30th,Sep2017,保健師長会

自分を育てるキャリアデザイン

杏林大学保健学部看護学科/大木幸子

今日のお話し１．自分のキャリアを開発する～経験学習サイクルから考える～
２．保健師として期待される実践技術～人材育成担当保健師への調査から～
３．どこに（何に）向かって「ストレッチ」をするのか～健康格差社会の中で～１．自分のキャリアを開発するために～経験学習サイクルから考える～暗黙の人材育成機能だったOJTの崩壊
 コミュニケーションの変質
 組織の上下関係の流動化
 プロジェクト組織の導入
 早期のジョブローテーション 社会関係資本（ソーシャルキャピタル）の変質
 強い絆で結ばれた小人数の同質な人たちによって成り立つ閉鎖的ネットワーク
OJT 弱い絆で結ばれた多様な人たちによって成り立つ開放的ネットワーク
Off-JT

高橋俊介「人が育つ会社をつくるーキャリア創造のマネジメントー」

保健師の置かれている状況からみた
人材育成上の課題
 複雑で困難な健康課題への直面→求められる高度な解決能力
 早期のジョブローテーション→長期的成果の見えにくさ
 分散配置や業務分担体制→モデル像の獲得の難しさ、全体像の見えにくさ

失敗による学習の難しさ
早期育成のプレッシャー
経験をつくり、意識して経験から学習

経験学習サイクルとよく考えられた実践
適度に難しく明確な課題
具体的に経験する

新しい状況に適応する

内省する

結果に対するフィードバック

誤りの修正
教訓を引き出す松尾睦,職場が生きる 人が育つ「経験学習」入門,2011.

経験から学ぶ三要素
問題意識をもって、新規性のあるスト
課題にレッチ取り組む

行動を振り返り、知識・スキルリフレ
クションを身につける

エンジョイメント

仕事のやりがいや意義をみつける

松尾睦,職場が生きる 人が育つ「経験学習」入門,2011.

ストレッチの方略
挑戦するための土台をいくつになっても、初めは、底辺から仕事をする

つくる
周囲の信頼を得てストレッチ経
験を呼び込むできることをテコにして目の前の仕事に集中して創意工夫をする

達成可能な範囲の難易度の課題

挑戦する
松尾睦,職場が生きる 人が育つ「経験学習」入門,2011.

リフレクションの方略
行為の中で内省する

他者からフィードバックを求める
批判にオープンになり未来につなげる

仕事の意味や背景に疑問をもち、考えながら行動する
先輩、後輩、同僚、相談者、関係者、外部の仲間
成長につながることを、積極的にとりいれる未来のために過去をつかう

松尾睦,職場が生きる 人が育つ「経験学習」入門,2011.

エンジョイトメントの方略
集中し、面白さの徴候を見逃さない仕事の背景を考え、自分の没頭と周囲のはげまし
仕事の本質をみる
新しい意味をもたせる

意味を見出す
達観して、後から来る腰を据える

喜びを待つ
松尾睦,職場が生きる 人が育つ「経験学習」入門,2011.

ストレッチ、リフレクション、エンジョイメントの力を高める原動力

思い
発達的なつながり• 自分のために〇○• 他人のために〇〇• 多様なつながり• 深い（強い）つながり
松尾睦,職場が生きる 人が育つ「経験学習」入門,2011.

発達的ネットワーク
発達的ネットワーク• 関係の強さ• 関係の多様さ

支援• キャリア上の支援• 心理的支援• ロールモデル

個人的な結果• 知識・スキルの獲得• 気づき• 責任の自覚• 仕事の業績、昇進• キャリアの転換

松尾睦,職場が生きる 人が育つ「経験学習」入門,2011.

つながりを構築するための方略

職場外から率直な意見を聞く
人を選び、誠実につきあう

自ら発信し、相手を受け入れる
松尾睦,職場が生きる 人が育つ「経験学習」入門,2011.

成長実感に必要な条件
個人の主体的取り組み

単に成果を求めるのではなく成果意識を高めるしくみ

互いに教えあい、高い成果のために協力しあう
チームワーク

高橋俊介「人が育つ会社をつくるーキャリア創造のマネジメントー」

新たな人材育成のための仕組み
 上下関係の育成に頼らない学習する組織の構築
 管理志向のマネジメントスタイルからの脱却
 コーチング的マネジメント
 健全な成果プレッシャー 研修と実践をリンクさせた思考・行動特性の変革
 特にリーダーシップのような思考・行動特性の獲得（変革）に重要
 戦略的スキルの継続的抽出と学習行動へのリンク
 試練の組織的創出と提供
 チャレンジングな仕事が日常的に与えられる環境
 管理職業務の分解と育成責任の組織共有
高橋俊介「人が育つ会社をつくるーキャリア創造のマネジメントー」

保健師の現任教育を考えるためのいくつかのヒント チャレンジングな仕事の経験と学習 Off-JTとOJTの連動した内省
 お互いに教え学びあうチームづくり 配属組織を越えた専門職のネットワーク
 事業・地区活動における企画及び評価（振り返り）の検討

 事例検討会によるグループスーパーバイズ
 専門職としてのキャリアアドバイザー
 専門職としてのピアサポートネットワーク

２．保健師として期待される実践技術～人材育成担当保健師への調査から～

個人・家族への支援、集団への支援、地域への支援、事業化・施策化の関係
個人・家族への支援
・支援関係づくり・家族単位の支援
・ケアチームづくり 等⑥

事業化・施策化
・事業評価・改善・立案
・予算計画の立案・獲得
・保健福祉計画の立案・評価 等②④①
地域への支援集団への支援・地域診断
・ 地 区 組 織の 育 成 ・③ ・集団を対象とした支援
健康教育・地域ケアシステムづ・グループワーク
くり等
・社会資源開発 等⑤

個人・家族への支援、集団への支援、地域への支援、事業化・施策化の関係
 保健師の用いる支援技術「個人・家族への支援」、「集団への支援」、「事業化・施策化」は、「地域への支援」と相互に関連し輻輳的に展開される（①、②、③）。
 ④「個人・家族への支援」と「集団支援」、⑤「集団への支援」と「事業化・施策化」、⑥「個人・家族への支援」と「事業化・施策化」、においても「地域への支援」を経由し、両者の支援技術を同次元的に展開している。

個人・家族への支援、集団への支援、地域への支援、事業化・施策化の関係①個人・家族への支援と地域への支援 個人・家族への支援での家庭訪問をとおして地域の情報を捉える 個人・家族への支援で見出した課題について共通の課題をもつSHGの育成を支援する
 個人家族への支援のためのケアチームづくりをとおして社会資源や地域ケアシステム上の課題を見出し、新たな社会資源を開発する
 連携関係を築いた地区組織から継続的支援が必要個人・家族の相談を受理する 等②事業化・施策化と地域への支援
 保健事業の実施をとおして地域の課題を見出す
 地域の課題の解決にむけて保健事業を計画する

等③集団への支援と地域への支援
 特定の課題を持つ集団を対象にしたグループワークの実施をとおして、患者会や健康づくりグループなどの自主的な地域組織活動の必要性を判断し育成支援する
 地域の健康課題のアセスメントをとおして、支援が必要な集団を見出す 等

個人・家族への支援、集団への支援、地域への支援、事業化・施策化の関係④個人・家族への支援と集団への支援
 個人・家族への支援の展開にあたって、グループワークなどの集団への支援を組み合わせる 集団での健康教育の場面で継続的支援が必要な個人・家族を見出す
等⑤集団への支援と事業化・施策化
 集団への健康教育の実施結果から(地域の課題をアセスメントし)、保健事業の課題を見出して事業を改善する 保健事業の評価にあたっては(事業で目指した地域の課題の改善状況を検討し)、特定の集団への支援の有効性や妥当性を分析する
等⑥個人・家族への支援と事業化・施策化
 個人・家族の抱える課題から地域に共通すると考えられる課題をキャッチして(地域診断を行い、)新たな施策を計画する
 保健事業の評価にあたっては（事業で目指した地域の課題の改善状況を検討し）、対象とした個人・家族の課題が解決されているかを分析する
等

行政の人材育成担当保健師が新任期・中堅前期保健師に対し強化を期待する実
践技術

1

2

3

• 行政経験20年以上の人材育成担当保健師３グループ（関東甲信越10名、中国四国9名、首都圏4名）へのフォーカス
グループインタビュー• インタビュー結果を基に新任期・中堅期保健師に期待するに実践技術に関する質問紙の作成• 調査協力の承諾を得られた57自治体の人材育成担当保健師228名を対象に質問紙調査を行った。（有効回答123部，54.4％）

新任期保健師に対し強化を期待する実践技術
個人・家族への支援• 自分の生活体験と異なった生活の中にある相談者を受け止める力• 既存サービスが対応できない場合も粘り強く考える力①•個 別 支 援 を と お し て 地域の情報を捉える•個人・家族への支援での家庭訪問をとおして地域の情報を捉える⑥②

事業化・施策化④•個別支援事例をグループにつなぐことができる。
•健康教育など集団支援
か ら継続的支援が必要な個人・家族を見出す④①

地域への支援集団への支援③②保健事業の実施をとおして地域の課題を見出す⑤

中堅前期保健師に対し強化を期待する実践技術
個人・家族への支援①個人家族への支援をとおして•共通の課題をもつSHGの育成を支援する•社会資源や地域ケアシス
テム上の課題を見出す。
•地区組織から継続的支援が必要個人・家族の相談を受理する•関係機関との信頼関係の形
成•ケアチームと調整•ケアコーディネーション•潜在的ニーズのキャッチ•自分の安全判断をしながらの支援展開①②

地域への支援事業化・施策化•事業説明のためのプ
レゼン力•他課の関連事業までみて事業展開する③•特定の課題を持つ集団への支援をとおして、地域組織活動の必要性を判断し育成支援する•地域の健康課題のアセス
メントをとおして、支援が必要な集団を見出す•住民とのパートナー
シップの形成•関係機関と協働した地区診断の展開②•地域の視点で事業をみる•地域の情報から事業を評価する•地域の課題の解決にむけて保健事業を計画
する③

集団への支援•グループダイナミク
スを活用した集団支援中堅前期保健師に対し強化を期待する実践技術⑥•個人・家族の抱える課題から地域に共通すると考えられる課題をキャッチして(地域診断を行い、)新たな施策を計画する•保健事業の評価にあたっては（事業で目指した地域の課題の改善状況を検討し）、対象とした個人・家族の課題が解決されているかを分析する⑥
事業化・施策化•事業説明のためのプ
レゼン力•他課の関連事業までみて事業展開する

個人・家族への支援•関係機関との信頼関係の形
成•ケアチームと調整•ケアコーディネーション•潜在的ニーズのキャッチ•自分の安全判断をしながらの支援展開④• 個人・家族への支援の展開にあたって、グループワークなどの集団への支援を組み合わせる④

地域への支援•住民とのパートナー
シップの形成•関係機関と協働した
地区診断の展開⑤•集団への健康教育の実施結果から(地域の課題をアセスメントし)、保健事業の課題を見出して事業を改善する•保健事業の評価にあたっては(事業で目指した地域の課題の改善状況を検討し)、特定の集団への支援の有効性や妥当性を分析する

集団への支援•グループダイナミク
スを活用した集団支援⑤

人材育成担当者が期待する
実践技術の基盤となる力
中堅前期
保健師としての信念をもって行政職として活動する

自 己 啓
新任期
発に取り組み続ける
職業倫 リフレク
自分の支援を振り地域への 理ション
職 業 倫 リフレク
責任を考 理ション かえるえる
自分と向
職場でのき合う
ストレッチ

コミュニ
周囲に相談
ケーション
する力

後輩を育成する

リーダーシッ
プをとる３．どこに（何に）向かって「ストレッチ」をするのか～健康格差社会の中で～

図15 貧困率の年次推移

平成28年国民生活基礎調査

図16 等価可処分所得金額階級別世帯員数の相対度数分布

平成28年国民生活基礎調査

図18 各種世帯の生活意識

平成28年国民生活基礎調査

Fairness for Children
A league table of inequality inchild well-being in richcountries
UNICEF,2016
子どもたちのための公平性：先進諸国における子どもたちの幸福度の格差に関する順位表

世帯所得の中央値の50％を下回る世帯の子どもの数

11.6＊OECD（経済協力開発機構）の作成基準に基づき、以下のとおり
相対的貧困率：一定基準（貧困線）を下回る等価可処分所得しか得ていない者の割合
貧困線：等価可処分所得（世帯の可処分所得（収入から税金・社会 保険料等を除いたいわゆる手取り収入）を世帯人員の平方根で割って調整 した所得）の中央値の半分の額
平成26年度子ども若者白書子供の生活実態調査【小中高校生等調査】
結果の概要＜中間のまとめ＞ （東京都）① 調査対 象 都内の 4 自治体（墨田区・豊島区・調布市・日野市）に在住の小学 5 年生、 中学 2 年生、16-17 歳（高校2 年生及び高校に在籍していない同年齢 の子供を含む）の子供本人とその保護者② 調査対象 数 19,929 世帯③ 抽出方 法 住民基本台帳により、対象年齢層の者すべてを抽出④ 調査方 法 郵送法（一部ウェブ回答）⑤ 有効回答 数 子供 8,367 票 （有効回答率 42.0%） 保護者
8,429 票 （有効回答率 42.3%）⑥ 調査期 間 平成 28 年 8 月 5 日から 9 月 7 日まで

生活困難の取り扱い①低所得 等価世帯所得※１が厚生労働省「平成２７年国民生活基礎調査」から算出される基準※２ 未満の世帯※②家計の逼迫 公共料金や家賃の滞納、食料・衣類を買えなかった経験など７項目のうち、１つ以上該当③子供の体験や所有物の欠如 子供の体験や所有物などの１５項目のうち、経済的な理由で欠如している項目が３つ以上 該当【低所得、家計の逼迫、子どもの体験や所有物から分類】
 困窮層：2つ以上の要素に該当（5.7%)
 周返送：いずれか1つの要素に該当(14.9%）
 一般層：いずれの要素にも該当しない。(79.5%)

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

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東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.東京都,子供の生活実態調査【小中高校生等調査】,2016.

貧困・教育・健康格差、自尊心・自己肯定感の低下が連動しながら進行する社会的排除
健康の格差

自尊心・自己肯定感

社会的排除

教育の格
差

失業・貧困

公衆衛生とは
第二十五条
すべて国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する。

Health for Aｌｌ

第二十五条
国は、すべての生活部面について、社会福祉、社会保障及び公衆衛生の向上及び増進に努めなければならない。

「公衆衛生は，共同社会の組織的な努力を通じて，疾病を予防し，寿命を延長し，身体的・精神的健康と能率の増進をはかる科学・技術である」（C.E.A. Winslow; 1949）

Community
empowerment/Public policy

健康格差の解消と社会的包摂

潜在的健康課題を特定・予測する公衆衛生看護活動「１４年目の訪問」
森永ミルク中毒事故後調査の会
1969年9月

森永ヒ素ミルク中毒事件の経過
昭和30年6－8月 森永乳業徳島工場で生産された粉ミルクの中に大量のヒ素化合物が混入
西日本一帯で被害者１万２１３１人、死亡者１３０人（当時）
昭和30年 厚生省の依頼による5人委員会の意見書発表
昭和31年 全国一斉精密検査の実施
昭和34年 厚生省「全員治癒」報告
昭和44年10月 大阪大学丸山博教授ら「１４年目の訪問」公表
昭和44年11月 「森永ミルク中毒のこどもを守る会」発足
昭和47年 被害者弁護団結成
昭和48年 厚生省、守る会、森永３者による「恒久救済実現に努める」との確認書成立（森永は基金30億円を拠出）
昭和49年 被害者救済のための財団法人「ひかり協会」設立

聞き取り調査内容
 大阪府内６８名の被害者の聞き取り調査 調査時期：昭和４3年～４４年
 調査内容 出生時より現在までの児の成長、疾病、生活状況
 家庭環境 事件当時の児の状況
 社会的処置等（見舞金等）
 家族の感想 訪問者の感想

訪問者の感想当時の資料を大切にしまってあり、ひとつひとつ示しながら、立板に水のごとく森永の誠意のないことを訴えた。かなり意識的な両親であるが、何となく、からだが弱いというものの、後遺症であるという決め手がなく、大資本の前にあえぐ、個々の家族の無力さをまざまざとみた。
やはり私達は実態を知り、訴えていかなければならないと強く認識させられた。

調査に至る経過についての保健師の語りなるほど、このままにしておいたほうが子供たちは幸せかもしれないー。身障者、結核患者、精神障害者などすべて個人の問題として、内密にすることが、その人たちを世間の偏見から守ることだと考えていた。
しかし、仲間と話し合いをつづけるうちに、それらがひとりひとりを孤立させ、無視することになるのではないかと気づいた。
保健婦雑誌,28(4),1972.

「14年目の訪問」
丸山博教授の「はじめに」より
 この仕事は、事件後の継続観察に無計画だった衛生学者の怠慢とその反省への努力の結果にもとづく、私の発表を支持された保健婦、養護教諭、医学生の、良心的、自主協力的作業の収穫である。無辜の被害者がこれまで十数年間苦しんだ悲憤への共感であり、同情であり、再びくりかえしてはならぬ社会悪の告発であり、忠告である。

公衆衛生看護の果たすべき基盤となる機能
潜在的健康課題を特定・予測する暮らしの場に起こっている健康問題の科学的検証と新たな課題の予測
暮らしの困難からはじめる。
個人の健康問題を社会との関係性の中で再布置社会排除に至っている状況を特定する。
当事者のアドヴォカシー支援
個人のパワーレス・ボイスレスの状況からエンパワーする。
新たな排除を回避する

暮らしの場におこっている健康問題を、科学的根拠をもって判断する
ハンセン病の隔離政策
福島第一原発事故に伴う低線量被ばくによる健康被害への対応• 生活の実態を知り、その時点での知見を収集する。
• 引き起こされているあるいは今後起こりうる健康課題を明確化する。
• とるべき対策を検討する。
• リスクを評価し、公開する。

これからの公衆衛生に向けたKEY WORDS「人間の安全保障」（Human Security Now（「安全保障の今日的課題」緒方貞子、アマルティア・セン共同議長「人間の安全保障委員会」報告書，2003年）
紛争や慢性的貧困、大規模災害、環境汚染など、自らの力では対処しきれない外的要因から人びとを「保護」するために、政府や国際機関、民間企業、NGO、市民社会に対して、人びとの安全を脅かす要因の排除に向けた具体的な行動を促す。加えて、災害や病、経済危機など想定外の事態に遭遇しても、みずからの力で生活を立て直しうるだけの「能力強化」を重視する。これにより、目の前の危険を回避すると同時に、人びとが自ら行動し、問題に対してアプローチする力を身につけることを目指す。
「持続可能な開発目標(SDGs) 」
2016年から2030年までの15年間に、日本を含む世界のすべての国々が達成すべき目標。貧困・格差、気候変動などの課題について17の目標が定められている。
キーワード：「誰一人取り残さない」・「パートナーシップ」・ 「イノベーション」
SDGs 3.8 ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC） すべての人が、適切な健康増進、予防、治療、機能回復に関する サービスを支払い可能な費用で受けられる。2015年9月25日

個別支援から地域全体へ展開する保健師の援助技法
 公衆衛生看護活動のコアは、公民が育つ地域社会での健康の分かち合いに参画することにほかならない。それは、個人をけっしてないがしろにしない社会、個人の幸福を最大限追求する社会を作る営みに参画することであり、わたしたちは援助職という機能でそれを果たしていくのである。
 保健師はフィールドから撤退してはならず、援助職としてのアイデンティティを放棄してはならない。

多摩・保健師の活動を考える会（宮本ふみ）
保健婦雑誌 ,59(7),2003

援助の実際には，予測困難な波紋がつきものです。そして援助の正道など，いつも誰にでも示せるものではありません。けれども，社会の片隅で何らかの健康上の問題や障害を抱きながら生きる人への関心を絶やすことなく，人知れぬ苦悩を抱きながら暮らしている人々を見守るこころざしだけは失わずにいてほしい。そしていざというときにはその場に馳せ参じ身を挺することを辞さない保健師であり続けてほしい。
Troubled Water（荒波）とは，人生の，社会の，自然の，偶発的な出来事の，いたるところに姿を現します。日々の生活に伴う健康の低下や障害だけでなく，さまざまな事故や災害による人々の心身の破壊は，私たちの生きるこの時代，より激しくなってきていると言えるでしょう。
私たちは，知らないふりをすることが許されず，力をふりしぼって対決していかねばならない事態に，いつかどうしても遭遇することになるでしょう。

ひらすけい(宮本ふみ）：保健師と精神科医との往復書簡・最終回
明日にかける橋，保健師ジャーナル62(3)