技能講習修了証（統合）新規・追加・再交付・書替

申請書

交付日 令和

公益社団法人滋賀労働基準協会長 殿※ﾌﾘｶﾞﾅ

統合する修了証をすべて提出できる場合
統合する修了証で紛失しているものがある場合(姓)

日1,650 円(10％税込)
2,200 円(10％税込)

証明写真 貼付欄
ﾀﾃ 4cm×ﾖｺ 3cm(現在の氏名)※裏面に氏名記入のこと※申請日 令和年※生年月日

昭和 ・平成※ 連 絡 先電 話 番 号

SHIGA-G(名)※修了者氏名※ 現 住 所

※窓口で受け取る場合は不要、郵送での受取り時のみ。

すでに統合修了証をお持ちの場合は、統合修了証番号をご記入ください。

月＊様式第３号の２◆手続きに必要なもの◆ ※詳細は『技能講習修了証(統合)の手続きについて』をご確認ください。
①技能講習修了証（統合）申請書
・本申請書右欄に修了者の情報をもれなくご記入ください。(※印は必須記入事項)
・下欄に「申請の種類」を選択し、それぞれの修了証の内容をご記入ください。
・規定条件の証明写真 1 枚(裏面に氏名記入のこと)を、本申請書の右上に貼付のこと。
②本人確認書類 ※ご提出いただいた本人確認の書類は、確認後修了証と一緒に返却します。
③統合する技能講習修了証(原本) ※紛失等で提出できない場合は除く。
④返信用封筒(長型 3 号)と簡易書留料金の切手(４０４円分)⑤申請手数料年月日

氏名(自署)

6 ヶ月以内に撮影、正面、脱帽、無背景
上三分身の鮮明なもの

印
○年月日

〒

平日(9:00～17:00)に、協会より連絡可能な電話番号をご記入ください。

※修了証受取方法□窓口受取□郵送での受取※上記の条件に合わない写真を貼付の場合は、再提出をお願いする場合があります。

※郵送受取の場合、返信用封筒と簡易書留料金４０４円分の切手が必要です。

◆今回の申請の種類について選択してください◆ (複数選択☑可 （例) 新規の作成だが、修了証を紛失している場合・・・ 新規と紛失に☑をご記入ください。)( 新 規 ) 技能講習修了証の統合をはじめて行う。
⇒統合する技能講習名称の「新規」欄に○印を記入し、それぞれの修了証番号、交付年月日をご記入ください。
( 追 加 ) 新たに取得した技能講習修了証の追加を行う。
⇒「追加」する技能講習名称の「追加」欄に○印を記入し、それぞれの修了証番号、交付年月日をご記入ください。
( 書 替 ) 修了証データの書替(姓名・生年月日)を行う。
⇒「書替」する技能講習名称の「書替」欄に○印を記入し、それぞれの修了証番号、交付年月日と変更前の内容についてご記入ください。
( 紛 失 ) 技能講習修了証を紛失又は損傷したため再発行を行う。 ⇒統合する技能講習名称の「紛失」欄に○印をすべて記入し、内容についてわかる範囲でご記入ください。

新 追 書 紛
規 加 替 失確認欄

技能講習名称

修了証番号(右寄せで記入のこと)※書替時のみ
【旧姓名】

交付年月日

※書替時のみ(訂正)【旧生年月日】協会確認欄・備考フォークリフト運転

S・H・Ｒ

年

月日

S・H・Ｒ

年月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

ガス溶接

S・H・Ｒ

年

月日

S・H・Ｒ

年

月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

乾燥設備作業主任者

S・H・Ｒ

年月日

S・H・Ｒ

年

月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

プレス機械作業主任者

S・H・Ｒ

年

月日

S・H・Ｒ

年月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者

S・H・Ｒ

年

月日

S・H・Ｒ

年

月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

有機溶剤作業主任者

S・H・Ｒ

年

月日

S・H・Ｒ

年

月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

特定化学物質及び四アルキル鉛等作業主任者

S・H・Ｒ

年月日S・H・Ｒ

年月日□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

石綿作業主任者

S・H・Ｒ

年月日

S・H・Ｒ

年

月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

酸素欠乏危険作業主任者

S・H・Ｒ

年月日

S・H・Ｒ

年

月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

特定化学物質等作業主任者

S・H・Ｒ

年月日

S・H・Ｒ

年

月日

□修了証提出台帳(□あり □なし) □統合済

住民票・住民票記載事項証明書・戸籍抄本・運転免許証
保険証・パスポート(身分事項頁)・個人番号・その他【本人確認書類番号】
代理人申請

有 ・ 無料金

1,650 円 ・ 2,200 円
領収印

統合修了証番号SHIGA-G

交付年月日

令和

年月日

交付方法

□窓口

□郵送

入金

□現金

□振込(／担当者)
TOUGOU003B

様式第３号の２ (説明)

技能講習修了証(統合)の手続きについて（公社）滋賀労働基準協会で主催・交付した「技能講習修了証」については、一枚にまとめる（統合）ことができます。
また、すでに統合している場合は、新たに取得された「技能講習修了証」を追加することができます。
対象の種類は、申請書(様式 3 号の 2)に記載されている 10 種類の技能講習となります。
但し、当協会で S56.7 以前に取得された玉掛技能講習修了証は、修了証の再交付ができないため、統合することができません。
手続きについては、別紙「技能講習修了証（統合）申請書(様式 3 号の 2)」に必要事項をご記入のうえ、添付書類、統合を希望する技能講習修了証（紛失時を除く）を一緒にご提出ください。
▶現在、お手元にある技能講習修了証については、当協会へ必ずご返却願います。※紛失時を除く▶技能講習修了証と技能講習修了証(統合)を重複して所持することはできません。

≪手続きに必要なもの ※下記１～６をご用意ください≫
１. 技能講習修了証（統合）申請書(様式３号の２) 原本（証明写真を必ず添付してください）
２. 統合を希望する技能講習修了証、新規統合以外の場合は、技能講習修了証(統合) 各原本
３. 本人確認書類◎本人確認書類と修了者氏名が一致しない場合は、交付ができない場合がございます。
◎ご提出いただいた本人確認書類については、確認後ご返却いたします。
◎姓名は、戸籍上の氏名をご記入ください。通称名のみの記載は、交付できない場合があります。

▶書替の場合 (姓名の変更がある時) 下記書類のいずれか一通 ※郵送申請時は、写しを添付。
「住民記載事項証明書」又は「戸籍抄本」 ・・・ 旧姓名から現姓名への変更が明記されているもの。
現姓名のみ記載されているものは姓名変更の証明になりません。

▶書替がない場合、又は生年月日を訂正する時 下記書類のいずれか一通 ※郵送申請時は、写しを添付。
住民票、運転免許証、保険証、パスポート(身分事項の頁)、個人番号カード(表面のみ)等 ※有効期限切れのものは使用できません。
※住民票、住民票記載事項証明書、戸籍抄本は、「マイナンバー(個人番号) 」が記載されていないものをご提出ください。当協会から「マイナンバー(個人番号) 」を求めることは一切ございません。

４. 返信用の封筒と送料分の切手(郵送（簡易書留）で受け取る場合のみ)
宛先を明記した返信用封筒(長型 3 号)、簡易書留料金の切手(４０４円分)※修了証を窓口で申請し受け取る場合は、返信用の封筒・切手は不要です。
※送付先が申請者以外の場合は「代理人申請委任状」が必要です。（本案内の下欄に記入してご提出ください）

５. 申請手数料
手数料の支払い方法については、下記①～③のいずれかの方法でお支払いください。
※統合修了証の交付は、手数料の入金確認後となります。
① 事務所窓口で申請時に支払う。
▶振込先 滋賀銀行② 現金書留で郵送する。 (申請書類等も同封してご送付ください。)③ 銀行振込で送金する。(振込手数料はご負担ください。)▶振込元名義は トウゴウ ○○△△←名前 という形でご送金ください。

普通預金

ゼ ゼ エキマエシテン

膳所 駅 前 支店045749

シャ） シガロウドウキジュンキョウカイ( 社 )滋 賀 労 働 基 準 協 会▶振込元名義が指定出来ない場合は、お振込みの内容をお電話、FAX 等でお知らせください。

６．代理人申請をする場合 代理人申請の委任状 (本案内の下欄に記入し切り取って、申請書と一緒にご提出ください)※代理人が申請・受取をする場合は、下記の委任状に代理人の署名・捺印と代理人の本人確認書類が必要です。
※代理人の本人確認書類は、氏名、住所、生年月日が証明できるものが必要です。※郵送申請時は、写しを添付。
≪本人確認書類≫ 運転免許証、住民票、パスポート(身分事項の頁)、保険証のいずれか一通 ※有効期限切れのものは使用できません。

【提出先・問い合せ先】

公益社団法人滋賀労働基準協会〒520-0806 大津市打出浜 13-15 笹川ビル 4 階℡ 077-522-1786

統合修了証係
Fax 077-522-1453

代理人申請の委任状が必要の時は、切り取ってご使用ください。

代理人申請委任状 (合わせて、代理人の本人確認書類も必要です。運転免許証、住民票、パスポート(身分事項の頁)、保険証のいずれか一通)
代理人 (住所) 〒代理申請者 (自署)

(連絡先電話番号)印○

私は、上記の者を代理人と定め、技能講習修了証(統合)の交付手続きと受け取りを委任します。
令和公益社団法人年月日

滋賀労働基準協会長

申請者氏名(自署)印○殿
TOUGOU003B