お取引先各位
西武建設株式会社「取引代金受領に関する依頼書」の提出について拝啓時下ますますご隆盛のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

さて、「取引代金受領に関する依頼書」（以下「依頼書」）は、下記に基づいて作成し、必要添付書類を添えてお取引のある弊社の担当部署・作業所等へご提出くださいますようお願い申し上げます。
敬具記
１．新規・変更
弊社と初めてのお取引の場合は「新規」を、すでに取引先コードを取得され届出内容を変更される場合は「変更」を、それぞれプルダウンリスト（以下、「▼」と表記）より選択してください。
新規・変更ともに下記の３～１4について全てご記入（押印）していただき、変更の場合はその項目の「□」にチェック「☑」をしてください。なお、依頼書の内容につきまして複数の届出はできません。
２．取引先コード
取引先コードは一つのお取引先につき一コードとなります。上記１．が「新規」の場合は空欄のままで、「変更」の場合のみ取引先コードをご記入ください。
３．商号・名称
商業登記簿上の商号を正確にご記入ください。商業登記されていない場合は、請求書と照合できるものをご記入ください。
４．住所
依頼書の内容登録後、書面にて取引先コードをお知らせいたしますので、取引先コードの通知先住所をご記入ください。
５．事業者登録番号
適格請求書（インボイス）発行事業者に登録されている場合は、登録番号をご記入ください。
事業者登録をされていない場合は、今後の発行事業者登録予定について、はい・いいえの「□」にチェック「☑」をご記入ください。
※適格請求書（インボイス）発行事業者に登録され登録番号を取得された場合、または、発行事業者登録の取消を行った（免税事業者となった）場合には、ご連絡および変更手続きをお願いします。
６．建設業許可番号
建設業許可を受けている場合にご記入いただき、建設業許可書の写しを添付してください。
建設業許可番号記入欄では「大臣・知事」「特定・一般」について▼より選択してください。
また、知事許可の場合は必ず○○県知事となるよう都道府県名を▼より選択してください。
※建設業許可を受けていない場合には記入不要です。
７．担当者名・電話番号依頼書内容のご担当者様、お問い合せ先をご記入ください。
８．資本金
資本金額（提出日現在の資本金額又は出資総額等）をご記入ください。個人の場合は記入不要です。
９．振込銀行名
貴社の取引銀行をご記入ください。
該当する【銀行・信用金庫・協同組合・信用組合・信託銀行】を▼より選択してください。
該当する【支店・営業部・支所・出張所】を▼より選択してください。
１０．口座種別・口座番号
口座種別「普通預金・当座預金」を▼より選択し、口座番号は７桁右づめでご記入ください。
（記入に不備等がありますと振込ができなくなり、後日再振込となりますのでご注意ください。）
１１．口座名義
口座名義はお取引されている銀行に確認の上ご記入ください。
（記入に不備等がありますと振込ができなくなり、後日再振込となりますのでご注意ください。）
１２．金銭領収用印鑑
金銭領収用印鑑は、領収証に使用されている印鑑を押印してください。（実印と同一であっても構いません。）
１３．日付
依頼書作成日をご記入ください。
１４．本店住所・商号・名称・代表者・実印
商業登記簿上の内容をご署名ください。商業登記されていない場合は印鑑証明書と同一の内容をご署名ください。
なお、ゴム印等の押印でも構いません。また、右下に実印（印鑑証明印）を押印してください。

《新規・変更の必要添付書類について》
（１）新規
①依頼書
②６．で建設業の許可を受けている場合は建設業許可書の写し③１４．で押印していただいた実印と照合できる印鑑証明書（３ヶ月以内のもの・写し不可）（２）変更
下記一覧をご参照ください。

印鑑証明書

履歴事項全部証明書

建設業許可書（３ヶ月以内の本証）（３ヶ月以内の本証）（写し）下記のものは受領できません

依 頼 書

・写し

下記のものは受領できません
・写し

建設業許可を受けていない場合には不要です

・履歴事項一部証明書・現在事項証明書
・各法務局登記官印のないもの

新 規 登 録変○○

商号･名称○○○

合併○○○

法 人 格○○○

住所○○

更 代 表 者

○

○

銀行

○

○

代表者印

○

○

建設業許可番号(更新)

○

○

事 業 者
登録番号

○

○

上記以外

○

○

○

○

○

《注意》
・訂正する場合は、二本線で消した上に実印（印鑑証明書印）を押印してください。修正液、捨印での訂正はできません。
・口座情報等の記入ミスや届出口座の解約等で振込不能となった場合には、新たに変更依頼書をご提出いただいてからの再振込手続きとなります。支払期日後の振込となる場合もありますので予めご了承ください。
《個人情報の利用について》ご記入いただきました個人情報につきましては、下記の利用目的の範囲内で使用させていただきます。
◆お取引先様への各種代金の振込◆お取引先様向けの情報のご案内◆お取引先様とのお取引の適切かつ円滑な履行
以上「取引代金受領に関する依頼書」 問い合せ先
西武建設株式会社 経理部
電 話 ０４（２９２６）３３４０

取引代金受領に関する依頼書
取引先コード（漢字）
商号・名称
（半ｶﾅ）

－

郵便番号

都道府県・市区郡町村名
住 所
（漢字）

事業者
登録番号

町名・番地 建物名

※事業者登録番号の取得予定について

T

はい

建設業
許可番号

－知事

第担当者

いいえ

金銭領収用印鑑

電話番号円

資本金
振込銀行名
口座種別

口座番号

（漢字）
口座名義

（半ｶﾅ）

１． 貴社より当方に支払われるお取引代金は、振込手数料および立替代金がある場合は、差引きのうえ上記記載の預金口座へお振込ください。
お振込と同時に当方は、上記お取引代金を受領したものと認めます。
２． 前項以外の方法にてお取引代金を受領する場合は、上記記載の金銭領収用印鑑使用の領収証を発行します。
３． 前各項の手続きによるお取引代金受領のうえは、いかなる事故が生じましても一切当方において責任を負い、貴社に対しいささかもご迷惑をおかけいたしません。
４． 本書記載事項に変更のあった場合は、改めて取引代金受領に関する依頼書を提出いたします。
５． 取引代金受領に関する依頼書の印鑑照合のため、印鑑証明書を添付します。
６． 本依頼書に基づく登録内容については、当方と貴社との間で３年間継続して取引がない場合には、当方に通知なく抹消してください。
抹消がなされた場合には、再び取引が生じる場合に改めて依頼書を提出いたします。
７. 当方が適格請求書（インボイス）発行事業者へ登録し、登録番号を取得した場合、または、発行事業者登録の取消を行った場合は、速やかに貴社に連絡し変更手続きをいたします。

西暦

年

月日

本店・住所

西武建設株式会社 御中

商号・名称
代 表 者

実印

印鑑証明書と照合できるもの

取引代金受領に関する依頼書
2

1

取引先コード西武建設株式会社

（漢字）

3

新規

商号・名称

セイブケンセツ（カ（半ｶﾅ）

359

郵便番号

0591

－

都道府県・市区郡町村名

4

埼玉県所沢市

住 所（漢字）

町名・番地 建物名

くすのき台１－１１－１
事業者
登録番号

T

1

6

建設業
許可番号

知事

特定 － 01 第7担当者

8

資本金9振込銀行名

みずほ

10

口座種別

当座

534西武太郎

567123456

890

埼玉県

1知事

212

※事業者登録番号の取得予定について

3はいいいえ

金銭領収用印鑑

04-2926-3340

電話番号

1,100,000,000 円

（漢字）

112

口座名義

（半ｶﾅ）

池袋銀行
口座番号

0

12支店

3

456

西武建設株式会社
ｾｲﾌﾞｹﾝｾﾂ(ｶ１． 貴社より当方に支払われるお取引代金は、振込手数料および立替代金がある場合は、差引きのうえ上記記載の預金口座へお振込ください。
お振込と同時に当方は、上記お取引代金を受領したものと認めます。
２． 前項以外の方法にてお取引代金を受領する場合は、上記記載の金銭領収用印鑑使用の領収証を発行します。
３． 前各項の手続きによるお取引代金受領のうえは、いかなる事故が生じましても一切当方において責任を負い、貴社に対しいささかもご迷惑をおかけいたしません。
４． 本書記載事項に変更のあった場合は、改めて取引代金受領に関する依頼書を提出いたします。
５． 取引代金受領に関する依頼書の印鑑照合のため、印鑑証明書を添付します。
６． 本依頼書に基づく登録内容については、当方と貴社との間で３年間継続して取引がない場合には、当方に通知なく抹消してください。
抹消がなされた場合には、再び取引が生じる場合に改めて依頼書を提出いたします。
７. 当方が適格請求書（インボイス）発行事業者へ登録し、登録番号を取得した場合、または、発行事業者登録の取消を行った場合は、速やかに貴社に連絡し変更手続きをいたします。

13 西暦

2023 年

6月

9日

西武建設株式会社 御中

14

本店・住所

埼玉県所沢市くすのき台1-11-1

商号・名称

西武建設株式会社

代 表 者

代表取締役社長 西武太郎

実印

印鑑証明書と照合できるもの