超低出生体重児のその後の成長と発達障害の関係性早期のサポートがその後の人生を分ける
東京都立小児総合医療センター
新生児科 岡﨑薫
第44回永田町子ども未来会議. 2023.4.12.

生まれた時の早産

週数22-36週超早産

22-27週生まれた時の低出生体重児
超低出生体重児
極低出生体重児

37-41週
過期産42週-

体重2500g未満
1000g未満
1500g未満

2500-4000g
巨大児

4001g以上
2

超低出生体重児：出生体重 1000g未満
その原因は、次のうちのいずれかによる。
1. 超早産児
妊娠28週未満で出生

2. 子宮内胎児発育遅延（不当軽量児）
子宮内で胎児が大きくならない。
母体高血圧腎症、胎盤期の不全、子宮内感染、染色体疾患、遺伝疾患など
3Ａ）

退院
後～
1か月以内修正４か月Ｃ）

B）

修 修 修 修 修正 正 正 正 正
７ 10 1 1 2か か 歳 歳 歳月 月
0 6 0
か か か月 月 月・・発
達検
査

修正2歳
6か月

修 4 5 6 7 8 9
正 歳 歳 歳 歳 歳 歳
3・・・・歳・・・・・・
0・・・・か・・知
知
月
能能・・検
検
発査
査
達検
査

言語・運動

成長・発達（Ｋ）※※血液検査、頭部MRI、腎臓エコー、呼吸機能検査、など

D）

発達障害
（Ｋ）
※

社会適応（Ｗ）※（Ｗ）※

4

在胎26週未満で出生
神経と認知神経・感覚障害

成人期の予後リスクのある障害

社会的予後

身体的予後
成長

認知

健康に関連したQOL

血圧

実行機能

自分のケア

動脈硬化

学業成績

社会参加

代謝疾患

行動

雇用/財産

呼吸機能

精神的予後

生物学的老化
Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2022 27DOI: (10.1016/j.siny.2022.101365)

腎機能不全

在胎26週未満で生まれた
成人でリスクが高い問題
5Semin Fetal Neonatal Med. 2022;27:101365.

出生前の胎児への影響と出生後の早産児への影響
出生前

出生後

絨毛膜羊膜炎子宮内発育制限
母体高血圧
妊娠糖尿病

敗血症
肺傷害
脳傷害
栄養障害

骨の石灰化

16週

23週

視床下部-下垂体-副腎系の成熟

肺発達の終末嚢期と肺胞期

酸素毒性
人工呼吸器
経静脈栄養
ステロイド

腎形成

血管樹の発達と心筋細胞の増殖

37週

40週

早産出生
遺伝的素因

発達変化と構造傷害
6CMAJ. 2016 Jul 12;188(10):736-746.

健康と疾患の発達的起源
Developmental Origin of Health and Disease（DOHaD）
子宮内から出生後の環境変化による影響が、成人期の疾病発症にかかわる。
DOHaDの10原則
1. 急速に分裂する細胞集団は最も脆弱
2. プログラミングは罹患率を変更
3. 胎児期の発達は連続過程
4. プログラミングが臓器構造を変更
5. 胎盤機能で胎児のプログラム可
6. 有害事象の補償は、発達段階を喪失
7. 出生後のプログラミングは不可逆
8. 胎児の細胞反応は成人と相違
9. プログラミングの影響は継続
10. プログラミングの影響は男女差• 早産児では、臓器の成長・発達が正常とは異なる。
• 最終的に、十分な臓器機能を得ることができない可能性あり。

7

肺について肺の作られ方
肺胞肺芽の分岐形態形成

3-6週
肺芽期

6-16週
腺様期

16-26週
管状期芽26-36週

終末嚢期

思春期

①正常肺

肺胞

粘液
肺胞炎症
②慢性肺障害8
Nat Rev Dis Primers 2019;5:78

腎臓について
週数別の胎児ネフロン数の推移

ネフロン数

超早産児
出生満期
出生

• 早産だとネフロンが少ない状態で出生• 22週で出生 ネフロン 約20万個• 30週で出生 ネフロン 約35万個• 40週で出生 ネフロン 約75万個→成長と共に満期産児と同じようには増えない。
• 残った糸球体に過剰に負荷がかかる
Hyperfiltration →糸球体傷害• 入院中に起こる腎臓への悪影響
腎毒性薬剤、感染、循環の変化、急性腎障害、低栄養
これが負の連鎖となる。
結果的に慢性腎障害につながる。

在胎週数（週）Lab Investig. 1991;64:777–84.; J Perinatol 2020;40: 1286–1295.
9心臓について早産児における成人期の心臓の特徴

右心室左心室

心室壁が厚い内腔が小さい心筋が厚く、心臓の内腔が小さい。
末梢動脈の、血管径が小さく、血管抵抗が高い。
＝ 収縮期・拡張期血圧が高い。
動脈血管壁のエラスチン減少＝ 動脈硬化

高血圧のリスク
心不全のリスク
10

Current Opinion in Physiology. 2018;1:89-94.

結果、早産児は生活習慣病に罹患しやすい。
• 喫煙してはいけません。受動喫煙も避けましょう。
• 肺のポテンシャルは高くありません。風邪ひくと重症化しやすいので気を付けましょう。
• 塩分のとりすぎに気を付けましょう。
• 食事に気を付けましょう。
• 血圧は定期的に測りましょう。

11[cm]
胎児期

早産

新生児期

乳児期

脳の発達環境が変われば、頭囲細胞の分裂・成長も変わる。

胎内と同じは難しい。

神経細胞 髄鞘

希突起膠細胞

シナプス

軸索
12

ADHD（注意欠陥障害）
在胎週数が早いほど、ADHDのリスクが高くなる。
ADHDの診断 平均7.6歳

就学問題• IQ85以上が約半数以上となるのは，在胎26週以上
出生体重600g 以上• 就学猶予、特殊学級、特殊学校

在胎週数
13

早産児と満期産児でADHDが異なる
Preterm behavioral phenotype
早産児では、

1. 性差はない（女児が多い？満期産児では男児が多い）。
2. 素行障害がない（満期産児にはある）。 「わがままで他者への思いやりなし」

3. 注意欠如の症状がみられやすい。 「集中して聞けない」
4. 社会性と情動制御の問題 「話の途中で、自分がおしゃべりしだす」

5. 内在化問題行動のリスクが高い 「うまく表現できないので黙っている」
過度の不安や恐怖，抑うつ，社会的引きこもりなど
Pediatr Res. 2011;69: 11R–18R.
14早産児のみえない症状

稚拙な粗大運動

視覚認知能力低下

嚥下運動機能低下
協調運動障害バランス・姿勢の不安定さ
手足の使い方聴覚認知能力低下

触覚過敏

内臓脂肪

関節の使い方・保健師・訪問看護も関わりにくい・医師もわかりにくい・親もわかりにくい15[%]1098765432
102.5kg未満

1.0kg未満

81,462人 低出生体重児
10人に1人9.4%

2019年（令和元年）
総出生数 865,239人

6,467人 極低出生体重児
0.7% 100人に1人1.5kg未満

2,646人 超低出生体重児
0.3% 1000人に3人
年間約2500人
・小児がん

16

32週未満で出生した成人へのアンケート（n=20）
自分で身体的問題で感じていることは？

診断されている精神疾患はありますか？

うつ病

525%

30%

調節障害

210%

525%

不安障害

15%

睡眠障害

315%

燃え尽き症候群15%

体感覚がない

210%

心的外傷

15%

身体能力が低い

735%

基礎エネルギーが低い

6

病気になりやすい「退院後も長期のサポートが欲しかった。」、「何がダメかわからなかった。」
Front. Public Health 2020;8:605149.
17

ご家族の声いきなり二人きりになる。
飲みが悪い？
機嫌が悪い？
どこか体が悪い？
小さく生まれたから、ちょっとしことが心配。
相談相手が極端に少ない。
・友達の子は満期産、話が合わない。
18

超低出生体重児、退院してからの人生の方が遥かに長い老人
中年50歳NICU

80歳

退院
19

早期介入と予後との関係• 母親と早産児が親密な感覚的相互作用をもつことで、大脳のネットワークに影響を与え、早産児に見られる異常の一部を予防し、幼少期の認知能力を向上させる
Sci Transl Med. 2022 Sep 28;14(664)• 毎日の親による運動介入は、短期的およびおそらく長期的に運動および認知機能を改善する。
• 理学療法士による姿勢制御介入は、運動発達の向上を促進する。
Dev Med Child Neurol. 2020 Jun;62(6):684-692.
20

鼻が詰まっていて苦し
そう

ご家族の声

今日は、よく吐く飲みが悪い

何かしてあげたい。

上の子が熱を出した
超低出生体重児だから？

このままでいいのかな？

うんこがでなくなった

よく反り返るな。。

孤独感

ちょっとした相談がしたい21

鼻が詰まっていて苦しそう

今日は、よく吐く飲みが悪い

何かしてあげたい。

上の子が熱を出した

保健師
このままでいいのかな？

うんこがでなくなった

よく反り返るな。。

安心感

ちょっとした相談がしたい22

超低出生体重児（早産児）の地域フォローアップシステムが必要●病院 定期フォロー・・・外来時間が短くてわかりにくい。
●保育園（通園）●訪問看護師・・・早産児のことはあまりわからない。
●助産師・保健師
新生児訪問指導（母子保健法第11条）
出生通知票をもとに助産師・保健師がご家庭を訪問します。主に新生児の発育、栄養、生活環境、疾病予防など育児に関するいろいろなご相談をお受けします。

乳児家庭全戸訪問事業（こんにちは赤ちゃん事業）（児童福祉法第6条）
生後4か月を迎えるまでの乳児のいる全てのご家庭に、保健師・助産師が訪問し、子育ての不安や悩みの相談をお受けします。また、子育て支援に必要な情報提供を行い、地域の中でお子さんが健やかに成長できるよう支援をします。
看護師・助産師・保健師であっても、早産児の経験がある人はほとんどいない。
=早産児のことはあまりわからない
早産児でまだ哺乳できないのに、母に、「直接母乳どれだけ飲めてますか？」と質問。
訪問に来て、「私、早産児のことわからないので。。。」→家族から信頼はなし →家族の孤独感

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