【個人顧客用】同意書（借入申込書・契約書兼用）
同意書

本申込・契約に係る個人情報の提供、登録、使用に関する同意内容は以下のとおりです。
1.

【個人情報の使用】
汐留トラスト株式会社（以下、「当社」という）は、当社が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。
）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。
）に契約者及び保証人（申込者及び保証人予定者を含む。以下同じ。）の個人情報が登録されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。

２．
【個人情報の信用情報機関への提供】
当社は、契約者及び保証人に係る本申込及び本契約に基づく個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報（以下、「申込情報」という。
）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、及び取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を、加盟先機関に提供します。
３．
【個人情報の登録】
加盟先機関の、当該申込情報の登録期間は照会日から６カ月以内です。また、当該個人情報のうち、本人を特定するための情報については契約内容、返済状況又は取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間、契約内容に関する情報、返済状況に関する情報、取引事実に関する情報の登録期間は契約継続中及び契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）です。
４．
【個人情報の他会員への提供】
加盟先機関は、当該申込情報並びに当該個人情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
５．
【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下のとおりです。
（当社が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構

TEL 0570-055-955

https://www.jicc.co.jp/（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
全国銀行個人信用情報センター TEL 03-3214-5020

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic

株式会社シー・アイ・シー

https://www.cic.co.jp/

TEL 0120-810-414

汐留トラスト株式会社 御中

申込者

上記すべての項目について十分説明を受けたので同意します。
また本日写しを受領しました。
年

㊞

契約者
保証人予定者

月日㊞

保証人
保証人予定者㊞

保証人

開示等の手続きについて

契約書番号取扱者

契約者及び保証人は、加盟先機関に登録されている法人情報等に係る開示請求又は当該情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。

【法人顧客用】同意書（借入申込書・契約書兼用）
同意書

本申込・契約に係る法人情報等の提供、登録、使用に関する同意内容は以下のとおりです。
１．
【法人情報等の使用】
汐留トラスト株式会社（以下、「当社」という）は、当社が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。
）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。
）に契約者（申込者を含む。以下同じ。
）に係る法人貸付情報及び保証人（保証人予定者を含む。以下同じ。
）の個人情報が登録されている場合には、当該情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
２．
【法人情報等の信用情報機関への提供】
当社は、本申込及び本契約に基づく法人貸付情報及び保証人に係る個人情報（法人を特定するための情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等）、本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、並びに申込日及び申込商品種別等の情報（以下、「申込情報」という。
）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、及び取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債券譲渡等））を、加盟先機関に提供します。
３．
【法人情報等の登録】
加盟先機関の、当該申込情報の登録機関は照会日から６か月以内です。また、当該法人貸付情報及び保証人に係る当該個人情報のうち、法人又は保証人本人を特定するための情報については契約内容、返済状況又は取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間、契約内容に関する情報、返済状況に関する情報、取引事実に関する情報の登録期間は契約継続中及び契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）です。
４．
【法人情報等の他会員への提供】
加盟先機関は、当該申込情報並びに当該貸付情報及び保証人に係る当該個人情報を、加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
５．
【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下のとおりです。
（当社が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構

TEL 0570-055-955

https://www.jicc.co.jp/（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
全国銀行個人信用情報センター TEL 03-3214-5020

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

株式会社シー・アイ・シー

https://www.cic.co.jp/

TEL 0120-810-414

汐留トラスト株式会社 御中
法人名

上記すべての項目について十分説明を受けたので同意します。
また本日写しを受領しました。
年

代表者

月

㊞

日
保証人予定者㊞

保証人

開示等の手続きについて

契約書番号

取扱者

契約者及び保証人は、加盟先機関に登録されている法人情報等に係る開示請求又は当該情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。

申込FAX番号
汐留トラスト株式会社御中03－6730－1707

融資申込書
申込年月日
申込区分

融資希望額

□ 不動産担保ローン □ ビジネスローン □ 診療報酬債権担保ローン

資本金□ 昭和 □ 平成年
フリガナ□ 昭和 □ 平成

代表者氏名

生年月日

年

月日

会社連絡先万円

月

年商又は年収当座預金万円□有 □無□ 自己所有 □ 親族所有 □ 賃貸
〒業 種－

TEL

－

－

FAX－

－

ご担当者

□ 自己所有 □ 親族所有 □ 賃貸
自宅住所

〒

手形集金

－

自宅電話番号□有 □無－

携帯電話番号

ご希望連絡先－－□ 会社 □ 携帯 □ 自宅－

生年月日

職 業

////////

借入先

従業員
正社員①

家族構成
名前

借入残高

派遣・パート②

人

合計①+②

人

給料日人

その他の所有資産（例、「ゴルフ会員権」「株券」）

債務者

返済の条件変更借□ 個人 □ 法人

□ している □ していない □ 一部している入□ 個人 □ 法人

□ している □ していない □ 一部している状□ 個人 □ 法人□ している □ していない □ 一部している□ 個人 □ 法人□ している □ していない □ 一部している□ 個人 □ 法人□ している □ していない □ 一部している

況

申込人（法人）及び代表者個人又は代表者の家族について該当する項目に☑マークを記してください。

履
歴日

融資実行希望日

設 立

フリガナ

又は氏名

住 所

月万円

申込人
法人名又は屋号年

自己破産の申し立てをした事はありますか？

□ 無 □ 有 → ( )年前 □ 法人 □ 個人 □ 家族

債務整理をした事はありますか？

□ 無 □ 有 → ( )年前 □ 法人 □ 個人 □ 家族

手形ないし小切手を不渡りにした事はありますか？

□ 無 □ 有 → ( )年前 □ 法人 □ 個人 □ 家族

過払い返還請求をした事はありますか？

□ 無 □ 有 → ( )年前 □ 法人 □ 個人 □ 家族

※ お申込みには本書面と別紙「法人・個人情報取扱同意書」を併せてFAXにて返送いただく必要があります。

日