信州医誌，58⑷：181〜184，2010

抄

録
第11回

信州ハート倶楽部

日時：平成21年11月21日（土）場

所：信州大学旭総合研究棟９階会議室

第一部 座長 信州大学循環器内科 宮下祐介

１

ALPS‑AMI 研究の進行状況と経過報告
信州大学循環器内科○伊澤淳，ALPS‑AMI study group

３

Shear stress 低下が病変進行に関係したと思われる PCI 症例，および AMI 再狭窄
における shear stress 低下に関する考察
長野中央病院循環器内科○山本 博昭，小林 正経，板本智恵子

左鎖骨下動脈狭窄に対して PTA を施行した大動脈炎症候群の１例

三浦 英男，河野 恆輔

２

県立木曽病院循環器科【抄録】症例は以下；⑴ collateral source の虚血により走行が明らかとなった回旋枝 CTO 病変に対す○若林 靖史る PCIの経験 関連した考察は以下；⑵【演題名】急

昭和伊南総合病院循環器科
山崎 恭平

性心筋梗塞におけるステント治療後の再狭窄は，冠動脈血管床の減少に規定されるか 【背景】急性心筋梗

症例は30歳男性。左上肢のしびれを主訴に当院を受塞と狭心症の再狭窄の違いは，冠動脈血管床が梗塞を診し精査加療目的で入院。左鎖骨上窩に血管雑音を聴契機に大幅に減少する点にあり，血管が正常化しても取し，左上腕動脈と橈骨動脈の触知は不良であった。

ステント部での shear stress は大きく減少する可能性

血液検査では CRP0.29mg/dl と軽度の炎症反応を認がある。動脈硬化は shear stress が小さい時に進行すめた。CT にて左鎖骨下動脈の壁肥厚と椎骨動脈分岐る。近年，冠血管床の減少は MRI により評価可能と部直後での著明な狭小化を認め，大動脈炎症候群と診なっている。
【目的】心臓 MRI により梗塞サイズを断した。プレドニゾロン10mg/日とアスピリン100定量化し，急性心筋梗塞の再狭窄が冠動脈血管床の減mg/日の内服を開始，数日後に狭窄部に対し経皮経管少に規定されるかを検討すること。
【方法】DES 使用的血管形成術（percutaneous translumina1 angio-前時代の心筋梗塞と狭心症との TLR の違いを検討し，plasty：以下 PTA）を施行した。

更に M RI で梗塞サイズを評価しえた急性心筋梗塞例

血管造影にて椎骨動脈分岐部の直後で高度狭窄を認の TLR を，心内膜下梗塞群と貫壁性梗塞群の２群にめ，血管内超音波（intravascular ultrasound：以下わけて検討。症例はそれぞれ46例と43例。冠動脈血管IVUS）で狭窄部位に一致して比的輝度の高い，肥床の評価はガドリニウム後期画像を60分割し半定量的厚した内膜を認めた。Sterling OTW 6.0×40mm でに評価。心内膜下梗塞の cut oﬀ値は以前の報告どおバルーン拡張を施行，造影上も IVUS 上も良好な拡り60％とした。
【結果】DES 使用前時代の心筋梗塞張が得られ，左上肢の脈波やしびれ感も改善した。と狭心症の12カ月後 TLR は12.5％，15.6％で有意大動脈炎症侯群に対する PTA の有効性を示す報告

差なし。MRI により判別した心内膜下梗塞と貫壁性は，まだ多くない。今回，我々は左鎖骨下動脈狭窄に

梗 塞 の12カ 月 後 TLR は，34.6%，11.9%で，有 意

対して PTA を行い，良好な初期成績が得られた１例（p＝0.0008）に心内膜 下 梗 塞 に 多 く 見 ら れ た。
【総を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。

括】TLR は，血管要因や冠危険因子のみが predictor
ではなく，shear stress を介する灌流心筋‑血管の相対関係という血行動態因子が大きく関与している可能性がある。

No. 4, 2010181

第11回

４

信州ハート倶楽部

Holt‑Oram 症候群の１家系とその後
長野中央病院循環器内科○山本 博昭，板本智恵子，三浦 英男
小林 正経，河野 恆輔

佐藤 俊夫，加藤 秀之
PCI における distal embolism による slow ﬂow/noﬂow は重篤な合併症として時々経験する。よって術前 の distal embolism の 予 測 は distal protection【はじめに】Holt‑Oram 症 候 群（HOS）は1960年

device の必要性があらかじめ検討出来れば，合併症

Holt と Oram により提唱された症候群で，心臓‑手の軽減に有用である。当院にて2008年４月〜2009年11（heart‑hand）症候群とも呼ばれ，橈骨系を中心とし月の間に施行した elective PCI 722症例において dis-た上肢の骨系統の奇形と循環器症状を合併する疾患でtal embolism を来し，Filter no ﬂow（FNR）を来しあ る。頻 度 は 出 生10万 人 に １ 人。心 症 状 は 二 次 孔た症例は５症例であった。MSCT で術前にプラーク

ASD が半数で他は VSD など。洞性徐脈や房室ブロッ

評価がさ れ，elective PCI に お い て FNR を 来 し た

クを伴うこともある。上肢の奇形は，母指の奇形のみ４症例につき報告する。評価項目として① Positiveの場合から，上肢が短く指の何本かが欠損してアザラ

remodeling，② CT number，③ 病変部位，④ 脂質異シ肢症を呈するものまである。1997年に原因遺伝子は常の有無，⑤ lipid pool の局在について検討した。

TBX5と確定した。今回われわれは３世代にわたり① Remodeling index 平均1.23±0.17

表現系が HOSであるが，遺伝子検索では TBX5は正② CT number 平均44.2±11.2常であった１家系を2002年に経験し，その後の学問③ 病変部位 #６，#７，#２，#３的家系的経過を含めて報告する。
【症例】⑴祖母；④ 脂質異常：LDL‑C 平均109±35 HDL‑C 平均

ASD と診断され ICR 施行，その後 MR が出現してMVR を施行されている。両側母指の軽微な異常を

65±6.2⑤ lipid pool の局在：大きな lipid pool がプラーク認め翼状頚あり，心不全にて死亡。⑵長男；出生時

表面に分布

VSD，PH を認め ICR 施行。１度房室ブロックあり。

以上より Positive remodeling を来し，CT 値が低出生時よりアザラシ肢症様。両母指欠損で指の数は左いプラークで lipid poo1がプラーク表面に存在してい右とも４本。⑶第１子は異常なく第２子が ASD あり

る 病 変 を MSCT に て 認 め た 際 は PCI の 際，Distal

両側橈骨短縮，両母指欠損あり。以上の３例の遺伝子

Protection device の使用を検討すべきと考える。

検索を大学にお願いして施行。2003年10月27日の返事
では，HOS の疾患候補遺伝子である TBX5の exon

第二部 座長 諏訪赤十字病院循環器科 酒井龍一

２〜９（全翻訳領域）の遺伝子解析では変異は認めな６いという返事であった。
【その後の経過】2001年から2003年にかけて分子心臓発生学の革命的進歩があり，心雑音にて発見された右室内腫瘤の１例
佐久総合病院内科○重田 大輔，城向賢，荻原 真之

TBX に関してもその family member が多数発見さ

越路 暢生，相澤 克之，麻生 真一

れ，HOS の他の原因遺伝子として SALL4が発見さ池井れた。本家系もその後新規に２例の出産がありともに同 外科

肇，高木 一生

HOS であった。現在他の遺伝子異常を検索中である。

米澤あづさ，濱元拓，香川【考察】HOS における心臓と手の異常の原因遺伝子

竹村 隆広，白鳥 一明

洋は，生物の大進化に関与している遺伝子である可能性

症例は78歳女性。2001年より高血圧で当院内科外来があり，その全貌解明は進化学的にも意味が大きいとへ通院中。2008年５月に受けた健康診断で心雑音（胸考える。

骨左縁第２肋間に最強点のある駆出性の収縮期雑音）を指摘されたが自覚症状が認められないため経過観察

５Elective PCIにおける冠動脈CTによる
ﬂow complication（slow ﬂow, no ﬂow）
予測
長野赤十字病院循環器内科○荻原 史明，吉岡 二郎，戸塚 信之
宮澤182

泉，臼井 達也，浦澤 延幸となっていた。その後も心雑音が継続していたため2009年10月に心臓超音波検査を施行されたところ，右室内に可動性のある腫瘤様の構造物を認め精査加療目的で当院へ入院となった。身体所見では上記の心雑音以外は明らかな異常所見を認めなかったが，経食道心臓超音波検査，胸部 CT，胸部 M RI，心カテーテル
信州医誌 Vol. 58

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検査などの結果，右室内腫瘤が疑われたため確定診断出現し救急搬送された。来院時には著明な肺水腫と代および治療のため摘出手術を行った。手術の結果，右謝性アシドーシスを認めた。心エコー上左室収縮能の室壁に茎でつながった長径約５cm の赤褐色の腫瘍を著明低下を認め，LVEF は19％だった。また CT 検

認め病理組織より myxoma と確定診断された。右室査では両側の肺水腫の他，左副腎に３cm 大の腫瘤を内発症の myxoma は比認めた。心臓カテーテル検査では冠動脈に有意狭窄は的稀であり，ここに報告する。

認めず，左室造影ではいわゆる「逆たこつぼ様」の壁運動異常を呈していた。人工呼吸器，IABP サポート

僧帽弁腱索より発生した乳頭状線維弾性腫の１例

下で心不全の管理を開始し，経過は良好で第２病日に長野赤十字病院循環器病センター循環器内科止することができた。尿中，血清カテコラミン濃度，○新城 裕里，加藤 秀之，佐藤 俊夫

腹部 M RI より褐色細胞腫と診断し，αブロッカーを荻原 史明，浦澤 延幸，臼井 達也

導入，漸増しリハビリをすすめた。第32病日に精査加

宮澤

療目的に信州大学に転院された。心筋組織では好中球

７泉，戸塚 信之，吉岡 二郎

同 心臓外科山浦 一宏，河野 哲也，後藤 博久

は IABP を離脱し，第７病日にはカテコラミンを中の浸潤と，収縮帯の壊死像を認めた。心筋障害の急性期の組織像として矛盾しない所見と考えられたが，カ症例は77歳，女性。脳梗塞の既往がある。平成21年

テコラミン心筋障害の急性期の組織像は一般的に知ら３月頃より背部痛が出現し，近医で施行した腹部 CTれておらず，今後症例の蓄積が必要だと思われた。

で膵管内乳頭腫瘍が疑われ，精査目的で当院消化器内科へ紹介となった。弁膜症を指摘されたことがあり心臓超音波検査を施行したところ，左室内心室中隔側に

９

治療抵抗性心不全を呈した拡張型心筋症に対する免疫吸着療法の経験

径13×12mm，有茎性で可動性のある腫瘤を認めた。

まつもと医療センター松本病院循環器科

有茎性であることから，粘液腫もしくは乳頭状線維弾○堀込 充章，関性腫が考えられた。M RI では T1強調像では同信号，信州大学循環器内科

T2強調像では高信号であり，粘液腫が疑われた。塞年雅，矢崎 善一

笠井 宏樹，池田 宇一

栓症を来す可能性があることから腫瘍摘出術の適応と慢性心不全に対し ACE 阻害薬・ β遮断薬などの薬判断し，左心室腫瘍摘出術を施行した。左室中隔寄り物療法や一部の重症心不全には両心室ペーシングが有に径約10mm の腫瘤を認め，これを摘出した。病理効であるが，これらの治療を行っても臨床所見の改善

組織学所見は乳頭状線維弾性腫であった。心臓原発良しない症例に対する新しい治療法の検討が急務である。

性腫瘍の多くは粘液腫であり，乳頭状線維弾性腫は稀

拡張型心筋症患者の85％に何らかの抗心筋自己抗体な疾患である。弁尖上から発生することが多く，大動が検出され，これら自己抗体の少なくとも一部は慢性

脈弁45%，僧帽弁36%と左心系に多いとされている。

心不全の病態の増悪因子になっていることが示唆され

今回われわれは僧帽弁腱索より発生した稀な乳頭状線ている。免疫吸着療法はこのような自己抗体を吸着除維弾性腫の１例を経験したので報告する。

去することにより心機能を改善させるとされており，すでにドイツを中心にその有用性が報告されている。

８

急性肺水腫で発症し特異な左室壁運動異常を呈した急性左心不全の１例
相澤病院循環器内科

当院では現在までに３例の治療抵抗性心不全を認めた拡張型心筋症に対し免疫吸着療法を施行した。２例が６カ月以上経過観察されており，１例は施行後１年経○加藤 太門，飯尾 浩平，西山 茂樹

過するが，心エコー上の左室拡張能や収縮能，血行動

羽田 健紀，馬渡栄一郎，鈴木 智裕

態，BNP の改善が認められた。本邦で使用される吸櫻井 俊平

着カラムはドイツのカラムとは異なり，フィブリノー

同 病理科
樋口佳代子

ゲンの低下が問題となることがある。当院での臨床経験に，若干の文献的考察を加え報告する。

症例は29歳女性。以前より労作時の動悸を自覚していた。2009年８月下旬に突然の動悸発作と呼吸困難がNo. 4, 2010

183

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10 大動脈基部置換術（Piehler 法）後にGraft 閉塞により心原性ショックとなった１例

valsalva 洞の高さに２つの弁輪部膿瘍を認めた。抗生剤投与開始し炎症所見改善傾向であった。2009年２月24日，大動脈基部置換，上行大動脈人工血管置換術，

諏訪赤十字病院循環器科

膿瘍腔掻爬・閉鎖，冠動脈バイパス術（SVG‑RCA）○植木 康志，濱知明，日置 紘文

ペースメーカー植込術（DDD）を施行，術後経過は

洋，酒井 龍一

順調で４月11日退院となった。術後感染再発は認め

神吉 雄一，筒井茅野 千春，大和 眞史

なかった。７月28日am３：30頃より胸背部痛あり，感染性心内膜炎の病状はさまざまで，膿瘍形成してショック状態，PCPS 挿入，CT 行うも大動脈の術部いる場合，定型的な術式を行えない場合もある。今回に異常なく，緊急心カテ施行した。LCA に吻合した大動脈基部置換術（Piehler 法）後感染の再発は認め

graft の吻合部（LMT 入口部）は99％となっており，なかったが，graft 閉塞によりショックとなった症例

血栓吸引後 Driver4.0×９mm の挿入行い ﬂow は改を経験し報告する。

善した。IABP 追加し ICU へ入室したが，自己圧は76歳男性。2008年12月23日から発熱・頭痛・関節殆ど認めなかった。８月２日午後７：05永眠された。

痛が出現。2009年２月５日に当院紹介。WBC9,390

今回は graft を左主幹部にバイパスしてはいないが，CRP6.7血液培養で α‑streptococcus（＋）であり，結果的には左冠動脈の血流は１本の graft に依存して胸腹部 CT では明らかな炎症の focus 認めず。２月10おり，今後こうした膿瘍形成した感染性心内膜炎の治日当科入院となった。心エコー再検にて上行大動脈療にあたる上で症例を積み重ねる必要があり報告した。

拡大（45mm），大動脈弁は２尖弁，大動脈弁前方で184

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