事例報告

鯉淵研報 3236-42（2022）

地域包括ケアシステムの推進で求められる管理栄養士による訪問栄養食事指導の現状と課題について
峯山 涼子 1, 2，手塚 文栄 2，髙木 伸子 21

鯉淵学園農業栄養専門学校 食品栄養科，2 医療法人たかぎ歯科（受付：2021 年 12 月 22 日／受理：2022 年 1 月 14 日）

摘要：厚生労働省は，高齢社会に備えて「地域包括ケアシステム」の構築を推進しており，地域において管理栄養士の活躍が期待されている。令和 3 年度の介護報酬改正では，管理栄養士による居宅療養管理指導（Ⅱ）が新設され，多くの管理栄養士が訪問栄養食事指導を行えるようになった。しかし医療・介護関連職種だけではなく，管理栄養士自身も訪問栄養食事指導について理解不足である。これは訪問栄養食事指導の実施件数が少なく，地域における管理栄養士の活躍が把握できていないことが要因であると考えられた。そこで管理栄養士による居宅療養管理指導（Ⅱ）の活動事例を示した。事例 1 の対象者は，糖尿病疾患がある認知症の女性で，大腿骨骨折により入院し，その後食事が摂れない状態で退院した。介入初期は血糖値への配慮よりも食べてもらうことに専念し，食事量を回復させた。事例 2 の対象者は，脳梗塞発症後に食事摂取困難になった女性で，看取り宣告を受けていた。食事中の環境改善を指導した結果，喫食量が回復し，それに従い体調が安定して長期的な栄養ケアが必要となった。この様に先行して訪問栄養食事指導に取り組む管理栄養士は，訪問実績を上げると共に多方面に情報発信する必要があると言えた。
キーワード：地域包括ケアシステム，訪問栄養食事指導，居宅療養管理指導，認定在宅訪問管理栄養士

定では，前述の方法を居宅療養管理指導（Ⅰ）と据Ⅰはじめにえ，新たに居宅療養管理指導（Ⅱ）を設けることで，外部の管理栄養士が訪問栄養食事指導を行っても保急速に進行する日本の高齢化に備え厚生労働省
は，団塊の世代が 75 歳以上になる 2025 年

1）険請求ができる仕組みができた。これは訪問栄養食を目事指導に関わることができる管理栄養士の条件が拡標に「地域包括ケアシステム」の構築を推進してい大されたことを意味する。その他の栄養士・管理栄る。この地域包括ケアシステムとは，地域における養士が関わる改定においても，必要に応じて自宅へ医療・介護の関係機関が連携して包括的かつ継続訪問を行う旨も示され，管理栄養士による地域住民的な在宅医療・介護の提供を行うことであり，実際の食事支援実施を強く望まれていることが明らかにに稼働し始めれば在宅での食事支援の需要が増大すされた。

ることが予測されている。このような背景のもと，

しかし，実際に訪問栄養食事指導を行っている管今後の地域における管理栄養士の活躍が見込まれ理栄養士は全国でも少数であり，他職種からは地域2021 年の介護報酬が大幅に改定された 。特に訪における管理栄養士活動の認知度がかなり低いと

問栄養食事指導における重要な改定は，「居宅療養いう現実がある。2021 年現在，認定在宅訪問管理管理指導（Ⅱ）」の新設である。今までは，指示書

栄養士の認定者は全国で 849 人 3） いるが，実際にを発行する医師が所属する居宅療養管理指導事業所

訪問栄養管理を実施している管理栄養士は少ない。

（病院または診療所）の管理栄養士しか保険請求で2020 年の井上の調査では，当時の認定者 716 名に訪問栄養食事指導ができなかった。しかし今回の改おいて回答数 380 名の内，179 人（47.1 %）に訪問2)実績がないことが示されている 4）。その訪問実績が1〒 319-0323 茨城県水戸市鯉淵町 5965

2

〒 300-0814 茨城県土浦市国分町 4-15

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ない理由として，訪問栄養食事指導介入までの手立てがないことが挙げられ，医師を始めとする医療従峯山ら：地域包括ケアシステムの推進で求められる管理栄養士による訪問栄養食事指導の現状と課題について

事者，介護支援専門員，地域の方や療養者に管理栄れている「居宅療養管理指導」についてまとめた。

養士による訪問制度の認知度が低いことが示され2 ．居宅療養管理指導とはた。よって井上は，在宅訪問管理栄養士の育成，学会での発表，事例や研究論文の執筆などで活動実績

対象者は前述の通り，在宅療養をしており通院がを上げ，情報発信をしていく必要があると述べてい

困難かつ医師が特別食を必要，または低栄養の状態る。そして管理栄養士自身も訪問栄養食事指導につと判断された者である。介護サービスの「限度枠いての理解が不足しているとも感じる。在宅という外」で活用できるため，管理栄養士による食事支援

多様な環境下で様々な疾患を抱える患者に対して，を導入しても，医療・福祉サービスや専門職によるどのように食事支援を行えば良いのか，実際に療養リハビリテーションなどの訪問回数を減らさないで者に介入していく道筋が見えないことも，訪問実績済むという利点がある。居宅療養管理指導を行えるがない理由の一つではないかと考えられる。そこで管理栄養士の条件は，居宅療養管理指導事業所（医本稿では，管理栄養士の活動を多方面に情報発信す療機関）に所属する者，栄養ケア・ステーションにることを目指し，訪問栄養食事指導について制度の所属する者，高齢者介護福祉施設に勤務している者

解説と合わせて事例報告を行い，管理栄養士によるである（表 1）。特筆すべき点は，介護報酬改定に訪問栄養食事指導の現状と課題について考察する。

より栄養ケア・ステーションの管理栄養士が条件に含まれたことである。栄養ケア・ステーションは各Ⅱ制度としての訪問栄養食事指導

都道府県の栄養士会が運営する事業の一つなので，実質，栄養士会の会員（管理栄養士）であれば，居1 ．訪問栄養食事指導とは宅療養管理指導を行えるようになったと言える。し訪問栄養食事指導は，大きく三つに分けることがかし全職種を合わせた居宅療養管理指導の件数は，できる。一つ目は介護保険で行う「居宅療養管理指2008 年の 33,749 件から 2018 年 118,366 件と約 3.5

導」，二つ目は医療保険で行う「在宅患者訪問栄養倍になり 5），在宅介護で専門職種の活躍の増加が認食事指導」である。これらの方法は，居宅療養をしめられる一方，管理栄養士による居宅療養管理指導ていて通院が困難かつ医師が特別食を必要とする，の実績は他の職種と比べわずか 1 % にも満たない 6）。

または低栄養の状態と判断された者が対象である。

地域包括ケアシステムの構築を推進する厚生労働省

介護保険と医療保険の両方に該当する場合は介護保の方針として多くの管理栄養士が地域に出るための険が適用され，介護認定がない場合や病院を退院し制度が整えられた以上，他職種に並ぶ実績を作るこた患者は主治医の指示により医療保険が適用されとが求められていると言える。

る。三つ目は保険請求を行わずに管理栄養士が独自Ⅲで行う食事支援である。この場合の対象者は，保険事例報告

適用の有無に関わらず管理栄養士及び所属する組織の意向でサービス内容を選ぶことができる。ここでここでは 2020 年 10 月〜 2021 年 10 月現在まで，は，介護報酬改定を受け多くの管理栄養士に期待さ指定居宅療養管理指導事業所である医療法人たかぎ

表 1．居宅療養管理指導ができる管理栄養士の条件
管理栄養士の条件

区分

備考

1 指示書を発行する医師が所属する居宅療養管理指導事業所（病院または診療所などの医療機関）に勤務している

居宅療養管理指導（Ⅰ） 介護保険で診療を行っていない場合は不可

2 居宅療養管理指導事業所（1）以外の医療機関）に所属している居宅療養管理指導（Ⅱ） 薬局・ドラックストアなど一部の事業所は不可

3 都道府県栄養士会の栄養ケア・ステーションに所属している

居宅療養管理指導（Ⅱ） 認定栄養ケア・ステーションは不可

4 高齢者介護福祉施設に勤務している

居宅療養管理指導（Ⅱ） 介護保険施設は常勤 1 以上，または栄養マネジメント強化加算の算定要件を超えて管理栄養士を配置している施設に限る

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鯉淵

研報

第 32 号

2022

歯科所属の管理栄養士として筆者が実施した事例（表 2）より，二つの事例について報告する。

1 ．事例 1⑴

対象者

88 歳・女性で，介入時の身長は 155.0 cm，体重は 48.1 kg（BMI：20.0）であった。「要介護 5」で，車椅子で自走可能。主な介護者は長男で，二人暮らし。現病歴は，廃用症候群，アルツハイマー型認知症，糖尿病，高血圧があった。口腔状況は，下顎前歯の1 本を残し喪失，舌体の奥の動きが鈍かった。歯科写真１．介入当初の食事内容治療の実施予定なし。
⑵

介入時の状況

2020 年 7 月に左大腿骨転子部骨折術後，同年 8kcal/ 日摂取であった。主菜となるレトルト食品の月リハビリ目的に転院するも，リハビリができずに紹介や好む菓子を補食に勧め，エネルギー量と食材寝たきりとなる。食事をほとんど摂れない状態で退の品目数を確保した。介入から 2 か月経過したある院が決まり，介護支援専門員から在宅での食事支援

日，突然喫食量が増えた。本人が自宅に帰ってきたを要請された。医師より糖尿病による食事制限はと自覚し，安心したのではないかと思われた。水分気にせず，水分 500 mL 以上，エネルギー量 1,500

1,400 mL/ 日，食事のみで 1,200 kcal/ 日摂取できるkcal を摂取するよう指示を受けた。長男が購入したようになった。一方で，菓子は 650 kcal/ 日ほど食物を食べており，何を購入すれば良いか助言を求めべており，食べ過ぎの傾向が見られた。食事量が増られた。

えたことで 3 か月後から医師の指示に糖尿病食が加⑶わった。1 日に食べる菓子の量を減らし，買い溜め主とする食事支援
食事量の充足率の確認や継続的に体調の変化に気していた菓子がなくなった時点で菓子を食べる習慣づけるように身体測定を実施している。一食で主食，を断った。米飯 100 g を指定し，たんぱく質源とな主菜，野菜が摂れるように調理指導，食事内容の助る主菜と野菜の量を増やすように提案した。長男だ

言をしている。

けでの対応は難しく，調理指導を行いながら食事バ⑷ランスを整えた。8 か月後の採血結果は，空腹時血経過
介入当初は，食事中に「気持ちが悪い」と訴えて

糖 157 mg/dl，HbA1c 7.4 %，Alb 4.2 で，体重は 48

ほとんど食事が摂れない状態であった。菓子ならkg ± 0.5 未満で推移し，その後は安定している。

自ら進んで食べるので，菓子中心の食生活であっ⑸現在の状況た。特にチョコレートしか食べない状態であったの医師より体重が減少しないように指示を受けていで，レーズンやアーモンドなど他の食材と組み合わる。調理指導を始めたことで長男の食事に対する意された商品やたんぱく質の含有量を強化している製識が上がった。調味料や調理器材に興味を持ち自ら品を提案した。1 回の食事量は写真 1 の中から一口揃えるようになり，図 1 のように食卓のバリエーずつで，摂取量は 690 kcal/ 日である。水分摂取量ションが豊かになった。対象者は，長男が調理をしは 150 mL/ 日摂取していた。食事をする時の気持ている姿を喜んでいる。現在，対象者の下顎の歯がち悪さは胸の痞えを訴えるので，一口量を減らし揺れるようになり硬い物が食べづらくなったため，た。ゆっくり食事介助をすることで不快感は改善し料理が軟らかく仕上がるように長男は圧力鍋調理の喫食量を増やせたが，長男が日常で継続することは習得に励んでいる。

困難であった。舌体の奥の動きが悪いことから飲み込みの苦しさがあると予想し，舌の体操を行うが効2 ．事例 2 7）

果は認められなかった。介入から 1 か月間は，水分⑴300 mL/ 日，食事から 700 kcal/ 日，菓子類から 200
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対象者

101 歳・女性で，介入当時の身長は 135.0 cm，体峯山ら：地域包括ケアシステムの推進で求められる管理栄養士による訪問栄養食事指導の現状と課題について

BCDEA

図 1．たんぱく質源と野菜を多く取り入れた調理実習の様子
A：噛み切りやすい切り方の工夫 B：簡単調理のホイル焼き C：作り置きのパッククッキング
D：リクエストのちらし寿司 E：圧力鍋の活用方法

重は 39.0 kg（BMI：21.4）であった。「要介護 5」で，状の物を一口がやっとであった状況が 5，6 口食べ

寝たきり，リクライニングでの座位は可能。主な介ることが可能になり，翌週には和菓子（最中）1 個

護者は長男の嫁，長男，孫の嫁。脳梗塞による左片を完食した。その他，口腔ケア，嚥下体操，顔・肩麻痺・失語状態となる。口腔状況は上下総義歯であ周りのマッサージを繰り返し，2 か月半でペーストり，口腔内は清潔が保たれていた。

状にしなくても，主食と副食ともに提供量の半分ほ⑵ど，果物を手のひら 1 杯分まで食べられるように介入時の状況

2020 年 8 月に脳梗塞を発症し左片麻痺，失語状なった。活気も戻り，感情表現・失語症状が改善さ態となる。同年 10 月より体調不良が続き，経口摂れた。5 か月経過すると麻痺していた左手にも力が取困難となり医師から看取りを宣告された。家族は入るようになり，体調の乱れは少なく穏やかに生活

最期まで好きな物を一口でも食べさせてあげたいとできるようになった。しかし，9 か月経過するとデ望む。介護支援専門員より，余命数か月になると予イケア利用時の喫食量が落ちた。デイケアでは対象想されるため誤嚥事故がないように適切な食事方法

者が高齢であり，誤嚥を危惧され，依然としてペーの助言を求められた。

スト状の食事で提供されていた。この頃には，食べ⑶たい物の要求を自らできるまでに体調が回復し，歯主とする食事支援
食事量の確認や継続的に体調の変化に気づけるよ応えがある物を好んで食べるようになっていたの

うに身体測定を実施している。また，摂食状況を確で，ペースト状の食事が口に合わないのではないか認し食事内容や食事介助の方法について助言をしてと考えた。そこで介護支援専門員を通して自宅でのいる。

食事内容をデイケアの担当者に提示し，食事形態の⑷変更を依頼した。その結果，デイケアの理学療法士

経過初回訪問で対象者に食事中の姿勢不良が認められから食事評価を受け，体調に合わせて食事形態を選た。介護者に介護食の作り方や食材の選び方を指導べるようになった。

すると共に，食事中の姿勢補正を行うよう指導した⑸

ところ摂取状況が好転した。1 回の食事でペースト現在の状況
体力が付き，家族の生活リズムに合わせて夕食は39鯉淵研報

第 32 号

20 時まで待てるようになった。翌日に疲れを残す

2022

2 ．食事支援で求められることこともなく体調は安定している。現在は，長期的な居宅療養管理指導の実績（表 2）では，対象者 5栄養管理に移行し容体変化を見落とさないように身人中 4 人において退院後にほとんど食事ができない

体測定，フィジカルアセスメントを行なっている。

状態で，療養者の家族による「食べられない」，「どまた，誤嚥事故などの食事が原因となる急変を防ぐうしたらいいのかわからない」という悩みがほとんことにも注意を払っている。

どであった。認知機能の問題，摂食・嚥下機能の問題，身体活動の問題など理由は様々であったが，高Ⅳ 践活動から得た居宅療養管理指導の実現状齢であることから喫食量の低下は必然であり，その結果看取りを宣告されることが多い。そのような状態でも，家族からは最期まで口から食べて欲しいと

1 ．居宅療養管理指導のはじまり方の希望があり，医師からは好きな物を安全に食べら

居宅療養管理指導は主治医の指示で行うものであれるような食事支援を指示された。また，「食べらるが，事例 1，2 のように療養者の家族から食事支れない」という悩みの一つに家族から料理ができな援の希望を受けた介護支援専門員を経て依頼に繋がい，介護食の作り方が分からないなど，調理技術のることが多い。介護支援専門員は療養者やその家族課題を挙げ，調理指導や調理に対する助言を求めるが日常生活に不自由しないよう多職種の医療・福祉対象者が 5 人中 4 人であった。

サービスを調整する役割を担っており，その存在は欠かせない。筆者らがこれまで担当した対象者はほ3 ．食事支援の内容

ぼ介護支援専門員からの紹介であった（表 2）。一

在宅介護の食事支援では，疾病に対してより専門方で主治医は食事支援の重要性を感じながらも，管的な助言をするよりも「食べること」に対する支援理栄養士への依頼に繋がらなかった。その理由としを多く行なっている。筆者が現在行っている主な業て訪問栄養食事指導を行える管理栄養士の所在が分務内容は，「身体測定，バイタルの確認，フィジカからない，管理栄養士の訪問制度を知らなかったこルアセスメント」，「食事状況のヒアリング及びモニとが挙げられる。よって，現在の居宅療養管理指導タリング」，「個人に合わせた食事内容の提案」，「食は主に家族の希望を受け，介護支援専門員がそれに事介助の実演や便利グッズの紹介」，「買い物をする応える形で主治医に繋ぎ，管理栄養士が居宅療養管時の食材の選び方のアドバイス」，「食べやすい料理理指導の指示を受けるという流れに至っていることや簡単な調理方法の実演」である。介護者は，要介が多いと推測できる。

護者を前にすると「介護」を強く意識してしまい，きちんと座って食べる，食事中はテレビに集中しな

表 2．居宅療養管理指導の実績のまとめ
対象者

依頼者

医師の診断

食事に関連する現病歴

治療食の指示1

介護支援専門員

看取り・
低栄養見込み糖尿病

なし

食べられないどうしたらいいかわからない
料理ができない

2

介護支援専門員

看取り・
低栄養見込みなし

なし

食べられない何を食べさせたらいいのかわからない
料理ができない

3

介護支援専門員

看取り・
低栄養

腎臓病

なし

好きな物をたべさせたい

4

介護支援専門員

大腸癌・低栄養見込み貧血なし

どうしたらいいのかわからない
料理ができない

5

訪問歯科診療所

低栄養

胃全摘出なし食事量が少なく増やせない
体重の減少・低栄養
何を食べさせたらいいのかわからない

40

家族の悩み

峯山ら：地域包括ケアシステムの推進で求められる管理栄養士による訪問栄養食事指導の現状と課題についていなど，普段自分たちが日常で行っている動作へのる。限られた資源の中で，治療食を家庭生活に落と注意が逸れる傾向がある。よって，新たに特別な手しこむことは訪問栄養食事指導において重要な要素法を提案するよりも，介護することも日常生活の延ではあるが，実績の無い管理栄養士にとっては難し長であることを理解できるような支援をこころがけいと感じる要素であるとも言える。ている。また，食事への助言は一日三食食べられているのか，偏った食べ方をしていないかなどの確認

6 ．実 践活動から見出す地域包括ケアシステムの一員としての管理栄養士の役割が主である。料理の経験がない介護者（家族）には，食材や調理に興味を持ってもらうことから始まるこ

地域包括ケアシステムは多職種での取り組みであとも多く，完璧な栄養管理を求めることは難しい。

るが，「食べること」は管理栄養士に一任される現調理指導も食材の選び方から始まり，包丁を使うこ実がある。これは「在宅」支援における専門職の人と，ガスコンロに火を点けること，電子レンジの活材資源が乏しいことが理由の一つに上げられる。さ用法など基本的な調理方法が求められる。

らに在宅療養では，介護サービスの限度枠の都合，家庭の介護力や金銭的な理由などで全ての関係専門4 ．管理栄養士の専門性について職を動員できないことが多々ある。しかし「食べら在宅介護では「食べられない」状態から食事支援れない」ことの明確な要因が分かれば，それに適しが始まることが多く，前述の通り一見して管理栄養たサービスを少ない負担で利用できる場合がある。

士でなくても進言できる内容もある。しかし，食べよって常に「食べること」を包括的に診られる管理

られない理由からは，嗜好に加えて身体状況，経済栄養士は，食事状況の変化を体調の変化と捉え，主的な理由，家族背景なども知ることとなる。そのよ治医及び担当の介護支援専門職に相談して各専門職

うな非常にデリケートな話に踏み込めるのは，管理に繋ぐ重要な役割を担えると考える。

栄養士が食事の専門家だからであると考える。食事というプライベートな話を打ち明けるためには心のⅤ活動の成果と今後の課題準備が必要であるが，管理栄養士は初めから食事相談をする相手として迎え入れてもらえるのでスムーズな支援に繋がる。

訪問栄養食事指導の活動は想像するよりも身近で取り組みやすい内容である。「食べること」について包括的に関わる必要はあるが，多くの職種との相5 ．実践活動から見える課題談・連携で解決することができる。管理栄養士が訪

食事が体調に影響する疾患を抱える療養者の場合

問栄養食事指導を行うには膨大な知見が必要と前述でも，在宅で療養をする高齢者の多くは採血をするしたが，些細な異変に気付くための観察力があれば機会が少なく，血液検査数値などの客観的データか在宅療養の助けになることは可能である。また，訪ら栄養状態を判定することがほとんどできない。栄

問栄養食事指導とは，何を食べたらよいのか，簡単養素の過不足による容体悪化が懸念されるが，バイ調理をしたい，お勧めの商品が知りたいなどの些細タルの確認や顔色，覚醒状態など主観的な指標だけな疑問にも応えるサービスであり，利用者にとってで食事の内容を提案することになり不安がある。一も身近で依頼しやすいものであることが分かった。

方で家族をはじめ主治医や担当の介護支援専門員か一方で，現在の制度は医師の指示が必須であり，認らは療養者に好きな物を好きなだけ食べて欲しいと

定栄養ケア・ステーションだけの保険請求で訪問栄望まれることが多く，関係者全員で要望と食事によ養食事指導はできないなど仕組みが非常に複雑であるリスクについて認識をすり合わせる必要があるとる。管理栄養士はそれらを正しく理解し，他職種に感じた。そして栄養管理を行う際に，その家庭の対説明できなくては訪問栄養食事指導の導入に繋がら応力も併せて課題となる。療養者の意欲はもとよないと考える。管理栄養士が地域活動を進める上でり，家族の介護力，普段の食生活，常備されているは追い風だとも言われているが与えられた課題は大調味料，調理器材，食事にかけられる資金など家庭きい。地域包括ケアシステムを構成する多職種の中によって大きく異なる。病院や高齢者福祉施設ではで栄養・食事支援で成果を出し，地域住民に認めら対応できることでも，家庭では対応困難なこともあれなければならない。そのためには，訪問栄養食事41鯉淵研

指導ができる管理栄養士を増やす必要があり，管理栄養士が抱く在宅介護で食事支援に対する不安を解消しなくてはいけない。先行して訪問栄養食事指導をする管理栄養士は，訪問実績を上げると共に多方面に啓発活動を行う必要があると言える。

報

第 32 号202226）．

2 ）厚生労働省老健局老人保健課（2020），令和 3 年度都
道府県等栄養施策担当者会議資料 2 令和 3 年度介護報酬改定の概要（栄養関連）．https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000818036.pdf（参照 2021-10-26）．
3 ）一般社団法人日本在宅栄養管理学会（2021），在宅訪問管理栄養士認定者一覧．日本在宅栄養管理学会誌

Ⅵ謝辞

本稿で報告した事例について，対象者のご家族をはじめ，訪問栄養食事指導にお力添えをいただいた
医療法人たかぎ歯科の全スタッフ，連携施設のサービス担当者各位に感謝申し上げます。また，本稿の執筆に際して，助言いただきました本校食品栄養科の先生方には深く感謝申し上げます。

8（1）: 91．

4 ）井上啓子（2019），公益社団法人日本栄養士会・一般
社団法人日本在宅栄養管理学会認定「在宅訪問管理栄養士」へのアンケート結果報告．日本在宅栄養管理学会誌 6（3）: 253-255．

5 ）厚生労働省（2020），居宅療養管理指導 居宅療養管理指導の費用額．社保審−介護給付費分科会第 182
回（R2.8.19）資料 5: 7．

6 ）厚生労働省（2020），居宅療養管理指導の職種別算定
回数推移

介護給付費等実態統計（旧：調査）（各年10 月審査分）．社保審−介護給付費分科会第 182 回

Ⅶ

引用文献

（R2.8.19）資料 5: 13-14．

7 ）峯山涼子（2021），在宅におけるターミナルケア 長
期的なターミナルケアの重症化予防を目的とした介1 ）厚生労働省（2012），地域包括ケアシステム．https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_
kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/（参照 2021-10-42入の一例．第 8 回日本在宅栄養管理学会 web 学術集会

演題番号 4-1 ．