（参考）〔様式：医第6 号〕Form B※医師に証明してもらう参考例

Request to Attending Physicianor Superintendent of Hospital／Clinic
担当医又は病院事務長へのお願い

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。

4. If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いてください。

Official Receipt and Itemized Receipt
領収書

兼領収明細書Form B
様式B( 1 ) Fee for Initial Office Visit

初診料$( 2 ) Fee for Follow up Office Visit

再診料$( 3 ) Fee for Home Visit

往診料$( 4 ) Fee for Hospital Visit

入 院 管 理 料$

( 5 ) Hospitalization

入院費$( 6 ) Consultation

診察費$( 7 ) Operation

手術費$( 8 ) Professional Nursing

職業看護婦費$( 9 ) X Ray Examinations

X 線 検 査 費$15.00(10) Laboratory Tests

諸費

$

6.00

(11) Medicines

医薬費

$7.75

(12) Surgical Dressing

包帯費$(13) Anaethetics

麻酔費$(14) Operating Room Charge

手 術 室 費 用$

(15) The Others (Specify)

その他（項目明記）

$$

$

$

$

$

(16) Total

検査合計$50.0078.75

Unit is
貨幣単位

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e., payment for a luxurious room charge.
注

意：高級室料等治療に直接関係ないものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician/ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所.

YoungName名前 . Last 姓Address

住所 . Home 自宅

William.

Office 病院又は診療所
Date 日付First 名

7/2 0/1999

123 East 45th New York（ '99年（注）翻訳文は必ず具体的に記載してください。

7月 20 日）Signature 署名Title

称号

Phone

電話

Phone

電話

2 9 1 -11 5 5

Young〔平成12年4月〕

〔様式：医第6 号〕Form B

Request to Attending Physician
or Superintendent of Hospital／Clinic
担当医又は病院事務長へのお願い

1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医又は病院の事務長が書き、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。

4. If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いてください。

Official Receipt and Itemized Receipt
領収書

兼領収明

細書

Form B
様式B( 1 ) Fee for Initial Office Visit

初診料$( 2 ) Fee for Follow up Office Visit

再診料$( 3 ) Fee for Home Visit

往診料$( 4 ) Fee for Hospital Visit

入 院 管 理 料$

( 5 ) Hospitalization

入院費$( 6 ) Consultation

診察費$( 7 ) Operation

手術費$( 8 ) Professional Nursing

職業看護婦費$( 9 ) X Ray Examinations

X 線 検 査 費$

(10) Laboratory Tests

諸費$(11) Medicines

医薬費$(12) Surgical Dressing

包帯費$(13) Anaethetics

麻酔費$(14) Operating Room Charge

手 術 室 費 用$

(15) The Others (Specify)

その他（項目明記）

$

$

$

$

$

$

$

Unit is(16) Total

検査合計

貨幣単位

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e., payment for a luxurious room charge.
注意：高級室料等治療に直接関係ないものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician/ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所.

Name

名前 . Last 姓Address

住所 . Home 自宅

First 名.

Office 病院又は診療所
Date 日付（（注）翻訳文は必ず具体的に記載してください。

年月

Title

称号

Phone

電話

Phone

電話日）
Signature 署名〔平成12年4月〕