測量・建設コンサルタント等業務

令和６・７年度競争入札参加資格審査申請書提出要領
八戸圏域水道企業団が発注する測量・建設コンサルタント等業務に係る競争入札参加資格審査申請を次のとおり受付します。
１

受付期間

令和６年２月１日（木）から令和６年２月２９日（木）まで

２

提出方法

原則、郵送とします。
（受付期間末日消印有効）
やむをえず郵送できない場合は、受付時間内にご持参ください。
・申請書類の受領書の送付を希望する場合は、宛名を明記のうえ８４円切手を貼付けした定型サイズの返信用封筒を同封してください。

３

受付時間

午前８時３０分から午前１１時３０分まで 及び 午後１時から午後４時まで（土曜日、日曜日、祝日を除く。）

４

有効期間

令和６年６月１日から令和８年５月３１日まで（２年間）

５

申請者の要件次の(1)～(7)のいずれかに該当する場合は、資格審査を受けることができません。
また、競争入札参加資格認定後においても、この条件に該当すると認められるときは、競争入札参加資格を取り消すことがあります。

(1) 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当する者(2) 経営状態が著しく不健全であると認められる者(3) 競争入札参加資格審査申請書又は添付書類に虚偽の記載をし、又は重要な事実について記載しなかった者(4) 国税又は地方税を滞納している者(5)

次のいずれかに該当すると認められる者であること。
ア

法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時、契約を締結する事業所をいう。）の代表者で役員以外の者又は団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）
が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）又は同法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）である者
イ

法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える

目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどをしている者
ウ

法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者[1]

エ

法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者

オ

下請契約（一次下請以降の全ての下請契約を含む。以下同じ。）に当たり、その契約先が上記アからエまでのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められる者で、警察当局より八戸圏域水道企業団入札契約暴力団排除要綱（平成３０年７月１７日制定）の規定による排除措置要請（以下「排除措置要請」という。）を受け、当該状態が継続している者
カ 上記アからエまでのいずれかに該当する者を、下請契約の契約先としていた場合（オに該当する場合を除く。
）に、企業長が当該契約の解除を求め、これに従わなかった者で、警察当局より排除措置要請を受け、当該状況が継続している者(6) 営業に関し法律上必要とされる登録等を受けていない者(7) 希望する業種区分に係る審査の基準日（令和 6 年 2 月 1 日）の直前２事業年度における、希望する業務区分に係る年間平均実績高がない者
６

提出書類
申請書類の様式は、当企業団ホームページよりダウンロードしてご利用ください。指定様式１，２の誓約書を除いて、同様の記載内容を満たしていれば中央公契連統一様式又は独自様式により作成されたものでも可とします。
○…提出必要 △…該当する場合必要
提出 書 類

摘

要

圏
域
内業者

圏
域
外業者

（1）誓約書（その１）○○

企業団指定様式１（2）誓約書（その２）○○

企業団指定様式２（3）競争入札参加資格審査申請書○○

企業団独自様式（第１号様式そ（測量・建設コンサルタント等業務）の１～３）（4）営業に関し、法律上必要とする登録等の証明

○

○

○

○書（写し可）（5）測量等実績調書

企業団独自様式（第２号様式）
金額は消費税込み（6）技術者経歴書○○企業団独自様式（第３号様式）（7）登記事項証明書又は身分証明書○○

証明日が申請日の３か月前以内（写し可）に交付を受けたものに限る。

（8）印鑑証明書（写し可）○○

証明日が申請日の３か月前以内に交付を受けたものに限る。

（9）納税証明書

その３の３又はその３（法人）○○証明日が申請日の３か月前以内（写し可） その３の２又はその３（個人）○○に交付を受けたものに限る。

地方税の滞納がないことの証明

○

―

[2]

(10）財務諸表○○直前の１事業年度分(11) 営業所一覧○○

企業団独自様式（第４号様式）(12) 使用印鑑届○○

企業団独自様式（第５号様式）(13)A 年間委任状△―

企業団独自様式（第６号様式）
該当する場合のみ提出
２部（正本１部・写し１部）、写しは綴らずに提出(13)B 委任状―△

（任意様式）
該当する場合のみ提出
本社（店）から営業所へ入札や契約締結等の権限を委任する場
合に必要(14) 口座振替受領申出書○○

企業団独自様式（第７号様式）
以前に提出している場合でも、必要ファイルに綴らずに提出(15) 資本関係・人的関係に関する調書△―該当する場合のみ提出
ファイルに綴らずに提出○記載要領（1）誓約書（その１）・・・企業団指定様式１となります。
（2）誓約書（その２）・・・企業団指定様式２となります。
（3）競争入札参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等業務）・・・企業団独自様式（第１号様式その１～３）・測量・建設コンサルタント等業務の種別は別表に掲げる５業種とします。
・競争入札に参加を希望する業種区分に係る年間平均実績高があるときのみ申請できます。
（複数希望可）。
（4）営業に関し、法律上必要とする登録等の証明書（写し可）
・「第１号様式（その１）」の「12 登録を受けている事業」欄に登録事業を記入する場合は、該当する登録等の証明書を提出してください。
・・・申請書提出時以前３か月以内に発行された証明書のみ有効。
対応する登録事業名

添付書類
測量業者の登録通知書又は

①

測量業者

測量法第55条の8の規定に基づく書類（財務に関する報告書）②

建築士事務所

建築士事務所登録証明書③

不動産鑑定業者

不動産鑑定業者登録証明書

[3]

④

土地家屋調査士

土地家屋調査士登録証明書

⑤

司法書士

司法書士登録証明書⑥

計量証明事業者

計量証明事業者登録証明書⑦

建設コンサルタント

建設コンサルタントの登録通知書⑧

地質調査業者

地質調査業者の登録通知書⑨

補償コンサルタント

補償コンサルタントの登録通知書※ただし、①、⑦～⑨については、申請日現在で登録の有効期限内のときは、その写しを提出可とします。

（5）測量等実績調書（金額は消費税込み）・・・企業団独自様式（第２号様式）又は中央公契連統一様式若しくは同様の記載内容を満たした独自様式。
（6）技術者経歴書・・・企業団独自様式（第３号様式）又は中央公契連統一様式若しくは同様の記載内容を満たした独自様式。
（7）法人である場合は、登記事項証明書、個人である場合は、身分証明書（写し可）
・・・申請日の３か月前以内に発行された証明書のみ有効。
（8）印鑑証明書（写し可）
・・・申請日の３か月前以内に発行された証明書のみ有効。
（9）納税証明書（写し可）
申請日より３か月前以内に発行された証明書のみ有効。
区分

法人の場合

税目

年度等

証明書請求先法人税

未納税額のないことの証明

本店所在地（納税証明書「その３」又は消費税及び地方消費税「その３の３」
）

所轄税務署

法人市町税
固定資産税

直前２年分又は滞納がないこ

市町税証明担（償却資産含む、単有のみ）、軽自動との証明（※）

当課

車税
申告所得税

未納税額のないことの証明

消費税及び地方消費税（納税証明書「その３」又は個人の場合「その３の２」）

本店所在地
所轄税務署

市町県民税
固定資産税

直前２年分又は滞納がないこ（償却資産含む、単有のみ）、軽自動との証明（※）

車税
国民健康保険税◎「未納税額のないことの証明」（国税）について（写し可）[4]

市町税証明担当課

・消費税及び地方消費税の課税事業者であるか免税事業者であるかにかかわらず、また、当該年度の納付すべき税額の有無にかかわらず提出してください。
・電子納税証明書で提出する場合は、印刷のうえ、提出してください。
※ 新型コロナウイルス感染症の影響により国税の納税猶予や換価猶予を受けており、納税証明書（その３の３・その３の２）の交付を受けられない場合は、下表の書類を全て提出してください。
必要書類

必要な記載内容

納税の猶予許可通知書（写し可）または換価の猶予許可

新型コロナウイルス感染症の影響により、法人税・通知書（写し可）

消費税・地方消費税（個人の場合は所得税・消費税・地方消費税） のうちいずれか１つ以上の納税猶予または換価猶予を受けていることが分かるもの。

令和２年度以降の各年度の法人税・消費税・地方消費税

新型コロナウイルス感染症 の影響により猶予を受（個人の場合は所得税・消費税・地方消費税）の納税証

けている税額を除き、未納税額がないことが分かる明書（その１）
（写し可）

もの。

※申請日から遡って３か月以内に発行されたもの◎法人市町税及び固定資産税について（※）八戸市の納税証明書については、「市税の滞納がないことの証明書」でも受付します。
（写し可）≪手続
き等については八戸市ホームページを参照してください。≫
・八戸市以外の納税証明書については、証明担当課が発行する証明書（写し可）といたします。
※新型コロナウイルス感染症の影響により市税等の徴収猶予を受けており、市税等の滞納がないことの証明書の交付を受けられない場合は、当該徴収猶予に係る通知書（写し可）を提出してください。

(10) 財務諸表（直前の１事業年度分）
法人の場合

貸借対照表、損益計算書及び利益処分に関する書類

個人の場合

貸借対照表、損益計算書又は確定申告書（市町村県民税申告書）の写し(11) 営業所一覧表・・・企業団独自様式（第４号様式）又は中央公契連統一様式若しくは同様の記載内容を満たした独自様式。
※支店等がないとき（本店のみのとき）は提出不要です。
(12) 使用印鑑届・・・企業団独自様式（第５号様式）
・入札、見積、契約の締結並びに代金の請求及び受領に使用する印鑑を押印してください。
・角印(社印)は実印(使用印鑑)とともにすべての提出書類に使用する場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録は原則、認めません。
(13)A 年間委任状・・・企業団独自様式（第６号様式）
・電子入札の IC カード取得者氏名と代表者職氏名が異なる場合、委任状を２部（正本１部・写し１部）作成し、写しは綴らずに提出してください。
(13)B 委任状・・・本社（店）から営業所へ入札や契約締結等の権限を委任する場合は、委任状（参考[5]様式を活用ください。なお、圏域内用の年間委任状は使用できません。
）を提出してください。
・電子入札の IC カード取得者指名と代表者職氏名が異なる場合も提出してください。

(14) 口座振替受領申出書・・・企業団独自様式（第７号様式）
・以前に提出している場合も、必要です。ファイルに綴らずに提出してください。
(15) 資本関係・人的関係に関する調書・ 該当する場合のみ、提出が必要です。ファイルに綴らずに提出してください。
・ 会社法第2条第3号及び第4号に規定する親会社・子会社に該当するとき、又は役員の兼務があるときは提出して下さい。

※

申請者が建設コンサルタント業務、地質コンサルタント業務、補償コンサルタント業務を希望し、かつ、各登録規定に基づく登録業者である場合① 登録証明等その登録内容（登録部門）を明らかにしたものを提出してください。（写し可）②

現況報告書の副本の写しの提出があれば、測量等実績調書、技術者経歴書、登記事項証明書又は身分証明書、財務諸表を省略することができます。
７

提出書類に関する注意事項（1）申請書類は、Ａ４に統一し、Ａ４Ｓのファイルに上記（1）～（13）の順序で綴り込みの上、提出してください。ただし、（13）の写し、（14）・（15）はファイルに綴らず提出してください。
（2）ファイルの表紙及び背表紙にはタイトル「競争入札参加資格審査申請書」と「社名」を記入してください。
（分別・リサイクルのため、テプラテープは使用せず印刷又は手書きでお願いいたします。）（3）測量等実績調書、技術者経歴書及び営業所一覧表は、同様の記載内容を満たしていれば中央公契連統一様式又は独自様式により作成されたものでも可とします。
（4）原本以外の「写し」による提出の場合は、鮮明な書類に限ることとします。
（5）行政書士等が、代理申請する場合は「第 1 号様式（その１）申請代理人」に名称等を明記し押印してください。
８

その他（1）受付期間内に申請書類を提出できなかったり、申請書類の不足又は記載事項の不備等により受付期間内に受領されなかった場合には、令和６年度に行う受付まで申請することができませんので、申請書類の提出にあたっては十分注意してください。
（2）申請書類の提出後、申請内容に変更が生じたときは、その事実を証明する書類を添付して速やかに届出してください。
（3）企業団が実施する測量・建設コンサルタント等業務の入札は、原則、「電子入札」となります。
入札に参加を希望する際は、資格申請書類の提出のほか、電子入札システムへの登録が必要となります。登録方法は企業団ホームページをご覧ください。

[6]

９

提出先・問い合わせ先

八戸圏域水道企業団管財出納課管財契約グループ〒039-1112 八戸市南白山台一丁目１１－１
ＴＥＬ ０１７８－７０－７０８２

別表（測量・建設コンサルタント等業務）

№

種別

発注例

1

測量

測量一般、地図の調整、航空測量
建築一般、意匠、構造、暖冷房、衛生、電気、建築積算、機械

2

建築関係建設コンサルタント業務

積算、電気積算、工事監理（建築・電気・機械）、調査、耐震診
断、地区計画及び地域計画
河川・砂防及び海岸、港湾及び空港、電力土木、道路、鉄道、上水道及び工業用水道、下水道、農業土木、森林土木、水産
土木、廃棄物、造園、都市計画及び地方計画、地質、土質及3

土木関係建設コンサルタント業務

び基礎、鋼構造及びコンクリート、トンネル、施工計画・施工設
備及び積算、建設環境、建設機械、電気・電子、交通量調査、環境調査、経済調査､分析・解析、宅地造成、電算関係、計算業務、資料等整理、施工管理

4

地質調査業務5

補償関係コンサルタント業務

地質調査
土地調査、土地評価、物件、機械工作物、営業補償・特殊補償、事業損失、補償関連、不動産鑑定、登記手続等[7]

指定様式１

誓約書

（その１）
令和年月日

（あて先）八戸圏域水道企業団企業長

申請人

本店所在地

実印

商号又は名称代表者職氏名

令和６・７年度において、八戸圏域水道企業団（以下「企業団」という。）が発注する測量・建設コンサルタント等業務の契約に係る競争入札参加資格の審査申請をするにあたり、次に掲げる事項に相違ないことを誓約します。

（誓約事項）(1)

地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当しないこと。

(2)

経営状態が著しく不健全ではないこと。

(3)

競争入札参加資格審査申請書又は添付書類の記載に虚偽はなく、重要な事実について記載していること。

(4)

国税又は地方税を滞納していないこと。

(5)

営業に関し法律上必要とされる登録等を受けていること。

(6)

希望する業種区分に係る審査の基準日（令和6年2月1日）の直前２事業年度における年間平均実績高があること。

指定様式２

誓約書

（その２）
令和年月日

（あて先）八戸圏域水道企業団企業長
申請人本店所在地

実 印

商号又は名称
代表者職氏名八戸圏域水道企業団（以下「企業団」という。）が発注する建設工事その他の請負契約又は物品の売買若しくは賃貸借の契約に係る競争入札参加資格の審査申請をするにあたり、下記の事項について誓約します。

（誓約事項）
１

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、下記のいずれにも該当しません。
また、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
(1)

法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時、契約を締結する事務所をいう。）の代表者で役員以外の者又は団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団又は暴力団員等である。

(2) 法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用するなどしている。
(3) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
(4) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している。
２

当社は、１の各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、企業団から役員名簿等（下請契約（一次下請以降の全ての下請契約を含む。）又は再受託契約（再受託契約以降の全ての受託契約を含む。）の契約先を含む。）の提出を求められたときは、速やかに提出します。

３

当社が提出した本誓約書及び役員名簿等の正当性を確認するため、企業団が青森県警察八戸警察署長へ照会することを承諾します。

第１号様式
（その1)

01

01：新規
02：更新

02

適格組合証明年月第日号

競争入札参加資格審査申請書 （測量・建設コンサルタント等）
令和6・7年度において､ 八戸圏域水道企業団 が発注する測量・建設コンサルタント等業務に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約いたします。
令和 6 年

203 本社(店)郵便番号
フ

リ

ガ

月日

（あて先） 八戸圏域水道企業団企業長-

ナ

04 本社(店)住所
フ

リ

ガ

ナ

05 商号又は名称
06 役
フ職
リガ

ナ

フ

実 印

ガ

ナ

07

担 当 者 氏 名

09

担当者電話番号

登 録 番 号
第号
第号
第号
第号

登録年月日
年
月
年
月
年
月
年
月

代 表 者 氏 名

08 本社(店)電話番号
10 本社(店)ＦＡＸ番号リ

11 メールアドレス

12 登録を受けている事業
登 録 事 業 名
登 録 番 号
測量業者 第号
地 質 調 査 業 者 第号
土 地 家 屋 調 査 士 第号
第号

13

登録年月日
年
月
年
月
年月年
月日日日
日

登 録 事 業 名
建 築 士 事 務 所
補償コンサルタント
司 法 書 士日日日日

登 録 事 業 名
建設コンサルタント
不 動 産 鑑 定 業 者
計 量 証 明 事 業 者

登 録 番 号
第号
第号
第号
第号

登録年月日
年月年月
年月
年月日日日日ｲﾝﾎﾞｲｽ登録番号がある方は下記へ記入してください。
課税事業者でインボイス登録□免税事業者T□あ り□な し

14 申請代理人※行政書士等が代理申請する場合のみ次の欄に記載すること

郵便番号・住所・電話番号

氏 名㊞

第１号様式（その2）
測量等実績高② 直 前 ２ 年 度 分 決 算① 競争参加資格
希望業種区分年
年

月から月まで（千円）

年
年

月から月まで（千円）③ 直 前 １ 年 度 分 決 算
年年月から月まで（千円）

年年月から月まで（千円）④

直前 ２ ヶ年間の年間平均実績高(千円)

測
量
建築関係建設コンサルタント業務
土木関係建設コンサルタント業務
地質調査業務
補償関係コンサルタント業務
その他
合計
登録部門及び希望業務
測 量

建築関係建設コンサルタント業務

土木関係建設コンサルタント業務
建設コンサルタント

補償関係コンサルタント業務
地 補償コンサルタント
測地航建意構暖衛電建機電工工工調耐地
交環経分宅電計資施
不登
施
区 量図空築匠造冷生気築械気事事事査震区河港電道鉄上下農森水廃造都地土鋼 ト 工建機電通境済析地算算料工 質土土物機営事補動記
一の測一
房積積積監監監診計川湾力路道水水業林産棄園市質質構 ン 計設械気量調調 ・ 造関業等管地地件械業業償産手
般調量般
算算算理理理断画 ・ 及土
道道土土土物計及造 ネ 画環
・ 調査査解成係務整理 調調評
工補損関鑑続整及査析
理・砂び木及木
木
木
画
び
物
ル
境
電査
価作償失連定等（（（施査
建電機び防空び及基及子物 ・工築気械地及港工び
礎 び
特設域び
コ業地殊備）））
ン
計
海用
方補及分ク
び
画岸
水
計
償
リ
積
道
画
ー
算

ト

登録

希望
記載要領
1 本表に記載された業務区分の希望は、発注の際の参考とするので、記載にあたっては、十分注意のうえ、作成すること。
2 「登録」の欄には、登録を受けている業務区分に「○」印、「希望」の欄には、競争入札参加を希望する業務区分に「○」印を記入すること。
3 「測量業務」における「測量一般」、「地図の調整」及び「航空測量」を希望する方は、測量法第55条の登録がなければ希望することはできません。
4 「建築関係建設コンサルタント業務」における「建築一般」を希望する方は、建築士法第23条の登録がなければ希望することはできません。
5 「補償関係コンサルタント業務」における「不動産鑑定」を希望する方は、不動産の鑑定評価に関する法律第22条による登録がなければ希望することはできません。
6 工事監理(建築)、工事監理(電気)及び工事監理(機械)については、自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合、記載してください。

第１号様式
（その３）
15
自
己資本
額区分
主

①株

②

評 価 ・ 換 算 差 額 等

③新株

④

資直予

前

決算

時（千円）

本
約権

計 （Ｐ）

16 損益計算書

税引前当期利益 （千円） （S）

19
営
業
年数等

① 流 動 資 産 （千円） （m）
17 貸借対照表② 流 動 負 債 （千円） （n）③ 固 定 資 産 （千円） （Q）④ 総 資 本 額 （千円） （R）

18 経 営 比 率

20 常勤職員の数① 総 資 本 純 利 益 率（S／R×100）．

（％）② 流率（m／n×100）．

（％）③ 自己資本固定比率（P／Q×100）

．

（％）

①

動技

比術

職

員

②事

務職

員

③

そ の 他 の 職 員

①

創業

年

月日

②

休は

年

月日 から転 ( 廃 ) 業 の 期 間

年

月日 まで

③

現 組 織 へ の 変 更年

月日

④営

業

期間業

④

又年

数計年

⑤ 役職員等※⑤は④の内数士測

量士

補環 境 計 量 士

業部

門森

林部

門

質調査

（人）

21

有

一 級 土 木二 級 土 木
一 級 建 築 士 二 級 建 築 士 建 築 設 備 士 建築積算資格者 施 工 管 理 技 士 施 工 管 理 技 士 測量技不 動 産 鑑 定 士 不動産鑑定士補 土地家屋調査士 司法書術士 総合技術監理部門（地質を除く右記科目） 建設士部

門農資技

格者

（人）

水産部

術

士

門上 下 水 道 部 門衛 生 工 学 部 門電 気 電 子 部 門機械部門情 報 工 学 部 門総合技術監理部門（地質調査）地

第 一 種 電 気伝 送 交 換ＡＰＥＣ
主 任 技 術 者 主 任 技 術 者 線路主任技術者 エ ン ジ ニ ア Ｒ

ＣＣ

Ｍ 地 質 調 査 技 士 補償業務管理士 土地区画整理士 公共用地経験者

第２号様式

測 量 等 実 績 調 書（登録業種区分）
注

文者

元請又は下請の別件名測量等対象の規模等

業務履行場所のある都道府県名記載要領
1. 本表は、登録を受けた業種の各別又はその他の営業の種類の各別に作成すること。
2. 本表は、直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主な未完成業務について記載すること。
3. 下請については、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。
4. 「測量等対象の規模等」の欄には、例えば測量の面積・精度等、設計の階数・構造・延べ面積等を記載すること。
5. 「請負代金の額」は、消費税込みの金額を記載すること。

請負代金の額 着 工 年 月(千円) 完成 （予定） 年月
年
月
年月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
年月
年月
年月
年
月
年月
年
月
年月
年
月

第３号様式技術者

経歴書（種類）氏

名

最終学歴
学校の種類 専攻学科

名

法令による免許等
称
取得年月日

実

務経歴

実務経験年月数

年月日

年

月年月日

年

月年

月日

年

月年月日

年

月年

月日

年

月年月日

年

月年月日

年

月年月日

年

月年

月日

年

月年

月日

年

月年

月日

年

月

記載要領
1. 本表は、土木、建築若しくは設備又は職種の各別に作成すること。
また、「氏名」の記載は、営業所（本店又は支店若しくは常時契約する事務所）ごとにまとめて行い、その直前に（）書きで当該営業所名を記載すること。
2. 「学校の種類」の欄には、大学、高等専門学校等の別を記載すること。
3. 「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること。(例：○○建築士、○○土木施工管理技士)
4. 「実務経歴」の欄には、最近のものから記載し、純粋に測量、建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること。

第４号様式番号

営
営業

所

名

称

郵便番号業

所
所

一覧
在表
地

電 話 番 号

（上段）

ＦＡＸ番 号（下段）－－－－－－－－－

記載要領
1 本表は、申請日現在で作成すること。
2 「営業所名称」欄には、常時契約を締結する支店等営業所の名称及び連絡先を記載すること（八戸圏域内に支店等を有する場合は、必ず記載すること）。
3 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
4 「電話番号・FAX番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号をそれぞれ左詰めで記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。

第５号様式使用印

鑑届使 用 印

※ 角印(社印)は実印(使用印鑑)とともにすべての提出書類に使用する場合のみ押印してください。
※ 角印（社印）のみの登録は原則、認めません。

上記の印鑑は、入札見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので届けます。
令和年月日（あて先）八戸圏域水道企業団企業長
実印
本店所在地
商号又は名称代表者職氏名

第 ６ 号 様 式

年 間 委 任 状
令和年月日(あて先) 八戸圏域水道企業団企業長
本 店 所 在 地
委 任 者

商号又は名称代表者職氏名㊞

次 の と お り 委 任 し ま す 。
受 任 者
住所

1

使 用 印
氏

名

住所

2

使 用 印
氏

名

住所

3

使 用 印
氏

名

住所

4

使 用 印
氏

名

住所

5

使 用 印
氏

名

委 任 事 項

令和６年６月１日から令和８年５月３１日までに八戸圏域水道企業団が発注する 測量・建設コンサルタント等業務の入札（見積）に 関する一切の権限。
※

正 本 １ 部 、写 し １ 部 を 提 出 す る こ と 。
内 容 に 変 更 が あ っ た と き は 、速 や か に 再 提 出 (正 本 １ 部、写 し １ 部）
す る こ と 。

参考様式

委任状
令和年月日

（あて先）八戸圏域水道企業団企業長

委任者

本店所在地
名称又は商号
代表者氏名

実印

わたくしは、下記の者を代理人と定め、競争入札参加資格の有効期間内において、次の権限を委任します。
１．受

任者
所在地
名称又は商号
職氏名

使用印鑑

２．委任事項（1）入札及び見積をすること。
（2）上記（1）に関する復代理人を選任すること。
（3）契約の締結をすること。
（4）契約代金及び保証金の請求受領をすること。
（5）その他上記で委任した事項に付帯する一切の事項に関すること。
注意事項
上記の委任事項を熟読し、委任しない事項には、二重線を引き、訂正印として実印を押印してください。

第７号様式

入札参加申請専用

口座振替受領申出書□新 規 □

変 更 □銀行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合金融機関（更 新支店）

金融機関コード

支店コード

預金種目

口座番号
１

普通預金

３

そ の 他

口座名義

２ 当座預金ﾌﾘｶﾞﾅ

氏 名

上記のとおり申し出します。
令和

年

月日提出

（あて先）八戸圏域水道企業団企業出納員
申出者

住所

商号・名称
氏 名

㊞

電話番号

注 1.預金種目は○で囲んで下さい。
2.預金口座は申出者の口座に限ります。
3.預金口座が申出者の氏名と違う場合は委任状を提出して下さい。
企業団出納処理
受 理 月 日

令和年

月日

入力月日・入力者

令和年

月日

業 者 番 号-

確

認者

㊞

㊞

資本関係・人的関係に関する調書
令和
本店所在地
商号又は名称
代表者職氏名年

月印

日印当社と他の八戸圏域内の建設工事並びに建設関連業務の入札参加者との資本関係又は人的関係は、次のとおりです。
１ 資本関係に関する事項
・親会社又は子会社に該当するもの該当する ・ 該当しない （いずれかに必ず○をすること）（会社法第2条第3号又は第4号に該当するもの）
資本関係にある会社の名称
住所

種別（親会社・子会社・親会社を同じくする子会社）※いずれかに○をすること資本関係にある会社の名称
住所

種別（親会社・子会社・親会社を同じくする子会社）※いずれかに○をすること資本関係にある会社の名称
住所

種別（親会社・子会社・親会社を同じくする子会社）※いずれかに○をすること資本関係にある会社の名称
住所

種別

２ 人的関係に関する事項
・役員を兼任しているもの
自社の役員の職氏名（親会社・子会社・親会社を同じくする子会社）※いずれかに○をすること該当する ・ 該当しない （いずれかに必ず○をすること）
兼任先の会社の名称

兼任先の職氏名※八戸圏域水道企業団の建設工事又は建設関連業務に係る入札参加資格審査申請を予定している者（既に名簿に登載されている者を含む。）について記入すること。

受領書（工事・コンサル等）

八戸圏域水道企業団

令和６・７年度

競争入札参加資格審査申請書を受領しました。

申請書を審査した結果、令和６年５月３１日までに不受理等の連絡がない場合は、令和６年６月１日付けで「指名競争入札参加資格者名簿」に登載となり、当企業団ホームページで公表します。

https://www.water-supply.hachinohe.aomori.jp

資格の有効期間

令和６年６月１日から令和８年５月３１日まで（２年間）

建設工事の場合、登録有効期間内に、免許又は許可証等の有効期限が満了となる場合は、更新のうえ、その写しを提出してください。また、総合評定値通知書の有効期間は審査基準日から１年７か月です。
今回提出の総合評定値通知書の有効期間が企業団の登録有効期間途中で満了する場合あらかじめその前に、新たな総合評定値通知書の写し１部を提出してください。提出のない場合は、入札の指名が受けられないことがあります。

様
上記へ名称又は商号を記入してください。
受付印

注意

郵送により申請する場合は、「返信用封筒（84円切手貼付）」と共に同封してください。