仕様

書

１．契約内容１－１ 件名高額介護合算療養費・高額医療合算介護（予防）サービス費の支給申請について（お知らせ）封入封緘等業務
１－２ 納入期限

令和６年２月 9 日（金）１－３ 委託業務内容及び件数
作業名

件数「高額介護合算療養費・高額医療合算介護（予防）サービス費の①支給申請について（お知らせ）」の印字（電算出力）
Ａ４片面 １色印字

１８，０００件

ＰＯＤ上質プリント７０㎏②「高額介護合算療養費等の支給対象者の皆様へ」の印刷
Ａ４両面 ４色カラーオフセット印刷 マットコート紙７０㎏

１８，０００件「高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請③

書／委任状」の印刷

２０，０００件

Ａ４両面 １色オフセット印刷 上質紙７０㎏「高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請④

書【記入例】／委任状【記入例】」の印刷

１８，０００件

Ａ４両面 ２色オフセット印刷 上質紙７０㎏⑤⑥「委任状／委任状【記入例】」の印刷
Ａ４両面 ２色オフセット印刷 上質紙７０㎏①、②、③、④、⑤の三つ折り業務①、②、③、④の封入業務

３，０００件
各件数

１５，０００件⑦①、②、③、④、⑤の封入業務⑧⑦の封緘業務

３，０００件

１８，０００件

１－４ 引渡物（１）１－３の①、②、③、④、⑤のデータ（２）窓付き封筒
１－５ 納品物（１）封入封緘された成果品（２）封入封緘後に出た１－３の余剰印刷物および余剰窓付き封筒
１－６ 受託条件（１）受託者は、個人情報の取扱いを行う印字作業について、財団法人日本情報経済社会推進協会の認定するプライバシーマーク認証など、個人情報保護や対策を目的とした公的機関の認定・認証等の資格に関する写しを契約までの間に提出することとする。
（２）受託者は、本委託業務の履行に当たっては、青森県後期高齢者医療広域連合条例及び本委託業務に関係する法令を十分に遵守すること。
（３）受託者は、本委託業務の履行により知り得た委託業務の内容を一切第三者に漏らしてはならない。
（４）受託者は、委託者から提供を受けたデータ等については、契約期間終了まで厳重に保管し、業務の履行上不要となった時点で遅滞なく返還すること。
（５）受託者が、自ら作成したデータ等については、業務の履行上不要となった時点で、委託者の立会のもと、確実な方法をもって消去し、又は廃棄しなければならない。
（６）受託者は、本委託業務に関するデータ等を他の目的に使用してはならない。
（７）データ等の収受は、青森県後期高齢者医療広域連合事務局（青森市新町二丁目４番１号
県共同ビル１階）にて行うものとする。
（８）受託者は、個人情報保護に細心の注意を払うこととし、情報の漏えい等が発生した場合は、直ちに漏えい等を防止する措置を講じるとともに、直ちにその状況を報告し、委託者の指示を受けるものとする。
１－７ その他（１）受託者は、本仕様書に定めのない事項及び業務遂行上の疑義が生じた事項については、
その都度、委託者と協議のうえ処理する。
（２）本委託業務は、数量については若干変動することがあるが、その場合の価格の見直しは行わないものとする。ただし、著しい変動がある場合においては、その都度、協議の上、価格の見直しを行うものとする。
（３）受託者は、本仕様書の内容及び本仕様書に明示のない項目について疑義があるときは、広域連合と協議の上、業務を遂行するものとする。
（４）製品作成について特許等がある場合は、受託者がその責任を負うこととする。
（５）受託者は、条例、規則、関係法令等を十分に遵守すること。
（６）納入期限より前にテスト品の納品を必要とし、不備があった場合は合格までテストを行うこととし、これに伴う費用は受託者が負担することとする。

２．業務手順
２－１ 委託者の提供するデータ形式（１）データの形式は、ＣＳＶファイル形式とする。（データレイアウトについては、別添１「データレイアウト」を参照）
ア．高額介護合算療養費勧奨通知データ※未登録外字及び桁あふれ分が生じる場合は、別途データ提供する。
（２）使用するフォントについては、「ＫＡＪＯ＿Ｊ入力システム後期高齢者医療広域連合電算処理システム対応版」に含まれるフォントとする。
（３）提供する際の文字コードは、次のとおりとする。
ア．半角英数文字・カナ・・・エンコードＵＴＦ－８
イ．ひらがな・カナ

・・・エンコードＵＴＦ－８

ウ．漢字（外字含む） ・・・エンコードＵＴＦ－８※コード体系・・・ＵＣＳ２のコード領域を使用し、住基ネット統一文字
コードに準じた体系（４）外字については、Ｗｉｎｄｏｗｓの標準外字とし、住基ネット統一文字コードに準じた体系（２１，０３９文字）の範囲外となる外字について、私用領域（６，４００文字）に対し当広域連合がコード化したものを使用する。
（５）フォントデータの提供については、次のとおりとする。
ア．内字・・・住基ネット統一文字コードに準じた体系（２１，０３９文字）について
は、受託者において入手する。
イ．外字・・・上記範囲外となる私用領域（６，４００文字）については、委託者がコード化したものを提供する。
（６）出力する際の文字コードは、７、７．５、８、９、１０、１３ポイントのゴシック体
及び明朝体（ＪＥＦ基本辞書）を使用する。
（７）提供する際の媒体については、ＣＤ－Ｒに格納し、提供する。
ア．媒体

・・・７００ＭＢ

イ．媒体フォーマット・・・Ｊｏｌｉｅｔ
ウ．ボリューム名・・・任意（８）フィールド区切り記号（‚：カンマ）、テキスト区切り文字（”：ダブルコーテーション）を用いたデータ構造とする。
１レコード目（データレコード）（例）"ATNM_ZIP_CS"‚"ATN_AD1_KJ"‚"ATN_SHM_KJ""030-9999"‚"青森県広域市後期一丁目１－１"‚"広域 太郎""030-0000"‚"青森県広域市後期二丁目１－２"‚"広域 花子"

２－２ 帳票の印刷（電算出力）に関する作業内容（１）帳票の印刷についてはプログラムを作成し、委託者が提供するデータから印刷する。
（２）データ内の情報により、①郵便番号順（住所別）、②被保険者番号順にソートし、市町村別に印刷物の仕分けを行う。
（３）作業中の破損、印刷ミス等その他業務上発生した廃棄物についてはすべて委託者の指定する方法で処理することとする。
（４）受託者は、「ＫＡＪＯ＿Ｊ入力システム後期高齢者医療広域連合電算処理システム対応版」に含まれるフォントに対応するために「ＫＡＪＯ＿Ｊ明朝フォントライセンス」を使用することとする。
（５）電算出力する項目については、別添２「出力レイアウト」を参考にすることとする。
（６）本番の電算出力する前に各帳票のテスト出力をし、フォント、文字の大きさとレイアウ
トについて委託者から了承を得ること。
２－３ 封入封緘に関する作業内容（１）印刷物は、三つ折りし、委託者が指定する封筒に封入封緘する。
（２）「高額介護合算療養費・高額医療合算介護（予防）サービス費の支給申請について（お知らせ）」に「高額介護合算療養費等の支給対象者の皆様へ」、「高額介護合算療養費等支給
申請書兼自己負担額証明書交付申請書／委任状」、「高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書【記入例】／委任状【記入例】」を同封する。
また、委託者が提供するリストに基づき、「委任状／委任状【記入例】」を同封する。
（３）業務上発生した廃棄物について、個人情報が記載されているものについてはすべて委託者の指定する方法で処理することとする。
（４）封入封緘された成果品は、市町村ごとに分類し、①郵便番号順（住所別）、②被保険者番
号順に並べ、５００通ずつ梱包することとする。
２－４ その他
成果品の搬入においては、個人情報の保護の重要性を認識し、漏えい、滅失及びき損の防止に努めるよう細心の注意を払うこととする。
（運搬方法等の詳細については、別途協議
する。)

別記
個人情報取扱特記事項（基本的事項）第１ 乙は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人を識別することができると認められるもの。以下同じ。) の保護の重要性を認識し、この契約による業務の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報の取扱いを適正に行わなければならない。
（秘密の保持）第２ 乙は、この契約による業務に関して知り得た個人情報を他に漏らしてはならない。この契約が完了し、又は解除された後においても同様とする。
（収集の制限）第３ 乙は、この契約による業務を行うために個人情報を収集するときは、その業務の目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適法かつ公正な手段により行わなければならない。
（適正管理）
第４ 乙は、この契約による業務に関して知り得た個人情報について、漏えい、滅失及びき損の防止
その他の個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じなければならない。
（目的外利用及び提供の禁止）
第５ 乙は、この契約による業務に関して知り得た個人情報を、契約の目的外に利用し、又は第三者に提供してはならない。ただし、甲の指示又は承諾がある場合は、この限りでない。
（複写又は複製の禁止）
第６ 乙は、この契約による業務を行うため甲から提供を受けた個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。ただし、甲の承諾がある場合は、この限りでない。
（再委託の禁止）
第７ 乙は、この契約による個人情報を取り扱う業務については、自ら行い、第三者に委託してはならない。ただし、甲の承諾がある場合は、この限りでない。
（資料等の返還）
第８ 乙は、この契約による業務を行うため甲から提供を受け、又は甲自らが収集し、若しくは作成
した個人情報が記録された資料等は、この契約の終了後直ちに甲に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、甲が別に指示したときはその指示に従うものとする。
（従事者への周知）
第９ 乙は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後においても当該業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は目的以外に使用してはならないこと等、
個人情報の保護に関し必要な事項を周知させなければならない。
（調査）
第１０ 甲は、乙がこの契約による業務を行うに当たり、取り扱っている個人情報の状況について、随時調査することができる。
（事故報告）
第１１ 乙は、この契約に違反する自体が生じ、又は生じるおそれのあることを知ったときは、速やかに甲に報告し、甲の指示に従うものとする。

【別添１】

データレイアウト青森県後期高齢者医療広域連合

後期高齢者医療広域連合電算処理システム

ファイル名称
ファイルID

システム名
サブシステム名
機能名
機能ID
支給申請勧奨通知書ファイル
KD40F152N

日本語名称（項目名称）
1 被保険者番号
2 被保険者番号
3 文書番号
4 宛名郵便番号
5 宛名郵便番号１（編集形式）
6 宛名郵便番号２（編集形式）
7 宛名住所１（漢字）
8 宛名住所２（漢字）
9 宛名住所３（漢字）10 宛名住所４（漢字）11 宛名住所５（漢字）12 宛名氏名（漢字）13 宛名カスタマバーコード
14 作成年月日
15 作成年月日１（編集形式）
16 作成年月日２ー年号
17 作成年月日２ー年
18 作成年月日２ー月
19 作成年月日２ー日
20 広域連合名
21 方書１名（漢字）22 方書２名（漢字）23 連合長名（漢字）24 公印パスファイル名（英字）25 連合長名（漢字）26 自治体問合せ先（漢字）27 自治体郵便番号
28 自治体郵便番号（編集形式）
29 自治体郵便番号（編集形式）
30 自治体住所（漢字）31 自治体電話番号
32 地方公共団体コード
33 保険者番号
34 保険者名称
35 システム日付
36 基準年月日
37 被保険者氏名
38 被保険者氏名（カナ）
39 被保険者郵便番号040 被保険者郵便番号１（編集形式）
41 被保険者郵便番号２（編集形式）
42 被保険者住所
43 性別
44 性別（編集形式）

データ名（記号項目名称）
KKTY_HHS_BNG
KKTY_HHS_BNG_D
DOC_BNG
ATN_ZIP_CD
ATN_ZIP_CD_D1
ATN_ZIP_CD_D2
ATN_AD1_KJ
ATN_AD2_KJ
ATN_AD3_KJ
ATN_AD4_KJ
ATN_AD5_KJ
ATN_SHM_KJ
ATN_KSTMB_CODESKSI_YMDSKSI_YMD_D1
SKSI_NGOSKSI_YYSKSI_MMSKSI_DD
KIK_RNG_NM_KJ
KATGK1_NM_KJ
KATGK2_NM_KJ
SHCH_NM_KJ
KIF_NM_AL
SHCH_NM_KJ_DN
JTTI_TIAWS_SK_KJ
JTTI_ZIPCDJTTI_ZIPCD_X
JTTI_ZIPCD_D
JTTI_JS_KJ
JTTI_TELNOTHKDT_CD
HKNS_NOHKNS_NM_KJ
SYS_DATEKJN_YMDHHS_SHMKJHHS_SHMKNHHS_ZIP_CD
HHS_ZIP_CD_D1
HHS_ZIP_CD_D2
HHS_ADDR_KJ
HHS_SEXHHS_SEX_D

編集方法

ファイル／レコード仕様書＃

給付業務
高額医療・高額介護合算
KD40

後期高齢者医療広域連合電算処理システム

ファイル名称
ファイルID

システム名
サブシステム名
機能名
機能ID
支給申請勧奨通知書ファイル
KD40F152N＃
日本語名称（項目名称）
45 生年月日
46 生年月日（編集形式）
47 被保険者電話番号１
48 被保険者電話番号２49 被保険者資格取得年月日（和暦）
50 被保険者資格喪失年月日（和暦）
51 支給申請書整理番号52 支給申請履歴通番
53 支給申請世帯構成員
54 通知年月日
55 通知年月日-元号
56 通知年月日-年57 通知年月日-年（文言）58 通知年月日-月59 通知年月日-月（文言）60 通知年月日-日
61 通知年月日-日（文言）62 計算対象期間１63 計算対象期間-元号
64 計算対象期間-年１65 計算対象期間-年１（文言）66 計算対象期間-月１67 計算対象期間-月１（文言）68 計算対象期間-日１69 計算対象期間-日１（文言）70 計算対象期間２71 計算対象期間-元号
72 計算対象期間-年２73 計算対象期間-年２（文言）74 計算対象期間-月２75 計算対象期間-月２（文言）76 計算対象期間-日２77 計算対象期間-日２（文言）78 申請年月日
79 申請年月日-元号
80 申請年月日-年
81 申請年月日-年（文言）82 申請年月日-月
83 申請年月日-月（文言）84 申請年月日-日
85 申請年月日-日（文言）86 決定年月日
87 決定年月日-元号88 決定年月日-年

データ名（記号項目名称）
HHS_BRTH_YMD
HHS_BRTH_YMD_D
HHS_TEL1NO
HHS_TEL2NO
HHS_SKST_YMD_D
HHS_SKSS_YMD_D
SKY_SNSS_SEIR_NO
SKYSNS_RRK_TUBN
SKYSNS_STKSN_TUBN
TUT_YMD
TUT_GNGO
TUT_YY
TUT_YY_KJ
TUT_MM
TUT_MM_KJ
TUT_DD
TUT_DD_KJ
TISY_FROM_YMD_D1
TISY_FROM_GNGO
TISY_FROM_YY
TISY_FROM_YY_KJ
TISY_FROM_MM
TISY_FROM_MM_KJ
TISY_FROM_DD
TISY_FROM_DD_KJ
TISY_TO_YMD_D1
TISY_TO_GNGO
TISY_TO_YY
TISY_TO_YY_KJ
TISY_TO_MM
TISY_TO_MM_KJ
TISY_TO_DD
TISY_TO_DD_KJ
SNS_YMD_D1
SNS_GNGO
SNS_YY
SNS_YY_KJ
SNS_MM
SNS_MM_KJ
SNS_DD
SNS_DD_KJ
KTI_YMD_D1
KTI_GNGO
KTI_YY

編集方法

ファイル／レコード仕様書

給付業務
高額医療・高額介護合算
KD40

ファイル／レコード仕様書
ファイル名称
ファイルID＃
日本語名称（項目名称）
89 決定年月日-年（文言）90 決定年月日-月
91 決定年月日-月（文言）92 決定年月日-日
93 決定年月日-日（文言）94 データ有無01
95 対象フラグ（期中）01
96 対象フラグ（老福）01
97 仮算定被保険者氏名01
98 医療負担額01
99 医療支給額01100 介護負担額01
101 介護支給額01
102 後期資格の保険者番号01
103 後期資格の被保険者番号01
104 介護資格の保険者番号01
105 介護資格の被保険者番号01
106 死亡区分（個人）01
107 計算支給区分コード01
108 被保険者給付喪失年月日01
109 データ有無02
110 対象フラグ（期中）02
111 対象フラグ（老福）02
112 仮算定被保険者氏名02
113 医療負担額02114 医療支給額02115 介護負担額02116 介護支給額02117 後期資格の保険者番号02
118 後期資格の被保険者番号02
119 介護資格の保険者番号02
120 介護資格の被保険者番号02
121 死亡区分（個人）02
122 計算支給区分コード02
123 被保険者給付喪失年月日02124 データ有無03
125 対象フラグ（期中）03
126 対象フラグ（老福）03
127 仮算定被保険者氏名03
128 医療負担額03
129 医療支給額03130 介護負担額03
131 介護支給額03132 後期資格の保険者番号03

システム名
サブシステム名
機能名
機能ID
支給申請勧奨通知書ファイル
KD40F152N

後期高齢者医療広域連合電算処理システム

データ名（記号項目名称）
KTI_YY_KJ
KTI_MM
KTI_MM_KJ
KTI_DD
KTI_DD_KJ
KEK_UM01
TISO_FLG_KCU01
TISO_FLG_ROHK01
KR_HHS_SHMKJ01
IRYFTN_GK01
IRYSKY_GK01
KGFTN_GK01
KGSKY_GK01
KUK_SKK_HKNS_NO01
KUK_SKK_HHS_BNG01
KGSK_SYKS_HKNS_NO01
KGSK_SYKS_HHS_BNG01
SBO_KBN_KJN01
KISN_SKY_KBN_CD01
HHS_KF_SST_YMD01
KEK_UM02
TISO_FLG_KCU02
TISO_FLG_ROHK02
KR_HHS_SHMKJ02
IRYFTN_GK02
IRYSKY_GK02
KGFTN_GK02
KGSKY_GK02
KUK_SKK_HKNS_NO02
KUK_SKK_HHS_BNG02
KGSK_SYKS_HKNS_NO02
KGSK_SYKS_HHS_BNG02
SBO_KBN_KJN02
KISN_SKY_KBN_CD02
HHS_KF_SST_YMD02
KEK_UM03
TISO_FLG_KCU03
TISO_FLG_ROHK03
KR_HHS_SHMKJ03
IRYFTN_GK03
IRYSKY_GK03
KGFTN_GK03
KGSKY_GK03
KUK_SKK_HKNS_NO03

編集方法

給付業務
高額医療・高額介護合算
KD40

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

ファイル／レコード仕様書
ファイル名称
ファイルID＃
日本語名称（項目名称）
133 後期資格の被保険者番号03
134 介護資格の保険者番号03
135 介護資格の被保険者番号03
136 死亡区分（個人）03
137 計算支給区分コード03
138 被保険者給付喪失年月日03139 データ有無04
140 対象フラグ（期中）04
141 対象フラグ（老福）04
142 仮算定被保険者氏名04
143 医療負担額04
144 医療支給額04145 介護負担額04
146 介護支給額04
147 後期資格の保険者番号04
148 後期資格の被保険者番号04
149 介護資格の保険者番号04
150 介護資格の被保険者番号04
151 死亡区分（個人）04
152 計算支給区分コード04
153 被保険者給付喪失年月日04
154 データ有無05
155 対象フラグ（期中）05
156 対象フラグ（老福）05
157 仮算定被保険者氏名05
158 医療負担額05
159 医療支給額05160 介護負担額05
161 介護支給額05
162 後期資格の保険者番号05
163 後期資格の被保険者番号05
164 介護資格の保険者番号05
165 介護資格の被保険者番号05
166 死亡区分（個人）05
167 計算支給区分コード05
168 被保険者給付喪失年月日05
169 データ有無06
170 対象フラグ（期中）06
171 対象フラグ（老福）06
172 仮算定被保険者氏名06
173 医療負担額06174 医療支給額06175 介護負担額06176 介護支給額06

システム名
サブシステム名
機能名
機能ID
支給申請勧奨通知書ファイル
KD40F152N

後期高齢者医療広域連合電算処理システム

データ名（記号項目名称）
KUK_SKK_HHS_BNG03
KGSK_SYKS_HKNS_NO03
KGSK_SYKS_HHS_BNG03
SBO_KBN_KJN03
KISN_SKY_KBN_CD03
HHS_KF_SST_YMD03
KEK_UM04
TISO_FLG_KCU04
TISO_FLG_ROHK04
KR_HHS_SHMKJ04
IRYFTN_GK04
IRYSKY_GK04
KGFTN_GK04
KGSKY_GK04
KUK_SKK_HKNS_NO04
KUK_SKK_HHS_BNG04
KGSK_SYKS_HKNS_NO04
KGSK_SYKS_HHS_BNG04
SBO_KBN_KJN04
KISN_SKY_KBN_CD04
HHS_KF_SST_YMD04
KEK_UM05
TISO_FLG_KCU05
TISO_FLG_ROHK05
KR_HHS_SHMKJ05
IRYFTN_GK05
IRYSKY_GK05
KGFTN_GK05
KGSKY_GK05
KUK_SKK_HKNS_NO05
KUK_SKK_HHS_BNG05
KGSK_SYKS_HKNS_NO05
KGSK_SYKS_HHS_BNG05
SBO_KBN_KJN05
KISN_SKY_KBN_CD05
HHS_KF_SST_YMD05
KEK_UM06
TISO_FLG_KCU06
TISO_FLG_ROHK06
KR_HHS_SHMKJ06
IRYFTN_GK06
IRYSKY_GK06
KGFTN_GK06
KGSKY_GK06

編集方法

給付業務
高額医療・高額介護合算
KD40

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

ファイル／レコード仕様書
ファイル名称
ファイルID＃
日本語名称（項目名称）
177 後期資格の保険者番号06
178 後期資格の被保険者番号06
179 介護資格の保険者番号06
180 介護資格の被保険者番号06
181 死亡区分（個人）06
182 計算支給区分コード06
183 被保険者給付喪失年月日06
184 データ有無07
185 対象フラグ（期中）07
186 対象フラグ（老福）07
187 仮算定被保険者氏名07
188 医療負担額07
189 医療支給額07190 介護負担額07
191 介護支給額07
192 後期資格の保険者番号07
193 後期資格の被保険者番号07
194 介護資格の保険者番号07
195 介護資格の被保険者番号07
196 死亡区分（個人）07
197 計算支給区分コード07
198 被保険者給付喪失年月日07
199 データ有無08
200 対象フラグ（期中）08
201 対象フラグ（老福）08
202 仮算定被保険者氏名08
203 医療負担額08204 医療支給額08205 介護負担額08
206 介護支給額08207 後期資格の保険者番号08
208 後期資格の被保険者番号08
209 介護資格の保険者番号08
210 介護資格の被保険者番号08
211 死亡区分（個人）08
212 計算支給区分コード08
213 被保険者給付喪失年月日08
214 データ有無09
215 対象フラグ（期中）09
216 対象フラグ（老福）09
217 仮算定被保険者氏名09
218 医療負担額09219 医療支給額09220 介護負担額09

システム名
サブシステム名
機能名
機能ID
支給申請勧奨通知書ファイル
KD40F152N

後期高齢者医療広域連合電算処理システム

データ名（記号項目名称）
KUK_SKK_HKNS_NO06
KUK_SKK_HHS_BNG06
KGSK_SYKS_HKNS_NO06
KGSK_SYKS_HHS_BNG06
SBO_KBN_KJN06
KISN_SKY_KBN_CD06
HHS_KF_SST_YMD06
KEK_UM07
TISO_FLG_KCU07
TISO_FLG_ROHK07
KR_HHS_SHMKJ07
IRYFTN_GK07
IRYSKY_GK07
KGFTN_GK07
KGSKY_GK07
KUK_SKK_HKNS_NO07
KUK_SKK_HHS_BNG07
KGSK_SYKS_HKNS_NO07
KGSK_SYKS_HHS_BNG07
SBO_KBN_KJN07
KISN_SKY_KBN_CD07
HHS_KF_SST_YMD07
KEK_UM08
TISO_FLG_KCU08
TISO_FLG_ROHK08
KR_HHS_SHMKJ08IRYFTN_GK08
IRYSKY_GK08
KGFTN_GK08
KGSKY_GK08
KUK_SKK_HKNS_NO08
KUK_SKK_HHS_BNG08
KGSK_SYKS_HKNS_NO08
KGSK_SYKS_HHS_BNG08
SBO_KBN_KJN08
KISN_SKY_KBN_CD08
HHS_KF_SST_YMD08
KEK_UM09
TISO_FLG_KCU09
TISO_FLG_ROHK09
KR_HHS_SHMKJ09
IRYFTN_GK09
IRYSKY_GK09
KGFTN_GK09

編集方法

給付業務
高額医療・高額介護合算
KD40

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

ファイル／レコード仕様書
ファイル名称
ファイルID＃
日本語名称（項目名称）
221 介護支給額09222 後期資格の保険者番号09
223 後期資格の被保険者番号09
224 介護資格の保険者番号09
225 介護資格の被保険者番号09
226 死亡区分（個人）09
227 計算支給区分コード09
228 被保険者給付喪失年月日09229 データ有無10
230 対象フラグ（期中）10
231 対象フラグ（老福）10232 仮算定被保険者氏名10233 医療負担額10234 医療支給額10235 介護負担額10236 介護支給額10237 後期資格の保険者番号10238 後期資格の被保険者番号10239 介護資格の保険者番号10240 介護資格の被保険者番号10241 死亡区分（個人）10
242 計算支給区分コード10
243 被保険者給付喪失年月日10244 医療負担額合計
245 医療支給額合計
246 介護負担額合計
247 介護支給額合計248 自己負担額の合計額
249 基準額
250 支給額の合計額
251 文言１－１
252 文言１－２
253 文言２－１
254 文言２－２
255 広域連合名
256 基準日現在保険者
257 問い合わせ先名左258 組織名左259 組織名左２260 郵便番号左261 郵便番号左（編集形式）
262 住所１左263 住所２左264 連絡先左

システム名
サブシステム名
機能名
機能ID
支給申請勧奨通知書ファイル
KD40F152N

後期高齢者医療広域連合電算処理システム

データ名（記号項目名称）
KGSKY_GK09
KUK_SKK_HKNS_NO09
KUK_SKK_HHS_BNG09
KGSK_SYKS_HKNS_NO09
KGSK_SYKS_HHS_BNG09
SBO_KBN_KJN09
KISN_SKY_KBN_CD09
HHS_KF_SST_YMD09
KEK_UM10
TISO_FLG_KCU10TISO_FLG_ROHK10
KR_HHS_SHMKJ10IRYFTN_GK10
IRYSKY_GK10
KGFTN_GK10
KGSKY_GK10
KUK_SKK_HKNS_NO10
KUK_SKK_HHS_BNG10KGSK_SYKS_HKNS_NO10
KGSK_SYKS_HHS_BNG10
SBO_KBN_KJN10KISN_SKY_KBN_CD10
HHS_KF_SST_YMD10IRYFTN_GK_GKIIRYSKY_GK_GKKGFTN_GK_GKIKGSKY_GK_GKIJKFTNGK_GKSNTKJN_GK
SKYGK_GK
MNGN1_1
MNGN1_2
MNGN2_1
MNGN2_2
KUIK_RNG_NM_KJ
KJN_HKNS_NO
TIAWSSK_NM_L
TIAWSSK_SSK_NM_L
TIAWSSK_SSK_NM_L２
TIAWSSK_ZIPCD_L
TIAWSSK_ZIPCD_Z_L
TIAWSSK_AD_KJ1_L
TIAWSSK_AD_KJ2_L
TIAWSSK_TEL_NO_L

編集方法

給付業務
高額医療・高額介護合算
KD40

対象の場合、‘＊’（対象）を設定

ファイル／レコード仕様書
ファイル名称
ファイルID＃
日本語名称（項目名称）
265 問い合わせ先名右
266 組織名右267 組織名右２268 郵便番号右269 郵便番号右（編集形式）
270 住所１右271 住所２右272 連絡先右
273 申請形態コード
274 ページ
275 全ページ276 死亡区分コード277 予備システム名
サブシステム名
機能名
機能ID
支給申請勧奨通知書ファイル
KD40F152N

後期高齢者医療広域連合電算処理システム

データ名（記号項目名称）
TIAWSSK_NM_R
TIAWSSK_SSK_NM_R
TIAWSSK_SSK_NM_R２
TIAWSSK_ZIPCD_R
TIAWSSK_ZIPCD_Z_R
TIAWSSK_AD_KJ1_R
TIAWSSK_AD_KJ2_R
TIAWSSK_TEL_NO_R
SNSI_KTAI_CD
SNT_PAGE
SNT_ZN_PAGE
SBO_KBN_CD
YB

編集方法

給付業務
高額医療・高額介護合算KD40【別添２】

出力レイアウト青森県後期高齢者医療広域連合

３２ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ号
２Ｘ２Ｘ年 ２Ｘ月２Ｘ日〒８ＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
保 険 者

２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

8 X X X X X X X

２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

青森県後期高齢者医療広域連合長
西 秀記（公印省略）

２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

高額介 護合 算療 養費・高額医療合算介護（予防）サービス費の支給 申請 につ いて（ お知らせ）
次の後期高齢者医療制度の被保険者の方に、高額介護合算療養費・高額医療合算介護（予防）サービス費の支給が見込まれますので、お知らせします。
支給を受けるためには申請が必要ですので、同封の申請書に必要事項をご記入の上、下記申請書提出先（市町村後期
高齢者医療担当窓口）に申請してください。なお、ご不明な点については、後期高齢者医療担当窓口、またはご加入の介護保険担当窓口までお問い合わせください。
計 算 対 象 期 間

被 保 険 者 氏 名

令和 ２Ｘ年 ２Ｘ月
保険～

令和 ２Ｘ年 ２Ｘ月

保 険 者 番 号

保 険 者 名 称

後期

8XXXXXXX

12XXXXXXXXXX

8XXXXXXX

介護

6XXXXX

12XXXXXXXXXX

10XX XXXXXX

後期

8XXXXXXX

12XXXXXXXXXX

8XXXXXXX

介護

6XXXXX

12XXXXXXXXXX

10XX XXXXXX

後期

8XXXXXXX

12XXXXXXXXXX

8XXXXXXX

介護

6XXXXX

12XXXXXXXXXX

10XX XXXXXX

後期

8XXXXXXX

12XXXXXXXXXX

8XXXXXXX

介護

6XXXXX

12XXXXXXXXXX

10XX XXXXXX

種別

１０ＸＸＸＸＸＸＸＸ

１０ＸＸＸＸＸＸＸＸ

１０ＸＸＸＸＸＸＸＸ

１０ＸＸＸＸＸＸＸＸ

被

保

険

者

番

※ 支給金額については、医療・介護それぞれの決定通知書でお知らせいたします。
※ 支給までには、申請から最低４カ月程いただいております。
※ 保険者番号と被保険者番号には計算対象期間末日時点の情報を表示しています。また、送付先は令和６年１月○○日時点の情報を記載しています。
※ 令和４年８月から令和５年７月末までの間に、加入する保険が変更となった方、または市区町村の区域を越えて転居された方は、変更前の保険または転居前の保険でも支給対象となっている場合があります。
※ 「被保険者氏名」の前に＊印がある方は、計算対象期間中に資格を喪失された方を表しています。＊印がある世
帯の場合、＊印が無い方には支給されないことがあります。
◆申請書提出先（市町村後期高齢者医療担当窓口）
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２５ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ〒８ＸＸＸＸＸＸＸ
住所 ２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
２０ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ

電話番号 16XXXXXXXXXXXXXX◆発送元
青森県後期高齢者医療広域連合
業務課 給付担当〒 030-0801
青森県青森市新町二丁目４番１号（県共同ビル１階）

号

青後広第〇〇〇〇〇号
令和△△年 △△月△△日〒０１２－０１２３
青森県青森市

保 険 者△△〇丁目〇番〇号

青森

市

青森 花子 様青森県後期高齢者医療広域連合長
西 秀記（公印省略）
高額介 護合 算療 養費・高額医療合算介護（予防）サービス費の支給 申請 につ いて（ お知らせ）
次の後期高齢者医療制度の被保険者の方に、高額介護合算療養費・高額医療合算介護（予防）サービス費の支給が見込まれますので、お知らせします。
支給を受けるためには申請が必要ですので、同封の申請書に必要事項をご記入の上、下記申請書提出先（市町村後期
高齢者医療担当窓口）に申請してください。なお、ご不明な点については、後期高齢者医療担当窓口、またはご加入の介護保険担当窓口までお問い合わせください。
計算対象期間被 保 険 者 氏 名＊

令和 ４年 ８月
保険
種別

保

険

者

番

号

～

保

令和 ５年

険

者

名

７月

称

被

保

険

者

後期

39020003

青森県後期高齢者医療広域連合

01234567

介護022012

青森市0012345678

後期

39020003

青森県後期高齢者医療広域連合

00123456

番

青森 太郎

青森 花子
介護
後期
介護
後期
介護

※ 支給金額については、医療・介護それぞれの決定通知書でお知らせいたします。
※ 決定までには、申請から最低４カ月程いただいております。
※ 保険者番号と被保険者番号には計算対象期間末日時点の情報を表示しています。また、送付先は令和６年１月
１７日時点の情報を記載しています。
※ 令和４年８月から令和５年７月末までの間に、加入する保険が変更となった方、または市区町村の区域を越えて転居された方は、変更前の保険または転居前の保険でも支給対象となっている場合があります。
※ 「被保険者氏名」の前に＊印がある方は、計算対象期間中に資格を喪失された方を表しています。＊印がある世
帯の場合、＊印が無い方には支給されないことがあります。
◆申請書提出先（市町村後期高齢者医療担当窓口）
青森市
駅前庁舎 国保医療年金課〒 ０３０－０８０１
青森県青森市新町一丁目 3 番 7 号
電話番号 017-734-1111◆発送元
青森県後期高齢者医療広域連合
業務課 給付担当〒 030-0801
青森県青森市新町二丁目４番１号（県共同ビル１階）

号

令和４年度分の高額介護合算療養費等について、支給があると思われる世帯（被保険者）の皆様へ、支給申請のお知らせをお送りいたします。
同封されている申請書に必要事項をご記入の上、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当
窓口（裏面をご参照ください）へご提出ください。

高額医療・高額介護合算療養費制度とは・医療保険と介護保険の自己負担額の合計が高額になった世帯の負担を軽減するための制度です。
・医療と介護の両方のサービスを利用した世帯で、１年間に支払った自己負担額の合計が、基準額（裏面の表参照）を超えた場合に、超えた額が支給されます。
・支給額は、後期高齢者医療分の「高額介護合算療養費」と、介護保険分の「高額医療合算介護（予防）サー
ビス費」に分けられ、後期高齢者医療広域連合と市町村（介護保険者）からそれぞれ被保険者ごとにお知らせし、支払われます。

窓口での申請に必要なもの① 高額介護合算療養費等支給申請書② 高額介護合算療養費・高額医療合算介護（予防）サービス費の支給申請について（お知らせ）③ 後期高齢者医療被保険者証④ 介護保険被保険者証⑤ 個人番号がわかるもの（通知カード、個人番号カード等）⑥ 本人確認書類（官公庁発行・発給の顔写真付き身分証明書等）⑦ 通帳（または通帳のコピー）等口座情報のわかるもの⑧ 印鑑（認印）※申請者と受領者が異なる場合は、押印が必要となります。
※申請内容に誤りがあった場合は、基本、申請書の差替え（再提出）となりますので、郵送申請の際は記入内容をよくご確認の上、市町村の後期高齢者医療担当窓口へご提出ください。
※郵送による申請や、被保険者以外の方が申請する場合等の必要書類については、市町村の後期高齢者医療担当窓口へ
お問い合わせください。

その他、申請に必要なもの【被保険者が亡くなられている場合】⑨ 受領申立書 …………・相続人の代表者が申請（受領）者となります。（市町村の担当窓口に備え付けてあります。）【被保険者（または相続人代表者）以外の方が、申請または受領する場合】⑩ 委任状 ………………・申請書の裏面が委任状です。
【重度心身障がい者医療費の助成を受けている場合】⑪ 委任状（重度心身障がい者医療費助成受給者用）……・世帯内に重度心身障がい者医療費の助成を受けている方がいる
場合は、窓口で申し出てください。

【計算対象期間に、他の医療保険等に加入していた場合】⑫ 青森県後期高齢者医療以外の医療保険の自己負担額証明書 ……・他の医療保険に加入していた方。
⑬ 以前お住まいの市町村介護保険の自己負担額証明書 ………………・他の市町村介護保険の要介護・要支援認定を受けていた方。

【成年後見人が申請される場合】⑭ 登記事項証明書 ……………・申請日前３ヶ月以内に発行されたもの

申請期限
ご案内から２年以内に申請しなかった場合は、時効となり、支給を受けることができなくなります。
お早めにお手続きください。
（ 裏 面 も ご 覧 く だ さ い ）計算対象期間及び基準額について基準額（自己負担限度額）

・令和４年度分の高額介護合算療養費等の計算の対象となる

所得区分

後期高齢者医療+介護保険

１年間となり、この期間に支払った自己負担額が右の表の

現役並み所得Ⅲ

２１２万円

基準額を超えた場合に、超えた額が支給されます。

現役並み所得Ⅱ

１４１万円

現役並み所得Ⅰ

６７万円

外の支払額は含まれません。また高額療養費や高額介護（予

一般Ⅰ

一般Ⅱ

５６万円

防）サービス費の支給対象額も含まれません。

低 所 得 Ⅱ

３１万円

低 所 得 Ⅰ

１９万円

期間は、令和４年８月１日から令和５年７月３１日までの・自己負担額には、食事代、差額ベッド代、その他保険適用

・自己負担額から基準額を差し引いたとき、その超過額が５００円を超える場合に限り払い戻されます。

※令和５年７月３１日時点での所得区分が適用されます。

市町村後期高齢者医療担当窓口
市町村名

担当課

電話番号

市町村名

担当課

電話番号

青

森

市

国保医療年金課

017-734-1111

板

柳

町

健 康 推 進 課

0172-73-2111

弘

前

市

国 保 年 金 課

0172-40-7046

鶴

田

町

健 康 保 険 課

0173-22-2111

八

戸

市

国 保 年 金 課

0178-43-9065

中

泊

町

町

民

課

0173-57-2111

黒

石

市

国 保 年 金 課

0172-52-2111

野 辺 地 町町

民課

0175-64-2111

五所川原市

国 保 年 金 課

0173-35-2111

七

戸

町

町

民

課

0176-68-2112

十 和 田 市

国民健康保険課

0176-51-6752

六

戸

町

町

民

課

0176-55-4612

三

沢

市

国 保 年 金 課

0176-53-5111

横

浜

町

町

民

課

0175-78-2111

む

つ

市

国 保 年 金 課

0175-22-1111

東

北

町

町

民

課

0176-56-4497

つ が る 市国 保 年 金 課

0173-42-2111

六 ヶ 所 村健

康課0175-72-8143

平

川

市

税

課

0172-55-5328

おいらせ町

町

民

課

0178-56-4218

平

内

町

健 康 増 進 課

017-718-0019

大

間

町

健康づくり推進課

0175-31-0350

今

別

町

町 民 福 祉 課

0174-35-3003

東

通

村

税

課

0175-33-2134

蓬

田

村

住

民

課

0174-27-2112

風 間 浦 村税 務 国 保 課

0175-35-2111

外 ヶ 浜 町住民課

0174-31-1222

佐

井

村

住 民 生 活 課

0175-38-2111

鰺 ヶ 沢 町

ほけん福祉課0173-72-2111

三

戸

町

健 康 推 進 課

0179-20-1153

深

町

福

祉

課

0173-74-2117

五

戸

町

住

民

課

0178-62-7959

西 目 屋 村住

民課0172-85-2803

田

子

町

住

民

課

0179-20-7119

藤

崎

町

住

民

課

0172-88-8179

南

部

町

健 康 こど も 課

0178-76-3323

大

鰐

町

住 民 生 活 課

0172-55-6563

階

上

町

すこやか健康課

0178-88-2219

住0172-58-2111

新

郷

村

住

0178-78-2111

浦

田 舎 館 村

務

民

課

務

民

課

青森県後期高齢者医療広域連合〒030-0801 青森県青森市新町二丁目４番１号（青森県共同ビル１階）
電話番号：017-721-3821 FAX：017-723-1401

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度
申請形態

令和

４

年度

1 ．新規
○

申請区分

２．変更

１．計算期間末日以降申請（期間中死亡・生保適用・海外移住者なし）

フリガナ
氏

生年月日

名

（保険者等記入欄）

３．取下げ
２．計算期間末日以降申請（期間中死亡者あり）

明治
・
大正
・
昭和

３．計算期間末日以降申請（期間中生保適用・海外移住者あり）

月

日生

性別

４．死亡・海外移住等計算期間中申請

個人番号

男
年

支給申請書整理番号・女

計算期間の始期及び終期

令和

年

月

～

令和

年

月

後期 高 齢者 医 療資 格 情報
保険者番号

広域連合名称

被保険者番号

39020003

青森県後期高齢者医療広域連合

保険者番号

保険者名称

加入期間
令和

年

月

日から

令和

年

月

日まで

年

月

日まで

介 護 保 険 資 格 情 報
被保険者番号

加入期間
令和

銀
行
信用金庫
信用組合
協同組合
労働金庫

振込口座
記 入 欄
保

険

者

金融機関コード

本

店

支

店

出張所
営業部

名

加

入

期

間

添付の自己負担額証明書整理番号

年
年

月
月

日から
日まで

介護認定

２

国保・介護

令和
令和

年
年

月
月

日から
日まで

所得区分

３

国保・介護

令和
令和

年
年

月
月

日から
日まで

４

国保・介護

令和
令和

年
年

月
月

日から
日まで

青森県後期高齢者医療広域連合長

1 上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）○の支給を申請します。
２ 上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
※自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、２を丸で囲んでください。
本申請書を持って、保険者加入歴に記載のある他の保険者に対しても、支給を申請

令和

有

・

無

重

市 町

村 記

入

心

有

無

・

欄
受領申立書

有

・

無

低Ⅰ ・ 低Ⅱ ・ 一般 ・ 現役並み所得者Ⅰ ・ 現役並み所得者Ⅱ ・ 現役並み所得者Ⅲ

備考欄

令和

年

郵便番号
住

日から

口座名義人

令和
令和

様
様
様

月

フリガナ

国保・介護

加入歴

します。

口座番号

１．普通預金２．当座預金３．貯蓄預金４．そ の 他

１

保険者

3

種別

店番（店舗番号）

年

月

日
―

所

申 請 者
氏
名
電話番号

－

－
人中

人目

枚中

枚目

委

任

状
令和

年

月

日

〒
被保険者

住

所

氏

名

(または相続人代表者)（※署名または記名押印）

生年月日

私(被保険者または相続人代表者)は、を代理人と定め、

高額介護合算療養費等支給に関する 申請 を行うことの権限を委任する。
〒
代理人

住

所

氏

名

（※署名または記名押印）

生年月日
電話番号
続

柄

私(被保険者または相続人代表者)は、を代理人と定め、

高額介護合算療養費等支給に関する 受領 を行うことの権限を委任する。
〒
代理人

住

所

氏

名

（※署名または記名押印）

生年月日
電話番号
続

柄

様
様
青森県後期高齢者医療広域連合長 様※R5.7より前に資格を喪失し※「 １」を〇 で囲んで ください 。ただし 、R4.8.1 ～R5.7.31の途中で後期高齢者医療被保険者の資格を喪失
した方は、「２」または「３」のいずれか該当する方を〇で囲んでください。
申請対象年度

令和 4

申請形態

１．計算期間末日以降申請（期間中死亡・生保適用・海外移住者なし）

フリガナ

氏

年度

申請区分

1．新規

【記入例】 （表）（令和元年度用）た方は、資格喪失した年月をご記入ください。
【記入例】
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 【記入例４】

２．変更

アオモリ タロウ

２．計算期間末日以降申請（期間中死亡者あり）

生年月日○年 ○月 ○日生

大正
・
昭和

性別

男
・
女

広域連合名称

39020003

青森県後期高齢者医療広域連合□□□□□□□□□□□□

計算期間の始期及び終期

令和 ４ 年 ８ 月 ～ 令和 ５ 年 ７ 月※R４.8.1～R５.7.31の途中で被保険者の資格を取得した方はその日からを、資格を喪失した方はその日までをご記入ください。（死亡により資格喪失された方は、資格喪失日の前日までをご記入ください。）
加入期間

保険者番号

保険者名称

被保険者番号※後期高齢者医療被保険者証又は支給申請について（お知らせ）に記載の８桁の番号（例）01234567

４．死亡・海外移住等計算期間中申請

個人番号

後期高齢者医療資格情報
保険者番号※通知カードまたは、個人番号カードに記載されている個人番号(マイ支給申請書整理番号ナンバー)をご記入ください。

３．計算期間末日以降申請（期間中生保適用・海外移住者あり）

明治
・

青森 太郎

名

（保険者等記入欄）

３．取下げ

令和

４

年

8

月

1

日から 令和５年

7月

31 日まで５年

7

月

31 日まで介護保険資格情報（例）012345※介護保険被保険者証又は支給申請について(お知らせ)に記載の６桁の
番号

振込口座
記 入 欄

※介護保険被保険者証又は支給申請について（お知らせ）に記載の保険者（市町村名）

○○市

銀
行
信用金庫
信用組合
協同組合
労働金庫

ゆうちょ

被保険者番号

店番（店舗番号）

加入歴

本 店
支 店
出張所
営業部

八四八

保険者名

保険者

△

△

国保・介護

月
月

日から
日まで

2

国保・介護

平成
平成

年
年

日から
日まで

3

※R４.8.1～R５.7.31までの間に、青森県後期高齢者医 療以外
平成年
国保・介護 の医療保険や以前お住まいの市区 町村介 護保険 等に加 入して いた
平成年
期間がある方は、ご記入ください 。

月
月
月
月

日から
日まで

4

国保・介護

月
月

日から
日まで

年
年

様
様
青森県後期高齢者医療広域連合長 様

口座番号

△

△

△

令和

※ 金 融機 関コー ド（ グレー 部分）は記入不要です。

△

△

△

△

年

8

月

○

年

○○ 月

○○ 日

1

日から 令和フリガナ

アオモリ タロウ

口座名義人

青森 太郎
市 町 村 記 入 欄

介護認定

有 ・ 無

所得区分

低Ⅰ ・ 低Ⅱ ・ 一般 ・ 現役並み所得者Ⅰ ・ 現役並み所得者Ⅱ ・ 現役並み所得者Ⅲ

備考欄

郵便番号

重 心

有 ・ 無

受領申立書

有 ・ 無

※R４.8.1～R５.7.31までの間で「要介護・要支援認定」を受けていた期間をご記 入くだ さい。

※「介護保険資格情報」の各項目は 、R４.8.1～R５.7.31まで の間に介護保険の「要介護・要支援認定 」を受 けてい た方の みご記 入くだ さい。

○○○ ― ○○○○

1 上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給を申請します。

１．普通預金２．当座預金４

添付の自己負担額証明書整理番号

年
年

平成
令和

令和

種別

△

加入期間
平成
令和

1

※介護保険被保険者証又は支給申請について（お知らせ）に記載の10桁の番号（例）0012345678

金融機関コード

加入期間

住

所

２ 上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。

申 請 者※自己負担額証明書の交付申請を行う場合は、２を丸で囲んでください。

氏

3 本申請書を持って、保険者加入歴に記載のある他の保険者に対しても、支給を申請します。

名

電話番号

青森市△△○丁目○番○号

青森 太郎※申請者と受領者が異なる場合は押印が必要です。

○○○ － ○○○ － ○○○
人中

人目

枚中

枚目

◎この委任状は、被保険者（または相続人代表者）以外の方が申請または受領を行う場合に記入してください。
※ 被保険者に代わって申請書を代筆する場合は、委任状の記入は必要ありません。

委任状【記入例】（裏）青森※
氏被
令和○年○○月○○日
名保
等険
を者
ご（
〒000-0000
記ま
入た
被保険者
住
所
青森市△△○丁目○番○号
くはだ 相 (または相続人代表者)
さ続
氏
名
青森 太郎
い人
（※署名または記名押印）
。代
表
生年月日
大正○年○月○日者）の※私(被保険者または相続人代表者)は、
青森 カズオを代理人と定め、申被請保
高額介護合算療養費等支給に関する 申請 を行うことの権限を委任する。
す険
る者
場（
ま
〒000-0000
合た
には
ご相
代理人
住
所
青森市大字○○字△△□□番地○
記続
入人
氏
名
青森 カズオく代（※署名または記名押印）
だ表
生年月日
昭和○年○月○日
さ者い）
電話番号
000-0000-0000
。以
外
の
続
柄
子
方
が
青森

、

私(被保険者または相続人代表者)は、

連合

花子

を代理人と定め、

高額介護合算療養費等支給に関する 受領 を行うことの権限を委任する。
〒000-0000
代理人

住

所

岩手県□□市□□○○番△

氏

名

連合 花子

（※署名または記名押印）

生年月日

昭和○年○月○日

電話番号000-000-0000

続

子

柄

様
様

青森県後期高齢者医療広域連合長 様

連合

※
受被
領保
す険
る者
場（
ま
合た
には
ご相
記続
入人
く
だ代
さ表
い者
。）
以
外
の
方
が
、

委

任

状

（重度心身障がい者医療費助成受給者用）

私は、令和

年

月

日に支給申請する高額介護合算療養費のうち、青森県重度心身障がい者医療費助成事業の対象者に係る分の受領方を下記の者に委任します。
令和

年

月

日

委任者

住

所

氏

名

（※署名または記名押印）

対象者 氏 名（被保険者）【申請者と同一の場合は不要】

受任者 住（市町村長）

所氏

名

青森県後期高齢者医療広域連合長

様

委

任

状【記入例】(重度心身障がい者医療費助成受給者用)
私は、令和 ○ 年△△月○○日に支給申請する高額介護合算療養費のうち、青森県重度心身障がい者医療費助成事業の対象者に係る分の受領方を下記の者に委任します。
令和 ○ 年△△月○○日

委任者

住

所

氏

名

青森市△△○丁目○番○号

被保険者本人または相続人
代表者の住所、氏名を記入してください。

青森

太郎

青
森

（※署名または記名押印）

委任者が、医療費助成を受けた被保険者と異なる場合
のみ、被保険者氏名を記入

対象者 氏 名（被保険者）【申請者と同一の場合は不要】

してください。

受任者 住（市町村長）

所

記入不要（市町村で記入します。
）

氏

青森県後期高齢者医療広域連合長

名

公
印

様

◎重度心身障がい者医療費助成を受けている方の医療費の自己負担額は市町村が負担しているため、高額介護合算療養費の医療保険分の支給額は市町村で受領することとなりますので、委任状の提出をお願いいたします。