申請書記入要項
令和 3 年 11 月版

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

目 次
1.

全省庁統一資格の申請にあたって ........................................................................................................................ 4
1.1
はじめに ............................................................................................................................................................. 4
1.2
全省庁統一資格の概要 ....................................................................................................................................... 4
1.3
申請場所について .............................................................................................................................................. 41.4
等級の算出方法について .................................................................................................................................... 4
1.5
有資格者の情報公開について ............................................................................................................................ 4
1.5.1 有資格者名簿閲覧 ............................................................................................................................................... 4
1.5.2 オープンデータ機能 ........................................................................................................................................... 5

2.

受付期間について ................................................................................................................................................ 6
2.1
令和 04・05・06 年度の定期審査受付期間 ....................................................................................................... 6
2.2
令和 04・05・06 年度の随時審査受付期間 ....................................................................................................... 6
2.3
令和 01・02・03 年度の随時審査受付期間 ....................................................................................................... 6

3.

全省庁統一資格審査事務処理の流れ .................................................................................................................... 7
3.1
全省庁統一資格審査の流れ ................................................................................................................................ 7
3.2
郵送・持参による申請（紙面申請）の流れ ....................................................................................................... 84.

審査と資格審査結果の通知時期について ............................................................................................................. 9
4.1
審査について ...................................................................................................................................................... 9
4.2
資格審査結果の通知時期について ..................................................................................................................... 95.

申請時の注意事項 .............................................................................................................................................. 10
5.1
重複申請不可について ..................................................................................................................................... 10
5.2
資格申請の要件について .................................................................................................................................. 105.3
申請書の取得方法と申請時の提出形状について ............................................................................................. 11
5.4
委任状について ................................................................................................................................................ 125.5
外字について .................................................................................................................................................... 125.6

外国の事業者の方へ ......................................................................................................................................... 136.

添付書類について .............................................................................................................................................. 146.1
添付書類について ............................................................................................................................................ 146.2
各添付書類の内容について .............................................................................................................................. 167.

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）記入要領 ................................................................. 257.1
一般競争（指名競争）参加資格申請書（物品製造等）の提出について ......................................................... 25

8.

7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7

申請書１頁の記入要領 ..................................................................................................................................... 26
申請書２頁の記入要領 ..................................................................................................................................... 31
申請書３頁の記入要領 ..................................................................................................................................... 36
申請書４頁の記入要領 ..................................................................................................................................... 38
申請書５頁の記入要領 ..................................................................................................................................... 41
申請書６頁の記入要領 ..................................................................................................................................... 50

7.8
7.9

申請書７頁の記入要領 ..................................................................................................................................... 55
申請書の提出先について .................................................................................................................................. 57

合併・分社等における申請について .................................................................................................................. 58
8.1
申請事由と申請種別について .......................................................................................................................... 588.2
添付書類について ............................................................................................................................................ 61
8.3
申請書記入について ......................................................................................................................................... 62
2

8.4
9.

申請書記入要項 令和 3 年１１月版
申請書の提出について ..................................................................................................................................... 70

その他の特殊な申請について ............................................................................................................................. 71
9.1
外国事業者の申請について .............................................................................................................................. 71
9.1.1 本店で申請する場合について ........................................................................................................................... 71
9.1.2 日本支店で申請する場合について.................................................................................................................... 739.2
建設工事及び測量・建設コンサルタント等業務を行う事業者の資格申請について ....................................... 75
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7

官公需適格組合の資格申請について................................................................................................................ 76
任意団体の資格申請について .......................................................................................................................... 79
地方公共団体等の資格申請について................................................................................................................ 80
新規設立法人等の資格申請について................................................................................................................ 81
会社更生法及び民事再生法をうけた場合について .......................................................................................... 82

10. 巻末資料 ............................................................................................................................................................ 84
10.1 営業年数算出用ツール ........................................................................................................................................ 84
10.2 競争参加者の資格に関する公示の別記４、別記５ ............................................................................................. 863

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1. 全省庁統一資格の申請にあたって
1.1

はじめに

本書は、全省庁統一資格の「令和０１・０２・０３年度（随時申請）」及び「令和０４・０５・０６年度（定期申請及び随時申請）」に対応する「一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）」（以下、申請書）の記入要項です。

1.2

全省庁統一資格の概要

各省庁における「物品の製造・販売等」に係る一般競争（指名競争）入札の入札参加資格（全省庁統一資格）です。「物品の製造・販売等」とは、「物品の製造」、「物品の販売」、「役務の提供等」、「物品の買受け」の４つの資格を含みます。
本資格は、各省庁申請受付・審査窓口に掲げる申請場所のいずれか１か所に申請し、資格を付与されると各省庁の全調達機関において有効な入札参加資格となるものです。
毎年１回「競争参加者の資格に関する公示」が官報に掲載されますので、詳細は「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」もあわせてご確認ください。
◆統一資格審査申請・調達情報検索サイト
・インターネットの検索で、「統一資格」をキーとしてサイトを検索する

1.3

申請場所について

全省庁に共通して有効な統一資格となりますので、省庁ごとに申請する必要はありません。申請者の方は、必ずお近くの申請場所いずれか１か所（インターネット申請も含む）に申請してください。
◆申請書等の受付窓口の検索
・「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」（ホーム）→「各省庁受付部局（窓口）検索」を選択する

1.4

等級の算出方法について

等級の計算が必要となる場合、「競争参加者の資格に関する公示」の別記４・別記５を参照の上、等級の算出に必要な各項目の数値等を確認して行ってください。巻末資料の表にてご確認ください。

1.5

有資格者の情報公開について
有資格者の情報公開は、有資格者名簿閲覧およびオープンデータ機能によって行われます。

1.5.1 有資格者名簿閲覧
申請内容の一部である「業者コード」・「法人番号」・「商号又は名称」・「本社住所」・「資格の種類」・「等級」・「企業規模」・「地域（競争参加地域等）」 ・ 「 営業所名称 競争参加地域等 ）」・ 「郵便番号（競争参加地域等）」・
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申請書記入要項 令和 3 年１１月版「住所（競争参加地域等）」・ 「電話番号（ 競争参加地域等 ）」・「 FAX 番号（ 競争参加地域等 ）」・「営業品目」のの１４項目は、資格審査完了後、◆「有資格者名簿閲覧」
・「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」（ホーム）→「有資格者名簿閲覧」を選択するで公開されます。

1.5.2 オープンデータ機能
資格審査後、「有効期間コード」・「業者コード」・「頭文字」・「業者種別」・「適格組合証明年月日」・「適格組合証
明番号」・「本社郵便番号」・「本社住所」・「商号又は名称」・「代表者役職」・「代表者氏名」・「主たる事業の種類」・「企業規模」・「資格等級」・「変更年月日」・「変更内容」・「資格者停止取消区分」・「競争参加地域」・「営業品目」・「法人番号」・「設立年月日」の項目が「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の「オープンデータ機能」によって公開されます。
ご利用に関しては、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」内のお知らせページの記事をご覧ください。
◆オープンデータ機能の公開について
・「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」（ホーム）の「お知らせ」見出し→「平成 27 年 3 月 26 日」の記事「オープンデータ機能の公開について」を選択する

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2. 受付期間について
2.1

令和 04・05・06 年度の定期審査受付期間

定期審査は、全省庁統一資格申請を決められた期間に行うことで、３か年（次回は令和４年４月１日から令和７年３月３１日まで）の全期間で有効となる資格取得が可能な申請方法です。
定期審査受付期間は下記となります。

令和４年１月１１日（火）～令和４年１月３１日（月）持参および郵送による申請は、各受付・審査窓口に１月３１日（月）までに必着したものが対象となります。
※上記の期間を過ぎると、下記の令和 04・05・06 年度の随時審査受付期間となります。

2.2

令和 04・05・06 年度の随時審査受付期間

随時審査は、定期審査受付期間終了後、資格を付与した時点から令和７年３月３１日まで有効となる申請方法です。
随時審査受付期間は下記となります。

令和４年２月１日（火）～令和７年３月７日（金）なお、定期申請期間が終了すると随時審査期間となりますが、資格の有効期間は令和４年４月１日以降資格を付与した時点から令和７年３月３１日まで有効となります。
そのため希望する調達案件の入札に間に合わないことがありますので余裕をもって申請してください。
定期審査完了直後の随時審査は、結果通知に数か月を要する場合がありますので、できるだけ定期審査をご利用ください。

2.3

令和 01・02・03 年度の随時審査受付期間
平成３１年２月１日（金）～令和４年３月４日（金）

上記期間を過ぎての申請は、お手元に資格審査結果通知書が届くのが令和４年３月３１日を過ぎる場合があります。
令和 01・02・03 年度の資格が必要な場合は、早めの申請をしてください。

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3. 全省庁統一資格審査事務処理の流れ
3.1

全省庁統一資格審査の流れ
全省庁統一資格審査は、以下の流れで行われます。

（１）申請の流れ
申請者からの申請は、受付・審査窓口で申請内容を資格審査し、統一資格ヘルプデスク（以下、ヘルプデスク）で通知書発行に伴う事務処理後、発行した資格審査結果通知書を郵送します。
※紙面での申請書を申請した場合は、必ず紙面の資格審査結果通知書をお送りします。
※上記③の（電子ファイルダウンロード）資格審査結果通知書については、「調達ポータル」にログインして申請した場合にダウンロードできるようになるので、詳しくは「インターネットによる申請ガイド【新規申請】」または「インターネットによる申請ガイド【更新申請】」を参照してください。
（２）申請内容照会の流れ
受付・審査窓口が、資格審査の過程で申請内容に疑義がある場合、申請時に記入した申請担当者に問い合わせがあります。
（３）ヘルプデスクについて
ヘルプデスクでは、資格審査済申請書のシステム入力等事務や資格審査結果通知書の発行以外に、申請者の申請内容記入等の照会に電話対応しています。（新規の場合は、受付機関コード・受付番号、更新、変更、再発行の場合は業者コード・受付機関コード・受付番号をご用意の上お問い合わせください）
統一資格ヘルプデスク
受付時間 ９：３０ ～ １７：３０（土・日・祝日を除く）
電話番号 ０３－５５１１－１１５５

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申請書記入要項 令和 3 年１１月版（４）資格審査結果通知書について
資格審査結果通知書は、申請時の住所・商号で、代表者又は申請担当者宛に、緑色の封筒にて普通郵便で郵送します。普通郵便以外の発送は行っておりませんのでご了承ください。
※ヘルプデスクは、受付・審査窓口でないため、申請者から申請書を受付することはできません。申請書は申請場所である受付・審査窓口へ提出してください。

3.2

郵送・持参による申請（紙面申請）の流れ
全省庁統一資格を郵送又は持参で申請する場合の流れは、以下のとおりです。

※受付・審査窓口から受付票を受け取ってください。（お問い合わせの場合必ず受付機関コードと受付番号が必要となります）※申請書は、申請場所である受付・審査窓口のいずれか 1 か所に提出し、インターネット申請も含め重複申請
しないようご注意ください。
※申請書は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」からダウンロードするか、最寄りの申請場所で受け取った書式（サイトからダウンロード可能な最新の書式）を必ずご利用ください。

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4. 審査と資格審査結果の通知時期について
4.1

審査について（１）郵送・持参による申請（新規・更新）の場合
申請者が、申請書と添付書類一式を受付・審査窓口へ郵送又は持参後、受付・審査窓口が資格審査を行います。受付・審査機関の審査事務状況により時間がかかる場合もあります。
受付・審査窓口が申請書の審査完了後に、資格審査結果通知書発行事務が行われます。
ヘルプデスクでは処理状況は確認できませんので、受付・審査窓口にお問い合わせください。
なお、申請時には、受付・審査窓口から受付票を受け取ってください。
（２）郵送・持参による変更届・資格の取消届・再発行届場合
申請者が申請書と添付書類一式を受付窓口へ郵送又は持参後、受付・審査窓口が資格審査を行います。
受付・審査機関の審査事務状況により時間がかかる場合もあります。
変更届および再発行届に基づく資格審査結果通知書の発行年月日は、受付日ではなく、審査処理が終了し、資格審査通知書発行事務が行われた日になりますので、ご注意ください。

4.2

資格審査結果の通知時期について（１）随時申請・変更届・資格の取消届・再発行届における資格審査結果の通知時期
受付窓口の審査後、ヘルプデスクで資格審査結果通知書の発行を行います。
通常、書面が到着してから 1 週間から 1 ヶ月程度で資格審査結果通知書を発送します。
ただし、定期審査完了直後の随時審査は、結果通知に数か月を要する場合がありますので、できるだけ定期審査をご利用ください。
（２）資格審査結果通知書に関する注意事項①令和０４・０５・０６年度に有効な資格に関する定期審査においては、資格審査結果通知書は令和４年３月末までに送付予定です。
②通常の随時審査においては、資格の付与後、随時送付となりますが、令和４年度当初の随時審査について
は、申請件数が多いため、通常より時間を要しますのでご了承ください。
③通知書の発送先は、本社の代表者か申請担当者のいずれかとなります。
④発送が完了後、通知書が届かないという場合があります。現住所の表記が、登記事項証明書の住所と異なる場合は、申請書項目の資格審査結果通知書送付先を必ず 2.申請者・代理人にして、申請担当者・代理人住所宛てに送られるようにしてください。
⑤通知書が届かない場合、ヘルプデスクへ問い合わせの上、郵送・持参による再発行申請を行ってください。
⑥通知書が届いたら、封筒を開封の上、記載内容を必ず確認してください。
⑦発送は普通郵便で行います。

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5. 申請時の注意事項
5.1

重複申請不可について郵送・持参による申請又はインターネットによる申請も含め、受付・審査窓口のいずれか１か所に申請を行ってください。重複申請は不可となります。
申請後、別の申請をする場合（例：初めに郵送で申請した後インターネットの申請に切り替える等）まずは、「申請書の取り下げ願い」を申し出てください。

5.2

資格申請の要件について（１）資格審査が受理されない場合
下記のような申請の場合、申請受付ができませんのでご留意ください。
①公的添付書類不備
必要な公的添付書類の登記事項証明書（写）及び納税証明書（写）のいずれも提出できない場合
ただし、上記公的添付書類の提出できない組織・団体であっても、法人番号が付与されている場合は公的添付
書類不備扱いには致しません。
②納税証明書不備（ア）納税証明書に「未納の税額がある」と記載されている場合（イ）未納があり、納税証明書が提出できない場合③申請者の対応不備
申請者が、受付・審査機関からの申請内容不備の確認に対応しない場合
また、複数の会社の集まりのような団体は申請受付できません。
（例ＪＶのような複数の企業の共同体など）（２）各法人・個人事業主に 1 資格
1 つの法人・個人事業主に対し 1 資格として資格審査結果通知書を発行するため、支店や営業所での申請は受理されません。
登記事項証明書及び納税証明書で確認できる本社（本店）の商号（屋号）で申請をしてください。
受理できない事例①支店や営業所等からの申請（例）資格商事株式会社霞が関支店②医療法人に所属する各病院等からの申請（例）医療法人〇〇会に所属する〇〇病院や〇〇クリニック等※株式会社等でいう営業所の扱いとなります。
③学校法人の各学校等からの申請
学校法人に所属する各病院、各学校の場合（例）学校法人〇〇大学に所属する○○大学付属病院、学校※株式会社等でいう営業所の扱いとなります。
（３）同一の「商号又は名称及び住所」に対して、１資格のみ付与
法律事務所等で同一の「商号又は名称及び住所」で複数の代表者が個人として資格を取得する場合、商号又は名称の後ろに（ ）付きの（代表者氏名）を追加して、個々の資格を明示的に区別すること。
例：「商号又は名称」××法律事務所のデジタル太郎、デジタル次郎、デジタル三郎が、それぞれ資格を取得する場
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合・「商号又は名称」：××法律事務所（デジタル太郎）「代表者」：デジタル 太郎
・「商号又は名称」：××法律事務所（デジタル次郎）「代表者」：デジタル 次郎
・「商号又は名称」：××法律事務所（デジタル三郎）「代表者」：デジタル 三郎
また、同一の「住所」に係わらず同一の「商号又は名称」で複数の代表者が有資格者になった場合は、全ての代表者の資格を例の様に変更すること。

5.3

申請書の取得方法と申請時の提出形状について

申請書書式は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」からダウンロードするか、最寄りの申請場所で受け取った書式（サイトからダウンロード可能な最新の書式）を必ずご利用ください。
郵送・持参による紙面申請の提出形状は、横型 A４版全７枚綴り（別紙「役員等名簿追加用」がある場合は８枚以上になることがある）のものに限ります。これ以外の形状で申請されると受付・審査窓口から再提出を求められる場合があります。
なお、申請書および添付書類を入れる封筒等には、表面に朱書きで『０４・０５・０６年度』資格審査 在中 または 『０１・０２・０３年度』資格審査 在中と、明記するようにしてください。
記載例その１

記載例その２〒123-4567
東京都千代田区○○町○-○-○○○省○○係〒123-4567
東京都千代田区○○町○-○-○○○省○○係『04・05・06 年度』
資格審査申請書在中『01・02・03 年度』
資格審査変更届在中または『01・02・03 年度』
資格審査申請書在中

令和０４・０５・０６年度の申請書

令和０１・０２・０３年度の変更届等を送付する場合

または
令和０１・０２・０３年度の申請書を送付する場合11

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5.4

委任状について行政書士や他の法人等の代理人が申請を行う場合、委任状を添付してください。
※受付・審査窓口から、代理人に申請に関する問い合わせを行います。
※委任状の書式は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」でダウンロードできます。

5.5

外字について申請書の 08「本社住所」、09「商号又は名称」、10「代表者役職・氏名」のいずれかもしくは複数項目にシステム対
応文字（JIS 第一、第二水準）以外の文字（以下「外字」という）が含まれる場合、申請書にシステム対応文字を記入したうえで、別途、外字届を提出してください。
ただし、商号又は名称及び住所、代表者のみとなります（担当者は対応できません）。
「資格審査結果通知書」及び「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の「有資格者名簿閲覧」ではシステム対応文字での表記となりますので、ご了承ください。
※外字届は、システムが表記できない外字を表記できるシステム対応文字に申請者によって振替てもらう届です。外字届を出したからといって、外字が資格審査結果通知書に表示出来るようになる訳ではありません。
※外字届の書式は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」→「ご利用ガイド」タブ→「添付書類」見出からダウンロードできます。
※システム対応文字一覧は「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」→「郵送・持参による申請」ボタン→「添付書類」見出に掲載しています。
（外字届の記入例）

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申請書記入要項 令和 3 年１１月版

5.6

外国の事業者の方へ
下記にご留意の上、申請書をご記入ください。
（１）代表者印及びサインは不要です。
（２）登記事項証明書（写）に代えて、当該国の所管官庁又は権限のある機関の発行する書面とすることができます。
（３）申請書は日本語で作成するとともに、添付書類のうち外国語で記載された事項については、原文＋日本語の訳文を添付してください。
（４）申請書類の金額表示は、日本国通貨とし、出納官吏事務規程（昭和 22 年大蔵省令第 95 号）第 16 条に規定する申請日現在有効の外国貨幣換算率により換算した金額を記載してください。
※「外国貨幣換算率」は財務省のホームページ等で確認してください。
※詳しくは、本書「９．１ 外国事業者の申請について」を参照してください。

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申請書記入要項 令和 3 年１１月版

6. 添付書類について
6.1

添付書類について申請書提出の際には、申請書とともに添付して提出してください。
行政書士等に申請を委任する場合は、「委任状」も必須書類とします。
なお、本添付書類は、一般競争（指名競争）参加資格（物品製造等）の申請における審査のみを目的として利用いたします。
必須/任意
必須

業者種別
法人

添付書類一覧
① 登記事項証明書【写】（鮮明なもの）※履歴事項全部証明書②納税証明書（その３の３）【写】（鮮明なもの）③財務諸表（１年分）【写】※申請日直前１年以内に、確定した決算書類④資格審査結果通知書【写】 ※郵送・持参による更新申請のみ必須

個人①納税証明書（その３の２）【写】（鮮明なもの）②財務諸表（１年分）【写】※申請日直前１年以内に、税務署に提出した、「所得税青色申告決算書（青色申告）」又は「その他確定申告書（白色申告）」③資格審査結果通知書【写】 ※郵送・持参による更新申請のみ④屋号の住所を証明する書類（①の住所と異なる場合に添付すること）
例：開業届【写】、賃貸借契約書【写】又は公共料金の請求書【写】等
必要に応じ

全て

①委任状
※行政書士等の代理人が申請する場合②外字届※申請者の住所、商号又は名称、代表者役職・氏名に外字が含まれる場合③登記事項証明書の閉鎖事項全部証明書【写】（鮮明なもの）④減価償却に関する明細書等※公的機関が発行する書類（登記事項証明書及び納税証明書）については、発行日から受付到着まで３か月以内のものに限ります。
※添付書類は、内容が鮮明であれば写しでも可能です。
※新設のため決算のない個人あるいは法人の場合、「新設のため決算書なし」とメモ書きし、財務諸表の代わりとして提出してください。
※納税証明書について、その 3 の 3 は未納がないことの証明なので、新設のため未だ決算のない場合及び非課税であっても取得は可能です。
※新型コロナウイルス感染症の影響等による猶予制度の適用を受けた方については、税務署において「納税証明書（その３の３）」（法人の場合）又は「納税証明書（その３の２）」（個人の場合）が発行できないことから、「納税の猶予許可通知書」又は税目や税額等を証明する「納税証明書（その１）」により、新型コロナウイルス感染症の影響等により猶予制度の適用を受けていることが確認できるため、当面の間、「納税証明書（その３の３）」又は「納税証明書（その３の２）」が提出できない方であっても、新型コロナウイルス感染症の影響等によることが明記された「納税の猶予許可通知書」の写し又は「納税証明書（その１）」の提出で申請可能といたします。
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申請書記入要項 令和 3 年１１月版

なお、新型コロナウイルス感染症の影響等による猶予制度が適用できない場合も、納税の猶予や換価の猶予が適用される場合がありますので、当分の間は、これらが適用された場合、上記と同様の取扱いとなります。
※更新申請で紛失等の事由により資格審査結果通知書【写】が提出できない場合に限り、「統一資格審査申請・
調達情報検索サイト」の「有資格者名簿閲覧」で自社を検索して業者コードに誤りがないのを確認し、画面コピーを印刷することにより、資格審査結果通知書【写】の代わりとすることが可能です。

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申請書記入要項 令和 3 年１１月版

6.2

各添付書類の内容について（１）登記事項証明書 （法人の場合のみ）
登記事項証明書とは、商業登記法（昭和 38 年法律第 125 号）第 6 条第 5 号から第 9 号までに掲げる株式会社登記簿等に記録されている事項の証明書です。
※申請時に必要な登記事項証明書の種類は、「履歴事項全部証明書」、場合により「閉鎖事項全部証明書」もご用意してください。コピーでも問題ありません。
（２）確定した財務諸表とは①株式会社等の場合
決算後の貸借対照表、損益計算書を意味します。
②公益法人の場合
毎年度、各会計基準に規定された書式で作成された、決算後の貸借対照表、正味財産増減計算書、収支計算
書（損益計算書）、財産目録等を意味します。
③組合の場合通常総会等により確定した、貸借対照表、損益計算書を意味します。
④個人の場合個人事業主が税務署へ申告を行う、所得税青色申告決算書（以下、青色申告）や所得税の確定申告書 B（以下、白色申告）を意味します。
独自の財務諸表ではなく、税務署への申告時の書類になります。
※連結決算や試算表も財務諸表としては認められません。必ず会社単体の確定した財務諸表を提出してください。
※法人の場合、決算により確定した直前１年分の財務諸表をご用意ください。
※個人の場合、申請者自らが作成した独自書式の財務諸表ではなく、税務署への確定申告時の書類をご用意ください。確定申告前の試算表は不可となります。
※適格組合にあっては、組合及び構成組合員のそれぞれに係る財務諸表類を添付してください。（必ずしも組合
員全員ではなく、申請者が希望する資格の等級を付与するに足りる組合員分で結構です）
以下、株式会社等の貸借対照表、損益計算書の例と、個人事業主の所得税青色申告決算書（青色申告）及び所得税確定申告書Ｂ表の例及び確認点を掲載します。

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申請書記入要項 令和 3 年１１月版

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申請書記入要項 令和 3 年１１月版
貸借対照表（確認例）（令和○○年○月○日

現在）

（会社名）

（単位：○○円）
科目（資産の部）
Ⅰ

科目

金額

金額

（負債の部）

流動資産

Ⅰ

流動負債

現金及び預金40,000,000

買掛金

3,000,000

売掛金

9,000,000

支払手形

100,000

受取手形

6,000,000

短期借入金

有価証券

3,000,000

未払金

短期貸付金

2,000,000

リース債務

前払費用

100,000

未払法人税等

貸倒引当金

5,000,000

経営状況の該当項目
経営状況の該当項目
流動資産合計Ⅱ

流動負債合計65,100,000 Ⅱ

固定資産

長期借入金

（有形固定資産）土地

3,100,000

固定負債
30,000,000

物品の製造を希望する場合、下記に該当する金額に算入
退職給付引当金
ただし、リース資産は残高がわかる書類が必要です。
申請書25番 設備の額

40,000,000

建物
構築物

設備の額該当項目③

機械及び装置

設備の額該当項目①

工具、器具及び備品

設備の額該当項目③

車両運搬具設備の額該当項目②（純資産の部）

リース資産

設備の額該当項目①～③

Ⅰ

建設仮勘定

設備の額該当項目③

固定負債合計
負債合計（無形固定資産）73,100,000（参考）
申請書記入箇所

株主資本
資本金①20,000,000 ①払込資本金

資本剰余金

3,500,000

ソフトウェア

資本準備金2,000,000

のれん

その他資本剰余金

1,500,000

資本剰余金合計（投資その他の資産）

利益剰余金

3,500,000 ②準備金・積立金
15,400,000

投資有価証券

利益準備金

1,500,000 ②準備金・積立金

出資金

その他利益剰余金

13,900,000

長期貸付金

○○積立金

7,900,000 ②準備金・積立金

長期前払費用繰越利益剰余金③6,000,000 ③次期繰越利益（欠損）金

利益剰余金合計

株主資本合計固定資産合計Ⅱ

繰延資産Ⅲ112,000,000

38,900,000

評価・換算差額等

0 ②準備金・積立金

その他有価証券評価差額金0

評価・換算差額等合計

0
0 ②準備金・積立金

新株予約権
純資産合計④

資産合計

利益剰余金は、字下げがない場合があ

15,400,000 るため、二重計上に注意
0 ②準備金・積立金

自己株式

Ⅲ

70,000,000

負債・純資産合計

1838,900,000 ④合計
112,000,000

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

令和○○年 分所得税青色申告決算書(一般用)
住所

申請内容記入時
確認箇所

業種

科

売
上
原
価

期首商品棚卸高

2

仕入金額

3

小計

4

期末商品棚卸高

5

差引原価

6

租税公課

経
費

0

8

0
0
0
0
0
0
0
0
0

荷造運賃

9
10

旅費交通費

11

通信費

12

広告宣伝費

13

接待交際費

14

損害保険料

15

修繕費

16

資

借
産

対
の

依
頼
税
理
士
等

03-0000-0000
同上( 自 1月 1 日 至 12 月 31日 )
目

科

金 額

消耗品費

17

減価償却費

18

貸倒金

経
費

タロウ

太郎

加入団体

0
0
0
0
0
0
0
0

福利厚生費
19
0
給料賃金
20
0
外注工賃
21
0
申請書１８番 製造・販売等実績の
利子割引料
22
0
②直前年度分決算に記入する売上
地代家賃
23
0
実績高になります。

7

水道光熱費

貸

科

1,000,000

1

差引金額

屋号

金 額

統一

電話

損益計算書

目

トウイツ

氏名

同上

事業所

令和○○年○○月○○日

売上(収入)金額(雑収入を含む)

東京都○○区○○

24

目

金 額

貸倒引当金

繰
戻
額
等

各
種
引
当
金
・
準
備
金
等

17

0

34
35
36

繰
入
額
等

計

37

専従者給与

38

貸倒引当金

39

0
0
0

40
41

26

青色申告特別控除前の所得金額

4327

青色申告特別控除額

440550,000
100,000

所得金額

45450,000

25

計

28
29

42

30

照

雑費

31

計

32

0
0

差引金額

33

0

表

貸借対照表がない場合、
9195
申請書１９番 自己資本額の9296③次期繰越利益欠損金の欄に記入する金97額です。 939499( 資 産 負 債 調) 令和○○年（
現在）
負 債 ・ 資 本 の 部

部

製

造

原

価

の

計

算

(原価計算を行っていない人は､記入する必要はありません)

科

金

目

額
円

科

目

現

月 日（期首）月 日（期末）

円

円

金

支

科

目

払

手

形

月 日（期首）月 日（期末)円

円

この範囲が流動負債に該当しますので、期末の合計金額を記入
します。

期
原 棚

首

原
卸

材

料
1
高

材 原 材 料 仕 入 高 2

当

座

預

金

買

掛

金

定

期

預

金

借

入

金

未

払

金

前

受

金

労

務

費

6

預

り

金

外

注

工

賃 7

そ の 他 の 預金

受

取

売

手
掛

形
金

この範囲が流動資産に該当しますので、期末の合計金額を記入します。

料 小 計 (

価

証

券

電

棚

卸

資

産

そ 水

前

払

金

の 修

貸

付

金

他 減

物

の

建物 付属 設備

製

機

械

装

置

車 両 運 搬 具

この範囲が設備の額に該当します。
期末の合計金額を記入します

債権償却特別勘定造

貸 倒 引 当 金

経

工具 器具 備品
土

2

)

3

力

5

費 8

道 光 熱 費 9繕

費 10

価 償 却 費 111213
申請内容記入時
14
確認箇所
15

費

地

16
17

損益計算書の43番にある
青色申告特別控除前の所得金額と同じ項目です。

事 業 主 借元

入申請書１９番 自己資本額の18①払込資本金には期末の「元入金」の金額を記入します。
②準備金・積立金には、「事業主借－事業主貸」の金額を記入します。
19③自己資本額の繰越利益（欠損）金には、雑費 20「 青色申告特別控除前の所得金額」の金額を記入します。
21
計
個人事業主の自己資本額は 総製造費( 5 ＋ 6 ＋ 21 ) 22
（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主貸期 首 半 製 品・
23
仕 掛 品 棚 卸 高で合計額とします。

金事 業 主 貸青 色 申 告 特 別控 除前の 所 得 金 額

合

合

計

+

差引原材料費( 3 - 4 )有建

1

費 期末原材料棚卸高 4

小計( 22 ＋ 23 )期 末 半 製 品・
仕 掛 品 棚 卸 高製品製造原価( 24－25 )

計

19

24
25
26

申請書記入要項 令和 3 年１１月版
○○

税務署長

年

月

住 所

〒

又 は
事業所
事務所
居 所

令和

年分の所得税の× × × －× × × ×

フリガナ□□市××町×-××

氏○○市△△町×-××-×

○

同上

事 営

業

等 ｱ

業 農
不

動

産 ｳ
子 ｴ

配

当 ｵ

金 給

与 ｶ
公 的 年 金 等 ｷ

等

そ

の

他 ｸ

短

期 ｹ

長

期 ｺ

一
事

所

業

営

業

農

1

2

3

4

0

0

動

当 5

金 給

与 6

分

雑

の

住 宅 耐 震 改 修 特 別 控除

療

控
費

控

計

差 引 所 得 税 額 39

災害減免額、外国税額控 40～ 41
除源 泉 徴 収 税 額 42

算 申

告

納

税

額 43

(34-35-36-37)

予 定 納 税 額 44
(第1期分､第 2期 分)

０ ０

第3 期分の 納 め る 税 金 45
税額還付される税46( 38-39 )金

そ△配偶者の合計所得金額 47
専従者給与(控除)額の合 計額

48

青色申 告特 別控 除額 49の 雑所得・一時所得の源泉
徴 収 税額 の合 計額

50

未納付 の源 泉徴 収税 51
額

除 10

他

除 11

本年分で差し引く 繰越損失52
額

平 均 課 税 対 象 金 額 53
区

延届

小 規模 企業 共済 掛金 控除 13

変動・臨時所得金額分

54

申 告 期 限 ま で に 納 付 する 金 額

55

０ ０

額 56

０ ０ ０

納

生 命 保 険 料 控 除 14の出差 地 震 保 険 料 控 除 15
し

35
～ 37

電子証 明書 等特 別控 38
除社 会 保 険 料 控 除 12

ら

区
分 0

住 宅特 定 改 修 ･ 認 定 長期 優良

得
か

31
～ 34

申請内容記入時
確認箇所

計 9
損

30

住 宅 借入 金等 分
政 党 寄附 金特 区
別
控
除分

7

合

）

金 (特定増改 築) 区

総 合 譲 渡 ・ 一 時
8( ｹ )+[( ｺ )+( ｻ ) × 1/2]

医区
寄 附金 控除 分

延

納

届

出

還 受

銀
行
金 庫 ・組合
農 協 ・漁協

付

1

16

さ

取

れ

０ ０ ０ ０る⑲

０ ０ ０ ０金

除 21

０ ０ ０ ０

配 偶 者 特 別 控 除 22

０ ０ ０ ０

扶

養

控

除 23

０ ０ ０ ０

基

礎

控

除 34

０ ０ ０ ０

引 寡 婦 、 寡 夫 控 除 18
か 勤労 学生 ､ 障 害者 控除 ～⑳
れ

配

偶

者

控

る
金

令
和
○
○
０ ０ ０
年
分
以
降
用

申請書１８番税「製造・販売等実績」の
配
当
控
除 28
②直前年度分決算に記千円単位で記入す
区る金額になります。0
29
0

産 3

配

本人

翌 年 以 降送 付 不 要課 税 さ れ る 所 得 金 額 26
（ 9 ― 25 ) 又 は 第 三 表
上の 26 に対する税額 27
又 は 第 三 表 の (78)0太郎

XXX-XXX-XXXX

番号

業 2

子 4

雑

統一
電話
番号

特 農 の
表
示

等 1

得 利

所

統一商店

時 ｻ

不

額

屋号・雅号

○○小売業

住 宅 新 築 等 特 別 税 額 控 除

雑

渡

職業

業 ｲ

入 利

総
合
譲

第
一
世帯主の氏名 世帯主と の続柄
表
（印）

太郎

（単位は円）

受付印

額

統一

生 年
月 日

種 類

収

ト ウ イ ツ タロ ウ

名
性別

申告書Ｂ

額 合

郵便局
場 名 等
税

預 金
種 類

本店・ 支店
本所・ 支所普通

当座 納税準備 貯蓄

口 座 番 号
号 番 号 ０

の 所 記

税
理
士
署 名 押 印
電 話 番 号－

税 理 士 法第 30 条の 書 面提 出 有

税 理 士 法第 33 条の2 の書面提出有

整

計 25

理
欄

20

印

－

区
分
異
動
異
動

(

平成24年1 月1
日 の 住 所

日

月

日
番
号

申請書記入要項 令和 3 年１１月版（３）納税証明書（電子納税証明書を含む）
平成 11 年 11 月、国税庁より、消費税（地方消費税を含む｡）の滞納を未然に防止するために、競争参加資格審査に際し､｢消費税及び地方消費税｣の納税証明書の提出を求める旨協力依頼があったことから、添付書類として「納税証明書」の提出を求めています。
次の様式のうち、いずれかの写しを提出してください。
様 式
証明の内容
法人
個人
国税通則法施行規則別 「法人税」及び「消費税及び地方消費税」について未納○紙第９号書式その３の３ の税額がないことの証明書
法人の場合：法人税、消費税及び地方消費税（税務署で納税証明書（その３の３）を申請）
国税通則法施行規則別紙第９号書式（その３の３）・・・法人の場合

納税証明書（その３の３ 「法人税」及び「消費税及地方消費税」
について未納税額のない証明用）
住氏
代所（納 税 地 ）東京都○○区○○３－１５－１名（ 名 称 ）株式会社 ○○商事
表 者 氏 名 代表取締役 資格 次郎

１

法人税について未納の税額はありません。

２

消費税及地方消費税について未納の税額はありません。
以
下

余

白

※但し書きは上記記載の下部に、下記のような表記がされます。
①ケース１
ただし、上記の消費税及地方消費税には、国税通則法第３４条の２の規定による口座振替納付手続き中の未納税額として、令和○○年○月○日から令和○○年○月○日の課税期間に係る中間申告分○○○○○○円があります。
（振替納付期日：令和○○年○月○日）②ケース２
ただし、上記法人税は、納付した証券○○○○○○円が不渡りとなった場合には、納付がなかったものとなります。
ただし、上記消費税及地方消費税は、納付した証券○○○○○○円が不渡りとなった場合には、納付がなかったものとなります。

徴官（証明） 第号
上記のとおり、相違ないことを証明します。
令和○○年○月○日○○税務署
役職名 ○○ ○○21

印

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

様 式
証明の内容
国税通則法施行規則別 「申告所得税及び復興特別所得税」及び「消費税及び紙第９号書式その３の２ 地方消費税」について未納の税額がないことの証明書

法人

個人の場合：申告所得税及び復興特別所得税 、消費税
及び地方消費税（税務署で納税証明書（その３の２）を申請）

国税通則法施行規則別紙第９号書式（その３の２）・・・個人の場合

納税証明書（その３の２「申告所得税及復興特別所得税」及び「消費税及地方消費税」について未納税額のない証明用）
住氏所（納 税 地 ）名（ 名 称 ）埼玉県○○市○○５－３－１
個人 太郎

１

申告所得税及復興特別所得税について未納の税額はありません。

２

消費税及地方消費税について未納の税額はありません。
以

下

余

白

※但し書きは上記記載の下部に、下記のような表記がされます。
①ケース１
ただし、上記の消費税及地方消費税には、国税通則法第３４条の２の規定による口座振替納付手続き中の未納税額として、令和○○年○月○日から令和○○年○月○日の課税期間に係る確定申告分○○○○○○円があります。
（振替納付期日：令和○○年○月○日）②ケース２
ただし、上記申告所得税及び復興特別所得税には、納期限が未到来の未納税額として、国税通則法第１５条第３項第１号の規定により納付税額が確定した、令和○○年分予定納
税額第○期○○○○○○○○円があります（納期限：令和○○年○月○日）。
などがあります。

徴官（証明） 第号

上記のとおり、相違ないことを証明します。
令和○○年○月○日○○税務署長
役職名 ○○ ○○

22

印

個人
○

申請書記入要項 令和 3 年１１月版※納税証明書の留意点①納税証明書（その３の２）又は（その３の３）に該当しないものは、不可②未納があると、納税証明書（その３の２）又は（その３の３）の発行がされません
未納を解消して、納税証明書を取得してください。
③但し書きのある納税証明書（その３の２）又は（その３の３）
未到来の納付期限の但し書きが本文中にあっても、納税証明書が提出できれば、申請時点で未納がないことの証明がなされているので、添付書類として扱います。
④適格組合の場合「９．３ 官公需適格組合の資格申請について」を参照してください。
⑤e-Tax（国税電子申告・納税システム）による電子納税証明書について
e-Tax で取得した電子納税証明書（電子ファイル）も添付可能です。また、e-Tax で納税証明書の交付請求を行い、書面の納税証明書を税務署窓口又は郵送で受け取ることもできます。詳しくは、以下のホームページを参照してください。
国税庁「e-Tax」ホームページ（URL：http://www.e-tax.nta.go.jp/)⑥納税証明書の代表者名と、申請書の代表者名の一致について
個人の場合は、個人に対しての資格となるので、納税証明書その３の２に表記された代表者名と、申請書の項
目１０に表記される代表者名とが一致していること。
法人の場合は、法人に対しての資格となるので、納税証明書その３の３に表記される住所（納税地）及び氏名（名称）と、申請書の項目０８本店住所及び項目 09 商号又は名称とが一致していること。この場合、納税証明書の代表者氏名と、申請書の項目１０の代表者氏名とが一致していなくても、添付書類として納税証明書その３の３は可。（法人によって、複数代表者が登録されている場合、代表者 A の申請で、納税証明書その３の３の代表
者名が B であっても可。）

23

申請書記入要項 令和 3 年１１月版（４）資格審査結果通知書【写】
申請方法が郵送または持参による「更新申請」の場合、お手持ちの資格審査結果通知書の写しを添付してください。
※「新規申請」の場合は不要です。
※通知書を紛失し更新申請を行う場合、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」より業者コードを確認の上
画面コピーを添付してください。
※インターネット申請の場合は、資格情報を検索するのに使用しますが、添付は不要です。
資格審査結果通知書（全省庁統一資格）
令和４年４月１日

１３５－００００
東京都江東区東陽○丁目○番地○号東陽ビル

業者コード： 0000186XXX

法人番号：

企業規模： 中小企業

設立年月日： 平成５年４月５日

資格の種類及び等級：
資格の種類 物品の製造

物品の販売 役務の提供等 物品の買受け

付与数値合計株式会社資格技術

等

代表取締役

級

56
Ｃ

0123456789XXX

62
Ｃ

62
Ｃ

見 本

発行番号： 220111XXXX34

62
Ｂ

資格の有効期間： 令和４年４月１日 から 令和７年３月３１日 まで

資格 次郎 様

競争参加地域：（＊印の地域について有効）
北海道
東北
関東・甲信越 東海・北陸＊＊＊

220111XXXX34

衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長印

外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長印

参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長印

財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長印

国 立 国 会 図 書 館総 務 部 会 計 課長 印

文 部 科 学 省 大 臣 官房 会計 課長印

最 高 裁 判 所 事 務 総局 経理 局長印

厚 生 労 働 省 大 臣 官房 会計 課長印

会計検査院事務総長官房会計課長 印

農林水産省大臣官房参事官（経理） 印

内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長印

経 済 産 業 省 大 臣 官房 会計 課長 印

復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官印

国 土 交 通 省 大 臣 官房 会計 課長 印

総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長印

環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長印

法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長印

防 衛 省 大 臣 官 房 会 計 課 長印

さきに申請のあった 令和０４・０５・０６年度の一般競争（指名競争）参加資格の審査結果を通知します。
なお、本通知書は、競争参加地域に所在する衆議院、参議院、国立国会図書館、最高裁
判所、会計検査院、内閣（内閣官房、内閣法制局、人事院）、内閣府（内閣府本府、宮内庁、公正取引委員会、警察庁、個人情報保護委員会、カジノ管理委員会、金融庁、消費者庁）、
デジタル庁、復興庁、総務省、法務省、外務省、財務省、文部科学省、厚生労働省、農林水産省、経済産業省、国土交通省、環境省及び防衛省の各調達機関に共通して有効です。

近畿

中国

四国
＊

九州・沖縄

営業品目：
物品の製造

物品の販売

役務の提供等物品の買受けその他印刷類
電子計算機類

その他印刷類
電子計算機類情報処理
ソフトウェア開発

その他

本通知書は、一般競争（指名競争）入札の際、当該調達機関から提示を求められる場合がありますので、大切に保管してください。
なお、申請書類に故意に虚偽の事実を記載した者等にあっては、本資格を取り消す場合があります。
本通知書受領後に申請内容に変更があった場合は、いずれかの受付機関に速やかに届け出てください。
受付機関： 14XXX

受付番号： 00023（５）委任状行政書士や他の法人や個人等に申請を一任する場合、提出してください。
※委任状のひな形は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」→「ご利用ガイド」タブ→「添付書類」見出に公開しましたので、ご利用ください。
（６）外字届申請者の「商号又は名称」、「本社住所」、「代表者役職・氏名」のいずれかもしくは複数項目にシステム対応文字（JIS 第一、第二水準）以外の文字（以下「外字」という）が含まれる場合、外字届を添付してください。
※外字届のひな形は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」→「ご利用ガイド」タブ→「添付書類」見出に公開しましたので、ご利用ください。
（７）減価償却に関する明細書の確認（リース資産計上時）
物品の製造を希望する場合で、申請時の貸借対照表に、「リース資産」の項目を設けている場合、申請時にリース
資産を機械装置類等の額として計上することが可能です。計上する場合は、具体的な設備内容を判断するため、機械設備や車両等のそれぞれの資産額がわかる書類又はリース残高が確認できる書類、減価償却に関する明細書等を提出して下さい。
※貸借対照表に記載のない金額は、別途明細があっても計上できませんのでご留意ください。
※記入する設備額の内容について、受付・審査窓口がわかる資料を添付してください。
※受付・審査窓口から必要に応じて問い合わせがあります。
24

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

7. 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）
記入要領
7.1

一般競争（指名競争）参加資格申請書（物品製造等）の提出について一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品製造等）（以下、申請書）を下記手順で記入し受付・審査窓口
へ郵送または持参で提出します。
（１）持参の場合
下記の要領で申請書及び添付書類一式を提出します。
①申請書用紙を統一資格審査申請・調達情報検索サイトからダウンロードまたは最寄りの受付・審査窓口で受け取ります。
②記入要領に沿って、申請書に記入します。
③添付書類に不備がないことを確認します。
④提出前の申請書のコピーを作成し、保管します。
⑤受付・審査窓口へ出向いて申請書を提出します。
⑥受付・審査窓口から受付票を受け取ります。
（２）郵送の場合
下記の要領で申請書及び添付書類一式を提出します。
①申請書用紙を統一資格審査申請・調達情報検索サイトからダウンロードまたは最寄りの受付・審査窓口で受け取ります。
②記入要項に沿って、申請書に記入します。
③添付書類に不備がないことを確認します。
④提出前の申請書のコピー作成し、保管します。
⑤統一資格審査申請・調達情報検索サイトで、受付・審査窓口を検索します。
⑥申請書を受付・審査窓口へ送付します。
⑦受付票を FAX や郵送等で受付・審査窓口から受け取ります。
（３）記入時の留意事項①異なる申請書式を使用しないでください。必ず最新のものをお使いください。受付・審査窓口で再提出を求められる場合があります。
②金額項目については、記入できる金額がない場合でも「０」を記入してください。
③申請書は、安易に修正ができる鉛筆ではなく、黒のボールペンで、一字一字わかりやすく丁寧に記入してください。
なお、修正テープや修正液での修正は行わないでください。（訂正印を使用）
Excel の様式をダウンロードし、パソコンによる記入も可能です。
④記載事項は、申請日現在で記入してください。また、決算に関する事項については、申請日１年以内の直近のものを原則とし、金額は、千円単位（百円の位を四捨五入）で記入してください。

25

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

申請書１頁の記入要領

7.2

申請書１頁の記入例は下記となります。下表の要領で、各項目に記入してください

申請書様式

令和3年11月版

入力例

一般競争(指名競争)参加資格審査申請書（物品製造等）
物品の製造以外に「物品の販売」「役務の提供等」「物品の買受」を含みます

令和 ０４・０５・０６ 年度における物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。

なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
元号表

衆 議

院

庶 務

部

会 計

課 長

殿

外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長殿

参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
国立 国会 図書 館総 務部 会計 課長

殿
殿

財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

殿
殿

令和

殿

厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

殿

昭和

殿
殿

農林水産省大臣官房参事官（経理）経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

殿
殿

大正

デ ジ タ ル 庁 会 計 担 当 参 事 官
復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官殿
殿

国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

殿
殿

明治より
前

総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長殿
殿

防 衛 省 大 臣 官 房 会 計 課 長殿

最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長
会計検査院事務総長官房会計課長
内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長

申 請 日 令和

4

年

1

月

11

記入例

日

商号又は名称

株式会社資格技術

代 表 者 役 職

代表取締役
資格

代 表 者 氏 名

次郎

平成

明治

代表者印不要

※ゴム印可

01

１定期

２随時

※いずれかに○をつける

02

１新規

２更新

03

※いずれかに○をつける

１組合

２公益法人

４ 個人

３ その他の法人

５その他（1組合を選択された場合は、法人設立の根拠法を選択してください）[1組合]の場合、法人設立の根拠法を記入※ い ず れ か 1つ に ○ を す る 。 た だ し 、 [1組 合 ]を 選 択 し た 場 合 は 、 法 人 設 立 の 根 拠 法 を 記 入 す る こ と 。

051234567890

業者コード

04

※「更新」申請の方のみ数字１０桁で記入

06

年

第

月
号

日
号

※適格組合の方のみ記入

1234567890123

法人番号

令和

官
公
需
適格組合証明※法人番号をお持ちの方は数字１３桁で記入○

登記事項証明書○

納税証明書（法人）

○

添付書類
○

資格結果通知書

財務諸表（法人）○

納税証明書（個人）

委任状
その他身分証明書等

財務諸表どちらかに○をつける（個人青・白）外字届※該当するものに○をつける

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
1

項 目
申請年度

申請日
商号又は名称
代表者役職
代表者氏名
01 定期・随時

記入要領
０１・０２・０３年度・・・令和１年度から令和３年度の資格について申請を行う場合
０４・０５・０６年度・・・令和４年度から令和６年度の資格について申請を行う場合（記入例）※空欄の場合（または（年度を選択してください）と表示の場合）は、年度を記入してください。
申請書を受付・審査窓口に持参による提出または郵送を行う日を和暦で記入してください。
パソコン、手書きで記入してください。ゴム印の押印も可能です。
代表者印は不要
該当する申請に○を記入します。
1 定期・・・定期審査申請受付期間中に申請を行う場合（記入例）
2 随時・・・０４・０５・０６年度について定期審査申請受付期間を過ぎて申請を行う場合または、
０１・０２・０３年度についてこれから申請を行う場合※受付期間については「2.受付期間について」をご覧ください。
26

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

02 新規・更新

新規か更新に○を記入します。
０４・０５・０６年度の資格を取得したい場合
・０１・０２・０３年度の資格を持っていなければ、1 新規申請
・０１・０２・０３年度の資格を持っていれば、2 更新申請（記入例）
０１・０２・０３年度の資格を取得したい場合、・２８・２９・３０年度の資格を持っていなければ、1 新規申請
・２８・２９・３０年度または０１・０２・０３年度の資格を持っていれば、2 更新申請

03 業者種別
1 組合
2 公益法人3 その他の法人
4 個人

次の要件に該当する番号いずれかに○印を付けてください
1 組合 （官公需契約の手引に基づく組合に限る）
企業組合、協業組合、事業協同組合、事業協同小組合、協同組合連合会、商工組合、商工組合連合会、商店街振興組合、商店街振興組合連合会※事業協同組合は、商号又は名称の中に「協同組合」の文字を含むものが該当する。（ただし、漁業協同組合、農業協同組合、消費生活協同組合は除く）

5 その他
1 組合 の場
合の法 人設立の根拠法

１組合を選択した場合は、（組合について）法人設立の根拠法を以下の３つから１つ選択して記入すること。
「中小企業等協同組合法」「中小企業団体の組織に関する法律」「商店街振興組合法」
上記３つに該当しない場合空欄の場合、5 その他を選択してください。
2 公益法人以下の規定に該当する場合、公益法人とする。
公益社団法人及び公益財団法人の認定等に関する法律（平成 18 年法律第 49 号）第 2 条に規定する公益法人で国が所管するもの※公益社団法人、公益財団法人のみです。
3 その他の法人
会社（株式会社、有限会社、合資会社、合名会社、合同会社）および士業法人（弁護士法人、監査法人、税理士法人、行政書士法人、司法書士法人、特許業務法人、社会保険労務士法
人、土地家屋調査士法人）の場合
4 個人
個人事業主。個人事務所、民法上の組合（例えば、法律事務所）の代表者個人（民法上の組合たる法律事務所の場合、それ自体では資格を取得できず、代表者個人として資格を取得できます。）※外国の個人事業主（納税証明書その 3 の 2 を取得できない者）は競争参加資格の申請は
不可です。
5：その他
１組合から 4 個人の分類に当てはまらない団体・組織。
国の機関、
27

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

地方公共団体、外国、外国の行政区画および外国会社並びに法律又は条約に規定により認許された外国法
人
人格のない社団等（「納税証明書その３の３」を取得できること。それが取得できない場合は、代表者個人の資格として「納税証明書その３の２」を取得して 4 個人となる。）および日本の法律の規定により成立し、設立の登記を行わない法人
１組合以外の組合のうち、法人格をもつ組合及び登記できる組合＊（例）国立大学法人、学校法人、私立大学法人、公立大学法人、独立行政法人、一般社団法人、一般財団法人、医療法人、学校法人、宗教法人、特定非営利活動法人（NPO法人）、社会福祉法人、土地改良区、土地改良区連合、商工会、商工会議所、商工会
連合会、LLP、有限責任中間法人、地方協同法人、LLC、１組合に含まれない組合のうち、「法人格をもつ組合」（漁業協同組合、農業協同組合、消費生活協同組合、森林組合等）及び「登記できる組合」（有限責任事業組合）
04 官公需適格組合証明官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和４１年法律第９７号）第２条第１項第４号に該当する場合、必要となります。
各地方の経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年
月日及び番号を記入してください。
ただし、申請時の優遇措置（組合に所属する個人や団体の売上実績の合算等）を受けず、組合単体で申請する場合、記入は不要です。
※証明番号は３桁の数字の入力が可能です。３桁に満たない場合は、右詰し、ゼロで埋めてください。
※適格組合証明は、申請日において有効な証明であることを確認してください。
※「官公需適格組合証明書（物品納入等）」が適応します。「官公需適格組合証明書（工事）」は適応しません。

05 業者コード02 で 2 更新に該当した場合は必ず、お持ちの資格審査結果通知書に記載のある、業者コード（10 桁）を記入してください。
※資格審査結果通知書の紛失等により、業者コードが不明の方は、ホームページ「統一資格審
査申請・調達情報検索サイト」→「有資格者名簿閲覧」
より検索が可能です。
※更新申請で紛失等の事由により資格審査結果通知書【写】が提出できない場合に限り、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の「有資格者名簿閲覧」で自社を検索して業者コードに誤りがないのを確認し、画面コピーを印刷することにより、資格審査結果通知書【写】の代わりとすることが可能です。
（資格照会画面において、「競争参加地域」「資格の種類」「商号又は名称の頭文字の音別」「有効期間」「商号又は名称（漢字）」「業者コード」を指定の上、検索してください。）

06 法人番号

03 業者種別で 1 組合、2 公益法人、3 その他の法人に該当する場合は、必須入力項目です。
法人番号をお持ちの方は、数字 13 桁をお書きください。
※法人番号がお判りにならない場合は、国税庁法人番号公表サイトで検索してください。
（URL：http://www.houjin-bangou.nta.go.jp）

添付書類

該当する添付書類のいずれかに○印をつけてください。
□登記事項証明書【写】（法人の場合）※履歴事項全部証明書□「納税証明書（その３の３）」【写】（法人の場合）
28

申請書記入要項 令和 3 年１１月版※法人住民税の納税証明書は不可□「納税証明書（その３の２）」【写】（個人の場合）※市県民税の納税証明書は不可□財務諸表（法人の場合）□財務諸表（個人の場合）※所得税青色申告の場合、「青色」に○印をつけてください。
※確定申告書 B 表（白色申告）の場合、「白色」に○印を付けてください。
□資格結果通知書（法人・個人の場合）※更新申請の場合に、業者コードまたは法人番号を確認するために必要※更新申請で紛失等の事由により資格審査結果通知書【写】が提出できない場合に限り、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」の「有資格者名簿閲覧」で自社を検索して業者コードに誤りがないのを確認し、画面コピーを印刷することにより、資格審査結果通知書【写】の代わりとすることが可能です。
□委任状（法人・個人の場合）※代理人による申請の場合に必要□外字届（法人・個人の場合）※商号又は名称、代表者氏名、本社住所に外字が含まれている場合に必要□その他（法人・個人の場合）※上記以外で、必要に応じて添付する場合、文書名を記入してください。
※例として、代表者名刺、屋号の住所を証明する書類（開業届、賃貸借契約書又は公共料金の請求書等）、合併の添付書類一式、減価償却に関する明細書等

29

申請書記入要項 令和 3 年１１月版（代理人申請の場合の記入例）
申請書様式 平成30年3月版（改訂案）

入力例

一般競争(指名競争)参加資格審査申請書（物品製造等）
物品の製造以外に「物品の販売」「役務の提供等」「物品の買受」を含みます

令和 ０４・０５・０６ 年度における物品の製造等に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
衆 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
参 議 院 庶 務 部 会 計 課 長
国立国会図書館総務部会計課長
最 高 裁 判 所 事 務 総 局 経 理 局 長
会計検査院事務総長官房会計課長
内 閣 府 大 臣 官 房 会 計 課 長
デ ジ タ ル 庁 会 計 担 当 参 事 官
復 興 庁 会 計 担 当 参 事 官
総 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
法 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

申請日

令和

4

年

1

月

11

日

外 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
財 務 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
文 部 科 学 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
厚 生 労 働 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
農林水産省大臣官房参事官（経理）経 済 産 業 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
国 土 交 通 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
環 境 省 大 臣 官 房 会 計 課 長
防 衛 省 大 臣 官 房 会 計 課 長

殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
商号又は名称

株式会社○○○○

代 表 者 役 職

代理人
△△△△

代 表 者 氏 名

代表者

○○

○○○○

殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿
殿

○○

代表者印不要※ゴム印可

委任状の「代理人所属」を記入※委任状は、６．２（５）を参照のこと。

30

委任状の「代理人氏名」を記入

代理人の押印も不要

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

申請書２頁の記入要領

7.3

申請書２頁の記入例は下記となります。下表の要領で、各項目に記入してください。

07

郵便番号
（登記上）

135

－

0000

※外国の郵便番号の場合は空欄とする

フ リ ガ ナ コウトウクトウヨウ
08

本 社 住 所（ 登 記 上 ）東京都江東区東陽○丁目○番○号東陽ビル※フリガナは都道府県、地番、ビル名については省略する※登記事項証明書のとおり記入

フ リ ガ ナ シカクギジュツ
09

商 号 又 は名
称

株式会社資格技術※フリガナは「株式会社」等法人の種類のフリガナは省略 ※商号又は名称は「㈱」のように略さず「株式会社」と記入※登記事項証明書のとおり記入し、「株式会社」等の法人格名称の前後には空白をいれず文字を詰める

10

フ リ ガ ナ シカク
代
氏

表

者
名

※役職名については登記事項証明書のとおり記入

代表取締役

役職

ジロウ

資格 次郎
※姓と名の間は１文字分あけて記入

11

平成

設立年月日

5

年

4 月

5 日

※法人は、登記に記載のある「会社成立の年月日」、「法人成立の年月日」また「組合契約の効力が発生する年月日」を和暦で記入※個人は、創業年月日を和暦で記入。

12

部

申
請
担 当 者 ・
代

理

署

名（所

属

名）・役

職

名

フリガナ デジタル タロウ

デジタル太郎事務所

人デジタル 太郎

氏名※申請担当者の部署名を記入 ※代表者が申請担当者を兼ねる場合、役職を記入※代理人は、所属名（会社名等）と部署名を記入

13

100

申 請 担 当 者 ・
代 理 人 郵 便 番 号－※姓と名の間は１文字分あけて記入

資格審査結果通知書送付先0000※該当する項目に○印を記入

1.本社

2.担当者・代理人 ※ 未 記 入 の 場 合 は 本 社 に な り ま す

フ リ ガ ナ チヨダクカスミガセキ
申請 担当 者・代理人
勤 務 先 住 所

東京都千代田区霞が関○-○-○※フリガナは都道府県、地番、ビル名については省略する

14

申 請 担 当 者 ・

代

理

人

電

話

※市外局番－局番－番号
申 請 担 当 者 ・
代 理 人 メ ー ル アド レス※住所はあくまで勤務先住所であり担当者の個人的住所ではありません

申 請 担 当 者 ・

03-1234-0000

代 理 人 Ｆ Ａ Ｘ※例03－ 1234－ 5678

※本社住所と同じなら「本社住所と同じ」と記入

03-1234-0001※市外局番－局番－番号※例

03－ 1234－ 5678

※ FAXが な け れ ば 未 記 入 可digital.tarou.sample@sample.sam
申請担当者・代理人に申請の内容を問い合せ可能なメールアドレスを記入。ただし、任意です。

15

主たる事業
の種類

ｈ

１．物品の製造

２．物品の販売

a．ゴム製品 b．その他

c．卸売

d．小売

４．物品の買受け

３．役務の提供等
e．ｿﾌﾄｳｪｱ業又は情報処理ｻｰﾋﾞｽ業

f．旅館業

g．ｻｰﾋﾞｽ業

h．その他

i．立木竹

j．その他

※ａ～ｊの内、必ず１つを選択のこと

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者

チ
ェ
ッ
ク

2

項 目
07 郵便番号

記入要領
登記事項証明書の【本店】住所の郵便番号を記入します。

（登記上）※現住所ではなく、登記上の住所に対応する郵便番号です。

欄

住所ビル名
登記とおりです
役職名
登記とおりです※外国の郵便番号の場合、空白にしてください。
08 本社住所（登記上）・住所フリガナ
フリガナ欄は、市区町村名をカタカナで記入してください。
ただし、都道府県名、地番、ビル名のフリガナの記入は不要です。
例：北海道札幌市 サッポロシ 〇ホッカイドウサッポロシ ×

・住所漢字（英語表記、カタカナ含む）
登記のある法人の場合：登記事項証明書の【本店】住所を記入してください。
個人及び登記のない法人の場合：納税証明書等の住所を必ず都道府県から記入してください。
※統一資格審査においては、システム対応文字（JIS 第一水準及び第二水準）のみ利用可能です。
31

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

システム対応文字以外の文字（外字）が含まれる場合、別途外字届を提出してください。インター
ネット申請の際は、外字届は添付書類とあわせて PDF 化して提出してください。（記入方法は「5.5 外字について」を参照）※資格審査結果通知書はシステム対応文字で印字発行されます。
※外国事業者が申請する場合、外国にある本店の住所を記入してください。
09 商号又は名称

・（商号又は名称の）フリガナ※「株式会社」等を除き、会社名のフリガナのみを記入してください。
例：株式会社統一商事 トウイツショウジ 〇例：財団法人統一
トウイツ ○

カブシキガイシャトウイツショウジ ×
ザイダンホウジントウイツ ×

例：統一漁業協同組合 トウイツ ○トウイツギョギョウキョウドウクミアイ ×

例：統一森林組合

トウイツシンリンクミアイ Xトウイツ ○

また、数字や「・」中点等の記号は記入できません。
例：有限会社統一・２１ トウイツニジュウイチ ○トウイツ・２１ ×
個人事業主の屋号の場合、名称のフリガナはすべて記入してください。
名称にカタカナやひらがなが含まれている場合でも、フリガナはすべて記入してください。
例：トウイツしょうじ トウイツショウジ 〇ショウジ ×・商号又は名称
登記事項証明書の【商号】に記載がある名称の漢字（ひらがな、アルファベット、（・）中点、（―）長音記号を含む）を記入します。
※必ず登記事項証明書の【商号】と合致しているか確認してください。
※「株式会社」等法人の種類については、略さずに記入します。
例：株式会社の場合、㈱等に省略しない。
※個人の氏名を商号又は名称として登録の場合、名字と名前の間のスペースが入りません。
例：「資格 太郎」の場合、「資格太郎」※統一資格審査においては、システム対応文字（JIS 第一水準及び第二水準）のみ利用可能です。システム対応文字以外の文字（外字）が含まれる場合、別途外字届を提出してください。イン
ターネット申請の際は、外字届は添付書類とあわせて PDF 化して提出してください。（記入方法は「5.5 外字について」を参照）※資格審査結果通知書はシステム対応文字で印字発行されます。
10 代表者氏名

代表者の役職・氏名を記入します。
※外字が含まれる場合、別途外字届を提出してください。
資格審査結果通知書はシステム対応文字で発行されます。
●役職・法人の場合登記事項証明書【役員に関する事項】に記載がある、代表権のある役員の役職名を記入します。
例：株式会社代表取締役 〇

代表取締役社長 ×

例：組合

代表理事

代表理事組合長 ×〇※外国事業者の場合、支店の登記があれば「日本における代表者」を役職としてください。それ以外は、外国にある本店の代表者の役職としてください。
・個人の場合32

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

基本的に、「代表者」と記入してください。
対外的な肩書や、土地家屋調査士等の資格の名称も記入可能ですが、入札参加時に、各省庁の入札窓口に問題がないかお問い合わせください。
●フリガナ
代表者氏名のフリガナを記入してくさい。
※中点（・）の記入は不可です。
※「氏 ミドルネーム 名」を区切るのは、空白（全角スペース）を使用してください。
例：デジタル 太郎

デジタル タロウ ○例：デジタル シカク タロウ ○デジタルタロウ ×

デジタル・シカク・タロウ ×●代表者氏名・法人の場合登記事項証明書【役員に関する事項】に記載がある、代表権のある役員の氏名を記入します。
・個人の場合納税証明書（その３の２）に記載のある、氏名を記入します。
例：デジタル 太郎 ○デジタル太郎 ×※外国事業者の場合、アルファベット、カタカナのいずれの記入でも可です。
11 設立年月日

・法人の場合※和暦で記入法人が会社であれば、登記事項証明書の【会社成立の年月日】に記載される年月日を和暦で記入します。
他の法人の場合は、登記事項証明書の【法人成立の年月日】を和暦で記入します。
有限責任事業組合の場合は、登記事項証明書の【組合契約の効力が発生する年月日】を和暦で記入します。
人格なき社団（みなし法人）の場合は、創業年月日を和暦で記入します。
・個人の場合創業年月日を和暦で記入します。
※旧暦には対応していませんので、明治 1～5 年の場合、「明治より前」を記入し、年月日は空欄としてください。

12 申 請 担 当者・代理人●部署名（所属名）・役職名
・申請担当者の場合
部署名・役職名等を記入します。
・代理人の場合代理人の所属名（行政書士事務所名等）・役職名（行政書士等）を記入します。
●氏名
資格審査申請に関して、受付・審査機関から照会が可能な担当者氏名（全角漢字・英語表記・カナ）を記入してください。
※担当者名は、外字に対応していません。システム対応文字で記入してください。
※代理人による申請時は、委任状に記載のある代理人氏名を記入してください。

資格審査結果通知書送付先●1 本社の場合
07 郵便番号（登記上）、08 本社住所（登記上）、09 商号又は名称、10 役職、10 代表者氏名宛てに、資格審査結果通知書が送付されます。
●2 担当者・代理人の場合
33

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

13 申請担当者・代理人郵便番号、13 申請担当者・代理人勤務先住所、09 商号又は名称、12 部
署名（所属名）・役職名、12 申請担当者・代理人氏名宛てに、資格審査結果通知書が送付されます。
13 郵便番号
申請担当者・
代理人勤務
先住所●申請担当者・代理人郵便番号・申請担当者・代理人の勤務先住所に対応する郵便番号を記入します。
●申請担当者・代理人の勤務先住所フリガナ
・都道府県名、ビル名のフリガナは不要です。
●申請担当者・代理人の勤務先住所
・申請担当者または代理人の勤務先住所を記入します。
・08 の本社住所と同じ場合は、「本社住所と同じ」という記入でも可。
・申請担当者の住所には、郵便が届くようにビル名部屋番号を付加しても可。

14 申 請 担 当者・代理人電話番号・ＦＡＸ
番号・メールア
ドレス※申請担当者・代理人住所は、日本国の住所です。（海外住所は、不可）※担当者が自宅住所を誤って記入する例が多く見受けられます。必ず勤務先住所を記入してください。
●電話番号 （必須）・申請手続きの担当者の電話番号を記入してください。携帯でも可。
・代理人による申請の場合、代理人の電話番号を記入します。携帯電話でも可。
※左詰めで「－（ハイフン）」を入れて記入してください。
●FAX 番号 （任意）・申請手続きの担当者の FAX 番号を記入してください。
・代理人による申請の場合、代理人の FAX 番号を記入します。
※左詰めで「－（ハイフン）」を入れて記入してください。
●メールアドレス （任意）受付・審査窓口が申請担当者又は代理人に申請内容を問い合せするためのメールアドレスを記
入してください。
・代理人による申請の場合、代理人のメールアドレスを記入します。

15 主たる事業の種類

主たる事業の種類 a．～j．から選択してください。
※複数の選択はできません。
※主たる事業の種類とは、希望する資格の種類と異なっていても問題ありませんので、申請者の主たる事業を選択してください。
１物品の製造a．ゴム製品「日本標準産業分類」の大分類Ｅ－製造業の中分類 19（ゴム製品製造業）をいう。
b．その他「日本標準産業分類」の大分類Ｅの上記「a．ゴム製品」製造業以外の製造業をいう。
２物品の販売c．卸売「日本標準産業分類」の大分類Ｉの中分類 50 から 55 までをいう。
d．小売「日本標準産業分類」の大分類Ｉの中分類 56 から 61 及び大分類 M の中分類 76（飲食店）及び 77（持ち帰り・配達飲食サービス業）をいう。
３役務の提供等34

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

e．ソフトウェア業又は情報処理サービス業「日本標準産業分類」の大分類 G－情報通信業の中分類 39（情報サービス業）をいう。
f．旅館業「日本標準産業分類」の大分類Ｍ－宿泊業,飲食サービス業の中分類 75（宿泊業）をいう。
g．サービス業「日本標準産業分類」の大分類Ｇ（情報通信業）の中分類 38（放送業）及び小分類 411（映像情報
制作・配給業）、412（音声情報制作業）、415（広告制作業）及び 416（映像・サービス業音声・文字情報制作に附帯するサービス業）、大分類Ｋ（不動産業、物品賃貸業）の小分類 693（駐車場業）
及び中分類 70（物品賃貸業）、大分類Ｌ（学術研究、専門・技術サービス業）、大分類Ｎ（生活関連
サービス業、娯楽業）。ただし、小分類 791（旅行業）を除く、大分類Ｏ（教育、学習支援業）、大分
類Ｐ（医療、福祉）、大分類Ｑ（複合サービス事業）大分類Ｒ（サービス業（他に分類されないもの））。をいう。
h．その他
上記「a．ゴム製品」「b．その他」「c．卸売」「d．小売」「e．ソフトウェア業又は情報処理サービス業」「f．旅館業」「g．サービス業」を含まない全ての業種をいう。
４物品の買受け※４物品の買受けを選択した場合、「ｈ．その他」と同様の業種を選択したものとみなされます。
ｉ．立木竹
立木竹を扱う買受け業。ただし、国有林野事業を行う林産物買受けを除く。
ｊ．その他
上記「ｉ．立木竹」以外の営業品目を扱う買受け業。
※ 日 本 標 準 産 業 分 類 に つ い て は 、 総 務 省 の ホ ー ム ペ ー ジ 等 で 、 ご 確 認 く だ さ い 。 （ URL ：https://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/index.htm）※業者分類は、中小企業庁発行の「官公需契約の手引き」に基づいています。
最新の官公需契約の手引きは、中小企業庁発行の冊子や及びホームページで参照可能です。
（URL：http://www.chusho.meti.go.jp 官公需施策のページ参照）

35

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

7.4

申請書３頁の記入要領

申請書３頁の記入例は下記となります。下表の要領で、各項目に記入してください。

16

競争参加を希望する地域等（※複数記入可能）地域（○をつける））

○

○

○

北海道

東北

関東
甲信越

営 業 所 等 名 称（ 本 社 を 含 む ）株式会社資格技術

仙台事務所

株式会社資格技術※地域別業者担当連絡先

〒

所

在

地

連

絡

先

135東京都江東区東陽○丁目○番○号東陽ビル
0000

TEL:

03-0000-0000

FAX:

03-0000-0001

981宮城県仙台市青葉区青葉町○－○－○
0000

TEL:

022-000-0000

FAX:

022-000-0001

TEL:

03-0000-0000

FAX:

03-0000-0001

仙台ビル２０１

135東京都江東区東陽○丁目○番○号東陽ビル
0000

TEL:
東海北陸

FAX:
TEL:
近畿

FAX:
TEL:
中国

FAX:

○

四国

高知営業所

780高知県高知市相生町○－○－○
0000

TEL:

088-000-0000

FAX:

088-000-0001

高知ビル２Ｆ

TEL:

九州
沖縄

FAX:
※本社が担当する場合、商号又は名称（会社名等）を省略せずに記
入※本社住所（登記事項証明書の住所）が現住所と異なる場合は現住所を記入の上、末尾に（現住所）をつける※（市外局番－局番－番号）

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
3

16 競争参加を希望する地域等
項 目
記入要領
地域
北海道、東北、関東・甲信越、東海・北陸、近畿、中国、四国及び九州・沖縄のうち、参加を希望する地域に○をつけます。（複数選択可）
なお、各地域に含まれる都道府県は、下記「競争参加地域と該当する都道府県」を参照してください。
営業所等名称

その地域を担当する営業所又は本社の名称を記入します。
本社の場合、09 商号又は名称を記入します。
※本社を記入する場合、株式会社等の名称は㈱などと省略せず記入して下さい。
※選択した地域ごとに、１つの営業所しか記入できません。
※同一担当部署が複数の競争参加地域に登録することは可能です。

〒

郵便番号を‘000-0000’の形式で記入します。

所在地

営業所又は本社の住所は、都道府県から記入します。
本社の住所が登記上の 08 本社住所と一致しなくても構いませんが、その場合は住所の末尾に（現住所）と付記します。
36

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

例：（登記上の本社住所）東京都港区霞が関○丁目○番○号（競争参加を希望する地域に登録した本社住所）東京都港区霞が関○丁目○番○号 かすみ商事ビル６F（現住所）
連絡先 TEL

営業所又は本社の電話番号を記入します。（記入は必須です。）
携帯電話でも可。
※電話番号は「－（ハイフン）」を入れて記入してください。

連絡先 FAX

営業所又は本社の FAX 番号を記入します。
FAX 番号は、未記入でも可。
※ＦＡＸ番号を「－（ハイフン）」を入れて記入してください。

※それぞれの競争参加地域において、営業所の所在地を記入するものではなく、主に契約を締結する本社（本店）又は支店（部署名）等の名称・住所・連絡先を記入してください。
競争参加地域と該当する都道府県
競争参加地域

都道府県

北海道

北海道

東北

青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県

関東・甲信越茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、長野県

東海・北陸

富山県、石川県、福井県、岐阜県、静岡県、愛知県、三重県

近畿

滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県

中国

鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県

四国

徳島県、香川県、愛媛県、高知県

九州・沖縄

福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県

37

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

7.5

申請書４頁の記入要領

申請書４頁の記入例は下記となります。下表の要領で、各項目に記入してください。

17

希望する資格の種類等

資格の
種類

○

○

営
業
品
目

（希望する資格の種類と営業品目に○をつける。複数選択可）

物品の製造

資格の
種類

○

資格の
種類

物品の販売

○

役務の提供等

101 衣服・その他繊維製品類

201 衣服・その他繊維製品類

301 広告・宣伝

102 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類

202 ゴム・皮革・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品類

302 写真・製図

103 窯業・土石製品類

203 窯業・土石製品類

104 非鉄金属・金属製品類

204 非鉄金属・金属製品類

105 フォーム印刷

205 フォーム印刷○

106 その他印刷類

303 調査・研究○

304 情報処理
305 翻訳・通訳・速記

206 その他印刷類

営
業
品
目

○

306 ソフトウェア開発

107 図書類207 図書類108 電子出版物類

208 電子出版物類

109 紙・紙加工品類

209 紙・紙加工品類

110 車両類

210 車両類

310 運送111 その他輸送・搬送機械器具類

211 その他輸送・搬送機械器具類

311 車両整備

112 船舶類

212 船舶類

312 船舶整備

213 燃料類

313 電子出版

214 家具・什器類

314 防衛用装備品類の整備

215 一般・産業用機器類

315 その他

113 燃料類
114 家具・什器類
115 一般・産業用機器類

営
業
品
目

116 電気・通信用機器類○※法人の場合、登記の目的の中から営業品目を選択してください

117 電子計算機類

307 会場等の借り上げ
308 賃貸借309 建物管理等各種保守管理

216 電気・通信用機器類○

217 電子計算機類

118 精密機器類

218 精密機器類

119 医療用機器類

219 医療用機器類

120 事務用機器類

220 事務用機器類

121 その他機器類

221 その他機器類

122 医薬品・医療用品類

222 医薬品・医療用品類

123 事務用品類

223 事務用品類

124 土木・建設・建築材料

224 土木・建設・建築材料

127 警察用装備品類

227 警察用装備品類

128 防衛用装備品類

228 防衛用装備品類

129 その他

229 その他

資格の
種類

営業品目

○

物品の買受け401 立木竹○402 その他

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
4

17 希望する資格の種類等
項 目
記入要領
資格の種類 物品の製造、物品の販売、役務の提供等、物品の買受けの４つのうち、希望する資格の種類を必ず１つは選択（複数選択可能）して□欄に○印を記入します。
営業品目

選択した資格の種類ごとに、扱っている営業品目を必ず１つは選択（複数選択可能）し、□に○印を付けてください。
※法人の場合、登記の目的の中から関連する営業品目を選択してください。

※個人の場合、事業を証明する書類（開業届の「事業の概要」等）の添付を求められる場合があります。
※物品の製造の「125 造幣・印刷事業用原材料類」及び「126 造幣事業用金属工芸品類」は平成 16・
17・18 年度定期審査からは調達する物品の種類等の対象外になっているので、欠番となっています。
営業品目の具体的事例は別表のとおりです。
※なお、営業品目の具体的事例は、下記の「営業品目の具体的事例」を参考にしてください。ただし、同表はあくまで参考であり、入札公告に記載される営業品目を規定するものではありません。入札公告に記載される営業品目は、入札公告を作成する入札窓口が規定します。（統一資格ヘルプデスクや受付・審査窓口ではありません。）下表に該当事業がない場合、入札案件を持つ窓口へお問い合わせください。
38

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

営業品目の具体的事例
資格の種類
物品の製造
（物品の販売も同様）

営業品目(1) 衣服・その他繊維製品類

説明（具体的事例）
制服、作業服、礼服、寝具、テント、シート、絨毯、カーペット、タオル等(2) ゴム・皮革・プラスチック製品 ゴム、タイヤ、かばん、合成皮革等、FRP 製灯塔等
類
(3) 窯業・土石製品類
茶碗、湯呑、皿、ガラス、陶磁器等(4) 非鉄金属・金属製品類
非鉄金属、金属、アルミ、銅、ステンレス、チタン、
ニッケル、鋼材、鋼管、ガードレール、パイプ、鉄蓋、鋳鉄、鉛管、ビニール管、ボルト、ナット、ワイヤー
ロープ、刃物、手工具、ブイ（標体）等(5) フォーム印刷
フォーム印刷（単票、伝票、連続、複写、ミシン加工、
ビジネス帳票等）(6) その他印刷類
シルクスクリーン、シール、パンフレット、はがき、ハンドブック、オフセット印刷、軽印刷等(7) 図書類
美術、活版、グラビア、雑誌、本、ＤＶＤ、ＣＤ、図書、刊行物、映像ソフト、書籍、新聞等(8) 電子出版物類
電 子出 版 、ＰＤＦ 、電子書籍 、 CD －ROM、DVD－
ROM 等(9) 紙・紙加工品類
ポスター、パンフレット、はがき、ＤＭ，用紙、再生紙、
ハンドブック、製紙、紙製品、紙袋、段ボール等(10) 車両類
自動車、自動二輪、自転車、乗用車、公用車、貨物
自動車、消防車、救急車、清掃車、散水車、除雪車、ブルドーザ、フォークリフト、トラクター等(11) その他輸送・搬送機械器具類 航空機、ヘリコプター、自転車等(12) 船舶類
大型船舶、小型船舶、ヨット、カヌー、船舶用機械、
船舶部品、漁業船、調査船、ボート等(13) 燃料類
車両燃料、ガソリン、重油、軽油、灯油、ガス、電気、
薪、炭等(14) 家具・什器類
什器、木製家具、鋼製家具、建具、事務机、椅子、箪
笥等(15) 一般・産業用機器類
印刷機、製本機、ボイラー、エンジン、旋盤、溶接、集塵、クレーン、印刷事業用機械器具等(16) 電気・通信用機器類
家電機器、照明器具、通信機器、音響機器、配電盤、交通管制機器、レーダー、交換機、伝送装置、
通信ケーブル、無線機、蓄電池、発電機、遠方監視装置、レーダー雨量装置、短波、長波、携帯電話、Ｐ
ＨＳ等(17) 電子計算機類
パソコン、電卓、計算機、サーバ、ハードディスク、メ
モリ、光学ドライブ、汎用ソフトウェア等(18) 精密機器類
Ｘ線、計量機器、測定機器、試験分析機器、理化学
機器、気象観測機器、質量測定機器、光学機器等(19) 医療用機器類
医療機器、理化学機器、計測機器、測量機器、MRI、
ＡＥＤ、介護機器、福祉機器医療用ベッド等(20) 事務用機器類
細断機、複写機、穿孔機等(21) その他機器類
厨房器具、消火器具、消火装置、防災器具、自動車検査用機械器具、林業用物品等
39

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

資格の種類

営業品目
(22) 医薬品・医療用品類

説明（具体的事例）
薬、医薬品、医療用消耗品、Ｘ線フィルム、検査試
薬、医療用ガス、ワクチン、治療薬等(23) 事務用品類
事務用品、文具等(24) 土木・建設・建築材料
セメント、生コン、アスファルト、木材、石材、砂利、ヒューム管、道路標識、カーブミラー、建築金物、ス
ノーポール等(27) 警察用装備品類
制服、衛服、警報装置、警棒、手錠、警察手帳、銃器関係類、火薬、火工品、硬鉛、その他装備用品(28) 防衛用装備品類
制服、防衛用武器等、防衛用施設機器等、防衛用通信電子機器等、防衛用航空機用機器等、防衛用船舶用機器等、防衛用一般機器等、防衛用衛生器材
等、救命胴衣、防衛用その他機器等(29) その他
運動用具、雑貨、動物、肥料、飼料、農薬、食料品、その他役務の提供等(1) 広告・宣伝
広告、宣伝、番組制作、映画、ビデオ、広報、イベン
ト企画等(2) 写真・製図
写真撮影、製図、設計、図面、製本等(3) 調査・研究
調査、研究、計量、計測、証明、統計、市場、交通、
シンクタンク、文化財調査、検査、測量等(4) 情報処理
情報処理、入力、データ作成、バックアップ、システ
ム保守、ソフトウェア保守、統計、集計、データエント
リー、媒体変換等(5) 翻訳・通訳・速記
翻訳、通訳、速記、筆耕等(6) ソフトウェア開発
プログラム作成、システム開発、ＷＥＢシステム構
築、ネットワーク、オペレーション等(7) 会場等の借り上げ
会議施設借り上げ、会場、イベント、設営等(8) 賃貸借事務、パソコン、機器、自動車、植物、動物、情報機
器、医療機器、イベント用品、建物、寝具、植木、物
品等(9) 建物管理等各種保守管理
管理、建物保守、監視、清掃、造園、警備、廃棄物処理、害虫駆除、機器保守、電話交換等(10) 運送
タクシー、ハイヤー、荷造り、運送、倉庫、旅行等(11) 車両整備
自動車、車両、航空機、ヘリコプター等の整備(12) 船舶整備
船舶の整備(13) 電子出版
電子出版、CD－ROM、DVD－ROM 製作等(14) 防衛用装備品類の整備
防衛用武器等、防衛用施設機器等、防衛用通信電子機器等、防衛用航空機用機器等、防衛用船舶用
機器等、防衛用一般機器等、防衛用衛生器材等、防衛用その他機器等の整備(15) その他
医事業務、検体検査、フィルムバッチ測定等の各種業務委託、登記関連業務、その他物品の買受け(1) 立木竹
ただし、国有林野事業を行う林産物の買受けを除く(2) その他
鉄屑回収、古紙回収、国有地買い取り、車両等買い取り等※なお、この表に記載のない具体的事例は、「営業品目」の各「その他」として、お選びください。

40

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

申請書５頁の記入要領

7.6

申請書５頁の記入例は下記となります。下記要領に沿って記入してください。

18

製造・販売等実績 （役務の提供等、買受を含む。）①直前々年度分決算
平成31 年
4 月から
令和02 年
3 月まで②直前年度分決算
令和02 年
4 月から
令和03 年
3 月まで

374,882（千円）
19

387,253（千円）

381,068

直前決算時
（千円）

決算後の増減額(2) (千円）(1)

10,000① 払込資本金合計（3）（千円）

010,000( 5,000 )( 5,000 )② 準備金・積立金

23,115

23,115③ 次期繰越利益(欠損)金47,92347,923（うち外国資本）81,038

計

④
外資状況

売
理上
由０
の

１．建設コンサルタント
２．新設会社・休眠会社
３．その他（ 合併・分社等 ）※１８番の売り上げが０の場合、当てはま
る理由いずれか１つに○をつける

0【払込資本金】※組合の場合、出資金の金額を記入※公益法人の場合、正味財産合計
又は基本金の金額を記入※個人の場合、元入金の金額を記入【決算後の増減額】※資本の増資等の場合のみ記入【合計】※貸借対照表の純資産金額と合致するよう記入※詳細は申請書記入要項を参照

81,038(※ 外 資 ： 払 込 資 本 金 額 に 含 ま れ る 外 国 資 本 が お お む ね ５ ０ ％ を 越 え る 場 合 を 指 す ） 未 記 入 の 場 合 、 「 外 資 な し 」 と す る

外資なし （ 下 空 欄 に ○ ）１．外国籍会社 (左 空 欄 に ○ )国名：21※決算がない場合、①②に「０」を記 入 、 1期 し か 決 算 が な い 場 合 、 ② に記入し、③に同等の金額を記入※小数点第一位は四捨五入して記入※計上金額がない場合「０」を記入※半期決算の場合は２期分を足し合（千円） わ せ て １ 年 分 と し て ① と ② に 記 入

自己資本額
区分

20

③前２ヶ年間の平均実績高

２．日本国籍会社 （ 左 空 欄 に ○ 比 率 が お お む ね 50％ で 最 大 2か 国 記 入 可 能 ）アメリカ合衆国
国名：％） （比率：
％）
50

○

国名：
（比率：

経営状況（流動比率）

22

流動資産(

205,097

千円)

流動負債(

25,885

千円)

流動比率

792

×100＝

みなし大企業
以下の「みなし大企業」にあてはまる場合、チェックボックスにチェックすること※ 発 行 済 株 式 の 総 数 ま た は 出 資 価 額 の ２ 分 の 1以 上 が 、 同 一 の 大 企 業 の 所 有 に 属 し て い る 中 小 企 業 者※ 発 行 済 株 式 の 総 数 又 は 出 資 価 額 の ３ 分 の 2以 上 が 複 数 の 大 企 業 の 所 有 に 属 し て い る 中 小 企 業 者※ 大 企 業 の 役 員 又 は 職 員 を 兼 ね て い る 者 が 役 員 総 数 の ２ 分 の 1を 占 め て い る 中 小 企 業 者※資格審査結果通知書に印字される企業規模判定に使用されます％※小数点第一位を四捨五入

23

営業年数

24

常勤職員の人数

25

設備の額（ ※ 上 記 1７ で 「 物 品 の 製 造 」 を 選 択 し た 場 合 の み 記 入 ）① 機械装置類 （千円）

29

年

※ 【 27】 営 業 経 歴 の(3)の 満 年 数 を 転 記

26

主な設備内容30

人② 運搬具類 （千円）

3,252

※パート・アルバイトは除く③ 工具その他 （千円）

26,000

④

合

1,520

計 （千円）

30,772※リース金額等の上記科目にない金額がある場合、③のその他に計上（ ※ 上 記 1７ で 「 物 品 の 製 造 」 を 選 択 し た 場 合 の み 記 入 。 こ の と き は 必 ず 当 該 業 種 に 係 る 自 社 の 主 な 設 備 内 容 を で き る だ け 詳 細 （ 品 名 及 び 台 数 ） に 記 入 し て く だ さ い 。 ）大型プリンター３台、運搬用２ｔトラック４台、ＰＣ５台
以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
5

項
目
18 製造・販売等実績

記入要領①損益計算書に記載されている、「売上高」の金額（建設業、測量及び建設コンサルタント業を除く）を①直前々年度分決算、②直前年度分決算に千円単位（百円の位を四捨五入）で記入します。
②③前２か年間の平均実績高は、①直前々年度分決算、②直前年度分決算の金額の平均を、千円単位（百円の位を四捨五入）で記入します。
●売上実績額記入時の注意事項※売上高は決算書のとおりの金額を書いてください。
※記入する金額がない場合でも必ず「０」を記入してください。
※②直前年度分決算とは、申請日より前に確定した直前の 1 事業年度分の決算のことです。
※①直前々年度分決算とは、直前年度よりさらに 1 年前の 1 事業年度分の決算のことです。
※事業が建設工事の場合、損益計算書の売上高の科目が「完成工事高」、「兼業事業売上高」
等に分けられている際は、「兼業事業売上高」の金額を記入してください。
※事業が測量・建設コンサルタント等の場合、計上できません。詳細は９．２をご確認ください。
※決算が１事業年度２回の場合は、２期分を１年間分に合算し、①直前々年度分決算と②直41

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

前年度分決算に記入してください。
※合併・分社等の特殊な申請の場合、８．３に詳述しますが、損益計算書の売上金額を合計した実績を記入してください。
※公益法人等の場合、補助金収入・金利収入等の株式会社等でいう営業外収益にあたる金額
を除き、法人の事業活動によって得られた収入のみ記入が可能です（公益法人等の場合、収入に国の受託事業を含む。）。
※適格組合の場合、資格審査の優遇措置で、組合に所属する構成組合員とそれぞれの実績（申請をする事業と同じものに限る。）を合算する場合と、優遇措置を受けずに組合単体の実績で行う場合のいずれかで記入を行ってください。 ９．３をご確認ください。
18
製造・販売等実績（株式会社・有限会社等の場合）
但し、建設業・測量・建設コンサルタント等の場合売上金額を除く。

【損益計算書】直前々年度分「売上高」の記入を確認【損益計算書】直前年度分「売上高」の記入を確認①直前々年度分決算 （千円） ②直前年度分決算 （千円）
年
月から
年
月から
年
月まで
年
月まで
※決算が年一回の場合は、上記①、②のそれぞれの欄に記入。
※設立直後の組織・団体で決算がない場合、上記①と②に「０」を記入。決算がある場合、上記②と③に売上金額を記入。

③前２ヶ年間の平均実績高 （千円）

※小数点第一位は四捨五入して記入
計上金額がない場合、「０」を記入

18 製 造 ・ 販 売 等 実 績 記 入 方 法 （ 公 益 又 は 一 般 財 団 ・ 公 益 又 は 一 般 社 団 法 人 等 の 場 合 ）【正味財産増減計算書】【収支計算書】【損益計算書】等の財務諸表から、事業に関する収入を合算し、千円単位で記入してください。
ただし、補助金や寄付金、金利収入（利息）、資産運用等の事業外収入は除きます。（株式会社等で営業外収益にあたる項目です）
但し、建設業・測量・建設コンサルタント等の場合売上金額を除く。

【正味財産増減計算書】経常増減の部の経常収益の直前々年度分「事業収入（収益）」を記入。

【正味財産増減計算書】経常増減の部の経常収益の直前年度分「事業収入（収益）」を記入。

①直前々年度分決算 （千円） ②直前年度分決算 （千円）
年
月から
年
月から
年
月まで
年
月まで
※決算が年一回の場合は、上記①、②のそれぞれの欄に記入。
※設立直後の組織・団体で決算がない場合、上記①と②に「０」を記入。決算がある場合、上記②と③に売上金額を記入。

③前２ヶ年間の平均実績高 （千円）

※小数点第一位は四捨五入して記入
計上金額がない場合、「０」を記入

18 製 造 ・ 販 売 等 実 績 記 入 方 法 （ 医 療 法 人 等 の 場 合 ）【損益計算書】等の財務諸表から、医業事業や事業収入に関する収入を合算し千円単位で記入してください。ただし、補助金や寄付金、金利収入（利息）、資産運用等の事業外収入は除きます。（株式会社等で営業外収益にあたる項目です）
但し、建設業・測量・建設コンサルタント等の場合売上金額を除く。

【損益計算書】直前々年度分「医業・事業収入（収益）」を記入。

【損益計算書】直前年度分「医業・事業収入（収益）」を記入。

①直前々年度分決算 （千円） ②直前年度分決算 （千円）
年
月から
年
月から
年
月まで
年
月まで
※決算が年一回の場合は、上記①、②のそれぞれの欄に記入。
※設立直後の組織・団体で決算がない場合、上記①と②に「０」を記入。決算がある場合、上記②と③に売上金額を記入。

42③前２ヶ年間の平均実績高 （千円）

※小数点第一位は四捨五入して記入
計上金額がない場合、「０」を記入

申請書記入要項 令和 3 年１１月版
18 製 造 ・ 販 売 等 実 績 記 入 方 法 （ 学 校 法 人 等 の 場 合 ）【収支計算書】【損益計算書】等の財務諸表から、事業に関する収入を合算し千円単位で記入してください。
ただし、補助金や寄付金、金利収入（利息）、資産運用等の事業外収入は除きます。（株式会社等で営業外収益にあたる項目です）
但し、建設業・測量・建設コンサルタント等の場合売上金額を除く。

【収支計算書】【損益計算書】等の直前々
年度分の「事業に関する収益（学生納付金（授業料や入学金）、検定料、手数料、事業収入、受託収益等）」を記入。

【収支計算書】【損益計算書】等の直前年
度分の「事業に関する収益（学生納付金（授業料や入学金）、手数料、事業収入、受託収益等）」を記入。

①直前々年度分決算 （千円） ②直前年度分決算 （千円）
年
月から
年
月から
年
月まで
年
月まで
※決算が年一回の場合は、上記①、②のそれぞれの欄に記入。
※設立直後の組織・団体で決算がない場合、上記①と②に「０」を記入。決算がある場合、上記②と③に売上金額を記入。

③前２ヶ年間の平均実績高 （千円）

※小数点第一位は四捨五入して記入
計上金額がない場合、「０」を記入

18 製 造 ・ 販 売 等 実 績 記 入 方 法 （ Ｎ Ｐ Ｏ 法 人 等 の 場 合 ）【正味財産増減計算書】【収支計算書】等の財務諸表から、事業に関する収入を合算し、千円単位で記入
してください。ただし、補助金や寄付金、金利収入（利息）、資産運用等の事業外収入は除きます。（株式会社等で営業外収益にあたる項目です）
但し、建設業・測量・建設コンサルタント等の場合売上金額を除く。

【収支計算書】等収入の部の直前々年度
分事業収入（収益）を記入。

【収支計算書】等収入の部の直前年度分事業収入（収益）を記入。

①直前々年度分決算 （千円） ②直前年度分決算 （千円）
年
月から
年
月から
年
月まで
年
月まで
※決算が年一回の場合は、上記①、②のそれぞれの欄に記入。
※設立直後の組織・団体で決算がない場合、上記①と②に「０」を記入。決算がある場合、上記②と③に売上金額を記入。

③前２ヶ年間の平均実績高 （千円）

※小数点第一位は四捨五入して記入
計上金額がない場合、「０」を記入

18 製 造 ・ 販 売 等 実 績 記 入 方 法 （ 組 合 等 の 場 合 ）【損益計算書】等の財務諸表から、事業に関する収入を合算し、千円単位で記入してください。ただし、補助金や寄付金、金利収入（利息）、資産運用等の事業外収入は除きます。（株式会社等で営業外収益にあたる項目です）
但し、建設業・測量・建設コンサルタント等の場合売上金額を除く。

【損益計算書】の直前々年度分「事業収益」を記入。

【損益計算書】の直前年度分「事業収益」を記入。

①直前々年度分決算 （千円） ②直前年度分決算 （千円）
年
月から
年
月から
年
月まで
年
月まで
※決算が年一回の場合は、上記①、②のそれぞれの欄に記入。
※設立直後の組織・団体で決算がない場合、上記①と②に「０」を記入。決算がある場合、上記②と③に売上金額を記入。

43③前２ヶ年間の平均実績高 （千円）

※小数点第一位は四捨五入して記入
計上金額がない場合、「０」を記入

申請書記入要項 令和 3 年１１月版
18
製造・販売等実績（個人等の場合）
但し、建設業・測量・建設コンサルタント等の場合売上金額を除く。

直前々年度分青色の場合【損益計算書】の売上(収入)金額(雑収入）を、白色の場合【確定申告書Ｂ表】の営業等を記入。

直前年度分青色の場合【損益計算書】の売上(収入)金額(雑収入を含む)
白色の場合【確定申告書Ｂ表】の営業等を記入。

①直前々年度分決算 （千円） ②直前年度分決算 （千円）
年
月から
年
月から
年
月まで
年
月まで
※決算が年一回の場合は、上記①、②のそれぞれの欄に記入。
※設立直後の組織・団体で決算がない場合、上記①と②に「０」を記入。決算がある場合、上記②と③に売上金額を記入。

③前２ヶ年間の平均実績高 （千円）

※小数点第一位は四捨五入して記入
計上金額がない場合、「０」を記入（参考）18 製造・販売等実績額の計算方法（１）「直前年度分決算」のみの場合❶「直前年度分決算」が１２か月以下の場合（例：新設会社において、１回決算を行った場合等）②直前年度分決算の欄に、当該年度の「売上高」を記入し、③前２か年間の平均実績高の欄に同じ金額を記入してください。
❷「直前年度分決算」が１３か月以上の場合
・②直前年度分決算の欄に、当該年度の「売上高」を記入
・③前２か年間の平均実績高の欄には、以下の計算で求められる数値を記入します。
②の決算額÷月数×１２か月（１００円の位を四捨五入）（例１）②直前年度分決算
18,000 千円（決算期間：18 か月間）
③前２か年間の平均実績高＝（18,000 千円）÷(18)か月×12 か月＝12,000 千円（２）「直前々年度分決算」と「直前年度分決算」がある場合❶「直前々年度分決算」と「直前年度分決算」の期間の合計が１２か月以下の場合①直前々年度分決算の欄及び②直前年度分決算の欄に、それぞれ当該年度の「売上高」を記入し、①②の合計金額を③前２か年間の平均実績高の欄に記入してください。
❷「直前々年度分決算」と「直前年度分決算」の期間の合計が１３か月以上の場合
・①直前々年度分決算の欄と②直前年度分決算の欄にそれぞれの年度の金額を記入します。
・③前２か年間の平均実績高の欄には、以下の計算で求められる数値を記入します。
決算額の合計（①＋②）÷決算期間の延べ月数×１２か月（１００円の位を四捨五入）（例２）①直前々年度分決算
10,000 千円（決算期間：10 か月間）
②直前年度分決算
8,000 千円（決算期間：6 か月間）
③前２か年間の平均実績高＝（10,000 千円＋8,000 千円）÷(10+6)か月×12 か月＝13,500 千円
44

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

項目
売上 0 の理１．
由２．

19 自己資本額

記入要領
１．建設コンサルタント
財務諸表の売上高が、建設業の「完成工事高」、測量及び建設コンサルタント等業務の売上高で、０（千円）計上となる場合。
２．新設会社・休眠会社
新設会社で未だ決算がない場合、または、会社が過去 2 年間休眠していて売上高が０（千円）の場合。
３．その他
連結決算のため、申請会社単体の財務諸表が添付できない時に、新設会社同様に売上
高が０（千円）計上となる場合。
法人の場合、自己資本額合計が、直前年度分決算の貸借対照表にある、純資産合計及び正味財産合計金額となるように記入します。
個人の場合、下記項目別を参照し、青色申告決算書に記載のある、（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主貸の金額となるように記入します。
※適格組合にあっては、資格審査の優遇措置で、組合に所属する構成組合員とそれぞれの実績（申請をする事業と同じものに限る。）を合算する場合と、優遇措置を受けずに組合単体の実績で行う場合のいずれかで記入を行ってください。

●法人別自己資本額記入要領（１）株式会社・有限会社等及び組合の場合
申請書 19 自己資本額に、登記事項証明書及び貸借対照表を確認の上、自己資本額を記入してください。
自己資本額記入方法（ 株式会社・ 有限会社等の場合）
19

自己資本額（株式会社・有限会社等の場合）①【貸借対照表】純資産の部の「資本金」か、 登記事項証明書の「資本金」の金額の記入を確認。
直前決算時
区分
(1)

貸借対照表に記載されている資本金と登記の資本金との差額があれば記入する。

決算後の増減額

（千円）

(2)

合

(千円）

計

（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）② 準備金・積立金③ 次期繰越利益(欠損)金④

計②【貸借対照表】純資産の部の「その他利益剰余金・評価換算差額」の記入を確認。

③【貸借対照表】純資産の部の「繰越利益剰余金」の記入を確認。

【貸借対照表】決算後の増減額がない場
合は、純資産の部の「純資産の合計」と合致するのを確認。

（２）公益法人（公益財団法人・公益社団法人）及びその他（一般財団法人・一般社団法人、医療法人、学校法人、NPO 法人等）の場合
申請書 19 自己資本額に、正味財産増減計算書及び貸借対照表にある、「正味財産合計額」（一般、指定
正味財産の合計）を記入してください。
公益法人の場合、自己資本額に関して、基本的に「貸借対照表」を見ながら確認できますが、分からない場
合は「正味財産増減計算書」で確認します。

45

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

自己資本額記入方法（公益又は一般財団法人・公益又は一般社団法人の場合）
19

自己資本額（公益又は一般財団法人・公益又は一般社団法人の場合）
区分

直前決算時
（千円）

(1)

決算後の増減額(2) (千円）

合
計（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）② 準備金・積立金③ 次期繰越利益(欠損)金④
計①【貸借対照表】の前
年度「正味財産」③【貸借対照表】の増減（当年度「正味財産」－前年度「正味財産」）【貸借対照表】当年度「正味財産」と、合致する様に記入する。

自己資本額記入方法（医療法人の場合）
19

自己資本額（医療法人の場合）
直前決算時
（千円）

区分

(1)

①【貸借対照表】純資産の部の「資本金」
決算後の増減額(2) (千円）

合
計（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）② 準備金・積立金③ 次期繰越利益(欠損)金計④【貸借対照表】資本の部の「純資産の合計」と合致する様に記入する。

自己資本額記入方法（学校法人の場合）
19

自己資本額（学校法人の場合）①【貸借対照表】「基本金」
区分

直前決算時
（千円）

(1)

決算後の増減額(2) (千円）

合
計（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）② 準備金・積立金③ 次期繰越利益(欠損)金④

計【貸借対照表】の「純資産の部」と合致する様に記入する。

自己資本額記入方法（ＮＰＯ法人の場合）
19

自己資本額（ＮＰＯ法人の場合）【貸借対照表】、【財産目録】の「 正味財産合計」
区分

直前決算時
（千円）

(1)

決算後の増減額(2) (千円）

合
計（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）② 準備金・積立金③ 次期繰越利益(欠損)金④

計【貸借対照表】、【財産目録】の「正味財産合計」と合致する様に記入する。

46

申請書記入要項 令和 3 年１１月版①払込資本金（１）直前決算時金額
正味財産増減計算書および貸借対照表の、正味財産の部にある正味財産合計額（一般、指定正味財産の合算値）であることを確認し、正しい金額が記入されていることを確認します。
（２）決算後の増減額未記入で問題ありません。
（３）合計額上記（１）＋（２）の金額が記入されているのを確認します。
②準備金・積立金（１）直前決算時金額
正味財産増減計算書および貸借対照表より、「前期繰越正味財産合計」又は「正味財産－（基本金＋利益）」であることを確認し、正しい金額が記入されていることを確認します。
（３）合計額上記（１）と同額であることを確認します。
③次期繰越利益（欠損）金（１）直前決算時金額
正味財産増減計算書および貸借対照表より「当期正味財産増加（減少）額」であることを確認し、正しい金額が記入されていることを確認します。
（３）合計額上記（１）と同額であることを確認します。
④計
各項目の縦の合計金額が記載されていることを確認します。
※指定正味財産にあたる、補助金・寄付金は資本に含まれるため、計上可能です。
※学校法人の場合、基本金の部と消費収支差額の部合計と合致するよう記入してください。
※貸借対照表が資本の部という表記であれば、株式会社同様に、資本の部合計額が自己資本合計と合致するよう記入してください。
（３）個人の場合
所得税の青色申告決算書（以下、青色申告）が添付されている場合、貸借対照表（資産負債調）を確認して、下記の式で自己資本額を記入してください。
自己資本額＝（事業主借＋元入金＋青色申告特別控除前の所得金額）－事業主貸※税務署に貸借対照表（資産負債調）を提出しない場合、次期繰り越利益（欠損）金以外の各項目に「０」をご記入ください。
自己資本額記入方法（個人等の場合）
19

自己資本額（個人等の場合）
青色申告の方のみ記入可能です（白色申告の方は記入できません）①【貸借対照表】 期末の「元入金」の金額を記入する。
区分

直前決算時
（千円）

(1)

記入不要。
決算後の増減額(2) (千円）

合
計（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）② 準備金・積立金③ 次期繰越利益(欠損)金④

計②【貸借対照表】期末「事業主借－事業主貸」の金額を記入する。

③【貸借対照表】期末「「青色申告特別控除前の所得金額」もしくは、【損益計算書】の「青色申告特別控除前の所得金額」金額を記入する。

47【貸借対照表】（事業主借＋元入金＋
青色申告特別控除前の所得金額）－事
業主貸の合計額と合致するのを確認し、記入する。

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

項目
20 外資状況

記入要領
払込資本金に占める外国資本がおおむね５０％を越える場合は、以下の通り、外資状況を記入してください。
（１）１外国籍会社[国名：]本社（本店）が海外にある場合、その国名を記入してください。
（例）外国籍企業の日本支店（○○日本支店、○○日本支社） 等※複数の国で外国資本が１００％の場合、代表国を 1 か国記入してください。
※日本支店の登記がある会社も含みます。
（２）２日本国籍会社[国名：]（比率： ％） [国名： ]（比率： ％）国籍は日本の会社であるが、外国資本が１ヶ国のみでおおむね５０％を超える場合、その国名と比率を記入してください。
（例）イギリス６０％、日本４０％の場合、イギリス６０％のみ記入※複数の国で外国資本がおおむね５０％を越える場合、上位２か国の国名と比率を記入
してください。
21 経営状況（流動比率）

流動資産（ 千円）及び流動負債（ 千円）に、直前年度分決算の貸借対照表の流動資
産・流動負債を記入してください。また、流動比率も記入してください。
※流動比率は小数点以下を四捨五入してください。
※流動資産に正の金額があり流動負債が 0 の場合や、流動比率が 1,000％を越えるもの
は、[ （％）]の欄に 999％と記入してください。３桁まで記入可能です。
※流動資産および流動負債がマイナスの場合は「０」と記入してください。
※適格組合にあっては、資格審査の優遇措置で、組合に所属する構成組合員とそれぞれの実績を合算する場合と、優遇措置を受けずに組合単体の実績で行う場合のいずれかで記入を行ってください。

22 みなし大企業

以下の「みなし大企業」にあてはまる場合、チェックボックスにチェックをしてください。
※発行済株式の総数又は出資価額の２分の１以上が、同一の大企業の所有に属している中
小企業者※発行済株式の総数又は出資価額の３分の２以上が複数の大企業の所有に属している中
小企業者※大企業の役員又は職員を兼ねている者が役員総数の 2 分の１を占めている中小企業者

23 営業年数

27 営業経歴で求めた営業年数を満年数で転記してください。
※適格組合にあっては、資格審査の優遇措置で、組合と組合に所属する構成組合員それぞれの営業年数の平均値とする場合と、優遇措置を受けずに組合単体の営業年数のいず
れかで記入を行ってください。
※合併・分社・事業譲渡の場合は、「８．合併・分社等における申請について」を参照してくだ
さい。

24 常勤職員の人数

常勤職員の人数を記入してください。
※ここでいう「常勤」とは、申請者に従事し、かつ客観的な判断事項（定期・定額給与の支払対象者、社会保険料の納付対象者であること、等）を有することをいうので注意すること。
（休日その他勤務を要しない日を除き、毎日所定の時間中勤務していることが必要であり、
パート・アルバイト等の労働者は含みません。）※個人の場合、代表者以外の人数になります。
※法人の場合、代表者及び役員以外の人数になります。
48

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

25 設備の額

17 希望する資格の種類で、「物品の製造」を選択した場合のみ、必ず記入してください。
貸借対照表の「有形固定資産」（減価償却後の額）より、 ①機械装置類は、機械装置の金
額、②運搬具類は、車両運搬具の金額、③工具その他は、構築物、工具器具及び備品、建設仮勘定、リース資産の金額((土地、建物（その付帯設備を含む）は含まないこと))を記入してください。
※減価償却後の額を記入して下さい。（貸借対照表に記載の金額）※設備にリース資産を計上する場合、貸借対照表にはリース資産として一括した金額しかな
いため、審査の際に具体的な設備内容が判断つきません。
そのため、リース資産を計上する場合、任意に会社で作成している、減価償却に関する明細書や、設備とリース残高がわかる書類を添付してください。（貸借対照表に計上されていない資産は、別途明細があってもその金額は計上ができません。）

26 主な設備内容

17 希望する資格の種類で、「物品の製造」を選択した場合、必ず当該業種に係る自社の主な設備内容を例のとおり記入してください。
（例：大判印刷機 3 台、パソコン 10 台、運搬トラック 4 台 等）
※上記１７で物品の製造を選択し、上記２４で設備の額が「０」の場合はその理由を記入して
下さい。

49

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

申請書６頁の記入要領

7.7

申請書 6 頁の記入例は下記となります。下記要領に沿って記入してください。ただし、ここでは、（２）営業年数の求め方の選択で、①②③について扱います。

27

営業経歴

甲：商号又は名称（

株式会社資格技術）法人番号（1234567890123

）

（１）沿革
①出来事
甲の創業
甲の法人設立②和暦（年月）
平成5年１月
平成5年１月③詳細
資格次郎が個人として資格産業事務所を創業
株式会社資格技術 法人設立
甲の創業者（資格 次郎）と甲社の代表者が同一人物であれば、可。

（２）営業年数の求め方の選択①
いずれか１つ選択して、ㇾ点を付けください。

登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数② レ 個人から法人成りされた場合は個人の創立年月日から申請日まで満年数（個人と法人成りした代表者が同一人物であるこ と）③

登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数④

その他（合併・分社・事業譲渡等の場合。沿革に要記入）（３）営業年数（１）（２）をもとに算出し、記入してください。

満

29 年（休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。）※求め た満年数をP .5 の【 2 3 】 営業年数に転記す る こ と。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
6

27 営業経歴項 目
識別申請者の識別は、「甲：」とします。

商号又は名称

申請者の商号又は名称は、09 商号又は名称を再度記入します。

法人番号

申請者の法人番号は、06 法人番号を再度記入します。

(1) 沿革

申請者の創業から現在に至るまでの沿革を①出来事、②和暦（年月）、③詳細に分けて記入します。

記入要領※当欄は、（３）営業年数を求めるのに必要な出来事をピックアップするためのもので、甲の社歴をもれなく記入するためのものではありません。
①出来事

出来事は、創業、法人設立、休業又は休業開始、会社再開、組織変更、事業部の開設、合併・分社・事業譲渡などを取り上げ、時系列に記入します。
ただし、合併・分社・事業譲渡は、「８．合併・分社等における申請について」で扱
50

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

うので、該当する項目は、ここでは省略します。
②和暦（年月）①出来事の起きた年月を和暦で記入します。
※年月は、他の項目で明示しない限り、「○年○月 1 日」と見なします。

③詳細①出来事、和暦（年月）の補足説明を記入してください。
補足説明の例として、○休業期間：○年○ヶ月※出来事「休業」または「休業開始」に対応して記入してください。
※休業期間 ＝ 「至：（休業を終了した年月日）」 - 「自：（休業を開始した
年月日）」の計算式で算出します。
等があります。
※年月日は、和暦で記入します。
ただし、「明治より前」の場合は、明治 6 年 1 月 1 日に置き換えて記入します。

（２）営業年数の求め方の選択

以下の 4 つの選択肢から、いずれか 1 つ選択して、チェックボックスにㇾ 点を付けてください。
①□ 登記のある方(※1)は、法人成立の年月日から申請日までの満年数②□ 個人から法人成りされた場合(※2)は、個人の創立年月日から申請日までの満年数③□ 登記がない方（※3）は、創立年月日から申請日までの満年数④□ その他（合併・分社・事業譲渡の場合。沿革に要記入のこと）(※4)①について※1 登記のある方とは、業者種別：1 組合、2 公益法人、3 その他の法人または 5 その他のうち登記のある法人を指します。
申請者の沿革により、以下の計算式
営業年数 ＝ 申請日 － 法人の成立した（設立）年月日 － 休業期間で、算出し、（３）の営業年数を求めます。
②について※2 個人から法人成りされた場合とは、創業者が個人事業主として創業し、その後法人化した場合を指します。（個人と法人成りした代表者が同一人物であること）
申請者の沿革により、以下の計算式
営業年数 ＝ 申請日 － 創業年月日 － 休業期間で、算出し、（３）の営業年数を求めます。
③について※3 登記がない方とは、業者種別：4 個人及び 5 その他のうち登記のない法
人等（
地方公共団体、外国、外国の行政区画および外国会社並びに法律又は条約の規定により認許された外国法人、
人格のない社団等および日本の法律の規定により成立し、設立の登記を行わない法人）を指します。
51

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

申請者の沿革により、以下の計算式
営業年数 ＝ 申請日 － 創業年月日 － 休業期間で、算出し、（３）の営業年数を求めます。
④について
合併・分社・事業譲渡は、「８．合併・分社等における申請について」を参照してください。
官公需適格組合は、「9.3 官公需適格組合の資格申請について」を参照してください。
※4 その他とは、上記①から③以外を指し、合併・分社・事業譲渡等に関わる
複数社の沿革により、それぞれ営業年数を求め、（３）の営業年数を算出します。
（３）営業年数（１）（２）をもとに算出した営業年数を、満年数で記入します。
※休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。
その後、23 営業年数に転記します。

52

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

27 営業経歴の記入例（事例その１）
法人を設立した後、２年間休業した場合
27

営業経歴

申請日：令和４年１月１１日

甲：商号又は名称（ 株式会社資格ソリューションズ）法人番号（1234567890124

）

（１）沿革
出来事

和暦（年月）

法人設立
休業
会社再開

平成26年1月
平成28年1月
平成30年１月

＝＝＝

詳細

＝＝＝

株式会社資格ソリューションズ 法人設立休業開始（休業期間：２年0ヶ月）
休業した会社を再開

ここから営業年数を数える。

＝＝＝

＝＝＝

（２）営業年数の求め方の選択
レ 登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数

個人から法人成りされた場合は個人の創立年月日から申請日まで満年数（個人と法人成りした代表者が同一人物であること）

いずれか１つ選択して、ㇾ点を付けください。

登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数
その他（合併・分社・事業譲渡の場合。沿革に要記入のこと）（３）営業年数（１）（２）をもとに算出し、記入してください。

満

6年（休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。）※求めた満年数をP.5 の【 2 3 】 営業年数に転記すること。

27 営業経歴の記入例（事例その 2）個人が創業し、その後、法人成りした場合
27

営業経歴

甲：商号又は名称（

申請日：令和４年１月１１日

資格産業有限会社）法人番号（1234567890123

）

（１）沿革
出来事

和暦（年月）

詳細

創業
法人設立

平成5年1月
平成5年4月

代表者○○○が資格産業事務所として、創業
資格産業有限会社 法人設立

ここから営業年数を数える。

創業の代表者と法人なりの代表者が同一人物の場合
のみ
＝＝＝

＝＝＝

＝＝＝

＝＝＝

（２）営業年数の求め方の選択

登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数
いずれか１つ選択して、ㇾ点を付けください。

レ 個人から法人成りされた場合は個人の創立年月日から申請日まで満年数（個人と法人成りした代表者が同一人物であるこ と）登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数
その他（合併・分社・事業譲渡の場合。沿革に要記入のこと）（３）営業年数（１）（２）をもとに算出し、記入してください。

満

29 年（休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。）※求めた満年数をP.5 の【 2 3 】 営業年数に転記す る こと。

53

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

27 営業経歴の記入例（事例その３）
個人で、事業を創業した場合
入力例
27

営業経歴

申請日：令和４年１月１１日

甲：商号又は名称（ 資格産業事務所）法人番号（

）

（１）沿革
出来事

和暦（年月）

創業

平成5年1月

＝＝＝

＝＝＝

詳細

代表者○○○が資格産業事務所として、創業＝＝＝ここから営業年数を数える。

＝＝＝（２）営業年数の求め方の選択

登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数
いずれか１つ選択して、ㇾ点を付けください。

個人から法人成りされた場合は個人の創立年月日から申請日まで満年数（個人と法人成りした代表者が同一人物であること）
レ 登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数

その他（合併・分社・事業譲渡の場合。沿革に要記入のこと）（３）営業年数（１）（２）をもとに算出し、記入してください。

満

29 年（休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。）※求めた満年数をP.5 の【 2 3 】 営業年数に転記すること。

54

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

申請書７頁の記入要領

7.8

申請書 7 頁の記入例は下記となります。下記要領に沿って記入してください。

28

予算決算及び会計令第70条第3号に該当しないことの誓約（１）レ

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、全省庁統一資格審査に申請するにあたり、下記の事項について誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、貴職において必要と判断した場合に、役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
（上記に誓約及び同意する場合、左のチェックボックスにチェックをしてください。）
記
１

予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条第3号に該当しないこと。
すなわち、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第32条第1項 各号に掲げる次の者でないこと（１）指定暴力団員（２）指定暴力団員と生計を一にする配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。）（３）法人その他の団体であって、指定暴力団員がその役員になっているもの。
（４）指定暴力団員が出資、融資、取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有する者（前号に該当するものを除く。）
以上（ ２ ） 役員等名簿
① 役職

②氏

（1/

名（フリガナ）③ 性別④ 生年月日※和暦で記入

代表取締役

資格 次郎（シカク ジロウ）

男性

昭和41年10月22日

取締役

資格 太郎（シカク タロウ）

男性

昭和39年10月22日

取締役

資格 三郎（シカク サブロウ）

男性

昭和43年10月22日

取締役

資格 史郎（シカク シロウ）

男性

昭和45年10月22日

取締役

資格 吾郎（シカク ゴロウ）

男性

昭和47年10月22日

退任日（令和3年12月25日）

資格 逸郎（シカク イツロウ）

取締役

資格 七郎（シカク シチロウ）

男性

昭和51年10月22日

取締役

資格 八郎（シカク ハチロウ）

男性

昭和53年10月22日

2)★役員等名簿の記入に当たっての留意事項
・法人の場合、当役員等名簿に記入する対象は登記事項証明書に記載されている役員です。 ※ただし、監査役は除く。
代表者を先頭に、その他は登記事項証明書の表示順に記載ください。
・個人事業主の場合、役職欄は省略可能とします。
・役員が公務員の場合、役職欄は当該公務員の所属と役職名とし、生年月日は省略可能とします。
・登記事項証明書に記載された役員が申請時にすでに退任等している場合、役職に退任日、氏名に登記事項証明書に記載の氏名・フリガナを記入してください。
※役員等名簿が8名より多くなる場合は、「（別紙）役員等名簿追加用」を追加してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者
7

28 予算決算及び会計令第 70 条第 3 号に該当しないことの誓約
項目

記入要領

誓約同意のチェックボックス

誓約の本文を読み、同意する場合にチェックボックにチェックをしてください。

(1)誓約(2)役員等名簿★役員等名簿の記入に当たっての留意事項
・法人の場合、当役員等名簿に記入する対象は登記事項証明書に記載されている役員です。※ただし、監査役は除く。
代表者を先頭に、その他は登記事項証明書の表示順に記載ください。
・個人事業主の場合、役職欄は省略可能とします。
・役員が公務員の場合、役職欄は当該公務員の所属と役職名とし、生年月日は省略可能とします。
・登記事項証明書に記載された役員が登記事項証明書取得後から申請時までに退任等している場合は、役職に退任日、登記事項証明書に記載のある
氏名、フリガナを記入してください。性別と、生年月日は、省略可能。
※役員等名簿 1 ページの行数は 8 名分なので、行数が足りない場合は、
55

申請書記入要項 令和 3 年１１月版「（別紙）役員等名簿追加用」（20 名分）を適宜追加してください。
①役職

登記事項証明書の表示のとおりに記入してください。

②氏名（フリガナ）

氏名と、フリガナを記入してください。

③性別記入してください。

④生年月日※和暦で記入

生年月日を和暦で記入ください。

⑤（役員等名簿の）総ページ数「（別紙）役員等名簿追加用」を追加しない場合は、総ページ数は、「１」（枚）を、「（別紙）役員等名簿追加用を追加した場合は、総ページ数は、「追加した枚数＋１」（枚）を記入ください。

56

申請書記入要項 令和 3 年１１月版（別紙）役員等名簿追加用 を付ける場合（別紙）役員等名簿追加用
役員等名簿

役職

氏

取締役

（

名（フリガナ）

資格 九郎（シカク クロウ）

2/

性別

生年月日※和暦で記入

男性

昭和55年10月22日

2)※役員等名簿の行数が足りない場合は、「（別紙）役員等名簿追加用」をコピーして追加してください。

以下受付・審査機関使用欄
受付機関
コード

受付番号

審査担当者

（別紙）役員等名簿追加用
項目
役員等名簿

記入要項
28 予算決算及び会計令第 70 条第 3 号に該当しないことの誓約の（２）役員等名簿と同様に記入ください。
※役員等名簿の行数が足りない場合は、「（別紙）役員等名簿追加用」をコピーして追加
してください。当別紙は 1 ページに 20 名分を追加できます。

7.9

申請書の提出先について

統一資格審査申請・調達情報検索サイトの、「各省庁受付部局（窓口）検索」をご利用ください。
郵送もしくは持参で受付・審査窓口に提出してください。
最後にもう一度記入漏れがないかご確認の上、申請書をご提出ください。

57

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

8. 合併・分社等における申請について
8.1

申請事由と申請種別について
次に掲げる事由が発生した場合は再申請を行うものとする。

（１）申請事由の種類
申請事由は、下記の種類になります。
申請事由
合併

例示
Ａ社とＢ社が合併してＣ社となる新設合併
Ａ社がＢ社を合併してＡ社となる吸収合併

分社

Ｄ社がＥ社とＦ社に分社され、新設したＥ社を申請者とした新設分割
Ｄ社がＥ社とＦ社に分社され、既存するＥ社を申請者とした吸収分割

事業譲渡

Ｇ社がＨ社に事業譲渡する場合

個人事業主が法人化する場合

Ｋ商店が法人化し、Ｊ社となる場合（個人→法人）

個人と法人成りした代表者が同一人物であること。

法人が個人事業化する場合

Ｍ社が廃業等の事情により、個人事業のＬ事務所となる場合（法人→個人）売上等の増加により、等級の変動がある場合（等級変動）

Ｎ社が決算後に、審査に関わる項目の「売上実績額（売上高）」、「自己資本額」、「経営状況（流動比率）」、「営業年数」、「設備の額」の変動により、等級（Ａ～Ｄ）が変わる場合。

（２）申請事由別申請方法について
申請事由別に申請方法は下記となります。かっこ内は必要に応じて申請となります。
※資格を持っていない会社が申請する場合、「新規申請」してください。
※資格をお持ちの場合、「更新申請」してください。
※合併・分社・事業譲渡等で複数社にわたる申請は、郵送・持参による紙面申請を推奨いたします。
※下表で、「資格の取消届」が必要な場合、「変更・資格の取消・再発行届記入要項」を参照して申請してください。

申 請 事 由合併・分社・事業譲渡等の事由により、初めて資格を取得する場合。
（例：新設分割で新規設立した会社や、合併で資格がなかった存続会社等で新しく登記された場
合）既に資格を有した会社が、合併・分社・事業譲渡等の事由により、等級（Ａ～Ｄ）に変動があり、登記簿は履歴が追加され引き継がれる場合。
（例：新設合併及び吸収合併して事業を承継する存続会社等で登記が引き継がれる場合）
合併・分社・事業譲渡等の事由により、消滅会社及び資格が不要となった存続会社の場合。
（例：吸収合併による消滅会社や分社、事業譲渡により存続会社で資格が不要となった場合）

58

申請種別
新規申請

更新申請

資格の取消届申請書記入要項 令和 3 年１１月版①合併の場合
申請事由
合併
パターン１
（新設合併）

申請
者
C社
A社
B社

申請種別

旧有資格者

申請事由の例示

C 社の新規申請（A、B 社は資格の取消
届）

A社
B社

資格のある A 社と B 社が、C 社と新設合併する場合。

※ 消 滅 会 社 は 、有 資
格者数分、資格の取消届が必要です
A 社の更新申請（B 社は資格の取消届）※C 社が新規設立され、Ａ社、Ｂ社が消滅会社となる新設合併の場合で、A 社及び B 社の資格は不要となります。

合併
パターン２（吸収合併）

A社
B社

合併
パターン３
（吸収合併）A社
B社

A 社の新規申請（B 社は資格の取消
届）

B社

合併
パターン４
（吸収合併）

B社

A 社は申請不要（B 社は資格の取消
届）

A社
B社

申請
者
E社

申請種別

旧有資格者

申請事由の例示

E 社の更新申請

E社

D 社が E 社と F 社に吸収分割され、既存で有資格のE 社に D 社の事業が引き継がれ、E 社の等級（Ａ～Ｄ）が変動する場合。

E社

E 社の新規申請

D社

D 社の更新申請②分社の場合
申請事由
分社
パターン１
（吸収分割）
分社
パターン２（新設分割）
分社
パターン３（吸収分割及A社
B社

資格のある A 社が、資格のある B 社を吸収合併して、A 社の等級（A～D）に変動がある場合。
例：A 社が「役務の提供」で等級（B）、B 社が「役務の提供」で等級（B）を所持しており、A 社の更新申請で、A 社が等級（A）となるような場合。
※等級変動があるか確認すること。ない場合は申請不要。
※B 社は消滅会社となるため、資格が不要となります
資格のない A 社が、B 社を吸収合併して新たに資格を取る場合。
※B 社は消滅会社となるため、資格が不要となります。
資格のある A 社が、資格のある B 社を吸収合併しても、等級（A～D）に変動がなく、資格審査結果通知書の表示項目（住所・商号又は名称、代表者等の変更可能な項目）に変更がない場合。
※等級変動がないことを、必ず確認してください。
例：A 社が「物品の製造」で等級（D）、B 社が「物品の製造」で等級（D）を所持しており、等級（D）の変動はなく、住所・商号又は名称・代表者等にも変動がない場合※B 社は消滅会社となるため、資格が不要となります。

D 社が E 社と F 社に新設分割され新設する E 社に D
社の一部事業が引き継がれる場合。
D社
（更新時）

59

D 社が E 社と F 社の２社に新設分割又は吸収分割され、D 社が有資格者の場合、等級（Ａ～Ｄ）に変動がある場合。

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

び新設分割）
分社
パターン４（吸収分割）

D社

分社
パターン５
（吸収分割）③事業譲渡の場合
申請事由
申請
者
事業譲渡
H社
パターン１
事業譲渡
H社
パターン２
事業譲渡
H社
パターン３

事業譲渡
パターン４

D 社の変更届

D社

Ｄ社は申請不要

D社

申請種別
H 社の更新申請申請事由の例示

H社

G 社の事業を有資格者のＨ社に事業譲渡する場
合、Ｈ社の等級（Ａ～Ｄ）が変わる場合
G 社の事業を資格のないＨ社に事業譲渡する場合、Ｈ社が新規に資格取得する場合資格のある G 社の事業を資格のあるＨ社に事業譲渡する場合、Ｈ社の等級（Ａ～Ｄ）は変わらず、資格審査結果通知書の表示項目に変動があった場合

H社

Ｈ社

例：Ｈ社の等級は変わらないが、商号又は名称が変わった場合資格のある G 社の事業を資格のあるＨ社に事業譲渡する場合、Ｈ社の等級（Ａ～Ｄ）は変わらず、資格審査結果通知書の表示項目にも変動がない場合

申請種別

有資格者

申請事由の例示

J 社の更新申請

K 商店

資格のある個人事業主Ｋ商店が法人化し、J 社となる場合。個人の代表者と法人成りした代表者が同じ場合のみ対象。
※商号又は名称の変更申請では対応せず、業者
コードを引き継ぐ更新申請
資格のある M 社が個人事業主 L 商店となる場合※M 社の資格は取消し、L 社（個人事業主）として新規に取得する。この場合、法人からの情報は一切引き継げない。
資格のある N 社が、決算後等で、等級に関わる項目の「売上実績額（売上高）」、「自己資本額」、「流動比率」、「営業年数」、「設備の額」に変化があり、等級（A～D）が変わる場合（以下、等級変動と表記します）※通常の更新申請同様の扱いで、売上実績額（売上高）は、２か年の平均とします。

申請不要④その他事由の場合
申請事由
申請
者
個人→法人
J社

旧有資格者

H 社の新規申請
H 社の変更届

例：D 社が分社により、等級が下がる場合等
D 社が E 社と F 社に分割され、Ｄ社の等級（Ａ～Ｄ）
は変わらないが、商号又は名称等の変更可能な項
目に変更がある場合。
※等級変動がないことを、必ず確認してください。
D 社が E 社と F 社に分割され、D 社の等級（Ａ～Ｄ）
は変わらず、資格審査結果通知書の表示項目になる変更可能な項目がない場合※等級変動がないことを、必ず確認してください。

法人→個人

M社
L社

M 社の資格の取消届
L 社の新規申請

M社

等級変動

N 社

N 社の更新申請

N 社

法人格変動

Ｏ社

Ｏ社の更新申請

Ｏ社
60

Ｏ社の法人格が変わる際に、住所、商号又は名称、

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

合併
分社
事業譲渡

8.2

B社

A 社の変更届（B 社は資格の取消
届）

A社
B社

代表者氏名、競争参加を希望する地域・営業所、希望する資格の種類及び営業品目以外に変動がある
場合※法人格が変わる場合とは①公益法人 ⇔ 株式会社
②組合 ⇔ 株式会社
③公益社団法人 ⇔ 組合 等を指します。
例：法人格が変わることで、資本金の増資等により、等級がＤからＣに変わる場合など
資格のある A 社が、資格のある B 社を吸収、合併、分社、事業譲渡しても、等級（A～D）に変動がなく、資格審査結果通知書の表示項目（住所・商号又は名称、代表者等の変更可能な項目）に変更がある場合。
※等級変動がないことを、必ず確認してください。
例：A 社が「物品の製造」で等級（D）、B 社が「物品の製造」で等級（D）を所持しており、等級（D）の変動はなく、住所・商号又は名称・代表者等に変動がある場合※B 社は消滅会社となるため、資格が不要となります。

添付書類について申請の事由により添付書類が異なりますが、以下の添付書類が必要になります。

申請事由
合併

必要な添付書類①申請者の登記事項証明書【写】②申請者の納税証明書（その３の３）【写】③申請者が有資格者である場合、資格審査結果通知書【写】④合併直前確定決算の合併に関係する複数社分の財務諸表（１年分）⑤合併時別紙明細表※ 合併時別紙明細表は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」→「ご利用ガイド」タブ→「各種テンプレート」見出からダウンロードできます。
⑥合併契約書や定款等⑦委任状（代理人申請時）

分社①申請者の登記事項証明書【写】②分社後の複数社分の納税証明書（その３の３）【写】③分社に関係する会社が有資格者である場合、資格審査結果通知書【写】④申請者の分社直前確定決算の財務諸表（１年分）⑤分割契約書又は分割計画書※ 引継ぐ売上金額等が明らかにされないと、申請書項目 18、19、21 に計上できません。引継ぐ売
上金額等がある場合は、分割会社の財務諸表を添付してください。
⑥委任状（代理人申請時）
61

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

申請事由
事業譲渡

必要な添付書類①申請者の登記事項証明書【写】②申請者の納税証明書（その３の３）【写】③事業譲渡に関係する会社が有資格者である場合、資格審査結果通知書【写】④申請者の事業譲渡前確定決算の財務諸表（１年分）⑤事業譲渡契約書※ 事業譲渡する売上金額等が明らかにされないと、申請書項目 18、19、21 に計上できません。事
業譲渡する売上金等を計上する場合、譲渡会社の財務諸表及び納税証明書（その３の３）【写】を添付してください。
⑥委任状（代理人申請時）

個人→法人①申請者の登記事項証明書【写】②申請者の納税証明書（その３の３）【写】及び個人事業主の納税証明書（その３の２）【写】③個人事業主の財務諸表（１年分）（所得税青色申告決算書、又は所得税確定申告書 B 票）
④委任状（代理人申請時）

等級変動

法人及び個人による新規・更新申請時と同様の添付書類※売上実績は、２か年の平均となります。

※ 分社･合併・事業譲渡の場合、財務諸表類が揃えられる状況になってから申請してください。
財務諸表及び別紙明細の提出できない場合、金額に関する項目は受付・審査窓口で確認ができないため、「０」とみなされます。
※
合併・分社・事業譲渡後に申請者が決算をした場合には金額継承はできません。その場合は合併・分社・事業譲渡後の確定決算の財務諸表によります。

8.3

申請書記入について[18] 製造・販売等実績
申請事由
合併

記入要領
合併直前決算から合併契約書を元に合併に係わった会社の売上高を②直前年度分決算と③前２ヶ年の平均実績額に記入してください。

分社

分社直前決算から分割契約書（または分割計画書）に記載された売上高合計 を②直前年度分決算と③前２ヶ年の平均実績額に記入してください。分割契約書（または分割契約書）に分割会社から承継すべき売上高が明らかでない場合は、承継する売上高は 0 千円となります。

事業譲渡

事業譲渡直前決算から事業譲渡契約書に記載された売上高を②直前年度分決算と③前２ヶ年の平均実績額に記入してください。事業譲渡契約書に事業譲渡を受けた社に事業譲渡に係わる売上高が明らかでない場合は、事業譲渡に係わる売上高は 0 千円となります。

個人→法人

個人と法人成りした代表者が同一人物であること。
個人の確定申告書（損益計算書）の売上金額を①直前前度分決算と②直前年度分決算に記入し、①②の平均額を③前２ヶ年の平均実績額に記入してください。
ただし、法人化した後に、決算があれば、法人の決算書のみで申請すること。

等級変動

直前決算の損益計算書等から、売上金額を①直前々年度分決算と②直前年度分決算に記入し、③62

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

前２ヶ年の平均実績額に①と②の平均金額を記入してください。
法人格変動（例）公益法人→株式会社に法人格変動
公益法人の損益計算書等から売上金額を①直前前度分決算と②直前年度分決算に記入し、①②の平均金額を③前２ヶ年の平均実績額に記入してください。

[19] 自己資本額
申請事由
合併

記入要領
合併直前決算から合併契約書を元に別紙明細表に記載した自己資本額を記入してください。

分社

分社直前決算の決算書及び分割契約書（または分割計画書）に記載された金額を元に自己資本額を記入してください。（分割契約書（または分割計画書）に記載された分割会社の金額が明らかでない場合は、承継会社の自己資本額に算入することはできません。）

事業譲渡

事業譲渡直前決算の決算書及び事業譲渡契約書に記載された金額を元に自己資本額を記入してください。
（事業譲渡契約書に記載された事業譲渡に係わる金額が明らかでない場合、事業を譲り受けた会
社の自己資本額に算入することはできません。）

個人→法人①払込資本金に法人化した申請者の登記事項証明書に記載のある資本金の額を記入してくださ
い。

等級変動

申請者の貸借対照表から、資本金と純資産合計を記入してください。
自己資本額記入方法（合併の場合）
19

自己資本額（合併の場合）①合併後、 登記事項証明書の「資本金」の金額
区分

直前決算時
（千円）

決算後の増減額(2) (千円）(1)

合
計（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）② 準備金・積立金③ 次期繰越利益(欠損)金④

計②Ａ社+Ｂ社の【貸借対照表】純資産の部の「その他利益剰余金・評価換算差額」③Ａ社+Ｂ社の【貸借対照表】純資産の部の「繰越利益剰余金」

63①+②+③の合計

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

自己資本額記入方法（分社の場合）
19
自己資本額（Ｄ社がＥ・Ｆ社に分社された場合）(例)分社契約でＤ社直前決算のうち800万円継承する場合②準備金・積立金 直前決算800万円③次期繰越利益(欠損)金 直前決算0万円①分割後、 登記事項証明書の「資本金」の金額
区

分

直前決算時
(1) （千円）

決算後の増減額(2) (千円）

合
計（3）（千円）① 払込資本金（うち外国資本）15,00015,000② 準備金・積立金

8,000

8,000

0

-

23,00023,000③ 次期繰越利益(欠損)金④

計②Ｄ社の【貸借対照表】純資産の部の「その他利益剰余金・評価換算差額」よ
り契約書の金額を記入③Ｄ社【貸借対照表】純資産の部の「繰越利益剰余金」より契約書の金額を記入

①～③の合計[21] 経営状況※計算が９９９％を超える場合、３桁しか入らないため、「９９９」と記入してください。
申請事由
記入要領
合併
合併契約書を元に、合併に係わった会社の、合併直前決算の貸借対照表から流動資産合計、流動負債合計の計上が可能です。上記金額より求めた流動比率を記入してください。
分社
分割契約書（または分割計画書）に承継すべき流動資産及び流動負債の金額の記載がなければ、計上できません。流動資産 0 計上、流動負債 0 計上なら、流動比率が０％になります。
事業譲渡
事業譲渡契約書に譲渡した事業に係わる流動資産及び流動負債の金額の記載がなければ、計上できません。流動資産 0 計上、流動負債 0 計上なら、流動比率が０％になります。
個人→法人
個人の確定申告で、貸借対照表が添付されれば、計上可能。貸借対照表がない場合は、0 計上になります。上記金額より求めた流動比率を記入してください。
等級変動
直前決算時の貸借対照表から、流動資産、流動負債の金額及び流動比率を記入してください。

[23] 営業年数[27] 営業経歴の（３）営業年数で求めた満年数を転記します。
※営業年数がわからない方は、営業年数算出用ツールをご使用ください。

[25] 設備の額（[17]で物品の製造を選択した時のみ）※該当書類の提出及び数字の算出ができない場合の関連項目の数字は「０」となります。

64

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

申請事由
合併
分社
事業譲渡
個人→法人
法人→個人
等級変動

記入要領
合併契約書を元に、合併直前決算の貸借対照表に記載された固定資産を参考に、合算して計上してください。
分割契約書（または分割計画書）に記載があれば、計上してください。
事業譲渡契約書に記載があれば、計上してください。
個人事業主の青色申告に含まれる貸借対照表の該当する設備の金額を記入してください。
引継ぎできないため、０計上してください。
申請者の直前決算時の貸借対照表の設備の額を記入してください。

65

申請書記入要項 令和 3 年１１月版[27] 営業経歴※該当事業の年数がわかるよう、【27】営業経歴に事業の年数を記載してください。
申請事由
記入要領
合併
合併に関係する複数社のうち、一番長い年数を記入してください。
営業経歴の記入例は、（事例その 4a）を参照のこと。ただし、当事例は吸収合併後に、申請者において、未だ決算がない場合です。
（事例その４ｂ）は、吸収合併後に申請者において決算が行われた場合です。（算出される営業年数
は（事例その 4ａ）と同じ年数になります。）
分社
申請者も含め、引継ぐ事業の年数のうち、一番長い年数を記入してください。
営業経歴の記入例は、（事例その 5a）を参照のこと。ただし、当事例は吸収分割後に、申請者において未だ決算がない場合です。
（事例その 5ｂ）は、吸収分割後に申請者において決算が行われた場合です。（算出される営業年数
は（事例その 5ａ）と同じ年数になります。）
事業譲渡
申請者も含め、引継ぐ事業の年数のうち、一番長い年数を記入してください。
営業経歴の記入例は、（事例その 5a）の「吸収分割」を「事業譲渡」に読み替えて参照のこと。
個人→法人
個人からの創業年数を記入してください。（個人と法人成りの代表者が同一人物であること）（営業経歴の記入例は、（事例その２）を参照のこと）
法人→個人
引継ぎできないため、「０」を記入してください。
（営業経歴の記入例は、（事例その 1）を参照のこと）
等級変動
創業からの営業年数を記入してください。

66

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

27 営業経歴（合併・分社・事業譲渡の場合）
項 目
識別
申請者の識別は、「甲：」とします。

記入要領

商号又は名称

申請者の商号又は名称は、09 商号又は名称を再度記入します。

法人番号

申請者の法人番号は、06 法人番号を再度記入します。

(1) 沿革

申請者の創業から現在に至るまでの沿革を①出来事、②和暦（年月）、③詳細に分けて記入します。
※複数社を記入する場合は、それぞれの社の沿革を 1 ブロックにまとめるなどして、簡潔に記述してください。
※複数社それぞれを区別する必要がある場合は、申請者の商号又は名称に「甲：」と付し、その他の社には「乙：」、「丙：」、「丁：」と付してください。

①出来事

出来事は、創業、法人設立、休業又は休業開始、会社再開、組織変更、事業部の開設、合併・分社・事業譲渡などを取り上げ、時系列に記入します。

②和暦（年月）①出来事の起きた年月を和暦で記入します。
※年月は、他の項目で明示しない限り、「○年○月 1 日」と見なします。

③詳細①出来事、和暦（年月）の補足説明を記入してください。
補足説明の例として、○法人番号：９８７６５４３２１０３２１※申請者以外の社の出来事「法人の設立」に対応して記入してください。
○引継事業の開始日：○年○月○日※出来事「事業の開設」等に対応して、必要があれば記入してください。
※引継事業とは、合併・分社・事業譲渡により、引き継ぐ事業を指します。
※引継事業の開始日とは、当事業が創業（開始）された日を指し、合併・分社・事業譲渡した日ではありません。
○引継事業の営業年数：満○年※「引継事業の開始日」と併記してください。
※上記の休業期間にかかる場合は、差引いてください。
※引継事業の営業年数 ＝ 申請日 － 引継事業の開始日の計算式で計算し、年に満たない月数は切り捨てます。（満○年にするため）○営業年数：満○年※申請者およびその他の社の出来事「法人の設立」に対応して記入してください。
※営業年数 ＝ 申請日 － 法人成立の（設立）年月日の計算式で算出し、年に満たない月数は切り捨てます。（満○年にするため）※休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。
等があります。
※年月日は、和暦で記入します。
ただし、「明治より前」の場合は、明治 6 年 1 月 1 日に置き換えて記入します。

67

申請書記入要項 令和 3 年１１月版（２）営業年数の求め方の選択

合併・分社・事業譲渡の場合は、④のチェックボックスにㇾ 点を付けてください。
①□ 登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数②□ 個人から法人成りされた場合は、個人の創立年月日から申請日までの満年数③□ 登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数④ ㇾ その他（合併・分社・事業譲渡の場合。沿革に要記入のこと）④について
合併・分社・事業譲渡等に関わる複数社の沿革により、それぞれ営業年数を求め、（３）の営業年数を算出します。
●【合併】の場合
申請者（法人に限る）の営業年数は、申請者の沿革に従い、営業年数 ＝ 申請日 － 法人の成立した（設立）年月日
で、算出し、長い方の営業年数を求め、申請者の沿革の詳細に
甲：営業年数：満○年と記入する。
申請者以外の社（例えば、乙社）の営業年数は、それぞれの社の沿革に従い、営業年数 ＝ 申請日 － 法人の成立した（設立）年月日
で、算出し、長い方の営業年数を求め、その社の沿革の詳細に
乙：営業年数：満○年と、記入します。
その後、それぞれの社のそれぞれの営業年数を比較して、一番長い営業年数を（３）の営業年数として求めます。
●【分社・事業譲渡】の場合
申請者（法人に限る）の営業年数は、申請者の沿革に従い、営業年数 ＝ 申請日 － 法人の成立した（設立）年月日
で、算出し、長い方の営業年数を求め、申請者の沿革の詳細に
甲：営業年数：満○年と記入する。
申請者以外の社（例えば、乙社）の引継事業の営業年数は、それぞれの社の沿革に従い、引継事業の営業年数 ＝ 申請日 － 引継事業の開始日で、算出し、その社の沿革の詳細に
乙：引継事業の営業年数：満○年と、記入します。
その後、それぞれの社の営業年数のうち、一番長い営業年数を（３）の営業年数として求めます。
●【官公需適格組合】の場合「9.3 官公需適格組合の資格申請について」を参照のこと。

（３）営業年数（１）（２）をもとに算出した営業年数を、満年数で記入します。
68

申請書記入要項 令和 3 年１１月版※休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。
その後、23 営業年数に転記します。

27 営業経歴の記入例（事例その 4a）
吸収合併後に、未だ決算がない場合
27

営業経歴

甲：商号又は名称（

申請日：令和４年１月１１日

株式会社資格技術）法人番号（1234567890123

）

（１）沿革
出来事

和暦（年月）

詳細

ここから乙の営業年数を数えて、求めたのち、（乙の営業年数：満○年）と、記入する。
乙の法人設立甲により吸収合併

昭和38年1月
令和2年12月

乙：デジタル商事株式会社 法人設立（乙の営業年数：満59年）
甲：株式会社資格技術に吸収合併されて、消滅

甲の法人設立甲の吸収合併平成5年4月
令和2年12月

甲：株式会社資格技術 法人設立（甲の営業年数：満28年）
乙：デジタル商事株式会社を吸収合併

ここから甲の営業年数を数えて、求めたのち、（甲の営業年数：満○年）と、記入する。
＝＝＝

＝＝＝

＝＝＝

＝＝＝

（２）営業年数の求め方の選択

登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数
個人から法人成りされた場合は個人の創立年月日から申請日まで満年数（個人と法人成りした代表者が同一人物であるこ と）いずれか１つ選択して、ㇾ点を付けください。

登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数
レ その他（合併・分社・事業譲渡の場合。沿革に要記入のこと）（３）営業年数（１）（２）をもとに算出し、記入してください。

満

59 年（休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。）※求め た満年数をP .5 の【 2 3 】 営業年数に転記す る こ と。

（事例その 4ｂ）は吸収合併後に、申請者において決算が行われた場合なので、（事例その４ａ）の沿革の末尾に、「吸収合併後の第１回目の決算」の項目を追加して記入してください。
（事例その４ａ）で求めた営業年数と同様に（３）の営業年数を記入できます。

69

甲、乙の営業年数で長い方を記入。
（乙の満59年が長いので、59年を記入する。）

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

27 営業経歴の記入例（事例その 5a）
吸収分割後に、未だ決算がない場合
27

営業経歴

甲：商号又は名称（

申請日：令和４年１月１１日

株式会社資格技術）法人番号（1234567890123

）

（１）沿革
出来事

和暦（年月）

乙の法人設立乙の事業部 開設

昭和38年1月
昭和60年1月

詳細乙：デジタル商事株式会社 法人設立（法人番号：9876543210321）
ソフトウエア事業部を開設（乙の引継事業の開始日、引継事業の営業年数：満37年）

ここから乙の事業の営業年数を数えて、求めたのち、（乙の引継ぎ事業の営業年数：満○年）と、記入する。
甲の法人設立事業を承継

平成5年4月
令和3年1月甲：株式会社資格技術 法人設立（甲の営業年数：満28年）
乙のデジタル商事株式会社のソフトウエア事業部を吸収分割

ここから甲の営業年数を数えて、求めたのち、（甲の営業年数：満○年）と、記入する。
＝＝＝

＝＝＝

＝＝＝

＝＝＝

（２）営業年数の求め方の選択

登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数
個人から法人成りされた場合は個人の創立年月日から申請日まで満年数（個人と法人成りした代表者が同一人物であるこ と）いずれか１つ選択して、ㇾ点を付けください。

登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数
レ

その他（合併・分社・事業譲渡の場合。沿革に要記入のこと）（３）営業年数（１）（２）をもとに算出し、記入してください。

満

37 年（休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。）

甲、乙の営業年数で長い方を記入。
(乙の満37年が長いので、37年を記入する。)※求め た満年数をP .5 の【 2 3 】 営業年数に転記す る こ と。

※事業譲渡は、「吸収分割」を「事業譲渡」に読み替えて記入してください。
（事例その 5ｂ）は吸収分割後に、申請者において決算が行われた場合なので、（事例その 5ａ）の沿革の末尾に、吸収分割後の第１回目の決算の項目を追加して記入してください。
（事例その 5ａ）で求めた営業年数と同様に（３）の営業年数を記入できます。
※事業譲渡は、「吸収分割」を「事業譲渡」に読み替えて記入してください。

8.4

申請書の提出について

申請書の記入を確認したら、申請書を最寄りの受付窓口へ郵送または持参で提出します。
※ 受付後は、窓口から受付票を受理してください。

70

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

9. その他の特殊な申請について
9.1

外国事業者の申請について

全省庁統一資格において、外国事業者の資格審査申請も可能です。ただし、申請内容について添付の書類でわかるようご留意ください。
また、海外在住の個人事業主は、申請が出来ません。（「納税証明書その３の２」が取得できるのであれば、申請可能です。）●外国事業者の申請注意事項
下記にご留意ください① 代表者印又はサインは不要です。
②登記事項証明書に代えて、当該国の所管官庁又は権限のある機関の発行する書面とすることができます。
③申請書は日本語で作成するとともに、添付書類のうち外国語で記載された事項については、原文＋日本語の訳文を添付してください。
④申請書類の金額表示は、日本国通貨とし、出納官吏事務規程（昭和 22 年大蔵省令第 95 号）第 16 条に規定する申請日現在有効の外国貨幣換算率により換算した金額を記載してください。
(財務省のホームページ等を確認してください。)⑤資格審査結果通知書は、日本国内の送付になります。日本国内に事業所がない場合、委任状を添付の上、代理人による申請を行ってください。

9.1.1 本店で申請する場合について
日本に支店登記がある・ないに関わらず、本店の財務諸表を基にして申請をすることができます。
（１）添付書類について必要な添付種類は下記の通りになります。
必須/任意
必須

添付書類一覧
①登記事項証明書に代えて、当該国の所管官庁又は権限のある機関の発行する書面※原文＋日本語訳が必要②当該国の所管官庁又は権限のある機関の発行する、当該国での納税に関する書面※原文＋日本語訳が必要。ただし、納税に関する証明がない場合省略可能③財務諸表（１年分）※日本の会社の財務諸表と同様に、資本金及び純資産合計金額が確認できること。
確認すべき箇所は全て日本語訳が必要。又、財務諸表の貸借対照表及び損益計算書の日本語訳（金額は日本円に換算）が必要。
※財務諸表（貸借対照表）に資本金に当たる項目がない場合、資本金が０計上となります。
※財務諸表（損益計算書、貸借対照表）が非公開の場合、製造販売等実績、自己資本額、流動比率、設備の額が０計上になります。
※連結決算は認めません。単体の決算書（損益計算書、貸借対照表）を提出ください。もし、単体の決算書が提出できない場合は、製造販売等実績、自己資本額、流動比率、設備の額が０計上になります。
※財務諸表（貸借体諸表）に流動資産及び流動負債、設備の額に当たる項目がない場合は、
71

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

必要に応じその項目の金額が 0 千円として計上可能です。
④資格審査結果通知書【写】※郵送・持参による更新申請の場合
委任状（代理人申請時）（２） 申請書の記入について申請書の記入については、基本的には通常の申請と同じですが、下記に留意して申請してください。
項 目
01 定期・随時

記入要領
７．２ 01 定期・随時と同様です。（P.26 を参照のこと）

02 新規・更新

７．２ 02 新規・更新と同様です。（P.27 を参照のこと）

03 業者種別

5：その他に○印を記入してください。

04 官公需適格組合証明書記入不要です。

05 業者コード

７．２ 05 業者コードと同様です。（P.28 を参照のこと）

06 法人番号

記入不要です。

07 郵便番号

郵便番号を空欄にしてください。

08 住所

海外にある本社住所を英語表記又はカタカナで記入してください。
※記入可能な文字は英数字とカタカナのみなります。
全角５０文字におさまらない場合、一部省略して記入してください。

09 商号又は名称

商号又は名称を、英語表記又はカタカナで記入してください。

10 代表者役職・氏名●代表者役職
外国の法律に準じた代表権のある役職を、英語表記又は日本語訳表記で記入してください。
※全角３０文字におさまらない場合、省略して記入してください。
●代表者氏名
代表者氏名は、英語表記又はカタカナで記入してください。
※全角３５文字におさまらない場合、省略して記入してください。

11 設立年月日

本社の設立年月日を和暦で記入してください。

12 申請担当者・代理人

資格審査申請に関して、受付・審査機関から照会が可能な担当者氏名（全角漢字・英語表記・カナ）及び部署名の記入してください。
※姓と名の間は１文字分空けて記入してください。

13 申請担当者・代理人勤
務先住所●申請担当者・代理人勤務先住所

14 電話番号・ＦＡＸ番・メー
ルアドレス●電話番号・FAX 番号

資格審査結果通知書の送付先として、日本国内の住所を記入ください。
申請担当者又は行政書士等の代理人の連絡先を記入してください。
●メールアドレス受付・審査窓口が申請内容について連絡ができるメールアドレスを記入してください。

15 主たる事業の種類

７．３ 15 主たる事業の種類と同様です。（P.34 を参照のこと）

16 競争参加を希望する地域

日本に支店や営業所がない場合、外国の本社や営業所の名称、住所、連絡先でも可としますが、住所が全角５０文字におさまらない場合、一部省略して記入してください。
郵便番号は空欄になります。
72

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

17 希望する資格の種類等

７．５ 17 希望する資格の種類等と同様です。（P.38 を参照のこと）

18 製造・販売等実績

金額項目の実績は、本国にある本店の実績で記入してください。

19 自己資本額※外貨レートについては、毎年 1 度外国貨幣換算率の改訂が行われるので、財務省のホームページを参照し、確認してから記入してください。

21 経営状況（流動比率）
20 外資状況

１．外国籍会社に○がついていることを確認し、払込資本における外資の金額が一番多い国名が１か国記入されていることを確認します。

23 営業年数

27 営業経歴で求めた営業年数を満年数で転記してください。

24 常勤職員の人数

会社全体の常勤職員の人数を記入してください。（グループ会社の社員、役員を除く。）

25 設備の額

金額項目の実績は、本国にある本店の実績で記入してください。
※外貨レートについては、毎年 1 度外国貨幣換算率の改訂が行われるので、財務省のホームページを参照し、確認してから記入してください。
※設備の額は、資格の種類に「物品の製造」を選択しない場合は不要です。

26 主な設備内容※設備の額は、資格の種類に「物品の製造」を選択しない場合は不要です。

27 営業経歴

法人設立からの営業年数が記載されていることを確認します。

28 予算決算及び会計令第70 条第 3 号に該当しないことの誓約

７．８ 28 予算決算及び会計令第 70 条第 3 号に該当しないことの誓約と同様です。
（P.55 を参照のこと）※外国会社で日本支店登記のある場合、支店の登記事項証明書に加え、支店の納税証明書、財務諸表が揃えられる場合があり、資格付与が可能です。

9.1.2 日本支店で申請する場合について
外国籍の本店を持つ外国事業者で、日本支店の登記がある場合、日本支店の財務諸表を基に申請することができます。
（１）添付書類
必要な添付書類は、日本の会社と同様の書類をご用意ください。
必須/任意
必須

必要に応じ

添付書類一覧
①日本支店の登記事項証明書【写】②日本支店の納税証明書（その３の３）【写】※国内で日本支店が事業を行い、納税も行われているため取得可能です。
③日本支店の財務諸表（１年分）④資格審査結果通知書【写】※郵送・持参による更新申請の場合
委任状（代理人申請時）（２）申請書の記入について申請書の記入については、基本的には通常の申請と同じですが、下記に留意して申請してください。
項 目
01 定期・随時
02 新規・更新
03 業者種別
04 官公需適格組合証明書

記入要領
７．２ 01 定期・随時と同様です。（P.26 を参照のこと）
７．２ 02 新規・更新と同様です。（P.27 を参照のこと）
5：その他に○印を記入してください。
記入不要です。
73

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

05 業者コード
06 法人番号
07 郵便番号
08 住所

７．２ 05 業者コードと同様です。（P.28 を参照のこと）
記入不要です。
郵便番号を空欄にしてください。
日本支店の登記事項証明書に記載がある、【本店】の住所を記入してください。
※日本支店の国内住所の記載ではありません。

09 商号又は名称登記事項証明書に記載がある、【本店】の名称を記入してください。
※登記事項証明書の記載通りに記入してください。

10 代表者役職・氏名

登記事項証明書の【役員に関する事項】に記載がある役職名に【日本における代表者】と氏名を記入してください。

11 設立年月日

本社の設立年月日を和暦で記入してください。
※日本支店の設立年月日ではありません。

12 申請担当者・代理人

資格審査申請に関して、受付・審査機関から照会が可能な担当者氏名（全角漢字・英語表記・カナ）及び部署名の記入してください。
※姓と名の間は１文字分空けて記入してください。

13 申請担当者・代理人勤
務先住所●申請担当者・代理人勤務先住所

14 電話番号・ＦＡＸ番・メー
ルアドレス●電話番号・FAX 番号

資格審査結果通知書の送付先として、日本国内の住所を記入ください。
申請担当者又は行政書士等の代理人の連絡先を記入してください。
●メールアドレス受付・審査窓口が申請内容について連絡ができるメールアドレスを記入してください。

15 主たる事業の種類

７．３ 15 主たる事業の種類と同様です。（P.34 を参照のこと）

16 競争参加を希望する地
域

登記事項証明書の【支店】に記載がある、主に日本国内で契約を行う代表支店の営業
所名、住所、連絡先を記入してください。

17 希望する資格の種類等

７．５ 17 希望する資格の種類等と同様です。（P.38 を参照のこと）

18 製造・販売等実績

日本支店の財務諸表に記載がある金額をそれぞれ記入してください。

19 自己資本額

ただし、【19 自己資本額】の①払い込み資本金に０計上してください。③次期繰越利益金と④合計に貸借対照表の純資産合計を記入してください。

21 経営状況（流動比率）
20 外資状況

１．外国籍会社に○がついていることを確認し、払込資本における外資の金額が一番多い国名が１か国記入されていることを確認します。

23 営業年数

日本支店の設立からの営業年数が記載されていることを確認してください。（27 営業
経歴で求めた営業年数を満年数で転記してください。）

24 常勤職員の人数

日本支店に所属している常勤職員の人数を記入してください。

25 設備の額

日本支店の財務諸表に記載がある金額をそれぞれ記入してください。
※設備の額は、資格の種類に「物品の製造」を選択しない場合は不要です。

26 主な設備内容※設備の額は、資格の種類に「物品の製造」を選択しない場合は不要です。

27 営業経歴

本店設立、日本支店設立などが記載されているのを確認してください。

28 予算決算及び会計令第70 条第 3 号に該当しないことの誓約

７．８ 28 予算決算及び会計令第 70 条第 3 号に該当しないことの誓約と同様です。
（P.55 を参照のこと）

74

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

9.2

建設工事及び測量・建設コンサルタント等業務を行う事業者の資格申請

について
国の各機関における競争参加資格は、「物品製造等（全省庁統一資格）」以外に、「建設工事」、「測量・建設コン
サルタント等」の 3 種類あります。
資格審査にあたっては申請者の売上実績について、いずれかの資格と重複しない様配慮されています。
※なお、建設工事、測量・建設コンサルタント等業務の競争参加資格は本制度対象外ですので、詳細は各府省等の担当部署に問い合わせてください。
（１）申請時の注意事項①建設業、測量及び建設コンサルタント等業務で、当該業務以外の売上高が、損益計算書から確認できない
場合、売上実績額（売上高）は「０」と記入してください。
②建設工事の競争参加資格で計上した「完成工事高」、測量・建設コンサルタント等業務の競争参加資格で計上した「測量等実績高（売上高）」の売上金額は、本資格で計上することはできません。
③建設工事の経営事項審査で用いた損益計算書（様式 16 号）に「兼業事業売上高」がある場合は、申請書項
目 18 製造・販売等実績に兼業事業売上高を計上できます。（ただし、決算書の期と同一のものに限ります。）
測量・建設コンサルタントも同様に、様式第 11 号の「兼業事業売上高」のみ計上可能です。
④申請書の受付、送付等については、通常の申請と同様に行ってください。
（２）添付書類について
添付書類は通常の申請と同様に、「登記事項証明書（写）」、「納税証明書（写）」、「財務諸表（１年分）」が必要です。
必要に応じて様式 11 号又は様式 16 号を添付してください。
（３）申請書の記入について下記の項目以外は、通常の申請と同様に申請してください。
項 目
18 製造・販売等実績

記入要領
申請者の損益計算書等で、売上高の科目の「兼業売上高」の金額を記入してください。

75

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

9.3

官公需適格組合の資格申請について官公需適格組合は、官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和４１年法律第９７号）第２条第１項第４号に基づき、各地方の経済産業局長又は沖縄総合事務局長より官公需適格組合証明書が発行されます。
全省庁統一資格審査において官公需適格組合は、競争契約参加資格審査における格付けについて、組合の点数に審査対象組合員の点数を加算するという総合点数の算定方法に関する特例が設けられています。
例として、組合単体だと D 等級のところ、組合員の実績から点数を加算し A から C 等級の取得も可能となるものです。
（１）申請時の注意事項①適格組合を構成する組合及び組合員で申請する場合、官公需適格組合証明書の写しもあわせて添付してください。
②適格組合単体で資格申請を行うことも可能です。
その場合、添付書類は通常の組合と同様、登記事項証明書、納税証明書（その３の３）、財務諸表の３点のみで、官公需適格組合証明書の写しは不要です。
③所属する企業や個人が多い場合、審査にも時間を要するため、各社審査項目の金額等を合算した別紙明細表を添付してください。
④財務内容を合算して審査可能なのは、官公需適格組合証明書が発行された組合のみです。適格組合ではいその他の組合や団体では行えません。
⑤申請書の受付、送付等については、通常の申請と同様となります。
（２）添付書類について
適格組合を構成する組合及び組合員で申請する場合、添付書類は下記の表のとおりです。
※適格組合の申請時は、申請者が希望する等級にたりうるだけの組合員の添付書類（「納税証明書」、「財務諸表」）で構いません。（構成組合員全ての書類が必要ではありません）
必須/任意
必須

添付書類一覧
①官公需適格組合証明書（物品納入等）【写】※申請日において有効期間内の証明書②組合員名簿③組合及び構成組合員の登記事項証明書【写】（鮮明なもの）④組合及び構成組合員が法人の場合は納税証明書（その３の３）【写】
又は個人の場合は納税証明書（その３の２）【写】（いずれも鮮明なもの）⑤組合及び構成組合員の財務諸表（１年分）※上記③から⑥は、希望する等級（Ａ～Ｄ）にたりうる分必要です。

⑥適格組合申請別紙明細表※ 適格組合申請別紙明細表は、「統一資格審査申請・調達情報検索サイト」→「ご利用ガイド」タブ→「各種テンプレート」見出からダウンロードできます。
⑦資格審査結果通知書【写】※郵送・持参による更新申請の場合

必要に応じ①委任状（代理人申請時）②外字届（申請者の住所、商号又は名称、代表者に外字が含まれる場合）

76

申請書記入要項 令和 3 年１１月版（３）申請書の記入について申請書の記入については、基本的には通常の申請と同じですが、下記に留意して申請してください。
項 目
07 官公需適格組合証明記入要領
官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和４１年法律第９７号）第２条
第１項第４号に該当する場合、必要となります。
各地方の経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記入してください。
ただし、申請時の優遇措置（組合に所属する個人や団体の売上実績の合算等）を受けず、組合単体で申請する場合、記入は不要です。
※証明番号は３桁の数字で入力してください。３桁に満たない場合は、右詰し、ゼロで埋めてください。
※適格組合証明は、申請日において有効な証明であることを確認してください。

18 製造・販売等実績
19 自己資本額

組合と構成組合員のそれぞれの実績額（申請をする事業と同じものに限る）の合計を記入してください。

25 設備の額※別紙明細書を添付してください。

21 経営状況（流動比率）

組合と構成組合員のそれぞれの流動資産及び流動負債の平均値で求めた流動比率を小数点以下四捨五入し、記入してください。

23 営業年数

27 営業経歴の（３）営業年数が満年数で転記されているのを確認してください。

24 常勤職員の人数

組合と構成組合員のそれぞれの常勤職員の人数の合計人数で記入してください。

27 営業経歴※組合単体の営業年数と、組合員の営業年数とについそれぞれ満年数を求め、複数の年数を合算して、平均した年数を（３）営業年数として求めます。
営業経歴 記入例（事例その７を）参照のこと。
【官公需適格組合】の（３）営業年数の求め方は、申請者（組合単体）の営業年数は、申請者の沿革に従い、営業年数 ＝ 申請日 － 法人の成立した（設立）年月日
で、算出し、長い方の営業年数を求め、申請者の沿革の詳細に
甲：営業年数：満○年と記入する。
組合員（例えば、乙社）の営業年数は、それぞれの組合員の沿革に従い、営業年数 ＝ 申請日 － 創業年月日 －又は営業年数 ＝ 申請日 － 法人の成立した（設立）年月日
で、算出し、長い方の営業年数を求め、その組合員の沿革の詳細に
乙：営業年数：満○年と、記入します。
その後、それぞれの社のそれぞれの営業年数の平均の営業年数を求め、（３）の営業年数
とします。

77

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

27 営業経歴の記入例（事例その 7）
申請者が官公需適格組合（事業協同組合）で、組合員の営業年数を算入する場合
27

営業経歴

甲：商号又は名称（

申請日：令和４年１月１１日

資格技術事業協同組合）法人番号（1234567890123

）

（１）沿革
出来事

和暦（年月）

詳細

ここから甲の営業年数を数えて、求めたのち、（甲の営業年数：満○年）と、記入する。
甲の法人設立平成13年1月

乙の創業乙の法人設立＝＝＝甲：資格技術事業協同組合 法人設立（甲の営業年数：満21年）

昭和51年1月
個人商店 デジタルエイジェンシーとして、創業（乙の営業年数：満46年）
昭和53年1月
デジタルエイジェンシー株式会社 法人設立
ここから乙の営業年数を数えて、求めたのち、（乙の営業年数：満○年）と、記入する。
＝＝＝

＝＝＝

＝＝＝

（２）営業年数の求め方の選択

登記のある方は、法人成立の年月日から申請日までの満年数
個人から法人成りされた場合は個人の創立年月日から申請日まで満年数（個人と法人成りした代表者が同一人物であるこ と）いずれか１つ選択して、ㇾ点を付けください。

登記がない方は、創立年月日から申請日までの満年数
レ その他（合併・分社・事業譲渡の場合。沿革に要記入のこと）（３）営業年数（１）（２）をもとに算出し、記入してください。

満

33 年（休業期間がある場合は、営業年数から差し引いてください。）※求めた満年数をP.5 の【 2 3 】 営業年数に転記す る こ と。

78

甲、乙の営業年数の平均年数 満33年を記入

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

9.4

任意団体の資格申請について（１）任意団体とは法人（株式会社・学校法人・公益社団法人・特定非営利活動法人・企業組合等）として認められていない団体のことで、法人格のない社団のことをいいます。また、権利能力なき社団や人格なき社団とも言われます。
（２）申請時の注意事項①申請時に、登記事項証明書が提出できないことを受付・審査窓口に伝えてください。
②申請書の送付等については、通常の申請と同様に行ってください。
③納税証明書が出せない場合、申請受付はできません。
④複数の会社の集まりのような団体は申請受付できません。組織の内部が人のみの場合です。
（例：ＪＶのような複数の企業の共同体など）（３）添付書類の確認
添付書類は下記の表のとおりですが、受付・審査窓口にもよくご確認の上、申請を行ってください。
必須/任意
必須

必要に応じ

添付書類一覧
①組織の規約や定款等（組織の代表者がわかる書類も含む）②納税証明書（その３の３）【写】又は納税証明書（その３の２）【写】※納税証明書の種類によりみなし法人なのか個人団体なのか判別します。
③組織の財務諸表（１年分）④資格審査結果通知書【写】※郵送・持参による更新申請の場合①委任状（代理人申請時）②外字届（申請者の住所、商号又は名称、代表者に外字が含まれる場合）（４）申請書の記入について申請書の記入については、基本的には通常の申請と同じですが、下記に留意して申請してください。
項 目
03 業者種別
10 代表者

記入要領
納税証明書がその３の３である場合、５その他に○を記入してください。
組織の代表者がわかる書類から、役職名、代表者氏名が記入されていることを確認します。
役職名に決まりがなければ、「代表者」と記入してください。

79

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

9.5

地方公共団体等の資格申請について（１）申請時の注意事項① 申請時に、登記事項証明書が提出できない組織・団体であると確認の上、法人番号が正しいものかを確認していただきます。具体的には、インターネットの法人番号検索サイトで、法人番号とその組織名称とが正しく対応していることを確認後申請してください。ただし、申請者が地方公営企業の場合は、地方公営企業法に定める資料をお付けください。（下記（２）①の添付書類として添付してください。）② 申請書の送付等については、通常の申請と同様に行います。
③ 納税証明書その３の３（写）は必要ありません。
④ 「入札の業務たる単位」における財務諸表の提出は連結を認めない取り扱いとなります。

（２）添付書類の確認
必須/任意
必須

任意

添付書類一覧
①組織の規約や定款等（組織の代表者がわかる書類も含む）②組織の財務諸表（１年分）※地方公共団体本体の場合は、総務省方式改訂モデルに基づく財務諸表（一般会計）（連結は不可）※地方公営企業法に定める公営企業の場合は、その財務諸表（特別会計）（連結は不可）③資格審査結果通知書【写】※郵送・持参による更新申請の場合④委任状（代理人申請時）（３）申請書の記入について申請書の記入については、基本的には通常の申請と同じですが、下記に留意して申請してください。
項 目
03 業者種別

記入要領
5 その他に○をつけてください。

10 代表者役職・氏名

組織の代表者がわかる書類から、役職名、代表者氏名を記入してください。
役職名に決まりがなければ、「代表者」と記入してください。

80

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

9.6

新規設立法人等の資格申請について新規に設立した会社及び個人事業主が決算および確定申告前に資格取得することは可能です。下記にご留意ください。
（１）申請時の注意事項
設立後、初年度の決算前の申請の場合、財務諸表は不要。ただし、関連項目 18、21、23、25 は「０」となります。
（２）添付書類の確認
財務諸表以外の、「登記事項証明書（写）」、「納税証明書（写）」を添付してください。
※納税証明書については、登記事項証明書が取得出来れば、税金を納めていなくても納税証明書その３の３を発行していただけます。
（３）申請書の記入について申請書の記入については、基本的には通常の申請と同じですが、下記に留意して申請してください。
項 目
18 製造・販売等実績

記入要領
財務諸表が提出できないため、左記の項目には「０」を記入してください。

21 経営状況（流動比率）
25 設備の額
19 自己資本額法人の場合、①払込資本金欄及び④合計欄に、登記事項証明書に記載がある資本金の金額を記入してください。
個人の場合、各項目に、「０」を記入してください。

23 営業年数

設立から１年に満たないため、「０」を記入してください。

27 営業経歴

沿革に創業、法人設立等を記入してください。
営業年数は、設立から 1 年に満たないため、「０」を記入してください。

81

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

9.7

会社更生法及び民事再生法をうけた場合について（１）会社更生法とは会社更生法の第一条は下記となっていますが、株式会社の事業再生を目的とした手続きを定めるための法律です。
この法律は、窮境である株式会社について、更生計画の策定及びその遂行に関する手続きを定めること等により、債権者、株主その他の利害関係人の利害を適切に調整し、もって当該会
社の事業の維持更生を図ることを目的とする。
株式会社のみを対象とした、比較的大きな会社が行う場合が多い手続です。
（２）民事再生法とは民事再生法の第一条は下記となっていますが、経済的に非常に苦しい状態にある債務者の事業や経済生活の再生を目的とする法律です。
この法律は、経済的に窮境にある債務者について、その債権者の多数の同意を得、かつ、裁判所の認可を受けた再生計画を定めること等により、当該債務者とその債権者との間の民事上の権利関係を適切に調整し、もって当該債務者の事業又は経済生活の再生を図ることを目的とする。
法人だけではなく、個人も申請することができ、経営陣がそのまま引き続き経営することが可能な手続きになります。
（３）申請の留意点①会社更生法の場合旧経営陣が退陣して、裁判所が選任した管財人が代表者となるため、代表者が必ず変わることと、場合により、更生会社という名称が既存の商号に加わるため、会社名が変わることもあります。
そのため、少なくとも必ず代表者の変更届が必要となります。
②民事再生法の場合
元々の経営陣が退陣せず、そのまま経営を継続ができるため、変更届については必要がない場合があります。
経営陣が責任を取って辞職する場合は、変更届が必要になります。
会社更生法同様、財産評定をするため、貸借対照表及び財産目録を作成して裁判所に提出する必要があり、資格審査時の自己資本額に変動が起こる可能性があります。（民事再生法１２４条）（４）申請事由
再審査
事由
会社更生法
パターン

申請者
P社

既存の
有資格者
P社

民事再生法
パターン１

Q社

Q社

民事再生法
パターン２

Q社

Q社

事由（例示）

再審査実施の可否

P 社が会社更生法の適用を受け、財務内容に変動 P 社の変更申請がなく、代表者が管財人である弁護士となり、商号又は名称に更生会社が付与される場合
Q 社が民事再生法の適用を受け、代表者が交代し Q 社の変更申請
た場合
Q 社が民事再生法の適用を受けたが、代表者の交 申請不要
代なく事業を継続する場合

82

申請書記入要項 令和 3 年１１月版（５）添付書類
変更申請の通常通りの添付書類に加えて、「更生手続開始決定書」又は「再生手続開始決定書」写しの添付して
ください。
事由

申請方法

会社更生法

変更申請

民事再生法

変更申請

添付書類
①登記事項証明書【写】（鮮明なもの）②更生手続開始決定書【写】（手続する裁判所が発行した鮮明なもの）①登記事項証明書【写】（鮮明なもの）②再生手続開始決定書【写】（手続する裁判所が発行した鮮明なもの）

83

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

10. 巻末資料
10.1 営業年数算出用ツール※当ツールは、申請書の項目 27 の営業経歴の沿革を元に営業年数を算出した後、確認のために使用する参考資料です。当ツールは提出書類ではありません。
※当ツールは、申請書（新規・更新申請）のシート「（参考）営業年数算出用ツール」として「申請書付属版」と、「インターネットによる新規申請」又は「インターネットによる更新申請」からツール単独でダウンロードできる「単独版」とがあります。
営業年数算出用ツール
参考

営業年数算出用ツール （注）提出書類ではありません。（営業年数を確認される方は、ご使用ください。）※赤枠の項目に入力してください。
申請書（P.1）の申請日を入力してください。
（A） 申請日

和暦 令和

4年

1月

11 日

※インターネットによる新規申請、更新申請では、申請ボタンをクリックした日が申請日になります。

申請書（P.6）の項目【27】営業経歴の沿革等を基に入力してください。（C）の営業年数が求められます。
（B） 出来事の年月日や、種々の期間①

創業年月日又は引継事業の開始日

和暦 平成

5 年

1 月

○創業者が個人事業主として創業した年月日を入力してください。
①創業年月日が②の「 法人の成立した（ 設立） 年月日」 と同日でも 可。
①創業年月日が未入力でも 可。
○引継ぐ事業の開始日から 営業年数を計算す る 場合は、引継ぐ事業の開始日を入力してください。
※「 明治よ り前」 の場合は、明治6 年1 月1 日に置き換えて入力してください。

②

法人の成立した（設立）年月日

和暦 平成

5 年

4 月

③

休業していた期間

自：和暦

月

日

年

0 月

0 日

0

（C） 営業年数

満

29 年※休業期間は差引②法人の成立した（ 設立） 年月日
から申請日ま での期間

⑤

5 日

年
（

29 年

0 ヶ月

28 年

9 ヶ月

年

ヶ月

③休業した期間があれば、その期間を差し引いた期間○登記に記載のある 「 会社成立の年月日」 、「 法人成立の年月日」 ま た「 組合契約の効力が発生す る 年月日」 を和暦で入力してください。
○分社・ 事業譲渡で、引き継ぐ事業の営業年数を求め る 場合は、当項目は未入力にしてください。
※「 明治よ り前」 の場合は、明治6 年1 月1 日に置き換えて入力してください。

※休業していた期間があれば入力①創業年月日又は引継事業の開始日から 申請日ま での期間④

1 日

③休業した期間があれば、その期間を差し引いた期間

至：
）

（

年

月

日

0 年

0 月

0 日

）

（B）の④⑤の期間のうち、長い方の満年数

項 目（Ａ）申請日説明
申請書（P.1）の申請日を入力してください。
※「申請書付属版」使用時は、申請書（Ｐ．１）の申請日に入力した日付がコピーされています。
※「単独版」使用時は、「インターネットによる新規申請」又は「インターネット
による更新申請」で申請ボタンをクリックした日を申請日として入力してくだ
さい。

（Ｂ）出来事の年月日や、種々の期間申請書（P.6）の項目【27】営業経歴の沿革等を基に入力してください。（Ｃ）の営業年数が求められます。

①創業年月日又は○創業者が個人事業主として創業した年月日を入力してください。

引継事業の開始日①創業年月日が②の「法人の成立した（設立）年月日」と同日でも可。

※和暦で入力①創業年月日が未入力でも可。
○引継ぐ事業の開始日から営業年数を計算する場合は、引継ぐ事業の開始
84

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

日を入力してください。
※「明治より前」の場合は、明治 6 年 1 月 1 日に置き換えて入力します。
※引継事業とは、合併・分社・事業譲渡により、引き継いだ事業を指します。
※引継事業の開始日とは、当該事業が創業（開始）された日を指し、合併・分社・事業譲渡した日ではありません。
②法人の成立した（設立）年月日○登記に記載のある「会社成立の年月日」、「法人成立の年月日」また「組合契約の効力が発生する年月日」を和暦で入力してください。
○分社・事業譲渡で、引き継ぐ事業の営業年数を求める場合は、当項目は未入力にしてください。
※「明治より前」の場合は、明治 6 年 1 月 1 日に置き換えて入力してください。

③休業していた期間※休業していた期間があれば入力

休業していた期間があれば、「自：（休業を開始した年月日）」と、「至：（休業を終了した年月日）」を、和暦で、入力してださい。
「③休業していた期間」 =「至：（休業を終了した年月日）」 - 「自：（休業を開始した年月日）」と、自動計算して、「△年△ヶ月」の形式で表示します。
※③の期間は、『「申請日」 ～ 「①創業年月日又は引継事業の開始日」』
または 『「申請日」 ～ 「②法人の成立した（設立）年月日」』 のどちらかの期間に含まれていること。どちらの期間にも含まれない場合は、休業期間を未入力にしてください。

④ ①創業年月日又は引継事業の開始日から申請日までの期間「申請日」 - 「①創業年月日又は引継事業の開始日」 － 「③休業していた期間」の計算式で自動計算し、「△年△ヶ月」の形式で表示します。
※④の期間は、『「申請日」 ～ 「①創業年月日又は引継事業の開始日」』の間に 「③休業していた期間」を含むときに、正しい期間（△年△ヶ月）を算出します。

⑤ ②法人の成立した（設立）年月
日から申請日までの期間「申請日」 - 「②法人の成立した（設立）年月日」 - 「③休業していた期間」の計算式で自動計算し、「△年△ヶ月」の形式で表示します。
※⑤の期間は、『「申請日」 ～ 「②法人の成立した（設立）年月日」』の間に「③休業していた期間」を含むときに、正しい期間（△年△ヶ月）を算出します。

（Ｃ）営業年数（Ｂ）の④⑤で求めた期間のうち、長い方の期間の満年数を表示します。

85

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

10.2 競争参加者の資格に関する公示の別記４、別記５

付与数値

別記４
項

付

目

①年間平均（生産・販売）高（前２ヶ年の平均実績高）

数

与値（物品の製造）

２００億円以上

２００億円未満
１００億円以上

１００億円未満
５０億円以上

５０億円未満２５億円以上

２５億円未満１０億円以上

１０億円未満
５億円以上

６０点

５５点

５０点

４５点

４０点

３５点

５億円未満
２．５億円以上

２．５億円未満
１億円以上

１億円未満
５０００万円以上

５０００万円未満
２５００万円以上

２５００万円未満

３０点

２５点

２０点

１５点

１０点

１０億円以上

１０億円未満
１億円以上

１億円未満
１０００万円以上

１０００万円未満
１００万円以上

１００万円未満

１０点

８点

６点

４点

２点

１４０%以上

１４０％未満
１２０％以上

１２０％未満
１００％以上

１００％未満

１０点

８点

６点

４点

２０年以上

２０年未満
１０年以上

１０年未満

５点

４点

３点

１０億円以上

１０億円未満
１億円以上

１億円未満
５０００万円以上

５０００万円未満
１０００万円以上

１０００万円未満

１５点

１２点

９点

６点

３点

②自己資本額の合計

③流動比率

④営業年数

⑤設備の額

合計（最高点） １００点

項目

①年間平均（生産・販売）高（前２ヶ年の平均実績高）

付

与

数

値（物品の販売・役務の提供・物品の買受）

２００億円以上

２００億円未満
１００億円以上

１００億円未満
５０億円以上

５０億円未満２５億円以上

２５億円未満１０億円以上

１０億円未満
５億円以上

６５点

６０点

５５点

５０点

４５点

４０点

５億円未満
２．５億円以上

２．５億円未満
１億円以上

１億円未満
５０００万円以上

５０００万円未満
２５００万円以上

２５００万円未満

３５点

３０点

２５点

２０点

１５点

１０億円以上

１０億円未満
１億円以上

１億円未満
１０００万円以上

１０００万円未満
１００万円以上

１００万円未満

１５点

１２点

９点

６点

３点

１４０%以上

１４０％未満
１２０％以上

１２０％未満
１００％以上

１００％未満

１０点

８点

６点

４点

２０年以上

２０年未満
１０年以上

１０年未満

１０点

８点

６点

②自己資本額の合計

③流動比率

④営業年数

合計（最高点） １００点

86

申請書記入要項 令和 3 年１１月版

別記５

資格の種類別等級区分及び予定価格の範囲(1) 物品の製造付与点数

等級

予定価格の範囲

９０点以上

Ａ

３０００万円以上

８０点以上 ９０点未満

Ｂ

２０００万円以上 ３０００万円未満

５５点以上 ８０点未満

Ｃ

４００万円以上 ２０００万円未満

５５点未満

Ｄ

４００万円未満

注：船舶類にあっては、各省各庁が必要に応じ、別に公示する方法により示す。
注：国有林野事業特別会計で行う素材生産にあっては、林野庁が必要に応じ別に公示する方法により示す。
(2) 物品の販売、役務の提供等
付与点数

等級

予定価格の範囲

９０点以上

Ａ

３０００万円以上

８０点以上 ９０点未満

Ｂ

１５００万円以上 ３０００万円未満

５５点以上 ８０点未満

Ｃ

３００万円以上 １５００万円未満

５５点未満

Ｄ

３００万円未満

注：船舶類及び船舶整備にあっては、各省各庁が必要に応じ、別に公示する方法
により示す。
注：国有林野事業特別会計で行う造林にあっては、林野庁が必要に応じ別に公示する方法により示す。
(3) 物品の買受け

付与点数

等級

予定価格の範囲

７０点以上

Ａ

１０００万円以上

５０点以上 ７０点未満

Ｂ

２００万円以上 １０００万円未満

５０点未満

Ｃ

２００万円未満

なお、統一資格に基づき実際に調達を行うに際しては、適正な競争性を確保するため、他の等級の競争参加が可能となるような弾力的な競争参加を認める場合がある。

87