第四回どこでもＭＹカルテ研究会
健康・生活復興アセスメントから始まる

高齢先進国モデル構想

2011年11月21日

医療法人社団鉄祐会 祐ホームクリニック石巻
一般社団法人 高齢先進国モデル構想会議

理事長

武藤 真祐

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1

医療・介護情報連携への取り組み～内閣官房IT戦略会議での提言より～

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2

在宅医療・介護のシームレスな医療情報連携に取り組む

第４回高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部医療分野に関するタスクフォース提出資料より抜粋
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3在宅医療と介護は、豊富な情報を共有する必要がある

第４回高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部医療分野に関するタスクフォース提出資料より抜粋
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4在宅医療導入後は経過的な情報共有が必要である

第４回高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部医療分野に関するタスクフォース提出資料より抜粋
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5医療・介護情報の課題はネットワーク、共有手法、人材である

第４回高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部医療分野に関するタスクフォース提出資料より抜粋
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6医療・介護情報連携には、留意すべき重要な点がある

第４回高度情報通信ネットワーク社会推進戦略本部医療分野に関するタスクフォース提出資料より抜粋
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この先には、急性期病院・患者との連携が必須である
地域医療情報連携基盤

外来
診療所

在宅診療所

地域中核病院

治療
領
域
介護事業所

予
防領
域

調剤薬局

自治体（保健師による健康指導）

遠
隔
地の遠隔専
カンファレンス 門
医

遠隔健康相談患者・住民

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8医療・介護情報連携へ取り組む理由～高齢先進国モデル構想～

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9在宅医療を中心に、高齢者の生活支援の仕組み創りに取り組む
問題意識
・10年後には世帯の4割が高齢者世帯となりその7割が独居か老老世帯となる・高齢者は他者との付合いが希薄化し、社会的孤立、孤立死の懸念がある・高齢者の療養場所は病院から自宅へシフト。
治療に留まらない家庭での療養生活を支援す
る在宅医療の需要が高まる

解決の方向性・人々が安心して老いることができる社会システムの構築に向け、産学官の叡智を結集し、継続性高い社会モデルの確立に取り組む

高齢先進国モデル構想会議 Leading Aging Society Forum■ 理念
来る超高齢社会に向け、在宅医療を基点とした高齢者の包括的な生活支援の仕組みづくりに取り組む■ 関係団体医療・介護事業者、民間企業、NPO等、約50社■関係省庁
厚生労働省、総務省、経済産業省、内閣官房他■ 概念図・これからの社会システムの構築は、高齢者の視点を重視し、公共と連携しながら民間の力を結集して実現すべきである[民間事業者]
・医療・介護事業者
・食や日用品、住まい、金融・法律等の企業や専門家・生きがい創りや人材育成のNPO団体
・ICT企業
・配送企業

地域コミュニティ
医療介護
生きがい楽しみ配送システム

お年寄り

ＩＴインフラCopyright(C) 2011 You-Homeclinic All Rights Reserved.

食金融
法律

住まい日用品10

在宅医療から生活支援モデルへと、ICTと連動して進化する
高齢先進国モデル構想

ICT

Step1

在宅医療診療所のベストプラクティス確立

診療所内システム化～在宅医療クラウドシステム～

Step2

在宅医療・介護ネットワークの構築

医療・介護情報のシームレスな連携

Step3

高齢者の健康・生活支援モデルの確立

健康情報・生活情報の連携

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11実証の構想は、震災により都市部から被災地へとシフトした
高齢先進国モデル構想

ICT

Step1

在宅医療診療所のベストプラクティス確立

診療所内システム化～在宅医療クラウドシステム～

Step2

在宅医療・介護ネットワークの構築

医療・介護情報のシームレスな連携

震災により、都市部（東京都文京区）から被災地（宮城県石巻市）へ
Step3

高齢者の健康・生活支援モデルの確立

健康情報・生活情報の連携

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STEP1
在宅医療診療所のベストプラクティス確立～在宅医療クラウドシステム～

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都市と地方（被災地）で在宅医療を実践する
施設名

医療法人社団鉄祐会 祐ホームクリニック

医療法人社団鉄祐会祐ホームクリニック石巻

所在地

東京都文京区

宮城県石巻市開設日

2010年1月

2011年9月
在宅医療一般内科、循環器内科

診療内容

在宅医療
内科、循環器内科、消化器内科、呼吸器内科
神経内科、糖尿病代謝内科、腫瘍内科、緩和ケア科、一般外科、消化器外科、整形外科、精神科、皮膚科

組織体制

43名
医師（非常勤含む）29名
診療スタッフ8名、事務スタッフ6名10名
医師1名（非常勤含む・一日あたり）
看護師2名、事務スタッフ7名

患者数650名（うち、看取り110名余）

40名（うち、看取り4名）

特徴•
••
••
•

在宅医療連携室設置
在宅医療勉強会（1年間）開講
在宅医療実習（2日間コース）開講
大学病院との交換勤務企画
ニュースレター発行（隔週）
訪看ST、病院との定期カンファレンス実施（デスカンファ）• グリーフケアへの取り組み• 患者層は2極化（急性期病院からの末期癌高齢者と長い避難生活による虚弱高齢者）• 院長のほか、学会や民間病院の支援により、24時間診療体制を確保• スタッフは全員、地元被災者を雇用• 地元医療・介護事業者と連携、高齢者の個別訪問や見守り活動NPOと連携

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14まずは、院内の在宅医療クラウドシステムを開発した
 タスク管理、スケジュール管理、ロジスティックス管理が可能、より正確で現場負荷が低い訪問診療を実現した
 クラウド上に情報に紐づいたパソコン、スマートフォン、カーナビ等による操作で、より高い利便性を実現した
 クラウドシステムの活用により、より低コストで導入しやすいシステムを実現した↓PCでのルート管理画面↓スマートフォンでのスケジュール管理画面↓スマートフォンはカーナビと連動可能

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STEP2
健康・生活支援モデルの実証～高齢先進国モデル構想への取り組み～

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在宅医療・介護のシームレスな医療情報連携に取り組む
都市部の課題

被災地の課題• 同じような健康情報を他職種で重複して収集するも未共有• ICTリテラシーレベルの格差、情報の共通指標の未整備• 少ない医療資源でいかにして住民の医療需要に応えるか• 医療だけでなく生活を支える専門家との情報連携が必要

都市部高齢者（東京都文京区）

ヘルパー

ケアマ
ネジャー

訪看
ステーション

公営住宅
集合住宅等

訪問薬局

在宅診
療所

被災地高齢者（宮城県石巻市）遠隔カン
ファ
レン
ス

在宅診療所

在宅医療・介護情報連携クラウド
在宅医療クラウド・訪問看護クラウド・訪問薬局クラウド
在宅医療チーム情報共有環境

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訪問薬局

訪看ステーション

在宅避難世帯
仮設住宅等

NPO、ソーシャルワーカー、心のケアチーム等

データベース

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各地域で「顔が見える」ネットワーク構築に努めている病院との退院カンファレンス。患者の家族も含めて、病院医師・看護師、退院後の在宅医師、看護師、薬剤師、ケアマネジャー等が集まります。
文京区・石巻市にて毎月開催する「祐勉強会」。
地域の訪問看護師、ケアマネジャーはじめ、在宅医療に携わる方々が集まります。

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STEP3
健康・生活支援モデルの実証～高齢先進国モデル構想への取り組み～

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19被災地では、在宅避難者へのアウトリーチ型支援が急務である
約9,000人が被害を受けた住宅で生活している。
実態を調査し、必要としている人を適切な専門サービスに繋げる活動が急務である
石巻市
15万人

• 行政未フォロー
一般住宅に居住不可

在宅避難
0.9万人

• 高齢化率40％• 浸水被害大きい状態のまま置き去りにされている

5万人
借上仮設
1.5万人

• 行政未フォロー• 住居は安定一般住宅に居住
10万人

応急仮設
住宅
2.2万人

• 行政がフォロー

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在宅避難世帯への健康・生活復興アセスメントを実施する◆活動内容
在宅避難者への個別訪問により、見過ごされている医療・介護・生活支援ニーズを拾い上げ、社会サービスに繋げる

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アセスメント情報は、健康・生活情報を多面的に収集する

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22収集情報は、クラウドシステムに格納、分析する「絆クラウド」入力画面検索や分類、一覧表示等様々な分析が可能

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石巻モデルを来たる高齢社会の課題解決モデルとして確立する•••

医療、NPO、民間企業の連携により、健康・生活支援の包括的なサービス体系を構築
コンタクトセンターを中心に様々な接点から情報を集積、ICTの解析技術を活かし個人に最適なサービスの選定を可能にする
通信技術を活かした遠隔医療により、医療過疎地域の医療モデルを確立する

は、情報の提供・収集の流れ
は、サービスの流れ
赤字は、まず着手するサービス

在宅避難者9,000人

個別訪問

情報集積

ＮＰＯ
ボラン

ニーズ
収集

生活情報システム

ティア

情報集積、分析・解析→サービスへ反映
健康相談
生活相談等

• 身体・認知機能の低下

コンタクトセンター

医療介護領域• 在宅医療

都市部
専門医

遠隔コンサルテーション• 精神状態不安定• 情報不足（コミュニティ喪失）• 住宅未修繕• 買い物• 物資不足（暖房、布団など）
配送

行政機能
未着

生活領域

• 住まい
• 金融・法律• 生きがい・楽しみ

通院困難
買い物困難
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ご静聴ありがとうございました

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