様式１

建築設備工事監理報告書
平成年月日

様工事の監理状況を報告します。
この監理報告書は事実に相違ありません。
工 事 監 理 者（資格氏）建築士（）登録第号

名㊞

建築士事務所名 （）建築士事務所（建 築 設 備 に 関 し 建築設備士）登録第（）号 TEL

登録第号

意見を聴いた者㊞の氏名・勤務先名 （概）登録第号 TEL

要

建 築 主 氏 名
敷地の地名地番
平成年

月日 計 画 変 更 確 認 平成年月日

確認年月日・番号
第号 年月日・番号 第号

建 築 物の 名称
用途

階数

工 事 種 別建 築 物の 概要
建築面積㎡延 べ 面 積

機械換気設備給水、排水その他の配管設備

建築設備の概要

感知器と連動して閉鎖する防火設備

該当するものにチェック(✔)する

避雷設備

排煙設備（自然・機械・押出し）ガス設備（３階以上の共同住宅のみ）

非常用照明装置

シックハウス対策用換気設備

注）計画変更確認年月日・番号は最新のものを記載すること。

㎡

報械
告

換

気事

設

６．ダクトの材料とその最大寸法

備項

亜鉛鉄板（状況等

１．火を使用する室、居室

様式２

１．機有無×）・スパイラル（φ）

・その他（）

７．延焼の恐れのある外壁の換気孔に設ける防火設備等有無（２）大臣認定等

有無（３）検査口及び天井点検口の設置有無（１）防火設備の種類
防火ダンパー・防火おおい（100cm2以下）（１）ファンの種類○窓用換気扇、レンジフード等の小型ファン（表１に記載すること）

・その他（○フード及びダクトに接続する中・大型ファン（表２に記載すること）（２）ファン及びダクト取付状態、運転状況
２．直接外気に面しない便所○ファン及びダクトの取付状態、運転状況）

良否（４）貫通部のモルタルによる穴埋め及び取付状態

良否有無（５）防火ダンパー等の作動状況

良否

良否

８．防火区画等に設ける防火設備等有無（２）大臣認定等（感知器と連動するものについては様式４に記載すること。）
３．換気無窓の居室○ファン及びダクトの取付状態、運転状況
４．集会場、劇場等の用途に供する居室○ファン及びダクトの取付状態、運転状況
５．中央管理方式の空気調和設備による居室有無

良否（１）防火設備の種類〔防火ダンパー・その他()〕有無有無（３）検査口及び天井点検口の設置

有無

良否（４）貫通部のモルタルによる穴埋め及び取付状態

良否（５）防火ダンパー等の作動状況

良否有無（２）ダクト及び機器の取付状態

良否（３）中央管理システムの監視状況と制御状況

良否◎指示事項とその手直し経過（１）空気調和方式〔全空気方式・全水方式・空気－水方式・冷媒方式〕

火気使用箇所

使用器具名と燃料消費量
（ｋＷ）

表１

実風量（ｍ3/ｈ）

注１：３、４、５の各換気設備の風量測定結果は様式３に記載のこと。
注２：窓用換気扇については定格風量を記載してもよい。
注３：表２中の係数Ｎ（40、30、20）については、Ｈ12建告第1826号に規定する排気フードの形状によること。

火気使用箇所

係数Ｎ

理論排ガス量3Ｋ（ｍ /ｋＷｈ）ｑ（ｋＷ）

燃料消費量合計
Ｑ＝Σｑ

必要換気量
3Ｖ=ＮＫＱ（ｍ /ｈ）

実風量（ｍ3/ｈ)

H28.4

表2

使用器具名と燃料消費量

空気調和設備

総実測外気量風量測定記録
機器
場番号

測定

日

測定者

氏

名会

平成年月日

㊞社
名

注１：空気調和機の場合は、１基毎に別紙に記録のこと。
注２：リターン無しで、100％新鮮外気による場合は「新鮮外気量」の欄に記載しないこと。

ｍ3/ｈ／

総実測送風量

床面積

占有面積

Af（㎡）

Ｎ（㎡/人） Ｖ＝20Af/Ｎ（ｍ3/ｈ）

ｍ3/ｈ
所要換気量

＝％

実測風量

新鮮外気量

（ｍ3/ｈ）（ｍ3/ｈ）

所

様式３

機械換気設備報

告事

項

配管工事・ケーブル工事

状況等

１．感知器と連動する防火戸等（防火設備等）

有・その他（ＲＣ埋設・天井いんぺい・露出

無・その他（面積区画・竪穴区画・異種用途区画（４）配線の状態）（２）防火戸等を設置した箇所数〔）（３）配線方法の種別（１）防火戸等を設置する区画
・その他（

様式４

（２）配線工事の種類

２．感知器と連動して閉鎖する防火設備◎）
良指示事項とその手直し経過箇所〕（３）感知器の種類〔煙感知器・熱感知器・その他（）〕（４）感知器の取付状態（防火設備から10ｍ以内）及び感知状況

良否（５）防火戸等の取付状態

良否（６）防火戸等の作動状況（周囲の人の安全確保）

良否

２．感知器と連動する防火ダンパー

有無（４）感知器の取付状態（防火ダンパーから10ｍ以内）及び感知状況

良否（５）防火ダンパーの取付状態及び作動状況

良否

３．連動制御器有無（３）制御状況

良否

４．連動制御器と自動閉鎖装置間の配線有無（１）防火ダンパーを設置する区画
面積区画・竪穴区画・異種用途区画
・その他（）（２）防火ダンパーを設置した箇所数〔箇所〕（３）感知器の種類
煙感知器・熱感知器・その他（）（１）設置場所〔（２）制御回線数〔防火戸等〕
回線・防火ダンパー回線〕（１）電線の種類

注：煙感知器と連動する防火ダンパーにあっては、当該防火ダンパーと、ダクトの換耐火電線・耐熱電線・耐火ケーブル・耐熱ケーブル・その他（気孔等及び感知器の取付位置を明記した平面図、さらに連動表を添付すること。
）

否

煙設

備（１／２）

報告事項

Ｃ２．手動開放装置

状況等

Ａ．自然排煙設備有無Ａ１．排煙口（手動開放装置を用いるものに限る。）（１）開放方式〔〕（２）取付高さ及び使用方法の表示

良否（３）煙感知器と連動する方式との併用

良否（４）取付状態

良否（１）排煙口の大きさと位置

良否

Ｃ３．防煙区画（２）取付状態及び手動開放装置による作動状況

良否（１）防煙垂れ壁（固定式）

有無○位置と丈及び材質

良否

○取付状態

良否

有無○位置と丈及び材質

良否○取付状態及び作動状況

良否

良否

Ａ２．手動開放装置（１）開放方式〔〕（２）取付高さ及び使用方法の表示

良否（３）取付状態

良否

Ａ３．防煙区画（２）防煙垂れ壁（煙感知器連動式）※連動制御器については様式４に記載のこと。

（１）防煙垂れ壁（固定式）

有無○位置と丈及び材質

良否

○取付状態

良否

有無Ｃ４．排煙機○位置と丈及び材質

良否（１）仕様（承認図面等を添付すること。）○取付状態及び作動状況

良否（２）大臣認定等有無（３）２以上の防煙区画部分に係る排煙機有無良否（２）防煙垂れ壁（煙感知器連動式）※連動制御器については様式４に記載のこと。

様式５－１

３．排（３）防火防煙シャッター等による他の排煙方式との防煙区画（様式４に記載のこと。）（４）設置場所
Ｂ．建告第1436号第四号ニの各号を適用した室又は居室

有

無階

室 （床置き・天吊・天井いんぺい）階

室 （床置き・天吊・天井いんぺい）（１）間仕切りによる他の部分との防煙区画状況

良否（５）排煙口の開放に伴う自動起動状況（２）出入り口部分の防煙区画状況

良否

Ｃ５．排煙ダクト（３）内装制限による室内の仕上げ状況

良否（１）ダクトの取付及び断熱材の被覆の状態

良否（２）温度ヒューズ付防火ダンパーの設置有無〔①・②・③・④〕

Ｃ．機械排煙設備

無良否○検査口及び天井点検口の設置良否（１）位置

良否○貫通部のモルタル等による穴埋め

良否（２）取付状態及び手動開放装置による作動状況

良否○取付状態、作動状況

良否（３）排煙状況（風量測定結果を添付すること。）

良否

H30.3

Ｃ１．排煙口

有○大臣認定等報

煙告設
事（４）排煙口の開放に伴う自動起動状況

備（２／２）
項（５）据付状態及び運転状況

状況等

Ｄ．特殊な構造の排煙設備（押出し排煙）

良 否
良 否

有

無Ｄ７．給気ダクト（１）ダクトの材質及び取付状態

良 否（２）防火防煙区画貫通部のモルタル等による穴埋め

良否

有

無

Ｄ１．特殊な構造の排煙設備（押出し排煙）（１）各室における給気及び排煙する方式

Ｅ．予備電源等及び監視制御（２）複数の室を統合した給気を行い各室で排煙する方式（３）給気室の位置〔

Ｅ１．予備電源等〕（１）自家発電方式

Ｄ２．排煙口（１）位置及び大きさ

良否（２）取付状態及び手動開放装置による作動状況

良否（３）排煙状況（風量測定結果を添付すること。）

良否有無○自主認定制度による認定（(社)日本内燃力発電設備協会等）

有無○停電検出電源切替装置の作動状況

良否○据付状態、運転状況

良否（２）エンジン直結方式

有無○停電検出電源切替装置の作動状況

良否○据付状態、運転状況

良否（４）配線の状態

良否

Ｄ６．送風機（５）使用方法の表示

良否（１）仕様（承認図面等を添付すること。）（６）取付状態

良否Ｅ３．中央管理室

有無中央管理室における監視と制御状況

良否Ｄ３．手動開放装置（１）開放方式〔〕（２）取付高さ及び使用方法の表示

良否Ｅ２．電気配線（３）煙感知器と連動する方式との併用有無（１）電線の種類（４）取付状態

良否

耐火電線・耐熱電線・耐火ケーブル・耐熱ケーブル

Ｄ４．防煙区画・その他（（１）準耐火構造の壁、床による他の排煙方式の部分との区画

良否（２）給気室における防火戸等の構造及び給気時の開閉状況

良否

配管工事・ケーブル工事（３）連絡経路に設ける戸の構造及び給気時の開閉状況

良否

・その他（

（４）圧力調整装置等の設置

良否（３）配線方法の種別）（２）配線工事の種類

Ｄ５．給気口）ＲＣ埋設・天井いんぺい・露出（１）位置及び大きさ

良否（２）給気状況（風量測定結果を添付すること。）

良否（２）大臣認定等有（３）設置場所
階室 （床置き・天吊・天井いんぺい）階

室 （床置き・天吊・天井いんぺい）

無・その他（◎指示事項とその手直し経過）

様式５－２

３．排測定日
測定者※排煙機又は給気用送風機ごとに記載すること。

月日 〔排煙機又は送風機の仕様〕
㊞ Ｎｏ.

会社名

排煙口開口面積
防煙区画名（室名等）

年

平成氏名仕排煙風量様式６

排 煙 風 量 測 定 記 録

製造者名
様〔

給気口開口面積ｍ3/ｈ×

給気ｋＷ×

風Ｐａ〕

量

床面積（㎡）備
Ｎｏ.

（㎡）

必要風量（ｍ3/ｈ） 測定風量（ｍ3/ｈ） Ｎｏ.

（㎡）

必要風量（ｍ3/ｈ） 測定風量（ｍ3/ｈ）

考

常報

用
告の事

照明

装

○配線の状態置項

状況等

１．予備電源内蔵型

様式７

４．非有

無・配線の途中にスイッチ等がないこと

良否・結線の状態良否良否○大臣認定等有無○取付状態及び点灯状況（照度測定結果を報告のこと。）

良否（５）分電盤に非常用の照明回路である旨の赤文字表示（６）照明器具（１）配線の状態○配線の途中にスイッチがないこと

良否○結線の状態良否○大臣認定等有無○取付状態及び点灯状況（照度測定結果を報告のこと）

良否○予備電源内蔵コンセント型照明器具

有無

a.差し込みプラグが容易に抜けないこと

良否

注１：照度測定は、夜間等、外光の影響のない時間帯に実施すること。

b.予備電源内蔵コンセント型照明器具である旨の表示

良否

注２：測定箇所は、非常用の照明器具を設置した各居室及び廊下、階段の各々におい有無◎

指示事項とその手直し経過（２）照明器具

２．予備電池別置型

注３：測定結果は、非常用の照明器具の取付位置が明示された平面図上の測定箇所に（１）予備電源の種類測定値を記入したものを別途添付すること。

蓄電池・蓄電池と自家発電機の併用・その他（て、比較的照度の低い箇所で行うこと。

ただし、非常用の照明器具の設置台数が数台程度の場合は、下表を用いてもよい。

）○自主認定制度による認定

有無

○稼動状況

良否

（２）停電検出予備電源切替装置の作動状況及び復帰状況

良否（３）予備電源の据付状態

良否

○測定日時

平成○測 定 者氏（４）電気配線

年月

日 測定時刻

午前・午後時分名㊞

会社名○電線の種類
耐火電線・耐熱電線・耐火ケーブル・耐熱ケーブル
・その他（）○配線工事の種類
配管工事・ケーブル工事
・その他（）

ＲＣ埋設・天井いんぺい・露出・その他（）

所

非常用照明器具の種類
白熱灯(W)×灯 蛍光灯(W)×灯

実測値（ｌｘ）

LED(W)×灯

××××××××××××××

××××

最高

最低H29.8○配線方法の種別

場

報

告事

項

（１）給湯設備機器の建築物の部分等への緊結方法○機器の底部のみを固定したもの（底部・脚部のみ）

有無有無有無有無○適正な径、埋込長さ若しくは打込長さ、本数又は耐力による施工0.6ｍ）

良否○アンカーボルト等を釣り合いよく配置

良否○建築物の部分等に堅固に取付

良否○アンカーボルト等の施工箇所に、ひび割れや損傷がないこと

良否○アンカーボルト等の取付後、機器に揺れや振動がないこと

良否

有無有無有無有無良否（４）水平地震力の確認

良否（５）据付状態

良否

良否

状況等

○機器の上部を固定し、かつ、自立する構造としたもの

１．防火区画等を貫通する配管設備の底部を固定したもの（１）屋内配管で防火区画等を貫通する配管の材質と最大径φ）・ＧＰ（φ）・ＨＩＶＰ（有無○上記以外（固定方法：）（２）アンカーボルト等の選定や配置）○雑排水、通気管有φ）・ＤＶＬＰ（φ）・ＶＰ（

無（３）アンカーボルト等の取付状態

φ）

・その他（）○配電管
ＣＰ（無φ）

・その他（ＧＰ（有）○汚水管φ）・ＶＰ（満水時の質量が60kg以下に限る]

φ）

・その他（ＣＩＰ（又は機器○機器の側部を固定したもの○給水管
ＶＬＰ（[※（※）

様式８

３．給湯設備の転倒等防止対策の措置（満水時の質量が15kgを越えるもの）

５．給水、排水その他の配管設備

有φ）・ＶＥ（無φ）

・その他（）

４．給水タンク等（２）防火区画貫通部の施工（１）設置形態○貫通部の前後１ｍを不燃材で施工

有無○ＶＰ等で建告第1422号による施工有無

良否

ａ．配管の用途、貫通する床、壁の耐火時間に応じた最大外径と内厚ｂ．貫通部前後１ｍの鉄板による被覆処理○貯水タンク（受水槽等）〔屋内型・屋外（半）地下型・屋外地上型〕○給水タンク（高架水槽等）〔屋内（屋外）型・独立塔型〕（２）最下階の床下等、浸水の恐れのある場所への設置

有

無○貫通部のモルタル等による穴埋め

良否○大臣認定等による施工方法

有無○大臣認定等の認定条件による施工の確保

良否○浸水を検知し、警報する装置の設置○警報装置の設置場所〔（３）点検スペースの確保（６面点検可能なこと〕
上部１ｍ、その他0.6ｍ）

２．全ての配管設備の取付状態（１）支持金物のさび止めの措置

良否（２）振動や衝撃に対する損傷防止措置（吊り金物及び防振ゴム等に良否良否よる施工）設置）

５．排水配管設備の末端接続○公共下水道管・私設下水道管・水路・（◎指示事項とその手直し経過）

H25.4（３）伸縮や変形に対する損傷防止措置（伸縮継手や可とう継手等の報

告事項

JISA4201:1992（旧JIS）

雷状況等

□

１．避雷設備の方式

設

備
報

告事

項

JISA4201:2003（新JIS）状況等

１．受雷部システム

直接法・簡略法
・その他（○受雷部）〔 突針・水平導体・メッシュ導体 〕○配置

２．受雷部の種類

保護角法〔 20 ・ 30 ・ 45 ・ 60 ・ 60超過 〕

回転球体法〔 20 ・ 30 ・ 45 ・ 60 〕

メッシュ法

突針・むね上げ導体・独立避雷針・独立架空地線・ゲージ・その他（○保護レベル）
良

保護レベルに応じた引下げ導線の平均間隔（ｍ以下）

否

良否

良否

良否

良否

有無良

否

（Ⅰ10 ・ Ⅱ15 ・ Ⅲ20 ・ Ⅳ25 ）○構造体利用有無３．接地システム
○接地極

A型接地極

板状接地極 ・ 垂直接地極
放射状（水平）接地極 ・ その他

４．離隔距離及び等電位ボンディング○避雷導線は、電灯線、電話線又はガス管等から1.5ｍ以上の離隔○避雷導線から1.5ｍ以内の金属体の等電位ボンディング良〔 5 ・ 10 ・ 15 ・ 20 〕
〔 Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ 〕

否○接地極の埋設部及び簡略法にあっては鉄骨、鉄筋と避雷導線との溶接部（上部・下部共）の写真の添付

否

２．引下げ導線システム○直接法

３．各部の取付状態

良良
良

B型接地極 〔 環状接地極・網状接地極・その他 〕

否
否

構造体利用接地極○取付け○接続部

受雷部及び引下げ導線を堅固に取付け黄銅ろう付け ・ 溶接 ・ 圧着 ・ ねじ締め
ボルト締め ・ 半田付け ・ テーパー面接触接続 ・ その他○材料

気中〔 銅 ・ 溶融亜鉛めっき鋼 ・ ステンレス鋼 ・ アルミニウム・鉛 〕
地中〔 銅 ・ 溶融亜鉛めっき鋼 ・ ステンレス鋼 ・ 鉛 〕
コンクリート内〔 銅・溶融亜鉛めっき鋼・ステンレス鋼 〕
構成部材の状態（寸法・腐食など）○接地極の埋設部及び構造体利用にあっては鉄骨、鉄筋と引下げ導線との溶接部（上部・下部共）の写真の添付
４．離隔距離○受雷部及び引下げ導線と金属製工作物及び電力信号設備等との離隔距離

注：採用したJIS規格の□を■にすること。

様式９－１

□

６．避

地

抵

抗

○測定日

平成

○測定者

氏

測定年月名

会社名

○測定値
接地極記号（右図参照）
単独接地抵抗値（Ω）

総合接地抵抗値（Ω）◎

指示事項とその手直し経過記録
日

JISA4201:1992（旧JIS）○天候㊞○避雷設備概略図（受雷部、導線、接地極及び外周長を記載すること。）

様式９－２

接報

告ス
事

設

○設置個数

備項

状況等

品番

個品番

個品番

個

様式10７．ガ（５）ガス栓の取付状態

良否

３．可とう管コック、ネジコック有無

１．使用ガスの種類
都市ガス１３Ａ・ＬＰＧ・その他（）（１）ネジ接合用接続具○種類〔金属管（鉄管）・金属可とう管・継手付強化ガスホース〕

２．ガス栓の種類と用途○接合の状態良否（２）ガス機器未設置箇所の有無

有無○ガス栓の種類○プラグ止めの状態

良否〔ヒューズコック・可とう管コック・ネジコック・ホースコック〕○注意書付せんの取付の確認〔

良否良否（１）屋内給湯器（湯沸器、バランス釜等）○設置方式〔○設置個数箇所〕〕
品番

個品番

個品番

個

（２）台所（湯沸器、給湯器を除く）

４．ガス栓の検定品の確認
都市ガス用－日本ガス機器検査協会（ＪＩＡ）

ＬＰＧ用－日本ＬＰガス機器検査協会（ＬＩＡ）◎

指示事項とその手直し経過○ガス栓の種類〔ヒューズコック・可とう管コック・ネジコック・ホースコック〕○設置方式〔○設置個数〕
品番

個

品番

個

品番

個

注１：設置方式の欄には次の記号を記入すること。

（３）居室

ａ．壁取付方式○ガス栓の種類

ｂ．水切取付方式〔ヒューズコック・可とう管コック・ネジコック・ホースコック〕

ｃ．壁面取付方式（壁用ボックスコック）○設置方式〔ｄ．床面取付方式（床用ボックスコック）○設置個数〕
品番

個

品番

個

注２：全住戸内の合計個数を記入すること。

品番

個

名称

（４）屋外（給湯器等）○ガス栓の種類〔ヒューズコック・可とう管コック・ネジコック・ホースコック〕○設置方式〔〕ｅ．ネジ接合式
ガス工事業者名

所
在地
階数

㊞
戸数

報

告事

項

１．換気計画状況等
良否

良否

良否

良否

５．換気装置の取付状態、運転状況

良否

６．給排気口の状態

良否

良否

良否

換気ｴﾘｱ
番号

換気種別

室名

測定日

平成

測定者

氏名

床面積

平均天井高A(㎡)

h(m)

年

気積

月

様式１１

８．シックハウス対策用換気設備

風量測定記録

日
㊞

会社名

換気回数

所要換気量
Q=V×N(㎥/h)

V=A×h(㎥) N(回/h)

実測風量(㎥/h)

給気

排気

備考

○換気エリア、換気経路、間仕切り建具等の通気性の確認（※）※ 換気計画を示した図を添付をすること。

２．換気種別○換気方法の種別（第1種・第2種・第3種）の確認

３．換気回数○必要換気回数（0.3・0.5・0.7回/h）の確認

４．換気設備スィッチの措置○常時運転を指示する注意書き等、シックハウス対策用としての配慮ができているかの確認○給排気口の有無、位置、大きさの確認○雨除け・虫除け対策の確認

７．換気ダクトの施工状況○防火区画貫通措置等の確認○ダクト材質の確認

８．換気装置の能力（風量測定記録）○次のイ～ハのいずれかの方法により風量を確認し、◎指示事項とその手直し経過

右風量測定記録の実測風量欄に記入する。
ﾛ.換気装置ダクト等の圧力損失計算(計算書､資料の添付) イ・ロ・ハ
ﾊ.定格風量(カタログ等資料の添付)※上記ﾊ.は壁付け換気扇等の場合のみ適用可

H25.4

ｲ.実測風量測定