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指定難病検討、患者の申し出をベースにルール整備等を進め、来年度運用を目指す▶厚生労働省 厚生科学審議会疾病対策部会指定難病委員会

がん検診、推奨年齢の引き上げを検討
過剰診断などのデメリットを考慮▶厚生労働省 がん検診のあり方に関する検討会

統計調査資料

医療施設動態調査 （平成３０年２月末概数）
問題職員・労務トラブルの増加に対応
職場の規律作りとルールブック活用法
ジャンル：医療制度 サブジャンル：患者申出療養

患者申出療養のメリットとデメリット
患者申出療養の運用における「かかりつけ医」の役割

発行：税理士法人 優和医療情報ヘッドライン❶

指定難病検討、患者の申し出をベースにルール整備等を進め、来年度運用を目指す

厚生労働省 厚生科学審議会疾病対策部会指定難病委員会

厚生労働省は、8 月 9 日の厚生科学審議会

確立していない、希少な疾病であって、長期疾病対策部会指定難病委員会において、患者の療養を必要とする）を満たしていなければの申し出をベースに指定難病を検討する仕組ならない。また、申し出の時点で研究班が存みを構築する方針を明らかにした。

在しないことも要件となっている。

今後、ルールの整備を進めて、早ければ来■重症度の高い患者のみを助成対象として、医療費抑制を図りたい思惑が透けて見える年度から運用したい意向としている。

また、今後さらに検討を進めるにあたり「整■難病診療連携拠点病院外来受診し、追加申請について相談のうえ、申し出を行う理が必要な論点」も挙げられた。指定難病委

これまで指定難病は、厚生労働科学研究費員会で確認を行うタイミングについては、年補助事業の研究班や関係学会から寄せられたに数回とし、申し出の状況を踏まえて適宜見情報について、指定難病委員会が要件を確認直すこととしている。そして、指定難病の検して決定してきた。

討を行う際の確認項目としては「患者数」「発しかし、研究班が設置されていない難病に病の機構の解明状況」「効果的な治療方法の有ついては、検討の遡上に載せにくく、とりわ無」「長期の療養の必要性の有無」「客観的なけ小児難病の患者は、成人となった場合医療診断基準の有無」「重症度分類の有無」が挙げ機関を移行する必要があるが、受け入れがスられ、これらの情報を難治性疾患政策研究事ムーズに進んでいない現状があった。

業の研究班で収集・整理するものとした。

そこで、昨年から患者やその家族が指定難指定難病は、医療費助成の対象となってお病の申請を可能とする仕組みを構築することり、対象となる疾病は厚生労働相によって告を検討し、今回要件の大枠が決定した。

示される。2015 年に難病法が改正され、指まず、患者は診療情報提供書を持参したう

定難病が 56 から 331 へと拡大した一方で、えで、難病診療連携拠点病院の外来を受診し、昨年末の経過措置終了によって、軽症とされ追加申請について相談のうえ、申し出を行う。

た患者約 15 万人が対象外となった。

申出者は原則として患者本人だが、本人の状こうした状況を踏まえたうえで、患者申し況に応じて家族や主治医、患者会による代理出をベースにした仕組みを構築へと踏み切っ申し出も可能で、まだ 12 都県 23 病院しかた背景には、重症度の高い患者のみを助成対整備されていない難病診療連携拠点病院の残象として医療費の抑制を図りたい意向が窺わりが整備された時点から、受付を開始する。

れる。弱者切り捨てとならないように厚労省申し出ができる疾病は、難病法の難病 4 要がコントロールできるかどうか、今後の推移

件（発病の機構が明らかでない、治療方法がに注目したい。
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医療情報ヘッドライン❷

がん検診、推奨年齢の引き上げを検討
過剰診断などのデメリットを考慮

厚生労働省 がん検診のあり方に関する検討会

き下げられ、一方で胃がんは、2016年に50歳以上へと引き上げられている。

厚生労働省は、8 月 3 日のがん検診のあり方に関する検討会で、がん検診の推奨年齢引き上げを検討していることを明らかにした。

■検診受診率の上昇を目指すのではなく、エビデンスに基づいて推奨年齢を決める方向

過剰診断などのデメリットを考慮し、来年度にも見直す方針だ。

推奨年齢の引き下げおよび引き上げが行われたのは、がんの早期発見・早期治療による■がん検診のスタートは1983年に胃がん・子宮がん検診で、対象は40歳以上死亡率減少効果を狙ったことによる。
一方で、がん検診でもがんが 100％見つか市町村が行うがん検診の推奨年齢をめぐっるわけではないことや、結果的に不要な治療ては、これまで紆余曲折を経てきている。

や検査を招く可能性があることなどが指摘さ

老人保健法が施行された 1983 年に胃がれるようになった。

ん・子宮がん検診でスタートし、1987 年に

例えば、胃内視鏡検査による出血や穿孔、は子宮体部がん・肺がん・乳がん検診、1992

胃エックス線検査における誤嚥や腸閉塞、マ

年には大腸がん検診が追加されたが、いずれンモグラフィや胸部エックス線検査、胃エッも対象は 40 歳以上だった。

クス検査による放射線被曝などのリスクも知1998 年に「がん予防重点健康教育及びがられるようになったほか、生命予後に影響しん検診実施のための指針」が策定されたときない微小で進行の遅いがんまで見つけてしまに、子宮頸がんと乳がんが 30 歳に引き下げう「過剰診断」も問題視されるようになった。

られている。その後、乳がんは 40 歳に引きこうした状況の変化を受け、今年 3 月に閣上げられるも、子宮頸がんは若年層の罹患率議決定されたがん対策推進基本計画では、「がが上昇傾向にあったことから 20 歳以下に引ん検診の不利益についても理解が得られるように、普及啓蒙活動を進める」ことを取り組むべき施策として明記することとなった。
同時に、「科学的根拠に基づいたがん検診の方法等について検討を進め、必要に応じて導入を目指す」とも記されており、効率的な方法を求める傾向が強まってきている。
少なくとも、従来のようにただ検診受診率の上昇を目指すのではなく、エビデンスに基づいて推奨年齢を決める方向になりそうだ。

2

経営 TOPICS
統計調査資料抜粋

医療施設動態調査（平成３０年２月末概数）

厚生労働省 ２０１８年５月２９日公表

病院の施設数は前月に比べ２施設の減少、病床数は２５３床の減少。

一般診療所の施設数は６０施設の減少、病床数は３８０床の減少。

歯科診療所の施設数は３０施設の減少、病床数は増減無し。

１ 種類別にみた施設数及び病床数
各月末現在
施設数

増減数

平成30年２月

平成３０年1月

総数

178 937

179 029

病院

8 399

8 401

精神科病院

1 057

1 057

一般病院

7 342

7 344

△

3 780

3 785

560

560

△△

病床数

増減数

平成30年２月

平成３０年1月

92 総数

1 652 928

653 561

△633

2 病院

1 555 133

1 555 386△253

331 432

331 603△ 171--

精神病床

2

感染症病床

1 848

1 848

△ 5

結核病床

5 135

5 165

-

療養病床

324 846325 222

一般病床

891 872891 548

97 731

98 111

8 940

9 015

6464

療養病床を△

30有する病院（再掲）
地域医療
△376

支援病院（再掲）

一般診療所

有床

101 777

101 837△60 一般診療所

7 166

7 194

△28887893

療養病床を有する

324

△

380

療養病床
△

6

一般診療所（再掲）△75（再掲）

無床

94 611

94 643△32

歯科診療所

68 76168 791△ 30 歯科診療所

3-

２ 開設者別にみた施設数及び病床数
平成３０年 2 月末現在
病
施設数

総数

院

一般診療所
病床数

施設数

歯科診療所

病床数

施設数

8 399

1 555 133

101 777

97 73168 761

14

4 727

24--

142

54 140---

国立大学法人48

32 726146

192

独立行政法人労働者健康福祉機構

34

12 821---

国立高度専門医療研究センター

84 2172--

独立行政法人地域医療機能推進機構

57

15 938

1--

その他

24

3 728

3672 205

3

都道府県

199

53 412

257

176

7

市町村

629

130 823

2 963

2 233

260

地方独立行政法人

100

39 654

25

17

-

日赤

92

35 935

208

19-

済生会

81

22 130

50

-

1

7

1 717

--

-

103

32 93869

28-

国民健康保険団体連合会

-

-

-

-

-

健康保険組合及びその連合会

9

1 934

306

-

2

43

13 754

148

-

5

1

320

15

-

-

公益法人

217

54 490

527

303

110

医療法人

5 760

866 11942 26272 66514 081

私立学校法人

114

56 110

186

38

16

社会福祉法人201

34 503

9 687

339

36

医療生協

82

13 710

302

267

51

会社

37

9 586

1 770

10

10

その他の法人193

40 405717

309

104個人204

19 29641 74519 10354 073

国

厚生労働省
独立行政法人国立病院機構

北海道社会事業協会
厚生連

共済組合及びその連合会
国民健康保険組合

4参考■病院病床数■病院及び一般診療所の療養病床数総計

医療施設動態調査（平成３０年２月末概数）の全文は、当事務所のホームページの「医業経営 TOPICS」よりご確認ください。

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人 事 ・ 労 務
問題職員・労務トラブルの増加に対応

職場の規律作りとルールブック活用法
1.職場規律の実態を把握するポイント
2.職場規律を守るための就業規則整備3.職場ルールブックの作成で労務トラブル防止

6医業経営情報レポート

職場規律の実態を把握するポイント
昨今の職場規律の実態（１）最近の労務トラブルの傾向
労務トラブルは、相変わらず増加の一途を辿っている一方で、徐々にその質が変わってきています。かつて労務トラブルといえば、事業主からの一方的な解雇や労働条件の不利益変更によるものが中心でしたが、最近では問題行動を起こす職員をめぐって生じるものも増えてきています。
一部の職員の問題行動により職場の規律が乱され、それが組織風土の悪化につながっているという状況は増加しています。しかし、職場規律の乱れに関しては、その問題職員だけを指導してもなかなか問題解決に至らないというのが実態です。

（２）職場規律の実態
ここ数年は、問題職員の発生などにみられるように、多くの医療機関で職場規律の低下が深刻な問題となりつつあります。

職場規律が乱れる要因と影響（１）職場規律が乱れる要因
職場規律に乱れが生じる理由としては、職員側、あるいは医療機関・管理職側のそれぞれに要因がありますが、いずれかひとつが職場規律の乱れを引き起こすのではなく、複数の要因が複合的に重なり合って、職場の規律を乱しているととらえるべきです。
職場規律の乱れは、基本的には職員側の問題ですが、同時に医療機関や管理職側の対応にも問題があるために生じていることがほとんどです。
若い職員と話が合わないと言う管理職は多く、文化や価値観・考え方などの相違（いわゆるジェネレーションギャップ）を認識している一方で、職場規律については、逐一教えなくてもわかるはずだと考える傾向にあります。
また、新入職員教育で、職場のルールを十分に指導している医療機関も全てではありません。
本来、医療機関によって職場規律に関するルールやその基準が違うため、自院内で具体的に教育する必要がありますが、それを怠っているために両者の認識のギャップは埋まらず、問題が解消されないのです。
加えて、最近は非正規雇用の職員が急増し、就労形態が複雑化することによって、多様な価値観を持った職員が職場に増えてきています。
そのため、職場の規律に関する認識のギャップは、さらに拡大しているのです。

7◆職員側の要因●職員の意識に甘えがあり、わがままな行動が見られる●自らの言動には何ら問題な点はないと思っている、もしくは問題であるという指摘を受けたことがない●社会人としての一般的なルールやマナーに関する教育や訓練を受けていない●多少は問題だとわかっていても、自分がやっている程度なら許されると思っている●周囲の同僚にも問題行動をとっている者がいるので、自分も同じような行動をしても構わないと考えている●そもそも職場のルールやマナーそのものを知らない、理解していない◆医療機関・管理職側の要因●ルール違反があっても、管理職が注意や指導をしていない●管理職が注意できない、もしくはどのように注意指導すればよいかわからない●職員の管理を現場の管理職に任せっぱなしにしており、悪い情報が医療機関側になかなか入ってこない●管理職が部下に対して注意や指導を行うときに、医療機関のフォローやバックアップがない●職場のルールや服務心得は当たり前のことであり、わざわざ教える必要がないと考えている●ルール違反が繰り返されても、医療機関として制裁処分をしていない、放置している●職員の就業意識の変化や就業形態の多様化に対応できていない●職員として守るべきルールや基準を医療機関が示していない
残念ながら、「規律の問題は業務遂行上大したことではない、なんとかなるだろう」と考えている管理職は少なくありません。
そして、こうした上司は、職員にちょっとしたルール違反が見られたとしても、そのうち本人は気づくだろうと考え、都度注意指導を行うことはありません。
周囲の職員は、管理職の対応の仕方や立居振舞いを非常によく観察しています。同じ程度のルール違反であれば許されるということを知ってしまうと、ルールが機能しなくなり、次第に範が緩んできます。
また、職員が明らかなルール違反を起こした際、周囲の同僚からの注意や働きかけなどによる問題行動の改善を期待する管理職もいます。
しかし、職員間の自浄作用により職場規律が改善できるのは、成熟した組織に限られるため、多くの職場ではこのような仕組みはなかなか機能しません。
同僚に対して注意をすることは非常に勇気が必要であり、もし意見の食い違いがあれば争いの発生や人間関係にまで影響を及ぼすことも懸念されるからです。
したがって、職場規律の維持・向上は、管理職が職制を利用して図るべきなのですが、実際には管理職側の意識が相当低いケースも見受けられます。

8医業経営情報レポート

職場規律を守るための就業規則整備
職場規律における就業規則の役割
就業規則とは、働く職員の労働条件や守るべき服務規律などを具体的に定めた規則です。職員数が 10 人以上となったときに作成し、医療機関の所在地を管轄する労働基準監督署に届け出ることが求められます。
10 人以下の医療機関では義務付けられてはいませんが、職員数が 10 人以下の場合も、全職員の力を効率的に発揮させ、職員同士のトラブルを防止するために、守るべき一定のルールである「就業規則」は必要です。
ルールが明確になれば、それを徹底させるためにも、違反した者に対して「制裁」というペナルティを課す必要があります。
どのようなペナルティが適用されるのかも就業規則に明記していれば、違反を防止する効果にもなります。

規律を乱す職員に懲戒処分を実施する際の留意点（１）「服務」「懲戒」規程の役割と必要性
医療機関において、服務として守るべき事項を守らず、院内秩序を乱したときには懲戒処分が行われるケースがあります。
ただし、権限があるからといって、職員の問題行動について制限なく懲戒を行ってよいというものではありません。
仮に、医療機関が懲戒処分をむやみに行ったとしても、手続の不備があったり、処分に妥当性がなかったりする場合には、トラブルや紛争に発展する可能性があります。そのため、懲戒を行うにあたって必要な前提条件や適正手順を押さえておくことが重要です。
◆就業規則の定めに基づく懲戒処分
職員への周知就業規則への「服務」「懲戒」の規定

懲戒を行う根拠の確立

就業規則の「懲戒」規定に基づいた処分の対応

9医業経営情報レポート

職場ルールブックの作成で労務トラブル防止
職場ルールブックの意義と作成上の留意点（１）職場ルールブック作成の意義
職場ルールブックを作成することは、職場規律を守るために非常に有効です。職場ルールブッ
クとは、一般には就業規則上の服務心得を中心として職員が守るべき事項等をわかりやすい言葉で表現したものです。したがって、表現の違いこそあれ、就業規則と職場のルールブックとは整合性が取れており、お互いを補完する関係でなければなりません。
ただし、就業規則に規定されていても、職場のルールブックには記載されていない事項が存在するケースがある場合、職場のルールブックに書かれていることは、表現方法は異なったとしても、就業規則には必ず規定されている必要があることに注意が必要です。
すなわち、「職場のルールブック ＜ 就業規則」ということです。

（２）作成時の留意事項
職場のルールブック作成時には、以下のような点に配慮するようにします。
このほか、一般的な基準からかけ離れた条件の設定も問題となります。地域や同規模の医療機関における労働条件を踏まえ、さらに裁判例などを参考としたうえで、ルールの設定をしなければいけません。
◆職場ルールブックの作成に際しての留意点①ルールの数は欲張らない②問題職員を特定できないようにする③適法なものにする（３）職場ルールブックの院内周知と定期的見直し
職場ルールブックを上手に活用していくためには、管理職と職員双方への周知が不可欠です。
周知の際には、次のような方法が有効です。
①管理職への周知徹底：ルールの内容や基準を理解させるための研修会の実施②職員への周知・教育：職員にルールブックを配付し研修会や勉強会を開催
また、定期的にチェックを行い、課題の抽出と対応を行います。内容のマンネリ化を防ぐためには、１〜２年ごとに内容を見直し、改定するようにするとよいでしょう。
レポート全文は、当事務所のホームページの「医業経営情報レポート」よりご覧ください。

10ジャンル：医療制度 ＞ サブジャンル：患者申出療養

患者申出療養のメリットとデメリット
患者申出療養のメリットとデメリットにはどのようなものがありますか。
患者申出療養が開始されることによって、がんなどの難治性の疾病を抱える患者やその家族にとっては、これまでの保険診療の枠の中で限定されてきた「治療の選択肢」が増えることになり、多くの高度な医療が受けられるようになります。また、日本の医薬品・医療産業にとっては、最新の医薬品などの有効性や安全性のエビデンスが確立され、健康保険の適用を評価する足掛かりとなるため、医療技術の向上と発展に繋がるとされています。
■患者申出療養がもたらすメリット❶様々な患者ニーズへのフレキシブルな対応❷医薬品や医療技術などの医療の質の向上❸製薬会社や医療機器メーカーなどの医療産業の競争力の強化❹保険診療における公的医療制度の費用削減効果

さらに、保険対象外の診療の拡大が、先進医療などに対応した民間医療保険の普及を後押しすることで、公的医療費や社会保障費などの医療費抑制の効果が期待できます。
■患者申出療養に懸念されるデメリット❶保険外診療に伴う患者負担の増大❷収入の差が医療の差に直結する不公平さ❸医療事故や健康被害増加の懸念❹公的医療制度の費用拡大

この制度は健康保険適用の範囲外であるため、「金銭的にゆとりのある人だけ高度な医療を受けることができ、それ以外の金銭的に苦しい人は、現行の健康保険範囲内の医療しか選択できない」状況を招く可能性があります。このことは、我が国の保険制度の特徴であるフリーアクセス（誰でも・どこでも・いつでも医療を受けられる仕組み）と国民皆保険制度が空洞化し、医療制度の崩壊につながることが懸念されます。
また、安全性に関するエビデンスが裏付けされていない治療法などが、インターネットなどで簡単に情報を収集できることから、患者が自己判断に基づき安易な選択をしてしまうリスクも増えてきます。さらにそうした患者に対して、利益を優先する医療機関が混合診療に便乗した医療サービスも考えられるため、医療事故や健康被害の多発につながる可能性も指摘されます。
加えて、先進医療に対応した民間医療保険の普及により、過剰な医療利用による混合診療の例外的な実施数が増加し、公的医療費や社会保障費が逆に拡大してしまうというリスクがあります。
11ジャンル：医療制度 ＞ サブジャンル：患者申出療養

患者申出療養の運用における「かかりつけ医」の役割
患者申出療養の運用における「かかりつけ医」の役割を教えてください。
■かかりつけ医にも求められる制度等の理解
患者申出療養の手続きは、患者の申出を受けた「かかりつけ医」のアドバイスが起点となります。したがってかかりつけ医は、制度のメリットやデメリッ
トだけでなく、この制度に関する十分な理解のもと、患者やその家族にわかりやすく説明し、同意を得ることが重要なポイントです。そのためには、図表やパンフレットなどを国や臨床研究中核病院から取り寄せたり、自院で資料を作成したりするなどの工夫が求められます。
また、先進医療の観点から、現行の保険外併用療養費制度や承認先医療機関の情報も併せて説明できるように体制を整備しなければなりません。
現在欧米で承認されている医薬品のうち、国内未承認医薬品は 200 品目あります。日本ではまだ承認に至っていない医薬品の中で、例えば「がん」に有効な未承認医薬品情報の ものの使用に関するニーズが患者や家族から寄せられることは、十分推測できます。そのため、かかりつけ医としての診療所は、データベースなどを活用して、収集と適切な提供 ドラッグラグ（新薬が実際に患者に使用できるようになるまでの時間差や遅延）の状況や必要な情報を、適切に患者・家族に提供する準備をしておく必要があります。
患者申出療養は、患者からの申請により開始されますが、初期の段階で当該療養に関して患者からの相談に応じるとともに、患者が求める療養の有効性や安全有効性及び安全性 性について理解・納得したうえで申出を行うための支援をすること、及びかかりつけ医の協力義務について規定しています。したがって当該療養がどこで実施さについての理解れているのか、過去に実績のある療養なのかどうか、その場合の有効性や安全性はどうか、等の基本的な情報の提供に対しては、かかりつけ医である診療所が対応しなければなりません。

■制度運用におけるかかりつけ医の役割
かかりつけ医は、患者申出療養において、保険外の最先端医療技術を保険診療と併用することについて本人の希望を確認し、申出療養の適用に向け申請を補助します。そしてその後は、かかりつけ医として、安全性や有効性を実施医療機関と協働してフォローする役割があります。

❶患者申出療養として初めて治療を実施するものか、既に実施されているものかどうかの判断❷❶の際の実施協力機関に関する情報提供❸安全性や有効性に関する実施協力機関との連携とフォローアップ

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