【様式集】

保育士就職準備金の貸付に関する以下の書類は次ページ以降にありますので、必要なものをコピーしてお使いください。
注）※印のある様式については、本会が発行するものです。
＜様式一覧＞
様式１ 保育士就職準備金貸付申請書※様式２ 保育士就職準備金貸付借用証書
様式３ 保育士就職準備金送金口座（申込・変更）申請書※様式４ 保育士就職準備金貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書
様式５ 保育士就職準備金返還猶予申請書
様式６ 保育士就職準備金返還免除申請書
様式７ 業務従事届
様式８ 保育士就職準備金返還届
様式９ 保育士就職準備金借受人等届出事項変更届

（様式 1）

保育士就職準備金貸付申請書
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長

月日

様

福島県保育士就職準備金貸付実施要領により、保育士就職準備金の貸付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
◆ 申請者記入欄
借入希望金額金円（フリガナ）

氏名㊞

生年月日

年
〒月日

（歳）

－

現住所
電話

自宅携帯年

就職（予定）
年月日

月日※採用施設の雇用条件通知書または内定通知書等を添付してください

施設名(保育所名等)
就

職

先

〒－

施設所在地
電話
直近の退職
年月日及び施設名 （保育士として）利用計画(借入の目的)※該当するもの全てに○をつけてください。

他資金の受給・借入状況

年月（）日

施 設 名
(保育所名等)（（（（（（）保育所等への就職によって転居が伴う場合における転居費用）転居先の賃貸物件の借り上げに伴う礼金や仲介手数料）保育所等で使用する被服費）保育所等の勤務に復帰するに当たり研修等を受けた際の研修費用）保育所等への通勤に要する移動用自転車等の購入費）その他（）

ア

生活福祉資金を借入している

ウ

他の都道府県の同種資金を借入しているしている(

イ

母子父子寡婦福祉資金を借入している)エ

その他国庫補助による貸付を借入

オ

ア～エについて借入していない◆ 連帯保証人（予定者）記入欄
申請者との関係（フリガナ）

氏

名

生年月日

年
〒住所

電話

月日

自宅

携帯
勤務年数

□ 自営業
□ 団体職員業

勤務先住 所歳）

－

勤務先名
職

（〒年□ 会社員（正社員・契約社員・派遣社員・パート）□ 公務員□ その他（）－世帯収入月額
電話（）【添付書類】
申請者 … ①住民票抄本（発行後３か月以内）②就職先の雇用条件通知書または内定通知書等の写し（勤務時間が週 20 時間以上であることを確認できる書類）③保育士証の写し
連帯保証人 … ①住民票抄本（発行後３か月以内）②源泉徴収票の写しまたは課税（所得）証明書
その他福島県社協会長が必要と認める書類※提出された書類は返還いたしませんので予めご了承ください。

円

（様式 2）

収入印紙

消印

400 円

（借受人及び連帯保証人）

保育士就職準備金貸付借用証書
年

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長

月日

様

私は、保育士就職準備金の借受人として、福島県保育士就職準備金貸付実施要領を承知し、本資金を借用します。
また、本資金の貸付条件に反した事項が発生したときは、貸付を受けた資金を返還します。

借受人番号
借受人の住所

〒－

電話

（連絡先）

フリガナ
氏 名

実印

貸付金額金円

私は、借受人に上記のとおり履行させるとともに、万一、借受人が履行しない場合は、その債務の一切を負担します。
連帯保証人

住所 〒

氏

名

－実印

【備考】 １ 借受人及び連帯保証人は、それぞれ本人が氏名欄に署名の上押印すること。
２ 連帯保証人は、申請書に記載された方と同一の方とすること。
３ 借受人・連帯保証人ともに「実印」を押印し、印鑑登録証明書（発行後３か月以内のもの）を添付すること。

１

この保育士就職準備金は、「福島県保育士就職準備金貸付実施要領」に記載された事項を厳守し、使用すること。

２

借受人は、返還免除対象業務に従事中は、毎年４月１０日までに「業務従事届」（様式7）を「福島県社会福祉協議会」に提出すること。

３

借受人及び連帯保証人は、貸付けた保育士就職準備金の返還が終わるまで、又は返還の債務の免除が行われるまでの期間、次の事項が生じたときは直ちに「借受人等届出事項変更届」（様式 9）等を使用して、「福島県社会福祉協議会」に届け出ること。
（1）借受人の住所・氏名・勤務先に変更があったとき。
（2）借受人が対象外業務に従事したとき又は退職したとき。
（3）借受人が死亡その他業務に堪えない程度の心身の故障を生じたとき。（事実を証明する書類）（4）保育士就職準備金の貸付けを辞退するとき。
（5）連帯保証人の氏名、住所又は職業、その他の重要な事項に変更があったとき。

４

保育士就職準備金は、あなたへの「貸付」です。貸付条件を厳守してください。
これを守らない以下の場合は、一括返還となります。
（1）保育所等からの採用を辞退したとき、又は採用が取り消しになったとき。
（2）就職準備金の貸付を辞退したとき（3）保育所等を退職したとき。
（4）虚偽その他不正な方法により貸付を受けたことが明らかになったとき。
(5) 心身の故障のため勤務を継続する見込みがなくなったとき。
（6）死亡したとき。
（7）その他の就職準備金貸付の目的を達成する見込みがなくなったと認められるとき。

５ 保育士就職準備金が返還となり、定められた期限までに返還しない場合は、返還すべき額につき年３％の延滞利子を徴収します。
また、連帯保証人は、これらの債務を連帯して負うため、福島県社会福祉協議会から請求された場合は、異議を申し立てられません。

（様式 3）

保育士就職準備金送 金 口 座 （ 申 込 ・ 変 更 ） 申 請 書
年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様

借受人番号
申出の事由

１:新規
〒

２:口座の変更

３:その他（）

-住 所
フリガナ

生年月日

㊞

氏 名年月日（歳）

私は、次のとおり送金口座を（ 申し出 ・ 変更を申し出 ）ます。
【ゆうちょ銀行以外の金融機関】（金融機関等の名称）

振込先

口座の種類

１:普通預金（支店名称）

２:当座預金

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

【ゆうちょ銀行】（金融機関等の名称）
ゆうちょ銀行
振込先

口座の種類

１:普通預金（総合口座・通常預金）（店名称）※漢数字で記入
店
２:貯蓄預金（通常貯蓄預金）

口座番号
（左づめ）
フリガナ
口座名義

【備考】 口座名義は原則借受人名義とする。
通帳のコピー（名称・支店名・口座番号・名義等が記載されている部分）を添付すること。

（様式 4）

保育士就職準備金貸付に伴う個人情報の取扱に関する同意書

社会福祉法人福島県社会福祉協議会（以下「県社協」という。）が実施する「福島県保育士就職準備金貸付金」（以下「就職準備金」という。）における個人情報の取扱いについて
は、「個人情報の保護に関する法律」（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 号）及び「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン（通則編）」（平成 28 年 11 月、個人情報保護委員会）に基づいて、「福島県社会福祉協議会個人情報保護規程」及び「福島県社会福祉協議会におけるコンピューター情報システムの運用管理に関する規程」により運用します。
記１

個人情報の利用目的
就職準備金の適正、かつ、円滑な運用を図るため、資格取得状況、就労状況のほか、所在状況を把握するため、個人情報を取得し、利用します。

２

個人情報の利用
就職準備金に係る事務を掌るため、上記１の範囲内で県社協の担当職員が利用することを原則とします。ただし、事業の目的を達成するために必要な範囲内において、第三者に対して個人情報を提供し、第三者から個人情報を取得し、また、第三者との間で個人情報を共有することがあります。
（1） 市区町村行政等の機関
居住地等の事実確認のために、借受人等の情報について居住地の市区町村へ提供・照会することがあります。また、転居した場合の事実確認などのため、転入出先の市区町村へ個人情報の提供・照会をすることがあります。
（2） 各種金融機関
就職準備金の交付に関する払込み、就職準備金の返還に伴う口座振替において利用する金融機関に対し、個人情報の照会を行います。
（3） その他関係機関
就業先（予定を含む）に対して、事実確認のために情報を提供し、または情報の提供を受けます。

３

利用目的外の利用の制限
本事業を通して収集した個人情報については、上記２による場合を除き、あらかじめ本人の同意なく第三者への提供は行いません。
ただし、下記の例による場合など、県社協規程に基づく場合に限り、あらかじめ本人の同意を得ることなく、第三者へ個人情報を提供することがあります。
（1） 法令又は条例の規定に基づく場合。
（2） 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
（3） 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより、その事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合。

４

個人情報の管理(1) 本事業利用に関わる個人情報については、書面及び情報システムにつながったコンピ
ューターに入力し個人データとして本事業担当者の管理の下に保管・利用します。個人
データについては、常に正確かつ最新の状態に保ち、漏えい、滅失、毀損のないように努めます。
(2) 個人データを管理する情報システムについては、県社協のシステム管理者が、コンピューターを使用する業務及びその業務担当者について管理しています。
また、コンピューターの保守について委託している業者との間で個人情報の保護について定めた条項を含む契約を結んでいます。
(3) 就職準備金貸付に関わる個人情報については、就職準備金の返還が完了した月が属する年度、又は免除を受けた年度から起算して５年が経過した時点で、破棄又は削除します。

５

保有個人データの開示等
県社協の個人情報保護規程による保有個人データについて、その開示の申し出が書面又は口頭によりされた場合には、身分証明書等により本人であることを確認のうえ、開示をします。
ただし、開示することにより、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合、県社協の事業の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合には開示しません。

６

苦情対応窓口
県社協は、個人情報の取扱いに関する苦情があったときには迅速・適切に対応します。
もし、就職準備金の貸付について苦情がある場合には、下記の苦情受付担当者までお申し出ください。
（苦情受付担当者） 社会福祉法人 福島県社会福祉協議会施設支援課長（苦情解決責任者） 社会福祉法人 福島県社会福祉協議会 事務局長
住所 〒960-8141 福島県福島市渡利字七社宮１１１番地
電話 024-523-1256
FAX 024-521-5663
電子メール shisetsu@fukushimakenshakyo.or.jp【同意 書】※申請者及び連帯保証人ともに提出してください。
各項目について理解・同意いただける場合には□内にチェックを入れ、自署・押印してください。
□ 私は、本書により貴会における個人情報の取扱いについて理解しました。
□ 私は、保育士就職準備金の借入に伴い、申請書等の提出書類に記載した個人情報について、本書及び福島県社会福祉協議会の規程に基づいて取り扱われることに同意します。
年
月日
署 名㊞

（様式 5）

保育士就職準備金返還猶予申請書
年
社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長

月日

様（申請者） 住 所 〒－氏 名
電話番号㊞

福島県保育士就職準備金貸付実施要領に基づき貸付を受けた就職準備金について、返還の猶予を受けたいので、下記のとおり申請します。
借受

貸返番号付金額

還猶予申人

請借受人氏名円円

額
年月 ～年

月

返 還 猶 予 期 間申理
年

請理

由発
月

１

業務に従事しているとき

２

災害、疾病、負傷等（年月日月間）由生年日【添付書類】 申請理由が確認できる書類（業務従事届、罹災証明、診断書等）

（様式 6）

保育士就職準備金返還免除申請書年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様（申請者） 住

所 〒－

氏 名

㊞

電話番号
福島県保育士就職準備金貸付実施要領に基づき貸付を受けた保育士就職準備金について、返還の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
借受人
番 号

借受人
氏 名
施 設名

勤 務 先所 在地

貸 付 金 額返 還 免 除申

請額
１

〒－金円

金円

再就職後、必要な保育業務に２年以上従事した。
（業務従事届を添付）

申 請 理 由２

死亡（除籍証明書又は死亡診断書の写しを添付）

３

心身の故障（診断書等を添付）

４

その他（以下に記入し、その状況が確認できる書類を添付）

（様式 7）

業務従事届

社会福祉法人福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所
氏 名
電話番号

㊞

下記のとおり、業務に従事（予定）していることを届出ます。
借受人番号
〒

住 所
氏 名

所在地及び電話番号
施設種別
業務従事先

〒
電話

（）

保育所（園） ・ 認定こども園 ・ 幼稚園（預かり保育実施に限る）
その他（）

施設名
職種

保育士

雇用形態

常勤

実働時間

・

保育教諭

・

非常勤

時間／日

・日／月

勤務開始（予定）年月日又は勤務期間

年

月日 ～

年

月日

勤務中断期間

年

月日 ～年

月日

中断理由

上記のとおり相違ないことを証明します。
年

月日

業務従事先の施設（所属団体）名
代表者名

公印

（様式 8）

保育士就職準備金返還届年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様（借受人） 住 所 〒－氏 名
電話番号㊞

福島県保育士就職準備金貸付実施要領に基づき貸付を受けた保育士就職準備金について、下記のとおり返還します。
借 受 人 番 号

借受人氏名

借用金額円

返還金額

返還方

法 １．月賦（返還期間円（返還免除額回払い） ・円）

２．一 括(返還予定日年月～※２年以内（月賦の場合）年年月日)

月

１ 当該施設・事業所に就業後、２年未満で退職した。
返 還 理 由 ２ 業務外の事由により死亡、又は心身の故障により業務に（該当項目を○印従事できなくなった。
で囲んでくださ３ その他（以下に記載）い）【備考】月賦払いの方で返還期間中に残額を一括返還したい場合は、本様式を使用し、一括返還したい月の 1 か月前までに社会福祉法人福島県社会福祉協議会へ提出してください。提出後、本会所定の口座に送金していただくこととなります。

（様式 9）

保育士就職準備金借受人等届出事項変更届年月日

社会福祉法人 福島県社会福祉協議会長 様
借受人番号
氏名

㊞

福島県保育士就職準備金の借受人等届出事項について、変更等があったので、下記のとおり届け出ます。（以下、該当事項に☑を記入してください。）
１□借受人又は□連帯保証人の氏名・住所・勤務先等の変更
変更前

変更後

□ 氏 名
□ 住所

〒－

〒－

〒－

〒－

□ 電話番号□ 勤務先名称□ 勤務先住所□勤務先電話番号
２

借受人の□異動 □退職□休職等に関する事項

勤 務 先 名 称
異動・退職・休職日

理
３

月日

由
借受人又は連帯保証人の死亡

氏
４

年名

死亡年月日

貸付を辞退するとき

辞 退 理

由

【備考】添付する書類・退職した場合は離職証明書、休職した場合は勤務先の証明など。
・死亡の場合は除籍証明書又は死亡診断書の写し。

年 月日