信州医誌，62⑷：227〜237，2014

綜

説

慢性腎臓病（CKD）
樋口誠

独立行政法人国立病院機構まつもと医療センター松本病院内科

Chronic Kidney Disease
Makoto HIGUCHI
Department of Internal Medicine, National Hospital Organization, Matsumoto Medical Center, Matsumoto
Key words:hyperﬁltration, proteinuria, glomerular ﬁltration rate:GFR, dialysis therapy,
cardio‑vascular disease:CVD
過剰濾過，蛋白尿，糸球体濾過量，透析療法，心血管病

はじめに

長期的には糸球体を障害し，尿蛋白の増加と進行性の腎機能低下を招く。このように，腎臓の形態的・機能

慢性腎不全（糸球体濾過量 GFR50%未満，血清ク的障害を腎機能（糸球体濾過量，glomerular ﬁltration

レアチニン値が正常上限を超える値以上）になってか

rate：GFR）と障害の程度（蛋白尿や解剖学的・病理

ら，腎臓専門医に紹介されても，原疾患の治癒や進行学的異常）に着目し，一つの共通の症候群としてとらの抑制は難しいことが多い。腎機能が正常のうちに包え直したのが慢性腎臓病（chronic kidney disease：

括的に腎疾患をとらえ，早期発見，治癒や進行抑制をCKD）の疾患概念である。CKD は，2002年に米国腎めざした治療を行うことを目的として，2002年に慢性臓財団（NKF）から初めて提唱され ，以降急速に全腎臓病（CKD）という概念が米国腎臓財団（NKF）

世界に普及した。その背景としては，① 透析や移植をから提唱された。日本においても，罹患率の上昇と医要する末期腎不全（end stagekidneydisease：ESKD）

療費の増大に伴い，CKD に対する関心が高まってきの患者数が顕著に増加しており，医療経済上大きな問ているが，一般市民はもちろんのこと，腎臓病にかか題になっていること，② 透析患者の生命予後は極めてわりの少ない医療従事者のあいだでも，いまだに認知悪く，非透析患者の半分程度しかないこと，③ CKD

度は低く，重要性が認識されていない。CKD の診療

が ESKD への進行リスク だ け で は な く，心 血 管 病にはかかりつけ医と腎臓専門医の診療連携や行政との（cardio‑vascular disease：CVD）の強力な発症リス連携も重要である。CKD の重要性を再認識していた

クであること，④ CKD の有病率は予想以上に高く，だく目的で，CKD について概説する。

今後増加する可能性があること，⑤ 早期発見，早期

概念

さまざまな急性もしくは慢性の病的機序により腎臓の実質が障害されると，ネフロンの数が少しずつ減少
していき，残存ネフロンにおける過剰濾過（hyperﬁltration）という適応反応がおこる。この過剰濾過は治療により治癒する可能性があることである。
定義① 検尿，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか。特に蛋白尿の存在が重要。
② 糸球体濾過量（GFR）60ml/分/1.73m 未満。
①，②のいずれか，または両方が３カ月以上持続す別刷請求先：樋口誠〒399‑8701

松本市村井町南２‑20‑30る状態が CKD である。

まつもと医療センター松本病院内科
E‑mail：mhiguchi＠mmcsenta.jp

No. 4, 2014

227

樋 口

誠

増え続けている 。日本においては，透析患者数は

重症度分類

毎年増加し（2013年は4,173人増加），2013年末には2002年当初は，腎障害（尿検査異常など）の有無と314,180人になった。これは国民の410人に１人以上がGFR の数値（ml/min/1.73m ）からステージ１（90

透析を受けている計算になる。長野県では，4,763人

以上），ステージ２（60以上90未満），ステージ３（30になる。2013年１年間においてわが国では，38,024人

以上60未満），ステージ４（15以上30未満），ステージが新たに透析導入された。原因は糖尿病性腎症が最も５（15未満）の５段階のステージに分けていた。2012

多く，43.8％を占めた。高血圧と加齢による腎硬化

年に改定され，腎機能すなわち GFRの数値（Ｇ１〜症は13.0％（第３位）を占め，糖尿病と高血圧によ５）に加え，糖尿病ではアルブミン尿の程度，それ以る生活習慣病が50％以上を占めた。1997年までは導外の疾患は蛋白尿の程度で（Ａ１〜３）と前述した疾入原因の第１位であった慢性糸球体腎炎は減少傾向に

患別（cause：Ｃ）を組み合わせた CGA 分類により，あり18.8％（第２位）だった 。このように CKD はCKD の重症度を評価する分類（表１） となった。さ

末期慢性腎臓病の予備軍として重要である。

らに GFR区分は45ml/min/1.73m で G３aと G３bに

CKD は CVD の危険因子である。欧米の CKD にお区分された。緑色枠から黄色枠，オレンジ色枠，赤枠

いては，透析導入される患者数よりも CVD により死に重症度が進むにつれ心血管死亡，末期腎不全のリス亡する患者のほうが多い。蛋白尿は CVD の独立した

クが加速度的に高くなる。

危険因子であり，蛋白尿の増加に従って CVD のリス
クは高くなる。この相対リスクは尿アルブミン/クレ

重 要 性

アチニン比で評価するが，検尿試験紙でも同等に評価

透析や移植を必要とする ESKD 患者は，世界中で表１できる 。糖尿病や高血圧を原因とする CKD 患者で

CKD の重症度分類（文献２より引用）

重症度は原疾患・ GFR 区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価する。CKD の重症度は死亡，末期腎不全，心血管死亡発症のリスクを緑のステージを基準に，黄，オレンジ，赤の順にステー
ジが上昇するほどリスクは上昇する。
（KDIGO CKD guideline 2012 を日本人用に改変）
228

信州医誌 Vol. 62

慢性腎臓病

図１

CKD 患者における CVD 発症の相対危険度（狭心症，心筋梗塞，うっ血性心不全，
脳卒中，死亡の相対リスク）（宮城艮陵 CKD 研究）（文献２より引用）
腎炎（Ｎ＝1,306）：糸球体腎炎と間質性腎炎，高血圧（Ｎ＝462）：高血圧性腎障害，腎硬化症，糖尿病（Ｎ＝283）：糖尿病を合併する腎障害，そのほか（Ｎ＝643）：そのほかの腎疾患。
腎炎患者のリスクを１としてハザード比を示す。
（Nakayama M, et al. Hypertens Res 2011;31:1106‑1110. より引用，改変）

表２

日本における CKD 患者数（％）（20歳以上）。
（平成23年度厚生労働省 CKD の早期発見・予防・治療標準化・進展阻止に関する研究班）（文献２より引用）

は，腎炎を原疾患とする CKD 患者よりも CVD 発症のリスクが高い（図１） 。
疫

わが国で新規に蛋白尿陽性となる患者は健診受診者のなかで0.5％前後と低いが，そこで発見された蛋白学

尿陽性患者が透析に移行する可能性は５〜10％と高い。試験紙法による蛋白尿の程度（マイナスから３＋

平成23年度厚生労働省 CKD の早期発見・予防・治以上までの５段階）で，透析導入例の発症率をみると，療標準化・進展阻止に関する研究班の報告によれば，17年間の観察期間中の累積発症率は蛋白尿３＋以上で2005年の日本の成人 CKD 患者数は，成人人口の12.9

16％，２＋で約７％であり，つまり，蛋白尿が多いほど。
%，1,329万人である（表２）

ESKD になりやすい（図２） 。蛋白尿，血尿とも陽No. 4, 2014

229

樋 口

図２

表３

誠

健診時の蛋白尿の程度（試験紙法）別の末期腎不全（ESKD）累積発症率（沖縄県）（Iseki K, et al. Kidney Int 2003;63:1468‑1474. より引用，改変）（文献２より引用）

推算 GFR による1,120,295人の成人における死亡，心血管イベント，入院の調整ハザード比GFR：糸球体濾過量（Go AS, et al., N Engl J Med 351;1296‑1305, 2004 より引用改変）性例（１＋以上）は，10年間で約３％が透析導入され1,120,295人の成人を対象とした GFR，CVD と死亡ている。血尿のみ陽性例は，蛋白尿，血尿ともに陰性の相関を検討した研究では，CVD の補正ハザード比

例と透析導入の累積発症率に差異が認められない。

が，推定糸球体濾過量（eGFR）59〜45で1.4，eGFR

CKD と CVD；心腎連関44〜30で2.0，eGFR 29〜15で2.8，eGFR 15未 満 で3.4と有意に増加していた（表３）。

多くの疫学研究により，糸球体濾過量（GFR）のCKD に関しては，古くからアルブミン尿・蛋白尿低下がその他の危険因子とは独立して CVD の発症にが，CKD 進行の指標となることが知られてきた。一

関与すること が 示 さ れ て い る。特 に Go ら に よ る方，CVD に関しては，非糖尿病の一般住民および糖230

信州医誌 Vol. 62

慢性腎臓病

図３

腎機能別にみた死亡率と末期腎不全（ESKD）（移植を含む）発症率（米国の成績）（Keith DS, et al. Arch Intern Med 2004;164:659 ‑663. より引用，改変）（文献２より引用）

尿病患者において，アルブミン尿・蛋白尿の増加に

推算 GFR（eGFR）式

従って CVD の発症リスクが増加することが示されて血清クレアチニンから求める。

いる

eGFRcreat（ml/min/1.73m ）。

米国一般住民の腎機能別に見た死亡と ESKD（末期腎不全）にいたった症例の比では，CKD の患者

は ESKD よりも死亡のリスクのほうが高い（図３） 。
生活習慣とメタボリックシンドローム
エネルギー・食塩の過剰摂取，運動不足，飲酒，喫煙，ストレスなどの生活習慣は CKD の発症・進展に＝194×Cr

×年齢（女性は×0.739 クレアチニンは酵素法で測定）
血清シスタチンＣ（Cys−C）から求める。
男性 eGFRcys（ml/min/1.73m ）＝（104×Cys−C

×0.996年齢）−８

女性 eGFRcys（ml/min/1.73m ）＝（104×Cys−C

×0.996年齢×0.929）−８

関与している。生活習慣のみだれに基づくメタボリッ
クシンドロームと，その構成因子である腹部肥満，血保険診療では，腎機能低下を疑った CKD 患者に対圧高値，血糖高値，脂質異常はそれぞれに CKD の発し，３カ月に１回だけ血清シスタチンＣの測定が認め症・進展に関与している（図４） 。CKD の発症・進られている。慢性腎不全では保険診療では査定される。

展の抑制には，生活習慣の改善が重要である。

したがって，一般臨床では血清クレアチニンを用いた腎機能の評価法
成人

eGFR を使用する。筋肉量の多い患者，肉体労働や同じ姿勢を長時間保つ仕事（タクシー運転手など）をしている患者では，血清クレアチニン値が高くなり，見腎機能の評価は，血清クレアチニン（Cr）値を基かけ上腎機能低下と見誤ることがある。その場合の腎にした推算糸球体濾過量（eGFRcreat）を用いる。

機能低下の有無の鑑別に血清シスタチンＣは有用であ

血清シスタチンＣ（Cys‑C）値を基にした推算糸球体る。一般に血清クレアチニンは糸球体濾過量（GFR）

濾過量（eGFRcys）も利用できる。GFR 推算式は，が50〜60%未満になると正常上限を超えた値になる。

あくまで簡易法であり，より正確にはイヌリンクリア

一方，血清シスタチンＣはより感度がよく，GFR80〜

ランスやクレアチニンクリアランス（Ccr）で腎機能90％未満で正常上限を超えた値になる。

を評価することが望ましい。
No. 4, 2014

小児
231

樋 口

誠

図４ メタボリックシンドロームの CKD 発症に及ぼす影響
ａ：メタボリックシンドロームの有無による CKD 累積発症率 ｂ：メタボリックシンドロームの構成
因子数と CKD 累積発症率 久山町1,440人，1988〜1993年，累積発症率：年齢，性を調整。
（Ninomiya T, et al. Am J Kidney Dis 2006;48:383‑391. より引用，改変）（文献２より引用）

新生児期の GFR は成人の1/5程度で始まり，１歳合，重症化する危険がある。尿所見に乏しい疾患とし

半〜２歳頃に成人とほぼ同等となる。血清クレアチニては，囊胞腎，腎硬化症，間質性腎炎や痛風腎などがン（Cr）値は１歳を超えると成長とともに増加する。

ある。無症候性顕微鏡的血尿単独の場合，高齢者では日本人小児の酵素法による血清 Cr の基準値が作成さ

腎尿路の悪性腫瘍スクリーニングが必要である。高齢

れ，暫定的ではあるが，％表示の eGFR は計算可能

者では，加齢に伴う腎機能低下を考慮する。

であり，現時点ではこれを使用して腎機能を評価する 。必要に応じてイヌリンクリアランスなどで腎機能を正確に評価することが望ましい。
尿所見の評価法

小児
学校検尿では蛋白尿・血尿・糖尿，および膿尿（膿尿は２回目以降）がチェックされる。顕微鏡的血尿は全対象の約１％に，蛋白尿は約0.3〜0.5％に，蛋白尿血尿合併は約0.1%に出現する 。学校検尿システ

CKD の早期発見に，検尿（蛋白尿・血尿）は簡便

ムはわが国の小児 CKD 対策の根幹をなすものである。

で有効な方法である。尿試験紙法で（１＋）以上は尿小児の進行したCKDの多くは先天性腎尿路疾患（con-

異常として，蛋白定量を行う。糖尿病性腎症の早期発

genital abnormality of kidney and urinary tract：

見には微量アルブミン尿の検査が重要である。随時尿CAKUT）であり，学校検尿では発見されにくい。現での蛋白尿の評価は尿中クレアチニン濃度で補正した

在はさまざまな画像診断法がある。なかでも超音波検

量［尿蛋白/クレアチニン比（g/gCr）］で行う。蛋白尿

査は簡便・非侵襲的・安価・情報量の多さで小児ではは，正常（＜0.15g/gCr），軽度（0.15〜0.49g/gCr），

理想的である。各種画像診断法は被爆など患児側のリ

高度（≧0.50g/gCr）に分類し，軽度以上を陽性とする。

スク（およびコスト）ベネフィットを考えつつ計画する。

CKD へのアプローチ

CKD 患者を腎臓専門医に紹介するタイミング

成人健診などで，検尿と GFR に異常があれば，すみや

成人 CKD の原因には，糖尿病性腎症や慢性糸球体かにかかりつけ医に紹介する。かかりつけ医では検尿腎炎が多くみられる。CKD は無治療で放置された場（蛋白尿・血尿）を行い，尿蛋白陽性では尿中蛋白量，

232

信州医誌 Vol. 62

慢性腎臓病

尿中クレアチニン濃度より g/g クレアチニン濃度でg/gCr）では，腎生検を考慮し，小児腎専門医に紹介評価する。同時に血清クレアチニン濃度を測定し，腎する。組織診断の確定した慢性糸球体腎炎では，急性機能を eGFR で評価する。下記の①〜③のいずれか期に特異的な治療を積極的に，慢性期には腎保護効果に該当する CKD 患者は腎臓専門医に紹介し，連携しを狙った治療を行う。腎機能が低下すると成長・発達て治療する。

障害が起こることを認識し，常に成長発達を意識して①２＋以上または0.5g/g クレアチニン以上の蛋白尿診療する。定期的なフォローアップ外来では，尿所見②蛋白尿と血尿がともに陽性（１＋以上）の悪化，血清 Cr 値の上昇，エコーを中心とした画像③40歳未満GFR 60ml/min/1.73m 未満

検査上の所見の変化，血圧の上昇，溢水の有無，成長40歳以上70歳未満

GFR 50ml/min/1.73m 未満

速度の低下，心電図，貧血，MBD 所見，心機能の変

70歳以上

GFR 40ml/min/1.73m 未満化などを，病状に合わせて評価する。

2009年のガイドでは年齢に関係なく GFR 50ml/

治療・管理

min/1.73m 未満が紹介のタイミングだったが，2012
年は上記のように年齢に応じて GFR の値が変更になった。

生活指導・食事指導：成人
水分の過剰摂取や極端な制限は有害である。食塩摂フォローアップ
成人

取量の基本は３g/日以上，６g/日未満である。摂取エネルギー量は，性別，年齢，身体活動レベルで調整するが，25〜35Kcal/kg 体重/日が推奨される。一方，重要なことは，CKD の進行を遅らせること，CVD

肥満症例では，体重に応じて20〜25kcal/kg 体重/日の発症を防ぐことである。一般的には GFR 50mL/を指導してもよい。摂取蛋白質量は，CKD ステージ分/1.73m 以上の場合，70歳以上では，GFR 40mL/

Ｇ１〜Ｇ２は，過剰にならないように注意する。ステー

分/1.73m 以上の安定した症例は，かかりつけ医が管ジＧ３では，0.8〜1.0g/kg体重/日のたんぱく質摂取

理する。尿蛋白の急激な増加，eGFR の急速な低下を推奨する。ステージＧ４〜Ｇ５では，たんぱく質摂（３カ月以内に血清クレアチニン値が30％上昇）が認取を0.6〜0.8g/kg 体重/日に制限することにより，められた場合は，直ちに腎臓専門医に紹介する。定期

腎代替療法（透析，腎移植）の導入が延長できる可能

的に尿検査，血清クレアチニン値による eGFR 評価

性があるが，実施にあたっては，十分なエネルギー摂を行い，腎機能の把握とともに，CVD のチェックを取確保と医師および管理栄養士による管理が不可欠で行う。ステージＧ４で進行性に腎機能が低下する場合ある。24時間畜尿による食塩摂取量，たんぱく質摂取には，腎代替療法に関する詳細な情報提供が必須であ量の評価を定期的に実施することが望ましい。肥満のる。

是正に努める（BMI＜25をめざす）。禁煙はCKDの進
小児行抑制と CVD の発症抑制ために必須である。適正飲小児の CKD フォローアップで重要なことは，CKD

酒量はエタノール量として，男性では20〜30mL/日の進行を遅らせることと合併症の防止である。腎機能（日本酒１合）以下，女性は10〜20mL/日以下である。

が正常の1/2未満（GFR 60mL/分/1.73m 未 満）と血圧管理

なったら，小児腎臓専門医がさまざまな合併症に注意

CKD における降圧の意義は，CKD 進行の抑制，おして管理し，将来の腎代替療法を含め，患者・家族とよび CVD 発症や死亡のリスク軽減にある。降圧目標

生涯のイメージを共有する。先天性腎尿路疾患の場合，は診察室血圧で130/80mmHg 以下とする。血圧管理

腎機能予後に影響を与える尿路異常（特に下部尿路異は，家庭血圧や24時間自由行動下血圧（ABPM ）の常）の治療は小児泌尿器科医と協力して積極的に行う。

測定により血圧日内変動も考慮して行う。特に65歳以思春期前後の無症候性蛋白尿では，起立性蛋白尿（体上の高齢者 CKD では，病態に応じて過剰降圧を回避

位性蛋白尿）の場合が多く，真の早朝尿を採取するこし，血圧日内変動も考慮した降圧療法を行う。降圧療とで診断し，早計に腎生検をしてはならない。軽度の尿法では，まず生活習慣の改善，特に減塩（３g/日以蛋白（尿蛋白/クレアチニン（Cr）比：0.20以上0.50

上６g/日未満）が重要である。糖尿病合併 CKD 患者，

未満 g/gCr）では，腎生検の時期を考慮しながら注意

および軽度以上の蛋白尿（尿蛋白量 0.15g/gCr 以

深く経過観察する。高度の尿蛋白（尿蛋白/Cr≧0.50上）を呈する糖尿病非合併 CKD 患者では，降圧薬はNo. 4, 2014

233

樋 口

図５

誠

２型糖尿病性腎症の臨床経過（文献２より引用改変）

RAS 阻害薬（ARB，ACE 阻害薬）を第一選択薬と血糖値と血圧の管理が重要である。糖尿病性腎症では，する。正常蛋白尿（尿蛋白量 0.15g/gCr 未満）の糖腎症の進展とともに大血管障害の合併リスクが高くな

尿病非合併 CKD 患者では，降圧薬の種類を問わなるため，肥満，脂質異常症，喫煙などの危険因子の管いので，患者の病態にあわせ て 降 圧 薬 を 選 択 す る。

理も重要である。厳格な血糖コントロールにより糖尿

RAS 阻害薬，利尿薬の投与開始後は，eGFR，血清病性腎症の発症・進展を抑制できることが明らかにさＫをモニタリングする。その際 eGFR については，れている

投与開始後３カ月後までの時点で前値の30％未満の。

脂質管理における注意

低下は，薬理効果としてそのまま投与を継続してよい。

CKD では，脂質異常症の治療により蛋白尿の減少

一方，eGFR の30%以上の低下がみられる場合，血と腎機能低下抑制が期待される。CKD では，CVD の清Ｋが5.5mEq/L 以上に上昇する場合には，該当の予防を含めて LDL コレステロールは120mg/dL 未満

降圧薬を減量あるいは中止して腎臓・高血圧専門医に（可能であれば100mg/dL 未満）にコントロールする

相談する。また，特に高齢者では，原則として収縮期ことが重要である 。

血圧110mmHg 未満への過剰降圧がみられる場合に貧血管理は，該当の降圧薬を減量あるいは中止して経過を観察

CKD 患者では，貧血についての検査が必要であり，する 。降圧薬を服用中の患者で，食事摂取ができな

貧血があれば，その成因を検索する。CKD 患者の貧い，嘔吐している，下痢をしている，あるいは発熱など血治療では，鉄欠乏の評価と適切な鉄補充が重要で脱水になる危険があるときには，急性腎障害（AKI）

ある。CKD 患者に赤血球造血刺激因子製剤（eryth-

予防の観点から，これらの降圧薬を中止して速やかに

ropoiesis stimulating agent：ESA）を投与するとき受診するように患者に指導する。

は，患者個別に合併症を考慮し，有効性と副作用を検

糖尿病患者の管理

討し，個々の患者に応じて適切に投与することが重要

新規透析導入患者の原疾患の第１位は糖尿病性腎症である。ESA の開始時期と投与量は腎専門医に相談であり，CKD 対策の重要課題である。糖尿病性腎症

して決定する。CKD患者へのESAの投与開始は，Hbは，少なくとも５年以上の糖尿病罹患期間があり，尿濃度10g/dL以下とし，治療目標Hb値を10〜12g/dL

検査で微量アルブミン尿〜顕性アルブミン尿が持続し，として，12g/dL を超えないように配慮する

眼底検査で糖尿病性網膜症がある場合に疑われる（図Hb 濃度を意図的に13g/dL 以上にしてはならない。

５） 。糖尿病性腎症の発症・進展抑制には，厳格なCKD に伴う骨・ミネラル代謝異常における注意234。

信州医誌 Vol. 62

慢性腎臓病

腎臓は，ミネラル代謝調節に大きな役割を果たしており，その異常は，CKD の進行に伴って必発する。

便秘，食思不振などの消化器系合併症を生じることがあり，十分な注意が必要である。

CKD‑mineral and bone disorder（CKD‑MBD）と総造影剤検査の注意点称される。CKD‑M BD では，生化学検査や骨の変化

GFR 60ml/分/1.73m 未満の患者では，経動脈造影だけでなく，血管石灰化など全身の広範な異常を生じ，（CAGなど）により，造影剤腎症（CIN）を起こす可能

生命予後にも影響を及ぼす性がある ため，輸液による CIN の予防を行う。保存期では，血清。

リン（Ｐ），カルシウム（Ca），副甲状腺ホルモン（PTH）

GFR 45ml/分/1.73m 未満の患者では，経静脈造影

濃度の至適範囲は，各施設の基準値を目標とする。ス

（造影 CT）などにより CIN を起こす可能性があるのテージＧ４以降は，腎臓内科医にも相談しながら管理

で，輸液による CIN の予防が大事である。造影剤投する。CKD 患者の骨粗鬆症（骨量減少）の評価と治与量は，造影剤腎症発症の危険因子の一つであり，投療は注意を要する。

与量は必要最小限にする。

CKD における尿酸管理

CKD における薬物治療の注意

血清尿酸値 7.0mg/dL を超えるものを高尿酸血症

腎機能が低下しているときには，腎排泄性の薬物は，と定義する。腎機能低下に伴う尿酸排泄低下により高その血中濃度が上昇し，薬物の増強や副作用の頻度が尿酸血症の頻度は高まるが，痛風関節炎の発症頻度は増大する。腎機能が低下した CKD 患者では，原則と低い。血清尿酸値を下げるために生活習慣の改善を指して腎排泄性の薬物を避け，非腎排泄性の代替薬や腎導する。腎障害合併例，尿路結石保有例では，尿酸生排泄の寄与の少ない薬物を選択する。腎機能が低下し成抑制薬を使用する。アロプリノールは腎機能に応じた患者に腎排泄性薬物を使用する際には，腎機能を体た減量が必要である。尿酸排泄促進薬の使用時には，表面積補正（BSA）をしない推算 GFR(eGFR)mL/

尿路結石の発現に注意し，尿アルカリ化薬を併用する。

分で評価して薬物の減量や投与間隔の延長を行う。

痛風関節炎を繰り返したり痛風結節を認める症例は，

eGFR が高値の場合には，原則として腎機能に合わせ薬物治療の対象となり，血清尿酸値を6.0mg/dL 以て投与量を増やす必要はない。筋肉量が標準的でない下に維持することが望ましい。痛風発作時の治療とし場合には，血清シスタチンＣ（Cys‑C）に基づくGFRて行われる NSAIDs 短期間大量投与は，CKD 症例で推算式で腎機能を評価する。CKD患者には，腎障害性は腎機能悪化のリスクが高いため，避けることが望まの薬物の投与は避ける。抗菌薬の一部や NSAIDs な

しい。

どは，CKD 患者や高齢者で腎障害をきたす危険性が高 K血症，代謝性アシドーシスの管理大きいので注意する。

CKD のステージが進むと腎機能の低下と代謝性ア悪性腫瘍のスクリーニング

シドーシスにより，血清カリウム（Ｋ）値は上昇す

CKD のステージが進行し慢性腎不全になると，細る た め，定 期 的 な チ ェ ッ ク が 必 要 で あ る。薬 物

胞 性 お よ び 液 性 免 疫 能 が 低 下 す る 。特 に 透 析 患（ACE 阻害薬，ARB，スピノロラクトンなど）や食者

事によるＫ過剰摂取も血清Ｋ上昇に関与する 。高度発症リスクが高いので，定期的な悪性腫瘍のスクリーの高Ｋ血症では，心電図により異常所見の有無を確認

ニングが重要である。

や腎移植患者 では，健常人に比べ悪性腫瘍のする。高Ｋ血症による心電図異常を伴う場合は，緊急おわりに処置をしたうえで腎臓専門医に相談する。
尿毒症毒素の管理

慢性腎臓病（CKD）について概説した。一般の方CKD ステージＧ４〜Ｇ５では，他の標準的な治療はもとより，医療従事者においてもなお，CKD の認に加えて球形吸着炭内服療法を併用することにより，知度は低い。本綜説を参考に，CKD の重要性を再認

CKD 進行の抑制効果と全身倦怠感などの尿毒症症状

識していただき，日々の診療にお役に立てていただけの改善が得られる可能性がある 。球形吸着炭は，ほれば，幸いである。

かの薬剤とは同時に服用しない。球形吸着炭により，文

献1) National Kidney Foundation : K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation,
No. 4, 2014

235

樋 口

誠

classiﬁcation, and stratiﬁcation. Am J Kidney Dis 39 (2 Suppl 1):S1‑S266, 2002
2) 日本腎臓学会（編）: CKD 診療ガイド2012. 東京医学社, 東京, 2012
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信州医誌 Vol. 62

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（Ｈ 26. 6.18 受稿）

No. 4, 2014237