島根医学第 第 号巻 (〜
頁 ()

  てのうしん手納信いち一))

かむら

まさ嘉村

正ながいとも永井智子))いとう

やすお伊東康こむら

たこう村田幸治))まきのくにお牧野邦男))

のり)
)

もりたみ徳

守田美

じいしとび石飛すぎもととし杉本利雄))わ和))りょう)
)

亮

つぐ)
)

嗣

キーワード：糖尿病, 薬物治療, シタグリプチン, "**)
Ⅳ阻害薬, 多施設共同研究

糖尿病治療薬として新しい作用機序を有するシタグリプチンに関する実臨床における有効性と安全性について多施設共同研究を行った｡ 方法：Ｈ年月からＨ年月までに同薬を新規開始された型糖尿病例 (年齢 ±歳, ±) を対象とした｡ シタグリプチン開始時の併用薬はスルホニル尿素薬 () 単独
％, ビグアナイ
ド () 単独
％, チアゾリジン ( !") 単独
％, 種以上併用
％, 併用なし
％であった｡ 結果：平均 #$%&は±
％から週後には％低下した｡ #$%&
％未満達成率は
％から


％に増加し, 投与前 #$%&に対する週後の #$%&改善率が'％以上を加えると有効率は％であった｡ 併用薬別では 単独, 単独,!"単独で #$%&はそれぞれ
％, ％, ％低下し, いずれも平均 #$%&は(％以下となったが, 多剤併用群では十分な改善ではなかった｡ 投与中に重症低血糖はなかった｡ 結語：本剤は慎重に使用すれば副作用なく％に血糖改善効果が認められた｡

になった,)が, 既存の治療ではその進行を抑制することは困難であると考えられている｡ 糖尿病治

糖尿病は内因性インスリン分泌能が経年的に低療薬として約年ぶりの新薬となるインクレチン下する進行性の疾患であることが提唱されるよう関連薬は膵β細胞をアポトーシスから保護し,),再生を促す作用が動物レベルで認められており,),  ) 出雲インクレチン研究会 ) 手納医院 ) 嘉村医院
) 島根大学医学部内科学講座内科学第一) 出雲市立総合医療センター内科 ) 斐川生協病院) 島根県立中央病院内分泌代謝科 ) 牧野内科
連絡先：〒) 出雲市小山町)

内因性インスリン分泌能保持の観点からも幅広く糖尿病患者に使用されうる薬剤であると考えられる)｡
インクレチン関連薬は糖尿病治療薬の中でも全  

く新しい作用機序を有するため糖尿病専門医でもよると, 回答が得られた 施設のうち施設に十分な使用経験がなく, 実臨床の場面での有効性おいて糖尿病治療が行われており, 糖尿病専門医や安全性は十分には解明されていない｡ 実際, 平だけでなく一般内科医や他科の医師も糖尿病治療

成
年

月にシタグリプチンの臨床での使用が開に携わっていると考えられる｡ そこで, 糖尿病治始され, 多くの患者に投与されて初めて高齢者を療を専門に行っていない医療機関 (一般医) にお中心に低血糖など負の側面が明らかになったが,いても安全かつ有効に本剤を使用できるように,

平成年月にインクレチンと 薬の適正使用

当地域で糖尿病を専門的に診療している医師の多に関する委員会からの勧告 (｢適正使用に関するくが参加する多施設共同研究を行い, 投与症例を勧告｣) () ) に基づき十分な配慮を行いなが蓄積し本剤の有効性ならびに安全性を検討した｡

ら使用することで重症低血糖の発現頻度は著しく低下したという経緯がある｡
一方, 島根県内の全診療所

施設を対象とし本研究の参加に賛同した施設に通院中で, 既た ｢平成
年度糖尿病管理に関する状況調査｣ に存の治療で十分な効果が得られていない型糖尿!"
#$%%"
&'()

$&*+,-./01234567/89:;<=>?@ABCDEFGDHDIJ
KLM@NOPQDIRST9=UV8WXMDIJ
,-./Y3456712Z[\]^Y_`a:b/8=TcdC=efghij9:KL=klCmnJ
oMTpqrst8Duvwxfyz8{M@=T-./012345Z[b/8=ABKL|Du@InJ}:RS~\MT <:scD8n}|,9C:b/CfYeyfYgf\KLnRST9=XP MIJ9Yefghij9:¡<8fYgf\KLnRS=¢£:\¤neyf=T9¥¦|:¡<=§?HF@IDIJ¨8-./ ©¥ªT1234567/«¬ %­'®
¥ªTmnI=¯/P¡°nRSTfYeyfYgf:±8
9:X\²³|nJfw´jgµy%­p\¶·@;<M@Inb/= %­p¥78¸nJf¹º»j¼½ifyzT½¾y%­p\¶·@;<M@Inb/=
¿­p¥78¸nJf
¹ºÀjf»¹¿­p\¶·@;<M@Inb/=%­p¥78¸nJfYeyfYgf¡<ÁTÂÃzxyP`DRS=T²¤8Ä¸@9\WXMT6ÂÃ:scPÅ
HFFG9\ÆH8XnJ~|~|9PªÇ:X¥7CÆF@I@TÂÃzxyP`DRS=È:
KL:É·f
YeyfYgf\¡<MTÂÃ:ÊËPÅHFFGT²¤8Ä¸@9\XnJ
Ö[98×MTqr<PØÙCmnJÌ,ÍÎÏÐÑÒÓÔ9Tºfyj=ÕÏÏÐÚÛÜÝ:Þ8ßI@~9¡<:RSTKLàá86ÂÃ:scPÅHF@InJ
ºfyj=âãä %å %å %8KLX\Wnv?Tºfyj\WXn±=¥ª:æ\ßç}|8Du@InPT9¡<:RS=Á8ÑèMTéêP6ÂÃë8ìI@8í§MvÉ·CT
ºfyj\WXîïCmnJðñX8òM@óH~ôç:=TABDõöP²¤CmnJ÷øù8=ú5DûrÂÃüýþPÆFnJ,9\;<nRS8=T86ÂÃ\}ú5Pmn}|\8ïTb/8~6ÂÃ:
P²¤CmnJD

,ªÇ:\n|9\|Mv8fYeyfYgf\¡<n±T
9:KLX8ìI@MIRSTmnI=9|fYgf\]^ ¥ª:¡<\dßÉ|nRS=*+,-. /0123456Jºfyj\9|¡<nRS=T÷ø|ðñX
8òM@óHôç::õö=TéêPdÉJ 789:;
<=>?@ A::;
BCDE
i¹|9:;<8{n!"#$%&'()

./0123 2 4 
5678 9:5: !"#$%&病患者のうち, 平成年
月から平成年月ま㎎から開始されていた｡ 例のみ㎎から開始

でにジペプチジルペプチダーゼ (Ⅳ) 阻されており, この症例はαグルコシダーゼ阻害薬

害剤を新規に投与開始された症例を登録し, 患者(α!) とメトホルミン (!) およびスルホニ背景と共に血糖, 尿糖,   (  ) を  週,ル尿素薬 ( ") (グリメピリド：アマリール#週, 週, 週, 週, 週で測定した｡ 登録㎎) の症例のうちシタグリプチンを投与し, 投与開始時血糖が㎎$%&以下になると空腹感が強いと訴えと週のデータがそろった例を解析対象症例とていた歳女性であり, グリメピリドを ㎎にした｡ なお, 本研究は島根大学医学部の倫理委員

減量した上でシタグリプチンを㎎で開始され会の承認を得て行われた｡ていた｡ 経過中例のみシタグリプチンを㎎

統計は対応のある 検定を行い有意水準 ＜を有意差ありとした｡
剤併用下で   ％であったが,に 増 量 さ れ て い た が , こ の 症 例 は 投 与 開始 前
  ％であり投与％ヶ月目に   に低下するも下げ止まったため㎎に増量されていた｡

対象となった例は女性
人男性
人で, 平均

シタグリプチン投与開始時の併用薬剤は "単年齢は
±
歳, 平均 ±であっ独％, !単独％, チアゾリジン誘導体た｡ また, シタグリプチン投与開始時の平均('() 単独
％, グリニド単独
％, #種類％であった｡±  は以上の多剤併用が
％, 併用薬なしが
％で解析対象症例中
％ (例) に神経障害を認あった (')&*)｡めた｡ また, ％ (例) に網膜症を認め, 病

シタグリプチン開始後週で   は有意に期が分かるものでは単純網膜症が例, 前増殖網低下し, 週で平均％低下し,  週後もほぼ膜症が例であった｡ 腎症を
％ (同様の効果を得た (+,-)｡ この結果   が例) に認めたが, いずれも早期腎症であった｡
ほぼ全ての症例においてシタグリプチンは

％に増加

％未満であったものは％から した (+,-)｡ 一方   が％を超えるもの */#$%&


*+,- ./!
' )' (   

!"

も一定数存在していた｡ シタグリプチン投与週時に 
が ％以上であった症例は,"#$%&'()$*$+,-./0

例は

α
の剤併用下でシタグリプ

+チン投与開始時に 
％であり, もう+例も剤併用下で開始時に ％であった｡
シタグリプチン投与前の を基準として
週後の 改善率 (−(週時 −開!+1#$%&'()
$*$2+34!
+

+5#
$%&'()$*$2+,-6
+34

17' !+3489:

始時 )／開始時 ) が％以上であったものは全症例の％に達した ()｡ また,
の改善率は％未満であったが 
# ％未満を達成した症例を含めると％の症例

#$%&'(でシタグリプチンが有効であった｡ 一方, 
+が悪化した症例も％に認められ, これらはシタ

グリプチン投与開始時にαを中止した例と例が含まれていたが, 悪化の原因が不明なものも例あった｡
併用薬剤別の の低下は併用なし群,単独併用群, 単独併用群, 単独併用群,

を減量した



多剤併用群でそれぞれ ％,  ％, !,
％,％であった ()｡ また, これらの低下により単独併用群はいずれも平均 は"％以下まで低下したが, 多剤併用群では十分な改善ではなかった｡



;<=>

?@ABC@ADE@A ?FBC ?FDE

GH-IJKLM$NOPQRST()UV
8W>
XIJ

YZ$UV
8W[) *+,-.&' /#$0&'()

*+ * , -./
0 12- 2 

シタグリプチン投与前の と 改善では 低下効果は減弱していた｡ 原因につ  )｡ まいて今後更に症例を蓄積する必要がある｡ また,た, 投与前平均体重㎏に対して
週後は

今回の検討では全体として％と高いシタグリプ㎏であった｡ ｢適正使用に関する勧告｣ の前にシチンの有効率を示したが, 個々の症例をみるとシタグリプチンを開始した症例において, 併用タグリプチン単独投与もしくは単剤併用群に比し,例のうち例がグリメピリド ㎎などを超え多剤併用群では は目標までは改善している量であったが, ｢適正使用に関する勧告｣ の前ない｡ 全国の多くの施設で有効例無効例の検討が後ともに重症低血糖の発現は認めなかった｡ 副作なされているが, 現在のところまだ一定の見解は用としては胃部不快感が名 (％) のみであっなく今後の更なる検討が必要である｡

率の間に相関はなかった (た｡

本研究では重症低血糖などの重篤な副作用は認めなかった｡ ｢適正使用に関する勧告｣ 以前にシタグリプチンを投与開始した症例の中にはグリメ

シタグリプチンは併用薬のあるなしに関わらずピリド (アマリール  )  ㎎などを超える量の
％の症例に血糖改善効果が認められた｡ 本剤のを併用していた例も含まれていた｡ これらの第Ⅲ相試験では
㎎単独投与により は症例が低血糖を生じなかったのは偶然なのか判断
％から％低下した) ｡ 本研究では併用なが難しいところではあるが, 今回の検討に参加しし群では は
％低下したのみであった

た医師は糖尿病を専門的に診療しており, 新薬でが, 既報に比し投与開始時の平均 が低く,あるからこそ副作用に対しても十分注意しながら最終到達 は
％といずれも同程度まで改経過を観察したことも一因と考えられる｡ ｢適正善していた｡ !
Ⅳ阻害薬は高血糖依存性にイ使用に関する勧告｣ に従って を減量した上でン ス リ ン 分 泌 作用があるため, 投与開始 時 のシタグリプチンを開始した症例でも, 必ずしも血値に関わらず最終的に同程度の に糖コントロールが悪化するわけではなかった到達することを示唆しているのかもしれない｡ ま(た, 既報では 
％未満の達成率は％

面からも一般医は ｢適正使用に関する勧告｣ を遵であり, 本研究は％と若干良い結果であったが,守すべきであると考えられる｡

これも投与開始時の が若干低かったことが影響しているのかもしれない｡

  ) ことから, 有効性と安全性のこれからの糖尿病専門医のあり方として, 各患者の的確な治療を行うだけでなく, 地域の糖尿病単独治療にシタグリプチン
㎎を併用した医療の底上げの中心的役割を担うことが期待され場合には は"％から％に低下し) ,ている｡ これらの観点からも, 全く新しいカテゴ

#単独, $%単独にそれぞれシタグリプチン

リーに属する本剤に関する臨床的検討を一早く行㎎を併用した場合には は％からそれぞい, 地域の一般医に提示することは大切な役割でれ
％と％に低下する) と報告されている｡

あると考える｡ しかし, 当地域では母集団となる

本検討でも  や #を併用した場合の 

人口も少なく施設あたりのシタグリプチンの投改善はほぼ同様の結果であったが, $%併用群与症例数はさらに限定されるため, 早期に症例数(N :SGHIJを集めることを目的として多施設共同研究とした｡

K:(LK (M(7(NOP('QRS

様々であった｡

一方, 治験ではエントリーされた対象患者は一定

インスリンも含めて併用薬も保険適応が拡大さ条件下に揃えられているため, 実臨床とはいくられつつある今, 同系列薬剤間の比較やインクレチか異なっていると考えられている｡ 本研究では対ン関連薬によるヒトβ細胞におけるインスリン分象症例のエントリーに制限を設けなかったことで,泌能保持の効果など明らかにすべき点は多い｡ こ

様々な背景を持つ症例について検討を行うことがれらのことも含めて今後さらに検討したいと考えできた｡ さらに参加医師それぞれが本剤の薬理作ている｡

用や各症例における過去の治療歴などを考慮した

うえで Ⅳ阻害薬を投与開始し, 経過中の投与量や併用薬の制約も特別に設けなかったことか

本薬剤は併用薬のあるなしに関わらず％に血ら, 実臨床での検討となったことが本研究の特徴

糖改善効果が認められたが, ％は薬剤の効果がである｡ 実際, 投与開始時の 
分布は幅広認められなかった｡ また, 慎重な投与と経過観察

く, シタグリプチン投与の理由も糖尿病治療の新を行うことで重症低血糖など重篤な副作用も認め規開始のためや, 高血糖是正から は必ずられなかった｡ さらに症例を蓄積し, 県内の一般

しも悪くないがさらなる改善を目指したもの, 低医への啓発としたい｡

血糖を避けるためにから変更されたものなど) 


3#
4
 9A#4& ..-#
4

4#


4 !


 ! 


"
#

&0440
&
0' #% !  $$ 
%  & 
4
005
4!
4

4
4



''%
(')

(*))*


450!
(
%


**%)
*

7'

+) ,

-.&-//
0123#
4

0#



!
4
0

4





!
4

44

(77C) A#4& 63<==5& D  6


4
0

4



4

4
#
#&
4
!
(

5$ <</#/4



500


%6-0
4$
4


7'%

 5&# 3 95 / #55
 $)')))

3
5



#/

#4
5!
8) 3
5

/
&  6$
-4
4 


50

4 !#54

5

&
4
44


&40
4&  &00< 
( :) 5 4  5
&0

&4

･･････


4
4
4
0
40
4 β($9 )50(9) 0
4!
554
40
'%(::
('(77(00
%624
%

0&*7%)77)
7)(77;) 3<
3=54  4&3>
?

40
0/-
#1/.
&401/-0
4E) 9 5
 

4=$
4&<9>

00


4!
4


4


#

%
#







 4


 



00

4



 

&40

4& 



44
0

4

0

%26$
4


4

0



4
0





4



0
0



4
0
4
4#

4&

%



4/
(7 0(%:():)(77).
#
5 .
#01-5: % ):)(77@) /6,6A#=11 >AA
42B4& =A# >>- /002F) インクレチンと薬の適正使用について. インクレチン(>
受容体作動薬と '阻害薬)の適正使用に関する委員会 (旧 ｢インクレチンと薬の適正使用

5678

92
: 9 ; <=>
4? 1@Aに関する委員会｣)    
$ %  &   '(%! '$)** ! #*)   ! 0! $ # $" (  '&   '(%!!  *)    !     "   #< 14A 2*#"

 '#  ! 
+ ", #


# 
!,# !  !! ,.
,! / ,


#0,
#$
,

1

2.
1

#" " "" !
 '.
# + 3###  !,
!#  +!"  / , 
2
.
44) 小野薬品工業株式会社. 医薬品インタビューフォーム
グラクティブ錠
3㎎ 3
㎎ 
㎎ (改訂第版), 