特集●災害による死別・喪失の悲嘆とそのケア

災害による死別の遺族の悲嘆に対する心理的介入
中島 聡美＊１・伊藤 正哉＊２・村上
小西 聖子＊４・白井 明美＊５・金典子＊３・吉晴＊１

災害の遺族では，PTSD や複雑性悲嘆などの精神的問題が多いことが報告されている．本稿では，予防的視点から三段階に介入のレベルを分け，どのような心理的介入が有効であるかについて検討を行った．遺族全体を対象とした一次介入では，PFA に代表される情緒的サポートや現実的問題への対処を中心とした心理的介入が勧められている．二次介入では，心理的苦痛の強いハイリスク者に対して心理的介入を行うことで，その後の精神障害の発症リスクを軽減する可能性が示唆された．三次介
入では，複雑性悲嘆の症状を呈している遺族に対して現在効果が実証されている複雑性悲嘆に対する認知行動療法などを提供することが有用である．遺族が適切な介入を受けられようにするためには，このような介入や治療を提供できる支援者・治療者の育成と，問題を抱えた遺族を同定し治療に結び付けられるようなコミュニティネットワークの形成が重要である．
Key Words

災害，遺族，複雑性悲嘆，心理的介入，認知行動療法正常な反応であるため，従来は医療の分野では特はじめに段に取り上げられてこなかった．しかし，近年，2011 年３月 11 日に発生した東日本大震災は，11，15）
複雑性悲嘆（complicated grief）
あるいは遷

死者 15,856 人，行方不明者 3,070 人（2012 年４12）
延性悲嘆障害（prolonged grief disorder）のよ

月 11 日，警察庁）をもたらす未曾有の大災害でうな慢性化した悲嘆の心身の健康や，QOL へのあり，多くの家族が辛い喪失に直面した．死別は有害な影響が報告され，これらの病態に対する治いかなる場合でも，残された人びとに著しい苦痛療研究がすすめられるなど精神医療，心理関係者と悲しみをもたらすが，特に災害は予測できないでの関心が高まってきている．

突然の死別であるとともに，トラウマティックな本稿ではこのような複雑性悲嘆の予防的介入や側面も大きく，災害の遺族では，PTSD やうつ病治療を含めて，災害後の遺族の悲嘆への心理的介の有病率が高いことが報告されている（本特集の入注１）のあり方についてまとめた．

伊藤ら論文参照）．死別に対する悲嘆反応は本来＊１ 独立行政法人国立精神・神経医療研究センター
健研究所〒 187-8553 東京都小平市小川東町 4-1-1＊２ 独立行政法人国立精神・神経医療研究センター
動療法センター＊３ 神戸赤十字病院 心療内科
＊４ 武蔵野大学大学院 人間社会研究科＊５ 国際医療福祉大学大学院 医療福祉学研究科

精神保認知行

注１）遺族に対する心理的なサポートには，「介入（inter­ven­tion）」，「ケア（care）」，「治療（treatment）」などさまざまな言い方がなされる．「治療」は病理的な問題（あるいは患者）に対して提供されるものであり，「ケア」はより広く疾患レベルではない精神的苦痛なども含んだ問題に対して，それらを改善する目的で提供されるものと考えられる．本稿では，これらに加え，より広く一般遺族を対象にして，精神健康の悪化の予防も含めた心理的サポート全体を指すものとして「心理的介入」という用語を用いることとした．

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トラウマティック・ストレス

第 10 巻，第 1 号©一般社団法人 日本トラウマティック・ストレス学会
引用時は出典を明記してください。他媒体への転載はご連絡ください。 https://www.jstss.org/

2012．5

遺体の確認にあたり，遺族の衝撃を軽減するよ

災害の遺族の心理的介入の方針

うな配慮（遺体の状況等の説明，できるだけ遺体災害の遺族に対する心理的介入は，基本的には，をきれいな状態にするなど）を行う８，19）とともに，災害時の精神保健・心理社会的支援の一環として気持ちの動揺を支えることのできる心理的ケアの４）なされるものである．IASC ガイドライン では，訓練を受けたスタッフが付き添うことが必要であ

災害時の「精神保健・心理社会的支援の介入ピラる．このような支援者は，検視や検案，埋葬などミッド」として，①安全の確保や基本的なサービの法的な手続きについても熟知していることが求ス，②コミュニティや家庭への支援，③プライマ

められる 13）．

リ・ヘルス・ケア医やコミュニティワーカーによ日本でも，2006 年に心療内科医の呼びかけにる非専門的サービス，④精神保健専門家による専応じて，災害救急医や法医学者，警察関係者，看門的なメンタルヘルスサービスの被災者の状態や護師らによって日本 DMORT 研究会（Disaster

ニーズに応じた提供，を推奨しており，遺族への心Mortuary Operation Response Team： 災 害 死 亡

理的介入もこれにならうものである必要がある．

者家族支援チーム）が発足し，災害現場での遺族大切な人を失ったことによる悲嘆反応は，基本の対応，長期の遺族支援，グリーフケア等への啓的には正常な反応であることから，初期から病理発や研修活動を行っている６）．

化することは適切ではない．したがって，遺族のこの段階での遺族全体を対象とした複雑性悲嘆

悲嘆の回復の時間的経過やまた対象に合わせた介についての予防的な効果のある心理的介入の報告入を検討する必要がある．Stroebe ら 16） は，予はまだない 16，18）．そのため，被災直後の一般被防的見地から３段階に心理的介入を分け，それぞ災者への介入は，非侵襲的で現実的な問題に対応れの段階においてどのような介入が有効であるかすることに焦点にあてた心理的応急処置について過去の研究のレビューから検討を行っ（psychological ﬁrst aid，以下 PFA）が推奨された．ここでは，それにならい３つの段階におけるている７，９，13）．具体的には，傾聴や寄り添いな介入のあり方についてまとめた．

どの非言語的なアプローチで情緒的に支えたり心一次介入（primary intervention）：
現実的問題への対処と自然な回復の促進

理教育を行うことで安心を提供したり，遺族がその状況に適応できるような情報提供を行うこと，自然なソーシャルネットワークの強化や必要な資一次介入は，遺族全般を対象として，まず現実源へとつなぐことがあげられる９，13）．また，この的な問題に対応できるようにすることで，自然な時期では遺族が自分の精神的なニーズに気づくこ回復を促進し，結果的に複雑性悲嘆やうつ病などとは困難であることから，避難所や学校等でのアの精神障害を予防することが目的である．このよウトリーチでの介入が必要である．これらの心理

うな介入は，災害の直後～急性期の時期に提供さ的介入は，単独で提供されるものではなく，被災れることが多い．特に被災直後では，安否や身元者の医療や生活などの緊急的問題に対する支援との確認など遺族が著しい不安や苦痛を感じる状況ともに提供されるため，被災直後から支援にあたが存在し，外傷体験にもなりうるため，そのようる消防，救命救急，医療，警察，行政，地域保健８，13）な現場での心理支援は重要である．具体的にの関係者に対して災害以前から被災者の心理や適は，まず，安否や死の状況についての情報が可能切な対応等についての研修を十分に行っておく必なかぎり正確に伝えられることである

要がある９）．

．安否

13）については，できるだけ情報を少ないサイトに集約し，そこへ行けば最新の情報を確認できるようなシステムが有用であろう．またこのようなサイトでは，遺族が必要とする情報や支援をそこで受二次介入（secondary intervention）：
正常な悲嘆過程の促進とハイリスク者への介入
被災直後の混乱した状況が過ぎ，生活が徐々にけられるというメリットもある．
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とりもどされてくるにつれ心理社会的支援のニーさらに専門的なサービス（enhanced service）とズが少しずつ増えてくる．しかし，被災者のすべして 10～12 回の認知行動療法を提供するというてが，精神科や心理の専門的な介入を必要として二次介入を実施しているが，この専門的なサービいる訳ではない．また，被災者の側にも病理化さスを受けた被害者では 24 カ月後に有意な抑うつれることや，精神科の治療を受けることに強い抵や悲嘆症状の軽減が見られたことが報告されてい抗感がある場合が少なくない．したがって二次介る３）．

入の目的は，正常な悲嘆過程を促進するとともに，三次介入（tertiary intervention）ハイリスク者を同定して精神障害への発展を予防することにある．二次介入では，個人より，地域被災から時間が経過するに従って，個人の回復や家族などに焦点を当て，家族同士やコミュニ力や周囲の自然なサポートなどによって回復できティでの支え合いや追悼儀式などによって個人のる人と，症状が遷延化し精神障害と診断される人回復力を高めようとするプログラムの報告が多いとの差が顕著になってくる．被災から時間が経過ようである．Wittouck ら 18）はメタアナリシスでした段階では，精神健康が障害されている人を同複雑性悲嘆の予防を目的とした９つのプログラム定し，専門的治療を提供することが必要である．

をとりあげたが，そのうち５つは家族あるいは集複雑性悲嘆と診断される遺族に対しては，曝露の団を対象としたプログラムであった．ただ，結果要素を含む個人の認知行動療法の有効性が無作為としては，これらの予防的介入は複雑性悲嘆の予化比較試験で実証されている１，14，17，18）（表１）．

防に有効であるとは言えなかった．

しかし，問題は，いかに複雑性悲嘆の症状のあ

しかし，ハイリスク者（悲嘆や精神的苦痛が重る被災者を治療に結び付けられるかということに度である）を対象とした場合では，複雑性悲嘆以ある．複雑性悲嘆では身体疾患のリスクの上昇や外の他の精神症状や疾患に対して予防的な効果がうつ病や PTSD などの精神障害の併存が多いこ

５，10）

５）

は，がんの遺族とから，まずかかりつけ医を受診したり，悲嘆でに対する家族グリーフセラピイの効果を無作為化はなくうつ病等を主訴として精神科・心療内科を比較試験で検証を行ったが，ベースライン時で高受診することが考えられる．したがって，かかりい苦痛レベルを示した家族において，６カ月，12つけ医や精神科医・心療内科医に対して，複雑性カ月後の時点で非介入群に比べ有意な苦痛および悲嘆に対する知識と基本的な対応の研修を行うこ

抑うつ症状，悲嘆症状の軽減が見られたとしていとと，そこからの紹介に対応できる専門的治療のる．また，
Pfeffer ら

行える医師，臨床心理士等の育成を行うことが必見られている．Kissane らは，自殺によって家族を失っ10）た子どものセルフヘルプグループの参加者では，要である．

非参加群に比べ，その後の不安や抑うつ症状が軽まとめ減したとしている 10）．
二次介入においては，精神的苦痛や悲嘆症状の災害の遺族に対する心理療法について，予防的強いハイリスクの遺族を対象にした心理的介入を視点から三段階の介入についてまとめた．現在は，行うべきであるが，このようなハイリスク者を同一次，二次介入の段階において複雑性悲嘆の予防定するためには，メディアやパンフレット等でのにエビデンスのある心理的介入はまだないが，三啓発活動や，避難所等での訪問支援を行う保健師

次介入において，複雑性悲嘆の状態にある遺族に等による慎重なアセスメントが必要である．2001

対する認知行動療法を提供することは有効である

年に発生した米国の同時多発テロの際に，ニューと考えられる．被災の直後～急性期では，被災者ヨーク州が行った精神保健施策（Project Liberty）

遺族をスクリーニングできる段階ではないこと，では，初期に危機カウンセリング（crisis counse-また多くの場合，このような被災に対する正常反ling）を提供した被害者に対して，18 カ月後に再応の範囲であることから，PFA に代表される現調査を行い，精神症状の強かった被害者に対して実的問題への対処に焦点を当てた介入が勧められ

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2012．5

表１
研究（発表年）

対象者

複雑性悲嘆の治療プログラム
治療プログラム

対照群

結果

Shear et al.
（2005）

重要な他者を喪失した複雑性悲嘆の遺族（N=95）．死別後６カ月以上経
過個人の認知行動療法と対人関係療法を 対人関係組み合わせた治療プログラム．治療要 療法
素：①心理教育，②悲嘆モニタリング，③想像上の再訪問（死別状況のことを繰り返し語る），④状況の再訪問，⑤思い出フォーム，⑥想像上の会話．週１回（60～90 分），16 回

治療後，複雑性悲嘆治療群が有意に治療反応者の割合が高い

Wagner et al.
（2006）

重要な他者を喪失した複雑性悲嘆の遺族（N=55）．死別 後 14 カ 月 以 上
経過（平均約９年）

インターネットベースの個人の認知行 治療待機動療法．治療要素：①悲嘆と治療についての心理教育，②死別を想起させるきっかけへの曝露（死の状況について記述する），②認知再構成（罪悪感など），③新たな役割やアイデンティティの認識，④死別体験の統合と回復への活動の促進．１週間に２回課題（45 分）を治療者にメールで送信．治療者がメールでフィードバックを行う．５週間

治療後，３カ月後において治療群で有意な侵入，回避，抑うつ， 不 安 症 状，適応上の問題の改善

Boelen et al.
（2007）

重要な他者を喪失した複雑性悲嘆の遺族（N=54）．死別後２カ月以上経過（平均 45 カ月）

個人の認知行動療法．治療要素：①認知再構成（死別に関連する否定的な認知の修正と新たな意味づけ），②曝露（死別の状況について語る，回避事項の階層表の作成と段階的直面化）．週１回（45分），12 回

先に曝露を実施
した治療群において対照群に比べ有意な複雑性
悲嘆症状の改善支持的精神療法

る．特に被災直後では，死の告知や遺体の確認等に，地域の中で被災者遺族が互いに語り合える場

遺族にとって著しい苦痛となる状況への心理的支や，支援者に相談できるようなネットワークの形援が重要である．急性期以降では，家族や地域で成も重要である．の支え合いなどサポートネットワークの強化や広また，行方不明者の家族に対しては，遺族とし報を通しての心理教育などによって自然な回復をてではなく“あいまいな喪失２）”と位置づけ，通促進することと，悲嘆や外傷反応など心理的苦痛常の悲嘆の介入とは異なる介入が必要である．の強いハイリスク者に対して，個人だけでなく集今後被災地においてどのような介入が受け入れ団を対象とした心理的介入が悲嘆や抑うつの症状られやすくまた，有効であるかについて検討されを改善し，その後の精神障害の発症リスクを軽減ることが重要である．

する上で有効であると考えられる．被災からある程度時間が経過しても精神的問題（複雑性悲嘆，PTSD，うつ病）等が存在している遺族に対しては，専門治療を提供することが必要である．現在のところ複雑性悲嘆に対しては３つの認知行動療法において有効性が実証されている．このような治療を受けられるような治療期間や治療者の育成が必要であるとともに，専門的治療を必要としている遺族が相談・治療を受けられるような体制を作っていくことも重要である．そのためには，広文１）Boelen, P. A., de Keijser, J., van den Hout, M. A.,
et al.: Treatment of complicated grief: a comparison
between cognitive-behavioral therapy andsupportive counseling. J. Consult. Clin. Psychol., 75;
277-284, 2007.
２）Boss, P.: Ambiguous loss in families of themissing. Lancet, 360 Suppl; s39-40, 2002.
３）Donahue, S. A., Jackson, C. T., Shear, K. M. et al.:Outcomes of enhanced counseling ser vices
provided to adults through Project Liber ty.
Psychiatr. Serv., 57; 1298-1303, 2006.

く被災者に悲嘆やそのケアについてパンフレットや講習会，広報を通した啓発を行っていくとともJapanese Journal of Traumatic Stress Vol 10. No.1 May, 2012

献４）IASC: IASC Guidelines on Mental Health and74（74）©一般社団法人 日本トラウマティック・ストレス学会
引用時は出典を明記してください。他媒体への転載はご連絡ください。 https://www.jstss.org/

Pschosocial Support in Emergency Settings. IASC,Geneva, 2007.
５）Kissane, D. W., McKenzie, M., Bloch, S., et al.:Family focused grief therapy; a randomized,controlled trial in palliative care and bereavement.
Am. J. Psychiatry, 163; 1208-1218, 2006.
６）村上典子，吉永和正，大庭麻由子ほか：災害急性期からの遺族支援 遺体安置所での DMORT 活動から．トラウマティック・ストレス，9；81-85，
2011．
７）National Child Traumatic Stress Network,
National Center for PTSD: Psychological First Aid;
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Traumatic Stress Network, National Center for1996.
12）Prigerson, H. G., Horowitz, M. J., Jacobs, S. C. etal.: Prolonged g rief disorder; Psychometricvalidation of criteria proposed for DSM-V and ICD11. PLoS Med 6; e1000121, 2009.
13）Raphael, B. & Wooding, S.: Early Mental HealthInterventions for Traumatic Loss in Adults.（ed.）,Litz, B. T.: Early Intervention for Trauma andTraumatic Loss. Guilford Press, New York, 147-178,2004.
14）Shear, K., Simon, N., Wall, M., et al.: Treatment ofcomplicated grief; a randomized controlled trial.
JAMA, 293; 2601-2608, 2005.
15）Shear, M. K., Simon, N., Wall, M., et al.:PTSD, 2006.
８）Pan American Health Organization: Managementof Dead Bodies in Disaster Situations. Disaster
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Health Organization, Washington, D. C., 2004.
９）Parkes, C. M.: Bereavement following disasters.
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Advances in theory and intervention. Washington,Complicated grief and related bereavement issues
for DSM-5. Depress. Anxiety 28; 103-117, 2011.
16）Stroebe, Schut, H., & Stroebe, W. M.: Healthoutcomes of bereavement. Lancet, 370; 1960-1973,DC, American Psychological Association, 2008.
10）Pfeffer, C. R., Jiang, H., Kakuma, T., et al.: Groupintervention for children bereaved by the suicide ofa relative. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry,41; 505-513, 2002.
11）Prigerson, H. G., Bierhals, A. J., Kasl, S. V., et al.:Complicated grief as a disorder distinct frombereavement-related depression and anxiety; aDeath Studies, 30; 429-453, 2006.
18）Wittouck, C., S. Van Autreve, S., De Jaegere, E.,
et al.: The prevention and treatment of complicatedgrief; a meta-analysis. Clin. Psychol. Rev., 31; 69-78,
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19）桝田多美，中島聡美：突然の死の告知．外傷ス

replication study. Am. J. Psychiatry, 153; 1484-1486,2007.
17）Wagner, B., C. Knaevelsrud, C., & Maercker, A.:
Internet-based cognitive-behavioral therapy forcomplicated grief; a randomized controlled trial.

トレス関連障害に関する研究会 金吉晴編：心的トラウマの理解とケア 第２版．じほう，東京，
265-275，2006．

Psychological Interventions for the Grief of the Bereaved by Disaster
Satomi Nakajima＊1, Masaya Ito＊2, Noriko Murakami＊3,Takako Konishi＊4, Akemi Shirai＊5, Yoshiharu Kim＊1＊1 National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry＊2 National Center of Cognitive Behavior Therapy and Research, National Center of Neurology and Psychiatry＊3 Department of Psychosomatic Internal Medicine, Kobe Red Cross Hospital＊4 Graduate School of Human Sciences and Social Sciences, Musashino University＊5 International University of Health and Welfare, Research Institute of Health and Welfare Sciences, Graduate School

Among the bereaved by disaster, high prevalence rates of posttraumatic disorder and complicated griefhave been reported. We discussed the types of psychological interventions for the bereaved that would beeffective in the three phases of prevention. For the primary intervention offered to all bereaved families, anoninvasive intervention that meets acute needs and provides emotional support, such as psychological firstaid, was recommended. For the secondary intervention, a psychological intervention intended for a high-risk
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第 10 巻，第 1 号©一般社団法人 日本トラウマティック・ストレス学会
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population might be effective in preventing future morbidities. For the tertiary intervention, it was reported
that cognitive behavioral therapy for complicated grief was effective. In order to provide appropriate
psychological interventions to bereaved families, it is important to establish a community network that canfacilitate identification and referral of bereaved families who have mental health problems to treatment and totrain therapists who can provide extended therapy for complicated grief.
Key words

disaster, the bereaved, complicated grief, psychological intervention, cognitive behavioral therapy

Address: 4-1-1 Ogawa-Higashi, Kodaira, Tokyo, 187-8553 Japan

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