個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

外部委託検査依頼書

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1施設名、2患者氏名、3性別、4年齢、5患者ID.、6診療科、7検査項目

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

業務委託先

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人
情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名
称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

外部委託検査報告書控行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究

記録項目

1施設名、2患者氏名、3性別、4年齢、5患者ID、6診療科、7身長、8体重、9検査材料、10依頼日、11採取日、12入院/外来、13検査結果

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

業務委託先

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

骨髄・組織生検検査台帳
骨髄検査リスト

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1依頼部書、2依頼医師、3患者ID、4患者氏名、5生年月日、6性別、7年齢、8検査受付番号、9検査の目的、10検査項目、11疾患名、12検査結果（一部）、
13備考欄

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ＢRACA ANLYSIS依頼書・報告書

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1依頼部書、2依頼医師、3患者ID、4患者氏名、5生年月日、6性別、7年齢、8検査受付番号、9検査の目的、10検査項目、11検査結果

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

CD34定量検査リスト

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1依頼部書、2依頼医師、3患者ID、4患者氏名、5生年月日、6性別、7年齢、8検査受付番号、9検査の目的、10検査項目

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

緊急異常値報告記録リスト

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3担当医、4検査項目、5緊急異常値、6報告者、7報告医師名

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

検体保存台帳行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3検体種別

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ABR検査結果

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1波形データ、2患者氏名、3患者ID、4性別

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ENG検査結果

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1波形データ、2検査所見、3患者氏名、4患者ID、5性別、6生年月日

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ENoG検査結果

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1波形データ、2患者氏名、3患者ID、4性別、5合併症

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

NO検査結果台帳

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1検査日、2患者氏名、3患者ID、4NO検査結果

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

VEMP検査結果

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1波形データ、2患者氏名、3患者ID、4性別、5合併症

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

トレッドミル心電図検査結果

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1波形データ、2患者氏名、3患者ID、4性別、5生年月日、6身長、
7体重

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

ホルター心電図

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1波形データ、2患者氏名、3患者ID、4性別、5生年月日、6臨床症状、
7依頼医

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

解析データ

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

心臓超音波（パシュートデータのみ）

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

多施設共同研究の事務局より提出依頼があれば

記録項目

1画像データ、2患者氏名、3患者ID、4性別、5生年月日、6身長体重

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

多施設共同研究の事務局

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

造影超音波検査結果

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1静止画、2動画、3患者氏名、4患者ID、5性別、6生年月日

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

臨床検査部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

オーダー受診票／変更患者一覧表

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者ID、2患者名、3変更前食事内容、4変更後食事内容、5診療科、
6主治医

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

栄養部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

栄養指導リスト

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者ID、2患者名、3受診科、4疾患名、5指導担当者

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

栄養部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

外来ケモ栄養指導

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者ID、2患者名、3指導日、4指導担当者

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先

－

（名

栄養部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

人間ドック食生活調査票

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者ID、2患者名、3性別、4身長、5体重、6腹囲、7生活習慣質問診

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先

－

（名

栄養部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

アレルギー聞き取り調査

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者ID、2患者名、3食事内容、4アレルギー情報

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

栄養部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

回リハ病棟入退院栄養評価

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者ID、2患者名、3性別、4身長、5体重、6病歴、7筋肉量、8食事摂取量、9栄養指導実施回数

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

－

（名

栄養部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

個人献立

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者ID、2患者名、3性別

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

業務委託先

（名

栄養部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

調剤済み
処方箋（注射・内服・外用）
麻薬処方箋（注射・内服・外用）

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3年齢、3性別、4処方内容（薬品名・用法・用量）、5発行年月日、6処方医名、
7調剤・監査者（薬剤師名）

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる記録情報の経常的提供先

－

（名

薬剤部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

病院総務室

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬帳簿
調剤済麻薬廃棄届

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1使用・破棄麻薬名、2麻薬使用・破棄患者氏名（患者ID、年齢）、3使用・破棄年月日

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる記録情報の経常的提供先

－

（名

薬剤部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

病院総務室

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

疑義照会票
トレーシングレポート（抗がん剤用含む）
吸入指導（依頼書・評価票）

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3年齢、4性別、5処方内容（薬品名・用法・用量）、6発行年月日、7処方医名、8保険薬局薬剤師名

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

保険（調剤）薬局

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる記録情報の経常的提供先

－

（名

薬剤部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

病院総務室

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

面談用チェックシート
おくすり外来指導記録
プレアボイド報告書
薬品投与状況表（毒薬・向精神薬）
ボトックス注管理記録簿

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3年齢、4性別、5処方内容（薬品名・用法・用量）、6発行年月日、7処方医名、8保険薬局薬剤師名

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる記録情報の経常的提供先

－

（名

薬剤部

称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

病院総務室

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤指導記録（YUYAMA

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供

記録項目

1患者氏名、2患者ID、3年齢、4性別、5処方内容（薬品名・用法・用量）、6発行年月日、7処方医名、8保険薬局薬剤師名

記録範囲

市立吹田市民病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含まれる記録情報の経常的提供先－（名

ファーマロード内）

薬剤部称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

病院総務室

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

医療情報システムデータベース

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院 医療事務室

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供 / 入退院等の病棟管理 / 患者等に係る会計及び経理 / 医療事故等の報
告 / 他の医療機関、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービズ事業者等との連携 / 他の医療機関等からの照会への回答 / 患者の診療に当たり外部医師等との診療情報の教授 / 家族等への病状説明 / 医療保険事務 / レセプト作成 / 審査支払機関又は保険者からの照会への回答 / 事業者との契約により人間ドック等を行った場合における事業者への結果通知 / 未収金の回収及び督促 / 医師賠償保険などに掛かる医療に関する専門の団体・保険会社等への届出 / 患者の同意を得た保険会社、弁護士等からの照会への回答 / 捜査関係事項照会書への回答 / 医療サービスや業務の維持、改善、向上のための資料作成 / 病院内部において行われる症例研究 / NCDやがん登録等、病院外部において行われる症例研究 /外部監査機関への情報提供 / 自治体や公益法人等への情報提供 / 感染症法に基づく届出 /業務委託 / 治験 / その他診療に関わるもの

記録項目

1患者氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6医療保険、7診療歴、8診療費、9その他診療報酬請求に必要な事項、10病歴、11診療経過、12処方、13処置、14検査結果、15
検査画像、16患者家族、17患者家族構成、18その他診療に必要な事項

記録範囲

平成17年10月以降

記録情報の収集方法

患者本人及び家族からの診察申込書への記入及び申し出、保険証の提示、問診票、診療、検査、その他医師の診断要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先審査支払機関 / 自治体等行政機関 / 症例研究機関 / 業務委託先（名称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ ☑無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院 医療事務室

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求事務

記録項目

1患者氏名、2性別、3生年月日、4生年月日、5住所、6電話番号、7医療保険、8その他診療報酬請求に必要な事項

記録範囲

2008年4月以降の受診患者記録情報の収集方法

診療録、保険証

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先審査支払機関（名称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院 医療事務室

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、診療報酬請求事務、その他病院運営に必要な事項

記録項目

1患者氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6医療保険、7診療歴、8病歴、9診療経過、10処方、11処置、12検査結果、13検査画像、14その他診療に必要な事項

記録範囲

2005年10月までに受診した患者

記録情報の収集方法

患者本人及び家族からの診察申込書への記入及び申し出、保険証の提示、問診票、診療、検査、その他医師の診断要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－（名称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

増減点返戻通知書

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院 医療事務室

個人情報ファイルの利用目的

記録保管

記録項目

1患者氏名、2性別、3生年月日、4生年月日、5住所、6電話番号、7医療保険、8その他診療報酬請求に必要な事項

記録範囲

保険請求対象患者

記録情報の収集方法

審査支払機関

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－（名称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）

個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル☑有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－□法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

入院申込書及び誓約書

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院 医療事務室

個人情報ファイルの利用目的

記録保管

記録項目

1患者氏名、2性別、3生年月日、4生年月日、5住所、6電話番号、7その他診療に必要な事
項

記録範囲

過去10年以内に受診した患者

記録情報の収集方法

患者記入

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－（名称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

人間ドック予約台帳

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院 医療事務室

個人情報ファイルの利用目的

受診の受付

記録項目

1患者氏名、2性別、3生年月日、4電話番号、5その他受診に必要な事項

記録範囲

過去5年以内に受診した患者

記録情報の収集方法

本人からの申し出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－（名称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称

病衣確認書

行政機関等の名称

地方独立行政法人市立吹田市民病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

市立吹田市民病院 医療事務室

個人情報ファイルの利用目的

費用請求事務、記録保管

記録項目

患者氏名

記録範囲

過去10年以内に受診した患者

記録情報の収集方法

患者記入

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先－（名称）地方独立行政法人市立吹田市民病院

事務局

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒564-8567 大阪府吹田市岸部新町５番７号

訂正および利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続き等－□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第7項に該当するファイル□有 ・ □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間（実施なし）

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨（条例での規定なし）

備考－☑法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）