令和６年度用（表）

教育・保育給付認定申請書兼保育園利用申込書
年
蓮田市長

月日

宛て

次のとおり、教育・保育給付認定の申請及び保育園の利用の申込みをします。
また、蓮田市がこの申請又は申込みに必要な市町村民税の課税情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧又は収集すること並びにその情報に基づき決定した利用者負担額等を特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
フリガナ
申請者（同居の保護者）

連絡先

氏名
生年月日

昭和 ・ 平成年

月日

①-

-

【自宅・父・母・（）】②--【自宅・父・母・（）】

〒-

〒

-

現在の住所

個人番号
（マイナンバー）フリガナ
氏名申請子ども 生年月日

平成 ・ 令和年月日

令和５年１月１日
現在の住所(上記と異なる場合)（〒個人番号月日 転入）

転居先（マイナンバー）

性別

年

-

男・女

障害者手帳等の有無(※１)

有・無(予定がある場合)（年月日 転出予定）

有 ： 保護者の就労等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む。）

保育の希望の有無（※２）

無 ： 幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く。）※１

身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳の交付、特別児童扶養手当・障害基礎年金の受給の有無について記入し、手帳等の写しをご提出ください。
※２ ・「保育所等」とは、保育所、認定こども園(保育部分)、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園(教育部分)をいいます。
・「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①及び②に必要事項を記入して下さい。

①世帯の状況（保護者及び同居している世帯全員）※世帯分離を含む
区
分

氏

名

児童との続柄勤務先名(職業)又は学校名等

生年月日

個人番号（マイナンバー）

障害者手帳等の有無（※３）

備考（フリガナ）

1

年

月日

有・無年

月日

有・無年

月日

有・無年

月日

有・無年

月日

有・無年

月日

有・無年

月日

有・無（フリガナ）

2子 （フリガナ）
ど 3も （フリガナ）の 4世 （フリガナ）
帯 5員（フリガナ）

6（フリガナ）

7

生活保護の適用の有無

適用無し

・適用有り（年月日保護開始）※３

身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳の交付、特別児童扶養手当・障害基礎年金の受給の有無について記入し、手帳等の写しをご提出ください。

②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間

令和

年

月日

から

施設（事業者）名利用を希望する施設（事業者）名□□小学校就学前まで
年月

希望する保育施設の数に制限はありません

第１希望

第４希望

第７希望

第２希望

第５希望

第８希望

第３希望

第６希望

第９希望日まで

（裏）③保育の利用を必要とする理由等※表面の「保育の希望の有無」で「有」を〇で囲んだ場合に記入してください。
（「無」を〇で囲んだ場合は記入の必要はありません。）

続柄保育の利用を必要とする理由（※４）

必要とする理由□就労□疾病･障害

□介護等

備考

□災害復旧

父
□求職活動
□就労

□就学

□虐待･ＤＶ

□育児休業

□その他（

□妊娠･出産□疾病･障害

□介護等

□災害復旧

□虐待･ＤＶ□育児休業□その他（）

母
□求職活動

家庭の状況

□就学

□ひとり親家庭利用曜日（※５）

希望する利用時間・）□左記以外
利用時間

月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土

時分から送り入園後の送迎を予定している人

父・

母・時分まで迎え

（）

父

※４

保育の利用が必要なことを証する書類を添付してください。

※５

利用を希望する曜日を〇で囲んでください。

・母・（）④祖父母の状況※表面の「保育の希望の有無」で「有」を〇で囲んだ場合に記入してください。
（「無」を〇で囲んだ場合は記入の必要はありません。）

祖
父
母の状
況
（※６）

続柄氏

名

勤務
年齢 （※７）

申請児童と同居・別居、住所

父 祖父
方 祖母

有・無同居・別居有・無同居・別居

母 祖父
方 祖母有・無同居・別居有・無同居・別居

備考

住所
住所
住所
住所

同居の祖父母が６０歳未満で無職の場合、保育に当たれない理由（※７）※６祖父母が他界している場合は、その旨を備考に記載してください。

※７

同居の祖父母が６０歳未満の場合は、保育に当たれないことを証する書類を添付してください。

以下は記入しないでください。
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日

年月日

施設（事業者）名
担当者氏名
連絡先
入所契約（内定）の有無
備考（事業所番号：（担当者）（連絡先）
有（ 契約・内定（年月日契約（内定）)）・無）家庭状況表１－１ 保育を必要とする状況（保護者が父母以外の場合は、〔〕に氏名を記入してください）※表面の「保育の希望の有無」で「有」を〇で囲んだ場合に記入してください。
（「無」を〇で囲んだ場合は記入の必要はありません）

父〔〕

勤務先

母〔〕

□単身赴任

□単身赴任

所在地
就
労

電話番号

－（勤務時間通勤時間）－

時

内線分～

時

(車・電車・自転車・徒歩)で片道

土曜日勤務状況 □無・□有

時分～－（分まで時間時分）－

時

内線分～

時

(車・電車・自転車・徒歩)で片道分まで□無・□有

時分～分まで時間時分分まで

学校（機関）名就学

通学時間
出 妊・産 娠

障 疾
・害 病

年

在学(在籍)期間(車・電車・自転車・徒歩)で片道予定(出産)日年

産前産後休暇取得後□育児休業を取得する(活求動職
不存
在時間分

月
年

年月まで

(車・電車・自転車・徒歩)で片道日

年月終了予定) □育児休業を取得する(□育児休業を取得せず復帰する

年時間分

月日月終了予定)□育児休業を取得せず復帰する

疾病・障害名手帳の種類・等級 □無・ □有 （程度）

□無 ・ □有 （程度

続柄（介護・看護を受ける人介
護等

月まで））

続柄（）

傷病名
被介護者の住所 □同居

・ □別居（）

手帳の種類・等級 □無・ □有 （認定区分

介護保険の利用 □無・ □有□同居 ・ □別居（）） □無 ・ □有 （認定区分）□無 ・ □有現在の状況□求職活動中□保育施設が決定してから活動開始

不存在者□父発生理由□死亡 □離婚 □未婚 □失踪 □拘禁 □離婚前提の別居 □その他(□母 （年月□求職活動中□保育施設が決定してから活動開始日(頃)から）)

１－２ 育児休業の取得状況について
父
取得状況
期間延長可能期間□取得中
年□取得しない
月

年

母日～
月

□取得予定
年日まで

月日

年

□なし

育児休業取得のために申し込み児童が保育園を退園したことがある
退園した児童名□取得中退園した年月※育児休業とは「育児・介護休業法」に基づくものをさします。

□取得しない
月年
□はい日～
月

・

□取得予定
年月日まで

□なし

□いいえ
年月日

２ 過去の保育園等の利用状況について※利用していた場合は該当するものに☑のうえ、保育施設名をご記入ください。
□利用していた。

☐保育所 ☐認定こども園（保育部分） ☐小規模保育事業所 ☐認可外保育施設 ☐その他
保育施設名:(年月まで在籍 )□利用していない。

３ 申込児童の状況
現在の保育状況（該当するものに☑のうえ、月あたりの保育日数をご記入ください。）☐自宅で保育 【 父 ・ 母 ・ 祖父母 ・ （） 】

☐別居の親族【続柄】☐自宅外で保育☐職場へ同行【父・母・（(月あたり保育者または施設名：日））】

月あたり日☐保育園・幼稚園等☐一時保育☐職場の保育施設

☐その他

所在地：
健康状態
病名等：

定期的な通院

☐無・☐有

服薬

☐無・☐有

薬の種類：

１日（ひきつけの経験☐無・☐有

状況・頻度等：（アトピー☐無・☐有

内容：アレルギー等☐無・☐不明・☐有

排せつ☐自立・☐要介助（オムツ等）

ことばの発達☐普通・☐やや遅い・☐遅い

障がいの有無医療的ケア

通院（所）日数：）回
歳ヶ月の時）

内容：
給食での除去：不要・必要 （☐無・☐有

内容：

障害者手帳の有無☐無・☐有 【 身体 ・ 療育 ・ 精神 （等級・程度☐不要・☐必要内容：

保育園利用にあたり、健康上又は発達上、気になることがありましたらご記入ください。

）） 】

申込みチェックリスト
１ 必要書類について該当する項目にチェックしてください。
１－①申込時の必要書類

チェック欄

教育・保育給付認定申請書兼保育園利用申込書

１－②保育を必要とする理由を証明する書類

チェック欄※証明書・診断書などは、発行から３か月以内のものが有効です。

父

就労（内定を含む。）

就労証明書（月６４時間以上の就労がわかるもの）

自営（起業予定を含む。）

就労証明書（月６４時間以上の就労がわかるもの）

さらに→自営業中心者

受注表・請負契約書・営業許可書・開業届・最新分の所得税確定申告書

自営業協力者

最新分の所得税確定申告書・源泉徴収票・給与明細書

内職（内定を含む。）

就労証明書（月６４時間以上の就労がわかるもの）

妊娠・出産

新生児の母子健康手帳の写し（表紙と出産予定日が確認できるページ）

疾病

医師の診断書（「保育ができない」こと、傷病名、期間の記載が必要）

障害

障害者手帳・療育手帳の写し

同居親族などの介護・看護

介護・看護状況申立書（所定用紙）、介護・看護を必要とする人の診断書

災害復旧罹災証明書

求職活動就労確約書（所定用紙）就学（就学予定を含む。）

就学状況証明書（所定用紙）

虐待・DV

保育の必要性がわかる第三者機関の証明

１－③該当する場合のみ必要な書類※証明書・診断書などは、発行から３か月以内のものが有効です。

母チェック欄

令和５年１月１日時点で蓮田市に住
令和５年度市区町村民税課税（非課税）証明書
民登録がないかた
申請日時点では蓮田市外に住んでいるが、 転入確約書（所定様式）
利用開始日の前日までに蓮田市に転入する 及び以下のいずれかのコピー
かた
賃貸契約書、不動産売買契約書、工事請負契約書

６５歳未満の祖父母と同居保育が必要な理由を証明する書類（就労証明書等）

申込児童又は保護者が障害者手帳
障害者手帳などの写しなどを所持
ひとり親

児童扶養手当証書の写し、児童扶養手当認定通知書の写し、ひとり親家庭等医療費受給資格証の写し、戸籍全部事項証明書（原本）のいずれかひとつ

離婚調停（裁判）中離婚調停（裁判）を証明する書類

保護者が蓮田市内の認可保育所等保育士等の子どもの保育施設優先利用に関する誓約書（所定用紙）で保育士･保育教諭として週２５時間保育士証の写し
以上就労(予定含む。)
認可外保育施設等又は一時預かり事業を月１０日以上利用※保育園を利用できなかったことを理由に利用している場合に限る

在園（利用）証明書
保育園入園保留通知書のコピー

生計中心者の失業

倒産・解雇されたことが確認できる書類

育児休業開け保育園予約事業の申込み

育児休業明け保育園利用予約申込書

認定こども園しらゆりへ見学にいった証明
・あてはまる状況が複数ある場合は、証明する資料を全て提出してください。
・市民税申告が未申告のかた及び市区町村民税課税（非課税）証明書が未提出のかたについては、利用調整の際に優先度が下がります。また、保育料の正しい算定ができない場合、利用料が最高階層（最高額）となります。
認定子ども園しらゆりの利用を希望

２ 利用開始できなかった場合の申込みについて申込みを取り下げる。

□ （再度、保育施設の利用を希望する場合は申込書類一式を申込期間内にご提出ください。）□引き続き利用を希望する。
(申し込みは令和７年３月まで有効です。)
引き続き利用を希望する場合、児童の保育はどうしますか。
□ 認可外保育施設等に預ける。（名称：）□ 職場に同行して保育する。 （ 父 ・ 母 ）□ 親族等に預ける。（氏名：続柄：場所：）□ 保育園等の一時保育を利用する。
□ 勤務の開始を遅らせる。（育児休業期間延長の場合：□ その他（方法：年月日迄可））

３ きょうだいが同時に申込む場合の利用条件（該当のかたのみ）□

きょうだい同時に、同じ保育園でなければ利用しない。

□きょうだい同時であれば、別々の保育園でも利用する。
□ 申込み児童の各々が希望順位の高い園を利用することを優先する。
□ 下位の希望園でも兄弟姉妹が同じ園になることを優先する。

□ひとりだけでも先に利用開始する。※□ どの子が先でも良い。
□（児童名：）から先でないと利用しない。

※ ひとりだけでも先に利用開始する場合（注意）・育児休業中に申込みをし、利用開始したときには、申込み時の就労証明書どおりに復職する必要があります。
申込みの児童やその兄弟姉妹の育児休業であることを問わず、復職されない場合は退園となります。
・求職中のかたは３か月以内に就職し、就労証明書等の提出が必要です。
利用できなかった児童の利用について□先に利用開始した児童と同じ保育園でなければ利用しない。
□先に利用開始した児童と別々の保育園でも利用する。

４ きょうだいが在園している場合の利用条件（該当のかたのみ）□きょうだいが在園している保育園以外は希望しない。

□

同じ保育園に空きが無い場合は別の保育園でも利用を希望する。
※きょうだいが別々に利用開始したのち、同じ保育園への転園を希望する場合は、利用開始後、転園届を提出してください。

５ 復職後について（育児休業明けのかたのみ）
父
育児短時間勤務

□取得する

期間

年

月

母

□取得しない日～年□取得予定 □取得する
月日

年月□取得しない日～年

□取得予定
月日

時間時分～時分(週に 日)時分～時分(週に 日)
以下の３点をすべて満たす場合は、育児短時間勤務取得前の勤務時間として利用調整します。
取得期間が、世帯の中で一番下の児童の年齢が満３歳になる年度末（３月３１日）を超えない範囲である。
□（３歳児クラスからは育児短時間勤務取得前の勤務時間）□ 短縮後の勤務時間が原則として１日６時間以上であり、かつ就労日数は短縮しない。
□ 育児短時間勤務等の終了後は、取得前と同一の正規の就労日数及び時間で勤務する。

保育所等の申込及び利用に関する確認票（同意書）
次の確認事項をよくお読みのうえ、各項目のチェック欄に☑し、裏面にご署名をお願いいたします。

１．利用申込み・利用調整・結果通知について利用申込みに必要な書類は、提出期限までに必ず提出してください。提出されない場合は利用調整が行えません。

□ 期限後に提出された書類は、次回以降の利用調整の対象となります。

市外の保育園等の申込みをする場合、希望先の市町村によって締切が異なるので事前にご確認ください。また、申□ 込書類を希望先の市町村へ郵送するため、希望先市町村の締め切り１週間前には蓮田市役所の保育課で手続を済ませてください。

□ 提出された書類は返却できません。必要な場合はあらかじめご自身でコピーをご用意ください。
□ 希望施設を変更する場合は、窓口へ変更届出書をご提出ください。
申込み後、家庭状況等申請した内容に変更があった場合は必ずご連絡ください。追加書類が必要になる場合があり□ ます（勤務時間が変わった、転職した、離婚した、結婚した、認可外保育施設に通い始めた等）。

申込時の就労（勤務日数・勤務時間等）等の状況が利用開始後も継続するものとして利用調整を行います。利用開□ 始時点で、申込内容が変更となった場合（転職等により就労状況が変更した場合等）、利用取消し（退園）となる場合があります。
申込み後に申込みの内容に変更があった場合には、必ず届け出てください。届出なく「変更が判明した場合」や申込□ みの内容が「事実と異なる場合」には、利用の内定や決定を取り消すことがあります。
□ 利用決定後、必要な個人情報については、保育所等へ情報提供いたします。
□ 利用決定後、利用のキャンセルをする場合は至急保育課までご連絡ください。

育児休業中に申込みをして、利用開始したときは、申込時と同一の申請内容かつ入園した月の翌月末までに復職□ し、復職証明書を提出してください。申込みのお子様やその兄弟姉妹の育児休業であることを問わず、復職されない場合は退園となります。
保育施設に利用開始できなかった場合は、初回のみ「保育園入所保留通知書」を送付します。それ以降は、利用が□ できる場合のみお電話でご連絡いたします。
２．保育料について保育料は世帯の市民税額により算定されます。父母の収入や児童の扶養状況によっては、 父母以外の扶養義務□ 者（家計の主宰者である場合に限る。）を保育料決定の対象者とします。

保育料以外にも、主食費や副食費、保護者会費、制服や帽子代などの負担があります。これらの負担は施設・年齢□ ごとに異なるので、事前に施設にご確認ください。

申込みのお子様やその兄弟姉妹に保育料の滞納がある方は、必ず支払いを済ませてください。または、生活状況□ 申立書兼調査書を保育課へ提出のうえ、納付相談をしてください。どちらも確認できなかった場合、利用調整において優先度が下がりますのでご注意ください。
保育料が滞納となった場合、督促状・催告書が送付されるほか、市の職員が職場への電話や自宅訪問による催告□ を行います。それでもなお納付がない場合には、滞納金額にかかわらず、財産の差し押さえを行うことがあります。
裏面もご確認ください３．その他
施設ごとに対象年齢や開所時間、土曜保育の実施状況など、様々な点で違いがあります。施設案内の内容を確□ 認、見学したうえで、希望施設を決定してください。特に、認定こども園しらゆりの利用を希望される場合は、必ず見学や説明会に参加していただき、見学へ行った証明をご提出いただきますようお願いいたします。
一度利用の内定が決まった園を辞退する場合、早急に保育課までご連絡をいただき、必要な手続きを行ってください。
□ 内定となった保育施設を辞退されますと、ほかの保護者へのご案内ができず、また、保育施設に空きが発生するなど様々な影響がありますので、通所可能な施設を希望していただくようお願いいたします。なお、保護者の私的事由により内定を辞退した場合、その後の利用調整上不利になる場合がございますのでご注意ください。
地域型保育は、原則０歳から２歳児クラスまでのお子様をお預かりする施設です。そのため３歳児クラスからは、新□ たに他の保育施設への利用申込みをする必要があります。その際、利用調整において優先度（利用調整基準の加点）をあげての利用調整となりますが、必ずしも希望園に利用決定できるとは限りません。
利用開始した後、お子様が新しい環境にスムーズに慣れるよう「ならし保育」を行います。ならし保育の期間中は、半□ 日程度のお預かりとなります。ならし保育はお子様の様子を見ながら通常２週間から３週間程度実施いたしますので、勤務先等と調整をお願いします。
障がいのあるお子様や通院中のお子様などで通常保育では対応が難しい場合は、定員に空きがあったとしても施□ 設側の受け入れ体制により利用できないこともありますので、ご了承ください。

求職中で申込みをして保育施設に利用が決定した方は、原則３か月以内に勤務を開始し就労証明書を提出してくだ□ さい。（例：４月利用開始→６月３０日が就労証明書の提出期限です。）

出産のために申請する場合（就労のための申請であっても利用予定月の前後８週間以内に出産する場合を含□ む。）、出産予定月の前後８週間の期限付きの利用となり、期限を迎えた時点で退所となります。
４．育児休業を取得（予定）している方へ

育児休業中に申込みをして、利用開始したときは、申込時と同一の申請内容かつ入園した月の翌月末までに復職□ し、復職証明書を提出してください。申込みのお子様やその兄弟姉妹の育児休業であることを問わず、復職されない場合は退園となります。

５．育児短時間勤務を取得（予定）している方へ□

以下の３点をすべて満たす場合は、育児短時間勤務取得前の勤務時間として利用調整します。
① 取得期間が世帯の中で一番下の児童の年齢が満３歳になる年度末（３月３１日）を超えない範囲である。
（３歳児クラスからは育児短時間勤務取得前の勤務時間）② 短縮後の就労時間が原則として１日６時間以上であり、かつ就労日数は短縮しない。
③ 育児短時間勤務等の終了後は、取得前と同一の正規の就労日数及び時間で勤務する。

□はい 上記の①から③まですべて満たす育児時間・育児短時間勤務を取得する「予定」である。
□いいえ□（上記で「はい」と回答した場合のみご確認ください）
育児短時間勤務取得前の勤務時間として利用調整した方が、申込み時の申し出と異なる勤務状況となった
場合は、利用取消し（退園）となる場合があります。

蓮田市長 宛て
教育・保育給付認定の申請及び保育園の利用申込みにあたり、上記各項目について、確認、同意しました。
年
住所

保護者氏名

月日