単 独 荷 卸し に係 る 評 価基 準の 見 直 しに 関す る
検 討 報 告書

平成２８年３月
危険物保安技術協会

はじめに
給油取扱所等における移動タンク貯蔵所からの荷卸し作業については、当該給油取扱所等の従業員である危険物取扱者の立会いが必要であるが、必要な安全対策設備を設置し、乗務員に対して必要な教育訓練等を行う等、関係者により所要の措置が講じられ、立会い荷卸しと同等の安全水準が確保できる場合に、給油取扱所等において乗務員による単独荷卸しが可能となる要件を満たすことができるものである。危険物保安技術協会では、給油取扱所における単独荷卸しの要件に関して、石油供給者の構築する単独荷卸しに係る仕組みの評価を実施しているところである。
単独荷卸しの運用が平成 11 年に開始されて以来 17 年が経過し、その 17 年の間に、社会情勢の変化を受け単独荷卸しの運用形態は複雑多様化しており、従来想定していないような危険要因によって事故が起きている。特に、平成 24 年に川崎市で発生した火災について
は、幸いなことに負傷者は発生しなかったものの、ガソリンスタンドにおいて、タンクロ
ーリー1 台が焼損し、周辺住民に大きな不安を与えた。
このような背景のもと、「単独荷卸しに係る評価基準の見直しに関する検討委員会」を
危険物保安技術協会に設置し、給油取扱所等において単独荷卸しが可能となる要件に係る単独荷卸しに関する評価基準の見直しを行い、本報告書を取りまとめたものである。
本検討会では、単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の防止を目的とし、これら事故等の発生原因について精査するとともに、単独荷卸しに潜在している乗務員の行動上及びＤＣ
Ｄ（Driver Controlled Deliveries）制御システムの機能上の問題点を抽出・整理し、これらに対する具体的対策を検討し、単独荷卸しの仕組みに係る評価基準の見直しに向けた検討を実施した。
最後に、ご多用中にも係わらず、検討に参画され、貴重なご意見をいただいた委員、部
会員の方々に厚く御礼申し上げる。

平成２８年３月
単独荷卸しに係る評価基準の見直しに関する検討委員会

委員長 鶴田 俊

目次

第１章 検討の目的等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

１．１ 検討の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

１．２ 検討の項目及び検討フロー・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

１．３ 検討の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

１．４ 検討の開催経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５

第２章 最近の単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の発生原因の精査・・・・・・・・

６

２．１ 精査方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６

２．２ 事故事例の精査結果 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６

２．３ 精査結果の検討 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９

第３章 乗務員等に対する教育訓練に関する調査 ・・・・・・・・・・・・・・・ １１
３．１ 調査方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１
３．２ アンケート調査結果 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １１
３．３ 調査結果に関する考察 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５
第４章 コンタミ及び過剰注入へ至る危険要因の抽出 ・・・・・・・・・・・・・ １６
４．１ 抽出方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １６
４．２ 抽出結果 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １７
４．３ 抽出結果の整理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２０
第５章 単独荷卸しに係る安全対策の検討 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２２
５．１ 検討方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２２
５．２

人的危険要因に対する安全対策の検討 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２２

５．３ 機械的危険要因に対する安全対策の検討 ・・・・・・・・・・・・・・・ ２３
５．４ まとめ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２４
第６章 単独荷卸しの仕組みに係る評価に関する提言 ・・・・・・・・・・・・・ ２５
６．１ 単独荷卸しに必要な安全対策について ・・・・・・・・・・・・・・・・ ２５
６．２ 給油取扱所等の単独荷卸しに係る教育訓練について ・・・・・・・・・・ ２６
第７章 まとめ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２８
参考資料１ 給油取扱所等における単独荷卸しに係る関係通知 ・・・・・・・・・ ２９
参考資料２ 最近の単独荷卸しに係る事故事例 ・・・・・・・・・・・・・・・・ ４０
参考資料３ 事故事例に対する着眼点 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５５参考資料４ 貨物自動車運送事業法等に規定される運行管理者について ・・・・・ ５７
参考資料５ コンタミ等に関するＦＴ図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６１
参考資料６ コンタミ等へ至る危険要因 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６４
参考資料７ 人的危険要因に対する対策例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６７
参考資料８ 機械的危険要因に対する対策例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７０

第１章 検討の目的等
１．１ 検討の目的
給油取扱所等における単独荷卸しについては、「給油取扱所における単独荷卸しに係る運用について」（平成１１年２月２５日付け消防危第１６号。現在は平成１７年１０月２６日付け消防危第２４５号で運用。以下「２４５号通知」という。参考資料１参照）により、一定の条件の下に認められているところである。
危険物保安技術協会では上記通知に基づき、平成１１年４月から単独荷卸しに係る仕組みの評価を実施しており、現在８石油供給者が単独荷卸しを実施しているところであるが、最近、当協会が評価を行った単独荷卸しの仕組みの下でのコンタミ事故が多発している状況にある。
最近のコンタミ事故は石油供給者が作成したマニュアルに基づかずに乗務員が操作する等の人為的な要因により発生しており、これらの乗務員による逸脱行為については当初の単独荷卸しの仕組みに係る評価基準では想定していないものであり、単独荷卸しにおける乗務員の行動上又はＤＣＤ（Driver Controlled Deliveries、以下同じ。）制御シ
ステムの機能上の問題点が潜在していると考えられる。
このようなことから、本検討会では、最近の単独荷卸しにおけるコンタミ事故等（事故に至らなかった事例も含める。以下同じ。
）の発生原因について精査するとともに、潜在している乗務員の行動上及びＤＣＤ制御システムの機能上の問題点を抽出・整理して、これらに対する具体的対策を検討し、単独荷卸しの仕組みに係る評価基準を見直すこと
により、単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の防止に資することを目的とする。

1

１．２ 検討の項目及び検討フロー⑴ 検討の項目ア

最近の単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の発生原因の精査

イ

単独荷卸しに係る乗務員の行動上及びＤＣＤ制御システムの機能上の問題点の抽
出・整理

ウ

問題点に対する具体的対策の検討

エ単独荷卸しの仕組みに係る評価基準の見直しに関する検討⑵ 検討フロー
最近の単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の発生原因の精査

乗務員の行動上の問ＤＣＤ制御システムの機能

題点の抽出・整理上の問題点の抽出・整理

第１専門部会

第２専門部会

問題点に対する具体的対策の検討

単独荷卸しの仕組みに係る評価基準の見直しに関する検討
１．３ 検討の体制
本検討を進めるにあたり、協会内に検討委員会（名称：単独荷卸しに係る評価基準の見直しに関する検討委員会）を設置し、また、委員会に専門部会（名称：単独荷卸しの仕組みに関する専門部会（第１専門部会）、単独荷卸しに必要な制御システム専門部会（第２専門部会））を設置して、各種の検討を実施した。当該検討委員会等の構成は次のとおり。
単独荷卸しに係る評価基準の見直しに関する検討委員会（順不同、敬称略）
委員長 鶴 田委

俊 秋田県立大学 システム科学技術学部 教授

員 鈴 木 健 志 消防庁 危険物保安室 課長補佐（H27.8.1～）（鳥 枝 浩 彰 消防庁 危険物保安室 課長補佐）（～H27.7.31）〃

西晴 樹 消防庁 消防研究センター〃

渡 部 友太郎 地方独立行政法人 東京都立産業技術研究センター

2

火災災害調査部原因調査室長

〃小笠原 雄 二 東京消防庁 予防部 危険物課長〃

高 橋 俊 勝 川崎市消防局 予防部 危険物課長〃

谷 田 俊 之 石油連盟 陸運・油槽所専門委員会委員長〃

宮 崎 昌 之 全国石油商業組合連合会〃

須 磨 聖 次 （公社）全日本トラック協会（上野輸送株式会社 常務執
行役員）〃

君 塚 秀 明 （一社）日本自動車車体工業会（昭和飛行機工業株式会社）〃

羽 山 文 貴 ㈱タツノ 取締役 研究部長兼設計部長〃

髙 橋

太 日立オートモティブシステムズメジャメント㈱ 静岡事業所設計部部長〃和 田 正 彦 危険物保安技術協会 企画部長〃

杉 山

章 危険物保安技術協会 業務部 業務課長

単独荷卸しの仕組みに関する専門部会（第１専門部会）（順不同、敬称略）
部会長 鶴 田俊 秋田県立大学 システム科学技術学部 教授

部会員 鈴 木 健 志 消防庁 危険物保安室 課長補佐（H27.8.1～）（鳥 枝 浩 彰 消防庁 危険物保安室 課長補佐）（～H27.7.31）〃

小笠原 雄 二 東京消防庁 予防部 危険物課長〃

高 橋 俊 勝 川崎市消防局 予防部 危険物課長〃

宮 崎 昌 之 全国石油商業組合連合会〃

宇多村 武 司 ＥＭＧマーケティング合同会社配送部フリートオペレーシ
ョングループ スタッフフリートアナリスト〃

佐々木 雄 一 ホクレン農業協同組合連合会 資材事業本部 農機燃料自動車部 燃料自動車課 考査役〃

合 原 理 仁 コスモ石油㈱販売ビジネスユニット販売部（H27.7.6～）
（澁

井

謙司郎

コスモ石油㈱販売ビジネスユニット販売部）（～H27.7.5）〃

大 石 和 彦 キグナス石油㈱ 供給販売部物流グループ〃

多 田 周一郎 ＪＸ日鉱日石エネルギー㈱販売部配送企画グループマネージャー〃

阿 部 雅 洋 出光興産㈱物流部 安全・品質管理グループグループリー
ダー〃

久良木 毅 弘 ㈱新出光 需給部 石油業務課

〃

豊

〃

池 田 英 秋 上野輸送株式会社 環境安全部課長

茂 信 昭和シェル石油㈱ 流通業務部・陸運課長

3

〃

野 口 偉 知 ㈱ニヤクコーポレーション

安全統括グループ 課長〃

大 村 益 敬 ビューテックローリー㈱執行役員部長〃

和 田 正 彦 危険物保安技術協会 企画部長〃

杉 山

章 危険物保安技術協会 業務部 業務課長

単独荷卸しに必要な制御システム専門部会（第２専門部会）（順不同、敬称略）
部会長 西晴 樹 消防庁 消防研究センター 火災災害調査部原因調査室長

部会員 渡 部 友太郎 地方独立行政法人 東京都立産業技術研究センター〃

豊

茂 信 昭和シェル石油㈱ 流通業務部・陸運課長〃

多 田 周一郎 ＪＸ日鉱日石エネルギー㈱販売部配送企画グループマネージャー〃

阿 部 雅 洋 出光興産㈱物流部 安全・品質管理グループグループリー
ダー〃

池 田 英 秋 上野輸送株式会社 環境安全部課長〃

野 口 偉 知 ㈱ニヤクコーポレーション〃

大 村 益 敬 ビューテックローリー㈱執行役員部長〃

君 塚 秀 明 （一社）日本自動車車体工業会（昭和飛行機工業株式会社）〃

佐々木 雅 雄 ㈱タツノ 設計部電子グループ 次長〃

小 関

安全統括グループ 課長

実 日立オートモティブシステムズメジャメント㈱ 静岡事業所設計部 主任技師〃

和 田 正 彦 危険物保安技術協会 企画部長〃

杉 山

章 危険物保安技術協会 業務部 業務課長

事務局 千 島 清奈生 危険物保安技術協会

企画部企画課 検査員〃

平 野 修 弘 危険物保安技術協会

企画部企画課 検査員〃

工 藤

業務部業務課 課長代理〃

赤 塚 順 次 危険物保安技術協会

守 危険物保安技術協会

4

業務部業務課 検査員

１．４ 検討の開催経過
前節の検討会の開催経過は、次のとおりである。
平成２７年 ７月１３日

第１回委員会・第１専門部会・第２専門部会

平成２７年１０月３０日

第２回第１専門部会

平成２７年１１月 ４日

第２回第２専門部会

平成２８年 ２月 ８日

第３回第１専門部会

平成２８年 ２月１５日

第３回第２専門部会

平成２８年 ３月２４日

第２回委員会5第２章

最近の単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の発生原因の精査

２．１

精査方法

最近の単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の発生原因を精査するために、最近発生した事故事例８事例（参考資料２参照）について事故事例の経緯等から２４５号通知に違背する事項を抽出し、当該事項を改善するために必要な事項を着眼点として抽出した。
抽出した着眼点に関して、まず、乗務員の行動に係る着眼点に注目し、表２．１．１の分類に従って行動要因を整理し、集計することにより、事故事例における乗務員の行動要因の傾向について検討を行った。
次に、安全対策設備等（本検討では、安全対策設備及び単独荷卸しに係る機器を安全対策設備等として扱う。）に係る着眼点に注目し、安全対策設備等の機能の状態（正常／故障）と事故事例の経緯を精査することにより安全対策設備等の機能の問題点について検討を行った。
表２．１．１ 乗務員の行動要因分類
行動

大分類

小分類

内容

故意

意図

故意に行動

省略

故意に行動を省略

失敗

意図せず行動が失敗

不注意

見落とし及び忘れ過失

２．２ 事故事例の精査結果⑴ 乗務員の行動について精査により抽出した着眼点２９項目（参考資料３参照）から、さらに乗務員の行動に係る着眼点を抽出し、乗務員の行動を表２．１．１の分類に従って整理したものを
表２．２．１に示す。表中の事故事例番号、事項番号、着眼点番号は、事故事例（参考資料２参照）中の各番号に対応している。
表２．２．１ 着眼点に対する乗務員の行動要因
事故
事例
番号

1

事項

着眼点

番号

番号

①

乗務員の行動要因

大分類

小分類

①

故意

省略

②

②

過失

不注意

③

④

過失

失敗

6

①、③

⑤

故意

意図

②

⑧

故意

意図

①

⑫

故意

意図

②

⑭

故意

意図

③

⑯

故意

省略

④

⑰

過失

不注意

①

⑲

故意

意図

②

㉑

故意

省略

③

㉓

故意

省略

6

①

㉔

過失

失敗

7

①

㉖

過失

不注意

2

3

5

整理した乗務員の行動要因について、分類ごとに集計したものを図２．２．１に示す。
大分類については、故意が６４％、過失が３６%となっており、小分類については、意図が３６%、省略が２９%、不注意２１%、失敗１４%となっている。

過失５件，３６%

失敗
２件，１４%

不注意
３件，２１%

意図
５件，３６%

合計１４件

省略
４件，２９%

故意９件，６４%

図２．２．１ 乗務員の行動要因割合⑵ 安全対策設備等について
ア 安全対策設備等の機能の状態
安全対策設備等が直接的または間接的に係る着眼点を抽出し、安全対策設備等の機能の状態（正常／故障）について整理したものを表２．２．２に示す。また、整理した安全対策設備等の機能の状態について分類ごとに集計したものを図２．２．
２に示す。分類について、機能の状態が正常であったものが７３%、故障であったも

7

のが２７%となっている。
表２．２．２ 安全対策設備等の機能の状態

事故
事例
番号
1
2

3

4
5
6
7
8

事項

着眼点

安全対策設備

番号

番号

等機能状態

①

①

正常

底弁が緊急停止し、注入ホースの滞油処理を適

②

③

正常

切に行わなかった

①、③

⑥

正常

システム※を解除し、単独荷卸しを行った

①

⑬

正常

②

⑮

正常

定められたシステムの操作手順に従わずに、単

③

⑯

正常

独荷卸しを行った

④

⑰

正常

①

⑱

故障

システムのプログラムが一部欠落していた

①

⑳

正常

定められたシステムの操作手順に従わずに、単

②

㉒

正常

独荷卸しを行った①㉕

故障

電磁弁に異物が混入した

①

㉖

正常

②

㉗

故障

①

㉘

正常

②

㉙

故障

要因概略

注入口油種キーを誤読み取りした
移動タンク貯蔵所の配線被覆が損傷した※ 移動タンク貯蔵所に備わる安全対策設備等の制御装置

故障
４件，２７%

正常
１１件，７３%

図２．２．２ 安全対策設備等の機能の状態

8

イ 安全対策設備等の機能の問題点
事故事例に対して、安全対策設備等の故障が係るものは、８事例中４事例(５０%)となっており、また、安全対策設備等が直接的または間接的に関与する項目は、全着眼点２９項目中、１５項目(５２%)となっている。
さらに、事故事例の経緯を精査し安全対策設備等の機能の問題点を次のとおり確認した。
・ 事故事例１では、注入ホースの構造が現状では必ずしも乗務員が単独でホース内の滞油を容易に処理できる構造ではないことが一因となり事故へ至っている。
・ 事故事例２では、システムが乗務員の判断により機能の一部を解除することができるものであることが一因となり事故へ至っている。
・

事故事例３及び５では、システムが通常では想定されていない操作手順により、
安全対策設備が有効な機能を維持できるものでないことが一因となり事故へ至っている。

・ 事故事例４、６、７、及び８では、安全対策設備等の故障により事故へ至っている。
２．３ 精査結果の検討⑴ 乗務員の行動について
表２．２．１のとおり、ほとんどの事故において乗務員の行動に関する違背事項が存在し、複数の違背事項が関係している事故も半数以上となっている。
また、乗務員の行動要因については、過失よりも故意の割合が高く、全体としても意図及び省略の割合が高くなっている。その事故の詳細からは、乗務員が意図的に通常のシステムの操作から逸脱し、恒常的に特定の操作を実施または省略していることが確認された。その背景としては、乗務員の慣れによるものや効率を重視した荷卸し時間の短縮を意図したものと推測される。
したがって、乗務員による意図的な逸脱行為を防止するためには、乗務員等に対する教育訓練を通して、事故の危険性の周知徹底や安全に対する乗務員の認識を改めることが必要であり、現状における乗務員等への教育訓練の現状を調査し、必要となる教育訓練について検討することが重要である。
⑵ 安全対策設備等について事故事例から確認できる安全対策設備等の機能について検討した結果、事故事例１
における滞油処理に関しては、注入ホースが現状では単独で容易に滞油を処理できる構造となっていない以上、注入ホース内の滞油が発生する操作を行う際には、２名以上での対応が必要となる。
事故事例２のシステムの機能の一部解除に関しては、システムの機能を解除することは、安全対策設備の機能を一部解除することでもあり、コンタミ事故等が発生する
危険性が高まることから、原則として、容易にシステムの機能を解除できない仕様と9する必要がある。
事故事例３及び５の、通常の手順ではない操作に対するシステムの動作に関しては、乗務員の操作によって、乗務員が錯誤を起こすことがないよう対策を施す必要がある。
事故事例のうち、安全対策設備等の故障が関わるものは事故事例の半数（事故事例
４、６、７及び８）を占めており、故障がコンタミ事故等へ直結する危険性も高いことから、設計段階から機器の信頼性を向上させるとともに、故障等が起きた場合でもコンタミ事故等が起こらない機器設計、機器構成、また、機器のセルフチェック機能を考慮する必要がある。
⑶ その他
乗務員の行動または移動タンク貯蔵所に関する機械の故障等の問題点の他に、事故
事例２にあるように、給油取扱所において乗務員が従業員に立ち合いを求めたが、立ち会いが得られなかった可能性がある事例、また、予防規程の認可が得られていない
給油取扱所に対して単独荷卸しが行われていた事例が認められることから、給油取扱
所の従業員への単独荷卸しに関する教育と理解を促進し、単独荷卸しに関する事項の予防規程への速やかな反映方策について給油取扱所側の対策も必要であると考えられる。

10

第３章 乗務員等に対する教育訓練に関する調査
３．１ 調査方法
前章での検討のとおり、事故を防止するために必要となる乗務員等への教育訓練の検討に資するよう、教育訓練の実施に関する実態を確認することを目的として、教育訓練の内容を定めている石油供給者８社に対して、８月２７日～９月１８日において教育訓練に関するアンケート調査を実施し、全社から回答を得た。
なお、２４５号通知において、関係者が実施するべき教育訓練の内容等については、
表３．１．１のとおりである。
表３．１．１ 教育訓練に関する実施事項
実施事項
石油供給者
運送業者
給油取扱所

245 号通知該当箇所

運送業者が行う教育訓練の内容を定める

第２⑴ア(エ)

乗務員に対する教育訓練の実施

第２⑵イ

運行管理者に対する教育訓練の実施

第２⑵ウ

危険物保安監督者及び従業員に対する教育訓練の実施

第２⑶ウ

３．２ アンケート調査結果
以下に、アンケート調査における各設問及び各設問に対する回答の概要について示す。
⑴ 乗務員に対する教育訓練の内容
乗務員に対して行われている教育訓練の実態を確認するために、教育訓練の内容について調査を行った結果を図３．２．１に示す。
図３．２．１の結果、「単独荷卸しの仕組み」、「荷積み作業（通常時、事故発生時）」の件数が他の項目に比べ少なくなっていた。

0

1

単独荷卸しの仕組み

2

3

4

5

6

7

2

給油取扱設備

6

荷積み作業

4

荷卸し作業

6

異常時対応

6

図３．２．１ 乗務員に対する教育訓練【複数選択回答】（単位：件）⑵ 乗務員に対する教育訓練の時間数
乗務員に対して行っている教育訓練の時間数について調査を行った結果を図３．２．
２に示す。
図３．２．２の結果、時間数を決めている事業者については、年間で「８時間以上」

11

の件数が多くなっており、十数時間という回答が多く挙げられていた。時間を特に設けていない事業者（未設定）については、乗務員の理解度に応じて実施しているもの
であった。

0
８時間未満

1

2

3

4

5

6

7

0

８時間以上

6

未設定

2

図３．２．２ 乗務員に対する教育訓練の時間数（単位：件）⑶ 乗務員に対する教育訓練の講師
乗務員に対する教育訓練の講師について調査を行った結果を図３．２．３に示す。
図３．２．３の結果、「運行管理者」の件数が多くなっており、その他適切な者としては安全担当者や外部講師等が回答として挙げられていた。

0

1

2

3

4

5

6

7

8

運行管理者

8

その他適切な者

5

図３．２．３ 乗務員に対する教育訓練の講師【複数選択回答】（単位：件）⑷ 乗務員に対する再教育訓練の実施
乗務員に対する再教育訓練の実施について調査を行った結果を図３．２．４に示す。
図３．２．４の結果、「１年に１回以上」の件数が多くなっており、概ね１年から３
年以内に１回以上という回答が多く挙げられていた。

0

1

2

3

１年に１回以上

5

6
5

１年に１回未満
未回答

4

2
1

図３．２．４ 乗務員に対する再教育訓練の実施（単位：件）⑸ 運行管理者の職
運行管理者の職について調査を行った結果を図３．２．５に示す。
図３．２．５の結果、「管理職」と「管理職以外」が同じ件数であるが、管理職以外

12

では、役職に依らず知識を有する者が回答として多く挙げられていた。
0

1

2

3

4

5

6

7

8

管理職

7

管理職以外

7

図３．２．５ 運行管理者の職【複数選択回答】（単位：件）⑹ 運行管理者の資格要件
単独荷卸しに係る運行管理者となる資格について調査を行った結果を図３．２．６に示す。
図３．２．６の結果、国土交通省の認定する「運行管理者資格」（参考資料４参照）の件数が多くなっており、「その他」としては、指導ができること等が回答として挙げられていた。

0

1

2

3

4

5

6

7

8

運行管理者資格

8

その他

2

図３．２．６ 運行管理者の資格要件【複数選択回答】（単位：件）⑺ 運行管理者が行う職務
運行管理者が行う職務について調査を行った結果を図３．２．７に示す。
図３．２．７の結果、「乗務員に対する教育」、「災害対応」の件数が「運行管理」の件数に比べ少なくなっていた。

0

1

2

3

乗務員に対する教育

4

5

6

7

8

3

運行管理

8

災害対応

4

図３．２．７ 運行管理者が行う職務【複数選択回答】（単位：件）⑻ 運行管理者に対する教育
運行管理者に対する教育内容ついて調査を行った結果を図３．２．８に示す。
図３．２．８の結果、「その他」の件数が他の件数に比べ多くなっており、「その他」
としては、セミナー、会議等の機会を活用といった回答が多く挙げられていたほか、運行管理者同士による改善策等に関する検討の実施や、乗務員と運行管理者が一緒に行う乗務員の実際の作業の検証など、独自の教育訓練を行っている事業所が少なから

13

ず見受けられた。
01

2

単独荷卸しの仕組み

3

4

5

6

7

2

適切な運行管理の方法

3

災害発生時の対応

2

その他

6

図３．２．８ 運行管理者に対する教育内容【複数選択回答】（単位：件）⑼ 運行管理者に対する教育の時間数
運行管理者に対する教育の時間数について調査を行った結果を図３．２．９に示す。
図３．２．９の結果、年間で「８時間以上」の件数が多くなっており、年に数回に分けて実施という回答が多く挙げられていた。
0
８時間未満

1

2

3

4

5

6

1

８時間以上

5

未設定

2

図３．２．９ 運行管理者に対する教育の時間数（単位：件）⑽ 運行管理者に対する教育の講師
運行管理者に対する教育の講師について調査を行った結果を図３．２．１０に示す。
図３．２．１０の結果、「石油供給者」の件数が多くなっており、次に「運送会社」の件数が多くなっている。
「その他」としては外部講師が回答として挙げられていた。
0

1

2

3

4

石油供給者

4

運送会社
その他

5

3
2

図３．２．１０ 運行管理者に対する教育の講師【複数選択回答】（単位：件）⑾ 運行管理者に対する再教育の必要性
運行管理者に対する再教育の必要性について調査を行った結果を図３．２．１１に示す。
図３．２．１１の結果、「必要」、「不必要」が同件数となっていた。

14

0

1

2

3

4

5

必要

4

不要

4

図３．２．１１ 運行管理者に対する再教育の必要性（単位：件）３．３ 調査結果に関する考察
２４５号通知では、石油供給者が乗務員に対する教育訓練の内容を定めることとなっており、運送会社は石油供給者の構築した仕組みに基づき、単独荷卸しを行う乗務員に対して、教育訓練を実施することとなっている。
アンケート調査結果から乗務員に行われている教育訓練の実態をみると、教育訓練内
容に関しては、３．２⑴のとおり、「単独荷卸しの仕組み」の回答が少なくなっており、実施時間に関しては３．２⑵のとおり、数時間から十数時間とばらつきが認められた。
乗務員に対する教育訓練の講師には、３．２⑶のとおり、全ての事業所において運行
管理者が挙げられており、それに加えて外部講師等が教育訓練を行う事業所も確認された。乗務員に対する技能の水準を確保するための定期的な教育訓練（再講習）に関して
は、３．２⑷のとおり、概ね１年に１回以上実施されており、２４５号通知の要件を満たしていることが確認できた。
次に、運行管理者に対する教育の実態をみると、運行管理者としての資格は３．２⑸、⑹のとおり、管理職に係わらず原則として国土交通省の認定する運行管理者としており、
運行管理者の職務としては、３．２⑺のとおり、「運行管理」に比べ「乗務員に対する教育」「災害対応」の回答が少なくなっていた。
また、教育内容に関しては、３．２⑻、⑼のとおり、セミナーや会議を活用している場合が多く、「単独荷卸しの仕組み」や「災害対応」に関する部分が少なくなっており、時間については数時間から十数時間とばらつき認められた。運行管理者に対する教育の講師は、３．２⑽のとおり、石油供給者または運送会社が行っている場合が多くなっていた。
これらのことから、乗務員に対する教育訓練については、全体として回答にばらつきはあるものの、原則として運行管理者が講師として実施しており、乗務員への教育訓練に運行管理者が与える影響は大きいことが確認できた。また、乗務員への教育訓練の内容については、荷卸し作業を重点とした内容となっており、単独荷卸しの仕組みといった基本的事項がおろそかになっていることが懸念される。
一方、運行管理者に対する教育については、運行管理を主眼として実施されており、乗務員に対する教育訓練の講師の主体であるにもかかわらず、乗務員への教育に関する事項があまり実施されていないため、乗務員への教育が不十分となることが懸念される。
これらの課題を解決するため、求められる教育訓練の水準及び実効性のある教育訓練の内容等について、今後検討していくことが必要であると考えられる。

15

第４章 コンタミ及び過剰注入へ至る危険要因の抽出
４．１ 抽出方法⑴ 分析手法
第２章では事故として顕在化した事例について分析を行ったが、本章では、事故として顕在化していない潜在的な危険要因の抽出を行った。第２章の結果をみると、通常では想定していない乗務員の行動及び機器の故障等によってコンタミ等の事故が発生しており、さらに、単一の要因だけではなく、複数の要因が重なって事故に至っているケースも見られた。
コンタミ及び過剰注入へ至る潜在的な危険要因を抽出するため、単独荷卸しを運用している各事業者の安全対策設備等の機器構成、単独荷卸しの運用形態を調査したところ、機器構成及び運用形態にそれぞれ違いが認められた。したがって、本検討で実施するコンタミ及び過剰注入へ至る危険要因の分析は、単独荷卸しに必要な基本的な機器構成を対象に、ＤＣＤシステム製造メーカーに対するヒアリングを実施し、ＦＴ
Ａ（Fault Tree Analysis）の手法を活用して、コンタミ及び過剰注入に関する潜在的な危険要因を抽出した。
具体的な分析方法としては、頂上事象にコンタミ及び過剰注入を設定し、それぞれの頂上事象に至る可能性のある要因を探索した。なお、発生確率については、個々の事
象固有の性質だけではなく、事前条件、経緯等、あらゆる条件の影響を受けるものであることから、本分析では危険要因を抽出することを主目的とし、要因に関する詳細な確率的検討は行わないものとした。
⑵ 危険要因の抽出において用いる用語の定義
危険要因の抽出にあたり本章で用いる用語を表４．１．１のように定義する。
（図４．
１．１参照）
表４．１．１ 危険要因の抽出において用いる用語の定義
用

語

定

義

移動タンク貯蔵所（本章では、「ローリー」という。）内（集合配管内
コンタミを含む）における混油及び給油取扱所（本章では、「ＳＳ」という。）の地下タンク内における混油
ＳＳの地下タンクが満量により当該タンクの付属配管（通気管を含過剰注入む）に滞油が生じた状態（地上に漏油した場合を含む）、または、ハイテク装置による制御等でローリーの底弁が閉止した場合において底弁と地下タンク間の注入ホース内等に滞油が生じた状態
ハッチ割り付け機器により割り付けられたハッチ割りのデータに基づき、積み場のローディングアームによりローリーの各ハッチのハッチ

ハッチ管理

キーからハッチデータを読み取り及び照合し、当該ハッチにハッチ割りのデータ通りの油種及び油量を管理するシステム（ハッチ毎の油種及び油量はローリーの積み込み前に設定する。）

非ハッチ管理積み場のローディングアームにより、ローリーの各ハッチの油種セン

16サーからハッチデータを読み取り及び照合し、ハッチ毎の油種及びローリー全体の油量を管理するシステム。（ハッチ毎の油種及び油量はローリーへの積み込み後に設定する。）
油種キー（注入口

ローディングアームに設置されローリーに、油種情報を伝達及び照合

油種キーを除く） するための鍵
ローリーの各ハッチに設置され、ハッチ管理の積み場においてローデ
ハッチキーィングアームを介してローリーのハッチ情報を伝達及び照合するための鍵システム（ハイテ
ク装置）
注入口油種キーコンタミ及び過剰注入の防止機能を実現するためのローリーの制御
装置
ＳＳの注入口に設置されローリーのシステムを介して油種情報を伝達及び照合するための鍵（コンタミ防止用）

ハッチ（槽）

図４．１．１ 危険要因の抽出で用いる各機器等の名称
４．２ 抽出結果
潜在的な危険要因を抽出した結果として、参考資料５にコンタミに関するＦＴ図、過剰注入に関するＦＴ図を示す。
ＦＴ図では、コンタミ及び過剰注入を頂上事象として最上部に配置し、頂上事象が発生する要因を細分化し枝状に下方へ探索している。例として、コンタミに関するＦＴ図の一部を図４．２．１に示す。この例では、頂上事象である「コンタミ」から下方へ細分化した要因の「ハッチ管理」に接続される部分（△表示）から例示している。続いて

17

「ハッチ管理」から細分化した要因の１つとして、「ハッチキー読み込み時のエラー」が要因として抽出され、さらに「ハッチキー読み込み時のエラー」から細部化した要因として、「乗務員が隣接するハッチキーを使用」、「乗務員が持つハッチキーを使用」、「出荷
基地のハッチキー読み込み機器の誤読み取り」、「ローリーのハッチキー不良」が抽出されている。なお、番号は危険要因を区別するため便宜的に付したものである。このように、ＦＴ図としては頂上事象から下方へ要因を細分化したものを表現したものであるが、本検討における要因の細分化は、コンタミ等へ至る可能性へ繋がる乗務員の行動及び機器の故障等の要因が現れるまで行い基本事象として扱った。なお、本分析ではＦＴ図中の「ＯＲ」は別の要因であることを表すのみであり、確率的な排反事象を表すものではない。

図４．２．１ コンタミに関するＦＴ図の一部抽出されたＦＴ図の基本事象である危険要因について、危険要因の概要及び危険要因に対応する事故事例を、参考資料６にコンタミへ至る危険要因、過剰注入へ至る危険要因としてまとめた。当該表の左側には頂上事象から下方に続く分岐の事象を示しており、最も左側の列が頂上事象にあたる、「コンタミ」または「過剰注入」となっている。危険
要因の列の最も右側は基本事象となる乗務員の行動及び機器の故障等を示しており、青色に色分けしたものが乗務員の行動に係わる危険要因、黄色に色分けしたものが機器の故障等に係わる危険要因となっている。また、危険要因の右列には、番号を付しており
ＦＴ図の番号と対応している。番号の右列には、危険要因の概要を記載しており、当該危険要因の前提条件、発生状況を示している。図４．２．１のコンタミに関するＦＴ図の一部に対応する危険要因の概要の一部を表４．２．１に示す。表４．２．１の最も左側の列には、図４．２．１の上方に位置している事象にあたる「ハッチ管理」、下方へ続く分岐の「ハッチキー読み込み時のエラー」を記載しており、さらに基本事象である、「乗

18

務員が隣接するハッチキーを使用」、「乗務員が持つハッチキーを使用」、「出荷基地のハッチキー読み込み機器の誤読み取り」、「ローリーのハッチキー不良」を色分けし危険要因として記載している。危険要因の右列にはＦＴ図に対応する番号を付しており、続けて危険要因の概要を記載している。番号８の危険要因を例に取ると、「ローリーのハッチ
キーの不良」に対し、危険要因の概要としては、「ハッチ管理の場合において、積み場

でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に」という前提条件に対して、「ローリーのハッチキーの破損等のため誤読み取りを起こし、ハッチごとの油種データが積み荷と異なる場合。」という発生状況を記載している。
表４．２．１ コンタミへ至る危険要因の一部
危険要因

番

危険要因概要号

ハッチ管理の場合において、積み場でローディ
乗務員が隣接する
ハッチキーを使用

ングアームを通して、ローリーのハッチキーを5

読み込む際に、隣接するハッチのハッチキーを使用し、ハッチごとの油種データが積み荷と異なる場合。
ハッチ管理の場合において、積み場でローディ

ハ
ッ
チ
管
理

ハ
ッ
チ
キ
ー
読
み
込
み
時
の
エ
ラ
ー

乗務員が持つハッチキーを使用ングアームを通して、ローリーのハッチキーを6

読み込む際に、乗務員の持つ異なるハッチのハ
ッチキーを使用し、ハッチごとの油種データが積み荷と異なる場合。
ハッチ管理の場合において、積み場でローディ
ングアームを通して、ローリーのハッチキーを

出荷基地のハッチ
キー読み込み機器

7

読み込む際に、ローディングアームの読み込み機器の故障等のため誤読み取りを起こし、ハッの誤読み取りチごとの油種データが積み荷と異なる場合。
ハッチ管理の場合において、積み場でローディ
ローリーのハッチキー不良

ングアームを通して、ローリーのハッチキーを8

読み込む際に、ローリーのハッチキーの破損等のため誤読み取りを起こし、ハッチごとの油種
データが積み荷と異なる場合。

本分析は、単独荷卸しに係る基本的な機器構成に基づいて、コンタミ及び過剰注入へ至る危険がある乗務員の行動、機器の故障等を危険要因として抽出したものである。
乗務員の行動に係る危険要因は、第２章の検討結果を踏まえ、乗務員の過失による操作ミスや不注意によるもののほか、隣接するハッチキーを使用するなど、通常の操作手
順では想定していない操作についても、排除せずに危険要因として抽出している。ただし、明らかに悪意でなければ起こりえない操作については排除している。また、機器に19

係る危険要因には、蓋然性に係わらず機器の故障や不良を抽出しているが、機器の故障や不良に関するさらに詳細な原因分析については、構造、設計まで踏み込む必要があることから本検討では行っていない。
４．３ 抽出結果の整理
本章では、ＦＴＡの手法を活用してコンタミ及び過剰注入に至る可能性がある全ての危険要因について抽出を行った。
ここで用いた手法は、本来のＦＴＡのものと異なり、事故となり得る危険要因の探索を主眼としていることから、システム自身が持っているエラーの進展を抑制する機能等は無視しており、また、出荷基地から給油取扱所までの作業において、エラーに対するいかなる抑制も働かないことを前提として、危険要因を抽出している。
そのため、ここで抽出した危険要因の数が必ずしも潜在的な危険要因の高さを表していないことに留意する必要がある。
⑴ コンタミへ至る危険要因
４．２の抽出結果をみると、コンタミへ至る危険要因は２７項目抽出され、機器に係る危険要因が１４項目、乗務員の行動に係る危険要因が１３項目となった。
コンタミへ至る危険要因を整理すると、１番から１６番までの危険要因は積み荷とシステムが認識する油種データが異なる原因となるものであり、その内、１番から８番まではハッチ管理の場合において発生する危険要因、９番から１２番までは非ハッチ管理の場合において発生する危険要因である。この危険要因は、油種データのやりとりの過程におけるエラーによって発生するものである。
１７番から２０番までの危険要因は、荷卸し時の注入口接続時のエラーの原因となる危険要因であり、注入口油種キーが係わるエラーによって発生する。また、２１番及び２２番の危険要因は、制御装置を解除して荷卸しを行う危険要因であり、乗務員がシステムのインターロックを解除し、システムを無効にすることによって発生する。
２３番はローリーの制御装置等の故障により、積み荷の油種とシステムに表示される油種が異なる危険要因、または、乗務員の操作と異なる底弁が開いてしまう危険要因を表している。
さらに、２４番から２７番までは、ローリー内におけるコンタミの原因となる危険要因であり、乗務員のエラー、または機器の故障により発生するものである。
これらをまとめたものを、表４．３．１に示す。
表４．３．１ コンタミへ至る危険要因の整理
危険要因の番号

概

要

１～１６

積み荷とシステムが認識する油種データが異なる原因

１７～２０

積卸し時の注入口接続時のエラーの原因

２１，２２

システムのインターロックが解除される原因

２３

ローリーの制御装置等の故障

２４～２７

ローリー内におけるコンタミの原因

20

⑵ 過剰注入へ至る危険要因
過剰注入へ至る危険要因については、４．１⑵の定義のとおり、本検討においては、
底弁と地下タンク間の注入ホース内等に滞油が生じた状態について、過剰注入に関する危険要因として抽出している。
抽出結果をみると、過剰注入へ至る危険要因は２６項目抽出され、機器に係る危険要因が１１項目、乗務員の行動に係る危険要因が１３項目、その他の危険要因が２項目となった。過剰注入へ至る危険要因を整理すると、１番及び２番の危険要因は、荷卸しによって注入ホース内に滞油が生じた状態が必ず発生してしまい、乗務員が単独では安全に滞油を処理できない状態となる危険要因である。
３番及び４番の危険要因は荷卸し予定のタンクと異なるタンクに荷卸しする原因となる危険要因であり、乗務員の行動や機器の不良等により発生する。５番から１８番までは、積み荷とシステムが認識する油量が異なる原因となる危険要因であり、ハッチや油量データに係るエラーで発生する。
また、１９番から２２番の危険要因は乗務員のエラーによるもの、２３番の危険要
因はＳＳ側の機器の故障等によって発生するもの、２４番及び２５番の危険要因は、制御装置を解除して荷卸しを行う危険要因であり、乗務員がシステムのインターロッ
クを解除し、システムを無効にすることによって発生する。
２６番はローリーの制御装置等の故障により、積み荷の油量とシステムに表示される油量が異なる危険要因、または、乗務員の操作と異なる底弁が開いてしまう危険要因を表している。
これらをまとめたものを、表４．３．２に示す。
表４．３．２ 過剰注入へ至る危険要因の整理
危険要因の番号概要

１，２

乗務員が単独では安全に滞油を処理できない状態

３，４

荷卸し予定のタンクと異なるタンクに荷卸しする原因

５～１８

積み荷とシステムが認識する油量が異なる原因

１９～２２

乗務員のエラーによるもの

２３

ＳＳの機器の故障

２４，２５

システムのインターロックが解除される原因

２６

ローリーの制御装置等の故障

21

第５章 単独荷卸しに係る安全対策の検討
５．１ 検討方法
第４章において抽出されたコンタミ及び過剰注入へ至る危険要因に対して、現状で講じることができる機械的な安全対策についてＤＣＤシステム製造メーカー等の協力のもと、取り得る安全対策及びその実施主体等について検討した。
危険要因に対する安全対策を検討するにあたり、コンタミ等へ至ることを防ぐ機能を防護措置として、機械的防護、人的防護、組織的防護の３つに分類した。機械的防護は、安全対策設備などの機械的な防護措置を表し、人的防護は、乗務員による確認などの個人的な対応による防護措置を表す。また、組織的防護は、禁止事項のルール化など、組織的対応により危険を排除する防護措置を表す。これらをまとめたものを、表５．１．
１に示す。
表５．１．１ 防護措置分類
防護措置分類

具

体 例

機械的防護

安全対策設備等、機械的対応による防護

人的防護

乗務員等による確認等、個人的対応による防護

組織的防護

禁止事項のルール化等、組織的対応による防護５．２ 人的危険要因に対する安全対策の検討抽出された潜在的なコンタミ及び過剰注入へ至る危険要因のうち、人的危険要因に関して、エラー発生の蓋然性、エラー発生後にコンタミ等へ至る危険性、現状において存在する安全対策設備等を勘案して安全対策について検討した結果について、表５．１．
１の分類を踏まえてとりまとめたものを、人的危険要因に対する対策例として参考資料
７に示す。
具体的には、参考資料６に示したコンタミ及び過剰注入それぞれに至る危険要因を統合し、単独荷卸しに係る乗務員の作業手順の流れ（出荷基地→給油取扱所）に沿って、その安全対策例についてとりまとめたものである。
表５．２．１ 人的危険要因に対する安全対策例（ハッチ管理）
【抜粋】
箇所

作業手順

人的危険要因人的危険要因に対する安全対策例

乗務員が残油のあるハッチに異なる油種
ハッチ確認

・残油を有効に検知できる措置（機械的防護）
を積み込み

出荷
基地

積
み
場

乗務員が隣接するハッチキーを使用

・隣接するハッチキーが届かない措置（機械的防護）

乗務員が持つハッチキーを使用

・ハッチキーを乗務員に持たせない（組織的防護）

ローディングアームのハッチ照合※※非ハッチ管理と異なる箇所

表５．２．１に示した参考資料７の例示については、ハッチ管理の場合について、積み場における人的危険要因と対応する安全対策例を示している。
22

左側の列から順に、作業に係る箇所、作業手順、人的危険要因、安全対策例を記載しており、安全対策例には、危険要因を防護するために必要な機能例及び表５．１．１の分類を示している。
「乗務員が残油のあるハッチに異なる油種を積み込み」という人的危
険要因に対する安全対策例については、「残油を有効に検知できる措置（機械的防護）」
を例として挙げおり、乗務員が残油に気付かずにハッチに異なる油種を積み込んでしまうエラーに対して、ハッチ内の残油を有効に検知する措置を機械的に行うという安全対策である。
人的危険要因は乗務員の行動上のエラーに起因しており、一般的に機器の故障等と比較すると、その蓋然性は高いと想定されることから、人的危険要因に対しては、行動上のエラーを低減させる機械的防護及び組織的防護を基本とした安全対策が必要である。
５．３ 機械的危険要因に対する対策の安全対策の検討
次に、前節と同様に機械的危険要因に関する安全対策について検討し、結果をとりまとめたものを、機械的危険要因に対する対策例として参考資料８に示す。
単独荷卸しに関係する機器等の物理的特性を踏まえると、機械的危険要因に対しては、機器の故障等が発生した際に速やかに乗務員等が故障等を発見できる対策及び故障等が発生した後に事故へ至ることを防ぐ安全対策の２種類の対策を講ずる必要がある。そのため、参考資料８では２つの安全対策の欄を設けてとりまとめている。
表５．３．１ 機械的危険要因に対する安全対策例（ハッチ管理）【抜粋】

箇所

出荷
基地

作業手順

積
み
場

ローディングアームのハッ

故障等を発見する

コンタミ等を防ぐ

安全対策例

安全対策例

・１回差し込んだ後、指示に従っ・誤読み取りが発生しても、全ハッチのて、２回目を差し込み、１回目と積込が完了できない機能（機械的対策）

出荷基地のハッチキー読一致しないと認証されない機能

・積込時のカード情報に対して荷卸安全

み込み機器の誤読み取り（機械的防護）

確認書の照合（人的防護）

・読み込み機器の日次、定期点検・積み場に設置してある表示器による目（人的防護）

視確認（人的防護）

移動タンク貯蔵所のハッ・ハッチキーの日次、定期点検（人・ハッチ内及びサイトグラスによる油種

チキー不良

的防護）

の目視確認（人的防護）

機械的危険要因

チ照合※※非ハッチ管理と異なる箇所

表５．３．１に示した参考資料８の例示については、ハッチ管理の場合について、積み場における機械的危険要因と対応する安全対策例を示している。左側の列から順に、作業に係る箇所、作業手順、機械的危険要因、故障等を発見する安全対策例、コンタミ等を防ぐ安全対策例を記載しており、安全対策例には、安全対策としての機器の機能や措置及び表５．１．１の分類を示している。
「出荷基地のハッチキー読み込み機器の誤読み取り」という機械的危険要因については、先述した２つの観点からの安全対策の例示がなされている。まず、故障等を発見する安全対策例として、「１回差し込んだ後、指示に従って、２回目を差し込み、１
23

回目と一致しないと認証されない機能（機械的防護）」、「読み込み機器の日次、定期点
検（人的防護）」を例として挙げているものである。
一方、コンタミ等を防ぐ安全対策例としては、「誤読み取りが発生しても、全ハッチの積込が完了できない機能（機械的防護）」、「積み場に設置してある表示器による目視確認（人的防護）」、「積込時のカード情報に対して荷卸安全確認書の照合（人的防護）」、「ハッチ内及びサイトグラスによる油種の目視確認（人的防護）」を例として挙げており、故障が想定される機器以外の要素によってコンタミ等を防ぐ機能・措置を挙げたものを示している。
５．４ まとめ
本章では、前章で抽出した全ての危険要因に対して、考えられる安全対策について人
的危険要因及び機械的危険要因の２つに分けて網羅的に検討を行った。
そのため、現在石油供給各社が採用している単独荷卸しのシステムにおいて、既に対策が講じられている危険要因も検討対象となっていることから、今後取り組むべき安全対策については、参考資料７及び８の一部になるものと考えられる。
しかしながら、単独荷卸しのシステムについては、石油供給各社の事情に応じて固有の仕様も多いことが前章のヒアリング調査でも明らかであることから、事故を防止するための安全対策について、達成すべき一定の水準を示す必要があると考えられる。
なお、この安全対策の水準については、第２章での事故等の発生原因の精査結果及び本章での検討結果を踏まえ、事故等に繋がる蓋然性や緊急性の高さを考慮し、優先順位
をもって策定していくことが、現実的な安全対策を構築していく上で重要であるものと考えられる。

24

第６章 単独荷卸しの仕組みに係る評価に関する提言
第２章では、最近の単独荷卸しの事故等の精査を行い、第４章及び第５章で事故の危険要因及び危険要因に対する安全対策を検討した。また、第３章においては乗務員等への教育訓練の実態及び課題について検討を行った。本章では、これらの結果を踏まえ、特に早急に講じるべき安全対策及び改善すべき教育訓練の内容等についての水準を示す
ため、評価に関する提言としてまとめている。
６．１ 単独荷卸しに必要な安全対策について
第２章の事故等の精査結果を踏まえ、事故の要因となったものについては、危険要因が顕在化したものと考えられることから、速やかに安全対策を講じる必要がある。また、第５章で検討した安全対策のうち、著しく蓋然性の高い危険要因への安全対策も優先して実施していく必要がある。これらの観点から、達成すべき最低限の安全対策の水準として、以下に単独荷卸しの仕組みに係る評価に関する提言を示す。
⑴ 注入ホース内の滞油に対する安全対策
参考資料２に示した事故事例のうち、単独荷卸し中の移動タンク貯蔵所から出火した火災事例（事故事例１）は、荷卸し作業中に何らかの原因により過剰注入防止装置が作動し、乗務員が注入ホース内に滞留した危険物を適切に地下タンクに収容することができずに、給油取扱所の舗装上に危険物を漏えいさせ出火に至ったものである。
過剰注入防止装置が作動した場合、注入ホース内に滞留した危険物を乗務員１人で容易に、かつ安全に地下タンク等に収容することが現状の機器では対応困難である。
また、乗務員により同一ハッチ内に積載された危険物を複数の地下タンク等へ荷卸しを行うなど注入ホース内に危険物を滞留させる状態を伴う作業（いわゆる「尺割り作業」を含む。
）は、過剰注入防止機能が作動した時と同じ状態となることから、第５章における安全対策例でも単独荷卸しでは行わない作業として整理されている。
したがって、注入ホース内に危険物が滞留することが想定される作業については、
単独荷卸しの仕組みから除外することとし、過剰注入防止装置が作動した場合には、
直ちに単独荷卸しを中止し、給油取扱所の従業員に協力を求めるか、非営業時で給油取扱所の従業員に協力を求められない場合には、運送会社に常駐する運行管理者に指示を求め応援者の到着を待つなど滞油処理を乗務員１人で行うことがないようにすべきである。
⑵ 荷積み時における油種の管理に係る安全対策
移動タンク貯蔵所に設置されたコンタミ防止装置を有効に機能させるためには、出荷基地において移動タンク貯蔵所の各槽に貯蔵される危険物の種類及び量を荷積みの段階から機械的に正確にハイテク装置へ記録することが必要である。このことから出荷基地には上述の機能を有するハッチ管理システムが採用されていることが望ましい。
ただし、ハッチ管理システムが採用されていない出荷基地における荷積みについて
も、移動タンク貯蔵所の各槽に積んだ危険物の種類が、当該移動タンク貯蔵所に設置されているハイテク装置に機械的に正確に記録（乗務員等が手持ちの油種キーを使用
しない場合に限る。
）され、荷卸先の給油取扱所に設置されている注入口油種キー等と25

の油種照合によってコンタミを防止することができる場合はこの限りではない。
なお、複数のカードを使用する場合は、ハッチ管理システムの機能の有効性を維持できる措置が講じられていることが必要である。
⑶ 荷卸し時における過剰注入を未然に防ぐための安全対策
現在行われている単独荷卸しの仕組みで、移動タンク貯蔵所から給油取扱所の地下タンクに荷卸しする際に、当該地下タンクの空き容量と移動タンク貯蔵所のハッチ油量を事前に機械的に照合する機能を有するハイテク装置を用いている石油供給者が数社存在している。
この機能により、給油取扱所側の地下タンクの空き容量が確認されない限り、荷卸しができないことから、過剰注入を未然に防止することが可能となり、過剰注入防止装置が作動することによる注入ホース内への危険物の滞留の発生も防ぐことができる
ことから、このような事前照合の機能を有するハイテク装置が採用されていることが望ましい。
⑷ 安全対策設備の機能に対する安全対策
２４５号通知のとおり、給油取扱所における単独荷卸しの作業については、コンタミ防止装置及び過剰注入防止装置等の安全対策設備が有効に機能することが前提となることから、その一部又は全部の機能が解除された場合には、単独荷卸しの要件を満たさなくなるばかりか、コンタミ及び過剰注入が発生する危険性が著しく増大し、このことに起因する事故も現実に発生していることが確認されたところである。
そのため、誤操作や意図的な逸脱行為等（以下「逸脱行為等」という。）により、コンタミ防止装置及び過剰注入防止装置等の機能が容易に解除できないシステムとすることが重要である。
また、乗務員の逸脱行為等に伴う操作によるシステムの出力が、さらなる乗務員の錯誤を引き起こし、結果的に事故に繋がった事例も確認されたことから、これら乗務員の逸脱行為等に伴う操作があっても、コンタミ防止装置及び過剰注入防止装置等が有効な機能を維持できるシステムとすることも重要である。
これら潜在的な危険性を重く受け止め、安全対策設備の機能を容易に解除できる機能や、安全対策設備の機能の有効性が維持できなくなる等の脆弱性を有するシステム
については、速やかに改修するなど適切な措置を行う必要がある。
６．２ 給油取扱所等の単独荷卸しに係る教育訓練について
第２章の検討結果から、単独荷卸しの仕組みにおける乗務員の意図的な逸脱行為を防止するためには、乗務員等に対する教育訓練を通して、事故の危険性の周知徹底や安全に対する認識を改めさせていくことが重要である。
特に、この単独荷卸しの仕組みを安全かつ有効に機能させるには、移動タンク貯蔵所の乗務員のみならず、運送会社に常駐する運行管理者及び給油取扱所の従業員に対する教育訓練が有機的な連携をもって行われることが重要である。
さらに、第３章の調査結果を踏まえ、乗務員への単独荷卸しの基礎的な事項に係る教育が十分ではない場合があることや、乗務員への教育の主体となる運行管理者への「乗26

務員への教育」に係る教育が必ずしも十分ではない現状が確認されたことから、安全な単独荷卸しを行う上で必要となる教育訓練の内容について検討していくことが必要である。
また、事業所における教育訓練への取り組み方や考え方に温度差やばらつきが認められることから、実効性のある単独荷卸しに係る教育訓練とするための、統一的な指針を示すことも有効であると考えられる。

27

第７章 まとめ
本検討では、単独荷卸しの仕組みに係る評価基準を見直すことを目的として、最近の単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の発生原因について精査するとともに、潜在的な乗務員の行動上及びＤＣＤ制御システムの機能上の問題点を抽出・整理し、これらに対する具体的な安全対策等について検討を行ってきたところである。
第２章では、単独荷卸しにおけるコンタミ事故等の発生要因を精査するために、最近発生した事故事例について事故事例の経緯等から２４５号通知に違背する事項を抽出し、違背事項を改善するための事項を着眼点として整理し、事故事例から乗務員の行動及び安全対策設備等の機能に関する問題点を検討した。
第３章では、第２章の検討結果から、乗務員に対する教育訓練の重要性が確認されたことから、単独荷卸しに関する教育訓練の実態を把握するために、教育訓練の内容を定めている石油供給者に対して、教育訓練に関するアンケートを実施し、教育訓練の実態について調査を実施した。
第４章では、単独荷卸しにおける危険要因のうち事故として顕在化したものを含め、単独荷卸しにおいて考えられ得る全ての危険要因をＦＴＡの手法を活用して抽出した。
第５章では、第４章で抽出した全ての危険要因に対して、人的危険要因と機械的危険
要因に分類し、それぞれの安全対策について検討を行った。
最後に第６章では、第２章、第３章及び第５章の結果を受けて、単独荷卸しに必要な安全対策及び給油取扱所等の単独荷卸しに係る教育訓練について単独荷卸しの仕組みに係る評価に関する提言としてとりまとめた。
本報告書において取りまとめた単独荷卸しの仕組みに係る評価基準に対する提言や検討結果が、今後の危険物保安技術協会における単独荷卸しの仕組みの評価に活用され、火災予防上の安全性の向上が図られることを期待する。

28

参考資料１

給油取扱所等における単独荷卸しに係
る関係通知

29

消 防 危 第 ２ ４ ５ 号
平成１７年１０月２６日
各都道府県消防防災主管部長
東京消防庁・各指定都市消防長

殿
消防庁危険物保安室長

給油取扱所等における単独荷卸しに係る運用について
危険物取扱者の立会いなしに移動タンク貯蔵所に乗務する危険物取扱者（以下「乗務員」という。）が単独で荷卸しを行うこと（以下「単独荷卸し」という。）については、従前
より「給油取扱所等における単独荷卸しに係る運用について」（平成１７年３月１０日付
け消防危第５２号。以下「第５２号通知」という。）により運用をお願いしているところですが、今般、単独荷卸しに係る安全性について一定の条件を備えた危険物施設に限りその対象とすることとしました。
このため、従来、運用をお願いしていた第５２号通知を廃止し、新たに運用上の指針を
下記のとおり定めましたので通知します。
貴職におかれましては、本通知による運用にご配慮いただくとともに、貴都道府県内の市町村に対してもこの旨周知されるようお願いします。
記
第１ 単独荷卸しの対象となる施設等
１ 単独荷卸しの対象となる施設
単独荷卸しを行うことができる危険物施設は、次に掲げる施設（以下「給油取扱所等」という。）とする。
（1） 給油取扱所（2） 製造所、一般取扱所で地下タンクを有するもの（3） 地下タンク貯蔵所
２ 単独荷卸しの対象となる危険物
単独荷卸しを行うことができる危険物は、次に掲げる危険物とする。
(1) ガソリン(2) 灯油(3) 軽油(4) 重油第２ 給油取扱所等において単独荷卸しが可能となる要件

30

給油取扱所等における単独荷卸しは、給油取扱所等に石油を供給・販売し、かつ、運送業者に石油を移送させる者（以下「石油供給者」という。）又は自ら単独荷卸しを行う運送業者が、単独荷卸しに係る安全対策設備、乗務員に対する教育訓練の内容
等単独荷卸しに係る基本事項を定めることが前提となること。
単独荷卸しは、石油供給者においては、基本事項に基づいて、運送業者及び給油取扱所等の所有者等を適切に指導し、単独荷卸しについて適切な運用を行わせるとともに、運送業者及び給油取扱所等の所有者等が、安全対策設備の設置、乗務員に対する教育訓練、荷卸し等を実施する場合にのみ認められるものであること。
また、自ら単独荷卸しを行う運送業者においては、基本事項に基づいて、給油取扱所等の所有者等を適正に指導し、単独荷卸しについて適切な運用を行わせるとともに、
当該運送業者及び給油取扱所等の所有者等が、安全対策設備の設置、乗務員に対する教育訓練、荷卸し等を実施する場合にのみ認められるものであること
この場合、次の事項が単独荷卸しを実施するための要件となること。
○ 関係者（石油供給者、運送業者、給油取扱所等の所有者等）の実施する事項(1) 石油供給者又は自ら単独荷卸しを行う運送業者は、次の事項を実施すること。
ア

単独荷卸しの仕組みを構築するために必要な次の事項を定めること。

(ｱ) 単独荷卸しを安全に行うための移動タンク貯蔵所の停車・作業場所の要件(ｲ)

給油取扱所等及び移動タンク貯蔵所に係る単独荷卸しに必要な安全対策設
備（別添１参照）① 安全対策設備の内容（種類、性能）
・コンタミ※１防止装置
・過剰注入防止設備
・タンク貯蔵量表示装置
・照明設備
・防災設備
※１

異なる油種を誤って地下タンク又は地下貯蔵タンク（以下「地下タンク等」という。）に注入すること② 安全対策設備の維持管理方法③ 安全対策設備の設置状況の把握方法(ｳ) 単独荷卸しに係る作業の内容（荷積み作業及び荷卸し作業）(ｴ) 運送業者が行う教育訓練の内容（別添２）①

乗務員に対する教育訓練

・単独荷卸しの仕組み
・給油取扱所等の設備
・荷積み作業（通常時、事故発生時）

31

・荷卸し作業（通常時、事故発生時）②

運送業者の荷卸しについて責任を有する者（以下「運行管理者」という。）

に対する教育訓練
・単独荷卸しの仕組み
・適切な運行管理
・災害発生時の対応(ｵ)

乗務員が単独荷卸しについて必要な知識及び技術を有することを証明する
書類の様式(ｶ) 運送業者（自ら単独荷卸しを行う運送業者を除く。）及び給油取扱所等の所有者等に対する指導内容
イ

石油供給者にあっては、単独荷卸しを行う運送業者（自ら単独荷卸しを行う運送業者を除く。）に次の事項を実施させること。
自ら構築した単独荷卸しに係る仕組みに基づき、運送業者に単独荷卸しを行うことが可能な移動タンク貯蔵所を使用させ、単独荷卸しに係る教育を受けた乗務員に、単独荷卸しを行うことが可能な給油取扱所等において、単独荷卸しを適切に実施させること。
(2) 運送業者（自ら単独荷卸しを行う運送業者を除く。）は、石油供給者の構築した単独荷卸しの仕組みに基づき、また、自ら単独荷卸しを行う運送業者は、自ら構築した単独荷卸しに係る仕組みに基づき、それぞれ次の事項を実施すること。
ア

単独荷卸しに使用する移動タンク貯蔵所に必要な安全対策設備を設置するとともに、適切に維持管理すること。
イ

単独荷卸しを行う乗務員に対し、単独荷卸しに係る安全対策設備、事故発生時の対応を含めた荷積み及び荷卸し作業に関する教育訓練を実施し、単独荷卸しに必要な知識及び技術を有することを証明する書類を交付すること。
ウ

運行管理者に対して、単独荷卸しの仕組み、適切な運行管理の方法、災害発生時の対応について教育訓練を行うこと。
エ安全対策設備を備えた移動タンク貯蔵所を使用して、所要の教育訓練を受けている乗務員に、前記イに規定する証明する書類を携帯させて、単独荷卸しを行わ
せること。

オ

運行管理者を常駐させ、単独荷卸しにおいて災害等が発生した場合に備えること。

(3) 給油取扱所等の所有者等は、石油供給者又は自ら単独荷卸しを行う運送業者の構築した単独荷卸しの仕組みに基づき、次の事項を実施すること。
ア

単独荷卸しを安全に行うための移動タンク貯蔵所の停車・作業場所を同一事業所内に確保するとともに、適切に管理すること。
イ

給油取扱所等の単独荷卸しに必要な安全対策設備を設置するとともに、適切に

32

維持管理すること。
ウ

給油取扱所等の危険物保安監督者（危険物保安監督者の選任義務のない給油取扱所等にあっては危険物取扱者。以下同じ。）及び従業員に対して、単独荷卸しを行う場合の連絡体制、災害発生時の措置について教育訓練を実施すること。

エ

給油取扱所等の危険物保安監督者及び従業員に対して、営業又は作業時間中に単独荷卸しを行う場合に必要となる作業・役割について教育を実施すること。

オ

単独荷卸し時における危険物保安監督者への連絡体制を構築すること。

カ

単独荷卸しを実施する運送業者に対して、給油取扱所等の設備、移動タンク貯
蔵所の停車・作業場所等について情報提供する体制を構築するとともに、危険物保安監督者と運行管理者との連絡方法について調整すること。

キ

給油取扱所等の営業又は作業時間中に単独荷卸しを行う場合は、乗務員と連絡できる体制をとること。

第３ 給油取扱所等の予防規程に規定すべき内容等
予防規程の作成義務のある給油取扱所等にあっては次のとおりとすること。なお、予防規程の作成義務のない給油取扱所等にあっても、下記に準じて「単独荷卸し実施規程」を作成すること。
１ 予防規程に規定する内容
単独荷卸しが行われる給油取扱所等の予防規程は、次の項目が網羅されるように策定される必要があること。
(1)

単独荷卸しが行われる給油取扱所等の危険物保安監督者及び従業員に対する教育に関すること。（危険物の規制に関する規則（以下「規則」という。）第６０条の２第１項第４号関係）(2)

給油取扱所等に設置する単独荷卸しに係る安全対策設備の維持管理に関すること。（規則第６０条の２第１項第５号関係）(3) 単独荷卸しの実施に関すること。（規則第６０条の２第１項第７号関係）(4) 単独荷卸しにおいて、事故等の異常事態が発生した場合の対応に関すること。
（規則第６０条の２第１項第１１号関係）(5) 単独荷卸しの仕組み（給油取扱所等に設置する安全対策設備、運送業者及び石油供給者が実施すべき事項）に関すること。
（規則第６０条の２第１項第１４号関係）(6) 単独荷卸し時における給油取扱所等の危険物保安監督者、従業員の体制に関すること。（規則第６０条の２第１項第１４号関係）
２ 給油取扱所等の予防規程に添付する書類
給油取扱所等の予防規程に添付する書類は、次のとおりであること。
(1)

石油供給者又は自ら単独荷卸しを行う運送業者の構築した単独荷卸しの仕組みを記載した書類

33

(2) 当該給油取扱所等において、単独荷卸しを実施する運送業者名(3) 石油供給者又は自ら単独荷卸しを行う運送業者が、単独荷卸しの仕組みに基づき、単独荷卸しを実施することを当該給油取扱所等に対して確約した書類（契約書等）
３ 予防規程の審査に際しての留意事項
次の事項に留意するものであること。
(1) 予防規程の審査
給油取扱所等の予防規程の審査においては、上記１及び２に掲げる内容が適正であることを確認するものであること。
(2) 給油取扱所等の確認予防規程の審査の際に、必要に応じ、給油取扱所等の状況を確認すること。
第４ 安全対策設備の設置に係る手続
別添１に示す安全対策設備を給油取扱所等または移動タンク貯蔵所に設置する際には、変更許可の手続が必要となる場合があるので留意すること。
ただし、当該設備については、事前に資料の提出を求め、変更工事の内容が消防法
第１０条第４項の技術基準と関係がない場合又は技術基準の内容と関係が生じるとしても保安上影響を及ぼさない軽微なものである場合には、変更許可の手続を要しないものとして差し支えないこと。
第５ その他予防規程を変更せず（立会荷卸しを行う予防規程のまま）又は単独荷卸し実施規程を作成せずに単独荷卸しを行っている状況を確認した場合には、危険物保安監督者に対し、即座に単独荷卸しを中止するよう指導されたいこと。その後、単独荷卸しの実施を希望する場合には、本通知に基づき安全対策設備の設置、予防規程の変更、単独荷卸し実施規程の作成等を指導すること。
また、予防規程を変更し、又は単独荷卸し実施規程を作成している場合であっても、当該予防規程又は単独荷卸し実施規程（以下「予防規程等」という。）に従って単独荷卸しを実施していない場合には、予防規程等に従った単独荷卸しの実施を指導すること。これによっても予防規程等に従った単独荷卸しが行われない場合には、単独荷卸しを止めるように指導すること。
これらの度重なる指導によっても改善がみられない等のケースについては、消防法に基づく危険物保安監督者の解任命令、危険物施設の使用停止命令等の措置を検討すること。なお、不適切な単独荷卸しが行われていることを把握した場合には、消防庁
危険物保安室まで連絡をお願いする。

34

別添１
単独荷卸しに必要な安全対策設備
１ コンタミ防止装置
移動タンク貯蔵所から地下タンク等へ危険物を荷卸しする際にコンタミを防止するための装置であり、移動タンク貯蔵所に備えられる機器と地下タンク等（注入口を含む。）に設けられる機器から構成されるものである。
ただし、移動タンク貯蔵所と単独荷卸しの対象となる施設（灯油を一般の人に販売するものを除く。）の地下タンク等（単独荷卸しを行う注入口付近に対象外の注入口が併置されているものを除く。）において貯蔵し、又は取り扱う油種がいずれも単一で、かつ、同一である場合は、設置しないことができる。
(1) コンタミ防止機能
ア

有効にコンタミを防止できるものであること。

(ｱ)

移動貯蔵タンクの各槽に貯蔵されている危険物の種類を荷積みの段階から正確かつ容易に把握できるものであること。
(ｲ)

荷卸し先の地下タンク等に貯蔵される危険物の種類を正確かつ容易に把握できるものであること。
(ｳ)

移動貯蔵タンクの各槽に貯蔵されている危険物と荷卸し先の地下タンク等に貯蔵される危険物の種類が一致する場合にのみ、当該槽の底弁等が開き荷卸しが行えるものであること。
(ｴ) 申請された油種相互のコンタミを防止できるものであること。
イ

コンタミ防止機能を停止する機能を有する場合には、次のとおりであること。

(ｱ) 停止スイッチは、容易に操作できないものであること。
(ｲ) コンタミ防止機能が停止している場合には、乗務員がその旨を容易に把握することができるものであること。
(2) 操作性
ア

操作性
乗務員１人で容易に操作できるものであること。

イ

視認性
操作の段階、異常の発生を容易に確認できるものであること。

ウ

安全性
乗務員に危害を及ぼさないものであること。

(3) 信頼性
ア

強度
使用時、車両の走行時に、容易に損傷しないものであること。

35

イ

耐候性
使用している間に起こりうる温度変化、降雨等により、機能に支障を生じるもの
でないこと。

ウ

信頼性
故障又は人為的ミスに対する対策が講じられていること。

２ 過剰注入防止設備
移動タンク貯蔵所から地下タンク等へ危険物を荷卸しする際に危険物の過剰な注入を防止するための装置であり、地下タンク等に設けられる機器のみから構成されるものと移動タンク貯蔵所及び地下タンク等の両方に設けられる機器で構成されるものがある。
(1) 過剰注入防止機能
ア

地下タンク等への危険物の過剰な注入を有効に防止することができるものであること。
イ

過剰注入防止機能を停止する機能がある場合には、次のとおりであること。

(ｱ) 停止スイッチは、容易に操作できないものであること。
(ｲ) 過剰注入防止機能が停止している場合には、乗務員がその旨を容易に把握できるものであること。
(2) 操作性
過剰注入防止機能が作動した場合に注入ホース内に危険物が滞留するものにあっては、当該危険物を乗務員１人で容易に地下タンク等内に収容することができるもの
であること。
(3) 信頼性
ア

強度
荷卸し時及び車両の走行時に、容易に損傷しないものであること。

イ

耐候性
使用している間に起こりうる温度変化、降雨等により、機能に支障を生じるもの
でないこと。

ウ

信頼性
故障又は人為的ミスに対する対策が講じられていること。

３ タンク貯蔵量表示装置
地下タンク等内の危険物の量を自動的に表示する装置である。
(1) 表示機能
地下タンク等内の危険物の量の変化が荷卸し中に随時確認できるものであること。
(2) 設置場所

36

移動タンク貯蔵所から危険物を荷卸しする際に容易に表示内容を確認することができるよう、注入口の近傍に設けること。
４ 照明設備(1) 機能単独荷卸しの作業を行う場所において、必要な照度が得られるものであること。
(2) 設置場所
単独荷卸しの作業を行う場所において、必要な照度が得られる場所に設置するとともに、当該照明設備のスイッチは運転手が容易に操作できる場所に設けること。
５ 防災設備(1) 機器の種類
ア

給油取扱所等の見取図
単独荷卸し作業を行う場所（集中注入口又は、タンク直上式注入口の位置等）、

単独荷卸しに必要な設備の位置を明示したもの
イ

消火器
Ｂ火災用の能力単位の合計が１０単位以上となるもの（本数は１本又は２本とし、給油取扱所等又は移動タンク貯蔵所に設置されている消火器を単独荷卸しの際に使用できるようにすることで差し支えない。）
ウ

乾燥砂又は油吸着材
乾燥砂 ２５㎏以上（使いやすいようにバケツなどに小分けしたもの）

油吸着材 漏れた危険物を有効に回収できる量とすることエ

緊急用電話
消防機関等に連絡できるもの

オ

通報連絡方法手順書
事故発生時に消防機関、給油取扱所等の危険物保安監督者等の責任者、運送業者等へ通報連絡する手順を明示したもの(2) 設置場所
ア

事故発生時に容易にかつ安全に使用することができる場所に集合させて設置すること。
イ

上記(1) ア、エ及びオについては、給油取扱所等の防火塀又は建築物の外壁等に設けられた耐候性等を有する箱（自立型のものを含む。以下「コントロールボック
ス」という。）に収納されていること。

37

別添２
給油取扱所等の単独荷卸しに係る教育訓練
１ 教育訓練の実施主体
運送業者が、石油供給者又は自ら単独荷卸しを行う運送業者の構築した単独荷卸しの仕組みに基づき、適切に、乗務員に対して教育訓練を実施するものであること。
２ 教育内容(1) 一般的事項
ア

給油取扱所等の施設・設備の構造について(ｱ) 各種コンタミ防止装置(ｲ) 過剰注入防止設備(ｳ) タンク貯蔵量表示装置(ｴ) 照明設備(ｵ) 防災設備(ｶ) タンク注入口の識別方法
イ

単独荷卸しの作業手順についてウ

異常時の対応方法について(2) 個々の給油取扱所等に係る事項
ア

移動タンク貯蔵所の停車・作業場所

イ

移動タンク貯蔵所の停車・作業場所付近の道路状況（非営業又は非作業中における単独荷卸しにおいて、移動タンク貯蔵所の停車・作業場所付近の交通状況、給油取扱所等周辺の地勢等）
ウ

給油取扱所等の必要資機材の配置図等（給油取扱所等の防災設備等の配置位置等）

３ 訓練内容(1) 単独荷卸し作業訓練（模擬設備あるいは給油取扱所等の施設）(2) 災害時の対応訓練
ア

消火器の使用方法（オイルパン等の油火災を実際に消火する。）

イ

乾燥砂等、油吸着剤等による漏えい拡大防止方法

ウ

災害時における消防機関等への通報要領（単独荷卸し先の給油取扱所等名、住所等を正確に通報できるようにする。）
エ単独荷卸し作業異常時の対応（過剰注入防止設備の作動時、コンタミ防止装置の異常作動時等の対処）

38

４ 教育訓練の対象、内容、時期及び周期(1) 単独荷卸しをはじめて行う場合の教育訓練
対象

内

はじめて単独荷卸しを行う

容時

上記２及び３の教育訓練期

単独荷卸し業務を行う前に

乗務員

実施

(2) 単独荷卸し方式、給油取扱所等の対象が変わった場合の教育訓練
対

象

内

容

時

期

単独荷卸しの経験はあるが、 上記２(1)及び３(1)の教育

単独荷卸し業務を行う前に

これまでに経験のない方式

訓練

実施

上記２(2) の教育

単独荷卸し業務を行う前にによる単独荷卸しを行う乗務員
同一方式の単独荷卸しの経験はあるが、当該給油取扱所

実施等においてはじめて単独荷卸しを行うこととなる乗務員(3) 定期に実施する技能の水準を確保するための教育訓練
対

象

内

容

時

期

単独荷卸し業務に従上 記 ２ (1) 及 び ３

運行管理者が立案す事している乗務員(2) の教育訓練

る年間計画による時
期

39

周

期

３年に１回以上実施

参考資料２

最近の単独荷卸しに係る事故事例

40

事故事例：１

２４５号通知に違背する事項

当該火災は、移動タンク貯蔵所の乗務員が、荷卸し中に底弁が緊急停止したことから①

乗務員がエラーメッセージ

荷卸しホースの残油処理を適切に行わずに吐出口から離脱し、ホース内の残油をスタンに対する対処を怠った。

２４５号通知中の該当事項
第２、(2)
イ

ドスラブ上に漏洩させ何らかの着火源により火災に至ったものである。

着眼点

運送業者が実施すべき事項①エラーメッセージが表示

単独荷卸しを行う乗務員に対し、単独荷された場合の対処につい卸しに係る安全対策設備、事故発生時の対て、実効性のある教育訓練

応を含めた荷積み及び荷卸し作業に関するが必要ではないのか？

教育訓練を実施し、単独荷卸しに必要な知
１
２

発生日時

識及び技術を有することを証明する書類を

平成２４年１１月

交付すること。

発生場所
神奈川県川崎市

３４エ（石油元売り直営給油取扱所）

を使用して、所要の教育訓練を受けている

事故内容

乗務員に、前記イに規定する証明する書類

給油取扱所において移動タンク貯蔵所から荷卸し作業中に火災が発生したものを携帯させて、単独荷卸しを行わせること。

被害等
タンクローリー１台焼損

５

安全対策設備を備えた移動タンク貯蔵所②

乗務員がホース内の残油を事故経緯

十分に落とさずホースを離脱

第２、(2)

運送業者が実施すべき事項

イ、エ②ホース内の残油の処理について、実効性のある教育（1）該当給油取扱所に到着し、単独荷卸しにて作業を開始

し、荷卸しホースを外した際訓練が必要なのではないの(2) 前方吐出口(１番、３番ハッチ)からハイオクガソリン、後方吐出口(５番、６番ハに誤って漏えいさせた。

か？

ッチ)からレギュラーガソリンの荷卸しを行っていた。
(3) 荷卸し作業中に警報ブザーが鳴動し、前方吐出口の底弁が緊急停止した。

別添１(4) 当該乗務員は、底弁の緊急停止に伴うエラーメッセージの確認を怠っていた。

２①(5) 当該乗務員は、緊急停止の原因がコネクタの接続不良と思い込み荷卸しホース側

単独荷卸しに必要な安全対策設備

過剰注入防止設備（2）操作性

過剰注入防止機能が作動した場のコネクタ接続部の確認及びホースの向きを変えるために荷卸しホースを吐出口か合に注入ホース内に危険物が滞留するものにら離脱した。

あっては、当該危険物を乗務員１人で容易に(6) 荷卸しホースを離脱する際に、前方吐出口の手前側バルブのみを閉止し、荷卸し
ホース内の残油を十分に地下タンクに落とさず接続ロックを解除した。

③ ホース内の残油を一人で容易に地下タンクに収納できる操作性が必要ではな
いのか？

地下タンク等内に収容することができるもの②

であること。

(7) 荷卸しホースを外した際に誤って残油を漏えいさせた。
(8) 直ちに前方吐出口に荷卸しホースを接続し直したが、接続部が完全に接続されてない状態であった。

③

事故発生時に乗務員が適切(9) この状態においても漏洩処理を優先せず後方吐出口からの荷卸しを継続させた。

な対応を行えなかった。

(10) 可燃性蒸気の滞留危険を予知せず前方吐出口のコネクタ接続部の確認を行うため車両に近づいた際、指先等から放電された静電気火花がガソリンの可燃性蒸気に引火した。

第２、(2)
イ、エ

運送業者が実施すべき事項④事故発生時の対応について、実効性のある教育訓練が必要ではないのか？

③

41

事故事例：２

２４５号通知に違背する事項

当該混油事故は、単独荷卸しとしての配送予定であったが、単独荷卸しシステムの異①

常により、そのシステムを解除し行った荷卸し中に発生した混油事故である。

システム解除カードを乗務③

員の判断で使用した。

２４５号通知中の該当事項
第２、(2)

運送業者が実施すべき事項

イ、エ

着眼点
⑤装置の異常発生時の対応について、実効性のある教育訓練が必要ではないの

１

発生日時

か？

平成２５年４月
２

発生場所
埼玉県さいたま市

３
４
５

別添１
（石油元売り直営給油取扱所）

１

単独荷卸しに必要な安全対策設備⑥コンタミ防止機能を停止

コンタミ防止装置する機能を有する場合には

事故内容(1)コンタミ防止機能

容易に操作できないものが軽油タンクへレギュラーガソリン約３リットルを混油

イ

必要ではないのか？

被害等

コンタミ防止機能を停止する機能を有する場合には、次のとおりであること。

タンクローリー乗務員が荷卸し作業中に混油に気づいたことから誤販売はなかった。

(ｱ)停止スイッチは、容易に操作できないもの

事故経緯であること。

(1) 事故該当車両は、１時００分頃運送会社を出庫し、３回次目の配送先ＳＳで事故となった。
(2) 当該車両の荷卸しカードは１回次目、２回次目ともに読み取り不良であったことから、システム解除カードを使用し、ＳＳ従業員の立会を必要とする通常荷卸しとして行った。(ただし、１回次目、２回次目ともにＳＳ従業員の立会はなかった。)②

立ち会い荷卸しにも係わら○ずＳＳ従業員の立ち会いがな①②(3) ２回次目が終了し帰庫後に荷卸しカード読み取り不良が続くことからカードリー
ダーの取り替えを行い、動作確認後に３回次目として出庫した。

場合ら、解除カードを読み取らせたところ解除カードも不良であった。
この状況を車庫の運行管理者に連絡したところ手動式開放装置(車両上部より底弁を強制的に開放する装置)を使用して荷卸しを行うよう指示があった。
(5) 当該乗務員は、ＳＳ従業員に対して単独荷卸しから通常荷卸しに切り替える旨の報告を行ったが、ＳＳ従業員の荷卸し立会は得られなかった。

（乗務員がＳＳ従業員に立ちき事項

給油取扱所において適正に会いを求めたのかについては

エ

給油取扱所等の危険物保安監督者及び従運用するための実効性のあ業員に対して、営業又は作業時間中に単独る教育訓練が必要ではない

荷卸しを行う場合に必要となる作業・役割

のか？

不明）

給油取扱所等の所有者等が実施すべ

キ

給油取扱所等の営業又は作業時間中に単独荷卸しを行う場合は、乗務員と連絡でき④

る体制をとること。

⑤○

乗務員がＳＳ従業員に立ち会いを求めなかった場合

第２、(2)

軽油の販売を停止した。

イ、エ⑥（立ち会い荷卸し）が当該について教育を実施すること。

③

ンクにレギュラーガソリンを荷卸ししていることに気がつきＳＳ従業員に連絡し、いなかった。

業員に対して、単独荷卸し

第２(3)(6) 車両上部にて手動式開放装置を使用して荷卸し作業を行っていたところ、軽油タ(7) 当該ＳＳについては、単独荷卸しを行う旨の記載された予防規程の認可を受けて⑦危険物保安監督者及び従かった。

(３回次目より乗務員交代)(4) 当該事故ＳＳに到着し、荷卸しカードを読み取らせ読み取り不良であったことか

乗務員がＳＳ従業員に立ち会いを求めた④

運行管理者が乗務員に対して手動式開放装置を使用して荷卸しを行うよう指示した。

第２、(2)
ウ

運送業者が実施すべき事項⑧装置の異常発生時の対応について、実効性のある教育訓練が必要ではないのか？

運送業者が実施すべき事項⑨２４５号通知では乗務員

運行管理者に対して、単独荷卸しの仕組に対する教育訓練の内容、み、適切な運行管理の方法、災害発生時の実施対象、時期、周期につ対応について教育訓練を行うこと。

いて具体的に定められている。運行管理者にも具体的

42

な内容等を定める必要があ
るのではないのか？
⑤

立ち会い荷卸しに切り替え

第２(3)

給油取扱所等の所有者等が実施すべる旨の報告を行ったが、ＳＳき事項業員に対して、単独荷卸し

従業員の荷卸し立会は得られ

エ、キ（立ち会い荷卸し）が当該なかった。

⑩危険物保安監督者及び従給油取扱所において適正に運用するための実効性のある教育訓練が必要ではないのか？

⑥

単独荷卸しが行われる給油

第３⑪石油供給者は、単独荷卸取扱所としての予防規程が認予防規程の作成義務のある給油取扱所等にあしに関する契約を締結した

可されていなかった。

っては次のとおりとすること。

給油取扱所が単独荷卸しに１係る事項を盛り込んだ予防予防規程に規定する内容
単独荷卸しが行われる給油取扱所等の予防規程が認可されていること

規程は、次の項目が網羅されるように策定さを確認することが必要ではれる必要があること。

ないのか？

(1)

単独荷卸しが行われる給油取扱所等の危険物保安監督者及び従業員に対する教育に関すること。
(2) 給油取扱所等に設置する単独荷卸しに係る安全対策設備の維持管理に関すること。
(3) 単独荷卸しの実施に関すること。
(4)

単独荷卸しにおいて、事故等の異常事態が発生した場合の対応に関すること。
(5)

単独荷卸しの仕組み（給油取扱所等に設置する安全対策設備、運送業者及び石油供給者が実施すべき事項）に関すること。
(6)

単独荷卸し時における給油取扱所等の危険物保安監督者、従業員の体制に関すること。
２

給油取扱所等の予防規程に添付する書類
給油取扱所等の予防規程に添付する書類

は、次のとおりであること。
(1) 石油供給者又は自ら単独荷卸しを行う運送業者の構築した単独荷卸しの仕組みを記
載した書類
(2)

43

当該給油取扱所等において、単独荷卸しを実施する運送業者名(3) 石油供給者又は自ら単独荷卸しを行う運送業者が、単独荷卸しの仕組みに基づき、単独荷卸しを実施することを当該給油取扱所等に対して確約した書類（契約書等）

44

事故事例：３

２４５号通知に違背する事項

当該混油事故は、単独荷卸しシステムを使用しての荷卸し作業に際して、乗務員が定①

乗務員が恒常的に【取消】

められた操作手順に従わず荷卸し操作を行ったことから、灯油のタンクにレギュラーガ

釦を押下していた。

２４５号通知中の該当事項
第２、(2)

運送業者が実施すべき事項

イ、エ

２
３

るのか？

発生日時

別添１

平成２５年１２月

１(1)ア(ｲ)⑬コンタミ防止機能を停止する機能を有する場合には容易に操作できないものが宮城県石巻市

必要ではないのか？

事故内容
②

①

ハイテク画面に前回次にレギュラーガソリンタンクにハイオクガソリン約２キロリットルをそれぞれ混油て荷卸しが終了した積荷情被害等報が表示された。

ガソリンが混入した灯油を３６リットル(１件)販売したが全量回収した。

②

ハイオクが混入したレギュラーガソリンについては、回収せずそのまま販売を継続
５

単独荷卸しに必要な安全対策設備

発生場所

灯油タンクへレギュラーガソリン約２.７キロリットル
４⑫乗務員の倫理意識の欠如についての有効な対策はあ

ソリン、レギュラーガソリンタンクにハイオクガソリンを誤って荷卸ししたものである。
１

着眼点

③

（1）当該事故車両は、１９時１０分頃製油所にて積み込み作業を行い、配送先ＳＳへ
出発(2) ２０時５５分頃ＳＳに到着し、事務所にて相互確認手続き後、荷卸し作業を開始
すべきところを恒常的に積み込み作業前に実施しており、既に実施したものと思い込んでいたため、「ＩＣカードを読み込ませてください」というメッセージに対して、

ハイテク画面の積荷情報④

イ、エ⑭乗務員の倫理意識の欠如についての有効な対策はあ
るのか？

別添１
１

単独荷卸しに必要な安全対策設備

コンタミ防止装置と荷卸し立会確認書の積荷(3) 信頼性

情報が一致しているかの照ウ

合確認を怠っている。

(3) ＤＣＤハイテク装置の電源投入後、乗務員は、本来ＩＣカードの読み込みを実施

運送業者が実施すべき事項

荷卸し時の伝票等の突合作業を怠っている。

事故経緯

第２、(2)

信頼性⑮取り消した場合に前回次の積荷情報を表示する必要はあるのか？

故障又は人為的ミスに対する対策が講じられていること。

荷卸し画面の数量欄が荷卸し終了表示【―】になっ①ていることに気がつかなか何も考えずに【取消】釦を押してしまった。

った。

(4) その結果、ハイテク画面に前回次にて荷卸しが終了した積荷情報が表示されたが、当該乗務員はハイテク画面の積荷情報と荷卸し立会確認書の積荷情報が一致しているかの照合確認を実施せず、また、荷卸し画面の数量欄が荷卸し終了表示【―】に②③

荷卸し立会確認書に基づいた照合確認及びサイトクラスなっていることにも気付かないまま荷卸し作業に取りかかった。

第２、(2)

運送業者が実施すべき事項

イ、エ⑯乗務員の倫理意識の欠如についての有効な対策はあでの色確認を怠った。

るのか？

実際に積み込まれたハッチ割④

事故発生時の対応がとられていなかった。

第２、(2)
イ、エ

運送業者が実施すべき事項⑰事故発生時の対応について、実効性のある教育訓練が必要ではないのか？

前回次のハッチ割

45

(5) ハイテク画面に表示されている積荷情報に従い灯油の荷卸しのため８番ハッチを
後槽吐出口から灯油用タンクに、レギュラーの荷卸しのため２、３、４番ハッチを
前槽吐出口からレギュラー用タンクにそれぞれ接続し、荷卸し立会確認書に基づいた照合確認及びサイトクラスでの色確認を行わないまま荷卸しを開始した。

③

この結果、灯油用タンクにハイオクガソリン、レギュラー用タンクにハイオクガ
ソリンが混入することとなった。
(6) 荷卸し開始約５分後に灯油用タンクのオーバーフロー警告音が鳴動したことから、
ハイテク画面を確認したところハイテク画面の表示が前回次の荷卸し画面であることに気付き、後槽吐出弁を閉止、前槽吐出弁は開放のままＳＳ従業員に混油事故発④

生を伝えるとともに販売中止を依頼した。
(7) 当該タンクローリーの所属する運送会社については、当協会業務規程に定める軽変更手続きを行わずに運用していたものである。

46

事故事例：４２４５号通知に違背する事項

非ハッチ管理であるローリー積み場にて防爆仕様の非ハッチ管理単独荷卸しシステムを使用して積み込み作業を行ったところ、ノイズ除去プログラムの一部欠落により積み込み油種データが正しくハイテク画面に油種情報として表示されなかった事案が３件発①①

２４５号通知中の該当事項

ノイズ除去プログラムの一別添１

部欠落により積み込み油種デ

１(3)ウ

単独荷卸しに必要な安全対策設備

着眼点⑱故障に対する対策は講じられているのか？

ータが正しくハイテク画面に生したもの。

油種情報として表示されなか
った。

１

発生日時
平成２６年５月

２

発生場所
神奈川県川崎市(２件)、愛知県名古屋市

３

事故内容
タンクローリー乗務員による積み込み油種情報の確認が適切に行われたことにより混油事故等の発生に至らず。

４２４５号通知に基づき乗務員が適正な単独荷卸しを実施したことにより、コンタミ防止装置の異常に起因するコンタミ事故を防止することができた奏功事例である。

被害等
なし

５

経緯

（1）川崎市(2) 名古屋市(3) 川崎市※上段は、積み込み油種

下段は、ハイテク画面表示油種

47

事故事例：５２４５号通知に違背する事項

当該混油事故は、単独荷卸しシステムを使用しての荷卸し作業に際して、乗務員が定①

乗務員が恒常的に【取消】

められた操作手順に従わず荷卸し操作を行ったことから、灯油のタンクに軽油を誤って釦を押下していた。

２４５号通知中の該当事項
第２、(2)

運送業者が実施すべき事項

イ、エ

２
３

るのか？

発生日時

別添１

平成２６年１１月

１(1)ア(ｲ)５

単独荷卸しに必要な安全対策設備⑳コンタミ防止機能を停止する機能を有する場合には発生場所容易に操作できないものが大阪府堺市

必要ではないのか？

事故内容
灯油タンクへ軽油約１キロリットルを混油

４⑲乗務員の倫理意識の欠如についての有効な対策はあ荷卸ししたものである。
１

着眼点

②

①

ハイテク画面に前回次に被害等て荷卸しが終了した積荷情販売なし

報が表示された。

事故経緯②（1）当該事故車両は、２０時１０分頃製油所にて積み込み作業を行い、配送先ＳＳへ③(2) ２３時１０分頃ＳＳに到着し、荷卸し作業を開始(3) ＤＣＤハイテク装置の電源投入後、乗務員は、本来ＩＣカードの読み込みを実施
すべきところを【取消】釦を押してしまった。

①④

当該乗務員はハイテク画面の積荷情報と荷卸し立会確認書の積荷情報が一致しているかの照合確認を実施せず、また、荷卸し画面の数量欄が荷卸し終了表示【―】にハイテク画面の積荷情報②

についての有効な対策はあ
るのか？

別添１
１

単独荷卸しに必要な安全対策設備

コンタミ防止装置(3) 信頼性

情報が一致しているかの照ウ

信頼性㉒取り消した場合に前回次の積荷情報を表示する必要はあるのか？

故障又は人為的ミスに対する対策が講じられていること。

荷卸し画面の数量欄が荷ていることに気がつかなかった。

実際に積み込まれたハッチ割③

荷卸し立会確認書に基づいた照合確認を行わないまま荷卸しを開始した。

前回次のハッチ割(5) ハイテク画面に表示されている積荷情報に従い灯油の荷卸しのため５番ハッチを
いまま荷卸しを開始した。

㉑乗務員の倫理意識の欠如

卸し終了表示【―】になっなっていることにも気付かないまま荷卸し作業に取りかかった。

吐出口から灯油用タンクに接続し、荷卸し立会確認書に基づいた照合確認を行わな

イ、エと荷卸し立会確認書の積荷合確認を怠っている。

(4) その結果、ハイテク画面に前回次にて荷卸しが終了した積荷情報が表示されたが、運送業者が実施すべき事項

荷卸し時の伝票等の突合作業を怠っている。

出発

第２、(2)③(6) 荷卸し開始後すぐにサイトグラスを確認したところ灯油に色がついていることに48

第２、(2)
イ、エ

運送業者が実施すべき事項㉓乗務員の倫理意識の欠如についての有効な対策はあるのか？

気づき先端弁を閉止したが、灯油タンクに軽油約１キロリットルが荷卸しされた。
(7) 当該タンクローリーの乗務員は直ちにＳＳ従業員に通報し販売の停止措置を行ったものである。

49

事故事例：６

２４５号通知に違背する事項

当該混油事故は、コンタミ防止装置のみを装備したタンクローリーを使用しての荷卸①

荷卸し作業中にエアの排気２４５号通知中の該当事項
第２、(2)

運送業者が実施すべき事項㉔装置の異常発生時の対応

し作業(立会荷卸し)に際して、電磁弁への異物の混入及び排気パイプの閉塞により荷卸漏れ音があり、底弁が閉まりしハッチ以外のハッチが一部開放したことによりガソリンタンクに灯油が混入して荷卸荷卸しができなくなったこと

育訓練が必要ではないのししたものである。

から、エンジンを始動しエアか？

（当該混油事故は、立会荷卸し中に発生したものであるが、コンタミ防止装置として

イ、エ

着眼点

を充填し荷卸しを再開した。

は単独荷卸しに使用する装置と同一であり、単独荷卸し作業中においても発生する可能別添１性がある。）

１(3)ウ

１

発生日時
平成２６年１２月

２

発生場所
愛知県名古屋市

３

事故内容
ガソリンタンクへ灯油を混油

４

被害等
販売なし

５

事故経緯

（1）当該車両は、配送先ＳＳへ到着し、立会荷卸しにより「２番」及び「６番」ハッチからレギュラーガソリンの荷卸し作業を開始(2) 荷卸し作業中にエアの排気漏れ音があり、底弁が閉まり荷卸しができなくなったことから、エンジンを始動しエアを充填し荷卸しを再開した。

について、実効性のある教①(3) 次に「４番」ハッチからハイオクガソリンの荷卸し作業を開始した。
(4) ローリー上部の弁棒位置で底弁が閉止していることに乗務員が気付き、再度エンジンを始動し、エアを充填し荷卸しを再開したが、ＳＳ側油面計が荷卸し予定数量を超えているため荷卸しを中止した。
(5) 各ハッチの残油量を目視にて確認したところ、荷卸しを行っていない「１番」、「３番」ハッチの積荷量が減少し、荷卸しが終了している「２番」、「６番」ハッチに残油が認められた。

積載ハッチ割50

単独荷卸しに必要な安全対策設備㉕故障に対する対策は講じられているのか？

各ハッチの残油量

６

原因推定
各ハッチの開閉を制御する７連電磁弁のうち電磁弁(Ａ)が異物の噛み混みにより漏れたエアが排気パイプの閉塞により他の電磁弁の排気側に回り込み、ハッチ底弁を押し上げたことにより底弁の一部が開放状態になったもの。

※

なお、ディスプレーの各ハッチの底弁開放状況を示す表示上は開放とはなってい
なかった。

51

事故事例：７

２４５号通知に違背する事項

当該混油事故は、単独荷卸しシステムを使用しての荷卸し作業に際して、挿入した油①

ハイテク装置画面油種の白

種キーとハイテク装置が認識した油種が相違(推定)していたことから、軽油のタンクに

黒反転のみを確認したが、油ハイオクを誤って荷卸ししたものである。

種名の確認を行わないままハ２４５号通知中の該当事項
第２、(2)

運送業者が実施すべき事項

イ、エ

着眼点
㉖乗務員の倫理意識の欠如についての有効な対策はあるのか？

ッ チ キ ー を 押 下 し 、「 開 始 」
１
２

発生日時

キー押下して底弁を開放し

平成２７年２月

た。

発生場所
大阪府吹田市３４
５②

誤読み取りが発生する条件

別添１

事故内容

は確認できたが、その状態を

１(3)ウ

軽油タンクへハイオクガソリン約１９０リットルを混油保持することは困難であっ被害等た。当該ローリーで使用して販売なし

いた読み取り器は、10 年以上

事故経緯

使用されていることから、経（1）当該事故車両は、００時１０分頃油槽所にて積み込み作業を行い、配送先ＳＳへ

年劣化により油種キーが不完

出発

全な挿入位置で保持され誤認(2) １時４０分頃ＳＳに到着し、荷卸し作業を開始識したものと推定される。

(3) ＤＣＤハイテク装置の電源投入後、ＤＣＤボックスに通信ケーブルを接続しタン
ク液面計情報を取り込みとＩＣカードの読み込みを実施しハイテク画面にてハッチ
ごとの油種及び数量を確認した。
(4) 確認書の荷卸し順に従い、荷卸しホースを２番タンク(軽油)注入口に接続し、油種キーを読み取り器に挿入、ローリー吐出口にホース及びコネクタを接続した。
(5) ハイテク装置画面油種の白黒反転のみを確認したが、油種名の確認を行わないま
ま「４番」ハッチキーを押下し、「開始」キー押下して底弁を開放した。

①(5) 吐出口コックの奥側と手前側を続けて開放し、サイトグラスから色相を確認すると赤色であったことから直ちに吐出口を閉止した。
(6) ハイテク画面を確認したところ「５」番ハッチの軽油ではなく「４」番ハッチの

52

単独荷卸しに必要な安全対策設備㉗故障に対する対策は講じられているのか？

ハイオクを荷卸ししていることに気がついた。
開始後すぐにサイトグラスを確認したところ灯油に色がついていることに気づき
先端弁を閉止したが、軽油タンクにハイオク約１９０リットルが荷卸しされた。
(7) 荷卸しホースが１番タンクのハイオクに接続されているのではないかと確認したが、２番の軽油タンクに間違いなく接続されており、読み取り機に接続されている
油種キーを抜き、刻印を確認したが軽油油種キーであった。
(8) 再度油種キーを読み取り器に挿入したところ「５」番ハッチ軽油が白黒反転した。
６

原因推定(1) 実地検証
関西エリア６ＳＳにおいて６台のＤＣＤ対応車両にて検証を行った結果、全ＳＳ
及び全車両において軽油油種キーを不完全な状態で読み取り器に挿入した場合、ハイオクとして認識したが、４ビット認識(立会モード認識)となり底弁開放とはならなかった。
(2) デモ機検証
上記(1)と同様な状態で読み取り器に挿入した場合、ハイオクと認識しタンクナン
バーについても認識したもの。
ただし、不完全な状態を維持することは困難であった。
(3) 油種キーの誤挿入
当該ＳＳにおいては、隣接する注入口の油種キーを読み取り器に誤挿入することは不可能であったこと。
(4) 検証結果
上記検証で誤読み取りが発生する条件とは、油種キーを不完全な状態で保持することが必要であるが、再現性は確認できたもののその状態を保持することは困難であった。
しかし、当該ローリーで使用していた読み取り器は、１０年以上使用されている②

ものであり油種キー読み取り機構のバネ及びローラーが経年劣化していることから
油種キーが不完全な挿入位置で保持されたことにより誤認識したものと推定される。

53

事故事例：８２４５号通知に違背する事項

当該混油事故は、コンタミ防止装置のみを装備したタンクローリーを使用しての荷卸①

サイトグラスによる危険物

し作業(立会荷卸し)に際して、開放操作をおこなっていないハッチの底弁が開放されたの色の確認を怠りガソリンタ

ことによりガソリンタンクに軽油が混入して荷卸ししたものである。

ンクへ軽油を混油した。

２４５号通知中の該当事項
第２、(2)

運送業者が実施すべき事項

イ、エ

着眼点
㉘乗務員の倫理意識の欠如についての有効な対策はあるのか？

（当該混油事故は、立会荷卸し中に発生したものであるが、コンタミ防止装置としては単独荷卸しに使用する装置と同一であり、単独荷卸し作業中においても発生する可能②性がある。）

コントロールボックス内の別添１

ハッチケーブルの被覆の一部

１(3)ウが剥がれ、露出した芯線が筐
１
２

発生日時

体に接触し通電したことで底

平成２７年３月

弁操作を行っていないハッチ

発生場所の底弁が開放した。

北海道札幌市３

事故内容
ガソリンタンクへ軽油を混油

４

①

被害等
混油したガソリンを販売

５

原因
コントロールボックス内のハッチケーブルの被覆の一部が剥がれ、露出した芯線が筐体に接触し通電したことで底弁操作を行っていないハッチの底弁が開放したもの。

②※なお、ディスプレーの各ハッチの底弁開放状況を示す表示上は開放とはなってい
なかった。

54

単独荷卸しに必要な安全対策設備㉙故障に対する対策は講じられているのか？

参考資料３

事故事例に対する着眼点

55

事故事例に対する着眼点
事故
事例
番号

1

事項

着眼点

番号

番号

①

小分類

①

故意

省略

▲

②

過失

不注意

－

③

－

－

○

④

過失

失敗

－

⑤

故意

意図

－

⑥

－

－

○

⑦

－

－

－

⑧

故意

意図

－

④

⑨

－

－

－

⑤

⑩

－

－

－

⑥

⑪

－

－

－

⑫

故意

意図

－

⑬

－

－

○

⑭

故意

意図

－

⑮

－

－

○

③

⑯

故意

省略

▲

④

⑰

過失

不注意

▲

①

⑱

－

－

○

⑲

故意

意図

－

⑳

－

－

○

㉑

故意

省略

－

㉒

－

－

○

㉓

故意

省略

－

㉔

過失

失敗

－

㉕

－

－

○

①

㉖

過失

不注意

▲

②

㉗

－

－

○

①

㉘

－

－

○

②

㉙

－

－

○

②

①、③
②

①
3

4

②

①
5

②
③

6
7
8

安全対策設備等※大分類③

2

乗務員の行動要因①※ ○は直接的に関係のあるもの、▲は間接的に関係のあるもの。

56

参考資料４

貨物自動車運送事業法等に規定される運行管理者について57

貨物自動車運送事業法等に規定される運行管理者について
運行管理者については、貨物自動車運送事業法の第十八条に規定されており、その業務の範囲は、貨物自動車運送事業輸送安全規則の第二十条に規定されている。また、運行管理者に対する講習については、同規則の第二十三条に規定されている。関係法令は次のとおりである。
なお、移動タンク貯蔵所を用いた事業は一般的に「一般貨物自動車運送事業」に該当するものである。
● 貨物自動車運送事業法（平成元年十二月十九日法律第八十三号）【抄】（運行管理者）
第十八条

一般貨物自動車運送事業者は、事業用自動車の運行の安全の確保に関する業務を行わせるため、国土交通省令で定めるところにより、運行管理者資格者証の交付を受けている者のうちから、運行管理者を選任しなければならない。
２ 前項の運行管理者の業務の範囲は、国土交通省令で定める。
３

一般貨物自動車運送事業者は、第一項の規定により運行管理者を選任したときは、遅滞なく、その旨を国土交通大臣に届け出なければならない。これを解任したときも、同様とする。

● 貨物自動車運送事業輸送安全規則（平成二年七月三十日運輸省令第二十二号）【抄】（運行管理者等の選任）
第十八条

一般貨物自動車運送事業者等は、事業用自動車（被けん引自動車を除く。以下

この項において同じ。
）の運行を管理する営業所ごとに、当該営業所が運行を管理する事
業用自動車の数を三十で除して得た数（その数に一未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。
）に一を加算して得た数以上の運行管理者を選任しなければならない。ただし、五両未満の事業用自動車の運行を管理する営業所であって、地方運輸局長が当該事業用自動車の種別、地理的条件その他の事情を勘案して当該事業用自動車の運
行の安全の確保に支障を生ずるおそれがないと認めるものについては、この限りでない。
２～３ （略）（運行管理者の業務）第二十条 運行管理者は、次に掲げる業務を行わなければならない。
一

一般貨物自動車運送事業者等により運転者として選任された者以外の者に事業用自動車を運転させないこと。

58

二第三条第三項の規定により、乗務員が休憩又は睡眠のために利用することができる施設を適切に管理すること。

三

第三条第四項の規定により定められた勤務時間及び乗務時間の範囲内において乗務割を作成し、これに従い運転者を事業用自動車に乗務させること。

四 第三条第五項の規定により、同項の乗務員を事業用自動車に乗務させないこと。
四の二

第三条第六項の規定により、乗務員の健康状態の把握に努め、同項の乗務員を事

業用自動車に乗務させないこと。
五 第三条第七項の規定により、交替するための運転者を配置すること。
六 第四条の規定により、従業員に対する指導及び監督を行うこと。
七

第五条の規定による貨物の積載方法について、従業員に対する指導及び監督を行うこと。

七の二 第五条の二の規定により、運転者に対する指導及び監督を行うこと。
八

第七条の規定により、運転者に対して点呼を行い、報告を求め、確認を行い、及び指示を与え、並びに記録し、及びその記録を保存し、並びにアルコール検知器を常時有効に保持すること。

九 第八条の規定により、運転者に対して記録させ、及びその記録を保存すること。
十 第九条に規定する運行記録計を管理し、及びその記録を保存すること。
十一

第九条に掲げる事業用自動車で同条に規定する運行記録計により記録することのできないものを運行の用に供さないこと。
十二

第九条の二の規定により、同条各号に掲げる事項を記録し、及びその記録を保存す

ること。
十二の二

第九条の三の規定により、運行指示書を作成し、及びその写しに変更の内容を記載し、運転者に対し適切な指示を行い、運行指示書を事業用自動車の運転者に携行させ、及び変更の内容を記載させ、並びに運行指示書及びその写しの保存をすること。
十三 第九条の五の規定により、運転者台帳を作成し、営業所に備え置くこと。
十四 第十条（第四項を除く。
）の規定により、乗務員に対する指導、監督及び特別な指導を行うとともに、同条第一項による記録及び保存を行うこと。
十四の二 第十条第二項の規定により、運転者に適性診断を受けさせること。
十五 第十一条に規定する場合にあっては、同条の規定による措置を講ずること。
十六 第十八条第三項の規定により選任された補助者に対する指導及び監督を行うこと。
十七 自動車事故報告規則第五条 の規定により定められた事故防止対策に基づき、事業用
自動車の運行の安全の確保について、従業員に対する指導及び監督を行うこと。
２

特別積合せ貨物運送を行う一般貨物自動車運送事業の運行管理者は、前項に定めるもののほか、第三条第八項の規定により、乗務に関する基準を作成し、かつ、当該基準の遵守について乗務員に対する指導及び監督を行わなければならない。

３

運行管理者は、一般貨物自動車運送事業者等に対し、事業用自動車の運行の安全の確59

保に関し必要な事項について助言を行うことができる。
４ 統括運行管理者は、前三項の規定による運行管理者の業務を統括しなければならない。
（運行管理者の講習）第二十三条 一般貨物自動車運送事業者等は、国土交通大臣が告示で定めるところにより、次に掲げる運行管理者に国土交通大臣が告示で定める講習であって次項において準用する第十二条の二及び第十二条の三の規定により国土交通大臣の認定を受けたものを受けさせなければならない。
一

死者若しくは重傷者（自動車損害賠償保障法施行令第五条第二号又は第三号に掲げる傷害を受けた者をいう。
）が生じた事故を引き起こした事業用自動車の運行を管理する営業所又は法第三十三条（法第三十五条第六項において準用する場合を含む。）の規定による処分（輸送の安全に係るものに限る。）の原因となった違反行為が行われた営業所において選任している者
二 運行管理者として新たに選任した者
三

最後に国土交通大臣が認定する講習を受講した日の属する年度の翌年度の末日を経過した者
２（以下略）

60

参考資料５

コンタミ等に関するＦＴ図

61

コンタミに関するFT図

コンタミ

OR

地下タンク内のコンタミ

ローリー内のコンタミ

油種の異なる地下タ
ンクに荷卸しOROR

荷卸し時の注入口接続に伴うエラー

積み込みデータが積み荷と異なるシステムのインター
ロック解除

ローリー制御装置
等故障
番号２３

残油ハッチに荷積み仕切り弁が開く

番号２７

O

OR

底弁の故障

OR

２

荷積み時にデータが異なる

荷積み後にデータが異なる

乗務員が手動で底弁を開放乗務員が解除カード等を使用番号２１

乗務員が残油のあるハッチに異なる油種を荷積み

番号２２

番号２４

乗務員が仕切り弁誤操作
番号２５

仕切り弁の故障

番号２６

OR

OR

ハッチ管理

乗務員がカードを読み込ませない

乗務員が異なるカードを使用

非ハッチ管理

番号１４

番号１３

ローリーのカード読み込
み機器の誤読み取り

カード不良
番号１６

番号１５

１

OR

１
OR

乗務員がハッチ
割付と異なる荷積

油種キー読み込み時のエラー

出荷基地のハッチ割り
付け機器の故障

番号９

番号１０

ハッチキー読み込み時
のエラー

OR

OR

番号１

OR

乗務員が油種キーを読み込ませない

カード書き込み時のエラー

ローリーの油種キー読み込み機器の誤読み取り
番号１１

油種キー不良乗務員がカードを書き込ませない

番号１２

出荷基地のカード書き込
み機器の誤書き込み
番号３

番号２

２
OR

乗務員が隣接する
注入口油種キーを使用
番号１７

乗務員が持つ注入口
油種キーを使用番号１８

注入口油種キーの読み取り機器の誤読み取り
番号１９

注入口油種キー不良
番号２０

62

カード不良
番号４

乗務員が隣接する
ハッチキーを使用
番号５

乗務員が持つハッチキーを使用番号６

出荷基地のハッチキー読み込み機器の誤読み取り

番号７

ローリーの
ハッチキー不良番号８

過剰注入に関するFT図

タンク過剰注入

タンク空き容量以上に荷卸しOR連結管のあるタンクに続けて荷卸し

計画配送による尺割り

タンク空き容量以上に荷卸し

番号２

番号１

OR

積み込みデータが積荷
と異なる

荷卸し先
タンクが異なる

乗務員の地下タンク側
油面計誤読み取り

乗務員の判断による尺割り

複数ハッチから荷卸し
番号２１

OR

地下タンク側
油面計故障

番号２２

システムの
インターロック解除

ローリー側制御
装置等故障
番号２６

番号２３
OR

OR

１
１

乗務員がタンクを間違える
番号３

タンク番号が違う・不明

荷積み時にデータ
が異なる

ローリー側
油面計故障

荷積み後にデータが異なる

番号４

乗務員が解除カード等を使用
番号２４

OR

番号１８

乗務員の誤操作による複数ハッチからの荷卸しOR

２

乗務員の判断による複数ハッチからの荷卸し
番号２０

番号１９
ハッチ管理

乗務員が手動で底弁を開放
番号２５

非ハッチ管理２
OROR

乗務員がハッチ割付と異なる荷積み出荷基地のハッチ割
り付け機器の故障

ハッチキー読み込み時のエラー

カード書き込み時
のエラー

番号１３

番号１４

番号５
OR

乗務員がカードを書き込ませない
番号６

番号１５

OR

出荷基地のカード書き込
み機器の誤書き込み番号７

乗務員がカードを読み込ませない

乗務員が異なるカードを使用

カード不良
番号８

乗務員が隣接する
ハッチキーを使用
番号９

乗務員が持つハッチキーを使用番号１０

出荷基地のハッチキー読み込み機器の誤読み取り
番号１１

63

ローリーの
ハッチキー不良
番号１２

ローリーのカード読み込み機器の誤読み取り
番号１６

カード不良
番号１７

参考資料６

コンタミ等へ至る危険要因

64

コンタミへ至る危険要因

危険要因

番号

危険要因概要1

ハッチ管理の場合において、出荷基地のハッチ割り付け器の故障等のため、ハッチ割り付けデータとハッチの積荷の油種が異なる場合。

乗務員がカードを書き込ませない

2

ハッチ管理の場合において、ハッチ割り付け器でカードに積荷データを書き込む際に、乗務員がカードを書き込ませず、割り付け器の油種データとカードのデータが異なる場合。

出荷基地のカード書き込み機器の誤書き込み3

ハッチ管理の場合において、ハッチ割り付け器でカードに積荷データを書き込む際に、書き込み機器の故障等のため誤書き込
み、または、書き込まず、割り付け器の油種データとカードのデータが異なる場合。

カード不良

4

ハッチ管理の場合において、ハッチ割り付け器でカードに積荷データを書き込む際に、カードの破損等のため誤書き込み、または、書き込まず、割り付け器の油種データとカードのデータが異なる場合。

乗務員が隣接するハッチキーを使用

5

ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に、隣接するハッチのハッチキーを使用し、ハッチごとの油種データが積み荷と異なる場合。

乗務員が持つハッチキーを使用

6

ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に、乗務員の持つ異なるハッチのハッチキーを使用し、ハッチごとの油種データが積み荷と異なる場合。

出荷基地のハッチキー
読み込み機器の誤読み取り

7

ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に、ローディングアームの読み込み機器の故障等のため誤読み取りを起こし、ハッチごとの油種データが積み荷と異なる場合。

ローリーのハッチキー不良

8

ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に、ローリーのハッチ
キーの破損等のため誤読み取りを起こし、ハッチごとの油種データが積み荷と異なる場合。

乗務員がハッチ割付と異なる荷積み

9

非ハッチ管理の場合において、荷積み前に乗務員が割り付けたハッチ割と、ハッチごとの積み荷の油種が異なる場合。

乗務員が油種キーを読み込ませない

10

非ハッチ管理の場合において、積み場で乗務員がローディングアームの油種キーをローリーに読み込ませず、荷積みする場合。

ローリーの油種キー
読み込み機器の誤読み取り

11

非ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームの油種キーをローリーに読み込む際に、ローリーの読み込み機器の故障等のため誤読み取りを起こし、油種データが積み荷と異なる場合。

油種キー不良12

非ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームの油種キーをローリーに読み込む際に、ローディングアームの油
種キーの破損等のため誤読み取りを起こし、油種データが積み荷と異なる場合。

乗務員が異なるカードを使用

13

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積み荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、乗務員が積荷み時と異なるカードを使用し、油種データが積み荷と異なる場合。

乗務員がカードを読み込ませない

14

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積み荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、乗務員がカードを読み込ませず、油種データが積み荷と異なる場合。（前回次のデータを認識する等）

出荷基地のハッチ割り付け機器の故障

カード書
き込み時
のエラー
ハッチ管理

荷積み時
にデータ
が異なる

ハッチ
キー読み
込み時の
エラー

積み込み
データが積
み荷と異な
る

非ハッチ管理 油種キー
読み込み
時のエ
ラー
地下タン
油種の異なる地下タ
ク内のコンクに荷卸し
ンタミ

荷積み後
にデータ
が異なる

コンタミ

ローリーのカード読み込み機器の誤読み取り
カード不良

荷卸し時
の注入口
接続に伴う
エラー

システムの
インター
ロック解除

ローリー
内のコン
タミ

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、ローリーのカード読み込み機器の故障等のため誤読み取り、または、読み込まず、油種データが積み荷と異なる場合。

17

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて注入ホースを注入口に接続する際に、乗務員が隣接する
異なる油種の注入口の注入口油種キーを使用する場合。

乗務員が持つ注入口油種キーを使用

18

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて注入ホースを注入口に接続する際に、乗務員が持つ異なる油種の注入口油種キーを使用する場合。

注入口油種キー読み込み機器の誤読み取り

19

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて注入ホースを注入口に接続する際に、ローリーの読み込
み機器の故障等のため誤読み取りを起こし、注入口の油種と異なる油種を認識する場合。

注入口油種キー不良

20

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて注入ホースを注入口に接続する際に、注入口油種キーの破損等のため誤読み取りを起こし、注入口の油種と異なる油種を認識する場合。

乗務員が解除カード等を使用

21

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて乗務員が解除カード等によりシステムのインターロックを解除した状態で、異なる油種のタンクに荷卸しする場合。

乗務員が手動で底弁を開放

22 システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて乗務員が手動で異なるハッチの底弁を開放する場合。

乗務員が残油のあるハッチに異なる油種を荷積み23システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、制御装置等の何らかの故障のため、システムに異なる表示がされる、乗務員の操作とは異なる底弁が開く、などが起こる場合。

乗務員がカードを読み込ませず、システム画面に前回次の情報が表示された。

事例５

乗務員がカードを読み込ませず、システム画面に前回次の情報が表示された。

事例２

カードの読み取り不良のため、運行管理者へ連絡した後、手動開放装置を使用し、かつ、ハッチを間違えた。

事例７

注入口油種キーの誤読み取りにより、システムに注入口と異なる油種が表示された。

事例２

カードの読み取り不良のため、運行管理者へ連絡した後、手動開放装置を使用し、かつ、ハッチを間違えた。

事例４

システムのプログラム不良のため、システムに積荷と異なる油種が表示された。

事例６

電磁弁に異物が混入し、開放していないハッチの底弁が開放された。

事例８

配線被覆の損傷により、底弁が開放された。

24 出荷基地において次回の荷積みを行う場合、乗務員がハッチ内に残油がある状態で、異なる油種を荷積みする場合。

乗務員が仕切り弁誤操作

25

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、乗務員が正しいタンクに接続し前方吐出口及び後方吐出口から荷卸しする際に、乗務員が集合配管の仕切り弁を開く場合。

仕切り弁の故障

26

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、乗務員が正しいタンクに接続し前方吐出口及び後方吐出口から荷卸しする際に、集合配管の仕切り弁が故障のため開く場合。

仕切り弁が開く

底弁の故障

事故事例概要事例３

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、カードの破損等の16ため誤読み取り、または、読み込まず、油種データが積み荷と異なる場合。

乗務員が隣接する注入口油種キーを使用

ローリー制御装置等故障
残油ハッチに
荷積み

15

事故事例

27 底弁の故障のため、底弁が開く場合。

機械的要因
人的要因

65

過剰注入へ至る危険要因

危険要因

番号

危険要因概要連結管のあるタンクに続けて荷卸し

1

連結管のあるタンクに、連続して荷卸しを行う場合。（例：容量2KL、2KLの連結管タンクに、一方の注入口から2KL卸した後に続けて2KL卸す場合など）

計画配送による尺割り

2

配送計画として尺割りを行う場合。（例：容量4KLのハッチから、容量2KLのタンク2基にそれぞれ卸す場合など）

乗務員がタンクを間違える

3

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて乗務員がハッチ油量より空き容量の少ないタンクへ荷卸しする場合。

タンク番号が違う・不明

4

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳ注入口のタンク番号の表記等が違う場合。

5

ハッチ管理の場合において、出荷基地のハッチ割り付け器の故障等のため、ハッチ割り付けデータとハッチの積荷の油量が異なる場合。

乗務員がカードを書き込ませない

6

ハッチ管理の場合において、ハッチ割り付け器でカードに積荷データを書き込む際に、乗務員がカードを書き込ませず、割り付け器の油量データとカードのデータが異なる場合。

出荷基地のカード書き込み機器の誤書き込み7

ハッチ管理の場合において、ハッチ割り付け器でカードに積荷データを書き込む際に、書き込み機器の故障等のため誤書き込み、または、書き込まず、割り付け器の油量データとカードのデータが異なる場合。

カード不良

8

ハッチ管理の場合において、ハッチ割り付け器でカードに積荷データを書き込む際に、カードの破損等のため誤書き込み、または、書き込まず、割り付け器の油量データとカードのデータが異なる場合。

乗務員が隣接するハッチキーを使用

9

ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に、隣接するハッチのハッチキーを使用し、ハッチごとの油量データが積み荷と異なる場合。

乗務員が持つハッチキーを使用
ハッチキー読み込み時のエ
出荷基地のハッチキー読み込み機器
ラーの誤読み取り10

ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に、乗務員の持つ異なるハッチのハッチキーを使用し、ハッチごとの油量データが積み荷と異なる場合。

11

ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に、ローディングアームの読み込み機器の故障等のため誤読み取りを起こし、ハッチごとの油量データが積み荷と異なる場合。

12

ハッチ管理の場合において、積み場でローディングアームを通して、ローリーのハッチキーを読み込む際に、ローリーのハッチキーの破損等のため誤読み取りを起こし、ハッチごとの油量データが積み荷と異なる場合。

13

非ハッチ管理の場合において、荷積み前に乗務員が割り付けたハッチ割と、ハッチごとの積み荷の油量が異なる場合。（例：各ハッチ全容
量4KLのハッチ数5（合計容量20KL）に18KLの荷積みを行う場合において、3番ハッチを2KLと割り付けたが、3番ハッチに4KL積むなど）乗務員が異なるカードを使用

14

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積み荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、乗務員が積荷み時と異なるカードを使用し、油量データが積み荷と異なる場合。

乗務員がカードを読み込ませない

15

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積み荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、乗務員がカードを読み込ませず、油量データが積み荷と異なる場合。（前回次のデータを認識する等）

ローリーのカード読み込み機器の誤読み取り

16

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、ローリーのカード読み込み機器の故障のため誤読み取りまたは、読み込まず、油量データが積み荷と異なる場合。

カード不良

17

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、ローリーのカード読み込み機器の故障等のため誤読み取り、または、読み込まず、油量データが積み荷と異なる場合。

ローリー側油面計故障

18

積荷後に、出荷基地またはＳＳにて、積荷データをローリーに入れるため、カードをローリーに読み込む際に、カードの破損等のため誤読み取り、または、読み込まず、油量データが積み荷と異なる場合。

荷卸し先タンクが異なる

出荷基地のハッチ割り付け機器の故障

カード書き込み時のエラー

荷積み時に ハッチ管理
データが異
なる

積み込み
データが積
荷と異なる

ローリーのハッチキー不良
非ハッチ管理

タンク空き
タンク過
容量以上に
剰注入
荷卸し
タンク空き容量以上に荷卸し
荷積み後に
データが異
なる

複数ハッチ
から荷卸し

乗務員がハッチ割付と異なる荷積み

乗務員の誤操作による複数ハッチからの荷卸し

19 システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、乗務員が同油種の積み荷を複数ハッチから空き容量以上荷卸しする場合。

乗務員の判断による複数ハッチからの荷卸し

20

乗務員の判断による尺割りシステムのイ
ンターロック
解除

事故事例概要（事例１）（何らかの故障により、底弁が緊急停止した可能性がある。）

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、乗務員が時間短縮等のため同油種の積み荷を複数ハッチから空き容量以上荷卸しする場合。

21 同一ＳＳにおいて注入口が離れている場合など、乗務員の判断により尺割りを行う場合。

乗務員の地下タンク側油面計誤読み取り

22

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、乗務員がＳＳ地下タンク側の油面計を、空き容量が十分あると誤読み取りする場合。（積荷量の誤認識を含む。）

地下タンク側油面計故障

23

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳ地下タンク側の油面計の故障のため、空き容量が十分あると誤表示を起こす場合。

乗務員が解除カード等を使用

24システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて乗務員が解除カード等によりシステムのインターロックを解除し、異なるタンクへ荷卸しする場合。（インターロックを解除すると積み荷情報が表示されない場合）

乗務員が手動で底弁を開放

25 システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、ＳＳにおいて乗務員が手動で異なるハッチの底弁を開放する場合。

ローリー側制御装置等故障

事故事例

26

システムの認識する積荷データと積荷が正しい状態で、制御装置等の何らかの故障のため、システムに異なる表示がされる、乗務員の操作とは異なる底弁が開く、などが起こる場合。

機械的要因
人的要因

66

参考資料７

人的危険要因に対する対策例

67

人的危険要因に対する安全対策例（ハッチ管理）

箇所

作業手順
事
務
所

人的危険要因カードへハッチ割り付け

人的危険要因に対する安全対策例
・荷積み時のデータをカードに書き込ませなければ荷卸

乗務員がカードを書き込ませない※

しできない措置（機械的防護）
乗務員が残油のあるハッチに異なる油種を

ハッチ確認

出
荷
基
地

積
み
場

・残油を有効に検知できる措置（機械的防護）
積み込み

ローディングアームのハ
ッチ照合※

乗務員が隣接するハッチキーを使用

・隣接するハッチキーが届かない措置（機械的防護）

乗務員が持つハッチキーを使用

・ハッチキーを乗務員に持たせない（組織的防護）
・荷積み時のカードを使用しなければ、荷卸しできない

積
み
場
外

乗務員が異なるカードを使用
措置（機械的防護）

移動タンク貯蔵所のシス
テムへカード読み込み・カードを読み込ませなければ、荷卸しできない措置（機乗務員がカードを読み込ませない械的防護）
・ハッチ容量とタンクの荷卸し可能油量の事前照合が行

荷卸し先タンク確認

乗務員が地下タンク側油面計誤読み取り
われる措置（機械的防護）

荷
卸
し
準
備

・ハッチ容量とタンクの荷卸し可能油量の事前照合が行注入ホース接続

乗務員がタンクを間違える
われる措置（機械的防護）
・隣接する注入口油種キーが荷卸しする注入口に届かな
乗務員が隣接する注入口油種キーを使用い措置（機械的防護）

注入口油種キー照合
乗務員が持つ注入口油種キーを使用

・注入口油種キーを乗務員に持たせない（組織的防護）・連結菅のある地下タンクは、単独荷卸し対象としない

給
油
取
扱
所

連結管のあるタンクに続けて荷卸し（組織的防護）

荷卸
し
作業

・計画配送による尺割り

・注油ホースの滞油を安全に処理できない限り、単独荷・乗務員の判断による尺割り

卸しによる尺割は行わない（組織的防護）

乗務員の誤操作等による複数ハッチからの・ハッチ容量とタンクの荷卸し可能油量の事前照合が行

荷卸しわれる措置（機械的防護）

荷卸し操作

・手動で底弁を開放する器具はローリーに積載しない
乗務員が手動で底弁を開放（組織的防護）
・仕切り弁が操作できる場合、仕切り弁の開閉状態を速乗務員が仕切り弁誤操作
やかに検知できる措置（機械的防護）

その他

乗務員が解除カード等を使用※非ハッチ管理と異なる箇所

68

・解除カードを乗務員に持たせない（組織的防護）

人的危険要因に対する安全対策例（非ハッチ管理）

箇所

作業手順

人的危険要因人的危険要因に対する安全対策例

乗務員が残油のあるハッチに異なる油種
ハッチ確認

・残油を有効に検知できる措置（機械的防護）
を積み込み

積
み
場

給油取扱所において注入口油種キーとの照合により防乗務員がハッチ割付と異なる荷積み護する措置（コンタミ防止装置の基本機能）

ローディングアームの油種

出
荷
基
地

照合※

油種キーを読み込ませなければ荷卸しできない措置
乗務員が油種キーを読み込ませない（機械的防護）
・荷積み時のカードを使用しなければ、荷卸しできな

積
み
場
外

乗務員が異なるカードを使用
い措置（機械的防護）

移動タンク貯蔵所のシステ
ムへカード読み込み・カードを読み込ませなければ、荷卸しできない措置
乗務員がカードを読み込ませない（機械的防護）
・ハッチ容量とタンクの荷卸し可能油量の事前照合が荷卸し先タンク確認

乗務員が地下タンク側油面計誤読み取り行われる措置（機械的防護）
・ハッチ容量とタンクの荷卸し可能油量の事前照合が

荷
卸
し
準
備

注入ホース接続

乗務員がタンクを間違える行われる措置（機械的防護）
・隣接する注入口油種キーが荷卸しする注入口に届か乗務員が隣接する注入口油種キーを使用ない措置（機械的防護）

注入口油種キー照合
乗務員が持つ注入口油種キーを使用

・注入口油種キーを乗務員に持たせない（組織的防護）・連結菅のある地下タンクは、単独荷卸し対象としな

給
油
取
扱
所

連結管のあるタンクに続けて荷卸しい（組織的防護）

荷
卸
し
作
業

・計画配送による尺割り

・注油ホースの滞油を安全に処理できない限り、単独

・乗務員の判断による尺割り

荷卸しによる尺割は行わない（組織的防護）

乗務員の誤操作等による複数ハッチから・ハッチ容量とタンクの荷卸し可能油量の事前照合がの荷卸し行われる措置（機械的防護）

荷卸し操作

・手動で底弁を開放する器具はローリーに積載しない
乗務員が手動で底弁を開放（組織的防護）
・仕切り弁が操作できる場合、仕切り弁の開閉状態を乗務員が仕切り弁誤操作
速やかに検知できる措置（機械的防護）

その他

乗務員が解除カード等を使用※ハッチ管理と異なる箇所

69

・解除カードを乗務員に持たせない（組織的防護）参考資料８

機械的危険要因に対する対策例

70

機械的危険要因に対する安全対策例（ハッチ管理）

箇所

作業手順

故障等を発見する

コンタミ等を防ぐ

安全対策例

安全対策例

・予約データを画面に表示し、カー・荷卸し時、積込データと荷卸安ドにデータを書き込み後に読み出し

全確認書の照合（人的防護）

照合する機能（機械的防護）

・ハッチ内及びサイトグラスによ・割り付け機器の日次、定期点検（人る油種の目視確認（人的対策）

機械的危険要因

出荷基地のハッチ割り付け
機器の故障

的防護）

事
務
所

・予約データを画面に表示し、カー・荷卸し時、積込データと荷卸安ドにデータを書き込み後に読み出し

全確認書の照合（人的防護）て照合する機能（機械的防護）

・ハッチ内及びサイトグラスによ・書き込み機器の日次、定期点検（人る油種の目視確認（人的防護）

カードへハッチ割り付け※
出荷基地のカード書き込み
機器の誤書き込み

的防護）
・カードの日次、定期点検（人的防
カード不良
護）

出
荷
基
地
積
み
場

・１回差し込んだ後、指示に従って、・誤読み取りが発生しても、全ハ

２回目を差し込み、１回目と一致しッ チ の積 込が 完了 でき ない 機 能出荷基地のハッチキー読みないと認証されない機能（機械的防（機械的対策）込み機器の誤読み取り

護）

・積込時のカード情報に対して荷・読み込み機器の日次、定期点検（人卸安全確認書の照合（人的防護）

的防護）

・積み場に設置してある表示器にローディングアームのハッチ照合※よる目視確認（人的防護）
移動タンク貯蔵所のハッチ

・ハッチキーの日次、定期点検（人

キー不良

的防護）

・ハッチ内及びサイトグラスによる油種の目視確認（人的防護）

積
み
場
外

移動タンク貯蔵所のハイテ・１回差し込んだ後、指示に従って、・荷卸し時、積込データと荷卸安

２回目を差し込み、１回目と一致し全確認書の照合（人的防護）

移動タンク貯蔵所のカードないと認証されない機能（機械的防・ハッチ内及びサイトグラスによ読み込み機器の誤読み取り護）

る油種の目視確認（人的防護）

・読み込み機器の日次、定期点検（人ク装置へカード読み込み

的防護）
・カードの日次、定期点検（人的防
カード不良
護）

給
油
取
扱
所

荷
卸
し
準
備

荷卸し先タンク確認

タンク番号が違う・不明

・ハイテク装置にタンク番号を表示

・荷卸し時、積込データと荷卸安する機能（機械的防護）

全確認書の照合確認（人的防護）

・タンク番号の日次、定期点検（人

71

的防護）
・油面計故障時のエラー表示機能（機・荷卸し時、積込データと荷卸安

移動タンク貯蔵所側油面計械的防護）

全確認書の照合確認（人的防護）

故障

・油面計の日次、定期点検（人的防護）
・油面計故障時のエラー表示機能（機・荷卸し時、積込データと荷卸安械的防護）

全確認書の照合確認（人的防護）

地下タンク側油面計故障
・油面計の日次、定期点検（人的防護）
・１回差し込んだ後、指示に従って、・注入ホース接続地下タンク注油

２回目を差し込み、１回目と一致し口の油種と、読み込み油種キーの注入口油種キー読み込み機ないと認証されない機能（機械的防油種を目視確認（人的防護）器の誤読み取り護）

・サイトグラスによる油種の目視・読み込み機器の日次、定期点検（人確認（人的防護）注入口油種キー照合

的防護）・注入口油種キーの日次、定期点検
注入口油種キー不良（人的防護）
・制御装置等故障時のエラー表示機

・故障時に乗務員の操作とは異な能（機械的防護）る底弁が開かない機能（機械的防・制御装置等の日次、定期点検（人

護）

的防護）

・サイトグラスによる油種の目視

移動タンク貯蔵所の制御装置等故障確認（人的防護）その他

仕切り弁の故障

・センサー等による弁の開閉位置の・仕切弁開放状態では荷卸しでき検出機能（機械的防護）

ない機能（機械的防護）

・仕切り弁の日次、定期点検（人的・２ライン同時荷卸しの場合には、

防護）

１ライン毎にサイトグラスによる目視確認（人的防護）

底弁の故障※非ハッチ管理と異なる箇所

72

・センサー等による弁の開閉位置の・配管内残油センサーにより、配検出機能（機械的防護）

管内に残油を検出すると荷卸しで・ハッチ油面計液面監視機能によるきない機能（機械的防護）

警報（機械的防護）

・荷卸し前の配管内残油確認（人・底弁の日次、定期点検（人的防護）

的防護）

機械的危険要因に対する安全対策例（非ハッチ管理）

箇所

作業手順

故障等を発見する

コンタミ等を防ぐ

安全対策例

安全対策例

機械的危険要因・１回差し込んだ後、指示に従って、２回目を差し込み、１回目と一致し移動タンク貯蔵所の油種キ・ハイテク装置に表示された油種ないと認証されない機能（機械的防ー読み込み機器の誤読み込

積
み場と油種キーに間違いないか目視確護）

ローディングアームの油種
み認（人的防護）
・読み込み機器の日次、定期点検（人照合※・ハッチ内及びサイトグラスによ的防護）る油種の目視確認（人的防護）
・油種キーの日次、定期点検（人的
油種キー不良

出
荷
基
地

防護）
・１回差し込んだ後、指示に従って、２回目を差し込み、１回目と一致し

積
み
場
外

移動タンク貯蔵所のハイテ

移動タンク貯蔵所のカードないと認証されない機能（機械的防・荷卸し時、積込データと荷卸安読み込み機器の誤読み取り護）

全確認書の照合（人的防護）

・読み込み機器の日次、定期点検（人・ハッチ内及びサイトグラスによ的防護）る油種の目視確認（人的防護）

ク装置へカード読み込み

・カードの日次、定期点検（人的防カード不良護）
・ハイテク装置にタンク番号を表示
・荷卸し時、積込データと荷卸安する機能（機械的防護）
タンク番号が違う・不明

全確認書の照合確認（人的防護）
・タンク番号の日次、定期点検（人的防護）・油面計故障時のエラー表示機能（機移動タンク貯蔵所側油面計械的防護）

・荷卸し時、積込データと荷卸安

故障

・油面計の日次、定期点検（人的防全確認書の照合確認（人的防護）

荷卸し先タンク確認

給
油
取
扱
所

荷
卸
し
準
備

護）
・油面計故障時のエラー表示機能（機械的防護）

・荷卸し時、積込データと荷卸安・油面計の日次、定期点検（人的防全確認書の照合確認（人的防護）

地下タンク側油面計故障

護）
・１回差し込んだ後、指示に従って、・注入ホース接続地下タンク注油

注入口油種キー読み込み機

２回目を差し込み、１回目と一致し口の油種と、読み込み油種キーの器の誤読み取りないと認証されない機能（機械的防油種を目視確認（人的防護）護）

・サイトグラスによる油種の目視

注入口油種キー照合

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・読み込み機器の日次、定期点検（人確認（人的防護）的防護）・注入口油種キーの日次、定期点検
注入口油種キー不良（人的防護）
・故障時に乗務員の操作とは異な・制御装置等故障時のエラー表示機
る底弁が開かない機能（機械的防移動タンク貯蔵所の制御装能（機械的防護）置等故障・制御装置等の日次、定期点検（人護）
・サイトグラスによる油種の目視
的防護）
確認（人的防護）・仕切弁開放状態では荷卸しでき・センサー等による弁の開閉位置のない機能（機械的防護）
検出機能（機械的防護）

その他

仕切り弁の故障

・２ライン同時荷卸しの場合には、・仕切り弁の日次、定期点検（人的
１ライン毎にサイトグラスによる防護）
目視確認（人的防護）

底弁の故障※ハッチ管理と異なる箇所

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・センサー等による弁の開閉位置の・配管内残油センサーにより、配検出機能（機械的防護）

管内に残油を検出すると荷卸しで・ハッチ油面計液面監視機能によるきない機能（機械的防護）

警報（機械的防護）

・荷卸し前の配管内残油確認（人・底弁の日次、定期点検（人的防護）

的防護）