保 国 発 1227 第 ２ 号
平成 29 年 12 月 27 日
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長

殿

厚生労働省保険局国民健康保険課長（ 公 印 省 略 ）都道府県による不正利得の回収に係る事務の取扱いについて
平成 27 年５月 29 日付けで公布された持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律(平成 27 年法律第 31 号)による改正後の国民健康保険法(昭和 33 年法律第 192 号) 第 65 条第４項により平成 30
年度以降、都道府県が、保険医療機関、保険薬局又は指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって支払いを受けた診療報酬等の返還等に係る徴収又は収納の事務のうち、広域的な対応が必要なもの又は専門性の高いものについて、市町村から委託を受けることができることとなる。
今般、都道府県による不正利得の回収に係る事務の円滑な実施に資するよう、下記のとおり事務の取扱いを示すこととしたので参考とされたい。

記【別添１】 都道府県による不正利得の回収に係る事務の取扱い【別添２】 保険医療機関等に係る不正利得返還等請求に係る事務処理
規約（例）

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（案）

（別添１）
都道府県による不正利得の回収に係る事務の取扱い
第１ 事務の概要
１. 現状と課題
市町村は、国民健康保険法（以下「法」という。）の規定に基づき、保険医療機関、保険薬局又は指定訪問看護事業者（以下「保険医療機関等」という。）が偽りその他不正の行為によって保険給付に関する費用の支払い等を受けたときに、その支払った額を返還させるほか、その返還させる額に 100 分の40 を乗じて得た額（以下「加算金」という。）を支払わせることができる。
一方、保険医療機関等の不正請求事例のうち、①複数の市町村の被保険者に関わる広域的な事案（以下「広域的事案」という。）について、当該市町村それぞれが個別に同一保険医療機関等に対して不正利得の返還金及び加算金（以下「返還金等」という。）の請求を行う
等、各市町村において債権管理を行うことは効率的でないことや、②

債権回収に専門的な知見が必要となる事案（以下「専門的事案」という。）
について、各市町村において法律の専門家等を含む必要な事務処理体制を整えておくことは困難であることが指摘されてきた。

２. 法改正の概要
今般の法改正に伴い、都道府県は、市町村からの委託を受けて、保険医療機関等からの不正利得の返還金等の徴収又は収納の事務（以下「不正利得の回収」という。）のうち、広域的事案又は専門的事案について行うことができることとなる。
３. 期待される取組
国保は保険料と公費でまかなわれており、相互扶助で支えられるものであり、保険料納付等保険運営に係るモラルハザードを防止観点からも、保険医療機関等から確実に不正利得の回収を行う必要がある。
今般の法改正に伴い、これまで市町村では対応が困難であった広域的事案又は専門的事案に係る事務を都道府県が一括して対応することにより、よ2

り効果的・効率的な返還金等の回収や市町村の事務負担及び費用負担の軽減が期待される。
以上のメリットを十分に踏まえつつ、都道府県は効果的・効率的な不正利得の回収が進むよう、管内市町村と協議のうえ取組を進める必要がある。
第２ 事務の委託に関する基本的事項
１. 事務の流れ
都道府県が市町村から事務の委託を受ける場合には、以下の事務が想定される。
なお、具体的な事務の詳細については、第３－２を参照すること。
(1) 対象となる不正利得事案の発見(2) 市町村からの委託書の提出(3) 委託事案の認定(4) 保険医療機関等からの返還金等の回収（必要な場合には債権放棄等）(5) 委託事務の完了
２. 委託の対象となる事案
都道府県は、市町村が行うべき不正利得の回収事案のうち、以下のいずれかに該当するものについて、市町村からの委託を受けて事務を行うことができる。
(1) 広域的事案「広域的事案」とは、保険医療機関等への不正利得の回収に係る事務が当該都道府県内の複数市町村の被保険者に関わる事案を指す。
(2)専門的事案「専門的事案」とは、返還金等の回収に当たって法律的な知見等が必要となる事案を指し、具体的には以下の事例等が想定される。
① 保険医療機関等が取消処分を受けた場合※

地方厚生局及び都道府県による保険医療機関等への指導又は監査の結果、当該保険医療機関等又は保険医若しくは保険薬剤師（以下「保険医等」という。
）が指定取消処分を受けたことにより、例えば、開設者の所在状況が不明の場合、各市町村で同一開設者の所在を確認するのは非効率であり、

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場合によっては裁判所の手続き等が必要となることから、一定の専門性も求められる。

② 保険医療機関等が破産状態又は資力が乏しい場合※

破産状態又は資力が乏しいとする判断は、該当保険医療機関等の聞き込み調査、破産管財人からの通知、裁判所が行う破産手続に関する公告の確認等により行うこととなる。こうした事案は、訴えの提起や債権者集会への出席、破産管財人とのやりとり等が要求されることが多いことから、債権回収の専門知識が必要となる。

＜参考＞不当利得又は柔道整復師等の施術による不正利得が生じた場合について
法第 65 条第４項に基づく委託対象となる事案は、保険医療機関、保険薬局及び指定訪問看護事業者による不正利得である。そのため、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師及び柔道整復師の施術による不正利得や保険医療機関等による過失等に起因する不当利得に係る返還金の回収事案は、本規定の委託の対象外である。
一方、法第 65 条第４項に基づく委託と同様、地方自治法第 252 条の 14 に基づき、都道府県が市町村との間で委託規約を定め、市町村から事務を受託することにより、市町村に代わり返還金の回収の事務を実施することは可能である。
なお、地方自治法に基づく委託を実施する場合は、地方自治法第 252 条の 14第３項の規定に基づき、議会の同意及び総務省への届出が必要になる点に留意する必要がある。
また、地方自治法に基づく委託以外にも、民事上の委託契約を結ぶことも可能であるが、この場合、都道府県への事務委託の範囲は、事実行為（処分行為にあたらない業務（収納事務等））に限定される点に留意する必要がある。

３. 委託の対象となる事務(1) 基本的な考え方
法第 65 条第４項は、地方自治法第 252 条の 14 を念頭に置きつつ、不正利得の回収をより一層促進するため、規定したものである。
このことから、国保法に基づき委託を行う場合であっても、都道府県が市町村との間で定める規約（後述）の範囲において、その委託期間中、市町村が保有する債権や権限等が都道府県へ移る。また、委託によって権限4

等が移行された事務については、委託先（都道府県）の処理基準に基づき事務が執行されることとなる。
以上の点を踏まえ、都道府県と市町村の間で協議を行い、どこまでを委託の範囲とするか丁寧に検討する必要がある。
(2)委託の対象となる個別具体の事務
都道府県が委託を受ける事務の範囲の例としては、以下が考えられる。
① 保険医療機関等に対して行う納入通知書の発行、送付② 保険医療機関等から支払われる返還金の収納事務③ 保険医療機関等に対して行う督促状の発送④ 財産調査
⑤ 裁判所による回収手続（支払督促、少額訴訟、訴えの提起等）の求め・債務名義の取得⑥ 強制執行申立て、財産差押え⑦ 債権者集会への出席、破産管財人との協議、調整等⑧ 時効の援用、時効の中断⑨ 債権放棄、不納欠損処理
第３ 事務処理手順及びその内容
１. 体制整備に向けた準備
広域的事案及び専門的事案について債権回収を実行あらしめるためには、都道府県において、事案解決の困難性に応じた体制整備が必要となる。
(1) 体制構築① 庁内体制構築
広域的事案に対応できるよう、庁内指導・監査部門や地方厚生局と連携を図り、事案が発生した場合に速やかに情報提供を受けられる、疑わしい事案を把握した場合には実態把握を進めてもらう、といった連携体制を構築しておくことが必要となる。
また、専門的事案に対応できるよう、庁内法務部門や債権回収部門と連携を図り、事案が発生した場合に速やかに相談等支援を受けられる連携体制を構築しておくことが必要となる。
具体的には、連携を促進するため、相互の担当者窓口をあらかじめ決5

（案）めて明示して周知するほか、問題意識を共有し、個別の回収事案について検討を行うための担当者会議を定期的に開催する、等の方策が考えられる。
また、都道府県担当者は、債権回収に係る専門研修への参加や、これまで回収事務を担っていた市町村から事案収集を行う等して、専門性の向上を図ることも重要となる。
さらには、事務の標準化を図るため、債権回収部門が保有するマニュアル等を参考にしながら、国保部局でもマニュアル作成しておくことが望ましい。
② 弁護士への相談等
都道府県の国保担当課等で対応が困難な事案については、都道府県の顧問弁護士に相談等の支援を求めることも検討する必要がある。
また、必要に応じて、債権回収に係る弁護士等の専門家に相談等支援を求めるケースも考えられる。
ただし、これらの相談等には、費用が別途必要となるケースもあることから、その場合の費用負担のあり方等については、関係市町村とよく協議する必要がある。
(2) 委託規約の制定
都道府県は、市町村から委託を受ける事務の範囲等を確定するため、あらかじめ市町村と以下に関する事項を協議のうえ、委託規約（規約例は別添２）を策定する。
（協議事項）① 委託対象の範囲について② 委託事務の範囲並びに委託事務の管理及び執行の方法について③ 委託事務に要する経費の負担方法について④ その他委託事務の締結に当たり必要な事項について(3) 関係市町村への周知等
都道府県が委託規約を定めるに当たっては、あらかじめ関係市町村に対して規約内容について、周知し、意見聴取等を行うことが望ましい。

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２. 具体的な事務の流れ(1) 対象となる事案の発見及び協議 【都道府県】
市町村において、診療報酬等の請求に不正があったことを疑うに足りる理由があると判断した場合は、速やかに都道府県に相談し、委託事案の対象となるかどうか協議を行う。
また、都道府県においては、法第 41 条及び法第 45 条の２に基づく地方厚生局及び都道府県が実施する指導及び監査の結果や、都道府県におけるレセプトデータを用いた給付点検、市町村からの情報提供等に起因して、委託の対象となる事案を発見した場合は、関係市町村に通知し、委託対象とするかどうか事前に協議を行う。
(2) 委託書の提出 【市町村】（１）等による協議等のうえ、都道府県に不正利得の回収を委託する場
合は、都道府県が定める期日までに事務の概要等に係る書類を添えて、委託書（委託書例は別添２様式第１号）都道府県に提出する。
(3) 事務の受託【都道府県】

市町村から提出される委託書及び請求額等について、誤りがないか内容の確認を行った後、不正利得回収事務受託通知書（通知書例は別添２様式第３号）をもって、該当市町村に対し請求権の行使事務を受託した旨通知する。
(4) 保険医療機関等への請求等 【都道府県】① 返還金等の請求・回収
都道府県は、市町村から事務の委託を受けた場合、委託規約の範囲内の事項について、都道府県が定める債権管理条例や財務規則等に基づき速やかに保険医療機関等に対し、返還金等を請求し、回収する。
② 返還金等の送金
都道府県は、保険医療機関等から返還金等を回収した場合、速やかに市町村に送金する（送金先が複数市町村にわたる場合の取扱いについては、第４の２．に詳述）。
(5) 委託事務の完了 【都道府県】
都道府県は、委託事務が完了した場合、不正利得事務委託完了通知書（通知書例は別添２様式第５号）を関係市町村に送付する。

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(6) 債権放棄を行う場合の対応【都道府県及び市町村】

法第 65 条第４項に基づく委託を行うに当たって、委託規約で定める委託対象の範囲に債権放棄を含めることも考えられる。この場合、都道府県は、社会通念上相当と認められる努力を尽くしてもなお債権の回収ができないと判断するときは、委託規約に基づき、都道府県により債権放棄及び不納欠損処理に係る事務を行う、又は委託解除により市町村に不正利得の回収に係る債権を返還する。
不納欠損処理に係る事務を都道府県と市町村のいずれが行うかについては、債権放棄が議会議決事項であることにも留意のうえ、都道府県と市町村の十分な協議により決定する必要がある。
ア 都道府県が不納欠損処理を行わない場合
都道府県は、債権回収が不能である旨、市町村に報告を行い、不正利得回収事務委託契約解除通知書（通知書例は別添２様式第６号）を通知するとともに、委託の際提出のあった関係書類を返還する。
なお、これを受けて市町村が債権放棄を行う場合には、市町村議会の手続が円滑に進むよう、都道府県は、必要な書類の提供等、積極的に協力する必要がある。
イ 都道府県が不納欠損処理を行う場合
都道府県は、都道府県が定める手順に沿って都道府県議会の手続を進め、適切に債権放棄を行う。
なお、債権放棄を行う場合は、あらかじめ市町村にその旨を報告する等、必要な調整を行う必要がある。
第４ その他事務の実施に係る留意事項
１. 加算金の取扱いについて複数の市町村の被保険者に関わる保険医療機関等の不正請求事案が発生した場合、市町村は保険医療機関等に返還金を請求する際、市町村の判断で返還額の 100 分の 40 を乗じた額を加算することができる（法第 65 条第３項）。
都道府県に不正利得の回収を委託する場合、加算金の設定を行うか否かは、市町村ごとの判断に委ねることが基本となるが、あらかじめ都道府県と市町8村で協議のうえ、委託規約において一律の加算金ルールを設定しておくことも可能である。
２. 都道府県の債権回収後の取扱いについて
法第 65 条第４項に基づく委託を受けて都道府県が回収した返還金等の配分方法は、以下の方法のいずれかによることが基本となる。
(1) 各市町村が保有する債権額に応じた比率で按分する方法
保険医療機関等から受領した返還金等の額を、関係市町村が委託した額に応じた比率により按分する。ただし、按分を行う際は、各市町村が保有する元本（請求額から加算金の額を控除した額）に応じて比率により行う等といった取決めを事前に協議のうえ決定しておくことが望ましい。
(2) 消滅時効までの期間に応じて按分する方法
関係市町村が委託した債権のうち、消滅時効が先に到来するものから順に配分する。
なお、この方法により配分する場合、消滅時効の期限が先に到来する市町村の債権額により、他の市町村への配分額が変動する点に留意する必要があり、関係市町村と事前に協議しておくことが望ましい。
３． 委託料（手数料）の負担方式等(1) 負担方式
都道府県による不正利得の回収に係る費用の負担方法については、以下の方法が想定される。いずれの方法を採用するかは、都道府県と市町村で協議のうえ、設定する。
①

都道府県が事務の遂行のために要した実費経費を、関係市町村で均等に負担する方法②

事案１件あたりの額を定め、関係市町村が当該額を按分して支払いを行う方法③

都道府県による回収額（実績）に対して一定割合を課す方法④

市町村の請求額に対して一定割合を課す方法⑤

その他（都道府県が費用負担する方法や保険者努力支援制度で交付される交付金を活用する方法等）
なお、必要に応じて、①から⑤までの複数の方法を組み合わせることも9

（案）可能である。
また、費用設定に当たっては、都道府県が担当者を配置して債権回収を行う場合や都道府県の顧問弁護士に相談等する場合等様々なケースが想定されるため、都道府県の実情に応じて行うことが望ましい。
(2) 支払時期
市町村が費用を支払う時期については、都道府県の委託規約等においてあらかじめ定める。

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