2015 GUIDE LINEA PER L’INTERPRETAZIONE DI IMMAGINI ACQUISITE POSTMORTEM (autopsia virtuale) Ver. 2015

“Ricerca per la realizzazione di immagini post mortem in caso di decesso avvenuto al
di fuori di Istituti Sanitari”
Edito dal Gruppo di Ricerca Scientifica, dal Ministero della Salute, Lavoro ed
assistenza Sociale, Società Radiologica Giapponese.
KANEHARA& CO. LTD

Versione inglese
Caporedattore
H.Hyodoh Centro di investigazione delle cause di morte Università di Hokkaido
EditoreN.IkedaMedicina Legale

Università di Kyushu

Y.ImaiRadiologia

Università di Tokai

N.Takahashi Radiologia

Università di Niigata

E.Oguma

Ospedale pediatrico di Saitama

Radiologia

S.Watanabe Medicina Legale

Università di Medicina di Sapporo

Gruppo di traduzione della versione dal giapponese all’inglese
W.GonoiRadiologia

Università di Tokyo

S.Hirasawa Radiologia

Università di Gunma

M.IinoMedicina Legale

Università di Tottori

M.Ishida

Radiologia

Università di Tokyo

N.Ito

Medicina d’urgenza

Centro Medico di Kameda

Y.Makino

Medicina Legale

Università di of Tokyo

K.Matoba

Medicina Legale

Università di Hokkaido

T.Murakami Radiologia

Università di Nagasaki

H.Nushida Medicina Legale

Università di Medicina di Hyogo

H.Okuma

Università di Tokyo

Radiologia

N.Sakamoto Medicina Legale

Università di Kyorin

S.Shiotani

Ospedale Seirei Fuji

Radiologia

Y.Shichinohe Medicina d’urgenza

Centro medico di Hokkaido

G.Shirota

Università di Tokyo

Radiologia

S.Yamamoto

Radiologia

M.Yoshida

Medicina Legale

Versione italiana
Nicoletta Pagnotta

Radiologia

Centro Ai
Università di Chiba

Azienda Ospedaliera di Perugia

INTRODUZIONEIn Giappone, nel Giugno 2014 durante un’assemblea legislativa del Consiglio di
Gabinetto venne promulgata una legge che promuoveva indagini su alcune cause dimorte, la così chiamata “Campagna promozionale per le cause di morte”. In base aquesta legge, venne messa in risalto la necessità di utilizzare imaging post mortem ericerche scientifiche per capire le cause di morte riguardanti farmaci e sostanze
stupefacenti. Tuttavia, poiché le autopsie devono essere eseguite con una
scrupolosa consapevolezza di tutti i reperti significativi inclusi i cambiamenti
tanatologici, diversamente da una diagnosi fatta di un corpo ancora in vita, il
Ministero della Salute, Lavoro ed Assistenza Sociale (MHLW), richiesero importanticonferenze accademiche all’associazione Medica Giapponese per organizzare gruppi
di lavoro e seminari. Queste linee guida vennero sviluppate come parte di MHLW
contributo statale per il progetto di ricerca scientifica, “Ricerca per la realizzazione diimmagini post mortem in caso di decesso avvenuto al di fuori di Istituti Sanitari”,
condotta dal principale responabile Hideki Hyodoh, Università di Medicina di
Sopporo, in collaborazione con la Società di Radiologia Giapponese, la Società
Giapponese di Medicina Legale e la Società Giapponese di Imaging Autoptico.
Le linee guida contenute in questo volume sono destinate a fornire indicazioni datenere in considerazione, per i Medici che interpretano l’imaging post- mortem.
L’imaging post- mortem è fortemente influenzato da un certo numero di condizioni ,incluso il tempo intercorso dal momento del decesso alla acquisizione delle
immagini, come pure la temperatura e l’umidità del luogo che ha ospitato la salma.
Inoltre si sa anche che la accuratezza diagnostica varia a seconda che la causa dimorte sia endogena o esogena. Qui, alcuni ricercatori hanno suggerito che soltantol’anatomia del corpo è necessaria per investigare sulle cause di morte. Comunque leimmagini ottenute dallo studio di un cadavere e anatomiche sono l’una con l’altra
supplementari e una precisa analisi ha bisogno di entrambe. Attualmente l’imaging
post- mortem viene effettuato tramite TC, tranne che in alcune strutture Giapponesi,
anche se in alcuni casi la precisione delle informazioni è maggiore utilizzando la
RMN. Per la comodità dei lettori, queste linee guida forniscono lo spunto per ladiscussione e informazioni su come migliorare la accuratezza diagnostica utilizzando
la RMN.
In futuro la necessità di linee guida aumenterà poiché le indagini sulle cause dimorte diventeranno più frequentemente realizzate a carattere nazionale in
Giappone, in base alle nuove leggi. Realizzando questa prima versione di linee guida
mi aspetto di aggiungere pareri di medici coinvolti nell’imaging post-mortem,
ascoltando considerazioni pubbliche, soprattutto da membri di importanti Società
Accademiche. Mi auguro sinceramente che la radiologia forense, insieme con ireperti anatomo-patologici, giocherà un ruolo strutturale importante nelle indagini
delle cause di morte in Giappone, per proteggere la vita dei cittadini giapponesi.
Yutaka Imai

Direttore del Reparto di Radiologia in Giappone.
Preside dell’Università di Medicina di Tokai, Professore della scuola dispecializzazione di Scienze Cliniche, Dipartimento di Radiologia, Università di
Medicina di Tokai.

Note per la compilazione di Linee Guida per l’interpretazione di immagini postmortem del 2015
Lo sviluppo di queste linee guida è iniziato come parte del MHLW contributo statale
per il progetto di ricerche scientifiche nel 2012, intitolato “Ricerca per larealizzazione di immagini dopo la morte avvenuta al di fuori di Istituti Sanitari”.
Il progetto è stato condotto dal principale ricercatore dottor Hideki Hyodoh
dell’Università di Medicina di Sopporo, in collaborazione con la Società di Radiologia
Giapponese, la Società Giapponese di Medicina Legale e la Società Giapponese di
Imaging Autoptico e continuato come parte del contributo statale per il progetto diricerche scientifiche nel 2013, diretto dallo stesso Hyodoh.
Abbiamo elaborato e revisionato le bozze del manoscritto con i membri del gruppo
di sviluppo e con il comitato di editing, con l’aspettativa che queste Linee Guida
potessero fare da precursore strutturale nel campo degli studi delle cause di morte,
come pure di supporto per professionisti impegnati nell’uso di immagini postmortem.
Avevamo pensato che alcuni professionisti avessero avuto dei problemi nellainterpretazione di immagini post-mortem e dunque fu deciso di pubblicare le Linee
Guida nel Marzo del 2012( ver.0), nonostante in quel periodo fossero incomplete.
A quel punto abbiamo sollecitato i pareri riscontrati dal reparto di radiologia e
medicina legale giapponese dopo aver letto le linee guida e con i loro suggerimenti
abbiamo apportato alcune modifiche alle linee guida ,e ora abbiamo deciso di
pubblicare la versione aggiornata (ver 2015). In Giappone le immagini post -mortem
sono chiamate Autopsia in Immagini ( Ai) come suggerito dai medici che se ne
occupano.
Le Linee Guida allegate nei seguenti fascicoli si riferiscono all’autopsia di persone
decedute al di fuori di strutture sanitarie, e dove è intercorso un certo lasso ditempo dopo il decesso, pertanto diverse dai casi di morte in ospedale.
Quindi abbiamo usato il termine di immagine post-mortem per tutto
invariabilmente. Desidero sottolineare che queste linee guida possono condurre aderrori di valutazione, se adoperate per la valutazione di morti accadute in strutture
sanitarie, in quanto queste non sono contemplate in questo lavoro. È dunquenecessario un uso consapevole e responsabile delle stesse.
Infine, desidero esprimere la mia gratitudine ai membri che hanno provveduto astilare queste linee guida per aver speso molto tempo e ringrazio Miss Aruma
Sakurai per il suo inestimabile lavoro, di correzione delle bozze durante il suo orario
di lavoro routinario di ricerca e di attività educativa.
Marzo 2015
Hideki Hyodoh

Docente Universitario, Dipartimento di Medicina Legale,
Sopporo, Università di Medicina
Ricercatore responsabile della “Ricerca per la realizzazione di immagini dopo lamorte avvenuta al di fuori di Istituti Sanitari”, la MHLW sovvenzione statale perprogetti di ricerca scientifica.

Pubblicazioni del 2015
Linee guida di interpretazioni di immagini post-mortem
Le linee guida per l’interpretazione delle immagini post-mortem sono statesviluppate come parte del MHLW sovvenzione statale per un progetto di ricerca
scientifica intitolato ““Ricerca per la realizzazione di immagini dopo la morteavvenuta al di fuori di Istituti Sanitari”( principale ricercatore: Hideki Hyodoho
dell’Università di Medicina di Sopporo).
Per l’elaborazione di queste Linee Guida per la interpretazione delle immagini postmortem abbiamo collaborato con professionisti che hanno un ruolo attivo inradiologia, medicina d’emergenza e medicina legale.
Questo documento è stato creato per supportare l’interpretazione delle immagini intutti i campi, per poter fare le giuste valutazioni in situazioni dove è richiesta
l’interpretazione di immagini post-mortem. Le linee guida sono soltanto istruzioni e
non prendono in considerazione tutti i dati che devono essere presi in esame in ogni
circostanza. Questo implica che soltanto seguendo alla lettera le linee guida, nonporteranno ad una migliore valutazione e decisione. Inoltre, anche se uno specifico
dato è apparentemente basato sull’evidenza, deve essere mostrata una certa curanell’interpretazione, ed un giudizio indipendente è necessario per raggiungere una
corretta interpretazione.
Queste linee guida sono alla prima edizione e ci sono argomenti che necessiteranno
di ulteriori approfondimenti.
Spero i professionisti che useranno le linee guida come punto di partenza nellainterpretazione dei segni e come ausilio medico legale, ci aiuteranno ad apportare
migliorie al loro contenuto.
Marzo 2015
Noriaki Ikeda
Società Giapponese di Medicina Forense
Professore del dipartimento di Patologia e Scienze Forensi,
Scuola di Medicina Università di Kyushu

Dati sulle evoluzioni delle linee guida e regole e procedure per il suo uso
Lo sviluppo di queste linee guida è iniziato come parte del MHLW sovvenzione
statale per il progetto di ricerca scientifica nel 2012 (MHLW Programma di Ricerca
Scientifica), intitolato “Ricerca per la realizzazione di immagini dopo la morteavvenuta al di fuori di Istituti Sanitari”. Il progetto è stato presieduto dal principale
ricercatore dottor Hideki Hyodoh dell’Università di Medicina di Sopporo incollaborazione con la società Giapponese di Radiologia, la Società Giapponese di
Medicina Legale e la Società Giapponese di Imaging Autoptico. Il lavoro fu
continuato come parte dell’MHLW contributo statale per il progetto di ricerca
scientifica nel 2013, diretta dallo stesso principale responsabile.
Le linee guida sono realizzate per i medici impegnati nella interpretazione
dell’imaging post-mortem. La commissione per lo sviluppo delle linee guida,
basandosi sulla ricerca degli ultimi database e abstract e sullo studio e l’analisi dellaletteratura ha creato dei quesiti clinici (QC) per argomenti e segni che possono
essere di difficile interpretazione. Per ogni QC sono state fornite risposte dettagliate,
con dati oggettivi e gradi di classificazione altrettanto dettagliati. Nello stabilire una
classificazione abbiamo incluso il ruolo delle immagini post-mortem nello “stato divalutazione” e nella “ identificazione delle cause di morte” (articoli).
Abbiamo anche preso in considerazione le caratteristiche generali di ogni singolo
caso e i reperti caratteristici che ci si aspetta di trovare in quelle condizioni
patologiche e altre particolari da prendere in considerazione per la valutazione,
aggiungendo spiegazioni dettagliate per ogni QC.
Nelle fonti abbiamo indicato la formula di ricerca e anche dove, secondo gli Autori,
le linee guida necessitano di un approfondimento.
Inoltre, alla fine di un’osservazione rilevante per un quesito clinico, le modifiche
fatte dal nostro gruppo sono indicate con un asterisco (*).
Abbiamo completato la bozza utilizzando vari pareri e considerazioni fornite
pubblicamente e ciò ha portato alla stesura della versione definitiva del 2015.
( gradi di raccomandazione ). La classificazione consigliata per l’imaging postmortem pediatrico (QC s20-23) è descritta come “ classificazione consigliata B”,
quando non c’è nulla che impedisca la investigazione\ la interpretazione delle
immagini , e quando i reperti dell’imaging PM possono portare a stabilire la causadella morte. Complessivamente, pensiamo che queste linee guida siano ben
strutturate per l’imaging pediatrico con la consapevolezza del lavoro che è statonecessario per la stesura in programma in Giappone del “ Attuazione dell’imaging
post-mortem ( Ai) per tutte le cause di morte nei bambini ( sub-adulti)“. Anticipiamo
che la versione successiva sarà completata con ulteriore bibliografia e casi clinici(l’imaging post-mortem pediatrico (QC s23-33) non sarà incluso nella versione
inglese).

Infine si ribadisce che queste linee guida non coprono alcuni argomenti necessari
per l’indagine di decessi avvenuti in strutture sanitarie, pertanto se usate in questo
caso, devono essere consultate con attenzione e sotto la responsabilità del medicoche si occupa della lettura delle immagini.
Quando si compila il modulo medico legale per la indagine della causa del decesso,non è possibile stabilire la causa del decesso basandosi esclusivamente sui rilievi TC.
Se ci sono circostanze o rilievi non chiari bisogna indicarlo nella scheda come “nonchiaro” e richiedere l’esame autoptico.
Una valutazione prudente è richiesta da parte dello specialista ed è alla base dellaconsultazione di queste linee guida.

Segni rilevabili e paragrafi raccomandati ( metodo di ricerca per la letteratura ).
Metodo di ricerca nella letteratura per gli argomenti descritti in queste linee guida.
1). Utilizzando la seguente formula di ricerca, il 7 Agosto 2013 sono stati selezionati
da PubMed 181 articoli.
#1 Ricerca: (post-mortem TC) o (post-mortem tomografia computerizzata)#2 Ricerca: (cause di morte) and (autopsia)#3 Ricerca: (#1) and (#2)
#4 Ricerca: (#3) e inglese〔lingua〕Filtro: pubblicazioni degli ultimi 10 anni2) Ogni membro della commissione ha aggiunto, agli articoli così selezionati,materiale” secondario” che viene descritto nei QC di rilievo.
Per tutti gli articoli , i membri della commissione incaricati di un CQ hanno preparato
gli riassunto e hanno formulato valutazioni secondo i segni rilevabili nei lavoriclassificati in base ai dati scientifici1). Sulla base dei risultati ottenuti con questa
procedura discussi insieme, come generalmente si usa in Giappone, abbiamo deciso
i capitoli consigliati secondo il metodo di classificazione indicato nella tabella e
abbiamo aggiunto questi capitoli nel testo quando ritenuto necessario.

Segni rilevabili e capitoli consigliati utilizzati in questa linea guida
Segni rilevabili 1)
1. Riesame sistematico / meta-analisi
2. Sulla base di uno o più studi randomizzati controllati
3. Sulla base di prove controllate non randomizzate
4. Sulla base di studi epidemiologici analitici (studio di coorte e studio di casocontrollo)
5. Sulla base di una ricerca descrittiva (caso per caso o serie di casi)
6. Osservazioni del Comitato e dei singoli esperti non basati su dati sui pazienti
Capitoli consigliati

A. Possibilità di fare diagnosi in modo affidabile con immagini post-mortem /Imaging Post-mortem fortemente raccomandato.
B. Le immagini post-mortem sono molto utili nella diagnosi. / Imaging Post-mortem
consigliato.
C1. Le immagini post-mortem sono utili per la diagnosi. Possono essere considerate
le immagini post-mortem, ma le prove scientifiche non saranno decisive.
C2. Una valutazione accurata è necessaria per distinguere i segni rilevati da altre
prove. / Imaging post-mortem non raccomandato a causa della mancanza di provescientifiche sufficienti.
D. Difficile da diagnosticare. Imaging post-mortem non raccomandato.
Bibliografia
1) Minds, Clinical Practice Guidelines Selection Committee (supervisor), Tsuguya
Fukui, Masahiro Yoshida, Naoto Yamaguchi (eds), (2007), Minds, 2007 Guidance fordeveloping clinical practice guidelines, Igaku-Shoin Ltd.

ELENCO DEI QC
CQ1 Quali sono i cambiamenti post-mortem che possono essere visualizzati
nell’imaging post-mortem?
CQ2. Le iperdenistà cerebrali sono tutte dovute a emorragie?
CQ3 Con la TC post- mortem è possibile distinguere l’ipostasi e la coagulazione nel
cuore o nei vasi sanguigni dalla trombosi?
Q4 Quali sono i reperti utili per suggerire la morte dovuta a cause esterne
nell’imaging post-mortem?
CQ5 È possibile escludere tutte le morti dovute a cause esterne tramite leimmagini post-mortem?
CQ 6 Nella radiografia post-mortem, quali sono i reperti utili per determinare lamorte per cause naturali?
CQ7 Quali sono i reperti che consentono di fare diagnosi di lesioni traumatiche
nell'imaging post- mortem?
CQ8 Quali risultati dell'imaging post-mortem sono utili per valutare lesioni dellacolonna cervicale?
CQ9 La CTPM è utile per diagnosticare una sindrome coronarica acuta come causa
di morte?
CQ10 Quali sono le indagini PM che producono risultati migliori per diagnosticare
la sindrome coronarica acuta?
CQ11 È possibile utilizzare le scansioni TC post-mortem per diagnosticare gli
ematomi pericardici?
Q12 La CTPM può determinare l’emorragia subaracnoidea come causa di morte?
CQ13 È possibile diagnosticare emorragie cerebrali che sono cause di morte?
Q14 Gli aneurismi e le dissezioni aortiche possono essere diagnosticati come causa
di morte dall’ immaging post-mortem?

CQ15 Quali reperti dell'imaging post-mortem sono utili nella diagnosi diannegamento?
CQ16 Quali sono i reperti utili per determinare l'ipotermia nell'imaging postmortem?
CQ17 Quali sono i reperti utili per stimare la malnutrizione in vita nel periodo
prima del decesso nella post- mortem TC?
CQ18 È possibile diagnosticare le neoplasie maligne sulle scansioni TC postmortem?
CQ19 E’possibile la diagnosi attraverso l’imaging post-mortem di neoplasia
maligna come causa diretta della morte?
CQ20 Quali sono i segni radiologici utili per la diagnosi di polmonite con esami TC
post-mortem?
CQ21 L'imaging post-mortem è utile per fare diagnosi di morte da asfissia?
CQ 22 È possibile utilizzare l'imaging post-mortem per rilevare la presenza didroghe nello stomaco?
CQ23 L'imaging post-mortem è utile per rilevare e misurare il fluido nelle cavità
corporee?
CQ 24 È possibile utilizzare l'imaging post-mortem per rilevare e quantificare il gas
nei cadaveri?
Q25 L’imaging post-mortem è utile per evidenziare le fratture costali derivantidalla rianimazione cardiopolmonare?
CQ26 L’imaging post-mortem utile nella diagnosi di lesioni viscerali dovute alla
rianimazione cardiopolmonare?
CQ27 L’imaging post-mortem è utile nella diagnosi delle cause di morte durante lavalutazione esterna dei cadaveri?
CQ28 È utile usare la radiografia post-mortem prima delle autopsie?

CQ1 Quali sono i cambiamenti post-mortem che possono essere visualizzati
nell’imaging post-mortem?
Capitolo consigliato: C1
Contrariamente alle immagini ante-mortem, molti segni delle immagini postmortem non sono specifici, tra cui ipostasi e iperdensità di alcune strutture come lepareti aortiche e i seni aortici. Questi reperti sono simili a quelli delle immagini antemortem, tuttavia potrebbero essere difficili da identificare nelle immagini postmortem e pertanto è necessario prestare particolare attenzione nella loro lettura(vedi la tabella per un riepilogo dei distretti corporei).
Poiché i reperti dell’imaging post-mortem vengono influenzati dai fenomeni
tanatologici che si modificano e diventano più pronunciati nel tempo, è anche
importante tenere conto del tempo trascorso dalla morte.
Spiegazione
Poiché l'imaging post-mortem è influenzata dai cambiamenti tanatologici,quest’ultimo differisce dall'imaging eseguito nell'ambiente clinico. Anche la
rianimazione cardiopolmonare influenza successivi reperti radiologici (CQ23-25).
Quindi è necessario fare attenzione a non interpretare erroneamente le immagini
post-mortem. Occorre stabilire quali sono i rilievi dell’indagine post-mortem
fisiologici e i segni che potrebbero indicare la causa del decesso.
Cambiamenti post-mortem
La morte biologica è confermata a seguito dell'arresto circolatorio, respiratorio edella funzionalità cerebrale. Nei cadaveri, i cambiamenti post-mortem dovuti
all'arresto circolatorio variano a seconda del tempo trascorso dal decesso. Questi siverificano nello stesso modo di quelli osservati sulla superficie esterna del corpo;
sono influenzati principalmente dalla gravità, dall'attività batterica e dal decubito,
dalla temperatura e dal luogo in cui il cadavere viene conservato. Le modifiche che si
verificano entro pochi giorni dal decesso sono definiti cambiamenti post-mortem
precoci, mentre quelli successivi sono definiti cambiamenti post-mortem tardivi. I
cambiamenti post-mortem precoci includono la diminuzione della temperatura
corporea, l'opacità corneale, il livor mortis e il rigor mortis. Tra questi, il livor mortis
può essere rilevato sulle immagini come ipostasi. A seguito dell'arresto dellacircolazione, il sangue dei vasi e degli organi si dispone nelle parti declivi del corpo inrelazione all’effetto della forza di gravità. L'ipostasi è rappresentata da un’area diaumentata densità che può essere osservata più comunemente nell'ambito
polmonare e delle cavità intracraniche. Al contrario, i fenomeni post-mortem tardivi
includono l’autolisi, la putrefazione, la scheletrizzazione e la mummificazione.
Durante la putrefazione, a causa dell'azione dei batteri, si forma gas all'interno dei

vasi sanguigni, degli organi e del tessuto molle. L’indagine TC consente di rilevare lapresenza di gas già qualche ora dopo la morte.
Reperti dell'imaging Post-mortem
I reperti dell'imaging Post-mortem comprendono le condizioni cliniche ante-mortem,
quelle dovute alla rianimazione cardiopolmonare e ai cambiamenti post-mortem. Le
modifiche dovute dalla rianimazione cardiopolmonare includono quelle causate
dalla compressione del torace (massaggio cardiaco chiuso), della respirazione
artificiale e da altre terapie o manovre rianimatorie in caso di arresto
cardiopolmonare (CQ23-25). Le modifiche tipiche post-mortem che normalmente
non appaiono nelle immagini ante-mortem sono elencate nella tabella; questi
includono l’ipostasi (CQ3) e i fenomeni putrefattivi. Questi segni dell’imaging nonsono specifici e non implicano anomalie (figura) (1) (2).
Anche se i reperti post-mortem sono simili a quelli dell’imaging ante-mortem, il
meccanismo patologico sottostante e l'interpretazione dei risultati possono essere
diversi (1).
Verranno forniti gli elementi normalmente riscontrabili nell’imaging post-mortem.
I cambiamenti post-mortem sono tempo-dipendenti.
Uno studio TC condotto subito dopo e un giorno dopo il decesso ha rilevato che leimmagini successive sono state influenzate e modificate da processi tanatologici
post-mortem, il che potrebbe causare errori interpretativi. Le immagini ottenute
subito dopo il decesso sono solo in piccola parte influenzate dai processi tanatologici
e sono quindi idonei a determinare la causa della morte o il corso delle malattie,
mentre quelli ottenuti più di un giorno dopo il decesso riflettono i risultati diun'autopsia patologica. È necessario avere la conoscenza delle caratteristiche e
differenze di entrambe le fasi per poter correttamente utilizzare queste indagini. Lo
studio TC ripetuto a varie tempistiche dal decesso consente di ampliare le nostre
conoscenze sui cambiamenti post-mortem e aumentare in tal modo l'accuratezzadelle interpretazioni dell'imaging. Siccome i processi tanatologici sono tempo
dipendenti, il tempo trascorso dal decesso è un fattore cruciale che dovrebbe essere
attentamente considerato quando si interpretano le immagini.

Parole chiave
Post-mortem, TC, autopsia, cause di morte; Ricerca entro 10 anni

Bibliografia(1) Christe A et al: Clinical radiology and post-mortem imaging (Virtopsy) are not thesame: Specific and unspecific post-mortem signs. Leg Med (Tokyo) 12: 215-222,
2010 (Level 5)(2) Shiotani S et al: Autopsy imaging: post-mortem findings are classified into causeof death, changes by cardiopulmonary resuscitation, and post-mortem changes.
Gazou Shindan 30: 106-120, 2010 (Level 5)(3) Shiotani S et al: Post-mortem pulmonary edema: a comparison between
immediate and delayed post-mortem computed tomography. Leg Med (Tokyo) 13:
151-155, 2011 (Level 5)

CQ2. Le iperdenistà cerebrali sono tutte dovute a emorragie?

Capitolo consigliato: C2
Le iperdenistà cerebrali possono apparire in alcune condizioni non emorragiche ocome fenomeni post-mortem evidenziabili in una TC del cranio post-mortem. Le
ipostasi dei seni venosi posti dorsalmente sono evidenziabili come iperdensità. Le
cisterne possono presentare iperdensità in seguito ad edema cerebrale da ictus
ischemico e anche da altre cause. Queste condizioni non emorragiche devono
essere distinte dalle emorragie intracraniche.

Spiegazione
La TC del cranio è utile, in fase clinica, per la diagnosi di emorragie cerebrali che si
presentano come iperdensità.
Le iperdensità post-mortem date da fenomeni tanatologici o condizioni nonemorragiche devono essere distinte da quelle delle emorragie cerebrali.
Elevata densità intracranica come cambiamento post-mortem
È noto che le ipostasi nei seni venosi posti dorsalmente mostrano densità elevate. In
alcuni studi, le autopsie hanno stabilito che le iperdensità intracraniche sullescansioni TC post-mortem (TCPM) erano date da seni venosi normali o dal tentorio
cerebellare congestizio. In particolare, l’ipostasi è chiaramente osservata nei neonati
e nei bambini. A causa dell'elevato contenuto di acqua, il parenchima cerebrale
appare ipodenso sulle scansioni TC della testa. La ipostasi è comunemente osservata
lungo la falce cerebrale o simmetricamente lungo i seni posti dorsalmente.
Alte densità intracraniche causate da edema cerebrale
Elevate densità intra-cisternali, note come emorragie pseudo-subaracnoidee,
possono essere osservate nei pazienti con edema cerebrale a causa dell'infarto
cerebrale acuto e per altri motivi. Tali reperti possono essere visualizzati sullescansioni CTPM in deceduti a causa di ictus ischemico cerebrale acuto con edema
cerebrale.

CQ3 Con la TC post- mortem è possibile distinguere l’ipostasi e la coagulazione nel
cuore o nei vasi sanguigni dalla trombosi?
Capitolo consigliato: C2
L’ipostasi e la coagulazione nel cuore e nei grossi vasi che appaiono dopo lacessazione della circolazione sono spesso osservati in esami TC / RMN post-mortem.
Si pensa che esista una possibilità di errata diagnosi perché questi cambiamenti
post-mortem sono simili alla trombosi nel vivente. Ci sono numerosi lavori sulle
caratteristiche dell’ipostasi e della coagulazione interpretate come modificazioni
post- mortem o come trombosi patologica, tuttavia, la diagnosi di trombosi nelle
immagini TC / RMN post-mortem deve essere fatta con grande accuratezza.
Discussione(ipostasi, coagulazione(sedimentazione))
L'ipostasi si verifica quando cessa la circolazione. Plasma e componenti cellulari delsangue sono soggetti alla gravità e sedimentano coagulando nel cuore e nel sistema
vascolare. Alla TCPM nelle ipostasi si apprezzano aree iperdense in sede declive e
ipodense in sede anti declive [1]. Nelle sequenze T2 pesate nella RMN post-mortem,
l'ipostasi viene osservata come area a bassa intensità di segnale in sede declive(dovuto alla presenza di ferro nell’emoglobina dei globuli rossi sedimentati) e ad altaintensità del segnale sul lato anti declive. Tuttavia, questi reperti sono influenzati dal
tempo intercorso dalla morte[2] .
È stato osservato anche che la densità TC dell’ipostasi differisce in base al caso ed ècorrelata allo score del fibrinogeno serico ante mortem [3]. Lo stato di conservazionedel cadavere, inteso come la sua posizione o temperatura può condizionare i segnidell’ipostasi.
(coagulazione intravascolare)
La coagulazione del sangue come modificazione post- mortem è conseguenza dilunghi stati di agonia o morti da patologie croniche. La coagulazione varia in densitàe forma, e spesso si osservano strutture colonnari iperdense "a stampo" simili alla
trombosi delle arterie polmonari [4-7]. Si ritiene che la formazione dei coaguli sia un
fenomeno post- mortem graduale e l'ipostasi viene talvolta rilevata nel coagulo. La
comparsa parallela di ipostasi diventa incerta se il coagulo è ampio e comprende
molte cellule del sangue. La coagulazione è anche influenzata dalle circostanze dimorte e dalla temperatura del cadavere e può verificarsi in caso di morte dacongelamento o carbonizzazione [8,9]. Ipostasi e coagulazione sono più facilmente
identificabili in RMN rispetto alla TC [2].
Distinguere ipostasi e trombosi(trombosi dell'arteria polmonare)
Takahashi et al. hanno riportato un caso di trombosi dell’arteria polmonare che era
stata sospettata nella TCPM e confermata dall'autopsia. Alla TCPM si osservava
dilatazione dell' ilo polmonare arterioso e il restringimento delle arterie a valle dellatrombosi [10] . Alcuni studi clinici dimostrano che la trombosi dell'arteria polmonare
acuta può essere diagnosticata in TC senza contrasto [11,12]. Il trombo è facilmente
identificabile nel centro del lume e mostra densità variabile. Anche se nella TCPM siapprezzano come reperti secondari dilatazione dell’arteria polmonare che riflette
ipertensione polmonare dovuta a tromboembolia della stessa o del cuore destro, ènecessario interpretare con cautela questi reperti perché la dilatazione del cuore
destro avviene normalmente nel PM per la cessazione della circolazione [13]. Quando
si sospetta EPA pre- mortem è difficile distinguere tra forma acuta e cronica nelle
indagini TCPM. La forma della trombosi polmonare cronica varia da lineare, a rete e
altro [14].
Nelle immagini RMN post-mortem, il riscontro di coaguli pre-mortem può riflettere
il deposito di emosiderina. Pertanto, gli esami RMN post-mortem possono
eventualmente distinguere la trombosi acuta dalla trombosi cronica [6]. È riportato
che l’ipostasi nei coaguli ematici non è osservabile nel pre-mortem e che questi
coaguli mostrano una forma omogenea e continua con la parete vascolare [15].
Tuttavia, è stato anche segnalato che i coaguli PM non sono adesi alla parete
ventricolare [6,7]. La loro localizzazione e la forma nel lume cardiaco o vascolare,l’angolazione e le irregolarità dei bordi e della densità / intensità di segnale possono
essere utili in una diagnosi differenziale tra ipostasi, coaguli e / o trombosi sulle
immagini TC / RMN post-mortem.
Le ipostasi e la coagulazione caratteristici dei fenomeni PM sono spesso osservabili
in TC / RMN post-mortem e ma può essere difficile fare diagnosi differenziale traquesti e TEP nelle indagini senza contrasto. Tuttavia, è possibile sospettare TEP
valutando la forma e la densità dell'arteria polmonare (in riferimento ad immagini

MPR). Inoltre, saranno utili informazioni cliniche quali il dolore toracico improvviso,
la dispnea, l'arresto cardiopolmonare e simili.
Studi recenti di Jackowski et al. mostrano che TEP è distinguibile da coaguli PM in
immagini PM senza contrasto in RMN 3T.
(trombosi dell'arteria coronarica)
Jackowski et al. hanno riferito che il tromboembolismo dell'arteria discendente
anteriore sinistra potrebbe essere diagnosticato sulle immagini RMN post-mortem.
Si deve sospettare un trombo quando nelle immagini T2 pesate viene visualizzato
materiale omogeneo iperintenso senza ipostasi nel lume arterioso stenotico [17].
Riduzione del segnale tra base e parete anteriore del ventricolo in T2 devono faresospettare ischemia miocardica acuta supportando la diagnosi di trombosi
coronarica acuta.
Michaud et al. ha riferito che l’ ipostasi nell'aorta ascendente si estende alla arteria
coronaria sinistra con formazione di coaguli [18]. E’ importante che i coaguli
nell'arteria coronaria non vengano interpretati come trombosi. L'iperdensità
nell'arteria coronarica in continuità con l’ipostasi nell'aorta ascendente non deveessere immediatamente diagnosticata come trombosi e ciò porta alla possibilità diignorare in questo caso la diagnosi di trombosi. Al contrario, è difficile escludere latromboembolia quando ipostasi e coaguli non sono chiaramente identificati.
Osservazioni
In questa sezione sono menzionate trombosi dell'arteria polmonare e delle arteriecoronarie.
Ci aspettiamo che vengano riportati altri studi sulla trombosi delle vene polmonari odel seno coronarico.

Metodologia di ricerca e materiali supplementari
I seguenti termini sono stati utilizzati come parole chiave per la ricerca su PubMed:
post-mortem, forense, TC, tomografia computerizzata, RMN, risonanza magnetica,
trombosi, trombo, embolia, embolo, ipostasi, sedimentazione, coagulo,
coagulazione, coronaria, polmonare, tromboembolia. In questo studio sono stati

utilizzati anche i libri intitolati "Guida di imaging per l'interpretazione dell'autopsia"e "Casi di immaging di autopsia".

Bibliografia
1. Shiotani S, et al: Post-mortem intravascular high-density fluid level (hypostasis):
TC findings. J Comput Assist Tomogr 26:892-3, 2002 (level Ⅴ)
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MSCT and RMI. Int J Legal Med 120:233-40, 2006 (level Ⅴ)
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5. Jackowski C, et al: Post-mortem imaging of blood and its characteristics using
MSCT and RMN. Int J Legal Med 120:233-40, 2006 (level Ⅴ)
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scans in the detection of pulmonary thromboembolism. Int J Cardiovasc Imaging
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16. Jackowski C, et al: Coronary thrombus and iperacute myocardial infarction
visualized by unenhanced post-mortem MRI prior to autopsy. Forensic Sci Int
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17. Michaud K, et al: Evaluation of post-mortem MDCT and MDCT-angiography forthe investigation of sudden cardiac death related to atherosclerotic coronary arterydisease. Int J Cardiovasc Imaging 28:1807-22, 2012 (level Ⅴ)

Q4 Quali sono i reperti nelle immagini post-mortem utili per suggerire\ipotizzare
la morte dovuta a cause esterne?
Riassunto
I reperti utili che suggeriscono il decesso dovuto a cause esterne includono segni ditraumi, come le fratture ossee o gli ematomi subdurali, i segni associati
all'affogamento, quelli associati alla compressione del collo come le fratturedell’osso ioide, i corpi estranei nelle vie respiratorie, i reperti correlati all'overdose
nello stomaco, segni correlati all'ipotermia, embolia gassosa e reperti correlati
all'abuso.
La definizione di decesso da cause esterne
I decessi da origini esterne comprendono tutte le cause di morte, ad eccezione delle«morti per malattie e morti naturali» e «morti da causa indeterminata» comespecificato nei certificati di morte in Giappone 1). In tali certificati, in Giappone, idecessi causati da fattori esterni sono classificati in morti accidentali inattese(incidenti stradali / cadute / annegamenti / infortuni dovuti a fumo, incendi, fuoco /asfissia / intossicazione e altri) e altri decessi dovuti a cause esterne suicidi / omicidi/ e indeterminate). Come sottolineato nelle linee guida prodotte dalla Societàgiapponese di Medicina Legale per le morti innaturali 2), le morti derivanti dalle
lesioni da cause esterne o decessi associati a un trattamento medico devono essere
considerati decessi da fattori esterni. Tuttavia, questi tipi di decessi non sono inclusi
in questa sezione perché le presenti linee guida servono per affrontare le morti dacause indefinite che si verificano all'esterno degli ospedali.
Spiegazione
In questa sezione vengono inclusi solo gli studi di tomografia computerizzata postmortem (TCPM) senza mezzo di contrasto perché questa è la modalità più utilizzata
per le immagini post-mortem in Giappone.
Sebbene ci siano alcuni studi che riferiscono la possibilità di determinare le cause dimorte attraverso TCPM, basate su confronti con i risultati dell'autopsia, la maggior
parte di questi riportano solo le "cause di morte" 3-8). Pochi discutono sulla"modalità della morte", incluse le morti provocate da cause esterne. Generalmente,
come in alcune di queste relazioni, la “modalità della morte" può esseredeterminata solo tramite un approccio globale utilizzando tutte le informazioni
associate ai cadaveri coinvolti, compreso l'esame dei reperti raccolti da parte delle
forze dell'ordine o risultati tossicologici e non è mai definita semplicemente darisultati dell’imaging.
In Giappone, anche se un cadavere è rinvenuto al di fuori di strutture sanitarie( ospedali), una volta che gli Ufficiali di Polizia stabiliscono che non è collegato ad undelitto, le autopsie non vengono eseguite. Tuttavia, in alcuni di questi casi, esami
TCPM sono ancora comunque effettuati e questi possono mostrare reperti che
suggeriscono la morte in relazione a cause esterne, che probabilmente non sarebbe
stata sospettata dagli Ufficiali dell'Ordine 9,10). A volte gli Ufficiali di Polizia
inizialmente sospettano la morte per malattia, che non viene però confermata nella
successiva TCPM 11). In questo caso, chi interpreta la TCPM che rileva questi reperti
deve persuadere la Polizia a cambiare il suo giudizio. Si pensa che il requisito minimo,
nel decidere la causa del decesso nell’interpretazione di TCPM di cadaveri trovati
fuori da strutture sanitarie, sia quello di verificare la presenza o l'assenza di segni
che suggeriscono la morte da cause esterne.
Nelle seguenti sezioni sono fornite alcune semplici spiegazioni e avvertenze relative
a reperti dell’imaging di diversi tipi di decessi dovuti a cause esterne. Poiché questi
argomenti sono trattati anche in altre sezioni di questa linea guida, è consigliabile
verificare per ogni tema il rispettivo capitolo.
Morti traumatiche
Per 5 di 20 cadaveri Hayakawa et al. hanno riportato che l’esame CTPM ha
consentito di suggerire la morte da cause esterne, non ipotizzabile inizialmente
attraverso l’esame esterno. In 3 dei 5 casi, i reperti trovati erano correlati al trauma(2 a ematomi subdurali e 1 a contusione epatica) 9). Per 10 di 80 cadaveri Iwase et al.
hanno riferito che le scansioni CTPM hanno mostrato risultati che suggeriscono lamorte da cause esterne.
In 7 dei 10 casi, i risultati sono stati correlati al trauma (4 a ematomi subdurali, 1 aferite da arma bianca al cuore, 1 a pneumotorace iperteso traumatico e 1 a lesioni
agli organi addominali) 10). Per 3 dei 494 cadaveri che inizialmente sono stati
considerati da morti per malattie, Takahashi et al. hanno riferito che gli esami CTPM
hanno mostrato traumi tra cui 2 traumi multipli e 1 lesione della colonna cervicale.
Come dimostrano queste relazioni del Giappone, i reperti più comuni che ipotizzano

la morte dovuta a cause esterne non inizialmente rilevate da esami esterni oindagini di polizia, sono causati da traumi. Ciò suggerisce la necessità di prestare
attenzione a possibili segni occulti riconducibili a eventi traumatici nascosti durante
la lettura delle CTPM.
In lavori multipli che confrontano le osservazioni CTPM con i risultati dell'autopsia,
hanno dimostrato concordanza dei reperti correlati al trauma 3, 4, 6-8, 12-17). In una
meta-analisi eseguita da Scholing et al., la concordanza tra la CTPM e l’autopsia dimorti traumatiche ha raggiunto il 46-100% delle cause della morte e il 53-100% nel
trauma specifico determinato17). Sono necessarie ulteriori ricerche su vasta scala perlimitare queste grandi differenze. Tuttavia, queste mostrano che almeno circa lametà dei casi di lesioni riconducibili ad un evento traumatico può essere rilevata
dagli esami CTPM. Le lesioni traumatiche rilevabili attraverso CTPM, simili a quellerilevate all’esame autoptico, sono le fratture ossee e le emorragie come ematomi
intracranici o emorragie retroperitoneali.
Per rilevare questi reperti è necessario utilizzare CTPM, ma come suggeriscono i
suddetti lavori è necessario prestare attenzione ad eventuali manifestazioni dilesioni traumatiche perché in alcuni casi anche questi possono essere misconosciuti.
Questo è sottolineato in dettaglio in CQ5.
Annegamento
Come indicato in CQ15, sono stati segnalati i reperti che suggeriscono il decesso da
annegamento quali, la presenza di liquidi nei seni paranasali, all’interno dellatrachea, dei bronchi e le opacità polmonari a vetro smerigliato 18). Almeno in alcuni
casi, e se interpretati da medici con esperienza, tali reperti consentono di sospettarela morte per annegamento. Tuttavia, questi segni non sono specifici e per
raggiungere la diagnosi esatta occorre rilevare diatoma all’interno del corpo, cosìcome escludere altre cause di morte, che non è possibile mediante CTPM. Inoltre
per determinare se l’annegamento è stato accidentale o causato da qualcuno, ènecessario eseguire autopsie e consultare le autorità giudiziarie.
Morti connesse al fuoco
I fattori da valutare per porre la diagnosi da morte da fuoco includono la presenza difuliggine nelle vie respiratorie, la concentrazione ematica di monossido di carbonio el’estensione delle ustioni, tuttavia tali segni non possono essere rilevati mediante TC.
La CTPM è invece utile per rilevare, pima dell’autopsia, la eventuale presenza dicorpi estranei, quindi se il cadavere è stato colpito da arma da fuoco o meno 19,20) in
quanto le ferite da arma da fuoco sono difficili da valutare nei corpi carbonizzati.
Levy riferisce che la CTPM è utile per differenziare le fratture craniche traumaticheda quelle causate dai processi di carbonizzazione 19). Nel complesso la CTPM aiuta a
determinare cause esterne di decesso anche nel caso di corpi carbonizzati.
Asfissia
Vi sono reperti CTPM che consentono di suggerire il decesso da asfissia dovuta dacompressione del collo (impiccagione, strangolamento), frattura di ossa e cartilagini
cervicali tra cui quella dell’osso ioide 8,21) e aspirazione di corpi estranei 22, 23) (CQ21).
È necessario tenere presente che alcuni segni di soffocamento (a causa di ostruzionedella bocca e del naso, fratture in caso di compressione del collo e la presenza dipetecchie) non sono rilevabili attraverso la CTPM.
Intossicazione
Casi di intossicazione non presentano caratteristici segni CTPM, e la diagnosi è posta
attraverso esame tossicologico da campione di sangue femorale. Tuttavia, come nel
CQ22, nei casi di decesso per overdose, l’esame CTPM mostra contenuti gastrici e
duodenali ad elevata densità derivanti da componenti di sostanze ingerite 24), chepotrebbero costituire un elemento fondamentale per una corretta diagnosi.
Altri
Bisogna inoltre cercare segni che suggeriscono ipotermia al momento della morte(ipodensità polmonare, formazione di coaguli nel cuore e nell’aorta e aumento delvolume delle urine nella vescica) 25, 26). È necessario prestare attenzione a talediagnosi perché la morte da ipotermia necessita di prendere in considerazione laragione per cui la vittima non si è potuta riparare dal freddo (CQ16).
L'embolia gassosa è una causa molto rara di morte determinata da fattori esterni.
Ci sono molti lavori in cui la CTPM mostra il rilievo di gas intravascolare nei casi
sospetti 27-29). Il gas intravascolare può essere generato post-mortem pertanto èimportante conoscere la distribuzione "normale" del gas post-mortem per una
diagnosi di embolia gassosa.
Se la CTPM mostra reperti suggestivi per un abuso fisico cronico, come le vecchie
fratture costali, nei casi di morte infantile, il decesso da cause esterne deve essereconsiderato anche se le lesioni non sono sufficientemente gravi per essere fatali 7)(CQ31).
I decessi da cause esterne sono classificati secondo "modalità di morte" e nonpossono essere determinati senza le investigazioni eseguite dagli Ufficiali di Polizia e
senza i risultati dell’autopsia, incluso l’esame tossicologico. Se la CTPM identifica
segni che suggeriscono la morte da cause esterne, è necessario persuadere le Forzedell’Ordine a riprendere in esame il caso in base ai nuovi reperti acquisiti.
Formla di ricerca · fonti secondarie
Gli autori hanno eseguito la ricerca su Pubmed prendendo in esame gli ultimi 10
anni, utilizzando parole chiave combinate come: "Post-mortem TC" o "post-mortem
imaging" o "radiologia forense" o "autopsia virtuale" o "virtopsy", autopsia, cause dimorte e traumi. Inoltre sono stati consultati il manuale per i certificati di morte(2014) (dalla home page del Ministero della Sanità, del Lavoro e del Welfare
http://www.mhlw.go.jp/toukei/manual/) 1) e il manuale per le morti violente
prodotte dalla Società giapponese della Medicina Legale (dalla homepage della
Società giapponese della medicina legale
http://www.jslm.jp/public/guidelines .html) 2).

Bibliografia
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CQ5 È possibile escludere tutte le morti dovute a cause esterne tramite leimmagini post-mortem?
Riassunto
Ci sono alcune morti dovute a cause esterne come l'intossicazione o alcune lesionidel midollo cervicale non rilevabili mediante CTPM. Inoltre, alcuni reperti comel’emorragia subaracnoidea, l’infarto cerebrale o la rottura di aneurismi aortici che
potrebbero essere riferititi a decessi da cause naturali, sono invece talvolta indicativi
di morte da fattori esterni. Pertanto, non è raccomandabile utilizzare l'imaging postmortem per escludere decessi da cause esterne ed è necessaria un'attenta
valutazione.
Discussione
La CTPM senza mdc può suggerire morte da causa esterna anche se questa è stata
esclusa dagli Ufficiali di Polizia 1,2), e anche nel caso in cui i medici inizialmente
sospettano la morte per malattia 3).
Studi di confronto tra esami CTPM e autopsie (CQ4)
I decessi dovuti a cause esterne sono classificati secondo le "modalità di morte", chedovrebbero essere determinate dai risultati dell'autopsia e dalle informazioni
acquisite da una valutazione completa, incluse le indagini delle circostanze diritrovamento e gli esami tossicologici. Non ci sono studi che confrontando la CTPM el’autopsia concludono che la TC sola possa determinare la causa di morte nel caso didecessi da causa esterna.
Una serie di studi con numeri relativamente alti di casi hanno concluso che la CTPM
non può diagnosticare intossicazioni o morti correlate al fuoco 4-8). Per quantoriguarda l'annegamento, ci sono alcuni studi che sostengono che possa essere
diagnosticato tramite segni CTPM, ma la maggior parte degli Autori ha concluso che
i risultati non sono specifici e che una diagnosi definitiva CTPM è difficile. Lo stesso
vale per i casi di asfissia.
Anche per le morti traumatiche, che sono considerate le più semplici dadiagnosticare con la CTPM tra i decessi da cause esterne, c’è discrepanza nei varistudi riguardo al numero di diagnosi positive (50-100%) 9). Il motivo per cui è c’è una
bassa sensibilità di diagnosi di traumi come cause di morte è perché risulta difficile
rilevare alcuni segni di morti traumatiche, incluso danni vascolari, della colonna

cervicale, contusioni polmonari ed epatiche. È inoltre importante stabilire se lalesione è avvenuta pre o post mortem e il tasso di rilevazione dei casi di trauma“vitale” sarebbe ancora più basso 4,8,10).
Ci sono alcune morti causate da agenti esterni che assomigliano a decessi causati dapatologie sulle immagini CTPM. Ad esempio, per quanto riguarda le emorragie
subaracnoidee come descritto in CQ12, esistono casi di rottura traumatica dellearterie vertebrali o basilari che producono grossolani ematomi subaracnoidei con
grandi quantità di sangue sulle cisterne basali che possono essere confusi conemorragie subaracnoidee a causa della rottura di aneurismi cerebrali 6). Ciò
potrebbe avvenire anche in infarti cerebrali traumatici, tamponamenti cardiaci
traumatici o rotture traumatiche di aneurismi aortici.
In sintesi, considerando i numerosi problemi descritti in precedenza, sembra difficile
confermare o escludere tutte le morti dovute a cause esterne solo mediantescansioni CTPM. Per escludere i decessi da cause esterne, è necessario integrare leinformazioni CTPM, con quelle dei rilievi dell’Autorità investigativa e degli esami
tossicologici.

Formula di ricerca · riferimenti secondari
Gli autori hanno eseguito la ricerca su Pubmed negli ultimi 10 anni utilizzando parole
chiave combinate come segue; "Post-mortem TC" o "post-mortem imaging" o"radiologia forense" o "autopsia virtuale" o "virtopsy", autopsia, cause di morte e
traumi.

Bibliografia
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postmortem examination? Int J Legal Med 120:24-6, 2005 （levelⅤ）
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autopsy in the investigation of unexpected death in infants and children. Eur Radiol
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10. IwaseH, et al: Can cervical spine injury be correctly diagnosed by postmortem

CQ 6 Nella radiografia post-mortem, quali sono i reperti utili per determinare lamorte per cause naturali?
Capitolo consigliato
Valutazione dei reperti C1
Giudizio sulla Causa di morte C2
Lo stravaso ematico come emorragie cerebrali o ematomi nello spazio pericardico
da dissezione aortica, è utile nella diagnosi di malattie come cause interne di morte.
A seconda del grado, può essere considerato morte per cause interne.
Fare riferimento ad altri capitoli CQ6-9, CQ15-16 per emorragie subaracnoidee (→CQ7), emorragie cerebrali (→ CQ8), dissezione aortica (→ CQ9).
Per la diagnosi sono anche utili i reperti clinici di malattia. Occorre esaminare
attentamente i segni di patologia ed escludere le cause di morte da agenti esterni.
Commento(Definizione di una causa interna di morte)
La causa interna della morte, la cosiddetta morte naturale, viene utilizzata comel'opposto della "causa di morte esterna".
Si riferisce a morte causata da malattie naturali diverse da traumi o dasostanze/corpi estranei, comprese le morti per infezione da parte di microrganismi
come virus o batteri.
(Rilievi TCPM utili per la diagnosi di causa interna di morte)
Dal punto di vista medico-legale è importante distinguere la morte da cause interneo esterne. Tra i reperti dell’imaging troviamo gli effetti delle malattie cliniche. Ci
sono alcuni casi in cui è difficile fare una diagnosi differenziale anche dai risultati
dell'autopsia.
1. Reperti che indicano segni di patologie importanti
Tra le patologie del cuore e dei grossi vasi è utile dimostrare l’emopericardio con
dissezione aortica e la rottura cardiaca post IM. Tali reperti potrebbero essere
successivamente sottoposti ad ulteriore accertamento mediante l’angiografia postmortem per determinare il punto esatto di rottura(10).

2. È più difficile diagnosticare le morti naturali che le morti causate da fattori
esterni(39).
(Emorragie cerebrali subaracnoidee)
Le emorragie subaracnoidee possono essere fortemente sospettate come la causadella morte, specialmente in presenza di emorragia subaracnoidea ad elevata
densità alla base del cervello, emorragia subaracnoidea con emorragia
intraventricolare e emorragia subaracnoidea con edema polmonare (CQ7).
(Emorragia cerebrale)
Emorragie cerebrali possono essere fortemente sospettate come la causa dellamorte quando c'è emorragia nel tronco cerebrale, volume di oltre 30 cm3,
interessamento oppure compressione ventricolare, con uno spostamento della linea
mediana di 5 mm o più (CQ8).
(Emopericardio)
Quando osserviamo un'area ad alta densità che occupa lo spazio pericardico, puòessere riconosciuta la presenza di una emorragia. Emorragie importanti possono
essere indicative per la causa di morte. È difficile stabilire la sede del sanguinamento
e rilevare la causa primaria del decesso. Occorre fare diagnosi differenziale dirottura cardiaca post IM, dissezione aortica e pericardite (CQ?).
(Rottura di un aneurisma dell’aorta / dissezione aortica)
Possiamo determinare questa malattia quando c'è un abbondante sanguinamento.
Tale condizione viene fortemente sospettata in presenza di versamenti ematici
importanti, appiattimento dei grandi vasi, danni vascolari con false cavità eoligoemia circolatoria (CQ?).
(Tumore maligno)
Possiamo evidenziare tumore polmonare, bronchiale, pleurico, faringeo, intestinale,epatico, cerebrale e surrenale. Tuttavia, mediante le sole immagini post-mortem, èdifficile stabilire quale sia l’origine della massa e se la neoplasia sia primitiva omeno(CQ15).

(Polmonite)
In presenza di una opacità lobare o più opacità circoscritte c’è possibilità di porre
diagnosi di polmonite. È importante distinguere questi reperti da fenomeni ipostatici
del sangue, congestione polmonare ed edema polmonare(CQ16).
Per ogni reperto riferirsi a CQ6-9, CQ15-16.
È opportuno valutare con attenzione prima di escludere fattori esterni come causa
di morte. Dobbiamo sempre tenere in considerazione che esistono malattie
funzionali o avvelenamenti che sono impossibili da rilevare solo con immagini postmortem.
Ricerca su PubMed: utilizzata la parola chiave post-mortem.

Bibliografia
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CQ7 Quali sono i reperti che consentono di fare diagnosi di lesioni traumatiche
nell'imaging post-mortem?

Capitolo consigliato: C2

Esistono due reperti per diagnosticare i traumi, che sono segni interni del corpo
prodotti da forze esterne e i segni degli oggetti che hanno determinato la forza
esterna.
Le contusioni degli organi, la deformità o la dislocazione di organi / ossa indicano
danni al corpo colpito da una forza esterna. La presenza di liquidi in sede ectopica,
come il sangue, dimostra che i liquidi sono stati dislocati a causa della forza esternache ha provocato emorragia. La presenza di gas / aria ectopica indica che il gas / aria
è stato dislocato nel corpo a causa di una forza esterna o che il gas / aria è penetrato
nel corpo attraverso la ferita. Corpi estranei, oggetti affilati, corpi contundenti oproiettili, sono oggetti che penetrano nel corpo.
Inoltre, è necessaria una cautela poiché i segni di danno mortale agli organi possono
essere misconosciuti nelle scansioni PMTC.
Spiegazione[Definizione del danno da lesione traumatica]
Una lesione traumatica può essere spiegata come danno al corpo umano in seguito
all’applicazione della forza meccanica. L'arma è definita come un oggetto che
produce una lesione traumatica.
Il meccanismo lesivo si spiega come modalità con cui viene prodotto il danno.
È importante determinare la presenza di lesioni dal punto di vista della medicina
legale.
[Reperti TC utili a determinare la presenza di lesioni traumatiche]
I reperti TC caratteristici di lesioni prodotte da traumi esterni sono meno tempo
dipendenti pertanto le lesioni che troviamo nel post- mortem sono simili a quelleriscontrabili nel pre- mortem [1].

[Segni del danno del corpo causato da una forza esterna: fratture delle ossa,
contusioni degli organi, deformità o dislocazione di organi / ossa]
Mentre le immagini TC sono utili nella diagnosi delle fratture delle ossa [3], le fratture
omerali vengono più spesso misconosciute in quanto rimangono fuori dai parametridel campo della scansione (estremità superiore e sotto il ginocchio) (Fig. 1) [3].
Le immagini TC sono utili anche in caso di incidenti stradali in cui il modo di morte èchiaramente determinato in base alle circostanze del caso, ma il meccanismo e lacausa esatta di morte non possono essere accertati in base all'ispezione esterna [4] .
Sebbene l'organo più spesso danneggiato nei traumi addominali chiusi sia il fegato [5],la TC potrebbe non mettere in evidenza la lacerazione epatica mortale[6]. Le lesioni
che sono difficili da rilevare mediante scansioni TC sono sanguinamenti nei tessuti
molli, lacerazione splenica, contusione tiroidea, lacerazioni mesenteriche e altri [2, 3].
[Presenza di liquidi ectopici / gas dislocati da forze esterne: sangue(sanguinamenti), gas]
Le seguenti sono considerate come evoluzione caratteristica di una rottura
pericardica in seguito ad un trauma chiuso del torace: lacerazione e discontinuità
pericardica focale, pneumopericardio, interposizione di un polmone tra: aorta earteria polmonare; o cuore e diaframma; o atrio destro e tratto di deflusso delventricolo destro. I cambiamenti caratteristici di un’erniazione cardiaca
comprendono: il “segno del sacco pericardico vuoto", aria che delinea il pericardio
vuoto a seguito di una dislocazione cardiaca nell'emitorace [7].
La CTPM può essere uno strumento utile per rilevare il gas nella cavità addominale,
enfisema o sanguinamento intramuscolare che può essere misconosciuto in una
autopsia [2, 7]. Nel caso di embolia gassosa post traumatica, la causa della morte
determinata dalle scansioni CTPM potrebbe differire dalla diagnosi della causa dimorte basata sull'autopsia[2].
[Reperti dell'aria penetrata nel corpo attraverso la zona lesionata: gas / aria
pattern]
Nel caso di ferite da armi bianche, il tramite può essere chiaramente visibile a causadella presenza di aria [8].

[Corpi estranei penetranti: oggetti taglienti, oggetti contundenti o proiettili]
Nel caso di lesioni di impalamento (definito come penetrazione di un oggetto
allungato nel corpo umano), l'immagine può mostrare il corpo estraneo perforante(Fig. 2) [9]. Nel caso di ferite da arma da fuoco, possono essere rilevati corpi estranei
come proiettili o frammenti di metallo, cosa che aiuta a diagnosticare anche vecchie
lesioni da arma da fuoco [10]. Le ferite di entrata e di uscita di un colpo di pistolapossono essere rilevate anche in caso di corpi distrutti (es.carbonizzati) [2]. Lescansioni CTPM saranno essenziali nella valutazione del trauma balistico[2].

Bibliografia
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CQ8 Quali rilievi dell'immaging post-mortem sono utili per valutare lesioni dellacolonna cervicale?

Capitolo consigliato:

C1 per la valutazione della lesione
C2 per determinare la causa della morte

I segni CTPM delle lesioni della colonna cervicale comprendono fratture, lussazioni,
edema ed ematomi intorno alla colonna cervicale. Le scansioni RMN post-mortem
possono mostrare lesioni al midollo spinale, dischi intervertebrali e legamenti spinali.
Questi reperti sono in linea di principio uguali a quelli delle lesioni della colonna
vertebrale cervicale sulle immagini ante-mortem. Tuttavia è necessario prestare
attenzione riguardo a peculiarità dell’imaging post-mortem: anche quando è statavisualizzata una lesione della colonna cervicale, è difficile specificare se il trauma èavvenuto prima o dopo la morte. Inoltre, la sublussazione rotatoria atlantoepistrofea può essere sovrastimata a causa del posizionamento anomalo dellacolonna vertebrale in rigor mortis.
Spiegazione
Definizione di lesioni della colonna cervicale
Le lesioni della colonna vertebrale cervicale derivano da traumi diretti o indiretti, e
includono fratture cervicali, dislocazione e lesioni ai dischi intervertebrali . Sono
causate da movimenti che superano il normale range di movimenti del collo, quali
sovra-estensione, sovra-flessione, rotazione, compressione ed estensione chepossono verificarsi in incidenti stradali o in cadute da grandi altezze (Fig. 1, 2). Le
lesioni della colonna vertebrale cervicale sono classificate come superiori (C1-2) einferiori (C5-7) e sono comunemente accompagnate da lesioni al midollo spinale (Fig.
3). Le lesioni estese al midollo spinale superiormente a C4 possono causare la morte.
Rilievi esterni e interni per lesioni della colonna cervicale
A volte sono evidenti reperti esterni come l'edema cervicale, ma si possono
verificare importanti lesioni interne anche in assenza di evidenti segni esterni, ed è
essenziale non trascurare un danno cervicale in caso di lesioni alla testa e al viso. Le
lesioni cervicali possono essere difficili da rilevare a causa della rigidità cadaverica;

tuttavia, un abnorme range di movimento è altamente suggestivo per lesioni allacolonna vertebrale cervicale e al midollo spinale (2) . Gli ematomi, tra le altre cause,
possono essere provocati da vari tipi di fratture o lesioni ai dischi intervertebrali e ai
legamenti spinali. Le lesioni al midollo cervico-spinale causano tumefazione del collo
dovuta a edema e ad ematomi, e la rottura del midollo spinale è spesso
accompagnata da lesioni importanti.
Selezione della modalità di indagine appropriata: radiografia ( del torace) , TC o
RMNGli sviluppi tecnologici nella scansione TC hanno consentito di realizzare
ricostruzioni sagittali multiplanari con un minore deterioramento delle immagini.
Nei casi in cui si sospettano fortemente lesioni spinali cervicali, la TC supera laradiografia convenzionale del torace nello stabilire la presenza di lesioni spinali
cervicali come fratture e lussazioni(3) . La TC multistrato a fette sottili è ideale perquesto scopo; quando si ottengono molti strati, le immagini ricostruite con uno
spessore di 3 mm sono valide per la diagnosi (4). La RMN permette di rilevate lesionidel midollo spinale, dei dischi intervertebrali e dei legamenti spinali, ed è possibile
diagnosticare lesioni alla colonna cervicale (comprese le fratture e il danno al
midollo spinale). La RMN consente anche di evidenziare edema ed ematomi causati
da lesioni del midollo spinale cervicale; tuttavia, come riportato in uno studioprecedente di imaging ante-mortem la capacità delle scansioni RMN di rilevare lefratture della colonna vertebrale cervicale è solamente simile a quella delleradiografie tradizionali (5). Dunque la TC è superiore alla RMN per rilevare linee difrattura e piccoli frammenti ossei. Tuttavia, visto che molti studi hanno indicato
l'utilità di RMN per individuare lesioni del midollo spinale cervicale (6)- (8), scansioni
RMN post-mortem dovrebbero essere eseguite ove possibile.
Attuale conoscenza delle caratteristiche dell'imaging sulle scansioni post-mortem
TC e RMN, delle lesioni della colonna vertebrale cervicale .
Pregressi lavori sulla CTPM e RMN hanno descritto le seguenti caratteristiche dilesioni della colonna vertebrale cervicale: fratture, dislocazione, edema ed ematomi
intorno alla colonna cervicale (6)- (11). Si ritiene che le fratture siano più facilmente
identificabili sulle scansioni del TC rispetto ad un'autopsia, mentre la lussazione èpiù difficile da rilevare in TC che all’autopsia (6). Inoltre, la RMN post-mortem haconsentito la visualizzazione delle lesioni del midollo spinale, dei dischi
intervertebrali e dei legamenti spinali (6)- (8).

Nelle immagini antemortem, il termine "sindrome neurologica acuta da trauma spinalesenza segni radiologici (SCIWORA)" viene utilizzato in assenza di reperti patologici
sulle scansioni TC, malgrado la presenza di sintomatologia neurologica caratteristicadi lesione del midollo spinale cervicale (12). Poiché casi simili casi sono stati riportati
in imaging post-mortem (6) (9), è necessario essere consapevoli che anche in assenza
di apparenti significative anomalie, esiste comunque la possibilità di lesione delmidollo spinale.
Un problema specifico per l'imaging post-mortem è che, anche se la frattura dellacolonna cervicale è identificata sulle scansioni TC, in assenza di ematomi evidenti,
spesso è difficile stabilire se il trauma è avvenuto prima o dopo la morte(9). Qui lescansioni RMN sono potenzialmente superiori alle scansioni TC, perché possono
evidenziare edema ed ematomi, e ulteriori studi sono necessari per chiarire questo
punto. Un'altra questione è che la sublussazione rotatoria atlanto- epistrofea ètalvolta sovrastimata a causa di posizioni anomale del corpo derivanti dal rigor
mortis (10).
Discussione
La RMN post-mortem è stata ritenuta utile per rilevare lesioni della colonna
cervicale (7) (10)(12). Tuttavia pochissime istituzioni in Giappone possono eseguirel’indagine RMN post-mortem. Quando è necessario eseguire lo studio utilizzando
esclusivamente scansioni CTPM , è importante prestare grande attenzione nella
loro valutazione. Nei casi di sospetta lesione della colonna vertebrale cervicale, per
identificare possibili linee di frattura cervicale, deformazioni e frammenti ossei ,vengono utilizzate immagini TC con ricostruzioni multiplanari. Il meccanismo deltrauma può essere dedotto sulla base della distribuzione delle fratture e dellapresenza di lussazioni; quindi, è importante supporre che lesioni alla parte superioredella colonna cervicale possano rappresentare la causa del decesso.
Poiché ci possono essere "lesioni del midollo spinale senza anomalie radiografiche",è necessario cercare di identificare gli ematomi circostanti e l’edema del tessuto
molle , così come le fratture e le dislocazioni, in quanto questi reperti
contribuiranno a determinare il meccanismo del trauma. Tipi di lesioni traumatichee patologie, frequenti e possibili, della colonna vertebrale cervicale vengono
elencate come segue:
Lesioni traumatiche frequenti della colonna cervicale

-della articolazione cranio-vertebrale (C1-2)-lussazioni atlanto-occipitali-fratture dell'atlante (fratture dell'arco posteriore, fratture delle masse laterali
dell’atlante, fratture di Jefferson)-fratture dell’asse epistrofeo (fratture odontoide, fratture di Hangman, fratture a“goccia” da estensione)-sublussazione atlo- assiale-sublussazione rotatoria atlanto epistrofea-lesioni della colonna cervicale inferiore (C5-7)-lesioni da iperflessione (lesioni da legamento, fratture da compressione, fratture a“goccia”da flessione, sublussazione bilaterale delle faccette cervicali, fratture di Clay
Shoveler.
-traumi distorsivi da iperflessione (sublussazione monolaterale di faccette cervicali)-lesioni da iperestensione (fratture a goccia da estensione, retrospondilolistesi,
fratture da avulsione delle limitanti somatiche e incremento dello spazio
intervertebrale, edema del tessuto molle prevertebrale ).

Patologie da differenziare dalle lesioni traumatiche della colonna cervicale sono levarianti fisiologiche (incluso os odontoideum), anomalie congenite (tra cui spina
bifida, presenza di vertebra di transizione), formazione di osteofiti in seguito aspondilosi cervicale, ossificazione del legamento longitudinale posteriore.

Parole chiave
Post-mortem, TC, RMN, Colonna cervicale

Bibliografia

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CQ9 La CTPM è utile per diagnosticare una sindrome coronarica acuta come causa
di morte?

Risposte e brevi spiegazioni: D
Le scansioni TC post-mortem senza contrasto non possono evidenziare né
tromboembolismi dell'arteria coronarica o né ischemia del miocardio; pertanto, nonpossono fornire informazioni definitive per la diagnosi di infarto miocardico acuto odi morte cardiaca improvvisa ischemica.
Sindrome coronarica acuta:
Il termine "sindrome coronarica acuta" comprende in modo completo tre condizioni
patologiche: angina instabile, infarto miocardico acuto e morte cardiaca improvvisa
ischemica. La morte cardiaca improvvisa si riferisce alla morte improvvisa a causa dimalattie cardiache e comprende infarto miocardico acuto, aritmia fatale,cardiomiopatia, sarcoidosi cardiaca, miocardite e altri.
CTPM senza contrasto
Nella pratica clinica, le modalità per diagnosticare l'angina, l'infarto miocardico e
l'aritmia includono ECG, ecografia, angiografia coronarica, scansioni TC con
contrasto e cardio RMNN (con o senza mezzo di contrasto) e imaging cardiaco
nucleare. Tuttavia, dopo la morte, queste indagini non sono sempre attuabili oalmeno non fanno parte delle metodiche standard [1-6]. In Giappone la CTPM senza
contrasto viene comunemente utilizzata come esame di screening per determinare
le cause di morte insolita [3-6]. Tuttavia, questa non può identificare segni diretti diinfarto acuto del miocardio o delle cause di morte cardiaca improvvisa ischemica(come la tromboembolia arteriosa coronarica e l’ischemia del miocardio), anche sepuò contribuire a rilevare lesioni emorragiche fatali (come emorragie cerebrali,emorragie subaracnoidee, dissezioni aortiche, o rotture di aneurismi aortici) [1-6].
Edema polmonare in CTPM
La malattia cardiaca ischemica è sospetta nei pazienti in cui, dopo il trasferimento di
emergenza all’ospedale in stato di arresto cardio-respiratorio e dopo la rianimazione
cardiopolmonare, viene constatato il decesso. Per porre la diagnosi bisogna
completare la valutazione con i dati clinici (come dolore toracico acuto prima deldecesso), l’anamnesi patologica del paziente ( come ad esempio diagnosi di angina opregressi infarti del miocardio), risultati delle indagini strumentali (come anomaliedell'ECG) e reperti indiretti in CTPM (come edema polmonare, calcificazionedell'arteria coronarica o un cuore notevolmente ingrandito / ipertrofico) [3-5 ]. In casidi morte improvvisa in individui con anamnesi positiva per patologie potenzialmente
fatali, la presenza di edema polmonare a causa di insufficienza cardiaca acuta puòessere un segno indiretto dell’imaging un di malattie cardiache ischemiche. Tuttavia,
l'edema polmonare è un riscontro non specifico che può verificarsi a causa di fattori
estrinseci (come i farmaci o nel soffocamento) ed è difficile differenziare la sua
densità da densità simili rilevabili in altre condizioni patologiche (come le opacitàinterstiziali a causa di polmonite ); inoltre l'edema polmonare che compare
immediatamente prima della morte può essere mascherato da edema post-mortem
che aumenta con il tempo dopo il decesso[7, 8]. Pertanto, in caso di impossibilità diraccogliere l’anamnesi oppure in assenza delle informazioni su circostanze e
tempistiche del decesso, la presenza di edema polmonare non dovrebbe essere
considerata come il segno di malattia cardiaca ischemica. Nelle immagini CTPM sono
spesso osservabili strie pleuriche in sede declive. Questa è la cosiddetta ipostasi
post-mortem del polmone [3]. E’ evidenziabile sul lato dorsale del corpo se giace inposizione supina, mentre appare sul lato ventrale se si trova nella posizione prona
dopo la morte.

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CQ10 Quali sono le indagini PM che producono risultati migliori per diagnosticare
la sindrome coronarica acuta?

Risposta e brevi chiarimenti ( Capitolo consigliato C2)
E’ stato dimostrato che il tromboembolismo arterioso coronarico può essere rilevato
tramite l’angio CTPM (TCA) come un difetto di riempimento, che non può essere
evidenziato senza contrasto. La RMN cardiaca PM è in grado di evidenziare segni diischemia del miocardio come aree di anomala intensità di segnale al contrario diquanto avviene nella TCPM.

Sindrome coronarica acuta ( Riferirsi a CQ9).
Il termine “sindrome coronarica acuta” comprende tre condizioni patologiche che si
verificano a seguito di stenosi improvvisa dell’arteria coronaria: angina instabile,infarto miocardico acuto e morte cardiaca improvvisa ed ischemica[1].
Metodo del Gruppo Europeo di Virtopsy [4,5]:
E’ basato sull’utilizzo di una tecnica di imbalsamazione, vengono incannulate l’arteria e lavena femorale e successivamente, per generare la circolazione, il mdc somministrato

attraverso l’arteria viene raccolto dalla vena utilizzando la macchina artificiale
cuore- polmone. In questo modo si ottengono immagini angiografiche dell’intero
corpo, incluse le coronarie. Sono richieste tecniche chirurgiche.
Metodo dell’Università di Leicester, Inghilterra [6]:Viene inserito un catetere ureterale a palloncino nella arteria carotide interna,
successivamente viene fissato attraverso il palloncino nella porzione prossimaledell’aorta ascendente; quindi viene infuso il contrasto. Questo metodo è più
semplice del precedente del gruppo di Virtopsy (1), e anche in questo caso siottengono immagini con mdc della vascolarizzazione cardiaca. Anche in questo
metodo sono richieste tecniche chirurgiche.
Metodo del Centro Medico di Tokyo [7]:Consiste nel somministrare per via venosa periferica mdc durante le manovre
rianimatorie in sala rossa. Questo metodo è più semplice di quello del Gruppo diVirtopsy (1) e dell’Università di Leicester (2), e non necessita di tecniche chirurgiche;tuttavia la sua capacità diagnostica è inferiore rispetto alle altre due.
MR Cardiaca:
Lo scopo della PMMR cardiaca è quello di identificare il miocardio ischemico. Le
alterazioni microscopiche a seguito dell’infarto del miocardio appaiono poche ore
dopo il suo inizio e macroscopicamente dopo 6 a 12 ore. È molto difficile effettuare
una diagnosi patologica da pochi minuti a un’ora dall’inizio dell’alterazione nel caso
di morte cardiaca improvvisa ischemica. La PM RMN permette di differenziare il
miocardio ischemico nelle fase iperacuta dalla fase acuta, così come quella subacuta
e cronica della ischemia del miocardio. Nelle sequenze T2-pesate l’ischemia
iperacuta del miocardio è evidenziata come area di ipointensità [7]. La ragione della
ipointensità di segnale è dovuta dall’acidosi del miocardio ischemico o dalla ridotta
circolazione arteriosa mentre quella venosa è ancora conservata.
Approssimativamente tre ore dopo l’occlusione dell’arteria coronarica a causa diischemia e di lesioni da riperfusione, compare edema miocardico. Qui, il miocardio
ischemico nella fase acuta appare come un’area ad elevata intensità nelle sequenze
T2-pesate (figura) [8-10].
Da notare, che le sequenze del MR cardiaca dovrebbero essere mirate alla regione
cardiaca e non all’intero torace.

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10. Ruder TD, et al: Edema is a sign of early acute myocardial infarction on postmortem magnetic resonance imaging. Forensic Sci Med Pathol 9:501-5, 2013（level
Ⅴ）

Figura: un caso di cardiomiopatia da catecolammine data da ustioni dell’intero
corpo.

Questo individuo è morto a causa di ustioni severe. Nel PM RMN (sequenze T2pesate con asse corto a livello medio- ventricolare, A) l’intero ventricolo sinistro
mostra segnale disomogeneo e iperintenso. Questa iperintensità di segnale si
estende alla parete del ventricolo destro.

La sezione coronale del cuore B) mostra aree biancastre e disomogenee (checorrispondono istologicamente alla fibrosi) nella parete ventricolare sinistra, ma non
ci sono lesioni che corrispondono alla iperintensità disomogenea che la risonanza
identifica.

Q11 È possibile utilizzare le scansioni TC post-mortem per diagnosticare gli
ematomi pericardici?

Risposta
Gli ematomi pericardici possono essere diagnosticati come causa di morte quando
un’area ad elevata densità a livello del pericardio circonda il miocardio. Un ematoma
pericardico può essere considerato una causa di morte quando supera 200 ml.
Le procedure di rianimazione cardiopolmonare e la pericardiocentesi possono
influenzare le emorragie pericardiche.
Discussione
L’ematoma pericardico è una condizione in cui si ha la presenza di ematomi
circonferenziali nel cavo pericardico. Quando lo spazio pericardico contienemateriale la pressione aumenta e impedisce la diastole cardiaca, portando ad unarresto cardiaco. Questa condizione viene chiamata tamponamento cardiaco. Il
tamponamento cardiaco può verificarsi per una serie di ragioni tra cui daversamento sierico (da insufficienza cardiaca), da fibrosi (infezione, malattie delconnettivo, uremia) ed ematomi (neoplasie, infezioni, alcune cause disanguinamento, trauma, per motivi idiopatici) nel cavo pericardico.
Si ritiene che un ematoma pericardico possa essere provocato da lesioni della pareteaortica o della parete del miocardio, nel lume pericardico, causando sanguinamento
nel pericardio. L'ematoma pericardico limita i movimenti atriali/ventricolari eaumenta la pressione pericardica al di sopra di quella diastolica, provocando una
disfunzione circolatoria che può portare alla morte.
Imaging dell'ematoma pericardico
Secondo i dati pubblicati, è probabile che un ematoma pericardico che supera 200
ml porti all’insufficienza cardiaca e successivamente alla morte. Quando lo sviluppo
dell’ematoma pericardico è rapido sono sufficienti 100ml a provocare la morte. Inbase a referti di autopsia gli ematomi pericardici possono raggiungere 300-400 ml opiù. Il volume dell’ematoma pericardico non deve essere utilizzato come unico dato
per stabilire la causa della morte.

Shiotani et al. hanno riportato che, in una raccolta di casi di dissezione aortica acuta,
il 60% presentava un'area ad alta densità pericardica (cellule ematiche) con un'area
di densità relativamente più bassa (plasma sanguigno), e l'aspetto di ematomi
pericardici è stato definito "cuore corazzato iperdenso (HAH-hyperdense armoredheart )". Tale condizione infatti, si realizza in quanto il battito cardiaco continua
durante il sanguinamento nello spazio pericardico e il sangue nella parte più internadel cavo pericardico causa fibrinizzazione (il sangue nella parte più esterna del cavo
mostra defibrinizzazione), in modo che l'ematoma pericardiale limita il movimento
cardiaco causando il decesso. Negli esperimenti su animali, un ematoma pericardicocosì generato non poteva essere dimostrato in un modello di morte improvvisa.
Quando l'ematoma pericardico è presente nelle scansioni TC post-mortem, puòessere difficile distinguerlo dal sangue pericardico contenuto; se il sanguinamento è
iniziato prima del periodo ante-mortem, può essere visualizzato come un vero
ematoma pericardico; tuttavia, se il sanguinamento è iniziato dopo il periodo postmortem, può essere apprezzato come passaggio del sangue liquefatto post- mortem
nel pericardio. Può essere difficile la distinzione tra ematomi pericardici e sangue
pericardico liquefatto, sulle scansioni TC post-mortem.
Altri studi in merito agli ematomi pericardici (tamponamento cardiaco) hanno
riportato la dilatazione venosa (IVC, vena epatica, vena renale), la riduzione deldiametro antero-posteriore del cuore e la deviazione del setto interventricolare.
Quando i suddetti reperti vengono individuati insieme al HAH, la causa di morte può
essere attribuita al tamponamento cardiaco (ematoma).
La misurazioni del volume pericardico mostrano un'alta correlazione con le misureeffettive (CQ23).

Differential diagnosis
1. Cardiac rupture due to myocardial infarction
2. Dissecting aortic aneurysm pericardial space rupture
3. Cardiovascular rupture due to trauma
4. Cardiovascular rupture due to CPR
5. Blood leakage due to postmortem needle insertion
6. Rare pathologies; myocarditis, coronary artery aneurysm, pulmonary artery
dissection, iatorogenic (IR procedure)Bibliografia
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Risposta e breve spiegazione (Capitolo consigliato C1):
Una emorragia subaracnoidea fatale è fortemente sospettata quando le immagini
CTPM mostrano emorragia prevalentemente alla base del cervello associata aemorragia intraventricolare o associata ad edema polmonare.
Utilità delle CTPM nelle emorragie subaracnoidee [1-5]:
E’ stata stabilità l’utilità in questa metodica nella diagnosi di emorragia
subaracnoidea. Nelle immagini TC senza contrasto, l’emorragia subaracnoidea èevidenziabile come area di iperdensità nello spazio subaracnoideo o nelle cisterne;
questo rende la diagnosi semplice e diretta (figura 1).
Protocollo di studio delle CTPM per le lesioni intracraniche [6]:
È stato riportato che negli studi post- mortem la TC convenzionale è migliore perrilevazione di lesioni intracraniche rispetto alla TC spirale. Per la regione della testa
sono considerati adatti parametri TC convenzionale con spessore dello strato di
5mm.
Confronto tra CTPM e reperti autoptici nell’emorragia subaracnoidea [7-11]:
Studi riportano la correlazione tra il rilievo di emorragia subaracnoidea alla CTPM e
all’autopsia tradizionale (figura2).
Reperti caratteristici in casi di emorragia subaracnoidea che portano a morte
prima dell’arrivo in ospedale [12-14]:
Circa dal 3 al 17% di pazienti con emorragia subaracnoidea muoiono primadell’arrivo in ospedale. In questi casi si osserva frequentemente emorragia
intraventricolare, edema polmonare, rottura di aneurismi delle arterievertebrobasilari . Pertanto la diagnosi di morte da emorragia subaracnoidea èfortemente sospettata quando la TC mostra emorragia prevalentemente alla basedel cervello associata a emorragia intraventricolare o edema polmonare.

Diagnosi differenziale tra emorragia subaracnoidea traumatica e non-traumatica[15-21].
Nella maggior parte dei casi, è clinicamente possibile differenziare l’emorragia diorigine traumatica da quella non traumatica, associata alla rottura di un aneurisma
basandosi sui rilievi TC della distribuzione dell’ematoma o della contusione
cerebrale come conseguenza di lesione traumatica. Tuttavia, siccome sono state
riportate delle eccezioni, occorre essere cauti prima di porre diagnosi.
Bisogna notare che la differenziazione tra patogenesi traumatica e non traumaticadelle emorragie è difficile nei casi di traumi del collo o cranici inclusi traumi minori
che determinano il danno alle arterie vertebrali o basilari (come ad esempio traumi
correlati ad attività sportiva con contusioni al volto, alla mandibola, collo e torsionedel collo), che causano una diffusa emorragia cerebrale nelle cisterne basali.

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CQ13 È possibile diagnosticare emorragie cerebrali che sono cause di morte?

Alcuni ematomi, che si trovano nel tronco cerebrale, con volumi superiori a 30 cm3,
con estensione ventricolare, con compressione ventricolare o con spostamentodella linea mediana superiori a 5 mm, possono essere fortemente sospettati comecause di morte.
Spiegazione
Le emorragie intracraniche mostrano elevate densità sulle scansioni TC cerebrali,che consentono clinicamente di diagnosticare l'emorragia intracranica.
I parametri di scansione TC del cranio del Post-mortem
Daly et al. Riportano che le scansioni TC convenzionali sono più sensibili ai reperti
intracraniche rispetto alle scansioni TC a spirale. L’esame TC convenzionale dellatesta è adatta per la valutazione nel post-mortem.
Esami TC post-mortem e correlazione patologica con emorragie cerebrali
Alcuni ricercatori hanno riferito di casi di emorragie cerebrali che sono state
diagnosticate con scansioni TCPM e successivamente confermate da un'autopsia.
Kasahara et al. ha riferito che sei casi di emorragie cerebrali fatali diagnosticate sullescansioni TC post-mortem sono state confermate nell'autopsia.
Reperti TC di emorragie cerebrali risultate fatali
Si riporta che i reperti TC che possono essere considerati fattori predittivi dimortalità a 30 giorni dopo la insorgenza di emorragia intracerebrale sono:1) ematomi localizzati nel tronco cerebrale, 2) ematomi con volumi maggiori di 30
cm3, 3) estensione ventricolare del sangue, 4) compressione del ventricolo da unematoma, o 5) ematomi con spostamenti della linea mediana di oltre 5 mm. Talireperti sono fortemente sospetti come cause di morte.
#: Le piccole fratture del cranio sono difficili da rilevare sulle immagini TC.
La distruzione post-mortem dovrebbe essere presa in considerazione.

Bibliografia
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Capitolo consigliato C1 (valutazione dei reperti)
Capitolo consigliato C2 (valutazione della causa della morte)

Le rotture aortiche causate dalla dissezione aortica e dalle rotture degli aneurismi
aortici possono essere causa di morte inducendo lo shock emorragico e possono
essere diagnosticati con l'imaging post-mortem.
La diagnosi della causa diretta della morte è semplice se vi è solo una condizione
patologica. Tuttavia, se la condizione è causata da un trauma, la gravità di altri
reperti deve essere valutata.

*Commento
La dissezione aortica è una condizione in cui si verifica uno slaminamento dellatonaca intima dell'aorta e il sangue che attraversa la lacerazione, causa laseparazione tra la media e l’intima.
Il tipo di Stanford A con la lesione dell'aorta ascendente, può essere fatale se viene
trattato in modo conservativo: il 20% dei pazienti muore entro 24 ore dall'inizio, il
30% entro 48 ore, il 40% entro 1 settimana e il 50% muore entro un mese . La
maggior parte dei decessi è dovuta al tamponamento cardiaco derivante dallaemorragia nello spazio pericardico. 1-8)
Alcuni studi indicano che la CTPM con mezzo di contrasto sia utile per diagnosticare
tale condizione.

* Quali reperti possono essere identificati?
L'evidenza di una lesione emorragica mortale è caratterizzata da: ① raccolta fluida
ad elevata densità che circonda l'aorta (ematoma) 1-8), ② ematoma pericardico7),③ trombosi parietale, caratteristico di un falso lume, ④ versamento pleurico,
ascite, ⑤ deformità della parete arteriosa, degli aneurismi e ⑥ rottura dellaparete aneurismatica dell’ aorta.

* Quali reperti possono essere indicativi di causa della morte?
Uno dei sei descritti in precedenza può essere indicativo.
Tuttavia, la sola individuazione di emorragia pericardica è difficile da differenziare dauna rottura ventricolare sinistra causata da infarto miocardico.
In altre situazioni, il versamento pleurico emorragico può essere causato dallarottura del pericardio dopo “oppressione” toracica nei casi di rottura ventricolare
sinistra causata da infarto miocardico9).
Inoltre, la rottura degli aneurismi aortici addominali può provocare una emorragia
non nella cavità addominale, ma nel retroperitoneo.

* Quale tecnica di imaging è utile per porre diagnosi di queste condizioni?
Le ricostruzioni tridimensionali delle immagini, come le ricostruzioni sagittali,
possono essere utili per identificare i siti di ingresso e di rientro di una dissezione. Èanche utile stabilire il sito della rottura.

* Condizioni patologiche e malattie che devono essere prese in considerazione perla diagnosi differenzialea) Aneurisma aortico (dissezione · aneurisma)b) rottura aortica traumatica (istmo dell'aorta)c) Rottura cardiaca traumatica e rottura del pericardio (trauma da precipitazione)

d) lesioni multiple del torace (contusione polmonare; pneumotorace; lesioni alle
arterie e alle vene intercostali);e) Rotture cardiache e pericardiche causate dalla compressione toracica(rianimazione cardiopolmonare)f) pneumotorace spontaneo e endometriosi in rari casi

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L’imaging post-mortem è utile per differenziare l'edema polmonare causato daannegamento dall'edema causato da insufficienza cardiaca acuta?

Capitolo consigliato C1 (valutazione dei reperti)
Capitolo raccomandato C2 (valutazione della causa della morte)

L'acqua nei seni paranasali e nelle cellule mastoidee, la raccolta di liquidi e il
sedimento ad elevata densità nelle vie respiratorie, le opacità a vetro smerigliatodel parenchima polmonare, il versamento pleurico e la distensione gastrica sonoconsiderati segni utili e frequenti che suggeriscono l'annegamento.
Tuttavia, questi reperti non sono specifici per l'annegamento. Di conseguenza, ladiagnosi differenziale è difficile.

*Commento*Annegamento
L’annegamento è il risultato di un ostacolo alla respirazione da ostruzione delle vie
aeree da un mezzo fluido. Per questo motivo viene classificato come soffocamento.
Sebbene il meccanismo di annegamento nell'acqua dolce o nell'acqua marina sia
diverso, si considerano i fattori quali i cambiamenti nel volume di circolazione e
l'emolisi causati da annegamento, l'aritmia mortale causata da anomalie
elettrolitiche e l'insufficienza circolatoria causata dal insufficienza della pompa
cardiaca che contribuiscono alla causa della morte.
Il punto cruciale nelle indagini di corpi recuperati fuori dall'acqua è se la vittima sia
morta a causa di "vero" affogamento o in seguito ad immersione. Tuttavia, ladiagnosi differenziale è complessa anche per le tecniche di autopsia 1).
Fungo schiumoso innanzi agli orifizi respiratori, nelle vie aeree dalla bocca e dallenarici ai bronchi, l'enfisema polmonare, l'iperinflazione polmonare massiva, l'edemapolmonare, versamento nella cavità toracica causato da perdita post-mortem delfluido aspirato e la presenza di diatomee negli organi sono considerate significative
indicazioni di annegamento in sede di autopsia.
Tuttavia, i reperti di macerazione della pelle “da lavandaia” e di orripilazione, lelesioni causate dalla fagocitosi degli animali acquatici e dal movimento subacqueo,così come il raffreddamento del corpo possono avvenire dopo la morte. Di
conseguenza tali segni indicano semplicemente che un cadavere è stato immerso
nell'acqua.

* Segni di annegamento nelle scansioni TC Post-mortem
Un certo numero di studi dei segni della CTPM in casi di annegamento hanno
riportato che 2) 3) l'acqua e il sedimento iperdenso nei seni paranasali e nelle vie
respiratorie, il liquido nei seni mastoidei, il fungo schiumoso nelle vie respiratorie,
l'opacità a vetro smerigliato del parenchima polmonare, il versamento pleurico,
l'ispessimento dei setti interlobulari e la distensione gastrica possono essere
considerati tipici di annegamento 2) 3).

Levy, et al.2) hanno concluso che il versamento schiumoso e il sedimento iperdenso
nelle vie aeree sono fortemente indicativi perché sono stati riscontrati solo nei casidi annegamento.
Altri lavori 4) hanno riportato che la CTPM non riesce a visualizzare il versamento
schiumoso bianco della via aerea che viene invece rilevato da autopsie e questo
reperto non può essere considerato definitivo.
Inoltre, siccome il sedimento iperdenso delle vie aeree è un segno di presenza dimateriale corpuscolato( granelli di sabbia) nel liquido aspirato, la sua specificità èalta ma la sensibilità dipende dalla natura del fluido aspirato.
Poiché le vie respiratorie, compresi i seni paranasali, sono cavità che comunicano
con l’esterno, è possibile il passaggio passivo di fluidi nelle vie aeree e quindi lapresenza di fluido in tali sedi non è necessariamente indicativa di morte perannegamento.

Come elemento determinante per la diagnosi differenziale tra l'edema polmonare
causato da annegamento e quello causato da insufficienza circolatoria, Christe, et al.
3)
riferiscono che le opacità a vetro smerigliato in caso di annegamento mostrano un
caratteristico "modello mosaico" e questo sarebbe un punto importante per
differenziare se l'edema polmonare è causato da annegamento piuttosto che dainsufficienza circolatoria.
Ci sono anche lavori che dimostrano che l’avvicinamento di entrambi i polmoni nel
mediastino anteriore, sia un segno specifico dei polmoni sovrapposti trovati inannegamento.
Poiché tutte queste determinazioni si basano su frequenze e tendenze generali inassenza di un'analisi statistica sufficiente, i suddetti risultati possono essere
considerati solo ausiliari per una diagnosi definitiva di annegamento.
È importante non pensare che la causa della morte sia annegamento nei casi in cui
tutte queste caratteristiche sono assenti.

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a. Maxillary sinus fluid collection
b. Fluid collected at the trachea and bronchus
c. A fluid-fluid level (horizontal sign) is present in the right atrium (arrowhead), and so theblood can be expected to be liquid. Bilateral pleural space fluid collection is demonstrated.
d. On the lung window setting, there is diffuse lung opacity, the so-called diffuse lung pattern.
The hypostasis is not predominant in drowning cases.

e. At the autopsy, the lung parenchyma is expanded with edematous changes (the so-called
emphysema aquosum). The anterior junction line is close.
f. The lung parenchyma presents rich aeration and a rib compression mark at the lateralsurface.

CQ16 Quali sono i reperti utili per determinare l'ipotermia nell'imaging postmortem?
Nelle scansioni TCPM, la densità di aria conservata nei polmoni, la formazione dicoaguli nel sistema cardiovascolare (strutture ad alta densità –difetti diriempimento) o un elevato volume di urina nella vescica, suggeriscono l'ipotermia.
Riassunto
Introduzione
L'ipotermia è una condizione che provoca direttamente la morte per riduzione fataledella vitalità a causa della bassa temperatura corporea dovuta all'esposizione alfreddo. All'autopsia, è noto che i segni delle morti ipotermiche possono includeremacchie nere gastriche da emorragie- gastrite erosiva superficiale (punti
Wischnewski), colore differente tra il sangue del cuore destro e sinistro, polmoni
collassati e urine raccolte nella vescica. Tuttavia, la morte da ipotermia è difficile dadiagnosticare solamente con questi reperti. Occorre considerare il motivo per cui
una vittima è stata esposta al freddo e non è scappata. I risultati dell'autopsia sopra
elencati indicano solo "cause dirette della morte", ma non "cause originali dellamorte" o "modalità di morte". Ad esempio, l'omicidio può essere la causa originaria
se qualcuno abbia abbandonato la vittima in un ambiente freddo. Se la vittima hasviluppato ipotermia a seguito di immobilizzazione da coma diabetico, encefalopatia
epatica o infarto( ictus) cerebrale, la causa sarebbe una di queste condizioni.
In questa sezione verranno trattate le recenti pubblicazioni dei ricercatori
giapponesi che hanno esaminato i risultati di ipotermia nella tomografia
computerizzata post-mortem (CTPM). Tuttavia, ci sono ulteriori problematiche da
prendere in considerazione prima di diagnosticare la morte da ipotermia sulla basedei soli reperti della CTPM. Alla luce di quanto sopra si raccomanda estrema cautela
prima di diagnosticare l’ ipotermia come causa del decesso valutando con
attenzione caso per caso. Se dopo aver assunto questo tipo di approccio,
permangono dei dubbi o dati che potrebbero essere stati trascurati, è consigliabile
chiedere agli Ufficiali di Polizia ulteriori indagini e autopsie.
Preservazione di densità da aria nei polmoni
Nell'immagine post-mortem 1) di solito troviamo l’incremento della densità
polmonare in sede declive, la cosiddetta "ipostasi". Nei casi di morte ipotermica,

questi cambiamenti ipostatici non sono chiaramente visibili e le densità da aria
possono essere conservate come nelle immagini antimortem.
Hyodoh et al. hanno riferito che la percentuale di volume polmonare con densità diaria (da -700 a -1000HU) , rispetto al volume polmonare totale è significativamentepiù elevata nelle morti ipotermiche che in morti non ipotermiche, secondo unconfronto di 13 casi e 118 controlli 2). Kawasumi et al. hanno riscontrato cheaumentate densità polmonari sono avvenute significativamente menofrequentemente in un gruppo di morti da ipotermia (n = 24) rispetto a un gruppo dimorte non ipotermico (n = 53) 3). Michiue ed altri, in uno studio di 135 casi tra cui 8
morti ipotermiche, ha individuato dei gruppi di immagini CTPM in base ad alcune
misurazioni tra cui densità media polmonare in scansioni assiali, dimostrando che lemorti ipotermiche appartengono al gruppo con minor incremento densitometrico 4).
In questa relazione, anche la morte dovuta a malnutrizione o malattie polmonari
ostruttive fa parte di questo gruppo, suggerendo una potenziale diagnosi
differenziale.
Coagulo intravascolare
In CTPM, a volte possono essere riscontrati difetti di riempimento endoluminali adelevata densità nel cuore e nell'aorta.5)
Kawasumi et al. hanno riferito che tali reperti sono significativamente più frequenti
nelle morti ipotermiche che in morti non ipotermiche 3).
Volume del liquido nella vescica
Dai reperti autoptici, è noto che il volume contenuto nella vescica aumenta nei casidi morte ipotermica e si ipotizza che ciò sia causato da un tempo trascorso più lungo
prima della morte. Kawasumi et al. hanno riportato che se il valore soglia per ilvolume della vescica è pari a 67,1 ml , tale volume è significativamente più elevatoin morti ipotermiche rispetto alle morti non ipotermiche 3).
Casi con tutti e tre i reperti
Kawasumi et al. hanno riferito che nella CTPM in presenza di tutti e tre segni sopra
elencati la sensibilità e la specificità per la diagnosi di ipotermia diventa
rispettivamente 29,2% e 100 % 3). I risultati del lavoro mostrano il suo alto valorediagnostico con alta specificità, ma ancora in presenza di alcune limitazioni sulla sua

validità, inclusa la incerta definizione della morte ida ipotermia. Inoltre, anche se i
segni sopraddetti appaiono sulle scansioni CTPM, la "causa originaria della morte" ela "modalità di morte" non sono ancora chiare e richiedono una valutazione caso percaso, come sopra indicato.
Se tutti e tre reperti vengono identificati nelle scansioni CTPM, per determinare lacause della morte, è necessario stabilire l'origine dell'ipotermia. Finché l'origine nonè chiara, si consiglia di persuadere gli Ufficiali di polizia a condurre ulteriori indagini
e autopsie.
Formula di ricerca · riferimenti secondari
Gli Autori hanno eseguito una ricerca su Pubmed negli ultimi 10 anni utilizzando
parole chiave combinate come segue; "Post-mortem TC" o "post-mortem imaging" o"radiologia forense" o "autopsia virtuale" o "virtopsy", ipotermia e causa di morte.

Bibliografia
1. Shiotani S, et al: Non-traumatic postmortem computedtomographic (PMCT)
findings of the lung. Forensic Sci Int 139:39-48, 2004 （levelⅣ）
2. Hyodoh H, et al: Postmortem computed tomography lung findings in fatal of
hypothermia. Forensic Sci Int 231:190-4, 2013 （levelⅣ）
3. Kawasumi Y, et al: Hypothermic death: possibility of diagnosis by post-mortem
computed tomography. Eur J Radiol 82:361-5, 2013 （levelⅣ）
4. Michiue T, et al: Quantitative analysis of pulmonary pathophysiology using
postmortem computed tomography with regard to the cause of death. Forensic Sci
Int 220:232-8, 2012 （levelⅣ）
5. O'Donnell C, et al：Post-mortem radiology--a new sub-speciality? Clin Radiol
63:1189-94, 2008 （levelⅥ）

CQ17 Quali sono i reperti utili per stimare la malnutrizione in vita nel periodo
prima del decesso nella post-mortem TC?

Capitolo consigliato
Valutazione dei reperti C1
Individuazione della causa di morte C2

È stato riferito che i cambiamenti enfisematosi o l’ipertrasparenza del polmone
possono indicare la malnutrizione sulla TCPM. Tuttavia, tali segni non sono specifici.
Uno studio dei pazienti anoressici, che si considerano analoghi a quelli che
mostrano uno stato di malnutrizione, ha dimostrato il riscontro di evoluzione
polmonare enfisematosa, dilatazione ventricolare e delle scissure, diminuzione delgrasso orbitale ed enoftalmo. È noto che i segni forensi della morte per lamalnutrizione sono i seguenti: come reperti esterni, diminuzione del grasso
sottocutaneo, atrofia muscolare, enoftalmo e retrazione dello spazio intercostale(anche dell’ ipocondrio o della parte iliaca) e come reperti interni versamento nelle
cavità corporee (versamento pleurico, ascite, versamento pericardico), riduzionedel grasso viscerale, collasso del tratto digestivo o distensione della colecisti. Questi
segni sono verosimilmente utili nell'interpretazione delle immagini post-mortem.
Studi delle immagini CTPM di individui deceduti a causa di malnutrizione sono
ancora troppo pochi e non esistono prove concrete per poter determinare lasuddetta come causa del decesso in base a tali reperti. Infatti non sono stati stabiliti
criteri di riferimento per una diagnosi di morte causata da malnutrizione da
immagini post-mortem.

Commenti(definizione di malnutrizione)
La malnutrizione è considerata lo stato di un arresto o mancanza di assunzione disostanze nutritive necessarie per il mantenimento della vita. Il decesso permalnutrizione avviene in seguito all'esaurimento delle fonti energetiche interne.

La riduzione del tessuto adiposo sottocutaneo, l’ atrofia muscolare, o la perdita dipeso di organi diversi dal cervello è osservata in casi di grave emaciazione(emaciamento). Cambiamenti edematosi da ipoproteinemia: versamento pleurico,
ascite, versamento pericardico e altri, possono verificarsi poiché le proteine
vengono utilizzate come fonte di energia.

(Segni TC di malnutrizione)
Michaud et al. hanno valutato la relazione tra la causa della morte e i reperti
polmonari rilevati nella TCPM utilizzando ricostruzioni per il parenchima. Essi hanno
riferito che nel caso di morte da malnutrizione si trovano reperti come l’enfisema ela riduzione della vascolarizzazione polmonare e che i valori densitometrici medi emoda sono rispettivamente di -760 e -560 HU, riflettendo la ipertrasparenza dei
polmoni [1]. Tuttavia, questi segni non sono abbastanza specifici o sufficienti perconsiderarli cambiamenti post-mortem, e c'è ancora spazio per ulteriori chiarimenti.
Allo stato attuale, sono pochi gli studi sulla malnutrizione e sui suoi segni sulle
immagini post-mortem.

(Segni esterni ed interni di malnutrizione)
Uno studio sulla morte da sciopero della fame o da malnutrizione ha riportato chesono stati individuati i seguenti segni esterni: riduzione del tessuto adiposo
sottocutaneo, atrofia muscolare, enoftalmo (diminuzione del grasso orbitale),affondamento di guance (anche di fosse sopraclavicolari, spazi intercostali,
ipocondrio o regioni iliache) e ulcere da decubito su aree sacrali e talloni. Inoltre,come reperti interni sono stati osservati: versamento pleurico, ascite, versamento
pericardico, riduzione del grasso viscerale (anche del grasso di omento, mesentere,grasso pericardico e altro), la mancanza di contenuti del tratto digestivo, ladistensione della colecisti o l’edema cerebrale [2,3]. Questi reperti, segni forensi
specifici, possono aiutare ad individuare la malnutrizione perché sono trovati anche
sulle immagini post-mortem.

(Segni TC / MR di malnutrizione durante la vita)
Coxson et al. hanno riferito che nei pazienti con anoressia nervosa [6] lamalnutrizione a lungo termine ha portato ad enfisema polmonare sulle scansioni TC.
Ciò è legato ad uno studio precedente di Michiue et al. che ha segnalato
ipertrasparenza parenchimale polmonare nei casi di malnutrizione.
Un altro studio delle scansioni TC cerebrali in Pazienti con anoressia nervosa ha
segnalato i reperti di dilatazione dei ventricoli e dei solchi, una maggiore densità delgrasso orbitale o sottocutaneo, diminuzione del grasso orbitale ed enoftalmo [5].
Viene anche riportata la dilatazione del corno inferiore del ventricolo laterale e delsolco, la scomparsa della densità del grasso del midollo osseo, del tessuto
sottocutaneo del cranio e dell'orbita sulle scansioni RMN dell’encefalo [6,7].

(Discussione)
I cambiamenti enfisematosi polmonari evidenziabili sulle scansioni TCPM possono
suggerire uno stato di malnutrizione, tuttavia sono insufficienti per diagnosticare lamorte da malnutrizione: per una valutazione finale sono necessari ulteriori dati,come i segni esterni.
Alcuni studi hanno individuato segni esterni della morte da malnutrizione rilevabili
prima dell'autopsia, tra cui una significativa riduzione del tessuto adiposo,
enoftalmo, etc. È stato riferito che esistono reperti sulle scansioni TC / RMN che
riflettono l'emaciazione nei pazienti con anoressia nervosa e reperti simili possono
essere identificati sulle scansioni TC / RMN post-mortem. L’edema e l’atrofia
cerebrale come segni interni nelle scansioni TC / MR pre-mortem sono stati rilevati
nello stato di malnutrizione.
Alcuni reperti, come l’edema cerebrale, osservati anche in autopsia vengono
considerati come “normali” cambiamenti post-mortem e non necessariamente
come segni della malnutrizione.

Metodologia di ricerca e materiali supplementari
I seguenti termini sono stati utilizzati per la ricerca su PubMed: post-mortem,
forensico, TC, tomografia computerizzata, RMN, risonanza magnetica, malnutrizione,

malnutrito , sottonutrizione, scarsa alimentazione, cattiva alimentazione, laemaciazione, fame, morte.

Bibliografia
1. Michiue T et al: Quantitative analysis of pulmonary pathophysiology using postmortem computed tomography with regard to the cause of death. Forensic Sci Int
220:232-238, 2012 (level Ⅳ)
2. Altun G et al: Deaths due to hunger strike: post-mortem findings. Forensic Sci Int
146:35–38, 2004 (level Ⅴ)
3. Solarino B et al: Child starvation and neglect: A report of two fatal cases. J
Forensic Leg Med 19:171-174, 2012 (level Ⅴ)
4. Coxson HO et al: Early emphysema in patients with anorexia nervosa. Am J Respir
Crit Care Med 170:748-752, 2004 (level Ⅳ)
5. Demaerel P et al: Orbital fat edema in anorexia nervosa: A reversible finding.
AJNR 17:1782-1784, 1996 (level Ⅴ)
6. Drevelengas A et al: Reversible brain atrophy and subcortical high signal on RMNN
in a patient with anorexia nervosa. Neuroradiology 43:838-840, 2001 (level Ⅴ)
7. Okamoto K et al: Change in signal intensity on MRI of fat in the head of markedly
emaciated patients. Neuroradiology 43:134-138, 2001 (level Ⅳ).

CQ18, È possibile diagnosticare le neoplasie maligne sulle scansioni TC postmortem?
Molti Autori hanno riferito che le neoplasie maligne appaiono come tumori solidi
sulle scansioni TCPM come confermato da indagini autoptiche. Tuttavia, l'origine ola patologia dei tumori era difficile da determinare. È stato riferito che l'utilità di una
biopsia post-mortem è in grado di studiare la patologia. Reperti simili in caso di altre
condizioni patologiche possono essere erroneamente attribuiti a neoplasie maligne.
Alcuni tumori infiltranti non possono essere identificati con le scansioni TC postmortem. Non è possibile diagnosticare tutte le neoplasie maligne attraverso CTPM.

Spiegazione
Le neoplasie maligne sono la prima causa di morte in Giappone dal 1981. Essi
rappresentano il 28,5% dei decessi nel 2011.

Neoplasie che possono essere identificate nella TCPM
E’ stato riportato che tumori polmonari, tracheali, pleurici, faringei, intestinali,
epatici, cerebrali e surrenalici visualizzati nelle scansioni TCPM sono stati
successivamente confermati da autopsie. Robert et al. hanno riferito che nellescansioni CTPM non è stato possibile differenziare i tumori polmonari primari datumori metastatici o tumori epatici da ascessi. Una biopsia post-mortem è utile per
una diagnosi istopatologica, necessaria per una diagnosi definitiva. Robert et al.
hanno anche riferito che i tumori del pancreas e della colecisti sono stati confusi con
tumori duodenali. Sembra essere difficile diagnosticare correttamente l’origine deltumore.

Neoplasie che non possono essere rilevate sulle scansioni TCPM
Non ci sono dati che confermano l’individuazione di tumori polmonari metastatici, dicolon, tumori bronchiali o gastrici sulle scansioni TC post-mortem. I tumori
polmonari possono essere difficili da evidenziare quando non sono solitari, piccoli oquando si sovrappongono altre strutture.

È stato segnalato che non sarebbe possibile documentare sulle scansioni TCPM lecondizioni non rilevate da TC ante-mortem, ma diagnosticate solamente da autopsie,
come alcuni tumori maligni, compresi metastasi epatiche infiltranti (da tumori
mammari, linfomi maligni, tumori polmonari, prostatici, renali, melanomi eneuroblastomi), tumori del pancreas ed embolia polmonare neoplastica.

Ulteriori osservazioni
Solo alcune delle neoplasie diagnosticate nel periodo antemortem, possono essere
visualizzate in CTPM. È necessario valutare con attenzione le recidive tumorali
perché alcune patologie mostrano reperti simili. O'Donnell et al. hanno riportato
casi di metastasi epatiche che sono state chiaramente dimostrate sulle scansioni
CTPM con mezzo di contrasto. È quindi possibile che l'esame CTPM con mezzo dicontrasto sia utile per rilevare i tumori.

Bibliografia
1.Homepage of Health, Labour and Welfare Ministry.2013 (2014/2/14)
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/nengai12/dl/gaikyou24.pdf
2.Ikeda G,et al: Postmortem computed tomography and magnetic resonanceimaging in a case of terminal-stage small cell lung cancer: an experience of autopsy
imaging in tumor-related death. Radiat Med 25(2):84-7, 2007(levelV）
3.Bolliger SA,et al: Postmortem imaging-guided biopsy as an adjuvant to minimallyinvasive autopsy with CT and postmortem angiography: a feasibility study. AJR Am J
Roentgenol 195(5):1051-6, 2010(levelIV）
4.Poulsen K,et al: Computed tomography as routine in connection with medico-legal
autopsies. Forensic Sci Int 171(2-3):190-7, 2007(levelV）
5.Roberts IS,et al: Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the diagnosisof adult deaths: a validation study. Lancet 379:136-42, 2012(levelIV）
6.Li HJet al: Diagnostic imaging, preautopsy imaging and autopsy findings of 8 AIDS
cases. Chin Med J (Engl) 122(18):2142-8,2009(levelIV）
7.O'Donnell C,et al: Demonstration of liver metastases on postmortem whole bodyCT angiography following inadvertent systemic venous infusion of the contrast
medium. Int J Legal Med 126(2):311-4, 2012(levelV）
8.Weustink AC,et al: Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional
autopsy? Radiology 250(3):897-904, 2009(levelIV）
9.Takahashi N,et al: The effectiveness of postmortem multidetector computed

tomography in the detection of fatal findings related to cause of non-traumaticdeath in the emergency department. Eur Radiol 22(1):152-60, 2012(levelIV）
10.Kasahara S,et al: Diagnosable and non-diagnosable causes of death bypostmortem computed tomography: A review of 339 forensic cases. Leg Med(Tokyo) 14(5):239-45, 2012(levelIV）
11.Yamazaki K,et al: Comparison between computed tomography (CT) and autopsy
findings in cases of abdominal injury and disease. Forensic Sci Int 162(1-3):163-6,
2006(levelIV）
12.Hanamornroongruang S,et al: Acute liver failure associated with diffuse liver
infiltration by metastatic breast carcinoma: A case report. Oncol Lett 5(4):1250-2,
2013(levelV）
13.Simone C,et al: Rapid liver enlargement and hepatic failure secondary toradiographic occult tumor invasion: two case reports and review of the literature.
Journal of medical case reports 6(1):402, 2012(levelV）
14.Allison KH,et al: Radiographically occult, diffuse intrasinusoidal hepatic
metastases from primary breast carcinomas: a clinicopathologic study of 3 autopsy
cases. Arch Pathol Lab Med 128(12):1418-23, 2004(levelV）
15.Rowbotham D,et al: Acute liver failure secondary to hepatic infiltration: a single
centre experience of 18 cases. Gut 42(4):576-80, 1998(levelV）
16.Kitanaka A,et al: Intravascular large B-cell lymphoma with FDG accumulation in
the lung lacking CT / (67) gallium scintigraphy abnormality. Hematological oncology
27(1):46-9, 2009(levelV）
17.Hishinuma S,et al: Patterns of recurrence after curative resection of pancreaticcancer,based on autopsy findings. J Gastrointest Surg 10(4):511-8, 2006(levelIV）
18.Lammi M,et al: Pulmonary tumor embolism. Lung 188(5):441-3, 2010(levelV）
19.Wichmann D,et al: Virtual autopsy as an alternative to traditional medical
autopsy in the intensive care unit: a prospective cohort study. Ann Intern Med
156(2):123-30, 2012(levelIV）

a.b. This postmortem CT scan presents a soft tissue density mass at the thoracic esophagus.

c.d. High density collection is clearly visible in the stomach and duodenum, andintestinal bleeding may be expected as the cause of death. The liver parenchymapresents deformities and has a lower density than the spleen, so that liver cirrhosis with fatty

changes may be expected.
e. At the autopsy, the esophageal carcinoma with coagulation was detected. Partial tumor
necrosis is also detected.
Gastrointestinal bleeding hypotension is expected as the cause of death.

CQ19 E’possibile la diagnosi attraverso l’imaging post-mortem di neoplasia
maligna come causa diretta della morte?

Capitolo consigliato C2Reperti documentati di tumori maligni letali confermati dall’autopsia come causa
diretta della morte, includono l'insufficienza respiratoria dovuta a gravi versamenti
pleurici maligni, insufficienza epatica dovuta a diffusione di metastasi epatiche,
insufficienza cardiaca dovuta a metastasi miocardiche, embolia polmonare e grave
ascite a causa della diffusione peritoneale. Tra questi risultati è possibile individuare
tramite CTPM versamento pleurico e ascite gravi, invece sono difficili da rilevaremetastasi epatiche diffuse, metastasi miocardiche ed embolia polmonare
neoplastica.
Commenti
Neoplasie maligne diagnosticate come causa della morte con scansioni TC postmortem.
Alcuni studi hanno riferito che le neoplasie maligne possono essere rilevate conscansioni TCPM 1-9), anche se non si era orientati verso le neoplasie maligne comecausa diretta della morte. Uno studio ha descritto il caso di un Paziente in cui
mediante le scansioni CTPM è stata diagnosticata, come causa diretta della morte,
asfissia dovuta alle metastasi polmonari di un carcinoma renale, tuttavia, la diagnosi
non è stata confermata dall'autopsia tradizionale 10).
Neoplasie maligne diagnosticate come causa diretta della morte con scansioni
cliniche TC (antemortem). Nelle situazioni cliniche, tra le cause dirette della morteda neoplasie maligne ci sono: insufficienza respiratoria dovuta a grave versamento
pleurico maligno da diffusione pleurica del cancro della mammella, del polmone,dell’ovaio e del mesotelioma 11); insufficienza epatica dovuta a metastasi epatiche
diffuse 12-15); insufficienza cardiaca da metastasi del miocardio e dei tratti di efflusso
ventricolare 16) 17); embolia polmonare neoplastica 18); e ascite severa a causa delladiffusione peritoneale del cancro ovarico 19). Poiché le cavità somatiche sono facili
da valutare con le scansioni TC, con la CTPM è possibile diagnosticare abbondanteversamento pleurico e ascite8). Le metastasi diffuse del fegato 12) 13) 15), metastasi delmiocardio ed embolia polmonare neoplasitca 16-18) sono difficili da documentare
anche con le scansioni (antemortem) TC e spesso non possono essere rilevate conscansioni CTPM .
Metodologia di ricerca e materiali supplementari
I seguenti termini, con restrizione agli ultimi 10 anni, sono stati utilizzati comeparole chiave di ricerca su PubMed: post-mortem TC, malignità, autopsia, cause dimorte. Sono stati citati anche i documenti di riferimento degli articoli utilizzati e altri
documenti utili.
Bibliografia
1. Ikeda G et al: Post-mortem computed tomography and magnetic resonanceimaging in a case of terminal-stage small cell lung cancer: an experience of autopsy
imaging in tumor-related death. Radiat Med 25:84-87, 2007 (level5)
2. Bolliger SA et al: Post-mortem imaging-guided biopsy as an adjuvant to minimallyinvasive autopsy with CT and post-mortem angiography: a feasibility study. AJR
195:1051-1056, 2010 (level 4)
3. Poulsen K, Simonsen J: Computed tomography as routine in connection withmedico-legal autopsies. Forensic Sci lnt 171:190-197, 2007 (level 4)
4. Roberts IS et al: Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the
diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet 379:136-142, 2012 (level 4)
5. Li HJ et al: Diagnostic imaging, preautopsy imaging and autopsy findings of 8 AIDS
cases. Chin Med J (Engl) 122:2142-2148, 2009 (level 4)
6. O'Donnell C et al: Demonstration of liver metastases on post-mortem whole body
TC angiography following inadvertent systemic venous infusion of the contrast
medium Int J Legal Med 126:311-314, 2012 (level 4)
7. Weustink AC et al: Minimally invasive autopsy: an alternative to conventional
autopsy? Radiology 250:897-904, 2009 (level 4)
8. Takahashi N et al: The effectiveness of post-mortem multidetector computed
tomography in the detection of fatal findings related to cause of non-traumaticdeath in the emergency department. Eur Radiol 22:152-160, 2012 (level 4)

9. Kasahara S et al: Diagnosable and non-diagnosable causes of death by postmortem computed tomography: a review of 339 forensic cases. Leg Med (Tokyo)
14:239-245, 2012 (level 4)
10. Takahashi N et al: Multiple lung tumors as the cause of death in a patient with
subarachnoid hemorrhage: post-mortem computed tomography study. Jpn J Radiol
27:316-319, 2009 (level 4)
11. Davidson B: Malignant effusions: from diagnosis to biology. Diag Cytopathol
31:246-254, 2004 (level 6).
12. Hanamornroongruang S, Sangchay N: Acute liver failure associated with diffuse
liver infiltration by metastatic breast carcinoma: a case report. Oncol Lett 5:12501522, 2013 (level 5)
13. Simone C et al: Rapid liver enlargement and hepatic failure secondary toradiographic occult tumor invasion: two case reports and review of the literature. J
Med Case Rep 6:402, 2012 (level 5)
14. Rowbotham D et al: Acute liver failure secondary to hepatic infiltration: a single
centre experience of 18 cases. Gut 42:576-580, 1998 (level 5)
15. Allison KH et al: Radiographically occult, diffuse intrasinusoidal hepatic
metastases from primary breast carcinomas: a clinicopathologic study of 3 autopsy
cases. Arch Pathol Lab Med 128:1418-1423, 2004 (level 5)
16. Sawada Y et al: Remarkable tumor lysis in a hepatocellular carcinoma patient
immediately following glypican-3-derived peptide vaccination: An autopsy case.
Hum Vaccin Immunother 9:1228-1233, 2013 (level 5)
17. Murakami T et al: Cardiac metastasis of renal pelvic cancer. Int J Urol 14:240-241,2007 (level 5)
18. Lammi M et al: Pulmonary tumor embolism. Lung 188:441-443, 2010 (level 5)
Yamasaki M et al: An autopsy case died of untreated ovarian carcinoma. Acta
Criminologiae et Medicinae Legalis Japonica 66: 209-216, 2000 (level 5)

CQ20 Quali sono i segni radiologici utili per la diagnosi di polmonite con la TC postmortem?

Capitolo raccomandato: Valutazione dei reperti C1
Capitolo consigliato: Valutazione della causa di morte C2

Uno studio TCPM ha riportato che nel caso di polmonite sono state identificate
consolidazioni segmentarie e disomogenei addensamenti tendenti alla confluenza.
Tuttavia, questi reperti non sono specifici per la polmonite. Riscontri simili nellescansioni CTPM sono stati riportati nel caso di Pazienti con cambiamenti postmortem non patologici (lividità cadaverica polmonare), congestione polmonare oedema polmonare.
La diagnosi di polmonite con immagini post-mortem non è ancora stata
completamente studiata e non esistono prove sufficienti per trarre conclusioni finali.
I criteri diagnostici CTPM per la polmonite non sono ancora state stabiliti.
Commenti
Uno studio descrittivo ha riportato che i reperti della CTPM sopracitati sono stati
osservati nei casi di polmonite 1). Questi risultati suggeriscono la possibilità dipolmonite. Tuttavia, lo studio non valutava la correlazione radiologico-patologica.
Inoltre, lo studio ha mostrato alcune limitazioni come segue: sono stati esclusi casi
con corpi gravemente danneggiati (cadaveri), casi di traumi toracici, emotorace epneumotorace, grave versamento pleurico e cadaveri con gas di putrefazione; lapresenza o l'assenza di lateralità dei reperti polmonari non è stata considerata; iltempo trascorso dalla morte non è stato valutato (l'influenza della lividità cadaverica
polmonare come un cambiamento post-mortem non patologico 2)non è stata
considerata). Pertanto, la polmonite come causa di morte dovrebbe essere
diagnosticata con cautela in base a questi reperti (Figura 1).
Uno studio della diagnosi di cause di morte negli adulti ha riportato una discrepanzadel 32% tra le diagnosi poste tramite scansioni CTPM, interpretate da radiologi
senza specializzazione per l'imaging post-mortem e quelle poste da autopsie3). Nellostesso studio, con l'imaging, il 32% dei casi di broncopneumopatia è stato trascurato.

La maggior parte dei reperti polmonari nella CTPM sono aspecifici e non utili per
stabilire la causa della morte 4). Il tempo trascorso dalla morte deve essere
considerato come un parametro necessario.

Parole di ricerca e documenti secondari
I seguenti termini sono stati utilizzati come parole chiave di ricerca su Pubmed(post-mortem, polmonite e morte)

Bibliografia
1. Michiue T et al: Quantitative analysis of pulmonary pathophysiology using postmortem computed tomography with regard to the cause of death. Forensic Sci Int
220:232-238, 2012 (level 5)
2. Shiotani S et al: Post-mortem pulmonary edema: a comparison between
immediate and delayed post-mortem computed tomography Leg Med (Tokyo)
13:151-155, 2011 (level 5)
3. Roberts IS et al: Post-mortem imaging as an alternative to autopsy in the
diagnosis of adult deaths: a validation study. Lancet 379:136-142, 2012 (level 4)
4. Shiotani S et al: Non-traumatic post-mortem computed tomographic (CTPM)
findings of the lung. Forensic Sci Int 139:39-48, 2004 (level 4)
5. Hasegawa I et al: Post-mortem imaging: Transition of post-mortem findings inserial post-mortem scans. Jpn J Forensic Pathol 26:97-102, 2010 (level 5)

CQ21 L'imaging post-mortem è utile per fare diagnosi di morte da asfissia?

Capitolo raccomandato
Valutazione dei reperti C1
Causa determinante di morte C2

Nel determinare la morte da asfissia, ci sono alcuni modi per utilizzare l’imaging
post-mortem per indagare la ostruzione delle vie aeree o la compressione del collo
dall'esterno. Alcuni reperti come corpi estranei o masse nelle vie respiratorie,
emorragie nei tessuti molli cervicali o fratture dell'osso ioide o della cartilaginetiroidea possono essere utili per determinare la morte da asfissia. Si prevede un
miglioramento dell’accuratezza diagnostica utilizzando, se necessario, ricostruzioni
multiplanari delle immagini. Si pensa che i segni della CTPM correlati alle cause di
asfissia svolgano un ruolo di supporto, ma tali reperti possono essere talvolta
modificati mediante rianimazione.

Commenti(Definizioni di asfissia)
Se non diversamente specificato, l'asfissia nel campo della medicina forense èdefinita come un disordine meccanico della respirazione esterna (i processi diassunzione di ossigeno dall'aspirazione dalle vie aeree agli alveoli e lo scambio
gassoso tra gli alveoli e il sangue). L'asfissia meccanica è classificata come segue(principalmente 1-5):
1. ostruzione delle narici
2. ostruzione del lume delle vie aeree superiori
3. Compressione del collo dall'esterno (impiccamento, strangolamento)
4. ostruzione delle vie aeree periferiche (annegamento e altri) (CQ15)
5. disturbi respiratori (compressione toracica o addominale, pneumotorace e altri)

6. anomalie dell'aria inalata o carenza di ossigeno (incidenti di fognatura e altri)(Immagini post-mortem di ostruzione delle vie aeree superiori)È stato rilevato che corpi estranei o masse nella cavità nasali o nella trachea che
portano all'asfissia possono essere identificate sulle scansioni TC / RMN postmortem [1-8]. Nelle scansioni TCPM sono stati identificati corpi estranei nella faringeo nella laringe da Iino et al. [1], nella laringe da Oesterhelweg et al. [2], e nella tracheada Aquila [3]. Thali et al. hanno riferito che, in un cadavere putrefatto un anno dopo
la sepoltura, sulle scansioni TCPM sono stati chiaramente identificati i corpi estranei
nelle vie respiratorie e la causa della morte è stata annullata e rovesciata [4].
È anche noto che, a parte a corpi estranei, le metastasi nel lume tracheale [5] edemottisi a causa della tubercolosi [6] rappresentano possibili cause di asfissia. In altricasi, le scansioni CTPM hanno dimostrato che l'angina di Ludwig, una malattia
infettiva grave e fatale della regione sottomandibolare, provoca l’edema dei tessuti
molli e l'ostruzione delle vie aeree superiori [7].
Lo spessore della fetta delle scansioni CTPM volte a identificare corpi estranei che
provocano l'ostruzione delle vie aeree varia da 0,5 a 2 mm [1,2,9]. Si pensa che uno
spessore di almeno 5 mm sia necessario per ottenere dati per la ricostruzione
sagittale, coronale o 3D. Se possibile, uno spessore di 1-2 mm è migliore. Le
scansioni TC / RMN con mdc possono fornire ulteriori informazioni; è difficile
valutare la causa di asfissia o distinguere tra corpi estranei e lesioni utilizzando lesole differenze densitometriche sulle scansioni TC senza mdc [2,4].
Le scansioni CTPM / RMN permettono di valutare il lume delle vie aeree, che non è
esplorabile mediante un esame esterno e sono utili la per ricerca di corpi estranei,
masse e simili che potrebbero aver portato all'ostruzione delle vie aeree. Rendono
anche possibile una valutazione obiettiva di oggetti che potrebbero migrare durante
un'autopsia. Tuttavia, occorre prestare attenzione alla stima delle cause di morte
immediatamente dopo il decesso in caso di sospetta asfissia dovuta all'ostruzionedelle vie aeree da corpi estranei e simili. Ad esempio, c'è un caso di una madre che
ha ucciso il suo bambino, introducendo le dita nella sua bocca e che
successivamente, ha lasciato un certo numero di foglie nella cavità orale [9].

Bisogna prendere in considerazione l’esistenza di alcune situazioni come il reflusso
residuo dallo stomaco e dall'esofago durante la fase agonica, il movimento di unoggetto nella via aerea con i cambiamenti del decubito del cadavere o la rimozione
intenzionale di oggetti dopo la morte. Ci sono casi di sospetto coinvolgimento in un
crimine o la necessità di esami tossicologici ed è essenziale per la diagnosi dellamorte da asfissia effettuare una valutazione generale con informazioni diverse daquelle provenienti da immagini post-mortem o da altre prove.

(Immagini post-mortem della compressione del collo dall'esterno)
In caso di compressione meccanica del collo (classificato in: impiccamento,
strangolamento con mezzo meccanico e strangolamento manuale), la causa
principale della morte è l’arresto del flusso di sangue e di ossigeno al cervello a
causa dell'ostruzione dei vasi cervicali. L'interpretazione delle immagini di asfissia
dovuta alla compressione meccanica del collo consiste principalmente nella
valutazione dei tessuti molli, dell'osso e della cartilagine.
Sulla base delle immagini post-mortem di impiccamento, Sohail et al. hanno
riportato fratture della cartilagine tiroidea ed edema laringeo sulle scansioni TC [10] e
Dubang et al. hanno segnalato l'adduzione e la chiusura delle corde vocali in RMN.
Aghayev et al. hanno descritto, nel caso di strangolamento con mezzo meccanico e
manuale, la presenza di lesioni dell’osso ioide e della cartilagine tiroidea in TC e diemorragia del muscolo cricoaritenoideo posteriore in RMN [12]. Inoltre, Kempter et al.
hanno stimato che, nel 75% dei casi di impiccamento e strangolamento con mezzo
meccanico, vengono identificate fratture dell’osso ioide e di cartilagine cricoidea etiroidea. La ostruzione delle vie aerea non è un reperto indispensabile per ladiagnosi di morte da compressione del collo cosi come non sempre sono presenti lefratture dell’atlante o dell’epistrofeo.
Potrebbero essere utili i reperti RMN che vengono da casi dei sopravvissuti dacompressione del collo. Christe et al. hanno documentato, nel caso distrangolamento manuale, presenza di emorragia nei tessuti molli sottocutanei e nei
muscoli cervicali [14] e Yen et al. hanno riportato, in seguito a strangolamento con
mezzo meccanico, segni di emorragia nei tessuti molli sottocutanei, muscoli,
linfonodi e ghiandole salivari, edema laringeo, ematomi faringei e laringei [15].
Le scansioni TC e RMN sono utili ma non indispensabili nella valutazione del collo.

Le scansioni TC sono più adatte per la visualizzazione dell’osso e della cartilagine e ilnumero delle immagini e le ricostruzioni multiplanari migliorano l’accuratezzadiagnostica. Tuttavia, non è sempre facile l’evidenziazione di piccole fratture con
RMN. Per la valutazione dei tessuti molli si raccomanda RMN per il suo maggiore
potere risolutivo nello studio delle parti molli [15] mentre l’utilizzo di TC può nonessere appropriato [13]. I reperti come piccole emorragie documentabili con RMN
possono facilitare la diagnosi e quindi diventa necessario il completamento con
sequenze con soppressione del grasso [12, 15].
È possibile che l’asfissia da compressione del collo sia la causa di morte anche
quando i reperti dell’imaging non sono sufficienti per confermarla. Bisogna
richiedere la valutazione multidisciplinare che prenda in considerazione lecircostanze della morte, l’esame esterno e l’autopsia.

(Imaging post-mortem dei disturbi respiratori)
Ito et al. hanno riportato un caso di morte da asfissia da disordine respiratorio in
seguito a compressione toracica e addominale da un camion [16]. La CTPM ha
mostrato una lieve emorragia intorno al duodeno e compressione dell’aorta e dellavena cava inferiore. La causa della morte è stata diagnosticata in base alle petecchiedelle palpebre come un segno esterno e alle informazioni dal luogo del sinistro.

(Altre note)
Dall'imaging post-mortem è difficile valutare le petecchie del viso e degli occhi, illivor mortis o altri segni esterni forensi dell'asfissia. Quando il solco cervicale da
impiccamento è profondo, può essere visualizzato nelle ricostruzioni multi-planaridelle immagini o utilizzando il volume rendering (VR) e simili [17]. Fino ad oggi nonsono stati condotti studi sull'imaging post-mortem dei reperti interni come lacongestione di vari organi (polmoni, fegato, rene, cervello e altri). Non è chiaro se la
documentazione post-mortem di ostruzione nasale, che è uno dei segni di asfissia
meccanica, sia utile. Inoltre, l'asfissia chimica da l'avvelenamento da monossido dicarbonio (classificato come avvelenamento come causa di morte) e l'asfissia
meccanica dalla carenza di ossigeno non possono essere determinate mediantel'imaging post-mortem.

Osservazioni
La morte da asfissia è occasionalmente associata a un delitto e un'ulteriore indagine
o un'autopsia dovrebbe essere raccomandata all'autorità investigativa, facendo
riferimento a circostanze della morte, segni esterni e altri indizi.

Metodologia di ricerca e materiali supplementari
I seguenti termini sono stati utilizzati come parole chiave di ricerca su PubMed:
post-mortem, forense, TC, tomografia computerizzata, RMN, risonanza magnetica,
asfissia, soffocamento, soffocando e ostruzione delle vie aeree. Si fa riferimento
anche ai libri intitolati "Guida per l'interpretazione dell’imaging dell'autopsia" e"Serie di casi di imaging di autopsia".

Bibliografia
1. Iino M et al. Post-mortem computed tomography findings of upper airway
obstruction by food. J Forensic Sci. 55:1251-1258, 2010 (level Ⅴ)[
2. Oesterhelweg L et al. Virtopsy: post-mortem imaging of laryngeal foreign bodies.
Arch Pathol Lab Med. 133:806-810, 2009 (level Ⅴ)
3. Aquila I et al. Virtopsy versus autopsy in unusual case of asphyxia: case report.
Forensic Sci Int. 229:e1-5, 2013 (level Ⅴ)
4. Thali YA et al. Death by biscuit--exhumation, post-mortem CT, and revision of thecause of death one year after interment. Leg Med (Tokyo). 13:142-44, 2011 (level
Ⅴ)
5. Takahashi N et al. Multiple lung tumors as the cause of death in a patient with
subarachnoid hemorrhage: post-mortem computed tomography study. Jpn J Radiol.
27:316-319, 2009 (level Ⅴ)
6. Hamano J et al. Post-mortem computed tomographic (CTPM) demonstration of
fatal hemoptysis by pulmonary tuberculosis--radiological-pathological correlation ina case of rupture of Rasmussen's aneurysm. Radiat Med. 22:120-122, 2004 (level Ⅴ)7. Lee WI et al. Post-mortem CT findings in a case of necrotizing cellulitis of the floorof the mouth (Ludwig angina). Forensic Sci Med Pathol. 10:109–113, 2014 (level Ⅴ)
8. Iwase H et al. Evaluation of computed tomography as a screening test for deathinquest. J Forensic Sci. 55:1509-1515, 2010 (level Ⅴ)
9. Rutty GN et al. The use of post-mortem computed tomography in theinvestigation of intentional neonatal upper airway obstruction: an illustrated case.
Int J Legal Med. 124:641–645, 2010 (level Ⅴ)
10. Sohail S et al. Post-mortem computed tomography for diagnosis of cause ofdeath in male prisoners. J Pak Med Assoc. 60:4-8, 2010 (level Ⅴ)
11. Duband S et al. Study of endolaryngeal structures by videolaryngoscopy after
hanging: A new approach to understanding the physiopathogenesis. Forensic Sci Int.
20:48-52, 2009 (level Ⅴ)
12. Aghayev E et al. Virtopsy hemorrhage of the posterior cricoarytenoid muscle byblunt force to the neck in post-mortem multislice computed tomography andmagnetic resonance imaging. Am J Forensic Med Pathol.27: 25–29, 2006 (level Ⅴ)
13. Kempter M et al. Post-mortem imaging of laryngohyoid fractures in
strangulation incidents: First results. Leg Med (Tokyo). 11:267-271, 2009 (level Ⅴ)
14. Christe A et al. Can RMN of the neck compete with clinical findings in assessing
danger to life for survivors of manual strangulation? A statistical analysis. Legal
Medicine 12:228–232, 2010 (level Ⅳ)
15. Yen K et al. Clinical forensic radiology in strangulation victims: forensic expertise
based on magnetic resonance imaging (RMN) findings. Int J Legal Med. 121:115–123,
2007 (level Ⅴ)
16. Takahashi N, Shitani S, ed. Autopsy imaging case series, Vector Core, Tokyo,
pp102, 2012 (level Ⅴ)
17. Ohtono K, supervised. Autopsy imaging guide for interpretation, Bunko-do,
Tokyo, pp82-83, 2009 (level Ⅵ)

CQ 22. È possibile utilizzare l'imaging post-mortem per rilevare la presenza didroghe nello stomaco?

Capitolo consigliato: C1
Sono documentati casi in cui è stato osservato contenuto iperdenso gastrico e
duodenale alla CTPM. Le scansioni CTPM sono utili nel rilevamento di drogheradiopache; si raccomanda l'analisi tossicologica del sangue e dello stomaco quando
viene identificato materiale iperdenso nello stomaco.

Spiegazione
Ci sono casi di evidenza di contenuto iperdenso gastrico e duodenale alla CTPM
riferiti in successive autopsie a droghe[1-3]. È stato inoltre riportato che i contenuti
iperdensi dello stomaco erano significativamente più frequenti in un gruppo distudio di decessi da overdose da droghe, suggerendone una correlazione con
l'intossicazione[1].

Farmaci
I farmaci noti per essere radiopachi includono farmaci contenenti bromo come labromovaleril urea [2,3]; idrato di cloralio, metalli pesanti e sali di ferro, fenotiazina e
preparati a rilascio lento [3]. Il numero necessario di scansioni TC del contenuto dello
stomaco nell'intossicazione dal farmaco dipende dalla densità del farmaco stesso,
dalla sua quantità, dalla quantità di residui alimentari, dal tempo trascorso dopo
l'ingestione e dal tempo trascorso dopo la morte [2]. I farmaci nello stomaco e nel
duodeno sono spesso rappresentate da precipitazioni iperdense. È stato segnalato
un caso di avvelenamento da mercurio organico mostrando l'iperdensità lungo lepareti di cavità orale, esofago e stomaco [4].

Significato di rilevare la presenza di farmaci nello stomaco
Quando i farmaci rimangono nello stomaco o nel duodeno, sono a volte iperdensi
sulle scansioni TC post-mortem. Tuttavia, un'assenza di contenuto iperdenso nello

stomaco e nel duodeno non esclude l'intossicazione da farmaco [2]. Inoltre, il residuo
alimentare nello stomaco è spesso iperdenso, ed è difficilmente distinguibile dai
farmaci. La decisione se eseguire o meno un'analisi per la presenza di droga
dovrebbe essere presa sulla base di tutte le informazioni disponibili, comprese lecircostanze della morte.
Alcune droghe radiopache non possono essere rilevati nell'esame di screening
tossicologico di Triage e quando viene individuato il contenuto iperdenso dello
stomaco sulle scansioni CTPM, si consiglia l'analisi farmacologica del sangue e deicontenuti gastrici nel sospetto di intossicazione da sostanze stupefacenti [1,3].
Tuttavia, la quantificazione dei farmaci sulle TC è difficile [3].
C'è stato un resoconto di un caso in cui le circostanze della morte e il rilievo dicontenuto gastrico iperdenso sulle scansioni CTPM hanno fortemente suggerito
l'intossicazione da farmaci. Il successivo esame del sangue è risultato positivo per
l'avvelenamento da cloruro di mercurio. Le scansioni CTPM hanno permesso al
personale della Medicina Forense di evitare il rischio di esposizione al mercurio
durante l'autopsia e l'analisi tossicologica [4].

Bibliografia
1. Burke MP, et al: The use of post-mortem computed tomography in the diagnosis
of intentional medication overdose. Forensic Sci Med Pathol 8:218-36, 2012 (level
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medication intoxication: report of three cases. J Forensic Leg Med 17:164-8, 2010(level V)
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content by post-mortem computed tomography. Leg Med 13:39-40, 2011 (level V)
4. Iino M, et al: Post-mortem CT findings following intentional ingestion of mercuric
chloride. Leg Med(Tokyo) 11:136-8, 2009 (level V)

CQ23: L'imaging post-mortem è utile per rilevare e misurare il fluido nelle cavità
corporee?

È possibile rilevare e misurare il liquido su scansioni CTPM. Rispetto alle autopsie,sulle scansioni CTPM , la posizione e la relazione del fluido con altri organi vengono
visualizzati con precisione. Tuttavia, è difficile determinare la raccolta del fluido inalcuni corpi decomposti. È anche difficile determinare correttamente le proprietàdel fluido, sia seriche, suppurative che ematiche.

Spiegazione
In numerosi lavori sulla CTPM sono state rilevate raccolte di liquido nelle cavità
sinusali, trachea, cavità pleuriche, cavità pericardiche, cavità peritoneali e cavità
retroperitoneali che sono state successivamente confermate da autopsie. È stato
riportato che piccole quantità di liquido raccolte nelle cavità pleuriche opericardiche, che non sono state osservate nelle autopsie, erano presenti sullescansioni CTPM. Le Blank-Louvry et al. hanno riferito che la percentuale dirilevazione delle raccolte di liquidi addominali sulle scansioni CTPM è superiore aquello delle autopsie. Tuttavia, Poulsen et al. hanno riferito che è difficile
documentare piccoli volumi di liquido addominale sulle scansioni CTPM nei cadaveri
decomposti a causa di gas intestinali e peritoneali.

Analisi quantitativa del liquido raccolto nelle cavità del corpo
Alcuni studi hanno riferito che la quantità di sangue o liquido peritoneale è stata
misurata accuratamente sulle scansioni CTPM post-mortem.

Confronto con le autopsie
Poiché il fluido è mobilizzabile durante le autopsie, è difficile determinare la sua
posizione esatta nelle cavità del corpo. Tuttavia è possibile dimostrare conprecisione la posizione e la relazione con altri organi di fluido sulle scansioni CTPM.
Christoffersen ha riportato un caso di compressione mediastinico da un grandevolume di versamento pleurico, dove la relazione tra liquido e mediastino non è
stata rilevata dall'autopsia.

Raccolta del sangue nelle cavità del corpo
Il sangue nella CTPM , generalmente appare come opacità ad elevata densità.
Tuttavia la densità del sangue nelle cavità corporee cambia in relazione allecondizioni del decesso e dopo lo stesso. Di conseguenza, può essere difficile
distinguere tra le caratteristiche sierose, purulente o ematiche del fluido. Quando si
valutano le caratteristiche del fluido nelle cavità del corpo, è importante tenere inconsiderazione le condizioni del decesso e quelle di conservazione del corpo dopo lo
stesso.

Bibliografia
1.Kasahara S, et al: Diagnosable and non-diagnosable causes of death bypostmortem computed tomography: A review of 339 forensic cases. Leg Med(Tokyo) 14(5):239-45, 2012(levelIVb）
2.Le Blanc-Louvry I,et al: Post-mortem computed tomography compared to forensic
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in the intensive care unit: a prospective cohort study. Ann Intern Med 156(2):123-30,
2012(levelIVb）
4.Ruder TD,et al: Minimally invasive post-mortem CT-angiography in a case involving
a gunshot wound. Leg Med (Tokyo) 12(3):154-6, 2010(levelV）
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tomography in the detection of fatal findings related to cause of non-traumaticdeath in the emergency department. Eur Radiol 22(1):152-60, 2012(levelIV）
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autopsy? Radiology 250(3):897-904, 2009(levelIV）
8.Ebert LC,et al: CT based volume measurement and estimation in cases of
pericardial effusion. J Forensic Leg Med 19(3):126-31, 2012(levelIV）
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10.Christe A,et al: Abdominal trauma--sensitivity and specificity of postmortem
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11.Miyamori D,et al: Temporal evolution in peritoneal hemorrhage as depicted bypostmortem CT. J Forensic Leg Med 20(5):548-50, 2013(levelV）
12.Ampanozi G,et al: Post-mortem virtual estimation of free abdominal blood
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13.Arai A,et al: Postmortem computed tomographic (PMCT) and postmortem
magnetic resonance imaging (PMMRI) demonstration of fatal massive
retroperitoneal hemorrhage caused by abdominal aortic aneurysm (AAA) rupture.
Radiat Med 24(2):147-9, 2006(levelV）
14.Daly B,et al: Comparison of whole-body post mortem 3D CT and autopsy
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scale classification. Forensic Sci Int 225:20-6, 2013(levelIV）
15.Poulsen K,et al: Computed tomography as routine in connection with medicolegal autopsies. Forensic Sci Int 171(2-3):190-7, 2007(levelV）

CQ 24. È possibile utilizzare l'imaging post-mortem per rilevare e quantificare il gas
nei cadaveri?

Capitolo consigliato: C1

Esistono lavori di rilevazione, CTPM, di volumi anormali di gas in diverse parti delcorpo. L’individuazione sulle scansioni CTPM del gas interno è più agevole che alle
autopsie e la ricostruzione dell'immagine consente la sua quantificazione. Il gas
intravascolare compare spesso durante i normali cambiamenti tanatologici e lemanovre rianimatorie, ma può anche essere dovuto all'embolia gassosa. La presenzadel gas intravascolare deve essere accuratamente identificata e valutata in base alla
sua quantità e distribuzione e anche in base al tempo trascorso dopo la morte.
La presenza di gas nella cavità addominale è un segno indiretto di perforazione
gastrointestinale, ma è necessario distinguerlo da quello dovuto alla perforazione
gastrica causata da autolisi. È difficile stimare il tempo trascorso dopo la morte inbase alla sola presenza di gas all’interno della cavità addominale.
[Sommario]
Spiegazione
Ci sono studi in cui si descrive il rilievo anomalo CTPM di gas in varie parti del corpo.
È stato chiaramente individuato sulle scansioni CTPM gas all'interno di organi quali il
fegato, i reni, la milza e il pancreas [1,2]; gas intravascolare come nell’aorta, cuore earterie coronarie [2-6]; e l'enfisema intracranico, mediastinico, il pneumotorace, ilpneumoperitoneo e l'enfisema retroperitoneale [4,5,7] .
Morte non traumatica
La presenza di gas intravascolare in caso di morte non traumatica ha due potenziali
origini: la decomposizione e la rianimazione cardiopolmonare (CPR) [1].
La decomposizione inizia subito dopo la morte e il gas generato è distribuito
uniformemente negli organi addominali. È difficile stimare il tempo trascorso dopo
la morte dalla distribuzione del gas sulle scansioni CTPM [1]. Ma nel caso di reperto di
gas intravascolare nelle immagini ottenute più di un giorno dopo la morte, ladecomposizione dovrebbe essere considerata una potenziale fonte del gas, inquanto i segni della putrefazione appaiono sulle scansioni del TC circa 1-2 giorni
dopo la morte [2]. C'è lavoro di un caso in cui il rilievo di gas intravascolare, su una
scansione TC eseguita diverse ore dopo il decesso, è stato interpretato come un
segno di decomposizione [3], ma l’analisi dello stesso non è stata eseguita.
C'è anche un lavoro in cui si associa CPR con la presenza di gas nel fegato e nei
reni [1] e tale riscontro può essere utile per distinguere l'origine della stessa. Inoltre,
si pensa che l’aria intracardiaca e intravascolare causato da CPR fluisca nei vasi
cerebrali in modo retrogrado [3].
È stato riportato che il gas intravascolare, l'enfisema sottocutaneo, l'enfisema
mediastinico, il pneumotorace, il pneumoperitoneo e le emorragie retroperitoneali
causati da un'infusione intenzionale di aria nei vasi sanguigni sono chiaramente
visualizzabili sulle scansioni CTPM [5,6]. La ricostruzione dell'immagine è utile perriconoscere la distribuzione del gas nel corpo e per la sua quantificazione [6,7].
Tuttavia, è stato riferito che l'infusione intra-arteriosa o endovenosa di anche
minime quantità di aria dagli arti può causare embolia gassosa fatale a seconda dellavelocità di infusione [8] e può essere difficile distinguere la causa della morte dal solo
studio CTPM.
Il rilievo di aria libera nella cavità addominale sulle scansioni CTPM deve essereinterpretato con attenzione, perché questo gas può essere dovuto alla perforazione
gastrica causata dalla rottura autolitica dello stomaco dopo la morte [9,10]. In assenzadi segni che indicano la decomposizione o la peritonite sulle scansioni CTPM, l'aria
libera endoaddominale può essere dovuta ad una perforazione gastrica da autolisi
post-mortem.

Morte traumatica
Ci sono molte segnalazioni di casi di embolia gassosa arteriosa in seguito a trauma
toracico e come causa principale vengono considerate le fistole traumatichepolmonari alveolo-venose [4]. È stato inoltre riportato che traumi cranici e del collocausano l'embolia gassosa venosa [7]. Gli emboli gassosi arteriosi provenienti dalsistema venoso, la cosiddetta embolia paradossale, possono essere osservati inpazienti con shunt da destra a sinistra, come foramen ovale o fistola polmonare
arterovenosa [5,6]. Queste embolie aeree arteriose sono a volte fatali el'individuazione del gas intravascolare è utile nella ricerca della probabile causa dellamorte. Tuttavia, la stima del tempo trascorso dopo la morte è difficile [1].

Bibliografia
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4. Brook OR, et al: Arterial air emboli on computed tomography (CT) autopsy. Injury
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6. Makino Y, et al: Massive gas embolism revealed by two consecutive post-mortem
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7. Jackowski C, et al: Visualization and quantification of air embolism structure byprocessing post-mortem MSTC data. J Forensic Sci 49:1339-42, 2004 (level V)
8. Inoue H et al: Cranial computed tomograms of arterial and venous cerebral air
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9. Dedouit F, et al: Lethal visceral traumatic injuries secondary to child abuse: a caseof practical application of autopsy, radiological and microscopic studies. Forensic Sci
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10. O'Donnell CJ, et al: Post-mortem CT findings of gastromalacia: a trap for theradiologist with forensic interest. Forensic Sci Med Pathol 6:293-7, 2010 (level V).

Q25 L’imaging post-mortem è utile per evidenziare le fratture costali derivantidalla rianimazione cardiopolmonare?

Capitolo consigliato: C1
L'imaging Post-mortem è utile per evidenziare le fratture costali dovute alla
rianimazione cardiopolmonare (CPR) in caso di arresto cardiaco non traumatico. Per
la determinazione di tali reperti la tomografia computerizzata (TC) è superiore alle
radiografie convenzionali del torace. La localizzazione e la diagnosi qualitativa
mediante immagini e ricostruzioni TC possono consentire di distinguere tra frattureassociate a CPR e fratture di altra origine.
Commenti
La compressione della cassa toracica è necessaria durante il CPR dopo l'arresto
cardiaco. Negli adulti si raccomanda la compressione con una profondità di 5 cm inposizione supina e sono spesso riportate le fratture costali e dello sterno dovute alla
compressione del torace durante la CPR, anche se l'incidenza varia negli studi.
Un segno caratteristico della frattura costale dovuta alla CPR è la "buckle fracture ",un tipo di frattura incompleta della costa che coinvolge solo la corteccia esterna ointerna. Oltre il 95% delle fratture costali associate a CPR si trovano nelle loro
porzioni anteriori, soprattutto dalla seconda alla settima costa.
Il riscontro di fratture delle porzioni posteriori delle coste, dovrebbe fareconsiderare la possibilità di un trauma diverso dal trauma associato a CPR 1). Per
rilevare delle “ buckle fracture” è stato dimostrato che le indagini TC sono superiorialle autopsie e alle immagini radiografiche convenzionali 2), inoltre, le autopsie sonosuperiori alla radiologia convenzionale 3). Nei pazienti in cui non c'è ripresa dellacircolazione autonoma dopo CPR, le complicazioni emorragiche sono raramente
dovute a fratture costali associate alla CPR 3).
Tuttavia, nei casi in cui la compressione del torace è stata eseguita da AutoPulse, undispositivo automatico di compressione toracica, fratture degli archi posteriori dellecoste si verificano con un'alta frequenza 4). In uno studio che ha esaminato 13
cadaveri sottoposti a compressione del torace da parte del LUCAS CPR, un altro
dispositivo di compressione toracica automatica, l'incidenza e la localizzazione dellefratture costali erano simili a quelle causate da CPR manuale e le autopsie hanno
identificato più fratture rispetto alle scansioni TC 5).

Metodologia di ricerca e risorse supplementari
I seguenti termini, con restrizione agli ultimi 10 anni, sono stati utilizzati comeparole chiave di ricerca su PubMed: post-mortem TC, CPR, fratture costali e autopsia.
Sono stati citati anche i documenti di riferimento degli articoli utilizzati e altri
documenti utili, nonché studi sui sopravvissuti dalla compressione toracica.

Figura. Un caso autoptico di ematoma pericardico a causa della rottura di unaneurisma dissecante dell'aorta toracica
Confermato decesso senza risposta nel tentativo di CPR. La terza costa destra è stata
dislocata (A, B), qui considerata una frattura causata da una forza esterna dalla parteanteriore. La presenza di ematomi pericardici e mediastinici e dell'emotorace destro
indicava la possibilità di rottura cardiovascolare traumatica. Un livello di fluido-fluido
nella cavità pleurica destra (A, testa freccia) ha indicato la possibilità di passaggio delsangue nella cavità. Durante l'autopsia, solo una piccola quantità di liquido
emorragico era visibile intorno alla frattura (C); tuttavia, la valutazione TC diestensione dell'emorragia è stata difficile. Se le fratture avessero subito una grave
scomposizione , sarebbero state rilevate con immagini di volume rendering (VR);tuttavia, alcune piccole fratture sono state difficili da individuare. Poiché l'autopsia
ha mostrato contusioni e lacerazioni tra l'aorta intrapericardica al livello dellariflessione pericardica e la pleura parietale ilare destra (D, frecce), è stato
considerato che l'ematoma pericardico era filtrato nel tessuto connettivo
mediastinico e nella cavità pleurica in seguito alla compressione toracica.

Bibliografia
1. Yang KM et al. "Buckle" rib fracture: An artifact following cardio-pulmonary
resuscitation detected on post-mortem CT. Leg Med (Tokyo) 13:233-9, 2011 (level 5)

2. Smekal D et al. Comparison of computed tomography and autopsy in detection of
injuries after unsuccessful cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 84:357-60,
2013 (level 4)
3. Lederer W et al. Frequency of rib and sternum fractures associated with out-ofhospital cardiopulmonary resuscitation is underestimated by conventional chest Xray. Resuscitation 60:157-62, 2004 (level 5)
4. Pinto DC et al. Manual and automated cardiopulmonary resuscitation (CPR): A
comparison of associated injury patterns. J Forensic Sci 58(4):904-909, 2013 (level 4)
5. Oberladstaetter D et al. Autopsy is more sensitive than computed tomography indetection of LUCAS-CPR related non-dislocated chest fractures. Resuscitation 83:
e89-90, 2012 (level 5)

Confirmed dead without response in attempt at CPR. The right third rib was dislocated (A, B),
here considered a fracture caused by an external force from the front. The presence of
pericardial and mediastinal hematomas and right hemothorax indicated the possibility of
traumatic cardiovascular rupture. A fluid-fluid level in the right pleural cavity (A,arrowheads) indicated the possibility of blood with fluidity leaking into the cavity. During the
autopsy, only a small amount of hemorrhaged liquid around the fracture was evident (C);however, evaluation of the extent of the hemorrhage by CT scans was difficult. If the fractures
had accompanied a major dislocation, they could have been detected withvolume rendering (VR) images; however, some small fractures were difficult to detect. As the
autopsy showed contusions and lacerations between the intrapericardial aorta at the level ofthe pericardial reflection and the right hilar parietal pleura (D, arrows), it was considered thatthe pericardial hematoma had leaked into the mediastinal connective tissue and the pleuralcavity by chest compression.

CQ26 l’imaging post-mortem è utile nella diagnosi di lesioni viscerali dovute alla
rianimazione cardiopolmonare?

Capitolo consigliato C2

L'imaging post-mortem è utile nella diagnosi di lesioni viscerali dovute alla
rianimazione cardiopolmonare (CPR) in caso di arresto cardiaco non traumatico.
Studi precedenti hanno suggerito che il gas intraperitoneale introdotto dalla
perforazione gastrica e dal pneumotorace associato alla compressione del torace
potrebbe essere rilevato anche mediante l'imaging post-mortem. Nel rilevare lesioni
epatiche e spleniche è utile lo studio CTPM con contrasto.
Poiché l'incidenza di emorragie intraperitoneali associate a lacerazione del fegato edella milza aumenta dopo la morte e quindi può influenzare la diagnosi della causadella morte, è consigliabile eseguire una scansione TC immediatamente dopo ildecesso.
Una piccola quantità di liquido da ematomi pericardici o mediastinici dovuta alla
compressione del torace non dovrebbe essere considerata come causa di morte
improvvisa.

Commenti
Poiché gli interventi come la compressione del torace e la ventilazione a pressione
positiva vengono eseguiti durante la CPR dopo l'arresto cardiaco, ci sono moltesegnalazioni di lesioni viscerali dopo il ripristino della circolazione 1) 2). Per gli organi
toracici sono stati riportati casi di tamponamento cardiaco dovuto a lesioni
pericardiche e cardiache (Figura) ed emotorace a causa di lesioni polmonari. Per gli
organi addominali sono stati riportati casi di perforazione gastrica e lesioni delfegato e della milza. Casi di mortalità sono stati attribuiti anche a lesioni viscerali
come complicazioni derivanti da procedure chirurgiche, in cui emorragie sono state
identificate mediante CTPM con mezzo di contrasto 3). Nel complesso, le scansioni
CTPM con mezzo di contrasto sono utili per distinguere tra lesioni viscerali dovute
alla compressione del torace e lesioni viscerali primarie dovute ad altre cause.

In generale, le lesioni viscerali come complicazione della compressione del petto,
non sono accompagnate da emorragie massicce. È stato segnalato un caso di morte
traumatica, in cui la CTPM iniziale ottenuta immediatamente dopo la morte non hamostrato una grave emorragia peritoneale, mentre la successiva autopsia ha
individuato un notevole aumento del volume emorragico; quindi, per distinguere tra
ferite primarie antemortem e lesioni associate alla compressione del torace è
raccomandata la esecuzione di un esame TC immediatamente dopo la morte 4).

Metodologia di ricerca e materiali supplementari
I seguenti termini, con restrizione agli ultimi 10 anni, sono stati utilizzati comeparole chiave di ricerca su PubMed: post-mortem TC, CPR, lesioni (trauma),complicanze e autopsia. Sono stati citati anche i documenti di riferimento degli
articoli utilizzati e altri documenti utili.

Bibliografia
1. Meron G et al. Cardiopulmonary resuscitation-associated major
liver injury. Resuscitation 75:445-53, 2007 (level 5)
2. Miller AC et al. A systematic review and pooled analysis of
CPR-associated cardiovascular and thoracic injuries. Resuscitation 85:724-31, 2014(level 5)
3. Zerlauth JB et al. Surgical interventions with fatal outcome:Utility of multi-phase post-mortem CT angiography. Forensic Sci Int 225:32-41, 2013(level 5)
4. Miyamori D et al. Temporal evolution in peritoneal hemorrhage as
depicted by post-mortem CT. J Forensic Leg Med 20:548-50, 2013 (level 5)A case of a sudden collapse followed by disturbance of consciousness in front of a dentist who
visited the patient’s home. Despite an immediate CPR attempt,the patient was confirmed
dead on arrival at the hospital. Postmortem CT scans showed multiple rib fractures, rightpneumothorax, mediastinal shift to the left, left hemothorax (coagulation), massive
hematomas in the muscles of the left chest andback, and subcutaneous emphysema of the right chest (A, B, C). Effusion in the abdominal
cavity was also obvious(D), indicating injuries and hemorrhages in abdominal parenchymal

organs. During the autopsy, extensive thoracic fractures were also identified. The rightthoracic wall fractures were not accompanied by any hemorrhage, but a massive hemorrhage
was obviousin the muscles of the left thoracic wall that communicated with the intrapleuralspace (E). Contusion in the left lobe of the liver (below the xiphoid process) was evident, and
430 mL of blood with fluidity was accumulated in the peritoneal cavity. The pericardial
membrane was wide open, and the heart had moved deviated to the left pleural cavity (F)containing 340 mL of coagulated blood. A large laceration from the anterior wall to the apex of
the heart was identified (G, arrowhead), and was pathologically diagnosed as a cardiac
rupture after myocardial infarction. This remarkable secondary injury as a complication of a
CPR attempt modified the pathophysiological condition at death.

CQ27 l’imaging post-mortem è utile nella diagnosi delle cause di morte durante lavalutazione esterna dei cadaveri?

Capitolo consigliato C1

È utile associare l'imaging post-mortem alla valutazione esterna di cadaveri poiché lacausa della morte può essere diagnosticata mediante CTPM che può aiutare a
determinare se esiste una causa esterna di morte. Può anche aiutare ad individuare
lesioni o corpi estranei all'interno del cadavere.
Tuttavia, occorre prestare attenzione durante l’interpretazione poiché ci sono moltecondizioni patologiche che potrebbero non essere visualizzate dalle scansioni CTPM.

Spiegazione
La percentuale di autopsie Medico Legali per le morti innaturali in Giappone è circa
il 10%, estremamente basso rispetto ad altri paesi sviluppati [1, 2]. Se si ritiene che un
caso sia dovuto alla morte naturale, che quindi non configura presenza di reato al
momento dell'ispezione da parte di un Agente di Polizia o di un Medico, il corpo saràcremato senza essere sottoposto ad autopsia [1]. Si ritiene che l'imaging postmortem sia uno strumento utile per individuare lesioni o condizioni patologiche nonrilevate da una valutazione esterna[1].

Percentuale di casi diagnosticati mediante imaging post-mortem
Uno studio che ha messo a confronto i risultati dell'imaging post-mortem e delle
autopsie ha riferito che la diagnosi di cause di morte con la sola indagine TC è statadell'80% nelle morti traumatiche, e il 30% nelle morti non traumatiche [2]. Malattie
emorragiche come emorragie cerebrali, emorragie subaracnoidee, dissezionedell'aorta e rotture di aneurismi aortici addominali possono essere diagnosticati
mediante indagini CTPM post-mortem. Le immagini devono essere interpretate daradiologi o patologi forensi che abbiano familiarità con l'interpretazione della CTPM
attraverso l'esperienza nel confronto di autopsie e reperti TC. [1].

Prevenire crimini e incidenti non rilevati
In uno studio condotto da Iwase et al., di 80 casi in cui la Polizia ha inizialmente
determinato un decesso per malattia senza alcun elemento di crimine, la CTPM hapermesso invece di individuare cause esterne in 8 casi (10%) [1] . Una scansione TC
quindi può essere utilizzata come strumento per prevenire il mancato
riconoscimento di cause esterne [1]Gli esami CTPM sono stati ritenuti utili come metodo di screening e documentazione
per i contenuti dello stomaco nei casi in cui si consideri l'intossicazione per via orale.
Nei casi di sovradosaggio di farmaci, gli esami CTPM possono essere utilizzate comestrumento di screening. Nei casi non sospetti con reperti comuni e valutazione
esterna negativa, uno strato radio-opaco basale nello stomaco di> 100 HU è
fortemente suggestivo di un sovradosaggio intenzionale di farmaci[3]. Le scansioni
CTPM possono anche individuare casi non rilevati di asfissia da soffocamento inquanto consentono di individuare i corpi estranei laringei invisibili dall'esame
esterno [4-6].

Evitare le autopsie in caso di malattie infettive
Alcuni studi riportano che i test rapidi tossicologici e l’accuratezza nella scansione e
nell'interpretazione delle scansioni CTPM possono ridurre il numero di autopsie
aiutando ad evitare l'infezione nei casi di malattie infettive ad alto rischio dicontagio quali i casi positivi per HIV o HCV.

Integrazione con altri esami
Sebbene il tasso di diagnosi di cause di morte con scansione TC da sola sia basso [1],una combinazione di scansioni TC, angiografia CTPM e biopsie, rappresenta un
approccio poco invasivo e ha prodotto notevoli risultati [7]. Tali approcci hanno
portato alla diagnosi corretta della causa di morte nel 90% dei casi studiati [7]. Lenote cliniche contribuiscono inoltre a garantire che l'esame post mortem fornisca leinformazioni più accurate e complete sulla causa della morte [8].

Reperti patologici che possono essere trascurati o non rilevabili da esami CTPM
I reperti dell'imaging post-mortem non sono stati utili per porre una diagnosi
definitiva di malattie cardiache ischemiche, tossicodipendenza, disturbi metabolici emalattie infiammatorie [1]. Inoltre, la TC potrebbe anche non visualizzare le lesionidella colonna cervicale, le rotture cardiache, le lesioni degli organi cavi, le lesioni
diaframmatiche e l’emomediastino [1]. Ci sono alcuni importanti reperti autoptici che
non sono stati identificati con la scansione TC, tra cui aterosclerosi coronarica grave
non calcifica, trombosi coronarica, embolia polmonare, bronchiectasie, enfisema,contusioni epatiche o spleniche, aspirazioni \ab ingestis, cirrosi micronodulare,fratture della base cranica, ulcera gastrointestinale cronica (duodeno ed esofago) e
altro [9]. Sono stati riportati reperti autoptici microscopici inaspettati, inclusi i tumori
occulti, leucemia linfatica cronica, sarcoidosi disseminata, broncopolmoniti etubercolosi polmonare [9].

Importanti reperti TC che tendono ad essere trascurati dalle autopsie
Elementi importanti CTPM che tendono a non essere valutabili nelle autopsie sono
fratture (estremità, bacino, scheletro del massiccio facciale), pneumotorace,
metastasi ossee, idrotorace con compressione cardiaca, enfisema sottocutaneo [9].

Reperti CTPM nei feti
Allo stato attuale, l'unico impiego, basato sulla prova, della scansione RMN postmortem come adiuvante alle autopsie è nei casi di anomalie del cervello fetale [10].

Bibliografia
1.Iwase H, et al: Evaluation of computed tomography as a screening test for deathinquest J. Forensic Sci 55(6):1509–15, 2010 （levelⅤ）
2.Shiotani S, et al: Cause of death screening using postmortem CT and MRI –advantage and disadvantage-. Daiwa Shoken Health Research Report 35:16-20, 2012（levelⅣ）(Japanese)
3.Burke MP, et al: The use of postmortem computed tomography in the diagnosis ofintentional medication overdose. Forensic Sci Med Pathol8(3):218–36, 2012 （levelⅤ）4.Oesterhelweg L, et al: Virtopsy: postmortem imaging of laryngeal foreign bodies.
Arch Pathol LabMed 133(5):806–10, 2009 （levelⅤ）
5.Iino M, et al: Postmortem computed tomography findings of upper airway
obstruction by food. J Forensic Sci 55(5):1251–8, 2010 （levelⅤ）
6.Thali Y, et al: Death by biscuit-exhumation, post-mortem CT, and revision of thecause of death one year after interment. Leg Med (Tokyo) 13(3):142–4, 2011 （level
Ⅴ）
7.Bolliger S, et al: Postmortem imaging-guided biopsy as an adjuvant to minimallyinvasiveautopsy with CT and postmortem angiography: a feasibility study.AJR Am J
Roentgenol195(5):1051–6, 2010 （levelⅣ）
8.Owais AE, et al:Could pre-mortem computerised tomography scans reduce theneed for coroner’s post-mortem examinations? Ann R Col. Surg Engl 92(5):422–4,
2010 （levelⅣ）
9.Leth P M: Computerized tomography used as a routine procedure at postmortem
investigations. Am J Forensic Med Pathol 30(3):219–22, 2009（levelⅣ）
10.Thayyil S: Less invasive autopsy: an evidenced based approach. Arch Dis Child96(7):681–7, 2011 （levelⅠ）

CQ28 È utile usare la radiografia post-mortem prima delle autopsie?

Capitolo consigliato[Valutazione dei reperti] C1?
[Determinazione della causa di morte] C2?

Mediante l’autopsia sono difficili da valutare le condizioni che potrebbero nonessere più apprezzabili in seguito alle procedure autoptiche, ad esempio, la quantità
e la localizzazione del gas così come la valutazione total body, incluso lo scheletro. Si
pensa che in questi casi sia più opportuno utilizzare la diagnostica per immagini. Con
la radiografia post-mortem è possibile individuare le infezioni, pertanto, se ci sono
importanti rischi per la sicurezza durante la gestione del defunto, soprattutto nel
corso di autopsia, diventa attuabile organizzare strutture / attrezzature per questo
tipo di situazioni.
Ci sono casi in cui lo studio delle ossa, tra cui le conformazioni ossee o le cicatrici dainterventi ortopedici, sono utili per la identificazione. Questo tipo di informazioni
rende necessaria un'autopsia dettagliata.
Mentre si continua a discutere se la diagnosi radiologica sarà un metodo alternativo
per condurre l'autopsia, di ritiene che si potrebbe valutare la possibilità di
combinare l'imaging post-mortem con l'autopsia.

[Commento]
Ci sono pochi lavori che hanno esaminato l’utilità dell'imaging post-mortem preautoptico e alcuni lavori, dove questa tecnica viene riportata solo comeun’esperienza o un commento.
In ogni caso, lo studio CTPM è utile per la rilevazione di aria, componenti ossee,
metalli e per altri motivi.

Bibliografia

1. La TC total body è utile in quanto l'imaging pre-autoptico mostra la presenza diproiettili irregolarmente deformati e dei loro frammenti, lesioni e frammenti ossei e
aree infette come nel caso di tubercolosi. Possiamo preparare gli indumenti e leattrezzature necessarie per l'autopsia garantendone la sicurezza e la qualità econsentendo di lavorare con maggiore attenzione. (1)2. Possiamo ottenere informazioni preziose sull'antropologia forense. (2)3. L'imaging Post-mortem è stato molto utile per indagare su molti corpi carbonizzati
non identificati dopo incendi forestali. Nei corpi carbonizzati infatti è impossibile
esaminare la superficie esterna, le impronte digitali, i denti e il DNA. Tuttavia,
possiamo ottenere molte informazioni dall'imaging post-mortem, come scheletro,arteriosclerosi, materiale medico metallico, ecc. Nel 61% dei casi il sesso potrebbe
essere determinato dalle scansioni TC. La fascia di età può essere stimata mediante
la TC nel 94% dei casi con un'accuratezza del 76%. (3)