（改正後全文）

定期接種実施要領
第１ 総論
１ 予防接種台帳
市町村長（特別区の長を含む。以下同じ。）は、予防接種法（昭和 23 年法律第 68 号。
以下「法」という。）第５条第１項の規定による予防接種（以下「定期接種」という。）の対象者について、あらかじめ住民基本台帳その他の法令に基づく適法な居住の事実を証する資料等に基づき様式第一の予防接種台帳を参考に作成し、予防接種法施行令（昭和 23 年政令第 197 号。以下「政令」という。）第６条の２や文書管理規程等に従い、少なくとも５年間は適正に管理・保存すること。
また、予防接種台帳を、未接種者の把握や市町村間での情報連携等に有効活用するため、電子的な管理を行うことが望ましい。
２ 対象者等に対する周知（１）定期接種を行う際は、政令第５条の規定による公告を行い、政令第６条の規定により定期接種の対象者又はその保護者に対して、あらかじめ、予防接種の種類、予防接種を受ける期日又は期間及び場所、予防接種を受けるに当たって注意すべき事項、予防接種を受けることが適当でない者、接種に協力する医師その他必要な事項を十分周知すること。その周知方法については、やむを得ない事情がある場合を除き、個別通知とし、確実な周知に努めること。
ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種を行う際は、使用するワクチンについて、
子宮頸がんそのものを予防する効果は現段階で証明されていないものの、子宮頸がんの原因となるがんに移行する前段階の病変の発生を予防する効果は確認されており、定期接種が子宮頸がんの予防を主眼としたものであることが適切に伝わるよう努めるものとし、また、Ｂ類疾病の定期接種を行う際は、接種を受ける法律上の義務はなく、かつ、自らの意思で接種を希望する者のみに接種を行うものであることを明示した上で、上記内容を十分周知すること。
（２）予防接種の対象者又はその保護者に対する周知を行う際は、必要に応じて、母子健
康手帳の持参、費用等も併せて周知すること。なお、母子健康手帳の持参は必ずしも求めるものではないが、接種を受けた記録を本人が確認できるような措置を講じること。
（３）近年、定期接種の対象者に外国籍の者が増えていることから、多言語（日本語、英語、中国語、韓国語、ベトナム語、スペイン語、ポルトガル語、タイ語、インドネ
シア語、タガログ語、ネパール語等）による周知等に努めること。
（４）麻しん及び風しんの定期接種については、「麻しんに関する特定感染症予防指針」（平成 19 年厚生労働省告示第 442 号）及び「風しんに関する特定感染症予防指針」（平成 26 年厚生労働省告示第 122 号）において、第１期及び第２期の接種率目標を95％以上と定めており、また、結核の定期接種についても、「結核に関する特定感染症予防指針」（平成 19 年厚生労働省告示第 72 号）において、接種率目標を 95％

以上と定めていることから、予防接種を受けやすい環境を整え、接種率の向上を図ること。
３ 予防接種実施状況の把握（１）既接種者及び未接種者の確認
予防接種台帳等の活用により、「７ 予防接種の実施計画」で設定した接種予定時期を前提として、接種時期に応じた既接種者及び未接種者の数を早期のうちに確認し、管内における予防接種の実施状況について的確に把握すること。
（２）未接種者への再度の接種勧奨
Ａ類疾病の定期接種の対象者について、本実施要領における標準的な実施時期を過ぎてもなお、接種を行っていない未接種者については、疾病罹患予防の重要性、当該予防接種の有効性、発生しうる副反応及び接種対象である期間について改めて周知した上で、本人及びその保護者への個別通知等を活用して、引き続き接種勧奨を行うこと。
（３）定期的な健診の機会を利用した接種状況の確認
母子保健法（昭和 40 年法律第 141 号）に規定する健康診査（１歳６か月児健康診
査及び３歳児健康診査のほか、３～４か月児健康診査など必要に応じて実施する健康診査）及び学校保健安全法（昭和 33 年法律第 56 号）に規定する健康診断（就学時の健康診断）の機会を捉え、市町村長は、定期接種の対象となっている乳幼児の接種状況について、保健所又は教育委員会と積極的に連携することにより、その状況を把握し、未接種者に対しては、引き続き接種勧奨を行うこと。
（４）風しんの第５期の定期接種の対象者への接種勧奨
風しんの第５期の定期接種の対象者について、風しんに係る抗体検査を受けた結果、十分な量の風しんの抗体がないことが判明した者のうち未接種者については、疾病罹患予防の重要性、当該予防接種の有効性、発生しうる副反応及び接種対象である期間について周知した上で、本人への個別通知等を活用して、接種勧奨を行うこと。
４

予防接種に関する周知市町村長は、予防接種制度の概要、予防接種の有効性・安全性及び副反応その他接種に関する注意事項等について、十分な周知を図ること。

５

接種の場所
定期接種については、適正かつ円滑な予防接種の実施のため、市町村長の要請に応じて予防接種に協力する旨を承諾した医師が医療機関で行う個別接種を原則とすること。
ただし、予防接種の実施に適した施設において集団を対象にして行うこと（集団接種）も差し支えない。
また、定期接種の対象者が寝たきり等の理由から、当該医療機関において接種を受けることが困難な場合においては、予防接種を実施する際の事故防止対策、副反応対策等の十分な準備がなされた場合に限り、当該対象者が生活の根拠を有する自宅や入院施設等において実施しても差し支えない。これらの場合においては、「１３ Ａ類疾病の定期接種を集団接種で実施する際の注意事項」及び「１４ 医療機関以外の場所で定期接種を実施する際の注意事項」に留意すること。
なお、市町村長は、学校等施設を利用して予防接種を行う場合は、管内の教育委員会
等関係機関と緊密な連携を図り実施すること。
６ 接種液（１）接種液の使用に当たっては、標示された接種液の種類、有効期限内であること及び異常な混濁、着色、異物の混入その他の異常がない旨を確認すること。
（２）接種液の貯蔵は、生物学的製剤基準の定めるところによるほか、所定の温度が保たれていることを温度計によって確認できる冷蔵庫等を使用する方法によること。
また、ワクチンによって、凍結させないこと、溶解は接種直前に行い一度溶解したものは直ちに使用すること、溶解の前後にかかわらず光が当たらないよう注意することなどの留意事項があるので、それぞれ添付文書を確認の上、適切に使用すること。
７ 予防接種の実施計画（１）予防接種の実施計画の策定については、次に掲げる事項に留意すること。
ア 実施計画の策定に当たっては、地域医師会等の医療関係団体と十分協議するものとし、個々の予防接種が時間的余裕をもって行われるよう計画を策定すること。
また、インフルエンザの定期接種については、接種希望者がインフルエンザの流行時期に入る前（通常は 12 月中旬頃まで）に接種を受けられるよう計画を策定すること。
イ 接種医療機関において、予防接種の対象者が他の患者から感染を受けることのな
いよう、十分配慮すること。
ウ 予防接種の判断を行うに際して注意を要する者（(ア)から(キ)までに掲げる者をいう。以下同じ。）について、接種を行うことができるか否か疑義がある場合は、慎重な判断を行うため、予防接種に関する相談に応じ、専門性の高い医療機関を紹介する等、一般的な対処方法等について、あらかじめ決定しておくこと。
（ア）心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、血液疾患、発育障害等の基礎疾患を有する者（イ）予防接種で接種後２日以内に発熱のみられた者及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある者（なお、インフルエンザの定期接種に際しては、
１０（５）に記載したように、接種不適当者となることに注意すること）。
（ウ）過去にけいれんの既往のある者（エ）過去に免疫不全の診断がされている者及び近親者に先天性免疫不全症の者がいる者（オ）接種しようとする接種液の成分に対してアレルギーを呈するおそれのある者（カ）バイアルのゴム栓に乾燥天然ゴム（ラテックス）が含まれている製剤を使用する際の、ラテックス過敏症のある者（キ）結核の予防接種にあっては、過去に結核患者との長期の接触がある者その他の結核感染の疑いのある者

（２）市町村長は、予防接種の実施に当たっては、あらかじめ、予防接種を行う医師に対し実施計画の概要、予防接種の種類、接種対象者等について説明すること。
（３）接種医療機関及び接種施設には、予防接種直後の即時性全身反応等の発生に対応するために必要な薬品及び用具等を備え、又は携行すること。
８

対象者の確認接種前に、予防接種の通知書その他本人確認書類の提示を求める等の方法により、接種の対象者であることを慎重に確認すること。
風しんの第５期の定期接種の実施に当たっては、風しんに係る抗体検査を受けた結果、十分な量の風しんの抗体があることが判明し、当該予防接種を行う必要がないと認められる者は定期接種の対象外となるため、対象者に抗体検査の結果の提示を求める等の方法により、接種の対象者を確認すること。
（注）風しんの第５期の定期接種の対象となる抗体価の基準は、別表１に掲げるとおりである。
なお、接種回数を決定するに当たっては、次のことに留意すること。
（１）「子宮頸がん等ワクチン接種緊急促進事業の実施について」（平成 22 年 11 月 26
日厚生労働省健康局長、医薬食品局長連名通知）に基づき過去に一部接種した回数については、既に接種した回数分の定期接種を受けたものとしてみなすこと。
（２）海外等で受けた予防接種については、医師の判断と保護者の同意に基づき、既に接種した回数分の定期接種を受けたものとしてみなすことができること。
９ 予診票（１）乳幼児や主に小学生が接種対象となっている定期接種（ジフテリア、百日せき、破傷風、急性灰白髄炎、麻しん、風しん、日本脳炎、結核、Ｈｉｂ感染症、小児の肺炎
球菌感染症又は水痘）については様式第二予防接種予診票（乳幼児・小学生対象）を、
ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種のうち、接種を受ける者に保護者が同伴する場合及び接種を受ける者が既婚者の場合については様式第三ヒトパピローマウイル
ス感染症予防接種予診票（保護者が同伴する場合、受ける人が既婚の場合）を、接種を受ける者に保護者が同伴しない場合については様式第四ヒトパピローマウイルス感
染症予防接種予診票（保護者が同伴しない場合）を、インフルエンザの定期接種については様式第五インフルエンザ予防接種予診票を、高齢者の肺炎球菌感染症の定期接種については様式第六高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票を、Ｂ型肝炎の定期接種については、様式第八Ｂ型肝炎予防接種予診票を、風しんの第５期の定期接種については、様式第九風しんの第５期の予防接種予診票を、それぞれ参考にして予診票を作成すること。
なお、予診票については、予防接種の種類により異なる紙色のものを使用すること
等により予防接種の実施に際して混同を来さないよう配慮すること。
（２）作成した予診票については、風しんの第５期の定期接種、インフルエンザの定期接種及び高齢者の肺炎球菌感染症の定期接種を除き、あらかじめ保護者に配布し、各項目について記入するよう求めること。

（３）市町村長は、接種後に予診票を回収し、文書管理規程等に従い、少なくとも５年間
は適正に管理・保存すること。
１０ 予診並びに予防接種不適当者及び予防接種要注意者（１）接種医療機関及び接種施設において、問診、検温、視診、聴診等の診察を接種前に行い、予防接種を受けることが適当でない者又は予防接種の判断を行うに際して注意を要する者に該当するか否かを調べること（以下「予診」という。）。
（２）個別接種については、原則、保護者の同伴が必要であること。
ただし、政令第１条の３第２項の規定による対象者に対して行う予防接種、政令附則第２項による日本脳炎の定期接種及びヒトパピローマウイルス感染症の定期接種（いずれも 13 歳以上の者に接種する場合に限る。）において、あらかじめ、接種することの保護者の同意を予診票上の保護者自署欄にて確認できた者については、保護者の同伴を要しないものとする。
また、接種の実施に当たっては、被接種者本人が予防接種不適当者又は予防接種要注意者か否かを確認するために、予診票に記載されている質問事項に対する回答に関する本人への問診を通じ、診察等を実施した上で、必要に応じて保護者に連絡するな
どして接種への不適当要件の事実関係等を確認するための予診に努めること。
なお、被接種者が既婚者である場合は、この限りではない。
（３）乳幼児・小児に対して定期接種を行う場合は、保護者に対し、接種前に母子健康手帳の提示を求めること。
（４）Ｂ類疾病の定期接種の実施に際しては、接種を受ける法律上の義務がないことから、対象者が自らの意思で接種を希望していることを確認すること。また、Ｂ類疾病の定期接種については、法の趣旨を踏まえ、積極的な接種勧奨とならないよう特に留意すること。なお、対象者の意思の確認が容易でない場合は、家族又はかかりつけ医の協力を得て、その意思を確認することも差し支えないが、明確に対象者の意思を確認できない場合は、接種してはならないこと。
（５）予診の結果、異常が認められ、予防接種実施規則（昭和 33 年厚生省令第 27 号。以
下「実施規則」という。）第６条に規定する者（予防接種を受けることが適当でない者）に該当する疑いのある者と判断される者に対しては、当日は接種を行わず、必要があるときは、精密検査を受けるよう指示すること。なお、インフルエンザの定期接種で接種後２日以内に発熱のみられた者及び全身性発疹等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある者で、インフルエンザワクチンの接種をしようとするものは、予防接種法施行規則（昭和 23 年厚生省令第 36 号。以下「施行規則」という。）第２条第９号（予防接種を行うことが不適当な状態にある者）に該当することに留意すること。
（６）予防接種の判断を行うに際して注意を要する者については、被接種者の健康状態及び体質を勘案し、慎重に予防接種の適否を判断するとともに、説明に基づく同意を確実に得ること。
１１

予防接種後副反応等に関する説明及び同意
予診の際は、予防接種の有効性・安全性、予防接種後の通常起こり得る副反応及びまれに生じる重い副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、定期接種の対象者又はその保護者がその内容を理解し得るよう適切な説明を行い、予防接種の実施に関して
文書により同意を得た場合に限り接種を行うものとすること。
ただし、政令第１条の３第２項の規定による対象者に対して行う予防接種、政令附則第２項による日本脳炎の定期接種及びヒトパピローマウイルス感染症の定期接種（いずれも 13 歳以上の者に接種する場合に限る。）において、保護者が接種の場に同伴しない場合には、予防接種の有効性・安全性、予防接種後の通常起こり得る副反応及びまれに生じる重い副反応並びに予防接種健康被害救済制度についての説明を事前に理解する必要があるため、様式第四ヒトパピローマウイルス感染症予防接種予診票（保護者が同伴しない場合）を参考に、説明に関する情報を含有している予診票を作成した上で、事前に保護者に配布し、保護者がその内容に関する適切な説明を理解したこと及び予防接種の実施に同意することを当該予診票により確認できた場合に限り接種を行うものとすること。
なお、児童福祉施設等において、接種の機会ごとに保護者の文書による同意を得ることが困難であることが想定される場合には、当該施設等において、保護者の包括的な同意文書を事前に取得しておくことも差し支えなく、また、被接種者が既婚者である場合
は、被接種者本人の同意にて足りるものとする。
さらに、児童福祉施設等において、被接種者の保護者の住所又は居所を確認できない
ため保護者の同意の有無を確認することができない場合の取扱については、「児童相談所長等の親権行使による同意に基づく予防接種の実施について」（平成 27 年 12 月 22
日健発 1222 第１号・雇児発 1222 第５号・障発 1222 第２号厚生労働省健康局長、雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局障害保健福祉部長通知）を参照すること。
また、被接種者が次に掲げるいずれかに該当する場合であって、それぞれに定める者が、被接種者の保護者の住所又は居所を確認できるものの長期間にわたり当該被接種者の保護者と連絡をとることができない等の事由により、保護者の同意の有無を確認する
ことができないときは、当該被接種者の保護者に代わって、それぞれに定める者から予防接種に係る同意を得ることができる。
ア 小規模住居型児童養育事業を行う者又は里親（以下「里親等」という。）に委託されている場合 当該里親等
イ 児童福祉施設に入所している場合 当該児童福祉施設の長
ウ 児童相談所に一時保護されている場合 当該児童相談所長
１２ 接種時の注意（１）予防接種を行うに当たっては、次に掲げる事項を遵守すること。
ア 予防接種に従事する者は、手指を消毒すること。
イ ワクチンによって、凍結させないこと、溶解は接種直前に行い一度溶解したものは直ちに使用すること、溶解の前後にかかわらず光が当たらないよう注意することなどの留意事項があるので、それぞれ添付文書を確認の上、適切に使用すること。
ウ 接種液の使用に当たっては、有効期限内のものを均質にして使用すること。
エ バイアル入りの接種液は、栓及びその周囲をアルコール消毒した後、栓を取り外さないで吸引すること。
オ 接種液が入っているアンプルを開口するときは、開口する部分をあらかじめアルコール消毒すること。
カ 結核、ヒトパピローマウイルス感染症及び高齢者の肺炎球菌感染症以外の予防接種にあっては、原則として上腕伸側に皮下接種により行う。接種前には接種部位をアルコール消毒し、接種に際しては注射針の先端が血管内に入っていないことを確認すること。同一部位への反復しての接種は避けること。
キ 結核の予防接種にあっては、接種前に接種部位をアルコール消毒し、接種に際しては接種部位の皮膚を緊張させ、ワクチンの懸濁液を上腕外側のほぼ中央部に滴下塗布し、９本針植付けの経皮用接種針（管針）を接種皮膚面に対してほぼ垂直に保ちこれを強く圧して行うこと。接種数は２箇とし、管針の円跡は相互に接するものとすること。
ク ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種にあっては、ワクチンの添付文書の記載に従って、組換え沈降２価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンを使用する場
合は原則として上腕の三角筋部に、組換え沈降４価ヒトパピローマウイルス様粒子
ワクチンを使用する場合は原則として上腕の三角筋部又は大腿四頭筋部に筋肉内注射する。接種前に接種部位をアルコール消毒し、接種に際しては注射針の先端が血管内に入っていないことを確認すること。同一部位への反復しての接種は避けること。
ケ 高齢者の肺炎球菌感染症の予防接種にあっては、原則として上腕伸側に皮下接種
又は筋肉内注射により行う。接種前には接種部位をアルコール消毒し、接種に際しては注射針の先端が血管内に入っていないことを確認すること。
コ 接種用具等の消毒は、適切に行うこと。
（２）被接種者及び保護者に対して、次に掲げる事項を要請すること。
ア 接種後は、接種部位を清潔に保ち、接種当日は過激な運動を避けるよう注意し、又は注意させること。
イ 接種後、接種局所の異常反応や体調の変化を訴える場合は、速やかに医師の診察を受け、又は受けさせること。
ウ 被接種者又は保護者は、イの場合において、被接種者が医師の診察を受けたときは、速やかに当該予防接種を行った市町村（特別区を含む。以下同じ。）の担当部
局に連絡すること。
１３ Ａ類疾病の定期接種を集団接種で実施する際の注意事項（１）実施計画の策定
予防接種の実施計画の策定に当たっては、予防接種を受けることが適当でない者を確実に把握するため、特に十分な予診の時間を確保できるよう留意すること。
（２）接種会場
ア 冷蔵庫等の接種液の貯蔵設備を有するか、又は接種液の貯蔵場所から短時間で搬入できる位置にあること。
イ ２種類以上の予防接種を同時に行う場合は、それぞれの予防接種の場所が明確に

区別され、適正な実施が確保されるよう配慮すること。
（３）接種用具等の整備
ア 接種用具等、特に注射針、体温計等多数必要とするものは、市町村が準備しておくこと。
イ 注射器は、２ミリリットル以下のものを使用すること。
ウ 接種用具等を滅菌する場合は、煮沸以外の方法によること。
（４）予防接種の実施に従事する者
ア 予防接種を行う際は、予診を行う医師１名及び接種を行う医師１名を中心とし、これに看護師、保健師等の補助者２名以上及び事務従事者若干名を配して班を編制し、各班員が行う業務の範囲をあらかじめ明確に定めておくこと。
イ 班の中心となる医師は、あらかじめ班員の分担する業務について必要な指示及び注意を行い、各班員はこれを遵守すること。
（５）保護者の同伴要件
集団接種については、原則、保護者の同伴が必要であること。
ただし、政令第１条の３第２項の規定による対象者に対して行う予防接種、政令附則第２項による日本脳炎の定期接種及びヒトパピローマウイルス感染症の定期接種（いずれも 13 歳以上の者に接種する場合に限る。）において、あらかじめ、接種することの保護者の同意を予診票上の保護者自署欄にて確認できた者については、保護者の同伴を要しないものとする。
また、接種の実施に当たっては、被接種者本人が予防接種不適当者又は予防接種要注意者か否かを確認するために、予診票に記載されている質問事項に対する回答内容
に関する本人への問診を通じ、診察等を実施した上で、必要に応じて保護者に連絡するなどして接種への不適当要件の事実関係等を確認するための予診に努めること。
なお、被接種者が既婚者である場合は、この限りではない。
（６）予防接種を受けることが適当でない状態の者への注意事項
予診を行う際は、接種場所に予防接種を受けることが適当でない状態等の注意事項を掲示し、又は印刷物を配布して、保護者等から予防接種の対象者の健康状態、既往症等の申出をさせる等の措置をとり、接種を受けることが不適当な者の発見を確実にすること。
（７）女性に対する接種の注意事項
政令第１条の３第２項の規定による対象者に対して行う予防接種、政令附則第２項
で定める日本脳炎の定期接種及びヒトパピローマウイルス感染症の定期接種対象者のうち、13 歳以上の女性への接種に当たっては、妊娠中若しくは妊娠している可能性がある場合には原則接種しないこととし、予防接種の有益性が危険性を上回ると判断した場合のみ接種できる。このため、接種医は、入念な予診が尽くされるよう、予診票に記載された内容だけで判断せず、必ず被接種者本人に、口頭で記載事実の確認を行うこと。また、その際、被接種者本人が事実を話しやすいような環境づくりに努める
とともに、本人のプライバシーに十分配慮すること。
１４

医療機関以外の場所で定期接種を実施する際の注意事項

（１）安全基準の遵守
市町村長は、医療機関以外の場所での予防接種の実施においては、被接種者に副反応が起こった際に応急対応が可能なように下記における安全基準を確実に遵守すること。
ア 経過観察措置
市町村長は、予防接種が終了した後に、短時間のうちに、被接種者の体調に異変が起きても、その場で応急治療等の迅速な対応ができるよう、接種を受けた者の身体を落ち着かせ、接種した医師、接種に関わった医療従事者又は実施市町村の職員等が接種を受けた者の身体の症状を観察できるように、接種後ある程度の時間は接種会場に止まらせること。また、被接種者の体調に異変が起きた場合に臥床することが可能なベッド等を準備するよう努めること。
イ 応急治療措置
市町村長は、医療機関以外の場所においても、予防接種後、被接種者にアナフィラキシーやけいれん等の重篤な副反応がみられたとしても、応急治療ができるよう救急処置物品（血圧計、静脈路確保用品、輸液、エピネフリン・抗ヒスタミン剤・抗けいれん剤・副腎皮質ステロイド剤等の薬液、喉頭鏡、気管内チューブ、蘇生バッグ等）を準備すること。
ウ 救急搬送措置
市町村長は、被接種者に重篤な副反応がみられた場合、速やかに医療機関における適切な治療が受けられるよう、医療機関への搬送手段を確保するため、市町村にて保有する車両を活用すること又は、事前に緊急車両を保有する消防署、近隣医療機関等と接種実施日等に関して、情報共有し、連携を図ること。
（２）次回以降の接種時期及び接種方法の説明
市町村長は、医療機関以外の場所で行った予防接種について、次回以降の接種が必
要な場合は、被接種者本人又はその保護者に対して、次回以降の接種時期及び接種方法について十分に説明すること。
（３）副反応が発生した場合の連絡先
市町村長は、接種後に接種局所の異常反応や体調の変化が生じた際の連絡先として、接種医師の氏名及び接種医療機関の連絡先を接種施設に掲示し、又は印刷物を配布することにより、被接種者本人等に対して確実に周知すること。
（４）実施体制等（１）から（３）までに定めるもののほか、医療機関以外の場所で定期接種を実施する場合は、「１３ Ａ類疾病の定期接種を集団接種で実施する際の注意事項」の（１）から（３）まで、（６）及び（７）と同様とすること。
１５

実費の徴収
法第 28 条の規定による実費の徴収について、同条ただし書に規定する経済的理由には、市町村民税の課税状況や生活保護又は中国残留邦人等支援給付の受給の有無が含まれるため、予防接種を受けた者又はその保護者のこれらの状況を勘案し、実費を徴収することができるかどうかを判断すること。

１６ 予防接種に関する記録及び予防接種済証の交付（１）予防接種を行った際は、施行規則に定める様式による予防接種済証を交付すること。
（２）予防接種を行った際、乳幼児・小児については、（１）に代えて、母子健康手帳に予防接種の種類、接種年月日その他の証明すべき事項を記載すること。
（３）平成２４年に改正された母子健康手帳では、乳幼児のみならず、学童、中学校、高等学校相当の年齢の者に接種する予防接種についても記載欄が設けられていることから、母子健康手帳に予防接種の種類、接種年月日その他の証明すべき事項を記載する
ことにより、（１）に代えることができること。
１７

予防接種の実施の報告
市町村長は、定期接種を行ったときは、政令第７条の規定による報告を「地域保健・健康増進事業報告」（厚生労働省政策統括官（統計・情報政策担当）作成）の作成要領に従って行うこと。

１８

都道府県の麻しん及び風しん対策の会議への報告「麻しんに関する特定感染症予防指針」及び「風しんに関する特定感染症予防指針」に基づき、都道府県知事は、管内市町村長と連携し、管内における麻しん及び風しんの予防接種実施状況等を適宜把握し、都道府県を単位として設置される麻しん及び風しん対策の会議に速やかに報告すること。

１９ 他の予防接種との関係（１）乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン、乾燥弱毒生麻しんワクチン、乾燥弱毒生風
しんワクチン、経皮接種用乾燥ＢＣＧワクチン又は乾燥弱毒生水痘ワクチンを接種した日から別の種類の予防接種を行うまでの間隔は、27 日以上おくこと。沈降精製百日
せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン、沈降精製百日せきジフテリア破傷
風混合ワクチン、不活化ポリオワクチン、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチン、沈降ジフ
テリア破傷風混合トキソイド、乾燥ヘモフィルスｂ型ワクチン、沈降 13 価肺炎球菌
結合型ワクチン、組換え沈降２価（４価）ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン、
組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチン、インフルエンザＨＡワクチン又は 23 価肺炎球菌莢膜
ポリサッカライドワクチンを接種した日から別の種類の予防接種を行うまでの間隔は、６日以上おくこと。
（２）２種類以上の予防接種を同時に同一の接種対象者に対して行う同時接種（混合ワクチン・混合トキソイドを使用する場合は、１つのワクチンと数え、同時接種としては扱わない。）は、医師が特に必要と認めた場合に行うことができること。
２０ 長期にわたり療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種の機会の確保（１）インフルエンザを除く法の対象疾病（以下「特定疾病」という。）について、それぞれ政令で定める予防接種の対象者であった者（当該特定疾病にかかっている者又はかかったことのある者その他施行規則第２条各号に規定する者を除く。）であって、

当該予防接種の対象者であった間に、（２）の特別の事情があることにより予防接種を受けることができなかったと認められる者については、当該特別の事情がなくなった日から起算して２年（高齢者の肺炎球菌感染症に係る定期接種を受けることができなかったと認められるものについては、当該特別の事情がなくなった日から起算して１年）を経過する日までの間（（３）に掲げる疾病については、それぞれ、（３）に掲げるまでの間である場合に限る。）、当該特定疾病の定期接種の対象者とすること。
（２）特別の事情
ア 次の（ア）から（ウ）までに掲げる疾病にかかったこと（やむを得ず定期接種を受けることができなかった場合に限る。）（ア）重症複合免疫不全症、無ガンマグロブリン血症その他免疫の機能に支障を生じさせる重篤な疾病（イ）白血病、再生不良性貧血、重症筋無力症、若年性関節リウマチ、全身性エリテ
マトーデス、潰瘍性大腸炎、ネフローゼ症候群その他免疫の機能を抑制する治療を必要とする重篤な疾病（ウ）（ア）又は（イ）の疾病に準ずると認められるもの（注）上記に該当する疾病の例は、別表２に掲げるとおりである。ただし、これは、別表に掲げる疾病にかかったことのある者又はかかっている者が一律に予防接種不適当者であるということを意味するものではなく、予防接種実施の可否の判断は、あくまで予診を行う医師の診断の下、行われるべきものである。
イ 臓器の移植を受けた後、免疫の機能を抑制する治療を受けたこと（やむを得ず定期接種を受けることができなかった場合に限る。）
ウ 医学的知見に基づきア又はイに準ずると認められるもの（３）対象期間の特例
ア ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎及び破傷風については、15 歳（沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチンを使用する場合に限る。）に達するまでの間イ 結核については、４歳に達するまでの間
ウ Ｈｉｂ感染症については、10 歳に達するまでの間
エ 小児の肺炎球菌感染症については、６歳に達するまでの間（４）留意事項
市町村は、（２）の「特別の事情」があることにより定期接種を受けることができなかったかどうかについては、被接種者が疾病にかかっていたことや、やむを得ず定期接種を受けることができなかったと判断した理由等を記載した医師の診断書や当該者の接種歴等により総合的に判断すること。
（５）厚生労働省への報告
上記に基づき予防接種を行った市町村長は、被接種者の接種時の年齢、当該者がかかっていた疾病の名称等特別の事情の内容、予防接種を行った疾病、接種回数等を、任意の様式により速やかに厚生労働省健康局健康課に報告すること。
２１

他の市町村等での予防接種

保護者が里帰りをしている場合、定期接種の対象者が医療機関等に長期入院している場合等の理由により、通常の方法により定期接種を受けることが困難な者等が定期接種を受けることを希望する場合には、予防接種を受ける機会を確保する観点から、居住地以外の医療機関と委託契約を行う、居住地の市町村長から里帰り先の市町村長へ予防接種の実施を依頼する、又は居住地の市町村長が定期接種の対象者から事前に申請を受け付けた上で償還払いを行う等の配慮をすること。
２２ 予防接種の間違い（１）市町村長は、定期接種を実施する際、予防接種に係る間違いの発生防止に努めるとともに、間違いの発生を迅速に把握できる体制をとり、万が一、誤った用法用量でワクチンを接種した場合や、有効期限の切れたワクチンを接種した場合、血液感染を起こしうる場合等の重大な健康被害につながるおそれのある間違いを把握した場合には、以下の①から⑨までの内容を任意の様式に記載し、都道府県を経由して、厚生労働省
健康局健康課に速やかに報告すること。
①予防接種を実施した機関②ワクチンの種類、メーカー、ロット番号③予防接種を実施した年月日（間違い発生日）④間違いに係る被接種者数⑤間違いの概要と原因⑥市町村長の講じた間違いへの対応（公表の有無を含む。）⑦健康被害発生の有無（健康被害が発生した場合は、その内容）⑧今後の再発防止策⑨市町村担当者の連絡先（電話番号、メールアドレス等）（２）接種間隔の誤りなど、直ちに重大な健康被害につながる可能性が低い間違いについては、（１）で報告した間違いを含めて、都道府県において、管内の市町村で当該年度（毎年４月１日から翌年３月 31 日までの間）に発生した間違いを取りまとめの上、その間違いの態様ごとに平成 29 年３月 30 日付事務連絡の別添様式を用いて、翌年度
４月 30 日までに厚生労働省健康局健康課に報告すること。
（３）予防接種の間違いが発生した場合は、市町村において、直ちに適切な対応を講じるとともに、再発防止に万全を期すこと。
２３副反応疑い報告法の規定による副反応疑い報告については、「定期の予防接種等による副反応の報告
等の取扱いについて」（平成 25 年３月 30 日健発 0330 第３号、薬食発 0330 第１号厚生
労働省健康局長、医薬食品局長連名通知）を参照すること。

２４「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」における予防接種分野の対応「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に基づく情報連携については、「「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用

等に関する法律」の改正に伴う予防接種分野の対応について」（平成 27 年 11 月 11 日
付事務連絡）、「医療費・医療手当請求書等の様式変更について」（平成 27 年 12 月 21
日健発 1221 第 4 号厚生労働省健康局長通知）、「子育てワンストップサービスの導入に向けた検討について」（平成 28 年 12 月 14 日付事務連絡）及び「情報提供ネットワークシステムを使用して地方税関係情報の提供を行う場合に本人の同意が必要となる事
務における所要の措置について」（平成 29 年 6 月 27 日付事務連絡）等の関係通知等に留意して、適切に運用すること。
第２ 各論
１ ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎及び破傷風の定期接種（１）ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎及び破傷風について同時に行う第１期の予防
接種は、沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチンを使用し、初回接種については生後３月に達した時から生後 12 月に達するまでの期間を標準的な接種期間として 20 日以上、標準的には 20 日から 56 日までの間隔をおいて３回、追加接種については初回接種終了後６月以上、標準的には 12 月から 18 月までの間隔をおいて１回行うこと。
（２）ジフテリア、百日せき及び急性灰白髄炎について、ジフテリア、急性灰白髄炎及び破傷風について又は百日せき、急性灰白髄炎及び破傷風について同時に行う第１期の予防接種は、（１）と同様とすること。
（３）ジフテリア、百日せき及び破傷風について同時に行う第１期の予防接種は、沈降精
製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン又は沈降精製百日せきジフテ
リア破傷風混合ワクチンを使用し、初回接種については生後３月に達した時から生後12 月に達するまでの期間を標準的な接種期間として 20 日以上、標準的には 20 日から
56 日までの間隔をおいて３回、追加接種については初回接種終了後６月以上、標準的には 12 月から 18 月までの間隔をおいて１回行うこと。
（４）ジフテリア及び百日せきについて又は百日せき及び破傷風について同時に行う第１期の予防接種は、（３）と同様とすること。
（５）ジフテリア及び急性灰白髄炎について、百日せき及び急性灰白髄炎について又は急性灰白髄炎及び破傷風について同時に行う第１期の予防接種は、（１）と同様とする
こと。
（６）ジフテリア及び破傷風について同時に行う第１期の予防接種は、沈降精製百日せき
ジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン又は沈降精製百日せきジフテリア破傷風
混合ワクチンを使用した時は、初回接種については生後３月に達した時から生後 12月に達するまでの期間を標準的な接種期間として 20 日以上、標準的には 20 日から 56日までの間隔をおいて３回、追加接種については初回接種終了後６月以上、標準的には 12 月から 18 月までの間隔をおいて１回行うこと。
また、沈降ジフテリア破傷風混合トキソイドを使用した時は、初回接種については
生後３月に達した時から生後 12 月に達するまでの期間を標準的な接種期間として 20
日以上、標準的には 20 日から 56 日までの間隔をおいて２回、追加接種については初
回接種終了後６月以上、標準的には 12 月から 18 月までの間隔をおいて１回行うこと。
（７）ジフテリア又は破傷風の第１期の予防接種は、（６）と同様とすること。
（８）百日せきの第１期の予防接種は、（３）と同様とすること。
（９）急性灰白髄炎の予防接種は、沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチンを使用した時は、初回接種については生後３月に達した時から生後 12 月に達するまでの期間を標準的な接種期間として 20 日以上、標準的には 20 日から 56 日までの間隔をおいて３回、追加接種については初回接種終了後６月以上、標準的には
12 月から 18 月までの間隔をおいて１回行うこと。
また、不活化ポリオワクチンを使用したときは、初回接種については、生後３月に達した時から生後 12 月に達するまでの期間を標準的な接種期間として、20 日以上の間隔をおいて３回、追加接種については初回接種終了後６月以上、標準的には 12 月から 18 月までの間隔をおいて１回行うこと。
（10）第１期の予防接種の初回接種においては、沈降精製百日せきジフテリア破傷風不活化ポリオ混合ワクチン、沈降精製百日せきジフテリア破傷風混合ワクチン又は沈降ジ
フテリア破傷風混合トキソイドのうちから、使用するワクチンを選択することが可能な場合であっても、原則として、同一種類のワクチンを必要回数接種すること。
（11）ジフテリア及び破傷風について同時に行う第２期の予防接種は、沈降ジフテリア破傷風混合トキソイドを使用し、11 歳に達した時から 12 歳に達するまでの期間を標準的な接種期間として１回行うこと。
（12）ジフテリア又は破傷風の第２期の予防接種は、（11）と同様とすること。
（13）ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎又は破傷風のいずれかの既罹患者においては、
既罹患疾病以外の疾病に係る予防接種のために既罹患疾病に対応するワクチン成分を含有する混合ワクチンを使用することを可能とする。
ただし、第２期の予防接種に使用するワクチンは沈降ジフテリア破傷風混合トキソ
イドのみとする。
（14）急性灰白髄炎の予防接種については、次のことに留意すること。
ア 急性灰白髄炎の予防接種の対象者については、原則として、平成 24 年９月１日
より前の接種歴に応じた接種回数とすることから、予防接種台帳による確認や保護者からの聞き取り等を十分に行い、接種歴の把握に努める必要があること。
イ 平成 24 年９月１日より前に経口生ポリオワクチンを１回接種した者については、
平成 24 年９月１日以降は、急性灰白髄炎の初回接種を１回受けたものとみなす。
なお、平成 24 年９月１日より前に経口生ポリオワクチンを２回接種した者は、定期接種として受けることはできないこと。
（15）ジフテリア、百日せき、急性灰白髄炎及び破傷風の予防接種について、平成 26 年
４月１日より前に、予防接種実施規則の一部を改正する省令（平成 26 年厚生労働省
令第 22 号。以下「改正省令」という。）による改正前の実施規則（以下「旧規則」という。）に規定する接種の間隔を超えて行った接種であって、改正省令による改正後の実施規則に規定する予防接種に相当する接種を受けた者は、医師の判断と保護者の同意に基づき、既に接種した回数分の定期接種を受けたものとしてみなすことができること。

２ 麻しん又は風しんの定期接種（１）対象者ア 麻しん又は風しんの第１期の予防接種は、乾燥弱毒生麻しんワクチン又は乾燥弱
毒生風しんワクチン若しくは乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチンにより、生後 12月から生後 24 月に至るまでの間にある者に対し、１回行うこと。この場合においては、早期の接種機会を確保すること。
イ 麻しん又は風しんの第２期の予防接種は、乾燥弱毒生麻しんワクチン又は乾燥弱
毒生風しんワクチン若しくは乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチンにより、５歳以上７歳未満の者であって、小学校就学の始期に達する日の１年前の日から当該始期に達する日の前日までの間にあるもの（小学校就学前の 1 年間にある者）に対し、１回行うこと。なお、麻しん及び風しんの第１期又は第２期の予防接種において、麻しん及び風しんの予防接種を同時に行う場合は、乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワ
クチンを使用すること。
ウ 風しんの第５期の予防接種は、原則、乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチンにより、昭和 37 年４月２日から昭和 54 年４月１日の間に生まれた男性（風しんに係る抗体検査を受けた結果、十分な量の風しんの抗体があることが判明し、当該予防接種を行う必要がないと認められる者を除く）に対し、１回行うこと。
（２）接種液の用法
乾燥弱毒生麻しんワクチン、乾燥弱毒生風しんワクチン及び乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチンは、溶解後にウイルス力価が低下することから、溶解後速やかに接種すること。
（３）麻しん又は風しんに既罹患である場合の混合ワクチンの使用
麻しん又は風しんに既に罹患した者については、既罹患疾病以外の疾病に係る予防接種を行う際、混合ワクチンを使用することが可能である。
（４）風しんの第５期の予防接種における休日・夜間における接種機会の確保
風しんの第５期の予防接種については、被接種者の利便性向上の観点から、休日・夜間における接種機会を確保するよう努めること。
３ 日本脳炎の定期接種（１）日本脳炎の第１期の予防接種は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、初回接種については３歳に達した時から４歳に達するまでの期間を標準的な接種期間として６日以上、標準的には６日から 28 日までの間隔をおいて２回、追加接種については、
初回接種終了後６月以上、標準的にはおおむね１年を経過した時期に、４歳に達した時から５歳に達するまでの期間を標準的な接種期間として１回行うこと。
（２）第２期の予防接種は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、９歳に達した時から10 歳に達するまでの期間を標準的な接種期間として１回行うこと。
（３）予防接種の特例
ア 実施規則附則第４条の対象者（平成 19 年４月２日から平成 21 年 10 月１日に生まれた者で、平成 22 年３月 31 日までに日本脳炎の第１期の予防接種が終了していない者で、生後６月から 90 月又は９歳以上 13 歳未満にある者）（ア）実施規則附則第４条第１項により、残り２回の日本脳炎の予防接種を行う場合
は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、６日以上の間隔をおいて２回接種すること。なお、既に接種済みの１回と今回の接種間隔については、６日以上の間隔をおくこと。
（イ）実施規則附則第４条第１項により、残り１回の日本脳炎の予防接種を行う場合
は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、１回接種すること。なお、既に接種済みの２回と今回の接種間隔については、６日以上の間隔をおくこと。
（ウ）実施規則附則第４条第２項による日本脳炎の予防接種は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、６日以上、標準的には６日から 28 日までの間隔をおいて２回、追加接種については２回接種後６月以上、標準的にはおおむね１年を経過した時期に１回接種すること。
（エ）実施規則附則第４条第３項による日本脳炎の予防接種は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、実施規則附則第４条第１項又は第２項により、９歳以上 13歳未満の者が第１期の接種を受け終え、第２期の接種を受ける場合、６日以上の間隔をおいて、１回接種すること。
イ 実施規則附則第５条の対象者（平成７年４月２日から平成 19 年４月１日に生まれた者で、20 歳未満にある者：平成 17 年５月 30 日の積極的勧奨の差し控えによって第１期、第２期の接種が行われていない可能性がある者）（ア）実施規則附則第５条第１項により、残り３回の日本脳炎の予防接種を行う場合（第１期の初回接種を１回受けた者（第１回目の接種を受けた者））は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、６日以上の間隔をおいて残り２回の接種を行うこととし、第４回目の接種は、９歳以上の者に対して、第３回目の接種終了後６日以上の間隔をおいて行うこと。
（イ）実施規則附則第５条第１項により、残り２回の日本脳炎の予防接種を行う場合（第１期の初回接種を２回受けた者（第２回目の接種を受けた者））は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、６日以上の間隔をおいて第３回目の接種を行うこととし、第４回目の接種は、９歳以上の者に対して、第３回目の接種終了後６日以上の間隔をおいて行うこと。
（ウ）実施規則附則第５条第１項により、残り１回の日本脳炎の予防接種を行う場合（第１期の接種が終了した者（第３回目の接種を受けた者）は、乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンにより、第４回目の接種として、９歳以上の者に対して、第３回目の接種終了後６日以上の間隔をおいて行うこと。
（エ）実施規則附則第５条第２項から第５項による日本脳炎の予防接種は、乾燥細胞
培養日本脳炎ワクチンにより、第１回目及び第２回目の接種として６日以上、標準的には６日から 28 日までの間隔をおいて２回、第３回目の接種については第２回目の接種後６月以上、標準的にはおおむね１年を経過した時期に１回接種すること。第４回目の接種は、９歳以上の者に対して第３回目の接種終了後、６日以上の間隔をおいて１回接種すること。
（４）平成 29～36 年度における予防接種の特例に係る積極的な勧奨

ア

対象者
平成 29～36 年度に 18 歳となる者（平成 11 年４月２日から平成 19 年４月１日までに生まれた者）については、平成 17 年５月 30 日から平成 22 年３月 31 日までの積極的な勧奨の差し控えにより、第２期の接種勧奨が十分に行われていないことから、（３）の接種方法に沿って、年度毎に 18 歳となる者に対して予防接種の積極的な勧奨を行うこと。
イ 積極的な勧奨に当たって、個別通知を行う際には、予防接種台帳を確認して予防接種を完了していない者にのみ通知を行う方法又は対象年齢の全員に通知した上で、接種時に母子健康手帳等により残りの接種すべき回数を確認する方法のいずれの方法でも差し支えない。
ウ 積極的勧奨の差し控えが行われていた期間に、定期接種の対象者であった者のうち、第１期接種（初回接種及び追加接種）を完了していた者に対しては、市町村長等が実施可能な範囲で、第２期接種の積極的勧奨を行って差し支えない。
（５）日本脳炎の予防接種について、平成 26 年４月１日より前に、旧規則に規定する接種の間隔を超えて行った接種であって、実施規則に規定する予防接種に相当する接種を受けた者は、医師の判断と保護者の同意に基づき、既に接種した回数分の定期接種を受けたものとしてみなすことができること。
４ 結核の定期接種（１）結核の予防接種は、経皮接種用乾燥ＢＣＧワクチン（以下「ＢＣＧ」という。）を使用し、生後５月に達した時から生後８月に達するまでの期間を標準的な接種期間として１回行うこと。
ただし、結核の発生状況等市町村の実情に応じて、上記の標準的な接種期間以外の期間に行うことも差し支えない。
（２）コッホ現象について
健常者がＢＣＧを初めて接種した場合は、接種後 10 日頃に針痕部位に発赤が生じ、接種後１月から２月までの頃に化膿巣が出現する。
一方、結核菌の既感染者にあっては、接種後 10 日以内に接種局所の発赤・腫脹及び針痕部位の化膿等を来たし、通常２週間から４週間後に消炎、瘢痕化し、治癒する一連の反応が起こることがあり、これをコッホ現象という。これは、ＢＣＧ再接種においてみられる反応と同一の性質のものが結核菌感染後の接種において比較的強く出現したものである。
（３）コッホ現象出現時の対応
ア 保護者に対する周知
市町村は、予防接種の実施に当たって、コッホ現象に関する情報提供及び説明を行い、次の事項を保護者に周知しておくこと。
（ア）コッホ現象と思われる反応が被接種者にみられた場合は、速やかに接種医療機関を受診させること。
（イ）コッホ現象が出現した場合は、接種局所を清潔に保つ以外の特別の処置は不要である。反応が起こってから、びらんや潰瘍が消退するまでの経過がおおむね

４週間を超える等治癒が遷延する場合は、混合感染の可能性もあることから、接種医療機関を受診させること。
イ 市町村長におけるコッホ現象事例報告書の取扱い
市町村長は、あらかじめ様式第七のコッホ現象事例報告書を管内の医療機関に配布し、医師がコッホ現象を診断した場合に、保護者の同意を得て、直ちに当該被接種者が予防接種を受けた際の居住区域を管轄する市町村長へ報告するよう協力を求めること。
また、市町村長は、医師からコッホ現象の報告を受けた場合は、保護者の同意を得て、コッホ現象事例報告書を都道府県知事に提出すること。
ウ 都道府県知事のコッホ現象事例報告書の取扱い
都道府県知事は、市町村長からコッホ現象の報告を受けた場合は、厚生労働大臣
宛てにコッホ現象事例報告書の写し（個人情報に係る部分を除く。）を提出すること。
エ コッホ現象事例報告書等における個人情報の取扱い
イにおいて、保護者の同意が得られない場合は、個人情報を除く事項をそれぞれ報告及び提出すること。
５

Ｈｉｂ感染症の定期接種
Ｈｉｂ感染症の予防接種は、初回接種の開始時の月齢ごとに以下の方法により行うこととし、（１）の方法を標準的な接種方法とすること。
（１）初回接種開始時に生後２月から生後７月に至るまでの間にある者
乾燥ヘモフィルスｂ型ワクチンを使用し、初回接種については 27 日（医師が必要と認めた場合には 20 日）以上、標準的には 27 日（医師が必要と認めた場合には 20日）から 56 日までの間隔をおいて３回、追加接種については初回接種終了後７月以上、標準的には７月から 13 月までの間隔をおいて 1 回行うこと。ただし、初回接種のうち２回目及び３回目の注射は、生後 12 月に至るまでに行うこととし、それを超えた場合は行わないこと。この場合、追加接種は実施可能であるが、初回接種に係る最後の注射終了後、27 日（医師が必要と認めた場合には 20 日）以上の間隔をおいて１回行うこと。
（２）初回接種開始時に生後７月に至った日の翌日から生後 12 月に至るまでの間にある者
乾燥ヘモフィルスｂ型ワクチンを使用し、初回接種については 27 日（医師が必要と認めた場合には 20 日）以上、標準的には 27 日（医師が必要と認めた場合には 20日）から 56 日までの間隔をおいて２回、追加接種については初回接種終了後７月以上、標準的には７月から 13 月までの間隔をおいて１回行うこと。ただし、初回接種のうち２回目の注射は、生後 12 月に至るまでに行うこととし、それを超えた場合は行わないこと。この場合、追加接種は実施可能であるが、初回接種に係る最後の注射終了後、27 日（医師が必要と認めた場合には 20 日）以上の間隔をおいて１回行うこと。
（３）初回接種開始時に生後 12 月に至った日の翌日から生後 60 月に至るまでの間にある

者
乾燥ヘモフィルスｂ型ワクチンを使用し、１回行うこと。なお、政令第１条の３第２項の規定による対象者に対しても同様とすること。
（４）Ｈｉｂ感染症の予防接種について、平成 26 年４月１日より前に、旧規則に規定す
る接種の間隔を超えて行った接種であって、実施規則に規定する予防接種に相当する接種を受けた者は、医師の判断と保護者の同意に基づき、既に接種した回数分の定期接種を受けたものとしてみなすことができること。
６

小児の肺炎球菌感染症の定期接種
小児の肺炎球菌感染症の予防接種は、初回接種の開始時の月齢ごとに以下の方法により行うこととし、（１）の方法を標準的な接種方法とすること。
（１）初回接種開始時に生後２月から生後７月に至るまでの間にある者
沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチンを使用し、初回接種については、標準的には生後 12 月までに 27 日以上の間隔をおいて３回、追加接種については生後 12 月から生
後 15 月に至るまでの間を標準的な接種期間として、初回接種終了後 60 日以上の間隔をおいた後であって、生後 12 月に至った日以降において１回行うこと。ただし、初回接種のうち２回目及び３回目の注射は、生後 24 月に至るまでに行うこととし、それを超えた場合は行わないこと（追加接種は実施可能）。また、初回接種のうち２回目の注射は生後 12 月に至るまでに行うこととし、それを超えた場合は、初回接種のうち３回目の注射は行わないこと（追加接種は実施可能）。
（２）初回接種開始時に生後７月に至った日の翌日から生後 12 月に至るまでの間にある者
沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチンを使用し、初回接種については標準的には生後12 月までに、27 日以上の間隔をおいて２回、追加接種については生後 12 月以降に、初回接種終了後 60 日以上の間隔をおいて１回行うこと。ただし、初回接種のうち２回目の注射は、生後 24 月に至るまでに行うこととし、それを超えた場合は行わない
こと（追加接種は実施可能）。
（３）初回接種開始時に生後 12 月に至った日の翌日から生後 24 月に至るまでの間にある者
沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチンを使用し、60 日以上の間隔をおいて２回行うこと。
（４）初回接種開始時に生後 24 月に至った日の翌日から生後 60 月に至るまでの間にある者
沈降 13 価肺炎球菌結合型ワクチンを使用し、１回行うこと。なお、政令第１条の３第２項の規定による対象者に対しても同様とすること。
７ ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種（１）ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種の対応については、当面の間、「ヒトパピローマウイルス感染症の定期接種の対応について（勧告）」（平成 25 年６月 14 日
健発 0614 第 1 号厚生労働省健康局長通知）のとおりであること。

（２）次に掲げる者については、ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種後に広範な疼
痛又は運動障害を中心とする多様な症状が発生する場合があるため、予診に当たっては、これらの者の接種について慎重な判断が行われるよう留意すること。
ア 外傷等を契機として、原因不明の疼痛が続いたことがある者
イ 他のワクチンを含めて以前にワクチンを接種した際に激しい疼痛や四肢のしびれが生じたことのある者（３）ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種に当たっては、ワクチンを接種する目的、副反応等について、十分な説明を行った上で、かかりつけ医など被接種者が安心して予防接種を受けられる医療機関で行うこと。
（４）ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種に、組換え沈降２価ヒトパピローマウイ
ルス様粒子ワクチンを使用する場合には、13 歳となる日の属する年度の初日から当該年度の末日までの間を標準的な接種期間とし、標準的な接種方法として、１月の間隔をおいて２回行った後、１回目の注射から６月の間隔をおいて１回行うこと。ただし、当該方法をとることができない場合は、１月以上の間隔をおいて２回行った後、１回目の注射から５月以上、かつ２回目の注射から２月半以上の間隔をおいて１回行うこと。
（５）ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種に、組換え沈降４価ヒトパピローマウイ
ルス様粒子ワクチンを使用する場合には、13 歳となる日の属する年度の初日から当該年度の末日までの間を標準的な接種期間とし、標準的な接種方法として、２月の間隔をおいて２回行った後、１回目の注射から６月の間隔をおいて１回行うこと。ただし、当該方法をとることができない場合は、１月以上の間隔をおいて２回行った後、２回目の注射から３月以上の間隔をおいて１回行うこと。
（６）組換え沈降２価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチンと組換え沈降４価ヒトパピ
ローマウイルス様粒子ワクチンの互換性に関する安全性、免疫原性及び有効性に関するデータはないことから、同一の者には、同一のワクチンを使用すること。
（７）ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種後に血管迷走神経反射として失神があらわれることがあるので、失神による転倒等を防止するため、注射後の移動の際には、保護者又は医療従事者が腕を持つなどして付き添うようにし、接種後 30 分程度、体重を預けられるような場所で座らせるなどした上で、なるべく立ち上がらないように指導し、被接種者の状態を観察する必要があること。
（８）ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種後に広範な疼痛又は運動障害を中心とする多様な症状が発生した場合、次に掲げる事項について適切に対応すること。
ア 法の規定による副反応疑い報告の必要性の検討
イ 当該予防接種以降のヒトパピローマウイルス感染症の予防接種を行わないことの検討
ウ 神経学的・免疫学的な鑑別診断及び適切な治療が可能な医療機関の紹介（９）ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種について、平成 26 年４月１日より前に、旧規則に規定する接種の間隔を超えて行った接種であって、実施規則に規定する予防接種に相当する接種を受けた者は、医師の判断と保護者の同意に基づき、既に接種した回数分の定期接種を受けたものとしてみなすことができること。

（10）ヒトパピローマウイルス感染症は性感染症であること等から、感染予防や、がん検診を受診することの必要性について、併せて説明することが望ましい。
８ 水痘の定期接種（１）対象者
水痘の予防接種は、生後 12 月から生後 36 月に至るまでの間にある者に対し、乾燥
弱毒生水痘ワクチンを使用し、生後 12 月から生後 15 月に達するまでの期間を標準的な接種期間として１回目の注射を行い、３月以上、標準的には６月から 12 月までの間隔をおいて２回目の注射を行うこと。
（２）平成 26 年 10 月１日より前の接種の取扱い
ア 平成 26 年 10 月１日より前に、生後 12 月以降に 3 月以上の間隔をおいて、乾燥弱
毒生水痘ワクチンを２回接種した（１）の対象者は、当該予防接種を定期接種として受けることはできないこと。
イ 平成 26 年 10 月１日より前に、生後 12 月以降に乾燥弱毒生水痘ワクチンを 1 回接種した者は、既に当該定期接種を 1 回受けたものとみなすこと。
ウ 平成 26 年 10 月１日より前に、生後 12 月以降に３月未満の期間内に２回以上乾燥
弱毒生水痘ワクチンを接種した者は、既に当該定期接種を 1 回受けたものとみなすこと。この場合においては、生後 12 月以降の初めての接種から 3 月以上の間隔をおいて 1 回の接種を行うこと。
（３）接種液の用法
乾燥弱毒生水痘ワクチンは、溶解後にウイルス力価が低下することから、溶解後速やかに接種すること。
９ Ｂ型肝炎の定期接種（１）対象者
平成 28 年４月１日以後に生まれた、生後１歳に至るまでの間にある者とすること。
（２）対象者から除外される者
ＨＢｓ抗原陽性の者の胎内又は産道においてＢ型肝炎ウイルスに感染したおそれのある者であって、抗ＨＢｓ人免疫グロブリンの投与に併せて組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチンの投与を受けたことのある者については、定期接種の対象者から除くこと。
（３）接種方法
Ｂ型肝炎の定期の予防接種は、組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチンを使用し、生後２月に至った時から生後９月に至るまでの期間を標準的な接種期間として、27 日以上の間隔をおいて２回接種した後、第１回目の注射から 139 日以上の間隔をおいて１回接種すること。
（４）平成 28 年 10 月 1 日より前の接種の取扱い
平成 28 年 10 月１日より前（定期の予防接種が開始される前）の注射であって、定期の予防接種のＢ型肝炎の注射に相当するものについては、当該注射を定期の予防接種のＢ型肝炎の注射とみなし、また、当該注射を受けた者については、定期の予防接種のＢ型肝炎の注射を受けた者とみなして、以降の接種を行うこと。

10 高齢者の肺炎球菌感染症の定期接種（１）対象者
高齢者の肺炎球菌感染症の予防接種は、次に掲げる者に対し、23 価肺炎球菌莢膜ポ
リサッカライドワクチンを使用し、１回行うこと。ただし、イに該当する者として既に当該予防接種を受けた者は、アの対象者から除くこと。
ア 65 歳の者
イ 60 歳以上 65 歳未満の者であって、心臓、腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日
常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルス
により免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者（２）対象者から除外される者
これまでに、23 価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチンを１回以上接種した者は、当該予防接種を定期接種として受けることはできないこと。
（３）接種歴の確認
高齢者の肺炎球菌感染症の予防接種を行うに当たっては、予診票により、当該予防接種の接種歴について確認を行うこと。
（４）予防接種の特例
平成 27 年４月１日から平成 31 年３月 31 日までの間、（１）アの対象者については、65 歳、70 歳、75 歳、80 歳、85 歳、90 歳、95 歳又は 100 歳となる日の属する年度の初日から当該年度の末日までの間にある者とすること。
11

インフルエンザの定期接種
インフルエンザの予防接種は、次に掲げる者に対し、インフルエンザ HA ワクチンを使用し、毎年度１回行うこと。
ア 65 歳以上の者
イ 60 歳以上 65 歳未満の者であって、心臓、腎臓又は呼吸器の機能に自己の身辺の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルス
により免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者

別表１
測 定 キ ッ ト 名 （ 製 造 販 売 元 ）検査方法

風疹ウイルスＨＩ試薬「生研」

赤血球凝集抑制法（デンカ生研株式会社）（HI 法）

Ｒ－ＨＩ「生研」

赤血球凝集抑制法（デンカ生研株式会社）（HI 法）

ウイルス抗体 EIA「生研」ルベラ IgG

酵素免疫法（デンカ生研株式会社）（EIA 法）

エンザイグノスト B 風疹/IgG

抗体価（単位等）
８倍以下（希釈倍率）８倍以下（希釈倍率）
６．０未満（EIA 価）

酵素免疫法

１５未満

（EIA 法）（国際単位（IU）/ml）

バイダス アッセイキット RUB IgG

蛍光酵素免疫法

２５未満（シスメックス・ビオメリュー株式会社）（ELFA 法）（国際単位（IU）/ml）

ランピア ラテックス RUBELLA

ラテックス免役比濁法

１５未満（極東製薬工業株式会社）（LTI 法）（国際単位（IU）/ml）

アクセス ルベラ IgG

化学発光酵素免疫法

２０未満（ベックマン・コールター株式会社）（CLEIA 法）（国際単位（IU）/ml）

i-アッセイ CL 風疹 IgG

化学発光酵素免疫法（株式会社保健科学西日本）（CLEIA 法）

BioPlex MMRV IgG

蛍光免疫測定法（シーメンスヘルスケア・ダイアグノスティ
クス株式会社）（バイオ・ラッド ラボラトリーズ株式会社） （FIA 法）
BioPlex ToRC IgG

蛍光免疫測定法（バイオ・ラッド ラボラトリーズ株式会社） （FIA 法）

１１未満（抗体価）
１．５未満（抗体価 AI*）
１５未満
（国際単位（IU）/ml）* 製造企業が独自に調整した抗体価単位（測定キットについては今後追加の可能性有り）

別表２
分

類

悪性新生物

名 称
白血病
悪性リンパ腫ランゲルハンス（細胞）組織球症(Histiocytosis X)
神経芽細胞腫ウィルムス(Wilms)腫瘍
肝芽腫
網膜芽細胞腫
骨肉腫
横紋筋肉腫
ユーイング(Ewing)肉腫
末梢性神経外胚葉腫瘍
脳腫瘍

血液・免疫疾患

血球貪食リンパ組織球症
慢性活動性ＥＢウイルス感染症
慢性 GVHD（Graft Versus Host disease、移植片対宿主病）
骨髄異形成症候群
再生不良性貧血
自己免疫性溶血性貧血
特発性血小板減少性紫斑病
先天性細胞性免疫不全症
無ガンマグロブリン血症
重症複合免疫不全症
バリアブル・イムノデフィシエンシー(variableimmunodeficiency)
ディジョージ(DiGeorge)症候群
ウィスコット・アルドリッチ(Wiskott-Aldrich)症候群
後天性免疫不全症候群(AIDS、HIV 感染症)
自己炎症性症候群

神経・筋疾患ウェスト(West)症候群（点頭てんかん）
レノックス・ガストウ(Lennox-Gastaut) 症候群
重症乳児ミオクロニーてんかん
コントロール不良な「てんかん」
Werdnig Hoffmann 病
先天性ミオパチー
先天性筋ジストロフィー
ミトコンドリア病
ミニコア病

無痛無汗症リー(Leigh)脳症
レット(Rett)症候群
脊髄小脳変性症
多発性硬化症
重症筋無力症
ギラン・バレー症候群
慢性炎症性脱髄性多発神経炎
ペルオキシソーム病
ライソゾーム病
亜急性硬化性全脳炎(SSPE)
結節性硬化症
神経線維腫症Ⅰ型（レックリングハウゼン病）
神経線維腫症Ⅱ型
慢性消化器疾患

肝硬変
肝内胆管異形成症候群
肝内胆管閉鎖症
原発性硬化性胆管炎
先天性肝線維症先天性胆道拡張症（先天性総胆管拡張症）
胆道閉鎖症（先天性胆道閉鎖症）
門脈圧亢進症
潰瘍性大腸炎クローン病
自己免疫性肝炎
原発性胆汁性肝硬変
劇症肝炎
膵嚢胞線維症
慢性膵炎

慢性腎疾患

ネフローゼ症候群
巣状糸球体硬化症
慢性糸球体腎炎
急速進行性糸球体腎炎
グッドパスチャー(Goodpasture)症候群
バーター(Bartter)症候群

慢性呼吸器疾患

気管支喘息
慢性肺疾患
特発性間質性肺炎

慢性心疾患

期外収縮
心房又は心室の細動
心房又は心室の粗動
洞不全症候群
ロマノ・ワルド(Romano-Ward)症候群
右室低形成症
心室中隔欠損症
心内膜床欠損症（一次口欠損症、共通房室弁口症）
心房中隔欠損症（二次口欠損症、静脈洞欠損症）
単心室症
単心房症
動脈管開存症
肺静脈還流異常症
完全大血管転位症
三尖弁閉鎖症
大血管転位症
大動脈狭窄症
大動脈縮窄症
肺動脈閉鎖症
両大血管右室起始症
特発性肥大型心筋症
特発性拡張型心筋症
小児原発性肺高血圧症
高安病（大動脈炎症候群）

内分泌疾患

異所性副腎皮質刺激ホルモン(ACTH)症候群
下垂体機能低下症
アジソン(Addison)病
クッシング(Cushing)症候群
女性化副腎腫瘍
先天性副腎皮質過形成
男性化副腎腫瘍
副腎形成不全副腎腺腫

膠原病

シェーグレン(Sjogren)症候群
若年性関節リウマチ
スチル(Still)病
ベーチェット病
全身性エリテマトーデス

多発性筋炎・皮膚筋炎
サルコイドーシス
川崎病
先天性代謝異常高オルニチン血症－高アンモニア血症－ホモシトルリン尿症症候群
先天性高乳酸血症
乳糖吸収不全症
ぶどう糖・ガラクトース吸収不全症
ウイルソン(Wilson)病（セルロプラスミン欠乏症）
メチルマロン酸血症

アレルギー疾患

食物アレルギー

先天異常

先天奇形症候群
染色体異常

予防接種台帳
No.

様式第一

町・字

番 予防接種
対
号 氏

象

者
名

予防接種実施者名
予

生 年 性
住
月 日 別

所

保護者

(1)

氏

年月日

名

防

接

保健所

府県

市町村

種

(1)
(2)

都道

(1)

医師名 摘

要

年月日

(3)

(4)

(2)

医師名 摘
(3)

要 年月日
(4)

(2)

医師名 摘

要

(3)

(4)

備考

台帳作成及び記載上の注意
１

用紙は大型のものを用いること。

２「予防接種」の欄には、小欄を多く設け、数回の予防接種（インフルエンザの場合は、複数年にわたる予防接種）に使用し得るようにしておくこと。

３

予防接種対象者の記載は、町・字ごとに行って「町・字名」の欄に当該町・字名を記載するとともに、「住所」の欄に簡略に記載すること。

４ 「予防接種」欄には、予防接種が２回又は３回の接種により行われるときは、その１回ごとに記載するものとし、(1)欄には予防接種の種類、定期臨時の別等を、(2)欄には当該予防接種を行った年月日を、(3)欄には接種を行った医師の氏名を、(4)欄には接種液の名称、接種量等を記載すること。
５

実費徴収の徴収基準による区分、予防接種済証の交付等については備考欄にその旨を記載しておくこと。

６

予防接種を受けることが適当でない者、事故により予防接種を受けることが出来なかった者等については、それぞれ予防接種を行わなかった理由を備考欄に記載しておくこと。

７

それぞれの予防接種に用いた接種液については、その製造者及び製造所の名称、製造及び検定の年月日並びに製造番号を備考欄に記載しておくこと。

様式第二

［

］予防接種予診票（乳幼児・小学生対象）
診察前の体温住

度分所

受ける人の氏名

男
女

保護者の氏名
質

問

事

平成

生 年
月 日

年
（満

歳

回

答

項

今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか

月

日生

カ月）
欄

はい

いいえ

分娩時に異常がありましたか

あった

なかった

出生後に異常がありましたか

あった

なかった

ある

ない

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

はい

いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

はい

いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますかあるない

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

はい

いいえ

６カ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか

はい

いいえ

今日の予防接種について質問がありますか

はい

いいえ

医師記入欄

あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
出生体重（

）ｇ

乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
今日体に具合の悪いところがありますか
具体的な症状を書いてください（）

最近１カ月以内に病気にかかりましたか
病名（）

１カ月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか（病名）

生まれてから今までに家族など身のまわりに結核にかかった方がいましたか
１カ月以内に予防接種を受けましたか
予防接種の種類（）

生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（）
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（）歳頃

そのとき熱が出ましたか

予防接種の種類（）

医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方がよい ）と判断します。
保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
医師署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに （ 同意します・同意しません ）※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
保護者自署
使用ワクチン名
ワクチン名

接種量※（皮下接種）実施場所・医師名・接種年月日
実施場所

医 師 名

Lot No.
（注）有効期限が切れていないか要確認

ｍｌ

接種年月日

平 成

年

月

日

（注） ガンマグロブリンは、血液製剤の一種で、Ａ型肝炎などの感染症の予防目的や重症の感染症の治療目的などで注射されることがあり、この注射を３～６カ月以内に受けた方は、麻しんなどの予防接種の効果が十分に出ないことがあります。
※ＢＣＧの予防接種については、「規定量をＢＣＧ用管針を用いて経皮接種」等と記載すること。

様式第三ヒトパピローマウイルス感染症予防接種予診票
診察前の体温住

度分所

受ける人の氏名

男
女

保護者の氏名※
質

問

事

平成

生 年
月 日

年
（満

歳

回

答

項

今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか
今日体に具合の悪いところがありますか
具体的な症状を書いてください（

月

日生

カ月）
欄

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

医師記入欄

）

最近１カ月以内に病気にかかりましたか
病名（）

１カ月以内に予防接種を受けましたか
予防接種の種類（）

生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（）
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（）歳頃

そのとき熱が出ましたか

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

はい

いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

はい

いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますかあるない

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

はい

いいえ

現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか

はい

いいえ

はい

いいえ

予防接種の種類（）（注）妊娠している方への接種には、注意が必要です。

今日の予防接種について質問がありますか
医師記入欄

以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方がよい ）と判断します。
保護者（接種を受ける者が既婚者の場合は本人）に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
医師署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに （ 同意します・同意しません ）※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
保護者（接種を受ける者が既婚者の場合は本人）自署
使用ワクチン名

接種量

ワクチン名
Lot No.
（注）有効期限がきれていないか確認※

筋肉内接種
０．５ ｍｌ

実施場所・医師名・接種年月日
実施場所
接種年月日

接種を受ける人が既婚の場合には、当該部分への記載は必要ありません。

医 師 名
平 成

年

月

日

様式第四

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種予診票（保護者が同伴しない場合）

ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種を受けるに当たっての説明○保護者の方へ：必ずお読みください。

※【予防接種の対象となっている小学校 6 年生～高校 1 年生に相当する年齢のお子様をお持ちの保護者の方へ】
これまで、お子様の予防接種の実施に当たっては、保護者の同伴が必要となっていましたが、13 歳以上（中学 1 年生～高校 1 年生）の方へのヒトパピローマウイルス感染症の予防接種については、保護者がこの予診票の記載事項を読み、理解し、納得してお子様に予防接種を受けさせることを希望する場合に、この予診票に自ら署名することによって、保護者が、同伴しなくてもお子様は予防接種を受けることができるようになりました。
（当日はこの用紙を必ず持参させてください。）
この予診票に署名するに当たっては、接種させることを判断する際に、疑問等があれば、あらかじめ、かかりつけ医や保健所、お住まいの市区町村の予防接種担当課に確認して、十分納得したうえで、接種させることを決めてからにしてください。

１

ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症の症状について

ヒトパピローマウイルスは皮膚や粘膜に感染するウイルスで、100 以上の種類に分類されています。これらのうち主に粘膜に感染する種類は、性行為を介して生じる表皮の微少なキズから、生殖器粘膜に侵入して感染するウイルスであり、海外においては性活動を行う女性の 50％以上が、生涯で一度は感染すると推定されています。
粘膜に感染する HPV のうち少なくとも 15 種類は子宮頸がんから検出され、「高リスク型 HPV」と呼ばれています。高リスク型 HPV の中でも 16 型、18 型とよばれる 2 種類は特に頻度が高く、海外の子宮頸がん発生の約 70％に関わっていると推定されています。また、子宮頸がん以外にも、海外において少なくとも 90％の肛門がん、40％の膣がん・外陰部がん・陰茎がんに関わっていると推定されています。その他、高リスク型に属さない種類のものは、生殖器にできる良性のイボである尖圭コンジローマの原因となることが分かっています。

２

予防接種の効果と副反応について

ワクチンの中には、いくつかの種類のヒトパピローマウイルス（HPV）のウイルス成分が含まれており、予防接種を受けたお子様は、これらに対する免疫を獲得することができます。体内に免疫ができると、HPV にかかることを防ぐことができます。
ただし、予防接種により、軽い副反応がみられることがあります。また、極めて稀ですが、重い副反応がおこることがあります。予防接種後にみられる反応としては、下記のとおりです。
ヒトパピローマウイルスワクチンの主な副反応
主な副反応は、発熱や、局所反応（疼痛、発赤、腫脹）です。また、ワクチン接種後に注射による痛みや心因性の反応等による失神があらわれることがあります。失神による転倒を避けるため、接種後 30 分程度は体重を預けることのできる背もたれのあるソファに座るなどして様子を見るようにしてください。
稀に報告される重い副反応としては、アナフィラキシー様症状（ショック症状、じんましん、呼吸困難など）、ギラン・バレー症候
群、血小板減少性紫斑病（紫斑、鼻出血、口腔粘膜の出血等）、急性散在性脳脊髄炎（ADEM）等が報告されています。

３

予防接種による健康被害救済制度について○定期の予防接種によって引き起こされた副反応により、医療機関での治療が必要になったり、生活に支障がでるような障害を残すな
どの健康被害が生じた場合には、予防接種法に基づく補償を受けることができます。
○健康被害の程度等に応じて、医療費、医療手当、障害児養育年金、障害年金、死亡一時金、葬祭料の区分があり、法律で定められた金額が支給されます。死亡一時金、葬祭料以外については、治療が終了する又は障害が治癒する期間まで支給されます。
○ただし、その健康被害が予防接種によって引き起こされたものか、別の要因（予防接種をする前あるいは後に紛れ込んだ感染症ある
いは別の原因等）によるものなのかの因果関係を、予防接種・感染症医療・法律等、各分野の専門家からなる国の審査会にて審議し、予防接種によるものと認定された場合に補償を受けることができます。

※給付申請の必要が生じた場合には、診察した医師、保健所、お住まいの市区町村の予防接種担当課へご相談ください。

４

接種に当たっての注意事項

予防接種の実施においては、体調の良い日に行うことが原則です。お子様の健康状態が良好でない場合には、かかりつけ医等に相談の上、接種するか否かを決めてください。
また、お子様が以下の状態の場合には予防接種を受けることができません。
①明らかに発熱（通常 37.5℃以上をいいます）がある場合②重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな場合③受けるべき予防接種の接種液の成分によってアナフィラキシーを起こしたことがある場合④その他、医師が不適当な状態と判断した場合
なお、現在、妊娠している方の場合は、接種することに注意が必要な方ですので、かかりつけ医とよくご相談ください。

○保護者の方へ：下記事項をよくお読みください。
上記の内容をよく読み、十分理解し、納得された上でお子様に接種することを決めてください。接種させることを決定した場合は、下記の保護者自署欄に署名してください。（署名がなければ予防接種は受けられません）
接種を希望しない場合には、自署欄には何も記載しないでください。

ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種を受けるに当たっての説明を読み、予防接種の効果や目的、重篤な副反応発症の可能性及び予防接種救済制度などについて理解したうえで、子供に接種させることに同意します。
なお、本説明書は、保護者の方に予防接種に対する理解を深める目的のために作成されたことを理解の上、本様式が市町村に提出されることに同意します。
保護者自署

住

所

緊急の連絡先※本様式は、ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種において、保護者が同伴しない場合に必要となるものです。お子様が１人で予防接種を受ける場合は必ずこの予診票を提出させるようにしてください。
予診票に保護者の署名がないと予防接種は受けられません。

予

診

欄

診察前の体温
住

度

分

所
男
女

受ける人の氏名

質

問

事

平成

生 年
月 日

年
（満

歳

回

答

項

今日体に具合の悪いところがありますか

月
カ月）
欄

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

はい

いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

はい

いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか

ある

ない

はい

いいえ

はい

いいえ

具体的な症状を書いてください（

日生

医師記入欄

）

最近１カ月以内に病気にかかりましたか
病名（）

１カ月以内に予防接種を受けましたか
予防接種の種類（）

生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（）
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（）歳頃

そのとき熱が出ましたか

予防接種の種類（）

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか（注）妊娠している方への接種には注意が必要です。
あなたのお子さんの病歴・健康状況・接種当日の体調等を考慮した上で接種することに同意しますか （ 同意します ・ 同意しません ）※かっこ内のどちらかを○で囲んでください。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
保護者自署
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方がよい ）と判断します。
接種を受ける本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
医師署名又は記名押印

使用ワクチン名

接種量

実施場所・医師名・接種年月日

ワクチン名
実施場所

Lot No.
筋肉内接種（注）有効期限がきれていないか要確認

接種年月日
０．５ｍｌ

医 師 名
平 成

年

月

日

様式第五

インフルエンザ予防接種予診票
診察前の体温
住

所

氏

名

生

年

月

日

度

分

男 ・ 女
明治 ・ 大正 ・ 昭和

質

問

年

事

月

日生

（満

項

回

歳）

答

欄

今日のインフルエンザの予防接種について市町村から配られている説明書を読みま
したか。

はい

いいえ

今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

治療（投薬など）を受けていますか。

はい

いいえ

その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

はい

いいえ

免疫不全と診断されたことがありますか。

はい

いいえ

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありま
すか。

はい

いいえ

インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。

はい

いいえ

①その際に具合が悪くなったことはありますか

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。
病名（
）

はい

いいえ

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

現在、何か病気にかかっていますか。
病 名 （

）

今日、体に具合の悪いところがありますか。
具合の悪い症状を書いてください。

（）②インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか
ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。
１カ月以内に予防接種を受けましたか。
予防接種の種類（）

最近 1 ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
病名（

医師記入欄

）

今日の予防接種について質問がありますか。

以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）
医師記入欄

本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。
医師署名又は記名押印

ワクチンロット番号

接種量

実施場所・医師名・接種年月日

ワクチン名

実施場所

Lot No.

医師名（注）有効期限がきれていないか確認

ｍｌ

接種年月日

平成

年

月

日

インフルエンザ予防接種希望書（医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。
（

接種を希望します・接種を希望しません

この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。
このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
平成年月日
被接種者自署（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載）

）

様式第六

高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種予診票
診察前の体温
住

所

氏

名

生

年

月

日

度

分

男 ・ 女
明治 ・ 大正 ・ 昭和

質

問

年

事

月

日生

（満

項

回

歳）

答

欄

肺炎球菌ワクチンの予防接種を受けたことがありますか。

はい

いいえ

今日の肺炎球菌ワクチンの予防接種について市町村から配られている説明書を読み
ましたか。

はい

いいえ

今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

治療（投薬など）を受けていますか。

はい

いいえ

その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありま
すか？

はい

いいえ

ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。

はい

いいえ

はい

いいえ

心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。
病名（
）

はい

いいえ

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

現在、何か病気にかかっていますか。
病 名 （

）

免疫不全と診断されたことがありますか。
今日、体に具合の悪いところがありますか。
具合の悪い症状を書いてください。

（）

１か月以内に予防接種を受けましたか。
予防接種の種類（）

最近 1 か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
病名（

医師記入欄

）

今日の予防接種について質問がありますか。

以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）
医師記入欄

本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。
医師署名又は記名押印

ワクチンロット番号

皮下注射・筋肉内注射の別

接種量実施場所・医師名・接種年月日
実施場所

ワクチン名

Lot No.

ｍｌ

医師名
接種年月日

(注)有効期限が切れていないか要確認

平成

年

月

日

高齢者用肺炎球菌ワクチン予防接種希望書（医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。
（

接種を希望します・接種を希望しません

この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。
このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
平成年月日
被接種者自署（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載）

）

様式第七

コッホ現象事例報告書

都道府県
氏名

生年月日

住所

平成

年

郡

市町村

月

日

保健所

（男・女）

保護者氏名

接種時期：平成年月日
BCG ワクチンロット（または生後か月）
局所変化の状況・経過（初めて気付いた時期：平成年月日）

結核患者との接触状況判定
非特異反応、結核感染、結核発病、判定保留、×）
IGRA（実施の場合:QFT, T-Spot TB） その他（
精 結果：
密 胸部エックス線検査所見
事後措置/転帰
検終了（異常所見又は症状出現時受診）
査
経過観察（
か月後）
ツ反:

×

(

※

CT (実施の場合)

×）

潜在性結核感染症治療
結核治療（診断名：
他医療機関紹介
その他（

）
）

平成
年
月
日
医療機関名
作成者医師（署名又は記名押印）※医師の判断により精密検査を行った場合のみ記入すること。

この報告書は、予防接種の安全性の確保及び結核のまん延の防止を図ることを目的としています。このことを理解の上、本報告書が市町村及び都道府県（保健所）に報告されることに同意します。
保護者自署

様式第八

Ｂ型肝炎予防接種予診票
診察前の体温住

度分所

受ける人の氏名

男
女

保護者の氏名
質

問

事

平成

生 年
月 日

年
（満

歳

回

答

項

今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか

月

日生

カ月）
欄

はい

いいえ

分娩時に異常がありましたか

あった

なかった

出生後に異常がありましたか

あった

なかった

ある

ない

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

医師記入欄

あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
出生体重（

）ｇ

乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
今日体に具合の悪いところがありますか
具体的な症状を書いてください（）

最近１カ月以内に病気にかかりましたか
病名（）

１カ月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか（病名）１カ月以内に予防接種を受けましたか
予防接種の種類（）

生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症その他の病気にかかり、医師の診察を受けていますか 病名（）
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（）歳頃

そのとき熱が出ましたか

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか

はい

いいえ

ラテックス過敏症＊ですか

はい

いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか

はい

いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますかあるない

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか

はい

いいえ

６カ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか

はい

いいえ

母子感染予防として、出生後に B 型肝炎ワクチンの接種を受けたことがありますか

はい

いいえ

今日の予防接種について質問がありますか

はい

いいえ

予防接種の種類（）

医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方がよい ）と判断します。
保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。
医師署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに （ 同意します・同意しません ）※かっこの中のどちらかを○で囲んでください。
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
保護者自署
使用ワクチン名
ワクチン名

接種量※（皮下注射）実施場所・医師名・接種年月日
実施場所

医 師 名

Lot No.
（注）有効期限が切れていないか要確認

ｍL

接種年月日

平 成

年

月

日

（注）ラテックス過敏症とは、天然ゴムの製品に対する即時型の過敏症です。ラテックス製の手袋を使用時にアレルギー反応がみられた場合に疑います。また、ラテックスと交叉反応のある果物等（バナナ、栗、キウイフルーツ、アボガド、メロン等）にアレルギーがある場合にはご相談くださ
い。

様式第九

風しんの第５期の予防接種予診票
診察前の体温
住

所

氏

名

生

年

月

日

度

男 ・ 女
昭和

年

質

月

問

日生

事

（満

歳）

項

回

答

欄

今日の予防接種について市町村から配られている説明書を読みましたか。

はい

いいえ

今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

治療（投薬など）を受けていますか。

はい

いいえ

その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

はい

いいえ

免疫不全と診断されたことがありますか。

はい

いいえ

はい

いいえ

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありま
すか。

はい

いいえ

これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。

ある

ない

はい

いいえ

はい

いいえ

心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。
病名（
）

はい

いいえ

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

現在、何か病気にかかっていますか。
病 名 （

）

今日、体に具合の悪いところがありますか。
具合の悪い症状を書いてください。

症

状（

分

（

）

）

予防接種の種類（）

ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。
１カ月以内に予防接種を受けましたか。
予防接種の種類（）

最近 1 ヶ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
病名（

医師記入欄

）

今日の予防接種について質問がありますか。

被接種者が、風しんの第５期の定期接種の対象者であることを、抗体検査の結果等により確認した。
（した・していない）
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）
医師記入欄

本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。

医師署名又は記名押印

ワクチンロット番号

接種量

実施場所・医師名・接種年月日

ワクチン名

実施場所

Lot No.

医師名（注）有効期限がきれていないか確認

０．５ ｍｌ

接種年月日

平成

年

月

日

風しんの第５期の予防接種希望書（医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。
（

接種を希望します・接種を希望しません

この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。
このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。
平成年月日
被接種者自署（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載））

取扱注意・未定稿
本内容は検討中につき今後の変更がありうる

風しんの抗体検査及び風しんの第５期の定期接種に係る委託契約書（案）
予防接種法施行令（昭和２３年政令第９７号）附則第３項の規定による読替え後の同令第１条の３第１項の表風しんの項第３号の「昭和３７年４月２日から昭
和５４年４月１日の間に生まれた男性」に対して市町村（東京都特別区を含む。
以下「市区町村」）長が実施する風しんの抗体検査及び予防接種法（昭和２３年
法律第６８号）第２条第４項の定期の予防接種（以下「風しんの第５期の定期接種」という。）について、○○【市区町村のとりまとめ団体を想定】（以下「甲」という。）と△△【実施機関のとりまとめ団体を想定】（以下「乙」という。）との間に、次の条項により委託契約を締結する。この場合、甲は、本契約の締結についての権限を甲に委任する別紙○「委託元一覧」の市区町村（以下「丙」という。）の代理人として、乙は、風しんの抗体検査及び風しんの第５期の定期接種の実施を承諾し、かつ本契約の締結についての権限を乙に委任する別紙○「実施機関一覧」の医療機関等（以下「丁」という。）の代理人として契約するものとする。
（総則）
第１条 現在の風しんの発生状況等を踏まえ、風しんの感染拡大防止のため、丙が実施する風しんの抗体検査及び風しんの第５期の定期接種の対象者が丁において抗体検査又は予防接種を受けることを希望する場合に、本契約に基づいて抗体検査又は予防接種を実施するものとする。
２ 丙は、前項で委託した事業に係る委託料を丁に支払う際は、その事務を代行機関に委託するものとする。

（信義誠実の義務）
第２条 甲、乙、丙及び丁は、信義に従い、誠実にこの契約に定める各条項を履行しなければならない。
（委任状）
第３条 丙は、別紙○の委任状を丙の所在する都道府県知事に委任し、委任を受けた都道府県知事は別紙○の「委託元一覧」を作成し、別紙○の再委任状と併せて甲に提出するものとし、甲が受領したことをもって、丙が本契約に係る権限を甲に委任したものとする。なお、委任を受けた者は、関係書類を適切に保管するものとする。
２ 丁は、別紙○の委任状を○○○に委任し、委任を受けた○○○は別紙○の「実施機関一覧」を作成し、別紙○の再委任状と併せて乙に提出するものとし、乙が受領したことをもって丁が本契約に係る権限を乙に委任したものとする。なお、委任を受けた者は、関係書類を適切に保管するものとする。
（委託業務）
第４条 丙は、風しんの抗体検査及び風しんの第５期の定期接種に関し、次の各号に掲げる業務の実施を丁に委託し、丁はこれを受託する。
一 風しんの抗体検査に関する次に掲げる業務
ア 検査対象者の確認
イ 検査（抗体検査）の実施
ウ 検査受検者への結果の報告
エ その他検査業務を行うために必要なこと
二 風しんの第５期の定期接種に関する次に掲げる業務
ア 接種対象者の確認
イ 予診
ウ ワクチンの接種
エ その他予防接種業務を行うために必要なこと（委託業務の実施方法）
第６条 乙は、前条各号の業務を丁において実施させるものとする。なお、風しんの第５期の定期接種については、丁に所属する医師の承諾を得た上で当該業務を行わせることとし、あらかじめ、その氏名を丁において掲示することとする。
２ 丁は、予防接種法その他関係法令及び別記「風しんの第５期の定期接種実施要領」等を遵守し、業務を実施するものとする。
３ 前２項のほか、丁は、業務の実施について丙の指示に従わなければならない。
（委託料等）
第７条 丙は、第４条の業務に係る委託料に消費税及び地方消費税（以下、消費税等）という。）として、委託料に１００分の８を乗じて得た額を加えて丁に支払うものとする。なお、契約期間の中途において消費税及び地方消費税率の改定が行われた場合は、改定日以降の業務の実施に係る委託料については、改定後の税率により計算するものとする。
２ 風しんの抗体検査に係る１件当たりの委託料は、別紙○のとおりとする。
３ 風しんの第５期の定期接種に係る１件当たりの委託料は、丙が別に定める額（消費税等を除く。
）であって、ワクチン費用、接種手技料等を含むものとし、被接種者の自己負担額を控除した額とする。
４ 丙は、第１項の支払いの際、別途代行機関との契約において定める委託事務
手数料を支払うものとする。
（委託料の請求及び支払い）
第８条 丁は、丁が実施した第３条の業務に係る委託料を丙に請求しようとする

ときは、当該業務を実施した月ごとに取りまとめ、当該実施月の翌月１０日までに別紙○の「請求総括書」及び「市区町村別請求書」（以下「請求書」という）に風しんの抗体検査の受診票又は風しんの第５期の定期接種の予診票を添付し、丁の所在地の代行機関に提出するものとする。
２ 丁の所在地の代行機関は、前項の請求書を受理したときは、丙との委託契約に基づき、第４条の業務に係る委託料を丁に支払うものとする。
３ やむを得ない事情により、丁が第１項に定める丁の所在地の代行機関を通じての請求を行うことができない場合は、丁は直接丙に請求することができるものとする。
４ 丙は、前項の請求を受けたときは、内容を審査して適正と認めたときは、第４条の業務に係る委託料を、審査を終えた日の属する月の翌月○日までに丁に支払うものとする。【代行機関との支払委託契約と平仄をそろえる予定】（再委託の禁止）第９条 丁は、丙が丁に委託する業務の全部又は一部を第三者に委託してはならない。ただし、丁が、検査機器の不備等により、血液検査等の実施が困難であることを理由に、第三者に業務の一部を委託する場合には、この限りではない。
２ 前項において丁が第三者に業務の一部を委託して実施する場合、受診者及び利用者の自己負担金の徴収及び第７条に規定する委託料の請求は丁が一元的に行うこととし、丁から業務の一部を受託した第三者は、受託した検査のみを行うものとする。
（譲渡の禁止）第１０条 丁は、丙が丁に委託する業務の全部又は一部を第三者に譲渡してはならない。
（事故に対する措置）
第１１条 この契約に基づいて丁が実施した風しんの抗体検査に係る事故（丁に故意又は重大な過失がある場合を除く。）が生じた場合は、丙の責任において対応に当たるものとする。なお、丁は、事故が発生した場合には、丙の求めに応じ、誠意をもって問題解決に努めなければならない。
２ この契約に基づいて丁が実施した風しんの第５期の定期接種により事故が生じた場合の対応は次のとおりとする。
一 丙は、当該健康被害等への対応に当たるものとし、丁は丙に協力するものとする。
二 丙は、当該事故に対する救済措置を講ずるとともに、対象者に生じた損失を補償するものとする。
三 二の規定により丙が損失の補償を行う場合は、当該損失の発生について丁に故意又は重大な過失がある場合を除き、丙は丁に対する求償権を有しないものとする。

（個人情報の保護）第１２条 乙及び丁は、関係法令を遵守し、委託業務について知り得た秘密をみだりに他に漏らしてはならない。委託業務終了後も同様とする。
２ 丁は、本契約による業務で提出された「受診票」又は「予診票」をき損又は損失することのないよう、個人情報を安全かつ適正に管理しなければならない。
万が一、このような状況が 発生した場合には、直ちに丙に報告し、丙の指示に従わなければならない。
（義務の履行の委託の禁止等）
第１３条 丁は、丙の文書による承認を得なければ、この契約に係る義務の履行を第三者に委託し、この契約に係る権利を第三者に譲渡し、又はこの契約に係る義務を第三者に承継させてはならない。
（契約主体の変更）
第１４条 丙から本委託契約締結後に本契約の締結についての権限を甲に委任する旨、又は取り下げる旨の申し出があった場合は、甲は別紙○の「委託元一覧」を修正の上、乙に通知するものとする。
２ 丁から本委託契約締結後に本契約の締結についての権限を乙に委任する旨、又は取り下げる旨の申し出があった場合は、乙は別紙○の「実施機関一覧」を修正の上、甲に通知するものとする。
３ 前２号の場合には、それぞれ当該通知がなされたことをもって、別紙○の「委託元一覧」又は別紙○の「実施機関一覧」の変更の効力が生ずるものとする。
（契約の解除及び変更）第１５条 丙又は丁がこの契約解除し又は変更しようとするときは、解除し又は変更しようとするときは、解除又は変更しようとする日の１ヶ月前までに相手方に文書で通知し、丙と丁双方協議により決定するものとする。
（属性要件に基づく契約解除）
第１６条 甲又は丙は、乙又は丁が次の各号の一に該当すると認められるときは、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。
（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき（行為要件に基づく契約解除）
第１７条 甲又は丙は、乙又は丁が自ら又は第三者を利用して次の各号の一に該当する行為をした者は、何らの催告を要せず、本契約を解除することができる。
（１）暴力的な要求行為を行う者（２）法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者（３）取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為を行う者（４）偽計又は威力を用いて支出負担行為担当官の業務を妨害する行為を行う者（５）その他前各号に準ずる行為を行う者（契約期間等）第１８条 この契約の有効期間は、平成３１年（２０１９年）４月１日から平成
３２年（２０２０年）３月３１日までとする。
ただし、この契約の有効期間の終了１か月前までに、契約当時者のいずれか
一方より別段の意思表示がないときは、終期の翌日において向こう１か年間契約の更新をしたものとみなす。なお、契約の更新は２回を限度とする。
（補則）
第１９条 この契約の定めない事項については、必要に応じ、丙の代理人たる甲と丁の代理人たる乙が協議してこれを定める。
この契約の証として本書２通を作成し、当事者記名押印の上、甲及び乙が各自１通を保有することとし、その写しを甲は丙に、乙は丁にそれぞれ通知するものとする。

平成３１年（２０１９年） ○月 ○日

甲 ○○県○○市○○町○丁目○番○号（とりまとめ団体名）○○ ○○乙 ○○県○○市○○町○丁目○番○号（とりまとめ団体名）

○○ ○○

別記
風しんの第５期の定期接種実施要領

風しんの第５期の定期接種に関する契約書第５条第３項により、これを定める。

第１ 対象者
昭和３７年４月２日から昭和５４年４月１日の間に生まれた男性。ただし、以下の（１）～（４）に該当する者を除く。なお、平成３０年度においては、昭和
４７年（１９７２年４月２日）～昭和５４年（１９７９年）４月１日生まれの方を対象に市町村から風しんの第５期の定期接種に係るクーポン券が送付されるが、当該期間に生まれた方以外の対象者が希望すれば、市町村からクーポン券が交付されるため，定期接種の対象となることに留意すること。平成３１年度以降の対象者については、別途、厚生労働省通知等に従うこと。
（１）風しんの予防接種に相当する予防接種を受けたことのある者で当該予防接種を行う必要がないと認められる者（２）明らかな発熱を呈している者（３）重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな者（４）風しんに係る抗体検査を受けた結果、十分な量の風しんの抗体があることが判明し、定期の予防接種を行う必要がないと認められる者※※抗体検査の結果、十分な量の風しんの抗体があることが判明し、定期の予防接種を行う必要がないと認められる者は、以下の抗体価を超える抗体価が認められる者とし、今後、厚生労働省通知等により、測定キットの追加、抗体価の単位等が変更となった場合は、それに従うこととする。
測定キット名（製造販売元）
風疹ウイルスＨＩ試薬「生研」（デンカ生研株式会社）
Ｒ－ＨＩ「生研」（デンカ生研株式会社）
ウイルス抗体 EIA「生研」ルベラ IgG（デンカ生研株式会社）
エンザイグノスト B 風疹/IgG（シーメンスヘルスケア・ダイアグ
ノスティクス株式会社）

検査方法
赤血球凝集抑制法（HI 法）
赤血球凝集抑制法（HI 法）
酵素免疫法（EIA 法）
酵素免疫法（EIA 法）

抗体価（単位等）
８倍以下（希釈倍率）８倍以下（希釈倍率）
６．０未満（EIA 価）
１５未満（国際単位（IU）/ml）

バイダス アッセイキット RUB IgG（シスメックス・ビオメリュー株式会社）

蛍光酵素免疫法（ELFA 法）２５未満
（国際単位（IU）/ml）

ランピア ラテックス RUBELLA（極東製薬工業株式会社）

ラテックス免役比濁法（LTI 法）

１５未満（国際単位（IU）/ml）

アクセス ルベラ IgG
化学発光酵素免疫法（ベックマン・コールター株式会社） （CLEIA 法）

２０未満（国際単位（IU）/ml）

i-アッセイ CL 風疹 IgG（株式会社保健科学西日本）

化学発光酵素免疫法（CLEIA 法）

１１未満（抗体価）

BioPlex MMRV IgG（バイオ・ラッド ラボラトリーズ株
式会社）

蛍光免疫測定法（FIA 法）

１．５未満（抗体価 AI*）

BioPlex ToRC IgG（バイオ・ラッド ラボラトリーズ株
式会社）

蛍光免疫測定法（FIA 法）

１５未満（国際単位（IU）/ml）* 製造企業が独自に調整した抗体価単位（今後キットの追加の可能性あり）

第２ 実施方法（１）予診票を医療機関の窓口に備えるとともに、予防接種に必要なワクチン
及び諸資材の確保を行う。
（２）予防接種を実施する際は、被接種者や使用ワクチンの種類・量・有効期限など十分に確認を行い、事故の防止に努めること。また、被接種者に副反応がみられた場合に備え、救急措置物品を備えるとともに、速やかに医療機関において適切な治療が受けられるよう、関係医療機関との連携を図っておくこととする。
（３）接種希望者は、事前に接種協力医師の所属する医療機関に接種の申し込みを行う。
（４）接種協力医師の所属する医療機関は、接種希望者からの申し込みがあった時は、居住する（原則として住民登録されている）市町村と市町村から被接種者に交付されたクーポン券の市町村名が一致しているかを確認した上で予約を受ける。なお、住民票のある市町村とクーポン券に記載された市町村名が異なることが判明した場合は、現在、住民登録されている市
町村からクーポン券の再発行を受ける必要がある旨を対象者に説明する。
接種医療機関等の窓口においては、接種当日にクーポン券、抗体検査の結果及び本人確認書類の提示を求める等の方法により、接種の対象者であることを慎重に確認すること。
（５）接種協力医師は、抗体検査の結果により接種対象者であることを確認するとともに、被接種者本人が予防接種不適当者又は予防接種要注意者か否かを確認するため、予診票に記載されている質問事項に対する回答に関する本人への問診を通じ、診察等を実施した上で、接種を行うものとする。
なお、予診の際は、予防接種の有効性・安全性、予防接種後の通常起こり得る副反応及びまれに生じる重い副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、定期接種の対象者又はその保護者がその内容を理解し得るよう適切な説明を行い、予防接種の実施に関して文書により同意を得た場合に限り接種を行うものとすること。
（６）接種終了後、接種協力医師は、予診票の医師記入欄、ワクチン名、ロッ
ト番号、実施場所、医師名、接種年月日等の必要事項を記載した上で、２部複写を行い、被接種者が持参した３枚のクーポン券を添付する。クーポ
ン券（本人控え兼接種済証）を添付した予診票を接種済証として被接種者に交付する。

第３ 予防接種による健康被害等への対応（１）接種協力医師の所属する医療機関の開設者又は接種協力医師は、被接種者に予防接種による副反応（予防接種法施行規則第５条に規定する症状）を診断した場合は、必要な処置などを行うとともに、速やかに独立行政法
人医薬品医療機器総合機構へＦＡＸ（ＦＡＸ番号：0120‐176‐146）にて報告する。
（２）予防接種による健康被害の救済措置は、予防接種法第１５条により、被接種者の居住する（原則として住民票がある）市町村が対応する。

第４ 委託料の請求・支払い（１）医療機関等の長は、実施月分の請求総括書（別紙○－○）、市区町村別
請求書（別紙○－○○に予診票（別紙○）を添付して、契約書に定める期日までに所在地の代行機関へ送付する。
（２）市町村長は正当な請求書を受理した場合は、契約書に定める期日までに所在地の代行機関を通じて支払うものとする。

【取扱注意】本内容は検討中につき今後の変更がありうる

風しん抗体検査・風しん定期予防接種用※必ずコピーを保管ください。

＊送付封筒表面記載の番号を記入

年

委

任

月

日

状

①市区町村コード【委任者】②市区町村名③郵便番号④所在地(要都道府県）⑤電話番号（要市外局番）印※契約代表者役職・氏名＊※は本契約代表者を記入し、必ず捺印すること

部署・氏名（記入担当者）

メールアドレス＊メールアドレスについては、共有アドレスでもよいので出来るだけご記入ください。

○○市区町村は、○○都道府県知事へ、次の事項についての権限を委任いたします。
記
予防接種法（昭和23年法律第68号）第５条第１項の規定により市区町村長が実施する予防接種のうち、予防接種
法施行令（昭和23年政令第97号）附則第３項の規定による読替え後の同令第１条の３第１項の表風しんの項第３号の「昭和37年４月２日から昭和54年４月１日の間に生まれた男性」に対して実施する風しん抗体検査及び予防接種（以下「風しんの抗体検査及び第５期の定期接種」という。）について、下記に記入した業務範囲のうち、「委託する」に○を記したものに限り、△△（実施機関のとりまとめ団体）を代理人とした各医療機関・健診機関との委託契約を締結すること。
②
上記①に係る契約を締結する権限を、○○（市区町村のとりまとめ団体）に再委任すること。
①

⑥委託業務

風しんの抗体検査及び風しんの第５期の予防接種について、貴市区町村における委託の可否について御記入下
さい。
●風しんの抗体検査●風しんの第５期の予防接種

昭和37年４月２日から昭和54年４月１日の間に生まれた男性を対象とした風しん抗体検査

予防接種法第５条第１項の規定に基づく風しんの定期の予防接種

委託する

委託しない

（契約とりまとめ者）○○県○○市○○町○丁目○番○号○○都道府県知事
○○ ○○

委託する

委託しない

委任状
平成
（市区町村のとりまとめ団体）

年

月

日

殿
○○都道府県知事

印

予防接種法（昭和２３年法律第６８号）第５条第１項の規定により、本市が実施する予防接種のうち、予防接種法施行令（昭和２３年政令第９７号）附則第３項の規定による読替え後の同令第１条の３第１項の表風しんの項第３号の「昭和３７年４月２日から昭和５４年４月１日の間に生まれた男性」に対して実施する風しん抗体検査及び予防接種（以下「風しんの抗体検査及び第５期の定期接種」という。）について、△△（実施機関のとりまとめ団体）を代理人とした各医療機関・健診機関との委託契約（以下「本契約」という。
）の締結に当たり、別紙２の様式を用いて、別紙１に示す市区町村より本契約に基づき委託する業務の範囲、本契約の締結に係る権限及び本契約の締結に係る権限を貴会へ再委任することについて、当職へ委任を受けたところです。
上記に基づき、当職に委任された本契約の締結に係る権限を貴殿に委任します。
なお、本契約を締結する権限を当職に委任した市区町村一覧を別紙１に、その委任にあたり用いた様式を別紙２にそれぞれ示します。

（連絡先）
担当部署：
担当者：
電話番号：
メールアドレス：

別紙

委託元市区町村一覧表【取扱注意】
本内容は検討中につき今後の変更がありうる

委託範囲※3
市区町村コード(半角数字)

郵便番号

委託元市区町村名 (半角数字・ハイフ

所在地※1

ンあり)

電話番号※2(半角数字・ハイフンあり)

風しん抗体検査

風しんの定期の
予防接種

XXX

○○市

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

○△市

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

○□市

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

△○市

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

△△市

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

△□町

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

□○町

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

□△町

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

□□村

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

※1
※2
※3

所在地の欄については、都道府県名から省略せずに記入。
電話番号の欄については、市外局番から省略せずに記入。
委託範囲の欄については、委託する場合に「○」を記入。

-12-

別紙

実施機関一覧表【取扱注意】
本内容は検討中につき今後の変更がありうる

受託範囲※4
医療・健診機関
コード※1

実施機関名

(半角数字)

郵便番号

所在地※2

(半角数字・ハイフ
ンあり)

電話番号※3(半角数字・ハイフンあり)

風しん抗体検査

風しんの定期の
予防接種

XXX

○○病院

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

○△病院

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

○□病院

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

△○病院

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

△△病院

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

△□クリニック

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

□○医院

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

□△診療所

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

XXX

□□医院

XXX-XXXX○○県○○市○○ ○丁目○番地

XXX-XXX-XXXX

○

○

※1
※2
※3
※4

医療機関コードを優先して記入。
所在地の欄については、都道府県名から省略せずに記入。
電話番号の欄については、市外局番から省略せずに記入。
受託範囲の欄については、受託する場合に「○」を記入。

-12-

【取扱注意】本内容は検討中につき今後の変更がありうる○○市区町村
※

又は

別添４

御中

代行機関

御中
○○県○○市○○町○丁目○番○号
代表者氏名

印

電話番号

実績報告書（請求総括表）

医療機関・健診機関コードxxxxxxxx

医療機関・健診機関名称○○病院

2019年○月請求分
請求件数

抗体検査

HI法

1

EIA法

2

夜間休日・HI法4

夜間休日・EIA法

3

健診・HI法12

健診・EIA法

23

小計

45

単価

請求金額

通常
予防接種

予診のみ
小計
合計

45

0

【取扱注意】
本内容は検討中につき今後の変更がありうる
別添５
別紙

個人情報取扱注意事項（基本的事項）

第１ 乙及び乙の会員は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人を識別することができる
もの（他の情報と照合することにより、特定の個人を識別することができることとなるものを含む。）
をいう。以下同じ。）の保護の重要性を認識し、この契約による業務を行うに当たっては、個人の権
利利益を害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行わなければならない。
（秘密の保持）第２ 乙及び乙の会員は、この契約による業務に関して知り得た個人情報を他に漏らしてはならない。
この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
（収集の制限）第３ 乙及び乙の会員は、この契約による業務を行うために個人情報を収集するときは、その業務の目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ適正な方法により行わなければならない。
（適正管理）
第４ 乙及び乙の会員は、この契約による業務に関して知り得た個人情報について、漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じなければならない。
（目的外利用及び提供の禁止）
第５ 乙及び乙の会員は、甲の指示又は承諾があるときを除き、この契約による業務に関して知り得た個人情報を、契約の目的以外に利用し、又は第三者に提供してはならない。
（複写又は複製の禁止）
第６ 乙及び乙の会員は、甲の承諾があるときを除き、この契約による業務を行うため甲から提供を受けた個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。
（再委託の禁止）第７ 乙及び乙の会員は、甲が承諾をしたときを除き、この契約による個人情報を取り扱う業務については、第三者に委託してはならない。
（資料等の返還）
第８ 乙及び乙の会員は、この契約による業務を行うため甲から提供を受け、又は乙及び乙の会員が収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等は、この契約の終了後直ちに甲に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、甲が別に指示したときはその指示に従うものとする。
（従事者への周知）
第９ 乙及び乙の会員は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後においても当該業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に利用してはならな
いことその他個人情報の保護に関し必要な事項を周知させなければならない。
（調査）
第１０ 甲は、乙及び乙の会員がこの契約による業務を行うに当たり、取り扱っている個人情報の状況について、随時調査することができる。
（事故報告）
第１１ 乙及び乙の会員は、この特記事項に違反する事態が生じ、又は生ずるおそれのあることを知ったときは、速やかに甲に報告し、甲の指示に従わなければならない。

-1-

風しんの抗体検査受診票
住民票に記
載されてい

都 府

市 町

道 県

区 村

る住所

氏

（クーポン貼付）

名

男
昭和

生年月日

年

月

日生

（満

・

女

歳）

※本受診票は、昭和37（1962）年４月２日から昭和54（1979）年４月1日の間に生まれた男性を対象に地方公共団体が実施する風しん抗体検査用に作成された書式です。

質問事項

回答欄

医師記入欄

現時点で住民票のある市区町村とクーポン券に記載されている市区町村は同じですか。

はい

いいえ

これまでに風しんにかかったことがありますか。

はい

いいえ

そのときの風しんの抗体検査の結果や診断書等の記録はありますか。

はい

いいえ

風しんの抗体検査を平成26年（2014年）４月１日以降に受けましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

そのときの風しんの抗体検査の結果の記録はありますか。
生後から今までに風しんワクチン又は麻しん・風しん混合（MR）ワクチン又は麻しん・
風しん・おたふくかぜ（MMR）ワクチンをあわせて１回以上接種したことがありますか。
そのときの予防接種の記録はありますか。
予防接種の種類（該当に○）（風しんワクチン・MRワクチン・ MMRワクチン）

下記に該当する場合、□に✔を入れてください。
□ 私は、風しんの抗体検査をうけることを希望いたしません。
風しんの抗体検査希望書（医師の診察の結果、検査が必要と判断された後に記入してください。）

この受診票（抗体検査結果を含む）は、市区町村、国民健康保険中央会及び国民健康保険団体連合会に提出され、個人情報保護に関する条例に基づき、市区町村が適正に管理します。このことを理解し、同意いただける場合はご署名下さい。
（署名のない場合は検査を無料で受けることはできません。）
年月日 被接種者自著（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載）

対象者のこれまでのワクチン接種歴は（

あり

・

なし

・

不明または記録なし）と確認した。

なお、確認したワクチン接種歴は、以下のとおり。

医師記入欄

１回目：接種ワクチン（風しんワクチン・MRワクチン・MMRワクチン）

接種日（

年

月

日）

２回目：接種ワクチン（風しんワクチン・MRワクチン・MMRワクチン）

接種日（

年

月

日）

以上の問診の結果、今回の抗体検査は（

必要

・

不要

）と判断した。

医師署名又は記名押印
風しんの抗体検査結果（※裏面の別表を参照）
検査方法：

法

（いずれかに○）定期接種 対象

倍 ・ EIA価 ・ IU/mL

風しんの第五期のその他（

定期接種 非対象）

医療機関等コード

実施場所

風しんの第五期の単位

抗体価

実施場所・医師名・接種年月日

判定結果

医師名
検査年月日

年

月

日

検査番号（※裏面の別紙を参照）

□ 1

□ 2

□ 3

□ 4

□ 5

□ 6

（該当する検査番号の□を黒く（■）塗りつぶしてください）

風しん抗体検査の結果、「定期接種の対象」と判定された方へ
あなたは、風しん抗体検査の結果、風しんの第五期の定期接種の対象と判定されました。この受診票を持参して、予防接種を実施している医療機関を受診し、風しんの予防接種を受けてください。

風しんの第五期の予防接種予診票

住民票に記
載されてい

都 府

市 町

道 県

区 村

（クーポン貼付）

る住所

氏

名

生年月日

男
昭和

年

月

日生

（満

・

女

歳）

診察前の体温

度

質問事項

回答欄

医師記入欄

現時点で住民票のある市区町村とクーポン券に記載されている市区町村は同じですか。

はい

いいえ

今日の予防接種について市区町村から配られている説明書を読みましたか。

はい

いいえ

今日の予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。

はい

いいえ

はい

いいえ

治療（投薬など）を受けていますか。

はい

いいえ

その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

はい

いいえ

免疫不全と診断されたことがありますか。

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

現在、何か病気病気にかかっていますか。（病名：）

今日、体に具合が悪いところがありますか。
具合の悪い症状を書いてください。

（）

薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか。
症状（）

予防接種の種類（）

ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか。
１ヵ月以内に予防接種を受けましたか。

予防接種の種類（）

心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患などの慢性疾患にかかったことがありますか。
病名（）

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。
最近１ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
病名（）

今日の予防接種について質問がありますか。

分

被接種者が、風しんの第五期の定期接種の対象者であることを、抗体検査の結果等により確認した。（した・していない）

医師記入欄

以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（

可能 ・

見合わせる

）

本人に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明した。

医師署名又は記名押印
ワクチンロット番号

接種量

ワクチン名
Lot No.

実施場所・医師名・接種年月日
医療機関等コード

実施場所
０．５ｍｌ

（注）有効期限が切れていないか確認

医師名
接種年月日

年

月

日

風しんの第五期の予防接種希望書（医師の診察の結果、接種が可能と判断された後に記入してください。）
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。
（
接種を希望します・
接種を希望しません
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。
このことを理解の上、本予診票が市町村、国民健康保険中央会及び国民健康保険団体連合会に提出されることに同意します。
年月）日 被接種者自著（※自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載）

定期接種の対象となる予定の風しん抗体価
測定キット名（製造販売元）

検査方法

風疹ウイルスＨＩ試薬「生研」

赤血球凝集抑制法（デンカ生研株式会社）（HI 法）

Ｒ－ＨＩ「生研」

赤血球凝集抑制法（デンカ生研株式会社）（HI 法）

ウイルス抗体 EIA「生研」ルベラ IgG

酵素免疫法（デンカ生研株式会社）（EIA 法）

エンザイグノスト B 風疹/IgG

抗体価（単位等）
８倍以下（希釈倍率）８倍以下（希釈倍率）
６．０未満（EIA 価）

酵素免疫法

１５未満

（EIA 法）（国際単位（IU）/ml）

バイダス アッセイキット RUB IgG

蛍光酵素免疫法

２５未満（シスメックス・ビオメリュー株式会社）（ELFA 法）（国際単位（IU）/ml）

ランピア ラテックス RUBELLA

ラテックス免役比濁法

１５未満（極東製薬工業株式会社）（LTI 法）（国際単位（IU）/ml）

アクセス ルベラ IgG

化学発光酵素免疫法

２０未満（ベックマン・コールター株式会社）（CLEIA 法）（国際単位（IU）/ml）

i-アッセイ CL 風疹 IgG

化学発光酵素免疫法（株式会社保健科学西日本）（CLEIA 法）

BioPlex MMRV IgG

蛍光免疫測定法（シーメンスヘルスケア・ダイアグノスティ
クス株式会社）

１１未満（抗体価）
１．５未満（バイオ・ラッド ラボラトリーズ株式会社） （FIA 法）（抗体価 AI*）

BioPlex ToRC IgG

１５未満

蛍光免疫測定法（バイオ・ラッド ラボラトリーズ株式会社） （FIA 法）（国際単位（IU）/ml）* 製造企業が独自に調整した抗体価単位（今後キットの追加の可能性あり）