第 3 章 フットケアのためのアセスメント

1

足の状態の把握とアセスメントにくい。
しかし、足は、高血糖を基盤とした神経の障害、血流の障害による影響を受ける。足には外観の変化として高血糖の症状が現れるため、高血糖の影響を他覚的に捉えることができる。
高血糖の影響による足の外観の変化として、運動神経障害による足のアーチや関節、足趾の変形、自律神経障害による皮膚の乾燥、肥厚や、血流障害による皮膚の色、皮膚温の変化等が挙げられる。足の外観の変化がいくつも合わさることで、足病変に発展していく可能性が高い。
足の外観を丁寧に捉えることは、足を大切にすることのスタートであり、予防的フットケアにおいて重要である。
高血糖の症状として現れている足の外観とそれをアセスメントするポイントには以下のようなものがある。

足のかたち

足部全体、足底のアーチ、足関節・足趾

皮膚の色

足趾先端、足底、足背、内踝、外踝

皮膚の乾燥

足部全体、下腿、踵皮膚の硬さ

足部全体、踵、足趾、内踝、外踝、踝

皮膚温（冷たさ・熱感）

足部全体、足趾先端、下腿爪の形、長さ・厚さ・色
足趾間の皮膚

3亀裂、浸軟章

高血糖の症状は、痛みのような異常な感覚として身体に現れないために、気づき観察部位とアセスメントのポイント

第1）足の外観❶足の状態の把握とアセスメント（1）足の外観を捉える
足を「みる」、足に「触れる」ことを通して、足の外観を捉え、アセスメントしていく。
看護師と患者とが一緒に足を捉えていくことができるように、患者には座位で、足台に足を載せてもらうのがよい。
足の外観のみならず、足の状態を把握していく際に意識することは、患者の足の悪い部分をみつけ、チェックするために行うのではないということである。
第 1 章にあるように、患者とともに足の状態を理解し、足を大切にすることに向かう手入れ方法を見出していくことが目的である。
看護師は、患者の足をみたり、足に触れる過程で、さまざまなことを感じ、患者の生活を推測し、患者に生活の仕方や足の手入れについて尋ねたり、足のことや足筋肉が萎縮し、細くなっている足には、運動神経障害が影響していることもあに生じている症状をどのように捉えているのかを知るために話を聴くことで、足のる。足趾の皮膚色が不良の場合、血流障害とつなげて考えていく。動脈の血流障害状態の把握とアセスメントの充実につなぐことができる。以下にその例をあげる。

では、足趾先端の皮膚は暗青色、細小血管の血流障害では足底が暗赤色を呈している。詳細は、6）足の血流障害（p.64）を参照されたい。

足底に胼胝があり、踵が硬くなっている足のその人は、素足にサンダルで外来に糖尿病性神経障害がある患者では、足に創があっても、いつ受傷したのか記憶にやってきた。そのわけを尋ねると、普段から靴下は履かないと言い、足が火照り、ないこともある。知覚が鈍いために痛みとして感じていないと推測でき、今後、重ムズムズし、靴下は気持ち悪いからということであった。また、足の皮膚が硬いこ症化につながるけがを予防することが重要であると判断できる。とについては、「一生懸命、仕事で歩いているから、それが自分の勲章だ」と言っ

また、生活の仕方、習慣が足の状態に影響を与える。

た。胼胝と踵部の肥厚は、高血糖状態にある人には、亀裂などによる感染の危険

例えば、正座の習慣がある人は踝に胼胝がある場合が多い。1 日中、靴を履く仕があり、手入れが必要だが、この人には勲章であることを知った。知覚の鈍った足事の人では、白癬が生じ、足趾間の皮膚剥離、亀裂を起こす危険がある。さらに、を守るためには、靴下の着用が推奨されるが、糖尿病性神経障害と、末梢血流障

足を洗ったり、保湿するという手入れの習慣が乏しい人では、足が汚れていたり、害により、不快な感覚を抱いていることがわかった。

乾燥で傷があったり、爪が伸びて自然に折れてしまうなどがみられる。
足の外観からは、高血糖状態による変化を捉えると同時に、その人の生活の仕方や、足の手入れ状況までを推測しながらアセスメントしていくことが重要である。

（2）足の外観を捉える具体的な方法
まず、患者の足部を上からみて、足部のかたち、皮膚の色、皮膚の乾燥を確認する。
両手で足趾先端から中枢へ向かう方向で、足に触れ、左右の皮膚温の違いなどを確認する。

4849

❶足病変の予防方法

第 4 章 適切なケア方法の検討

表 4-1-3

靴の選び方と履き方のポイント
ポイント

夕方に選ぶ

図 4-1-1
理ロッカーソール

フレアーヒール

由a

足がむくみ、朝に比べ 0.5cm くらい大きくなる 1）（透析患者は、透析直後に選ぶことは避ける）

実際に履いて確かめる

図 4-1-2

顔や体型と同じで足の大きさ、形は一人ひとり違いがある。また同じサイズでもメーカーやモデルによって靴の大きさには違いがある。爪先が当たらない（1cm 程度の余裕が必要）、足の幅が締めつけられない、足背が圧迫されない、土踏まずの部分が合うものを選択する

立って確かめる

長さ、幅、アーチの高さ、甲の高さは、座っている時と変わる。外踝および内踝が当たらないことも確かめる 1）

歩いて確かめる

足が前後にずれる、靴が曲がることで、意外な部分が圧迫される、食い込むことがある。数歩歩いただけでは、わからないことも多い。履き始めは 15 分くらい歩いてみて足に異常がないか確かめてから履くようにする

新しい靴や久しぶりに履く靴は長時間履かず、徐々に履き慣らすようにする

新しい靴や久しぶりに履く靴は、靴ずれを起こすことがある。旅行の際に新しい靴で出かけることは禁物

靴のひもは毎回締め直す

足のサイズは一日のうちでも変わる。ひも靴は履く時、脱ぐ時は毎回ひもをほどき、結び直すのが基本

フレアー

両側フレアー①市販靴の加工・中敷（インソール）を使用することで足底圧の吸収、分散を図る
・靴の革を軟らかくする薬品を使用し、圧迫を防ぐ

4章

10 人に 1 人は、左右のサイズが 0.5cm（1 サイズ）違う 1）

高くした部分c

第左右両方とも履いてみる

高くした部分に合わせて調整した部分

b・ロッカーソール（中足骨骨頭部より中足部寄りで底の部分を高くした状態）にし、歩行時の足の荷重を減らし免荷を図る（図 4-1-1）
・フレアーヒールにすることで安定性を増す（図 4-1-2）②靴の作製
個人に合わせた靴は足への負担が少なく、ハイリスクの人のトラブル防止になる。

より足の採寸を正しく行うことで適切な靴を選択でき、足のトラブルを未然に防げ

市販の靴より高額となるが、足の状態によっては医療保険の適用になるケースもある。

るケースが多い。

・整形靴（セミオーダー）：医療保険適用外で7 万円程度。医療保険適用で2 〜 3 万円程度。

また、足の変形が顕著であったり、足底圧異常のある人では市販の靴では対処できない場合がある。このようなケースでは、足の状態に合わせて靴の加工や作製が必要となるため、シューフィッターや義肢装具士との連携が不可欠となる。

・特殊靴（オーダーメイド）：医療保険適用外で15 万円程度。医療保険適用で5 万円程度。

（3）靴下を履く、適切な靴下を選ぶ
靴下を履くと、靴からの圧迫が避られたり、堅い靴で皮膚がこすれるのを防ぐこシューフィッター
足に関する基礎知識と靴合わせの技能を修得し、足の疾病予防の観点から正しく合った靴を販売するシューフィッティングの専門家である。足の状態や生活状況を把握し、既製の靴から個人に合った靴を選択する、今まで使っていた靴の調整をする、足に合わせた靴を作製するといった業務を行う。とができる（表 4-1-1）。

（4）爪のケアを行う
爪が伸びていたり、巻き爪や肥厚爪などの変形があると、周囲の組織や隣の足趾、爪床を圧迫する。適切に爪の手入れをすることで、余計な圧迫を避ける。爪のケア方法については、p.112 〜 115 に詳しく述べる。

義肢装具士
医師の指示のもと装着部分の採型・採寸をし、義肢・装具の作製や身体への適合を行う専門職である。国家資格であり、車椅子、杖、靴、座位保持装置など、いわゆる補装具全般の作製・適合を行う。

1065）血流を保つ
動脈硬化のある人、下肢末梢動脈疾患（LEAD）のある人、浮腫のある人は足の血流が妨げられやすい状態にある。血流が悪いと壊疽の原因となったり、傷の治癒
107

第 4 章 適切なケア方法の検討❷フットケアに必要なケア技術

深爪をしないように注意し、切りにくい爪は無理に切らずに爪やすりを使用す

図 4-2-6

爪やすりのかけ方

る。ケアの時間を利用して、患者に爪の役割や爪の手入れの仕方を説明しながら、手入れの必要性を意味づけるようにする。

（3）爪やすりをかける
爪やすりは、爪をなめらかに削り整える時に用い、爪切りやニッパーなどで切った爪の切り口を靴下などに引っ掛けて爪が割れたりするのを防ぐ。爪やすりのかけ方は、削る指に対して直角に当て、一定方向に削る（図 4-2-6）。決して爪を持ち上げるような角度で削らないようにする。

第（4）爪を圧迫しないことになる。爪先が高く、幅の広い靴を選ぶことで爪を保護することができる。

やすりは削る指に対して直角に当て、一定方向に削る。
削っている部分の爪がなめらかになるように適宜削る
方向に合わせ手の角度を変えて削っていく。爪を持ち上げるような角度で削らないようにする。

表 4-2-1

図 4-2-3

足浴の効果

4りをかける。往復にかけないようにする。

表 4-2-2 看護師が足浴を行うことの利点◦清潔の保持◦足の観察をするよい機会になる◦足浴により、皮膚が浸軟状態になり薬が浸みこみやすくなる◦末梢循環の促進、血流障害の予防と改善につながる◦入眠促進効果（下肢の皮膚温の上昇と皮膚血流量の増加がみられ、それによって体熱が放散し入眠準備を促進する）◦下肢痛など痛みの緩和につながる◦爽快感が得られる◦リラクセーション、ストレス解消につながる

ニッパーの持ち方

爪の左右両端から爪の中央に向かって一定方向でやす章

靴で爪を圧迫してしまうと、さらに爪の変形が進んだり、皮膚を損傷してしまう◦細かく足を観察するチャンスが得られる◦足の手入れの具体的な方法を患者に理解してもらいやすい◦神経障害の感覚（温感の有無など）を体感する機会になる◦足トラブル予防の動機づけの機会となる◦爽快感を得て、リラックスできる場となる◦スキンシップが図れる◦コミュニケーションの機会が得られる

ニッパーは手に包み込むようにして持つ。刃先 1 ／ 3 を使用して少しずつカットする。

図 4-2-4

爪の切り方

図 4-2-5

爪の長さの目安

カーブにそろえる

2）足浴の進め方
足浴とは、「足先から足首あるいは下腿までを温湯に浸して洗う一連の行為を助2）けたり、代わって洗ったりすること」 と定義されている。
足浴の効果は、主に清潔の保持で、それ以外にも表 4-2-1 に示すような効果につながる。患者にも足浴の目的と効果を理解してもらい、継続できるように支援していく必要がある。足を洗うことに関しては、わざわざ「足浴」をしなくてもお風呂に入る時に行ってもよいことや、使用する物品は病院と同じものでなくても、自宅
スクエアカット

スクエアオフ［宮川晴妃編（2003）：メディカルフットケアの技術，
日本看護協会出版会，p.53．
］

114

足趾の先端に平らなものを当てたときに、爪が当たらないくらいの短さに切るにあるもので代用できることも伝える。足を洗う目的をはっきりすること、そして、手軽にできる工夫が大切である。
また、看護師が病院で実際に患者に足浴を行うことの利点も多々ある（表 4-2-2）。
115

第 4 章 適切なケア方法の検討

看護師が実演したり、患者にしてもらったり、効果的な指導が行えるような方法を❷フットケアに必要なケア技術

図 4-2-7

足浴の実際工夫していく。
なお、傷や潰瘍があり、感染のリスクがある場合は、実施の前に医師と相談する。

フットケア用バケツ
石けん

バケツを覆える大きさのビニール

ピッチャー（1）足浴の実際（図 4-2-7）
保湿クリーム

実施者は、ビニールエプロンとディスポーザブル手袋を着用する。
患者は、椅子に座るとよい。

①必要物品
ガーゼ

温度計

ビニールエプロン

ディスポーザブル手袋

第バケツの下に敷く
乾いたビニールシーツ
清潔なタオル⿟ 足全体が入る大きさの洗面器またはバケツ

1．必要物品を準備する＊（個人所有のバケツでない場合は、感染予防のために必ずバケツを覆える大きさ章

4のビニール袋を準備する）
⿟ バケツの下に敷くビニールシーツ
⿟ 温度計
⿟ かけ湯を入れるピッチャー
⿟ 湯（38 〜 40℃）
⿟ 洗うためのガーゼまたは軟らかいタオル（綿やシルク）
⿟ 皮膚刺激の少ない石けん（洗浄剤でもよい）、必要時に入浴剤⿟ 拭くための乾いた清潔なタオル、保湿剤

2．湯（38 ～ 40℃）に足をつける

3．指の間をていねいに洗う

4．踵もていねいに洗う

5．洗い終わったらきれいな湯をかけ洗い流す

6．乾いた清潔なタオルで水分をきれいに拭き取る（指の間もていねいに拭く）

7．きれいに洗い終わったら足全体の観察をする②足浴の手順⿟ 足関節より約 10cm 上ぐらいまでつけられる量の湯を入れたバケツまたは洗面器を準備する。神経障害がある人の場合は、皮膚の感覚ではなく、温度計を使用して温度を確かめるようにする。
⿟ 皮膚刺激の少ない石けん（洗浄剤でもよい）をよく泡立てて、ガーゼまたは軟らかいタオル（綿やシルク）を用いて足を洗う。この際、強くこすりすぎて皮膚を損傷しないように注意する。また指の間は皮膚が密着しており、不潔になりやすく、白癬の好発部位であるため、ていねいに洗う。軟膏や保湿剤を塗っている場合も、ていねいに洗い落とす。
⿟ 足浴の時間は 10 分程度。長時間の足浴は足をふやけさせ、傷つきやすくするので避ける。
⿟ 洗い終わった後は、シャワーか、かけ湯で石けんの泡や汚れをよく洗い流す。
⿟ 洗った後は乾いた清潔なタオルで押すように拭き取り、よく乾かす。特に白癬症になりやすい指の間はよく乾かす。
⿟ 足浴後、皮膚の乾燥がある場合は、足の角化、乾燥を防ぐために保湿剤を塗布する。

116

117

第 6 章 フットケア実践の評価と記録の活用❶記録用紙の意味と使い方

図 6-1

1

記録用紙の意味と使い方

糖尿病患者への予防的フットケアの実践と記録の活用

糖尿病性足病変のハイリスク評価

Ⅰ糖尿病性足病変のハイリスクのスクリーニング p.151
糖尿病合併症管理料算定

姿勢・歩行に問題があるか？

p.151 〜 170 に掲載する［フットケア記録用紙］は、糖尿病患者にフットケアをある / なし

Ⅱ 予防的フットケア 初回時の記録用紙①詳細版 p.154〜157②簡易版 p.169〜170

外観を捉える皮膚・爪①詳細版 p.154②簡易版 p.169

足の変形①詳細版 p.155②簡易版 p.169

触覚 痛覚 触圧覚
自覚症状（しびれ・異常感覚・疼痛 )腱反射 振動覚①詳細版 p.155②簡易版 p.169

行う根拠について、ケアする看護師自身が意識化し、その結果を足の状態だけではなく、患者の反応も含めて記述することで、アセスメントが導かれ、その患者に必要なケア計画を立案することができるようにという意図を含んで作成した。の 6 つで記録を組み立てている。
Ⅰ．糖尿病性足病変のハイリスクのスクリーニング
Ⅱ - ①．予防的フットケア

初回時の記録用紙

Ⅲ．必要なフットケアの内容と具体的な方法の計画Ⅳ．予防的フットケア

継続時の記録用紙

Ⅴ．予防的フットケア

評価時の記録用紙

Ⅱ- ②．フットケア記録用紙簡易版

初 回 時 の ア セ ス メ ン ト

つまり、看護師が行うフットケアのプロセスをたどることができるように、以下

簡易版は詳細版の記録用紙を活用でき、フットケアの技術をもつ看護師がポイン

知覚の状態を捉える

血流の状態を捉える

動脈拍動
皮膚温 皮膚色
脱毛

履物の状況

1）各記録用紙の意味と活用の順番①詳細版 p.156〜157②簡易版 p.170

6章

足の手入れの状況

第履物の選択履き方

トをしぼって活用するものとして位置づけた。

足の手入れ方法
認識

まず、Ⅰ糖尿病性足病変のハイリスクのスクリーニングの記録から始まるが、医師の記録や生理検査のデータから、足病変の危険が高いかどうかを見極める。看護計画

セルフケア教育計画

Ⅲ必要なフットケアの内容と具体的な方法の計画 p.159

実施

予防的フットケア実施

Ⅳ予防的フットケア継続時の記録用紙
p.161①ハイリスク再スクリーニング②評価Ⅰ糖尿病性足病変のハイリスクのスクリーニング師はここで、患者の足や生活状況、身体全体の調子について、おおまかに捉え〈足の状況〉〈生活状況〉〈全身状況〉〈セルフケア状況〉の 4 つの側面から、その患者にフットケアを行う意味をつかんでいく。
次に、Ⅱ- ①予防的フットケア①詳細版 p.156②簡易版 p.169

初回時の記録用紙を活用して、その患者の足をよくみたり、触れたり、気になっているところをもう一度ていねいに患者とともに評価みたり触れたりしながら記述する。あるいは、器具を使ってその患者の足の知覚や血流を調べたり、患者に生活状況を聴いたり、患者の反応を捉えたりしながら記述

p.151
Ⅴ予防的フットケア評価時の記録用紙
p.163〜167する。大切なことを逃さずに記録にとどめる。それらが集積されて、アセスメントにつながっていく。そして、アセスメント結果をⅢ必要なフットケアの内容と具体同じケアを漫然と続けていくのではなく、評価の結果によって、タイムリーに具体的な方法の計画のところで活かす。患者とともにケア方法を検討する。

的な方法を変更することで、まさに、糖尿病性足病変の悪化を予防するフットケア

糖尿病患者への予防的フットケアは、一度きりで終わるのではなく、評価しながら継続していくものであり、長いスパンで、その患者の足の変化、足の手入れの状況を見守っていくものである。そのためにⅣ予防的フットケアがあり、Ⅴ予防的フットケア
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継続時の記録用紙

評価時の記録用紙が組み込まれている。看護師は、になっていく。
Ⅰ糖尿病性足病変のハイリスクのスクリーニング（ハイリスク評価）で、〈生活状況〉〈全身状況〉〈セルフケア状況〉を捉え、Ⅱ- ①予防的フットケア

初回時の記録用紙で、これまでの足の手入れに関する〈セルフケア状況〉と、そのことへの145