監査の指摘事例に基づく実施上の注意点
臨床研究センター監査室
徳留なほみ

1. 監査とは
2. 当院の監査の体制
3. 当院で監査を行って判明した傾向

1. 監査とは
2. 当院の監査の体制
3. 当院で監査を行って判明した傾向

臨床研究に対する監査の目的• 目的は臨床研究の品質保証
臨床研究が法規制等/プロトコル/手順書を遵守して行われているかどうかをモニタリング及び研究の品質管理業務とは独立・分離して評価を行う。
• 研究対象者の保護、倫理性確保
人権、安全、福祉などへの配慮は適切か• データの信頼性研究計画や実施方法は適切か、データや成果は信頼できるか• 法規制等の遵守
法や倫理指針、プロトコール等は守られているか• 実施体制の適切性
各種の規定、手順書、各担当者の役割分担等は適切か

監査が必要な臨床研究監査担当者の役割

監査とモニタリングの違い

1. 監査とは
2. 当院の監査の体制
3. 当院で監査を行って判明した傾向

監査の種類
個々の臨床研究の監査：個別の臨床研究について、実施体制や実施状況を確認するもの
システム監査：臨床研究を実施する機関の体制や、その体制のもとで行われる種々の臨床研究の状況について横断的に確認するもの

個々の臨床研究の監査
臨床研究A

個々の臨床研究の監査

臨床研究B

個々の臨床研究の監査
臨床研究C

研究を実施する診
療科

病院長からの指示

システム監査臨床研究センター 監査室によるシステム監査の流れ
設置者：病院長(4)(7)小委員会で検討を行い、ガバナンス委員会に報告する。対応をガバナンス委員会で決定(1) 臨床研究ガバナンス委員会は、臨床研究センター監査室に診療科に対するシステム監査を指示する。
(2) 臨床研究センター監査室は、臨床研究ガバナンス委員会から指示のあった診療科に対してシステム監査を行う。

(5)発議・指示臨床研究ガバナンス委員会(3) 臨床研究センター監査室は、システム監査の結果を臨床研究ガバナンス委員会に報告する。

(6)報告

不適正事案検討小委員会

不適正事案調査委員会(1)監査の指示(3) 監査の報告(4) 不適正事案小委員会は、臨床研究ガバナンス委員会への報告を受けて、当該特定臨床研究に関する検討を行う(必要に応じて)
協力

臨床研究センター
監査室
不適正事案は「ゼロでなければならない」訳ではな
く、その内容や数にもよりますが、ある程度はあって当然（何もないほうが怪しい）です。
システム監査では「不適正事案の洗い出し」を行い、発生した不適正事案に対して適切な対応と再発防止策が講じられ、報告がなされているかどうかを確認します (意図的な隠ぺいや改ざんはより重大なものと捉えられます）

必要に応じて(5) 臨床研究ガバナンス委員会は、不適正事案に対する調査委員会設置の指示(調査委員長の指名を含む)する。
(6) 調査委員会は当該特定臨床研究に対する調査・原因究明・分析、必要な対応案(改善・中止) 等に関する報告を行う。

各診療科に対する適正実施に関するシステム監査(7)不適正事案検討小委員会は、調査委員会の報告内容を確認し、(特定臨床研究以外も含む）(2) 点検(ｼｽﾃﾑ監査)

診療科

是正措置（中止指示、再発防止策の実施、関係者処分等）について検討し、臨床研究ガバナンス委員会に報告する。臨床研究ガバナンス委員会は、不適正事案検討小委員会での検討結果を確認するとともに、是正措置(中止指示、再発防止策の実施、関係者処分等)を研究者に勧告する。

個々の臨床研究の監査の流れ
監査前① 監査手順書の作成（雛形あり）② 監査担当者指名書の作成
研究責任医師研究代表医師③ 監査計画書の作成④ 監査実施通知書の作成（具体的な日程の決定）

監査実施
監査後
⑤ 監査報告書の作成・研究代表医師へ提出⑥ 監査報告書に対する回答書の作成・確認

監査担当者

監査の対象① 実施体制② 研究計画書等の作成およびその改訂③ COI管理
④ 倫理審査委員会・認定臨床研究審査委員会の審査⑤ jRCT（厚生労働省）届出、UMIN登録内容⑥ 健康被害補償の有無⑦ 医薬品等の管理状況⑧ 疾病等報告、有害事象報告⑨ 臨床研究の実施⑩ 同意取得
⑪ 症例報告書と原資料の照合⑫ 不適合の管理⑬ モニタリング⑭ 記録の保管管理⑮ 教育訓練⑯ その他監査結果のカテゴリー
カテゴリー
研究実施体制倫理審査委員会
利益相反（Conflict of Interest）
研究実施計画書及びその改訂同意取得（説明文書等を含む）
症例報告書と原資料との照合（Source Document Verification: SDV）
重篤な有害事象（Serious Adverse Events: SAE） 報告
研究実施計画書からの逸脱
モニタリング
その他

監査所見のGrade
監査所見のGradeがMinor, Major, Criticalのものは、対応が望まれる。
Grade
Critical

重大な違反、逸脱、不遵守
被験者の権利、安全又は福祉を脅かす
研究の質と信頼性に過大な影響を及ぼす

Major

違反、逸脱、不遵守
被験者の権利、安全又は福祉を脅かす可能性がある
研究の質と信頼性に影響を及ぼす

Minor

軽微な違反、逸脱、不遵守
Critical、Majorに該当しない

Comment

違反、逸脱、不遵守ではなく、Critical、Major、Minorに該当しないが、最善ではない

1. 監査とは
2. 当院の監査の体制
3. 当院で監査を行って判明した傾向

特に指摘が多いもの

研究実施体制研究実施計画書及びその改訂

同意取得

SAE報告・疾病等報告

研究実施体制 1• 研究分担者（医師）は所定の研修を修了していること• 人事異動等で人員の変更があった場
合にはその都度変更申請が必要
研究責任医師・研究分担医師のみが研究に参加すること（＝同意取得）ができます。

2020年度から教育・研修が変更になりました
2019年度までの受講状況に関係なく、2020年度からすべての研究者に新しい要件を適用されます。
2020年度に新制度での研修を受講しない場合は、2021年度以降の倫理審査委員会、臨床研究審査委員会への申請はできません。

研究実施体制 2• 研究組織とフローは実情に即したものに• 人事異動等で人員の変更があった場合には都度変更申請が必要
それぞれの担当者はその役割に当たっていることを知っていますか？

研究実施計画書及びその改訂• 全ての版の研究実施計画書を保管してください。
• 改訂があった場合には変更申請をお願いします。

研究実施計画書及びその改訂• 変更申請の審査結果通知書の保管をお願いします。

同意取得
本学の介入研究の研究計画書の雛形には以下のような記載例があります。

同意取得

同意取得
1. 同意取得時点で最新の（倫理審査委員会で承認された）同意文書かどうか
2. 同意説明文書の改訂が行われている場
合には、再同意が取得されているか同意取得

1. 担当医師と同意者の署名は適切か（「被験者本人の署名あるいは記名押印」等のプロトコールの規定通りに行われているか）••

筆跡も照合しています。別人の署名はすぐにわかります。
代筆者・代諾者を設ける場合にはそのように規定することが必要です。

2. 説明年月日と同意年月日、治療開始日時の時系列が適切か記載の整合性の証明のためにはカルテ記載が役に立ちます。

同意取得：実際にあった案件• 同意書の紛失• 違う研究の同意書で同意取得• 同意者署名欄に本人以外の名前での署名• 明らかに別人が署名している• 未告知のため・本人が理解困難なため本人以外の家族に説明して家族が同意• 未告知のはずなのに悪性腫瘍の治療目的の同意書に署名がある（本当に本人？）• 改訂はされているが倫理審査委員会で承認されていない同意書を用いて同意取得• 改訂されて承認されているが最新の同意書で再同意を得ていない• 説明を行った担当医師が分担医師ではない• 治療が始まってから同意を得ている• 説明年月日よりも同意年月日の方が時系列的に早い記載の整合性・正当性の証明のためにはカルテ記載が役に立ちます。

SAE報告・疾病等報告
有害事象

実施された研究との因果関係の有無を問わず、研究対象者に生じた全ての好ましくない又は意図しない傷病もしくはその徴候(臨床検査値の異常を含む)。
重篤な有害事象
有害事象のうち、次のいずれかに該当するもの。
1. 死に至るもの
2. 生命を脅かすもの
3. 治療のための入院又は入院期間の延長が必要となるもの
4. 永続的又は顕著な障害・機能不全に陥るもの
5. 子孫に先天異常を来すもの

SAE報告・疾病等報告
有害事象報告を行う期間は研究計画書に定められています。

実施された研究との因果関係の有無を問わず、研究対象者に生じた全ての好ましくない又は意図しない傷病もしくはその徴候(臨床検査値の異常を含む)。
重篤な有害事象
必ずしも研究対象者の状態が重篤である有害事象のうち、次のいずれかに該当するもの。
ことを意味せず、入院または入院期間の延長でも SAE に該当します。
1. 死に至るもの

2. 生命を脅かすもの
3. 治療のための入院又は入院期間の延長が必要となるもの
4. 永続的又は顕著な障害・機能不全に陥るもの
5. 子孫に先天異常を来すもの

SAE報告・疾病等報告• 臨床研究中に発生した重篤な有害事象が報告されていない（臨床研究に参加している症例と認識されていない可能性がある。
特に観察期間中）• SAE報告がファイルされていない• 効果安全性評価委員会で意見が分かれた場合にどのように意志決定するかの手順が定められていない• 倫理審査委員会で有害事象報告がなされた記録が議事録に存在しない

さいごに• 監査の目的は臨床研究の品質保証
臨床研究が法規制等/プロトコル/手順書を遵守して行われているかどうかの評価です。
• 研究対象者の保護、倫理性確保
人権、安全、福祉などへの配慮は適切か• データの信頼性研究計画や実施方法は適切か、データや成果は信頼できるか• 法規制等の遵守
法や倫理指針、プロトコール等は守られているか• 実施体制の適切性
各種の規定、手順書、各担当者の役割分担等は適切かご静聴ありがとうございました。