仕様書

１

後期高齢者医療被保険者証について●作成する帳票及び枚数（１）後期高齢者医療被保険者証（一斉更新用・連続帳票）…… 227,000 枚（２）後期高齢者医療被保険者証（随時交付用・単票）…… 33,000 枚●カードの仕様（一斉更新用・随時交付用共通）① 大きさは、縦 54 ㎜、横 86 ㎜とする。
② カードの紙質は、上質紙 135 ㎏（裏面フィルム貼）とする。
③ 表面は３色刷（黒、朱、カードの色）とし、裏面は１色刷（黒）とする。
（カードの色については、「薄緑系」とする。
）④ 表面に印刷する公印については朱色（縦 15 ㎜、横 15 ㎜）とする。
（印影については、作成時に提供する。
）⑤ 表面は、偽造防止のためカード複写時に「複写」の文字が現れる仕様とする。
（被保険者証は、ラミネート加工して使用するため、ラミネート加工後においても「複写」の文字は現れず、ラミネート加工後の複写時にのみ「複写」の文字が現れること）⑥ 記載内容については、次の法令に準じるものとする。
（ 高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第 17 条 様式第１号 ）⑦ その他
ア 台紙と被保険者証は一体であり、表面は台紙とカード部に段差がなくフラットであること。
イ 台紙裏面にカード裏面を補強するためのフィルム等とカード用離型紙を貼り、台紙のカード部にカードサイズのハーフカットを入れる。
ウ カード部は印刷、カッティング等の処理時剥がれず、容易に剥がすことができること。
エ 文字のサイズ、字体等は、広域連合が現在使用しているものと相違ないものとする。（別添１参照。なお、実物は契約時に提供する。
）
オ ２年間の使用に耐え得るものであること。
●台紙の仕様（一斉更新用・連続帳票）① 台紙の紙質は、上質紙 135 ㎏とする。
② 台紙サイズは縦 4.5 ｲﾝﾁ×横 9.5 ｲﾝﾁ（スプロケットを含む）とする。
③ 台紙のレイアウトは下図のとおり。
台紙サイズ
縦 4.5 ｲﾝﾁ 横 9.5 ｲﾝﾁ

○○
○
○
○
○
○○公印（朱）のサイズは、15 ㎜×15 ㎜（青森県後期高齢者医療広域連合）

被保険者証（カード）

1 / 7○○○○○○○○

●台紙の仕様（随時交付用・単票）① 台紙の紙質は、上質紙 135 ㎏とする。
② 台紙サイズは縦 148 ㎜×横 210 ㎜（Ａ５）とし、ミシン目により、縦 114.3 ㎜、横 210 ㎜の大きさに切り取れるものとする。
③ 台紙のレイアウトは下図のとおり。
公印（朱）のサイズ
は、15 ㎜×15 ㎜（青森県後期高齢者医療広域連合）

台紙サイズ（Ａ５）
縦 148 ㎜ 横 210 ㎜

印字（電算出力）の際に宛名を打ち出す
ので、ここには何も記載しないでくださ
いカードサイズ

被保険者証（カード）縦 54 ㎜ 横 86 ㎜
封入サイズに切り取れるように、ミシン目をつけておく●納品場所（１）後期高齢者医療被保険者証（一斉更新用・連続帳票）…… 広域連合が指定する場所（２）後期高齢者医療被保険者証（随時交付用・単票）…… 別紙１のとおり●納品期限（１）後期高齢者医療被保険者証（一斉更新用・連続帳票）…… 令和５年５月 31 日（水）（２）後期高齢者医療被保険者証（随時交付用・単票）…… 令和５年５月 31 日（水）

2 / 7

２

宛名印字用台紙について●作成する帳票及び枚数（１）宛名印字用台紙（一斉更新用・連続帳票）…… 227,000 枚●台紙の仕様
① 台紙の紙質は、上質紙 135 ㎏とする。
② 台紙サイズは縦 4.5 ｲﾝﾁ×横 9.5 ｲﾝﾁ（スプロケットを含む）とし、ミシン目により縦 4.5 ｲﾝﾁ×横 8.5 ｲﾝﾁに切り取れるものとする。
③ 表面１色刷（黒）とする。
④ 被保険者証（カード型）を固定できるよう指定された部分に切り込みを入れることとする。
（カードサイズ 60 ㎜×90 ㎜ ラミネート加工）なお、切り込みについては、郵送等の作業時において、被保険者証（カード型）が離脱しないよう十分に固定できるものとする。
⑤ 印字部分及びカード差込部分を除く空白部分には、広域連合の指定する文面を印刷することとする。
（別添２参照。なお、詳細については、別途協議する。
）●レイアウト（連続帳票）
カード差込が可能となるよう切り込
み等を入れる

台紙サイズ
縦 4.5 ｲﾝﾁ 横 9.5 ｲﾝﾁ

○○○
○○
○
○
○
○

カード差込位置（ラミネートパウチ加工後のサイズは、縦 60 ㎜ 横 90 ㎜）
印字（電算出力）の際に宛名を打ち出す
ので、ここには何も記載しないでくださ
い被保険者証（カード）●納品場所（１）宛名印字用台紙（一斉更新用・連続帳票）…… 広域連合が指定する場所●納品期限（１）宛名印字用台紙（一斉更新用・連続帳票）…… 令和５年５月 31 日（水）3 / 7○
○
○
○
○○○○○

３

「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証」及び「後期高齢者医療限度額適用認定証」について●作成する帳票及び枚数（１）後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（一斉更新用・連続帳票）…… 66,000 枚（２）後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（随時交付用・単票）…… 14,000 枚（３）後期高齢者医療限度額適用認定証（一斉更新用・連続帳票）…… 2,500 枚（４）後期高齢者医療限度額適用認定証（随時交付用・単票）…… 1,700 枚●証の仕様（一斉更新用・随時交付用共通）① 大きさは、縦 128 ㎜、横 91 ㎜とする。
② 紙質は、上質紙 135 ㎏とし、限度額適用・標準負担額減額認定証の色は白色、限度額適用認定証の色はうぐいす色とする。
③ 表面２色刷（黒、朱）、裏面１色刷（黒）とする。
④ 表面に印刷する公印については朱色（縦 15 ㎜、横 15 ㎜）とする。
（印影については、作成時に提供する。）⑤ 字体等については、広域連合が現在使用しているものと相違ないものとする。文字のサイズは広域連合と協議するものとする。
⑥ （１）（２）の記載内容については、次の法令に準じるものとする。別添３を参照。
（ 高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第 67 条第２項 様式第５号 ）⑦ （３）（４）の記載内容については、次の法令に準じるものとする。別添４を参照。
（ 高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第 66 条の２第２項 様式第４号の２ ）●レイアウト（一斉更新用・連続帳票）
台紙サイズは縦 5.0 ｲﾝﾁ×横 8.2 ｲﾝﾁ（スプロケットを含む）とし、一列につき２枚印刷できるものとする。
台紙サイズ
縦 5.0 ｲﾝﾁ

○○○
○
○○
○
○○
○

横 8.2 ｲﾝﾁ

○○
○
○
○
○
○
○
○
○

2 枚ずつの連票とする

4 / 7証のサイズ
縦 128 ㎜ 横 91 ㎜

公印（朱）のサイズは、15 ㎜×15 ㎜（後期高齢者医療広域連合）

●レイアウト（随時交付用・単票）
台紙サイズは縦 128 ㎜×横 182 ㎜（Ｂ６）とし、台紙の中央にミシン目をつけ、証部分と宛名出力部分が同サイズ（縦 128 ㎜、横 91 ㎜）に切り取れるものとする。
台紙サイズ（Ｂ６）
縦 128 ㎜

横 182 ㎜証のサイズ
縦 128 ㎜ 横 91 ㎜
印字（電算出力）の際に宛名を印字するので、ここには何も印字しないでください

公印（朱）のサイズは、15 ㎜×15 ㎜（青森県後期高齢者医療広域連合）

規定のサイズに切り取れるようにミシン目をつけておく
宛名出力部分

減額認定証

●納品場所
（１）後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（一斉更新用・連続帳票）…… 広域連合が指定する場所（２）後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（随時交付用・単票）…… 別紙１のとおり（３）後期高齢者医療限度額適用認定証（一斉更新用・連続帳票）…… 広域連合が指定する場所（４）後期高齢者医療限度額適用認定証（随時交付用・単票）…… 別紙１のとおり●納品期限（１）後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証（２）後期高齢者医療限度額適用認定証…… 令和５年５月 31 日（水）…… 令和５年５月 31 日（水）

5 / 7

４

後期高齢者医療特定疾病療養受療証について●作成する帳票及び枚数（１）後期高齢者医療特定疾病受療証（随時交付用・単票）

……

700 枚

●証の仕様
① 大きさは、縦 128 ㎜、横 91 ㎜とする。
② 紙質は、特厚口とし、色はクリーム色とする。
③ 表面２色刷（黒、朱）、裏面１色刷（黒）とする。
④ 表面に印刷する公印については朱色（縦 15 ㎜、横 15 ㎜）とする。
（印影については、作成時に提供する。）⑤ 記載内容については、次の法令に準じるものとする。
（ 高齢者の医療の確保に関する法律施行規則第 62 条第４項 様式第４号 ）⑥ 文字のサイズ、字体等については、広域連合が現在使用しているものと相違ないものとする。
（別添５参照。実物は契約時に提供する。
）●レイアウト（随時交付用・単票）
台紙サイズは縦 128 ㎜×横 182 ㎜、（Ｂ６）とし、台紙の中央にミシン目をつけ、規定帳票と同サイズ（縦 128 ㎜、横 91 ㎜）に切り取れるものとする。

台紙サイズ（Ｂ６）
縦 128 ㎜

横 182 ㎜証のサイズ
縦 128 ㎜ 横 91 ㎜
印字（電算出力）の際に宛名を印字するので、ここには何も印字しないでください

公印（朱）のサイズは、15 ㎜×15 ㎜（青森県後期高齢者医療広域連合）

規定のサイズに切り取れるようにミシン目をつけておく
宛名出力部分

特定疾病療養受療証●納品場所（１）後期高齢者医療特定疾病受療証…… 別紙１のとおり●納品期限（１）後期高齢者医療特定疾病受療証…… 令和５年５月 31 日（水）

6 / 7

５その他

① 本業務は、帳票類印刷から成果品を納品するまでを一式一括して発注するものとする。
② 成果品の納品に伴う費用は、受注者が負担するものとする。
③ 受注者は、本仕様書の内容及び本仕様書に明示のない項目について疑義があるときは、広域連合と協議の上、業務を遂行するものとする。
④ 製品作成について特許等がある場合は、受注者がその責任を負うものとする。
⑤ 納入期限より前にテスト品の納品を必要とし、不備があった場合は合格までテストを行うものとする。なお、これに伴う費用は受注者が負担するものとする。
⑥ 受注者は、広域連合から提供された公印の印影等については、契約期間終了まで厳重に保管し、業務の履行上不要となった時点で遅滞なく返還すること。

7 / 7

【別紙１】

令和５年度 納品先及び部数一覧
市町村名

郵便番号

青森市

〒030-0801 青森市新町一丁目３－７ 駅前庁舎

被保険者証 減額証 限度額証 特定疾病
（随交用） （随交用） （随交用） （随交用）
納品部数 納品部数 納品部数 納品部数
国保医療年金課
12,100
100
100
100

弘前市

〒036-8551 弘前市大字上白銀町１－１

国保年金課

3,600

2,400

360

120

八戸市

〒031-8686 八戸市内丸一丁目１－１

国保年金課

6,000

2,000

100

100

黒石市

〒036-0396 黒石市大字市ノ町１１－１

国保年金課

住所

担当課

五所川原市 〒037-8686 五所川原市字布屋町４１番地１

国保年金課

1,600

1,200

十和田市

〒034-8615 十和田市西十二番町６番１号

国民健康保険課

1,800

600

三沢市

〒033-8666 三沢市桜町一丁目１番地３８号

国保年金課

1,000

1,500

むつ市

〒035-8686 むつ市中央一丁目８番１号

国保年金課

500

1,000

つがる市

〒038-3192 つがる市木造若緑６１－１

国保年金課

500

平川市

〒036-0104 平川市柏木町藤山２５－６

税務課

500

200

100

平内町

〒039-3393 東津軽郡平内町大字小湊字小湊６３

健康増進課

今別町

〒030-1502 東津軽郡今別町大字今別字今別１６７

町民福祉課

蓬田村

〒030-1211 東津軽郡蓬田村大字蓬田字汐越１－３

住民課

外ヶ浜町

〒030-1393 東津軽郡外ヶ浜町字蟹田高銅屋４４－２

住民課

鯵ヶ沢町

〒038-2792 西津軽郡鯵ヶ沢町舞戸町字鳴戸３２１番地

ほけん福祉課

深浦町〒038-2324 西津軽郡深浦町大字深浦字苗代沢８４－２

福祉課

西目屋村

〒036-1492 中津軽郡西目屋村大字田代字神田５７番地

住民課

藤崎町

〒038-3803 南津軽郡藤崎町大字西豊田一丁目１番地

住民課

200

200

200

50

大鰐町〒038-0292 南津軽郡大鰐町大字大鰐字羽黒館５－３

住民生活課

田舎館村

〒038-1113 南津軽郡田舎館村大字田舎館字中辻１２３－１

住民課

板柳町

〒038-3692 北津軽郡板柳町大字板柳字土井２３９－３

健康推進課

600

250

50

20

鶴田町

〒038-3595 北津軽郡鶴田町大字鶴田字早瀬２００番地１

健康保険課

中泊町

〒037-0392 北津軽郡中泊町大字中里字紅葉坂２０９番地

町民課

600

600

野辺地町

〒039-3131 上北郡野辺地町字野辺地１２３－１

町民課

500

700

100

七戸町

〒039-2792 上北郡七戸町字森ノ上１３１－４

町民課

1,500

1,000

50

六戸町

〒039-2392 六戸町大字犬落瀬字前谷地６０

町民課

横浜町

〒039-4145 上北郡横浜町字寺下３５番地

町民課

東北町

〒039-2696 東北町字搭ノ沢山１－９４

町民課

六ヶ所村

〒039-3212 上北郡六ヶ所村大字尾駮字野附４７５

300

100
50

100

100

健康課

おいらせ町 〒039-2289 上北郡おいらせ町上明堂６０－６

町民課

400

大間町

〒039-4601 下北郡大間町大字大間字奥戸下道２０番地４

健康づくり推進課

100

50

東通村

〒039-4292 下北郡東通村大字砂子又字沢内５番地３４

税務住民課

100

100

風間浦村

〒039-4502 下北郡風間浦村大字易国間字大川目２８－５

税務国保課

佐井村

〒039-4711 下北郡佐井村大字佐井字糠森２０

住民生活課

100

100

10

三戸町

〒039-0198 三戸郡三戸町大字在府小路町４３

健康推進課

500

150

50

五戸町

〒039-1513 三戸郡五戸町字古舘２１番地１

住民課

500

100

50

田子町

〒039-0292 三戸郡田子町大字田子字天神堂平８１

住民課

南部町

〒039-0595 三戸郡南部町大字下名久井字白山９１－１

健康こども課階上町〒039-1201 三戸郡階上町大字道仏字天当平１－８７

すこやか健康課

新郷村〒039-1801 三戸郡新郷村大字戸来字風呂前１０

住民課

広域連合

〒030-0801 青森市新町二丁目４番１号 青森県共同ビル１階

業務課

計10

1,200

650

280

100

33,00014,0001,700

700

別添１－１

８ＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

後期高齢者医療被保険者証
被 保 険 者 番 号住所氏名
生 年 月 日資格取得年月日発 効 期 日交 付 年 月 日
一部負担金の割合

保 険 者 番 号
保険者名

有効期限 １１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
８ＸＸＸＸＸＸＸ
３ＸＸ
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１０ＸＸＸＸＸＸＸＸ
性 別 ４ＸＸＸ
１
１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

８ＸＸＸＸＸＸＸ
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

44

別添１－２（表）印（裏）別添２（表）印（裏）

別添３－１
８ＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

３ＸＸ
後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証

有 効 期 限１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
交付年月日１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
被 保 険 者 番 号 ８ＸＸＸＸＸＸＸ
住

１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
所 １５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

氏

名 １０ＸＸＸＸＸＸＸＸ

被保険者生 年 月 日

１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

発効期日

１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

適用区分１８ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１８ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

保険
長 期 入 院
１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
該 当 年 月 日
者印

８ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ
保 険 者 番 号
並 び に 保 険 １５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
者 の 名 称 及び 印
23

別添 3-2 減額認定証
（表）

印

（裏）

別添４－１
８ＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

３ＸＸ
後期高齢者医療限度額適用認定証
有 効 期 限１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
交付年月日１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
被 保 険 者 番 号 ８ＸＸＸＸＸＸＸ
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
所 １５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

被 住保険 氏者名 １０ＸＸＸＸＸＸＸＸ

生 年 月 日１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

発効期日

１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

適用区分

１８ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１８ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

８ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ
保 険 者 番 号
並 び に 保 険 １５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
者 の 名 称 及び 印
28

別添 4-2 限度額認定証（表）印（裏）別添５－１
８ＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

３ＸＸ
後期高齢者医療特定疾病療養受療証
交付年月日 １１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

認 定 疾 病 名

１４ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１４ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

被 保 険 者 番 号 ８ＸＸＸＸＸＸＸ

保１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
所 １５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

険 氏

名 １０ＸＸＸＸＸＸＸＸ

被者発住生 年 月 日

１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

効１１ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ期日８ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ
保 険 者 番 号
１５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
並 び に 保 険者 の 名 称 及び 印

81

別添 5-2 特定疾病療養受療証（表）

印（裏）