（新）（旧）

別紙様式第１－１

別紙様式第１－１

貿易代金貸付(貸付金債権等)保険申込書

貿易代金貸付(貸付金債権等)保険申込書（ ２年未満 ・ ２年以上 ／ 個別保険 ・ 包括保険 ）（ ２年未満 ・ ２年以上 ／ 個別保険 ・ 包括保険 ）年月日

株式会社日本貿易保険 御中貿易代金貸付（貸付金債権等）保険約款及びこれに関する規定並びに※承認し、次のとおり貿易代金貸付保険を申し込みます。
申込人（保険利用者コード：年 月 日付内諾番号による内諾の内容を）印

被保険者 （保険利用者コード：）

保険金受取人 （保険利用者コード：住所住所氏名）

貿易代金貸付の相手 方 の貿 氏 名 及 び 住 所 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：貸付金等を償還する者（債務者）の氏
易 名 及 び 住 所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：印

保 証 者 の氏名及び住所取貸格による）年月日

年償還国付)保証国） (国ｺｰﾄﾞ：）

保険金受取人 （保険利用者コード：住所）

印

氏名印

氏名

保 証 者 の代 氏名及び住所)

月日から
貸付の条

合 計

件

月日まで

（ 固定・変動 ： 年
年

償 還 時 期

月～日
年％）
月日

有 ・ 無（いずれかに○印）

市 中
優 先 償 還の輸出貨物代金への貸付
仲介貿易貨物代金への貸付
技術提供対価への貸付（いずれかに○印）

概貨物のＨＳｺｰﾄﾞ又はﾌﾟﾗﾝﾄｺｰﾄﾞ案件

外 貨 建 の 場 合□非常危険（％）□信用危険（取貸付

年の容

額は合 計

貸付
金の使
途

案

□非常危険（外貨建対応 ・ その他（有（保険契約の名称

保険料支払方法

保 険 料 請 求 先

保 険 料 請 求 先

連 担当部署名：
絡 担当者名：先 電話番号：連 担当部署名：絡 担当者名：
先 電話番号：

E-mail：

備考

考＜再保険会社等への情報提供について＞ ※2年未満案件は対象外
・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。
・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保険ブローカーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。
・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。
・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

月～日年％）
月日

有 ・ 無（いずれかに○印）％）□信用危険（％）

換 算 率

他 の 保 険 契 約

FAX：年

貨物のＨＳｺｰﾄﾞ又はﾌﾟﾗﾝﾄｺｰﾄﾞ

希望オプション

備（ 固定・変動 ： 年要） ・ 無日）日まで概） ・ 無月

月の有（保険契約の名称年)

輸出貨物代金への貸付
仲介貿易貨物代金への貸付
技術提供対価への貸付（いずれかに○印）

件

外貨建対応 ・ その他（分割払（第２回支払日：保証国） (国ｺｰﾄﾞ：市 中件 優先償還

他 の 保 険 契 約・)条

外 貨 建 の 場 合

一括払償還国） (国ｺｰﾄﾞ：年の 償還時期

希 望 オ プ シ ョ ン
保 険 料 支 払 方 法

日から貸 償還方法（ 金 利 ）
付金 利)

契約番号

月

元 本て ん補 危 険 及 び付 保 率％）

日

金又内

換 算 率

月付（）

相手国付（）

得付

要て ん 補 危 険 及 び 付 保 率年付） (国ｺｰﾄﾞ：格（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：貸 付 時 期
貸（）（）

金 利年

償 還 方 法（ 金 利 ）

格（）

格

貸付契約締結日
金 又は債券取得日

契 約 番 号

元 本

貸付
金の使
途

印

貿易代金貸付の相 手 方 の貿 氏 名 及 び 住 所 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：貸付金等を償還する者（債務者）
易 の氏名及び住所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：)） (国ｺｰﾄﾞ：（）

金又
額は氏名

□申込人に同じ（記名・押印不要）

相手国） (国ｺｰﾄﾞ：付（）（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：付（）

得付

容年 月 日付内諾番号※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
格

格

貸付契約締結日又金 は債券取得日
貸 付 時 期内日

被保険者 （保険利用者コード：□被保険者に同じ（記名・押印不要）※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。の（保険利用者コード：

住所氏名印□申込人に同じ（記名・押印不要）

付

月

住所

氏名

貸

貿易代金貸付（貸付金債権等）保険約款及びこれに関する規定並びに※内諾の内容を承認し、次のとおり貿易代金貸付保険を申し込みます。
申込人

住所

代

年
株式会社日本貿易保険 御中一括払FAX：） ・ 無） ・ 無・分割払（第２回支払日：E-mail：

年

月日）

（新）

（旧）

別紙様式第１－１・別添
年

月日

再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書

日本貿易保険が本件保険契約に係る案件情報を再保険会社又は再保険ブローカーに提供する場合は、保険契約者、被保険者又は保険金受取人と事前に協議いただくよう依頼します。
上記依頼の理由は以下の通りです。 （いずれかにチェックください。）
他の関係者と締結している秘密保持契約等において、日本貿易保険から再保険会社又は再保険ブローカーへの案件情報の提供が制限又は禁止されているため。
その他 （以下にご記入ください。）

以上

（新）

（旧）

別紙様式第１－２

別紙様式第１－２

貿易代金貸付(保証債務)保険申込書

貿易代金貸付(保証債務)保険申込書（ ２年未満 ・ ２年以上 ／ 個別保険 ・ 包括保険 ）（ ２年未満 ・ ２年以上 ／ 個別保険 ・ 包括保険 ）年月日

株式会社日本貿易保険 御中貿易代金貸付（保証債務）保険約款及びこれに関する規定並びに※承認し、次のとおり貿易代金貸付保険を申し込みます。
申込人
住所（保険利用者コード：）

被保険者 （保険利用者コード：住所）

氏名

年 月 日付内諾番号による内諾の内容を）

氏名

印

印

月の年の内容） (国ｺｰﾄﾞ：格)日保証国付） (国ｺｰﾄﾞ：（)

契約番号

月日から

証の金

月

年

償還時期

条合 計

年の日まで償還方法（ 金 利 ） （ 固定・変動 ： 年

保元 本

借入
金の使
途

氏名

月～市 中
優先償還件

日
年％）

負

日

担

有 ・ 無（いずれかに○印）の内の概

貨物のＨＳｺｰﾄﾞ又はﾌﾟﾗﾝﾄｺｰﾄﾞ

容件

要て ん 補 危 険 及 び 付 保 率
外 貨 建 の 場 合□非常危険（％）□信用危険（保 証 時 期
借合 計案

月年日
月

保 険 料 請 求 先

保 険 料請 求先

連 担当部署名：
絡 担当者名：先 電話番号：連 担当部署名：
絡 担当者名：先 電話番号：＜再保険会社等への情報提供について＞ ※2年未満案件は対象外
・貿易保険法第13条において、株式会社日本貿易保険（以下「日本貿易保険」）は、外国法人等を相手方として再保険を行うことを認められています。
・日本貿易保険は、保険契約に関し、内諾申請者、保険契約者、被保険者、保険金受取人及び保険金請求人からご提供いただいた情報（以下「案件情報」）を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知及び再保険金の請求のために必要な範囲で、保険契約締結後に再保険会社等（再保険ブローカーを含む。以下同じ。）へ提供することがあります。
・日本貿易保険は、案件情報を再保険会社等へ提供する際は、当該再保険会社等との間で守秘義務契約を締結する等、情報の保護のために適切な措置を講じます。
・日本貿易保険から再保険会社等への案件情報の提供に関し日本貿易保険との事前協議が必要な場合は、別添「再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書」を保険申込書に添えてご提出ください。

日まで□非常危険（％）□信用危険（％）

換 算 率

保険料支払方法考月

貨物のＨＳｺｰﾄﾞ又はﾌﾟﾗﾝﾄｺｰﾄﾞ

有（保険契約の名称考年

要

外貨建対応 ・ その他（

備日から概他 の 保険 契約

E-mail：)の希望オプション

備） (国ｺｰﾄﾞ：輸出貨物代金への貸付
仲介貿易貨物代金への貸付
技術提供対価への貸付（いずれかに○印）） ・ 無日）

保証国付

契約番号件） ・ 無月)

保 償還方法（ 金 利 ） （ 固定・変動 ： 年％）
証
年 月 日の 償還時期
～年 月 日条
市 中
有 ・ 無件 優先償還
（いずれかに○印）

有（保険契約の名称年)

償還国） (国ｺｰﾄﾞ：格

外貨建対応 ・ その他（分割払（第２回支払日：付（）金 利借入金の使途） (国ｺｰﾄﾞ：（金額

保証契約の相手国付（）

他 の 保 険 契 約

FAX：印

格

希 望 オ プ シ ョ ン・）

氏名格

元 本

外 貨 建の 場合一括払

保険金受取人 （保険利用者コード：
住所）

てん補危険及び付保率％）

換 算 率

保 険 料 支 払 方 法による内□被保険者に同じ（記名・押印不要）

入月

輸出貨物代金への貸付
仲介貿易貨物代金への貸付
技術提供対価への貸付（いずれかに○印）

案

印

保証債務に係る証 主たる債務者（債務者）の氏名
及 び 住 所 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：債
保 証 者 の氏名及び住所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：務
保証契約締結日
年償還国付（金 利額)）入担） (国ｺｰﾄﾞ：格））保証契約の相 手 方 の保 氏 名 及 び 住 所 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：

保証契約の相手国付（）

年 月 日付内諾番号※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
格

保証債務に係る主証 たる 債 務 者 （ 債 務者）の氏 名及 び住所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：債
保 証 者 の氏名及び住所（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：務
保証契約締結日
年負日

印□申込人に同じ（記名・押印不要）※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。

借月）

被保険者 （保険利用者コード：
住所□被保険者に同じ（記名・押印不要）

保 証 契 約 の相 手 方 の氏 名 及 び 住 所 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：（保険利用者コード：

氏名
保険金受取人 （保険利用者コード：
住所□申込人に同じ（記名・押印不要）

保 証 時 期

貿易代金貸付（保証債務）保険約款及びこれに関する規定並びに※諾の内容を承認し、次のとおり貿易代金貸付保険を申し込みます。
申込人
住所印

氏名

保年
株式会社日本貿易保険 御中一括払

FAX：） ・ 無） ・ 無・分割払（第２回支払日：E-mail：

年月日）

（新）

（旧）

別紙様式第１－２・別添
年月日

再保険会社等への情報開示に係る事前協議依頼書

日本貿易保険が本件保険契約に係る案件情報を再保険会社又は再保険ブローカーに提供する場合は、保険契約者、被保険者又は保険金受取人と事前に協議いただくよう依頼します。
上記依頼の理由は以下の通りです。 （いずれかにチェックください。）
他の関係者と締結している秘密保持契約等において、日本貿易保険から再保険会社又は再保険ブローカーへの案件情報の提供が制限又は禁止されているため。
その他 （以下にご記入ください。）

以上

（新）

（旧）

別紙様式第４－１

別紙様式第４－１

貿易代金貸付保険保険目的等譲渡等承認申請書

貿易代金貸付保険保険目的等譲渡等承認申請書
年月日

株式会社日本貿易保険 御中年
譲渡又は移転を行う者(被保険者)（保険利用者コード：住所
氏名
譲受又は移転を受ける者（保険利用者コード：住所氏名）

氏名
譲渡又は移転を受ける者（保険利用者コード：住所印）

氏名

印

記
険険証券の印））
印

番号種類

記

貸付金債権等 ・ 保証債務

保 険 契 約 締 結 日年

譲 渡 又 は 移 転 の 目 的月年

月

保険

保険証

券の番号

種類

貸付金債権等 ・ 保証債務

保 険 契 約 締 結 日日年

譲 渡 又 は 移 転 の 目 的保険の目的 ・ 保険金請求権 ・ 保証債務

譲 渡 又 は 移 転 予 定 日日

月日

保険の目的 ・ 保険金請求権 ・ 保証債務

譲 渡 又 は 移 転 予 定 日譲 渡 又 は 移 転 の 理 由（概略を記載して下さい）

備）

下記のとおり申請します。

下記のとおり申請します。

保日

株式会社日本貿易保険 御中譲渡又は移転を行う者(被保険者)（保険利用者コード：
住所

保月年月日

譲 渡 又 は 移 転 の 理 由（概略を記載して下さい）

考備（連絡先）考（連絡先）

承 認 証承 認 証
年

上記の貿易代金貸付保険保険目的等譲渡等承認申請は、月日申請のとおり承認します。

年
上記の貿易代金貸付保険保険目的等譲渡等承認申請は、月申請のとおり承認します。

次の条件を付して承認します。

次の条件を付して承認します。

承認しません。

承認しません。

条件

日条件

なお、譲渡又は移転を受ける者は、本件譲渡又は移転に伴い、本件譲渡又は移転以前に被保険者と株式会社日本貿易保険との間でなされた合意を継承するものとします。

株式会社日本貿易保険

株式会社日本貿易保険

（新）

（旧）

別紙様式第５－１

別紙様式第５－１

貿易代金貸付保険質権等設定承諾申請書

貿易代金貸付保険質権等設定承諾申請書
年

月日株式会社日本貿易保険 御中年

質権・譲渡担保設定者（被保険者）

代表質権者・譲渡担保権者（保険利用者コード：）

住 所

質権・譲渡担保設定者（被保険者）（保険利用者コード：）
住所
氏名印）

住 所
印

氏 名

印

氏 名

下記のとおり申請します。

険証

険券の番
種号
類

貸付金債権等 ・ 保証債務
年

質 権・譲 渡 担 保 権 の 別権等の目

月

的

保険

保険証

券の番号

種類

印

貸付金債権等 ・ 保証債務

保 険 契 約 締 結 日日年

質 権・譲 渡 担 保 権 の 別

質権 ・ 譲渡担保権

質保険の目的 ・ 保険金請求権 ・ 借入金等に係る債権

質 権 等 設 定 の 内 容備）記

保 険 契 約 締 結 日
質代表質権者・譲渡担保権者（保険利用者コード：
住所
氏名

下記のとおり申請します。

記

保日

株式会社日本貿易保険 御中（保険利用者コード：

保月

別添資料のとおり。

権等の目

的備（連絡先）

日

保険の目的 ・ 保険金請求権 ・ 借入金等に係る債権

質 権 等 設 定 の 内 容考月

質権 ・ 譲渡担保権
別添資料のとおり。

考（連絡先）

注：代表質権者以外の質権者は添付資料中に記載してください。

注：代表質権者以外の質権者は添付資料中に記載してください。

承 諾 証

承 諾 証
年

上記の貿易代金貸付保険質権等設定承諾申請は、月日

年
上記の貿易代金貸付保険質権等設定承諾申請は、申請のとおり承諾します。

日

申請のとおり承諾します。

次の条件を付して承諾します。

次の条件を付して承諾します。

承諾しません。

承諾しません。

条件

月条件

なお、質権者及び譲渡担保権者は、本件質権及び譲渡担保権の設定に伴い、本件質権及び譲渡担保権の設定以前に被保険者と株式会社日本貿易保険との間で合意された事項に同意するものとします。

株式会社日本貿易保険

株式会社日本貿易保険

（新）

（旧）

別紙様式第１２

別紙様式第１２

貿易代金貸付保険保険金受取人指定等通知書
年

貿易代金貸付保険保険金受取人指定等通知書
月日株式会社日本貿易保険 御中年被保険者（保険利用者コード：住所氏名
新保険金受取人（保険利用者コード：住所氏名
旧保険金受取人（保険利用者コード：住所氏名

被保険者（保険利用者コード：住所氏名
新保険金受取人（保険利用者コード：住所氏名
旧保険金受取人（保険利用者コード：住所氏名）印）
印）
印

下記のとおり通知します。

下記のとおり通知します。

記記

保 険 証 券 番 号
保険の種

保 険 証 券 番 号

類

貸付金債権等 ・ 保証債務

保 険 契 約 締 結 日
通知の種

年

類

備

月日

指定 ・ 変更 ・ 廃止

指定・変更・廃止日

月日

株式会社日本貿易保険 御中年

月日

考

保険

注：保険金受取人の指定又は変更を行う場合には、新保険金受取人は、保険金受取人の指定又は変更以前に被保険者及び旧保険金受取人と株式会社日本貿易保険との間で合意された事項に同意するものとします。

種類

貸付金債権等 ・ 保証債務

保 険 契 約 締 結 日
通知の

種

年

類

月日

指定 ・ 変更 ・ 廃止

指定・変更・廃止日
備（連絡先）の年

考（連絡先）

月日）印）印）
印