共同申請用
リース事業者等が申請する場合

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金(HEMS導入事業)

申請の手引きVer.4.0

目次
事業概要

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P1
対象機器の発表～審査・選考

事業の流れ

交付決定～電力使用量の報告

・・・・・・・・・・・・・・・P2
・・・・・・・・・・・・・・・P3

申請の方法

手順1

申請書類（各申請書・添付書類）の準備
申請書入手方法
添付書類一覧

・・・・・・・・・・・・・・・P5
・・・・・・・・・・・・・・・P6

添付書類の見本共同申請者 実在証明書

手順2

手順3

財務諸表

・・・・・・・・・・・・・・・P7
・・・・・・・・・・・・・・・P7

担当者本人確認書

・・・・・・・・・・・・・・・P8

住民票

・・・・・・・・・・・・・・・P8HEMS機器 出荷証明書

・・・・・・・・・・・・・・・P8HEMS機器 契約証明書

・・・・・・・・・・・・・・・P9HEMS機器設置完了兼使用確認用写真

・・・・・・・・・・・・・・・P9

通帳・口座証明書

・・・・・・・・・・・・・・・P9

各申請書への記入例
補助金申請書 兼実績報告書
兼取得財産等明細表

・・・・・・・・・・・・・・・P10

共同申請者申請書

・・・・・・・・・・・・・・・P12

同意事項

・・・・・・・・・・・・・・・P14

補助金振込口座登録用紙

・・・・・・・・・・・・・・・P15

販売・設置・施工完了証明書

・・・・・・・・・・・・・・・P16

各添付書類の貼り付け貼り付け方法

手順4・・・・・・・・・・・・・・・P18

申請書類の提出
申請前に今一度ご確認ください。

・・・・・・・・・・・・・・・P19

提出先・・・・・・・・・・・・・・・P20

事業概要
HEMSとは◆住宅に設置されるエアコンや給湯器、照明等のエネルギー消費機器と、太陽光発電システムやガスコージェネレーションシステム(燃料電池等)などの創エネ機器と、発電した電気等を備える蓄電池や電気自動車(EV)などの蓄エネ機器をネットワーク化し、居住者の快適やエネルギー使用量の削減を目的に、エネルギーを管理する『ホーム・エネルギーマネジメントシステム（Home Energy Management System）』のことです。

応募期間◆平成24年4月19日～平成25年10月31日まで
申請の合計額が予算額に達した場合、補助事業期間であっても事業を終了します。

補助金額◆HEMS機器導入費用（設置に伴う工事費用含みます）

定額（10万円）※定額を下回る領収書の金額に対しては、その領収金額の1000円単位以下を切り捨てた金額を補助します。
※但し、定額（10万円）については、平成25年度4月を目処に市場実勢価格を踏まえ、原則、補助金額（定額）の引き下げを行います。

補助対象機器◆SIIが定める対象基準を満たしていることが予め認められ、補助対象として指定されたHEMS機器。
※補助対象機器の一覧については、SIIのホームページ（下記）を参照してください。
http://sii.or.jp/

補助金交付の対象者◆日本国内において民生用住宅（※）に居住し、SIIが指定するHEMS機器を当該住宅に設置する個人。
◆SIIが指定するHEMS機器を民生用住宅の所有者等に貸与する法人（リース事業者、新電力（PPS事業者）等）。
※民生用一般住居用の建築物。

申請条件
1.SIIが指定する補助対象機器を民生用住宅に設置すること。
2.計測した結果をモニタリングし、日常生活における電力需要の抑制に取り組むこと。
3.計測・蓄積した電力使用量に関する実績データ等をSIIが定める様式において報告（※）を行うとともに「HEMS機器利用に関するアンケート」に協力できること。
※リース等の場合においては、リース事業者等が契約書等によりSIIが定める実績データの報告を行うことについて住宅所有者の同意を得ている場合に限り申請が可能です。

補助金を申請される皆様へ◆補助金等の不正受給等の不正行為に対して、SIIは厳正に対処いたします。
申請される皆様は、 十分ご留意いただきますようお願いいたします。

1

事業の流れ －対象機器の発表～審査・選考－※緑色点線枠が申請者の方にご対応いただく範囲となります。
SIIホームページに掲載します。
補助対象機器の発表※対象となる機器に随時追加します。
※SIIホームページに掲載する対象機器の『登録日』、かつ申請受付開始日（平成24年4月19日）より前に契約、設置する場合は補助対象となりませんのでご注意ください。
補助対象機器をリースで導入する際機器使用者とのリース契約を交わします。

補助対象機器のリース契約

補助対象機器をリース契約した際に必ず「契約証明書」を発行してください。
F ：HEMS機器 契約証明書 (詳細P9)対象機器を利用する方の家に設置します。
補助対象機器に、補助対象機器の出荷証明書が添付されているかをご確認ください。

補助対象機器の設置

E ：HEMS機器 出荷証明書 (詳細P8)

補助対象機器の設置・施工が完了した際には必ず所定用紙である「販売・設置・施工完了証明書」への記入
捺印をしてください。
販売・設置・施工完了証明書 (詳細P17)
G ：HEMS機器 設置完了兼使用確認用写真(詳細P9）

ここまでに記入した申請書と用意した添付書類、下記申請書類と添付書類を一緒に封筒に入れてSII事務局へ郵送してください。
A ：共同申請を行う事業者の実在証明書類(詳細P7)

申請書の作成提出

B ：共同申請を行う事業者の財務諸表(詳細P7)
C ：担当者本人確認書類(詳細P8)
D ：対象機器使用者の住民票(詳細P8）
H ：共同申請を行う事業者の通帳・口座証明書(詳細P9）
補助金交付申請書 兼実績報告書兼取得財産等明細表(詳細P10)
共同申請者申請書(詳細P12)
補助金振込口座登録用紙(詳細P15)

交付申請受理SIIにて、受理した申請から順次厳正なる審査・選考を行います。
審査・選考
次のページで『交付決定～電力使用量の報告まで』の流れを記載しています。

2

事業の流れ －交付決定～電力使用量の報告まで－※緑色点線枠が申請者の方にご対応いただく範囲となります。

交付決定及び確定通知
をSIIより送付

補助金支払交付の決定を文書にて通知します。
交付確定通知書が対象機器所有権者の住所へ送付されます。

『補助金振込口座登録用紙』に記載された口座へ補助金が振り込まれます。

設置したHEMS機器の使用電力の表示機能等を活用し、日常的に電力使用量の抑制に努めるよう、機器使用者にすすめてください。

機器使用者に対して、1年間のHEMSの使用状況や、電力利用の変化について質問させていただく場合がありますので1年間の電力使用データの蓄積をお願いします。

アンケート等の送付『HEMS機器利用に関するアンケート』をSIIより送付しますので、必ず回答し、返送してください。
送付されたアンケート等の様式に沿って電力使用量の報告等をSIIへ行ってください。
※SIIにてアンケート結果を集約・分析し個人情報保護に配慮した形で公表をする場合があります。

3

申請の方法手順1. 申請書類（各申請書・添付書類）の準備
申請書入手方法※申請には、SII指定の申請書と添付書類が必要です。
まずは、各申請書を下記より入手してください。

▼SIIホームページ（下記URL）より、申請書と貼り付け台紙（※）をダウンロードしてください。

http://sii.or.jp/※対象となる申請書と貼り付け台紙
補助金交付申請書（共同申請用）.xls
補助金交付申請貼り付け台紙（共同申請用）.pdf

注）対象となる機器をリース契約等ではなく個人で購入されている場合は個人申請になります。
その際の申請書と貼り付け台紙は上記と異なりますのでご注意ください。
※個人申請時に必要な申請書と貼り付け台紙
補助金交付申請書（個人申請用）.xls

補助金交付申請貼り付け台紙（個人申請用）.pdf

5手順1. 申請書類（各申請書・添付書類）の準備
添付書類一覧
◆各申請書の記入に必要な書類と、提出書類を用意します。

詳細Ａ

共同申請を行う事業者の実在証明書類（コピー）P7

B

共同申請を行う事業者の財務諸表（コピー）担当者本人確認書類（コピー）Ｃ

Ｄ

対象となる書類は下記のうち、いずれかひとつ。
①運転免許証 ②健康保険証 ③住民基本台帳カード④日本国パスポート ⑤外国人登録証明書 ⑥身体障害者手帳⑦療育手帳 ⑧精神障害者保健福祉手帳

対象機器使用者の住民票（原本）
P8

Ｅ

HEMS機器 出荷証明書（コピー）※対象機器出荷時に発行されます。

Ｆ

HEMS機器 契約証明書（コピー）※リース事業者が発行。

ＧＨ

HEMS機器 設置完了兼確認用写真※SIIホームページにて掲載した対象機器を設置後に撮影したもの。
共同申請を行う事業者の通帳・口座証明書（コピー）※必ず通帳・口座証明書がある金融機関をご指定ください。

6

P9

手順1. 申請書類（各申請書・添付書類）の準備添付書類の見本

A ：共同申請を行う事業者の実在証明書類■以下の内容がはっきりと確認できるもの。
1.事業者名B ：共同申請を行う事業者の財務諸表■以下の内容がはっきりと確認できるもの。
1.事業者名2.直近1期分（1年間）の財務状況

7

手順1. 申請書類（各申請書・添付書類）の準備
C ：担当者本人確認書類■以下の内容がはっきりと確認できるもの。
1.対象機器所有権者の担当者氏名（共同申請を行う担当者氏名）※下記書類(①～⑧)のいずれか一つ、 有効期限内のものをご用意ください。

①運転免許証②健康保険証③住民基本台帳カード④日本国パスポート⑤外国人登録証明書⑥身体障害者手帳⑦療育手帳⑧精神障害者保険福祉手帳

D :住民票■以下の内容がはっきりと確認できるもの。
1.対象機器使用者の氏名
2.SIIが指定するHEMS機器が設置されている家の住所
3.本申請日から、3ヶ月以内に発行された原本

E :HEMS機器 出荷証明書■以下の内容がはっきりと確認できるもの
1.製品メーカー名（機器製造事業者名）
2.設置するHEMS機器の型番
3.設置するHEMS機器の出荷番号

8

手順1. 申請書類（各申請書・添付書類）の準備
F ：HEMS機器 契約証明書■以下の内容がはっきりと確認できるもの。
1.販売者名
2.契約者名3.契約開始日、契約終了日→ SIIホームページに掲載した対象機器登録日
かつ申請受付開始日（平成24年4月19日）以降の日付
4.契約期間5.HEMS機器型番
6.HEMS機器製造番号（シリアル）
7.HEMS機器設置場所
8.収入印紙※契約の中で対象となる機器費用と工事費用から補助金額が減額されていることが証明できること。

G :HEMS機器 設置完了兼使用確認用写真■以下、それぞれ一枚以上提出すること。
1.SIIが指定するHEMS機器の設置が完了している
2.SIIが指定するHEMS機器が使用されている、且つ住宅全体の電力使用量が表示されている※上記確認ができるものを合計2枚以上必ずご提出ください。

H :通帳・口座証明書※必ず、通帳・口座証明書がある金融機関をご指定ください。

■以下の内容がはっきりと確認できるもの。
1.対象機器所有権者の事業者名【金融機関（ゆうちょ銀行以外）の場合】
1.金融機関名
2.支店名
3.支店コード
4.口座番号5.口座名義人（カナ）【ゆうちょ銀行の場合】
1.記号
2.番号
3.口座名義人（カナ）

表紙と表紙裏ページ（支店名等が記載されている）のコピーが必要です。

9手順2. 各申請書への記入例※次のページに、記入に際しての注意が書かれています。

①補助対象機器使用者情報

①-1
①-2

①-3
②販売・設置・施工者情報②-1③設置機器情報③-110

手順2. 各申請書への記入例※対象機器使用者は、住民票を有する、住宅の居住者としてください。
①補助対象機器使用者情報①-1

該当するいずれかにチェックをしてください。
1：新築 or 既築 2：戸建住宅 or 共同住宅①-2

＜対象機器使用者氏名＞※住民票に記載の氏名をご記入ください。

＜電話番号 / 携帯番号＞※どちらか必ずご記入ください。
不備があった場合、事務局から連絡する場合があります。

①-3＜対象機器使用者住所＞※HEMS機器が設置されている、且つ住民票記載の住所をご記入ください。

②販売・設置・施工者情報
販売店が記入した『販売・設置・施工完了証明書（詳細はP17） 』を参照し、各項目をご記入ください。
＜設置工事着工日 / 完了日＞②-1

※着工日、完了日ともに、SIIホームページに掲載した対象機器登録日
かつ申請受付開始日（平成24年4月19日）以降の日付であることを確認してください。
※着工日とは、HEMS機器設置に係る工事を着手した日とし、完了日とはHEMS機器設置に係る工事完了した日とします。

③設置機器情報『HEMS機器 出荷証明書(詳細はP8)』を参照し、各項目をご記入ください。

③-1＜領収書額＞※消費税を除いた金額をご記入ください。

＜補助申請金額＞※ 領収書額が定額を上回る場合は、定額(10万円)、領収書額が定額を下回る場合は、領収金額の千円単位以下を切り捨てた金額をご記入ください。

11手順2. 各申請書への記入例※次のページに、記入に際しての注意が書かれています。

①補助対象機器所有権者情報

①-1

①-2

①-3
②補助対象機器使用者情報③補助対象機器導入契約情報12

手順2. 各申請書への記入例①補助対象機器所有権者情報①-1＜対象機器所有権者 事業者名＞『共同申請者 実在証明書類(詳細P7)』に記載のある事業者名をご記入ください。

＜社印＞
必ず社名が確認できるものを押印ください。

①-2①-1で記入した事業者のご担当者様のお名前をご記入ください。
※不備が確認出来た場合、事務局から連絡する場合があります。

①-3①-2で記入した担当者が在籍する、事業者の住所をご記入ください。

②補助対象機器使用者情報『補助金申請書 兼実績報告書兼取得財産等明細表(詳細P10)』に記入した対象機器使用者情報と同一のものをご記入ください。

③補助対象機器導入契約情報『HEMS機器 契約証明書(詳細P9)』を参照し、ご記入ください。
※導入期間は、SIIホームページに掲載した対象機器登録日かつ申請受付開始日（平成24年4月19日）以降の日付であることを確認してください。

13

手順2. 各申請書への記入例※ページ下段に、記入に際しての注意が書かれています。

①署名欄

＜年月日＞
必ず同意事項内容を確認した日をご記入ください。
＜対象機器使用者署名＞必ず対象機器使用者本人が署名、捺印をしてください。
＜対象機器所有権者署名＞必ず対象機器所有権者が署名、捺印をしてください。

14

手順2. 各申請書への記入例

様式３

管理番号

HEMS 共同申請用事務局
使用欄※次のページに、記入に際しての注意が書かれています。
一般社団法人 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿

様式３
様式３
管理番号

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
HEMS 共同申請用
管理番号
事務局
HEMS 共同申請用
事務局
使用欄
使用欄

補助金振込口座登録用紙

一般社団法人 環境共創イニシアチブ
一般社団法人代表理事 殿 環境共創イニシアチブ
代表理事 殿

記入日

平成24 年 10 月 1

平成
平成

24 年 10 月 1 日
24 年 10 月 1 日①補助対象機器使用者情報
エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）●補助対象機器使用者情報
エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
キキタロウ

機器太郎

フリガナ

補助対象機器使用者
氏名

日名
補助金振込口座登録用紙
補助金振込口座登録用紙

氏

記入日
記入日

●補助対象機器使用者情報●補助対象機器所有権者情報●補助対象機器使用者情報
フリガナ

3/12

キキタロウ
『補助金申請書兼実績報告書兼取得財産等明細表(詳細P10)』に記入したフリガナ
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｶﾝｷｮｳｷｮｳｿｳﾘｰｽ
フリガナ
キキタロウ
氏
名氏
名
対象機器使用者情報の対象機器使用者氏名と同一のお名前をご記入ください。

補助対象機器使用者
補助対象機器所有権者補助対象機器使用者
氏名
事業者名
氏名

株式会社環境共創リース
機器太郎

機器ｷｮｳﾄﾞｳ

フリガナ●補助対象機器所有権者情報
補助対象機器所有権者●補助対象機器所有権者情報
担当者
フリガナ

ﾀﾛｳ

太郎

担当者
連絡先

03
②補助対象機器所有権者情報（

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｶﾝｷｮｳｷｮｳｿｳﾘｰｽ
共同太郎
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｶﾝｷｮｳｷｮｳｿｳﾘｰｽ
株式会社環境共創リース
株式会社環境共創リース●振込先情報（補助対象機器所有権者）
補助対象機器所有権者補助対象機器所有権者
事業者名
事業者名）

0123

－××××

33

フリガナ

ｷｮｳﾄﾞｳﾀﾛｳ※「口座名義人」を記入する際には、必ず口座証明書等に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください。
フリガナ
ｷｮｳﾄﾞｳﾀﾛｳ
補助対象機器所有権者
担当者
なお、登録した振込口座の変更は原則として認められません。
（ 03 ） 0123 －××××
補助対象機器所有権者
担当者
担当者
連絡先
（ 03 ） 0123 －××××
担当者
連絡先 振込金融機関名
金融機関コード（数字4桁）
フリガナ

共同 太郎
太郎
共同
『共同申請者申請書(詳細P12)』に記入した対象機器所有権者情報と0 0 0 △ 環 境 銀行
●振込先情報（補助対象機器所有権者）

支店コード（数字3桁）
支店名同一のものをご記入ください。
ど●振込先情報（補助対象機器所有権者）※「口座名義人」を記入する際には、必ず口座証明書等に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください。

ち9 9 9 銀座 支店③振込先情報（補助対象機器所有権者）
振込金融機関名
1.普通
2.当座
3.その他（）9 8 7 6 5 4000△
環境銀行
0 0 0 △ 環 境 銀行
口座名義人（カナ表記）
支店名
支店名カ）カンキヨウキヨ
ウソウリース
999銀座支店
9 9 9 銀座 支店※「口座名義人」を記入する際には、必ず口座証明書等に記載されているカタカナ表記部分の口座名義人をそのままご記入ください。
なお、登録した振込口座の変更は原則として認められません。
ら金融機関
なお、登録した振込口座の変更は原則として認められません。
か（ゆうちょ銀行以外）
預金種別
口座番号（右詰めでご記入ください）
金融機関コード（数字4桁）
振込金融機関名
一

金融機関コード（数字4桁）
方にご支店コード（数字3桁）
ど記
支店コード（数字3桁）
どち
入
ちらく金融機関らかだ
記号（6桁目がある 場合は※部分にご記入ください）
金融機関
番号（右詰めでご記入ください）（ゆうちょ銀行以外）
預金種別
口座番号（右詰めでご記入ください）か一
さ※（ゆうちょ銀行以外）
預金種別
口座番号（右詰めでご記入ください）
一
方
い
1.普通
2.当座
3.その他（）
方に。
1.普通
2.当座
3.その他（）ゆうちょ銀行にご口座名義人（カナ表記）
口座名義人（カナ表記）
ご記
口座名義人（カナ表記）
記
入入
くくだ
記号（6桁目がある 場合は※部分にご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）※例／口座名義人「株式会社環境共創リース」（カブシキガイシャカンキョ ウキョ ウソウリース）と記入する場合●口座名義人（カナ表記）の記入上のご注意ださ記号（6桁目がある 場合は※部分にご記入ください）
番号（右詰めでご記入ください）
※
さい
※
い。
①スペース（空白）・ハイフンを正しく記入してください。
ゆうちょ銀行。
口座名義人（カナ表記）

101
99 88 77 66 55 44カ）カンキヨウキヨウソウリースカ）カンキヨウキヨウソウリース

11

ゆうちょ銀行カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ00

11

口座名義人（カナ表記）

カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース

②濁音、半濁音1文字として記入してください。

※例／口座名義人「株式会社環境共創リース」（カブシキガイシャカンキョ ウキョ ウソウリース）と記入する場合●口座名義人（カナ表記）の記入上のご注意※例／口座名義人「株式会社環境共創リース」（カブシキガイシャカンキョ ウキョ ウソウリース）と記入する場合●口座名義人（カナ表記）の記入上のご注意
カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ
カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース

①スペース（空白）・ハイフンを正しく記入してください。
①スペース（空白）・ハイフンを正しく記入してください。
③小文字は大文字で記入してください。

カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ
カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース
『通帳・口座証明書(詳細はP9)』を参照し、各項目をご記入ください。
カカ フフ ゛゛ シシキキカカ ゛゛ イイシシヤヤ カカンンキキ ヨヨ ウウキキ ヨヨ ウウ ソソ ウウ リリ ーース
ス②濁音、半濁音1文字として記入してください。
②濁音、半濁音1文字として記入してください。
④省略文字が使われている場合は、記載されている通りに記入してください。

【金融機関（ゆうちょ銀行以外）の場合】【ゆうちょ銀行の場合】
カ゛ イカフ） ゛カ シンキキカ
ヨ ウキシヨヤウ ソカ
ウンリキーヨスウ キ ヨ ウ ソ ウ リ ー ス
カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ

カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース

③小文字は大文字で記入してください。
③小文字は大文字で記入してください。

①金融機関コード⑤預金種別①記号※申請される方は本申請書のコピーをとり、お手元に大切に保管してください。
カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ヤ
カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース
カ フ ゛ シ キ カ⑥口座番号
゛ イ シ ヤカ ン キ ヨ ウ キ ヨ ウ ソ ウ リ ー②番号
ス
②振込金融機関名④省略文字が使われている場合は、記載されている通りに記入してください。
④省略文字が使われている場合は、記載されている通りに記入してください。
③支店コード③口座名義人（カナ）カ ） カ ン キ ヨ⑦口座名義人（カナ）
ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ースカ ） カ ン キ ヨ ウキ ヨ ウ ソ ウ リ ース
④支店名（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

※申請される方は本申請書のコピーをとり、お手元に大切に保管してください。
※申請される方は本申請書のコピーをとり、お手元に大切に保管してください。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。
（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。

15/12/12手順2. 各申請書への記入例

様式４

管理番号

HEMS 共同申請用

事務局
使用欄

※次のページに、記入に際しての注意が書かれています。

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）

HEMS 共同申請用

様式４

管理番号

販売・設置・施工完了証明書
事務局
使用欄

下記の通り、ＨＥＭＳ機器の導入工事が完了したことを証明いたします。

エネルギー管理システム導入促進事業費補助金（ＨＥＭＳ導入事業）
記入日
平成年月

24

①販売・設置・施工者情報
販売・設置・施工完了証明書●販売・設置・施工（共同申請者）事業者

1010 日株式会社環境共創グループ
下記の通り、ＨＥＭＳ機器の導入工事が完了したことを証明いたします。

●販売・設置・施工者（共同申請者）所在地

東京都中央区銀座11-12-13●販売・設置・施工●販売・設置・施工（共同申請者）事業者（共同申請者）責任者

株式会社環境共創グループ
●連絡先
環境 太郎
電話番号

記入日

印

24 年 9 月 30 日

平成

社名が確認できるものを押印ください。▲●販売・設置・施工者●補助対象機器使用者情報（共同申請者）所在地 フリガナ
補助対象機器氏
使用者
氏名●販売・設置・施工（共同申請者）責任者 フリガナ

03（）6741 - ××××
印

東京都中央区銀座11-12-13②補助対象機器使用者情報
シンチク
タロウ

〒新築
太郎 ●連絡先環境 太郎
電話番号
トウキョウトチュオウク

104

HEMS機器●補助対象機器使用者情報
設置・施工対象住宅
補助対象機器所在地
使用者
氏名

社名が確認できるものを押印ください。▲名HEMS機器設置・施工対象住宅
所在地
HEMS機器設置・施工期間※

都 道

東京市 区町 村

中央新築〒104着工日） 6741
ギンザ

- ××××

00××

府 県
フリガナ シンチク
タロウ
マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）
氏
名

フリガナ

●設置機器情報-03（銀座11-12-13

太郎トウキョウト- 00××

チュウオウク③設置機器情報市 区

都 道
府 県東京ギンザ

平成中央
24 年

11 - 12 - 13
7 町 村月 銀座
1 日

マンション・アパート名・部屋番号（部屋番号は必ずご記入ください）

9

月

30

日

④販売形態
24 年 7

月

1日

平成完了日

24年

※設置・施工着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。
●設置機器情報

●販売形態

平成着工日

HEMS機器
HEMS機器単体での販売か設置・施工期間※

はい(HEMS機器に係る工事は含む)

平成

完了日

24

いいえ

9年

太陽光発電システム

月30

蓄電池システム日
電気自動車（EV）※設置・施工着工日と完了日が同日の場合、同じ日付をご記入ください。

●販売形態
上記で『いいえ』の場合の他機器販売内容※
HEMS機器単体での販売か（該当するもの全てに記入）

ガスコージェネレーションシステム（エネファーム等）
高効率給湯機（エコキュート等）
はい(HEMS機器に係る工事は含む)

家電製品 ( エアコン□ いいえ

建築工事（HEMS機器に係る工事は除く）□ 太陽光発電システム
その他(蓄電池システム))

電気自動車（EV）()

ガスコージェネレーションシステム（エネファーム等）※家電製品、建築工事、その他の場合は、具体的にご記入ください。（例：エアコン、ＬＥＤ照明など）
上記で『いいえ』の場合の他機器販売内容※（該当するもの全てに記入）
設置HEMS機器型番⑤設置機器型番□ 家電製品 ( エアコン)

SII-abc-123()

高効率給湯機（エコキュート等）

建築工事（HEMS機器に係る工事は除く）

その他(※申請される方は本申請書のコピーをとり、 お手元に大切に保管してく ださい。

)

（備考）用紙は日本工業規格A4とし、縦位置とする。
※既築住宅にHEMS機器を設置した場合は、必ずご記入ください。また、家電製品、建築工事、その他の場合は、具体的にご記入ください。（例：エアコン、ＬＥＤ照明など）

設置HEMS機器型番

SII-abc-123
1644/12/12手順2. 各申請書への記入例
販売・設置・施工完了証明書は、SIIが指定する補助対象機器であることを補助対象機器のリース事業者が記入する書類です。

＜リース事業者様へのお願い＞
補助対象機器の契約、設置完了後に、指定様式にある全ての項目を記入してください。
※補助対象機器の契約、設置を証明する大変重要な書類です。
リース事業者様は、補助対象機器のリース契約後、補助対象機器の設置と申請書類の記入を責任もって行ってください。
また、如何なる理由があっても、申請様式に虚偽の記述を行わないでください。
①販売・設置・施工者情報
事業者名、所在地、責任者、連絡先電話番号を漏れなくご記入してください。
また、社印は同様式内の『販売・設置・施工事業者』に記入した事業者名が確認できる社印を押印してください。

②補助対象機器使用者情報
様式1の『補助金交付申請書 兼実績報告書兼取得財産等明細表』の申請者情報と同じ氏名、機器設置先住所をご記入ください。

③設置機器情報
着工日、完了日ともに、SIIホームページに掲載した対象機器登録日かつ申請受付開始日（平成24年4月19日）以降の日付であることを確認してください。
※着工日とは、HEMS機器設置に係る工事を着手した日とし、完了日とはHEMS機器設置に係る工事完了した日とします。

④販売形態
HEMS機器を設置した際の販売形態を、項目に沿って必ずご記入ください。
※機器単体販売の場合は、他機器販売内容の記入不要です。

⑤設置機器型番
出荷証明書に記載のあるパッケージ型番と同じものをご記入ください。

17手順3. 各添付書類の貼り付け貼り付け方法■用意した各添付書類を、各貼り付け台紙に貼り付けてください。
貼り付け方は、各貼り付け台紙に記載されています。

A ：共同申請を行う事業者の実在証明書類

B ：共同申請を行う事業者の財務諸表

様式5様式6

C ：担当者本人確認書類

D ：対象機器使用者の住民票

様式7様式8

E ：HEMS機器 出荷証明書

F ：HEMS機器 契約証明書

様式9様式10

G ：HEMS機器 設置完了
兼使用確認用写真

H ：共同申請を行う事業者の通帳・口座証明書

様式12様式1118

手順4. 申請書類の提出申請前に今一度ご確認ください。
※下記チェックシートをご活用いただき、記入書類と添付書類に不足が無い様お願い致します。

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手順4. 申請書類の提出
提出先前頁までのチェックが終わったら、全ての申請書と添付書類を封筒に同梱し下記事務局宛てに郵送してください。
※郵送のみ受付します。
到着確認を行いたい場合は、書留等で郵送してください。
※郵送料は申請者のご負担となります。

提出書類はコピーをとり、お手元に大切に保管してください。
■提出先〒100-8691
銀座支店私書箱９６号 一般社団法人 環境共創イニシアチブ（SII）
エネルギー管理システム導入促進事業
HEMS導入事業 申請係※封筒表面に赤字で『申請書在中』と必ずご記入ください。
※尚、ＳＩＩから申請者に申請書受け取りのご連絡は行っておりませんので予めご了承ください。

申請書提出以降の流れはP3の『事業の流れ －交付決定～電力使用量の報告まで－』を参照してください。

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memo

■問い合わせ先

一般社団法人 環境共創イニシアチブ（SII）
HEMS補助金事務局
TEL：0570-666-073（受付時間 平日のみ 9:00～17:00）