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現代医学 68 巻 1 号

令和 3 年 6 月（2021）

臨床トピックス膵がん診療の現状
廣 岡 芳 樹*Ⅰ．膵がんの死亡数・死亡率・生存率の現状“死亡率”
は，一定期間における死亡者数を総人の順，女性では大腸がもっとも多く（16%），次いで肺（14%），膵臓（12%），乳房（10%），胃（10％）の順となっている。

口で除したものである
（
「死亡率」
＝
「一定期間にお本邦においては，全がんの年齢調整死亡率は男ける死亡者数」／「総人口」であり，一定期間と女とも 1990 年代後半から減少傾向にある。年齢しては 1 年間が用いられることが通常である。死を 75 歳未満に限った全がんの年齢調整死亡率は亡率の単位は□ / 時間であるが，実際には，たと男女とも 1960 年代から減少傾向にある。図３に，えば人口 10 万人当たり年間＿人と考えてよい）。

年齢調整死亡率が増加しているがんと減少していまた，年齢構成が著しく異なる人口集団間での死るがんを示す。男女共に年齢調整死亡率の増加の亡率や，特定の年齢層に偏在する死因別死亡率なトップは膵がんである。

どについて，その年齢構成の差を取り除き，調整

図４には，“全国がんセンター協議会加盟施設”

して比較する場合に“年齢調整死亡率”
が用いられにおける病期別に見た膵がんの 5 年・10 年生存率，る。

図５には，手術症例に限った膵がんの 5 年・10 年

図１は，最新の“がんの統計 2021” からのもの生存率を示した。5 年・10 年相対生存率は全体でである。第二次世界大戦後，結核，肺炎などの感11.1％，6.2％であった。手術症例のみに限れば，染症の死亡率は減少し，がん，心疾患などの生活それぞれ 28.6％，15.8％とやや向上する。ちなみに，習慣病の死亡率が増加している。がんは 1981 年“がんの統計 2021”では，“がん診療連携拠点病院から死因の第 1 位で，最近では総死亡数の約 3 割等”
における調査結果も示されている。全症例にを占める。

おける 5 年相対生存率は 9.8％と報告されている。

1）

図２は，2020 年の部位別予測がん死亡数を示している 1）。本邦のがん死亡数の 2020 年推計値

Ⅱ．長期予後が期待できる膵がんとはは約 37 万 9,400 人である
（男性 22 万 500 人，女性

Egawa らは 2），日本膵臓学会が主体となった

15 万 8,900 人）。部位別の死亡数は男性では肺が本邦における膵癌登録 30 年の結果をまとめて報もっとも多く，がん死亡全体の 24% を占め，次告した。図６は，当時の UICC（国際対がん連合）

いで大腸（13%），胃（13%），膵臓（8%），肝臓（7%）

分類別の生存率を示したものである。UICC-Stage
0 は，他の診断を受けた患者で，切除時に偶然発Key words
膵がん，早期診断，10mm 以下膵がん，
膵がんの precirion medicine，膵がん予防＊

Yoshiki Hirooka：藤田医科大学消化器内科学講座

見 され たも ので あ るた め，現 実 的に は UICCStageⅠ以上が評価対象になると考えられる。5
年生存率 80％をひとつの目安と考えると，UICCStageⅠAでさえも長期予後が期待できる膵がん臨床トピックス：膵がん診療の現状99

人口 10 万対

350300

悪性新生物（腫瘍）
Malignant neoplasms

250

200
結核
Tuberculosis

脳血管疾患
Cerebrovascular diseases
心疾患Heart diseases

150

100

肺炎
Pneumonia

50019471950

老衰Senility

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2019
（年）

図１ 主要死因別死亡率年次推移（1947〜2019 年）
第二次世界大戦後，結核，肺炎などの感染症の死亡率は減少し，がん，心疾患などの生活習慣病の死亡率が増加している。がんは 1981 年から死因の第 1 位で，最近では総死亡の約 3 割を占める。
（文献 1 より引用）（人）
60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000
53,200（24％）（人）

00 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000

肺28,800（13％）
大腸28,800（13％）
胃18,400（8％）
膵臓16,300（7％）
肝臓12,700（6％）
前立腺9,500（4％）
胆嚢・胆管9,000（4％）
食道7,400（3％）
悪性リンパ腫6,500（3％）
膀胱6,400（3％）
腎・尿路（膀胱除く）
5,500（2％）
口腔・咽頭
男性，全がん5,200（2％）
白血病
220,500
2,300（1％） 多発性骨髄腫
1,700（＜ 1％） 脳・中枢神経系
900（＜ 1％） 皮膚800（＜ 1％） 喉頭600（＜ 1％） 甲状腺

大腸25,200（16％）
22,300（14％）
肺18,400（12％）
膵臓15,500（10％）
乳房
15,200（10％）
胃8,900（6％）
胆嚢・胆管
肝臓8,700（5％）
7,000（4％）
子宮5,800（4％）
悪性リンパ腫4,700（3％）
卵巣
腎・尿路（膀胱除く） 3,600（2％）
3,500（2％）
白血病
3,000（2％）
膀胱
女性，全がん2,400（2％）
口腔・咽頭2,200（1％）
多発性骨髄腫158,900
食道 2,100（1％）
脳・中枢神経系 1,300（＜ 1％）
甲状腺 1,200（＜ 1％）
皮膚 900（＜ 1％）
喉頭 100（＜ 1％）

図２ 2020 年がん予測死亡数
本邦のがん死亡数の 2020 年推計値は約 37 万 9,400 人である
（男性 22 万 500 人，女性 15 万 8,900 人）。部位別の死亡数は男性では肺がもっとも多く，がん死亡全体の 24% を占め，次いで大腸（13%），胃（13%），膵臓（8%），肝臓（7%）の順，女性では大腸がもっとも多く 16%，次いで肺（14%），膵臓（12%），乳房（10%），胃（10％）の順となっている。
（文献 1 より引用）

現代医学 68 巻 1 号

100

令和 3 年 6 月（2021）

年齢調整死亡率が近年増加している部位：［男性］膵臓［女性］膵臓，乳房，子宮頸部，子宮体部減少している部位：［男性］食道，胃，結腸，直腸，肝臓，胆のう・胆管，肺，前立腺，甲状腺，白血病，大腸［女性］胃，結腸，直腸，肝臓，胆のう・胆管，肺，卵巣，甲状腺，白血病，大腸
図３ 年齢 75 歳未満の全がんの年齢調整死亡率の増減
本邦においては，全がんの年齢調整死亡率は男女とも 1990 年代後半から減少傾向にある。年齢を 75 歳未満に限った全がんの年齢調整死亡率は，男女とも 1960 年代から減少傾向にある。ここでは，年齢調整死亡率が増加しているがんと減少しているがんを示したが。男女共に年齢調整死亡率の増加のトップは膵がんである。
（文献 1 より引用）
5 年生存率部位膵臓Pancreas
C25

臨床病期
ⅠⅡⅢⅣ不明計

例数368
1,4539872,8511195,778割合（%）
62517492100

5 年実測生存率
（％）
43.9
17.8
6.8
1.7
48.3
10.3

5 年相対生存率
（％）
47.5
19.2
7.3
1.8
51.9
11.1

5 年実測生存率
（％）
30.2
8.1
2.7
0.9
12.5
5.2

5 年相対生存率
（％）
35.3
10.0
3.1
1.2
15.0
6.2

10 年生存率部位
膵臓Pancreas
C25

臨床病期
ⅠⅡⅢⅣ不明計

例数202647634
1,576
1723,231割合（%）
62020495100

図４ 全国がんセンター協議会加盟施設における病期別に見た膵がんの 5 年・10 年生存率
Stage Ⅰでも 5 年相対生存率は 50％に満たない。Stage Ⅰの 10 年相対生存率は 35％である。また，全体の 5 年・10年相対生存率はそれぞれ 11.1％，6.2％である。
（文献 1 より引用）
5 年生存率部位
膵臓Pancreas
C25

臨床病期Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
不明
計

例数
295
1,097
251
189
78
1,910

割合
（%）
1557
13104
100

5 年実測生存率
（％）
49.7
22.4
17.2
9.5
68.9
26.6

5 年相対生存率
（％）
53.9
24.1
18.4
9.9
74.2
28.6

5 年実測生存率
（％）
34.7
10.1
5.4
4.3
39.6
13.2

5 年相対生存率
（％）
41.0
12.4
6.36.247.915.8

10 年生存率
部位膵臓Pancreas
C25

臨床病期ⅠⅡⅢⅣ不明
計

例数
170488253
171481,130

割合（%）
154322154100

図５ 全国がんセンター協議会加盟施設における病期別に見た膵がんの 5 年・10 年生存率
（手術症例のみ）
手術症例に限れば，Stage Ⅰの 5 年相対生存率は 50％を超える。ただし，全体の 5 年・10 年相対生存率は 28.6％，15.8％であった。
（文献 1 より引用）

臨床トピックス：膵がん診療の現状

nMST
411 155.1
UICC-Stage 0969 120.3
UICC-StageⅠA
UICC-StageⅠB 1,484 100.8
UICC-Stage ⅡA 1,925 24.4
UICC-Stage ⅡB 3,192 15.8
4,461 9.3
UICC-Stage Ⅲ
UICC-Stage Ⅳ 11,140 5.3

1.01011年
3年
5年
97.4％ 93.5％ 85.8％
93.7％ 76.4％ 68.7％
88.5％ 69.3％ 59.7％
71.8％ 40.4％ 30.2％
60.2％ 21.2％ 13.3％
37.2％ 7.9％ 4.7％
20.3％ 4.4％ 2.7％

0.90.8

累積生存率

0.7
0.6
0.5
0.4

Log rank：p＜0.0001

0.3
0.2
0.1
0.0

0122436

48

60

72

84

96108120

初期治療後の時間（月）nTS1a（3〜10mm） 189
TS1b（10〜20mm） 962
9,657
TS2（2〜4cm）
6,581
TS3（4〜6cm）
5,553
TS4（＞6cm）

MST
59.5
13.1
7.65.1

図６ 旧 UICC 分類による Stage 別生存率
Stage Ⅰ A においても 5 年生存率は 70％弱である。
（文献 2 より引用）

1年
3年
5年
96.5％ 81.9％ 80.4％
84.0％ 59.1％ 50.0％
53.0％ 22.0％ 15.4％
32.3％ 11.2％ 8.4％
22.3％ 9.5％ 7.8％

1.0
Log rank：p＜0.0001

0.90.8

累積生存率

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0

01224364860728496

初期治療後の時間（月）図７ 腫瘍径別生存率
あらゆるコホートで検討した結果，5 年生存率が 80％を超えるものは“腫瘍径 10mm 以下”のみ
108 120であった。
（文献 2 より引用）とは言えなかった。図 7 は，腫瘍径別に見た膵

で T 因子が T1a と T1b に限られるということにがんの生存率を示している。腫瘍径 10mm 以下なり，実臨床では膵内に限局する 10mm 以下ののみで，5 年生存率 80％を超える可能性のあるこ膵がんのみが，長期生存の期待できる膵がんと言とがわかった。図 8 は，膵癌取扱い規約第 7 版えることになる。

3）

増補版 における局所進行度と病期を示している。
進行度分類 StageⅠAにおいても，局所進展度 T

Ⅲ．10mm 以下膵がんを発見する方法

因子が T1c であれば 5 年生存率が 80％に達する

図９は，膵癌診療ガイドライン 2019 年版に示可能性が低いことを示している。すなわち現状でされている膵癌診断のアルゴリズムである。アル

長期予後が期待できる膵がんは，StageⅠAの中ゴリズムの第 1 段階として，臨床症状・膵酵素・腫102

現代医学 68 巻 1 号

令和 3 年 6 月（2021）

図８ 膵がんの進行度
現行の膵がん局所進展度（左）と進行度分類（右）。StageⅠAでも，T 因子が TⅠa または TⅠb のみが長期生存の可能性を有する。

（文献 3 より引用）

US: transabdominal
ultrasonography
経腹壁超音波検査
EUS: endoscopicultrasonography
超音波内視鏡＊EUSは習熟した施設で行うことが望ましい。
＊＊可能な限り病理診断を行う。
＊＊＊必要に応じて造影CT，造影MRI，EUS，PET，審査腹腔鏡を行う。

図９ 膵癌診断のアルゴリズム
アルゴリズムの第 1 段階として，臨床症状・膵酵素・腫瘍マーカー・リスクファクター・経腹壁超音波検査があげられている。ここで注意すべきは，このアルゴリズムは 10mm 以下の膵がんを発見するためのアルゴリズムではないということである。大きさや病期に関係のない診断アルゴリズムである。

（文献 4 より引用）

臨床トピックス：膵がん診療の現状

103瘍マーカー・リスクファクター・経腹壁超音波検査

おける膵がん研究の第一線でご活躍の先生方からがあげられている。ここで注意すべきは，このアの貴重なご寄稿をいただいた。ご参照いただけれルゴリズムは，10mm 以下の膵がんを発見するたば幸いである。

めのアルゴリズムではないということである。大きさや病期に関係のない診断アルゴリズムである。
前項で述べたように，10mm 以下の膵がんを発見しなければ良好な予後は期待できない。

Ⅳ．膵がん治療のパラダイムシフト－切除可能膵がんに対する術前補助化学療法
膵がんは現在でも，発見された時点で手術不能

10mm 以下の膵がんを発見するためには，膵がのものが半数以上を占める。手術可能で発見されんの危険群と考えられているコホートを慎重に経た膵がんに対しては，できるだけ早い時期に手術過観察していくことがもっとも重要なことである。

を行い，術後補助化学療法（adjuvant chemotherapy）

膵がんの危険群としては，以下のようなものが考を行うのが通常の考え方であった。しかしながら，えられている。

術後早期に局所再発や遠隔転移再発をきたす症例①膵がん家族歴が多く存在することも事実である。手術を行う段②糖尿病の新規発症とコントロール悪化

階で，すでに画像診断などでは判別できない転移③肥満が存在していたことも否定できない。あるいは，④慢性膵炎

血中に漂流していたがん細胞が，手術を契機に他⑤喫煙臓器に漂着し転移を起こしたことも否定できない。

⑥飲酒2019 年 1 月 17 日から 19 日まで米国・サンフラ⑦膵嚢胞
（IPMN を含むすべての膵嚢胞）の存在

ンシスコで開催された消化器がんシンポジウム（IPMN：intraductal papillary mucinous（ASCO GI 2019）にて，切除可能膵がん患者に対neoplasm，膵管内乳頭状隆起粘液腫瘍）する術前化学療法としてのゲムシタビン + S-1 併

これらを有する患者に対しては，少なくとも半用療法の有効性・安全性を比較検証した第Ⅱ / Ⅲ

年に 1 回の画像診断が必要であると考えられてい相の Prep-02/JSAP-05 試験の結果が，東北大学病る。可能であれば，膵全体の観察ができる超音波院・肝胆膵外科の海野倫明教授らにより公表され内 視 鏡 検 査（endoscopic ultrasonography：EUS）た。

や造影 CT が望ましいが，それらの実施が難しい

Prep-02/JSAP-05 試験とは，未治療の切除可能場 合 で も 経 腹 壁 超 音 波 検 査（transabdominal膵がん患者（n=364 人）に対して 21 日を 1 サイクultrasonography：US）を行い，2mm を超える膵

ルとして，術前化学療法として 1，8 日目にゲム

管拡張や腫瘤像を見た場合には，すみやかに専門

シタビン 1,000mg/m2 + 1 日 2 回 S-1 40mg/m2 を施設へ紹介することが推奨されている。

14 日間行うことを 2 サイクル投与する群（n=182

大学などの専門病院と地域医師会との連携など人），または術前化学療法なしに手術する群を通じて，10mm 以下の膵がんの診断に貢献して（n=182 人）に 1 対 1 の割合で無作為に振り分け，いる地区もあり，このような試みは今後積極的に主要評価項目として全生存期間（overall survival：広げていくべきであると考えている。

OS），副次評価項目として安全性，切除割合，無また，血中 CTC（circulating tumor cell），cfDNA再発生存期間（relapse-free survival：RFS）などを（cell-free DNA）
，ctDNA（circulating tumor DNA）
，比較検証した第Ⅱ / Ⅲ相試験である。なお両群共エクソソーム（microRNA）などの解析から，膵がに，術後 10 週以内に術後化学療法として標準治んの早期の発見を行おうとする試みも多くなされ療である S-1 単独療法を開始している。ているが，現時点では十分な成果は得られていない。

主要評価項目である OS 中央値は，術前化学療2020 年発行の“胆と膵”誌において，“10mm 以法群 36.72 カ月に対して手術群 26.65 カ月，術前5）下膵がんの診断に挑む”という企画 で，本邦に化学療法群で死亡（OS）のリスク 28％減少（HR：104

現代医学 68 巻 1 号

令和 3 年 6 月（2021）

図 10 膵癌診療ガイドライン 2019 年版が発刊された 3 カ月後に改定された治療アルゴリズム
手術可能膵がんに関しては，術前補助化学療法（neoadjuvant chemotherapy）が提案された。

（文献 4 より引用）

0.72, 95％信頼区間 : 0.55〜0.94, p ＝ 0.015）を示した。

図 10 は，前述の膵癌診療ガイドライン 2019

また 2 年全生存率（OS）
は，術前化学療法群 63.7％

年版が発刊された 3 カ月後に改定された治療アに対して手術群 52.5％を示した。本試験が実施さルゴリズムである。Clinical Stage 0 のものを除き，れた背景として，膵がんは予後不良ながん腫であ切除可能膵がんに関しては，術前補助化学療法

り，根治切除後でも再発率は高く，再発予防のた（neoadjuvant chemotherapy）を行うことが提案さめの治療が不可欠である。切除後の膵がん患者にれた。ただし，切除可能膵がんに対する術前補対する術後化学療法の標準治療は S-1 単独療法で助化学療法が本当に正しいのか，すべての膵があるが，全身状態（PS）低下などを理由に，すべてんに対して当てはまるのかなどの CQ（clinicalの患者が術後化学療法の適応になるわけではない。

question）に対する研究は現在進行中である。

臨床トピックス：膵がん診療の現状

Ⅴ．膵がんに対するプレシジョン
メディシンと膵がんの予防
プレシジョンメディシンとは何か。精密医療，

105

析する大規模な研究を行った 10）。一歩ずつだが膵がん発症の本質に近づきつつあるように思われる。
これまでは臓器特異的ながん治療が主流であっ個別化医療などの日本語訳があると思うが，プレたが，がんを遺伝子サブタイプの違いであると捉シジョンメディシンのままで使用するほうがよいえることで，原発臓器とは関係ないがん治療が行ように思われる。乳がんや大腸がん，肺がんに比われるようになるのも，そう遠い未来ではないかして，膵がんではプレシジョンメディシンはまだもしれない。そもそも膵がん発症のメカニズムが始まったばかりだと言える。膵がん治療に特異的判明すれば，その発症の予防ができるかもしれな効果をもたらす分子標的治療薬（molecular target

い。最初に述べたように，膵がんは少なくとも消6）drug）は開発の途上であると思われる 。

化器がんの中ではもっとも悪性度の高いがん腫で2020 年 12 月に，DNA 損傷を修復する PARPある。この強敵に対して，いまできること，そし阻害薬が，BRCA 遺伝子変異などで相同組み換て将来行っていかなければならないことに思いをえ修復経路に異常がみられる膵がんに対して保険致したいと改めて考えた次第である。

収載された。BRCA 遺伝子変異を有する膵がん患者が約 6％と必ずしも多くないこと，プラチナ利益相反製剤での治療後の投与になること，BRCA 遺伝

筆者は過去１年間に，アッビイ合同会社，大塚製薬株

子変異が germ line の遺伝子変異であることなど式会社から奨学寄附金を受け取っていることを申告する。

から，どのような症例に使用していくかなどに関して，倫理的な側面も合わせながら症例を蓄積することになると思われる。
免 疫 チ ェック ポ イ ン ト 阻 害 薬（immunecheckpoint inhibitor：ICI）の使用も近年のがん治療を一変させた。しかしながら，膵がんにおいては十 分 な neoantigen が 表 出 さ れ て お ら ず , tumor
micro immune response が不十分である 7）。結果として，免疫チェックポイント阻害薬の膵がんに対する効果は限定的である。本邦では，microsatelliteinstability（MSI）-highの症例に対してペムブロリズマブが承認されているが，膵がんにおいて MSIhigh 症例が稀少であることが問題である 6）。
2019 年末に，ある種の真菌がヒト膵がん発症に関係するとの報告が成された 8）。また真菌だけではなく，細菌などの腸内細菌叢と膵がんとの研究も進められている 9）。さらに，パンキャンサー・プロジェクト（Pan-Cancer Project）では，1,300 人以上の世界の研究者が，2,800 人近くの患者から採取した 38 種類のがんのすべての遺伝情報を解文

献1）公益財団法人がん研究振興財団：がんの統計 2021
2）Egawa S, et al : Japan pancreatic cancer registry；30thyear anniversary. Pancreas 2012；41 : 985-992.
3）日本膵臓学会：膵癌取扱い規約 第 7 版増補版 . 膵癌取扱い規約検討員会編 . 金原出版 , 東京 . 2020.
4）日本膵臓学会：膵癌診療ガイドライン 2019 年版．膵
癌診療ガイドライン改訂委員会編 . 金原出版 , 東京 .
2019.
5）廣岡芳樹 : 10mm 下膵がんの診断に挑む . 胆と膵 2020；
41；331-333.
6）Collisson EA, et al : Molecular subtypes of pancreaticcancer. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2019；16 : 207220.
7）Ton N, et al：Neoantigens in cancer immunotherapy.
Science 2015；348 : 69-73.
8）Aykut B, et al : The fungal mycobiome promotes
pancreatic oncogenesis via activation of MBL. Nature
2019 ; 574 : 264-267.
9）Thomas RM, et al : Microbiota in pancreatic health anddisease: the next frontier in microbiome research. Nat
Rev Gastroenterol Hepatol 2020 ; 17 : 53-64.
10）Li Y, et al : Patterns of somatic structural variation inhuman cancer genomes. Nature 2020 ; 578 : 112-121.