とある病院にて・・・

登場人物紹介患者：田中さゆり氏

家族：母親

産婦人科医 主治医 循環器内科医“上級医 心臓血管外科医
救急救命医
産科病棟: 看護師（１～４）
安全管理部長GRM (General risk manager)
理学療法士
家族支援看護師
病院長
事務長

1

出産まで

Scene 1；共同病院内

Scene 1；共同病院内

仮名： 田中さゆり氏 42歳 初産婦
体格：身長 151ｃｍ 体重 70kg BMI 30.7

Scene 1；共同病院内＜入院後経過＞「切迫早産」

診断

入院となる
3

4

Scene 1；共同病院内

出産まで

治療方針：

安静：骨盤高位のまま臥床 妊娠３５週まで
感染予防：セフェム系 投与
抗子宮収縮：塩酸リトドリン（ウテメリンR)
持続投与
血栓防止：弾性ストッキング着用
足部の背屈・底屈運動（２H毎、１０セット）

本人任せ：指導徹底なし

出産まで

32週

経過： 骨盤位（逆子）妊娠31週～腹部緊満感自覚（不定期）
32週～陣痛様疼痛出現↓
病院受診急性期病院 （DPC採用）
病床数:500床（CCU、ICU各５床）
2～３次救急の受け入れ 対応可能
診療科：心臓血管外科、産婦人科、外科、整形外科、放射線科、＊循環器内科：IVR,IVC-F挿入、PCPS管理
看護勤務体制 7：1体制
血栓対策：各診療科のローカルルールのみ。
院内全体の標準化はなし
院内緊急コール：採用
医療安全全国共同行動：参加なし
2

5

出産まで

32週～35週の本人の状態

下肢：浮腫（+）

Homans sign (ー)発赤、腫脹(ー)6Scene 1；共同病院内出産まで

Scene 1；共同病院内

出産まで

35週2日目
腹式帝王切開術施行（18時～）

35週目
骨盤位

出血量：約600ｇ（羊水含む）
術後 ：特に問題なし⇒帝王切開手術に
7

Scene ２； 出産直後

8

Scene ２； 出産直後

病棟約束指示病室内

術後指示：＃１ 18時間まで Bed 上安静＃２ 歩行確認後、持続点滴の抜去
9Scene ３； 術後翌日

10

Scene ３； 術後翌日トイレに行きたい

翌日の朝になり12時（術後18時間）⇒バルーンカテーテル抜去
13時（術後19時間）⇒歩行開始時11

Vital checkBP １２０ / ６８ mmHg
HR ７０ 回/分
RR １７ 回/分
→ 未測定
SｐO2 ？？

12

Scene ３； 術後翌日

Scene ３； 歩行開始

田中氏（患者）： 刺入部発赤＆疼痛
↓
抜去希望

歩行開始時
点滴（ルート）なし！・・・

看護師１： 主治医へ確認⇒ 抜去 OK
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Scene ４； 廊下歩行中

Scene ６；ナースステーション内患者（田中）：胸痛発作？！
看護師１：緊急ナースコール

14

看護師２ → 産科主治医へcall「急変です！」「田中さん、急変。
意識レベル低下、ショック状態。」
産科主治医

Vital

意識レベル低下BP（触診） 62 / ｍｍHg
HR128 回 / 分
RR
25 回 / 分
SｐO285 ％「院内コードブルーしてください。
マスク５Lも開始！」
院内コードブルー：「至急、産科病棟へ！
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Scene 7； 病室内Scene 7； 病室内

病室到着

産科主治医
救急救命科医病棟看護師
安全管理部門 GRM

16

患者： 意識 昏睡（III-300)
Vital 不安定

GRM: 羊水塞栓？肺塞栓？
上級医コール必要！よ
肺塞栓症のショックのCPR方法は？
→ 循環器科コールも必要ね
17

18

Scene 7； 病室内Scene 7； 病室内

産科主治医 →上級医call しながら・・
Nrsより 「３２週に切迫早産にて入院。

３５週目で帝王切開。
術後１９時間目、歩行開始時に胸痛＆呼吸苦出現」です

気管内挿管完了（気道確保）「とりあえず、気道確保＆ルート確保！だマスク 酸素１０L流して！」
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Scene 7； 病室内20

Scene 7； 病室内

意識レベル
III－１００～２００

胸骨圧迫中
Bｐ ６３mmHg SPO2 ７０%へ改善

BP触れず→ 胸骨圧迫開始

ルート確保
実はまだ取れていない！！
主治医：格闘中・・・

21

Scene 7； 病室内22

Scene 7； 病室内ＧＲＭ（安全管理部門）よりコール昇圧
エピネフリン 腸骨髄内へ注入

心臓血管外科医
循環器内科医参上
23（蘇生処置開始より3分分経過）

24

Scene 7； 病室内Scene 7； 病室内

心外科医

ルート確保

「静脈ルート、とりましょう」
循内科医「急性広汎型肺塞栓症でしょう」

心外科医「ICUへ、PCPSの準備を」「ヘパリン ５０００単位volus iv」

25

Scene 7； 病室内26

Scene 7； 病室内心エコー施行

心外科医「ヘパリン持続点滴しましょう」（15000単位 / 日）27

右心室著明拡大。心停止もおこりそう・・
危険です」

28

Scene 8；ナースステーション内

Scene 8；ナースステーション内

心外科医「肺塞栓症の治療にはPCPSが必要！すぐにICUへ」

産科上級医「突然の胸痛、呼吸困難後、心肺停止へ。
心拍は回復」「原因は、肺塞栓症でしょう」

産科上級医「ご家族へ私から説明をします」

家族「大丈夫ですか？？」「助けてやってください！！」29

30

Scene 8；ナースステーション内

Scene 10；ICU内

産科上級医「治療には、補助人工心肺装置をつけ肺動脈造影検査で血栓吸引除去を。
循環器内科や心臓血管外科医が行います。」

ＩＣＵ PCPS準備開始
臨床工学士： プライミングを
Nrs ： 大腿部へのカテーテル準備を「人工呼吸器を装着しましょう」

家族「はい、お願いします」

人工呼吸器：ON

31

32

Scene 10；ICU内

Scene 10；ICU内ＰＣＰＳ 準備中

ＰＣＰＳ（経皮的補助人工心肺装置）による対外循環開始↓
ヘパリン 10000単位急速iv→ 20000単位/日 持続iv

Vital sign
BP 80 mmHg
HR 110 回／分
SpO2 90%
胸骨圧迫 中止

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Scene 11：発症～1ヶ月 経過

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Scene 12： 1ヶ月後 会議室『医療事故調査委員会』 開催

診断：急性広汎性肺血栓塞栓症
ICU： PCPS治療 →循環動態安定

肺動脈内血栓除去治療→肺機能改善
1ヵ月後意識障害、肺機能低下 残存

SpO2 99％へ
循環動態 安定

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メンバー
産科主治医
産科上級医
救急救命医
理学療法士

循環器内科医安全管理部長心臓血管外科医
GRM
看護師１ 看護師２
病院長 事務長 家族支援看護師

３つの時期にわけて検討
１）術前
２）第一歩行時
３）発症後

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Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室「術前の時期」「術前の時期」

血栓症のリスク評価
産科主治医：安静臥床
高齢(42歳）①血栓塞栓症のリスク評価を適切にすべきであった②リスク評価に基づいた、予防策を実施すべきであった

肥満
帝王切開
ガイドラインでは“ 高リスク群”

3738

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室「術前の時期」「術前の時期」

産科上級医

理学療法士

＊抗凝固薬の予防投与が必要＊術前の運動療法

安静臥床時の床上足首運動の指導が出来ていればよかった。

＊今後、血栓対策をチームで取り組む体制が必要

本人が理解して、主体的に取り組んでもらうことが大切
3940

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室「術前の時期」「術前の時期」

看護師

GRM（看護師）＊肺血栓塞栓症に対する意識不足＊周術期肺塞栓症を予防することの認識不足＊術前オリエンテーションにて、積極的な運動や早期離床の説明が必要であった＊主治医・診療科任せでなく、専門医を交えてチーム医療体制が重要4142

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室「第一歩行時」「第一歩行時」

産科主治医

産科上級医

＊点滴を抜去して歩行させてしまった＊点滴ルートは、第一歩行から更に24時間は留置したほうが安全だ＊ハイリスクケースは、看護師だけでなく主治医も第一歩行に付き添うべきであろう＊長期臥床ケースは、歩行前の静脈エコーも検討すべき43

44

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室「第一歩行時」「第一歩行時」
看護師4

看護師（当日担当）＊点滴ルートの取り扱い＊第一歩行前の観察不十分《下肢腫脹、Homanｓ徴候、SpO２測定》⇒“病棟“単位のルールではなく＊看護手順の見直しが必要“院内全体”の取り決めにした方がいい

45

46

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室「第一歩行時」「第一歩行時」

循環器内科医

GRM＊肺塞栓症の重症化予防と致死的になることを回避するため、抗凝固薬を積極的に使用すべき＊術前から第一歩行まで、継続的なリスク評価を多職種で行うこと＊各診療科任せで、院内統一の血＊院内でマニュアルの整備を
47

栓対策がなかった48

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

「発症後」

「発症後」
産科上級医

産科主治医

＊点滴ルート確保に時間がかかりすぎた＊肺塞栓症に対して治療をしらない医療者も多い＊広汎型肺塞栓症の場合、ICUや専門的治療の即座の判断が必要＊血栓対策チームが存在し、サポートすることが必要
49

50

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

「発症後」

「発症後」
救急救命医

循環器内科医＊肺塞栓症の治療には抗凝固療法＊ICUにたまたま入れた＊右心不全を伴うショック時は、PCPS(経皮的補助人工心肺装置）が必要。
＊設備のある病棟へ早急に移送する＊ICU入室の取り決めが必要
51

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

52（日本循環器学会ガイドライン２００９）

急性肺血栓塞栓症の診断「発症後」

急性肺血栓塞栓症の
急性肺血栓塞栓症の診断手順の診断手順の一例と一例と検査の検査の勧告

心臓血管外科医＊「肺血栓塞栓症治療マニュアル」【急性PE】
急性 】 検査の検査の勧告

5354Class I

MSCT、肺動脈造影、肺シンチグラフィ、動脈血ガス分析、Dダイマー

Class II a

経胸壁心エコー、MRA

Class II b

経食道心エコー

MSCT：マルチスライスCT

54
肺塞栓症および深部静脈血栓症の診断，治療，予防に関するガイドライン(2009改訂版)

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

「発症後」

「発症後」

心臓血管外科医

GRM＊「肺血栓塞栓症治療マニュアル」＊肺血栓塞栓症について院内全体の統一化したシステム構築が必要

広汎型肺塞栓症の治療には「PCPS」管理が必要
肺動脈造影検査や血栓除去術の施行にもPCPSが不可欠血栓症治療の専門的知識が必要
55

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

「発症後」

「発症後」

安全管理部長１）ハイリスクケースの術前リスク評価
２）院内統一したコンサルトシステム構築
３）治療環境の整備と資源の確保
４）早期発見のためのスタッフ教育

多職種による血栓対策委員会の立ち上げを提案

56

家族支援看護師患者への治療、ケアに最善を尽くす
ことが第一
急変時の動揺している家族に対して、「わかりやすく説明」することが重要
術前から良好な関係をもつようにこころがける
57

58

Scene 12： 1ヶ月後 会議室

「発症後」
病院長

• ワーキンググループを結成しましょう

FIN

事務部長
事務部門も協力します59

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