はじめに「重症度，医療・看護必要度」（以下，「必要度」）は，入院患者の状態を客観的に評価（測定）することで患者に必要な看護量を把握し，適正な看護職員配置を検討するための指標として開発されました。
「必要度」の評価は，現場の看護職員自身が実施し，現行の診療報酬制度において，入院基本料や特定入院料，加算等の算定に欠かせないツールとなっています。
2020（令和 2）年度診療報酬改定において，看護職員の負担軽減の観点から，「必要度」の評価を行う者（「評価者」）を対象に院内研修を実施する「指導者」については，所定研修等を受講することが要件から削除となりました。
しかし，「必要度」の評価を行う者が院内研修を受講することは，引き続き必須とされ，これは，2022（令和 4）年度改定以降においても同様となっています。
各医療機関において，「必要度」が正確に評価されるには，各自が確実に評価の方法を身につけることが求められますが，それにはまず，院内研修指導者が十分にこれを理解する必要があります。
本書では，2024 年度改定に基づき，「必要度」の評価者および当該病棟・治療室に必要な内容，さらには，効果的な院内研修および院内監査の実施方法についてまとめました。自己学習用にも，院内研修のテキストにも適しています。
多くの方にご活用いただき，看護実践の正確な評価と質向上に資することを願っています。
2024 年 6 月

公益社団法人 日本看護協会

第 1 章 「重症度，医療・看護必要度」とは1）意義・目的「重症度，医療・看護必要度」（以下，「必要度」）は，入院患者の状態を客観的に評価（測定）することで患者に必要な看護量を把握し，適正な看護職員配置を検討するための指標として開発されました。評価は，現場の看護職員（等）が実施し，現行の診療報酬制度において，入院基本料や特定入院料，加算等の算定に欠かせないツールとなっています。
後ほど解説するように，2 年ごとの診療報酬改定で見直しが行われ，変更が加えられますが，診療報酬上「必要度」の評価が求められている入院料等に応じて，「一般病棟用」「特定集中治療室用」「ハイケアユニット用」の 3 種類の評価票があります。
評価票は，「モニタリング及び処置等」を評価する A 項目，「患者の状況等」を評価する B 項目，「手術等の医学的状況」を評価する C 項目からなりますが，評価項目の内容や組み合わせは，評価票ごとに異なります。
また，評価票には，A 項目の一部とＣ項目を「レセプト電算処理システム用コード」（以下，「コード」）を用いて評価する“I”と，A 項目とＣ項目のすべてを「コード」を用いて評価する“II”があります。2022（令和 4）年度診療報酬改定では特定集中治療室用，2024（令和 6）年度改定ではハイケアユニット用にも“II”が導入されました。
それぞれの評価項目と評価票，評価方法については，第 2 章で詳しく解説します。
各「必要度」で定められた判定基準に該当する患者の割合（基準該当患者割合）が，各入院料等で定められた施設基準における基準該当患者割合の要件を満たせば，当該入院料等を算定することができます。
4

なお，「看護職員等 」というときには，看護職員（看護師・准看護師，助産師，保健師）のほかに，医師，薬剤師，理学療法士等を含みます。看護補助者や事務職員は，評価が行えません。
なぜ「必要度」を評価するのか。
その意義には，大きく分けて次の 2 つがあります。
❶ 各医療機関などでの活用
入院患者の状態像を踏まえた看護職員の配置や患者の転入・転出の調整，看護職員の定数の検討，質の評価など，看護管理として活用することができます。
そのため，「必要度」の一部の項目で判定基準をすでに満たしている場合であっても，入院患者の状態像を把握するためには，A・B・C すべての項目で正確な評価が必要になります。

2

１２4）
「ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度」（1）改定のポイントと注意点

３「ハイケアユニット用」における変更点※（2）に今次改定の「評価票」「評価の手引き」を掲載し，前回改定からの変更点を★ 1 ～およびで示している。

※項目数の増減による項目番号の変更については省略。
※今次改定より「必要度 II」が導入されるとともに（「評価票」は 1 種類のまま），2 段階の判定基準が設けられた。
※ B 項目は判定基準の対象から削除されたが，毎日の評価は引き続き必要。
※一般病棟用では前回改定で A 項目の「点滴ライン同時 3 本以上の管理」が「注射薬剤 3 種類以上の管理」に変更になっていたが，本評価票でも今次改定で同様となった。
※一般病棟用および特定集中治療室用では前回改定で A 項目の「心電図モニターの管理」が削除となっていたが，本評価票でも今次改定で同様となった。
★ 1・7 ～ 9：一般病棟用と同様，A 項目の「創傷処置」から重度褥瘡の処置が除外。また，「レセプト電算処理システム用コード」（以下，「コード」）による評価に。
「手引き」における項目の定義・選択肢の判断基準の記載も，これに対応した内容に変更（判断に際しての留意点は削除）。
★ 2・12：A 項目の「点滴ライン同時 3 本以上の管理」が「注射薬剤 3 種類以上の管理」に変更。また，該当日数の上限を設定。
「手引き」における項目の定義・選択肢の判断基準・判断に際しての留意点の記載も，これに対応した内容に変更。
★ 3・13：A 項目から「心電図モニターの管理」および「輸液ポンプの管理」が削除（本評価票の A 項目は 13 項目から 11 項目に）。
★ 4：2 段階の判定基準を設定。
★ 5：A 得点の判定基準の詳細と，B 得点は判定基準の対象外だが毎日の評価は引き続き必要である旨が記載。
★ 6・14：今次改定より本評価票の「手引き」が“I”および“II”の 2 種類に。
“I”は前回改定までの内容を原則踏襲。“II”では A 項目の評価に「コード」を使用。
★ 10・11：一般病棟用と同様，A 項目の「呼吸ケア」が「コード」による評価に。これに伴い，項目の定義・選択肢の判断基準が変更（判断に際しての留意点は削除）。

53

第2章

2024 年度診療報酬改定における「重症度，医療・看護必要度」

ハイケアユニット用では，高度急性期入院医療を必要とする患者の状態に応じた適切な評価を行う観点から，評価項目と判定基準が見直されました。また，「レセプト電算処理システム用コード」（以下，「コード」）を用いた評価（「必要度 II」による評価）が導入されました（⇒第 1 章の表 4 参照）。
評価項目については，A 項目の「創傷処置」から重度褥瘡の処置が除外され，「心電図モニターの管理」および「輸液ポンプの管理」が削除され，「点滴ライン同時3 本以上の管理」が「注射薬剤 3 種類以上の管理」に変更されるとともに該当日数の上限が設定されました。
また，「創傷処置」と「呼吸ケア」については，「必要度 I」の場合も，「必要度II」と同じく，「コード」による評価が必要になりました。
評価項目の変更に伴い，該当患者割合の基準も見直されました。B 項目が対象から削除され，新たに 2 段階の基準が設けられています。ただし，B 項目の評価は今までどおり毎日行う必要がある旨，「評価票」「評価の手引き」に記載があります。
また，B 項目も含め，看護管理や看護ケアにおける「必要度」のデータの有用性については，p.17 で述べたとおりです。
※ 2024 年 3 月 31 日時点で届出を行っている場合は，2024 年 9 月 30 日までの間に限り，経過措置が講じられています。

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１（2）評価票と評価の手引き

紙 18 および 3 月 29 日発出の訂正通知の内容を掲載し，前回改定からの変更点を★ 1 ～およびで示しています。詳細は，（1）を参照してください。

ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度に係る評価票（配点）A

モニタリング及び処置等

0点

1点（基準）★ 4
①②

＊

＊
＊

12

 傷処置 （褥瘡の処置を除く）★ 1
創蘇生術の施行

なし
なし

あり
あり

3

 吸ケア呼（喀痰吸引のみの場合及び人工呼吸器の管理の場合を除く）

なし

あり

＊

4

注射薬剤 3 種類以上の管理（最大 7 日間）★ 2なし

あり＊

5動脈圧測定（動脈ライン）

なし

あり

＊

6

シリンジポンプの管理なし

あり

7

中心静脈圧測定（中心静脈ライン）

なし

あり

＊

＊

8

人工呼吸器の管理なし

あり

＊

＊

9

輸血や血液製剤の管理なし

あり

＊

＊

10   肺動脈圧測定（スワンガンツカテーテル）

なし

あり

＊

＊

11   特殊な治療法等（CHDF，IABP，PCPS，補助人工心臓，ICP 測定，ECMO，IMPELLA）なし

あり

＊

＊

★3

＊

A 得点

B

患者の状況等

患者の状態
0点

1点

介助の実施
2点

何かにつかまれば できない
できる
一部介助
全介助

12   寝返りできる

13   移乗

自立

14   口腔清潔

自立

要介助

15   食事摂取

自立

一部介助

16   衣服の着脱

自立

一部介助

17   診療・療養上の指示が通じる
18   危険行動

はいないいいえ0

評価

1点
実施なし 実施あり× 実施なし 実施あり ＝点

全介助

実施なし 実施あり

点

全介助

実施なし 実施あり

点点点点

あるB 得点注）ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度に係る評価票の記入にあたっては，「ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度に係る評価票 評価の手引き」に基づき行うこと。
・ A については，評価日において実施されたモニタリング及び処置等の合計点数を記載する。
・ B については，評価日の「患者の状態」及び「介助の実施」に基づき判断した患者の状況等の点数を記載する。
＜ハイケアユニット用の重症度，医療・看護必要度に係る基準＞ ★ 5
基準①：モニタリング及び処置等に係る項目のうち，項目番号 2，7，8，9，10 又は 11 のうち 1 項目以上に該当
基準②：モニタリング及び処置等に係る項目のいずれか 1 項目以上に該当
なお，患者の状況等に係る得点（B 得点）については，基準の対象ではないが，毎日評価を行うこと。
〔編集部註〕
A 項目の評価に使用する「レセプト電算処理システム用コード一覧」（保医発 0305 第 5 号別添 6 別紙 18 別表 1）およびA4 において薬剤の種類数の対象から除くものの一覧（同・別表 2）は，厚生労働省ウェブサイトからダウンロードできます。
〈https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00045.html〉
令和 6 年度診療報酬改定について＞

第3関連法令等＞ （3）2

基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）別紙 18（別表 1）（別表 2）55３

本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて（通知）」別添 6 別２

＊ 2024 年 3 月 5 日発出（3 月 7 日に再掲載）の厚生労働省通知保医発 0305 第 5 号「基第3章

院内研修および院内監査の実施方法「必要度」についての院内研修の実施は必須であり，厚生労働省通知保医発0305 第 5 号別添 7（または 7 の 2）の様式 10「施設基準に係る患者の重症度，医療・看護必要度に係る届出書添付書類」に院内研修の実施日（年月日）を記載することが求められています。
以前は，院内研修の実施状況が確認できる書類の添付も求められていましたが，2020 年度診療報酬改定以降は不要となっています。ただし，いつ・誰に・どのような内容を・どのような方法で実施したかなどを記録し，管理しておくことは重要です。
また，入院基本料等の施設基準では「患者の重症度，医療・看護必要度が正確に測定されているか定期的に院内で確認を行うこと」が求められていますので，研修実施とともに，院内監査体制の構築が重要になります。
本章では，院内研修と院内監査の実施方法について解説します。

1）院内研修の企画・実施「評価の手引き」において，「必要度」の評価は「院内研修を受けた者が行うこと」「医師，薬剤師，理学療法士等が一部の項目の評価を行う場合も院内研修を受けること」が求められています。また，「評価は，観察と記録に基づいて行い，推測は行わないこと」「独自に定めた判断基準により評価してはならない」とされていますので，第 2 章に掲載した「評価の手引き」の内容をすべての評価者が十分に理解し，各評価項目の定義と判断基準に基づいた評価を行うことが必要です。
そのためには，「必要度」についてわかりやすい院内研修を企画・実施することが重要になります。
院内研修の企画で検討すべきことは，① 受講対象者の選定，参加人数，② 研修
方法，③ 研修時間，④ 研修実施者，⑤ プログラム内容，⑥ 研修資料（コンテンツ），⑦ 研修の評価方法などになりますので，次に，それぞれの検討ポイントを解説します。
❶ 受講対象者の選定，参加人数「必要度」評価の対象場所は「原則，当該病棟（治療室）内」であることが求められており，評価対象の処置・介助等の実施者は「当該病棟（治療室）に所属する看護職員」であることを基本としています。よって，院内研修を受ける対象者は，「必要度」評価を行う看護職員すべてになります。
特に，「必要度」を初めて評価する新人看護職員にはていねいな研修実施が必要です。また，医療機関では看護職員の中途採用や再雇用・再任用も行われており，「必要度」の評価の経験がない，あるいは，最新の「必要度」を知らない看護職員の入職もあります。そのため，中途採用者等への研修も考える必要があります。中途採82