口 咽 科

原2018； 32（2）：115 ～ 120

著

岡山赤十字病院救急外来における喉頭評価までの所要時間
秋定直樹 1）2）・石原西㟢久司 1）・赤木成子 1）

和則 3）1）岡山赤十字病院耳鼻咽喉科
2）国立病院機構四国がんセンター頭頸科
3）岡山大学大学院医歯薬学総合研究科耳鼻咽喉・頭頸部外科学

耳鼻咽喉科救急で確実な気道確保のためには，迅速な喉頭評価が肝心であるが，喉頭評価まで時間を要してしまう症例もある．我々は患者来院から喉頭評価までの各ポイントでの時間を記録しボトルネックとなる要因を調べた．当科にて初回喉頭評価を行った 15 例において，患者来院・CT 撮影・耳鼻咽喉科医への連絡・耳鼻咽喉科医到着・喉頭評価それぞれの時間を記録し検討した．耳鼻咽喉医への連絡から喉頭評価までは 29±17 分（平均±標準偏差）であり症例間の差は少なかったが，患者来院から耳鼻咽喉科医への連絡までは症例によって大きな差があった．喉頭評価までの時間短縮のために，各病院においてボトルネックとなる要因を検証し改善すべきである．
キーワード：気道確保，喉頭評価，ボトルネック，救急外来象とした．なお，耳鼻咽喉科診療所で既に評価がなされはじめにてから当院を受診した症例は対象に含めなかった．

救急診療の対象となる耳鼻咽喉疾患の緊急性は多岐に当院の救急診療体制は，ウォークイン患者の場合，看わたり，外耳道異物などの緊急性が低い病態もある一方

護師によるバイタル測定の後，上気道炎症性疾患の場合で，急性喉頭蓋炎や深頸部膿瘍といった数分単位で急変には内科系医師（15 歳以下は小児科系医師），外傷や鼻しうる気道緊急疾患もある1．気道緊急疾患には迅速か出血，異物の場合には外科系医師が初療を担当する．初つ適切な喉頭評価が必須である．当院の夜間休日診療体

療担当医は急性喉頭蓋炎，扁桃周囲膿瘍，深頸部膿瘍な制では，非耳鼻咽喉科医の初療担当医が必要と判断した

どの気道緊急疾患の疑いがあると判断した場合，血液検症例について，自宅待機中の耳鼻咽喉科医師へ診察が依査にて腎機能障害の有無を確認した上で頸部造影 CT を頼される．このような体制では，気道緊急疾患を早期に撮影する．

トリアージして耳鼻咽喉科医による喉頭評価に繋げるシ

当院近隣には夜間休日の耳鼻咽喉科救急に対応していない総合病院が複数ある．このような医療機関からの紹ステムの構築が必要である．
そこで，当院救急外来における気道緊急疾患の喉頭評

介症例の場合は，紹介元が造影 CT を撮影して気道緊急価をより迅速に行うため，患者来院時刻（救急外来受付疾患の可能性が高いと判断した場合に当院の救急初療担時間），CT 撮影時刻，救急外来初療医が耳鼻咽喉科医当医に電話相談があり，初療担当医から自宅待機中の耳師に喉頭評価を依頼した時刻，耳鼻咽喉科医到着時刻，鼻咽喉科医へ受け入れ可否の問い合わせが行われる．画

喉頭内視鏡による気道評価時刻を後方視的に調査し，ど像検査の結果，気道緊急疾患の可能性が高いと初療担当の段階がボトルネックになるかを検討した．

医が判断した場合には自宅待機中の耳鼻咽喉科医師へ電話連絡があり，連絡を受けた耳鼻咽喉科医が来院して喉対象と方法

頭評価と，必要であれば処置・手術を行う．当院耳鼻咽2017 年 10 月から 2018 年 3 月までの 6 ヵ月間で夜間

喉科は主に 2 人が交代制で自宅待機をしており，一方は休日に救急外来医師より上気道急性炎症性疾患を疑わ

自宅から病院まで 2.0km，他方は 4.2km の通勤距離で，れ，耳鼻咽喉科医に初回喉頭評価を依頼された症例を対いずれも自家用車で通勤している．
115

口 咽 科32 ： 2

秋定

直樹，他 3 名

検討項目は対象症例の来院時刻（救急外来受付時

耳鼻 咽 喉 科医が 救 急非 対応の 病院からの紹 介である刻），CT 撮影時刻，初療担当医から耳鼻咽喉科医への症例 5，11，13，14 は他症例と比較すると，喉頭評価ま

電話連絡時刻，耳鼻咽喉科医の病院到着時刻，喉頭内視で長時間を要する傾向があった．

鏡による上気道評価時刻とした．紹介症例については，

1．患者来院から CT 撮影までの所要時間

紹介元の受付時刻，紹介元での CT 撮影時刻，初療担当

患者来院から救 急初療 担当医による CT 撮影までの医から耳鼻咽喉科医への電話連絡時刻を検討した．ま，所要時間は 95.9±46.7 分（図 3）で，最長 191 分（症例 12）

た，初療担当医（他病院からの紹介の場合は当該病院の最 短 20 分（症 例 1）であ った．最 短 であ った 症 例 1 は初診医）の経験年数で，耳鼻咽喉科医への連絡までの時気管支喘息を合併しており，造影剤を使用せず CT を撮間が異なるかについても検討した．

影している．当院救急外来では造影剤使用前にはガイ結果

対象期間中に当院救急外来を夜間休日に受診し，耳鼻咽喉科にて対応した症例は 89 例であった．上気道急性炎症は 37 例あり，うち 9 例は他の耳鼻咽喉科診療所にて初回喉頭評価がなされていた．残る 28 例のうち，耳鼻咽喉科医への連絡時刻，耳鼻咽喉科医の到着時刻などすべての段階で記録できていたものは 15 例であり，今回の検討はこの 15 例を対象とした（図 1）．
15 例のうち 11 例（73％）が男性，4 例（27％）が女性，
年齢は 41±17.8 歳（平均±標準偏差）で，11 例（73％）が扁桃周囲膿瘍，1 例（7％）が扁桃周囲炎，1 例が急性扁桃炎，1 例が急性喉頭炎，1 例が喉頭蓋膿瘍であった（表 1）．
緊急気管切開を行った症例は 1 例のみで，他 14 例については気管内挿管を含め気道確保のための処置・手術は実施していない（表 1）．
患者来院から耳鼻咽喉科医による喉頭評価までの所要

図1

時間は 166±41 分（平均±標準偏差）で，最短（症例 1）で 78 分，最長（症例 15）で 231 分であった（表 1，図 2）．

表115 症例の詳細

対象症例
対象期間中に当科を受診した 89 症例のうち 15 症例を比較した．

年齢・性別・疾患名・紹介元・所要合計時間等

年齢

性別

疾患名

紹介元

所要時間
（分）

初療担当医
経験年数

症例 130M

扁桃周囲膿瘍

救急外来786

症例 230F

扁桃周囲膿瘍

救急外来

119

2

症例 333

M

扁桃周囲膿瘍

救急外来

128

8

症例 422

F

扁桃周囲炎

救急外来

129

1

症例 558

M

扁桃周囲膿瘍

総合病院

130

1

症例 663

F

扁桃周囲膿瘍

救急外来

149

2

症例 727

M

扁桃周囲膿瘍

救急外来

166

1

症例 837

M

喉頭蓋膿瘍

救急外来

168

6

症例 954M扁桃周囲膿瘍

救急外来

184

2

症例 1039

M

扁桃周囲膿瘍

他科診療所

195

27

耳鼻咽喉科医急変患者対応中

症例 1121

M

扁桃周囲膿瘍

総合病院

204

2

耳鼻咽喉科医到着時患者未搬送

症例 1221F

急性扁桃炎

救急外来

215

1

症例 1352

M

急性喉頭炎

総合病院

218

6

耳鼻咽喉科医到着時患者未搬送

症例 1445

M

扁桃周囲膿瘍

総合病院

225

1

耳鼻咽喉科医到着時患者未搬送

症例 1586

M

扁桃周囲膿瘍

救急外来

231

1116

備考

気管切開術施行
耳鼻咽喉科医病棟内（他患者対応中）

口 咽 科

喉頭評価までの所要時間

図232 ： 2

喉頭評価までの所要時間（分）
各症例における経過時間．

短 6 分であった．ただし症例 10 については耳鼻咽喉科医が病棟急変患者の対応中で迅速な内視鏡による喉頭評価は行えなかったため電子カルテ上で CT を読影し画像上喉頭浮腫が認められないことを確認した．また症例 11，13，14 については耳鼻咽喉科救急非対応の病院からの紹介であり，耳鼻咽喉科医が院内に到着した際，まだ患者が搬送されていない状態であった．以上の症例
10，11，13，14 を除いて所要時間を算出すると，12.4±6.7
図3分，最長 30 分，最短 6 分であり症例間の差は少なかった．

平均所要時間（分）と標準偏差（分）連絡前後で比較すると連絡前は標準偏差が大きい．

5．初療担当医の経験年数での比較
初療担当医（他病院からの紹介の場合は当該病院の初診医）の経験年数で，耳鼻咽喉科医への連絡までの時間

ドライン3 に従って血液検査にて腎機能障害の有無を確を比較した．初期研修医と 3 年目以上での比較では，前認する方針のため，採血結果を待たずに単純 CT のみを者は平均 141 分，後者は平均 112 分であったが有意差撮影した症例 1 が短時間となった．

は認めなかった（p＝0.28）．次に初期研修医 1 年目と，2．CT 撮影から喉頭評価依頼までの所要時間

2 年目以上での比較では，前者は平均 153 分，後者は平救急初療医による CT 撮影から耳鼻咽喉科医師への喉均 113 分であったが，こちらも有意差は認めなかった（p＝0.16）．

頭評価依頼までの所要時間は 30.4±22.4 分（図 3）で，最長 89 分，最短 6 分であった．症例 11 については CT 撮考影前に連絡があったため平均，標準偏差の算出には含め察

1．耳鼻咽喉科への診察依頼の適正さについてていない．
3．喉頭評価依頼から耳鼻咽喉科医到着までの所要時間

調査対象の中で喉頭評価が必要な上気道急性炎症とし耳鼻咽喉科医師が喉頭評価依頼を受けてから病院へ到て初療担当医から耳鼻咽喉科医へ依頼があったのは 15着するまでの所要時間は 15.9±6.9 分（平均±標準偏差）例であった．そのうち，急性喉頭蓋炎，扁桃周囲膿瘍，（図 3）で，最長 36 分，最短 9 分であった．症例 9 につ

咽後膿瘍などの気道緊急疾患 12 例（80％）であった．

いては耳鼻咽喉科待機医が院内にて病棟業務中であった

気道緊急疾患は見落とさないことが重要であり，耳鼻ため平均，標準偏差の算出に含めていない．

咽喉科医ではない救急初療医によるこの程度の over

4．耳鼻咽喉科医到着から喉頭評価までの所要時間

diagnosis は許容範囲であり，判断は適正なレベルであ耳鼻咽喉科医の病院到着から喉頭評価までの所要時間ったと考えている．

は 25.7±25.7 分（図 3）で，最長 105 分（症例 10），最2．喉頭評価までの時間について117

口 咽 科32 ： 2

秋定

直樹，他 3 名いる3．単純 CT や頸部超音波であれば採血結果を待つことなく評価ができ，大幅な時間短縮が可能となるが，辺縁造影効果を確認することで診断できる扁桃周囲膿瘍の場合，造影 CT の役割は大きい4．加瀬ら5 は，頭頸部領域の膿瘍検出に対する単純 CT と造影 CT とを比較検討し，耳鼻咽喉科医であれば単純 CT であっても膿瘍を感度 91.4％，特異度 90.0％で同定できたと報告している．しかし頭頸部領域の膿瘍は致死的にもなり得ることから，安易に単純 CT のみによる精査は避けるべきとも
図4指摘している．より短時間に行える画像検査として喉頭喉頭評価までの合計時間と耳鼻咽喉科医連絡前に要した時間の相関関係
相関係数 r＝0.75，p＝0.001 であり，正の強い相関関係が，有意に認められた．

側面単純レントゲンが挙げられるが，典型的な thump
sign を呈さず，喉頭蓋よりも披裂部の浮腫が強い症例も多いため，ルーチンでの撮影は推奨していない．以上
より，耳鼻咽喉科を専門としない医師には造影 CT での評価が望ましいと我々は考えており，初期研修医へは，喉頭評価が必要な上気道炎症疾患を疑った場合には造影 CT を撮影するように指導してきた．今後もこれは維持する方針である．ただし視診のみで扁桃周囲膿瘍と判断できる症例は少なからず存在する．そのような症例においては，耳鼻咽喉科医に先に連絡し，到着までの間にCT を撮影することがあっても良いかもしれない．これは初期研修医の診断能力に左右されるため，日々の教育が重要であり一朝一夕の改善は難しい．

図5

一方で救急初療医の診察待ち時間と CT 待ち時間は適喉頭評価までの合計時間と耳鼻咽喉科医連絡後に要した時間の相関関係
相関係数 r ＝ 0.30，p＝0.28 であり，弱い相関関係が認められたが，有意ではなかった．

切なトリアージによって短縮が可能である．診察の優先順位を決めるトリアージは待合室で看護師が，CT 撮影の優先順位のトリアージは診察室で初療担当医が行うが，気道緊急疾患においては優先順位をあげるようにシ

図 3 の通り，患者来院から耳鼻咽喉科医への連絡までステムを構築していく必要がある．特に，耳鼻咽喉科救の時間と連絡から喉頭評価までの所要時間を比較する

急非対応の他院からの紹介においては，紹介状の準備やと，連絡前は標準偏差が大きく，症例によって差が大き搬送により時間がかかるため，搬送元の病院でより厳しい．また喉頭評価までの全所要時間と患者来院から耳鼻くトリアージすべきと考えた．

咽喉科医連絡までの時間の相関係数 r は 0.75（図 4）で

2）耳鼻咽喉科医連絡から喉頭評価まである一方で全所要時間と耳鼻咽喉科医連絡から喉頭評価

耳鼻咽喉科医が連絡を受けてから病院へ到着するまでまでの時間の相関係数 r は 0.30（図 5）であり，耳鼻咽頭の所要時間は，15.9±6.9 分であり．通勤距離を考える

科医への連絡前の所要時間が全所要時間とより強い正のとこれ以上の短縮は困難である．また，耳鼻咽喉科医が相関があった．つまり耳鼻咽喉科医連絡までの時間を短到着してから喉頭評価を行うまでは，12.4±6.7 分であ縮することが，喉頭評価までの時間短縮に重要と考えた．

り，院内の移動時間，内視鏡の準備時間を考えるとこれ以上の短縮は困難である．

1）患者来院から耳鼻咽喉科医への連絡までの所要時

3．喉頭評価までの時間短縮のために間について患者来院から耳鼻咽喉科医への連絡までの段階は，対象期間内に喉頭評価を依頼された 15 症例のうち気初療医の診察までの待ち時間，採血検査の待ち時間，管切開を要した症例は幸いにも 1 例のみであった．しかCT の待ち時間の 3 つに分けられる．この中で最も時間し，喉頭評価を完了するまでは，いつ緊急気道確保が必を要するのは採血検査の待ち時間であり，当院の場合は要になるかはわからず，時間短縮は常に意識すべきであ45 分程度を要する． 造影 CT を撮影する際には原則とる．現在の救急外来では，含み声や唾液嚥下が出来ない

して，血液検査にて腎機能を把握することが推奨されて症例は優先的に診察するよう，バイタル測定を実施した
118

口 咽 科

喉頭評価までの所要時間

32 ： 2

看護師から救急外来初療医へ依頼されることもあるが，連絡前への介入が重要である．

基準は設定されておらず，徹底出来ていない状況であ

3．各病院で喉頭評価が遅れる要因を検証し，改善するる．今回の検討にて，当院の場合は耳鼻咽喉科医への連ことが重要である．

絡以前への介入が必要と再認識され，診察前や CT 撮影

付前の段階において，トリアージレベルの設定を再確認

記

本論文の要旨は第 31 回日本口腔・咽頭科学会総会なし，気道緊急疾患が疑われた場合は優先的に診療を行う

らびに学術講演会（2018 年 9 月 13，14 日，名古屋）で体制作りが必要と考えた．

発表した．

また，初療担当医の診療レベル向上のために初期研修医向けの勉強会を定期的に開催し，頸部造影 CT の読影

本論文について申告すべき利益相反を有しない．

についての指導は行っているが，この試みも継続して行く．
症例 5，11，13，14 は他院からの紹介であった．症例文

5 については迅速に対応されているが，他の 3 症例につ
1）小森

いては喉頭評価までに長時間を要している．いずれの症

献学，関山尚美，露無松里，他：当科における時間

外救急に関する臨床的検討．耳鼻咽喉科展望 2009；52：

例も耳鼻咽喉科医が病院へ到着した時点で患者は来院し159︲165．ておらず，なかには耳鼻咽喉科医到着から患者来院まで

2）秋定直樹，石原久司，藤澤

1 時間以上を要した症例もあった．当地の交通事情では

郁，他：岡山赤十字病院における 2016 年度の夜間休日耳鼻咽喉科救急患者の検討．岡20 分程度で来院可能であることから当該病院の救急担

山赤十字病院医学雑誌 2017；28：34︲38．

当者に搬送までの時間短縮を要請した．そのやりとりの3）猪坂善隆，林中で勉強会開催の依頼があったため，出張勉強会を現在

宏光，青沼和隆，他：リスク・患者評価．

日本腎臓学会，日本医学放射線学会，日本循環器学会，腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン

準備中である．

2018．東京，東京医学社；2018，p. 12︲37．

各病院にはそれぞれの地域特性や診療体制に応じた事

4）大原賢三，林情があり，すべての病院に当院の事例が当てはまるわけ

達哉：扁桃周囲膿瘍切開術，咽後膿瘍切開術．JOHNS 2018；34：608︲612.

ではないが，当院と同様な二次医療圏の救急指定病院に

5）加瀬希奈，中西庸介，室野重之，他：頭頸部領域の膿瘍

おいては，今回の検討が参考になるのではないかと考え検出における単純 CT と造影 CT の比較．耳鼻咽喉科臨床ている．しかし厳密には，喉頭評価までの時間短縮のた

2017；110：701︲706．

めには，各病院でボトルネックとなる要因を検証し改善（平成 31 年 2 月 15 日することが重要である．
結受理）

別刷請求先：論〒 791︲0280

愛媛県松山市南梅本町甲 160 番
国立病院機構四国がんセンター頭頸科

1．喉頭評価までの時間を分析した．

秋定直樹

2．喉頭評価までの時間短縮のためには，耳鼻咽喉科医

119口 咽 科

32 ： 2

秋定直樹，他 3 名

Examination of the time required for airway evaluation
at Japanese Red Cross Okayama Hospital Emergency ambulance
Naoki Akisada1）2）, Hisashi Ishihara1）, Seiko Akagi1）
and Kazunori Nishizaki 3）1）Japanese Red Cross Okayama Hospital, Otorhinolaryngology2）Shikoku Cancer Center, Head and Neck Surgery3）Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical
Sciences Department of Otolaryngology︲Head & Neck Surgery

In order to ensure a reliable airway in emergency medical treatment in otolaryngology, a quick evaluationof the larynx is essential, but there are cases in which it takes time to evaluate the larynx. In our study, at eachpoint from patient visit to larynx evaluation, we recorded the time and investigated the bottleneck factors. In 15
patients in whom the larynx was evaluated, the time was recorded for each of : patient visit, CT photographing,
medical contact with otolaryngologist, arrival of otolaryngologist, and larynx evaluation time. The time from patient
visit to airway evaluation was 166 ± 41 minutes（mean ± standard deviation）; the time from contact with anotolaryngologist to airway assessment was 29 ± 17 minutes（mean ± standard deviation）. Except for one case withspecial circumstances or three cases where the patient did not arrive by the time the otolaryngologist arrived, thediﬀerence between the cases was small. Meanwhile, the time was 131 ± 37 minutes（mean ± standard deviation）
from patient visit to contact with otolaryngologist, and there was a big diﬀerence depending on the case. Especiallyin cases of transportation from other hospitals, it took more time to evaluate the airway. To reduce the time toevaluate the larynx, it is considered necessary to intervene before contacting the otolaryngologist. Each hospital hascircumstances corresponding to each region and hospital, and the case of our hospital does not apply to all hospitals.
In order to shorten the time to airway evaluation, it is important to verify and improve the bottleneck factors foreach hospital.
Key words : airway management, laryngeal evaluation, bottleneck, emergency outpatient

120