�සව හා නාරිෙව්ද �ශ්නාවලියසිංහල

ごさん ふ じん か もんしんひょう

シンハラ語

産婦人科問診票

ねんがつවසර: 年අදාළවන පිළිතුරු සියල්ලටම � සලකුණ ෙයාදන්න あてはまるものにチェックしてください
な まえ

おとこせいねんがっぴねんඋපන්දිනය 生年月日がつවසර: 年にちමාසය: 月දිනය: 日おんな□පුරුෂ 男

නම 名前にちමාසය: 月□ස්� 女でん わ

දිනය: 日 දුරකථනය 電話じゅうしょලිපිනය 住所

けんこう ほ けんもඔබට ෙසෟඛ්‍ය රක්ෂණයක් තිෙබ් ද? 健康保険を持っていますか？

□ඔව් はいこく せき□නැත いいえ

こと ばභාෂාව 言葉පුරවැසිභාවය 国籍しんちょうඋස 身長たいじゅうබර 体重cmkg

ඔෙබ් ෙරා්ග ලක්ෂණ කවෙර් ද? どうしましたかにんしんげっけい□ගැබ් ගැනීම 妊娠いじょう□අවිධිමත් ෙලස ඔසප් වීම 月経の異常

か ふく ぶいた□ෙයා්නි විසර්ජය おりもの□පහළ උදරෙය් ෙව්දනාව 下腹部が痛い□ලිංගික ඉන්�ෙය් අ�මවත් රුධිර වහනය 不正性器出血□ෙපාලීප ගැටිති ポリープ□ටිය�මර් ෙගඩි 卵巣のう腫瘍□ෙයා්නි මාර්ගෙය් කැසීම 性器のかゆみ□ගර්භාෂෙය් ෛෆෙ�ායිඩ 子宮筋腫

ふ せいせい きしゅっけつ

せい きけんしん□Pap පිළිකා පරීක්ෂණ がん検診

ふ にんしょう

らんそう

しきゅうきんしゅひんけつ□වඳභාවය 不妊症しゅよう□රක්තහීනතාවය 貧血た□ෙවනත් その他せい りඔසප් ඉතිහාසය 生理について
はじせい りඔබ �ථමවරට ඔසප් ව�ෙය් ෙකදින ද? 初めて生理があったのはいつですかへいけいඔෙබ් ආර්තවහරණය සිදුව�ෙය් ෙකදින ද? 閉経はいつですか
せい りじゅんちょう□ඔව් はいにちがたにちがたせい り

せい り

き かん

おおふ つう□විශාලයි 多い□සාමාන්‍යයි 普通せい り つうඔෙබ් ඔසප් කාලය තුළ දී ඔබට යම්කිසි ෙව්දනාවක් දැෙන් ද? 生理痛はありますかふじゅん

日間すく□ස�ළුයි 少ない□ඔව් はいさいしゅうげっけい□නැත いいえがつඔබ අවසාන වතාවට ඔසප් ව� දිනය. 最終月経はにちමස 月せいこうけいけんඔබ කවදා ෙහා් ලිංගික සංසර්ගෙය් ෙයදී තිෙබ්ද? 性交経験はありますかにんしん□නැත いいえにちかん

දින

りょう

才日型 □අ�මවත් 不順

ආවර්තය පවතින කාලය 生理の期間についてඔසප් වන �මාණය 生理の量について

さいにちがた□දින 28 28日型 □දින 30 30日型 □දිනඅතර පරතරය 周期について才වයස අව�රුදු

ඔෙබ් ඔසප් වීම �මවත් ද? 生理は順調ですか
しゅうき

さい

වයස අව�රුදු

□ඔව් はいදින 日□නැත いいえかいすうගර්භනී ඉතිහාසය 妊娠した回数にんしんかいවරක් ගර්භනී විය 妊娠 回
ぶんべん かいせいじょうぶんべん
かい
いじょうぶんべんかい□වරක් දරුවන් බිහිකෙලමි 分娩 回 → □සාමාන්‍ය 正常分娩වතාවක් 回 □අසාමාන්‍ය 異常分娩වතාවක් 回りゅうざん
かい
しぜんりゅうざん
かいじんこうりゅうざん
かい□ගබ්සා වීම 流産
වතාවක් 回 → □ස්වාභාවිකව ගබ්සා වීම 自然流産
වතාවක් 回 □ගබ්සා කිරීම 人工流産
වතාවක් 回たしきゅうがいにんしん
ほうじょうきたい□ෙවනත් その他□ගර්භාෂෙයන් පිටත ගැබ් ගැනීමක් 子宮外妊娠□අසාමාන්‍ය කළලයක් 胞状奇胎□にんしんかたとういん

しゅっさん

き ぼうඔබට ෙමම ෙරා්හෙල්දී ඔෙබ් දරුවා �ස�ත කිරීමට අවශ්‍ය ද? 妊娠の方は当院での出産を希望しますかくすりたもの□ඔව් はい□නැත いいえでඔබට කිසියම් ආහාර ෙහා් ඖෂධ අසාත්මිකතා තිෙබ් ද? 薬や食べ物でアレルギーが出ますかくすりたもの

た□ඔව් はい → □ඖෂධ 薬 □ආහාර 食べ物 □ෙවනත් その他
げんざい の□නැත いいえくすりඔබ දැනට ඖෂධ ගන්ෙන් ද? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□ඔව් はい → ඔබ ළඟ ඒ කිසිවක් තිෙබ් නම්, කරුණාකර ෙපන්වන්න. 持っていれば見せてください
けんしん□නැත いいえうඔබ ෙකදිනක ෙහා් Pap පිළිකා පරීක්ෂණයක් කර තිෙබ් ද? がん検診を受けたことがありますか□ඔව් はい →ねんがつවසර: 年මාසය: 月にち

දිනය: 日□නැත いいえ〈1/2ページ〉
http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉

いまびょうきඔබට ෙමෙතක් ඇති ව� ෙරා්ග කවෙර් ද? 今までにかかった病気はありますかいちょう

びょうき

かんぞう

びょうきしんぞう

びょうき□ආමාශය සහ අන්� ආබාධ 胃腸の病気□අක්මා ෙරා්ගය 肝臓の病気□හදවත් ෙරා්ගය 心臓の病気□වකුගඩ� ෙරා්ගය 腎臓の病気□ක්ෂය ෙරා්ගය 結核□දියවැඩියාව 糖尿病□අධි රුධිර පීඩනය 高血圧症

□ඒඩ්ස්/ එච්.අයි.වී エイズ□තයිෙරායිඩ් ගැටළු 甲状腺の病気

じんぞう

びょうき

こうけつあつしょう

たけっ かくとうにょうびょうこうじょうせん□ඇදුම ぜんそく

びょうき

ばいどく□සිෆිලිස් ෙරා්ගය 梅毒□ෙවනත් その他
しゅじゅつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් ශල්‍යකර්මයක් කර තිෙබ් ද? 手術を受けたことがありますかゆ けつうඔබ ෙකදිනක ෙහා් රුධිර පාරවිලයනය කර තිෙබ් ද? 輸血を受けたことがありますか□Yes はい□No いいえ□Yes はい□No いいえか ぞく びょうれきපව�ෙල් ෛවද්‍ය ඉතිහාසය: පව�ෙල් අයෙග් වයස සහ ඔව�නට තිබ� ෙරා්ගාබාධවලට (✓) සලකුණ ෙයාදන්න. 家族の病歴වයස ෙසෟඛ්‍ය සම්පන්නයි ෙසෟඛ්‍ය සම්පන්න ෙනාෙව් �ෙව්ණි (පරම්පරාගත) ෙරා්ග අධි රුධිර පීඩනය දියවැඩියාව පිළිකාねんれいけんこう

年齢

ちちපියා 父はは

මව 母

きょうだい

සෙහා්දරයන් 兄弟

し まいසෙහා්දරියන් 姉妹
おっとස්වාමිපුරුෂයා 夫こදරුවන් 子ども

健康

健康ではないけんこう

遺伝病

いでんびょうこうけつあつとうにょうびょう

糖尿病

がん

高血圧

（）

□□□

□

□

□

（）

□□

□

□□

□

（）

□□□□□

□

（）

□□□□□

□

（）

□□□□□

□

（）

□□□□□□

こん ごつうやく

じ ぶんつඔබෙග් ඊළඟ පැමිණීෙම් දී, ඔබ විසින්ම පරිවර්තකෙයකු ස�දානම් කිරීෙම් හැකියාව තිෙබ් ද? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□ඔව් はい□නැත いいえ〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2024.8〉