○2021年1月1日から押印が廃止される様式及び様式例一覧
管理番号 関係規則等

様式名1

特定非営利活動促進法施行細則

様式第１（第１条閑係）

設立認証申請書

2

特定非営利活動促進法施行細則

様式第２（第１条関係）補正書

3

特定非営利活動促進法施行細則

様式第３（第２条関係）

設立登記完了届出書

4

特定非営利活動促進法施行細則

様式第４（第３条関係）

役員の変更等届出書5

特定非営利活動促進法施行細則

様式第５（第４条関係）

定款変更認証申請書

6

特定非営利活動促進法施行細則

様式第６（第４条関係）

定款変更届出書7

特定非営利活動促進法施行細則

様式第７（第４条関係）

定款変更登記完了提出書

8

特定非営利活動促進法施行細則

様式第８（第５条関係）

事業報告書等提出書

9

特定非営利活動促進法施行細則

様式第９（第６条関係）

解散認定申請書10

特定非営利活動促進法施行細則

様式第10（第７条関係）

解散届出書

11

特定非営利活動促進法施行細則

様式第11（第８条関係）

清算人就任届出書12

特定非営利活動促進法施行細則

様式第12（第９条関係）

残余財産譲渡認証申請書

13

特定非営利活動促進法施行細則

様式第13（第10条関係）

清算結了届出書14

特定非営利活動促進法施行細則

様式第14（第11条関係）

合併認証申請書15

特定非営利活動促進法施行細則

様式第15（第12条関係）

合併登記完了届出書16

特定非営利活動促進法施行細則

様式第17（第14条関係）

認定特定非営利活動法人としての認定を受けるための申請書

17

特定非営利活動促進法施行細則

様式第18（第15条関係）

認定特定非営利活動法人の認定の有効期間の更新の申請書

18

特定非営利活動促進法施行細則

様式第19（第16条関係）

認定特定非営利活動法人の定款変更の認証を受けた場合の提出書
特例認定特定非営利活動法人の定款変更の認証を受けた場合の提出書

19

特定非営利活動促進法施行細則

様式第20（第17条関係）

認定特定非営利活動法人の代表者変更届出書
特例認定特定非営利活動法人の代表者変更届出書20

特定非営利活動促進法施行細則

様式第21（第18条関係）

認定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書特例認定特定非営利活動法人の役員報酬規程等提出書

21

特定非営利活動促進法施行細則

様式第22（第18条関係）

認定特定非営利活動法人が助成金の支給を行った場合の実績の提出書
特例認定特定非営利活動法人が助成金の支給を行った場合の実績の提出書

22

特定非営利活動促進法施行細則

様式第23（第19条関係）特例認定特定非営利活動法人としての特例認定を受けるための申請書

23

特定非営利活動促進法施行細則

様式第24（第20条関係）

特定非営利活動促進法第63条第１項又は同条第２項の合併の認定を受けるための申請書

24

特定非営利活動法人の手引き（法第10条第１項関係様式例）

確認書

25

特定非営利活動法人の手引き（法第10条第１項関係様式例）

設立趣旨書

様式第１（第１条閑係）

設立認証申請書年月日

愛知県知事殿申請者 住所又は居所
氏

名

法人にあっては、名称
及 び 代 表 者 の 氏 名
電話番号

下記のとおり特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第１０条第１項の規定により申請します。
記
１ 設立しようとする特定非営利活動法人の名称
２ 代表者の氏名
３ 主たる事務所の所在地
４ 定款に記載された目的
５ 特定非営利活動の種類

備考

１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２ 「主たる事務所の所在地」には、地番まで記載すること
３ 「特定非営利活動の種類」には、特定非営利活動促進法別表に掲げる活動の種類のうち、設立しようとする特定非営利活動法人が行う特定非営利活動の種類をすべて記載した上で、主として行う特定非営利活動の種類一つを○で囲むこと。

様式第２（第１条関係）
補

正書

年月日

愛知県知事殿申請者の住所若しくは居所又は特定非営利活動法人の名称
申請者氏名又は代表者氏名
電話番号

年月日に申請したについて不備がありましたので、特定非営利活動促進法第10条第３項（同法第25条第５項及び第34条第５項において準用する場合を含む。）の規定により、下記のとおり補正を申し立てます。
記
１

補正の内容

２

補正の理由

備考

１

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

２「補正の内容」には、補正しようとする箇所について、補正後と申請段階の記載の違いを明らかにした対照表を記載すること。

様式第３（第２条関係）

設立登記完了届出書

年
愛知県知事殿主たる事務所の所

在名

地称

代 表 者 氏 名
担 当 者 氏 名
電話番号

設立の登記をしたので、特定非営利活動促進法第13条第２項の規定により届け出ます。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

月日

様式第４（第３条関係）

役員の変更等届出書

年月日

愛知県知事殿主たる事務所の所

在名

地称

代 表 者 氏 名
担 当 者 氏 名
電話番号

役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第１項（同法第52条第１項（同法第62条に２条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、次のとおり届け出ます。

フリガナ
変更年月日

変更理由

役員の種別

住所又は居所氏

備考

名

１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２ 「変更理由」欄には、新任、任期満了、辞任、解任、死亡、改姓若しくは改名又は住所若しくは居所の移転等の別を記載すること。なお、補欠又は役員数の増員による新任の場合にあっては、その旨を付記すること。
３ 「役員の種別」欄には、理事又は監事の別を記載すること。
４ 変更理由が改姓又は改名の場合は、「氏名」欄には、変更後の氏名を記載し、変更前の氏名を括弧を付して併記すること。
５ 変更理由が住居又は居所の移転の場合は、「住所又は居所」欄には、変更後の住所又は居所を記載し、変更前の住所又は居所を括弧を付して併記すること。

様式第５（第４条関係）

定款変更認証申請書

年月日

愛知県知事殿主たる事務所の所

在名

地称

代 表 者 氏 名
担 当 者 氏 名
電話番号

下記のとおり定款を変更することについて認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第25条第４項の規定により申請します。
記
１ 変更の内容

２ 変更の理由

備考

１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２ 「変更の内容」には、変更しようとする定款の条文等の新旧対照表及び定款を変更しようとする日を記載すること。

様式第６（第４条関係）

定款変更届出書年月日

愛知県知事殿主たる事務所の所

在名

地称

代 表 者 氏 名
担 当 者 氏 名
電話番号

下記のとおり定款の変更をしたので、特定非営利活動促進法第25条第６項（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により届け出ます。
記
１ 変更の内容

２ 変更の理由

備考

１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２ 「変更の内容」には、変更した定款の条文等の新旧対照表及び定款を変更した日を記載すること。

様式第７（第４条関係）
定款変更登記完了提出書年月日

愛知県知事殿主たる事務所の 所 在 地

名

称

代表者氏名
担当者氏名
電 話 番 号

定款の変更に係る登記をしたので、特定非営利活動促進法第25条第７項（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、登記事項証明書を提出します。

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第８（第５条関係）
事業報告書等提出書

年月日

愛知県知事殿主たる事務所の 所 在 地

名

称

代表者氏名
担当者氏名
電 話 番 号

前事業年度（年月日から年月日まで）の事業報告書等について、特定非営利活動促進法第29条（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定に基づき、下記のとおり提出します。
記
１

事業報告書

２

活動計算書

３

貸借対照表

４

財産目録

５

年間役員名簿

６

社員名簿

備考

１

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

２

年間役員名簿は、前事業年度において役員であったことがある者全員の氏名及び住所又は居所並びにこれらの者についての前事業年度における報酬の有無を記載した名簿をいう。

３社 員 名 簿 は 、 前 事 業 年 度 の 末 日 に お け る 社 員 の う ち 、 10名 以 上 の 者 の 氏 名 （ 法 人 にあっては、その名称及び代表者の氏名）及び住所又は居所を記載した書面をいう。

様式第９（第６条関係）

解散認定申請書年月日

愛知県知事殿主たる事務所の所

在名

地
称

代 表 者 氏 名
電話番号

下記のとおり特定非営利活動法人を解散することについて認定を受けたいので、特定非営利活動促進法第31条第３項の規定により申請します。

記
１ 目的とする特定非営利活動に係る事業の成功が不能となるに至った理由及び経緯２

備考

残余財産の処分方法

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第10（第７条関係）

解散届出書
年月日

愛知県知事殿解散した特定非営利活動法人
主たる事務所の 所 在 地
名

称

清算人
住所又は居所氏

名

電 話 番 号

下記のとおり特定非営利活動法人を解散したので、特定非営利活動促進法第３１条第４項の規定により届け出ます。
記
１ 解散年月日

２

解散の理由

３

残余財産の処分方法

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第11（第８条関係）
清算人就任届出書年月日

愛知県知事殿解散した特定非営利活動法人
主たる事務所の 所 在 地
名

称

清算人
住所又は居所氏

名

電 話 番 号

下記のとおり清算中に清算人が就任したので、特定非営利活動促進法第３１条の８の規定により届け出ます。
記
清算人が就任した年月日

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第12（第９条関係）

残余財産譲渡認証申請書
年月日

愛知県知事殿解散した特定非営利活動法人
主たる事務所の 所 在 地
名

称

清算人
住所又は居所氏

名

電 話 番 号
下記のとおり残余財産を譲渡することについて認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第３２条第２項の規定により申請します。
記
１ 譲渡しようとする残余財産の種類及び数量２

備考

残余財産を譲渡しようとする国又は地方公共団体の名称

１

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

２

残余財産を譲渡しようとする国又は地方公共団体が複数である場合は、「残余財産を譲渡しようとする国又は地方公共団体の名称」には、各別に譲渡しようとする残余財産の種類及び数量を付記すること。

様式第13（第１０条関係）

清算結了届出書年
愛知県知事殿解散した特定非営利活動法人
主 た る 事 務 所の所

在名

地
称

清算人
住所又は居所氏

名

電 話 番 号清算が結了したので、特定非営利活動促進法第３２条の３の規定により届け出ます。

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

月日

様式第14（第１１条関係）

合併認証申請書
年月日

愛知県知事殿
合併しようとする特定非営利活動法人
主たる事務所の 所 在 地
名
称
代 表 者 氏 名
担 当 者 氏 名
電 話 番 号
合併しようとする特定非営利活動法人
主たる事務所の 所 在 地
名
称
代 表 者 氏 名
担 当 者 氏 名
電 話 番 号
下記のとおり合併することについて認証を受けたいので、特定非営利活動促進法第３４条第４項の規定により申請します。
記
１ 合併後存続させ、又は合併によって設立しようとする特定非営利活動法人の名称

２

代表者の氏名３

主たる事務所の所在地

４

定款に記載された目的

５

特定非営利活動の種類

備考

１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
２ 「主たる事務所の所在地」には、地番まで記載すること。
３ 「特定非営利活動の種類」には、特定非営利活動促進法別表に掲げる活動の種類のうち、合併後存続させ、又は合併によって設立しようとする特定非営利活動法人が行う特定非営利活動の種類を全て記載した上で、主として行う特定非営利活動の種類一つを○で囲むこと。

様式第15（第１２条関係）

合併登記完了届出書年月日

愛知県知事殿主たる事務所の所

在名

地称

代 表 者 氏 名
担 当 者 氏 名
電話番号

合併の登記をしたので、特定非営利活動促進法第３９条第２項において準用する同法第１３条第２項の規定により届け出ます。

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

様式第17（第14条関係）
認定特定非営利活動法人としての認定を受けるための申請書〒

主たる事務所の所
年月日

在電 話（ＦＡＸ（地））－－（フリガナ）
法人

名（フリガナ）
代 表 者 の 氏 名設 立 年 月 日

愛 知 県 知 事 殿事

業

年度

月

自至
（（過去の認定の有効期間）（過去に認定した所轄庁）

過去の特例認定の有無

認定取消しの有無日）

（月日

年年年

本申請において適用するパブ
リックサポートテスト基準

月月日日）□ 相対値基準・原則月日）□ 相対値基準・小規模法人）
年月（特例認定取消しの有無
消日～□ 絶対値基準

有 ・ 無（取り消した所轄庁）（取日

有 ・ 無（特例認定を受けた日） （（過去に特例認定した所轄庁） （消月

有 ・ 無

過去の認定の有無（取年日））□ 条例個別指定法人

有 ・ 無日）（（取り消した所轄庁）

年
（月日）
）

特定非営利活動促進法第44条第１項の認定を受けたいので申請します。
（現に行っている事業の概要）

従たる事

務

所の所

在地

〒
電 話（ＦＡＸ（））－－

電 話（ＦＡＸ（））－－

〒

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

左記の事務所の責任者の氏名

役 職

様式第18（第15条関係）
認定特定非営利活動法人の認定の有効期間の更新の申請書〒

主たる事務所の所
年月日

在地

電 話（ＦＡＸ（））－－

本申請において適用するパブ
リックサポート基準（フリガナ）
法人

名（フリガナ）
代表者の氏名愛 知 県 知 事 殿

認定の 有効期間

自年

月日

至年

月日

認定の有効期間の満了日の６月前の日

年月日

認定の有効期間の満了日の３月前の日

年

月日

事業

年度

月日～月日

□相対値基準・原則□相対値基準・小規模法人□絶対値基準□条例個別指定法人

特定非営利活動促進法第51条第２項の認定の有効期間の更新を受けたいので申請します。
（現に行っている事業の概要）

従

たる事

務所の所

在

地

〒
電 話（ＦＡＸ（））－－

電 話（ＦＡＸ（））－－

〒

左記の事務所の責任者の氏名

役 職

様式第19（第16条関係）

認定特定非営利活動法人の定款変更の認証を受けた場合の提出書
特例認定特定非営利活動法人の定款変更の認証を受けた場合の提出書
主たる事務所の所
年

月

在

〒地

日
従たる事務所の所

愛 知 県 知 事 殿

在電 話（ＦＡＸ（））－－

電 話（ＦＡＸ（））－－

〒

地（フリガナ）
法人

名（フリガナ）
代表者の氏名認定（特例認定）の有
効
期
間

自至

年
年

月月日日

特定非営利活動促進法第25条第３項に規定する所轄庁の定款の変更の認証を受けたので、同法第52条第２項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定に基づき提出します。
定款変更の認証

日定

款変更の備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

内容添 付 書 類

チェック・社員総会の議事録の謄本□・変更後の定款□

様式第20（第17条関係）
認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 の 代 表 者 変 更 届 出 書
特 例 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 の 代 表 者 変 更 届 出 書主たる事務所の所
年月

在〒電 話（ＦＡＸ（地日））－－（フリガナ）法
愛 知 県 知 事 殿

人名（フリガナ）
代表者の氏名認定（特例認定）の有
効
期間

自至年
年

月月日日

代表者を変更したので、特定非営利活動促進法第53条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定に基づき届け出ます。
変更年月日

変更後の代表者の氏名及び住所

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

変更前の代表者の氏名及び住所

様式第21（第18条関係）
認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 の 役 員 報 酬 規 程 等 提 出 書
特 例 認 定 特 定 非 営 利 活 動 法 人 の 役 員 報 酬 規 程 等 提 出 書
主たる事務所の所
年

月日

在

〒

地

電 話（ＦＡＸ（））－－

電 話（ＦＡＸ（））－－

〒

従たる事務所の所
在地（ フ リ ガ ナ ）愛 知 県 知 事 殿

法人名（ フ リ ガ ナ ）代 表 者 の 氏 名認定（特例認定）の有効期間
自年
月日
至年
月日

事
自至業年年

年

度月月日
日

特定非営利活動促進法（以下「法」という。）第55条第１項（法第62条において準用する場合を含む。）の規定に基づき以下の書類を提出します。

⑴ 前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程⑵ 前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項、資産の譲渡等に関する事
項、寄附金に関する事項その他の内閣府令で定める事項を記載した書類（特定非営利活動促進法第54条第２項第３号に定める事項を記載した書類）① 収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項② 資産の譲渡等に係る事業の料金、条件その他その内容に関する事項③ 次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
イ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した場合におけるそれぞれ第１順位から第５順位までの取引
ロ 役員等との取引④ 寄附者（当該認定特定非営利活動法人等の役員、役員の配偶者若しくは３親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、前事業年度における当該認定特定非営利活動法人等に対する寄附金の額の合計額が20万円以上であるものに限る。）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日

ﾁｪｯｸ欄⑤ 給与を得た職員の総数及び当該職員に対する給与の総額に関する事項⑥ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日⑦ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日⑶ 法第45条第１項第３号（ロに係る部分を除く。）、第４号イ及びロ、第５号並びに第７号に掲げる基準に適合している旨並びに法第47条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類

様式第22（第18条関係）
認定特定非営利活動法人が助成金の支給を行った場合の実績の提出書
特例認定特定非営利活動法人が助成金の支給を行った場合の実績の提出書〒

主たる事務所の所
年月在地

電 話（ＦＡＸ（））－－

電 話（ＦＡＸ（））－－

〒日

従たる事務所の所
在地（ フ リ ガ ナ ）法

愛 知 県 知 事 殿人

名（ フ リ ガ ナ ）代 表 者 の 氏 名認定（特例認定）年月日
認定（特例認定）の有効期間

年
自至月年
年月月日日
日

助成金の支給を行ったので、特定非営利活動促進法第55条第２項（同法第62条において準用する場合を含む。）に規定する助成の実績を以下のとおり提出します。
支給日

支給対

象者

支給金額

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

助成対象の事業等

様式第23（第19条関係）特例認定特定非営利活動法人としての特例認定を受けるための申請書

主たる事務所の所
年月日

在〒地電 話（ＦＡＸ（））

－－年

月日

（ フ リ ガ ナ ）法人

名（ フ リ ガ ナ ）愛 知 県 知 事 殿

代 表 者 の 氏 名
設 立 年 月 日
事業年

月

度

過去の認定の有無（過去に認定した所轄庁）

月日

有 ・ 無（過去の特例認定の有無（過去に特例認定した所轄庁）

日～）
有 ・ 無（）

特定非営利活動促進法第58条第１項の特例認定を受けたいので申請します。
（現に行っている事業の概要）

従 た る 事 務 所 の 所 在 地〒

電 話（ＦＡＸ（））－－

電 話（ＦＡＸ（））－－

電 話（ＦＡＸ（））

－－

〒

〒

左記の事務所の責任者の氏名

役

職

様式第24（第20条関係）
特定非営利活動促進法第63条第１項又は同条第２項の合併の認定を受けるための申請書

主たる事務所の所
年

月日

在

〒
電 話（ＦＡＸ（地））－－（フリガナ）
法人

名（フリガナ）
愛 知 県 知 事 殿

代表者の氏名年認定（特例認定）年月日□ 認 定 の有効期間
□特例認定

事

業

特定非営利活動促進法第63条

法

人

年

第１項
第２項

名

自至度

月

月日

年
年

月月日
日

日～月日

特定非営利活動促進法第6 3 条
第１項申請において適用する
パブリックサポートテスト基準□相対値基準・原則□

相対値基準・小規模法人□絶対値基準□条例個別指定法人の合併の認定を受けたいので申請します。

主たる事務所の所在地

合併後存続する法人名又は合併によって設立する法人名
電 話（）－ＦＡＸ（）－（代表者名）

合併によって消滅する法人名
電 話（）

－

ＦＡＸ（）

－

（代表者名）

合併によって消滅する法人名
電 話（）

－

ＦＡＸ（）

－

（代表者名）

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

現に行っている事業の概要

区分
認定
・特例認定
・
上記以外

認定
・特例認定
・
上記以外

認定
・特例認定
・
上記以外

（法第１０条第１項関係様式例）
確

認書（設立の認証を受けようとする特定非営利活動法人の名称）は、特定非営利活動促進法第２条第２項第２号及び同法第１２条第１項第３号に該当することを、○年○月○日に開催された設立総会において確認しました。
年月日（設立の認証を受けようとする特定非営利活動法人の名称）
設立代表者

住所又は居所
氏名

備考

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

※法第２条第２項第２号
その行う活動が次のいずれにも該当する団体であること。
イ

宗教の教義を広め、儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的とするものでないこと。
ロ

政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とするものでないこと。
ハ

特定の公職（公職選挙法第３条に規定する公職をいう。以下同じ。）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対することを目的とするものでないこと。
※法第１２条第１項第３号
当該申請に係る特定非営利活動法人が次に掲げる団体に該当しないものであること。
イ

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第二条第二号に規定する暴力団をいう。以下この号において同じ。）

ロ

暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。以下この号において同じ。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から五年を経過しない者（以下、「暴力団の構成員等」という。）の統制の下にある団体

（法第１０条第１項関係様式例）

設

１

立

趣旨

書

趣旨

・

定款に定められている目的や事業に係る社会経済情勢やその問題点

・法人の行う事業が不特定かつ多数のものの利益に寄与するゆえん

・

法人格が必要となった理由
等

２

申請に至るまでの経過
・

法人の設立を発起し、申請するに至った動機や経緯（活動実績がある場合は、これまで取り組んできた具体的活動内容）
等

年月日（特定非営利活動法人の名称）
設立代表者

住所又は居所
氏名（備考）
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。