信州医誌，63⑷：225〜231，2015

外科的切除および免疫化学療法・放射線療法を施行した甲状腺リンパ腫の１例
北川奈美
小出直彦
小山佳紀
下条久志久米田茂喜
1) 長野県立病院機構長野県立木曽病院外科
2) 信州大学医学部病理組織学教室

A Case of Thyroid Lymphoma with Surgical Resection andImmuno‑chemoradiotherapy
Nami KITAGAWA , Naohiko KOIDE , Yoshinori KOYAMA
Hisashi SHIMOJO and Shigeyoshi KUMEDA
1) Department of Surgery, Nagano Prefectural Kiso Hospital2) Department of Pathology, Shinshu University School of Medicine

A 75‑year‑old woman with Hashimotoʼs disease diagnosed 11 years previouslywas found to have a nodulein the anterior cervix. Ultrasonography showed a low echoic mass 5×4×3 cm in diameter in the left lobe of
the thyroid gland. Aspiration biopsy cytology (ABC) of the tumor indicated the possibility of lymphoma.
Surgical resection of the left lobe of the thyroid gland was performed in order to obtain histopathologicaldiagnosis. The thyroid tumor was diagnosed as a diﬀuse large B‑cell lymphoma (DLBCL) with follicularlymphoma.Whole body CT and Ga‑scintigraphy showed no abnormal ﬁndings in other organs,and the tumor
stage was IE.After surgery,three courses of R‑CHOP immunochemotherapy followed by radiotherapy to theneck were performed.There has been no sign of tumor recurrence in the 19 months since the operation.As seenin the present case, lymphoma should be considered in the diﬀerential diagnosis when a growing nodule
appears in the anterior cervix in middle‑aged and elderly women with Hashimotoʼs disease.Although,in thepresent case,the DLBCL was smaller than the follicular lymphoma within the tumor,the presence of DLBCLis important for the treatment of thyroid lymphoma. Because it is diﬃcult to diagnose thyroid lymphoma
precisely using ABC, surgery also plays an important role in obtaining a histopathologic diagnosis formultidisciplinary treatment. Shinshu Med J 63 : 225 ―231, 2015
(Received for publication January 26, 2015;accepted in revised form May 8, 2015)
Key words:thyroid, lymphoma, Hashimotoʼs disease
甲状腺，リンパ腫，橋本病

邦では TL はすべての臓器のリンパ腫の2.2％を占はじめに

め ，甲状腺悪性腫瘍の1.7％を占めるとされる 。

甲状腺リンパ腫（thyroid lymphoma；以下 TL）

TL の94％の患者は背景に慢性甲状腺炎（橋本病）をは稀な疾患であり，甲状腺悪性腫瘍の１‑５％，節外持つとされ，慢性炎症の長期間の刺激により発症する性リンパ腫の１‑７％を占めるとされていると考えられている 。TL は中高年の女性に好発し，別刷請求先：北川奈美〒396‑8555。本

男女比は１：1.8‑３と報告されている。TL の多伊那市小四郎久保1313‑1 伊那中央病院救急科

くは diﬀuse large B cell lymphoma（DLBCL）とE‑mail:gacchan626777＠yahoo.co.jp

mucosa associated lymphoid tissue（MALT）リン

No. 4, 2015225

北川・小出・小山ら
Table 1 血液検査5710 /μl
485×10 /μl

WBCRBC
HbHct
Plt
NaK

14.8 g/dl
42.6 ％
17.6×10 /μl
138 mEq/l
4 mEq/lClCa
TG
T‑choGlu
HbA1cASTALTLDHγGTALPCK182 IU/l
17 IU/lAmyT‑bilTPAlb352 IU/l58 IU/l
0.9 mg/dl7.4 g/dl
4.5 g/dl

101 mEq/l
9.6 mg/dl

BUNCre

2.5 mg/dl
0.8 mg/dl

146 mg/dl
168 mg/dl
127 mg/dl
7.1 mg/dl

UATSH

4.8 mg/dl
2.5 μIU/ml
2.5 pg/ml
1.3 pg/ml

30 IU/l
29 IU/l

FT3
FT4Tg
sIL‑2R

10.1 ng/ml
277 U/ml

284 IU/l

パ腫を含むＢ細胞リンパ腫である 。今回，腫瘍の外科的切除により DLBCL を伴う follicular lymphoma（FL）との組織診断を得て，免疫化学療法および放射線治療を追加した，TL の１例を経験したので報告する。
症例

患者：75歳，女性。
主訴：甲状腺左葉の結節。
既往歴：数年前から高血圧，心房細動にて内科で抗凝固薬，降圧薬，胃粘膜保護薬を処方されていた。11年前より橋本病にてフォローアップされ，ホルモン補充療法（T 100μg/day内服）にて甲状腺機能は保たれていた。
家族歴：特記すべきものなし。
現病歴：２カ月に１度の定期外来受診時に甲状腺左葉に結節を認めた。頚部圧迫症状，呼吸困難や嗄声はFig. 1 甲状腺超音波検査所見
甲状腺左葉中部に５×４×３cm の低エコー腫瘤を認める（矢印内）。気管（Ｔ）。

認められなかった。
入院時現症：身長150cm，体重55.6kg，体温36.4℃，常範囲であった（Table 1）。LDH 284IU/l，CK 352

血 圧137/97mmHg，脈 拍86/分，SpO 97％（roomIU/l，HbA1c 7.1mg/dl と軽度高値を認める以外は，，結膜に貧血や黄疸を認めなかった。手指の振戦air）

血算，生化学，凝固検査に異常を認めなかった。

を認めず，顔面・下腿の浮腫は認められなかった。前頚部に柔らかくびまん性に腫大した甲状腺を触知し，胸部Ｘ線検査所見：心胸郭比54.6％，胸郭・肺野に異常陰影を認めなかった。

左葉に弾性軟，長径約４cm，表面平滑，圧痛を伴わ心電図検査所見：脈拍92/分，心房細動の所見であった。

ない可動性良好な腫瘤を触知した。頚部リンパ節は触心臓超音波検査所見：EF 78％と正常域であった。

れなかった。また腋窩および鼡径リンパ節も触知しな

甲状腺超音波検査所見：甲状腺左葉中央部に５×かった。発熱，盗汗，体重減少は認めなかった。
入院時血液検査所見：血清の甲状腺機能検査は正226

４×３cm の低エコー腫瘤を認めた（Fig. 1）。穿刺吸
引細胞診を施行したところ，多数のリンパ球系細胞が信州医誌 Vol. 63

甲状腺リンパ腫の１例認められ，その中には幼若なリンパ球が目立ち，リンパ腫を疑う class

切除標本肉眼所見：甲状腺左葉に55×45mm の腫b との結果であった。

瘤を認めた。割面は淡褐色充実性であった（Fig. 4）。

頚胸腹部 CT 検査所見：甲状腺左葉は全体に腫大し，病理組織学的所見：腫瘍内には結節状，あるいは濾その内部に５×４cm の腫瘍を認めた（Fig. 2）。腫瘍

胞様構造を示すリンパ球様異型細胞の増殖が広く認め内は周囲甲状腺組織と等濃度を示していた。気管はやられた（Fig. 5a）。濾胞様構造には極性を認めず，マや右側に圧排され偏移しているが，気管への浸潤は認ントル層との境界も不明瞭であった（Fig. 5b）。濾胞めなかった。頚部から鎖骨上窩に腫大したリンパ節は内のcentroblast様細胞は平均して１高倍率視野に６‑認めなかった。その他に異常所見は認めなかった。

14個であり，FL（grade 2）に相当すると考えられたGa シンチグラフィー所見：甲状腺左葉の結節に（Fig. 5c）。また腫瘍内には，腫瘍全体の面積の25％集積を認めたが，それ以外には明らかな異常集積は認未満であるが，濾胞様構造が不明瞭となり，びまん化めなかった（Fig. 3）。

した部分が認められた（Fig. 5b 左上）。同部には１以上の結果から TL が疑われた。状況を患者に説明

高倍率視野あたり15個以上の centroblast 様細胞を認したところ，診断的治療を兼ねた甲状腺切除を希望さめ，DLBCL 成分と考えられた（Fig. 5d）。免疫染色

れ，十分な informed consent のもと全身麻酔にて甲では，濾胞様構造には CD21陽性細胞がみられ，リン状腺左葉切除を行った。手術時間は60分，出血量は35

パ腫細胞は CD10，CD20および Bcl‑6が陽性を示した。

ml であった。

CD3，CD5，Bcl‑2は陰性であった（Fig. 6）。びまん

Fig. 2 頚部 CT 検査所見
甲状腺左葉は全体に腫大し，内部に５×４cmの腫瘍を認める（矢印）。腫瘍内は周囲甲状腺組織と等濃度を示す。気管は右側に圧排されている。

Fig. 3 Ga シンチグラフィー所見
甲状腺左葉の結節に集積を認める（矢印）。
No. 4, 2015

Fig. 4 摘出標本肉眼的所見
55×45mm の腫瘤を認める。腫瘤の割面は淡褐色充実性を示す。
227北川・小出・小山ら

ａｂｃｄ

Fig. 5 病理組織像（HE 染色）
ａ．結節状，あるいは濾胞様構造が見られる。左方では橋本病の組織が残存しているが,橋本病内に見られる濾胞構造とは性質が異なっている。（対物レンズ：×２）
ｂ．濾胞内の極性は認められず，マントル層との境は不明瞭であり，正常の濾胞構造は認められない。左方では濾胞様構造が不明瞭となり，びまん化している。
（対物レンズ：×10）
ｃ．濾胞様構造の強拡大像（対物レンズ：×40）：centroblast 様細胞（矢印）が散見される。平均１高倍率視野６‑14個認められ，grade2相当の FL と考えられる。
ｄ．びまん性領域の強拡大像（対物レンズ：×40）：びまん性領域に多数の centroblast 様細胞（矢印）を認める。DLBCL と考えられる。

性の領域には CD21陽性所見はみられなかった。同17回）を行った。Rituximab の初回投与の際に，全部の腫瘍細胞は濾胞様構造と同様に CD20陽性であ身掻痒感と下肢の発赤を認めたが，投与中止後に症状り，少数の細胞が CD10と Bcl‑6に陽性であった。FLは速やかに改善した。２，３コース目は Rituximab（grade 2）の一部に DLBCLを伴った TLと考えられを慎重に予定量投与したが異常は認められなかった。

た。背景甲状腺には慢性甲状腺炎が認められた。

化学療法の有害事象として脱毛（grade 1）や食欲不振

術後経過：出血や嗄声などの合併症は認められなかっ（grade 2）を認めたが，化学療法の終了に伴い改善た。骨髄生検は患者の同意が得られず施行しなかった

した。放射線治療の有害事象としては，嗄声（grade 1），が，術前の全身 CT と Ga シンチグラフィーより甲痰（ grade 1），咳（ grade 2），放 射 線 性 食 道 炎状腺以外の節外病変や他のリンパ節病変はないと考え（grade 2）と頚部皮膚の色素沈着（grade 1）を認め，られた。以上より TL（DLBCL with FL，Ann Arbor

対症療法にて軽快した。術後19カ月現在，再発は認め

分類ていない。

Stage IE）と診断した。術後補助療法として，，R‑CHOP 療法を70％ dose で Rituximab（350mg）
cyclophosphamide（700 mg）， doxorubicin（50考察，vincristine（1.5mg），prednisolone（50mg）mg）

甲状腺リンパ腫の多くは橋本病を基盤として発生すにて３コースと全頚部前後対向２門照射（30.6Gy/ると考えられている。兼竹ら は TL 症例のうち，２228

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甲状腺リンパ腫の１例ａｂｃｄFig. 6 免疫組織学的所見：Fig. 5b の部分（対物レンズ：×10）
ａ．CD20：濾胞様構造を呈する部分，びまん性の領域ともに CD20陽性。
ｂ．CD10：濾胞様構造に一致して CD10陽性。濾胞外の腫瘍細胞およびびまん性の領域は弱陽性。
ｃ．CD21：濾胞様構造の部分には CD21陽性細胞が見られ，Follicular Dendritic Cell（FDC）が存在していることを示す。びまん性の領域には CD21陽性細胞を認めない。
ｄ．Bcl‑2：濾胞様構造は Bcl‑2陰性で典型的な FL とは異なる。

年以上の橋本病治療経過中に TL を発症した例は約15コー増強が見られた場合には TLを強く疑うべきで％であったとしている。Watanabe ら の報告では，ある 。また TL は，嚢腫状の低エコーを示すとも言1990年から2000年までの10年間に橋本病と診断されわれている 。本例では腫瘍内部は低エコーであり，た24,553例のうち0.56％にあたる137人が TLに進展TL のエコー所見と矛盾しない。ABC は TL に対ししたと報告しており，橋本病患者の TL の発病率は感度が高いとされているが，ABC で TL が慢性甲状１万人当たり15.6人/年であったとしている。これは腺炎と診断された症例も報告されている 。本例ではKato ら の報告している日本人の一般的な甲状腺原橋本病を合併していたが，ABC によってリンパ腫を発 TL の発病率1万人当たり0.02人/年と比 し高率で拾い上げることが可能であった。ABC は甲状腺腫瘍ある。橋本病の経過中に TL を発症した群の橋本病診の良性悪性の鑑別や，他の甲状腺悪性腫瘍と TL の鑑断時の平均年齢は62歳，発症しなかった群の橋本病診別には有用とされている 。しかし ABC では組織型断時の平均年齢は46歳と高齢発症の橋本病の方が TLや遺伝子診断を含めた確定診断を得ることは困難であに進展しやすいと考えられる 。本例は64歳で橋本病り，TL の確定診断のためには開放生検により組織をと診断されており，TL 発生のリスクは高かったと考得ることが有用である。

えられた。

超音波以外の画像検査では，CT と FDG‑PET が甲状腺腫瘍の診断においては，超音波検査と穿刺吸リンパ腫の診断に有用とされている。特に生検不可能

引細胞診（aspiration biopsy cytology；以下 ABC）な部位の腫瘍や，全身転移の有無などの病期診断におが有用である。甲状腺内部エコー濃度低下と後方エいて重要な役割を占める 。腫瘍の形態情報を得るに

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北川・小出・小山ら

は CT が有用であるが，腫瘍の質的な評価や機能的な死亡率，疾患特異的死亡率は，ともに有意差を認めな情報を得るためには FDG ‑PET や Ga シンチグ ラかったとしている。現在，TL は化学療法と放射線療フィーが用いられており，現在では FDG‑PET が主法によく反応し，良好な結果が得られるとされている。

流となっている。

限局期の FL 治療では放射線療法や化学療法，免疫療リンパ腫の組織型については，2008年の WHO リ法やそれらの組み合わせのほか，経過観察となること

ンパ腫の新分類において，本例のように FLに伴っもあるが，限局期の DLBCL では免疫化学療法と放て DLBCL 転化を認める例では，その診断は「indo-射線療法の併用が行われることが多く，組織型によっ「aggressive」に分lent」に分類される FL ではなく，て治療法が異なってくる。本例では DLBCL との診類される DLBCL と診断するコンセンサスが得られ断がついた後に，R‑CHOP 療法と放射線療法を施行ている 。これは DLBCL 成分の存在が治療成績に影した。doxorubicin の使用に関しては，心房細動の既響を与えると考えられているためである。本例の FL

往と軽度の心肥大がある患者であったが，うっ血所見部分は Bcl‑2陰性の結果が典型的な FL と異なっていは認めず，心エコーでは EF 78％と正常域であり，た が，FL で も10‑20％（grade 1‑2）な い し は50％使用可能と判断した。R‑CHOP 療法の高齢者に対す（grade 3）は Bcl‑2陰性であるとされている 。細胞る減量に関しての是非はさまざまな議論があるが，治遺伝学的な確認は得られていないが，その他の免疫染療関連死のリスクを考慮し，本例では70％doseで行っ色所見，および形態的所見から，FL と診断した。

た。

TL の治療に関して，以前は初期治療として積極的病期は TL の予後規定因子とされている。Stageに外科的切除が行われていた。しかし効果的な化学療と Stage の予後には有意差が認められるという報法が開発されてからは，組織型にもよるが進行例には告が多い

化学療法と放射線の混合治療，限局例には放射線療法

grade によるとする報告もある 。予後因子としてのが行われるようになった 。欧米では，TL の治療が組織型は，報告により組織分類が異なっているものの，化学療法と放射線療法というコンセンサスが示されてDLBCL は大部分の報告で予後不良因子である久しい。しかし，1997年‑2005年の期間で TL 患者の予後を規定する臨床病理学的因子として年齢や腫瘍サ61％が外科的切除を受けており，それらの手術目的イズがあげられているが ，予後因子ではないとするとして根治術や腫瘍減量手術が挙げられている 。こ

報告 もあり，TL の予後については今後さらなる検れらの症例の中には，外科的切除の後で TLの確定討が必要である。本例は follow up 期間が19カ月と短診断が得られたものも含まれていた 。本邦では大江期間であり，予後についてまだ議論のできる段階ではら や菊池ら が，正確な診断のために外科的切除がない。しかしこれまで再発は認めておらず，全身状態必要な場合があることを指摘している。本例でも腫瘍も良好であり，長期生存が期待されている。の外科的切除を行ったが，腫瘍全域の組織が検索可能。一方，病期には関係せず組織学的な結であったことにより，腫瘍全体の面積の25％未満で。

語

あった DLBCL を診断することができた。外科的切今回，腫瘍の外科的切除により正確な組織診断を得除は，本例においては診断に有用であったと考えられて，術後に免疫化学療法と放射線療法を追加した FLるが，治療としての優位性は示されていない。兼竹の一部に DLBCL を伴った TL の症例を経験した。

ら の TL74例の検討では，手術療法の有無による全文

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信州医誌 Vol. 63

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Analysis of 79 patients with emphasis on histologic prognostic factors. Cancer 58:100‑104, 1986
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洋 :甲状腺悪性リンパ腫74症例の予後因子検討. 日耳鼻 96 :1105‑1111, 1993

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（Ｈ 27. 1.26 受稿；Ｈ 27. 5. 8 受理）

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