臨床トピックス：パーキンソン病とリハビリテーション

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臨床トピックス

パーキンソン病とリハビリテーション
植 木 美 乃*内容紹介ることが重要である。すなわちドパミン不足に対しては，薬物的ドパミン補充療法や，近年の医師パーキンソン病（Parkinson’s disease：PD）の名主導治験が行われている iPS 細胞由来ドパミン神

称は，1817 年に英国の神経病理学者である James経前駆細胞を用いた細胞移植などが行われている。

Parkinson が「振戦麻痺に関する小論」を初めて報

一方で，PD の脳内ネットワーク機能不全という告したことによる（図１）。ここで紹介されている病態への介入として，脳深部刺激療法（deep brain

患者像からは，顔の表情が乏しく，前傾姿勢であstimulation：DBS）や，最近では経頭蓋直流電気り，足は小股で両上肢も前方で固定されている様刺激療法などの非侵襲的脳刺激療法が行われてい子がうかがえる。PD は，手足が勝手に震える“振る。

戦”，四肢の関節に抵抗が出現する
“筋固縮”
，表

本稿では，PD のリハビリテーションの実際に情がなくなり，動きがゆっくりと小さくなる“寡

ついて述べたあとに，非侵襲的脳刺激療法を組み動”，姿勢が前傾で転びやすくなる“姿勢反射障害”

合わせたニューロリハビリテーションに関して紹が，4 大症状として知られている。本邦の PD の介したい。

有病率は 10 万人に約 100 人と言われ，超高齢社会を迎えたいま，その治療や対応は急務の課題である。

はじめに
PD は，中脳黒質のドパミンが不足し，主に運動に関する大脳基底核－皮質神経回路が変調をきたし，さまざまな運動機能障害を呈する。PD の病態生理として，ドパミン神経伝達の異常と大脳基底核－皮質神経ネットワークの機能不全という病態があり，両面での病態理解と治療介入を考え

Key words
パーキンソン病，リハビリテーション，非侵襲的脳刺激療法，ニューロリハビリテーション＊Yoshino Ueki：名古屋市立大学医学研究科
リハビリテーション医学分野

図１ パーキンソン病病の患者像
無表情の前傾姿勢，小股で両上肢も前方で固定されている様子がうかがえる。
（James Parkinson：振戦麻痺に関する小論 . 1817 より引用）

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Ⅰ．PD の症状

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Ⅱ．PD のリハビリテーション

ここでは主に PD の運動症状と，その進行に関レム睡眠行動異常症や PD Yahr 1～2，すなわして述べる。PD の４大症状として，振戦，固縮，ち姿勢反射障害の出現していない軽症例は運動症

無動，姿勢反射障害があげられる。振戦は何もし状も軽度で，内服している薬剤量も少ない。このていないときに震える静止時振戦，親指と他の指程度の軽症例であれば，独自に一般の体操，卓球，をすり合わせて丸薬を丸めるような動きのピル

テニス教室に参加していたり，地域保健センターローリングが特徴的である。固縮は他動的に屈伸で開催される神経難病に関連する催しで，音楽療した際に，鉛管様，歯車様の抵抗がみられる。無法や発声訓練，身体リハビリテーションなどの講動は動作の開始に時間がかかり，動作そのものも習会に参加していることが多い。PD Yahr 3 にな遅くなる。姿勢反射障害では体のバランスが悪くると，姿勢反射障害や歩行障害が顕著になると同なり，前屈姿勢をとる。PD は運動症状が主体で時に，運動症状の日内変動や薬剤の合併症としてあるが，それ以外にも，便秘・排尿障害・起立性低のジスキネジアなどの不随意運動が出現するよう血圧などの自律神経系の症状，抑うつ状態・幻覚・になる。

妄想などの精神症状を呈する。

PD Yahr 3～4 では，当院（名古屋市立大学病院）

PD の薬物治療として , さまざまな薬剤が開発のような脳神経内科専門外来で薬剤処方をされてされている。それに伴い PD 患者は長く，QOLいるケースが多い。しかしながら，こういった地（quality of life）や ADL（activities of daily living）

域の中核病院で外来リハビリテーションや入院でが維持されるようになってきた。しかしながら，の集中リハビリテーションを行っている施設は少ドパミン神経細胞の変性脱落という根治術はない

なく，実際のリハビリテーションは，介護保険もため，慢性進行性の病気であることに変わりはな

しくは健康保険を利用した地域のリハビリテーい。個人差も認めるが，PD のこれらの症状は緩ション施設で行っていることが多い。PD を含め徐に進行し増悪してくる。慢性進行性の病気の進た神経難病患者において，内科的もしくは外科的行度は Yahr 分類で規定されており，症状の発現治療とリハビリテーションは両輪であると考えらが片側に限局されている状態を Yahr 1，もっとれる。どちらか一方が欠けても機能を維持するこも重症で生活に全介助を要する状態を Yahr 5 ととは困難となる。昨今の内科的・外科的治療の進する。さらにドパミン製剤（L- ドパ）の治療期間が歩によって，PD 患者は長期間自立した生活を送長くなるにつれて，薬の効いている時間が短くなることが可能となり，平均週 2 回の病院もしくはり，日内変動を示す wearing off 現象，本人の意デイケア・デイサービスでのリハビリテーション

思とは関係なく，手足や舌，口などが動く不随意で，筋力強化訓練，立位バランス訓練，歩行訓練運動であるジスキネジアが出現するようになる。などを実施することで機能が維持される。

Wearing off 現象では，薬の服薬状況によってPD の非運動症状の管理や日内変動の把握には，動きがよい状態（オン状態）と，動きが悪くて動け理学療法士や看護師といった現場からの情報が非ない状態（オフ状態）
が 1 日のうちに何度も出現す常に重要となってくる。たとえば PD Yahr 3～4る（日内変動）。ジスキネジアは，逆に薬が効き過では，非運動症状としての便秘や血圧変動が顕著ぎたときにもっとも出現しやすい。進行期の PDになることが多い。その際，リハビリテーション

では，薬剤の治療域が非常に狭くなり，脳内ドパ前には必ず血圧の計測を行っているため，それらミン濃度が足りないと効果が発現せず動けないオの情報を医師へフィードバックすることが可能でフ状態となり，閾値を超えるとジスキネジアが出ある。さらに PD では，日内変動が顕著なケース

現して，いずれにしても ADL, QOL に支障をきがある。外来受診時は薬が効いていて歩行可能でたしてしまう。

あっても，実際には薬が効いていない時間帯のほ臨床トピックス：パーキンソン病とリハビリテーション

図２ 非侵襲的脳刺激療法
左：経頭蓋磁気刺激法，右：経頭蓋電気刺激法

うが多いケース，ジスキネジアなどの不随意運動が強いケースも，比較的長い時間，患者と関わるリハビリテーション現場では症状変動を検出しや

67（文献２より引用）

Ⅲ．非侵襲的脳刺激療法を用いたニューロリハビリテーション

すい。これらの情報を中核病院と地域リハビリニューロリハビリテーションとは，神経科学のテーション従事者で共有することが重要である。

基礎研究の知識に基づいてそれをヒトに応用した

PD Yahr 4〜5 の進行期では，介護保険を利用

translational research であり，脳機能や脳内ネッした通所リハビリテーションのみならず，訪問リトワークを非侵襲的に修飾することで，運動・認ハビリテーションを受けることも多くなる。PD

知機能を向上させる試みである。運動学習の生理進行期では，運動症状の日内変動や薬剤の合併症基盤として脳可塑性が考えられており，脳の情報としてのジスキネジアのみならず，言語障害・嚥処理を実現するもっとも基本的な機能はシナプス下機能障害や非運動症状としての認知機能低下や可塑性である。脳内のシナプス伝達効率は固定さ幻覚，幻視が顕著となってくる。

れたものではなく，シナプスの活動レベルや他のリハビリテーションに関する留意点として，理シナプス入力との相互作用によりダイナミックに学療法では，バランス訓練，視覚的・聴覚的キュー変化するものであり，シナプス可塑性とは，活動（外的刺激，たとえば横断歩道の横線のような一依存性にシナプス結合が変化することである。

定間隔の線をまたぐように歩くと歩きやすい，メ細胞レベルでのシナプス可塑性では，主に海馬トロノームのリズムを鳴らしてその音でリズムをのシナプス前ニューロンの高頻度刺激によって誘とって歩くと歩きやすいなど，外的刺激を加える

導されるシナプス長期増強（long-term potentiation：と歩行が改善する現状がみられる）を利用した歩LTP）のほかに，2 種類のシナプス前ニューロンか行訓練，姿勢維持，転倒防止に対する環境調整ならシナプス後ニューロンへの入力が同期した場合どが重要である。また，DBS を実施した PD 患

や，シナプス前ニューロンからの入力がシナプス者では，術後に嚥下障害，認知機能低下や精神症後ニューロンの脱分極と同期した場合に，入力特状が出現する症例があるため，言語聴覚療法，作異的にシナプス結合の増強や抑制が引き起こされ業療法，さらには内服がきちんと行えているか，る連合性シナプス長期増強 / 抑制
（連合性 LTP/刺激がオフになっていないかなどについて，看護LTD, associative LTP/LTD）があげられる 1）。動師も含めた包括的な連携体制が必要となる。

物モデルでは，脳の神経を直接刺激することでシ現代医学 68 巻 1 号

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ナプス長期増強 / 抑制というシナプスレベルでのン状態）
における歩行周波数として決定された数変化を誘導し，学習や記憶などの行動を変化させ値の周波数を歩行リズム直流刺激に用いる。刺ることが報告されている。この脳神経への刺激を激は，歩行の立脚期となる際に健側踵初期設置非侵襲的に行うことで，神経疾患患者の脳の可塑のタイミングで圧センサーからのトリガーによ性やネットワークを改善させ得る。

り患者個人の一歩行周期に合わせて，―1～ +1mA

近年，非侵襲的脳刺激療法を用いて，頭皮上かの微弱電流がサイン波形一周期で誘導される

ら脳の神経活動を変化させることが可能となり，（closed loop stimulation：CLS）。最適化した CLS

脳卒中や神経疾患に対する治療法として臨床応用を併用した歩行リハビリテーションとシャム刺2）

されるようになった（図２） 。我々は，ニューロ

激は二重盲検で検討されており，現在までに終モデュレーションのひとつである経頭蓋直流電気了した本刺激 10 例，偽刺激 10 例での中間解析

刺激（transcranial direct current stimulation：

では，本刺激群で治療後有意に歩行スピードがtDCS）を手の巧緻運動訓練と併用させ，PD の手上昇している結果であった。の巧緻運動障害に対する新たなリハビリテーショ

このように，DBSを行う前に TMS（transcranial3）ンの可能性を提唱した 。tDCS は，刺激装置がmagnetic stimulation）や tDCS, tACS といった非比較的安価で刺激電極の固定も容易であり，運動侵襲的脳刺激療法を用いたリハビリテーション介中も刺激が可能であるなど，リハビリテーション入を行うことで，非侵襲的に脳内ネットワークの治療への導入がしやすいメリットを有する。また調整をすることも可能である。今後は積極的なリ短時間の tDCS によって，一次運動野の興奮性がハビリテーション分野からの介入が期待される。

変化することが明らかにされている。さらに最近
では，定常刺激ではなく，患者個人での最適歩行リズム（周波数）に合致させたパターン直流刺激（transcranial alternating current stimulation：tACS）を脳に与えて，歩行リズムの脳内ネットワークを人為的に制御し，歩行の脳内表現の空間的パターンを最適化することで歩行障害を正常化させる臨床研究が行われている。これは，いままで治療法が限られていた PD 関連疾患に認められるすくみ足，加速歩行，小股歩行などの歩行障害を正常化する，革新的な歩行リハビリテーション法の開発を目指したものである。
PD 関連疾患患者の最適歩行リズムを決定する
至適周波数は，前評価の際に最良の歩行状態（オ

利益相反
本論文に関して，筆者が開示すべき利益相反はない。

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current stimulation. J Physiol 2000 ; 527；633-639.
3）Horiba M, et al：Impaired motor skill acquisition using
mirror visual feedback improved by transcranial direct
current stimulation (tDCS) in patients with Parkinson’sdisease. Front Neurosci 2019 ; 13：602.