අභ්‍යන්තර �තිකාර සඳහා වන �ශ්නාවලිය

සිංහල

ご

ない か もんしんひょう

シンハラ語

内科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月にちමාසය: 月දිනය: 日おんな□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
ねついた℃) 熱があるあたま□උගුෙර් ෙව්දනාව のどが痛い□කැස්ස せき□පපුෙව් ෙව්දනාව 胸が痛い□කුෂ්ඨ 発しん□හෘද ස්පන්දනය 動悸□ඉදිමීම むくみ□කරකැවිල්ල めまい□පපුෙව් තද ගතිය 胸が苦しい

□උණ(

むね

ほっ

いた

い

かわ

たいじゅう

くる

なか

□හිරිවැටීම しびれ

なかは□අධික පිපාසය 口が渇く□බර අඩ�වීම 体重が減っている□උදරය ඉදිම�ණු බවක් දැනීම お腹が張る□ආහාර අරුචිය 食欲がない□වමනය 嘔吐□ඔක්කාරය 吐き気□ෙල් සහිත මලපහ 血便□ශරීර දුර්වලතාව だるい□අධික ෙතෙහට්ට�ව 疲れやすい

しょくよく

おう と

けつべん

は

いた

□උදර ෙව්දනාව お腹が痛い□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧

へ

いき ぎ

□හ�ස්ම ගැනීමට අපහස� වීම 息切れ

こうけつあついた□උදරෙය් (ආමාශෙය්) ෙව්දනාව 胃が痛い
くち

むね

いた

□හිසරදය 頭が痛い

どう き

け

げ り

□පාචනය 下痢

つかた□ෙවනත් その他

ඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですかねんがつවසෙර් 年にちමස 月දින සිට 日から
くすり

た

もの

で

ඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください□නැත いいえにんしん

か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□ඔව් はい →මාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですか□ඔව් はいいま□නැත いいえ

びょうきඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

こうけつあつしょう

た

けっ かく

とうにょうびょうこうじょうせん□ඇදුම ぜんそく

びょうき

ばいどく

□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
げんざい ちりょうびょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්‍ය �තිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

ඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් රුධිර පාරවිලයනය කර තිෙබ් ද? 輸血を受けたことがありますか□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい
こん ご

つうやく

じ ぶん

□නැත いいえつඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ

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සිංහල

ご

げ か もんしんひょう

シンハラ語

外科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月මාසය: 月にちදිනය: 日おんな□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
ねつ

なか

いた

℃) 熱がある □උදර ෙව්දනාව お腹が痛い□උණ(□තුවාල けが□පිළිස්සීම් やけど□ගැටිති しこり□උලුක්කුව ひねった□බර අඩ�වීම 体重が減っている□කැසීම かゆい□පිත්තාශෙය් ගල් 胆石□ඉදිමීම 腫れ□අර්ශස් 痔□ෙල් සහිත මලපහ 血便（甲状腺） □හර්නියා 脱腸（ヘルニア）□උගුර (තයිෙරායිඩ් �න්ථිය) のど

たいじゅう

たんせき

□හිරිවැටීම しびれ

へ

じ

は

けつべん

た

こうじょうせん

だっちょう□ෙවනත් その他
くび

にゅうぼう

はい

□ෙබල්ල 首い□උදරය (ආමාශය) 胃□ෙපනහළු 肺□පියය�රු 乳房□ෙපකණිය (නාභිය, බ�රිය) へそ□අන්�ය 腸ちょうඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですかねんがつවසෙර් 年පින්තූරය මත රව�ම් කරන්න
まる

しょうじょうにちමස 月

症状のあるところに丸をしてくださいදින සිට 日から
くすり

た

もの

で

ඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください□නැත いいえにんしん

か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□ඔව් はい →මාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですか□ඔව් はいいま□නැත いいえ

びょうきඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

こうけつあつしょう

た

けっ かく

とうにょうびょうこうじょうせんびょうき□ඇදුම ぜんそく

ばいどく□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
げんざい ちりょうびょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්‍ය �තිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療している病気はありますか□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえනිර්වින්දනය ෙහ්තුෙවන් ඔබට ෙකදිනක ෙහා් ගැටළු ඇති වී තිෙබ් ද? 麻酔をして何かトラブルがありましたか □ඔව් はい□නැත いいえ

しゅじゅつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් රුධිර පාරවිලයනය කර තිෙබ් ද? 輸血を受けたことがありますか
ま すい

なに

しょうかいじょうかたかඔබව ෙමම ෙරා්හල ෙවත ෙයාම� කිරීෙම් ලිපියක් ඇත්නම්, පහත �ශ්න වලට පිළිතුරු සපයන්න. 紹介状のある方だけ書いてくださいもෙපර ලබා ගත් X-ray එකක් තිෙබ් ද? レントゲンフィルムを持っていますかない しきょうもෙපර ලබා ගත් එන්ෙඩාස්ෙකාපියක් තිෙබ් ද? 内視鏡フィルムを持っていますか□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ〈1/2ページ〉

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こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

ඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ〈2/2ページ〉

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ご

せい けい げ か もんしんひょう

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整形外科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月මාසය: 月にちදිනය: 日おんな□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
ねついた℃) 熱がある□උණ(□ෙව්දනාව 痛み□තුවාල けが□පිළිස්සීම් やけど□ගැටිති しこり□ඉදිමීම はれもの□කැසීම かゆい□හිරිවැටීම しびれ□උලුක්කුව ひねった□බර අඩ�වීම 体重が減っている

たいじゅう

た

へ

□ෙවනත් その他

ඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですかねんがつවසෙර් 年にちමස 月දින සිට 日から
くすり

た

もの

で

ඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい のපින්තූරය මත රව�ම් කරන්න
まる

しょうじょう症状のあるところに丸をしてください□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください□නැත いいえにんしん

か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□ඔව් はい →මාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですか□ඔව් はいいま□නැත いいえ

びょうきඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

こうけつあつしょう

た

けっ かく

とうにょうびょうこうじょうせん□ඇදුම ぜんそく

びょうき

ばいどく

□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
げんざい ちりょうびょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්‍ය �තිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

ඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් රුධිර පාරවිලයනය කර තිෙබ් ද? 輸血を受けたことがありますか
ま すい

なに

නිර්වින්දනය ෙහ්තුෙවන් ඔබට ෙකදිනක ෙහා් ගැටළු ඇති වී තිෙබ් ද? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ

じ ぶんつඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ

http://www.k-i-a.or.jp/medical/c◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.3〉ස්නාය� ශල්‍යකර්ම

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のうしん けい げ か もんしんひょう

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脳神経外科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月にちමාසය: 月දිනය: 日おんな□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
あたま いたは□හිසරදය 頭が痛い□කරකැවිල්ල めまい□කන් තුල නාදවීම 耳鳴り□උරහිෙස් දැඩිබව 肩こり

かた

みみ な

き

い しき

□සිහිස�න් බව 意識がなくなる

もの

け

おう と

□ඔක්කාරය 吐き気□වමනය 嘔吐□හිරිවැටීම しびれ□ෙවව්ලීම 手足のふるえて あし□�වණ අපහස�තාව 聞こえにくいみ□වස්තූන් දැකීෙම් අපහස�තාව 物が見えにくい
て あし

うご

ある

□ඇවිදීෙම් අපහස�තාව 歩きにくいたわる□අත් පා චලනය කිරීෙම් අපහස�තාව 手足の動きが悪い□ෙවනත් その他
ねんがつවසෙර් 年ඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですか

にち

මස 月

දින සිට 日から

あたまඔෙබ් හිස ෙකදිනක ෙහා් යමක වැදී තිෙබ් ද? 頭をぶつけましたかねん□ඔව් はい →がつවසෙර් 年にちමස 月දින සිට 日から□නැත いいえ

ぜんとう ぶඑය ඔෙබ් හිෙසහි කුමන ෙකාටස ද? どこをぶつけましたかこうとう ぶ

みぎよこ

ひだりよこ

□ඉදිරිපස 前頭部 □පිට�පස 後頭部 □දකුණු පැත්ත 右横 □වම් පැත්ත 左横

こう つう じ こඑය රිය අනතුරකින් සිදුව�ෙය් ද? 交通事故ですか□ඔව් はい□නැත いいえ
あたま いたかた

しつもんහිසරදය ඇති අය පහත සඳහන් �ශ්නවලට පිළිතුරු සැපයීම අවශ්‍ය ෙව්. 頭が痛い方への質問ですいたෙව්දනාව ඇත්ෙත් ඔෙබ් හිෙසහි කුමන �ෙද්ශෙයහි ද? どこが痛みますか
ぜんとう ぶこうとう ぶ□ඉදිරිපස 前頭部

みぎよこ□පිට�පස 後頭部

ひだりよこ□දකුණු පැත්ත 右横

あたまぜんたい□වම් පැත්ත 左横□සම්පුර්ණ හිසම 頭全体いたකුමන වර්ගෙය් ෙව්දනාවක් ද? どのように痛みますかわ□ගැෙහන ズキンズキン□තිය�ණු/ දැඩි ガンガン□මිටියකින් පහර ෙදන්නා ෙස් ガーンと割れるように□ෙපාපියන キリキリ□කට�වක් ඇෙනනවා ෙස් チクチク□ෙවනත් その他

たいちばんいたෙව්දනාව වඩාත් දරුණු වන්ෙන් කුමන ෙව්ලාෙව් ද? いつが一番痛いですか
あさひる□උදෑසන 朝

いちにちじゅうゆうがた□දහවල් 昼□සවස 夕方
くすりたもの□ම�ළු දවසම 一日中でඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてくださいにんしん□නැත いいえ
か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□ඔව් はい →かげつමාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですか□ඔව් はい□නැත いいえ〈1/2ページ〉

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いま

びょうき

ඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

こうけつあつしょう

た

けっ かく

とうにょうびょうこうじょうせん□ඇදුම ぜんそく

びょうき

ばいどく

□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
げんざい ちりょうびょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්‍ය �තිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療している病気はありますか
さけの□ඔව් はい → දිනකටඔබ මත්පැන් පානය කරන්ෙන් ද? お酒を飲みますかす□ඔව් はいml ml/日
ひ

しゅじゅつ

本/日

う

ඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますか
ま すい□නැත いいえ

ほん ひ□ඔව් はい → දිනකට දුම්වැටිඔබ දුම් පානය කරන්ෙන් ද? たばこを吸いますか

なにනිර්වින්දනය ෙහ්තුෙවන් ඔබට ෙකදිනක ෙහා් ගැටළු ඇති වී තිෙබ් ද? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

□නැත いいえ□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ

じ ぶんつඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ〈2/2ページ〉

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かながわ国際交流財団〈2022.3〉මෙනා් ෛවද්‍ය �ශ්නාවලිය

සිංහල

ご

せい しん か もんしんひょう

シンハラ語

精神科問診票ねん

な まえ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月にちමාසය: 月දිනය: 日おんな

おとこ□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたかねむ□දුර්වල නින්ද 眠れない

ふ あん□ෙවනදාට වඩා කතා කිරීම いつもよりよくしゃべる

ほっ さ□කාංසාව ෙහා් සං�ාස �හාර 不安やパニック発作

まわ

ひと

こえ

き

□අවට කිසිෙවකු ෙනාමැති ව�වද කටහඬ ඇසීම 周りに人がいないのに声が聞こえる
き ぶん□මානසික අවපීඩනය දැනීම うつ気分

ひと

み

げん き

□අෛධර්යමත්කම 元気がない
げん き

き

よ

□යෙමකු තමා ෙදස බලා සිටින්නා ෙස් හැඟීම 人に見られている気がする □ඉතා සතුටක් දැනීම 元気が良すぎるい しき□සිහිස�න් වීම 意識がなくなる

し□දිවි ෙතාර කරගැනීමට අවශ්‍ය වීම 死にたい
ぼうりょく

こうふん

□පහස�ෙවන් උද්ෙයා්ගිමත් වීම 興奮しやすい□�චණ්ඩත්වයට ෙපලඹීම 暴力をふるうた□ෙවනත් その他

ඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですかねんがつවසෙර් 年にちමස 月දින සිට 日から
くすり

た

もの

で

ඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
つきそいしゃ□නැත いいえ

し めいඋපස්ථායකයාෙග් නම 付添者の氏名

ほんにん

ゆうじん

か ぞく

かんけい

た

□පව�ෙල් අෙයක් 家族 □මිතුෙරක් 友人 □ෙවනත් その他 →（ඔබ සමඟ ඇති සම්බන්ධතාවය 本人との関係

ほんじつ

じゅしん

）

い し

අද දින අප ෙවත පැමිෙණන ෙලස ඔබට ෙයා්ජනා කෙළ් කව�රුන් ද? 本日の受診はどなたの意志ですか
ほんにん□තමන්ම 本人

たか ぞく□පව�ෙල් අෙයක් 家族

ゆうじん□මිතුෙරක් 友人

きん む さきけいさつ□ෙපාලිසිය 警察ひと□සගෙයක් / එක්ව රැකියාව කරන්ෙනක් 勤務先の人）□ෙවනත් その他 →（
ほんじつ

じゅしん

もくてき

なん

අද ෙමහි පැමිණීෙම් අරම�ණ කුමක් ද? 本日の受診の目的は何ですか
しんだん

しんだんしょ□ෙරා්ග විනිශ්චය 診断□ෛවද්‍ය සහතිකය ලබා ගැනීම 診断書

ちりょう

にゅういん

□�තිකාර 治療

しょうかい□ෙවනත් ෛවද්‍ය ආයතනයකට ෙයාම�කරවා ගැනීමට 紹介た□ෙරා්හල්ගත වීම 入院□ෙදවන මතයක් විමසීමට セカンドオピニオン）□ෙවනත් その他 →（にんしん

か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□ඔව් はい →かげつමාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですか□ඔව් はい□නැත いいえ

げんざいちりょうちゅう びょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්ය ප්රතිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療中の病気はありますか
い りょうき かんめい□ඔව් はい → ෛවද්‍ය ආයතනෙය් නම 医療機関名
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください□නැත いいえ〈1/2ページ〉

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かながわ国際交流財団〈2022.3〉

いま

びょうき

ඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますかにん ちしょうやくぶつ い ぞん□ඩිෙමන්ශියාව 認知症

き ぶんしょうがい□මත්පැන් ෙහා් මත්�ව්‍ය මත යැපීම アルコールや薬物依存

そうびょう

そううつびょううつびょう□මානසික කැළඹිම 気分障害 → □උන්මාදය 躁病 □උන්මාද-විෂාද මානසිකත්වය 躁鬱病 □මානසික අවපීඩනය (විෂාදය) 鬱病
ふ みんしょう□සං�ාසය パニック□නින්ද ෙනායාම 不眠症

しょうがい

はったつしょうがい□ෙපෟරුෂය පිළිබඳ ගැටළු パーソナリティー障害□වර්ධන ආබාධ 発達障害□මන්ද මානසිකත්වය 精神遅滞□අපස්මාරය てんかん□භින්ෙනා්න්මාදය 統合失調症□ADHD 注意欠陥（如）多動性障害

せいしん ち たい

とうごうしっちょうしょう

ちゅうい けっかん じょ た どうせいしょうがいた）□ෙවනත් その他 →（

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

ඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ〈2/2ページ〉

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かながわ国際交流財団〈2022.3〉ළමා ෙරා්ග �ශ්නාවලිය

සිංහල

ご

しょう に か もんしんひょう

シンハラ語

小児科問診票ねん

こがつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんඋපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年にちමාසය: 月දිනය: 日おんな□පුරුෂ 男දරුවාෙග් නම 子どもの名前にちමාසය: 月□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් (ඔෙබ් දරුවාෙග්) ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
いたねつ℃) 熱がある□උණ(□උගුෙර් ෙව්දනාව のどが痛い

げん き

き げん

わる

□කැස්ස せき□මීමැස්ෙමාරය ひきつけをおこす
あたま いた□අෛධර්යමත්කම 元気がない□පහස�ෙවන් ෙක්න්ති යෑම 機嫌が悪い□ඉදිමීම むくみ□හිසරදය 頭が痛い□උදර ෙව්දනාව お腹が痛い□පපුෙව් ෙව්දනාව 胸が痛い□කුෂ්ඨ 発しん□උදරෙය් (ආමාශෙය්) ෙව්දනාව 胃が痛い□වමනය 嘔吐□ආහාර අරුචිය 食欲がない□ඔක්කාරය 吐き気

なか

いた

むね

おう と

ほっ

いた

しょくよく

は

け

げ り

たいじゅう ぞう か ふ りょう□විශාල ෙලස බර වැඩිවීම 体重の増加不良

いた

けつべん

□පාචනය 下痢たい□ෙල් සහිත මලපහ 血便□ෙවනත් その他
ねんඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですか
くすり

た

がつ

වසෙර් 年

もの

にち

මස 月

දින සිට 日からでඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

たまご

ぎゅうにゅう

た

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □බිත්තර 卵 □කිරි 牛乳 □ෙවනත් ආහාර その他の食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください
しゅるい くすり□නැත いいえのඔබට (ඔහ�ට/ ඇයට) පානය කල හැකි ඖෂධ කවෙර් ද? どんな種類の薬が飲めますか
こなぐすり□දියර ඖෂධ シロップ

じょうざい□ච�ර්ණ (කුඩ� ඖෂධ) 粉薬
しゅさん□ටැබ්ලට් ෙහා් කැප්සිය�ල 錠剤またはカプセルときදරු �ස�තිය ව� ආකාරය 出産の時のようす
あか

たいじゅう

g 赤ちゃんの体重දරුවාෙග් බරමවෙග් වයසせいじょうぶんべん
いじょうぶんべん□සාමාන්‍ය �ස�තියක් 正常分娩□අසාමාන්‍ය �ස�තියක් 異常分娩
せっしゅ ず

ははおや

ねんれい

母親の年齢

ていおうせっかい□සිෙස්රියන් සැත්කමක් 帝王切開

よ ぼうせっしゅලබාගත් එන්නත්වල විස්තර 接種済み予防接種□Hib (හීෙමාෆිලස් ඉන්ෆ්ලුෙවන්සා b වර්ගය) ヒブ
さんしゅこんごう

はいえんきゅうきん□නිය�ෙමාෙකාකස් 肺炎球菌

□DPT (�ත්ව ඒකාබද්ධ එන්නත) 三種混合□ෙපා්ලිෙයා් ポリオ
よんしゅこんごう□DPT-IPV (ගලපටලය, උත්කාසය, ෙටටනස්, අ�ය කල ෙපා්ලිෙයා් වයිරස එන්නත) 四種混合
ま

ふう

こんごう

□BCG BCG

みず□සරම්ප-රුෙබල්ලා එන්නත (MR) 麻しん・風しん混合□පැෙපාල 水ぼうそう□ජැපනීස් එන්ෙසෆලයිටිස් 日本脳炎

□ෙවනත් その他に ほんのうえん□ෙරාටා ෛවරසය ロタウィルス
いま

た

か ぜ

□කම්ම�ල්ගාය おたふく風邪

びょうきඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますかふう□රුෙබල්ලා 風しん

ま

みず

か ぜ

□කම්ම�ල්ගාය おたふく風邪□පැෙපාල 水ぼうそう□සරම්ප 麻しん□කක්කල් කැස්ස 百日ぜき□ඇෙපන්ඩිසයිටිස් 虫垂炎

ひゃくにち

とっぱつせいほっ□හදිසිෙය් ඇතිවන පලු දැමීම 突発性発しん
ねつせい□වලිප්පුව 熱性けいれん□ඇදුම ぜんそく

ちゅうすいえん

かわさきびょう□MCLS (කවසාකි ෙරා්ගය) 川崎病に ほんのうえん□ජැපනීස් එන්ෙසෆලයිටිස් 日本脳炎

た□ෙවනත් その他
げんざい ちりょうびょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්‍ය �තිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

ඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

නිර්වින්දනය ෙහ්තුෙවන් ඔබට ෙකදිනක ෙහා් ගැටළු ඇති වී තිෙබ් ද? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ

じ ぶんつඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ

http://www.k-i-a.or.jp/medical/c◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.3〉චර්ම ෙරා්ග �ශ්නාවලිය

සිංහල

ご

ひ ふ か もんしんひょう

シンハラ語

皮膚科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月මාසය: 月にちදිනය: 日おんな□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
ねついた℃) 熱がある□උණ(□කැසීම かゆい□කුෂ්ඨ 発しん□දද 湿しん□උපන්ලප ほくろ□ලප しみ□විගලනය じくじくしている□ෙවනත් その他

ほっ□පිළිස්සීම් やけど□තැලීම් あざ□ෙව්දනාව 痛いみずむし□දිය මැටිෙයා කෑම 水虫

しったඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですかねんがつවසෙර් 年にちමස 月දින සිට 日からしょうじょう へん かෙරා්ග ලක්ෂණ ෙවනස් වී තිෙබ් ද? その症状は変化していますか□ඔව් はいපින්තූරය මත රව�ම් කරන්න
まる

しょうじょう□නැත いいえ

症状のあるところに丸をしてください

くすり

た

もの

で

ඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください□නැත いいえにんしん

か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□ඔව් はい →මාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですか□ඔව් はいいま□නැත いいえ

びょうきඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

こうけつあつしょう

た

けっ かく

とうにょうびょうこうじょうせん□ඇදුම ぜんそく

びょうき

ばいどく

□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
げんざい ちりょうびょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්‍ය �තිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療している病気はありますか□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえනිර්වින්දනය ෙහ්තුෙවන් ඔබට ෙකදිනක ෙහා් ගැටළු ඇති වී තිෙබ් ද? 麻酔をして何かトラブルがありましたか □ඔව් はい□නැත いいえ

しゅじゅつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますか
ま すい

なに

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

ඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ

http://www.k-i-a.or.jp/medical/c◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.3〉�සව හා නාරිෙව්ද �ශ්නාවලිය

සිංහල

ご

さん ふ じん か もんしんひょう

シンハラ語

産婦人科問診票

ねんがつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんඋපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年にちමාසය: 月දිනය: 日おんな□පුරුෂ 男

නම 名前

にち

මාසය: 月□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこく せき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍
しんちょう

උස 身長

たいじゅう

බර 体重

cm

kg

ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
にんしん

げっけい

□ගැබ් ගැනීම 妊娠

いじょう□අවිධිමත් ෙලස ඔසප් වීම 月経の異常

か ふく ぶいた□ෙයා්නි විසර්ජය おりもの□පහළ උදරෙය් ෙව්දනාව 下腹部が痛い□ලිංගික ඉන්�ෙය් අ�මවත් රුධිර වහනය 不正性器出血□ෙපාලීප ගැටිති ポリープ□ටිය�මර් ෙගඩි 卵巣のう腫瘍□ෙයා්නි මාර්ගෙය් කැසීම 性器のかゆみ□ගර්භාෂෙය් ෛෆෙ�ායිඩ 子宮筋腫

ふ せいせい きしゅっけつ

せい き

けんしん

□Pap පිළිකා පරීක්ෂණ がん検診

ふ にんしょう

らんそう

しきゅうきんしゅ

ひんけつ□වඳභාවය 不妊症

しゅよう□රක්තහීනතාවය 貧血た□ෙවනත් その他

せい りඔසප් ඉතිහාසය 生理について
はじ

せい り

ඔබ �ථමවරට ඔසප් ව�ෙය් ෙකදින ද? 初めて生理があったのはいつですか
へいけいඔෙබ් ආර්තවහරණය සිදුව�ෙය් ෙකදින ද? 閉経はいつですか
せい りじゅんちょう□ඔව් はい
にちがた

にちがた

せい り

せい り

き かん

おお

ふ つう

□විශාලයි 多い□සාමාන්‍යයි 普通

せい り つうඔෙබ් ඔසප් කාලය තුළ දී ඔබට යම්කිසි ෙව්දනාවක් දැෙන් ද? 生理痛はありますか

ふじゅん

日間

すく

□ස�ළුයි 少ない□ඔව් はい

さいしゅうげっけい□නැත いいえがつඔබ අවසාන වතාවට ඔසප් ව� දිනය. 最終月経は

にち

මස 月
せいこうけいけんඔබ කවදා ෙහා් ලිංගික සංසර්ගෙය් ෙයදී තිෙබ්ද? 性交経験はありますかにんしん□නැත いいえ

にちかん

දින

りょう

才

日型 □අ�මවත් 不順

ආවර්තය පවතින කාලය 生理の期間についてඔසප් වන �මාණය 生理の量について

さい

にちがた

□දින 28 28日型 □දින 30 30日型 □දිනඅතර පරතරය 周期について才වයස අව�රුදු

ඔෙබ් ඔසප් වීම �මවත් ද? 生理は順調ですか
しゅうき

さい

වයස අව�රුදු

□ඔව් はいදින 日□නැත いいえ

かいすうගර්භනී ඉතිහාසය 妊娠した回数

にんしん

かい

වරක් ගර්භනී විය 妊娠 回
ぶんべん かいせいじょうぶんべん
かい
いじょうぶんべんかい□වරක් දරුවන් බිහිකෙලමි 分娩 回 → □සාමාන්‍ය 正常分娩වතාවක් 回 □අසාමාන්‍ය 異常分娩වතාවක් 回
りゅうざん
かい
しぜんりゅうざん
かい
じんこうりゅうざん
かい□ගබ්සා වීම 流産
වතාවක් 回 → □ස්වාභාවිකව ගබ්සා වීම 自然流産
වතාවක් 回 □ගබ්සා කිරීම 人工流産
වතාවක් 回
た
しきゅうがいにんしん
ほうじょうきたい□ෙවනත් その他□ගර්භාෂෙයන් පිටත ගැබ් ගැනීමක් 子宮外妊娠□අසාමාන්‍ය කළලයක් 胞状奇胎
□

にんしん

かた

とういん

しゅっさん

き ぼう

ඔබට ෙමම ෙරා්හෙල්දී ඔෙබ් දරුවා �ස�ත කිරීමට අවශ්‍ය ද? 妊娠の方は当院での出産を希望しますか
くすり

た

もの

□ඔව් はい□නැත いいえでඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください
けんしん□නැත いいえうඔබ ෙකදිනක ෙහා් Pap පිළිකා පරීක්ෂණයක් කර තිෙබ් ද? がん検診を受けたことがありますか□ඔව් はい →ねんがつවසර: 年මාසය: 月にちදිනය: 日□නැත いいえ〈1/2ページ〉
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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉

いま

びょうき

ඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますか
いちょう

びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

こうけつあつしょう

た

けっ かく

とうにょうびょうこうじょうせん□ඇදුම ぜんそく

びょうき

ばいどく

□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
しゅじゅつ

う

ඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් රුධිර පාරවිලයනය කර තිෙබ් ද? 輸血を受けたことがありますか□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえか ぞく びょうれきපව�ෙල් ෛවද්‍ය ඉතිහාසය: පව�ෙල් අයෙග් වයස සහ ඔව�නට තිබ� ෙරා්ගාබාධවලට (✓) සලකුණ ෙයාදන්න. 家族の病歴වයස ෙසෟඛ්‍ය සම්පන්නයි ෙසෟඛ්‍ය සම්පන්න ෙනාෙව් �ෙව්ණි (පරම්පරාගත) ෙරා්ග අධි රුධිර පීඩනය දියවැඩියාව පිළිකා
ねんれい

けんこう

年齢

ちち

පියා 父
はは

මව 母

きょうだい

සෙහා්දරයන් 兄弟

し まいසෙහා්දරියන් 姉妹
おっとස්වාමිපුරුෂයා 夫こදරුවන් 子ども

健康

健康ではないけんこう

遺伝病

いでんびょうこうけつあつとうにょうびょう

糖尿病

がん

高血圧

（

）

□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

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□

（

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□

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□

□

□

（

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□

□

□

□

□

□

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□

□

□

□

□

□

（

）

□

□

□

□

□

□

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

ඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ〈2/2ページ〉

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かながわ国際交流財団〈2024.8〉අක්ෂි ෛවද්‍ය �ශ්නාවලිය

සිංහල

ご

がん か もんしんひょう

シンハラ語

眼科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月にちමාසය: 月දිනය: 日おんな□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
みぎ め

ひだり め

りょう め

□දකුණ 右眼

□වම 左眼□ෙව්දනාව 痛い□කබ පිටවීම 目やに

いた

なみだ

□ෙදකම 両眼め□ඉදිමීම はれもの□කැසීම かゆい

み□ඇෙස් යමක් සිරවී තිබීම ゴロゴロする□අපැහැදිලි ෙපනීම 見えにくい□ද්විත්ව දෘෂ්ටිය 物が二重に見える□ආෙලා්කයට අධිසංෙව්දීතාව まぶしい

もの

にじゅう

み

で

□කඳුළු ගැලීම 涙が出る

た□ෙවනත් その他

ඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですかねんがつවසෙර් 年にちමස 月දින සිට 日から
くすり

た

もの

で

ඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください□නැත いいえにんしん

か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□ඔව් はい →මාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですか
ま すい

なに

නිර්වින්දනය ෙහ්තුෙවන් ඔබට ෙකදිනක ෙහා් ගැටළු ඇති වී තිෙබ් ද? 麻酔をして何かトラブルがありましたかいま□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ

びょうきඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気
じんぞう

びょうき

かんぞう

びょうき

□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気
けっ かく

しんぞう

びょうき

□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気
とうにょうびょう□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

こうけつあつしょう

たこうじょうせん□ඇදුම ぜんそく

びょうき

ばいどく

□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
げんざい ちりょうびょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්‍ය �තිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療している病気はありますか
か ぞく

め

びょうき

□ඔව් はい□නැත いいえひとඔෙබ් පව�ෙල් කිසිෙවකුට අක්ෂි ෙරා්ග තිෙබ් ද? 家族で目の病気の人がいますか
だれ

びょうき

□ඔව් いる → කව�රුන් ද? 誰がකුමන ආකාරෙය් ද? それはどんな病気ですか□නැත いない
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

ඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ

http://www.k-i-a.or.jp/medical/c◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.3〉උගුර කන් ආ�ත ෙරා්ග �ශ්නාවලිය

සිංහල

ご

じ び いん こう か もんしんひょう

シンハラ語

耳鼻咽喉科問診票ねん

な まえ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月にちමාසය: 月දිනය: 日おんな

おとこ□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
ねつ

あたま おも℃) 熱がある□උණ(□හිස බර ෙස් දැනීම. 頭が重い

あたま いた□හිසරදය 頭が痛い
みみ しょうじょうකෙන් ගැටළු 耳の症状
みぎひだり□දකුණ 右

りょうほう

□වම 左

みみ

□කෙනන් තරල ගැලීම 耳だれ
きわる□ෙදකම 両方

みみ□කන් තුල නාදවීම 耳なりみみみみ□කන් කලාඳුරු 耳あかみみ□�වණ අපහස�තාව 聞こえが悪いいた□කන් කැක්කුම 耳が痛いかん□කරකැවිල්ල めまい□කන් අගුලු වැටීම 耳がふさがった感じ

はな しょうじょうනාසෙය් ගැටළු 鼻の症状
はな

はな

はな ぢ

□නාසය අවහිර වීම 鼻がつまる □නාසෙයන් ෙසාට� ගැලීම 鼻がでる □කිවිස�ම් くしゃみ□නින්ෙදන් ෙගරවීම いびき□ෙල් ගැලීම 鼻血□ස�වඳ ෙනාදැනීම においがわからない

しょうじょうඋගුෙර් ගැටළු のどの症状
した

いた

いた

□දිෙව් ෙව්දනාව 舌が痛い□උගුෙර් ෙව්දනාව のどが痛い
なに□කැස්ස せきかん□ෙසම たんこえ□උගුෙර් යමක් සිරවී ඇති ෙස් දැනීම のどに何かある感じ□ෙගාෙරා්ස� බව 声がかれる□ගිලීෙම් අපහස�තාව 飲み込みにくい□ඉදිම�ණු ම�හ�ණ/ ෙගල 顔・頚部(くび)の腫れのこ

かお けい ぶたは□ෙවනත් その他
ねん

くすり

た

がつ

වසෙර් 年ඔබට ෙමම ගැටළු ෙකාපමණ කාලයක් තිෙබ් ද? それはいつからですか
もの

にち

මස 月

දින සිට 日からでඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください□නැත いいえにんしん

か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□ඔව් はい →かげつමාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですか
さけ□ඔව් はいの□ඔව් はい → දිනකටඔබ මත්පැන් පානය කරන්ෙන් ද? お酒を飲みますかす

ml ml/日
ひ

しゅじゅつ

本/日

う

ඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් රුධිර පාරවිලයනය කර තිෙබ් ද? 輸血を受けたことがありますか
ま すい□නැත いいえ

ほん ひ□ඔව් はい → දිනකට දුම්වැටිඔබ දුම් පානය කරන්ෙන් ද? たばこを吸いますか□නැත いいえ

なにනිර්වින්දනය ෙහ්තුෙවන් ඔබට ෙකදිනක ෙහා් ගැටළු ඇති වී තිෙබ් ද? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ

じ ぶんつඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ

http://www.k-i-a.or.jp/medical/c◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.3〉දන්ත ෛවද්‍ය �ශ්නාවලිය

සිංහල

ご

し か もんしんひょう

シンハラ語

歯科問診票

ねん

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんがつවසර: 年にちමාසය: 月にちමාසය: 月දිනය: 日おんな□පුරුෂ 男නම 名前උපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話

じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこくせき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたか
は

いた

もの

□දත් කැක්කුම 歯が痛いはいた□දෙත් පිරව� ෙකාටස ගැලව�ණි つめ物がとれた□විදුරුමෙස් ෙව්දනාව 歯ぐきが痛い□නව කෘ�ම දත් 入れ歯を作りたい□හානි ව� කෘ�ම දත් 入れ歯がこわれた□දත් අපිළිෙවලට තිබීම 歯並びを治したい□දත් පරීක්ෂාව 検診□දත් පිරිසිදු කිරීම 歯石・歯こうを取りたい□ම�ඛෙය් දුර්ගන්ධය 口臭□ෙවනත් その他

むし ば

なお

い

□කුහර 虫歯を治してほしい

は なら

なお

ば

つく

い

けんしん

し せき

た

こうしゅう

くすり

た

もの

ば

し

と

で

ඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえ

くすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください
ま すい□නැත いいえ

なにනිර්වින්දනය ෙහ්තුෙවන් ඔබට ෙකදිනක ෙහා් ගැටළු ඇති වී තිෙබ් ද? 麻酔をして何かトラブルがありましたかはぬඔබ ෙකදිනක ෙහා් දතක් ගලවා තිෙබ් ද? 歯を抜いたことがありますかにんしん□ඔව් はい□නැත いいえ□ඔව් はい□නැත いいえ

か のうせいඔබ ගැබ්ෙගන සිටී ද, නැතෙහාත් ගැබ්ෙගන සිටීෙම් හැකියාවක් තිෙබ් ද? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□ඔව් はい →මාස ヶ月□නැත いいえ
じゅにゅうちゅうඔබ දැනට මව්කිරි ලබා ෙදන්ෙන් ද? 授乳中ですかいま□ඔව් はい□නැත いいえ

びょうきඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

しんぞう

びょうき

□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

こうけつあつしょう

た

けっ かく

とうにょうびょうこうじょうせん□ඇදුම ぜんそく

びょうき

ばいどく

□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
げんざい ちりょうびょうきඔබ වර්තමානෙය් ෛවද්‍ය �තිකාර ගනිමින් සිටි ද? 現在治療している病気はありますか
ち りょう たい□ඔව් はい□නැත いいえき ぼう�තිකාර සඳහා ඔෙබ් මනාපයන් 治療に対する希望

わる

すべ

なお

□දන්ත ගැටලු සියල්ල විසඳා ගැනීමට අවශ්‍යයි. 悪いところは全て治したい
いま いた

は

なお

□ෙව්දනාකාරී දන්තවලට පමණක් �තිකාර කර ගැනීමට කැමතියි. 今痛い歯だけを治したい
じ ひ しんりょう□සම්පූර්ණ ම�දල ෙගවීමට ස�දානම්. 自費診療でもかまわない

ほ けん

はん い ない

なお□මෙග් ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණ ආවරණය තුළ �තිකාර ලබා ගැනීමට අවශ්‍යයි. 保険の範囲内で治したい
そうだんき□ෛවද්‍යවරයා සමඟ සාකච්ඡා කිරීෙමන් පස� �තිකාර තීරණය කිරීමට අවශ්‍යයි. 相談して決めたい
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

ඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ

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