健診の予約・受診前に必ずお読みください。 注意 ： 『人間ドック』ではありません。

SMBC 日興証券グループ健康保険組合

家族健康診査について【受診期間】

年度（4 月 1 日～3 月 31 日）に 1 回随時受診可能【対象者】

18 歳以上の被扶養者、特退・任継は被保険者も含む
受診日現在、健康保険組合に加入している方※同年度内の人間ドックとの重複受診は出来ません【受診先】

各自で選択した医療機関で受診（健診費用はお立替ください）※海外の健診機関で受診した場合は、対象外【健診項目および費用（税込み）の上限】
医療機関に予約する際には、該当する下記の項目を告げ、必ず費用の確認をしてください。年齢は年度末（3 月）時点での年齢

29 歳まで診察・身長・体重・視力・胸部レントゲン検査・血圧測定・尿検査（蛋白・糖）（上限）7,500 円
30 歳～34 歳まで(上限)13,000 円

上記の 29 歳までの検査 および 血液生化学検査〔貧血（Hb・RBC）・肝機能検査（GOT・GPT・γ-GTP）・空腹時血糖・脂質（総コレステロール・HDL コレステロール・ＬＤＬコレステロール・中性脂肪）〕を追加

35 歳～39 歳まで（上限） 18,000 円

上記の 34 歳までの検査 および 心電図・便潜血検査（2 日法）を追加

40 歳以上（上限） 33,000 円

上記の 39 歳までの検査 および 腹囲測定・ＢＭＩ値・胃部Ｘ線検査・HbA1c・ＨＢｓ抗原検査・
ＨＣＶ抗体検査を追加

50 歳以上の男性（上限） 35,000 円

ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ・眼底検査・血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ検査（医師の判断に基づき選択的に実施する項目）
上記の 40 歳以上の検査に加え、PSA 検査を追加した場合のみ【健診上の注意】
胃の検査はバリウム検査を基本とし、胃カメラを受診した際には検査料のみ補助の対象となります（組織採取を行った際の費用は個人負担）
精密検査や再検査が必要な場合は、必ずご受診ください（精密検査・再検査費用は個人負担）【健診費用】⚫ 健保組合指定の上記健診項目は、自費診療（保険証は使用しない）でお支払いください⚫ 上限金額の範囲内でも、指定項目以外の検査費用は費用補助の対象外となります⚫ 上限金額の超過分につきましては、返金できません⚫ 健診結果による再診については、費用補助の対象となりませんので保険診療（保険証を使用する）でお支払ください【特定健康診査】 ４０歳以上の方（今年度４０歳になる方も含む）※今年度 40 歳以上となる方は、「特定健診検査項目チェックリスト」に記載されている特定健診項目を必ず受診してください【提出書類】① 「家族健康診査」費用請求書（原本）（子宮がん検査、乳がん検査を受けた場合は別途「がん検診（子宮がん・乳がん）」費用請求書が必要）②

受診者宛領収書（原本）③

診療明細書（原本）(健診機関により発行がない場合は添付不要)④

医療機関発行の結果表（原本または写し）
医療機関発行の結果表がない場合は健保組合所定の「健康診査結果報告書」（原本）⑤「質問票」（別紙の「質問票（２枚）」に回答を記入し、費用ご請求の際に必ず添付してください）【提出期限】

受診月の翌々月末までに健保組合必着【提出先】

社内便または郵送※随時受付：各個人で直接健保組合、保健事業グループ宛〒103-0016 東京都中央区日本橋小網町 9-2
SMBC 日興証券グループ健康保険組合 保健事業グループ【費用返金】

必要書類①～⑤を受領した月の翌々月（月末）に振込みにて返金《お問合せ先》 保健事業グループ TEL:03-3660-2792

2024.04年度(4月1日～3月31日）に1回随時受診可能「家族健康診査」費用請求書（任継・特退）請求日：年月日

SMBC日興証券グループ健康保険組合御中下記のとおり「健康診査」を受診しましたので費用を請求します。
被保険者名

健康保険証の（記号）番号

フリガナ

氏名

男・女・任意継続(―)
自宅TEL)

受診者住所

フリガナ

受診者

(・特例退職氏名

男・女・本人〒続柄年・昭和 ・平成月

日生 （・夫・妻歳）

）

・その他（

※太枠内ご記入ください《費用請求時のご注意》【提出必要書類】①「家族健康診査」費用請求書（原本）②

受診者宛領収書（原本）③

診療明細書（原本）（健診機関により発行がない場合は添付不要）④

医療機関発行の結果票（原本または写し）、ない場合は、健保組合所定の「健康診査結果報告書」（原本）⑤

質問票※同年度内の人間ドックとの重複受診はできません※がん検診（子宮がん検査・乳がん検査）を受診した場合は、別途「がん検診(子宮がん・乳がん)」費用請求書の提出が必要です※海外の検診機関で受診した場合は、対象外【提出期限】
受診月の翌々月末までに健保組合必着【補助金の振込先】※ 登録いただいている金融機関へお振込み
健保組合記入欄
種別（3）任継特退

利用日

年月

内訳日

利用金額

①

29歳まで

7,500円②30～34歳

13,000円③35～39歳

18,000円④

40歳以上

33,000円⑤

50歳以上（男）35,000円

組合補助円

備考円

健保組合記入欄

受付印

2024.04

特定健康診査 検査項目チェックリスト
対象：40歳以上の方（今年度40歳になる方も含む）

今年度40歳以上となる方は、次の検査が必須項目となっております。
健診を受ける前に、受診される医療機関に確認し、必ず下記の検査を受けましょう。
検査項目

診察

身体計測

血圧等
肝機能検査

血中脂質検査

血糖検査

尿検査
血液学検査
(貧血検査)

既往歴
うち服薬歴
うち喫煙歴
自覚症状
他覚症状
身長
体重
腹囲
BMI
血圧
ＡＳＴ(ＧＯＴ)
ＡＬＴ(ＧＰＴ)
γ-ＧＴ（γ-GTP）
中性脂肪
HDLコレステロール
LDLコレステロール(Ｎｏｎ-ＨＤＬコレステロール)
空腹時血糖
ＨｂＡ１ｃ
随時血糖
尿糖
尿蛋白
ヘマトクリット値
血色素量
赤血球数

心電図
眼底検査
血清クレアチニン検査(ｅＧＦＲ)

特定健診チェック○○○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○ 注1
○
○ 注2
◎◎
◎ 注3
○○
△
△
△
△
△
△

○…必須項目△…医師の判断に基づき選択的に実施する項目◎…いずれかの項目の実施でも可
注1）空腹時中性脂肪（血清ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ）の量、止むを得ない場合は随時中性脂肪の量。
やむを得ず空腹時以外に採血を行う場合は、随時中性脂肪による血中脂質検査を行うことを可とする。
注2）空腹時中性脂肪若しくは随時中性脂肪が400mg/dl以上又は食後採血の場合、ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙに代えてNon-HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙの測定でも可。
注3）やむを得ず空腹時以外に採血を行い、HbA1c（NGSP値）を測定しない場合は、食直後（食事開始時から3.5時間未満）を除き、随時血糖による血糖検査を行うことを可とする。

※上記検査と合わせて、『質問票』の提出も必要です。
結果報告書を健康保険組合へ送付する際には、検査や記載項目に漏れがないか、ご確認をお願い致します。
2024.04【お問合せ先】ＳＭＢＣ日興証券グループ健康保険組合
保健事業グループ TEL：03-3660-2792

質問票 （１）記入日：

質 問 項 目
1-3

年回

月答

現在、aからcの薬の使用の有無

1 a. 血圧を下げる薬

①はい

② いいえ

2 b. 血糖を下げる薬又はインスリン注射

①はい

② いいえ

3 c. コレステロールや中性脂肪を下げる薬

①はい

② いいえ

4

医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

①はい

② いいえ

5

医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか。

①はい

② いいえ

6

医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析など）を受けていますか。

①はい

② いいえ

7
8

医師から、貧血といわれたことがある。

①はい

② いいえ

現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件１と条件２を両方満たす者である。
条件１ ： 最近1ヶ月間吸っている
条件２ ： 生涯で6カ月間以上吸っている、または合計100本以上吸っている。

①はい（条件１と条件２を両方満たす）②以前は吸っていたが、最近1ヶ月間は吸っていない（条件２のみ満たす）③いいえ（①➁以外）

9

20歳の時の体重から10ｋｇ以上増加している。

①はい

② いいえ

10

1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施

①はい

② いいえ

11

日常生活において歩行又は同等の身体活動を1日1時間以上実施

①はい

② いいえ

12

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。

①はい

② いいえ

食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか。

① 何でもかんで食べることができる② 歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる

13

部分があり、かみにくいことがある③ ほとんどかめない
14

人と比較して食べる速度が速い。

①速い
③遅い

② ふつう

15

就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ある。

①はい

② いいえ

16

朝昼夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。

①毎日②時々③ ほとんど摂取しない

17

朝食を抜くことが週に3回以上ある。

①はい

18

お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか。

①毎日② 週５～６日③ 週３～４日④ 週１～２日⑤ 月に１～３日➅ 月に1日未満⑦ やめた⑧ 飲まない（飲めない）（※「やめた」とは、過去に月１回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、最近１年以上酒類を摂取していない者）

19

飲酒日の1日当たりの飲酒量
日本酒1合（アルコール度数15度・180ｍｌ）の目安：
ビール （同５度・500ｍｌ）、焼酎（同２５度・約110ｍｌ）
ワイン（同１４度・約180ｍｌ）
ウイスキー（同４３度・60ｍｌ）
缶チューハイ（同５度・約500ｍｌ、同７度・約350ｍｌ）① １合未満
② １～２合未満③ ２～３合未満④ ３～５合未満⑤ ５合以上

② いいえ

日質問

票 （２）

質 問 項 目
20回

睡眠で休養が十分とれている。

①はい

答

② いいえ

① 改善するつもりはない21② 改善するつもりである（概ね6ヶ月以内）③ 近いうちに（概ね1ヶ月以内）改善する
つもりであり、少しずつ始めている運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

④ 既に改善に取り組んでいる（6ヶ月未満）⑤ 既に改善に取り組んでいる（6ヶ月以上）
22

生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

①はい

保険証（記号）番号・「家族健康診査費用請求書」提出の際、この質問票を必ず添付してください。
・収集した個人情報は、当健保組合が実施する保健事業に必要な利用目的にのみ使用いたします。

（② いいえ受診者 氏名）SMBC日興証券グループ健康保険組合
2024.04

医療機関所定の結果表がある場合には、この結果報告書への記入・提出は不要です

健康診査結果報告書
受診者名
生年月日

診 察

昭和・平成年

月日生 (歳)※ 既 往 歴 ： あ り (病 名)なし※自覚症状：あり(所見)なし※他覚症状：あり(所見)なし※その他所見

身体計測

メタボ判定・ 該当※身長cm※腹囲※体重kg

※ＢＭＩ値

視力

右・ 非該当cm

左【胸部】所見

Ｘ線検査【胃部】所見◇40歳以上

血圧※最高※最低尿検査※蛋白※糖◇30歳以上
ＨｂＲＢＣ※ＧＯＴ※ＧＰT

血液生化学・血清学検査※γ－ＧＴＰ
総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ※ＨＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ※ＬＤＬｺﾚｽﾃﾛｰﾙ※中性脂肪※空腹時血糖心電図◇35歳以上便潜血検査◇35歳以上令和

医療機関名年月( 基準値 ))
g/dl ()
万/ul ()u/l (()u/l)
u/l ()mg/dl ()mg/dl ()
mg/dl (()mg/dl)
mg/dl (◇40歳以上※ＨｂＡ１ｃ△ヘマトクリット△眼底検査△血清ｸﾚｱﾁﾆﾝ検査(eGFR)( 基準値 ))
% ()
% (()
()

B型肝炎検査 HBs抗原
Ｃ型肝炎検査 ＨＣＶ抗体◇50歳以上(男性のみ)
腫瘍マーカー ＰＳＡ検査
ng/ml ()

日

医師名㊞

【医療機関の方へ】
1)医療機関発行の結果表がない場合には、上記該当項目にご記入ご捺印のうえ、受診者にお渡しください。
2)40歳以上の上記受診者については、特定健康診査を兼ねておりますので、上記※印項目の検査を必ず実施してください。
但し血糖検査は“空腹時血糖”もしくは“ＨｂＡ１ｃ”のどちらか一方で可とします。
3)△…医師の判断に基づき選択的に実施する項目
受付印【お問合せ先】ＳＭＢＣ日興証券グループ健康保険組合 保健事業グループ ℡：03-3660-2792
202404