2021年度ドコモ市民活動団体助成事業 申請書＜記入の手引き＞
NPO法人(活動テーマ1：子どもの健全育成/活動テーマ2：経済的困難)

モバイル・コミュニケーション・ファンド理事長殿

申請日：※改行は「Alt＋Enter」で行ってください。

フォントは、11ポイントで設定されています
団体名：
協働申請の場合は、項番10,11（8ページ目）に必要事項を記入してください。

（ふりがな）：

代表者名：

役職名：

申請区分（新規、継続の別）※プルダウンから選択してください。
申請区分（法人格の有無）※プルダウンから選択してください。
（〒申請団体

申請区分（単独、協働の別）※プルダウンから選択してください。
団体所在地の都道府県※プルダウンから選択してください。
）

団体専用

個人宅

勤務先等

団体専用/個人宅/勤務先等から一つを選択し、チェック

勤務先等

団体専用/個人宅/勤務先等から一つを選択し、チェック

団体所在地
電話番号
URL

電話番号にハイフンをいれてください

（〒）

団体専用

個人宅

（固定）
（携帯）

連絡可能時間帯(日中)電話番号にハイフンをいれてください

住所
連
絡
窓
口（ふりがな）

連絡責任者
電話番号

連絡可能時間帯(日中)E-mail※※選考結果通知等の連絡は、2021年8月末（予定）までに文書でお知らせします。
NPO法人/NPO法人以外の法人格（具体的な法人格を記入）いずれかをチェック

1. 団体の概要
1ｰ1.団体の概要（法人格有の団体向け）
団体種別

NPO法人

主な活動分野・領域

NPO法人以外の法人格（）

NPO法人の場合は、法定の特定非営利活動法人の活動分野について、それ以外の法人の場合は、主に活動している領域についてご記入ください。

設立の目的

設立時期

（法人格取得時期：会員数

正会員

団体職員数
ボランティア※

常勤
無償

個人
企業・団体
人人)
人
件

その他
会員
非常勤
有償

個人
企業・団体
人人人
件

※交通費・食費等の実費補てんを目的とするものは無償として、その他の対価的（日当など）に支払われるものは有償とします。

1ｰ2.団体の概要（任意団体向け）
設立の目的

任意団体の場合、こちらにご記入ください。

設立時期
団体メンバー
ボランティア※

常勤
無償人人

非常勤
有償人人

※交通費・食費等の実費補てんを目的とするものは無償として、その他の対価的（日当など）に支払われるものは有償とします。

推薦者（任意団体：必須）
所属・役職
氏

名

問合せ連絡先推薦コメント

電話番号

任意団体の場合、推薦者が必須となりますので、ご記入ください。
E-mail
なお、推薦コメントについては推薦者にコメントの作成を依頼し、その内容を推薦コメント欄に記入してください。
※一次審査（書類審査）を通過した際には、MCF事務局から推薦者に確認の連絡をさせていただく場合がありますので、事前に了解を得ておいてください。

※推薦者は中間支援組織（ＮＰＯセンターなど）、社会福祉協議会、ボランティアセンターの職員で団体の活動状況について把握している方。なお、申請書を作成する場合には、同時並行で推薦団体へ打診するなど、事前の了解を得ておいてください。

1/8

2.団体の財政状況(1)2020年度決算見込
経常収益円

経常支出円

※申請書記入日時点の見込額を記入してください。
※申請書記載日時点の見込額を記入してください。
(2)上記2020年度の経常収益内訳※会費、寄付、自主事業、受託事業等、収入についてそれぞれの金額を記入してください。
※自主事業、助成金・補助金、受託事業は主要なものを2つまで記入してください。
会費円％
寄付円
％
主な対象

①自主事業円％円

事業内容
主な対象

②円

事業内容
助成元

①
助成金等円％円

事業内容
助成元

②円

事業内容
委託元

①
受託事業円％

委託元

②
その他
合計円
0 円

円

事業内容円

事業内容％％※申請書記載日時点の見込額を記入してください。

(3)2021年度予算
経常収益円

経常支出円

※申請書記入日時点の見込額を記入してください。
3.活動テーマの分類
活動テーマを1つプルダウンから選択してください。

最も該当する活動テーマを1つプルダウンから選択してください。

上記回答で「その他」を選択した場合、下記欄に具体的活動テーマを記入してください。

4.この助成金で達成したいこと(1)活動タイトル及び活動概要
今回の助成金を活用して実施する活動のタイトルとその概要について、背景や課題とともに記入してください。
活動タイトル(40文字以内)

十分に活動内容が分かるタイトルとしてください。
活動概要（300文字程度）
活動タイトルおよび活動概要
上記の活動タイトルを具体的に説明してください。申請書全体の要約として、活動概要を分かりやすく記入してください。

※活動概要は、申請書全体を要約して、分かりやすく記入してください。

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(2)子どもを取りまく望ましい社会状況(ﾋﾞｼﾞｮﾝ)と団体の社会的役割(ﾐｯｼｮﾝ)／子どもを取り巻く現状と課題／今後の活動
団体が考える望ましい社会状況から現状の課題を示し、その上で、今後3年間で実施する活動をまとめてください。

①

子どもを取りまく望ましい社会状況および団体の社会的役割と活動基盤■望ましい社会状況（ビジョン）

子どもを取り巻く現状と課題②■地域課題と子どもの現状・ニーズ（可能な限り定量的に）●左で整理した将来的なビジョン、ミッションの内容（①）を踏まえ、現在の状況を確認していただきます（②）。
●団体の現在の活動目的を踏まえ、改めて団体内部で議論をして、団体が考える望ましい社会状況(ビジョン)について、わかりやすく記入してください。

●あわせてビジョンをまとめるに至った経緯や理由について、エピソード等を交えてわかりやすく記入してください。
※本項目は、団体の考え方を明確化していただく箇所であり、内容に関する評■ビジョンをまとめるに至った経緯・理由価等を行うものではございません。

●子どもを取り巻く現状と課題について、地域課題と子どもの現状・ニーズを詳しく分析し、記入してください。
●具体的なデータが示されている資料、地域固有の統計データを参照するなどして、地域特有の課題（できる限り定量的に）の把握状況を記入してください。
※当事者の現状・ニーズ把握の一例
・団体がターゲットとしている受益対象者は活動地域にどれくらいいるのか、 また、過去と比べて増加or減少しているのか、他の地域と比べて高いor 低いなど、公的な統計情報や団体の独自調査等により、客観的な現状分析が行われている。
・団体独自のインタビューやアンケートなどにより、当事者の状況についての情報収集・分析がされている。

■数値データ等の出典■団体の課題■団体の社会的役割（ミッション）左で整理した将来的なビジョン、ミッションの内容（①）を踏まえ、団体が、現状どこまでできていて、どこが課題となっているかという観点から、特に団体が抱える課題について、可能な限り定量的にまとめて記入してください（②）。

今後3年間で実施する活動（①と②のギャップを埋めるための活動基盤とアクション）■3年間でめざす団体の活動基盤●人的資源：■団体の理想的な活動基盤(人的資源(ヒト)/物的資源(モノ)/活動資金(カネ)/情報 等)●上記のビジョンを実現することをめざし、●望ましい人的資源：団体の考える社会的役割(ミッション）について、わかりやすく記入してください。
●あわせて団体が考える理想的な活動基盤●望ましい物的資源：
として、人的資源（ヒト）、物的資源（モノ）、活動資金（カネ）、（情報）について、記入してください。
●望ましい活動資金：※本項目は、団体の考え方を明確化していただく箇所であり、内容に関する評価等を行うものではございません。

■3年間で実施するアクション●1年目(活動の内容を簡潔にご記入ください。)●将来的なビジョン、ミッションの内容（①）を踏まえ、また、現状と課題（②）を踏まえ、①と②のギャップを埋めるためのアクションと、●物的資源：活動基盤として今後3年間で実施する活動（③）について、記入してください。
●2年目(活動の内容を簡潔にご記入ください。)●活動資金：●3年間でめざす団体の活動基盤と、3年間で実施するアクションについて、分けて記入してください。

●3年間で実施するアクションについては、1年ごとに活動の内容を簡潔●情報：に記入してください。
●3年目(活動の内容を簡潔にご記入ください。)●記入後、もう一度、①のビジョンとミッション、②の現状と課題、③の具体的なアクションとめざす活動基盤が整合しているか確認し、必●望ましい情報：要に応じて、修正等してください。

① 団体内部で議論をして、団体が考える望ましい社会状況(ビジョン)及び団体の社会的役割(ミッション）をまとめてください。
② ①を踏まえ、子どもを取り巻く現状と課題をまとめてください。また、現状・課題についての客観的なデータ等を示してください。
③ ①を達成するため、②を踏まえ、今後3年間で実施する活動について、まとめてください。（①＝②＋③）
3/8③5.活動の受益者、活動目標及び成果目標の設定(1)活動の受益者
4（2）を踏まえ、受益者を明確化した上で、活動の着眼点・ねらいと優先度（高・中・低）を記入してください。
（6件まで記入可）
番
受益者
受益者の変化・向上のための着眼点・ねらい号

優先度（高・中・低）①
活動の受益者と活動の着眼点・ねらい●子どものニーズを踏まえ、「受益者」を設定してください。「受益者」②

は、活動や成果によって直接影響を受ける「当事者・家族」、また、本活動に携わり、当事者等に影響を与える個人やグループ（地域住民、団（具体的な受益者 ③ごとに変化・向上のための着眼点・ね④
らいを記入してください）⑤体メンバー、ボランティアスタッフ等）も含みます。
●どの受益者にどのようなサービスを提供すれば、社会に効果的な成果をもたらすか、課題を解消することができるかについて検討してください。

●上記で明確化した受益者について、優先順位をつけてください。優先順
位が高い受益者を中心に、活動の目標と成果目標を設定してください。

⑥(2)具体的な活動内容

今回申請する事業について、上記(1)で記入した優先度「高」の受益者に焦点をあて、優先度が高いものを3つに絞って、活動内容を分かりやすく具体的に記入してください。また、活動基盤の強化についても、優先度の高い内容を１つ記入してください。
●活動内容
1
2

助成期間中（2021.9.1～2022.8.31）の3

優先度「高」の活動●活動基盤の強化の内容と活動基盤強化の内容

受益者の優先度「高」の活動３件と活動基盤の強化にむけた取り組みに分けて、分かりやすく具体的に記入してください。

(3)活動の目標とその成果目標の設定
上記（2）の活動内容について、それぞれの活動目標と成果目標を具体的に設定してください。あわせて実施前後の状態について、可能な限り定量的に記入してください。また、団体の活動基盤の強化についても、同様に記入してください。
番号

活動名

1

受益者

活動（アウトプット）の目標 ※1

活動の成果（受益者の変化・向上＝アウトカム）目標※2
想定される活動の成果

実施前

実施後

活動の成果目標については、受益者の立場に立って活動の成果を客観的に評価するため、評価の内容と指標を設定してくだ【測定・評価のための指標】
さい。その上で、「実施前」には、子どもの現在の状況を記入し、「実施後」には、活動の成果として、助成期間終了後（１年後）にめざしている子どもの状態を可能な限り定量的に記入してください。
活動期間～
・活動の成果：受益者をどのように変化・向上させたいのか等の視点で、めざしたい受益者の状態を記入。
（例） ①

2

受講者の思考力、判断力、表現力が向上している。（学習支援の場合）②

・親の育児に関する知識が深まり、安心して子育てができる。（子育て支援）【測定・評価のための指標】
・配偶者の育児参加が定着している。（子育て支援）
活動期間
・指標：内容を数値で測定するための具体的な単位～ を示す。
・実施前：具体的な数値/数量を示す。実施前は現状の数値です。新規事業の場合は、記入は0となります。

・実施後：目標とする数値/数量を示してください。
3【測定・評価のための指標】
・測定・評価：アンケート調査による前後の比較や、ルーブリック（※）を用いる手法など、受益者の変化・向上を適切に把握できるものを提案して下さい。

活動期間～※ルーブリック（rubric）：達成状況を表を用いて段階的に評価する方法（活動基盤強化）【測定・評価のための指標】
4
活動期間～※1 「活動（アウトプット）」は、当該活動の直接の結果のことです。目標として具体的な活動の予定を設定してください。
※2 「活動の成果（アウトカム）」は、助成事業を通じて生じる受益者の変化・向上のことです。助成期間終了後に「受益者がどうなっていることが望ましいのか」の視点で、目標としてその内容と実施前後の数値を記入してください。
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(4)活動の成果を測定するための手法の提案
前(3)で設定した活動の成果について、指標に基づき具体的に測定するための手法について記入してください。
実施体制については、協力団体等を含めてわかりやすく記載してください。
図表の挿入は可能です。（任意形式）

活動の成果
測定手法

前（3）に示した指標に基づき、具体的にどのような手法を使って活動の成果を測定するか、具体的な方法を記入してください。その際、単に「アンケート調査を実施する」などとせず、無理なく回答が得られる方法、また、結果をどのように集計・分析するか、その内容を簡潔に記入してください。

6.助成期間中の活動スケジュールと推進体制(1)活動スケジュール
活動スケジュールについて、事業ごとに分かりやすく、具体的に（５W１H※1を意識して）記入してください。
年・月

活動計画

活動スケジュールについて、具体的に（5W1H：何を／いつ／何のために／誰がor誰に／どこで／どのように）記入してください。

（記入事項）
・実施活動名・時期（いつからいつまで）・ねらい、目的・参加スタッフ、サービス提供者
・実施場所
・活動内容
スケジュール2021.9～2022.8※1 ５W１Hは、What（何を）、When（いつ）、Ｗhy（何のために）、Ｗho（誰が／誰に）、Where（どこで）、How（どのように）です。

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(2)実施体制活動のための実施体制について記入してください。

実施体制については、協力団体等を含めてわかりやすく記入してください。
図表の挿入は可能です。（任意形式）○○○○

連携団体○○

実施体制

連携団体○○●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃

申請団体○○●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃

有識者○○

・＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃
・＃＃＃＃＃＃＃

アドバイザー○○・＃＃＃＃＃＃＃(3)団体外部のネットワーク
活動に関する専門知識を持つ有識者とのネットワークがある団体は具体的に記入してください。
(企業・大学等所属・役職・氏名など）●＃＃＃＃＃＃＃＃＃＃・＃＃＃＃＃＃＃

想定する役割

専門知識を持つ有識者とのネットワークがある場合は、当該団体の役職・氏名と想定する役割について、記入してください。

7.情報発信の計画
活動の状況やその成果を社会に広く発信するための情報発信計画について記入してください。
情報発信の内容及び頻度
媒体名

情報発信の受け手と想定する効果●情報発信の内容は、地域メディアとの連携/報告書・レポートの公開/報告会・ セミナー・研修の開催
申請事業に関する情報発信の計画など、複数の媒体を通じた発信が望ましく、幅広く捉えて計画してください。

●団体が発信する情報は、受け手を意識した情報発信とし、受け手にとってどのようなメリットがあるか。
どのように周知することで、団体にもメリットがあるか、などを意識して記入してください。

8.助成期間終了後の活動の継続性・将来的な広がり
4(2)で設定したビジョンとミッションを実現するため、助成期間終了後に事業を継続、普及、発展させていくための工夫と、その工夫によって期待できる事業の広がりについて記入してください。
①事業の継続性とそのための工夫について

本事業は、助成期間終了後も継続して活動を行うことができるような体制・仕組みなど、事業を継続する上での工夫、知見・ノウハウの普及・拡大させる仕組みについて記入してください。

助成期間終了後の活動の継続性・将来的な広がり（目安：各300文字程 ②事業の将来的な広がり度）●上記の「事業の継続性とそのための工夫」を通じて、具体的にどのような望ましい変化を受益者の子どもたちと社会に及ぼせるか、分かりやすく記入してください。

●本事業で得られた知見やノウハウを同じ分野で活動している他の団体と共有し、ロールモデルとなるような役割を期待しています。そのような役割を果たす上で必要と考える点、工夫していきたい点を記入してください。

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9.申請助成金(1)申請助成金額円(2)予算書■収入区 分
①申請助成金②自己資金※③その他の資金※合計金額（円）内

訳0※申請施策の実施にあたって、①に加え、②や③の自己資金等を支出する場合は必ず記入してください。
■支出金
区分

助成金
（①）

額（円）
自己資金等
（②＋③）

内

助成対象経費（1） 人件費

申請活動に従事する常勤スタッフ・アルバイト等への賃金（2） 謝礼金

外部から招聘した講師などへの謝礼金（3） 旅費

交通費、宿泊費（4） 物品購入費

備品費、機器類の購入費（5） 会場費

イベント会場などの借料（6） 資料購入費

書籍、写真などの購入費（7） 印刷費

検討資料、配布資料、報告書などの印刷費（8） 通信運搬費

郵便料金、宅配費など（9） その他

上記項目に該当しない必要経費※他団体の助成金を併用する場合は、助成元、事業名、助成額を、予算書収入欄の「その他資金」（内訳）に記入してください。

合計00※募集要項の助成対象の経費について記入してください。以下の支出は助成対象外とします。
・助成決定金額の50％を超える人件費
・通常の団体運営に関する経費（事務所家賃、光熱水費、定期刊行物発行経費など）
・１回のイベント等で終了する活動経費
・通信運搬費の電話料、プロバイダー料等の情報通信に関する経費・助成対象事業から得られる収入（講師謝礼など）の他事業への充当
・当該団体の関連団体（団体構成員が役員などを兼務あるいは資本関係のある団体など）への委託
・自団体が支払い先となるような支出、その他ＭＣＦが不適当と判断した経費
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訳10.協働する団体の概要（協働申請の団体：必須）
団体名
団体種別協働申請の団体は、必須となりますので、項番１０、１１をご記入ください。

NPO法人

NPO法人以外の法人格（法人格なし）

主な活動分野
・領域
代表者名

設立目的

設立時期

会員数(人)
経常収

益

経常支

出

前事業年度
財政状況
（4月1日現在）

今事業年度
予算

経常収益円
助成団体名

経常支出

助成時期

助成金額(円)

円
助成内容

他の助成機関からの助成

11.協働する団体の概要○協働する団体が持つ専門性・実績について記入してください。（団体毎に簡潔に）○協働する団体と連携することにより、どのような相乗効果が期待できるのか記入してください。（団体毎に簡潔に）

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