建設工事（圏域外業者用）

令和６・７年度競争入札参加資格審査申請書提出要領
八戸圏域水道企業団が発注する建設工事に係る競争入札参加資格審査申請を次のとおり受付します。
１

受付期間

令和６年２月１日（木）から令和６年２月２９日（木）まで

２

提出方法

原則、郵送とします。
（受付期間末日消印有効）
やむをえず郵送できない場合は、受付時間内にご持参ください。
※申請書類の受領書の送付を希望する場合は、宛名を明記のうえ８４円切手を貼付けした定型サイズの返信用封筒を同封してください。

３

受付時間

午前８時３０分から午前１１時３０分まで 及び 午後１時から午後４時まで（土曜日、日曜日、祝日を除く。）

４

有効期間

令和６年６月１日から令和８年５月３１日まで（２年間）

５

申請者の要件次の(1)~(9)のいずれかに該当する場合は、資格審査を受けることができません。
また、競争入札参加資格認定後においても、この条件に該当すると認められるときは、競争入札参加資格を取り消すことがあります。

(1) 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当する者(2) 経営状態が著しく不健全であると認められる者(3) 競争入札参加資格審査申請書又は添付書類に虚偽の記載をし、又は重要な事実について記載しなかった者(4) 国税又は地方税を滞納している者(5)

次のいずれかに該当すると認められる者であること。
ア 法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時、契約を締結する事業所をいう。）の代表者で役員以外の者又は団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）
が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）又は同法第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）である者
イ

法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどをしている者
ウ

法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者
エ法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者

オ

下請契約（一次下請以降の全ての下請契約を含む。以下同じ。）に当たり、その契約先が上記アか[1]らエまでのいずれかに該当することを知りながら、当該者と契約を締結したと認められる者で、警察当局より八戸圏域水道企業団入札契約暴力団排除要綱（平成３０年７月１７日制定）の規定による排除措置要請（以下「排除措置要請」という。）を受け、当該状態が継続している者
カ 上記アからエまでのいずれかに該当する者を、下請契約の契約先としていた場合（オに該当する場合を除く。
）に、企業長が当該契約の解除を求め、これに従わなかった者で、警察当局より排除措置要請を受け、当該状況が継続している者(6) 建設業法（昭和２４年法律第１００号）第３条第１項の規定による許可を受けていない者(7) 建設業法第２７条の２３第２項の規定による経営事項審査（審査基準日から１年７か月以上経過していないもの）を受けていない者(8) 希望する工事種別に係る建設業法施行規則（昭和２４年建設省令第１４号）第２１条の４の通知書（総合評定値通知書）に記載されている総合評定値又は直前２若しくは３事業年度における年間平均完成工
事高がない者(9) 健康保険法（大正１１年法律第７０号）第４８条、厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）第２７条又は雇用保険法（昭和４９年法律第１１６号）第７条の規定に違反している者
６

提出書類
申請書類の様式は、当企業団ホームページよりダウンロードしてご利用ください。
提出書類(1)(2)の誓約書、(3)の審査申請書を除いて、同様の記載内容であれば中央公契連統一様式又は独自様式により作成されたものでも可とします。
○…提出必要 △…該当する場合必要
提出 書 類

圏域外摘要（1）誓約書（その１）○

企業団指定様式１（2）誓約書（その２）○

企業団指定様式２（3）競争入札参加資格審査申請書（建設工事）○

企業団独自様式（第１号様式）（4）経営規模等評価結果通知書
総合評定値通知書 の写し

審査基準日から１年７か月以上経過していない○

２部（１部は綴らずに提出すること）
企業団指定様式３（5) 雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入を確認する書類又は加入義務がないもの。

△

ことの誓約書

総合評定値通知書で、いずれかの社会保険等の加入の有無が「無」となっている場合のみ
提出（6）登記事項証明書又は身分証明書（写し可）○（7）印鑑証明書（写し可）○

証明日が申請日の３か月前以内に交付を受けたものに限る。
証明日が申請日の３か月前以内に交付を受けたものに限る。
経営事項審査申請に使用したものの写し（8）工事経歴書○

または企業団独自様式(第２号様式)
直前２又は３事業年度分（経審の平均完工高の年度数に準ずる）[2]

証明日が申請日の３か月前以内に交付を受（9）納税証明書（写し可）○（10）営業所一覧表○

企業団独自様式（第３－１号様式）（11）使用印鑑届○

企業団独自様式（第４号様式）

けたものに限る。

（参考様式又は任意様式）
該当する場合のみ提出（12）委任状△

本社(店)から営業所(支店)へ入札や契約締結等の権限を委任される場合に必要ファイルの一番最後に綴る
企業団独自様式（第７号様式）（13）口座振替受領申出書○以前に提出済みでも、必要ファイルに綴らずに提出○記載要領（1）誓約書（その１）・・・企業団指定様式１（2）誓約書（その２）・・・企業団指定様式２（3）競争入札参加資格審査申請書（建設工事）･・・企業団独自様式（第１号様式）
・建設工事の種別は別表に掲げる２９業種とします。
・競争入札に参加を希望する工事種別欄に必ず「○」を記入してください。
ただし、希望できる工事種別は５業種までとします。
・総合評定値通知書に記載されている総合評定値(P)点及び直前２又は３事業年度の年間平均完成工事高が無い工事種別は申請できません。
（4）経営事項審査の総合評定値通知書（Ａ４判）の写し
・・・・２部（１部は綴らずに提出すること）（5）雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入を確認する書類又は加入義務がないことの誓約書
・ 申請日において、雇用保険、健康保険及び厚生年金保険に加入していることが申請の要件となります（加入義務がない者は除く ）。
・ 総合評定値通知書の「その他審査項目」該当箇所に有又は除外表示がある場合は 、下記の該当する書類提出は不要です。
「無」の場合、以下の記載に従ってください 。
① 雇用保険、健康保険及び厚生年金保険に加入する義務がある場合は次のとおりです。
ア 雇用保険労働者が １人でも雇用される事業所
イ 健康保険及び厚生年金保険法人の事業所又は常時５人以上の従業員を使用する個人の事業所②雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入状況を確認するため、次の書類を提出してください。
ア 雇用保険の加入に関する書類(ア) 加入義務がある場合
・「労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書」の写し
・保険料の領収書の写し（１回分）[3]

※労働保険に関する事務処理を労働保険事務組合に委託している場合は、事務組合発行の保険料納入通知書及び領収書の写しを提出してください。
※領収書等の写しは、申請書提出時の直前のものを１枚提出してください。
(イ) 加入義務がない場合
・「雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことの誓約書」
・・・企業団指定様式３(ウ) 最近になって初めて加入した場合
・「雇用保険適用事業所設置届」の事業主控えの写し
イ 健康保険及び厚生年金保険の加入に関する書類(ア) 加入義務がある場合
・年金事務所等発行の保険料の領収書の写し（１回分）※健康保険組合に加入している場合は、健康保険組合の保険料の領収書の写し及び厚生年金保険の領収書の写しを提出してください。
※領収書の写しは、申請書提出時以前３か月以内のものを１枚提出してください。
(イ) 加入義務がない場合
・「雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことの誓約書」
・・・企業団指定様式３(ウ) 最近になって初めて加入した場合
・「健康保険・厚生年金保険新規適用届」の事業主控えの写し（6）法人である場合は登記事項証明書、個人である場合は身分証明書（写し可）
・・・証明日が申請日の３か月前以内に交付を受けたものに限る。
（7）印鑑証明書（写し可）
・・・証明日が申請日の３か月前以内に交付を受けたものに限る。
（8）経営事項審査申請に使用した工事経歴書の写し（Ａ４判）・・・・直前２又は３事業年度分（9）納税証明書（写し可）
次の諸税に関する納税証明書（申請日より３か月前以内に交付を受けたものに限る。）
区分
法人の場合

税目

年度等

法人税

未納税額のないことの証明（納税証明

消費税及び地方消費税
申告所得税

個人の場合消費税及び地方消費税書「その３」又は「その３の３」）

証明書請求先本店所在地

未納税額のないことの証明（「その３」 所轄の税務署又は「その３の２」）※・消費税及び地方消費税の課税事業者であるか免税事業者であるかにかかわらず、また、当該年度の納付すべき税額の有無にかかわらず提出すること。
・電子納税証明書で提出する場合は、印刷のうえ、提出してください。

[4]

※ 新型コロナウイルス感染症の影響により国税の納税猶予や換価猶予を受けており、納税証明書（その３の３・その３の２）の交付を受けられない場合は、下表の書類を全て提出してください。
必要書類

必要な記載内容

納税の猶予許可通知書（写し可）または換価の猶予許可

新型コロナウイルス感染症の影響により、法人税・通知書（写し可）

消費税・地方消費税（個人の場合は所得税・消費税・地方消費税） のうちいずれか１つ以上の納税猶予または換価猶予を受けていることが分かるもの。

令和２年度以降の各年度の法人税・消費税・地方消費税

新型コロナウイルス感染症 の影響により猶予を受（個人の場合は所得税・消費税・地方消費税）の納税証

けている税額を除き、未納税額がないことが分かる

明書（その１）（写し可）

もの。

※申請日から遡って３か月以内に発行されたもの（10）営業所一覧表・・・企業団独自様式（第３－１号様式）
・同様の記載内容を満たしていれば、中央公契連統一様式又は独自様式により作成されたものでも可とします。
（11）使用印鑑届・・・企業団独自様式（第４号様式）
・入札、見積、契約の締結並びに代金の請求及び受領に使用する印鑑を押印してください。
・角印(社印)は実印(使用印鑑)とともにすべての提出書類に使用する場合のみ押印してください。
※角印（社印）のみの登録は原則、認めません。
（12）委任状・・・本社（店）から営業所へ入札や契約締結等の権限を委任される場合は、委任状（参考様式を活用ください：圏域内用の年間委任状は使用できません）を提出してください。
・電子入札の IC カード取得者指名と代表者職氏名が異なる場合も提出してください。
（13）口座振替受領申出書・・・企業団独自様式（第７号様式）
・以前に提出している場合でも、必要です。ファイルに綴らずに提出してください。
７

提出書類に関する注意事項（1）申請書類は、指定あるもの以外はＡ４に統一し、Ａ４Ｓのファイルに上記６提出書類の（1）～（12）の順序で綴り込みの上、提出してください。ただし、（4）の１部、（13）は綴らずに提出してください。
（2）ファイルの表紙及び背表紙にはタイトル「競争入札参加資格審査申請書」と「社名」を記入してください。
（分別・リサイクルのため、テプラテープは使用せず印刷又は手書きでお願いいたします。）（3）原本以外の「写し」による提出の場合は、鮮明な書類に限ることとします。
（4）行政書士等が、代理申請する場合は「第 1 号様式 17」に名称等を明記し押印してください。
８

その他（1）受付期間内に申請書類を提出できなかったり、申請書類の不足又は記載事項の不備等により受付期間内に受付されなかった場合には、令和６年度に行う受付まで申請することができませんので、申請書類の提出にあたっては十分注意してください。
（2）申請書類の提出後、申請内容に変更が生じたときは、その事実を証明する書類を添付して速やかに届出してください。
（3）企業団が実施する建設工事の入札は、原則、「電子入札」となります。
入札に参加を希望する際は、資格申請書類の提出のほか、電子入札システムへの登録が必要となりま[5]す。登録方法は企業団ホームページをご覧ください。
９

提出先・問い合わせ先
八戸圏域水道企業団 管財出納課管財契約グループ〒039-1112 八戸市南白山台一丁目１１－１
ＴＥＬ ０１７８－７０－７０８２[6]別表（建設工事）

№

工事種別

許可建設業

1 土木一式工事

土木工事業

2 建築一式工事

建築工事業

3 大工工事大工工事業

4 左官工事

左官工事業

5 とび・土工・コンクリート工事

とび・土工工事業

6 石工事

石工事業

7 屋根工事屋根工事業

8 電気工事

電気工事業

9 管工事

管工事業

10 タイル・れんが・ブロック工事

タイル・れんが・ブロック工事業

11 鋼構造物工事

鋼構造物工事業

12 鉄筋工事

鉄筋工事業

13 舗装工事

舗装工事業

14 しゅんせつ工事

しゅんせつ工事業

15 板金工事

板金工事業

16 ガラス工事

ガラス工事業

17 塗装工事

塗装工事業

18 防水工事

防水工事業19 内装仕上工事

内装仕上工事業20 機械器具設置工事

機械器具設置工事業

21 熱絶縁工事

熱絶縁工事業22 電気通信工事

電気通信工事業

23 造園工事

造園工事業[7]

24 さく井工事

さく井工事業

25 建具工事

建具工事業

26 水道施設工事

水道施設工事業

27 消防施設工事

消防施設工事業

28 清掃施設工事

清掃施設工事業

29 解体工事

解体工事業

[8]

指定様式１

誓約書

（その１）
令和年月日

（あて先）八戸圏域水道企業団企業長

申請人

本店所在地

実印

商号又は名称代表者職氏名

令和６・７年度において、八戸圏域水道企業団（以下「企業団」という。）の発注する建設工事等の契約に係る競争入札参加資格の審査申請をするにあたり、次に掲げる事項に相違ないことを誓約します。

（誓約事項）(1)

地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当しないこと。

(2)

経営状態が著しく不健全ではないこと。

(3)

競争入札参加資格審査申請書又は添付書類の記載に虚偽はなく、重要な事実について記載していること。

(4)

国税又は地方税を滞納していないこと。

(5)

建設業法（昭和２４年法律第１００号）第３条第１項の規定による許可を受けていること。

(6)

建設業法第２７条の２３第２項の規定による経営事項審査（審査基準日から１年７ヶ月以上経過していないもの。）を受けていること。

(7)

希望する工事種別に係る建設業法施行規則（昭和２４年建設省令第１４号）第２１条の４の通知書（総合評定値通知書）に記載されている総合評定値又は直前２若しくは３事業年度における年間平均完成工事高があること。

(8)

健康保険法（大正１１年法律第７０号）第４８条、厚生年金保険法（昭和２９年法律第１１５号）第２７条又は雇用保険法（昭和４９年法律第１１６号）第７条の規定に違反していないこと。

指定様式２

誓約書

（その２）
令和年月日

（あて先）八戸圏域水道企業団企業長
申請人

本店所在地実 印

商号又は名称
代表者職氏名八戸圏域水道企業団（以下「企業団」という。）が発注する建設工事その他の請負契約又は物品の売買若しくは賃貸借の契約に係る競争入札参加資格の審査申請をするにあたり、下記の事項について誓約します。

（誓約事項）
１

当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、下記のいずれにも該当しません。
また、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
(1)

法人等（個人、法人又は団体をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時、契約を締結する事務所をいう。）の代表者で役員以外の者又は団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団又は暴力団員等である。

(2) 法人等の役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用するなどしている。
(3) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
(4) 法人等の役員等が、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している。
２

当社は、１の各号に掲げる者の該当の有無を確認するため、企業団から役員名簿等（下請契約（一次下請以降の全ての下請契約を含む。）又は再受託契約（再受託契約以降の全ての受託契約を含む。）の契約先を含む。）の提出を求められたときは、速やかに提出します。

３

当社が提出した本誓約書及び役員名簿等の正当性を確認するため、企業団が青森県警察八戸警察署長へ照会することを承諾します。

第１号様式01：新規

01

02 建設業許可番号

03

02：更新

適格組合証明年月日号

第競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （建設工事）
令和6・7年度において､ 八戸圏域水道企業団 が発注する建設工事に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約いたします。
令和 6 年

204 本社(店)郵便番号
フリガ

月日(あて先)八戸圏域水道企業団企業長-ナ

05 本社(店)住所
フリガ

ナ

06 商号又は名称
07 役職
実印

フリ

ガ

ナ

フ

代 表 者 氏 名

09 本社(店)電話番号
11 本社(店)ＦＡＸ番号13

入 札 参 加 を 希 望
す る 工 事 種 別［希望する工事種別番号に○を記入］

12

ナ

担 当 者 氏 名

10

担当者電話番号

メールアドレス

土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29年1516

ｲﾝﾎﾞｲｽ登録番号がある方は下記へ記入してください。
課税事業者でインボイス登録□免税事業者
T□あ り□な し

総 職 員 数

郵便番号・住所・電話番号← ５業種まで人営 業 年 数※行政書士等が代理申請する場合のみ以下の欄に記載することガ

081417 申 請 代 理 人

リ氏名㊞

指定様式３

令和年

月日（あて先）八戸圏域水道企業団企業長

申請人

本店所在地

実印

商号又は名称
代表者職氏名雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことの誓約書（誓約事項）□

雇用保険について、労働者を雇用していないので、加入義務がありません。

□

健康保険及び厚生年金保険について、適用事業所となっていないので、加入義務がありません。

上記記載の内容に相違ないことを誓約します。

※該当する項目に☑チェックマークを付けてください。

第２号様式工（建設工事の種類）
注文者

事

経歴書

工事
元請又は下請の別工事名

工事場所のある 請 負 代 金 の 額 着 工 年 月
都道府県名(千円) 完成 （予定） 年月

記載要領
1. 本表は、許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに作成すること。
2. 本表は、直前２年間又は直前３年間の主な完成工事及び直前２年間又は直前３年間に着手した主な未完成工事について記載すること。
3. 下請工事については、「注文者」の欄には元請業者名を記載し、「工事名」の欄には下請工事名を記載すること。
4. 「請負代金の額」は、消費税込みの金額を記載すること。

第３-1号様式

番
営 業 所 名 称号

営 業 所 一 覧 表
郵便番号

所

在地

電話番号（上段）
ＦＡＸ番号（下段）

記載事項
1 .
本表は、申請日現在で作成すること。
2 .
「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有するすべての本店又は支店等営業所の名称及び連絡先を記載すること。
3 .
「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。
4 .
「電話番号・FAX番号」欄には、上段に電話番号を、下段にFAX番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、「－（ハイフン）」で区切ること。
5 .
「建設業許可業種」（上段）の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた建設業許可業種に○印を付すること。
6 .
「営業区域」（下段）の欄には、その営業所が営業する区域について、該当するコードを記載すること。

建 設 業 許 可 業 種（上段）

土建大左と 石屋電 管タ 鋼筋舗し 板ガ 塗防内機絶通園井具水消清解

営 業 区 域 （下段）

第４号様式使用印

鑑届使 用 印

※ 角印(社印)は実印(使用印鑑)とともにすべての提出書類に使用する場合のみ押印してください。
※ 角印（社印）のみの登録は原則、認めません。

上記の印鑑は、入札見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので届けます。
令和年月日（あて先）八戸圏域水道企業団企業長
実 印
本店所在地
商号又は名称
代表者職氏名

参考様式

委任状
令和年月日

（あて先）八戸圏域水道企業団企業長

委任者

本店所在地
名称又は商号
代表者氏名

実印

わたくしは、下記の者を代理人と定め、競争入札参加資格の有効期間内において、次の権限を委任します。
１．受

任者
所在地
名称又は商号
職氏名

使用印鑑

２．委任事項（1）入札及び見積をすること。
（2）上記（1）に関する復代理人を選任すること。
（3）契約の締結をすること。
（4）契約代金及び保証金の請求受領をすること。
（5）その他上記で委任した事項に付帯する一切の事項に関すること。
注意事項
上記の委任事項を熟読し、委任しない事項には、二重線を引き、訂正印として実印を押印してください。

第７号様式

入札参加申請専用

口座振替受領申出書□新 規 □

変 更 □銀行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合

金融機関（更 新支店）

金融機関コード

支店コード

預金種目

口座番号
１

普通預金

３

そ の 他

口座名義

２ 当座預金ﾌﾘｶﾞﾅ

氏 名

上記のとおり申し出します。
令和年

月日提出

（あて先）八戸圏域水道企業団企業出納員
申出者

住所

商号・名称
氏 名

㊞

電話番号

注 1.預金種目は○で囲んで下さい。
2.預金口座は申出者の口座に限ります。
3.預金口座が申出者の氏名と違う場合は委任状を提出して下さい。
企業団出納処理
受 理 月 日

令和年

月日

入力月日・入力者

令和年月日

業 者 番 号-

確

認者㊞㊞

受

領書（工事・コンサル等）

八戸圏域水道企業団

令和６・７年度

競争入札参加資格審査申請書を受領しました。

申請書を審査した結果、令和６年５月３１日までに不受理等の連絡がない場合は、令和６年６月１日付けで「指名競争入札参加資格者名簿」に登載となり、当企業団ホームページで公表します。

https://www.water-supply.hachinohe.aomori.jp

資格の有効期間

令和６年６月１日から令和８年５月３１日まで（２年間）

建設工事の場合、登録有効期間内に、免許又は許可証等の有効期限が満了となる場合は、更新のうえ、その写しを提出してください。また、総合評定値通知書の有効期間は審査基準日から１年７か月です。
今回提出の総合評定値通知書の有効期間が企業団の登録有効期間途中で満了する場合、あらかじめその前に、新たな総合評定値通知書の写し１部を提出してください。提出のない場合は、入札の指名が受けられないことがあります。

様
上記へ名称又は商号を記入してください。
受付印

注意

郵送により申請する場合は、「返信用封筒（84円切手貼付）」と共に同封してください。