リスクマネジメント

⻑野県薬剤師会
保険医療委員会1

人間の特性

生理学的特性

認知的特性

社会心理学的特性

参考：河野龍太郎著 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐエラーに関係ある人間の特性
生理学的特性いつまでも若いと思ってもエラーに関係ある人間の特性
生理学的特性夜明けにエラーが起こりやすい～サーカディアンリズムの主な機能～
体温が高いとき注意力が高く、活動性も高くなり機能的に動く
体温が低いと眠気を感じ、注意力が低下する
平均的な成人は体温が夜明けに低くなる

河野龍太郎 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐ参考エラーに関係ある人間の特性
認知的特性
多分、あれのせいだよ（こじつけ解釈）

患者取り間違い事故
手術室で患者が入れ違っていることを示す情報はいくつかあったが自分たちが納得できる解釈を行っている散髪したんじゃない？
河野龍太郎 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐ参考エラーに関係ある人間の特性
認知的特性
大したことはないよ（正常化の偏見）

人間は保守的で異常を認めない傾向がある
目の前に危険が迫って来るまで、その危険を認めようとしない

河野龍太郎 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐ参考エラーに関係ある人間の特性
認知的特性

A I3 C
12 I3 14河野龍太郎 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐ参考エラーに関係ある人間の特性
社会心理学的特性
思っていても言えない

権威勾配が大きいと自分の意見を言うことが難しい
人は権威を持っている人に指示命令をされると自分の意思に反してそれに従ってしまう

河野龍太郎 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐ参考エラーに関係ある人間の特性
社会心理学的特性
みんなが言うからいいや赤信号みんなで渡れば怖くない

チーム内の他のメンバーが全員、自分と異なる意見を持っているときに、自分の意見を言うことができるでしょうか。
みんながそう言うので、自分も従うことは日常の場面で起こりやすいことです河野龍太郎 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐ参考エラーに関係ある人間の特性
社会心理学的特性
誰かがやるだろう

自分が患者の確認をしなくても他の誰かがやってくれるだろう、と思い確認をしなかったチームで作業をすると人は単独のときよりも働かなくなる現象 「社会的手抜き」

河野龍太郎 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐ参考エラーに関係ある人間の特性
認知的特性
そんなの覚えてない
忘却曲線：2日経過すれば１／５も残っていない

河野龍太郎 医療におけるヒューマンエラー第2版なぜ間違えるどう防ぐ参考我が国の医療安全の始まりと推移• 1990年代の終わり頃までは、医療事故はあってはならないとされている。
• その状況が一転したのは、1999年1月11日に発生した心臓と肺の手術をそれぞれにするはずだった患者を取り間違えた事故。
• 医療界は「このような事故がどこの病院でも起こり得る」という認識をもって、医療安全に向けた取り組みをした。

誰でも間違えるTo err is human
人は誰でも間違える「あってはならないこと」から「起こり得ること」へ
これらを認識し、個人ではなくチームや組織全体のあり方を改善しなければ、事故を防止することはできない。

用語の定義◇インシデント（ヒヤリ・ハット事例）
患者に実施していないが、ヒヤリ・ハットした患者に実施されたが、被害なく観察不要◇アクシデント（医療事故）
医療に於いて発生する、患者、医療従事者全ての人身事故。医療従事者の過誤、過失を問わない◇医療過誤
医療従事者が払う、業務上の注意義務を怠ったことにより患者被害を発生させた場合

ヒューマンエラー防止
y いつもと違う時は注意
y やるべきことが明確な場面を作る
y 指を差しながら声を出して呼称をする
y ゆっくりやる 「ゆっくりやろう！」と声をかける
0.5秒遅らせる
y 整理整頓指差し呼称『指差し呼称』『黙読』＞ 『指差し』『呼称』

前頭葉における血中酸素化ヘモグロビン変化量多かった『指差し呼称』＞『黙読』『指差し呼称』＞『指差し』『指差し呼称』の方が、認知機能の活性化が図れている可能性がある指差呼称
作業を誤る確率（%）
00.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

何もしない

認識した対象に対して、
眼で確認

方法

呼称のみ

耳（声）で確認
手で確認

指差しのみ

指差呼称

1 へ減少
6

指差呼称により、ミスが6 分の1 に減少
役に立つ薬の情報～専門
薬学

鉄道総合技術研究所

２人でやっているけどダブルチェックではない

２人シングルという2人同時双方向型

読む

聞く・復唱

A

BA

B

①

聞く・復唱

読む

②

看護協会 医療安全研修会 電気通信大学 田中健次テキスト参考一件の大きな事故・災害の裏には、29件の軽微な事故･災害、そして300件のヒヤリ・ハットがあるとされている。

ヒヤリ・ハット報告の重要性• ハインリッヒの法則に従い、ヒヤリ・ハットを減らすことが重大な事故を減らすことにつながる• 「間違えそうになった」を経験したときに対策をとっておくことで、「間違えた！」を防ぐことができる。

事象発生レポート提出

レポート内容をカルテ上で事象確認・分析

事象に対し、現場での事象内容確認、対策検討

対策、注意事項、考え方などレポートに記載

再発防止対策、注意事項、考え方をレポートのコメント欄に記載し、各部署にフィードバックする部署では、フィードバックされた事象を共有し、再発防止に取り組む

対策取り組み状況確認

STEP委員会への情報報告・検討
職員へ事象報告エラーを起こしやすい継ぎ目と変わり目
継ぎ目・材料の継ぎ目・構造の継ぎ目
・業務の継ぎ目

変わり目・量の変化
・構造の変化・材料の変化・組織の継ぎ目・工程の変化☆トラブル起こる３H
はじめて・へんか・ひさしぶりインシデントレポートの意義①患者安全の確保②事象の共有③透明性の確保④正式な支援⑤システムの改善

事象
Ｒｐ１：
バイアスピリン錠 100ｍｇ（般）クロピトグレル錠 75ｍｇ
ネキシウムカプセル 20ｍｇ
1日1回

1錠
1錠
1ＣＰ
朝食後2日分が処方されました。

保険薬局では…

薬袋の中へばらばらで入れるのもちょっとな～↓
子袋に入れてあげよう薬を小袋に入れ2日分であることを説明し、薬袋に入れ、患者に渡しました。

しかし患者は次の日小袋の薬すべてを飲んでしまったのです。どのようにすれば間違いは防げたでしょうか？

小袋に入れるのであれば日にち毎に薬を入れればよかったのです。

インシデントレポート：テルビナフィン液をとらなければいけないところテルビナフィンクリームをとってしまった。

テルビナフィン液10ｇ

なぜそのようなミスを起こしたか考えましょう• よく確認しなかった。
• テルビナフィンだけに目が行ってしまった。
• 棚が近くにあった。
• 調剤した人が間違えてとっていた。
• ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

次回インシデントがおきないように対策を立てましょう。

インシデントレポート：スローケーとフラジールがスローケーとして調剤してあった。

なぜそのようなミスを起こしたか考えましょう• よく確認しなかった。
• フラジールとスローケーが形が似ていた。
• 棚が近くにあった。
• 調剤した人が間違えてとっていた。
• ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

対策：棚を離れさせる。

ﾌﾟﾚｱﾎﾞｲﾄﾞ長野県薬剤師会における調剤事故報告制度実施要領
長野県薬剤師会〈目的〉
調剤事故を未然に防止するには、実際に発生した「調剤事故事例」を広く収集・分析し、それらの情報を共有化し、各薬局・医療機関での具体的な対策につなげることが有効である。
そのため、長野県薬剤師会として、地域薬剤師会及び会員の協力を得ながら、「調剤事故事例」を収集し、その活用を図ることとする。
〈事例の収集〉
本実施要領に基づき実施〈対象〉
会員〈収集する事例の範囲〉
調剤事故事例を報告の対象とする。
※インシデント事例（ヒヤリ・ハット事例）については、公益財団法人日本医療機能評価機構が実施している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告する。

〈事例収集の方法〉「調剤事故報告書」(別紙)を用い、所属地域薬剤師会に報告する。所属地域薬剤師会より長野県薬剤師会へ報告する。
※薬剤師賠償責任保険制度で事故報告書を提出された場合も、併せて本報告書を提出する〈事例の分析及び会員へのフィードバック〉①会員から提出された事例は、本会保険医療委員会等において定期的に分析・検討を行う。
②警鐘的意義が大きいと考えられる事例については、匿名化の上、地域薬剤師会に通知する。（緊急を要する場合は、一斉FAXで会員に通知する。）③一定期間で取りまとめ、本会ホームページ等に同内容を掲載し、会員ヘフィードバックする。
※各地域薬剤師会により事例の収集方法が異なることがあります。詳細や不明な点等については、所属の地域薬剤師会へお問い合わせ下さい。

まとめ•人は誰でも間違える•エラー防止策：指差し呼称•インシデントレポート、ﾌﾟﾚｱﾎﾞｲﾄﾞ
参考に•調剤事故起こした時には報告を