病理の現場から：羊水塞栓症の一剖検例

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病理の現場から

羊水塞栓症の一剖検例
小 村 理 行*中 尾 健 寿 **加 藤 寛 之*小 林 瑞 穂 **田 尻 佐 和 子 ***髙 橋 智*

内容紹介

【既往歴】
気管支喘息
（10 歳代〜），右肺血管破裂（10 年前，症例は 20 歳代経産婦。出産予定日超過のため第一子妊娠中）

分娩誘発目的で入院し，臨床的絨毛膜羊膜炎の診【妊娠出産歴】

断で帝王切開となった。児娩出直後に心停止となり，蘇生処置に反応せず死亡した。病理解剖で肺3妊1産（第一子 3,400g，経腟分娩）【経過】血管内に羊水成分が証明され，心肺虚脱型の羊水無月経を主訴に前医を受診し，妊娠 26 週と診塞栓症の診断に至った。また，血清学的検索にお断された。高度肥満，喘息合併妊娠のため西部医

いても羊水塞栓症を示す結果が得られた。

療センターに紹介となった。妊娠 30 週に妊娠糖はじめに尿病と診断され，インスリン強化療法が導入された。妊娠 37 週で巨大児のため分娩誘発するも陣羊水塞栓症は約 20,000～30,000 分娩に 1 例と稀痛に至らず，翌週に退院となった。39 週になりな疾患であるが，妊産婦死亡の主要な原因の一つ

妊娠高血圧症候群の徴候を認めた。40 週 6 日，である1～3）。今回我々は，帝王切開で児娩出した

予定日超過のため 2 回目の分娩誘発目的で入院と直後に心肺停止となり，蘇生処置に反応せず妊産なった。

婦死亡となった羊水塞栓症の一例を経験したので【入院後経過】報告する。

Ⅰ．症

例

【患者】
20 歳代，女性。身長 162cm，体重 138kg（BMI52.6）

入院 1 日目に分娩誘発，破水（羊水混濁なし）
後も分娩が遷延した。入院 4 日目に母体発熱を認め，分娩停止および巨大児の疑い，臨床的絨毛膜羊膜炎として帝王切開となった。
【手術経過】児娩出
（4,700g，Aps3/7）の 2 分後，子宮筋層縫合中に心電図異常（P 波消失）が出現し，4 分後にKey words
羊水塞栓症，心肺虚脱型，子宮型，アナフィラクトイド反応＊Masayuki Komura，Hiroyuki Kato，Satoru Takahashi：
名古屋市立大学大学院医学研究科実験病態病理学＊＊ Mizuho Kobayashi，Kenju Nakao：
名古屋市立大学医学部附属西部医療センター病理診断科＊＊＊ Sawako Tajiri：
名古屋市立大学医学部附属西部医療センター産婦人科

心拍低下，意識消失，呼吸停止となり心肺蘇生（CPR）が開始された。閉腹後に非凝固性の性器出血を認めたため，再開腹し産褥子宮全摘出術が実施された。経皮的心肺補助装置や体外式ペーシングが施行されたが反応はみられなかった。術中出血量は 3,580 mL におよび，RBC10 単位，FFP13

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A

B

C

D

図１ 肺の肉眼および組織像
A：肉眼像。B：右肺の割面。C：葉間隔壁の浮腫（× 20）。D：肺血管内にみられる羊水成分（× 200）。Inset：サイトケラチン（AE1/3）染色。

単位，フィブリノゲン製剤 3g の輸血が行われたが，盤といった出血の原因となる病変はみられなかっ急変から 5 時間後に死亡が確認され，病理解剖とた。胎盤は 1,250g で，胎児面が白色調に混濁しなった。ていた。組織学的に絨毛膜羊膜全層性に好中球浸【剖検所見】

潤を認め，絨毛膜羊膜炎 Stage Ⅲの所見であった。

剖検は死後 1 時間 36 分で施行された。開腹時，血腫，梗塞は認めなかった。臍帯は静脈，動脈と血性腹水を 500mL 認めたが，消化管の出血や腹もに血管壁を超える好中球浸潤がみられ，臍帯炎膜炎はみられなかった。肺は右 410g，左 610g でStage 3 の所見であった。心（570g），肝（3,500g），含気は比較的保たれており，肉眼的に肺動脈血栓

脾（450g），腎（右 370g，左 390g）など諸臓器はいは認めなかった（図１A，B）。病理組織学的に肺ずれも重量を増しており，肝に軽度脂肪肝と小葉組織は間質がやや浮腫状で（図１C），末梢の肺小中心性肝細胞壊死を認めた。腎に急性尿細管壊死，動脈内にフィブリン血栓，骨髄塞栓とともに角質尿細管混濁腫脹はみられず，ショック腎を示唆す物様成分を認めた（図１D）。角質物様成分はサイる所見は認めなかったが，輸入細動脈の硝子様変トケラチン染色で陽性を示したことから（図１D，化がみられ，良性腎硬化症と考えられた。播種性inset），流入した羊水由来の成分と考えられ，心血管内凝固症候群（DIC），敗血症を示唆する所見

肺虚脱型羊水塞栓症に矛盾しない所見であった。

は明らかではなかった。以上より，直接死因は心摘出した子宮は 1,000g で，子宮血管内に明らか肺虚脱型羊水塞栓症と考えられた。

な塞栓物は認めなかった。また子宮破裂や癒着胎

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表１ 血清学的検査（CPR 中に採取）
項目

測定値

基準値

STN

55.0

< 45 U/mL

ZnCP-1< 1.6< 1.6 pmol/mL

C34780～140 mg/dL

C48.0

11～34 mg/dL

C1-INH< 25> 42.0%

IL-846,500< 20 pg/mL【病理組織学的診断】

出血をきたす 4, 6）。羊水塞栓症の発症リスクとし〈主病変〉て帝王切開，産道裂傷，誘発分娩，機械分娩，前1．心肺虚脱型羊水塞栓症

置胎盤などが挙げられるが，特にリスクのなかっ

2．絨毛膜羊膜炎 Stage Ⅲ，臍帯炎 Stage 3た妊産婦にも発生し得ると考えられている 6）。本〈副病変〉

症例は帝王切開が発症の要因の一つになった可能

1． 諸 臓 器 の 腫 大（心 570g， 脾 450g， 腎： 右370g；左 390g）性がある。
羊水塞栓症の診断確定には剖検が必要であるが，2．脂肪肝，小葉中心性肝細胞壊死（3,500g）

臨床的な羊水塞栓症の評価法として，母体血清中3．良性腎硬化症

における胎便由来の亜鉛コプロポルフィリン

Ⅱ．考（ZnCP-1）
やシアリル Tn 抗原（STN）の上昇，補体察系 C3，4，C1 インヒビター（C1-INH）
活性の低下

羊水塞栓症は肺血管に羊水成分を認める心肺虚などが血清マーカーとして提唱されている 1）。本脱型と，DIC が先行し子宮血管に羊水成分を認め症例で CPR 中に採取された母体血の血清学的検る子宮型の 2 型に分類されるが，いずれも診断の査でも，これらの値は羊水塞栓症に矛盾しない結確定には病理解剖による母体血管中の羊水成分の果であった（表１）。臨床的に羊水塞栓症が疑われ4）証明が必要である 。本症例は短時間で心停止をる場合，死因の究明のために病理解剖を行うこときたしたことから，臨床的に心肺虚脱型羊水塞栓が望ましいが，血清学的な評価も診断に有用であ症が疑われる臨床経過であった。病理解剖によりる。

肺血管に羊水成分を認めたことから，心肺虚脱型羊水塞栓症と確認された。

2012～2020 年の妊産婦死亡 486 例中剖検が行われたのは 126 例で，臨床診断と剖検診断が非一

羊水塞栓症は長らく羊水が母体に流入すること致であったもの，剖検により除外診断できたもの，による肺塞栓等の物理的塞栓が原因と考えられて剖検により新知見が得られた事例は合計で 49 例

きたが，近年，主な発生機序は羊水に対するアナ（39%）であった 3）。また，非剖検実施例のうち，フィラクトイド反応と考えられている 5, 6）。補体

臨床診断したが剖検すべきであったと結論づけら系や肥満細胞が活性化されることで，血管透過性れた事例は 43% にのぼった 3）。妊産婦死亡の原の亢進や気管支収縮，冠動脈攣縮，子宮弛緩が惹

因を病理解剖で詳細に検討していくことは，将来起され，心肺虚脱型では急激な呼吸不全や心停止の妊産婦死亡を減らすために重要であると考えらに至り，子宮型では DIC や弛緩出血により大量れる。

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おわりに高度肥満，妊娠糖尿病，妊娠高血圧を有し，帝王切開による児娩出直後に心停止を呈した心肺虚脱型羊水塞栓症と考えられた妊産婦の一例を経験した。

謝辞

本症例の血清学的検査を施行していただきました浜松医科大学名誉教授 金山尚裕先生ならびに浜松医科大学産婦人科の先生方に深謝いたします。

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

令和 4 年 6 月（2022）

文献1）田村直顕ほか：羊水塞栓症．病理と臨床 2014；32：530-534.
2）若狹朋子ほか：妊産婦死亡の病理解剖．病理と臨床
2019；37：976-981.
3）妊産婦死亡症例検討評価委員会，日本産婦人科医会：
母 体 安 全 へ の 提 言 2020 Vol.11．https://www.jaog.
or.jp/wp/wp-content/uploads/2021/04/botai_2020.pdf
2022 年 4 月 15 日閲覧
4）妊産婦死亡時の剖検と病理検査の指針作成委員会：妊産婦死亡剖検マニュアル 改訂版 平成 28 年．http://
www.jaog.or.jp/wp/wp-content/uploads/2017/01/
bouken_2016.pdf 2022 年 4 月 15 日閲覧
5）日本産婦人科医会：羊水塞栓症，産科異常出血への対応．http://www.jaog.or.jp/note/7 羊水塞栓症 /2022 年
3 月 10 日閲覧6）小田智昭ほか：羊水塞栓症 ( 子宮型・心肺虚脱型 )．周産期医学 2020；50：1404-1410.