【様式集】

特別貸付に関する以下の書類は次ページ以降にありますので、必要なものをコピーしてお使いください。
注）※のある様式については、本会が発行するものです。

＜様式一覧＞
様式 １様式 ２様式 ３※様式 ４様式 ５様式 ６※様式 ７※様式 ８様式 ９様式 10様式 11様式 12※様式 13

保育士修学資金特別貸付申請書
特別貸付推薦書
福祉事務所長意見書
保育士修学資金特別貸付（承認・不承認）決定通知書
誓約書
保育士修学資金特別貸付送金口座（申込・変更）申請書
福島県保育士修学資金特別貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書
保育士修学資金特別貸付借用証書
保育士修学資金特別貸付借受人異動事項等届出書
保育士修学資金特別貸付連帯保証人届出事項変更書
保育士修学資金特別貸付 現況届（休学・停学・退学・復学等）
保育士修学資金特別貸付返還届
保育士修学資金特別貸付返還通知書

（様式１）

保育士修学資金特別貸付申請書年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様
福島県保育士修学資金特別貸付事業実施要綱の規定により、保育士修学資金特別貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。※印の欄には、記入しないでください。
貸付希望種別※借受人番号※貸付年月日

保育士
特別貸付

年月日

在学校名
入学予定養成
施設

フリガナ
印
○

申請者氏名
生年月日
住所
（住民票）
現住所

年月日生

（満歳）

〒
〒

本籍地
電 話

携帯電話
年

借用希望
期間・金額

日 から

①修 学 資 金

年（円（内訳）月額※月額②入学準備金（20 万円以内）
合他の貸付金の借入状況

月

計

①＋②

ア．借入れている
名称※他の貸付金を金額借入れている場合 借入期間
借入状況

月日まで
か月間）※最大６か月まで円×50,000 円以内円

か月円
イ．借入れていない

年
借入中

月 ～返済中年
月猶予（据置）中

学支援新制度

授業料・入学金の免除/減免（授業料等減免認定結果通知書（写）を添付）申込み予定
ア あり
イ なし

生活保護受給ア受けている（福祉事務所長が発行する「生活保護受給証明書」を添付）

状況

イ

受けていない

卒業後の

第一希望

希望就職先

第二希望

高等教育の修

氏

名

続柄

年齢

同居・別居

勤務先・学校名等

年収（円）

申請者
同居・別居

生計を一つにする家族
状況

同居・別居同居・別居同居・別居
同居・別居同居・別居※学校は、「公立又は私立」の別を明記してください。

連

帯

保証

人（予 定者）

フリガナ
生年月日

氏 名
申請者との関係

年

月

家族数

日

（満歳）

人

〒

現住所
電話番号

携帯電話

勤務先名
雇用形態

正規職員・臨時職員・パート・その他（）

年収（税込）

職 種円

〒
勤務年数

勤務先住所等

電話（）＜添付書類＞※必須
１□

申請者の住民票抄本

２□

進学する養成施設の推薦入学合格証の写し

３４５□□□高等学校長の推薦書（様式２）高等学校の成績証明書
所得のある家族全員（年金所得者含む）の源泉徴収票（写）又は課税（所得）証明書

６□

連帯保証人（予定者）の源泉徴収票（写）又は課税（所得）証明書※連帯保証人（予定者）が申請者の家族である場合は、上記５に替えるものとする。
※該当者のみ７ □ 福祉事務所長等が発行する生活保護受給証明書
８ □ 保育士修学資金特別貸付借入申込に関する福祉事務所長意見書（様式３）※この申請書及び関係書類は、申請者が在学している高等学校に提出してください。
※提出された書類は返還いたしませんので、予めご了承ください。

年

（様式２）

保育士修学資金特別貸付推薦書
年月

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様
在学する高等学校の所在地
電話番号
在学する高等学校の名称
在学する高等学校長名

印○

下記の者は、福島県保育士修学資金特別貸付実施要領の規定による保育士修学資金特別貸付を受ける者として適当であると認められるので推薦いたします。
種別

保 育 士 特 別 貸 付

入学予定養成施設
入学予定年月日
氏

年月日入学予定

人中※推薦人数に対して名

所 見※人物・学業成績等の所見に加え、卒業後、保育士として、福島県内でその業務に従事する意思を有していることを確認し、その旨を記入してください。
※「学業成績」は、高校の成績証明書等を添付してください。

推薦順位位／日（様式３）

保育士修学資金特別貸付借入申込に関する福祉事務所長意見書
住所〒－（フリ ガ ナ ）借入 申込者円

申込金額

借入
申込者
記
入欄

借入資金名
内 訳

修学資金：（月額入学準備金円円）

保育士修学資金特別貸付の借入を必要とする
理由

保 護 開 始 日
保護の状況

福祉
事
務所長
記
入欄

主原因

種類貸付に対する意見

上記のとおり意見を述べる。
年月日
福祉事務所長

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長㊞様（様式４）
福 社 協 発 第年月号
日様
社会福祉法人
福島県社会福祉協議会長

保育士修学資金特別貸付（承認・不承認）決定通知書
このたび申し込みのありました、福島県保育士修学資金特別貸付については、下記のとおり決定されましたので、通知します。
記
１
２

選考結果貸付を承認します
・
貸付を不承認とします
特別貸付を承認された方へ（以下は、貸付を承認した場合のみ記載）
申請のあった特別貸付は、下記のとおり承認されましたので確認してください。なお、
この決定通知の日より起算して 14 日以内に、下記の書類を在学する高等学校の長を通して本会まで提出してください。提出がない場合は、貸付を辞退したものとみなします。
借受人番号は今後必要となりますので、本決定書は保管してくださるようお願いします。

借受人番号
借受人氏名
①修学資金
（月額貸付金額

提出書類（決定通知の日から起算して 14 日以内に在学する学校の長を経由して提出）３円×円
か月分（年月～②入学準備金円③貸付決定金額合計円（①＋②）

年月）① 保育士修学資金特別貸付借用証書（連帯保証人と連署したもの）（１部）② 誓約書（１部）③ 連帯保証人の印鑑証明書（１部）④ 保育士修学資金特別貸付送金口座（申込・変更）申請書（１部）⑤ 保育士修学資金特別貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書（借受人及び連帯保証人のもの各 1 部）

書類の提出先（在学する高等学校の長を通して）「福島県社会福祉協議会 施設支援課」〒９６０－８１４１ 福島市渡利字七社宮 111

電話 024－523－1256

（様式５）

誓約書

私は、福島県保育士修学資金特別貸付実施要領の規定に従い、卒業後、福島県内において保育業務に従事することを誓約します。
年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名印

（借受人番号）

私は、上記申請者の連帯保証人として、申請者に誓約どおり履行させるとともに、申請者の債務の一切を連帯して負担します。
（連帯保証人） 住 所氏 名実印

（様式６）

申込
保育士修学資金特別貸付送金口座

申請書
変更
年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様
借受人番号
申出の事由
住所

１:新規
〒

２:口座の変更

４:その他（-フリガナ
氏）

生年月日
印
○名

年月日（歳）

私は、次のとおり保育士修学資金特別貸付送金口座を（ 申し出 ・ 変更を申し出 ）ます。

【ゆうちょ銀行以外の金融機関）】（金融機関等の名称）

振込先

口座の種類

１:普通預金（支店名称）

２:当座預金

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

【ゆうちょ銀行】（金融機関等の名称）（店名称）※漢数字で記入

ゆうちょ銀行
振込先

口座の種類

１:普通預金（総合口座・通常預金）

店
２:貯蓄預金（通常貯蓄預金）

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義
※口座名義は原則借受人名義とする。
※通帳のコピー（名称・支店名・口座名義等が記載されている部分）を添付すること

（様式７）福島県保育士修学資金特別貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書
社会福祉法人福島県社会福祉協議会（以下「県社協」という。）が実施する「保育士修学資金特別貸付」（以下「特別貸付」という。）における個人情報の取扱については、「個人情報の保護に関する法律」（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 号）及び「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（通則編）」（平成 28 年 11 月、個人情報保護委員会）に基づいて、「福島県社会福祉協議会個人情報保護規程」及び「福島県社会福祉協議会におけるコンピュータ情報システムの運用管理に関する規程」により運用します。
記
１． 個人情報の利用目的
特別貸付の適正、かつ、円滑な運用を図るため、修学の状況及び学業の状況、生活状況を含めた所在状況を把握するため、個人情報を取得し、利用します。
２． 個人情報の利用特別貸付に係る事務を掌るため、上記１の範囲内で県社協の担当職員が利用することを原則とします。ただし、事業の目的を達成するために必要な範囲内において、第三者に対して個人情報を提供し、第三者から個人情報を取得し、また、第三者との間で個人情報を共有することがあります。
（1）高等学校又は大学、保育士指定養成施設貸付の申込・決定等に関わる業務を遂行するため、借受人（連帯保証人、家族、その他の関係者を含みます。以下、同じ。）の情報全般について提供します。
（2）他の都道府県社会福祉協議会
重複貸付や不正借受防止のため、本県以外の都道府県へ転出・転入した借受人の情報及び県外に居住している関係者の情報について提供し、提供を受けます。
（3）市区町村行政等の機関
居住地等の事実確認のために、借受人等の情報について住所地・居住地の市区町村へ提供・照会することがあります。また、転居した場合の事実確認などのために、転入出先の市区町村へ個人情報の提供・照会をすることがあります。
（4）各種金融機関
特別貸付の交付に関する払込、特別貸付の返還に伴う口座振替において利用する金融機関に対し、個人情報の照会を行います。
（5）その他の関係機関
修学している（予定を含む）学校、又は勤務先等に対して、事実確認のために情報の提供をし、又は情報の提供を受けます。
３．利用目的外の利用の制限
本事業を通して収集した個人情報については、上記２による場合を除き、あらかじめ本人の同意なく第三者への提供は行いません。なお、借受人相互間において、本事業に必要な範囲で個人情報を提供することは、これに該当しないものとします。
ただし、下記の例による場合など、県社協規程に基づく場合に限り、あらかじめ本人の同意を得ることなく、第三者へ個人情報を提供することがあります。
（1）法令又は条例の規定に基づく場合。
（2）人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
（3）国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより、その事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合。

４．個人情報の管理（1）本事業利用に関わる個人情報については、書面及び情報システムにつながったコンピュータに入力し個人データとして本事業担当者の管理の下に保管・利用します。個
人データについては、常に正確かつ最新の状態に保ち、漏えい、滅失、き損のないように努めます。
（2）個人データを管理する情報システムについては、県社協事務局長をシステム管理者とし、コンピュータを使用する業務およびその業務担当者について管理しています。
また、コンピュータの保守について委託している業者との間で個人情報の保護について定めた条項を含む契約を結んでいます。
（3）特別貸付に関わる個人情報については、特別貸付の返還が完了した月が属する年度から起算して５年が経過した時点で、破棄又は削除します。
５．保有個人データの開示等
県社協の個人情報保護規程による保有個人データについて、その開示の申し出が書面又は口頭によりされた場合には、身分証明書等により本人であることを確認の上、開示をします。
ただし、開示することにより、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合、県社協の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合には開示しません。
６．苦情対応窓口
県社協は、個人情報の取扱いに関する苦情があったときには迅速・適切に対応します。
もし、特別貸付について苦情がある場合には、下記の苦情受付担当者までお申し出ください。
（苦情受付担当者） 社会福祉法人福島県社会福祉協議会施設支援課長（苦情対応責任者） 社会福祉法人福島県社会福祉協議会事務局長
住所 〒960－8141 福島県福島市渡利字七社宮 111 番地
電話 024－523－1256
ＦＡＸ 024－521－5663
電子メール shisetsu@fukushimakenshakyo.or.jp【同意書】※申請者及び連帯保証人ともに提出してください。

各項目について理解・同意いただける場合には□内にチェックを入れ、自署・押印してください。
□ 私は、本書により貴会における個人情報の取扱いについて理解しました。
□ 私は、特別貸付の借入に伴い、申請書などの提出書類に記載した個人情報について、本書ならびに福島県社会福祉協議会の規程に基づいて取り扱われることに同意します。
年月日

署名㊞

消印

借受人

収入印紙
（400 円）

（様式８）
消印

連帯保証人

保育士修学資金特別貸付借用証書年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様
借受人番号
入学予定
養成施設
借受人の住所（日常の連絡※貸付開始年月日〒-電話先）

フリガナ氏生年月日

名印

年月日（歳）

私は、特別貸付の借受人として、福島県保育士修学資金特別貸付実施要領を承知し、保育士の資格を取得し、福島県内の福祉施設等で保育業務に従事することを誓約します。
上記の誓約に反した事項が発生したときは、貸付を受けた修学資金を返還します。
月 額円

借入月数か月

入学準備金円

借用金額合計円

連帯保証人

住所

氏

名

実印

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が履行しない場合は、その債務の一切を負担することを確約いたします。

（備考） １ ※印欄には記入しないでください。
２ 連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方となります。
３ 借受人は「認印」、連帯保証人は「実印」を押印し、印鑑証明書（発行後３か月以内のもの）を添付してください。
４ 収入印紙（400 円）を貼付し、借受人及び連帯保証人の消印をしてください。

１．この保育士修学資金特別貸付金は、「福島県保育士修学資金特別貸付実施要領」に記載された事項を厳守し、使用すること。
２．借受人は、養成施設入学後に、現行貸付を受け、第１回目の修学資金の貸付を受けた後、本事業による特別貸付金を速やかに返還するものとする。その返還に際しては、本事業による債権と現行貸付による債務を相殺するものとする。
（本事業による特別貸付金を現行貸付による修学資金及び入学準備金とみなし、養成施設に入学した当初の修学資金及び入学準備金を交付する際、特別貸付金相当分を控除するものとする。）
３．借受人が福島県保育士修学資金貸付実施要領第 12 の規定に該当した場合は、貸付額を一括返還するものとする。
４．借受人や連帯保証人は、特別貸付の返還が終わるまで、次の事項が生じたときは直ちに所定の様式を使用し「福島県社会福祉協議会」に届け出ること。
（1）借受人の住所・氏名・勤務先に変更があったとき。（様式 9）（2）連帯保証人の氏名・住所又は職業、その他の重要な事項に変更があったとき。
（様式 10）（3）借受人が在学中の学校を休学、停学、退学、復学したとき。（様式 11）５．特別貸付は、あなたへの「貸付」です。貸付けの条件を厳守してください。
これを守らない以下の場合は、貸付けた特別貸付金は一括返還となります。
（1）特別貸付の貸付けを辞退したとき。
（2）虚偽その他不正な方法により特別貸付の貸付を受けたことが明らかになったとき。
（3）死亡したとき。
（4）その他特別貸付の目的を達成する見込みがなくなったと認められるとき。
６．特別貸付金が返還となり、定められた期限までに返還しない場合は、返還すべき額につき年３％の延滞利子を徴収します。
また、連帯保証人は、これらの債務を連帯して負うため、福島県社会福祉協議会から請求された場合は、意義を申し立てられません。

（様式９）

保育士修学資金特別貸付借受人異動事項等届出書年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（届出者） 住 所氏 名
電話番号
借受人との関係㊞

福島県保育士修学資金特別貸付の借受人としての届出事項について、変更等があったので下記のとおり届出ます。
借受人番号
借受人氏名

住所

電話番号（携帯電話を含む）
死亡・所在不明

（旧）

（新）

（旧）

（新）

〒

〒-

（旧）

-

（新）

年

月

日（確認できる証明書等の写しを添付）

その他（上記の理由）

注） 死亡の場合、除籍証明書（又は死亡診断書の写し）を添付すること。

（様式 10）

保育士修学資金特別貸付連帯保証人届出事項変更書年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

福島県保育士修学資金特別貸付の連帯保証人としての届出事項について、変更があったので下記のとおり届出ます。
借受人番号

借受人氏名

フリガナ
連帯保証人
氏名
変更前の
住所

〒-

変更後の
住所

〒-名

称：

勤務先

電話番号
変更後の電話番号

職種
所在地：名

称：

変更後の勤務先

職種
所在地：

変更理由

（様式 11）

保育士修学資金特別貸付

現況届（休学・停学・退学・復学等）
年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（届出者） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

下記の事項について届出ます。
借受人番号
届出事項

届出理由

借受人氏名
貸付停止 ・ 貸付再開 ・ 貸付辞退 ・ 貸付期間の延長
１ 在学する学校の休学・停学（その期→）
２ 在学する学校の退学
３ 在学する学校への復学
４ その他（理由を以下に記載し、その事実を証明する書類を添付してください。
）

休学・停学期間年月日 ～年退学・復学をした期日

年月日（退学・復 学）

月日まで

借受人と届出者との関係
届出事項の発生年月日

年月日

注１） 提出理由の１～４の場合は、在学する学校の長の証明を受けること。
上記のとおり相違ないことを証明します。
年

月日
在学する高等学校名在学する高等学校の住所在学する高等学校長名㊞

（様式 12）

保育士修学資金特別貸付返還届年月日

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（申請者） 住 所
氏 名
電話番号㊞

福島県保育士修学資金特別貸付による貸付を受けた修学資金を、下記の理由により返還します。
借受人番号

借受人氏名

借用金額円（貸付を受けた総額）

返還方法

返還理由
（該当項目に○印を付けてください）

一括返還

１
２
３
４

辞退
休学、停学、退学
死亡
その他（以下に記入してください。）

（様式 13）
福社協発第年
月号
日様
社会福祉法人
福島県社会福祉協議会長

保育士修学資金特別貸付返還通知書
あなた様に貸し付けております保育士修学資金特別貸付については、下記のとおり返還となりますので通知します。
なお、特別貸付の返還は、下記により返還していただきますようお願いします。振込手数料は、特別貸付の貸付金の返還とは別途ご負担をお願いします。返還が遅延した場合は「延滞利子」（返還期限の翌日から返還の日までの延滞日数に応じ、年３％の割合。
）を徴収します。
借受人番号
借受人氏名
借用金額

返還方法

返還期限

送金口座円一括返還

返還金額

本会指定口座へ送金（※下欄の送金口座に送金ください。）

一括返還 ⇒年月日まで下記口座に送金してください。
※金融機関が休業日にあたるときは、その翌日の営業日。
※送金手数料は別途負担ください。
①金融機関名
②支店名
③預金種類
普通・当座
④口座番号
⑤口座名義円