グラフ：ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動

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グラフ

ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動
渡 邉 英 一＊PVC の危険因子として，加齢，長身，ストレス，内容紹介

カフェイン摂取，高血圧，甲状腺機能障害，肺疾

上室あるいは心室期外収縮は，健診でよく見ら患，睡眠呼吸障害，身体活動の低下，過度な運動，れる不整脈で精査のため紹介となることがある。

喫煙などが知られており，この中の修飾可能な因

まずホルター心電図で発生頻度や連発の有無を確子の修正や治療を行うと軽減が期待できる。12

認するとともに，採血と心エコー検査で基礎とな誘導心電図で PVC を認めた場合は，ホルター心る疾患がないかを確認する。多くの場合は無症候電図検査を行って発生頻度や連発の有無を確認す

性で基礎疾患もなく，治療を必要とすることは少るとともに，採血と心エコー検査で基礎となる疾ない。しかし，症候性で薬物治療を行っても改善患がないかを確認する。

が得られない場合はカテーテルアブレーションを基礎疾患がなく無症候性の場合は予後良好で治考慮する。心房細動は近年注目されている疾患で療は不要だが，動悸，息切れ，めまい，倦怠感なある。人口の高齢化に伴い罹患患者が増えており，どを認める場合は，薬物治療の適応となる。β遮

また，心原性塞栓症や心不全の合併率が高いため，断薬や非ジヒドロピリジン系 Ca 拮抗薬（ベラパ

治療介入が求められる。塞栓症リスクに基づく抗ミルやジルチアゼム）に比べて Na チャネル遮断凝固療法と，症候性や心不全を認める場合は，カ薬（I 群薬）の方が効果が高いが 2），PVC の発生メテーテルアブレーションが勧められる。

カニズムは症例により異なるため，薬効が確認されるまで試行錯誤を要する。I 群薬と非ジヒドロはじめにピリジン系 Ca 拮抗薬は心機能が保たれている場

期外収縮と心房細動は，日常臨床でしばしば遭合にのみ使用でき，また，陳旧性心筋梗塞患者で遇する不整脈である。今回は，注意を要する心電は I 群薬は使用しない。β遮断薬は心機能に関わ図所見とアブレーション治療について述べる。

らず使用できる。
PVC リスク層別化に最も有用なのは，心機能Ⅰ．心室期外収縮評価である。低下している場合は（左室駆出率心室期外収縮（premature ventricular complex：40％未満）突然死の可能性もあるため，専門医受1 ～3）診を勧める。運動負荷試験もリスク層別化に役立

PVC）は，頻度の高い不整脈である（図１）
Key words
リスク層別化，カテーテルアブレーション，バルーンアブレーション，心室期外収縮誘発性心筋症＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学ばんたね病院循環器内科。

つ。運動負荷に伴って増加する PVC は予後不良の兆候であるが 4, 5），運動負荷終了後の回復期に複雑性 PVC（1 分間に 10 発以上，多源性，R on
T など）が発生するものも予後が不良である 6, 7）。

現代医学 69 巻 1 号

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令和 4 年 6 月（2022）

単形性心室期外収縮
左室駆出率>40%

左室駆出率<40%
β遮断薬

全心拍数に対するPVC総数

全心拍数に対するPVC総数

<5%
有症状

5〜10%>10%

RFCA
考慮RFCA
提示

無症状

<5%
有症状

5〜10 %
無症状

RFCA考慮 変化があれば
または受診
抗不整脈薬

RFCA考慮
循環器科でまたはフォロー
他の抗不整脈薬

無症状ためとされる。

有症状

無症状

RFCA提示またはβ遮断薬
または
Ca拮抗薬

心エコーと
ホルター心電図
（1/年）

PVC総数
5〜10%が続く

他の抗不整脈薬治療

PVC総数>10%が続く

図１ 単形性心室期外収縮の評価と管理法
PVC（Premature ventricular complex：心室期外収縮）
RFCA（Radiofrequency catheter ablation：カテーテルアブレーション）

これは運動負荷後の迷走神経緊張回復が遅延する

有症状

心エコーとホルター心電図（1/年）

RFCA不成功または希望しない
心エコーとPVC総数監視下に他の抗不整脈薬治療>10%（文献１より引用改変）

わが国では心サルコイドーシスが散見されるが，この場合，多発性あるいは多源性 PVC を認め，PVC が多発する症例で，低心機能のものを認
1）

また，心室中隔基部の菲薄化または心室壁の形態めることがある（PVC 誘発性心筋症） 。この場合，異常（心室瘤や心室の局所的肥厚）や左室収縮能のPVC が心不全を惹起したのか（PVC 誘発性心筋低下を伴うことがある。診断には，アンギオテン症），逆に心不全の一症状として PVC が発生してシン変換酵素値，心臓磁気共鳴画像（MRI）
や 67Gaいるのかは症例により異なる。カテーテルアブシンチグラフィまたは 18F-FDG/PET が役立つ。

レーションを行うと 65～90％の症例で PVC が減

心サルコイドーシスは脚ブロックや房室ブロック2）

少し，左室駆出率が約 10％改善する 。成功率がを合併することがあるため心電図を注意深く観察

高いのは右室流出路起源の PVC であり，心外膜する。PVC の波形から発生起源が推定できるや乳頭筋，あるいはヒス束近傍起源の場合は成功が 10），Ｑ（q）波を伴う PVC の誘導から陳旧性心率が低い。カテーテルアブレーションを希望しな筋梗塞の部位診断が可能であることはあまり知らい場合は，アミオダロンを使用する。表１にれていない（図３）11）。また，頻度は低いが，PVC

PVC 誘発性心筋症と関連する PVC の特徴をまとと鑑別が必要な副調律を示す（図４）。

めた。頻度は低いものの，特発性の右室流出路起源の PVC や（図２）8），プルキンエ線維起源のPVC を契機として心室細動に至る症例がある 9）。

Ⅱ．上室期外収縮
上室期外収縮は，心房細動の新規発生，死亡，トリガーとなる PVC に対しアブレーションを行および脳梗塞の指標となる（図５）13～16）。そしてうと再発が抑えられる。

アブレーションにより上室期外収縮を治療すると

グラフ：ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動

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表１ PVC 誘発性心筋症に関与するとされる心室期外収縮の特徴
臨床特徴
性別

男性

罹病期間長期持続（5 年以上）

症状無症候性が多い

心室期外収縮の特徴
総数

１万 / 日以上，または総心拍数の 10％以上

起源

心外膜側，多源性：図（a）に示す

QRS 幅>150 ms

間入性か代償性か間入性：図（b）に示す

連結期長い（400～500 ms）

連結期のばらつき大きい（>99 ms）

PVC-P’間隔（早期心房興奮）<300 ms：図（c）に示す（a）多源性心室期外収縮
＊

#＊

（c）

（b）間入性心室期外収縮
洞調律と心室期外収縮の連結期が500 ms未満で，逆伝導による早期心房興奮（P ）を認める場合

PVC：心室期外収縮，P’：逆行性の P 波，＊，♯：PVC

心房細動への移行が抑えられることも知られている17）

近年，注目を集めている不整脈である。心房細動。精査としてはホルター心電図検査を行っは心房内にランダムリエントリーが発生し，心拍て発生頻度，連発，および心房細動や心房粗動のが不規則になるとともに心室との収縮同期が失わ有無を確認する。また，採血と心エコー検査で基れる結果，血圧低下，塞栓形成，心不全の発症が礎となる疾患がないか確認する。上室期外収縮は増える。心房細動とその類縁不整脈を示す（図６）。

無症候性であることが多いが，治療が必要な場合

心房細動の心拍数は，主に，細動波の頻度と房は I 群薬を使用する。

Ⅲ．心 房 細 動室結節の不応期（通過性）で決定される。完全房室ブロックで興奮波が房室結節を通過できない場合は，心室からの補充収縮が出るので RR 間隔は延心房細動はワルファリンに代わる抗凝固薬の開長して一定となる（図７）。また，稀ではあるが発やカテーテルアブレーションの進歩も相まって，

WPW 症候群に心房細動が合併すると突然死につ現代医学 69 巻 1 号

100（A）

令和 4 年 6 月（2022）（B）

図２ 右室流出路起源の心室期外収縮（PVC）から心室細動を起こした症例（A）12 誘導心電図。63 歳，女性。PVC の起源は，右室中隔からやや自由壁寄りであり，アブレーションで消失した。植込み型除細動器が植込まれているが，アブレーション後には適切作動はない。
（B）
ホルター心電図。記録中に心室頻拍と心室細動による失神を起こした。
（文献 8 より許可を得て転載）

（A）

（B）

V1V2V3V4V5V6
図３ Q 波を伴う期外収縮（A）
図中 2 拍目の PVC にはＱ波が見られ，陳旧性前壁梗塞を示唆する。
（B）
図中 2 拍目の変行伝導を伴う上室期外収縮には Q 波が見られ，陳旧性前壁梗塞を示唆する。
（山科 章先生のご厚意による）グラフ：ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動

101（A）
＊

＊

＊

①①（B）
＊

＊

＊

①①＊①×2

図４ 副調律
（副収縮）
副調律
（図中＊）
は洞結節以外の独立したペースメーカ部位（副ペースメーカ）から刺激が生成されている状態をいう。
A：先行洞調律と副調律の連結期はいずれも異なる（青，赤，黒の↔）。副調律の間隔はほぼ一定（図中①）である。
B：先行洞調律と副調律の連結期は異なる（青，赤，黒の↔）。副調律の間隔はほぼ一定（図中①）か，あるいは整数倍である。高齢者や心疾患患者に多い。
（文献 12 より引用）

32.82.82

2.52.282ハザード比

1.757
1.5

1.461.384

10.50死亡

新規心房細動ペースメーカ植込み

脳梗塞

図５ 上室期外収縮と予後
上室期外収縮の多発や連発は，予後指標となる。Lin らは（青）76 発 / 日以上の上室期外収縮で，また，Dewland は（橙），60～225 発 / 日の上室期外収縮で死亡，新規心房細動が増加すると報告した。Larsen らは（緑），30 発 / 時間以上，あるいは，20 連発以上の上室期外収縮で脳梗塞が増えると報告した。図中数字はハザード比。
（文献 13～16 より引用改変）

現代医学 69 巻 1 号102

令和 4 年 6 月（2022）

心房細動

心房粗動

Ⅱ
心房頻拍

図６ 心房細動と類縁心電図
心房粗動では，固定回路を旋回するマクロリエントリーを反映する鋸歯状波が見られる。心房頻拍は洞結節以外からの高頻度興奮（図中→）
によって発生する。心房粗動には等電位線はなく，心房頻拍には等電位線が認められる。
（自験例）（A）（B）

2秒

細動波の数…〜500/分

2秒

V5

房室結節の通過性
図７ 心房細動の心拍数決定要因と完全房室ブロック
A：心房細動の脈拍数は，細動波数，房室結節の不応期，および細動波の潜行伝導が房室結節に残した不応期で決定される。房室結節の不応期が短い場合は，興奮波の通過は良好で頻脈になり，また，不応期が長い場合（通過不良）は徐脈となる。レートコン
トロール薬であるβ遮断薬や Ca 拮抗薬は房室結節の不応期を延長させることが主な薬効機序である。
B：幅の広い QRS が等間隔（2 秒）で発生している。基線には細動波が認められる。
（自験例）

ながることがある（図８）。

行できるようになったことなどにより，実施件数

カテーテルアブレーションは QOL や心不全改が増えている。その一方で，最近の心房細動のラ善効果があることや，機器の進歩により安全に施ンダム化研究では 65 歳以下の症例と比べて 75 歳

グラフ：ECG の読み方（3）期外収縮と心房細動

103

図８ WPW 症候群に発生した心房細動房室結節を通過した興奮波と副伝導路を通過した興奮波が融合するため，QRS 幅は広くなる。心室頻拍とは異なり RR 間隔は変動する。副伝導路の不応期が短い場合は，高度の頻脈になるので，血行動態が破綻し心室細動に移行することがある。WPW 症候群を有する心房細動のレートコントロール治療にベラパミルやジギタリスが用いられると房室結節の不応期が延長し，興奮波は副伝導路を通過しやすくなるため，頻脈性の心房細動が発生することがある。
（自験例）

（A）

（B）

①診断カテーテルを肺静脈に留置②左房内でバルーンを拡張③肺静脈をバルーンで閉塞し，冷凍アブレーション開始（3〜4分間）図９ 心房細動に対するカテーテルアブレーションの 2 法
A：高周波カテーテルアブレーション。アブレーションカテーテルの先端金属部分を約 40～45 度にして，左右肺静脈入口部付近（青線）を焼灼する（肺静脈隔離）。これにより肺静脈からの期外収縮が左房に伝播できなくなる。
B：冷凍バルーンアブレーション。折りたたんだバルーン内に冷却剤（亜酸化窒素ガス）を入れ，肺静脈入口部に押し当てて凍傷とすることで肺静脈からの期外収縮が左房に伝播できなくなる。バルーンアブレーションには，高熱水を入れるホットバルーン法や，内視鏡ガイド下にレーザー照射を行うことで肺静脈を隔離する方法がある。
（日本メドトロニック株式会社より許可を得て転載）

以上ではカテーテルアブレーション後の心房細動がある 18）。現在，高周波を用いて肺静脈を電気再発が多いことと，予後（死亡，脳卒中，出血の的に隔離する方法と，バルーンカテーテルで肺静複合エンドポイント）改善効果はないとする報告

脈入口部を治療する方法がとられる（図９）。

現代医学 69 巻 1 号

104

心房細動に関する最近の研究の動向として，洞調律時の 12 誘導心電図に人工知能の技術を応用することで，心房細動の将来の発生を予測する試
みがなされている 19）。また，ウェアラブル型心電計を用いて心房細動の早期発見を行い，塞栓症の一次予防治療を行う動きが出ている 20）。今後の研究成果を待ちたい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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