グループシステムのための診療エリア

A[PLOVol31985・2グループシステムのための診療エリア.HPI創立理事長DarylR.Beach§共同作業を行なうためには身地に帰って、そこで1人で患者を診るという人間中心のシステム化が必要ことが当たり前でした。面積も6畳から8畳く歯科診療のシステムというのは、人間を必要らいのところで開業しているのが平均的な状態とするシステムです。機械だけでできるシステだったといえるでしょう。

ムではない、大きなシステムであって、しかも、その後、5年くらいたちますと、アシスタンその中で人間が機能しなければなりません。こトがいるのが当たり前になってしまって、10年の歯科診療のシステムは次のように分類できまくらいたつと、アシスタントの数も1人だけです。

なく、2人くらいいるのが普通になったのです。

まず、もっとも大きなものとして「グループ今では、1人で診療をしようという歯科医師はのシステム」っまり、多くの人間が共同して目皆無といっていいのではないでしょうか。ほと的のある作業を行なうシステムがあります。こんどの歯科医師が、何人かの人といっしょに作れをさらに小さなシステムに分類すると、医療業しなければいけないということを認めてきてのシステム、そして医療のなかの歯科システムいると思います。というふうになります。ですから、医療システ

こうなりますと、他の人と共同作業をしなくムというのは、まず人間が自然なかたちで作業てはいけない、そのための最適数は何人か、環する・にはどのようにすればよいかどいう、人間境はどのように、どの程度まで整えればよいのの部分の一定要素を決めてしまったシステムでか、そこに働く人の管理はどのように、誰の責あるといえます。

任でやるべきかというようなことが次々と問題

この「人間を中心としたシステム」の分析のになって出てきたのです。歯科大学では患者の原点は、人間と地球の関係を規定することから歯科診療のことだけしか教えませんから、多く始まります。の歯科医師は非常にとまどってしまったのです。

ところで、なぜ人聞中心のシステムというこそのために、現在の歯科診療は非常に混乱しとが言われるようになったかということの経緯ている状態で、どの歯科医師に聞いても、何かにっいて少しお話してみましょう。

が、どこかが狂っている、決して自分は今の状態に満足していないという答がはね返ってきま30年ほど前、私が日本にまいりました頃は、す。

主としてハイスピードテクニックを紹介しました。その後、臨床的な1つの方法を紹介するた

われわれは10年も前からこの問題についていめに、日本中デモンストレーションをしてまわろいろ研究してきました。今回はこの問題につりました。当時、ほとんどの歯科医師は一人でいて根本的に解決するにはどうすればよいのか診療していました。大学を卒業すると自分の出ということについてお話してみようと思います。

一7一§「グループ規格」の設定のための条件
私たちは、「コミュニティJ一共同体、あるい、は1つの地域社会を3つに区分しています。そ、れらをG1、G2、G3と呼んでいるわけです(図1)。

、

コミュニティ1(G,)というのは、そこに住む、、、すべての人を含むグループ、つまり、現在患者、、である人も、潜在的な患者も含まれるわけです。

、、このコミュニティの目的は、できるだけ今の状、、態で健康を維持するということであって、治療、などは必要でない方が望ましいわけです。

コミュニティ2(G2)というのは、すでに疾病に罹っていて、その病状を回復するための処

図2

置を必要とするグループ。つまり、患者さんのでしょう。では、現実問題として製造する者とグループと考えていいと思います。

販売する者との関係は将来どのように変化する

コミュニティ3(G3)というのは、ヘルスケ
アに影響を与える人、健康が損なわれた場合に、でしようか。

これまでは、歯科医師は自分の好きなものをそれを回復することのできる人々のグループをさしています。っまり、診療者のグループです。

選ぶ権利があるとされていました。製造者にしですから、われわれはGlとG2に対して責任を担ても販売者にしても歯科医師のところへ行ってう立場にあるわけです。これまでは、G3の中に「これだけの選択の余地がありますよ」と言っ入っている者同士一一例えばディーラーと歯科たわけです。そこでは歯科医師は自分の好きな医師一の利害を中心にものを考えていたと思モノを選ぶことができましたが、将来はその状いますが、これからはそれでは許されない時代態が全く変わって、歯科医師は自分で自分の好に入ってくると思います。つまり1将来は、G且、きなモノを選ぶ権利はなくなります。

しかし、それには大きな前提条件があります。

G2をより優先的に考えなければならない状態になると思いますし、もしわれわれがそうしない「グループ規格」とわれわれが呼んでいるもの

ならば、社会がそれを強制してくることになるで、現在では、特定の目的をもって行なう作業(歯科診療)に、どのような規格が最も適正であるかということについて、答を出すことができHEALTHCAREGROUPSるようになりました。この答を出す方法として、

1'G'{含:鶴謂謝二朧壽ll「人間が最も受動的な状態のときに、人間と地球との関係がどのようであるのがいちばん自然であるか」ということを定義します(図2)。こ2'G2{1:酷農、無れには個人差というものはなく、人間である以上誰もが同じ状態にあるわけです。さらに、人3'G3{1:瀦鷹潔:糞誌器間と地球の関係だけでなく、人間とその環境、人間と技術の関係を規定することができます。

規定できるということは、一定の規格という答

図1

一8一が出せるということです。このようにしてグル(OMU)」といいます。かっては、診療を行なうープ規格ができるわけですが、これは、人間で場合、歯科医師自身がその容量を決める人でし

あれば誰にでもあてはまるものであって、決した。1日に診ることのできる患者の数はこれだて無理強いするといった性質のものではありま

けだから、それ以上の患者を診ることはできなせん。歯科医師は今までのように個人の好みでい、従ってそれに合った環境ができる……といサじ

モノなり技術なりを選んで他の人に押しつけるうふうに全体のシステムが決められてゆきましということは許されない時代になってきたわけた。ところが現在では、1つの診療システムのです。

規模=容量を決めるのは歯科医師ではなく受付§システムの規摸は受付員によって決まる

員なのです。1人の受付員が1日にどれだけのグループシステムというのは、ただ単に診療量を扱うことができるかということによって、室だけにあてはまるものではなく、それ以外の1つのシステムの大きさが決まり、それが1つすべてに当てはまる一つの論理ですが、ここでの単位一〇MUとなります。

は、診療室を例にとってお話しましょう。

そして、その結果として出された答は、3人

まず第1に、1つの診療室にいろいろなデンのオペレーター(術者)と、その3人の術者にタルチェァがあったり、インスツルメントがあ必要な共働作業者(コーワーカー)ということったりすることはなくなります。診療に必要なになっています。3人の術者のうち、2人は歯支持台(デンタルチェアとは言いません)は、科医師、1人は歯科衛生士であるというのが一すべてが一っの形で、すべての人間にあてはま般的形態です。ですから、これから開業を考えるわけです。これは、人間の共通点をとり出している歯科医師は、1人でやろうとするなら、て、それに合うものが作られるようになったたそれは自分自身に対してもマイナスであり・ますめです。インスツルメントについても同様で、し、彼の家族、患者さん、ひいては地域社会にこれも人間の特性をよく知ることによって、そとってもマイナスになるといえるでしょう。

れに合わせた形が作られるようになりました。

§歯科診療におけるゼロ点をどこにおくか

そうなると、どうしても答は1つどいうことに診療のエリアに関していえば、今までの問題

点は、何か規格を作る際、「ゼロ点」といってそなります。

このことは、モノの形だけでなく、そこに働こから計測をすれば単位が計れるという点がな

ココリサ

く人びとのパターンにっいても同様のことが言かったことです。今までは、患者さんの口腔内えます。の或るいっ点、あるいは口腔内の中心点が「ゼこのような関係にあっては、モノ(空間をもロ点」と考えられていて、それに合わせていろ含めて)がありすぎてもいけませんし、足りなくてもいけません。ありすぎるというのは、そ

紫灘鷲奪籠識襲墨撫

れだけ資源のムダ使いをするζとになりますし、というのは、患者さんのロ腔内にあるのではな足りないということは、それだけ診療の効果がいのです。それでは、歯科診療における「ゼロ落ちる、あるいは十分ではないということにな点」はどこに置けばよいのでしょう。「ゼロ点」

ります。ですから、必要なものだけで構成されというのは、モノの規格を決める際に、そこかた組織というようになっていくでしょう。

ら計測すればよいという出発点という意味です。

その「ゼロ点」というのは、「術者の右手の人システムには単位がなければなりません。

差指の先端(210)」です。右手・ということであり、これを「オプチマル・マネジメントユニット

一9一

利き手ではありません。(図3)、、、、嚇L醜醜駈》
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図3

歯科の場合、指以外に腕自体の力を必要とする作業が少しありますから、その場合は右手の親指の先端ということになりますが、ほとんどの場合、人差指の先端が「ゼロ点」になります。
歯科医師が治療する際には、自分の右手人差指の先端がプラスマイナス0.2ミリという微小な動きのコントロールができなければ、その人は歯科医師になる資格はありません。コントロールがそれより雑であるというならば、患者に治療㈹'しない方がよいということになるでしょう。また、インスッルメントに対しての角度をとってみればプラスマイナス3度のコントロールがで

図5a.対話のかたちではフランクフルト平面FHは水平に対してO°であり、視線もほぼ同じである。b.
精密作業のかたちではFHは30°前傾し、視線は傭角約80vである。

きなければ、その人は患者の口腔内で作業する資格がないということになります。
そして、これだけの正確なコントロールをするためには、人間の姿勢というものが何よりもそこで、目に対して指先がどういうところにな大切になってきます。

ければならないか、ということが決まります。

動きの正確さを確認するためには、目を使わそれだけの正確な運動をするためには、指先がなければなりません。もちろん、すべての作業身体の正中線に対してどのような角度になけれに目が必要だというのではありませんが、(触覚ばならないかということが決まるわけです(図4)。などで動きが考察できることもあります)目とまた、正確なコントロールの動きをするために、いうものの重要性を考えなければなりません。

どれくらいの高さに坐ればよいのかということも決められます。これは個人差があるわけでなく、誰でも同じ形になります。

右手の人差指の関節が、たとえば第1関節と第2関節の角度が何度というように規制される

わけですが、それを正確に出すためには、手首の関係、前腕、上腕、肩、そして背中の関係轡すべて決めていくことが必要です。

たとえば、綱かい作業をする場合の視線の角度ですが、視線は身体の正中線の延長上になければならず、その角度は水平に対して80度というふうに規制されます(図5)。また、これだけの正確なコントロールをするためには立っていては無理であり、やはり腰のところで体重を支えることが必要になります。つまり坐らなけれ

図4精密な作業をするときの主な指の場所と方向を示しています。胴体の正中面と3本の指の第1節のもっとも自然な角度の関係は図のようになります。

ばならないということです。これで、「ゼロ点」というのが明確になりました。

一11一§デンタルチェアではゼロ点が不安定になるなってしまうからです。このことがはっきりと次に、術者のところへ患者のロをもって来なわかりましたので、ユ0年前に、デンタルチェアければならないということがわかりましたが、(診療椅子)というものは今後全く必要がないとその方法として、患者の身体が機械的に動かさいうことを宣言したわけです。

れて、っまり、患者が自分のエネルギーで動くグループシヌテムのなかに不安定な要素があのではなくて、機械で動くのがよいのか、それっては困ります。可能な限りすべてのものを安とも患者が自分の意志で自分の身体を動かすの定した状態にしなければなりません。ですから、がよいのかという問題があります。

チェアーではだめで、タテにも角度を変えるこ

もちろん、患者が自分の意志で動いてそこまとのできないものが最終的な答であるというこで自分の口をもってくるのが人間にとっていちとを確認するに至りました。動く可能性のないばん自然なことです。

全く水平の状態になったものこそ、患者のため歯科医師というのは技術が非常に好きですかにも、患者を診る側のためにもよいのです。さら、何でも彼でも機械の力を借りたり、電気のらにこのようなシステムが社会全体のためにも力を借りたりした方がいい、その方が進歩してなるということを申し添えておきたいと思いまいるというふうに思いがちですが、決してそうす。

ではありません。人間が寝起きする場合、ある§グループシステムとデンタルベッド

いは身体を動かすときには、身体障害者で自分グループシステムにおいては、できるだけ可で自分の身体を動かせない場合はともかく、健動性のもの、つまり融通性のあるものは避けな康な人である限り誰でも自分で起きたり寝たりければなりません。キャビネッ.トに車のついてするのがいちばん自然なわけです。

いるものもよくありませんし、ユニットにもつ人間の形が極端な進化をして、今の形と異なけるべきではありません。まして、患者さんのったり、人間の力が変ったりしない限りこのこロの位置が動くというのは絶対によくありませとは変わりません。背もたれが動いて身体を動ん。

かせてくれるというのは、最も不自然なわけで一般に「デンダルベッド」と呼ばれているものこそ、すべての診療がいちばんよくできる支す。

20年前にチェァ・ユニットを作ったときには、持台です(図6)。歯科医師の方々の中にはこれ

私は背板の部分が動くというのはしかたのないでは診療ができないのではないかという人があことだろうと思っていました。しかし、患者さりますが、その場合には、具体的にそのできなんがロをのせる場所を水平(ヨコ方向)に動かせいといわれる作業を明記してもらい、その内容るということは絶対にいけないと思って、それを説明してもらいますと、それに対して私たちはやめたのですが、タテに動くことは認めたわのデモンストレーションを行うことによって、けです。今はこのことについては非常に後悔し納得していただけると思います。ています。当時は、それもしかたがないと思っ私たちがこのようなことについてやかましくたのですが、今ははっきりと背板が動くという言っているのは、歯科においてグループシステことはグループシステムに矛盾するものであるムを達成したいと考えているからです。
歯科診療が個人の所有、個人の責任で行なわということがわかりました。

それはなぜかといいますと、術者の「ゼロ点」れていた時代は終わりました。これからはグルが不安定になってしまって、コントロールが悪くープが責任をもって歯科診療を行なわなければ一12一

ココなりません。ところが、歯科においては、技術言っても、どうしても角度のあるモトの部分に的なもののもつ意味が非常に大きく、特定の機身体を合わせて座ろうとします。しかしながら、械なくして人間だけで歯科診療ができるというまったく水平である場合には他に基準点があり状態にないため、私たちはその技術的なものにませんから、自然に歯科医師の手の真下に口を興味をもたずにはいられないのです。それで、もってくるこ'とになるのです。これは子供であこの技術的なものが、できるだけ「論理的に」ろうと大人であろうと同じです。ヘッドレスト作られたものでなければならないと考えるわけのところへ頭をもってくる、あるいは患者さんです。の肩の線とベッドの線がきちんと合うようにす

われわれのところにも多くの開業している歯るということは誰でもいわなくてもわかるので科医師が来られますが、診療に必要な機械を買す(図6)。患者さんが初めて入ってきた場合でも、ってしまうと、最近ではこれらの価格が非常に何も言わなくても、自動的に歯科医師のコント高くなっていますから、その返済に10年くらいロールポイントの真下に口をもってきてくれまかかるといわれています。ですから、いらどます。ところが、背板に角度がついていると、そちがったものを買ってしまうと、2〜3年してれがわからなくなります。もちろん歯科医師がまちがっていたと気がっいたとしてもそれを抱いちいち患者に「ここまで上ってください」とえてあと何年間かはガマンしなければならない

言えばよいのですが、歯科医師というのは治療という非常に困った状態になってしまうのです。に気をとられていて、毎回患者さんに注意するですから、機械を購入する際には、グループシステムにもっていけるような部品、っまり正しい規格をもっているものだけを選んでいただきたいと思うのです。

現在、歯科のメーカーで作られている製品のなかでいちばんグループシステムに合っている製品は、もっとも単純でもっとも価値の高いという点で、デンタルベッドであります。これは、アシスタントにとっても、患者にとっても価値の高いものです。

図6§背板を固定させた理由歯科医師であれば、必らず、患者の口はどのくらいの高さに置くのがいいだろうかと考えると思います。あるいは、患者の上体の角度はどのくらいがいちばんいいのだろうかと考えるだ
ろうと思います。それに対する答はこうです。

「歯科医師が正確な作業をしなければならないという責任は回避することのできないものである」というふうに考えるべきであります。
患者の背中の部分に角度のっいた背板がある

場合は、患者さんに「ここに来てください」と

図7

一13一のはむずかしいのです。そうすると、患者さん「ゼロ点」を中心に正確に規定することができるによってロの位置が一定しなくなります。

ようになります。また、照明の強さ、ハンドピース前へ出すぎたり、横に行ったりして、しまいのスピードが何段階あればよいかということもすにはいちいち言うのが面倒になって、歯科医師べて「ゼロ点」から決めることができるのです。

は無意識に自分のからだを曲げたり、首を曲げ今までは「ゼロ点」がわからなかったために、あたりすることになってしまいます。これは入間れだけいろいろな種類のものが出ているわけでのクセであって、人間の行動の本能的なものです。「ゼロ点⊥がわかったということは論理的にあるかもしれません。

はすべてのものに答が出せるということになりしかし、もし背板に角度がなくて、っまりチます。

ェアではなく、ベッドのように常に患者のロが§"不必要なモノを省く"がグループシステムの原則

コントロール点のところにくるとすれば、そういったストレスは全くなくなります。しかし残グルーブシステム・ユニットについて紹介し念なことに、歯科においてはこれまでずっとデてゆきましょう。図7は1っのQMC(単位)ンタルチェアであったために、われわれは非常となった診療所の入口の部分ですが、ここを患に混乱した状態に陥っていたわけです。

者さんが何人通過するかということは受付員の私は先生方の質問を受ける際には「これは好容量によって決まってきます。

き嫌いの問題ではない、あなたに選択権のあるところで、グループシステムの原則は決して問題ではなく、歯科医師として根本的な責任の新しいものではなくて、日本の古い文化と似て問題としてそれを受け入れなければいけない、いる点がたくさんあります。まず、入口に戸がこれこそあなたの患者とひいては地域社会に対ありませんが、なぜでしょうか。戸を開けるたする責任なのです」と答えています。

めにはエネルギーがいります。システムを考えデンタルベッドが生まれたのは、あくまでもる上で、そのシステムのためにどれだけのエネル歯科医師の責任を主体に考えたというのが第1ギーがいるかということをまず考え、ムダなエの理由です。歯科医師は正確なコントロールをネルギーは使わないようにします。そういった意しなければいけないという大きな目的があるわ

味から、戸がなぜ必要かを論理的に立証するこけですから、それを細かく分析していたらこのとができなければ戸はつけるべきではありませような結果になったのです。そしてそのときのん。夜は閉めますが、もし日本に泥棒が1人も診療姿勢が歯科医師の健康にいいというのは偶いないのであれば、これも必要がなくなります。

然の副産物にすぎないのです。また、患者が水システムを作っていく場合に、何かモノを入平な状態であるために楽であるというのも1つれる際、それが必要かどうかを考え、論理的にの余録にすぎません。最大の目的は単に歯科医答が出てこないのであれば入れないというのが師の責任を果たすということだけだったのです

大原則です。目的をもったシステムの場合には、から。

不必要なモノはむしろマイナスになってしまいます。

このように「ゼロ点」が明確になると将来はデンタルチェアというものが歯科から姿を消すよ

システムの規格にはいくつかの線があるわけうになるでしょう。そして、ハイドロコロイドやスですが、それは必ず必要最低限の線でなければリーウエイシリンジ、バキュームの場所、流しの位なりません。線が折れたり、どこかで方向が変置、アマルガムミキサーの位置などはすべてこのわるにはそれなりの理由がなければなりません。

一14一物理的にシステムを作っていく場合には必要最判ってきますから、その範囲内を動くものに低限の線と面で作るというのが原則です。線した方が、よりグループシステムに合うわけでを増やさなければならない場合もありますが、す。滑車がっいていますと前後左右に動きます

その場合には正当な理由が必要です。そうなる.

から、それだけコントロールを失う可能性が大と、みかけとか外観の問題はどうなるのかといきいということになります。このようにみてきますと、診療助う質問が必ず出ますが、外観というのは目を楽手の椅子の滑車も必要ではありませんから取らなけれしませるものであり、システムの原形ができたばなりません(図9)。また、そうした意味でフットコントロー

あと考えればよいことです。しかし、外観のたラーの位置も必要以上に動いていますし、ライトの位置めだけにあるもの、絵やある種の照明などは、もそれほど動く必要はありません。

そのシステムの中にいる人間の動き、姿勢の邪§グループシステムの原則に魔をしないものでなければなりません。

のっとった診療エリア

線の問題ですが、ここで「直線」について説私たちが決めた診療エリアというのは、人間明しましょう。直線には重力に垂直な線とそれが最も正確にコントロールできる姿勢(Posture)と動きに対して90度の水平線があります。それ以外の(Movement)を中心に測って作った環境であり、グル角度をもった線は、論理的に必要であるというープシステムの原則にのっとったものです。ですからこ証明がない限り使うべきではありません。

れはそのままそっくり別の場所へ移せるものな

次に曲線というのは、モノが人間の身体が触のです。この診療のためのセットー環境は、人間の形がれる可能性のある場合にそこを曲線にするとい変わらない限りずっと永続性のあるものです。こうのが原則です。これは、必ずしも物理的に常のようなセットは、今はムリでも将来1つの総に接触していなくても、人間がそばにいる場合合的なOMUになった場合にも、そのまま移せには曲線の方が安心感があるので、そういう場るものですから非常に価値の高いものであると合に曲線を用います。側を人間が通ったりするいえるわけです。

場合は曲線にします。

よく色について質問を受けますが、できるだ

また、診療助手の椅子は図8にみられるような滑車がけ目立たない色がよいと思います。できるだけついていると位置が定まらず不安定なものですから、こ無地で、色をたくさんあわせない方がいいのでれはグループシステムの原則に反します。「ゼロす。

点」が明確になり固定されているわけですから、基礎となる色は1っのエリァに対して2色ま

そのまわりを動く場合には、動く範囲や半径もでで、それ以上だと少しうるさく感じます。

また、現在作業域に近いところにある金属の反射度は制限されていますが、これは非常にいいことです。コントロールが必要な場所に.おける金属の反射性はマイナスです。金属ばかりでなく、他のものでも術者の目に刺激を与えるよ

うな仕上げはよくありません。よく、インスツ
ルメントの移動の範囲はどうか、あるいはどのようなサイクルでもって動かせばよいかという質問を受けますが、私たちの考え方としては、インスッルメントは診療エリアから外へ出すべ一15一

きではないということです。インスツルメント

は、診療中は患者さんの口とトレーの間を行ったり来たりするのですが、1度使い終わりますとインスツルメントは流しへもっていってそこで洗い、消毒の必要なものはその横にある高圧滅菌器で滅菌をし、ひんぱんに使うものであればいちばん使いやすい引き出しの上へ入れておくようにします。そのあとはトレーの中にのせる。以上で閉鎖したサイクルができるわけです。

図10

もし消毒器が他のところにあり、あるいは診療所の中のものを一括して消毒するというやり方が、すべて必要なスペースを計算したものです。

をとりますとインスツルメントが診療エリアをモノの置き方や配置のしかたで非常に広く見え離れるということになりますから、よくないとることがあるというのは事実です。

思います。ですからトレーが動く理由というのは、流しで洗ったものをのせやすくするためだ

以上.馳け足でグループシステムにっいてお話けであって、患者さんの胸の上だとか向こう側してきました。近い将来、日本だけでなく世界にもっていくためではありません。そのためににグループシステムを拡げていかなければならトレーの動く軌道は1つしかないのです。

ないと思っています。

以上のようにグループシステムにのっとって〔なおこの原稿は季刊GP4号に掲載されたものに一部補正を加えたものです。)

作られた診療所というのはすべて動きのパターンは同じだと言いましたが、そうなると診療所が画一的なものになってしまうのではないかという人がいます。しかし、たとえば植木の配置、ジュウタンの色、あるいは絵や額縁の配置によってそれぞれの個性を出すことができます。もちろん先ほども述べましたように基礎となる色の範囲は限られてきます。グループで作業する場所ですから個人の好みを入れることはできませんが、その範囲内で変化を出すことはできます。

図10は、HPIの診療ユニットですが、ここでは機械やモノよりも植木や花の印象の方が患者さんに残るという状態です。目につくのは一ロコ

見歯科とは関係のないモノー植木や花ですが、これらのものの配置もどうでもいいというわけではありません。この写真をみますとずいぶんスペースをムダに使っ・ている、これほど必要ではないのではないかと思われるかもしれません

一16一