危険物保安技術協会理事長賞
最近の重大化学事故と安全管理の盲点
半 田安（化学会社 OB）．はじめに学プラントでの事故件数は増加傾向に転じてい化学プラントは、取り扱う物質が危険物や毒る。

性物質であるが故に一つ間違えば重大な事故を2000年代に入ると、日本の高度経済成長時代引き起こす。日本の化学産業は、昭和30年代に建設された1960年前後の設備の老朽化という（1955〜1965年）に各地でコンビナートが誕生問題が出始めてきた。化学産業のみならず、日し、多くの化学プラントが建設されてきた。そ本の基幹産業でもある製鉄業なども設備の老朽の後、高度経済成長を迎え化学プラントも大型化が原因で事故が起き始めたのがこの時代だ。

化、高度化と変遷を続けてきた。

2000年代後半頃からは、設備だけでは無く人この結果、1970年代に入ると、日本全国で技に関する問題も顕在化してきた。団塊の世代と術の進歩に人がついていけず、事故が多発した。

呼ばれる､1970年代に入社した経験豊富な技術

これを受け、高圧ガスや危険物を規制する法令者や運転員が大量に退職する時期となってきたの強化が行われた。更に､コンビナート地域そのである。この団塊の世代と呼ばれる人達は、のものを対象に規制する法令も新規に制定さ多くのトラブルを経験しながら化学産業の安全れ、その後化学プラントの事故件数は確実に減基盤を構築してきた人達なのである。団塊の世少していった。

代が大量に企業を定年で去り始めたのは、2007

しかし、その後起こったオイルショック（石年頃であった。しかし、幸いなことにこの頃再油危機）で､原油の価格は上昇し、既存製品では雇用制度というのが企業で開始されている。60

成長を続けられず、新規化学製品の開発が急速歳の定年を過ぎても、企業が雇用を継続するとに進んでいった｡この結果、多くの新規化学物言う制度である。

質が生み出されることとなり、未知の物質による事故も起こり始めた。

この再雇用という制度は、最長ことから、2007年に年であった年を加えた2012年頃まで

1990年代に入ると、コンピューター化によるは、実質的に団塊の世代は企業に残り安全を支

半導体産業も盛んになり、それに伴って半導体えることも出来た。しかし、全ての人が再雇用製造に必要な新規化学物質の開発が進んでいっ制度を利用して企業に残ったわけではない。こた。新規化学物質の事故が増えてきたのがこのの 大 事 な 時 期 で あ る、2008 年 に は リ ー マ ン時代である。更に、東南アジア諸国の化学企業ショックという世界的な経済不況が起こってしの台頭により､コスト競争も激しくなった。こまったのである。企業の収益も激減し、設備投の結果、化学企業は省人化や外注を進めざるを資のみならず人への投資も落ち込んでしまった

得ない状況となっていった。製造にかかわる人感も否めない。

員の削減や保全業務の外注化などにより､管理

2010年代に入っては、世間を騒がすような大レベルの低下も起こり始め、1990年代を境に化きな事故が起こってきている。技術は人にあり

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と言われるように、企業から人が去って行けば震度は宮城県で観測された震度

大なり小なり技術力が落ちていくのは避けられ島・茨城・栃木などで震度ない。大きな事故が起き始めたのは、団塊の世代が再雇用の上限であるで、宮城・福強を観測した。

東北で起こった地震の数時間後、千葉県市原

年を越えた頃と一致市のコンビナート地区にある製油所で地震によする。これらの要因が､複雑に絡んでいると思る爆発火災事故が発生した。最初の地震である

えるが、製造現場の技術レベルも少なからず落

東北地方太平洋沖地震により市原市では震度ちてきているのが実情では無いだろうか。

弱、製油所の地震計では114gal の地震の影響を事故は起きてから対策を打つのでは遅すぎ

受 け た。そ の 約 30 分 後 余 震 に よ り 震 度る。事故が起こる前に対策を打って、事故が起99gal の地震が発生した。この程度の地震の揺こることを未然に防止するのが安全管理であ

れでは、コンビナートにある施設の機器はほとる。安全管理というと、会社や上司が決められんど影響を受けないように設計がされている。

たことをきちんと守ってさえいれば事故は防げ

ところがこの地震の揺れにより図− に示すると考えがちだ。つまり、管理という言葉は決ように、球形タンクを支える柱が折れタンクがめられたことを守るという意味でとらえられる崩れ落ちてしまったのだ。その結果タンクの周ことが多い。管理という言葉は、英語で言うと辺にあった配管が破壊され、隣の可燃物を貯蔵マネージメントという意味であるが、元々の意していた球形タンクの液が漏れたことにより着味するところとは、時代や環境の変化に臨機応火火災となり周辺にあった多くのタンクが燃え変に対応するという意味合いではないかと思わることにより爆発事故になったのである。

れる。

地震発生時、事故のきっかけとなった球形タ

化学プラント事故を未然に防止するのには、ンクには工事準備のため水が張られていた。通

安全管理は有効な手段である。今回時代や環境

常このタンクには、製品である LPG（液化プロの変化なども考察しながら、最近の重大事故事パンガス）という液体物質が貯蔵されている。

例を材題に安全管理という切り口で問題点は何

LPG の液密度は、水よりも軽く0.5である。つか、教訓は何かを考えてみたい。

まり、水の比重は1.0であるため事故時には「通常の倍の重さ」がタンクの柱にかかる状態であったのだ。

．最近の重大化学事故

この球形タンクは、1969年に設置されたタン

2011年から2012年にかけて起こった重大化学事故を簡単に振り返ってみたい。

クで建設当時の耐震設計基準により製作はされ⑴ていた。その後の耐震設計基準の見直しに対応

事例−

地震で球形タンクの柱が折れ倒壊し火災爆発事故
2011年月11日、東日本大震災が発生した。

14時46分仙台市の東方沖70km の太平洋の海底を震源とする東北地方太平洋沖地震が発生した。地震の規模はマグニチュード9.0で、日本周辺における観測史上最大の地震である。震源は広大で、岩手県沖から茨城県沖までの南北約500km、東西約200キロメートルのおよそ10万km2という広範囲全てが震源域とされる。最大図−
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地震で球形タンクの柱が折れる

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して、1982年の行政指導で通常 LPG を入れて通常の運転では起こりえない状況が生じた。ついる状態では倒壊はしないよう対策はなされてまり。図− に示すように本来塔底へ行く物質いたという。

が、塔頂側へ混ざり込んでしまった。この結果、しかし、LPG という製品を入れているときと蒸留塔の上部にある還流槽内で、想定していな倍も重い水を張った状態では、タンクのかった化学物質同士が混合してしまったのだ。

柱は十分な耐震性能を有していないのは明らか

化学物質は、混ぜる物質との組み合わせによりである。結果として、100gal 程度の地震で球形反応を始めることがある。時には激しい反応をタンクの柱が折れてしまった。更に初期消火がすることもある。このような現象を「混触反応」

うまく出来なかったこともあり、タンク17基がと呼んでいる。すなわち、混合することにより爆発火災となる大災害となってしまったのであ望ましくないことが起こる現象だ。

比べ

今回の事故では、この混触反応により発熱がる。
蒸留塔の還流槽爆発事故起こってしまった。さらに､蒸留塔の液の還流の事故から約半年後、又大きな事故を停止してしまったことにより還流槽内が液でが起きてしまった。2011年11月13日に徳山にあ全て満たされるような状態になってしまったとる化学工場で蒸留塔の還流槽（蒸留塔の液を循いう。その結果、還流槽の上部に付着していた環させるための液を貯める容器）が爆発する事

鉄さびと液が触れたことにより､鉄さびが反応故が起きている。現場で対応していた化学工場を促進する触媒となり、いわゆる反応暴走にの運転員至ってしまったのだ。

⑵

事例−

事例−

名が死亡した。

化学プラントで爆発というと、反応器だと思う人が多いかもしれないが､化学物質を取り

⑶

事例−

事例−

反応器の爆発事故の事故から約半年後の2012年

月22

扱っている全ての機器は温度や圧力が上がれば日山口県にある化学工場で、有機過酸化物を製事故を起こす可能性があると考えておく必要が造する反応器が爆発する事故が起きている。こある。の事故では、反応器の近くで緊急対応操作をし蒸留塔という装置は、化学物質毎にそれぞれていた20代のまだ若い運転員が命を落としてい沸点が違うことを利用して、その沸点の差を用る。有機過酸化物は、ある温度を超えると急激いて物質を分離する装置である。沸点の低いもに激しい反応が起こり反応を制御出来なくなるのを塔の上部から取り出し､低いものは塔の底性質を持つ。つまり、冷却がうまくいかないと部から取り出すというのが通常の運転方法であ事故になってしまう物質だ。

る。つまり、蒸留塔内の「温度」をきちんと管

今回事故を起こした図−に示す反応器は、理できないと正常な運転が出来ないのである。
ところが､今回の事故では蒸留塔へ供給される液の量が、突然半分になってしまったのである。蒸留塔の前工程にある製造装置でトラブルが起こり、供給量が半分になったことにより通常の運転が出来なくなってしまったのだ。運転員は、何とか通常の運転を維持しようと努力したものの、うまくいかなかった。
結果として、蒸留塔内の温度バランスが崩れ、
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図−

蒸留塔の還流槽が爆発

発熱反応で発生する熱を逃がす目的で内部に冷このプラントのインターロックは、作動させ却用コイルが設置されていた。反応器などでると反応器の下から吹き込んでいた気体は自動は、内部の反応液を均等に冷却させる為に何ら的に空気から、「安全な窒素」に切り替わる。反かの方法で攪拌する必要がある。一般的には、応器内には窒素が満たされ安全な状態になるよ

反応器内部に攪拌用の羽根を設置して、モーうに設計されていた。冷却コイル内には、冷却ターで機械的に攪拌する方式が使われている。

水が継続して流れ続け、時間の経過とともに反応器内は自然に冷えていくはずだった。

しかし、今回事故を起こした反応器は気体を送り込んで撹拌する方式を採用していたのが特ところが、今回の事故では、一度作動させた徴だ。反応器の下から、気体を吹き込みそのエ「インターロック」を運転員が解除したことにネルギーを利用して反応器内部の液を攪拌するより事故が起こってしまったのです。インター方式になっていた。この撹拌用気体には、空気ロックを解除してしまうと、冷却水は流れていを利用している。つまり、この反応器の中の反るものの、「窒素」が停止してしまう設計でした。

応は酸化反応であるため、空気に含まれる酸素つまり、「窒素」の停止により反応器内の液の攪を原料として使いながら、攪拌用にも上手に使拌が停止し、液の動きが全く無くなってしまっうという一石二鳥の方式を用いていた。

たのです。液の攪拌が停まれば、図− に示す

今回の事故のきっかけは、工場内にある蒸気ように、冷却コイルの無い反応器の上部の温度を発生する化学プラントでトラブルが起こったが時間の経過とともに上昇していきます。撹拌

ことだ。その影響を受けプラントを停止する操が停止したという警報も無かったため、運転員作をしている最中に事故が起きている。用役停は温度の上昇に気づくのが遅れたのです。反応止が事故の引き金だ。

器の中にある有機過酸化物は一定の温度を超えると、激しい反応を示す物質である為、反応暴

化学プラントには、何かトラブルが起きた場走状態となり爆発してしまったのです。

合でも、安全にプラントを停止させる装置が設置されている。「インターロック」と呼ばれる過去繰り返し起こっている「冷却コイルの無安全装置だ。インターロックを作動させると、い部分が危険源になる」典型的な事故といえま化学プラントは安全な状態になるように設計さす。

れている。運転する人に、負担をかけることな

⑷

事例−

事例−

く安全な状態にしてくれるのだ。

中間タンクの爆発事故から更に約半年後の2012年

月29日

兵庫県にある化学工場で、試運転のためタンクに貯めていた重合性物質が異常反応を起こし爆発した。飛び散った高温の液体で、消火作業に当たっていた消防士名が死亡し、多くの負傷者を出す惨事になった事故だ。
重合性物質は、温度が高くなると反応が始まり重合熱という熱が発生する。発生した熱が、冷却や放熱によりうまく逃げてくれれば温度は上昇せず安全である。
しかし、一度温度の上昇が始まってしまうと、
図−反応速度はどんどん上昇していってしまうのが反応器上部の温度が上昇し爆発
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怖いところだ。反応速度が増せば、更に重合反は、失敗を経験して成長していくものなのです

応は進み熱が発生する。ねずみ算のように、温が、小さな失敗の経験ができなくなってきてい度は上昇し続けてしまい、最後は危険な反応暴るのも現実です。

走に至ることがあるからだ。

化学プラントには、多くの危険源が存在しまの有機過酸化物同様、重合性物質もす。危険源とは、事故の引き金になるものです。

温度が重要な管理項目だ。重合性物質で注意し事故は危険源が見えていないから起こります。ておくことは、もう一つある。重合反応が進む

人が一生の中で、事故や災害に遭うチャンスはと、液の粘度が上がると言うことだ。つまり、本当に少ないのです。一企業が保有している、粘度が上がると液体は動きが鈍くなる。動きが事故や災害事例もそう多くはないはずです。企

無ければ、放熱に有効な自然対流がおきにくく業にある、情報を使って事故防止の教育をしよなってしまう。液の動きが止まれば、熱は逃げうと思っても、危険源を「体系的」に教えるのにくくなり、内部に蓄積した熱で重合反応が加は難しいのです。

事例−

速度的に進み制御できない状況になる。
今回の事故も事例−と同じ原因だ。図−過去の多くの事故事例を解析すると、化学プ
ラントの危険源は、図−のように示すことがに示すように装置（タンク）の上部で、化学反出来ます。化学プラントの中に存在する危険源

応を制御出来ない状況を引き起こし、最後は反は大きく分けると応暴走が起こってしまったのだ。

険性」です。企業により取り扱う量は変わってつです。一つ目は「物質危も、化学プラントには必ず、危険物などの化学．安全管理面での盲点は何だったのか物質が存在します。多くの事故を見てみると、化学プラントで、事故が頻繁に起こるわけで物質危険性を知らないか、甘く見るというのがはありません。大きな事故がいきなり起こるわ事故につながる共通のキーワードです。

けではありません。ヒヤリや小さな事故もあり

二つ目は、「人」です。人が判断や操作ミスをます。自動化による安定運転や安全管理の徹底するから事故が起こるのです。三つ目は。「設によって、事故の未然防止が図られ小さな事故

備」
です。急に機械が故障するか壊れるかです。

も減っていきます。事故が減ることは望ましい

又、安全設備などが不十分だと事故が起こりまことではあるのですが、最近は小さな事故すらす。

個人が経験する機会は減ってきています。人

化学プラントの中に存在する、危険源は大きく分けるとつですが、もう一つ忘れてはならないのが「プラントの外」から加えられる事故の引き金です。地震などのような天災や、停電、蒸気や空気などの用役が突然停止することが事故の引き金になるのです。最近の重大事故の要因でも、地震や突然の蒸気停止が事故の引き金になっています。
危険源を知らずして、安全管理は出来ません。
危険源は、経験で学べるものではありません。
きちんと体系立てて過去の事故事例から学ぶし図−

タンク上部の温度が上昇し爆発

Safety ＆ Tomorrow No.169 （2016.9） 38かありません。とはいえ、事故の事実だけを学して安全管理の課題や問題点を整理できます。

んでも意味はありません。全く同じ事故が起きまず、ることは無いからです。過去の事故事例を、危番目は「設計管理」です。事故を防険源の種類毎に整理してそこから抽出される止する最初の切り口は、設計です。

番目は、「教訓」を抜き出していくことです。得られた「安全性評価」です。設計者が、見抜けなかった教訓をきちんと整理して、化学プラントの安全リスクを組織として、マネ−ジメントすること管理の重要なキーワードを蓄積しておくことがが求められているからです。

企業に求められているのです。

理」です。

番目は「運転管番目は、運転とともに大切な「設化学プラントで起こる爆発や火災などの事故備管理」です。設備の維持管理や点検などのマを未然に防ぐには安全管理という手法が有効でネージメントを怠ると、機械による突然の故障あることは分かっているもののどのような「切で事故が起こるからです。

り口」で管理していくかが重要です。では、ど理」です。工事中の事故や災害にも目を向けてんな切り口で安全管理の問題を整理するのがいおくことが大切です。

いのでしょうか。

ネージメントの重要なポイントである教育・訓練です。

化学プラントを設計し、安全性を評価して、番目は、「工事管番目は、人に関するマ番目は、「変更管理」です。化学プラ

営業運転に入り、点検や修理をして、改造などントは生き物です。コストダウンや生産効率をの工事を行いながら、人への教育訓練も行って向上させるため、原材料や生産プロセスも変化いく一連の流れで、整理するのがいいでしょう。

します。組織や人事異動により管理者が変わる

また、化学プラントは、時間とともに必ず変化のも「変更管理」で抑えておかなければいけなしていくはずです。何か、変化があると言うことい重要ポイントです。
「変化」は危険源です。

は「変更管理」という視点を抜かしてはいけませ

最初の管理項目である、設計管理から最近のん。図−に示すように

図−

重大化学事故の管理の盲点を見ていきます。

つの管理項目に分類

事故の引き金（危険源）と安全管理（マネージメント）の切り口
39

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⑴設計管理を用いた運転管理手法では、誰でもがほしい情事故を防ぐ最初の砦は、設計です。設計が事報を計器盤の前に行き情報を得ることが出来故を防ぐ最初の砦であることは事実ですが、設た。課長は課長の欲しい情報を。係長や現場の計者が事故に関する知識をどれだけ持っている班長も運転員も得たい情報は自らの意志で得るかによって設計段階での事故を防げる確率は大ことが出来た時代だ。役職や担当によって、人きく変わってきます。企業では設計基準など多は欲しい情報が異なるが、化学プラントにかかくの情報を参考にして化学プラントの設計が行わる全ての人が欲しい情報を共有できたのが、われていきます。

この計器盤による運転管理システムだった。

それらの設計基準がなぜ作られたのかは若い

DCS は便利な道具ではあるが、計器盤の時エンジニアーには理解されているのでしょう

代と違い必要な情報は自ら要求しなければ取りか。設計基準書は、結論は書かれているが、な出すことは出来ない。つまり、予め画面を設計ぜそう設計するのかという know‑why などはして必要な情報を表示できるように設計してお明文化されていないというのが実情ではないでかないと必要なときに必要な情報が取り出せなしょうか。過去の事故事例や運転ミスなどの情い仕組みだからだ。「DCS」という重要設備の報がきちんと明文化されていれば、それに対応設計の善し悪しが日常の運転管理のみならず、した設計は出来るはずだが、残念ながら事故事今回の重大事故のような「非定常時」の対応に例という情報は省略されてしまうのが一般的でもかかわってくる。
今回の一連の事故を見ると、「通常運転時」とす。
「なぜ」が、わからなければ本質的に安全な設いう視点では適切な DCS 画面が設計されては計が出来ないのはあたり前です。設計に関与すいたのだろうが、「非定常時」という視点では画る人達への、情報提供のしかたもうまくいって面設計がうまくいっていなかった印象を受けいないのが事故の背景にあるような気がするのる。トラブルが起こっている緊急時などで、運です。事故を防ぐ最初の砦である設計技術者の転員が必要な情報をうまく取り出せなかったこ

知識や経験を増やすことが求められているのでとが対応の遅れにつながったのでは無いだろうはないでしょうか。

か。

設計管理でもう一つ気になることがありま

DCS は、計器盤の時代と違い簡単に警報をす。「DCS」という設備の設計です。現代の化いくらでも設定することが出来る。ハード的な学プラントは、DCS という制御システムで運改造が必要で無いために警報をいくら設置して転監視が行われています。化学プラントの運転もお金もかからない。結果として、安易に警報員は、DCS という設備を通じてプラントの情を増やせばトラブルが起こったときには一斉に報 を 集 め、運 転 操 作 を 行 っ て い る の で す。

大量の警報が鳴り出すことになる。そこでは、「DCS」という設備は、化学プラントにとって当然パニックも起こってしまう。
DCS という道具を使う際の、警報設計とい重要なマン−マシンシステムといえます。
DCS という道具が化学プラントで本格的にう面でももう一度見直してみる必要があるので使われるようになってきたのは、今から30年前は無いだろうか。の1980年代だったと思う。それ以前には、計器⑵室内に計器盤を何面も並べ運転監視するアナログ的な運転管理手法が採用されていた。計器盤
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リスク評価
今回取り上げた事故事例

件中、件は冷却がうまくいかなかったことによる反応暴走で事故が起こっている。化学プラントにとって、「冷運転管理の基本になるのが運転マニュアルでやせない」というのは致命的だ。一般的に、温あることは言うまでも無い。運転マニュアル

度が上がれば反応速度は増えていく。温度が10は、通常運転時と緊急時などの非定常運転時の度上がれば、反応速度は両方に対応できるマニュアルであるべきだ。しう。20度上昇すれば、倍くらいになるとい

××＝かし、非定常を想定したマニュアルを作ろうと倍だ。30度になるとすると、なかなかむずかしい。色々なことを想倍にもなる。温度が上がれば、定しなければならないからだ。

倍々ゲームのように、反応速度は指数関数的に増えていくので、冷却が追いつかなければ事故非定常を経験している人もそれほど多くいるになる。今回の一連の事故を見ると、冷却といわけでは無い。多くのトラブルを経験してきたう視点でのリスク評価が盲点になっていたよう団塊の世代も多くが現場を去っているのが実情な気がする。

だ。
緊急時などは想定するケースが多ければマ安全率という言葉がある。機械設備の強度設倍程ニュアルが膨大となる。マニュアルが厚くなれ度の安全率を見込んで設計するのが一般的だ。

ば、覚えることも大変だ。教育にも時間がかかつまり、機械設計に関しては工学的な考え方がる。結果として、いざという時は人頼みになっきちんと適用され設計者によってばらつきが生てしまう。

計であれば、設計条件として材料強度のそうは言っても、昔と違って最近のプラントじると言うことは少ないといえる。
化学プロセスを設計する際の発熱反応に対すは設備の信頼性も上がっているから、なかなかる安全率はどうなのだろうか。機械設計のよう運転員も実際のトラブルを経験するチャンスもな工学的な安全率は定められているのだろう

無い。トラブルが少ないと、安定運転に慣れて、か。材料設計のように、倍もの安全率が冷却緊急時の対応能力も落ちていく。やはり、予め能力でもとられているのだろうか。今回の事故

しっかりと緊急時などの「非定常時」を想定しを見ても、冷却能力に余裕がもう少しあれば防てこつこつとマニュアルを整備しておく必要がげた事故もある。熱という視点でのリスク評価ある。
今回の事故を見ると､運転マニュアルに関しが盲点になっていたのではないだろうか。
最近の事故が物語っているのは、プロセス設ていえば、非定常時に何をどうするかという具計を行う際の発熱に対する冷却能力について安体的な記述が不十分だったといわざるをえな

全率という視点でもう一度自分たちの設備を見い。運転操作面だけでは無く、インターロック直してみてはどうかということかもしれない。

解除など重要な判断条件を含め見直して見る必⑶

要があるのでは無いだろうか。

運転管理
今回の事故を見ると、いずれの事故も､いわ大量の団塊の世代が去り、運転する人達そのゆる「非定常時」に起こっているのが特徴だ｡原ものが代替わりしている時代である。若い人達料や用役のトラブル対応時、テスト運転時でトの考えを取り入れ、中堅の世代の知恵や知見をラブルが起きている。つまり、通常の安定して取り入れた運転マニュアルに作り替えていく必

運転している状態で起きた事故では無い。この要があるのでは無いだろうか。

ことは、運転管理に関しては「定常運転時」は時代や環境が変わってきているのに、運転管理それなりに多くの企業で運転管理体制が整備さの基本となるマニュアルの見直しが十分でなかっれてきているともいえる。

たことが運転管理の盲点だったような気がする。
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⑷

設備管理

まり表（おもて）に出ることはない。しかし、の球形タンクの事故は、地震が引き今回の事故は重要な保安設備の現場作業におけ金になって柱が折れタンクが転倒した。その結る安全管理体制に盲点があった事故事例として

果、タンクの下にある配管が押しつぶされ液がとらえておく必要がある。

漏れ出した。このような球形タンクには、いざ⑸

事例−という時のために緊急遮断弁というものが設置

工事管理
事例−の球形タンクの事故は、タンクの開されている。つまり、このような事態になった放点検工事中に起きている。点検に伴う一連のとしても、緊急遮断弁がすぐに閉まれば可燃物作業として、タンクの中に水を入れていた時にの漏洩はすぐに止められ事故は起こらなかった事故が起きた。水を入れているという期間は、はずだ。

かなり長かったと事故報告書にある。化学プラ

しかし、今回の事故では残念なことにこの緊ントの点検工事は、装置を一斉に止めて限られ急遮断弁を動かせなかったのだ。本来なら、緊た期間内で行われるのが一般的だ。装置を止め急遮断弁は、計装用空気を電磁弁という装置でる期間は、出来るだけ短い方がいい。装置が止入り／切りすることにより遠隔操作で緊急遮断まっている間は、製品を生産できないからだ。

弁を開けたり閉めたりすることが出来る。とこ

つまり、一般的には点検や工事の期間は短い方ろが、今回の事故では以前から計装空気に漏れが良しとされる。

があり、補修する為に電磁弁を動かせないようところが今回の事故事例では、かなり長期間にしてあったのだ。つまり、この事故の教訓は、水を入れた状態であった。工期に余裕があった

保安上重要な設備のメンテナンス時の設備管理のか、それとも何かの事情があったのかは事故に大きな盲点があったと言うことだ。

報告書からは読み取ることは出来ないが、装置電磁弁が動かせないような状態にしていた理の中に水を入れた状態は不安定な状態であると由が何だったのかは事故報告書には書かれていわかってはいたのだろう。事故が起こった現場はいない。私も電磁弁の保全を担当したことがは、タンクが沢山ならんでいるタンクヤードである。たぶん、メンテナンスする担当者や現場ある。危険物を貯蔵するタンクは、一定期間ごの人も、万が一空気漏れが原因で、緊急遮断弁とに点検が義務づけられている。すなわち、工が「誤作動」してはいけないという思いがあっ事を担当するものは、沢山あるタンクを順繰りたのではないだろうか。連続運転している化学に同じような手順で昔から同じようなやり方でプラントでは、誤作動は望ましくないと誰でも点検してきたのであろう。

考えることだ。それ自体は、悪いことでは無い。

今回の事故の教訓は、工事のやり方や水を張しかし、設備管理では「重要度」という視点るなど非定常の状態にしておく期間などをもうを見落としてはならない。重要度に応じて点検一度見直して見る必要があると言うことでは無周期や設備の更新も行われていく。今回の事故

いだろうか。重い水を使わず、軽い窒素などのを見てみると、現場の保守管理を行う際に「重不活性気体で代替えできなかったのだろうか。

要度」という視点が抜け落ちていたことも事故

工事のやり方は、今まで大丈夫だったからとの要因だ。現場で日々行われる、設備の保全作いって、将来も安全という保証は無い。工事の業で設備の「重要度」の観点からの状況判断が管理面についてももう一度原点に立ち戻り見直甘かったことは否めない。

せと最近の事故は語りかけているような気がす

安全管理の管理項目の中でも、設備管理はあSafety ＆ Tomorrow No.169 （2016.9） 42る。

⑹質だ。昔は、比較的温度の低い温水を使ってい教育訓練
新人が会社に入ればどこの企業でも教育はすたという。当時の技術者は、暖めると危険と言る。新人は知らないことが多いからだ。しかうことを十分知っていて温水を選定したのだろし、現場に配属されて時を追う毎に教育の機会う。ところが、時代を経て事故が起こった時には減ってくる。経験で色々なことを身につけては、温度の高い蒸気が熱源として使われていたいくだろうという考え方が一般的だからだ。しという。まさに、熱源を安易に変更したことにかし人も減って、現場の作業員は仕事の負担もよる事故だ。変更管理は、設計管理や安全性評増えている。限られた時間の中で、教育という価ともかかわる重要事項だ。
変更管理にかかわる事項は、ハード的なもの

時間を生み出すことも現在は難しくなってきてとソフト的なものが存在する。設備を変更したいるのでは無いだろうか。
現場の作業員もさることながら、現場を預かなどは、目で見てわかることから、事故が起こっる第一線の管理者に至っては体系的な教育がおたあとその原因なども明らかにされることも多ろそかになってきているのでは無かろうか。特い。しかし、人や組織の変更にかかわる変更管に、管理者なら知っていて当たりまえという風理というのは、ソフト的なもので事故報告書の潮があるからだ。そうはいっても、何十年も前中でも原因として表に出てくることは少ない。に建設されたプラントで働いている最近の若い最近の事故を見聞きして感じることがある。

管理者は、プラントの建設からかかわった管理昔と比べて、一人の管理者が担当する管理範囲者では無い。プラントの隅から隅まで知り尽くが広がっている。私が会社に入った頃と今を見した管理者は今はいないのが実情では無いだろてみると、一人の課長がいくつものプラントをうか。

担当しているのが実情だ。しかも、モノマープ安全安定運転が続いているときは、現場の第ラントとポリマープラントと性質も違うプラン一線の人が判断し行動してくれる。しかし、ひトを管理しているケースがある。共通的な技術とたび運転が乱れれば、状況によっては管理者分野はあるが、どうしても管理が甘くなるとこ自らが判断を下すこととなる。管理者の知識やろが出てくるのでは無いだろうか。

経験も重要な要素ではあるが、やはり化学プラ

もう一つ、組織運営で昔と変化したことがあントの「設計思想」を知り尽くしていないと的る。これも、省人化による弊害なのだろうが、確な指示や判断が出来ない。事故事例−の反管理者の代理というポストがめっきり減ったと応器の爆発事故も安全装置（インターロック）言うことだ。昔は、副課長又は課長代理、係長を解除していいかどうかの判断を管理者が的確も副係長や係長代理という職位があった。
「副」に対応できなかった事例だ。この「設計思想」

だとか「代理」という人がその職場で経験を積の教育が管理の盲点になっているのでは無いだ

み、課長や係長に昇格するというステップを踏ろうか。

んでいた。当然、プロセスにも精通し、いざと⑺いう時は頼れる存在だった。

変更管理

時代の変化としてやむを得ないのかもしれな

今回の事故事例の中にも、変更管理の失敗がの中間いという考え方もある。しかし、現場の管理者

タンクの事故だ。タンクへは、少し暖めて液体や組織体制を変える場合、技術や組織の連続性を入れることになっていた。取り扱う液体は、を長期的な視点で見ながら変更をしていくこと重合性の物質で温度を上げすぎてはいけない物が不可欠では無いだろうか。限られた人材であ要因になっているものもある。事例−

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ることは、事実だ。そのような環境下の中であネージメントという考え方が使われる。リスク

るからこそ、製造部門は従来以上に人事部門とという重み付けをしながら危険源を評価してい密接に連携していくことが求められているのでく。この時大切なことは、「めったに起こらなは無いだろうか。人の配置にも管理の盲点がいこと」も大切にすることではないだろうか。

あった気がする。

地震など起こるはずが無い、突然用役が途絶えるはずが無い、人が一度作動させたインター．まとめ

ロックはまさか解除するはずが無いなど、「めっ今回事故を起こした企業は、いずれも大手のたに起こらないこと」が事故の引き金になって化学企業だ。事故を見るといくつかの共通点が見える。いずれの事故も、通常運転時では無く、いわゆる「非定常時」に起きている。

いるのが最近の重大事故だ。
ここ数十年の変化を見ると企業の分社化や持ち株会社化という事業形態も変わってきていの球形タンクの爆発事故は、突然る。エンジニアリング部門の本体からの切り離襲った地震という非定常時に起きている。事例

しや分社化というようなことも行われてきた。

−の蒸留塔の還流槽爆発事故は、蒸留塔に供生産技術が細切れにされ、安全管理の責任もあ給される原料が突然半分しか来なくなってしいまいになってきていいる部分も多くなってきまったという状況下で事故が起きている。事例ているのだろう。

事例−の反応器の爆発事故は、工場内の突然の用生産形態も大量生産から、小規模多品種高機役停止という非定常状態が発生したことがきっ能製品へと変化してきている企業もある。生産かけだ。プラントに供給される蒸気が止まり、品目の変化に対応して、営業販売・生産計画を緊急停止中という状況下で発生した事故だ。最担当する事業部門も再編され組み替えられるこ

後の事例−のタンクの爆発事故は、通常運転とも数多くあったのだろう。工場のプラントも時には使わないタンクを利用してテスト運転中それに伴い、本来とは性格の異なる事業部門とに起きた事故だ。

組み合わされ管理されるようなケースも増えて−

もう一つの共通点は、いずれの企業も、「長いきている。運転管理方式も計器盤から DCS へこと重大事故を起こしていなかった」という共と大きく変化してきた。運転の方法も変わって通点がある。企業規模から見ても､安全管理組きた。

織や人材面でも十分な体制は備えていたはず

技術の進歩も実に早くなった。今までなら、だ。安全規則や運転マニュアルもそれなりに見時間をかけて研究し事業化していたものが今の直し整備はしてきていたはずだ。教育や訓練もようなグローバル化では通用しなくなってきて企業なりに行ってはいたはずだ。

いる。結果として、現場の技術者もじっくり設今回の一連の事故を見ると､長い間事故がなかったという安心感が､危険に対する感性のレ計思想などを整理できない状況で営業運転に入っていってしまうのでは無いだろうか。

ベルを引き下げていたのではないだろうか。事

今回安全管理の盲点のいくつかを書き表して故が無いということは、大変望ましいことではみた。最大の盲点は時代、組織体制、取り扱うあるが事故が起こる確率はゼロでは無い。事故

物質、人材、設備やシステムがどんどん変化しは一定の確率で必ず起こる。てきているのに、昔ながらの管理体制や手法を安全管理を行っていくときには、リスクマ

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使っていることでは無いのだろうか。