特集●トラウマとアセスメント―さまざまな場面における評価

子どものトラウマとアセスメント
亀岡智美

子どものトラウマを適切にアセスメントすることは，その後の治療方針を立てる上で必要不可欠なものである．子どものアセスメントは，子どもが安心できる環境で実施し，次のような点に留意することが必要である．すなわち，①トラウマの重篤度とタイプの評価
もの行動評価④家族の評価⑤機能状態②複合的な障害の評価⑥年齢と発達段階による差異③子ど⑦危険因子と保護因子，などである．欧米のガイドラインでは，信頼性・妥当性が検証されたさまざまな評価尺度が紹介されているが，実際の使用にあたっては，個別的な配慮が必要である．また，臨床家によるアセスメントの際には，事前に十分な心理教育を実施し，個々の子どもに応じた具体的な質問をすることが推奨されている．
Key Words

子ども，青年，トラウマ，アセスメント，評価尺度

はじめに子ども期のトラウマティック・イベントへの曝のトラウマケアは，単に子どもだけの問題ではなく，成人の精神健康を考える上でも非常に重要なものであるといえる５）．

露体験（トラウマ体験）は，従来考えられていた一方，子どものトラウマケアのためには，子ど以上に頻回なものであることが，いくつかの疫学もがどのようなトラウマを体験し，どのような反調査から判明しており

11），子どものトラウマケ応や病態を示しているのかについて，適切なアセアは，まさに，公衆衛生上の課題であると言ってスメントが不可欠であることはいうまでもない．

も過言ではない．さらに，トラウマ体験後に何らしかし，子どものアセスメントにはさまざまなかの症状を示す子どもは，その後の人生において困難が伴う．その理由の１つは，トラウマに対すさらにトラウマを体験するリスクが高まり，曝露る子どもの心理的反応や年齢・性差による違いが，回数が増えるに従って，心的外傷後ストレス障害

まだ十分に解明されているとは言い難いというこ（posttraumatic stress disorder: PTSD）のみならと で あ る ５）． 現 在 使 用 さ れ て い る DSM-Ⅳ やず不安障害や気分障害など，将来の精神疾患や社ICD-10 における PTSD の診断基準には，発達段会生活へのリスクが高まることも明らかになっ階による症状の差異が十分反映されておらず，そ８）た ．すなわち，子どもの PTSD 関連障害が未治のために子どもの PTSD 有病率が過小評価され療なまま放置されると，子どもの認知機能やパーていると考えられている 16）．２つ目の理由として，ソナリティスタイル，自己評価や衝動コントロー

PTSD が均一な病態ではないということが挙げら

ルなどに悪影響を及ぼし，子どもの発達を阻害す

れ る． ト ラ ウ マ を 体 験 し た 子 ど も が し ば し ばる要因となりうるのである．このため，子ども期

PTSD 以外の症状を示す場合があるし，他の疾患

兵庫県こころのケアセンター〒 651-0073 神戸市中央区脇浜海岸通 1-3-2であると診断された子どもがトラウマ体験を有している，あるいは，PTSD を合併することがある

トラウマティック・ストレス 第 10 巻，第 2 号27（（（（（©一般社団法人 日本トラウマティック・ストレス学会
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からである．また，PTSD 症状が，誤って他の疾ことは戒められている．どのガイドラインもこの患の症状と評価される可能性についても指摘され点を強調しているということは，従来周囲の大人ている２）．さらに，同じ子どもであっても成長とからの情報収集のみで子どものトラウマをアセス

ともに状態像が変化してくることがあるため，子メントする傾向があったことの証であり，反省すどものアセスメントは適宜再評価が必要である．

べき点である．

このような現状を踏まえつつ，ここでは，現段

また先述のように，PTSD は不均一な病態であ階で推奨されている子どものアセスメントについるため，AACAP では，トラウマ体験を主訴に含て概観し，子どものトラウマケアにどのように生まないケースについても，子どもの最初の心理ア
セ ス メ ン ト の 際 に は， ト ラ ウ マ 体 験 の 有 無 とかすことができるのかを考えてみたい．

PTSD 症状についてスクリーニングすることを推子どものアセスメントの際に留意すべき要素奨している２）．
一方，子ども期の性的虐待体験は，さまざまな子どもは成人に比べて環境への依存度が高く，タイプのトラウマの中でも，もっとも予後が悪い年齢ごとに乗り越えるべき発達課題を有する．そ指標とされている．PTSD だけではなく，青年期れだけに，アセスメントの際には子どもの発達段や成人期の物質乱用・素行障害・うつ・自殺・危階や周囲の環境との関係を十分に考慮する必要が険な性行動などとも関連が強いとされている ９）あることは言うまでもない．以下に，国際トラウだけに，慎重にアセスメントし治療につなげていマティック・ストレス学会（International Soci-くことが必要となる．

５）

ety for Traumatic Stress Studies: ISTSS） ， 米国 児 童 青 年 精 神 医 学 会（American Academy of

２．複合的な障害の評価

２）Child and Adolescent Psychiatry: AACAP），英成人と同様に子どもの PTSD では，併存障害

国・ 国 立 医 療 技 術 評 価 機 構（National Instituteが多い．高率に認められる併存症状は，不安・うfor Clinical Excellence: NICE） などが発行する

つ・身体化・学習上の問題・反抗的態度・素行障子どもの PTSD に関する治療ガイドラインに挙害などである５）．

13）

げられている留意点を中心に紹介する．

また，子ども期の被虐待例のように，早期に複合的なトラウマに曝露された場合などは，いわゆ

１．トラウマの重篤度とタイプの評価る「複雑性 PTSD」のような病像を呈する．「複子どもが体験したトラウマのタイプ・特性・曝雑性 PTSD」は，現在の PTSD 診断基準には適切露期間を知ることは，成人の場合と同様にアセスに反映されていないが，一般に重篤な PTSD 症メントの基本である．また，トラウマ関連症状の状を有するケースの場合，身体面・感情面・認知重篤度は曝露のレベルや回数と相関することが知面・対人機能などにおける調節障害を示すことがられている．

多いことはよく知られている．そのため，感情のPTSD のＡ項目（DSM-Ⅳ）を満たすための根調節障害の側面から双極性障害と誤診されてしま

拠としては，子ども自身の報告・警察など第３者うこともある．一方，本来の双極性障害と診断さからの確かな情報・明らかにトラウマと関連したれたケースの中にも，トラウマの既往があるケー症状（年少児の性感染症など）の存在などが必要

スが含まれている可能性はある２）．従って，一見であるとされているが，上記３つのガイドライン

PTSD 症状とは関連しないと思われるような症例は，子ども自身から直接トラウマ体験や PTSDであっても，トラウマ体験の既往がないかどうか関連症状について聴取することが重要であるとしに注意する必要がある．ている．すなわち，子どもがトラウマ体験につい先述のように，子どもの場合は年齢によってもて語っていないのに，PTSD 関連症状が認められ症状の表出の仕方が異なる．その上に，広範囲なるというだけで，トラウマ体験があったと見なす症状を呈する子どもの診断は困難であるが，診断

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に確信が持てない場合は，とりあえず留保し，再評価をし続けていく姿勢が望まれる．

５．機能状態ISTSS のガイドラインでは，子どもの社会性や行動面の機能評価をすべきであるとしている．

３．子どもの行動の評価

この際留意すべきは，トラウマ体験の直後にはさ子どもの行動をアセスメントする際には，評価まざまな反応が認められても必ずしも機能障害と者自身が臨床の場で，子どもの行動評価をするこはいえないことや，逆に，症状がないからといっとが重要であることは言うまでもない．さらに，て苦痛や機能障害がないわけではないということ

子どもの行動評価はいくつかの場面でなされるべである．特に，一見無症状に見える状態の背後にきであるため，複数の人からの情報収集が望まし回避や解離が存在していることがあるため，注意い．

が必要である５）．

子どもが，従来考えられていた以上に自身の内たとえば，トラウマ体験後に情緒不安定になり的状態を適切に報告することができることは，臨時々大泣きしたり，落ち着きがなくなりイライラ

床経験からも実感するところであるが，一方，自感が増したりしている子どもでも，親子関係が良分の行動についての報告は実態と異なっているこ

好に保たれており，学校生活への適応に大きな変とがしばしばある．逆に大人は，子どもの内的な化が認められない場合は，しばらく経過観察とし苦悩を過少評価する傾向があるが，子どもの行動てもよいかもしれない．一方，ショッキングなでは概ね正確に報告できるとされている５）．従って，きごとに対してほとんど反応を示さず一見無症状

子どもの行動を適切にアセスメントするためにであるように思われる子どもが，不登校やひきこは，子ども本人と周囲の大人からの情報収集が必もり状態に陥っている場合は，何らかの治療的介要となる．この際，子どもと養育者の評価にあま入が検討されるべきである．

りにも大きなギャップがある場合は，家族機能のこのように，症状によって子どもが日常生活に何らかの脆弱性を示していると推測することがでどの程度の支障をきたしているか，トラウマ体験

９）前後で子どもの適応度がどの程度変化している

きる ．

か，などを適切にアセスメントすることは，治療４．家族の評価方針を考える上でも重要なことである．

一般的に，養育者の適応度や精神健康は，子どもの治療の方向性を左右する重要な指標であると６．年齢と発達段階による差異考えられるため，子どもをアセスメントする際に子どもを適切にアセスメントするためには，子は，主たる養育者（特に母親）の精神健康状態やどもの年齢によるトラウマ反応や症状の現れ方の適応度を同時にアセスメントすることが推奨され差異を十分理解しておくことが必要である．ている．たとえば，抑うつ的な養育者は，子ども

たとえば一般に，子どもの年齢が低いと，身体への情緒的応答性が損なわれるため，治療への協症状や行動上の問題として表出されやすく，解離・力度は低下することが予想される５）．また，現在麻痺症状は表出が困難な傾向がある．再体験症状の家族の状態が安全なのかどうか，社会的なサは，ポストトラウマティック・プレイや再演としポートが得られる状態にあるのかどうかも重要なて表出されることがあり，悪夢はトラウマ体験と要素である．この際，養育者自身の生育歴やトラ関連しないはっきりとした内容のない恐ろしい夢ウマ体験が問題になる場合もある．養育者も子どとなる場合がある３）．

もとともにトラウマを体験している場合や，安全で幼児期には，発達の退行や分離不安などが多く，ない家庭に育った養育者は，わが子に安全を提供

児童期には，注意集中困難や学習上の問題・攻撃することがより困難になるし，養育者の過去の未解的な行動や反抗などが前景となることがある．青決なトラウマ体験の記憶が，子どもの行動や反応年期には，物質乱用や逸脱行動などとして表出さによって活性化される可能性があるからである９）．

れることがあり，「夜遅くまで○○をしていて寝トラウマティック・ストレス 第 10 巻，第 2 号
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ない」や夜遊びの背景に睡眠障害が隠されている性愛着障害」が含まれることになり，PTSD のサこともある

ブタイプとして「就学前児の PTSD」診断基準が．

14）

一方，自記式質問紙などの評価尺度を使用する挙げられる予定である．これらの修正により，特際には，子どもが正しく質問の意図を理解していに，就学前の子どもの PTSD の診断率が上がるるかどうか配慮する必要がある．
場合によっては，ことが期待されているのだが 16），ここではこれ子どもの年齢に応じた補足をしたり，質問を読みらの問題をひとまず脇に置き，概ね成人の PTSD上げたりするような工夫が必要になることもあ診断基準で診断が可能とされている７，８歳以上る．現在使用されている５歳以下の子どものスクの子どもを念頭に考えてみたい．

リーニング尺度は，ほとんど養育者が記入する形式になっている５)．

トラウマ体験の有無や PTSD 関連症状を漏れなく非誘導的に調査するために，さまざまな評価尺度が使用されている．簡便なものとして自記式

７．危険因子（risk factor）と保護因子（resiliencefactor）

質問紙などが，特に大規模災害後のスクリーニン
グや疫学調査の際には用いられているが，使用の子どものトラウマ反応や回復に影響を与える危際には対人的・社会的・文化的な脈絡を考慮する険因子として，女性・先行するトラウマ体験・すことが重要であるといわれている．また，唯一無でに存在する精神病理（特に不安障害）・社会的二の評価尺度は存在しないし，臨床家の診断に勝サポートの欠如・家族要員の変化・親の喪失などるものではないとされている５）．

が挙げられている．子どものトラウマ・アセスメ

一方，臨床場面でも評価尺度は有用である．しントには，これらの危険因子の有無についての質

かし，臨床におけるアセスメントでは，治療につ問が含まれていることが望ましいとされていながる，より多くの情報を収集する必要があるたる ５）．2004 年のスマトラ沖地震による津波後にめ，自記式質問紙であっても，面接方式でなされタイで実施された子どものスクリーニングでは，ることが望ましい．

現在認められる症状よりもトラウマ関連の体験

子どもが自分自身を表現しても安全だと感じら（避難の遅れ，自分や家族の命の危険を感じた体れる環境を提供することも重要である．たとえば，験など）が，将来の PTSD 発症を正確に予測し年少の子どもは養育者と分離されると不安になるたという報告もある．また，自然災害の場合は，かもしれないし，青年期であれば養育者と別々の被災シーンの長時間の視聴・極端なパニック症状方が正確な回答が得られるかもしれない．この辺の存在なども，PTSD 関連障害の発症と関係してりは，個々のケースによって親子関係や家族の事いるとされている情などを考慮しながら，子ども本人の意向を尊重．

17）

逆に，両親のサポートがしっかりあることや，することが大切である．

両親の PTSD 関連症状が少ないことは保護因子

質問紙に回答する際の子どもの態度も重要な情と し て 挙 げ ら れ て い る． も ち ろ ん 最 近 で は，報である．たとえば，回答中にずっとこわばった「posttraumatic growth」や「adversarial growth」

態度を示したり，落ち着きをなくす子どもは，恐など，トラウマ体験を乗り越えて成長する例につ怖のために正しい回答ができないのかもしれな

いての報告もなされているが，子どもに関してはい．ボーっとしたり集中力を欠いているように見５）

さらなる研究が待たれるところである ．

評価尺度の活用える子どもは，解離や麻痺のために結果として低い得点を示すかもしれない．回答に逡巡している
子どもは，自責感にさいなまれているかもしれな

まもなく発行される米国精神医学会によるい．いくつかの質問に対して，「しらけた」ある

DSM-Ⅴでは，子どものトラウマ関連障害の診断いは「むかつく」などの態度を示しながら無回答基準が変更される予定である．すなわち，「トラだった場合，その質問の周辺になにがしかの所見

ウマとストレス関連障害」のカテゴリーに「反応が存在することはほぼ確実である．このように，

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回答用紙ではなく，子どもの態度そのものが「回避症状」の存在である．子どもは，「トラウマに答」となっている場合も少なくない．これらの所関連する考えや感情，会話を避けようと」したり，見は，その場でタイムリーに指摘してこそ子ども

さらには，トラウマ体験についての「重要な場面と共有できるのであり，面接者がこれらの反応もを思い出すことができない」などの症状によって，含めてトラウマに関して熟知しているというメットラウマ体験について語りたがらなくなる，あるセージを伝えることができれば，アセスメントといは，語れなくなる．すなわち，回避症状が重篤心理教育が同時並行的に進行することになる．さであればあるほど，PTSD 関連症状全体が過小評

らに，このような関わりは，子どもが新たな事実価されるという矛盾がおこる２）．

を開示するきっかけになることもある９）．

一方，養育者自身が子どもの状態に気づいてい現在，子どものトラウマ曝露体験や PTSD 症ない場合は，子どものトラウマ体験や症状の存在状をアセスメントする自記式質問紙や，構造化／を否認（養育者自身が加害者である場合などは故半構造化面接の開発も進んでおり，信頼性と妥当意の否認であるが）する場合もある２）．

性が検証された評価尺度のリストが，ISTSS ガこれらの困難を克服するために，AACAP では，イドラインなどから公表されている５，10）．このう

アセスメントの際には，本人と養育者に対して十ち， 自 記 式 質 問 紙 で は，UCLA PTSD Reaction

分な心理教育をすることと，それぞれの子どもの１）

Index for DSM-Ⅳ（UPID） ，Impact of Event

状態に応じた具体的な質問をすることを推奨してScale-Revised（IES-R）４），Trauma Symptom

いる．

６）

Checklist for Children（TSCC） ，Child Behavior Checklist（CBCL，保護者などの評価）12）など

１．十分な心理教育

が，構造化・半構造化面接として，Clinician Ad-

トラウマ体験は不当で理不尽なものであるだけ

ministered PTSD Scale for Children and Adoles-に，それを体験した子どもは，強いショックを受

15）
cents（CAPS-CA）などが，日本語でも利用可

け，自分自身に何が起こっているのかがわからず混乱していることが多い．自責感が強い場合は，能である．

自分に起こったできごとや内的体験を率直に表出

臨床家による評価することができない．また，複雑な PTSD 関連PTSD 関連障害の診断は，他の疾患と同様に，症状について，何を尋ねられているのかがわから

最終的には臨床家の面接や診察によってなされ，ないこともある．それだけに，適切なアセスメン

症状の重篤度や機能障害の程度の評価とともに，トのためには，十分な心理教育が不可欠である．

治療方針が決定される．しかし，PTSD 関連障害

心理教育とは，トラウマについての正しい知識のアセスメントには，他の病態の心理評価や精神や情報を伝え，トラウマによってもたらされるさ医学的評価とは異なる困難が指摘されている．な

まざまな問題に対処できる力を育てるためのもの

ぜなら，子どもの PTSD 関連症状は，従来の面接・である．トラウマ体験とはどういうできごとなの診察方法ではアセスメントしがたいからである．

か，それによってどのような反応が起こりうるの

その理由の１つは，PTSD 関連症状が一般の人かを知り，その反応が「ひどい体験をした後にはたちにはあまり知られていないことである．特に，誰にでも起こる自然な反応」であることを学んでトラウマ体験の恐怖が般化するということや，子いくうちに，子どもは自己効力感を回復し，自らどもが解離している時の様子，未来の短縮感などの状態を適切に伝えることができるようになる．

について知っている人はあまりおらず，そのため身体外傷の場合，子どもが心を閉ざしていてもに，一般的に症状の有無を問うような方法では，傷のアセスメントはある程度可能かもしれない

子どもや養育者が何を尋ねられているのかわからが，トラウマ（心的外傷）の場合，それは絶対に２）ず，症状が過小評価されてしまうのである ．
理由の２つ目は，PTSD 症状の１つである「回あり得ない．子どものトラウマの適切なアセスメ
ントは，子どもが自ら傷を指し示し，それを評価

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者と共有することによって初めて成り立つもので体的に聴取することで，子どもの回答の信頼性をある．その意味で，アセスメントはすでに治療の確認することができる．

第一歩である．

おわりに

２．それぞれの子どもに応じた具体的な質問

子どものトラウマ関連障害の臨床においては，子どもの場合，PTSD 症状の中でも，特に，再トラウマのアセスメントがややもすると軽視され体験症状と回避症状は，一般的な質問をするだけているように感じる．一方には，「傷のかさぶた

では，何を尋ねられているのかわからず，「そんを引きはがすような行為はかえって子どもを傷つな症状はない」と回答することが多い．たとえば，けてしまう」と心配し，子どもからトラウマ体験「何かのきっかけでそのことを思い出すと，怖くについて聴取することを躊躇する人たちがいる．

なったりいやな気持になったりしますか？」のよ

他方には，トラウマ体験があるというだけで，すうな質問よりも，「以前住んでたおうち（そのでぐさま何らかの形でそれを表出させようとする人きごとが起こった場所）に行ったら，いやな気分たちがいる．アセスメントのためにトラウマ体験になる？」など，個別の事情に合わせた質問の方について聴取することと，治療プログラムの中で２）が，子どもは答えやすい ．そして，いったん，語る（表出する）こととが混同されていることも個別の質問がその子どもにうまく適合すれば，驚ある．トラウマのアセスメントをせずに放置する

くほどいろいろな症状について語ってくれる子どことも，アセスメントを無視して闇雲に傷をつつももいる．このような子に，「さっき一般的な質き回すことも，本人の回復意欲を奪ってしまう行問をした時，なぜ『ない』と答えたの？」と聞い為であろう．子どものトラウマ治療の第一選択とてみると，「だって，どんなふうに言えばいいかして推奨されている TF-CBT（Trauma Focused-わからなかったから」とか，「そんなこと起こる

Cognitive Behavioral Therapy）では，トラウマはずがないと思ってたから」とか，「本当のことの全容が明らかにならない段階で，認知を修正すを言ってもいいかどうかわからなかったから」なるような治療を開始することを厳禁している７）．

ど，子どもの混乱ぶりや自責感が透けて見える答

一方，本文で述べたように，配慮された状況でえが返ってくることがある．

なされるアセスメントは，すでに治療の第一段階

一方，個別的具体的な質問をすると，「どうしとなりうる．臨床で出会う重症でリスクの高い，て知ってるの？」と目を丸くして逆に問い返して周囲のサポート機能が脆弱なケースほど，継続しくる子どももいる．このような場合，「だって，て治療を続けることが困難な場合が多い．それだ

ここにはそんな症状があるっていう子がたくさんけに，最初のコンタクトの段階から，アセスメン来るから」とか，「同じようなことが起きているトと治療の過程が継ぎ目なく進んでいくことが望という子に会ったことがあるから」と返答すると，ましいと思われる９）．

アセスメントがタイムリーな心理教育に早変わりする．
しかし，このような面接法は，従来の「子どもを誘導しない」方法とは逆のスタイルであり，違和感を抱く人もいるだろう．実際の臨床場面で実施していて，自分でも「今のは誘導に当たらないか」と不安になるきわどい瞬間が時々ある．このような誘導を避けるために，AACAP のガイドラ
インでは，トラウマ体験の開始時期や頻度，期間などについての詳細を子どもに尋ねるように推奨
している２）．また，子どもの主観的体験をより具文献

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tion, (Text Revision). American Psychiatric Associa-

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Assessment for Trauma in Childhood and Adolescents
Satomi Kameoka
Hyogo Institute for Traumatic StressIssues about posttrauma children and adolescents psychological assessments are very important for appropriate treatments. This articles reviewed factors in designing assessments from some guidelines edited by International Society for Traumatic Stress Studies, American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, National Institute for Clinical Excellence.
Key words

children, adolescents, trauma, assessment, assessment instrument

Address: 1-3-2, Wakinohama-Kaigandori, Chuo-ku, Kobe, 651-0073 Japan

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