FASID 第239回BBLセミナー

COVID-19と保健分野の国際協力の展望
東京女子医科大学 国際環境熱帯医学講座
教授・講座主任 杉下智彦
1

質問
アフリカにおける新型コロナウイルス感染症の今後の拡大・収束の予想？
①
②
③
④増える
減る
変わらない
わからない私の履歴書
1990年
1990年
1994年
1995年
1998年
2000年
2001年
2002年
2006年
2009年
2011年
2013年
2016年

東北大学医学部卒業
聖路加国際病院外科レジデント
東北大学胸部外科教室
青年海外協力隊 マラウイ共和国 外科医師
聖路加国際病院 胸部外科医師
ハーバード大学公衆衛生大学院
ロンドン大学東洋アフリカ研究大学院
タンザニア・モロゴロ州保健行政強化プロジェクト
JICA国際協力専門員
ニャンザ州保健マネージメント強化プロジェクト
ケニア国保健省アドバイザー
SDGs策定委員会・UHCフレームワーク構築
東京女子医科大学 教授

新型コロナウイルスによって引き起こされる疾患

コロナウイルス感染症

COVID-19
病原体となったウイルスの名称

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2

SARS-CoV-2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2）
SU*TE*KIアフリカの女性のためのブティック・クリニックProfessor Baron Peter Piot
Professor Baron Peter Piot
1949年、ベルギー生まれ。1976年、エボラウイルスを共同発見。ベルギー熱帯研究所の微生物免疫学部教授などを経て、1995年にUNAIDS（国連エイズ合同計画）初代事務局長に就任。2010年よりロンドン大学衛生・熱帯医学大学院の学長。

I tested positive for COVID-19, as I suspected. I put myself in isolation in the guest roomat home. But the fever didn’t go away. I had never been seriously ill and have not taken
a day of sick leave the past 10 years. The only risk factor for corona is my age, 71.
It turned out I had severe oxygen deficiency, although I still wasn’t short of breath. Lung
images showed severe pneumonia, typical of COVID-19. It wasn’t just fatigue, but
complete exhaustion; I’ll never forget that feeling. I had to be hospitalized, although I
tested negative for the virus in the meantime. This is also typical for COVID-19: The
virus disappears, but its consequences linger for weeks.
I was concerned I would be put on a ventilator and it increases your chance of dying. I
was pretty scared, but fortunately, they just gave me an oxygen mask first and thatturned out to work.

I shared a room with a homeless person, a Colombian cleaner, and a man from
Bangladesh—all three diabetics, incidentally, which is consistent with the known pictureof the disease.
The days and nights were lonely because no one had the energy to talk. I could only
whisper for weeks; even now, my voice loses power in the evening. But I always hadthat question going around in my head: How will I be when I get out of this?

医療のビジネスモデル

患者さんの「病気」

医師・看護師

治療

診断

社会変革を目指した新しい医療モデル
貧困栄養

教育

医師・看護師

病を持った「人」

システム思考性差環境

文化・社会「医療の進歩」から「社会の改革」へ
臨床医学エコシステム（地球）社会システム保健システム

疾病

人材育成
保健財政
サービス提供

私たち人類

保健情報

薬剤・機器
科学技術
マネジメントSDGs

リーダーシップ

暮らし

保健システム強化

社会デザイン

Zomba Central Hospital
Malawi, 1995

HIV/AIDSの現実

11

13

14

15

新興感染症の歴史
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17

疫病
18

「君は寓話と信じるだろうか？嘴医者の物語を」Paul Fürst, Der Doctor Schnabel von Rom.1656年頃(「ペスト医師」ウィキペディア（Wikipedia）より)

野口英世（1876-1928)

ウイルス性出血熱• クリミア・コンゴ熱（1944年、家畜）• マーグブルグ熱（1967年、サル？）• ラッサ熱（1969年、ネズミ）• エボラ出血熱（1976年、コウモリ？）
フィロウイルス科 5種類が確認されている• デング出血熱（ネッタイシマカ）

ピーター・ピヨット博士（ロンドン熱帯医学校学長）

Yambuku, Zaire, September 1976

保健システムの課題

人材施設

財源悪循環

３．公衆衛生的アプローチ• 感染者発見• 感染者隔離• 感染者への治療• 感染者監視• 迅速で適切な埋葬• 感染者とのコンタクト追跡• 正確な知識と予防教育• 衛生活動• 検疫活動の強化• 封鎖

Liberia

COVID-19 パンデミック29

パンデミック宣言

ウイルス拡散や疾病の深刻さ、そして、警告を与えたいほど対応が取られていない状況がある。今後、感染者数や死者数、それに感染者を抱える国々の数が、もっと増加すると予測している（3月12日）

感染者が初めて確認されてから10万人に増えるまで67日間、20万人に増えるまで11日間かかったが、その後、わずか4日で30万人に増えた（3月24日）。

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Lockdown（ロックダウン＝閉鎖）は感染症対策の一環であり「特定の地域(または国全体)」における人の移動や経済活動を休止すること。
中国、韓国、イタリア、スペイン、英国、フランス、インド、南アフリカ、フィリピン、マレーシア、米国（ニューヨークなど）などで既に開始されている。

31

危機意識を持って行動していただけるよう改めてお願いします。いまの状況を感染爆発の重大局面ととらえていただきたい。
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「緊急事態宣言」(4月7日-5月6日）
東京、神奈川、埼玉、千葉、大阪、兵庫、福岡が対象。私たち全員が努力を重ね、人との接触機会を最低7割、極力8割削減することができれば、2週間後に、感染者の増加をピークアウトさせ、減少に転じさせることができます。
33

リスク （予防）→ クライシス（危機）34各国の百万人あたりの死亡数

イタリア

作成：札幌医科大学医学部 附属フロンティア医学研究所 ゲノム医科学部門

医療崩壊

フランス

中国
韓国
米国
日本

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36

PCR検査を巡る誤解

5月10日のNHK特集．WHOシニアアドバイザーの進藤奈邦子さんの見解．
アナウンサーの「検査体制が不十分などの理由で，日本の対応の遅れを指摘する声もありますけれども，世界的に見て日本のここまでの対策，どうご覧になっていますか」という，「検査体制不十分」前提の質問を真っ向から否定した。
⚫ 世界的に見ると，ほぼ奇跡とみられていたわけです．
⚫ 世界から仰ぎ見られるような感染症の専門家が陣頭指揮．
⚫ 世界からは「Japanese Miracle」みたいに考えられています．
⚫ この「検査の遅れ」というのは，私たちは間違っていると思います．
37⚫ 日本の戦略的検査は高く評価しています．

もし、みなさんがPCR検査を受けて「陽性」の判定を受けた場合、実際に新型コロナに感染している確率は？

① 99％
② 70％
③ 6.5％（感度は50～70％、特異度は99％程度と推定して）

Test, Test, Test every suspected case!!

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COVID-19遺伝子解析と伝搬経路40

超過死亡数新薬の開発・治験

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新型コロナ感染症の臨床像と治療戦略
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感冒症状
発熱
WBC正常
CRP高値
胸部CT異常味覚・嗅覚異常

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56

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58

59

８０％ ・・・軽症
１５％・・・重症だが、薬の投与で回復
５％ ・・・人工呼吸器が必要
１％ ・・・死亡（東京3000万人で30万人）
国民の0.96%が同時に罹患しただけで医療崩壊する
医療崩壊を起こさないためには、日本にある６万の人工呼吸器でまかなえるだけの患者数以下にコントロールする必要がでてくる。人工呼吸器を必要とするケースが５％あるのだから、60000 ÷ 5% = 121万人の感染者であれば同時に医療がさばくことができる。121万人は、人口の0.96%である。
これがピークカット戦略で一度に罹患できる理論最大値だ。
60

20歳代の陽性患者が急増して最多に！！

COVID-19陽性者（1次感染）

COVID-19陽性者（2次感染）61日本としての基本戦略基本戦略の柱は３つ① クラスター（集団感染）の早期発見。
② 重症者への集中治療の充実。
③ 市民の行動を変える（発熱、3密、自粛）。
求めるべき保健医療システムは以下の5つ① 検査は希望ではなく必要に応じて② 患者数把握ではなく死亡者数最小化② 病院は隔離ではなく治療を③ 治療は原因ではなく症状に応じてhttps://www.jica.go.jp/COVID-19/ja/index.html

COVID-19重症化リスクのガイドラインを更新（6月29日）
高齢者のリスクと推奨される対策•••••••

米国で報告されたCOVID-19に関連する死亡者の8割は65歳以上となっている。
他人との接触を避け、手洗い、消毒、マスク着用などの感染予防策をとる。
疑い症状が出た場合は、2週間自宅に待機する。
イベントは屋外開催を推奨、参加者同士で物品を共有しない。
他疾患が進行することを防ぎ、COVID-19を理由に緊急を要する受診を遅らせない。
インフルエンザ、肺炎球菌ワクチンを接種する。
健康状態、服薬状況、終末期ケアの希望などをまとめた「ケアプラン」を作成する。

基礎疾患を持つ人のリスクと推奨される対策【年齢にかかわらず、重症化リスクが高くなる基礎疾患】
・慢性腎疾患、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、臓器移植による免疫不全状態
・肥満（BMI：30以上）、心不全、冠動脈疾患、心筋症などの深刻な心臓疾患
・鎌状赤血球症、2型糖尿病【重症化リスクが高くなる可能性がある基礎疾患】
・喘息（中等度～重度）、脳血管疾患、1型糖尿病
・高血圧または高血圧症
・造血幹細胞移植、免疫不全、HIV、副腎皮質ステロイド使用、他の免疫不全状態
・認知症などの神経学的状態、肝疾患・妊娠、喫煙・肺線維症（肺組織に損傷または瘢痕がある）、サラセミア（血液疾患の一種）
上記の基礎疾患を持つ人は高齢者同様の感染予防対策をとるほか、疾患治療を中断せず、1ヵ月分の処方薬を常備することが推奨されている。
64

COVID-19パンデミックにおける途上国の支援ニーズ65

100万人当たりの新規感染者数と死者数（東京）

Ichiro Yoshida, powered by Python 3.0

100万人当たりの新規感染者数と死者数（米国）

100万人当たりの新規感染者数と死者数（ブラジル）

100万人当たりの新規感染者数と死者数（スウェーデン）100万人当たりの新規感染者数と死者数（インド）

Ichiro Yoshida, powered by Python 3.0

100万人当たりの新規感染者数と死者数（エジプト） 100万人当たりの新規感染者数と死者数（南アフリカ）

100万人当たりの新規感染者数と死者数（ケニア）

100万人当たりの新規感染者数と死者数（ガーナ）

Ichiro Yoshida, powered by Python 3.0

欧州・北米
中南米

アフリカ

アジア

Ichiro Yoshida, powered by Python 3.0

アフリカでは若い男性の感染者が多い

70

検査状況
検査可能な国数
44/54カ国出典：WHO Africa Regional Office

検査数（合計）552,872（南アフリカ共和国保健省Twitter 4月25日時点）（www.un.org/africarenewal/news 4月9日）（ www.worldometers.info/coronavirus/ 4月26日時点）
72

ガーナ感染状況

日付

イベント

累計感染者数3/12

初の感染者確認2

3/15

教会、学校、集会禁止

6

3/22

国境封鎖

24

3/30

(部分）ロックダウン

152

4/20

ロックダウン解除

1,042

6/5

集会禁止解除

9,638

6/15

大学最終学年再開

12,590◆アクラ（首都）→地方へ
5中旬はアクラ7.5割、現在6割弱◆医療従事者 335名感染、2名死亡◆国境閉鎖中、マスク着用義務◆バス、タクシーの乗車人数制限

ガーナ検査体制• 積極的な濃厚接触者追跡• 累計258,010検査を実施（6/15現在）• 全国10箇所で検査実施（うち民間1）• 野口研が全国7割以上をカバー（週に15,000検査、24時間体制）• プーリング検査の採用• 迅速キット、Genexpert利用も検討サブサハラ地域における公立病院（4908 病院）の立地について◆サブサハラ地域の人口の約5分の1を占めるナイジェリアは、879病院があり、域内最大◆次いでコンゴ民 （435）、ケニア（399）、南アフリカ （337）◆カーボベルデ、ザンジバル、サントメプリンシペ等のより小さな国々では病院数は少ないが患者⇒病院のアクセス指数は非常に良い

出典：Access to emergency hospital care provided by the public sector in sub-Saharan Africa in 2015: a geocoded inventory and spatial analysis

75

ICU ベッド数（WHOによる各国保健省へのヒアリング結果）
Q. Is there ICU capacity for treatment of severe COVID-19 cases in your country?

◆100万人あたり、約5床のICUベッドが備わっている（※公的施設の予備データ統計）

回答例：

カウンティ別ICUベッド数

247床

YES＝ICUあり

NO＝ICUなし

i. WHO African Region COVID-19 Readiness Response Sheets v2
ii. www.rfi.fr/en/africa/20200403-lack-of-covid-19-treatment-and-critical-care-could-be-catastrophic-for-africaiii. www.standardmedia.co.ke/health/article/2001366028/covid-19-number-of-icu-beds-in-kenyaナイロビカウンティ内訳Kenyatta
National Hospital(KHN): 55
Nairobi West hospital: 17
Kenyatta University Hospital: 44
Nairobi Hospital: 16
Aga Khan Hospital: 1176

77

78

79

アフリカにおける感染拡大の未来予想⚫ シナリオA（感染拡大防止措置が取られなかった場合）：⇒12.22憶人が感染、2250万人が入院、440万人が重症化、330万人が死亡⚫ シナリオD（人口10万人当り死亡者が0.2人に達した時点から、厳しいSocial distancingにより接触度を75％減少した場合）
出典：UNECA (2020), “COVID-19 in Africa: Protecting Lives and Economies”⇒1.23億人が感染、230万人が入院、50万人が重症化、30万人が死亡

英国インペリアルカレッジのグループは、途上国の貧困層におけるCOVID-19感染拡大の影響を、手洗い施設の有無、保健医療施設へのアクセス、在宅勤務のキャパシティの3点から試算し、最貧困層での死亡の可能性は、裕福層と比較して32%もの超過死亡があると試算しており、途上国における医療システムの公正性（ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ）の重要性を訴えている。

貧困と家族の大きさ、年齢構成の関係
世帯における家族数が多い

貧困層ほど、20歳以下、60歳以上が多い

83

84

貧困と栄養・食料自給や季節生産の関係
低栄養の割合食糧自給の割合

食糧生産の割合西アフリカ諸国経済共同体（ECOWAS）は、COVID19の影響により6-8月の2か月間で1700万人から5000万人の食糧危機や栄養不良を予測している。

なぜアフリカで爆発的に拡大しないのか？
• 過去のパンデミックの経験• 圧倒的に若い人口構成• 基礎疾患のない高齢者• 社会的距離が適切• ロックダウンが容易• 自給自足の社会が残っている途上国では何に注意すべきか？
• 圧倒的に弱い保健システム• HIVなどの免疫不全、栄養不良の存在• 併存する感染症や母子保健課題• スラムなどでの最貧困地区の存在• アフリカの特徴的な規範や儀礼• 新たな差別偏見の助長• 強権的国家の台頭

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COVID-19現場での革新的な取り組み
Photo by Tomo Tsukahara質問•

日本におけるHIVエイズの治療薬の値段は？

•なぜアフリカの人たちでも購入可能なのか？

日本：抗HIV薬・3剤併用療法で月額23万円

エイズ治療薬戦争：Treatment Action Campaign (TAC)
1996年：WTOは知的所有権に関するTRIPS協定を発令（Trade‐Related Aspects of Intellectual Property Rights）
2001年：南アフリカでTACが製薬企業を提訴。製薬企業が特許権裁判を取り下げ、ジェネリック薬の製造と輸入が可能になる。
2001年：WTOはドーハ宣言で「世界中の人々の、必要な薬を入手し正当な治療を受けて生存する権利は、特許権に優先されるべき」との表明する。

抗HIV薬は年間300ドル以下に下がる

現在では3000万人が抗HIV薬へのアクセスが可能になる

国際公共財（Global Public Goods）

これから来る経済危機：先進国の経済的ダメージの波及➢ 先進国で多くのアフリカ移民が職を失う→本国への送金額が減少➢ 債務問題の再燃（一定期間の債務繰り延べ等について一定の合意）
保健医療アクセスと知的財産権・価格・不公正な貿易や援助規制➢ 新薬・診断・ワクチン等の開発：WHO/ゲイツ/GF/AUなど「国際連帯」の枠組み自体は成立（ACT-Accelerator、2020年4月24日）➢ WHOは30か国以上の賛同を得て「新型コロナウイルス・テクノロ
ジー・アクセス・プール」（C-TAP）を設置（2020年5月29日）• 遺伝子配列・データの公表• 全臨床試験結果の透明性の高い公表• 製薬会社への政府支援の契約条項の中に医薬品の衡平な提供、手頃な価格設定、試験データの公表規定の導入• 治療、検査、ワクチン等の技術ライセンスを国連の「医薬品特許プール」に付与

出典：産経新聞ウィズ・コロナ時代のアフリカ展望101

なぜアフリカで爆発的に拡大しないのか？
• 過去のパンデミックの経験• 圧倒的に若い人口構成• 基礎疾患のない高齢者• 社会的距離が適切• ロックダウンが容易• 自給自足の社会が残っている• BCG接種率やマラリア罹患などの免疫応答（？）

途上国では何に注意すべきか？
• 圧倒的に弱い保健システム• HIVなどの免疫不全、栄養不良の存在• 併存する感染症や母子保健、栄養などの諸課題• スラムなどの最貧困地区の存在• アフリカの特徴的な規範や儀礼• 新たな差別偏見の助長• 強権的国家の台頭

102

Predicted spread in Africa: A modeling study from the World HealthOrganization predicts that with widespread and sustained transmission, 22%of the population of the WHO African Region, or 223 million people, will be
infected with SARS-CoV-2 in the first year. An estimated 150,000 could die.
The authors note that there appears to be a slower rate of infection in Africa,and death rates are lower than in other parts of the world.

感染拡大を左右するFactor X• 37.5℃ 4日間• 3密回避（密閉、密集、密接）• クラスター対策（保健所機能）• 自粛要請（ロックダウン）• 初期の感染拡大（封じ込め）• 行動様式• 高齢者への医療サービス• ウイルスの亜種• 交差免疫（BCG, SARSなど）• 男性ホルモン（アンドロゲン）• 紫外線、気温、気圧

ウイルスと共存する社会の創造【COVID-19はなぜ起こったのか？】
新興感染症の始まりは、その多くが自然界にある未知のウイルスと人類が遭遇することによって発生する。先進国の飽くなき欲望と過剰な利益追求が、調和のとれた生態系を破壊している【COVID-19はなぜ拡大したのか？】
SARSの起こった2002年の中国の国民総生産は1.5兆円であり、2019年は15兆円と10倍に増大した。
世界の航空旅客総数は19億人（2003年）から45億人（2019年）となった。

バンデューラの社会的学習理論による自己効力感の獲得

質問
アフリカにおける新型コロナウイルス感染症の対策で最も重要なことは何か？

アフリカの社会経済の変化に対応した組織と事業の戦略策定／同じ感染症(NTDsなど)の問題へ活かる点を見つけること／医療提供体制／まずは正確な情報・データをどう把握するか／教育と啓蒙活動／
医療体制／取り残される国や地域、人を出さないこと／手洗い・消毒／低所得層のPCR検査推進と陽性判定になった場合の経済的、社会的サポート／感染予防に向けた教育・啓発活動／他国・国内外の関連機関の連携／正確なデータ収集とデータに基づいた政策判断／
ポストロックダウン、with corona下の防疫戦略／医療の充実と現地の人たちの意識／「弱者」の視点からの取組／衛生習慣の改善と啓発／熱に対する理解度／知識／正確な対策・予防方法の周知と医療従事者のキャパビル／人との距離を取ること／現地の実情に合わせた迅速な支援・周辺国家間の協調／人の移動／個々人の予防／情報の伝達（コミュニティレベルにきちんと伝わっているか、一方的でないか）／伝統的価値観に合わせた３密回避対策／ピンチをチャンスに！／マスク着用とソーシャルディスタンス確保の意識付け／清潔／個々の意識と情報／世界全体の協力／感染防止対策と経済活動を含めた日常生活とのバランス／意識啓発、貧困層の生活支援／格差の是正／行政政策と地域コミュニティの連帯／正しい感染防止対策／政治的な秩序、公衆衛生／清潔生活習慣啓蒙と、各国政府、国際機関、国際NGO間の完全な協業／教育／コミュニティのレジリエ
ンス／現在、アフリカおよび中南米でのCovid19の感染拡大の現状について危惧していて、正確な情報を得たいです。／強いリーダー
シップ／医療体制の強化／リーダーシップ／できるだけ移動を制限する／周知／メディアリテラシー教育／正しい感染症の情報を行き渡らせる／アフリカ式／手洗い／低所得層を見捨てないこと

杉下智彦（すぎした ともひこ）
東京女子医科大学 国際環境・熱帯医学講座 教授
医師、外科学、公衆衛生学、医療人類学、地域保健学などを修める。1995年に青年海外協力隊としてマラウイ共和国で外科診療に携わったことを契機に、アフリカを中心に30か国以上で保健システム案件の立案や技術指導に携わる。2015年に策定された「持続可能な開発目標（SDGs）」の国際委員を務める。2014年ソーシャル・ビジネス・グランプリ大賞受賞。2016年医療功労賞受賞。

田中真知（たなか まち）
作家、大学講師。エジプトに8年暮らし、その間中東アフリカを旅して回る。コンゴ河を1カ月かけて夫婦で丸木舟で下り、その21年後、同じルートを丸木舟、大型船、小型船を乗り継いで旅する。あひるとかっぱの人形とともに旅をするあひる商会CEOとしての顔もある。著書に『たまたまザイール、またコンゴ』『アフリカ旅物語』『ある夜、ピラミッドで』『孤独な鳥はやさしくうたう』『美しいをさがす旅にでよう』など。

増田研（ますだ けん）
長崎大学 多文化社会学部／熱帯医学・グローバルヘルス研究科 准教授
1968年横浜生まれの文化人類学者。1993年からエチオピアで住み込み調査をして、英語より先にアムハラ語とバンナ語を身につけた。長崎大学ではアジアやアフリカの感染症に関する健康行動や、高齢者福祉の研究に取り組む一方、長崎と広島で戦後地域社会史にも取り組む。「タイル・カケラ・ヒロイスト」として、日本各地で古いタイルのカケラを拾い集め、歴史を解き明かす考古学的研究も進めている。

谷口美代子（たにぐち みよこ）
独立行政法人 国際協力機構 (JICA) 国際協力専門員
広島県尾道市出身。東京大学大学院総合文化研究科国際社会科学専攻国際関係論博士課程修了。報道機関を経て、30年近く世界各地（特に紛争影響国・脆弱国）で開発協力に従事するかたわら、国内外の研究機関で学術研究（国際政治・比較政治・慣習政治・平和構築・人間の安全保障など）にも従事。2018年アジア太平洋研究賞（井植記念賞）受賞。現在、JICA緒方研究所にてCOVID-19対策に関する比較・実践的研究（政治・ガバナンス担当）にも従事し、世界各国・地域の対応とその影響を政治的・ガバナンスの視点から比較分析。アフリカ各国の今後を憂慮。

I からWe の時代へ