腎臓の位置

腎臓の断面（左右に1個ずつ）

葉間動静脈

糖尿病性腎症の理解

腎動脈（血液の入口）

小葉間動脈
弓状動脈
弓状静脈

腎静脈
（血液の出口）腎盂尿管（尿の出口）輸入細動脈（血液の入口）

第1 章

腎皮質
腎髄質

小葉間静脈

輸出細動脈
（血液の出口）血液毛細血管（断面）

尿1日約150 Lの水が濾過される
尿細管で99％の水が再吸収される

尿細管

1日約1.5 Lの尿が排出される

糸球体（断面）

図 1-12

腎臓の構造

腎臓の機能
腎臓の主な機能は、血液を濾過して尿を生成することによる 1）水と電解質の調節と 2）老廃物の排泄であるが、この他に、3）血圧の調節、4）造血を促進するホルモンであるエリスロポエチンを産生することによる造血、5）ビタミン D を活性化することによる骨代謝の調節など多くの機能を持つ。腎臓が障害されると、これらの機能が低下するために尿毒症や高血圧、貧血、骨の異常などさまざまな腎不全の症状を呈する（図 1-3）。
1腎臓の構造・機能と検査

3糸球体

血液を濾過して原尿をつくる

血液ボウマン嚢

遠位尿細管
ナトリウム・抗利尿ホルモンが働くと水を再吸収、水素イオンやアンモニアを分泌

近位尿細管
ナトリウム・カリウム・水・ブドウ糖・アミノ酸・尿酸などを再吸収、有機酸を分泌

ヘンレの係蹄

図 1-2

集合管
水を再吸収
（最終的な濃縮操作）

ナトリウム・水を再吸収、ナトリウムや尿素を分泌

ネフロンの構造GFR：Glomerular Filtration Rate（糸球体濾過量）

GFR
100

図 1-3

4603015（mL/分/1.73 m2）

腎臓の機能腎不全の症状1．水、電解質の調節
2．老廃物の排泄
3．血圧の調節4．造血
5．骨代謝の調節（ビタミン D の活性化）

1．浮腫、高カリウム血症
2．尿毒症
3．高血圧
4．貧血
5．骨異常

腎臓の機能と腎不全の症状糖尿病医療におけるチームおよび IPW（InterProfessinal Work）
同職種にも共通複合された能力成熟した関係
IPW の概念＊相互の仕事を理解し＊平等な関係性、相互尊重＊利用者に最適なサービスを提供するために（共通目的）＊専門職が自己の能力と技能＊連携（他者の持つ機能と調整）＊チームとして協働し活動お互いを知る
そのために重要なのは対話・対立の調整（ファシリテーション能力）
討論（カンファレンスや事例検討会の利用）
コミュニケーションスキル
大事なのは？… “分かち合う”
観察
問題発見
発想力・アイデア

達成す
るにはグループとしてのワーク成果物の提示…組織への報告（評価：統計能力、交渉力等）
共通の目標と戦略
リーダーシップとフロアシップ
チーム、組織、システムなどの継続要素
人、お金、時間の安定供給

図 2-2

チーム内の連携・調整についてとが多い。患者のアクシデントを含む変化に、チームの活動を対応させながら調整する役割は極めて重要であり必要不可欠である。

2

病気と生活行動との関連の説明
患者には、病気の知識と生活行動との関連を、患者自身の生活に結びつけて理解できるように説明する必要がある。糖尿病の病態と糖尿病になった背景にある生活行動、現在の状態との関連、および、この先の生活行動が予後を左右することを理解できるような支援である。このことが、糖尿病の初期から十分に理解されていないと、糖尿病性腎症の病期が進行しても対応ができなくなる可能性が高い。つまり療養行動の遵守、継続受診などが困難になる。
また、一般的には、糖尿病および腎症のように自覚できず目に見えないものに対して、望ましい行動をするには困難を伴いやすい。一つの事実に対して、ある行動を起こす時は、関連する知識とその知識を使って状況を推論する力が必要である。この推論を可能にするためにも病気と生活行動との関連の説明は必須である（図 2-3）。

38

生活調整の指標として、体重を日々測定し、記録するというモニタリングを患者に促し、結果をともにみて体調をアセスメントして生活調整へつなげていく必要がある。

3 血圧管理
前述のように腎症を悪化させないためには血圧コントロールが重要である。患者は降圧薬の内服を継続すると同時に、血圧測定を行い、自分の状態を知ることが大切である。家庭での血圧測定（図 3-1）は、一定の時間に測定することによっ第3 章て、測定値が信頼性のあるものになり、また患者自身が測定することによって、セルフケア行動がより能動的になる。そのために患者が正しい測定方法を覚え、糖尿病性腎症重症化予防の支援の実際降圧目標（表 3-2）を確認し、納得して治療に臨めるように支援する。
家庭血圧は測定毎にノートに記録するとともに、受診時に持参してもらい、結カフの中心を心臓（目安は乳首）の高さと同じにする。
腕の力を抜いてテーブルの上に置き、手のひらを上向きにする。

背もたれにもたれてリラックスする。

足を組まずに両足を床につける。

図 3-1

家庭血圧の測定方法

朝の測定：朝起床 1 時間以内で、排尿後 1～2 分の安静後、服薬前、朝食前に測定する。
夜の測定：就寝時座位で 1～2 分の安静後に行う。
それぞれ少なくとも 1 回の測定を基本とする。

表 3-2



降圧目標（mmHg）
診察室血圧

家庭血圧

一般成人（75 歳未満）

130/80 未満

125/75 未満

高齢者（75 歳以上）

140/90 未満

135/85 未満

糖尿病患者

130/80 未満

125/75 未満

CKD 患者（タンパク尿陽性） 130/80 未満

125/75 未満

CKD 患者（タンパク尿陰性） 140/90 未満

135/85 未満

日本高血圧学会：高血圧治療ガイドライン2019，p.53より作成．

2

看護師による糖尿病性腎症各病期の支援

53

3

食塩
食塩の過剰摂取により高血圧をきたしやすい。また、高血圧は腎機能障害の進行を促進する因子であり、高血圧合併例では食塩制限 6 g 未満/日を行う。腎機能の低下した状態では、食塩の過剰摂取は体液量の増加、浮腫、心不全、肺水腫などの原因ともなる。
食塩制限は、血圧の低下のみでなく、降圧薬の感受性を高める効果もある。しかし、急激な制限は、体液量の減少や低ナトリウム血症の原因にもなるため、注意が必要である。また、食塩制限は食思不振、食事摂取量低下の原因にもなるため、嗜好にも配慮し、段階的に減量する。日本人の食事摂取基準 2020 年版により、
男性 7.5 g 未満、女性 6.5 g 未満を薦める。

4カリウム
カリウムは、顕性アルブミン尿期（第 3 期）では制限しないが、高カリウム血症を認める場合は、＜2.0 g/日、GFR 高度低下・末期腎不全期（第 4 期）では、＜1.5g/日とする。
タンパク質摂取量とカリウム摂取量は正の相関があるため、適正なタンパク質摂取量であるか確認する。その上で、生野菜や果物、海藻、豆類、いも類などカリ

表 3-6

糖尿病性腎症病期分類と栄養設定の考え方 腎症 1 期腎症 2 期

注意！画一的なものではなく、個別に対応すること腎症 3 期体重(BMI)

目標体重の維持：肥満の是正・フレイル予防

エネルギー(kcal)/日エネルギー設定：目標体重 (kg)×活動係数

腎症 4 期

目標 BMI：22 kg/m2、65 歳以上では 22～25 kg/m2 と幅を持たせる

活動係数：軽い労作 25～30、普通の労作 30～35、重い労作 35～
タンパク質制限時：栄養障害を避けるため活動係数を高く設定

タンパク質 【腎症発症・進展予防】(g)/日
20％エネルギー比率以下

90【腎症進展予防】
0.8～1.0 を考慮しても良い【GFR＜45 mL/分/1.73 m2 かつ進行性に腎機能低下する場合】
0.6～0.8 を検討【GFR＜45 mL/分 【腎機能低下抑制・リン及び尿毒/1.73 m2 の場合】 素物質蓄積の抑制、酸負荷の抑制】
0.6～0.8 を検討
0.6～0.8 を検討

食塩(g)/日

日本人の食事摂取基準に準拠
男性：7.5 未満、女性 6.5 未満
高血圧があれば 6 未満

6 未満

カリウム(g)/日

制限しない

制限しない
【高カリウム血症の場合】
2.0 未満1.5 未満おもり

大腿四頭筋および周辺の運動器への負荷量
左から右に進むにしたがって大腿四頭筋および周辺の運動器の負荷量が大きくなる

図 3-15大腿四頭筋のレジスタンス運動

表 3-21METs

男 性、71 歳、身長 172 cm、体重 56 kg、BMI 18.9 kg/m2 の腎症第 3 期の患者へのスモールステップでの身体活動支援の例

時間（分）

活動

備考

生活活動（これまで行ってきた生活活動）
4.3

60

庭の手入れ（かがんだ状態でほどほどの労力）

2.5

30

近所のスーパーへ車で移動―

600

家では、リビングでソファーに座りテレビを見ている

店内をゆっくり歩く

週に 1～2 回
ほぼ毎日
ほぼ毎日

生活活動の置き換え（実生活への落とし込み）支援
3.5-8
3.3

9

食後運動を習慣づけてもらう30

家事を身体活動と認識してもらう（ほどほどの労力）〉

座りきりの生活習慣の改善→

毎食後、家の階段を 3 分間往復する→

毎日、家事を行う〈調理、皿洗いなど

総座位時間の減少 → 立ってテレビをみる時間帯を決める
連続座位時間の減少 → コマーシャルの間に軽い運動をする〈生活活動の置き換え支援により約 150 kcal 増加、かつ座りきりの生活習慣を改善〉

3 セルフモニタリングの支援
現状では、高齢患者ではスマートフォンの活用が難しい場合が多い。歩数だけを測定する機械であれば、100 円均一ショップで購入可能である。
最近では、クリップタイプで服につけたままで歩数が確認できるなど、シンプルで安価ながらも利便性が向上しているので、セルフモニタリングの支援に有用である。

112

事例検討

6

Dさんが糖尿病性腎症と歩む人生を支援する

糖尿病性腎症重症化予防の支援の実際

1

D さんとの出会い

第3 章

1

インパクトが強かった D さんとの初めての出会い
筆者（看護師）が初めて D さん（50 歳代後半、女性）に会ったのは、15 年以上前になる。当院で左下腿切断後、回復期リハビリテーション病床のある病院へ転院
し装具を作成、リハビリを経て、初めて当院の糖尿病内科外来に受診してきたときだった。
筆者が D さんの名前を呼ぶと、付き添っていた夫の手を借り、T 杖をつき、健側に重心をかけながら待合の椅子から立ち上がった。装具を着けた脚は外反気味で X 脚のようになっていた。髪は短かったが、前髪が目にかかって、うつむき気味で、目元や表情をうかがい知ることは難しかった。
筆者から「お名前を教えてください」と話しかけると、「D です」と返答した。
その顔元は、片方の目が白濁し、歯はあちこちが欠損し、黒く濁った色をしていた。
初診問診をとるため療養支援外来に案内し、話を聞いた。
当院来院までの経過については、 夫が主導で話し、最後に、「今度こそ、ちゃんと病院に通わせるよ
うにしないと、大変ですもんね。インスリンもきちんとしていますよ」と話した。
何とか、D さんの口からも語りを聴きたいと思い、顔をのぞくようにしたり、沈黙の場面をつくったり、間を置いてみた。しかし、D さんは口を閉じたままで、軽くうなずく程度だった。
この日は、D さんから言葉を発することはほとんどなかった。

図 3-21

6

事例検討

D さんのイメージ

D さんが糖尿病性腎症と歩む人生を支援する131