保険者基本情報及び実施率【基本情報】

令和５年９月時点

保険者名

文京区

保険者種別

区市町村国保

被保険者・被扶養者の人数／平均年齢①-1 被保険者数（全体）38,652人①-2 被保険者数（40～74歳）②-1 被扶養者数（全体）－人②-2 被扶養者数（40～74歳）

人①-3 被保険者
平均年齢（全体）－ 人②-3 被扶養者
平均年齢（全体）

24,7801

事業所数／自治体数【業種・業態】

特徴（業種・業態・職種）【職種】

個人事業主、フリーランスなどの自営業者
無職者 等

【実施率】

－

令和4年度実施率

特定健康診査

被保険者

43.5

%

被扶養者

－ %

特定保健指導

被保険者

14.5%

被扶養者

－ %

47.7

歳

－ 歳

文京区

保健事業カルテ

事業名

重症化予防

背景となる健康課題

糖尿病の合併症である糖尿病性腎症の重症化は、人工透析の導入の主要原疾患となっている。人工透析の年間医療費は１人当たり約500万円と言われ、文京区国民健康保険では、平成28年度の慢性腎不全（透析あり）の医療費が７億5,500万円で、入院及び外来医療費に占める割合を最小分類で比較すると、最も高くなっている。このように、糖尿病性腎症が重症化すると、患者のQOL（生活の質）を著しく低下させるのみならず、保険財政にも大きな負担となる。
健康課題とそれを解決する目的・目標が明確でGood！

事業目的・目標

文京区国民健康保険では、糖尿病性腎症の重症化による人工透析への移行を防止することを目的とし、糖尿病性腎症重症化予防事業を実施していく。

高齢者に分かりやすい資料であることが重要であり、また対象者全員へ周知する意義がうかがえる。

事業の成果（アウトカム評価指標）

評価指標の定義
項目

計算方法

実績値
用いるデータ

保健指導終了時 保健指導終コントロール者
HbA1c7.0未満該 了時の検査数
当者数（A)
数値

H30

R1R2-6

実施年度
R35R45R5H305

R1 R2 R3 R4 R5● ● ● ● ●

工夫
対象者

事業の流れ

工夫の分類

対象者全周知・勧奨 a.意識付け
員

工夫している点

工夫の理由、ねらい良かった点

苦労した点・課題

高齢者にも読みやすく分かりやすい案内通知の作
保健指導への参加の有無を問わず、糖尿病性腎症に 実際に保健指導に参加される方は、対象者の中の成・送付。また、糖尿病性腎症についての理解を重要な情報を入れながらも、なるべく簡潔にし、分ついての理解を深めてもらい、重症化予防の重要性を 10％未満だが、保健指導に参加されなくても、糖尿深めるためのオリジナルのパンフレットを同封していかりやすい案内を作成すること。
伝える。
病性腎症重症化予防の重要性を伝えられる。
る。
勧奨を教育の機会としていることは素晴らしい取組み。

共通
アウトカム

病態（血糖）のコントロール割合

実施者数

重症化予防を受けた人数（B)-コントロール割 コントロール割合
合（A/B)

データヘルス計画で設定している
アウトカム評価指標
（１）
独自
アウトカム
データヘルス計画で設定している
アウトカム評価指標（２）

事業の実施率・実施量（アウトプット評価指標）

ＫＤＢ（厚生労働省様
月平均の人
月平均の人工透析 式３－１
工透析患者患者数（生活習慣数病全体のレセプト分析））

受診勧奨対象者の医療機関受診率

26.3%

1926.3%18● ● ● ● ●成果を上げる工夫

27.8%

項目

対象者数

計算方法

医療機関受診者数 対象者に電（A）
話で聞き取り

受診勧奨対象者数
（B）

（A/B)

123.8

121.5

H30

R1

127.5

R2---

3

1030.0%

127.8

117.9

対象者全 実施後の● ● ● ●
員
フォロー

案内通知送付後、保健師や管理栄養士などの専門職から電話勧奨を実施している。

電話勧奨において、専門職から電話することで、生活習 専門職から電話をすることで、保健指導を申し込まな 電話番号不明者や、電話がつながらない者へ勧慣改善の重要性を伝えることができ、保健指導への参 かった方についても、勧奨電話そのものが保健指導の 奨できず、勧奨機会を逃している。
加意欲を高めることができる。
場となる。

保健師が対象者から聞き取った生活習慣や服薬 保健指導に当たっては、かかりつけ医と連携し安全に行 本人への聞き取りを丁寧に行うことで、信頼関係を築等の状況や、かかりつけ医に事前に記入してもらっ うこと、参加者本人が無理なく取り組める支援を行うこと くことができた。また、かかりつけ医と連携することで、正 遠隔面談を実施しているものの、多忙を理由に参c.プログラムのた生活指導確認書を基に支援方法を決定する。 が重要であるため。また、多忙や体調等を理由に参加 しい服薬、受診行動を促すことができる。また、外出 加を見合わせることが多く、保健指導実施時間が工夫
また、対面面談だけではなく、遠隔面談も実施し が難しいとおっしゃる方に、遠隔面談を活用していただく が難しいとおっしゃる方について、遠隔面談により保健 課題である。ている。
ことで、時間的、身体的に参加しやすくした。
指導に参加いただくことができた。

R3

1119.1%

保健指導参 保健指導に申込を加者数した人数

28

データヘルス計画で設定している
アウトプット評価指標（２）

保健指導に申込し保健指導終た者のうち終了した了率
割合92.9

全3回の面談の間に電話支援を行うことで、継続 面談は約2か月ごとに行うが、その間に電話支援を行う 1か月に1度程度コンタクトをとることで、信頼関係が 電話の場合、詐欺を疑い電話に出ない者も当初b.行動変容・的支援を実施している。また、面談ごとにかかりつ ことで、参加者が自分の生活習慣を見直すきっかけとな 深まり、新たな事情を伺うことができ、新たな課題を設 いたが、電話番号登録をしてもらったり、都合の良継続支援
け医にフィードバックを実施している。
る。また、支援の中で参加者から出た疑問点等をかかり 定することができるなど、支援方法がより対象者に寄り い日等を面談の際に聞き取ることで連絡が取りやつけ医へ伝えることができる。
添ったものとなった。
すくなった。

保健指導の内容を継続することが重要であるため、保国保加入者を対象とした事業であるため、後期高b.行動変容・ 前年度保健指導終了者に対し、フォローアップ保
保健指導終了時に、翌年度フォローアップがある旨を健指導終了者へのフォローアップを翌年度に実施してい齢者医療制度に移行した方へのフォローアップがで継続支援
健指導（面談1回、電話1回）を実施。
伝えているため、スムーズに勧奨できた。
る。
きなかった。

実施年度
R4

2

1513.3%

R5H30 R1 R2 R3 R4 R5

5● ● ● ● ●1729.4%● ● ● ● ●実施量・率を上げる工夫

工夫
対象者

事業の流れ

工夫の分類

対象者全周知・勧奨 a.意識付け
員

対象者全周知・勧奨 a.意識付け
員

工夫している点

対象者がそれぞれ自分の数値を意識して受診行
動や生活習慣改善に取り組んでもらうきっかけに実際に自分の数値を知ることで、危機感を感じてもらなるよう、通知に対象者特定健診時の血糖、腎い、受診の必要性を把握してもらう。
機能に関する数値を記載し、自分のおかれている状況を把握してもらう。

案内通知送付後、保健師や管理栄養士などの専門職から電話勧奨を実施している。

● ● ● ● ●

1918

100

苦労した点・課題

特定健診結果を見ただけでは、自分の身体のどこに健康課題があるか分かりづらいこともあるが、自分の数値が記載された糖尿病性腎症の案内を受け取ることで、生活習慣改善について意識してもらうきっかけとなる。

元々受診の意識が低い者について、どのように受診を促すか。また、文面について、受診を促しながらも、不安を煽りすぎないようバランスをとることに苦労した。

専門職が対象者一人ひとりの健診データ等を手元に用意し、検査値を見ながら、個別的状況に応じて受診や 専門職から電話をすることで、受診につながらなかった 電話番号不明者や、電話がつながらない者へ勧
保健指導の必要性を話し、専門的観点に立った勧奨 場合でも、勧奨電話そのものが保健指導の場となる。 奨できず、勧奨機会を逃している。
を実施。

すことができる。

電話勧奨した106名中、12名は受診に前向き。

b.行動変容・対象者全
● ● ● ● ●周知・勧奨
定期間経過後再度電話し、治療内容を確認す
員
継続支援る。

89.5

良かった点

b.行動変容・ 区から受託業者へ、区内のかかりつけ医マップを提 必要に応じて医療機関の選び方についてもアドバイスし どのように受診すればよいかわからない者について、区対象者全
周知・勧奨
員継続支援供し、受診勧奨の際に活用してもらっている。
た。不通の場合は日時を変えて 3回まで架電した。
内の医療機関を紹介することで、受診の第一歩を促

初回の電話で受診を前向きに検討した者へ、一19

工夫の理由、ねらいかかりつけ医をつくることもこの事業の成果のひとつと考えられる。

想定（予算化）参加者30名に対して、申込人数の減少は新型コロナ感染症や経年対象者の影響などがうかがえる。

データヘルス計画で設定している
アウトプット評価指標（１）

個々の検査値、治療状況等を踏まえた上で保健指再度電話をすることで、未受診の者については、受診の導の有益性を説明、利用勧奨を実施することができきっかけとなり、受診済の者については保健指導の参加た。
を勧奨することができる。

94.4[健康課題の抽出と事業目標の明確化]
・健康課題や重症化予防を通じて目指すことが明記されています。

評価指標の設定、実績値についてのコメント

対象者全
初回面接
員

対象者全● ● ● ● ●
指導実施
員

実績値
用いるデータ● ● ● ● ●対象者全周知・勧奨 a.意識付け員

かかりつけ医と保健師等が連携した丁寧なプログラムであり、事例を通じてプログラムの良さを周知することも有用と考えられる。

評価指標の定義

受診率

独自
アウトプット21.4%

19

短期的に事業の効果が表れる生活習慣改善や治療継続（治療中断防止）といった成果をアウトカム指標に加えて設定すると、プログラムの質を評価し、必要な改善につながりやすくなる。

受診者数共通アウトプッ
ト-28[評価指標、目標値の設定と実績]
・アウトカム指標、アウトプット指標ともに、区の独自指標が設定されています。今後は短期的な評価指標を設定すると、取組みの効果が見えやすく、改善にもつながりやすくなります。
・2医師会と合意している対象者の選定基準や対象者の構造（人数）＊も明示すると、異動などでも引継ぎが円滑です。
＊服薬なし106名；うち44名は受診を確認、服薬あり166名

重症化予防の事業設計及び運営において、2医師会や民間事業者と協創しながら進めていることが同区の特長です。医師会とは対象者の選定基準の設定や進捗の共有、民間事業者に関しては3年に1度プロポーザルを開催し、質を重視した選定を行っています。
また、国保年金課が所管する「一体的な実施」の取組みと連携することで、今後、後期高齢者医療制度に移行する者のフォロー（健診データのモニタリングを含む）を試行する点は素晴らしいです。

[アウトカムを上げる知見]

工夫について・民間事業者との協創のもと、対象者への分かりやすい資料作成や受診勧奨の機会を捉えた意識啓発など、重症化予防に必要な素材やプロセスを通じて成果を上げる工夫がされています。区から医師会の担当理事へは年3回報告する機会を持ち、かかりつけ医の（主治医）からは「生活指導内容書」を発行してもらい、かかりつけ医には保健指導の様子をフィードバックするなど、健康課題を解決するという事業の目的と進捗が関係者で共有されるよう努めています。
コメント[アウトプットを上げる知見]
・対象者の健診結果に基づく個別性の高い勧奨や、区内のかかりつけ医マップの提供など、医療機関への受診や保健指導の参加を促す工夫がされています。