はじめに本書は、シリーズ【看護の知】の一つとして出版されるのであるが、このシリーズは、それぞれの著者が博士論文として取り組んだ研究を、幅広い読者を対象とした読み物として再構成したものだという。どの研究者も、博士論文に取り組もうと決意をするにあたっては、単に学位を取得するという目的だけではなく、自分が着手しようとしているテーマ・現象にコミットメントし、新たな知を求めて、その困難な道のりを歩み始めるのだと思う。
私がこの研究テーマに取り組もうと考えるに至った背景には二つの出来事があった。一つは、1999 年に起きた横浜市立大学附属病院の患者取り違え事故である。事故発生当時、私は同大学の別の附属病院で、精神看護専門看護師（リエゾンナース）として活動をはじめたばかりであった。医療事故の被害に遭われた患者とその家族、そして事故に関与した医療者に与えた衝撃は計り知れないものであったが、病院に勤務する職員ひとり一人が、この事故について深く考え、他人事にできない体験をしたと感じている。医療事故の影響は長期にわたって続き、通院、入院されている患者や家族、そして社会から「医療事故を起こした病院」という厳しい視線を向けられた。そして医療事故発生から数年後、リエゾンナースである私に、当事者となった看護師への支援が依頼された。それをきっかけに事故は私にとってさらに身近なものとなったが、それは自分の無力さに直面する体験にもなった。
もう一つの出来事は、入院患者の自殺事故である。当日の患者の担当看護師のことを気がかりに思いながらも、上司である看護師長からの「大丈夫だと思う」という情報だけをもとに、私はその担当看護師に直接、声をかけることをしなかった。その年度末、その看護師は自殺事故の衝撃と事故後の孤独感を語り、退職していったことを人事担当者から伝え聞いた。もし、私が声をかけていたとしても退職という結果は変わらなかったかも知れないが、少なくとも孤独のうちに苦しさを抱えることは軽減できたのではないかと何度も考えた。この 2 つの出来事は、医療事故の心理的影響と、事故の当事者、

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そして当事者に関わる人たちへの支援の必要性と困難さを認識するきっかけとなり、現在に至るまで苦い体験として私の心の中に残っている。
その後も、医療事故の当事者となった看護師の支援に関わる機会があったが、誰をどのように支援していけば良いのかについては常に手探りであった。そうした中で、当事者の支援は個人を支えるだけでは限界があり、看護管理者、特に看護師長による支援は、当事者が医療事故の体験を乗りこえていくプロセスに大きく関わっていると感じていた。看護師長をはじめ周囲の人々との協力なくしては、そして彼らもまた支えられなくては、当事者支援が立ちゆかなくなることを痛感してきた。こうした私自身の体験がもととなり、手探りの支援に、少しでも光りをあてたいと、博士課程への進学を決め、事故当事者支援をテーマに研究に取り組むことにした。
博士論文としてまとめるまでのプロセスでは、26 名の看護師長からインタビュー調査にご協力をいただくことができた。看護師長たちが語った当事者支援のストーリーは、どれもが困惑に満ちたものであった。そして事故後対応の渦中に巻き込まれていく様は、事故に直接的に関与した看護師とは立場を異にするとはいえ、「支援者」というよりは当事者そのものであるように感じた。
そうした看護師長の語りから当事者支援の理論化を試みた本書が、当事者への具体的な支援への手がかりとなるだけでなく、看護師長が直面する困難な状況を浮き彫りにすることで、医療事故が起きた時、看護師長に対して提供すべき支援について何らかのヒントとなれば幸いである。

2020 年 9 月 福田紀子

はじめに

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II

当事者支援のプロセスで看護師長が直面した困難な状況

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看護師長は医療事故発生の第一報を受けると、事故現場の最前線に立ち、組織の危機管理対応の担い手としてさまざまな対応に追われていくことになる。
危機管理とは、発生した医療事故を危機ととらえ、その危機のもたらす損失を最小にするための対応のプロセスをいう1）。具体的には、医療事故に直接、間接的に関係した人たちに事故の状況確認を行うことから始まり、患者・家族への説明、安全管理部門や組織上層部への報告と連絡調整、そして事故の真相が明らかになり医療者の過失が明らかとなれば患者・家族に謝罪をし、再発防止のための具体的な取り組みを行っていく、といった対応である。このように看護師長が為すべき事柄は多岐にわたり、状況判断しながら優先度をつけ、事態の悪化を最小にとどめるよう対応していくことが求められる。そうした対応と並行しながら、看護師長は事故の当事者となった看護師の支援を行っていかねばならないのである。
本章では、医療事故発生後から続くさまざまな対応に追われる看護師長が、当事者支援のプロセスで、どのような困難に直面したかについて事例を挙げながら紹介する。なお倫理的配慮から本文中に登場する人物の名前はすべて仮名であり、発生した医療事故の詳細については看護師長の困難さが理解できる程度の記述にとどめた。文中の【】内は、看護師長による当事者への支援に関わる中心的な概念（コアカテゴリー）を示している。これら概念の詳細については、続く第Ⅲ章で説明していく。

事例1

まったく予期していなかった当事者の傷つき看護師長の中には、スタッフが何らかの形で医療事故に関与していたとしても、そのことで精神的にダメージを受けているとはまったく予期しなかった、あるいは予想していた以上に深く、長期にわたり傷ついていたことを、当事者本人から打ち明けられて初めて気づくという状況があった。
次の森田さんは、医療事故後、しばらく時間が経過した時期に、当事者本人（当初、看護師長は当事者と思っていなかったのであるが）から事故を防げなかったことに対する後悔や自責の念、そして気分の落ち込みを打ち明けられ、そこで初めて傷ついた気持ちに気づいたことを次のように語っていた。

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Ⅱ…当事者支援のプロセスで看護師長が直面した困難な状況

「私はまったくそういうの（気持ちの落ち込みやつらさ）はないだろうって思っていたんです。当事者じゃないだろうって思いこんでいたので。だけど彼女にしたら、そういうやっぱりつらさがあるっていうことは聞いたので。それがなければ多分通り過ぎて、もう私は事故の対応ばっかり目がいっていたので気が付かなかったかも知れないですね」（森田さん／看護師長経験 2 年目）

この医療事故では、当日の患者の担当看護師が事故現場に居合わせてはいたものの、他の職種の行為が引き金となって患者に健康被害を生じさせていたことから、森田さんは、その看護師を当事者とはまったく認識していなかったという。しばらくして、医療安全部門が主導する再発防止の取り組みのプロセスの中で、森田さんは当該看護師と2 人で話す機会があった。その時、当該看護師は自分がその場で確認行為を行っていれば医療事故は防げたかも知れないと自らの責任を強く感じ、気持ちが落ち込んでいることを打ち明けたという。
そこで初めて、森田さんは事故現場にいた看護師の精神的ダメージに気づいた。このように当事者となった看護師から予期せぬ精神的ダメージを表出されるに至ったのは、森田さんが当該看護師を当事者と認識しなかったことに加え、看護師長が事故後の対応に追われて当事者への目配りが十分でなかったという背景があった。

事例2

事故をきっかけとした当事者の退職看護師長が当事者の精神的ダメージを察知するタイミングが遅くなったとしても、先の森田さんのように当事者が心の内を打ち明けてくれれば傷ついた気持ちをキャッチでき、その後の支援につなげることは可能であった。しかし当事者の精神的ダメージが退職を決意するに至るまで察知できない場合もあり、結果的に看護師長の支援は後手に回ることとなり、「支えてあげられなかった」「救ってあげられなかった」と後悔の念や割り切れない思いが看護師長へのインタビューの中で語られた。
次の田口さんは、与薬ミスによって当事者が退職を考えるほどに精神的ダメージを受けているとは考えていなかった。当事者となった看護師から退職の21

申し出があり、そう決意した思いを確認する中で、1 つの事故だけでなく、事故とはいえないまでも患者に予期せぬ結果を生じさせるような出来事を日々の看護実践で重ねる中で、仕事を続ける自信をなくし、退職を決めるに至った思いを看護師長に語ったという。
「年度末くらいかな、ちょっとやっぱり続けていく自信がなくなったって振り返った時に、そういうこと（患者に有害事象が生じた他の事例）もあって、こういうこと（事故）もあって、っていうところの積み重ねで自信をなくしちゃったのかなっていうのはつながった」（田口さん／看護師長経験 9 年目）

これら 2 つの事例では、看護師長は当事者から予期せぬ精神的ダメージを表出されて、初めて当事者の傷ついた気持ちと向き合うことになった。看護師長がどのタイミングで当事者の精神的ダメージを察知できるかは、当事者が事故の体験を乗り越えて仕事を続けていけるだろうと判断し、事故後の支援に区切りをつけるか、もしくは事故が後押ししたような形で退職していくか、帰結の違いを分かつ 1 つの重要なポイントとなるものであった。これについては第Ⅲ章で述べていく。

事例3

事故の教訓が活かされずインシデントや事故を繰り返す当事者

医療事故は起きてしまったけれど、当事者が今後、患者の安全を守るためにどう行動したら良いのかを振り返り、再び事故を繰り返すことがないように知識やスキルを身につけられるよう教育的な支援を行っていくことは、看護師長による【事故の乗り越えの後押し】という支援の一つであった。そのため看護師長たちは、当事者が事故後に安全な行動がとれるようになっているか、事故の教訓がその後の看護実践に活かされているのかを確認していた。なぜなら医療事故に至ってしまったプロセスで、看護師の誤った判断や行為がなされていたのであれば、新たな知識や対処を身につけ、行動を変容しなければ再び事故を起こす可能性があると考えるからである。1 つめの事故に続いて同様事故を繰
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Ⅱ…当事者支援のプロセスで看護師長が直面した困難な状況り返した当事者との関わりについて、進藤さんは次のように語っていた。
「リピーターという見方をしてはいけないよ。それはもちろんですよね。だけど、どんな仕事をさせて復帰していくかって考えた時に、私の中では患者さんの安全を守るという大きな命題の中で、本人が内省しきってないじゃないですか。内省しきらないということは行動も変わらないですよね。そこの、どっちをとればいいんだろう。それは私の中の大きなジレンマですよね」（進藤さん／看護師長経験 9 年目）

進藤さんは、当事者となった看護師と事故に至った状況を一緒に振り返る中で、周囲に言われるままに行動し、自分自身で状況を判断して適切な行動をとることができないという課題を感じていた。しかし当事者本人がこうした傾向に気づけずに同様の事故やインシデントを繰り返していることから、今後も安全な行動がとれない、つまり再び事故を起こす可能性が高いととらえていた。
「リピーターという見方をしてはいけない」という思いを持ちつつも、患者の安全を守る管理者としての責務との間で板挟みになっていた。スタッフの育成や支援という点から考えると、より安全な看護を提供できるよう教育する責任が看護師長にはあり、インシデントや事故を繰り返す当事者に関わり、支援を続けるのも看護師長の役割である。一方で、部署の責任者、管理者として、患者の安全を守るための環境を整える責務も有している。こうした板挟みに看護師長たちはジレンマを抱いていた。次の本間さんが語るように、状況によっては当事者が事故を乗り越えて仕事を続けられるように支援するよりも、職場につなぎとめないという選択をすることで、事故をきっかけとした退職という帰結に至る場合があった。
「だからこれ以上言っても、余計にもっと大きなことを起こすな、って。うちは今、そういう子はいませんけれど、そういう場合もあると思うんですよね。その時はそんなに一生懸命やらないと思います。もうダメだって言うと思います。
辞めていった人の中にはそういう人もいますので。そういう人は『じゃぁもう辞23