施工体制台帳を作成又は変更した日付を記入

作成建設業者(元請業者)の商号
名称

平 成 29 年 10 月 25 日

施工体制台帳（記載例）
工事を担当する事業所がある場
合その事業所名(＊)
作成建設業者(元請業者)が受けている許可を全て記入［ 会 社 名 ］ □□建設

下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工期

株式会社《下請負人に関する事項》
会社

名 ◎◎工業〒 123［事業所名］

住許作成建設業者(元請業者)が発注者と締結した契約書に記載された工事名称とその工事の具体的内容

可業

種

許可番

大臣 特定
建 設 業 の 土・建・電・管工事業
知事 一般
許可 鋼・ほ・し大臣工事業
知事

建築

特定一般号

許可（更新）年月日

第号
第 099999 号

平成27年1月10日

第平成27年1月10日

09999号所

発注者と契約を締結した作成建設業者(元請業者)の営業所(例:本社、岡垣支店等)

工 事 名 称○○○○○○工事
及び工 事 内 容 工事延長○○m 舗装工○○㎡

契期
平 成 30 年

至一次下請と契約を締結した作成建設業者(元請業者)の営業所(例:本社、岡垣支店等)
元請契約に係る営業所の名称
及び下請契約に係る営業所の名称をそれぞれ記載。元請契約に係る営業所で下請契約を行う場合は下請契約の欄に[同上]と記載
事業所整理記号及び事業所番号(健康保険組合にあっては組合名)を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。元請契約に係る営業所で下請契約を行う場合は、下請契約の欄に[同上]と記載

区契
営

業

約
所

工 事 名 称○○○○○○工事
及び工 事 内 容 工事延長○○m 排水構造物工○○m
自 平 成 29 年 11 月 20 日

工期

一次下請を監督するために作成建設業者が監督員を置いた
場合その氏名(＊)

監 督 員 名専門技術者が担当する工事の具体的内容(＊)

日

平 成 29 年 10 月 9

住

下請契約

同

上

同
厚生年金保険

雇用保険

加入
未加入
適用除外

加入
未加入
適用除外

加入
未加入
適用除外

営業所の名称

元請契約

本社

下請契約

同

上

健康保険

厚生年金保険現場代理人名

専任
非専任

田中

同

上

雇用保険

同

上

同

二郎

一級土木施工管理技士

資格内容

担
当
工事内容

担
当
工事内容

作成建設業者が専門技術者を置いた場合に記入。(＊)
監理(主任)技術者とは別の技術者である。例えば建築一式工事の中に管工事が一部含まれる時、その管工事について置く主任技術者である。もし管の資格をもつ技術者が会社に存在しない場合は、その技術者を有する協力業者を下請とする必要がある

専任
非専任

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

専門技術者の資格を具体的に記入(＊)
例)第一種電気工事士
実務経験(指定学科3年・電気通許
特定一般
特定一般

可号

許可（更新）年月日番

平成28年2月28日

第 123456 号

平成28年2月28日

健康保険

厚生年金保険

雇用保険

加入
未加入
適用除外

加入
未加入
適用除外

加入
未加入
適用除外

営業所の名称
本社
四郎

伊藤四郎

二級土木施工管理技士

主任技術者の資格を具体的に記入
例）一級土木施工管理技士
実務経験(指定学科3年・電気通信)

外国人建設就労者の従事の状況(有無)資 格 内 容資格内容

無平 成 29 年 11 月 20 日

第号
第 123456 号

契約書記載のとおり

資格内容

岡垣町工事請負契約約款記載のとおり

岡垣町工事請負契約約款記載のとおり

専
門
技 術 者 名有

主任技術者名上

権限及び意見申 出 方 法専門
技 術 者 名外国人建設就労者の従事の状況(有無)

大臣
知事大臣
工事業
知事

伊藤

権限及び意見申出方法○○-○○12345 ○○-○○12345 12345678909-876

権限及び意見申 出 方 法二郎

健康保険等の加入状況

上権限及び意見申 出 方 法田中日

月 15 日工事業

保険加入の有無
事業所
整理記号等

健康保険

太郎

約

下請負人の受けている許可のうち、請負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可日所○○市○○区○○町123-4

岡垣

1

施工に必要な許可業種

電気社

現場
代 理 人 名監理技術 者名
主任技術 者名

約称

区分

電気設備工事一式契
平 成 30 年

建 設 業 の 土・鉄筋
許可 と・大工

本

事業所
整理記号等

発注者が置いた監督員の氏名作成建設業者が置いた技術者の氏名及び専任か非専任の該当する方に○印

電気設備工事一式

元請契約

健康保険等の加入状況

下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された契約日

一郎4567月 10 日名

分

保険加入の有無

発 注 者 の監 督 員 名

作成建設業者が現場代理人を置いた場合その氏名

3-

代 表 者 名 清水

請負契約に係る営業所の名称を記載

排水構造物工○○m

発 注 者 名岡垣町役場 ○○課
及び住所 〒811-4233 福岡県遠賀郡岡垣町野間一丁目1番1号
自 平 成 29 年 10 月 10 日

工株式会社○○市○○区○○町56-78

至作成建設業者(元請業者)が発注者と締結した契約書に記載された工期

下請負人が請負った建設工事の契約書に記載された工事名及びその工事の具体的内容(工事内容は、下請が行う工事のみ記載)

下請負人の商号名称

有無健康保険

厚生年金保険下請負人が現場代理人を置いた場合その氏名（＊）

雇用保険○○-○○67890 ○○-○○67890 98765432101-234
安全衛生責任者名

伊藤四郎

安全衛生推進者名

伊藤四郎

雇用管理責任者名

井川五郎

専門技術者名下請負人が置いた主任技術者の氏名及び専任か非専任の該当する方に○印
下請負人が置いた者を記入(＊)
下請負人が置いた者を記入
下請負人が専門技術者を置いた場合その氏名(＊)

資格内容
担当工事内容外国人技能実習生の従事の状況(有無)有

無専門技術者の資格を具体的に記入(＊)
例)第一種電気工事士
実務経験(指定学科3年･電気通信)専門技術者が担当する工事の具体的内容(＊)

各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には[加入]、行っていない場合(適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む)は[未加入]、従業員規模等により各保険の適用が除外される場合は[適用除外]を○で囲む
労働保険番号を記載。継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、本店の労働保険番号を記載。元請契約に係る営業所で下請契約を行う場合は、下請契約の欄に[同上]と記載

有無事業所整理記号及び事業所番号を記載。一括適用の承認に係る営業所の場合は、本店の整理記号及び事業所番号を記載。元請契約に係る営業所で下請契約を行う場合は、下請契約の欄に[同上]と記載

監理(主任)技術者の資格を具体的に記入
例)一級土木施工管理技士
指導的監督的実務経験(土木)【 添付書類 】
１．発注者との請負契約書(変更契約含む)の写し
２．下請負人が請負った建設工事の契約書(変更契約含む)の写し
３．監理(主任)技術者の資格を証する書面(監理技術者資格者証等の写し)
４．監理(主任)技術者の雇用を証する書面(健康保険証等の写し)
５．専門技術者(置いた場合に限る)の資格及び雇用を証する書面【 その他 】
１．の部分は、建設業法で定められた記載事項です。

２．説明書きの後に（*）がある部分は、置かない場合もあるので、その時は記載不要です。