信州医誌，60⑴：35〜40，2012

抄録
第13回

信州ハート倶楽部

日時：平成22年10月30日（土）場

所：信州大学旭総合研究棟９階会議室

第一部 座長 飯田市立病院循環器内科 山本一也

１

急性動脈閉塞により発症し経過からHITが疑われた１例
諏訪赤十字病院循環器内科○植木 康志，濱

症例は61歳男性。平成21年12月８日 9：00職場で卒倒，同 僚 が 目 撃 し す ぐ に 救 急 車 要 請，同 僚 へ CPR
指示あったが怖くて施行できず，救急隊より当院へ
DrCar 出動要請有り，救急隊到着後 CPR 開始， 9：知明，丸山 拓哉

14に徐細動行い心拍再開した。その後当院 DrCar と洋，酒井 龍一，茅野 千春

ドッキングし，気管内挿管行い，当院 ER へ９：34到

渡邉 英彦，田村 泰夫，大和 眞史

着した。到着時自己心拍有り血圧は219/144。10：40

筒井【症例】66歳，男性。【主訴】両下肢痛，両下肢麻痺。

より緊急カテーテル検査し，LAD に90％病変を認め，【現病歴】2007年，狭心症に対して PCI（薬剤溶出PCI 施行し た。maxCK は2,688で あ っ た。12：10集ステント留置）の既往歴あり。2010年５月頚髄症手術

中治療室へ帰室し低体温療法を行った。体温は34度とのため，手術１週間前よりバイアスピリン，プラビッした。10日12時より徐々に復温開始し，挿管下であっクス中止，ヘパリン投与していた。第２病日，両下肢たが，意識回復した。リハビリにより ADL は改善し，痛，両下肢麻痺あり，造影 CT にて腹部大動脈の血栓

１月15日 ICD 埋め込み目的で信州大学転院となった。

閉塞を認め，心臓血管外科にて鎖骨下動脈―両側大腿現在ICDの作動はなく，最狭窄も認めず職場復帰され動脈バイパス術施行した。血小板は術前13万から発症ている。以上DrCarとのドッキングで救命し，低体温後４万へと減少を認めたが，その後増加傾向を認めた。

療法が著効し独歩退院した症例を経験したので報告する。

第14病日，右下腿壊死部分に感染をきたし，敗血症シ
ョック，DIC となり下腿切断術施行。腎不全，無尿となり CHDF 開始。透析回路凝固予防のため，ヘパリン使用するも回路凝固が頻回となり，血小板は24万から２万まで減少した。DIC 改善後も血小板減少遷延していたため，薬剤性血小板減少症，HIT など疑３ Athlete Wizardで治療可能であったCTOの２例
佐久総合病院循環器内科○馬渡栄一郎，荻原 真之，石丸相澤 克之，池井尚肇，高木 一生

い第23病日 HIT 抗体提出，ヘパリン中止しアルガト

症例１：59歳男性，労作時胸痛。既往は頚椎ヘルニ

ロバンを開始した。第28病日に HIT 抗体陽性となり

ア，COPD，喫煙40本40年。昨年８月胸部圧迫感あり

HIT と診断。その後血小板は増 加 傾 向 と な っ た。

総合外来受診，ニトロペンで改善，Holter で軽度のDIC，薬剤性血小板減少症などとの鑑別に難渋し，診ST 変化あり。循環器紹介されたが負荷心電図で異常断に苦慮した HIT と考えられた１例を経験したので，ないため経過観察。今年６月自転車で坂道を登る際に若干の文献的考察を交えて報告する。

胸痛出現し受診。Holter にて症状時に ST 低下あり狭心症が疑われ入院。画像を供覧。

２

14分間心停止後除細動され冠動脈治療・低体温療法により独歩退院した急性心筋梗
塞の１例
諏訪赤十字病院循環器内科○濱知明，植木 康志，茅野 千春

丸山 拓哉，筒井大和 眞史
No. 1, 2012洋，酒井 龍一

症例２：68歳男性，胸部締扼感。既往は糖尿病（インスリン使用，A1c6.5‑6.9％），粘液産生膵腫瘍，喫煙40本20年。これまで胸痛なし。今年８月27日胸部締扼感が10分あり。翌日夜19時〜胸痛あり眠れず。29日改善したが救急受診。ECG ST 上昇，CK1777CK‑M B111認 め，８/28発 症 の AM I と し て ICU 入 院，８/30心カテ施行。画像を供覧。上記２症例の治療に35第13回

信州ハート倶楽部

Athlete Wizard GW が有用であり，その理由についresults is often obtained. ScoreFlex seems to beて考察する。

eﬀective for ISR.

４５

ステント内再狭窄に 対する ScoreFlexの有用性

当院で経験した冠動脈肺動脈瘤のまとめ
長野中央病院循環器内科

長野赤十字病院循環器センター循環器内科○宮澤○山本 博昭，板本智恵子，三浦 英男

泉，吉岡 二郎，戸塚 信之

臼井 達也，浦澤 延幸，荻原 史明
佐藤 俊夫，加藤 秀之

小林 正経，矢口 智規，河野 恆輔
背景：冠動脈肺動脈瘻（CAF）はさまざまな臨床像を呈する疾患で，心タンポナーデをきたすものも稀Eﬃciency of the percutaneous coronary interven-には存在し，われわれは既に２例の瘤形成例を報告しtion using ScoreFlex for in‑stent restenosis in smallている。瘤形成は稀ではあるがその過程は明らかではvessels.

ない。今回われわれは冠動脈肺動脈瘻の分類をするこBACKGROUND : For in‑stent restenosis (ISR),と，また瘤形成のプロセスをあきらかにすることを目

especially in drug eluting stent (DES), eﬀective

的に，過去当院で経験した CAF 例の CT 所見とアン

treatment strategy is controversial yet. As Score-

ギオ所見をレビューした。

Flex is a focused force dilatation balloon that

結果：当院でアンギオ開始時点から経験した CAF

comes with a dual wire system which enables

例は合計23例であり，発生率は0.31％と過去の報告

eﬀective dilatation under lower inﬂation pressure,it

例とほぼ同様であった。手術例は５例，コイル塞栓術

is applicable to ISR, bifurcation lesions, small ves-

例は５例であり，その理由は破裂・切迫破裂が３例，

sels and ostial lesions.

心不全が２例，狭心症３例，合併心疾患に伴うもの３

SUBJECT & METHOD :From M ay to December

例であった。瘻の径は肺動脈から垂直に計測した最大2009, ScoreFlex was used in 14 of 242 patients who

径を瘤径とし，分類は肺動脈上の communication 数

underwent percutaneous coronary interventionで行った。single channel 型６例，network 型17例を(PCI) in our hospital. 9 (11 lesions) of these 14

分類し，さらに network 型は径に従って３分類した。

patients were cases of the ISR.7 of 11 lesions were

シャント流量と直径は正相関し，wash‑out 率と直径

treated with bare metal stent (BM S),6 of 11 lesionsは逆相関した。

were treated with DES. As a result of follow up

結論：wash‑out 不良の結果，瘤内に血栓が形成さ

CAG after about 6 months,re‑ISR were observed in

れてさらに瘤が拡大する悪循環を形成する可能性が示

3 lesions (BM S 2,DES 1).In these lesions,reference

唆された。

diameter・ScoreFlex size・maximal balloon pressure・acute gain・lesion late loss and other parame-

第二部 座長 NHO まつもと医療センター松本病院
循環器科 矢崎善一

ters were compared.
RESULT :Parameters are shown in the followingTable.

６

当院における洞不全症候群に対する心房中隔ペーシングの有用性の検討

Re‑restenosis rate was favorable, compared with新潟県厚生連上越総合病院循環器内科

TheJapanese Multicenter Registry of cutting bal-

○阿部 直之，吉江 幸司，篭島

充

洞不全症候群（SSS）は心房細動（AF）を高率に

loon angioplasty for ISR.
CONCLUSION :In PCI using ScoreFlex,stent like

合併するとされ，近年，ペースメーカーで AF を抑制Tableする非薬物治療が注目されている。抗心房細動ペーシ
ングの有効性に一定のコンセンサスが得られている中Pre PCI
Minimal Lumen
diameter (mm)Diameterstenosis (%)
36

Post PCIFollow Up

0.47±0.33 2.21±0.45 1.50±0.55
80.5±12.3 12.9±10.2 42.2±20.0で心房中隔ペーシングも心房内の不均一性を改善して有用であるとの報告がある。今回当院でペースメーカー治療を受けた SSS のうち AF の既往がある24症例（平均年齢74歳）を心房中隔群（18症例）と右心耳
信州医誌 Vol. 60

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信州ハート倶楽部群（６症例）に分けて AF 抑制効果を術後約12カ月間の菲薄化，心尖部心室瘤を認めた。Tc 心筋シンチで後ろ向きに比 検討した。両群間の患者背景と投薬背心尖部のイメージ欠損，心筋 MRI で心筋内に遅延造景に有意差はなかった。結果，AF burden＜AF 時間影増を認めた。前斜角筋リンパ節生検にて非乾酪性類（分）/観察期間（日）＞は心房中隔群150.8±314分/上皮細胞肉芽腫を認め，サルコイドーシスを診断した。

日，右心耳群152.6±301分/日とほとんど差を認めな

VTStudyで clinicalVT が 誘 発 さ れ，ICD 植 込 み 術かった。AF 慢性化率は心房中隔群5.5％，右心耳群を施行した。また HV 時間が150sec と延長しており16.6％と統計学的な有意差はないが心房中隔群で低房室伝導障害も示唆された。

い傾向を認めた。今回の比【症例 ②】53歳男性。めまい，失神にて近医受診し，検討からは心房中隔群ペーシングの発作性心房細動（PAF）の抑制効果を完全房室ブロックの診断で紹介受診。受診時 ECG で認めることはできなかったが，AF の固定化を抑制では右脚ブロック，左軸偏位であり，UCG では心室中きる可能性は示唆された。症例数は少なく更なる検討

隔の菲薄化を認めた。Tc 心筋シンチで下壁領域のイを要する。

メージ欠損，心筋 MRI で心筋内に遅延増影像を認め，
心 サ ル コ イ ド ー シ ス と 診 断 し た。LVG で diﬀuse-７

心室頻拍で発症し心筋生検で類上皮細胞肉芽腫病変の集簇を認めた心臓サルコイドー
シスの１例
長野中央病院循環器内科

hypokinesis（EF19％）で あ り，か つ VTStudyで200bpm の nsVT が誘発されたため，CTR‑D 植込み術を施行した。
【考察】サルコイドーシスは障害部位によって病態が○小林 正経，矢口 智規，三浦 英男

異なるが，複数の病態が併存することがある。本２例の板本智恵子，河野 恒輔，山本 博昭

ように，VT発症であっても房室伝導障害があり，房室症例は46歳男性，糖尿病，高血圧，高脂血症にて加ブロック発症であってもVTが誘発されることがある。

療中であった。2010年１月，動悸にて近医を受診しHR200台 の 心 室 頻 拍 を 認 め 紹 介 さ れ た。来 院 時 はBP98/67mmHg，HR219/分の心室頻拍であり除細動した。後日施行した Gd 遅延造影心臓 MRI で心基９右房原発心臓滑膜肉腫の１例
長野赤十字病院循環器内科○荻原 史明，吉岡 二郎，戸塚 信之

部前壁中隔，下壁などに遅延造影を認め，心室中隔か

宮澤泉，臼井 達也，浦澤 延幸

らの心筋生検では多核巨細胞を多数含む類上皮細胞肉佐藤 俊夫，加藤 秀之

芽腫の集簇を認めた。心臓サルコイドーシスと考えら

症例は39歳男性。2010年１月より背部痛が出現した

れアミオダロン，β遮断薬，ACE 阻害薬に加えプレため鎮痛剤投与されていたが，症状が悪化したため，ドニンを30mg/日より内服した。内服から約４カ月

CT を施行したところ，右心房に巨大腫瘤，肺に多発後の Gd 遅延造影心臓 MRI では遅延造影は著明に減転移所見を認めた。FDG‑PET を施行したところ右少していた。疾患活動性は低下していると思われるが，心房腫瘤に集積を認め，その他全脊椎骨，肋骨，骨盤心室頻拍の再発時には ICD 植え込み，ablation など

骨，四肢骨および肺への多発結節に集積を認めた。心検討すべきと考えられた。

臓超音波検査では右房内に巨大腫瘤を認めるも，右心系の虚脱は認めなかった。心臓 MRI では右房の腔の８発症形式の異なる心サルコイドーシスの２例
長野県立木曽病院内科○竹内 和航，若林 靖史

半分ほどを占める腫瘤は一部筋層から心外膜を超えて脂肪層まで達していた。経静脈的に右房内腫瘤の生検を施行したところ HE 染色では紡錘形細胞の増殖を伊那市国保美和診療所

認め，免疫染色にて Vimentin，Bcl‑2が陽性であっ掘込 美枝

たことから滑膜肉腫と診断された。Doxorubicin 投与

昭和伊南総合病院

および，骨転移巣に対しては放射線療法を開始した。

山﨑 恭平【症例 ①】58歳女性。動悸にて救急搬送。受診時
ECG は202bpm の VT で あ り，cardioversion 後 のQRS 幅は0.128msec であった。UCG では心室中隔
No. 1, 2012

10 ALPS‑AMI 研究の登録時データ
信州大学循環器内科○伊澤淳，ALPS‑AMI study group37

第14回

信州ハート倶楽部

日時：平成23年６月11日（土）場

所：信州大学旭総合研究棟９階会議室

第一部 座長 信州大学循環器内科 伊澤 淳

maxCK は4227IU/L であった。第１病日は心エコー

１

上 MR2度で特に心雑音を聴取しなかった。第３病日

両側 ASO を合併した LM T 分岐部病変を含む３枝病変例の急性心筋梗塞，左心不全例に対し，PTA を先行して IABP を挿入して安定化した３日後に，LM T 病変を
minicrush にて2‑stent で治療した１例
長野中央病院循環器内科に収縮期雑音を聴取し，心エコーで MR3度に悪化していた。乳頭筋不全と判断し経過をみていた。第６病日患者の自覚症状はなかったが，心雑音の悪化と心エコーで乳頭筋の部分断裂を認め，M R4度へさらに悪化していた。直ちに飯田市立 病 院 へ 転 院 し て 同 日○三浦 英男，山本 博昭，矢口 智規

LAD の CABG と僧帽弁形成術を施行した。術後経過板本智恵子，小林 正経，河野 恆輔

順調で２週間後退院となり外来通院となった。高齢女

症例：81歳 男性，15年前に急性左心不全にて当院初診，回旋枝#14の CTO 病変に対して PCI を施行し性の急性心筋梗塞は注意深い観察が重要であると思われた。ているが再狭窄はなく経過。１年前に左心不全で入院，肺気腫，クレアチニン1.5‑2.0程度の腎不全の合併，網膜色素変性症，腰椎圧迫骨折もあり，CABG は本人が希望せず状態は安定していたため外来フォロー。
Ｈ22年秋から胸痛，息 切 れ 増 強 し LM T の stentingを予定していたが，Ｈ23年１月，嘔気呼吸困難が出現して当院受診，左心不全で CK1131，CKMB161，GOT134，GPT22。カテでは LM T は不変，小さな#３

多発性脳梗塞の原因精査で見つかった肺動静脈瘻に対しコイル塞栓術を行った１例
飯田市立病院循環器内科○赤沼博，清水 貴裕，上島 彩子

片桐 有一，唐澤 光治，山本 一也
同 神経内科
下島 吉雄

12が完全閉塞，両側 CIA が高度狭窄あり，PTA を両症例64歳，男性。主訴；頭痛，意識消失。

側に施行してIABPを挿入し，心不全が安定した３日

現病歴：Ｈ23年４月10日朝から頭痛が出現。台所でのちに，LM T‑#11にEES3.0/18mm，LMT‑LADに急に目の前が暗くなりしゃがみ込むように倒れたため，EES3.5/23mm を入れて mini‑crush として終了。そ当院救急搬送された。神経学的所見上右上下肢で軽度の後は ADL 拡大をして退院した。

筋力低下および右半身のしびれ，右側で小脳失調症状あり。頭部 MRI 拡散強調像にて右小脳，左海馬内側，２

急性心筋梗塞に伴う乳頭筋断裂の１例
県立木曽病院内科○小林美貴子，若林 靖史
昭和伊南病院内科
山﨑 恭平，小池 直樹
飯田市立病院心臓血管外科
北原 博人，月岡 勝晶

左視床に新規梗塞巣を認めたことから脳梗塞の診断で当院脳神経外科入院した。
入院後経過：入院後，ラジカット・アルガトロバンにて加療。多発性脳梗塞であることから脳塞栓が疑われ，原因精査を行ったところ，造影 CT 上右肺 S6に肺動静脈瘻を認めた。動静脈シャントによる呼吸症状はみられなかったが，脳梗塞を発症していること，孤症例は82歳女性で高血圧，高脂血症にて加療してい発性の肺動静脈瘻で流入血管，流出血管ともに一本のたが23年３月９日急性心筋梗塞発症して入院。緊急冠単純型であること，流入血管径が3.0mm で今後さま動脈造影にて#13閉塞，#7 90％狭窄であり，責任病ざまな合併症の可能性が高いことから，コイル塞栓に変の#13にステントを留置して TIM I3の血流を得た。

よる治療を行った。多発性脳梗塞に肺動静脈瘻を合併

38

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第14回

信州ハート倶楽部

した希な症例であり，文献的考察も含め報告する。

54歳女性。主訴は前胸部痛。既往歴に Basedow 病，好酸球性筋膜炎。息子の介護中に冷汗を伴う突然の前第二部 座長 長野赤十字病院

４

胸部痛を自覚し救急搬送。広範囲前壁急性心筋梗塞と第一循環器内科 戸塚信之

診断され，緊急冠動脈造影の結果，３枝病変および左診断に苦慮した悪性心膜中皮腫の１例

主幹部に高度狭窄（99％）を認めた。心原性ショッ

長野赤十字病院循環器病センター循環器内科

クを呈したため大動脈内バルーンパンピング（intra‑○小林 秀樹，加藤 秀之，吉岡 二郎

aortic balloon pumping：IABP）の挿入後に責任病戸塚 信之，宮澤泉，臼井 達也

浦澤 延幸，荻原 史明
同 心臓血管外科

変と考えられた左主幹部にステントを留置した。人工呼吸管理およびドパミン，ドブタミン，ミルリノンの併用による心不全治療を継続したが IABP の離脱に

後藤 博久，坂口 昌幸
同 病理部難渋した。第71病日，冠動脈は動脈硬化のためいずれも小径血管であったが，３枝に残存していた狭窄病変

渡辺 正秀をそれぞれ血行再建した。心不全はその後コントロー【症例】68歳，男性。【主訴】発熱，息切れ。

ルされ，第138病日の８回目の試行で IABP の離脱に

【現病歴】2010年９月から，発熱，咳嗽が出現し，成功した。その後血行動態が安定し，第161病日リハ

近医を受診。心臓超音波検査で心嚢液貯留を指摘され，ビリテーション目的に転院となった。

心膜炎と診断された。この際の CT，MRI で，左房後壁に腫瘤影を認められていたが，左房内血栓と考えられていた。NSAIDs の内服で症状は一旦軽快した

６

大腸癌周術期に発症した遅発性ステント
血栓症により心筋梗塞を呈した１例が，12月に息切れが出現し，前医を再診。胸部 CT で諏訪赤十字病院循環器科腫瘤影の増大を認められ，悪性腫瘍の可能性が疑われ○丸山 拓哉，筒井た。当院を紹介受診し，PET‑CT を施行したところ，洋，茅野 千春

酒井 龍一，大和 眞史

心外膜に全周性の集積を認めた。心臓血管外科で開胸症例は80歳，男性。主訴は胸痛。大腸癌手術１週間心膜生検を施行され，悪性心膜中皮腫と診断された。

前に胸痛にて近医を受診し，心筋梗塞の診断にて当院【考察】悪性心膜中皮腫は稀な疾患であり，臨床症へ転院搬送。緊急冠動脈造影検査（CAG）で左前下状は心膜炎と一致するため，診断に難渋することが多行枝近位部に閉塞を認め，同部位に3.5mm径の非い。今回，PET ‑CT が診断に有用であった。難治性

薬剤溶出性ステント（BMS）を留置し，大動脈内バの心膜炎では，悪性心膜中皮腫の可能性も考慮し，早ルーンパンピング（IABP）を３日間挿入。max CKは期に積極的な検査を施行する必要があると考えられた。

2,500IU/L で術後は合併症をきたすことなく第25病

悪性心膜中皮腫について，最近の知見をまとめて報告

日に退院。退院後はアスピリン200mg とクロピドグする。

レル75mg の２剤の抗血小板薬の内服を継続。治療後約２カ月で大腸癌手術を近医で施行（右半結腸切除５残存狭窄に対する PCI により IABP の離脱に成功した難治性心不全の１例
信州大学循環器内科○小口 泰尚，木村ら低血圧と呼吸苦を認め，術後20時間の心電図で前胸部誘導の ST 上昇と心エコーで前壁中隔の広範な無収光，清水 貴裕

縮を認め，心筋梗塞再発疑いにて当院へ転院搬送。緊

南澤 綾子，三枝 達也，小田切久急 CAG でステント内血栓による閉塞を認めた。発症

麻生 真一，相澤 万象，笠井 宏樹

してから長時間が経過していたと推測され，血行再建

伊澤淳，富田威，宮下 裕介

は施行せず IABP を挿入し ICU での管理となった。

熊崎 節央，小山潤，池田 宇一

カテコラミン製剤や利尿剤などの投与で心不全管理と同 高度救命救急センター
高木誠，今村浩，岡元 和文

松本医療センター松本病院
関No. 1, 2012術）。術前から抗血小板薬は中止していた。術直後かしたが，治療に難渋し第19病日に死亡確認となった。
遅発性ステント血栓症に対する再認識とともに迅速な対応が必要と考えられた。

年雅，堀込 充章，矢崎 善一
39

第14回

信州ハート倶楽部

ペースメーカーリード留置により右室穿孔を来した１例

カー不全を認めたことから，４日後に開胸手術に踏み

JA 長野厚生連北信総合病院循環器内科

術後経過は良好であった。ペースメーカー植込み術の７○林渡辺悠紀子，神吉 雄一，金城 垣道徳切った。リード抜去，止血と心外膜リード留置を行い，稀な合併症の一つであるリード穿孔を実際に経験したため，ここに報告する。

同 心臓血管外科
大井 啓司，吉田 哲矢
症例は86歳男性。慢性心不全，慢性腎不全の治療中，特別講演
座長 長野赤十字病院副院長 吉岡二郎

呼吸困難，全身倦怠感が出現し，心不全増悪を伴う
30〜50bpm の徐脈性心房細動を認めて入院となった。
同日一時ペースメーカーを留置したがペーシング不全を認めた。永久ペースメーカー適応のため６日後に右室中隔にスクリューインリードで植込みを行った「遺伝子治療による心血管リモデリングの抑制―基礎実験から長期経過観察された臨床試験の結果まで―」（VVI70 設定）が，術後徐々に発熱，咳嗽，左胸水

東京大学大学院医学系研究科
先端臨床医学開発講座准教授増加を認めるようになった。血行動態は保たれていた鈴木 淳一

が，画像上リード穿孔と心嚢液増加およびペースメー40

信州医誌 Vol. 60