平成21年４月１日規程第12号
地方独立行政法人静岡県立病院機構使用料及び手数料規程（目的）第１条 この規程は地方独立行政法人静岡県立病院機構中期計画（以下「中期計画」という。
）に基づき、中期計画に規定するもの以外の使用料及び手数料の額を定めるものとする。
（使用料及び手数料の額）
第２条 前条の使用料及び手数料の額は次のとおりとする。
１ 労働者災害補償保険法（昭和22年法律第50号）第13条第２項の規定により療養の給付を受ける場合における使用料及び手数料については、静岡労働基準局長と協定した療養に要する費用の額の算定方法により算定した額
２ 自動車の運行によって障害を受けた場合の療養であって、自動車損害賠償補償法（昭和30年法律第97号）の適用のあるものの使用料及び手数料については、診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）第１号及び第２号の規定に基づく１点の単価を15円として算出した額並びに入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第99号）の規定により算定した額に２分の３を乗じて得た額
３ 介護保険法（平成９年法律第1 2 3号）第41条第４項及び第53条第２項の規定により指定居宅サービスを受ける場合における使用料及び手数料については、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第19号）第１号及び第２号の規定により算定した額
４ 前各号に定めるもの以外の使用料及び手数料は、別表のとおりとする。

附 則（施行期日）
１ この規程は、平成21年４月１日から施行する。
附 則（施行期日）
１ この規程は、平成23年５月１日から施行する。
附 則（平成23年規程第20号）（施行期日）
１ この規程は、平成23年10月１日から施行する。
（経過措置）
２ この規程による改正後の地方独立行政法人静岡県立病院機構使用料及び手数料規程は、この規程の施行の日（以下「施行日」という。
）以後に駐車場の使用を許可した者に対して適用し、施行日前から引き続き駐車している者については、なお従前の例による。
附 則（平成23年規程第33号）（施行期日）
１ この規程は、平成24年１月１日から施行する。

（経過措置）２ この規程による改正後の地方独立行政法人静岡県立病院機構使用料及び手数料規程別表（８）の規定
は、この規程の施行の日（以下「施行日」という。
）以後に入院した者（平成23年11月30日以前に入院の予約をした者を除く）について適用し、施行日前から引き続き入院している者及び平成23年11月30日以前に入院の予約をした者については、なお従前の例による。
附 則（平成26年規程第５号）（施行期日）
１ この規程は、平成26年４月１日から施行する。
附 則（平成26年規程第32号）（施行期日）
１ この規程は、平成27年１月１日から施行する。
（経過措置）
２ この規程による改正後の地方独立行政法人静岡県立病院機構使用料及び手数料規程別表（３）の規定
は、この規程の施行の日（以下「施行日」という。
）以後に入院した者（平成26年11月30日以前に入院の予約をした者を除く）について適用し、施行日前から引き続き入院している者及び平成26年11月30日以前に入院の予約をした者については、なお従前の例による。
附 則（平成 27 年規程第４号）（施行期日）
１ この規程は、平成 27 年３月１日から施行する。
附 則（平成 27 年規程第 11 号）（施行期日）
１ この規程は、平成 27 年４月１日から施行する。
附 則（平成 28 年規程第 10 号）（施行期日）
１ この規程は、平成 28 年４月１日から施行する。
附 則（平成 28 年規程第 41 号）（施行期日）
１ この規程は、平成 28 年 10 月１日から施行する。
附 則（平成 28 年規程第 43 号）（施行期日）
１ この規程は、平成 28 年 11 月１日から施行する。
附 則（平成 29 年規程第 2 号）
（施行期日）
１ この規程は、平成 29 年 3 月１日から施行する。
附 則（平成 29 年規程第 3 号）
（施行期日）
１ この規程は、平成 29 年 4 月 1 日から施行する。

附 則（平成 29 年規程第 22 号）（施行期日）
１ この規程は、平成 29 年 10 月 1 日から施行する。
附 則（平成 30 年規程第 14 号）（施行期日）
１ この規程は、平成 30 年 10 月 1 日から施行する。
附 則（平成 30 年規程第 17 号）（施行期日）
１ この規程は、平成 30 年 11 月 1 日から施行する。
（経過措置）
２ この規程による改正後の地方独立行政法人静岡県立病院機構使用料及び手数料規程別表（24）の規定は、この規程の施行の日（以下「施行日」という。）以後に予約した者について適用し、施行日前から予約している者については、なお従前の例による。
附 則（平成 30 年規程第 18 号）（施行期日）
１ この規程は、平成 30 年 12 月 1 日から施行する。
附 則（平成 31 年規程第 2 号）
（施行期日）
１ この規程は、平成 31 年 1 月 1 日から施行する。
附 則（令和元年規程第 18 号）（施行期日）
１ この規程は、令和元年6月1日から施行する。
附 則（令和元年規程第 22 号）（施行期日）
１ この規程は、令和元年10月1日から施行する。
附 則（令和元年規程第 25 号）（施行期日）
１ この規程は、令和元年10月1日から施行する。
附 則（令和２年規程第 10 号）（施行期日）
１ この規程は、令和２年４月 1 日から施行する。
附 則（令和３年規程第２号）（施行期日）
１ この規程は、令和３年２月 1 日から施行する。
附 則（令和３年規程第４号）（施行期日）
１ この規程は、令和３年４月 1 日から施行する。

附 則（令和３年規程第 22 号）（施行期日）
１ この規程は、令和３年９月 1 日から施行する。
附 則（令和３年規程第 28 号）（施行期日）
１ この規程は、令和４年１月 1 日から施行する。
附 則（令和４年規程第２号）（施行期日）
１ この規程は、令和４年２月 1 日から施行する。
附 則（令和４年規程第８号）（施行期日）
１ この規程は、令和４年４月 1 日から施行する。
附 則（令和４年規程第 17 号）（施行期日）
１ この規程は、令和４年６月 1 日から施行する。
附 則（令和４年規程第 18 号）（施行期日）
１ この規程は、令和４年 10 月 1 日から施行する。
附 則（令和５年規程第 16 号）（施行期日）
１ この規程は、令和５年５月１日から施行する。ただし、静岡県立総合病院においては、令和５年５月７日から適用する。
附 則（令和５年規程第 23 号）（施行期日）
１ この規程は、令和５年 11 月 1 日から施行する。
附 則（令和６年規程第１号）（施行期日）
１ この規程は、令和６年２月 1 日から施行する。
附 則（令和６年規程第 16 号）（施行期日）
１ この規程は、令和６年６月 1 日から施行する。

別表種別

単位金額（円）
税抜

備考

税込（１）文書料ア証明書（ア）入院、通院、分娩、出産証

同一文書を同時に２通以上請求す１通につき1,500

1,650.00

料金の２分の１の額を加算する。

明書等簡易なもの（イ）療養費支払証明書で明細書るときは、１通を増すごとに左記１通につき1,000

1,100.00

１通につき2,000

2,200.00

１通につき3,000

3,300.00

１通につき2,000

2,200.00

１通につき5,000

5,500.00

１通につき2,000

2,200.00

１通につき3,000

3,300.00

１通につき3,000

3,300.00

１通につき2,000

2,200.00（キ）休業診断書

１通につき2,000

2,200.00（ク）身体検査書１通につき2,000

2,200.00（ケ）生命保険に係る診断書

１通につき5,0005,500.00（コ）恩給、国民年金、自動車賠

１通につき5,0005,500.00（サ）身体障害者に係る診断書

１通につき2,0002,200.00

ウ

意見書

１通につき5,0005,500.00

エ

死体検案書

１通につき5,000

5,500.00のないもの等簡易なもの（ウ）療養費支払証明書で明細書のないもので複雑なもの（エ）療養費支払証明書で明細書のあるもの等複雑なもの
イ

診断書（ア）死亡診断書（除籍のために使用する死亡診断書を含む。
）で簡易なもの（イ）死亡診断書で特定の用紙を使用し病状経過を詳細に記入したもの等複雑なもの（ウ）健康診断書で入学就職等に使用する簡易なもの（エ）健康診断書で特定の用紙を使用し身体状況を詳細に記入したもの等複雑なもの（オ）公費申請用診断書等で身体状況を詳細に記入したもの等複雑なもの（カ）公費申請用診断書等で更新時に使用するもの

償責任保険に係る診断書等
複雑なもの（２）調査料ア

生命保険等死因調査料

１件につき5,0005,500.00

イ

死体検案料

１体につき5,000

5,500.00（３）分娩料（保険診療を伴う分娩に１おける分娩介助料を含む。
）

休日（日曜日、国民の祝日に関する法律（昭和23年法律第178ア

県立総合病院

１児につき128,000非課税号）に規定する休日及び12月29

イ

県立こども病院

１児につき200,000

非課税

日から翌年の１月３日までの日（同法に規定する休日を除く。
）をいう。以下同じ。
）でない月曜日から金曜日の午前６時から午前８時30分までの時間及び午後５時30分から午後10時までの時
間並びに休日でない土曜日の午前６時から午後10時までの時間については左記料金に25,600円（県立こども病院にあっては25,000円）（非課税）を加算し、休日でない日における午後10時から翌日の午前６時までの時間
及び休日については左記料金に51,200円（県立こども病院にあっては67,000円）（非課税）を加算する。
２

産科医療補償制度対象の分娩料は１児につき12,000円（非課税）を加算する。

（４）新生児介補料

１日につき5,000非課税（５）オプショナルスクリーニング

１回につき12,000

非課税

１回につき23,200

非課税

検査料
（６）プロウペス膣用剤を使用した処置料（７）インプラント義歯手数料

材料費及び特殊なものは実費を加ア

基本料

１回につき114,546

126,000.60

イ支持連結装置１組につき46,364

51,000.40

ウ

二次手術基本料

１本につき20,000

22,000.00

エ

関連手術料

（ア）骨移植（サイナスリフト）

方顎につき49,091

54,000.10（イ）骨移植術（ＧＢＲ、べニア

１/３顎につき39,091

43,000.10（ウ）粘膜移植術（粘膜グラフト） １箇所につき39,091

43,000.10（エ）骨移植術（サンドイッチグ

１箇所につき80,910

89,001.00（オ）骨延長術

１箇所につき80,910

89,001.00（カ）骨採取（口腔内）

１箇所につき30,000

33,000.00（キ）骨採取（腸骨）

１箇所につき85,455

94,000.50（ク）関連手術実施基本料

１回につきグラフト、オンレイグラフト）

ラフト）（８）皮膚レーザー照射料

20,91023,001.00

１照射につき910

1,001.00

7,000

7,700.00（９）頭皮冷却療法料
ア

装置使用料

１回につき

イ

専用キャップ（賃貸）

１回につき7,0007,700.00

ウ

専用キャップ（購入）

１個につき90,00099,000.00算する。

（10）単一遺伝子疾患患者の遺伝学的１件につき39,091

43,000.10

検査名及び対象疾患

検査料

検査名

対象疾患

１

CYP21A221水酸化酵素欠損症

２

CYP17A117α水酸化酵素欠損症

３GNAS

偽性副甲状腺機能低下症

４GATA3

HDR症候群

５MEN1MEN1RETMEN2６AVPR2７AQP

８AVP

家族性中枢性尿崩症

９VHL

VHL病

10THRB

甲状腺ホルモン不応症

POU1F1

複合性下垂体ホPROP1

ルモン欠損症11（11）メチオニンＰＥＴ検査料

１回につき（12）がんゲノムパネル検査料（OncoPrime）

55,00060,500.00

860,000

946,000.00

360,000

396,000.00

2,873

3,160.30

１回につき（13）健康診断料

外来患者に限る。

検体の状態等に起因する中止の場
合１ア

一般健康診断料

１人につきイ

乳幼児健康診断料

１人につき（税込1,580.70円）を加算する。
２

一般健康診断に伴う検査は、保険点数により算出する。

141号）第13条の規定に基づく乳児健康診査の受診科が２科以上になる場合
は、１科を増すごとに1,437円

静岡県との間に、母子保健法（昭和40年法律第腎性尿崩症

３

乳幼児及び妊産婦健康診断の実施について締結した

内容は、乳児健康診査実施要領協定に規定する額と同及び妊婦健康診断実施要領に定額とする。

める健康診査とし、これを超える部分は保険点数により算定す

ウ

妊産婦健康診断料

１人につきる。

静岡県との間に、母子保健法（昭和40年法律第141号）第13条の規定に基づく妊婦健康診査の実施について締結した協定に規定する額と同額とする。

（14）個室使用料

１

入室の日及び退室の日は、そア

特別室（Ａ）

１日につき22,00024,200.00

れぞれ１日として算定する。
（たイ

特別室（Ｂ）

１日につき13,500

14,850.00

だし、同一の日に個室等使用料ウ

特別室（Ｃ）

１日につき7,0007,700.00を徴収する個室等の間で退室及エ特別室（Ｄ）

１日につき23,000

25,300.00

び入室をする場合にあっては、

オ特別室（Ｅ）

１日につき10,000

11,000.00

当該退室の日は１日として算定

カ

特別室（Ｆ）

１日につき8,000

8,800.00

キ

特別室（北館Ａ）

１日につき21,000

23,100.00ク

特別室（北館Ｂ）

１日につき14,000

15,400.00

しない。
）
２

患者の病状又は病室の都合により個室等に入れる必要のあるケ特別室（北館Ｃ）

１日につき9,000

9,900.00

場合は、個室等使用料を徴収しコ

特別室（北館Ｄ）

１日につき12,000

13,200.00ない。

サ

特別室（北館Ｅ）

１日につき11,000

12,100.00

３

妊婦中及び出産後の入院の場

シ

特別室（北館Ｆ）

１日につき7,000

7,700.00

合は、消費税相当額を減額する。

ス

特別室（循環器Ａ）

１日につき15,000

16,500.00（ただし、出産の日から１月をセ特別室（循環器Ｂ）

１日につき14,00015,400.00

限度とする。
）

ソ

特別室（循環器Ｃ）

１日につき7,0007,700.00

タ

個室Ａ

１日につき5,000

5,500.00

院、テは県立こども病院の個室

チ

個室Ｂ

１日につき5,8006,380.00

等である。

ツ

２人室（循環器）

１日につき800880.00

テ

母子室

１日につき4,500

4,950.00

４

５

アからツまでは、県立総合病

コからシまでは、県立総合病院の５Ｅ病棟の個室等に適用する。

（15）人間ドック料
ア

個室使用料は別途負担とする。

短期人間ドック（１泊２日）（ア）ＨＣＶ抗体検査を実施しな

１回につき62,000

68,200.00

１回につき61,00067,100.00

い場合（イ）ＨＣＶ抗体検査を実施する
場合
イ

長期人間ドック（２泊３日）

１回につき141,250

155,375.00

ウ

１日人間ドック

１回につき39,610

43,571.00

１

子宮がん検診希望者は、別途3,191円（税込3,510.10円）を徴収する。

２

内視鏡検査による上部消化管検査希望者は、別途2,110円（税込2,321.00円）を徴収する。

３

２に掲げる検査に伴い内視鏡下生検法を実施した場合は、別途保険点数により算定する。

４

乳 が ん検 診 希 望者 は 、別 途4,300円（税込4,730.00円）を徴収する。

５

前立腺がん検診希望者は、別途2,873円（税込3,160.30円）を徴収する。

エ膵ドック

１回につき90,00099,000.00（16）自動車使用料ア

普通自動車又は中型自動車

１600

者の移送の場合に限る。

660.00（２キロメートルを超２は、往路のキロ数により、患者移込 660.00 円）に１キロ送の場合のキロ数の算定は患者メートルを増すごとにの移送のキロ数による。

700

休日でない月曜日から金曜日の午前６時から午前８時30分及を加算した額）
大型自動車

往 診 の場 合 の キロ 数 の算 定

える場合は、600 円（税300 円（税込 330.00 円） ３
イ

使用料の徴収は、往診又は患770.00び午後５時30分から午後10時ま（２キロメートルを超での時間並びに土曜日及び休日える場合は、700 円（税の午前６時から午後10時までの込 770.00 円）に１キロ

時間については左記料金の５割メートルを増すごとに増しとし、午後10時から翌日の400 円（税込 440.00 円）

午前６時までの時間についてを加算した額）は、左記料金の10割増しとする。
４

自 動 車の 区 分 は道 路 交通 法
（昭和35年法律第105号）の区分による。

（17）布団使用料
ア

布団（１組）

１１日につき137をもって１組とする。

150.70イ

布団（１枚）

１日につき91100.10

ウ

補助ベッド（１台）

１日につき91100.10（18）死体処置料

１体につき5,000

5,500.00（19）死体解剖室使用料

１回につき5,000

5,500.00

敷布団、掛布団、各１枚及び枕２

貸出日又は返還日はそれぞれ１日として算定する。

入院患者の場合は、2,000円（税込2,200.00円）とする。
入院患者の場合は、1,500円（税込1,650.00円）とする。

（20）駐車場使用料
ア

外来患者（下記イを除く）又１
１回につき100/1.1

100.00２は付添者で病院が認めた者
イ

える時間30分までごとに50/1.1無料円（税込50.00円）を加算する。

が認めた者
入院患者の内、緊急入院によオに掲げる者が１時間を超えて使用する場合は、１時間を超外来患者の内、駐車禁止車両除外標章を提示した者で、病院

ウ

県立総合病院の一般駐車場に限る。

１日につき500/1.1

500.00る者で、病院が利用を認めた者
エ

業務上利用する者で、病院が無料認めた者
オ

上記以外の者

１時間まで100/1.1100.00（21）特別初診料

特別初診料とは、他の病院又は診療所からの文書による紹介がある

ア

歯科以外

１回につき7,0007,700.00

場合及び緊急その他やむを得ない事情がある場合に受けた者を除く

イ

歯科

１回につき5,0005,500.00

初診に対する特別の料金をいい、県立総合病院及び県立こども病院において徴収する。

（22）特別再診料

特別再診料とは、他の病院又は診

ア

歯科以外

１回につき3,0003,300.00

療所に対し、文書による紹介を行

イ

歯科

１回につき1,9002,090.00

う旨の申出を行ったのにもかかわらず、当該病院を受診した者（緊急その他やむを得ない事情を除く）の 再 診 に 対す る 特 別の 料 金を い
い、県立総合病院及び県立こども病院において徴収する。

（23）特別入院料

１日につき保険外併用療養費に係

特別入院料とは、厚生労働大臣のる療養についての費用定める評価療養及び選定療養(平の額の算定方法(平成成18年厚生労働省告示第495号)第18 年厚生労働省告示第２ 条 第 ７ 号に 定 め る入 院 期間 が496 号)別表第２に掲げ180日を超えた日以後の入院に係る控除点数に相当する

る 療 養 に 対す る 特 別の 料 金を い

額に 110／100 を乗じたう。

額（24）女性外来予約診察料

１回につき3,000

3,300.00（25）受診前相談

１回につき5,000

5,500.00

１

県立こころの医療センターにおいて受診前に家族等本人以外の者が医師に受けるものに限る。

２

原則として、１回おおむね１時間以内とする。

（26）遺伝カウンセリング料（27）保護者カウンセリング料（28）臨床心理士によるカウンセリン
グ料(29) 患家訪問時手数料

初回１時間

10,00011,000.00

２回目以降30分

5,000

5,500.00

延長30分毎5,000

5,500.00

初診30分

5,000

5,500.00

以後15分ごと

2,500

2,750.00

再診15分ごと

2,500

2,750.00

初回

5,0005,500.00

原則として、１回おおむね50分以２回目以降3,0003,300.00

内とする。

228

250.805ｋｍにつき１上限は4,560円（税込5,016.00円）とする。

２

有 料 道路 を 使 用し た 場合 には、別途実費を徴収する。

３

必要に応じて減免することができる。

（30）文献複写手数料
ア

白黒

1枚につき

4650.60

イ

カラー

1枚につき91100.10

ウ

白黒FAX

1枚につき91100.10（31）低残渣食料

1 個につき1,000

1,080.00（32）エバシェルド接種料
ア

初診

1回につき2,818

3,099.80

イ

再診

1回につき964

1,060.40（33）（１）から（32）までに掲げる以外のもの

実費

軽減税率