ВНУТРЕННЯЯ МЕДИЦИНА

русский языкごない か もんしんひょう

ロシア語

内科問診票

ねん

Пометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

Год 年

な まえ

がつ

おとこ

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日おんな□М 男Ф.и.о. 名前にちМесяц 月□Ж 女

でん わЧисло 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんも□Да はいИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？
こくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたか
ねつ℃) 熱がある□Высокая темп-ра(
むね

いた

いた

ほっ

□Боль в горле のどが痛い

あたま いた□Кашель せき□Головные боли 頭が痛い

どう き

いき ぎ

□Боль в груди 胸が痛い□Сыпь 発しん□Отек むくみ□Головокружение めまい □Тяжесть в груди 胸が苦しい□Боль в животе お腹が痛い□Гипертония 高血圧□Жажда во рту 口が渇く

い

たいじゅう

むね

こうけつあついた□Боль в желудке 胃が痛い□Сильное сердцебиение 動悸 □Одышка 息切れへ□Уменьшение веса 体重が減っている
おう と

くる

くち

□Онемение しびれ
なか

は

け

□Тошнота 吐き気□Вялость だるい□Постоянное утомление 疲れやすい

つかかわ□Отсутствие аппетита 食欲がない
けつべん

げ り

□Рвота 嘔吐

いた

しょくよく

□Ощушение вздутия живота お腹が張るはなか□Понос 下痢□Кровавый стул 血便た□Прочее その他

Когда это началось? それはいつからですか
ねん

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日から
くすり

た

もの

で

Имеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてくださいにんしん□Нет いいえ

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Да はい →かげつМесяц беременности ヶ月□Нет いいえ

じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか
いま□Да はい □Нет いいえ

びょうきПрежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

□Заболевания желудочно-кишечного тракта 胃腸の病気 □Заболевания печени 肝臓の病気
しんぞう

びょうき

じんぞう

びょうき

□Заболевания сердца 心臓の病気□Заболевания почек 腎臓の病気□Диабет 糖尿病□Астма ぜんそく

とうにょうびょうこうじょうせん

こうけつあつしょう□Гипертония 高血圧症

□СПИД エイズ□Сифилис 梅毒□Прочее その他

ばいどく

びょうき

□Заболевания щитовидной железы 甲状腺の病気

げんざいちりょうびょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Переносили ли Вы операции ранее? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつ

けっかく

□Туберкулез 結核た□Да はい □Нет いいえ□Да はい □Нет いいえうПроходили ли Вы переливание крови ранее? 輸血を受けたことがありますか
こん ご

つうやく

□Да はい □Нет いいえ
じ ぶんつСможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

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かながわ国際交流財団〈2022.12〉ХИРУРГИЯ

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外科問診票

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Год 年

な まえ

Месяц 月

おんな

おとこ

□М 男

Ф.и.о. 名前

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月にちЧисло 日

□Ж 女

でん わ

Число 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんもИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？

□Да はいこくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたか□Высокая темп-ра(ねつなか℃) 熱があるいた□Боль в животе お腹が痛い□Рана けが□Ожог やけど□Онемение しびれ□Растяжение ひねった□Уменьшение веса 体重が減っている□Желчный камень 胆石□Опухоль 腫れ□Зуд かゆい□Затвердения しこり
たんせき

じ

けつべん

□Геморрой 痔へ□Кровавый стул 血便
こうじょうせん（甲状腺）□Гортань (щитовидная железа) のど

た

だっちょう

□Прободение (грыжа) 脱腸（ヘルニア）
くび□Прочее その他
にゅうぼう

はい

□Шея 首

たいじゅう

は

い

□Желудок 胃□Легкое 肺□Грудь 乳房□Пупок へそ□Кишечник 腸

ちょうОбведите соответствующую
часть на рисунке

Когда это началось? それはいつからですか
ねん

がつ

Год 年

しょうじょうにちМесяц 月まる症状のあるところに丸をしてくださいЧисло 日から
くすり

た

もの

で

Имеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてくださいにんしん□Нет いいえ

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Да はい →かげつМесяц беременности ヶ月□Нет いいえ

じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか
いま□Да はい □Нет いいえ

びょうきПрежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

□Заболевания желудочно-кишечного тракта 胃腸の病気 □Заболевания печени 肝臓の病気
しんぞう

びょうき

じんぞう

びょうき

□Заболевания сердца 心臓の病気□Заболевания почек 腎臓の病気□Диабет 糖尿病□Астма ぜんそく

とうにょうびょうこうじょうせん

こうけつあつしょう□Гипертония 高血圧症

□СПИД エイズ□Сифилис 梅毒□Прочее その他

ばいどく

びょうき

□Заболевания щитовидной железы 甲状腺の病気

げんざいちりょうびょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Переносили ли Вы операции ранее? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつ

けっかく

□Туберкулез 結核□Да はい □Нет いいえ□Да はい □Нет いいえうПроходили ли Вы переливание крови ранее? 輸血を受けたことがありますか
ま すいた□Да はい □Нет いいえ

なにВозникают ли у Вас проблемы, связанные с наркозом? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
しょうかいじょう□Да はい □Нет いいえ
かたかТолько для тех,кто имеет рекомендательное письмо других врачей/больниц. 紹介状のある方だけ書いてくださいもИмеете ли рентгеновские снимки? レントゲンフィルムを持っていますかない しきょう□Да はい □Нет いいえもИмеете ли эндоскопические снимки? 内視鏡フィルムを持っていますか□Да はい □Нет いいえ〈1/2ページ〉

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こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Сможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ〈2/2ページ〉

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русский язык(Восстановительная хирургия)

ご

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せいけい げ か もんしんひょう

整形外科問診票ねんПометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

Год 年

な まえ

がつ

Месяц 月

おとこ

おんな

□М 男

Ф.и.о. 名前

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Год 年

にち

Месяц 月にちЧисло 日

□Ж 女

でん わ

Число 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんもИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？

□Да はいこくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたか□Высокая темп-ра(ねついた℃) 熱がある□Боль 痛み□Рана けが□Ожог やけど□Затвердения しこり□Опухоль はれもの□Зуд かゆい□Онемение しびれ□Растяжение ひねった□Уменьшение

た

たいじゅう

へ

веса 体重が減っている□Прочее その他

Когда это началось? それはいつからですか
ねん

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日から
くすり た

もの

で

Обведите соответствующую
часть на рисунке

Имеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他

しょうじょう□Нет いいえ
げんざい のまる症状のあるところに丸をしてください

くすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてくださいにんしん□Нет いいえ

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Да はい →かげつМесяц беременности ヶ月□Нет いいえ

じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか
いま□Да はい □Нет いいえ

びょうきПрежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

□Заболевания желудочно-кишечного тракта 胃腸の病気 □Заболевания печени 肝臓の病気
しんぞう

びょうき

じんぞう

びょうき

□Заболевания сердца 心臓の病気□Заболевания почек 腎臓の病気□Диабет 糖尿病□Астма ぜんそく

とうにょうびょうこうじょうせん

こうけつあつしょう□Гипертония 高血圧症

□СПИД エイズ□Сифилис 梅毒□Прочее その他

ばいどく

びょうき

□Заболевания щитовидной железы 甲状腺の病気

げんざいちりょうびょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

う

Переносили ли Вы операции ранее? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつ

けっかく

□Туберкулез 結核た□Да はい □Нет いいえ□Да はい □Нет いいえうПроходили ли Вы переливание крови ранее? 輸血を受けたことがありますか
ま すい□Да はい □Нет いいえ

なにВозникают ли у Вас проблемы, связанные с наркозом? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Да はい □Нет いいえつСможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ

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русский языкごのうしん けい げ か もんしんひょう

ロシア語

脳神経外科問診票

ねんПометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

がつ

Год 年

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日おんな□М 男Ф.и.о. 名前にちМесяц 月□Ж 女

でん わЧисло 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんも□Да はいИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？
こくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたか
あたま いたはおう とけ□Головные боли 頭が痛い□Головокружение めまい□Тошнота 吐き気□Рвота 嘔吐□Шум в ушах 耳鳴り□Ригидность плеч 肩こり□Онемение しびれ□Тремор 手足のふるえ

かた

みみ な

い しき

て あし

き

□Частая потеря сознания 意識がなくなる□Плохо слышно 聞こえにくい□Плохо видно 物が見えにくい□Трудность в ходьбе 歩きにくい

もの

み

ある

て あし

うご

わる

た

□Затрудненность движения рук и ног 手足の動きが悪い□Прочее その他
ねん

がつ

Год 年

Когда это началось? それはいつからですかにちМесяц 月Число 日から

あたまУдаряли голову обо что-нибудь ? 頭をぶつけましたか
ねん

がつ

Год 年

□Да はい →にちМесяц 月Число 日から
ぜんとう ぶКакая часть головы ? どこをぶつけましたかこうとう ぶ

みぎよこ

ひだりよこ

□Лоб 前頭部 □Затылок 後頭部 □Правая боковая 右横 □Левая боковая 左横

こうつう じ こВы попали в аварию? 交通事故ですか□Да はいあたま いた□Нет いいえかた□Нет いいえ

しつもんДля тех у кого болит голова 頭が痛い方への質問ですいたВ какой части больно ? どこが痛みますか
ぜんとう ぶ□Лоб 前頭部こうとう ぶ□Затылок 後頭部

みぎよこ□Правая боковая 右横□Левая

ひだりよこбоковая 左横

あたまぜんたい□Голова в целом 頭全体いたКак болит? どのように痛みますか□Глубоко и интенсивно ズキンズキン□Будто барабанит громко ガンガン □Сжимающая боль キリキリ

わた□Как будто череп раскальвается ガーンと割れるように □Колющая боль チクチクВ какое время суток наиболее болит ?
あさ

いちばんいたいつが一番痛いですかひる□Утром 朝□Прочее その他

いちにちじゅうよる□Днем 昼□Вечером и ночью 夜
くすり

た

もの

□Целые сутки 一日中でИмеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてくださいにんしん□Нет いいえ

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Да はい →かげつМесяц беременности ヶ月□Нет いいえ

じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか□Да はい □Нет いいえ〈1/2ページ〉

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いま

びょうき

Прежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

□Заболевания желудочно-кишечного тракта 胃腸の病気 □Заболевания печени 肝臓の病気
しんぞう

びょうき

じんぞう

びょうき

□Заболевания сердца 心臓の病気□Заболевания почек 腎臓の病気□Диабет 糖尿病□Астма ぜんそく

とうにょうびょうこうじょうせんびょうき□Заболевания щитовидной железы 甲状腺の病気□Гипертония 高血圧症

□СПИД エイズ□Сифилис 梅毒□Прочее その他

ばいどく

げんざいちりょうびょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますか
さけのПьете ли алкогольные напитки ? お酒を飲みますかすКурите ? たばこを吸いますか□Да はい →мл/день ml/日□Нет いいえ

ほん ひшт/день 本/日うПереносили ли Вы операции ранее? 手術を受けたことがありますかた□Да はい □Нет いいえ

ひ□Да はい →
しゅじゅつ

けっかく

□Туберкулез 結核

こうけつあつしょう□Нет いいえ□Да はい □Нет いいえ

ま すい

なに

Возникают ли у Вас проблемы, связанные с наркозом? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Да はい □Нет いいえつСможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

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かながわ国際交流財団〈2022.12〉ПСИХИАТРИЯ

русский языкご

せいしん か もんしんひょう

ロシア語

精神科問診票ねんПометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

がつ

Год 年

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日おんな□М 男Ф.и.о. 名前にちМесяц 月□Ж 女

でん わЧисло 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんも□Да はいИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？
こくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたかねむ□Плохой сон 眠れない

ふ あん□Говорю больше, чем обычно いつもよりよくしゃべる

ほっ さ□Беспокойство или приступы паники 不安やパニック発作
まわ

ひと

こえ

き

□Слышу голоса, хотя рядом никого нет 周りに人がいないのに声が聞こえる
き ぶん□Чувствую себя подавленным うつ気分

ひと

み

げん き

□Плохое настроение 元気がない

き

げん き

よ

□Чувствую, что кто-то наблюдает за мной 人に見られている気がする□Слишком возбужден 元気が良すぎる□Теряю сознание 意識がなくなる□Возникает желание умереть 死にたい□Легко возбуждаюсь 興奮しやすい□Меня принуждают к насилию 暴力をふるう

い しき

こうふん

し

ぼうりょく

た

□Другое その他

Когда это началось? それはいつからですか
ねん

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日から
くすり

た

もの

で

Имеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他
つきそいしゃ□Нет いいえ

し めいИмя и фамилия сопровождающего лица 付添者の氏名
ほんにん

かんけい

Кем он Вам приходится 本人との関係

ゆうじん

か ぞく

た

□Член семьи 家族 □Друг 友人 □Другое その他 →（
ほんじつ

じゅしん

）

い し

Кто посоветовал Вам посетить наше учреждение? 本日の受診はどなたの意志ですか
ほんにん□Вы 本人か ぞく□Член семьи 家族

たきん む さき

けいさつ

ゆうじん

□Друг 友人□Полиция 警察ひと□Коллега по работе 勤務先の人）□Другое その他 →（
ほんじつ

じゅしん

もくてき

なん

Какова цель сегодняшнего визита? 本日の受診の目的は何ですか
しんだん

しんだんしょ□Постановка диагноза 診断□Получение медицинской справки 診断書

ちりょう

にゅういん

□Лечение 治療□Госпитализация 入院

しょうかい□Направление в другое учреждение 紹介た□Получение заключения другого специалиста セカンドオピニオン）□Другое その他 →（にんしん

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Да はい →かげつМесяц беременности ヶ月□Нет いいえ

じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか□Да はい □Нет いいえ
げんざいちりょうびょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますかいりょうき かんめい□Да はい → Название медицинского учреждения 医療機関名□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてください□Нет いいえ〈1/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.12〉

いま

びょうき

Прежние заболевания 今までにかかった病気はありますかにん ちしょう□Слабоумие 認知症

やくぶつ い ぞん□Алкогольная или наркотическая зависимость アルコールや薬物依存

き ぶんしょうがい

そうびょう

そううつびょううつびょう□Расстройство настроения 気分障害 → □Мания 躁病 □Маниакально-депрессивный психоз 躁鬱病 □Депрессия 鬱病
ふ みんしょう□Паника パニック

しょうがい□Бессонница 不眠症

はったつしょうがい□Расстройство личности パーソナリティー障害□Нарушение развития 発達障害□Задержка умственного развития 精神遅滞□Эпилепсия てんかん□Шизофрения 統合失調症□СДВГ 注意欠陥（如）多動性障害□Другое その他 →（）

せいしん ち たい

とうごうしっちょうしょう

たちゅうい けっかん じょ た どうせいしょうがい

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Сможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ〈2/2ページ〉

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かながわ国際交流財団〈2022.12〉ПЕДИАТРИЯ

русский языкご

ロシア語

しょう に か もんしんひょう

小児科問診票ねんПометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください
こ

がつ

Год 年

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日おんな□М 男Ф.и.о ребенка 子どもの名前にちМесяц 月
□Ж 女

さい

ねんれい

Число 日Возраст 年齢

じゅうしょ

才

でん わ

Адрес 住所

Тел 電話けんこう ほ けんも□Да はいИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？
こくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたか
いたねつ℃) 熱がある□Кашель せき□Судорога ひきつけをおこす□Вялость(апатия) 元気がない□Раздражительность 機嫌が悪い□Отек むくみ□Головные боли 頭が痛い□Боль в животе お腹が痛い□Боль в груди 胸が痛い□Сыпь 発しん□Боль в желудке 胃が痛い□Рвота 嘔吐□Отсутствие аппетита 食欲がない□Высокая темп-ра(

げん き
なか

いた

□Боль в горле のどが痛い
き げん

むね

おう と

わる

しょくよく

の

い

は

け

□Тошнота 吐き気
げ りたいじゅう ぞう か ふりょう□Недостаточная прибавка в весе 体重の増加不良

あたま いたほっいた□Понос 下痢

わる□Прочее その他

Когда это началось? それはいつからですか

Год 年

ねん

くすり

た

けつべん

□Кровавый стул 血便た□Дискомфорт при употреблении молока ミルクの飲みが悪いがつにちМесяц 月ものいたЧисло 日からでИмеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

たまご

ぎゅうにゅう

た

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Яйца 卵 □Молоко 牛乳 □Прочая пища その他の食べ物 □Прочее その他
げんざい の□Нет いいえ

くすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみしゅるい くすりの□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてください□Нет いいえВ каком виде ребенок может принимать лекарства? どんな種類の薬が飲めますか
こなぐすり□Жидкие シロップ

じょうざい□Порошки 粉薬
しゅさん□Таблетки или капсулы 錠剤またはカプセルときКак проходили роды? 出産の時のようす
あか

たいじゅう

Вес ребенка
g 赤ちゃんの体重Возраст матери
せいじょうぶんべん
いじょうぶんべん□Нормальные роды 正常分娩□Ненормальные роды 異常分娩
せっしゅ ず

ははおや

ねんれい

母親の年齢

ていおうせっかい□Кесарево сечение 帝王切開

よ ぼうせっしゅПрививки 接種済み予防接種

はいえんきゅうきん□Hib (вакцина против гемофильной инфекции типа b) ヒブ□Пневмококк 肺炎球菌□Полиомиелит ポリオ□АКДС 三種混合

さんしゅこんごう

よんしゅこんごう□Вакцина DPT-IPV 四種混合
まふう□БЦЖ BCG

こんごう

みず

か ぜ

□MR (корь, краснуха) 麻しん・風しん混合□Ветряная оспа 水ぼうそう□Свинка おたふく風邪□Японский энцефали 日本脳炎

□Ротавирус ロタウィルス□Прочее その他にほんのうえん
いま

た

びょうき

Прежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
ふう

ま

みず

□Краснуха 風しんか ぜ□Ветряная оспа 水ぼうそう□Корь 麻しん□Коклюш 百日ぜき□Аппендицит 虫垂炎

ひゃくにち□Свинка おたふく風邪

かわさきびょう□Экзантемная болезнь Кавасаки 川崎病にほんのうえん□Японский энцефалит 日本脳炎

ちゅうすいえん

ねつせい

げんざいちりょうた□Прочее その他
びょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますかうПереносили ли Вы операции ранее? 手術を受けたことがありますか
ま すい

とっぱつせいほっ□Внезапная экзантема 突発性発しん□Фебрильныес удороги 熱性けいれん

しゅじゅつ□Астма ぜんそく□Да はい □Нет いいえ□Да はい □Нет いいえ

なにВозникают ли у Вас проблемы, связанные с наркозом? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご つうやく

じ ぶん□Да はい □Нет いいえつСможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.12〉ДЕРМАТОЛОГИЯ

русский языкご

ひ ふ か もんしんひょう

ロシア語

皮膚科問診票ねんПометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

Год 年

な まえ

がつ

Месяц 月

おとこ

おんな

□М 男

Ф.и.о. 名前

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月にちЧисло 日

□Ж 女

でん わ

Число 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんも□Да はいИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？
こくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたか□Высокая темп-ра(ねつ℃) 熱があるいた□Боль 痛いほっ□Зуд かゆい

しっ□Ожог やけど□Сыпь 発しん□Экзема 湿しん□Синяк あざ□Родинка ほくろ□Пятнышко しみ

みずむし□Эпидермофитиястопы (грибок) 水虫□Гноится じくじくしているた□Прочее その他

Когда это началось? それはいつからですか
ねん

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日からしょうじょう へん かОбведите соответствующую
часть на рисунке

Изменились ли симптомы? その症状は変化していますか□Да はいしょうじょう□Нет いいえまる

症状のあるところに丸をしてください

くすり

た

もの

で

Имеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてくださいにんしん□Нет いいえ

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Да はい →かげつМесяц беременности ヶ月□Нет いいえ

じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか
いま□Да はい □Нет いいえ

びょうきПрежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

□Заболевания желудочно-кишечного тракта 胃腸の病気 □Заболевания печени 肝臓の病気
しんぞう

びょうき

じんぞう

びょうき

□Заболевания сердца 心臓の病気□Заболевания почек 腎臓の病気□Диабет 糖尿病□Астма ぜんそく

とうにょうびょうこうじょうせんびょうき□Заболевания щитовидной железы 甲状腺の病気

こうけつあつしょう□Гипертония 高血圧症

□СПИД エイズ□Сифилис 梅毒□Прочее その他

ばいどく

げんざいちりょうびょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますか
しゅじゅつ

けっかく

□Туберкулез 結核うПереносили ли Вы операции ранее? 手術を受けたことがありますかた□Да はい □Нет いいえ□Да はい □Нет いいえ

ま すい

なに

Возникают ли у Вас проблемы, связанные с наркозом? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Да はい □Нет いいえつСможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ

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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.12〉АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ русский языкごさん ふ じん か もんしんひょう

ロシア語

産婦人科問診票ねんПометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

がつ

Год 年

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日おんな□М 男Ф.и.о. 名前にちМесяц 月□Ж 女

でん わЧисло 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんもИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？

□Да はいこくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍
しんちょう

たいじゅう

cm

Рост 身長kg

Вес 体重Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたかにんしん□Подтверждение беременности 妊娠
か ふく ぶげっけい

いじょう□Нерегулярная менструация 月経の異常 □Бели おりものいた

ふ せいせい きしゅっけつ□боль в нижней части живота 下腹部が痛い□Кровотечение 不正性器出血□Полип ポリープ□Кистозное перерождение 卵巣のう腫瘍□Вагинальный зуд 性器のかゆみ□Гистеремиома 子宮筋腫□Анемия 貧血□Прочее その他

らんそう

けんしん

□Осмотр на рак がん検診

しゅよう

せい き

ふ にんしょう□Бесплодие 不妊症

ひんけつ

しきゅうきんしゅたせい りО менструации 生理について
はじ

せい り

Первая менструация ? 初めて生理があったのはいつですか
へいけいМенопауза ? 閉経はいつですか
じゅんちょうМенструация нормальна ? 生理は順調ですかさい

才□Да はい
にちがた

しゅうき

にちがた

□Нет いいえにちがた□28дней 28日型 □30дней 30日型 □Менструальный цикл ? 周期について

ふじゅんдней 日型 □Нестабильный 不順
にちかん

き かん

Продолжительность ? 生理の期間について
せい り才Возраст
せい り

せい り

さい

Возраст

дней 日間おおりょうОбъем выделений ? 生理の量についてふ つう□Много 多いすく□Нормально 普通

せい り つうМенструальная боль ? 生理痛はありますか□Мало 少ない□Да はいさいしゅうげっけい□Нет いいえがつПоследняя менструация 最終月経はМесяц 月せいこうけいけん□Да はいБыл ли у вас когда-либо половой акт? 性交経験はありますか
にんしん

にち

Число 日□Нет いいえ

かいすうСведения о беременности и родах 妊娠した回数
にんしん

かい

□Число беременностей 妊娠

раз 回
ぶんべん
かい
いじょうぶんべん
かいせいじょうぶんべんかいраз 回 → □Нормальные 正常分娩 раз 回 □Ненормальные 異常分娩 раз 回□Роды 分娩
りゅうざん
かいしぜんりゅうざん
かい
じんこうりゅうざん
かい□Выкидыш 流産
раз 回 → □Натуральный 自然流産 раз 回 □Искусственный 人工流産 раз 回
た
しきゅうがいにんしん
ほうじょうきたい□Внематочная беременность 子宮外妊娠□Пузырный занос 胞状奇胎□Прочее その他
にんしん

かた

とういん

しゅっさん

き ぼう

Хотите ли рождать в этой больнице ? 妊娠の方は当院での出産を希望しますか
くすりた□Да はいもの□Нет いいえでИмеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてください
けんしん□Нет いいえうПодвергались осмотру на рак ? がん検診を受けたことがありますか□Да はい →

ねん

がつ

Год 年

Месяц 月にちЧисло 日□Нет いいえ〈1/2ページ〉

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かながわ国際交流財団〈2024.08〉

いま

びょうき

Прежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

□Заболевания желудочно-кишечного тракта 胃腸の病気 □Заболевания печени 肝臓の病気
しんぞう

びょうき

じんぞう

びょうき

□Заболевания сердца 心臓の病気□Заболевания почек 腎臓の病気□Диабет 糖尿病□Астма ぜんそく

とうにょうびょうこうじょうせんびょうき□Заболевания щитовидной железы 甲状腺の病気
しゅじゅつ

こうけつあつしょう□Гипертония 高血圧症

う

ゆ けつ

う

Проходили ли Вы переливание крови ранее? 輸血を受けたことがありますかか ぞく□СПИД エイズ

せいびょう□Венерическая болезнь 性病Переносили ли Вы операции ранее? 手術を受けたことがありますか

けっかく□Туберкулез 結核た□Прочее その他□Да はい□Нет いいえ□Да はい□Нет いいえ

びょうれきАнамнез членов семьи 家族の病歴летЗдоров

Нездоров

Наследственные болезни

Гипертония

Диабет

Рак

年齢

健康

健康ではない

遺伝病

高血圧

糖尿病

がん

ねんれい
ちち

Отец 父ははМать 母

きょうだいБрат 兄弟し まいСестра 姉妹
おっと

Муж 夫

こ

Сын/Дочь 子ども

けんこう

けんこう

いでんびょうこうけつあつとうにょうびょう

（

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□

□

□

こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Сможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ〈2/2ページ〉

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かながわ国際交流財団〈2024.08〉ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

русский языкご

がん か もんしんひょう

ロシア語

眼科問診票

ねん

Пометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

Год 年

な まえ

がつ

Месяц 月

おとこ

おんな

□М 男

Ф.и.о. 名前

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月にちЧисло 日

□Ж 女

でん わ

Число 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんもИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？

□Да はいこくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたか
みぎ め

ひだりめ

りょうめ

なみだ

□Правый глаз 右眼□Левый глаз 左眼□Оба 両眼□Боль 痛い□Флектена 目やに□Нарыв はれもの

め

いた

み

□Ощушение инородного тела ゴロゴロする□Плохо видно 見えにくい□Двоится в глазах 物が二重に見える□Ослепляет まぶしい

もの

にじゅう

み

で

□Слезы 涙が出る

た□Прочее その他

Когда это началось? それはいつからですか
ねん

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日から
くすり

た

もの

で

Имеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてくださいにんしん□Нет いいえ

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Да はい →Месяц ヶ月□Нет いいえ
じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか□Да はい □Нет いいえ
ま すい

なに

Возникают ли у Вас проблемы, связанные с наркозом? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
いま□Да はい □Нет いいえ

びょうきПрежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

□Заболевания желудочно-кишечного тракта 胃腸の病気 □Заболевания печени 肝臓の病気
しんぞう

びょうき

じんぞう

びょうき

□Заболевания сердца 心臓の病気□Заболевания почек 腎臓の病気□Диабет 糖尿病□Астма ぜんそく

とうにょうびょうこうじょうせん

こうけつあつしょう□Гипертония 高血圧症

□СПИД エイズ□Сифилис 梅毒□Прочее その他

ばいどく

びょうき

□Заболевания щитовидной железы 甲状腺の病気

げんざいちりょうびょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますか
か ぞく

め

けっかく

□Туберкулез 結核

びょうき

た

□Да はい □Нет いいえ

ひとВ семье есть больные глазными болезнями? 家族で目の病気の人がいますか
だれ

びょうき

□Да いる → Кто? 誰がКакие болезни? それはどんな病気ですか□Нет いない
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Сможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.12〉ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

русский языкご

ロシア語

じ び いん こう か もんしんひょう

耳鼻咽喉科問診票

ねんПометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

がつ

Год 年

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日おんな□М 男Ф.и.о. 名前にちМесяц 月□Ж 女

でん わЧисло 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんもИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？

□Да はいこくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたか
ねつ

あたま おも℃) 熱がある□Высокая темп-ра(

あたま いた□Тяжесть в голове 頭が重い□Головные боли 頭が痛い
みみ しょうじょうУши 耳の症状

みぎ

ひだり

りょうほう

□Правое 右□Левое 左□Гной 耳だれ□Шум в ушах 耳なり

みみ

き

わる

みみ

□Оба 両方

みみ

みみ□Ушная сера 耳あか□Плохой слух 聞こえが悪いいた□Боль 耳が痛い□Головокружение めまいみみかん□Ощущение закупоренности 耳がふさがった感じ

はな しょうじょうНос 鼻の症状

はな

はな□Нос заложен 鼻がつまる□Насморк 鼻がでる□Храп いびき□Плохое обоняние においがわからない

はな ぢ□Чихание くしゃみ□Кровотечение из носа 鼻血

しょうじょうГорло/Рот のどの症状
した

いた

いた

□Боль в языке 舌が痛い□Боль в горле のどが痛い
なに□Кашель せきかん□Мокрота たん

こえ□Ощущение чего-нибудь в горле のどに何かある感じ□Потеря голоса 声がかれる□Трудность пр иглотании 飲み込みにくい□Опухоль в лице или шее 顔・頚部(くび)の腫れ

の

こ

た

かお けい ぶは□Прочее その他
ねん

がつ

Год 年

Когда это началось? それはいつからですか
くすり

た

にち

Месяц 月ものЧисло 日からでИмеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてくださいにんしん□Нет いいえ

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか
かげつ□Да はい →Месяц беременности ヶ月□Нет いいえ

じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか
さけのПьете ли алкогольные напитки? お酒を飲みますかすКурите? たばこを吸いますか□Да はい □Нет いいえ
ひ□Да はい →мл/день ml/日

□Да はい →しゅじゅつшт/день 本/日うПереносили ли Вы операции ранее? 手術を受けたことがありますか
ゆ けつ□Нет いいえ

ほん ひ□Нет いいえ□Да はい □Нет いいえうПроходили ли Вы переливание крови ранее? 輸血を受けたことがありますか
ま すい□Да はい □Нет いいえ

なにВозникают ли у Вас проблемы, связанные с наркозом? 麻酔をして何かトラブルがありましたか
こん ご

つうやく

じ ぶん

□Да はい □Нет いいえつСможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ

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NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2022.12〉СТОМАТОЛОГИЯ

русский языкご

し か もんしんひょう

ロシア語

歯科問診票

ねん

Пометьте □ , пожалуйста , все подходящие пункты あてはまるものにチェックしてください

がつ

Год 年

な まえ

おとこ

せいねんがっぴねんДата рождения 生年月日

がつ

Год 年

にち

Месяц 月Число 日おんな□М 男Ф.и.о. 名前にちМесяц 月□Ж 女

でん わЧисло 日Тел 電話じゅうしょАдрес 住所

けんこう ほ けんもИмеете ли медицинскую страховку? 健康保険を持っていますか？

□Да はいこくせき□Нет いいえ

こと ばЯзык 言葉Национальность 国籍Какие симптомы у Вас имеются? どうしましたかはいた□Зубная боль 歯が痛い

もの

むし ば

は

□Пломба отпала つめ物がとれた

なお

い

ば

けんしん

つく

□Вылечить кариес зуба 虫歯を治してほしい□Вставить зуб 入れ歯を作りたい□Исправить зубной ряд 歯並びを治したい□Отремонтировать вставной зуб 入れ歯を修理したい

は なら

なお

し せき

し

と

い

ば

こうしゅう

□Очистить от зубного налета и камня 歯石・歯こうを取りたい□Запах изо рта 口臭

くすり

た

もの

いた

□Боль в десне 歯ぐきが痛い□Осмотр 検診
しゅうりた□Прочее その他

でИмеется ли у Вас лекарственная и пищевая аллергия? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

た

もの

た

□Да はい → □Лекарства 薬 □Пища 食べ物 □Прочее その他□Нет いいえ
げんざい のくすりПринимаете ли на данный момент какие-либо лекарства? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Да はい → Если имеются с собой, покажите пожалуйста 持っていれば見せてください
ま すい□Нет いいえ

なにВозникают ли у Вас проблемы, связанные с наркозом? 麻酔をして何かトラブルがありましたかはぬУ Вас раньше удаляли зубы? 歯を抜いたことがありますか□Да はい□Да はいにんしん□Нет いいえ□Нет いいえ

か のうせいВы беременны либо имеется такая вероятность? 妊娠していますか、またその可能性はありますか□Да はい →かげつМесяц беременности ヶ月□Нет いいえ

じゅにゅうちゅうКормите ли грудью в данный момент? 授乳中ですか
いま□Да はい □Нет いいえ

びょうきПрежние заболевания 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうき

かんぞう

びょうき

□Заболевания желудочно-кишечного тракта 胃腸の病気 □Заболевания печени 肝臓の病気
しんぞう

びょうき

じんぞう

びょうき

□Заболевания сердца 心臓の病気□Заболевания почек 腎臓の病気□Диабет 糖尿病□Астма ぜんそく

とうにょうびょうこうじょうせん

こうけつあつしょう□Гипертония 高血圧症

□СПИД エイズ□Сифилис 梅毒□Прочее その他

ばいどく

びょうき

□Заболевания щитовидной железы 甲状腺の病気

げんざいちりょうびょうきПроходите ли курс лечения от какой-либо болезни в настоящий момент? 現在治療している病気はありますか
ちりょう たいけっかく□Туберкулез 結核た□Да はい □Нет いいえ

き ぼうПожелания о лечении 治療に対する希望
わる

すべ

なお

□Вылечить все больные зубы 悪いところは全て治したい
いまいた

は

なお

□Вылечить только ныне болящие зубы 今痛い歯だけを治したい
じ ひ しんりょう□Вылечить с "оплатой за свой счет" 自費診療でもかまわない
ほ けん

はん い ない

なお□Лечение на сумму в пределах страхования 保険の範囲内で治したい
そうだんき□Советоваться о лечении 相談して決めたい
こん ご

つうやく

じ ぶん

つ

Сможете ли Вы в следующий раз придти с переводчиком? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Да はい□Нет いいえ

http://www.kifjp.org/medicalc◯

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