保医発１２２８第７号
平成２１年１２月２８日

地方厚生(支)局医療指導課長
殿
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部） 長 殿
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長 殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成２２年１月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分） 保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号
販売名
21800BZY10087000 ｻｰｼﾞﾚｯｸｽ ｴﾝｼｰﾙｼｽﾃﾑ
22000BZX00798000 生体情報ﾓﾆﾀ IntelliVue MP5

製品名
別表1の通りIntelliVue MP5IntelliVue MP5T
IntelliVue MP5SC
22000BZX00798000
IntelliVue MP5IntelliVue MP5T
IntelliVue MP5SC
22000BZX00798000
IntelliVue MP5IntelliVue MP5T
IntelliVue MP5SC
22000BZX00798000
IntelliVue MP5IntelliVue MP5T
IntelliVue MP5SC
22000BZX00798000
IntelliVue MP5IntelliVue MP5T
IntelliVue MP5SC
220AKBZX00068000 ﾊｰﾄﾒﾓﾘ HSG-301
ﾊｰﾄﾒﾓﾘ HSG-301
22100BZX01018000 ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS
ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS
22100BZX01018000
ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS
22100BZX01018000
ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS
22100BZX01018000
ｼﾞｪﾑｽﾀｰ PCAﾎﾟﾝﾌﾟS
22100BZX01027000 ｱﾘｽ PDx
ｱﾘｽ PDx
22100BZX01027000
ｱﾘｽ PDx
22100BZX01027000
ｱﾘｽ PDx
22100BZX01054000 ｸﾞﾘｰﾝﾚｰｻﾞ光凝固装置 GYC-1000
ｸﾞﾘｰﾝﾚｰｻﾞ光凝固装置
ﾏﾙﾁｶﾗｰﾚｰｻﾞ光凝固装置
22100BZX01055000 ﾏﾙﾁｶﾗｰﾚｰｻﾞ光凝固装置 MC-300
22100BZX01080000 ﾄﾘﾛｼﾞｰ
ﾄﾘﾛｼﾞｰ100
ﾄﾘﾛｼﾞｰ200
ﾄﾘﾛｼﾞｰO2
22100BZX01080000
ﾄﾘﾛｼﾞｰ100
ﾄﾘﾛｼﾞｰ200
ﾄﾘﾛｼﾞｰO2
22100BZX01080000
ﾄﾘﾛｼﾞｰ100
ﾄﾘﾛｼﾞｰ200
ﾄﾘﾛｼﾞｰO2
221AABZX00179000 ﾃﾞｼﾞﾀﾙ超音波診断装置 MyLabFive
MyLabFive
221AABZX00181000 電子内視鏡 EC-590ZW3/M
EC-590ZW3/M
221ABBZX00178000 気管支ﾌｧｲﾊﾞｰﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS BF TYPE Y0025 気管支ﾌｧｲﾊﾞｰﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS BF TYPE Y0025
221ABBZX00248000 大腸ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS CF TYPE Y0017
大腸ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS CF TYPE Y0017
221ABBZX00254000 ﾃﾞｼﾞﾀﾙ超音波診断装置 HI VISION Avius
HI VISION Avius
221ADBZX00107000 ｶｰﾃﾞｨﾏｯｸｽ FCP-8321
ｶｰﾃﾞｨﾏｯｸｽ FCP-8321
221ADBZX00108000 ｶｰﾃﾞｨﾏｯｸｽ FX-8322
ｶｰﾃﾞｨﾏｯｸｽ FX-8322
221AGBZX00275000 超音波画像診断装置 UD-8000
超音波画像診断装置 UD-8000
221AGBZX00298000 眼軸長･角膜厚測定装置 AL-4000
眼軸長･角膜厚測定装置 AL-4000
221AGBZX00301000 O2ｸﾞﾘｰﾝいぶき5SP
O2ｸﾞﾘｰﾝいぶき5SP
221AGBZX00302000 O2ｸﾞﾘｰﾝいぶき5
O2ｸﾞﾘｰﾝいぶき5

1

製品コード
4562124290706
4562124290713
4562124291451
4562124290706
4562124290713
4562124291451
4562124290706
4562124290713
4562124291451
4562124290706
4562124290713
4562124291451
4562124290706
4562124290713
4562124291451
4560393291004
0304090006127
0304090006127
0304090006127
0304090006127

4987669600450
4987669600559（別紙）

特定診療報酬算定医療機器の区分
保険適用希望者
ｼﾞｮﾝｿﾝ･ｴﾝﾄﾞ･ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会社
電気手術器
株式会社ﾌｨﾘｯﾌﾟｽｴﾚｸﾄﾛﾆｸｽｼﾞｬﾊﾟﾝ ﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀ

心電計(Ⅱ)
ﾎﾙﾀ心電計ﾘｱﾙﾀｲﾑ解析型心電図記録計
脳波計
株式会社環境技研
ﾎｽﾋﾟｰﾗ･ｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社

ﾌｼﾞ･ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ株式会社
ﾌｼﾞ･ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ株式会社
ﾌｼﾞ･ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ株式会社
株式会社ﾆﾃﾞｯｸ
株式会社ﾆﾃﾞｯｸ
ﾌｼﾞ･ﾚｽﾋﾟﾛﾆｸｽ株式会社

ﾘｱﾙﾀｲﾑ解析型心電図記録計
注入ﾎﾟﾝﾌﾟ(Ⅲ)
携帯型注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
精密持続点滴装置
麻酔用精密持続注入器
終夜睡眠診断装置(Ⅱ)
脳波計
ホルタ心電計
眼科用光凝固装置
眼科用光凝固装置
人工呼吸器
在宅人工呼吸器(Ⅰ)
在宅人工呼吸器(Ⅲ)

4547410107180
4953170918025
4953170718018
110187180
110187190
4582273602212
4582273602229
4987350387677
4987350387691

株式会社日立ﾒﾃﾞｨｺ
富士ﾌｲﾙﾑ株式会社
ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
株式会社日立ﾒﾃﾞｨｺ
ﾌｸﾀﾞ電子株式会社
ﾌｸﾀﾞ電子株式会社
株式会社ﾄｰﾒｰｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ
株式会社ﾄｰﾒｰｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ
株式会社医器研株式会社医器研

超音波検査装置(Ⅱ)
内視鏡
内視鏡
内視鏡
超音波検査装置(Ⅱ)
心電計(Ⅱ)
心電計(Ⅱ)
超音波検査装置(Ⅰ)
超音波検査装置(Ⅰ)
酸素供給装置(Ⅰ)
酸素供給装置(Ⅰ)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分）
保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号
21000BZY00290000 ﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀ840

保険適用希望者
製品コード
特定診療報酬算定医療機器の区分
4987742226409 ﾀｲｺﾍﾙｽｹｱｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社
人工呼吸器
4987742226423
4987742226379
4987742226430
4987742226393
4987742226386
21400BZZ00135000 VISERA 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE V3
VISERA 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE V34953170291128 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
21700BZZ00199000 VISERA 耳鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE V2
VISERA 耳鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE V24953170291012 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
218ABBZX00106000 OES 腎盂尿管ﾌｧｲﾊﾞｰｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS URF TYPE P5
OES 腎盂尿管ﾌｧｲﾊﾞｰｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS URF TYPE P54953170286971 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
218ABBZX00150000 HD EndoEYE 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE VH HD EndoEYE 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE VH 4953170287008 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
219ABBZX00153000 鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE VT2
鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE VT24953170291074 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
219ABBZX00253000 EVIS LUCERA 細径胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE 260 EVIS LUCERA 細径胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE 260 4953170291180 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
22000BZX00798000 生体情報ﾓﾆﾀ IntelliVue MP5IntelliVue MP5SC
4562124291451 株式会社ﾌｨﾘｯﾌﾟｽｴﾚｸﾄﾛﾆｸｽｼﾞｬﾊﾟﾝ ﾓﾆﾀ
220ABBZX00181000 胆道ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS CHF TYPE V
胆道ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS CHF TYPE V
4953170290459 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
220ABBZX00080000 耳鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE VQ
耳鼻咽喉ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS ENF TYPE VQ
4953170291043 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
220ACBZX00065000 PET/CT装置 GEMINI TF
GEMINI TF
株式会社ﾌｨﾘｯﾌﾟｽｴﾚｸﾄﾛﾆｸｽｼﾞｬﾊﾟﾝ ﾎﾟｼﾞﾄﾛﾝCT装置
220ACBZX00065000
GEMINI TF
CT撮影装置221ABBZX00043000 EndoEYE 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE VP-S
EndoEYE 腹腔･胸腔ﾋﾞﾃﾞｵｽｺｰﾌﾟ OLYMPUS LTF TYPE VP-S
4953170287060 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
内視鏡
販売名

製品名

ﾍﾞﾝﾁﾚｰﾀ840

2新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分） 保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号
販売名
21400BZY00321A01 PTCAｶﾃｰﾃﾙ･ﾏｼﾞﾝ

21800BZX10056000 ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ
22100BZX00357000 ﾒﾄﾞﾛﾆｯｸReliantｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ
ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

製品名
PTCAｶﾃｰﾃﾙ･ﾏｼﾞﾝ

製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
8888893004907 日本ﾊﾞｲｵｾﾝｻｰｽﾞ株式会社 130 心臓手術用カテーテル (1) 経皮的冠動脈形成術用
カテーテル ① 一般型
8888893004914
8888893004921
8888893004938
8888893004945
8888893004952
8888893004969
8888893004976
8888893004983
8888893004990
8888893005003
8888893005010
ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ
4987350380739 ﾃﾙﾓ株式会社
124 ディスポーザブル人工肺（膜型型） (3)補助循環型
4987350380777
ﾒﾄﾞﾛﾆｯｸReliantｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ 0613994595188 日本ﾒﾄﾞﾛﾄﾆｯｸ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ④大動脈用ステントグラフト用（ア）血流遮断型（胸部及び腹部用）

22100BZX00830000 ﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰ ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝ ﾊﾞﾙｰ ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝ ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ MMﾀｲﾌﾟ
ﾝｶﾃｰﾃﾙ Ⅲ
22100BZX00882000 ﾌﾞﾚﾝﾄﾞｰE
膝蓋骨コンポーネント（パテラ）22100BZX00882000

膝蓋骨コンポーネント（パテラ）22100BZX00882000
22100BZX00960000 ﾛｯﾄﾞ固定ｼｽﾃﾑ

別表2の通りTSSﾛｯﾄﾞ 40mm
TSSﾛｯﾄﾞ 60mm
TSSﾛｯﾄﾞ 80mm
TSSﾛｯﾄﾞ 100mm
TSSﾛｯﾄﾞ 120mm
TSSﾛｯﾄﾞ 140mm
TSSﾛｯﾄﾞ 200mm
TSSﾛｯﾄﾞ 300mm
TSSﾛｯﾄﾞ 400mm
TSSﾛｯﾄﾞ 500mm
TSSﾛｯﾄﾞ 600mm
TSSﾛｯﾄﾞ(L型) 200mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 椎弓用 SS 極小
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 椎弓用 S 小
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 椎弓用 M 中
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 横突起用 L 大
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾌｯｸ 横突起用 LL 極大
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝｱｯﾊﾟｰﾌｯｸ ｽﾄﾚｰﾄ
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝｱｯﾊﾟｰﾌｯｸ ｵﾌｾｯﾄ
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝﾛｰﾜｰﾌｯｸ ﾗｰｼﾞ LL
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝﾛｰﾜｰﾌｯｸ ﾗｰｼﾞ L
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝﾛｰﾜｰﾌｯｸ ｽﾓｰﾙ S
TSSﾛｯﾄﾞ用ﾒﾃﾞｨｱﾝﾛｰﾜｰﾌｯｸ ｽﾓｰﾙSS

22100BZX00960000

4544050087285 富士ｼｽﾃﾑｽﾞ株式会社
4547081057418 ﾅｶｼﾏﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社
4547081057401
4547081057395
4547081057371
4547081057357
4547081057388
4547081057333
4547081057364
4547081057647
4547081057630
4547081057661
4547081057654
4547081057616
4547081057609
4547081057693
4547081057623
4946329177596 瑞穂医科工業株式会社
4946329177602
4946329177619
4946329177626
4946329177633
4946329177640
4946329177657
4946329177664
4946329177671
4946329177688
4946329177695
4946329177701
4946329178159
4946329178166
4946329178173
4946329178180
4946329178197
4946329178203
4946329178210
4946329178227
4946329178234
4946329178241
4946329178258

3

償還価格(円)\127,000\181,000¥67,700

133 血管内手術用カテーテル (6)オクリュージョンカテー
テル ② 特殊型
058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ④膝蓋骨置換用\138,000058 人工膝関節用材料 (3)膝蓋骨材料 ③膝蓋骨置換用¥56,200

058 人工膝関節用材料 (5)ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ロッド¥84,300\52,800

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体フック\78,600¥55,900

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分） 保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号22100BZX00960000
22100BZX00960000
22100BZX00960000

販売名

22100BZX01006000 CSFｶﾃｰﾃﾙｼｽﾃﾑ

製品名
別表3の通り
別表4の通りTSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾛｯﾄﾞｶﾌﾟﾗｰ
TSSﾌﾗｯﾄﾛｯﾄﾞ
TSSﾌﾗｯﾄﾛｯﾄﾞ用ｺﾈｸﾀｰ
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾜｯｼｬｰ 筋入
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾜｯｼｬｰ φ6用
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾜｯｼｬｰ φ7用
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ﾜｯｼｬｰ 球面
脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｽﾓｰﾙ

22100BZX01006000

脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ
0673978240398
脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ 8cm
0673978245652
脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ
0673978227580
脳室ｶﾃｰﾃﾙ ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ
0673978227603
脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ
0673978227610
脳室ｶﾃｰﾃﾙ ﾌﾗﾝｼﾞ
0673978227627
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ 脳室ｶﾃｰﾃﾙ
0673978231419
ﾗｲﾄｱﾝｸﾞﾙ型 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ 5cm
0673978234991
ﾗｲﾄｱﾝｸﾞﾙ 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ 7cm
0673978235011
ﾗｲﾄｱﾝｸﾞﾙ型 脳室ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ 7cm 0673978248585
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｵｰﾌﾟﾝｴﾝﾄﾞ ｽﾓｰﾙ
0673978233802

22100BZX01006000

腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｵｰﾌﾟﾝｴﾝﾄﾞ ﾊﾞﾘｳﾑ 120cm
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ﾊﾞﾘｳﾑ 120cm
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｽﾓｰﾙ
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｵｰﾌﾟﾝｴﾝﾄﾞ
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾄﾗｲﾌﾟ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｽﾓｰﾙ
心房ｶﾃｰﾃﾙ ﾚﾃﾞｭｰｽﾄﾞﾁｯﾌﾟ
腹腔ｶﾃｰﾃﾙ ｵｰﾌﾟﾝｴﾝﾄﾞ
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ 腹腔ｶﾃｰﾃﾙ
ｺﾈｸﾀｰ ｽﾃｯﾌﾟﾀﾞｳﾝ

0673978237206
0673978238425
0673978238982
0673978240695
0673978241456
0673978803357
0673978228204
0673978228211
0673978228228
0673978228235
0673978228242
0673978231631
0673978235820

22100BZX01011000 ｽﾄﾗｰﾀNSCｼｬﾝﾄｼｽﾃﾑ

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ

0885074228143 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ

0885074228150
0721902745188
0721902745157
0721902745201
0721902745232
0885074228143

22100BZX00960000

ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ
22100BZX01011000

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ

製品コード

保険適用希望者

4946329177589
4946329177916
4946329177923
4946329177381
4946329177398
4946329177404
4946329177411
0673978240381 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社

0885074228150
0721902745188
0721902745157
0721902745201
0721902745232
0721902745256
0721902745263
0885074228129
0885074228136
0721902745195
0721902745171
0885074228105
0885074228112

4

決定機能区分064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎スクリュー（固定型）
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎コネクター
064 脊椎固定用材料 (8) トランスバース固定器

償還価格(円)\87,000\49,000\75,500

064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ワッシャー\14,600

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 ア 近位カテーテル ⅰ 標準型\24,600

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型\33,200

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 オ コネクタ ⅰ ストレート
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 ア 近位カテーテル ⅰ 標準型\8,260108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 イ リザーバー\24,600\21,600

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分） 保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号22100BZX01011000

販売名

製品名
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ

製品コード0885074228143

BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ

0885074228150
0721902745188
0721902745157
0721902745201
0721902745232
0721902745256
0721902745263
0885074228129
0885074228136
0721902745195
0721902745171
0885074228105
0885074228112
0885074228143

ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ

22100BZX01011000

ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ

22100BZX01011000

ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾕﾆﾀｲｽﾞﾄﾞ ﾚｷﾞｭﾗ

22100BZX01014000 ﾃﾞﾙﾀｼｬﾝﾄｼｽﾃﾑ

ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ
ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ
BG ｽﾄﾗｰﾀ NSC ﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ
別表5の通り22100BZX01014000

別表6の通り22100BZX01014000

別表7の通り22100BZX01014000

別表8の通り22100BZX01014000

ｻｲﾎﾝﾃﾞﾊﾞｲｽ ﾃﾞﾙﾀﾁｪﾝﾊﾞｰ

22100BZX01016000 ｼｬﾍﾟﾛﾝ
別表9の通り22100BZX01016000
別表10の通り
22100BZX01024000 滅菌済 VERTEX SELECT ﾏ 別表11の通り
ﾙﾁｱｷｼｬﾙｽｸﾘｭｰ22100BZX01028000 SJM ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰⅡSJM ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰⅡ

22100BZX01028000

SJM ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰⅡ

保険適用希望者

決定機能区分
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 ウ バルブ ⅱ 流量調節・圧可変式

償還価格(円)\183,000

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型\33,200

108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 オ コネクタ ⅰ ストレート\8,260108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 イ リザーバー
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 ウ バルブ ⅱ 流量調節・圧可変式
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 エ 遠位カテーテル ⅰ 標準型
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ① 標準機
能 オ コネクタ ⅰ ストレート
0673978239057
108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ (1) 標準型 ② 特殊機
能ﾃﾙﾓ株式会社
009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
132 ガイディングカテーテル (3) 脳血管用
ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸｿﾌｧﾓｱﾀﾞﾈｯｸ株式 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎スクリュー（可動型）
会社
4544881141910 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 012 血管造影用ガイドワイヤー(1) 一般用
4544881141934
4544881141941
4544881141958
4544881141965
012 血管造影用ガイドワイヤー (2) 交換用\21,600

0885074228150
0721902745188
0721902745157
0721902745201
0721902745232
0721902745256
0721902745263
0885074228129
0885074228136
0885074228143
0885074228150
0721902745188
0721902745157
0721902745201
0721902745232
0721902745256
0721902745263
0885074228129
0885074228136
0721902745195
0721902745171
0885074228105
0885074228112
日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社

5\183,000\33,200\8,260\68,100\4,100\27,500\114,000\3,450\5,340新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分） 保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号
販売名22100BZX01031000 Corsair ｺﾙｾｱ

ASAHI Corsair

製品名22100BZX01034000 ｱﾛｸﾗｼｯｸ

別表12の通り

製品コード
保険適用希望者
4547327083010 朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社

決定機能区分
130 心臓手術用カテーテル (2) 冠動脈狭窄部貫通用カテーテル

償還価格(円)\55,500

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ス
テム(Ⅰ)
22100BZX01035000 ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷ 別表13の通り
日本ｽﾄﾗｲｶｰ株式会社
061 固定用内副子（プレート） (7) 骨端用プレート（生体ﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ
用合金Ⅰ）
22100BZX01035000
別表14の通り060 固定用内副子（スクリュー） (1) 一般スクリュー（生体用合金Ⅰ）
22100BZX01037000 Quattrode ﾘｰﾄﾞ
Quattrode ﾘｰﾄﾞ5414734401579 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 086 脊髄刺激装置用リードセット（４極用）
5414734401586
5414734401593
5414734401562
5414734401616
5414734401623
5414734401630
5414734401609
22100BZX01038000 Genesis Single 8 ﾆｭｰﾛｽﾃｨ Genesis Single 8 ﾆｭｰﾛｽﾃｨﾐｭﾚｰﾀ
5414734402422 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 087 埋込型脳・脊髄電気刺激装置 (2) 疼痛除去用（８極
ﾐｭﾚｰﾀ
社
用）
22100BZX01045000 ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ14571149118117 ｴﾑ･ｼｰ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社
027 気管内チューブ (1) カフあり ② カフ上部吸引機能
4571149118186
ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ1 1/2 4571149118131
4571149118209
ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ24571149118155
4571149118223
ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ21/2
4571149118162
4571149118230
ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ34571149118179
4571149118247
ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ44571149118124
4571149118193
ｲﾝﾀｰｻｰｼﾞｶﾙ ﾗﾘﾝｹﾞﾙﾏｽｸ ｻｲｽﾞ54571149118148
4571149118216
22100BZX01046000 ﾍﾓﾌｨｰﾙSHG
ﾍﾓﾌｨｰﾙSHG SHG-0.8
4960685143019 東ﾚ株式会社
040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (4)持続緩徐式血液濾過器
ﾍﾓﾌｨｰﾙSHG SHG-1.0
4960685143118
ﾍﾓﾌｨｰﾙSHG SHG-1.3
4960685143217
22100BZX01059000 ｶﾞｲﾈﾒｯｼｭ
GPSL
4987482358378 ｼﾞｮﾝｿﾝ･ｴﾝﾄﾞ･ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会 099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強社
用 ① 一般GPSXL34987482208802
22100BZX01061000 Octrode ﾘｰﾄﾞ
Octrode ﾘｰﾄﾞ5414734401692 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 086 脊髄刺激装置用リードセット（４極用）
5414734401708
5414734401715
5414734401685
22100BZX01062000 Tripole 8 ﾘｰﾄﾞ
Tripole 8 ﾘｰﾄﾞ5414734401722 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 086 脊髄刺激装置用リードセット（４極用）
5414734401746
22100BZX01065000 ﾊﾞｰﾃﾞｯｸｽ ｼﾙﾊﾞｰﾙﾌﾞﾘｼﾙ 温 ﾊﾞｰﾃﾞｯｸｽ ｼﾙﾊﾞｰﾙﾌﾞﾘｼﾙ 温度ｾﾝｻｰｶﾃｰ 4987664096586 株式会社ﾒﾃﾞｨｺﾝ
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (3) ２管一度ｾﾝｻｰｶﾃｰﾃﾙ
ﾃﾙ
般(Ⅲ)
4987664096593
4987664096609
22100BZX01090000 Lamitrode 44 ﾘｰﾄﾞ
Lamitrode 44 ﾘｰﾄﾞ5414734402071 ｾﾝﾄ･ｼﾞｭｰﾄﾞ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会 086 脊髄刺激装置用リードセット（４極用）
5414734402132
5414734402149
5414734402088
5414734402156
5414734402163
22100BZX01100000 ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ Advisa DR
ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ Advisa DR
0613994728418 日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社
112 ペースメーカ (6) デュアルチャンバ（Ⅳ型）
22100BZX01103000 Fibered IDCｺｲﾙ
別表15の通り
ﾎﾞｽﾄﾝ･ｻｲｴﾝﾃｨﾌｨｯｸ ｼﾞｬﾊﾟﾝ 133 血管内手術用カテーテル (11) 塞栓用コイル ① コイ株式会社
ル イ 機械式デタッチャブル型\576,000

4547327083027
ｼﾞﾝﾏｰ株式会社

6\96,100\7,280\173,000\1,460,000\1,090\25,800

１㎠当たり \80
\173,000\173,000\1,650\173,000\1,330,000\63,900

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分） 保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号
販売名
製品名
22100BZZ00003000 ﾒﾃﾞｨｺｰﾙｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ﾒﾃﾞｨｺｰﾙｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ/OC25333510/33mm×25mm/1000mm
221AABZX00147000 ﾗﾃｯｸｽ ｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰ ﾌｫｰ 別表16の通り
ﾘｰｶﾃｰﾃﾙ
221AABZX00147000
別表17の通り
221AABZX00147000

別表18の通り

221AABZX00147000

別表19の通り

221AABZX00148000 ｴﾝｾﾞﾙ ｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰ ﾌｫｰ 別表20の通り
ﾘｰｶﾃｰﾃﾙ
221AABZX00148000
別表21の通り
221AABZX00148000

別表22の通り

221AABZX00148000

別表23の通り

221ABBZX00230000 腎･尿管用NTﾊﾞｽｹｯﾄ鉗子

ｼｭｱｷｬｯﾁNTﾊﾞｽｹｯﾄ,2.2Fr, 120cm

22100BZY00007000 ﾊｲﾄﾞﾛｺｲﾙ ｴﾝﾎﾞﾘｯｸ ｼｽﾃﾑ

ｼｭｱｷｬｯﾁNTﾊﾞｽｹｯﾄ,3.0Fr, 120cm
別表24の通り

22100BZY01000000 Ｘ３寛骨臼ライナー

別表25の通り

製品コード
保険適用希望者
4582105800014 ﾌｨﾙﾒｯｸ株式会社

決定機能区分
133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテー
テル ② 特殊型
澤谷ｺﾞﾑ株式会社
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザ
ブルカテーテル (1) ２管一般(Ⅰ)
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1) ２管一般(Ⅰ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザ
ブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ)
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ)
澤谷ｺﾞﾑ株式会社
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザ
ブルカテーテル (1) ２管一般(Ⅰ)
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (1) ２管一般(Ⅰ)
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザ
ブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ)
039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル (4) 特定(Ⅰ)
4953170271304 ｵﾘﾝﾊﾟｽﾒﾃﾞｨｶﾙｼｽﾃﾑｽﾞ株式 137 腎・尿管結石除去用カテーテルセット
会社
4953170271298
ﾃﾙﾓ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｵ 特
殊型
日本ｽﾄﾗｲｶｰ株式会社
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ (Ⅱ)

7

償還価格(円)\138,000
\261
\261
\778
\778
\261
\261
\778
\778
\37,400¥141,000¥77,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）
保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号

販売名

15900BZY00360000 ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸ ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝｶﾃｰﾃﾙ PUｼﾘｰｽﾞ

16000BZY01128000 Bard ﾒｯｼｭ

製品名

製品コード

保険適用希望者

ｸﾞｯﾄﾞﾃｯｸ ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝｶﾃｰﾃﾙ PUｼﾘｰｽﾞ

4046963689476 株式会社ｸﾞｯﾄﾞﾏﾝ

Bard ﾒｯｼｭ

4046963689391
4046963689414
4046963689438
4046963689490
4046963689513
4987664096616 株式会社ﾒﾃﾞｨｺﾝ

決定機能区分005 サーモダイリューション用カテーテル (1) 一般型 ① 標準型 ア
標準型

償還価格
(円)
\23,200

099 組織代用人工繊維布 (2) ヘルニア修復・胸壁補強用 ② 形状
付加型

\19,100

東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (3) 選択的導入用（ガイディングカテーテルを兼ねるもの）\5,140\18,900

東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社
東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用
012 血管造影用ガイドワイヤー (1) 一般用
002 ダイレーター\4,140\3,450\2,950

東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社

001 血管造影用シースイントロデューサーセット (2) 蛇行血管用\5,1404987664096623
4987664096630
4987664096647
16100BZZ00178000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰ
16100BZZ00178000

別表29の通り
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ

4543527013833

20100BZZ01415000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｷｯﾄ
20100BZZ01415000
20200BZZ00114000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｽｰﾊﾟｰｼｰｽ

ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｽｰﾊﾟｰｼｰｽ

20200BZZ01461000 ﾒﾃﾞｨｷｯﾄﾋﾟｰﾙｵﾌｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ

ﾒﾃﾞｨｷｯﾄﾋﾟｰﾙｵﾌｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ

20300BZZ00510000 東洋紡 体外循環用ｶﾆｭｰﾚﾌﾚｯｸｽﾒｲﾄ
20400BZZ00322000 ﾈｵﾍﾞｰﾙ
20800BZZ00001000 ﾊﾟｲｵﾗｯｸｽ親水性ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

動脈送血ｶﾆｭｰﾚ(曲)ﾈｵﾍﾞｰﾙ(内視鏡用自動縫合器対応･ｴﾝﾄﾞﾁｭｰﾌﾞﾀｲﾌﾟ)
ﾗﾋﾞﾘﾝｽ4543527013840
4543527014205
4543527014212
4543527014342
4543527014359
4543527014465
4543527014991
4543527015004
4543527117685
4543527148085
4543527148085
4543527219860
4543527219877
4543527219884
4543527219815
4543527219822
4543527219839
4543527219846
4543527219853
4965838905339
4548762334040
4545428018801

21000BZY00465000 ｵｽﾋﾟｶ ﾊｰﾄﾜｲﾔｰ

TME 40-ZB

4545428018818
4545428018825
4545428018832
4560116037339 平和物産株式会社

21000BZY00465000

TME 40-ZW
TME 40-SB

4560116037520
4560116037322

TME 40-VB
TME 40-SW
TME 40-VW
TME46-SB
TME46-ZB
TME46-SW
TME46-ZW
TME47-SB
TME47-ZB
TME47-VB
TME47-SW

4560116037346
4560116037513
4560116037537
4560116037353
4560116037360
4560116037544
4560116037551
4560116037377
4560116037384
4560116037391
4560116037568

21000BZY00465000

8東洋紡績株式会社
126 体外循環用カニューレ (1) 送脱血カニューレ ② シングル強化ｸﾞﾝｾﾞ株式会社
099 組織代用人工繊維布 (4) 自動縫合器対応用
株式会社ﾊﾟｲｵﾗｯｸｽﾒﾃﾞｨｶﾙﾃﾞﾊﾞ 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用ｲｽ\7,970
２枚１組\18,900

116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (1) 単極 ① 固定機
能あり\4,530116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (1) 単極 ② 固定機
能なし\3,210116 体外式ペースメーカ用心臓埋込ワイヤー (2) 双極以上

\8,400製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）
保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

TME47-ZW
TME47-VW
経皮的挿入用脱血ｶﾆｭｰﾚ

4560116037575
4560116037582
4965838905315 東洋紡績株式会社

21100BZZ00562000 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰⅣ

910STDﾗｲﾅｰCP28-44
910STDﾗｲﾅｰCP32-48
910MXﾗｲﾅｰCP28-44
910MXﾗｲﾅｰCP32-48
ASAHI ULTIMATEbros 34965838905322
4547898178160 日本ﾒﾃﾞｨｶﾙﾏﾃﾘｱﾙ株式会社
4547898178177
4547898178184
4547898178191
4547327083690 朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社

21200BZY00092000 ﾏｰﾁﾝ ｵｽﾃｵ ｼｽﾃﾑ (純ﾁﾀﾝ製)

別表30の通り

21200BZY00092000

ﾊﾞｰﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ (ﾄﾞﾚｰﾝ付)

4582223646952

ﾊﾞｰﾎｰﾙﾌﾟﾚｰﾄ

ﾊﾞｰﾄﾞｽﾃｨｰﾗﾌﾞﾙ電極ｶﾃｰﾃﾙ

4582223646983
4582223646990
4582223647034
4582223647041
4987664096654 株式会社ﾒﾃﾞｨｺﾝ

21200BZZ00253000 ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙⅡ
21300BZZ00351000 ｽﾅｲﾊﾟｰ2

ｱﾝｷﾞｵｶﾃｰﾃﾙⅡ
ｽﾅｲﾊﾟｰ2

4987664096661
4987664096678
4987664096685
4987664096692
4987664096708
4987664096715
4547327083652 朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社
4543334176783 ﾃﾙﾓ･ｸﾘﾆｶﾙｻﾌﾟﾗｲ株式会社

21300BZZ00465000 人工股関節ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ製

別表31の通り

21300BZZ00616000 ﾌｧﾝｻｯｸⅣ

ﾌｧﾝｻｯｸⅣ

21500BZY00118000 NCｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ

ﾉﾝｺｰﾃｨﾝｸﾞｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ心筋保護回路

21500BZY00118000

ﾉﾝｺｰﾃｨﾝｸﾞｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸﾒｲﾝ回路

21500BZZ00528000 KIAPEX人工股関節CoCrﾍｯﾄﾞ
21600BZY00283000 ﾋﾟｸﾅﾙ ﾒﾀﾙｲﾝｻｰﾄ
21600BZZ00054000 PTCAｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ421600BZZ00261000 ｳﾙﾄﾗﾊｲﾌﾛｰｼｰｽ

ｷｱﾍﾟツｸｽCOCRｺﾂﾄｳ 28-5
ｷｱﾍﾟツｸｽCOCRｺﾂﾄｳ 28+5
ULTAMET Neutral 36mm ID x 50mm OD
AXESS Power Version
ｳﾙﾄﾗﾊｲﾌﾛｰｼｰｽ

21600BZZ00378A01 ﾌｧｲﾝ人工膝関節 (Ti)

大腿骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ

21100BZZ00019000 東洋紡 NSHﾍﾊﾟﾘﾝ化ﾆｭｰﾚ
21100BZZ00481000 臼蓋ｶｯﾌﾟGA36
CKA CL 寛骨臼ｶｯﾌﾟ

21200BZY00488000 ﾊﾞｰﾄﾞｽﾃｨｰﾗﾌﾞﾙ電極ｶﾃｰﾃﾙ\44,000

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ライナー

\67,400

013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー (2) 複合・
高度狭窄部位用
061 固定用内副子（プレート） (9) その他のプレート ① 標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰ ストレート型・異形型
061 固定用内副子（プレート） (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型\28,100

114 体外式ペースメーカ用カテーテル電極 (2) 心臓電気生理学的
検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型\261,000\4,100\54,300

ﾃﾙﾓ･ｸﾘﾆｶﾙｻﾌﾟﾗｲ株式会社

009 血管造影用カテーテル (1) 一般用
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選
択的アプローチ型 ア ブレードあり
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 イ バイ
ポーラカップ009 血管造影用カテーテル (1) 一般用

日本ﾒﾄﾞﾄﾛﾆｯｸ株式会社

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路\29,700

127 人工心肺回路 (1) メイン回路 ② 抗血栓性なし\149,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ステムヘッド\122,000

ﾅｶｼﾏﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社

9

償還価格
(円)

126 体外循環用カニューレ (4) 経皮的挿入用カニューレ（生体適合性付加）日本ﾏｰﾁﾝ株式会社

4543334176745
4543334176776
0613994694218
0613994717986
0613994717979
0613994712691
0613994717993
4540913068873
4540913068866
4545652297607
4547327083904
4543527217873
4543527217880
4543527217897
4543527217903
4543527217910
4547081057999
4547081057982
4547081057975
4547081057968
4547081058019
4547081058002
4547081057951
4547081057944
4547081058033
4547081058026

決定機能区分

日本ﾒﾃﾞｨｶﾙﾏﾃﾘｱﾙ株式会社\17,200\22,700\150,000\4,100ｼﾞｮﾝｿﾝ･ｴﾝﾄﾞ･ｼﾞｮﾝｿﾝ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ライナー
朝日ｲﾝﾃｯｸ株式会社
132 ガイディングカテーテル (1) 冠動脈用東郷ﾒﾃﾞｨｷｯﾄ株式会社
001 血管造影用シースイントロデューサーセット (1) 一般用\67,400\26,400\4,140

ﾅｶｼﾏﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社\334,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）
保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

21600BZZ00403000 ｴﾘﾐﾈｰﾄ

ｴﾘﾐﾈｰﾄ21600BZZ00537000 ﾊｲﾄﾞﾛﾌｨｯｸ Z

ﾊﾞﾃﾞｨ

21600BZZ00585000 ﾃﾙﾓ循環器ｷｯﾄA

超音波診断用ｶﾃｰﾃﾙ221600BZZ00598A01 ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ

別表32の通り

21700BZY00184000 FOX Plus PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ

別表33の通り

21700BZZ00090000 ﾈｽｺ ｻｰｼﾞｶﾙﾜｲﾔｰ
21800BZX10056000 ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ

ﾈｽｺ ｻｰｼﾞｶﾙﾜｲﾔｰ
ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ

21800BZX10056000

ｷｬﾋﾟｵｯｸｽｶｽﾀﾑﾊﾟｯｸ

21800BZY10100000 ﾏｲｸﾛﾈｲﾙ
21800BZZ10007000 ｴﾌｴﾑﾃﾞｨ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰIR
21800BZZ10007000 ｴﾌｴﾑﾃﾞｨ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
21800BZZ10087000 人工膝関節(PSM)

ﾈｲﾙ
ABYSS18 KP3.0L
Athos
Aamis
Porthos
膝蓋骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ(ﾊﾟﾃﾗ)

21900BZX00777000 ﾎﾟﾘﾈﾌﾛﾝ

PES-05S α eco

21900BZX00777000

PES-07S α eco
PES-09S α eco
PES-11S α eco
PES-13S α eco
PES-05D α eco
PES-07D α eco
PES-09D α eco
PES-11D α eco
PES-13D α eco
PES-15S α eco
PES-17S α eco
PES-19S α eco
PES-21S α eco
PES-23S α eco
PES-25S α eco
PES-15D α eco
PES-17D α eco
PES-19D α eco
PES-21D α eco
PES-23D α eco
PES-25D α eco

製品コード

保険適用希望者

4543334176752 ﾃﾙﾓ･ｸﾘﾆｶﾙｻﾌﾟﾗｲ株式会社

決定機能区分

133 血管内手術用カテーテル (9) 血栓除去用カテーテル ③ 経皮的血栓除去用

償還価格(円)\63,500

4543334176769
4545428018849 株式会社ﾊﾟｲｵﾗｯｸｽﾒﾃﾞｨｶﾙﾃﾞﾊﾞ 012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用\18,900
ｲｽ
4545428018856
4545428018863
4545428018870
4987350374417 ﾃﾙﾓ株式会社
007 血管内超音波プローブ (2) 標準(Ⅱ)\141,000
4987350386434
株式会社ﾕｰ･ﾃｨｰ･ｴﾑ
010 血管造影用マイクロカテーテル (1) オーバーザワイヤー ① 選\54,300
択的アプローチ型 ア ブレードあり
ｱﾎﾞｯﾄ ﾊﾞｽｷｭﾗｰ ｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会 133 血管内手術用カテーテル (3) ＰＴＡバルーンカテーテル ① 一\63,600
社
般型 ア 標準型
4987274080609 ｱﾙﾌﾚｯｻﾌｧｰﾏ株式会社
075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ワイヤー
１㎝当たり \214987350380739 ﾃﾙﾓ株式会社
125 遠心式体外循環用血液ポンプ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし\58,800
4987350380777
4987350380739
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし\46,400
4987350380777
4571145045721 ﾗｲﾄ･ﾒﾃﾞｨｶﾙ･ｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
\197,000
4987458647918 株式会社ｴﾌｴﾑﾃﾞｨ
012 血管造影用ガイドワイヤー (3) 微細血管用\18,900
4582233951008
4582233951015
4582233951022
4547081057883 ﾅｶｼﾏﾒﾃﾞｨｶﾙ株式会社
058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ② 膝蓋骨置換用材料(Ⅱ)\48,600
4547081057890
4547081057906
4547081057913
4547081057920
4547081057937
4987458650666 ﾆﾌﾟﾛ株式会社
006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイア\1,890
ライザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡未満）(Ⅴ)
4987458650680
4987458650703
4987458650727
4987458650741
4987458650888
4987458650901
4987458650925
4987458650949
4987458650963\2,0204987458650765
006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイア
ライザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡以上）(Ⅴ)
4987458650789
4987458650802
4987458650826
4987458650840
4987458650864
4987458650987
4987458651007
4987458651021
4987458651045
4987458651069
4987458651083

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）
保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

21900BZX00777000

PES-05S α eco4987458650666

21900BZX00777000

PES-07S α eco
PES-09S α eco
PES-11S α eco
PES-13S α eco
PES-05D α eco
PES-07D α eco
PES-09D α eco
PES-11D α eco
PES-13D α eco
PES-15S α eco4987458650680
4987458650703
4987458650727
4987458650741
4987458650888
4987458650901
4987458650925
4987458650949
4987458650963
4987458650765

21900BZX00777000

PES-17S α eco
PES-19S α eco
PES-21S α eco
PES-23S α eco
PES-25S α eco
PES-15D α eco
PES-17D α eco
PES-19D α eco
PES-21D α eco
PES-23D α eco
PES-25D α eco
PES-05G α eco4987458650789
4987458650802
4987458650826
4987458650840
4987458650864
4987458650987
4987458651007
4987458651021
4987458651045
4987458651069
4987458651083
4987458650000

21900BZX00777000

PES-07G α eco
PES-09G α eco
PES-11G α eco
PES-13G α eco
PES-05E α eco
PES-07E α eco
PES-09E α eco
PES-11E α eco
PES-13E α eco
PES-15G α eco4987458650024
4987458650048
4987458650062
4987458650086
4987458650222
4987458650246
4987458650260
4987458650284
4987458650307
4987458650109

21900BZX00777000

PES-17G α eco
PES-19G α eco
PES-21G α eco
PES-23G α eco
PES-25G α eco
PES-15E α eco
PES-17E α eco
PES-19E α eco
PES-21E α eco
PES-23E α eco
PES-25E α eco
PES-05G α eco4987458650123
4987458650147
4987458650161
4987458650185
4987458650208
4987458650321
4987458650345
4987458650369
4987458650383
4987458650406
4987458650420
4987458650000

PES-07G α eco
PES-09G α eco
PES-11G α eco
PES-13G α eco
PES-05E α eco
PES-07E α eco4987458650024
4987458650048
4987458650062
4987458650086
4987458650222
4987458650246

11

保険適用希望者

決定機能区分

040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライ
ザー ⑤ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡

償還価格
(円)
\1,890040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライ
ザー ⑩ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡\2,020006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイア
ライザー ④ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡未満）(Ⅳ)\1,770006 在宅血液透析用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイア
ライザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡以上）(Ⅳ)\1,800040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライ
ザー ④ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡\1,770製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）
保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

21900BZX00777000

PES-09E α eco
PES-11E α eco
PES-13E α eco
PES-15G α eco4987458650260
4987458650284
4987458650307
4987458650109

21900BZX00931000 ｻﾝｴｰﾌﾟﾚｰﾄｼｽﾃﾑ

PES-17G α eco
PES-19G α eco
PES-21G α eco
PES-23G α eco
PES-25G α eco
PES-15E α eco
PES-17E α eco
PES-19E α eco
PES-21E α eco
PES-23E α eco
PES-25E α eco
5穴型ﾊﾞｰﾎｰﾙ

4987458650123
4987458650147
4987458650161
4987458650185
4987458650208
4987458650321
4987458650345
4987458650369
4987458650383
4987458650406
4987458650420
4580236881087 ｻﾝｴｰ精工株式会社

21900BZY00013000 ﾄﾘﾌﾟﾚｯｸｽ

6穴型ﾊﾞｰﾎｰﾙ
7穴型ﾊﾞｰﾎｰﾙ
ﾄﾞﾚﾝ型ﾊﾞｰﾎｰﾙ
ﾄﾘﾌﾟﾚｯｸｽ

21900BZY00013000

ﾄﾘﾌﾟﾚｯｸｽ

219ADBZX00124000 ｾｲﾌｱｸｾｽ 輸液ｾｯﾄ
22000BZX00185000 ｺﾞｱTAG胸部大動脈ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄｼｽﾃﾑ

ｾｲﾌｱｸｾｽ 輸液ｾｯﾄ
ｺﾞｱTAG胸部大動脈ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄｼｽﾃﾑ

4580236881094
4580236881100
4580236881117
4987350384515 ﾃﾙﾓ株式会社
4987350384539
4987350384553
4987350384577
4987350384591
4987350384614
4987350384638
4987350384652
4987350384676
4987350384690
4987350384713
4987350384737
4987578123835 日本ｼｬｰｳｯﾄﾞ株式会社
4993024005853 ｼﾞｬﾊﾟﾝｺﾞｱﾃｯｸｽ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。） (1) ダイアライ
ザー ⑨ ホローファイバー型及び積層型（キール型）（膜面積1.5㎡\1,800061 固定用内副子（プレート） (9) その他のプレート ① 標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ バーホール型\22,700

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 イ １分岐\283,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ウ ２分岐以上\413,000

002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1) 本体
146 大動脈用ステントグラフト (3)胸部大動脈用ステントグラフト（メイン部分）\1,930¥1,620,000

133 血管内手術用カテーテル (3) ＰＴＡバルーンカテーテル ① 一
般型 イ 特殊型
061 固定用内副子（プレート） (7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）\118,000

4993024005860
4993024005877
4993024005884
4993024005891
4993024005907
4993024005914
4993024005921
4993024005938
4993024005945
4993024005952
4993024005969
4993024005976
4993024005983
22000BZX00974000 ｲﾝﾊﾞﾃｯｸ PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ-1

別表34の通り

22100BZX00265000 ﾒｲﾗ撓骨遠位端ﾌﾟﾚｰﾄｼｽﾃﾑ(滅菌)P-Typeﾌﾟﾚｰﾄ(滅菌)ｲﾝﾊﾞﾃｯｸ･ｼﾞｬﾊﾟﾝ株式会社
4580136328132 ﾒｲﾗ株式会社
4580136328118
4580136328149
4580136328125

12\96,100

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されている区分） 保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号
221AIBZX00027000
221AIBZX00027000
221AIBZX00027000

販売名
ｼﾞｪﾝﾃﾞｯｸｽ CB500

製品名

製品コード
保険適用希望者
4580195729314 株式会社城楠歯科商会
4580195729314
4580195729314

ｼﾞｪﾝﾃﾞｯｸｽ CB500
ｼﾞｪﾝﾃﾞｯｸｽ CB500
ｼﾞｪﾝﾃﾞｯｸｽ CB500

特定診療報酬算定医療機器の区分

CT撮影装置
歯科ﾊﾟﾉﾗﾏ断層撮影ﾃﾞｼﾞﾀﾙ映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分） 保険適用開始年月日：平成22年1月１日
薬事法承認番号
販売名
221AFBZX00071000 ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21

製品名
ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 28-A3.5
ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 30-A3.5
ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 33-A3.5
221AFBZX00071000
ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 28-A3.5
ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 30-A3.5
ｼｽﾃﾐｯｸﾃｨｰｽ21 33-A3.5
221AKBZX00153000 K14ｺﾞｰﾙﾄﾞｿﾙﾀﾞｰ
K14ｺﾞｰﾙﾄﾞｿﾙﾀﾞｰ
221AGBZX00021000 ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ
ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ｶﾌﾟｾﾙL(50個入)
ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ｶﾌﾟｾﾙS(60個入)
ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ﾊﾟｳﾀﾞｰﾘﾌｨﾙ
ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ
ﾘﾊﾞﾙｰﾃｨﾝｸﾞﾌﾟﾗｽ ﾘｷｯﾄﾞﾘﾌｨﾙ
221AGBZX00027000 ｾｯﾄ P/P
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) A1 1本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) A2 1本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) OA3 1本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) ﾎﾜｲﾄｵﾍﾟｰｸ 1本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ 1本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) A1 2本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) A2 2本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) OA3 2本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) ﾎﾜｲﾄｵﾍﾟｰｸ 2本入
ｾｯﾄ P/P ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 7g(ｷｬﾀﾘｽﾄ3.5g､ﾍﾞｰｽ3.5g) ﾄﾗﾝｽﾙｰｾﾝﾄ 2本入
ｾｯﾄ P/P ｱｿｰﾄｾｯﾄ
221AGBZX00038000 ﾘﾊﾞL/C
別表26の通り
221AGBZX00244000 ｺﾝｼｰﾙ f
ｺﾝｼｰﾙ f ｼﾘﾝｼﾞｷｯﾄ
ｺﾝｼｰﾙ f ｼﾘﾝｼﾞﾚﾌｨﾙ 1g
221AGBZX00252000 ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ
ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ上顎切歯
ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ下顎切歯
ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ犬歯･小臼歯
ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ1症例ｾｯﾄ(上下顎3-3)ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ上顎切歯
ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ下顎切歯
ｼﾞｨｰﾌﾞﾗｹｯﾄ犬歯･小臼歯
221AGBZX00278000 ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ 別表27の通り
221AGBZX00279000 ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 別表28の通り

13

製品コード
4582275695663
4582275695670
4582275695687
4582275695663
4582275695670
4582275695687
4560229370651
4560301441354
4560301441361
4560301441378
4560301441385
4560301441392
4560301442016
4560301442023
4560301442030
4560301442047
4560301442054
4560301442061
4560301442078
4560301442085
4560301442092
4560301442108
4560301442115

保険適用希望者
山八歯材工業株式会社

036 硬質レジン歯 臼歯用償還価格(円)
８本１組 \801032 レジン歯 臼歯用 （ＪＩＳ適合品）

８本１組 \269

決定機能区分

堤田貴金属工業株式会社 005 歯科用14カラット合金用金ろう（ＪＩＳ適合品）
株式会社ｴｲｺｰ
046 歯科用合着・接着材料Ⅰ（粉末・液）株式会社ｴｲｺｰ

株式会社ｴｲｺｰ
4560301441859 株式会社ｴｲｺｰ
4560301441866
4560301443006 株式会社ｴｲｺｰ
4560301443013
4560301443020
4560301443037
4560301443044
4560301443051
4560301443068
株式会社ｴｲｺｰ
株式会社ｴｲｺｰ

１ｇ \2,827
１ｇ \441046 歯科用合着・接着材料Ⅰ（粉末・液）

１ｇ \441049 歯科充填用材料 Ⅰ
049 歯科充填用材料 Ⅰ

１ｇ \704
１ｇ \704

004 ダイレクトボンド用ブラケット

１個 \286004 ダイレクトボンド用ブラケット
004 ダイレクトボンド用ブラケット

１個 \286
１個 \286

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格として個別に評価されている区分）
保険適用開始年月日：平成22年1月1日
薬事法承認番号

販売名

220AKBZX00079000 ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ

製品名
ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ｷｭｰﾋﾞｯｸﾊﾟｯｸ(上顎)A3-S28
ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ｷｭｰﾋﾞｯｸﾊﾟｯｸ(下顎)A3-S28
ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ｷｭｰﾋﾞｯｸﾊﾟｯｸ(上顎)A3-S30
ﾍﾞﾗｼｱ SA ﾎﾟｽﾃﾘｱ ｷｭｰﾋﾞｯｸﾊﾟｯｸ(下顎)A3-S30

製品コード

保険適用希望者

4548162121981 株式会社滋賀松風4548162121998
4548162122001
4548162122018

14

決定機能区分036 硬質レジン歯 臼歯用

償還価格
(円)
８本１組 \801

別表1
製品名
製品コード
RF60
4987482454032
EEF
4987482454049
ETSDC01
4987482453349
ETSDC024987482453356
ETSDRC01
4987482453363
ETSDRC02
4987482453370
ETSDRC04
4987482453905
NSEAL514H 4987482453912
NSEAL525H 4987482453929
NSEAL535H 4987482453936
NSEAL545H 4987482453943
NSEAL514RH 4987482453950
NSEAL525RH 4987482453967
NSEAL535RH 4987482453974
NSEAL545RH 4987482453981
ETRIO314H 4987482453998
ETRIO325H 4987482454001
ETRIO335H 4987482454018
ETRIO345H 4987482454025

別表2
製品名
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
脛骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ･ﾎﾟﾘｴﾁﾚﾝﾌﾟﾚｰﾄ 4547081054592 4547081055216 4547081055575 4547081057067
4547081054608 4547081055223 4547081055582 4547081057074
4547081054615 4547081055452 4547081055599 4547081057081
4547081054622 4547081055469 4547081055605 4547081057098
4547081054639 4547081055476 4547081055612 4547081057104
4547081054646 4547081055483 4547081055629 4547081057111
4547081054875 4547081055117 4547081056336 4547081057128
4547081054882 4547081055124 4547081056343 4547081056435
4547081054530 4547081055131 4547081056350 4547081056442
4547081054547 4547081055148 4547081056367 4547081056459
4547081054554 4547081055155 4547081056374 4547081056466
4547081054561 4547081055162 4547081056381 4547081056473
4547081054578 4547081055414 4547081056398 4547081056480
4547081054585 4547081055421 4547081056404 4547081056497
4547081054851 4547081055438 4547081056411 4547081056503
4547081054868 4547081055445 4547081056428 4547081056510
4547081054479 4547081055452 4547081056039 4547081056527
4547081054486 4547081055469 4547081056046 4547081057234
4547081054493 4547081055476 4547081056053 4547081057241
4547081054509 4547081055483 4547081056060 4547081057258
4547081054516 4547081055490 4547081056077 4547081057265
4547081054523 4547081055506 4547081056084 4547081057272
4547081054837 4547081055377 4547081056091 4547081057289
4547081054844 4547081055384 4547081056107 4547081057296
4547081054417 4547081055391 4547081056114 4547081057302
4547081054424 4547081055407 4547081056121 4547081057319
4547081054431 4547081054998 4547081055834 4547081057326
4547081054448 4547081055001 4547081055841 4547081056930
4547081054455 4547081055018 4547081055858 4547081056947
4547081054462 4547081055025 4547081055865 4547081056954
4547081054813 4547081055032 4547081055872 4547081056961
4547081054820 4547081055339 4547081055889 4547081056978
4547081054714 4547081055346 4547081055896 4547081056985
4547081054721 4547081055353 4547081055902 4547081056992
4547081054738 4547081055360 4547081055919 4547081057005
4547081054745 4547081054936 4547081055926 4547081057012
4547081054752 4547081054943 4547081056237 4547081057029
4547081054769 4547081054950 4547081056244 4547081056732
4547081054912 4547081054967 4547081056251 4547081056749
4547081054929 4547081054974 4547081056268 4547081056756
4547081054653 4547081054981 4547081056275 4547081056763
4547081054660 4547081055292 4547081056282 4547081056770
4547081054677 4547081055308 4547081056299 4547081056787
4547081054684 4547081055315 4547081056305 4547081056794
4547081054691 4547081055322 4547081056312 4547081056800
4547081054707 4547081055933 4547081056329 4547081056817
4547081054899 4547081055940 4547081055636 4547081056824
4547081054905 4547081055957 4547081055643 4547081057135
4547081054356 4547081055964 4547081055650 4547081057142
4547081054363 4547081055971 4547081055667 4547081057159
4547081054370 4547081055988 4547081055674 4547081057166
4547081054387 4547081055995 4547081055681 4547081057173
4547081054394 4547081056008 4547081055698 4547081057180
4547081054400 4547081056015 4547081055704 4547081057197
4547081054790 4547081056022 4547081055711 4547081057203
4547081054806 4547081055735 4547081055728 4547081057210
4547081054295 4547081055742 4547081056831 4547081057227
4547081054301 4547081055759 4547081056848 4547081056534
4547081054318 4547081055766 4547081056855 4547081056541
4547081054325 4547081055773 4547081056862 4547081056558
4547081054332 4547081055780 4547081056879 4547081056565
4547081054349 4547081055797 4547081056886 4547081056572
4547081054776 4547081055803 4547081056893 4547081056589
4547081054783 4547081055810 4547081056909 4547081056596
4547081055230 4547081055827 4547081056916 4547081056602
4547081055247 4547081056138 4547081056923 4547081056619
4547081055254 4547081056145 4547081056633 4547081056626
4547081055261 4547081056152 4547081056640
4547081055278 4547081056169 4547081056657
4547081055285 4547081056176 4547081056664
4547081055292 4547081056183 4547081056671
4547081055490 4547081056190 4547081056688
4547081055506 4547081056206 4547081056695
4547081055513 4547081056213 4547081056701
4547081055520 4547081056220 4547081056718
4547081055179 4547081055537 4547081056725
4547081055186 4547081055544 4547081057036
4547081055193 4547081055551 4547081057043
4547081055209 4547081055568 4547081057050

15

別表3
製品名
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 40mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 45mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 40mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 7 X 45mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 40mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 30mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ ﾌﾗｯﾄﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 30mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ球面ﾌﾗﾝｼﾞ 6 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用骨盤ｽｸﾘｭｰ S
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用骨盤ｽｸﾘｭｰ M
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用骨盤ｽｸﾘｭｰ L
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ7 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ7 X 40mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ7 X 45mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ7 X 50mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ6 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ6 X 40mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ6 X 45mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ6 X 50mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ5 X 30mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ5 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ骨盤用7 X 80.5mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｸﾛｰｽﾞﾄﾞｽｸﾘｭｰ骨盤用7 X 55.0mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ7 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ7 X 40mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ7 X 45mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ6 X 35mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ6 X 40mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ5 X 30mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｵｰﾌﾟﾝｽｸﾘｭｰ5 X 35mm

製品コード4946329177435
4946329177442
4946329177459
4946329177466
4946329177473
4946329177480
4946329177497
4946329177503
4946329177510
4946329177527
4946329177534
4946329177541
4946329177558
4946329177565
4946329177572
4946329177718
4946329177725
4946329177732
4946329177749
4946329177756
4946329177763
4946329177770
4946329177787
4946329177794
4946329177800
4946329177817
4946329177824
4946329177831
4946329177848
4946329177855
4946329177862
4946329177879
4946329177886
4946329177893

別表4
製品名
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ直SS 12mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ直 S 14mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ直 L 20mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 15° SS 12mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 15° S 14mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 15° L 20mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 20° SS 12mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 20° S 14mm
TSSﾛｯﾄﾞ用ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ ｵﾌﾞﾘｰｸ 20° L 20mm
TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ10mm大TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ10mm大TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ10mm小TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ10mm小TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ15mm大TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ15mm大TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ15mm小
TSSﾛｯﾄﾞ用L型ｵﾌｾｯﾄｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ15mm小TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ直26mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ5mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ5mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ Rｵﾌｾｯﾄ8mm
TSSﾌﾟﾚｰﾄ用ｽｸﾘｭｰ変換ｺﾈｸﾀｰ Lｵﾌｾｯﾄ8mm

16

製品コード
4946329177930
4946329177947
4946329177954
4946329177961
4946329177978
4946329177985
4946329177992
4946329178005
4946329178012
4946329178029
4946329178036
4946329178043
4946329178050
4946329178067
4946329178074
4946329178081
4946329178098
4946329178104
4946329178111
4946329178128
4946329178135
4946329178142

別表5
製品名
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2

製品コード0673978243849
0673978243856
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0673978231556
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0673978231570
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0673978231617
0673978231624

別表6
製品名
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2

17

製品コード
0673978243849
0673978243856
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0673978228112
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0673978228136
0673978228143
0673978231495
0673978231501
0673978231518
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0673978231532
0673978231549
0673978231556
0673978231563
0673978231570
0673978231587
0673978231594
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0673978231617
0673978231624

別表7
製品名
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2

製品コード0673978243849
0673978243856
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0673978229249
0673978229256
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0673978231730
0673978231747
0673978231754
0673978231761
0673978231778

別表8
製品名
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ｽﾓｰﾙ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊｰﾌｼｬﾝﾄ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5
ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ｽﾓｰﾙ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞﾙﾌﾞ ﾚｷﾞｭﾗｰ L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 12mm L2
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L0.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L1.5
ﾊﾞｲｵｸﾞﾗｲﾄﾞ ﾃﾞﾙﾀﾊﾞｰﾎｰﾙ 16mm L2
ｻｲﾎﾝﾃﾞﾊﾞｲｽ ﾃﾞﾙﾀﾁｪﾝﾊﾞｰ

18

製品コード
0673978243849
0673978243856
0673978247823
0673978247830
0673978229201
0673978229218
0673978229225
0673978229232
0673978229249
0673978229256
0673978231723
0673978231730
0673978231747
0673978231754
0673978231761
0673978231778
0673978239002
0673978240343
0673978246635
0673978246642
0673978228013
0673978228020
0673978228037
0673978228044
0673978228051
0673978228068
0673978228075
0673978228082
0673978228099
0673978228105
0673978228112
0673978228129
0673978228136
0673978228143
0673978231495
0673978231501
0673978231518
0673978231525
0673978231532
0673978231549
0673978231556
0673978231563
0673978231570
0673978231587
0673978231594
0673978231600
0673978231617
0673978231624
0673978239057

別表9
製品名
製品コード
ｲﾝﾅｰｶﾃｰﾃﾙ 4987350385291
4987350385314
4987350385338
4987350385352
4987350385376
4987350385390
4987350385413
4987350385437
4987350385451
4987350385475
4987350385499
4987350385512
4987350385536
4987350385550
4987350385574
4987350385598
4987350385611
4987350385635
4987350385659
4987350385673
4987350385697
4987350385710
4987350385734
4987350385758
4987350385772
4987350385796
4987350385819
4987350385833
4987350385857
4987350385871
4987350385895
4987350385918
4987350385932
4987350385956
4987350385970
4987350385994
4987350386014
4987350386038
4987350386052
4987350386076

別表10
製品名
製品コード
ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ 4987350385291
4987350385314
4987350385338
4987350385352
4987350385376
4987350385390
4987350385413
4987350385437
4987350385451
4987350385475
4987350385499
4987350385512
4987350385536
4987350385550
4987350385574
4987350385598
4987350385611
4987350385635
4987350385659
4987350385673
4987350385697
4987350385710
4987350385734
4987350385758
4987350385772
4987350385796
4987350385819
4987350385833
4987350385857
4987350385871
4987350385895
4987350385918
4987350385932
4987350385956
4987350385970
4987350385994
4987350386014
4987350386038
4987350386052
4987350386076

別表11
製品名
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X10MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X12MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X14MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X16MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X18MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X20MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X22MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X24MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X26MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X28MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X30MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X32MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X10MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X12MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X14MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X16MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X18MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X20MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X22MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X24MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X26MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X28MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X30MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X32MM ﾉﾝﾌﾙｰﾄ ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X10MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X12MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X14MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X16MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X18MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X20MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X22MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X24MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X26MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X28MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X30MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 3.5X32MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X10MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X12MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X14MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X16MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X18MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X20MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X22MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X24MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X26MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X28MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X30MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X32MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X34MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X36MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X38MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X40MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X42MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X44MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.0X46MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X14MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X16MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X18MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X20MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X22MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X24MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X26MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X28MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X30MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X32MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X34MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X36MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X38MM ﾒｯｷﾝ
BLSｽｸﾘｭｰ 4.5X40MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X26MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X28MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X30MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X32MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X34MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X36MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X38MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 3.5X40MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X26MM ﾒｯｷﾝ
BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X28MM ﾒｯｷﾝ

製品コード
製品名
0613994415172 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X30MM ﾒｯｷﾝ
0613994414847 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X32MM ﾒｯｷﾝ
0613994414830 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X34MM ﾒｯｷﾝ
0613994414823 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X36MM ﾒｯｷﾝ
0613994414816 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X38MM ﾒｯｷﾝ
0613994414809 BLS PT ｽｸﾘｭｰ 4.0X40MM ﾒｯｷﾝ
0613994414793
0613994414786
0613994414779
0613994414762
0613994415066
0613994415059
0613994415042
0613994415035
0613994415028
0613994415011
0613994415325
0613994415318
0613994415301
0613994415295
0613994415288
0613994415271
0613994415264
0613994415257
0613994414977
0613994414960
0613994414861
0613994414854
0613994414946
0613994414939
0613994414922
0613994414915
0613994414908
0613994414892
0613994414885
0613994414878
0613994416933
0613994416940
0613994416957
0613994416964
0613994416971
0613994416988
0613994416995
0613994417008
0613994417015
0613994417022
0613994417039
0613994417046
0613994417053
0613994416667
0613994416674
0613994416681
0613994416698
0613994416704
0613994416711
0613994416728
0613994416735
0613994416742
0613994416759
0613994416766
0613994416773
0613994416780
0613994416797
0613994416803
0613994416810
0613994416827
0613994416834
0613994416841
0613994416858
0613994415240
0613994415233
0613994415226
0613994415219
0613994415202
0613994415004
0613994414991
0613994414755
0613994414748
0613994414731

19

製品コード
0613994414724
0613994414717
0613994414700
0613994414694
0613994414984
0613994414953

別表12
製品名
SLｽﾃﾑ

製品コード
7611814069720
7611814069737
7611814069744
7611814069751
7611814069768
7611814069775
7611814069782
7611814069799
7611814069805
7611814069812
7611814069829
7611814069836
7611814069843
7611814069850
SLOｽﾃﾑ 7611814633327
7611814633334
7611814633341
7611814633358
7611814633365
7611814633372
7611814633389
7611814633396
7611814633402
7611814633419
7611814633426
7611814633433
7611814633440
7611814633457
SLLｽﾃﾑ 7611814070016
7611814070023
7611814070030
7611814070047
7611814070054
7611814070061
7611814070078
7611814070085
7611814070092

別表13
製品名
製品コード
ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 掌側骨折用 454654057871
454654057867
454654057873
454654057869
454654057872
454654057868
454654057874
454654057870
454654057878
454654057879
454654057875
454654057880
454654057881
454654057876
454654057882
454654057883
454654057877
ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 背側骨折用 454654057969
454654057970
454654057973
454654057974
454654057971
454654057972
454654057975
454654057976
ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 橈側ｺﾗﾑ用 454654059409
454654059410
ﾊﾞﾘｱｯｸｽ橈骨遠位端用ﾛｯｷﾝｸﾞﾌﾟﾚｰﾄ 尺側ｺﾗﾑ用 454654059411
454654059412
454654059413
454654059414

別表14
製品名
ﾛｯｷﾝｸﾞﾋﾟﾝ

ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ

ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ

20

製品コード
4546540578846
4546540578853
4546540578860
4546540578877
4546540578884
4546540578891
4546540593436
4546540593443
4546540593450
4546540593467
4546540593474
4546540593481
4546540578907
4546540578914
4546540578921
4546540578938
4546540578945
4546540578952
4546540578969
4546540578976
4546540578983
4546540578990
4546540579003
4546540579010
4546540579027
4546540579034
4546540579041
4546540593641
4546540593658
4546540593665
4546540593672
4546540593689
4546540593696
4546540593702
4546540593719
4546540593726
4546540593733
4546540593740
4546540593757
4546540593764
4546540593771
4546540593788
4546540579409
4546540579416
4546540579423
4546540579430
4546540579447
4546540579454
4546540579461
4546540579478
4546540579485
4546540593948
4546540593955
4546540593962
4546540593979
4546540593986
4546540593993
4546540594006
4546540594013
4546540594020
4546540578389
4546540578396
4546540578402
4546540578419
4546540578426
4546540578433
4546540578440
4546540578457
4546540578464
4546540578471
4546540578488
4546540578495
4546540578501
4546540578518
4546540578525
4546540593498
4546540593504
4546540593511
4546540593528

別表14
製品名
ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ

製品コード4546540593535
4546540593542
4546540593559
4546540593566
4546540593573
4546540593580
4546540593597
4546540593603
4546540593610
4546540593627
4546540593634
4546540579058
4546540579065
4546540579072
4546540579089
4546540579096
4546540579102
4546540579119
4546540579126
4546540579133
4546540593856
4546540593863
4546540593870
4546540593887
4546540593894
4546540593900
4546540593917
4546540593924
4546540593931
ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ ｼｬﾌﾄ型 4546540579492
4546540579508
4546540579515
4546540579522
4546540579539
4546540579546
4546540594037
4546540594044
4546540594051
4546540594068
4546540594075
4546540594082
ﾎﾞｰﾝｽｸﾘｭｰ ｼｬﾌﾄ型
4546540579928
4546540579935
4546540579942
4546540579959
4546540579966
4546540579973
4546540593795
4546540593801
4546540593818
4546540593825
4546540593832
4546540593849

別表15
製品名
F-IDC 2D 3mm x 6cm
F-IDC 2D 3mm x 12cm
F-IDC 2D 4mm x 8cm
F-IDC 2D 4mm x 15cm
F-IDC 2D 5mm x 8cm
F-IDC 2D 5mm x 15cm
F-IDC 2D 6mm x 10cm
F-IDC 2D 6mm x 20cm
F-IDC 2D 8mm x 20cm
F-IDC 2D 10mm x 20cm
F-IDC 2D 10mm x 30cm
F-IDC 2D 12mm x 20cm
F-IDC 2D 12mm x 30cm
F-IDC 2D 14mm x 20cm
F-IDC 2D 14mm x 30cm
F-IDC VortX Diamond 2/3mm x 2.3cm
F-IDC VortX Diamond 2/4mm x 4.1cm
F-IDC VortX Diamond 2/5mm x 5.8cm
F-IDC VortX Diamond 2/6mm x 8cm

21

製品コード
8714729764939
8714729764946
8714729764953
8714729764960
8714729764977
8714729764984
8714729764991
8714729765004
8714729765011
8714729765028
8714729765035
8714729765042
8714729765059
8714729765066
8714729765073
8714729765080
8714729765097
8714729765103
8714729765110

別表16
製品名
製品コード
ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ2WAY 4547008101217
4547008101224
4547008101415
4547008101422
4547008101613
4547008101620
4547008101811
4547008101828
4547008102016
4547008102023
4547008102214
4547008102221
4547008102412
4547008102429
4547008102610
4547008102627
4547008102818
4547008102825
4547008103013
4547008103020

別表17
製品名
製品コード
ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ2WAY 4547008101217
4547008101224
4547008101415
4547008101422
4547008101613
4547008101620
4547008101811
4547008101828
4547008102016
4547008102023
4547008102214
4547008102221
4547008102412
4547008102429
4547008102610
4547008102627
4547008102818
4547008102825
4547008103013
4547008103020

別表18
製品名
製品コード
ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ小児用 4547008150611
4547008150819
4547008151014
ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ3WAY 4547008161617
4547008161624
4547008161815
4547008161822
4547008162010
4547008162027
4547008162218
4547008162225
4547008162416
4547008162423
4547008162614
4547008162621
ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ ﾁｰﾏﾝ 4547008131214
4547008131412
4547008131429
4547008131610
4547008131627
4547008131818
4547008131825
4547008132013
4547008132211
4547008132419

22

別表19
製品名
製品コード
ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ小児用 4547008150611
4547008150819
4547008151014
ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ3WAY 4547008161617
4547008161624
4547008161815
4547008161822
4547008162010
4547008162027
4547008162218
4547008162225
4547008162416
4547008162423
4547008162614
4547008162621
ﾗﾃｯｸｽｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ ﾁｰﾏﾝ 4547008131214
4547008131412
4547008131429
4547008131610
4547008131627
4547008131818
4547008131825
4547008132013
4547008132211
4547008132419

別表20
製品名
製品コード
ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ2WAY 4547008501215
4547008501222
4547008501413
4547008501420
4547008501611
4547008501628
4547008501819
4547008501826
4547008502014
4547008502021
4547008502212
4547008502229
4547008502410
4547008502427
4547008502618
4547008502625
4547008502816
4547008502823
4547008503011
4547008503028

23

別表21
製品名
製品コード
ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ2WAY 4547008501215
4547008501222
4547008501413
4547008501420
4547008501611
4547008501628
4547008501819
4547008501826
4547008502014
4547008502021
4547008502212
4547008502229
4547008502410
4547008502427
4547008502618
4547008502625
4547008502816
4547008502823
4547008503011
4547008503028

別表22
製品名
製品コード
ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ小児用 4547008500614
4547008500812
4547008501017
ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ3WAY 4547008511610
4547008511627
4547008511818
4547008511825
4547008512013
4547008512020
4547008512211
4547008512228
4547008512419
4547008512426
4547008512617
4547008512624
ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ ﾁｰﾏﾝ 4547008531212
4547008531410
4547008531427
4547008531618
4547008531625
4547008531816
4547008531823
4547008532011
4547008532219
4547008532417

24

別表23
製品名
製品コード
ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ小児用 4547008500614
4547008500812
4547008501017
ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ3WAY 4547008511610
4547008511627
4547008511818
4547008511825
4547008512013
4547008512020
4547008512211
4547008512228
4547008512419
4547008512426
4547008512617
4547008512624
ｴﾝｾﾞﾙｼﾘｺｰﾝｴﾗｽﾄﾏｰﾌｫｰﾘｰｶﾃｰﾃﾙ ﾁｰﾏﾝ 4547008531212
4547008531410
4547008531427
4547008531618
4547008531625
4547008531816
4547008531823
4547008532011
4547008532219
4547008532417

別表24
製品名
製品コード
ﾊｲﾄﾞﾛｺｲﾙｴﾝﾎﾞﾘｯｸｼｽﾃﾑ 4987350379672
4987350379696
4987350379719
4987350379733
4987350379757
4987350379771
4987350379795
4987350379818
4987350379832
4987350379856
4987350379870
4987350379894
4987350379917
4987350379931
4987350379955
4987350379979
4987350379993
4987350380012
4987350380036
4987350380050
4987350380074
4987350380098
4987350380111
4987350380135
4987350380159
4987350380173
4987350380197
4987350380210
4987350380234
4987350380258
4987350380272
4987350380296
4987350380319

25

別表25
製品名
製品コード
ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰX3 ﾆｭｰﾄﾗﾙ 4546540498724
4546540498731
4546540498748
4546540498755
4546540498762
4546540498779
4546540498786
4546540498793
4546540498809
4546540498816
4546540543363
4546540498823
4546540498830
4546540498847
4546540498854
4546540498861
4546540498878
4546540498885
4546540498892
4546540543370
4546540498908
4546540498915
4546540498922
4546540498939
4546540498946
4546540498953
4546540498960
4546540498977
4546540498984
4546540498991
4546540499004
4546540499011
4546540499028
4546540499035
4546540499042
4546540543387
4546540499059
4546540499066
4546540499073
4546540499080
4546540499097
4546540499103
4546540543394
4546540543400
4546540543417
4546540543424
4546540543431
4546540543448
4546540543455
4546540543462
4546540543479
4546540543486
4546540543493
ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰX3 10°4546540499110
4546540499127
4546540499134
4546540499141
4546540499158
4546540499165
4546540499172
4546540499189
4546540499196
4546540499202
4546540499219
4546540499226
4546540499233
4546540499240
4546540499257
4546540499264
4546540499271
4546540499288
4546540499295
4546540499301
4546540499318
4546540499325
4546540499332
4546540499349
4546540499356
4546540499363

別表25
製品名
ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰX3 10°

別表25
製品コード
製品名
4546540499370 System12ﾗｲﾅｰ ﾆｭｰﾄﾗﾙ X34546540499387
4546540499394
4546540499400
4546540499417
4546540499424
4546540499431
4546540499448
4546540499455
4546540499462
4546540499479
4546540499486
4546540499493
ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰ ｴﾚﾍﾞｰﾃｨﾄﾞ Ｘ34546540499509
4546540499516
4546540499523
4546540499530
4546540499547 System12ﾗｲﾅｰX3 ﾆｭｰﾄﾗﾙ
4546540499554
4546540499561
4546540499578
4546540499585
4546540499592
4546540499608
4546540499615
4546540499622 System12ﾗｲﾅｰ X3 10°4546540499639
4546540499646
4546540499653
4546540499660
ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰ ｴｷｾﾝﾄﾘｯｸ X3 ﾆｭｰﾄﾗﾙ 4546540499677
4546540499684
4546540499691
4546540499707
4546540499714
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4546540499738
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4546540499868
4546540499875
4546540499882
ﾄﾗｲﾃﾞﾝﾄﾗｲﾅｰ ｴｷｾﾝﾄﾘｯｸ X3 10°4546540499899
4546540499905
4546540499912
4546540499929
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4546540499950
4546540499967
4546540499974
4546540499981
4546540499998
4546540500007
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4546540500038
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4546540500076
4546540500083
4546540500090
System12ﾗｲﾅｰ ﾆｭｰﾄﾗﾙ X34546540573940
4546540574022
4546540574107
4546540573957
4546540574039
4546540574114

製品コード4546540574183
4546540573964
4546540574046
4546540574121
4546540574190
4546540573971
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4546540574138
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4546540574145
4546540574213
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4546540574008
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4546540574169
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4546540574015
4546540574091
4546540574176
4546540574244
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4546540573711
4546540573797
4546540573643
4546540573728
4546540573803
4546540573872
4546540573650
4546540573735
4546540573810
4546540573889
4546540573667
4546540573742
4546540573827
4546540573896
4546540573674
4546540573759
4546540573834
4546540573902
4546540573681
4546540573766
4546540573841
4546540573919
4546540573698
4546540573858
4546540573773
4546540573926
4546540573704
4546540573780
4546540573865
4546540573933

26

別表26
製品名
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A1
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A2
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A3
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A3.5
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)A4
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)B2
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)B3
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)B4
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)C2
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)C4
ﾘﾊﾞL/C ｶﾌﾟｾﾙﾎﾞｯｸｽ(50個入)B(ﾌﾞﾘｰﾁ)
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A1
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A2
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A3
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A3.5
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)A4
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)B2
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)B3
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)B4
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)C2
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)C4
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰﾚﾌｨﾙ(15g)B(ﾌﾞﾘｰﾁ)
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A1
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A2
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A3
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A3.5
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ A4
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ B2
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ B3
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ B4
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ C2
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ C4
ﾘﾊﾞL/C ﾊﾟｳﾀﾞｰ/ﾘｷｯﾄﾞｾｯﾄ B(ﾌﾞﾘｰﾁ)
ﾘﾊﾞL/C ﾘｷｯﾄﾞﾚﾌｨﾙ

製品コード4560301441408
4560301441415
4560301441422
4560301441439
4560301441446
4560301441453
4560301441460
4560301441477
4560301441484
4560301441491
4560301441507
4560301441514
4560301441521
4560301441538
4560301441545
4560301441552
4560301441569
4560301441576
4560301441583
4560301441590
4560301441606
4560301441613
4560301441620
4560301441637
4560301441644
4560301441651
4560301441668
4560301441675
4560301441682
4560301441699
4560301441705
4560301441712
4560301441729
4560301441736

別表27
製品名
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ (上下顎5-5)1症例ｾｯﾄ 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ (上下顎5-5)1症例ｾｯﾄ 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ (上下顎5-5)1症例ｾｯﾄ 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ (上下顎5-5)1症例ｾｯﾄ 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上顎中切歯･側切歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上･下顎犬歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上･下顎小臼歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上顎中切歯･側切歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上･下顎犬歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞﾀｲﾌﾟ 上･下顎小臼歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側中切歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側中切歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側側切歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側側切歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側犬歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側犬歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側小臼歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側小臼歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側犬歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側犬歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第1小臼歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第1小臼歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第2小臼歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第2小臼歯 018
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側中切歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側中切歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側側切歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側側切歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側犬歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側犬歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎右側小臼歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 上顎左側小臼歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎切歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側犬歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側犬歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第1小臼歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第1小臼歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎右側第2小臼歯 022
ｼｬｲﾝMﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾌﾞﾗｹｯﾄ ﾛｽﾀｲﾌﾟ 下顎左側第2小臼歯 022

別表28
製品名
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ (上下顎5-5)1症例ｷｯﾄ 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ (上下顎5-5)1症例ｷｯﾄ 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側中切歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側中切歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側側切歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側側切歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側犬歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側犬歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側小臼歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側小臼歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎切歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側犬歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側犬歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側第1小臼歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側第1小臼歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側第2小臼歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側第2小臼歯 018
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側中切歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側中切歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側側切歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側側切歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側犬歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側犬歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎右側小臼歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 上顎左側小臼歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎切歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側犬歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側犬歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側第1小臼歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側第1小臼歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎右側第2小臼歯 022
ｼｬｲﾝMｼﾞﾙｺﾆｱﾌﾞﾗｹｯﾄ 下顎左側第2小臼歯 022

製品コード4560301444010
4560301444027
4560301444034
4560301444041
4560301444058
4560301444065
4560301444072
4560301444089
4560301444096
4560301444102
4560301444119
4560301444126
4560301444133
4560301444140
4560301444157
4560301444164
4560301444171
4560301444188
4560301444195
4560301444201
4560301444218
4560301444232
4560301444249
4560301444256
4560301444263
4560301444270
4560301444287
4560301444294
4560301444300
4560301444317
4560301444324
4560301444331
4560301444348
4560301444355
4560301444362
4560301444379
4560301444393
4560301444409
4560301444416
4560301444423
4560301444430
4560301444447

27

製品コード
4560301444454
4560301444461
4560301444478
4560301444485
4560301444492
4560301444508
4560301444515
4560301444522
4560301444539
4560301444546
4560301444553
4560301444560
4560301444577
4560301444584
4560301444591
4560301444607
4560301444614
4560301444621
4560301444638
4560301444645
4560301444652
4560301444669
4560301444676
4560301444683
4560301444690
4560301444706
4560301444713
4560301444720
4560301444737
4560301444744
4560301444751
4560301444768

別表29
製品名
製品コード
ﾒﾃﾞｨｷｯﾄｶﾃｰﾃﾙｲﾝﾄﾛｼﾞｭｰｻｰ 4543527013314
4543527013321
4543527013338
4543527013659
4543527013666
4543527013673
4543527013680
4543527013697
4543527013703
4543527013789
4543527013796
4543527013802
4543527013819
4543527013826
4543527013949
4543527013970
4543527014038
4543527014236
4543527014243
4543527014250
4543527014267
4543527014274
4543527014281
4543527014298
4543527014304
4543527014311
4543527014328
4543527014335
4543527014496

別表30
製品名
ﾏｲｸﾛﾌﾟﾚｰﾄ

製品コード4582223641155
4582223641179
4582223641193
4582223641285
ﾏｲｸﾛﾌﾟﾚｰﾄ(ｸﾗﾆｵ) 4582223641346
4582223641506
4582223641551
ﾛｰﾌﾟﾛﾌｧｲﾙﾐﾆﾌﾟﾚｰﾄ 4582223647522
4582223647553
ﾘﾝﾄﾞﾙﾌﾏｲｸﾛﾌﾟﾚｰﾄ 4582223646631
4582223646648
4582223646655
4582223646662
4582223646679
4582223646686
4582223646693
4582223646709
4582223646716
4582223646723
4582223646730
4582223646747
ﾘﾝﾄﾞﾙﾌ ﾁﾝﾌﾟﾚｰﾄ
4582223646754
4582223646761
4582223646778
4582223646785
4582223646792
4582223646808
4582223646815
ﾘﾝﾄﾞﾙﾌﾏｲｸﾛﾌﾟﾚｰﾄ 4582223646822
4582223646839
4582223646846
4582223646853
4582223646860
4582223646877

28

別表31
製品名
製品コード
ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(骨頭付) 4547081025127
4547081025134
4547081025141
4547081025158
4547081025165
4547081025172
4547081025189
4547081025196
4547081025202
4547081025219
4547081025226
4547081025233
4547081025240
4547081025257
4547081025264
4547081025271
4547081025288
4547081025295
4547081025301
4547081025318
4547081025325

別表32
製品名
製品コード
ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ 4562150390159
4562150390166
4562150390173
4562150390180
4562150390197
4562150390203
4562150390210
4562150390227
4562150390234
4562150390241
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4562150390272
4562150390289
4562150390296
4562150390302
4562150390319
4562150390326
4562150390333
4562150390340
4562150390357
4562150390364

別表33
製品名
製品コード
製品名
製品コード
FOX Plus PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ 8717648126277 FOX Plus PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ 8717648126949
8717648126284
8717648126956
8717648126291
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8717648126307
8717648126970
8717648126314
8717648126987
8717648126321
8717648126994
8717648126338
8717648127007
8717648126345
8717648127014
8717648126185
8717648127021
8717648126192
8717648127038
8717648126154
8717648127045
8717648126161
8717648127052
8717648126178
8717648127069
8717648126208
8717648127076
8717648126215
8717648144042
8717648126222
8717648144059
8717648126239
8717648144066
8717648126246
8717648144073
8717648126253
8717648126260
8717648126413
8717648126420
8717648126352
8717648126369
8717648126376
8717648126383
8717648126390
8717648126406
8717648126444
8717648126451
8717648126437
8717648126468
8717648126475
8717648126482
8717648126499
8717648126505
8717648126512
8717648126529
8717648126536
8717648126543
8717648126550
8717648126567
8717648126574
8717648126581
8717648126598
8717648126604
8717648126611
8717648126628
8717648126635
8717648126642
8717648126659
8717648126666
8717648126673
8717648126680
8717648126697
8717648126703
8717648126710
8717648126727
8717648126734
8717648126741
8717648126758
8717648126765
8717648126772
8717648126789
8717648126796
8717648126802
8717648126819
8717648126826
8717648126833
8717648126840
8717648126857
8717648126864
8717648126871
8717648126888
8717648126895
8717648126901
8717648126918
8717648126925
8717648126932

29

別表34
製品名
製品コード
ｲﾝﾊﾞﾃｯｸ PTA ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ-1 8033477018782
8033477018799
8033477018805
8033477018812
8033477018829
8033477018836
8033477018843
8033477018850
8033477018867
8033477018874
8033477018881
8033477018898
8033477018904
8033477018911
8033477018928
8033477018935
8033477018942
8033477018959
8033477018966
8033477018973
8033477018980
8033477018997
8033477019000
8033477019017

30