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北海道羽幌町長ᩚ⌮␒ྕ殿ࣇࣜ࢞ࢼఫࠉᡤẶࠉྡఫẸ⛯ࡀㄢ⛯ࡉࢀࡿఫᡤಶே␒ྕ㟁ヰ␒ྕ⏕ᖺ᭶᪥ࠉࠕಶே␒ྕࠖḍ࡟ࡣࠊ࠶࡞ࡓࡢಶே␒ྕ㸦⾜ᨻᡭ⥆࡟࠾ࡅࡿ≉ᐃࡢಶேࢆ㆑ูࡍࡿࡓࡵࡢ␒ྕࡢ฼⏝➼࡟㛵ࡍࡿἲᚊ➨㸰᮲➨㸳㡯࡟つᐃࡍࡿಶே␒ྕࢆ࠸࠺ࠋ㸧ࢆグ㍕ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ
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寄附年月日ᐤ㝃᪥

令和年ᐤ㝃㔠㢠

月日円

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特例控除対象寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同օࠉࠉᆅ᪉ᅋయ࡟ᑐࡍࡿᐤ㝃㔠ࢆᨭฟࡍࡿᖺࡢᖺศࡢᡤᚓ⛯࡟ࡘ࠸࡚ᡤᚓ⛯ἲ➨20᮲➨㸯㡯ࡢつᐃ࡟ࡼࡿ⏦࿌᭩ࢆᥦฟࡍࡿ⩏ົࡀ࡞࠸⪅ཪ
法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者
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（注） 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日のࠉ㸦ὀ㸧ࠉ㛫࡟⏦࿌ࡢ≉౛ࡢ㐺⏝ࢆཷࡅࡿࡓࡵࡢ⏦ㄳࢆ⾜࠺ᆅ᪉ᅋయࡢ㛗ࡢᩘࡀ㸳௨ୗ࡛࠶ࡿ࡜ぢ㎸ࡲࢀࡿ⪅ࢆ࠸࠸ࡲࡍࠋ
間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う都道府県の知事又は市町村若しくは特別区の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

オンラインワンストップ申請をご利用いただけます。
マイナンバーカードをお持ちの寄附者様は、オンラインワンストップ申請サービスをご利用いただけます。
下の「 マイページ アクセス用QRコード 」からご申請ください。
マイページアクセス用
QRコード

オンラインワンストップ申請の特徴
オンラインのみでワンストップ申請が完了！
申請書や確認書類の提出が不要！
申請後すぐに申請受付が完了！
※オンラインワンストップ申請、または書面でのワンストップ申請、どちらかの方法で申請願います。

※寄附をした年の 翌年1月10 日（必着）まで にご提出ください。

➨஬༑஬ྕࡢ஬ᵝᘧ协㝃๎➨஧᮲ࡢᅄ㛵ಀ 䥺※ 印字されている内容に誤りがないか 確 認し、違う場 合は二重 線で消し、訂正してご使用ください。
ᥦฟ᪥ࠉ௧࿴提出書類貼り付け用紙
書面でのご提出をご希望の場合は、①個人番号確認書類、②本人確認書類のコピーを、氏名 / 生年月日 / 住所 / 個人番号 が確認できる状態で貼り付けてください。
① 個人番号確認書類
マイナンバーカード(裏面) ※個人番号のある面↓マイナンバーカードをお持ちでない場合は↓マイナンバー通知カードご注意ください

通知カードの氏名、住所等が住民票の記載事項と一致しない場合
は、マイナンバー通知カードは個人番号確認書類としてご利用できません。

個人番号が記載された 住民票
上記いずれかのコピー② 本人確認書類
マイナンバーカード(表面)パスポート
身体障害 者手帳(カード型)
療育手帳(カード型)

運転免許証

精神障害 者保健福祉手帳

在留カード

特別永住者証明書

上記いずれかの 顔写真付き書類 のコピー
↓顔写真付き書類をお持ちでない場合は↓・健康保険 証 ・介護保険被保険者証
・児童扶養手当証書 等・国民年金手帳上記いずれかの書類のコピー 2点①個人番号確認書類
貼付欄②本人確認書類
貼付欄※重ならないように貼り付けてください。
※上記貼り付け枠よりも大きなサイズの書類は、貼り付けせず、別紙にて同封ください。

ワンストップ特例申請書の記入と添付資料についてワンストップ特例制度を利用される方につきましては、 申請書にマイナンバー ( 個人番号 ) の記入と本人確認書類の添付が必要となります。必要書類をご準備の上、返送をお願いいたします。
個人番号・本人確認書類については、下記3パターンのうち、いずれかの方法で書類をご用意ください。
※ワンストップ特例申請書裏面の個人番号の記載場所・各注意点もあわせてお読みください。

パ タ ーン A
1

マイナンバーカード
（写し）
（裏面）

パ タ ーン B1

パ タ ーン C（ 写し）
マイナンバー通知カード（写し）もしくは 住民票（マイナンバー記載あり）
どちらか緑の文字で「通知カード」と記載されています

マイナンバー通知カード

ICチップが付いています2

住民票 ( マイナンバー記載あり )※マイナンバー通知カードの裏面に住所変更などの追記がある場合には、必ず裏面のコピーも提出してください。

マイナンバーが記載されています

マイナンバーカード

マイナンバーが記載されています2

免許証（写し）もしくは パスポート（写し）2

健康保険証 および 年金手帳 など
自治体が認める 公的書類 2点以上 の写し（写し）（表面）

基礎年金番号通知書

写真がある面をコピーしてください

基礎年金番号氏+どちらか免許証

顔写真が付いています「 個人番号カード 」と記載されています༃ ࣸ ଴ ොଜ‫ޏ‬။ঃෝ※身元確認用書類は、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書でも問題ございません。

日本花子

昭和 40 年 3 月 12 日

性女

別交付年月日

健康保険証
パスポート

名

生 年 月 日平成 00 年 0 月 0 日

社会保険庁

印

年金手帳

【健康保険証など被保険者証の写しを送付される場合】
保険者番号及び、被保険者等記号・番号を認識できないよう、黒く塗り潰すなどしてください。
【年金手帳の写しを送付される場合】
基礎年金番号を認識できないよう、黒く塗り潰すなどしてください。

用意した書類の コピーをとりワンストップ特例申請書の下部に貼り付けてください。

ワンストップ特例申請書提出前に下記の確認をお願いします
No.

確認事項

1

記載されている自治体名は正しく記入されていますか？
郵便番号、住所、名前、個人番号、生年月日は控除対象者のものが正しく記入されていますか？

2※申請書の記載内容に間違いがありましたら二重線で消して修正内容をお書きください。
※住所は、寄附した翌年の 1 月 1 日時点での住所地で記載をお願いいたします。

寄附日、寄附金額は正しく記入されていますか？
3※一件の寄附につき 1 枚の申請書となります。同じ自治体に複数の寄附がある寄附者様は、お手数ですが 1 枚の申請書に合算せずにお送りください。

4

本人確認書類は正しい組み合わせ( 上記記載の 3パターンのいずれか )でご用意されていますか？

5

6

コピーした本人確認書類は、はっきりと読めますか？
※文字が認識できない場合は不備扱いとなる可能性があります。

同寄附内容ですでに申請書をお送り済みではありませんか？
※本書類は寄附のお申し込みをされた際にワンストップ特例申請書の郵送を希望された方にお送りしています。
ご自身でサイトより書類をダウンロードし郵送済みの方は本書類同封の申請書は送る必要はございません。

※この紙は返送不要です。

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