東京大学工学系・情報理工学系等事務部様式

20221101 版 (1/2)

証明書交付願（APPLICATION FOR CERTIFICATE）◆ 申請に必要なもの / Necessary items for application
必ずホームページにて詳細を確認のうえ、不足のないよう必要書類をご準備ください。
Be sure to check the details on the website and prepare all the necessary documents.
① 証明書交付願（本用紙）/ Application Form (This paper)② 公的機関が発行した身分証明書のコピー / Copy of Official Photo ID③ 申請者の住所・宛名を記入し、必要料金分の切手を貼った封筒 / Self-Addressed and Stamped Return Envelope※代理人による申請・受領の場合は上記に加え、委任状と代理人の身分証明書のコピーが必要です。
When a proxy applies for or receives certificates, the proxy has to submit or bring a proxy form and a copy of his/her
official photo ID as well.
◆ 平成 9 年（1997 年）以前に工学部へ進学した方へ教養課程（学部 1～2 年）の成績証明書は、総務・学生支援チーム（本郷）では発行できません。必要な方は教養学部教務課前期課程第二係（駒場キャンパス 03-5454-6047）へ別途お申し込みください。
申請日 / TODAY’S DATE：20

年/yy月/mm日/dd

姓 / FAMILY NAME

氏名NAMEMIDDLE NAME

名 / FIRST NAME

日本語
IN JAPANESE（旧姓 BIRTH NAME）

英語
IN ENGLISH（旧姓 BIRTH NAME）

証明書は在学時の氏名で発行します。ご了承ください。
改姓した場合、証明書の提出先へ戸籍抄本等を提出するなどして氏名が異なることについてご自身で証明・説明してください。

Certificates are issued under the registered (non-legal) name.
We would appreciate your understanding. If your name has changed, please provide your own proof or explanation for thename change by submitting a Certificate of Individual Records or other documentation to the destination of submission.

生年月日 / DATE OF BIRTH
現住所 / ADDRESS

昭和・平成（西暦）年/yy

月/mm

日/dd 性別/SEX：男(M)・女(F)〒
電話番号 / TELEPHONE NUMBER（）

昼間の連絡先：研究室または勤務先など / URGENT CONTACT：e.g. LABORATORY, OFFICE
電話番号 / TELEPHONE NUMBER
E-Mail ADDRESS（）

＠

証明書の使用目的・提出先 / PURPOSE OF USE & WHERE YOU ARE GOING TO SUBMIT◆ 代理申請の場合は記入（代理申請・受領の場合は、申請者本人の委任状と代理人の身分証明書も必要です）
When a proxy requests or receives a certificate on your behalf, the proxy has to submit or bring his/her identification and aproxy form with applicant's signature.
代理人氏名
NAME OF PROXY

申請者本人との関係
RELATIONSHIP〒

連絡先
ADDRESS

E-Mail ADDRESS
電話 / TELEPHONE NUMBER

＠（）

総務学生・支援チーム使用欄（OFFICIAL USE）：※無記入のこと

受付日
学部（工）

／・発行日
大学院（工・／情理）

交付日・発送日
名前確認

運・パ・マ・保・在／
受付者

／

作成者

和文証明書は上段、英文証明書は下段に必要枚数をご記入ください。

ATTENTION！ 和（J）･･･JAPANESE CERTIFICATE<<< 学部／Undergraduate program（工）>>>学生証番号
ID NUMBER

卒業生は不明な場合記入不要

学科名
DEPARTMENT(2/2)

英（E）･･･ENGLISH CERTIFICATE昭和平成令和昭和平成
令和

進学年月日
DATE OF ADMISSION
卒業・退学年月日
DATE OF GRADUATION OR WITHDRAWAL

卒業証明書
CERTIFICATE OF COMPLETION
(和(J)

枚英(E)

枚

成績証明書（専門課程） 和(J)
TRANSCRIPT (Senior Division) 英(E)) 証明書 / ANY OTHER CERTIFICATE 和(J)枚枚枚英(E)枚<<< 修士／Master’s program（工・情理）>>>
学生証番号
ID NUMBER

修了生は不明な場合記入不要

専攻名DEPARTMENT修了・退学年月日
DATE OF GRADUATION OR WITHDRAWAL

学位授与証明書
CERTIFICATE OF DEGREE

和(J)

枚英(E)

枚

修了証明書
CERTIFICATE OF COMPLETION

和(J)

枚英(E)

枚日

年月日

※枚枚※教養課程(１～２年)の成績証明書
平成９年以前に進学された方は、教養学部教務課での発行となります。
（駒場キャンパス 03-5454-6047）

年

月日

年月日

和(J)

枚英(E)

枚枚 英(E)

枚

成績証明書
TRANSCRIPT）証明書 / ANY OTHER CERTIFICATE（月

成績証明書（教養課程） 和
TRANSCRIPT※(Junior Division)
英※昭和平成令和昭和平成
令和

入学年月日
DATE OF ADMISSION

年

和(J)

<<< 博士／Doctor’s program（工・情理）>>>
学生証番号
ID NUMBER

修了生は不明な場合記入不要

入学・進学年月日
DATE OF ADMISSION

専攻名
DEPARTMENT修了・退学年月日
DATE OF GRADUATION OR WITHDRAWAL

学位授与証明書
CERTIFICATE OF DEGREE

和(J)
英(E)

昭和平成令和昭和平成令和月日

年月日

枚枚

成績証明書 / TRANSCRIPT）証明書 / ANY OTHER CERTIFICATE

（年

和(J)

和(J)

枚英(E)

枚枚英(E)

枚<<< 論文博士／NON-STUDENT DOCTORATE （工・情理）>>>
専攻名
DEPARTMENT

学位授与年月日
DATE OF DEGREE AWARDED
学位記番号 / NUMBER OF DIPLOMA 博

学位授与証明書
CERTIFICATE OF DEGREE

昭和平成令和年

工・情報理工第月号日

和(J)

枚英(E)

枚<<< 研究生・聴講生（学部・大学院）／ UNDERGRADUATE・GRADUATE RESEARCH STUDENT（工・情理） >>>学生証番号
ID NUMBER

不明な場合記入不要

入学年月日
DATE OF ENTRANCE

学科・専攻名DEPARTMENT
在籍証明書
SCHOOL CERTIFICATE

退学年月日
DATE OF WITHDRAWAL
和(J)

枚英(E)

枚（ANY OTHER CERTIFICATE昭和平成令和昭和
平成
令和

年月日年月日）証明書

和(J)

枚英(E)

枚

厳封を希望する場合のみ右欄に記入してください。

封筒の種類
Envelope to:

封入する証明書の種類・枚数・組合せ等をご指示下さい。
Please indicate the type, number and combination of certificates to be enclosed.

If you wish the certificates tobe enclosed in the envelopeand sealed with the university
official stamp on, please fill in
the right column.

日本国内向けDomestic『「(和・英)修了各１」を３ｾｯﾄ、「(和・英)成績各１」を２ｾｯﾄ 計５ｾｯﾄ』等“3 sets of Completion: JP&EN” + “2 sets of Transcript: JP&EN” 5 sets in total, etc.

海外向け
International