エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）

交付規程

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
交付規程

制定

平成２４年４月１０日

Ｓ Ｉ Ｉ -２ ３ Ｄ -規 程 -０ ０ ２
改訂

平成２５年８月１４日

Ｓ Ｉ Ｉ -２ ５ Ｄ -規 程 -０ ０ １

（通則）
第１条

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号 ）、補 助 金 等 に 係 る 予 算 の 執 行 の 適 正 化 に 関 す る 法 律 施 行 令 (昭 和 ３ ０ 年 政 令 第 ２ ５ ５ 号 )エネルギー管理システム導入促進事業費補助金交付要綱（平成２３年１１月２１日付け平
成２３・１１・１６財資第８号。以下「交付要綱」という。）、エネルギー管理システム導入促進事業実施要領（平成２３年１１月２１日付け平成２３・１１・１６財資第９号）
及びその他の法令の定めによるほか、この規程に定めるところによる。

（目的）
第２条

この規程は、経済産業大臣が定めた交付要綱第２条の目的の達成を図るため、交付

要 綱 に 基 づ き 造 成 さ れ る 基 金 を 管 理 す る 一 般 社 団 法 人 環 境 パ ー ト ナ ー シ ッ プ 会 議（ 以 下「 ＥＰＣ」という。）の委託により、一般社団法人環境共創イニシアチブ（以下「ＳＩＩ」という。）が、民生用住宅におけるエネルギー管理システム（以下「ＨＥＭＳ」という。）の導入等を行う事業（以下「補助事業」という。）に対して補助金の交付を行う事業の手続き等を定め、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。

（交付の対象者）
第３条

ＳＩＩは、日本国内において民生用住宅に居住し、次条において定めるＨＥＭＳ機器を当該住宅に設置しようとする個人又は民生用住宅の所有者等に当該ＨＥＭＳ機器を貸与しようとする法人（リース事業者、新電力（ＰＰＳ事業者）等）（以下「補助事業者」という。）に対し、ＥＰＣが管理する基金の範囲内において、補助金を交付する。

（補助対象となる機器）
第４条

ＳＩＩが定める補助対象基準を満たすＨＥＭＳ機器（本体機器、計測装置）であって、ＳＩＩが補助対象機器として指定するもの。

（補助対象経費の区分及び補助率）
1

第５条

補助対象経費の区分及び補助率は別表のとおりとする。

（交付申請及び実績報告）
第６条

補助事業者は、補助金の交付を受けようとするときは、様式第１―１、または様式

第１－２による補助金交付申請書兼実績報告書兼取得財産等明細表（以下「申請書」という。）を、ＳＩＩに提出しなければならない。

（交付決定及び補助金の額の確定等）
第７条

ＳＩＩは、前条の規定による申請書の提出があった場合には、当該申請に係る書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、補助金を交付すべきものと認めたときは、速や か に 補 助 金 の 交 付 の 決 定 を 行 う 。こ の 場 合 に お い て 、Ｓ Ｉ Ｉ は 、適 正 な 交 付 を 行 う た め 、必要があると認めるときは、補助金の交付の申請に係る事項につき修正を加えて交付決定を行うことができるものとする。
２

ＳＩＩは、前項の決定を行った際には、様式第２による補助金交付決定通知書兼補助金の 額 の 確 定 通 知 書 に よ り 補 助 事 業 者 に 通 知 す る と と も に 、通 知 に 際 し て 必 要 な 条 件 を 付 すことができるものとする。

３

ＳＩＩは、補助金の交付が適当でないと認めるときは理由を付して、その旨を申請者に通知するものとする。

（交付の条件）
第８条

ＳＩＩは、補助金の交付を決定する場合において、次に掲げる事項につき条件を付するものとする。
(１ )補 助 事 業 者 は 、 法 律 、 本 規 程 、 補 助 金 の 交 付 の 決 定 の 内 容 及 び こ れ に 付 し た 条 件 に 従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うべきこと。
(２ )補 助 事 業 者 は 、 第 １ ０ 条 第 １ 項 に 該 当 す る と き は 、 あ ら か じ め Ｓ Ｉ Ｉ の 承 認 を 受 け るべきこと。
(３ )補 助 事 業 者 は 、 補 助 事 業 の 遂 行 が 困 難 と な っ た 場 合 に お い て は 、 第 １ ２ 条 の 規 定 に 基づき速やかにＳＩＩに報告し、その指示を受けるべきこと。
(４ )補 助 事 業 者 は 、 Ｓ Ｉ Ｉ が 補 助 事 業 に 係 る 実 績 の 報 告 等 を 受 け 、 そ の 報 告 等 に 係 る 補 助
事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、ＳＩＩの指示に従うべきこと。
(５ )補 助 事 業 者 は 、 Ｓ Ｉ Ｉ が 第 １ ５ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 補 助 金 の 交 付 の 決 定 の 全 部 又 は一部を取り消したときは、これに従うべきこと。
(６ )補 助 事 業 者 は 、 Ｓ Ｉ Ｉ が 第 １ ５ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ る 補 助 金 の 全 部 又 は 一 部 の 返 還 を請求したときは、ＳＩＩが指定する期日までに返還するとともに、第１５条第４項の規定に基づき加算金を併せて納付すべきこと。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、第１５条第６項の規定に基づき延滞金を納付すべきこと。
(７ )補 助 事 業 者 は 、 Ｓ Ｉ Ｉ が 補 助 事 業 の 適 正 な 遂 行 に 必 要 な 範 囲 に お い て 報 告 を 求 め 、 又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応ずべきこと。
(８ )補 助 事 業 者 は 、補 助 事 業 の 実 施 に よ り 取 得 し 、又 は 効 用 の 増 加 し た 財 産 (以 下「 取 得 財
2産等」という。）については、善良なる管理者の注意をもって管理し、第１８条第２項の規定に基づき取得財産等の管理に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、 取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反して使用し、売却し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保提供等に供することをいう。）しようとするときは、あらかじめＳＩＩの承認を受けるべきこと。
(９ )補 助 事 業 者 は 、 第 １ ９ 条 第 ３ 項 の 規 定 に 基 づ く 取 得 財 産 等 の 処 分 に よ り 収 入 が 生 じ た
ときは、ＳＩＩの請求に応じ、その収入の全部又は一部を納付すべきこと。
(１ ０ )補 助 事 業 者 は 、 補 助 事 業 終 了 後 、 Ｓ Ｉ Ｉ の 指 示 に 従 い 、 補 助 事 業 の 効 果 等 を 報 告 すべきこと。

（申請の取下げ）
第９条

第７条第２項の規定による交付決定の通知を受けた者で、当該通知に係る補助金の交付の決定の内容又はこれに付された条件に不服があり、当該申請の取下げをしようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１０日以内に、様式第３による交付申請
取下げ届出書を、ＳＩＩに提出しなければならない。

（計画変更等の承認等）
第１０条

補助事業者は、申請書に係る記載事項を変更しようとするときは、あらかじめ様式第４による補助事業計画変更承認申請書をＳＩＩに提出し、その承認を受けなければならない。
２

Ｓ Ｉ Ｉ は 、前 項 に 基 づ く 補 助 事 業 計 画 変 更 承 認 申 請 書 を 受 理 し た と き は 、こ れ を 審 査 し 、
当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、その旨を補助事
業者に通知するものとする。

３

ＳＩＩは、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付決定の内容を変更し、又は条件を付すことができる。

（債権譲渡の禁止）
第１１条

補助事業者は、第７条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部

又 は 一 部 を Ｓ Ｉ Ｉ の 承 諾 を 得 ず に 、第 三 者 に 譲 渡 し 、又 は 承 継 さ せ て は な ら な い 。た だ し 、
信用保証協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の２に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２

ＳＩＩが第７条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者がＳＩＩに対し、民法（明治２９年法律第８９条）
第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知
又は承諾の依頼を行う場合には、ＳＩＩは次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議を留めるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた
者がＳＩＩに対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条
又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
3

(１ ) Ｓ Ｉ Ｉ は 、 補 助 事 業 者 に 対 し て 有 す る 請 求 債 権 に つ い て は 、 譲 渡 対 象 債 権 金 額 と 相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
(２ ) 債 権 を 譲 り 受 け た 者 は 、 譲 渡 対 象 債 権 を 前 項 た だ し 書 に 掲 げ る 者 以 外 へ の 譲 渡 又 は
これへの質権の設定その他債権の帰属並びに行使を害すべきことを行わないこと。
(３ ) Ｓ Ｉ Ｉ は 、 補 助 事 業 者 に よ る 債 権 譲 渡 後 も 、 補 助 事 業 者 と の 協 議 に よ り 、 補 助 金 の
額 そ の 他 の 交 付 決 定 の 変 更 を 行 う こ と が あ り 、こ の 場 合 、債 権 を 譲 り 受 け た 者 は 異 議 を申 し 立 て ず 、当 該 交 付 決 定 の 内 容 の 変 更 に よ り 、譲 渡 対 象 債 権 の 内 容 に 影 響 が 及 ぶ 場 合の 対 応 に つ い て は 、専 ら 補 助 事 業 者 と 債 権 を 譲 り 受 け た 者 の 間 の 協 議 に よ り 決 定 さ れ なければならないこと。
３

第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、
ＳＩＩが行う弁済の効力は、ＳＩＩが支出の決定を行ったときに生ずるものとする。

（事故の報告）第１２条

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる

場合又は補助事業の遂行が困難となった場合、速やかに様式第５による補助事業事故報告書をＳＩＩに提出し、その指示に従わなければならない。

（補助事業の承継）
第１３条

ＳＩＩは、補助事業者について相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行う者が変更される場合において、もしくは契約により対象機器所有権者から対象機器使用者へ所有権移転がおこなわれる場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、様式第６による補助事業承継承認申請書をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行うことができる。

（補助金の支払）第１４条

ＳＩＩは、第７条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に、補助金を補助事業者に支払うものとする。
２

ＳＩＩは、前項の規定により補助事業者に対して補助金の支払いをするときは、補助事
業者が提出した申請書に添付された、様式７－１、または様式７－２の補助金振込口座登録用紙に記載された補助金振込先に振り込むものとする。

（交付決定の取消し等）
第１５条

ＳＩＩは、第１０条第１項の規定による申請があった場合又は次の各号の一に該当すると認められる場合には、第７条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部若し
くは一部を取消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができる。
(１ )補 助 事 業 者 が 法 令 若 し く は 本 規 程 に 基 づ く Ｓ Ｉ Ｉ の 処 分 又 は 指 示 に 違 反 し た 場 合(２ )補 助 事 業 者 が 補 助 金 を 補 助 事 業 以 外 の 用 途 に 使 用 し た 場 合(３ )補 助 事 業 者 が 補 助 事 業 等 に 関 し て 不 正 、 怠 慢 そ の 他 不 適 当 な 行 為 を し た 場 合
4(４ ) 前 各 号 に 掲 げ る 場 合 の ほ か 、交 付 の 決 定 後 に 生 じ た 事 情 の 変 更 に よ り 、補 助 事 業 の 全部又は一部を継続する必要がなくなった場合
２

ＳＩＩは、前項に基づく取消し又は変更をしたときは、速やかに補助事業者に通知するものとする。

３

ＳＩＩは、第１項の規定による取消しをした場合において、その取消しに係る部分に関して既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。

４

ＳＩＩは、前項の返還を請求するときは、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年利１０．９５％の割合で計算した加算金を併せて当該補助事業者から徴収するものとする。

５

補助事業者は、第３項の補助金の返還の命令を受けた場合、様式第８による返還報告書（取消しに係るもの）により返還期限までに補助金の返還を行わなければならない。

６

前項の補助金の返還期限は、当該返還の命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に 納 付 が な い 場 合 は 、納 期 日 の 翌 日 か ら 納 付 の 日 ま で の 日 数 に 応 じ 、そ の 未 納 付 額 に つ き 、
年利１０．９５％の割合で計算した延滞金を様式第９による返還報告書（取消しに係るもの）によりＳＩＩに納付しなければならない。

（加算金の計算）
第１６条

ＳＩＩは、加算金を徴収する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。

（延滞金の計算）
第１７条

ＳＩＩは、延滞金を徴収する場合において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当該納付の日の翌日以後の期間に係る延滞金の計算をするものとする。
２

前条の規定は、前項の延滞金を徴収する場合に準用する。

（取得財産の管理等）
第１８条

補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等について様式第１－１、または様式１－２を提出するものとする。但し、様式１－１、または様式１－２の写しを取得財産等管理台帳として備えておくこと。

３

ＳＩＩは、補助事業者が取得財産等を処分することにより、収入があり、又は収入がある と 認め られ ると きは、その 収入 の全 部又 は一 部 をＳ ＩＩ に納 付させ る こと がで きる ものとする。

5

（財産処分の制限等）
第１９条

取得財産等のうち、処分を制限する財産は、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産とする。
２取 得 財 産 等 の 処 分 を 制 限 す る 期 間 は 、補 助 金 の 交 付 の 目 的 及 び 減 価 償 却 資 産 の 耐 用 年 数
等 に 関 す る 省 令（ 昭 和 ４ ０ 年 大 蔵 省 令 第 １ ５ 号 ）を 勘 案 し 、Ｓ Ｉ Ｉ が 別 に 定 め る 期 間 と する。

３

補 助 事 業 者 は 、前 項 の 規 定 に よ り 定 め ら れ た 期 間 内 に お い て 、処 分 を 制 限 さ れ た 取 得 財
産 等 を 処 分 し よ う と す る と き は 、あ ら か じ め 様 式 第 １ ０ に よ る 補 助 事 業 財 産 処 分 承 認 申 請書をＳＩＩに提出し、その承認を受けなければならない。

４

前条第３項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。

５

第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産等を処分することにより補助事業者が得た収入については、前条第３項の規定は適用しない。

（補助事業の経理等）
第２０条

補助事業者は、補助事業の完了した日又は補助事業の中止もしくは廃止の承認があった日の属する年度の終了後５年間、ＳＩＩから交付された書類を保存しておかなければならない。

（エネルギー使用状況の報告）
第２１条

補助事業者は、ＨＥＭＳ機器設置から一年が経過した時点において、ＨＥＭＳ機

器に蓄積・記録された一年間のエネルギー使用の状況について、ＳＩＩが別途定める方法
に従い報告しなければならない。

（ＳＩＩによる調査）
第２２条

ＳＩＩは、補助事業の適正な実施を図るため、必要な範囲において、補助事業者

に対して所要の調査等を行うことができる。
２

補助事業者は、ＳＩＩが前項の調査等を申し出た場合は、これに協力しなければならない。

（補助金の基金への返還）
第２３条

Ｓ Ｉ Ｉ は 基 金 の 解 散 後 に お い て 、補 助 事 業 者 か ら 補 助 金 の 返 還 が あ っ た 場 合 に は 、

これをＥＰＣに返還しなくてはならない。

（その他の必要な事項）
第２４条

ＳＩＩは、補助事業の実施に当たって、補助事業者から提出され、または知り得

た営業秘密について、他用途への転用の禁止等の営業秘密を管理する責務を負うことを定める。この場合、当該業務に従事する職員及びＳＩＩが業務契約等を締結するすべての者（ 第 三 者 委 員 会 の 委 員 等 を 含 む )に 対 し て 守 秘 義 務・情 報 漏 洩 に 対 す る 契 約 を 締 結 す る こ とを定める。
２

ＳＩＩは、補助事業者に対し、本規程に定めるもののほか、必要と認める書類の提出を6

求めることができる。
３

この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項はＳＩＩが別に
定める。

附

則

この規程は、平成２４年４月１０日から施行する。
附則

この規程は、平成２５年９月１日から施行する。

7

（別表）
補助対象経費の区分及び補助率
補助対象経費内容

補助率（１）装置費イ．本体機器・データ集約機器（計測結果を集約し、記録に係定額るサーバ等の装置等）（７万円）
・通信装置（ゲートウェイ装置、通信アダプタ等）
た だ し 、※ １ ① 又・制御装置（機器の制御に係るコントローラ等）
は②のいずれか・モニター装置（独自端末等）の項目に該当すロ．計測機器（電力使用量の計測に係る電力量セる場合は、定額
ンサー、電流計、タップ型電力計等）
10 万 円 と す る（２）工事費ＨＥＭＳ機器の導入に不可欠な工事に必要な経費※１① HEMS 機 器 の 設 置 場 所 住 所 が「 東 日 本 大 震 災 に 対 処 す る た め の 特 別 の 財 政 援 助 及 び 助 成 に関する法律」における「特定被災区域」である場合② 検 定 付 き 電 力 量 計 （ ス マ ー ト メ ー タ と HEMS 機 器 を つ な ぐ た め の 付 属 機 器 を 含 む 。 ） を
備 え た HEMS 機 器 を 設 置 し た 場 合※２

申請代行手数料は、補助対象としない。

8

様式第１－１

管理番号

HEMS 個人申請用

事務局
使用欄

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金交付申請書
兼実績報告書兼取得財産等明細表

記入日

平成

年

月

新築
既築

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第６条及び第１８条に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請するとともに補助事業の完了報告、あわせて補助申請金額を以下のとおり請求し、本補助金交付申請書兼実績報告書兼取得財産等明細表の写しを取得財産管理台帳とします。

日

戸建住宅
共同住宅

※いずれかに※いずれかに●申請者情報
フリガナ
氏

電話番号

（

）

－

携帯番号

（

）

－

名

申請者氏名

生年月日

明治

大正

昭和

平成

年

月

日

フリガナ

〒
申請者住所
（HEMS機器設置場所住所）

代理申請者情報（代理申請者が手続きに関する窓口となる場合のみ
漏れなくご記入ください）

都 道
府 県

市 区
町 村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）

フリガナ

フリガナ

事業者名

担当者氏名

部署名

担当者連絡先

（

）

－

フリガナ

〒

都 道
府 県

市 区
町 村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●販売・設置・施工者情報 ※1
販売・設置・施工
事業者
販売・設置・施工責任者
HEMS機器設置・施工期間 ※２
※１
※２

フリガナ

フリガナ

着工日：

連絡先
電話番号
平成

年

月

日

完了日：

（

)
平成

年

月

日

販売・設置・施工完了証明書を参照してご記入ください。
設置工事着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●設置機器情報■ＨＥＭＳ機器 出荷証明書を参照してご記入ください。

製品メーカー名

設置HEMS機器型番円

補助対象費用 ※３※３※４

補助申請金額 ※４

0 ,0 0 0円「販売・設置・施工完了証明書」に明記された「補助対象費用【A＋B】」�
に記載された金額をご記入ください。
補助対象費用が定額を下回る場合、補助対象費用の千円単位以下を�切り捨てた金額をご記入ください。

平成２５年９月１日以降にH E MS機器の購入に係る契約ま たは購入が行われた申請は、定額７万円となりま す 。
平成２５年８月３１日ま でに補助対象機器の購入に係る契約が行われた申請については、９月１日以降の代金支払いであっ ても 、
下記の「ＨＥ ＭＳ機器 購入設置 契約日」欄に契約日をご 記入のうえ、８月３１日ま での契約日を証明す る「工事請負契約書」あるいは「売買契約書」を提出す るこ とで、定額10万円の申請を行うこ とができま す 。

ＨＥＭＳ機器購入設置 契約日

平成

年

月

日

● 「HEMS機器の設置場所住所が東日本大震災の特定被災区域（※５）の場合」又は「検定付き電力量計（スマートメータとHEMS機器をつなぐための付属機器を含む。）を備えたHEMS機器を設置した場合」は、定額10万円となりますが契約日の記入は不要です。
※５ 「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」における「特定被災区域」のこと。

※申請される方は本申請書のコピーをとり 、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。
※一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）は、経済産業省が定めたエネルギー管理システ
ム導入促進事業費補助金交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

２枚目に続きます ↓9

様式第１－１
下記の＜同意事項＞の内容に同意し、申請内容に間違いがないことを確認したうえで署名、捺印します。
平成

年

月

日

氏名

申請者署名

代理申請者
署名

㊞
※申請者本人が必ず署名捺印ください。

(事業者名） （
担当者氏名

）

㊞
※代理申請者の担当者が必ず署名捺印ください。

＜同意事項（ HEMS） ＞※必ずお読みください。
１ . 申請書についてご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申込みをしてください。
２ . 申請についてこの補助金は１世帯につき１個のＨＥＭＳ機器が対象となり、申請者自ら居住している住宅に補助対象となるＨＥＭＳ機器を設置し、補助対象機器に係る費用全ての支払いが完了している場合のみ申請が認められます。なお、包括クレジット（クレジットカード等）の場合は、クレジット会社等に支払いが完了していることが必要です。住宅ローンの場合は、支払い完了前であっても申請することが可能です。個別クレジットの場合は、別途、補助金執行事務局（以下「ＳＩＩ」という）が定める条件を満たすことが必要です。
３ . 利用状況の報告について
SIIが必要と判断した場合、交付決定後１年満了日以降にＳＩＩから申請者に郵送する『ＨＥＭＳ機器利用に関するアンケート』を記入し、提出することとします。期限を過ぎてもアンケートの提出が無い場合、その理由次第によっては補助金の返還を求めることがあります。
４ . 交付決定の取り消し、補助金の返還、罰則等について
本同意事項、またはその他の規約において認められていない行為を行う、または行おうとした場合、ＳＩＩは直ちに申請の取り消しを行い、以降の申請を受理しない場合があります。
５ . 取得財産の管理について
申請者は、補助金交付後５年間以内に取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ「補助事業財産処分承認申請書」をＳＩＩに提出し、その承認を受けるものとします。
ＳＩＩは申請者が取得財産等を処分することにより、収入がある、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をＳＩＩに納付するものとします。
６ . 個人情報の管理
ＳＩＩは、事務局運営にあたり、申請者から提出された個人情報について、個人データへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。
また、ご記入いただいた個人情報は、申請に係る審査業務に利用する他、ＳＩＩが開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、ＳＩＩが作成する
パンフレット・事例集、国が行うその他調査業務等に利用させて頂くことがあります。その場合、国が指定する外部機関に提供を行う場合があります。また、同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用することがあります。
７ . 交付の決定について
交付決定の結果については、交付規程に従って申請者に通知します。なお、申請案件について他の国庫補助事業等に重複して申請している場合、それらを取り下げることを条件に交付決定します。
８ . 申請対象住宅の調査等
ＳＩＩは本事業の適正な実施を図るため、ＳＩＩにより認められる場合を除き、調査への協力が得られない場合、補助金の返還を求めることがあります。申請者に対して、必要に応じ電話による問合せや追加書類の提出、申請対象住宅への立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。
９ . 専属的合意管轄裁判
本同意事項に基づく申請者とＳＩＩとの間に生じた紛争については、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
１ ０ . 事業の内容変更・ 終了
ＳＩＩは、本事業の終了またはその内容の変更を行うことができるものとします。この場合、ＳＩＩは、本事業の終了、停止、規約の変更等によって申請者に何らかの損害、不利益が生じた場合であってもＳＩＩの故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り、一切責任を負わないものとします。申請者は、本規約の変更については、ＳＩＩが自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、変更の事実およびその内容を承認したものとみなします。
１ １ . 免責
機器の不具合や故障について、ＳＩＩはその責任の一切を負いません。
１ ２ . 注意事項
●提出いただいた申請書は返却いたしません。
●住所等の変更について、申請者がＳＩＩに対し連絡を行わなかったために、ＳＩＩからの通知または送付書類が延着、不着となった場合でも、当該通知または送付書類は、通常到着すべき時に申請者に到着したものとみなします。
●最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された本規約の内容やＳＩＩからの告知等の内容は、すべて過去の規約や告知等の内容に優先するものとします。最新の規約や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。
●申請に関して不明な点は、申請の手引きをご参照ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり 、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

10

様式第１－２

管理番号

HEMS 共同申請用

事務局
使用欄

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金交付申請書
兼実績報告書兼取得財産等明細表

記入日

平成

年

月

新築
既築

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第６条及び第１８条に基づき、以下のとおり補助金の交付を申請するとともに補助事業の完了報告、あわせて補助申請金額を以下のとおり
請求し、本補助金交付申請書兼実績報告書兼取得財産等明細表の写しを取得財産管理台帳とします。

日

戸建住宅
共同住宅

※いずれかに※いずれかに●補助対象機器使用者情報
フリガナ

補助対象機器
使用者
氏名

氏

電話番号

（

携帯番号

（

名

生年月日

明治

大正

昭和

平成

）

－

）

－
年

月

日

フリガナ

補助対象機器
使用者住所（HEMS機器設置場所住所）

〒

都 道
府 県

市 区
町 村

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●販売・設置・施工者情報 ※1
販売・設置・施工
事業者
販売・設置・施工責任者
HEMS機器設置・施工期間 ※２
※１
※２

フリガナ

フリガナ

着工日：

連絡先
電話番号
平成

年

月

日

完了日：

（

-

)
平成

年

月

日

販売・設置・施工完了証明書を参照してご記入ください。
設置工事着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●設置機器情報■ＨＥＭＳ機器 出荷証明書を参照してご記入ください。

製品メーカー名

設置HEMS機器型番円

補助対象費用 ※３※３※４

補助申請金額 ※４

0 ,0 0 0円「販売・設置・施工完了証明書」に明記された「リース総額（補助金の交付がない場合）」�
に記載された金額をご記入ください。
補助対象費用が定額を下回る場合、補助対象費用の千円単位以下を�切り捨てた金額をご記入ください。

平成２５年９月1日以降にH E MS機器のリー ス契約が行われた申請は、定額７万円となりま す 。
● 「HEMS機器の設置場所住所が東日本大震災の特定被災区域（※５）の場合」又は「検定付き電力量計（スマートメータとHEMS機器をつなぐための付属機器を含む。）を備えたHEMS機器を設置した場合」は定額１０万円となります。
※５ 「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」における「特定被災区域」のこと。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。
※一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）は、経済産業省が定めたエネルギー管理システ
ム導入促進事業費補助金交付要綱第４条に基づき、基金設置法人に交付される国庫補助金から、民生用住宅に一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

11

様式第１－２

管理番号

HEMS 共同申請用

事務局
使用欄

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
共同申請者申請書

記入日

平成

年

月

日

●補助対象機器所有権者情報
フリガナ

補助対象機器
所有権者
事業者名

▼
社名が確認
できるものを押印ください

印

フリガナ

部署名
担当者

フリガナ

担当者
連絡先

担当者氏名

(

)

-

フリガナ

〒

都 道
府 県

担当者住所

市 区
町 村

建物名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）●補助対象機器使用者情報
フリガナ

補助対象機器
使用者
氏名

氏

名

●補助対象機器導入契約情報
平成

年

月

年

カ月間

日

から

平成

年

月

日

まで

導入期間

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

３枚目に続きます ↓12

様式第１－２
下記の＜同意事項＞の内容に同意し、申請内容に間違いがないことを確認したうえで署名、捺印します。
平成年

補助対象機器
使用者
署名

月

日

氏名

補助対象機器所有権者
署名㊞※補助対象機器使用者本人が必ず署名捺印ください。

(事業者名） （
担当者氏名

）

㊞
※補助対象機器所有権者の担当者が必ず署名捺印ください。

＜同意事項（HEMS）＞※必ずお読みください。
１ . 申請書についてご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申込みをしてください。
２ . 共同申請について
ＨＥＭＳ機器を設置する法人格を有する事業者（以下「補助対象機器所有権者」という。） が申請する場合は、補助対象機器使用者と共同申請を行う必要があります。補助対象機器所有権者が主となり、補助対象機器使用者と共に共同申請をしてください。
補助金は補助対象機器所有権者に交付されますが、補助対象機器使用者が支払う月々のリース料等の減額を通じて最終的に補助金額相当分が補助対象機器使用者に還元される必要があります。
尚、この補助金は１世帯につき１個のＨＥＭＳ機器が対象となり、補助対象機器使用者自ら居住している住宅に補助対象となるＨＥＭＳ機器を設置し、補助対象機器に係る費用全ての支払いが完了している場合のみ申請が認められます。包括クレジット（クレジットカード等）の場合は、クレジット会社等に支払いが完了していることが必要です。住宅ローンの場合は、支払い完了前であっても申請することが可能です。個別クレジットの場合は、別途、補助金執行事務局（以下「ＳＩＩ」という）が定める条件を満たすことが必要です。
３ . 利用状況の報告について
SIIが必要と判断した場合、交付決定後１年満了日以降にＳＩＩから補助対象機器所有権者に郵送する『ＨＥＭＳ機器利用に関するアンケート』を記入し、提出することとします。期限を過ぎてもアンケートの提出が無い場合、その理由次第によっては補助金の返還を求めることがあります。
４ . 交付決定の取り消し、補助金の返還、罰則等について
本同意事項、またはその他の規約において認められていない行為を行う、または行おうとした場合、ＳＩＩは直ちに申請の取り消しを行い、以降の申請を受理しない場合があります。
５ . 取得財産の管理について
補助対象機器使用者及び補助対象機器所有権者は、補助金交付後５年間以内に取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ「補助事業財産処分承認申請書」をＳＩＩに提出し、その承認を受けるものとします。
ＳＩＩは補助対象機器所有権者が取得財産等を処分することにより、収入がある、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をＳＩＩに納付するものとします。
６ . 個人情報の管理
ＳＩＩは、事務局運営にあたり、補助対象機器使用者及び補助対象機器所有権者から提出された個人情報について、個人データへの不正アクセスや個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等防止に関する適切な措置を行い、また、その見直しを継続して図ることにより、個人情報の保護に努めるものとします。
また、ご記入いただいた個人情報は、申請に係る審査業務に利用する他、ＳＩＩが開催するセミナー、シンポジウム、本事業の効果検証のための調査・分析、ＳＩＩが作成する
パンフレット・事例集、国が行うその他調査業務等に利用させて頂くことがあります。その場合、国が指定する外部機関に提供を行う場合があります。また、同一の設備等に対し、国から他の補助金を受けていないかを調査するために利用することがあります。
７ . 交付の決定について
交付決定の結果については、交付規程に従って補助対象機器所有権者に通知します。なお、申請案件について他の国庫補助事業等に重複して申請している場合、それらを取り下げることを条件に交付決定します。
８ . 申請対象住宅の調査等
ＳＩＩは本事業の適正な実施を図るため、ＳＩＩにより認められる場合を除き、調査への協力が得られない場合、補助金の返還を求めることがあります。補助対象機器使用者
及び補助対象機器所有権者に対して、必要に応じ電話による問合せや追加書類の提出、申請対象住宅への立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。
９ . 専属的合意管轄裁判
本同意事項に基づく補助対象機器使用者及び補助対象機器所有権者と、ＳＩＩとの間に生じた紛争については、東京簡易裁判所または東京地方裁判所を専属的合意管轄裁判所とします。
１ ０ . 事業の内容変更・ 終了
ＳＩＩは、本事業の終了またはその内容の変更を行うことができるものとします。この場合、ＳＩＩは、本事業の終了、停止、規約の変更等によって補助対象機器使用者又は補助対象機器所有権者に何らかの損害、不利益が生じた場合であっても、ＳＩＩの故意または重過失による債務不履行または不法行為に起因するものでない限り、一切責任を負わないものとします。補助対象機器使用者及び補助対象機器所有権者は、本規約の変更については、ＳＩＩが自らのホームページ等で変更内容を公表した後は、変更の事実及びその内容を承認したものとみなします。
１ １ . 免責
機器の不具合や故障について、ＳＩＩはその責任の一切を負いません。
１ ２ . 注意事項
●提出いただいた申請書は返却いたしません。
●住所等の変更について、補助対象機器使用者又は補助対象機器所有権者がＳＩＩに対し連絡を行わなかったために、ＳＩＩからの通知または送付書類が延着、不着となった場合でも、当該通知または送付書類は、通常到着すべき時に補助対象機器使用者又は補助対象機器所有権者に到着したものとみなします。
●最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された本規約の内容やＳＩＩからの告知等の内容は、すべて過去の規約や告知等の内容に優先するものとします。最新の規約や告知等の内容と相違する従来の規約や告知等の内容は、最新のＳＩＩのホームページまたは印刷物等に記載された告知等の内容に改定されたものとみなします。
●申請に関して不明な点は、申請の手引きをご参照ください。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とします。

13

様式第２
交付番号

Ｓ Ｉ Ｉ -● ● ● -● ● ●
年

補助事業者

氏

名

月

日

宛て

一般社団法人代表理事

平成

環境共創イニシアチブ
赤池

学

印

年度

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金交付決定通知書兼補助金の額の確定通知書
平成

年

月

日付け

第

号をもって申請があった上記補助金については、エネ

ルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。

記

１．補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、平成

年

月

日付け

第

号

を も っ て 申 請 が あ っ た エ ネ ル ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 費 補 助 金（ Ｈ Ｅ Ｍ Ｓ 導 入 事 業 ）交付申請書の補助事業の内容欄記載のとおりとする。

２．補助金の額は次のとおりとする。
補助金の額

金

円

ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助金の額については、別に通知す
るところによるものとする。

※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネル
ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 交 付 要 綱 第 ４ 条 に 基 づ き 、基 金 設 置 法 人 に 交 付 さ れ る 国 庫 補 助 金 か ら 、民 生 用 住 宅 に 一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

14

様式第３
年

一般社団法人
代表理事

月日

環境共創イニシアチブ
殿

補助事業者

住

所

氏

名

印

連 絡 先

平成

年度

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
交付申請取下げ届出書

平成

年

月

日付け

第

号をもって交付決定のあった上記補助金に係る交付の申請は、下記のとおり取下げることとしたので、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。

記

１．補助金交付決定番号
２．交付申請の取下げ理由
３．取下げられた交付の申請に係る補助金の額（１）補助金の額（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネル
ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 交 付 要 綱 第 ４ 条 に 基 づ き 、基 金 設 置 法 人 に 交 付 さ れ る 国 庫 補 助 金 か ら 、民 生 用 住 宅 に 一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

15

様式第４
年

一般社団法人
代表理事

月日

環境共創イニシアチブ
殿

補助事業者

住

所

氏

名

印

連 絡 先

平成

年度

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業計画変更承認申請書

平成

年

月

日付け

第

号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業計画を下記のとおり変更したいので、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥ
ＭＳ導入事業）交付規程第１０条第１項の規定に基づき、承認を申請します。

記

１．補助金交付決定番号
２．計画変更の内容
３．計画変更が補助事業に及ぼす影響（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネル
ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 交 付 要 綱 第 ４ 条 に 基 づ き 、基 金 設 置 法 人 に 交 付 さ れ る 国 庫 補 助 金 か ら 、民 生 用 住 宅 に 一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

16

様式第５
年

一般社団法人
代表理事

月日

環境共創イニシアチブ
殿

補助事業者

住

所

氏

名

印

連 絡 先

平成

年度

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業事故報告書

平成

年

月

日付け

第

号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事

業の遅延等について、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
交付規程第１２条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．補助金交付決定番号
２．事故の原因及び内容
３．事故に係る金額
４．事故に対して取った措置
５．事故が補助事業に及ぼす影響
６．補助事業開始日

平成

年

月

日

７．補助事業完了予定日

平成

年

月

日

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネル
ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 交 付 要 綱 第 ４ 条 に 基 づ き 、基 金 設 置 法 人 に 交 付 さ れ る 国 庫 補 助 金 か ら 、民 生 用 住 宅 に 一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

17

様式第６
年
一般社団法人
代表理事

月日

環境共創イニシアチブ
殿

補助事業者

住

所

氏

名

印

連 絡 先

平成
年度
エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業承継承認申請書
平成

年

月

日付け

第

号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第１３条の規定に基づき、下記のとおり
申請します。
記

１．補助金交付決定番号
２．旧補助事業者名
３．機器名称４．補助事業の地位の承継理由

平成５．交付決定年月日

年月日

６．交付決定補助金額
７．既に交付を受けている金額（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネル
ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 交 付 要 綱 第 ４ 条 に 基 づ き 、基 金 設 置 法 人 に 交 付 さ れ る 国 庫 補 助 金 か ら 、民 生 用 住 に 一 定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

18

様式第７－１

19

様式７－２

管理番号

HEMS 共同申請用

事務局
使用欄

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助金振込口座登録用紙
記入日

年

平成

月

日

●補助対象機器使用者情報
フリガナ

補助対象機器使用者
氏名

氏名●補助対象機器所有権者情報
フリガナ

補助対象機器所有権者
事業者名
フリガナ

補助対象機器所有権者
担当者

担当者
連絡先

（

）

－

●振込先情報（補助対象機器所有権者）※「口座名義人」を記入する際には、必ず口座証明書等に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください。
なお、登録した振込口座の変更は原則として認められません。

振込金融機関名

金融機関コード（数字4桁）

支店名

支店コード（数字3桁）

金融機関（ゆうちょ銀行以外）

預金種別
1.普通

2.当座

口座番号（右詰めでご記入ください）3.その他（）

口座名義人（カナ表記）

番号（右詰めでご記入ください）

記号（6桁目がある 場合は※部分にご記入ください）

。

ど
ち
ら
か
一
方
に
ご
記
入
く
だ
さ
い

ゆうちょ銀行10※1
口座名義人（カナ表記）●口座名義人（カナ表記）の記入上のご注意※例／口座名義人「株式会社環境共創リース」（カブシキガイシャカンキョ ウキョ ウソウリース）と記入する場合①スペース（空白）・ハイフンを正しく記入してください。

カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ

カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース

②濁音、半濁音は1文字として記入してください。

カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ

カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース

③小文字は大文字で記入してください。

カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ

カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース

④省略文字が使われている場合は、記載されている通りに記入してください。

カ ） カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース
※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

20

様式第８
年
一般社団法人
代表理事

月日

環境共創イニシアチブ
殿

補助事業者

住

所

氏

名

印

連 絡 先

平成
年度
エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
返還報告書（取消しに係るもの）
平成

年

月

日付け

第

号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程
第１５条第５項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．補助金交付決定番号
２．既に交付を受けている補助金額
３．返還請求額及び年月日
４．返還実施額及び年月日

返還金及び加算金の金額をそれぞれ記入すること

５．加算金の算出根拠
６．未納返還金額

返還金及び加算金の金額をそれぞれ記入すること（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネル
ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 交 付 要 綱 第 ４ 条 に 基 づ き 、基 金 設 置 法 人 に 交 付 さ れ る 国 庫 補 助 金 か ら 、民 生 用 住 宅 に 一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

21

様式第９
年

一般社団法人
代表理事

月日

環境共創イニシアチブ
殿

補助事業者

住

所

氏

名

印

連 絡 先

平成
年度
エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
返還報告書（取消しに係るもの）

平成

年

月

日付け

第

号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程
第１５条第６項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．補助金交付決定番号
２．既に交付を受けている補助金額
３．返還請求額及び年月日
４．返還実施額及び年月日

返還金、加算金、延滞金の金額をそれぞれ記入すること

５．加算金及び延滞金の算出根拠
６．未納返還金額

返還金、加算金、延滞金の金額をそれぞれ記入すること（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネル
ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 交 付 要 綱 第 ４ 条 に 基 づ き 、基 金 設 置 法 人 に 交 付 さ れ る 国 庫 補 助 金 か ら 、民 生 用 住 宅 に 一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

22

様式第１０年

一般社団法人
代表理事

月日

環境共創イニシアチブ
殿

補助事業者

住

所

氏

名

印

連 絡 先

平成
年度
エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
補助事業財産処分承認申請書
平成

年

月

日付け

第

号をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）交付規程第１９条第３項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。

記
１． 処分しようとする財産及びその理由

補助金交付決定番号

型

番

処分の方法
（注１）

処分の理由

備

考

（注２）

２．相手方（住所、氏名、使用の場所及び流用の目的）
３．処分の条件（注３）（注）１．処分の方法として売却、譲渡、交換、貸与、担保提供等の別を記載する。自己使用の場合は、用途を記載する。
２．取得財産が共有の場合は、備考に共有相手先及び共有比率を記載すること。
３．売却、譲渡、交換、貸与、担保提供等の相手方のある場合は、それぞれ相手方及び条件について記載する。自己使用の場合は不要。

（備考）用紙は日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。

※ 一般社団法人環境共創イニシアチブが執行するエネルギー管理システム導入促進事業は、経済産業省が定めたエネル
ギ ー 管 理 シ ス テ ム 導 入 促 進 事 業 交 付 要 綱 第 ４ 条 に 基 づ き 、基 金 設 置 法 人 に 交 付 さ れ る 国 庫 補 助 金 か ら 、民 生 用 住 宅 に 一定の要件を満たすエネルギー管理システムを導入しようとする方に交付するものです。

23