設楽町
避難行動要支援者支援制度
個別避難計画の作成方法

個別避難計画について
・ 避難行動要支援者本人や家族の参加のもと、避所や避難方法の確認及び日頃から常備しておくものの確認等を含め計画を作成することにより、災害時に避難支援を迅速かつ的確に行うことが可能となります。
・ 個別避難計画の情報を災害の発生に備え、避難支援等関係者及び町で情報を共有することで、より実行性の高いものになります。
・ 個別避難計画を作成して終わりではありません。実際に避難訓練を実施し、本人や家族が積極的に地域のコミュニティに参加するなどして、個別避難計画をより実効性の高いものに改善していくことが必要です。

個別避難計画の作成について・ 個別避難計画は避難行動要支援者本人が作成者です。
・ 個別避難計画を作成するかは避難行動要支援者本人が決めます。ご自身や周りの方の状況などを考慮し、個別避難計画を作成するか決めてください。
・ 一人での作成が困難な場合は、福祉専門職（ケアマネジャー、相談支援専門員）や地域の方々に相談してください。

避難支援等実施者（避難を支援する人）について
・ 避難支援等実施者は避難行動要支援者への避難情報の伝達や避難場所への避難支援を行っていただく方です。
・ 避難支援等実施者への支援の依頼は、避難行動要支援者又はその家族がします。
・ 避難支援等実施者へ支援の依頼をする際には、具体的な支援の内容を決めてから依頼をしてください。
・ 避難支援等実施者は、最低でも１人は選びましょう。ただし、災害時には誰もが被災者となる可能性がありますので、なるべく複数人に支援を依頼するようにしてください。
また、避難支援等実施者が支援できなかったとしても、避難支援等実施者には責任はないことをご理解ください。
・ 区長や民生委員には多くの人から支援の依頼があることが予測されます。しかし、１人で支援できる人数には限界があります。なので、区長や民生委員などではなく、なるべく近くにお住まいの方に支援を依頼してください。

記入方法
同意確認
個別避難計画を作成し、情報を共有することに同意しない場合でも、役場へ提出してください。なお、本人又は代理記載者の自筆の署名がある場合は押印は不要です。

１

避難行動要支援者
避難行動要支援者本人の氏名、性別、生年月日、住所、連絡先等を記入してください。
●申請日
申請日には、個別避難計画が完成した日を記入してください。
●本人の状態
１～５にあてはまらない方で、個別避難計画を作成し、情報を共有することを希望
される方は、「６ その他支援が必要と認められる方」に丸をつけ、支援が必要な具体的な理由を記入してください。
（例）
・高齢者のみ世帯である
・要介護度２だが、一人での避難が困難なため

２

家族・親戚等の緊急時の連絡先
親や子、配偶者等の家族・親戚の連絡先を最低１人は記入するようにしてください。特に緊急時に連絡が取れるように電話か携帯の番号は必ず記入するようにしてください。

３

一緒に住んでいる方（家族・同居人）の状況本人を除いた、一緒に住んでいる方を記入してください。続柄には、本人から見た続柄を記載してください。
なお、１人暮らしの場合は、「なし」と記入してください。

４－１

支援を必要とする事由●主な持病アレルギーや病気といった、持病があれば記入してください。
●かかりつけ医療機関
主として利用している医療機関を記入してください。
●服用している薬服用している薬全てを記入してください。
なお、お薬手帳をお持ちの場合は、写しを添付してもいいです。

４－２

支援を必要とする事由

あてはまる箇所全てに丸をつけてください。あてはまる項目がない場合は、「７その他事前に知らせておきたいことや、配慮してほしいことなど」に丸をつけて、具体的な内容を記入してください。

５

避難支援等実施者
・ 最低でも一人は記入してください。
・ 避難支援者をお願いするときは、必ず個別避難計画について説明し、了承をもらいましょう。
・ 特に区長や民生委員などに避難の支援をお願いするのは避けましょう。区長や民生委員には多くの方が避難の支援をお願いすることが予想されるため、計画の実効性がなくなります。実効性のある計画にするために、ご近所の方やご家族の方にお願いするしましょう。
・ 支援の内容としては、避難場所までの移送、避難情報発令時の声かけ、安否確認などがあります。自分でできること、できないことを整理しておくと、記入しやすくなります。支援してもらうことをなるべく具体的に記入するようにしてください。

６

避難経路図
●避難場所施設名（地震）・ 大規模地震が発生した場合、近くの広場や建物に集合すると決まっている場合は、その場所を記入してください。
・ 地震の規模やご自宅の耐震性によっては、ご自宅での生活ができる場合もあります。親戚の家に避難することも考えられますので、ご自身の現状に合わせた避難の方法を検討してください。
●避難場所施設名（土砂災害）
・ 設楽町では、大雨により土砂災害の危険性が高まったときは自主防災会が避難場所を開設します。開設のタイミングは自主防災会によって異なりますので、区長に確認してください。
・ 土砂災害警戒区域は土砂災害が発生する可能性が高いエリアです。このエリア外で、土砂災害で被害を受ける可能性が低い方は、避難場所へ避難する必要はありません。土砂災害警戒区域は次頁のＱＲコードをご確認ください。
・ 避難場所への避難が基本ですが、自宅の２階に避難する垂直避難も有効です。また、避難場所ではなく親戚の家に避難することも考えられます。ご自身の現状に合わせた避難の方法を検討してください。
●避難経路図自宅から避難場所までの経路を描きます。細かく描く必要はありませんが、目印となる建物や道路の名前などを書き込みましょう。
また、ハザードマップや地図を印刷して添付しても良いです。

参考資料
●

土砂災害警戒区域について
土砂災害警戒区域は愛知県の「マップあいち」や「設楽町防災ガイドブック」で確認できます。
【マップあいち】
https://profile.maps.pref.aichi.jp/lib/map.php?mid=20037&cid=1&X=137.2499999997028&Y=35.001527678532995&S=11【設楽町防災ガイドブック】
https://www.town.shitara.lg.jp/soshiki/2/2317.html●

避難場所について避難場所については、「設楽町防災ガイドブック」で確認できるほか、「設楽町ホームページ」をご確認ください。
【設楽町ホームページ

災害時の避難場所について】

https://www.town.shitara.lg.jp/soshiki/2/1065.html●

個別避難計画について
個別避難計画の様式は「設楽町ホームページ」で公開しております。
【設楽町ホームページ 避難行動要支援者支援制度について】
https://www.town.shitara.lg.jp /soshiki/2/3316.html●

設楽町防災アプリについて
設楽町防災アプリは「設楽町ホームページ」で紹介しております。
【設楽町ホームページ 設楽町防災アプリができました】
https://www.town.shitara.lg.jp /soshiki/2/2320.html

設楽町防災アプリは下記のＱＲコードからインストールしてください。

記入例（表）情報提供同意書兼個別避難計画（宛先）
設楽町長 殿
私は、個別避難計画の作成及び避難行動要支援者登録者名簿に登録し、私が届け出た下記（裏面を含む）個人情報を町が社会福祉協議会、設楽警察署、新城市消防署設楽分署、行政区区長、民生委員、自主防災組織、消防団及び役場内の関係部署に提供することに、同意します。 ・ 同意しません。
田口 一郎

印（代理記載者氏名

田口田口

本人氏名

田口 信二

印）

１ 避難行動要支援者（以下、必要事項を記入の上、該当する番号に○をつけてください。）
申 請 日住令和4〒 ４４１－ ２０３１4

月

1日
電所 設楽町 田口字辻前１４番地
たぐち いちろう

本 人 の状
態･女

名話

携帯電話
男

ふりがな
氏

年

田口 一郎

０５３６－６２－○○○○
０９０－○○○○－○○○○

生 年 月 日 （８７）歳

行 政 区
栄町区

明・大・昭・平・令

１０年

１月

１日

３ ・・ ２級）
・ ２４ ・級）

５

12
3
45

介護保険認定者
身体障害者所持者
療育手帳所持者
単身世帯で精神保健手帳所持者
難病患者（要介護状態区分：（障害の程度： １（障害の程度： A（障害の程度： １（病名：6

その他支援が必要と認められる方（理由：）級）））

２ 家族・親戚等の緊急時の連絡先（１人以上は記入して下さい。）
ふりがな

たぐち しんじ

氏

田口 信二

名

〒４４１－２３０１

住所 設楽町田口字辻前１４番地

続

柄電息子

ふりがな
氏

たぐち りょうこ

名携 帯 電 話 ０８０－○○○○－○○○○〒○○○－○○○○
所 ○○市○○○○町○○○丁目○番地

住
続

田口 良子

話 ０５３６－６２－○○○○

柄電娘

話 なし

携 帯 電 話 ０７０－○○○○－○○○○

３ 一緒に住んでいる方（家族・同居人）の状況
氏

名

年

齢

続

柄田口 梅子

80

妻

田口 信二

50

息子

田口 雪子

52

息子の嫁

氏

名

年

田口 信一

齢
28

続

柄孫

４－１ 支援を必要とする事由（できる限り詳細に記載してください。）
主な持病
（例）
高血圧
重度の小麦アレルギー

かかりつけ医療機関
医 療 機 関 名清嶺クリニック

主医清嶺 邦夫

号○○○○－○○－○○○○
服用している薬

電治
話番（例）血圧の内服薬
糖尿病の薬
添付しているお薬手帳の写しを参照（作成支援団体名： 設楽福祉事業所） （作成支援者名： 田口 一男など）

記入例（裏）４－２ 支援を必要とする事由（以下、該当する番号に○をつけ、必要事項を記入してください。）
1347

避難するときは「担架」が必要です。
2 避難するときは「車椅子」が必要です。
人工透析を受けています。
4 在宅酸素療法を受けています。
人工肛門、人工膀胱を使用しています。
6 ペースメーカーを使用しています。
その他事前に知らせておきたいことや、配慮してほしいことなど（例）
固い物が食べづらくなっている。

５ 避難支援等実施者（あなたの避難等の支援をする方のお名前や支援内容を１人以上、下の欄にお書き下さい。）ふりがな

たぐち しんじ氏

田口 信二

名〒４４１－２３０１

住所 設楽町田口字辻前１４番地

電話 ０５３６－６２－○○○○

携 帯 電 話 ０８０－○○○○－○○○○（例）・避難指示が発令されたら、携帯で安否を確認してもらい、必要であれば避難所の○○へ車で支援内容一緒に避難する。
・大地震が発生したら、自宅まで安否を確認してもらいます。
ふりがな

つぐ いちこ

氏

津具 一子

名

〒４４１－○○○○

住所 設楽町 ○○○ 字 ○○○電話 ０５３６－△△－○○○○

携 帯 電 話 ０８０－○○○○－××××（例）
支 援 内 容 ・高齢者等避難が発令されたら携帯に電話してもらい、声かけをしてもらう。
・大雨警報が発令されたら自分で自宅の２階に避難するので、声かけをしてほしい。

６ 避難経路図（以下に、ご自宅から避難場所までの経路を描いてください。）
避 難 場 所 施 設 名 （ 地 震 ） ○○小学校
避難場所施設名（土砂災害） ○○○集会所（避難経路図）

避難場所

○○小学校

県道○○○線

自宅町道○○線※ この台帳に記載された情報は、災害時等における地域の支援（平常時の支援を含む）に活用するものであり、それ以外の用途に使用したり、他に情報を流したりすることを禁止します。
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