2021(令和３)年度 第２回 介護サービス事業者等集団指導

第２部

地域密着型通所介護計画書
作成のポイント
社会福祉法人 伊賀市社会福祉協議会 福祉サービス事業部 通所介護課
おおやまだデイサービスセンター「さるびの」 管理者 内田 由里
地域デイサービスセンター岡鼻
管理者 森田 実紀

2021(R3)年11月17日(水)18:30～19:30

伊賀市役所（501会議室）

はじめに、いきなりですが…
伊賀市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例
第３章の２ 地域密着型通所介護第１節 基本方針
第59条の２ 指定地域密着型サービスに該当する地域密着型通所介護（以下「指定地域密着型通所介護」という。）の事業は、要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう生活機能の維持又は向上を目指し、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならない。

第４節 運営に関する基準（指定地域密着型通所介護の基本取扱方針）

第59条の８ 指定地域密着型通所介護は、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その目標を設定し、計画的に行われなければならない。
２ 指定地域密着型通所介護事業者は、自らその提供する指定地域密着型通所介護の質の評価を行い、常にその改善を図らなければならない。

（指定地域密着型通所介護の具体的取扱方針）
第59条の９ 指定地域密着型通所介護の方針は、次に掲げるところによるものとする。
(１) 指定地域密着型通所介護は、利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況を踏まえ、妥当適切に行うものとする。
(２) 指定地域密着型通所介護は、利用者１人１人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を持って日常生活を送ることができるよう配慮して行うものとする。
(３) 指定地域密着型通所介護の提供に当たっては、次条第１項に規定する地域密着型通所介護計画に基づき、漫然かつ画一的にならないように、利用者の機能訓練及びその者が日常生活を営むことができるよう必要な援助を行うものとする。
(４) 指定地域密着型通所介護従業者は、指定地域密着型通所介護の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行うものとする。
(５) 指定地域密着型通所介護の提供に当たっては、介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供を行うものとする。
(６) 指定地域密着型通所介護事業者は、常に利用者の心身の状況を的確に把握しつつ、相談援助等の生活指導、機能訓練その他必要なサービスを利用者の希望に添って適切に提供する。
特に、認知症（法第５条の２第１項に規定する認知症をいう。以下同じ。）である要介護者に対しては、必要に応じ、その特性に対応したサービスの提供ができる体制を整えるものとする。

（地域密着型通所介護計画の作成）
第59条の10 指定地域密着型通所介護事業所の管理者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した地域密着型通所介護計画を作成しなければならない。
２ 地域密着型通所介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該居宅サービス計画の内容に沿って作成しなければならない。
３ 指定地域密着型通所介護事業所の管理者は、地域密着型通所介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得なければならない。
４ 指定地域密着型通所介護事業所の管理者は、地域密着型通所介護計画を作成した際には、当該地域密着型通所介護計画を利用者に交付しなければならない。
５ 指定地域密着型通所介護従業者は、それぞれの利用者について、地域密着型通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行う。

別紙様式３－４

別紙様式３－４【（地域密着型）通所介護計画書】
作成日：

年

月

氏日

年

前回作成日：

性別

ふりがな名

大正年/月月昭和日生

障害高齢者の日常生活自立度: 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2日
要介護度歳

年

初回作成日：月日

計画作成者：
職種：認知症高齢者の日常生活自立度: 自立 Ⅰ ⅡaⅡbⅢaⅢbⅣ

M

Ⅰ 利用者の基本情報
通所介護利用までの経緯(活動歴や病歴)

利用者本人の希望

家族の希望

利用者本人の社会参加の状況

利用者の居宅の環境（ 利 用 者 の 居 宅 で の 生 活 状 況 を ふ ま え 、 特 に よ く 使 用 す る 場 所 ・ 使 用 し た い と 考 え て い る 場 所 の 環 境 を 記 入 ） ★

健康状態 (病 名 ､合 併 症 (心 疾 患 ､吸 器 疾 患 等 )､服 薬 状 況 等 )★

Ⅱ

ケアの上での医学的リスク (血 圧 ､転 倒 ､嚥 下 障 害 等 ) ･留意事項★

サービス利用目標・サービス提供内容の設定
利用目標

長期目標

設定日

年

月

達成予定日

年

月

短期目標

設定日

年

月

達成予定日

年

月

目標
達成度

達成 ・ 一部 ・ 未達

目標
達成度

達成 ・ 一部 ・ 未達

サービス提供内容（※）
目的とケアの提供方針・内容

月日

～

月日

①

実施

達成

実施

達成

一部

一部

評価
効果、満足度など

プログラム（1日の流れ）(予定時間)

未実施 未実施

月日

～

月日

②

実施

達成

一部

一部

迎え（有・無）(ｻｰﾋﾞｽ内容)

未実施 未実施

月日

～

月日

③

実施

達成

一部

一部

未実施 未実施

月日

～

月日

④

実施

達成

一部

一部

未実施 未実施

月日

～

月日

⑤

実施

達成

一部

一部

送り（有・無）未実施 未実施

特記事項

実施後の変化(総括）

再評価日：

年

月日

※サービス提供内容の設定にあたっては、長期目標・短期目標として設定した目標を達成するために必要なプログラムとなるよう、具体的に設定すること。
※入浴介助加算（Ⅱ）を算定する場合は、★が記載された欄等において必要な情報を記入すること。

利用者・家族に対する本計画の説明者及び同意日
説明者
説明・同意日年（地域密着型）通所介護 ○○○事業所No.000000000〒000-0000 住所：○○県○○市○○ 00-00
Tel.000-000-0000/Fax.000-000-0000

管理者：月日通所介護計画書とは？
〇 デイサービス提供において、利用者の心身の状況や利用者の希望、利用者が置かれている環境を踏まえて機能訓練などの目標や提供するサービスの内容、その実施状況などを記載〇 運営基準にも規程〇 居宅サービス計画書（ケアプラン）の内容に沿う〇 管理者が中心となって作成〇 作成後は、目標の達成状況を適宜評価・再アセスメント〇 利用者の変化に合わせて計画を見直す〇 管理者は、通所介護計画の内容について利用者やその家族に説明し、利用者の同意を得る〇 利用者へ計画書を交付

通所介護計画を作成する目的
１

基本報酬の算定のため

２

利用者・家族に安心感を与えるため

３

ケアマネジャーからの信頼を得るため

４

スタッフのケア・サービスの質を向上させるため

５

万が一の訴訟の時に証拠となるため

通所介護計画書の作成手順
１

ケアプランからの情報収集

２

本人・家族からの情報収集

３

通所介護計画書の作成

４

本人またはご家族への説明と同意

５

目標の見直し、実施後の変化の記載

通所介護計画書はケアマネジャーに提出していますか？
伊賀市指定居宅介護支援等の事業の人員、運営に関する基準を定める条例

第３章 運営に関する基準（指定居宅介護支援の具体的取扱方針）
第16条 指定居宅介護支援の方針は、第３条に規定する基本方針及び前条に規定する基本取扱方針に基づき、次に掲げるところによるものとする。
(12) 介護支援専門員は、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等事業者に対して、訪
問介護計画（指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号。以下「指定居宅サービス等基準」という。）第24条第１項に規定する訪問介護計画をいう。）等指定居宅サービス等基準において位置付けられている計画の提出を求めるものとする。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（平成11年７月29日老企第22号厚生省老人保健福祉局企画課長通知）

３ 運営に関する基準⑺ 指定居宅介護支援の基本取扱方針及び具体的取扱方針⑫ 担当者に対する個別サービス計画の提出依頼（第12号）
居宅サービス計画と個別サービス計画との連動性を高め、居宅介護支援事業者とサービス提供事業者の意識の共有を図ることが重要である。
このため、基準第13条第12号に基づき、担当者に居宅サービス計画を交付したときは、担当者に対し、個別サービス計画の提出を求め、居宅サービス計画と個別サービス計画の連動性や整合性について確認することとしたものである。なお、介護支援専門員は、担当者と継続的に連携し、意識の共有を図ることが重要であることから、居宅サービス計画と個別サービス計画の連動性や整合性の確認については、居宅サービス計画を担当者に交付したときに限らず、必要に応じて行うことが望ましい。
さらに、サービス担当者会議の前に居宅サービス計画の原案を担当者に提供し、サービス担当者会議に個別サービス計画案の提出を求め、サービス担当者会議において情報の共有や調整を図るなどの手法も有効である。

通所介護計画書の作成方法

４つのポイント① 基本情報を書く② サービス計画（目標）を書く③ サービス提供内容を書く④ 特記事項・実施後の変化を書く

利用者の基本情報

利用者の基本情報
ケアプランや介護保険被保険者証、聞き取りから得た情報などを参考に、以下の項目に沿って利用者に関する基本的な情報を記載
・デイサービス利用までの経緯(活動歴や病歴)・利用者本人の希望
・家族の希望・利用者本人の社会参加の状況
・利用者の居宅の環境・健康状態
・ケア上での医学的リスク

サービス利用目標・サービス提供内容の設定

利用目標
・長期目標・・・ケアプランの長期目標を参考に、デイサービ
スの利用を通じて、利用者がどのような生活を送れるようになりたいのかといった視点から目標を設定。
設定期間の目安はケアプランに準じて作成
・短期目標・・・ケアプランの短期目標を参考にした上で、上記の長期目標を達成するために日常的に取り組む目標を設定。
・目標達成度・・・計画書の更新時に、設定した目標の達成度を「達成」、「一部」、「未達成」の3段階で評価

サービス提供内容

サービス提供内容

・目的とケアの提供方針・内容・・・目標に沿ったサービスの内容を具体的に記載します。デイサービスでの提供する1日プログラムの内容ごとに、ケアをする上での注意点やプログラムの目的を記載。
・評価・・・プログラムごとに利用者の様子や変化などを記載。
・プログラム（1日の流れ）
デイサービス事業所の事業計画に則り、各利用者の心身の状態に応じて、プログラムを設定してください。
・送迎の有無・・・送りと迎えの必要性をそれぞれ記載

特記事項・実施後の変化

●特記事項
上記に記載仕切れない事項について、サービスを提供する職員らへの共有事項などを記載します。
●実施後の変化（総括）
計画の更新時にサービス提供した結果を振り返り、今後の方針などを記載します。
●利用者同意欄
通所介護計画書の作成時には利用者およびその家族等の同意が必要です。同意を得たらそれを証明するために同意欄に説明者と同意日を記載します。また、同意を得たら、居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャーに報告します。

最後になりましたが、確認してみましょう！

デイの運営基準にみるチェックポイント□居宅サービス計画に基づいて通所介護計画書を立てているか□利用者の心身の状況、希望、環境をアセスメントしているか□通所介護計画を立てる前にアセスメントを行っているか□居宅サービス計画を丸写しにしていないか□利用者又は家族への同意はあるか□作成日、説明日、同意日は適切かで□目標の達成状況などを確認しているか