１．

Form A様式

This form is used for claiming the social insurance benefit.

FormB

この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

様式

BA
２．

This form should be completed and signed by the attending physician
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
outpatient andhome visit.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。

３．

One form for each month, one form for hospitalization／

Itemized Receipt
領収明細書

Attending Physician's Statement

診療内容明細書
1．Name of patient（Last, First）

Age（Date of Birth）

Sex（Male・Female）

年令（生年月日）

患 者 名性別（男・女）Fee for Initial Office Visit

初診料＄Fee for Follow-up Office Visit

再診料＄

2．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Class ification of Diseases forFee for Home Visit

往診料＄the use of Social Insurance（See the other side of this form）

Fee for Hospital Visit

入院管理料

＄

傷病名及び社会保険表章用国際疾病分類番号（裏面参照）

Hospitalization

入院費

＄



Consultation

診

察費

＄

Operation

手術費

＄



Professional Nursing

職業看護師費＄

X-Ray Examinations

X線検査費

＄

Laboratory Tests

諸 検 査 費＄Medicines

医薬費＄3．Date of First Diagnosis ：初診，２０日

4．Days of Diagnosis and Treatment :days

診 療 日 数
5．Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization :入From院，２０to自□ Out patient or Home Visit：
入 院 外

２０至，２０，２０，２０，２０（days）

Surgical Dressing

包帯費

＄（日間）

Anesthetics

麻酔

費

＄

Operating Room Charge

手術室費用

＄

The Others（Specify）

その他（特記せよ）

＄

＄

＄

＄



6．Nature and Condition of Illness or Injury（in brief）
症状の概要

Total合＄計

7．Prescription, operation and any other treatments（in brief）
処方、手術その他の処置の概要

Important ： Exclude the amount irrelevant to the treatment, i. e, payment for luxurious room charge.
注8．Was the treatment required as a result of an accidental injury ?

Yes □治療は事故の傷害によるものですか。

はいNo□意：

高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending physician／Superintendent of Hospital or Clinic

いいえ

担当医又は病院事務長の名前及び住所

9．Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending physician：Form B
治療実費

様式 B

Name

１０．Name and Address of Attending Physician：

LastFirst

Title

名前

姓

名

Address ：Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Phone

担当医の名前及び住所
Name 名前：Last 姓

Address 住所：Home 自宅

First 名Phone

Office 病院又は診療所
Date 日付

住所

PhoneSignature 署名

DateSignature

日付

署

名Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record（if applicable）
診療録の番号
博報堂健康保険組合

社会保険表章用国際疾病分類表
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
感染症及び寄生虫症
０５０２ 精神作用物質使用による精神及び行動の障害

０１０１ 腸管感染症 Intestinal infectious diseases
核 Tuberculosis

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use

０５０３ 精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

０１０３ 主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a predominantly sexual mode of transmission

０１０４ 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral hepatitis

０１０６ その他のウイルス疾患
０１０７ 真菌症

Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders

０５０５ 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

Other viral diseases

Neurotic, stress-related and somatoform disorders

０５０６ 精神遅滞 Mental retardation

Mycoses

０１０９ その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases

Neoplasms
Malignant neoplasm of colon

０２０３ 直腸 S 状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

神経系の疾患

Diseases of the nervous system

Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts

０２０５ 気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung

０２０６ 乳房の悪性新生物

Malignant neoplasm of breast

０２０７ 子宮の悪性新生物

Malignant neoplasm of uterus

０２０９ 白血病

０６０１ パーキンソン病 Parkinson's disease

Malignant Lymphoma

Other Malignant neoplasms

Other benign neoplasms and other neoplasms

血 Anaemias

炎

１００６ アレルギー性鼻炎
１００７ 慢性副鼻腔炎

Acute bronchitis and bronchiolitis

１００９ 慢性閉塞性肺疾患
１０１０ 喘息

chronic obstructive pulmonary disease

１０１１ その他の呼吸器系の疾患

Other diseases of respiratory system

消化器系の疾患

Diseases of the digestive system

産 Pregnancy with abortive outcome

Oedema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy, childbirth and the puerperium

１１０２ 歯肉炎及び歯周疾患

Gingivitis and periodontal diseases

１１０３ その他の歯及び歯の支持組織の障害

１５０３＊単胎自然分娩

Gastric and duodenal ulcer

Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

Diseases of the eye and adnexa

周産期に発生した病態
Certain conditions originating in the perinatal period

１６０１ 妊娠及び胎児発育に関連する障害

１１０７ 慢性肝炎（アルコール性のものを除く）
Chronic hepatitis, not elsewhere classified

Single spontaneous delivery

１５０４ その他の妊娠、分娩及び産じょく

Other disorders of teeth and supporting structures

Disorders related to length of gestation and fetal growth

１６０２ その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in the perinatal period

Liver cirrhosis not elsewhere classified

０７０１ 結膜炎 Conjunctivitis

１１０９ その他の肝疾患

０７０２ 白内障 Cataract

１１１０ 胆石症及び胆のう炎

０７０３ 屈折及び調節の障害 Disorders of refraction and accommodation

１１１１ 膵疾患

０７０４ その他の眼及び付属器の疾患 Other diseases of the eye and adnexa

１１１２ その他の消化器系の疾患

Other disorders of liver

Cholelithiasis and cholecystitis

Congenital malformations, deformations and chromosomal abnormalities

Diseases of pancreas
Other diseases of digestive system

先天奇形、変形及び染色体異常

１７０１ 心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart
１７０２ その他の先天奇形、変形及び染色体異常



耳及び乳様突起の疾患

０８０１ 外耳炎 Otitis externa

皮膚及び皮下組織の疾患

Others Congenital malformations, deformations and chromosomal abnor-Diseases of the skin and subcutaneous tissuemalities

１２０１ 皮膚及び皮下組織の感染症

０８０２ その他の外耳疾患 Other disorders of external ear

Infections of the skin and subcutaneous tissue０８０３ 中耳炎 Otitis media

１２０２ 皮膚炎及び湿疹

０８０４ その他の中耳及び乳様突起の疾患

１２０３ その他の皮膚及び皮下組織の疾患

Other diseases of middle ear and mastoid

０８０６ その他の内耳疾患 Other diseases of inner ear

１８００ 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されない



筋骨格系及び結合組織の疾患

ものDiseases of the musculoskeletal system and connective tissue

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not else-

１３０１ 炎症性多発性関節障害
０９０１ 高血圧性疾患

Diseases of the circulatory system

Hypertensive diseases

１３０２ 関節症

Inflammatory polyarthropathies

１３０３ 脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies
１３０４ 椎間板障害

Intervertebral disc disorders

内分泌、栄養及び代謝疾患

０９０３ その他の心疾患 Other froms of heart disease

１３０５ 頸腕症候群

Cervicobrachial

Endocrine, nutritional and metabolic diseases

０９０４ くも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage

１３０６ 腰痛症及び坐骨神経痛

０９０５ 脳内出血 Intracerebral hemorrhage

１３０７ その他の脊柱障害

０４０２ 糖尿病

０９０６ 脳梗塞 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries

１３０８ 肩の傷害

０９０７ 脳動脈硬化（症） Cerebral arteriosclerosis

１３０９ 骨の密度及び構造の障害

０９０８ その他の脳血管疾患 Other cerebrobascular diseases

１３１０ その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

０９０９ 動脈硬化（症） Atherosclerosis
０９１０ 痔 核

Mental and behavioural disorders

０９１１ 低血圧（症） Hypotension

Low back pain and sciatica

Other dorsopathies

Shoulder lesions



損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses１９０１ 骨折 Fracture

１９０２ 頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage

Disorders of bone density and structure

Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

Haemorrhoids

０９１２ その他の循環器系の疾患 Other disorders of circulatory system

where classified

Arthrosis

０９０２ 虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases

精神及び行動の障害

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not elsewhere classified

Others Diseases of the skin and subcutaneous tissue０８０７ その他の耳疾患 Other disorders of ear

循環器系の疾患

Dermatitis and eczema

０８０５ メニエール病 Disorders of vestibular functionof the immune mechanism

０５０１ 血管性及び詳細不明の痴呆

妊娠、分娩及び産じょく

１５０１ 流蝕 Dental caries

０４０１ 甲状腺障害 Disorders of thyroid gland

１１０８ 肝硬変（アルコール性のものを除く）



Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

Other disorders of breast and female genital organs

１５０２ 妊娠中毒症

０６０６ その他の神経系の疾患 Others Diseases of the nervous system

Other diseases of blood and blood-forming organs and certain disorders

０４０３ その他の内分泌、栄養及び代謝疾患Menopausal and postmenopausal disorders

Pregnancy, childbirth and the puerperium

Alcoholic liver disease０３０２ その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

Diabetes mellitus

Other diseases of male genital organs

１４０８ 乳房及びその他の女性性器の疾患

AsthmaGastritis and duodenitis

眼及び付属器の疾患

Other diseases of urinary system

Bronchitis, not specified as acute or chronic

１１０６ アルコール性肝疾患

Urolithiasis

１４０７ 月経障害及び閉経周辺期障害

１００８ 急性又は慢性と明示されない気管支炎

１１０５ 胃炎及び十二指腸炎

０６０５ 自立神経系の障害 Disorders of autonomic nervous system

１４０３ 尿路結石症

Vasomotor and allergic rhinitisChronic sinusitis

０６０
４ 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes

Renal failure

１４０６ その他の男性性器の疾患

Pneumonia

１００５ 急性気管支炎及び急性細気管支炎

１１０４ 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Diseases of the blood and blood-forming organs and certain
disorders involving the immune mechanism

１４０５ 前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate

Diseases of the ear and mastoid process

０２１１ 良性新生物及びその他の新生物

０３０１ 貧Other acute upper respiratory infecitions

０６０３ てんかん Epilepsy

Leukaemia

０２１０ その他の悪性新生物



１００３ その他の急性上気道感染症

０６０２ アルツハイマー病 Alzheimer's disease

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum

０２０４ 肝及び肝内胆管の悪性新生物

０２０８ 悪性リンパ腫

１４０４ その他の尿路系の疾患

１１０１ う０２０１ 胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of stomach
０２０２ 結腸の悪性新生物

Acute pharyngitis and tonsillitis

Other psychoses and disorders of action

Sequelae of infectious and parasitic diseases

新生物１００２ 急性咽頭炎及び急性扁桃炎

０５０
７ その他の精神及び行動の障害

０１０８ 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症



１４０２ 腎不全

０５０４ 気分［感情］障害（躁うつ病を含む） Mood[affective]disorders

Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions

０１０５ ウイルス肝炎

Diseases of the respiratory system
１００１ 急性鼻咽頭炎［かぜ］ Acute nasopharyngitis[common cold]

１００４ 肺

Certain infectious and parasitic diseases
０１０２ 結呼吸器系の疾患

１９０３ 熱傷及び腐食
１９０４ 中毒Burns and corrosions

Poisoning

１９０５ その他の損傷及びその他の外因の影響
Others Injury, poisoning and certain other consequences of external



尿路性器系の疾患

Diseases of the genitourinary systemcauses１４０１ 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases

Vascular dementia and Unspecified dementia

注：１５０３番（＊印）は社会保険は適用されません。
５０３ with asterisk is not covered by the social insurance.
Important : No．１
博報堂健康保険組合