在 宅 医 療 推 進 事 業 の展 開 事 例 を通 した事 業 評 価 のあり方 に関 する研 究

全国保健師長会調査研究事業
平 成 27 年 3 月

在 宅 医 療 推 進 事 業 の展 開 事 例 を通 した事 業 評 価 のあり方 に関 する研 究―目次―
背景 ...................................................................................................................... 1
１ ． 本 研 究 の 必 要 性 ............................................................................................... 1
２ ． 目 的 お よ び 実 施 内 容 ......................................................................................... 1
３ ． 福 岡 県 在 宅 医 療 推 進 事 業 .................................................................................. 2Ⅰ

在 宅 医 療 推 進 事 業 の 評 価 指 標 の 開 発 ..................................................................... 8
１ ． 行 政 の 事 業 評 価 は 必 要 不 可 欠 ............................................................................ 8
２ ． 事 業 開 始 時 の 評 価 の 検 討 .................................................................................. 8
３ ． 平 成 ２ ６ 年 度 の 事 業 評 価 の 見 直 し ・ 改 定 ......................................................... 10Ⅱ

在 宅 医 療 推 進 事 業 評 価 指 標 を 用 い た 評 価 （ 10 項 目 ） ........................................... 16
１ ． 目 的 .............................................................................................................. 16
２ ． 方 法 .............................................................................................................. 16
３ ． 結 果 .............................................................................................................. 16
４ ． 考 察 .............................................................................................................. 25Ⅲ

在 宅 医 療 推 進 事 業 評 価 指 標 を 用 い た 評 価 （ 62 項 目 ） ........................................... 27
１ ． 目 的 .............................................................................................................. 27
２ ． 方 法 .............................................................................................................. 27
３ ． 結 果 .............................................................................................................. 27
４ ． 考 察 .............................................................................................................. 41

Ⅳ

在 宅 医 療 推 進 事 業 評 価 指 標 の 活 用 可 能 性 ............................................................ 43Ⅴ

保 健 所 所 長 （ 医 師 ） か ら み た 事 業 及 び 保 健 師 特 性 ............................................... 44
１ ． 目 的 .............................................................................................................. 44
２ ． 方 法 .............................................................................................................. 44
３ ． 結 果 .............................................................................................................. 44
４ ． 考 察 .............................................................................................................. 46

付

録 .................................................................................................................... 49

《要旨》
福 岡 県 で は 、「 誰 も が 望 む 場 所 で 安 心 し て 療 養 で き る 医 療 体 制 の 整 備 」 を 目 指 し 、平 成 20年 度 か ら モ デ ル 保 健 所 に お い て 、 平 成 22年 度 か ら は 全 保 健 所 で 地 域 の 特 性 や課題に応じた在宅医療推進事業を展開している。今後は、地域包括ケアシステムの構築を目指す市町村を支援するうえでも、これまで保健所が先行して取組んだ在宅医 療 推 進 の ノウ ハ ウを 伝 え る 役 割は 大 きい と 思 わ れ る。本 事業 の 推 進 に あた っ ては、事業の質を担保するために、在宅医療推進マニュアル（以下、てびき）を作成し、事業評価指標を設定した。そこで、本研究では、今後、市町村でも活用できる有効な評価方法を開発することを目的として、本事業におけるてびきや評価指標を見直し、活用性の高いものを作成することとした。作成にあたっては、福岡県の県庁担
当係、保健福祉（環境）事務所への郵送調査やヒヤリング調査の結果を参考に、平成 22年 に 策 定 し た「 在 宅 医 療 推 進 事 業 の 手 引 き 」「 事 業 評 価 計 画 」を 基 盤 と し て 検 討し た 。今 後 、本 報 告 書 が 活 用 さ れ る こ と で 、効 果 的 な 事 業 評 価 と 事 業 実 践 に 繋 が り 、
在宅医療推進の一助になるよう願っている。

《研究分担者》
代表者

森松薫

福岡県糸島保健福祉事務所

分担者

田口

敦子

東北大学医学系研究科

鎌田

久美子

福岡県糸島保健福祉事務所

王丸

才恵子

福岡県糸島保健福祉事務所

野田容美

福岡県糸島保健福祉事務所

山下

眞由美

福岡県筑紫保健福祉環境事務所

塚本忍

福岡県嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所

千葉

可南子

東京大学医学部保健学科

事業協力

福岡県保健医療介護部医療指導課
福岡県筑紫保健福祉環境事務所
福岡県粕屋保健福祉事務所
福岡県糸島保健福祉事務所
福岡県宗像・遠賀保健福祉環境事務所
福岡県嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所
福岡県田川保健福祉事務所
福岡県北筑後保健福祉環境事務所
福岡県南筑後保健福祉環境事務所
福岡県京築保健福祉環境事務所

公衆衛生看護学分野

看護学専攻

背

景

１．本研究の必要性
６０％以上の国民は自宅で療養したいと望んでいる
我が国は急速な少子高齢化を迎えており，特に高齢者の増加に対応できるような医療 ・ 介 護 提 供 体 制 を 構 築 す る こ と は 喫 緊 の 課 題 で あ る ¹⁾と 言 わ れ て い る 。 厚 生 労 働 省の 調 査 に よ る と 、 60％ 以 上 の 国 民 が 「 自 宅 で 療 養 し た い 」 と 回 答 し て い る ²⁾が ， 在 宅
療 養 移 行 や 継 続 の 阻 害 要 因 と し て は「 家 族 へ の 負 担 」や「 急 変 し た 時 の 対 応 へ の 不 安 」
等 が 挙 げ ら れ て い る ²⁾。 ま た ， 実 際 の と こ ろ 在 宅 で 亡 く な る 割 合 は 全 体 の 15％ 程 度 で
あ り ³⁾， 在 宅 医 療 の ニ ー ズ に 対 応 し き れ て い な い と い う こ と が 分 か る 。 こ の よ う な ことを踏まえると，望む人が住み慣れた環境で出来るだけ長く過ごせるように在宅医療を推進していくことは重要なことである。
効果的な在宅医療推進のために評価指標の明確化は必要不可欠
厚 生 労 働 省 の 在 宅 医 療 の 体 制 構 築 に 係 る 指 針 に は ，医 療 計 画 の 実 効 性 を 高 め る に は ，
評 価 を 行 い ， 必 要 に 応 じ て 計 画 の 内 容 を 見 直 す こ と の 重 要 性 が 示 さ れ て い る ¹⁾。 在 宅
医療においても評価の必要性が指摘され、その一つとして在宅サービス提供事業者の質 を 評 価 す る 様 々 な 取 り 組 み が 進 め ら れ て い る ⁴⁾。在 宅 医 療 に 拘 ら ず 、行 政 評 価 は ，「行
政機関の活動を何らかの統一的な視点と手段によって客観的に評価し，その評価結果
を 行 政 運 営 に 反 映 さ せ る こ と 」 と 定 義 さ れ て お り ⁵⁾， 今 や 、 多 く の 自 治 体 ， 官 公 庁 で導入されている。行政評価の結果・プロセスを公開・公表することでアカウンタビリ
テ ィ の 遂 行 も で き る ⁵⁾と 言 わ れ て い る 。 こ の こ と か ら ， 行 政 を 核 と し て 実 施 さ れ て いる在宅医療を適切に評価していくことは，事業の見直し，住民や他部署・他職種への事業成果の説明につながるため，必要不可欠であると考えられる。更に，在宅サービ
ス の 質 評 価 を 推 進 す る た め に は ，評 価 基 準 の 統 一 化 が 必 要 で あ る ⁴⁾と も 言 わ れ て い る 。
し か し ， 現 在 日 本 で は ， 在 宅 医 療 の 評 価 指 標 の モ ニ タ リ ン グ ⁷⁾等 は 行 わ れ て い る も のの，在宅医療の評価指標を明確化しているものは少ない。このことからも，在宅医療の評価が適切に行われるためには，有用な評価指標の検討を行い，評価指標を明確化していくことは重要なことである。

２．目的および実施内容

本研究は、在宅医療推進事業の事業評価のあり方を検討することである。その目的を達成するために、以下について実施した。
Ⅰ

在宅医療推進事業の評価指標の作成
1

行政を核とした在宅医療推進に関する評価指標を明確化した。
Ⅱ・Ⅲ

在宅医療推進事業評価指標を用いた評価

作成した評価指標を用いて、評価してみることで、評価指標の妥当性を検討した。
Ⅳ

在宅医療推進事業評価指標の活用可能性
本研究で作成した評価指標の活用可能性と課題を検討した。

Ⅴ

保健所長（医師）からみた事業及び保健師特性
所内体制のリーダーとして事業全体の戦略立案、方針決定、所内外の調整を担ってきた立場から、事業の進捗に影響を与える要因や担当者の変化について考察を得ることで活動評価の一助とした。

言葉の定義「 在 宅 医 療 推 進 」と は ，医 療 ニ ー ズ が 高 く て も 地 域 住 民 が 希 望 す る 場 所 で 療 養 で き ，亡くなる場所を選択できることを推し進める働きかけと定義する。また，在宅医療推
進が対象とする疾患はがん等に限定せず，全ての疾患を対象にする こととする。

対象地域
対 象 地 域 は 福 岡 県 域 で あ っ た 。 福 岡 県 の 人 口 は 約 507 万 人 で あ り ⁸⁾， 高 齢 者 人 口 の
割 合 は 増 加 し て い る が ， 在 宅 で の 死 亡 割 合 が 全 国 平 均 に 比 べ て 低 位 で あ る ⁹⁾。 そ の た
め ， 在 宅 で 看 取 り ま で 行 え る 体 制 整 備 が 急 が れ て い る ⁹⁾。 福 岡 県 で は ， 在 宅 療 養 支 援
診療所や訪問看護ステーションといった在宅医療関連の人口当たりの医療資源数は全国 平 均 を 上 回 っ て お り ， 比 較 的 医 療 資 源 に 恵 ま れ て い る 。 一 方 で ， 人 口 10 万 対 の 医 療
資 源 数 が 全 国 平 均 を 下 回 っ て い る 地 域 も あ り ， 地 域 差 が 生 じ て い る ⁹⁾。

３．福岡県在宅医療推進事業
１）事業の概要
在 宅 医 療 推 進 事 業 は 、平 成 20 年 度 に は 4 保 健 所 管 内 が 先 行 し て 実 施 さ れ た が 、平 成
22 年 度 か ら は 5 保 健 所 が 加 わ り 福 岡 県 全 域 で 実 施 さ れ た 。 県 庁 の 医 療 指 導 課 で は 、 平
成 17 年 に 示 さ れ た 医 療 構 造 改 革 の 方 針 を 受 け て 、課 内 で 在 宅 医 療 の 推 進 を 重 点 項 目 にすることを決定し、予算化した。

（１）事業の立ち上げは、保健師が地域の課題を認識したことから始まった本事業の発端は、在宅療養者が安心して生活するための受け皿が整っていないことを、地域の課題と感じていた保健師が、医療制度改革という大きな国の流れをきっかけに、その整備に取り組むことを考案したことから始まっている。特に訪問看護ステーションは経営が厳しく、近年、閉鎖するステーションが後を絶たない。また、訪問2

看護ステーションの質も様々である。在宅療養者の生活を支える訪問看護が十分に提供されない状況は、さらなる在宅医療の脆弱化を招く。そこで、訪問看護ステーショ
ンの整備・拡充には行政支援が必要不可欠であるという考えの基、本事業は企画・立案された。
（２）なぜ保健所が在宅医療を推進するのか？
この事業の実施が決まった当初は、なぜ保健所が在宅医療を進める必要があるのか？という声が、他部署、他機関だけでなく、保健所からも挙がった。高齢社会は、
多 死 社 会 で も あ り 、平 成 17 年 に 約 100 万 人 の 死 亡 数 は 、2015 年 に は 、約 140 万 人 に なると予想されている。急速に増加する高齢者をどう看取っていくのかは、現代日本の公衆衛生の大きな課題である。そのため、医療・保健・福祉機関のケアシステムを再構築することが必要であり、当該地域におけるがん等の緩和ケアの相談や対応する技術の向上や、在宅ケアシステムが創られるまでの間、保健所が相談機能およびそのシステム構築を担う必要があると考えた。
これまで、保健所は、難病等の地域課題に対応する支援システムを構築してきた実績があり、在宅医療推進事業においても地域の実態把握、各関係機関のネットワークの調整や推進、住民への啓発等を効率的に実施できるのは、公的かつ中立的な立場である保健所にしか担えない役割である。

（３）在宅医療推進事業が目指すこと
本事業は、①住民は希望する場所で療養ができ、亡くなる場所を選択できること、②地域は緩和ケアができる在宅医療資源が増え、ネットワークが構築できること、③
保健所は在宅医療推進に関するネットワークの統合調整機能を果たし、評価することができることを目的とした。

重点項目

また、在宅療養が可能であることを県民に周知するとともに、必要なサービス提供
体制の整備や地域の関係機関とのネットワ

訪問看護 訪問介護
診療所
ボランティア病院
本人・家族
ケアマネジャー
歯科
市町村
薬局
保健所

ークづくりが緊急の課題であると考え、①
住民・療養者の啓発、②必要なサービス提・在宅療養体制の整備
および強化
・在宅療養を選択肢として考える住民の増加

供 体 制 の 整 備（ 質・量 ）、③ ネ ッ ト ワ ー ク の推 進 、の 3 つ の 重 点 項 目 を 定 め た（ 図 表 1-1）。
この推進主体を「地域在宅医療支援センタ

この３つを重点に事業を推進

図 表 1-1 福 岡 県 在 宅 医 療 推 進 事 業 の重 点 項 目ー 」（ 以 下 、 セ ン タ ー と す る ） と 看 板 を 掲 げ 、 保 健 所 に 設 置 し た 。 セ ン タ ー の 機 能 は 、
在宅緩和ケア等についての相談、支援センターとして訪問看護ステーションや医療機
関 等 の 連 携 を 強 化 す る こ と 等 で あ る （ 図 表 1-1）。
平 成 20 年 度 に は 、推 進 事 業 を 推 進 す る 主 体 と し て 保 健 所 が セ ン タ ー の 看 板 を 掲 げ て 、
3

在宅医療の推進機関で組織される在宅医療推進協議会を設置し、スタートさせた。実施 内 容 は 検 討 を 重 ね 、(1）在 宅 医 療 に 関 わ る ニ ー ズ 把 握 、(2）住 民 や 専 門 職 か ら の 相 談
窓 口 、 (3）住 民 へ の 啓 発 、 (4）専 門 職 の ス キ ル ア ッ プ 、 (5）専 門 職 の 連 携 促 進 を 主 な 内容とした。県庁の医療指導課は、保健所が事業推進に必要な情報取集・情報提供、保健所担当者の会議や研修会の開催、県レベルの関係団体との調整、成果のまとめや周囲 へ の ア ピ ー ル 等 を 行 っ た 。 保 健 所 で は 、 2～ 3 人 体 制 が 推 進 事 業 を 担 当 し 、 事 務 職 、
医師、栄養士、助産師等も担当したが、最も多い担当者は保健師であった。

２）事業の実施内容（１）在宅医療に関わるニーズ把握
保健所は、これまで難病患者以外の在宅医療への取り組みが少なかったため、まずは地域の実態を把握することから始める必要があった。管轄内の診療所、訪問看護ス
テーション等を対象に、どの程度のサービスが提供可能なのか、どの程度の在宅医療への知識や技術を持っているのか、今後医療ニーズの高い患者や終末期を在宅で療養することを望む患者をどの程度受け入れる可能性があるか等を、アンケートやヒアリ
ングによって把握した。
その対象機関は、訪問看護ステーションを始め、診療所、病院の地域連携室、介護施設等であった。調査は実態把握の目的だけで実施するのではなく、調査をきっかけに顔見知りになり、調査票だけからは分からない、在宅医療に対する熱意や考え方等を把握する機会にもしていた。調査結果は地域の実態としてまとめ、協議会の資料とすることで、地域の課題の共有に役立てていた。
また、調査で得た内容を在宅医療に関する資源名簿にも活用していた。訪問診療や往診が可能な診療所、訪問看護ステーション、病院の地域連携室、訪問歯科診療、訪問薬局等のリストを作成した。資源名簿は、住民にまで公開する地域と、関係機関が活用するのに留まる地域とがあった。保健所は、資源名簿を多機関と協働して作成することを通じて、保健所の取り組みを理解してもらったり、在宅医療の重要性を関係機関に知ってもらう機会にもしていた。

（２）住民や専門職からの相談窓口
この事業を推進する主体として、センターを保健所に設置した。センターは住民の相談、関係機関を集めた協議会の開催等の役割を担った。リーフレットの配布や町内の回覧板を用いて、在宅療養を希望する住民の相談場所として住民や専門職にアピールした。電話や面談、場合によっては訪問を行うことにより、住民の相談に乗った。
相 談 件 数 は 、 年 々 増 加 傾 向 で あ る 。 電 話 相 談 の 実 数 を 見 る と 、 患 者 本 人 は 、 平 成 23
年 度 は 23 件 、平 成 25 年 は 147 件 で あ っ た 。同 様 に 、家 族 は 、平 成 23 年 度 96 人 、平成 25 年 度 138 件 、関 係 機 関 は 、平 成 23 年 度 184 件 、平 成 25 年 度 248 件 で あ っ た 。
4

相談ケースを通じて他機関との課題の共有や、次のケースに活かされる体制構築につながっていた。センターへの相談ケースは多くはないが、これらのケースの相談内容
は、相談窓口が存在しないニーズである可能性が高いため、担当者は家庭訪問してゆっくり話を聞くことや、在宅で看取った家族のグリーフケアを行う等、丁寧に関わることを常に心がけていた。
（３）住民への啓発
現在、病院で亡くなる人が 8 割以上を占める中、多くの住民は家で在宅療養生活を送り、在宅で亡くなるという選択肢があることを知らない。病院から出されることは「見捨てられた」と受け止め、家でも医療が提供されることを知らない住民が大半である。よって、一般市民を対象に、フォーラムの開催や、民生委員等の地域のキーパ
ーソンを対象とした研修会によって住民啓発を行った。
住民啓発の主な目的は、①住民に在宅医療推進事業に保健所が取り組んでいることについて広く周知すること、②医療ニーズが高くても在宅で療養や看取りが可能であることを知ってもらうこと、③在宅医や訪問看護ステーション等の地域のサービスに
つ い て 情 報 提 供 す る こ と で あ っ た 。方 法 は 、リ ー フ レ ッ ト の 作 成・配 布（ 9 保 健 所 で 実施 ）、民 生 委 員 等 を 対 象 と し た 研 修 会 の 実 施（ 8 保 健 所 で 実 施 ）、市 民 公 開 講 座 の 開 催（ 4保 健 所 で 実 施 ）、 在 宅 ホ ス ピ ス ボ ラ ン テ ィ ア 講 座 の 実 施 （ 1 保 健 所 で 実 施 ） で あ っ た 。
特に、民生委員等を対象とした研修プログラムには力を入れた。研修会の前後にアン
ケ ー ト を 実 施 し た と こ ろ （ 平 成 22 年 度 集 計 ）、 研 修 後 は 研 修 前 に 比 べ 、 終 末 期 に 希 望
す る 療 養 場 所 と し て 「 自 宅 で 最 期 ま で 療 養 し た い 」 と 考 え る 人 の 割 合 が 増 加 し 、「 最 期
ま で 自 宅 で 療 養 で き る と 思 う か 」 の 問 い に 対 し 、「 実 現 困 難 」 と 考 え る 人 が 減 る 等 、 住民を対象とした研修会によって参加者の意識が変化していた。

（４）専門職のスキルアップ
医 療 ニ ー ズ の 高 い 患 者 や 終 末 期 患 者 を 、在 宅 で 受 け 入 れ る 体 制 を 整 備 す る た め に は 、地域の関係機関のスキルアップが必要である。保健所は関係機関から必要なスキルア
ップの内容を把握し、関係機関と協働するなどして研修会を実施した。
在宅医療に関わる専門職が、医療ニーズの高い患者や在宅での看取りを希望した患者 を ケ ア す る 際 に 必 要 と な る 知 識 や 技 術 の 向 上 を 目 的 と し 、平 成 22 年 度 は 研 修 会 を 延
べ 12 回 実 施 し 、61 名（ 1 回 あ た り の 平 均 ）の 参 加 が あ っ た 。医 師 、訪 問 看 護 師 、薬 剤
師 、社 会 福 祉 士 、ケ ア マ ネ ジ ャ ー 、行 政 職 等 が 対 象 で あ り 、9 カ 所 の 保 健 所 で 実 施 さ れた。住民と同様に専門職も、医療ニーズの高い患者は「自宅で最期まで過ごすことは難しい」と考える者が多かったため、まずは最期まで自宅で過ごすことが可能であることを実感してもらえるよう、事例紹介等に重きを置く研修を開催した。研修会前後に 行 っ た ア ン ケ ー ト に よ る と （ 平 成 22 年 度 集 計 ）、 研 修 後 は 研 修 前 に 比 べ 、 終 末 期 に5希 望 す る 療 養 場 所 と し て 「 自 宅 で 最 期 ま で 療 養 し た い 」 と 考 え る 人 の 割 合 が 32.9%増
加 し 、「 最 期 ま で 自 宅 で 療 養 で き る と 思 う か 」 の 問 い に 対 し 、「 実 現 困 難 」 と 考 え る 人が 40.1%減 る 等 、 専 門 職 を 対 象 と し た 研 修 会 に よ っ て 意 識 が 変 化 し て い た 。 在 宅 医 療の 課 題 と し て 、「 他 機 関 と の 連 携 が 十 分 で な い 」「 知 識 や 技 術 が 不 足 し て い る 」 こ と を挙げる人が多かった。
また、推進事業は「在宅」の定義を、在宅だけでなく施設での看取りもターゲットと し て お り 、 介 護 施 設 職 員 に 対 す る 研 修 会 を 2 保 健 所 で 実 施 し た （ 平 成 23 年 度 ）。 介
護施設での看取りのニーズは高まっているため、介護職員の不安は強いことが課題であったが、研修を受けることでその不安は軽減される効果が見られた。

（５）専門職の連携促進
医 療 ニ ー ズ の 高 い 患 者 や 終 末 期 患 者 を 受 け 入 れ る 体 制 に は 、医 療 だ け で な く 、保 健 ・
福祉職との連携が必要不可欠である。保健所は、関係機関への事業説明、地域資源の現状把握、研修会等、あらゆる場面において関係機関の連携を促進することを意図して行動した。
医療ニーズの高い患者を支える地域のケアシステムを構築するためには、まずは顔の見える関係づくり、地域の課題共有が必要である。全保健所において、在宅医療に関わる関係機関をメンバーとする協議会を設置し、専門職の連携の促進が行われた。
協 議 会 の メ ン バ ー は 、保 健 所 に よ っ て 多 少 異 な る が 、医 師 会 、訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン 、
薬 剤 師 会 、歯 科 医 師 会 、病 院 、市 町 村 、地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 、介 護 支 援 専 門 員 協 会 、等 で あ り 、開 催 回 数 は 、年 1～ 3 回 で あ っ た 。協 議 会 を 重 ね る ご と に 、各 機 関 の 課 題 や役割への理解が増し、在宅医療を地域で進めることの必要性を実感すると共に、協議会で行動する志気も高まった。自主的な勉強会の開催や、研修会の企画につながる地
域も出てきた。連携体制の構築方法には地域特性が見られ、難病事業で構築した連携
体制を活かす地域、がん拠点病院の地域連携会議とリンクさせた地域や、医師会主催の緊急搬送システムのネットワークとリンクさせた地域もあった。

【引用文献】
1） 厚 生 労 働 省 ： 医 療 計 画 の 推 進 に つ い て ，
http://www.mhlw.go.jp/topics/2013/02/dl/tp0215 -01-02d.pdf#search='%E5%8E%9A%E7%94%9
F%E5%8A%B4%E5%83%8D%E7%9C%81+%E5% 8C%BB%E7%99%82%E8%A8%88%E7%94%BB%E3%81%AE%E6%8E%A8%E9%80%B2' （ ア ク セ ス 日 ： 2015 年 3 月 23 日 ）2） 厚 生 労 働 省 ： 在 宅 医 療 の 最 近 の 動 向 ，
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/zaitaku/dl/h24_0711_
01.pdf#search='%E5%8E%9A%E7%94%9F%E5%8A%B4%E5%83%8D%E7%9C%81+%E5%9C%A8%E5% AE%85%E5%
8C%BB%E7%99%82%E3%81%AE%E6%9C%80%E8%BF%91%E3%81%AE%E5%8B%95%E5%90%91' （ ア ク セ ス 日 ：62015 年 3 月 23 日 ）3） 厚 生 労 働 省 ： 医 療 介 護 の 連 携 に つ い て （ そ の 2），
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000105vx -att/2r98520000010l2k.pdf#search='%E5%9C%A8%E5%AE%85%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E7%8E%87' （ ア ク セ ス 日 ： 2015 年 3 月 23 日 ）4）柏 木 聖 代：在 宅 サ ー ビ ス の ア ウ ト カ ム 評 価 と 質 改 善 ，季 刊・社 会 保 障 研 究 ，vol48，152-163
5） 小 野 達 也 /田 渕 雪 子 ： 行 政 評 価 ハ ン ド ブ ッ ク ， 東 洋 経 済 新 報 社 ， 東 京 ， 2001， 4-6

7Ⅰ

在宅医療推進事業の評価指標の開発

全 保 健 所 で 本 事 業 の 取 り 組 み を 開 始 し た 平 成 22 年 度 は 、ま だ 他 県 で の 取 り 組 み が 少なく、評価指標の設定が難しい状況であった。そのため、事業の立ち上げから関わっていた事業担当者が意見を出し合い、評価指標を作成するところから始まった。その後 4 年 が 経 過 し 、 平 成 26 年 度 に は 評 価 指 標 の 見 直 し を 行 っ た 。 本 章 で は 、 そ の 評 価 指標の作成過程と評価指標を報告する。

１．行政の事業評価は必要不可欠
行 政 が 事 業 評 価 を 行 う 目 的 に は 大 き く ２ つ あ る 。1 つ 目 に「 事 業 の 人 や お 金 の 投 入 に
よ っ て 、 ど ん な 成 果 が あ っ た か ？ 」「 事 業 実 施 上 の 課 題 は 何 か ？ 」 を 見 直 し 、 戦 略 的 に実施していくためである。２つ目に、納税者への説明責任の向上である。税金に見合うだけの価値あるサービスを提供し、住民にとって最善の方法で事業を実施している
ことを納税者、すなわち住民に分かりやすく説明するためである。
事業評価は事業の意義を可視化することであるため、日々業務に追われがちな担当者が、次の事業の展開方法を知ることや、住民に限らず担当者以外の職員の理解を得ることにも役立つ。事業の継続やより効果的・効率的なサービスを提供するために事
業評価は必要不可欠である。

２．事業開始時の評価の検討～ 平 成 22 年 度 か ら 平 成 25 年 度 ま で の 事 業 評 価 の 取 組 み ～本 事 業 の 実 施 に あ た っ て は 、 事 業 の 質 を 担 保 す る た め に 、平 成 22 年 に 在 宅 医 療 推 進マニュアル（以下、てびき）を作成し、それを指針に事業担当者は事業を進めた。事業 評 価 の 実 施 方 法 は 、 そ の て び き に 記 し 、 事 業 推 進 の Plan-Do-Check-Act の 一 部 に 位置づけられている。
評価指標は、事業目的と連動するものである。そのため、福岡県在宅医療推進事業の 目 的 と ３ つ の 重 点 取 り 組 み に 基 づ き 、プ ロ グ ラ ム 評 価 の 枠 組 み で あ る「 活 動 評 価 」「結
果 評 価 」「 成 果 評 価 」（ Rossi， 2005） を 使 っ て 整 理 し た 。 活 動 評 価 は 、「 事 業 が ど の 程
度 、 当 初 の 計 画 通 り 実 施 さ れ て い る か 」 を 評 価 す る 。「 結 果 評 価 」 は 、「 ど の 程 度 、 事
業 目 的 に 向 け た 住 民 の 行 動 を 支 援 す る 環 境 が 整 備 さ れ た か ？ 」を 評 価 す る 。
「成果評価」
は 、「 住 民 の 療 養 場 所 や 看 取 り の 選 択 に ど の 程 度 影 響 が あ っ た か ？ 」 を 評 価 す る 。
評価の時期と評価内容は下記の通りである。
8

■毎年実施する評価
・事業実施のまとめ（事業全体の経過、住民啓発・研修効果の評価）
・在宅看取り率、施設看取り率■2 年ごとに実施する評価
・訪問看護ステーション調査による評価
・診療所、薬局、歯科調査（資源把握）による評価
・地域資源や従業員数の増加、事業所のスキルアップの向上■4 年ごとに実施する評価
・事業継続の見直し、全体評価

図 表 Ⅱ-1 福 岡 県 在 宅 医 療 推 進 事 業 評 価 の枠 組 み（平 成 22 年 度 作 成 ）目的・住民は、希望する場所で療養ができ、亡くなる場所を選択できる・地域では、緩和ケアができる在宅医療資源が増え、ネットワークを構築できる・保健所は、在宅医療推進に関するネットワークの統合調整機能を果たし、評価することができる

重点取り組み１

重点取り組み２

重点取り組み３

住民・療養者の啓発

必要なサービス提供体制の整備（質・量）ネットワークの推進

上記の目的・重点取り組みに基づいた評価Ⅰ～Ⅲ
目的
・住民は、希望する場所で療養ができ、亡くなる場所を選択できる・地域では、緩和ケアができる在宅医療資源が増え、ネットワークを構築できる・保健所は、在宅医療推進に関するネットワークの統合調整機能を果たし、評価することができる
成果評価
成果評価
（インパクト）（インパクト）
住民が療養場所や看取りの場を選択できているか否かの評価～福岡県在宅医療推進事業によって、住民の療養場所や見取りの選択や、生活の質にどの程度影響があったか？～

F．在宅緩和ケア、在宅死を選択肢に考える人、実際に選択する人の増加

結果評価（アウトプット）

G．在宅療養者のサービス満足度の向上
在宅での看取り数の増加

住民が療養場所や看取りの場を選択できる地域の体制の評価～福岡県在宅医療推進事業によって、どの程度住民の行動を支援する環境が整備されたか？～
E．必要な提供体制の整備（質・量）□在宅緩和ケアサービス提供機関または受け入れ数の増加□在宅緩和ケアサービス提供内容の質の向上□必要な在宅緩和ケアサービスへの住民のアクセシビリティの向上□在宅緩和ケアサービスを提供する関係機関同士の連携促進

活動評価（アクティビティ）

福岡県在宅医療推進計画に沿った取り組みの評価～事業計画に沿ってどの程度行動できたか？～
A．地域在宅医療支援センターの開設･支援□事業全体の推進□在宅緩和ケア必要者への情報提供およびケアマネジメント□緩和ケア必要者のニーズの把握、事業・施策への反映

B．住民への普及・啓発□在宅緩和ケアに関する知識の向上

C．サービス提供者への情報提供・研修会の実施

D．サービス提供機関のネットワーク構
築・システム化□緩和ケアに関わるサービス提供者への緩和ケアの知識・技術の向上□顔の見える関係づくり□緩和ケア提供に向けての地域の課題共有および問題解決に向けた協働□継続的なネットワークの構築・システム化

9

３．平成２６年度の事業評価の見直し・改定
平 成 24 年 度 の 医 療 保 険 、 介 護 保 険 の 同 時 改 定 を 期 に 、 大 き く 在 宅 医 療 ・ 介 護 が 評 価
さ れ 、 福 岡 県 在 宅 医 療 推 進 事 業 に も 拍 車 が か か っ た 。 さ ら に 、 平 成 26 年 度 の 医 療 保 険の報酬改定では「地域包括ケア」の概念を基に、市町村の取り組みも強調されるようになった。このように、本事業に関わる情勢も変化し、在宅医療推進における県の役
割は再検討を求められている。それに伴い、評価指標や評価方法も見直しを行った。

平 成 26 年 度 評 価 指 標 作 成 手 順

１）評 価 の実 施 状

２）評 価 指 標 の

３）評 価 指 標 の精

評 価 指 標 の完

況 の把 握 （調 査 ）再 検 討 （検 討

選

成

会）

（デルファイ調 査 ・2
回）

１）評価の実施状況の把握（調査）平 成 26 年 7 月 に 、 全 保 健 所 の 事 業 担 当 者 9 名 を 対 象 に 「 福 岡 県 在 宅 医 療 推 進 事 業 評価の実施状況調査」を実施した。評価の実施状況、および評価について記されているてびきの活用状況、内容の妥当性について質問紙を用いて尋ねた。

調査結果

評価指標があまり活用されていない現状が明らかに・・・■事業評価の実施状況、評価指標の妥当性、活用するうえでの課題○評価のための十分な時間が確保できない。
○事業がすすみ、県共通の評価指標の内容があわなくなった。
○県全体で集計し活用する目的が不明確。
○評価指標を広域で評価するしくみがない。
■てびきの活用状況、内容の妥当性○事業を担当した当初は、事業推進の参考となった。
○迷った時に立ち戻る指針となった。
○事業の対象が（がん等の緩和ケアが必要な療養者等から在宅療養者全般に）拡大されたため、参考にしていない。
○事業が進んできたため、内容がそぐわなくなってきた。
○十分に活用ができていない。
10

図 表 Ⅱ-２．９保 健 所 の評 価 の実 施 状 況
事業評価のために作成した共通様式の種類

保健所の活用状況とその理由
A

B

C

D

E

F

G

H

I

使用しない理由

相談記録○ ○ ○ × × △ ○○ ○・がん以外に使用しにくい
・情報の量が大きく負担

協議会ネットワークのチェックリスト× × △ × × × ×

× ×

・必要時、個別にヒヤリング
・短期間で評価できないため意義が見出せない。

訪問看護ステーション（以下、St)調査○ ○ ○ ○ ○ ○ ○サービス提供者（St)への研修会アンケート○ × × × × × ×○ ○・1回/2年県全体で各保健所を
通して実施

× ×

・研修内容と項目が合致しない
・独自に聞きたい項目があったため

サービス提供者（St以外)
への研修会アンケート○ × ○ × × × ×

× ×・研修内容と項目が合致しない
・独自に聞きたい項目があったため

病院退院調整部署の調査

× × △ × × × ×

× ×・独自に調査をしたため・数回、任意様式で実施

住民への普及啓発アンケー
ト× △ ○ × × × △× △・調査量が大きく負担がかかる・啓発内容に応じて改良し実施「○」：共 通 様 式 で実施。
「△」：保 健 所 独 自
で改良し、
任意様式で
実施。
「 × 」： 共 通 様 式
で 実 施 していない。

調査結果を基にした評価指標の改善方針
評価指標の共有が困難で活用できていなかった面もあることから、評価の枠組みをシンプルにし、目的を共有しやすくした。また、評価の負担感を軽減するために、業
務上作成を求められる所定の報告書に活用できる枠組みとした。さらに、保健所の視点だけでなく、市町村や地域包括支援センター、関係団体が主体となり事業を実施する際の指標となるよう項目を追加した。

２）評価指標の再検討（検討会）
評価指標の検討委員会を設置し、上記の評価指標について、不足項目等を追加、整理 し た 。そ の 結 果 、100 項 目 の 評 価 指 標 候 補 項 目 が 挙 が っ た 。評 価 指 標 の 構 成 は 、ま ず
ス ト ラ ク チ ャ ー （ 構 造 要 件 ）、 プ ロ セ ス （ 過 程 要 件 ）、 ア ウ ト カ ム （ 成 果 ） の 3 つ の 大
項 目 に 分 け ら れ た （ Donabedian， 2003）。 さ ら に 、 そ れ ら は 中 項 目 で あ る 、 職 員 組 織 、予算、ニーズ把握・事業計画の立案、相談支援、住民への普及啓発、関係職員のスキ
ルアップ、関係機関のネットワークづくり、必要な提供体制の整備（在宅療養支援診
療所・病院、訪問看護事業所、薬局、歯科診療所、病院、高齢者施設、居宅介護支援事業所、訪問介護事業所、地域包括支援センター）評価の実施、事業全体の成果（在宅 看 取 り 数 、 在 宅 看 取 り へ の 住 民 の 満 足 度 ）、 に 分 け ら れ た 。（ 図 表 Ⅱ -３ ）３）評価指標の精選：デルファイ調査の実施
県 保 健 所 及 び 県 庁 担 当 者 （ 41 人 ） を 対 象 に 、 検 討 会 で 精 選 し た 100 項 目 に つ い て 、
その重要性や指標としての妥当性について、自記式質問紙調査を実施した。調査方法
は、デルファイ法を用いた。デルファイ法は，集団の意見や知見を集約し、ある程度収束した組織的な見解を得ることを目指す方式である。
11

1 回 目 の 調 査 で は 、予 め 検 討 し た 評 価 指 標 が 在 宅 医 療 推 進 の 評 価 指 標 と し て 重 要 で ある か を 4 段 階 の リ ッ カ ー ト ス ケ ー ル で 尋 ね た （ 1.不 要 で あ る ， 2.そ れ ほ ど 重 要 で は な
い ， 3． 重 要 で あ る ， 4． 非 常 に 重 要 で あ る ）。 な お ，「 1.不 要 で あ る 」 と 回 答 し た 場 合
は ，そ の 理 由 に つ い て も 尋 ね た 。2 回 目 の 調 査 で は 、大 項 目 ご と に 、重 要 な 項 目 を 2 項目ずつ選んでもらった。

■ 回 答 者 の 属 性 （ 41 人 ）
職 種 は ， 保 健 師 が 36 人 （ 87.8%） と 最 も 多 く ， 次 い で 放 射 線 技 師 2 人 （ 4.9%）， 助 産
師 ， 管 理 栄 養 士 ， 事 務 が 同 数 で そ れ ぞ れ 1 人 （ 2.4%） で あ り 、 現 在 、 管 理 職 （ 係 長 以上 ）で あ る 者 は 20 人（ 48.8%）で あ っ た 。実 務 年 数 は 平 均 26.4 年（ 標 準 偏 差 10.0）であ り ， 平 成 26 年 8 月 末 時 点 の 在 宅 医 療 担 当 年 数 は 平 均 2.9 年 （ 標 準 偏 差 1.9） で あ った。
調査結果

10 項 目 を 評 価 指 標 と し て 選 定■ 1 回 目 の 調 査 ： 100 項 目 → 62 項 目
全 100 項 目 の 平 均 値 は ， 2.89～ 3.71 の 間 で あ っ た 。 ま ず 、「 非 常 に 重 要 で あ る 」「 重 要で あ る 」 の 合 計 が 、 95%以 上 で あ っ た 53 項 目 を 、『 よ り 重 要 で あ る 』 と 合 意 が 得 ら れ た 項
目 と し た 。共 同 研 究 者 間 で 話 し 合 い 、95%未 満 で あ っ た が 重 要 と 考 え ら れ る「 住 民 ま た は関係機関からの相談件数が増える」「 訪 問 可 能 な 薬 局 が 増 え る 」の 2 項 目 を 追 加 し た 。さらに、自由回答に「地域包括ケアの実現に向けて、市町村の役割を加える必要がある」と い う 意 見 が あ っ た た め 、市 町 村 に 関 す る 候 補 項 目 に 、「 地 域 の 医 療 ・ 介 護 サ ー ビ ス 資 源の把握ができる」「 在 宅 医 療 ・ 介 護 連 携 の 課 題 抽 出 と 対 応 に つ い て 協 議 の 場 が あ る 」等 の7 項 目 を 加 え 、 62 項 目 と し た 。 こ れ ら を 2 回 目 の デ ル フ ァ イ 調 査 項 目 と し た 。
■ 2 回 目 の 調 査 ： 62 項 目 → 11 項 目 （ 図 表 Ⅱ -４ ）62 項 目 に つ い て 、 保 健 所 共 通 の 評 価 指 標 と し て 重 要 度 の 高 い 項 目 を 選 ん で も ら っ た 。
中 項 目 ご と に よ り 重 要 性 が 高 い と 選 択 さ れ た 割 合 が 高 か っ た 11 項 目 を 残 し た 。
11 項 目 の う ち 、 必 要 な 提 供 体 制 の 整 備 に あ る 「 施 設 看 取 り に 積 極 的 な 施 設 が 増 え る 」
は 、 事 業 全 体 の 成 果 に 含 ま れ る た め 、 最 終 的 に 10 項 目 と し た 。

調査結果を基にした評価指標の改善方針
最 終 的 に 残 っ た 11 項 目 は 、 統 計 的 な 手 法 に よ り 選 ば れ た 項 目 で あ る 。 今 後 は 、 こ れらを実際に用いて評価を行い、その有効性について検討する必要がある。しかし、今回、全保健所を対象に、調査を基に評価指標を見直したことは、これまで十分に実施できていなかった評価の実現可能性を高め、今後の福岡県の在宅医療推進を効果的に進めるのに有益であったと考える。近年、在宅医療に関する政策が目まぐるしく変化しているため、当面は、評価指標の定期的な見直しが必要であろう。
12

図 表 Ⅱ -３

評 価 指 標 候 補 項 目 の 構 成 （ 100 項 目 ）【目 的】・住民は、希望する場所で療養ができ、亡くなる場所を選択できる・地域では、在宅医療資源が増え、ネットワークを構築できる・保健所は、在宅医療推進に関するネットワークの統合調整機能を果たし、評価することができる

大項目

中項目

小項目
・事業に必要な担当人数の確保ができる

構造要件（ストラ 職員組織
ク
チャー）
予算

・在宅医療に関連する事業経験のある職員の配置等、事業に効果的・効率的な事業体制を構築できる・担当者変更時の引継ぎが的確にできる・必要な予算を確保できるニーズ把握・事業 ・在宅医療に関わる地域の実態を把握し、課題を抽出できる（適宜、見直すことができる）
計画の立案
・在宅医療に関わる地域の課題に基づいた事業計画を立案できる
計画

・事業計画立案の際に、相談支援における、保健所の地域での役割を明確化できる

実施・実施相談件数・相談内容
・個別相談支援に必要な在宅療養についての情報がどこにあるか分かる
・必要な社会資源にタイムリーにつなぐことができる

相談支援
評価

・必要に応じて、電話相談から面接または訪問の約束ができる
・個別の相談支援から、共通するニーズや課題の抽出ができる・関係職員からの相談が増える
・相談者（住民・関係機関）の不安が軽減できる・在宅療養/在宅看取りに関する住民の認識を把握し、課題の抽出ができる

計画
実施

・地域の課題に応じた在宅療養/在宅看取りに関する住民啓発の効果的な対象集団・内容・人数を決定できる
在宅療養/在宅看取りに関する効果的な住民啓発ができる・在宅療養/在宅看取りに関する住民啓発の実施回数・参加人数（対象としたポピュレーションに対する割合）が増える
・かかりつけ医をもつ住民が増える

住民への
普及啓発

・住民は、終末期の医療や療養場所を考える機会を持つことができる

評価

・住民は、在宅（自宅・施設）が看取り場所（療養場所）の選択肢であることを理解できる・住民は、地域包括支援センター、保健所などの在宅医療について相談できる場所がわかる
・住民は、利用できるサービス（コストも含む）を知ることができる
・住民は、在宅サービスを利用するタイミングがわかる
・在宅看取りに関する知識や経験を、周囲の住民や関係職員に伝えられる住民が増える
・関係職員の在宅療養/在宅看取りに関するスキルの実態把握・課題の抽出ができる

過程要件
（プロセ
ス）

計画
実施

・地域の課題に応じた、関係職員の在宅療養/在宅看取りに関するスキルアップの方法・内容・人数を決定できる
・地域の課題に応じた、関係職員の在宅療養/在宅看取りに関するスキルアップが効果的に実施出来る・関係職員の在宅療養/在宅看取りに関するスキルアップのための、研修会や事例検討会の実施回数・参加人数（対象としたポピュレーションに対する割合）が増える
・「地域在宅医療支援センター」の名称や役割について理解する関係職員が増える

評価・関係職員は、在宅療養/在宅看取り推進の必要性や方向性が理解できる
関係職員のスキル 関係職員 ・関係職員は、在宅療養/在宅看取りに取り組むモチベーションが高まる
アップ のスキル・関係職員は、地域の医療機関や施設等の在宅医療に関する社会資源がわかるへの影響（知識 ・関係職員は、在宅医療に必要とされているスキル（麻薬・在宅での看取り・胃ろう・人工肛門の管理・レスピレーター管理等）を高めることがで・ きる
認識・ ・関係職員は、医療ニーズの高い患者を適切な関係機関につなぐことができる行動 ） ・各関係機関が、在宅療養/在宅看取りに関する研修会や事例検討を企画する機会が増える
・在宅看取り支援の経験がある職員が増える
・在宅医療推進に向けた、地域のキーパーソンを発掘し育成できる

計画
実施
評価

・関係機関の在宅療養/在宅看取りに関する連携状況の実態把握・課題の抽出ができる・地域特性に応じた関係機関のネットワークづくり（会議）の方法を決定できる・地域特性に応じた関係機関のネットワークづくり（会議）が効果的に実施できる・関係機関のネットワークづくり（会議）の実施回数・参加人数（対象としたポピュレーションに対する割合）が増える

関係職種
・関係機関同士が、お互いの役割や取り組み内容を理解できるのネット 関係職種のネット ・関係機関同士が、担当ケースをとおして連携体制をつくることができる
ワークづ
ワークづ
くり
くりへの ・関係機関同士が、地域の課題を話し合う場（会議や勉強会など）が地域にできる
参加者の・関係機関が協働して、地域の在宅医療に関わる課題に取り組むことができる
変化（知識・ ・担当職員が変わっても、継続的に関係職員間の連携体制が構築できる認識・行動） ･地域の特性に応じたネットワーク組織ができる＜ネットワークの例＞診療所・訪問看護・薬局の衛生材料や薬品 管理 等のネットワーク、病院と地域の入退院体制（主治医・病棟看護師・病院・訪問看護師等）のネットワーク、等13

（ 図 表 Ⅱ -３
大項目

続き）
中項目
評価

小項目
・既存の社会資源の役割・機能等を把握し、評価できる
・地域において提供されるサービスの質と量、住民ニーズの供給バランスについて評価できる
・在宅療養支援診療所・病院が増える

在宅療・訪問診療患者数が増える
養支援
診療 ・診療所同士が連携し、訪問診療可能な診療所が増える
所・病・24時間対応可能な診療所・病院が増える
院
・在宅療養/在宅看取りの患者数が増える
・訪問看護事業所数・訪問看護師の数が増える
・在宅看取りが可能な訪問看護事業所数が増える

訪問看 ・医療ニーズの高い利用者を複数の訪問看護事業所で担当する事業所が増える
護事業
・がん末期、神経難病、小児、精神疾患、認知症に対応できる訪問看護事業所が増える
所
・24時間対応可能な訪問看護事業所が増える
・訪問看護利用者数（率）が増える（必要な人にタイムリーに訪問看護が利用される）・訪問可能な薬局が増える
・麻薬の取り扱い、一包化調剤が可能な薬局が増える
・24時間対応可能な薬局が増える

薬局

・複数の薬局が連携して、薬剤や衛生材料の提供ができる
・薬剤師会の在宅医療推進に向けた活動がある
・在宅患者訪問薬剤管理指導の利用者（率）が増える（必要な人に、タイムリーに在宅患者訪問薬剤管理指導が利用される）・訪問できる歯科診療所（訪問歯科診療）が増える
・訪問できる歯科衛生士が増える

歯科診
・医療ニーズの高い在宅療養者の口腔ケアを行う歯科診療所が増える
療所
・歯科医師会の在宅医療推進に向けた活動がある
・訪問歯科診療の利用者数（率）が増える（必要な人に、タイムリーに訪問歯科診療が利用される）過程要件 必要な提（プロセ 供体制のス）
整備

・退院支援部署を設置する病院が増える
・退院前カンファレンス（地域のサービス提供者も参加する）を行う病院が増える
・病院内の退院支援の意識が高まる（実施方法：院内研修会、看看連携研修、等）

病院

・バックベッド体制を担う病院が増える
・レスパイト入院ができる病院が増える
・バックベッドの利用者数（率）が増える（必要な人に、タイムリーにバックベッドが利用される）・レスパイト入院の利用者数（率）が増える（必要な人に、タイムリーにレスパイト入院が利用される）・職員に看取りに関する研修を実施する施設が増える（職員の知識・自信を高める）
・訪問看護を利用する施設が増える

高齢者
・施設看取りに積極的な施設が増える
施設等
・施設看取り経験のある施設職員が増える
・施設看取り数(率）が増える
・居宅介護支援事業所が関わる利用者のうち、医療ニーズが高い利用者数が増える
・居宅介護支援事業所が関わる利用者のうち、医療系サービス（訪問看護、訪問診療、等）の利用者数が増える

居宅介
護支援 ・必要時、タイムリーに居宅介護支援事業所が関わる利用者に、医療系サービスの導入を検討し、ケアプランを立案できる
事業所
・医療系のサービス提供機関との連携が促進する・居宅介護支援事業所が関わる利用者のうち、在宅看取りを希望する利用者数が増える
・特定行為（たん吸引や経管栄養等）の登録事業所数が増える
・特定行為（たん吸引や経管栄養等）ができる介護職員数が増える

訪問介
護事業 ・医療ニーズの高い利用者を複数の訪問介護事業所で担当する事業所が増える
所
・24時間対応できる事業所が増える

・訪問介護事業所が関わる利用者のうち、在宅看取りを希望する利用者数が増える
・地域の社会資源情報の把握や住民や行政機関に情報提供ができる

地域包括支援 ・地域包括支援センターが関わる利用者のうち、医療ニーズが高い利用者への支援数が増える
セン ・医療系のサービス提供機関との連携が促進する
ター

・地域包括支援センターが関わる利用者のうち、在宅医療/在宅看取りを希望する利用者数が増える

成果
（アウト
カム）

在宅看取り数(率）

・在宅（自宅・施設）看取り数（率）が増える

在宅看取りへの住・在宅看取りに満足できた住民が増える
民の満足度

14

図 表 Ⅱ-４ 最 終 的 に調 査 によって選 定 された評 価 指 標 項 目 （ 10 項 目 ）大項目・中項目
住民への普及啓発

小項目（１）住民は、在宅（自宅・施設）が看取り場所（療養場所）の選択肢
であることを理解できる

在宅療養支援診療所・（２）2４時間対応可能な診療所・病院が増える
病院
訪問看護事業所（３）２４時間対応可能な訪問看護事業所が増える

薬局（４）訪問可能な薬局が増える

歯科診療所
必要
な提
供体 病院
制の
整備 高齢者施設（５）医療ニーズの高い在宅療養者の口腔ケアを行う歯科診療所が増える（６）退院前カンファレンス（地域のサービス提供者参加）を行う病院が増える（※）施設看取りに積極的な施設が増える※（10）に含む

訪問介護事業所（７）特定行為（たん吸引や経管栄養等）ができる介護職員数が増える

地域包括支援センター（８）地域包括支援センターが関わる利用者のうち在宅医療/在宅看取りを希望する利用者数が増える

市町村（９）在宅医療・介護連携の課題抽出と対応についての協議の場がある

事業全体の成果（アウトカム）（10）在宅（自宅・施設）看取り数（率）が増える※在宅療養支援診療所や訪問看護事業所の看取り数（入院後、2週間以内死亡を含む）が増える

15

Ⅱ 在宅医療推進事業評価指標を用いた評価（10 項目）
１．目的
今回作成した評価指標を用いて、３ヶ所の保健所が 10 項目の評価指標を行い、その活用性と有用性を検討することを目的とした。

２．方法
最終的に精選した１０項目と、その前段階で精選された６２項目の指標を用いて評価を実施した。
６２項目は、より詳細なプロセス評価を行うことが可能であると考えたため、同時に実施した。
デルファイ調査（２回目）により精選した評価指標１０項目の達成基準を設定し、その基準を用いて筑紫、嘉穂・鞍手、糸島保健所の達成度を事業担当者が記述した。

３．結果
１）評価指標１０項目の評価指標を用いた評価（筑紫、嘉穂・鞍手、糸島保健所）
評価指標を１０項目に絞り、３事務所（筑紫、嘉穂・鞍手、糸島保健所）の達成度をみた。
※達成度の測定には、5 段階のリッカートスケールを用いた。
【表１】評価指標（１０項目）
大項目・中項目
住民への普及啓発

小項目（１）住民は、在宅（自宅・施設）が看取り場所（療養場所）の選択肢
であることを理解できる

在宅療養支援診療所・（２）2４時間対応可能な診療所・病院が増える
病院
訪問看護事業所（３）２４時間対応可能な訪問看護事業所が増える

薬局（４）訪問可能な薬局が増える

歯科診療所
必要
な提
供体 病院
制の
整備 高齢者施設（５）医療ニーズの高い在宅療養者の口腔ケアを行う歯科診療所が増える（６）退院前カンファレンス（地域のサービス提供者参加）を行う病院が増える（※）施設看取りに積極的な施設が増える※（10）に含む

訪問介護事業所（７）特定行為（たん吸引や経管栄養等）ができる介護職員数が増える

地域包括支援センター（８）地域包括支援センターが関わる利用者のうち在宅医療/在宅看取りを希望する利用者数が増える

市町村（９）在宅医療・介護連携の課題抽出と対応についての協議の場がある

事業全体の成果（アウトカム）（10）在宅（自宅・施設）看取り数（率）が増える※在宅療養支援診療所や訪問看護事業所の看取り数（入院後、2週間以内死亡を含む）が増える

16

（１）評価指標：住民は、在宅（自宅・施設）が看取り場所（療養場所）の選択肢であることを理解できる。
（住民啓発）【達成指標の考え方と達成度の測定方法】「自宅や施設で最期を迎えることを希望する人」の割合の前回調査との増減
内容（例：日常生活圏域ニーズ調査に意識調査を追加して実施）○住民全体の理解度については、住民意識調
査の増減を指標とした。

達成度
①

達成できた

５割以上増加②

概ね達成できた

３～４割割③

少し達成できた

１～２割増加④あまり達成できなかった

増加していない⑤

達成できなかった

減少している－

調査していないため不明【達成状況】
保健所○「看取り場所の希望」「在宅看取りの実現可能性」等について、国、県、他の地域との比較や経年的な変化が確認できるよう住民調査により意識やニーズを把握する。
市町村等で定期的に実施する住民調査への追加が可能かの協議が必要。

達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）

実施内容・考察・H24、H25 年度と、民生・児童員会を中心とした地
筑 紫◆研修会受講者へのアンケート調
域住民に啓発のための出前講座を行いアンケー―
査によると、「在宅看取りが可能」 ト実施。評価はできていない。
と考える割合は受講後に増加し ・平成 24 年度に民生委員を対象に研修会を実施。
嘉穂・ており、研修による啓発効果は確―
Ｈ25、26 年度は地域から要望があった際に出前方鞍手認できたが、住民全体の意識につ式で実施しているが、評価はできていない。
いては把握できていない。
・研修により「自宅で最期まで療養できることが可能」と思う住民の割合が増加。地域の在宅医の経
糸 島 ― ◆継続的、全体的な住民意識の把握
験を踏まえた講義は、「最期まで在宅療養が可能にむけたしくみづくりが必要。
と思う」が増加した割合が高かった。
・「わからない」と回答する受講者も多く、研修内
容の再検討や継続的に研修していくことが重要。

（２）評価指標：24 時間対応可能な診療所・病院が増える（診療所・病院）

内容（現在の管内死亡数×14.5％）÷□（年間看取り□人/診療所とした場合）＝看取り対応可能
な在宅療養支援診療所または、診療所の必要数※県保健医療計画「在宅看取り率」目標値
14.5％（Ｈ29年）※□は、地域の関係機関との協議等で決定
達成度

①

達成できた

目標値の10割達成②

概ね達成できた

目標値の６～９割達成③

少し達成できた

目標値の３～５割達成④

あまり達成できなかった 目標値の３割未満⑤

達成できなかった－

調査していないため不明【達成指標の考え方と達成度の測定】○「在宅療養支援診療所＝24 時間対応や在宅看取り対応可能な診療所」となっていないことから、整備目標については、「看取り対応可能
な在宅療養支援診療所または、診療所」とした。
○診療所・病院の整備目標数は、県保健医療計
画の在宅看取率の目標値（平成 29 年）から年間看取数を算出し、対応に必要な診療所数を設定。
○１診療所あたりの看取数は、地域の実情に応じて、関係機関と協議して設定することが望ましい。

減少している1717

【達成状況】
保健所

達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）
実施内容・考察◆積極的に取り組んでいる診療所は数か所ある ・2 年毎に社会資源情報ブックをが、現在の在支診数で在宅看取りの目標を達成作成する際に、医師会を通して
筑 紫 ④するためには、１診療所が 13 人を看取る必要調査を実施している。
がある。
「看取り 5 人/1 か所/年」を目標とする 《在支診数》 H２２年度：３４と 87 か所必要となる。
H２４年度：３４
H２６年度：３８◆Ａ医療圏では、積極的に取り組んでいる病院、 ・2 年毎に社会資源情報ブックを診療所があるが、現在の在支診数で目標を達成作成する際に、医師会を通してするには、1診療所が13人を看取る必要がある。 調査を実施している。
嘉穂・ ③「看取り 5 人/1 か所/年」を目標とすると 66 か Ａ医療圏
鞍手
所必要となる。
在支診数：H26 年度： 20◆Ｂ医療圏では現在の在支診数で目標を達成す
病院数 ：H26 年度： ４
るには 1 診療所が 13 人看取る必要がある。
「看 Ｂ医療圏
取り 5 人/1 か所/年」を目標とすると 43 か所必
在支診数：H26 年度： 17
要となる。
◆地域で積極的に訪問診療や看取りに取組む診 ・H22 年度は保健所単独で医療機療所は少ないため、かかりつけ医が通院中の患関調査を実施したが、その後は、者の看取りを実施する、または看取りができる
県の医療機関調査のうち、糸島診療所に紹介する体制づくりを目指し、「看取分のデータを抽出。調査項目をり約 3 人/1 診療所/年を目標に設定すると、45
H22 年度とあわせることができ
糸 島 ④か所必要となる。
なかった。
◆在宅療養支援診療所数は増加しているが、看取りに対応する診療所数はあまり増加しておらず、達成していない。
（３）評価指標：24 時間対応可能な訪問看護事業所が増える（訪問看護事業所）【達成指標の考え方と達成度の測定方法】（現在の管内死亡数×14.5％）÷□（年間看取り□人/事業所とした場合）＝訪問看護事業所の必要数○「夜間訪問利用者数が安定的に確保できない」「事
業所のマンパワーがない」等の理由から、夜間訪問体制の整備が進まない現状がある。看取り等の限られた期間であっても夜間対応可能な事業所の整備が急がれるため、「24 時間対応可能な事業所」については、看取りの対応が可能な事業所の数を指標とした。

内容※県保健医療計画「在宅看取り率」目標値
14.5％（Ｈ29年）※□は、地域の関係機関との協議等で決定
①

達成できた

目標値の10割達成②

概ね達成できた

目標値の６～９割達成③

少し達成できた

目標値の３～５割達成④

あまり達成できなかった 目標値の３割未満⑤

達成できなかった－

調査していないため不明○目標数は、県保健医療計画の在宅看取率の目標値から年間看取数を算出し、対応に必要な事業所数を設定。

減少している○１事業所あたりの看取数は、地域の実情に応じて、関係機関と協議して設定することが望ましい。
18

【達成状況】
保健所

達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）◆訪問看護事業所調査により把握。
筑 紫 ② ◆H２２年度から訪問看護連絡会で意見交換を実施◆Ａ医療圏
看取り数には偏りがあるが、1 か所 27 人を看ると目標が達成できる。
③ 「看取り 20 人/1 か所/年」を目標と
嘉穂・
すると 17 か所必要となる。
鞍手◆Ｂ医療圏
目標を達成するには、54 人看る必要がある。看取り 20 人/1 か所/年」を目標とすると 17 か所必要となる。
◆１事業所の年間看取り数 20 人とすると看取り対応可能な事業所
が 7 か所必要となる。事業所数は
糸 島 ④
増加しているものの、訪問看護事
業所調査では、看取りに関わった
訪問事業所は少なく、あまり達成できなかった。

実施内容・考察・社会資源情報ブック更新時に、医師会を通して調査を実施している。
（回答があり承諾を得た診療所・病院を掲載）
・・社会資源情報ブック更新時の調査及び医療指導課の訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ調査で把握。
・Ｈ25 年 10 月調査：24 時間対応可能事業所
Ａ医療圏：14 か所中 12 か所
Ｂ医療圏： 6 か所中 5 か所
・訪問看護ステーション連絡会議を両地域共に立ち上げに関わり、現在も定例的開催に出席。
・ステーション間の連携も強化されてきた。

・全事業所（8 か所）が 24 時間電話対応可能であったが、夜間帯の計画訪問をしている事業所はなく、一部、終末期の期間に限定的に対応していた。
・目標数については、管内事業所が少なく（2か所）、訪問可能な管外地域の事業所も含めている。

（４）評価指標：訪問可能な薬局が増える（薬局）【達成指標の考え方と達成度の測定方法】（現在の管内死亡数×14.5％）÷□（年間訪問指導□人/事業所とした場合）＝訪問薬局の必要数○年間看取りの目標数に対応できる訪問薬局数を目標値とした。

内容※県保健医療計画「在宅看取り率」目標値
14.5％（Ｈ29年）※□は、地域の関係機関との協議等で決定○県保健医療計画の在宅看取率の目標値（平成29 年）から年間看取数を算出し、対応に必
要な薬局数を設定。

①

達成できた

目標値の10割達成②

概ね達成できた

目標値の６～９割達成③

少し達成できた

目標値の３～５割達成④

あまり達成できなかった 目標値の３割未満⑤

達成できなかった－

調査していないため不明

減少している19○１事業所あたりの訪問数は、地域の実情に応じて、関係機関と協議して設定する。

【達成状況】
保健所

達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）

筑 紫② ◆社会資源マップ更新時の情報よりにより把握◆2 年に 1 回の情報ブック作成時の嘉穂・③調査し、在宅医療推進協議会時に
鞍手
報告

糸 島

④

◆１事業所あたり、５名の訪問が可能と設定すると、２７か所が必要となり、目標とする訪問薬局数には達していない。

実施内容・考察・社会資源情報ブック更新時の調査より把握。
併せて、各市町のネットワーク会議により、関係機関との情報交換ができている
・訪問可能な薬局は増加している。
連携シートを作成するなど医師・訪問看護師・ケアマネ等との情報共有を実施されている。
・薬剤師会が訪問薬局の情報を公開、無料相談
シートを作成する等の取組みを実施。これらのシステムを地域で十分に活用できていない面もあり、周知やニーズ把握等、活用に向けた取組が必要。

（５）評価指標：医療ニーズの高い在宅療養者の口腔ケアを行う歯科診療所が増える（歯科診療所）【達成指標の考え方と達成度の測定方法】
内容「周術期口腔機能管理料」を請求している
歯科診療所/全歯科診療所

①

達成できた

３割達成

②

概ね達成できた

２割達成③

少し達成できた

１割達成④

あまり達成できなかった

１割未満

⑤

達成できなかった

減少している－

調査していないため不明○２人に 1 人ががんに罹患するといわれていることから「医療ニーズが高い在宅療養者」の指標として「周術期口腔機能管理料」を請求している歯科診療所数とした。

【達成状況】
保健所
達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）
実施内容・考察◆指標の該当項目については、調査 ・社会資源情報ブック更新時の調査より把握
筑 紫 ―
していない
併せて、各市町のネットワーク会議により、関係機関との情報交換ができている。
◆指標の該当項目については、調査 ・歯科医師会に相談し対応できる体制である。
嘉穂・ ―
していない
・在宅医療推進協議会や多職種連携研修で情報鞍手提供をしていただいている。県の地域保健担
当歯科医がいる。
◆指標の該当項目については、調査 ・医科歯科連携や多職種連携の必要性は研修等―していない
で必要性は広まってきているが、医療ニーズ
糸 島の高い患者への対応実態は不明。
・在宅歯科の相談調整窓口があるが十分に活用されていない。
20

（６）評価指標：退院前カンファレンス（地域のサービス提供者参加）を行う病院が増える（病院）【達成指標の考え方と達成度の測定方法】

内容

在宅のサービス事業所を含む退院前カン
ファレンスを実施している病院/管内全病院

①

達成できた

10割達成

②

概ね達成できた

６～９割達成③

少し達成できた

３～５割達成④あまり達成できなかった

３割未満

⑤

達成できなかった

減少している－

調査していないため不明○退院後の在宅生活の維持のためにも、退院前から在宅療養環境を整え、在宅サービス
担当者と患者、家族、ケアマネ等との顔の見える関係を作っておくことが重要である
ことから、院内の関係者だけではなく、在宅のサービス事業所が参加する退院前カン
ファレンスを全ての病院が実施することを目標とした。

【達成状況】
保健所
達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）

実施内容・考察筑 紫－ ◆指標の該当項目については、調査 ・実態把握が必要。
していない・看護職（訪問看護師・病院・診療所看護師）
嘉穂・ － ◆指標の該当項目については、調査の合同研修会を開催しており、今後も実態把鞍手していない握を行い情報交換の必要がある。

糸 島－ ◆指標の該当項目については、調査 ・実態把握が必要。
していない（７）評価指標：特定行為（たん吸引や経菅栄養等）ができる介護職員が増える（介護事業所）【達成指標の考え方と達成度の測定方法】
内容

特定行為（たん吸引及び経管栄養等）登録
事業所数/地域の訪問・通所介護事業所及び介護入所施設○医療ニーズが高い在宅療養者や施設入所者が増えることから、特定行為ができる介護事業所数を指標とした。

①

達成できた

10割達成

②

概ね達成できた

６～９割達成○特定行為を実施するためには、事業所が登録する必要があることから、全ての介護事業所が登録することを目標とした。

③

少し達成できた

３～５割達成④あまり達成できなかった

３割未満

⑤

達成できなかった

減少している－

調査していないため不明

21

21

【達成状況】
保健所
達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）
実施内容・考察― ◆指標の該当項目については、調査 ・ニーズ把握や制度周知も課題である。実態把
筑 紫
していない
握が必要。
嘉穂・ ― ◆指標の該当項目については、調査
鞍手
していない
・研修体制については、指導者や指導施設も数が少ないため、指導者となる医師や看護職員への呼びかけをおこない、在宅医療にかかる
糸 島◆H26 年度実態調査によると４か所講座を実施し、介護職員間で意見交換の場を④ （17 か所中）と少なく、達成できて
設けた。
いない。
・受講しない理由については、「対象者がいない」
8 か所、「要望はあるが人員不足で対応できな
い」1 か所であった。
・ニーズ把握や制度周知も課題である。実態把握と受講しやすい体制づくりが必要。
（８）評価指標：地域包括支援センターが関わる利用者のうち在宅医療/在宅看取りを希望する利用者数が増える （地域包括支援センター）【達成指標の考え方と達成度の測定方法】（現在の管内死亡数×14.5％）÷○か所（地域包括支援センター）＝１地域包括支援セ
内容
ンターが看取りに関わる数※県保健医療計画「在宅看取り率」
目標値14.5％（Ｈ29年）○在宅看取りを希望する在宅療養者の支援を地域包括支援センターが実施できることを目標にして、地域包括支援センタ―が看取りに関わる数を指標とした。

①

達成できた

10割達成

②

概ね達成できた

６～９割達成③

少し達成できた

３～５割達成○県保健医療計画の在宅看取率の目標値（平成 29 年）から年間看取数を算出し、１地域包括支援センターの対応目標数を設定。

④

あまり達成できなかった

３割未満

⑤

達成できなかった

減少している－

調査していないため不明【達成状況】
保健所
達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）
筑 紫
嘉穂・ － ◆指標の該当項目については、鞍手
調査していない糸 島

22

実施内容・考察・Ｈ27 年度から開始する地域包括ケアにおける 地域包括支援センターの役割は大きく、実態把握が必要。

（９）評価指標：在宅医療・介護連携の課題抽出と対応について協議の場がある（市町村）【達成指標の考え方と達成度の測定方法】
内容

協議の場を持っている市町村/管内全市町
村

①

達成できた

10割達成

②

概ね達成できた

６～９割達成③

少し達成できた

３～５割達成④あまり達成できなかった

３割未満

⑤

達成できなかった

減少している－

調査していないため不明○介護保険法では、在宅医療と介護の連携を推進する主体が市町村に位置づけられたことから、全ての市町村が在宅医療・介護の課題抽出と対応について協議の場を持つことを目標とした。

【達成状況】
保健所
達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）

筑 紫②◆地域包括ケアシステムの構築に向けほぼ全ての市町村が協議の嘉穂・場を設けている。
鞍手 ②

糸 島

①

実施内容・考察・医師会と連携し、医師会事業「在宅医療推進事業」において、管内各市町ごとの多職種による「在宅医療・介護連携ネットワーク会議」が設置され、保健所はすべての会議にオブザーバーとして参加している。
・Ｈ24 年度は、「在宅医療拠点事業」を K 病院が実施し、H25 年度から、I 市の会議や医師会主催の「在宅医療推進」による多職種代表者
会議や研修により、色々な場において関係機関と協議をしている。
・Ｈ26 年度から高齢者の在宅医療と介護の連携のための検討委員会を設置し、関係機関と協議をしている。

（10）評価指標：在宅（自宅・施設）看取り数（率）が増える【達成指標の考え方と達成度の測定方法】
内容○県保健医療計画の在宅看取率の目標値（平成 29 年）から目標とする年間看取数を算出し、在宅看取り率の達成割合を指標とした。

※県保健医療計画「在宅看取り率」目標値
14.5％（Ｈ29年）

①

達成できた

10割達成

②

概ね達成できた

９割達成③

少し達成できた

８割達成④

あまり達成できなかった

８割未満

⑤

達成できなかった

減少している－

調査していないため不明※「看取り率」については、事業の成果が数値に反映されるまでに期間がかかると予想されることから、『「在宅療養支援診
療所」「訪問看護事業所」の看取り数（入院後 2 週間以内の死亡含む）が増える』をサブ指標とした。
23

【達成状況】
保健所
達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）
実施内容・考察◆総死亡数は増加しているが在宅・全国、県と比べても在宅看取り率は低く、取看取り数は減少しており、看取り組みの成果については、経年的に評価する必筑 紫 ③
率は、国・県より低い。
要がある。
・在宅看取り数が減少しているにもかかわらず、
今回目標とした値を基準にすると③となった。
Ａ ◆2 医療圏共に総死亡数は増加して ・Ａ医療圏では、在宅医療を積極的に取組んで嘉穂・ ②いるが在宅看取り数と看取り率いる病院と診療所があるので県平均より高く
鞍手においてはA医療圏では県より高なっている。
Ｂ
くなっている。
・診診連携や病診連携が今後の課題であり、医④師会では検討されている。
◆総死亡数は増加しているが在宅 ・全国、県と比べても在宅看取り率は低く、取糸 島 ⑤
看取り数は減少しており、看取り組みの成果については、さらに経年的にみて率は、国・県より低い。
いきたい。
（10）－２ 「在宅療養支援診療所」「訪問看護事業所」の看取り数（入院後、2 週間以内の死亡含む）が増える【達成状況】※「在宅支援診療所調査」「訪問看護事業所調査」の経年比較（診療所は、「２週間以内死亡」のデータはなし）《在宅療養支援診療所》※4 月～7 月の 4 ヶ月間の実績
保健所
達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）
実施内容・考察H24：21 人 (回収数 29/39 事業所）
診療所数、在宅看取り数ともに増加している。
筑 紫
H26：36 人（回収数 39/45 事業所）
嘉穂・ H24：18 人 (回収数 28/33 事業所）
診療所数、在宅看取り数ともに増加している。
鞍手 H26：25 人（回収数 33/37 事業所）
H24：0 人 （回収数 12/19 診療所）
事業所数、在宅看取り数ともに増加している。
糸 島
H26 :15 人 （回収数 20/20 事業所）
《訪問看護事業所》
保健所
達成度（Ｈ22.4 月～Ｈ26.12 月）
H23： 72 人 （18 事業所）
筑 紫
H25 ：94 人 （25 事業所）
嘉穂・ H23：160 人 （18 事業所）
鞍手 H25 ：371 人 （20 事業所）
H23：114 人 （18 事業所）
糸 島
H25 :107 人 （20 事業所）

24

実施内容・考察
在宅看取り、入院 2 週間以内死亡ともに 1.3 倍程度に増加している。
在宅看取りは 2.7 倍、入院 2 週間以内死亡は、1.8 倍に増加している。
事業所数は増加しているが、看取り数はわずかに減少している。

４．考察
ここでは、評価指標１０項目の評価指標を用いた評価（筑紫、嘉穂・鞍手、糸島保健所）の概要と考察を行う。今回、作成した評価指標を用いて、３ヶ所の保健所が評価を行い、その活用性と有用性を検討することを目的とした。最終的に精選した１０項目についてその指標の達成指標を設定し、その測定には、5 段階のリッカートスケールを用いて、筑紫、嘉穂・鞍手、糸島保健所の達成度を事業担当者が記述した。
＜保健所の概要＞
保健所名
筑紫
嘉穂・
鞍手
糸島

市町村数（医療圏数）
４市１町（１）
４市 3 町（２）
１市

（１）

人口

高齢化率

在宅看取率

（Ｈ26）

（Ｈ26）

（Ｈ24）

433,243 人
Ａ 182,911
Ｂ 109,657
99,885 人

20.2％
Ａ28.5％
Ｂ30,2％
25.2％

11.6％
Ａ 13.3％
Ｂ 10.3％
8.7％

事業開始年
平成 22 年度
平成 20 年度
平成 22 年度
平成 22 年度

＜結果のまとめ＞①：達成できた②：概ね達成した③：少し達成した④：あまり達成できなかった ⑤：達成できなかった 「－」：把握していないため不明
大項目・中項目

小項目

筑紫

嘉穂・鞍手

糸島

住民への普及啓発（１）住民は、在宅（自宅・施設）が看取り場所（療養場所）の選択肢であることを理解できる

-

-

-

在宅療養支援診療
所・病院（２）2４時間対応可能な診療所・病院が増える

④

③

④

訪問看護事業所（３）２４時間対応可能な訪問看護事業所が増
える

②

③

④

（４）訪問可能な薬局が増える

②

③

④

-

-

-

-

-

-

※

※

※

-

-

④

-

-

-

②

②

①

必 薬局
要
な 歯科診療所
提供 病院
体制 高齢者施設の整
備 訪問介護事業所
地域包括支援セン
ター
市町村

事業全体の成果（アウトカム）（５）医療ニーズの高い在宅療養者の口腔ケアを行う歯科診療所が増える（６）退院前カンファレンス（地域のサービス提供者参加）を行う病院が増える（※）施設看取りに積極的な施設が増える※（10）に含む（７）特定行為（たん吸引や経管栄養等）ができる介護職員数が増える（８）地域包括支援センターが関わる利用者のうち在宅医療/在宅看取りを希望する利用者数が増える（９）在宅医療・介護連携の課題抽出と対応についての協議の場がある（10）在宅（自宅・施設）看取り数（率）が増
える

③

A②

B④

⑤

※在宅療養支援診療所の看取り数(入院後、2週間以内死亡含む）が増える

・事業所数、在宅看取り数共に増加※訪問看護事業所の看取り数（入院後、2週間以内死亡含む）が増える･在宅看取り数、入院2週間後死亡は共に増加

25

・在宅看取
り数は減少

１）組織体制・事業展開及び評価の方法について
今回、評価を試みた３保健所の事業開始後の経過年数は、５年から７年と異なるが、この間、社会資源の把握、地域の課題とニーズ把握のための会議や調査、関係職員のスキルアップ研修や住民啓発については、県共通の事業構成で実施してきた。また、各事業の進め方やノウハウについては、平成 22 年に「事業の手引き」を作成するほか、担当者会議で情報交換を行いながら事業を進めてきている。
保健所毎の事業展開は、社会資源や既存のネットワーク等、地域の強みに着目し、事業推進の核となる関係機関や団体、住民の力を活用しながら、各保健所で様々な工夫をしている。一方、事業ノウハウの共有や引継ぎ、保健所間での情報交換などはできていたものの、地域の状況も違うことから、事業評
価の考え方や達成度については、保健所間で共有することが困難になっていたため、今回、共通の評価
項目を精選し、評価指標とその達成度の測定方法を設定している。
２）達成できた項目
１０項目の評価指標で「達成できた」「概ね達成できた」は、「市町村で在宅医療・介護連携の課題抽出と対応についての協議の場がある」のほかは、筑紫の「24 時間対応可能な訪問看護事業所が増える」「訪問可能な薬局が増える」、嘉穂・鞍手の「在宅看取り率（Ａ医療圏）」であった。
事業実施する中で研修会受講者への啓発効果やスキルアップの研修効果、関係機関との「顔の見える関係」から「協働で事業実施ができる・困った時に相談できる関係」へと連携が深まるなどの手ごたえ
は感じることができている。
３）達成できなかった項目
急速に進む高齢多死社会に対応できる医療介護サービスの質と量の確保にはまだ遠く、これまで事業評価の指標として資源整備の目標値についても、具体的な値を定めることができていなかった。
「在宅看取り率」は事業開始時から評価指標としてあげていたものの、事業効果としてみると、長期指標であり、より短期、中期的な指標が必要である。
また、在宅看取り数は減少しているにもかかわらず、今回の目標値とした在宅看取り率 14.5％を基準に達成度をみると、「③少し達成できた」となる項目も出てくるため、目標値の検討や達成度の考え方を今後、さらに検討する必要がある。
今回、サブ指標としてあげた「在宅療養支援診療所・訪問看護事業所」の看取り数（入院後、2 週間以内の死亡含む）が増える」については、糸島の「訪問看護事業所の看取り数」を除くと、いずれも増加している。在宅医療を担う診療所や訪問看護事業所の「看取り数」の増加は、地域全体の「在宅看取り数」の増加に繋がるものと考えられる。また、「入院後、2 週間以内の死亡数」は、終末期という医療ニーズが高い在宅療養者に対応できている状況を反映している数と推測できる。在宅看取りを希望す
る人が最期まで在宅療養できる体制が整うまでの過渡期のサブ指標となると考えている。
４）今後の方針と保健所の役割
平成 27 年度からは、市町村が主体的に在宅医療・介護連携の推進を担うこととされ、在宅医療推進に積極的に関わる関係団体も多くなってきた。多機関が連携し協働しながら在宅医療をすすめていく今
こそ、地域の医療介護資源の充足状況等を評価する視点をもち、広域的な調整が可能で公平な立場で関わることができる保健所の役割が重要になってくると思われる。
今回の評価指標とその達成指標の測定方法についての検討が、所内及び関係機関と共に事業の目指す
方向性や具体的な目標値を協議、検討する材料になればと考えている。

26

Ⅲ 在宅医療推進事業評価指標を用いた評価（62 項目）―糸島保健所の取り組みと達成度―

１．目的
デルファイ法により９５％以上が「非常に重要」「重要」と回答した項目を中心に精選した評価指標６２
項目について、糸島保健所をモデルに評価を試みることを目的とした。
６２項目の中には、結果が数字で評価できない項目や主観的な記述による質的評価となる項目もあることから、活用例を示すこととした。評価項目数が多いと、負担感が大きくなる面もあるが、今回精選した６２項目は、事業を進める際に押さえるべきポイントを確認する手順書としても活用できる面があると考える。また、地域の状況等によって、重点的に取り組む必要がある事業について、関連する評価項目を選んで活用することも有用と思われる。

２．方法
デルファイ調査（１回目）を中心に精選した評価指標６２項目について、糸島保健所の取組と達成度を事
業担当者が記述した。

３．結果（１）糸島地域の概要
福岡県の北西部に位置し、東は福岡市（政令市）、西は佐賀県唐津市と隣接している。
温暖な気候を生かした畜産・園芸や漁業が盛んな地域であったが、近年、地下鉄と JR 線の相互乗り入れや主要道路の整備により、福岡都市圏のベッドタウンとして発展している。
平成 22 年 1 月に旧前原市と旧二丈町、旧志摩町が合併し、人口約 10 万人の糸島市となった。
（２）基本情報ア. 総人口と推移
総人口は、わずかに減少傾向。
15 歳未満の年少人口は、減少し、65 歳以上の老年人口は、増加している。
自然増加率は、
平成 20 年から、人口増加率と社会増加率は、平成
22 年からマイナスに転じている。

人口構造の推移（住民基本台帳人口）
年少人口（0～14歳）

生産年齢人口（15～64歳）

高齢人口（65歳～）

15.5 15.9 16.3 16.8 17.3 17.5 18.0 18.5 19.2 19.8 20.6 21.2 21.5 22.4
23.5％

67.1 67.0 67.0 67.0 66.8 66.9 66.7 66.5 65.9 65.4
64.8 64.4 64.2 63.6 62.6

17.4 17.1 16.7 16.2 15.9 15.5 15.3 15.0 14.8 14.8 14.6 14.4 14.2 14.0 13.9

イ. 出生率と死亡率
出生数は、
平成 13 年以降減少傾向にあり、死亡数は、増加傾向にある。
平成 23 年の福岡県の出生率 9.28 人、死亡率 9.57 と比べるといずれも糸島市が少ない。

出生率と死亡率の推移（人口千人当たり）

12.0

10.0

10.0

9.5 9.6

8.0
6.7 7.0 6.8

6.0

9.9 9.6

9.3 9.4
8.9
8.7 8.6 8.9
8.5 8.5
8.5
8.3 8.2
8.1
8.1
8
7.9
7.9
7.9
7.9
7.9
7.6
7.2 7.3 7.3
7.2 7.3
9.3

出生率

4.0

死亡率
2.0
平

平

平

平

平

平

平

平

平

平

平

平

平

平

平

12

13

14

17

18

19

20

21

22

23

24

年

年

年

年

年

5

16

平

11

平
成
８
年

10

0.0

年

年

年

年

年

年

年

年

年

成 成 成 成 成 成 成 成 成 成 成 成 成 成 成
27 成
１
９

27

年

年

ウ. 世帯構造
高齢者のいる世帯の割合、高齢者単身世帯、高齢者夫婦世帯ともに増加している。

平成22年 平成23年 平成24年 平成25年 平成26年

総世帯数

36,432

37,202

37,71638,151

38,633

高齢者のいる世帯数

15,09515,301

15,88816,54917,313

高齢者単身世帯

3,622

3,842

4,174

4,431

4,830

高齢者夫婦世帯

3,978

4,163

4,393

4,724

5,050

高齢者のいるその他世帯

7,495

7,296

7,321

7,394

7,433

41.4%

41.1%

42.1%

43.4%

44.8%

高齢者のいる世帯割合（３） 評価指標（６２項目）
大項目

小項目

中項目

構造要件

職員組織

（ストラク
チャー）

予算

1)担当者変更時の引継ぎが的確にできる
2)事業に必要な予算の確保ができる

ニーズ把握・事業計画の立案

3)在宅医療に関わる地域の実態を把握し、課題を抽出できる（適宜、見直すことができる）
4)在宅医療に関わる地域の課題に基づいた事業計画を立案できる
5)個別相談支援に必要な在宅療養についての情報がどこにあるか分かる
6)必要な社会資源にタイムリーにつなぐことができる

相談支援

評価
7)個別の相談支援から、共通するニーズや課題の抽出ができる
8)住民または、関係職員からの相談件数が増える
9)かかりつけ医をもつ住民が増える

住民への
普及啓発

評価

10)住民は、在宅（自宅・施設）が看取り場所（療養場所）の選択肢であることを理解できる
11)住民は、地域包括支援センター、保健所等の在宅医療について相談できる場所がわ
かる12)住民は、利用できるサービス（コストも含む）を知ることができる

計画
過程要件
（プロセ
ス）

13)関係職員の在宅療養/在宅看取りに関するスキルの実態把握・課題の抽出ができる
14)関係職員は、在宅療養/在宅看取り推進の必要性や方向性が理解できる

関係職員
のスキル
アップ

15)関係職員は、地域の医療機関や施設等の在宅医療に関する社会資源がわかる
評価16)関係職員は、在宅医療に必要とされているスキル（麻薬・在宅での看取り・胃ろう・人工肛門の管理・レスピレーター管理等）を高めることができる
17)関係職員は、医療ニーズの高い患者を適切な関係機関につなぐことができる
18)在宅医療推進に向けた、地域のキーパーソンを発掘し育成できる計画19)関係機関の在宅療養/在宅看取りに関する連携状況の実態把握および課題の抽出ができる実施20)地域特性に応じた関係機関のネットワークづくり（会議）が効果的に実施できる21)関係機関同士が、お互いの役割や取り組み内容を理解できる

関係職種
のネット
ワークづ
くり

22)関係機関同士が、担当ケースを通して連携体制をつくることができる
23)関係機関同士が地域の課題を話し合う場（会議や勉強会など）が、地域にできる評価24)関係機関が協働して、地域の在宅医療に関わる課題に取り組むことができる
25)担当職員が変わっても、継続的に関係職員間の連携体制が構築できる
26)地域の特性に応じたネットワーク組織ができる＜例＞診療所・訪問看護・薬局の衛生材料や薬品管理等のネットワーク、病院と地域の入退院体制のネットワーク等

28

評価指標（６２項目）つづき
大項目

小項目

中項目

必要な提供体 27)地域において提供されるサービスの質と量、住民ニーズの供給バランスについて
制の整備
評価できる
28)診療所同士が連携し、訪問診療可能な診療所が増える
在宅療養支援診療所・病院

29)24時間対応可能な診療所・病院が増える
30)在宅療養/在宅看取りの患者数が増える
31)在宅看取りが可能な訪問看護事業所数が増える

訪問看護事業所

32)医療ニーズの高い利用者を複数の訪問看護事業所で担当する事業所が増える
33)がん末期、神経難病、小児、精神疾患、認知症に対応できる訪問看護事業所が増える34)24時間対応可能な訪問看護事業所が増える
35)訪問可能な薬局が増える

薬局36)麻薬の取り扱い、一包化調剤が可能な薬局が増える
37)複数の薬局が連携して、薬剤や衛生材料の提供ができる
38)訪問できる歯科診療所（訪問歯科診療）が増える

歯科診療所

39)訪問できる歯科衛生士が増える
40)医療ニーズの高い在宅療養者の口腔ケアを行う歯科診療所が増える
41)退院支援部署を設置する病院が増える
42)退院前カンファレンス（地域のサービス提供者も参加する）を行う病院が増える

病院43)バックベッド体制を担う病院が増える
44)レスパイト入院を受け入れる病院が増える
45)訪問看護を利用する施設が増える
過程要件 必要な提（プロセ 供体制のス）
整備46)施設看取りに積極的な施設が増える
高齢者施設等47)施設看取り経験のある施設職員が増える※施設看取り数（率）が増える：（62）に含む
居宅介護支援 48)居宅介護支援事業所が関わる利用者のうち、在宅看取りを希望する利用者数が事業所増える
訪問介護事業 49)特定行為（たん吸引や経管栄養等）ができる介護職員数が増える
所50)医療ニーズの高い利用者を複数の訪問介護事業所で担当する事業所が増える
51)地域の社会資源情報の把握や住民や行政機関に情報提供ができる
地域包括支援 52)医療系のサービス提供機関との連携が促進するセンター53)地域包括支援センターが関わる利用者のうち在宅医療/在宅看取りを希望する
利用者数が増える
54）地域の医療・介護サービス資源の把握ができる
55）在宅医療・介護連携の課題抽出と対応について協議の場がある
56）在宅医療･介護連携支援に関する相談の場がある
市町村57）在宅医療・介護サービス等の情報が関係機関で共有できている
58）在宅医療・介護関係者に対する研修を実施している
59）在宅医療･介護にかかる住民への普及啓発をしている
60）関係市町村と連携して地域で不足するサービスを提供できる仕組みがある・協議の場がある

成果
（アウト
カム）

在宅（自宅・施設）看取
り数(率）
在宅看取りへの住民の満足度61)在宅（自宅・施設）看取り数（率）が増える
62)在宅看取りに満足できた住民が増える※在宅療養支援診療所や訪問看護事業所の看取り数（入院後、2週間以内死亡を含む）が増える

29

（４）在宅医療推進事業の内容
ア. 目的及び地域のあるべき姿
住 民：希望する場所で療養ができ、亡くなる場所を選択できる。
地 域：質の高い在宅ケアができる資源が増えネットワークが構築される。
保健所：在宅医療を推進するために、ネットワークの調整的役割を果たす。
イ. 取組の経過
管内にがん診療拠点病院等はなく、在宅医療に取り組んでいる医療機関や薬局は少ない。
訪問看護ステーションも２か所のみである。緩和ケア病棟を持つ医療機関は 2 か所あり、がん終末期患者のレスパイトや緊急時の受け入れ態勢は整っている。
事業開始に当たっては、住民や関係機関への調査、相談支援等をとおしてニーズ把握や課題の抽出を行った。在宅医療に関する情報が住民に浸透しておらず、ニーズが顕在化していない。
住民啓発と平行して、医療資源が限られていることから、在宅医の負担軽減ができるような支援体
制づくりや多職種連携のための研修会、介護職員の質の向上にも取組んできている。
業務区分
平成26年度
平成24年度
平成22年度

平成25年度

平成23年度あらゆる機会を捉えた事業の周知

住民啓発

医療機関退院調整部門との連携強化
市民啓発シンポジウム（ＮＰＯとの協働）『在宅ホスピスを語る会』

市民の意識調査

各種調査

災害対策の調査

関係機関ｱﾝｹｰﾄ・ﾋｱﾘﾝｸﾞ調査

高齢者施設の

介護職員の特看取りに関す定行為研修受る調査ーション調査

訪問看護ステーション調査

在宅医療推進ネ ッ 協議会トワーク
業務 実務担当者
会議
在宅医療市民啓発研修会
研修会
スキルアップ
研修会

講状況調査
訪問看護ステ協議会立ち上げ各委員らを中心に地域における在宅医療推進のためのネットワーク
づくり（協議会：年 1 回）
実務担当者会議の開催（平成 25 年度から
介護保険事業者連絡会と共同）

在宅医療啓発研修会（平成 26 年度
市と共同）
在宅医療シンポジウム
スキルアップ研修

ボランティア
養成講座

在宅ホスピスボランティア
養成講座（ＮＰＯ協働）30

（５）在宅医療推進事業の評価（平成 22 年度～26 年 12 月）
ア. 職員組織・予算や地域のニーズ把握・事業計画の立案
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

1）担当者変更時の引継ぎができる
2）事業に必要な予算の確保ができる
職員組織・予算
地域のニーズ把握・事業計画の立案
3）在宅医療に関わる地域の実態を把握し、課題を抽出できる概ねできた。

4）在宅医療に関わる地域の課題に基づいた事業計画を立案できる【評価の根拠と改善策】
事業立ち上げ時期から主担当の交代がなく、抽出した課題に応じた事業を計画的に実施し、関係機
関とのネットワークを深めることができた。地域課題を把握するために、調査や会議開催など、行政という立場から協力が得られやすかった。
課題が多岐にわたるため、実践しやすいもの、在宅医療推進に大きく影響し、アプローチがしやす
い機関や団体への働きかけから実施していった。啓発など、長期的、継続的に実施することが必要なものについては、地域全体の実態把握や効果を評価できるよう指標とその測定方法について長期的に定めておくことで、担当者の円滑な引継ぎや事業の継続的な評価が可能になると思われる。
イ. 相談支援
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

5）個別相談支援について必要な在宅療養についての情報がどこにあるか分かる6）必要な社会資源にタイムリーにつなぐことができる

概ね達成できた。

相談支援
7）個別の相談支援から共通するニーズや課題の抽出ができる
8）住民または関係機関からの相談件数が増える【評価の根拠と改善策】
個別支援を通して関係機関連携や地域課題も抽出できてきている。情報提供等、関係機関を支援する
機会は増えたが、末期がんについては、保健所が直接相談対応をする件数は、横ばいとなっている。
がん地域拠点病院の相談窓口等も充実してきたきたことから直接的な支援よりも、関係機関支援や地域の課題を会議にて提起したり、不足しているスキルやサービスについての研修や人材育成等の間接的な役割が大きくなっていると考える。
難病については医療証交付事務を通して対象把握が容易であり、疾患の特殊性から保健所が個別支援を担う役割が引き続きあると考えられる。今後は、これまでの支援ノウハウや情報を提供し、地域包括支援センター等の関係機関に支援をしていきたい。
◆相談件数の推移【相談件数の推移】
相談件数の推移（面接）

相談件数の推移（電話）
120

120

107

107

100

100

94

80

80

60

60
40

20

23
10

16

25

0

Ｈ22年度

Ｈ23年度

Ｈ24年度

相談実数

相談延数

40

46

57

40

31

Ｈ25年度

31

20
0

18

16

18

Ｈ23年度

Ｈ24年度

相談実数

相談延数

18

11
Ｈ22年度

Ｈ25年度

ウ. 住民への普及啓発
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

9）かかりつけ医をもつ住民が増える。

住民への普及啓発

10）住民は、在宅（自宅・施設）が看取り場所（療養場所）の選択肢であることを理解できる。

あまり達成できていない

11）住民は、地域包括支援センター、保健所等の在宅医療について相談できる場所がわかる。
12）住民は、利用できるサービス（コストも含む）を知ることができる。

【評価の根拠と改善策】
在宅看取りの知識や体験談等の情報を住民が得ることで在宅医療への理解が深まり、「希望する療養場所」が在宅に変化する割合が高くなることは、明らかになった。特に地域の経験豊富な在宅医を講師にした研修会では、研修後に「在宅看取りは実施可能」と考える人が増える等、「自分の住む地域の取組み」を知る研修は有効であった。一方、研修により知識を得た後も「わからない」とする住民も多く、継続的な啓発活動が必要である。
また、研修受講者だけでなく、住民全体への意識調査など、広く実態把握ができる調査を実施する等、普及効果を把握するためには、定点的に観察するための仕組みが必要と考える。
◆研修会受講生アンケート：受講前後の変化
自宅で最期まで療養できると考えるか？
（H25年度 65名）

自宅で最期まで療養できると考えるか？
（H22年度 43名）
研修前

研修前

研修後

46.2%

50.0%

33.3%

33.3%
26.2%

実現困難

わからない

38.5%

研修後
36.9%

23.1%

21.4%
14.3%

44.6%

9.5%

実施可能

11.9%

7.7%
実現困難

未記入

わからない

実施可能

1.5% 1.5%
未記入

エ. 関係職員に関するスキルアップ
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

13）関係職員の在宅療養/在宅看取りに関するスキルの実態把握
・課題の抽出ができる。
14）関係職員は、在宅療養/在宅看取り推進の必要性や方向性が理解できる。
15）関係職員は、地域の医療機関や施設等の在宅医療に関する社会資源がわかる。
関係職員に関するス
キルアップ16）関係職員は、在宅医療に必要とされているスキルを高めることができる。
17）関係職員は、医療ニーズの高い患者を適切な関係機関につなぐことができる。
18）在宅医療推進に向けた地域のキーパーソンを発掘し、育成
できる。

32

少し達成できた【評価の根拠と改善策】
関係機関は多岐にわたるが在宅医療の核となる「診療所」については、毎年、「訪問看護事業所」については、2 年に 1 回調査することで、そのスキルやニーズ等を把握しており、経年的に調査すること
で、評価が容易になる。しかし、これまで年によって調査項目が変わり経年変化が確認できない項目もあった。長期的に観察する指標を定めて調査項目を精査する必要があったと痛感している。
平成 25 年度からは、在宅看取りにおいて介護施設や介護職員の役割が大きくなっていること、地域の施設看取り数が少ないこと、診療所等の医療従事者については医師会事業で研修会が実施されている
こと、管内訪問看護事業所が管内 1 か所（H26 年度から 2 事業所）であることから、介護事業所、介護施設のスキルアップ研修を実施した。
オ. 関係機関のネットワークづくり
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

19）関係機関の在宅療養/在宅看取りに関する連携状況の実態把握および課題の抽出ができる。
20）地域特性に応じた関係機関のネットワークづくり（会議）が効果的に実施できる。
21）関係機関同士が、お互いの役割や取り組みの内容を理解できる。
22）関係機関同士が、担当ケースを通して連携体制をつくる
ことができる。
関係機関のネット
ワークづくり23）関係機関同士が地域の課題を出し合う場（会議や勉強会など）が、地域にできる。

少し達成できた24）関係機関が協働して、地域の在宅医療に関わる課題に取組むことができる。
25）担当職員が変わっても、継続的に関係機関職員間の連携体制が構築できる。
26）地域の特性に応じたネットワーク組織ができる。

【評価の根拠と改善策】
管内の訪問看護事業所が少ないため、近隣市の事業所とも連携を図ってきた。
個別支援や会議、研修の合同開催など、協働して活動する機会がふえ、「顔の見える関係」から「協働できる関係」にネットワークが深まってきている。衛生材料の供給や主治医ネットワークなど具体的な地域規模でのサービス提供システムの構築には至っておらず、今後は、その必要性、実現性も含めて検討が必要と考えている。
◆関係機関とのネットワークの深さ
表１ 協働状況の段階

票１※ 在宅医療推進に関する関係職種による在宅医療推進に向けた協働状況（４段階）1

関係機関として認識がある程度（あまり連携がない）2

情報交換等のコミュニケーションをとる程度（ケースのことについても一方的な情報収集に留まる）

3

お互いの担当するケースについて情報を共有し（課題の共有も含む）、よりよいサービス提供のために連携している

4

地域の在宅ケアシステムについてお互いにディスカッショ
ンし、よりよい提供に向けて協働している《関係機関との協働状況の変化》

表2 平成２２年度から２４年度の連携レベルの平均値の推移
H22 1)
標準偏差
0.76

医師会

平均
2.29

平均
3.56

訪問看護

2.86

0.69

3.78

病院

2.14

0.69

3.11

薬剤師会

2.14

0.69

2.67

歯科医師会

2.29

0.76

地域包括支援センター

2.43

ケアマネジャー

1.71

H24 1)
標準偏差
0.53

伸び率2)
1.56

0.44

1.32

0.60

1.45

0.71

1.24

2.89

0.78

1.26

0.79

3.00

0.71

1.24

0.49

2.56

0.73

1.49

33

1): H22はデータが得られなかった２カ所を除いた7カ所で算出、H24は9カ所で算出
2): 伸び率は、H24の平均値をH22の平均値で除して算出

33

カ. 必要な提供体制の整備
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

必要な提供体制の 27）地域において提供されるサービスの質と量、住民ニーズの整備
供給バランスについて評価できる

少し達成できた【評価の根拠と改善策】
訪問看護事業所調査で「１時間程度の訪問看護は何回増やせるか」と言う質問に対し、8 割の訪問看
護事業所は回数を増やせる状況であったが、夜間対応可能な事業所は少ない。
個別支援等を通して在宅医からは、「今後、ニーズが高くなっていけば取組む医師が増えないと対応できない」等の声がある。
個別支援や関係機関から出される課題から、
医療ニーズが高い在宅療養者が利用できるサービス提供
事業所は、まだ少ないと考える。
◆訪問看護事業所調査
Ｈ23年9月の実績

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

Ｈ

Ｉ

Ｊ

夜間帯の電話対応あり

7

9

10

20

6

31

2

3

ー

2

夜間帯の電話対応者のうち、臨時訪問

0

2

1

0

5

25

2

3

ー

0

さらに増やせる回数

0

14

20

2

10

50

20

0

10

ー

①在宅療養支援診療所・病院
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

28）診療所同士が連携し、訪問診療可能な診療所が増える。
在宅療養支援診療所・病院

達成できていない

29）24時間対応可能な診療所・病院が増える。
30）在宅療養/在宅看取りの患者数が増える。

【評価の根拠と改善策】
平成 22 年度調査時に在宅看取りに積極的に取組んでいた診療所が現在、取組んでいないことから在宅看取り数は、減少していた。
在宅医療に積極的な病院 1 か所・診療所 2 か所から、なかなか拡大しないが、「現在、通院している患者への対応」については、意欲的な医師も多い。平成 26 年度は、新たに診療所で在宅医療に取組む際により円滑にできるよう、情報提供（市と医師会協働で社会資源簿作成）、平成 27 年度からは、医師が相談できる窓口（「在宅医療連携拠点センター」）との協働や連携を図る等、支援体制の整備をさらにすすめていきたい。

34◆医療施設調査《医療施設調査結果》

Ｈ22

Ｈ24

Ｈ26

調査回答数
（看取実績有り数）

67（8）

12

21

在宅療養支援診療所

15

19

20

（強化型在宅療養支援診療所）

ー

ー

（4）

在宅療養支援病院（強化型）

0

1

1

往診可能医療機関

10

5.3

10.6

診療時間外対応可能

7

病院連携あり25

診療所連携あり

10

訪問診療患者数/医師1人（7月）ー

在宅看取り数（実績×○）/年

9245

②訪問看護事業所
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

31）在宅看取りが可能な訪問看護事業所が増える

訪問看護事業所

32）医療ニーズの高い利用者を複数の訪問看護事業所で担当する事業所が増える

あまり達成できていない

33）がん末期、神経難病、小児、精神疾患、認知症に対応できる
訪問看護事業所が増える
34）24時間対応可能な訪問看護事業所が増える【評価の根拠と改善策】
管内の訪問看護事業所は 2 か所と開設数は、あまり増えていないが、福岡市の事業所を利用することが可能で、事業所の看取り数は増加している。しかし、夜間対応等は、事業所からの距離が遠いことで対応できない地域もあることから、夜間対応が困難な地区をカバーできる体制（サテライト等）についても地域の事業所の機能強化とあわせて検討が必要。
機能評価については、重要な項目について経年的に評価できるよう調査を実施していく予定。
◆訪問看護事業所調査〔対応可能な疾患〕
Ｈ22
Ｈ23
Ｈ25
（10か所） （10か所） （11か所）
看取り支援

7か所

8か所

8か所

看取り数（４か月間）

23人

72人

69人

他訪看事業所連携

ー

ー

5か所

がん末期への対応(疼痛看護）

7か所

8か所

8か所

神経難病への対応

7か所

8か所

8か所

小児疾患への対応

5か所

7か所

5か所

精神疾患への対応

ー

ー

7か所

〔夜間対応の実績及び今後の訪問対応が可能な回数〕
Ｈ23年9月の実績

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｅ

Ｆ

Ｇ

Ｈ

Ｉ

Ｊ

夜間帯の電話対応あり

7

9

10

20

6

31

2

3

ー

2

夜間帯の電話対応者のうち、臨時訪問

0

2

1

0

5

25

2

3

ー

0

さらに増やせる回数

0

14

20

2

10

50

20

0

10

ー

③薬局
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

35）訪問可能な薬局が増える
薬局36）麻薬の取り扱い、一包化調剤が可能な薬局が増える
37）複数の薬局が連携して、薬剤や衛生材料の提供ができる

35

少し達成できた【評価の根拠と改善策】
訪問薬局情報については、既に情報公開のシステムなどが全県的に整備されているので、地域的な課題や衛生材料提供等の仕組みづくりについては、今後検討していく必要がある。また、ケアマネ等
が訪問指導等薬剤師会に相談できる相談シートが十分活用されていないため、周知を行っていく必要がある。
④歯科診療所
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

38）訪問できる歯科診療所が増える
歯科診療所

少し達成できた39）訪問できる歯科衛生師が増える
40）医療ニーズの高い在宅療養者の口腔ケアを行う歯科診療所が増える【評価の根拠と改善策】
歯科医師会では、既に在宅歯科医療連携室などの相談窓口を設置していたが、多職種連携が十分に進んでおらず、活用ができていない。 窓口の存在は知っているものの具体的に活用できるタイミングやその効果が十分に浸透していない面もあり、具体的なサービス内容について、周知を進めていきたい。
⑤病院
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

41）退院支援部署を設置する病院が増える

病院42）退院前カンファレンス（地域のサービス提供者参加）を行う病院が増える

少し達成できた43）バックベッド体制を担う病院が増える
44）レスパイト入院を受け入れる病院が増える【評価の根拠と改善策】
在宅生活の維持のためにも、退院前から在宅療養環境を整え、在宅サービス担当者と患者、家族、
ケアマネとの顔の見える関係を作っておくことが重要。特に医科歯科連携、訪問看護師や薬剤師の活用について、情報提供することでニーズが明確になるため、実態把握にむけた取組みが必要。

⑥高齢者施設等
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

45）訪問看護を利用する施設が増える
高齢者施設等46）施設看取りに積極的な施設が増える
47）施設看取り経験のある施設職員が増える

36あまり達成できていない【評価の根拠と改善策】
平成 24 年度に高齢者施設調査をとおして実態把握を実施。
「看取り対応可能」という施設はあるものの、看取りが困難な理由として「知識・経験不足」「マン
パワー不足」等をあげる施設も多く、体制整備に向けた支援が必要な状況であった。
平成 25 年度から介護施設を対象にした研修会を介護保険事業者連絡会などと協働でスキルアップに向けた研修を実施している。看取りに必要なスキルの向上や訪問看護事業所との連携をすすめるとともに、住民にも「施設看取り」の情報を提供する等の周知が必要と考える。
◆平成 24 年度高齢者施設調査〔看取り対応の可否〕《H24年度調査》（回答数21/24）

施設数

看取り
対応可能

特別養護老人ホーム

４か所

４か所

介護老人保健施設

５か所

２か所

グループホーム

５か所

１か所

その他老人ホーム

７か所

２か所

２１か所

９か所

合計

〔対応可能な医療処置〕
対応可能な医療処置〔看取りが困難な理由〕
施設数
（ 全２１
施設中）

たん吸引

１４か所

施設数
（全２１
施設中）

経管栄養

１１か所 知識・経験不足

１３か所

インスリン注射１０か所 マンパワー不足

９か所

人工肛門管理

１０か所 往診医の確保

８か所

酸素療法

９か所

家族との意向調整

６か所

点滴

７か所

希望者が少ない

５か所

中心静脈栄養２か所

本人意思確認の不安

４か所

麻薬疼痛管理２か所

訪問看護事業所の確保

４か所

人工呼吸器

１か所

体制について相談者不在

３か所

看取りが困難な理由⑦居宅介護支援事業所

評価項目
居宅介護支援事業所

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

48）居宅介護支援事業所が関わる利用者のうち、在宅看取りを希望する利用者数が増える

把握できていない【評価の根拠と改善策】
医療依存度の高い患者や在宅看取りを希望する患者への対応に不安を持つケアマネジャーが多く、実務担当者会議や多職種連携研修会等を実施してきた。個別支援において、末期がんなど医療ニーズの高いケース支援ができ連携できる居宅介護支援事業所はあるが、全体的な実態が把握できていない。
37

⑧訪問介護事業所
評価項目

訪問介護事業所

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

49）特定行為（たん吸引や経菅栄養等）ができる介護職員が増える

あまり達成できていない

50）医療ニーズの高い利用者を複数の訪問介護事業所で担当する事業所が増える【評価の根拠と改善策】
在宅看取りにおいて介護施設や介護職員の役割が大きくなっていること、地域の施設看取り数が少ないことから、平成２５年度から介護事業所、介護施設のスキルアップ研修を実施。
特定行為研修の受講体制については、指導者や指導施設も数が少ないため、指導者となる医師や看護職員への呼びかけをおこない、在宅医療にかかる講座を実施し、介護職員間の意見交換の場を設けた。
受講しない理由については、「対象者がいない」8 か所、「要望はあるが人員不足で対応できない」1
か所であった。
特定行為研修受講者を増やす取組と同時に、医師や在宅療養者にも制度が知られていない面もあるた
め、ニーズ把握や制度の周知が課題である。
◆訪問介護事業所の特定行為研修にかかる調査（平成 26 年度）《H26年度調査》（回答数16/17）

施設数（全16施設中）

介護職員数

234人

喀痰吸引研修受講者あり

５か所

喀痰吸引研修受講者数

10人（うち、3号研修8人）

登録特定事業所

４か所

たん吸引対応患者数

２人

経管栄養対応患者数２人

H26年度研修受講予定あり

３施設⑨地域包括支援センター
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

51）地域の社会資源情報の把握や住民・関係機関に情報提供ができる
地域包括支援セン
52）医療系のサービス提供機関との連携が促進する
ター

把握できていない

53）地域包括支援センターが関わる利用者のうち在宅医療/在宅看取りをする利用者数が増える【評価の根拠と改善策】
これまで、個別支援をとおして連携をしてきたが、看取り支援の実態については、把握していなかった。Ｈ27 年度から開始する地域包括ケアシステムにおいて市町村が主体的に在宅医療推進に取組む予定であり、地域包括支援センターにおいても医療ニーズが高い利用者への支援も増えてくると思われる。
今後、地域包括支援センターの相談機能の充実にむけた支援や事業評価についても連携しながらすすめていく予定。

38

⑩市町村
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

54）地域の医療・介護サービス資源の把握ができる
55）在宅医療・介護連携の課題抽出と対応について協議の場がある
56）在宅医療･介護連携支援に関する相談の場がある

少し達成できた市町村57）在宅医療・介護サービス等の情報が関係機関で共有できている
58）在宅医療・介護関係者に対する研修を実施している
59）在宅医療･介護にかかる住民への普及啓発をしている
60）関係市町村と連携して地域で不足するサービスを提供できる仕組みがある・協議の場がある【評価の根拠と改善策】
Ｈ27 年度から開始する地域包括ケアシステムにおいて市町村が主体的に在宅医療推進に取組む予定。
Ｈ26 年度は、その準備にむけて、保健所や医師会と協働で課題と情報の共有を進め、積極的に実施することができた。
事業実施については、今後、共同開催や役割分担をしながら実施し、地域包括支援センターの相談機
能充実支援や事業評価についても連携しながらすすめていく予定。
キ. 事業全体の成果
評価項目

評価（Ｈ22.4月～Ｈ26.12月現在）

61）在宅（自宅・施設）看取り数（率）が増える

達成できていない

事業全体の成果
62）在宅看取りに満足できた住民が増える【評価の根拠と改善策】「在宅看取り率」については、県、全国の在宅看取り率が増加傾向にあるが、糸島市では減少している。
（H22 年に数多く在宅看取りをしていた１診療所が現在、取組みなし）「在宅看取り率」について、H24
年時点では、成果が確認できなかった。事業の影響と言う点では、より長期的な視点で経年的に見ていく必要がある。
個別支援や会議、研修の合同開催等、関係機関が協働して活動する機会がふえ、「顔の見える関係」
から「困った時に相談できる関係」にネットワークが深まってきている。
ネットワークの深まりや事業成果が「在宅看取り率」に影響するまでには、より長期的な視点で見ていく必要があるが、「施設看取り」への支援、かかりつけ医が在宅医療に取り組みやすい体制支援は重要な課題と考える。
「在宅看取りの満足度」については、個別支援等の反応で確認することはできたが、集団の意識を把握する手段がなく、評価できておらず、今後、検討が必要。

39

◆在宅看取り率
在宅死亡数
年次

死亡総数
小計

福
岡
県

糸
島
市

介護老人保
老人ホーム
健施設

自宅

在宅看取
り率

H20年

45,134

5,142

307

798

4,037

11.4%

H21年

44,879

5,011

348

869

3,794

11.2%

H22年

46,996

5,499

451

981

4,067

11.7%

H23年

48,112

5,783

464

1,115

4,204

12.0%

H24年

48,957

6,133

485

1,278

4,370

12.5%

H20年

843

79

4

8

67

9.4%

H21年

-

-

H22年

870

100

6

20

74

11.5%

H23年

906

81

8

10

63

8.9%

H24年

921

80

9

7

64

8.7%

-

-

-

-

ク.評価の概要◇これまでの取り組みの成果
・関係機関間の「顔の見える関係」や事業について協働実施するネットワークはできつつある。
・医師会や歯科医師会、薬剤師会の在宅医療のための窓口や連携ツールは、整備されつつある。
・市や地域包括支援センターなど住民に身近な場所が在宅医療を主体的に推進することが法的に位置づけられ、その体制整備を支援することができた。
・住民が「在宅医療」についての情報を得る場として、市民講座や各関係団体が在宅医療をテー
マに研修会を開催する機会が増えてきている。
◇残された課題・整備された社会資源情報や各関係団体が設置する相談窓口が活用されるような周知及び連携体制の充実（地域在宅医療連携拠点センター・地域包括支援センター・在宅歯科医療連携室・薬剤師会「無料相談シート」
・急変時入院受入れ事前連絡票等）
・医科歯科連携や訪問薬剤師、訪問看護師、訪問介護職員等、多職種連携を円滑するしくみの強化（具体的に連携できる個別支援事例を１例ずつふやす）
・施設看取りや自宅看取りができる介護職員の育成
・夜間・休日対応ができる訪問看護事業所・訪問介護事業所の充実
・住民意識やニーズを把握（定期的、広域的）するしくみづくり
・医療ニーズが高い小児や難病患者のリハビリやレスパイト施設が少ない

40

４．考察
１）筑紫、嘉穂・鞍手、糸島保健所の達成度（１０項目評価）について
今回、達成度の測定方法をあわせた１０項目の評価について３保健所で情報交換することで、あらためて、当該地域の特徴やこれまでの取り組みについて振り返ることができた。
事業開始からこの間、医療介護制度の変化もあり、保健所の役割も事業実施者から事業のノウハウを
他の関係機関に伝え、地域サービスの充足状況やサービスの質を評価すること等に役割がシフトしていくこととが考えられる。
事業開始当初から、評価方法が示されていたものの、地域特性に応じて保健所毎に事業内容が異なってきたため、当初の評価方法が合わなくなってきたこと、評価項目の多さから来る負担感もあいまって、県共通の評価指標を活用することができなくなってきていた。
また、これまでの評価指標の達成度については、担当者の主観によることが多く、保健所間で比較、共有することも困難であった。
さらに、実態把握や評価のために様々な調査等を実施してきたが、調査項目が年度や保健所毎に違うため、比較ができない部分も多かった。
長期にわたり、広域で共通の指標を定期的に把握することが、事業の効果や成果の指標となるため、長期的かつ県単位の評価指標の統一化が重要となる。
そこで、今回、保健所毎の地域の状況を考慮したうえで、県共通の評価指標１０項目について、達成度の基準を示し、３保健所で活用してみた。
新たに設定した項目もあるため、これまでの取組では、把握できなかったものや今後の調査が必要なものもあった。
事業開始後、５年～７年経過しているが、新たな評価指標を用いると「達成できた」「概ね達成できた」という項目は、少なく、「必要な提供体制の整備」「在宅看取り率の増加」には至らなかった。
新たな達成指標については、地域の関係機関にも掲げながら、保健所のみならず、地域の関係機関を交えて全体で共通の目標を示しながら、検討する場が必要であると考える。
２）糸島保健所の取組（６２項目評価）について
デルファイ調査（１回目）により「重要」「かなり重要」と回答した率が９５％以上となる評価指標を中心に、糸島保健所のこれまでの取組みを評価した。評価項目が多いため、一律に全項目を評価す
るのは、事業担当者の負担感も大きく活用が困難と思えるが、地域での重点事項に特化した評価や事業点検などを行う際には、これらの指標が参考になると考える。
評価指標の項目ごとの達成度は、県共通の１０項目以外は、主観的な評価となった。事業開始時とその後の変化が数値で出すことができる項目があったものの、数年にわたる調査項目が異なっているため、増減を確認することができないものも多かった。
糸島保健所の特徴として、管内１市であるため、広域的な調整の場面は少なかったが、事業を先進的に実施したことで、地域関係機関のネットワークづくりや市町村等の関係機関が事業実施する際の支援という役割は果たしてきた。
管内の医療社会資源が限られていることから、介護職の人材育成やかかりつけ医を中心とした在宅医療の取組みなど、地域の関係団体との協議のもと、地域の強みと弱み、目標を共有しながら、さらなる事業推進を図っていきたい。

41

42

Ⅳ

在宅医療推進事業評価指標の活用可能性

今 回 作 成 し た 10 項 目 の 評 価 指 標 に つ い て 活 用 可 能 性 と 課 題 に つ い て 述 べ る 。
１）評価実施の課題
作 成 し た 10 項 目 の 評 価 指 標 を 使 っ て 、こ れ ま で の 在 宅 医 療 推 進 事 業 の 評 価 を 行 っ てみたところ、いくつかの課題が明らかになった。まず、項目によっては評価指標の達成 度 を ５ 段 階 で 評 価 す る こ と に し た が 、そ の 判 断 は 主 観 的 に な っ て し ま う こ と で あ る 。
これは、在宅医療推進協議会のメンバー間で話し合って判断する等、事業に関わる複数のメンバーで評価を実施することが必要である。今後は、評価する人の間で差が生じないように、具体的な段階ごとの基準を明確にしていく必要性がある。
また、指標は事業当初から明確にし、評価するための調査項目は、なるべく変更せずに調査を継続的に実施することが必要である。事業開始当初に評価を意識して作成した調査票は、変更された項目が多く、継続的にその変化を見ることができないものがあった。担当者一人一人が、評価方法を理解し、取り組むことが重要である。一方
で、事業の推進や、社会情勢の変化によって、評価指標が相応しくなくなることも有り得る。そのため、定期的に評価指標の見直しを行うことも重要 である。
最後に、今回、プロセス評価の指標が、アウトカム指標に影響するかは、明らかにできていない。そのため、今後検討が必要である。

２）評価指標の活用可能性と活用方法
上記のような課題があるものの、今回作成した評価指標は、最在宅医療推進事業の担当経験のある者から合意が得られたものである。また、より負担を少なく評価でき
る よ う 10 項 目 に 絞 っ た 。 今 後 、 福 岡 県 で は 、 こ の 10 項 目 を 使 っ て 評 価 す る こ と に より、全保健所がプロセス評価とアウトカム評価の両者に着目し、評価することが可能になることが期待できる。また、上記に課題として述べたように達成度の基準や社会情 勢 の 変 化 に 応 じ た 変 更 、 絞 っ た 10 項 目 に つ い て も 2～ 3 年 毎 に 見 直 し と 検 証 を し ながら、必要に応じて修正を加えていきたい。

43

Ⅴ 保健所所長（医師）からみた事業及び保健師特性
１．目的
保健医療分野の専門職のトップであり、所内体制のリーダーとして事業全体の戦略立案、方針決定、所内外の調整を担ってきた立場から、事業の進捗に影響を与える要因や担当者の変化について、客観的な視点から考察を得ることで活動評価の一助とする。

２．方法〇調査方法：健康増進課長（保健師）が、所属の保健監に面接調査。
〇対象：
県内９か所の保健福祉（環境）事務所のうち、3 か所の保健監（医師）
保健所名 市町村数（医療圏数）
人口
高齢化率 在宅看取率
（Ｈ26）
（Ｈ24）
Ａ
4 市１町（１）433,243 人
20.2％
11.6％
Ａ 182,911
Ａ28.5％ Ａ 13.3％
Ｂ
4 市 3 町（２）Ｂ 109,657
Ｂ30,2％ Ｂ 10.3％
Ｃ
１市（１）
99,885 人
25.2％
8.7％

事業開始年
平成 22 年度
平成 20 年度
平成 22 年度
平成 22 年度

３．結果
１）事業推進の要因①事業が進んだと思われたときは、いつですか。
保健所名内
容・支援センター事業はまだまだ進んでいない。
・支援センター事業が、どこまで住民に周知されているのか。支援センターへの来所
相談はあるか。少なくとも一般住民１０００人以上の人に周知ができたと自信を持って言えるようでないと進んできたとは言えないのではないか。
Ａ
支援センターへの電話相談時等に「どこで、この相談先を知ったか？」を聞き取ると良いのではないか。
・管内は、１市をモデル市として事業を行ってきたので、他の市町へは周知ができていない。また、そのモデル市も関係機関への周知がほとんどであり、住民周知の方法を工夫する必要がある。そろそろ公開講座等も考えると良いのではないか。
・多職種の連携が深まった。
・訪問看護が自主的に会議を開催するようになった。
Ｂ
・Ｄ病院が在宅医療拠点事業を受託した際に当所に相談があった。
・一部の市より、在宅医療のモデル事業を受託した際に「保健所の在宅医療推進事業を参考にした」と言われた。
・在宅医療連携事業等（基金）で医師会から事業内容について相談を受けたとき。
Ｃ
・地域包括ケアシステム構築をするうえで、市から在宅医療を中心に「一緒に考えてほしい」と依頼があったとき。
・市町村や医師会等の関係団体が「在宅医療に取組む」という姿勢になったとき。
・・医師会や市から「在宅医療について保健所が情報や実績を持っている」「保健所は必ず一緒にやってくれる」と認知され、信頼された。
44

②進んだ際の要因は何でしたか？何が要因で促進したのでしょうか。
保健所名
内
容
Ａ
－
・Ｄ病院や市、医師会主体の会議や研修にも必ず出席することが関係づくりに繋がっＢた。
・モデル事業開始時より、細目に訪問看護ステーションや多機関にヒアリングにまわり地域の社会資源を把握してきた。（足で稼いだ）・土日の研修会にも参加し、日頃から頻回に顔を合わせて相互理解を深めたこと、今まで手付かずだった在宅医療の分野について勉強して関わるなどの保健師の頑張り。
・協議会や部会等を通して保健所の事業を発信してきた。
Ｃ・医師等の専門職がいる保健所が医師会等の関係団体にアプローチするノウハウがあったこと。
・介護保険法の中に「在宅医療の推進」が位置づけられ、市町村や関係機関の役割が明記されたこと。
・診療報酬や介護報酬が在宅医療にプラス改定されていったこと。
２）事業の阻害要因①事業を進めるうえで困難と感じられたことは何ですか。それは、どんな場面ですか。
最も印象に残ったことを教えてください。
保健所名
内容
Ａ
「事業を進めて困難と感じる」まで至っていないと思う。
①２つの医療圏があり、広域調整の困難さ②医療介護確保推進法の成立や介護保険法の改正により医師会や市町が在宅医療の事業を進めてきた。保健所の立ち位置が難しくなった。
Ｂ③多機関の意気は高まっているが、住民の認知度、理解が把握できていない。看取り率はあまり増えていない。
④在宅医療となる方は幅広いが、現在市町と小児やがん、難病担当部署との話し合いができていない。
①「在宅医療の必要性」は理解されても、取組む診療所や施設が増えていかない。
Ｃ（地域の社会資源の限界）②住民のニーズが顕在化しない。
②それは、何故困難だったのでしょうか。何が要因で困難となったのでしょうか。
保健所名
内容
今後、一般住民に事業の周知をひろげる必要があるが、困難さを感じている。周知方法がＡ難しい。
市町へのアプローチも不足している。
①関係団体の取組にも格差があり、保健所が調整しても限界を感じている。
②地域包括ケアの切り口から一部の市は積極的に動き始めた。高齢者対策の一環として取組みが今後進んでいくと思うが、保健所がやるべき「在宅医療」について再考が必要。
Ｂ③「在宅医療」が住民に対してどこまで浸透しているのか把握ができていない。
何を評価指標にすべきか難しく、看取り率で判断することの限界を感じている。
④「在宅医療」というと、現在市町の担当部局は高齢者担当部局になっており、「地域包括システム」になっていない。
①在宅医療に取組むのに十分な診療報酬改定となっていないこと。
（一部、マイナス改訂）
Ｃ②高齢者世帯が増え、家族機能が低下し介護力がないことから、「在宅医療は困難」という思いが強いこと。介護関係職員の人材育成が遅れていたこと。
45３）在宅医療推進事業を担当職員と職種の特徴①保健師の特性（強み）を活かしていると思われた点がありますか。
保健所名
内
容
Ａ
Ｂ

Ｃ

・保健師は本来“保健指導”を業としているため、職種として相談業務や、関係機関間の調整などの“つなぐ“特性を持っている。これが、強み。
・保健所保健師は、難病を中心に相談から訪問と事例を通して関係機関との調整や地域の課題に取り組んできた。個別支援から入れる強み。
・研修企画や会議の調整（根回し）は経験的に培われている。
・保健師の勤勉性とやり遂げる力が在宅医療推進事業とマッチしていた。
保健師が本来持っている力が引出され、個別支援を通して、事業を組み立て組織化していった。
・住民に直接支援する機会が少なくなっていた県保健師が、終末期患者等との個と個のかかわりを通して、支援者として必要とされること、自分の存在意義を再確認し、保健師自身のエネルギーがさらに引出され、個別支援の対応能力が呼び戻された。
・従来、難病や精神障害者支援などのベースがあり、啓発研修やスキルアップ研修、連携会議等の事業ノウハウ、経験知があった。

② 保健師の特性（弱み）が課題になっていると思われた点がありますか。
保健所名
内
容
Ａ
・本事業において保健師としての課題を感じたことはない。
・個別支援や相談業務はできるが、統計的な視点やデータの分析等の地域診断によりＢ
地域の広域的な課題を抽出する能力がやや弱みなのでは。
・目の前の個別支援や事業実施に熱心に取組む反面、一歩引いて広域的、経年的に評Ｃ価して示すなど、客観的な視点、俯瞰してみる視点が弱い。
③ 事業を担当することで担当者が成長したと思われる点はありますか。
保健所名
内
容
Ａ
・担当者が１年で交代するため、変化はわからない。
Ｂ
・回答が難しい。
・保健師本来の強みを活かした事業ができた成果により、自分に自信がつき、消極的Ｃだった他の分野についてもイキイキと関係機関と協働して事業展開している。
・地域包括ケアシステムにおいても、これまでの事業のノウハウや蓄積した情報を提供するなど、市町村や関係機関を支援する視点が強くなっていった。

４．考察
１）事業の進捗について管内の市町村数や医療圏数などの管内の状況の違いもあり、事業の進捗についての捉え方にも差があった。
「事業が進んだ」と感じたタイミングは、「関係機関との連携が深まったこと」「先行して保健所が中核となり、在宅医療推進事業を実施したことで事業のノウハウが他機関から活用されたこと」とその要因として「事業に取組む熱意が伝わったこと」があげられる。
促進要因としては、法整備や診療報酬などのインセンティブもあるが、日常的な業務のかかわりをとおして関係機関との信頼関係ができてきたことがあげられた。
阻害要因としては、「広域的な調整の困難さ」「対象ニーズの多様さ」「住民に“在宅療養が可能である”との理解を得るための周知の困難さ（ニーズの潜在化）」「家族機能の低下」「診療報酬」等があげられた。
46

また、市町村や医師会等、積極的に在宅医療推進に取組む機関が増えていることから、関係機関の連携強化と、保健所や関係機関の役割と機能を整理する必要がある。
２）事業と保健師特性との関係
保健師の強みとしては、「相談」「家庭訪問」等の「個別支援」の力や関係機関連携・調整等の「つなぐ」力といった保健師活動のノウハウと経験知を活かした取組みが事業を推進するうえでプラスとなったとあげられている。
また、熱意を持って支援に取組む姿が関係機関等との信頼関係につながる一方で、「データを分析する力」「客観的に捉える力、地域課題を俯瞰してみる力」が弱いという面があげられている。
地域課題の抽出、地域資源の過不足や事業の評価等、今後、在宅医療推進において保健所に求められてくる部分が保健師の弱みとしてあげられており、課題である。

47

48

付

録

福岡県在宅医療推進事業評価のガイドラインの作成
事 業 推 進 の 質 を 担 保 す る た め 、平 成 22 年 3 月 に 在 宅 医 療 推 進 マ ニ ュ ア ル（ 福 岡 県 在
宅 医 療 推 進 事 業 て び き （ 以 下 、 て び き ）） を 作 成 し た 。 て び き 作 成 の 基 に な っ た の は 、平 成 20～ 21 年 の 2 年 間 の 担 当 者 会 議 の 資 料 や 議 事 録 、4 カ 所 の 保 健 所 の 実 施 プ ロ セ ス（年に 2 回分のヒアリングの逐語録）であった。共通となる実施内容を抜き出し、体系的に整理した。実施内容の相違性については、地域の活動特性としてまとめた。整理したてびきのたたき台を基に、推進事業担当者および研究者で集まって話し合い、
過 不 足 を 補 い 、 洗 練 を 重 ね 完 成 さ せ た （ 全 2 回 、 1 回 に つ き 3～ 4 時 間 程 度 、 人 数 1 回
目：6 名 、2 回 目：7 名 ）。こ の て び き の 一 部 に 事 業 評 価 の ガ イ ド ラ イ ン が 含 ま れ て い る 。
さ ら に 、平 成 27 年 3 月 に 、在 宅 医 療 推 進 事 業 担 当 者 4 名 お よ び 研 究 者 で 、て び き の 見直しを行った。以下、事業評価のガイドラインを示す。

福岡県在宅医療推進事業評価のガイドライン

事業の振り返りや評価をしよう〇なぜ事業の振り返り、評価が必要なの？
事 業 評 価 の 目 的 に は 大 き く ２ つ あ り ま す 。1 つ 目 に「 事 業 の 人 や お 金 の 投 入 に よ っ て 、
ど ん な 成 果 が あ っ た か ？ 」「 事 業 実 施 上 の 課 題 は 何 か ？ 」 を 見 直 し 、 戦 略 的 に 実 施 し ていくためです。２つ目に、納税者への説明責任の向上です。税金に見合うだけの価値あるサービスを提供し、住民にとってベストな方法で事業を実施していることを納税者、すなわち住民に分かりやすく説明するためでもあります。
事業評価は事業の意義を可視化することであるため、日々業務に追われがちな担当者
が、次の事業の展開方法を知ることや、住民に限らず担当者以外の職員の理解を得る
ことにも役立ちます。事業の継続やより効果的・効率的なサービスを提供するために事業評価は欠かせません。

〇在宅医療推進事業の評価枠組み
評 価 指 標 の 構 成 は 、 ス ト ラ ク チ ャ ー （ 構 造 要 件 ）、 プ ロ セ ス （ 過 程 要 件 ）、 ア ウ ト カム（ 成 果 ）（ Donabedian，2003）を 枠 組 み と し て 整 理 し ま し た 。プ ロ セ ス 評 価 で は 、「どの 程 度 、 行 政 が 目 標 に 向 け て 取 り 組 め た か 」、「 在 宅 医 療 推 進 事 業 に よ っ て 、 ど の 程 度
住 民 の 行 動 を 支 援 す る 環 境 が 整 備 で き た か ？ 」 を 評 価 し ま す 。「 成 果 評 価 」 は 、「 住 民の 療 養・看 取り の 場所 の 選 択 や 生活 の 質に ど の 程 度 影響 が あっ た か ？ 」を評 価 しま す 。
（図１）

49

図表１

在宅医療推進事業の評価枠組み
住民が、療養や看取りの場所を選択できているか否かの評価～在宅医療推進事業によって、住民の療養・看取りの場所の選択や生活の質にどの程度影響があったか？～

アウトカム評価（成果評価）

在宅における看取りを検討する人、在宅療養者のサービス満足度の向上

実際に選択する人の増加

住民が、療養や看取りの場所を選択できる地域体制の評価～在宅医療推進事業によって、どの程度住民の行動を支援する環境が整備できたか？～
必要な提供体制の整備（質、量）

プロセス評価（過程評価）
ストラクチャー評価（構造評価）

在宅医療推進事業の計画に基づいた取り組みの評価～どの程度、行政が目標に向けて取り組めたか～

住民への普及啓発相談業務

関係機関のスキルアップ

サービス提供機関のネットワーク
構築・システム化

Ｃheck評価
Ｄo実施

Ｐlan計画
地域課題の明確化□在宅医療に関する住民ニーズの把握、課題の明確化□地域ニーズ・課題を基にした事業計画の立案・施策への反映

50

Ａct改善

〇在宅医療推進事業の評価指標
図表２

在宅医療推進事業の評価指標
大項目・中項目
住民への普及啓発

小項目（１）住民は、在宅（自宅・施設）が看取り場所（療養場所）の選択肢
であることを理解できる

在宅療養支援診療所・（２）2４時間対応可能な診療所・病院が増える
病院
訪問看護事業所（３）２４時間対応可能な訪問看護事業所が増える

薬局（４）訪問可能な薬局が増える

歯科診療所
必要
な提
供体 病院
制の
整備 高齢者施設（５）医療ニーズの高い在宅療養者の口腔ケアを行う歯科診療所が増える（６）退院前カンファレンス（地域のサービス提供者参加）を行う病院が増える（※）施設看取りに積極的な施設が増える※（10）に含む

訪問介護事業所（７）特定行為（たん吸引や経管栄養等）ができる介護職員数が増える

地域包括支援センター（８）地域包括支援センターが関わる利用者のうち在宅医療/在宅看取りを希望する利用者数が増える

市町村（９）在宅医療・介護連携の課題抽出と対応についての協議の場がある

事業全体の成果（アウトカム）（10）在宅（自宅・施設）看取り数（率）が増える※在宅療養支援診療所や訪問看護事業所の看取り数（入院後、2週間以内死亡を含む）が増える

在 宅 医 療 推 進 事 業 の 評 価 指 標 は 図 表 ２ の 10 項 目 で す 。こ れ ら は デ ル フ ァ イ 調 査 に よっ て 、在 宅 医 療 推 進 事 業 経 験 者 の 意 見 を 基 に 、100 項 目 の 中 か ら よ り 指 標 に ふ さ わ し いとされるものを精選しました。

〇評価の時期
評価の時期は項目ごとに、変化を追うのに適切な時期と、実施可能性を考慮して定めました。改めて、調査を実施するのは費用と労力がかかるため、定点調査をなるべ
く活用することが必要です。
＜福岡県の例＞
評価指標
住民への普及啓発の評

活用できそうな調査

頻度

日常生活圏域ニーズ調査

3 年に１回

在宅療養支援診療所の在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院

毎年

評価

調査

訪問看護事業所の評価

訪問看護事業所調査

2 年に１回薬局、歯科診療所、等

資源名簿の更新

毎年～２年に 1 回

価

51

《結語》
事業を推進する間には、社会情勢等、様々な状況が変化している。てびきの活用や事業評価については、担当者の共通理解や評価指標の見直し、さらに日常業務と評価が連動する仕組みを作るなど効率的に事業評価を行う工夫が必要であることが明らかになった。市町村が主体的に在宅医療を推進することが求められている今、
今 後 は 、見 直し 後 のて び き や 評 価指 標 が地 域 包 括 ケ アを 担 う関 係 機 関 で も活 用 され、在宅医療推進の一助となるようさらなる検討が必要と考える。

《謝辞》
本研究に当たりましては、福岡県保健医療介護部医療指導課在宅医療係、保 健所の保健監や在宅医療推進事業を担当された皆様に多大なるご協力をいただきました。
深く感謝いたします。

52

平 成 26年 度 全 国 保 健 師 長 会 調 査 研 究
在宅医療推進事業の展開事例を通した事業評価のあり方に関する研究
報告書
平 成 27 年 3 月

分担事業者

森松

薫

（福岡県糸島保健福祉事務所健康増進課）〒 819-1112 福 岡 県 糸 島 市 浦 志 2 丁 目 3－ 1
TEL

092（ 322） 1439

FAX

092（ 322） 9252

53