様式第１号（第３条関係）

記載例

袖ケ浦市屋外保管事業場設置許可（許可の更新）申請書

令和〇〇年〇〇月〇〇日
袖ケ浦市長

様
申請者 住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）〇〇県〇〇市〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
氏 名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）

株式会社〇〇〇〇 代表取締役 〇〇 〇〇電話番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
生年月日〇〇〇〇年〇〇月〇〇日
担当者 氏 名 〇〇〇〇電話番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
電子メール 〇〇〇〇＠〇〇〇〇

袖ケ浦市再生資源物の屋外保管に関する条例第６条第１項の規定により、屋外保管事業場の許可を受けたいので、添付書類を添えて、次のとおり申請します。
屋 外 保 管 事 業 場 名称の名称及び所在
所在地
地〇〇〇〇事業場

袖ケ浦市〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
電話番号〇〇〇〇－〇〇－〇〇〇〇
着工予定年月日〇〇年〇〇月〇〇日
使用開始予定年月日〇〇〇〇平方メートル
敷地面積
市街化調整区域、雑種地
用途地域及び地目 金属スクラップ、雑品スクラップ、プラスチック保管する再生資源物〇〇 立方メートルの品目
再生資源物の総保管〇 メートル
量
再生資源物を保管す〇：〇〇る最大の高さ
再生資源物の法面の１日当たり 〇〇 立法メートル
勾配
油水分離槽等の設置
屋外保管事業場
屋外保管に伴い生ずるの設置に関する有 ・ 無
排水の量及び処理方法
計画に係る事項
再生資源物の溶接、〇〇・〇〇・〇〇、トラック溶断等の有無
主な受入先及び方〇〇・〇〇、船法
主な搬出先及び方〇〇 〇〇法
屋外保管事業場の〇〇 人
責任者の氏名屋外保管事業場の〇〇年〇〇月〇〇日
従業員数
開始時間
終了時間
休業日
作業の開始時間及び終了時間等〇〇時〇〇分〇〇時〇〇分
〇、〇曜日

役員の氏名、住所及び生年月日（役員は、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。申請者が法人である場合に記入すること。）

氏名

〇〇 〇〇

役職名

〇〇
〇〇県〇〇市〇〇〇〇〇〇〇〇

住所

生年月日

電話番号〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇〇〇〇〇年〇〇月〇〇日

氏名
役職名
使用人の氏名、住所及び生年月日（申請者に使用人がある場合に 記入するこ
住所と。）

生年月日

電話番号
年月日

氏名
法定代理人の氏名、住所及び生年月日（申請者が未成年者であり、かつ、その法定 住所代理人が個人である場合に記入すること。）
生年月日

電話番号
年月日

名称
氏名
法定代理人の名称、住所及び生年月日並びに役職名
その代表者の氏名（申請者が未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）
住所

生年月日
法定代理人の役員の氏名、住所及び生年月日（役員は、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。申請者が未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に 記入すること。）

電話番号
年月日

氏名
役職名

住所

生年月日

電話番号
年月日

標準作業書の記載事項

搬入については、〇〇県からトラックで搬入する。
場内では、別紙の場所で溶断及び保管し、週〇回の船再生資源物の搬入から搬出まで便に合わせて搬出する。の保管等の工程搬出については、〇〇を経由し、〇〇港から〇〇へ輸出する。
袖ケ浦市再生資源物の屋外保管に関する条例等を遵守して保管を行う。
再生資源物の保管の方法
具体的には、別紙のとおり、鉄スクラップは、〇〇。
バッテリーは〇〇。銅線は、〇〇。
上記により、再生資源物の崩落や飛散等を防止する。
排水処理設備、油分離装置及びこれに接続している排水溝その 水質汚濁防止法等を遵守する。
他の設備の管理の方法
具体的には、別紙のとおり、油分離装置を設置する。
（これらを設置する場合に限る。）

廃油及び廃液の回収、屋外保管 廃棄物処理法、水質汚濁防止法等を遵守する。
事業場からの流出の防止及び保 具体的には、別紙のとおり、〇〇のように流出を防止
管の方法
するとともに、〇〇のように分別して保管する。

騒音、振動及び悪臭対策の措置

騒音規制法、振動規制法、袖ケ浦市環境条例等を遵守する。
具体的には、別紙のとおり、〇〇を設置する。

火災予防上の措置

袖ケ浦市火災予防条例等を遵守する。
具体的には、別紙のとおり、電池、バッテリー等の火災の原因となるものを分別する。〇〇を設置する。

電 池 、 潤 滑 油 そ の 他 の 火 災 の 廃棄物処理法、袖ケ浦市火災予防条例等を遵守する。
発生又は延焼のおそれがあるも 具体的には、別紙のとおり、〇〇のように回収し、〇のの回収及び保管の方法〇のように分別して保管する。

廃棄物処理法を遵守する。

屋外保管に伴って生じる廃棄物
具体的には、別紙のとおり、〇〇については〇〇のよの処理の方法うに廃棄する。

週〇回清掃を行い、事業場内の整理整頓を行う。
屋外保管事業場の保守点検の方 具体的には、別紙のとおり、毎日、油分離装置、囲い法の点検を行う。
点検状況は、チェック表により管理する。

添付書類(1) 屋外保管事業場の位置図及び付近の見取図(2) 屋外保管事業場の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに流水雨水量を算出した書類及び雨水排水計画図(3) 屋外保管事業場内の配置図(4) 再生資源物の搬入及び搬出の方法及び経路に関する図面(5) 許可申請者が第３条第２項第２号に掲げる屋外保管事業場の用に供する土地の所有権を有すること（許可申請者が所有権を有しない場合には、使用する権原を有すること）を証する書類(6) 許可申請者が個人である場合には、住民票の写し（本籍（外国人にあっては、国籍等（住民基本台帳法第３０条の４５に規定する国籍等をいう。））の記載のある住民票の写し（申請の日前３月以内に作成されたものに限る。以下同じ。））及び条例第６条第５項第２号アに該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類(7) 許可申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書(8) 許可申請者が法人である場合には、その役員の住民票の写し及び条例第６条第５項第２号アに該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類(9) 許可申請者に第５条に規定する使用人がある場合には、その者の住民票の写し及び条例第６条第５項第２号アに該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類(10)

許可申請者が未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合には、その法定代理人の住民票の写し及び条例第６条第５項第２号アに該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類(11)

許可申請者が未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合には、次に掲げる書類
ア 定款又は寄附行為及び登記事項証明書
イ

役員の住民票の写し及び条例第６条第５項第２号アに該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類(12)

条例第６条第５項第２号イからスまでに該当しない者であることを証する誓約書（様式第２号）(13) 説明会等実施状況報告書（様式第３号）(14) 袖ケ浦市屋外保管事業場設置（変更）事前協議終了通知書の写し(15) 緊急時の連絡体制(16) その他市長が必要と認める書類及び図面