‫انتباه في استخدام هذه الورقة‬‫‪ .1‬يمكن تستخدم هذه الورقة في مكتب االستقبال عند أول دخول المريض على مؤسسة طبية لكي تستفيد في‬‫شرح حالته الصحية واالعراض للطاقم الطبي المختص‪.‬‬‫‪ .2‬يمكن تنزيل هذه الورقة مجانا‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإننا لسنا مسؤولين قانونيا عن أي مشاكل قد تنشأ عن استخدام‬‫هذه الوثيقة‪.‬‬‫‪ .3‬جميع حقوق هذه الورقة محفوظ لجمعية التبادل الدولي موساشينو (‪ .)MIA‬استخدام هذه الوثيقة ألغراض‬‫تجارية غير الفحص الطبي‪ ،‬واالستنساخ‪ ،‬وإعادة التوزيع‪ ،‬واعادة كتابتها الخ‪ ،‬ممنوع منعا باتا‪.‬‬‫‪ .4‬لمزيد من االستفسارات يرجى االتصال بجمعية التبادل الدولي موساشينو‪.‬‬‫هاتف‪ .0422-36-4511 :‬البريد اإللكتروني‪mia@coral.ocn.ne.jp :‬‬‫‪「病状シート」ご利用上の注意点‬‬‫‪このシートは、医療機関にかかるときに最初に窓口で利用することを想定していま‬‬‫‪す。スタッフに症状を説明する際のコミュニケーションをサポートするためのもので‬‬‫。‪す‬‬‫‪１．‬‬‫‪自由にダウンロードしてお使いください。ただし、このシートの利用において生じ‬‬‫。‪た諸問題については制作者は一切の法的責任を負いません‬‬‫‪２．‬‬‫。‪このシートの著作権は、公益財団法人武蔵野市国際交流協会（MIA）にあります‬‬‫。‪診察以外の営利目的での使用・転載・再配布・二次加工は禁止します‬‬‫‪３．‬‬‫。‪お問い合わせは公益財団法人武蔵市国際交流協会までお願いします‬‬‫‪E-mail: mia@coral.ocn.ne.jp‬‬‫‪TEL: 0422-36-4511‬‬‫‪４．‬‬

‫）يوم（‪）____日‬شهر（‪）____月‬سنة（‪_______年‬‬‫ورقة استبيان طبي‬‫‪病状シート‬‬‫(العربية)‬‫‪アビラア語‬‬‫‪）:‬التاريخ（‪日付‬‬‫_____________ )االسم األول( ‪名‬‬‫______________ )أسم العائلة(‬‫）يوم（‪）____日‬شهر（‪）____月‬سنة（‪_______年‬‬‫)أنثى( ‪○女‬‬‫)ذكر(‬‫‪姓‬‬‫‪）：‬االسم（‪名前‬‬‫‪）:‬تاريخ الميالد（‪生年月日‬‬‫‪○男‬‬‫‪）:‬الجنس（‬‫＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿‪）：‬رقم الهاتف لالتصال عند الطوارئ（‬‫‪性別‬‬‫‪緊急連絡先‬‬‫）。‪宗教的・文化的な理由から、女性医師/技師の対応を希望しますか？（ただし、希望にそえない場合があります‬‬‫للنساء فقط‪ :‬هل ترغبين في أن يتم الكشف الطبي من قبل دكتورة‪/‬مهندسة من أسباب دينية أو ثقافية ؟ )※ وعلى الرغم من ذلك‪ ،‬ففي بعض الحاالت قد ال يمكننا‬‫توفير دكتورة‪/‬مهندسة الجراء الكشف‪(.‬‬‫）نعم（‪○はい‬‬‫）ال（‪○いいえ‬‬‫‪◎それはいつごろからですか‬‬‫ما الذي تعاني منه؟ ‪◎どうしましたか‬‬‫منذ متى وانت تعاني من هذه األعراض؟‬‫） قبل سنوات（‬‫جرح‬‫‪_______年前‬‬‫）قبل أشهر（ ‪_______ヶ月前‬‬‫)ضربة( ‪○打った‬‬‫）قبل أسابيع（ ‪_______週間前‬‬‫)قطع( ‪○切った‬‬‫‪_______日前‬‬‫)حرق( ‪○やけど‬‬‫）قبل أيام（‬‫）قبل ساعات（‪_______ 時間前‬‬‫مرض مفاجئ‬‫‪□けが‬‬‫‪□急な病気‬‬‫)ألم( ‪○痛い‬‬‫)نزيف( ‪○血が出ている‬‬‫)غثيان( ‪○吐き気‬‬‫)حرارة( ‪○熱‬‬‫)إسهال( ‪○下痢‬‬‫)دوخة( ‪○めまい‬‬‫)ضيق نفس( ‪○息苦しい‬‬‫)خفقان( ‪○心臓がドキドキする‬‬‫)خدر( ‪○しびれる‬‬‫)تورم( ‪○腫れている‬‬‫)حكة( ‪○かゆい‬‬‫‪□女性の方、妊娠をしていますか‬‬‫‪※上のイラストを使って、問題のあるところ‬‬‫‪に○をつけて下さい‬‬‫ت حامل؟‬‫سؤال للنساء‪ :‬هل أن ِ‬‫ضع دائرة على الصورة الموجودة أعاله في الجزء الذي تعاني‬‫منه؟‬‫）نعم（‪○はい‬‬‫）ال（‪○いいえ‬‬‫。‪※このシートの利用において生じた諸問題については、製作者は一切の法的責任を負いません。営利目的での使用は禁止します‬‬‫※ نحن غير مسؤولين قانونيا عن أي مشاكل قد تنشأ بسبب استخدام هذه ورقة االستبيان الطبي‪ .‬كما يحظر استخدام هذه الورقة ألي أغراض تجارية‪.‬‬‫جمعية التبادل الدولي موساشينو )‪公益財団法人 武蔵野市国際交流協会(MIA‬‬‫)مجموعة المساندة الطبية لالجانب في المنطقة ‪(外国人のための地域医療グループ‬‬‫]‪[2015.11.8‬‬‫لمزيد من المعلومات األخرى عن العالج الطبي لألجانب‪ ،‬قم بزيارة مواقع ويب التالية‪:‬‬‫‪ ‬منظمة المجتمع الدولي لصحة القلب في كونانداى (منظمة غير هادفة للربح)‪ ،‬مؤسسة كاناغاوا العالمية‬‫استبيان طبي متعدد اللغات (‪ 11‬لغة) راجع الموقع‪http://www.kifjp.org/medical/index.html :‬‬‫‪ ‬وزارة الصحة والعمل والرفاهية‬‫مواد تفسيرية بلغات متعددة لألجانب راجع الموقع‪:‬‬‫‪http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html‬‬‫‪ ‬مركز المعلومات عن المؤسسات الطبية التابع بمحافظة طوكيو "هيماواري"‬‫للعثور على معلومات عن المؤسسات الطبية التي تستجيب باللغات االجنبية في محافظة طوكيو وعن استشارة طبية والفحص الطبي كتخصصات بها (اللغتين االنجليزية‬‫واليابانية)‪ ،‬راجع الموقع‪:‬‬‫‪http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp‬‬‫لالستشارة عبر الهاتف حول المؤسسات الطبية التي تستجيب باللغات االجنبية باإلضافة إلى معلومات حول النظام الطبي في اليابان (اللغات اإلنجليزية‪ ،‬الصينية‪،‬‬‫الكورية‪ ،‬األسبانية‪ ،‬والتايالندية)‪ ،‬راجع الموقع‪:‬‬‫هاتف‪ 03-5285-8181 :‬يوميا‪ 0:99 :‬صباحا وحتى ‪ 1:99‬مساء‬‫للحصول على معلومات عن خدمات الترجمة الشفوية على المؤسسات الطبية في الطوارئ (اللغات اإلنجليزية‪ ،‬الصينية‪ ،‬الكورية‪ ،‬األسبانية والتايالندية)‪ ،‬راجع الموقع‪:‬‬‫هاتف‪ 03-5285-8185 :‬أيام األسبوع‪ 0:99 :‬مساء وحتى ‪ 1:99‬مساء‬‫عطلة نهاية األسبوع واألعياد‪ 0:99 :‬صباحا وحتى ‪ 1:99‬مساء‬‫‪ ‬مركز الرابطة الدولية للمعلومات الطبية ‪AMDA‬‬‫‪http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13‬‬‫تقديم االجانب والشركات االجنبية على المؤسسات الطبية وتوفير المعلومات عن نظام الرعاية الصحية والطبية وخدمات ترجمة عبر الهاتف مجانا‪.‬‬‫استشارة هاتفية في مركز طوكيو‪03-5285-8088 :‬‬‫اللغات اإلنجليزية‪ ،‬والتايالندية‪ ،‬والصينية والكورية واإلسبانية‪ :‬كل يوم‪ 0:99 :‬صباحا وحتى ‪ 1:99‬مساء‬‫اللغة البرتغالية‪ :‬االثنين واألربعاء والجمعة‪ 0:99 :‬صباحا حتي ‪ 0:99‬مساء‬‫اللغة الفلبينة‪ :‬األربعاء‪ 1:99 :‬بعد الظهر وحتى ‪ 0:99‬مساء‬‫اللغة الفيتنامية‪ :‬الخميس‪ 1:99 :‬بعد الظهر وحتى ‪ 0:99‬مساء‬‫。‪＊その他の外国人向け医療情報をご希望の方は、以下のサイト等もご覧いただけます‬‬‫‪○特定非営利活動法人 国際交流ハーティ港南台、公益財団法人かながわ国際交流財団‬‬‫‪・多言語医療問診票 （18 言語） http://www.kifjp.org/medical/index.html‬‬‫‪○厚生労働省‬‬‫‪http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000056789.html‬‬‫‪・外国人向け多言語説明資料‬‬‫‪○東京都医療機関案内サービス ひまわり‬‬‫）‪・都内の医療機関・外国語対応が可能な医療機関の検索、診療科目などの受診ガイド（日英‬‬‫‪http://www.himawari.metro.tokyo.jp/qq/qq13tomnlt.asp‬‬‫‪・外国語対応が可能な医療機関や日本の医療システムに関する電話相談‬‬‫‪毎日：9:00AM-8:00PM‬‬‫‪TEL：03-5285-8181‬‬‫）‪（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語‬‬‫）‪・（医療機関向け）救急医療通訳サービス（英語、中国語、韓国語、スペイン語、タイ語‬‬‫‪週末・祝日：9:00AM-8:00PM‬‬‫‪平日：5:00PM-8:00PM‬‬‫‪http://amda-imic.com/modules/activity/index.php?content_id=13‬‬‫‪TEL：03-5285-8185‬‬‫‪○AMDA 国際医療情報センター‬‬‫‪・外国人・企業等に対する医療機関紹介や医療福祉制度に関する情報の提供と無料電話通訳‬‬‫‪センター東京 電話相談 03-5285-8088‬‬‫‪英語、タイ語、中国語、韓国語、スペイン語 ：毎日 9:00AM-8:00PM‬‬‫‪：月、水、金曜日 9:00AM-5:00PM‬‬‫‪ポルトガル語‬‬‫‪：水曜日 1:00PM-5:00PM‬‬‫‪フィリピン語‬‬‫‪：木曜日 1:00PM-5:00PM‬‬‫‪ベトナム語‬‬‫تاريخ هذه ورقة االستبيان الطبي‬‫عندما يذهب أجانب الجراء استشارات طبية‪ ،‬أو اليابانيون الذين يرافقون طالبا أجنبيا إلى مؤسسة طبية‪ ،‬غالبا ما يواجههم عوائق لغوية‬‫وثقافية‪" .‬ما الذي يمكن القيام به لمساعدتهم للتغلب على هذه العوائق؟" هذه الفكرة حثت بعض المتطوعين األجانب واليابانيون في جمعية‬‫التبادل الدولي موساشينو للقيام بعمل ما‪ .‬لذا نشأت مجموعة باسم "غايكوكوجين نو تامى نو تشييكي إيريووغرووب‪ ،‬مجموعة المساندة‬‫الطبية لألجانب في المنطقة"!‬‫قال احد المرضى‪" :‬أنا قلق ألنني غير قادر على شرح حالتي المرضية بسبب عائق اللغة"‪ .‬كما قال بعض العاملين في المجال الطبي‬‫"عندما ال نستطيع أن نتفهم الحالة الصحية للمريض فنحن في حيرة فيما يتعلق بالقسم الذي يجب أن نرسله‪/‬نرسلها اليه لتلقي العالج"‪.‬‬‫باإلضافة إلى مثل هذه الشكاوي المذكورة سابقا‪ ،‬سمعنا أيضا أنه في معظم الحاالت تكون الموسسات الطبية في بعض االوقات غير مستعدة‬‫تماما الستقبال األجنبي‪ ،‬وبالتالي تحدث حالة مؤقتة من الهرج والمرج‪.‬‬‫هي مشكلة تواجه األجنبي الذي يكون واحدا من عدد ال يحصى من المرضى الذين يزورون المستشفى كل يوم؛ كما أنها تكون مشكلة تواجه‬‫أعضاء الطاقم الطبي في بعض األحيان – وأيا كانت الظروف‪ ،‬شعرنا بقوة عن اهمية انشاء ورقة االستبيان الطبي في عدة لغات مختلفة‪.‬‬‫مدت بعض المؤسسات الطبية في مدينة موساشينو والعديد من أعضاء جمعية التبادل الدولي موساشينو ‪ MIA‬يد العون والدعم لمساعدتنا‬‫في إنشاء هذه الورقة وترجمتها‪.‬‬‫عبر سنوات من التفاعل والنشاطات الدولية في داخل مجتمع مدينة موساشينو ساعد على والدة هذه ورقة االستبيان الطبي‪ .‬كما نأمل أنه من‬‫خالل استخدام هذه الورقة القيام بحل احدى المشاكل التي تعاني منها المدينة‪ ،‬والذي سيكون خطوة إلى األمام في خلق مجتمع منسجم متعدد‬‫الثقافات‪.‬‬‫‪「病状シート」作成の経緯‬‬‫‪外国人が日本の医療機関で受診する、あるいは日本人が留学生に付き添う際に感じた「言葉‬‬‫‪の壁」や「文化のバリア」。この状況をなんとかしたい！と MIA の外国人＆日本人会員有志が‬‬‫。‪集い「外国人のための地域医療グループ」ができました‬‬‫‪活動を通じて聴いた、「病院で病気のことをうまく話せないから不安だ」「症状が聞き取れ‬‬‫‪ず、診療科の判断に苦労する。ただこのようなケースは少なく、その場しのぎで終わってい‬‬‫‪る」という声。100 人に一人の外国人の「困った」、医療スタッフの時々の「困った」かもし‬‬‫‪れないけれど、問題があるなら解決したい！と一念発起。地域医療機関にもご協力いただきな‬‬‫‪がら作成したのがこの「病状シート」です。シートの翻訳作業にはたくさんの MIA 関係者が協‬‬‫。‪力しました‬‬‫‪地域の国際交流活動の蓄積から生まれたこのシート。必要なみなさんにご利用いただくこと‬‬‫‪で、地域の問題がひとつでも解決され、多文化共生社会の実現への一助になることを期待しま‬‬‫。‪す‬‬