群馬大学医学部附属病院の改善に向けた取組状況
Ⅰ．診療体制について
１．外科診療センター及び内科診療センターの設置（１）外科診療センター①５つの臓器別診療科に専任の診療科長を配置し再編統合（H27.4～実施）②センター長のもと，共通運用マニュアルを作成して診療・研究・教育を行う統一した体制を整備③臓器別カンファレンスに加え，センター全体の合同カンファレンスを実施。また問題事例の合併症カンファレンス，デスカンファレンスを実施（H27.4～実施）④研修医等を対象に手術基本手技講習会を開催（H27.5 実施）（２）内科診療センター
センター長のもと７つの臓器別診療科に専任の診療科長を配置し再編統合（H27.4～実施）
Ⅱ．医療安全管理体制について
１．インシデント報告体制の充実（１）バリアンス報告対象の具体化（H26.10～実施）①全ての項目を客観的な指標に基づいて報告できる内容に変更（２）医療の質・安全管理部門と他部門との連携強化①集中治療室（ICU）との連携
医療の質・安全管理部長が ICU のカンファレンスに毎週参加
医療の質・安全管理部が ICU 運営委員会に出席し，ICU に関連するインシデントのまとめを報告，討議に参加（H26.12～実施）②手術部との連携
医療の質・安全管理部が手術部運営委員会に出席し，手術関連バリアンスや麻酔科蘇生科からのまとめを報告し，問題事項の周知や討議を実施（H27.1～実施）③看護部との連携問題事例については看護師長等から直接，医療の質・安全管理部門に報告④医師との連携
医療の質・安全管理部と医師が協力して，インシデント報告を提出する体制の構築
２．インシデント等の能動的把握体制の構築①全死亡症例の検証
全死亡症例を医療の質・安全管理部にて検証（H27.1～実施）
死亡症例検証委員会でより詳細に検討（H27.4～実施）

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②入院期間延長事例の検証
予定より大幅な入院期間の延長事例は，医療の質・安全管理部が診療内容を確認問題事例については，当該科（者）へ報告を依頼する体制を構築
３．死亡症例の検証（１）死亡症例検証委員会の設置（H27.4～実施）①死亡症例検証委員会で全ての死亡症例について詳細に検討②各診療科よりデスカンファレンス記録の提出を求め，同委員会で確認③情報共有が必要な事項等についてはリスクマネージャー会議等で周知④検証結果は毎回病院長に報告
４．医療安全管理体制の強化（H27.4～実施）（１）他部署，多職種でのカンファレンス調整や問題事例の把握への介入①外科診療センターの合併症カンファレンスに看護師ゼネラルリスクマネージャー（GRM）が参加②複数の部署に係る事例について，カンファレンスの調整をより積極的に継続（２）質評価への介入
ハイリスクな医療行為は，臨床倫理委員会専門委員会で検討（３）部門の組織改革
医師ＧＲＭを増員（H27.4～実施）
５．インフォームド・コンセント及びカルテ記載の充実（１）統一形式の説明同意文書の承認体制構築
侵襲的医療行為に関する説明同意文書に必要な内容を明示したひな型をもとに，各診療科で作成し，臨床倫理委員会専門委員会で承認する体制を構築（２）インフォームド・コンセント内容の充実
インフォームド・コンセント指針を改定し，記述が必要な内容を具体的に明示（H27.9 改定）
リスクマネージャー会議等で内容を周知（３）診療録ピアレビューの強化（H27.9 改定）
平成 27 年度より年 2 回とし，結果をフィードバック
指摘を受けた診療科は，改善報告書を提出し，その後改善状況について再度のレビューを行い，チェックを強化
Ⅲ．医療安全教育について
１．医学教育の強化①これまでの講義に加え，演習を含めた実習を開始（H26 年度～）
②医療安全の臨床実習実施（H27 年度～）

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２．研修体制の充実（年 4 回予定，3 回は実施済）
医療職必須の e-learning 研修を開始し，他に医療安全セミナーを開催（H27.4～実施）
Ⅳ．倫理審査，保険請求について
１．各種倫理に関する委員会の周知（H26 年度～）
各種倫理関連委員会への申請が行いやすくなるよう，手続きのフローチャートを作成
２．臨床倫理委員会及び専門委員会の充実
説明同意文書の承認
ハイリスク医療行為保険適用外治療なども審議対象
３．保険診療に係る体制
保険診療管理センターを設置し，全診療科を訪問の上，保険診療について直接説
明（H27.1～実施）
Ⅴ．病院長のガバナンスについて
医療の質・安全管理部からの病院長への報告を強化
・死亡症例検討委員会からの報告
・診療科，部門の巡回
Ⅵ．コンプライアンス遵守について
１．医学部附属病院コンプライアンス推進室の設置
群馬大学医学部附属病院にコンプライアンス推進室を設置し，法令等に関するコンプライアンスに関する管理，監査，指導を行っている。（H27.4 設置）
２．病院コンプライアンス委員会の設置（H27.4 設置）
学長の下に設置し，学外の有識者を構成員に加えてチェック体制を構築
Ⅶ．組織体制について
１．医学系研究科の講座の見直し（H27.9～実施）
病院診療体制を考慮した医学系研究科の教育研究組織（講座）の在り方について検討に着手
２．教授選考方法の見直し（H27.9～実施）
医学系研究科において，関係規則を改正し，選考委員会に外部委員を招聘

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今後の取組予定について

１．今後，上記Ⅰ～Ⅶまでの改善事項について，改善策の成果を評価し，安全性を確保した上で，継続的実施をする。
２．医療の質・安全管理部の体制及び権限の強化
３．医学系研究科の教育研究組織（医学部講座）の再編は，今年度中に原案を策定し，早急に実施予定。
４．倫理関連委員会の再編
窓口を一本化するため，倫理関連委員会の再編について検討を開始
５．学生及び若手医師，職員へと切れ目なく行う医療安全教育，研修体制を構築

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医療安全管理体制の強化（平成２７年４月～）
新設・改組の部署

病院長
病院コンプライアンス推進室•••

医療安全管理部

定期報告•

改組 （H26.12)

医療の質・安全管理部

看護部・集中治療部・手術部
インシデント報告内容の改定
報告推進携帯カード配布
意識啓発•

高侵襲・高難度医療の事前審査・結果検証

臨床倫理委員会
専門委員会

内科診療センター

説明同意文書統一
承認制度

医師専任GRM増員
安全教育の強化
医療の質評価・管理

インシデント報告•••

外科診療センター

その他診療科

診療録ピアレビュー••

死亡症例検証委員会

診療情報管理部••• デスカンファランス
実施結果報告義務•••

全死亡症例の把握
スクリーニング
問題症例の検討

フィードバックの徹底
特定診療科・個人の集中指導

医学部附属病院の改革体制
新設の組織
①委嘱

④改善報告

学 長

②提言

③改善命令

病 院 長

⑤フォローアップ

学外有識者 ７人
利益相反マネジメント委員会

資金適正執行委員会

ハラスメント防止対策委員会

研究行動規範委員会

診療支援部門

診療科

看護部

薬剤部

中央診療施設附属病院の医療安全業務，保険診療業務，臨床研究業務，医療倫
理，診療情報及び個人情報に関する法令遵
守の実施状況を確認し，改善，指導を行う

病院コンプライアンス委員会

病院コンプライアンス推進室

医学部附属病院改革委員会

医療の質・安全管理部
病院コンプライアンス推進室から定期的な報告を求めるとともに，独自に法令遵守状況を監査し，指導を行う○ 腹腔鏡下肝切除術等の事故に関連した諸問題を踏まえ，再発防止のために病院の体制，規定，運用等について検証し，改善策の提言を行う。