現代医学 69 巻 2 号30

令和 4 年 12 月（2022）

特集

がん患者のうつ病・うつ状態
明 智 龍 男*

内容紹介的に進歩し，がん患者の 5 年生存率が約 60％にまで向上したが，それでもなお，がんはわが国にがんに対する新しい治療法が飛躍的に進歩しておける致死的疾患の代表であり，がんと診断されいる今日においては，「がんイコール死」という文ること自体が大きなライフイベントになり得る。

脈は必ずしも正しいものではなくなってきたが，実際，がん患者においては高頻度にうつ病・うつ現在においても約半数のがん患者は死亡する。実状態が認められる。またうつ病・うつ状態は，一際，わが国では 1981 年以降，がんは死因の第一般人口におけるのと同様，がん患者においても自位であり，現時点においてもがんは致死的疾患の殺の最大の原因であると考えられており，自殺へ代表である。従って，がんに罹患すること自体がの有効な対策を考えるうえで，がん患者の経験す大きなライフイベントであり，がん患者が経験する抑うつへの対応は極めて重要である。本稿では，る精神的苦痛は強く，中でもうつ病，うつ状態のがん患者のうつ病・うつ状態および自殺に関して頻度が高い。がん患者にみられるうつ病，うつ状概説する。

態は，生活の質を低下させる原因になるのみならず，予後の悪化にも関係し，自殺の最大の原因でもある。本稿では，最近の知見も含めて，がん患者のうつ病，うつ状態の評価，マネジメントのポイントに加え，その自殺について概説した。

はじめに
がんは 1981 年に脳血管疾患にかわり，わが国Ⅰ．がん患者のうつ病，うつ状態1．頻度とその影響
わが国における先行研究から，がん患者にみられるうつ病（いわゆる大うつ病）の有病率は 3〜10％程度であり，これに適応障害をあわせると，うつ状態の有病率は，がんの種類，病期を問わず15〜40％にのぼる。の死亡原因の第一位となった。以降もその座は変

このようにがん患者はうつ病・うつ状態のハイわらず，現在では，がんによる死亡者数は年間リスク群であることが明らかになる一方，がん医38 万人を超え，総死亡の約 30％を占めている。

療の現場では，患者の経験するうつ病・うつ状態

がん罹患の最大の危険因子は加齢であるため，超の多くが看過されており，その結果，うつ病・う高齢社会の到来を受け，現在，年間 100 万人以上つ状態を合併したがん患者のほとんどが適切なケが新たにがんと診断されている。がん治療は飛躍

ア，医療を受けていないのが現状である 1）。うつ病・うつ状態が看過される原因としては，がん医Key words
がん患者のうつ，自殺，抗うつ薬との相互作用＊

Tatsuo Akechi：名古屋市立大学大学院医学研究科 精神・認知・行動医学分野療に携わるスタッフの精神症状に関しての知識およびトレーニング不足と，がん患者の心のケアに従事する精神保健の専門家の絶対的な不足が最も大きな問題であろうと推測されている。いずれに特集：うつ病・うつ状態

31

表１ がん患者のうつ病，うつ状態の危険因子
危険因子
がんに関連した要因

痛み，進行・再発がん，身体機能低下，炎症など

がん治療に関連した要因

ステロイド，インターフェロン，パクリタキセル，抗アンドロゲン剤など

心理及び精神医学的要因

神経症的性格，悲観的なコーピング，うつ病の既往，アルコール依存など

社会的要因

乏しいソーシャルサポートなど

その他

若年，経済的問題，家族の問題など

コーピング：ストレス対処様式

しても，冒頭で述べたがんの罹患者数を考えれば，身の心理社会的因子，最近のメタ解析では IL-6，がんに伴い，いかに多くの新たなうつ状態の患者

TNF，CRP などの炎症性マーカーとの関連が示が生まれているかを想像することは難くない。

されている（表１）3）。

がん患者のうつ病，うつ状態は，生活の質の全一方，身体疾患を有した患者のうつ病・うつ状

般的低下，生存期間の短縮，がん治療に対するア態の評価は難しい。特に進行がん患者の場合，がドヒアランス低下，家族の精神的負担の増大，入んそのものの進行やがん治療のために，うつ状態

院期間の長期化，希死念慮，自殺など多岐にわたでもみられる身体症状そのものの頻度が高く，評る問題に影響を与えることが明らかにされている。

価しているものが気分なのか，身体症状そのもの

中でも，がんの罹患者数の多さを考えると，わがなのかの鑑別が困難となる。実際，進行がん患者国の自殺予防の観点からも，がん患者のうつ病，にみられる症状の有病率に関しての系統的レうつ状態への対策は極めて重要である。

ビューからは，抑うつとしても出現し得る身体症状の有病率として，倦怠感 79％，食欲低下 53％，2．評価および病態

口渇 40％，便秘 37％，不眠 36％，呼吸困難 35％，がん患者には高頻度にうつ病・うつ状態がみら

嘔気 31％等といった高い値が報告されている 4）。

れる一方で，がん患者の全てが積極的な治療を必以上のような背景から，簡便でかつ身体症状に要とするうつ状態を経験するわけではない。従っ

よる修飾を受けにくい，気分の評価尺度が求めらて，まずうつ病・うつ状態の有無に加えて，そのれ，身体疾患患者への使用を想定した代表的な尺状態は日常生活に機能障害をもたらしているのか，度として，Hospital Anxiety and Depression scale

あるいは患者に対してケアや治療が必要であるか（HADS）
があり，わが国においても頻用されてい否かを評価することが重要である。

る。

そして，これらのいずれかを満たす場合には，まず痛みなどの苦痛を伴う身体症状が原因となっていないか，あるいはステロイドや抗アンドロゲⅡ．マネジメントの実際
1．留意すべき一般事項

ン剤など，がん治療で用いられている薬物が原因がん患者の場合，うつ状態のマネジメントに際となっていないかなど，身体症状と薬剤性要因をして，担がん状態やがん治療に関連する要因を考

2）チェックする必要がある 。これらの要因が原因慮する必要がある。前述したように，背景に優先として想定される場合は，原因薬剤の減量や中止的に対処すべき身体的問題（痛みなど）やがん治療が可能か否について，うつ状態が与えている影響で用いられる薬剤が原因として存在することも稀とのバランスを考えながら慎重に判断する必要がではないため，まずは，これらの要因を看過するある。その他，がん患者のうつ病・うつ状態の危ことなく同定し，対応することが重要である。う険因子には，がんに関連するものに加え，患者自つ状態の原因となる身体的要因，薬剤性要因が存現代医学 69 巻 2 号

32

令和 4 年 12 月（2022）

在しない場合は，うつ状態の精神医学的診断を通可能であり，この「理解する努力」こそが，患者のしてその重症度を評価するが，その際のポイントために医療者がなしうる最も支持的なことである。の一つは，適応障害レベルかうつ病レベルかの評（2）
認知行動療法価にある。そして，適応障害レベルであれば危機認知行動療法は，強いストレス下でやや偏って介入や精神療法を中心とした対応を考慮する。ましまった物事の受け取り方や考え方に働きかける

た，うつ病レベルの状態に対しては，精神療法に技法に行動活性化や問題解決などのアプローチに加えて薬物療法の併用を考慮することが一般的で加えた治療技法であるが，がん医療の現場で我々ある。

がよく実践している問題解決療法について紹介する。

2．がん患者とのコミュニケーション・精神療法

問題解決療法は，精神症状発現の原因となってがん患者に対して特異的に有用な精神療法があいる現実的なストレス状況や困難に対し，体系化るわけではないが，身体疾患という現実的な困難された方法で対処し，実際の問題解決をはかった状況を背景にしていることもあり，一般的に，支り，問題解決能力を高めたりすることを通して精持的なコミュニケーションを基本としながら，患神的苦痛を改善していくことを意図した精神療法者の状況やニードにあわせて，柔軟な構造のもとである。本治療では，まずストレスマネジメントで問題解決技法を含めた認知行動療法などを組みや問題解決に関する心理教育を行ったうえで，精5）合わせることが実際的である 。進行がん患者の神的苦痛の背景に存在するストレス状況（個人にうつ状態を対象としたメタ解析では，精神療法はとっての日常生活上の「問題」）を整理する。その中等度の効果を有することが示されている（なおうえで，「問題」の優先順位や解決可能性を検討し本メタ解析に含まれている精神療法の多くは支持たうえで，達成可能で現実的な目標を設定し，さ6）的な技法を中心とした精神療法である） 。従って，まざまな解決方法を列挙しながら，各々の解決方

現時点においては，がん患者においては適応障害，法についてのメリットとデメリットを評価した後うつ病の双方に対して，精神療法は必須に近い治に，最良の解決方法を選択・計画し，実行および療法であると位置づけることができる。

その結果を検討する，といった段階的で構造化さ（1）
支持的精神療法

れた簡便な治療技法である。

支持的精神療法は，受容，傾聴，支持，肯定，わが国の乳がん患者を対象とした問題解決療法

保証，共感などを中心とした心理療法であり，最の予備的研究で，高い実施可能性および有用性がも一般的な治療技法である。支持的精神療法は，示唆されている 7）。またうつ状態ではなく乳がんがん罹患に伴って生じた役割変化，喪失感や不安サバイバーの再発恐怖を主たる標的症状とした感，抑うつ感をはじめとした精神的苦痛を支持的我々の研究であるが，スマートフォンを用いた問な医療者との関係，コミュニケーションを通して題解決療法および行動活性化療法の有効性がうつ軽減することを目標とする。支持的精神療法を有状態に対しても示されている 8）。

効なものにするうえで，面接における治療者の積極的姿勢，患者にとって今，現在問題となっていることへの焦点化（here and now）などが重要とな

Ⅲ．薬物療法
1．エビデンスる。
最も重要なことは，患者とのコミュニケーショ

がん患者のうつ状態に対する抗うつ薬の有用性

ンを通して，患者の経験している苦しみをよく理を検討した系統的レビューおよびメタ解析では，解することであるが，真の意味で患者の苦しみをいずれも有用性が示されている 9，10）。従って，が理解することは我々医療者には不可能である。一ん患者のうつ状態に対しても抗うつ薬は有用であ方では，医療者として，患者の苦しみを理解しよると考えられるが，一方で検討されている薬剤のうと努力することは，どのような状況においても多くが三環系・四環系抗うつ薬など古い薬剤の研特集：うつ病・うつ状態

33

うつ病診断
うつ病重症度評価

軽症
経口摂取

不可能

中等症〜重症
経口摂取可能可能

アルプラゾラム

不可能

有害事象プロフィールによる使い分け
クロミプラミン

クロミプラミン
SSRISNRI
ボルチオキセチン

NaSSA（ミルタザピン）その他の抗うつ薬

図１ 進行がん患者のうつ病治療アルゴリズム
SSRI：セロトニン再取り込み阻害薬，SNRI：セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬，NaSSA：ノルアドレナリン作動性特異的セロトニン作動性抗うつ薬（国立がん研究センター作成，一部改変）

究が大半であり，現在最も一般的に使用されていオピオイドで眠気が強い場合は，ミルタザピンよる選択的セロトニン再取り込み阻害薬をはじめとりは SSRI，SNRI のほうがよい適応となり得る。

する新世代の抗うつ薬に関する知見は極めて乏し
く，今後更なる研究が必要である 11）。

3．ホルモン剤や抗がん剤治療中の場合
ある種の抗うつ薬は，がん治療で用いられる薬

2．抗うつ薬の治療アルゴリズム剤との相互作用に留意する必要がある。中でも，以下に国立がん研究センターで作成された実

乳がんの補助療法として使用されるタモキシフェ

践的な進行がん患者のうつ病に対する薬物療法

ンは，CYP2D6 による代謝産物が抗腫瘍活性を有アルゴリズム（図１）を紹介する

12）。本アルゴリするため，CYP2D6 を強力に阻害する薬剤（例：ズムでは，うつ病でも軽症のものでは，抗うつパロキセチン）との併用は，タモキシフェンの効作用を有する抗不安薬であるアルプラゾラムか果を減弱することから併用は避けたい。

ら開始し13），中等症～重症例に対しては，選択また多くの抗がん剤や分子標的薬が CYP3A4的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）やセロトで代謝されるため（ドセタキセル，パクリタキセル，ニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI），エトポシド，イリノテカン，ゲフィチニブ，エルノルアドレナリン作動性特異的セロトニン作動性

ロチニブ，クリゾチニブなど），CYP3A4 の代謝抗うつ薬（NaSSA）などから投与することを推奨に影響を与える可能性がある薬剤との併用には注している。なお，いずれの薬剤も一般臨床におけ意が必要である 14）。弱いものも含め CYP3A4 阻る通常使用量より少量から開始し，状態をみなが害作用を有する薬剤として，パロキセチン，フルら漸増していく。薬剤選択にあたっては，後述すボキサミン，セルトラリンがあげられる。またセる薬物相互作用に加え，患者の身体状態を把握し，ルトラリンやパロキセチンは P 糖タンパク質を望ましくない有害事象プロフィールを避ける方法

阻害するため，本タンパクの基質となる抗がん剤が実際的である。例えば，嘔気などが強い場合に（エトポシド，パクリタキセル，ドセタキセル，は，SSRI，SNRI よりはミルタザピンが使いやすく，ドキソルビシン，イリノテカン，ビノレルビン等）

現代医学 69 巻 2 号

34

令和 4 年 12 月（2022）の血中濃度を上昇させる可能性がある 15）。

おわりに以上，相互作用を鑑みると，がん治療中の患者では，ミルタザピン，ベンラファキシン，ボルチオキセチンなどが使いやすい可能性がある。

わが国では，2002 年に，精神科医・心療内科医，緩和ケア医，看護師の参加を必須とする「緩和ケアチーム」に対しての緩和ケア診療加算が導入さⅣ．がん患者の自殺れた。精神科医・心療内科医を緩和ケアチームの最新のメタ解析で，がん患者の自殺率は一般人構成上の必須条件とする試みは，世界でも類をみ口に比べて 1.85 倍有意に高く，危険因子として，ないものである。これを受けて，わが国において予後不良のがんへの罹患，進行した病期，診断後も緩和ケアチームを院内に設置する施設が増加し，から 1 年以内などが示されている報告でも同様の結果である

16）。わが国の17）。

また国内の多くの施設から緩和ケアチームに精神科医・心療内科医の参画を求める声があがっていがん患者の自殺に関しての心理学的剖検研究がる。こういった世界に先駆けた医療システムが，わずかながら存在する。Henriksson らは，自殺がん患者のうつ病，うつ状態の緩和に寄与し，結したがん患者 60 例を非がんの自殺症例 60 例と比果的にわが国の自殺者の低減に結びついていくこ

較した結果，両群ともに自殺の最大の原因となっとを期待したい。ていた精神疾患はうつ病であったが，がん患者の自殺群では，非がんの自殺群に比べて，アルコール依存が少なかったという結果を報告している 18）。
本結果は，自殺を促進する要因として，がん，非がんに限らず，うつ病が重要である一方で，アルコール依存など一般人口の自殺の原因としてよく知られた要因に関しては，がん患者ではそれほど
顕 著 で は な い こ と を 示 唆 し て い る。 ま た，
Filiberti らは，在宅緩和ケア受療中に自殺した終
末期がん患者 5 例に関して検討を行い，ほとんどの症例に，身体的苦痛のみならず，抑うつをはじめとした精神的苦痛が並存しており，全例に共通してみられた要因として，自律（autonomy）および自立（independence）を失うことに対しての懸念および他者への依存の拒絶がみられたことを示した 19）。
これらの結果を概観すると，希死念慮を有する進行・終末期のがん患者や自殺したがん患者の多くが耐え難い身体症状や精神症状を有している一方で，一般人口における自殺同様，精神症状として最も重要なものはうつ病であることが示唆される。また，終末期に特有の問題として，身体状態の悪化に伴う自立性の喪失，依存の増大など実存的苦痛ともいえる症状が希死念慮や自殺に寄与する要因として推測される。

利益相反
筆者は，医学書院，武田薬品工業，ファイザーにおいて利益相反を有している。

文献1）Passik SD, et al：Oncologists’recognition of depression
in their patients with cancer. J Clin Oncol 1998；16：1594-1600.
2）Nowakowska MK, et al：Association of secondgeneration antiandrogens with depression amongpatients with prostate cancer. JAMA network open
2021；4：e2140803.
3）McFarland DC, et al：Cancer-related inflammation anddepressive symptoms：Systematic review and metaanalysis. Cancer 2022；128：2504-2519.
4）Teunissen SC, et al：Symptom prevalence in patientswith incurable cancer：a systematic review. J Pain
Symptom Manage 2007；34：94-104.
5）明智龍男ほか：進行・終末期がん患者の不安，抑うつに対する精神療法の state of the art：系統的レビュー
による検討．精神科治療学 2003；18：571-577.
6）Akechi T, et al：Psychotherapy for depression among
incurable cancer patients. Cochrane Database Syst Rev
2008：CD005537.
7）Akechi T, et al：Problem-solving therapy for
psychological distress in Japanese cancer patients：
preliminary clinical experience from psychiatricconsultations. Jpn J Clin Oncol 2008；38：867-870.
8）Akechi T, et al：Smartphone psychotherapy reduces
fear of cancer recurrence among breast cancersurvivors：a fully decentralized randomized controlled特集：うつ病・うつ状態

clinical trial（J-SUPPORT 1703 Study）. J Clin Oncol inpress9）Williams S, et al：The effectiveness of treatment fordepression/depressive symptoms in adults withcancer：a systematic review. Br J Cancer 2006；94：372-390.
10）Hart SL, et al：Meta-analysis of efficacy ofinterventions for elevated depressive symptoms inadults diagnosed with cancer. J Natl Cancer Inst2012；104：990-1004.
11）Akechi T, et al：Depressed with cancer can respondto antidepressants, but further research is needed toconfirm and expand on these findings. Evidence-based
mental health 2015；18：28.
12）Okamura M, et al：Clinical experience of the use of apharmacological treatment algorithm for major
depressive disorder in patients with advanced cancer.
Psychooncol 2007；17：154-160.
13）van Marwijk H, et al：Alprazolam for depression.
Cochrane Database Syst Rev 2012；7：CD007139.

3514）Miguel C, et al：Drug interaction in psycho-oncology：
antidepressants and antineoplastics. Pharmacol 2011；
88：333-339.
15）Weiss J, et al：Inhibition of P-glycoprotein by newer
antidepressants. J Pharmacol Exp Ther 2003；305：197-204.
16）Heinrich M, et al：Suicide risk and mortality among
patients with cancer. Nature medicine 2022；28：852859.
17）Harashima S, et al：Death by suicide, other externallycaused injuries and cardiovascular diseases within
6 months of cancer diagnosis（J-SUPPORT 1902）. Jpn
J Clin Oncol 2021；51：744-752.
18）Henriksson MM, et al：Mental disorders in cancer
suicides. J Affect Disord 1995；36：11-20.
19）Filiberti A, et al：Characteristics of terminal cancer
patients who committed suicide during a homepalliative care program. J Pain Symptom Manage
2001；22：544-553.