ISSN 2189-1141

Vol. 71 No. 1―座談会―
1

自閉スペクトラム症およびその併存症である発達性協調運動症について：永 井 幸 代ほか―特集：排尿障害―
14
16
20
25
29
34
39
46
51

：安 井 孝 周
序文 下部尿路機能障害（排尿障害）
男性下部尿路症状・前立腺肥大症の診療：濱 川隆ほか
過活動膀胱：窪 田 泰 江
腹圧性尿失禁の診断と治療：多職種による包括的介入の時代へ：吉 川 羊 子
神経因性膀胱：馬 嶋
剛
骨盤臓器脱：佐 々 木 ひ と 美ほか
間質性膀胱炎：松 川 宜 久
フレイルと排尿障害：野 宮 正 範ほか
医薬品使用時に生じる排尿障害：堀 田 祐 志ほか

56
59
63
69
75
79

序文 下部消化管疾患のトピック：春 日 井 邦 夫
腸内細菌と炎症性腸疾患：長 坂 光 夫
慢性便秘症：小 笠 原 尚 高
炎症性腸疾患の最新の治療：尾 関 啓 司ほか
AI を用いた大腸内視鏡診断の進歩：中 村 正 直ほか
大腸癌全身薬物療法の変遷と進歩：室
圭

85
89
94
100

角膜の再生医療：榛 村 重 人
パルス高周波法の進歩と痛覚変調性疼痛へのチャレンジ：福 井
ウイルス性肝炎の撲滅に向けて：伊 藤 清 顕
妄想の認知神経メカニズムの研究とその展望：宮 田
淳―特集：下部消化管疾患のトピック――臨床トピックス―

聖ほか―病理の現場から―104	
非浸潤性乳管癌に対する乳房温存術後の放射線照射は省略できるか？：市 原

周ほか

―グラフ―

110
115
119
124

：佐 藤 寿 一
プライマリ・ケア漢方のすすめ（2）：谷 川 篤 宏
眼底所見「②高血圧の眼底」
皮疹の見方：水疱を呈する疾患：榊 原 代 幸
ECG の読み方 (7)：見逃した心電図 －急性冠症候群の診断における課題と改善策－：渡 邉 英 一

130
132

医師の時間外労働と偏在：稲 福繁
止まらない少子化の中での持続可能な小児医療とは？：齋 藤 伸 治―オピニオン―

June 2024

公益社団法人 愛知県医師会

ISSN 2189-1141

GENDAI-IGAKU（The Current Medicine ）Vol. 71 No. 1

June 2024

CONTENTS―SYMPOSIUM―

1	Autism Spectrum Disorder and Developmental Coordination Disorder : From the Perspective of Their
Frequent Coexistence：Y. Nagai, et al.

―SPECIAL FEATURES：Urinary Disorder―

14 Introduction：T. Yasui
16	Treatment of Male Lower Urinary Tract Symptom and Benign Prostatic Hyperplasia ：T. Hamakawa , et al.
20 Overactive Bladder ：Y. Kubota
25	Diagnosis and Treatment of Stress Urinary Incontinence: Towards an Era of Comprehensive
Interventions：Y.Yoshikawa
29 Neurogenic Bladder：T. Majima.
34 Pelvic Organ Prolapse ：H. Sasaki , et al.
39 Interstitial Cystitis：Y. Matsukawa
46 Relationship between Frailty and Lower Urinary Tract Symptoms：M. Nomiya , et al.
51 Lower Urinary Tract Symptom Caused by the Medicines：Y. Hotta , et al.

―SPECIAL FEATURES：Topic of Lower Gastrointestinal Tract Disease―
56
59
63
69
75
79

Introduction：K. Kasugai
Intestinal Microflora and Inflammatory Bowel Disease (IBD)：M. Nagasaka
Chronic Constipation：N. Ogasawara
Latest Treatments for Inflammatory Bowel Disease：K. Ozeki , et al.
Advances in Colonoscopy-Diagnosis Using Artficial Intelligence：M. Nakamura , et al.
Changes and Advances in Systemic Pharmacotherapy for Metastatic Colorectal Cancer：K. Muro

―CLINICAL TOPICS―
85
89
94
100

Regenerative Therapy of the Cornea ：S. Shimmura
Advances in Pulsed Radiofrequency Therapy and Challenge to Nociplastic Pain：S. Fukui , et al.
Toward the Elimination of Viral Hepatitis：K. Ito
Research on Neurocognitive Mechanisms of Delusion and Future Direction：J. Miyata―FROM PATHOLOGY PRACTICE―

104	Can Complete Shaved Margin Assessment Identify a Subset of DCIS that Can Be Safely Treated by
Breast Conservative Surgery Alone?：S. Ichihara , et al.

―GRAPHS―

110 Recommendation of Primary Care Kampo (2)：J. Sato
115 Fundus Examination: ② Hypertensive Retinopathy：A. Tanikawa
119 Diseases that Present Blisters：N. Sakakibara
124	Missed Electrocardiograms: Challenges and Improvement Strategies in the Diagnosis of AcuteCoronary Syndrome：E. Watanabe―OPINION―
130
132

Overtime Work and Uneven Distribution ：S. Inafuku
What is the Sustainable Pediatrics in the Era of Declining Birthrate ? ：S. Saitoh

THE AICHI MEDICAL ASSOCIATIONNAGOYA, JAPAN

座談会 （2024 年 5 月開催）：自閉スペクトラム症およびその併存症である発達性協調運動症について

1

座談会 （2024 年 5 月開催）

自閉スペクトラム症およびその併存症である
発達性協調運動症について【座 長】永 井 幸 代＊1【出席者】山 田 敦 朗＊2
伊 藤 亜 木#宮 地 泰 士＊＊直 江 知 樹##近 藤 久 美＊＊＊
（発言順）

はじめに
永井 近年，発達障害の有病率が増加し，併存障
害，二次障害にも焦点があてられています。
障害が生じると，心理環境的な要因による二次障害，生物学的な要因による併存障害とすることが多いのですが，区別がつけにくく，重なった意
味で使われることもあるため，併存障害または併永井 幸代 氏存症という言葉で統一して使おうと思います。
まず，臨床で見ることが一番多い，自閉スペクます。この神経発達症は，知的発達症，コミュニ

トラム症（ASD）を中心に併存症を考えたいと思ケーション症，自閉スペクトラム症
（ASD）
，注

いますので，自閉スペクトラム症（ASD）を中心

意 欠 如・多 動 症（ADHD）， 限 局 性 学 習 症（LD/とした神経発達症の概要について山田先生，お話

SLD），運動症の 6 つに分類されます。

しいただけますか。

Ⅰ．神経発達症の概要

これらは全く別々の疾患かというと，そうではなく，しばしば併存するのです。そのため他の精神疾患とは異なる診断の難しさがあります。それ

山田 神経発達症は，発達期に発症する一連の疾は，例えばうつ病と統合失調症が併存する場合は，患を指します。発達早期に明らかとなり，大人にそれぞれの診断基準を満たせば診断されますが，なってもしばしば問題が起こることが知られてい神経発達症では，自閉スペクトラム症（ASD）の特徴があるだけでなく，知的発達症もある，また＊1Yukio Nagai：名古屋市立大学大学院医学研究科こころの発達医学（寄附講座）
教授＊2
Atsurou Yamada：名古屋市立大学大学院医学研究科こころの発達医学（寄附講座）教授＊＊
Taishi Miyachi：名古屋市西部地域療育センター 所長＊＊＊
Hisami Kondo：北部地域療育センターよつば 作業療法士#
Aki Ito：名古屋市中央区療育センターみどり学園 園長
理学療法士##
Tomoki Naoe：愛知県医師会雑誌「現代医学」編集委員長

注意欠如・多動症（ADHD）
では限局性学習症（LD/SLD）の問題と運動症の特性を抱えている，というように，境界が曖昧で一つにしぼりにくく，正常との境界が不明確です（図１）。幼児期から持続的に症状が認められるため，診断は以前の正常な自分と比較して問題があるという診断法ではない，というのが大きな特徴です。

現代医学 71 巻 1 号

2

令和 6 年 6 月（2024）

発達障害は重なり合う
自閉スペクトラム症

限局性学習症

注意欠如・多動症

発達性協調運動症

図１ 神経発達症の併存状態

例えばうつ病や統合失調症は，元気で正常だっず，通常の学級に在籍しているが，実際には支援た自分がおり，発症したために，「以前だったらを必要とする児童を調べたものです。学習面，行

これだけうまくできたのに今はこんなふうになっ

動面のどちらかで著しい困難を示す人が 8.8% 程てしまった」とわかりやすいが，神経発達症は幼度となっています。これは現在の 30 人学級におい頃に発症するため，自身で比較しても気づかず，

いて 2～3 人はいるという，ありふれた疾患となっ他人との比較で診断するという特徴があります。

ています。この神経発達症は先ほど挙げた疾患以神 経 発 達 症 の 診 断 の 際 に， デ ィメ ン ジ ョン

外の精神疾患の併存が多いことも知られています。

（dimension：面）という考えが必要です。診断を

特に 9～13% にうつ病が併存し，3～6% の人が双するとき，自閉スペクトラム症（ASD）の特徴や極性障害を併存する。17～20% には不安症，10

注意欠如・多動症（ADHD）の特徴が強いというよ～30% は統合失調症の併存もあります。

うに，一つ一つの疾患特性の程度がどの程度ある

自閉スペクトラム症（ASD）の人が大人になるのかという評価です。診断がつくか否かではなく，と，二次障害と呼ばれる併存症が問題になります。

どの程度特性があるのかないのか，という量的な

これは，本人が持っている特性のために周囲の環判断が求められます。

境に適応できないことを指します。例えばうまく神経発達症は以前は知られておらず，自閉症もこなせないために叱責を受け，失敗を重ねるうちその名が言われだしたのは 1950 年代ですが，そにうつ的になったり，孤独になって被害妄想を抱の頃は非常に稀な疾患だと考えられていました。

いたり，といった症状です。

ところが最近，神経発達症の割合が増加しています。これは，問題を抱えている人の数が増えているというだけではなく，診断基準の変化，そのことに目が向けられてきたことが大きな要因だと思います。
令和 4 年に文部科学省が通常学級に在籍する特別な教育的支援を必要とする発達障害の可能性のある児童生徒に関する調査を行っています。これは，特別支援学級や特別支援学校に在籍しておら山田 敦朗 氏

座談会 （2024 年 5 月開催）：自閉スペクトラム症およびその併存症である発達性協調運動症について

3スの論文でも自閉スペクトラム症（ASD）の 8～9割に発達性協調運動症（DCD）があるとされています。発達性協調運動症（DCD）とは簡単に言え
ば不器用ということになります。大人になると主訴としての訴えは少ないのですが，幼児期から学童期には不器用さを併存して学校や幼稚園で困る
宮地 泰士 氏子たちがみられるため，不器用さを主訴に来院されることも稀ではありません。
ここからは注意欠如・多動症（ADHD）の併存値

こうした併存症があると，大人になっても不幸な状況に陥るため，そうならないように，小さいが高い発達性協調運動症（DCD）についてさらにお話しを進めていきたいと思います。

時から支援し，発達を助けることが精神科医小児科医の使命と考えています。
自閉スペクトラム症（ASD）
はDSM-5（Diagnostic

１．発達性協調運動症の概要とそれによる小児期の症状

and Statistical Manual of Mental Disorders 精神疾

宮地

患の診断・統計マニュアル）の診断基準によると，

DSM-5 に お け る DCD（発 達 性 協 調 運 動 症：

自閉症状の重症度，発達段階，コミュニケーショ

Developmental Coordination Disorder）の診断基準

ンによって障害の兆候が大きく変化する。と書かには大切な項目が 4 つあります。

れております。

米国精神医学会による国際的診断基準

１つ目の項目は，協調運動機能の獲得や遂行が

昔は自閉症は特性だから治らないと言われていその人の生活年齢や技能の学習，及び使用の機会ましたが，実は治療介入したり，支援を受けるこに応じて期待されるものよりも明らかに劣っていとによって変わるし，適応できるようになったり，ることです。協調運動とは，運動や作業をすると関わりによっては良くも悪くもなるということがきに身体各部を調整して全体の調和を保った状態

知られています。

を整える運動機能です。それが思うように獲得でⅡ．自閉スペクトラム症（ASD）の併存症
永井

それでは，私から自閉スペクトラム症（ASD）の併存症の説明をします。自閉スペクト

きないことが DCD の問題です。これは，不器用，運動の技能が身につかなかったり，うまくいかな
かったりすることで明らかになると言われていま
す。

ラム症
（ASD）
の併存症は多く，1 つ以上の併存症

さらに，そのような不器用さ，運動作業の困難を持つ有病率は 74% 程度と高率です。その中でさが，生活に困難をきたしていることが 2 番目のも有病率の高い併存症は，注意欠如・多動症項目です。その年齢に相応しい日常生活を著明及（ADHD）やチック症，発達性協調運動症（DCD）

び持続的に妨げているということです。具体例となどの運動面，神経発達症以外で睡眠障害など，して，つまり学校の勉強，友達との遊び，成人期

多岐にわたる症患が報告されてきています。2020の人の場合は仕事等が上手くいかない。あるいは年の日本の弘前大学の 5,016 名の 5 歳児検診の余暇活動や，生活の場の不器用さ日常生活動作にデータをみると，自閉スペクトラム症（ASD）そおいて，運動技能の遂行の困難さが確認されるこのものの調整有病率が 3.2%，その中の 88.5% がとが大事なポイントです。

少なくとも 1 つの神経発達症の併存があり，50%

そして，小児期早期からその症状が認められて程度に注意欠如・多動症（ADHD），60.3% に発達いることが３つ目の項目です。最後に，このよう性協調運動症（DCD），36.8% に知的発達症が併存

な顕著な不器用や，運動作業の技能習得の困難さしていたという報告がされています。メタアナリ

が，全体的な発達の遅れを伴う知的能力障害や，

4

現代医学 71 巻 1 号

令和 6 年 6 月（2024）

視力障害のような感覚機能の問題，あるいは脳性麻痺のような神経筋肉疾患によるものではないということが補足事項として付け加えられています。
先ほど３つめの C の項目として，この症状の始まりは発達段階早期である，つまり，小児期から症状が認められていることが大切であると言いましたが，幼児期だと，個人差が大きい年代であ近藤 久美 氏るし，経験と練習の不足など，さまざまな要因の影響があります。そのため，幼児期のお子さんに確定診断を下すことは難しいといわれています。

が生じます。また，咀嚼嚥下がうまくいかない場

具体的には，発達性協調運動症（DCD）の確定

合は，それがもとで食べられない食材があって偏診断は，5 歳 6 歳以上にならないと難しいと言わ食の原因になったり，舌などの動きが不器用だとれています。

発音不明瞭さの原因になるという影響が出ること

発達性協調運動症（DCD）の主な症状は，不器用，もあります。
姿勢が悪く，
道具の扱いが苦手であっ動作がぎこちない，転んだりつまずきやすい，姿たり，物を落としやすく壊しやすい，といったこ

勢が悪い，バランスが悪い，力の強弱の調整が苦ともあります。力の強弱の調整が苦手な子の場合手である，これは強すぎる場合も弱すぎる場合もは，お友達を呼ぶとき，肩を叩くときに力が強すあります。それからリズムやタイミングが悪いな

ぎて相手の子から嫌がられたりしますし，身のこどがあります。このような主症状のために，運動なしが悪いとすぐ人にぶつかったりしてしまうこ

作業の困難さが起きています。

とがあります。

例えば，小学生の学校生活において影響を受け

発達性協調運動症（DCD）の症状は，50%～70%

るのは，体育の授業，運動会，ドッジボールやサッが成人期になってもこういった問題が続くといわカーなどのスポーツ，鬼ごっこなど身体を動かすれています。このような状態が続くと，本人自身

友達との遊びなどが苦手です。そして，それらがも運動することが嫌になり，友達付き合いに自信

うまくいかず，遊ぶことに自信が持てなくなると，が持てず，勉強もやる気がなくなり，それにとも遊ぶことを拒否したり放棄したりして友達付き合

なう精神的な二次障害が発生したり，引きこもり

いにも影響を及ぼすことがあります。

や生活習慣病に発展したりする可能性もあります。

また，学校生活では字を書くことが増えますが，字を書くのに困難さを伴うので板書の写しができ

また，指導している先生や親との関係が悪くなる
可能性もあって，被虐待リスクが上がります。

なかったり書字の練習が苦痛になったりして，学習困難や勉強が嫌いになってしまうことがありま

２．発達性協調運動症
（DCD）
の評価尺度

す。また，連絡帳に連絡内容物を書くのが難しい

宮地 DCD の評価尺度として，検査には国際的と忘れ物が多くなるといったことが考えられます。

に は Movement―ABC ２ が よ く 使 わ れ て お り，

そのほか，図画工作はもちろん，算数の授業ではもう一つは，DCDQ（Developmental Coordination

定規やコンパスを使いますし，音楽の授業では楽Disorder Questionnaire）という質問紙による評価

器演奏をするので，こういったところにも不器用

尺度がよく使われています。ただ，日本では正式さが症状として現れることもあります。

に翻訳し，標準化されたものはありません。

日常生活では，食事の際にスプーンや箸が上手く使えなくてこぼしやすい，トイレでの動作が困難であったり，着替えや身だしなみなどが難しい，
ボタンがはめられない，紐を結べないなどの問題

Ⅲ．発達性協調運動症を持つ子どもたちへの作業療法の実践
近藤 名古屋市には 5 つの療育センターがあり，

座談会 （2024 年 5 月開催）：自閉スペクトラム症およびその併存症である発達性協調運動症について5

表 1小児科からの指示で OT をオーダーされたお子さんの主な診断名

伊藤 亜木 氏北部地域療育センターは西区，北部東区を担当しています。北部地域療育センターは子どもの人口が少なくて西部エリアの 8 割程です。平成 27 年

ASD

34

ADHD

10

ASD，ADHD

4

MR

8

言語発達遅滞

4

DCD

2

その他

2

合計

64

までの 5 歳児が 3,000 人程度とすると，その年の年長さんは 325 人で，そのうち IQ75 を超えるお子さんが 243 人，IQ75 以下は 82 人でした。325
人中 82 人が私の OT（作業療法）を受けたという

表２ OT に対する希望（保護者・本人）
OT に対する要望は，お箸，鉛筆（書字），姿
勢保持などが多い。

ことになると，区域内の 2～3% 程度を診たことお箸

7になります。IQ が高くても不器用を中心に治療

鉛筆操作・書字28

する人は 55 人もおり，IQ75 以下のお子さんも 21

お箸・鉛筆操作・書字

13

姿勢保持

7

手先はそれほど不器用ではなく，コミュニケー

不器用の改善4

ションの苦手さから，教わるのが下手で，またその他9人います。不器用を併存している自閉スペクトラ
ム症（ASD）が一番多かったです。ASD の中にはは理解できず作業がうまくできないというお子重複ありさんもいます。OT をオーダーされた診断名は注意欠如・多動症（ADHD）
が 10 人，ASD と ADHD

日本では JMAP（日本版ミラー幼児発達スク

両方ありと診断を付けたお子さんが 4 名です（図リーニング検査）という検査が標準化されている

２）。両方併存するお子さんは，もっと多いのでので，これで協調運動の苦手をチェックすることはないかという印象があります。加えて，精神が多いのですが，JMAP で正常でも感覚情報処理

遅滞（MR：Mental Retardation）
は 8 人です。

が苦手で，道具操作に問題が出るタイプの子もい

1 回のセラピーは 40 分間を１単位としており，ます。
「感覚プロファイル」
も日本で標準化された

4 回以上 OT に通ったのは 46 名で，支援期間はものがあり，自閉症の子はこれにも問題を示す場

平均 9.7 ヶ月（3 ヶ月～1 年 11 ヶ月）でした。回数合もあるので，この検査も追加するようにしていは月に 2 回受けた人が 10 人，働く両親が多い時ます。

代になり，月に 1 回程度の宿題を出しながら行う
形での支援が 31 人と最も多かったです。
初回 OT では，トイレ，着替えなどの日常生活

就学前に板書の写しもできるかを確認して，眼球運動が苦手なお子さんのチェックも行います。
プログラムの前半はお箸や運筆の練習をします。

を観察し，加えて積み木構成課題をやってもらい

お箸の練習道具はチェーンやスポンジを使い，右ます。これは言葉のコミュニケーションが苦手な

端がつみ木と木の棒で，昔なら豆にあたるんで子でも意外とできて，喜んで取り組んでくれるおしょうか，これがつまめるなら，食事でお箸が使子さんが多いようです。

えます。スポンジがつまめるぐらいでは，食事で

現代医学 71 巻 1 号

6

令和 6 年 6 月（2024）

図２ 写真カード（右側の持ち方練習のカード）
実物よりも，写真を見せた方が二次元だからわかりやすい。空間だとどこを注目していいかわからない，写真だとスパッとわかる場合があります。持ち方練習にも写真を使っています。

お箸を使えないのです。図２右側下にあるのが百さんの希望に応えてあげられるので重宝していま

均のお箸で 110 円なのです。こういったものを紹

す
（図４）
。

介して練習してもらいます。

注意欠如・多動症（ADHD）の子にも配慮は必要

プログラムの後半は，感覚統合訓練の大型遊具です。大抵の場合，自閉症に ADHD をかぶってで遊びながら姿勢を良くするトレーニングやおもいますから，今何をする時間なのかわかりやすく

ちゃ（ブロックなど）
遊びをします。不器用さに合提示するために写真カードを使い，気が散らない

わせてブロックの大きさを選びます。

ようにおもちゃを隠したりします。

実施している配慮として，自閉スペクトラム症（ASD）のお子さんには，メニューをパターン化し，効率的に取り組めるよう，写真カードで示していⅣ．発達性協調運動症を持つ子どもたちへの理学療法の実践ます。これで見通しを持たせるだけで，課題への伊藤 令和元年から 3 年間，名古屋市の名古屋市

食いつきが違います。感覚過敏や感覚探求などへ

西部地域療育センターで，理学療法士として処方の理解と配慮も必要です。好きすぎるものがあるを出された 77 名のお子さんに，運動療法で関わっと課題に集中できないこともあるため，隠しておてきました。ここでの運動療法はルールを決め，くなどの配慮も必要になります。

全 5 回行いました。

パターンと，すぐスイッチが入るので，パター

5 回のうち初回にお子さんの評価を行い，評価ンを決めて効率的に道具操作が練習できて遊べるから得られた苦手なところ，課題点について，例ということを実施しています。切り替えが苦手な

えば「筋力が弱くて苦手だね」
といったことを話し，ことへの配慮も必要で，楽しいことをやって帰れ

それに対する療法を，残りの 4 回にわたり行ってなくなってしまう子もいるのですが，丁寧な終わいました。この 4 回は，実際に理学療法士に来院り方もして，保護者の方にも参考にしてもらってしてもらい，お子さんに対して運動の指導を行い，います。

帰宅時に御家族にその日の経緯を話したり，宿題（図 2）左側がおもちゃを提示するときの写真としてお家で練習すべきことをアドバイスする，

カードです。言葉だけでは伝わらないのですが，ということがルーティンで，それを全5回の1セッ

写真カードから選んでもらうと，間違いなくお子ション行っていました。

座談会 （2024 年 5 月開催）：自閉スペクトラム症およびその併存症である発達性協調運動症について中には 5 回実施して一旦終了しながら，自宅で実施して気になることがあれば，医師に相談してくださいとお伝えし，再度処方がでるというお子さんもいました。

7

れる，といったことが楽しさにつながることに意味があります。
この運動をするとここの筋肉を使うから力がついてきてできるようになるという根拠，エビデン

毎回 5 回実施し，知的な遅れが低くなく，理解スの上での運動をアドバイスし，お母さんにもこの良いほうが，達成という結果となることが多こが苦手だから，ここを使う運動をするといいでかったな，といった感覚でした。ですから，医師

すよ，というアドバイスを心掛けました。

の処方をお願いするときにも，できるだけ年長のお子さんで知的に低くないお子さんを出していた

具体的にはお子さんの苦手な点に応じて，苦手なものと好きなものを考えます。

だけると効果があるということをお話しして処方

おもちゃに対する対応ひとつとっても気が散るを出していただいたという現状がありました。

お子さん，モチベーションがあがるお子さんがいいくつかの姿勢や運動をお子さんに姿勢動作分ます。私のところにきたお子さんはポケモンが大析で行っていました。理学療法士は，大人なら脳好きなので，生徒のポケモンの指人形がたくさん梗塞などの脳疾患によって，持っていた元の機能あったのですが，それをうまく使って，あちこちを失った人が何ができなくなっていて，どうやっに指人形を運びます。そのときに移動させるだけて訓練すると回復するのかを分析して補助するのでなく，付帯するストーリーを作ってあげると，が役割であり，お子さんが運動をしているところ喜んで遊んでくれるということがありました。

を見て，この子の動作がぎこちないのは何故なの

道具をうまく使うことも大事だと考えており，か，何故これができないのか，と，筋肉の運動を

トランポリンををうまく使って，さまざまな動き

主点に考えて，原因の種がどこにあるのかを考えをさせることを常に頭を使って，次はこういう動ながら，評価をおこなっていました。
動作をじーっきをしてみたらここが上手に使うようになるかなと見て，目の前のお子さんの足が伸ばせないのはと考えながら，理学療法を行いました。

どこが原因なんだろうと。

子ども理学療法の期間では，子どもと一緒に楽発達性協調運動症（DCD）のお子さんは経験値

しむ遊びを行ってもらって，それが家庭，保育園，が低いためにできない人が多く，できないからや学校，といったときに，こういう遊びをたくさんらないというオフのループになっているところもすると上手になれるという。お母さんの中にもそありますが，運動を積み重ねることによって少しれを持って帰ってもらいたいし，子どもの中にもずつできるようになる。ということをサポートしそういう意識，考え，思い出が残ってもらえると，ていました。

この先に楽しくつないでいけるのではないかと思経験するだけで全員が進展するわけでなく，先天的な筋肉長の低さやボディーイメージの低さも感じています。それも経験による積み重ねによっいます。

Ⅴ．発達性強調運動症の発見のきっかけて，改善するところもあります。それを意識しな

直江 小児の話が中心でしたが，どのようなきっがら，苦手なところを使って運動や遊びを一緒にかけで発見されるのでしょうか？イメージがわか行いながら運動療法を行います。

ないのですが，検診ですか。

苦手意識があるお子さんが多く，運動療法に来宮地 実際には小児科でも，不器用だとか，運動て，これだったらできるかな，という。スモールが苦手だという主訴で受診する方は少なく，子どステップは大事です。

もでも大人でも，生活や精神発達に関する問題でこちらが設定した遊びをお子さんが喜んでやっ

受診し方に対応しているうちに，その根底に不器て，それを繰り返していくと，この先生のところ用の問題があることに気がつくことが多いと思いに来ると楽しい遊びができる，と運動を続けてくます。私の勤務するセンターでも以前は他の理由8

現代医学 71 巻 1 号

令和 6 年 6 月（2024）

で受診したお子さんの様子を見ていて，不器用であることが発見される，といった流れが多かったと思います。しかし，いろいろなお子さんに発見された不器用さについて，保育園の先生や親御さんに説明していると，だんだんと先生たちもそういった目で子ども達の様子を見てくれるようになってきました。最近では，保育園の先生から，「こ

直江 知樹 氏の子は箸がうまく使えないので，ひょっとするとDCD かも」と受診につながるケースが徐々に増えています。まず発達性協調運動症（DCD）の存在

医師の立場として知っておいてほしいこと，注意を知ってもらうことが大事で，そういった目で子してほしいこと，どんなことがあるのか，という供の様子を見てもらうことが必要だと思います。

ことを説明していただけたら，と思います。

Ⅴ．大人の発達性協調運動症の現状

山田 実際に受診しないお子さんも多く，受診する人は，何かしら困っているという問題意識を

直江 2 つ目の質問は，今日大人の話は出ていま持って来るので，どう対処しましょうとか，話しせんが，大人は，併存症でたまたま治療に行くのやすいのですが，例えば学校で先生が困っているか，それとも子どもの頃からの診療をずっと受けにもかかわらず，保護者があまり困り感をもってている方が多いのか。その人はどういうきっかけ

ないため，受診しないという人も多いと思います。

で受診するのでしょうか。

病院だけにいては見えない問題があり，病院に山田 もともとは自閉スペクトラム症で，小さい

関わりの無いお子さんがたくさんいるので，私た

ときから小児科などにかかっていた方が大きく

ちはこういった医療をこころの発達診療研究セン

なって，勉強についていけず，普通学級では難し

ターとして実施していく際に，学校の現場に出ていという方や，大きくなっても普通の人と同じよ

行って，先生と話をしたり，状況を見ながら先生

うに仕事ができない方は長くフォローしています。

の困り感に寄り添いながら間接的に支援すること

中には小さい時は周りには馴染めなかったけど，も必要だと思っています。

普通学級に就学して大丈夫と考えていたら，大学

一般に小児科や内科に受診する人には，全く気生になって一人でやらないといけなくなってできがつかず，言われて相談してみようと思う人もいなくなったり，学生の頃はできていても就職した

れば，逆に，言われたとしても絶対に行かない，

ら仕事はできなかった，そのあと引きこもりにという人もいてさまざまです。

なったといった経過で，受診する人も増えていま調べたいとか受診したいという方はぜひ紹介しす。それらが実は背景に神経発達症，例えば自閉ていただければいいのですが，中にはそう思わな

スペクトラム症があってこういう状況になった，

くて調べてほしくはないとか，相談はしたいが，というように大人になってつまづいて初めて分か

そこまで診断をつけてもらいたいと思っていないる人も増えているのです。

方に関しては，何が困っているかを丁寧に聞いて直江 そういった人はなかなか医療機関に行かな

あげて，何をすればよいかを上手にアドバイスしいのではないでしょうか，グレーゾーンもあるのながら長く関わってもらうことがよく，当事者かでしょうが，そのような点からみると，二つ問題

ら，もっと知りたいという希望があれば，タイミがあります。一つ目に，介入する場合にどこからングを見てご紹介いただけることが重要だなと思介入するのかということ，二つ目は他の器質的ないます。

疾患で医療機関にかかることが多いので，自閉症永井 症状と本人の困り感はパラレルでは無く，を専門としない医療機関に受診した場合に，ぜひ

症状は軽いが，本人は困っている場合もあるので，

座談会 （2024 年 5 月開催）：自閉スペクトラム症およびその併存症である発達性協調運動症について

9

長くかかっている内科のかかりつけ医には相談しと，それができない子を見たときにわざと答えよやすく，
症状は目立たないが，
こういうことに困っうとしないのではないかとか，本人にやる気がなていると相談されたときに早期介入していただけ

いんじゃないかと誤解した対応をとってしまい，

たらと思います。指摘されることに傷つく面もあ関係が悪くなることがあります。神経発達症は見るが，苦しみや困難感の理由が早くわかり，努力

た目からはわかりづらいことも多いので，誤解が不足だけではないことを知り，自尊心がボロボロ生じやすく注意が必要です。その子の反応や，答になる前に介入することは重要だと思います。

え方をまずはそのまま素直に受け止めてみる，とSOS を察知したら，それをうまく拾い，対策をいうところが大事だと思います。

一緒に考えていただいたり，専門医に繋いでいた

また，神経発達症の子にはわからないことが多だきたいと思います。

くて，それが不安の原因になって行動が悪化する

直江 専門でない先生が診ることもあると思いまパターンが多いと思います。例えば，病院ではよすが，器質的な疾患が起こったときに何か注意す

くある聴診器を当てるときも，こちらは当然とるとか，ここは知ってもらいたいということはあ

思って，さっと聴診器を当てようとすると，神経りませんか ? 例えば CT で暗いところに入るのは発達症の方の中にはびっくりして抵抗されたり，気を付けたほうがいいとか，ありますか？

怖がられたりしてしまう，ということがあるので

山田 あきらかに神経発達症と分かっている方はす。はっきりとゆっくりわかりやすく，今から何

こちらも気をつけられると思いますが，新規に受をするのか，何をして欲しいのかということを伝診される神経発達症の人の特性は千差万別で，例

えてから行えば，不安による拒絶反応が減ります。

えば重症の人の場合，ご家族が把握しているお子

視覚的な手がかりも工夫の一つですが，いずれにさんの苦手なことに配慮して，「気をつけた方がしてもわかることが増えれば不安も減り，神経発

いいことは教えてください」と聞いてあげること達症の子も治療を受けやすくなると思います。

が必要であると思います。

注意欠如・多動症の人は，注意が散漫で気が散

思い込みでやっても実際には違っていて，むし

りやすいという特徴があるので，そういった方にろ好きな子もいたり，全く逆の特徴もあるので，はできるだけ余分な刺激はない状態にして，集中決めつけず，ということでしょう。

しやすく取り組みやすい状況を作ることが大切で精神科だと神経発達症の方ではなく性別不合とあると思います。

かも人によって困り感は全く違っていて，こちら

永井 大人の発達性協調運動症は目立たなくなっがいいと思った配慮が全く逆効果だったこともあて持ち越してるのですが，子ども時代よりは分かりますので，本人に聞くのが一番いいと思います。

りにくくなって，大人時代に何か気づいてあげる

永井 過剰に過敏になったり，狭いところが落ち

ヒントがあるか，また自閉スペクトラム症につい着く人もいれば，その逆に，狭くて暗いところにて，内科の先生たちが診るときに視点となる部分行くことが嫌というケースもあります。また感覚もありますか。

の過敏さのみでなく鈍麻がある方もいます。患者

近藤 お母様の子育てを見ていると，実はお母ささんにどうしてほしいかを聞きつつ，視覚・聴覚ん不器用だなって思うことがよくあって，どちらを重視すると伝わりやすいのか，言語をど

きっとお母様もお困りだっただろうな・・またの程度簡潔に伝えるかなど，患者さんに寄り添いはお父様がお困りだっただろうな・・・と思う事はご配慮いただくと一般的な医療がスムーズに行く

実はよくあります。
「お子さんにスプーンを持た可能性が高いと思います。

せてみて」と言っても，保護者が子どもにスプー

宮地 神経発達症の子への対応という点全体では，ンを持たせられない自分が教えられない。大人のまず思い込みを捨てることが大切だと思います。

中にもきっと不器用な人がいるのだろうなと思い（このぐらいできて当然だ。
）などと思ってしまう

ます。

10

現代医学 71 巻 1 号

普通に暮らしていても普通の人より不器用で，令和 6 年 6 月（2024）

理解がやや苦手という特徴があり，診断は自閉ス

ストレスを抱えて病院にかからなきゃいけない適ペクトラム症（ASD）になるのです。JMAP で分応障害的なことを起こすこともあるのではないでかったのは前庭感覚情報処理に苦手があるというしょうか。発達性協調運動症（DCD）は精神科で事です。斜めが分からないから，お盆に何かを載の診断が最初という側面もあると思います。
（適

せて運ぶことも難しくなる。試しにやってみたの

応障害の根っこに実は発達性協調運動症（DCD）ですが，ふざけているのかと思うぐらい物が落ちがある場合の事）ます。就学しましたが，普通学級での勉強は大丈

トレーニングしてもその苦手さは直らない。し夫だと思いますが，集団生活上の困難が多すぎてかし得意な面もある。そのまま丸ごと見てさし上

いじめられます。エピソードの中にも他の子にいげなければならないと思います。

じめられたという記述がたくさんあります。例え

これからご紹介するDさんがまさに大人になっば持ち物の管理も難しいのです。整理整頓できず

たら DCD になりそうで，育てにくい子供だった。

無くしてしまう。ランドセルを持って帰ってきて不器用だったがゆえに診断は自閉スペクトラム症も入れるのを忘れるといった，注意欠如・多動症（ASD）になるのです。

（ADHD）のような行動もあり，最終的にはお母さ

D さん（IQ98 自閉スペクトラム症
（ASD）
の女の
子）
を紹介します。

んも理解され，情緒の支援学級に進学しています。
体育の授業ではしゃがめない。しゃがむのは難し

私のところに来たとき，家ではできるのに預けいですね。お尻を地面につけてはいけないのでとた先でできないとひどく責められ，厳しく育てなても困っている。お尻を床から浮かせてしゃがん

さいと 2 歳 3 歳の頃に言われて，お母さんはずいでもらいましたが，お尻が床に落ちてしまう。
しゃ

ぶん悩まれたようです。IQ98 だから知的な問題

がめるように運動機能を高めればいいのですが，はありません。食事のときに落ち着いて座っていそれは難しいと思いますね。

ることが難しい。スプーン操作が苦手でスプーン

私のアドバイスは，椅子を置いてそれにつかが傾いていても気がつかない。お絵かきでひどくまってしゃがんだらどうかなってアドバイスした服が汚れる。隣の子も汚す，自分も汚してしまう。

のです。それを試したのですが，それも 30 秒しハサミを使うと危険で周囲の子に怖がられる。ハか持ちませんでした。

サミを振り回してしまう。本人はそんな気はない

道具を使ってできればなと思いましたが，それのです。真面目にハサミで切ろうとしているが，も難しい。最後には「D さんはしゃがまず立って怖がられてしまう。他の子にぶつかって跳ね飛ばいれば良いものとしてください。
」とお話ししまししてしまう。食事中，椅子を前後に揺らす。すぐ

た。これは
「配慮」
です。しゃがめなくても，D さ寝転がる。体育座りができない。しかし，年長のんは D さんなので字も書け，お話もでき，きっ

4 月時点でひらがなは全部読めて氏名も書けた。

と仕事もして自分の得意なことで仕事をして生きというお子さんです。お母さんも苦労されました。

ていかれるような人になると思うのです。苦手な

D さんの JMAP という検査についてご紹介しことは，気にせず生きていってほしいと思ったのます。協調運動の指標は 47 パーセンタイルと 18です。

パーセンタイルでそれほど悪くはありません。特永井 これまでのお話を総合すると発達性協調運に言語指標は標準レベルです。ただ，非言語指標

動症（DCD）は早期に介入しても一般の方と同じ（視覚認知）は 13 パーセンタイルと少し苦手。眼ようにできるようにはならないことが多いと思い

球運動が不器用なのでしょう。追視が苦手で，視ます。自分をどう把握して周りにこれは支援して

覚情報の記憶や探索は苦手だから探すことが苦手

もらって，これは自分で少し頑張ったらできるとです。指示理解はやや苦手です。指示理解は物をいった体験をすることが，将来大人になった時の視覚で捉えて運動もしなきゃいけないので，指示社会での適応も良くするのではないか，と思いま座談会 （2024 年 5 月開催）：自閉スペクトラム症およびその併存症である発達性協調運動症について

11

した。

と発達性協調運動症（DCD）の発見や支援背景に

伊藤 早期で見つけてもらうのはとても大事であつながるのかな，と思います。

ると思います。小さい頃苦手だったことを少しず

ただ大人になると，今さら協調運動を鍛えまつできるようにすることで，できるようにはなら

しょうといっても，トレーニングを受ける時間がないが苦手さが少し減ることになると思います。

なかったり，本人も「もういいです。
」とそれを望成長して小学校中学校となると，いろんなことをまなかったりすることもあると思います。つまり考えてしまうと思います。自分はこれができない

協調運動機能を高めるような根本的な支援やトとかというように，不安に思うところが多いのに，レーニングをは大人になってから行うのは難しい

子どものうちは，その不安が少ないときに，課題側面もあります。そのような場合は，必要な場面を楽しい設定にしてやると，そこで達成感を得らにその人ができる工夫をどのようにとり入れていれるというプジティブな積み重ねができることがくかという対症療法のような考え方に切り替えざ

いいのであろう，と考えています。

るを得ないこともあります。

こういった理学療法だけでなく，保育園や学校

また，先ほどご提示いただいたように一筋縄でで先生たちがそのお子さんがどうしてそれができはいかない難治な例もあります。そのような場合ないのかを理解し，その子ができたという経験を

は，やみくもに練習を続けるよりも障害特性を周求めるためには何ができるのか，といったことをりの方に理解してもらい，それに見合ったやり方考えられるような環境がたくさんできていくといを承認してもらうようにしていくことが大事だといのではないかと思っています。

思いますが，その際には発達性協調運動症（DCD）

宮地 発達性協調運動症（DCD）の問題は，確定という診断が必要になります。そのような意味で診断が低年齢では難しいと言いつつ，年齢が上がも我々医療者が発達性協調運動症（DCD）を知っれば DCD そのものの症状が分かりづらくなるとていること自体が大切になると思います。

いうことだと思うのです。

永井 自閉スペクトラム症（ASD）と発達性協調

発達性協調運動症（DCD）の子達は，年齢が上運動症（DCD）はオーバーラップするため，どちがるにつれ，苦手な活動はやらないという選択をらの視点も常に持ちながら診療していただくとサしたり，自分なりの工夫をして本当はすごく不便

ポートとか支援とかしやすくなるのかな，というであったり苦労したりしているのになんとかこなことでしょうか。

して目立たないようにしていることもあり，不器大人になった時はどちらもが薄くなっている可用の問題が年齢とともに表面上目立たず潜伏して能性はあるのですが，困難感はずっと抱えている

いくことがあります。

方がいて，両方の視点を持ちながら患者さんの話

しかし，発達性協調運動症（DCD）に伴う生活や仕事などでの困難さは残り続けているので，場合によっては自己肯定感の低下や，意欲低下，孤に耳を傾けてもらえると支援がしやすくなると思います。
大人の人たちへの支援に関してさらに，何かあ

立感や周囲の人たちとの関係不調和などが生じ，れば付け加えていただけますか？

精神的な問題や，行動の問題に発展してはじめて

山田 対人関係でも自閉スペクトラム症（ASD）

受診することがあります。成人期の人で不器用さの人が対人関係が苦手だから引っ込むとなるとまが明らかに目立つ方や自覚があって訴えてくれる

すます予後が悪くなるし，学習症にしても苦手だ

方は DCD の存在に気づきやすいのですが，そうからできないということで，辞めてしまうとできでないと診察する側が意識していないと見過ごさなくなってしまいます。

れてしまうことがあります。生活や仕事上の困難

そう考えると，神経発達症は，発達性協調運動

さや不器用がないかどうかを意識して，お話を聞症（DCD）であっても不器用だけど楽しんでやっいていただいたり，診察を進めたりしていただくていると，できるようになってくるということが12

現代医学 71 巻 1 号あるかと思うのです。

令和 6 年 6 月（2024）とよりも，不器用であっても運動が好きと思うと大人になると絶対しなければいけない仕事だっ支援する我々も，全てを克服していくことばかりたらそうでなくて，日常生活の運動なら不器用で考えず，不器用でも運動が好きでいられるようにも楽しんでやっていると，できるようになったり，していくことの方が一番大事になるだと思います。

気分が改善することをするのが一番大切です。

そういう意味では，発達性協調運動症（DCD）

永井 意欲的な感情をいかに小さい時に失わないの子の訓練をする際に，親御さんはなんとかできようにしていただくか，というのが基本なのかもるようにさせたいという思いが強すぎて，つい子しれないですね。

どもに対してスパルタ的になってしまうことがあ宮地 最近，精神疾患，特にうつ病の改善にと運るかと思います。訓練をされたり家庭での宿題を動が有効であるという話を聞くのですが，運動が出されたりしている先生方は，このようなことを精神状態に与える影響についてはいかがでしょう

防ぐためにどのようなことに気をつけていますか。

か？

山田 まだはっきりとエビデンスあるというまで

近藤 私はたくさんのお子さんを見てきて，このはいかないのですが，運動がいい効果をもたらす

子はここまでいけるなっていうイメージができてのではないかといろいろ言われているようです。

きました。今できていなくてもこれからきっとで近藤 不器用な子たちって体を動かすのは好きできるよっていうのは自信を持って言える。例えばすよ。

字を書きたいし読めるけど，今は書けないんだよだからそこをけなさずに好きな運動を楽しくしてもらうといいなと。
飛び込める勇気を持っているって考えればすごいことじゃないですか。
そういう得意なところに結びつけて好きなところを活かして運動が続けられれば，土台の運動機
能も自然に上がっている可能性もありますよね。

ねって。
「でも大丈夫，書けるようになるから」と，その目標を達成してあげることができる。
それが作業療法の醍醐味でもあるのです。
お母さんは欲張るから，「それ以外はいつも通りにしといてね。
」というのが私のコツです。
親は欲張るから「これはやらなくていいから，

宮地 発達性協調運動症（DCD）の支援で注意しお母さんに持たせてもらって持てたら丸だからないといけないところは，運動を上達させることね。
」って，それぐらいの宿題を出します。

ばかりに支援の目を向けられがちになることだと

伊藤 スモールステップは大事だと思っています。

思います。

困難な課題は絶対に出しません。

障害であるとか苦手であるというと，周囲の者

永井 私も OT さんに時々作業療法をお願いしてとしてはその克服ばかりに目が向きがちになりまいるのですが，リハビリ前診察で様子を見ている

すが，当事者からすると，自分がうまくいかないと OT 訓練に行く方がうれしそうで，学校では運ことをより強く自覚し意識することになってしま

動は苦手でも，個別の OT 訓練でほめて楽しく運

うこともあり，かえって自己肯定感が下がったり動することで，運動を好きになり楽しめる可能性

不本意にも訓練を受け続けたりしなければならなを持っているのだと痛感します。

いということもありえます。もちろん本人が克服

大人になったら外出や運動を嫌い，引き込もりや上達を望み意欲がある時や，生活や仕事に支障がちになるので，本当は動くことが楽しいと思えが出ている不器用さには訓練をして上達を目指す

るようなチャンスを与えてくださっているのが理のですが，DCD の人それぞれに望むことや到達学療法士や作業療法士さんかなってつくづくと思したい目標は違うと思います。だから，発達性協

いました。

調運動症
（DCD）の支援では当事者本人の意向を大切にして，場合によっては運動が上手になるこ

本日はありがとうございました。

14

現代医学 71 巻 1 号

令和 6 年 6 月（2024）

特集

まえがき
下部尿路機能障害（排尿障害）
安 井 孝 周＊下部尿路機能は蓄尿機能と排尿機能からなる。

障害」を付した。日本排尿機能学会標準用語集でそれらの障害を下部尿路機能障害（Lower urinary

は，尿排出を意味する際には，
「排尿
［時］
症状
（尿

tract dysfunction：LUTD）と呼び，蓄尿や排尿に

排出
［時］
症状）
」
，
「尿排出機能（排尿機能）」，「尿排関する様々な下部尿路症状（tract）を引き起こす。

出機能障害（排尿機能障害）」と併記されている。

下部尿路機能障害は，排便とともに，排泄障害

下部尿路症状は，蓄尿症状（頻尿や尿意切迫感，であり，食事，移動，睡眠などと同様に，日常尿失禁など），排尿症状（尿勢低下や尿線途絶な生活に密接に関連し，看護・介護においても重要

ど），排出後症状（残尿感や排尿後滴下など）に分な障害である。急速に超高齢社会を迎えたわがけられる。下部尿路機能障害は，いわゆる健常

国においては，下部尿路症状を有する患者が増者でも加齢とともに出現するが，原因あるいは

加し，泌尿器科診療では最も患者数の多い領域

関連のある病態も多い。下部尿路症状の原疾患である。多くの医師が症状から原疾患の診断，薬は多岐にわたり，その疾患により治療法が異な物治療にあたりながらも，複雑な病態や，手術るためその鑑別は重要である。

治療など専門医への紹介が必要なこともある。即下部尿路機能障害における診断・治療について

座に生死に関わることはまれであるが，QOLは，多くのガイドラインが作成されている。
「過（Quality of life）
のみならず，健康寿命にも大きな活動膀胱診療ガイドライン（2022 年改訂）」，
「夜間

影響を及ぼすことが知られるようになった。

頻尿診療ガイドライン（2020 年改訂）
」
，
「女性下部

以前から排尿に関連する病態を総称して，慣尿路症状診療ガイドライン（2019 年改訂）
」
，
「脊髄

習的に
「排尿障害」という言葉が使用されてきた。

損傷における下部尿路機能障害の診療ガイドラ「排尿（機能）障害」という用語は，狭義では，「尿イン（2023 年アップデート）」，「間質性膀胱炎・膀

排出
（機能）
障害」
のみを指す一方，広義では，「蓄

胱痛症候群診療ガイドライン（2021 年アップデー

尿（機能）障害」を含んだ「下部尿路機能障害」を指ト）」，「二分脊椎に伴う下部尿路機能障害の診療している。本特集名は，広義で排尿に関連する

ガイドライン（2020 年補足）」，
「男性下部尿路症

疾患・病態を紹介させていただくため，「下部尿路状・前立腺診療ガイドライン（2023 年アップデー

機能障害」とし，理解いただきやすいよう「排尿ト）」などと，社会的ニーズが高いことが理解いただけるであろう。

Key words
下部尿路機能障害＊Takahiro Yasui：名古屋市立大学大学院 医学研究科
腎・泌尿器科学分野 教授

原因疾患としては，過活動膀胱，前立腺肥大症に加え，神経因性膀胱，低活動膀胱，骨盤臓
器脱，間質性膀胱炎，尿道狭窄，膀胱憩室，膀胱結石，尿路感染症と多岐にわたる。診療では，

特集：排尿障害

15

排尿に関連する症状のほか，関連する疾患，病

腹圧性尿失禁では，保存的療法として骨盤底状の注意深い問診に加え，病態に併せて検査を筋訓練が行われてきたが，手術治療も進化して実施し，診断，治療にあたることになる。下部いる。骨盤臓器脱は，腹腔鏡手術，ロボット手

尿路機能・症状の評価法には，質問票，排尿記録，術も保険適用となった。病態が複雑である神経

尿検査，超音波検査，血液検査，パッドテスト，

因性膀胱は，脳神経疾患や脊髄損傷などが関連し，尿流動体検査などがあり，泌尿器科の専門医以

排尿筋低活動による低活動膀胱をきたすことも外でも，行えることも多い。

ある。間質性膀胱炎は，「膀胱の非特異的な慢性

それぞれの疾患，病態については各項に譲るが，炎症を伴い，頻尿・尿意亢進・尿意切迫感・膀胱痛

その一部を紹介する。男性では，前立腺肥大症などの症状を呈する疾患」
であり，重症例は指定が代表的疾患である。薬物治療に加えて，手術難病となっている。高齢社会とともに注目され治療が行われるが，近年，低侵襲な手術治療がているフレイルと排尿の関連，薬剤による排尿

国内に導入され，泌尿器科診療においても大き障害についても取り上げた。

な変革が起こっている。過活動膀胱という用語

本特集では，下部尿路機能障害に関わる疾患は定着し，薬物治療も以前から使用されてきたと病態について，エキスパートに解説いただいた。

抗コリン薬に加えて，β3 作動薬も広く使用され診療に携わる皆様方にお役だていただきたい。

ている。さらに近年では，これらの薬物治療に難治性の過活動膀胱に対しての治療が保険収載
された。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

現代医学 71 巻 1 号

16

令和 6 年 6 月（2024）

特集

男性下部尿路症状・前立腺肥大症の診療
濱 川隆＊

窪 田 泰 江 **安 井 孝 周 ***MLUTS と呼ぶ。蓄尿症状，排尿症状，排尿後症

はじめに状からなり，主な原因は BPH を中心とした前立下部尿路症状（lower urinary tract symptom：

腺・下部尿路の疾患であるが，それ以外にも神経

LUTS）は，蓄尿と排尿に関する症状をあらわす系疾患や睡眠障害，薬剤，飲水量なども原因と用語である。国際禁制学会の用語基準により，蓄

なる。

1）

尿症状，排尿症状，排尿後症状に分類される 。

MLUTS の主な原因である BPH は，加齢に伴男性下部尿路症状（male LUTS：MLUTS）
は男性

い発症する進行性の疾患で，前立腺の良性過形に生じる LUTS の総称であるが，男性には前立成による下部尿路機能障害を呈する疾患と定義

腺が存在するため，蓄尿症状に加えて，前立腺される。一般的には前立腺腫大と膀胱出口部閉肥大症（benign prostate hyperplasia：BPH）によ塞を示唆する下部尿路症状を伴う 1）。前立腺は解る膀胱出口部閉塞に起因する排尿症状，排尿後剖学的に辺縁領域，中心領域，移行領域，およ症状が生じることが多い。2017 年に『男性下部尿び前部線維筋性間質の４つの部位からなり，移路症状・前立腺肥大症ガイドライン』が発刊され，行領域の間質で形成された結節状腺腫が腺の増一般医，泌尿器科専門医に対して適切な診療の生を誘導し，肥大結節となり前立腺腫大を形成指針が提示されている。発刊後から，新たな薬する。BPH の発症には様々な要因が関与しており，剤や新たな手術治療が保険適用となり，それに加齢に伴う性ホルモン環境の変化，交感神経系

合わせてガイドラインも 2020 年，2023 年にアッの関与，慢性炎症，免疫系の賦活化，上皮間葉

プデートされている。本稿ではガイドラインを転換などが報告されている 2, 3）。

踏まえ，前立腺肥大症を中心とした男性下部尿路症状の診療について概説する。

Ⅰ．男性下部尿路症状（MLUTS）の病態

BPH が MLUTS を引き起こす病態として膀胱
出口部閉塞がある。前立腺により膀胱出口部閉塞が生じる機序は，前立腺腫大に起因する機械的閉塞と，平滑筋の収縮による機能的閉塞がある。

LUTS とは蓄尿と排尿に関する症状を網羅する

膀胱出口部閉塞によって尿流が抵抗を受けるこ用語であるが，そのうち男性に生じる LUTS をとで，尿勢低下や排尿遅延などの排尿症状が出現する。また，膀胱出口部閉塞は膀胱内圧を上Key words
男性下部尿路症状，前立腺肥大症，診療ガイドライン＊Takashi Hamakawa.：江南厚生病院 泌尿器科 第一泌尿器科部長＊＊ 
Yasue Kubota：名古屋市立大学大学院看護研究科 教授＊＊＊ Takahiro Yasui：名古屋市立大学大学院医学研究科
腎・泌尿器科学分野 教授

昇させ，膀胱の進展，虚血，炎症，酸化ストレスなどをもたらし，尿路上皮，神経，排尿筋の変化を引き起こすことで蓄尿症状が生じると考えられている。

特集：排尿障害

17

下部尿路症状を訴える中高年男性

症状・病歴・所見の評価

前立腺肥大症

前立腺肥大症を伴わない過活動膀胱

夜間頻尿

手術療法

行動療法

・経尿道的前立腺切除術・ホルミニウムレーザー前立腺核出術・532nmレーザー光選択的前立腺蒸散術

薬物療法
α1遮断薬・PDE5阻害薬

・経尿道的水蒸気治療
・経尿道的前立腺吊り上げ術
・アクアブレーションなど

30mL以上の
前立腺腫大

過活動
膀胱症状

5α還元酵素阻害薬の併用・変更

抗コリン薬や
β3作動薬の併用

図 1 男性下部尿路症状に対する診療

ず，MLUTS の病態を診断するために基本的評価

Ⅱ．MLUTS の疫学を行う。基本的評価としては，症状と病歴の聴2023 年に本邦で LUTS に関する疫学調査が 20

取や，国際前立腺症状スコアや過活動膀胱症状

年ぶりに行われた。この疫学調査によると，20

スコアなどの質問票を用いた自覚症状の評価，尿代以上の 77.9％に，40 代以上の 82.5％に LUTS

検査，PSA 測定，尿流測定，残尿測定，超音波が認められた。そのうち，男性は 20 代以上の検査による前立腺体積の測定がある。これらの4）

79.4％，40 代以上の 85.0％に LUTS が存在した 。

評価を行った上で，それぞれの症例に対し必要

この疫学調査で得られた BPH，MLUTS に関すに応じて排尿記録や尿流動態検査，内視鏡検査，るデータでは，BPH で現在治療を受けている男

放射線検査などの選択評価が追加される。

性の割合は 50 〜60 代では 5 〜6％だったが，70

こ の 評 価 に よ って，MLUTS の 病 態 を BPH，

代では 16.1％，80 〜90 代では約 25％と加齢と共BPH を伴わない過活動膀胱，夜間頻尿に分類し，5）に増加していた 。また，MLUTS のうち，最もそれぞれの病態に合わせて治療を選択していく

QOL に影響を与えた項目は夜間頻尿で 35.7％，（図１）。本段では BPH に焦点を当て治療の詳細

次いで昼間頻尿が 18.9％，尿意切迫感が 18.5％でを述べる。

あり，排尿症状よりも蓄尿症状のほうが QOL に影響を与えることが示された 5）。

Ⅲ．MLUTS の診療の実際
MLUTS には様々な原因があり，それぞれの病態に合わせて治療を選択することが望ましい。ま1．BPH に対する薬物療法
a．単剤による治療
BPH に対する第一選択薬としてα1 遮断薬と，ホスホジエステラーゼ5阻害薬（phosphodiesterase
5 inhibitor：PDE5I）が用いられる。

現代医学 71 巻 1 号

18

令和 6 年 6 月（2024）

α1 遮断薬は BPH 治療薬として最も頻用された後にも蓄尿症状が残存する場合に，追加投与ている薬剤である。前立腺部尿道や膀胱頸部にが推奨される 1）。しかし，併用療法においても，存在するα1 アドレナリン受容体を遮断し，平滑前立腺腫大の程度が大きい場合や，排尿症状が筋の収縮を抑制し尿道抵抗を低下させ LUTS を強い場合などには，単独投与と同様に尿閉や排改善する。サブタイプ選択性α1 遮断薬であるタ

尿症状の増悪に注意が必要である。

ムスロシン，ナフトピジル，シロドシンが多く用いられる。これらの薬剤間での有効性の差は2．BPH に対する手術療法

明らかではなく，国際前立腺症状スコアの改善

BPH に対する手術療法の適応として，①薬物

6）

療法の効果が不十分，②中等度から重度の症状，は同程度とされている 。
PDE5I は，平滑筋細胞に存在する PDE5 を阻③尿閉・尿路感染・血尿・膀胱結石・腎機能低下な害することで，局所の cGMP の分解を阻害し一どの合併症があることがあげられる 1）。組織の切酸化窒素の作用を増強させることで平滑筋を弛

除や蒸散により膀胱出口部閉塞を解除すること緩させる。前立腺部尿道の平滑筋の収縮抑制以で LUTS の改善がもたらされるが，膀胱機能障

外にも，酸化ストレスの軽減，血流改善，平滑害がすでに生じている場合には症状の改善が見

筋増殖抑制などの様々な作用機序で，LUTS の改られない可能性がある。経尿道的前立腺切除術

7）

善に関与するとされている 。

を標準術式とし，ホルミニウムレーザー前立腺
核出術，レーザー光選択的前立腺蒸散術などのb．併用療法術式が広く普及している。これらの治療の有効

診療アルゴリズムでは，前立腺腫大がある場性は確立しており，薬物療法と同様に排尿症状，

合や，過活動膀胱症状が存在する場合に，それ蓄尿症状を改善する。最近では経尿道的水蒸気ぞれの病態に応じた併用療法を選択することが治療，経尿道的前立腺吊り上げ術，アクアブレー

示されている。

ションなどの低侵襲手術治療（MIST）
が保険適用

30mL 以上の前立腺腫大を認める場合に，5αとなり，高齢者や合併症リスクが高く手術を施

還元酵素阻害薬への変更や併用が考慮される。本

行することが困難であった症例に対しても手術

邦では前立腺肥大症に適応のある 5α還元酵素阻療法が選択肢となってきている。

害薬はデュタステリドのみとなっている。前立
腺組織においてテストステロンは，5α還元酵素

おわりにによりジヒドロテストステロン（DHT）に変換さ

MLUTS・BPH の診療について概説した。BPHれる。DHT は BPH の進行に関与しており，5αは中高年男性の MLUTS の中心的な病態であり，還元酵素阻害薬による DHT の低下は前立腺を縮日常診療で遭遇する機会が多い疾患である。薬小させ，BPH による LUTS を改善させる。デュ

物療法，手術療法の適応を理解し，適切な治療

タステリドとタムスロシンの併用療法は，各単選択を行っていくことで，多くの患者の QOL の剤よりも自覚症状を有意に改善させ，さらに急改善が期待できる。

性尿閉の発生や手術療法への移行の減少が示されている 8）。
過活動膀胱症状を有する BPH については，過活動膀胱治療薬である抗コリン薬・β3 作動薬との併用が検討される。BPH による蓄尿症状に対しての抗コリン薬・β3 作動薬の単独投与は，尿閉や排尿困難のリスクがあるため，BPH に対する第一選択薬であるα1 遮断薬や PDE5I を投与し利益相反本論文に関して筆者らに開示すべき COI 状態はない。

文献1）日本泌尿器科学会編：男性下部尿路症状・前立腺肥大症ガイドライン . リッチヒルメディカル，東京 , 2017.
2）Kramer G, et al：Is benign prostatic hyperplasia (BPH)特集：排尿障害

an immune inflammatory disease? Eur Urol
2007;51(5)：1202–1216.
3）Alonso-Magdalena P, et al：A role for epithelialmesenchymal transition in the etiology of benign
prostatic hyperplasia. Proc Natl Acad Sci USA 2009；
106(8)：2859–2863.
4）Mitsui T, et al：Prevalence and impact on daily life oflower urinary tract symptoms in Japan：Results of the2023 japan community health survey (JaCS 2023). Int J
Urol 2024；Advance online publication. doi：10.1111/
iju.15454.
5）三井貴彦：2023 年疫学調査から見る男性下部尿路症
状・前立腺肥大症 . 泌尿器外科 2024；37(2)：124-129.

196）Yokoyama T, et al：Effects of three types of alpha-1
adrenoceptor blocker on lower urinary tract symptoms
and sexual function in males with benign prostatic
hyperplasia. Int J Urol 2011；18(3)：225–230.
7）Gacci M, et al：Latest evidence on the use ofphosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatmentof lower urinary tract symptoms secondary to benign
prostatic hyperplasia. Eur Urol 2016；70(1)：124–133.
8）Roehrborn CG, et al：The effects of combination
therapy with dutasteride and tamsulosin on clinicaloutcomes in men with symptomatic benign prostatic
hyperplasia：4-year results from the CombAT study.
Eur Urol 2010；57(1)：123–131.

現代医学 71 巻 1 号

20

令和 6 年 6 月（2024）

特集

過活動膀胱
窪 田 泰 江＊はじめに中枢である pontine micturition center（PMC）へ伝達され，PMC からは遠心路として仙髄副交感過活動膀胱
（overactive bladder：OAB）とは尿神経を刺激しアセチルコリン M3 受容体を介して意切迫感を必須とした症状症候群であり，通常膀胱を収縮させる。一方，胸腰髄の中間外側核は頻尿と夜間頻尿を伴い，切迫性尿失禁は必須から出た交感神経線維は，膀胱平滑筋のβ3 受容ではないと定義される。従って OAB には，尿失体を介して排尿筋を弛緩させ，蓄尿の維持に作禁を伴う場合（OAB-wet）と尿失禁を伴わない場用している。大脳皮質や基底核など，脳幹より合（OAB-dry）がある。その診断のためには，同上位の中枢は PMC を抑制的に制御していること様の症状を呈する他疾患を除外する必要がある。

が知られており，脳幹より上位の障害では蓄尿発症要因により，明らかに神経疾患に起因する障害を生じることが多い。

と考えられる神経因性とそれ以外の非神経因性

明らかな神経疾患が同定されない非神経因性（特発性）に大別される。本邦における最新の疫

過活動膀胱の発生メカニズムとして，生活習慣学調査では 40 歳以上の 13.8% が OAB の症状をの乱れや関連する異常（高血圧，代謝異常）に伴有しており，性別では男性の方が多い傾向であっう酸化ストレスが，血管内皮機能障害，自律神

1）

た（図１） 。本疾患は患者の社会活動や QOL を

経系の亢進，全身・局所の炎症を引き起こし，膀

著しく損なうため，その病態解明に関する研究

胱の血流障害や知覚神経の亢進に関与しているや治療法の開発が活発に行われてきた。治療の可能性が指摘されている。

根幹となるのは薬物療法である。本稿では OABの病態，診断，治療法について解説する。

Ⅰ．病態
OAB の病因として，神経学的異常（脳血管障害，
脊髄損傷など）に起因する神経因性 OAB と，明Ⅱ．診断
OAB は自覚症状に基づいて診断される疾患概念であるため，以下の基本評価を行い，OAB と鑑別すべき疾患の除外診断を行うことが大切である。

らかな原因を特定できない非神経因性（特発性）

一般医家を対象とした OAB に対する診療アルOAB に大別できるが，最も多いのは原因不明のゴリズムが，過活動膀胱診療ガイドライン（第３

特発性 OAB である。

版）
から出ているので，一部改変して提示する（図

正常では膀胱からの求心路は脳幹部の橋排尿

Key words
overactive bladder，treatment＊Yasue Kubota：名古屋市立大学大学院 看護学研究科 教授

２）2）。

特集：排尿障害

21

（%）

40
＞20s：11.9%（男性：13.9%，女性：9.8%）＞40s：13.8%（男性：16.6%，女性：11.0%）

30

20

10

0

20s

30s

40s

50s
男性

60s

70s

80s

90s

女性

図１ 過活動膀胱の年齢別・性別有病率

一般医家向けアルゴリズム
過活動膀胱を疑う男女：尿意切迫感（必須）と頻尿±尿失禁＊問題がある病歴，
症状，検査所見

基本評価①（②）

血尿あり

膿尿あり

血尿/膿尿なし

抗菌薬治療＊＊

残尿測定

残尿100 mL 以上
有効：膿尿消失，
症状改善

膿尿残存，
症状残存

膿尿消失，
症状残存

残尿100 mL 未満
行動療法・薬物療法＊＊＊

効果不良

終了

改善/有効

治療継続

専門医へ相談図２ 一般医家を対象とした過活動膀胱診療アルゴリズム 2022（過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］
より引用改変）現代医学 71 巻 1 号

22

令和 6 年 6 月（2024）

表 1 過活動膀胱の治療薬
一般名

用法・用量

推奨グレードβ3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）
ミラベグロン50 mg を 1 日 1 回食後に経口服用

A

ビベグロン

50 mg を 1 日 1 回食後に経口服用

A

オキシブチニン

1 回 2～3 mg を 1 日 3 回経口服用

B

オキシブチニン経皮吸収型製剤

貼付剤 1 枚（オキシブチニン 73.5 mg/ 枚含有）を 1 日 1 回，1 枚を下腹部，
A
腰部または大腿部のいずれかに貼付

プロピベリン

20 mg を 1 日 1 回経口服用。20 mg を 1 日 2 回まで増量可A

トルテロジン

4 mg を 1 日 1 回経口服用

A

ソリフェナシン

5 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 10mg まで増量可A

イミダフェナシン

1 回 0.1 mg を 1 日 2 回，朝食後および夕食後に経口服用 1 回 0.2 mg，A
1 日 2 回まで増量可

フェソテロジン

4 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 8 mg まで増量可A

プロパンテリン

成人は 1 回 1 錠（15 mg）
を 1 日 3～4 回経口服用

C1フラボキサート

1 回 200 mg を 1 日 3 回経口服用

C1

三環系抗うつ薬（イミプラミンなど）

小児夜尿症に適用

C1

漢方薬（牛車腎気丸）1 日 7.5 g 2～3 回分割投与

C1

エストロゲン

局所投与
（腟剤）

C1
（ExpertOpinion）

抗コリン薬

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法
ボツリヌス毒素

保険適用：特発性難治性過活動膀胱A

神経因性膀胱による難治性切迫性尿失禁※過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］
より抜粋改変フラボキサート，三環系抗うつ薬，漢方薬，エストロゲンは OAB に対する健康保険適用はない。

診断においては , 以下の項目が必須である。
基本評価①
（必須）
：

問診では，蓄尿症状を問う過活動膀胱症状ス
コア（OABSS）だけではなく，排尿症状，排尿後

自 覚 症 状 の 問 診， 過 活 動 膀 胱 症 状 ス コ ア

症状についても確認することが必要であり，女（OABSS），病歴の聴取，身体所見・神経学的所性においては骨盤臓器脱に関連する症状につい見，尿検査，残尿測定ても問診を行う。尿検査は，尿路感染症，膀胱癌，基本評価②（症例により選択）：

尿路結石などの疾患を鑑別するために重要なス

その他の症状質問票，排尿日誌，超音波検査，

クリーニング検査である。血尿や膿尿の有無に血清クレアチニン，血清前立腺特異抗原（PSA）

ついて，テストテープ検査もしくは尿沈渣によ

（男性）
，台上診
（女性）
など

り評価を行う。残尿測定は，その後の治療方針

特集：排尿障害

23を決めるのに重要である。排尿直後に経腹的にによる治療を継続する。しかし、患者から「薬

超音波を用いて非侵襲的に検査を行うことで，男を一生服用することに抵抗がある」「薬を服用

性の場合には同時に前立腺も観察可能である。最してから調子がよくなったので一度薬を中断

近では残尿測定専用の簡易超音波機器も販売さしてみたい」などの相談があれば、休薬を検討れており，携帯型のタイプもある。残尿があるすることも可能である。休薬して再び過活動

場合には神経因性膀胱や前立腺肥大症（BPH）の膀胱の症状が強くなってきた場合は、薬物療合併などを考える。

法を再開する場合は下記薬剤を用いる（表１）2）。

（超音波検査による残尿測定：残尿量（ml）= 長
径
（cm）
×短径
（cm）
×前後径
（cm）
× 1/2）

・神経変調療法：

また，排尿日誌は患者自身（あるいは介護者）

神経変調療法とは，膀胱や尿道を支配する末が排尿の時刻と排尿量を排尿のたびに記録する

梢神経を種々の方法で刺激し，神経機能変調

もので，24 時間記録してもらうことで 1 日排尿量，により膀胱・尿道機能の調整を図る治療法であ

昼間・夜間の排尿回数，1 回排尿量
（機能的膀胱容

る。

量），最大排尿量などを知ることができ，膀胱機①電 気刺激療法（干渉低周波療法：ウロマス

能の推測に非常に有用である。患者が可能な範囲で記録してもらうだけでも良いので，無理強いせずに昼間だけでも情報が得られると診断に
役立つ。

ター）
②磁気刺激療法：難治性女性 OAB に対して保険適用③仙骨神経電気刺激療法（SNM）：2017 年に難治性 OAB に対して保険適用

Ⅲ．治療④経皮的脛骨神経刺激療法（PTNS）：本邦未承

OAB における治療には，行動療法，薬物療法，
神経変調療法があるが，主となるのは薬物療法である。難治性 OAB に対しては，2020 年からボ
ツリヌス毒素の膀胱壁内注入療法が保険適用と認

おわりに
OAB による尿意切迫感や切迫性尿失禁で悩んなっている。

でいる患者は多いが，年のせいと考えたり，羞

・行動療法：生活指導，膀胱訓練，理学療法（骨

恥心でかかりつけ医に相談できていない場合も

盤底筋訓練，バイオフィードバック訓練）など多い。医療者側から，排尿のことで困っている・薬物療法：ことはないか，尿が漏れたりしないか，と聞い薬物療法：行動療法を行った上で、過活動膀

てみることで患者が症状を伝えられることもあ

胱の症状が続く女性患者や排尿症状のない（前るため，積極的に問いかけることをお願いしたい。

立腺肥大がない）
男性患者に対しては、抗コリ

OAB の初期治療は一般医家で可能であり，症状ン薬またはβ3 アドレナリン受容体作動薬などが改善しない場合には専門医に紹介するのが良の過活動膀胱治療薬を用いるのが一般的であい。OAB の診断を進める際には，似たような症

る
（表１）
。

状を呈する他の疾患を除外することが重要で，特前立腺肥大症の関与が疑われる男性の患者のに悪性腫瘍（膀胱癌・前立腺癌）を見逃さないよう場合、通常は前立腺肥大症の治療薬を先行しに気を付けたい。OAB は治療が奏功すると，患て処方し、それでも症状の改善が見られない者の QOL がかなり改善するため，残尿量や排尿場合に、残尿など排尿状態を確認した上で過状態に気を付けながら積極的に治療に関わって3）

活動膀胱の治療薬を併用することもある 。
投薬により症状改善の効果が認められ、なおかつ大きな副作用が見られなければ、その薬頂ければ幸いである。

現代医学 71 巻 1 号

24

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Mitsui T, et al： Prevalence and impact on daily life oflower urinary tract symptoms in Japan： Results ofthe 2023 Japan Community Health Survey (JaCS 2023).
Int J Urol 2024；doi：10.1111/iju.15454.

令和 6 年 6 月（2024）2）日本排尿機能学会 / 日本泌尿器科学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 ( 編 )：過活動膀胱診療ガ
イドライン [ 第 3 版 ]. リッチヒルメディカル , 東京，
2022.
3）日本泌尿器科学会 ( 編 )：男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン . リッチヒルメディカル , 東京 ,2017.

特集：排尿障害

25

特集

腹圧性尿失禁の診断と治療：
多職種による包括的介入の時代へ
吉 川 羊 子＊はじめに

いわゆる働き盛りにも腹圧性尿失禁を有する女性がみられるが，例えば看護職，介護職などに

腹圧性尿失禁は腹圧が上昇するような動作時従事する方が「尿失禁の患者，利用者の排泄介助

1）に尿が漏れる症状である 。従来は，解剖学的にをする際に力を入れると，自分が尿漏れして大漏れやすい下部尿路構造を有し，妊娠・出産など変に困る」という訴えで受診されることも少なくのイベントが重なることから女性に特徴的な蓄ない。腹圧性尿失禁は QOL の低下とともに，生尿症状として認識されることが多かった。しか産性の低下を来たし得る疾患でもある。

しながら，近年においては前立腺癌に対する前立腺全摘術に代表されるような前立腺疾患の治療に関連した男性の腹圧性尿失禁も注視される

１．診断のポイント
腹圧性尿失禁は咳，くしゃみ，重いものをもつ，ようになった。本稿においては腹圧性尿失禁の運動をするなどの腹圧が上昇する動作に伴って病態，診断，治療について概説する。

漏れるという訴えで比較的把握がしやすい症状であるが，合併する他の疾患の鑑別を十分に行

Ⅰ．女性の腹圧性尿失禁

うことが重要である。頻尿，尿意切迫感を伴うか，女性では，その下部尿路の解剖学的特性により，排尿困難を伴うかなどに注意を払う必要があり，特段の基礎疾患がない場合でも腹圧性尿失禁に

正確な診断を行うために，排尿記録の記載と，残罹患する確率が高くなる。また，妊娠・出産を経尿測定は必須である。特に外科的治療を検討す

た比較的若い年代においても症状を有しているるような症例においては，切迫性尿失禁（過活動者が少なくない。一般社団法人日本排尿機能学

膀胱）の合併や尿排出障害の合併の有無を客観的

会は下部尿路症状に関する疫学調査を 20 年ぶりに確認すべきである。特に高齢者において排尿2）に行い ，2024 年 4 月には結果のプレスリリー
3）筋の収縮力低下を伴う症例では，尿失禁防止術スを発表した 。今回の調査においては 20 歳以を施行した後に排尿困難が増悪するリスクが高上を対象としたが，女性では 30 歳台から約 25％くなる。

と４人に 1 人は腹圧性尿失禁を経験し，加齢と3）ともに有病率が増加する（図） 。30 ～60 歳台のKey words
腹圧性尿失禁，包括的介入＊Yoko Yoshikawa：小牧市民病院泌尿器科 排尿ケアセンター
部長

腹圧性尿失禁の代表的な検査として尿失禁定量テストが最も一般的に行われている 4）。筆者の施設では，本テストの終了後に患者に排尿を我慢したまま砕石位をとってもらい，咳や努責の指示を行って外陰部の状態や尿漏出の有無を確認している。

現代医学 71 巻 1 号

26

令和 6 年 6 月（2024）

力み漏れ（腹圧性尿失禁）

（％）
50

40

30

20

10

0
20代

30代

40代

50代

男性 あり

60代

70代

80代

90代

女性 あり

図 腹圧性尿失禁の年代別有病率
一般社団法人日本排尿機能学会：【プレスリリース】3）より転載（一部改訂）

手術療法を検討する症例に対しては，さらに尿流動態検査を行うことが望ましい。

muscle training：PFMT）に代表される理学療法や，体重減少のような生活指導に高い推奨グレードが定められている 4）。PFMT に関する RCT5）や２．治療の戦略レビュー6）の報告など，いずれも専門職が正しい

腹圧性尿失禁の治療には保存的治療と手術的PFMT の指導を行えば尿失禁症状の有意な改善

治療の選択肢があり，一般的に軽症から中等症が得られることを示しており，本邦のガイドラの症例には保存的治療，重症例には手術的治療

インにおいても女性の腹圧性尿失禁を含む下部が行われる。ただし，重症例においても患者の尿路症状への PFMT は推奨グレード A と定めら希望や合併基礎疾患の状況，下部尿路機能を総れ て い る。 た だ し， 本 邦 で は 専 門 職 に よ る

合的に評価して手術的治療は望ましくないと判PFMT 指導に対する診療報酬がいまだ整備され断した場合には保存的治療を行うことも必要とていない状況があり、必ずしも適切な指導が行なるケースがある。

われなかった。しかしながら，2016 年に新設さ

腹圧性尿失禁の保存的治療においては，薬物れた排尿自立指導料（2020 年に排尿自立支援加算，療法に高い推奨グレードが定められたものがな

外来排尿自立指導料に改訂）が算定されるようにい。ガイドライン上推奨グレード B のものはβ 2なってから，この制度のもとにコ・メディカルがアドレナリン受容体作動薬であるクレンブテ

PFMT 指導を行う機会も増え，また適切な指導ロールのみである。軽症には一定の効果がみらを学ぶための研修も関連学会などで開催されてれるが，内服により症状が完全に治癒に至る例

いる 7）。

は少なく，手指振戦や頻脈などの副作用により手術的治療としては本邦ではtension-free vaginal

減量，中止となる症例にもしばしば遭遇する。

tape（TVT）
手術と trans-obturator tape（TOT）
手

一方，骨盤底筋トレーニング（pelvic floor

術，そして筋膜スリング手術がガイドライン上

特集：排尿障害

27

推奨されているが , 実際に施行されているのは載するように指示が出来れば理想的であるが，各TVT，TOT 手術が多い。TVT 手術は本邦で認家庭で実施することは現実には難しい。しかし可されてすでに 20 年以上の実績がある。TVT，ながら，治療方針の検討と治療効果の評価をき

TOT 手術はポリプロピレンテープにより中部尿め細やかに行うためにも尿失禁量を定量的に把道を支持する術式で，TVT はテープが尿道後面握することは重要である。

と恥骨上に U 字に挿入され，TOT では閉鎖口から尿道後面にテープを挿入する。いずれも短期２．治療の戦略で 80 〜90％，5 年以上の長期でも 80％の安定し保存的治療としては男性腹圧性尿失禁においた成績をもつ術式である。筋膜スリング手術はても PFMT の指導が治療選択の代表である。前

何らかの理由で異物の留置を避ける必要のある

立腺全摘除術後の PFMT 指導に関する RCT8）に症例に行われるが，自己の腹直筋筋膜を採取す

おいて，その有効性が報告されている。手術症

る必要があり侵襲は大きくなる。

例の場合は，術前の入院説明時などに指導の機

Ⅱ．男性の腹圧性尿失禁

会をもつことができ，また術後は入院中のベッドサイドでスタッフによる個別指導を行うこと

男性の腹圧性尿失禁は，ほとんどが前立腺疾が可能である。2016 年以降，排尿自立支援・指導患に対する手術後の発症である。特に前立腺癌が導入され，看護スタッフ，理学療法士によるに対する根治的前立腺全摘除術に伴って発生す包括的排尿ケアの介入として PFMT の実施が推る。近年では，ロボット支援腹腔鏡下前立腺全奨されており，実効性のある指導法の確立が期

摘除術（robot-assisted laparoscopic radical

待される 7）。

prostatectomy：RARP）が多くの施設で実施され手術的治療としては，前立腺疾患手術後の重るようになり，術後早期の尿失禁の発症頻度が症腹圧性尿失禁に対して人工尿道括約筋の埋め減少し，改善までの期間が短縮されてきた印象込み術が施行される。本邦でも 2012 年に保険適があるが，術後 1 年を過ぎても尿禁制が獲得さ用となり，前向きの治療成績も報告されている 9）。

れない症例は一定数みられる。また，前述の疫

人工尿道括約筋は尿道を締め付けるカフ，カフ

学調査によれば，20 ～30 歳台の男性においてもの締め付けの圧力を調整するバルーン，排尿す

腹圧性尿失禁が約 10％にみられていることは注る際に操作するコントロールポンプの 3 つの部

目すべきであろう。

品に分かれている。術後の患者満足度は高く，持続することが報告されている。一方で，人工尿１．診断のポイント

道括約筋設置患者に尿道カテーテルを留置する

男性においても尿失禁の発症状況や既往の手場合には，カフを開放する必要がある。緊急時

術歴などで腹圧性尿失禁の症状の把握は容易だなど，患者本人が本装置の留置を伝えられないが，排尿記録による尿失禁の頻度，程度の確認場合に備えて，患者カードを携帯するように指と残尿測定も実施することが望ましい。男性で導がされている。

は尿失禁量の定量化がされているとは言い難い。
前立腺全摘除術後の尿禁制の状態を尿失禁用のおわりにパッドやおむつなどの使用枚数で定義する報告

腹圧性尿失禁の治療選択肢は，実質的にはが多くみられるが，パッドの吸収能は製品によPFMT に代表される行動療法か，手術的治療かり差異があり，またどの程度の失禁量でパッドの二択である。患者の多くは手術的治療の適応を交換するかについては個人差がある。排尿記に当たらない軽症・中等症で，行動療法のニーズ

録を患者に記録してもらう場合に，パッドの交は 非 常 に 高 い に も 関 わ ら ず， 本 邦 で は 長 年，

換時刻に加えてパッドの尿失禁量を計測して記PFMT すら保険未収載のために適切な介入が不現代医学 71 巻 1 号

28

十分であることがしばしば指摘されてきた。しかしながらこの 10 年ほどの間に，PFMT や包括的な生活指導による排尿ケアに熱心に取組む看護職や理学・作業療法士などのコ・メディカルが徐々に増加し，活動の幅を広げつつある。腹圧性尿失禁に悩む老若男女に職種による的確な介入が提供されるように医師の協働が不可欠である。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）本間之夫，他：下部尿路機能に関する用語基準：国際禁制学会標準化部会報告 . 日排尿機能会誌 2003；14：278-289.
2）Mitsui T, et al：Prevalence and impact on daily life oflower urinary tract symptoms in Japan ：results of the2023 Japan Community Health Survey (JaCS 2023). Int
J Urol. 2024 Doi：10.1111/iju. 15454.
3）一般社団法人日本排尿機能学会：【プレスリリース】,
2024 年 5 月 5 日 閲 覧 , http：//japanese-continence-

令和 6 年 6 月（2024）

society.kenkyuukai.jp/information/information_detail.
asp?id=147416
4）日本排尿機能学会 女性下部尿路症状診療ガイドライン作成委員会編：女性下部尿路症状診療ガイドライン
第 2 版，リッチヒルメディカル，20195）Sigurdardottir T, et al： Can postpartum pelvic floor
muscle training reduce urinary and anal incontinence?：
an assessor-blinded randomized controlled trial. Am J
obstet Gynecol 2020；222(3)：e1-247.e8.
6）Radzimińska A： The impact of pelvic floor muscle
training on the quality of life of women with urinary
incontinence： a systematic literature review. Clin
Interv Aging 2018；13：957-965．
7）青木芳隆，他 ：骨盤底筋訓練（骨盤底筋トレーニング）と多職種連携 . 日本老年泌尿器科学会誌 2021 ；34 巻
2 号：24-32.
8）Hall LM, et al： Do features of randomized controlled
trials of pelvic floor muscle training forpostprostatectomy urinary incontinence differentiate
successful from unsuccessful patient outcomes? asystematic review with a series of meta-analyses.
Neurourol Urodyn 2020；39：533-546.
9）KaihoY, et al：Surgical and patient reported outcomesof artificial urinary sphincter implantation：amulticenter, prospective, observational study. J Urol
2018；199：245-250.

特集：排尿障害

29

特集

神経因性膀胱
馬 嶋

はじめに

剛＊

②パーキンソン病
38 〜71% に 下 部 尿 路 症 状（lower urinary tract

膀胱や尿道を含む下部尿路の機能は、脳や脊髄、

symptoms：LUTS）が生じ，主に蓄尿症状を生じ

末梢神経などの神経系によって調整されている。

る 2）。尿流動態検査では，37〜90% に排尿筋過活

これらの神経系が障害されることにより生じる下動が見られ，一部の症例では排尿筋低活動を呈す

部尿路機能障害（lower urinary tract dysfunction：

る。9 〜18% の 症 例 に detrusor overactivity with

LUTD）
は、神経因性膀胱と呼ばれる。

detrusor underactivity（DO with DU）を認める 3）。

Ⅰ．神経因性膀胱を来す脳神経疾患
1．脳の疾患
蓄尿・排尿のサイクルにおける中枢神経の働き

パーキンソン病単独では，100mL 以上の残尿，低コンプライアンス膀胱，排尿筋括約筋協調不全（detrusor sphincter dyssynergia：DSD）を呈する
ことは稀とされる 3）。

について解説する。
蓄尿時，膀胱からの情報は中脳水道灰白質に伝③多系統萎縮症

わる。脳の様々な部位を経由し，抑制系のシグナ

多系統萎縮症症例の 90% で LUTS を生じ，パールが橋排尿中枢に伝わり，排尿は抑制される。排キンソン病より重症となりやすい。尿流動態検

尿時，大脳からの排尿開始の指令により，これら

査では，排尿筋過活動 33〜100%，DSD 47%，排の抑制系のシグナルは抑制される。その結果，橋尿筋低活動 63 〜71% に認められている 4）。発症

排尿中枢が活動し，排尿反射が生じる（図１）1）。

初期ではパーキンソン病との鑑別が難しいが，多脳の疾患では，その障害部位により多彩な LUTD

系統萎縮症の方が排尿筋収縮障害を来しやすい 5）。

が生じる。

残尿 >150mL は，パーキンソン病との鑑別に有用とする報告もある 5）。

①脳血管障害
出血や梗塞により下部尿路に関わる中枢神経④認知症が障害を受ける。脳幹部梗塞などにより脳幹機

尿失禁の有病率は 11〜93% と高い。歩行能力

能が障害されると排尿障害が生じるが，それ以や認知機能の低下による機能性尿失禁が原因と外の場合，蓄尿障害を生じることが多い。

考えられるが，脳内アセチルコリン神経の活動
低 下 に よ る 過 活 動 膀 胱（overactive bladder：
OAB）
も一因と考えられている 6）。

Key words
神経因性膀胱，脳疾患，脊椎・脊髄疾患，末梢神経疾患＊

Tsuyoshi Majima：愛知医科大学医学部泌尿器科学講座 准教授⑤進行性核上性麻痺
神経変性疾患であり，9 割の症例に LUTS（44%現代医学 71 巻 1 号

30

a．蓄尿時

令和 6 年 6 月（2024）

b．排尿時

前部帯状回

前部帯状回
内側前頭前野

内側前頭前野

視床

視床
視床下部

抑制

島外側前頭前皮質

視床下部

促進

島外側前頭前皮質

橋排尿中枢

橋排尿中枢

中脳水道灰白質

中脳水道灰白質

図１ 下部尿路の神経支配（大脳～橋排尿中枢）a：蓄尿時，b：排尿時が蓄尿症状のみ，44％が蓄尿症状と排尿症状の胸腰髄交感神経中枢，仙髄オヌフ核，仙髄副交両方）が認められる。尿流動態検査では，排尿筋感神経中枢にシグナルが伝達される。下腹神経

過活動 50 〜70%，低コンプライアンス膀胱 12%，と陰部神経の抑制により内尿道括約筋と外尿道DSD 10 〜12%，無抑制括約筋弛緩 33%，排尿筋

括約筋は弛緩し，骨盤神経の興奮により排尿筋

低活動 90%，残尿量は 50 〜180mL であった

7, 8）

。

（図２）
。
の収縮が生じ排尿が生じる 1）
脊髄・脊椎疾患による神経因性膀胱は，仙髄より上位が障害される
「核上型」
と，仙髄
（
「核型」
）
あ

⑥正常圧水頭症
歩行障害・認知症・尿失禁が臨床的３徴とされるいは仙髄より下位が障害される「核下型」に分ている。尿流動態検査では排尿筋過活動が 95%類される。核上型障害の場合，排尿筋過活動とに認められる。シャント手術後，OAB/ 尿失禁

DSD を生じる。核・核下型障害の場合，排尿反射

9）が減弱・消失し，排尿筋低活動となる。また尿道が 20〜80% で改善する 。

機能は保持される場合と，障害され腹圧性尿失⑦大脳白質病変 / 白質型多発性脳梗塞

禁を呈する場合とがある。

OAB を来しやすい。動脈硬化による前頭葉の血流障害が原因と考えられている 10）。

①脊髄損傷
【核上型損傷】

2．脊髄・脊椎の疾患
橋排尿中枢より下位の神経支配について解説する。

脊髄ショック期（受傷後数日から数か月），回
復期，慢性期（受傷後数か月から６か月以降）と経過する。脊髄ショック期には，膀胱知覚と排蓄尿時，膀胱内の情報は骨盤神経を介して仙尿反射は消失する。慢性期には，排尿筋過活動髄に伝達され，脳幹部を通過し大脳に至る。大と DSD を合併しやすく，高圧膀胱になりやすい。

脳は橋排尿中枢を抑制し排尿反射は起こらない。

第６胸髄より上位の脊髄損傷では，自律神経過下腹神経の興奮により排尿筋の弛緩・内尿道括約反射が生じることがある 11）。

筋の収縮が生じ，陰部神経の興奮により外尿道【核・核下型損傷】

括約筋が収縮する。骨盤神経の遠心路は抑制され，膀胱収縮は生じない。
大脳が排尿の指示を出すと，橋排尿中枢から膀胱知覚や排尿反射は減弱・消失し，尿道括約筋は弛緩不全を呈する。蓄尿時には尿道閉鎖機能不全のため尿失禁を生じやすい 11）。

特集：排尿障害

a．蓄尿時

31

b．排尿時

③抑制

①抑圧解除

橋排尿中枢

橋排尿中枢

胸腰髄交感神経中枢①
胸腰髄交感神経中枢

骨盤神経

④弛緩

弛緩

骨盤神経

②

⑤収縮

収縮

下腹神経

仙髄オヌフ核仙髄副交感神経中枢

陰部神経

④収縮
②弛緩

⑥収縮

仙髄オヌフ核仙髄副交感神経中枢

下腹神経
陰部神経

③抑制

図２ 下部尿路の神経支配（橋排尿中枢～末梢神経）a：蓄尿時，b：排尿時②多発硬化症⑤その他の脊髄疾患

下部尿路機能に関わる中枢神経の脱髄が多発

急性横断性脊髄炎，急性散在性脳脊髄炎，髄し，LUTD が 生 じ る。 過 去 の 報 告 に よ る と，膜炎尿閉症候群，仙髄領域のヘルペスウイルス

OAB が 62%，DSD が 25%， 低 活 動 膀 胱 が 20%

感染症に伴う脊髄炎，視神経脊髄炎，脊髄梗塞，に認められた12）。

脊髄動静脈奇形，HTLV-1 関連脊髄症など様々な疾患で，LUTD が生じる。

③脊柱管狭窄症・椎間板ヘルニア
脊椎の変性や椎間板の脱出により神経根や馬尾神経が障害され，蓄尿・排尿障害が生じる。

3．末梢神経の疾患①糖尿病
末梢神経障害を有する糖尿病患者の 83%（75100%）に，尿意の減弱・消失，排尿筋低活動，排④二分脊椎
嚢胞性二分脊椎と潜在性二分脊椎に分けられる。
腰仙部に好発し，嚢胞性二分脊椎では LUTD は尿筋過活動，DO with DU など多彩な LUTD が認められる 14）。

必発である。潜在性二分脊椎は無症状のことも多いが，成長期に脊髄円錐が尾側に係留され神経症状をきたす脊髄係留症候群を生じることがある。
13）②骨盤内手術後
直腸癌や子宮癌の根治手術中，骨盤神経叢の。二分脊椎で損傷や膀胱尿道の機械的損傷，膀胱の血流障害

はラテックスアレルギーの有病率が高いので，使などが生じ，主に排尿筋低活動を起こす。女性

用するカテーテル類や手袋などに注意をする。

の場合，尿道閉鎖圧の低下に伴い腹圧性尿失禁

この場合，様々な LUTD を来す

二分脊椎による LUTD は，障害の部位ごとにを生じやすい 12）。

その病態は異なるが，脊髄損傷と同様，核上型，核・核下型と分けて考えると理解しやすい。

③その他の末梢神経障害
アミロイドニューロパチーや Guillain-Barre 症
候群など様々な末梢神経障害により，LUTD を来す 14）。

現代医学 71 巻 1 号

32

令和 6 年 6 月（2024）

D．コリン作動薬（推奨グレード C1-211, 12））

Ⅱ．評価方法低緊張性膀胱による排尿困難に保険適用と腹部超音波検査や，尿検査，採血などによりなっている。しかしながら有効とする報告は少腎機能や水腎症，尿路感染の有無などについてなく，下痢や腹痛，コリン作動性クリーゼなど評価をするが，最も重要な検査は尿流動態検査の副作用もあるため，基本的には推奨されてい（可能な限り透視下）である。不随意収縮やコンない。

プ ラ イ ア ン ス， 排 尿 期 の 排 尿 筋 圧， 残 尿 量，E．ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法（推奨グレー

DSD の有無など様々な情報が尿流動態検査から

ド A11, 13））得られる。排尿筋漏出時圧 >40 cmH2O，排尿筋
過活動，膀胱コンプライアンス <10 mL/cmH2O，
DSD は，上部尿路障害の危険因子である

尿失禁や排尿筋過活動，コンプライアンスの改善効果があり，強く推奨されている。

11, 13）

。
②手術療法

Ⅲ．治療

A．膀胱拡大術（推奨グレード C111, 13））

本項では神経因性膀胱の薬物療法，手術療法，

高圧環境の膀胱は，水腎症や症候性尿路感染，カテーテルによる治療法について解説する。参尿失禁の原因となる。保存的治療の効果が乏し考までに各種ガイドラインの推奨グレードを併い場合，膀胱拡大術の適応となる。様々な合併記する。

症が生じ得るため，十分なインフォームドコン
セントが必要である。
B．逆流防止術（推奨グレード C111, 13））

①薬物療法
A．抗コリン薬（推奨グレード B11, 13））

高圧環境を是正することにより膀胱尿管逆流

排尿筋の不随意収縮や緊張を抑制し，排尿筋が消失することが多いため，適切な排尿管理に

過活動や低コンプライアンス膀胱を改善させる。

も関わらず逆流が持続する場合に逆流防止術が膀胱尿管逆流症や水腎症の軽減，導尿回数の減少，検討される。

尿禁制の改善に有効である

13）C．尿失禁防止術（推奨グレード C111, 13））。

B．β3 受容体刺激薬（推奨グレード B11））

尿道括約筋機能が障害され腹圧性尿失禁が生OAB 治療薬であるが，近年の研究では神経因じることがある。膀胱の蓄尿障害や高圧膀胱が性膀胱におけるコンプライアンスの改善などが無い場合，尿失禁防止術が検討される。膀胱頸

報告されている（大部分はミラベグロン）。ただし，部形成術，スリング手術，人工括約筋埋め込み

自律神経過反射の症例に使用する際は注意が必術など様々な術式があり，症例に応じて選択する。

要である。生殖可能年齢ではミラベグロンは避D．尿路変向術（推奨グレード C111, 13））

けるべきである。

保存的治療が無効な症例で有効な場合がある。

C．α遮断薬

手術侵襲や合併症があるため，適応について十

神経因性膀胱において保険適用となっている
α遮断薬は，ウラピジルのみである。男性下部
尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドラインでは，推奨グレード A で推奨されている

12）

。脊髄損傷

分に検討が必要である。
E．括約筋切開術（推奨グレード C111））
尿道括約筋を切開することにより失禁状態とし，膀胱内の高圧環境を改善させる。手術適応は，ガイドラインでは，DSD や括約筋弛緩不全を有①間欠導尿が不可能，② DSD を有する，③膀胱

する自排尿症例に推奨している（推奨グレード

内が高圧状態である，④集尿器管理が可能な男

11）

C1） 。なお二分脊椎患者における有効性を示す性症例とされる 11）。

報告はない。

F．仙骨神経刺激療法（推奨グレード C111））
本邦では，難治性 OAB に保険適用となってい特集：排尿障害る。排尿筋過活動や DSD，尿排出障害への有効性についての報告がある 11）。

33

利益相反
本論文に関して筆者に開示すべき利益相反はない。

③カテーテルによる治療
上部尿路障害の危険因子を有さない，あるいは残尿が少ない症例では，自排尿で経過観察をしてもよいが，そうでない場合はカテーテルによる排尿管理を行う。
A．清潔間欠導尿（推奨グレード B11, 13））
膀胱内の高圧環境を改善し，症候性尿路感染や腎機能障害の発生頻度を減少させることができる 13）。1 日 4〜5 回の導尿回数が一般的であるが，機能的膀胱容量や蓄尿期の排尿筋圧，１日尿量，
膀胱尿管逆流，上部尿路障害の有無，患者のQOL を考慮し，導尿回数を決定する 11）。
B．間欠式経尿道的留置カテーテル（推奨グレード B11, 13））
間欠導尿をしている症例において，就寝中に
膀胱過伸展となり上部尿路障害や尿路感染を生じることがある。睡眠中のみカテーテルを留置することにより，膀胱内を低圧環境にすることができる。
C．留置カテーテル［経尿道的留置カテーテル（推奨グレード C211, 13）），
恥骨上膀胱瘻カテーテル（推奨グレード C111, 13））］
カテーテル留置の合併症とし，症候性尿路感染，
尿路結石，カテーテル閉塞，自律神経過反射，膀
胱癌の発生などがある。従って身体上あるいは社会生活上，清潔間欠導尿ができない症例に限りカテーテル留置を検討する。
尿道関連の合併症が低いこと，太いカテーテルの留置が可能であること，留置に伴う違和感が少ないことから，恥骨上膀胱瘻カテーテルの方が望ましい。経尿道的留置カテーテルを使用する場合，14 〜16Fr の太さを選択し 2 〜6 週間
おきの交換を行う 11）。

文献1）橘田岳也 , 他：下部尿路の解剖と生理 . 臨床泌尿器科
2019；73 巻 3 号 :172‐178R.
2）Sakakibara R, et al：Questionnaire-based assessmentof pelvic organ dysfunction in Parkinson's disease.
Auton Neurosci 2001；92 (1-2)：76-85.
3）山本達也：隠れたコモン Neuro-Urology disease を見逃すな！ 1) 過活動膀胱とパーキンソン病 / レビー小体型認知症 . 排尿障害プラクティス 2023；31(2)：108115.
4）Sakakibara R, et al：Urological dysfunction insynucleinopathies：epidemiology, pathophysiology andmanagement. Clin Auton Res 2018；28(1)：83-101.
5）Yamamoto T, et al：Postvoid residual predicts thediagnosis of multiple system atrophy in Parkinsonian
syndrome. J Neurol Sci 2017；381：230-234.
6）野宮正範 , 他：隠れたコモン Neuro-Urology disease を見逃すな！ 2) 過活動膀胱と認知症 ( アルツハイマー病
とかくれ脳梗塞の合併例 ). 排尿障害プラクティス
2023；31(2)：116-122.
7）Sakakibara R, et al：Micturitional disturbance inprogressive supranuclear palsy. J Auton Nerv Syst
1993；45(2)：101-106.
8）Kim KJ, et al：Neurogenic bladder in progressive
supranuclear palsy：A comparison with Parkinson's
disease and multiple system atrophy. Neurourol Urody
2018；37(5)：1724-1730.
9）榊原隆次：Neurologist's Perspective 正常圧水頭症のOAB. 排尿障害プラクティス 2023；31 (1)：81-84.
10）榊原隆次 , 他：高齢者 OAB とその治療‐ 脳機能に注
目して . 日本排尿機能学会誌 2012；23 (2)：307-311.
11）日本排尿機能学会 / 日本脊髄障害医学会 / 日本泌尿器
科学会：脊髄損傷における下部尿路機能障害の診療ガ
イドライン [2019 版 ]. 2019.
12）日本泌尿器科学会：男性下部尿路症状・前立腺肥大症
診療ガイドライン . 2017.
13）日本排尿機能学会 / 日本泌尿器科学会：二分脊椎に伴う下部尿路機能障害の診療ガイドライン [2017 年版 ].
2017.
14）榊原隆次 , 他：中枢・末梢神経疾患における UAB/DU.
日本排尿機能学会誌 2022；32 (2)：302-313.

現代医学 71 巻 1 号

34

令和 6 年 6 月（2024）

特集

骨盤臓器脱
佐々木ひと美＊1
全 並 賢 二＊5

市 野 学＊2
高 原 健＊6

はじめに

竹 中 政 史＊3
金 尾 健 人＊7

糠 谷 拓 尚＊4
白 木 良 一＊8

内診では約 40 から 50％に臓器脱を認めると報告されており，リスクファクターとしては，妊娠，骨盤臓器脱は腟前壁，腟後壁，腟円蓋または経膣分娩や加齢，肥満，重労働，便秘，スポー

子宮摘出後の腟断端の下垂であり膀胱瘤，直腸瘤，ツによる慢性的な腹圧上昇などが報告されてい子宮脱，直腸瘤，膣断端脱など女性特有の疾患

る 2）。

である。陰部腫瘤や不快感など自覚症状を認める症例では排尿・排便障害なども合併している可Ⅱ．症状能性があり治療の適応となる。治療法は膣内リ陰部違和感・陰部腫瘤の触知で気づくことが多ングやペッサリーなどの保存的治療から，外科

いが，同時に瘤が尿道を圧迫することによる尿的治療まであるが，最近ではロボット支援手術

排出障害や頻尿・尿意切迫感・尿失禁など畜尿症の保険収載も行われており低侵襲治療が可能と状を訴える患者も認める。同様に直腸瘤では排なっている。早期診断と適切な治療法により便障害，性生活のある症例では性交痛や不感症

QOL の改善が得られる疾患である。

などの訴えもある。脱出した膣壁が下着にこすれることによりびらんを生じた場合には陰部痛

Ⅰ．病態や下着への血液付着を訴えることも少なくない。

骨盤臓器脱は，膣管の支持組織の脆弱化によ
り膣管によって間接的に支持される膀胱や子宮，直腸，膣断端が下垂し，膣壁と共に膣口から脱1）

出した状態である （図１）。
米国における骨盤臓器脱患者は全体の 3 から6％と報告されているが，婦人科健診・受診でのⅢ．診断
基本的な病歴の聴取に加え，妊娠・経膣分娩の回数・月経の有無・閉経時期や治療法選択のための必要な情報として腹部手術歴・その他併存疾患と内服薬などを確認する。
女性下部尿路症状診療ガイドラインでは症例をKey words
骨盤臓器脱，診断，治療＊1 

Hitomi Sasaki：藤田医科大学 医学部 腎泌尿器外科 臨床教授
Manabu Ichino：藤田医科大学 医学部 腎泌尿器外科 講師＊3
Masashi Takenaka：藤田医科大学 医学部 腎泌尿器外科 講師＊4
Takuhisa Nukaya：藤田医科大学 医学部 腎泌尿器外科 助教＊5Kenji Zennami：藤田医科大学 医学部 腎泌尿器外科 講師＊6
Kiyoshi Takahara：藤田医科大学 医学部 腎泌尿器外科 准教授＊7
Kento Kanao：藤田医科大学 医学部 腎泌尿器外科 教授＊8
Ryoichi Shiroki：藤田医科大学 医学部 腎泌尿器外科 主任教授
＊2

選択して行う評価（基本評価 2）
として問診の他に
排尿記録・残尿測定・検尿・尿細胞診・尿培養・血液検査（腎機能）・超音波検査などを推奨している 3）。
症状から患者本人が骨盤臓器脱を疑う場合には，婦人科・泌尿器科を受診するが，疾患の概念が患者本人にない場合はかかりつけ医である内科で排尿障害や排便障害について相談することも多い。また専門科を受診したとしても女性患

特集：排尿障害

膣前壁脱（膀胱瘤）

膣後壁脱（直腸瘤）

子宮脱

膣断端脱（小腸瘤）

35

図 1 骨盤臓器脱の種類（文献１より改変）者の中には羞恥心や疾患に特有な症状の認識不筋の評価に加え婦人科疾患，悪性腫瘍の除外診

足のため医師に正確に症状を伝えられない場合断にも有用である。骨盤臓器脱では排尿障害をもある。このような症例には質問票などが有用認めることも多いため，尿流量測定・残尿測定をである。骨盤臓器脱による QOL 低下に関する質行うことが望ましい。また蓄尿障害に関しては問票の中には骨盤臓器脱症状に特化した項目が潜在性腹圧性尿失禁の有無を評価するため，骨4）盤臓器脱を整復した上で 1 時間パッドテストをあり，排尿・排便症状についても言及されている 。
実際の診察では内診で膀胱瘤・子宮脱・直腸瘤などの骨盤臓器脱の有無を評価する。仰臥位や砕石位のみでなく立位や腹圧負荷による下垂の行うことも有用である。

Ⅳ．保存的治療

変化を確認する。砕石位では時に陰部腫瘤が消治療は脱出臓器の種類，症状，重症度，QOL

失することもあるため，膣内診を行い，クスコへの影響，性生活の有無を考慮し，最適な治療などの器具を用いて，膣の前後左右壁を圧迫す

法を提示する。症状がない場合や軽症の場合にることにより膀胱瘤や直腸瘤，子宮脱の観察をは無治療・経過観察も選択される。尿閉や重度の行う。

排便障害，水腎症，脱出した膣壁の感染や出血

直腸瘤の場合は , 膣後壁の強度や肛門のトーヌ
ス低下の有無も確認する。画像検査としては，超音波検査は簡便かつ低侵襲である。骨盤臓器脱など重症例の場合には治療を必要とする。
保存的治療には生活指導，骨盤底筋訓練，膣
内リングなどがある。

に伴う上部尿路の拡張の有無や残尿測定を行い早期治療の必要性を考慮するのに役立つため画像検査の中では最初に行う。
MRI や dynamic MRI は，骨盤臓器脱や骨盤底

1．生活指導すべての患者において骨盤内臓器の正常時の解剖や機能，疾患特有のリスクファクターや現現代医学 71 巻 1 号

36

令和 6 年 6 月（2024）

図 2 保存的治療～膣内リング～（文献 7）

在の臓器脱の状態について説明する。重労働（重いものを持ち上げる・介護など）・慢性的な便秘・持続咳嗽は骨盤底への荷重となるため回避または改善する必要がある。また喫煙や肥満コント
5）

3．ペッサリーリング
骨盤臓器脱症状を認め stage2 以上の症例に対してペッサリーリングによる改善を試みる。
ペッサリーリングの種類や形状は様々であるが，ウォーレスペッサリーリング 7）（図２）は塩化ビ

ロールも推奨される 。

ニール製で直径 110 ミリまでのサイズがある。
2. 骨盤底筋訓練

ペッサリーリング挿入による痛みや自然脱落，帯（※）

適切な指導による骨盤底筋訓練では，stage 3

下など管理が困難な場合をのぞき，症状改善率効までの骨盤臓器脱の症状や重症度の改善効果が果が高く，適切な管理により患者の QOL の改善

6）

認められている 。そのため患者への指導は動画が得られる。また自己着脱式のペッサリーリング

やパンフレットなどを用いてわかりやすく指導

は性生活も可能で，膣壁の潰瘍形成や膣炎など長する必要がある。

期間留置の合併症を回避することも可能である。

（※）
【骨盤臓器脱のステージ（POP-Q stage）】
Stage 0：脱出なし
Stage 1：最も遠位の脱出部位が処女膜から 1cmを超える上方にある

Ⅴ．外科的治療日本産婦人科診療ガイドラインでは , 症状を有し保存的治療が困難な stage2 以上の骨盤臓器脱Stage 2：最も遠位の脱出部位が処女膜から 1cm

に対して , 患者が手術を希望した場合に手術治療

上方と 1cm 下方の間にあるを勧めると記している 8）。手術の目的は解剖学的Stage 3：最も遠位の脱出部位が処女膜から 1cm

および生理的な修復であり，低侵襲かつ安全でを超える下方にあるが，全腟長より長期間の効果が期待される。損傷された膣管の2cm 短い

支持組織のレベルによりどの治療法が良いのかStage 4：完全な外反を検討する必要性がある。手術には経膣，経腹，特集：排尿障害

37

仙骨

膀胱

直腸

膣

図 3 外科的治療～仙骨腟固定術～（文献 9 より改変）

人工メッシュ，自己組織による修復があるが，現在 人 工 メ ッシ ュを 用 い た 経 膣 メ ッシ ュ手 術

おわりに（TVM）はメッシュびらんなど術後合併症が問題

骨盤臓器脱は良性疾患ではあるが，女性の生となり，2019 年 4 月以降，FDA は米国での経膣

活の質の低下のみならず，排尿・排便障害など健メッシュ手術を禁止している。我が国では現在，康被害にも影響する疾患である。しかしその病

PTFE（poly tetra fluoro ethyren）
メッシュによる

気の特性から受診をためらう患者も多い。早期経膣メッシュ手術が可能であるが，全症例を登診断と治療のためにも疾患の啓発やかかりつけ録することが義務づけられている。

医の疾患に対する意識が重要と思われる。

現在，日本ではロボット支援手術も含め腹腔鏡下仙骨膣固定術が保険収載されている。経膣
メッシュ手術への警告以降，日本でも同術式が増加しており現在骨盤臓器脱に対するスタン
ダード手術となっている。子宮頚部または膣壁を人工メッシュを用いて仙骨前面に縫合固定す
る 9）
（図３）
。
メッシュを使用する手術では，メッシュ露出による周囲組織への影響もあるため術後も定期的な通院が必要である。また仙骨膣固定術の際に子宮上部切断を行った場合には , 子宮頸部が残存していることから子宮頸がん検診が必要であることも患者教育として必要である。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）Barber MD：Pelvic organ prolapse. BMJ 2016；354.
1）Vergeldt TFM, et al：Risk factors for pelvic organ
prolapse and its recurrence：a systematic review. Int
Urogynecol 2015；26(11)：1559–1573.
2）日本排尿機能学会 / 日本泌尿器科学会：女性下部尿路症状診療ガイドライン [ 第 2 版 ]. 東京，リッチヒルメ
ディカル；20193）福本由美子 , 他：性器脱手術患者の Quality of Life
(QOL) 評価の試み . 日本泌尿器科学会雑誌 2008；
99(3)：531-542.

38

現代医学 71 巻 1 号

4）Barber MD, et al：Short forms of two condition-specificquality-of-life questionnaires for women with pelvic
floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7). Am J Obstet
Gynecol 2005；193(1):103-113.
5）Glass D, et al：Treatment of pelvic organ prolapse in
the frail elderly patient. AUA update series 2017；36(
lesson 3).
6）Bureau M, et al：Pelvic organ prolase：A primer for
urologists, Can Urol Assoc J 2017；11:S125-S130

令和 6 年 6 月（2024）

7）国際泌尿器科学会 (IUGA)：骨盤臓器脱 女性のためのガイド（日本語版リーフレット）.
		 https://www.yourpelvicfloor.org/media/Japanese_
Pelvic_Organ_Prolapse.pdf8）日本産科婦人科学会 / 日本産婦人科医会：産婦人科診
療ガイドライン婦人科外来編 20209）Clifton MM, et al：Robotic female pelvic floor
reconstruction：a review. Urology 2016；91：33-40.

特集：排尿障害

39

特集

間質性膀胱炎松 川 宜 久＊胱に関連する慢性の骨盤部の疼痛，切迫感またはじめには不快感があり，尿意亢進や頻尿などの下部尿間質性膀胱炎とは，膀胱の間質（膀胱壁の内側路症状を伴い，混同しうる疾患がない状態の総にある粘膜上皮と筋肉の層の間 ) に慢性的な炎症称として用いられてきた。しかし，最近では IC/が起こり，膀胱が硬くなり，容量が小さくなっ

BPS のうち膀胱鏡検査によってハンナ病変（図てしまう病気である。通常の細菌感染でおこる

１）の あ る も の を 間 質 性 膀 胱 炎（ハ ン ナ 型）

膀胱炎とは別の病気であり，最近の研究によって，（Hunner type IC：HIC），それ以外を膀胱痛症候

免疫応答の関与が考えられているが，発病や重群（BPS）と呼ぶことが一般的となっている。その症化の詳細なメカニズムは分かっていない。中

背景には，ハンナ病変のあるものは，組織学的高齢の女性に多くみられ，比較的稀な疾患であにも遺伝子発現からも，非ハンナ型の BPS とはるが，膀胱痛，頻尿，尿意の亢進，尿意切迫感（急異なる疾患であると示されたことが挙げられる。

に起こる我慢のできない尿意）などの症状がみら

従って実臨床では，「尿充満時の疼痛」など IC がれ，これらの症状は困窮度が高く，生活の質に疑われる患者に遭遇した場合，膀胱鏡検査によ大きく影響を及ぼす。泌尿器科専門医であっても，るハンナ病変の有無を評価して，HIC か BPS かその診断や治療に苦慮することが多く，希少性，を鑑別することが，適切な診断・治療のためにも著しい生活障害，原因不明などの要件から，2015

重要となる。

年 10 月には一部の重症例が指定難病に認定されている。本稿では間質性膀胱炎の定義，疫学，病態，診断，治療について概説する。

Ⅱ．間質性膀胱炎の疫学
IC/BPS に関する疫学調査は，診断の定義が異Ⅰ．間質性膀胱炎の定義～膀胱痛症候群との違いなることもあり，その罹患率は 0.01 ～2.3% とば
らつきがみられる 1）。また，女性の罹患率は男性の約 5 倍と考えられている。2013 年の本邦の調

間質性膀胱炎（Interstitial Cystitis：IC）とよく査 2）では，治療中の IC 患者数は約 4,500 人（0.004%：

似た疾患概念を表す言葉に膀胱痛症候群（Bladder

全人口の 10 万人あたり 4.5 人）と推定されている1）

Pain Syndrome：BPS）
が挙げられる 。これまで，が，2023 年に行われた排尿に関する大規模な疫

間質性膀胱炎・膀胱痛症候群（IC/BPS）
として，膀

学調査 3）によれば，膀胱痛が 1 日 1 回以上起こる
頻度は 1% 前後と報告されており，潜在的には

Key words
間質性膀胱炎，ハンナ病変，膀胱痛症候群

もっと多くの IC/BPS 患者がいると考えられる。

Ⅲ．間質性膀胱炎の病態＊Yoshihisa Matsukawa：名古屋大学大学院医学系研究科泌
尿器科学 准教授

IC/BPS の病因・病態は不明であり，多元的な現代医学 71 巻 1 号

40

令和 6 年 6 月（2024）

図1

図 1 膀胱鏡検査におけるハンナ病変（自験例）
ハンナ病変は，平坦もしくは軽度に膨隆し，境界は比較的明瞭な発赤病変（びらん性の病変）を特徴とする。

要因により発症していると考えられている。こまずは，特徴的な症状である膀胱痛，特に充満れまで，尿路上皮機能不全やリンパ球・肥満細胞時の膀胱痛の有無を確認することが肝要である。

の活性化，免疫性炎症，侵害刺激受容機構の異同時に頻尿症状を訴える患者も多く，これは膀常亢進，微生物感染などの関与が報告されてい胱容量の減少によるものだけではなく，疼痛を1）る 。特に，間質性膀胱炎の 8 割は女性で，シェー回避するために生じている可能性が考えられる。

グレン症候群や関節リウマチ，全身性エリテマ

IC/BPS が疑われる患者に対しては，①病歴やトーデスといった他の自己免疫疾患を高頻度に症状の聴取に加えて，②症状質問票と疼痛の評価，合併するという疫学的特徴があること，また膀

③身体所見，④尿検査の基本評価を行うことが胱組織に浸潤するリンパ球もかなり clonality が推奨されている 1）。これらの検査により，症状の高くなっていることから，膀胱局所における免把握と混同しうる他疾患（過活動膀胱や尿路感染

疫応答の亢進，あるいは非抑制が，その発症，進など）の除外を行う。また，図３に示したように，

展に影響していると考えられている。また秋山O’
Leary & Sant による症状スコアと問題スコア

らは，間質性膀胱炎患者のゲノムワイド関連解（Interstitial Cystitis Symptom Index and Problem

析を行い，主要組織適合遺伝子複合体領域内にIndex: ICSI，ICPI）は，日本語版の妥当性も検証存在する，複数のヒト白血球抗原（HLA）遺伝子されており，IC/BPS の評価に有用である。

領域（HLA-DQB1，HLA-DPB1）の遺伝子多型が，4）

これらの評価で IC/BPS が強く疑われた場合，その発症に関与していることを同定した 。これ

膀胱鏡検査を行う。ハンナ病変の評価に加えて，らの変化は，BPS 症例では見られないことから，

膀胱癌をはじめとする疾患の鑑別にも重要な検HIC とそれ以外（BPS）
では病態が異なることが示査である。ハンナ病変は，図１に示したように唆される。

特徴的なびらん形成を伴う。遠景では発赤粘膜

Ⅳ．間質性膀胱炎の診断
図２に IC/BPS に対するアプローチをまとめた。

として認められ，病変部は正常の毛細血管構造を欠き，血管がもつれた糸のように網状に増生している。膀胱の頂部，側壁，後壁に好発するが，

特集：排尿障害

41

IC/BPSが疑われる症状

基本評価専門（選択評価専門）
IC/BPSの可能性が高い

他の疾患
他疾患治療

無効時

膀胱鏡検査

ハンナ病変なし

ハンナ病変ありハンナ病変焼灼・切除

ジメチルスルホキシド膀胱内注入療法

膀胱水圧拡張図２ IC/BPS に対するアプローチ

膀胱を拡張してしまうと正常粘膜との判別が困難になるので注意が必要である。

薬物治療

食事療法・理学療法（筆者作成）

1．保存的治療
保存的治療の多くは，エビデンスレベルは低

また，間質性膀胱炎（ハンナ型）のうち日本間いが副作用はないため，IC/BPS に対して有用で質性膀胱炎研究会作成の重症度基準で重症の基ある。ストレスは疼痛や尿意切迫感を増強する

準を満たすものは，2015 年に医療費助成対象疾とされており，緊張の緩和（stress reduction）
は有病（指定難病）となった。都道府県から指定を受効と考えられている。理学療法も行われること

けた指定医が診断書を作成することで，特定医が多く，骨盤内外筋膜マッサージにより膀胱痛療費支給認定の申請ができる。

などの症状改善がみられたとの報告がある 5）。まⅤ．間質性膀胱炎の治療
IC/BPS に対する根治的な治療法は存在しない。
現実的には，患者の病態，症状を考慮して，下記

た，個人差はあるが，柑橘系の果物やジュース，
香辛料，カフェイン，チョコレート，アルコー
ルは，IC/BPS 症状を増悪させることが多いといわれており，食事療法も一定の効果が期待できる。

に挙げた治療を組み合わせて行う。先述した通り，
HIC と Non-HIC（BPS）
では，病態が大きく異なり，

2．薬物治療治療効果も異なることが多いため，これらを分類

IC/BPS に対しては多くの治療薬が用いられてして治療を行うことが，IC/BPS 治療のキーにないるが，保険収載されている治療薬は，2024 年

ると考える。私見になるが，HIC では，ジメチル

現在，DMSO の膀胱内注入療法のみであること

スルホキシド（Dimethyl sulfoxide：DMSO）の膀胱に注意する必要がある。医学的な見地から IC/内注入治療を含む薬物治療をベースとして，初期

BPS に対して比較的有効と考えられる内服薬と治療時や症状増悪時に，経尿道的ハンナ病変切して，アミトリプチリン，スプラタスト，ステ

除・焼灼術などの外科的治療を行い，一方，BPS

ロイドが挙げられる。アミトリプチリンは，セ

症例では，内服治療，保存的治療を中心に治療にロトニンやノルアドレナリンの再取り込みを抑あたることが望ましいと考えている。

制して中枢神経の痛み刺激の伝達を抑えること

現代医学 71 巻 1 号

42

O

令和 6 年 6 月（2024）

Leary & Santによる症状スコアと問題スコア（Interstitial Cystitis Symptom Index and Problem Index：ICSI、ICPI）

間質性膀胱炎症状スコア

この 1 か月の間についてお答え下さい
質問 1 ．急に我慢できなくなって尿をすることが，どれくらいの割合でありましたか

0
1
2
3
4
5

全くない

5 回に 1 回の割合より少ない
2 回に 1 回の割合より少ない
2 回に 1 回の割合くらい
2 回に 1 回の割合より多い
ほとんどいつも質問 2 ．尿をしてから 2 時間以内に，もう一度しなくてはならないことがありましたか

0
1
2
3
4
5

全くない
5 回に 1 回の割合より少ない
2 回に 1 回の割合より少ない
2 回に 1 回の割合くらい
2 回に 1 回の割合より多い
ほとんどいつも質問 3 ．夜寝てから朝起きるまでに，ふつう何回，尿をするために起きましたか

0
1
2
3
4
5

0回
1回
2回
3回
4回
5 回かそれ以上

間質性膀胱炎問題スコア

この 1 か月の間では，以下のことでどれくらい困っていますか質問 1 ．起きている間に何度も尿をすること

0
1
2
3
4

困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問 2 ．尿をするために夜起きること

0
1
2
3
4

困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問 3 ．急に尿を我慢できなくなること

0
1
2
3
4

困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている

質問 4 ．膀胱や尿道に痛みや焼けるような感じがありましたか質問 4 ．膀胱や尿道の焼けるような感じ，痛み，不快な感じ，押される感じ

0
2
3
4
5

0
1
2
3
4

全くない
たまたま
しばしば
だいたいいつもほとんど常に○を付けた数字の合計点：

困っていないほんの少し困っている
少し困っている
困っている
ひどく困っている○を付けた数字の合計点：

図３ O’
Leary & Sant による症状スコアと問題スコア（間質性膀胱炎・膀胱痛症候群診療ガイドライン 2019 より改変）

特集：排尿障害

プラセボ群（n=47）

0

43

DMSO群
（n=49）-1
ベースラインからの変化量-2-3.4[-4.5,-2.4]

-3

-4
-5.2
[-6.2,-4.2]-5（点） -6-1.8［-3.3,-0.3］
p=0.0188

図４ DMSO の膀胱内注入治療の効果 ICSI のベースラインからの変化量（投与 12 週後におけるプラセボ群との比較）（文献 8 より作図）

で，IC/BPS の疼痛軽減にも期待できる 1）。また，

痛と頻尿の改善が期待できる。本邦における第 3

スプラタストはヘルパーT 細胞による IgE の産相試験 8）においても，プラセボと比較して症状の生や IL-4，IL-5 の産生を抑える働きがあると考え指標である ICSI の有意な改善が得られた（図４）。

られ，少数例の報告であるが，IC/BPS 患者の膀

この薬剤は 2 週間おきに 6 回注入するが，外来胱容量の増加と症状スコアの改善がみられたと通院で可能であり，重篤な副作用も少ないため，

6）の報告がある 。また，IC の病態の主体が免疫

IC に対する治療の中心として位置づけている医反応によるものと考えれば，様々な炎症性サイ師も少なくないと思われる。ただ，ハンナ病変

トカインや T 細胞の活性化の抑制作用を有するを認めない BPS 症例に対しては，その効果は劣ステロイドは，IC に対して有効であると考えらることを留意しておく必要がある。

れる。今後，大規模な臨床試験での検証は必要であるが，少数例の報告では，有意な疼痛改善
7）効果が報告されている 。

3．外科的治療
IC/BPS に対しては，膀胱水圧拡張術と経尿道

先述のごとく，適用の治療薬がこれまでなかっ的ハンナ病変切除・焼灼術が保険適用となっておたため，IC/BPS に対して薬物治療を行うことがり施行可能である。膀胱水圧拡張術は，古くか難しかったが，2021 年 4 月に DMSO の膀胱内注

ら診断および治療の目的で行われてきたが，有入治療が保険収載され，大きく IC/BPS に対する

効性の根拠は低く，奏効率は約 50%，奏効期間

治療戦略が変化した。DMSO の IC に対する正確は 6 カ月から 1 年程度と考えられている。膀胱

な作用機序は不明であるが，DMSO の炎症抑制，

水圧拡張に加えて，ハンナ病変の焼灼が疼痛軽筋弛緩，鎮痛，コラーゲンの分解，肥満細胞の減などに有用と考えられており，本邦でも 2022

脱顆粒などの作用により，IC 症例に対して膀胱

年 4 月に保険収載された。HIC における症状の現代医学 71 巻 1 号

44

令和 6 年 6 月（2024）

ハンナ型間質性膀胱炎

膀胱痛症候群

膀胱鏡所見

ハンナ病変
（微小血管の集簇）

ほぼ正常（一部，点状出血）

病理学的所見

リンパ球を主体とした炎症細胞浸潤
膀胱の上皮剥離

ほぼ正常

保存的治療

緊張の緩和
食事療法

緊張の緩和
食事療法

薬物治療

ステロイド
アセトアミノフェン
スプラタストアミトリプチリン
プレガバリン
トラマドール

膀胱内注入療法

DMSO

ー

外科的治療

ハンナ型間質性膀胱炎手術
膀胱摘出術（膀胱水圧拡張術）

図５ HIC と BPS のそれぞれの検査所見および治療法について程度とハンナ病変の大きさは相関しているため，
ハンナ病変部の切除・焼灼によって疼痛軽減が期待できる。原則として膀胱水圧拡張術とあわせて，
ハンナ病変の経尿道的凝固・蒸散術を行うことになる。約半数の症例で症状の改善が得られるが，多くの症例では，再燃し，再治療が必要となる。
ただ繰り返しハンナ病変切除・焼灼術を行うこと
で，膀胱容量が低下を来すことが報告 9）されており，DMSO の注入や薬物治療を組み合わせることで，症状増悪を遅らせて，外科的治療の頻度を下げる工夫も求められる。

最後にIC/BPS に対する診療のポイントとして，ハンナ病変の有無により分類することが挙げられる。
図５に HIC と BPS 別に，これまで述べた内容をまとめたので参考にしていただきたい。一昔前と比べて，IC/BPS の認知度は大分に高まっているが，実臨床では，いまだに IC/BPS と診断されず，痛みや頻尿で困られている多くの患者さんがいる。本稿により，専門医はもちろん，非専
門医の先生方にも IC/BPS に対する理解が深まれば幸甚の至りである。

（筆者作成）

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）日本間質性膀胱炎研究会 / 日本泌尿器科学会編： 間質性膀胱炎・膀胱痛症候群診療ガイドライン . リッチヒ
ルメディカル , 東京 , 2019.
2）Yamada Y, et al： A survey on clinical practice ofinterstitial cystitis in Japan. Transl Androl Urol 2015；
4(5)：486–490.
3）Mitsui T, et al： Prevalence and impact on daily life oflower urinary tract symptoms in Japan：Results of the2023 Japan Community Health Survey (JaCS 2023). Int
J Urol 2024；doi：10.1111/iju.15454.
4）Akiyama Y, et al： Genome-wide association study
identifies risk loci within the major histocompatibility
complex region for Hunner-type interstitial cystitis. Cell
Rep Med 2023；4(7)：101114.
5）FitzGerald MP, et al： Randomized multicenter clinical
trial of myofascial physical therapy in women withinterstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic
floor tenderness. J Urol 2012；187(6)：2113–2118.
6）Ueda T, et al： Improvement of interstitial cystitis
symptoms and problems that developed during
treatment with oral IPD-1151T. J Urol 2000；164(6)：
1917–1920.
7）Soucy F, et al： Efficacy of prednisone for severe
refractory ulcerative interstitial cystitis. J Urol 2005；

特集：排尿障害

173(3)：841–843.
8）Yoshimura N, et al： Efficacy and safety of intravesicalinstillation of KRP-116D (50% dimethyl sulfoxide
solution) for interstitial cystitis/bladder pain syndromein Japanese patients： Amulticenter,randomized,
double-blind, placebo-controlled, clinical study. Int J

45

Urol 2021；28(5)：545-553.
9）Akiyama , et al： Relationship between the frequencyof electrocautery of Hunner lesions and changes in
bladder capacity in patients with Hunner typeinterstitial cystitis. Sci Rep 2021；11(1): 105.

現代医学 71 巻 1 号

46

令和 6 年 6 月（2024）

特集

フレイルと排尿障害
野 宮 正 範＊1

西 井 久 枝＊2社 本 憲 俊＊3

吉 田 正 貴＊4

線途絶，腹圧排尿），排尿後症状（残尿感，排尿内容紹介

後 尿 滴 下）の 3 つ に 分 類 さ れ る。 過 活 動 膀 胱

超高齢社会への対応として，排泄に関する問（OAB：overactive bladder）は，尿意切迫感を必

題が重要視されている。高齢者の下部尿路症状

須症状とし頻尿や切迫性尿失禁を伴う蓄尿症状（LUTS：lower urinary tract symptoms）
はフレイの症候群である。我が国の最新の疫学調査によルや身体機能の低下と関連しており，特に尿失れば，40 歳以上の男女の 82.5％は，なんらかの

禁はフレイル状態を予測する早期マーカーと考LUTS を有している。LUTS は日常生活に影響をえられる。また，認知症や転倒・骨折との関係も与え，最も多い症状は夜間頻尿であり，次に昼注目されている。多剤服用による総抗コリン負間頻尿，尿意切迫感，切迫性尿失禁の順である。

荷（服用しているすべての抗コリン薬によって引40 歳以上の男女における OAB 有病率は 13.8％でき起こされる抗コリン作用）
も LUTS 治療に影響あり，男女とも加齢に伴い増加し，約 1,080 万人を与える要因の一つである。高齢者の LUTS とが OAB 症状を抱えていると推定される 2）。

フレイルの関係性をより深く理解し，早期の介入や適切なケアの提供が求められる。

高齢者の下部尿路機能は，加齢自体による構
造的機能的な変化だけではなく，男性では前立腺肥大症や前立腺癌，女性では骨盤臓器脱など

はじめにの泌尿器系疾患，併存する慢性疾患とその治療

超高齢社会に直面するわが国において，排泄薬によっても影響を受ける。OAB や尿失禁は，に関する問題は重要な課題であり，日本医学会

転倒・骨折，尿路感染症，皮膚トラブルのリスク

連合から提言された「フレイル・ロコモ克服のた因子であり，QOL 低下など様々な機能低下につめの医学会宣言」
領域横断的アプローチのなかで，ながり，フレイルに至る可能性も指摘されてい1）

排泄機能保持の重要性が示されている（図１） 。

る（図２）3-5）。また，高齢者の尿失禁は，老年症

LUTS は，蓄尿症状（昼間・夜間頻尿，尿意切迫候群の代表的な症状である。在宅高齢者の 10〜感，尿失禁），排尿症状（尿勢低下，尿線散乱，尿40％が尿失禁を経験し，70 歳以上ではおむつ使用が急激に増加し，介護施設入所の重要な要因

Key words
下部尿路症状，尿失禁，過活動膀胱，認知機能，転倒＊1 

Masanori Nomiya：国立長寿医療研究センター 泌尿器外科
医長 / 摂食嚥下・排泄センター 高齢者下部尿路機能研究室長＊2 Hisae Nishii：国立長寿医療研究センター 泌尿器外科 / 摂食嚥下・排泄センター 高齢者下部尿路機能研究室＊3 
Noritoshi Shamoto：国立長寿医療研究センター泌尿器外科＊4 
Masaki Yoshida：国立長寿医療研究センター泌尿器外科 /桜十字病院泌尿器科・上級顧問となる 6-9）。
本稿では，高齢者の LUTS とフレイルや認知機能低下との関連性に焦点を当て解説する。

Ⅰ．フレイルと LUTS
フレイルは，加齢に伴い多系統多臓器において，身体組織の変化，エネルギーの産生 / 消費の不

特集：排尿障害

加47

齢

小児期からの対策→生活習慣病（メタボなど）・やせ対策→フレイル・ロコモ対策
生
活
機

生活習慣病
（メタボなど)・やせ

ロコモ・フレイルへの適切な介入で生活機能維持・改善を目指す

能

ロコモ

フレイル
生活機能（破線）
は加齢に伴い徐々に低下する
ことが多い

ロコモ対策
フレイル対策ライフコースアプローチと領域横断的アプローチ
フレイル・ロコモの
国民への啓発小児期からの食育
・運動習慣教育

生活習慣病の予防と最適医療

ロコモの早期診断と早期介入

全医療職・研究者のフレイル・ロコモの認識の共有

個人に合った最適な栄養（過栄養・低栄養防止）
個人に合った最適な運動（スポーツ・体操・訓練）
サルコペニアの早期診断と早期介入

QOLの維持・改善のための摂食嚥下・排泄・感覚機能の保持認知症・うつ病への包括的対策

IoT・AI・ロボット技術の開発と導入

老化制御の
基礎研究

図１ 人生 100 年時代における健康寿命延伸のための健康増進と医療対策「フレイル・ロコモ克服のための医学界宣言」
日本医学連合，2022 より引用 1）

高齢者のLUTS（特に，過活動膀胱と尿失禁）

転倒

尿路感染症

皮膚トラブル

様々な機
能低下

心理社会
的影響

QOL低下

健康認識
の低下

派生する様々な要因によってフレイル
図２ 高齢者の排尿障害のアウトカム

均衡，神経変性，恒常性の調節異常などが複合とした横断研究では，LUTS の重症度が増すにつ的に結びついて現れる状態であり，尿失禁や身れてフレイル有病率が増加し，LUTS の重症度と体障害，認知障害などの老年症候群を引き起こ

フレイルとの間に有意な関連性が観察された 11）。

す（図３）10）。近年，高齢者の LUTS とフレイル

同じコホート集団における縦断研究では，重度との関連性が注目され，多くの臨床研究が行わな LUTS を有する高齢男性は，LUTS が軽度のれている。例えば，地域在住男性高齢者を対象群に比べて 2 年以内の移動能力低下や ADL 制限

現代医学 71 巻 1 号

48

令和 6 年 6 月（2024）

図３ フ
 レイルと老年症候群・尿失禁
19th ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine より引用 一部改変の発症率が有意に高く，重度の LUTS が移動能

レイルや身体機能制限に影響を与える可能性も低下と ADL 制限のリスク因子であることが示さ指摘されている。しかし，LUTS の治療がフレイ

れた

12）

。さらに，ベースラインで臨床的な LUTSのない 65 歳以上の 3,235 人を健常，プレフレイル，
フレイルの 3 群に分けて 7 年間追跡調査した結果，健常およびプレフレイル群における身体的フレ

ルの進行の抑制に効果があるかについては，まだ十分なエビデンスが得られていない。

Ⅱ．認知症と LUTS

イルの進行は，年齢や合併症，LUTS 薬物治療と認知症は蓄尿症状と関連があり，認知症患者は独立して，LUTS スコアの増加と有意な関連をでは尿失禁の有症率が高く，認知機能障害が進示した。言い換えれば，身体的フレイルの診断行するほど，男女ともに尿失禁の有症率が増加

13）する。また，前向き研究では，認知症は新たな尿失禁に関する研究では，フレイル高齢者に尿失禁の発症リスク因子であり，アルツハイマー

おける尿失禁有症率は非フレイル高齢者に比べ病型認知症では切迫性尿失禁の出現率が有意にて高く，同様に，フレイルの割合も尿失禁有症

高いことが報告されている 6）。Averbech らのレ者において高いことが示され，高齢者の尿失禁

ビューによれば，認知症患者における尿失禁のはフレイル状態を予測する早期マーカーと考え有症率は 11 〜93％であり，アルツハイマー病に項目が 1 つ増えるごとに，LUTS が悪化した

られている

。

14, 15）。また，縦断研究では，フレイル

おける尿失禁発症は認知症の進行と関連し，脳が尿失禁発症のリスク因子であると報告されて血管性認知症では OAB 症状が認知症発症より先3）に現れることがあると述べている 19）。認知症がいる 。
フレイルと OAB に関しても研究が行われてお進行すると，機能性尿失禁（身体的もしくは精神り，OAB を有する高齢者においてフレイルの有的機能障害のため通常の時間内にトイレに到達病率が有意に高く，また，身体的移動能の低下

できず尿が漏れる状態）が高頻度に認められる。

が OAB と関連していることも示されている

16-18）。

まとめると，高齢者の LUTS とフレイルには双方向性の関連が示唆され，LUTS の重症度がフ認知症の原因や進行によって LUTS の種類，尿失禁のタイプ，頻度が異なる可能性がある。

特集：排尿障害

Ⅲ．転倒・骨折と LUTS

49

機能低下との関連性に焦点を当て解説した。高齢者の LUTS とフレイルは，いずれも加齢を背転倒・骨折は，フレイルの要因でもあり，フレ景に多因子が関与し，共通する要因も多く，直イルのアウトカムでもある。近年，高齢者の接的かつ間接的に影響を与え，双方向の関係性

LUTS と転倒・骨折の関連性も注目されており，を有している。また，高齢者の尿失禁はフレイ

高齢入院患者では排尿行動に起因する転倒や転ル状態を予測する早期マーカーと考えられ，高落の事例が多く報告される。疫学調査からは，2齢者の下部尿路機能は日常生活の中でもっとも回以上の夜間頻尿がある場合，転倒や骨折のリ衰えやすい機能の一つといえる。

スクが増加し，死亡率も上昇する可能性が示唆されている

20, 21）

今後，高齢者の LUTS とフレイルの関係性を。地域在住高齢者を対象とした前より深く理解し，早期の介入や適切なケアの提向き研究では OAB が転倒の重要な予測因子であ供が求められる。特に，予防的アプローチや共り

22）

通する要因への治療介入は，両者の進展予防やる

23）。高齢者の LUTS と転倒との関連性におい改善につながる可能性があると思われる。医療ては，身体機能低下，歩行姿勢の変化，認知機や介護の分野において，さらなる研究や実践の能および実行機能の低下，薬剤の影響などが関推進が必要である。

，OAB は転倒リスクを 1.3 ～2.3 倍増加させ与していると考えられる。しかしながら，治療介入による LUTS の改善が転倒リスクの軽減に寄与するかは，今後のエビデンスの集積がまたれる。

Ⅳ．総抗コリン負荷と LUTS
フレイル高齢者は，複数の慢性疾患の併存と多剤服用を特徴とすることも多い。高齢者の多剤服用は，薬物療法による有害事象の発生頻度を増加させ，服薬コンプライアンス低下や治療継続に対するアドヒアランスに影響を与える。近年，高齢者の多剤服用と認知機能に関連して，総抗コリン負荷が問題となっている。抗コリン系
薬剤は OAB 治療に広く用いられるが，有害事象
として口内乾燥，便秘，尿閉のほかに認知機能低下やせん妄などの中枢神経系の副作用を起こす可能性が指摘されている 24）。高齢者の OAB 薬
物治療では，抗コリン薬の使用には慎重な投与と観察が必要である。特に，明らかな認知機能障害を有する高齢者や他疾患に対して抗コリン作用のある薬剤を服用している高齢者，および男性患者では，β3 作動薬を優先することが望ましいとされている 6, 9）。

おわりに
本稿では，高齢者の LUTS とフレイルや認知利益相反本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反はない。

文献1）日本医学会連合 領域横断的なフレイル・ロコモ対策推進に向けたワーキンググループ：フレイル・ロコモ克
服のための医学会宣言 . 2022.
2）Mitsui T, et al：Prevalence and impact on daily life oflower urinary tract symptoms in Japan：Results of the2023 Japan Community Health Survey (JaCS 2023). Int
J Urol 2024.
3）Chong E, et al：Frailty predicts incident urinary
incontinence among hospitalized older adults-A 1-year
prospective cohort study. J Am Med Dir Assoc 2018；19(5)：422-427.
4）Berardelli M, et al：Urinary incontinence in the elderly
and in the oldest old：correlation with frailty andmortality. Rejuvenation Res 2013；16(3)：206-211.
5）野宮正範 , 他：フレイル要因としての加齢による下部尿路機能の変化：高齢者尿失禁とフレイルの関連性 .
日本排尿機能学会雑誌 2018；29(2)：349-352.
6）日本サルコペニア・フレイル学会 , 国立長寿医療研究センター：フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021. ライ
フサイエンス出版 , 東京 , 2021.
7）日本排尿機能学会：男性下部尿路症状・前立腺肥大症
診療ガイドライン . リッチヒルメディカル , 東京 ,2017.
8）日本排尿機能学会 女性下部尿路症状診療ガイドライン作成委員会：女性下部尿路症状診療ガイドライン[ 第 2 版 ]. リッチヒルメディカル , 東京 , 2019.

50

現代医学 71 巻 1 号

9）日本排尿機能学会 / 日本泌尿器科学会 過活動膀胱診療ガイドライン
［第 3 版］
作成委員会：過活動膀胱診療
ガイドライン [ 第 3 版 ]. リッチヒルメディカル , 東京 ,2022.
10）Ferrucci L, et al：Clinical problems of aging. 19th ed.
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 201511）Bauer SR, et al：Co-occurrence of lower urinary tract
symptoms and frailty among community-dwelling older
men. J Am Geriatr Soc 2020；68(12)：2805-2813.
12）Bauer SR, et al：Lower urinary tract symptoms andincident functional limitations among older communitydwelling men. J Am Geriatr Soc 2022；70(4)：10821094.
13）Bauer SR, et al：Longitudinal associations between
concurrent changes in phenotypic frailty and lower
urinary tract symptoms among older men. J Frailty
Aging 2023；12(2)：117-125.
14）Abrams P, et al：Incontinence 6th edition 2017. 6th
International Consultation on Incontinence, 2017.
15）Veronese N, et al：Association between urinary
incontinence and frailty：a systematic review andmeta-analysis. Eur Geriatr Med 2018；9(5)：571-578.
16）Suskind AM, et al：Overactive bladder is strongly
associated with frailty in older individuals. Urology
2017；106：26-31.

令和 6 年 6 月（2024）

17）Omae K, et al：Gait speed and overactive bladder inthe healthy community-dwelling super elderly：the
Sukagawa study. Neurourol Urodyn 2019；38(8)：23242332.
18）Yoshida M, et al：A non-interventional cross-sectional
re-contact study investigating the relationship between
overactive bladder and frailty in older adults in Japan.
BMC Geriatr 2022；22(1)：68.
19）Averbeck MA,et al：Management of LUTS in patientswith dementia and associated disorders. Neurourol
Urodyn 2017；36(2)：245-252.
20）日本排尿機能学会 / 日本泌尿器科学会：夜間頻尿診療ガイドライン [ 第 2 版 ]. リッチヒルメディカル , 東京 ,2020.
21）Nakagawa H, et al：Impact of nocturia on bone
fracture and mortality in older individuals：a Japaneselongitudinal cohort study. J Urol 2010；184(4)：14131418.
22）Omae K, et al：Significance of overactive bladder as apredictor of falls in community dwelling older adults：
1-year followup of the Sukagawa study. J Urol 2021；
205(1)：219-225.
23）Szabo SM, et al：The association between overactive
bladder and falls and fractures：a systematic review.
Adv Ther 2018；35(11)：1831-1841.
24）厚生労働省：高齢者の医薬品適正使用の指針 ( 総論編 ).
2018.

特集：排尿障害

51

特集

医薬品使用時に生じる排尿障害
堀 田 祐 志＊1

野田みすず＊2

内容紹介

日 比 陽 子＊3

よって生じることが多いが，その一部には医薬品の使用を原因とするものも存在する。医薬品

排尿障害は尿を十分にためることができず頻の副作用として生じる排尿症状は原因薬剤の変尿や尿失禁を生じる蓄尿障害と，尿を排出する

更や投与方法の変更によって予防・改善が可能なことができず排尿困難や尿閉を生じる尿排出障場合もあり，患者の QOL 維持のため早期の対応

害に分けられる。排尿反射は多様な神経伝達物が求められる。

質によって複雑に調節されており，それらに影響する医薬品の使用により副作用としての排尿

Ⅰ．排尿のメカニズム

障害が生じうる。特に高齢男性においては尿閉

膀胱と尿道により構成される下部尿路の機能の発症リスクが高く，注意を要する医薬品が多は，排尿と蓄尿という相反する 2 つの機能から数存在する。本稿では，まず排尿調節に関わる構成され，図１に示されるような神経支配を受

神経メカニズムについて概説し，次に，医薬品けている。排尿は，副交感神経終末から放出さ使用による尿排出障害，そして医薬品使用によれたアセチルコリンが膀胱体部平滑筋のムスカ

る尿失禁について，その疫学や代表的な原因薬剤，

リン M3 受容体に作用することによって引き起こ

発生機序について論じる。

される。M3 受容体の刺激により膀胱平滑筋が収はじめに縮し，それと協調して尿道が弛緩することによって尿は排出される。一方，蓄尿時には交感神経

排尿困難やそれに伴う頻尿，尿失禁といった系の働きが優位であるため，交感神経終末から排尿に関する症状は，患者の生活の質（QOL）を放出されるノルアドレナリンが膀胱体部平滑筋低下させ，社会活動の低下につながる。国内でのβ3 受容体に作用し膀胱平滑筋が弛緩する。
また，行われた疫学調査では，下部尿路症状のある患

内尿道括約筋のα受容体も刺激され，内尿道括者では 4.0％に社会活動の低下が見られたことが約筋が収縮する。さらに，仙髄のオヌフ核を起報告されている1, 2）。排尿に関する症状は加齢に始核とする体性神経の興奮は外尿道括約筋を収縮させる。これにより，尿道が閉鎖し，尿は膀胱内に貯蔵される。膀胱が伸展すると，求心性Key words
尿閉，抗コリン作用，前立腺肥大症，尿失禁＊1 

Yuji Hotta：名古屋市立大学 大学院医学研究科 臨床薬剤学分野 准教授＊2 Misuzu Noda：名古屋市立大学 大学院医学研究科 臨床
薬剤学分野 大学院生
＊3 
Yoko Furukawa-Hibi：名古屋市立大学 大学院医学研究科
臨床薬剤学分野 教授

神経を介して大脳に情報が伝達される。膀胱内に最大容量に近い尿が溜まると遠心性刺激が前述の副交感神経興奮を引き起こし，排尿反射が生じる 3, 4）。
このように排尿という一連の現象は，様々な神経伝達物質の働きによって複雑にコントロー

現代医学 71 巻 1 号

52

ルされており，薬剤の使用によって神経伝達が令和 6 年 6 月（2024）について詳細にみていきたい。

抑制ないし促進されると排尿に関する様々な症
2．過活動膀胱治療に用いられる抗コリン薬と尿閉状を生じうる。

現在，過活動膀胱の治療薬としてオキシブチ

Ⅱ．医薬品と排尿障害

ニンやプロピベリンなど 6 成分 7 種類の抗コリ1．医薬品使用による尿排出障害（排尿困難・尿閉）ン薬が保険適用されている。これらの医薬品は，

尿排出障害の一つである尿閉は医薬品の副作

抗ムスカリン作用によって膀胱平滑筋の M3 受容用として生じることがある。イタリアの有害事

体を阻害し，排尿筋収縮を抑制する。過活動膀象報告データベースを用いた調査では，合計胱に対する有効性と安全性が示されている一方

506,383 件の有害事象報告のうち 421 件（0.1％）がで，副作用として尿排出障害を生じる可能性が5）

尿閉に関連するものであると報告されている 。

あることが報告されている 10）。抗コリン薬によ

尿路の閉塞は閉塞性腎症および急性腎障害の原

る尿閉は，非高齢者と比較して高齢者において6）

因になり得る ことから臨床上重要性の高い病態

発生リスクが高いことが報告されている 11）。また，である。早期発見・早期対応を促すため，尿閉と前立腺肥大症は抗コリン薬による尿閉のリスク

排尿障害は厚生労働省発行の重篤副作用疾患別因子であることが知られている 12）。メタアナリ

対応マニュアルにもその症状や対処法が記載さシスにおいては，前立腺肥大症を有する男性過7）

れている 。医薬品による尿閉の原因は，膀胱体活動膀胱患者におけるα遮断薬と抗コリン薬の部の収縮不全と膀胱出口部の閉塞に大別され，そ併用療法はα遮断薬単独療法と比較して尿閉のれぞれ原因となる薬剤が異なる。本章では代表発生リスクが高いことが報告されている 13）。尿的な原因薬剤について，膀胱体部収縮不全と膀閉のリスクを低減するため，過活動膀胱診療ガ

胱出口部閉塞に分けて述べる。

イドラインにおいては，前立腺肥大のある男性

膀胱体部の収縮不全は，排尿時に膀胱平滑筋

過活動膀胱患者ではα遮断薬の単独投与から治が十分に収縮せず，尿を排出することができな療を開始し，過活動膀胱症状が残存する場合にい状態である。膀胱平滑筋の収縮不全を起こす

のみ抗コリン薬を少量から併用すること，およ

可能性があると考えられている薬剤は，抗コリび定期的な残尿量の測定が推奨されている 12, 14）。

ン薬，三環系抗うつ薬，定型抗精神病薬，抗ヒスタミン薬，鎮痙薬，抗パーキンソン病薬，クⅢ．医薬品副作用としての尿失禁

ラスⅠ抗不整脈薬，麻酔薬，オピオイド系鎮痛薬，

蓄尿症状の一つとして尿失禁があり，原因にNon-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs

応じて腹圧性尿失禁，切迫性尿失禁，溢流性尿（NSAIDs），ベンゾジアゼピン系薬，カルシウム失禁の 3 つに分類されている。薬剤の副作用とチャネル阻害薬などである

8, 9）

。

しての尿失禁も同様に，これら 3 つのタイプに一方で，膀胱出口部閉塞の原因薬剤には，選分類することができる。本章ではそれぞれの分

択的α1 受容体刺激薬や非選択的α受容体刺激薬

類ごとに原因となりうる薬剤とその発生機序をがある。これらの薬剤は，内尿道括約筋のアド述べる。

レナリンα1A/1D 受容体に作用して尿道閉鎖圧を高め，尿排出を障害する

8, 9）

。

腹圧性尿失禁は，尿道括約筋の筋力低下が原因と考えられており，尿道の収縮圧を低下させそれぞれの分類ごとの具体的な薬品名，各社

るような薬剤の使用によって誘発されることが添付文書・インタビューフォームに記載の排尿障ある 8, 15）。原因薬剤としては，α1 受容体遮断薬

害発生率，尿排出障害の発生機序については表や抗精神病薬，ベンゾジアゼピン系薬や非ベン

1 に記載した。これら医薬品のなかでも過活動

ゾジアゼピン系の鎮静薬などが報告されている 8）。

膀胱治療に用いられる抗コリン薬と尿閉の関連

切迫性尿失禁は，排尿筋の異常収縮が原因と考特集：排尿障害53

表１ 尿排出障害の原因になると考えられている医薬品分類と代表例 8, 9）
各医薬品分類のうち処方数量の多いものを中心に一部の医薬品を代表例として記載した。
医薬品の分類

代表例（一般名）

プロピベリンオキシブチニン（内服）

添付文書における排尿関連症状発生率

発生機序

尿閉
（0.62%），排尿困難，残尿（0.1〜5%）尿閉（0.28%），排尿困難，残尿（0.1〜5%）
尿閉（頻度不明），排尿困難，膀胱炎，残尿（0.1
オキシブチニン
（外用）
〜5%）
尿閉
（頻度不明），排尿困難，排尿躊躇（0.1
ソリフェナシン〜5%）抗コリン薬
尿閉 0.3%，排尿障害，排尿困難，尿失禁，トルテロジン膀胱違和感（1% 未満）尿閉（頻度不明），排尿困難，残尿，尿路感イミダフェナシン
染（0.1〜5%）尿閉（2%），排尿困難，尿路感染（1 〜10%），
フェソテロジン
膀胱炎，排尿躊躇，尿流量減少，残尿，尿失禁（0.3〜1%）
ジフェンヒドラミン
記載なし
抗ヒスタミン薬 d- クロルフェニラミン
多尿，排尿困難（頻度不明）
メキタジン
排尿困難（頻度不明）
膀胱平滑筋の M3 受容体を阻害
アミトリプチリン
排尿困難（0.1〜5%），尿閉（頻度不明）
抗コリン作用し，膀胱平滑筋の収縮を低下さ
排尿困難（5% 以上），尿閉（頻度不明）のある医薬品 三環系抗うつ薬 イミプラミン
尿閉（5% 以上または頻度不明），排尿困難 せる。
クロミプラミン（0.1〜5%）
クロルプロマジン
尿閉，無尿，頻尿，尿失禁（頻度不明）
フルフェナジン（内服）
記載なし
定型抗精神病薬 ハロペリドール
排尿困難（頻度不明）
ピパンペロン
記載なし
スルピリド
排尿困難
（0.1〜5%），頻尿（0.1% 未満）
チザニジン
尿閉
（0.1% 未満）
チメピジウム
排尿困難（0.1〜5%）鎮痙薬
ブチルスコポラミン
排尿障害（0.1〜5%）
アトロピン
（内服）
排尿障害
（頻度不明）（内服）排尿困難，尿閉（頻度不明）
抗パーキンソン トリヘキシフェニジル
病薬
ピペリデン
（内服）
排尿困難，尿閉（頻度不明）
シベンゾリン
尿閉，排尿困難等の排尿障害（1% 未満）クラスⅠ
メキシレチン
排尿困難，尿失禁（1% 未満），尿閉（頻度不明）
抗不整脈薬
ピルシカイニド
排尿困難（頻度不明）
ブピバカイン
尿閉（頻度不明）
排尿反射を阻害することにより，
麻酔薬
プロポフォール
変色尿（0.1% 未満）
膀胱の収縮を抑制する。
リドカイン
（注射）
記載なし
モルヒネ
（カプセル）
排尿障害（1〜5%）
μ受容体を介した感覚入力の遮
ペチジン
排尿障害
（頻度不明）
断により排尿反射を抑制する。
オピオイド系鎮痛薬
また，交感神経刺激により膀胱
ペンタゾシン
排尿障害，尿閉（頻度不明）
出口部を閉塞させる。
フェンタニル
排尿困難（0.1〜5%）
ロキソプロフェン
排尿困難，尿量減少（頻度不明）
プロスタグランジン類の生成を
NSAIDsセレコキシブ多尿，尿閉，頻尿（0.1% 未満）
抑制し，膀胱平滑筋の収縮を抑制する。
ジクロフェナク
記載なし
排尿困難，排尿障害，頻尿，乏尿（0.1〜5%），
フルボキサミン
尿失禁，尿閉（頻度不明）
セロトニン再取り込み阻害作用
排尿困難，尿閉，頻尿（1% 未満），尿失禁，により，交感神経系の活性を亢
セルトラリン
SSRI
夜尿（頻度不明）
進させると同時に副交感神経系を抑制する。
パロキセチン
排尿困難，尿閉，尿失禁（10% 未満）
エスシタロプラム
排尿困難（1〜5%），頻尿，尿閉（1% 未満）
ジアゼパム
記載なし
ベンゾジアゼピン系薬
膀胱平滑筋を弛緩させる。
クロナゼパム
尿失禁，排尿困難（0.1〜5%）ジルチアゼム
記載なし
ベラパミル
記載なし
膀胱平滑筋へのカルシウムイオカルシウムチャネル阻害薬
頻尿，夜間頻尿（0.1％未満），排尿障害（頻 ンの流入を阻害し収縮を抑制す
アムロジピンる。
度不明）
ニフェジピン
頻尿（0.1% 未満）
ミラベグロン
尿閉（頻度不明），残尿（1%）
未満
膀胱平滑筋のβ3 受容体を刺激
β3 受容体刺激薬
尿閉，排尿躊躇，膀胱痛，遺尿，排尿困難（頻 し，膀胱平滑筋を弛緩させる。
ビベグロン
度不明）
，尿路感染，残尿量増加（1〜2%）
フェニレフリン
記載なし
エチレフリン
記載なし
内尿道括約筋のα1 受容体を刺
α1 受容体刺激薬
激し，尿道を収縮させる。
プソイドエフェドリン・フェ
頻尿，排尿困難，尿閉（頻度不明）
キソフェナジン配合剤（※）SSRI：Selective Serotonin Reuptake Inhibitor（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）

現代医学 71 巻 1 号

54

M3 受容体阻害薬
・抗コリン薬・抗ヒスタミン薬
・三環系抗うつ薬
・クラスⅠ抗不整脈薬

令和 6 年 6 月（2024）

コリン作動性薬

M3

神経伝達の異常・ベンゾジアゼピン系薬
・NSAIDs
・SSRI
・オピオイドβ3

平滑筋収縮

求心性神経伝達M3β3 受容体刺激薬

遠心性神経伝達β3平滑筋弛緩
α1 受容体刺激薬
・エフェドリン類

α1

α1

平滑筋収縮阻害・カルシウムチャンネル阻害薬
α1 受容体遮断薬

内尿道括約筋収縮

骨格筋収縮阻害・ベンゾジアゼピン系薬

外尿道括約筋収縮

図 1 排尿障害の原因となる医薬品の作用部位 8）

えられており，排尿筋収縮を引き起こす薬剤の使用によって誘発されることがある

8, 15）

している可能性も考えられる。排尿に関する悩。原因薬

みは他人に相談しにくく対応が遅れやすいこと

剤としては，ムスカリン M3 受容体作動薬やコリが知られており，排尿障害の発生頻度が高い医ンエステラーゼ阻害薬，一部の抗うつ薬，5-HT4

薬品を処方する場合には排尿状況に関するフォ8）受容体作動薬などが報告されている 。
溢流性尿失禁は尿排出の障害によって膀胱に尿が貯まり，上昇した膀胱内圧が尿道閉鎖圧を超えて尿が溢れる病態である。尿失禁の一種でローアップが必要であろう。

COI（利益相反）
本論文に関して , 筆者らに開示すべき COI はない。

はあるが，その発生機序は尿排出の障害である。
このことから，表 1 に示したような尿排出障害を引き起こす可能性のある医薬品では，溢流性尿失禁を引き起こす可能性もあり注意が必要である 8, 15）。

おわりに
図１に今回取り上げた医薬品の作用部位をまとめた。図１にあるように，排尿に関する副作用を生じうる医薬品の種類や作用部位は多岐にわたる。高齢者ではポリファーマシーの状態にある患者が多く 16），これらの医薬品を複数使用

文献1）日本排尿機能学会 / 日本泌尿器科学会：女性下部尿路症状診療ガイドライン [ 第 2 版 ]. リッチヒルメディカ
ル , 東京 , 20192）Homma Y, et al ；Neurogenic Bladder Society
Committee ： Epidemiologic survey of lower urinary
tract symptoms in Japan. Urology 2006； 68(3)： 560564.
3）後藤百万 ： 下部尿路機能障害へのアプローチ . 中外医学社 , 東京 , 20074）西澤理 ： よくわかって役に立つ排尿障害のすべて . 永
井書店 , 大阪 , 20075）Crisafulli S, et al ： Drug-induced urinary retention： ananalysis of a national spontaneous adverse drug特集：排尿障害

reaction reporting database. Eur Urol Focus. 2022；
8(5)：1424-1432.
6）Chávez-Iñiguez JS, et al ： Acute kidney injury caused
by obstructive nephropathy. Int J Nephrol 2020；
2020：8846622.
7）厚生労働省 ： 重篤副作用疾患別対応マニュアル 尿閉・排尿困難 . 2021.
8）Dobrek L ： Lower urinary tract disorders as adverse
drug reactions - a literature review. Pharmaceuticals(Basel) 2023；16(7)：1031.
9）Verhamme KM, et al ： Drug-induced urinary
retention： incidence, management and prevention.
Drug Saf 2008；31(5)：373-388.
10）Lin CT, et al ： Perspectives of medical treatment for
overactive bladder. Urol Sci 2020；31(3)：91-98.
11）Usmani SA, et al ： Relative risk of adverse events andtreatment discontinuations between older and nonolder adults treated with antimuscarinics for overactive

55

bladder： a systematic review and meta-analysis.
Drugs Aging 2019；36(7)：639-645.
12）日本排尿機能学会 / 日本泌尿器科学会：過活動膀胱診療ガイドライン [ 第 3 版 ]. リッチヒルメディカル , 東
京 , 2022.
13）Lenfant L, et al ： Role of antimuscarinics combinedwith alpha-blockers in the management of urinarystorage symptoms in patients with benign prostatic
hyperplasia： an updated systematic review and metaanalysis. J Urol 2023；209(2)：314-324.
14）日本泌尿器科学会 ： 男性下部尿路症状・前立腺肥大症
診療ガイドライン . リッチヒルメディカル , 東京 ,2017.
15）Tsakiris P, et al ： Drug-induced urinary incontinence.
Drugs Aging 2008；25(7)：541-549.
16）厚生労働省 ： 高齢者の医薬品適正使用の指針 各論編( 療養環境別 ). 2019.

現代医学 71 巻 1 号

56

令和 6 年 6 月（2024）

特集

まえがき
下部消化管疾患のトピック
春 日 井 邦 夫＊

はじめににより，腸内細菌叢の乱れ（dysbiosis）が IBD の病態に寄与していることが明らかになった。また，

下部消化管疾患には様々な機能性・器質性疾患

口 腔・腸 内 常 在 菌 で 歯 周 炎 の 原 因 菌 で あ るが存在し，従来より頻度の高い便秘症や感染性

Fusobacterium nucleatum（F. nucleatum ）が大腸腸炎以外に，潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：

癌の病態形成に関与する日和見病原体として報UC）やクローン病（Crohn’s disease：CD）などの告され 1），世界的に注目を集めている。 IBS の

炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD），

本質的な病態はいまだ不明だが，食生活や遺伝，

大腸癌や大腸ポリープなどの腫瘍性疾患，また，外因性ストレス，感染症などの因子とともに，腸ストレス社会を背景に過敏性腸症候群（irritable

内細菌叢のバランスの乱れ（dysbiosisi）も重要な

bowel syndrome：IBS）などの機能性消化管疾患

ファクターの 1 つと考えられている 2）。

が近年増加している。これらの疾患の病態解明も進んでおり，その原因のひとつとして腸内細Ⅱ．慢性便秘症

菌 に 注 目 が 集 ま って い る． 最 近 の 人 工 知 能

便秘症は罹患率の高い疾患の一つであり，さ（artificial intelligence：AI）の飛躍的な発展は医療らに超高齢社会を迎えている本邦では，慢性便にも応用され，ゲノム医療，診断・治療支援，医秘症患者は年々増加している。一方で，便秘症

薬品開発，介護など利用領域は多岐にわたる．特に対するエビデンスに基づいた系統的な診断とに進んでいる領域は AI による画像診断支援であ治療は長年行われてこなかった。2017 年に日本る。本特集では下部消化管疾患のトピックとし

消化器病学会の関連研究会として発足した「慢性てこれらの領域について，当地区の 5 名のエキ

便秘の診断・治療研究会」
が作成した「慢性便秘症

スパートの先生方に執筆をお願いした。

診療ガイドライン 2017」が出版され，便秘診療はⅠ．腸内細菌劇的に変化し注目されるようになった。その後，新たな作用機序の便秘治療薬が次々と登場した

ヒトの腸管には約 1,000 種，数百兆個以上の腸ことで，新たなガイドラインが求められるよう内細菌が生息し，個々の腸内細菌は互いに協調し，になった。日本消化管学会ガイドライン委員会

宿主の恒常性に寄与している。メタゲノム解析

において，患者数の多い疾患であり，次々と新薬も登場している状況であるため，非専門医でKey words
腸内細菌，慢性便秘症，炎症性腸疾患，AI，大腸癌＊

Kunio Kasugai：愛知医科大学 医学部 消化管内科 教授

も適切な便秘診療ができるような最新の情報を反映したガイドラインを早急に発行すべきではないかという意見が出された。そこで，日本消特集：下部消化管疾患のトピック

57

化器病学会のガイドライン委員会と検討を繰りの診断能の均てん化に期待ができ，医師の技術

返し，日本消化器病学会の編集協力のもと「慢性や診断能の格差を解消できる可能性を秘めてい

便秘症診療ガイドライン 2017」の改訂版を日本消る。今年度の診療報酬改定において大腸内視鏡

化管学会で作成することで合意が得られ，2023

検査における病変検出支援プログラムの使用に

年 7 月に「便通異常症診療ガイドライン 2023」が対して加算が新設された。従来，AI を活用した「慢性便秘症」と「慢性下痢症」の 2 分冊という形で画像診断支援ソフトウェアには，基本的に診療

3）日本消化管学会より発刊された 。今回の改訂の報酬上の加算などが設定されておらず，AI 医療

ポイントは，フローチャートの作成，便秘の定機器の普及が進まない要因の 1 つとして指摘さ義の変更と「慢性便秘症診療ガイドライン 2017」

れていたが，今回画像診断支援を目的として AIの発行以降に登場した，ナルデメジン，リナク

医療機器を使用すること自体を評価する初の加ロチド，ポリエチレングリコール製剤，エロビ

算となった。

キシバット，ラクツロースなどの薬剤のエビデンスを新たに示したことである。

Ⅲ．炎症性腸疾患

Ⅴ．大腸癌の化学療法
1980 年後半，私が研修医の頃は大腸癌の化学療法は，5-FU，テガフール，UFT などのフルオ

本邦において，UC と CD に代表される IBD のロウラシル系薬剤の単独投与の選択肢しか存在患者数は，ここ 40 年あまりの間に急激に増加し，しなかった。1994 年にイリノテカンが登場し

厚生労働省“難治性炎症性腸管障害に関する調査

5-FU との併用療法が開発され，FOLFIRI 療法や研究班”
による疫学統計では，2014 年の罹患者数

オキサリプラチン併用の FOLFOX 療法が切除不は UC が約 22 万人，CD が約 7 万人と推計されて能・再発大腸癌の標準的化学療法となった。そのいる。治療薬は 2002 年に抗 TNFα抗体 が導入さ後，抗血管内皮細胞増殖因子（vascular endothelial

れてから劇的な進歩をきたした。IBD 治療の流れ

growth factor：VEGF）抗体薬や抗ヒト上皮成長は 2021 年 に 発 表 さ れ た「Selecting Therapeutic

因子受容体（epidermal growth factor receptor：

Targets in Inflammatory Bowel Disease II」

EGFR）抗体薬などの様々な分子標的治療薬が登（STRIDE-II） によると，まず症状がよくなり，

場し，RAS ，BRAF ，MSI ，HER2 などの遺伝子

次にバイオマーカーが改善し，最終的には内視鏡検査やマイクロサテライト不安定性（microsatellite

的寛解が治療ゴールということである。そのゴー

instability：MSI）
検査に基づいた薬物治療が行われルを目指して，さまざまな分子標的薬が開発され，るようになった。さらに，以前は予後不良と言わ現在，抗 IL-12/IL-23 p40 抗体，抗 IL-23 p19 抗体，

れた MSI-H 進行再発大腸癌には，一次治療から免抗α4β7 インテグリン抗体，JAK 阻害薬などが疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint

次々と登場している。

inhibitor：ICI）の使用が推奨され，さらなる予後の4）

Ⅳ．AI を用いた大腸内視鏡診断の進歩
近年，AI は急速に進化しさまざまな分野にて改善が見込まれている。

おわりに活用されている。特に AI と親和性の高い画像診本特集では，下部消化管疾患における進歩の断での活用が注目を集めており，消化器内視鏡

著しい分野についてのトピックを，当地区の著領 域 で は AI に よ る コ ン ピ ュータ 診 断 支 援

名な先生方に執筆をお願いした。大変ご多忙に（computer-aided diagnosis：CAD）の研究開発がもかかわらず，原稿をお寄せいただいた先生方

上・下部消化管内視鏡のみならず，カプセル内視に感謝申し上げると共に，本特集が読者の皆様

鏡や超音波内視鏡画像など多岐にわたり盛んにの診療の一助になれば幸甚である。

行われている。AI による検査支援は高いレベル

現代医学 71 巻 1 号

58

利益相反
筆者は，講演料（株式会社三和化学研究所，EA ファー
マ株式会社，武田薬品工業株式会社，アステラス製薬株式会社，ヴィアトリス製薬株式会社，大塚製薬株式会社）
において，利益相反を有している。

文

献1）Komiya Y, et al：Patients with colorectal cancer haveidentical strains of Fusobacterium nucleatum in theircolorectal cancer and oral cavity. Gut 2018；68(7)：1335-1337．

令和 6 年 6 月（2024）

2）Pittayanon R, et al：Differences in gut microbiota inpatients with vs without inflammatory bowel
diseases：A systematic review. Gastroenterology
2020；158(4)：930-946.
3）日本消化管学会編集：便通異常症診療ガイドライン
2023 －慢性便秘症．南江堂，東京，2023
4）Turner D, et al：STRIDE-II：An update on theselecting therapeutic targets in inflammatory bowel
disease (STRIDE) initiative of the internationalorganization for the study of IBD (IOIBD)：
determining therapeutic goals for treat-to-target
strategies in IBD. Gastroenterology 2021；160(5)：15701583.

特集：下部消化管疾患のトピック

59

特集

腸内細菌と炎症性腸疾患
長 坂 光 夫＊

内容紹介

ゲノムワイド関連解析（genome wide association
study：GWAS）の発展により IBD の病態形成に

炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease :おいて腸内細菌が重要な役割を果たしているこ

IBD）は慢性の腸炎を来す難病でありその病因はとが数多く報告されるようになり，病因・病態の明らかではない。近年の腸内細菌の研究は目覚解明や病因に迫る新たな治療が期待されている。

ましく，IBD における病態への関与が着目され本稿では IBD と腸内細菌の関与および治療へのている。

応用について解説する。

はじめに数百種類，100 兆個以上の腸内細菌がヒトの腸Ⅰ．腸内細菌1．腸内細菌と腸内フローラ管に存在し，腸内環境を維持することで感染防

ヒトの消化管に存在する細菌叢は数百種類、か御やエネルギーの供給に寄与し，更には腸内細つ 100 兆個に及ぶ細菌からなりコロニーを形成し菌が腸管上皮細胞や免疫細胞の分化・誘導に関与ていることが、分子生物学的手法により明らかとしていると考えられている。

なった。腸内細菌の 99％以上が，Firmicutes（約近年，次世代シークエンサーを用いた遺伝子

60 ％），Bacteroidetes（約 20 ％），Proteobacteria ，レベルでの網羅的解析が可能になり，腸内細菌

Actinobacteria の 4 つの門に属しており 1, 2），食物叢の構成や機能が解明され腸内細菌の疾患へのなどにより消化管に入った外来菌，特に病原菌

関与，疾患特異性が報告されるようになった。炎は常在している細菌が構成する腸内フローラに症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）
はより排除される。宿主であるヒトと腸内細菌叢

潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）と Crohn 病が共生することで生命・健康が維持されており腸（Crohn’s disease：CD）に 代表される難治性の慢

内細菌叢の恒常性が保たれている。その状態を性腸炎を来す疾患であり，世界的にも近年急速

symbiosis，腸内細菌叢の菌種の構成や菌種数・菌にその患者数が増加している。多くの研究がな

数の異常を来した状態を dysbiosis と呼び，このされつつもその原因は解明されておらず，根本

dysbiosis の状態が様々な疾患や病態を惹起する治療がなく完治が困難であることから厚生労働と考えられている。

省の難病に指定されている。近年，免疫学的研究，

Ⅱ．腸内細菌の役割
腸内細菌は食物からのエネルギー摂取に関わKey words
腸内細菌，炎症性腸疾患，dysbiosis＊

Mitsuo Nagasaka：藤田医科大学医学部消化器内科学 講師

る多くの酵素を備えており，エネルギー摂取において腸内細菌が重要な役割を果たしている 1, 2）。
腸内細菌が存在しない無菌マウスに腸内細菌を

現代医学 71 巻 1 号

60

令和 6 年 6 月（2024）

移植させると急速な体重増加がみられることか

Faecalibacterium prausnitzii（F. prausnitzii）の 減

ら食物からの栄養吸収に腸内細菌が重要な役割

少は酪酸の産生不全につながり酪酸が抗炎症作用を果たしていることがわかる。腸内細菌は食物を有することから炎症の惹起・増悪の可能性が示

繊維を嫌気的に発酵分解して上皮細胞の増殖や唆される。Ruminococcus は Firmicutes 門の構成

粘液分泌機能，水やミネラルの吸収のためのエ菌であり，この細菌は粘液分解に関わり腸管上皮

ネルギーとして利用される短鎖脂肪酸を産生すを覆う粘液が減少することで炎症の増悪につなが3）るとされており，E. coli を含む Enterobacteria 科る重要な機能を有する 。
また，腸内細菌は免疫細胞（免疫グロブリン，
サイトカイン）の分化・誘導に関与しており，大腸の増加は Th17 細胞を誘導し IBD の発症，持続に関わっていると考えられる。

の制御性 T 細胞の誘導には，Clostridium 属が食また，生後 1 年以内の抗菌薬の投与が有意に物繊維を分解して生じる酪酸が重要な役割を果た

CD の発症率を上げること 5）からも dysbiosis がしている 4）。制御性 T 細胞はヘルパーT 細胞のCD 発症に関与している可能性を示唆している。

サブセットで，自己免疫やアレルギーといった病

IBD 特有の dysbiosis を来す細菌として Adherent-

的免疫応答を制御して Th（T helper）1 細胞とinvasive E. coli（AIEC）
は CD の回腸粘膜に生着がTh（T helper）2 細胞のバランスを保ち，免疫恒報告されており，AIEC はマクロファージからの常性の維持に重要な役割を果たしている。制御性

TNF α 産 生 に 関 与 し て い る。Mycobacterium

T 細胞は Th17 細胞を誘導し炎症増悪に関与するやサイトカインなど免疫細胞の分化・誘導に関与

avium subspecies paratuberculosis（MAP） は CD
で高頻度に検出され，Fusobacterium varium（F.
varium）は UC において潰瘍部の粘膜に侵入しており 3），F. varium に対して感受性のある amoxicillin，している。

tetracycline，metronidazole の 3 種類の抗生剤を 2

サイトカインである IL（interleukin）-17 や IL-22を分泌することから，腸内細菌は免疫グロブリン

Ⅲ．腸内細菌と IBD週間投与する ATM 療法は UC に対しての有効性が報告されている。

1．IBD と腸内細菌の関わり
IBD は UC と CD に 代表される難治性の慢性腸2．腸内細菌と IBD 疾患感受性遺伝子 5）

炎を来す疾患であり，世界的にも近年急速にその

近年，GWAS により多くの IBD 疾患感受性遺患者数が増加している。免疫学的研究，GWAS の伝子が報告されている 6）。CD では細菌の認識・発展などから遺伝学的素因に食事，環境因子が加処理に関与する遺伝子，UC では粘膜バリア機能

わった多因子疾患と考えられている。これら研究に関連する遺伝子と の相関が強い。 2001 年に報の進歩により，IBD の病態形成において腸内細菌告された NOD2/CARD15 は CD と強い相関を示が重要な役割を果たしていることが数多く報告さ

し，NOD2 はグラム陽性菌の壁細胞構成成分でれており，病因の解明や治療に期待されている。

ある muramyl dipeptide（MDP）を認識する受容

IBD における dysbiosis について活動期の IBD 腸体である。ATG16L や IRGM といったオートファ

管局所では，下痢や出血に伴い腸内細菌叢の構成

ジーに関連した遺伝子も CD 疾患感受性遺伝子とが大きく変化している可能性があることから通常して報告され，細胞質内に侵入した細菌の処理は寛解期に評価する事が推奨される。UC と CDにも関与していることが明らかになっており CDを比較すると多くの報告が CD に関するものであにおいては腸内細菌関連遺伝子の異常が発症にり，CD は細菌叢多様性の低下を示している。CD

つながる可能性が示唆されている。

において Clostridium や Bacteroides が減少し，

Rumminococcus gnavus ，E. coli が増加していることが報告されている。Clostridium 属の減少，特に3．IBD 治療における腸内細菌の関わり
腸内細菌に関わる IBD 治療は , 現在プロバイ特集：下部消化管疾患のトピック

61

オティクスと糞便微生物移植（fecal microbiota

治癒は困難で未だ治療に難渋する難治症例も少transplantation：FMT）が主な治療である。プロ

なくはない。近年の腸内細菌叢の解析技術の進

バイオティクスとして IBD に対して乳酸菌，ビ

歩により IBD における dysbiosis が明らかになり，

フィズス菌の投与が一般的に行われている。さdysbiosis を改善させる治療が新たな治療 item とらに dysbiosis を改善する治療法として 2013 年にして加わることが期待される。

再発性 Clostridium difficile 感染症に対する治療としかしながら，IBD は遺伝的素因に食事抗原，

して FMT が施行され，無作為割付比較試験の結環境因子などが複雑に関与して発症する多因子

果，無再発治癒率はバンコマイシンによる治療疾患であるため個々症例により病態が異なり，単群に比して FMT による治療群が有意に高かった一の腸内細菌叢のみでは解決するものではない。

7）と報告された 。以降のランダム化比較試験や今後 IBD の病因・病態が解明されて病因に迫る新systematic review によると単回の FMT によっ

たな治療が開発され，IBD が完治する日が来るて 60〜90％が再発せずに治癒すると報告されてことを切に望む。

いる

8-9）

。

FMT は健常人の腸内細菌叢を便という形で移植することによって dysbiosis を改善させることを目的とした治療で，UC に対する FMT は 1989
年に最初の症例が報告された 10）。現在ではより患者受容性の高い投与方法としてカプセル化による FMT が試みられている

11）。その後本邦でも IBD に対する FMT が各施設で試験的に施行されたが，再発性 Clostridium difficile 感染症に
対しては一定の治療効果を示したものの IBD に
対 し て は 有 効 な 結 果 を 見 い 出 せ な か った。
Ishikawa らは FMT 前に前投薬としてアモキシ
シリン，ホスホマイシン，メトロニダゾールの抗菌薬併用療法（AFM 療法）を行うことで FMTの寛解率が 53％であったと報告している 12）。CDに対する FMT の報告はあるものの限定的である。
ヒトの腸内細菌叢は幼少期にはそれぞれの個体で確定されていることからプロバイオティク
スや FMT などはあくまで通過菌であり定着することはないため，継続して投与しない限りその効果は限定的であり且つ一時的であると考えられる。今後はプロバイオティクスによりそれぞれ の 個 体 の 腸 内 細 菌 を 賦 活 化 す る こ と で，
dysbiosis をさせる治療が期待されている。

おわりに
現在，IBD 治療の中心である抗サイトカイン
療法を中心とした分子標的薬治療で，患者 QOLは格段に改善したものの根本治療ではないため，COI（利益相反）
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）安藤 朗：腸内細菌の種類と定着：その隠された臓器としての機能．日本内科学会雑誌 2015；104(1)：29-34.
2）安藤 朗：新たな臓器としての腸内細菌叢．日本消化器病学会雑誌 2015;112(11)：1939-1946.
3）安藤 朗：炎症性腸疾患の病態と腸内細菌の関わり .
日本内科学会雑誌 2016;106(3)：466-471.
4）Furusawa Y, et al ：Commensal microbe-derived
butyrate induces the differentiation of colonic regulatory
T cells. Nature 2013；504(7480)：446-450.
5）新井万里：腸内細菌と内科疾患 , IBD および IBS における腸内細菌の関与 . 日本内科学会雑誌 2015;104(1) ：35-41.
6）Jostins L, et al ：Host-microbe interactions have shaped
the genetic architecture of inflammatory bowel disease.
Nature 2012；491(7422)：119-124.
7）Van Nood E, et al：Duodenal infusion of donor feces forrecurrent Clostridium difficile . N Engl J Med 2013；
368(5)：407- 415.
8）Kelly CR, et al ：Effect of fecal microbiotatransplantation on recurrence in multiply recurrent
Clostridium difficile infection ：a randomized trial. Ann
Intern Med 2016；165(9)：609-616.
9）Lee CH, et al ：Frozen vs fresh fecal microbiotatransplantation and clinical resolution of diarrhea inpatients with recurrent Clostridium difficile infection：arandomized clinical trial. JAMA 2016；315(2)；142-149.
10）Bennet JD, et al ：Treatment of ulcerative colitis byimplantation of normal colonic flora. Lancet 1989 ；
1(8630)：164.
11）Kao D, et al ：Effect of oral capsule- vs colonoscopy
delivered fecal microbiota transplantation on recurrent
Clostridium difficile infection ：a randomized clinical62

現代医学 71 巻 1 号

trial. JAMA 2017；318(20)：1985-1993.
12）Ishikawa D, et al ：Changes in intestinal microbiota
following combination therapy with fecal microbial

令和 6 年 6 月（2024）

transplantation and antibiotics for ulcerative colitis.
Inflamm Bowel Dis 2017；23(1)：116-125.

特集：下部消化管疾患のトピック

63

特集

慢性便秘症
小 笠 原 尚 高＊

要旨

消化器症状であり，消化器を専門とする医師のみならず，あらゆる領域の医師が遭遇する頻度

2023 年 7 月に便通異常症診療ガイドラインの高い消化器疾患の 1 つである。しかし，排便

2023- 慢性便秘症（以下，ガイドライン 2023 と略

習慣や便秘に対する認識には個人差が大きく，す）
が発刊され，最新のエビデンスに基づく便秘「便秘」という言葉で意昧する症状も患者によっ症の定義，診断基準，診断方法，治療法などがて様々である。これまで便秘症の明確な定義や示された。便秘症（排便回数減少型）の治療は，ま

診断基準がなく，もっぱら医師の経験に基づいず生活習慣改善と食事療法を行い，改善がなけた診断・治療が行われてきた。また，便秘症の疫れば，浸透圧性下剤を投与する。その後，改善学については，わが国において大規模な疫学調効果が乏しければ，上皮機能変容薬あるいは胆査や研究がほとんど行われてこなかったため，そ汁酸トランスポーター阻害薬を投与する。腎機の頻度や実態についても不明な点が多かった。

能障害を有する高齢者にはマグネシウム製剤を2017 年 10 月に慢性便秘症診療ガイドライン

投与しないこと，高齢者へ投与する際は，定期2017 1）（以下、ガイドライン 2017 と略す）が刊行

的に血清マグネシウム値を測定することが望まされ，わが国における便秘症の定義と診断基準

しい。なお，刺激性下剤，外用薬（坐剤，浣腸）が明示された。このガイドラインでは，新規作は常用せずオンデマンドとする。ガイドライン

用機序を有する慢性便秘症治療薬として，上皮2023 では，浸透圧性下剤，上皮機能変容薬，胆機能変容薬であるルビプロストンとリナクロチ

汁酸トランスポーター阻害薬が，推奨の強さ：

ドの位置付けが示された。その後，これらの薬

強（合意率 100％），エビデンスレベル：A（質の剤を用いた便秘症診療の新たな知見が多数報告

高いエビデンス）に位置付けられている。

されるとともに，2018 年 1 月には胆汁酸トラン

はじめにスポーター阻害薬であるエロビキシバット，2018
年 9 月には新たな浸透圧性下剤としてラクツロー

便秘症とは，硬便，排便回数の低下，排便時

スおよびポリエチレングリコールが慢性便秘症の怒責，腹部膨満感，腹痛などを特徴とし，生（器質的疾患による便秘を除く）に対する保険適

活の質や社会労働生産性を低下させる煩わしい用を取得した。そのため，便秘症診療における新規慢性便秘症治療薬の位置づけと新たな知見を加えたガイドラインへ改訂する必要性が生じ

Key words
便秘症，慢性便秘症診療ガイドライン，
便通異常症診療ガイドライン，過敏性腸症候群＊

Naotaka Ogasawara：愛知医科大学医学部内科学講座（消化管内科）教授（特任）た。そして，2023 年 7 月にガイドライン 2023 2）が発刊され，最新のエビデンスに基づく便秘症の定義，診断基準，診断方法，治療法などが新たに示された。

現代医学 71 巻 1 号

64

令和 6 年 6 月（2024）

状を認め，3ヵ月以上の症状持続は 5.7％であった。

Ⅰ．便秘の疫学

また，Rome III を基準とした慢性便秘症の頻度

慢性便秘症の診療に関するガイドラインが示され，エビデンスに基づいた診療が推奨されるに関する米国におけるインターネット調査では5.5％と報告されている 10）。

一方で，わが国における一般生活者の便秘に対居住地や職業に関する便秘の有病率を調査しする認識やその実態，服薬状況，QOL などにつた報告はないが，人種差としては，白人よりもいての報告は少なく，特に大規模調査の報告は非白人に有病率が高く，教育年数が長いほど，社3）

わずかである 。慢性便秘症の有病率に関しては，

会経済的地位が高いほど（収入が高いほど），有

調査対象がさまざまであり，また定義や評価方病率が低いと報告されている 11）。本邦の一般生法が一定ではないため，1～27％と幅広く報告さ

活者 10,000 名（20 歳～69 歳）を対象とした便秘と4）れている 。厚生労働省の令和 4 年国民生活基礎

Body Mass Index（BMI）との関連に関するイン調査では，便秘の有訴率は，男性 2.8％，女性 4.4％

ターネット調査では，男性において，便秘のあで，男性よりも女性に多く，明らかな性差がみる一般生活者（便秘群）は，便秘のない一般生活られる。特に 50 歳以下の若年者では女性の比率者（非便秘群）と比較して，BMI が有意に低く，が高いが，高齢になるに従い男性の比率が増加し，女性においては，便秘群と非便秘群で BMI の有

70 歳以降になると性差が認められなくなる。我意差はなかったと報告されている 12）。また，学が国の医療機関における検診受診者を対象とし歴と便秘との関連については，高校卒業，専門た調査（n=10,658）
では，便秘症状の頻度は 19.2％，

学校 / 短期大学卒業，大学 / 大学院卒業と比べ，Rome IV 基準による機能性便秘症の有病率は中学校卒業は，便秘の割合がもっとも高いとい

5）2.1％と報告されている 。また，近年では，インう結果であった 12）。

ターネットを利用した便秘に関するアンケート

疾患に関しては，糖尿病患者における便秘症

調査も行われているが，本邦の一般的な人口構の発症率は，11～56％と報告されている 13-15）。痔

成に合わせて抽出された 3,000 名を対象としたイ疾患に関する報告は少ないものの，発症リスク

ンターネット調査では，機能性便秘症の有病率を高める因子として考えられている 16）。脳血管は 8.7％，便秘型過敏性腸症候群の有病率は 5.0％

疾患の既往と便秘症との関連を示した報告はほ

6）

であった
（Rome III 基準） 。別のインターネット

とんどみられないが，近年，パーキンソン病と調査（n=5,155）では，便秘症状の頻度は 28.4％で便秘症との関連が注目されており，パーキンソ

あり，Rome III 基準による機能性便秘症の有病

ン病患者における便秘症の罹患率は 24.6 ～63％

率は 14.8％，便秘型過敏性腸症候群の有病率はと非常に高いことが報告されている 17）。アルツ

2.7％であったが，日本内科学会の便秘診断基準

ハイマー病または軽度の認知症患者 84 名を便秘3）を用いると 10.1％にとどまっていた 。さらに，症群 20 名と非便秘症群 64 名の 2 群に分けて認本邦の一般生活者 10,000 名（20 歳～69 歳）に対す知機能を評価したところ，Alzheimer's Disease

る最新のインターネット調査では，慢性便秘症

Assessment Scale-Cognitive Subscale（ADAS-の有病率は Rome IV 基準で 4.4％，ガイドライン

Cog）
スコアは，両群とも経時的に上昇を認めたが，7）

2017 基準で 38％と報告されている 。すなわち，

その上昇レベルは，便秘症群では年 2.3544 ポイ

使用する診断基準によって慢性便秘症の有病率

ント，非便秘症群では年 0.8592 ポイントであった。

に乖離が認められる。フランス，ドイツ，イタ

つまり，便秘症患者は，非便秘症患者に比べ，認

リア，英国，韓国，ブラジル，および米国の 60

知機能の低下が約 2.7 倍速いことが示唆された 18）。

歳から 110 歳を対象とした多国間調査の報告 8）では，33.5％が便秘症状を有していた。スイスの住
民を 28 年間追跡した調査 9）では，11.3％に便秘症

Ⅱ．便秘 / 便秘症の定義ガイドライン 20171）では，便秘とは，「本来体

特集：下部消化管疾患のトピック

65

外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出でれている。なお，便秘は状態名であり疾患名できない状態」と定義され，便秘症とは，「便秘によはない。便形状が兎糞状便・硬便，または排便回る症状が現れ，検査や治療を必要とする場合で数の減少は便秘であることを意味するが，日常あり，その症状として排便回数減少によるもの

生活に支障をきたしたり，身体に支障をきたし（腹痛，腹部膨満感など），硬便によるもの（排便たりする病態でなければ便秘症ではない。

困難，過度の怒責など）と便排出障害によるもの

Rome Ⅳ基準では，過敏性腸症候群（Irritable（軟便でも排便困難，過度の怒責，残便感とそのbowel syndrome：IBS）を機能性便秘症から除外ための頻回便など）がある」と記載されていた。ししているが，便秘型過敏性腸症候群は，機能性かし，この便秘 / 便秘症の定義は，海外で用いら便秘症と連続したスペクトラムと考えられるた

れている便秘 / 便秘症の定義と乖離を認め，機能め，実際の日常臨床では，便秘症の原因の一つ

19）として考えたほうが合理的である。そのため，ガに準拠した慢性便秘症の診断基準に必ずしも合イドライン 2017 1）ならびにガイドライン 2023 2）の致しない。そのため，ガイドライン 2023 2）では，診断基準では，Rome Ⅳに記載されている
「過敏

便秘は，
「本来排泄すべき糞便が大腸内に滞るこ

性腸症候群
（IBS）
の基準を満たさない」と「下剤をとによる兎糞状便・硬便，排便回数の減少や，糞使用しないときに軟便になることはまれである」

便を快適に排泄できないことによる過度な怒責，の条件は除外されている。

性消化管疾患の国際指針である Rome IV 基準

残便感，直腸肛門の閉塞感，排便困難感を認める状態」と定義された。また，慢性便秘症を排便
回数減少型（排便回数減少型は，日常診療におけⅢ．便秘症の診断基準
ガイドライン 2023 2）には，慢性便秘症の診断は，る症状分類であり，学術的な病態分類では，大「排便中核症状（便形状，排便回数）
および排便周辺

腸通過正常型および大腸通過遅延型である）と排症状（怒責，残便感，直腸肛門の閉塞感・困難感，

便困難型（排便困難型は，日常診療における症状

用手的介助）
を加味し，ガイドライン 2017 1）に準じ分類であり，学術的な病態分類では便排出障害て診断する」と記載されている（図１）。毎日排便が型である）に分類しているが，糞便が大腸内になくても，週に 3 回以上排便があり，兎糞状便ま滞った状態は排便回数減少型を意味するのに対たは硬便でなく，残便感や排便困難感もなければ，し，直腸にある糞便が快適に排泄できない状態

診断基準上，
便秘症ではない。
一方，
毎日排便があっは排便困難型を意味する。慢性便秘症は上記でても，兎糞状便または硬便で，残便感や排便困難

定義される便秘が慢性的に続くことによって，学感を自覚する場合は，診断基準上，便秘症となる。

業，就労，睡眠といった日常生活に影響を及ぼし，なお，排便中核症状（Defecation core symptom）（C1，

検査，食事・生活指導，または薬物治療が必要なC2）は，排便回数減少型を診断し，排便周辺症状病態である。また，内臓知覚鈍麻や認知症など（Defecation peripheral symptom）（P1～P4）は，排により，たとえ自覚症状を訴えなくても，便秘便困難型を診断することができる（図１）。

が慢性的に続くことによって，直腸潰瘍，糞便
性腸閉塞，消化管穿孔などの消化管局所の合併

Ⅳ．便秘症の治療症を引き起こすのみならず，冠動脈性心疾患，脳ガイドライン 2023 2）では，便秘症治療のフロー

卒中，神経変性疾患などの全身疾患の発症リスチャートが初めて作成された。排便回数減少型

クを上昇させることで身体にさまざまな支障を（図２）と排便困難型（図３）に分けてフローチャー

きたし得るため，医療介入が必要な病態でもある。

トが作成されているため，治療方針の選択決定

このような背景から，慢性便秘症は，「慢性的にが明確かつ容易となった。排便回数減少型の便

続く便秘のために日常生活に支障をきたしたり，

秘治療は，まず生活習慣改善と食事療法を行い，身体にも様々な支障をきたしうる病態」と定義さ

改善がなければ，浸透圧性下剤の投与を行う。腎現代医学 71 巻 1 号

66

令和 6 年 6 月（2024）

慢性便秘症の診断基準（Rome IV診断基準より翻訳作成）
1. 「便秘症」の診断基準
以下の6項目のうち，2項目以上を満たす。
排便中核症状（Defecation core symptom）
C1（便形状）：排便の4分の1超の頻度で，兎糞状便または硬便 （BSFSでタイプ1か2） である。
C2（排便頻度）： 自発的な排便回数が，週に3回未満である。
排便周辺症状（Defecation peripheral symptom）
P1（怒責）：排便の4分の1超の頻度で，強くいきむ必要がある。
P2（残便感）：排便の4分の1超の頻度で，残便感を感じる。
P3 （直腸肛門の閉塞感・困難感）： 排便の4分の1超の頻度で，直腸肛門の閉塞感や 排便困難感がある。
P4（用手的介助）：排便の4分の1超の頻度で，用手的な排便介助が必要である （摘便・会陰部圧迫など）。
2. 「慢性」の診断基準
6ヵ月以上前から症状があり，最近3ヵ月間は上記の基準を満たしていること。
ただし，「日常診療」においては，患者を診察する医師の判断に委ねる。

図１ 慢性便秘症の診断基準（便通異常症診療ガイドライン 2023- 慢性便秘症 2）から改変転載）

機能性便秘症

便秘型IBS

排便回数減少型
生活習慣改善 食事療法

改善なし

治療の継続

改善あり

オンデマンド治療注3）

代替・補助治療薬注2）

注1）

プロバイオティクス

膨張性下剤

塩類下剤，糖類下剤,高分子化合物（PEG）

消化管運動機能改善案

漢方薬

浸透圧性下剤

改善なし
上皮機能変容薬注

改善あり

治療の
継続

改善なし

+

外用薬
（坐剤,浣腸）治療の継続

摘便・大腸通過時間検査

注4）

該当なし

ルビプロストン，リナクロチド
胆汁酸トランスポーター阻害薬

刺激性下剤

・MRI/CT検査

異常なし

注4）

異常あり

便排出障害型の鑑別

エロビキシバット

該当なし

該当あり

非狭窄性器質性便秘症
小腸・結腸障害型
排便困難型

生活習慣改善,食事療法，薬物治療 の再調整 心理療法
注1） マグネシウム製剤は，高齢者や腎機能低下者には注意，血清マグネシウム値をモニタリングする。
保険診療上，糖類下剤の ラクツロース製剤とPEG （polyethylene glycol）は，従来薬を投与した後，効果不十分の場合に投与可能である。
注2） 高齢者など患者の病態に応じて投与する。
他の治療薬との併用も可である。
注3） オンデマンド療法が頻回になる場合は治療薬の変更を考慮する。
注4） 他の治療薬との併用も可である。

図２ 便秘症の治療（排便回数減少型）（便通異常症診療ガイドライン 2023- 慢性便秘症 2）から改変転載）

特集：下部消化管疾患のトピック

67

直腸肛門指診，直腸エコー検査，CT検査なし

あり

明らかな便排出障害
器質性便排出障害（疑）機能性便排出障害
機能性便秘症

便秘型IBS・直腸肛門内圧検査
機能性便秘症

外用薬（坐剤，浣腸，摘便）
生活習慣改善内服治療

非狭窄性器質性便秘症

骨盤底筋

食事療法

異常なし

トレーニング・排便造影検査

所見あり

直腸・肛門障害型

注1）

・直腸瘤
改善あり

改善なし

治療の継続

膣壁縫縮術 前方挙筋形成術 TVM STARR・直腸重積

・直腸肛門内圧検査
・排便造影検査
所見なし

TVM STARR Internal Delorme
・直腸脱 TVM：tension-free vaginal mesh
機能性便秘症VR

所見あり

STARR：stapled trans-anal rectal resection
VR：ventral rectopexy

Dyssynergic defecation（失調性排便） 注2）
注1）機能性便秘症の治療方針に準ずる。

バイオフィードバック療法

注2）機能性便排出障害には，Dyssynergic defecation
改善あり

改善なし

治療の継続

肛門括約筋切開の他に， 便排出の推進力自体が低下している
Inadequate defecatory propulsionがあり，鑑別を行う。

図３ 便秘症の治療（排便困難型）（便通異常症診療ガイドライン 2023- 慢性便秘症 2）から改変転載）

機能障害を有する高齢者にはマグネシウム製剤

トは，2023 年 5 月に American Gastroenterologicalを投与しないこと，高齢者へ投与する際は，定Association（AGA） お よ び American College of

期的に血清マグネシウム値を測定することが望

Gastroenterology（ACG）が 発 表 し た AGA/ACG

2）

ましい。ガイドライン 2023 では，浸透圧性下剤，

Clinical Practice Guideline20）と僅かな違いはあるも上皮機能変容薬，胆汁酸トランスポーター阻害薬のの，おおむね同じ治療の流れとなっている。

が，推奨の強さ：強（合意率 100％），エビデンス
レベル：A（質の高いエビデンス）に位置付けられおわりにている。エビデンスが十分でないと判断されたプ

便秘症は，症状が多岐にわたり QOL や労働生

ロバイオティクス，膨張性下剤，消化管運動機能産性を低下させるが，疾患としての認識は低く，改善薬，漢方薬は，代替・補助治療薬として記載

また，排便習慣に対する認識には患者と医師とされ，刺激性下剤，外用薬（坐剤，浣腸），摘便は，の間で相違がみられることも多い。実臨床では，オンデマンド治療であることが明記された。なお，

ガイドラインの診断基準を満たさない場合でオンデマンド治療が頻回になる場合は，治療薬をあっても「本来排泄すべき糞便が大腸内に滞るこ

変更することが望ましい。また，このフローチャーとによる兎糞状便・硬便，排便回数の減少や，糞現代医学 71 巻 1 号

68

便を快適に排泄できないことによる過度な怒責，
残便感，直腸肛門の閉塞感，排便困難感を認める状態」
が続くことで日常生活に支障をきたすよ
うなことがあれば，便秘症として積極的に治療に介入することが望ましい。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）慢性便秘症診療ガイドライン 2017： 日本消化器病学
会関連研究会慢性便秘の診断・治療研究会，南江堂，東京 . 2017.
2）便通異常症診療ガイドライン 2023- 慢性便秘症： 日本
消化管学会，南江堂，東京 . 2023.
3）Tamura A, et al： Prevalence and self-recognition ofchronic constipation： Results of an internet survey. J
Neurogastroenterol Motil 2016；22：677-685.
4）Sanchez MI, et al： Epidemiology and burden ofchronic constipation. Can J Gastroenterol 2011；25
Suppl B：11B-15B.
5）Otani K, et al：Prevalence and risk factors of functional
constipation in the rome iv criteria during a medical
check-up in japan. J Gastroenterol Hepatol 2021；36：
2157-2164.
6）Kawamura Y, et al： Internet survey on the actual
situation of constipation in the japanese population
under 70 years old： Focus on functional constipationand constipation-predominant irritable bowel syndrome.
J Gastroenterol 2020；55：27-38.
7）Ogasawara N, et al： Overlap between constipationand gastroesophageal reflux disease in japan： Resultsfrom an internet survey. J Neurogastroenterol Motil
2022；28：291-302.
8）Wald A, et al： The burden of constipation on qualityof life： Results of a multinational survey. Aliment
Pharmacol Ther 2007；26：227-236.

令和 6 年 6 月（2024）

9）Avramidou M, et al： Epidemiology of gastrointestinal
symptoms in young and middle-aged swiss adults：
Prevalences and comorbidities in a longitudinal
population cohort over 28 years. BMC Gastroenterol
2018；18：21.
10）Heidelbaugh JJ, et al： The spectrum of constipationpredominant irritable bowel syndrome and chronic
idiopathic constipation： Us survey assessing
symptoms, care seeking, and disease burden. Am J
Gastroenterol 2015；110：580-587.
11）Higgins PD, et al： Epidemiology of constipation innorth america： A systematic review. Am J
Gastroenterol 2004；99：750-759.
12）Ogasawara N, et al：Relationships between body massindex and constipation, gastroesophageal reflux disease,stool forms based on the bristol stool form scale, andeducation level： Results from an internet survey injapan. J Clin Biochem Nutr 2023；73：84-90.
13）Bytzer P, et al： Prevalence of gastrointestinal
symptoms associated with diabetes mellitus： A
population-based survey of 15,000 adults. Arch Intern
Med 2001；161：1989-1996.
14）Celik AF, et al： How important are the disturbancesof lower gastrointestinal bowel habits in diabetic
outpatients? Am J Gastroenterol 2001；96：1314-1316.
15）Piper MS, et al： Diabetes mellitus and the colon. Curr
Treat Options Gastroenterol 2017；15：460-474.
16）Peery AF, et al： Risk factors for hemorrhoids onscreening colonoscopy. PLoS One 2015；10：e0139100.
17）Stocchi F, et al： Constipation in Parkinson's disease.
Int Rev Neurobiol 2017；134：811-826.
18）Nakase T, et al： Impact of constipation on progressionof Alzheimer's disease： A retrospective study. CNS
Neurosci Ther 2022；28：1964-1973.
19）Mearin F, et al： Bowel disorders. Gastroenterology
2016；150：1392-1409.
20）Aga/acg clinical practice guideline. Gastroenterology
2023；164：1086-1106.

特集：下部消化管疾患のトピック

69

特集

炎症性腸疾患の最新の治療
尾 関 啓 司＊1

管 野 琢 也＊2

はじめに
近年，クローン病（CD）と潰瘍性大腸炎（UC）をあわせた狭義の炎症性腸疾患（IBD）の患者数は本

西垣瑠里子＊3

片 岡 洋 望＊4

免疫担当細胞を治療ターゲットとする新規分子
標的治療（生物学的製剤と低分子化合物，アドバ
ンスト治療や免疫統御療法とも呼ばれる）
が出現
してきた
（図１，
２）2, 3）。

邦において増加の一途をたどっている。両疾患

これらの治療方法の進歩，診断技術，さらにとも，明らかな原因がいまだ不明の慢性腸管炎

は治療効果モニタリング方法の進歩などにより症を伴う疾患であるが，若年で発症することが2000 年を境に IBD 患者において外科治療が必要

多く，活動期には大きく生活の質
（QOL）
が低下し，

になる患者数が減少していることが報告されてさらに生産性低下を引き起こすことが知られている 2, 4, 5）。

いる 1）。また，CD に関しては腸管狭窄や穿孔及本稿においては，IBD における最新の主に内び難治性複雑性痔瘻に伴い外科手術が必要にな

科的な薬物治療法について概説するとともに，名ることが多い。同様に UC に関しては慢性炎症に

古屋市立大学 消化器・代謝内科学における IBD

よる発癌で，大腸全摘術が必要になることが多治療の現状についても紹介する。

2）

くなってきている 。
2000 年代以前の本邦の IBD 治療は，主にメサ

Ⅰ．炎症性腸疾患の既存治療

ラジン（5- アミノサリチル酸；5-ASA）とサラゾ

現在 CD 及び UC いずれにおいても 5-ASA がスルファピリジン（SASP），ステロイド（プレド

治療薬の基本になっている。特に UC においてはニゾロン；PSL），及び栄養治療と外科治療がメ

6 割程度の患者において，5-ASA のみで治療可能

イ ン で あ った。2000 年 代 以 降 は 免 疫 調 節 薬

な軽症の患者が多いとされる。この薬剤はバイ（immunomodulator; IM）や顆粒球・単球除去治療

オアベイラビリティーの低い薬剤であり，IBD（GMA）
が出現してきた。さらに 2010 年代にはい患者の腸管粘膜に直接作用して免疫抑制機能をり，インフリキシマブ（IFX）をはじめとする主に示すことが示されている。特に腸管粘膜内における 5-ASA の薬剤濃度を上昇させることが，治Key words
炎症性腸疾患，新規分子標的治療＊1 Keiji Ozeki：名古屋市立大学大学院医学研究科 消化器・代謝内科学 講師＊2 
Takuya Kanno：名古屋市立大学大学院医学研究科 消化器・代謝内科学 病院助教
＊3 
Ruriko Nishigaki：名古屋市立大学大学院医学研究科 消化器・代謝内科学 臨床研究医＊4 
Hiromi Kataoka：名古屋市立大学大学院医学研究科 消化器・代謝内科学 教授

療効果に直結することが示されている 6）。腸管粘膜内の 5-ASA の薬物濃度を上昇させる様々なドラッグデリバリーシステムの工夫が行われてきた。すなわち，時間依存性及び pH 依存性，
（マ
ルチマトリックス）MMX システムなどの工夫や，局所治療の開発などである。これらの薬剤をうまく組み合わせて多くの患者の加療が行われている 2）。

現代医学 71 巻 1 号

701940-1950

1960-1970

1980-1990

プレドニゾロン

1957年

サラゾスルファピリジン

令和 6 年 6 月（2024）

2000

2010年代ブデソニド内服
時間依存性

1964年

2016年
メサラジン1996年

インフリキシマブ

2002年

アザチオプリン

2006年

アダリムマブウステキヌマブ

2010年

2017年

べドリズマブ・血球成分除去治療

2018年

リサンキツマブ

2022年

ウパダシチニブ

2023年

図１ 本邦におけるクローン病治療薬

1980

1990

［筆者作成］

2000

2010-2020代
ブデソニド注腸プレドニゾロン（PSL） 1957年
サラゾスルファピリジン
1964年

2017年

マルチマトリックス型メサラジン
2016年

時間依存性メサラジン 1996年
pH依存性メサラジン 2009年

顆粒球・単球除去治療（GMA） 2000年
アザチオプリン

2006年

タクロリムス
インフリキシマブ

2010年

アダリムマブ

2013年

ゴリムマブ

2009年

2017年

ベドリズマブ・トファシチニブ

2018年

ウステキヌマブ

2020年

フィルゴチニブ・カロテグラストメチル・ウパダシチニブ

2022年

ミリキズマブ

2023年

図２ 本邦における潰瘍性大腸炎治療薬［筆者作成］

特集：下部消化管疾患のトピック

PSL は強い抗炎症作用（アラキドン酸カスケー
ドを抑制）と免疫抑制作用（糖質コルチコイド受71

剤（生物学的製剤：ウステキヌマブ，リサンキ
ズマブ，ミリキズマブ）

容体（GR）と結合することで，その複合体が核内

3）
主にリンパ球などの血管から腸管粘膜層への移行し炎症性サイトカイン転写因子活性を抑制）

移動を阻害する抗インテグリン製剤（生物学的をもち IBD 診療でも有効性を示すが，PSL 抵抗製剤：ベドリズマブ，低分子化合物：カロテ

性や依存性を示す難治性 IBD が存在することがグラストメチル）

判明している。PSL 依存性の場合は，アザチオ

4）
主 にリンパ球内の免疫に関する Janus kinase

プリンなどの IM が使用されることが多いが，特（JAK）-STAT シグナル伝達経路阻害製剤（低に東アジア人において一部に全脱毛や無顆粒球

分子化合物：フィルゴチニブ，ウパダシチニブ）症などの重篤な副作用が起きることに注意が必

上記の薬剤は主に腸管免疫における獲得免疫2）

要である 。

担当細胞である T 細胞リンパ球を治療ターゲッ

さらに本邦で発見，開発された治療方法として，トした薬剤である。

タ ク ロ リ ム ス（TAC）や GMA が あ げ ら れ る。

作用機序からは，TAC は主に T 細胞リンパ球細胞内で FK 結合タ1）は，リンパ球内の核内転写因子 nuclear factor-

ンパク（FKBP）と結合し，その複合体がカルシ

kappa B（NF- κ B）抑制及び T 細胞リンパ球

ニューリンを阻害する。転写因子である NFAT

アポトーシスを誘導する薬剤群

はカルシニューリンにより活性化されず，主に2, 4）は，特定のもしくは多種の炎症性サイトカ

IL-2 などの炎症性サイトカインの産生が低下する

イ ン に よ り 誘 導 さ れ る リ ン パ 球 内 の JAK-

2）

ことにより TAC は免疫抑制作用を示す 。
CD 治療においては食餌療法がとても重要である。成分栄養療法は特に成長過程にある小児 CD
治療においては重要な役割のある治療方法であ
る

2, 7）

。

STAT シグナルを抑制することで腸管免疫抑制に働く薬剤群
3）
は，リンパ球などの腸管免疫担当細胞の腸管
粘膜内侵入をブロックする薬剤群といったクラスにも分けられる。同じクラス

IBD の治療を行うにあたり，まずは上記の様な既存の治療薬を十分に使いこなしたうえで，後述の新規分子標的治療薬などの導入を検討していくことがすすめられている。

内にも抗体製剤や低分子化合物の作用する部位
により数種類の薬剤が存在している 3, 8）。
いずれの薬剤も難治性の CD，UC の寛解導入
もしくは維持治療においてプラセボをコントロールにした 6～8 週後の短期寛解導入効果及びⅡ．炎症性腸疾患の新規治療

約１年後の長期維持効果を示している。しかし，本邦においては，クローン病・潰瘍性大腸炎診

現在これらの新規分子標的治療をどのような患断治療指針が厚労省難病疾患研究会により毎年者にどのような順番で使用すべきかを明確に示

2）のように改変されて報告されている 。特に 2010

す指針はなく 9），臨床の現場では試行錯誤しなが年頃から治療ターゲット分子を明確にした新規ら治療選択をおこなっているのが現状である 4, 5。

分子標的治療薬が実臨床で使用できるように

人工知能（AI）を使用した治療選択アルゴリズムなってきた。新規分子標的治療の範囲について

や腸管粘膜内のサイトカインプロファイル等かは議論があるが，下記のように今のところ大別ら治療効果予測などの研究がすすんでおり，今できる。

後の進展に期待をしたい 10）。

1）tumor necrosis factor（TNF）- αに対する抗体

Ⅲ．Treat to target（T2T）による治療予後の改善製剤（生物学的製剤：インフリキシマブ，アダ
リマブ，ゴリムマブ）
2）interleukin（IL）-13 及び IL-23 に対する抗体製

治療薬の進歩とともに，診療方法についての新しい考え方（Treat to target；T2T）が提唱され現代医学 71 巻 1 号

72

令和 6 年 6 月（2024）

表１ 名古屋市立大学 通院加療患者数（人）
2013 年2023 年

クローン病

55

153

潰瘍性大腸炎190

391ている。IBD 領域における T2T は，病勢を示す

中で近年日本炎症性腸疾患学会の付設研究グ

客観的指標であるバイオマーカー（BM）の正常ループとして特に若手の IBD 診療医師を対象と化を達成し，さらに内視鏡所見や病理所見が正した“IBD てらこ屋グループ”を主体として多施常になるように治療強度をコントロールしてい

設後ろ向き臨床研究に取り組んでいる。当科のくことで，最終的な治療予後の改善を目指す診

尾関及び北里研究所病院の阿曽沼医師らにより，療方法を指している

11）。

抗 TNF-α抗体製剤にて臨床的寛解が得られていIBD の中期的治療目標である病勢を示す客観る UC 患者の中で，抗 TNF-α抗体製剤継続投与

的 BM として，便中カルプロテクチンや便中鮮を中止した患者を対象として，抗 TNF-α抗体製

血反応，血清ロイシンリッチα 2 グリコプロテ剤中止時の IM 併用の有無が，その後の再燃に関

イン
（LRG）
，尿中プロスタグランジン E 主要代係するか否か？を検討した。発症頻度の少ない

謝物（PEG-MUM）
等の有用性が報告され，本邦の事象に関する検討であり本邦 40 施設に参加いた

2）

日常臨床で使用可能になってきている 。これら

だいた多施設研究が有用であった。結果は，IMの BM は内視鏡所見や臨床症状による IBD 病勢の併用は単変量でも多変量解析でもその後の再評価指標とよく相関することが示されており，内燃とは関連していなかった 12）。今後も，IBD に視鏡検査と比較して患者への侵襲がすくない治

対する多くの新規薬剤の上市が予想されるが，高療効果モニタリング方法として当院を含め多く額な新規分子標的治療を継続して投与していくの施設で汎用されている。

ことが本当に適切であるか？検討していくこと

Ⅳ．名古屋市立大学における IBD 診療の実態
当科における IBD 患者数の推移を示す（表１）。

は非常に重要な臨床的課題の一つとなっており，
今回の検討も意義のある研究であったと考えている。

2013 年の時点では CD；55 人，UC；190 人の通当科においては，以前より入院が必要な重症院患者数であったが，10 年後の 2023 年時点では

IBD 患者の治療において，新規分子標的治療薬

CD；153 人，UC；391 人と増加している。本邦に GMA を併用の上乗せ効果を検討し報告していにおいては，依然として CD 患者数が UC 患者数る 13-18）。主に獲得免疫に関するサイトカインやリの約 3 分の１の状況であるが，米国では CD とンパ球内のシグナル伝達阻害と，自然免疫に関UC の患者数は 1：1 とのデータもあり，今後本

わる単球（マクロファージや樹状細胞の前駆体）

邦の CD 患者はさらに増加していき UC と同程度

や顆粒球
（好中球，好酸球，好塩基球）を特異的の患者数になる可能性があると考えている。

に吸着する GMA 治療は併用することにより相加，IBD の患者数の増加は認められるが，依然と相乗効果を示す可能性があることは理論的にはして発生頻度の低い事柄に対する臨床研究は単妥当と考えられる。また，GMA は安全性が高い施設のみでなく多施設共同研究を行って解明し治療であることも GMA と他の新規分子標的治療ていく必要がある。当科でも IBD に関する多く併用治療の特徴の一つである。現在，欧州を中の多施設臨床研究に取り組んできている。その心に前向き比較試験が施行されており結果が待特集：下部消化管疾患のトピック

たれるところである。このような有効性は高いが，高額な治療は，どのような患者に適用すると一番コストパフォーマンスが高いかも検討していく必要がある。

おわりに
もともと西欧諸国に多かった IBD 罹患数であるが，現在，本邦を含む東アジアや東南アジア
でも増加してきている。今後，インドやアフリカ諸国での患者数の増加も予想されている。300程度の免疫関連遺伝子を含む疾患感受性遺伝が報告されており 19），生活習慣の変化に伴う食餌や腸内細菌など多くの要因が加わり腸管特異的に免疫の暴走を起こすことが IBD の病態と理解されており 20），新しい新規分子標的治療が精力的に研究され実臨床で使用できるようになっている。今後ますます本分野の研究がすすみ，IBDが治癒する疾患となる時代が来ることを期待し
たい。

利益相反
本論文に関して，筆者らが開示すべき利益相反は下記のとおりである。
受託研究・共同研究費としてアッヴィ合同会社。

文献1）Xavier RJ, et al：Unravelling the pathogenesis of
inflammatory bowel disease. Nature 2007；448(7152)：427-434.
2）Nakase H, et al：Evidence-based clinical practiceguidelines for inflammatory bowel disease 2020； J
Gastroenterol 2021；56(6)：489-526.
3）Neurath MF：Targeting immune cell circuits andtrafficking in inflammatory bowel disease. Nat Immunol
2019；20(8)：970-979.
4）Torres J, et al：ECCO Guidelines on therapeutics in
Crohn's disease: medical treatment. J Crohns Colitis
2020；14(1)：4-22.
5）Raine T, et al：ECCO Guidelines on therapeutics inUlcerative Colitis: medical treatment. J Crohns Colitis
2022；16(1)：2-17.
6）Naganuma M, et al：Measurement of colonic mucosal
concentrations of 5-aminosalicylic acid is useful for
estimating its therapeutic efficacy in distal ulcerative
colitis: comparison of orally administered mesalamine73

and sulfasalazine. Inflamm Bowel Dis 2001；7(3)：221225.
7）van Rheenen PF, et al： The medical management of
paediatric Crohn's disease: an ECCO-ESPGHAN
Guideline Update. J Crohns Colitis 20208）Ho GT,et al：Resolution of inflammation and gut repair
in IBD: translational steps towards complete mucosal
healing. Inflamm Bowel Dis 2020；26(8)：1131-1143.
9）Gisbert JP, et al： Predictors of primary response tobiologic treatment [Anti-TNF, Vedolizumab, andUstekinumab] in patients with inflammatory bowel
disease：from basic science to clinical practice. J
Crohns Colitis 2020；14(5)：694-709.
10）Stidham RW, et al： Artificial intelligence for diseaseassessment in inflammatory bowel disease: how will itchange our practice? Gastroenterology. 2022；162(5)：1493-1506.
11）Turner D, et al： STRIDE-II: An update on theselecting therapeutic targets in inflammatory bowel
disease (STRIDE) initiative of the International
Organization for the Study of IBD (IOIBD): determining
therapeutic goals for treat-to-target strategies in IBD.
Gastroenterology 2021；160(5)：1570-1583.
12）Asonuma K, et al： Immunomodulators after the
discontinuation of anti-tumor necrosis factor-alphaantibody treatment and relapse in ulcerative colitis: A
multicenter cohort study. J Gastroenterol Hepatol
2024；39(1)：66-73.
13）Ozeki K, et al：Combination therapy with adalimumab
plus intensive granulocyte and monocyte adsorptive
apheresis induced clinical remission in a Crohn's
disease patient with the loss of response to scheduledadalimumab maintenance therapy: a case report. Intern
Med 2012；51(6)：595-599.
14）Ozeki K, et al： Combination therapy with intensive
granulocyte and monocyte adsorptive apheresis plus
adalimumab: therapeutic outcomes in 5 cases withrefractory Crohn's disease. Case Rep Gastroenterol
2012；6(3)：765-771.
15）Tanida S, et al： Combination therapy withadalimumab plus intensive granulocyte and monocyte
adsorptive apheresis in patients with refractory
ulcerative colitis. J Clin Med Res 2015；7(11)：884-889.
16）Tanida S, et al： Combination therapy with intensive
granulocyte and monocyte adsorptive apheresis plus
ustekinumab in patients with refractory Crohn's
disease. Ther Apher Dial 2018；22(3)：295-300.
17）Tanida S, et al： Combination therapy with tofacitinib
plus intensive granulocyte and monocyte adsorptive
apheresis as induction therapy for refractory ulcerative
colitis. J Clin Med Res 2020；12(1)：36-40.
18）Tanida S, et al：Combination therapy withustekinumab plus intensive granulocyte and monocyte
adsorptive apheresis in patients with refractory

74

現代医学 71 巻 1 号

ulcerative colitis. J Clin Med Res 2021；13(10-11)：510514.
19）Lees CW, et al：New IBD genetics: common pathways
with other diseases. Gut 2011；60(12)：1739-1753.

令和 6 年 6 月（2024）

20）Danese S, et al： Inflammatory bowel disease: the roleof environmental factors. Autoimmun Rev 2004；3(5)：394-400.

特集：下部消化管疾患のトピック

75

特集

AI を用いた大腸内視鏡診断の進歩
中 村 正 直＊山 村 健 史＊＊1

はじめに大腸癌罹患頻度の上昇に伴い，その早期診断

川 嶋 啓 揮＊＊2

1．大腸がんの診断
大腸癌の罹患頻度は 2000 年以後上昇しており，の重要性が唱えられ，対策として大腸がん検診

厚生労働省の報告によると 2020 年に 10 万人あたが普及した。大腸がんを確定診断する検査とし

り約 60 名が罹患していた。一方では大腸癌罹患ては，大腸内視鏡検査がゴールドスタンダードの若年化の報告があり，早期診断が更に必要なである。その技術的な難しさ故に挿入困難例や現状となっている。大腸癌の診断については大腸穿孔などが認められたが，挿入方法の教育や腸内視鏡がゴールドスタンダードであり，海外スコープの改良によって非常に診療がしやすい

では 50 歳以上で一度は大腸内視鏡を受けるよう時代になった。一方，大腸癌とその前癌病変で推奨するステートメントを認める。

ある大腸腺腫の診断能についての議論は継続さ

そのようななか，実臨床における大腸内視鏡診れていると言って良いであろう。昨今，大腸内断には課題がある。いわゆる大腸ポリープとは，視鏡診断に画像強調法すなわち病変と非病変部

大腸内の表面から隆起する病変の総称であり，診位のコントラストを目立たせて病変の検出能を断頻度が高いものは腺腫と過形成性ポリープであ向上させる報告が多く為されている。更には人る。腺腫と診断された場合は治療対象となるが，

工知能（AI：artificial intelligence）の導入が保険診

過形成性ポリープで 10mm 未満の肉眼的にも異療として始まった。AI の効果として，主には大形成の特徴とする所見を認めない場合は経過観察

腸ポリープの見逃しを回避する，質的診断を行できる。大腸ポリープについては、その存在を見うことの２点が挙がる。どちらも高い精度の結逃さず診断することと、その鑑別という質的診断

果が報告されており，日頃の診療を行ううえでの両方が求められる。この精度に影響を与える因役立つツールと考える。本稿では大腸内視鏡診

子は検査医，患者サイドのみならず多くの因子に

断における AI の現状を述べていく。

左右されるのが現状である。例えば，大腸内視鏡の引き抜き時間の調査では 6 分が境界でその成績に影響することや，午前中の大腸内視鏡検査のほうが午後よりもポリープの検出能が高い報告があKey words
大腸内視鏡，大腸ポリープ，人工知能＊

Masanao Nakamura：名古屋大学医学部附属病院光学医療
診療部 准教授＊＊1 
Takeshi Yamamura：名古屋大学大学院医学系研究科
消化器内科学 講師＊＊2 
Hiroki Kawashima：名古屋大学大学院医学系研究科消化器内科学 教授る 1）。ポリープの検出精度，施行医の技量の指標として，Adenoma detection rate（ADR: 大腸腺腫検出率）がある。全施行の被験者数を分母とし，そのうち腺腫が見つかった被験者数を分子とした際に 30％以上あることが大腸ポリープ検出の質を保持するために重要とされてきた。

現代医学 71 巻 1 号

76

2．AI による大腸ポリープの検出

令和 6 年 6 月（2024）

3．AI による大腸疾患診断の発展と課題

できる限り鮮明に写った腺腫の内視鏡画像を大腸癌の深達度診断に効果を示した報告があ多く集積し，それらを AI ソフトで深層学習させる。Nemoto らは後ろ向き研究ではあるが，1,500て診断精度の高まった機能を持たせることがで以上のケースを用いて粘膜下層深部浸潤癌の検きる。はじめは大腸ポリープの存在診断が試さ討において computer-aided diagnosis を行い，感れた。初期の報告をみると，ポリープが撮影さ度 60％，特異度 94％の成績を報告した 7）。これれた 105 本，ポリープが無い 306 本の動画を用いは内視鏡治療と外科手術の治療選択を行ううえて，大腸ポリープの検出精度を検証したところ，で境界となる診断であり，非常に臨床効果が見2）

感度 94％であった 。Wang らは，大腸内視鏡検

込まれる結果と考えた。

査の最中に大腸ポリープを指摘できるシステム

腫瘍性病変のみならず炎症性疾患においてもを構築し，その AI を使った腺腫検出能は 29.1％，

AI が試みられている。大腸の慢性炎症性疾患で使用しないと 20.3％であり，AI の臨床効果を証

ある潰瘍性大腸炎において，以前より内視鏡的

3）

明した 。

寛解を達成するとその後の臨床再燃が少ないと画像強調法で病変を強調できる手法でもポ報告されてきたが，昨今，更に生検による組織リープ検出能は上がるが，その方法に AI を追加

学的寛解を認めた例がその後の再燃が更に少なすると更に検出能が向上する報告があった。画いと報告されている 8）。一方，生検組織診断は大像強調法の一つである LCI 法（LCI 群）と，その腸の１点での評価であるため，大腸粘膜全体をうえに AI を使用した LCA 群において 400 名ず

評価しているかは不明である。Takenaka らは前

つ の 大 腸 内 視 鏡 に お け る 腺 腫 検 出 は LCA 群

向きに 2,012 例の大腸内視鏡検査内 40,758 画像と58.8％，LCI 群 43.5％で，特に上行結腸での上乗生検結果 6,885 例で学習した AI を用いて組織像せ効果が高かったと報告した。ポリープ検出にを反映する研究を行い，内視鏡像から組織学的有効な機能を重ねることでその診断能は上がる

寛解期の患者を 92.9% の精度で指摘したと報告し4）かもしれない 。

た 9）。

大腸ポリープの病変検出支援については，エ

多くの臨床研究成績が報告されるなか，保険

キスパートよりも専門医研修を受けている内視診療に大腸内視鏡 AI が導入された。それらは，鏡医で効果が高いことが推測される。Yamaguchi

オリンパスマーケティング株式会社（図１）と富らの報告によると，内視鏡研修生らが 231 例の士フイルムメディカル株式会社
（図２）
である。通

大腸内視鏡施行時に 113 例では通常内視鏡法で，常の内視鏡システムに AI 機能を搭載する方法で118 例は AI を用いてポリープ診断を行ったとこ導入された。ポリープの検出に関する AI が中心

ろ，腺腫診断率では二群間に有意差は認めなかっである。AI がポリープを指摘すると，画面へのたが，AI を使用すると見逃しが減った結果であっ表示と共に音声でも知らせてくれるため，画面

5）

上の他の部位に注目していても見逃すことがな

Wang らは前向きの二重盲検比較試験で腺腫検い。追加機能として，内視鏡の引き抜きが速す

出率を求めた。AI 群と偽システムを用いた群でぎると警告される。観察時間を調整する意味合の比較において，腺腫診断率は AI と偽システム

いも含んでくれているのは，補助的ではあるがで各々34％と 28％であり，AI 群で有意に高く，有効な機能である。今後実臨床における検診や特に小病変と平坦型腫瘍で効果があったと報告

実地診療における学会や論文での報告が待たれ

た 。

6）

した 。

る。
臨床効果が多く報告されている一方で課題も見つかった。大腸内視鏡による大腸ポリープの特集：下部消化管疾患のトピック

77

診断支援画面矩形表示❶
病変検出時，検出位置を矩形で表示します

スピードメータ❷
内視鏡画像の変化より計測された移動スピードをメータ表示します
スピードが速い場合警告音が発生します

検出結果静止画表示❸
病変検出時，画面左下に検出結果
を静止画表示します
図 1 AI を搭載した大腸内視鏡画像診断支援システムの表示画面（大腸病変判別支援ソフトウェア「EndoBRAIN®」
使用」
）

白色光観察

提供元：© オリンパスマーケティング株式会社

LCI観察

検出支援モード

検出ボックスビジュアルアシストサークル
内視鏡画像の返縁部で検出した場合，大腸ポリープの可能性がある領域に近い境界線が点灯します。

報知音ビジュアルアシストサークル

大腸ポリープの可能性がある領域を検出した場合、報知音が鳴ります。

図 2 内視鏡 AI 画像診断支援機能「CAD EYETM」（富士フイルム社製）を搭載した診断システムの表示画面
提供元：富士フイルムメディカル株式会社

現代医学 71 巻 1 号

78

指摘は観察範囲内でのチェックである。大腸内には死角になりやすい襞の裏や，屈曲が強い箇所などを意識して全大腸をくまなく観察し網羅できるよう心がける必要がある。もう１点は平坦型腫瘍の検出である。平坦型腫瘍は色調が周囲粘膜と変化が少ない場合がある。そのような腫瘍をトレーニングビデオで学習させて AI の精度は高まっているが，観察時には隆起型の腫瘍性病変より注意深い観察が引き続き必要と思わ
れる。

おわりに
今後，高齢者増加，検診機会の増加により大腸内視鏡を受ける人口も増えることが推測される。大腸内視鏡の質担保に更に進化した AI が貢献できることを期待する。

利益相反
本論文に関して，筆者らに開示すべき利益相反はない。

文献1）Sanaka MR, et al：Adenomas are detected more often
in morning than in afternoon colonoscopy. Am J
Gastroenterol. 2009；104(7)：1659-1664.

令和 6 年 6 月（2024）

2）Misawa M, et al：Artificial intelligence-assisted polypdetection for colonoscopy：initial experience.
Gastroenterology 2018；154(8)：2027-2029.e3.
3）Wang P, et al：Real-time automatic detection systemincreases colonoscopic polyp and adenoma detection
rates：a prospective randomised controlled study. Gut
2019；68(10)：1813-1819.
4）Miyaguchi K, et al：Linked-color imaging with orwithout artificial intelligence for adenoma detection：arandomized trial. Endoscopy 2024；56(5)：376-383.
5）Yamaguchi D, et al：Impact of an artificial intelligenceaided endoscopic diagnosis system on improving
endoscopy quality for trainees in colonoscopy：
prospective, randomized, multicenter study. Dig
Endosc 2024；36(1)：40-48.
6）Wang P, et al：Effect of a deep-learning computeraided detection system on adenoma detection duringcolonoscopy (CADe-DB trial)：a double-blind
randomised study. Lancet Gastroenterol Hepatol
2020；5(4)：343-351.
7）Nemoto D, et al：Computer-aided diagnosis of earlystage colorectal cancer using nonmagnified endoscopic
white-light images (with videos). Gastrointest Endosc
2023；98(1)：90-99.e4.
8）Shehab M, et al： Histological disease activity as
predictor of clinical relapse, hospitalization, and surgery
in inflammatory bowel disease：systematic review andmeta-analysis. Inflamm Bowel Dis 2024；30(4)：563-572.
9）Takenaka K, et al：Development and validation of adeep neural network for accurate evaluation ofendoscopic images from patients with ulcerative colitis.
Gastroenterology 2020；158(8)：2150-2157.

特集：下部消化管疾患のトピック

79

特集

大腸がん全身薬物療法の変遷と進歩
室

内容紹介
大腸がんの薬物療法は，さまざまな標準的治療の変遷を経て，大いなる進歩を遂げた。大腸

圭＊

キサリプラチン，抗 VEGF 抗体薬であるベバシ
ズマブ，抗 EGFR 抗体薬であるセツキシマブなどが次々と承認され，2000 年代初頭までの間は治療の変遷が著しかった。

がんにおけるドライバー遺伝子は，肺がんでよしかし，肺がん等でドライバー遺伝子が同定さくみられるような，シンプルな一方向でのシグれ，それに呼応する薬剤による治療を行うというナル伝達ではなく，多くのシグナル伝達経路存

分子標的治療薬のスタイル，いわゆる Precision

在し，多くのカスケードがある。つまり，ドラ

Medicine が次々と成功した一方で，大腸がん領

イバー遺伝子異常を有する大腸がんの治療とし域では，なかなかこの戦略が成功しなかった。ドて，シグナル伝達阻害を有する薬剤の単剤療法

ライバー遺伝子の発見としては決して他がん種にでは十分高い腫瘍縮小効果を発揮できないので遅れをとっているわけではない。1980 年代にはある。このことは，BRAF 遺伝子変異，HER2 遺がん遺伝子として RAS がドライバー遺伝子変異

伝子増幅／HER2 蛋白高発現など複数の薬剤開発と し て 発 見 さ れ， さ ら に RAS 以外でも，APC ，の過程で明らかになった。

TP53 ，DCC ，PTEN ，MUTYH ，POLE/POLD1 ，
SMAD4 など，主に遺伝性大腸がんの原因遺伝子

本稿では，一部開発中の薬剤も含め，大腸がん薬物療法の変遷と進歩について解説する。

Ⅰ．大腸がん薬物療法の歴史的変遷となるものが明らかになっている。ただし，これらほとんどの遺伝子変異は，現時点で治療標的としての開発こそ行われているが，実際に治療薬が近年，大腸がんの薬物療法は，さまざまな標存在するわけではない。その後，呼応する治療薬

準的治療の変遷を経て，大いなる進歩を遂げた。

が 存 在 す る 治 療 標 的 と し て，BRAF ，HER2 ，1967 年フルオロウラシル（5-FU）がわが国の承認

MET などが報告されるようになった。

を得て以来，5-FU の時代が約 30 年続いていたが，大腸がんにおけるドライバー遺伝子は，肺がその後 1994 年世界に先駆けてイリノテカンが承んでよくみられるような，シンプルな一方向で認された。5-FU ベースの治療しか存在しなかっのシグナル伝達ではなく，多くのシグナル伝達た大腸がん薬物療法に，はじめて第 2 の薬剤（セ経路存在し，多くのカスケードがある。つまり，

カンドライン）が登場したのである。その後，オ

シグナル伝達阻害を有する薬剤の単剤療法では十分高い腫瘍縮小効果を発揮できない。このこ

Key words
大腸がん，薬物療法，Precision Medicine，BRAF ，KRAS＊

Kei Muro：愛知県がんセンター薬物療法部 部長（兼副院長）とは，複数の薬剤開発の過程で明らかになった。
そのため，一箇所を阻害するだけではなく，複数の経路を阻害する，分子標的治療薬の併用療80

現代医学 71 巻 1 号

令和 6 年 6 月（2024）

表１ 大腸がんにおける承認・適応追加の変遷
1995 年 9 月 塩酸イリノテカン（IRI）
承認
2005 年 4 月 オキサリプラチン（OX）
承認
2005 年 4 月 infusional 5-FU + レボホリナートカルシウム（l-LV）
承認
2007 年 4 月 ベバシズマブ（BEV）
承認2007 年 12 月 術後補助化学療法としてのカペシタビン（Cape）
承認
2008 年 7 月 セツキシマブ（CET）承認2009 年 8 月 術後補助化学療法としての FOLFOX 承認（適応追加）
2009 年 9 月 CapeOX+BV の承認
2010 年 3 月 EGFR 抗体薬投与前 KRAS 遺伝子検査の承認
2010 年 3 月 セツキシマブの 1 次治療としての承認
2010 年 4 月 パニツムマブ（PANI）の承認（1st, 2nd, 3rd）
2011 年 11 月 術後補助化学療法としての CapeOX の適応拡大
2013 年 3 月 レゴラフェニブの承認
2014 年 3 月 ロンサーフ（TAS-102；FTD/TPI）の承認
2015 年 1 月 RAS 遺伝子検査の承認
2016 年 5 月 ラムシルマブの承認
2017 年 3 月 アフリベルセプトの承認
2017 年 12 月 BRAF 遺伝子検査の承認（2018 年 8 月～薬価収載）
2018 年 12 月 MSI-H 固形がん
（標準的な化学療法後）に対するペムブロリズマブの承認
2019 年 6 月 がん遺伝子パネル検査（FoundationOne CDx, OncoGuide NCC オンコパネル）の保険適用
2020 年 2 月 MSI-H 結腸・直腸がん（がん化学療法後増悪例）
に対するニボルマブの承認
2020 年 8 月 RAS 遺伝子変異検出キット OncoBEAMTM RAS CRC キットの保険適用
2020 年 9 月 MSI-H 結腸・直腸がん（がん化学療法後増悪例）
に対するニボルマブ＋イピリムマブの承認
2020 年 11 月 B
 RAF 遺伝子変異を有するがん化学療法後に増悪した切除不能大腸がんに対するエンコラフェニブとビニメチ
ニブの承認
2021 年 8 月 FoundationOne Lquid CDx が血液検体を用いた固形がんに対する包括的ゲノムプロファイリングの保険適用
2021 年 8 月 MSI-H 結腸・直腸がん（がん化学療法未治療例）
に対するペムブロリズマブの承認
2022 年 2 月 TMB-H 固形がん
（がん化学療法後増悪例）
に対するペムブロリズマブの承認
2022 年 3 月 Guardant360® CDx がん遺伝子パネルの医療機器プログラムとしての製造販売承認
2022 年 3 月 H
 ER2 陽性の切除不能進行大腸がん（がん化学療法後に増悪した）に対するペルツズマブ＋トラスツズマブ併用療法の承認
2023 年 7 月 Guardant360® CDx がん遺伝子パネルの医療機器プログラムの保険適用（保険償還開始）
2023 年 8 月 コニカミノルタ社 GenMineTOP がんゲノムプロファイリングシステムの保険適用（保険償還開始）

法 の 開 発 が 行 わ れ る よ う に な った。 例 え ば，

および全生存期間（OS）が有意に良好であること

BRAF 変 異 陽 性 進 行 大 腸 が ん に 対 し て，が示された 1）。

BEACON 試験という，エンコラフェニブ（BRAF

そ の 後， マ イ ク ロ サ テ ラ イ ト 不 安 定 性阻害薬）とメキシチニブ（MEK 阻害薬）にセツキ（microsatellite instability; MSI）の高頻度（MSI-H）

シマブ（抗 EGFR 抗体薬）の 3 剤併用療法あるいに 対 す る 免 疫 チ ェック ポ イ ン ト 阻 害 薬（ICI），

は BRAF 阻害薬と抗 EGFR 抗体薬の 2 剤併用療

HER2 遺伝子増幅／HER2 蛋白高発現に対する抗法と従来の化学療法を比較する国際多施設共同

HER2 療法などの薬剤が承認されるに至った。表ランダム化オープンラベル第Ⅲ相臨床試験が行１に大腸がんにおける承認・適応追加の変遷を示

われ，主要評価項目である客観的奏効割合（ORR）す。昨今はがんゲノム医療に基づいた薬剤や検特集：下部消化管疾患のトピック査薬が殆どである。

81

グラグにより苦渋を舐めてきた時代から 20 年のⅡ．分子標的治療薬の開発，標準治療へ
大 腸 が ん 治 療 と い え ば， 誰 も が FOLFOX，
FOLFIRI というレジメンが浮かぶだろう。誌面の都合上，本稿ではこの両レジメンの開発に関する記述は割愛する。本項では，一次治療であ時を経て，わが国から，右側，左側による薬剤選択ができることを前向き介入の第 III 相試験として発信することができたことは非常に感慨深い。

Ⅲ．後方ラインの治療開発

る FOLFOX，FOLFIRI の有効性をさらに強化す

二次治療以降で最初に登場した薬剤はレゴラ

べく開発された分子標的治療薬を紹介する。抗フェニブである。ついで，TAS-102［トリフルリ

VEGF 抗体であるベバシズマブ，抗 EGFR 抗体

ジン（FTD）/ チピラシル（TPI）］が登場し，さらであるセツキシマブやパニツムマブを併用するに FTD/TPI とベバシズマブの併用が承認された。

開発が進められた。これらの多彩な選択肢をど

これらの明確な使い分けはないが，奏効率や OS

う使い分けるか，というなかで右側結腸と左側は FTD/TPI+ ベバシズマブが最も良好である。

結腸＋直腸の相違がフォーカスされ始めた。そまた，VEGF2 の阻害薬であるフルキンチニブももそも右側結腸と左側結腸＋直腸は胎生期にお無治療経過観察群（BSC）に比して OS を延長し，ける発生起源が異なる。そのため，支配血管が2024 年にも承認される見込みである。

異なるうえ，背景の遺伝子異常の種類，頻度，程

図１は，これまで述べてきた薬剤について，度も異なり，その影響もあり，予後や薬剤感受2024 年 6 月時点のわが国の承認薬（一部未承認薬

性も異なる。このようにほぼ異なる臓器かのよを含む）を示したものである。

うに振る舞っている。大腸がん治療における薬剤感受性の観点では，抗 EGFR 抗体薬は左側結Ⅳ．Precision medicine の台頭

腸＋直腸がんでは高い有効性が期待できる一方，大腸がんにおける Precision Medicine は，肺が右側結腸での有効性は乏しい。しかし，抗 VEGF

んや乳がんにおけるそれとはいささか異なる。た抗体薬であるベバシズマブは，左右での効果のとえば，EGFR 陽性非小細胞肺腺がんにおける差は殆どない，といった複数の臨床試験のメタ

EGFR 阻害薬は単剤で非常に高い奏効率と長い解析，サブグループ解析の結果が報告されていPFS を示す。しかし，前述したように，大腸が2）

んはそのカスケードの複雑さから単剤での分子標準的化学療法（FOLFOX）に併用する分子標

標的治療薬では十分な効果を得られない。つまり，的治療薬として，抗 EGFR 抗体薬と抗 VEGF 抗大腸がんはドライバー遺伝子に対する oncogene

体薬のどちらが良いのか，ということを前向き

addiction が低いと言えよう。そのため，他の薬に検討する目的で，わが国において PARADIGM剤との併用療法が開発されてきた。また，RAS

試 験 が 計 画 さ れ た。 当 初 の 主 要 評 価 項 目 は，は大腸がん全体の約半数に変異を認めるが，呼Intention to treat（ITT）
集団において，抗 EGFR

応する薬剤にはなかなか結び付かず，抗 EGFR

抗体群の抗 VEGF 抗体薬に対する OS の優越性抗体薬が RAS 変異型での効果が認められないこであった。しかし試験期間中に左右の問題が明とから，RAS 変異であれば抗 EGFR 抗体薬は使らかになりつつあったことから，試験途中で左用しない，というネガティブセレクションに使側大腸がんにおける抗 EGFR 抗体群の OS 優越用される。しかし，近年それでもいくつかの変

性 に 変 更 し，ITT 集 団 の OS は 階 層 法 で の co-

異や増幅等の遺伝子異常がいわゆる Precision

primary endpoint とした。結果として，左側大腸Medicine としてその遺伝子に対応する薬剤の治

がんでは抗 EGFR 抗体薬併用における OS 延長

療に結びついてきた。以下，それらについて記

た 。

3）

が示されたが，右側では示されなかった 。ドラッ

述する。

現代医学 71 巻 1 号

82

令和 6 年 6 月（2024）

ペムブロリズマブ

5FU+LV

TMB-H（Cape., S-1, UFT/LV）

イリノテカンNTRK fusion

TAS-102

FTD/TPI

抗EGFR抗体薬（ RAS 野生型）

ペルツズマブ＋トラスツズマブ

ラムシルマブパニツムマブ
レゴラフェニブ

MSI-H
エヌトレクチニブ／
ラロトレクチニブ

オキサリプラチン

べバシズマブ

ペムブロリズマブ／
ニボルマブ±イピリムマブ

アフリベルセプト

セツキシマブフルキンチニブ

HER2+ve

エンコラフェニブ
±ビニメチニブ

BRAF mut

図１ 大腸がん治療における Key Drugs（2024 年 6 月）

1．BRAF

BRAF 阻害薬＋抗 EGFR 抗体薬の 2 剤のだけでBRAF 遺伝子変異は切除不能進行・再発大腸がんの約 6 ～8% に認められ，右側に多い。MSI-Hとの併存が多く，高齢者，女性に多く，腹膜播

そのような問題が起こらないかは不明である。
2．HER2種が多い。そして，予後が圧倒的に不良であり，

HER2 蛋白陽性大腸がんは，切除不能進行・再BRAF 遺伝子変異のない症例の約 3 分の 1 程度

発大腸がんの約 2 ～3% と比較的希少な疾患で，4）の OS しかないと報告されている 。

抗 EGFR 抗体薬療法の効果が乏しいことが報告

悪性黒色腫で BRAF V600E 変異陽性症例に対された。HER2 陽性大腸がんに対するペルツズマ

する BRAF 阻害薬＋ MEK 阻害薬が承認された

ブ＋トラスツズマブ療法は，海外での多施設共のに続き，BRAF V600E 陽性大腸がんでも開発

同第Ⅱ相バスケット試験である MyPathway 試験が行われたが，２剤では十分な臨床効果を得らがおこなわれ，従来の化学療法に比して良好なれず，さらに上流のカスケードを抑える目的で成績を示した（ORR は 32%，PFS 中央値は 2.9 カ月，

セツキシマブを併用したところ，従来の化学療

OS 中央値は 11.5 カ月）6）。国内では，医師主導法に比して有意な PFS，OS を延長し，二次治療

多施設共同第 II 相治験として TRIUMPH 試験が5）以降で承認された（BEACON 試験） 。この試験行われ，同レジメンの有効性が確認され（ORR

では，BRAF 阻害薬＋抗 EGFR 抗体の 2 剤群と30%）7），承認に繋がった。がん領域において医これに MEK 阻害薬を加えた 3 剤群
（どちらもい

師主導治験が承認に繋がったのはこの試験がおわゆる BEACON レジメンと言われる）で効果は

そらく初めてであり，その点でも今後の臨床試

変わらなかった。ここからも，大腸がんにおけ験のあり方を考える上で重要な試験だが，このる上流のカスケードが重要であることが読み取

試 験 の 特 記 す べ き 点 は そ れ だ け で は な い。

れる。ただ，BRAF 阻害薬だけでは MEK 経路

TRIUMPH 試験では，組織での HER2 検索に加え，のバイパスパスウェイが活性化し二次がんを惹

リキッドバイオプシーでのスクリーニングが許起する可能性があることが指摘されており容されており，かつ，組織でもリキッドでも同

特集：下部消化管疾患のトピック

83

等の治療効果が認められることを世界で初めて

ブ併用療法も承認され，選択の幅が拡がった。

前向きに示した。加えて，複数回のリキッドバ

2021 年には KEYNOTE-177（一次治療のペムブ

イオプシーによって有効性を予測できる可能性

ロリズマブ単剤と標準的化学療法の比較）試験のも示された。

結果に基づき，MSI-H 大腸がんの一次治療にペムブロリズマブ単剤が承認され，MSI-H 大腸が3．KRASんの新たな標準的治療となった 10）。

KRAS に対する薬剤開発は困難を極めていた

MSI-H 固形がんにおいて，なぜ ICI による治が，近年 KRAS のコドン 12 における変異である療の反応性が高いのか。そのメカニズムについて

G12C 変異に対して，アロステリック酵素阻害薬

は，以下のように説明される。Lynch 症候群はミという新しい作用機序の薬剤が開発された。大スマッチ修復（MMR）系の遺伝子である MLH1 ，

腸 が ん の 50% 程 度 に RAS 変 異 を 有 す る が，

MSH2 ，MSH6 ，PMS2 遺伝子の生殖細胞系列のKRAS G12C となると 3 〜4% 程度と報告されており，KRAS G12C 変異は他の KRAS 変異より変異を原因とする常染色体優性遺伝性疾患で，家も若干生存期間が悪いことが報告されている。開性腫瘍が高頻度に発生することが知られている。

発中の薬剤は複数あるが，ソトラシブとアダグ

Lynch 症候群では MMR 機能低下・欠損によりラシブが先行している。KRYSTAL-1 試験（第 I/

MSI-H となっているが，MLH1 遺伝子のプロモー

II 相試験）において，既治療の KRAS G12C 変異

ター領域の後天的なメチル化が原因となって陽性転移性大腸がんに対するアダグラシブ単剤

MMR 機能低下・欠損を起こしている sporadic（散療法およびアダグラシブと抗 EGFR 抗体薬であ発性の）大腸がんにおいても MSI-H や dMMR がるセツキシマブの併用療法の有効性が認められ認められる。大腸がんを含めて MSI-H 固形腫瘍た。単剤では奏効率が 19％であったが，併用群において，MMR 機能低下・欠損より生じる多数

では 46% であった 。KRAS G12C 阻害に対するの非同義変異（nonsynonymous mutation）
を起こし，反応として EGFR 経路が再活性化される可能性

変異の大部分がアミノ酸を置換させ，その一部が 指 摘 さ れ て お り，KRAS G12C 阻 害 薬 と 抗が抗原タンパク質（ペプチド）として HLA にて抗EGFR 抗体薬の併用が作用機序の面からも期待さ原提示される。その変異抗原を neoantigen と呼び，れている。また，第 III 相 CodeBreaK 300 試験でがん細胞表面に多数現れる。これは非自己としは，既治療の KRAS G12C 変異陽性転移性大腸がて認識されるため腫瘍組織における Th1/CTL がんを対象にソトラシブとパニツムマブとの併用

活性化される，つまり免疫反応が惹起されるの療法が比較された。奏効率は 26.4％であり，従来

である
（図２）
。

8）

9）

の標準治療を上回る良好な成績を示した 。両薬剤はまだ承認されていないものの，アダグラシブの日本における開発販売権が決まったこともあり，今後の展開が期待される。

族内に大腸がん，子宮内膜がんをはじめとした悪おわりに
大腸がん薬物療法がここまで 30 年間かけて歩んできた道のりは険しいものではあったが，生存は 3 倍に延長した。そして，これからはます4．がん免疫療法

ます技術は発展し，さらに治療が細分化してい大 腸 が ん の MSI-H タ イ プ を 対 象 に し た

くため，all-comers での生存を大きく変える治療

KEYNOTE-164 試験，また，大腸がん以外の固開発は今までより難しくなる。この時代におい形がんを対象にした KEYNOTE-158 試験の結果，て治療開発における日本のポジションを保つた

既治療 MSI-H 固形がんのペムブロリズマブ単剤

めには今までと同様のやり方では難しい。国力が承認された。その後，既治療の MSI-H 大腸が低下や人口が減少する我が国で，誇るべきもの

んでニボルマブ単剤やニボルマブ＋イピリムマ

である質の高さを担保し続けなければいけない

現代医学 71 巻 1 号

84

令和 6 年 6 月（2024）

MSI-H腫瘍細胞（大腸がん細胞）

正常細胞

免疫微小環境を活性化

免疫原性の高い腫瘍

MSI検査で，MSI-High（切除不能大腸がんの約3%）かどうかを調べることは非常に重要

がん抗原（ネオアンチゲン）
MMR遺伝子の低下・欠損からマイクロサテライト不安定となり，細胞表面に複数の遺伝子変異があらわれる。
MMR：mismatch repair（ミスマッチ修復）

がん免疫療法へ

図２ 免疫感受性の高い MSI-H 腫瘍細胞
MSI-H 大腸がんは，がん細胞に遺伝子変異が数多く発現させ，免疫微小環境を活性化して，がん免疫療法に高い効果を示すのは言うまでもないが，加えて，若い世代の柔軟な発想や応用力・瞬発力，継続的な研究姿勢を必要とし，それを躊躇なく登用する社会の仕組みが重要と考える。

利益相反
本論文に関して , 筆者に開示すべき利益相反はない。

文

献1）Kopetz S, et al：Encorafenib, binimetinib, andcetuximab in BRAF V600E-mutated colorectal cancer.
N Engl J Med 2019；381(17)：1632-1643.
2）Arnold D, et al：Prognostic and predictive value ofprimary tumour side in patients with RAS wild-type
metastatic colorectal cancer treated withchemotherapy and EGFR directed antibodies in six
randomised trials. Ann Oncol 2017；28(8)：1713–1729.
3）Watanabe J, et al： Panitumumab vs bevacizumab
added to standard first-line chemotherapy and overall
survival among patients with RAS wild-type, left-sided
metastatic colorectal cancer：A randomized clinical
trial. JAMA 2023；329(15)：1271-1282.
4）Yokota T, et al：Cycleave polymerase chain reaction

method is practically applicable for V-Ki-ras2 Kirsten
rat sarcoma viral oncogene homolog (KRAS)/V-raf
murine sarcoma viral oncogene homolog B1 (BRAF)
genotyping in colorectal cancer. Transl Res 2010；
156(2)：98-105.
5）Tabernero J, et al： Encorafenib plus cetuximab as a
new standard of care for previously treated BRAF
V600E-mutant metastatic colorectal cancer：Updated
survival results and subgroup analyses from the
BEACON study. J Clin Oncol 2021；39(4)：273-284.
6）Hainsworth JD, et al：Targeted therapy for advanced
solid tumors on the basis of molecular profiles：Resultsfrom MyPathway, an open-label, phase IIa multiplebasket study. J Clin Oncol 2018；36(6)：536-542.
7）Nakamura Y, et al：Circulating tumor DNA-guided
treatment with pertuzumab plus trastuzumab for
HER2-amplified metastatic colorectal cancer：a phase2 trial. Nat Med 2021；27(11)：1899-1903.
8）Yaeger R, et al：Adagrasib with or without cetuximab
in colorectal cancer with mutated KRAS G12C. N Engl
J Med 2023；388(1)：44-54.
9）Fakih MG, et al：Sotorasib plus panitumumab inrefractory colorectal cancer with mutated KRAS G12C.
N Engl J Med 2023；389(23)：2125-2139.
10）大腸癌研究会編：大腸癌治療ガイドライン医師用
2022 年版 . 金原出版 , 東京 , 2022.

臨床トピックス：角膜の再生医療

85

臨床トピックス

角膜の再生医療
榛 村 重 人＊

はじめに

また，軟骨再生で見られる線維芽細胞による組織補填は，角膜ではむしろ瘢痕形成による混濁の原

日本において角膜再生医療が積極的に研究され因となる。このように，機能的な角膜を再生するている理由は主に二つある。一つ目は，国内でのには，過度な創傷治癒過程を制御しなければなら角膜移植が深刻なドナー不足に直面している現状ない。

である。二つ目は，日本が長年にわたり角膜基礎

角膜上皮の再生医療では，1997 年に Pellegrini

研究の世界的な先端を走ってきたという伝統があらにより自家培養口腔粘膜上皮シートの First in

るためである。日本では，角膜疾患による視覚障

human 移 植 1）が 行 わ れ た 後，20 年 以 上 を経て害で障害者認定を受けている人が約 19,000 人い2020 年に日本で自家培養角膜上皮が上市される

ると報告されている。日常生活を送る上で一般にに至った。また，角膜内皮の再生医療では，ドナー必要とされる矯正視力は 0.1 以上であり，社会復

角膜由来の角膜内皮細胞を培養増殖させたのち，帰には角膜の全層（上皮層，実質層，内皮層）
が透その細胞懸濁液を ROCK 阻害剤（※）とともに前明に回復することが求められる。しかし，日本で房内へ注入して移植する他家培養角膜内皮細胞懸年間に行われる角膜移植手術は約 2,000 件と，必濁液移植の臨床研究が報告されている 2）。

要とされる数の 10 分の 1 にも満たない状況である。

（※）Rho キナーゼ
（ROCK）
阻害剤は，ヒト角膜内

このため，限られたドナー角膜をより多くの患者

皮細胞の増殖促進作用を有することが知られに有効に使う治療法の確立が急務とされ，再生医ている。

療に対する期待が高まっている。

Ⅰ．角膜上皮の再生医療

Ⅱ．角膜シートの登場
スティーブンスジョンソン症候群
（SJS）
，中毒

角膜は上皮，実質，および内皮の 3 層により構性表皮壊死症（TEN），無虹彩症，眼類天疱瘡，成され，いずれも血管を必要としない無色透明な

角膜化学傷・熱傷などに起因する角膜上皮幹細胞

構造である
（図１）
。そのため，肝臓や腎臓などの疲弊症は，角膜疾患の中でも最も治療が困難であ組織では血管の再構築が大きな目標であるのに対る。1980 年代に入り，健眼の幹細胞を含む輪部

し，角膜の再生では血管を排除する必要がある。

組織を，幹細胞不全に陥った患眼に移植する角膜輪部移植が報告された。1990 年代には，両眼とKey words
角膜，再生医療＊

Shigeto Shimmura：藤田医科大学東京先端医療研究センター
臨床再生医学 主任教授

も幹細胞疲弊を来した症例に対し，ドナー角膜由来の輪部移植が試みられるようになった。
しかし，移植した幹細胞から増殖する上皮細胞の創傷治癒が遅れると，炎症が悪化し，上皮化が

86

現代医学 71 巻 1 号

令和 6 年 6 月（2024）

角膜上皮
ボーマン膜
（基底膜）

角膜実質

デスメ膜
（基底膜）

角膜内皮

図１ 角膜の構造
角膜は三層構造で，外側の角膜上皮，中間の角膜実質，内側の角膜内皮細胞から成る。角膜上皮は幹細胞によって定期的に更新され，眼の円滑な表面を維持する。角膜実質はコラーゲン繊維
が光の散乱を防ぎ，透明性を保つ役割を持っている。一方，角膜内皮細胞は水分バランスを調整し，これらの細胞は損傷が修復しにくいため，不足すると角膜の透明性が損なわれる。

リング状
培養ディスク

角膜上皮幹細胞疲弊症

角膜上皮
細胞シート

図２ 自家培養角膜上皮シート「ネピックⓇ」
片眼性の角膜上皮幹細胞疲弊症の場合は，自己健常眼の角膜輪部から幹細胞を採取し，これを原料に自家培養角膜上皮シートを製造し，角膜上皮幹細胞疲弊症に陥った患眼へ移植する方法が可能となった。
（株）
ニデックより許可を得て転載。

得られないという悪循環に陥ることがある。最悪

己健常眼の角膜輪部から幹細胞を採取し，これをの場合，移植組織が無駄になることもある。これ

原料に自家培養角膜上皮シートを製造し，患眼にに対応するため，組織工学的技術を用いて上皮を移植する方法が開発された。自家培養角膜上皮「ネ

シート状に培養した再生角膜を使用する方法が開ピックⓇ」
はすでに市販されており，
（株）
ニデック

発され，角膜上皮再生医療の本格的な始まりとから販売されている（図２）。両眼性疾患の場合になった。片眼性の角膜上皮幹細胞疲弊症には，自は，自己の口腔粘膜を採取し，これを原料に自家臨床トピックス：角膜の再生医療

角膜

87

角膜浮腫

図３ 水疱性角膜症に対する細胞療法
角膜内皮細胞が正常に機能していると，角膜の厚みは安定して透明な状態を維持する（左）。疾患などで角膜内皮細胞が不足すると，角膜は浮腫状となり透明性が損なわれる（右の＊印）。細胞懸濁液を前房に注入し，術後数
時間うつ伏せの体位制限を課すことで，重力により細胞を角膜に沈着させることで移植可能である。移植組織が小さくなるほど拒絶反応も起きにくくなるため，細胞移
植でも拒絶反応は少ないと予想される。また，創部も小さいため合併症も少ないと期待される。

培養口腔粘膜上皮シートを製造し，患眼へ移植する方法も開発されている。他家ドナー眼から，培
養角膜上皮細胞シートを製造し移植する方法も試
4）

Ⅲ．角膜内皮再生医療の進歩
遺伝性角膜内皮変性症や，内眼手術の合併症にみられている 。他家培養角膜上皮細胞シート移より，角膜内皮細胞が極端に減少すると，角膜実植であれば，両眼性疾患にも対応でき，また，口質と上皮の浮腫を来す水疱性角膜症となる。水疱

腔粘膜上皮移植にみられるような移植後血管侵入性角膜症による移植適応症例は，角膜移植全体のも，より少ないのではないかと期待される。他家半数強をしめている。しかし，全世界的に角膜移ドナー角膜輪部から効率的に多数の輪部上皮オー

植待機患者は約 1,300 万人に上るが，全世界の角ガノイドを製造し移植する研究も進められており，膜移植件数は 18 万件 / 年にとどまると報告され次世代の角膜上皮再生医療に位置づけられるかもている 6）。そこで，ドナー角膜組織から角膜内皮しれない 5）。一方，他家移植の場合，拒絶反応の細胞を採取し，これを in vitro で培養増殖させて，コントロールが必要となる。

この培養角膜内皮細胞懸濁液を調整し，ROCK

大阪大学の研究グループは , 他家 iPS 細胞を原阻害剤とともに前房内に注入して移植する，培養料に角膜上皮細胞シートを分化誘導し移植する臨

角膜内皮細胞懸濁液移植の臨床研究に関する論文

床研究を開始している。他家角膜上皮細胞シートが 2018 年に報告された 2）。

の場合，拒絶反応が課題である。しかし，京都大

同論文では，30 歳以下の若いドナーからの，学 iPS 細胞研究財団は，日本国内で頻度の高い

海外輸入角膜から，角膜内皮細胞を採取し，in

HLA 型の iPS 細胞ストックを複数準備しており，

vitro で培養増殖させ，回収し細胞懸濁液を調整

国内患者に対しては，HLA 型が一致する iPS 細した。手術は，水疱性角膜症患者の角膜中央部，胞を用いて角膜上皮細胞シートを製造するという

直径 8 mm の領域の角膜内皮細胞を擦過脱落させ，戦略を取ることができる。ただし，その場合，複ROCK 阻害剤とともに培養した角膜内皮細胞懸

数種類の iPS 細胞株を原料にしても再現性よく角濁液 1 × 106 個を前房内に注入する
（図３）
。細胞

膜上皮細胞シートが製造できるための，堅牢な製注入後は，患者をうつ伏せの体位で 3 時間維持し，造方法が要求される。また，国内外で，HLA をノッ

重力により細胞を角膜後面に沈殿させ生着させる。

クアウトして免疫拒絶反応フリーにしたユニバー

計 11 人の水疱性角膜症患者に実施し，術後数かサルドナーiPS 細胞株の研究開発が進んでおり，月をかけて徐々に視力が回復していき，術後 2 年

将来的にはユニバーサルドナーiPS 細胞を原料にで平均視力は約 0.9（平均 LogMar 視力 0.04）までした角膜上皮細胞シートという選択肢が実現する回復した。この報告により，水疱性角膜症に対す可能性もある。

る細胞移植療法の Proof of Concept（PoC）が確認

現代医学 71 巻 1 号

88

令和 6 年 6 月（2024）

されたといえる。実用化にむけて，今後の企業治

生医療が，あまりに高額なコストとなる場合には，験の実施が期待される。

既存治療とのコスト比較や，コスト・ベネフィッ

また，他家の ES 細胞や iPS 細胞から，角膜内トが課題になるであろう。この課題を解決するた

皮様細胞（角膜内皮細胞に特異的なマーカーは未

めには，細胞の大量生産や品質の安定化が必要に確立であるため，ここでは角膜内皮様細胞とする）なると考えられる。

7）を分化誘導する研究も報告されてきている 。細

角膜の再生医療は比較的早期から臨床研究がな

胞移植術であれば，これら他家の幹細胞から誘導されている専門分野のひとつである。難治性角膜

した角膜内皮細胞を治療に用いることができれば，上皮疾患や，角膜移植医療における慢性的なド完全にドナー依存から脱却することができるだけ

ナー不足は，全世界の多くの患者の社会復帰を阻でなく，原材料となる細胞株が固定されることでんでいる。道のりはまだ長いが，研究は着実に進品質と生産が安定化すると考えられるので，全世んでいるので今後の展開に期待したい。

界的な水疱性角膜症患者の治療に応えられるようになると期待される。

おわりに角膜上皮の再生医療については，そもそも原疾
患が重度の炎症性疾患であることが多いので，移植後の原疾患のコントロールが，視力の維持にとって重要となる。他家移植の場合は，拒絶反応のリスクも加わるので，なおさら炎症のコント
ロールの重要性が増す。一方，自家移植の場合は，拒絶反応のリスクは減るが，他家移植に比べて，高コスト化は免れ得ない。現在の日本の保険制度においては，高額療養費制度があるため，患者の自己負担限度額を超える分は，患者に払い戻されるが，その分は公的保険が負担することになる。
将来的に，もしユニバーサル iPS 細胞株由来で，拒絶反応フリーの他家 iPS 細胞由来角膜上皮シートが実用化されれば，コスト面の改善が期待できるかもしれない。
角膜内皮の再生医療については，拒絶反応が少ない領域であることから，より他家の再生医療に適した環境であるといえる。一方，水疱性角膜症に対しては，すでに角膜移植という既存治療が存在するので，適応に関して既存治療との棲み分けが課題となる可能性がある。また，角膜内皮の再利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Pellegrini G ,et al ：Long-term restoration ofdamaged corneal surfaces with autologous
cultivated corneal epithelium. Lancet 1997 ；
349(9057)：990-993.
2）Kinoshita S, et al：Injection of cultured cells with aROCK inhibitor for bullous keratopathy. N Engl J
Med 2018；378(11)：995-1003.
3）Tsubota K, et al：Treatment of severe ocularsurface disorders with corneal epithelial stem-celltransplantation. N Engl J Med 1999 ；340(22) :16971703.
4）Shimazaki J, et al：Transplantation of humanlimbal epithelium cultivated on amniotic membrane
for the treatment of severe ocular surface
disorders. Ophthalmology 2002；109(7)：1285-1290.
5）Higa K, et al：Human corneal limbal organoids
maintaining limbal stem cell niche function. Stem
Cell Res. 2020；49:102012.
6）G a i n P , e t a l ： G l o b a l S u r v e y o f C o r n e a l
Transplantation and Eye Banking. JAMA
Ophthalmol 2016；134(2)：167-173.
7）Hatou S, et al：Review：corneal endothelial cell
derivation methods from ES/iPS cells. Inflamm
Regen 2019 ；39:19.
（Figures created with BioRender.com）

臨床トピックス：パルス高周波法の進歩と痛覚変調性疼痛へのチャレンジ

89

臨床トピックス

パルス高周波法の進歩と痛覚変調性疼痛へのチャレンジ
福 井聖＊

永 井 修 平＊＊1

Ⅰ．パルス高周波法（pulsed
radiofrequency：PRF）の進歩
1．はじめに丹 羽 英 美＊＊2て低く，筋力低下や知覚障害，運動麻痺が生じにくい，少ない治療回数で長期の鎮痛効果が得られる，高周波熱凝固法では禁忌である神経障害痛の罹患部位や後根神経節，関節支配の末梢神経に施

パルス高周波法（PRF）は，針先の非絶縁部

行できるなどの安全で低侵襲な治療法として大き5mm～10mm のみ通電する絶縁針を利用し，ラなメリットがある 1, 2）。また近年普及が進んでいジオ高周波をパルス状（間歇的）に発生させること

る超音波ガイド下神経ブロック法の発達も相まっで強い電場を発生させ，熱の蓄積・上昇を防ぎ，て，脊椎疾患から関節疾患まで，PRF の対象疾

熱凝固を起こすことなく，神経に損傷を与えずに，患が拡がっている 3, 4）。

鎮痛効果，抗炎症効果を発揮するインターベン
ショナル治療である

1, 2）

PRF は 2022 年に診療報酬化され，本邦でも周（図１）。

波数：1Hz/2Hz/5Hz/10Hz，パルス幅：5ms/10ms/

PRF は，電圧 20～70V, 5～50 msec のパルス幅，30ms/50 msec， 電 圧：20 ～70V か ら 選 択 で き，

1Hz～10Hz のパルス頻度でオン・オフを繰り返し

周波数，パルス幅，電圧，施行時間など様々なパ

間欠的に 3～15 分間通電する治療で
（図１）
，オフ

ラメーターを自由に設定できるジェネレーターが時に熱が低下することで，針先端の温度が 42℃

2023 年に導入された（図１）。

に保たれ，神経を破壊する熱作用を伴わないよう設定されている 1, 2）。PRF では高周波を間欠的に

3．ガイドラインでの位置づけと臨床での対象疾患発生させることにより，高周波熱凝固法よりもはPRF に関する多数の臨床研究が行われ，そのるかに強い電場を作ることができ，その針先に生多くで痛みの軽減が認められ，神経学的合併症もじる電場が PRF の鎮痛効果に重要な役割を果た

報告されていない。

している

1, 2）

（図１）
。

慢性疼痛治療ガイドライン 5）では，推奨度，エ
ビデンス総体の総括として，1）神経根症に対して

2．PRF の位置づけ
PRF は神経組織の変性を起こす可能性は極め

は，頸部神経根症：1A（施行することを強く推奨する），腰部神経根症：2C（施行することを弱く推奨する），2）帯状疱疹関連痛に対しては，帯状Key words
パルス高周波法，パラメーター，痛覚変調性疼痛，中枢性感作＊Sei Fukui：愛知医科大学医学部 痛み医療開発寄附講座 教授＊＊1 
Shuuhei Nagai：愛知医科大学医学部 疼痛医学講座 助教＊＊2
Hidemi Niwa：愛知医科大学医学部 疼痛医学講座 助教

疱疹後神経痛（PHN：post herpetic neuralgia）：1
Ａ（施行することを強く推奨する），3）慢性肩関
節痛に対しては：1B（施行することを強く推奨する），4）腰部椎間関節由来の痛み，特発性三叉神現代医学 71 巻 1 号

90

A：高周波熱凝固法（RF）の熱凝固巣

令和 6 年 6 月（2024）

B：パルス高周波法（PRF）の電場

C：周波数：1Hz/2Hz/5Hz/10Hz

G：パルス高周波治療の実際
D：パルス幅：5ms/10ms/20ms/30ms/50ms
F：最新のパルス
高周波治療機器

E：電圧：20〜70V

図１高周波熱凝固法（RF）の熱凝固巣とパルス高周波法（PRF）の電場，パラメーター
A：RF の熱凝固巣 B：PRF の電場最新機器での PRF パラメーターのバリエーション
C：周波数 D：パルス幅 E：電圧
F：最新の高周波治療機器（TLG-20；トップ社）と電極一体型スライター針（ポール針 SCK）（株）;
トップ社の HP から
G：パルス高周波法治療の実際

経痛に対しては 2 Ｂ（施行することを弱く推奨す間板性疼痛，陰部神経痛，急性期，亜急性期帯状る），5）後頭神経痛，頸原性頭痛，慢性膝関節痛

疱疹痛，帯状疱疹後神経痛，三叉神経痛などで報に対しては，それぞれ 2C（施行することを弱く告されている 6, 7）。筆者らは最新機種での PRF の推奨する）となっており，有用性と高い安全性がパラメーターは周波数５Hz，パルス幅 5,20msec，5）

示されている 。PRF の機器の進化に伴って今後

電圧 60～70V，施行時間６分施行を基本としていさらなる治療成績の向上が期待されている。

るが，今後の研究によって変わってくることも予想される。それぞれの病態に至適な PRF のパラ

4．PRF のパラメーターとメカニズム最新機器では出力が 40W ± 20％となっており，メーターを明らかにすることが，現在の課題となっている。

これまで機器の２倍の強さでパルス高周波の電場

PRF の作用機序としては，最新のレビューかが作れるようになっている。至適なパラメーター

らは，A：神経活動の変化，末梢神経から中枢神に関するエビデンスは示されていないが，現在ま経系への疼痛シグナル伝達の変化，B：神経細胞

でに公表された PRF の論文，教科書では 2Hz，の微細構造の変化，C：抗炎症効果，D：脊髄後5Hz の周波数，5, 20 msec のパルス幅が多数を占角におけるミクログリア活性の低下，などのメカ

めている

1, 2, 6）

。電圧，施行時間に関しては，高電圧で長時間の PRF で効果が高くなることが，椎ニズムが考えられている 8～10）。
特に PRF のミクログリアに対する作用は，中臨床トピックス：パルス高周波法の進歩と痛覚変調性疼痛へのチャレンジ

枢性感作のある慢性疼痛治療の鍵となるメカニズ

91

3．M1 ミクログリアの活性化と M2 ミクログリ

ムと考えており，今後のさらなる研究が期待され

アの活性低下る。

線維筋痛症では，炎症誘発性 M1 ミクログリア

慢性疼痛患者に対する PRF の適応は今後も拡の活性化と，それに続く炎症性サイトカインの放大すると考えられ，安全な低侵襲治療法として，

出が疼痛過敏をもたらすとも考えられている 16, 17）。

今後さらに発展していくであろう。疼痛緩和の分また抗炎症性 M2 ミクログリアの活性化が低下し，子機序の解明や，患者適応や詳細なパラメーター

抗炎症性サイトカインおよびケモカインの血清レの知見が蓄積されることで，治療の質がさらに高ベルが低下することで，慢性中枢性炎症状態にまることが期待されている。

なっていることも報告されている 16, 17）。

Ⅱ．痛覚変調性疼痛（Nociplastic Pain）
へのチャレンジ

Ⅲ．考察：ベースにある心理社会的課題

1．痛覚変調性疼痛とはたライフヒストリーで形成された，不快情動の抑

痛覚変調性疼痛は，国際疼痛学会 (IASP）が，2017 年に侵害受容性疼痛や神経障害性疼痛とは線維筋痛症という病態では，逆境の連続といっ
圧，低い自己肯定感，過剰適応などが，さらなる難治化を後押ししている 18）。

異なる新しい概念として第 3 のタイプの疼痛とし細井の提唱する生き方習慣病としてのファーて提示したもので，末梢神経終末上の侵害受容器

ストヒット 18, 19）として，幼少期の環境における養の興奮をひきおこす実際の組織傷害あるいは組織育因子（両親の低ケア・過干渉）とその持続に伴う，傷害の危険性の明らかな証拠がない，あるいは，

自己否定感，他者への信頼感の低下，さらなる痛みをひきおこす体性感覚神経系の疾患や病変が要因として虐待やネグレクト，トラウマがある。

ないにもかかわらず，生じる侵害受容器の変調に3～6 歳また 10～14 歳頃の思春期は，グリアによよる痛みと定義されている

11）。

る脳が変化する時期であり，社会生活を送る上で重要な脳内ネットワークが形成されていない

2．中枢性感作（Central Sensitization：CS）

ことがベースにある。脳レベルでのミクログリ

痛覚変調性疼痛の代表疾患である線維筋痛症

アの活性化，中枢性感作の発症に不可欠な役割

では，病態生理学的メカニズムとして，末梢神を果たす神経炎症を起こしていることが示唆さ

経レベルでは，交感神経機能の異常も示唆されれている 18, 19）。

ている 12）。脊髄レベルでは，グリア細胞の役割が重要視されており

13）

セカンドヒットとして，学童期，思春期のコミュ，心理的，身体的ストレッ

ニケーション不足の経験が，自分に自信がもてな

サーは，後根神経節に炎症と疼痛を誘発させる

い，孤独で寂しい，自分を大切にできない，とい14）。中枢神経系では，疼

う安心感のなさにつながる。大人になったときに痛増幅と過敏症が起こる原因として中枢性感作

も，生きづらさを抱えて過剰にがんばりすぎる傾

ことも報告されている

12）

（CS）
が起こっていること ，脳機能画像研究では，向，交感神経の過緊張，過活動として現れている

疼 痛 抑 制 に 関 与 す る 脳 領 域 の 活 動 性 の 低 下，場合が多い 18, 19）。

Insula（島）を含む痛みの情動処理領域で過剰活動が起こっていることが示唆されている

12）。

サードヒットとしては，家庭や社会生活でのハラスメント，社会での交流不全がある。安心感を我々も，灰白質体積が減少していた扁桃体や海感じる時間，安全を感じる居場所がない状況に馬の体積が，慢性疼痛患者に対する学際的痛みマ陥っていることが，ストレスに対する精神免疫系

ネージメントプログラムによって，元に戻ることの異常な反応を起こすことにつながっていると考を報告している15）。

えられる 18, 19）。
そういった準備状態があるところに，外傷，手現代医学 71 巻 1 号

92

術，身体疾患の発症，交通事故，ウイルス感染などが引き金となり，発症することが多いと考えられている。
さらに本邦の医療では，自身の経験している痛みや苦しみが医療者に理解されないことが多く，医療者 - 患者間のコミュニケーション不足，医療不信が，病態形成を後押ししている状況がある。

おわりに痛覚変調性疼痛の病態生理学に関する基礎的研究は進んできたものの，特有のバイオマーカーは存在せず，決定的な治療法，治療体系もなく，ガイドラインもない。
痛覚変調性疼痛は，末梢，脊髄，交感神経，中枢神経系，さらには生き方，在り方を含めた機能障害でもあるので，集学的な全人的医療，ホリス
ティックな医療が必要であることはいうまでもない。従来の生物医学的治療は大切にすべきであるが，痛覚変調性疼痛では，患者への中枢感作の説
明・患者教育，ストレス管理，運動療法，理学療法，
睡眠管理，こころのケア，トラウマケア，不健康な生活習慣，生き方の偏りなどを含む，より広範なマルチモーダルアプローチ，ホリスティックなアプローチが必要とされている 20）。このようなアプローチをもとに患者自身が，人生を楽しむ能
力を取り戻し，生活，人生の質を向上させるアプ
ローチに重点を置くべきと考えている。
健康回復のための必須条件は，抱えている生きづらさを癒していく，心と身体の安心・安全基地の確保，オンリーワンの苦悩を理解しようとする
医療者，セラピストの存在である。
痛覚変調性疼痛にどのように医学が立ち向かっていくか，痛覚変調性疼痛が緩和される治療体系を開発・研究・構築していくことが今後の疼痛医学の最大のミッションと考えている。

利益相反
筆者 * は，株式会社アジアス , インタークロス株式会社 ,川崎重工業株式会社 , 株式会社ジェネラス，セイエイ・エ
ル・サンテホールディング株式会社，株式会社セルパワー，
株式会社トップにおいて，利益相反を有している。

令和 6 年 6 月（2024）

文献1）福 井 弥 己 郎 ( 聖 )： パ ル ス 高 周 波 法（pulsed
radiofrequency：PRF）up to date. 日本ペインクリニック学会誌 2013；20(1)：1-7.
2）Sluijter ME, 他：パルス高周波法の臨床的有用性 .
ペインクリニック 2018；39(6)：695-706.
3）S h i m i z u S , e t a l ： H Y P E R L I N K " h t t p s : / /researchmap.jp/seifukui/published_papers/41351951"Ultrasound imaging with anelectric stimulant was useful in pulsed
radiofrequency for chronic knee pain in the medial
region. JA clinical reports 2022；8：92.
4）Fukui S, et al：Intradiscal pulsed radiofrequency
for chronic lumbar discogenic low back pain：a
one year prospective outcome study using
discoblock for diagnosis. Pain Physician 2013；16(4)：E435-442.
5）慢性疼痛治療ガイドライン作成ワーキンググルー
プ：Ⅲ -CQ29, パルス高周波法を用いた神経ブロッ
クは慢性疼痛治療に有効か . 慢性疼痛治療ガイドラ
イン 第１版，東京，真興交易，2018：95-97.
6）Jia Y, et al ：Effectiveness and safety of highvoltage pulsed radiofrequency to treat patientswith primary trigeminal neuralgia：a multicenter,randomized, double-blind, controlled study. The
Journal of Headache and Pain 2023；24：91.
7）Zhang E, et al ：Effect of repeated high-voltage
long-duration pulsed radiofrequency on herpetic
neuralgia. Pain Physician 2022；25(7)：E1047-1055.
8）Jordan S, et al ：Pulsed radiofrequency ininterventional pain management：cellular andmolecular mechanisms of action – an update andreview. Pain Physician 2021；24(8)：525-532.
9）Jorge DMF, et al：The mechanism of action
between pulsed radiofrequency andorthobiologics：is there a synergistic effect? Int J
Mol Sci. 2022；3(19)：11726.
10）Park D,et al：The mechanism of action of pulsed
radiofrequency in reducing pain：a narrative
review. J Yeungnam Med Sci 2022;39(3)：200-205.
11）Martínez‑Lavín M ：Centralized nociplastic pain
causing fbromyalgia：an emperor with no cloths?
Clin Rheumatol 2022；41(12)：3915–3917.
12）Fitzcharles MA, et al ：Nociplastic pain：towards
an understanding of prevalent pain conditions.
Lancet 2021；397(10289)：2098–2110.
13）Hiraga SI, et al ：Neuroplasticity related to chronic
pain and its modulation by microglia. Inflamm
Regen 2022；42(1)：15.
14）M a r t í n e z - L a v í n M ： D o r s a l r o o t g a n g l i a ：fibromyalgia pain factory? Clin Rheumatol 2021；
40(2)：783–787.

臨床トピックス：パルス高周波法の進歩と痛覚変調性疼痛へのチャレンジ15）福井 聖，他：慢性痛における脳の形態変化 -VBM
を中心に - . ペインクリニック 2023；44(12)：11791192.
16）Atta AA, et al：Microglia polarization in nociplastic pain：
mechanisms and perspectives. Inflammopharmacology.
2023；31(3)：1053-1067.
17）Sturgill J, et al：Unique cytokine signature in theplasma of patients with fibromyalgia. J Immunol
Res 2014；938576.

9318）細井昌子 ：難治化した線維筋痛症とフォーヒット仮説：臨床におけるナラテイブからの概念化 . ペインクリニック 2022；43(10)：1122-1129.
19）藤本晃嗣，他：慢性疼痛の神経炎症を中心とした生
物学的基盤 . 心身医学 2022；62(1)：50-56.
20）M a r t í n e z - L a v í n M ： H o l i s t i c t r e a t m e n t o ffibromyalgia based on physiopathology：an expert
opinion. J Clin Rheumatol 2020：26(5)：204-207.

現代医学 71 巻 1 号

94

令和 6 年 6 月（2024）

臨床トピックス

ウイルス性肝炎の撲滅に向けて
伊 藤 清 顕＊課題があり，本稿では HCV および HBV の持続

はじめに

感染者の疫学や治療の現状や課題を解説し，将来

これまでの科学研究の成果により C 型肝炎ウ
イルス
（HCV）に対しては，最短で 8 週間の直接作用型抗ウイルス薬（Direct Acting Antivirals：
DAA）の内服治療によりほとんどの症例でウイルの撲滅に向けた取り組みを紹介する。

Ⅰ．HCV
1．HCV に対する現在の治療薬の選択

スを肝臓から完全に排除することが可能になっ

HCV に対する DAA による治療は，2015 年にた。このような HCV に対する治療効果の大幅な承認されたダクラタスビル（DCV）＋アスナプレ

改善や B 型肝炎ウイルス（HBV）に対する出生時

ビル（ASV）の併用療法の承認から 8 年程度経過のワクチン投与などの対策によりウイルス性肝しており，既に多くの DAA が上市されそして淘炎患者の減少が見込まれることから，世界保健汰されてきた。現在では，C 型肝炎治療ガイドラ

機関（WHO）は 2016 年 5 月に 2030 年までにウイイン（第 8.2 版 2023 年 1 月改訂：以下 C 型肝炎

ルス性肝炎の新規感染者数を 90%，死亡者数をガイドライン）3）によると，初回投与の HCV 1 型

65% 減少するという撲滅に向けた達成目標を採および 2 型の慢性肝炎および代償性肝硬変に対し

1）

択した 。

てはグレカプレビル（GLE）＋ピブレンタスビル

一方で国内では，2015 年時点の肝炎ウイルス（PIB）（慢性肝炎は 8 週，代償性肝硬変は 12 週）

持続感染者は 191～249 万人であり，これは 2000

もしくはソホスブビル＋レジパスビル（LDV）が年と比較して 32.0 ～36.8% 減少していたものの，選択肢となる。また，2022 年 8 月からはこれま

2030 年においても 92～130 万人のウイルス性肝で DAA 再治療例や非代償性肝硬変に限定されて炎の感染者が存在すると推定され，撲滅とは程遠きたソホスブビル＋ベルパタスビル
（VEL）
が初回

いのが現状である。こういった現状に対して肝炎

治療の慢性肝炎および代償性肝硬変に対しても適ウイルス撲滅を達成するためには，検査未受検の応が追加され，初回治療に関してはこの 3 種類のHCV 持続感染者を治療に結び付けることや HBV治療法からの選択ということになった
（図１）
。初

2）

排除可能な新規治療薬の開発等が必要である 。

回治療に関しては，治療期間や腎障害の有無，併

その他にもウイルス性肝炎撲滅に向けては様々な存薬の種類等により 3 種類の治療法から最適なものを選択することになるが，いずれも有効性は極Key words
B 型肝炎ウイルス，C 型肝炎ウイルス，
直接作用型抗ウイルス薬，核酸アナログ製剤＊Kiyoaki Ito：愛知医科大学内科学講座（肝胆膵内科）教授

めて高く 95～100% の症例でウイルス排除が可能である。

臨床トピックス：ウイルス性肝炎の撲滅に向けて

95

C型慢性肝炎・代償性肝硬変※1 ※2 ※3（DAA治療歴なし）

慢性肝炎（1型，2型）

・SOF/LDV（重度腎障害なし）※4
・GLE/PIB（8週投与）
・SOF/VEL（重度腎障害なし）※4 ※５

代償性肝硬変（1型，2型）

・SOF/LDV（重度腎障害なし）※4
・GLE/PIB（12週投与）
・SOF/VEL（重度腎障害なし）※4 ※５

図１ C 型慢性肝炎・代償性肝硬変（DAA 治療歴なし）
治療フローチャート（日本肝臓学会 C 型肝炎治療ガイドライン第 8.2 版）※1
高齢者，肝硬変，線維化進展例などの高発癌リスク群は早期に抗ウイルス療法を行う※2
1 型と 2 型の混合感染に対しては，pangenotype に有効な GLE/PIB，SOF/LDV，SOF/VEL で治療する※3
	ソホスブビル / ベルパタスビル配合錠以外の IFN フリーレジメンは Child-Pugh 分類 grade B または C の症例には禁忌，ないし使用すべきではない※4
重度の腎機能障害（eGFR ＜ 30mL/ 分 /1.73m2）
又は透析を必要とする腎不全の患者に対する SOF の投与は禁忌である※5
本邦における慢性肝炎への臨床試験は行われていない

2．HCV 排除後のフォローアップ

3．HCV 撲滅に向けた取り組み

DAA 治療を施行した 22,500 例においてウイル

WHO はウイルス性肝炎撲滅に向けて HCV 感ス排除（Sustained Virological Response：SVR）を染に関する 2030 年までの具体的な達成目標とし達成した症例において有意に肝発癌を抑制したとて，新規感染者の 80% 減少，死亡者の 65% の減少，4）いう報告 や 31 の論文をまとめたメタアナリシ

診断率 90%，治療率 80% の達成をあげている。

スにより DAA 治療がインターフェロン（IFN）治わが国においては，肝炎対策基本法および肝炎対療や無治療と比較して有意に肝発癌を抑制したこ策基本指針に基づき，①肝疾患治療の促進，②肝5）とが報告されている 。しかし，たとえ SVR を炎ウイルス検査と重症化予防の推進，③地域にお達成したとしてもその後発癌する症例が一定数認ける肝疾患診療連携体制の強化，④国民に対するめられるため，SVR 後の画像検査によるフォロー

肝炎の正しい知識の普及，⑤肝炎に係る研究の推アップが重要である。特に肝線維化進行例や肝癌

進の 5 本の柱を基本とした肝炎総合対策が行われ治療後の患者においては既に TERT promoter やている。近年，このような積極的な取り組みの効

TP53 ，CTNNB1 といった肝発癌に関与する遺伝

果や DAA 治療によるウイルス排除により C 型子異常やエピジェネティクスの変化等が蓄積され肝炎感染者数は年々減少している。しかし，2015ていると考えられるため，このような症例におい

年時点では C 型肝炎陽性と診断されても治療を6）てはより厳重な注意を要する 。その他，HCV

受けていない人が約 42 万人残されているとされSVR 後の肝発癌の高危険群として糖尿病や男性る。現在，特定感染症検査等事業（保健所，委託

7）といった因子もあげられている 。

医療機関により実施），健康増進事業，職域検査促進事業，電子カルテを使用したアラートシステ

現代医学 71 巻 1 号

96

令和 6 年 6 月（2024）

ムによる非専門医からの紹介促進，各都道府県にジェノタイプごとに 5 年ごとの年代別の患者分

おける肝炎医療コーディネーターの養成などウイ布をみると，ジェノタイプ B と C においては太ルス性肝炎に対する受検，受診，受療を促進する

平洋戦争終結後 5 年以内に生まれた層がピークとための様々な取り組みが行われている。

なっており，戦後の混乱期に開始された集団予防接種により感染が拡大した可能性が示唆された。

Ⅱ．HBV

また，ジェノタイプ B の症例は年々高齢化して

1．HBV 撲滅に向けた取り組み

きており今後かなりの減少が見込まれるが，一方

HBV に関する 2030 年までの WHO が掲げる目

でジェノタイプ C の症例は中高年にもかなり多標には，新生児に対する 3 回のワクチン接種の達くの症例が認められしばらくの間は大きな減少は成率 90% および母子感染に対する出生時のワク見込めない。ジェノタイプ A は若年層にピーク

チン等による処置の達成率 90% が含まれている，があり，今後他のジェノタイプが高齢化していく

これらに関しては国内では既に目標は達成されてとさらにその割合が増加していくものと考えられいる。一方で，HCV 感染者と同様に HBV 感染る。図２に示すように地域別にジェノタイプ分布

者に関しても診断率 90%，必要な感染者への治療の 5 年ごとの変化を見ていくと，もともと東北や率 80% が目標として掲げられている。しかし，沖縄地方で多く認められたジェノタイプ B が北HBV に対しては有効なワクチンが存在するもの

海道や関東地方においても増加している傾向が認の現状では HBV を排除可能にする薬剤が存在しめられた。また，もともと認められた四国地方のないため，診断率や治療率が向上したとしても撲ジェノタイプ D の割合が最近増加している傾向

滅を達成することは HCV と比較してより困難でが認められた 8）。

あると考えられる。このような薬剤の状況におい東海地方では，関東や近畿といった大都市をかて，次項以降で HBV に関する疫学および治療薬

かえる地域と同様に比較的ジェノタイプ A の占の現状，新規治療薬の開発状況に関して述べる。

める割合が高い。これはジェノタイプ A による慢性肝炎が性行為感染による急性肝炎から慢性化

2．HBV の疫学
（ジェノタイプごとの感染者数とした症例が多いことに関係していると考えられる。

地理的分布の変遷）
これまでの B 型急性肝炎の全国調査の結果に

3．HBV に対する治療の現状

より，ジェノタイプ A の比率は 1990 年代半ばよHBV に対しては，ワクチンにより感染を予防

り上昇し 2010 年まで上昇を続けたが，それ以降することはできるが現在のところ薬物によりウイは微減もしくは変化を認めずおよそ 50% 程度のルスを肝臓から完全に排除することはできない。

8）

割合で推移している 。ジェノタイプ A による

このため，HBV に対する薬物治療の目標は日本

急性肝炎は他のジェノタイプと比較して慢性化し肝臓学会のガイドライン上短期では HBe 抗原お9）やすいため ，B 型慢性肝炎においてもジェノタ

よび HBV DNA の陰性化，ALT の持続正常，長イプ A の比率が上昇していることが予測された。

期では HBs 抗原の消失とされており，肝硬変やしかし，2000-2001 年，2005-2006 年，2010-2011 年

肝癌といった難治性肝疾患への移行をいかに防ぐ

そして 2015-2016 年と 5 年ごとの B 型慢性肝炎のかということに重点が置かれている 10）。

全国調査を実施した結果，ジェノタイプ A の割

治療の長期目標となる HBs 抗原の消失に関し合は 1.7%，3.4%，4.1%，4.0% であり最近は頭打ては現在の核酸アナログを中心とした治療では達8）

ちであることが示唆された 。しかし，若年層で成することが難しく，現在世界各国で HBs 抗原

はジェノタイプ A の割合が上昇してきているこ低下や消失を目標とする新規薬剤の臨床試験や創とから，ジェノタイプ A の感染拡大には今後も薬研究が行われている。HCV と比較して HBV引き続き注意が必要である。

の肝細胞からの完全排除を困難にしているのは，

臨床トピックス：ウイルス性肝炎の撲滅に向けて97

全国
2000-2001

2010-20112005-2006

2015-2016

A
D
A
A
A
OthersD
D
B
B
0.2% 4.1%
4.0%B
1.0% 1.7%12.2% 0.2% 3.4%
B
0.2%
14.1%
D
17.8%
16.2%
Others0.4%
Others
0.8%
0.7%
C
C
C
C
84.7%
82.2%
77.2%
79.0%
（n=731）（n=1,271）（n=3,622）（n=4,350）

北海道
甲信
2005-2006 2010-2011 2015-2016
A
A
Others A
Others2% B
2% B 1% 2% B
9%14% 1%
10%

中国

2005-2006 2010-2011 2015-2016
A
A
A
D
OthersB
2% B
4% B 1% 4%
4% 1%
6%
7%

（n=410）C91%（n＝168）（n=307）

四国

C
89%

C
83%

C
88%

（n=56）（n=204）（n=228）

C
87%

C
78%

（n=47）（n＝90）（n=104）

C
93%

C
97%

（n=87）（n＝360）（n=520）（n=44）

ジェノタイプA（n=298）（n=480）CB
54% 43%

B
C
39%
57%

（n＝308）（n=543）

関東

C
94%

C
27%
B
64%

（n=187）（n=134）

九州

A9%

C
76%

B
C
55% 44%

2005-2006 2010-2011 2015-2016
Others A Others AA
1%
4% 1% 4%
10%
B
B
B
20%
19%
14%
C
C
C
76%
76%
74%

近畿

2005-2006 2010-2011 2015-2016
A0% B Others A3% Others A1%
B2%
B3% 1%
6% 1%

2005-2006

C 28%
67%

東北

2005-2006 2010-2011 2015-2016
A
A
A
D
D
B 12% 2% B
0% B D
3%
8%
2% 8%
2%
2%
C
96%

B
21%

B

C
88%

2005-2006 2010-2011 2015-2016
Others
A1%
A3%
A4%
1%

C
91%

C
89%

2005-2006 2010-2011 2015-2016
Others AA
B Others A
1% 2%
2%
10% 1% 4%（n=143）

2005-2006 2010-2011 2015-2016
A5%
A3%
A9%
B
B
B
8%
4%
7%
C
93%

沖縄

（n=67）
2010-2011 2015-2016
OthersOthers
A11%
A12%
2%
3%
C
C
16%
20%
B
70%

B
66%

（n＝43）（n=96）

ジェノタイプB

C
87%

C
84%

（n＝291）（n=490）

ジェノタイプC（n＝1,321） （n=652）

東海
2005-2006

2010-20112015-2016

A2%

A6%

D1% A6%
B
11%

B
14%

B
11%

C
84%

C
83%

C
83%

（n=95）（n＝539）（n=930）

ジェノタイプD

その他のジェノタイプ

図２ 2
 005-2006 年，2010-2011 年，2015-2016 年における B 型慢性肝炎全国調査の結果による地域ごと年代ごとの
HBV ジェノタイプ分布の変遷（文献 10 を改変）

HBV のウイルス DNA が肝細胞の核内に侵入しチド（Bulevirtide［Hepcludex®］）は HBV の受容

強固な covalently closed circular DNA（cccDNA）体であるナトリウム依存性胆汁酸輸送担体として存在することや核内でヒトゲノムに組み込（NTCP）との結合を阻害して抗ウイルス効果をまれることが最大の要因になっている。HBV の発揮する。Bulevirtide［Hepcludex®］は D 型肝創薬研究においては，エントリーインヒビターや炎ウイルス（HDV）に対しては，46-77% の患者

cccDNA 阻害といった HBV 排除に向けた新たなで 2 log 以上の低下を示し，EU でその使用がメカニズムも治療標的とされており，将来的には承認されている。その他 NTCP 阻害薬（A2342

HBV に対しても肝細胞からの完全排除が目標とや AB-543），サイクロスポリン誘導体や胆汁酸なる。

誘導体 12）がエントリーインヒビターの候補としてあげられている。

4．HBV 創薬研究

②カプシド形成阻害剤

HBV ライフサイクルと直接作用型の抗 HBV剤の創薬標的を図３に示す

11）。

①エントリー阻害剤
N 末端側がミリストイル化された PreS1 ペプ

HBV のコア蛋白質もしくはカプシドは HBVのライフサイクルの中で重要な働きをしており薬剤標的となる。カプシド形成阻害剤はカプシドの形成を阻害しプレゲノム RNA の取り込

現代医学 71 巻 1 号

98①

令和 6 年 6 月（2024）

SVPs(Sphere)

NTCP
EGFR

⑥

SVPs
(Filament)

MVB⑦

RNA/DNA
RC-DNA (intermediates)(mature)CYTOPLASM
（細胞質）
②

⑦

LHBs
SHBs
MHBs

③
cccDNA

RNA④

RNA(immature)
preS/S mRNAs

X mRNA

HBx
⑤

pgRNA

②

core

P

+ chaperones

NUCLEUS（核）図３ HBV ライフサイクルと直接作用型抗ウイルス剤の標的部位①エントリー阻害剤，②カプシド形成阻害剤，③ cccDNA 阻害，④ siRNA によるウイルス RNA のサイレンシングアンチセンス
オリゴによるウイルス RNA サイレンシング，⑤ HBx 阻害，⑥ HBs 抗原分泌阻害剤，⑦核酸アナログ製剤

みを阻害し HBV の複製を阻害する。もう一方④ cccDNA 阻害もしくは⑤ HBx 阻害による ccc

でカプシド形成阻害剤はヌクレオカプシドのDNA 低下

再利用を阻害することにより cccDNA 形成を

HBV の完全排除に関しては cccDNA の破壊も阻害する。

しくは低下が必要となる。cccDNA のエピジェ③ HBV 蛋白質合成 / 翻訳阻害剤

ネティクスを標的として in vivo で HBs 抗原に

HBV 翻訳阻害剤による HBV RNA サイレンス

対 し て 効 果 が 認 め ら れ た 経 口 薬（KDM5はビリオンおよび HBs 抗原の産生を抑制し免

demethylase inhibitor）
が開発されているが，安疫応答をブーストすることにより HBs 抗原消全性の理由から臨床試験は中止されている。そ失が期待できる。HBV 蛋白質合成 / 翻訳阻害の他，Farnesoid X receptor（FXR）
アゴニスト

剤としては，それぞれ薬物動態的に大きな違いの EYP001 は cccDNA 転写阻害効果を有するが認められるが siRNA およびアンチセンスオとされる。また，HBx 阻害は cccDNA のエピリゴが含まれる。

ジェネティック制御に影響を及ぼし抗 HBV 作
用を発揮し得る。

臨床トピックス：ウイルス性肝炎の撲滅に向けて⑥ HBs 抗原分泌阻害剤
核酸ポリマーは他の HBV マーカーに影響を与え ず に HBs 抗 原 量 を 急 速 に 低 下 さ せ る。
REP2139 は phase II trial において TDF と PegIFN との併用で 48 週の治療終了時に 44% の
HBs 抗 原 消 失 と 治 療 終 了 後 24 週 で 39% のfunctional cure を達成した。一方で肝細胞内への HBs 抗原の蓄積が原因と考えられる ALTの上昇を認めており，安全面に関して今後の慎重な解析が重要となる。

まとめ
以上，HCV と HBV に分けて，それぞれの肝炎ウイルスにおける撲滅に向けた今後の課題を記述した。HCV に関しては，治療効果が極めて高い薬剤が登場したため，感染に気付いていないもしくは気付いていても治療を受けていない感染患者をいかに掘り起し治療に結び付けるかが重要である。また，HBV に関してはウイルス排除を可能にする新規薬剤の開発が急務である。以上の面から考えると，日本は WHO の掲げる撲滅に向けた目標が達成可能であると期待される数少ない国の一つであるが，真の意味でのウイルス性肝炎撲滅を達成することは極めて困難である。

利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

文献1）WHO：Global health sector strategy on viral
hepatitis 2016-2021 Towards ending viral hepatitis.
2016.

99

		 http://apps.who.int/iris/handle/10665/246177.
2）Tanaka J, et al：Burden of chronic hepatitis B andC infections in 2015 and future trends in Japan：A
simulation study. Lancet Reg Health West Pac
2022；22：100428 .
3）日本肝臓学会 肝炎診療ガイドライン作成委員会：
C 型肝炎治療ガイドライン ( 第 8.2 版 ). 2023 年 .
4）Kanwal F, et al：Risk of hepatocellular cancer in
HCV patients treated with direct-acting antiviral
agents. Gastroenterology 2017；153(4)：996-1005.e1.
5）Frazzoni L, et al：Hepatocellular carcinoma
recurrence after hepatitis C virus therapy withdirect-acting antivirals. a systematic review andmeta-analysis. J Clin Med 2021；10(8):1694.
6）Oe N, et al：Clinical and molecular basis ofhepatocellular carcinoma after hepatitis C virus
eradication. Pathogens 2022:11(4):430.
7）Degasperi E, et al：Factors associated withincreased risk of de novo or recurrent
hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis
treated with direct-acting antivirals for HCV
infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17(6)：1183-1191 e7.
8）Sakamoto K, et al：Trends of hepatitis B virus
genotype distribution in chronic hepatitis B
patients in Japan. J Gastroenterol 2022；57(12)：971-980 .
9）Ito K, et al：Risk factors for long-term persistenceof serum hepatitis B surface antigen following
acute hepatitis B virus infection in Japanese adults.
Hepatology 2014；59(1)：89-97.
10）日本肝臓学会 肝炎診療ガイドライン作成委員会：
B 型肝炎治療ガイドライン ( 第 4 版 ). 2022.
11）Wong GLH, et al：How to achieve functional cureof HBV：Stopping NUCs, adding interferon or new
drug development? J Hepatol 2022；76(6)：12491262.
12）Ito K, et al：Dual agonist of farnesoid X receptor
and Takeda G protein-coupled receptor 5 inhibits
hepatitis B virus infection in vitro and in vivo.
Hepatology 2021；74(1)：83-98.

現代医学 71 巻 1 号

100

令和 6 年 6 月（2024）

臨床トピックス

妄想の認知神経メカニズムの研究とその展望
宮 田淳＊

誰の目にも明らかなので，誤った信念であると判

はじめに

断できる。

妄想は統合失調症の主要症状の一つで，「自分

一方，「私は電波で攻撃されているんです」
といは監視されている，盗聴されている」などの被害

うのもよく聞かれる被害妄想のテーマで，普通に妄想の形を取ることが多く，患者に大きな苦痛を考えればありえない内容であるが，2010 年代後与え，また時に周囲を巻き込む。また既存の治療

半からアメリカ政府はキューバや中国に滞在して薬（抗精神病薬）に十分に反応しないことはしばしいる外交職員らが電磁波による攻撃を受けているばある。妄想の認知神経メカニズムを明らかにし，と主張するようになった。

それらをターゲットとした新規治療法を開発する

これらの職員の脳を健康対照者と比べたところ，白質に変化を認めたという報告もあり 3），一連のことが必要不可欠である。
妄想は精神科医であり哲学者でもあった Karl

出来事はハバナ症候群と呼ばれている。またアメJaspers により，１）誤った信念であること，２）

リカ自身，このような電磁波兵器（ただしこの場合，

強く確信されていること，３）
訂正困難であるこ

相手に怪我を負わせず暴動を鎮圧するためのも

1）との３つの特徴によって定義され ，それから2）の）を実用化している。したがって内容だけから

100 年以上経った現代の国際診断基準 でも基本

「電磁波攻撃」
を誤りと断定できない時代になって的に踏襲されている。一方，近年の神経科学の発いるのかもしれない。

達により，これら 3 つの定義に対応させられる認また「CIA に監視されている，盗聴されている」

知神経メカニズムが明らかとなってきた。本稿でなどもよく聞かれる被害妄想であるが，米国のはこれらを紹介するとともに，それらに基づく妄NSA および CIA の元職員であったエドワード・

想研究の状況を紹介する。

スノーデン氏が，NSA による国際的な監視網がⅠ．誤った信念の形成，結論への飛躍，
サリエンス

実 在 し， そ れ に Google，Apple，Microsoft な どが加担していたことを WikiLeaks に告発したことは記憶に新しく，やはり「盗聴されている」
とい妄想は誤った信念であるが，ある信念が誤りでう内容だけでは誤りと判断できない。そして「妻あるかどうかを判断することは時に難しい。例え（夫）が浮気しているんです」という嫉妬妄想にばある患者が「私はアンドロメダ銀河から来まし至っては実際に配偶者が浮気していることもありた」と言う場合は，ありえない内容であることは得る。

Key words
結論への飛躍，サリエンス，メタ認知，信念のアップデート，
ベイズ推論モデル＊June Miyata：愛知医科大学医学部精神科学講座 教授

このように信念の誤りは内容からは判断できな
いことは Jaspers も指摘しており，そのような信念を形成するに至った「推論の形式の誤り」に着目する必要がある。この推論の形式の誤りについて，

臨床トピックス：妄想の認知神経メカニズムの研究とその展望

101

図１ サリエンスの例
赤い棒の中に一つだけ青い棒，垂直の棒の中に一つだけ水平の棒があると自動的に注意が向く（サリエンスが高い）（https://bsd.neuroinf.jp/wiki/ サリエンシー）

統合失調症および妄想を持つ患者では，健康な人者に対して，どのくらいの情報量で結論に至るかに比べて少ない情報量で結論に至る認知的傾向がの実験課題を行い，また機能的 MRI を用いて脳あることが繰り返し示されており，結論への飛躍のネットワークの結合性（＝同期性，つながりやバイアス（Jumping to conclusions bias）と呼ばれ，すさ）を推定した。その結果，線条体と楔前部と妄想の形成を説明する認知メカニズムと考えられ呼ばれる領域の間の活動が逆相関の関係にあり，

ている

4, 5）

。

逆になるほど結論への飛躍が強く，かつ妄想が強妄想の形成を説明するもう一つのメカニズム

いことを示した（図２）7）。これにより，結論へのとしてサリエンス（salience，サリエンシーとも）

飛躍と異常サリエンスという２つのメカニズムががある。サリエンスとは「ある刺激にハッと注意

関連していることが初めて明らかになった。

をひかれる，重要と感じられる」ということで，
図１のように赤い棒の中に一本だけある青い棒，

Ⅱ．確信とメタ認知

縦棒の中に一本だけある横棒などは周囲からの妄想を持つ患者は自らの妄想的信念を強変化が大きく，サリエンスが高い。このようなく確信している。この自分の信念に対する確信メカニズムが存在することで，限りある注意資の 度 合 い は 認 知 の 認 知， す な わ ち メ タ 認 知

源を有効に配分し，生存を有利にしていると考（metacognition）
として捉えることができる。動物

えられ，脳の中脳‐ 線条体のドーパミン神経がでも実施可能なメタ認知の実験パラダイムが開発

サリエンスに関わることが知られている。一方，されたこともあり，メタ認知は近年，盛んに研究

統合失調症ではわずかながら線条体におけるされている。一方，統合失調症を持つ患者では健ドーパミンが過剰であること，それを抑えるこ

康対照者に比べ，誤った記憶に対してより強く確とで抗精神病薬が効果を発揮することから，「中信し，逆に正しい記憶に対する確信がより弱い，

脳‐線条体におけるドーパミンの過剰により，通つまり健康な人に比べてメタ認知が不正確である

常の刺激に過剰な意味付けや強度が帰属され，妄ことが報告されている 8）。

想や幻覚が形成される」という異常サリエンス仮6）説が提唱されている 。

筆者らは視覚刺激の弁別課題を実施中に機能的
MRI の撮像を行い，統合失調症を持つ患者ではでは妄想形成の認知メカニズム（結論への飛躍）

健康対照者と比べてメタ認知のパターンに差異がと神経メカニズム（異常サリエンス）には関係がああること，また弁別中のネットワークの結合性がるのだろうか。筆者は統合失調症患者と健康対照異なることを示した 9）。

現代医学 71 巻 1 号

102

令和 6 年 6 月（2024）

A

線条体と楔前部との間の
結合性

2

1

1

0

0

−1

−1
−2

−2

全参加者
統合失調症
健康対照者

−4
−5
0

2

4

6

8

10

12 14

少

情報量

多

強

結論への飛躍

弱

−3
−4

負

−3

負

楔前部

2

正

正

線条体

B

−5
−50 0

弱

50 100 150 200 250 300

妄想的な考え強図２ 妄想の形成に関わる認知神経メカニズム
線条体の結合性は結論への飛躍および妄想の強さと相関する

Ⅲ．訂正困難性と信念のアップデート
妄想を持つ患者では，自らの妄想的信念に反する証拠を前にしても自分の信念を変えないが，こ妄想の定義そのものに基づいているため，臨床における妄想の多様性を包含できる。またこれらは計算論モデルの一つであるベイズ推論モデルの枠組みで記述できる（図３）。

れを実験的に示した研究がある。最初は魚のよう計算論モデルは見かけの計測値の背後にある脳に見えるがだんだんと人魚だとはっきりしてくるの実際の作動原理を明らかにするものであり，ベような，描き始め～完成までの一連の絵を見せる

イズ推論モデルでは事前の信念が入力データにと，統合失調症を持つ患者では健康対照者に比べ，よってアップデートされ，事後の信念が形成されあとの段階まで「これは魚である」と答える傾向がるサイクルを確率分布で表す。この中でサリエンあった。

スは事前の信念と入力データとの隔たり（＝変化

このような信念が適切にアップデートされないの大きさ，分布の距離），確信の強さは信念のとという認知的バイアスはbias against disconfirmatory

りうる幅
（＝分散）
の逆数，信念のアップデートは

10），前頭葉と頭頂葉をこの一連のサイクル自体として表せる。妄想の３結ぶネットワークが関連していることが報告され要因モデルをベイズ推論モデルの枠組みで明らか

evidence（BADE）
と呼ばれ
ている

11）

。筆者らはこのネットワークの結合性の左右差が実際の妄想・幻覚の強さと相関することを示している12）。

Ⅳ．妄想の３要因モデルにすることで「妄想の計算論的バイオマーカー」
を実現するべく研究を進めている。

おわりに
本稿で紹介した研究では，筆者らの研究に興味

以上のような研究を通して，筆者は妄想の形成，を持っていただいた多くの患者，健康対照者の確信度，訂正困難性にそれぞれ異常サリエンス，

方々にご協力いただいた。また数多くの共同研究

不正確なメタ認知，信念のアップデートの不調を者のご支援があって初めて研究を遂行できた。こ対応させる「妄想の３要因モデル」を提案している。

の場を借りて深く感謝するとともに，妄想の認知

このモデルは３つという少ない要因からなるが，

神経メカニズムの解明およびそれをターゲットと臨床トピックス：妄想の認知神経メカニズムの研究とその展望

103

3．事後の信念

アップデート2．入力データ
1．事前の信念分散
1
確信度=（メタ認知）
分散

サリエンス

図３ ベイズ推論モデル

した新規治療法の開発により，近い将来に患者に還元したい。

利益相反
本稿に関して筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Jaspers K：Allgemeine psychopathologie. Ein
leitfaden für studierende ärzte und psychologen.
Verlag von Julius Springer ,Berlin, 1913 ( 西丸四方訳：精神病理学原論 . みすず書房 , 東京 , 1971)
2）American Psychiatric Association ：Diagnostic andstatistical manual of mental disorders ：DSM-5-TR.
American Psychiatric Publishing, Washington DC,
2022：1050.
3）Verma R, et al：Neuroimaging findings in US
government personnel with possible exposure todirectional phenomena in Havana, Cuba. JAMA
2019；322(4)：336-47.
4）Huq SF, et al：Probabilistic judgements in deluded
and non-deluded subjects. The QJ Exp Psychol A
1988 ；40(4)：801-812.
5）G a r e t y P A , e t a l ： R e a s o n i n g i n d e l u d e dschizophrenic and paranoid patients. Biases in
performance on a probabilistic inference task. J
Nerv Ment Dis 1991；179(4)：194-201.

6）Kapur S：Psychosis as a state of aberrant salience：a framework linking biology, phenomenology, andpharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry
2003；160(1)：13-23.
7）Miyata J, et al：Associations of conservatism andjumping to conclusions biases with aberrantsalience and default mode network. Psychiatry Clin
Neurosci 2024；78(5)：322-331.
8）Moritz S, et al：Patients with schizophrenia do not
produce more false memories than controls but are
more confident in them. Psychol Med 2006 ；36(5)：659-667.
9）Koizumi A, et al：Atypical spatial frequency
dependence of visual metacognition amongschizophrenia patients. Neuroimage Clin 2020；
27：102296.
10）Woodward TS, et al：The Contribution of a
cognitive bias against disconfirmatory
evidence(BADE)to delusions in schizophrenia. J
Clin Exp Neuropsychol 2006；28(4)：605-617.
11）Lavigne KM, et al：Functional brain networks
underlying evidence integration and delusions in
schizophrenia. Schizophr Bull 2020 ；46(1)：175-183.
12）S o n S , e t a l ： L a t e r a l i z a t i o n o f i n t r i n s i cfrontoparietal network connectivity and symptoms
in schizophrenia. Psychiatry Res Neuroimaging
2017；260：23-28.

現代医学 71 巻 1 号

104

令和 6 年 6 月（2024）

病理の現場から非浸潤性乳管癌に対する乳房温存術後の放射線照射は省略できるか？
市 原

周＊1
伊 藤 典 子＊2
森 谷 鈴 子＊＊岩 越 朱 里＊3
森 田 孝 子＊4
＊5
＊6
＊＊＊
大岩幹直
佐久間貴彦
中井登紀子
窪 田 智 行＊＊＊＊
水 谷 三 浩#
稲 田 健 一 ##川 崎 朋 範 ###榎 本 篤 ####

はじめに

Ⅰ．治療ガイドラインの問題点

乳がん検診が普及し，乳がんが初期段階で発しかし，ここに一つ困った問題がある。現在見されるようになると，術後の病理検査でも乳の治療ガイドライン 1）は，DCIS に対する乳房温

管外の間質における増殖が認められず，非浸潤存治療においては術後放射線治療を行うことを性乳管癌（Ductal carcinoma in situ；DCIS）と診断

標準治療として推奨している。術後に放射線治されることが少なくない。DCIS の予後は非常に療を追加する理由として，手術直後に実施され良好で，その治療において，乳房を残す治療する病理検査結果の信頼性が低いことがある。そなわち乳房温存治療が選択されるケースが増えの背景には , 手術により摘出された病理組織検体ている。

が病理標本作成に至るまでの処理過程において ,手術時の断端が適切に病理組織標本の断端として反映されるか，という問題がある。病理検査
においては，断端の状態を確認するために，調Key words
対側乳癌，同側乳癌，パンケーキ現象，真の再発＊1 

Shu Ichihara：名古屋医療センター病理診断科 非常勤医員
名古屋大学大学院医学系研究科 客員研究者＊2 
Noriko Ito：名古屋医療センター臨床研究センター
品質保証室長＊＊Suzuko Moritani：滋賀医科大学病理診断科 准教授＊3 
Akari Iwakoshi：名古屋医療センター病理診断科 病院医長
＊4 
Takako Morita：名古屋医療センター乳腺外科 病院医長
＊5 
Mikinao Oiwa：名古屋医療センター放射線科 医長＊6 Takahiko Sakuma：豊橋医療センター病理診断科
病理専門医
＊＊＊ 
Tokiko Nakai：はりま姫路医療センター病理診断科
診療科長＊＊＊＊ 
Tomoyuki Kubota：総合上飯田第一病院 副院長#Mitzuhiro Mizutani：三河乳がんクリニック 院長## 
Kenichi Inada：藤田医科大学病理診断科 教授### 
Tomonori Kawasaki：埼玉医科大学病理学診断科 教授#### 
Atsushi Enomoto：名古屋大学大学院医学系研究科 教授

べたい面に対して直交する面で組織を切り出して病理標本が作製されているが，摘出された直後の乳腺検体は柔らかいため，重力や検体処理に使われる容器によって変形し，どこが本当の断端面なのかが不明瞭になるという問題が存在する。後述するように，これを「パンケーキ現象」（pancake phenomenon）と 呼 ぶ 専 門 家 が い る 2）。
そのため，摘出乳腺検体の切離面にインクを塗布して術中断端と病理標本作成時に病理医が入れるメスの断端を区別するために行われる従来の方法（インク断端）で「断端陰性」
であっても，その信頼性は十分とは言えず，調べられない部位に関しての情報がない結果，実際には乳癌が取り残されていることが一定の確率で生じる。こ病理の現場から：非浸潤性乳管癌に対する乳房温存術後の放射線照射は省略できるか？

105

図１ 標本の多角柱の形状を維持するための可変式型枠
型枠は，長方形の ステンレス製プレートからなり，隣り合うプレートとの間の角度を調整できるように蝶番によって連結されている（図１）。型枠は，固定液（ホル
マリン）が浸透しやすいようにパンチングメタルで出来ている。

のため，放射線照射を受けない群と受ける群とようとしたコホート研究である。なお，現在こを比較した場合「インク断端陰性」であっても放のポリゴン式断端検索法を採用している医療機

射線照射を受ける群のほうが術後の再発が少な

関は，名古屋医療センターのほか，総合上飯田

いという報告がされている。

第一病院，三河乳がんクリニック，愛知県がんセンターなどがある。本稿の共著者は , 本法の開Ⅱ．断端検索の二つの方法

発当時の共同研究者を含んでいる。これらの医一般的に言って，断端には２種類の評価方法

療機関では，当然，世代交代が進んでいる。わがある。それは，断端面に対して平行に削ぐ

れわれの提唱する断端検索を支える理念の継承（シェーブする）ように切り出す場合と断端面にが円滑に行われているのかどうかという懸念も直交するように切り出す場合である。後者は，断ある。本報告が，断端検索という古くて新しい端面にインクをつけると，腫瘍の先進部とイン問題を考えるためのひとつのきっかけになるこ

クの距離を測定できることから，インク断端ととを期待している。

も呼ばれる。通常，温存術の場合に使われるのは，
インク断端のほうである。シェーブ断端の真の断端陽性・陰性の判別の正確性について，系統的に解析した研究は我々がはじめてであった。

Ⅲ．ポリゴン式断端検索とはポリゴン式断端検索のポイントは，手術で取り出した標本の変形（パンケーキ現象）を防ぐた

そこで，この問題に気付いた名古屋医療セン

め，手術で切除した組織の境界のすべてのシェー

ター病理医を中心とするグループは，25 年前に，

ブ断端を調べられるように可変式の型枠
（図１）

ポリゴン式
（Polygon method）という断端全面をを使い，標本の形が多角柱になるようにするこ

調べる新しいシステマチックなシェーブ断端に

とにある。
（図２）

3）

よる方法を考案し，学術誌 Histopathology （英文）4）と臨床病理 （和文）に発表するとともに，一般
7）多角柱のポリゴン式断端がすべて陰性ならば，当8）

該 DCIS は完全に除去されている。それゆえ同側

9, 10）

再発に見えるものは，真の再発（すなわち残った

11）

は，「シェーブ断端完全

DCIS からの DCIS あるいは浸潤癌再発）
ではなく陰性ならば DCIS に対する乳房温存術後放射線照て， 正 常 の TDLU（terminal duct lobular unit：

射を省略できるか？」というシンプルな問いに対乳腺の終末乳管と小葉を合わせた分泌機能単位）

して，実際に我々が経験した症例を使って答えから生じた新たな乳癌である。もしこの仮説が

医師

5, 6）

我々が立てた仮説は，次の通りである。もし，・外科医 ・病理医 向け解説を書き，ユー

チューブに動画サイト

ここで紹介する研究を作成した。

現代医学 71 巻 1 号

106

令和 6 年 6 月（2024）

図２ ポリゴン式断端検索のフローチャート

Unilateral DCIS with a contralateral breast at risk
Margin assessment by polygon method
n=146

Positive marginn=43

Negative margin
n=100

IBTR
n=5

CBC
n=10

No recurrence
n=85

IBTR
n=9

CBC
n=0

No recurrencen=34

図３ フローチャート
IBTR：同側再発，CBC：対側乳癌，DCIS：非浸潤性乳管癌

正しいとすれば，同側乳癌は，対側乳癌よりも同側乳癌が 5 例，対側乳癌が 10 例認められた。

少なくなるはずである。というのは，同側乳癌

すなわち，ポリゴン式断端検索で陰性だった場と対側乳癌の比率は，正常の TDLU の量によっ合は，同側乳癌のリスクは，対側の正常乳腺がて決まると考えられるからである。これは乳癌乳癌となるリスクを下回り，同側の DCIS が完全の多くが上外側に生ずるという理由が，単純ににとり除かれたことが示唆された。

TDLU の数がこの領域に多いからという理屈と
同じである

12）

。

146 症例の DCIS がポリゴン式断端検索により，
陰性 100 例と陽性 43 例に判定された。
（図３）大この方法により，5～11 個のブロックで標本の多数の断端陽性は，末梢のシェーブ断端による全周のシェーブ断端の状態が明らかとなる。ポものであった。DCIS の分布をマッピンングした

リゴン式断端検索法によって断端陰性と判定さところ，末梢のシェーブ断端陽性部位とは，よれた DCIS 100 例を，平均 7.6 年追跡したところ，

く一致していた。
（図４）
末梢のシェーブ断端評価

病理の現場から：非浸潤性乳管癌に対する乳房温存術後の放射線照射は省略できるか？

107

図４ ポリゴン式断端検索法で評価した温存術症例
断端陽性例の場合，赤色のバーで示された DCIS の分布は，ポリゴン式で断端陽性が判明した部位（矢印）とよく一致していた。

のために必要だったパラフィンブロック数は，５とを洞察した sick lobe 理論の提唱者であるス

個～17 個（最頻値 7 個）であった。80％の症例にウェーデンの Tibor Tot 博士は，このような限局

おいて，末梢のシェーブ断端の評価に必要なブ性乳がんを治療戦略上温存手術のみで治癒可能

ロックは 8 個以下であった。以上の結果は，ポな“Unifocal cancer”と分類している 14）。

リゴン式断端検索法を用いても，パラフィンブ

今日，画像診断の向上にともなって温存術のロックは増えず，標本作成の負担増にはつなが対象となる限局性乳がんは着実に増加している。

らないことを示唆する。

しかしながら，現実には，標本のインク断端がⅣ．考

陰性であっても術後放射線治療が奨励される。そ察の理由は，真の再発の原因となる乳癌（とくに管乳房全摘術が治療の第一選択だった 1980 年代

内成分）の術後乳房内残存を精密に判定する技術

前半，オランダの Roland Holland 博士らは，135が確立されていないことである。我々は，我が例の全摘乳癌について管内成分を含む癌の分布

国に温存術が導入されて間もない 25 年前（2000

を病理学的に詳しく調べた。その結果，乳癌の年頃）にこの問題に気づき，ポリゴン式断端検索

約半数は，主腫瘤の縁から 1cm を越えると浸潤癌，法 を開発したが，最近になって New England

管内癌，脈管内の癌のいずれも見られない限局

Journal of Medicine や Lancet に温存術後に例外型乳癌（Breast carcinoma of limited extent）であなく放射線照射を行うことに対して疑問を呈す

ると結論した13）。乳癌の約半数は , 適切に外科的る論文が現れていることは注目すべきである 15, 16）。

処置が行われれば手術のみで完全に病変を摘出

ポリゴン式断端検索法は，乳腺組織の病理することが可能であると予言した。乳がんが，遺検索における「独特の難問」が存在すること示し

伝的に不安定な乳腺葉を基盤として発生するこた と 言 え る だ ろ う。
「独 特 の 難 問」と い うのは現代医学 71 巻 1 号

108

令和 6 年 6 月（2024）

Competing events

0.4

Ipsilateral

Cumulative incidenceContralateral
Death

0.3

20.5%
0.2

13.3%
7.1%

0.1

15.6%

5.3%

0.0
0

5

3.0%

Number at risk
100
80

10

15

18

3

Years

図５ 同側再発と対側乳癌の累積発生数
同側再発が対側乳癌を下回ることが明らかとなった。

preanalytical（解析前）に属するもので，外科手術ート研究の結果から我々は考えており，本方法と病理検査の谷間に横たわり，その問題の存在が広く適応されることを推奨したい。本研究は，自体，外科医にも病理医にも気づきにくいもの

術後同側再発を評価する対照として，同じ患者であった。それは，外科医が円柱状に切除したの対側乳房に発生する乳がんに着目した。両者

柔らかい乳腺組織が，そのままコルク板に張りを定量化し，比較するため，競合イベントの解付けられてホルマリン固定されると，重力や容析（Gray’
s test）を行った。2000 年から 2013 年ま器の形状により変形して底面，側面の区別が不での 14 年間に温存手術を受け対側乳房にリスク明瞭なホットケーキのような扁平な形になるこをかかえる 146 名の DCIS 患者を中央値 7.6 年追とである。これをアメリカの外科医 Graham ら

跡したところ，ポリゴン断端陰性 100 人の DCIS

は Pancake phenomenon（パンケーキ現象）と名患者に 5 例の同側乳がん（非浸潤 3 および浸潤 2）

2）

付けた 。

および 10 例の対側乳がん（非浸潤 6 および浸潤 4）

新しい断端検索法の鍵となるツールは調整可が発生した。すなわちポリゴン断端陰性の場合，能な型枠で，切除後の乳房組織の「パンケーキ現

放射線照射省略にもかかわらず，10 年間の累積象」
を防ぎ，標本を多角柱状に固定することを可

同側乳がん発生率は 5.3％であり，これは 対側乳能にする。このステップにより，実際の 断端面

がん累積発生率 13.3% の半分以下であった（図５）。

から 3～5 mm の深さのシェーブ断端全体を直接ポリゴン法は，有害無益な DCIS 放射線治療を回観察できる切り出しができるようになり，断端避するために有用な，われわれの知る限り，最に平行なシェーブ断端を俯瞰できる全周評価がも信頼できる方法である。

可能となった。

おわりにDCIS の場合，ポリゴン式検索法で断端陰性であれば，温存術だけで安全に治療できるとコホ

利益相反
筆頭著者は，本研究に関連するツールの特許を有している。それ以外の共著者には，申告すべき利益相反はない。

病理の現場から：非浸潤性乳管癌に対する乳房温存術後の放射線照射は省略できるか？

文

献1）日本乳癌学会：乳癌診療ガイドライン１治療編 2022年版 第 5 版「非浸潤性乳管癌に対して乳房部分切除術後に放射線療法は勧められるか」2022；398-340.
2）Graham RA, et al :The pancake phenomenon
contributes to the inaccuracy of margin assessment inpatients with breast cancer. Am J Surg 2002；184(2)：89-93.
3）Ichihara S, et al：A new method of margin evaluationin breast conservation surgery using an adjustablemold during fixation. Histopathology 2001；39：85-92.
4）市原周 , 他：New method of complete peripheral margin
assessment in breast conservative surgery using an
adjustable polygonal prism mould. 臨床病理 2003 臨床病
理 2003；51：905-909.
5）市原周：乳房温存治療の病理学 病理学的断端評価の意義 ( 解説 ). 医学のあゆみ 2001；197:494-495.
6）市原周 , 他：乳房温存手術における断端検索の工夫 立
体的型枠を用いた 断端全面評価法 ( 解説 ). 医学のあゆ
み 2003；207：202-203.
7）市原周 , 他：特集乳癌 : 初回治療の標準化 温存術式における断端チェック . 臨床外科 2002；57(3)：303-312.
8）市原周 , 他 : 外科病理マニュアル : 乳房温存手術のための断端評価法 - ポリゴン式断端評価法 -. 病理と臨床
2008；26 臨増：371-376.

1099）名古屋医療センター：Polygon 日本語版 https://www.
youtube.com/watch?v=19g4OoXD0Ho10）名古屋医療センター： Polygon 英語版 https://www.
youtube.com/watch?v=PoR1tibbdwI11）Ichihara S, et al：Polygon method：A systematic
margin assessment for breast conservation. Cancer
Med 2019；8(7)：3359-3369.
12）Lee AH：Why is carcinoma of the breast more
frequent in the upper outer quadrant? A case series
based on needle core biopsy diagnoses. Breast 2005；
14：151‐152.
13）Faverly DR, Hendriks JH,Holland R ：Breast
carcinomas of limited extent：frequency, radiologicpathologic characteristics, and surgical margin
requirements. Cancer2001；91(4)：647-59
14）Tan MP, Tot T ：The sick lobe hypothesis, fieldcancerization and the new era of precision breast
surgery. Gland Surg 2018；7(6)：611-618.
15）Whelan TJ,et al：Omitting radiotherapy after breastconserving surgery in luminal A breast cancer. N Engl
J Med 2023；389：612-619.
16）Mann GB ,et al：Postoperative radiotherapy omission
in selected patients with early breast cancer
following preoperative breast MRI (PROSPECT)：
primary results of a prospective two-arm study. Lancet
2024；403(10423)：261-270.

現代医学 71 巻 1 号

110

令和 6 年 6 月（2024）

グラフ

プライマリ・ケア漢方のすすめ（2）佐 藤 寿 一＊ぞう ふく，身体・臓腑を形作っているものも血であるとはじめに考えられている。

今回のシリーズでは，プライマリ・ケアの現場

すい

水とは臓腑，筋肉，毛髪，粘膜を潤し，関節ので漢方診療を行う際に必要とされる「患者の証の働きを円滑にする働きを持っている。そして，水見立て」のポイントについて解説させていただく。

分代謝や免疫システムに係わる。全身を潤すとと患者の病態の見立てを行う際には西洋医学とはもに冷やす。水が生理的状態にあるときは津液と異なる漢方特有の“ものさし”を用いる。前回は，呼ばれる。一方，体のどこかに偏在し過剰な状態

心身のアンバランスを測る基本的な“ものさし”にある場合は痰飲と呼ばれ，その状態を水滞ある（図１）として，陰陽（虚実・寒熱・表裏），六病位に

いは水毒と言う。

いんよう きょじつ かんねつ

ひょう り

ろ く びょう い

き けつすいご ぞう

ついて解説した 1）。今回は，気血水，および五臓についてお話しする。

しんえき

たんいん

すいたい

すいどく

これら気血水が過不足なく，そして滞りなく全身を巡っている状態は健常な状態である。では，これらが失調を起こした状態にはどのようなもの

Ⅰ．気血水とはがあるのだろう。

漢方では，人のからだは気血水によって成り立っていると考える（図２）。

Ⅱ．気の失調

このうち，気とは生命活動を営む根源的なエネ

気は正常な場合は頭部から体幹を通って四肢末ルギーのことを表す。人は生まれつき備わってい端に流れていき，そこから体表に沿って頭部に

る先天の気
（腎気）
と生まれた後に作り出される後

戻ってくる
（図３）
。この生体内を流れる気が減少

天の気（呼吸によって得られる宗気と飲食によっし不足した状態を気虚と言う。気虚では，気力のて得られる水穀の気）からなる。気には，全身を低下，倦怠感，眠気，食思不振といった症状が現栄養する営気と，体表に在って外からの病邪の侵れる。また，頭部から体幹に降りていく気が喉元入を防ぐ衛気とがある。

などで流れが悪くなり，うっ滞した状態を気滞と

えい き
え き

けつ

えいけつ

き きょ

き たい

血とは営気の一部が紅色の液体である営血に変言う。気滞では，抑うつ気分，喉のつかえ感，腹化したもので，全身に栄養を供給するとともに全部膨満感といった症状が現れる。喉元に何か引っ身を温める。まさに西洋医学でいう血液の働きにかかりを感じるがいろいろな検査をしても異常が相当する。しかし，漢方ではその働きだけではな

見つからないという病態は，西洋医学では咽喉頭異常感症・ヒステリー球（身体症状症）と診断されKey words
気血水論，五臓，七情内傷＊Juichi Sato：名古屋大学医学部附属病院総合診療科 病院教授

るが，漢方では喉元で気がうっ滞している病態（梅
核気：梅の実がのどに引っ掛かっている感覚）で気滞の証と診断する。このように，気の流れが喉グラフ：プライマリ・ケア漢方のすすめ（2）

陰陽
虚実

六病位

気血水

五臓

太陽病

気

肝

少陽病

寒熱

111

血

陽明病
水

表裏
太陰病

心

脾

肺

八網分類
少陰病

腎

厥陰病
図１ 心身のアンバランスを測るものさし気血水
図２ ひとのからだと気血水

正常な気の流れ

気が足りない（気虚）

図３ 正常な気の流れと気の異常

気がうっ滞
（気滞）

気が上昇
（気逆）

現代医学 71 巻 1 号

112

正常な血の流れ令和 6 年 6 月（2024）

血が少ない
（血虚）

血の戻りが悪い（瘀血）

図４ 正常な血の流れと血の異常

元や心窩部などで悪くなり，うっ滞し，さらにそ

腹部の水滞では，嘔気，嘔吐，下痢，頻尿，残尿の気が逆流して上昇し頭部に戻ってきた状態は気感といった症状が現れる。また，四肢末梢の水滞逆と言う。気逆では，冷えのぼせ（四肢末端は冷では，浮腫，冷え，関節痛といった症状が現れる。

き

ぎゃく

えるのに頭はのぼせている状態），顔面紅潮，動悸，不安焦燥感といった症状が現れる。

Ⅴ．五行説と五臓五行説とは，古代中国に端を発する自然哲学のⅢ．血の失調思想で，自然界のあらゆるものは「木・火・土・金・しん

血は胸部にある心から出て，末梢にまで流れて水」という 5 種類の元素からなるという説である。

ゆき，末梢に栄養分を届けた後，心に戻ってくる

5 つの元素は相互に助け合ったり，抑制し合った（図４）。血が減少し不足している状態を血虚と言りして互いに影響を与え合い，その生滅盛衰にう。血虚では，立ちくらみ，顔色不良，倦怠感，

よって天地万物が変化し，循環するという考えで

疲労，皮膚の乾燥，脱毛，爪の変形，筋痙攣といっある。この，助ける関係を相生と言う。木が燃えた症状が現れる。心から末梢にまで流れていった

ると火がおき，火からできる灰が土を肥やし，土

血の戻りが悪くて末梢に血が溜まっている状態をから鉱物（金属）が生まれ，鉱物には水滴がつき，瘀血と言う。瘀血では，月経異常，下腹部の抵抗

水は木を育てるという関係である。一方，抑制すと圧痛，皮膚・粘膜が暗赤色，目のくま，腹部膨る関係を相克と言う。木は土から養分を吸い上げ，満感といった症状が現れる。

土は水の流れをせき止め，水は火を鎮め，火は金

けっきょ

お けつ

Ⅳ．水の失調そうせい

そうこく

属を溶かし，斧（金属）
は木を切るという関係であ
る
（図６）
。

全身の水が不足している状態を津液不足と言う。

人もまた自然界の一部と捉え，人体の働きを五津液不足では，発熱，口渇，舌の乾燥，皮膚乾燥，行説にあてはめ，5 つに分けたものが「肝・心・脾・乏尿，硬便といった症状が現れる。一方，水が体肺・腎」の五臓である。肝は木，心は火，脾は土，のどこかに偏在している状態を水滞または水毒と肺は金，腎は水に対応している。

言う（図５）。頭部の水滞では，めまい（回転性 ,

五臓は西洋医学でいう，肝臓・心臓・脾臓・肺，浮動性），頭痛，耳鳴り，水様性鼻汁といった症

腎臓といった臓器とは異なり，その臓器の働きよ状が現れる。胸部の水滞では，動悸，息切れ，咳，りも広い機能を含んだ概念である。五臓がお互い

グラフ：プライマリ・ケア漢方のすすめ（2）

113

めまい
（回転性，浮動性）
頭痛，耳鳴り水様性鼻汁

動悸，息切れ，咳
嘔気，嘔吐，下痢
頻尿，残尿感四肢の浮腫，冷え，関節痛

図５ 水の偏在と現れる症状

木

肝
相生

水

火

腎

心
相剋

肺

脾
金

図６ 五行と五臓の概念図

土現代医学 71 巻 1 号

114

令和 6 年 6 月（2024）

表１ 五臓の異常と臨床症状
五臓

肝

心

脾

肺

腎

七情

怒

喜

思

憂・悲

驚・恐

主要症状

胸脇苦満

動悸

腹部膨満

息切れ

腰痛

いらいら

息切れ

食欲不振

声枯れ

尿漏れ

頭痛

不眠

喉のつかえ感

落ち込み

物忘れ

めまい

不安感

軟便

倦怠感

思考力低下

目の充血

に協力しバランスを調えることで，心身ともに健臓の概念について解説した。次回は，陰陽（虚実・康な状態を維持することができる。

寒熱・表裏），六病位，気血水，五臓といった漢方特有の“ものさし”
を用いて，患者の証を見立てる，

し ち じょう な い しょう

Ⅵ．五臓と七情内 傷

すなわち患者の病態を把握したのち，どのような人間には，喜，怒，憂，思，悲，恐，驚という7 つの感情がある。それぞれの感情は五臓と関連やぶしている。怒り過ぎれば肝を傷り，喜び過ぎれば心を傷り，思い過ぎれば脾を傷り，悲しみ過ぎれば肺を傷り，恐れ過ぎれば腎を傷る。この文章は，これらの感情が度を越した状況は五臓の障害を招くこと（七情内傷）を示している。過剰な七情により五臓が異常をきたした時に現れる症状を表１に示す。
以上，漢方の基本概念である気血水論および五漢方処方を行うかについてお話したい。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）佐藤寿一：プライマリ・ケア漢方のすすめ . 現代医学 .
公 益 社 団 法 人 愛 知 県 医 師 会 現 代 医 学 誌 2023；
70(2)：111-114.
2）日本漢方医学教育協議会編：基本がわかる漢方医学
講義 . 羊土社，2020.

グラフ：眼底所見「②高血圧の眼底」

115

グラフ

眼底所見「②高血圧の眼底」
谷 川 篤 宏＊３）4）。本分類と「高血圧治療ガイドライン 2019」

はじめにを 参 照 す る と， た と え 高 値 血 圧（130-139/80-

本稿では高血圧性眼底所見の代表的な判定基準

89mmHg）であっても高血圧性網膜症と判定されとその特徴を述べた上で，近年新たに提唱された

た場合には Wong-Mitchell 分類の中等度にあたり，

1）

基準についても「高血圧治療ガイドライン 2019」

心血管病リスクが高いため，生活習慣の修正に加との関連も踏まえて言及する。最後に代表的な高えて直ちに降圧治療を考慮すべき状態となる。表血圧性眼底所見を呈した症例を提示する。

３ に は Wong-Mitchell 分 類 と Scheie 分 類，KW

Ⅰ．Scheie 分類と Keith-Wagener 分類

分類の比較も示す。日本人間ドック・予防医療学会と日本眼科学会から提言された眼底健診判定マ

従来から本邦では高血圧性眼底所見の判定基準

ニュアル 5）でも述べられているように，今後，エとしてScheie分類（表１）
やKeith-Wagener（-Baker）

ビデンスに基づいた循環器検診における眼底検査

分類を基にした慶大変法（KW 分類）（表２）が広をめざす上で Wong-Mitchell 分類のような分類をく用いられてきた。Scheie 分類は高血圧性眼底所用いることが必要になると考えられる。

見の重症度を評価するものであるのに対し，KW
分類は本態性高血圧において眼底所見から死亡リ
2）

症例

スクを評価するものである 。しかし KW 分類で64 歳の男性

軽度と評価されても，心血管病や脳卒中の発症リ

主訴：眼科検診

3）

スクが高くなることも報告 されている。

Ⅱ．Wong-Mitchell 分類と高血圧治療
ガイドライン 2019
近年の大規模縦断疫学研究における高血圧・動脈 硬 化 性 眼 底 変 化 の エ ビ デ ン ス の 蓄 積 か ら，

既往歴：腎機能低下，単純性肥満，腎結石
家族歴：特記すべきことなし
現病歴：高血圧緊急症として，精査加療目的で緊急入院した際，眼底検査目的で眼科を受診した。患者本人は見え方についてはとくに異常を感じない。

Wong と Mitchell は眼底所見の程度を循環器疾患

初診時所見：血圧：朝 189-204/107-132mmHg，夕の発症の危険と対応させた新分類を提唱した（表

186-194/107-125mmHg
視力は右裸眼 0.5（矯正 1.0）
，左裸眼 0.4（矯正 1.0）。

Key words
Scheie 分類，Keith-Wagener 分類，Wong-Mitchell 分類，
高血圧性網膜症＊Atsuhiro Tanikawa：藤田医科大学ばんたね病院眼科 教授

眼圧は右 12mmHg，左 10mmHg であった。細隙灯顕微鏡検査にて両眼に軽度の白内障がみられた。
眼底検査では両眼に網膜出血や軟性白斑に加えて左眼には視神経乳頭の出血と浮腫が認められ，高現代医学 71 巻 1 号

116

令和 6 年 6 月（2024）

表１ Scheie 分類
Scheie

硬化性変化（S）
硬化性血管の特徴

0

高血圧性変化
（H）
特定健診
code

判定

1

A

高血圧による血管の変化

特定健診
code

判定＊

1

A

2

B

1

動脈血柱反射が増強している。軽度の動静脈交叉現象がみられる。

2B

網膜動脈系に軽度のびまん性狭細化をみるが，口径不同は明らかでない。
動脈の第 2 分枝以下ではときに高度の狭細化もあり得る。

2動脈血柱反射の高度増強があり，動静脈交叉現象は中程度となる。

3B

網膜動脈のびまん性狭窄は軽度また
は高度，これに加えて，明白な限局性狭細も加わって，口径不同を示す。

3

C

3

銅線動脈，すなわち血柱反射増強に加え，色調と輝きも変化し，銅線状となる。動静脈交叉現象は高度となる。

4

C動脈の狭細と口径不同はさらに著明となって，糸のように見える。網膜面に出血と白斑のいずれか一方，あるいは両方が現れる。

4

D2

4

血柱の外観は銀線状（銀線動脈）ときには白線状となる。

5C

第 3 度の所見に加えて，種々な程度の乳頭浮腫がみられる。

5

D2＊年齢，動脈硬化リスクファクターを考慮して選定していただきたい。
判定区分 A：異常なし，B：軽度異常問題なし，C：要経過観察，D：要医療（D2：要精査），E：治療中表２ Keith-Wagener 分類（慶大変法）
眼底病名

特定健診 code

判定＊

S0H0 所見なし

1A細動脈の軽度の狭細および，硬化（Scheie 変法 I）

2

B

a

動脈硬化明らかとなり（Scheie 変法 II 以上）
狭細も I 群に比し高度となる。

3

B または Cb

上記に加えて，動脈硬化性網膜症または網膜静脈閉塞がみ
られる。

4

D2

III 群

著明な硬化性変化に加えて血管攣縮性網膜症がある。
網膜浮腫，綿花状白斑，出血が認められ，動脈狭細化が著
しい。

5

D2

IV 群

上記 III 群の所見に加えて，測定可能の程度以上の乳頭浮腫
がある。

6

D2

分類

眼底所見

眼底正常
I群

II 群
高血圧性眼底＊年齢，動脈硬化リスクファクターを考慮して選定していただきたい。
判定区分 A：異常なし，B：軽度異常問題なし，C：要経過観察，D：要医療（D2：要精査），E：治療中血圧性網膜症と診断された（図１左）。
精査にて二次性高血圧は否定され，本態性高血
圧の悪性高血圧症化として，アンジオテンシン変
換選択性阻害剤，α遮断剤による降圧治療が開始の眼底検査では網膜出血や軟性白斑，視神経乳頭の出血と浮腫も消失していた
（図１右）
。

おわりに

された。その後血圧コントロールは順調で，1 年「網膜血管の高血圧・動脈硬化性変化は，心血管後の血圧は 125-135/80-95mmHg だった。その時疾患や脳卒中発症の予測につながる有用な情報に

グラフ：眼底所見「②高血圧の眼底」

117

表３ Wong-Mitchell による高血圧に関わる網膜血管病変分類と Keith-Wagener 分類，Scheie 分類との対応表
重症度分類

所見

全身疾患との関連なし

判定＊Keith-Wagener
分類

Scheie
分類＊＊

A

0群

H0S0

なし

所見なし

軽度

網膜細動脈のびまん性狭細，網脳卒中，非症候性脳卒中，冠動
膜細動脈の局所狭細化・口径不同，
脈疾患，循環器死亡の危険上昇
動静脈交叉現象，反射亢進・混濁あり（オッズ比 1〜2）
（銅線動脈）

B または C

I/II 群

H0S1〜4
H1S0〜4
H2S0〜4

中等度

網膜出血（斑状，点状，火炎状）， 脳卒中，非症候性脳卒中，認知
毛細血管瘤，綿花状白斑，硬性 低下，循環器死亡の危険高い＊＊＊白斑などの網膜症所見（オッズ比 2 以上）

D2

III 群

H3S0〜4重度

網膜症所見に加えて乳頭浮腫

D2

IV 群

H4S0〜4

循環器死亡の危険が高い＊年齢，動脈硬化リスクファクターを考慮して選定していただきたい。
＊＊高血圧がない場合でも網膜血管病変がみられることがある。正常高値血圧者であってもこのような網膜血管病変がある場合や，将来の高血圧や循環器疾患の発症に血圧とは独立した関連があるとの報告もある。年齢，血圧以外の動脈硬化リスクファクターを考慮して選定していただきたい。
＊＊＊「高血圧治療ガイドライン 2019」で「脳心血管病に対する予後影響因子」の「B．臓器障害 / 脳心血管病」の眼底「高血圧性網膜症」に相当する。この所見があれば「診察室血圧に基づいた脳心血管リスク層別化」の「リスク第三層」，すなわち脳心血管病リスクが高く，生活習慣の修正に加えて直ちに高圧治療を考慮すべき所見となる。
判定区分 A：異常なし，B：軽度異常問題なし，C：要経過観察，D：要医療（D2：要精査），E：治療中図１ 本態性高血圧の悪性高血圧症化として加療された 64 歳男性の左眼眼底所見の変化
左：初診緊急入院時：動脈血柱反射の増強，中等度の動静脈交叉現象（白破線内）に加えて，網膜出血（赤矢印）と散在する軟性白斑（青矢印），視神経乳頭の一部浮腫と出血（赤矢頭）がみられ，KeithWagener 分類（慶大変法）IV 群，Wong-Mitchell 分類重度の状態と考えられる。視神経乳頭辺縁の灰白色三日月状の部分はコーヌス（緑矢頭）と呼ばれる網脈絡膜の萎縮で，近視眼によく見られる所見である。
右：初診から 1 年後：動脈血柱反射や動静脈交叉現象はほぼ不変だが，網膜出血，軟性白斑，乳頭出血と乳頭浮腫は消失している。

なりえる」と本誌前号のグラフ：眼底検査総論で6）るに至った。本分類と「高血圧治療ガイドライン

平野が述べたように ，近年の大規模縦断疫学研2019」を参照することで心血管病や脳卒中の発症究における高血圧・動脈硬化性眼底変化のエビデリスクの予測や，治療介入のタイミングの適正化

ンスの蓄積から，Wong-Mitchell 分類が提唱されがなされることを期待する。

現代医学 71 巻 1 号

118

利益相反
本論文に関して著者に開示すべき COI 状態はない。

文献1）日本高血圧学会 高血圧治療ガイドライン作成委員
会編：高血圧治療ガイドライン 2019. ライフサイエ
ンス出版 , 東京 , 2019.
2）川崎良：眼底検査の方法 高血圧症に伴う眼底変化・糖尿病による眼底変化．日本循環器病予防学会
誌 2021；56（3）：226-32．

令和 6 年 6 月（2024）

3）Jiaqi Li，et al：Mild hypertensive retinopathy
and risk of cardiovascular disease: The Suita Study．
J Atheroscler Thromb 2022；29(11)：1663-1671．
4）Wong TY, et al：Hypertensive retinopathy. N Engl
J Med 2004；351: 2310-2317.
5）人間ドック学会：眼底健診判定マニュアル . 2024 年
5 月 7 日 閲 覧 , https://www.ningen-dock.jp/
ningendock/pdf/Fundus-JSND.pdf
6）平野耕治：眼底検査総論 . 現代医学 . 公益社団法人
愛知県医師会 現代医学誌 2023; 70(2)：115-119.

グラフ

グラフ

皮疹の見方：水疱を呈する疾患

119

皮疹の見方

水疱を呈する疾患
榊 原 代 幸＊

内容紹介

２．水疱の種類・分類
１）
内容物による名称

皮膚の症状のなかで水ぶくれを生じる皮疹を水

内容物の成分は血漿成分や細胞成分などが主で疱という。水疱の種類や特徴を知ることによって，あるが，とくに血液を含んで紅色を呈するものを

それを生じる疾患と結びつけることができると診血疱という 2）。水疱の内容物が血漿成分であると断に近づくことができる。

フィブリンを多く含み，時間の経過とともにゲル

本稿では，水疱の特徴による水疱の種類・分類

状に変化する 3）。また，漿液性の水疱内容物がのならびに経過による疾患の範疇を述べ，各論では

ちに膿性（膿性水疱）
または血性
（血疱）
となること

日常診療で比較的よく見かける疾患や特徴的な疾がある 4）。

患を挙げて解説する。

はじめに

２）
水疱蓋の状態による分類
水疱の天蓋である被膜が弛んでいるものを弛緩皮疹は目で認識しやすい変化なので，患者から性水疱という。病理学的には表皮有棘細胞の解離

訴えの多い病状である。皮膚に変化をきたす病状による表皮内水疱で，破れやすい特徴がある。疾の中で水疱を呈する病変は紅斑や丘疹などと比べ患としては天疱瘡，伝染性膿痂疹などが挙げられると少ないが，特徴的な皮疹でありその皮膚症状る。

から診断に近づきやすいことが多い。どの皮疹に一方，水疱の天蓋である被膜が厚く，緊満（張）もバリエーションがあり診察時に典型的な皮膚症

している水疱は緊満性水疱と呼び，病理学的には状を呈しているわけではないが，その当たりをつ

表皮下水疱である。被膜が厚いため弛緩性水疱とけることができれば診療の役に立つ。

比べ水疱は破れにくく，内容物がたまり水疱は緊Ⅰ．水疱について１．水疱とは満する。表皮下水疱を呈する疾患としては類天疱瘡や疱疹状皮膚炎などがある。
ウイルス性水疱はしばしば中央に陥凹（中心臍

透明な水様性の内容をもつ皮膚の隆起で，直径窩）を伴い，痘瘡様水疱という。手掌足底などで5️mm 以上のものを水疱，それ未満の大きさのもは表皮内の隆起のない小水滴として見え，汗疱状

1）のを小水疱という 。
Key words
皮疹，皮膚病変，水疱＊Noriyuki Sakakibara： 旭ろうさい病院皮膚科 主任部長 /愛知県皮膚科医会 理事

水疱と表現する。
角層内に見られるものを角層下水疱と呼び，落葉状天疱瘡などでみられる 1）。

現代医学 71 巻 1 号

120

令和 6 年 6 月（2024）

表１ 水疱を生じる代表的な皮膚疾患
分類

主な疾患

湿疹・皮膚炎

接触皮膚炎

紅皮症

Stevens-Johnson 症候群薬疹

固定薬疹，中毒性表皮壊死症
（TEN）

血管炎

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症

膠原病

水疱型エリテマトーデス

物理・化学的皮膚障害

熱傷，凍瘡，褥瘡

光線性皮膚疾患

日光皮膚炎，種痘様水疱症

水疱症

尋常性天疱瘡，落葉状天疱瘡，水疱性類天疱瘡，疱疹状皮膚炎，表皮水疱症

角化症

表皮融解性魚鱗癬

代謝異常症

先天性骨髄性ポルフィリン症，晩発性皮膚ポルフィリン症

母斑症

色素失調症

感染症

水痘，帯状疱疹，単純ヘルペス，手足口病

動物などによる疾患

虫刺症
文献 3）
引用，改変

Ⅱ．水疱を呈する疾患
水疱を生じた原因は診断と治療に直結するため，傷のときに，患者は受傷したと思っていないこともあり，こちらから問診を追加することにより診断に至ることがある。

その原因の検討は重要である。急性の経過であれ
ば，物理・化学的要因や感染性などが考えやすく，

3．尋常性天疱瘡

慢性の経過であれば水疱症や血管炎，代謝異常症

表皮細胞の細胞間接着分子であるデスモグレイなどが考えられる。水疱を生じる代表的な疾患をン 1 やデスモグレイン 3 に対する自己抗体を生じ

表１に示す 。

る自己免疫性疾患である。臨床像は，口腔粘膜の3）

Ⅲ．各論（代表的な疾患，症状，鑑別疾患など）

難治性びらん，皮膚病変としては弛緩性の水疱と難治性びらんなどを生じる。

1．異汗性湿疹
湿疹の一型である。典型像は，手足や手足指に4．水疱性類天疱瘡

単房性から多房性の小水疱を生じる
（図１）
。教科

皮膚の基底膜部のヘミデスモソームを形成して書的には掻痒が強いと記載があるが，掻痒を生じいる BP180（XVII 型コラーゲン）の NC16a ドメイ

ないこともある。白癬との鑑別を要する。

ンや，BP230 蛋白に対する自己抗体によって生じる。臨床像としては緊満性の水疱と掻痒の強い浮２．熱傷

腫性紅斑を呈することが多い（図３）。完成された温熱による皮膚障害である。熱傷の皮膚への深臨床像を見ればこの疾患を思い浮かべることは難さでの分類で第 2 度熱傷では水疱，紅斑，色素沈

しくない。しかし病初期の場合，皮膚掻痒のみ，

着，びらん，潰瘍などを生じる
（図２）
。受傷の記

あるいは湿疹様症状や腫れぼったい紅斑を呈する

憶があれば診断は難しくない。
（遠）赤外線ヒーことがあり，この時期の診断は難しい。

ター，ホットカーペット，湯たんぽなどによる熱グラフ

皮疹の見方：水疱を呈する疾患

図１ 83 歳女性 左手掌 異汗性湿疹
直径 1mm 前後の平らからやや盛り上がる小水
疱と鱗屑がある（筆者提供）

5．帯状疱疹
水痘罹患後，一般には数年以上して神経節に潜伏していた水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化に

121

図２ 27 歳男性 左手首 熱傷
熱い油がかかって受傷 緊満性水疱と紅斑、色素沈着がある（筆者提供）の皮疹が一部の領域のみに小水疱を呈したときなどは，診断が難しい。水疱から単純ヘルペス抗原を検出するキットがあり診断に役立つ。

より生じる疾患である。右もしくは左のみの一側の神経支配領域に沿って紅斑，浮腫性紅斑，小水

7．白癬

疱，疼痛を呈する特徴がある。皮疹を呈すればこ白癬は白癬菌による感染症である。臨床症状との疾患の診断はし易いが，疼痛だけの症状のときして，掻痒，角質肥厚，亀裂，紅斑，水疱，びらはごく初期の帯状疱疹かごく軽症の帯状疱疹か，ん・潰瘍などその皮疹は多彩である。一方，手足他の疾患か判断が難しい。水疱を含めた皮疹の分などに水疱を生じたときは，この疾患を考えるに

布・配列でこの疾患を考えるが，限局性の小水疱難くない。異汗性湿疹と似た臨床症状でもあり，を生じたときは単純疱疹や虫刺症，接触皮膚炎な鑑別を要する。異汗性湿疹を生じたあとに白癬をどとの鑑別が必要となる（図４）。水疱から水痘・続発することも多く，注意を要する。

帯状疱疹ウイルス抗原を検出するキットがあり診断に役立つが，古い水疱からの抗原検査では陰性になることがある。

8．虫刺症
虫刺症は虫
（昆虫やダニなど）の毒棘や針になど
によって皮膚に異物が侵入し，皮膚症状を呈する

6．単純疱疹

疾患の総称である。虫刺症によっては水疱，小水

単純ヘルペスウイルスによるウイルス感染症で疱を呈するものもある（図５）。水疱を作らず紅斑ある。口唇や口囲，外陰部や殿部などに小水疱をや丘疹を作ることも多い。患者の反応性と虫の毒呈することが多い。繰り返すことも多く，経過とによって皮膚の反応はかなり異なることがある。

臨床症状から診断に至ることが多い。手指に単純ヘルペス感染を生じるヘルペス瘭疽や，帯状疱疹

現代医学 71 巻 1 号

122

令和 6 年 6 月（2024）

図３ 83 歳女性 右足背 水疱性類天疱瘡
緊満性水疱があり周囲にわずかに紅斑がある（筆者提供）

図４ 9 歳女児 左前腕内側帯状疱疹
この部分のみに皮疹を生じたため、単純ヘルペス、接触皮膚炎、虫刺症などが鑑別に挙がった （筆者提供）

図５ 83 歳女性 両下腿 猫ノミによる虫刺症
猫を数匹飼っていてノミが跳ねていた
1 年前の夏にも同様の症状があった（筆者提供）

図６ 96 歳女性 両下腿
うっ血性心不全があり浮腫が続き，その後水疱を生じた（筆者提供）

9．浮腫に伴う水疱
多くは浮腫をきたした下腿に水疱を生じることが多い。やや小さな水疱が散在することもあれば大きな水疱を生じることもある
（図６）
。全身の皮

膚の浮腫をきたしているときは，四肢体幹に水疱をきたすこともある。浮腫をほとんど呈していな
い下腿に水疱を呈することもある。

グラフ

皮疹の見方：水疱を呈する疾患

おわりに患者や患者周囲の人は水疱ができたり水疱が破れたりすると恐怖感を持つことがあり，訴えが強くなることがある。水疱が破れたり，水疱を呈していないが皮膚のびらん潰瘍からの滲出液が出た
ときに，膿が出たということもある。また，浮腫があったり腫れぼったい紅斑を水が溜まったと表現する人もいる。患者や患者周りの人の言っている皮膚の変化が本当に水疱であるのかそうでないのかを見定める必要がある。
水疱は特徴的な皮疹で診断の役に立つ症状である。一方，水疱を生じる疾患はかなり多くある。
水疱を生じる疾患を網羅することは難しいが，日常診療でよく見かける疾患はある程度限られてく123る。典型的な臨床症状とバリエーションを思い浮かべることによって，診断と治療に結びつける一助になれば幸いである。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文献1）岩月啓氏 , 他：標準皮膚科学 第 11 版 . 医学書院 ,東京 , 2020；45-46 .
2）清水宏：あたらしい皮膚科学 第 3 版 . 中山書店 , 東
京 , 2018；67.
3）宮地良樹 , 他：皮膚疾患診療実践ガイド 第 3 版 . 文
光堂 , 東京 , 2022；18-19.
4）西山茂夫：皮膚病アトラス 第 5 版 . 文光堂 , 東京 ,2004；24-27.

現代医学 71 巻 1 号

124

グラフ

令和 6 年 6 月（2024）

ECG の読み方（7）

見逃した心電図－急性冠症候群の診断における課題と改善策－
渡 邉 英 一＊

内容紹介

Ⅰ．ACS の症状，心電図変化と診断

急性冠症候群（acute coronary syndrome：ACS）

図１に ACS が疑われる患者の症状，心電図変には不安定狭心症，ST 上昇型急性心筋梗塞，非化と診断についてまとめた。図２に検査と処置のST 上昇型急性心筋梗塞が含まれる。この中で特フローチャートを示した。胸痛の広がりや性状とに ST 上昇型急性心筋梗塞はポンプ失調や致死性検査結果を組み合わせることで，ACS を見逃す

不整脈などを併発した場合は致死的となるため，リスクを最小限に抑えることが望まれる。

救命のためには迅速で正確な診断と治療が鍵となる。しかしながら，受診時に症状が消失している
場合や心電図 ST 変化が目立たない場合などは，Ⅱ．症例
以下に救急外来などで経験した症例を提示する。

診断に至らず治療が遅れることがある。急性心筋梗塞を見逃して帰宅させた場合の死亡率は 25～33％に上るため，訴える症状や検査結果を総合的1）に解釈し，ACS を見逃さない努力が必要である 。

1．前壁梗塞（図３）
完全右脚ブロックを合併していたため胸部誘導の ST 上昇に気づかなかった。

今回は心電図変化に気づかず，治療までに時間を
2．前壁梗塞（図４）

要した症例を提示する。

はじめに
ACS の救命には迅速な診断と治療を要するが，症状の性状や患者背景，検査結果の解釈などに手狭心痛を認めるたびに心電図が記録されていた。
陰性 U 波や T 波終末部の陰転が見られていたが，ST 上昇型急性心筋梗塞となるまで循環器医の受診は勧められなかった。

間取り，診断に至らないこともある。米国の大学
病院や救急病院の統計では，急性冠症候群の見逃
1）

し率は 1.9％～8％とされるが ，日本の実態は不明である。

3．下壁梗塞（図５）
肢誘導は低電位のため判読が難しいが II，III，
aVF で軽度の ST 上昇を認める。V5，V6 でも ST
上昇を認める。

Key words
胸痛，ST 上昇，ST 低下，不整脈＊Eiichi Watanabe：藤田医科大学ばんたね病院 循環器内科
教授

4．下壁梗塞（図６）
受診時の心電図では II，III，aVF で軽度の ST上昇を認める（A）。心筋トロポニンの結果待機中

グラフ

ECG の読み方（7）：見逃した心電図－急性冠症候群の診断における課題と改善策－

125

症状

心電図

診断

or
不安定狭心症
非ST上昇型心筋梗塞

非心臓性

ST上昇型
心筋梗塞

図１ ACS が疑われる患者の症状，心電図変化と診断
初期評価は，臨床症状，バイタルサイン，12 誘導心電図，および心筋トロポニンなどを統合して行う。非心臓性の胸痛は，局所的で一過性であったり，逆に長時間続くと訴える。不安定狭心症や非 ST 上昇型心筋梗塞では前胸部，喉，胃部などに不快感を訴える。心電図では ST 低下や陰性 T 波などの虚血性変化を認める。心筋炎，たこつぼ心筋症，または頻脈性不整脈なども不安定狭心症様の症状を訴えることがある。ST 上昇型心筋梗塞では前胸部，頸部，上腕など広い範囲に不快感や放散痛を訴える。冷汗，嘔吐，失禁などを伴うこともある。大動脈解離や肺塞栓症が示唆された場合は，D ダイマーや胸部造影 CT も追加実施する。ACS：
急性冠症候群。

急性冠症候群を疑う患者

12誘導心電図

ST上昇ありST上昇なし心筋トロポニン測定

CAGとPCIを検討

心筋トロポニン測定

上昇なし

上昇あり

心筋トロポニン再検
1〜2時間後CAGとPCIを検討図２ ACS が疑われる患者における検査と処置のフローチャート
12 誘導心電図と心筋トロポニンを測定する（トロポニン I とトロポニン T は問わないが高感度測定を推奨する）。ST 上昇型急性
心筋梗塞の場合は，心筋トロポニン値の結果を待たずに冠動脈造影検査（CAG）と経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を検討する。
非 ST 上昇型急性冠症候群においては，初回心筋トロポニンの上昇を認めた場合は CAG や PCI を考慮する。冠疾患リスクが高い場
合は早期に施行するが，冠疾患リスクが低い場合は待機的に行う。初回心筋トロポニンの上昇がない場合は，初回検査から 1～２
時間後に再検し，前値と比べて上昇を認めた場合は CAG や PCI の適応である 6）。CAG：冠動脈造影検査 , PCI：経皮的冠動脈インターベンション

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令和 6 年 6 月（2024）

図３ ST 上昇型急性前壁心筋梗塞
V1-V6 で ST 上昇を認め，V1-V3 では Q 波を認める。完全右脚ブロックもあることより，胸部誘導の ST 上昇に気づかれなかったと思われる

（A）

（B）

（C）

（D）

図４ ST 上昇型急性前壁心筋梗塞発症までの心電図変化（A）
発症 1 年前の定期健診時（B）
発症２か月前に胸部違和感があった。
（A）と比べて V3-V6
で左右対称性の T 波を，また V5，V6 では陰性 U 波を認
める
（→）
（C）
発症 20 日前。V3-V5 で 2 相性 T 波を認める（ ）（D）
発症日。V1-V5 で ST 上昇を認め，V3，V4 では陰性 U 波
を認める
（→）

グラフ

ECG の読み方（7）：見逃した心電図－急性冠症候群の診断における課題と改善策－

127

図５ ST 上昇型急性下壁心筋梗塞
脱力を主訴に来院した。II，III，aVF と V5，V6 で軽度の ST 上昇を認める。 V2-V5 では Q 波を認める。心筋トロポニンの結果待ちだったが通りかかった循環器医が ST 上昇型急性下壁心筋梗塞と診断したに強い胸痛を訴えたために記録された心電図で II，III，aVF の ST 上昇に気づかれた（B）。

Ⅳ．見逃す背景
ACS を見逃す要因を表１に示す 1, 3）。冠疾患リ5．後壁梗塞（図７）

スクの低い場合や，非特異的な症状であったり，胸痛を主訴に他院を受診した際の心電図では II，他臓器症状を訴える場合などは鑑別診断から

III，aVF で陰性 T 波と V1-V5 で ST 上昇と T 波

ACS が抜け落ちる。また，不整脈や脚ブロックの尖鋭化を認める。この翌日に紹介受診となった。

がみられる場合も ST 上昇を見逃しやすい。

Ⅲ．心筋梗塞発症前にみられた心電図所見

おわりに急性心筋梗塞を見逃して帰宅させた場合の死亡

私たちは急性心筋梗塞で受診した症例を対象に率は 25～33％に上るため，訴える症状や検査結して，心筋梗塞発症前の不安定狭心症（梗塞前狭果を総合的に解釈し，ACS を見逃さない努力が2）心症）の心電図を解析した（図８） 。狭心痛を主必要である 1）。近年，人工知能を用いた心電図診

訴に他院を受診して記録されていたものであり，断により，CAG や PCI を要する急性心筋梗塞を特徴的な T 波や ST 部分の変化や，U 波の出現

高い確率で検出できることを示す研究が報告されを認めるものがあった。

ている 4，5）。

現代医学 71 巻 1 号

128

（A）

（B）

（C）

令和 6 年 6 月（2024）

（A）
’

（B）
’

（C）
’

図６ ST 上昇型急性下壁心筋梗塞（A）II，III，aVF と V5，V6 で軽度の ST 上昇を認める。症状は軽く，心筋トロポニンの結果待ちだった（B）ER 受診 30 分後に改めて胸痛を訴えたため心電図を再検し II，III，aVF の ST 上昇に気づかれた。
（B’）
では V1-V3 で ST 低下と陰性 T 波を認める（C）
発症から 8 か月後の心電図
（A’
）―（C’
）
胸部誘導

図７ ST 上昇型急性後壁心筋梗塞
II，III,aVF で陰性 T 波を，また，V1-V4
で ST 上昇と左右対称な尖鋭化した T 波
を認める。

グラフ

ECG の読み方（7）：見逃した心電図－急性冠症候群の診断における課題と改善策－

A

B

C

D

E

129

F

図８ 急性心筋梗塞発症前に見られた心電図所見 2）（A）
左右対称な尖鋭化した T 波（B）２相性 T 波（C）T 波終末部陰転（D）
陰性 T 波（E）ST 低下と U 波（▷）（F）
陰性 U 波（▶）

表１ ACS 見逃しの要因 1）
症状（軽微，非典型的，来院時に消失していたなど）
若年患者背景

55 歳以下の女性
黒人
冠疾患リスクがない
低電位
ノイズ

心電図

不整脈
心臓ペースメーカー
脚ブロック
下壁梗塞，後壁梗塞

その他

早朝の受診

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

文

献1）Mehta RH, et al： Missed diagnoses of acutecoronary syndromes in the emergency room-continuing challenges. N Engl J Med 2000；
342(16)：1207-1210.
2）Watanabe E, et al： Electrocardiographic predictionof the development and site of acute myocardial
infarction in patients with unstable angina. Int J
Cardiol 2003；89(2-3)：231-237.

3）川野龍太郎：医療におけるヒューマンエラー 第 2
版 . 東京，医学書院，2014.
4）Herman R, et al： International evaluation of an
artificial intelligence-powered electrocardiogram
model detecting acute coronary occlusion
myocardial infarction. Eur Heart J Digit Health2024；5(2)：123-133.
5）Goto S, et al： Artificial intelligence to predictneeds for urgent revascularization from 12-leads
electrocardiography in emergency patients. PLoS
One 2019；14(1)：e0210103.
6）Byrne RA, et al： 2023 ESC Guidelines for the
management of acute coronary syndromes. Eur
Heart J 2023；44(38)：3720-3826.

130

現代医学 71 巻 1 号

令和 6 年 6 月（2024）

オピニオン

医師の時間外労働と偏在
稲 福

いよいよ働き方改革関連法が 2024 年 4 月 1 日
1）

繁*て難易度を認定する資料は皆無だった。結局，実より医師にも適用されることになった 。おりし情を調査しただけで，時間外労働の問題は解決でも，残業月 200 時間超の神戸の若い医師が自殺し，きなかった。

その両親が勤務先の病院側を訴えている

2, 3）

。病

医師は国試合格後 2 年間の研修を義務付けられ院側は，労働時間内には専門医資格を取得するたている。この研修医とその後の専修医（専門医取めの研究時間も含まれていたと，全面的に争う姿

得前の医師）
が，時間外勤務の多くを担当してい勢を見せている。

るのが実情であろう。彼らの多忙さを解決するに

筆者は人生の多くを大学病院で過ごし，医学生

は，１）
まず医師数を増やすこと。２）
研修医や専

教育・卒後教育には重大な関心を持っている。そ

修医、特に救急専門医を多く抱えた病院に数に応の点で，今回の訴訟・働き方改革の推移には神経

じてインセンティブを与えること。３）各地域のをとがらせている。大学病院でも，病院経営を考

医師の適正配置を法制化すること。４）
診療科の慮すると，手術数を増やし多くの患者を診なけれ偏在も国及び医師会等で調整することである。こばいけない。また論文も書かなければいけない。

れらの点については，異論が多く出てくるであろ筆者は耳鼻咽喉科医だが，入院患者には癌の手術

うが，以下，私見を書いておく。

例も多く，緊急呼び出しも頻繁であった。過去の１）
医師数の増加について話だが，筆者はお酒を飲めないので，呼び出しの日本の医師数は人口 1,000 人当たり 2.4 人であ多くを引き受けることになっていた。結果として，り OECD36 か国のうちワースト 5 位である。医

時間外労働が不均衡になる。不均衡の解決法は呼師数を増やせば，時間外労働も減るのではと思わび出される当番を均等に決めておくことである。

れる。

しかし，実際には，上司に夜中に出てくるように

２）
救急外来の充実との提案は，医局内では至難である。また病状に救急外来では，救急専門医に加えて，研修医やより，若手だけでは対応できないこともある。当専修医も参加している。国は，研修医や専修医を時の大学病院ではタクシー代も時間外手当も出な

雇用している施設には，その数に応じて，多大なかった。筆者が大学の責任者になった際，時間外経済的支援をしていただきたい。コロナ禍で，あ手当について事務当局と検討したことがある。しれだけの資金投入ができたのだから，救急外来へ

かし，診療科によって時間外出勤の頻度が異なっの資金投入は国民の生命維持のためにも必須な要ていた。また，手当を決めるのに，診療科を超え

件である。
３）
医師の地域の偏在を防ぎたい

Key words
時間外労働，医師偏在＊Shigeru Inafuku：愛知淑徳大学クリニック名誉院長

医師数が増えると，既存の施設から異論が出るであろう。現在，韓国では政府と大学・医師会が争っている。確かに，わが国でも大都市の開業医

オピニオン：医師の時間外労働と偏在

131

は多すぎる感がある。しかし，地域によっては，ると思われる。診療科の偏在 5）や地域の偏在を，病院も開業医もいない地域がある。この偏在を解日本医師会を含め国家的規模で検討する必要があ

消するには，地域ごとにインセンティブを与えるる。とくに外科医の減少が問題であり，産婦人科必要がある。インセンティブは保険診療の中で行医の不在地域や小児科医の少なさは，少子化に拍うのではなく，国家的事業として医師数が少ない

車をかけているのではと思われる。

地域に相当のインセンティブを与える必要がある。
医師が都市部に集中する理由は，都市部では患者数も多く，病院経営がしやすいこともあろう。また，子弟を教育するにも都市部の方が進学塾なども多く，教育の機会が恵まれている。地域インセンティブを導入すれば，地域差が減少する可能性がある。
４）
診療科の偏在も問題である。
イギリスやドイツの医学教育制度，診療体制の視察に出かけたことがある。イギリスは人口 6,500
万強で，耳鼻咽喉科専門医は 600 名くらいだったと思う。これに比し，我が国の耳鼻咽喉科専門医
は，2019 年現在，人口約 12,000 万人で 9,000 名近くになっている。その多くは都市部に在住してい利益相反
本論文に関して，筆者に開示すべき利益相反はない。

【資料】1）讀賣新聞 . 2024 年 3 月 31 日 .
2）YAHOO ニ ュース . カ ン テ レ .2024 年 4 月 22 日 .
https://news.yahoo.co.jp/ articles/9fbf09b5ba2adbd7ae7
19a92628400857220a3b1
3）YAHOO ニュース . 神戸新聞 NEXT. 2024 年 4 月 22 日
https://www.kobe-np.co.jp/news/zenkoku/
compact/202404/0017570406.shtml
4）厚生労働省：令和 2(2020) 年 医師・歯科医師・薬剤師統計の概況 . 2022.
5）前田由美子：医師養成数増加後の医師数の変化について . 日本医師会総合政策研究機構リサーチレポート
No.126. 2022.

132

現代医学 71 巻 1 号

令和 6 年 6 月（2024）

オピニオン

止まらない少子化の中での持続可能な小児医療とは？
齋 藤 伸 治*先日，愛知県の母子保健の会議に出席した。そると，感染症で入院する子どもの数は更に減少す

こでいただいた資料に記載されていた数字にとてると思われる。入院する子どもの数が減れば，小も驚いた。平成 27 年に愛知県の出生数は 65,615

児科の診療収入は減少することは当然である。か人 で あ った。 そ れ が，7 年 後 の 令 和 4 年 に は

つての小児科は 5～6 人の小児科医で毎日の当直

51,152 人に減少していた。22%（14,463 人）の減少

を回していた。しかし，新たに小児科を志す医師である。30 人学級だと 482 クラスが消滅したこの過半数が女性となり，働き方改革が始まった今とになる。全国での出生数の減少は知っていたつ

日，無理なく毎日の当直を回すには 10 人以上がもりだが，地元愛知県の数字は衝撃であった。こ必要となっている。人数が倍必要なのに，診療収の変化には新型コロナウイルス感染症の影響が色入が減少するのであるから，自ずと無理がある。

濃く，新型コロナウイルス感染流行期の 3 年間で感染症中心から健やかな小児の成長発達を支え

少子化が 10 年進んだとも言われている。

る役割へと，小児科医の役割も時代とともに変もう一つ驚いた指標として，妊娠届出時の母親

わっている。米国では子どもは出生から 20 歳まの就業率の変化がある。平成 27 年には 58％だっ

で毎年 1 回，30 分以上小児科での面談（健診）がたのが，令和 4 年には 72.5% となり，毎年着実に義務化されており（bright futurc project），健康な増えている。かつて母親は家庭にいることが当た子どもの成長発達支援が小児科医の重要な役割とり前だと思われていたが，もはや遠い昔の話であなっている。この中では，思春期の心理発達支援

り，今日では子供をもつ両親は基本的に共働きでに力が注がれており，思春期保健が小児科医の重あることを示している。これらの変化は，最近の要な役割とされている。

10 年間で加速し，今現在，減速することなく進我が国でも中学校の 1 クラスに 1～2 人が不登行している。私たちは大きな変化の中にあること校であり，思春期の心理発達支援が重要な課題でがよくわかるのである。

ある。しかし，我が国では，小児科医が思春期の少子化の進行により子どもの数が減少しただけ

子どもの支援において必ずしも重要な役割を果たでなく，ワクチンの普及により子どもの感染症はしてはいない。このように，健やかな子どもの成激減している。あれほど多かった，細菌性髄膜炎

長発達のために小児科医の存在の意義は益々重要や中耳炎はほとんど経験しなくなった。2024 年となっている。そして，全国どこにおいても，子に認可された母体 RS ウイルスワクチンが普及すどもを持つ家族が安心して生活するために，小児科医の存在は欠かせないのである。これらの課題

Key words
少子化，小児医療，小児科＊Shinji Saitoh：名古屋市立大学大学院医学研究科新生児・小児医学分野 教授を解決し，地域の小児科を守るためには，我が国での持続可能な小児医療のシステムの再構築が求められていると思っている。

「

現

代

医

学

」 誌

編

集

委

員

会

寿
好

一
孝

委員長兼編集責任者
直
江
知
樹
顧
伊

稲
杉

安
齋
平

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藤
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雄
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耕

東

重

問
光

副委員長兼編集者
宏
佐
藤
一
充
関
戸

垣
浦

委
稲
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治
治

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一

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神
高
若

担 当 副 会 長
大
輪
芳
裕
担
道

勇

当

理

学

事
浦

令和 6 年 6 月 27 日

田

士

郎

発行

愛知県名古屋市中区栄四丁目 14-28（仮事務所）愛知県名古屋市港区千鳥一丁目 13-22
公益社団法人 愛知県医師会
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制

作

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木
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