iはじめに

本書は，バイオエシックス（bioethics；生命倫理）の分野では「ドラマチック」な倫理が焦点となりがちで，これまであまり注目されてこなかった「日常倫理」（everyday ethics）という視点から，認知症ケアの現場で起きている課題をとらえ直すことを目的としている。
筆者が認知症ケアと日常倫理について関心を持ったきっかけは，聖路加国際大学で認知症看護認定看護師の養成に関わり始めたことにある。「認知症看護倫理」という科目の講義を担当し，認知症ケアについて受講生と話し合う中で，日常倫理を考え直す必要があると感じた。さまざまな場において，「認知症である」というだけで，人として当然，享受できるはずの生活，自由，権利が奪われていることに改めて気づかされ，筆者自身が，バイオエシックス（生命倫理）として取り組むべき課題だと考えたのである。
本書では，さまざまな場において認知症ケアに関わる専門職に，現場で生じていることを題材とした実践事例を提供してもらい，認知症とともに生きる人の視点やその日常生活に主眼を置いて，日常に潜む倫理を明らかにしようと試みた。認知症当事者が，認知症だからと言って何かを強いられない，過度に観察対象とされない，安心して生活し，自由が守られ，痛みや苦しみが緩和され，その人固有の習慣や儀式が大切に扱われ，社会との関わりを持ち続けられる，そのような社会を目指すために本書はある。
本書のタイトルを『認知症ケアと日常倫理』としたのは，「認知症ケアを通して日常倫理を考える」「日常倫理を通して認知症ケアを考える」という双方の視点を含めたかったからである。
「日常倫理」とは，欧米のナーシングホームなどでの実践から，その日常の看護実践やルーチン業務にこそ倫理の課題が含まれていると問題提起されてきii

はじめにた中から生まれた概念である。その歴史的経緯を踏まえて，本書では，病院，高齢者施設，在宅など，さまざまな場における認知症ケア，さらには，若年性認知症に関わる課題を取り上げた。また，本書では認知症ケアを題材にしたが，「日常倫理」という概念は，それ以外のさまざまな医療・看護領域でも活用可能ではないかと考えている。
本書が，さまざまな立場で認知症ケアに関わる方々にとって，「日常倫理」に関する着眼点や思考のプロセスを言語化し，新しいケアアプローチを考える糸口となることを願っている。
2023 年 11 月

鶴若麻理

2─1

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本人の持つ力が過小評価されていないか31

職場に行こうとしたら，上司に「来なくていい」と言われた
若年性認知症当事者は，就労を継続できないのか● 事例紹介
前田優一さん，57 歳，男性，前頭側頭型認知症（意味性認知症）。
前田さんには，40 歳代ごろから少しずつ気になる言動が出始めた。たとえば，配偶者に対し，「恋人と出かけるから，食事を買ってきてくれ」などと，気にする様子もなく発言するのである。50 歳代になると，気になる言動はさらに増え，いつも同じものを食べる，同じことを何回も話し，何か気に留まると話が止まらなくなってしまう，といったことが見られるようになった。こうした言動が増えてきたことと，元来すれ違っていた夫婦関係とが相まって，配偶者は子どもたち（長男，長女）を連れて家を出ていき，前田さんは現在，1人で暮らしている。
前田さんの亡くなった父親は，生前は近所に住んでおり，前田さんが面倒を見ていたが，要介護状態で介護サービスを利用していた。当時父親を担当していた介護支援専門員（以下，ケアマネジャー）は，父親が亡くなった後も前田さんのことを気にかけており，前田さんの認知機能の低下や気になる言動を察知していた。そのケアマネジャーのすすめで，地域にある認知症疾患医療セン
ター＊1 を受診し，若年性認知症を専門とする認知症専門医により前頭側頭型認知症（意味性認知症）と診断された。1 人暮らしで支援者がいないため，介護保険（特定疾患，第 2 号被保険者）でサービスを導入し，生活支援を行うこととなり，要介護 2 の認定を受けて，父親と同じケアマネジャーが担当することとなった。
既往として高血圧，アレルギー性鼻炎，痛風があり，服薬管理が必要である。また，自分が気になることがあると話が止まらず興奮気味になるときがあるため，認知症の行動・心理症状（BPSD）を抑える薬が追加された。
前頭側頭型認知症に特徴的な症状の常同行動として，前田さんは決まったス32

2．認知症当事者の日常生活から倫理を考えるーパーマーケットで決まった食料品（いつも同じ冷凍鶏肉団子，ペットボトルのお茶）を買ってくる。入浴・整容はできていない。記憶障害はあまり見られず，人と会うと多弁であり，また，前述のように，自分の気になる事柄があると，そのことを何回も繰り返し一方的に話す様子が見られる。
サービスとして，訪問看護師による血圧測定などの体調管理，服薬管理，セルフケアの援助が調整された。また，成年後見制度＊2 を利用し，保佐人として司法書士がついて，サービスの契約などの補助的な役割を担っている。
前田さんは，20 歳代から公務員として食品衛生管理の仕事をしているが，職場でも同僚に対して不謹慎な発言があり，事務作業でミスが増えるなど，気になる言動が見られ，上司から叱責を受けることが増えていた。認知症の診断がついたため，現在は休職しているが，「職場に行こうとしたら，上司に『来なくていい』と言われた。どうして仕事に行けないのか。職場からの嫌がらせではないか。自分は働きたい」と話しており，就労継続の意思が強く，現在の職場で働きたいと思っている。一方，上司は，「本人の働きたい気持ちはわかるし，体調を崩した職員の就労継続支援には責任がある。しかし，職員が認知症と診断された例は初めてであり，こちらもどうしたらいいかわからない」と話している。
ある日，前田さんは近所のスーパーマーケットへ行き，取り扱っている米の食品表示の記載内容が違法ではないかと店員に「指導」した。実際は食品表示に違法はなかったため，本人と店員の間でトラブルとなった。その行動の理由をたずねると，「皆，食品表示について知らないことが多すぎる」と話した。
本人は仕事をしているつもりなのである。しかし，長男・長女は，本人の就労意欲に対し，「今まで仕事ばかりしてきたので，働きたい気持ちはわかる。でも，父は一方的に自分の話しかしない。こんな状態で働くなんて，職場に迷惑をかけるだけだと思う」と話している。
本人の就労意欲をなんとか尊重できないかと，担当ケアマネジャーは，地域包括支援センターの保健師に相談した。

▶▶▶ 本人

Voice頑張っていればなんとかなるだろうって，
毎日一所懸命，頑張っている

元気は元気。こうやって寝ながらでも，スマホのゲーム，麻雀とか将棋とかやって。昔，父親が将棋をやっていたので，自然に覚えてしまった。スマホのゲームは，相手を決めて，お医者さんとか看護師さんとか選んでね，今，4 人でやってて，私 2 位だから，強いんですよ。あなたやらないの？
やってごらんなさい，面白いから。
1 日おきに○○園（デイサービス）に行っているの。だから忙しい。○○
園でも将棋の先生が来て将棋やったり。お友達とおしゃべりするのが楽しみ。昔の話とか，孫の話とか。動けないけど，口だけはしゃべれるの。「あそこ行ったことある？」「あー，あるあるある！」「そうだよねー！

きれいなところだよね」って，皆，想像して興奮しちゃう。しゃべるのは 3～4 人くらいの 1 つのテーブルだけ。あとのテーブルは何もしゃべんない。女の人が多いね。男の人で 1 人，（野球の）監督やっていた社交性のある元気な人がいる。そこに来てもじっと黙って座っている人もいる。ご飯食べさせてもらって，ただじっとしている人もいるね。
大きなお風呂があって，足伸ばして，身体をこうやってこすってくれるの。前の方は石鹼つけてくれて，自分でやってくださいって，ね。助かりますよ。じっとしていることないね，1 年中。忙しい。
お手洗いは杖をついて行く。お手洗いに行くときは 1 人で行っちゃいけませんって言われてて，手をあげて「トイレ行きたいです」って言うと付き添ってくれる。便器でどっち向いて座ればいいかわからない人もいるのよ。
わからなくなってしまって，看護する人，大変ね。ああいうふうになったら大変だなと思うから，いつなるかこればっかりはわからないから，頑張っていればなんとかなるだろうって，毎日一所懸命，頑張っている。「1 日勝負，自分とのたたかい」なんだよ。

▶▶▶ 家族介護者

Voice
もし私が入院でもしたら，どうするのだろう？

母と同居し始めたのはずいぶん前です。父が脳梗塞で倒れ，母 1 人で父を看ており，私も週末ごとに実家に行っていたのですが，それも大変で，いっそのこと一緒に住んだ方が楽だということになったんです。母が 70 代のころからですね。
母は，昭和 9（1934）年生まれで，数え 88 歳になります。同居当初は元気で，父の介護はもちろんのこと，家のこともすべてやってくれて，私はとてもありがたかったです。その当時は，この同居生活の先のことなんて，何にも考えていませんでした。昼間は母とヘルパーさん，夜は私が母と交代して父の面倒を見ていました。
父は大きな脳梗塞を再び起こして，寝たきりで胃ろうをつけていました。
こちらが言うことはわかるのですが，自分では何もしゃべれませんでした。
父の介護は，10 年くらい続きました。あるとき母が，「これ，いつまで続くのかしら」って言ったことは，今でも覚えています。そういう気持ちだったんだと思います。
父が亡くなる 2 年ほど前から，「眠れない」って母が言い出したんです。
今思えば認知症の始まりだったのですね。母はああ見えて神経質なので，いろいろ悩み，夜眠れなくなっていたんでしょう。気がつくと，母がいろいろと覚えていないということもあったりしました。
父が亡くなる少し前から母の文句が激しくなったんです，まさに罵詈雑言。ああ見えて過激なんです。私の夫に対しての文句で，夫のことが気に入らないんです。夫もマイペースなので，家の中ですれ違っても何も声をかけないこともあったりして。
「何であんな男と結婚したんだ」とか，「あいつはひどい男だ」と。しまいには，暴れて手を出してくるんです。そのときは，家の中の包丁をすべて隠しました。私にも夫にも当たり散らして，それが何204

3．認知症ケアを通して浮かび上がる日常倫理

3─1●1

ヘルスケア関係者が認知症ケアでとらえた倫理的問い

認知症への誤解や理解不足による「持てる力」の過小評価

第 2 章に収載した実践事例において，ヘルスケア関係者が認知症ケアでとらえた倫理的問いには，いくつかの傾向があった。
まず，日常生活動作（ADL）や意思決定能力を含めた，認知症を抱える人の「持てる力」が過小評価されているということに関するものである。ADLについては，経口摂取を継続すること，目的を達成するために行動すること（例：2─1 節の事例 1，3，2─3 節の事例 7，2─6 節の事例 17），意思決定能力については，治療方針の決定，療養先や通院先の決定（例：2─2 節の事
例 4～6）に関して取り上げている。
認知症者の意思決定支援の特徴に関する文献検討1）において，認知症のステージごとの看護師による意思決定支援の内容として，軽度では本人が意思表明しやすくなるように支援し，中等度では本人の意向を確認し，職種間で共有できるように支援し，重度では本人にとっての最善について家族が意思決定できるように支援していることが明らかにされた。本書の実践事例においても，本人が意思表明しやすくするための関わりとして，本人のことを決める際，ヘルスケア関係者は，まず本人がそこにいる（同席している）こと，意思表明しやすい環境を整備すること，苦痛を伴う症状のコントロール，本人の状況に合わせた理解しやすい言葉かけや内容の整理などを行い，できるだけ本人が自分の言葉で語ることができるように関わっていた。さらに，そのときに語られたことだけを鵜呑みにするのではなく，背景に家族への遠慮がないか，状況により変化が生じていないかなどについても十分に配慮し，本人の意思を中心に本人にとっての「最善」を検討していた。
私たちは，起床してから就寝するまでの間，洗面をし，服を選んで着替え，食事をし，外出するなど，準備を含めたその動作の一つ一つは，意図する／しないによらず，自分自身の意思に基づいている。しかし，いったん認知症と診断されると，なぜこれほどまでに当たり前の日常や本人の意思に基づいた行動が制限されてしまうのだろうか。
その要因の一つは，私たちの中にある，認知症を抱える人に対する誤った認