岬町規則第９号
岬町犯罪被害者等支援条例施行規則（趣旨）
第１条 この規則は、岬町犯罪被害者等支援条例（令和５年岬町条例第８号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この規則において使用する用語の意義は、条例で使用する用語の例による。
（条例第８条第２項第１号のその他規則で定める者）
第３条 第８条第２項第１号のその他規則で定める者は、本町の住民基本台帳に記録されず町内に居住し、かつ、次の各号のいずれかに該当する者とする。
⑴ ストーカー行為等の規制等に関する法律（平成１２年法律第８１号）第６条に規定するストーカー行為等に係る被害を受けていた者⑵

児童虐待の防止等に関する法律（平成１２年法律第８２号）第２条に規定する児童虐待を受けていた者⑶ 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成１３年法律第３１号）第１条第１項に規定する配偶者からの暴力を受けていた者⑷ 高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成１７年法律第１２４号）第２条第３項に規定する高齢者虐待を受けていた者⑸ 障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成２３年法律第７９号）第２条第２項に規定する障害者虐待を受けていた者⑹ 前各号に掲げるもののほか、前各号の規定に準ずるものとして町長が認める者（条例第８条第２項第１号の遺族として規則で定める者）
第４条 条例第８条第２項第１号の遺族として規則で定める者は、犯罪等の被害により死亡した者(以下「死亡被害者」という。)の死亡の時において、次の各号のいずれかに該当する者とする。
⑴ 死亡被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者又は大阪府パートナーシップ宣誓書受領証の交付を受けているパートナーその他同種の証明を受けている者を含む。以下同じ。）⑵ 死亡被害者の収入によって生計を維持していた当該死亡被害者の子（届出をしていないが、事実上養子縁組関係と同様の事情にあった場合を含む。以下同じ。）、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹⑶ 前号に該当しない死亡被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹
２ 遺族見舞金の支給を受けることができる遺族の順位は、前項各号の順序とする。
ただし、遺族の協議により代表者を決定した場合は、当該代表者を第１順位の遺族とすることができる。
３

前項本文の場合において、遺族見舞金の支給を受けるべき同順位の遺族が２人以上ある場合は、これらの者は、そのうちの１人を遺族見舞金の申請、請求及び受領についての代表者に選任しなければならない。この場合において、当該代表者に対して支給した遺族見舞金は、全員に対して支給したものとみなす。
（条例第８条第２項第２号の規則で定める重傷病を負った者）
第５条 条例第８条第２項第２号の規則で定める重傷病を負った者は、犯罪等の被害により次に掲げる傷病を負った者（以下「重傷病被害者」という。）とする。
⑴ 医師の診断により１月以上（過失による犯罪等にあっては、３月以上。次号において同じ。）の療養が必要であり、かつ、３日以上の入院を要する傷害又は疾病⑵ 医師の診断により１月以上の療養が必要であり、かつ、その症状の程度が３日以上労務に服することができない程度である精神疾患
２ 重傷病被害者が前項に掲げる傷病により自ら申請することが困難であると町長が認めるときは、当該重傷病被害者の親族（配偶者、子、父母、孫、祖父母又は兄弟姉妹をいう。以下同じ。）が当該重傷病被害者の代理として重傷病見舞金の支給を申請し、当該重傷病見舞金の支給を受けることができる。
４

前項の重傷病見舞金の支給に関する手続については、前条の規定を準用する。この場合において、次の表の左欄に掲げる規定中同表の中欄に掲げる字句は、それぞれ同表の右欄に掲げる字句に読み替えるものとする。
第４条第１項
第４条第２項

第４条第３項

死亡した者

重傷病を負った者

死亡被害者

重傷病被害者

遺族見舞金

重傷病見舞金遺族の親族の遺族と親族と遺族見舞金

重傷病見舞金遺族が親族が（見舞金を支給しないことができる場合）
第６条 町長は、次の各号のいずれかに該当する場合は、見舞金を支給しない。
⑴ 日本国外（日本国外にある日本船舶又は日本航空機内を除く。）で行われた犯罪等及び刑法（明治４０年法律第４５号。第３７条第１項本文、第３９条第１項又は第４１条の規定により罰せいられない行為を含むものとし、同法第３５条又は第３６条第１項の規定により罰せられない行為及び過失による行為を除く。）に該当しない犯罪等若しくは被害届が警察に提出されていない犯罪等（被害届の提出が困難であると町長が認める場合を除く。）⑵ 犯罪等が行われたときにおいて、犯罪被害者又は第４条に規定する第１順位の遺族と加害者の間に親族関係（事実上の婚姻関係を含む。）があったとき。ただし、町長が特別の事情があると認める場合は、この限りでない。
⑶ 犯罪被害者又は第８条の申請書を提出する者にその責めに帰すべき次に掲げる行為があった場合
ア

犯罪行為を教唆し、又はほう助する行為

イ 過度の暴力又は脅迫、重大な侮辱等当該犯罪等を誘発する行為
ウ その他犯罪行為に関連した著しく不正な行為⑷ 犯罪被害者又は次条第１項の申請書を提出する者が岬町暴力団の排除に関する条例（平成２４年岬町条例第１８号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団密接関係者に該当すると認められた者であった場合⑸ 前４号に掲げる場合のほか、見舞金を支給することが社会通念上適切でないと認められる場合（遺族見舞金の額の調整）
第７条 重傷病見舞金の支給を受けた者が、当該重傷病見舞金の支給による犯罪等による被害に起因して死亡した場合は、当該重傷病見舞金の支給により遺族見舞金の一部が支給されたものとみなす。この場合において、その遺族に支給される遺族見舞金の額は、条例第８条第３項第１号に規定する遺族見舞金の額から、当該重傷病見舞金を控除した額とする。
（見舞金の申請手続）
第８条 見舞金の支給を受けようとする者は、岬町犯罪被害者等見舞金支給申請書兼請求書（様式第１号）及び犯罪被害者に関する申立書（様式第２号）に次に掲げる書類を添えて、町長に提出しなければならない。ただし、既に重傷病見舞金の申請が行われているときは、重複する書類の提出を省略することができる。
⑴ 遺族見舞金
ア 死亡被害者が犯罪等の被害を受けたときに町民であったことを証する書類
イ 死亡被害者の死亡の事実及び死亡年月日を証する書類
ウ 申請者と死亡被害者との続柄を証する戸籍全部事項証明書その他の証明書
エ

申請者が死亡被害者と婚姻又は養子縁組関係と同様の事情にあった場合は、当該事実を証する書類
オ その他町長が必要と認める書類⑵ 重傷病見舞金
ア 重傷病被害者が犯罪等の被害を受けたときに町民であったことを証する書
類
イ 重傷病被害者の負傷又は疾病の状態及び療養に係る日数又は労務に服することができない日数に関する医師の診断書その他の当該事実を証する書類
ウ その他町長が必要と認める書類（見舞金の申請期限）
第９条 前条の規定による申請は、犯罪等の被害を知った日から２年を経過したとき、又は犯罪行為の被害が発生した日から７年を経過したときは、することができない。
ただし、当該犯罪行為の加害者により身体の自由を不当に拘束されていたことその他のやむを得ない理由があると町長が認めるときは、この限りでない。
（見舞金の支給決定）
第１０条

町長は、第８条の規定による申請があったときは、その内容を審査し、見舞金の支給の可否を決定し、岬町犯罪被害者等見舞金審査結果通知書（様式第３号）により申請者に通知するものとする。
２ 町長は、前項の決定を行うため必要がある場合は、関係機関等その他必要と認める者に対し、調査を行うことができる。
３ 町長は、第１項の規定により支給を決定したときは、速やかに見舞金を支給するものとする。
（見舞金の支給決定の取消し）第１１条 町長は、支給対象者が次の各号のいずれかに該当し、支給を受ける資格がないと判明したときは、支給の決定を取り消すことができる。
⑴ 支給対象者が、偽りその他不正の手段により、支給の決定を受けたと町長が認めるとき。
⑵ 前号に掲げるもののほか、支給対象者が支給を受ける資格がないと判明したとき。
２ 町長は、前項の規定により支給の決定を取り消したときは、岬町犯罪被害者等見舞金支給決定取消通知書（様式第４号）により支給対象者に通知するものとする。
（見舞金の返還）第１２条 町長は、前条の規定により支給の決定を取り消した場合において、既に見舞金が支給されているときは、当該見舞金を受領者より返還させるものとする。
（委任）第１３条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この規則は、令和５年４月１日から施行する。

様式第１号（第８条関係）
岬町犯罪被害者等見舞金支給申請書兼請求書
年月日

岬町長 様
申請者 住所
氏名
電話
被害者との続柄
岬町犯罪被害者等支援条例施行規則の規定を遵守し、また、下記同意事項を承諾の上、必要書類を添えて、岬町犯罪被害者等見舞金の支給及び金融機関の口座への振込を申請します。
申請内容
申請履歴

□ 遺族見舞金□ 重症病見舞金

同一事案でこれまでに見舞金の申請をしたことが有 ・ 無

有の場合 （）

見舞金の額円振 込 口 座

金融機関名
支店名称
預金種別

普通 ・ 当座

口座番号（フリガナ）

口座名義※請求者と口座名義は同一としてください。
※同意事項
１．私は、岬町暴力団の排除に関する条例（平成２４年岬町条例第１８号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団密接関係者ではありません。
２．私は、町長が必要と認めるときに関係機関等又は犯罪被害者、その遺族若しくは親族に対して調査を行うことに同意します。
３．私は、この申請の内容に虚偽がないことを認めるとともに、岬町犯罪被害者等支援条例施行規則の規定を遵守し、見舞金の支給後に、虚偽その他不正な手段による支給であったとして町長が見舞金の支給の決定を取り消した場合は、当該見舞金を返還します。

様式第２号（第８条関係）
犯罪被害者に関する申立書
年月月日

日

岬町長 様
被害の概要
被害届の提出罪

有 ・ 無種被害者の氏名

被害届提出日

年

届出警察署
ふり

警察署

がな

氏 名

生 年 月 日
被害届の受理番号等※わかる場合は記入（年月日生まれ）

被害年月日：

年月日

被害時の住所
被 害 場 所
被害者及び申請者について□被害者及び申請者は、犯罪を誘発するような行為（該当する場合は☑してください）その他責めに帰すべき行為は行っていません。

私は、上記内容について、警察に確認を行うこと及び必要に応じて警察又は検察庁に事件の処理状況（送検の確認又は処分の状況等）を確認することについて、同意します。
ふりがな

氏名
住所
電話番号
被害者との続柄

様式第３号（第１０条関係）
岬町犯罪被害者等見舞金審査結果通知書
第年号
月日

様
岬町長

年

月日付けで申請のありました岬町犯罪被害者等見舞金の支給については、次のとおり決定しましたので、通知します。
１ （遺族見舞金・重傷病見舞金）について支給します。
支給金額円

２ （遺族見舞金・重傷病見舞金）について支給しません。
支給しない理由：

様式第４号（第１１条関係）

第年号
月日

様
岬町長

岬町犯罪被害者等見舞金支給決定取消通知書
年月日付けで第号で支給決定した岬町犯罪被害者等見舞金の支給については、次のとおり支給決定を取り消したので、岬町犯罪被害者等支援条例施行規則第１１条第２項の規定により、通知します。
１ 取消しの内容
２ 取消しの理由