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島根医学
第07
巻 9:
第 9号
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まつばらたばら

松田たけし

原原

いし毅

ひで英石ばし橋

しゅう脩

いち一き樹

キーワード：総胆管結石, 腹腔鏡下手術, 高齢者!
胆管結石症に対する治療法として一期的な腹腔鏡下手術は定着していない｡ 当院では,内視鏡治療に伴う乳頭機能の障害による胆管炎や胆管結石の再発を懸念し..
B
年C月から一期的腹腔鏡下手術である腹腔鏡下総胆管切石術を導入してきた｡ 今回腹腔鏡下総胆管切石術を施行した99例について高齢者に関する考察を加えて検討した｡
胆管切開に起因する術後合併症 (胆汁漏) は1例に認め *$#D(分類 E
#
Ⅲ#合併症をF例 (G0％), E
#Ⅲ%をH例 (9GI％) に認め, 術前総胆管径が細い症例は有意に E#Ⅱ以上の胆汁漏の発生割合が高かった｡ 胆管結石再発はH例 (9GI％) であった｡ >I歳以上の高齢者群と>I歳未満の非高齢者群において術後合併症, 結石再発に関して両群間に有意な差は認められなかった｡ 鏡視下縫合技術の向上などにより腹腔鏡下総胆管切石術はその臨床成績から妥当であると考えられた｡

  てきた｡ 特に, 腹腔鏡下胆嚢摘出術 ()# #$以下 )*) 導入後は,わが国では, 胆管結石症に対する治療法と!"などの内視鏡治療の組み合わせが標準的治しては内視鏡的乳頭切開術 (

療として行われており総胆管結石症に対する一期以 下的な腹腔鏡下手術 (腹腔鏡下総胆管結石切石術!") や 内 視 鏡 的 乳 頭 拡 張 術(
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&'() などの内視鏡的治療が主として選択され以下 )*'( )) は必ずしも定着しておらず内視"#$%&'()*"+,-*.* %/#0
1
出雲徳洲会病院外科
連絡先：〒7JJ
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70/出雲市斐川町直江0
J79
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出雲徳洲会病院外科鏡外科学会アンケートでは全例に施行する施設は.
/0年で1％程度と報告されている/0) ｡!"や&'(では少なからず乳頭機能の障害による胆EFGH I'JI )K
&'LMN+O&PQL -Q C管炎や胆管結石の再発が問題となるため当院では,の際, 総胆管血流を考慮し半周以上の剥離は行わ
年月から胆管炎を伴わない胆嚢・総胆管結ない｡ 胆管前面を長軸方向に縦切開するが (図石症に対して乳頭機能温存の目的で一期的腹腔鏡7−Ｂ) この時点で自然排石される場合もある｡

下手術 (!"#$%) を導入してきた｡ 腹腔鏡下手

次いで胆道ファイバースコープを挿入し送水, 圧術の手技と治療成績を紹介し, その有用性を述べ排を行う｡ この時点までで排石される症例がほとる｡

んどであるが必要に応じてバスケットカテーテル    

当院で
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年月から
&'年(月までに胆嚢・を用いて摘出する｡ その後, 総胆管, 肝管を可及的に観察して遺残結石の無いことを確認する｡?+6(@A

総胆管結石に対し腹腔鏡下総胆管切石術を施行し縫合閉鎖は狭窄を懸念して総胆管に対して短軸た))例 (男性例, 女性)例, 手術時平均年齢方向に )4吸収糸を用いて単結節にて行う｡ (図*歳) について, 臨床背景, 術前胆管径, 手術7−Ｃ)成績, 術後成績に関して検討した｡ また超高齢者

B+6(CDE2F(+,歳以上) での治療効果, 安全性を評価するた

導入当初, 術前総胆管径が 88 以上の症例

め+,歳以上の高齢者群 (&&例) と+,歳未満の非高は一期的閉鎖を行っていたが&&年 以 降 は &

齢者群 (例) に分けて臨床背景を含めて同様に88 以上の症例, &'年以降は全症例で胆道減比 較 検 討 を 施 行 し た ｡ な お 合 併 症 は ".
/01234

圧目的に "4<=>2胆道ドレナージを付加している$1356分類に準拠して分類した｡ また !"#$%(初期には ?4<=>2を使用)｡ (図7−Ｄ)には経胆嚢管法と胆管切開による方法があるが,G+!'()

経胆嚢管法の適応には限界があり器具も煩雑とな術後数日 (翌日もしくは@日目) で "4<=>2造るため我々の施設では全症例で胆管切開による影を行い遺残結石を確認するとともに術前の胆管!"#$%を施行している｡

径と比較して胆管狭窄の有無を評価する｡ 術後!

"#$%&!'()*+,-./01234
全身麻酔下に頭高位, やや右側高位とする｡ トロッカーは図7−Ａのごとくとし鎖骨中線上の&88 ポートから術中胆道ファイバースコープを挿入している｡ なお術中胆道造影は必要に応じて日程度でＣチューブをクランプし肝床部ドレーンからの胆汁排液が無いことを確認して翌日に抜去とする｡ またＴチューブを用いた症例は術後A週間経過した時点で外来で抜去とした｡
HI腹腔鏡下完遂率は)&例B))例 (C*％) であり,施行している｡

開腹移行はA例 ('*+％) に認めた｡ いずれも開5+6789:;%6(<=<>!

腹手術既往歴のある症例であり (胃癌7例, 右側胆嚢管は切離せずに胆嚢床から授動し落下結石

大腸癌@例) 癒着に伴い鏡視下操作は継続困難症.
1::13;のみ行う｡ 三を予防するため胆嚢管に 9例であった｡ 手術時間は中央値で&)
*,分 (
〜管合流部付近の総胆管前面を剥離・露出するがこ-),分), 出血量は中央値でD8.(D〜8.
) で

$=I "$%NBCDE F$#G F

H"=
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L"MN Ａ：腹腔鏡手術におけるポート配置｡ 胆道ファイバーは鎖骨中線上の"!! ポートから挿入している｡
Ｂ：総胆管前面を剥離・露出するが半周以上の剥離は行わない｡ 胆管前面を長軸方向に縦切開する｡
Ｃ：縫合閉鎖は総胆管に対して短軸方向に '=吸収糸を用いて単結節にて行う｡
Ｄ：胆道減圧目的で ,'()*+胆道ドレナージを付加し弾性糸をループ状にし固定を行う｡

あ っ た ｡ 術 前 胆 管 径 は ± !! (〜"#意に高かった (67/4+Ⅱ以上の胆汁漏有り群 0:!!) であり例 ($%％) にチューブによる胆無し群：;!! 0:"!! <＝==)｡ 術後遺管ドレナージ (&'()*+%例, ,'()*+#例) を付

残結石は9例も認められず, 長期フォローによる加した｡ 胆管切開に起因する術後合併症 (胆汁漏)

胆管結石再発は8例 ( ％) (>?&9例, 再手は-例に認め ,.
/01+2'31245分類の抗菌薬など

術：@,A3>9例) であった｡ しかし有意な因子の内科的治療を要する合併症である 67/4+Ⅱのは術前総胆管径を含めて認められなかった｡ また合併症を8例 ( ％) (抗菌薬投与), 外科的治9例 ("$％) に術後胆管炎を認めた (表9)｡ さ療 , 内 視 鏡 的 治 療 な ど を 要 す る 合 併 症 であ るらに%
歳以上の高齢者群 (例) と%歳未満の非67/4+Ⅲ 以 上 の 合 併 症 で は 67/4+Ⅲ /を 9 例

高齢者群 ($$例) での検討では高齢者群に有意に("$％) (ドレーン入れ替え), 67/4+Ⅲ*を8例

女性が多く, 手術時間が短かった (<＜==)｡ し％) (腹腔鏡下ドレナージ9例, 開腹ドレナー( かし術後合併症, 結石再発に関して両群間に有意ジ9例) を認め, 術前総胆管径が細い症例は有意な差は認められなかった (表8)｡に 67/4+Ⅱ以上の胆汁漏の合併症発生割合が有0123 4*564 +7%)&589:%;<&%=>! "##$%&'()*+,-./0

8 %*?> *&1 23456,3456789:&';<=>()*+%?@AB

本邦における胆嚢・総胆管結石症に対する治療は や  !"と #$との併用が頻用されている%)｡ しかしながら術後の結石再発や胆管炎の発早期に施行し成因である総胆管結石症に対して可症 に 関 し て は ＋#$が &'(%％ ,  !"＋#$

及的速やかに待機手術として #$!"を施行しが&)()％と報告されており, その一因に乳頭機能ている｡ しかし重症症例のように急激な全身状態破壊があることは想像に難くない&)｡ その一方,の悪化が危惧される症例では緊急に を含め#$!"は乳頭機能が破壊されることは無いためた内視鏡的胆管ドレナージなどの処置が必要とな

術後の結石再発, 胆管炎発症の頻度は低下するこるが全身状態を考慮し緊急手術として #$!"とが予想される｡ 急性胆管炎軽症症例を含め当院を施行することもある｡ 自験例で術後遺残結石症

では総胆管結石に対する治療は乳頭機能の温存に例は無く, 術後結石再発は,例 (+(-％) であり意義があると考えて #$!"を第一選択として. 例 に  ( 患 者 の 希 望 ) , . 例 に は 再 度いる｡ 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン%)&*#$!"を施行している｡ 中長期的フォローでの年版+)にあるように急性胆管炎と診断した場合,術後胆管炎は確認し得た限りでは.例 (%(*％)

中等症は早期の胆管ドレナージを必要とする｡ 当であり過去の報告でも #$!"による結石再発

院では全身状態が許せば早期に #$!"もしく率, 胆管炎発症率は.〜/％前後と報告されておは経皮経管的胆管ドレナージや胆嚢ドレナージをり*,-)当院の成績も遜色ないものと考える｡

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次いで全合併症に関する検討であるが らのに縫合が必要となりピッチ, バイト共に/1%%

メタアナライシスの報告 )によると !"#$によ程度となるように意識して施行している｡ /1

る周術期の %&'()*)+,は.
/0％と報告されている｡%% のバイトであれば計算上は胆管径は -%%そ の 他 の 報 告1,2) で も 3 ％ 前 後 と さ れ て お り程度の減少となり臨床上は問題とならないと考え!"#$は比較的安全な手術であると考えられる｡ている｡ 当院では胆管径は術後チューブ造影や当院の成績では !456)
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8*&分類 :'
5*7Ⅱの#B!9!Cで評価を行っているがこれまでに治療を合併症を;例 (/<％) に認めたが術後肺炎, 麻要する胆管狭窄は経験していない｡

痺性イレウス, 胆汁漏でありいずれも早期に改善

また島根県は日本有数の高齢化の深刻な県であをみた｡ さらに :'5*7Ⅲの合併症が=例 (.
/-％)

り, 今や高齢者医療は不可欠である｡ 近年, 低侵であり, うち>例が胆管切開による胆汁漏による襲手術および周術期管理の進歩に伴いA1歳以上のものであった｡ !"#$には経胆嚢管法と胆管切高齢者を手術する機会は増加傾向にある｡ 簡易生開による方法があるが当院では大きさ, 数, 総胆命表によるとA
1歳時の平均余命は男女共に;年を管径に関わらず胆管切開による !"#$を施行超えており, 低侵襲に治療可能な本術式を施行すしてきた｡ 導入初期は縫合不全が要因と考えられる意義は充分にある｡ しかし高齢者は心肺機能,る胆汁漏, それに伴う腹膜炎で外科的加療 (再手嚥下機能, 代謝機能など様々な生体機能が低下し術) を要したものを?例経験したが鏡視下縫合技ており高齢者に対して本疾患を加療する際には細術の向上や手術器具の改善などにより@0-年以降心の術後管理が要求される｡ 我々の施設では術後は :'5*7Ⅲ(以上の胆汁漏は経験していない｡ まの :'5*7Ⅱ以上の全合併症の発生頻度に関してた我々の検討では術前総胆管径の細い症例は有意は高齢者群.
/％, 非高齢者群@</@％と両群間にに胆汁漏の可能性が高くなっていた｡ 胆道ドレ有意差は無く, さらに結石再発, 胆管炎発症に関ナージを施行していない症例がほとんどであるこ

しても有意差は無く総胆管結石症に対する本術式とに加え, 一般的に一期的縫合閉鎖の胆汁漏の頻は高齢者であっても安全に施行可能な術式である度が高いとされていることからA)現在は全症例でと考えられた｡!9+
(7を留置しドレナージや術後の胆道の評価に用いている｡ 胆汁漏に加えて胆管切開による!"#$で危惧される合併症が胆管狭窄である｡

胆嚢・総胆管結石症に対する !"#$は高齢

縫合は鏡視下に吸収糸で狭窄予防のため基本的に者に対しても安全に施行できその臨床成績からもは長軸方向に胆管切開を行い, 短軸方向に縫合閉妥当であると考えられた｡

鎖している｡ しかし結石が巨大な場合は長軸方向!

D) 長谷川洋, 坂本栄至, 小松俊一郎, 他. 胆管結石に対する各種治療法の成績と選択 胆管結石症に対する腹腔"#鏡下一期的治療の短期, 長期成績. 胆と膵E(E)：@.
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Qi !jkf !; k AA) 北野正剛, 山下裕一, 白石憲男, 他. 内視鏡外科手術

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?) 徳村弘実, 松村直樹, 野村良平. 総胆管結石症に対する腹腔鏡下手術. 胆道!
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@) 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会
編：急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン!
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