PQRS

T<<U T /V *-/<WXY*@
Z <[\W A\ A!"#$%&'()*+J(：平成*A年]月/A日(土) /
<：〜/
O：-K

L：米子コンベンションセンター ^階 第_会議室
鳥取県米子市末広町*
0A !C8：
@0.
<@.

///

M N：山本OPQ哲夫 (米子医療センター消化器内科)

/@<731%｡!:**
6738, ,7:&; </<-731%, 5=>?.

山陰労災病院外科

初診時腹部造影 )!にて, 肝内胆管から総肝管の著明な大井健太郎, 福田健治, 山根豊田

仁愛暢彦, 野坂祥晃

拡張, 胆嚢壁, 胆嚢管合流部総胆管の壁肥厚, 濃染を認めた｡ 膵頭部頭側に辺縁不整な A×*B
1 大の低濃度腫

症例は歳女性｡ 腹痛にて近医で加療受けるも症状増瘤あり, リンパ節腫大と考えられた｡ C+):にて中−日後に当院紹介受診｡ 黄疸と腹部膨隆及び

下部総胆管の狭窄あり, 胆嚢管は描出されず｡ 膵・胆管

腹膜刺激症状を認めた｡ 血液検査で炎症反応の亢進, 肝合流異常の所見は得られなかった｡ 総胆管狭窄部

悪するため胆道系酵素の上昇, !"#$%値, &'(値の上昇を認め,DEFG
H$?2にて &4I?JB>E
B$?J1>が認められた｡ 胆嚢癌腹部 )!で胆嚢内結石と腹水を認めた｡ 急性胆嚢炎によの胆管浸潤及び膵頭部周囲のリンパ節転移, または胆管る汎発性腹膜炎の診断にて同日緊急手術を施行した｡ 腹癌と胆嚢炎の合併と考えられ, 55::,, ,<郭清を予定

腔内に胆汁様腹水が貯留し, 胆汁性腹膜炎であった｡ 胆した｡ 術中迅速組織診断にて胆嚢癌 (深達度 GG) を確

嚢には炎症や穿孔を認めず, 他の消化管にも穿孔を認め認し胆嚢床から /B1 外縁を追加切除｡ 門脈浸潤あり,なかった｡ 腹腔内を再検索し肝外側区域下面より胆汁漏門脈合併切除している｡

出を認め, 胆道造影で #*末梢枝からの漏出を確認した｡

病理組織検査後, 胆嚢癌 !*(5-K$?L/#$?L-:M-

胆嚢摘出術, 穿孔部胆管壁の縫合閉鎖と +!#,による&-) ;-'-L
5N>2IⅡ L)FE&, 胆管癌 !A(5<K$?L-胆道内減圧を行った｡ 胆嚢内結石及び血液検査の異常値<,F<:M*&-:-) ;/'-L
5N>2IⅣ>
K-9$?L-:>?Bから総胆管内への落石および一時的な嵌頓により胆道内L)FE)の重複癌であることが判明した｡

圧が上昇し, 肝内胆管穿孔をきたしたものと推測された｡
胆道系からの胆汁漏出では胆嚢穿孔の他, 稀に肝内胆管胆嚢癌と胆管癌の重複は比較的稀で, その術前診断は困難とされている｡ 文献的考察を交えて報告する｡の穿孔がある事も念頭に置く必要がある｡+ ,!-.#
!"#

=>?
@:A>BCDEFG5,HI$%&$'()*$

鳥取大学医学部附属病院放射線科

島根県立中央病院外科
長田
播摩絢子, 久保田豊成, 増井 俊彦
裕, 戸矢崎利也, 福垣

森野甲子郎, 宮本同

篤匠, 信藤 由成

豊田英治, 青木恵子, 中西 保貴

杉本真一, 高村通生, 武田 啓志

徳家敦夫

山本 修一, 神納 敏夫, 大内泰文

杉浦 公彦, 矢田 晋作, 足立憲

河合剛, 遠藤 雅之, 高杉昌平

小川 敏英
同 消化器内科
八島 一夫
同 消化器外科

乳腺科
橋本/0123451678 9:;
;
<幸直

遠藤 財範

【症例】-歳代 女性｡ 某日 尿黄染, 皮膚掻痒感を主訴

症例はO-歳代男性｡ 肝 53AK))に対し右葉前区域に, 当院を紹介受診した｡ 来院時眼球黄染, 皮膚黄染認＋左葉内側区切除術後, 発熱あり, )!で切除断端に胆めたが, 他バイタルは安定していた｡ !.
#$%/*"01234%,汁瘻がみられ経皮的ドレナージ施行, さらに C;#,を,.
#$%0"*1234%, &5! 673%, &8! /
/673%, γ.
9

施行したが逸脱や挿入困難もあり胆汁流出は減少しなかっ:;[ :;`TUVWX77YX 6Z?
D67[\]?
^ 7_`た｡ 閉塞性黄疸のため より !"施行し#週間後た｡ 平均出血量:?
E2&, 平均手術時間7.分, 平均術後内瘻化を試みたが胆管の屈曲のため総胆管の選択が困難

在院日数6:日であり, 術後合併症として創感染#例, 腹でガイドワイヤーが瘻孔内へのみ進んだ｡ このため内視腔内膿瘍-例, 胃排出遅延#例を認めた｡ 実際の手技を鏡にて乳頭よりガイドワイヤーを挿入,ビデオで供覧する｡!"ルートでスネアを挿入し胆汁瘻内でガイドワイヤーを把持して$%&&'()*+%,)としチューブの内瘻化を行った｡ 排液量./0123456789:;<=

は減少し経過良好にて退院となった｡ 他-症例に対し同

松江赤十字病院初期臨床研修医
今岡慎太郎

様の方法で内瘻化を行い経過良好である｡ $%&&'()*+%,)

同 消化器内科法を用いた内瘻術は難治性術後胆汁瘻に対する有用な治療法と思われる｡
 

山下 詔嗣, 板倉 由幸, 山本悦孝

角田恵理奈, 花岡 拓哉, 實藤宏美

藤澤 智雄, 千貫 大介, 串山義則

内田°µ¾ÀÉÌÑ靖, 香川 幸司

同 病理部

鳥取市立病院外科
大石正博, 水野憲治, 瀬下賢

加藤大, 山村方夫, 池田秀明

【患者】7O歳男性

小寺正人, 山下裕, 田中紀章

【現病歴】P'
E年当院で両側肺門部リンパ節腫脹および三浦 弘資

症例は.
歳男性で, Ｂ型慢性肝炎に合併した肝細胞癌,網膜静脈周囲炎を指摘, サルコイドーシスと診断され以閉塞性黄疸の診断で, 紹介入院｡ "/0123
45!で, 肝後当院呼吸器内科・眼科でフォローされていた｡ Ｘ年F

右葉に6742 の 855を認め, 右主門脈枝に腫瘍栓 (9$月単純 5!で肝硬変様変化, 脾腫を指摘され当科紹介と7), 総胆管に腫瘍栓 (:) を認めた｡ :による閉塞性なった｡ Ｘ年Q月に肝生検施行され肝サルコイドーシス

黄疸 (!'
3&6;<.2,=>&) のため,!5"による減黄術と診断, また上部消化管内視鏡で食道静脈瘤を認めたたを 行 っ た が , 障 害 肝 の た め 減 黄 が 進 ま ず , !'3&＜?

め食道静脈瘤およびサルコイドーシス治療目的にR月?
?

2,=>&になるまで-ヶ月を要した｡ @5AB677％ (C＝日当科入院となった｡

D<DE:), 予定残肝 (外側区) ::％で, 残肝 @5AC D<D7?

【既往歴】糖尿病, 緑内障と, 肝予備能は不良であったが, 手術適応とした｡ 手術【家族歴】特になしは, 右F区域切除を行い, 胆管腫瘍栓は, ＋;の切開【病理組織像】肝生検ではグリソン鞘を主体に6DD〜6
D部から摘出し, 総胆管切除は行わなかった｡ 術後に遺残10%&+21が多μ2 の S
1*
4+3>1&(/$II$3()I&3+3>4I&&,*した胆管腫瘍栓を GB5 で摘出した以外は, 肝不全な数認められた｡ 周囲の線維化は強く門脈枝は確認できなどの合併症なく経過した｡

かった｡【考察】立花らの報告によれば全国サルコイド症例の約:D％に肝サルコイドーシスの合併が認められる｡ また肝!"#$%&'()*+,-

サルコイドーシスは多くの症例では無症状であり極めて

島根大学医学部消化器・総合外科
比良英司, 木谷昭彦, 高井 清江

稀に黄疸や門脈圧亢進症を呈する｡ 本症例では肝生検で網崎正孝, 下条芳秀, 百留 亮治

肉芽腫病変が比較的大きな領域を占めており, 肉芽腫が西健, 松原

平原典幸, 矢野毅, 山本徹誠司, 田島 義証門脈を圧迫したために門脈圧亢進症をきたしたと考えられた｡

腹腔鏡下肝切除術は?D6D
年度の診療報酬改定により先進医療から保険収載され, 低浸襲性と整容性から肝切除術に大きな変革をもたらしている｡

当施設では?
D
66年>?@ABCD
EFEG
A@GH
IJ
@KH
LMC
NOP
鳥取県立厚生病院放射線科
橋本 政幸, 遠藤 雅之#月に施設基準の許可を受け, ?D6?年H月までに7.
例の腹腔鏡下肝切除術を施行した｡ 内訳は肝細胞癌?
7例, 転同 消化器内科

移性肝癌6D例, 良性肝腫瘍F例であり, 術式別では完全万代 真理, 永原 天和

腹腔鏡下手術 ( %*I) J例, 用手補助腹腔鏡下手術

鳥取大学医学部病態解析医学講座医用放射線学分野3>) ?.例だっ(8KLM) #例, 腹腔鏡補助下手術 (8/N*

神納 敏夫, 小川敏英

STUVWEEX W /Y <F/E
Z[\<=] E^_

Z 20_ 20

 !"#$%&%'!'()* +(,-#.は, /01
2年 3,4
4* により考案されたびまん性肝疾患に対する経静脈的な生検テク

!"#$%&'()*+,-./012ニックで, 右頚静脈から挿入した金属カニューラを右心鳥取大学医学部附属病院消化器内科

房を超えて肝静脈に挿入し, 肝静脈壁を穿通して肝実質

澤田慎太郎, 松本 和也, 池淵雄一郎

を採取する｡ 複数回の穿刺を行っても腹腔内出血のリス

斧山

クが低いと考えられ, 腹水貯留, 凝固異常, 急性肝不全,武田 洋平, 林暁洋, 安部良移植後など, 相対的に経皮的肝生検のリスクが高い症例

河口剛一郎, 原田 賢一, 八島一夫に適応されてきたが, 近年, その合併症の頻度, 重症度

村脇 義和

は経皮生検と大差ないことが明らかとなってきた｡ 今回,龍同 消化器外科

腹水貯留, 凝固異常を伴った急速進行性肝障害症例 (各奈賀 卓司

5例) に対して  !"#$%&%'! '()* +(,-#.を実施した

同 病理部

ので, その経験を手技的事項を中心に, 文献的考察を加堀江え報告した｡

巧, 川田壮一郎, 今本靖

症例はI
2歳, 男性｡ 膵嚢胞性病変の経過中に 9J/0K0の上昇を認めた｡ BCDで膵体部に内部に結節を伴う2F

島根県立中央病院消化器科
三上博信, 伊藤>> 大の嚢胞性病変と脾動静脈への浸潤を伴う長径</>> の腫瘤を認め, 膵癌浸潤性膵管癌＋@;?9 GD4!&*聡子, 中瀬 真実

Ⅳ!2AF?F(L;D) と診断｡ BCDKMAJ・膵液細胞診

上野さや香, 福田聡司, 泉大輔

を行うも, 悪性所見は認めなかったが, 膵体尾部切除を

沖本英子, 矢崎友隆, 園山 隆之!&*Ⅰ施 行 ｡ 最 終 診 断 は 浸 潤 性 膵 管 癌 ＋@;?J, -D4

高下成明, 今岡友紀

/AF?F(L;D) であった｡ 術前の組織学的診断が困難

内視鏡科

同外科であった浸潤性膵管癌の5例を経験したので報告する｡

同宮岡増井洋一, 藤代浩史
3456789:;<=>?@ABCDEF俊彦, 徳家

独立行政法人国立病院機構米子医療センター消化器内科

敦夫

香田 正晴, 松永 佳子, 片山

症例は10歳男性｡ Ｘ年5月6日ごろから軽度の右季肋俊介

山本 哲夫

部痛を自覚｡ 5月7日, 近医受診し, 肝機能障害を指摘され当科紹介入院｡ 既往歴, 家族歴に特記事項なし｡ 生【目的】高齢者は, 重篤な併存疾患を有している場合が活歴としては, 5日日本酒8合の飲酒歴あり｡ 入院時理多く, また潜在的な臓器機能の低下により, 偶発症の危学所見は異常なし｡ 血液検査では肝胆道系酵素と 9:;険性が高いと考えられる｡ 一方で, 社会の高齢化に伴いの上昇を認めた｡ 腹部造影 9では, 膵頭部に境界不明胆膵疾患症例も増加し, 高齢者に B:9;を行う機会が瞭な<=>> 大の低吸収域を認め総胆管へ浸潤を疑う所増えている｡ そこで当院における高齢者の総胆管結石症;?Aを認めたが,見であった｡ ?:9;では膵に分枝型 @例について B:9;実施例から検討を行った｡

膵管の狭窄像は認めなかった｡ BCDでも, 膵頭部に不【対象・方法】<FF
0
年7月から<F//年N月までの8年間

整な低エコー腫瘤を認め, 総胆管内への浸潤を疑う所見に B:9;を施行した/=I人 (男性I1人, 女性O/人) 中かで あ っ た ｡ 術 前 診 断 と し て は , 膵 頭 部 癌 EAF?F

ら総胆管結石として加療を行ったI<症例を1
2
歳以下の非G
D4!&*Ⅲと考え, ;;;3および門脈合併切除を行った｡

高齢者群, 高齢者群 (1=〜I
2歳：前期高齢者, I=〜O
2歳：

病理組織検査では, 膵頭部には核の腫大した粘液産生を後期高齢者, O=歳以上：超高齢者) に分けて, 性別, 内伴う異型な細胞が増生しており, @;?9の所見であった｡

視鏡処置, 傍乳頭憩室割合, 再発割合等について検討を術前評価とは異なり総胆管への浸潤は認めず, 総胆管内行った｡には別の乳頭状腫瘍を認めた｡ こちらは粘液産生の乏し【結果】総胆管結石I<例 (男性<1例, 女性21例) の内訳

い乳頭腺癌であり, @;AH由来の胆管癌と診断した｡ 今は, 非高齢者群P例 (0QI％), 前期高齢者群N例 (//Q/回我々は, @;?9と @;AHの胆管癌が合併した症例をI
例 (=/Q2％)％), 後期高齢者<F
例 (<IQO％), 超高齢者E経験したため, 若干の文献的考察を加えて報告する｡

であり, 高齢者群に多い傾向を認めた｡ 内視鏡処置はBD =2RI<例 (I=QF％) に施行され, 非高齢者群ではI
RI例 (/FF％) と全例で BDが施行されている一方で,)2 )7+,-.

/""0/ $1)$"234 
5 "67

高齢者群では例 (!
"％) であった｡ 切石は#

例, 後期高齢者群" )例 ($％) , 超 高 齢 者 群 "例 ($!
％)に施行され, 超高齢者群で#例 (!
％)($!％) と高齢になるほど総胆管結石の再発率が高いと高い傾向を認め, 高齢者ほど大きな結石を有している傾向を認めた｡ また, 胆嚢結石と傍乳頭憩室を認める症可能性を反映しているものと思われた｡ また, %&'(

例ほど, その頻度は有意に高かった｡

は$)例 ($"!
#％) であり, 超高齢者群で*例 ($$!
$

【結語】総胆管結石は高齢化社会を反映し, 特に高齢者％) と多い傾向を認め, 認知症等の影響を考慮した処置において増加している疾患である｡ 発熱, 腹痛, 黄疸なを選択している現状を反映しているものと思われた｡ 目

ど症状を有する症例に対しては, 全身状態が保たれてい的とする内視鏡的検査・処置を施行することが出来なかっ

るならば年齢に制限なく内視鏡的加療を検討すべきであた も の は  例 (#!
％) で あ り , 非 高 齢 者 群 $例ると考えられた｡($!
"％), 高齢者群
例 (#!％) であり特異性は認めず, 高齢であることのみが検査・処置中止の要因ではないと思われた｡ 傍乳頭憩室は, 高齢者群にのみ認め前)!
)期高齢者群*例 ()!
)％), 後期高齢者群$* )例 (#％), 超高齢者群 )"(!
$％) といずれも高い傾向を国立病院機構米子医療センター認めた｡ 再発率は非高齢者群)
例, 前期高齢者群)*

副院長 杉谷篤 先生