【記入例】

１．自分が支払っている保険料について記入してください。
２．証明書が必要な保険料には、証明書を添付して下さい。
証明書がない場合は記入できません。
３．訂正の仕方：黒二本で訂正し、上部に記入します。（訂正印は不要）「あなたが本年中に支払った保険料等の金額」と添付した証明書類の金額に、間違いや記入もれがないか確認しましょう。

臨時職員の場合は次のとおり。
「八戸」 「三八教育事務所長」「八戸市尻内町字鴨田７」

平 成 27 年 分
所轄税務署長

計算欄も、もれなく記入してください。

税務署長

青

給与の支払者の所在地(住所)あ森

県知（フリガナ）
あなたの氏名事

あなたの住所
又 は 居 所

青森市長島一丁目１－１

ナンゴウ

タロウ

南 郷太 郎保の生
命保険一般の生
命
保険料

介
護医療
保険料料控
除個人
年金保険料険会
名社等
称

保種

険等

保険金等の受取人

保険期間又は年金支払期間の類

保 険 等 の契約者の氏名

氏

名あなたとの 続 柄新・旧 あなたが本年中に支払った保 給与の険料等の金額(分配を受けたの剰余金等の控除後の金額） 支払者の区分確認印（a）84,96096,000

○○生命

養老保険

15年

南郷太郎

南郷太郎

本人

新・旧

株式会社かんぽ生命保険

△△保険

10年

南郷太郎

南郷幸子

妻

新・旧Ａ

84,960円（a）のうち旧保険料等の金額の合計額

Ｂ

96,000円△△生命

介護医療保険Ｃ(a）の金額の合計額

10年円
80,000
個人年金保険個人年金保険

××生命
□□生命

南郷

30年
30年

南郷
南郷太郎

太郎
幸子

南郷

地震保険料対象の場合には「地震」に、
円
Ｅ
120,000
特例措置の旧長期損害保険料対象の計算式Ⅰ（新保険料等用）場合には「旧長期」に○をつけます。

（a）のうち旧保険料等の金額の合計額

20，000円以下《特例措置の旧長期損害保険料》
20，001円から40，000円まで
平成18年12月31日までに締結した長40，001円から80，000円まで
期損害保険契約等 ※については、控80，001円以上除が適用されます。
（最高1万5千円）

Ａ、Ｃ又はＤの全額
Ａ、Ｃ又はＤ×1/2＋10,000円
Ａ、Ｃ又はＤ×1/4＋20,000円
一律に40,000円

保険会社等
保 険 等 の保険の 名 称
種類（目的）
期間
地※ 長期損害保険契約等
震保険期間の始期が平成19年1月1日
保１０年
△△火災
積立傷害保険以降のものを除く、次のすべてに該当
険１年☆☆保険
建物(地震)保険する損害保険契約 料
控Ａ のうち地震保険料の金額の合計額
Ｂ・保険期間終了後に満期返戻金が支除払われる地震保険料
・保険期間が10年以上である
控 除 額
・平成19年1月1日以後に契約を変更していない

33,000幸子

支払開始日

H41．4．1

支払開始日

．

④⑤

40,00049,000イ

ロ

40,00090,000120,000

40,000（最高50，000円）

50,000

所得の種類

円

者

特円

円
円

別円

新・旧．

（最高40，000円）○ 配偶者の合計所得金額（見積額）を次の表により計算してください。

円

円（最高40，000円）

円

計（④+⑤）⑥円⑤と⑥のいずれか大きい金額

ハ（最高40，000円）

40,00050,000

あ な た の 配 偶 者 が 、 配 偶 者 控 除 の 対 象 と な る 場 合 、 他 の 人 の 扶 養 親 族 と さ れ る 場 合 、 青 色 aa
事 業 専 従 者 と し て 給 与 の 支 払 を 受 け る 場 合 又 は 白 色 事 業 専 従 者 に 該 当 す る 場 合 に は 、 申 aa
告 で き ま せ ん 。 ま た 、 夫 婦 の 双 方 が お 互 い に 配 偶 者 特 別 控 除 を 受 け る こ と は で き ま せ ん 。 aaa

給得

①事
業所
得
雑所
得
配当所
得
不 動 産 所 得

②
③④⑤

退得

⑥

①～⑥以外の所得

⑦

南郷太郎

南郷太郎

33,000＋円

家屋等に居住又は家財を利用している者
等の氏名あああああ

南郷
南郷太郎
太郎

あなたとの 続 柄

地震・旧長期本人

地震・旧長期Ａ のうち旧長期損害保険料の金額の合計額

Ｃの金額( Ｃの金額が10,000円を超える場合はＣ×1/2＋5,000円）（最高15,000円)

14,350

Ｃ

控円

円

＝所除
１
１社
会
保険
料
控
除

0
380,001
400,000
450,000
500,000
550,000
600,000
650,000
700,000
750,000
760,000

47,350

収入金額等ａ 必要経費等ｂ円
円

1,230,000

所得金額（ ａ － ｂ ）円

580,000

650,000（退職所得控除額） ( a - b )×1/2又は（ a - b )（うち特別控除額円

規等
模掛
企金
業控共除

欄の円から円から円から円から円から円から円から円から円から円から円から金社会保険の種類

保険料支払先の 名 称

国民年金保険

厚生労働省
合額

380,000
399,999449,999
499,999
549,999599,999
649,999
699,999
749,999
759,999円）（一時所得又は長期譲渡所得は1/2）

円まで円まで円まで円まで円まで円まで円まで円まで円まで円まで円まで580,000 円

控除額

Ｂ0
380,000
360,000
310,000
260,000
210,000
160,000
110,000
60,00030,000
0円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円

早見表 Ｂ 欄の金額

配偶者特別控除額

18,700 円 小 済（最高50,000円)
円

職

Ａ円

生命保険料控除額計（ イ + ロ + ハ ）（最高120,000円）

18,70033,000所○ 配偶者特別控除額の早見表

あなたが本年中に支払った地震保険料＝139，000円保険料等のうち、左欄の区分→ 最高120，000円
給与の又は旧長期に係る金額（分配を受けた剰支払者の損害保険料余金等の控除後の金額）４４
確認印の区分ああＡ

本人

与配偶者の合計所得金額（①～⑦の合計額） A

120,000

保 険 等 の契約者の氏名

円③（最高40，000円）

80,000

新・旧

たっては、見込み違いにより所得税の追徴等が生じないように充分確認すること

幸子

あなたと配偶者の住所又は居所が異なる場合の配偶者の住所又は居所

配

Ｂ又はＥの金額
控除額の計算式
25，000円以下
Ｂ又はＥの全額25，001円から50，000円まで
Ｂ又はＥ×1/2＋12,500円
50，001円から100，000円まで
Ｂ又はＥ×1/4＋25,000円
100，001円以上
一律に50,000円
円
イ 49，000円 + ロ 40，000円 + ハ 50，000円
保険等の対象となった（最高50,000円)

Ｂの金額

妻

計算式Ⅱ（旧保険料等用）

控除額の計算式

Ａ 、Ｃ又はＤの金額計（①+②）②と③のいずれか大本人
本人

南郷

配偶者の氏名円

偶円 きい金額

49,000

支払開始日 H41．4．1

Ｅの金額を下の計算式Ⅱ（旧保険料等用）に当てはめて計算した金額

90,000（最高50，000円）（1,000万円を超える場合は申告できません）
配偶者の合計所得金額の見積にあナンゴウ サチコ○ 次の場合には、配偶者特別控除を受けることができません。

Ｃの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算さひた金額
南郷 太郎
新・旧円

Ｄ②円

40,000

南郷幸子

Ｄの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算した金額（a）のうち新保険料等の金額の合計額①（最高40，000円）「平成２６年分源泉徴収票」の給与所得控除後の金額を参考にするなどして記入してください。

印（フリガナ）

新・旧
Ａの金額を下の計算式Ⅰ（新保険料等用）に当てはめて計算した金額
Ｂの金額を下の計算式Ⅱ（旧保険料等用）に当てはめて計算した金額

南郷※青森県から支給される 給与以外に所得がある場合は、それらを合算◆給与所得者の配偶者特別控除申告書◆
した金額を記入してください。
円○,○○○,○○○
あなたの本年中の合計所得金額の見積額

新・旧（a）のうち新保険料等の金額の合計額

保・配特

八戸市内丸三丁目12-34◆給与所得者の保険料控除申告書◆

計算後の金額に、１円未満の端数がある場合は、切り上げます。

個人年金保険料に記載がある場合は必ず記入してください。

給与所得者の保険料控除申告書 兼 給与所得者の配偶者特別控除申告書

給与の支払者の名称（氏名）１

青 森

配偶者特別控除は、配偶者の本年中の合計所得金額が380,001円～759,999円の場合該当になります。
・給与所得だけの場合は、収入金額が103万円超 141万円未満で該当・公的年金等に係わる雑所得のみの場合は、収入金額が65歳以上の配偶者については158万円超 196万円未満で該当65歳未満の配偶者については108万円超 1,513,334円未満で該当保険料を負担することになっている人

氏

南郷

名桃子

あなたとの続柄210,000円

あなたが本年中に支払った保険料の金額

159,600円

計（控除額）

159,600円

種

あなたが本年中に支払った掛金の金額

子類

独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金
個人型又は企業型年金加入者掛金
心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金合計（控除額）

臨時職員で、国民年金保険料や国民健康保険料･介護保険料等を個人で支払った場合は記入します。
記入する場合は、証明書の添付が必要です。

お子さんの国民年金保険料を支払っている場合は記入します。記入する場合は、証明書の添付が必要です。

円【作成：八戸市小中学校事務支援室】

【記入例】

平成28年分…来年分について見込みで記入します。

臨時職員の場合は次のとおり。
「八戸」 「三八教育事務所長」「八戸市尻内町字鴨田７」

平 成 28 年 分
住所のある市町村名を記入します。

所轄税務署長等給与の支払者の名称（氏名）

青 森
税務署長

控除対象配偶者及
び控除対象扶養親族の個人番号を記入します。

氏個区 分 等森

県

知

あなたの個人番号を記入します。

※障害者年金・遺族年金については所得に含まれません。

（フリガナ）
あなたの氏名事

2 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 0 1

及番

び号

あなたとの続柄生年月

あなたの個人番号

ハチノヘタロウ

八 戸太 郎八戸印

生年月日

明・大昭・平

４０年１０月３日

世帯主の氏名八戸太郎

あなたとの続柄本人

031-0073

住所

又は居

所

「従たる給与についての従たる給与につ 扶養控除等申告書」をいての扶養控除等申告書の提出 提出している場合には提出している場合には、○印を付けてください。

平 成 28 年 中 の所 得 の 見 積 額

異動月日及び事由

非 居 住 者 生 計 を 一 にで あ る 親 族 す る 事 実

平成28年中に異動があった場合に記載してくださ

特定扶養親族平6.1.2生～

配 有
偶者の 無有・無）

八戸市売市字小待150

老人控除対象配偶者
又は老人扶養親族（昭22.1.1以前生）日

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6（ 郵便番号

あなたの住所又は居所

青森市長島一丁目１－１

名人

扶

給 与 所 得 者 の 扶 養 控 除 等 ( 異 動 ) 申 告 書※この申告書の提出を受けた給与の支払者が記載してください。

給与の支払者の所在地(住所)

市区町村長

平10.1.1生Ａ 控除対象
配 偶 者
主たる
給控除対象
与 Ｂ 扶養親族
か(16歳以上)
ら(平13.1.1以前生)
控除を受
け
る

16歳以上の扶養親族を記入します。
※平成１3．１．１
以前に生まれた方障害者、寡婦、寡夫又は勤労学生

八戸
1八戸

2秋男

八戸

夏子

3八戸

タケ

42・8・17

子明・大昭・平5・10・6

同 居・ その他
老親等

1234Kumanodo Street……USA子明・大昭・平7・7・7

同 居・ その他
老親等

青森市幸畑字松元105-24

母明・大昭・平15・4・22

同 居・ その他
老親等

八戸市売市字小待150

4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 94円

0

該当者

本人

控除対象
配偶者

○特別障害者
同居特別障害者

氏名

2寡人）

3

特別の寡婦（人）

4

寡（人）

5

勤労学生

扶養親族

あなたとの続柄（１

生年月日
明・大昭・平・・明・大昭・平・・婦

左記の内容

送金等をした金額の合計額を記入します。
（年末調整の際に追記）

200,000

控除対象配偶者又は控除対象扶養親族が非居住者である場合に「○」を記入します。

住所※親族関係書類の添付等が必要です。
この欄の記載に当たっては、裏面の「２ 記載についてのご注意」の(8)をお読みください。

八戸タケ 身体障害者３級 身体障害者手帳
平成25年10月17日交付

夫

又は

居

※「従たる給与についての扶養控除等申告書」とは？
↓２か所以上から給与の支払を受けている人が、主たる給与からだけでは、配偶者控除・扶養控除等の全額が控除できないと見込まれるときに限り提出するものです。

0いて、「○」を記入します。
明・大同 居・ その他
・ ・昭・平老親等※平成６．１．２～平成１０．１．１に生まれた方区分「○」を記入します。

1,200,000

上段と同じ住所の場合、「同上」「〃」でも構いません。

「特定扶養親族」（１９歳以上２３歳未満）につ一般の障害者他の所得者が控除を受ける
扶養親族等

八戸市売市字小待150

明・大同 居・ その他
・ ・控除対象扶養親族のうち、昭・平老親等

51 障害者

330,000

明・大昭・平

3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8ＣD花子

2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7

右の該当する番号
及び欄に○を付け、（ ）内には該当する扶養親族の人数を記入してください

扶養親族を分けて申告している場合記入します。

青給与の支払者の法人(個人)番号

八 戸
同一生計内に２人以上の所得者がいる場合に、同一の扶養親族等を重複して申告することはできません。

年間所得の見積額を記入します。所得のない場合は「0」と記入します。
（控除対象となるのは、年間所得の見積額が38万円以下の場合です）

控除対象扶養親族が、年齢７０歳以上の場合・同居している父母、祖父母については「同居老親」に「○」・それ以外の老人扶養親族については「その他」に「○」を記入します。
※昭和22．１．１以前に生まれた方住氏

異動月日及び事由障害者等に該当する場合に、その事実・内容を記入します。

控 除 を 受 け る 他 の 所 得 者
あなたとの続柄名
住所又は居所異動月日及び事由○住民税に関する事項

１６歳未満の扶養親族を記入します。

住民税に関する事項※平成１3．１．２
以後に生まれた方16歳未満の扶養親族（平13.1.2以後生）氏
1名

八戸いずみ個人番号

5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1 1

あなたとの続柄子

生年月日
平2

平3

平14・10・15・・・・

住所

又は

八戸市売市字小待150

居所

控除対象外
国外扶養親族

平成28年中の所得の見積額

0

異動月日及び事由円【作成：八戸市小中学校事務支援室】