受付番号

成年被後見人等宛て通知書等の送付先住所（登録・変更）届（宛先）

多可町長 様
受付

町から本人（成年被後見人等）宛に送付される通知書等は、成年後見人等宛に送付するよう届け出るとともに、所管課で情報を共有することに同意します。また、本人が被保佐人又は被補助人である場合は、この届出書の提出及び前述の情報共有について、本人の同意を得ていることを申し添えます。なお、送付先登録に伴う一切の責任については、申請者（成年後見人等）が負い、添付書類の記載内容については、現在も相違ありません。

届出日

(申請者

氏

名

住所

㊞
〒—

本人との関係
電話番号年月

□

成年後見人

□

保佐人

□補助人

□

任意後見人

（）

日)

成年
後
見人
等

ﾌﾘｶﾞﾅ印

送付先

住所□

申請者住所と同じ□

申請者住所と異なる場合（※事務所等に送付先を設定される場合に御記入ください。）

〒—

電話番号

（）

※ 郵便物の宛名に本人（被後見人等）の氏名を記載する場合もありますので御了承ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ

本人
(〒—

電話番号

年
（月日）

住 所
※ 後期高齢者医療の送付先登録を希望する場合は記入)

成年
被後
見人
等

生年月日

氏 名

その他

添付書類

□ 「登記事項証明書・代理行為目録（保佐、補助、任意後見の場合）の写し」又は「審判書謄本・審判確定証明書の写し」※登記事項証明書等は、最新のもの（現在の状況と相違ないもの）の添付をお願いします。
□ 「申請者の身分証明書の写し」（運転免許証、パスポート等）□ 「申請者と送付先の関係がわかるもの」（名刺、パンフレット等）※送付先が申請者住所と異なる場合のみ

後期高齢者医療制度 被保険者番号

送付先の登録を希望する通知書等の項目

項目
町税等

全て
□

通知種別を指定する場合はこちらから選択（一つの項目の全てを指定する場合は「全て」欄を選択してください。）□①町県民税 □②固定資産税 □③軽自動車税 □④国民健康保険税□⑤森林環境税

国民健康保険□□⑥資格関係 □⑦給付関係

後期高齢者医療□□⑧資格関係 □⑨給付関係 □⑩保険料賦課関係 □⑪保険料収納関係

医療費助成

□

⑫福祉医療費助成関係

生活保護

□

⑬生活保護関係

障害者福祉□□⑭障害者手帳関係 □⑮障害者医療関係 □⑯障害福祉サービス関係□⑰障害者手当関係

措置・在宅

□

□⑱老人福祉法の措置関係 □⑲在宅福祉サービス関係

介護保険

□

□⑳資格・認定関係 □㉑給付関係 □㉒介護保険料

各種健（検）診□㉓健（検）診及び予防接種関係

町営住宅□㉔町営住宅関係

道路・河川占用□㉕道路・河川占用関係

上下水道

□

㉖上下水道料金関係≪注意事項≫⑴ 届出をしても、年齢未到達等の理由により届出時点でその業務に該当しなかった場合は、送付先が変更されないことがあります。
その場合は、該当した時点で改めて届出をお願いします。
⑵ 住民票や税証明等の交付申請や各種申告については、それぞれの担当課でその都度手続をする必要があります。
⑶ 届出した日から、実際に送付先の変更が完了するまでに数日かかることがあります。また、届出日時点で、発送準備が整っている通知書等については、変更前住所に届くことがありますので、御了承ください。

【送付先（登録・変更）対象書類】
項目

町税等

通知種別
①町県民税
②固定資産税③軽自動車税④国民健康保険税⑤森林環境税⑥資格関係

国民健康保険⑦給付関係

対象者
・町税納税者
・町税過誤納者
・町税滞納者
・国民健康保険被保険者がいる世帯の世帯主
・森林環境税納税者
・国民健康保険被保険者本人
・国民健康保険被保険者がいる世帯の世帯主
・国民健康保険被保険者本人
・国民健康保険被保険者がいる世帯の世帯主⑧資格関係

・７５歳以上の被保険者
・６５歳以上で障害認定された方⑨給付関係

・７５歳以上の被保険者
・６５歳以上で障害認定された方・被保険者の相続人が成年被後見人

後期高齢者
医療⑩保険料賦課関係

・７５歳以上の被保険者
・６５歳以上で障害認定された方・被保険者の相続人が成年被後見人⑪保険料収納関係
・７５歳以上の被保険者
・６５歳以上で障害認定された方・被保険者の相続人が成年被後見人
医療費助成 ⑫福祉医療費助成関係 ・高齢期移行者、障害者、乳幼児、こども、児童、母子家庭の母子、父子家庭の父子、遺児生活保護 ⑬生活保護関係
・現在、受給中の方⑭障害者手帳関係
・既に認定されている方⑮障害者医療関係
⑯障害福祉
障害者福祉
サービス関係⑰障害者手当関係

・現在、受給中の方・現在、受給中の方⑱老人福祉法の福祉サービス 措置関係
措置・在宅 ⑲在宅福祉サービス関係⑳資格・認定関係

・現在、措置されている方

・現在、受給中の方

・現在、サービスを受けている方
・第 1 号被保険者(65 歳以上)
・認定申請している第 2 号被保険者(40～64 歳)対象となる通知書等
・納税通知書 ・更正決定通知書
・過誤納金還付（充当）通知書 ・督促状 ・催告書
・差押通知書 ・配当計算書 ・交付要求通知書
・町民税申告書・森林環境税に関する各種通知
・被保険者証 ・高齢受給者証

・高額療養費支給申請書 ・療養費振込通知書
・高額療養費振込通知書 ・特定疾病療養受療証・限度額適用・標準負担額減額認定証
・医療費通知書 ・ジェネリック差額通知書
・被保険者証 ・限度額適用認定証
・限度額適用・標準負担額減額認定証
・特定疾病療養受領証
・被保険者資格・負担区分等に関する通知
・高額療養費支給申請書 ・給付関係決定通知書
・医療費通知書 ・ジェネリック差額通知書
・療養費等給付に関する通知
・保険料額決定(変更)通知書等保険料賦課に関する通知

・保険料納入通知書及び納付書 ・督促状
・催告書 ・過誤納金還付（充当）通知書
・保険料収納に関する通知
福祉医療費助成に関する全ての通知

・生活保護に関する全ての通知
・身体障害者手帳に関する全ての通知
・療育手帳に関する全ての通知
・精神障害者保健福祉手帳に関する全ての通知
・自立支援医療（更生・育成・精神通院）に関する全ての通知
・障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスに関する全ての通知
・特別児童扶養手当、特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、障害者福祉年金に関する全ての通知
・措置開始(廃止)決定通知
・徴収金決定(変更)通知書 ・徴収金納付書・サービス支給決定通知書
・サービス利用負担徴収金納付書・負担限度額認定証
・生活困難者等に対する利用者負担軽減関係通知

介護保険
㉑給付関係
㉒介護保険料

各種健診
町営住宅㉓健（検）診及び予防接種関係㉔町営住宅関係

道路・河川 ㉕道路・河川占用関係㉖水道料金関係
上下水道・要支援・要介護認定を受けている
第 1 号、第 2 号被保険者
・介護保険第 1 号被保険者(65 歳以上)
・各種健（検）診等の対象者の方・町営住宅に入居されている方・道路敷、河川敷占用者
・町の上下水道を利用されている方・高額介護サービス費 ・高額医療合算介護(予防)サービス費
・住宅改修、福祉用具(販売・貸与) ・給付費に関する各種通知
・納入通知書等介護保険料に関する各種通知
・国民健康保険又は後期高齢者医療の特定健診・健康診査 ・各種がん等検診受診券
・各種予防接種に関する通知・収入申告書 ・収入認定通知書 ・家賃等納付書
・督促状 ・その他町営住宅に関する各種書類
・占用料納入通知書、占用継続許可申請等のお知らせ通知
・納入通知書 ・督促状 ・催告書 ・還付通知書 ・停水通知
・検針ハガキ ・口座引落通知 ・口座再引通知