2021年度ドコモ市民活動団体助成事業 申請書（活動テーマ3:実態調査活動）＜記入の手引き＞

NPO法人 モバイル・コミュニケーション・ファンド理事長殿※改行は「Alt＋Enter」で行ってください。

申請日：

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団体名：
協働申請の場合は、項番9,10（8ページ目）に必要事項を記入してください。

（ふりがな）：

代表者名：

役職名：

申請区分（新規、継続の別）※プルダウンから選択してください。
申請区分（法人格の有無）※プルダウンから選択してください。
（〒申請団体

申請区分（単独、協働の別）※プルダウンから選択してください。
団体所在地の都道府県※プルダウンから選択してください。
）

団体所在地
電話番号
URL

電話番号にハイフンをいれてください

（〒）

団体専用

個人宅

勤務先等

（固定）
（携帯）

連絡可能時間帯(日中)
電話番号にハイフンをいれてください

住所連絡
窓口

団体専用/個人宅/勤務先等から一つを選択し、チェック（ふりがな）

連絡責任者
電話番号

連絡可能時間帯(日中)E-mail※※選考結果通知等の連絡は、2021年8月末（予定）までに文書でお知らせします。
NPO法人/NPO法人以外の法人格（具体的な法人格を記入）いずれかをチェック

1. 団体の概要
1ｰ1.団体の概要（法人格有の団体向け）
団体種別

NPO法人

NPO法人以外の法人格（主な活動分野・領域）

NPO法人の場合は、法定の特定非営利活動法人の活動分野について、それ以外の法人の場合は、主に活動している領域についてご記入ください。

設立の目的

設立時期

（法人格取得時期：会員数

正会員

団体職員数
ボランティア※

常勤
無償

個人
企業・団体人人)
人
件

その他
会員
非常勤
有償

個人
企業・団体人人人件※交通費・食費等の実費補てんを目的とするものは無償として、その他の対価的（日当など）に支払われるものは有償とします。

1ｰ2.団体の概要（任意団体向け）
設立の目的
任意団体の場合、こちらにご記入ください。

設立時期
団体メンバー
ボランティア※

常勤
無償人人

非常勤
有償人人

※交通費・食費等の実費補てんを目的とするものは無償として、その他の対価的（日当など）に支払われるものは有償とします。

推薦者（任意団体：必須）
所属・役職
氏名（自署）
問合せ連絡先

電話番号
E-mail
任意団体の場合、推薦者が必須となりますので、ご記入ください。
なお、推薦コメントについては推薦者にコメントの作成を依頼し、その内容を推薦コメント欄に記入してください。

推薦コメント※一次審査（書類審査）を通過した際には、MCF事務局から推薦者に確認の連絡をさせていただく場合がありますので、事前に了解を得ておいてください。

※推薦者は中間支援組織（ＮＰＯセンターなど）、社会福祉協議会、ボランティアセンターの職員で団体の活動状況について把握している方。なお、申請書を作成する場合には、同時並行で推薦団体へ打診するなど、事前の了解を得ておいてください。

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2.団体の財政状況(1)2020年度決算見込
経常収益円

経常支出円

※申請書記入日時点の見込額を記入してください。

※申請書記載日時点の見込額を記入してください。
(2)上記2020年度の経常収益内訳※会費、寄付、自主事業、受託事業等、収入についてそれぞれの金額を記入してください。
※自主事業、助成金・補助金、受託事業は主要なものを2つまで記入してください。
会費円％
寄付円％
主な対象

①自主事業円％円

事業内容
主な対象

②円

事業内容
助成元

①
助成金等円％円

事業内容
助成元

②円

事業内容
委託元

①
受託事業円

％

委託元

②
その他
合計円円

円

事業内容円

事業内容％％(3)2021年度予算
経常収益円

経常支出

※申請書記入日時点の見込額を記入してください。

3.この助成金で調査したいこと(1)調査テーマ及び実施概要
今回の助成金を活用して実施する調査テーマ、実施概要について記入してください。
調査テーマ(40文字以内)

実施概要（300字程度）
調査テーマ
および実施概要※実施概要は、申請書全体を要約して、分かりやすく記入してください。

2/9円

(2)本調査を実施するに至った背景（子ども・保護者、地域の現状）と課題について記入してください。

調査背景と目的■子ども・保護者、地域の現状と課題について記入してください（可能な限り定量的に）新型コロナウイルス感染症の影響により、困難な状況にある子ども・保護者、地域を取り巻く環境や生じている課題について、可能な限り数値を用いて分かりやすく記入してください。
また、申請時点において、団体の活動の中での当事者等への聞き取り調査やアンケート結果、既存の新型コロナウイルス感染症に関する調査結果を活用し、その問題を起こしていると考えられる要因について具体的に記入してください。
※他団体等が実施したアンケート結果や学術論文等を引用する場合には、必ず出典元を記載してください。

■調査の目的・対象者および申請時点で設定した仮説について記入してください。

上記を踏まえ、「誰（対象者）」に対して「何（背景と要因）」を明らかにすることを目的とした調査なのか、具体的に記入してください。
また、明らかにしたい内容を検証するために設定した「仮説（※）」と設定理由を具体的に記入してください。
※仮説とは（出典：デジタル大辞泉（小学館））
ある現象を合理的に説明するため、仮に立てる説。実験・観察などによる検証を通じて、事実と合致すれば定説となる。

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4．調査の企画内容■①調査期間、②対象地域、③対象者の抽出方法、④調査方法、⑤分析方法等について記入してください。

本調査の企画内容（以下５項目）について、具体的に記載してください。
①調査実施期間②調査対象地域③調査対象者の抽出（サンプリング）方法④調査方法 （アンケート調査、ウェブ調査、郵送調査、インタビュー調査等）（上記方法を採用した理由についても教えてください）
⑤分析方法

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5.助成期間中の活動スケジュールと推進体制(1)活動スケジュール
活動スケジュールについて、具体的に（※5W１Hを意識して）記入してください。
年・月

活動計画

活動スケジュールについて、具体的に（5W1H：何を／いつ／何のために／誰がor誰に／どこで／どのように）記入してください。
（記入事項）
・実施活動名・時期（いつからいつまで）・ねらい、目的・団体スタッフ、専門家、支援者 など
・実施場所
・調査活動の内容

スケジュール2021.8～2022.1※ 5W1Hは、What（何を）、When（いつ）、Ｗhy（何のために）、Ｗho（誰が／誰に）、Where（どこで）、How（どのように）です。
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(2)実施体制活動のための実施体制について記入してください。
実施体制については、協力団体等を含めてわかりやすく記入してください。
図表の挿入は可能です。（任意形式）○○○○
連携団体○○

連携団体○○●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃

実施体制

申請団体○○

有識者○○●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃

アドバイザー○○●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃(3)団体外部のネットワーク
調査活動に関する専門知識を持つ有識者とのネットワークがある団体は具体的に記入してください。
(大学等所属・役職・氏名など）想定する役割

専門知識を持つ有識者等とのネットワークがある場合は、当該団体の役職・氏名と想定する役割について、記入してください。

6.報告書の情報発信計画調査結果を社会に広く発信・共有するための情報発信計画について記入してください。
情報発信方法及び頻度
媒体名

情報発信の受け手と想定する効果●情報発信の内容は、地域メディアとの連携/報告書・レポートの公開/報告会の開催など、複数の媒体を通じた発信が望ましく、幅広く捉えて計画してください。

情報発信計画●団体が発信する情報は、受け手を意識した情報発信とし、受け手にとってどのようなメリットがあるか。どのように周知することで、団体にもメリットがあるか、などを意識して記入してください。

7.調査結果の活用方法
調査で得られた結果の活用方法について記入してください。

●本調査で得られた結果を今後の活動にどのように活用したいのか、具体的に記入してください。

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8.申請助成金(1)申請助成金額円(2)予算書■収入区 分
①申請助成金②自己資金※③その他の資金※合計金額（円）

内訳※申請施策の実施にあたって、①に加え、②や③の自己資金等を支出する場合は必ず記入してください。

■支出金
区分

助成金
（①）

額（円）自己資金等（②＋③）

内

助成対象経費（1） 人件費

申請活動に従事する常勤スタッフ等への賃金（2） 謝礼金

外部協力者等への謝礼金（3） 旅費

交通費、宿泊費（4） 物品購入費

備品費など（5） 会場費

報告会場などの借料（6） 資料購入費

書籍、写真などの購入費（7） 印刷費

検討資料、配布資料、報告書などの印刷費（8） 通信運搬費

郵便料金、宅配費など（9） その他

上記項目に該当しない必要経費※他団体の助成金を併用する場合は、助成元、事業名、助成額を、予算書収入欄の「その他資金」（内訳）に記入してください。

合計※募集要項の助成対象の経費について記入してください。以下の支出は助成対象外とします。
・助成決定金額の50％を超える人件費
・通常の団体運営に関する経費（事務所家賃、光熱水費、定期刊行物発行経費など）
・１回のイベント等で終了する活動経費
・通信運搬費の電話料、プロバイダー料等の情報通信に関する経費・助成対象事業から得られる収入（講師謝礼など）の他事業への充当
・当該団体の関連団体（団体構成員が役員などを兼務あるいは資本関係のある団体など）への委託・自団体が支払い先となるような支出、その他ＭＣＦが不適当と判断した経費

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訳9.協働する団体の概要（協働申請の団体：必須）
団体名
協働申請の団体は、必須となりますので、項番9，10をご記入ください。

団体種別

NPO法人

NPO法人以外の法人格（法人格なし）

主な活動分野
・領域
代表者名

設立目的

設立時期

会員数(人)
経常収

益

経常支

出

前事業年度
財政状況
（4月1日現在）

今事業年度
予算

経常収益円
助成団体名

助成時期

経常支出
助成金額(円)

円
助成内容

他の助成機関からの助成

10.協働する団体の概要○協働する団体が持つ専門性・実績について記入してください。（団体毎に簡潔に）○協働する団体と連携することにより、どのような相乗効果が期待できるのか記入してください。（団体毎に簡潔に）

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報告書の構成と記載項目について
本調査結果の報告書作成時には、以下項目を必須としますので内容を事前に確認のうえ、準備を進めてください。
【構成】①報告書の題名、作成者（団体名）②調査テーマ
③本調査で検証した「仮説」を記入してしてください。
④調査の概要問題背景、目的、調査対象者（対象者の抽出方法を含む）、調査方法、
調査期間⑤調査・分析結果
調査結果（表やグラフを用いて分かりやすくまとめてください）⑥結論
本調査により明らかになった事実、仮説の検証結果、今後解決すべき問題の提起、事業への活用等⑦引用した文献、付録（調査票等）、用語の定義等の掲載が必要な場合は必ず記入してください。