信州医誌，69⑸：233～243，2021

綜説

炎症性腸疾患平

内科治療の最前線山敦

大信州大学医学部内科学第二教室

Cutting Edge of Medical Therapy to Inflammatory Bowel Disease
Atsuhiro Hirayama
Department of Gastroenterology and Hepatology, Shinshu University School of Medicine
Key words : inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, Crohnʼs disease, treatment guidelines
炎症性腸疾患，潰瘍性大腸炎，クローン病，治療指針，COVID-19

Ⅰ

いるが，IBD においても Treat to target の概念が重はじめに要視され，近年，IBD の治療目標は短期的に臨床症

炎症性腸疾患（Inflammatory bowel disease；IBD）

状の改善を図る臨床的寛解から，長期にわたる再燃予

は広義には腸に炎症を起こす疾患を意味するが，狭義防を目指した内視鏡的寛解，すなわち粘膜治癒へとシには原因不明の慢性あるいは寛解・再燃性の腸管の炎症

フトしている。今後，組織学的寛解が更なる治療目標性疾患である潰瘍性大腸炎（Ulcerative colitis；UC）となる可能性も示唆されている。治療薬においても近とクローン病（Crohnʼs disease；CD）に大別される。

年，生物学的製剤が登場したことで劇的に変化した。

UC は「主として粘膜を侵し，しばしばびらんや潰一方で基本治療薬である5-アミノサリチル酸（5-amino

瘍を形成する大腸の原因不明のびまん性非特異性炎

salicylic acid；5-ASA）製剤の重要性は変わらず，そ1）症」と定義され ，直腸から口側に連続性びまん性にの他，副腎皮質ホルモン剤（ステロイド剤），免疫調進展する粘膜下層までに限局した炎症が特徴である。

節剤，カルシニューリン阻害剤や坐薬などの局所製剤

一方，CD は非連続性に分布する全層性肉芽腫性炎症に加え血球成分除去療法（Cytapheresis；CAP）や栄や瘻孔を特徴とする原因不明の慢性炎症性疾患であり，養療法など様々な治療法がある。これら多岐にわたる

口腔から肛門まで消化管のどの部位にも病変が生じ得

治療選択肢の中から，個々の症例に応じた最適な治療

2）

る 。両疾患ともに疾患を完治させることが難しく，を組み立てる必要がある。

長期的に活動期と寛解期を繰り返す慢性疾患である。

このように治療目標の変化や新規治療薬登場による本邦において IBD 患者数は増加の一途をたどり，治療法の多様化によって，IBD の治療戦略は複雑化

特定疾患医療受給者数では2015年度，UC 約16.6万人，してきた。そこで本稿では，IBD の内科治療についCD 約4.1万人と報告されているが，近年の疫学調査て，最新の治療指針に基づいた治療戦略について概説

3）では，UC 約22万人，CD 約７万人と推定されている 。

する。

IBD は患者数の激増に伴い，希少疾患から common

また，2019年末から始まった新型コロナウイルス感

disease となりつつあり，一般内科医の日常診療でも染症（COVID-19）の流行は免疫抑制作用を有する薬

遭遇することのある疾患となってきている。

剤が広く使用される IBD 診療において，その発症や一般的に慢性疾患の治療において，治療目標を設定

重症化，死亡のリスク増大が懸念されることから，患しその達成の有無により治療強化をしていくという考者および医師双方に大きな不安をもたらしている。現

え方＝「Treat to target ストラテジー」が提唱されて時点で確立したエビデンスはないが，国内外の学会

別刷請求先：平山敦大
松本市旭３-１-１〒390-8621

信州大学医学部内科学第二教室

E-mail : hirayama@shinshu-u.ac.jp

No. 5, 2021

や IBD 関連の組織団体から提言されている声明から
COVID-19リスク下における IBD 治療のポイントを
概説する。
233

平

Ⅱ

山

潰瘍性大腸炎の内科治療

内科治療の変遷Ａ敦大

く accelerated step up 治療が推奨される。また，活動期には罹患範囲や生活の質（Quality of life；QOL）などを考慮して治療を選択する必要がある。
以下に罹患範囲別，重症度別の治療戦略について示

UC 内科治療はサラゾスルファピリジンとステロイド剤に限られる時代が長く続き，難治例では長期にわ

1）
す（表１）
。

たるステロイド投与のため副作用に悩まされることも

１

直腸炎型

しばしばあった。しかし，2000年に CAP が承認され直腸炎型は重症度から独立した取り扱いがなされてたのを皮切りに，2006年に免疫調節剤であるアザチオいる。まず5-ASA 経口剤または局所製剤により治療

プリン，2009年に免疫抑制剤であるタクロリムスが登を開始し，改善が得られない場合は製剤の変更や追加

場し，UC の治療戦略は大きく変化した。

を行い，それでも効果不十分な場合にはステロイド局

基本薬として頻用される5-ASA 製剤についても，所製剤を使用する。

1996年に時間依存型メサラジンが登場し，以降2009年

以上の治療を最大限行ったにもかかわらず，寛解導に pH 依存型メサラジン，2016年に pH 依存型マルチ入に至らない場合には，左側大腸炎・全大腸炎型の中マトリックスタイプメサラジンが承認され，現在では等症に準じるが，ステロイド製剤の全身投与は安易にサラゾスルファピリジンとあわせ，４剤の5-ASA 製行うべきではない。また，軽度の症状が残る場合，経剤が使用可能である。また，メサラジン注腸剤（2003

過観察するという選択肢もある。

年 ）， メ サ ラ ジ ン 坐 剤（ 2013 年 ）， ブデソニド注腸２

左側大腸炎・全大腸炎型

フォーム剤（2017年）といった局所製剤も開発された。

ａ

軽症

2010年には， 抗腫瘍壊死因子（tumor necrosis

5-ASA 製剤を経口投与する。5-ASA 注腸剤を併用

factor；TNF）-α 抗体製剤であるインフリキシマブがすると効果の増強が期待でき，また，左側大腸の炎症承認され，生物学的製剤の時代が幕をあける。2013年

が強い場合にはステロイド注腸の併用が有効な場合がにアダリムマブ，2017年にゴリムマブと抗 TNF-α 抗ある。上記の治療で改善が得られない場合には中等症体製剤の皮下注製剤が承認されたのに続き，2018年の治療に準じる。

に抗 α4β7インテグリン抗体製剤であるベドリズマブｂ

中等症が，2020年に抗インターロイキン（Interleukin；IL）

基本的には軽症に準じるが，炎症や症状が強い場合

12/23p40抗体製剤であるウステキヌマブが承認され，は，軽症の治療に加えて，プレドニゾロン（Predniso­

抗 TNF-α 抗体製剤とは異なる作用機序を有する生物

lone；PSL）30～40 mg/日の経口投与を行う。１～２

学 的 製 剤 が 使 用 可 能 と な っ た 。 ま た ，2018 年 に は週間以内に明らかな効果が認められない時は，原則とJanus kinase（JAK）阻害剤であるトファシチニブがして入院の上重症または難治例の治療を行う。

上市され，難治性 UC に対する治療選択肢が広がった。

ｃ

重症2000年以降における UC 内科治療の進歩の特徴は，入院とし全身状態の改善に対する治療を行う。常に有効性の高いステロイド代替療法が多数登場したこと，

外科治療の適応に注意し，外科医と連携して治療にあ

基本薬である5-ASA 製剤が投与量・投与経路の面でたる。薬物療法としては，PSL 40～80 mg/日（１～

強化されたことである。このような内科治療薬の進歩

1.5 mg/kg/日）の点滴静注を追加する（ステロイドにより，安易なステロイドの全身投与をできるだけ回大量静注療法）。１週間程度で明らかな改善が得られ避すること，漫然としたステロイド治療を継続せず早ない場合は難治例（ステロイド抵抗例）の治療を行う。

期にステロイド代替療法による治療介入を行いステロｄ

イド離脱を図ることが，基本的な治療戦略として求められるようになっている 。
4）

内科治療の実際

Ｂ

劇症型
急速に悪化し生命予後に影響する危険があるため，外科医と密接な協力のもと，緊急手術の適応を考慮しつつ治療を行う必要がある。重症例と同様にステロイ

原則として，活動期には寛解導入療法を行い，寛解

ド大量静注療法を行い，腸管安静として中心静脈栄養

導入後は寛解維持治療を長期にわたり継続する。基本を行う。治療を行っても症状の改善が不十分な例は，は疾患活動性に応じて治療内容を強化する step up 治

シクロスポリン持続静注やタクロリムス経口投与，イ療であり，早期に治療効果を見極め治療を強化していンフリキシマブ点滴静注を試みてもよいが，症状が悪

234

信州医誌

Vol. 69

炎症性腸疾患表１

内科治療の最前線

令和２年度 UC 治療指針（内科）

潰瘍性大腸炎・クローン病診断基準・治療指針 令和２年度改訂版。厚生労働科学研究費補助金

難治性疾患政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（久松班）令和２年度分担研究報告書。2020

化する場合または改善が期待できない場合では時機を失することなく緊急手術を行う。
ｅ

難治例

⑴

より

ステロイド抵抗例
重症度が中等症以上では CAP，シクロスポリン持

続静注，タクロリムス経口投与，インフリキシマブ点

難治例は以下の２つに分類される。適正なステロイ

滴静注，アダリムマブ皮下注射，ゴリムマブ皮下注射，ド使用にもかかわらず，効果が不十分な場合（ステロトファシチニブ経口投与，ベドリズマブ点滴静注，ウイド抵抗）とステロイド投与中は安定しているがステステキヌマブ点滴静注が選択可能である。重症例で経ロイドの減量に伴い再燃増悪する場合（ステロイド依

口摂取が不可能な劇症に近い症例では，シクロスポリ

存）である。

ン持続静注またはインフリキシマブ点滴静注の選択がNo. 5, 2021

235

平

山

敦

大

生物学的製剤の他にも，2006年に免疫調節剤である考慮される。
ステロイド抵抗例のなかに，クロストリディオイデ

アザチオプリン，2016年に antedrug steroid 剤である

ス・ディフィシル感染やサイトメガロウイルス感染の

経口ブデソニドが保険適用となっている。ブデソニド

合併による増悪例が存在し，この場合は抗菌薬，抗ウは全身性の副作用が軽減されたステロイド剤で病変のイルス薬の併用が有効である。

主座が回腸から上行結腸の場合に選択される新規薬剤

⑵

である。

ステロイド依存例
免疫調節薬であるアザチオプリン50～100 mg/日ま栄養療法は安全性および有効性が確立され，妊婦やたは6-メルカプトプリン30～50 mg/日を併用し，ス

小児症例では非常に良い適応とされるが，味や煩雑さ

テロイド剤の離脱を目指す。これらの効果発現は比較から継続性に問題があった。最近の薬物療法の進歩は的緩徐で１～３か月を要することがある。

これを補完し CD 内科治療の成績を向上させている4）。

上記で効果不十分あるいは免疫調節薬不耐例では，内科治療の実際

Ｂ

CAP やタクロリムス経口投与，インフリキシマブ点UC 治療と同様，活動期には寛解導入療法を行い，滴静注，アダリムマブ皮下注射，ゴリムマブ皮下注射，寛解導入後は寛解維持治療を継続する必要がある。CD

トファシチニブ経口投与，ベドリズマブ点滴静注，ウ

内科治療指針では，栄養療法と薬物療法が対等に位置

ステキヌマブ点滴静注も考慮する。これらの治療で効付けられ，重症度に応じて推奨される栄養療法と薬物

果不十分あるいは QOL の低下した例では手術を考慮療法が併記されている1）。患者個々の病状・病態や治する。

療に対する受容性（特に栄養療法に対する受容性）にⅢ

クローン病の内科治療

内科治療の変遷Ａ

応じて両者を自由に選択することが可能となっている。
薬物療法においては，UC と同様，重症度に応じた stepup 治療の考え方が基本となっているが，表層の炎症

CD 内科治療は長らく成分栄養剤による栄養療法がが主体の UC に対し全層性の炎症により瘻孔や狭窄と寛解導入と寛解維持の中心的役割を担っており，在宅いった器質的変化をおこしうる CD は，腸管ダメージ

経管栄養療法導入のための教育入院もしばしば行われの蓄積を防ぐため，生物学的製剤を早期に導入するてきた。また，UC 治療と同様ステロイド剤が汎用さ

top down 治療を必要とする症例もある 5）。CD では，れ，繰り返しまたは長期にわたる投与のため副作用が診断後早期の抗 TNF-α 抗体製剤導入は長期的な予後問題となっていた。そのような状況下において，2002

改善効果が示されており6），特に若年者，診断時に広年に抗 TNF-α 抗体製剤のインフリキシマブが炎症性範な病変を有する症例，高度な直腸・肛門病変を有す腸疾患では初めての生物学的製剤として CD に対してる症例，診断時にステロイドを要する症例には早期の承認された。当初は寛解導入療法としての適用であっ導入を検討すべきという報告もある7）。

たが，2007年に寛解維持療法も承認追加され，維持投与が可能となった。2010年にはアダリムマブが寛解導以下に重症度別の治療戦略について示す（表２）1）。
１

入および寛解維持療法で適用追加され，本邦における
CD 内科治療戦略は大きく変貌した。

軽症～中等症
薬物療法としてはブデソニド経口投与または5-ASA 製剤が用いられる。ブデソニドは全身性の副作

抗 TNF-α 抗体製剤が多く導入され，維持投与され用が軽減されたステロイド剤で病変の主座が回腸からるようになると，約40 ％程度に効果減弱を認めるこ

上行結腸の場合に選択される。栄養療法も有用で通常とが明らかとなり， その対応に苦慮した。 そこで，

900 kcal/日程度が使用される。これらで効果が不十

2011年にインフリキシマブの増量投与（10 mg/kg/８

分な場合は，中等症～重症に準じて治療する。寛解導week），2017年にインフリキシマブの期間短縮投与入が得られない場合でも，従来の治療による経過観察（５mg/kg/４week）が認められ，2016年にはアダリという選択肢もある。

ムマブ増量投与（80 mg/２week）が承認された。

２

中等症～重症ａ

薬物療法を中心とする場合

その後，2017年に抗 IL12/23p40抗体製剤であるウ
ステキヌマブ，2019年に抗 α4β7インテグリン抗体製

PSL 40 mg/日程度（重症例では40～60 mg/日）を剤であるベドリズマブが承認され，CD における薬物

経口投与する。また，メトロニダゾールやシプロフロ

療法はめざましく進歩した。

キサシンを試みる方法もある。ステロイド（ブデソニ

236

信州医誌

Vol. 69

炎症性腸疾患表２

内科治療の最前線

令和２年度 CD 治療指針（内科）

潰瘍性大腸炎・クローン病診断基準・治療指針 令和２年度改訂版。厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」（久松班）令和２年度分担研究報告書。2020 より

ド含む）の減量・離脱が困難なときには，アザチオプ
リンまたは6-メルカプトプリンを併用する。

経腸栄養療法を行う場合は，成分栄養剤あるいは消化態栄養剤を第一選択として用いる。受容性が低い場

栄養療法，5-ASA 製剤，ステロイド（ブデソニド

合には半消化態栄養剤を用いてもよい。当初は低濃度含む）などでの寛解導入療法が無効な場合はインフリ

少量から開始し，注意しながら投与量と濃度を漸増し，キシマブ点滴静注またはアダリムマブ皮下注射，ウス

数日以上かけて維持量に移行する。１日の維持投与量

テキヌマブ点滴静注，ベドリズマブ点滴静注での寛解として理想体重１kg 当たり30 kcal 以上を目標として導入を考慮する。インフリキシマブやアダリムマブ，投与する。濃度が高すぎる場合や速度が速すぎる場合

ウステキヌマブ，ベドリズマブにはステロイドの減は下痢をおこすことがあるので注意する。成分栄養剤

量・離脱効果もある。

のみで栄養管理を行う場合には10～20 ％脂肪乳剤

ｂ200～500 mL を週１～２回点滴静注する。亜鉛や銅，

栄養療法を中心とする場合

No. 5, 2021

237

平
表３
インフリキシマブ

山敦大

生物学的製剤の特徴

アダリムマブゴリムマブ

ベドリズマブウステキヌマブ

シンポニー

エンタイビオ

ステラーラ

レミケード

ヒュミラ

インフリキシマブ BS

アダリムマブ BS

標的分子

TNF-α

TNF-α

TNF-α

α4β7integrin

IL12-23 p40

抗体の構造

キメラ型

ヒト型

ヒト型

ヒト化

ヒト型

投与方法

点滴静注

皮下注

皮下注

点滴静注

皮下注
（初回は点滴静注）

投与時間

２時間以上

数分

数分

30分

数分
（初回は１時間）

投与間隔

８週間

２週間

４週間

８週間

８週 or12週

自己注射

不可

可能

可能

不可

不可

免疫原性

高い

低い

極めて低い

低い

極めて低い

商品名

ビタミンＢ12，セレンなどの微量元素欠乏にも注意すロスポリン），生物学的製剤，JAK 阻害剤の位置づける。

は並列に記載されており，また中等症～重症 CD に対３する生物学的製剤も同様である。

重症

ここでは，生物学的製剤と JAK 阻害剤それぞれの

まず，外科的治療の適応の有無を検討した上で，希望があれば下記の内科治療を行う。

作用機序や特徴について述べる（表３）。

ａＡ

薬物療法を中心とする場合

抗 TNF-α抗体製剤

感染症の合併がないことを確認したのちにステロイ

TNF-α は炎症性サイトカインの産生，接着分子のドの経口投与または経静脈投与（PSL40～60 mg/日）

発現亢進などを誘導し，感染・組織修復に重要な役割を行う。ステロイド抵抗例では，インフリキシマブ，を果たすサイトカインである。しかし，IBD では腸アダリムマブ，ウステキヌマブ，ベドリズマブの投与

管組織内で TNF-α が過剰に産生され，発症・増悪のを考慮する。

一因となっている。抗 TNF-α 抗体は，可溶型・膜結ｂ

合型 TNF-α の中和だけでなく，TNF-α 産生細胞に栄養療法を中心とする場合
著しい栄養低下，頻回の下痢，広範な小腸病変の病

発現している膜型 TNF-α を認識しアポトーシスを誘勢が重篤な場合，腸管の高度狭窄，瘻孔，膿瘍形成，導することで TNF-α 産生を抑制し，抗炎症作用を発

大量出血，高度の肛門部病変などを有する場合や通常揮する8）。本邦では，マウス蛋白とのキメラ抗体であの経腸栄養療法が困難あるいは効果不十分な場合は，るインフリキシマブ，ファージディスプレイ法で製造完全静脈栄養療法を行う。通過障害や膿瘍などがないされた完全ヒト型抗体であるアダリムマブ，トランス

場合は，インフリキシマブ，アダリムマブ，ウステキ

ジェニック法で製造された完全ヒト型抗体であるゴリ

ヌマブ，ベドリズマブの投与を考慮する。

ムマブが使用可能である（UC ではインフリキシマブ，

Ⅳ

新規治療薬の特徴

アダリムマブ，ゴリムマブが保険適用，CD ではイン
フリキシマブ，アダリムマブが保険適用）。

前述の通り，IBD の治療戦略は軽症～中等症では治療効果については，network meta-analysis によ5-ASA 製剤やステロイド剤，栄養療法が中心となるる解析で中等症～重症 UC において，インフリキシマ

が，重症例・難治例では生物学的製剤を中心とした免ブがアダリムマブ / ゴリムマブに比べ高い臨床的改善

疫抑制療法が選択される。2000年以降，数多くの薬剤率（オッズ比（Odds ratio；OR）：2.01，95 ％信頼区が登場したことで治療選択肢は大きく広がっているが，間（Confidence interval；CI）：1.36-2.98/OR：1.67，

それらの使い分けについて明確なエビデンスは示され95 ％CI：1.08-2.59）と粘膜治癒率（OR：1.87，95 ％ていない。実際，本邦の治療指針でも，難治性 UC に

CI ： 1.26-2.79/OR ： 1.75 ，95 ％ CI ： 1.13-2.73 ）対するカルシニューリン阻害剤（タクロリムス，シクを示している9）。一方，軽症～中等症 UC では同等の

238

信州医誌

Vol. 69

炎症性腸疾患

内科治療の最前線

有効性であると考えられている。投与方法はインフリ

いて，６週後のベドリズマブ群での有効率，寛解率

キシマブが点滴静注（維持投与は８週間隔）であるの（47.1 ％，16.9 ％） はともにプラセボ群（25.5 ％，に対し，アダリムマブおよびゴリムマブは皮下注射で，5.4 ％）と比較して有意に高く 13），中等症以上の CD

いずれも自己注射が可能であるため利便性が高い（アを対象とした GEMINI2試験においては，６週後のベダリムマブは２週毎，ゴリムマブは４週毎の投与）。

ドリズマブ群での有効率，寛解率（31.4 ％，14.5 ％）また，インフリキシマブは免疫原性が高く，効果を減はプラセボ群（25.7 ％，68 ％）と比較し，寛解率に弱させる抗薬物抗体の産生や投与時反応の頻度が高い

おいて有意に高率であった14）。

ことに注意が必要である。

α4β7インテグリンと MAdCAM-1の結合が腸管特抗 IL12/23p40抗体製剤

異的であることから，ベドリズマブは腸管特異的な作

Ｂ

IL12は1型ヘルパーＴ細胞（Th1）への分化をもた用を有し，全身の免疫抑制に起因する有害事象が低い

らし，IFN-γ や TNF-α の産生を誘導する。IL23はことが特徴であり，高齢者など感染症リスクの高い症

Thl7への分化をもたらし，IL17や IL22の産生を誘導例や悪性腫瘍の既往がある症例などでよい適応となるする。IL12および IL23は以上の経路で IBD の発症や可能性がある15）。点滴静注製剤であり，維持投与は8再燃に関わることが推測される 10）。抗 IL12/23p40抗週間隔投与である。

体製剤であるウステキヌマブは，IL12受容体と IL23Ｄ

JAK 阻害剤

受容体に共通したサブユニットである p40に対する完サイトカイン受容体の下流に存在するリン酸化蛋白

全ヒト型抗体であり，UC・CD のいずれにも保険適である JAK はサイトカインが結合するとリン酸化さ用を有する。

れ，その下流にある STAT 蛋白がリン酸化され二量CD については，抗 TNF-α 抗体製剤不応・不耐例

体を形成し，核内に移行して炎症性メディエーターのを対象とした UNITI-1試験で６週後改善率がウステ

転写を亢進させる。JAK 阻害剤であるトファシチニ

キヌマブ群で33.7 ％，プラセボ群で21.5 ％とウステ

ブは JAK の ATP 結合部位に結合する低分子化合物

キヌマブ群で有意に改善が得られ，抗 TNF-α 抗体製であり，JAK-STAT 経路による細胞内シグナル伝達剤非不応例を対象とした UNITI-2試験でもウステキを阻害することで効果を発揮する。現在，UC にのみ

ヌマブ群で55.5 ％，プラセボ群で28.7 ％とウステキ

保険適用を有する。

11）

ヌマブ群で有意な改善を認めた 。また，UC におけ

中等症以上の UC を対象とした OCTAVE 試験におる治療効果を検証した UNIFI 試験でも有効性が示さ

いて，８週後のトファシチニブ群での寛解率は18.5 ％，12）

れ ，UC では CD に比べ，抗 TNF-α 抗体製剤でのプラセボ群で8.2 ％であり，トファシチニブ群で有意治療歴の有無で改善率の差が少なく，抗 TNF-α 抗体に高かった16）。導入期では，抗 TNF-α 抗体製剤での製剤不応例に対する治療効果も期待される。初回投与

治療歴の有無によるプラセボとの寛解率の差は同等では点滴静注であるが，８週後の２回目投与からは皮下あり，抗 TNF-α 抗体製剤不応例においても一定の治注射であり，以降８週または12週間隔の皮下注射（自療効果が期待される。

己注射不可）で維持投与する。
抗α4β7インテグリン抗体製剤

Ｃ

トファシチニブは生物学的製剤と異なり，経口薬であることが大きな特徴であり，利便性が高い。しかし，腸管炎症の進展には活性化リンパ球のホーミングと感染症リスク，特に帯状疱疹の合併に注意が必要であ

腸管組織内への遊走が重要である。消化管にホーミン

り，高齢者（65歳以上）（ハザード比（Hazard ratio；

グするリンパ球は α4β7インテグリンを発現しており，

HR）：1.58，95 ％信頼区間：1.34-1.87），アジア人

血管内皮に発現する MAdCAM-1と結合することで（HR：1.76，95 ％信頼区間：0.97-3.19）において発活性化リンパ球は血管内皮に接着し，その後腸管側へ症率が高いとされる17）。

遊走する。抗 α4β7インテグリン抗体製剤であるベドⅤ

リズマブは α4β7インテグリンと MAdCAM-1の結合を特異的に阻害することで活性化リンパ球の腸管組織への遊走を阻害し，抗炎症作用を発揮する薬剤である。
UC・CD のいずれにも保険適用を有する。
中等症以上の UC を対象とした GEMINI1試験におNo. 5, 2021

Ａ

炎症性腸疾患と COVID-19

IBD 患者における COVID-19のリスク
現在，COVID-19に罹患した患者の臨床転帰を観察して報告する国際レジストリ（Surveillance Epidemiology of Coronavirus Under Research Exclusion ；
239

平

山

敦

大

図１ COVID-19感染 IBD 患者登録数の推移
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（久松班）による JAPAN IBD COVID-19 Taskforce 公表データより

SECURE-IBD）が構築され，世界各国から情報が集発症者では，それぞれの薬剤の特徴とリスクを考慮し積されている。2021年５月10日現在，COVID-19に罹継続か休薬かの判断が必要とされる。厚生労働科学研

患した IBD 患者は全世界で6,176人，本邦では53人が究費補助金難治性疾患政策研究事業「難治性炎症性腸18）

登録されている（図１） 。これまでに報告されたシ

管障害に関する調査研究」班（久松班）による JAPAN

ステマティックレビューでは IBD 患者と一般集団に

IBD COVID-19 Taskforce より SARS-CoV-2感染・おける COVID-19の発症率に差はなく，IBD に罹患し

COVID-19発症の各ケース別の IBD 治療薬の継続 /ていること自体が COVID-19発症のリスクとなるとい中断についての情報が公開されている（表４）23）。

うエビデンスはない19）20）。また，COVID-19に罹患し

１

5-ASA 製剤た IBD 患者80人を対象とした症例対照研究では，ICU

SECURE-IBD を 用 い た 最 初 の デ ー タ 解 析 で は ，

管理率および死亡率において IBD 患者と非 IBD 患者

5-ASA 製剤は COVID-19重症化のリスク因子として

21）

群で有意差はないと報告されている 。一方，IBD 活

抽出されたが24），年齢，無治療例との比較，抗 TNF-α

動期の患者で COVID-19の発症や死亡率が上昇する

抗体製剤との併用の有無などさまざまな因子で調整との報告があり22），IBD の疾患活動性を制御して速やした後の解析では5-ASA 製剤投与と COVID-19重

かに寛解導入し，寛解を維持することは COVID-19感症化との間に有意な相関は認めなかった25）。そのため，染のリスク回避という点から最も重要である。また，寛JAPAN IBD COVID-19 Taskforce では SARS-CoV-2

解期 IBD 患者においては新型コロナウイルス（SARS-

感染の有無にかかわらず，5-ASA 製剤は通常どおりに

CoV-2）への感染を懸念して免疫調節剤や生物学的製使用可能としている。

剤による治療を中止する必要はなく，自己判断で治療

２ステロイド剤を中断しないよう患者に指導することも重要である。

SECURE-IBD のデータからは全身性のステロイド

COVID-19パンデミック下での IBD 薬物治療

投与は IBD 患者における COVID-19重症化や死亡上述の通り，基本的には SARS-CoV-2に感染してのリスクとなる可能性が示唆されている 24）。欧州ク

いない場合，現行の IBD 治療を中止する必要はない。

ローン病・大腸炎学会（European Crohnʼs and Colitis

一方，無症候性の SARS-CoV-2陽性者や COVID-19

Organisation；ECCO） の声明では COVID-19の症

Ｂ

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信州医誌

Vol. 69

炎症性腸疾患表４

内科治療の最前線

ケース別の IBD 治療薬の継続 / 中断についての提言

COVID-19症候なし
SARS-CoV-2陰性

SARS-CoV-2陽性
無症候性感染者

5-ASA 製剤COVID-19発症者
継続可

免疫調節剤

継続可

生物学的製剤

原則中断＊投与再開の基準
１．COVID-19の症状がないまたは消失（必須項目）
２．初回の陽性確認日から２週間が経過
３．可能であれば感染症専門家と協議

JAK 阻害剤

継続可（寛解期は減量を推奨）

ステロイド剤

１．寛解導入療法として安易な全身投与は避ける
２．全身投与が必要と判断される場合は疾患活動性を踏まえて十分な投与量を決定すべき３．全身性ステロイド使用中は可及的速やかに PSL20mg 以下への減量を試みる
４．局所ステロイドについても漫然とした使用は避ける

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「難治性炎症性腸管障害に関する調査研究」班（久松班）によるJAPAN IBD COVID-19 Taskforce 公表データより一部改変

状がない場合でも可能な限りステロイドを減量，また患者の抗 TNF-α 抗体製剤の継続についても検討する

COVID-19症状の有無にかかわらず SARS-CoV-2陽必要がある。

性の場合には可能な限りステロイドを中止または減量

４26）

免疫調節剤・JAK 阻害剤

するよう提案されている 。JAPAN IBD COVID-19

SECURE-IBD のデータでは免疫調節剤（単独もしTaskforce ではステロイド投与について，① 寛解導くは抗 TNF-α 抗体製剤との併用）投与中の患者では入療法として安易な全身投与は避ける，② 患者の疾

COVID-19感染の重症化率がやや高く，JAK 阻害剤

患活動性により全身投与が必要と判断される場合は疾についても同様の傾向がある。 そのため，SARS-

患活動性を踏まえて十分な投与量を決定すべきである，

CoV-2感染のない患者では免疫調節剤・JAK 阻害剤③ 全身性ステロイド使用中の場合は可能な限り PSL

いずれも通常どおり使用可能とする一方で，SARS-

20 mg 以下への減量を試みる，④ 局所ステロイドに

CoV-2陽性または COVID-19発症の IBD 患者では一ついては漫然とした使用は避ける，ことが提案されて時中止することを提案している26）。

いる。
３JAPAN IBD COVID-19 Taskforce では， 高用量

生物学的製剤（20 mg/日）の JAK 阻害剤（トファシチニブ）投与

SECURE-IBD に登録された患者のなかで最も多数

時に帯状疱疹の発症リスクが有意に上昇することから，を占める治療は抗 TNF-α 抗体製剤単独療法であった

高用量（20 mg/日）で寛解維持治療されている患者

が，COVID-19重症化や死亡のリスクは低い傾向にあでは低用量（10 mg/日）への減量を考慮することを24）

り ，SARS-CoV-2感染のない患者では通常どおり抗TNF-α 抗体製剤を使用可能である。抗 TNF-α 抗体
製剤以外の生物学的製剤（ウステキヌマブ，ベドリズ

提案している。
Ⅵ

おわりにマ ブ ） に つ い て も 抗 TNF-α 抗 体 製 剤 と 比 較 し ，

2000年以降生物学的製剤が数多く登場したが，5-

COVID-19重症化率に有意差はないことから，通常ど

ASA 製剤や栄養療法，免疫調節剤といった基本治療

おり使用可能とされている。

薬で多くの症例が長期的な寛解を維持することが可能

一方で，SARS-CoV-2陽性または COVID-19発症のであり，それらの治療薬を適切に使用することの重要

IBD 患者では，ECCO および JAPAN IBD COVID-19

性に変わりはない。難治例については，多くの治療選Taskforce いずれも抗 TNF-α 抗体製剤の延期または択肢を持つが，それらの選択基準について明確なエビ

26）

中断を推奨している 。しかし，抗 TNF-α 抗体製剤

デンスはなく，症例の重症度や各薬剤の特性を十分理は COVID-19に伴うサイトカインストームの抑制効解し，患者との話し合いのなかで治療を選択していく果を期待し重症例に対し治療として用いられる場合もことが重要である。また，患者の生活スタイル（学生あり，今後 SARS-CoV-2陽性または COVID-19発症

なのか働いているのか，仕事は何かなど）や性格，妊No. 5, 2021

241

平

山

敦

孕性や家庭環境など，様々な要因についても加味して

大

最新の情報に注視していく必要がある。
信州大学医学部附属病院消化器内科では，2021年４

治療方針を調整していく必要もある。
COVID-19パンデミックは未だ収束の兆しがなく，

月に IBD 専門外来を開設し，IBD 患者を広く受け付

ワクチン接種の効果が期待されるところである。IBDけている。長野県 IBD 診療の拠点としてご活用いた

診療への影響が徐々に明らかとなっているが，今後もだければ幸いである。

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（Ｒ 3. 7. 8 受稿）

No. 5, 2021

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