敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号

原著論文

地域包括ケアシステム導入にあたっての現状と課題（第 3 報）―病院・訪問看護ステーション・高齢者施設の看護管理者に焦点を当てて―
交野好子 1）池原弘展 1）諸江由紀子 2）大枝かよ子 3）北村隆子 1）
中村ひとみ 4）1）敦賀市立看護大学，2）元 JCHO 若狭高浜病院 JCHO 高岡ふしき病院，3）元杉田玄白記念小浜病院
4）杉田玄白記念小浜病院

要旨
わが国では超高齢社会の進展に対応するため，地域包括ケアシステムが構築され活動が行われるようになってきた．本
研究では，病院・高齢者施設・訪問看護ステーションにおいて，高齢対象者が目的に応じて介護保険を背景に各施設を転移する中での施設間および他職種との連携について，看護管理者の立場から捉えた現状と課題について明らかにするものである．
病院・高齢者施設・訪問看護ステーションの看護管理者の語りから 3 つのテーマが明らかとなった．1 つ目は，高齢者や家族の期待やニーズに応えようとしても，医療提供者の対象理解や施設の対応能力に限りがあり，対応が充分に行えていないというジレンマであった．2 つ目は，看護管理者として各々の看護師の能力向上を図り，その結果として看護の質に反映させたいと思っているが，それ以前に，人口減少により過疎化した地域においては，看護人員の確保の困難さと質の保証の狭間で苦労を強いられている現実が見られた．3 つ目は，過疎化した地域では他職種連携が欠かせない現状であるが，看護の継続のための情報共有の難しさや，他職種との役割分担や関係性をめぐる問題が指摘された．
このような地域においては，人材を生かすためには，他職種との連携が欠かせない．また，他職種で連携するために各職種の役割を明確にすることが必要と考えた．そうした中で，看護職にあっては意識的なリーダーシップと調整機能が発揮できる環境づくりに努めていくことが必要であると言える．
キーワード：地域包括ケアシステム，看護管理者，高齢者，連携，課題

Ⅰ

はじめに

わが国では，超高齢社会の進展に対応するという観点から地域包括ケアシステムが構築た め の 体 制 整 備 が 進 め ら れ て き た ． 2000 年

され，在宅医療・介護連携の推進等，地域にに介護保険制度が成立し，高齢者介護・自立おける活動が行われるようになってきている支援システムの在り方が厚生労働省を中心に（ 厚 生 労 働 省 H P ， 介 護 保 険 ， 2 0 2 1 ）．

議 論 さ れ て き た （ 厚 生 労 働 書 HP， 地 域 包 括

高齢者の現況および特性については，第 1ケ ア シ ス テ ム ， 2 0 2 1 ）． 2 0 1 5 年 に は 介 護 保 険報，第 2 報で記した通りである．このような法 の 改 正 に よ り ，「 高 齢 者 の 生 活 を 支 え る 」

高齢対象者は，疾患による病院への入院，病連絡先：敦賀市立看護大学看護学部
交野好子〒914-0814 敦賀市木崎 78-2-1
y-katano@tsuruga-nu.ac.jp

Journal of Tsuruga Nursing University vol.629

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院から退院した後は在宅において医療や看護・介護を受けるか，また，介護老人福祉施
設 （ 以 下 特 養 と す る ）， 介 護 老 人 保 健 施 設

Ⅱ

第６号

研究の方法

研 究 期 間 は ， 平 成 30 年 5 月 ～ 平 成 31 年
10 月 ま で で あ る ．

（ 以 下 老 健 と す る ）（ 特 養 と 老 健 の 2 施 設 を研究デザインは，質的記述的研究である．

表す場合は，高齢者施設とする）への入所等

研究対象者は，福井県嶺南地区で若狭地域にの生活へと変化せざるを得ない状況になってある中小規模病院，訪問看護ステーション，

いる．その一方で，人口の少ない地方におい介護老人保健施設等の施設において管理職にては，医療関係者の慢性的な人材不足も避けある看護職者の同意が得られた 8 名である．

て通れない課題である．そうした条件下で高内訳は，病院 3 名，特養 2 名，老健 1 名，訪齢者の生活を総合的に支えるためには病院，

問看護ステーション 2 名であった．

高齢者施設，訪問看護ステーション等の小規データ収集の方法は，研究目的に沿ったグ模な医療施設が相互に連携を取りながらマン

ループディスカッションを開催し，①それぞパワーを発揮して問題解決に当たらなければれの施設においてどのような看護を目指してならないと考えている．

ケアを実践しているのか．②日常の看護におしかし，高齢者の尊厳を支え，安全と安心

ける問題と捉えていること（困っているこを提供するといった看護的視点からみると，と ）， ③ 対 象 者 が 施 設 を 移 行 す る 際 の 問 題 等

病院から高齢者施設，高齢者施設から病院，について質問を行った．

病院から在宅療養，在宅療養から病院への入ディスカッションの時間は約 1 時間半であ院といった移動の中で，対象者は一定の看護った．そこで語られた内容を録音し，逐語録レベルを保証したケアが受けられているのかを作成し，参加者の発言を質的に分析し，問否かが明らかにされていない．むしろ看護職

題 の 抽 出 を 行 っ た ． 逐 語 録 は 約 36000 字 ， 抽

員の不足や業務の多忙さ，看護技術の未熟

出 さ れ た 重 要 項 目 は 213 項 目 で あ っ た ． 分 析さ，他の職種との業務分担の曖昧さなどによ内容は以下の結果に示す通りである．

って看護の質の低下を嘆く声も聞こえてくる

倫理的手続きは以下に示す通りである．

（ 日 比 野 ， 2 0 2 0 ． 山 岸 ， 2 0 2 0 ）． し か し ， 対研究対象者に対して本研究の趣旨と目的を象者にとっては，どのような条件の基でも質書面と口頭で説明する．説明内容は，①発言が保証された医療や看護・介護を受ける権利

内容はテープに録音させていただく．②研究を有することに違いはない．

対象者ならびに所属施設名は匿名とし，個人

そこで本研究では，病院・高齢者施設・訪が特定されないよう全て記号化する．③発言

問看護ステーション等において看護管理者のしたくないことは拒否しても良い事，研究の職にある看護部長等から，現在行われている

参加を途中で中止するのは自由であり，それ高齢者看護の実際を語ってもらいながら，看によって今後の関係に影響することはない．

護が目指すもの，また，それを阻害する因④発言内容は学術研究以外に使用しないこ子，現在の問題等を明らかにすることを目的と，データは施錠のできるところに厳重に保とする．さらに，高齢対象者のために効果的管する．研究終了後のデータは敦賀市立看護かつ合理的看護を展開するためには，病院・大学において 5 年間保存するである．以上の高齢者施設・訪問看護ステーション間におい説明を行ったうえで承諾していただいた方にて，どのような連携が可能なのかを模索する

は同意書に署名をしていただくこととする．

ことも目的に加え取り組むものである．

同意書については，そのコピーを研究対象に渡す．

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本研究は，敦賀市立看護大学研究倫理審査第６号

下に伴い，多くの疾病を持っているため，日委 員 会 の 承 認 を 受 け た ．（ 2 0 1 8 . 5 . 8 ）常 の 環 境 や 活 動（ 身 体 を 動 か す ），食 事 等 の 生

C I T I J A PA N （ 現 e A P R I N ） 修 了 ( 2 0 1 6 . 8 . 2 6 ）活そのものが身体機能や精神活動と直接的に関係するといった特性がある．

Ⅲ

結果

そこで，高齢者の退院を例にとっても，医研究結果は，最初に病院・高齢者施設・訪師の退院の判断は，主に疾病や症状などの医問看護ステーション等において管理職の職を学的判断が中心であり，健康維持に必要な生務める看護師のグループディスカッションに

活行動や生活環境等の判断はかけていること

おいて語られた現状と問題点を分析した．そが 語 ら れ た ．看 護 師 は ，「 突 然 ，急 性 期 並 み にの結果，現状と問題点の背景にある看護内容

退 院 指 示 が 出 さ れ た り す る 」，「（ 退 院 後 の ）日や質の問題，それぞれの施設特有の規制，他

常生活がうまく行かずに 3 日もしないで再入職種との役割認知，連携等に関する問題，さ院 に な る こ と も あ る 」，「 退 院 オ ー ダ ー は 医 師らに，地域特性や人材不足，国・行政等の制が出すが，（ 看 護 師 は ）ま だ ま だ（ 無 理 ）と 思約等に関する問題が重層的に関連している様

っ て も 突 然 退 院 と い う こ と に な っ て し ま う 」，

相が明らかになった．

「退院して環境が変わることで身体的に変化

分析結果の表記は最も抽象化したカテゴリーを【】， サ ブ カ テ ゴ リ ー を 『象者が語った言葉は「
1』， 対」で示した．

（乱れ）が生じる」と語っていた．生活や環
境 状 況 を 踏 ま え た 判 断 が 必 要 で あ る ．し か し ，
看護師と医師の退院判断基準は異なる点が認看護の立場からみた高齢者の健康支援のめられた．また，看護管理者は「退院はゴー

現状と課題

ルではなく，その次の段階に移行するきっか

研究対象者のディスカッションにおいて語けであるが，ゴールになってしまっているこられた現状と問題点は以下の通りである．

ともある」と述べている．

本調査対象が看護管理者として勤務する病こうした状況は『高齢者の身体面や生活環

院および施設，訪問看護ステーションにおけ境 面 に 対 す る 不 十 分 な 理 解 』と ，『退院にあたる看護の対象者は多くが高齢者である．高齢っての準備不足，退院後の健康管理不足を招者の背景については，単独世帯や夫婦世帯がく も の 』で あ り ，【退院後の予測を踏まえた対多く，老々介護も増加してきている．そのた応の不十分さ】という問題が挙げられる．

め，病院から高齢者施設への入所や，訪問看2） 高 齢 者 施 設 の 特 性 を 踏 ま え た 指 示 内 容

護ステーションからの訪問看護や介護士によが必要

る生活支援を受けるといった状況にある．

高齢者施設である特養は介護保険によって一方，高齢者は「病気デパートで病名のオ

生涯入居できる施設であり，老健は自宅復帰

ンパレード，いつ心臓が停止してもおかしくを目指すための施設である．老健では入所者

な い 状 況 に あ る 」．ま た ，高 齢 者 は「 同 じ 量 の100 人 に 対 し て 一 人 以 上 の 常 勤 医 師 ， 看 護 職

ご飯を食べていても体重が減っていく」とい員については看護・介護職員総数の 7 分の 2ったように全身機能が極めて低下した状況に

程 度 と さ れ ，明 確 な 人 数 は 規 定 さ れ て い な い ．

あることを前提にして「，施設が変わっても十特養においても看護・介護職員については同

分 な 観 察 や 適 切 な 看 護 ケ ア が 必 要 」と さ れ る ．

様で，医師の数の規定はない．看護師も夜間

1） 高 齢 者 の 退 院 後 の 生 活 全 体 を 想 定 し たなどは常駐者がいないこともある．研究対象

適切な医療指示と対応が必要

地 域 の 老 健 は い ず れ も 入 居 者 70 名 で あ る た

先にも述べたように，高齢者は諸機能の低め医師は常勤していない．
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したがって，病院から退院後入居する施設

解した指示や対処】が必要であると言える．

によって引き受けられる医療範囲が異なるの

3） 在 宅 に お け る 看 護 ・ 介 護 サ ー ビ ス 内 容 のである．特養および老健といった施設や在宅適正化が必要看護においても，簡単な医療行為であっても病院または高齢者施設から家庭に帰り，療行 う 事 は で き な い ． 例 え ば ，「（ 圧 迫 部 位 の ）養生活を行うにあたっては，多くの場合，そ皮膚が剥離していても介護施設には処置を行れを繋ぐのはケアマネージャーである．つまう 材 料 が な い 」，「 褥 瘡 に は せ め て ワ セ リ ン をり，ケアマネージャーによって支援計画が立塗布してガーゼをつけておくが，それでよい

案 さ れ ，訪 問 看 護 や 介 護 が 行 わ れ る ．そ こ で ，のか疑問であり，傷は悪化することもある」「ケアマネージャーの職種は介護系または福といったように『施設の制約により，十分な祉系が多いことから，支援計画にフィジカル

ケアが出来ない』状況にある．

に対する判断や対応が十分に取り入れられな「移行先での医療行為の可能性の有無を確い 」，「 支 援 計 画 に フ ィ ジ カ ル 面 が 取 り 入 れ ら

認せずに退院をされた場合などは退院時指示れていないと，必要な調整が出来ず，状態がが 出 さ れ て も ，医 療 行 為 が 継 続 で き な い 」．とうまく維持されていかない」という問題点がい っ た 問 題 が 発 生 す る ．例 え ば ，「血糖チェッ看護の管理者からは挙げられた．

クやインシュリン注射の指示が出されること

以上からケアマネージャーが立案する支援がある」など，入所施設での混乱も認められ計画は『対象に対して総合的な見地からのケ

た「．退院後の健康の管理が十分に出来ない状

ア 計 画 が 不 十 分 』と 言 え る ．そ れ は ，【対象お況 で は ，対 象 者 の 安 全 な 生 活 は 確 保 で き な い 」

よび家族のニーズと状況を踏まえた看護ケアと言う問題が挙げられた．

に繋がらない】と言ったもどかしさ感じるとまた，特養では「心臓停止になった場合は対 応 で き な い 」「 見 取 り や 医 療 行 為 が 行 え な語られていた．
2

看護師の能力向上を基盤にした看護の質

い 」．「 看 護 の 必 要 性 か ら み て 見 取 り は 行 い たに関する課題

いと思っても対応できない」という状況にあ

本稿は，病院・高齢者施設・訪問看護ステっ た ．そ こ で ，「心肺停止状態に陥った場合はーションにおける看護領域の管理者である人施設で対応できないため，救急車を呼んで病たちの発言である．看護管理者は，看護の質

院 に 運 ん で も ら っ て い る 」．「 今 ， 心 臓 マ ッ サの向上を目指した看護師の能力向上のためのージをしていますと言って救急隊に来てもら

臨床教育の役割も担っており，自己研鑽が必っ て い る 」 な ど が 語 ら れ た ． さ ら に ，「（ 心 臓

要な専門職として，スタッフそれぞれが研鑽停止の）現場に立ち会ってもらえる医師が確を積んでいるのか，と疑問に思うことも多い

保できないため死亡診断書が出せない」といと感じていた。

う 問 題 も あ る ．こ う し た 状 況 に 対 し て ，本 人・

自己研鑽を積み専門職として力量を挙げた

家族は「最後の最後までこの施設で，一口でいと思っていないのではないかと思われる事

もご飯を食べて，食べたいものを食べて，そ柄に，「 看 護 師 の 中 に は ，勤 務 場 所 毎 に 一 般 病のまま朝起きたら亡くなっているのが理想と院，療養・老健といった順位があると思って

言 っ て い る 」点 か ら も ，『施設が引き受けられいる人もいる．そのことが明らかになったのる医療内容と対象者のニーズが異なる』ことは，病院から高齢者施設に配置転換されるとは明らかであり，『各施設間の理解不足と相互

一段下になったと思い込み“，わたし何か悪いのコミュニケーション不足』が認められた．

ことをしましたか”と受け入れ難い旨を訴え以上から，【施設や人員配置の特性を相互に理て お ら れ ま し た 」こ の よ う に ，『看護師のモチ

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ベーションや能力は職場配置場所や管理者のれても研修や教育に十分な時間を掛けること判断と言った要因によって決められているとは 困 難 で あ る ．そ の た め に ，「看護師の数を優いう感覚』を持っている点が挙げられた．

先すると看護が荒れて来る」といった発言も

ま た ，一 方 で は ，「単に看護という資格で働見られた．
「 看 護 が 荒 れ る 」と い う 表 現 の 裏 にくための職場を選択しているといった看護師

は，決まった業務のみを済ませるという意味

もいる」ことが明らかになった．

があり，「患者中心の看護から遠ざかるという次に，看護の実践に当たっては，看護ケア

意 味 が 含 ま れ て い る 」と い う ．そ の 背 景 に は ，の開発やケアの安全性，より高い効率性など「働ける人に働ける状態で働き続けてもらうを目指して，より良い方法へと改善を図る必

こ と が 重 要 」と い う 反 面 ，「働く人たちの要望

要がある．こうした看護ケアの改善や開発にを優先すると患者中心の看護にズレが生じて関する問題についてみると，看護師の中にはく る 」． し た が っ て ， 内 容 的 に は ，「 人 数 が 増

改善や変更を望まない者も多く「，古い昔のやえても（対象者への）真のサポートに繋がっり方（ケアの方法）に捉われ変化（改善）をていかなくなる」といった問題であり，これ

望 ま な い 看 護 師 」が い る ．そ の た め ，「いろい

は『看護人員の増員とそれに伴う弊害』と言ろ改革したいと思ってもかつての風習みたい

え る ．ま た ，「 要 望 が 通 っ た 人 は 良 い が ，我 慢

なものがあり，変更は困難」と語る管理者もしてもらった人には不満が溜まってくる」とみられた．

いったように『対象者に対する看護の質の確

その中の 1 つに，高齢者の施設利用頻度が保』や『看護師のモチベーション』の問題へ高まっている現状に対応しきれていない病室と発展してくることが明らかになった．こうの配置を例に紹介すると「，病室の構造上ベッした点からも厳しい現状を先に置いて理想をドが壁に付いているため，片側ケアしかでき

述べるならば，看護管理者として『看護の基な い 」．片 側 の み で は ，対 象 者 の ケ ア が 不 十 分

本的な役割意識をもった人員の不足』を解消

で あ る ．「 お む つ 交 換 が 一 人 で し か 出 来 な い 」

し【，有能な看護師の確保と働き方の工夫の不点は「介護者の負担を大きくしている」など

十分さ】を解決することを提起したい．

の問題が指摘されている．まず，このような

3

退院後の施設または在宅への移行に伴う問題を問題として捉えているか否かである．

連携に関する問題点

問題と認識されたなら何らかの合理的解決を高齢対象者が退院後に高齢者施設に移った

試 み る こ と で あ ろ う ．し か し ，「昔からそのより，自宅に帰り訪問看護ステーションからのうにしていたからと」「 不 都 合 で も 諦 め る 」と看護・介護を受けたりするにあたり，施設間考える者はその現状に留まっているのである．

およびその施設の担当者同士の連携無くしてすなわち『，ケアを提供する環境に注目した改安全で安心した生活は確保できないといって革と創意工夫をしていく姿勢の不足』といえも過言ではない．さらに担当者は看護師同士る．

もさることながら，医師や理学療法士，介護臨床における看護師教育の問題について語士，ケアマネージャー等の他職種との連携もられた最後は，過疎化した地域における看護

重要な課題となる．そうした環境の中で，現人員の確保についてであった．過疎化した地

在どのような問題を抱え，どのような点を改域では人員の確保は困難極まるものがある．

善していくことが必要なのかの視点から，看しかし，人員が確保されたからといって，看護管理者が感じている語りの中から現状と問護師の人材不足からくる問題はすぐには解決

題点を抽出した．

には至らないのも現状である．人員が確保さ
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1） 看 護 が 継 続 さ れ る た め に 必 要 な 情 報 の第６号とである．特に医療関係者の中でも最も対象

共有の困難さの健康や疾病に関係するのは医師である．医

最初に，結果の 2 で述べてきたように，病師と看護師の連携はその中でも中心に位置付院から退院するにあたって，対象を引き受けけられている．したがって，前項の施設間移る側の医師・看護師等は，退院後の生活全体

行に関しても，医師の指示や対応に関連したと対象者の行動状況，また，その関係を想定

問題が挙げられた．本項では医師との関係にした適切な退院指示を望んでいることは言う

ついては第 1 報，結果 4 において一部記述しまでもない．それに加えて，高齢者の移行先ているので省略する．

である高齢者施設側，すなわち，対象者を引次 に ，理 学 療 法 士 と の 関 係 に つ い て み る と ，き受ける側においては「，突然入所してこられ「対象者の生活行動は日常生活においても理

る こ と が あ る が ，準 備 が で き な い 状 況 も あ る 」．

学 療 法 士 の 指 示 を 必 要 と す る 」と し た り ，「患

高齢者施設での受け入れに当たっては，看護者を動かすのに理学療法士の指示がないと動師の人材不足や夜間看護師不在と言う点からかしてはいけない」といったような取り決め「指示の内容によっては継続的な医療的ケアのある施設も見られた．日常生活を援助するが 行 え な い こ と も あ る 」．「 退 院 後 自 宅 に 帰 る

看護師の判断は許されないのかと，思わず看のなら到底退院は無理と思っても施設への移護師の業務範囲や日常生活の援助の範囲に疑行ということで退院指示が出ているのではな

問を持たざるを得ない問題が挙げられた．

い か と 思 え る 現 状 が あ る 」， と 語 っ て い た ．

特養や老健は「病院ではないので介護士がまた，高齢者施設・在宅ともに対象者の状生活を支援する場である」と同時に看護師よ

態によっては，看護を継続していかないと悪りも介護士の数が圧倒的に多いことから「介化するだろうと予測されても「退院の予定が護士は数の論理で看護師を下に見る傾向があ

前もって知らされることがなく，情報が不十る」等医療関係者の間で起こる人間関係にも分でケアが継続され難い」ことがある．

およぶものもあり，他職種連携であるがため

現在，高齢者施設への移行も自宅に帰られに起こりうる問題といえる．

て療養生活を行う場合においても看護を継続

ま た ，病 院 か ら 在 宅 に 移 行 す る に あ た っ て ，するために必要な情報共有の場は，退院時カ

介護保険を活用する場合は，ケアマネージャ

ンファレンスである．看護を継続するためのーによって支援計画が立てられる．この件に『退院時カンファレンスを通しての情報共有

関 し て は ， 結 果 1 の 3） に お い て も 述 べ た 通の必要性』や『病院は他施設レベルで可能なりである．ケアマネージャーの背景は介護や看護や処置を見極めた退院判断と指示』が求福祉の出身者が多く，「介護計画に生活の支援

められていた．以上から【病院と高齢者施設

ばかり入れようとして，疾病や身体機能状況の連携と理解の不十分さ】が問題として挙げの 把 握 ，適 切 か つ 必 要 な 看 護 ケ ア が 入 ら な い 」

られた．

といった問題点が抽出された．これに対して

2） 連 携 に あ た っ て の 他 職 種 間 の 役 割 分 担「訪問看護が必要であることを伝え，看護をの不明確さ入れるように依頼しても訪問看護料が高いか

地域包括ケアシステムでは，医療系の他職ら と い う 理 由 で 外 す 傾 向 」に あ っ た ．
『ケアマ

種連携において目的を達成することと言われネージャーによる介護計画は生活支援が中心ている．そのためには，医療関係者はそれぞになり，必要な身体的観察や看護ケアが入られの役割を相互に理解しあい，尊重しながらない』といった状況が明らかにされた．

対象者への対応を行っていくことは当然のこ
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4

医療人材が得られない過疎化した地域の第６号て抽出された．

中小規模病院
人口密度が低く，過疎化した地域においてⅣ

考察

は，病院も高齢者施設も中小規模であり高度病院・高齢者施設・訪問看護ステーション

な先端医療を行う医療施設や救急に十分対応

において看護職として管理を行っている人たできる施設が少ないのが現状である．また，ちの語りの中からは，次のようなテーマが抽開業する医師も少なく，個人病院数も限られ出された．1 つ目は看護の管理者として，高ている．一方，それぞれの地域の特性にあっ齢者やその家族の期待やニーズに応えようとた病院や施設は存在するものの，地域医療にしても，医療提供者の対象理解や高齢者施設

関心を寄せて来る医師や看護師も少ないのがの対応能力に限りがあり，健康維持のための現状である．したがって，常に人材不足の状ニーズに対応できないジレンマがある．2 つ況から抜け出すことが出来ず，勤務者の負担

目は，看護管理者として各々の看護師の能力は増幅し，さらに人材不足に陥るという悪循向上を図り，その結果として看護の質に反映環になっている．

させたいと思っているが，それ以前に，人口

看護師についてみると「，県の 6 割は中心地減少により過疎化した地域においては，看護に 集 中 し て い る 」， 残 り の 4 割 が 県 内 の 地 域

人員の確保の困難さと質の保証の狭間で苦労に 分 散 し て い る 状 況 に あ る ．「 看 護 体 制 も 1 0を強いられている現実が見られた．3 つ目で対 1 か ら 1 3 対 1 に 変 更 」す る と「 夕 方 や 夜 間は他職種連携が欠かせない現状であるが，看になると人が不足して患者の安全が確保でき護の継続のための情報共有の難しさや，他職

な い 」．人 員 確 保 に 手 を こ ま ね い て い る こ と も種との役割分担や関係性をめぐる問題も表出なく「求人を公募しても応募者はなくそれ以してくる現状がリアルに取り上げられていた．

上に退職者が多い」といった現実がある．そこの 3 点を中心に考察する．

の上に「2 対 1 介護職員を 3 対 1 でもカツカ

1

高 齢 者 の 退 院 後 は 健 康 状 況・生 活 ，場 所 ，ツで，介護職員の日々の業務が回らないので医療の可能性を想定した対応

看護師が介護職員のお手伝いに行く」と「当高齢対象者が何らかの疾患のために病院に然 な が ら 看 護 の 仕 事 を す る 人 が い な く な る 」．

入院し，その後退院するにあたっては生活の『人員不足は，職種に関係なく，医療関係者

場を家庭とするか高齢者施設とするかは，本すべてに言える』のである．しかし，看護職

人を始めとする家族の希望はもとより，その員の増員とそれに伴う弊害で述べたように，

時の状況によっても選択が分かれることは言『人員の確保と質の充実を同時に考えていく』

うまでもない．

必要がありながら【，看護職員および医療関係

第 1 段階では，高齢者にとっての最も適し者の人材の確保が最優先】とした一見矛盾した退院の時期の決定である．結果にも述べた

た状況に陥っているという問題が挙げられた．

ように看護師は，「 突 然 ，急 性 期 並 み に 退 院 指

その理由は，人材が不足していると【患者の示 が 出 さ れ た り す る 」，「（ 退 院 後 の ）日 常 生 活

安全や安心が確保できない】からである．

がうまく行かずに 3 日もしないで再入院にな

医療人材の不足は，看護職の努力だけではる こ と も あ る 」，「 退 院 オ ー ダ ー は 医 師 が 出 す

解決されない問題である．そこで，少ない人

が，（ 看 護 師 は ）ま だ ま だ（ 無 理 ）と 思 っ て も材の中でどのようにかつ対象者の安全を守り

突然退院ということになってしまう」と語っながら，より良い生活を支援していけるかにていた．このように，対象者の退院は，これついて医療連携の中で検討していく課題としから起こりうる事態を常に予測し，家庭や施
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設において健康面の管理が行われなければな

アセスメントする．そして患者の病態の変化

らないが，高齢者の特性と同時に退院後の移を予測するとともに，その兆候を察知し，医行先の生活環境面の特性も考慮されないと，療の必要性を判断する．それに基づき看護職

健康面に大きな影響が生じるという関係が明自身が包括的な指示に即して医療的介入を行ら か に さ れ た ． 平 ら も （ 平 ， 鈴 木 ， 2020） 高

うか，または，医師につないで適時適切な医齢入院患者の退院支援の課題の中で，在宅生療 を 提 供 し ，い の ち を ま も る ．」と い っ た ビ ジ

活への指導と支援では，管理されていない環

ョンを示しており，看護職があることでシー境への移行は危機的な状況に陥りやすいため，

ムレスなサービス提供が行えることを示して患者および家族の不安や介護にあたる家族のいる．そのため，このような場面に遭遇した

不安に十分こたえる支援体制の必要性を指摘

場合，せめて特定行為研修を修了した看護師

している．

が地域に在住することができれば，特定行為

第 2 段階では，退院にあたっては家庭に帰であれば看護師の判断で，対応でき対象者のり，訪問看護ステーションの看護や介護を受ニーズに応えることができるのではないかとけるのか，特養や老健といった高齢者施設に考える．看護人材の少ない中でも【特定行為

入居するのかの決定である．高齢者施設に入を行える看護師教育を開設し，当該資格をも居するにしても入居の目的と条件があるため，

つ看護師の確保】が急がれる．

これも高齢者の状況に応じての選択となる．

第 3 には高齢対象者とケアシステムの信頼病院からいずれかの施設に対象者が移行する関係に関する問題である．特養は生涯入居でにあたっては，その施設における医療行為のきる施設として本人・家族は「最後の最後ま

可能な範囲を十分に理解した上で受け継いででこの施設で生涯を送りたい」さらに「一口行かなければならない．可能な医療行為を確

でもご飯を食べて，食べたいものを食べて，認しないで施設に入所時に出された指示の例

そのまま朝起きたら亡くなっているのが理想」

として，「血糖チェックやインシュリン注射のと考え入所しているにも関わらず「，心臓停止指示が出されることがあるが医師や看護師がになった場合は対応できない」「見取りや医療

常時いないので，このような医療行為はでき行為が行えない」という矛盾が生じている．

な い 」な ど ，「退院後の健康の管理が十分に出その背景には医師の確保ができないため，心来ない状況では，対象者の安全な生活は確保

肺停止後にも関わらず病院へ移送しなければできない」と言う問題が挙げられた．

な ら な い 現 状 が あ る ．海 田 ら は（ 海 田 ，山 田 ，

このような問題は看護師の意欲や努力によ

山 口 ， 2021） 高 齢 者 施 設 長 期 入 所 者 の 心 肺 停って解決される問題でないことから，【国や行止後搬送は予後不良であり，看取りを行える

政に提言していかなければならない課題】で体制を構築する必要性を挙げている．こうし

あ る ． 日 本 看 護 協 会 は ，「 2 0 2 5 年 に 向 け た 看

た点から見ても高齢者の尊厳の保持という地

護の挑戦

い の ち ・暮 ら し ・ 尊 厳 を ま も り 支域包括ケアシステムの目的は決して十分に達え る 看 護 」の 中 で ，「地域包括ケアシステムにし得ているとは言い難いのではないかと考え

おいては，患者・住民に質の高い医療・介護

る．

などのサービスが必要な時に切れ目なく提供

最後に，退院後の生活で健康状況，すなわ

されることが重要である．特に，患者のいのち，介護度にあった最も適切な生活やケアのちをまもるための医療は欠かせない．看護職支援が得られるか否かについての課題である．

は，医師との連携の下，患者の疾病や治療内

この支援計画はケアマネージャーが立案する．

容を理解し，身体的状態などを的確に観察，看護師の立場からみると「，ケアマネージャー

36

Journal of Tsuruga Nursing University vol.6

敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号の職種は介護系または福祉系が多いことから，問題だからである．そうした感覚は看護師の支援計画にフィジカルに対する判断や対応が能力の向上によって一概に解決されるもので十 分 に 取 り 入 れ ら れ て な い 」，「 支 援 計 画 に フもない．

ィジカル面が取り入れられていないと，必要

次に結果の 4 に取り上げた医療人材の不足な調整が出来ず，状態がうまく維持されていである．過疎化した地域においては病院も高かない」といった問題提起がされていた．

齢者施設も中小規模であり，常に人材不足のケアマネージャーの資格を取得するための状況から抜け出すことができない．特に看護介護支援専門員実務研修受講試験の合格者の人員の確保である．人口が少ないということ

内訳をみると，令和 2 年度では介護福祉士がは相対的に看護師の絶対数も少なく，採用の55.9 ％ と 最 も 多 い ． 次 い で 看 護 師 ・ 准 看 護 師

動きも少ないことは言うまでもない．看護師

1 6 . 9 ％ ，社 会 福 祉 士 1 0 . 0 ％ ，理 学 療 法 士 6 . 0 ％ ，の資格を有していることのみで採用した場合，

作 業 療 法 士 3 . 0 ％ ，そ の 他 8 . 2 ％ と な っ て い る ．

看護部長の表現では『看護が荒れてくる』と（ 厚 生 労 働 書 HP， 第 23 回 介 護 支 援 専 門 員 実

いう現象に繋がる．日本看護管理学会「看護務 研 修 受 講 試 験 の 実 施 状 況 ， 2020） ケ ア マ ネの 適 正 評 価 に 関 す る 委 員 会 」の 調 査（ 小 池 ら ，ージャーの仕事は重要であるが，介護福祉士

2014）で も ，回 答 の あ っ た 病 院 の 74％ が 将 来では高齢者の疾患の程度や予測される危険，の病院機能を見据えた取り組みで「看護師の機能の状況等は到底期待してもかなわないも増員」をあげており，人員の確保と質の充実のである．下吹越らもケアマネージャーの基を同時に考えていくことが望ましいが，人材礎資格による訪問看護導入の判断要因の相違の確保を優先しなければならない現実がある．

（ 下 吹 越 ， 兒 玉 ， 八 代 ， 2020） の 研 究 で ， 看

その理由は対象者の最低限の安全を確保しな

護職ケアマネージャーは対象者の将来を見据ければならないからである．つまり，本項のえ医療知識も含めて判断をしているが，介護冒頭に述べたように，良い看護を提供したい

職ケアマネージャーの医療知識については十と強く思う看護管理者ほど，そうした現象に分でないことを指摘している．したがって，

気づき，こうありたい看護との距離が開いて訪問看護ステーションや高齢者施設に勤務す

いくジレンマに苛まれるのである．

る看護師の力を活用し対象に対して総合的な看護師の能力向上を図り，看護の質を確保見地からのケア計画が立てられることを期待していくためには，研修の機会も 1 つの刺激するものである．

効 果 と し て 重 要 で あ る ．し か し ，「向上心をも2 看護師の能力向上を通して看護も質の向上って研修に参加したいけど（地域性から）研を目指す

修が開催される場から遠方で出席できない」

対象にとってより良い看護を提供したいとという問題やその反対に「研修の場があって強く考える看護管理者ほど臨床現場におけるも参加してもらえない」といった両者の問題

問題発見に優れていたり，看護スタッフの教が抽出された．研修自体で直ちに変化するこ育に力を注いだりするのは当然のことである．

とは難しいが，同じ仲間が集まり話し合う機

しかし，そこには解決の難しいバリアーが重会となることの効果も見逃すことのできない

層的に存在していることも確かである．

刺激として有効と考える．

その 1 つには，長い時間をかけて病院の文

3施設間の移行に伴う職種間の効果的な化の中で出来上がっていく勤務場所毎の順位

連携

付けや合理性や効率を度外視した昔からして連携の第一歩は，対象者の施設間の移行にいるケアの固執などは，理屈で解決できない

伴い，まず看護が継続されるための情報の共37

Journal of Tsuruga Nursing University vol.6

敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号

有と有効な活用である．病院退院後に転移す

地域包括ケアシステムが構築され，活動がる高齢者施設等では医師・看護師の不足や夜行われるようになってきた．そこで，本研究間の不在等様々な問題を抱えている現状があでは，病院・高齢者施設・訪問看護ステーシ

る．そうした状況を十分理解した上で治療等

ョンにおいて看護管理者の職にある看護部長が決定されなければならない．さらに，退院等の立場からみた，各施設，さらに，高齢対の何日か前に情報が提供されてはじめて，受象者が介護保険を背景に各施設を目的に応じ

け入れ側の準備が整えられ看護の計画も立てて転移する中での施設間および他職種との連られ看護が継続されることになるのである．

携についての現状と問題点および今後の課題

また『，退院時の情報共有のためのカンファレを明らかにするものである．その上で，高齢ンスの効率化』の必要性もインタビュー結果

対象者のために効果的かつ合理的看護を展開

から抽出された．

するためには，病院・高齢者施設・訪問看護

次に，対象者を中心にした他職種の役割分

ステーション間において，どのような連携が担や関係性の円滑化についての課題である．

可能なのかを模索することを目的に取り組む

病院から他施設へ移行するにあたってはものである．

様々な他職種との関わりが発生し，それに伴その結果，病院・高齢者施設・訪問看護ス

う職種間の役割の曖昧さや次元の高くない人

テーションにおいて看護職として管理を行っ

間関係に関する問題も認められた「．対象者のている人たちの語りの中からは，次のような生活行動は理学療法士の指示を必要」とするテーマが抽出された．1 つ目は看護の管理者

といった取り決めのある病院も見られた．対として，高齢者やその家族の期待やニーズに象者の身体的機能および生活状況を総合的に応えようとしても，医療提供者の対象理解や見て判断するのは看護師である．機能の一部

高齢者施設の対応能力に限りがあり，健康維をもって看護が指示にしたがわなければなら持のためのニーズに対応できないジレンマみないとしたら，看護ケアの概念や業務の範囲られた．

を改正しなければならない問題に発展するとまた，高齢者施設である特養おいては，生考える．例えば，食事や睡眠，運動，日常生

涯入居できる施設として本人・家族は「最後活，さらには内服と身体状況，また，相互のの最後までこの施設で生涯を送りたい」と考関係など全てに亘って判断するのは看護師のえ入所しているにも関わらず，「心臓停止にな役割であると考えるが間違いなのであろうか．

った場合は対応できない」「見取りや医療行為

また，看護師と介護士の関係についても同が行えない」という矛盾が生じていた．退院様である．改めて専門職業としての定義や保後の生活で健康状況についても介護度にあっ健師助産師看護師法を解読しなければならなたケアの支援が必要とされているが，「ケアマ

い他職種連携である．川口ら（川口，行實，

ネージャーの職種は介護系または福祉系が多2019） も 看 護 の 継 続 に つ い て 介 護 に 関 わ る 専

いことから，支援計画にフィジカルに対する門職同士の専門性の理解不足を指摘している．

判断や対応が十分に取り入れられてない」といずれにしても『，それぞれの職種の役割の明

いった問題提起がなされた．

確化と他職種を尊重した活動』と同時に看護

2 つ目は，看護管理者として各々の看護師

師は意識的な【リーダーシップと調整機能がの能力向上を図り，その結果として看護の質

発 揮 で き る 環 境 】づ く り に 努 め る 必 要 が あ る ．

に反映させたいと考えても，それ以前に，人口減少により過疎化した地域においては，医Ⅴ．おわりに
38

療人材をはじめ看護人員の確保が難しい状況
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敦賀市立看護大学ジャーナルにある．さらに，人材の確保，看護の質の保証の狭間で苦労を強いられている現実が明ら

第６号

1 8 （ 2 ）， 1 3 5 - 1 4 7
厚生労働省ホームページ「地域包括ケアシス

かになった．こうした地域の中では，特に施テム」

設間をはじめ，他職種との連携が欠かせない

h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f / s e i s a k u n i t s u i t e

現状である．しかし，連携の前提となる『そ/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chi

れぞれの職種の役割の明確化と他職種を尊重

iki

し た 活 動 』，同 時 に 看 護 師 は 意 識 的 な【 リ ー ダ（ 検 索 日 2021 年 7 月 16 日 ）-houkatsu/ーシップと調整機能が発揮できる環境】づく

厚生労働書ホームページ「介護保険の概要」

りに努めていかなければならないと考える．

h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f / s e i s a k u n i t s u i t e

最後に，本研究において語られた内容につ/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gai

いて筆者は，中小規模であってもそれぞれの

yo/index.html（ 検 索 日 2021 年 8 月 6 日 ）施設の看護の管理者としての看護観とそれに厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ「 第 2 3 回 介 護 支 援 専基づく鋭い現実的問題の注視に尊敬と敬意を門 員 実 務 研 修 受 講 試 験 の 実 施 状 況 」

表する．

h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f / s e i s a k u n i t s u i t e/bunya/0000187425_00007.html

謝辞（ 検 索 日 2021 年 9 月 1 日 ）本研究にご協力いただいた看護管理者の

日 比 野 直 子 （ 2 0 2 0 ）．「 名 古 屋 市 南 部 の 訪 問 看護ステーションの管理者が捉えている看方々に深謝いたします．

護小規模多機能型居宅介護の認識

訪問看護ステーション管理者のアンケート調

利益相反

査 よ り 」『 日 本 健 康 医 学 会 雑 誌 』 2 9 （ 3 ），本研究に報告すべき利益相反は無い．

336-342．
日 本 看 護 協 会 （ 2 0 1 5 ）『 2 0 2 5 年 に 向 け た 看 護

文献

の挑戦

海 田 賢 彦 ，山 田 賢 治 ，山 口 芳 裕（ 2021）「三次搬送された高齢者施設長期入所者の検討」『 日 本 救 急 医 学 会 雑 誌 』 3 2（ 3 ）， 1 2 3 - 1 2 9
高齢者の看護上の課題に焦点を当てて―『」敦
賀 市 立 看 護 大 学 ジ ャ ー ナ ル 』 6（ 投 稿 中 ）川 口 真 実 ，行 實 志 都 子（ 2 0 1 9 ）「地域生活を支援する福祉専門職の医療と介護の意識につ い て -自 由 記 述 に よ る 連 携 の 意 識 と 共
通 認 識 の 明 確 化 - 」『 日 本 福 祉 大 学 社 会 福祉 学 部 日 本 福 祉 大 学 社 会 福 祉 論 集 』 141，

看護の将来ビジョン』東京，公益社団法人日本看護協会
下 吹 越 直 子 ，兒 玉 慎 平 ， 八 代 利 香 （ 2 0 2 0 ）「ケ
アマネージャーの基礎資格による訪問看護導入の判断要因の相違」『 日 本 職 業・災害 医 学 会 会 誌 』 6 8 （ 5 ）， 2 8 3 - 2 9 0
山 岸 暁 美 ，中 神 祐 介 ， 妹 尾 栄 治 ら（ 2 0 2 0 ）．
「本人の意向を反映した人生の最終段階の医療・ケアの実現のために何が求められるのか?

増加する高齢者救急搬送に係る地域包括ケア現場の課題」『日本在宅
救 急 医 学 会 誌 』 4 （ 1 ）， 6 1 - 6 8 ．

83-94
小池智子，大島敏子，齋藤訓子，鈴木恵子，
松浦正子，宮本千津子，真下綾子，伊勢田 暁 子（ 2 0 1 5 ）「地域包括ケア時代の病院の選択と看護管理者の戦略」『日看管会誌』（ 受 付 日 ： 2021 年 10 月 1 日 ）（ 受 理 日 ： 2 0 2 1 年 11 月 2 6 日 ）39

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第６号

Current Status and Issues in the Introduction of The Communitybased Integrated Care System (3 rd report)-Focusing on Nursing Managers in Hospitals, Visiting Nursing
Stations, and Elderly Care FacilitiesYoshiko KATANO 1), Hironobu IKEHARA 1) , Yukiko MOROE 2) , Kayoko OOEDA 3) ,Takako KITAMURA 1) , Hitomi NAKAMURA 4)
1） Faculty of Nursing Science, Tsuruga Nursing University
2） Former JCHO Wakasa Takahama Hospital, JCHO Takaokafushiki Hospital3) Former Sugita Genpaku Memorial Obama Municipal Hospital4) Sugita Genpaku Memorial Obama Municipal Hospital

Abstract
In order to cope with the development of a super-aging society in Japan, The Community-based
Integrated Care System has been established and activities are being carried out. This study clarifies thecurrent situation and issues that can be seen from the standpoint of nursing managers in hospitals,
elderly care facilities, and visiting nursing stations in terms of cooperation among facilities and withother professions as elderly patients move from one facility to another according to their purposes
against the backdrop of long-term care insurance.
Three themes were identified from the narratives of nursing managers at hospitals, elderly carefacilities, and visiting nursing stations: first, the dilemma of trying to meet the expectations and needsof elderly and their families, but not being able to do so adequately due to the limited understanding of
the target audience by healthcare providers and the limited response capacity of the facilities. Secondly,
nurse managers want to improve the competency of each nurse and reflect the results in the quality ofnursing care. However, in a depopulated area with a declining population, they were forced to struggle
between the difficulty of securing nursing personnel and guaranteeing quality. Thirdly, in depopulatedareas, multidisciplinary cooperation is essential, but the difficulty of sharing information for thecontinuity of nursing care and the problems related to the division of roles and relationships among thevarious professions were pointed out.
In such a region, collaboration among multiple professions is essential in order to make the most of
human resources. In addition, it was thought necessary to clarify the roles of each profession in order
to collaborate with other professions. In addition, we thought that it was necessary for the nursing
profession to make efforts to create an environment in which conscious leadership and coordination
functions can be exercised.
Keyword the Community-based Integrated Care System, Nursing manager, elderly, cooperation, issue

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