事務連絡平成 26 年５月 19 日
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）

御中
厚生労働省保険局国民健康保険課

国保共同電算システムの不具合に起因する事務処理誤り等への対応について

先般、国民健康保険中央会（以下「国保中央会」という。）が開発し、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。）において運用されている国保共同電算シス
テムの不具合（以下「システム不具合」という。）により、保険者において、高額療養費の支給額の誤りや、被保険者資格の喪失後の受診（以下「資格喪失後受診」という。）に対して保険給付を行っている可能性がある事例(以下「システム不具合に起因する事務処理誤り等」という。)があったことが判明したところである。
このため、今般、システム不具合に起因する事務処理誤り等への当面の対応について、下記のとおり示すこととしたので、内容を了知の上、貴管下保険者等への周知及び指導等について特段の御配慮願いたい。
記
１

高額療養費の支給額の誤りについて(1) 高額療養費の過大支給については、当該支給決定のうち過大支給部分を取消して適正な額の支給決定とし、これを世帯主及び組合員(以下「世帯主等」という。)
に対して通知するとともに、過大支給部分について世帯主等に対して返還を求めること。
この際、過大支給部分の返還については分割での支払いによることとするなど、返還請求の対象となる世帯主等の負担に配慮した対応を行うこと。
(2) 高額療養費の過小支給については、当該支給決定を変更して改めて適正な額の支給決定を行い、これを世帯主等に対して通知するとともに、過小支給部分について世帯主等に対して追加支給を行うこと。
(3) (1)において保険者が世帯主等に対して有する返還請求権、(2)において世帯主が保険者に対して有する追加支給の請求権に係る消滅時効期間及び消滅時効の起算日等については以下のとおりであり、債権管理及び追加支給等に適切に対応すること。

(保険者が世帯主等に対して有する返還請求権)
保険者

市町村

国民健康保険組合

消滅時効期間５年(地方自治法第 236 条第１項)

10 年(民法第 167 条第１項)

時効の起算日(1)に示す通知が世帯主等に到達した日の翌日(世帯主が保険者に対して有する追加支給の請求権)
保険者

市町村

国民健康保険組合

消滅時効期間５年(地方自治法第 236 条第１項)

10 年(民法第 167 条第１項)

時効の起算日２(2)に示す通知が世帯主等に到達した日の翌日

資格喪失後受診に対して行った保険給付について(1) 資格喪失後受診に対して行った保険給付（以下「資格喪失後給付」という。）に要した費用については、当該給付を行った保険者(以下「旧保険者」という。)
は、通常、当該受診をした者(以下「資格喪失後受診者」という。)又は当該給付に要した費用の支払を受けた保険医療機関等に対して返還を求めることにより調整を行っているところであるが、今般、システム不具合により未調整となっている資格喪失後給付に要した費用については、別紙１のとおり、国保中央会として、以下①又は②の方法により、簡便な調整を行うことを検討している。
① 旧保険者が、資格喪失後受診者からの委任を受けた上で、当該者が当該受診時に本来加入していた保険者(以下「現保険者」という。)に対して有する療養費請求権を行使し、現保険者から支給される療養費の受領をするとともに、旧保険者が資格喪失後受診者に対して有する資格喪失後給付に要した費用の返還請求権と、資格喪失後受診者が旧保険者に対して有する療養費引渡請求権を相殺する方法
② 旧保険者が、資格喪失後給付に係る診療報酬請求書等を国保連に対して返戻した上で、旧保険者が当該給付に要した費用の支払を受けた保険医療機関に対して有する当該費用の返還請求権と、当該保険医療機関等が旧保険者に対して有するその他の診療報酬請求権等を相殺するとともに、当該保険医療機関等からの委任を受け、国保連が、当該保険医療機関に代理して、返戻された診療報
酬請求書等に係る診療報酬等を現保険者に対して請求する方法
上記①及び②の方法による調整については、別紙２のとおり了知しているところであり、保険者においては、今般のシステム不具合により、その費用が未調整となっている資格喪失後給付が多数に及ぶと想定されることや、通常の方法による調整を行った場合に被保険者、保険医療機関等に生じる事務負担に鑑み、特別の対応として、上記①及び②の方法による調整を活用されたいこと。

(2) (1) ①において旧保険者が現保険者に対して行使する療養費請求権、②において旧保険者が資格喪失後給付に要した費用の支払いを受けた保険医療機関に対して有する当該費用の返還請求権及び国保連が保険医療機関等に代理して現保険者に対して行使する診療報酬請求権等の消滅時効及び消滅時効の起算日等については以下のとおりであり、(1)①及び②の方法による調整については、これらの療養費請求権や診療報酬請求権等の消滅時効の完成が近いものから優先して行うとともに、債権管理等に適切に対応すること。
(旧保険者が現保険者に対して行使する療養費請求権)
保険者

市町村

国民健康保険組合

消滅時効期間２年(国民健康保険法第 110 条)

時効の起算日

資格喪失後受診をした日の翌日（注１）(旧保険者が資格喪失後給付に要した費用の支払いを受けた保険医療機関に対して有する当該費用の返還請求権)
保険者

市町村

国民健康保険組合
10 年(民法第 167 条第１項)

消滅時効期間時効の起算日 旧保険者が資格喪失後給付に要した費用の支払いをした日の翌日(国保連が保険医療機関等に代理して現保険者に対して行使する診療報酬請求権
等)
保険者

市町村

国民健康保険組合

消滅時効期間３年(民法第 170 条)

時効の起算日

資格喪失後受診をした日の属する月の翌々々月の初日（注２）（注１）「療養費請求権の消滅時効の起算日について(平成 26 年５月 15 日保保発 0515 第１号・保国
発 0515 第３号・保高発 0515 第１号／厚生労働省保険局保険課長・国民健康保険課長・高齢者医療課長通知)」参考のこと。
（注２）「診療報酬請求権の時効の起算日について(昭和 38 年１月 18 日保険発第７号／厚生省保険局
国民健康保険課長通知)」参考のこと。

３

療養給付費等負担金等の調整について

１及び２によりシステム不具合に起因する事務処理誤り等を是正した結果、各保険者において過大交付となり、又は追加交付が必要となった療養給付費等負担金、調整交付金、組合調整補助金、療養給付費等交付金等の取扱いについては、基本的に従前のとおりであるが、具体的には改めてお示しする予定であること。

別紙１
国 保 中 発 第 275 号
平成 26 年５月 19 日
厚生労働省保険局国民健康保険課長
殿
厚生労働省保険局保険課長
国民健康保険中央会理事長（公 印 省 略）

資格喪失後受診に対して行った保険給付に要した費用の調整方法について（照会）
先般、本会が開発し、国民健康保険団体連合会が運用中の国保共同電算システムの不具合（以下「システム不具合」という。）により、保険者において、高額療養費の支給額の誤りや、被保険者資格喪失後の受診（以下「資格喪失後受診」という。）に対して国保保険者が保険給付を行っている事例があったことが判明したところであり、昨年 10 月以降、別紙のとおり、システム不具合の事象、対応状況及び本会の責任等について公表を行ってきたところである。
このうち、資格喪失後受診に対して行った保険給付(以下「資格喪失後給付」という。)に要した費用については、システム不具合に係る特別の対応として、下記のとおり調整を行うこととしたいので、貴職の見解を御教示願いたい。なお、調整のイメージについては別添のとおりであるので、適宜御参照願いたい。
記
１

資格喪失後受診を行った者が当該受診時に本来加入していた保険者（以下「現保険者」という。）が被用者保険者であった場合

資格喪失後給付を行った国保保険者（以下「旧保険者」という。）が、資格喪失
後受診者からの委任を受けた上で、現保険者に対して有する療養費請求権の行使及び現保険者から支給される療養費の受領をするとともに、旧保険者が資格喪失後受診者に対して有する資格喪失後給付に要した費用の返還請求権と、資格喪失後受診者が旧保険者に対して有する療養費引渡請求権を相殺する方法
２

現保険者が国保保険者であった場合

上記１に掲げる方法又は旧保険者が、資格喪失後給付に係る診療報酬請求書等を国保連に対して返戻した上で、旧保険者が当該給付に要した費用の支払を受けた保険医療機関に対して有する当該費用の返還請求権と、当該保険医療機関等が旧保険者に対して有するその他の診療報酬請求権等を相殺するとともに、当該保険医療機関等からの委任を受け、国保連が、当該保険医療機関に代理して、返戻された診療報酬請求書等に係る診療報酬等を現保険者に対して請求する方法

（別紙）本件に関する問い合わせ窓口
公益社団法人 国民健康保険中央会
レセプト電算部長 細田
電話 ０３（３５８１）６８１１

国保共電システムの不具合に起因する被保険者への給付額誤り等に関する対応について
平成２５年１０月１６日
公益社団法人 国民健康保険中央会

＜概要＞
（事象）
本会が開発し、全国民健康保険団体連合会が運用中の国保共電システムに不具合があり、過去の国保被保険者への高額療養費等実支給額に誤りが生ずる可能性があることが判明した。
（時期）
国保共電システム稼働当初（２３年５月審査分）から誤りが生ずる可能性があり、不具合の内容、連合会及び保険者の処理方法等により異なる。
（対応）
現在、全連合会において被保険者への実支給額の過不足を把握するための調査を実施中。実支給額に誤りがあった世帯は追加支給や返納が必要であり、そのための手続きについて連合会を通じて保険者にお願いする。
（原因と責任）時間的な制約や体制の考慮、要件定義、工程チェックなど、システム開発のプロジ
ェクト管理に問題があった。被保険者への実支給額誤りの全容が把握できた段階で公表する（本年１２月を目標）とともに、本会の責任を明らかにする。
詳細は、以下の通り。

１

事象

本会が開発し、全連合会が運用中の標準システム「国保総合システム」における高額療養費の支給額計算処理等を行う国保共同電算処理システム（以下、「国保共電システム」という。）に不具合があったため、過去の国保被保険者への高額療養費等実支給額に誤りが生ずる可能性があることが判明した。

２

対応○ まず、各連合会における国保共電システムの不具合によるシステム上の計算結果の誤りの有無、過不足額を把握する。
○ 国保共電システムの不具合によるシステム上の計算結果は、保険者によって支給の基礎とする場合や、参考情報として使用するのみで、実際の支給は保険者の自庁システムで計算する場合など、標準システム上の計算結果の使用実態が異なることから、各連合会から保険者に対し、被保険者への実支給額計算への影響の有無、過不足額を把握するための調査を実施する。
○ 高額療養費の計算誤りによって高額介護合算にも影響する可能性がある。
○ 当該調査の取りまとめ時期については、標準システム上の計算結果誤りの調査ツールの完成になお時間を要すること、実支給額計算への影響の確認は関係者が多いことから、見込みを立てにくい面があるが、本会としては年内を目指して作業を進めている。
○ 調査の結果、高額療養費等の実支給額に誤りがあった世帯については、追加支給や返納が必要であり、そのための手続きについて連合会を通じて保険者にお願いする。
○ また、高額療養費等の実支給額の誤りの全容について公表する。
以上の被保険者への実支給額誤りの可能性がある不具合の具体的内容は、対象期間、調査方法、システム上の計算誤りによって実支給額に影響が生ずる可能性がある保険者数、不具合へのシステム上の対応等、現時点での情報は別紙の通りである。

３

経緯○ 国保共電システムは、２３年５月の稼働当初からプログラムの不具合が発生し、その都度改修してきたが、なお不具合が発生した。
○ そのため、２４年９月から２５年５月にかけて、システム全体の総点検と正しいプログ
ラムへの改修作業を進めてきたが、これにより、過去のプログラムの不具合により生じた
不適正データを是正する作業は、上記改修作業終了後に行わざるを得なくなった。
○ ２５年６月の時点で、被保険者への実支給額誤りの可能性がある不具合として、高額療養費についてレセプト（現物給付）に係る世帯の把握時点の誤りに起因するシステム上の計算誤りが判明した。このため、この不具合によるシステム上の計算結果の誤りの有無、過不足額を把握するための調査ツールを作成し、全連合会の対象レセプト（約２年間分で約１０億件）を調査し、９月２日までに終了した。
○ 他の不具合がないか点検中の８月には、療養費についても同様の世帯の把握時点の誤りに起因するシステム上の計算誤りが判明し、この不具合によるシステム上の計算結果の誤りの有無、過不足額を把握するための調査ツールを作成し、高額療養費の全連合会調査を
１０月８日までに終了した。
○ 過去のプログラムの不具合により生じた資格確認誤り等による不適正データを是正する作業を６月から開始したが、是正対象データを特定し修正するツールの一部に品質不
良・性能不足が見られ、また、各連合会における通常業務処理の空き時間に作業を行っているため、時間を要している。現在、上記是正ツールの品質・性能改善版の作成、及びデータ是正により生じるシステム上の計算結果の誤りの有無、過不足額を把握するための調査ツールを作成中。今後、できるだけ早く全容調査を終了させる予定。資格確認誤りによる関係者間の調整については、調査結果の全容がわかった段階で必要な方策を検討する。
○ データ是正により生じるシステム上の計算結果の誤りがあるケースで、上記の世帯の把握時点誤りに起因するシステム上の計算誤りがある場合には、再計算し、標準システム上の計算誤りの内容を確定する。

４

システム不具合の原因と本会の責任○ 国の方針である平成２３年度からのレセプト原則電子化に対応するため、国保総合シス
テムの開発を平成２１年度から開始したが、時間的制約があったこと、開発を担当する本会職員数に限りがあり十分な体制が確保できなかったこと、開発開始後に縦覧・横覧・突合点検、診療報酬の支払早期化、ジェネリック差額通知などの新たな機能を追加する必要があったことなど、非常に厳しい条件の中での対応が続いた。
○ このような状況下で各連合会の運用実態を踏まえた要件定義作業が十分にできず、またプログラム設計以降の工程ごとの作業状況・品質のチェックや試験が十分ではなかったな
ど、本会のプロジェクト管理に問題があったと言わざるを得ない。
○ 本会は、国保共電システムの不具合による被保険者への実支給額誤りの全容が把握できた段階で公表するとともに、本会常勤役員、事務局長及び関係部長の責任を明らかにする。

５

潜在的な不具合への対応
今回顕在化した事象以外に潜在的な不具合がないか、検査を実施中であり、仮に不具合が見つかれば速やかに対応する。

６

再発の防止

○ 本会が行う新規、大規模複雑なシステム開発については、開発ベンダへの委託当初から監査を行うこととする。
○ 具体的には、外部の専門的な知識を持つ監査者が開発実務の場に直接入り、プロジェク
ト管理の実態や成果物、試験等の状況をチェックすることにより、問題点を早期に把握し、必要な対策を講じる。

被保険者への給付額誤りに係る不具合について
高額療養費に係る計算誤り①レセプト（現物給付）

内容

②療養費

③過去の不適正データの是正により生ずる計算誤り

高額療養費の計算は、本来は診 療養費（被保険者への償還払
過去の国保共電プログラムの不具療月に属していた世帯単位で計算 い）についても、①と同様に、診 合により生じた不適正データを、各する必要があるが、診療月以降に 療月以降に世帯を変更していた 連合会が正しく是正することによ
世帯を変更していた場合、変更後 場合、変更後の世帯で計算して り、同様のシステム上の計算結果の世帯で計算してしまうプログラム しまうプログラムの不具合を確認 誤りが生ずるケースがあるの不具合があったため、システム しており、システム上の計算結果
上の計算結果に誤りが生じるに誤りが生じる

計算誤り 平成２３年５月から２５年７月までの期間 の処理平成２３年８月から改修予定のプ 平成２３年５月から各改修プログラ
ログラムの適用までの処理
ムの適用までの処理

不適正データを是正する作業を２
２５年８月に判明、調査ツールを ５年６月から開始し、データ是正に調査の ２５年６月に判明、調査ツールを作作成し、１０月８日に高額療養費 より生じるシステム上の計算誤りを方法 成し、９月２日に調査を終了したの影響調査を終了した
把握するための調査ツールを作成
中
全連合会を調査した結果、９連合会（１７０保険者）が該当

システム
上の高額
療養費の
計算誤り

北海道
茨城県
福井県
長野県
奈良県
和歌山県
山口県
高知県
宮崎県

５７保険者
２７保険者
９保険者
２７保険者
９保険者
１５保険者
１保険者
１７保険者
８保険者

※ ③と突合して最終確認
システム
上の高額
介護合算
の計算誤
り

不具合へ
の対応

北海道
茨城県

１保険者
１保険者

（いずれの保険者も１世帯が該当）平成２５年７月２５日
改修版リリース

全連合会を調査した結果、６連合会（１０保険者）が該当
北海道
福井県
長野県
奈良県
高知県
宮崎県

１保険者
１保険者
２保険者
２保険者
１保険者
３保険者

全ての連合会に生じる可能性あり※ ③と突合して最終確認

１０月２５日までに調査終了予定○暫定対応（回避ツール）
10月下旬リリース予定○抜本対応
12月下旬リリース予定

平成２５年５月３０日（品質向上版）リリース

システム上の計算結果は、保険者によって支給の基礎とする場合や、参考情報として使用するのみで、実支給額 実際の支給は保険者の自庁システムで計算する場合など、標準システム上の計算結果の使用実態がへの影響 異なることから、保険者において、被保険者への実支給額計算への影響の有無、過不足額の最終的な
確認が必要

備考

5月17日開催のデータ是正等説明
6月27日全国国保連合会常勤役員 9月20日全国国保連合会常勤役
会において、早急なデータ是正を会議等で報告済員会議等で報告済
各連合会に依頼中

本件に関する問い合わせ窓口
公益社団法人 国民健康保険中央会
レセプト電算部長 細田
電話 ０３（３５８１）６８１１

国保共電システムの不具合に起因する被保険者への給付額誤り等に関する対応について（作業状況報告）
平成２５年１２月２６日
公益社団法人 国民健康保険中央会＜概要＞○

本会が開発し、全連合会が運用中の国保共電システムに不具合があり、過去の国保被保険者への高額療養費等実支給額に誤りが生ずる可能性があることが判明したため、本年１０月に不具合の事象、対応等を公表した。また、被保険者への給付額誤りの全容が把握できた段階（本年１２月を目標）で公表することとした。

＜作業の進捗状況等＞○ １０月に発表した不具合による是正対象データを特定し修正するツールの一部に品質
不良・性能不足が見られ、１１月上旬まで改修に時間を要した。
○

１１月中旬に新たな３件の不具合が判明した。その是正ツール及びプログラム改修が２６年２月末までかかるため、影響把握のための暫定対応等を余儀なくされた。さらに、１０月に発表した不具合と世帯の重なりなど相互の影響を確認した上で作業を進めることが必要となった。

○

各連合会における作業は、通常業務処理の合間に行わざるを得ない。保険者も同様。

○

特に資格点検は、作業量が想定を大幅に上回っている場合もある。

＜現状と今後の取り組み＞○

上記の通り、残念ながら現時点においては、システム上の計算誤りを把握できる時期の目途が立っていない状況にある。

○

さらに、システム上の計算誤りを把握した上で、関係する保険者へお願いすることとなる被保険者への実支給額との過不足の確認により全容を把握できる時期も目途が立っ
ていない。

○

本会は、各連合会及び関係する保険者の方々のご協力をいただきながら、各連合会と時期を調整の上、連合会通常業務処理の合間に行っているシステム上の計算誤りを把握するためのリモート作業等について、引き続き全力で取り組み、節目節目でその時点での状況を報告したい。

本件に関する問い合わせ窓口
公益社団法人 国民健康保険中央会
レセプト電算部長 細田
電話 ０３（３５８１）６８１１

国保共電システムの不具合に起因する被保険者への給付額誤り等に関する対応について
平成２６年４月２５日
公益社団法人 国民健康保険中央会
＜概要＞
（経緯）
本会が開発し全国の国民健康保険団体連合会（以下「連合会」という。）が運用中の国
保共電システム（※）に不具合があり、過去の国保被保険者への高額療養費等実支給額の誤りにつながる場合があることから、昨年１０月に不具合の事象、対応等を公表し、１２月にその後の作業進捗状況を公表した。
（※）連合会が被保険者の資格確認や高額療養費の計算業務等に活用しているシステム（進捗状況）
現時点では、保険者における高額療養費の実支給額への影響の有無など全容の把握には至っていないが、システム上の計算誤りの額の把握が完了したところ。
なお、一部連合会においては、保険者での確認まで完了している。
また、資格確認の不具合については、保険者での資格のチェックが必要なレセプト（以下「要チェックレセプト」という。）の抽出まで完了したところ。
（今回の公表内容）
上記調査の進捗状況を踏まえ、① 高額療養費に係るシステム上の計算誤りの件数・金額② 資格確認の不具合に起因する要チェックレセプトの件数について公表する。
（今後の対応）①については保険者において実支給額への影響の有無をご確認いただき、実際の影響に関して、本会が取りまとめて公表する。
②については保険者において資格誤りの有無をご確認いただき、資格誤りがあるレセプ
トの取り扱いに関して、通常の資格過誤調整に加えて、関係者の負担軽減に配慮した簡便な仕組みを検討し実施するとともに、処理状況を明らかにする。
（本会の責任）上記のとおり、現時点ではなお全容の把握には至っていないが、システム上の計算誤りの件数・金額、及び資格確認の不具合に起因する要チェックレセプトの件数の把握が完了したことから、改めて、ご迷惑をおかけする被保険者、保険者、医療機関をはじめ、多くの関係者にお詫び申し上げるとともに、本会の責任の所在を明確にする。
詳細は以下のとおり。
1

１

現時点における調査結果（１）高額療養費に係るシステム上の計算誤り○ 昨年１０月に公表した①レセプト（現物給付）に係る世帯の把握時点の誤り②療養費の世帯の把握時点の誤り③過去の不適正データを是正することにより高額療養費に係るシステム上の計算誤りが生じたもの、および、その後１１月に判明した新たなプ
ログラムの不具合により高額療養費に係るシステム上の計算誤りが生じたもの。
・別紙１参照（都道府県別、保険者数、件数（過少払・過大払）、金額（過少払・過大払））○ 以下のように、システム上の計算誤りが、実支給額への影響を及ぼさない場合は含まれない。
① 連合会で国保共電システムによる計算機能（以下「標準機能」という。）を使用
していない場合② 連合会で標準機能を使用しているが、高額療養費計算処理を委託していない保険者の場合③ 連合会で標準機能を使用しており、高額療養費計算処理を委託している保険者において、標準機能の計算結果は参考とし、医療機関の領収書等に基づき支給していることや、保険者の自庁システムで計算した結果に基づき支給していることが明白な場合○ システム上の計算誤りの額は、システム上で誤りがあるレセプトを機械的に抽出し計算したものであるため、直ちに被保険者への支給誤りにつながるものではなく、実支給額への影響（※）の有無については、最終的に保険者において確認していただく
必要がある。
（※）実支給額への影響とは、不具合改修後のプログラムにより計算された結果を基に、保険者が算定した実支給額と既に支給された額との間に変更が生じた場合の影響件数、及び差額。
○ 以下の（２）の資格確認の不具合に起因する要チェックレセプトに関して、保険者
での資格誤りの確認作業が進み、資格がないと判断されたレセプトがある場合（２９連合会）は計算対象から除外している。

2

（２）資格確認の不具合に起因する要チェックレセプト○ 不具合改修後のプログラムにより、本来は保険者の確認対象としてリストへ抽出すべきものを、国保総合システム稼働時に遡って抽出したもの。
・別紙２参照（都道府県別、レセプト件数）○ レセプトの資格誤りの有無の判断は、最終的に保険者に行っていただいており、システム上は保険者での資格のチェックが必要なレセプトを抽出している。
従って、システム上抽出されたレセプトが即資格誤りのレセプトではない。
○ 保険者における資格誤りの有無の判断は、保険者の自庁システムによる再チェックや診療時点での被保険者資格の確認等により行っている。
保険者で資格誤りと判断されたレセプトは、資格過誤調整（２の（２）の関係者の負担軽減に配慮した簡便な仕組みを含む。）の対象となる。

２

今後の対応

（１）高額療養費に係るシステム上の計算誤りについては、保険者に実支給額への影響を確認いただき、確認結果について本会が全国分を取りまとめ追って公表する。
※

保険者における実支給額への影響の確認が完了している連合会の確認結果について、本発表と合わせて報告する。（別紙３参照）（２）資格確認の不具合に起因する要チェックレセプトのうち、保険者において最終的に資格誤りと判断されたものの調整については、保険者、医療機関等の負担軽減に配慮した
簡便な仕組みを検討し実施するとともに、処理状況を明らかにする。

3

３

本会の責任
○ 現時点ではなお全容の把握には至っていないが、システム上の計算誤りの件数・金額、及び資格確認の不具合に起因する要チェックレセプトの件数の把握が完了したことから、改めて、ご迷惑をおかけする被保険者、保険者、医療機関をはじめ、多くの関係者にお詫び申し上げるとともに、本会の責任の所在を明確にするため、常勤役員・事務局長及び関係部長については、以下のとおり役員報酬等を自主返納する。
職名

内容

理事長

役員報酬月額の３０％

２ヶ月

常務理事

役員報酬月額の１５％２ヶ月

理事（システム担当）

役員報酬月額の２０％

２ヶ月

事務局長

職員給与月額の１０％

２ヶ月

レセプト電算部長

職員給与月額の１０％

２ヶ月

企画・保健部長

職員給与月額の１０％

２ヶ月

総務部長

職員給与月額の１０％

２ヶ月

以上

4

別紙１

高額療養費に係るシステム上の計算誤りの件数・金額

高額療養費に係るシステム上の計算誤りの額
過少払

保険者数
01 北海道＊

件数

39

金額（円）

173

02 青森県
03 岩手県＊
04 宮城県＊
05 秋田県＊件数

金額（円）3,940,893

84

高額療養費の標準機能を未使用

8
35
13

7
102
25

69,132
3,292,551
323,897

10
1,272
41

06 山形県

高額療養費の計算結果は参考として使用

07 福島県

高額療養費の計算結果は参考として使用

08 茨城県＊
09 栃木県＊
10 群馬県＊
11 埼玉県
12 千葉県＊13 東京都14 神奈川県
15 新潟県＊

34
7
27
24
45
28
18
2

130
5
37
145
143
200
60
3

16 富山県17 石川県＊
18 福井県＊

04

19 山梨県
20 長野県＊
21 岐阜県＊
22 静岡県＊
23 愛知県＊
24 三重県＊
25 滋賀県

26
10
17
3
8
2

29 奈良県＊
31 鳥取県＊32 島根県＊
33 岡山県34 広島県＊35 山口県＊
36 徳島県＊

46
3
18
3
8
2

22

73

8
8
3
12
6
9
3
1

10
4
2
68
1
11
0
1

43 熊本県＊
44 大分県＊45 宮崎県＊46 鹿児島県
47 沖縄県＊
合計

46
26
67
1
8
2

1,089,215

748

182,315
2,306
11,066
1,777,269
235
11,662
035,167

144
13
3
1,083
7
10
5
1

高額療養費の計算結果は参考として使用

22
33

65
63

9
9
10
10
36
27
580

2
12
24
6
32
8
1,496

41 佐賀県
42 長崎県＊1,231,136
2,178
248,773
74,656
256,438
1,760

高額療養費の標準機能を未使用

38 愛媛県40 福岡県3
3

高額療養費の計算結果は参考として使用

37 香川県
39 高知県＊0
102,549

高額療養費の標準機能を未使用

28 兵庫県30 和歌山県＊

103
149
1,037
69
678
190
77
0

高額療養費の標準機能を未使用

26 京都府
27 大阪府

7,146,037
77,038531,789
2,811,927
2,906,463
3,138,351
133,714
1,157
高額療養費の標準機能を未使用

3
3

備考

過大払

2,203,355
751,63638
298

高額療養費の標準機能を未使用

1,278
78,437
286,831
103,192
366,369
127,690
33,318,462

15
108
35
43
763
251
7,431

3,082,652
0
20,124
18,283,251
503,510004,852,242
3,036,721
4,167,941
1,179,420
24,435,270
4,363,724
289,91100125,163
61,4530896,140
82,639735,209201
15,976
12,9870
6,598,625
0491,473
170,074
10,708
11,576,494 実支給額について別途公表済
18,37696,3089,490
35,167001,439,998
5,980,658
056,946
122,305
335,722725,483
937,082
553,829
95,303,272（注）＊上記の金額は、保険者での資格誤りの確認作業が進み、資格がないと判断されたレセプトがある場合（２９連合会）は計算対象から除外している。

5

別紙２

資格確認の不具合に起因する要チェックレセプト件数①資格確認の不具合に起因する要チェック
レセプト件数件数
01 北海道＊02 青森県
03 岩手県＊
04 宮城県＊
05 秋田県＊
06 山形県
07 福島県
08 茨城県＊
09 栃木県＊
10 群馬県＊
11 埼玉県
12 千葉県＊13 東京都14 神奈川県
15 新潟県＊
16 富山県17 石川県＊
18 福井県＊
19 山梨県
20 長野県＊
21 岐阜県＊
22 静岡県＊
23 愛知県＊
24 三重県＊
25 滋賀県参考②レセプト総受付件数

31,696311
7129,967
96,857
1,351
4,524
16,087
7,406
26,43023,47871,790351,134
119,886
108,157
1,631
1,662
30,112328
4,770
29,267
5,318
2,043
5,240
1,761

57,057,102
13,122,630
9,947,072
20,282,042
8,434,794
10,418,968
14,950,572
28,670,141
20,852,056
18,179,117
73,147,443
50,194,913
130,532,413
96,868,419
18,957,899
7,516,969
7,443,737
4,421,235
8,101,106
22,925,733
17,931,924
32,746,031
56,040,598
17,927,133
11,760,285

26 京都府
27 大阪府
28 兵庫県
29 奈良県＊30 和歌山県＊
31 鳥取県＊32 島根県＊
33 岡山県34 広島県＊35 山口県＊
36 徳島県＊
37 香川県
38 愛媛県
39 高知県＊40 福岡県
41 佐賀県
42 長崎県＊
43 熊本県＊
44 大分県＊45 宮崎県＊46 鹿児島県
47 沖縄県＊合計

要チェックレセプトの割合（①／②）（％）

調査未了

176,139
272,307108
170
16,004
11,583
1,102
106,572
1,198
621
3,165
17,486
58,696464
244
68,386
6,646
444
471
8,425
73,674
1,895,118

0.0556%0.0024%0.0001%0.6408%1.1483%0.0130%0.0303%0.0561%0.0355%0.1454%0.0321%0.1430%0.2690%0.1238%0.5705%0.0217%0.0223%0.6811%0.0040%0.0208%0.1632%0.0162%0.0036%0.0292%0.0150%#DIV/0!

88,431,642
56,090,042
10,160,639
9,711,090
5,129,755
4,547,079
13,887,206
24,772,196
10,670,501
5,678,482
7,408,770
13,544,980
5,565,335
45,705,848
8,374,449
12,111,181
15,471,162
8,791,585
8,993,929
14,413,666
18,233,049
1,146,122,918（注）＊上記の連合会（２９連合会）は、保険者での資格誤りの確認作業が進み、資格がないと判断されたレセプトがある場合は、システム上での高額療養費の計算対象から除外している。

6

0.1992%0.4855%0.0011%0.0018%0.3120%0.2547%0.0079%0.4302%0.0112%0.0109%0.0427%0.1291%1.0547%0.0010%0.0029%0.5647%0.0430%0.0051%0.0052%0.0585%0.4041%0.1654%

別紙３

高額療養費に係るシステム上の計算誤りに関する保険者での確認結果

高額療養費に係るシステム上の計算誤りの額について、保険者における確認が完了している連合会の確認結果は次のとおり。
件数・金額は、該当保険者において精査していただいた結果、支給額に変動があると認められたもの。
調査結果
都道府県

保険者数

過少払
件数

過大払

金額（円）

件数

本件に関する問い合わせ窓口

金額（円）

岩手県

0

0

0

0

0

担当：岩手県国保連合会 電算課課長補佐 関口 みどり
電話：019-623-4326

秋田県

3

4

57,89300

担当：秋田県国保連合会 総務課課長 進藤 東
電話：018-862-6864

茨城県

11

17

472,8452

342,162

栃木県

0

0

0

0

0

福井県

3

4

102,549

3

61,453

担当：福井県国保連合会 業務課
業務課長 竹澤 芳郎
電話：0776-57-1612

長野県

12

13

229,905

14

172,586

担当：長野県国保連合会 電算管理課
課長 三井 由子
電話：026-238-1558

静岡県

4

3

734

5

27,316

担当：静岡県国保連合会 業務部 情報管理課
課長補佐 伏見 和芳
電話：054-253-5586

三重県

3

4

876

3

2,955

担当：三重県国保連合会 情報管理室
情報管理室長（課長補佐） 竹森 康美
電話：059-228-9152

滋賀県

0

0

0

0

0

和歌山県

4

3

1,810

4

79,001

鳥取県

1

1

6,066

0

0

島根県

6

36

465,286

113

233,026

広島県

0

0

0

0

0

担当：広島県国保連合会 審査管理部
システム管理課 課長 津田 晴一
電話：082-554-0773

山口県

0

0

0

0

0

担当：山口県国保連合会 電算課
課長 村中 恒美
電話：083-925-2003

徳島県

0

0

0

0

0

担当：徳島県国保連合会 情報管理課
課長 福原 美也子
電話：088-666-0113

熊本県

0

0

0

0

0

担当：熊本県国保連合会 情報システム課
情報処理係長 村上 宏子
電話：096-365-1279

大分県

1

2

3,915

0

0

担当：大分県国保連合会 情報管理課
課長 小川 憲治
電話：097-534-8465

宮崎県

2

6

20,616256

担当：宮崎県国保連合会 情報管理課
課長 荻原 美治郎
電話：0985-25-6183

合計

50

93

1,362,495

146

918,555

7

担当：茨城県国保連合会 電算業務課課長 長谷川 浩一
電話：029-301-1556
担当：栃木県国保連合会 総務課
次長兼総務課長 福田 久則
電話：028-622-7242

担当：滋賀県国保連合会 電算管理課(兼）介護保険課課長 井口 嘉孝
電話：077-522-2602
担当：和歌山県国保連合会 電算介護課
電算係長 加森 伴幸
電話：073-427-4675
担当：鳥取県国保連合会 総務課(兼）事業振興課
課長 古井 孝幸
電話：0857-20-3680
担当：島根県国保連合会 業務管理課
課長 片寄 勝之
電話：0852-21-2126

別添

１．現保険者が被用者保険者であった場合の調整⑥ 資格喪失後給付相当額と療養費相当額とを相殺

旧保険者① 被保険者資格の異動

現保険者② 療養費の現保険者への請求及び受領の委任③ 療養費の請求

⑤ 支払

国保連合会

医療機関等

④ 療養費の支給

２．現保険者が国保保険者であった場合の調整

旧保険者

現保険者

➌ 支払

② 支払（他の診療報酬請求権と相殺）➋ 診療報酬請求

① 返戻

国保連合会

➊ 診療報酬請求権の代理権の付与及び行使等の委任

医療機関等

別紙２
保国発０５１９第３号
保保発０５１９第１号
平成 26 年５月 19 日
国民健康保険中央会理事長

殿
厚生労働省保険局国民健康保険課長
(公
印
省
略)
厚生労働省保険局保険課長
(公
印
省
略)

資格喪失後受診に対して行った保険給付に要した費用の調整方法について（回答）平成 26 年５月 19 日付け国保中発第 275 号（以下「通知」という。）により照会のあった標記の件について、下記のとおり回答する。

記

通知で示された方法により資格喪失後給付に要した費用の調整を行うことについては、差し支えない。