信州医誌，67⑶：151～156，2019

綜説

脳血管内治療のシミュレーショントレーニング
小山淳

一

信州大学医学部附属病院脳血管内治療センター

Simulation Training for Neuroendovascular Treatment
Jun-ichi Koyama
Neurointervention Center, Shinshu University Hospital
Key words : Simulator, Simulation training, neuroendovascular treatment, mechanical thrombectomy
シミュレーター，シミュレーショントレーニング，脳血管内治療，機械的血栓回収療法

Ⅰ はじめに
平成29年度の統計では脳卒中は日本の死因の第３位（8.2 ％）であり1），寝たきり原因の第１位（17 ％）である 2）。2018年12月10日には，「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」（以下，脳卒中・循環器病対策基本法と略す）が可決・成立した3）。今後，脳卒中に対する救急医療の向上，リハビリテーションの向上，予防医療の向上が図られると思われる。脳卒中は脳梗塞・脳出血・くも膜下出血に分類されるが，脳梗塞の割合が上昇し，75 ％を脳梗塞が占める。脳梗塞に対する救急医療においては，2005年に発症後３時間以内のrt-PA（アルテプラーゼ）静注療法が認可され，2012年に発症後4.5時間に延長された。さらに2015年には心原性脳塞栓症による中大脳動脈及び内頚動脈閉塞に対する脳血管内治療（機械的血栓回収療法）が開始された（図１）。機械的血栓回収療法の効果は非常に高く（図２）2017年に脳梗塞治療の標準治療として位置づけられた4）。
5）
一方で，国内の医師偏在は顕著であり（図３），脳血管内治療医（日本脳神経血管内治療専門医）も偏在が著しい。現在，長野県内の脳血管内治療医はわずか11名であり，全国平均の約半分にとどまっている。従って，長野県の脳卒中治療を向上させるためには，脳血管内治療医の育成が非常に重要であると考えている。
別刷請求先：小山淳一
松本市旭３-１-１〒390-8621信州大学医学部脳神経外科学教室

E-mail : koyamaj@shinshu-u.ac.jp

No. 3, 2019

図１ 機械的血栓回収療法
Trevo Provue Retriever 動画より日本ストライカー株式会社の許諾を得て編集
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小山

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図２ 脳梗塞急性期における機械的血栓回収療法の効果（NINDS 試験，J-ACT 試験，SWIFT PRIME 試験から作図）

図３ 医師の偏在（二次医療圏ごとの人口10万人対医師数）
医療従事者の需給に関する基礎資料，医療従事者の需給に関する検討会，第10回医師需給分科会，参考資料，20175）より

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脳血管内治療のシミュレーショントレーニング

近年，様々な医学的シミュレーショントレーニング

上記の EVE，自由架台，ストレッチャー，電気制が行われている。シミュレーショントレーニングの目

御観察用カメラ保持アーム，ビデオカメラおよび液晶

的は臨床において知識と実践のギャップを埋めることモニターを組み合わせることにより，脳血管内治療のである。トレーニング環境が臨床現場に忠実であればシミュレーショントレーニングにためのシミュレーター

あるほどトレーニングの有効性が高まることは間違いが完成した（図４）10）。

ない。しかし，トレーニングの目的を明確にしたうえトレーニング有効なトレーニングにはならない。また，臨床で役に立つシミュレーショントレーニングを行うには，優れ6）-9）たシミュレーターも必要になる。

機械的血栓回収療法のシミュレーション

Ⅲで具体的なトレーニング方法を設定しないと，臨床上2014年から2018年までに，伊那中央病院メディカルシミュレーションセンターにおいて計９回の脳血管内本稿では急性期脳梗塞治療における機械的血栓回収治療のシミュレーショントレーニングを行った（図療法の向上を目的とした，脳血管内治療シミュレー５）。受講者は初期研修医から脳神経外科35年目の医ショントレーニングの取り組みについてまとめる。

師まで計31名であった。各回の受講者は平均3.4名で，Ⅱ脳血管内治療のためのシミュレーターの構築２名の講師が担当した。まず，資料を用いた１時間の座学の後，上記シミュレーターを用いてシミュレーシミュレーターの基本装置としてファインバイオメショントレーニングを行った。まず，経橈骨動脈の診ディカル社（FAIN-Biomedical）製のシリコン製人断血管撮影を行った。講師の１名が実際に解説を加え工血管モデル EVE（EndoVascular Evaluator）を使ながら血管撮影手技のデモンストレーションを行い，用した。EVE は心臓を含む主な動脈が透明なシリコ別の講師が補足した。学ぶべき手技や注意点が含まれン管で形成されていて，脳，体幹，心臓，四肢末梢のる血管撮影手技シナリオをあらかじめ決めておき，デパーツから構成されている。接続されたポンプから心モンストレーションはシナリオに沿って行われた。そ

臓内に液体を拍動性に駆出することにより，心臓からの後，受講者は２人１組となり，術者および助手とし全身に血液が循環する回路が動的に再現されるものでて血管撮影手技シミュレーショントレーニングを行っある。

た。次に，機械的血栓回収療法のシミュレーショント

EVE をシミュレーショントレーニングで使用するレーニングを行った。まず，講師２名が術者と助手とために，実際の血管撮影装置のＣ-アームとベッドをなり，機械的血栓回収療法の手技や注意点が学べるよ参考にして，水平面上の移動を可能にする自由架台と，うな治療シナリオを設定し，シナリオに沿ってデモン

電気制御観察用カメラ保持アームを開発した。自由架ストレーションを行った。具体的には人工血栓をシ台によって，水平面上を頭側尾側方向に100 cm，左ミュレーターの中大脳動脈に注入した心原性脳塞栓症

右方向に60 cm 移動させることが可能になった。自由

モデルを作成し，臨床と同じ機材を用いて，実際の手架台にはスクリーンを固定し，学習者が血管モデルを技を細分化して解説しながらデモンストレーションし直接視認できないようにできる。また。この自由架台た。その後，受講者は２人１組となり，術者および助を医療用ストレッチャー上に設置することによって，手として血管撮影手技シミュレーショントレーニング

血管撮影装置のベッドのように高さを変えることも可を行った。

能である。

Ⅳ 考

電気制御観察用カメラ保持アームによって，観察用ビデオを頭側尾側および左右方向に円弧状に回転でき

察シミュレーターＡるようになった。回転は電気式にモーター制御され，心肺蘇生のシミュレーショントレーニングプログラ

ボタンで行えるようにした。EVE 本体および学習者

ムである Basic Life Support や Advanced Life Sup-の安全のために，頭側尾側方向の回転角は頭側に45度，port で は Resusci Anne （ Laerdal ） や Sim Man

尾側に45度，計90度までとし，左右はそれぞれ60度，（Laerdal）11）などの優れたシミュレーターが用いられ計120度に設定した。ビデオカメラにはオートフォーている。また，内視鏡手術のシミュレーショントレー

カス機能とズーム機能のリモートコントロールが付属

ニングでは LapVR（CAE Healthcare）などが用いらしていて，テレビモニターと接続されている。

れており12），他にもシミュレーショントレーニングのNo. 3, 2019

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山一

図４

開発した脳血管内治療用シミュレーター

図５

血栓回収シミュレーショントレーニング

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なる。もちろん，どれだけ生体に近いシミュレーター

有効性を高めるために様々なシミュレーターが開発さ
13）
-15）

。既にいくつかの脳血管内治療トレーニを用意して，臨床に近い環境を作り出しても，シミュングのためのシミュレーターも開発されており，VISTレーショントレーニングによって実際の手技の完遂をれている

16）（Mentice）はその一つである 。VIST ではシステム保証することはできないが，結果として患者および治がデジタル化されており，トレーニングの内容は画一療医に有益であると考えている。

的で，使用機材は実際の機材とは異なる。今回我々は，シミュレーショントレーニング効果の評価はシミュEVE を基本に周辺機器を開発し，それらをシステムレーション教育を行う上で重要である。今まで行って化することで脳血管内治療シミュレーショントレーニ

きたトレーニングでは，デモンストレーションの後にング用のシミュレーターを構築した。脳血管内治療で学習者が手技を行い，手技中に指導を行ったものの，は，カテーテル内を洗浄する，造影する，カテーテル最終的なトレーニング効果の客観的評価を行えていなを出し入れするなどの基本的な手技の実践が要求され，い。臨床における脳血管内治療予後の相違からシミュその上で各種の治療機器の取り扱いを習熟する必要がレーショントレーニングの効果を評価することが最もある。 今回構築したシミュレーターで用いている望ましいが，まずはトレーニング前後の手技を点数化

EVE は全身の主な動脈を循環する水回路が形成されすることによってシミュレーショントレーニングの効ており，洗浄や造影といった手技を，動脈圧を感じな果を明らかにしていく必要があると考えている。今後，がら実践することが可能である。さらに，実際に使用脳血管内治療医の育成のためにシミュレーショントする治療機器と同じものを用いてトレーニングが可能

レーニングを活用していくためにも，評価方法に客観であり，知識と実践のギャップを埋め合わせやすいと性を持たせることも重要である。

考えている。

Ⅴ

シミュレーショントレーニングの効果と課題

Ｂ

結語

シミュレーショントレーニングには，臨床で学習す脳卒中・循環器病対策基本法の成立に伴い，今後脳るよりも有利な点がある。まず，トレーニングが患者卒中治療の向上が図られることになると予想される。

にとっても学習者にとっても安全なことである。学習

特に，急性期脳梗塞に対する機械的血栓回収療法は社者は常に立ち止まり，振り返り，やり直すことが出来会的にも求められる標準治療と位置づけられることにる。これば，学習者に過度なストレスを与えないことなる。開発したシミュレーターを用いて脳血管内治療にもつながる 。また，臨床で遭遇する事象を断片化のシミュレーショントレーニング行うことで，長野県して一つ一つ学習することが出来る。これにより，実内での脳血管内治療医の充足と脳卒中治療レベルの向際の臨床現場において理論的に問題解決できるように上に貢献していきたい。

17）文1） 平成29年（2017）人口動態統計（確定数），第６表

献

性別にみた死因順位（第10位まで）別死亡数 ・ 死亡率（人口10万対）・ 構成割合，厚生労働省，2018https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/kakutei17/dl/10_h6.pdf（2019/2/28アクセス）
2） 平成29年度版高齢社会白書（全体版），65歳以上の要介護者等の性別にみた介護が必要となった原因，内閣府，2018https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2018/html/zenbun/s1_2_2.html（2019/2/28アクセス）
3） 健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法（平成30年12月14日法律第105号），参議院法制局，2019
http://houseikyoku.sangiin.go.jp/bill/outline30105.htm（2019/2/28アクセス）
4） Ⅱ脳梗塞 ・ TIA，１ 脳梗塞急性期，1-3血栓回収療法，脳卒中治療ガイドライン（追補2017）委員会，2017
http://www.jsts.gr.jp/img/guideline2015_tuiho2017.pdf（2019/2/28アクセス）5） 医療従事者の需給に関する基礎資料，医療従事者の需給に関する検討会，第10回医師需給分科会，参考資料，2017https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000167964.pdf（2019/2/28アクセス）
6） Wayne DB, Didwania A, Feinglass J, Fudala MJ, Barsuk JH, McGaghie WC : Simulation-based education improves
quality of care during cardiac arrest team responses at an academic teaching hospital : a case-control study. ChestNo. 3, 2019155

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133 : 56-61, 2008
7） Banasik Z, Sledziński Z, Arciszewska D, Wawel M, Kucharska K, Lewiński A : The usefulness of Resusci-Annemanikin in teaching modern methods of resuscitation. Anaesth Resusc Intensive Ther 4 : 131-137, 1976
8） Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese RJ : Features and uses of high-fidelity medicalsimulations that lead to effective learning : a BEME systematic review. Med Teach 27 : 10-28, 2005
9） Kim J, Park JH, Shin S : Effectiveness of simulation-based nursing education depending on fidelity : a meta-analysis.
BMC Med Educ 16 : 152-159, 201610） Koyama J, Hanaoka Y, Kiuchi T, et al : Development of Simulator system using Endovascular Evaluator for catheter
intervention Training. JNET 12 : 1-5, 201811） Hesselfeldt R, Kristensen MS, Rasmussen LS : Evaluation of the airway of the SimMan full-scale patient simulator.
Acta Anaesthesiol Scand 49 : 1339-1345, 200512） Iwata N, Fujiwara M, Kodera Y, et al : Construct validity of the LapVR virtual-reality surgical simulator. Surg
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