保発０６１２第４号
平成３０年６月１２日
都 道 府 県 知 事殿
地方厚生（支）局長

厚 生 労 働 省 保 険 局 長（ 公 印 省 略 ）はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する指導及び監査について「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費に関する受領委任の取扱いについて」（平成 30 年６月 12 日保発 0612 第２号）の別添１「受領委任の取扱規程」に基づき地方厚生（支）局長及び都道府県知事が実施する指導及び監査について、適正かつ効果的な実施を図るため、指導及び監査の基準を別添のとおり定めたので、その実施に遺憾のないよう御配慮願いたい。

別添
はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の指導監査要綱
１

目的
本要綱は、地方厚生（支）局長及び都道府県知事が受領委任の取扱いにより療養費を請求するはり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師（以下「施術管理者」という。）並びに当該施術管理者が所属する施術所の開設者及び施術所に勤務する他のはり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師（以下「施術管理者等」という。）に対して行う指導及び監査の基本的事項を定めることを目的とする。

２

指導監査委員会の設置
地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、施術管理者等に対する指導及び監査の実施において、地方厚生（支）局担当課並びに各都道府県の国民健康保険主管課及び後期高齢者医療主管課（以下「関係各課」という。）で構成する指導監査委員会を設置する。
指導監査委員会においては、施術管理者等に対する指導及び監査の実施に係る連絡及び調整等を行うこととし、指導及び監査の円滑な実施に努める。

３

指導及び監査の担当者

施術管理者等に対する指導及び監査の担当者は、関係各課の指導医療官、技術吏員、事務官、吏員等とする。
４ 指導（１）指導の形態
指導の形態は、集団指導及び個別指導とする。
（２）集団指導① 指導対象の選定
ア 概ね１年以内に受領委任の取扱いを承諾した施術管理者を選定する。
イ 受領委任の規程等の内容を遵守させる必要があると認められる施術管理者を選定する。
② 指導の方法
ア 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、あらかじめ文書により、集団指導の日時及び場所等を①ア又はイにより選定した施術管理者に通知し、施術管理者等の出席を求める。
イ 指導の方法は、講習会等の形式により、療養費制度の概要、受領委任の規程並びにはり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る算定基準等について指導する。
（３）個別指導① 対象者の選定
ア 受領委任の規程等に違反しているものと認められる施術管理者を選定する。
イ はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧療養費審査委員会（以下「審査会」という。）、保険者（国民健康保険法に基づき療養費の支給を行う国民健康保険の保険者は、市町村（特別区を含む。）及び国民健康保険組合）若しくは後期高齢者医療広域連合（以下「保険者等」という。）又は患者等からの情報に基づき指導が必要と認められる施術管理者を選定する。
ウ ③アの経過観察の対象となり、改善が認められない施術管理者又は改善状況の確認を要する施術管理者を選定する。
エ 審査会又は保険者等から、不正又は著しい不当の事実が認められた請求として、客観的な証拠があるものが複数患者分あるもの、あるいは、患者調査等の結果、不正請求の疑いが強いものが複数患者分（概ね 10 人の患者分あることが望ましい）あるものの情報提供があった施術管理者を優先的に選定する。
② 指導の方法
ア 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、あらかじめ文書により、個別指導の日時及び場所等を①アからエにより選定した施術管理者に通知し、施術管理者等の出席を求める。
なお、必要に応じて、施術管理者が所属する施術所のその他の従事者の出席を求める。
イ 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、指導に当たっては、必要に応じて、患者等に係る調査を事前に行うとともに、必要に応じて、当該調査に係る保険者等の協力を求める。
ウ 指導の方法は、面接懇談方式により行うとともに、療養費の支給申請書（以下「申請書」という。
）等の関係書類を検査した上で、個々の事例に応じて必要な事項について指導する。
③ 個別指導後の対応
個別指導の後、療養費の請求内容等が妥当適切でない場合は、次のいずれかの措置を講じる。
ア

経過観察
療養費の請求内容等が妥当適切でないが、その程度が軽微である場合又は以後改善が期待できる場合は、経過観察とする。
なお、経過観察の結果、改善が認められない場合又は改善状況の確認を要する場合は、施術管理者等に対して再指導を行う。
イ 監査

療養費の請求内容等が著しく妥当適切でない場合は、速やかに監査を行う。
④ 指導記録の作成
指導担当者は、指導内容を記録する。
⑤ 個別指導の結果の通知等
ア 指導担当者は、個別指導が終了した時点において、施術管理者等に対し口頭で指導の結果を説明する。
イ 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、個別指導の結果について文書により施術管理者に通知し、指摘した事項について改善報告書の提出を求める。
⑥ 指導拒否等への対応
施術管理者等が正当な理由がなく個別指導を拒否した場合は、監査を行う。
５ 監査（１）監査の実施
地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、次の①から③に該当する場合は、当該施術管理者等に対し、監査を実施する。なお、①又は③に該当する場合は、４（３）を省略して差し支えない 。
① 療養費の請求内容が不正又は著しい不当なものであるとの疑義を認める場合。
② ４（３）③イ又は４（３）⑥に該当する場合。
③ 審査会又は保険者等から、不正又は著しい不当の事実が認められた請求として、客観的な証拠があるものが複数患者分の情報提供があり、証拠がそろっている場合。
（２）監査の方法及び内容① 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、あらかじめ文書により、監査の日時及び場所等を（１）の施術管理者に通知し、施術管理者等の出席を求める。
なお、必要に応じて、当該施術管理者が所属する施術所のその他の従事者の出席を求める。
② 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、監査に当たっては、必要に応じて、患者等に係る調査を事前に行うとともに、必要に応じて、当該調査に係る保険者等の協力を求める。
③ 監査の方法は、療養費の請求内容等が不正又は著しく不当なものであるとの疑義を認める事例について、その事実関係の有無を確認するとともに、その他、療養費の請求内容等が妥当適切であるかについて、申請書等の関係書類を検査する。
（３）監査後の措置① 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、療養費の請求内容等に不正又は著しい不当の事実が認められた場合は、受領委任の取扱いを中止する。
なお、受領委任の取扱いの中止は、次の基準によって行う。
ア 故意に不正又は著しい不当な療養費の請求を行ったもの。

イ

重大な過失により、不正又は著しい不当な療養費の請求をしばしば行ったもの。
なお、施術管理者に対して受領委任の取扱いを中止する場合、上記の基準に該当するか否かについては、はり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師のいずれに関わるものかを区分し、はり師、きゅう師又はあん摩マッサージ指圧師のそれぞれについて措置をする。
② 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、不正又は不当な請求を行った施術管理者に対し、その返還すべき金額（請求時から原則として５年間を経過しないものをいう。以下「返還金」という。）を速やかに保険者等に返還するよう指導するとともに、当該保険者等に対し、返還金の請求を行うよう指示する。
③ 地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、返還金の返還により、患者に一部負担金の過払いが生じている場合は、施術管理者に対して、当該過払分を返還するよう指導する。
（４）監査記録の作成
監査担当者は、監査内容を記録する。
（５）監査結果の通知等
地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、監査の結果について、文書により施術管理者に通知する。
６ 受領委任の取扱いを辞退した場合及び施術所が廃止された場合の取扱い（１）地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、５（１）①、②又は③に該当する場
合であって、当該施術管理者が受領委任の取扱いを辞退した場合又は当該施術管理者が所属する施術所が廃止された場合は、当該施術管理者等に対して、５（（３）①を除く。）に準じた取扱いを行うこととする。
（２）地方厚生（支）局長及び都道府県知事は、（１）の結果、療養費の請求内容等に不正又は著しい不当の事実が認められた場合であって、５（３）①のア又はイに該当する場合には、受領委任の取扱いを中止すべき案件である旨の意思決定を行う。
７ その他（１）この要綱に定めるもののほか、指導及び監査の実施に当たって必要な事項は、地方厚生（支）局長及び都道府県知事が定めること。
（２）保険者等、はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の関係団体等の協力を求め円滑な実施に努めること。