コミュニティ・ヘルスのための歯科共同組織APLOVbll
1983・6

コミュニティ・ヘルスのための歯科協同組織
HPI創立理事長

ダリル・ビーチ

1.ヘルスケアーの3つの数多くの考慮は三っの基本的なカテゴリーに分カテゴリー類できると思います(図1)。その前提として、私たちは長年にわたって共同して様々な問題

まずヘルスケアー・デンタル(歯科)の領域をに取り組んできた結果、多くの基準点を共通に考えておかねばなりません。そしてこの領域は持つことができました。今では、私たちがグル

エフェクティー〔効果を受ける者)とエフェクープの共通の目的を設定するのに充分な素地がター(効果を及ぼす者)の両方の視点から見るできあがっていると思います。今日ここにいらことができるのです(図2)。

っしゃる先生方は、おそらく世界中の大半の歯カテゴリーの第一は、ヘルスケアーの「効果科医たちの想像を越えた密接な連携を保っていef正ect」です。これは最近非常に急速に変化しらっしゃる方々だと私は思うのです。

てきました。そして事態があまり急速に変化し

私たちは数々の基準を共通に設定し、それをてきたために、極めて困難な状況が生じていま受け入れて来ました。そして今その長期的な結す。

果を集計するべき時が来ています。そのために
これから非常に真剣な検討がなされていくこと

効果

でしよう。

私たちがこれまで討議してきたあらゆる問題、

一ee5=HC‑D=・‑ors

＼
資源

ストレス

図2
私たちも様々な会合において効果とは何であるかを歯科医の側と患者の側という両面から検討してきました。ただ、私たちは、日々患者の治療をはじめ、いろんな雑務に追われています
ので、急に少し後へ身を引いて広範囲かつ長期

一7一

にわたる全般的な結果について客観的な討議

プで仕事をするようになりました。今や疑いもを始めようと思っても、初めはかなり難しいとなく、歯科医は定められた効果をっくり出すた思います。しかし、そうすることで今までとはめの手順グループの中で、比率として数の少な

異なった見解が得られるようになります。なお

い少数派になってきています。私たちはもはや

この効果には、「目的の効果」と「二次的な独占的な診療者ではなくて、むしろ少数派なの効果」とがあります。

です。

カテゴリーの残り二っの分野は「資源」と人アメリカでは昨今、統計的に1人の歯科医に間の「ストレス」についての考慮です。おそら

対して23人から27人の協働者がついているよう

くこれは私たちが考えなくてはならない二つのです。このような大きな変化はこの2、3年の大きな「二次的効果」でしょう。私たちはヘル内に起こったのです。そのために、諸状況は大スケアー・デンタル(HC・D)を広義にこの三きく変わりました。

つの基本的なカテゴリーに分類したいと思いま

私たち「HPIグループ」においても現時点です。

は一般の平均より高い比率の協働者を受け入れています。HPIグループのメンバーは、一つの2.「個人診療」から「グループによる診療」へ

手順グループを8〜9人の協働者によって構成しています。私はこのような変化に対応して、今や「管理センター」を計画する必要が生まれ

ごく最近までは、ヘルスケアーの議論が持ち上がって健康の意味や医療の意義などが問われてきていると思います。

る時には、歯科医は一人で働くものという前提

ところでこれまで「エフェクティーeffectee」

がありました。っまり、診療は歯科医と患者のとエフェクター(effector)という言葉を何度か「工一1(個人対個人)」の関係にありました。一使ってきましたが、皆様の中にその意昧がはっ般にこの歯科医対患者の関係は、非常に強く擁きりしない方もいらっしゃるのではないかと思護されてきました。今日でも、ヘルスケアーのいます。エフェクティーとは「効果を受ける人

分野においては、医者と患者の「1‑1」の関々」を指し、エフェクターは「効果を与える人

係はまだ強く強調されています。そして、たい々」のことです。以前の講演の中で、このエフていこの「1‑1」の関係で先に置かれるのはェクティー(効果を受ける人々)をG1のコミュ診療者で、受診者は二の次に据えられているよ

ニティ・グループとG2の患者グループに分けまうです。それがいわば伝統的な在り方であったした。エフェクター(効果を与える人々)の側と思います。

はG3、グループ3と呼んでいます。

最近わずかな問に、この工(個人)はG(グループ)とな

3.医療の制度は変わりっっある

り、一定の手順を行なう手順グループになりました。

事実、今ではすべての歯科医は協働者グループに依存することを前提として診療を行なっていこのような状況を長期にわたって討議してます。歯科医の場合、自分一人で技工からスケきた結果、私たちは自分たちが大きな可能性をーリングまでしていた状態から、まず初めは手持っていることに気付きました。私は今、極め順を行なうペアーとしてアシスタントを必要とて必要であり、かつ高い適応が示されている社するようになり、次々に他の協働者とも一緒に会的変革を、この小さな私たちのグループが開仕事をするようになり、最終的には手順グルー

始し、成し遂げる可能性は非常に大きいと確信

一8一

計がいくつか出ています。

しています。

社会的諸条件の中で推し進められる大変革が、人々は定められた効果を達成するために全体極くわずかな人々によって始められていること

としてどの程度の資源を割り当てるべきか、そが多々あります。メンバーの方々は自覚されての範囲を検討しています。

彼らは「効果」に疑問を投げかけ、「資源」

いないかも知れませんが、出発点での様々な状況が交錯して混乱していることもあります。

に疑問を投げかけ、また、医療専門職に従事す

しかし私たちが、グループをどのように設立る人間の「ストレス」にも大きな疑問を抱いてすれば良いのかという方法や条件を討議していいます。このように、これら三つの要素が議論く中で、特定の地方の歯科医だけでなく、広範の主な課題になっています。

な地域に分散している歯科医の方々によって、GlおよびG2即ち、受診者グループの代表は、

それらの条件がグループ内で共通に受け入れら歯科医のグループとコミュニケーションをもとれることがわかりました。そして、こういう共うと手をさしのぺてきましたが、これまで歯科通項を築きあげていく努力を通じて、私たちは医のグループとコミュニケーションをもつ方法

ヘルスケアーの状況に極めて大きな、おそらくはありませんでした。歯科医は依然として個人

世界的な影響を持つことのできる変革をもたら的条件の考慮の域を出ない過渡期の状態にありす可能性があるのだということを認識するに至ます。歯科医の精神構造は未だに「自分の診療ったのです。

所」、「自分の患者」、「自分の事情」という歯科の領域に限らず、医療全般に関して'昨今考え方に強く傾いています。現時点では、まだ非常に多くの論文が書かれています。私もこれ

まだ歯科医にとっては交渉の場におけるグルーらの論文の一部を受け取ってきましたが、咋年

プ間の関係について思いをめぐらすことは極め

および今年には一層多くの論文がヘルスケアーてむずかしい問題のようです。

私は、グループ間の対話を遅らせ、歯科医をの組織的側面に関する問題を世界的な大きな問して交渉の段階に入るのを.恐れさせている問題

題として採りあげています。

そしてこれらの論文を読んでみると、今や誰の一つに、「F2の認識不足」があると思います。

もがヘルスケアーの問題、組織上の難点を極度F,の要因は私たちの条件の多くを規格化するもに意識しており、こういった問題に取り組んでのであり、私たちにとって非常に主要なアイデいる人々を悩ませているのは一体何かというこ

ンティティの拠りどころでもあり、組織化の素とが明らかになってきました。

地となっているものです。この点では、私たち

そこで、もし私たちのグループがこれらの問は、ずい分たやすくコミュニケーションを進めることができるようになっています。

題に対して解答を出すものであれば、私たちは今後起こってくる過渡期における多くの資源を節約することができるでしょう。

4.グループのためのコミュニティを代表するG1(グループ1)の視点「管理センター」の必要性から見ると、現在「資源」が問題になっており
最近世界中の人々の間に緊張感が生じています

このような考慮をすすめていくうちに、私た

医療従事者によって使用される資源の割合は、

ちは、グループのための管理センターが必要だ

主要先進諸国においてはGNPのほぼ10%に到達ということに気がっきました。ここにご出席のしっつあります。このようなショッキングな統

すぺての先生方はE・・E21・M、つまり、環境、教育

一9一

経営の概念をよくご存知でいらっしゃいます。

議を重ねてきました。その結果、歯科医のグル

E:、E2の諸条件については皆様は既にかなり多ープとして発足するべきであるという結論が出

くを受け入れていらっしゃると思いますが、どました。しかし、これはできるだけ早期に受診

なたも管理、経営の分野で何らかの問題や様々

者と歯科医の共有グループに移行すべきだと考の矛盾をお感じのことと思います。そのため、えます。グループを長期にわたって歯科医だけ

数多くの会合をもち、多くの矛盾や問題を解決のグループとして維持するのは妥当ではありましようとした結果、一つの事が明らかになりま

せん。

した。

5.「現在から未来へ」と「過去から現在まで」

私たちは従来、各々の歯科医が自分自身の診療ユニットを管理し、どのように経営するかな

どの最終的なすべての決定を歯科医自身が行な「現在から未来へ」の状況の中で働くことにうものであるという考えに基盤をおいて、管理なれている人々は一定の予測をたて仕事をして段階を把握していましたが、この点についてはいます。時には私たちが予測をたてている事柄

考えを改めなければならないと思います。今後についてコミュニケーションを持つのはむずか

は管理のための何らかの基本的なルールを作成

いこともあります。予測は2、3年先の近い将来し、受け入れなくてはならないだろうと思いまと、より長期の将来の両方について立てなけれす。

ばなりません。私たちが計画を立てる時やグル

私たちがグループで管理センターを持とうとープを新たに組織する時は、いつでも「現在かいうことを話し合った当初には、私は各人の個ら未来へ」の関係に取り組まねばなりませんが、人経営をしばらくの間は維持してもよいだろう

現在との結びつきを無視して未来にだけ足を踏と考えていましたが、さらに討議を重ねていく

み入れる訳にはいきません。例えば、初年度の

うちに、そうするとますます多くの問題が生じ条件については私達の「過去から現在まで」のてくることが解りました。

記憶を関連づけなくてはなりません。そこに医療制度の在り方の変革を開始するにあたっての

また、私たちが受け入れてきた規格の範囲のむずかしさがあるのです。

広さは、管理グループ設立に向かって迅速に動いていくのに大きなメリットになることが次第

現在に話をもどしますと、多忙な人々は「過にはっきりしてきました。私たちにとって最大去から現在まで」の記憶に依存しがちです。つ

の問題はタイミングでした。果たして小さな歩

まり、日常の忙しさに追われ、未来の状況など

幅で連続的に歩んでいけばよいのか、非常に大予測しようともしない人々は、自分が覚えていきな一歩を思い切って踏み出せばよいのかを見る「過去から現在まで」の関係を思考の土台に極めるのはたいへんむずかしいことでした。様しがちです。そしてそのような人々にとっては,々な討議の結果、大きな一歩を迅速に踏み出す「過去から現在まで」の記憶の中にある個人的なのがよいということが明らかになったのです。

目標のほうが一般的なヘルスケアーの意義など

私たちのグループが患者のグループやコミュよりも重要なのです。今までそういう決定を行

ニティグループと連帯して最初から出発し、彼なう必要のなかった人々に対しても、今日とい等がヘルスケアーの施設のスポンサーになるのう日にこれからどちらの道を歩んでいくべきな

か、あるいは歯科医のみのグループとして出発のか、何をなすべきなのか、決定を迫らなくてするほうが望ましいのかについても数多くの討はならなくなりました。

一10一

部の人がヘルスケアーの分野に関与して、一体

6.歯科医はグループに移行する

ヘルスケアーに何が起っているかを理解するこ

もし私たちが未来の状況を予測できるなら、とは極めてむずかしいことでした。

事情は異なってきます。一つには、新聞でも盛

そして、コミュニティや受診者の代表や彼等

んに取り沙汰されている昨今の経済状況がありの立場に立とうとしてきた人々にとって、私たます。歯科の分野でも過去十数年間に急速に変ちと話し合うのはとてもむずかしいことだった化してきましたし、世界の状況もまた急速に変でしょう。それにグループの条件の下で働いて化しっつあります。

きた経験を持つ歯科医の数もそう多くはありま

もし私たちが世界的視野、コミュニティの視せんでした。もしグループで診療しているとし野、また歯科医学の視点から事態を眺めるとすても、普通はヘルスケアーとは何の関わりもな

れば、すべての事象が今や歯科医はグループにい組織がグループをつくっていたり、診療施設移行すべきであることを示唆しています。

をもっていたりすることが多かったのです。従2、3年前であれば、私はおそらく個人診療のって、ヘルスケアーの分野をいかに合理化する状況は今後徐々に下降してゆき、グループの状かについてコミュニケーションの方法がありま

況が次第に伸びていくだろうという予測を立てせんでした。

ただろうと思います。しかし現在、私は各歯科

前述のいろいろな会議において彼等はどのよ

医が自分自身の診療所を管理するという個人診

うな解決策を提唱するかについて多くの勧告を療の形態は急速に降下していくだろうと予言し書いており、今日その中で最も共通しているのます。この急速な降下に伴なって状況を調整す

は、モデルグループの必要性であります。

るときには、非常に強い緊張が生じることでしょう。これが今後私たちが直面しなくてはなら

7.「ヒユーマニスティック」なない事態であり、ユ978年以降、第1の問題とし「コミュニティ・ヘルス」て将来に起こってくるものでしょう。もしも私.たちが自分個人の人生目標を過去め診療の形態

簡潔に表現すれば、私たちの目的はヒューマを土台として定めるならば、またもし個人診療

ニスティック(humanistic)なコントロールの条を.個人的な目標として設定するならば、近い将件下でのコミュニティヘルスの実現です。この来その人は、失望を味わうことになるでしょう。

ヒューマニスティック(人間性に基く)という

現在、医療関係者と政府関係者との間で様々

語は、昨今多大の注目を浴びていますが、これは極く近い将来流行語になると思います。

な会議がもたれていますが、そこで発表されている論文や議論を見ると、モデルグループの必

現在まで組織に入ることに恐れを抱く人が多要性がくり返し声高に提唱されていることに気いのは、工業化時代の組織を前提にしているかづきました。モデルグループの必要性は、現在、らです。工業化時代の発展の中で発生し、強力

特に医学の分野で強調されています。現在各国な繁栄を遂げていった工業化タイプの組織は、

政府は、社会問題として、第1に、ヘルスケア

それ以前の農業時代の小さなコミュニティの条ーに強い関心を寄せ、焦点を当てています。

件の下に住んでいた人々の生活を組織志向へと現在まで歯科医学の分野において、私たちの変えていきました。しかし、そこでは大なり小使う言葉やコミュニケーションの方法は、外部なり機械のほうが大幅に人間のペースを設定しの人々にとっては異質のものであったので、外ているので、多くの人々は組織に入るのを嫌っ

一11一

ています。それ故、工業化タイプの組織はヘル

ち」を意味しております。環境の「かたち」は2スケアーには適合しません。

つのタイプにわけることができ、活動に必要な社会的状況は今、脱工業化時代に突入しつつ環境の「かたち」をF,A、また活動に不必要な環あります。今後は、私たちが果たしてヒューマ

境の「かたち」をF,Bと呼んでおります。さらに

ニスティックな条件を作れるかどうかが問題に

FbBは2つのタイプにわけることができ、活動をなる時代に入っていくと思います。F2.2を理解行う人間に快適な条件を造りだし、あるいは術する人々には、人間性を基盤にした条件とはど者の感覚を阻害しないもの、矛盾しないものでういうものか、人間性とはどういう意味かがわ

あって、そしてF、にも矛盾しないものの「かたかると思います。もしF2に基盤をおいた規格ち」をF』‑B、と呼んでおります。つまり観葉植を設定するならば、その意味がはっきり判るこ

物、絵等がこれにあたります。
また一方活動には必要なく、不快な状況をとでしょう。これこそが私達のグループがもつ造ったり、あるいは活動の妨げになったりする特有の強昧です。

皆様も診療ユニットを作られた際、いろいろものの「かたち」をF,‑B,と呼びF,‑B、とは明確な測定を綿密に行い、討議を重ねてこられたでに区分いたしております。歯科診療を実践する

しょうから、この点は良く理解して頂けること

場合の組織の統合においては、前述のとおりこと思いますが、ここでもう一度F(かたち)にの恥すなわち入間を中心にして考えなければな

ついて説明をいたしたいと思います。

りません。

このことは非常に重要であって、まさにこのグ

FはすなわちFormの略であってFゴF,・Fs・のように三つのタイプにわけることができまする

ループの団結の鍵を握っているものです。

(図3)歯科診療のように目標をもった人間のHPIグループの目的は何か、と聞かれた時は、活動の「かたち」を分類する場合は、まずF、は、そ「コミュニティ・ヘルス」という言葉がおそらくの活動の目的を代表するような「かたち」ある

キーフレーズになるでしょう。これはたいへん

いはその「かたち」の集合体であるといえます。

便利な表現だと思います。ヘルスケアーモデルグ

たとえば、根管治療あるいは修復など一これ

ループの目的を、基本的に極く簡潔に数語で表わ

らは一つの活動の名前ではありますが、どの種せば、「コミュニティ・ヘルス」或いは「世界のコ類の活動をするかということを決定する際のF、ミュニティ・ヘルス」ということになります。

は、歯冠や修復物の「かたち」ということになり

これはF、にっいての目的であり、目的には効果ます。っまり歯冠と修復物はF、.、の関係にありまという側面ともう1つ、コントロールという側す。あるいは歯牙を取り除くような場合のFユは面があります。すなわち、ヘルスケアには効果歯牙であって活動の名前はつまり抜歯ということコントロールの両面があり、私たちには効とになる訳です。

果とコントロールの両面のインディケーター

F2というのは、活動を行っている術者すなわが必要です。F2をまず規格化し、亀から環境をち、パーフォーマー(人間)を表わします。

演繹してゆくと、この環境が人間を基盤とする

これはただ単に術者の姿勢ということではな

コントロールのための条件になります。「ピューくて、術者の1つ1つの関節の組合せの関係もがマニスティックな条件下におけるコミュニティ・

含まれたものであって、それに伴う感覚、触覚とヘルス」が私たちの目指すものです。今までにか筋肉の感党などを含めてF2と呼んでおります。

私たちの間でもF2‑3のコントロールにっいては

さて次に恥でありますが聡とは環境の「かた広範な討議を行なってきましたので、ここにい一12一

らっしゃる皆様方もすべてその点は認識なさっ

ところが、私たちが自分の診療所で1人で診て'いることと思います。他方F,の問題はこれを療をしている限り、社会を目標の0に近づける

どのように分類してゆくか、モデルを設定する

のに本当に貢献しているチームの一員となるこ

場合どのように規格するか等、より新しい課題とを考えるのは非常にむずかしいのです。また、であり、これにっいても様々の話し合いが行な

私たちが自分自身を競争状況の中に置き、他入

われてきました。

や、ある意味では社会を相手にできるだけ多くの名声を獲得するぺく競争をしているという認
識に立つ限り、誠実にHC‑0を達成しようといF1……目的物のかたちう立場を取るのは'非常に心もとないことだといF。……術者のかたちえます。しかし歯科医の名において歯科医であF3……環境のかたち

る限り他に歩むべき道はありません。これは今日、歯科医の使命と個人の欲望との問にみられるディレンマだと思います。私はこういうディ
レンマを乗り越えて個人の生活に対する恐れ無

しに、できるだけ積極的にHC‑0に近づくための計画を一層明確にし、一層合理的に推し進めてゆくことは、グループの条件によってこそ可能なものであると信じています。

9.「競争」ではなく「協力」のための組織づくり
8.「ヘルスケアー・ゼロ」が最終目標

未来の計画を合理的に推し進めていくにあた

昨年のシステムロジック学会で私たちはHCっては、世界は競争の時代を終了しようとして‑0(ヘルスケァー・ゼロ)、HC‑1、トic‑2、HCいることを理解する必要があります。もっと以‑3という設定の仕方を提唱いたしました。ヘ

前には歯科医に限らず、誰もが小さなコミュニ

ルスケアーおよびコミュニティヘルスを組織化

ティに分散していたので、競争の概念はあまりしょうとする場合、HC‑0すなわち健康管理のありませんでした。歯科医は自分の住んでいる適応が存在しない状態が長期の最終目標になり

小さなコミュニティの面倒をみれば事足りまします。すべてのヘルスケァーはマイナスに値した。それは「1‑1(個人対個人)」の関係でした。

ます。言い換えれば、ヘルスケアーの適応があ

しかし、極く最近になって多くの協働者が歯科るということ自体が、負の価値なのです。従っ医を助けるようになり、グループを組織しなくて私たちがF,の治療に取り組む時には、一連のてはならぬようになつて、今では複数の手順グ

マイナスを想定しなくてはなりません。

ループを1ヵ所に集めた計画も作られています。

ここで1を単位としてヘルスケアーデンタル

近い将'来、手順を行なういくつかのグループを(歯科)を設定してみますと、顎顔面の外科処置まとめた、いわゆるマルチグループも何らかの又は顎骨の修復が最大でこれを一1で表わしま方法でできてくることでしょう。

す。そして0に近づいていくにつれて、より安この場合、「協力」を土台にした組織を作ろう

定した健康状態が達成されていく訳です。

とするのか、「競争」を土台にした組織を作るのか

一13一

が問題です。ヘルスケアーにおいては、もしヘ

1私達は「規格5pecification」を基盤にします。

ルスケアーの組織がさらに構造において競争的

ここにいらっしゃる先生方は、大半の方が既に色彩をおびるようになれば、社会的にマイナス

ご自分の状況において受け入れていらっしゃいの影響が一層増すだけです。その結果、私たち

ますが、モデルに加入するメンバーは、この規ははるかに多くのストレスを持つことになり、格を受け入れなくてはならないでしょう。

受診者グループとの関係もさらに悪化すること

また今後は治療についても規格化してゆくでしょう。私たちが「協力」に基盤を置くモデル必要があります。これは以前には無かったこと

グループの設立を急がなければいけない理由のです。モデルのメンバーになるためには、患者

一つは、このような大規模なグループ化が今後の健康をモニターするのに、自分たちがどうい起こるだろうという予測からです。いかなる意う立場に立つのかについて何らかの共通の認識

味においても競争を目的とすべきではありませを持たねばなりません。ここに私たちが提案しん。

ているアウトラインがありますが、0に始まっ

10.治療の規格化

ノて一1まで設定しています。(図4)0一〇.0‑O.1‑0,2‑0,3‑O.4‑O.5‑O.6‑0.7‑O.8‑0.9‑1

根管抜歯固定式可撤式顎骨の治療補綴補綴修後

適応痛みのセルフサーフェ位置のエナメルクラウン
無しコントケアスヶア修正象牙質
ロール修復

図4

従って、もし将来何らかのテク三ックや手順の適応です。‑O.7は苦痛の除去には直接関係が提案されれば、それほどの程度の適応があるのない抜歯、‑0.8は固定式の補綴物、以下一ものなのか、あるいはコミュニティにとって何〇.9は可撤式の補綴物、及び総義歯となります。

がもっとも理想的であるのかを照合することが将来グループの状況において、前述の分類はとできます。‑0.0は緊急処置等であって代表的なても重要になってきます。例えば、誰かが手順ものとして、痛みのコントロールがあります。

を提案したならばその手順がどの程度の負の値‑0.1は栄養や間食の指導、はみがき指導等のを持つものなのか、どの区分に入るものかは、

セルフケアーの指示があり以下一〇.2は衛生士

該当のカテゴリーに当てはめてみれば価値評価

によるサーフェスケアー(表面処置)‑0.3は歯できます。

と歯周組織又は骨との関係の調整一〇.4はエナメ

手順が0に近ければ近いほど、その社会的価

ル質から象牙質までの修復、‑0.5はクラウン、

値は高く、私たちがもし0に近い手順により多‑0,6は根管治療ですが、ここで問題にしている

くの時間をかけているなら、それは一1に近いのは、治療に要するテクニックではなく、適応末尾のカテゴリーに属する手順に費す時間よりの価値という面から分類していることをはっきもはるかに高い価値を持っていることになりま

りさせておきます。ここに属するのは髄室修復

す。

一14一

テストが行なわれている段階です。前述の治療

11.受診者との「対話」の実現に全力を……

分類のアウトラインの大半はHC‑2に属するものですが、0に近いところはHC‑1の段階とも

ここで、前述のアウトラインにのっとって、非常に密接な関係が保たれるものです。過去に極く簡単にヘルスケアーを説明したいと思いまは歯科医自身が単独で個々の患者にとって、どす。そうすれば受診者およびコミュニティの代の治療が良いかを決定するものだという点が強表と私たち、っまりエフェクティー(効果を受く擁護されてきました。しかし社会はもはや一ける者)側とエフェクター(効果をおよぼす者)

人の歯科医が個々の患者のために、その都度歯側が五分五分で将釆平等に決定を分かち合うこ

科医学を解釈するという在り方を認めません。

とができます。

社会は共通の判断を要求しており、各歯科医グ

これまで、この両者に対話が無かったのは、

ループによって設定された社会を基盤とする何

言葉や基礎知識の欠如が障害となって、決定はらかのルールにのっとって診療することを望ん

歯科医の独占領域となり、歯科医にしか決定がでいます。

できない仕組みになっていたからです。

人々は、歯科医たちが共通の一定のルールに

このような障害を取り除き、共有をできるだ

のっとっているのだと感じれば、そのほうがはけ早く実現できるように全力を挙げなければな

るかに安心感を持つでしょう。歯科医がもしグりません。そのためには、診療内容を簡単明瞭

ループの枠組に入れば、一階級としての歯科医にしようとする私たちの努力は非常に貴重なもに対する信頼度は今よりもはるかに高くなるでのとなります。と同時に、私たちにはF2‑3のコ

しょう。今、歯科医は一階級として信頼を失いントロール・システムがあり、それは人間を基つつあるということがいろいろと示唆されてい準にヒューマナイズされたコントロールシステます。

ムですから、受診者の側と診療者の側はこの問社会は私たちに大きな疑問を投げかけており、題を考慮するに当たってはすぐにでも平等の理

私たちは仮りに個人としてうまくやっているに解が得られることでしょう。私は受診者グルーしても、社会的階級としては疑問視されていま

プの人々も、「F2==人間の条件」を基盤にすれす。私たちが設定している諸条件は、今後ヘル

ば、完全にこの課題を理解していただけるだろ

スケアーの診療者と受診者の関係を大いに是正うと思いま曳F、の問題、FHの規格についてのすることになると思います。

話し合いには、私たちは歯科医特有の用語や専12.組織の4要素「構造・任務・人員・
テクノロジー」

門語を用いて患者の代表の理解を損わないように、一層の慎重を要します。これもこのような分類を設定することによって、受診者たちの理

今日までヘルスケアーの形態は、全体として解を得ることが可能になるでしょう。

組織以前の状態にあったと考えられます。私た第5回システムロジック学会で、HC‑1から

ちはまだ組織化に到っていないのです。組織に

HC‑3までを定義しましたが、HC‑1は保健所

は四つの構成要素があります(図5>。

が行なっているような予防処置を中心とする段「構造」、「任務」、「人員」、「テクノロジー」で階、HC‑2はヘルスケアーの提供に医療専従者す。周りにあるのは組織の環境です。任務からのグループを必要とする治療や手順が行なわれ外側をみると、目標が定まります。任務は組織る段階、HC‑3はデータの収集や研究を通じての内側に、目標は外側に存在します。過去には

一15一

組織を設立するには任務と構造があれば十分だ

生方にお願いしましたが、その時はできる限りと考えられていました。今日私たちは組織の中遠く離れたコミュニティから一連の会合においの人員とテクノロジーの関係をも規格化しなけでいただくよう待にお願いしました。もし日本

ればならないとの認識に立っています。この点中に、四国から東北に至るまで広く分散していは組織の面で、このグループの非常に強力な足る歯科医の方々の間で、共通に見解の一致をみることができたならば、このモデルが広く全国に普及し、成功するだろうことを、極めて楽観

組織の環境的に期待することができます。

〆

準備委員会の先生方には、数多くの討議に真

構造

目標イ任務

剣に取り組み、諸条件のクロスチェックをして/＼いただきました。そして今、発足の準備が整い

テクノロジー

ました。私たちにとって最大の問題の一つは、＼ん定数/

現在、つまり今年78年および79年の取り扱い方であり、いかに発足すればよいのか、というこ人員とだと思います。私たちはこれを「BOOK2(暫定的規約)の条件」と呼んでいます。他方、将来の長期的な展望に基いた普遍的通用を意図とした条件はBOOKI(目標とする規約)」にまとめています。

場になっている点だと思います。人員とテクノロジーの関係とはF・‑3の関係であり、相互の関長期の将来について予測を立てる時の合意は係並びに技術的環境間の関係の定数が、このグ

むしろ簡単に得られますが、組織以前の状態をループにおいては高度に合理化され、受け入れ組織化していく上で、現状に対処していく方法

られてきました。私たちが何らかの決定を行なは非常に多くの時間と検討を要します。

う際、多くの組織に比べて問題が歩なく、より

しかし将来の計画を立てる時には短期的な配よい理解を期待できる理由は、このF2‑3の関係

慮が長期的な展望に不必要な影響をおよぼさなを理解していることにあります。任務の内容は、

いよう十分注意しなければなりません。長期の組織の条件としてはまだ確定しておらず、今は問題を話し合う時、短期の目先の問題が非常に構造を設立しつつあるところです。

強く心の中に存在していることも多く、往々にこの組織の設立を決定した時、私たちには複して「過去から現在まで」の在り方が感情的な数のコミュニティから成る組織として出発しな影響を与えるものです。ですから予測は慎重のければいけないということがはっきりしていまうえにも慎重さを要します。

した。一つのコミュニティ内だけの組織には危13.「任務」は「適応・質・量」で倶を抱いています。

定義する

その理由は、組織がそのコミュニティ固有の条件に依存するきらいがあり、そういう条件は

特に「任務」の定義は、今私たちが対話を持

他には適用不可能かも七れないからです。従っ

とうとしている受診者グループの代表が真っ先て、私たちは詳細にわたる数多くの事項を小さに質問すると思われる事柄です。私たちは自分な円卓を囲んで討議していただくよう数人の先たちの任務をどのように定義すればよいのでし

一16一

1

ようか。私たちはこれ'を「LQ、Q」という略号「Q2一量」に関して、現在のQ2は健康保険ので表わしています。即ち「適応、質、量」です。私

点数表か金銭によって測定されますが、もちろはエフェクティー(受診者)の側は、これを速やんこれは好ましくないQ2表なので、もっと妥当かに理解できると考えますが、それだけにこれな私たち独自のQ。を準備するつもりです。

らは極く簡単明瞭に定義する必要があります。

私たちはコ'ミュニティにおいて、特に小さなどのように「適応」を決定していくのか、診コミュニティでより高い比率の人々をケアーす

療者グループは適応があると思われる治療内容

るようになると、歯科医はより多くの時間を補について何らかのルールを設定すべきでしょう。

綴などの治療ではなく、HC‑0に近い段階のケ

また、これは受診者との契約条件の中に十分注

アーに使って多数の受診者の健康状態をモニタ意して定義する必要があると思われます。受診ーできるようになるのもそれほど遠い先のこと

者代表の要望に応えて、個々の歯科医と患者ので1よないでしょうo

間でその都度、即座に決定を行なう代りに、コ前述しましたように、私たちが組織化した条

ミュニティに効果を与えるグループが公共のた件に移行する時、組織は「ヒューマニスティッ

めに適応を決定するということは、ストレスのク」なものでなくてはなりません。歯科医にと軽減にもっながり、また統一性も生まれます。

ってF、は人間です。そして第一のコントロール

もし何らかの理由でグループの決定が適当なもユニットも診療者、つまり人間です。このようのでなければ、もちろんメンバーは代替案をはに、効果が直接人間に及ぼされ、また第一のコっきり提供するべきです。たとえば、患者の大ントロールユニットが人間であるところでは、
o.・...・・●○●09●・●・....・■■o●■・.….●●■■●■●●■●●●●●●●陰.●○,臼歯が全部欠損している場合、治療は何も行な,99.

かなければならない事項は、まだまだたくさんあります。

次に「Q、一質」のチェックについて私たちは何らかのシステムを持つべきでしょう。そして、

これをどのように設定するかについても討議してきましたが、一定のチェックポイントを決めて、診療者グルー一プのすべてのメンバーがグ1レ

ープの代表によってチェ・ンクを受けるのがよい

TheEffectof

TheHealthCareModelon

TheFutureofCommunityHealthCare‑Dental○●・●■●.・.O,●●●■■・OO,●●●■●■曹・●●●■●●9■

り多くの情報を収集して、今後チェ・ノクしてゆ.・・.,・●..●.陰9●■●・■■●●●■■●●■●■●■■●OO■●,●

われないでしょう。これは条件の一例です。よ.,・.・齢・.,.・■■●■●■●■●■●■,■,●■o●り■rO●,■○●●■●o■●■●,●●●■●.

と思われます。これらのチェックは、すべて深

特に人間を基盤とした組織に最高の適応がある

い同情のもとに行なわれるのであって、決してのです。規格は人間性と効果、および入間性とチェックして困らせてやろうという考えではあコントロールの可能性の両面から検討します。

りません。メンバーの手助けをするためです。

つまり1つはヒューマナイズされた生理学的

それはまた、トレーニングの効果を測るためで効果であり、もう1っはヒューマナイズされたもありません。そうしてトレーニングの必要事

コントロールの可能性です。この両側面を私た

項を検討して,またクロスチェックするためでちは規格化し、かつヒニL一マナイズ(人間を中す。ですから、私たちは今後、このチェックポ

心に)します。そしてこの規格化の範囲が広い

イントを定義しなければなりません。

ために、このヘルスケァーモデルグループはヘルス

一17一

ケアーにおいてもっともすばらしいモデルグルに関心を示しているようですが、少なくとも私ープの代表となることができるのです。

たちと関連のある人々は決して「OT‑2」を頭に描いてはいけないと思いますし、また、ヘル14.「組織」は4種類に区分できるスケアーの世界での「OT‑2」の展開は何としても阻止しなければなりません(図6)。

組織を構成する社会の中で組織から利益を受ける対象が誰であるかによって、組織は基本的いずれにしても、「OT‑0」つまり組織以前のに4つに分類できます。即ち「公共の利益のた/'＼、前提めに存在する組織」、「会員の利益のための組織」、

廻こ「里し墾格

「サービスを受ける人のための組織」そして「所有者のための組織」です。

HCのOT組織形態

現在歯科医は何でも自分自身のルールで決定/＼＼}＼しています。現在歯科医が持つ2つの立場、(公pre‑OTOT1→OT2‑>OT3‑>OT4

いうことをはっきりさせなければいけません。

(協同組織)

る歯科医に対して個人の所有権の概念はないと競争(企業)(個人経営)

ちはヒューマニスティックな組織に入ろうとす力)協関係は非常に混同して認識されています。私た(世界地域公共)

共に貢献すべき立場と所有者としての立場)の

いわゆる個人的な「所有者」はいらないのです。

図6

しかし皆様がヘルスケアーモデルグループに加入す

状況は急速に終焉を迎えつつあるというのが私るということは、皆様の所有権を誰かに譲渡すたちの見解であり、やがてはすべての歯科医がるということではありません。なぜなら、誰も多かれ少なかれ決定を余儀なくされることになが等しく所有者であるからです。

るでしょう。ヘルスケアーを組織化しようとす

現在はまだ過渡期段階なので、組織化の手始る社会からの圧力はとても強いので、私たちのめとして、まずすべての歯科医が平等である「歯グループは象徴的なグループとして合理的な方科医のグループ」として暫定的に第一歩を踏み法に基いて、この過渡期の状況下でも資源の損出しますが、できるだけ近い将来にコミュニテ

失と人間のストレスを最少に押え、コミュニテ

ィや受診者の所有権を共有することを望んでいィ・ヘルスケアーを変革するために、積極的にます。その理由はヘルスケアーの性格上、公共

行動する、極めて素晴しい可能性を持っている性を持つ必要があるからです。私たちは市立のと思います。

公園やレクリェーションパークなどの組織と同社会的な推移の中では当事者のストレスの増

じ範ちゅうに入るこういう性格の組織を「OT

加や資源の損失は移行の在り方に大きく依存し‑3」の組織と呼んでいます。これは協力に基盤ています。また前述のような社会的変革を実践を置くのが特徴であって、競争はありません。

していくのは、その可能性を持っている者の責「OT‑2」はヘルスケアーにおいては事態はより任でもあります。

悪化し、得られる利益は一時的なもので、長期

15.1988年から「現在」をふりかえろう

的には何ら価値がないにもかかわらず、こういう組織は近い将来も試みられるでしょう。現に

ここで、今からユ0年後に思いを馳せてみまし

多くの人々が、歯科の領域においても「OT‑2」

ょう。ユ0年などアッという間に過ぎるものです。

一18一今このような重大な決定を行なう時、明日のこ(1978年3月ユ9日HPI講演録より)抜粋とや、今年、来年に対する影響だけを思い煩わ

尚この原稿は季刊GP5号に掲載されたもの

ないでください。それは何とか生き抜いてゆけに一部補正を加えたものです。

ばよい期間にすぎません。

もちろん私たちは今年と来年を生き抜いていくための条件を設定しなくてはならないでしょうが、設定に際しては自分たちをもっと先の将来にまで押しやって考える必要があります。今日はユ978年3月19日です。ここで一度1988年に飛んで、そこから1978年をふりかえってみてください。1978年ヘルスケアーモデルグループへの加入は先生の人生をも変えることでしよう。もし自分があの時グループに加入していなければ、自分の状況はどうなっていたか、あるいは、グループに加入することで自分の人生に一体どうい
う違いが生じたのかなどの足跡をたどってみてくだきい。私は今日加入を決定されたメンバーの誰しもが10年後に自分の人生がはるかに意義あるものになり、はるかに直接的かつ系統的に社会に貢献できるようになったと感じられるだ

ろうと、自信を持っていうことができます。また
すべてのメンバーは社会への貢献度が高まったという充足感とともに、さまざまな矛盾を含んだ社会の状況を向上させるために初期のメンバーの一員として、他のメンバーたちと互いに手を携えて全力を尽してきたのだという満足感が約束されるだろうことを確信しています。
私は私たちのグループはヘルスケアーの分野
でU‑'ダーになる最高の可能性を持っていると思います。また、私自身もこれから歩むべき方
向を考え・る時、他に論理的な代わるべき道は1つとして見つからないのです。決定は皆様方ご自身で下さなくてはなりません。誰かが代りに決定するという訳には参りません。このモデルがもっとも効果的に社会に貢献できるのだという長期の展望に立って、先見の明をもってヘルス
ケアーモデルグループへの加入を決定していただ

くことを心から願っています。

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