島根医学
第56
巻 &8
第 &号&#〜頁
9&6)
0123
4567
49&6:;<%=(5>?

&#: &#?

"#$%&'( たかなしとしひろいしばししゅういち高 梨石 橋俊 洋&)
脩 一)

°µ¾ÀÉ

ひらはら

のりゆきたじまよしつぐ平田原 典幸)

島 義まつ松ばら原たけし5)

毅証)キーワード：胃癌, 腹腔鏡下手術, ()$*+,分類)*

症例は''歳, 男性｡ 進行胃癌に対する精査加療目的に当院に紹介となった｡ 術前の @Aで総肝動脈が BC( から分岐し門脈背側を走行する ()$*+,Ⅵ型の走行破格を認めた｡()$*+,
Ⅵ型では膵上縁のリンパ節郭清時に総肝動脈をメルクマールにできないことが問題になるが, 術前から ()$*+,Ⅵ型と認識していたことにより門脈前面の層を保ちながら膵上縁リンパ節を廓清することで安全に 郭清を伴う腹腔鏡下幽門側胃切除を施行できた｡ 腹腔鏡は視覚からの情報に頼った手術になり, 触覚で確認することができないため術前に血管走行破格の評価をしておくことが重要であると考えられた｡

  

胃癌ガイドラインでは胃癌手術の標準術式はリンパ節郭清を伴う胃切除とされており,!"#$リンパ節やすることが知られており, 血管走行の把握を怠ると術中の思わぬ損傷を招く危険性がある｡ &%'年&)
は腹腔動脈幹からの総肝動脈, 脾動に ()$*+,脈, 左胃動脈の分岐形態を
例の剖検から.型!"%リンパ節など膵上縁に沿っ#群に分類した (図/)｡ 今回, 術前に診断し得たリンパ節の郭清が必須となる｡ 腹腔鏡下に膵上た ()$*+,
Ⅵ型の血管走行破格を有する胃癌症例

縁リンパ節郭清を行う場合は総肝動脈周囲の神経に対して 郭清を伴う腹腔鏡下幽門側胃切除を叢をメルクマールに神経前面の層を露出しながら安全に施行することができたので文献的考察を加リンパ節郭清を行う｡ しかしながら腹部動脈幹かえて報告する｡

らの血管分岐にはさまざまな血管走行破格が存在+,././
0,+121314567
89:;&) 松江赤十字病院第一外科
) 島根大学医学部消化器・総合外科
5) 出雲徳洲会病院外科
連絡先：〒'%
9D#9'松江市母衣町
99番地
松江赤十字病院第一外科!
患者：''歳, 男性主訴：体重減少
既往歴：特記事項なし

,-./ 0*12

0 3!
41567!
89 *:;

5 8; 8 !
"#$%

!
<!
例の剖検例からⅥ型!=群に分類 (文献>より改変)｡

現病歴：約か月前から上腹部膨満感と食欲不振を自覚していた｡ この間に約 !"#の体重減少

う腫瘍性病変が認められたため, 精査加療目的に当科紹介となった｡を認め, 近医を受診した｡ 血液検査で貧血を認め,入院時現症：眼瞼結膜に貧血を認めた｡ 腹部は上部消化管内視鏡検査で胃前庭部に幽門狭窄を伴平坦かつ軟であった｡ 他, 身体所見に特記すべき事項は認めなかった｡
上部消化管内視鏡・上部消化管超音波内視鏡所
見：胃前庭部に全周性の$型腫瘍を認め, 深達度は %&以深と診断した (図')｡ 生検の結果は未分化型腺癌であった｡
腹部造影 ()検査所見：幽門部に造影効果を伴う壁肥厚を認め, 胃小湾側と腹腔動脈周囲に転移を疑うリンパ節腫大を複数認めた｡ 遠隔転移はなかった｡ *+血管再構築画像 (図$) で, 腹腔動脈幹は脾動脈と左胃動脈のみを分枝し, 胃脾動脈&'()*+,-./0胃前庭部に全周性の$型腫瘍を認め, 深達度は %&以深と診断した｡

幹を形成していた｡ 総肝動脈は上腸間膜動脈から分岐しており, その末梢で胃十二指腸動脈と固有肝動脈を分枝していた｡ また総肝動脈は門脈背側

#%S #%X

KLMN O!PQ O 4R#%4
PSTU#6
V !WX清を伴う幽門側胃切除術を行う方針とした｡ 大湾側のリンパ節郭清 (",./0, ., 1リンパ節) を行った後に十二指腸を切離し, ",2リンパ節を郭清した｡ 次いで, 膵上縁のリンパ節郭清を右側から開始した｡ 膵上縁の被膜を切離していくと通常は総肝動脈前面の神経叢が露出されるが, 術前の 3 所見の通りに総肝動脈は走行しておらず,門脈が直接露出された｡ 門脈損創に注意しながら門脈前面を露出する層を保ち, 肝十二指腸間膜左側で ",4#
リンパ節を郭清した｡ 引き続いて膵 ! "#$%&'()*

総肝動脈は欠損しており, 上腸間膜動脈から副肝動脈が分岐している｡

上縁リンパ節 (所謂 ",5リンパ節) を郭清し,腹腔動脈沿いに ",6リンパ節郭清へと連続させた (図7)｡ 続いて, 脾動脈に沿って ",448リンパ節を郭清した｡ さらに, 小湾側リンパ節を郭を走行し, 固有肝動脈レベルで門脈右縁を走行し清した後に胃体部を切離し, 幽門側胃切除術・ていた｡+#郭清を完了した｡ 臍部に .
9 の小切開を置

以上より, 
Ⅵ型の総肝動脈走行異常をき, 標本を摘出した後に再気腹を行い, :,;<=伴った  !
"#$%, &'
()Ⅲの進行胃癌と診断)>=?法による再建を行った｡ 出血量は 1%9@で,し, 十分なインフォームド・コンセントを行った.分であった｡
手術時間はA時間#後に, 腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した｡

病理組織学的所見：B>)(/'CC=

手術所見：全身麻酔下に, 仰臥位開脚位, *>,9D)>,
C
>,9(8,C4E8,C#E/
()D8 .

ポートで手術を開始した｡ 術中腹水細胞診は陽性(&F)D>'DG"H0D@I!
DB!
D8J$%D8+$%D8"!
0Dであったが, その他の非治癒因子はなく, +#郭8$4(3?4)D8&'
()Ⅳであった｡

+,-./0123456

門脈前面の層を保ちながら廓清した｡

ABCD E&;FE (GH(;IJK)L &MN

現在, 胃癌に対する定型手術として 郭清が推奨されており,I(N (()は2％, 徳Ⅵ型であった｡ その頻度を +,$./"
0％と報告している｡
永ら*)は(+,$./
Ⅵ型の血管走行破格が存在する症例で!"#$など膵上縁のリンパ節郭は, 膵上縁のリンパ節郭清が問題となる｡ 通常,清は必須の手術手技のひとつとなっている｡ 近年,

膵上縁リンパ節郭清を行う際は総肝動脈周囲神経

胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術は低侵襲手術とし叢の前面の層をメルクマールにしながらその周囲て広く普及しているが, 早期胃癌に対するその治の結合織や脂肪織を剥きあげるようにして郭清を療成績は開腹手術と同等)であることから, 胃癌行うが, +,$./
Ⅵ型では総肝動脈がいわゆるガイドライン第%版では早期胃癌に対する腹腔鏡

34536!!78$3349:に位置しないため, 通常通り下胃切除が推奨されている&)｡ さらには, 進行胃に膵上縁の腹膜を切開して組織を剥離すると門脈癌への適応拡大を視野にいれた検討も行われていが直接露出することになる｡ この点に十分に留意る｡ 当施設では, 高齢者胃癌が多いこともあり,しながら門脈前面の層を保ってリンパ節郭清を行より低侵襲の治療を目指して十分なインフォームうことで安全で確実な郭清が可能となる;)｡ また

ド・コンセントを行った上で, 胃癌に対する腹腔+,$./
Ⅵ型には
'−
#群の<つの亜型があり,鏡下胃切除を積極的に行っている｡ 腹腔鏡下手術

自験例は'群であった｡ *−
#群では胃脾動脈幹

では拡大視効果により, より詳細な解剖を把握でから副肝動脈が分岐し, 小網内を走行する｡ 特に,きる利点がある｡ 一方, 開腹手術と異なり触覚が*群では上腸間膜動脈から肝臓へ向かう動脈がな欠如することから, 主に視覚に頼った手術となり,いことから, 小網を切離してしまうと肝への血流

思わぬ術中合併症を来すことがある｡ 又腹腔動脈障害が生じる可能性があり, これを温存する必要や左胃動脈, 総肝動脈の走行形態には変異や個体がある')｡ このような判断は術中に行うことは困差が大きいことが知られているが, これらの主要難で, 血管走行の破格の有無を術前に把握するこ動脈やその分岐動脈周辺には転移頻度の高いリンとが重要と考える｡

パ節が存在しており, 十分な郭清を行う必要があ

近年, =>?の普及により &@血管再構築をる')｡ 従って, 出血や血管損傷などの合併症のな行うことで術前に詳細な血管走行を把握できるよ

い安全で正確なリンパ節郭清を行うためには, 術うになってきた｡ 本症例の >?画像は前医で撮影前の画像検査による血管走行の確認・把握が極めされたもので, 詳細な &@血管構築は難しかって重要となる｡

たが, 現在当施設では胃癌症例全例に &@血管()は, 総肝動脈, 左胃動脈,()*年に +,$./構築を行い, 血管走行破格の術前評価を行っていおよび脾動脈の分岐形態を
0
例の剖検例で検討る｡ 胃癌手術に際しては, 胃周囲の主要血管に走して1型
#群に分類したが, この分類法は現在で行破格が存在する可能性を常に念頭に置き, よりも +,$./分類として汎用されている0) ｡ 今回わ

安全な手術を心がける必要がある｡

れわれが経験した症例は左胃動脈と脾動脈が共通幹を形成し, 総肝動脈が上腸間動脈から分岐して門脈背側を走行しているもので, +,$./分類の!

" #+,$./
Ⅵ型の血管走行破格を伴った進行胃癌

88Z 88_

STUV WM9X W =Y8
J=
9Z[\8>] M^_に対して腹腔鏡下幽門側胃切除術を施行した症例とで, 腹腔鏡下であっても安全かつ正確な膵上縁を経験した｡ 術前に血管走行の変異を認識するこリンパ節郭清を行うことができた｡)!"#$% &' (")

*+,*%,-).)+,/ !,* 0"1"-,*2



J=<症例の検討. 日鏡外会誌8J：M>
9:;
J8, 8N) 山下裕玄, 瀬戸泰之：胃癌手術において重要な動脈の3"*45,-26.7+
72118
9:;
<2=>
8?
@) 6%
+"-7A2A$%*"%)$%B2C."/"D2,+"EF'

/4E+%
:

#74+
#7/,7HE"1"*7)#71%##,-+,*)+4!. 7- 7-#
7E
7G%

破格. 臨外I
9：=
<J;
:
=
<J>
, 8J=8O) 徳永正則, 大山繁和, 比企直樹, 他：3(PQによりG")+*,#+7/. H
7*,"*E.#"-#,*%- 0"1"-F -- A4*
G術前診断した

8;
<'I?
:
9828J
J
9胃癌のN例. 日臨外会誌I9：8IJ;:8IJ?
, 8JJIK) 日本胃癌学会：胃癌治療ガイドライン. 金原出版, 東R) 徳永正則, 福永 哲, 三木 明：腹腔鏡補助下幽門保存胃切除術を施行した

京, 11=
9:=?
, 8J=;L) 藏本俊輔, 福永!"#$%
Ⅵ型の総肝動脈走行異常を伴った

哲, 佐々木奈津子, 他： !"#$%Ⅵ型腹腔動脈走行破格を伴う胃癌に対する腹腔鏡下胃切除!"#$%
Ⅵ型の総肝動脈走行異常を示す早期胃癌の例. 日内視鏡外会誌=
M：8=<:8=>,
8JJ?