2021年度 藍野大学 免許状更新講習受講申込書【受講者本人記入欄】
ふりがな

氏

生
年月日

印

名（〒-年月日

（顔写真）

）
都道
府県

連絡先

昭和・平成

縦40×横30ｍｍ

市区町村

自宅 ・ 勤務先
TEL-

携 帯

-

① 幼稚園・小学校・中学校・義務教育
学校・高等学校・中等教育学校・特別支援学校・幼保連携型認定こども園に勤務している教育職員・教育の職にある者-※6ヶ月以内に脱帽・正面・無背景で撮影したもの※裏面に氏名を記入してください-（勤務校（園））（職名） 該当職を○で囲んでください。
校長（園長） ・ 副校長（副園長） ・ 教頭
主幹教諭 ・ 指導教諭 ・ 教諭 ・ 助教諭
講師 ・ 養護教諭 ・ 養護助教諭
栄養教諭 ・ 主幹保育教諭 ・ 指導保育教諭
保育教諭 ・ 助保育教諭 ・ 実習助手
寄宿舎指導員 ・ 学校栄養職員 ・ 養護職員

受講対象者 ② 教員採用内定者/教員として任命又は雇用されるの区分（見込みのある）者（任命・雇用する（見込みのある）任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）①～⑤の中から該当する区分に③記入して下さい。

（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等の元勤務先）

教員勤務経験者（勤務先）④ 認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士
（勤務先）

（職名）

⑤ その他
○ 所持する免許状についてすべて記入してください。（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。）※記入の方法は「所持する免許状の欄の書き方について」を参照ください。

免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日※

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日

昭和・平成・令和年月日

令和年月日※所持する免許状が上記以外にもある場合は、別紙に記入し添付してください。
※「有効期間の満了の日」欄は、新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記載してください。

修了確認期限 （旧免許状所持者）※既に修了確認もしくは延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入

平成・令和

有効期間の満了の年月日 （新免許状所持者）※複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入

令和年年月月日日○ 受講希望講習について記入してください。
領域

選択選択必修講 習 名日程Ⅰ．【選択】不良姿勢の評価と予防体操

2021年8月17日(火）

Ⅱ．【選択】発達障害の理解と児童生徒への支援

2021年8月18日(水）

Ⅲ．【選択】新しい視点から見たいじめとLGBT

2021年8月19日（木）Ⅳ．【選択必修】教育相談の技法と実践

2021年8月20日(金）

希望講習に○を記入して下さい○ 障害を有している方で、希望する配慮・支援内容について記入してください。
※上記とは別に、8/17（火）不良姿勢の評価と予防体操を受講希望の方で、整形的な手術歴や妊娠中の方は下記の上欄に記載ください（実技を伴うため）。
障害の種類･程度・症状等
希望する配慮・支援内容

裏面（証明者記入欄）に続きます。

※本学記入欄到着日

確認日

【証明者記入欄】※校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。
証明の方法は「受講対象者の証明方法について」を参照ください （証明書類の添付でも可）。

(受講者）
生
年月日

ふりがな

氏 名

昭和・平成年

月日

表面記載の受講者が受講対象者として該当している区分に｢○｣を付けてください。

受講対象者の区分

該当区分

教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第９条の３Ⅲ①）
校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）
教育職員・ 指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する教育の職専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）
国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）
その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）
教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）
教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）
教員採用内定者・教員採用
認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）
内定者に準ずる者
幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）
教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）

表面記載の者は上図該当区分のとおり、教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者であることを証明する。
令和年月日（機関名・役職名）

証 明 者 名
（氏名）
印

（別紙）
免許状を４種類以上所持している場合は、受講申込書に記載しきれないものについてはこちらの用紙に記載し、受講申込書と合わせて提出してください。
所持する免許状が3種類以下の場合は受講申込書に記載してください。この用紙を提出する必要はありません。

免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日

昭和・平成・令和年

月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年

月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年

月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年

月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年

月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年

月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年

月日 令和年

月日

昭和・平成・令和年月日 令和年月日

2021年度 藍野大学 免許状更新講習受講申込書【受講者本人記入欄】
あいの たろう

ふりがな

氏

印

藍野 太郎

名（〒 567- 0012

連絡先

昭和・平成 〇〇

年〇〇 月 〇〇 日

（顔写真）

市区町村

茨木

縦40×横30ｍｍ

東太田4-5-4

自宅 ・ 勤務先
TEL072-627

写真貼付）
都道
府県

大阪

生
年月日

藍野-

携 帯

1711

① 幼稚園・小学校・中学校・義務教育
学校・高等学校・中等教育学校・特別支援学校・幼保連携型認定こども園に勤務している教育職員・教育の職にある者

090 -〇〇〇〇（勤務校（園））-〇〇〇〇※6ヶ月以内に脱帽・正面・無背景で撮影したもの※裏面に氏名を記入してください（職名） 該当職を○で囲んでください。
校長（園長） ・ 副校長（副園長） ・ 教頭
主幹教諭 ・ 指導教諭 ・ 教諭 ・ 助教諭
講師 ・ 養護教諭 ・ 養護助教諭
栄養教諭 ・ 主幹保育教諭 ・ 指導保育教諭
保育教諭 ・ 助保育教諭 ・ 実習助手
寄宿舎指導員 ・ 学校栄養職員 ・ 養護職員〇〇高等学校

受講対象者 ② 教員採用内定者/教員として任命又は雇用されるの区分（見込みのある）者（任命・雇用する（見込みのある）任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）①～⑤の中から該当する区分に③記入して下さい。

（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等の元勤務先）② 例：〇〇県教育委員会 など①～⑤のうち該当のいずれか1か所に記入してください。

教員勤務経験者（勤務先）④ 認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士
（勤務先）

（職名）

⑤ その他
○ 所持する免許状についてすべて記入してください。（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。）※記入の方法は「所持する免許状の欄の書き方について」を参照ください。

免許状の種類

教科・特別支援教育領域等〇〇教諭（普通）一種免許状

国語

授与年月日
昭和・平成・令和〇〇年〇〇月〇〇日
昭和・平成・令和〇〇年〇〇月〇〇日
昭和・平成・令和〇〇年〇〇月〇〇日

有効期間の満了の日※
令和 〇〇年〇〇月〇〇日
令和年月日

令和年月日

新免許状保持者のみ記入※所持する免許状が上記以外にもある場合は、別紙に記入し添付してください。
※「有効期間の満了の日」欄は、新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記載してください。

修了確認期限 （旧免許状所持者）※既に修了確認もしくは延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入

令和 〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日

有効期間の満了の年月日 （新免許状所持者）※複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入

令和 〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日

○ 受講希望講習について記入してください。
領域

選択選択必修講 習 名

新免許状保持者はこの欄のみ記入
日

程

Ⅰ．【選択】不良姿勢の評価と予防体操

2021年8月17日(火）

Ⅱ．【選択】発達障害の理解と児童生徒への支援

2021年8月18日(水）

Ⅲ．【選択】新しい視点から見たいじめとLGBT

2021年8月19日（木）Ⅳ．【選択必修】教育相談の技法と実践

2021年8月20日(金）

希望講習に○を記入して下さい〇〇○ 障害を有している方で、希望する配慮・支援内容について記入してください。
※上記とは別に、8/17（火）不良姿勢の評価と予防体操を受講希望の方で、整形的な手術歴や妊娠中の方は下記の上欄に記載ください（実技を伴うため）。
障害の種類･程度・症状等
希望する配慮・支援内容

裏面（証明者記入欄）に続きます。

旧免許状保持者はこの欄のみ記入※本学記入欄到着日

確認日

【証明者記入欄】※校長等により受講対象者であることの証明を受けてください。
証明の方法は「受講対象者の証明方法について」を参照ください （証明書類の添付でも可）。

(受講者）
ふりがな

あいの たろう

氏 名藍野 太郎

生年
昭和・平成 〇〇 年 〇〇月 〇〇日
月日

表面記載の受講者が受講対象者として該当している区分に｢○｣を付けてください。

受講対象者の区分

該当区分

教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教諭、助保育教諭、講師）（免許法第９条の３Ⅲ①）〇

校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）
教育職員・ 指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する教育の職専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）
国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）

該当のいずれか1か所に〇してください。

その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）
教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）
教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）
教員採用内定者・教員採用認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）
内定者に準ずる者
幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

保育士の方はいずれかに〇教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）

表面記載の者は上図該当区分のとおり、教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定する受講対象者であることを証明する。
令和〇〇年〇〇月〇〇日役職名も記入（機関名・役職名）〇〇高等学校 校長

（氏

〇〇 〇〇

証 明 者 名名）

印

機関の公印を押印

（参考）○所持する免許状の欄の書き方について〔受講者本人記入欄〕
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日

昭和・平成 ○○年 ×月 △日

令和 ○○年 ×月 △日

幼稚園教諭（普通）専修・一種・二種免許状
小学校教諭（普通・特別）
専修・一種・二種免許状（特別のみ）
国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育

中学校教諭（普通・特別）
専修・一種・二種免許状

国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、保健、技術、家庭、職業、職業指導、職業実習、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教

高等学校教諭（普通・特別）
専修・一種免許状

国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健、看護、看護実習、家庭、家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実習、工業、工業実習、商業、商業実習、水産、水産実習、福祉、福祉実習、商船、商船実習、職業指導、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教（一種のみ）
柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、計算実務

特別支援学校教諭（普通）専修・一種・二種免許状

視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者

特別支援学校自立教科教諭（普通・特別）一種・二種免許状

理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸、被服）

特別支援学校自立活動教諭（普通・特別）一種免許状

視覚障害教育、聴覚障害教育、肢体不自由教育、言語障害教育

養護教諭（普通）
専修・一種・二種免許状
栄養教諭（普通）
専修・一種・二種免許状○旧免許状と新免許状の見分け方〔受講者本人確認用〕＜旧免許状＞
平成２１年３月３１日まで（教員免許更新制が導入される前まで）に授与された教員免許状のこと。
有効期限として、生年月日等によって「最初の修了確認期限」が割り振られています。
ただし、既に修了確認、延期又は免除等の手続きを行ったことがある場合、その際に発行された「更新講習修了確認証明書」等に記載された「次の修了確認期限」が現在の修了確認期限となります。

＜新免許状＞
平成２１年４月１日以降（教員免許更新制の導入後）に初めて授与された教員免許状のこと。
有効期限として、教員免許状自体に「有効期間の満了の日」が記載されています。
「有効期間の満了の日」が異なる複数の新免許状を所持する場合、すべての免許状の有効期間は、最も遅い「有効期間の満了の日」に自動的に統一されます。
※もともと旧免許状を所持している場合は、平成２１年４月１日以降に新しく教員免許状を授与された場合でも、その教員免許状は新免許状ではなく、旧免許状として授与されます。
旧免許状と新免許状を両方持つ、ということはありません。
※免許状更新講習は、旧免許状所持者の修了確認期限又は新免許状の有効期間の満了の日（複数の新免許状を所持する場合は 最も遅い日に統一された日）の ２年２ヶ月前から受講を開始することができます。それより前に受講することはできませんので、お間違えのないよう十分御確認ください。

○受講対象者の証明方法について〔証明者記入欄〕
受講対象者の区分

教育職員（主幹教諭、指導教諭、教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教
諭、主幹保育教諭、指導保育教諭、保育教
諭、助保育教諭、講師）（免許法第９条の３Ⅲ①）
校長(園長）、副校長（副園長）、教頭、実習助手、寄宿舎指導員、学校栄養職員、養護職員（免許状更新講習規則第９条Ⅰ①）
教育職員・教育の職

教員採用内定者・教員採用内定者に準ずる者

証明の方法
公立学校

校長の証明
（※注１）校長本人の場合は教育委員会

国立学校校長の証明（※注１）校長本人の場合は法人の長

私立学校校長の証明（※注１）校長本人の場合は法人の長共同調理場に勤務する学校栄養職員

場長の証明（※注１）場長本人の場合は教育委員会

指導主事、社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ②）

任命権者の証明

国・地方公共団体の職員等で、上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ③）

任命権者又は雇用者の証明

その他文部科学大臣が定める者（免許状更新講習規則第９条Ⅰ④）

その者の任命権者・雇用者の証明

教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）

任用又は雇用予定の者の証明

教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）

任用又は雇用していた者の証明

認定こども園及び認可保育所の保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

当該施設の長の証明

幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士（免許状更新講習規則第９条Ⅱ②）

当該施設の設置者の証明

教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）

任用又は雇用する可能性がある者の証明（※注１）証明者については例示であり、受講申し込みを行う者の任命権者が定めた者による証明であれば差支えない。（例えば、現職の公立学校教諭の証明者が校長ではなく教育委員会の教育事務所長であった場合など。）