R4 システムにおける排せつ支援加算フロー
Ⅰ．概要の簡易フローチャート＊①と②⁺は努力目標。 ④は⑤に含めることも考えられる。

①プレ・インテークシートで確認②⁺入所前訪問（排せつ支援に関する項目が入ったもの）（担当者）③排せつは stage５か②聴取・インテーク・A-1、Ａ-２入力
（担当者）

No

Yes
注1

or

④該当介助等項目抽出・簡易原因分析し整理（必要な資料等を参照）⑥改善可能性が⑤医師または医師と連携した看護師によるあるか改善可能性・低下防止性の検討

No

Yes

注2

⑦サービス利用判定会議等にて排せつ支援加算の暫定排せつ支援計画策定・記載

対象ではない入所＊ポイント・「一部介助」なら、「見守り等」以上へ⑧専門職アセスメントへの排せつ支援計画
内容の要点記載（該当職種）

・「全介助」なら、「一部介助」以上へ・説明と同意。
・入所直後から排泄支援ケアの提供開始⑨総合計画書への記載＊ポイント

・説明と同意。
・本プランに基づく排泄支援ケア提供⑩A-3 にモニタリング評価を記載（該当職種）＊ポイント

・継続的モニタリングにより、入所時の目標達成なら、次の目標設定し対応⑪目標達成時または 6 ヵ月後、評価・総括の

注 1：排尿で評価しているため排便も stage５相当なのか確認が必要

説明と同意・記録にて終了
注 2：加算の対象ではなくても排せつケアはケアプランに記載される

《参考》フロー④の「該当介助等項目抽出」の有無確認のための要介護認定調査における項目◇排尿における「介助」項目①排尿動作（ズボン･パンツの上げ下げ、トイレ、尿器への排尿）②陰部の清拭
③トイレの水洗④トイレやポータブルトイレ、尿器等の排尿後の掃除⑤オムツ、リハビリパンツ、尿とりパッドの交換⑥抜去したカテーテルの後始末◇排尿における「見守り等」項目
・トイレ等へ誘導するための「確認」「指示」「声かけ」のいずれかまたは全部◇排便における「介助」項目
Ⅰ.排便動作（ズボン･パンツの上げ下げ、トイレ、排便器への排便）
Ⅱ.肛門の清拭
Ⅲ.トイレの水洗
Ⅳ.トイレやポータブルトイレ、排便器等の排便後の掃除
Ⅴ.オムツ、リハビリパンツの交換
Ⅵストーマ（人工肛門）袋の準備、交換、後始末◇排便における「見守り等」項目
・トイレ等へ誘導するための「確認」「指示」「声かけ」いずれかまたは全部
注：正確かつ具体的な扱いのためには、厚生労働省のホームページから「認定調査員テキスト 2009改訂版（平成 30 年 4 月改訂）」を確認しておくことが推奨されます。

☝ポイント ］［＊「全介助」から「一部介助」以上に改善することとは？
全介助ということは、少なくとも（カテーテルやストーマを除く）5 つの介助、つまり「一連の介助」がなされているわけですが、一部介助になるためには、どれかひとつだけでも介助項目の必要性がなくなればいいことになります（「見守り等」になることも含む）。そのため、まずは“一点集中型”の観点から、アプローチ効果の高いものを抽出することがコツと言えるかもしれません。
＊「一部介助」から「見守り等」に改善することとは？
介助項目が 1 つかも知れませんし４つであるかも知れません。１つならば「全介助」と同じ観点でのアプローチが有効と思われますが、2 つ以上の複数の場合はすべてのことに対するアプローチが求められますので、“多面集中型”の舵取りが求められることになると言えそうです。
＊まずは、説明と同意を経たうえで、プロセス重視の計画に基づくケアの提供が必須になります。

（記入例）入所版「A-2インテーク：ニーズアセスメント・シート」表

排せつ～移動・移乗

排せつ動作

排せつ～認知機能排せつ～衣服の着脱（記入例）入所版「A-2インテーク：ニーズアセスメント・シート」裏

この段階になれば、個別のリスク情報が分かる。それをリスクマネジメントシートに反映させる。暫定ケアプランにも！

排せつに支援を要する原因1人だけの場合もあろうし複数の場合もある。サービス利用判定会議や暫定ケアプランに資することを心がる。A-2シートは必ずしも1日だけで完成させられるわけではない。

排せつ支援実施の旨加算を算定することに直結するサービス提供について記しておく。記し忘れれば、加算の同意を得たことにはならない。
また、加算の根拠になること（短期集中リハビリテーション
ならば「廃用による下肢筋力低下」等）の記載も忘れずに。

け新全老健版ケアマネジメント方式 ～R4システム～
介護老人保健施設ケアプラン（リハビリテーション・ケア・栄養・口腔）総合計画書
利用者氏名
コウエキ

要介護度

障害
自立度

B1

認知症
自立度

正常ノリト

公益 法人様2

認定有効期間：平成26年7月1日～

介護支援専門員：

田中花子

担当者：

原因疾患

平成27年6月30日
老健相太

発症及び経過脳梗塞後遺症左半身不全麻痺。廃用による両下肢筋力低下・歩行障害。

回復期リハ病棟入院（H.26.1.14～3.31）、A1まで回復（初回認定：要介護１）したものの、廃用の進行により現在に至る。（更新認定で要介護２）

排せつに介護を要する原因（疾患等）

専門職（ﾁｰﾑ）アセスメント 及び 実施計画内容等の要点○依存心が強くできることもしない介 護 ⇒語られた入所目標を伝えつつ、まずは着替えと入浴時のできる範囲の洗身・洗髪をするよう少しずつ促していく。
○認知症の入所者を避けている担当⇒排他的態度を示すわけではないので特に介入せず、自分が話したい人と話せる機会を増やす。
○和室仕様にしてあるが、ベッドも使えそう⇒カンファレンス時に提案する○部屋にこもりがちなので、楽しみをみつけてもらう●●⇒テレビでの野球観戦に誘う。共通の趣味をもつ利用者との交流の仲介をする。

○キャパシティは確実にあり現時点でも車いす自立レベル
リハビリ ⇒着替えや入浴等含めてリハ室でのＡＤＬ訓練を短期集中で行い、フロア担当〇△

リハビリにつなげていく。また、短下肢装具は再製作が必要で本人の了解あり。自宅環境を想定した練習⇒和室仕様の必要度は高くないと思われ、通常に戻したい。
○リスクに対する認識が薄い⇒性格的なものと思われ、移乗時等は必ずコールで見守ってもらうよう伝達済み。認知機能に問題なくコールはしっかりと使えている。
○喫煙希望を漏らしている⇒喫煙のため歩行で屋外に出かけることを目標にして行動意欲を引き出したい※リハビリテーション実施計画書参照○特に問題はない○継続してきた喫煙と飲酒が中止できるのか疑問あり。

医 師 ⇒通常のバイタルチェックでよく、隠れ飲酒と隠れ喫煙以外はとり看 護 ⇒本人は「やめる」と言っているが、無理強いして隠れての喫煙につなが担当

担当

立てて注意することはない。

××

ると火災の危険にもなるため、無理そうならば喫煙と飲酒機会を確保する。
○バイタルは安定しており特に問題ない。
⇒今後、機能訓練等で日常生活上の負荷が増大するため変化に留意する。
○小言を言われることを嫌う⇒自尊心を傷つけないよう、興味をそそる話題や話作りに関わっていく○○○自歯あり、嚥下機能も問題ない○入所目的を自身で理解しているが、それが日常生活に反映されていな

栄 養 ⇒常食常菜で問題ない

支援相 い。
談員 ⇒面談をとおして少しずつ確認作業を行っていく。

担当

担当

△△

○食事の味つけ、メニューに不満がある⇒特に食事制限はないので家人に持ち込み食を依頼して、気分を紛らしてもらう。また、外食のための外出も勧めてみる。
○BMI19.4でほぼ標準値である⇒維持を目標に筋力の強化を図るリハメニューを…活動量アップしてくれば、体重推移をみながら食事量の調整を行う※栄養マネジメント参照□□○入所生活に飽きてしまうことが考えられる。
⇒２週間ごとの到達目標を設定し、本人と相談しながら退所へのロードマップを作成する。
○病院からの退院時に「やってみたいこと」を語られていた⇒そのことが実現できる可能性があるを本人はもちろん、妻、長男にも伝えて意欲をもってもらう介入する（ある程度の実現可能性が見えたら、妻と長男の協力を得て日帰り旅行を試行してみる）

利用者及び家族の意向

総合的な援助方針

本人：「這って生活しているのは不便だし、もっと動けなくなるのは不安だから、退院したときのようになりたい気持ちはある」
妻：「退院したときは危なっかしくもなく杖で歩いていたのだから、その時のようになるはずだと思うので、何としても入所してリハビリを再開して欲しい」
長男：「親父はああ見えても気の小さなところがあり、知らないところへの入所とか知らない人たちの中に入ることに不安があると思う。しかし、このままでは母親がかわいそうだ。親父だってダメになるだろうから、入所させてほしい」

・新たに何か病気になったり怪我をされたわけではありませんので心配されることなく、確実に今の状態は改善されますから、私どもと一緒に作ったプランで療養しましょう。
・ご自宅であまり動かなかったことによる、いわゆる「廃用症候群」というものですので、動くことがいちばんの特効薬です。多少の期間を要しますが、ご自身で良くなっていくことを確認しながら焦ることなく、また飽きることなく療養しましょう。よくなるためのお手伝いは何でもしますから、遠慮なくお気持ちをお伝えください。

新全老健版ケアマネジメント方式 ～R4システム～
介護老人保健施設ケアプラン（リハビリテーション・ケア・栄養・口腔）総合計画書
利用者氏名
コウエキ

ノリト

公益法人

様

障害
自立度

B
1

要介護度

認知症
自立度

正常

要介護２

平成26年7月1日～

介護支援専門員：

介護相子

担当者：

目標（長期）
前回退院時の状態に戻って3か月を目途に自宅へ退所する。

作成日:
平成26年10月18日課 題 ／ ニード

認定有効期間：目標（短期3か月）

今春の退院時のようになっ ・杖歩行ができるて、自宅に戻りたい

ケア項目

平成27年6月30日
老健相太

加算項目
短期集中リハ
入所前後訪問ケア内容担当

装具再作製
短期集中リハ※和室仕様は中止、通常ベッド仕様
・短下肢装具作成し、リハ室では立ち上がり練習・ リハ
平行棒内歩行練習・杖使用練習・移乗練習等をして、進行状況を申し送りに記していく
・当面は車いすベースとして、歩行機会を増やす

フロアリハ

・食事時は食堂まで付添い歩行をする

・整容を中心にＡＤＬ自立 着脱衣
整容

評価(日付：)

全員

全員
・励まし型の声かけをし、最小限の介助に留める・励まし型の声かけをし、髭剃り、口腔ケアを自身 全員でしていただく。シェーバー清掃は一緒にする

喫煙・飲酒をやめられれば ・入所中だけは禁酒・禁煙 生活習慣改善
やめたい・どうしても我慢が出来ないようならば職員に申し 全員出ていただき、所定の場所まで付添い歩行で行き喫煙。飲酒は250ml缶1本で我慢していただく（禁酒禁煙を前提として…）

あまり規則に縛られたくな ・外出を通して早めに自宅 快適な療養生活支援
い生活に戻る
・快適な療養生活を送る

・外食、外出の協力をご家族に依頼する。
・自宅外出後に不便な点を聴取する

相談員
リハ・テレビ野球観戦、利用者同士の交流に資する介入 全員をする。携帯電話、iPADの持ち込み
・不便や不満なことはないのか、観察と傾聴をする 全員

排せつ支援計画：
排尿・排便の状態
課題

支援を行った場合の6か月後の見込み（支援を行わない場合の見込み）

支援する項目

支援計画の内容

一日を通して特別必要な対応及び注意点

週 間 サ ー ビ ス 計 画 書
月火

水木

金

土

日・移乗等、ベッドから離れる際は必ずコールで呼んでいただき臨場することで、転倒リスクをなくする（ご本人、十分に納得済み）。
・スケジュール表を貼っておき、敢えて次の行動を促さない⇒15分以
上行動がなかった場合は、声かけをする。

フロアリハ

朝 短期集中リフロアリハ

ハ

フロアリハ
短期集中リ
ハ

フロアリハ

フロアリハ
短期集中リ
ハ

フロアリハ

フロアリハ

・当面は車いすベースとし、フロアリハ以外で歩行しようとする場合は付添い歩行とする。
・携帯電話は廊下東端のロビーで使用していただく。
・Ｍ氏とテレビのチャンネル争いが予想されるため、その際は別フロアへの移動を介助する。
・持ち込み食の管理はご家族に責任を持っていただく。

フロアリハ
入浴（本人の気分で個
昼 浴かシャワー浴か選択）

フロアリハ

夜 フロアリハ

フロアリハ

フロアリハ

フロアリハ
入浴（本人の気分で個浴かシャワー浴か選択）

フロアリハ

フロアリハ

フロアリハ

フロアリハ

フロアリハ

フロアリハ

フロアリハ

フロアリハ

本ケアプランについてその内容の説明を受け、同意し交付を受けました。
同意日：

利用者氏名：

ご家族氏名：

Ａ－３：生活機能（ＩＣＦ）アセスメント〔 ICFステージング 〕
特記事項（器具・補助具の状況及びリスク等）

医療

実行状況の評価及び見直し判定

判定日：実行状況の評価（利用者満足度も含む）

介
護

見直し判定

排せつ支援計画・加算終了時点の排せつに関する状態
・総括

リ
ハビリ
各職
種からのコ
メン
ト

医師

看護

栄
養支
援相談
員
本人
・家族の意
向
退所後に利用が想定されるサービスの検討：

居宅介護支援専門員等への引継事項

判定
結果

判
定
理
由出席
者

医師

栄養士

看護師

支援相談員

介護職

介護支援専門員

リハ職

リスクマネジャー

老健施設における排せつ支援加算を算定するための標準的な考え方【はじめに】
介護報酬改定により「排せつ支援加算」が新設されましたが、算定していくための手順について迷いや煩雑さを耳にすることがあります。そこで、本稿において R4 システムならではの特性を活かした標準的な考え方を提示することにしました。
言うまでもなく、ICF ステージング（以下、「ICF-S」）は「人間の機能」を測定する指標であるのに対して、要介護認定は「介護の手間」を推計する論理であるという違いがあることから、ICF-S に慣れている人が要介護認定調査における介護の手間の判断基準に戸惑いを感じることも考えられます。そこで、まずは、要介護認定調査における「排尿」と「排便」とは具体的にどのような行為動作のことを指すのか？ また、「全介助」や「一部介助」、「見守り」とは介護する側のどのような行為を指すのか？ それらの定義づけを正確に認識していることが前提条件になります。ですから、別冊の［資料］に要介護認定調査の概略を載せておくことにしました。詳細については厚生労働省のホームページから「認定調査員テキス
ト 2009 改訂版（平成 30 年 4 月改訂）」で確認をしてください。
【排せつ支援加算はインテークが起点】
老健では何事につけインテークから始まりますが、排せつ支援加算も同じです。まず、入所希望者の排せつの状況について確認をします（こればかりは直接観察は難しいでしょうから、養護者または介護者からの聴取が肝心です）。
もちろん今の状況についてですが、過去 3 ヵ月間程度の状況についても確認しておくとプランニングのための有用な情報が含まれていることも少なくありませんから、インテーク段階でラポールを深める効用も含めて、お尋ねすることが推奨されます。
尚、インテークを担当する職種は施設によって、或いは入所希望者の個別性によって差異があるでしょうから、本稿では法令で定められていない事柄については職種を特定せずに記します。
また、「プレ・インテーク・シート」はテキストでも述べているように法令の制約からは離れた各老健施設の工夫に基づく独自のものです。ゆえに、ぜひ、これを活用したいものです。既にその項目を組み入れてある施設も少なくないとは思いますが、そうでない場合は排せつに関する項目を組み込むことで当事者側からの貴重な事前情報が得られるようになることでしょう。
【R4 システムの全老健認証済みソフトを使用している場合】
インテークで A-2 シートの ICF-S を入力するだけで、オートマチックに「排せつ支援計画」（以下、「計画」）作成の要否について示唆されます。つまり、ソフトの表示に従って進めていけばいいわけです。もちろん、多職種が協働して。それでも、いくつか留意しておきたいことがありますので、以降に示しておきます。
ICF-S の「排泄動作」のステージが 5 であれば、必ず計画作成の対象外になるのかといえば、稀なことなのですが、そうとはいえないこともあり得ます。というのは、「排泄動作」は排尿を評価対象にしていますので、何らかの理由で排便については判断基準に当てはめてみると 5 相当ではないこともあり得るのです。ですから、念のために排便の状態にも留意する意識を持っておくことが必要になります。
（排泄動作が 5 であっても「便意：なし」の場合はアラートが表示されます）。
このような場合も含め、ステージ 4 以下では計画を作成する必要が示されますので「排泄動作」の特記事項欄を改めて見直し、要介護認定調査で問われている項目を踏まえて、より具体的に入力するよう心がけることが大切です。そこで入力される情報は、その後のプロセスに資する大変に有用なものとなるでしょう。
また、この時点までに入所前訪問がなされていることが望ましいのですが、必要条件とまでは位置づけずに推奨事項にとどめておきます。実施できていればサービス利用判定会議にも暫定ケアプランにも、排せつ支援計画にも総合計画書にも大いに役に立つであろうことは言うまでもありません。ただ、ケースによっては困難であったり必要性が低かったりすることもあり得ますので努力目標と考えてよいかと思われます（入所前訪問は「介護老人保健施設の在宅復帰・在宅療養支援機能に対する評価」の指標である「入所前後訪問指導割合」に含まれ、加点要素になっていることを踏まえておきましょう）。
次に、サービス利用判定会議の前か会議時に、医師または医師と連携した看護師から入所後の改善可能性と低下防止可能性についての意見を求めます。可能性ありの場合、暫定ケアプランに入所直後における排せつ支援に係る暫定的対応方法を入力したうえで、「サービスの提供」欄に排せつ支援の実施の旨を付しておきます。尚、「可能性なし」と判断されれば、この時点で支援計画作成の必要がなくなります。
入所後は総合計画書の「専門職（チーム）アセスメント」及び実施計画内容の要点」に各専門職が要点を提示しておきます。そして、それを踏まえて総合計画書に一連のこと（課題／ニード・目標・ケア項目・ケア内容）を載せます。
さらに、モニタリングとして A-3 の 2 枚目（裏面）に排せつ状態の再評価と見直し判定の入力へとつなげていきます。もちろんモニタリング結果の報告は必要ですし、6 ヵ月後のモニタリング時や途中での目標達成時には加算満了の旨の相互確認が必要になります。
尚、ソフトの仕様により入力方法に差異がありますが、R4 システムでは ICF-S を用いていることから、他方式に比べより簡便に一連の手順をこなせることになります（A-2 で ICFS を入力すれば、あとはソフトがガイドをしてくれます）。
蛇足ですが、何事においても「説明と同意」は必須のことですので念のため。
【R4 システムを紙ベースで行っている場合】
全体的な流れは、基本的にはソフトを使用している場合と同様ですが、オートマチックになっていないことから、ひと手間を要しますのでそのことを以下に提示します。
インテークで A-2 シートの ICF-S を実施した際に、「排泄動作」が 5 の「排泄の後始末を行っている」ならば、排せつ支援加算の対象ではないことを意味しますが、例外的に前段で示したようなことがありますので、排便についての確認を忘れないようにしてください。ス

テージ 4 の「排泄の後始末は行っていないが、ズボン・パンツの上げ下ろしは行っている」
ならば後始末に関することに注目します。要介護認定調査で該当する項目は、「陰部（肛門）の清拭」「トイレの水洗」「トイレやポータブルトイレ、尿器（排便器）等の排尿（排便）後の掃除」「抜去したカテーテルの後始末」「蓄尿バッグからの破棄」「ストーマ（人工肛門）袋の後始末」があります。
この調子でステージ 3 ならば、ステージ 2 ならば…と記していけばキリがなくなってしまいますので、あらためて人間の機能を測定する ICF-S と介護の手間の目安である要介護認定調査の違いに着目してみると留意すべきことが見えてきます。例えば、排泄動作に付随するトイレへの移動や便器への移乗などの機能は要介護認定調査には含まれていないことから、ICF-S の「基本動作」「歩行・移動」「認知・オリエンテーション」等にも注目しなくてはなりません。また、トイレの場所が分からない場合は誘導が必要になりますが、認定調査では介護の手間として解釈しますので「見守り等」の選択になり ICF-S では通常ならば認知機能の領域で検討することが排せつ支援に直結することもあり得ます。このあたりのことは、【はじめに】で記しましたように資料等で確認をしてください。
簡単にまとめますと、ソフトを使用しない場合は「排泄動作」が 4 以下の場合、最低でも「基本動作」「歩行・移動」「認知・オリエンテーション」に着目することが必要条件になります（認知機能は 3 項目すべてのほうが無難でしょう）。そのうえで、排せつ支援に係る項目をチェックして、サービス利用判定会議につなげていくことが求められます。
【付記】
ソフトを使う・使わないに関わらず、従前から A-2 の ICF-S の特記事項欄を活用されていたことと思いますが、入所される方々すべてに排せつ支援計画や褥瘡ケア計画を作成するという前提で、そのことに資する記載がなされるような心構えがインテーク担当者のみならず、すべての職種に求められます。そのことを改めて強調しておきます。
尚、ケースによってはインテーク段階（A-2 作成段階）でひととおりの手順が整わないで、ぶっつけ本番のサービス利用判定会議となることもあり得るでしょうし、対象外と思われていた人が入所直後に対象であると判明することもあるでしょう。また、手順は経てきたけ
れども自宅や医療機関等、入所前の場所からの環境変化により、対象でなかった人が対象になったり暫定ケアプランに組み入れた支援計画の見直しが必要になったりすることが、入所時になって初めて判明することもあり得ます。それらのようなことは十分にあり得ることであり、想定内のこととして柔軟に対応したいものです。
もうひとつ。排せつ支援加算の対象外であったとしても、その人が排せつに関するケアを要するならば、そのことが総合計画書に記載されるのは当然のことです。
別に「R4 システムにおける排せつ支援加算フロー」を添付しておきますので、そちらも参考にしてください。

老健施設における排せつ支援加算を算定するための標準的な考え方・別冊資料【要介護認定調査の排尿・排便の定義と介助等についての定義】
排尿」とは、「排尿動作（ズボン･パンツの上げ下げ、トイレ、尿器への排尿）」「陰部の清拭」「トイレの水洗」「トイレやポータブルトイレ、尿器等の排尿後の掃除」「オムツ、リハビリパンツ、尿とりパッドの交換」「抜去したカテーテルの後始末」の一連の行為のこと。そして、その介助等とは以下のとおり。
1.

介助されていない：「排尿」の介助が行われていない場合。

2.

見守り等：
「排尿」の介助は行われていないが、「見守り等」が行われている場合。
常時の付き添いの必要がある「見守り」「確認」「指示」「声かけ」や、認知症高齢者等をトイレ等へ誘導するために必要な「確認」「指示」「声かけ」等のこと。

3.

一部介助：「排尿」の一連の行為に部分的に介助が行われている場合。

4.

全介助：「排尿」の介助の全てが行われている場合。

「排便」とは、「排便動作（ズボン･パンツの上げ下げ、トイレ、排便器への排便）」「肛門の清拭」「トイレの水洗」「トイレやポータブルトイレ、排便器等の排便後の掃除」「オムツ、リハビリパンツの交換」「ストーマ（人工肛門）袋の準備、交換、後始末」の一連の行為のこと。そして、その介助等とは以下のとおり。
1.

介助されていない：「排便」の介助が行われていない場合。

2.

見守り等：「排便」の介助は行われていないが、「見守り等」が行われている場合。
常時の付き添いの必要がある「見守り」「確認」「指示」「声かけ」や、認知症高齢者等をトイレ等へ誘導するために必要な「確認」「指示」「声かけ」等のこと。

3.

一部介助：「排便」の一連の行為に部分的な介助が行われている場合。

4.

全介助：「排便」の介助の全てが行われている場合。

※ 実際の臨床レベルで勘違いを招きやすい「トイレに関する介助」についての但書き。
《トイレまでの移動に関する介助は、他の移動行為とともに「2-2 移動」で評価するが、トイレ等へ誘導するための「確認」「指示」「声かけ」は、「2.見守り等」として評価する。
トイレやポータブルトイレへの移乗に関する介助は、他の移乗行為とともに「2-1 移乗」で評価する。失禁した場合の衣服の更衣に関する介助は、他の着脱行為ともに「2-10 上衣の着脱」「2-11 ズボン等の着脱」で評価する。
》
注：枝番の振られた「」内は認定調査の項目を示す。

【算定要件】【簡易原因分析のための参考（作成：瀧井 望*）】*公益財団法人日本訪問看護財団あすか山訪問看護ステーション副所長
排泄行為

正常な状態状況対応、環境調整

尿意を感・膀胱容量の半分ほ□膀胱に尿がためられない□排尿障害のアセスメン

じるどで最初は感じる□尿がたまったことがわか

ト・尿意を感じてかららない□原因疾患について可能

30 分から 1 時間はが□尿意を我慢できないな治療とケアまんができる□時間排尿誘導・睡眠中でも尿意を□パターン排尿誘導

感じて覚醒できる□可能な限り座位排泄□パッドやオムツの検討

便意を感

・便意を感じ始めて□便意を感じない□排便障害のアセスメン

じるから 15 分程度は感□便塊とガス、水の違いがわ

ト覚がある。それ以上からない□原因疾患について可能は鈍麻するな治療ケア

・便塊とガス、水の□定期的トイレ誘導

違いも感じることが□可能な限り座位排泄できる□パッドやオムツの検討

トイレ・・トイレがどこにあ□認知力の低下によるもの□原因疾患の管理

尿便器をるのかわかる□高次脳機能障害による判□トイレの場所の検討認識する・尿器、便器の使い断力の低下や健忘、半側空間□P トイレの検討

方がわかる

無視などによるもの□目印をつける・尿器、便器が見え□視力や知覚の低下による□照明の工夫る、または視力に代ものわる知覚で確認でき□トイレの場所がわからなる

い・尿器、便器と判断□尿器、便器の使い方がわかできる知力があるらない□尿器、便器が確認できない□尿器、便器と判断できない

起居・移・移動の目的がわか□認知力の低下によるもの□原因疾患の管理

乗・移動る□高次脳機能障害による判□リハビリテーション（動・寝返りがうてる断力の低下や健忘、半側空間作練習、筋力維持・増進、・起き上がれる

無視などによるもの

関節拘縮予防）・座位保持ができる□視力や知覚の低下による□疼痛コントロール・横移乗ができる

もの□ゆっくり立つ・立位ができる□筋力低下によるもの□移動前に水分補給・歩行ができる□痛みによるもの□移動の目的を説明

・リフター車いすな□関節拘縮によるもの□ベッドの高さ調整

ど移動の用具を使う□麻痺によるもの□健側側に足を下ろせることができる□心肺機能の低下によるもベッドの向きの（起立性低血圧をおこしや□トイレの手すりすい）□補高便座□移動の目的がわからない□ベッド柵の工夫□寝返りがうてない□Ｐトイレの位置の検討□起き上がれない□歩行器、車いす、リフタ□座位姿勢が保てないー□立ち上がりができない□起居・移乗・移動介助□移乗ができない□見守り□歩行ができない□適切な移動用具を使用できていない
衣類の着・ズボン、スカート□認知力の低下によるもの□原因疾患の管理

脱を下ろしたり、まく□高次脳機能障害による判□リハビリテーション（動ったりすることがで断力や意欲・発動性の低下、 作練習、筋力維持・増進、きる

健忘などによるもの

関節拘縮予防）・排泄物がかからな□手指の巧緻性の低下によ□疼痛コントロール

いように下着を下ろるもの□上げ下げしやいようズ

す、元に戻すことが□痛みによるもの

ボンのゴムを緩くできる□麻痺など運動機能障害に□スカートをはくよるもの□鏡の設置□視力や知覚の低下による□装着しやすいパッド選もの択□下着をずらしたりするた□紙パンツ使用

めに腰を上げることができ□前かがみができるスペないース□下着の着脱ができない□手すり□着脱の際下着を汚してし□補高便座まう□衣類着脱介助□下着が汚れたことがわか□見守りらない□羞恥心を傷つけないよ□オムツやパッドの交換がうに汚れた下着やパッドできないをタイミングをみて交換

尿便器の・尿便器の位置を確□認知力の低下によるもの□原因疾患の管理

準備

認できる□高次脳機能障害による判□リハビリテーション（動・ふたを開けるなど断力や意欲・発動性の低下、 作練習、筋力維持・増進、必要な動作がわか健忘などによるもの

関節拘縮予防）り、できる。

□手指の巧緻性の低下によ□疼痛コントロール・尿道、肛門の位置るもの□用具の工夫にあてることができ□痛みによるもの□できない部分の介助る□麻痺など運動機能障害に□目印よるもの□声かけ□視力や知覚の低下による□手をそえて一緒に行う

もの

□見守り

□尿便器の位置が確認できない□尿便器の使い方がわからない□ふたを開けられない□適切な便器の位置に座れない□腰上げができない□尿便器を尿道や肛門の位置にあてられない排尿・日中４～７回、夜腹圧性尿失禁：□ホルモン補充療法

間 0～1 回の排尿が□咳やくしゃみなど腹圧が□外科的療法あるかかった時に尿が漏れる□膣内装具

・２００～５００ｍ□骨盤底筋体操

ｌの尿を 30 秒以内

切迫性尿失禁（過活動膀胱）： □薬物療法に出せる□尿意切迫感がある□行動療法：膀胱訓練

・排尿時痛がない□頻尿がある□排尿日誌

・残尿がない□多飲の場合水分を控え・出そうと思えばいる

つでもだせる

溢流性尿失禁□尿閉の原因除去□絶えずだらだらと尿が漏□薬物療法＊排尿とは腎臓で作れる□膀胱留置カテーテルられた尿を一旦膀胱□残尿がある□間欠的自己導尿にためて（蓄尿）あ□尿意があってもでないる程度ためたら排尿前立腺肥大症：□薬物療法（排出）することで□排尿を始めるまでに時間□外科的療法あるがかかる□間欠導尿□排尿時間が長い□膀胱留置カテーテル□残尿感□尿意切迫感□夜間頻尿□尿閉神経因性膀胱：□薬物療法□大脳病変（脳血管障害、パ□収尿器、尿失禁用具の使ーキンソン病、認知症など） 用脊髄病変（脊髄損傷、神経難□膀胱留置カテーテル病など）□間欠導尿

末梢神経病変（糖尿病、骨盤□膀胱瘻

内手術など）により蓄尿障害や排出障害がある
排便

・１～３回/日、1～

結腸性便秘：大腸の蠕動運動□原因疾患や便秘の原因３日おきに出る。の低下となる薬物の管理

・150～200ｇの有形□排便回数が少ない□食物繊維、発酵食品、乳便をまとめて出せる□下剤をのまないと便がで酸菌など排便を促す食品・ある程度のいきみない。の摂取でスムーズに出せる□下剤を飲んだことによる□適切な水分量の確保

・痛みがない便失禁□排便習慣を整える（朝食後トイレへ行く）*排便とは食べたも□睡眠時間の確保のが消化吸収し、大□適切な薬物管理（整腸腸へ運ばれ、結腸の薬、緩下剤、刺激性下剤）

蠕動運動により便が□スキンケア

輸送され、水分や電直腸性便秘：直腸から便が出□便意を我慢しない

解質の吸収が行わしづらいために起こる□プライバシーを保ち、安れ、直腸まで便塊が□便がでにくい

全なトイレ環境の提供

運ばれ、肛門括約筋□いきんでも出ない□適切な排便姿勢（足が床により便を保持し、□排便後もすっきりしないにつき、足先が膝より中側便意を知覚し、適切□残便感があるに入り、やや前傾）な場所で便の排出を□下剤による便失禁□洗浄便座で刺激するすること□仮性下痢□最小限の薬物管理□座薬・浣腸□摘便

下痢：□原因の追究□水様便がでる（感染、薬物、食事、消化□泥状便が続く不良、手術の影響、全身性□頻回緩い便がでる。

疾患など）□腹痛がある□脱水予防□下痢に伴い発熱がある□消化の良い食事□吐き気がある□刺激物、高脂肪、高繊維□便に血がまざる

食を避ける□普段と色が違う

経管栄養：

□便失禁

□注入速度や温度の調整□栄養剤の検討（乳糖不耐症対策、低脂肪）□スキンケア□肛門括約筋不全による便□骨盤底筋訓練

失禁□やや硬めの便性調整□スキンケア

後始末・紙の位置がわかる□認知力の低下によるもの□原因疾患の管理

・紙を適切な量で切□高次脳機能障害による判□リハビリテーション（動る

断力や意欲・発動性の低下、 作練習、筋力維持・増進、・肛門、尿道口を拭健忘などによるもの

関節拘縮予防）くことができる□手指の巧緻性の低下によ□疼痛コントロール・排泄物を流すことるもの□ウォシュレットの設置ができる□麻痺など運動機能障害に□片手で使えるペーパー

・尿、便で汚れたら、 よるもの

ホルダーの設置

拭くなど清潔にでき□視力や知覚の低下による□ペーパーホルダーを取る

ものりやすい場所に設置□紙の位置がわからない□落とし紙を取りやすい□紙を適切な量に切れない位置に設置□肛門、尿道口を拭くことが□ミシン目付のペーパーできない

設置□排泄物を流すことができ□交換用のオムツ、パッドないが取り出しやすい場所に□尿便器を汚しても拭くこ

設置とができない□トイレにゴミ箱を設置□水洗レバーの位置の検討□水洗レバーを楽に流せるよう改造□自動水洗便座の設置□手すりの位置の検討□もたれかかる手すり□できない部分の介助□目印□声かけ□手をそえて一緒に行う□見守り

注： 当該資料は、「EBM に基づく尿失禁診療ガイドライン」、「男性下部尿路症状診療ガイドライン」、「女性下部尿路症状診療ガイドライン」、「便失禁診療ガイドライン」他の排せつに係るガイドライン等を参考に作成した。