脳神経内科、脳神経救急担当当直医のための新型コロナ感染を配慮した意識障害等の神経症候を呈する患者への救急外来対応マニュアル（ver 1）
2020 年 4 月 15 日

一般社団法人 日本神経学会
一般社団法人 日本神経救急学会

基本的前提：
・新型コロナウイルス感染症（COVID-19）において、意識障害、脳卒中、頭痛などの神経症候を呈する例が相当数あることが報告されている 1)。本マニュアルは、救急外来で意識障害等の神経症候を呈する患者の診療にあたる、主に脳神経内科当直医の対応の指針として役立つことを目指して作成された。
・意識障害患者では救急外来での病歴聴取が困難な例も多く、また病歴聴取からの漏れの危険も常に否定できない（接触機会の隠蔽あるいは家族は知らないなど）。従って全ての救急外来受診患者が潜在的に COVID-19 を有していると想定して診療すべきである。
・救急外来では一般外来と異なり、採血・ライン確保、ストレッチャーへの移送、吸引等の種々の処置、神経診察を含む診察など、十分な距離をとれずにある程度の時間接することが避けられない（気管挿管、心肺蘇生は別記）。
・その状況で万一救急受診患者が COVID-19 陽性であったと後で判明しても、医療者が濃厚接触とならないことが最大の目的となる。これによって医療者が接する神経疾患患者を守り、また医療機関の機能を維持することが期待される。
・接触リスク判定には表１を参照 2)。これにおいて、サージカルマスク、ガウン、手袋をしていても眼の防護具（アイシールド付きサージカルマスク、あるいは、サージカルマスクとゴーグル／アイシールド／フェイスガードの組み合わせ）がないとリスクが大きく高まることに注意。逆にサージカルマスク、手袋、眼の防護をしていれば、ガウンはなくてもほとんどの場合に低リスクにおさまる。サージカルマスクと手袋のみでは、全ての場合中リスク以上となり、万一患者が陽性の場合２週間の就業制限となる。
・診療・処置を行なっている医療者同士の間でも適切な対人距離を保つよう努力する。
1. 患者にサージカルマスクをかける。喀痰・口腔内吸引が頻繁に必要、嘔吐を繰り返しているなど、サージカルマスクがかけられない場合には、リスクが上がることを理解する。
緊急の神経診察においても口腔内・口輪筋を見ることは極力避ける。
2. 可能であれば、家族や関係者から COVID-19 に関する病歴を聴取する（病歴の話者にもマスクをかけさせて距離を保つ。また長時間となることを避ける）
1) 病歴聴取可能で問診項目（※1）に一つも該当しない、もしくは、病歴聴取不能だが、発熱（37.5 度以上）も呼吸器症状（咳・痰・息切れ）もない場合：
救急外来・一般診察室において PPE（※2）を使用して診療を行う。
※１発熱、呼吸器症状、これらによる受診・投薬歴、２週以内の海外渡航歴、渡航者・陽性確定者・有症状者との接触歴、高リスクの場所への行動歴、嗅覚・味覚の異常※２サージカルマスク、手袋、眼の防護具、ガウンの PPE を全て用いることが望ましい
が、医療資源には限りがあり、個人防護具の不足も表面化している 3)。施設の状況に応じて可能な限りの感染対策を行う．その場合優先されるのはサージカルマスク、手袋、眼の防護具であり、特に眼の防護はできる限り行うことが望まれる。ただし眼防護具の着脱時の手指等の汚染には十分に気をつける。
2) 発熱ないし呼吸器症状がある、もしくは、上記問診項目に１つでも該当する場合：
強い COVID 疑いとして対応する。可能であれば陰圧診察室にて、完全な PPE（※3）を使用して診療を行う。
※3 原則、サージカルマスク、手袋、眼の防護具、ガウン、キャップのすべてを用いる（どうしてもない場合サージカルマスク、手袋、眼の防護具が優先）。可能であれば N95マスクを使用する。
3．COVID 陽性確定例→診療を行うかどうかは地域と医療施設の状況による。診療方法
は、2.-2)に準じる。
4. 頭部画像検査を施行する場合は、診断上のベネフィットと感染対策上のコストを秤にかけて考える必要がある。コストには検査室・移動経路を汚染するリスク、PPE などの医療資源、人的資源、対策に要する時間などが含まれる。COVID-19 疑い症例で画像検査を施行する際の感染対策は各施設での取り決めに従い実効的な方法で行うべきである（日本放射線科専門医会から推奨手順が紹介されている 4)）。使用するのが ER 専用 CT でない場合、緊急性が低い COVID-19 疑い症例はその日の最後に施行することが原則である 5)。
意識障害や脳卒中症例で診断のために頭部 CT を施行する場合、胸部 CT を同時に施行することが推奨される（特に呼吸器症状や発熱を伴う例では行うべきである）。ただし、胸部 CT 所見が陰性でも COVID-19 の除外は完全にはできないことに留意する 1)。
※ 検査室の配置や体制の条件が揃えば、脳卒中疑い患者では初療室に入る前に頭部と胸部 CT 検査を行い、肺炎像がない場合に初めて初療室に入るのも一法である。
5. 気管挿管、用手換気、心肺蘇生などは、大量のエアロゾルが生じる処置であり、感染の危険性が飛躍的に増大する。この場合は、N95 マスクを装着した完全な PPE を使用して処置を行う 6)。「COVID-19 確定／疑い患者に対する心肺蘇生法」として米国心臓病学会（AHA）から公表されているアルゴリズム 7)にできる限り従う。
※ 気管挿管・心肺蘇生について十分な経験を持つ救急医、麻酔科医などの専門家主導の元行われることが望ましい。そのような専門家がいない施設では特に感染に注意する。
※ 上記処置は最小限の人数で行い、処置を行なっている部屋への入室人数も最小限とする。

表１：一般社団法人 日本環境感染学会：医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド（第２版改訂版 ver 2.1）2)より許可を得て引用
www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/COVID-19_taioguide2.1.pdf

文献1) Mao L, Jin H, Wang M et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With
Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Apr 10. doi:
10.1001/jamaneurol.2020.1127. Online ahead of print.PMID: 32275288
2) 一般社団法人 日本環境感染学会：医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド（第２版改訂版 ver 2.1）
www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/COVID-19_taioguide2.1.pdf
3) 嶋津岳士、坂本哲也：新型コロナウイルス感染症に対応する学会員、救急医療関係者の皆様へ https://www.jaam.jp/info/2020/files/info-20200409.pdf4) 日本放射線専門医会：COVID-19陽性患者のCT撮影時の感染対策例の紹介
https://jcr.or.jp/wp-content/uploads/2020/04/20200408_COVID19%E9%99%BD%E6%80%A7%E6%82%A3%E8%80%85%E3%81%AECT%E6%92%AE%E5%83%8F%E6%99%82%E3%81%AE%E6%84%9F%E6%9F%93%E5%AF%BE%E7%
AD%96%E4%BE%8B%E3%81%AE%E7%B4%B9%E4%BB%8B.pdf
5) Nakajima K, Kato H, Yamashiro T et al. COVID-19 pneumonia: infection control
protocol inside computed tomography suites. Jpn J Radiol (2020).
https://doi.org/10.1007/s11604-020-00948-y6) 日本蘇生協議会 JRC 蘇生ガイドライン 2020 編集委員会：ILCOR 国際コンセンサス
COVID-19 関係
https://www.japanresuscitationcouncil.org/ilcor%e5%9b%bd%e9%9a%9b%e3%82%b3%e3%83%b3%e3%82%bb%e3%83%b3%e3%82%b5%e3%82%b9-covid19%e9%96%a2%e4%bf%82/7) Edelson DP, Sasson C, Chan PS: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Supportin Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From theEmergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines®-Resuscitation
Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration withthe American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American
College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, andAmerican Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association ofCritical Care Nurses and National EMS Physicians
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
作成：一般社団法人 日本神経学会神経救急セクション、一般社団法人 日本神経救急学会
平田幸一（セクションチーフ）、園生雅弘、横田裕行（日本神経救急学会理事長）、西山和利、永山正雄、中森知毅、竹川英宏
謝辞：本マニュアル作成にあたり、帝京大学医学部附属病院 感染制御部部長松永直久先生にアドバイスをいただきました。ここに深謝申し上げます。