認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－①
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－①）
令和

年月日

高浜市長 殿
申請書
住所氏名㊞

私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油及び石油製品（以下「原油等」という。
）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
（表）※表には営んでいる事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を全て記載（当該業種は全て指定業種であることが必要）。当該業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する業種を左上の太枠に記載。
記①原油等の仕入単価の上昇（注２）Ｅ
ｅ×１００－１００

上昇率％

Ｅ：原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価円（注４）ｅ：Ｅの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価円（注４）②原油等が売上原価に占める割合（注２）
ＳＣ×１００依存率％

Ｃ：申込時点における最新の売上原価円（注４）

Ｓ：Ｃの売上原価に対応する原油等の仕入価格円（注４）③製品等価格への転嫁の状況（注３）
ＡａＢ

ｂ＝Ｐ

Ｐ＝

Ａ：申込時点における最近３か月間の原油等の仕入価格円（注４）ａ：Ａの期間に対応する前年３か月間の原油等の仕入価格円（注４）

Ｂ：申込時点における最近３か月間の売上高円（注４）ｂ：Ｂの期間に対応する前年３か月間の売上高円（注４）（裏面つづく）（注１）本様式は、１つの指定業種に属する事業のみを営んでいる場合、又は営んでいる複数の事業が全て指定業種に属する場合に使用する。
（注２）上昇率及び依存率が２０％以上となっていること。
（注３）Ｐ＞０となっていること。
（注４）申請者全体の値を記載。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

第令和号
年

月日

申請書のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から令和

認定者名

高浜市長

年

月

吉 岡 初 浩日まで

（申請書ロ－①の添付書類）
申請者名：（表１：事業が属する業種毎の最近１年間の売上高）
業種（※１）

業

最近の売上高

構成比

業円％

業（※２）

円％

業円％

業円％円

１００％

全体の売上高※１：業種欄には、営んでいる全ての事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。細分類業種は全て指定業種に該当することが必要。
※２：指定業種の売上高を合算して記載することも可。
（表２：企業全体に係る原油等の仕入単価の上昇）
原油等の最近１か月の平原油等の前年同月の平均原油等の仕入単価の上昇

均仕入単価

仕入単価率
（Ｅ/ｅ×100－100）

企業全体

円【Ｅ】

円【ｅ】

％

（表３：企業全体の売上原価に占める原価等の仕入価格の割合）
最新の売上原価

最新の売上原価に対応する原売上原価に占める原油等の仕油等の仕入価格入価格の割合（S/C×100）

企業全体

円【Ｃ】

円【Ｓ】

％

（注）最新の売上原価及び原油等の仕入価格は、直近の決算期の値を用いることも可。
（表４：企業全体の製品等価格への転嫁の状況）
最近３か月

最近３か月間間の原油等の売上高の仕入価格（A/B）

前年同期の前年同期の原油等の仕売上高（ａ/ｂ） （A/B）－（a/b）

入価格

＝Ｐ

企業円

円

円

円

全体

【A】

【B】

【a】

【b】

（注）申請にあたっては、営んでいる事業が全て指定業種に属することが疎明できる書類等（例えば、取り扱っている製品・サ－ビス等を疎明できる書類、許認可証など）や、企業全体の原油等の仕入価格、売上原価及び売上高が分かる書類等（例えば、試算表、売上台帳、仕入帳など）の提出が必要。

（裏面つづく）記載の通り、相違ありません。
申請者 〒－
住所
氏名㊞（名称及び代表者の氏名）

電話（担当（）－）

認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－②
中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－②）
令和年月日

高浜市長 殿
申請者

私は、

住所

氏

名

㊞

業(注 2)を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油及び石油製品（以下「原油等」という。
）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難である
ため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記①原油等の仕入単価の上昇（注３）Ｅ％

ｅ ×100－100％

Ｅ：原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価円
円

ｅ：Ｅの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価円円②原油等が売上原価に占める割合（注３）Ｓ％Ｃ ×100％

Ｃ：申込時点における最新の売上原価円
円

Ｓ：Ｃの売上原価に対応する原油等の仕入価格

円
円③製品等価格への転嫁の状況（注４）
ＡａＢ

ｂ

Ｐ＝＝Ｐ

Ａ：申込時点における最近３か月間の原油等の仕入価格

Ｐ＝円
円

ａ：Ａの期間に対応する前年３か月間の原油等の仕入価格

円
円

Ｂ：申込時点における最近３か月間の売上高円
円

ｂ：Ｂの期間に対応する前年３か月間の売上高円
円（裏面つづく）（注１）本様式は、主たる事業（最近１年間の売上高等が最も大きい事業）が属する業種（主たる業種）が指定業種である場合であって、主たる業種及び申請者全体の双方が認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）○○○には、主たる事業が属する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。
（注３）主たる業種及び申請者全体の原油等の仕入単価、売上原価、原油等の仕入価格を記載。上昇率及び依存率が２０％以上となっていること。
（注４）主たる業種及び申請者全体の原油等の仕入価格、売上高を記載。Ｐ＞０となっていること。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

第令和号
年

月日

申請書のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年

月日から令和

認定者名

高浜市長

年

月

吉 岡 初 浩日まで

（申請書ロ－②の添付書類）
申請者名：（表１：事業が属する業種毎の最近１年間の売上高）
当社の主たる事業が属する業種は（※１）

業種（※２）

最近１年間の売上高構成比

業円％業円％業円

％

業円

％円

100％

全体の売上高※１：最近１年間の売上高が最大の業種名（主たる業種）を記載。主たる業種は指定業種であることが必要。
※２：業種欄には、日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名を記載。
（表２：主たる業種及び企業全体それぞれに係る原油等の仕入単価の上昇）
原油等の最近１か月の平均

原油等の前年同月の平均

原油等の仕入単価の仕入単価

仕入単価上昇率（E/e×100－100）

主たる業種

円【Ｃ】

円【Ｓ】

％

全体円【Ｃ】

円【Ｓ】％（表３：主たる業種及び全体それぞれの売上原価に占める原油等の仕入価格の割合）
最新の売上原価

最新の売上原価に対応する売上原価に占める原油等の原油等の仕入価格仕入価格の割合（S/C×100）

主たる業種

円【Ｃ】

円【Ｓ】

％

全体円【Ｃ】

円【Ｓ】％（注）最新の売上原価及び原油等の仕入価格は、直近の決算期の値でも可。
（表４：主たる業種及び全体それぞれの製品等価格への転嫁の状況）
最近３か月間

最近３か月間の原油等のの売上高（A/B） 前年同期の原油等の仕入価格
主たる前年同期の（a/b）

売上高（A/B）－(a/b)

仕入価格

＝Ｐ円

円

円

円

業種

【A】

【B】

【a】

【b】

全体円

円

円

円

【A】

【B】

【a】

【b】

（注）認定申請にあたっては、主たる業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等（例えば、取り扱っている製品・サ－ビス等を疎明できる書類、許認可証など）や、上記の原油等の仕入価格、売上原価及び売上高が分かる書類等（例えば、仕入帳、試算表、売上台帳など）の提出が必要。
（裏面つづく）記載の通り、相違ありません。
申請者 〒－
住所
氏名㊞（名称及び代表者の氏名）

電話（担当（）－）

認定権者記載欄

様式第５－（ロ）－③

中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定による認定申請書（ロ－③）
令和
高浜市長 殿年月日

申請者
住 所氏 名㊞

私は、表に記載する業を営んでいるが、下記のとおり、主要原材料である原油及び石油製品（以下「原油等」という。
）の価格が著しく上昇しているにもかかわらず、製品等価格の引上げが著しく困難であるため、経営の安定に支障が生じておりますので、中小企業信用保険法第２条第５項第５号の規定に基づき認定されるようお願いします。（表）※表には、指定業種であって、原油等の価格の上昇を製品等の価格に転嫁できていない事業が属する業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。当該指定業種が複数ある場合には、その中で、最近１年間で最も売上高等が大きい事業が属する指定業種を左上の太枠に記載。

記①上記の表に記載した指定業種（以下に同じ。）に係る原油等の仕入単価の上昇（注２）Ｅ
ｅ×100－100

上昇率％

Ｅ：指定業種に係る原油等の最近１か月間における平均仕入れ単価円

ｅ：指定業種に係るＥの期間に対応する前年１か月間の平均仕入れ単価円②全体の売上原価のうち指定業種に係る原油等の仕入価格が占める割合（注２）ＳＣ×100依存率％

Ｃ：申込時点における最新の全体の売上原価

円

Ｓ：Ｃの売上原価に対応する指定業種に係る原油等の仕入価格

円③－１

指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況（注３）
Ａ１

ａ１

Ｂ１

ｂ１＝Ｐ１

Ｐ１

Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格

円

ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格

円

Ｂ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る売上高円

ｂ１：Ｂ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る売上高円③－２

全体に係る製品等価格への転嫁の状況（注３）
Ａ１

ａ１

Ｂ２

ｂ２＝Ｐ２

Ｐ２

Ａ１：申込時点における最近３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格

円

ａ１：Ａ１の期間に対応する前年３か月間の指定業種に係る原油等の仕入価格円

Ｂ２：申込時点における最近３か月間の全体の売上高円

ｂ２：Ｂ２の期間に対応する前年３か月間の全体の売上高円

（注１）本様式は、指定業種に係る原油等の仕入価格の上昇等を指定業種及び企業全体の製品等の価格に転嫁できていないことによって認定基準を満たす場合に使用する。
（注２）上昇率及び依存率が２０％以上となっていること。
（注３）Ｐ１＞０、かつ、Ｐ２＞０となっていること。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市長村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、経営安定関連保証の申込みを行うことが必要です。

第令和号
年

月日

申請書のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：令和年月日から令和

認定者名

高浜市長

年

月吉 岡 初 浩日まで

（申請書ロ－③の添付書類）
申請者名（表１：指定業種に係る原油等の仕入単価の上昇）
ａ．指定業種に係る原油等の最近１

ｂ．指定業種に係る原油等の前年同 指定業種に係る原油等の仕入単価

か月の平均仕入単価

月の平均仕入単価の上昇率円

円

％

【Ｅ】

【ｅ】

【E/ｅ×100－100】（表２：指定業種に係る原油等の仕入価格）
ｃ．指定業種であって、原油等の価格の上昇を製品等

ｄ．指定業種に係る原油等の仕入価格に転嫁できていない事業が属する業種
（※１）

業、業

円

業（※２）

円

合計円
【Ｓ】

※１：認定申請書の表には、ｃ．欄に記載する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）と同じ業種を記載。原油等の仕入価格の算出ができる指定業種のみの記載でも可。
※２：指定業種に係る原油等の仕入価格を合算して記載することも可。
（表３：全体の売上原価に占める指定業種に係る原油等の仕入価格の割合）
全体の売上原価（ａ）

指定業種に係る原油等の仕入価格

全体の売上原価に占める指定業種（ｂ）に係る原油等の仕入価格の割合（ｂ／ａ×100）

円円

【Ｃ】

【Ｓ】

％

（表４：指定業種に係る製品等価格への転嫁の状況）
指定業種

最近３か月間

最近３か月間（ａ／ｂ×

前年同期の指前年同期の指（ｃ／ｄ×（※）の指定業種にの指定業種に100）

定業種に係る定業種に係る100）

係る原油等の係る売上高

原油等の仕入売上高

仕入価格

（ｂ）

価格

（ｄ）

（ａ）

（ｃ）

業

円

円％円

円％

業

円

円％円

円％円

円％円円％

【Ａ１】

【Ｂ１】

【ａ１】

【ｂ１】

業
合計

※：表２に記載した指定業種と同じ指定業種を記載。
（裏面つづく）（表５：全体に係る製品等価格への転嫁の状況）
最近３か月間の指定

最近３か月間の全体（ａ/ｂ

前年同期の指定業種

前年同期の全体の売（ｃ/ｄ業種に係る原油等のの売上高×100）に係る原油等の仕入上高×100）

仕入価格

（ｂ）

価格

（ｄ）

（ａ）

（ｃ）円

円

【Ａ１】

【Ｂ２】

％円

円

【ａ１】

【ｂ２】

％

（注）申請にあたっては、表２に記載している指定業種に属する事業を営んでいることが疎明できる書類等（例
えば、取り扱っている製品・サ－ビス等が分かる書類、許認可証など）、上記の原油等の仕入価格、売上原価及び売上高が分かる書類等（例えば、仕入帳、売上台帳、試算表など）の提出が必要。

記載の通り、相違ありません。
申請者 〒－
住所
氏名㊞（名称及び代表者の氏名）

電話（担当（）－）