骨化症手術症例における多施設年まで，さらに改善が得られる。術直後の麻痺悪前向き研究結果を中心に報告する。

化率は依然として高く注意を要する。

Ⅰ．胸椎後縦靭帯骨化症の疫学と原因はじめに

1987 年に Ohtsuka らが，50 歳以上，1,058 名を胸郭に囲まれた胸椎は，可動性の大きい頸椎，対象に，頸椎，胸椎単純 X 線を撮影したところ，腰椎に比較し，加齢性変化が出現しにくいため，頸椎 34 名
（3.2%），胸椎 8 名（0.8%）に靭帯骨化を，脊髄障害は生じにくいとされる。日本脊椎脊髄特に中位胸椎に多く認めたと報告した 3）。単純 X

病学会脊椎脊髄手術調査報告では，31,380 例中，線では肋骨に囲まれた胸椎の脊柱管内の評価は難1）

胸椎手術は 1,264 例（4%）と報告されている 。胸しく，Fujimori らは検診で受診し，CT を撮影し椎 後 縦 靱 帯 骨 化 症（ossification of the posterior

た 1,500 名に対し，胸椎 OPLL は 24 名（1.6%）であっlongitudinal ligament：OPLL），胸椎黄色靱帯骨たと報告している 4）。また，好発高位は T1/2，化症（ossification of the ligamentum flavum：

T5/6 の順であった 4）。靭帯骨化症の原因遺伝子OLF）に代表される胸髄症は，一般に脊髄障害がについて，Ikegawa らは多因子遺伝であるとして出現すると進行が早く，早期の対応が必要である。

いる。彼らは，GWAS（Genome Wide AssociationStudy）
により，6 つの強い相関を示す遺伝子を発見し，なかでも RSPO2（R-spondin 2）に着目した。

Key words
胸椎，後縦靭帯骨化症＊Kei Ando：名古屋大学大学院医学研究科整形外科学
Shiro Imagama：名古屋大学大学院医学研究科
整形外科学＊＊ RSPO2 は軟骨分化（抑制）に関わる遺伝子であり，間葉系幹細胞から靭帯細胞，そして靭帯再生を制御している。しかし靭帯骨化症において，この遺伝子量が減少するために，異所性骨化，すなわち

臨床トピックス：胸椎後縦靭帯骨化症の疫学・診断と手術治療の進歩

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C

図１ 胸椎後縦靱帯骨化症画像
A：単純 X 線では肋骨に囲まれた胸椎での評価は難しく，脊椎アライメントの確認の評価を行う。
B：CT 再構築画像により，椎体後方に位置する後縦靭帯に加え，前縦靭帯骨化，黄色靭帯骨化も生じることが多い。また，脊髄障害が生じている症例の多くは骨化靭帯の頭尾側は不連続であり，微小な可動性の存在が推察される。
C：MRI では骨化靭帯は低輝度であり，脊柱管内で圧迫された脊髄を確認できる。
脊髄障害が生じた症例では，最狭窄高位で髄内輝度変化を認めることが多く，脊髄障害の責任高位と考えられる。
（筆者提供）OPLL が発生するとしている 5）。

である。高度肥満症例が多いため，単純 X 線でまた，骨化靱帯が脊柱管内でその体積を増大しは肋骨に囲まれた胸椎での評価は難しく，脊椎アていくには，メカニカルストレスの存在が重要でライメントの確認の評価を行う（図１A）。CT 再ある。森田らは，胸椎疾患のない 50 名を対象に，構築画像により，骨，靭帯骨化の評価は容易であ

脊髄造影後 multi detector-row CT を用いて，胸る（図１B）。椎体後方に位置する後縦靭帯に加え，椎前屈，後屈位で機能撮影を行い，その矢状断像

前縦靭帯骨化，黄色靭帯骨化も生じることが多い。

における局所後弯角，各椎間の可動域を測定した

また脊髄障害が生じている症例の多くは，骨化靭ところ，胸椎全体では平均 25.1°の可動域が存在し，帯の頭尾側が不連続であり，微小な可動性の存在

各椎間に上下位胸椎では 3〜4°，中位胸椎では 1が推察される（図１B）。MRI では骨化靭帯は低輝6）〜2°の可動域が存在すると報告している 。

度であり，脊柱管内で圧迫された脊髄を確認でき頸椎，腰椎に比較し，動きの少ないとされる胸る。脊髄障害が生じた症例では，最狭窄高位で髄椎でも各椎間に可動性はあり，骨化した靱帯は，内輝度変化を認めることが多く，脊髄障害の責任この椎間可動性により伸展していくと考えられる。

高位と考えられる（図１C）。

Ⅱ．診断と手術治療
診断には，単純 X 線，CT，MRI いずれも必要

靭帯骨化による脊髄障害（下肢しびれ，筋力低下，歩行障害）が生じた場合，その多くは進行性であり，手術治療が必要となる。後縦靭帯は，椎体後方，現代医学 68 巻 1 号

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B

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C

図２ instrumentation 併用後方固定術
単純 X 線（A，B），CT では術前に認めた骨化不連続部位に連続性を認める（C）。
（筆者提供）

脊髄の腹側に位置しており，骨化靭帯を直接除去

く，後方からの骨化靭帯切除 12 例
（10.5%），前方することで，脊髄への圧迫は解除される。しかし，からの骨化靭帯切除 8 例（7%），上位胸椎 OPLL

脊髄腹側の骨化靭帯を除去するには，前方からのに対する除圧のみ 6 例（5.2%），そして後方固定のアプローチ，もしくは後側方アプローチが必要でみ4例（3.5%），instrumentation 併用手術は 101 例あり，侵襲が大きいこと，骨化靭帯切除時の髄液（88%）
であった。平均手術時間は 416 分，出血量漏などの合併症リスクが比較的高いことより，現は 910mL で あ った。2008 年 に Matsumoto ら は，

在多くの施設では後方からの手術が施行されてい多施設後ろ向き研究にて，154 例の術式は，椎弓る。また後方からの椎弓切除のみでは，圧迫によ切除 36 例，椎弓形成 51 例，前方除圧 25 例，後り脆弱化した胸髄に対し，さらに後弯が進むこと方侵入骨化靭帯切除 29 例，胸骨縦割アプローチ

で脊髄への直接圧迫が進んでしまい，麻痺が生じ5 例， 全 体 で instrumentation 併 用 手 術 は 52 例

7）た報告があり ，instrumentation 併用後方固定術（33%）であり 8），約 10 年間で instrumentation 併が施行されている。

用手術が明らかに増加していると報告した。

2018 年に Imagama らは，厚生労働省難治性疾患政策研究事業「脊柱靱帯骨化症に関する調査研Ⅲ．治療成績究」，AMED による胸椎後縦靱帯骨化症手術症例

周術期合併症は 59 例（51.3%，88 合併症）と非における多施設前向き研究 115 例の胸椎 OPLL 手常に頻度が高く，その内訳は主なものとして，術2）術症例を調査した 。男性 55 例，女性 60 例，平中硬膜損傷 16 例，髄液漏 10 例，深部感染 5 例，均 BMI（body mass index）30.4 と肥満症例が多く，肺梗塞 2 例，脳梗塞 1 例，そして術直後麻痺は術 前 JOA（Japanese Orthopaedic Association）ス

37 例（32.2%）ともっとも多く認められた。37 例中

コアは 11 点満点中 4.5 点と，独歩不能な症例が27 例（73%）
は追加手術なく，自然経過により回復多く認められた。術式は instrumentation 併用後し，9 例は追加手術を要した。9 例中 4 例は固定方固定術（図 2A〜C）
が 85 例（74%）ともっとも多範囲追加，2 例にそれぞれ骨化靭帯切除，血腫除去，

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11975
4.4

37.2

7.7

7.8

7.9

術後半年

術後1年

術後2年

術後5年

5.7

10
術前退院時n115
115
Follow up （100%） （100%）

115
115
10293（100%） （100%） （89%） （81%）

図３ 術後 5 年までの平均 JOA スコアの推移

A（筆者作成）

B

図４ 後方進入骨化切除
A：切除前，B：切除後。後方除圧固定術後麻痺の改善傾向がない場合，後方進入骨化切除を行う。
（筆者提供）

1 例に前方侵入骨化切除が施行された。最終的に術後 5 年まで経過観察が可能であった 93 例
（81%）

は，術後脳梗塞のために片麻痺が生じた 1 例を除の平均 JOA スコアの推移を見ると，術後 1 年かき，術後平均 2.7 カ月で術前の状態まで回復した。

けて徐々に回復し，その後も同等の状態で維持さ現代医学 68 巻 1 号52

れている
（図３）
。前述した靱帯骨化頭尾側の不連続性（図１B）の術後画像経過を見ていくと，連続性が得られている（図２C）。つまり，靱帯骨化部分の微少な可動性が消失することになる。Andoらは，この連続性の獲得が，術後徐々に回復する下肢機能に関連していると報告した 9）。靱帯骨化による脊柱管狭窄の存在下でも，圧迫により脆弱な胸髄高位の可動性が軽減することで，徐々に脊髄そのものも回復してくると考えられる。胸椎OPLL に対する手術後，麻痺が悪化しても，その後，約 70％は自然回復，24% は追加手術により回復していた。我々は，術後 3 週経過しても麻痺の改善傾向がない場合，後方進入骨化切除を行う
ことで，侵襲の大きな手術ではあるものの，良好な成績が得られている（図４）10）。

おわりに難治性疾患である胸椎後縦靱帯骨化症は，脊髄障害が出現した場合，多くが進行性，保存治療抵抗性であり，手術治療が選択される。最近行われて い る instrumentation 併 用 後 方 除 圧 固 定 術 に
よって術後改善率が向上し，術直後から術後約 1年まで，さらに改善が得られる。術直後の麻痺悪化率は依然として高く注意を要する。原因遺伝子のひとつである RSPO2 の上流の転写因子であるCEBPB，そして Wnt/β- カテニンシグナルなどの経路の中をターゲットとする薬剤の開発も期待されている。
さらに今後のデータ蓄積，解析により，より良好な手術成績を目指した術式の確立を図りたい。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

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文献1）Imajo Y, et al : Japanese 2011 nationwide survey oncomplications from spine surgery. Journal of
orthopaedic science : official journal of the Japanese
Orthopaedic Association 2015 ; 20(1)：38-54.
2）Imagama S, et al : Perioperative complications after
surgery for thoracic ossification of posterior longitudinal
ligament: A nationwide multicenter prospective study.
Spine (Phila Pa 1976) 2018 ; 43(23)：E1389-E1397.
3）Ohtsuka K, et al : A radiological population study on
the ossification of the posterior longitudinal ligament inthe spine. Arch Orthop Trauma Surg 1987 ; 106(2)：8993.
4）Fujimori T, et al : Prevalence, concomitance, anddistribution of ossification of the spinal ligaments:
results of whole spine CT scans in 1500 JapanesePatients. Spine (Phila Pa 1976) 2016 ; 41(21)：1668-1676.
5）Nakajima M, et al : A genome-wide association study
identifies susceptibility loci for ossification of theposterior longitudinal ligament of the spine. Nat Genet
2014 ; 46(9)：1012-1016.
6）Morita D, et al : Range of motion of thoracic spine insagittal plane. European spine journal : official
publication of the European Spine Society, theEuropean Spinal Deformity Society, and the European
Section of the Cervical Spine Research Society 2014 ;23(3)：673-678.
7）Yamazaki M, et al : Transient paraparesis afterlaminectomy for thoracic myelopathy due toossification of the posterior longitudinal ligament: a casereport. Spine (Phila Pa 1976) 2005 ; 30(12)：E343-346.
8）Matsumoto M, et al : Surgical results and related
factors for ossification of posterior longitudinal ligamentof the thoracic spine: a multi-institutional retrospectivestudy. Spine (Phila Pa 1976) 2008 ; 33(9)：1034-1041.
9）Ando K, et al : Connection of discontinuous segmentsin early functional recovery from thoracic ossificationof the posterior longitudinal ligament treated withposterior instrumented surgery. J Neurosurg Spine2019 ; 32(2)：200-206.
10）Imagama S, et al : Risk factors for ineffectiveness ofposterior decompression and dekyphotic corrective
fusion with instrumentation for Beak-Type thoracic
ossification of the posterior longitudinal ligament: A
single institute study. Neurosurgery 2017 ; 80(5)：800808.