「指定短期入所生活介護（ショートステイ）」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岐阜県指定 第２１７２６００５２６号）平成１３年９月１日

当事業所はご契約者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護１」以上と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．施設経営法人 ......................................................... 1
２．ご利用施設 ........................................................... 2
３．職員の配置状況 ....................................................... 3
４．当事業所が提供するサービスと利用料金 ................................. 4
５．苦情の受付について .................................................. 11
６．非常災害時の対策 .................................................... 11

１．施設経営法人（１）法（２）法（３）電（４）代
（５）設

人
人

所

話
表在番者

立氏
年

名

：

社会福祉法人 大和社会福祉事業センター地：

岐阜県関市春里町三丁目３番３４号

号：

０５７５－２２―２３７７

名

：

理事長

月：

昭和５５年４月１４日

類：

指定短期入所生活介護事業所・岐阜県 2172600526 号

小川 長

２．ご利用施設（１）施設の種

平成 13 年 9 月 1 日指定※当事業所は特別養護老人ホーム ハートヴィレッヂ谷汲の杜に併設されています。
（２）施

設の目

的：

要介護状態にある高齢者に対し、適正な入所利用生活を提供すること

（３）施

設の名

称

：

特別養護老人ホーム ハートヴィレッヂ谷汲の杜
1

（４）施 設 の 所 在 地：岐阜県揖斐郡揖斐川町谷汲名礼１２４８－１３

（５）電号

：

０５８５－５５－２６１１（６）施設長（管理者）氏名

：

中西 幹司

話番

（７）当 施 設 の 運 営 方 針
法人が目的とする「利用者を主体とした福祉サービスの提供と、地域社会の中での日常生活支援」を推進するため、基本理念を「歴史と自然の中で人の暖かさを地域と共に求めて、高齢者の皆さんから生きる幸せと喜びを学び未来へつなぐこと」のもと、介護保険制度を基盤に利用者の適切な処遇に努めるものとする。
（８）開設

年

月

：

平成１３年８月３０日（９）営 業 日 及 び 営 業 時 間
営業日
年中無休
受付時間
月～金
８時３０分～１７時３０分
土・日・祝日 ８時３０分～１７時３０分（１０）利用
定員 ：１０人（１１）通 常 の 事 業 実 施 地 域： 揖斐郡３カ町村及び本巣市根尾（１２）居 室 等 の 概 要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として２人部屋ですが、個室など他の種類の居室への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。
（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります。
）
居室・設備の種類
室数
備考
個室（1 人部屋）
２０室
従来型個室（１３．５㎡）
2 人部屋
２０室
多床室（１１．６㎡）
合計
４０室
食堂及び機能回
１室
１８０．３㎡
復訓練室
一般浴室
１室
１７．６㎡
特殊浴室
特殊浴槽
３４．１㎡（寝浴・イス浴 各１台）
医務室
１室
４９．２㎡ 歯科診療台 １台
静養室
１室
１０８．０㎡※上記は、厚生省が定める基準により、指定短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご契約者に特別にご負担いただ
く費用はありません。
☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡（１３）利用に当たって別途利用料金をご負担いただく居住費、施設・設備
個室：１，１５０円、２人部屋：８４０円 （共に１日当たり）※上記は、介護保険の給付対象とならないため、ご利用の際は、ご契約者に別途利用料金をご負担いただきます。

2

３．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤換算

指定基準

１１名

２．介護職員

２４.５１

１８名

３．生活相談員

１１名

４．看護職員４.０３

２名

５．機能訓練指導員

１.５1名

６．介護支援専門員（介護職員兼務）

3

１名

７．医師

１

必要数

８．栄養員（栄養士）

１１名

４.６６

なし

１．施設長（管理者）

９．介助員※直接処遇職員の員数は看護・介護人員配置基準に基づき、３：１を下回らない員数となります。
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の介護職員が 5 名いる場合、常勤換算では、1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。
<主な職種の勤務体制>
職種
１．医師

勤 務 体 制従来 型

毎週１回
毎週月曜日 １３：３０～１５：００

1名

２．介 護 支 援
専門員

日勤： ８：３０～１７：３０

1名

３．生 活
相談員

日勤： ８：３０～１７：３０

１名

４． 機 能 訓 練指導員

日勤： ８：３０～１７：３０

１名

日勤： ８：３０～１７：３０

１名

５． 栄養員3<利用者に対して、直接的ケアを行なう職種の勤務体制>
職種

勤 務 体 制

６．介護職員

７．看護職員従来型

標準的な時間帯における最低配置人員
早 番： ７：００～１６：００： ７：３０～１６：３０
日 勤： ９：００～１８：００
遅 番：１０：００～１９：００
夜 間：１６：００～翌９：４５

２名
３名
３名
５名以上
３名

標準的な時間帯における最低配置人員
早番： ７：３０～１６：３０
日勤： ８：３０～１７：３０
遅番： ９：３０～１８：３０

１名
１名
１名

☆ 土日は上記と異なります。
☆ 看護職員の夜間帯については、交代で自宅待機を行い緊急時に備えます。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）*
以下のサービスについては、居住費・食費を除き通常９割が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>①居室の提供②食事・ 当施設では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 経管栄養により食事を摂取されているご契約者については、経口摂取が出来るよう関係者と協議しながら進めます。
・ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
従来型居室 1 階をご利用された場合の食事時間
朝食：

７：５０～ ８：５０

夕食：１７：４０～１８：４０

4

昼食：１１：５０～１２：５０

従来型居室２階をご利用された場合の食事時間
朝食：８：００～ ９：００

昼食：１２：００～１３：００

夕食：１７：３０～１８：３０③口腔ケア
・当施設では、毎食後の口腔ケアの実施を推進しています。
④入浴・ 入浴又は清拭を週２回行います。
・ 寝たきりでも機械浴槽を使用して入浴することができます。
⑤排泄・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
⑥機能訓練
・ 機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑦健康管理
・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑧服薬管理
・服薬の管理については、看護職員が責任をもって行います。
⑨その他自立への支援
・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
ア．<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第７条参照）
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と居住費・食費に係る標準自己負担額の合計をお支払い下さい。
（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。
）
個室利用者への適用
１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金
２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）
４．居室に係る標準自己負
担額

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

５，８４０円

６，５２０円

７，２２０円

７，９００円

８，５６０円５，２５６円

５，８６８円６，４９８円

７，１１０円

７，７０４円

５８４円

６５２円

７２２円

７９０円

８５６円

３,４４０円３,５０６円

１日：１,１５０円

５．食事に係る標準自己負担額

１日：１,５００円（内訳）朝 食：３８０円
おやつ： ９０円

６．自己負担額合計（３＋４＋５）３,２３４円３,３０２円5

昼夕

食：５２０円
食：５１０円３，３７２円２人室利用者への適用
１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金
２．うち、介護保険から給付される金額
３．サービス利用に係る自己負担額（１－２）
４．居室に係る標準自己負担額
５．食事に係る標準自己負担額
６．自己負担額合計（３＋４＋５）

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

５，８４０円

６，５２０円

７，２２０円

７，９００円

８，５６０円５，２５６円

５，８６８円６，４９８円

７，１１０円

７，７０４円

５８４円

６５２円

７２２円

７９０円

８５６円

１日：
１日：１,５００円（内訳）朝 食：３８０円
おやつ： ９０円
２,９２４円２，９９２円

８４０円

昼夕食：５２０円
食：５１０円３,０６２円３,１３０円３,１９６円☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆ 居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている負担限度額とします。
☆ 短期入所の利用限度額を超える場合もサービス利用料金の全額をお支払いいただきます。
☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆ 各種加算料金については、介護保険に定められた給付額となります。

6イ．Ⅰ．ご契約者の身体状態や病気の状況等に対し、また計画策定、実施等によりご契約者ごとに個別に加算されるサービス費（１割分）について① 認知症行動・心理症状緊急対応加算② 若年性認知症利用者受入加算③療養食加算④送迎加算

医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急に指定短期入所生活介護を利用することが適当であると判断した場
合に、利用開始日から起算して７日間を限度に算定します。
若年性認知症利用者に対して、指定短期入所生活介護を行った場合に算定します。
上記①を算定している場合には、算定しません。
医師の処方箋に基づき、療養食の提供が管理栄養士又は栄養士により管理されていること。
利用者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容の食事の提供が行われていること。
上記の場合に１日に３回を限度として算定します。
利用者の心身の状態、家族等の事情等からみて送迎を行うことが必要と認められる利用者に対して事業所が、車両での送迎を行なった場合、片道毎に算定されます。

２００円

１２０円

８円
（１回）

１８４円

ウ．Ⅱ．施設の人員配置等のサービス提供体制や入居者の状況等の規定により、一律に加算されるサービス費（１割分）について①機能訓練体制加算②個別機能訓練加算

機能訓練指導員の職務に専従する常勤の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師（以下、「理学療法士等」という。
）を 1 名以上配置している場合に算定します。
厚生労働大臣が定める以下の基準に全て適合している場合に算定されます。
イ、機能訓練指導員として専ら従事する理学療法士等を 1 名以上配置していること。
ロ、多職種（機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者＝機能訓練指導員等）共同で利用者の心身の状況を重視した個別機能訓練計画を作成していること。
ハ、個別機能訓練計画に基づき、利用者の生活機能向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、理学療法士等が、利用者の心身の状況に応じた機能訓練を適切に提供していること。
ニ、機能訓練指導員が利用者の居宅を訪問した上で、個別機能訓練計画を作成し３ヶ月ごとに１回以上、利用者またはそのご家族に対し、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況を説明し、計画の見直し等を行っていること。
7１２円

５６円

③看護体制加算（Ⅰ）④看護体制加算（Ⅱ）⑤医療連携強化加算

常勤看護師を１名以上配置している場合に算定します。（定員３１人以上又は５０人以下の施設の場合）
看護職員の数が、常勤換算方法で入所者の数が２５又はその端数を増すごとに１以上であり、基準人員にある看護職員の数に１を加えた数以上。
（定員３１人以上又は５０人以下の施設の場合）
以下の基準に全て適合している場合に算定されます。

イ、④の加算を算定していること。
ロ、利用者の急変の予測や早期発見のため看護職員による定期的な巡視を行っている。
ハ、主治医と連絡が取れない場合に備え、あらかじめ協力医療機関を定め緊急時の対応に係る取り決めを行っていること。
ニ、急変時の医療提供の方針について利用者から合意を得ていること。
⑥夜間職員配置加算（従来型） 夜間帯での介護職員、看護職員の数が一定数を上回っている場合に加算します。
⑦ サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 イ 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める加算（Ⅰ）
割合が６０％以上である場合に算定します。
ロ 介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が５０％以上である場合に算定します。
⑧ サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 介護職員、看護職員の総数のうち、常勤職員の占め加算（Ⅱ）
る割合が７５％以上である場合に算定します。
⑨ サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 利用者に直接介護サービスを提供する職員の総数
加算（Ⅲ）のうち、勤続年数が３年以上の者が占める割合が３０％以上である場合に算定します。

４円

８円

５８円

１３円
１８円
１２円
６円
６円

エ．Ⅲ．介護職員の雇用促進と賃金改善等を目的とし、介護職員の処遇改善に取り組む事業所に対して算定される加算について① 介 護 職 員 処 遇 改 善
加 算Ⅰ( 平 成 ３ ３ 年 ３ 月 ３ １ 日まで)

介護職員の雇用促進と安定化を図り、介護職員の処遇改善に取り組む事業所に対して算定します。

短期入所生活介護の場合介護職員処遇改善加算(Ⅰ)加算率：８．３％※各加算は、算定用件を満たしていない場合には算定しません。
※算定用件により、各加算費用に算定状況が変更となる場合があります。
※算定に変更がある場合には、文書等でお知らせ致します。

8所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定◆当施設の居住費・食費の負担額
世帯全員及び配偶者（世帯分離している場合も含む）が市町村民税非課税で本人の預貯金等が 1.000 万円以下（配偶者がいる場合は夫婦合わせて 2.000 万円以下）の方や生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用・短期入所の居住費（滞在費）・食費の負担が軽減されます。
特定入所者介護サービス費に関する居住費及び食費（低所得者に対する利用者負担軽減制度）
利用者負担区分
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階

居住費用

対象者
生
活保護
受
給者
老齢年
金
受給者
市町村民税
課税年金額と所得額の合計が８０万円以下の方
世帯非課税
利 用 者 負 担 第 ２ 段 階 以 外 の 方
上
記
以
外の方

食事費用
多 床 室
個室
―

第１段階
３０００３２０―

負担限度額
第２段階
３９０
３７０
４２０―

単位：円（１日当り）
基準費用額
第３段階
６５０
３７０８２０―

１５００
８４０
１１５０―

※上記の金額表の居住費については、福祉施設外泊時費用算定期間内についても含みます。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条 、第７条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>①理髪・美容［理髪・美容サービス］
月に１～２回、理容師・美容師の出張による理髪・美容サービスをご利用いただけます。
利用料金：1 回あたり１，６００円（カット） １，４００円（丸刈り）②レクリエーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
③日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用で、ご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
④特別な食事等の提供
ご契約者の選定による特別な食事等については、その実費を負担いただきます。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあり9ます。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第７条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、サービス利用月の翌月２５日までに、以下のいずれかの方法でご利用期間月分の金額をお支払い下さい。
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
銀行名
支店名
預金種類・口座番号
口座名義

大垣共立銀行
揖斐支店
普通口座 ８２２４２７
短期入所生活介護 ハートヴィレッヂ谷汲の杜
理事長 小 川長（４）利用の中止、変更、追加（契約書第８条参照）○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

無料
当日の利用料金の 100％
（自己負担相当額）○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。

10

５．苦情の受付について（契約書第２１条参照）（１）当事業所における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）［介護支援専門員］

丸毛 節子［生 活 相 談 員］

渡辺 和樹

○受付時間

毎週月曜日～金曜日

８：３０～１７：３０

また、苦情受付ボックスを事務所、１階・２階介護ステーションに設置しています。

（２）行政機関その他苦情受付機関
電話
0585‐22‐2111
谷汲振興事務所
揖斐郡揖斐川町谷汲名礼 265－43 0585‐55‐2111
春日振興事務所
揖斐郡揖斐川町春日六合 3080
0585‐57‐2111
久瀬振興事務所
揖斐郡揖斐川町東津汲 875－1
0585‐54‐2111
藤橋振興事務所
揖斐郡揖斐川町西横山 410－50585‐52‐2111
坂内振興事務所
揖斐郡揖斐川町坂内広瀬 924
0585‐53‐2111
大野町
揖斐郡大野町大字大野 80
0585‐34‐1111
池田町
揖斐郡池田町六之井 1468－1
0585‐45‐3111
本巣市根尾
本巣市根尾板所 625－1
058‐138‐2511
岐 阜 県 社 会 福 岐阜市下奈良 2-2-1
058‐273－1111

FAX
22‐4496
55‐271458‐340254‐2829
52‐2146
53‐211434‐211045‐83142202
273-4858

受付時間

祉協議会
国 民 健 康 保 険 岐阜市下奈良 2-2-1
連合会

273-0431

8:30~17:15

住所

揖斐川町

揖斐郡揖斐川町三輪 133

058‐273－1111

8:30~17:15
同
同
同
同
同
8:30~17:15
同
8:15~17:00
8:30~17:15

６． 非常災害時の対策
非常時の対応別に定める｢特別養護老人ホーム ハートヴィレッヂ谷汲の杜 消防計画」にのっとり対応を行います。
平 常 時 の訓 練 等 別に定める「特別養護老人ホーム ハートヴィレッヂ谷汲の杜 消防計
防災設備画」にのっとり年２回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、入所者の方も参加して実施します。
設備名称
個数等
設備名称
個数等
スプリンクラー
２
屋内消火栓
１３
避難階段
１
非常通報装置３
自動火災報知機
７
ガス漏れ報知器
１
誘導等
１６
非常用電源
１
カーテン布団等は防煙性能のあるものを使用しております。
消防計画等
消防署への届出日：平成２３年３月３０日
防火管理者：事務長 國枝 新弥

11

付 則
この重要事項説明書は、平成１７年１０月 １日より施行する。
平成１７年１２月 １日改訂
平成１８年 ４月 １日改訂
平成１８年 ８月 １日改訂
平成１８年１０月 １日改訂
平成１８年１２月１５日改訂
平成１９年 ４月 １日改訂
平成２０年 ７月３０日改訂
平成２０年 ８月３１日改訂
平成２１年 ４月 １日改訂
平成２２年 １月 １日改訂
平成２２年 ３月 １日改訂
平成２２年 ４月 １日改訂
平成２４年 ４月 １日改訂
平成２６年 ４月 １日改訂
平成２６年 ９月 １日改訂
平成２７年 ４月 １日改訂
平成２７年 ８月 １日改訂
平成２９年 ４月 １日改訂
平成３０年 ４月 １日改訂

12平成年月日

指定短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定短期入所生活介護事業 特別養護老人ホーム ハートヴィレッヂ谷汲の杜
説明者職名 生活相談員

氏名

渡 辺

和 樹印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
氏名印

身元引受人
住所
氏名印

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 37 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 125 条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

13

＜重要事項説明書付属文書＞
１．事業所の概要（１）建物の構造

鉄骨鉄筋コンクリート造 地上２階（２）建物の延べ床面積

２４３４㎡（３）当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[特 別 養 護 老 人 ホ ー ム（従来型）]
平成 13 年 9 月 1 日指定 岐阜県第 2172600526 号 定員 50 名
[特 別 養 護 老 人 ホ ー ム（ユニット型）]
平成 26 年 9 月 1 日指定 岐阜県第 2172601276 号 定員 30 名
[訪問介護] 平成 13 年 9 月 1 日指定 岐阜県第 2172600534 号[訪 問 型 サ ー ビ ス] 平成 30 年 4 月 1 日指定 岐阜県第 2172600534 号（４）事業所の周辺環境＊
揖斐川町谷汲のほぼ中央に位置し、西国３３ヶ所観音廻り満願の寺、谷汲山華厳寺の門前を県道山東―本巣４０号線に西へ約６００ｍの地にある閑静な山間の地にあり、入居者・利用者の方々に落ち着いて生活していただける所です。

２．職員の配置状況<配置職員の職種>
介護職員…ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
３名の利用者に対して 1 名の介護職員を配置しています。
生活相談員…ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
１名の生活指導員を配置しています。
看護職員… 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介 護、介助等も行います。
６名の看護職員を配置しています。
機能訓練指導員…ご契約者の機能訓練を担当します。
２名の機能訓練指導員を配置しています。看護職員が兼務です。
医 師…

ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
１名の医師を配置しています。

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３.契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。（契約書第 3条参照）①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に短期入所生活介護
計 画 の 原案 作 成や そ のため に 必 要な 調 査等 の 業務を 担 当 させ ま す。
②その担当者は短期入所生活介護計画の原案について、ご契約者及びそ の 家 族等 に 対し て 説明し 、 同 意を 得 たう え で決定 し ま す。
③ 短 期 入所 生 活介 護 計画は 、居 宅サ ー ビス 計 画（ケ ア プ ラン ）が変 更
さ れ た 場合 、も し くは ご契 約 者 及び そ の家 族 等の要 請 に 応じ て、変 更の 必 要 があ る かど う かを確 認 し 、変 更の 必 要の ある 場 合 には 、ご 契 約者 及 び その 家 族等 と 協議し て 、 短期 入 所生 活 介護計 画 を 変更 し ます 。

④短期入所生活介護計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面 を 交 付し 、 その 内 容を確 認 し てい た だき ま す。

（２）ご契約者に係る「居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
①要介護認定を受けている場合○居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）
居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

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②要介護認定を受けていない場合○要介護認定の申請に必要な支援を行います。
○短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービス提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。
（償還払い）

自立と認定された場合

要支援、要介護と認定された場合○居宅サービス計画（ケアプラン）を作成していただきます。必要に応じて、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

○契約は終了します。
○既に実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。

居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された居宅サービス計画に沿って、短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

４．サービス提供における事業者の義務（契約書第１０条、第１１条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約 者の体 調、健 康状態か らみて 必要な 場合には 、医師 又は看 護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約 者に提 供した サービス につい て記録 を作成し 、 ５年 間保管 するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又 は他の利用者等の生命 、身体を保護するため に緊急やむを 得な い場合 には、 記録 を記 載する など、 適正 な手 続きに より身 体等 を拘 束する場合があります。
⑤ご契約 者への サービ ス提供時 におい て、ご 契約者に 病状の 急変が 生じた場合
そ の他 必要な 場合に は、 速や かに主 治医又 はあ らか じめ定 めた協 力医 療機 関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者 及びサ ービス 従事者又 は従業 員は、 サービス を提供 するに あたって知り 得た ご契約 者又は ご家 族等 に関す る事項 を正 当な 理由な く 、第 三者 に漏 洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契約者に 緊急な医療上の必要性 がある場合には、医療 機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
また、 ご契約 者との 契約の終 了に伴 う援助 を行う際 には、 あらか じめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。

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５．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限＊
利用にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
ペット、火気類等の危険物等（２）施設・設備の使用上の注意（契約書第１２条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当事業所の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（３）喫煙事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
（４）サービス利用中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するもの
ではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）① 協力医療機関
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
入院設備
救急指定の有無
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
入院設備
救急指定の有無

揖斐厚生病院
塚本 達夫
岐阜県揖斐郡揖斐川町三輪２５４７－４
０５８５－２１－１１１１
内科 精神科 外科 整形外科 皮膚科 泌尿器科
眼科 耳鼻科２８１床
有
近石病院
近石 登喜雄岐阜県岐阜市光町２－４６
０５８－２３２－２１１１
内科 外科 整形外科 皮膚科 脳神経外科 リウマチ科
リハビリテーション科
１２７床
有17

名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
入院設備
救急指定の有無

長瀬診療所
河瀬 晴彦
岐阜県揖斐郡揖斐川町谷汲長瀬１５１０番地
０５８５－５６－３００３
内科
無無② 協力歯科医療機関
名称
院長名
所在地
電話番号

あずま歯科
東 博元
岐阜県本巣市三橋１０４４番１号
０５８－３２３－３８３３６．損害賠償について（契約書第１３条、第１４条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。

７．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます
が、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第１６条参照）①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第１７条、第１８条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合に18

は、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③ご契約者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者 もしく はサー ビス従事 者が正 当な理 由なく本 契約に 定める 短期入所生
活介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利 用者が ご契約 者の身体 ・財物 ・信用 等を傷つ けた場 合もし くは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１９条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約 者が、 契約締 結時にそ の心身 の状況 及び病歴 等の重 要事項 について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約 者によ る、サ ービス利 用料金 の支払 いが３か 月以上 遅延し 、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約 者が、 故意又 は重大な 過失に より事 業者又は サー ビ ス従事 者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助（契約書第１６条参照）
契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

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