【別紙３】
別記様式3-1

海外渡航申請書
⻑

殿
所属
⽒名
作成年⽉⽇

以下のとおり海外渡航を申請します。
１．海外渡航期間(予定）
年

⽉⽇

〜年

⽉⽇

2.渡航者情報（必要に応じて行を追加可）一番上に代表者を記載
氏名

職名
（学年）

所属

国内連絡者名（電話番号）

ワクチン
接種回数

ワクチン種類(最終接種年月）※ 学外者と同行する場合、当該学外者の情報(氏名,職名,所属)も記載すること。
３. 渡航先情報（必要に応じて枠を追加可）
渡航国

危険情報レ 感染症危険情ベル(外務 報レベル(外務省）省)

滞在都市名

1

本邦入国時の水際対策の色４. 渡航理由（渡航時期を変更できない理由も含めて記載）

５. 旅程および渡航先での活動内容(用務先、用務等）

６. 現地での緊急連絡先(必要に応じて行を追加可）
氏名

連絡先電話等

大学以外のメール等

備考

7. （教職員のみ）渡航中に新型コロナウイルス感染症への罹患等により予定どおり帰国できない場合の措置

上記の内容について海外渡航を許可します。

年⽉⽇
部局名
部局⻑名

2

別記様式3-2

海外渡航届
⻑

殿
所属
⽒名
作成年⽉⽇

以下のとおり海外渡航を届け出ます。
１．海外渡航期間(予定）
年

⽉⽇

〜

年

⽉⽇

2.渡航者情報（必要に応じて行を追加可）一番上に代表者を記載
氏名

職名
（学年）

所属

国内連絡者名（電話番号）

ワクチン
接種回数

ワクチン種類(最終接種年月）※ 学外者と同行する場合、当該学外者の情報(氏名,職名,所属)も記載すること。
３. 渡航先情報（必要に応じて枠を追加可）
渡航国

危険情報レ 感染症危険情ベル(外務 報レベル(外務省）省)

滞在都市名

3

本邦入国時の水際対策の色４. 渡航理由（渡航時期を変更できない理由も含めて記載）

５. 旅程および渡航先での活動内容(用務先、用務等）

６. 現地での緊急連絡先(必要に応じて行を追加可）
氏名

連絡先電話等

大学以外のメール等

備考7. （教職員のみ）渡航中に新型コロナウイルス感染症への罹患等により予定どおり帰国できない場合の措置

4

別紙１

旅程(必要に応じて行を追加する）
年月日

曜日

行程・用務先用務

1234678910111213141516175

宿泊別記様式4

海外渡航チェックシート
渡航者氏名
所属

1

外務省や現地関係機関等から渡航先の最新の感染状況、安全情報、現地関係機関の衛生環境や感染対策情報を収集の上、感染予防や安全対策を確認し自らの判断と責任で渡航します。

2

万一感染が疑われる場合の現地における公的な相談・報告先や、救急連絡先、受診可能な医療機
関、大使館/総領事館及び家族等の緊急連絡先を確認しました。

3

万一感染した場合は、鳥取大学に報告するとともに自らの責任として対処します。

4

渡航中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険（※）又は現地の保険を確認しました。
※新型コロナウイルス感染症に罹患した場合に十分な治療が受けられる内容であること（このほか、治癒するまでの追加滞在費、帰国航空便のキャンセル料及び再調達するチケット代金等が必要となる場合があることも考慮すること）。

5

外務省や現地関係機関等のHP等で渡航先への入国制限措置を確認しました。

6

外務省や現地関係機関等のHP等で渡航先への入国に必要な査証や書類（ワクチン接種証明、陰性証明書等）について確認しました。

7

外務省や現地関係機関等のHP等で渡航先への入国後の行動制限措置を確認しました。

8

渡航先で必要な生活物資（マスク、消毒剤等の感染症対策物資を含む）を確保できることを確認しました。

9

用務先（大学や研究所等）の行動制限措置について確認しました。

10

帰国時の日本政府による水際対策強化措置について確認しました。
以下は学生（12は私事渡航を行う学生）のみチェックしてください。

11

帰国後の待機期間等を含め修学上支障をきたさない渡航計画を設定しています。

12

私費の語学研修、ホームステイ等の私事渡航において、新型コロナウイルス感染症に罹患し帰国が遅延した場合、授業を欠席したことにより単位認定上不利益が生じても鳥取大学に不服を申し立てません。（授業開始2週間前までに帰国する計画が望ましい。）【関連情報】＊外務省 海外安全ホームページ
https://www.anzen.mofa.go.jp/＊外務省https://www.anzen.mofa.go.jp/covid19/pdfhistory_world.html＊厚生労働省 新型コロナウイルス感染症について
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000164708_00001.html＊厚生労働省検疫所 新型コロナウイルス感染症について
https://www.forth.go.jp/news/20200129.html

6別記様式3-1

海外渡航申請書（記入例）

部局※海外渡航届（別記様式3-2）も同様にご記入ください。

●●●

⻑

殿
所属

●学部

⽒名

××

作成年⽉⽇

××

2022/●/●

以下のとおり海外渡航を申請します。
１．海外渡航期間(予定）
2022年

●

⽉

●

⽇〜

2022年

●

⽉

●

⽇

2.渡航者情報（必要に応じて行を追加可）一番上に代表者を記載氏名

×× ××

×× ××

×× ××

職名
（学年）
教授

D2

M2

所属

国内連絡者名（電話番号）

●学部

×× ××

●●研究科

●●研究科
●●専攻０００－●●●－●●●●

×× ××
０００－●●●－●●●●

×× ××
０００－●●●－●●●●

ワクチン
接種回数

3

3

2

ワクチン種類(最終接種年月）
1

モデルナ

2

モデルナ

3

モデルナ(2022/●)

1

モデルナ

2

モデルナ

3

モデルナ(2022/●)

1

モデルナ

2

ファイザー（２０２２/●）※ 学外者と同行する場合、当該学外者の情報も記載すること。
３. 渡航先情報（必要に応じて枠を追加可）
危険情報レ 感染症危険情ベル(外務 報レベル(外省）務省)

本邦入国時の水際対策の色

渡航国

滞在都市名

××国

××××なし1青××国

××××なし1青××国

××××なし1青7

４. 渡航理由（渡航時期を変更できない理由も含めて記載）

別紙１

５. 旅程および渡航先での活動内容(用務先、用務等）

６. 現地での緊急連絡先(必要に応じて行を追加可）
氏名

連絡先電話等

大学以外のメール等

×× ××＋×－（×）××－××××－××××****@yahoo.co,jp

×× ×× (Dr)＋×－（×）××－××××－××××*****@kku.ac.th

×××ホテル＋×－（×）××－××××－××××

備考

××⼤学

7. （教職員のみ）渡航中に新型コロナウイルス感染症への罹患等により予定どおり帰国できない場合の措置※ 海外渡航中に新型コロナウイルス感染症に罹患した場合、療養，帰国時の航空券確保等に相当の期間を要します。教育，研究，管理運営等に支障がないよう代替措置を確保の上渡航してください。
（例） 教員の場合担当する授業の代理を下記のとおり依頼済みです。
「●●●（授業名）」 ●●准教授「●●●（授業名）」 ●●講師許可します。

上記の内容について海外渡航を
年⽉⽇

2022/●/●

部局名●●●部局⻑名

××××8

別紙１

旅程(必要に応じて行を追加する）
年月日

曜日

行程・用務先用務

12022/8/11

木 鳥取ー羽田ーバンコク

22022/8/12

金 農業・協同組合省 稲作局

～

宿泊
機内泊

政策担当者聞き取り
バンコク市内ホテル
調査～

バンコク市内ホテル

月 バンコクーコンケン（空路）

コンケン大学施設

3

2022/8/15

4～62022/8/21

日 コンケンーバンコク（空路）

バンコク市内ホテル

72022/8/22

月 バンコクーウボンラチャタニ（空路）ウボン市内ホテル

8～

92022/8/26

金 ウボンラチャタニーバンコク（空路）

バンコク市内ホテル

102022/8/27

土 バンコクー羽田機中泊

112022/8/28

日 羽田ー鳥取～ コンケン大学

農村調査～ ウボンラチャタニ大学他

12131415169

別記様式4

海外渡航チェックシート
渡航者氏名
所属

1

外務省や現地関係機関等から渡航先の最新の感染状況、安全情報、現地関係機関の衛生環境や感染対策情報を収集の上、感染予防や安全対策を確認し自らの判断と責任で渡航します。

はい

2

万一感染が疑われる場合の現地における公的な相談・報告先や、救急連絡先、受診可能な医療機
関、大使館/総領事館及び家族等の緊急連絡先を確認しました。

はい

3

万一感染した場合は、鳥取大学に報告するとともに自らの責任として対処します。

はい4

渡航中の疾病に対し、十分な補償が受けられる海外旅行保険（※）又は現地の保険を確認しました。
※新型コロナウイルス感染症に罹患した場合に十分な治療が受けられる内容であること（このほか、治癒するまでの追加滞在費、帰国航空便のキャンセル料及び再調達するチケット代金等が必要となる場合があることも考慮すること）。

はい5

外務省や現地関係機関等のHP等で渡航先への入国制限措置を確認しました。

はい6

外務省や現地関係機関等のHP等で渡航先への入国に必要な査証や書類（ワクチン接種証明、陰性証明書等）について確認しました。

はい7

外務省や現地関係機関等のHP等で渡航先への入国後の行動制限措置を確認しました。

はい8

渡航先で必要な生活物資（マスク、消毒剤等の感染症対策物資を含む）を確保できることを確認しました。

はい

9

用務先（大学や研究所等）の行動制限措置について確認しました。

はい

10

帰国時の日本政府による水際対策強化措置について確認しました。

はい

以下は学生（12は私費渡航を行う学生）のみチェックしてください。
11

帰国後の待機期間等を含め修学上支障をきたさない渡航計画を設定しています。

はい12

私費の語学研修、ホームステイ等の私事渡航において、新型コロナウイルス感染症に罹患し帰国が遅延した場合、授業を欠席したことにより単位認定上不利益が生じても鳥取大学に不服を申し立てません。（授業開始2週間前までに帰国する計画が望ましい。）

はい【関連情報】＊外務省 海外安全ホームページ
https://www.anzen.mofa.go.jp/＊外務省https://www.anzen.mofa.go.jp/covid19/pdfhistory_world.html＊厚生労働省 新型コロナウイルス感染症について
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000164708_00001.html＊厚生労働省検疫所 新型コロナウイルス感染症について
https://www.forth.go.jp/news/20200129.html

10