指定給水装置工事事業者の指定の更新申請について提出していただくもの１．申請書類一式① 指定給水装置工事事業者指定申請書（様式第１）② 機械器具調書（別表）③ 誓約書（様式第２）④ 給水装置工事主任技術者選任・解任届出書（様式第３）⑤ 指定給水装置工事事業者指定更新時確認書（別紙１）及び添付資料（別紙記入例を参考にしてください。）※事業所の名称や所在地、代表者及び役員の氏名などに変更がある場合は、変更の届出が必要な場合がありますので、下の問い合わせ先にご連絡ください。
２．添付書類法人の場合：定款の写し（原本と相違ないことを証明する代表者印が必要です）
登記事項証明書（発行原本）
個人の場合：住民票（発行原本）
３．給水装置工事主任技術者免状又は技術者証等の写し
４．事業所の付近見取り図
５．（今お持ちの）指定給水装置工事事業者証の写し
６．指定更新審査手数料（８，０００円）

提出先及び問い合わせ先
佐賀市上下水道局 下水プロジェクト推進部 給排水設備課 給排水設備係（上下水道局２階）
TEL：0952-33-1333
FAX：0952-33-1336※提出は窓口まで直接持参又は郵送してください。

指定証の交付
更新後の指定証は後日開催します講習会（９月下旬予定）後に交付します。日程については追って郵便にて通知します。

様式第１（第１８条関係）（表面）

指定給水装置工事事業者指定申請書

佐賀市上下水道事業管理者（宛て）
申請日の日付を記入してください。

住民票・登記事項証明書等の記載

年どおりに記入してください。

月日

個人事業主の方で住民票の住所と店舗・事業所の所在地が違うときは店舗・事業所の所在地を記入してく

申請者

氏名又は名称住所

ださい。

かぶしきがいしゃ

さが すいどう せ つ び株式会社 佐賀水道設備〒８４９－８５５８
佐賀市若宮三丁目６番６０号
TEL:0952-33-1330 FAX:0952-33-1336

電話番号､郵便番号､代表者名のフリガナも記入してください。あれば FAX 番号も。

す

代表者氏名

代表取締役

いどうたろう水 道 太 郎水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員､取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ氏

リガナ

名

だいひょう とりしまりやく

すいどうた ろ う

とりしまりやく

取締役

すいどう

じ ろ う

水道 次郎

かんさやく

すいどう

さぶろう

代表取締役 水道 太郎

監査役

フ氏

リガナ

名

代表取締役から監査役まで役員全員を記入してください。役員が多くて入りきらないときば、「別紙のとおり」と記載し、名簿の添付でも構いません。
個人事業主の方は記入不要です。

水道 三郎
定款又は登記事項証明書の「目的」欄を参考に記入してください。給水装置工事に関係のない事業は記入しなくても構いません。例：「飲食店の経営」等

事業の範囲

管工事業等

＊「目的」欄に、給水装置に関する事業を行う者であるということが、明確に確認できる項目のあることが必要です。
例：「管工事業」「給排水設備工事業」等

機械器具の名称、性能及び数別表のとおり（備考）この用紙の大きさは､Ａ列４番とする。

「機械器具調書」に記入してください。

主任技術者は事業所（佐賀市の給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所）ごとに選任して下さい。
事業所が複数ある場合は､その事業所ごとに選任してください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

佐賀水道設備 佐賀営業所

上記事業所の所在地

佐賀市若宮３丁目６番６０号

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

選任している（する）主任技術者の氏名を記入。

実際に事業を行おうとする事業所の名称・所在地等を記入してください。（表面※参照

佐 賀 一 郎※選任している主任技術者が以前と異なる場合は、以の「申請者」と同じでも記入する。）。

１２３４５６

前の主任技術者の解任届と、新たに選任する主任技術者の選任届が必要となります。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

上記以外にも事業を行いたい支店・営業所がある場合はこの欄に記入してください。

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

別表（第１８条関係）
直近の在庫確認日を機

械 器

具 調 書記入してください。
令和６年 ７月１８日現在

種

別

管の切断用の機械器

名

称

型式・性能

数

金切りのこ

固定式鋸弦

２

パイプカッターRB‐80‐CV

１

量

備

考具
（13～150 ㎜用）

管の加工用の機械器

パイプベンダー1/2～11/4 ｲﾝﾁ ２

やすり

中目

５

パイプねじ切り器

N-100A

２

トーチランプ

ガスボンベ式

３

パイプレンチ13～100 ㎜

１

具

接合用の機械器具

スパナ

水圧テストポンプ

テストポンプ

３T-50K-P

１（手動式）
・上記あくまでも参考ですので、これ以外のものでも結構です。
・各「種別」の欄に記入する項目は、最低１項目です。
（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは､A 列４番とする。

様式第２（第１８条及び第３４条関係）

誓約書

指定給水 装置 工事事業 者申 請者及び その 役員 は､
水 道 法 第 ２ ５ 条 の ３ 第 １ 項 第 ３ 号 イ か ら ヘ ま で のいずれにも該当しないものであることを誓約します。
申請日の日付を記入してください。
様式第１の表面の「申請者」欄と同じ年ものとなります。

申月日

請 者
氏名又は名称株式会社 佐賀水道設備
住所〒８４９－８５５８
佐賀市若宮３丁目６番６０号

代表者氏名

代表取締役 水 道 太 郎

佐賀市上下水道事業管理者 （宛て）

次のいずれにも該当しない者であることとは、（備考）この用紙の大きさは､Ａ列４番とすること。
・水道法施行規則第２０条の２に規定する精神の機能の障害により給水装置工事の事業を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うもとができない者
・破産手続き開始の決定を受けて複権を得ない者
・水道法に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者
・給水装置工事に関し、不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者
・法人であって、その役員のうちに上記のいずれかに該当する者があるもの

様式第３（第２２条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
佐賀市上下水道事業管理者

申請日の日付を記入してください。

（宛て）

年月日

様式第１の表面の「申請者」欄と同じものとなります。

届出者 株式会社 佐賀水道設備
代表者 代表取締役 水 道 太 郎

水道法第２５条の４の規定に基づき､次のとおり給水装置工事主任技術者の 選任 の届出をします。
解任※選任・解任のいずれかを○で囲んでください。
ただし、更新時の届出は選任を〇で囲んでください。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

佐賀水道設備上記事業所で選任・解任する給水装置工事

給水装置工事主任技 選任・解任の年月

主任技術者の氏名

術者免状の交付番号

佐 賀 太 郎１２３４５６日

令和２年５月１日※選任日がわからな※主任技術者が複数在籍している場合でも必ずしも全員分いときは、提出する日を届け出る必要はなく、主任技術者として､実際に給水装置を記入してください。

工事に携わる者のみで差し支えありません。

選任日として考えられるのは、事業者が主任技術者の資格を持つ者を雇用した日や、元から雇用している従業員が主任技術者の資格を取得した日、会社等に勤務していた主（備考）この用紙の大きさは､Ａ列４番とする任技術者が独立して事業を開始した日などです。
どれも分からなければ、申請書の提出日でも構いません。