○表彰に係るチェックシート（第２号様式の２（運輸支局長表彰用））（第２号様式の２）
内容

Ｙｅｓ Ｎｏ１．Ｇマーク連続取得年数について（１）連続して１０年以上取得している。

☑

（２）直近の認定書の写しはあるか（提出用にコピーする）。

☑

認定証コピーの□添付忘れ注意□☑

□（２）無事故である旨の宣誓書は添付してあるか。【第４号様式】 ☑

□２．無事故の確認について（１）表彰日直前の３年間、無事故であるか。

３．ドライバー教育の実施について（１）ドライバー全員に対するドライバー教育を実施している。

☑

□（２）ドライバー教育の内容の確認について（いずれか１つ以上に該当すること）
ａ

事故防止会議を実施している。

☑

□

ｂ

安全衛生会議を実施している。

□□

ｃグループによる危険予知訓練又はヒヤリ・ハット活動を☑

□実施している。
ｄ

交通事故防止に係るＱＣ活動を実施している。

□□

ｅ

小グループによる安全活動を実施している。

□□ｆ

交通事故防止等輸送の安全性確保に関する会議又は活□□

□

□☑

□

動を実施している。
ｇ

上記以外のもので同様の内容の教育を実施している。

（３）（２）を行っていることに関する宣誓書は添付してあるか。
【第５号様式】（４）定期的な実施について
ａ年間計画表を作成している。【第６号様式の２】☑

□ｂ

教育カリキュラムを作成している。

☑

□

ｃ

全員が受講している。【第７号様式、第８号様式】☑

□
教育資料の☑

添付忘れ注意□

☑

□

☑

□

（５）（４）ａ～ｃについて、定期的に実施している資料の写しが添付してあるか。
４．デジタル式運行記録計・ドライブレコーダーの装着について（１）表彰予定の事業所の配置車両の９０％以上にデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーが装着されているか。
（２）デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーが装着されている旨の宣誓書は添付してあるか。【第１０号様式の２】

５－１．荷主からの推薦・表彰又は経営の安定化について（１）荷主からの推薦を受けている。

□□（２）荷主からの推薦状の写しを添付してあるか。

□□（３）経営が安定的に行われてきている。

☑

□

☑

□

（１）「運転記録証明書」を取り寄せ、個別指導に活用している。 ☑

□（２）（１）に係る宣誓書を添付しているか。【第１２号様式】□（４）経営が安定的に行われていることに関する宣誓書は添付してあるか。【第１１号様式の２】５－２．安全運転の確保について☑

５－１と５－２は、どちらか片方の申請で差し支えない○無事故である旨の宣誓書（第４号様式）（第４号様式）
本年４月１日（表彰基準日）
より過去３年間分を記載

無事故である旨の宣誓書

弊社は、令和３年４月～令和６年３月までの３年間について、関東運輸局管内の事業所において、自動車事故報告規則（昭和２６年運輸省令第１０４号）第２条に規定する事故であって、表彰の基準の規定に該当する事故について、第１当事者又は第１当事者と推定される重大な事故を惹起していないことを報告します。
なお、申請期間より表彰日の間に、上記の重大事故を発生させた場合は、表彰を辞退させていただきます。
上記について、宣誓いたします。

令和６年〇月〇日
申請日を記入する
山梨運輸支局長

殿

会社名・代表者名を記名・押印する。

株式会社

山ト協運輸

代表者が営業所長の場合は、代表取締役代表取締役

山梨を記載したのちに追記する。

（石和営業所長太朗唐柏一郎）※申請後に山梨運輸支局管内に存する全ての事業所を対象として、記載した範囲内において第一当事者とされる自動車事故報告書を提出しているか確認が行われ、１つの事業所でも該当していた場合は、当表彰申請は取下となります。
※山梨運輸支局における第一当事者の定義は、Ｇマーク審査における過失認定の定義とは異なっており、Ｇマークで過失なしとして継続認定を受けていた事業所が、表彰申請で第一当事者として取下となったケースがありますので、あらかじめご承知おきください。

○運転者教育の実施に関する説明書について（第５号様式）
会社名・事業所名を（第５号様式）記入する。

本年４月１日（表彰基準日）

運転者教育の実施についての前年度を記入
私ども株式会社 山ト協運輸 石和事業所は、令和５年度１年間に、別添の資料のとおり事故防止会議やヒヤリ・ハット活動などの運転者教育を、年間計画表やカリキュラムに基づいて所属運転者全員に対して実施しましたので、報告いたします。

※下記参照
令和６年〇月〇日
申請日を記入する
山梨運輸支局長

殿

会社名・代表者名を記名・押印する。

株式会社山ト協運輸

代表者が営業所長の場合は、代表取締役代表取締役

山梨を記載したのちに追記する。

（石和営業所長太朗唐柏一郎）※ドライバー教育の内容については、第２号様式でチェックしたａ

事故防止会議を実施している。

ｂ

安全衛生会議を実施している。

ｃグループによる危険予知訓練又はヒヤリ・ハット活動を実施している。

ｄ

交通事故防止に係るＱＣ活動を実施している。

ｅ

小グループによる安全活動を実施している。

ｆ

交通事故防止等輸送の安全確保に関する会議又は活動を実施している。

ｇ

上記以外のもので同様の内容の教育を実施している。

等を記載して下さい。

○年間計画表（第６号様式の２（運輸支局長表彰用））
本年４月１日（表彰基準日）の前年度を記入（第６号様式の２）

年間計画表（令和５年度）
月

①

告示項目

②

告示項目以外備考

４月 事業用自動車を運転する場合の心構え

５月 事業用自動車の運行の安全を確保

ヒヤリ・ハット報告会するために遵守すべき基本的事項

６月 事業用自動車の構造上の特性事故防止会議

７月 貨物の正しい積載方法
８月 過積載の危険性

事故事例検討会

９月 危険物を運搬する場合に留意すべ

事故防止会議き事項

10 月 適切な運行の経路及び当該経路における道路及び交通の状況

11 月 危険の予測及び回避並びに緊急時

ヒヤリ・ハット報告会

における対応方法

12 月 交通事故に関わる運転者の生理的事故防止会議

及び心理的要因及びこれらへの対処方法

１月 運転者の運転適性に応じた安全運
転２月 健康管理の重要性

事故事例検討会

３月 安全性の向上を図るための装置を備
える事業用自動車の適切な運転方法

国土交通省告示１３６６号で定められた１２項目は、こちらの列株式会社

山ト協運輸

石和営業所

会社名・事業所名を記載する。に計画月に合わせて記載する。
国土交通省告示１３６６号で定められた１２項目以外の教育は、こちらの列の計画月に合わせて記載する。

※第７号様式と第８号様式を分けている場合、本様式の提出は不要です。
※令和５年４月～令和６年３月の全ての実施月について作成し、教育に使用した資料と合わせて（第７.８号様式）

安全教育記録簿申請してください。

実 施 年 月 日 令和 5 年 4 月 21 日

社長(所長)

検印

運行管理者

時

間 14 時 30 分～15 時 00 分

場

所 本社事務所

指 導 責 任 者 稲毛一郎

運 行 管 理 者 磯辺次郎

会議室

社長（営業所長）と運行管理者の検印を捺す。
１．事業用自動車を運転する場合の心構え〇トラック輸送は国内貨物輸送の９割を占めるライフラインの一つで、輸送事業は公共性が高い仕事であること、運転者は物流を支えるプロであることを理解させた。

指導教
育の内
容

〇人身事故は追突が半数を占める、人との接触事故のほとんどが交差点で発生しているといった交通事故の統計を踏まえ、トラック事故が大きな社会的損害を引き起こすことを理解させた。
〇他の運転者に与える影響の大きさを認識し、譲り合いの気持ちを持つ、油断や過信※出席者名には運転者全員を教育したことが確認できるように、記載する。
をしない、急いだり焦ったり興奮したりしない、などの模範運転手としての心構え※１回の教育で複数枚に渡って記録する場合には、全ての記録を添付する。
を自覚させた。

出席者
及び
欠席者
フォ
ローアツ
プ

出席者名

後日受講者
フォロー
アップ
(時間も記載)

日付
4/28
日付
日付

花見川

氏名
氏名
氏名

境川栄

八代

南春日居

小山

時間14：30～15：00

日付

時間

日付～
日付

時間
～

氏名
氏名
氏名

小松御坂栗合

時間
～時間
～時間
～

○運転者教育台帳（第７号様式）
会社名・事業所名を記載する。
（第７号様式）株式会社 山ト協運輸 石和営業所
運転者教育台帳
氏

名

花見川

雇入年月日

H10 年

実施年月日

時間

R5.4.21

14:30～15:00R5.5.19

14:00～15:00

栄

4月

1日

場所

生 年 月 日S45 年

4 月 30 日

選任年月日

H10 年

7月

導 教

容指

育 内

1日
実施者

事務所 事業用自動車を運転する場合の運行管理者

会議室 心構え：磯辺事務所 事業用自動車の運行の安全を確

唐柏所長

会議室 保するために遵守すべき基本的

運行管理者

事項

：磯辺、打瀬R5.6.23

14:00～15:00

事務所 事業用自動車の構造上の特性

唐柏所長

会議室

運行管理者
：磯辺R5.7.21

14:00～15:00R5.8.18

14:00～15:00

事務所 貨物の正しい積載方法

運行管理者

会議室

：磯辺

事務所 過積載の危険性

唐柏所長

会議室

運行管理者
：磯辺、打瀬R5.9.22

14:00～15:00

事務所 危険物を運搬する場合に留意す

唐柏所長

会議室 べき事項

運行管理者
：磯辺

※（第７・８号様式）を用いる場合、本様式の提出は不要です。
※記入例では９月までの記載となっていますが、令和５年４月～令和６年３月の全ての実施月について、記載してください。
※事業所の全運転者分作成してください。

○運転者教育記録（第８号様式）
指導主任者の検印を捺す。
（補助者はいた場合のみ）（第８号様式）
運転者教育記録

検 指導主任者 補助者印

印

印

実施年月日

Ｒ５年時

間

自１４：３０

場所

実施４月

２１日
至１５：００

本社事務所者

運行管理者

磯会議室
辺次郎

印

事業用自動車を運転する場合の心構え
指導〇トラック運送事業は公共的な輸送事業であり、貨物を安全、確実に輸送することが社会的使命であることを認識させた。

教〇人身事故は追突が半数を占める、人との接触事故のほとんどが交差点で育発生しているといった交通事故の統計を踏まえ、トラック事故が大きなの社会的損害を引き起こすことを理解させた。

内〇他の運転者に与える影響の大きさを認識し、譲り合いの気持ちを持つ、

容油断や過信をしない、急いだり焦ったり興奮したりしない、などの模範運転手としての心構えを自覚させた。
氏

名

氏

名記
境川

花見川

栄

八代

南

春日居

小松

御坂

栗合

小山

は事欠席。４／２８実施。

運転者※出席者名は運転者全員を教育したことが確認できるように、記載する。
※１回の教育で複数枚に渡って記録する場合には、全ての記録を添付する。
氏

名

○デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着に関する説明書について（第１０号様式の２（運輸支局長表彰用））（第１０号様式の２）
審査基準日を記載する。
デジタル式記録計又はドライブレコーダーの装着について教育方法を記載する。
当該事業所におけるデジタル式運行記録計又はドライブレコーダーの装着については、令和６年４月１日現在、以下のとおり配置車両の９０％以上に対して、デジタル式運行記録計又はドライブレコーダーを装着しています。
その効果については、ドライバー教育に速度超過抑制の形で反映させています。
全配置車両数※最重要注意５台（Ａ）

内デジタル式運行記録計装着車両数

１台（Ｂ）

本年４月１日時点の営業

内ドライブレコーダー装着車両数

１台（Ｃ）

所配置数の運輸支局への内デジタコ・ドラレコ併用装置装着車両数

３台（Ｄ）

届出数と同じ数を記載する。

（（Ｂ）＋（Ｃ）＋（Ｄ））÷（Ａ）≧９０％

登録番号

デジタル式運行記 ドライブレコーダ デジタコ・ドラレコ併録計の装着

ーの装着

用装置の装着

山梨 130 あ○○－○○○○社製○○○○

山梨 130 い○○－○○○○社製○○○○山梨 130 う○○－○○○○社製○○○○

山梨 800 え○○－○○ ○○社製○○○○
山梨 400 お〇〇－○○○○社製○○○○
機器の社名と型式を記載する。

計

５台

小計

１台 小計

１台 小計

３台

以上、報告します。
令和６年○月○日
山梨運輸支局長

殿

会社名・代表者名を記名する。
代表者が営業所長の場合は、代表取締役を記載したのちに追記する。

申請日を記入する
株式会社

山ト協運輸

代表取締役

山梨（石和営業所長太朗唐柏一郎）

○経営の安定化に関する宣誓書について（第１１号様式の２（運輸支局長表彰用））（第１１号様式の２）経営の安定化に関する宣誓書について（例示－１）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成〇〇年より、特定の荷主（㈱山梨食品の野菜を平成〇〇年～令和５年の間を毎日運送している）を開拓できたことにより、売上に大きく貢献（平成〇〇年と比べ１０％アップした。３年間の平均でも５％の売上のアップを確保）することにより、当該石和営業所における平成２６年～令和５年の１０年間の安定的な財務基盤を確保することができました。
（例示－２）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成〇〇年より、Ｇマーク取得を評価する複数の荷主（㈱山梨食品、御坂フローズン㈱、㈱南部フーズ）から貨物量増加の依頼を受けたことにより、当該石和営業所における売上が３年間の平均１５％向上することができ、財務基盤の確保を図りました。
（例示－３）
弊社は、Ｇマーク取得後の平成〇〇年より、従来の荷主である㈱山梨冷食から更なる信頼を勝ち得ることができました。その結果、それまで横ばいだった貨物の量がこれを契機として３割増の量を得ることができ、当該石和営業所における平成２６年から令和５年の１０年間にわたり安定的な財務基盤の確保を図ることができました。
以上、報告します。
令和６年○月○日
山梨運輸支局長

殿
申請日を記入する

会社名・代表者名を記名・押印する。

株式会社

山ト協運輸

代表者が営業所長の場合は、代表取締役代表取締役

山梨を記載したのちに追記する。

（石和営業所長太朗唐柏一郎）※（例示－１）（例示－２）（例示－３）のいずれかを用いて、荷主名や売上、輸送量の数値を自社の数値に置き換えてください。

○運転記録証明書の活用についての宣誓書について（第１２号様式）（第１２号様式）
事業所名を記載する
営業所長の押印をす
運転記録証明書の活用についての宣誓書る。
弊社の当該石和営業所においては、 Ａ
Ｂ

年間に、選任運転者

Ｃ年４月１日 ～ 令和６年３月３１日までのに対して運転記録証明書を取り寄せ、運転者の違反の管理、個別指導に活用しました。
以上、報告します。
令和６年○月○日
山梨運輸支局長

殿
申請日を記入する

会社名・代表者名を記名・押印する。

株式会社

山ト協運輸

代表者が営業所長の場合は、代表取締役代表取締役

山梨を記載したのちに追記する。

（石和営業所長※下記のいずれかの組み合わせで記載して下さい。
① 直近１年で選任運転者３割に対して活用した場合
Ａ 令和５
Ｂ １
Ｃ の３割以上② 直近３年で選任運転者全員に対して活用した場合
Ａ 令和３ Ｂ ３
Ｃ 全員太朗唐柏一郎）