第 2 版の序
初版 2 刷の後、6 年が経過し、第 2 版の刊行を迎えることになった。この間にわが国の医療およびそれを取り巻く社会にさまざまな変化があった。医療技術の進展や医療関係職の働き方改革をはじめとして、チーム医療の拡大や外来機能報告制度の開始など、医療提供の仕組みにかかわる変化である。一方で、人口の高齢化の一層の進展や、それに伴う国民医療費の増大が進み、「2025 年問題」に直面している。それらの流れに伴って、医療提供施設の外来における看護の位置づけや重要性が従前に増して拡大した。その変化は医療提供の仕組みを支える診療報酬にも反映されている。
第 2 版では、本書の特徴である読み物と資料性という 2 つの相反する性格は維持し、資料性の高い部分を中心に追加・修正した。特に、第 3 部
外来看護の過去・現在・未来（5 章、6 章）および最後の資料部分である。
令和 2・4・6 年の 3 回の診療報酬改定をできるだけ反映するよう努めた。
第 5 章の看護にかかわる診療報酬の紹介は、各項目の新設の経緯などはそのまま残し、初版以降の改定で新規評価されたもの、および見直された事柄について追加している。その理由は、最新の算定対象や施設基準を知ることは専門職として当然であるが、そこに至った背景や経緯といった、いわゆる「歴史」を知ることが、その行為の意図や看護の役割についての理解を深めるうえで不可欠と考えられるためである。第 6 章も、初版以降の 3 回の診療報酬改定に伴って変化したことにもとづいて、修正・追記した。資料のグラフについては、すべて、データを更新して示した。
第 5 部の外来看護の実際では、2 施設の実践を紹介している。初版に引き続き執筆いただいた施設の方には、最近までの活動状況を含めて内容を刷新していただいた。もう 1 つの新たに執筆いただいた施設の方には、看護外来立ち上げの経緯を含めて紹介いただいた。どちらも、これから看護外来の開設を予定されている施設の方に貴重な示唆となることはもちろん、すでに看護外来を運営されている施設の方には一層の充実を目指すう
えで役立つであろう。

iii

（B）在宅療養指導料 H4（B）生活習慣病管理料
H14（G）外来化学療法加算

H1H5H10
H15

H4：医療法第二次改正
H9：医療法第三次改正
H9：介護保険法制定（H12 施行）
H12：医療法第四次改正
H16：中医協の専門委員に、チーム医療の担い手として看護職参画
H17.7：看護系学会等社会保険連合（看保連）設立（B）ウイルス疾患指導料 2 加算
（B）喘息治療管理料 1 加算 H18（B）ニコチン依存症管理料（B）糖尿病合併症管理料
H20（H）難病患者リハビリテーション料

H18：医療法第五次改正
H18：がん対策基本法制定（H19 施行）

H20

H19：厚労省医政局長通知（第 1228001 号）「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」

H25

H25：地域包括ケアシステム構想（B）がん患者指導管理料イ
H22（B）リンパ浮腫指導管理料（B）外来緩和ケア管理料（B）移植後患者指導管理料
H24（B）糖尿病透析予防指導管理料（B）外来放射線照射診療料（B）がん患者指導管理料ロ 不安軽減の面接
H26（B）介護保険リハビリテーション移行支援料

H26：医療法第六次改正
医療介護総合確保推進法
H27：医療法改正＊（H）リンパ浮腫複合的治療料 H28（B）小児科療養指導料（B）人工呼吸器導入時相談支援加算（B）乳腺炎重症化予防ケア・指導料（B）地域包括診療料 H30（B）認知症地域包括診療料（B）療養・就労両立支援指導料（B）ハイリスク妊産婦連携指導料 1（C）在宅酸素療法指導管理料
遠隔モニタリング加算

H28：がん対策基本法改正
H29：がん対策推進基本計画（第 3 期）
H29：医療法改正

H30
外来医療の偏在解消も趣旨
H30：脳卒中・循環器対策基本法（B）腎代替療法指導管理料
R2（B）外来排尿自立指導料（B）外来腫瘍化学療法診療料（B）生殖補助医療管理料 1 R4
（B）二次性骨折予防継続管理料 3（A）看護師等遠隔診療補助加算
R6（B）慢性腎臓病透析予防指導管理料

R3.5：医療法改正

R5R6

地域の医療機関の外来機能の明確化・連携→ 医療法施行規則改正
外来機能報告制度（施行 R4.4 〜）

図 5-3 外来看護関連の診療報酬評価の推移と主な背景（精神科・救急関連等を除く）
診療報酬改定による新規評価および看護職者にかかわる追加・変更があった順に示した＊これ以降の改正は、「第○次」と表記しなくなった。

94

第 3 部 外来看護の過去・現在・未来

器具装着患者（入院中以外）／退院 1 カ月以内の慢性心不全患者

在宅療養指導管理料算定患者

30 分以上、看護師が指導した場合

各在宅療養指導管理料＋材料加算＋在宅療養指導料
170 点

在宅療養指導料
170 点

図 5-4 在宅療養指導料の算定対象と診療報酬の関係た。令和 6（2024）年の改定で［退院後 1 月以内の慢性心不全患者＊］が追加された。慢性心不全患者に対する退院直後の支援を強化し、急性増悪による再入院を防止することが狙いである。
［在宅療養指導管理料算定患者］の背景である〈（C）在宅療養指導管理料〉の項目数は、現在まで大幅に増加している。
そのことを示したのが表 5-3 で、最近の改定までの在宅療養指導料の算定対象の変化を示した。
［在宅療養指導管理料算定患者］の〈（C）在宅療養指導管理料〉は、当初の 10 項目（第 1 章第 2 節）から徐々に増え、現在までに、大項目、小項目ともに増加している。平成 6（1994）年以降に追加された項目については、表中にそれぞれの評価年を示した。これらが増加した背景には、約 30 年間の医学の知識と医療技術の進歩があり、それらが在宅医療に適用されたことがある。また、患者の経済的負担に対する配慮によるものがある。
例えば、平成 14（2002）年に認められた C112 在宅気管切開患者指導管理料である。表 5-3 の、［器具装着患者］の中の人工肛門と人工膀胱の患者では、身体障害者福祉法にもとづき、身体障害者手帳を申請することによって装具が給付されたり、あるいはその経費が手当てされたりする。
しかし、同じ［器具装着患者］であっても、気管カニューレを挿入する患者にはそのような手当てがなく、また、気管カニューレは廉価なものでも＊

過去 1 年以内に心不全による入院が、当該退院に係る直近の入院を除き、1 回以上ある慢性心不全の患者（治療抵抗性心不全の患者を除く）である。在宅療養指導料の算定は、退院後 1 月間のみで、初回月のみ 2回（p. 99 参照）という規定から、最大 2 回までとなる。算定期間の延長など、今後の診療報酬改定に向けた課題がある。

第 5 章 外来での看護にかかわる診療報酬評価の現状

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表 6-4 学会等による自律的な看護の質向上の取り組み（令和 6 年現在）
評価年
H4（ 1992 ）

診療報酬質向上のための研修、制度など

在宅療養指導料算定対象：（ C ）在宅自己注射指導管理料（インスリン製剤等に関して）・日本糖尿病教育・看護学会による研修
http://jaden1996.com/footcare2.html
・日本糖尿病療養指導士認定機構
https://www.cdej.gr.jp/

日本糖尿病療養指導士

・日本循環器学会 心不全療養指導士
https://www.j-circ.or.jp/chfej/about/#section-1（プロスタグランディン注射に関して）（ C ）在宅自己腹膜灌流指導管理料 （ C ）在宅血液透析指導管理料
・NPO 法人 日本腎臓病協会
https://j-ka.or.jp/about/（ C ）在宅酸素療法指導管理料（ C ）在宅人工呼吸指導管理料

・公益財団法人医療機器センター 3 学会合同呼吸療法認定士
https://www.jaame.or.jp/iryo/kokyu/

H24（ 2012 ）（ C ）在宅植込型補助人工心臓（非拍動型）指導管理料

腎臓病療養指導士

・日本臨床補助人工心臓研究会認定の人工心臓管理技術認定士（ Ns, 臨床工学技士）；
http://www.jacvas.com/
・一般社団法人 補助人工心臓治療関連学会協議会（ C ）在宅陽圧人工呼吸療法指導管理料日本循環器学会 心不全療養指導士
https://www.j-circ.or.jp/chfej/about/#section-1（Ⅱ）
H14（ 2002 ）（ B ）生活習慣病管理料（Ⅰ）

日本高血圧学会、日本循環器病予防学会、日本動脈硬化学会、日本心臓病学会 4 学会認定循環器病予防療養指導士
https://www.jpnsh.jp/sidousi/

H20（ 2008 ）（ H ）難病患者リハビリテーション料・一般社団法人日本難病看護学会認定・難病看護師制度
https://nambyokango.jp/nambyokangoshi/

H22（ 2010 ）（ B ）リンパ浮腫指導管理料

・日本がん看護学会による研修
https://jscn.or.jp/seminar/index.html

H24（ 2012 ）（ B ）糖尿病透析予防指導管理料

・日本糖尿病教育・看護学会による研修
http://jaden1996.com/footcare2.html

H24（ 2012 ）（ B ）外来放射線照射診療料

国立研究開発法人 量子科学技術研究開発機構 量子生命・医学部門
人材育成センター放射線看護課程（ 5 日間）
https://www.qst.go.jp/site/qms/44883.html

H30（ 2018 ）（ C ）在宅酸素療法指導管理料
遠隔モニタリング加算＊

・日本呼吸ケア・リハビリテーション学会による呼吸ケア指導士の研修
http://www.jsrcr.jp/modules/medical/index.php?content_id=4
・（厚生労働省委託事業）日本遠隔医療協会によ遠隔医療従事者研修
http://j-telemed-s.jp/
・テレナーシング実践研究会によるテレナーシング実践セミナー
http://kango-net.luke.ac.jp/news/2016121631.html
・日本在宅ケア学会ケアイノベーション研究・研修委員会 テレ
ナーシングセミナーコロナ対応看護職員研修（軽症から中等症自宅療養者用）
https://jahhc.com/committee/

H30（ 2018 ）（ B ）人工呼吸器導入時相談支援加算

・一般社団法人日本難病看護学会認定・難病看護師制度
https://nambyokango.jp/nambyokangoshi/
・公益財団法人医療機器センター 3 学会合同呼吸療法認定士
https://www.jaame.or.jp/iryo/kokyu/

R2（ 2020 ） （ B ）腎代替療法指導管理料

・NPO 法人 日本腎臓病協会 腎臓病療養指導士
https://j-ka.or.jp/educator/

R4（ 2022 ） （ B ）二次性骨折予防継続管理料 3・日本運動器看護学会認定
https://jsmn.jp/jsmnc/

R6（ 2024 ） （ B ）慢性腎臓病透析予防指導管理料
1・2

・NPO 法人 日本腎臓病協会 腎臓病療養指導士
https://j-ka.or.jp/educator/

運動器看護師：右の欄に挙げた研修には、在宅酸素療法指導管理料 遠隔モニタリング加算を含め、広く遠隔診療にも対応するものがある。

＊

上記以外に把握できていない取り組みがある可能性をお断りしておく。

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第 3 部 外来看護の過去・現在・未来病態生理にもとづく各分野の身体管理技術の提供
身体管理技術としての行動を変化させて、病態 / 症状の維持・改善を図る
生 活行 動：食事・栄養、身体活動、呼吸法など
医療処置管理行動：薬剤、器具・装具など症状などのセルフモニタ
リングと受診が必要なときの判断
他者への感染防止

心理的適応の促進
相談技術

社会資源の紹介・導入（負担の軽減）MSW、ケアマネジャーと連携、紹介
身体障害者手帳
介護保険
他、法・条例による措置

必要時、他職種と協力（薬剤師、栄養士など）
図 7-1 看護の提供内容と相談技術の構造人であり、どれも選ばないという選択もありうる。
・次に患者が外来を受診するときの状態や生活上の不具合（QOL）には、良くも悪くもその結果が反映されている。
このような特徴を踏まえ、外来で患者に提供される看護の内容と、それらを提供する際の看護師の姿勢（心構え）の構造を示したのが、図 7-1である＊。患者に提供する看護の課題に関しては、表 5-4（p.124）においてすでに示したが、ここでは、診療報酬が評価されているかどうかにかかわらず、広く看護を必要とする人々に提供する事柄を、3 つの要素に整理して示している。その 3 つとは、身体管理技術の提供、心理的適応の促進、社会資源の紹介・導入であり、どの要素を優先させるかは、患者の人々の状況による。そしてそれらの要素を提供する際に求められるのが、相談技術である。

＊

筆者が外来患者療養相談を始めた当初の講演などで提示していたものをもとに作成した図を、平成 9（1997）年に下記の紙面上で公表した。図 7-1 はそれに各要素についての詳細を追記したものである。
数間恵子，岡本典子：病院外来での在宅療養支援における看護の役割と技術，教務と臨床指導者，10（2）：124-131，1997．

第 7 章 外来での看護に必要な技術

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