居宅療養管理指導におけるバイタルサイン取得の事例報告［原著論文］

居宅療養管理指導におけるバイタルサイン取得の事例報告
山﨑佳奈 1)，竹内奈津子 1)，大熊啓子 1)，大熊哲汪 1)，小池清一 2)1)

株式会社メディカルアソシエイツ

2) 小池医院(2014 年 2 月 7 日受理）
要旨

居宅療養管理指導（訪問薬剤管理指導）は保険薬局の新たな業務の一つとなり，この中で，医薬品の適正使用と医療安全の確保のために薬剤師が在宅で行うバイタルサインの取得が注目されている．我々は，居宅療養管理指導を行っている認知症患者に対して，服薬指導とともに，バイタルサインを取得することがどの程度有用であるのかどうかを検討した．薬剤師の居宅訪問により，患者は内服薬を指示どおり服用できるようになった．また薬剤師が訪問時に血圧を測定し，値を医師に報告したことにより，きめ細かい血圧管理が可能となった．さらに，認知症のため，インスリン注射が指示どおりできず，血糖管理が困難な患者が，薬剤師が訪問指導することにより血糖コントロールの改善が認められた．これらより，認知症患者の居宅療養管理指導は，服薬アドヒアランスの向上に効果的であることがわかった．また，バイタルサインを取得し医師に報告することは，治療効果をあげる上で有効であると考えられた．
キーワード：居宅療養管理指導，訪問薬剤管理指導，バイタルサイン，認知症患者，共同薬物治療
管理
連絡先：株式会社メディカルアソシエイツ
大熊哲汪〒 382-0003 長野県須坂市旭ヶ丘 1-10
E-mail: info@med-aso.com

8居宅療養管理指導におけるバイタルサイン取得の事例報告

緒

圧症で受診し，当薬局で調剤を受けた．この時

言

期は医師の指示どおりの服薬ができ，各症状は我が国で急速に進展する高齢化に伴い，薬直ちに改善した．血圧も良好に管理され、130剤師もチーム医療に参加することが求められ～ 140mmHg/70 ～ 80mmHg で推移していたている ．また薬剤の適正使用と副作用の早期( 表 1)．

1)

発見のため，薬剤師がバイタルサインを取得

平成 22 年 11 月ごろ物忘れの症状が出現し，し，医師との共同薬物治療管理に参画すべき

平成 23 年 1 月に血圧が高くなったため，アムであることも推奨されている ．我々は数年

ロジピン錠 5mg からオルメサルタン 20mg・前から，少数例ではあるが，居宅療養管理指アゼルニジピン 16mg 配合剤 1 錠に処方変更さ導を実施している．一方我々は最近，在宅服れた．2 月 8 日，もの忘れ症状の悪化にともな薬指導を効率的に実施する為の Information

いドネペジル錠 5mg1 錠が新たに追加処方されandCommunication Technology (ICT) の導入た．翌 9 日，降圧剤とドネペジル錠 5mg の服についての研究も行った ．

用方法が分からないと言って来局されたため，

2)

3)

今回我々は，認知症患者にたいして居宅療養処方医の指示で，2 剤を一包化し用法を指導し管理指導を行う中で，バイタルサインの取得がた．その後，薬局では，処方薬は 1 日 1 回朝治療上，有用であるかどうかについて検討した

食後服用の一包化薬 1 剤であるため，指示どので報告する．

おり服用は出来ているものと考えていた．
平成 24 年 4 月 24 日に介護支援専門員が来症例 1

局され，患者はお薬カレンダーを使っていた

患者：76 才女性，独居が，1 日に複数回服用したり，飲み忘れを繰り

経過：平成 15 年 2 月より，不整脈および高血表1

症例 1 の在宅訪問までの経緯

平成 15 年 2 月 21 日
2 月 28 日

めまいの症状で小池医院受診

当薬局で調剤

高血圧で小池医院に転院

当薬局で調剤

処方血圧
平成 18 年 7 月 4 日

130 ～ 140/70 ～ 80mmHg

不整脈で受診処方

1錠

アムロジピン錠 5mg

朝食後
で推移

当薬局で調剤
プロパフェノン錠 150mg

3錠

毎食後

ワルファリン錠 1mg

2錠

朝食後処方薬を指示どおり服用し、直ちに改善した
平成 18 年～平成 22 年高血圧は良好に管理できていた

めまいと不整脈は時々出たが治療で改善した

平成 22 年 12 月 15 日

不眠症状等が発現―車が荒らされお金がなくなり，物音がすると恐く眠れないと述べる

平成 23 年 1 月 5 日

血圧が高くなり処方変更

平成 23 年 2 月 8 日

物忘れ症状で他医療機関より下記薬剤の処方を依頼された

処方
処方
2月 9日
その後約 1 年間
平成 24 年 4 月 24 日

ｵﾙﾒｻﾙﾀﾝ ･ ｱｾﾞﾙﾆｼﾞﾋﾟﾝ配合剤
ドネペジル錠 5mg

1錠
1錠

朝食後
朝食後

手持ちの降圧薬と前日処方の服用方法がわからなくなり来局，医師の指示で一包化した
薬局では内服薬は一包化された 1 剤であった為，指示どおり服用できていると考えていた
介護支援専門員が来局訪問指導を要請された処方医より患者情報の提供と居宅療養管理指導の指示を受けた所定の手続き後，訪問指導を開始した
5月 5日

患者宅で担当者会議実施

服薬指示の方法と担当者，担当日を決めた

9居宅療養管理指導におけるバイタルサイン取得の事例報告返しており，服薬が守られていないため（服薬とし，大きく変動した場合は医師に緊急報告し，率 50％以下），薬剤師の支援が必要と要請され指示を仰いだ．平成 24 年 6 月 4 日に収縮期血た．処方医より患者情報の提供と居宅療養管理

圧 が 184mmHg と な り，7 日 も 174mmHg で指導の指示を受け，訪問を開始した．5 月 5 日にあったため，医師に緊急報告した．当日受診

患者宅での担当者会議に出席し，支援する各担し，抗アルドステロン製剤のエプレレノン錠当者と役割分担等の打ち合わせを行った（表 1）．

50mg1 錠が追加処方された．また 21 日に配

服 薬 指 示 は 月， 水， 金 曜 日 は 訪 問 ヘ ル パ ー合降圧剤がカンデサルタン 8mg・アムロジピ

が，火，木，土，日曜日は薬剤師が訪問またはン 5mg 配合剤 1 錠に変更された．その結果，電話により行うこととした．本人には自分で薬7 月には 130mmHg 台に降下した．9 月に入るを飲まなくて良い旨を説明し，介助者の指示にと 110mmHg 以下の値になり，10 日にふらつ従うよう指導した．その結果，服薬はほぼ完全きを訴えたため受診を勧めた．医師より降圧に出来るようになった（服薬率 90% 以上）．ま

剤中止の指示があり，翌日よりドネペジル錠

た，薬剤師が訪問する際は血圧測定も行うこと

5mg1 錠のみの服用となった（表 2）．

表2

症例 1 の血圧変動と処方変化

訪問年月日

収縮期 / 拡張期

平成 24 年
5月1日
6月4日
6月7日

142/79184/89174/85

6 月 12 日
6 月 21 日

161/85
140/787 月 21 日
9月3日
9 月 10 日
9 月 15 日
9 月 29 日
10 月 4 日

130/70102/67
86/53
108/68
143/83
154/8410 月 11 日
10 月 16 日

137/80160/91

平成 25 年1 月 22 日
2月3日
2 月 23 日
3月5日
3 月 21 日
4月2日
4 月 18 日

157/101
162/88174/102
168/90143/76
155/83140/77血圧 (mmHg)

薬剤師の対応良好な値で推移経過観察
医師に臨時報告

医師の指示および処方の変化
処方 ｵﾙﾒｻﾙﾀﾝ・ｱｾﾞﾙﾆｼﾞﾋﾟﾝ配合剤
ドネペジル錠 5mg

1錠
1錠

受診後処方追加
エプレレノン錠 50mg

1錠

定期受診で配合降圧剤のみ変更
ｶﾝﾃﾞｻﾙﾀﾝ・ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ配合剤

医師に臨時報告

受診後降圧剤 2 剤中止指示

医師に臨時報告

受診後降圧剤 2 剤再開指示
処方 ｶﾝﾃﾞｻﾙﾀﾝ ･ ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ配合剤
エプレレノン錠 50mg
ドネペジル錠 5mg

医師に定時報告
医師に定時報告
医師に定時報告101錠

1錠1錠1錠居宅療養管理指導におけるバイタルサイン取得の事例報告

9 月下旬から 10 月に入り，気温の低下ととも除脈性の不整脈があるため水銀血圧計を用いに血圧が上昇し，4 日に 154mmHg となったるのが好ましい旨の指導を受け，その後は水ため医師に報告した．受診後，降圧剤 2 剤の銀血圧計を用いた．12 月 12 日の収縮期血圧は

服 用 を 再 開 し た． 平 成 25 年 1 月 以 後， 血 圧

135mmHg となり，降圧剤の効果が確認されは 160mmHg 台 で あ り，3 月 末 よ り 140 ～た（表 4）．また、訪問指導により，内服薬の150mmHg 台となった（表 2）．

服用はほぼ完全にできるようになった（服薬率90％以上）．
訪問開始初期のインスリンの保管状態は極め

症例 2
患者：74 才男性，妻息子と同居て悪く，自宅中に使い終わったものも含め，何経過：平成 14 年 2 月 4 日に糖尿病で受診し，本も散乱していた ( 表 4)．使えるものを残し，以前から使用していたインスリン製剤が処方さ不良薬を処分した．その後，インスリン管理はれ，当薬局で調剤した．この当時，通院は定期薬剤師が行うこととし，処方されたインスリン的にできており，HbA1c 値も 6.5％前後であり，を薬局で預かり，1 週間分程度を患者に渡すこ

糖尿病は良好に管理できていた ( 表 3)．ととした．その結果，インスリン使用量の把握

平成 22 年 1 月 15 日に，「たまに注射を忘れが可能となった．平成 25 年 3 月から 5 月におることがある」と訴えるようになり，ドネペジ

ける，インスリンの指示量に対する使用率は

ル錠 5mg が処方され、認知症の治療が開始され40 ～ 72％であり，血糖値は 72％注射できた 4

た．4 月にインスリン注射のカートリッジ型器

月 25 日が 237mg/dl で最も低い値であった ( 表具の取扱いに支障がでたため，より使い易いペ5)．

ンタイプに変更された．5 月までは，定期的に考受診していた．その後、受診の間隔が開くよう察になり，12 月 20 日，認知症の進行に伴い，ドネペジル製剤の投与量が 10mg となり，降圧剤

近年，地域薬局が居宅療養管理指導を行うことにより，チーム医療に積極的に参加するようも処方されるようになった．
平成 23 年からは，受診は 2 カ月に 1 回程度各方面から期待されている 1)．また，在宅服薬となった．7 月 15 日以後は半年以上間隔があ指導において，薬剤の副作用の早期発見や適正き，平成 24 年 4 月 3 日，次の受診が 8 月 8 日

使用を目的として薬剤師が行うバイタルサインとなった（服薬率 0％）．この日，処方医よりの取得も注目されている 4,5)．今回、服薬アド

訪問薬剤管理指導の指示と情報提供を文書で受ヒアランスが極度に悪い認知症患者にこれらをけた．所定の手続きを行った後，訪問を開始し，実施する機会を得た．

処方医と相談した上で訪問時に血圧測定と自己症例 1 は、平成 15 年の初診から平成 22 年

血糖測定を薬剤師が補助することとなった．

まで種々の疾患に対しての服薬は守られていた訪問開始直後はデジタル自動血圧計を使用しが，23 年頃に認知症が発症し，ドネペジル製ていた．平成 24 年 11 月 14 日は収縮期血圧が剤による治療が行われるとともに，24 年から175mmHg と 高 め で あ り，29 日 の 測 定 で は居宅療養管理指導を実施した例である．訪問看

1 回目の測定が 205mmHg，2 回目は測定不能，護などの医療系の介入がなかったため，処方医3 回目が 131mmHg となり，異常値なのか正常と相談したうえで血圧測定も併せて行った．薬値なのか判断できない旨を処方医に報告した．

剤師の訪問により服薬上の問題は解決した．ま翌 30 日に受診し，アムロジピン 5mg1 錠が追た，季節の変化などで大きく変動する血圧値を加処方された．ここで処方医より，本患者は医師に報告し，処方薬を適宜変更することによ11

居宅療養管理指導におけるバイタルサイン取得の事例報告

表 3 症例 2 の在宅訪問までの経緯
平成 14 年

2月 4日

小池医院へ糖尿病で受診

当薬局で調剤
処方 混合型インスリン製剤カートリッジタイプ
朝食前 18, 夕食前 9 単位

その後は順調に経過していた
HbA1c 6.5% 前後で推移
平成 20 年～ 21 年
インスリンの投与量が増加していった
HbA1c 7% 前後で推移
平成 22 年 1 月 15 日
たまに注射を忘れることがあると言うようになり，認知症の治療が開始された
処方 ドネペジル錠 5mg
1錠
物忘れがひどいと言い，インスリンの注射が出来にくくなる
4 月 26 日
ペンタイプに変更
処方 混合型インスリン製剤ペンタイプ
朝食前 14, 昼食前 11, 夕食前 13 単位
血圧が上昇したことにより降圧剤の開始とドネペジルが増量された
12 月 20 日
処方 ドネペジル錠 5mg2錠
ペリンドプリル錠 4mg 1 錠
一包化開始
その後の受診日
平成 23 年 5 月 30 日
ここまでは，ほぼ 2 カ月に 1 回の受診ができていた（処方日数：30 日）
7 月 15 日
平成 24 年 4 月 3 日
半年以上間隔が開いた
この時点で処方医より訪問薬剤管理指導を依頼された
8月8日
訪問時に血圧測定と自己血糖測定を補助した

表4

症例 2 のインスリン残薬状況と血圧変動

訪問日

患者宅での保管本数と単位

平成 24 年
11 月 14 日

総インスリン量（単位）

収縮期 / 拡張期

未開封 3 本使用中 2 本

900
200

1100

11 月 29 日

未開封 2 本使用中 1 本

600
120

720*1

11 月 30 日

205/77
エラー
131/72

新たに

12 月 12 日

未開封 5 本使用中 2 本

2000*2135/75*1*24本

175/74

処方された
1200
1500500

11 月 14 日から 29 日までの 15 日間での医師指示使用量 40 単位× 15 日＝ 600 単位
理論上の残量：指示どおり使用していれば 1100 － 600 ＝ 500 単位
残量が 500 単位であるべきところ 720 単位残っていた
11 月 29 日から 12 月 12 日までの 13 日間での医師指示使用量 40 単位 ×13 日＝ 520 単位
理論上の残量：指示どおり使用していれば 720 ＋ 1200 － 520 ＝ 1400 単位
残量が 1400 単位であるべきところ 2000 単位残っていた

12血圧 (mmHg)

居宅療養管理指導におけるバイタルサイン取得の事例報告

表5

症例 2 のインスリン使用率と血糖値
インスリンの使用率％ *1

訪問日
平成 25 年3 月 16 日

血糖値 (mg/dl)

53422

4 月 13 日

57366

4 月 25 日72237

5月 2日

40367

*1 インスリン使用率の計算法
使用率％＝訪問期間中の実使用量（薬剤師確認量）÷ 同期間での医師指示使用量 ×100

第 16 回日本地域薬局薬学会年会講演要旨

り，適切な血圧管理ができるようになった．
症例 2 は，平成 14 年の初診より平成 21 年

集，2012 年 6 月，長野：23-25．
3)までインスリン注射が医師の指示どおりでき，黒岩千恵美，奥田忠弘，山口典枝，他，テ血糖管理は良好であった．しかし，22 年頃よレビ電話による在宅患者の遠隔からの服薬り受診の間隔が開き始め，23 年には更に悪化支援，日本地域薬局薬学会誌、2013、1：

し，24 年秋から訪問薬剤管理指導を実施した．

137-143．
4)

訪問指導により家族の認識も変化し，内服薬の北原隆志，江頭かの子，濱田久之，他，長服用は著明に改善し，血圧は良好に保たれた．

崎県下における薬剤師のためのフィジカル

インスリン注射は医師指示量の 72％の使用で，アセスメント習得コースの構築とその評血糖が低下する傾向 (237mg/dl) が認められた．

価，医療薬学，2011，37：617-624．
5)インスリンの投与率の更なる改善が今後の課題である．

山本康次郎，チーム医療における薬剤師によるフィジカルアセスメントの実践，日本

在宅治療中の認知症患者に居宅療養管理指導

地域薬局薬学会誌，2013、1：37-38．
6)を行い，服薬アドヒアランスの向上が認められ厚生労働省医政局長，医師及び医療関係職た．その際、バイタルサインを取得することで，と事務職員等との間等での役割分担の推進

よりきめ細かい治療ができるようなったと考えについて，医政発第 1228001 号，平成 19られた．これらの試みはまだ始まったばかりで

年 12 月 28 日．
7)はあるが，薬剤師も医療チームの一員として在宅医療に積極的に参加していくことが望ま
れる

6,7)

連携によるチーム医療の推進について，医政発第 0430 第 1 号，平成 22 年，4 月 30 日．

．
文1)献安倍好弘，在宅医療の推進と薬剤師の職能について，第 45 回日本薬剤師会学術大会
講演要旨集，2012 年 10 月浜松：151.

2)

厚生労働省医政局長，医療スタッフの協働・狭間研至，薬剤師が取り組むバイタルサ
イン～ CDTM 実践への戦略的アプローチ～，

13居宅療養管理指導におけるバイタルサイン取得の事例報告

Case study of measuring vital signs as part of themanagement guidance for in-home care
Kana Yamazaki1)，Natsuko Takeuti1)，Keiko Ohkuma1)，Tetsuo Ohkuma1)，
Seiichi Koike2)
1) Medical Associates Co.,Ltd.
2) KoikeIinn(Accepted 7 February 2014)
Abstract
Management guidance for in-home care (home-visit guidance on drug management) has
become one of the newly introduced operations of health insurance pharmacies, and attention
has been paid to the measuring of vital signs by visiting pharmacists during their home visitsfrom the viewpoint of assuring the proper use of medicines and medical safety. We investigated
the usefulness of having pharmacists measure the vital signs of dementia patients receiving
management guidance for in-home care when providing medication counseling to them.Homevisits by pharmacists enable patients to take oral medication as instructed. Pharmacists alsomeasure blood pressure during their visit and report the results to the physicians, resulting
in accurate blood pressure control. In patients who could not perform insulin injections as
instructed due to dementia and whose glycemic control had been difficult, glycemic control also
improved with pharmacists’ guidance during their home visits.Based on these findings, it
was learnt that management guidance for in-home care was effective to improve medication
adherence in patients with dementia. We consider that it is also effective to obtain vital signs
during home visits and to report the results to physicians from the viewpoint of increasing thetreatment efficacy.
Keywords: management guidance for in-home care, home-visit guidance on drug management,
vital signs, dementia patient,Contact infomation: Tetsuo Ohkuma，Medical Associaters Co.,Ltd，1-10 Asahigaoka，Suzakasi
Nagano 382-0003，Japan14