島根医学 第39巻 第 1 号2019年)4 月)
17〜21(平成頁 (312019( 17 )17【臨床・研究】

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よこやまやすひこ

やまなかしまゆういちたちばな横中山
島靖
裕彦
一もと山

本よし佳

橘

おさ生

佐

まろみ

うち球

内

とうたかし

藤だ

田崇

まさ正あき

昭

キーワード：再発, 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術, 至適術式

要旨

当院では鼠径部ヘルニアに対して,2012 年 ２ 月 に 腹 腔 鏡 下 鼠 径 ヘ ル ニ ア 修 復 術(transabdominal preperitoneal repair , 以下 TAPP 法) を導入し, 2019 年１月までに131症例152病変を経験した｡ 術後再発を認めた６病変 (3.9％) 中３例に再手術を行った｡
再手術症例の初回手術動画を検討し, 腹膜剥離範囲が不十分であったことが再発の原因であると考えられた｡ よって, 対策として, 腹膜剥離範囲の見直しを行った｡ また TAPP
法術後再発症例に対する術式として, TAPP 法は技術的に高度であるため, 当院における至適術式としては, Hybrid 法や鼠経部切開法が望ましいと考えた｡

は じ め に本邦での成人鼠径部ヘルニアに対する術式とし(全症例の36％) で施行されている2)｡ 一方で, その再発率は報告のあった161施設での14415例中,て 1991 年に松本により導入された transabdomi-274例 (1.9％) と決して低くない2 ｡ 今回我々は当院で2019年１月までに施行した131症例152病変

nal preperitoneal repair (以下 TAPP 法) は内の手術成績, ならびに術後再発に対して再手術を視鏡による優れた診断能, 膜構造の温存による術施行した３例について, その再発形式から手術手後疼痛や違和感の軽減を特徴とした術式として普技の問題点と再発防止策を検討した｡ また, 再発及が進んでいる1)｡ 内視鏡外科手術に関する第14症例に対する当院における至適術式についても検回アンケート調査では, 本法は従来法, tension討したので, 文献的考察を含め報告する｡

free 術式, totally extraperitoneal repair (TEP法) 等を含めた総手術件数 62648 例中, 22526 例
Yasuhiko YOKOYAMA et al.

松江生協病院外科
連絡先：〒690-8522 島根県松江市西津田8丁目8-8
松江生協病院外科)

手 術 成 績年齢, 性別と, ヘルニア形式を日本ヘルニア学会の ｢鼠径部ヘルニアの分類｣ に従って示す (表１)5) ｡ 年齢は 65.5 歳 (30-89), 男女比は 119 ： 12

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(3.9％) に認めた (表３)｡症例

術後再発６病変中, 再手術を施行した３例について報告する｡
症例１

!"#$64歳, 男性｡

2012年６月, 右Ⅱ−２型に対して TAPP 法を施行した｡ 2013年６月に右鼠径部の膨隆を認め,再発鼠径部ヘルニアと診断, 2013年９月に鼠径部切開前方到達法 (Plug 法) で再手術を行った｡
内鼠径輪内側の補強ができておらず, 再発形式はⅡ−3 rec 型と診断した｡
症例２53歳, 男性｡
2014年11月, 右Ⅳ型に対して TAPP 法を施行した｡ 2016年２月に右鼠径部の膨隆を認め, 再発鼠径部ヘルニアと診断, 2016年４月に腹腔鏡補助下の鼠径部切開前方到達法 (Hybrid 法) で再手

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術を行った6)｡ 内鼠径輪外側背側の補強ができておらず, 再発形式はⅠ−2 rec 型と診断した (図１)｡
症例３63歳, 男性｡(131 症例 152 病変), ヘルニア形式は表の通りで2013年８月, 左Ⅱ−２型に対して TAPP 法を施行した｡ 2017年12月に左鼠径部の膨隆を認め,再発鼠径部ヘルニアと診断, 2018年１月に腹腔鏡補助下の鼠径部切開前方到達法 (Hybrid 法) であった｡ 手術時間は98.4±36.6分, 腹膜縫合時間再手術を行った｡ 内鼠径輪内側背側の補強ができは14.4±6.3分, 術後在院日数は2.8±1.8日であっておらず, 再発形式はⅡ−３ rec 型と診断した

た (表２)｡ 術後合併症は膀胱損傷１例, 輸精管(図２)｡

損傷１例, 腹膜前血腫４例, 漿液腫３例, 臍部創感染３例であった｡ 膀胱損傷, 輸精管損傷は術中考察に修復し, 腹膜前血腫と漿液腫は穿刺排液等を要TAPP 法は, 内視鏡による優れた診断能, 膜せず, 保存的治療で軽快した｡ 術後再発は６病変構造の温存による術後疼痛や違和感の軽減を特徴

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図１

左：初回手術時 右Ⅳ型
右：再手術時 右Ⅰ−2 rec 型
腹側にメッシュが捲れている (黒枠内)

図２

左：初回手術時 左Ⅱ−2型
右：再手術時 左Ⅱ−3 rec 型
腹側外側にメッシュが捲れている (黒枠内)とした術式である1)｡ 一方で急速に普及が進んだ

内側方向は腹直筋外縁から３cm 以上内側, 腹側ため, 稚拙な手技, 不十分な腹膜剥離操作による方向は内鼠径輪上縁より３cm 以上腹側, 外側方再発, 膜構造の誤認による合併症発生などの報告

向は上前腸骨棘のすぐ内側まで, とされている8)｡もしばしば見受けられる2)｡ 術後再発に関しては,背側に関しては, 内側方向では輸精管と内側臍襞

不十分な腹膜剥離によるメッシュのオーバーラッが交差する部分, 外側方向では ｢十分に広い範囲プ不足や, タッカーによる固定が不完全のためにまで｣ とされている報告や, 内鼠径輪下縁から４メッシュが捲れ返ることが, その原因になりうる

cm 程度まで剥離を行うことが, 背側からのメッとされている7)｡

シュの捲れ返りを予防する最も重要なポイントで

TAPP 法で推奨されている腹膜剥離範囲は,あるとしている報告もある7,8)｡

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当院では術後再発を６病変 (3.9％) に認めて分に検討する必要があるとされている9)｡ また,おり, 第 14 回アンケート調査で報告されていた

鼠径部ヘルニア診療ガイドラインでは, 再発ヘル1.9％より再発率は高い2 ｡ 当院での再発症例にお)ニアに対して推奨する特定の術式は示されていな

ける初回手術動画を検討すると, いずれの症例にい5)｡ 既往手術が腹膜前修復法で治療されていな

おいても, やはり内鼠径輪背側の剥離が不十分でい場合は, 癒着の少ない後方からアプローチできあったために, 腹膜閉鎖時, もしくは術後にメッる腹腔鏡下ヘルニア修復術が再発形式の解剖学的シュが捲れ返ったことが, 再発に至った原因であ理解が得られやすく, 力学的に強い修復が可能でると思われた｡ 対策として, 剥離範囲の見直しをあるという利点が指摘されている5)｡ 一方で再発行った｡ 内側方向は下腹部正中の皮膚を押さえる

ヘルニアに対する腹腔鏡下ヘルニア修復術は技術ことで, 腹腔内から正中の位置を確認し, 腹直筋的に高度であり, 手技に熟達した外科医が行うべ

外縁を十分に超えて正中まで確実に剥離を行う｡

きであるとされている (推奨グレード B)5)｡ また

Ⅱ型ヘルニアの場合は, 正中を超える範囲まで剥３cm 以上を目安に剥離を行うが, 腹膜と腹膜前EHS ガイドラインでは, デンマークの大規模観察研究で TAPP 法術後の再発に対する TAPP 法と Lichtenstein 法 (鼠径部切開前方到達法) の再発率がそれぞれ7.1％と2.7％と報告されていることから, TAPP 法術後の TAPP 法は推奨され筋膜が鈍的に剥離しにくく, 鋭的な切開, 剥離をておらず, 腹膜前修復法術後の再発では鼠径部切要することが多いので, 腹膜損傷にも留意して行開法が推奨されている10)｡離を行う｡ 外側は上前腸骨棘内側の皮膚を押さえることで内側と同様に位置を確認し, その範囲まで十分に剥離を行う｡ 腹側は内鼠径輪腹側縁からう｡ 背側内側では輸精管と内側臍襞が交差する部

当院では鼠径部ヘルニアに対して TAPP 法を分に個人差があるため, Cooper 靭帯背側２ cm第一選択にしているが, 経験症例数としては年間以上の範囲を含めて剥離を行う｡ 内鼠径輪背側４cm 程度を目安にしながら, 背側外側ではいわゆ20症例弱であり, 他施設と比較して経験豊富とは言えない｡ また, TAPP 法術後の再発症例ではる ｢メッシュの下端角｣ が捲れ返らないように剥通常の層での腹膜剥離は困難であることが予測さ離範囲を追加しながら, 十分に腹膜剥離を行う｡

れるため, TAPP 法術後再発症例に対する治療

当院は 10 cm × 15 cm , 長方形のタイレーンメッ

戦略としては, まず診断的腹腔鏡検査を行い, 再シュを好んで使用しているが, 特に左右の下端発形式, 解剖学的特徴を十分に把握した後に, 鼠角が捲れないようにメッシュを展開することが再径部切開法で修復する Hybrid 法を第一選択とし発予防に最も重要であると考え, その部分の十分ている｡ 診断的腹腔鏡検査でヘルニア門周囲の剥な剥離を意識することとした｡

離が比較的容易であると判断できれば, そのまま展開されているか, などの手術情報をできる限りTAPP 法を行うことも検討しているが, 現時点
では Direct Kugel 法術後の再発症例と Plug 法術後の再発症例にしか施行できておらず, TAPP法術後の再発症例に対する TAPP 法は施行でき入手し, 再発形式の解剖学的理解と治療戦略を十ていない｡

再発症例に対する当院における至適術式に関して検討する｡ 再発症例では, 既往手術の到達法,メッシュの使用の有無, どの層構造にメッシュが島根医学 第39巻第1号

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掛けたい｡

お わ り にTAPP 法術後再発症例の再発形式から当院の本論文の要旨は第31回日本内視鏡外科学会総会

手技の問題点を検討し, 術式の見直しを行った｡(2018年12月, 福岡) で報告した｡

また, 再発症例に対する当院における至適術式の利益相反：なし検討を行った｡ 今後も安全, 確実な手術操作を心文

献１) 松本純夫, 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術：手術, 47：６) 嶋田元, 柵瀬信太郎, 再発鼠径部ヘルニアの手術―

２) 内視鏡外科手術に関するアンケート調査―第14回集計

７) 中川基人, 山本聖一郎, 金井歳雄, 他, 成人の鼠径部

645-650, 1993

結果報告―：日本内視鏡外科学会雑誌, 23 ： 754-759,

hybrid 法を中心に：外科, 77：1004-1008, 2015

ヘルニア手術7)TAPP 法：手術, 72：1043-1053, 20182018８) 山本海介, 榊原舞, 石毛孔明, 他, 腹腔鏡下鼠径ヘル

腔鏡下鼠径ヘルニア修復術における取り組みと手術成９) 早川哲史, 原田真之資, 早川俊輔, 他, 特殊な鼠径部

３) 横山靖彦, 山本佳生, 内田正昭, 他, 当院における腹績：島根医学, 37：24-29, 2017４) 長久吉雄, 本間周作, 五味隆, 他, 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術における新しい腹膜前腔剥離のアプローチ―
サンドイッチアプローチ：外科, 76：641-643, 2014５) 日本ヘルニア学会 ガイドライン委員会編, 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン2015, 金原出版株式会社, 2015

ニア修復術

TAPP 法：消化器外科, 41：332-332, 2018

ヘルニア手術 7)再発鼠径部ヘルニアに対する TAPP法：手術, 72：1101-1110, 201810) Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Kehlet H, et al, Rerecurrence after operation for recurrent inguinal
hernia. A nationwide 8-year followup study on therole of type of repair: Ann. Surg, 247: 707-711, 2008