特集：うつ病・うつ状態

13特集

小児期のうつ病・うつ状態
高 橋 長 秀*米国の児童精神科専門医数の 12,180 名と比較す

はじめにると段違いに少ないのが現状で，圧倒的にリソー

30 年ほど前には，児童思春期では成人と同様スが不足していると言える。さらに，我が国では，の基準で診断できるようなうつ病は存在しない

18 歳以下のうつ病・うつ状態に適応を有する薬剤と考えられていたが，1970 年代後半から，児童は存在せず，エビデンスが不足している上に，海思春期においても成人の診断基準を満たすうつ外で有効性が示されている心理療法についても，病が存在することが明らかになった。最近の疫

これを行える治療者は限られており，またこれ学的報告では，うつ病の初発エピソードの頻度に対する診療報酬についても十分なものとは言1）が最も多いのは 10 代であることが示されている 。

えない。

また文部科学省による調査では，1998 年度から以上のような臨床上の制約をふまえた上で，本2013 年度まで小・中学生の不登校生徒数が約 12誌の読者の臨床に有用かつ著者が把握している万人（1,000 人当たり 11 人前後）で横ばいであった範囲での最新の知見をご紹介する。のに対し，2020 年度には 19.6 万人（1,000 人当たり 20.5 人）と 8 年連続で増加し過去最大となってⅠ．小児期のうつ病の特徴

おり，その主たる要因の半数近くが本人の無気力，米国精神医学会による操作的診断基準である不安となっており，この中にはうつ病・うつ状態

DSM-54）では，児童思春期のうつ病に対しては基が多数含まれていることが推察される 2）。さらに，

本的には成人と同一の診断基準が用いられる（表COVID-19 の流行以降，若年者のうつ病は増加傾

1）。診断基準は「抑うつ気分」もしくは「興味，喜向にあり，メタ解析では 25.2% がうつ病に罹患しびの著しい減退」のどちらか 1 つを含む 5 つ以上

3）ているとの報告もある 。一方で，小児期のうつの症状（表１）が，２週間以上ほとんど一日中かつ病・うつ状態に対して，適切な対応がなされてい毎日見られ，学校や家庭での機能障害が明らかるかというと，我が国では児童青年精神医学会であることである。但し児童思春期のうつ病に認定医が 443 名，日本小児精神神経学会認定医

おいては，「抑うつ気分」ではなく「易怒的な気分」，が 245 名，2015 年にスタートし 2022 年より本格また「体重減少」ではなく「期待される体重増加が的な研修システムが稼働した一般社団法人子ど見られないこと」の場合も症状としてカウントしものこころ専門医機構の専門医は 745 名であり，てよい。この「イライラ感」は小児には特徴的であるが，一時期米国で小児の双極性障害と診断

Key words
うつ病，小児，抗うつ薬，自殺関連行動＊Nagahide Takahashi：名古屋大学医学部精神科・親と子どもの心療科される例が過剰になっているという懸念から，重篤 気 分 調 節 症（Disruptive Mood DysregulationDisorder；DMDD）という診断が，抑うつ障害群の下位分類として追加された。しかし，この診14

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表１ うつ病エピソードの診断基準
A．以下の症状のうち 5 つ以上が同一の２週間に存在し，病前の機能からの変化を起こしている。これらの症状のうち少なくとも一つは１または２である
1．ほとんど一日中，毎日の抑うつ気分（小児や青年ではいらいらした気分もありうる）
2．ほとんど一日中，毎日の活動における興味・喜びの著しい減退
3．著しい体重減少または体重増加，ほとんど毎日の食欲の減退または増加
4．ほとんど毎日の不眠または睡眠過多
5．ほとんど毎日の精神運動性の焦燥または制止
6．ほとんど毎日の易疲労性，または気力の減退
7．ほとんど毎日の無価値観，または過剰・不適切な罪責感
8．ほとんど毎日の思考力や集中力の減退，決断の困難
9．死についての反復思考
B．症状は臨床的に著しい苦痛または社会的・職業的機能の障害を引き起こしている
C．エピソードが物質や他の医学的状態による影響ではない
上記の A〜C 全てを満たす必要がある。

（文献 4 より抜粋）

表２ 小児期のうつ病エピソードの特徴
・抑うつ気分を訴えることが少なく，焦燥（イライラ感）
が前景にたつ・自然軽快が多い（60〜90%）が，再燃も多い（50〜70%）・身体症状（頭痛，腹痛，腰痛，易疲労感，倦怠感）
が多い
・自殺企図が多い
・学力低下，引きこもり，不登校，家庭内暴力などを伴うことがある
・精神病症状（幻聴など）が 30〜50％に見られるという報告もある
・非定形の特徴も伴う（過眠，過食など）
・薬物療法への反応性が低い
・三環系抗うつ薬の有効性が示されていないが，背景に，プラセボ反応率の低さ，忍容性の低さがあると考えられている・SSRI：セルトラリン，エスシタロプラムが 12〜18 歳で有効
（本邦未承認），フルオキセチン（本邦未発売）：8〜18 歳で有効・抗うつ薬の投与初期，増量時に自殺関連事象が起きやすい
・認知行動療法，対人関係療法の有効性が報告されている

断はまだ「研究のための診断基準」であり，実際の診断として有用かどうかは今後の検討が必要である。

Ⅱ．診

断診断時の評価においては，児童思春期の精神また，児童思春期のうつ病では，低年齢では疾 患 の 半 構 造 化 面 接 で あ る Mini-international

身体化症状を訴えることが多い。30 〜50％に精neuropsychiatric interview for children/5）

神病症状（特に幻聴）を伴うという報告もある 。

adolescents（M.I.N.I.-KID）があり，児童思春期のさらに，自殺に関連する行動が多いことを念頭うつ病に特化したものとしては Depression Self-

において，自殺行動の有無について必ず評価をRating Scale for Children（DSRS-C）があり，いず行うべきである（表２）。

れも日本語版が入手可能である 6）が，日常診療で特集：うつ病・うつ状態

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うつ病エピソード診断基準Aの１または２を含む
5つ以上の症状が存在し，学校・家庭などでの機能が障害されているか診断基準を満たさない診断基準を満たす

物質や他の医学的状態による影響が原因とされないか

他の抑うつ症候群・重篤気分調節症
・持続性抑うつ障害など

物質や他の医学的状態による影響がある物質や他の医学的状態による影響がない

物質や他の医学的状態によるうつ状態

原疾患の治療これまでに躁病・軽躁病エピソードが存在したことがあるか存在したことがある

双極性障害
図１ うつ病の鑑別

存在したことがないうつ病（高橋長秀：小児科臨床 2021 増刊号：117-121 より）用いるには時間を要することが問題である。
他の医学的疾患による抑うつ障害との鑑別や，の 25.03％にうつ病が見られたとされている 8）。注
意欠如・多動性障害（attention-deficit hyper­activity

身体合併症の有無を確認するために，血液検査

disorder：ADHD）については，ADHD 患者が双（甲状腺機能を含む），画像検査（CT，MRI）など

極性障害，うつ病を有するリスクは高く，研究を行う。

によって大きくばらつくが，メタ解析によって鑑別診断として重要なのは双極性障害である。

11 歳以下のうつ病の 30% 程度に，12 ～17 歳の双極性障害の発症年齢は低く，抑うつエピソー

20% に ADHD が存在し，双極性障害に至ってはドが最初のエピソードであることも多い。双極11 歳 以 下 で は 70% に，12 ～17 歳 で は 50 ％ に性障害の可能性を念頭において，非定型症状（過ADHD が存在するとされている 9）。神経発達症

眠，過食など），精神病症状，家族歴，過去の躁を有する子どもがうつ病を発症した際には，重病エピソードの有無などについても情報を得て症度の高いものを優先的に対応する（多くの場合7）おく必要がある 。特に過去の躁病エピソードのうつ病）べきであるが，その後 ADHD 治療を行有無を確認するためには，第三者からの情報のう際には，双極性障害を見逃して ADHD 治療薬収集が必須であり，客観的な行動の変化についを投与すると，躁転のリスクがあることは念頭ての情報を学校・家族などから得る。

においておくべきである。知的発達症については，さらに神経発達症の有無の確認も必要である。

13～18 歳を対象に行われた研究によると，うつデ ータ に よ って ば ら つ き が あ る が，2020 年 の病のリスクは上昇させないが，双極性障害のリ42,283 人の自閉スペクトラム症（ASD）を対象としスクは 8.65 倍と高く 10），双極性障害のうつ状態た報告では 6～11 歳の ASD の 11.7%，12～17 歳との鑑別が必要である（図１）。神経発達症とうつ現代医学 69 巻 2 号

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うつ病エピソード診断基準Aの症状の数が，必須症状に加えていくつあるか必須症状と４つ

必須症状と5〜6つ

軽症うつ病

必須症状と7つ以上

中等症うつ病重症うつ病

・本人・家族・学校への心理教育
・家庭・学校での環境調整
精神療法
・認知行動療法
・対人関係療法

薬物療法・SSRI

精神療法
・認知行動療法
・対人関係療法

薬物療法
・SSRI
効果不十分
薬物療法と認知行動療法の併用

図２ うつ病の治療（高橋長秀：小児科臨床 2021 増刊号：117-121 より）病の発症リスクについては，近年個々人の疾患

薬物療法は，プラセボ対照二重盲検試験で有の発症リスクを示す指標としての利用が期待さ効性が確認されている薬剤は少なく，選択的セれている Polygenic Risk Score（PRS）
を用いた研

ロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）のセルトラリ究において，ADHD の PRS が高いとうつ病の発ン，エスシタロプラムにエビデンスがあるが，日症リスクが高まるという直接的な影響があるの本ではいずれも児童思春期のうつ病に対する適に対し

11），ASD では逆境体験が媒介し，うつ病応を取得していない。また同じく SSRI であり児の発症リスクが上昇するという報告がなされて童思春期のうつ病に関するエビデンスも多い，フいる

12）

。

Ⅲ．治

ルオキセチンはわが国では上市されていない（図療

軽症のうつ病では，心理教育，家庭・学校での環境調整を行うことが推奨される。

２）。
2020 年に Lancet 誌に公表されたネットワーク
メタ解析においては 13），フルオキセチンが最も有効性が高いと報告されているが，この論文の中等症以上であれば，精神療法または薬物療解析手法に対しては批判が多く，その後出版さ法を行うことが推奨される。特に神経発達症をれた Cochrane Database Systematic Review にお併存する小児では，環境調整によって驚くほどいては SSRI 間には統計学的に有意な差はないと短期間に状態が改善することもある。また，薬されている 14）。FDA（米国食品医薬品局）
は 2003剤に対する過敏性から有害事象が出現すること

年に児童思春期の抗うつ薬の使用に関して，自も多く，薬物療法の開始には慎重であるべきで殺関連行動・攻撃性が増加する可能性があるとしある。て，インフォームドコンセントを行い，頻回の精神療法とくに認知行動療法，対人関係療法

診察とモニタリングによる慎重な経過観察を求の有用性が報告されているが，児童思春期におめている。さらに，FDA はパロキセチンを 18いては生物学的・認知的・情緒的発達段階の途上歳以下への投与を禁忌としたが，その後実際にのため，患児のみでなく，家族へのアプローチや自殺者数が増加したことが報告されており，現非言語的なアプローチなどの工夫が求められる。

在では抗うつ薬が自殺リスクを減少させること特集：うつ病・うつ状態については，疑いのないものと考えられている 15）。
さらに，2002 年までにニューヨーク州で自殺を既遂した 18 歳以下の若者では，死後の解析において 87.8% で処方されていた抗うつ薬が検出されなかったことも報告されている 16）。英国のガイドラインにおいては，セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（serotonin noradrenaline
reuptake inhibitor：SNRI）の投与は推奨されていないが 17），アメリカ小児科学会のガイドラインにおいては，shared-decision-making の下，SNRI を使用することもあるとしている 14）。前述のネット
ワークメタ解析，および我が国のうつ病ガイド
ラインにおいても，SNRI，特にベンラファキシンが自殺関連行動を増加させると警告されているが，特にネットワークメタ解析に用いられた試験においては，治療抵抗性うつ病，自殺リスクの高い患者を除いていないため，自殺念慮および自殺関連行動の両者を過剰に評価しているとの批判もあり，解釈には注意が必要である 18, 19）。薬物療法で十分な効果が得られない場合には認知行動療法を併用する 20）。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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