《平成25年8月31日（消印有効）までの申請用》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

申請の手引き―個人申請用 －
Ver.5.0≪申請者は特に以下の点に留意して申請を行ってください。≫●応募要領に記載されている内容をよく理解した上で、申請を行ってください。
●申請に関しては、一般社団法人環境共創イニシアチブ（以下「ＳＩＩ」という。）
ホームページの「よくあるご質問」もご覧ください。
http://sii.or.jp/hems/faq.html●補助金の申請者がＳＩＩに提出する書類には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。
●申請については、提出書類が全て揃った上で、申請を行ってください。

●ＳＩＩが受理した申請書等については、不備があった場合も含めて返却しません。
申請書類一式の写し（コピー）を必ず保管してください。

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

目次
●はじめに

・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ. ２●事業の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ. ３●補助金申請に必要な書類 ・・・・・・・・・・・・・・Ｐ. ４●記入方法▶販売・設置・施工事業者にてご用意いただく書類 ・・Ｐ. ５
販売・設置・施工完了証明書（様式３）▶申請者ご自身にてご用意いただく書類① ・・・・・・Ｐ. ６
申請者本人確認書（様式４）
住民票（様式５）HEMS機器出荷証明書（様式６）▶申請者ご自身にてご用意いただく書類②-1 ・・・・・Ｐ. ７
HEMS機器 購入証明書（様式７）▶申請者ご自身にてご用意いただく書類②-2 ・・・・・Ｐ. ８
HEMS機器 購入証明書（様式７）▶申請者ご自身にてご用意いただく書類③ ・・・・・・Ｐ. ９
HEMS機器 設置完了兼使用確認用写真（様式８）通帳・口座証明書（様式９）▶申請者ご自身にてご記入いただく書類① ・・・・・・Ｐ.10
補助金交付申請書 兼 実績報告書 兼 取得財産等明細表（様式１）▶申請者ご自身にてご記入いただく書類② ・・・・・・Ｐ.11
同意事項（様式１－２）▶申請者ご自身にてご記入いただく書類③ ・・・・・・Ｐ.12
補助金振込口座登録用紙（様式２）●書類の確認・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ.13●申請書提出にあたってのご注意 ・・・・・・・・・・・Ｐ.14
1《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

はじめに
応募期間
平成24年4月19日～平成25年10月31日（消印有効）まで※申請の合計額が予算額に達した場合、補助事業期間であっても事業を終了します。

補助対象となる機器
ＳＩＩが定める対象基準を満たしていることが予め認められ、補助対象として指定されたＨＥＭＳ機器※補助対象機器は、未使用品に限ります。
※補助対象機器の一覧については、ＳＩＩのホームページを参照してください。 http://sii.or.jp/

補助率
定額（10万円）※定額を下回る領収書の金額に対しては、その領収金額の1000円単位以下を切り捨てた金額を補助します。

補助対象範囲HEMS機器導入費用（設置に伴う工事費用を含む）※詳細については「応募要領」をご確認ください。

補助金交付の対象者
日本国内において民生用住宅※に居住し、SIIが指定するHEMS機器を当該住宅に設置する個人※民生用一般住居用の建築物。但し、集合住宅（分譲マンション等）における共有部分は含みません。

申請条件
1. ＳＩＩが指定する補助対象機器を民生用住宅に設置すること。
2. 計測した結果をモニタリングし、日常生活における電力需要の抑制に取り組むこと。
3. 計測・蓄積した電力使用量に関する実績データ等をＳＩＩが定める様式において報告を行うとともに、「ＨＥＭＳ機器利用に関するアンケート」に協力できること。

2《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

補助金申請の流れ
補助対象機器の購入・設置契約「申請受付開始日（平成24年4月19日）」かつ「機器の登録日」以降に、販売店や住宅販売会社等にて対象となるＨＥＭＳ機器の購入および設置契約を行ってください。

補助対象機器の設置

補助対象機器を、補助金交付の対象者（申請者）の民生用住宅に設置してください。

設置写真の撮影

設置後の写真を撮影してください。
※写真の内容についてはP.9をご確認ください。

購入・設置費用の支払い補助対象とする費用の支払いを完了させてください。

申請書の作成・提出

提出書類を揃えて、ＳＩＩ事務局へ郵送してください。

審査

提出書類に不備があった場合は、申請者（代理申請者がいる場合は代理申請者）に郵送等にて不備内容を通知しますので、速やかに訂正を行ってください。

交付決定
補助金交付決定通知書の受け取り交付決定した申請から随時「補助金交付決定通知書 兼補助金の額の確定通知書」が申請者住所（ＨＥＭＳ機器設置場所住所）へ送付されます。

補助金の支払い「補助金振込口座登録用紙」にて指定された口座へ、補助金が振り込まれます。

アンケートへの協力

計測・蓄積した電力使用量に関する実績データを「HEMS機器利用に関するアンケート」等にて報告をしてください。（ＳＩＩ事務局より送付予定）

3《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

補助金申請に必要な書類
１．販売・設置・施工事業者にてご用意いただく書類
様式３

様式3

管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
販売・設置・施工完了証明書
下記の通り、ＨＥＭＳ機器の導入工事が完了したことを証明いたします。
記入日

販売・設置・施工
完了証明書

平成

年

月

日

3

●販売・設置・施工
事業者

印●販売・設置・施工者
所在地/9

社名が確認できるものを押印ください。▲●販売・設置・施工
責任者

●連絡先
電話番号

（

）

-

●申請者情報
フリガナ
氏

申請者氏名

名

フリガナ

〒
HEMS機器設置・施工対象住宅
所在地

都 道
府 県

市 区
町 村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●設置機器情報
着工日

平成

年

月

完了日

平成

年

月

日

HEMS機器設置・施工期間※

日※設置・施工着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●販売形態
HEMS機器単体での販売かはい(HEMS機器に係る工事は含む)

いいえ

太陽光発電システム

蓄電池システム

電気自動車（EV）

ガスコージェネレーションシステム（エネファーム等）

詳細はP.5

上記で『いいえ』の場合の他機器販売内容※（該当するもの全てに記入）

高効率給湯機（エコキュート等）

家電製品

建築工事（HEMS機器に係る工事は除く）
その他

(

)

(

)

(

)

※家電製品、建築工事、その他の場合は、具体的にご記入ください。（例：エアコン、ＬＥＤ照明など）

設置HEMS機器型番※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

２．申請者ご自身にてご用意いただく書類
様式4

様式5

様式6

申請者本人確認書
（コピー）

住民票
（原本）

HEMS機器出荷証明書（コピー）

健 康 保 険被保険者証

詳細はP.6

詳細はP.6

詳細はP.6

様式7

様式8

様式9

HEMS機器
購入証明書（コピー）

HEMS機器設置完了 兼使用確認用写真

通帳・口座証明書（コピー）

詳細はP.9

詳細はP.9領収書〇〇年〇月〇日△△△△△ 様印
紙

¥ 210,000-

詳細はP.7-8

HEMS機器費（型番 ab-123） ¥150,000（税抜）
HEMS機器 設置工事費¥ 50,000（税抜）

発行元：株式会社XXXXXXX

必ず上記１,２の書類をご用意した上でご記入ください。

３．申請者ご自身にてご記入いただく書類

注意）代理申請者が記入する場合は、必ず記載内容について申請者が把握した上で、申請を行ってください。
様式１

様式1
補助金交付申請書
兼 実績報告書
兼 取得財産等明細表

管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金交付申請書
兼実績報告書兼取得財産等明細表

記入日

平成

年

1
月

新築
既築

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第６条及び第１８条に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請するとともに補助事業の完了報告、あわせて補助申請金額を以下のとおり請
求し、本補助金交付申請書兼実績報告書兼取得財産等明細表の写しを取得財産管理台帳とします。

日

戸建住宅
共同住宅

※いずれかに

氏

電話番号

（

携帯番号

（

名

申請者氏名

生年月日

明治

大正

昭和

平成

）

－

）

－

〒

同意事項
月

日

都 道

町 村

フリガナ

担当者氏名

代理申請者
署名

※申請者本人が必ず署名捺印ください。

(事業者名） （
担当者氏名

）

㊞

1

-2

※代理申請者の担当者が必ず署名捺印ください。

＜同意事項（HEMS）＞※必ずお読みください。

/9

１ . 申請書についてご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申込みをしてください。

３ . 利用状況の報告について補助金執行事務局（以下「ＳＩＩ」という）が必要と判断した場合、交付決定後１年満了日以降にＳＩＩから申請者に郵送する『ＨＥＭＳ機器利用に関するアンケート』を記入し、提出することとします。期限を過ぎてもアンケートの提出が無い場合、その理由次第によっては補助金の返還を求めることがあります。

様式2４ . 交付決定の取り消し、補助金の返還、罰則等について
本同意事項、またはその他の規約において認められていない行為を行う、または行おうとした場合、ＳＩＩは直ちに申請の取り消しを行い、以降の申請を受理しない場合があ
ります。

（

）

－

市 区

府 県

町 村

事務局
使用欄

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）

記入日

補助金振込口座
登録用紙

平成

年

月

日

2

１ ０ . 事業の内容変更・ 終了
ＳＩＩは、本事業の終了またはその内容の変更を行うことができるものとします。この場合、ＳＩＩは、本事業の終了、停止、規約の変更等によって申請者に何らかの損害、不利益が生じた場合であってもＳＩＩの故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り、一切責任を負わないものとします。申請者は、本規約の変更については、ＳＩＩが自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、変更の事実およびその内容を承認したものとみなします。

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●申請者情報
フリガナ

申請者氏名

氏

/9

名

●振込先情報※「口座名義人」を記入する際には、必ず通帳に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください。
なお、登録した振込口座の変更は原則として認められません。

振込金融機関名

金融機関コード（数字4桁）

ど
ち
ら
か
一
方
に
ご
記
入
く
だ
さ
い
。

９ . 専属的合意管轄裁判
本同意事項に基づく申請者とＳＩＩとの間に生じた紛争については、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。

都 道

管理番号

HEMS 個人申請用
一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿

補助金振込口座登録用紙

８ . 申請対象住宅の調査等
ＳＩＩは本事業の適正な実施を図るため、ＳＩＩにより認められる場合を除き、調査への協力が得られない場合、補助金の返還を求めることがあります。申請者に対して、必要に応じ電話による問合せや追加書類の提出、申請対象住宅への立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。

フリガナ

〒

㊞

７ . 交付の決定について
交付決定の結果については、交付規程に従って申請者に通知します。なお、申請案件について他の国庫補助事業等に重複して申請している場合、それらを取り下げることを条件に交付決定します。

担当者連絡先部署名代理申請者情報（代理申請者が手続きに関する窓口となる場合のみ
漏れなくご記入ください）日

氏名６ . 個人情報の管理
ＳＩＩは、事務局運営にあたり、申請者から提出された個人情報について、個人データへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。
また、ご記入いただいた個人情報は、申請に係る審査業務に利用する他、ＳＩＩが開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、ＳＩＩが作成する
パンフレット・事例集、国が行うその他調査業務等に利用させて頂くことがあります。その場合、国が指定する外部機関に提供を行う場合があります。また、同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用することがあります。

市 区

府 県

月

申請者は、補助金交付後５年間以内に取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ「補助事業財産処分承認申請書」をＳＩＩに提出し、その承認を受けるものとします。
ＳＩＩは申請者が取得財産等を処分することにより、収入がある、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をＳＩＩに納付するものとします。

-

フリガナ

年

申請者署名

５ . 取得財産の管理について年

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）

事業者名

平成

この補助金は１世帯につき１個のＨＥＭＳ機器が対象となり、申請者自ら居住している住宅に補助対象となるＨＥＭＳ機器を設置している場合のみ申請が認められます。

フリガナ

申請者住所
（HEMS機器設置場所住所）様式２

下記の＜同意事項＞の内容に同意し、申請内容に間違いがないことを確認したうえで署名、捺印します。

２ . 申請について※いずれかに●申請者情報
フリガナ

/9

様式
1-2

支店名

支店コード（数字3桁）

金融機関（ゆうちょ銀行以外）

預金種別
1.普通

2.当座

口座番号（右詰めでご記入ください）3.その他（）

口座名義人（カナ表記）

記号（6桁目がある 場合は※部分にご記入ください）

ゆうちょ銀行10

番号（右詰めでご記入ください）※1
口座名義人（カナ表記）

１ １ . 免責
機器の不具合や故障について、ＳＩＩはその責任の一切を負いません。
１ ２ . 注意事項
●提出いただいた申請書は返却いたしません。
●住所等の変更について、申請者がＳＩＩに対し連絡を行わなかったために、ＳＩＩからの通知または送付書類が延着、不着となった場合でも、当該通知または送付書類は、通常到着すべき時に申請者に到着したものとみなします。
●最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された本規約の内容やＳＩＩからの告知等の内容は、すべて過去の規約や告知等の内容に優先するものとします。最新の規約や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。
●申請に関して不明な点は、申請の手引きをご参照ください。

●販売・設置・施工者情報 ※1
販売・設置・施工
事業者
販売・設置・施工責任者
HEMS機器

フリガナ

フリガナ

着工日：

連絡先
電話番号
平成

年

設置・施工期間 ※２※１ 販売・設置・施工完了証明書を参照ください。
※２ 設置工事着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

月

日

（

完了日：

)
平成

年

月

●口座名義人（カナ表記）の記入上のご注意

カ ン リ

カ ン リ

（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

カ ン リ

シ ヨ ウ コ ゛

設置HEMS機器
型番 ※３

製品メーカー名 ※３※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。

製品名
領収書額 ※４

シ ヨ ウ コ ゛

③小文字は大文字で記入してください。

●設置機器情報

詳細はP.10

シ ヨ ウ コ ゛

②濁音、半濁音は1文字として記入してください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。

日※例／口座名義人「管理 省吾」（カンリ ショウゴ）と記入する場合①名字と名前の間にスペースを1マス空けてください。

（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

円

補助申請金額 ※５

0 ,0 0 0円※３ 出荷証明書を参照ください。
※４ 領収書額は、消費税を除いた金額をご記入ください。
※５ 補助申請金額は、領収書額が定額を下回る場合、領収金額の千円単位以下を切り捨てた金額をご記入ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。

詳細はP.11

詳細はP.12（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。
※一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）は、経済産業省が定めたエネルギー管理システ
ム導入促進事業費補助金交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

２枚目に続きます ↓4《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（販売・設置・施工事業者にてご用意いただく書類）
様式３販売・設置・施工完了証明書「販売・設置・施工完了証明書」は、補助対象機器の販売・設置を証明する大変重要な書類です。
販売・設置・施工事業者が販売から設置まで責任を持って完了させ、書類を作成してください。
販売を行った事業者と設置を行った事業者が異なる場合は、原則的に販売を行った事業者が補助対象機器の設置・施工についても責任を持ち、書類を作成してください。

様式３
管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
販売・設置・施工完了証明書
下記の通り、ＨＥＭＳ機器の導入工事が完了したことを証明いたします。
記入日●販売・設置・施工
事業者

株式会社環境共創グループ●販売・設置・施工者
所在地

東京都中央区銀座11-12-13

必ず記入日をご記入ください。

24 年 10 月 5 日

平成

3

グ環株
印式
ル境
ー共会
プ創社

販売から設置までの責任を負う事業者の情報を、漏れなくご記入ください。
印は、事業者名が確認できる社印を押印してください。

社名が確認できるものを押印ください。▲

環境 一郎●販売・設置・施工
責任者

●連絡先
電話番号

（

03

）

6741

- XXXX

申請者氏名をご記入ください。
必ず、「補助金交付申請書(様式１)」「本人確認書(様式４)」と一致していることをご確認ください。

●申請者情報
フリガナ

申請者氏名

氏

シンチク

タロウ

新築

名

太郎

トウキョウト104 - 00XX

チュウオウク

フリガナ〒
HEMS機器設置・施工対象住宅
所在地

東京

ギンザ

中央

都 道
府 県

/9

市 区
町 村

HEMS機器 設置・施工対象住所所在地をご記入ください。
必ず、「補助金交付申請書(様式１)」「住民票(様式５)」と一致している
ことをご確認ください。

銀座99-99-99

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●設置機器情報
着工日

平成

24

年

7

月

1 日

完了日

平成

24

年

9

月

30 日

HEMS機器設置・施工期間※

補助対象機器の設置に係る工事の施工期間を記入してください。
※申請受付開始日（平成24年4月19日）かつ対象機器の登録日より前に工事を行った
場合は補助対象外となりますので、ご注意ください。
※工事終了前の申請は認められません。
必ず設置工事および補助対象費用の支払いが完了してから申請を行ってください。

※設置・施工着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●販売形態
HEMS機器単体での販売か✓いいえ

はい(HEMS機器に係る工事は含む)✓太陽光発電システム

蓄電池システム

電気自動車（EV）

ガスコージェネレーションシステム（エネファーム等）
上記で『いいえ』の場合の他機器販売内容※（該当するもの全てに記入）

高効率給湯機（エコキュート等）✓家電製品

建築工事（HEMS機器に係る工事は除く）

(

その他

(

(

エアコン

HEMS機器を設置した際の販売形態を、項目に沿って必ずご記入ください。

)))※家電製品、建築工事、その他の場合は、具体的にご記入ください。（例：エアコン、ＬＥＤ照明など）

設置HEMS機器型番

設置HEMS機器の型番をご記入ください。
必ず、ＳＩＩに登録されている機器型番をご記入ください。
また「補助金交付申請書(様式１)」「出荷証明書（様式６）」と一致していることをご確認ください。

SII–99※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

5《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご用意いただく書類①）
様式４

申請者本人確認書（コピー）※様式４に貼り付けて提出のこと

申請者ご本人であることを確認できる書類として、下記書類①～⑧のいずれか１つを提出してください。
ご注意①運転免許証②健康保険証③住民基本台帳カード④日本国パスポート⑤外国人登録証明書⑥身体障害者手帳⑦療育手帳⑧精神障害者保健福祉手帳

いずれの書類の場合も、
下記３点がはっきりと確認できる
書類をご用意ください。
１．申請者本人の氏名
２．申請者本人の生年月日
３．有効期限内であること※※コピー時に文字の潰れや歪みが発生していないことを必ずご確認ください。

様式５

住民票（原本）※有効期限の記載のない確認書の場合は、
1.と2.が確認できるもの※様式５に貼り付けて提出のこと

申請日から３ヶ月以内に発行された申請者の住民票(原本)を提出してください。
ご注意
下記３点がはっきりと確認できる住民票をご用意ください。
１．申請者の氏名
２．補助対象とするHEMS機器の設置場所住所
３．発行日
同一住所で複数の申請を行う場合
二世帯住宅や、同一住所の敷地内に別棟の住宅が建っている場合、電灯契約がわかれていれば、同一住所であっても申請を行うことが可能です。その場合は、電灯契約がわかれていることを証明する書類（電力会社が発行した電気料金明細書 等）を併せて提出してください。
※一世帯で複数の申請をすることはできませんのでご注意ください。

様式６

HEMS機器出荷証明書（コピー）※様式６に貼り付けて提出のこと

機器製造事業者が発行したことが確認できる出荷証明書を提出してください。
ご注意
下記３点がはっきりと確認できる機器製造事業者が発行した出荷証明書をご用意ください。
１．機器製造事業者名（製品メーカー名）
２．設置するHEMS機器の型番（ＳＩＩの登録型番）３．設置するHEMS機器の製造番号（シリアル番号）※１～３はすべて印字されたもの。手書き不可。

6《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご用意いただく書類②-１）
様式７HEMS機器 購入証明書（コピー）※様式７に貼り付けて提出のこと

補助対象機器を購入したことの証明、および、購入金額の証明として、「領収書」または「工事請負契約書」等のコピーを提出してください。
下記６点が確認できる「領収書」または「工事請負契約書」等をご用意ください。
ご注意
１．販売・設置・施工事業者名※１）「上様」「空欄」などの指名略称は認められません。
２．購入者名 または 契約者名 （※１）
※２）「申請受付開始日（平成24年4月19日）」かつ
３．購入した日付 または 契約した日付（※２）
「機器の登録日」以降であることをご確認ください。
※３）印紙税法に則して貼付してください。
４．補助対象費用（印紙不要の場合は、理由を明記してください。）
５．収入印紙（※３）※４）ＳＩＩに登録済みの型番ではないもの（構成機器型番等）
は認められません。
６．HEMS機器型番（※４）
〈例〉

契約番号 〇〇〇〇

印
紙

工事請負契約書【〇〇 〇〇邸 HEMS設置工事】

領収書

工事場所：〇〇県〇〇市・・・・・・・・・・・・・・・・・・
工期：平成〇年〇月〇日・・・・・・・・・・・・・・

領収書番号 〇〇〇〇
平成〇年〇月〇日〇〇 〇〇 様¥210,000（税込）¥210,000（税込）
但しHEMS機器費（型番SII-99）140,000円（税抜）
HEMS機器設置工事費60,000円（税抜）印
紙

HEMS機器費（型番SII-99） 140,000円（税抜）
HEMS機器設置工事費60,000円（税抜）
株式会社〇〇 印

平成〇年〇月〇日
注文者
請負者〇〇 〇〇 印
株式会社〇〇 印

ご注意
補助対象費用の支払い方法が、クレジットカードやローン（住宅ローンを除く）の場合
は、お支払いが完了していることを証明する書類が、別途必要です。下記①または②の書類を併せてご提出ください。
①クレジット会社等から発行される完済を証明する書類②クレジット会社等から発行される請求内訳書 および購入者がクレジット会社等に支払ったことを確認できる書類（通帳のコピー等）＋△△クレジット株式会社
お支払い明細書
氏名：〇〇 〇〇
支払日：平成〇年〇月〇日
支払合計額 ：¥ XXX,XXX円
販売者からの請求が確認できる
クレジット会社発行の請求内訳書等を提出してください。

１．■■■■■・・・・・・・・ XXX,XXX円
２．株式会社〇〇・・・・・・ 105,000円
３． ■■■■■・・・・・・・・ XXX,XXX円

クレジット会社等からの請求金額が支払われていることが確認できる書類（通帳コピー等）を提出してください。

7《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご用意いただく書類②-２）
様式７HEMS機器 購入証明書（コピー）

購入金額に補助対象外の費用が含まれる場合
領収金額または契約金額に補助対象外の費用が含まれる等の理由で、書類上では「補助対象費用」「HEMS機器型番」が確認できない場合は、内訳書等を併せて提出してください。
※補助対象範囲については「応募要領」P.4をご確認ください。
※HEMS機器の設置工事が明確に切り分けできない場合、工事費は補助対象外となります。
〈例〉
印
紙

契約番号 〇〇〇〇

領収書番号 〇〇〇〇
平成〇年〇月〇日

工事請負契約書

領収書〇〇 〇〇 様【〇〇 〇〇邸 新築工事】¥31,500,000

工事場所：〇〇県〇〇市・・・・・・・
工期：平成〇年〇月〇日・・・

印
紙

但し 〇〇 〇〇邸 新築工事代株式会社〇〇 印¥31,500,000
平成〇年〇月〇日
注文者
請負者〇〇 〇〇 印
株式会社〇〇 印

ご注意
別途、内訳書等を提出する場合は、「特定の番号」や「合計金額」等で領収書等との関連性がわかるようにしてください。

＋
内訳書

平成〇年〇月〇日
番号 〇〇〇〇〇〇 〇〇邸 新築工事
発行元：株式会社〇〇 印
工事代金

ご注意
内訳書に補助対象とならない費用が含まれている場合は、補助対象とする費用を、マー
カー等で印を付けるなどして明らかにしてください。

（HEMS機器費・設置費除く）¥ 31,000,000

HEMS機器費（型番SII-99）¥

150,000

HEMS機器 設置工事費¥50,000

工事代金 合計¥ 31,200,000

出精値引き（HEMS含まず） －¥ 1,200,000
消費税

¥

合計

¥ 31,500,000

81,500,000

ご注意
全体に係る値引きがある場合
は、値引き対象を明らかにしてください。

《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご用意いただく書類③）
様式８HEMS機器 設置完了兼使用確認用写真※様式８に貼り付けて提出のこと

補助対象機器の設置後に、下記２点が確認できる写真を撮影し、各１枚以上を提出してください。
①ＳＩＩが指定するHEMS機器の設置が完了していることが確認できる写真≪①の例≫
HEMS機器の設置が確認できる写真②ＳＩＩが指定するHEMS機器が使用されている、かつ、
住宅全体の電力使用量が表示されていることが確認できる写真≪②の例≫
住宅全体の電力使用量が表示されていることが確認できる写真

様式９通帳・口座証明書（コピー）※様式９に貼り付けて提出のこと

補助金の振込先を証明する書類として、下記書類①または②を提出してください。
①通帳の「表紙のコピー」と「表紙裏（支店名等が記載されているページ）のコピー」②金融機関が発行する口座証明書のコピー※原則、申請者ご本人の口座をご指定ください。
やむを得ない理由で、申請者ご本人の口座を指定できない場合は、二親等以内の家族を補助金の受取人として指定することが可能です。
その場合は、下記４点を明記した書類（自由書式）が必要になります。
１．書類を作成した日付
２．支払先を２親等以内の家族に指定する旨（例）ＨＥＭＳ導入事業の補助金を下記受取人へ送金ください。
３．依頼人：「申請者氏名」及び「捺印」
４．送金先：「口座の名義人氏名」及び「申請者との続柄」

9《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご記入いただく書類①）
様式１

補助金交付申請書 兼 実績報告書 兼 取得財産等明細表

P.５～９で用意した各書類を参照しながら、虚偽の無いように漏れなく記入してください。

必須項目

任意項目
様式１
管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金交付申請書
兼実績報告書兼取得財産等明細表

記入日

1
24 10 10

平成

年

✓ 新築

日

✓ 戸建住宅既築

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第６条及び第１８条に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請するとともに補助事業の完了報告、あわせて補助申請金額を以下のとおり請
求し、本補助金交付申請書兼実績報告書兼取得財産等明細表の写しを取得財産管理台帳とします。

月

該当するいずれかにチェックをしてください。

共同住宅※いずれかに※いずれかに●申請者情報
シンチク

フリガナ
氏

タロウ

新築

太郎

トウキョウト104 - 00XX

（

東京

生年月日

都 道

明治

大正

昭和

平成

※氏名の字体（旧字・略字など）は、他の書類と一致するようにご注意ください。

40 年 4 月 1 日

ギンザ
市 区

中央

府 県

「本人確認書（様式４）」を参照の上、ご記入ください。

03 ） 5565 － XXXX
090 ） 0123 － XXXX

補助対象とするHEMS機器を設置した住宅の住所をご記入ください。
必ず「販売・設置・施工完了証明書（様式３）」「住民票（様式５）」と一致していることをご確認ください。

銀座99-99-99

町 村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）

ダイリ

フリガナ

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｶﾝｷｮｳｷｮｳｿｳｸﾞﾙｰﾌﾟ

フリガナ

事業者名

株式会社環境共創グループ

担当者氏名

販売促進事業部

担当者連絡先部署名代理申請者情報（代理申請者が手続きに関する窓口となる場合のみ
漏れなくご記入ください）

（

携帯番号

チュウオウク

フリガナ

〒
申請者住所
（HEMS機器設置場所住所）

電話番号

名

申請者氏名

トウキョウト

フリガナ

〒

東京

府 県

（

03

）

申請に関する手続きを第三者が対応する場合のみ、ご記入ください。
提出書類に不備があった場合は、原則、代理申請者に郵送または電話にてご連絡いたします。
（代理申請者情報に不明点があった場合は、申請者にご連絡いたします）

6741 － XXXX

ギンザ

中央

都 道

ハナコ

代理 花子

チュウオウク

104 - 00XX

必ず記入日をご記入ください。
/9

銀座11-12-13

市 区
町 村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●販売・設置・施工者情報 ※1
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｶﾝｷｮｳｷｮｳｿｳｸﾞﾙｰﾌﾟ
フリガナ
販売・設置・施工
事業者
販売・設置・施工責任者
HEMS機器株式会社環境共創グループ
フリガナ

カンキョウ イチロウ

連絡先
電話番号

環境 一郎

着工日：

平成 24

年

7

設置・施工期間 ※２※１ 販売・設置・施工完了証明書を参照ください。
※２ 設置工事着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

1

月

日

「販売・設置・施工完了証明書（様式３）」を参照して、ご記入ください。
（

完了日：

03

) 6741

平成

24 年 9- XXXX
月「販売・設置・施工完了証明書（様式３）」を参照して、ご記入ください。

30 日●設置機器情報製品メーカー名 ※３

株式会社環境共創ｲﾆｼｱﾁﾌﾞ

領収書額 ※４

設置HEMS機器
型番 ※３「出荷証明書（様式６）」を参照して、ご記入ください。

SII–99※設置HEMS機器型番は必ずＳＩＩに登録されている機器型番をご記入ください。

S I I 環境共創 H E M S

製品名

2 0 0 0 0 0円

補助申請金額 ※５

1 0 0 ,0 0 0円※３ 出荷証明書を参照ください。
※４ 領収書額は、消費税を除いた金額をご記入ください。
※５ 補助申請金額は、領収書額が定額を下回る場合、領収金額の千円単位以下を切り捨てた金額をご記入ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。
※一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）は、経済産業省が定めたエネルギー管理システ
ム導入促進事業費補助金交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

２枚目に続きます ↓10「購入証明書（様式７）」を参照して、ご記入ください。
領収書額は、補助対象費用（税抜）をご記入ください。
補助申請金額は、領収書額が定額（10万円）を上回る場合は10万円、定額を下回る場合は領収書額の千円単位を切り捨てた金額をご記入ください。
〈例〉
領収書額：110,000円（税抜）→ 補助申請金額：100,000円
領収書額： 77,000円（税抜）→ 補助申請金額： 70,000円《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご記入いただく書類②）
様式1-2

同意事項

「同意事項」を全てお読みいただき、記載内容についてご了承いただいた上で、署名、捺印をしてください。
必須項目

任意項目

必ず記入日をご記入ください。
必ず、申請者本人が署名・捺印をしてください。

代理申請者がいる場合は、必ず、代理申請者本人が署名・捺印をしてください。
代理申請者が法人に所属している場合は、事業者名と担当者氏名を記入し、担当者印を捺印してください。

下記の＜同意事項＞の内容に同意し、申請内容に間違いがないことを確認したうえで署名、捺印します。
平成

24

年

10 月 10 日
氏名

新築 太郎

申請者署名

㊞

代理申請者
署名

※申請者本人が必ず署名捺印ください。

(事業者名） （担当者氏名

株式会社環境共創グループ

代理 花子※代理申請者の担当者が必ず署名捺印ください。

）

代
㊞
理

＜同意事項（HEMS）＞※必ずお読みください。

1

-2

/9

１ . 申請書についてご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申込みをしてください。
２ . 申請についてこの補助金は１世帯につき１個のＨＥＭＳ機器が対象となり、申請者自ら居住している住宅に補助対象となるＨＥＭＳ機器を設置している場合のみ申請が認められます。
３ . 利用状況の報告について補助金執行事務局（以下「ＳＩＩ」という）が必要と判断した場合、交付決定後１年満了日以降にＳＩＩから申請者に郵送する『ＨＥＭＳ機器利用に関するアンケート』を記入し、提出することとします。期限を過ぎてもアンケートの提出が無い場合、その理由次第によっては補助金の返還を求めることがあります。
４ . 交付決定の取り消し、補助金の返還、罰則等について
本同意事項、またはその他の規約において認められていない行為を行う、または行おうとした場合、ＳＩＩは直ちに申請の取り消しを行い、以降の申請を受理しない場合があります。
５ . 取得財産の管理について
申請者は、補助金交付後５年間以内に取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ「補助事業財産処分承認申請書」をＳＩＩに提出し、その承認を受けるものとします。
ＳＩＩは申請者が取得財産等を処分することにより、収入がある、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をＳＩＩに納付するものとします。
６ . 個人情報の管理
ＳＩＩは、事務局運営にあたり、申請者から提出された個人情報について、個人データへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。
また、ご記入いただいた個人情報は、申請に係る審査業務に利用する他、ＳＩＩが開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、ＳＩＩが作成する
パンフレット・事例集、国が行うその他調査業務等に利用させて頂くことがあります。その場合、国が指定する外部機関に提供を行う場合があります。また、同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用することがあります。
７ . 交付の決定について
交付決定の結果については、交付規程に従って申請者に通知します。なお、申請案件について他の国庫補助事業等に重複して申請している場合、それらを取り下げることを条件に交付決定します。
８ . 申請対象住宅の調査等
ＳＩＩは本事業の適正な実施を図るため、ＳＩＩにより認められる場合を除き、調査への協力が得られない場合、補助金の返還を求めることがあります。申請者に対して、必要に応じ電話による問合せや追加書類の提出、申請対象住宅への立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。
９ . 専属的合意管轄裁判
本同意事項に基づく申請者とＳＩＩとの間に生じた紛争については、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
１ ０ . 事業の内容変更・ 終了
ＳＩＩは、本事業の終了またはその内容の変更を行うことができるものとします。この場合、ＳＩＩは、本事業の終了、停止、規約の変更等によって申請者に何らかの損害、不利益が生じた場合であってもＳＩＩの故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り、一切責任を負わないものとします。申請者は、本規約の変更については、ＳＩＩが自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、変更の事実およびその内容を承認したものとみなします。
１ １ . 免責
機器の不具合や故障について、ＳＩＩはその責任の一切を負いません。
１ ２ . 注意事項
●提出いただいた申請書は返却いたしません。
●住所等の変更について、申請者がＳＩＩに対し連絡を行わなかったために、ＳＩＩからの通知または送付書類が延着、不着となった場合でも、当該通知または送付書類は、通常到着すべき時に申請者に到着したものとみなします。
●最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された本規約の内容やＳＩＩからの告知等の内容は、すべて過去の規約や告知等の内容に優先するものとします。最新の規約や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。
●申請に関して不明な点は、申請の手引きをご参照ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

11《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

記入方法（申請者ご自身にてご記入いただく書類③）
様式２

補助金振込口座登録用紙

通帳・口座証明書（様式９）を参照の上、漏れなくご記入ください。
必須項目
様式２
管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金振込口座登録用紙
記入日

平成

24 年 10 月 10 日

●申請者情報
フリガナ

申請者氏名

氏

シンチク

タロウ

名

新築

必ず記入日をご記入ください。

2

太郎

/9

申請者氏名をご記入ください。
※氏名の字体（旧字・略字など）は、他の書類と同じになるようにご注意ください。

●振込先情報※「口座名義人」を記入する際には、必ず通帳に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください。
なお、登録した振込口座の変更は原則として認められません。

振込金融機関名

金融機関コード（数字4桁）

0 0 X X 住宅銀行
ど
ち
ら
か
一
方
に
ご
記
入
く
だ
さ
い
。

支店名

支店コード（数字3桁）

金融機関（ゆうちょ銀行以外）

9 9 9 銀座支店
預金種別
1.普通

2.当座

口座番号（右詰めでご記入ください）3.その他（）

9 9 9 9 9 X

口座名義人（カナ表記）

シンチク タロウ
記号（6桁目がある 場合は※部分にご記入ください）

ゆうちょ銀行1

0「通帳・口座証明書（様式９）」を参照の上、どちらか一方にご記入ください。

番号（右詰めでご記入ください）※1
口座名義人（カナ表記）●口座名義人（カナ表記）の記入上のご注意※例／口座名義人「管理 省吾」（カンリ ショウゴ）と記入する場合①名字と名前の間にスペースを1マス空けてください。

カ ン リ

シ ヨ ウ コ ゛

②濁音、半濁音は1文字として記入してください。

カ ン リ

シ ヨ ウ コ ゛

③小文字は大文字で記入してください。

カ ン リ

シ ヨ ウ コ ゛

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

※原則、申請者ご本人の口座をご指定ください。
やむを得ない理由で、ご本人の口座を指定できない場合は、二親等以内の家族を補助金の受取人として指定することが可能です。
その場合は、様式２と併せて下記４点を明記した書類（自由書式）が必要になります。
１．書類を作成した日付
２．支払先を２親等以内の家族に指定する旨（例）ＨＥＭＳ導入事業の補助金を下記受取人へ送金ください。
３．依頼人：「申請者氏名」及び「捺印」
４．送金先：「口座の名義人氏名」及び「申請者との続柄」

12《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

書類の確認提出前に、申請書類に不備がないか再度確認をしてください。
申請者ご自身にてご記入いただく書類
様式１

兼 実績報告書

補助金交付申請書 兼 取得財産等明細表

ﾁｪｯｸ欄

詳細は

P.10
・・・・・・・・・・・・・・・・・＊必要事項が漏れなく記入されているかご確認ください。
＊全ての情報（申請者氏名・設置場所住所 等）が、他の提出書類の情報と一致しているかご確認ください。

様式1-2

詳細は

P.11
・・・・・・・・・・・・・・・・・

同意事項＊記載内容を理解した上で、同意日付・署名・捺印があるかご確認ください。

様式２

詳細は

P.12
・・・・・・・・・・・・・・・・・

補助金振込口座登録用紙＊必要事項が漏れなく記入されているかご確認ください。
＊「通帳・口座証明書（様式９）の情報と一致しているかご確認ください。

販売・設置・施工事業者から取り寄せる書類
様式３

ﾁｪｯｸ欄

詳細は
・・・・・・・・・・・・・・・・・
P.5

販売・設置・施工完了証明書＊必要事項が漏れなく記入されているかご確認ください。
＊申請者氏名・設置場所住所が様式１と一致しているかご確認ください。

台紙に貼付いただく書類
様式４

ﾁｪｯｸ欄
詳細は

P.6
・・・・・・・・・・・・・・・・・

申請者本人確認書（コピー）＊有効期限内であるかご確認ください。
＊申請者氏名・生年月日が様式１と一致しているかご確認ください。

様式５

詳細は

P.6
・・・・・・・・・・・・・・・・・

住民票（原本）＊原本であること、発行日が３ヶ月以内であることを確認してください。
＊申請者氏名・設置場所住所が様式１と一致しているかご確認ください。

様式６

HEMS機器出荷証明書（コピー）詳細は・・・・・・・・・・・・・・・・・
P.6＊「HEMS機器メーカー名」「SIIの登録型番」「製造番号」が明らかになっているかご確認ください。
＊型番が様式１と一致しているかご確認ください。

様式７

HEMS機器 購入証明書（コピー）詳細は・・・・・・・・・・・・・・・・・
P.7-8＊「購入日または契約日」「購入者名（申請者名）」 「販売者名」 「SIIの登録型番」「補助対象費用」が明らかになっているかご確認ください。
＊ 「購入者名」と様式１「申請者氏名」、「販売者名」と様式１「販売・設置・施工事業者名」が一致しているかご確認ください。

様式８

HEMS機器 設置完了兼 使用確認用写真

詳細は

P.9
・・・・・・・・・・・・・・・・・＊指定された状態で、機器設置後に撮影した写真であるかご確認ください。

様式９

詳細は
・・・・・・・・・・・・・・・・・
P.9

通帳・口座証明書（コピー）＊様式２に記載した口座情報の証明書であるかご確認ください。

13《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

申請書提出にあたってのご注意
申請書の提出にあたって、応募要領の「4-5 交付実績及び実績報告（提出書類）」に記載されている「申請上の留意点」に記載されている内容を、あらかじめご了承いただいた上で、提出してください。

■申請書の提出先〒100-8691 銀座郵便局私書箱９６号
一般社団法人 環境共創イニシアチブ（ＳＩＩ）
エネルギー管理システム導入促進事業 HEMS導入事業

申請係＊封筒表面に赤字で『申請書在中』と必ずご記入ください。
ご注意＊ＳＩＩから申請者に対し申請書を受け取った旨の連絡は致しません。
到着確認を行いたい場合は、書留等で郵送してください。
＊郵送料は送付元のご負担となります。
＊受理した申請書等は返却しません。申請書類一式のコピーを必ず保管してください。
＊書類の差し替えについては応じられません。（ＳＩＩが求める場合を除く。）＊申請書類の記述内容に虚偽が認められた場合は、申請を受理しません。
＊申請書類が、応募要領に従っていない場合や重度の不備がある場合は、申請を原則受理しません。

提出書類に不備があった場合は、郵送にて不備事由を記載した通知書のみを送付いたします。受理した申請書等は返却いたしませんので、必ず申請書類一式のコピーをお手元に保管してください。
― 補助金申請に関する問い合わせ先 ―一般社団法人 環境共創イニシアチブ（ＳＩＩ）ＨＥＭＳ補助金事務局

TEL：0570-666-073
PHS、IP電話からのご連絡 TEL：03-5859-0227(受付時間 平日のみ 9:00～17:00)
14《平成25年8月31日（消印有効）以前申請用の手引き》