令和６年度第２回印旛郡市職員採用共同試験申込書(1 職種(職種符号)ふりがな3)24

氏名受験を希望する
団体名

（写真欄）

生年月日
昭和・平成年月日生
満歳(令和６年４月１日現在）

5 性別※1

サイズ(タテ４cm×ヨコ３cm)

ふりがな

〒
6

現住所等

電話番号1

1 この申込書と受験票に同じ写真を貼ってください。
2 写真は６か月以内に撮影したもので、上半身、脱帽、正面向きのものを貼ってください。

電話番号2

E-mail
ふりがな7

上記以外の 〒
住所

※ 下の欄には記入しないでください。
学校名

89

最終学歴

所在地(都道府県名まで）受験に必要な資格免許等

受

学部・学科（専攻等）

期間（該当を○で囲むこと。）

年 月から年 月まで
10 検定･資格･免許等

卒業（修了）
卒業（修了）見込み

付欄

※職種符号
受
験番号

年月日 取得 ・ 取得見込み
私は、当該試験の試験案内に掲げてある受験資格を全て満たしており、この申込書に記載した事項は事実と相違ありません。また、当該試験において併願はしておりません。
令和６年月日氏名（自署のこと）※１「5 性別」の記載は任意です。
受験の申込みは、試験案内２ページの表１のうち一団体の一職種のみに限ります。
表１のうちの併願、重複の申込、申込書の虚偽、不正があった場合は、失格となります。
試験会場の準備等で必要なため、障害者枠で申込みの方又は受験上の配慮が必要な方は、申込書２ページも提出してください。その際、申込書は片面印刷し、申込書２枚と受験票をクリップ留めしてください。

―

１

―

受付
印
※試験日
受付欄

Ａ

このページはＡ４横向きで印刷してください。

※障害者枠で申込みの方又は受験上の配慮が必要な方のみ、ご提出ください。
11

手帳記載事項（手帳等は、第１次試験当日において有効であることが必要です。）
交付機関名
交付年月日

身体障害者手帳年月

障害名

手帳番号
日
第障害の程度（等級）号
級

交付・判定機関名
療育手帳・知的障害の判定交付・判定年月日
年

日

有効期限
年

月

第手帳番号
日
第号
障害の程度（等級）号級

受験に際して希望する配慮事項（希望する事項の□にレ点を付けてください。）
文字を拡大した問題冊子、解答用紙の提供

□

希望する

自家用車での来場□

希望する

拡大鏡、ルーペ等の持参使用

□

希望する

駐車場の使用□

希望する

照明器具の持参使用□

希望する

車椅子の使用（自席までの移動時のみ）

□

希望する

窓際の明るい座席を指定

□

希望する

車椅子の使用（試験時間中も使用）

□

希望する

試験時間の延長□

希望する

杖の持参使用

□希望する

手話通訳者の配置

□

希望する

□

希望する

要約筆記者の配置□

希望する

座席を試験室の出入口に近いところに指定

□

希望する

注意事項等の文書による伝達

□

希望する

トイレに近い試験室での受験

□

希望する

座席を試験室の前方に指定

□

希望する

試験時間中の糖質類等の補飲食及び服薬等

□

希望する

補聴器の持参使用□希望する補助犬の同伴□希望する※詳細は試験案内「８視配覚
慮に事関項する※詳細は試験案内「８聴配覚慮に事関項する

希事 そ望
項 の配等 他
慮

13月

判定区分

精神障害者 交付機関名
保健福祉手帳12

交付番号（療育手帳のみ）

受験上の配慮」を確認してください。

受験上の配慮」を確認してください。

※自らの運転による自家用車でなければ来場できない方に限ります。

肢そ体の不他自に由関・す病る弱配・
慮事項

試験室入口までの付添者の同伴※詳細は試験案内「８受験上の配慮」を確認してください。

※上記配慮事項の他に希望する配慮事項等があれば、簡潔に記入してください。内容によってはご希望に添えない場合もあります。

受験者の連絡先（障害のため、FAXでの連絡を希望される場合のみ記入してください。）

FAX番号―２―切取り線【受 験 の 心 得】

令和６年度第２回印旛郡市職員採用共同試験

受職験

種 (職種符号)

票
受験番号

※

(１

受験の際、必ず本票を持参して定刻までに来場してください。

２

試験当日持参するもの□写真を貼った受験票□マークシート用HBの鉛筆、消しゴム□昼食（午後の試験がある方のみ）□上履き ※会場は土足厳禁。スリッパの貸出はありません。
□下足入れ（ビニール袋等）

３

計算、メモリー、翻訳機能付時計の使用は禁止です。

)

受験を希望する団
体
名

ふりがな

氏
切

名

１ 試験日時試 験 日 令和６年９月２２日(日)受付開始 午前８時３０分※午前９時３０分までに入室してください。
試験開始 午前１０時

取り線

２

試験会場

切

【試験会場案内図】

取会場：佐倉市立佐倉中学校
住所：佐倉市城内町117番地10

り線※

試験会場内及び周辺道路は、駐車禁止です。

試験会場には試験についての・ＪＲ佐倉駅から徒歩約２５分
問い合わせ等はご遠慮ください。
・京成佐倉駅から徒歩約２０分
・京成、JR佐倉駅からバス利用の場合各駅から「宮小路町」バス停下車 徒歩約７分

佐倉市立佐倉中学校(写 真 欄)
１ 申込書を提出する際、試験申込書に貼った写真と同じ写真を貼ってください。

※
受

２ 写真は６か月以内に撮影したもので、上半身、脱帽、正面向きのもの（タテ４cm×ヨコ３cm）付
印

※試験日
受付欄
切取り

線

↑切取り線に沿って切り離し、提出してください。

※印の欄は記入しないでください。
受験の申込みは、試験案内１ページ表１のうち一団体の一職種のみに限ります。
表１のうちの併願、重複の申込、申込書の虚偽、不正があった場合は、失格となります。

Ａ

このページはＡ４横向きで印刷してください。

＜記入上の注意＞
1 記載事項に不正がある場合は、採用される資格を失うことがあります。また、受験の申込みは、試験案内２ページの表１のうち一団体の一職種のみに限ります。
2 ※欄を除いて、全ての欄に記入してください。記入に当たってはボールペン又は万年筆を使用し、文字は楷書で数字は算用数字で記入してください。
記入漏れ等の不備がある場合は、受付できないことがありますので注意してください。
3 「1 職種(職種符号)」欄には、試験案内２ページの表「1 参加団体・職種・採用予定者数」を確認し、申込みをする職種及び職種符号を正確に記入してください。
4 「6 現住所等」欄には、同居人の場合は○○方まで正確に記入してください。
5 「電話番号1」は、日中連絡が取れる連絡先を記入してください。その他に連絡先がある場合は、「電話番号2」に記入してください。
6 通学等のため下宿している方で現住所以外に連絡場所がある場合は、「7 上記以外の住所」欄に記入してください。
7 年齢は令和６年４月１日現在で記入してください。
タテ４cm×ヨコ３cm
8 申込みの際、申込書と受験票の両方に写真を貼ってください。
9 試験会場の準備等で必要なため、障害者枠で申込みの方又は受験上の配慮が必要な方は、申込書２ページも提出してください。

令和６年度第２回印旛郡市職員採用共同試験申込書【記入例】
1 職種(職種符号)

一般行政初級
ふりがな

3

氏名
ふりがな

いんばたろう

印旛太郎

( Ｃ)

（写真欄）

受験を希望する○○市
団体名
5 性別※1
4 生年月日昭和・平成 １８年 ５月１０日生
男
満１７歳(令和６年４月１日現在）

2

サイズ(タテ４cm×ヨコ３cm)

さくらしみやこうじまち〒285-8533
6

現住所等

佐倉市宮小路町１２番地
電話番号1E-mailふりがな

０９０－◇◇◇◇－○○○○

最終学歴

０４３－○○○－△△△△

taro.inba@i-kouiki.jp
さくらしたかさきあざにいやま

上記以外の 〒285-0061
7
住所
佐倉市高崎字新山948番地

8

電話番号2なりた

成田

はなこ

花子

様方

学校名

学部・学科（専攻等）

千葉県立○△□高等学校

普通科

所在地(都道府県名まで）

千葉県

期間

令和
令和

４年４月から７年３月まで（該当を○で囲むこと。）

卒業（修了）
卒業（修了）見込み

9 受験に必要な資格免許等
10 検定･資格･免許等※資格免許を必要とする職種を受験する場合は、必ず記入すること。
令和７年３月31日 取得 ・ 取得見込み
私は、当該試験の試験案内に掲げてある受験資格を全て満たしており、この申込書に記載した事項は事実と相違ありません。また、当該試験において併願はしておりません。
令和 ○年 ○月○○日
氏
名
印 旛 太 郎
（自署のこと）※１「5 性別」の記載は任意です。
受験の申込みは、試験案内２ページ表１のうち一団体の一職種のみに限ります。
表１のうちの併願、重複の申込、申込書の虚偽、不正があった場合は、失格となります。
試験会場の準備等で必要なため、障害者枠で申込みの方又は受験上の配慮が必要な方は、申込書２ページも提出してください。その際、申込書は片面印刷し、申込書２枚と受験票をクリップ留めしてください。

1 この申込書と受験票に同じ写真を貼ってください。
2 写真は６か月以内に撮影したもので、上半身、脱帽、正面向きのものを貼ってください。

※

下の欄には記入しないでください。

受付欄

※

職
種符号

受
験番号

受付印

※試験日
受付欄

切取り

線

【受 験 の 心 得】

令和６年度第２回印旛郡市職員採用共同試験受職

験票【記入例】
受験番号※

種 (職種符号)１

受験の際、必ず本票を持参して定刻までに来場してください。

２

試験当日持参するもの□写真を貼った受験票□マークシート用HBの鉛筆、消しゴム□昼食（午後の試験がある方のみ）□上履き ※会場は土足厳禁。スリッパの貸出はありません。
□下足入れ（ビニール袋等）
丸で囲った箇所を記入してください。

３

計算、メモリー、翻訳機能付時計の使用は禁止です。

一般行政初級（ Ｃ ）受験を希望する団
体
名

○○市

ふりがな

氏
切

名

いんばたろう印旛太郎

１ 試験日時試 験 日 令和６年９月２２日(日)受付開始 午前８時３０分※午前９時３０分までに入室してください。
試験開始 午前１０時

取り線

２

試験会場
佐倉市立佐倉中学校(写 真 欄)

切【試験会場案内図】

取

会場：佐倉市立佐倉中学校
住所：佐倉市城内町117番地10

り線※

試験会場内及び周辺道路は、駐車禁止です。

試験会場には試験についての・ＪＲ佐倉駅から徒歩約２５分
問い合わせ等はご遠慮ください。
・京成佐倉駅から徒歩約２０分
・京成、JR佐倉駅からバス利用の場合①申込書と受験票の両方に同じ写真を貼ってください。
各駅から「宮小路町」バス停下車 徒歩約７分②写真は６か月以内に撮影したもの（上半身、脱帽、正面向き、タテ４cm×ヨコ３cm）を貼ってください。

１ 申込書を提出する際、試験申込書に貼った写真と同じ写真を貼ってください。

※受

２ 写真は６か月以内に撮影したもので、上半身、脱帽、正面向きのもの（タテ４cm×ヨコ３cm）

付
印

※試験日
受付欄
切取り線

↑切取り線に沿って切り離し、提出してください。

※印の欄は記入しないでください。
受験の申込みは、試験案内１ページ表１のうち一団体の一職種のみに限ります。
表１のうちの併願、重複の申込、申込書の虚偽、不正があった場合は、失格となります。

Ａ

このページはＡ４横向きで印刷してください。