信州医誌，60⑷：205〜209，2012

増殖速度が極めて低く術前診断に苦慮した
島皮質転移性脳腫瘍の１例
堤圭治

酒井圭一

石坂繁寿

本郷一博

1) 信州大学医学部脳神経外科学講座
2) 国立病院機構信州上田医療センター脳神経外科

A Unique Case of Metastatic Brain Tumor at the Insular Cortex
Keiji TSUTSUMI , Keiichi SAKAI , Shigetoshi ISHIZAKA and Kazuhiro HONGO
1) Department of Neurosurgery, Shinshu University School of Medicine
2) Department of Neurosurgery, National Hospital Organization Shinshu Ueda Medical Center

An unusual case of metastatic brain tumor with a neuroradiological aspect in a 60‑year‑old man isreported.The patient had a history of thoracic surgery for lung cancer (T1NM 0)4 years earlier.M R imaging
for brain check‑up revealed a small enhanced lesion in the left insular cortex.
Serial M R imaging showed slow enlargement of the lesion. The patient underwent left frontotemporalcraniotomy with total removal of the tumor under a navigation system, photodynamic diagnosis and motor
evoked potential monitoring.
The histopathological diagnosis was adenocarcinoma,which was consistent with the primary lung cancer.
The patient was doing well 8 years after the operation.
The possibility of metastatic brain tumor should be considered during the follow‑up after thoracic surgery
even in an early stage of lung cancer and even when the tumor is localized in the cerebral cortex.Shinshu Med
J 60 : 205 ―209, 2012
(Received for publication February 20, 2012;accepted in revised form April 24, 2012)
Key words:metastatic brain tumor, adenocarcinoma, operation
転移性脳腫瘍，腺癌，手術緒

言

昨今の治療法の進歩に伴う癌患者の長期生存と CT，皮髄境界部である。
我々は，肺腺癌原発の転移性脳腫瘍症例において，病変が皮質に限局し，原発巣診断から脳転移巣診断まMRI に代表される非侵襲性検査の普及による原発巣での期間が長く，脳転移巣の腫瘍増大速度が遅く，全および転移巣の発見率の向上により，転移性脳腫瘍の身的にも他病変のない，非特異的な画像および臨床経発生頻度，治療頻度は増加しつつある。特に，肺癌は過を呈した１例を経験したので報告する。

脳転移の原発巣別頻度として最も頻度が高く，肺癌の症

脳転移の頻度は転移性脳腫瘍のうち51.9％を占める 。
肺癌のうち非小細胞肺癌患者における脳転移の頻度は，患者：60歳，男性。

症例の20〜24％

主訴：偶発性脳腫瘍。

がある，剖検例では50％以上との報告。また,非小細胞肺癌は原発巣診断から脳転移までの平均期間が３カ月と短く ，好発部位は大脳
別刷請求先：堤
松本市旭３‑１‑１

No. 4, 2012

圭治

〒390‑8621

信州大学医学部脳神経外科学講座

例

既往歴：肺腺癌（T1N0M 0，stage Ａ）。
現病歴： 肺 腺 癌（T1N0M 0，stage Ａ）に 対 し，５年前に右肺上葉切除術を施行され，脳転移検索のため定期的に M RI 検査を行っていた。右肺上葉切除４205

堤・酒井・石坂らFig. 1 Serial MRI ﬁndings after thoracic surgery for the lung carcinoma
A,B :M RI at 3 years after thoracic surgery showing no abnormal lesion.
C,D :M RI at 4 years after thoracic surgery showing a small enhanced lesion in the left insular cortex.
E, F :M RI at 5 years after thoracic surgery showing the lesion slightly enlarged in size.

年後に施行した頭部 M RI で，左島皮質に限局した腫瘍の局在と侵入方向を確認した。前頭葉の圧排を最FLAIR で高信号，ほぼ均一に造影される小病変を認小限とするため，術者は患者の後下方から術操作をめた。１年後のfollow‑up M RIで病変の軽度増大を認行った。手術顕微鏡下にシルビウス裂の 離を進め，めたため，精査・加療目的に当科に紹介入院となった。

左中大脳動脈を同定した後，術前頭部 MRI（T 2WI）

入院時所見：意識清明。頭蓋内圧亢進症状はなく，および脳血管撮影で腫瘍近傍に確認していたループ状

神経学的異常所見なし。全身状態良好であり，血液検の前前頭動脈を確認した（Fig.２Ａ‑Ｃ）。腫瘍は前査 で 異 常 所 見 は な く，血 中 腫 瘍 マ ー カ ー（CEA，述の血管の術野上方に存在し，黄白色の腫瘍が表面にSLX）も陰性であった。

露出していた（Fig.２Ｄ）。ナビゲーションによる誘画像所見：頭部M RIでは，左島皮質にT1WIで等〜導と術中蛍光診断のもと腫瘍の摘出を行い，en bloc

高信号，T2WI で高信号を呈する占拠性病変を認め，に摘出した。腫瘍は境界明瞭であった。術中迅速組織

gadolinium（Gd）‑T1WI でほぼ均一に増強描出され診断は adenocarcinomaであった。摘出後，蛍光診断た。時系列の Gd‑T1WI では，ほぼ均一に増強されにおいて，摘出腔底部に赤色蛍光を呈する部分を認める左島皮質の病変は，右肺上葉切除術４年後に出現し，たため追加切除を行った。

その後，軽度増大している（Fig.１）。脳血管撮影検

病理組織所見：摘出した腫瘍は，組織学的に大型の異査では，明らかな腫瘍濃染像なし。全身 F‑Fluoro‑型細胞が乳頭状に増殖し，中分化型の腺癌の像であっdeoxyglucose positron emission tomography（ F‑た。５年前の肺の切除標本も，円柱状の腫瘍細胞が腺，Ga67シンチグラフィーでは，頭蓋内をFDG PET）管構造をとっており，中分化型の腺癌の像であった。

含め異常集積を認めず，胸腹部 CT では，肺癌の再発

また，肺癌に特異的な免疫染色である Thyroid trans-を含め異常所見を認めなかった。

cription factor‑1（TTF‑1）および Surfactant apo-

以上より，診断として神経膠腫を考え，また，既往歴から転移性脳腫瘍を鑑別に挙げた。

protein‑A（SP‑A）も陽性であった。以上より，肺腺癌の転移巣と診断した（Fig.３）。

手術所見：全身麻酔下で仰臥位とし，左前頭側頭開

術後経過：術直後，一過性に失語症状を認めたが，頭を施行した。硬膜切開後，ナビゲーション誘導下に数時間の経過で回復し，他に神経脱落症状の出現はみ

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術前診断に苦慮した島皮質転移性脳腫瘍

Fig. 2
A :Preoperative T2 weighted image showing a loop‑shaped ﬂow void near the high signal intensity area,indicating
the enhanced lesion (arrow).
B :Preoperative left common carotid angiography(lateral view)showing that the loop‑shaped ﬂow void seen on T2
weighted image is coming from the frontal branch of the left middle cerebral artery (arrow).
C :Intraoperative photograph showing the loop of the frontal branch of the left middle cerebral artery (arrow).
D :The tumor is located above the loop of the frontal branch of the left middle cerebral artery, and the yellowish
tumor is exposed (arrow heads).

られなかった。術後 MRI では，画像上全摘出を確認した。

悪性腫瘍において原発巣により，原発巣診断から脳転移までの期間には疾患によりばらつ き が あ る。

術後８年の現在，KPS90％で ADLは自立している。
考察Nussbaum ら の報告によると，乳癌で平均40カ月，腎癌で平均28カ月あるのに対し，肺癌の脳転移までの期間は比 的短く，小細胞肺癌は平均６カ月，非小細本例では，全身 F‑FDG PET および Ga67シンチ

胞肺癌は平均期間が３カ月である。本例では，定期的グラフィーによる補助検査での異常集積所見はなく，に頭部 MRI 検査を施行している中で，初期治療より血中腫瘍マーカーも陰性であり，画像所見，臨床経過４年後に初めて病変を指摘されたが，経過としては遅からは神経膠腫を疑い，また，非特異的であるが，既い転移巣の出現と考えられる。

往歴から転移性脳腫瘍も鑑別に考えた。若年，全身状一方，転移性脳腫瘍の転移部位はテント上が66.0

態良好，単一病変であり，病変の増大を認めたため，％，テ ン ト 下 が14.3％ で あ り，好 発 部 位 は 前 頭 葉開頭術による確定診断目的の腫瘍摘出術を施行した。

（17.4％），頭頂葉（11.6％），後頭葉（6.8％），側頭ナビゲーション，術中蛍光診断，解剖学的な指標を用葉（5.3％）の順である 。また，大脳半球では皮髄境いることで腫瘍を全摘出し，非小細胞癌の脳転移巣と界部に好発することが知られている。本例では，画像の結論を得た。

上も皮質に限局していた。文献上，本例のように原発

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堤・酒井・石坂ら

A, B :HE ×25
C :TTF‑1 ×100
D :SP‑A ×100
Fig. 3 Photomicrograph of the tumor specimen
A :Photomicrograph showing papillary formation containing proliferation of atypical cells,suggesting moderately‑
diﬀerentiated adenocarcinoma. Hematoxylin and eosin (HE)stain, original magniﬁcation ×25.
B :HE staining of the lung ﬁve years earlier showing duct‑like conﬁguration formed bythe columnar cell,suggesting
moderately‑diﬀerentiated adenocarcinoma. HE stain, original magniﬁcation ×25.
C,D :Photomicrographdemonstrating that the tumor cells are positive for both Thyroid transcription factor‑1(TTF‑1)(C)and Surfactant apoprotein‑A (SP‑A)(D). Immunohistochemical stain, original magniﬁcation ×100.

巣診断から脳転移までの期間が長く，また島皮質に限率4.8％であったのに対し，脳転移巣の MIB‑1陽性

局した転移性脳腫瘍の報告はない。

率が14.6％であったと報告している。本例では，頭ところで，E3ubiquitin ligase M indbomb‑1（MIB‑蓋内病変診断後の腫瘍容積倍加時間は約120日と計測1）陽性率は脳腫瘍の悪性度や増殖能と相関するとのされ，比 的遅発育性であった。また本症例では，脳報告がある 。良性腫瘍では，非機能性下垂体腺腫の転移巣の MIB‑1陽性率は6.5％であり，遅発育性で術後残存腫瘍における Tanaka ら の検討によると，あることを支持する所見と考えられた。

腫瘍容積倍加時間は506〜5,378日（平均1,836±3,445CT，MRI などの非侵襲性検査が普及したことによ日），M IB ‑1陽 性 率 は0.1〜2.9％（平 均0.73±0.68

り，原発巣および転移巣の発見率が向上し，転移性脳％）で あ り，腫 瘍 の 増 大 速 度 と M IB ‑1陽 性 率 に 相腫瘍の頻度は増加しつつあるが，依然として神経症状関関係があったことを報告している。また，WHOの出現により初めて転移巣が確認されることも多い。

grade ４の膠芽腫の腫瘍容積倍加時間は15.0〜21.1

非小細胞肺癌患者に MRI による脳転移巣のスクリー

日 ，MIB‑1陽性率は15％以上 と報告されている。

ニング検査を施行することは，神経症状が出現して初非小細胞肺癌の脳転移巣の腫瘍容積倍加時間はおよそめて MRI を施行する場合に比べ，患者の生存率と59日との報告があり ，M atheus ら は，脳転移をQOL の向上に寄与するとの報告がある 。今回の自来した非小細胞肺癌の検討で，原発巣の M IB‑1陽性

験例では，脳転移巣の検索のため，１年毎の定期的な208

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術前診断に苦慮した島皮質転移性脳腫瘍

頭部 M RI によるスクリーニング検査を行っており，他病変のない，画像および臨床経過において非特異的脳転移巣の早期発見および早期治療に結びついたが，な肺腺癌原発転移性脳腫瘍の１例を報告した。今回，悪性新生物において，脳転移巣の早期発見のために定

我々はナビゲーション，術中蛍光診断，解剖学的な指期的な検査を怠らないことが重要と思われた。

標を用いることで腫瘍を全摘出できた。

結早期肺癌の術後，数年が経過していても，また，病語

変が皮質に限局している場合であっても，転移性脳腫病変が皮質に限局し，原発巣診断から脳転移巣診断

瘍を鑑別として考慮する必要がある。

までの期間が長く，腫瘍増大速度が遅く，全身的にも文献1) The Committee of Brain Tumor Registry of Japan :Report of brain tumor registry of Japan (1984‑2000)12th ed.
Neurol M ed Chiir 49 (Suppl), 20092) M arek W, Ehud A, M ichael B, Joseph HG : Survival after surgical treatment of brain metastases from lungcancer:a follow‑up study of 231 patients treated between 1976 and 1991. J Neurosurg 83:605‑616, 1995
3) M artini N,Burt M E,Bains MS,McCormack PM ,Rusch VW,Ginsberg RJ :Survival afterresection ofstageII non‑small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 54:460‑466, 1992
4) S rensen JB, Hansen HH, Hansen M, Dombernowsky P : Brain metastases in adenocarcinoma of the lung :frequency, risk groups, and prognosis. J Clin Oncol 6:1474‑1480, 1988
5) Yoo H,Nam BH,Yang HS,Shin SH,Lee JS,Lee SH :Growth rates of metastatic brain tumors in nonsmall celllung cancer. Cancer 113:1043‑1047, 2008
6) M agilligan DJ,Duvernoy C,Malik G,Lewis JW,Knighton R,Ausman JI :Surgical approach to lung cancer withsolitary cerebral metastasis:twenty‑ﬁve yearsʼexperience. Ann Thorac Surg 42:360‑364, 1986
7) Nussbaum ES,Djalilian HR,Cho KH,Hall WA :Brain metastases.Histology,multiplicity,surgery,and survival.
Cancer 78:1781‑1788, 1996
8) Kayaselçu F,Zorludemir S,Gumurdulu D,Zeren H,Erman T :PCNA and Ki‑67 in central nervous system tumors:correlation with the histological type and grade. J Neurooncol 57:115‑121, 2002
9) Tanaka Y, Hongo K, Tada T, Sakai K, Kakizawa Y, Kobayashi S : Growth pattern and rate in residural
nonfunctioning pituitary adenomas: correlations among tumor volume doubling time, patient age and M IB‑1index. J Neurosurg 98:359 ‑365, 2003
10) Yamashita T, Kuwabara T : Estimation of rate growth of malignant brain tumors by computed tomographyscanning. Surg Neurol 20:464‑470, 1983
11) The Committee of Brain Tumor Registry of Japan,The Japan Neurosurgical Society,The Japanese PathologicalSociety:General rules for clinical and pathological studies on brain tumors.3rd ed.pp98‑100,Kanehara,Tokyo,
201012) Yoo H,Jung E,Nam BH,Shin SH,Gwak HS,Kim M S,Zo JI,Lee SH :Growth rate ofnewlydeveloped metastatic
brain tumors after thoracotomy in patients with non‑small cell lung cancerc. Lung Cancer 71:205‑208, 201113) M atheus RS,Bernardi Fdel C,Gallo CP,da Silva AP,Rodrigues OR,Capelozzi M,Lopes A,Fenezelian S,SaldivaPH,Capelozzi VL :Nuclear markers (star volume,mitotic idex,AgNOR and Ki‑67)of the primary tumor and its
metastasis in non‑small cell lung carcinomas. Pathol Res Pract 200:13‑23, 2004
14) Kim SY,Kim JS,Park HS,Cho MJ,Kim JO,Kim JW,Song CJ,Lim SP,Jung SS :Screening of brain metastasiswith limited magnetic resonance imaging (MRI):clinical implications of using limited brain M RI during initialstaging for non‑small cell lung cancer patients. J Korean Med Sci 20:121‑126, 2005

（Ｈ 24. 2.20 受稿；Ｈ 24. 4.24 受理）

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