シアトル小児病院院研修を終ええて兵庫
庫県立こどもも病院

看護護師

井口 秀子

はじめに
和 56 年にシ
シアトル小児児病院と姉妹妹病院提携しし、2009 年よより開始した
た研修も今年年で３昭和回目を迎えました
た。今回 201
11 年 3 月かから１か月間を医師３名、、看護師１名名で研修の機機会をました。研修修では手術室室や各病棟・外来見学、各種スペシシャリストととの面会や教教育プ
頂きまログラムへの参加
加と幅広く見見学を行いまましたので、看護師かららの視点で説説明したいとと思い。
ます。
今回回の研修は昨
昨年 11 月ににシアトル小小児病院の Melzer
M
副院長
長をはじめススタッフの方方々が来られれた際の食事事会から始ままりましたがが、丸尾医院
院長にはシアアトル小児病病院スタッフフと間違われれ英語で挨拶拶されたことをはじめにに、シアトルル空港でのア
アメリカ入国国時とアメリリカ・
カナダ
ダ国境での入入国審査時とともに不法労労働目的と思思われ約 30 分間の質問と分と荷物検査ををされました
た。またシア
アトル到着後後には、迎ええに来て頂いいた兵庫県ワワシントン州
州事務所の北北岡所長に日本人と思わわれず、目前前を素通りさされるなどシ
シアトル研修
修は苦難から始まりました。

MoountRainiier

シアトルここども病院外
外観

院の歴史
シアトル小児病院歳
リュウマチでで亡くしたののをきっかけ
けに、1907 年に年 231898 年 Anna Clise は 5 歳の息子をリ婦人と小児病病院の基礎をを作り、191
16 年にシアトル総合病院
院の一部からら始まった設設備を人の婦12 床でクイーン床
ン・アン・ヒル
ルに建て、1
1953 年現地に移転しました。以後増増改築を繰りり返し
2006
6 年に現在のの建物となりましたが拡張工事は続き、192 の個個室、癌ケア
ア、ICU 病棟棟、救急外来
来が増築されれる予定ですす。

増築後の病院外観

増築工事風景概要
医療サポート地域はワシントン、アラスカ、アイダホ、モンタナ州、1 年間の外来患者数
227,901 人、救急外来患者数 38,414 人、入院患者数 14,106 人、短期療養 11,491 人、入院日数 5.1 日、入院ベッド 250 床、手術件数 13,334 件、そのうち日帰り手術 7,765 人、入院患者手術 5,569 人。入院疾患は①喘息②化学療法③気管支炎④発作⑤口唇裂。
職員 4,492 人、医療従事者 1,118 人、看護師 1,037 人、ナースプラクティショナー108 人、管理職 92 人。看護師の平均年齢は看護師 38 歳、ナースプラクティショナー43 歳、管理職50 歳。
看護師の賃金2010 年＄/ H

2011 年＄/ H

2012 年

１年

27.85

28.69

29.55

5年

32.59

33.57

34.57

10 年38.54

39.70

40.89

20 年

44.90

46.24

47.63

30 年

52.04

53.60

55.20

＄/ H

フルタイム、パートタイム看護師の年休
経験年数

日/時間

1 日~3 年

19 日

152 時間

4~5 年

27 日

216 時間

10~11 年

30 日

240 時間12 年以上32 日

256 時間経済危機以後も賃金は下がることなくアップしています。休暇は勤続年数に応じて増加しています。

常勤看護師の夜勤シフト賃金 15:00~23:30＋＄2.5 /時間

23:00~ 7:30 ＋＄4.50/時間

辞めた後も特別賞与として＋＄2.00 /時間

チャージナース＋2.75/時間

プリセプター＋＄1.50/時間

認定看護師＋＄1.35/時間

修士資格看護師＋＄1.00/時間

支援看護師＋＄2.25/時間

週末割増金＋＄4.25/時間 週末とは金曜日の 23:00~日曜日の 23:30

超過勤務＋＄1.5 倍/時間休・祝日勤務＋＄1.5 倍/時間

役割や勤務状況に応じて賃金がアップします。
勤務形態
7:00～19:00 の 2 交代または 7:00~の 3 交代勤務ですが、3 時間からの流動的勤務も可能です。基本は 1 日１２時間（36 時間/週）を３日間働いて後４日間が休日となります。就職後３年間は夜勤が義務ですが、以後は日勤・夜勤を自由に選択できます。アルバイトは院内外で許可されており、勤務時間も各自の状況によって選べ、人によっては＋1~2 日働き、給料アップと看護師不足問題を解消しています。
シアトルこども病院は各自の希望で部署が決定し、希望以外の部署への配属はなく、勤務時間や形態が自由、夜勤・日勤を自由に選択でき、役割は志願制で本人の能力が評価され給料に反映される、勤務状況に応じて給料が上がり、給料削減はない、長期休暇日数や時期は自由など各看護師の背景に応じて仕事を選択し長年働き続けられ、また長く働き続けるほど良くなる勤務条件であると感じました。どの部署も看護師の平均年齢は高く、特に教育や経験が要求される ICU や PACU では年齢層が高く、誇りを持って働いており、自己啓発ややりがいに通じていると感じました。
ICU の病棟運営
ディレクター１人・マネージャー１人・クリニカル NS１人・スペシャリスト１人
チャージ NS１人・CNE１人・ベッドサイド NS
・支援看護師（CCFS）になるには本人の希望で ICU 全てを回り教育を受けます。仕事量により ICU を移動し仕事の協力を行います。
・チャージ NS は本人の希望で看護長、スタッフの面談後に評価を受けます。辞退するまで続けられ 22 年間継続しているスタッフもいます。役割は当院と全く同じです。
・CNE（クリニカルナースエキスパート）になるには本人の希望で経験年数約 10 年前後です。日勤１名、夜勤１名が新人オリエン終了後のスタッフをフォローしています。

ベッド数

NS 数

日勤 NS

夜勤 NS

呼吸療法士

NICU

1964

1~2：１

1~2：１

全体で４～５CICU

1332

1~2：１

1~2：１

PICU1394

1~2：１

1~2：１

3636

CCFS(支援看護師)

2645

合計216

アシスタントは以前 ICU にもいたが経済危機により解雇。
教育体制
・手術室では卒業後にプリセプターと共に 6~8 か月間日勤で各科手術を経験しています。
・PACU、リカバリーでは ICU または PICU 経験がないと働けず、病棟異動後はプリセプ
ターと共に PACU で 6 週間、リカバリーで 2 週間働いています。
・ICU、PICU では一般病棟で 2~3 年の経験が必要で、病棟移動後はプリセプターと共に3~4 週間の日勤、1 週間の夜勤を行い、自立後は CNE を日勤・夜勤各１名配置しフォローしています。
・PALS は 2 年に一回の更新・認定制です。
・ICU Competency Day には 1 回/年 CPR 受講と約 70 ページのテストが全員にあります。
・IQ day には各科医師により１日講義が行われ、誰でも参加できます。
教育体制の基礎が確立し、勤務年数に関係なく教育が行われ、フォロー体制が整い、すべてが勤務時間内に実施されています。

個室ナースステーション

手術を受ける患児の流れ手術室は 13 室とカテ室２室、PACU12 床、リカバリーと待合室は 24 室です。
① 患児家族は手術受付で手続きし、TV・ソファーが完備された個室の待合室で待機します。入院中の患児も同様に待合室で待機します。
② 手術室看護師、麻酔科医が患者確認し、麻酔科医は麻酔の説明、執刀医は手術の説明を行いそれぞれ同意書を取ります。
③ 麻酔科医が母児同伴で手術室へ案内し、抱っこでマスク麻酔導入します。

手術室の外回りは看護師ですが手洗いは看護師又は Tec です。手洗い Tec は眼科・形成・整形・耳鼻科などの手術に入ります。心臓外科は特別チームで編成され、全員が看護師ですが特別料金はありません。
④ 手術体位は看護師または術者によって整えますが、心臓外科では体位取りから消毒・シーツかけまで看護師が行っています。
⑤ PACU へは麻酔科医と手術室看護師が搬送し、麻酔科医より PACU 看護師に詳細説明を行います。執刀医は電話で手術の口述記録を行っています。開心・新生児・腫瘍などの術後は ICU へ直行します。
⑥ 患児が覚醒・安定すれば家族が入室、欲しければアイス、水、ジュース、ゼリーなど摂取可能です。疼痛はフェイススケールで確認、疼痛時は指示のモルヒネをショット又はタイレノールを内服しています。麻酔、手術、PACU、リカバリーの記録は手書きです
がほぼマークシート方式で、看護記録は１年後のコンピュータ化を目指しています。
⑦ 麻酔科医の許可後に病棟又は点滴ロックしリカバリールームへ移動しますが、看護師間の申し送りは電話で行い、患者移動はアシスタントが行います。
⑧ リカバリールームは TV・ソファーが完備された個室で、状態安定していれば看護師判断で点滴抜去し退院します。
手術介助や看護レベルは日本と変わらず、全体的な看護ケアでは日本が細やかなケアを行っていると感じました。しかし全てがシステム化・細分化され回転効率を上げていました。

手術受付

手術待合室

喉頭気管狭窄症手術風景

PACU

リカバリー前室リカバリー室

スペシャリスト
プレイルームコーディネーター
ト１人、ペットセラピスト

４人、アートセラピスト

１人、ミュージックセラピス

院外から毎日１チーム、ラクテーショナー、ミニスター

ダイエットティシャン、オキュペーションセラピスト、フィジカルセラピスト、プレイルームとセラピスト

アニマルセラピストのクローディアと犬ミリー

PICU の個室前で演奏するミュージックセラピスト

チャイルドライフスペシャリスト
チャイルドライフスペシャリストは各部署に常駐し、レントゲン室１人、外科病棟２人、救急１名、外来３人、外科センター１人、入退院を繰り返す症例、頭蓋・顔面形成、泌尿器科、整形外科疾患の外来２人、血液病棟１人、癌病棟３人の合計１５人です。
ICU の担当患者は新生児～２１歳＋状況に応じて対応し、プレイルームはなく病室で行い１日に 1~6 名を担当しています。チャージ NS の報告や看護師の紹介、その他ソーシャルワーカーより紹介を受けた場合にサポートを行い、優先順位としては死後のサポート、精神的サポート、手続きや準備のサポート、痛みのコントロールと対処法、精神的興奮、家族への励ましです。
患児は内科では人工呼吸器によるストレス、トラウマ。外科では腎不全や臓器移植や気管切開。脳外科では脳腫瘍切除。心臓外科では ECMO や心臓移植術。整形外科では脊椎固定術。血液科/腫瘍内科では診断後。新生児では遺伝上の異常などです。
各病棟での処置のサポートは、挿管、抜管、PI・IV ライン、胸腔ドレナージ、腰痛穿刺、骨髄採取、ガーゼ交換、治療上のタッチング、ポータブル X-P、超音波、エコー、緊急・要望時などです。処置前には NG、OP、導尿、ギプス、ストマー、腎・肝移植、PI ラインな
どの各処置用メディカルプレイキットがあり、初診、入院時にはメディカルプレイキットを使用し遊びの中から病院や疾患・治療に対しての理解や認識を患児に持ってもらっています。また家族が望めば家にメディカルプレイキットを郵送しています。１０歳以下のこどもに対しての処置は処置室で行い、プレイルームには医療従事者は入室できないなど、病室やプレイルームはこどもにとって安全な場所であることを保証しています。
薬の内服練習には錠剤であれば丸いお菓子を使用し、実際の内服時にはグミやキャラメルに薬を包み内服させたりもしています。液体には甘い粉末ジュースを混ぜ、変わった形のストローを使用しこどもの注目を集め、苦い薬を内服後にはチュッパチャップをあげるなど工夫を行っています。病院の外来や病棟、手術室で泣くこどもを殆ど見かけることはなく、家族の 24 時間付き添いもありますが、非日常環境や処置・治療に対してゲームや遊びの中から患児の理解を得ているチャイルドライフスペシャリストの役割は大きいと感じました。

今回、ICU 病棟で亡くなった患児家族に接し、家族が望めば手型・足型のプリントや石膏型の採取、毛髪を採取しメモリアルノートに添付、死に直面した家族にはこどもに対する接し方の本を渡し、病院内の壁には亡くなったこどもの名札が刻まれるなど、亡くなったこども・家族共にとても大切にされていると感じました。

メディカルプレイキット

病棟処置室

プレイルーム

亡くなったこどもたちの名前が刻まれた壁

Pulmonary Nurse
毎週１回

パルモナリーNS、医師、栄養士、ソーシャルワーカー、呼吸療法士を含めてカンファレンスを行い入院患児の状態、指導の進行状態、問題点、入退院などの情報交換を行っています。退院時には担当施設や病院に情報提供を行い、電話相談は 30~40 件/日対応しています。気切や呼吸器使用の患児は、脊椎性筋萎縮症、チアノーゼ先天性心疾患、頸椎損傷、気管狭窄、喉頭閉鎖、アペルト、ピエールロバン、四肢短縮症などです。
アラスカでは気切患児のケアを行う病院がなく、施設に入所するしかありません。ワシントン州には気切＋呼吸器患児の施設ベッドが 50 床あり、受け入れベッドはあるそうです。
また家庭により近い状態でケアを行うカントリーホーム（Ashley Home）があり、ワシントン州で５件、人工呼吸器が外れたら自宅に帰れますが、両親によってはドラッグ、酒、メンタル問題から受け入れられず長く入所する場合もあります。家族が児を引き取らない場合は少なく、施設に入ってもスペシャリストがサポートし施設に長くは入所しないそうです。在宅呼吸器は殆ど LTV を使用、在宅指導の吸引・呼吸器の指導は呼吸療法士が行い、約 5~6 週間だそうです。退院後は保険でカバーされたホームナースが訪問し、気切＋呼吸器使用の場合は、退院後の３日間は２４時間、その後は１６時間/日。気切のみの場合は、退院後の３日間は２４時間、その後は１２時間/日訪問してくれます。夜間は呼吸器回路外れの恐れから必ず１人が起きてケアしなければならず、殆ど夜間にホームナースを頼む場合が多いそうです。国土が広大や社会的問題もありますが、細分化・専門化されたシステムによって在宅指導が確立し、指導日数も短く、在宅のフォロー体制が整っており患児家族が安心して在宅を過ごせると感じました。
ボランティアシアトル小児病院で目に着くのがスタッフの多さですが、これは正規スタッフだけでなくボランティアの存在です。常勤スタッフ３人とボランティア 950 人で運営し、院内の 90か所で働いています。活動場所はプレイルームや病室にいるこどもと遊ぶ、おもちゃの手入れ・洗浄・供給、部屋の片づけ、酸素やラインのない患者の搬送、病院内の案内・付き添い、スタッフの使い走り、ファイルやチャート片づけ、院内中の医療ストック物品の補充、リカバリールームの清掃と帳票類の補充など様々です。以前は希望者全員が活動できていましたが、問題もあったため、近々要綱をまとめ厳選するそうです。ボランティア経
験は次の仕事を得る際の評価につながるため、経済危機以降は希望者が増えています。20%が中学生、25%がカレッジの学生でサービス時間が義務づけられており、カレッジで 60 時
間、14~18 歳で 40 時間です。25%が一般の人でこどもを助けたい、満足感などの理由です。
毎年ボランティアウィークにはお礼を伝えプレゼントを渡し、働いた時間により100,500,1000 時間とバッジを渡し、ボランティアの方々への感謝と心地良い環境作りを行っています。
2010 年には 88,335 時間/年、857 人/月のボランティアがあり病院で＄1,000,000、ワシントン州では＄40,000,000 節約できています。

ボランティアの方が作成した帽子・靴下

無料で各自が持って帰れる資金力
シアトル小児病院に行き一番に感じたことは、資金力があり病院の施設やシステム・スタッフを充実させていることです。ではどのように潤沢な資金を得ているのか？シアトル
小児病院は半官半民の立場ですが、積極的に寄付金を募っています。2009 年の寄付金は年間約 4300 万ドル（＄43,252,000）にもおよびます！大企業や資産家からの寄付金も多額ですが、独自で資金を得る努力も行っており、Melzer 副院長からお話しを伺った所、現在病院の拡張工事中ですが、この資金を集めるために Melzer 副院長みずからがサンディエゴへ行き、富裕層宅で寄付金を呼びかけるパーティを主催したそうです。また昨年に院内のカフェがタリーズから Starbucks に変わりましたが、理由は Starbucks が多額の寄付金を行ったからだそうです。あまりに率直な返答と理由に驚きましたが、これもアメリカ式で持ちつ持たれつだと感じました。院内の Starbucks は朝 6 時から開店し、出勤時、10 時の休憩、昼食時と常に行列を作っており、院内での売り上げはかなりのものだと思います。またタリーズが再出店を行いたければ Starbucks 以上の寄付金を行えば良いのです。病院の経営手腕は素晴らしいと感心しました。またこども病院の名前入り商品の水筒、ランチバック、ボールペン、T シャツ、ベストや医療教材など様々な商品を作成し、販売や宣伝活動を行い年間 38 万４千ドル（＄384,000）となっています。そして各種様々な勉強会を主催し収益を得ています。
今回の研修では看護のレベルは大きくは変わらず、日本の方がきめ細やかな看護をおこなっていると感じました。資金面や施設、スタッフ数、スペシャリストではまねできませんが、ファミリーケアへの配慮や看護師教育・合理的システム・スタッフの待遇・ボランティアの活用・寄付金などは取り入れられると思います。
今後、兵庫県立こども病院でどうしていくべきか、３つを提案させて頂きます。
① 寄付金を募る②看護師を定着させる③ボランティアの活用です。

寄付金を募る
兵庫県立こども病院も資金不足を補う為には寄付金を募ってはどうでしょうか。
アメリカとは文化が違うと言われるかも知れませんが、まず始めなくては何もありません。
新病院建設に向けて踏み出す努力をしたいと考えます。
看護師を定着させる
看護師教育を行っていくにも現状では１年に１０人ものスタッフが入れ替わっては教育も満足に行っていけません。スタッフを育てるという事は長い時間と労力が必要です。そのためには教育体制を構築する事は勿論ですが、スタッフを定着させ長く働いて行ける病院・労働条件・環境を作ることが大切だと思います。そのためにはシアトル小児病院の勤務条件と同等・またはそれ以上にすることですが、早急に求められることは看護師不足問題を解消することです。一案として病院内外または県立病院間で支援体制やアルバイトの許可を行ってはどうでしょうか。そして看護師の定数配置と夜勤回数オーバーの解消、基本的代休や年休の取得、超過勤務の解消、支援看護師を配置し病棟間の業務量格差の解消、業務整理を行いアシスタントや事務員を配置し、医師や看護師を本来の医療業務に専念させ、自己啓発ややりがいを持たせることだと考えます。また 24 時間の保育所運営を行うことが必要です。
シアトル小児病院では、兄弟・子供、ご主人が病院で働いている方もいて、病院は一種の家族のようだと言われていました。その様に言える病院環境・スタッフがとても素晴らしいと感じます。是非、兵庫県立こども病院もスタッフみんながそう言えるような病院環境・勤務条件に改善にして行きたいと考えます。
ボランティアの活用資金がない部分を補う為には、ボランティアの活発な活用を行うべきと考えます。日本にはボランティアの習慣が少ないのは確かですが、募集にも工夫が必要です。シアトルではボランティアの医療学生には、医師や看護師・保育師の空いた時間に講義やアドバイスが受けられるという特典が付いています。兵庫県立こども病院でも医療や保育を特典にし、医療や保育を専攻した学生に募集を行い、活動場所を外来や入院の患者さん、患者さんの兄弟との遊び場など、患児・家族サービス向上を目指した配置を工夫し活発なボランティアの活用を行ってはどうかと考えます。そしてボランティアの方々への感謝と心地良い環境作りを行うことが大切だと考えます。
全てに対して言えることは「持ちつ持たれつ」だと思います。何かを行うには見返りがなくてはならないと感じました。
おわりに研修期間全体を通し研修者を迎えるにはどの様におもてなしし、心地よく過ごすお手伝いをするかという事を、自らが迎えられ学びました。外部からの研修者は勿論ですが、新人・病棟移動者に対しても同様でありこの経験を生かしおもてなししていきたいと思います。
昨年は日々多忙な仕事に忙殺され、自分の目標や気力を失いかけていましたが、今回研修に行かせて頂き、自分自身を見つめ直しこれからの目標や課題を見つける事ができました。言葉は道具であり伝える意志さえあれば意志疎通は図れます。アメリカの多民族国家の良いところはどんなに言葉がうまく話せなくてもアメリカ人として受け入れられ、根気強く聞く姿勢を見せてくれる事です。語学を気にしている看護師のみなさん、動じることなく是非来年は研修に参加し、仕事への目標を再確認する機会にして頂けたらと思います。
3/11(金)に発生した東北地方太平洋沖地震により亡くなられた方のご冥福をお祈り申し上げますとともに、被災された皆様とその家族の方々に心よりお見舞い申し上げます。今回シアトルこども病院や街で会った方々まで、たくさんの方に心配し声をかけて頂きました。こども病院の教会内には日本の人々のために祈る場所を設置し、祈りを込めたリボンをリースに結ぶ活動をして頂き本当に感謝致します。

日本の人々のために祈る場所

病院内の多宗教のための教会

Melzer 副院長には常に気にかけご配慮頂き、研修途中にはアメリカ式食事に連れて行って頂き、最終日にはご自宅で盛大な送別会を開いて頂きました。NICU 部長の Dr クレッグには研修早々でシアトル生活・研修に不慣れな私たちに雨にも関わらずハイキング誘って気分転換を図って頂き、院内では顔を合わせるたびに声をかけて頂きました。

Melzer 副院長
教育担当マネージャーの Lynn には多々研修の希望を伝えたため毎週研修予定を修正して頂きました。また打ち合わせのため週 1~2 回は昼食に誘って頂き、二人でおしゃべりに夢中になり昼休憩が過ぎていてよく焦りました。国際交流担当の Julie には問題が発生した際にも快く対応して頂き、多々研修希望・変更をお願いしても即座に対応し、電話一本で病院の各部署に指示ができる力を持っており、私の冗談を豪快に笑い喜んでくれた、私の尊敬する人物でした。NICU マネージャーの Cathy には昨年の食事会でお会いし研修中は気にかけ声をかけて頂きました。手術室看護長の Ti、PACU 看護長 Paivi には研修期間中の毎日手術室や PACU・リカバリーに出入りしていた為、会えば親しく声をかけて頂きました。

その他研修期間中訪問した外来、手術室、病棟スタッフ、各スペシャリスト、ボランテ
ィアの方々、宿泊に使用させて頂いたカレッジアナ INN のスタッフの方々、カレッジアナ
INN に宿泊しメディカルセンターで治療中、又は家族を看病中にも関わらず滞在の１か月間を家族の様に接して頂いた患者さん家族の方々、兵庫県ワシントン州事務所の北岡所長には研修生活を支えて頂いたうえ仕事の相談にものって頂きました。また MAKAH インデ
ィアン居留地に連れて行って頂き、アメリカには多人種がいて少数でもそれぞれ自分たちの文化に誇りを持っているという事を肌で感じ、貴重な経験をさせて頂きました。お世話になった方々に心より大変感謝致します。
そして非常に忙しい業務・過酷な勤務条件にも関わらず１か月間も研修に出して下さった HCU スタッフの皆さんに心より感謝致します。
このように非常に多くの人に支えられ、研修生活を無事修了することができました。
御配慮頂いた、丸尾院長、成田看護部長、国際交流委員会 委員長 西島先生、 副委員長 田中亮二郎先生、木村看護次長に感謝致します。又、神戸万国医療財団のご支援に深謝致します。