危険物保安技術協会理事長賞
次世代へ安全をつなげる保安防災技術伝承活動について−実際の活動を通して明らかになったこと−
高 橋

清（元 旭化成株式会社 環境安全・品質保証部）
けてきました。

．はじめに化学プラントの重大事故が2011年11月から2012年月の短い間に件も発生しました。これらの事故に対し、「石油コンビナート等における災害防止対策検討関係省庁連絡会議」において報告書）がとりまとめられました。その中で重大事故の原因・背景に係る共通点として、⑴ リスクアセスメントの内容・程度が不十分

その結果、従来の技術伝承方法及び教育・訓練方法を見直し、以下の項目を実施しました。

①過去の事故・トラブル事例を起点としたリスクアセスメント②指導者による現場の実状に沿った具体的なリスクアセスメントの支援③実際を模擬した訓練⑵

人材育成・技術伝承が不十分

その過程で、リスクアセスメントと人材育成に⑶

情報共有・伝達の不足や安全への取組の形有効かつ独自の技術伝承活動というシステムを骸化の点が指摘され、事業者が取り組むべき事項として、ａ．自主保安向上に向けた安全確保体制の整構築しました。
本報では年間取り組んできた保安防災技術伝承活動と名付けたこの活動について報告します。

備と実施
ｂ．リスクアセスメントの徹底
ｃ．人材育成の徹底
ｄ．社内外の知見の活用．活動の経緯件の重大事故は、いずれも非定常時に予期せぬ状況に遭遇した際に、その対応の不備から項目が求められています。しかし、具体策事故に至っています。また、これらの事故に共を講ずるのは事業者の課題です。そこで著者通する要因は、取り扱っている物質やプロセスは、ｂ、ｃ、ｄの課題に対し、2014年11月に「次に対する運転関係者の理解が不十分な上に、過世代へ安全をつなげる技術伝承活動につい去に類似トラブルがあるにもかかわらず、そのの）と題して、 件の重大事故を解析し、事情報が共有化されていなかったため、リスクと故の背景にある要因を探り、事故防止対策としして認識されず教訓として活かされていなかって過去の事故・トラブル事例を活用した危険源たことでした。そのような重大事故を起こさなの特定と、それに対する異常措置訓練による危いためには、早急に過去に起きた重大な事故・機対応の改善活動を提案しました。この保安防トラブルから危険源を明確にし、管理者のみな災技術伝承活動（以下、技術伝承活動とする）らず運転員の教育・訓練を強化する必要があると名付けた活動を行う中で、社内外の知見を活と考え、2013年10月から活動を開始しました。て」用したリスクアセスメントと人材育成の徹底方
法を、現場の人達と議論しながら試行錯誤を続Safety ＆ Tomorrow No.175 （2017.9） 40

．活動の狙い遇する異常な状況に対してもパニックにならな技術伝承活動の狙いについて説明します。事

いように教育・訓練すること、つまり予期せぬ故は過去の事故の繰り返しがほとんどで、未知状況でも臨機応変な行動ができる人材を育てるの事故はほとんど発生しないと言われていまことが最も重要な課題です。事故・トラブル経3)4)。従って、過去に起きた重大な事故・トラ験の少ない世代をどう教育・訓練するのか。そブルを二度と起こさないようにすること、すな

れには、図 に示すように過去の事故・トラブ

わち過去の重大な事故・トラブル事例を起点とル事例を教育し、自身で考え、行動できるようしたリスクアセスメントの実施が重大事故の防になるまで疑似体験訓練をすることが必要だと止につながると考えました。

考えました。

す事故を防止するために、設備改善やマニュア

この活動の目的、目標、方法を表 に示すよ

ルの充実を図ることはもちろん必要ですが、そうに定めました。ここで対応能力とは「予期せ5)6)。また、実際にぬ状況でも臨機応変な行動ができること」と定マニュアル通りでは対応できなかった事故事例義し、その評価はスキル評価、定員化評価等でも存在します。さらに、実際に異常に遭遇した評価し、訓練で確認することにしました。

れだけでは限界があります

時、マニュアルを勉強していても、迅速に正し活動の対象とする範囲は、温度・圧力などにい行動ができるかどうかは全く別の問題です。

異常な状況が発生してから警報発報を経由し、例えば、高圧ガス保安協会のホームページには、安全装置等が作動するまでとしました。なぜな送電線への落雷による瞬時電圧降下で計装空気ら、安全装置等が作動した後は、従来からイン供給用コンプレッサーが停止した際、パニック

ターロック作動時の緊急措置マニュアルなどに状態で正しく緊急措置ができなかった事故事従い、また火災等に対しては防災活動マニュア例）

ルに従って訓練をしているからです。

が報告されています。
「知っている」だけで何の具体的行動ができないようでは、教育・重大事故防止を目的とした理由は、今回の訓練は失敗だと言わざるを得ません。初めて遭件の重大事故に鑑み、保有リスクの中で今まで

図表活動の考え方活動の目的、目標、方法

目的

過去に起きた重大な事故・トラブルを二度と起こさない。

目標

重大事故ゼロを達成するため各人の対応能力を100％にする。

方法

予期せぬ状況でも臨機応変な行動ができるように、自身で考え、行動できるまで教育・訓練する。

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Safety ＆ Tomorrow No.175 （2017.9）

あまり危機管理の対象としてこなかった、つま．活動の進め方り発生確率は小さくても重大な結果をもたらす

具体的な活動の進め方について説明します。

事象に確実に対処するためです。重大な結果を最初に、共通活動項目として、山陽人材育成講

もたらす事故・トラブルについては、発生確率

座「事故事例から学ぶ化学プラントの防災」 ）が小さいためにリスクが小さいと誤って認識さを管理者も含む主な工場関係者が受講し、一般れ、十分な対策検討がされていない可能性があ的知識として「なぜ火災や爆発が起こるのか」ります。故に、この技術伝承活動では重大事故「どうしたら防げるのか」を体系的に学びます。

ゼロという目標を達成するため、発生確率がど

この中には、物質危険性、機器毎の事故パター

んなに小さくても重大な結果をもたらす事故・ン、ヒューマンエラーなど豊富な内容が入ってトラブルを主要対象としました。また、この活います。

動では、図の通り HAZOP の温度、圧力、流次に各プラントでの実際の活動は次の手順に量などのパラメーターのずれから影響・結果等従って行います。

を検討する手順ではなく、過去の事故・トラブ）災害想定

ル事例等を起点として災害シナリオを検討して・ハザードの特定います。なぜなら、HAZOP にも解析の限界が社内外の事故・トラブル事例、設計思想集、あり、解析目線を変えて複数のアプローチを行

マニュアル等からどのようなハザードがあうことの必要性が指摘されているからです）。

るかを表に示す四つの視点から特定しま

従来の HAZOP に加えて、この活動の事故・トす。ここで、ハザードの特定は危険源と起ラブル事例等からもアプローチを行うことにこりうる結果である災害想定までを含みま

よって、重大な災害へつながる危険源の抽出のす10）。

不備をなくそうと考えました。また過去の事

・災害想定

故・トラブル事例の活用は、件の重大事故で災害想定は、インターロックや安全弁等の過去に類似トラブルがあるにもかかわらずその安全装置等が作動せず、最悪の事態になる情報が共有化されず、教訓として活かされなシナリオで想定します。

かったことへの対策となっています。

）ハザードの評価特定されたハザードは、表図

検討手順の比較

Safety ＆ Tomorrow No.175 （2017.9） 42に示すように

表

ハザードを特定する視点

視点①

プロセス異常（異常反応と火災爆発）

視点②

物質危険性（自己反応性、自己分解性等）

視点③

物質の毒性

視点④

その他（公共用水域等に流失した場合重大な水質汚濁等を引き起こす等）

表
ランク A
ランク B
ランク C

ハザードのランク分け

機器破損し、重大な火災、爆発、漏洩等で人的被害や公共用水域への流出等の可能性がある。
機器破損し、漏洩はあるが、重大な火災、爆発、人的被害や公共用水域への流出等の可能性は少ない。
異常反応等は発生するが、機器の破損には至らない。

想定した結果の重大さからランク分けを行いと資料目次を付け、その後に事故・トラブルます。

事例やシミュレーションの計算結果等の資料）現状対策の確認を添付します。
）保安防災技術伝承資料（要約版）

異常の検知、異常の予防・進行・拡大防止
対策、対策有効性、異常措置マニュアル、安）保安防災技術伝承資料は膨大になるた

全停止状況の確認方法、教育・訓練状況までめ、引継ぎなどで活用し完全に理解するにはを確認します。

大きな労力が必要となります。そのため、要）リスク評価約版を作成して活用しやすい形にします。
）異常措置マニュアル改訂

ASAHI‐KASEI プラントセーフティアセ
スメントシステムのリスク評価マトリックス

以上の検討の結果、必要に応じて異常措置表で、一般的に行われているように発生確率マニュアルの作成、もしくは異常措置マニュと結果の重大さからリスクを評価します。

アルがある場合はその改訂を行います。

）追加対策）教育・訓練対策が不十分な場合は、追加対策を実施し、定期教育・訓練の必要な場合は、教育計画再度リスクの評価を行います。

等に入れ定期教育・訓練を行います。

）保安防災技術伝承資料

ここで各工場の技術伝承資料の形式を合わせるため様式を定めました。主な様式は、様式−以上の検討結果をまとめて、件名毎に表紙

表

第三者評価会議評価者

本社環境安全・品質保証部、事業所の環境安全部等より選出された者

評価内容

ハザード件名の内容確認
特に、過去の事故・トラブル事例確認、災害想定、ハザード評価、現状対策、リスク評価の妥当性の確認

実施頻度

年回
43

Safety ＆ Tomorrow No.175 （2017.9）

と呼ばれるハザード件名リスト、様式−と呼ばれるハザード件名毎の関係資料をまとめたものです。これらの資料を表に構成を示す第．具体的な活動内容）様式−

ハザード件名リストの作成

具体的な活動を進める時に最も難しく重要な作業は、様式−三者評価会議で評価します。

ハザード件名リストを作成することです。表表

様式−に様式−

ハザード件

ハザード件名リストの項目と内容

項目

内容

No.

ハザード件名の通し番号

設備名

反応器の具体的名称と機器番号

異常反応等の概要

この例では異常反応

原因

反応器での異常反応は、撹拌機停止、冷却システムの故障、触媒の過剰投入等考えられる原因を全てあげます。ただし、ハザード件名は原因毎に記載します。なぜなら、撹拌機停止と触媒の過剰投入では以下の項目、特に異常を検知する方法や異常の進行、拡大防止対策等が異なってくるためです。
災害想定
例えば撹拌機が停止してどのような状況を経由し、どれくらいの時間で設計圧力、設計温度に達するかを具体的に記載します。安全装置等が作動しないと仮定し、危険物などが漏洩するだけなのか、反応器が破裂するのか、爆発するのか最終の災害想定を明確に記載します。
ハザードランク
特定されたハザードを表 ハザードのランク分けに従って分類します。
異常を検知する方法（システム等） 最も早く検知できる計器などから順に記載します。具体的には、冷却水の流量低の警報が最初に発報し、次に反応器の温度高、さらに反応器の圧力高の警報が発報するというような例があげられます。異常をいち早く検知できる計器、警報から順に記載することで、監視・管理すべきポイントを明確にします。
異常の進行、拡大防止対策「異常を検知する方法」で記載したそれぞれの計器等で発見した徴候に対して必要な対応を具体的に記載します。イ
ンターロック作動等については、該当計器とその設定値、また設定値の根拠も確認して記載します。
対策有効性
インターロックや安全弁等の有効性を担保する、温度計や圧力計などの校正、インターロック作動検査、安全弁作動検査等をその頻度とともに記載します。
異常措置マニュアル
マニュアルがある場合はそのマニュアル名を記載します。
前述の異常を検知する方法や異常措置の記載が不十分な場合は改訂し、それを記録します。
安全停止状態の確認方法
インターロック等安全装置等作動後に安全に停止したと確認する方法を具体的に記載します。
リスクランクASAHI‐KASEI プラントセーフティアセスメントシステ
ムのリスク評価マトリックス表でランクを評価し記載します。
教育・訓練

教育・訓練方法と頻度を記載します。

伝承見直し年月日

異常措置マニュアル等の最新版の改訂年月日を記載します。

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名リストの記載項目について、ポリマーを製）過去の事故・トラブル事例の伝承が不十分造する反応器での異常反応を例として各項目

この活動は、過去の重大事故・トラブルをを説明します。

二度と起こさないため、自プラントと関係す）教育・訓練の実施

る過去の社内外の事故をもれなく把握する必次に教育・訓練を行います。まず初めにハ要があります。しかし、この事故事例からのザードについて、保安防災技術伝承資料様式

ハザードの特定が最も難しいのです。事故事−ハザード件名リスト等を使って対象者を例の調査方法としては、いろいろな事故事例教育します。その教育後に訓練を行いますのデーターベースを工場側へ紹介して検索しが、訓練は大きく二つに分かれます。てもらい、また工場が他社との情報交換など一つは、机上で異常の原因を特定する異常で得られた事故事例を活用します。しかし、原因特定訓練です。これには、TPM（Total

工場側の参加者から事故事例についての検討Productive Maintenance）活動でよく使われは必要ないと言われる場合がありました。そる「なぜなぜ分析」という手法を主に使っての理由は、事故後その工程は改善して全く異います。例えば、反応器の異常反応というひなる工程になっている、事故後対策を十分実とつの事象に対し、管理者や運転員が様式−施し改善している、あるいは同じ製品を生産

ハザード件名リストの原因を全て答えられしている事故を起こした他社とはプロセスがるかを評価します。これにより、異常の原因異なるなどです。しかし、工程が変更されたを特定できる能力を高めることができます。

場合もいつまた過去と同様の工程に戻るか分

もう一つは、プラントにおいて異常から原かりません。同業他社のプロセスと異なると因を特定し、異常措置を実施する異常措置行いう場合も、他社と比較して自社のプロセス動訓練です。進行係と評価者が加わり、計器が安全な理由、そして何が安全を担保してい室で進行係がプラントの状況変化を伝え、参るのかを伝承する必要があります。事故・ト加チームが原因を特定し異常措置を適確に行

ラブル事例は貴重な得難い情報であり、現在えるかを評価者が評価するものです。許容時は対策が十分でもその対策自体を伝承する必間内に異常措置まで完了しないと不合格とな要があります。それにもかかわらず、なぜ検ります。今まで机上で考えていたものを、実討は必要ないと言うのでしょうか。

際にチーム全員で互いに情報連絡を行いながその原因は二つあると考えます。運転関係

ら現場の状況を把握し、適確に許容時間内で者にとっては「毎日働いている工場が安全で原因を特定し異常措置できるようにするためないはずがない」という先入観があることでの訓練です。これにより、個人の対応能力だす。
「この工程は何年も運転しているが事故けでなくチーム全体の対応能力を高めることはない」とよく言われますが、だから実際にができます。

事故が起こるまで明確にハザードを認識できないのです。もう一つは、人によって知識と．実際の活動を通して明らかになったこと経験のレベルに差があるため、ハザードを認2013年10月から 年間、国内の化学品からプ識できないと考えます。事故が起こると「想ラスチック類、火薬、動力プラントなど多様なプ定外」という言葉が使われることがあります。

ロセスを有する40以上の製造課で活動して明ら

第三者評価者がハザードとしてリストアップ

かになったことは、以下の ）、 ）、 ）です。

すべきと考える事象も、工場側のプロセスの45

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問題点を読み取る力が弱いため、ハザードと定をすることです。特に異常反応の場合、どして認識されていない場合があります。これ

れくらいの速さで圧力や温度が上がるのかとは、実際に事故は起こってはいませんが、まいうことがとても大切になります。なぜなさに机上で「想定外」の事故が起こっているら、その時間が異常措置の許容時間そのもののかもしれません。その原因は、事故についだからです。しかし残念ながらそれを認識しての体系的な教育が十分でなく、知識と経験ていない場合がありました。
また、異常の検知、拡大防止対策が具体的が不足しているためと考えます。
回のに十分認識できていない場合がありました。

第三者評価会議でのハザード件名の内容確認

温度警報や圧力警報、インターロック等を列が非常に良い教育の機会になっていると考え挙し記載するだけで、どこの温度や圧力などます。第三者評価者から工場の人へ、工場のに最初の徴候が現れ、どの警報が最初に発報人から第三者評価者へ、技術スタッフから運するのか、どの要因でインターロック等安全転関係者へ、キーマンから若い人へ情報や知装置等が作動し、どのように安全を担保して識が行き来し、議論する大切な教育の機会といるかを認識できていないのです。設計の考なるからです。第三者評価会議は、本社環境え方にまで遡及し、あらためて運転管理ポイ

安全・品質保証部の過去の事故・トラブル事

ント、重要警報やインターロック等安全装置

例、化学反応、プラント設計、法律等に対す等の設置や設定等の考え方を明確にする必要る豊富な知識と経験を持つ者がチームを組がありました。異常措置マニュアルについて

み、実際に工場を訪れて工場の人たちと様式も同様で、機器毎のトラブル措置マニュアル、−ハザード件名リストなどの内容を議論し環境異常措置マニュアル、品質異常措置マます。種々のチェックリスト、機器別の事故

ニュアルなど多くの異常措置マニュアルがあ

情報、規則・基準等を使い、取扱い物質やフりますが、保安防災上本当に重要な異常措置

ローシート等から具体的にハザードを探っマニュアルがどれかをあらためて明確にするて、工場側と質疑応答を行うことで、ハザー必要がありました。

その対策として、活動の中で行う年ドが網羅されているか、その対策は十分かを

今まで教育は緊急措置等の操作がマニュアル通りできるというような実務的な面に重点確認していきます。
フローシート等を使って具体的な議論をすをおいてきましたが、プラントの設計の考えることで、工場側が関係ないと考えていた事方にまで立ち返ったような教育はあまり実施

故・トラブル事例が抽出すべきハザードであされてきませんでした。管理者や技術スタッると判明することがあります。その場合は、フ等に対して設計の考え方を問いかけるよう必要性を説明し様式−

ハザード件名リスト

な機会は、設備変更の審査の時以外全くなに追記させます。その議論の過程自体が、今かったと言っていいと思います。設備提案時後も事故・トラブル事例を自プラントの参考の設備変更のための変更管理も、変更する部にするための問題点を読み取る力をつける重分だけに限られており、プラント全体を俯瞰要な教育となっていると考えます。

したような問いかけは少ないと思います。第

その議論の中で特に重要なのは、最終的に三者評価会議では、知識と経験のある第三者危険物などが漏洩するだけなのか、容器等が評価者という指導者が、工場の人たちとプラ破裂するのか、爆発するのかといった災害想ントの設計まで立ち返っての議論をします。

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どのような設計の考え方で安全が担保され、解答を作成するこの議論そのものが、管理者

それが設備やマニュアルにどのように反映さの良いレベルアップの機会となります。さられ、またそれに基づいて設備管理や運転管理にその結果は、異常の判断フローシートなどがどのように行われているのかを系統だってとなって、異常措置マニュアル等に活かされ見直し、伝承するのです。つまり、運転管理ていきます。

部門、保安管理部門の関係者だけでなく設備）異常措置行動訓練は非常に良い疑似体験の管理部門の関係者も含めて、運転管理、設備機会

管理上の重要機器や重要管理ポイントを技術計器室で進行係が異常を告げて異常措置行伝承する機会なのです。第三者評価会議を通動訓練がスタートすると、進行係からロ頭等じて若い技術スタッフをはじめ参加者は、設で伝えられる情報、あるいは現場機器（現場計の本質にまで及ぶ深い議論の機会を欲して機器の異常は現場に表示）をチェックし原因いると強く感じました。

を追究していきます。実際の計器室で緊張感

ただ、最も重要で難しいのは、指導力のあに満ちたこの訓練を経験すると決して忘れらる第三者評価者をどのように選ぶかです。先れない疑似体験になり、事故・トラブル経験に述べたように知識と経験のない者が第三者の少ない運転員等のレベル向上に確実につな評価をしても、問題点を読み取る力がないたがっていると考えます。

め、問題点を見過ごし、問題提起もできず、議論や検討が進展しないことがあります。第．活動の成果

三者評価会議の成否は、第三者評価者の力量

この活動は早急に成果を望む活動とは考えてにかかっているといっても過言ではありませいません。なぜなら、この活動は滅多に起きなん。今回は、長年保安防災業務に携わっていい重大事故が主な対象で、しかも教育的側面をる本社環境安全・品質保証部の名でチーム持つ非常に時間と手間のかかる活動であるから名は全員製造課長です。しかし、この活動に参加している工場等を構成しています。この経験者で、さらに事業所の環境安全部長や設の重大事故件数は、この年間ゼロを継続して備管理部長も経験した者を含んでいます。

います。また、重大ではない事故・トラブル件）異常原因特定訓練は運転員だけでなく、管数はゼロにはなっていませんが、この理者の良いレベルアップの機会少を続けています。

年間減

その他に次のような成果がありました。

異常原因特定訓練は運転員等が原因を追究する能力を高める訓練ですが、それを訓練す）新たな危険源の抽出るためにはある異常に対して全ての原因を網・事故・トラブル事例等という新たなアプ羅した「なぜなぜ分析」の模範解答が必要とローチからの第一段階の危険源の抽出は完なります。それがなければ運転員の訓練がで了しました。今後は新たに発生した社内外きません。その模範解答の作成過程では、管の事故・トラブル事例等でさらに充実を理者全員が全ての原因を明確に認識し、どの図っていきます。
・ように対応するかを議論し合意する必要があ

件の重大事故の要因の反省に基づき、取ります。管理者によっては、考えていた原因扱い物質の物性の確認ができました。特が不十分であったり、対応措置に差があったに、粉塵爆発に関する物性データーとそのりする場合があります。それを合意して模範対策はプラント固有であり、対策も機器毎
47

Safety ＆ Tomorrow No.175 （2017.9）

の検討が必要なので、その確認を行った効クアセスメントの支援を行ったことだと考えま果は大きいと考えます。

す。この機会こそが、技術伝承の機会であり現・危険源のリスクを低減している対策及びそ場力が向上する場となっていると考えます。の有効性を担保しているもの並びにその重要性が確認できました。

．おわりに・対策が不十分な場合は、機器の改善、計器

この活動を通して、当初の予想通り過去の貴の追加、インターロック設定値の変更など重な事故・トラブル事例が運転関係者に十分伝設備改善ができました。

承されておらず、危険源を十分認識できていな）異常事象の詳細検討の実施いことが明らかとなりました。また、緊急措置

・最終到達圧力・温度状況などから、どの設を含めた実務的な教育・訓練は従来から実施さ備のどの部分の管理が重要か、あるいは異れていますが、異常に対し原因を特定し措置す

常の検知方法ではどの計器や警報が重要る行動訓練が十分でないことも分かりました。

か、拡大防止対策ではどの安全装置等が重これは従来からやっている技術伝承方法及び教要なのかが明確になり、運転管理、設備管育・訓練方法が間違っていたわけでも、引き継理上の重要ポイントを確認できました。

いだ若い世代の能力が落ちたからでもありませ・異常措置の許容時間が確認できました。

ん。ただ事故・トラブル経験の少ない世代への実際に訓練を行った結果、異常措置の許容世代交代が進んだにもかかわらず、従来の技術時間が明確になり、緊急停止することなく伝承方法及び教育・訓練方法を続けてきたため十分対応できることが分かり異常措置マと考えます。従って、技術伝承方法及び教育・ニュアルを変更した例がありました。

訓練方法を現場の人達と議論しながら見直し、・検討結果は異常の判断フロー等として異常⑴

リスクアセスメント

措置マニュアルや訓練に活かすことができました。
・異常の判断フロー等の作成過程での管理者の検討、議論で、管理者のレベルアップや過去の事故・トラブル事例を起点とした⑵ 指導者（第三者評価者）による現場の実状に沿った具体的なリスクアセスメントの支援⑶

実際を模擬した訓練

コミュニケーションの改善を図ることがでを実施する有効かつ独自の技術伝承システムをきました。

構築しました。

）運転員やチームの対応能力の評価
・異常原因特定訓練や異常措置行動訓練では、運転員やチームの能力を評価しています。

件の重大事故が教えているように、世代交代は常にあるのですから、この活動を継続することにより、ａ．保安防災技術伝承資料の作成・教育による知識・経験の伝承

実際の異常時にはチームの誰一人として対ｂ．異常原因特定訓練による判断力の養成

応を間違えることは許されません。それ

ｃ．異常措置行動訓練という疑似体験訓練に故、運転員やチームの対応能力を正しく評よる行動力の養成

価し、その弱点を認識し改善することは非を行い、運転員やチームの対応能力を評価し改常に重要です。

善していくことが重要です。

件の重大事故にただし、最も効果があったのは、第三者評価

対し、この技術伝承活動だけが最善の対応策だ

者という指導者により現場の実状に沿ったリスとは考えていません。また、今後もこの活動のSafety ＆ Tomorrow No.175 （2017.9） 48

結果を評価して、技術伝承活動というシステムする要因」、高圧ガス、高圧ガス保安協会、Vol.50、自体を改善していく必要があると考えます。

No.12、pp.11〜17（2013）

事業者は、「石油コンビナート等における災) 中 尾 政 之、
「歴 史 に 学 ぶ 失 敗 学」、素 形 材、害防止対策検討関係省庁連絡会議」の報告書でVol.48、No.8、pp.34〜38（2007）

求められたリスクアセスメントの徹底、人材育) 小松原明哲、「安全研究所設立20周年記念講演

成の徹底、社内外の知見の活用という課題に対人が守る安全を考える」、Technical Review、JRして、社内外の知見を活用してリスクアセスメ

EAST(29)、pp.1〜4（2009）

ントと人材育成の充実を図り続けなければなり) 紙田章義、「無災害を目指して−その考え方ません。人命という尊い犠牲を払った重大事故−」、Safety & Tomorrow、危険物保安技術協会、は、それができるかどうかを我々に問いかけて

No.164、pp.47〜55（2015）いるのかもしれません。多くの尊い犠牲を払っ) 高圧ガス保安協会ホームページ、「反応器のメた事故を教訓として活かしていくことが我々のカニカルシールからの漏えい」、https://www.

責務であり、この活動の報告がその一助となれ

khk.or.jp/activities/incident̲investigation/

ば幸いです。

hpg̲incident/comb.html、コンビナート等保安規則関係事故（2014）

参考文献) 荒井保和、迫原修治、横山千昭、鈴木和彦、「学) 内閣官房、総務省消防庁、厚生労働省、経済産識経験者から見た認定事業所」、高圧ガス、高圧業省、「石油コンビナート等における災害防止対ガス保安協会、Vol.47、No.11、pp.46〜55（2010）

策検討関係省庁連絡会議報告書」（2014）) 半田安、「事故事例から学ぶ化学プラントの防) 高橋清、
「次世代へ安全をつなげる技術伝承活災」、公益社団法人山陽技術振興会（2013）

動について」、Safety & Tomorrow、危険物保安

10)「リスクアセスメント・ガイドライン（Ver.2）」、

技術協会、No.158、pp.23〜29（2014）

高圧ガス保安協会、p.51（2016）) 小林英男、赤塚広隆、「最近の重大事故に共通49

Safety ＆ Tomorrow No.175 （2017.9）