信州医誌，61⑸：343〜346，2013

イヌリンクリアランスと推算糸球体ろ過量
信州大学医学部内科学第二講座

上 條

はじめに慢性腎臓病（Chronic Kidneydisease：CKD）は，

祐 司

GFR 測定のゴールデンスタンダードであるイヌリンクリアランスの重要性について増加し続ける透析患者の背景疾患であること，また心GFR 測定には腎クリアランス法が一般的に採用さ血管病を高頻度に併発する基礎病態であることから，れている。測定物質の条件としては，① 血漿蛋白と近年注目されるようになった。発症早期からの積極的結合しない，② 糸球体で自由に濾過される，③ 尿細な CKD 治療が，腎予後のみならず心血管病予後や生管での再吸収・分泌がない，④ 測定時間中，血漿濃命予後も改善させることが明らかとなっているため，度が一定である，が挙げられる。

CKD の早期発見，早期治療の重要性が指摘されている。
CKD の病態は原疾患が何であれ，① 蛋白尿の存在，古くから，これらの条件を満たす内因性物質としては，クレアチニンが有名であり，クレアチニンクリア
ランス＝GFR といった概念が長年にわたり定着してと ②糸球体ろ過量（glomerular ﬁltration rate：きた。しかしながら，実際にはクレアチニンは尿細管GFR）の低下，が腎機能障害進展および心血管病発分泌されることが判明しており，真の GFR 値である症のリスクになる。そのため，CKD の重症度分類は，イヌリンクリアランスより高値を示すことが明らかとこの２つの要素によりリスク分類されている。蛋白尿なっている 。特に GFR＜40ml/min/1.73m の腎機は腎微小血管である糸球体に負荷されている様々なス

能障害患者や65歳以上の高齢者では，クレアチニンクトレスを反映し，GFR は糸球体で作り出す原尿生成リアランスはイヌリンクリアランスの２倍以上の数値能力を示している。すなわち，CKD の重症度は糸球になる（表１）。つまり，クレアチニンクリアランス

体にかかっているストレスと，糸球体の尿生成能力にでは，実際には腎機能障害が存在していても腎機能障よって判定するのである。

害は存在しない，もしくは軽症であるといった判定にCKD 重症度判定における重要要素の１つであるなる可能性が高く，腎機能障害を過少評価してしまう

GFR の正確な測定は，実臨床上困難である状況が続危険性がある。この事実は，術前評価や化学療法前のいていたが，日本では2006年から国際的な GFR 測定

腎機能評価としてクレアチニンクリアランスによる評のゴールデンスタンダードであるイヌリンを用いた腎価は不適当であることを意味する。

クリアランス測定が保険適応となり，その有用性が認イヌリンが臨床応用される以前には，我が国では，知されつつある。しかしながら，イヌリンクリアラン

従来チオ硫酸ナトリウムをイヌリンの代わりに用いてス測定は簡易法であっても測定法は煩雑であり多大なきた経緯があるが，この物質は体内で代謝され硫酸塩時間的・人的労力が必要であるため，一部の専門施設に変換される物質である た め，理 論 的 に は 正 確 なで施行されている状況に過ぎない。そのため，どこのGFR を示さないことが知られている。

医療施設でも簡便に計測可能な GFR 評価法の確立がまた，Tc‑DTPA や Cr‑EDTA などの放射性物重要視されており，近年様々な GFR 推算式が世界的質を用いた血漿クリアランス法も存在するが，これらに複数考案されている。の検査法は RI の取り扱いの問題や小児や妊婦に使用

本稿では，GFR 測定のゴールデンスタンダードであるイヌリンクリアランスの紹介に加え，GFR 推算式の現況について概説したいと思う。
No. 5, 2013

しにくいなどの問題点があり，我が国では GFR 測定法としては一般的ではない。
以上のように，様々な GFR 測定法が存在している343

最新のトピックス
表１ Cin と Ccr の関係

GFR(mL/min/1.73m )性年齢

Cin(mL/min/1.73m )Ccr(mL/min/1.73m )Ccr/CinCin＜4040≦Cin＜80男性

26.6±6.7
52.1±10.2
35.3±14.5

53.6±19.5
84.1±19.1
63.5±21.5

2.07±0.82
1.64±0.32
1.94±0.84

女性〜4950〜6434.2±14.4
39.4±16.2
35.3±14.3

63.5±21.565.8±25.4
65.0±24.8

1.91±0.46
1.70±0.22
1.95±0.69

65〜32.3±13.1

61.0±22.8

2.03±0.91

Cin，イヌリンクリアランス；Ccr，クレアチニンクリアランス（Jpn J Nephrol 47：804‑812，2005）

図１ イヌリンクリアランス測定法（簡易法）

が，現在世界的に最も信頼性の高い GFR 測定のゴーればよい。この方法は，一般臨床でも十分に施行可能

ルデンスタンダードは，外因性物質としてイヌリンをな方法と思われる。全ての患者に施行することは困難用いるイヌリンクリアランス法である。イヌリンクリであるかもしれないが，侵襲的手術や化学療法や造影アランス測定の原法は，かなり煩雑で実施臨床では利剤使用前などの腎機能に負担をかける処置前には，ぜ用しにくかったが，簡便な簡易法（図１）が開発されひともイヌリンクリアランスを施行することを推奨すた。イヌリン負荷試薬（イヌリード ）を調整後静脈る。そのチェックにより，見逃されている CKD が発内投与し，血液サンプルを２ポイント，尿サンプルを見され，その患者の予後を良くする可能性があるから１ポイント採取し，それぞれのサンプル中のイヌリンである。今後のイヌリンクリアランスの普及に期待し濃度を測定することでイヌリンクリアランスを計算すたい。

344

信州医誌 Vol. 61

最新のトピックス

様々な GFR 推算式（Cys‑C）値をベースとした GFR 推算式も考案された（表２）。血清 Cys‑C 値は，新たな腎機能障害マー

イヌリンクリアランスは正確な GFR 測定には必須カーとして３カ月に１回の測定が保険適応で可能との検査になりつつあるが，診療所レベルの医療体制でなっており，血清Cr値に影響を及ぼす可能性のある背は施行困難であることは明らかである。日本の成人人景をもった患者の場合には積極的に施行し血清 Cr 値

口の約13％が CKD 患者であるといった現状から，多ベースの eGFR と比くの CKD 患者はイヌリンクリアランスの施行できな

しかしながら，Cys‑C 値に基づく GFR 推算式の正確い医療施設で管理されていることが予想される。その度も，やはり血清 Cr 値に基づく推算式と同程度であため CKD の重症度判定は簡便な方法で判定できないる。血清 Cys‑C 値は，妊娠，HIV 感染，甲状腺機能と，common disease である CKD 治療が困難となる。

障害などにより影響されるため，注意が必要である。

そこで，簡便にどこでも測定することのできるGFR推

世界的には，CKD Epidemiology Collaboration

算式が考案された。米国では，MDRD（Modiﬁcation（CKD‑EPI）により，血清 Cr 値に基づく推算式，血ofDiet in RenalDisease）研究において， I‑イオタラ

清 Cys‑C 値に基づく推算式，血清 Cr 値および血清ム酸の腎クリアランスによる実測GFRをもとに，血清クレ

Cys‑C 値の両者に基づく推算式が考案されている 。

アチニン値，年齢からGFRを推算する式（MDRD式）

これらは人種，性別，年齢，血清 Cr 値，血清 Cys‑Cが開発され広く一般応用されるようになった。この値により細かに場合分けされており，いかに GFR のような推算式で得られた GFR を eGFR（estimated

推算が困難であるかを物語っている。

GFR）と呼称している。以前に日本では，このMDRD式を日本人に適合させるために民族係数を決定し，そするのが良いように思われる。

今後も，より正確な GFR 推算式が考案されていくことが予想される。の普及を図ってきたが，MDRD式ではGFR 60ml/min/

なお，これらの eGFR 推算式は，成人を対象にし1.73m 以上の若年層で腎機能を過少評価するというたものであり，小児には使用できないので注意が必要欠点があった。そもそも M DRD 式は体格の異なる欧である。

米人の実測 GFR を基に算出された式であるため，日おわりに本人のデータに合致しないのは至極当然のことであったかもしれない。そこで，より正確な日本人のための世界的にも日本においても，簡便に計算可能なよりGFR 推算式の確立を目的として，日本腎臓学会 CKD

良い GFR 推算式を求めて次々と数式が更新されてい対策委員会プロジェクト「日本人の GFR 推算式」がるのが現況であるが，今も昔も GFR 測定においてイ発足し，日本人のイヌリンクリアランス測定データをヌリンクリアランスがゴールデンスタンダードである基にした新たな GFR 推算式が決定された 。

ことには変わりはない。しかしながら，イヌリンクリ

わが国における CKD の日常診療において日本腎臓アランスを保険適応として日常診療に利用できている学会が推奨する式は，血清クレアチニン（Cr），年齢，のは，日本だけといった事実がある。我々日本人は世性別の３つのデータから計算される式であり，現在広界的にも稀な医療環境，すなわち測定しようと思えば

く CKD 診療において臨床応用されている（表２）。

すぐにでも真の GFR を測定できる医療体制を手に入しかしながら，あくまでもこの計算式の正確度は75れているのである。イヌリンクリアランスをベースと％の症例が実測 GFR±30％の範囲に入る程度の正確した研究を自由にできる幸せを嚙みしめ，その研究成度であり，正確な腎機能評価を行う場合には，イヌリ果を世界に発信していく義務があるのではないだろう

ンクリアランスの測定が望ましい。

かまた，この式は血清 Cr 値をベースにしているため，今後，イヌリンクリアランス測定が，我々腎臓内科筋肉量などの影響や，Cr の尿細管分泌を変動させる領域のみならず，全ての領域においてルーチンに行わ薬などの影響を受けやすいといった問題点がある。

れ，CKD 患者の予後が改善されることに期待したい。

近年，この問題を解決するために血清シスタチンＣ

No. 5, 2013345

最新のトピックス
表２ 様々な eGFR 測定式
eGFR (mL/min/1.73m )①血清 Cr 値に基づく日本腎臓学会推奨の GFR 推算式

×年齢（歳)eGFRcreat＝194×sCr（女性は×0.739）
sCr：血清クレアチニン濃度（酵素法）②血清 Cys‑C 値に基づく日本腎臓学会推奨の GFR 推算式

男性：eGFRcys＝(104×sCys‑C×0.996年齢（歳))‑8
女性：eGFRcys＝(104×sCys‑C×0.996年齢（歳)×0.929)‑8sCys‑C：血清シスタチンＣ濃度③ CKD ‑EPI に よ る 血 清 Cr

白人の場合（黒人の場合は×1.159）

値 に 基 づ く GFR 推 算 式（2009）女性 sCr 0.7mg/dl，eGFRcreat＝144×(sCr/0.7)
sCr＞0.7mg/dl，eGFRcreat＝144×(sCr/0.7)
男性 sCr 0.9mg/dl，eGFRcreat＝141×(sCr/0.9)
sCr＞0.9mg/dl，eGFRcreat＝141×(sCr/0.9)④CKD‑EPIによる血清 Cys‑

女性の場合は×0.932

C 値に基づく GFR 推算式（2012）

sCys‑C 0.8mg/L，eGFRcys＝133×(sCys‑C/0.8)
sCys‑C＞0.8mg/L，eGFRcys＝133×(sCys‑C/0.8)

×0.996年齢
×0.996年齢⑤ CKD ‑EPI に よ る sCr＋
sCys‑C 値 に 基 づ く GFR
推算式（2012）

白人の場合（黒人の場合は×1.08）⑴女性：sCr 0.7，sCys‑C 0.8
×(sCys‑C/0.8)
eGFRcre‑cys＝130×(sCr/0.7)

×0.995年齢⑵女性：sCr 0.7，sCys‑C＞0.8
eGFRcre‑cys＝130×(sCr/0.7)⑶女性：sCr＞0.7，sCys‑C 0.8
eGFRcre‑cys＝130×(sCr/0.7)⑷女性：sCr＞0.7，sCys‑C＞0.8

×0.993年齢
×0.993年齢
×0.993年齢
×0.993年齢

×(sCys‑C/0.8)

×0.995年齢

×(sCys‑C/0.8)

×0.995年齢

eGFRcre‑cys＝130×(sCr/0.7)⑸男性：sCr 0.9，sCys‑C 0.8
eGFRcre‑cys＝135×(sCr/0.9)⑹男性：sCr 0.9，sCys‑C＞0.8

×(sCys‑C/0.8)

×0.995年齢

×(sCys‑C/0.8)

×0.995年齢

eGFRcre‑cys＝135×(sCr/0.9)⑺男性：sCr＞0.9，sCys‑C 0.8
eGFRcre‑cys＝135×(sCr/0.9)⑻男性：sCr＞0.7，sCys‑C＞0.8

×(sCys‑C/0.8)

×0.995年齢

×(sCys‑C/0.8)

×0.995年齢

eGFRcre‑cys＝135×(sCr/0.9)

×(sCys‑C/0.8)

×0.995年齢

CKD‑EPI；CKD epidemiologycollaboration，Cr；クレアチニン，Cys‑C；シスタチンＣ，eGFR；推算糸球体ろ過量

文献1) Orita Y, Gejyo F, Sakatsume M, Shiigai T, M aeda Y, Imai E, Fujii T, Endoh M, Jinde K, Haneda M, SugimotoT, Hishida A, Takahashi S, Hosoya T, Yamamoto H, Hora K, Okada Y,Hosaka S,Oguchi T,Kanno Y,Nishio
Y, Yano S, Aikawa K, Yasui K :Estimation of glomerular ﬁltration rate by inulin clearance:Comparison withcreatinine clearance. Jpn J Nephrol 47:804‑812, 20052) M atsuo S, Imai E, Horio M,Yasuda Y,Tomita K,Nitta K,Yamagata K,Tomino Y,Yokoyama H,Hishida A ;Collaborators developing the Japanese equation for estimated GFR :Revised equations for estimated GFR fromserum creatinine in Japan. Am J Kidney Dis 53:982‑992, 20093) Inker LA,Schmid CH,Tighiouart H,Eckfeldt JH,Feldman HI,Greene T,Kusek JW,Manzi J,Van Lente F,ZhangYL,Coresh J,Levey AS ;CKD‑EPI Investigators:Estimating glomerular ﬁltration rate from serum creatinine andcystatin C.N Engl J Med 367:20‑29, 2012346

信州医誌 Vol. 61