和歌山工業高等専門学校入学料、授業料の免除及び徴収猶予並びに寄宿料免除規則
制

定

最近改正
第１章

昭和５０年７月１４日
平成２６年７月２日

総則

（目的）
第１条

和歌山工業高等専門学校学則第３７条の規定に基づく入学料、授業料の免除及び徴収猶予並びに寄宿料の免除（以下「授業料等の免除及び徴収猶予」と い う 。） に 関 す る 取 扱 い に つ い て は 、 他 の 法 令 な ど に 定 め る も の の ほ か 、 こ の規則の定めるところによる。
（選考機関）
第２条

授業料等の免除及び徴収猶予に関する選考は授業料等の免除及び徴収猶予 委 員 会 （ 以 下 「 選 考 委 員 会 」 と い う 。） に お い て 行 う 。
２

選考委員会は次に掲げる者をもって組織する。
一

教務主事

二

学生主事

三

寮務主事

四

専攻科長

五

各学科主任

３

選考委員会の委員長は、学生主事とし、その事務は学生課において処理する。

４

選考に関する基準その他授業料免除等に関し必要な事項は、選考委員会の議を経て、校長が定める。
第２章

入学料の免除及び徴収猶予（免除の対象）第３条

入学料の免除は、次の各号のいずれかに該当する特別な事情により、納付が著しく困難であると認められる者について、本人の申請に基づき、選考の上、独立行政法人国立高等専門学校機構理事長の承認を得て校長が許可することができる。
一

入学前１年以内において、入学する者の学費を主として負担している者（ 以 下 「 学 資 負 担 者 」 と い う 。） が 死 亡 し 、 又 は 入 学 す る 者 若 し く は 学 資 負 担者が風水害等の災害を受けた場合

二前号に準ずる場合であって、校長が相当と認める理由がある場合（申請手続）
第４条

入学料の免除を申請する者は、入学手続終了の日までに、次に掲げる書類を校長に提出しなければならない。
一入学料免除申請書（様式第１号）

二

市区町村長の所得証明書（様式第４号）

三

死亡を証明する書類又は市区町村長の罹災証明書

四その他参考となる証明書（免除の額）
第５条

入学料免除の額は、入学料の全額又は半額とする。

（徴収猶予の対象）
第５条の２

入学料の徴収猶予は、次の各号のいずれかに該当する場合において、本人の申請に基づき、選考の上、校長が許可することができる。
一

経済的理由により納付期限までに納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる場合

二

入学前１年以内において、入学する者の学資負担者が死亡し、又は入学する者若しくは学資負担者が風水害等の災害を受け、納付期限までに納付が困難と認められる場合

三

その他やむを得ない事情があると認められる場合（申請手続）
第５条の３

入学料の徴収猶予を申請する者は、入学手続き終了の日までに、次に掲げる書類を校長に提出しなければならない。
一

入学料徴収猶予申請書（様式第８号）

二

家庭状況等申告書（様式第３号）

三

市区町村長の所得証明書（様式第４号）

四

死亡を証明する書類又は市区町村長の罹災証明書（該当する場合）

五その他参考となる証明書（免除申請者に係る徴収猶予）
第５条の４

入学料免除の申請をした者については、免除の不許可又は半額免除の許可を告知した日から起算して１４日以内に徴収猶予の申請を行うことができる。
（徴収猶予の期間）
第５条の５

徴収猶予の期間は、入学年の９月末日までとする。

（申請に伴う徴収の猶予等）
第６条

入学料の免除、又は徴収猶予を申請した者について、免除の可否又は徴収猶予が決定するまでの間は、入学料の徴収を猶予する。
２

免除若しくは徴収猶予を不許可とした者及び半額免除の許可をした者（第５条 の ４ に よ り 徴 収 猶 予 を 申 請 し た も の を 除 く 。） に つ い て は 、 そ れ を 告 知 し た 日から起算して１４日以内に、納付すべき入学料を納付しなければならない。

３

免除若しくは徴収猶予を不許可とした者及び半額免除の許可をした者が、前項に規定する納付期限までに、入学料を納付しない場合は、学則第２８条第５号の規定により除籍する。
（除籍による免除）

第７条

入学料の免除又は徴収猶予を申請した者について、次の各号のいずれかに該当する場合は、未納の入学料の全額を免除することができる。
一

徴収猶予期間内において死亡したことにより除籍した場合

二

免除若しくは徴収猶予を不許可とした者又は半額免除の許可をした者で、前条第２項の期間内において死亡したことにより除籍した場合三免除若しくは徴収猶予を不許可とした者又は半額免除の許可をした者で、納付すべき入学料を納付しないことにより除籍した場合
第３章

授業料の免除及び徴収猶予（経済的理由による免除）
第８条

授業料の免除は、経済的理由により納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる学生について、本人の申請に基づき、選考の上、許可することができる。
（申請手続）
第９条

授業料の免除を申請する者は、年度を２期に分け、各期ごとに、その都度公示する期日までに、次に掲げる書類を校長に提出しなければならない。
一

授業料免除申請書（様式第２号）

二

家庭状況等申告書（様式第３号）

三

市区町村長の所得証明書（様式第４号）

四その他参考となる証明書（免除実施可能額）
第１０条

当該年度の授業料免除実施可能額は、毎年度５月１日現在の授業料収入予定額に独立行政法人国立高等専門学校機構から通知される免除率を乗じて得た額とし、各期ごとの授業料免除実施可能額は、当該年度実施可能額の２分の１とする。ただし、この額を超えて免除を行う必要が生じたときは、独立行政法人国立高等専門学校機構理事長の承認を得て許可することができる。
（免除の額）
第１１条

授業料免除の額は、各期に納付すべき授業料の全額又は半額とする。

（特別な事情による免除）
第１２条

学資負担者が、授業料の各期ごとの納期前６月以内（新入学者の最初の期分にあっては入学前１年以内）に死亡し、又は学生若しくは学資負担者が風水害等の災害を受け、授業料の納付が著しく困難と認められる場合は、本人の申請に基づき、選考の上、校長が当該事由発生の翌期に納付すべき授業料の免除を許可することができる。ただし、当該事由発生の時期が当該期の授業料の納付期限前である場合においては、当該期分の授業料について免除することができる。
２

前項の免除を受けようとする者は、次に掲げる書類を校長に提出しなければならない。
一

授業料免除申請書（様式第２号）

二

家庭状況等申告書（様式第３号）

三

死亡を証明する書類又は市区町村長の罹災証明書

四その他参考となる証明書（免除の取消し）
第１３条

授業料免除の許可を受けた者が、次の各号のいずれかに該当した場合

は、選考委員会の議を経て校長はその許可を取り消す。
一

免除の理由が消滅した場合

二免除の申請について虚偽の事実が判明した場合

２

前項第１号により許可を取り消された場合は、月割計算により取り消した当月以降の授業料を、同項第２号の場合には、免除を許可された期分の授業料の全額を、直ちに納付しなければならない。
（休学による免除）

第１４条

学生が休学の許可を受けた場合は、月割計算により、休学当月の翌月から復学当月の前月までの授業料を免除する。ただし、徴収猶予の許可を受けていない者で納付期限経過後において休学の許可を受けた場合は、当該期の授業料については、この限りではない。
（除籍による免除）
第１５条

学生が次の各号のいずれかに該当する場合は、未納の授業料の全額を免除することができる。
一

死亡又は行方不明のため除籍された場合二納付すべき入学料を納付しないことにより除籍された場合

三

授業料の未納を理由に除籍された場合（退学による免除）
第１６条

授業料の徴収猶予を許可された者が、願い出により退学を許可された

場合は、月割計算により退学の翌月以降に納付すべき授業料の全額を免除することができる。
（徴収の猶予）第１７条

授 業 料 の 徴 収 猶 予 （ 以 下 「 猶 予 」 と い う 。） は 、 次 の 各 号 の い ず れ か に該当する場合において本人（本人が行方不明の場合は保証人）の申請に基づき、選考の上、校長が許可することができる。
一

経済的理由により納付期限までに授業料の納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる場合

二

行方不明の場合

三

学生又は当該学生の学資負担者が、風水害などの災害を受け授業料の納付が困難と認められる場合

四

その他やむを得ない事情があると認められる場合（申請手続）
第１８条

授業料の猶予を申請する者は、年度を２期に分け、各期ごとに、その都度公示する期日までに、次に掲げる書類を校長に提出しなければならない。
一

授業料徴収猶予（月割分納）申請書（様式第５号及び様式第６号）

二

家庭状況等申告書（様式第３号）

三

市区町村長の所得証明書（様式第４号）

四前条第３号に該当する場合は、市区町村長の罹災証明書（猶予の種類）
第１９条

猶 予 は 、 納 期 の 延 期 （ 以 下 「 延 納 」 と い う 。） 又 は 月 割 分 納 （ 以 下 「 分納 」 と い う 。） と す る 。
２

延納の期限は、前期については９月１５日、後期については２月末日までとする。

３

分納は、授業料年額の１２分の１に相当する額を毎月２０日までに納付するものとする。ただし、休業期間中の分については休業期間の開始前までに、後期３月分については、２月末日までに納付を完了しなければならない。

４

前項の規定にかかわらず、２か月分以上を一括して納付することができる。
（猶予の取り消し）

第２０条

第１３条の規定は、授業料猶予についても準用する。

第４章

寄宿料の免除（除籍による免除）
第２１条

寄宿料の免除は、次の各号のいずれかに該当する場合に、未納の寄宿料全額を免除することができる。
一

死亡又は行方不明のため除籍された場合二納付すべき入学料を納付しないことにより除籍された場合

三

授業料の未納を理由に除籍された場合（特別な事情による免除）
第２２条

学生又は学資負担者が、風水害等の災害を受け、寄宿料の納付が著しく困難と認められる場合は、本人の申請に基づき、選考の上、校長が、罹災当月の翌日から起算して６月間の範囲内において必要と認める期間免除を許可することができる。
（申請手続）
第２３条

寄宿料免除を申請する者は、次に掲げる書類を校長に提出しなければならない。
一

寄宿料免除申請書（様式第７号）

二

市区町村長の罹災証明書（免除の取消し）
第２４条
附
１

第１３条の規定は、寄宿料の免除についても準用する。
則

この規則は、昭和５０年７月１４日から施行し、昭和５０年４月１日から適用する。

２

昭和４１年１２月７日制定の和歌山工業高等専門学校授業料免除徴収猶予及び寄宿料免除規則は、廃止する。
附則

この規則は、昭和５２年３月２４日から施行し、昭和５１年４月１日から適用する。ただし、改正後の第１１条及び第１９条については、昭和５２年４月１日から適用する。
附則

この規則は、昭和５３年４月７日から施行し、昭和５３年４月１日から適用する。

附則

この規則は、昭和５７年１２月１０日から施行し、昭和５７年４月１日から適用する。
附則

この規則は、昭和５８年４月１日から施行する。
附則

この規則は、平成２年２月２日から施行する。
附則

この規則は、平成１１年１月２７日から施行する。
附則

この規則は、平成１１年４月１日から施行する。
附則

この規則は、平成１３年２月１４日から施行し、平成１３年１月６日から適用する。
附則

この規則は、平成１３年１０月１０日から施行する。
附則

この規則は、平成１４年５月１５日から施行する。
附則

この規則は、平成１５年４月１日から施行する
附則

この規則は、平成１５年５月２１日から施行し、平成１５年度入学者から適用する。
附則

この規則は、平成１６年４月１日から施行する。
附則

この規則は、平成１９年３月２０日から施行する。
附則

この規則は、平成２６年４月１日から施行する。

様式第１号（第４条関係）
入 学 料 免 除 申 請 書
氏

名

学科

希望する免除の種別
家族

続柄状

全額免除

半額免除

（受験番号番）家 族 住 所

況氏

名

年齢

職 業

勤務先

(在 学 生 は学校名・学年）

最近１年間総所得金額

父母本人

該 当 事 由１

学資負担者が死亡の場合：その年月日（２

学資負担者が災害を受けた場合：

３

上記に準ずる場合で、校長が相当と認める事由がある場合その年月日（年月年日）
月

免除を希望する具体的理由以上の理由により入学料を免除くださるよう必要書類を添えて申請いたします。
なお、願書記載事項は事実と相違ありません。
平成年月

和歌山工業高等専門学校

日殿
本人（自署）

保証人（自署）本人との続柄（）日）

備考

様式第２号（第９条、第１２条関係）
提出日

平成年月日

授業料免除申請書

和歌山工業高等専門学校長

殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

申請者氏名（自署）
保 護 者 （ 主 た る 学 資 負 担 者 ）（ 申 請 者 と の 続柄）
氏名（自署）
住所及び電話番号〒平成℡（）

年度（ 前期・前期及び後期・後期 ）の授業料を下記の理由により免除していただ

きたいので，許可くださるようお願い致します。

記
申請理由（具体的に記入すること）※前期申請時に前期分と後期分を一括申請したときでも，選考はそれぞれ各期ごとに行うため，前期と後期で選考結果が異なる場合があります。
※授業料免除の申請に伴う許可，不許可が決定されるまでの間は，その申請に係る授業料の徴収は猶予されます。

様式第３号（第５条、第９条、第１２条、第１８条関係）提出日 平成年月日

家族状況等申告書
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除等申請者氏名（自署）Ⅰ 以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み，「はい」の場合は，提出書類を提出してください。
なお，この申告書により申請者の家族状況等を把握したうえで免除申請事務を行いますので，正しく記入してください。
項番
家族（生計を一にする世帯）状況等
回答
提出書類
年金（老齢年金・厚生年金，遺族基礎年金，障害年金振込通知書（ハガキ）等の写（年1者年金等）受給(４月，１０月からの受給予定者をはい・いいえ
金受給者全員分）含む）者がいる
本年１月以降に就職又は転職した者がいる（パー2
はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３）
ト等を含む）
退職及び退職金支給証明書（様式４）3
申請前６ヶ月以内に退職した者がいる
はい・いいえ
退職金支給については，退職金所得の源泉徴収票（写）でも可
雇用保険受給資格者証の写（受給額の4
雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる
はい・いいえわかるもの）
・高年齢雇用継続給付支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
雇用継続給付（高年齢雇用継続給付，育児休業給・育児休業給付金支給決定通知書の写
5
はい・いいえ付，介護休業給付）受給者がいる（受給額のわかるもの）
・介護休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入かつ所得証明書または非課税証明書の発行ができな
はい・いいえ
無収入申立書（様式５）6い，または困難な事情がある者がいる（就学者，１５歳未満，専業主婦等含む）
児童扶養手当受給証の写（受給額のわ7
児童扶養手当受給世帯※1
はい・いいえかるもの）
特別児童扶養手当証書の写（受給額の※2
8
特別児童扶養手当受給世帯
はい・いいえわかるもの）
被爆者健康管理手当証の写（受給額の9
被爆者健康管理手当受給者がいる
はい・いいえわかるもの）
傷病金手当金支給決定通知書の写（受10
傷病手当受給者がいる
はい・いいえ
給額のわかるもの）
保護決定（変更）通知書の写（受給額11
生活保護法による扶助費受給世帯
はい・いいえのわかるもの）
12

児童手当（旧子ども手当）受給世帯

はい・いいえ13

事業所得※４により収入を得ている者がいる

はい・いいえ14

転作奨励金等の交付を受けている者がいる

はい・いいえ15

申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる

はい・いいえ16

申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる

はい・いいえ17

申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる

はい・いいえ※3

児童手当認定通知書の写（受給額のわかるもの）
確定申告書（控）の写（事業所得のある方の全員分）※所得証明書と同じ年度のもの
所得補償交付金等，転作奨励金の支給額がわかるもの
保険金支払い通知書の写
確定申告書（控）の写又は売買契約書の写
確定申告書（控）の写又は売買契約書の写

発行機関等
日本年金機
構等
勤務先

勤務先
ハローワー
ク
勤務先又はハローワー
ク

市区町村役
場
市区町村役
場
市区町村役
場
全国健康保険協会等
福祉事務所
市町村役場
※公務員の場合は勤務先
税務署
農協・市区町村役場
保険会社等
税務署
税務署

18

19

申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があった者がいる

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている世帯

はい・いいえ受領額がわかるもの

税務署

はい・いいえ

援助者等の署名押印による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）

援助者等
※援助者等
による署名押印が困難な事情がある場合は保護者奨学金決定通知書の写（申請の前年度１年間に実際に受けた額がわかるもの，申請年度の受給（見込）額がわかるもの）

給付者等

20

申請者が給付型の奨学金を受給している

はい・いいえ21

母子・父子世帯等

はい・いいえ22

申請者（学生本人）の他に就学者がいる

はい・いいえ23

障害者（申請者本人を含む）がいる，または要介
護 3 以上の認定を受けている者がいる

はい・いいえ母子・父子世帯等申出書（様式６）
在学及び就学状況等証明書（様式７）※兄弟等が小中学校児童生徒，本校学生の場合は不要
・身体障害者手帳等の写・介護保険被保険者証の写

就学者のいる学校

・長期療養者に係る支出（見込）額等申立書（様式８）
・医師等の証明書
24

申請時において６ヶ月以上にわたり療養中若しくは療養を要する者がいる（介護保険法により，要介護認定を受けている者がいる世帯を含む）

・申請前６ヶ月間に経常的に支出してはい・いいえいる金額を証明できるもの（領収書等）

・病院等
・看護人
・薬局
・介護サー
ビス提供事
業者

高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がある場
合はその金額がわかるもの
・主たる学資負担者（家計支持者）別25

主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

居に係る支出（見込）額等申立書
はい・いいえ（様式９）・直近３ヶ月間の家賃及び光熱水道費の金額を証明できるもの（領収書等）
罹（被）災証明書又は盗難届の証明書（届出受理番号等）

26

授業料納付期限前６ヶ月（新入生は１年）以内に学生若しくは学資負担者が風水害等の災害※5，盗難等の被害を受けた世帯

はい・いいえ27

授業料納付期限前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）に学資負担者が死亡した世帯

はい・いいえ・日常生活の必需品に被害を受けた場
合は，最低限度の衣料，家具の購入費，修理費等（生活必需品に限る）に関する領収書等
・生産手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合は，長期にわたって収入源を予想される年間金額及びその事実がわかるもの
戸籍（除籍）謄本又は死亡を証明する
書類

消防署・市
区町村役場
又は警察署

市区町村役
場等

※１ 父母の離婚などで，父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当※２ ２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護，養育している父母等に支給される手当※３ 支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
※４ ①商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）にいる所得及び②利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得※５ 震災，風水害，火災その他の災害（様式２ 二枚目）Ⅱ 家族（生計を一にする世帯）及び所得について記入してください（主たる家計支持者の続柄に○を付けてください）続柄

氏名（年齢）

職業

給与所得※１

就学者のみ記入

給与所得以外の所得※２

学校
種本人

（）

高専学生

千円

千円

国立学校名高等専門学校

学年
年

通学区分
自宅
自宅外

計千円

千円

※１ 俸給，給料，賃金，歳費，年金，恩給，賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料，傷病手当金等を含む）の合計額（税込，千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。
※２ 商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）による所得，利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得，退職（一時）金，保険金，資産譲渡所得，山林所得等の臨時所得，親戚・知人等からの援助や養育費等，本人奨学金（給付型）などの合計額（千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。

以下 学校記入欄

特別の事情

特別控除額

①母子・父子世帯千円②就学者のいる世帯千円③障害者のいる世帯千円④長期療養者のいる世帯

千円⑤主たる学資負担者（家計支持者）が別居し千円ている世帯⑥火災，風水害，盗難等の被害を受けた世帯

千円⑦父母以外の者で収入を得ている者のいる世千円

帯⑧本人を対象とする控除

千円
千円

計

（様式３）

提出日 平成年月日

給与支給（見込）証明書
事業所代表者 殿

就業者氏名（自署）住所
次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

高等専門学校

学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．採用年月日
２．採用の形態

平成年月

□ 常勤日

□ 非常勤（パート等）

３．採用の翌月から１年間の給与支給（見込）額円
４．直近３ヶ月分の給与支給額等※３に記入がある場合は記入不要です。

平成年月 支給額円

平成年月 支給額円

平成年月 支給額円

５．賞与（ボーナス）等の有無□ 有□ 無------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
平成
事業所名
事業所所在地
連絡先
代表者名

印

年月日

（様式４）

提出日 平成年月日

退職及び退職金支給証明書
事業所代表者 殿

氏名（自署）
住所
次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

高等専門学校

学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．退職年月日

平成年月日

２．退職者氏名
３．退職金の有無□ 有

退職金支給日□ 無
平成

退職金支給額

年月日円------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
平成
事業所名
事業所所在地
連絡先
代表者名

印

年月日

（様式５）

提出日 平成無収入申立書和歌山工業高等専門学校長 殿

学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名（自署）保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入である者は下記のとおりです。

記

申請者との続柄

氏名（年齢）

現住所
〒

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

〒

〒

〒

〒

〒〒）

年月日

（様式６）

提出日 平成年

月日

母子・父子世帯等申立書
和歌山工業高等専門学校長 殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名（自署）
保護者（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

世帯状況等は下記のとおりです。

記

１．母子・父子世帯等の別□ 母子世帯

２．母子・父子世帯等となった事由□ 生別□ 父子世帯□ その他□ 死別 （左記の事由の発生日：平成年月日）

３．以下の手当等のうち，現在受給されているもの□ 親戚・知人等からの援助及び養育費等※援助者等の署名押印（援助者による署名押印が困難な事情がある場合は保護者）による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）を提出してください。

□ 児童扶養手当※児童扶養手当受給証の写しを提出してください。

□ 遺族基礎年金※年金振込通知書（ハガキ）等の写を提出してください。

（様式７）

提出日 平成年月日

在学及び就学状況等証明書
証明を依頼する者（貴学に就学している者）

学部・学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

氏名（自署）
次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

高等専門学校

学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．通学状況

□ 自宅

□ 自宅外

２．設置区分・学校種別

設
置区分

□ 国立
□ 公立
□ 私立

学校
種別

□ 大学・短期大学□ 専修学校（専門課程）□ 高等専門学校□ 専修学校（高等課程）□ 高等学校□ 中等教育学校（後期課程）□ その他（
３．平成年度の授業料免除状況等（国立学校のみ記入願います）
前期□全額免除 □半額免除 □不許可 □申請無後期□全額免除 □半額免除 □不許可 □申請無）免除額
免除額円円円

授業料年額--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
平成年月日

学校名
所在地
連絡先
担当者役職・氏名等印※証明する方は事務担当者で結構です。

（様式８）

提出日 平成年月日

長期療養者に係る支出（見込）額等申立書
和歌山工業高等専門学校長 殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする長期療養者に係る支出（見込）額等は下記のとおりです。

記

氏名

申請者との続柄

現住所〒

１ 直近６ヶ月間の支出状況等①診療費等経常的に支出している金額（自己負担額
※）

年月分

年月分

年月分年月分年月分

年月分②損害賠償等によって補てんされる金額計（①－②）

計※医療保険・介護保険等の適用があるもののうち自己負担分を記入して下さい。
※申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）を添付して下さい。

２ 今後１年間の支出（見込）額円※「長期療養者」とは，申請時現在において６ヶ月以上にわたる期間療養中の者又は療養を必要と認められる者です。療養が終わっている者は該当しません。療養の期間・内容については医師の証明書等で確認します。
※「２ 今後１年間の支出見込額」には，今後の療養見込期間を考慮し，年間の療養期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近６ヶ月間（療養期間が６ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出見込金額としてください。
※長期療養者が複数いる場合は，療養者ごとに申立書を作成し，証明書を添付して提出してください。

※裏面参照（様式８裏面）※対象費目等①対象費目（保険適用分に限る）
医師又は歯科医師への診療・治療費
病院，診療所への入院費用
マッサージ師，はり師，きゅう師，柔道整復師等の治療費
治療又は療養のための医薬品費（治療用装具含む）
病院，診療所に通院するための交通費（必要不可欠なものに限る）
看護人に対して支払う費用（賄い費を含む）
介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者がサービスを利用した場合の自己負担額※高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額を除く。
※老人ホームの入所費や光熱費，差額ベッド代，食費は含まない。
※食事療養費，保険適用外の文書料は含まない。
②必要となる証明書等
・医師等の証明書
・経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）
・高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がわかるもの

（様式９）

提出日 平成年月日

主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書
和歌山工業高等専門学校長 殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

主たる学資負担者（家計支持者）の別居に係る今後１年間の支出（見込）額等は下記のとおりです。

記
１ 別居（見込）期間等
別居（見込）期間
勤務先名等

平成

年

月日 ～ 平成年

月日

２ 直近３ヶ月間の支出状況等
住居費
年月分

年月分

年月分

光熱費等
電気ガス

水道計

計
※領収書の写等，主たる学資負担者（家計支持者）が支出した金額のわかるものを添付すること
３ 今後１年間の支出（見込）額円※「別居」とは，申請時現在において，現に別居中であることをいいます。
※今後の別居見込期間を考慮し，年間の別居期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近３ヶ月間（別居期間が３ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出（見込）金額としてください。
※住居費においては，会社等が住居費を直接支払っている部分については記入しないでください。

様式第４号（第９条関係）証

明様式第５号（第１８条関係）書

平成

学 校 提 出 用

市 区 町 村 長 殿

平成年月日

年月日

和歌山工業高等専門学校長 殿
学科 第申請者 世帯主 氏 名（自署）

学年 学籍番号

本 人 氏 名（自署）

世帯主 住 所保証人氏名（自署）

授業料免除出願者氏名（自署）
在学学校名 和歌山工業高等専門学校 第①納税義務者氏名（申請者記入欄）
続氏名
柄②平成〔〕年中の所得
総 所 得 金 額
山林・退職
給与以外
所
得給与所得の所得
(円 ）
山林円円
円 退職円
(円 ）
山林円円
円 退職円
(円 ）
山林円
円
円 退職円
(円 ）
山林円
円
円 退職円
(円 ）
山林円
円
円 退職円
(円 ）
山林円
円
円 退職円
平成年月

学年

配偶者控除・扶養控除した
人員数

道府県・市町村民税（特別区民税を含む。
）の税額

人円

人円

人円

人円

人円

人

円

授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 書
下記の理由により、平成年度〔前・後〕期分の授業料の期限内納付が困難でありますので、徴収猶予を許可くださるよう別紙家庭状況等申告書を添えて願い出ます。

記（１）理由日上記のとおり証明します。
市区長
町村（以下の欄は市町村では御記入に及びません。
）
（番 号）

（氏 名）

印
（２）納付予定年月日
（所 属）

平成年月日

（注）前期は９月１５日、後期は２月末日までに納付すること。
（注）〔〕内は必要事項を○で囲むこと。

様式第７号（第２３条関係）

様式第６号（第１８条関係）

平成年

月日

和歌山工業高等専門学校長 殿

平成

学年 学籍番号

学科 第本 人 氏 名（自署）
保証人氏名（自署）

寄 宿 料 免 除 申 請 書

年度〔前・後〕期分の授業料を分納いたしたいので許可

年度月分から記（１）理由

理由（災害発生日時など詳しく記入すること。
）（２）納付予定年月日
月日

第２回

平成年月日

第３回

平成年

月日

第４回

平成年

月日

第５回

平成年月日

第６回

平成年

月日

（注）夏期休業期間中の分は休業期間開始前までに、後期３月分は２月末日までに納付すること。
（注）〔

下記の理由により、平成ださるよう別紙罹災証明書を添えて願い出ます。

記年〕内は必要事項を○で囲むこと。

学年 学籍番号

保証人氏名（自署）

くださるよう別紙家庭状況等申告書を添えて願い出ます。

平成日

本 人 氏 名（自署）

授 業 料 月 割 分 納 申 請 書

第１回

月

和歌山工業高等専門学校長 殿
学科 第下記の理由により、平成年月分までの寄宿料の免除を許可く

様式第８号（第５条関係）

平成年月日

和歌山工業高等専門学校長 殿学科 第学年

学籍番号

本人 氏名（自署）
保証人氏名（自署）

入 学 料 徴 収 猶 予 申 請 書
下記の理由により、平成年度分の入学料の期限内納付が困難でありますので、徴収猶予を許可くださるよう別紙家庭状況等申告書を添えて願い出ます｡

記（１）理 由（２）納付予定年月日

平成年月※ ９月末日までに納付しない場合は、除籍となります。

日