徳島県予防接種実施要綱
１ 目的
この要綱は、予防接種法（昭和２３年法律第６８号）第５条及び第６条に基づき、市町村長が実施する予防接種に関する取扱いのうち、予防接種対象者が市町村域外で予防接種を受けることについて必要な事項を定め、当該予防接種業務を円滑に実施し、公衆衛生の向上に寄与するとともに、当該予防接種による健康被害の迅速な救済を図ることを目的とする。
２ 定義
この要綱において、予防接種とは、市町村が徳島県予防接種広域化委託契約書に基づき、一般社団法人徳島県医師会（以下「県医師会」という。）に委託して各医療機関（以下「広域医療機関」という。）において行うものをいう。
３ 予防接種の種類と対象年齢(1) 生後９０か月未満の予防接種
種類
対象年齢
回数
五種混合ワクチン（ジフテ 生後２月から生 １期初回：２０日以上の間隔をおいて３回
リア・百日咳・破傷風・ポ 後９０月に至る ※生後２月に達した時から生後７月に達するまリオ・Ｈｉｂ）までの者での間が望ましい。
１期追加：初回接種終了後６月以上あけて１回※初回接種終了後６月から１８月までの間が望ましい。
四種混合ワクチン（ジフテ 生後２月から生 １期初回：２０日以上の間隔をおいて三種混合及リア・百日咳・破傷風・ポ 後９０月に至る び四種混合の場合は３回リオ）までの者※生後２月に達した時から生後１２月に達するまでの間が望ましい。
１期追加：初回接種終了後６月以上あけて１回
三種混合ワクチン（ジフテ※初回接種終了後１２月に達した時から１８月リア・百日咳・破傷風）に達するまでの間が望ましい。
二種混合ワクチン（ジフテ 生後３月から生 １期初回：２０日以上の間隔をおいて２回リア・破傷風）
後９０月に至る ※生後３月に達した時から生後１２月に達するまでの者までの間が望ましい。
１期追加：初回接種終了後６月以上あけて１回※初回接種終了後１２月に達した時から１８月に達するまでの間が望ましい
不活化単独ポリオワクチ 生後２月から生 １期初回：２０日以上の間隔をおいて、３回に達ン
後９０月に至る するまでの回数までの者
１期追加：初回接種終了後６月以上あけて１回※初回接種終了後１２月に達した時から１８月に達するまでの間が望ましい麻しんワクチン（１期） 生後１２月から １回
風しんワクチン（１期） 生後２４月に至麻しん風しん混合ワクチ るまでの者
ン(１期）
日本脳炎ワクチン（１期） 生後６月から生 初回：６日以上の間隔で２回後９０月に至る ※３歳に達した時から４歳に達するまでの間がまでの者
望ましい
追加：初回接種終了後６月以上の間隔（概ね１年を経過した時期が望ましい）で１回
ＢＣＧワクチン生後１歳に至る １回までの者※生後５月に達した時から生後８月に達するまでの間が望ましい
乾燥ヘモフィルスｂ型ワ 生後２月から生 （初回接種開始時に生後２月から生後７月に至クチン(Ｈｉｂ感染症)後６０月に至る るまでの間にある者）
までの者
初回：２７日（医師が必要と認めた場合には２０日）以上（標準的には５６日までの間隔）をおいて３回
追加：初回接種終了後７月以上（標準的には１３月までの間隔）をおいて１回※初回２回目及び３回目の接種は、生後１２月に至るまでに行うこととし、それを超えた場合は行わないこと。またこの場合の追加接種は、初回接種最後の注射終了後、２７日（医師が必要と認める時は２０日）以上の間隔をおいて１回接種する
こと（初回接種開始時に生後７月に至った日の翌日から生後１２月に至るまでの間にある者）
初回：２７日（医師が必要と認めた場合には２０日）以上（標準的には５６日までの間隔）をおいて２回
追加：初回接種終了後７月以上（標準的には１３月までの間隔）をおいて１回※初回２回目の接種は、生後１２月に至るまでに行うこととし、それを超えた場合は行わないこと。またこの場合の追加接種は、初回接種最後の注射終了後、２７日（医師が必要と認める時は２０日）以上の間隔をおいて１回接種すること（初回接種開始時に生後１２月に至った日の翌日から生後６０月に至るまでの間にある者）
１回※政令第３条第２項の規定による対象者に対しても同様とすること。

沈降１３価肺炎球菌結合 生後２月から生 （初回接種開始時に生後２月から生後７月に至型ワクチン
後６０月に至る るまでの間にある者）(小児の肺炎球菌感染症) までの者
初回：生後２４月に至るまでの間に２７日以上の間隔をおいて３回※初回２回目及び３回目の接種は生後２４月を超えた場合は行わない(追加接種は実施可能）※初回２回目接種が生後１２月を超えた場合、初回３回目の接種は行わない（追加接種は実施可能）
追加：初回接種終了後で、生後１２月に至った日以降に６０日以上の間隔をおいて１回※生後１２月から生後１５月に至るまでの間が望ましい（初回接種開始時に生後７月に至った日の翌日から生後１２月に至るまでの間にある者）
沈降１５価肺炎球菌結合
初回：２７日以上の間隔をおいて２回型ワクチン※生後１２月までが望ましい。
(小児の肺炎球菌感染症)※初回２回目の接種は生後２４月を超えた場合は行わない（追加接種は実施可能）
追加：初回接種終了後で、生後１２月に至った日以降に６０日以上の間隔をおいて１回（初回接種開始時に生後１２月に至った日の翌日から生後２４月に至るまでの間にある者）
６０日以上の間隔をおいて２回（初回接種開始時に生後２４月に至った日の翌日から生後６０月に至るまでの間にある者）
１回
水痘ワクチン
生後１２月から ２回
生後３６月に至 （生後１５月に達するまでの期間を１回目の接るまでの者
種の標準的な接種期間として、３月以上、標準的には６月から１２月の間隔をおいて２回接種）
Ｂ型肝炎ワクチン
生後１歳に至る ３回までの間にある (生後２ヶ月に達した時から生後９月に至るまでものの期間を標準的な接種期間として２７日以上の間隔をおいて２回接種後、第１回目の接種から１３９日以上の間隔をおいて１回接種)ロタウイル １価
出生６週０日後 ２回経口投与
スワクチン （ロタリック から出生 24 週 （生後２月に至った日から出生１４週６日後まス）
０日後まででの間を１回目の標準的な接種期間とし、２７日以上の間隔をおいて２回接種）
５価
出生６週０日後 ３回経口投与（ ロ タ テ ッ から出生 32 週 （生後２月に至った日から出生１４週６日後まク）
０日後まででの間を１回目の標準的な接種期間とし、２７日以上の間隔をおいて３回接種）

(2) 就学前年度の予防接種
種類
対象年齢
麻しんワクチン（２期） ５歳以上７歳未 １回
風しんワクチン（２期） 満の者であって麻しん風しん混合ワクチ 小学校就学前の１年間にある者
ン（２期）

回数

(3) ９歳から１３歳未満の予防接種
種類
対象年齢
回数
日本脳炎ワクチン（２期） ９歳以上１３歳 １回未満
※９歳から１０歳に達するまでの間が望ましい二種混合ワクチン（ジフテ １１歳以上１３ １回リア・破傷風）歳未満※１１歳から１２歳に達するまでの間が望ましい(4) 小学校６年生から高等学校１年生に相当する年齢の者の予防接種
種類
対象年齢
回数
ヒトパピローマ
１２歳となる日 （組換え沈降２価ヒトパピローマウイルス様粒ウイルスワクチン ２価の属する年度の 子ワクチンを使用する場合）
初日から１６歳 １月の間隔をおいて２回行った後、初回１回目のとなる日の属す 接種から６月の間隔をおいて１回る年度の末日ま ※当該方法をとることができない場合は、１月以でにある女子 上の間隔をおいて２回行った後、１回目の接種から５月以上、かつ２回目の接種から２月半以上の間隔をおいて１回（キャッチアップ接種）
１回目の注射から行う場合は、前段の方法により接種を行うこと。２回目の注射から行い、当該方法をとることができない場合は、１回目の注射から１月以上の間隔をおいて２回目を行った後、１回目の注射から５月以上、かつ２回目の注射から２月半以上の間隔をおいて３回目を行うこと。３回目の注射から行う場合は、上記の間隔を全て満たすことを確認のうえ、可能な限り速やかに行うこと。
（組換え沈降４価ヒトパピローマウイルス様粒
４価子ワクチンを使用する場合）
２月の間隔をおいて２回行った後、初回１回目の接種から６月の間隔をおいて１回※当該方法をとることができない場合は、１月以上の間隔をおいて２回行った後、初回２回目の接種から３月以上の間隔をおいて１回（キャッチアップ接種）
１回目の注射から行う場合は、前段の方法により接種を行うこと。２回目の注射から行い、当該方法をとることができない場合は、１回目の注射から１月以上の間隔をおいて２回目を行った後、２回目の注射から３月以上の間隔をおいて３回目を行うこと。３回目の注射から行う場合は、上記の間隔を全て満たすことを確認のうえ、可能な限り速やかに行うこと。

９価（組換え沈降９価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを使用する場合）（ｱに掲げる方法については、第１回目の接種時に１２歳となる日の属する年度の初日から１５歳に至るまでの間にある者に対して当該予防接種を行う場合に限る。）
ｱ ６月の間隔をおいて２回※当該方法をとることができない場合は、５月以上の間隔をおいて２回
ｲ ２月の間隔をおいて２回行った後、１回目の注射から６月の間隔をおいて１回※当該方法をとることができない場合は、１月以上の間隔をおいて２回行った後、２回目の注射から３月以上の間隔をおいて１回
ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種に当たっては、同一の者には、過去に接種歴のあるワクチンと同一の種類のワクチンを使用することを原則とするが、同一の者が組換え沈降２価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン又は組換え沈降４価ヒトパピローマウイルス様粒子ワ
クチンと組換え沈降９価ヒトパピローマウイル
ス様粒子ワクチンを接種した場合の安全性、免疫原性及び有効性は一定程度明らかになっていることを踏まえ、市町村長が、組換え沈降２価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン又は組換え沈降４価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを使用して１回目又は２回目までの接種を終了した者の接種について、 組換え沈降２価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン又は組換え４価沈降価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンに掲げる方法によることができないやむを得ない事情があると認める場合には、以下のいずれかの方法により接種を実施して差し支えないこととする。
ｱ １回目に組換え沈降２価ヒトパピローマ様粒子ワクチン又は組換え沈降４価ヒトパピローマ様粒子ワクチンを接種した者が、１回目の注射から２月の間隔をおいて組換え沈降９価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを１回筋肉内に注射した後、１回目の注射から６月の間隔をおいて同ワクチンを１回注射するものとし、接種量は毎回0.5 ミリリットルとする方法。
※当該方法をとることができない場合は、１回目の注射から１月以上の間隔をおいて組換え沈降９価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを１回筋肉内に注射した後、２回目の注射から３月以上の間隔をおいて同ワクチンを１回筋肉内に注射し、接種量は毎回0.5 ミリリットルとすること。
ｲ １回目及び２回目に組換え沈降２価ヒトパピ
ローマウイルス様粒子ワクチン又は組換え沈降
４価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを接種した者が、１回目の注射から６月の間隔をおいて組換え沈降９価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを１回筋肉内に注射し、接種量は0.5 ミリリットルとする方法。
※当該方法をとることができない場合は、２回目の注射から３月以上の間隔をおいて組換え沈降９価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを１回筋肉内に注射し、接種量は0.5ミリリット
ルとすること。
(5) 下記の対象年齢に記載されている者の予防接種
種類
対象年齢
２３価肺炎球菌ワクチン ｱ ６５歳の者 １回(高齢者の肺炎球菌感染 ｲ ６０歳以上６症)
５歳未満の者であって、心臓、腎臓若しくは呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者
インフルエンザＨＡワク ｱ ６５歳以上の （毎年度）
チン(高齢者のインフルエ 者
１回ンザ)
ｲ ６０歳以上６５歳未満の者であって、心臓、腎臓若しくは呼吸器の機能に自己回数

の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者(6) 条件に該当する者に接種する予防接種種類
対象となる条件 回数
風しんワクチン（５期） 昭和 37 年４月 １回
２日から昭和54年４月１日の間に生まれた男性（風しんに係る抗体検査を受けた結果、十分な麻しん風しん混合ワクチ 量の風しんの抗体があることがン（５期）判明し、当該予防接種を行う必要がないと認められる者を除く）

備考
麻しん風しん混合ワクチン（５期）は、全国的な集合契約に基づき接種するため、広域化では単価のみ決定し、契約書及び要領には含めない。

なお、基本的な接種は上記のとおりとするが、以下については、特例として定期接種の対象とするものとする。
（日本脳炎）
予防接種の積極的勧奨の差し控えにより、接種を受ける機会を逃した者に対する日本脳炎に係る予防接種については、国が定める「予防接種実施規則（昭和３３年厚生省令第２７号以下「実施規則」という。）」に基づき、当該要綱の対象とし、定期接種として取り扱うものとする。
（ヒトパピローマウイルスワクチン）
予防接種の積極的勧奨の差し控えにより、接種を受ける機会を逃した者に対するヒトパピローマウ
イルスに係る予防接種については、国が定める「予防接種法施行令（昭和２３年政令第１９７号）」に基づき、当該要綱の対象とし、定期接種として取り扱うものとする。
（長期にわたる疾病等のため、定期予防接種を受けられなかった者について）
市町村が、国が定める「定期（ロタウイルス感染症及びインフルエンザを除く法の対象疾病）の予防接種実施要領（以下「要領」とする）」に定める特別の事情があることにより、定期の予防接種を受けることができなかったと認められる者については、当該特別の事情がなくなった日から起算して２年（高齢者の肺炎球菌感染症については１年）を経過するまでの間については、定期接種の対象者

とする。
ただし、以下のワクチンについては、その措置対象年齢に上限を設けるものとする。
(1) ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎及び破傷風（四種混合ワクチン及び五種混合ワクチンを使用する場合に限る）：１５歳に達するまでの間(2) 結核：４歳に達するまでの間(3) Ｈｉｂ感染症：１０歳に達するまでの間（５種混合ワクチンを使用する場合にあっては、１５歳に達するまでの間）(4) 小児用肺炎球菌感染症：６歳に達するまでの間
上記の特別の事情を確認するために、接種を希望する者は、「長期療養を必要とする疾病にかかった者の定期接種申請書（別紙様式１－１：Ａ類疾病用又は別紙様式１－２：高齢者の肺炎球菌感染症用）」及び「長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書（別紙様式２－１：Ａ類疾病用又は別紙様式２－２：高齢者の肺炎球菌感染症用）」を所在地の市町村長宛、提出すること。
上記理由書を受領した市町村は、その内容はもとより、接種を希望する者の状況を総合的に判断した上で、定期接種の機会を提供するかどうかについて判断し、「長期療養を必要とする疾病にかかった者の定期接種（承認・不承認）通知書（別紙様式３－１：Ａ類疾病用又は別紙様式３－２：高齢者の肺炎球菌感染症用）」を交付しなければならない。
４ 予防接種の実施時間及び場所(1) 予防接種については、広域医療機関の診療時間内に実施するものとし、接種期間は通年とする。
(2) 予防接種を実施する医師（以下「医師」という。）は、予防接種対象者が院内感染を受けることのないよう、予防接種の実施時間と場所に配慮する。
５ 予防接種実施時の留意事項(1) 予防接種対象者であることの確認
各予防接種における被接種者の年齢等、接種対象であることの確認は、予防接種ガイドライン等によること。
(2) 予診の徹底
医師は、すべての被接種者に対し、問診、検温、診察を徹底し、予防接種を受けることが適当でないもの又は予防接種の判断を行うに際して注意をする者に該当するかどうか調べること。
(3) 予防接種の可否決定
ア 医師は、被接種者又は保護者が記入した予診票及び予診に基づいて、予防接種の可否を判定し、記入及び署名を行うこと。
イ 医師は、予診の結果を保護者に説明し、被接種者又は保護者の予防接種を受ける意思を確認の上、被接種者又は保護者等に署名してもらうこと。ただし、予診の結果、異常が認められ、かつ実施規則第６条に規定する予防接種を受けることが適当でない者に該当する者に対しては、当日は予防接種を行わず、必要がある場合は精密検査を受けるよう指示すること。なお、要領に規定する予防接種要注意者については、医師の判断に基づき接種の可否を決定すること。
(4) 予防接種に関する記録及び予防接種済証の交付
医師は、予防接種を行ったときは、母子健康手帳に係る乳児又は幼児については母子健康手帳に予防接種の種類、接種年月日及びロット番号等を記載すること。高齢者のインフルエンザ、高齢者の肺炎球菌感染症の予防接種を行ったときは、厚生労働省の定める「定期接種実施要領（厚生労働省健康局通知）」に基づく様式等により交付すること。
(5) 医師は、予防接種実施後に、局所又は全身の異常が起きた場合には、速やかに医師の診察を受けるよう説明を行うこと。

６ ワクチン、予防接種用器具等の取扱い(1) 広域医療機関は、各種ワクチン等を各自で購入し、管理すること。
(2) 医師は、予防接種実施時に、ワクチンの種類、検定証紙、有効期限を確認し、異常（混濁、着色、異物の混入等）のないことを目視で点検すること。
(3) 広域医療機関は、予防接種用器具の消毒等に十分配慮すること。
(4) 広域医療機関は、予防接種直後のショック等の事故発生時に対応ができるよう必要な救急薬品及び救急器具等を備えておくこと。
７ 予診票等の保存(1) 各広域医療機関は、個別接種に係る予診票の控えを５年間保存すること。
(2) 市町村は、予防接種台帳を当該台帳に記載された被接種者に対する予防接種が完了した日から５年間保存するとともに、成人後も本人が予防接種歴を確認できるような情報管理に努めること。なお、予防接種台帳はできるだけ電子的な管理を行うものとし、未接種者の把握等に有効活用すること。
８ 健康被害発生時の対応(1)
ア 市町村は、医師及び被接種者又は保護者から予防接種による異常な副反応の連絡を受けたときは、速やかに所定の手続をとるものとする。ただし、健康被害の認定については、厚生労働大臣がその諮問機関である疾病・障害認定審査会の意見を聞き、決定する。
救済措置の内容(ｱ) 予防接種を受けた者が医療を要した場合（入院を要するなど）(ｲ) 障害児養育年金（必要な場合は介護手当）(ｳ) 障害年金（必要な場合は介護手当）(ｴ) 死亡一時金(ｵ) 葬祭料
イ 市町村は、被接種者又は保護者から予防接種後に発生した健康被害に関する相談を受けた場
合には、必要に応じて「当該保護者等に予防接種後に発生した事象（症状に関する報告書（別添様式４）」に必要事項を記入するよう促し、報告を受け付け、県に報告すること。
(2) 医師は、予防接種による副反応が生じ、又はその疑いのある被接種者を診察した場合は、その症状の軽重にかかわらず次の事項を遵守する。
ア 被接種者又は保護者等から詳しく問診し、病歴を確実に記載しておくこと。
イ 予防接種部位の変化（発赤、腫脹及び化膿）の有無及び程度について必ず観察し、主要症状について確実に把握し、詳細に記載しておくこと。
ウ 予防接種実施後の副反応その他治療を要したときは、保険診療とすること。
エ 予防接種実施後、別紙様式５－１の報告基準に該当する事象（症状）にある者を診断したときは、電子報告システムを用いて独立行政法人医薬品医療機器総合機構へ報告すること（電子的な報告が困難な場合には、別紙様式５－１又は別紙様式５－２を用いて報告すること）。な
お、ＢＣＧによるコッホ現象については、「コッホ現象事例報告書（別紙様式６）」により、被接種者の住所地市町村に報告すること。
９ 実施報告及び支払(1) 各広域医療機関は、徳島県予防接種広域化委託契約書等に基づき、該当市町村に予診票、委託料請求書及び業務完了報告書を提出する。
(2) 各市町村は、予防接種に係る委託料を該当広域医療機関に対し、予診票及び委託料請求書に基づき支払うものとする。

10 個人情報の保護
各広域医療機関及び医師は、予防接種広域化を実施する上で個人情報の取扱いについては、その目的のみに使用し、厳重に管理するとともに、その保護に努めなければならない。
附 則
この要綱は、平成１９年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２０年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２２年８月２７日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２３年５月２０日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２４年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２４年９月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２４年１０月２３日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２４年１１月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２５年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２６年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２６年１０月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２７年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２８年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２８年１０月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２９年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成２９年１１月１日から適用する。
附 則
この要綱は、平成３０年１月２９日から適用する。
附 則
この要綱は、平成３１年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、令和元年９月２７日から適用する。
附 則
この要綱は、令和元年１０月１日から適用する。
附 則
１ この要綱は、令和２年４月１日から適用する。
２ ロタウイルス感染症の定期接種については令和２年１０月１日から適用する。
３ 開始前（定期接種が開始される前）の経口投与であって、定期接種と同様のワクチンの経口投与に相当するものについては、当該経口投与をロタウイルス感染 症の定期接種とみなし、また、当該経口投与を受けた者については、定期接種のロタウイルス感染症の経口投与を受けた者とみなして、以降の経口投与を行うこと。
附 則
この要綱は、令和４年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、令和５年４月１日から適用する。
附 則
この要綱は、令和６年４月１日から適用する。

（別紙様式１－１:Ａ類疾病用）
令和年月日○○○市町村長 殿

保護者住所
保護者氏名
続柄印

長期療養を必要とする疾病にかかった者の定期接種申請書

以下の者については、「徳島県予防接種実施要綱」に定める「長期療養を必要とする疾病にかかった者」として、特別の理由がなくなった事による定期接種の機会の確保を申請します。
なお、申請に際しては、別添のとおり「長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書」を併せて提出いたします。

住 所
電話番号（被接種者）(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 名
生年月日年月日（満（ 男 ・ 女 ）歳ヶ月）

（別紙様式１－２:高齢者の肺炎球菌感染症用）
令和年

月日○○○市町村長 殿

被接種者住所
被接種者氏名印

長期療養を必要とする疾病にかかった者の定期接種申請書

私は、「徳島県予防接種実施要綱」に定める「長期療養を必要とする疾病にかかった者」として、特別の理由がなくなった事による定期接種の機会の確保を申請します。
なお、申請に際しては、別添のとおり「長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書」を併せて提出いたします。

（別紙様式２－１：Ａ類疾病用）
令和年月日○○○市町村長 殿
長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書
予防接種法施行令第１条の３第２項の規定に基づき長期にわたり療養を必要とする疾病等の特別の事情により定期接種を受けることができなかった者が、今般、特別の事情がなくなったため、定期接種を実施できると判断しますので、理由書を提出します。
被接種者

住 所
電話番号（）(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 名
生年月日年月日（ 男 ・ 女 ）（満歳ヶ月）

疾病名等、特別な事 （疾病分類）
（疾病名）
情の内容
（該当理由）（予防接種不適当要因が生じた日）
年月日（予防接種不適当要因が解消された日）
年月日
今回実施する予防接種の種類、回数
予防接種の種類、今 ＢＣＧ
後の計画、接種回数 不活化ポリオ（IPV）
１期初回（ １回目・２回目・３回目 ）・１期追加
等
五種混合（DPT-IPV-Hib）１期初回（ １回目・２回目・３回目 ）・１期追加
四種混合（DPT-IPV）
１期初回（ １回目・２回目・３回目 ）・１期追加
三種混合（DPT）
１期初回（ １回目・２回目・３回目 ）・１期追加
二種混合（DT）
２期
日本脳炎
１期初回（ １回目・２回目 ）・１期追加・２期
麻しん風しん混合（MR） １期・２期・５期
麻しん
１期・２期
風しん
１期・２期・５期
子宮頸がん予防（HPV） １回目・２回目・３回目
ヒブ（Hib）
初回（１回目・２回目・３回目）・追加
小児用肺炎球菌
初回（１回目・２回目・３回目）・追加
水痘
１回目・２回目
Ｂ型肝炎
１回目・２回目・３回目
医療機関所在地
医療機関名
医師名
印
備 考
この理由書は、定期予防接種の特例措置対象者に該当するかどうかを判断することを目的としています。このことを理解の上、本理由書が市町村及び厚生労働省に報告されることに同意します。

保護者自署

(別紙様式２－２：高齢者の肺炎球菌感染症用）

令和年月日○○○市町村長 殿
長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書
予防接種法施行令第１条の３第２項の規定に基づき長期にわたり療養を必要とする疾病等の特別の事情により定期接種を受けることができなかった者が、今般、特別の事情がなくなったため、定期接種を実施できると判断しますので、理由書を提出します。
被接種者

住 所
電話番号（）(ﾌﾘｶﾞﾅ)氏 名
生年月日

年月日

（満（ 男 ・ 女 ）歳ヶ月）

疾病名等、特別な事 （疾病分類）
（疾病名）
情の内容
（該当理由）（予防接種不適当要因が生じた日）
年
月日（予防接種不適当要因が解消された日）
年月日
今回実施する予防接種の種類、回数
予防接種の種類、今後の計画、接種回数等
医療機関所在地
医療機関名
医師名
備 考

高齢者の肺炎球菌感染症

1回

印

この理由書は、定期予防接種の特例措置対象者に該当するかどうかを判断することを目的としています。このことを理解の上、本理由書が市町村及び厚生労働省に報告されることに同意します。
自署

（別紙様式３－１：Ａ類疾病用）

令和

保護者住所
保護者氏名

年月日

村

長殿
○

○

市町

長期療養を必要とする疾病にかかった者の定期接種（承認・不承認）通知書

令和年月日付けで申請のあった以下の者に対する定期接種の機会の確保については、次のとおりとする。
なお、この処分に不服のある時は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に○○市町村長に審査請求することができる。

定期接種の機会の確保：

承認

・不承認（該当する方に○）住 所
電話番号（被接種者）(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 名
生年月日（承認・不承認とした理由）

年月日 （満（ 男 ・ 女 ）歳ヶ月）

（別紙様式３－２：高齢者の肺炎球菌感染症用）

令和

被接種者住所
被接種者氏名

年月日

○

○

殿
市町村

長

長期療養を必要とする疾病にかかった者の定期接種（承認・不承認）通知書

令和年月日付けで申請のあった定期接種の機会の確保については、次のとおりとする。
なお、この処分に不服のある時は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に○○市町村長に審査請求することができる。

定期接種の機会の確保：（承認・不承認とした理由）

承認

・不承認（該当する方に○）（別紙様式４）

（別紙様式５－１）

（別紙様式５－１）

（別紙様式５－２）

（別紙様式６）
コッホ現象事例報告書
都道府県
氏名

生年月日

住所

年月郡日

市町村

保健所

（男・女）

保護者氏名

接種時期：
年月日
ＢＣＧワクチンロット（または生後か月）
局所変化の状況・経過（初めて気付いた時期：
年月日)

結核患者との接触状況

ツ反：×（ × ）
×
IGRA（実施の場合：QFT、T-Spot TB）
精 結果：
密 胸部エックス線検査所見
検査※
CT（実施の場合）

判定
非特異反応、結核感染、結核発病、判定保留、その他（）
事後措置／転帰
終了（異常所見または症状出現時受診）
経過観察（ヶ月後）
潜在性結核感染症治療
結核治療（診断名：）
他医療機関紹介
その他（）

年月日
医療機関名
作成者医師(署名又は記名押印)※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。

この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図ることを目的としています。
このことを理解の上、本報告書が市町村及び徳島県（保健所）に報告されることに同意します。
保護者自署＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注 保護者の同意が得られない場合は，個人情報を除く事項をそれぞれ報告・提出すること。
(参考：厚生労働省通知「予防接種実施要領 第 2 各論」の「4 結核の定期接種」の(3)エ)