信州医誌，59⑴：27〜31，2011

第３病日に診断を確定し，救命し得た重症レジオネラ肺炎の１例
山田重徳
山田雪
古川賢一

城下智岩谷勇吾
石田文宏

村木崇
横沢秀一
田中榮司

1) 飯山赤十字病院内科
2) 信州大学医学部内科学第２講座

Severe Legionella Pneumonia Diagnosed on Hospital Day 3
Shigenori YAMADA , Satoru JOSHITA , Takashi MURAKI
Yuki YAMADA , Yugo IWAYA , Syuichi YOKOSAWA
Kenichi FURUKAWA , Fumihiro ISHIDA and Eiji TANAKA
1) Department of Internal Medicine, Iiyama Red Cross Hospital2) Department of Medicine, Shinshu University School of Medicine
A 48‑year‑old man was admitted to our hospital after suﬀering from fever,dyspnea,and disturbance ofgait for four days before admission. A chest X‑ray taken in the emergency unit showed ground glass‑likeinﬁltrates in the left upper lung ﬁeld and blood examinations demonstrated increases in serum CRP,CPK,andAST and a decrease in sodium.Bacterial pneumonia was diagnosed and the patient was started on intravenous
administration of doripenem. On hospital day 2, a second chest X‑ray revealed that the inﬁltration had
worsened, causing exacerbation of his hypoxemia. We immediately shifted to a combination therapy of
pazuﬂoxacin,minomycin,and erythromycin since the Legionella species was suspected to be infecting bacterium. Legionella antigen present in urinalysis on day 3 conﬁrmed this diagnosis. However, the patientʼsrespiratory condition had rapidly deteriorated, necessitating the use of a respirator. His condition gradually
improved with the intensive treatment and he was discharged on hospital day 23. Prompt diagnosis andtreatment is necessary for Legionella pneumonia since this disease is one of the main sources of community‑
acquired pneumonia causing severe symptoms despite of appropriate treatment. Thus, clinicians should bear
Legionella pneumonia in mind when treating cases with suspected pneumonia who show the speciﬁc clinicalﬁndings of this disease,such as an increase in serum AST and a decrease in sodium.Shinshu Med J 59 : 27 ―31, 2011(Received for publication July 21, 2010;accepted in revised form September 9, 2010)
Key words:Legionella pneumonia, Legionella pneumophila, serogroup 1
レジオネラ肺炎，レジオネラ症，血清群１

緒言

オネラ菌属は，52菌種に分類されているが（http://，レジオネラwww.bacterio.cict.fr/l/legionella.html）レジオネラ菌属は鞭毛を有する好気性グラム陰性桿肺炎の患者から同定される菌種の多くを Legionella菌で，このレジオネラを起因菌とする肺炎は市中肺炎

pneumophila が占めている。Legionella pneumophilaの２〜９％を占める 。1976年，米国フィラデルフィ

はさらに15種類の血清群に分類され，我が国では血清アでの集団発生が最初の報告である 。現在ではレジ群１，５，３，２の順に頻度が高く ，血清群１によ別刷請求先：城下智

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部内科学第２講座

No. 1, 2011

〒390‑8621

る感染は，レジオネラ肺炎全体の80％以上を占めている 。
27

山田・城下・村木ら
Table 1 入院時検査所見
血算WBC
NeLy
Mo
Eo

生化学・血清学

6,810 /μl
91.3 ％
6.3 ％
2.1 ％

Ba
RBC

0.0 ％
0.3 ％
434万 /μl

HbPlt

14.4 g/dl12.8万 /μl

TPAlb
AST
ALT
LDH
ALP
r‑GTP
T‑bil
BUN

6.8 g/dl
4.3 g/dl
137 IU/l
46 IU/l
420 IU/l
232 IU/l
213 mg/dl
0.61 mg/dl
18.2 mg/dl

CreUANaKCl

1.16 mg/dl
7.5 mg/dl
133 mEq/l
3.8 mEq/l

Glu
CPK

95 mEq/l
165 mg/dl
3,662 IU/l

CRP

42.0 mg/dl

HBsAg
HBsAb
HBeAg
HBeAb
HCVAb
HIVAb
HBV‑PCR

(＋)
(−)
(−)
(＋)
(−)
(−)
＜2.6LC/ml

レジオネラ肺炎は，的確な診断と適切な抗菌薬投与めた。血液ガス分析では酸素３l/分マスク吸入下でが行われないと死亡率80％と報告されている。また，動脈血酸素分圧50.8Torr，動脈血二酸化炭 素 分 圧

適切な抗菌薬投与が行われても死亡率６％との報告も25.2Torr と 型呼吸不全を認めた。

ある 。

入院時胸部単純レントゲン（Fig.１）：左上肺野に

今回我々は，入院後第３病日に診断を確定し，重症化したにもかかわらず，救命し得た Legionella pneumophila 血清群１による急性肺炎の症例を経験したので報告する。

スリガラス様の浸潤影を認めた。
入院時胸部 CT（Fig.２）：左上葉に air bronchogram を伴う浸潤影を認めた。胸水は認めなかった。
入院後経過（Fig.３）：救急外来受診時より市中肺症

例炎の empiric therapyとして Doripenem 1,500mg/日の点滴静注を開始した。第２病日，臨床経過や入院患者：48歳，男性。

時の検査所見より，レジオネラ肺炎を視野に入れ，主訴：発熱，呼吸苦，歩行障害。

Pazuﬂoxacin 1,000mg /日，Minomycin 200mg /日，既往歴：特記事項なし。

Erythromycin 3,000mg /日 の ３ 剤 併 用 療 法 を 開 始

生活歴：喫煙歴20〜40本/日，20年間。飲酒歴ビーした。しかし，胸部単純レントゲン所見では左上肺野

ル１l と25度焼酎600ml/日。の浸潤影は増大，呼吸状態も増悪した。このため，第現病歴：入院４日前より軽度の嘔気と間欠的で腹痛

３病日に気管内挿管し，人工呼吸器管理を開始した。

を伴う水様便３行/日が出現した。入院３日前より発同日，尿中レジオネラ抗原陽性より，レジオネラ肺炎熱，湿性咳嗽，淡黄色の痰を認めた。その後呼吸困難，と診断した。その後，４日間で呼吸状態は安定し，筋目の焦点が定まらない，直線歩行が出来ないといった原性酵素，肝機能異常も改善した。しかし，第７病日症状が出現し近医を受診した。経皮的動脈血酸素飽和に40℃台の発熱が出現，痰の性状が淡黄色泡沫状か度（SpO ）が80％台であり，当院救急外来へ紹介さら膿性痰に変化し，人工呼吸器関連肺炎の合併が疑れ精査加療目的に入院した。

われた。喀痰の Gram染色検査で好中球のグラム陽

入院時身体所見：血圧132/76mmHg，脈拍125回/性球菌貪食像を認め，起因菌に Methicillin‑resistant分，体温40.0℃，SpO 90％（酸素３l/分マスクで吸Staphylococcus aureus を 疑 い，Vancomycin の 投 与入下）。意識はやや混濁し Glasgow Coma Scale ではを開始した。治療に対する経過は良好で，呼吸状態はE V M であった。結膜に貧血や黄染は認めなかった。

次第に改善し，第15病日に抜管，第23病日に退院した。

表在リンパ節を触知せず，左胸部に湿性ラ音を聴取し後日，抗血清によるスライド凝集反応より Legionellaた。腹部は平坦，軟であり，圧痛は認めなかった。

pneumophila 血清群１と判明した。

Mann 試験にて立位保持が困難であった。
入院時血液検査所見（Table１）：白血球数6,810/

考察μl，CRP 42.0mg/dl を認めた。生化学検査では AST

レジオネラ肺炎は，発熱や咳嗽，呼吸苦の他に，嘔137IU/l，CPK 3,662IU/lおよび Na 133mEq/lを認

気，下痢等の消化器症状や，意識障害等の神経症状が28

信州医誌 Vol. 59

重症レジオネラ肺炎の１例

Fig.１

胸部単純レントゲン検査所見
左上肺野にスリガラス様の浸潤影を認める。

Fig.２ 胸部 CT 検査所見
左上葉に air bronchogram を伴う浸潤影を認める。

出現することがある 。血液検査所見としては低ナト

菌体成分が多く排泄され，これを検出する尿中抗原検

リウム血症の他，AST，CPK の上昇が特徴的であ

査法は操作が簡便で，感度は77.0〜83.8％，特異度る 。低ナトリウム血症の原因は不明であるが，抗利は99.8〜100％と報告されている 。しかしながら，尿ホルモンの分泌異常が考えられている 。本症例で本 検 査 は Legionella pneumophila 血 清 群 １ の み をも意識障害，消化器症状に加え，低ナトリウム血症や，ターゲットとしているため，尿中抗原陰性でもレジオ

AST，CPK の上昇を認めており，初診時より本疾患

ネラ感染症を完全には否定できない。国立感染症研究を積極的に疑うことができた。

所感染症情報センターの調査では2003年〜2008年にレジオネラ肺炎の確定診断法には喀痰の検鏡，培養，報告されたレジオネラ感染症2,460症例中，2,315例

遺伝子診断法，尿中抗原検査法などがある 。レジオ（94％）が尿中抗原検査法にて診断されている 。レ

ネラ肺炎患者の尿中には，リポ多糖類を主成分とするジオネラ肺炎は，その80％以上を血清群１が占めてNo. 1, 201129

山田・城下・村木ら

Fig.３ 臨床経過
Abbreviation : AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase;
CPK, creatine phosphokinase; CRP, C‑reactive protein ; DRPM , Doripenem ; EM ,Erythromycin ;MINO,Minomycin ;PZFX,Pazuﬂoxacin ;VCM ,Vancomycin ;MRSA,Methicillin‑resistant Staphylococcus aureus.

おり，尿中抗原検査法の有用性は「成人市中肺炎ガイン」では，ニューキノロン系の点滴静注を第一選択にドライン」でも強調されている 。本症例においても推奨している 。本症例は重症化し人工呼吸器管理と尿中抗原検査法は確定診断に有用であった。一方で，なったが，ニューキノロン系の抗菌薬を中心とした集学尿中抗原検査法を当院のように外部委託検査にて行っ的治療が奏功し，救命することができた。レジオネラている施設においては，その検査結果を得るまでに数肺炎のリスク因子として免疫不全状態，高齢者や喫煙日を必要とする。

者，男性，糖尿病等の基礎疾患の有無が挙げられる 。

Fiumefreddo ら は，レジオネラ肺炎と非レジオ

本症例は入院時に高血糖を呈していたが，HbA1c はネラ肺炎の救急外来における早期鑑別の方法として，5.3％と基準値範囲内であった。問診にて他の既往歴多変量解析を用いた検討から，体温，喀痰の有無，ナがないことを確認したが，かなりの喫煙歴のある男性

トリウム濃度，LDH，CRP，血小板数を用いたスコであり，レジオネラ肺炎の高リスク群であったと考えアリングが有用であると報告している。このスコアリられた。

ングにおいて，本症例は６点中５点であったことから，

結

非レジオネラ肺炎よりレジオネラ肺炎が示唆されるため，このスコアリングを参考にすることは早期診断の一助になり得ると考えられる。

論

レジオネラ肺炎は，意識障害や消化器症状の他，低ナトリウム血症，AST，CPK の上昇といった特徴的レジオネラ菌は細胞内寄生菌であり，ヒトのマクロな所見を呈する。本症は死亡率の高い疾患であり，肺ファージに貪食されても殺菌されずにその中で増殖す炎の初期診療を行う際は，適切な診断と治療が重要でる能力を有する。このため，本症の治療は薬剤の細胞あると考える。

内への移行度が重要となる 。
細胞内移行の良いニューキノロン系やマクロライド系抗菌薬が第一選択として本症例の要旨は日本内科学会第125回信越地方会にて報告した。

推奨されており ，本邦の「成人市中肺炎ガイドライ
30

信州医誌 Vol. 59

重症レジオネラ肺炎の１例

文献1) Kassha K, Abuanza I, Hadi SA, Hilton R :Severe Legionnaires disease complicated by multi‑organ dysfunction
in a previously healthy patient :a case report. Cases J 2:9151, 2009
2) Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar RG, Harris J, Mallison GF, M artin SM ,M cDade JE,Shepard CC,Brachman PS :Legionnairesʼdisease:description of an epidemic of pneumonia.N Engl
J Med 297:1189 ‑1197, 19773) Amemura‑Maekawa J, Kura F, Heldig JH, Chang B, Kaneko A, Watanabe Y, lsobe J, Nukina M , Nakajima H,Kawano K, Tada Y, Watanabe H ; Working Group for Legionella in Japan : Characterization of Legionella
pneumophila isolates from patients in Japan according to serogroups, monoclonal antibody subgroups, andsequence types. J Med Microbiol 59 :653‑659, 2010
4) Palusinska‑Szysz M, Cendrowska‑Pinkosz M : Occurrence and pathogenicity of the family of Legionellaceae.
Postepy Hig Med Dosw (Online)62:337‑353, 2008
5) Roig J, Domingo C, Morera J :Legionnairesʻdisease. Chest 105:1817‑1825, 1994
6) Sopena N,Sabria‑Leal M,Lluisa Pedro‑Botet M ,Padilla E,Dominguez J,Morera J,Tudela P :Comparative studyof the clinical presentation of Legionella pneumonia and other community‑acquired pneumonias.Chest 113:1195‑1200, 19987) el‑Ebiary M, Sarmiento X, Torres A, Nogue S, M esalles E, BodıM , Almirall J :Prognostic factors of severe
Legionella pneumonia requiring admission to ICU. Am J Respir Crit Care Med 156:1467‑1472, 1997
8) 斧 康雄 :尿中抗原テストを用いたレジオネラ肺炎と肺炎球菌肺炎の迅速診断. ICU と CCU 29:11‑20, 2005
9) レジオネラ症 2003.1〜2008.9:IASR 29:327‑328, 200810) 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会 :成人市中肺炎診療ガイドライン. 日本呼吸器学会,東京, 2007
11) Fiumefreddo R, Zaborsky R, Haeuptle J, Christ‑Crain M , Trampuz A, Steﬀen I, Frei R, Muller B, Schuetz P :Clinical predictors for Legionella in patients presenting with community‑acquired pneumonia to the emergency
department. BMC Pulm M ed 9 :4, 200912) 掛屋 弘, 斎藤

厚 :レジオネラ肺炎. 臨床と研究 82:1923‑1927, 2005

13) Blazquez Garrido RM,Espinosa Parra FJ,Alemany Frances L,Ramos Guevara RM ,Sanchez‑Nieto JM,Segovia
Hernandez M , Serrano Martı
nez JA, Huerta FH : Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires Disease:Levoﬂoxacin versus macrolides. Clin Infect Dis 40:800‑806, 2005
14) 山口恵三, 館田一博, 石井良和, 村上日奈子 :レジオネラ肺炎. 日本臨床 56:2707‑2717, 1998

（Ｈ 22. 7.21 受稿；Ｈ 22. 9. 9 受理）

No. 1, 201131