介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書作成用 基本情報入カシート
注意】
本シーHよ 様式作成用のため、提出は不要です。
【凡例】(本 シート及び各様式)【
以下の分類に従い、色付きセルに必要事項を入力してください。

0次 の情 報を本シー トの黄色セル に入 力することで、各様式 に自動 的に転記 され ます。
・提 出先 に関する情報

処遇改善加算及び特 定加算 の算定に共通 して必要な情報 入 カセル
処遇改善加算の算 定に必要な情報 入カセル
特 定加算の算定に必要な情報 入 カセル

・基本情 報・加算 対象事 業所 に関する情報

1 提 出 先 に関する情報処 遇改善加算・出に係 る提 出先 (指 定権者 )の 名称を入 力してください。

I西 部福祉事 務所

提出先2基 本情 報
⇒ 下表 に必要事項を入 力してください。記入
法人名に 反 映 され ます 。

マリンャカイフクンホウジン サイタヨウイクト
モノカイ名称

社会福祉法 人 埼 玉療育 友の会

住 所 1(番 地・住 居番号まで)皓
奇玉県大里郡寄居町大字藤 田 1791

一Ｔ

フリガナ

法 人住 所

住所 2(建 物名等 )理事 長

法人代表者 職 名

書類 作成
担 当者
連絡 先

氏名

杉田 勝彦

フリガナ

ヤマグチ チエ

氏名

山口 智恵

電話番号

,49‑268‑5612

FAX番 号〕
49‑268‑5613

e― ma‖

sahama― ryouiku@cameo olala ohio

3加 算 対 象事 業所 に関する情報
下表 に必要事 項を入 力してください。記入 内容 が別紙様 式 22及 び別紙2‑3に 反映され ます。
いに※ 「一 月たものにれるもの)を 記誠すること。ただし、処昌改善加車及び特定加重は除(̲)を 12で 除しサービス名一 月あたり
介護報酬 総単位 数(※[単 位 ](a)2.103,52810273,4261033

事 業所の所在 地
介護保険事 業所番号

通 し番 号

摘 定権者 名事 業所 名
都道府 県

市 区町村

11172900639 埼玉 県

埼玉県

富士見市

幣月1養 護 老 人ホームはるな
介護 老人福祉 施設苑

⊇,1

フ 2

900654 埼玉 県

埼玉 県

富士見市

短期入所生活介護事 業所 は (介 護 予防)短 期入所生
るな苑
活介護34567EglC

11121914151617181920

1単 位 あたりの)単価 [円 ](b)

別 紙 様 式 2‑1

西 部福 祉 事務 所

介護職員 処遇 改善計画書・介護職員等特定処遇改 善計画書 (令 和1基 本情報 <共 通 >2年 度)マ祉法人 埼 玉療育友 の会

法 人名〒 369‑1204

埼 玉 県大里郡寄居町大宇藤 田1791

法人所在地
フエ

書類作成担 当者

山 口 智恵

連絡先

電話番 号

FAX番 号 049‑268‑5613

049‑268‑5612

E― mailsaitama― りouiku@cameo plala or jp

本計画書で提出する加算】※加算名をチェックすること。
【

日 介護職員等特定処遇改善力H算 (特 定加算)

日 介護職員処遇改善力H算 (処 遇改善力H算 )2賃 金改 善計画 について <共 通 >
用者数等※本計画 に記載された金額は見込額であり、提 出後 の運営状況(禾 電)、処遇

1

力日① 算定する加算の区分② 介護職員処遇改善加算の算定対象月③ 令和

2

人員配置状況(職 員数等)そ の他 の事 由により変動があり得る。

※ 丹叫氏様 式 2‑2の とお り

年度介護職員処遇改善加算 の見込額

④ 賃金改善の見込額(11)(右 桐 の額は③相 の額を上回ること)i)介 護職員処遇 改善力日算 の算定により賃金改善を行 つた場合 の介護職員 の賃金 の総額 (見 込額 )の)基準額 1】 (ア )― (イ )― (ウ )― (工 )【(ア )前 年度 の介護職員 の賃金 の総額(イ )前 年度 の介護職員処遇改善加 算 の加算 の総額)
(ウ )前 年度 の介護職員等特定処遇改善加算 の加 算 の総額 (そ の他 の職種 に支払われた額を除く

21,552,060円

26,541,740円

137,600,878円

111,059,138円

136,609,242円

21,942,680円

3,607,424円

0円(工 )前 年度 の各介護 サービス事業者等 の独 自の賃金改善額⑤ 賃 金改 善実施期間

令和2年4月

令和3年3月記入上の注意 】【。(1)④ i)の「処遇改善力日算の算定により賃金改善を行つた場合の介護職員の賃金の総額 (見 込額)」 及び 工)(ア )の「前年度の介護職員の賃金の算による賃金改善を行つた場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含 めることができる。
総額」には、介護職員処遇改善力日。(1)④ i)の「介護職員処遇改善力口算を取得し実施される算の算定により賃金改善を行つた場合の介護職員の賃金の総額 (見 込額)Jに は、特定力日賃金の改善見込み額を除いた額を記載すること。
。(1)④ 五Xイ )の「前年度の介護職員処遇改善力日及び(ウ )の「前年度の介護職員等処遇改善加算の加算の総額」は、都道府県国算 の加算の総額」′′
十つ しヽ算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。艦 帝 れ開管 の れ阿管 の 総 客百ι
民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善力口「その他の職種に支給された額を除く。)
めて処遇Ё
う〔う女善分 (秒 サ書〔善額 Jは 、/Tヽ 計回吾 の屍 出年度 における狙 目の賃金 己。(1,∪ ■,(工 )の IRl年 度 の告クド
護サー ビス争栗右等 の狙 目の賃金こ加算を取得 した年度以降に新たに行 つたものに限る。)を いう。(処 遇改善加算及 び特定加 算に係るものを除く。)本 欄 に記載 した賃金改善について「(3)ハ 各介護サービス事業者等 による処遇 改善力日は、算 、特定加算 の配分を除く賃金改善 J欄 に支給額 、方法等 の具体的な賃金改善 の 内容を十るこμハ記まけ等特定処遇改善力日算(2)① 算定する特定加算 の 区分

② 介護職員処遇改善加算の取得状況※①、⑥、④ 男可紙2‑2の とおり紙様式2‑3の とおり、② 月可

介護福祉 士の配置等要件③ ※サービス提供体制強化加算等の算定状況④ 特定加算 の算定対象月

27,010,904円

27,086,242円

138,145,562円

111,059,320円

136,609,424円

年度 の介護職員処遇 改善力日算 の加算 の総額

21,942,680円

日算 の加算 の総額(ウ )前 年度 の介護職員等特定処遇 改善力

3,607,424円

0円

⑤ 令和

年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額は)賃金改善 の見込額 (i― 五)(右 欄の額は⑤襴の額を上回ること)

1)特 定加 算 の算定により賃金改善を行 った場合 の賃金 の総額 (見 込額 )除の(ア )前 年度 の賃金 の総額(イ )前(工)前 年度 の各介護サービス事業者等 の独 自の賃金改善額

経験・技能 のある介護職員欲)⑦ 平均賃金改善額48,719,163

賃金改善額及び独 自の賃金改善額を除く)(h)

他の介護職員(B)円

その他 の職種 (C)84,130,720円
人五)前 年度 の常勤換算職員数①125,0276.3五)前 年度 の一 月 当たりの常勤換算職員数 9)10,423.0 人

市)前 年度のグループ毎の平均賃金額(月 額)【 基準額3】 (h)/①389,753○ (A)の み実施v)グ ル ープ毎 の平均賃金改善額(月 額 )(g)/(1)/(k)304,457円円円

円

56,124 円( 7,011,010円 )③ (A)及 び (B)を 実 施※予定している配分方法について選( 7,011,068 円 )択すること。(い ずれか 1つのの※ 当該年度 特定加算 見込額と前○ (A)(B)(C)全 て実施
年度 の一 月 当たりの常勤換算方法により算 出した職 員数 から算 出した一人( 7,011,068 円 )当たり配分額 (月 額 (括 弧 内はグルー○ 上記 以外 の方 法 で実施
プ毎に配 分可能な加算総額 (年 額))( 7,011,010 円 )13,327 円

26,654 円
3,329,618 円 )((3,681,450 円 ))13,327 円

26,654 円(3,329,618 円 )(3,681,450 円 )6,663 円0円)

)。

0円0円)

月額平均8万 円の賃金改善 となる者又は改善後 の賃金 が年額 440万 円となる者(「円円0円)

18)円0円)人 (見 込 )を設定できない場合その理由)
月額平均8万 円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万 円以上となる者」

口 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
□ 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均8万 円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。

めににる処をる
ある
求ら
れ
能力や
遇明す者
確化
含泳金密古
￨:三 蒼客厚整冬写核美轟
露自婆
踏
瑠屋扁
多筵
墓曜燃)

□f爵 聯
□ その他(③ 賃金改善実施期間は)

令和

2年

4月

令和3年

3月 ( 12か 月 )【記入上の注意 】i)の「特定力日算の算定により賃金改善を行つた場合の賃金の総額(見 込額)」 及び IXア )の「前年度の賃金の総額」には、特定加算による賃・ (2)⑥金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含 めることができる。
i)の「特定力口算を取得し実施される賃金改善額を除いた額
算の算定により賃金改善を行つた場合 の賃金の総額(見 込額 には、処遇改善力口・ (2)⑥を記裁すること。
。(2)⑥ I)(イ )の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算総額」算の加算総額」は、都道府県国及び(ウ )の「前年度の介護職員等特定処遇改善力日民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善力日算等総額のお知らせ 」に基づき記載すること。
由めて処遇こあ
1目 の賃金改善分 (つ 」
う〔【J吾 の提出年度におけるつ】.(2)⑨ ■)(‐ )の 日l牛 度の各クドロ
音隻サービス争莱有寺の狙 日の賃金は善額」は、不計担加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。)を いう。(処 遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。)本 欄に記載した賃金改善について「(3)ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」
は、欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記差,す るこμハ。(2)⑦ l)の「前年度の賃金の総額 (処 遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独 自の賃金改善額を除く)」 には、一括 申請を行う場合に「その他の職種 (C)」 には、賃金改善前の賃金が既に年額440
ついては、原則として、前年 1月 から12月 までの賃金の総額を記載すること。ただし、万円を上回る職員の賃金を含まないこと。
・ (2)⑦ 血)の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括 申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方「その他の職種 (C)」 については、実人数によることもできる。
法により算出した職員数を記載すること。ただし、)」

(3)賃 金改 善を行う賃金項 目及 び方法※前年度 に提 出した計画書の記載内容から変更がなし場 合 は「変更なし」1こ チェック(ア )日 変更なし

イ 介護職 員処遇 改善加 算

賃金改善を行う給与 の種類

日 基本給

日 手当 (新 設)

回 手当 (既 存の増額)

日 賞与□ その他処となる規則・規程 )(当 該事業所 における賃金改善 の 内容 の根芋□ 就業規則の見直し □ 賃金規程の見直し

図 その他 ( 処遇改善等支給規定)(賃 金改善に関する規定 内容)

体容
具内の的な取組 処遇改善手当 支給

常勤介護職員 :月 額 16,000円
非常勤介護職員 :時 給 105円
常勤看護職員 :月 額4,000円
その他の常勤職員 :月 額2,000円
その他の非常勤職員 :時 給30円
※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。

※前年度に提出(上 記 取組 の 開始 時期 )口 介護職員 等特定処遇 改善加 算
経験・技能 のある介護職員の考え方

賃金改善を行う職員 の範 囲

※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック(7)□ 変更なし

①介護職員として当該施設に10年 以上勤務し、その勤務成績が優秀で、他の模範となる者。
②介護福祉士の資格を有する人材。

図 (A)経 験・技能 のある介護職員

臣](B)他 の介護職員

匡](C)そ の他 の職種((A)に チェック(ア )が ない場合その理 由)

賃金改善を行
基本給う給与 の種類 図

日 手当 (新 設)□ 手当 (既 存の増額)

日 賞与

□ その他

(当 該事業所 にお いて賃金改善内容 の根拠 となる規則・規程 )□ 就業規則の見直し □ 賃金規程の見直し(賃 金改善 に関する規定 内容

図 その他 ():)第 8条 特定処遇改善手当の額は別表3(常 勤職員特定処遇改善手当の額)及 び別表4(パ ート職員特の額)の 施設、支給区分ごと1こ 理事長が別に定める。
特定処遇改善手当の額は、Aグループ職員の改善額の平均がBグ ループ職員の平均改善額の2倍 以上でなければならない。
別表 3及 び別表4の Aグループの職員は、特定処遇改善手当の支給対象職員のうち、勤務年数 10年 以上で、介護福祉 士の資格し、経験・技能等を踏まえ定めるものとし、膨ルレープの職員はAグループ以外の特定処遇改善手 当の支給対象職員とする。
Aグループ及びBグ ループの職員は、施設長が別に定める。

(特 定処遇改善手当の額等

具体的な取組内容

令和1年10月 (図実施済□ 予定)

ハ 各介護サービス事業者等 による処遇 改善加算 、特定加 算 の配分を除く賃 金 改善ビ

独 自の賃金改善 の具体的な取組 内容

独 自の賃金改善額 の算定根拠上3キ ャリアパス要件 について <処 遇改善力日算 >※前年度 に提 出した計画書の記載内容から変更がない場合 は「変更なし」にチ ェック(ア )[コ 変更なし

次 の要件 について該 当するもの にチェック(ア )し 、必要事項を具 体的に記載すること。
キャリアパス要件 I 次 のイからハ までのす べ ての基 準を満たす。

IoⅡ の場合は必ず 骸 当」図 該 当イ

介護職員 の任用 における職位 、職責又は職務 内容等 の要件を定めている。

ロ

イに掲げる職位 、職 責又は職務 内容等 に応 じた賃金体系を定めている。

□ 非該 当ハ イ、口について、就業規則等 の明確な根拠規定を書面で整備 し、全ての介護職員 に周知している。
キャリアパス要件 Ⅱ 次 のイと口両方 の基準を満 たす。

I・

Πの場合は必ず「該当」日 該当□ 非該当

介護職員 の職務 内容等を踏まえ、介護職員と意見交換 しながら、資質 向上の 目標及び① 、② に関する具体的な計画を策 定し、イ 研修 の実施又は研修 の機会を確保 している。
資質 向上のための計画 に沿つて、研修機会 の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員 の能力評価を行う。 ※当該取組の内容について下記に記載すること

怖 設 内 に石平れ
密標 券譜 tす 年 月 1同 テ ー マ デルの 内 菩研 修 芹窯 怖 十 /)》 》や、に 外 部 石干修 l士 烙 下 l阜イの 実現 のための 具体 的な取組 内容(該 当す る項 目にチ ェック(ア )した上 で 、具体 的な内容 を記載)

社会福祉協議会、老人福祉施設協議会主催の研修に職 員を計画的に参加させるなどして、介謹に関する知識や技能の向上を図っているぅ

資椿取得 のための支援 の実施※当該取組の内容について下記に記載すること② 職員研修実施要綱に基づく、資格取得の際の費用の一部を助成。また、勤務の調整、年次有給休暇の取得について配慮する。

ロ イについて、全ての介護職 員 に周知している。

リアパス要件 Ⅲ 次 のイと口両方 の基準を満たす。
介護職員 について、経験若 しくイけている。

加算 Iの 場合 は必ず 咳 当」

日 該当

□ 非該 当て昇給する仕組 み又は一 定 の基準 に基 づき定期 に昇給を判定する仕組 みを設
経験 に応 じて昇給する仕組み① ※「勤続年数 Jや「経験年数 Jな どに応 じて昇給する仕組 みを指す。

具体的な仕組 み の 内容 (該 当するもの全てにチェック(ア )すること。)

資格等に応じて昇給する仕組み
や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。ただし、介護② l※「介護福祉 士」
1福 祉 士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
一 定の基準に基 づき定期 に昇給を判定する仕組み

や「人事評価」などの結果 に基 づ き昇給する仕組 みを指す。ただし、客観的な評価基③ ※「実技試験」

準や昇給条件が明文化されていることを要する。

ロ イについて、全ての介護職員 に周知している。
<fしやかに提出できるよう、適切に保管すること。

r)い て4職 場環境等要件 について<共 通 >※前年度 に提 出した計画書の記 載内容から変更がない場 合は「変更なし」にチェック(ア )[]変 更なし

処遇改善加算】【平成20年 10月 から現在までに実施した事項について、全体で必ず 1つ 以上にチェック(7)す ること。(た だし、記載するに当たつては、選択したキャリア
パスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。)
特定加算】【「資質の向上」、「労働環境・処遇の改善」
平成20年 10月 から現在までに実施した事項について、必ず全てにチェック(7)す ること。複数 の取組を行い、及び「その他」について、それぞれ 1つ 以上の取組を行うこと。 ※処遇改善力日算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。
分類内容

働きながら介護福祉 士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援 (研 修受講時の他の介護職員の負担を軽減するための代替職員確保を含む)

図 する研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動

資質 の 向上

小規模 事業者 の共 同

人事 ローテーション・研修 のための制度構築t

キャリアパス要件に該当する事項 (キ ャリアパス要件を満たしていない介護事業者に限る)
その他 :無 資格、未経験者の採用者に対し、介護職員初任者研修の支援を行う。の早期離職防止のためのエルダー 。
メンター (新 人指導担当者)制 度等導入
新人
雇用管理改善のため管理者の労働・安全衛生法規、休暇 。
休職制度に係る研修受講等による雇用管理改善対策の充実の共有 (事 業所内に加えタル ット端末を活用し訪問先でアクセスを可能にすること等を含む)￨こ よる介「 活用 (ケ ア内容や 申し送り事項
護職員の事務負担軽減、個 々の利用者へのサービス履歴・訪問介護員の出勤情報管理によるサービス提供責任者のシフト管理に務負担軽減、利用者情報蓄積による利用者個 々の特性に応じたサービス提供等)1こ よる業務省力化
IC′

労働環境・処遇 の改善

介護職員の腰痛対策を含む負担軽減のための介護 ロボットやリフト等の介護機器等導入
子育てとの両立を目指す者のための育児休業制度等の充実、事業所内保育施設の整備
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個 々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

事故・トラブルヘの封応 マニュアル等の作成による責任 の所在の明確化
こころの健康等の健康管理面の強化、職員休憩室・分煙スペース等の整備
健康診断 。
その他

介護サービス情報公表制度の汚用による経営 。
人材育成理念の見える化
回産業からの転職者、主婦層 、中高年齢者等 )1こ 特化した人事制度の確立 (勤 務 シフトの配慮 、短時間正規職員制
窪 湾彗叉軍1他障害を有する者でも働きやすい職場環境構築や勤務シフト配慮

そ の他

地域 の児童・生 徒や住 民との交流による地域包括ケアの一 員 としてのモチベ ーション向上

非正規職員から正規職員への転換
職員 の増員 による業務負担の軽減
その他

5見 える化要件 について<特 定加算 >※前年度 に提 出した計画書の記載 内容から変更がない場合 は「変更なしJに チェック(ア )[コ 変更なし

実施 している周 知方 法 につ いて 、チ ェンク(ン )「介護サービス情報公表システムJへ の掲載
ホームペ ージ
ヘ の掲載￨ 1自 社 のホームペ ージに掲載/掲載予定/[ヨ 掲載予定その他 の方法 匠]事 業所・施設 の建 物で、外部から見える場所 へ の掲示による掲示等
その他 (/掲載予定)/予定

以 下 の 点 を確 認 し、全 ての項 目にチ ェックして 下さい。

確認項 目証明する資料 の例

日 加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。
日 処遇改善加算として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。
日 加算封象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。

就業規則 、給与規程

ロ キャリアパス要件 Ⅱの資質 向上 の 目標及び具体的な計画を定めました。

資質 向上のための計画

給 与 明細勤務体制表 、介護福祉 士登録詞

労働 基準法、労働 災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛 生法、雇用保 険法その他 の労働 に関する法令 に違反 し、罰金以上 の刑 に処せ られていません。
日 労働保険料 の納付が適 正 に行われています。

労働保 険関係成 立届 、確 定保
険料 申告書図 本 計 画 書 の 内容 を雇 用 する全 ての職 員 に姑 して周 知 しました。

会議録 、周知文書※ 各証 明資料 は、指定権者 からの求めがあつた場合 には、速やかに提 出すること。
※ 本表 へ の虚偽記載の他 、介護職員処遇改善加算及 び介護職員等特定処遇 改善加算 の請求 に関して不正があつた場合は 、介護報酬 の返還や指定取消となる場合がある。

計画書 の記載 内容 に虚 偽 がないことを証 明するとともに、記載 内容 を証 明する資料 を適切 に保 管 していることを誓約 します。
令和2年

4月 13日

法人名 社会福祉 法人 埼 玉療育友 の会
氏名 杉 田 勝 彦
代表者 職名 理 事長

別紙様式 2‑2

介護職 員処遇改善計画書 (施 設・事業所別個表 )社会福祉法人 埼 玉療 育友 の会

法 人名

処遇改善加 算額 (見 込額 )の 合 計 [出 ]介護職 ァ「ミ21,552,060

事 業 所 の所 在 地

介 護 保 険 事 業所 番 号

指定権者名

事 業所 名者J道 府 県

9770O16i3

910+026サ ー ビス名

市 区町村

9 埼 玉県ナ玉嘉チ 県

富士見市

特別 養 護 老 人 ホー ム はるな苑

介護 老人福祉 施設

埼 玉県

埼 玉県

富 士見 市短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 所 はるな苑(介 護 予防 )短 期人所 生活 介すと一 月 あた り
1単 イ立あ介 護 報酬
た りの 単総 単位 数
価 [円 ](bl[単 位 ](a)算 定 する介 ,甕 職 員
新 規・継 続 の処遇 改 善丹1加 算の区分力Π算率介 護 rH'員 処 遇改 善加 算 の 見込額

算 定 対 象 月 (d)(a× b× cXd)[円 ]2,103,5281027

継統

加算 I

830" 令和 2年

4月〜令 和 3年

3,426103g

継続

加算 I

880H 令和 24月〜令 和年

3年3月( 12ヶ 月 )21,516,816

3

月( 12ヶ 月35,244)

令和年月〜令 和年

月

(ヶ月 )

令和年

月〜令 前年

月

(ヶ月 )

令和年

月〜令 和年

月

(ヶ月 )

令和年

月〜令 和年

月

(ヶ月 )

令和年

月〜令 和年

月

(ヶ月 )

令和年

月〜令 和年

月

(ヶ月 )

9

令和年

月〜令 和年

月

(ヶ月 )

10

令和年

月〜令 和年月(ヶ月 )

ll

令和

年

月〜令 和

年

月

(ヶ月 )

令和

年

月〜令 和

年

月

(ヶ月 )

令和

年

月〜令 れ,

年

月

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令和

年

月〜令和年

月

(ヶ月 )

令和

年

月〜令 和年

月

(ヶ月 )

令和

年

月〜令 和年

月

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令和

年

月〜令 和

年

月

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令和

年

月〜令 和

年

月

(ヶ月 )

令和

年

月〜令 和年

月

(ヶ月 )

令和

年

月〜令 和

年

月

(ヶ月 )

￨

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6

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7
￨

8

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1213

￨

14

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151℃

￨￨￨

1718

1920

￨

￨￨

￨

別紙様式 2‑3

介護職 員等特定処遇改善計画書 (施 設 。
事業所別個表 )福祉法人 埼 玉療 育友 の会

法 人名

介護耳説員等特定処遇改善加 算額 (見 込額 )の 合計 [円 ]7,010,904

事 業 所 の所 在 地

指 定 権者 名

事 業所 名都 道府 県17129101270 63219 0 0 63￨￨

9サ ー ビス名

市区町 村

一月あたり 1単 位
介護報酬 あたりの総 単位数 単価 [円 ][単 イ ](a)
(b)
l′:メ

す玉 県

埼 玉県

富 士見 市

特別養護老人ホー ムはるな苑

介 ,整 老人福れに施設

埼玉県

埼 玉県

富 士見 市短 期 入 所 生 活 介 ,生 事業 所 は るな苑(介 護 予防)短期入所 生活介護

新 規・継続の別算 定 す る介 護職 員等特定処 遇 改 善加
算の 区分

加 算 率 ︵ｅ ︶介護 保 険 事 業所 番 号

介 ,整 福 祉 士 配 置 等 要 件

介 護職 員等 特定 処 遇 改 善力口
算 の見 込額

算 定 対 象 月 (D(a× b× e×2,103,52E1027

継続

特 定加 算 I

2 7契

日常 生 活 継 続 支 援 加 算 QD

令和

2年

3,42C

1033

継続

特定加 算 I2 7哭ナー ビス提 供 体 制 強 化 加 算 ぐ)イ

令和

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