○表彰に係るチェックシート（第２号様式（地方運輸局長表彰用））（第２号様式）内容

Ｙｅｓ Ｎｏ１．Ｇマーク連続取得年数について（１）連続して１０年以上取得している。

☑

□（２）直近の認定書の写しはあるか（提出用にコピーする）。

☑
□
認定証コピーの（３）直近の認定結果について、総合評価点数が９０点以上か、同評価事業の安全性に対する取組の積極性に係る評価点数が 添付忘れ注意
第３号様式はトラック協１５点以上であるか（地方トラック協会が提示するもの）。
【第３号様式】☑ 会が作成するので、チェ□ックだけいれる。

２．無事故の確認について（１）表彰日直前の３年間、無事故であるか。

☑

□（２）無事故である旨の宣誓書は添付してあるか。【第４号様式】 ☑

□３．ドライバー教育の実施について（１）ドライバー全員に対するドライバー教育を実施している。

☑

□☑

□□□

実施している。

☑

□ｄ

交通事故防止に係るＱＣ活動を実施している。

□□ｅ

小グループによる安全活動を実施している。

□□

ｆ

交通事故防止等輸送の安全性確保に関する会議又は活動を実施している。

□□

上記以外のもので同様の内容の教育を実施している。

□□（３）（２）を行っていることに関する宣誓書は添付してあるか。 ☑

□（２）ドライバー教育の内容の確認について（いずれか１つ以上に該当すること）
ａ

事故防止会議を実施している。

ｂ

安全衛生会議を実施している（交通事故防止に係るものに限る）。
ｃｇ

グループによる危険予知訓練又はヒヤリ・ハット活動を【第５号様式】（４）定期的な実施について
ａ年間計画表を作成している。【第６号様式】

☑

□

ｂ

教育カリキュラムを作成している。

☑

□

ｃ

全員が受講している。【第７号様式、第８号様式】☑

□（５）（４）ａ～ｃについて、定期的に実施している資料の写しが添付してあるか。

☑
□
教育資料の添付忘れ注意（６）上記（２）及び（４）について、２ヵ月に１回開催されているか。

☑

□

（７）国の基準以上に実施されているドライバー教育について（いずれか１つ以上に該当すること）
ａＩＳＯ９０００シリーズ（品質マネジメントシステム）を実施している。

□□システム）を実施している。

□□ｃ

運輸安全マネジメントを実施している。【第９号様式】

☑

□

ｄ

自社において、上記以外のもので同様の内容の教育を実☑

□

☑

□

ｂ

ＩＳＯ３９０００シリーズ（道路交通安全マネジメント施している。
（８）（７）に係る資料（ａ及びｂは登録証又は認証書）が添付してあるか。

マネジメント等の資料添付忘れ注意

４．デジタル式運行記録計・ドライブレコーダーの装着について（１）表彰予定の事業所の配置全車両の全てにデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーが装着されているか。

☑

□

☑

□

☑

□

（１）荷主からの表彰状・感謝状をもらっている。

□□（２）荷主からの表彰状・感謝状の写しを添付してあるか。

□□（３）安定的な財務基盤の確保が行われている。

☑

□

☑

□

（２）デジタル式運行記録計・ドライブレコーダーの装着が、ドライバーへの教育へ反映されているか。
（３）デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーが装着されている及びドライバーへの教育へ反映されている旨の宣誓書は添付してあるか。【第１０号様式】
５－１．荷主からの推薦・表彰又は経営の安定化について（４）安定的な財務基盤の確保行われていることに関する宣誓書は添付してあるか。【第１１号様式】

５－１と５－２は、５－２．安全運転の確保についてどちら か片方の申請 で差 し

（１）行政、外部機関、トラック協会、他団体から輸送の安全に 支えない。
関する表彰を受けている。
（２）行政等からの表彰状の写しは添付してあるか。

☑

□

□

□

☑

□

（３）（１）の表彰が、当該表彰予定である事業所に係る旨の説明書は添付してあるか。【第１３号様式】※太字・下線部は、特に地方運輸局長表彰に関するものですので、注意して下さい。

○無事故である旨の宣誓書（第４号様式）（第４号様式）
本年４月１日（表彰基準日）
無事故である旨の宣誓書より過去３年間分を記載

弊社は、令和３年４月～令和６年３月までの３年間について、関東運輸局管内の事業所において、自動車事故報告規則（昭和２６年運輸省令第１０４号）第２条に規定する事故であって、表彰の基準の規定に該当する事故について、第１当事者又は第１当事者と推定される重大な事故を惹起していないことを報告します。
なお、申請期間より表彰日の間に、上記の重大事故を発生させた場合は、表彰を辞退させていただきます。
上記について、宣誓いたします。

令和６年○月○日
申請日を記入する
関東運輸局長殿

会社名・代表者名を記名する。

株式会社

○○運送

代表者は営業所長が代表の場合は代表取代表取締役○○

締役を記載したのちに追記する。

（〇〇営業所長○○〇〇〇〇）

○運転者教育の実施に関する説明書について（第５号様式）（第５号様式）
運転者教育の実施について
私ども株式会社○○運送○○営業所は、令和５年度の１年間に、別添の資料のとおり○○○○や○○○○などの運転者教育を、年間計画表やカリキュラムに基づいて所属運転者全員に対して実施しましたので、報告いたします。
※下記参照
令和６年○月○日
申請日を記入する
関東運輸局長殿

会社名・代表者名を記名する。

株式会社○○運送

代表者は営業所長が代表の場合は代表取代表取締役○○締役を記載したのちに追記する。

（〇〇営業所長○○〇〇〇〇）※ドライバー教育の内容については、第２号様式でチェックしたａ

事故防止会議を実施している。

ｂ

安全衛生会議を実施している。

ｃグループによる危険予知訓練又はヒヤリ・ハット活動を実施している。

ｄ

交通事故防止に係るＱＣ活動を実施している。

ｅ

小グループによる安全活動を実施している。

ｆ

交通事故防止等輸送の安全性確保に関する会議又は活動を実施している。

ｇ

上記以外のもので同様の内容の教育を実施している。

等を記載して下さい。

○年間計画表（第６号様式（地方運輸局長表彰用））
本年４月１日（表彰基準日）の前年度を記入（第６号様式）

年間計画表（令和５年度）
月①告示項目②告示項目以外

備考

４月 事業用自動車を運転する場合の心構え

５月 事業用自動車の運行の安全を確保

ヒヤリ・ハット報告会するために遵守すべき基本的事項

６月 事業用自動車の構造上の特性

事故防止会議７月 貨物の正しい積載方法
８月 過積載の危険性

事故事例検討会

９月 危険物を運搬する場合に留意すべ

事故防止会議き事項

10 月 適切な運行の経路及び当該経路における道路及び交通の状況

11 月 危険の予測及び回避並びに緊急時

ヒヤリ・ハット報告会

における対応方法

12 月 交通事故に関わる運転者の生理的事故防止会議

及び心理的要因及びこれらへの対処方法

１月 運転者の運転適性に応じた安全運転

２月 健康管理の重要性

事故事例検討会

３月 安全性の向上を図るための装置を備
える事業用自動車の適切な運転方法

国土交通省告示１３６６号で定められた１２項目は、こちらの列株式会社〇〇運送〇〇営業所会社名・事業所名を記載する。に計画月に合わせて記載する。
国土交通省告示１３６６号で定められた
１２項目以外の教育は、こちらの列の計画月に合わせて記載する。
※６号様式には計画を記載してください。（実施記録は７・８号様式）

※第７号様式と第８号様式を分けて用いる場合、本様式の提出は不要です。
※令和５年４月～令和６年３月の全ての実施月に（第７.８号様式）ついて作成し、教育に使用した資料と合わせて安全教育記録簿

申請してください。

実 施 年 月 日 令和 5 年 4 月 21 日

社長(所長)

検印

運行管理者

時

間 14 時 30 分～15 時 00 分

場

所 本社事務所

指 導 責 任 者 〇〇〇〇運 行 管 理 者 〇〇

〇〇

会議室

社長（営業所長）と運行管理者の検印を捺す。
１．事業用自動車を運転する場合の心構え〇トラック輸送は国内貨物輸送の９割を占めるライフラインの一つで、輸送事業は公共性が高い仕事であること、運転者は物流を支えるプロであることを理解させた。

指導教
育の内
容

〇人身事故は追突が半数を占める、人との接触事故のほとんどが交差点で発生しているといった交通事故の統計を踏まえ、トラック事故が大きな社会的損害を引き起こすことを理解させた。
〇他の運転者に与える影響の大きさを認識し、譲り合いの気持ちを持つ、油断や過信※出席者名には運転者全員を教育したことが確認できるように、記載する。
をしない、急いだり焦ったり興奮したりしない、などの模範運転手としての心構え※１回の教育で複数枚に渡って記録する場合には、全ての記録を添付する。
を自覚させた。

出席者
及び
欠席者
フ
ォ
ローアツプ

出席者名

後日受講者
フォロー
アップ
(時間も記載)

日付
4/28
日付
日付

〇〇

氏名
氏名
氏名

〇〇

〇〇

〇〇

〇〇

〇〇

〇〇

時間
13：30～14：00

日付

時間

日付
～
日付

時間
～氏名
氏名
氏名

〇〇

〇〇

〇〇

時間
～時間
～時間
～

○運転者教育台帳（第７号様式）
会社名・事業所名を記載する。
（第７号様式）株式会社 〇〇運送 〇〇営業所
運転者教育台帳
氏名

〇〇

雇入年月日

〇〇年

実施年月日

時間

R5.4.21

14:30～15:00R5.5.19

14:00～15:00

〇〇

〇月〇日

場所

生 年 月 日

〇〇年

〇月 〇日

選任年月日

〇〇年

〇月

導 教

容指育 内〇日
実施者

事務所 事業用自動車を運転する場合の運行管理者

会議室 心構え：〇〇事務所 事業用自動車の運行の安全を確〇〇所長

会議室 保するために遵守すべき基本的

運行管理者

事項

：〇〇、〇
〇

R5.6.23

14:00～15:00

事務所 事業用自動車の構造上の特性

〇〇所長

会議室

運行管理者
：〇〇

R5.7.21

14:00～15:00R5.8.18

14:00～15:00

事務所 貨物の正しい積載方法

運行管理者

会議室

：〇〇

事務所 過積載の危険性〇〇所長

会議室

運行管理者
：〇〇、〇
〇

R5.9.22

14:00～15:00

事務所 危険物を運搬する場合に留意す〇〇所長

会議室 べき事項

運行管理者
：〇〇

※（第７・８号様式）を用いる場合、本様式の提出は不要です。
※記入例では９月までの記載となっていますが、令和５年４月～令和６年３月の全ての実施月について、記載してください。
※事業所の全運転者分作成してください。

○運転者教育記録（第８号様式）
指導主任者の検印を捺す。
（補助者はいた場合のみ）（第８号様式）
運転者教育記録

検 指導主任者 補助者印

印

印

実施年月日

Ｒ５年時

間

自１４：３０

場

所

実施者

４月

２１日
至１５：００

○○事務所
所長

○

会議室
○○

○

教育係長 ○ ○ ○ ○※（７・８号様式）を用いる場合、本様式の提出は不要です。
指※令和５年４月～令和６年３月の全ての実施月について作成し、教育に使用

導した資料と合わせて申請してください。

教〇人身事故は追突が半数を占める、人との接触事故のほとんどが交差点育で発生しているといった交通事故の統計を踏まえ、トラック事故が大のきな社会的損害を引き起こすことを理解させた。

内〇他の運転者に与える影響の大きさを認識し、譲り合いの気持ちを持つ

容、油断や過信をしない、急いだり焦ったり興奮したりしない、などの模範運転手としての心構えを自覚させた。
氏

名

氏

名

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

記

事

運転
※出席者名は運転者全員を教育したことが確認できるように、記載する。
※１回の教育で複数枚に渡って記録する場合には、全ての記録を添付する。
○○○○
○○○○
者
○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

○○○○

氏

名

○運輸安全マネジメントの実施に関する説明書について（第９号様式）（第９号様式）
表彰基準日を記載する。

運輸安全マネジメントの実施について

弊社は、令和６年４月１日現在、下記のとおり運輸安全マネジメントを実施しています。

１．輸送の安全に関する基本的な方針の策定について弊社の基本方針は、「○○○○」であり、別添資料のとおりです。
２．輸送の安全に関する目標の設定について弊社の目標は、○○○○○○であり、別添資料を添付する別添資料のとおりです。
３．輸送の安全に関する計画の作成について弊社の計画は、別添のとおりです。
ＨＰ、事務所掲示等
４．運輸安全マネジメントの取り組みの公表について
弊社は、策定した運輸安全マネジメントの内容を、別添のとおり〇〇にて公開しています。

申請日を記入する以上、報告します。

令和６年○月○日
関東運輸局長殿

会社名・代表者名を記名する。

株式会社

○○運送

代表者は営業所長が代表の場合は代表取代表取締役○○締役を記載したのちに追記する。

（〇〇営業所長○○〇〇〇〇）※ＩＳＯ９０００シリーズ（品質マネジメントシステム）・ＩＳＯ３９０００シリーズ（道路交通安全マネジメントシステム）を実施している場合は、登録証又は認証書を添付すれば、本様式の提出は不要です。

○デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着に関する説明書について（第１０号様式（地方運輸局長表彰用））（第１０号様式）
デジタル式記録計又はドライブレコーダーの装着について表彰基準日を記載する。
教育方法を記載する。
当該事業所におけるデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着については、令和６年４月１日現在、以下のとおり全配置車両に対して、デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーを装着しています。
その効果については、ドライバー教育に速度超過防止という形で反映させています。
全配置車両数※最重点注意○○台（Ａ）

内デジタル式運行記録計装着車両数○台（Ｂ）

本年４月１日時点の営業内ドライブレコーダー装着車両数○台（Ｃ）

所配置数の運輸支局への内デジタコ・ドラレコ併用装置装着車両数○台（Ｄ）

届出数と同じ数を記載する。

（（Ｂ）＋（Ｃ）＋（Ｄ））÷（Ａ）＝１００％

登録番号

デジタル式運行記 ドライブレコーダ デジタコ・ドラレコ併
録計の装着

ーの装着

用装置の装着山梨○○あ○○－○○ ○○社製○○○○
山梨○○い○○－○○ ○○社製○○○○
山梨〇〇う〇〇－〇〇○○社製○○○○

山梨○○え○○－○○○○社製○○○○

山梨○○お○○－○○○○社製○○○○
機器の社名と型式を記載する。

欄が足りない際は行を追加して全ての配置車両を記載する。
計

○台 小計

○台 小計

○台 小計

○台
申請日を記入する

以上、報告します。
令和６年○月○日
関東運輸局長殿

会社名・代表者名を記名する。
代表者は営業所長が代表の場合は代表取締役を記載したのちに追記する。

株式会社

○○運送

代表取締役

○○

（〇〇営業所長○○〇〇〇〇）

○経営の安定化に関する宣誓書について（第１１号様式（地方運輸局長表彰用））（第１１号様式）
経営の安定化に関する宣誓書について（例示－１）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成○○年より、特定の荷主（（株）○○食品の○○を○○～○○の間を毎日運送している）を開拓できたことにより、売上に大きく貢献（平成○○年と比べ５％アップした。３年間の平均でも○％の売上のアップを確保）することにより、当該○○営業所における平成２６年～令和５年の１０年間の安定的な財務基盤を確保することができました。
（参考に図表を添付）（例示－２）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成○○年より、Ｇマーク取得を評価する複数の荷主（（株）○○、○○（株）、（株）○○）から貨物量増加の依頼を受けたことにより、当該○○営業所における売上が３年間の平均○○％向上することができ、財務基盤の確保を図りました。

売上や輸送量の増加（参考に図表を添付）をグラフや表で、別に添付する（例示－３）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成○○年より、従来の荷主である（株）○○から更なる信頼を勝ち得ることができました。その結果、それまで横ばいだった貨物の量がこれを契機として〇割増の量を得ることができ、当該○○営業所における平成〇〇年から令和５年の〇〇年間に渡り安定的な財務基盤の確保を図ることができました。
（参考に図表を添付）
申請日を記入する

以上、報告します。
令和６年○月○日
関東運輸局長殿

会社名・代表者名を記名する。
代表者は営業所長が代表の場合は代表取締役を記載したのちに追記する。

株式会社○○運送

代表取締役

○○

（〇〇営業所長○○〇〇〇〇）※（例示－１）（例示－２）（例示－３）のいずれかを用いて、荷主名や売上、輸送量の数値を自社の数値に置き換えてください。

○他団体からの表彰が当該表彰予定の事業所も含む旨の宣誓書について（第１３号様式）（第１３号様式）
表彰状に記載された事業所名を記入する
他団体からの表彰が当該表彰予定の事業所も含む旨の宣誓書
表彰者を記入する輸送の安全に係る別添の○○○○○○からの表彰状には、表彰の対象に本社営業所が記載されているが、これは本社営業所と同様に無事故・無違反を徹底した当該表彰予定の○○営業所を含んだものに対する評価による表彰であることを宣誓いたします。
自事業所名を記入する

申請日を記入する
令和６年○月○日

関東運輸局長殿

会社名・代表者名を記名する。
代表者は営業所長が代表の場合は代表取締役を記載したのちに追記する。

※表彰状の添付忘れに注意してください。
※Ｇマーク支局長表彰は対象外です。

株式会社○○運送

代表取締役

○○

（〇〇営業所長○○〇〇〇〇）