【様式集】

保育士修学資金の貸付に関する以下の書類は次ページ以降にありますので、必要なものをコピーしてお使いください。
注）※印のある様式については、本会が発行するものです。

＜様式一覧＞
様式１様式２様式３※様式４※様式４の２様式５※様式６様式７様式８様式９様式 10様式 11様式 12様式 13様式 14様式 15様式 16

保育士修学資金貸付申請書
推薦書
保育士修学資金借入申込に関する福祉事務所長意見書
保育士修学資金借用証書
保育士修学資金借用証書（特別貸付借受人用）
保育士修学資金送金口座（申込・変更）申請書
保育士修学資金貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書
在学届
保育士修学資金返還猶予申請書
業務従事届
保育士修学資金返還免除申請書
保育士修学資金返還届
保育士修学資金借受人異動事項等届出書
保育士修学資金・貸付停止・再開・辞退届（休学・停学・退学・復学等）
卒業届
資格取得届
保育士修学資金連帯保証人届出事項変更書1

（様式１）

保育士修学資金貸付申請書年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様
福島県保育士修学資金貸付実施要領の規定により、保育士修学資金の貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
※印の欄には、記入しないでください。
※借受人番号
貸付希望種別保育士※貸付年月日年

月

年月～日

施設名：養成施設()年過程の()学年在学中在学期間

年月迄

フリガナ
申請者氏名

㊞

生年月日
住所（住民票）
現住所

年月日

（満歳）

〒
〒

本籍地
電 話

携帯電話
年

借用希望
期間・金額

月日から
（①修 学 資 金
②入学準備金（20 万円以内）③就職準備金（20 万円以内）④生活費加算（該当者のみ）
合

計年月日まで月間）※養成施設の正規の修学期間のみ円（内訳 月額円×月）円
円円（内訳：月額①＋②＋③＋④円×月）円

他の貸付金の借入状況

ア．借入れている
名称※他の貸付金を金額借入れている場合 借入期間
借入状況

高等教育の修学支援新制度

授業料・入学金の免除／減免（授業料等減免認定結果通知書（写）を添付）申込み（予定）⇒ ア. あり
イ. なし

生活保護受給状況アイ

卒業後の希望就職先

イ．借入れていない

年
借入中

月 ～返済中年
月
猶予（据置）中受けている（「生活保護受給証明書」と「福祉事務所長意見書」を添付）受けていない

第一希望
第二希望

氏

名

続柄

年齢

同居・別居

勤務先・学校名等

年収（円）

申請者
同居・別居

生計を一つにする家族状況

同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居同居・別居※学校は、「公立又は私立」の別を明記してください。

連

帯

保証

人（予定者）

フリガナ
生年月日

氏 名

年

月

家族数

申請者との関係

日
（満歳）

人

〒

現住所
電話番号

携帯電話

勤務先名
正規職員・非正規職員（契約その他（雇用形態職 種派遣嘱託 臨時 パート）自営業）

年収（税込）円〒
勤務先住所等

勤務年数
電話（年）＜添付書類＞※必須
１□ 申請者の住民票抄本（発行後３か月以内）
２□ 養成施設長の推薦書（様式２）３□ 高等学校の成績証明書
４□ 所得のある家族全員（年金所得者含む）の源泉徴収票（写）又は課税（所得）証明書
５□ 連帯保証人（予定者）の源泉徴収票（写）又は課税（所得）証明書※連帯保証人（予定者）が申請者の家族である場合は、上記４に替えるものとする。
※該当者のみ６□

大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免認定結果通知書（写）７□

年齢が４５歳以上の方は離職証明書

８□

東日本大震災による地震・津波により住宅が被災（半壊以上）した方は、罹災証明書（写）又は原子力災害対策特別措置法に基づく、警戒・計画的避難・緊急時避難準備区域内に平成２３年３月１１日時点で住所を有していたことを証明できる書類
９□ 生活保護受給証明書及び保健福祉事務所長意見書（様式３）10□ 福祉事務所長が発行する「保護変更決定通知書」※生活費加算を申請する方※この申請書及び関係書類は、申請者が在学している養成施設に提出してください。
※提出された書類は返還いたしませんので、予めご了承ください。

（様式２）

推薦書
年月

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様
養成施設の所在地
電話番号
養成施設名
養成施設長

印
○

下記の者は、福島県保育士修学資金貸付実施要領の規定に基づき、保育士修学資金の貸付けを受ける者として適当であると認められるので、推薦いたします。
種別

保年

入学年月日及び学年

月

育日入学

士
第学年

養成施設の修学期間

申請者氏名
他の修学資金の貸付の有無（該当項目を☑してください。
）
所□有□高等教育修学支援新制度
□その他（

□無見

※人物・学業成績等の所見に加え、卒業後、保育士として、福島県内で保育 業 務 に 従 事 す る 意思を 有 し て い る こ と を確認し、その旨を記入してください。
※「学業成績」は、高校
か ら の 成 績 証 明 書 等の写 し を 添 付 し て く ださい。
推薦順位位／人中※推薦人数に対して日（様式３）

保育士修学資金借入申込に関する福祉事務所長意見書〒（フリ ガ ナ ）－住所

借入 申込者円

申込金額

借入
申込者
記
入
欄

借入資金名
内

訳

修学資金：
（月額入学・就職準備金円円）

保育士修学資金の借入を必要とす
る理由

保 護 開 始 日
保護の状況

福祉
事
務所
長
記
入
欄

主

原因

種類貸付に対する意見

上記のとおり意見を述べる。
年月日
福祉事務所長

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長

㊞
様

収入印紙
1,000 円～2,000 円

（様式４）

消印
（借受人及び保育士修学資金借用証書連帯保証人）

年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様借受人番号
養成施設名
借受人の住所〒-電（連絡先）

話

フリガナ

生年月日

氏 名

印

年月日（歳）

私は、保育士修学資金貸付の修学資金の借受人として、福島県保育士修学資金貸付実施要領を承知し、本資金を借用します。
また、本資金の貸付条件に反した事項が発生したときは、貸付を受けた資金を返還します。
借用金額
内月円
円

額

（内、生活費加算）

借 用 期 間訳

年円
月～年月までの月

入 学 準 備 金円

就 職 準 備 金円

上記について、同意いたします。
法定代理人

法定代理人

住 所
氏 名

実印

住 所氏 名実印

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が貸付条件を履行しない場合は、その債務を負担します。
連帯保証人

注） １

住所

氏名

実印

借受人、法定代理人及び連帯保証人が自署の上、押印すること。

２

連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方とすること。

３

借受人が未成年等の場合法定代理人を立てること。

４

借受人は「認印」、法定代理人、連帯保証人は「実印」を押印し、印鑑登録証明書（発行後３か月以内のもの）を添付すること。

１

この保育士修学資金貸付は、「福島県保育士修学資金貸付実施要領」に記載された事項を厳守し、使用すること。

２

借受人は、養成施設を卒業した日から１年以内に保育士の登録を行い、福島県内において、保育士業務（以下「返還免除対象業務」という。）に従事しなければならない。

３

借受人は、返還免除対象業務に従事中は、毎年４月１０日までに「業務従事届」（様式9）を「福島県社会福祉協議会」に提出すること。

４

借受人及び連帯保証人は、貸付けた保育士修学資金貸付の返還が終わるまで、又は返還債務の免除が行われるまでの期間、次の事項が生じたときは直ちに所定の様式を使用し「福島県社会福祉協議会」に届け出ること。
（1）借受人の住所、氏名、勤務先に変更があったとき。（様式 12）（2）借受人が修学又は業務に堪えない程度の心身の故障を生じたとき。
（事実を証明する書類）（3）借受人が休学、停学、復学、転学又は退学したとき。
（様式 13）（4）借受人が留年したとき。（様式 13）（5）借受人が卒業したとき。（様式 14）（6）借受人が保育士登録簿に登録したとき。（様式 15）（7）修学資金の貸付を辞退するとき。（様式 13）（8）借受人が保育士業務に従事したとき（様式 9）、又は退職したとき。（様式 12）（9）連帯保証人の氏名、住所、職業、その他の重要な事項に変更があったとき。
（様式 16）

５

保育士修学資金貸付は、あなたへの「貸付」です。貸付条件を厳守してください。これを守らない以下の場合は、一括返還となります。
（1）修学資金の貸付契約が解除されたとき。
（2）養成施設を卒業した日から１年以内に保育士として登録せず又は県内において返還免除対象業務に従事しなかったとき。
（3）県内において返還免除対象業務に従事する意思がなくなったとき。
（4）業務外の事由により死亡、又は心身の故障により業務に従事できなくなったとき。

６

保育士修学資金貸付が返還となり、定められた期限までに返還しない場合は、返還すべき額につき年３％の延滞利子を徴収します。
また、連帯保証人は、これらの債務を連帯して負うため、福島県社会福祉協議会から請求された場合は、異議を申し立てられません。

収入印紙
1,000 円～
2,000 円（様式４の２）

消印（借受人及び連帯保証人）

保育士修学資金借用証書（特別貸付借受人用）
年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様
借受人番号
養成施設名
借受人の住所〒-電（連絡先）

話

フリガナ

生年月日

氏 名

印

年月日（歳）

私は、保育士修学資金貸付の修学資金の借受人として、福島県保育士修学資金貸付実施要領を承知し、本資金を借用します。
また、本資金の貸付条件に反した事項が発生したときは、貸付を受けた資金を返還します。
借用金額
内月円円額（内、生活費加算）

借 用 期 間訳円

年月～年月までの月

入 学 準 備 金円

就 職 準 備 金円

上記について、同意いたします。
法定代理人

法定代理人

住 所
氏 名

実印

住 所
氏 名

実印

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が貸付条件を履行しない場合は、その債務を負担します。
連帯保証人

注） １

住所

氏名

実印

借受人、法定代理人及び連帯保証人が自署の上、押印すること。

２

連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方とすること。

３

借受人が未成年等の場合法定代理人を立てること。

４

借受人は「認印」、法定代理人、連帯保証人は「実印」を押印し、印鑑登録証明書（発行後３か月以内のもの）を添付すること。

１

この保育士修学資金貸付は、「福島県保育士修学資金貸付実施要領」に記載された事項を厳守し、使用すること。

２

既に福島県保育士修学資金特別貸付が交付されている場合は、福島県保育士修学資金特別貸付実施要領に基づき、当該特別貸付は本契約に基づく貸付とみなされるため、入学後の初回貸付金については、当該特別貸付分を控除した額を交付する。
資金の名称
修学資金
入学準備金

貸付額
月額合計円×

左記のうち特別貸付金分
月円
円

月額合計円×月円円

３

借受人は、養成施設を卒業した日から１年以内に保育士の登録を行い、福島県内において、保育士業務（以下「返還免除対象業務」という。）に従事しなければならない。

４

借受人は、返還免除対象業務に従事中は、毎年４月１０日までに「業務従事届」（様式9）を「福島県社会福祉協議会」に提出すること。

５

借受人及び連帯保証人は、貸付けた保育士修学資金貸付の返還が終わるまで、又は返還債務の免除が行われるまでの期間、次の事項が生じたときは直ちに所定の様式を使用し「福島県社会福祉協議会」に届け出ること。
（1）借受人の住所、氏名、勤務先に変更があったとき。（様式 12）（2）借受人が修学又は業務に堪えない程度の心身の故障を生じたとき。
（事実を証明する書類）（3）借受人が休学、停学、復学、転学又は退学したとき。
（様式 13）（4）借受人が留年したとき。（様式 13）（5）借受人が卒業したとき。（様式 14）（6）借受人が保育士登録簿に登録したとき。（様式 15）（7）修学資金の貸付を辞退するとき。（様式 13）（8）借受人が保育士業務に従事したとき（様式 9）、又は退職したとき。（様式 12）（9）連帯保証人の氏名、住所、職業、その他の重要な事項に変更があったとき。
（様式 16）

６

保育士修学資金貸付は、あなたへの「貸付」です。貸付条件を厳守してください。これを守らない以下の場合は、一括返還となります。
（1）修学資金の貸付契約が解除されたとき。
（2）養成施設を卒業した日から１年以内に保育士として登録せず又は県内において返還免除対象業務に従事しなかったとき。
（3）県内において返還免除対象業務に従事する意思がなくなったとき。
（4）業務外の事由により死亡、又は心身の故障により業務に従事できなくなったとき。

７

保育士修学資金貸付が返還となり、定められた期限までに返還しない場合は、返還すべき額につき年３％の延滞利子を徴収します。
また、連帯保証人は、これらの債務を連帯して負うため、福島県社会福祉協議会から請求された場合は、異議を申し立てられません。

（様式５）

保育士修学資金送金口座 （ 申込 ・ 変更 ）申請書

年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様
借受人番号
申出の事由
住 所

１:新規
〒

２:口座の変更

３:その他（）

-

フリガナ

生年月日

氏 名㊞

年月日（歳）

私は、次のとおり修学資金送金口座を（ 申し出 ・ 変更を申し出 ）ます。
【ゆうちょ銀行以外の金融機関）】（金融機関等の名称）

振込先

口座の種類

１:普通預金（支店名称）

２:当座預金

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

【ゆうちょ銀行】（金融機関等の名称）
ゆうちょ銀行
振込先口座の種類

１:普通預金（総合口座・通常預金）（店名称）※漢数字で記入
店
２:貯蓄預金（通常貯蓄預金）

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

【備考】 口座名義は原則借受人名義とする。
通帳のコピー（名称・支店名・口座番号・名義等が記載されている部分）を添付すること。

（様式６）

保育士修学資金貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書
社会福祉法人福島県社会福祉協議会（以下「県社協」という。）が実施する「保育士修学資金貸付」（以下「修学資金」という。）における個人情報の取扱については、「個人情報の保護に関する法律」（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 号）及び「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（通則編）」（平成 28 年 11 月、個人情報保護委員会）に基づいて、「福島県社会福祉協議会個人情報保護規程」及び「福島県社会福祉協議会におけるコンピュータ情報システムの運用管理に関する規程」により運用します。
記１

個人情報の利用目的
修学資金の適正、かつ、円滑な運用を図るため、修学の状況及び学業の状況、保育士の資格の取得状況、就労の状況のほか、生活状況を含めた所在状況を把握するため、個人情報を取得し、利用します。
２ 個人情報の利用
修学資金の貸付に係る事務を掌るため、上記１の範囲内で県社協の担当職員が利用することを原則とします。ただし、事業の目的を達成するために必要な範囲内において、第三者に対して個人情報を提供し、第三者から個人情報を取得し、また、第三者との間で個人情報を共有することがあります。
（1）高等学校又は大学、保育士指定養成施設貸付の申込・決定、返還猶予・免除等に関わる業務を遂行するため、借受人（連帯保証人、家族、その他の関係者を含みます。以下、同じ。）の情報全般について提供します。
（2）他の都道府県社会福祉協議会
重複貸付や不正借受防止のため、本県以外の都道府県へ転出・転入した借受人の情報及び県外に居住している関係者の情報について提供し、提供を受けます。
（3）市区町村行政等の機関
居住地等の事実確認のために、借受人等の情報について住所地・居住地の市区町村へ提供・照会することがあります。また、転居した場合の事実確認などのために、転入出先の市区町村へ個人情報の提供・照会をすることがあります。
（4）各種金融機関
修学資金の交付に関する払込、修学資金の返還に伴う口座振替において利用する金融機関に対し、個人情報の照会を行います。
（5）その他の関係機関
修学している（予定を含む）学校、又は勤務先等に対して、事実確認のために情報の提供をし、又は情報の提供を受けます。
３ 利用目的外の利用の制限
本事業を通して収集した個人情報については、上記２による場合を除き、あらかじめ本人の同意なく第三者への提供は行いません。
ただし、下記の例による場合など、県社協規程に基づく場合に限り、あらかじめ本人の同意を得ることなく、第三者へ個人情報を提供することがあります。
（1）法令又は条例の規定に基づく場合。
（2）人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
（3）国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより、その事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合。
４ 個人情報の管理（1）本事業利用に関わる個人情報については、書面及び情報システムにつながったコンピュータに入力し個人データとして本事業担当者の管理の下に保管・利用します。
個人データについては、常に正確かつ最新の状態に保ち、漏えい、滅失、き損のないように努めます。
（2）個人データを管理する情報システムについては、県社協のシステム管理者が、コンピュータを使用する業務及びその業務担当者について管理しています。
また、コンピュータの保守について委託している業者との間で個人情報の保護について定めた条項を含む契約を結んでいます。
（3）修学資金の貸付に関わる個人情報については、修学資金の返還が完了した月が属する年度、又は免除（裁量免除を含む）を受けた年度から起算して５年が経過した時点で、破棄又は削除します。
５ 保有個人データの開示等
県社協の個人情報保護規程による保有個人データについて、その開示の申し出が書面又は口頭によりされた場合には、身分証明書等により本人であることを確認の上、開示をします。
ただし、開示することにより、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合、県社協の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合には開示しません。
６ 苦情対応窓口
県社協は、個人情報の取扱いに関する苦情があったときには迅速・適切に対応します。
もし、修学資金の貸付について苦情がある場合には、下記の苦情受付担当者までお申し出ください。
（苦情受付担当者） 社会福祉法人福島県社会福祉協議会施設支援課長（苦情解決責任者） 社会福祉法人福島県社会福祉協議会事務局長
住所 〒960－8141 福島県福島市渡利字七社宮 111 番地
電話 024－523－1256
ＦＡＸ 024－521－5663
電子メール shisetsu@fukushimakenshakyo.or.jp【同意書】※申請者及び連帯保証人ともに提出してください。

各項目について理解・同意いただける場合には□内にチェックを入れ、自署・押印してください。
□私は、本書により貴会における個人情報の取扱いについて理解しました。

□私は、修学資金の借入に伴い、申請書などの提出書類に記載した個人情報について、本書及び福島県社会福祉協議会の規程に基づいて取り扱われることに同意します。
年月日

署名㊞（様式７）

在学届
年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 所 在 地
借受人番号
氏名

㊞

下記のとおり在学状況を、届け出ます。
記
休学・停学期間中の場合
学生氏名

課

程

学年

在学状況

はその開始期日又は復学期日

保育士

修学中・休学中・停学中

注）養成施設の長の証明を受けること。

上記のとおり相違ないことを証明します。
年

月日

養成施設の名称
養成施設の住所
学校・施設長名㊞

（様式８）

保育士修学資金返還猶予申請書年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（申請者） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

福島県保育士修学資金貸付実施要領に基づき貸付を受けた修学資金の返還について、返還の猶予を受けたいので、次のとおり申請します。
借受人番号

借受人氏名
所

借受時の養成施設

在 地

養成施設名
年

卒業等年月
日

借用金額

借用金額の内訳月円

修学資金（月額）年月
入学準備金
日 （ 卒就職準備金
生活費加算（月額）業 ・ 中退 ）返還猶予円（円円円（年返還猶予

月～年年月日月～年月まで）

年月～年月まで）

年月間）

月 まで
（申請期間理由発生

年円（貸付を受けた総額）

申請額

１２３
申請理由
（該当項目 ４を○印で囲 ５んでください）日 （ 卒業 ・ 中退 ）

県内で保育業務に従事
在学中（養成施設名等：被 災（具体的理由：心身の故障（具体的理由：その他（具体的理由：年月））））日注） 申請理由が確認できる書類を添付すること。（業務従事届（様式９）、在学証明書、罹災証明、診断書、休職証明書等）

（様式９）

業務従事届

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

下記のとおり、業務に従事（予定）していることを届出ます。
借受人番号
〒住 所
氏 名

所在地及び電話番号
施設種別業務従事先〒
電話（）

保育所（園） ・ 認定こども園 ・ 幼稚園（預かり保育実施に限る）
その他（）

施設名
職種

保育士

雇用形態

・保育教諭

□常勤 ・ □非常勤

実働時間

時間／日・日／月勤務開始（予定）年月日又は勤務期間

年月日 ～年月日

勤務中断期間年月日 ～年月日

中断理由

上記のとおり相違ないことを証明します。
年月日

業務従事先の施設（所属団体）名
代表者名

公印

（様式 10）

保育士修学資金返還免除申請書年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（申請者） 住 所氏 名
電話番号㊞

福島県保育士修学資金貸付実施要領に基づき、貸付を受けた修学資金について、返還の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
借受人番号

借受人氏名

借受時の養成施設名

養成施設

卒業等年月
日

借用金額
借用金額の内訳
返還免除

退 ）

１２
（該当項目 ３を○印で囲 ４んでくださ ５い）

月日（ 卒業 ・ 中退

円（円円
円（年月～年月まで）

年月～年月まで）円

県内の指定施設で所定の年数（３年・５年）以上、保育業務に従事した国の指定された施設で５年以上、保育業務に従事した
心身の故障（診断書等、その状況が確認できる書類を添付）
県内の指定施設において、２年以上、保育業務に従事した
その他（以下にその理由を記入してください。）（勤務先名）（業務従事状況）
年月日～年月日まで・現在

業務従事

年

月日～

状況

年月日まで・現在

年月日～年月日まで・現在

勤務先及び）円（貸付を受けた総額）

年月
修学資金（月額）
入学準備金
日 （ 卒就職準備金
業・ 中
生活費分（月額）

申請額
申請理由

年（年月）

（年月）

（年月）

注）申請理由の１、２及び４の場合は、直近の勤務先の「業務従事届」（様式９）を添付すること

（様式 11）

保育士修学資金返還届年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名
電話番号㊞

福島県保育士修学資金貸付実施要領に基づき貸付を受けた修学資金について、下記により返還します。
借受人番号

借受人氏名

借用期間

年

月

借用金額

日～年

月日

円（貸付を受けた総額）

返還金額円（返還免除額円）

１ 月 賦（回払い）
２ 一 括※養成施設を卒業し、福島県内で保育業務に従事した事実がある場合や、疾病等により業務に従事できなくなった場合のみ、月賦による方法の選択が可能です。

返還方法（残額の一括返還 → 一括返還金額
返還期間年月日 ～円）
年月日

１

辞退・退学・進路変更（理由：）
２ 保育業務に従事しなくなった
返還理由
３ 県外で就労することになった（該当項目を
４ 業務外の事由により死亡、又は心身の故障により業務従事できなく○印で囲んでなった（証明する書類を添付のこと）
ください）
５ その他（以下に記入してください。）

注） 返還期間中に、残額を一括返還したい場合は本様式を使用し、以下のとおり記入し、一括返還したい月の１か月前までに福島県社会福祉協議会に提出してください。
→「返還方法」の「残額の一括返還」の欄にその金額を記入し、本会所定の口座に送金してください。

（様式 12）

保育士修学資金借受人異動事項等届出書
年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（届出者） 住 所
氏 名
電話番号
借受人との関係㊞

福島県保育士修学資金の借受人届出事項について、変更等があったので、下記のとおり届け出ます。
借受人番号
借受人氏名

住所

（旧）

（新）

（旧）

（新）

〒

〒

-

電話番号（携帯 （旧）電話を含む）
死亡・所在不明-（新）年

旧・勤務先名
旧・勤務先の種別及び従事業務
旧・勤務先住所 〒勤
務
先 及び電話番号（ 従 事 業 務 の 退職期日 （異動、退職又は新・勤務先名転職など）
新・勤務先の種別及び従事業務
新・勤務先住所 〒及び電話番号
転職期日 （異動日

月年日（確認できる証明書等の写しを添付）

月日）

年月日）

その他
（上記の理由）
注） 死亡の場合、除籍証明書（又は死亡診断書の写し）を添付すること。
退職した場合は離職証明、転職した場合は雇用通知の写しを添付すること。

（様式 13）

保育士修学資金・貸付停止・再開・辞退届（休学・停学・退学・復学等）
年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（届出者） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

このことについて、下記のとおり届出ます。
借受人番号

借受人氏名

届出事項

貸付停止

届出理由
※1 年以上の休学はできません。

１
２
３
４
５
６

・ 貸付再開・ 貸付辞退・ 貸付期間の延長

養成施設の休学・停学（その期間→）
養成施設の退学養成施設の留年（理由と事実を証明する書類を添付してください。）
養成施設への復学
転学・進路変更（転学・進路変更内容を記載してください。）
その他（理由を以下に記載し、その事実を証明する書類を添付してください。
）

休学・停学期間

年

月日 ～退学・復学・転学をした期日

年月日（退 学・復年月

年月日まで学・転 学）

借受人と届出者との関係
届出事項の発生年月日日注） 提出理由の１～５の場合は、養成施設の長の証明を受けること。
上記のとおり相違ないことを証明します。
年月日
養成施設住所
養成施設名
学校・施設長名㊞

（様式 14）

卒業

届
年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

保育士指定養成施設を卒業したので、下記のとおり届出ます。
借受人番号

卒業年月

年

種月

別保 育 士

保育士登録簿への登録

登録済・未登録（就職状況の分かる書類（就職内定通知等の写し）を添付）※実際の業務に従事した場合は「業務従事届」（様式９）も後日、提出すること。
注） 養成施設の長の証明を受けること。
注） 保育士登録簿に登録したときは、速やかに「資格取得届」を提出すること。

上記のとおり相違ないことを証明します。
養成施設住所
養成施設名
学校・施設長名㊞

（様式 15）

資格

取

得届
年

月

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

私は、下記のとおり保育士資格を取得したので、届出ます。
借受人番号

保育士登録簿への登録年月

年月注） 保育士登録簿に登録した後、保育士証の写しを添付し、速やかに提出すること。

日（様式 16）

保育士修学資金連帯保証人届出事項変更書年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

福島県保育士修学資金の連帯保証人届出事項について、変更があったので、下記のとおり届出ます。
借受人番号

借受人氏名

フリガナ
連帯保証人
氏名
変更前の住所〒-

変更前の電話番号変更後の
住所〒-変更後の電話番号

名

称：

〒

-

勤務先

職種

所在地：
電話

変更後の勤務先

名

称：

〒-（）

職種

所在地：
電話

理由

（）