2021 年 3 月 27 日発行

日本循環器学会 / 日本心臓リハビリテーション学会合同ガイドライン

2021 年改訂版

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン
JCS/JACR 2021 Guideline on Rehabilitation in Patients with Cardiovascular Disease

合同研究班参加学会
日本循環器学会
日本冠疾患学会
日本小児循環器学会

日本心臓リハビリテーション学会
日本胸部外科学会

日本心臓病学会

日本不整脈心電学会

日本循環器看護学会

日本心不全学会

日本理学療法士協会

日本病態栄養学会

日本臨床スポーツ医学会

班長

牧田

茂

安

埼玉医科大学国際医療センター
心臓リハビリテーション科隆則

獨協医科大学日光医療センター
心臓・血管・腎臓内科（副班長）

班員

明石 嘉浩

聖マリアンナ医科大学
循環器内科

礒

良崇

昭和大学藤が丘病院
循環器内科

沖田 孝一

北翔大学大学院
生涯スポーツ学研究科

木庭 新治

昭和大学医学部
循環器内科学

白石 裕一

安達

仁

群馬県立心臓血管センター
循環器内科

大内 秀雄

国立循環器病研究センター
小児科

木村

穣

関西医科大学附属病院
健康科学科

佐田 政隆

徳島大学大学院医歯薬学研究部
循環器内科学住友 直方

京都府立医科大学
循環器腎臓内科

埼玉医科大学国際医療センター
小児心臓科

筒井 裕之

長山 雅俊

古川

三浦 伸一郎九州大学大学院医学研究院
循環器内科学裕

神戸市立医療センター中央市民病院
循環器内科

山田 祐一郎

関西電力病院
糖尿病・内分泌代謝センター

榊原記念病院
循環器内科

福岡大学医学部
心臓・血管内科学

弓野

大

ゆみのハートクリニック

井澤 英夫

藤田医科大学医学部
循環器内科学

大宮 一人

島津メディカルクリニック小池朗

筑波大学医学医療系
循環器内科学 / 医療科学島田 和典

順天堂大学医学部
循環器内科学高橋 哲也

順天堂大学保健医療学部
理学療法学科長谷川 恵美子

聖学院大学心理福祉学部
心理福祉学科安田聡

東北大学大学院医学研究科
循環器内科学石原 俊一

文教大学人間学部
心理学科

大屋 祐輔

琉球大学大学院医学研究科
循環器・腎臓・神経内科学

上月 正博

東北大学大学院医学系研究科
内部障害学

下川 智樹

帝京大学医学部
心臓血管外科田倉 智之

東京大学大学院医学系研究科
医療経済政策学

福本 義弘

久留米大学医学部
心臓・血管内科

山田 純生

名古屋大学大学院医学系研究科
総合保健学

吉田 俊子

聖路加国際大学看護学部

1

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

協力員

足立 拓史

名古屋大学大学院医学系研究科
総合保健学

小笹 寧子

池亀 俊美

井澤 和大

榊原記念病院
看護部

神戸大学大学院保健学研究科
医学部保健学科

長田 尚彦

小幡 裕明

京都大学医学部附属病院
循環器内科

聖マリアンナ医科大学東横病院
健康診断センター

笠原 酉介

加藤 雅明

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院
リハビリテーション部

河野 裕治

藤田医科大学病院
リハビリテーション部

佐藤 真治

帝京平成大学健康メディカル学部
理学療法学科

東條 美奈子神谷 健太郎

森之宮病院
心臓血管外科

北里大学医療衛生学部
理学療法学

小林 康之

小山 照幸

群馬県立心臓血管センター
技術部検査課

柴田 龍宏

鈴木 規雄

聖マリアンナ医科大学
循環器内科

中西 道郎

中根 英策

国立循環器病研究センター
心臓血管内科

肥後 太基

藤見 幹太

松元 紀子

聖路加国際病院栄養科簗瀨 正伸

国立循環器病研究センター
移植医療部

亀田総合病院
リハビリテーション科

久留米大学医学部
心臓・血管内科

北里大学医療衛生学部
リハビリテーション学科
九州大学大学院医学研究院
循環器内科学新潟南病院
内科・リハビリテーション科

福岡大学病院
リハビリテーション部

宮脇 郁子

村田

誠

緑

群馬県立心臓血管センター
循環器内科

横山 美帆

共立女子大学看護学部

絹川 真太郎九州大学大学院医学研究院
循環器病病態治療

佐瀬 一洋

順天堂大学大学院医学研究科
臨床薬理学

玉木 大輔

昭和大学藤が丘病院
栄養科
国立病院機構岡山医療センター
リハビリテーション科

兵庫県立姫路循環器病センター
心臓血管外科神戸大学大学院保健学研究科
療養支援看護学

山田

祐

角谷 尚哉

株式会社 Health Link

西﨑 真里

北野病院
循環器内科

本多

石田 岳史

さいたま市民医療センター内科

順天堂大学大学院医学研究科
循環器内科学松本 泰治

国際医療福祉大学塩谷病院
循環器内科

八木 秀介

徳島大学大学院医歯薬学研究部
循環器内科学渡辺德

長野県厚生連北信総合病院
循環器内科

外部評価委員

伊東 春樹
榊原記念病院

野原 隆司
枚方公済病院木村剛

京都大学大学院医学研究科
循環器内科学許俊鋭

東京都健康長寿医療センター

後藤 葉一
公立八鹿病院

平田 健一

神戸大学大学院医学研究科
循環器内科学（五十音順，構成員の所属は 2021 年 3 月現在）

2

目次

改訂にあたって

12

はじめに ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12
本ガイドラインの変遷 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 12
推奨クラスとエビデンスレベル ‥‥‥‥‥‥ 13

表1

推奨クラス分類13

表2

エビデンスレベル13

表3

Minds 推奨グレード

14

表4

Minds エビデンス分類

14

主な改訂点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 13

第1章

定義，構成要素，時期的区分

15

1. 定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 15
2. 構成要素 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 15

図1

心臓リハビリテーションの概念，構成要素の変化

16

3. 時期的区分 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16

図2

心臓リハビリテーションの時期的区分

16

3.1 急性期（第 I 相：phase I）‥‥‥‥‥‥ 17
3.2 回復期（第 II 相：phase II ー 前期回復期，後期回復期）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 17
3.3 維持期（第 III 相：phase III）‥‥‥‥‥ 17

第2章

身体活動能力の評価

18

1. 定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18
2. 評価法，指標 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18

表5

心臓リハビリテーションにおける身体活動能力と身体機能の評価18

表6

各種身体機能評価法・指標の特徴

20

図3

hand-held dynamometer による下肢等尺性筋力21

表7

心臓リハビリテーションにおける心肺運動負荷
試験

22

図4

ランプ負荷試験中の各指標の変化

24

表8

日本人の自転車エルゴメータ使用時の心肺機能指
標の標準値

24

2.1 身体活動に基づく分類 ‥‥‥‥‥‥‥ 19
2.2 筋力・筋量 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 19の測定

2.3 包括的下肢機能 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21
2.4 歩行速度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21
2.5 バランス能力 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 21
2.6 運動耐容能 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22
3. 心肺運動負荷試験 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22
3.1 目的と意義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23
3.2 実施の方法と時期 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23
3.3 運動処方の決定法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23
3.4 ランプ負荷中の主な指標の意義 ‥‥‥ 233

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

3.5 運動耐容能の評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 23

表9

最高酸素摂取量による心不全重症度分類24

表 10 心臓リハビリテーションにおけるサルコペニア，
フレイル評価24

表 11 サルコペニアの要因による分類25

表 12 Asian Working Group for Sarcopenia のサルコペニア診断基準25

図5

Asian Working Group for Sarcopenia によるサル26

図6

フレイルの概念26

3.6 予後予測 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 24
4. サルコペニア，フレイル，カヘキシア ‥‥ 24
4.1 サルコペニア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25

4.2 フレイル ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 25

コペニア診断アルゴリズム

表 13 Cardiovascular Health Study（CHS）によるフ
レイルの診断基準

26

4.3 カヘキシア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

第3章

運動処方の一般原則

1. 運動処方 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

27
表 14 心臓リハビリテーションにおける有酸素運動とレジスタンストレーニング

27

図7

有酸素運動と心拍数の関係（中強度の持久性運動
の例）

28

図8

心臓リハビリテーションのためのストレッチング

28

1.1 定義と目的 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27
1.2 構成内容 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 27

1.3 有酸素運動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28

表 15 運動処方の原則（FITT-VP に基づく処方）29

表 16 急性心筋梗塞患者に対する回復期以降の運動強度
決定方法

29

表 17 心臓リハビリテーションのための有酸素運動の方法

29

表 18 運動負荷試験を実施できない場合の運動強度の設
定方法

30

図9

30

Borg 指数と運動強度

表 19 高強度インターバルトレーニング（HIIT）の一般的なプロトコルの例

31

1.4 レジスタンストレーニング ‥‥‥‥‥ 31

図 10 レジスタンストレーニングの種類

33

1.5 リスクの層別化 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

表 20 運動療法のリスク分類34

表 21 心血管疾患リハビリテーションの対象疾患と保険適用

36

表 22 心血管疾患リハビリテーション料の主な施設基準
と対象疾患

36

表 23 運動負荷試験が禁忌となる疾患・病態36

表 24 積極的な運動療法が禁忌となる疾患・病態37

表 25 運動療法実施中の中止基準

37

2. 対象疾患，適応と禁忌 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32
2.1 対象疾患と保険適用 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 32

2.2 運動負荷試験と運動療法 ‥‥‥‥‥‥ 32
3. 運動中止基準，運動療法のリスクと事故防止‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 35

3.1 運動療法中の中止基準 ‥‥‥‥‥‥‥ 35
3.2 運動療法のリスク ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 37
3.3 事故防止 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 38

4

第4章

疾患別の心臓リハビリテーション

39

1. 急性心筋梗塞，急性冠症候群 ‥‥‥‥‥‥ 39

表 26 急性冠症候群患者に対する心臓リハビリテーション

39

1.2 時期的分類 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

表 27 急性心筋梗塞に対する心臓リハビリテーションのク
リニカルパスの一例（国立循環器病研究センター）41

表 28 急性心筋梗塞患者に対する心臓リハビリテーショ
ンのステージアップの判定基準

42

図 11 急性心筋梗塞回復期心臓リハビリテーションプロ
グラム（国立循環器病研究センター）42

表 29 安定狭心症患者に対する心臓リハビリテーション

43

表 30 狭心症，PCI 後患者に対する心臓リハビリテーショ
ンにおける運動強度の設定

44

表 31 急性心不全患者に対する心臓リハビリテーション

45

表 32 急性心不全患者の急性期離床プログラム46

表 33 心不全患者で運動療法が禁忌となる病態・症状

46

表 34 心臓リハビリテーションを行う心不全患者の運動耐容能評価法46

表 35 慢性心不全患者に対する心臓リハビリテーション

47

表 36 慢性心不全患者に対する個別的な心臓リハビリ
テーションプログラム48

表 37 慢性心不全患者に対する運動プログラム48

図 12 外来心臓リハビリテーションにおける心不全の運動療法と疾病管理49

表 38 心臓手術後の心臓リハビリテーション

50

表 39 心臓手術後の離床開始基準

50

表 40 心臓手術後リハビリテーションの標準的な進行51

表 41 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）前後の心臓リハビリテーション

52

表 42 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）患者に対する心臓リハビリテーションの役割

53

表 43 不整脈患者に対する心臓リハビリテーション

54

図 13 心房細動患者に対する運動療法のフローチャート

56

表 44 デバイス植込み後の患者に対する心臓リハビリ
テーション

57

1.1 目的 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39

1.3 レジスタンストレーニング ‥‥‥‥‥ 42
1.4 現状と課題 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42
2. 安定狭心症，PCI 後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 43

2.1 病態と適応 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 43
2.2 心血管イベント・予後に対する効果 ‥ 43
2.3 狭心症状に対する効果 ‥‥‥‥‥‥‥ 44
2.4 PCI 後の適応 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44
2.5 運動療法の実際 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44
2.6 注意点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 45

3. 急性・慢性心不全 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 45
3.1 急性心不全（急性期〜前期回復期）‥‥ 45

3.2 慢性心不全（後期回復期〜維持期）‥‥ 46

4. 心臓手術後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50

4.1 有効性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50
4.2 リハビリテーションの実際 ‥‥‥‥‥ 50
4.3 術式別の特徴と注意点 ‥‥‥‥‥‥‥ 52

5. 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）後‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52

6. 不整脈，デバイス植込み後 ‥‥‥‥‥‥‥ 54
6.1 不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54
6.2 デバイス植込み後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57

5

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

7. 肺高血圧症 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 59

8. 大動脈瘤，大動脈解離 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 60

表 45 不整脈治療デバイス（ICD，CRT-P/CRT-D）植込み後の心臓リハビリテーションプログラム59

表 46 肺高血圧症患者に対する心臓リハビリテーション

59

表 47 大動脈疾患患者に対する心臓リハビリテーション

60

8.1 待機侵襲的治療前 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 61

表 48 手術適応に至る前の腹部大動脈瘤（瘤径＜ 50 mm） 61
患者に対する運動療法の例

8.2 侵襲的治療後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62

表 49 大動脈解離後（亜急性期〜慢性期）の患者に対する生活制限・運動制限の目安

63

8.3 急性大動脈解離 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 63

表 50 Stanford B 型 uncomplicated 急性大動脈解離発症後の早期リハビリテーションプログラムの例

64

9.1 運動療法を基盤とした包括的心臓リハビリ
テーションプログラム ‥‥‥‥‥‥‥ 64

表 51 跛行のある末梢動脈疾患患者に対する運動療法64

表 52 末梢動脈疾患患者に対する包括的心臓リハビリ
テーションプログラム

65

9.2 適応と禁忌 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65

図 14 末梢動脈疾患患者における歩行習慣減少の悪影響

65

9.3 準備 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 65

図 15 末梢動脈疾患の治療アルゴリズム

65

9.4 プロトコル ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

表 53 症状に基づく末梢動脈疾患の分類と治療法

66

表 54 末梢動脈疾患患者に対する監視下運動療法プログ
ラム

67

9. 末梢動脈疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64

第5章

特別な患者群に対する心臓リハビリテーション

1. 高齢心疾患患者 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

68

表 55 高齢心疾患患者に対する心臓リハビリテーション

68

図 16 高齢心疾患患者に対する治療方針の決定プロセス69

表 56 高齢心疾患患者に対する運動療法実施時の注意点

69

図 17 高齢心疾患患者に対する急性期から慢性期までの心臓リハビリテーションプログラムのフロー
チャート

70

2.1 先天性心疾患 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

表 57 先天性心疾患の小児患者に対する運動療法

71

2.2 不整脈 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72

表 58 QT 延長症候群患者に対する運動制限72

表 59 カテコラミン誘発多形性心室頻拍（CPVT）の診断基準

72

表 60 心臓移植後の小児に対する運動療法73

表 61 静注強心薬投与中の心不全患者に対する心臓リハビリテーション

73

3.4 心臓リハビリテーションの実際 ‥‥‥ 74

表 62 静注強心薬投与中の心不全患者に対する段階的リ
ハビリテーションプログラム74

3.5 リスクと中止基準 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74

表 63 静注強心薬投与中の心不全患者に対するリハビリ
テーション動作の中止基準

74

表 64 補助人工心臓装着術後の心臓リハビリテーション

75

1.1

高齢心疾患患者の特徴と運動療法時の注意点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 68

1.2 現場でのフローチャート ‥‥‥‥‥‥ 70

2. 小児心疾患患者 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

2.3 心臓移植後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73
3. 静注強心薬投与中の心不全患者 ‥‥‥‥‥ 73
3.1 エビデンス ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73
3.2 目的 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 73
3.3 適応 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74

3.6 点滴ラインに関する注意点 ‥‥‥‥‥ 74
4. 補助人工心臓装着後，心臓移植後 ‥‥‥‥ 75
4.1 補助人工心臓装着後 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 75

6

4.2 心臓移植後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 77

表 65 補助人工心臓（VAD）装着患者に対する心臓リハビリテーションの目的

76

表 66 補助人工心臓（VAD）装着患者に対する心臓リハビリテーションでの注意点

77

表 67 補助人工心臓（VAD）装着患者に対する運動療法
施行中の観察項目と管理目標，中止基準77

表 68 心臓移植術後患者に対する心臓リハビリテーション

77

表 69 心臓移植後の急性期リハビリテーションプログラム79

図 18 腫瘍循環器リハビリテーションの概要

80

表 70 心臓リハビリテーションの主要項目と腫瘍循環器
リハビリテーションにおける留意点

81

5. 心疾患合併がん患者 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 79
5.1 がん医療の進歩と腫瘍循環器学 ‥‥‥ 79
5.2 腫瘍循環器リハビリテーション ‥‥‥ 79
5.3 腫瘍循環器リハビリテーションの実践 ‥ 80

5.4 わが国の現状と課題 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 81

第6章

運動療法の実際

82

1. 運動・トレーニングの種類 ‥‥‥‥‥‥‥ 82
1.1 有酸素運動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82

表 71 有酸素運動実施時の一般的注意点

83

1.2 レジスタンストレーニング ‥‥‥‥‥ 82

表 72 レジスタンストレーニングの一般的手順84

表 73 集中治療室での心臓リハビリテーション

84

表 74 心血管疾患患者の早期離床やベッドサイドからの積極的運動の開始基準

85

表 75 集中治療室で早期離床やベッドサイドからの積極的運動を原則行うべきでない場合

86

表 76 外来心臓リハビリテーション

86

1.3 高強度インターバルトレーニング ‥‥ 83
1.4 呼吸筋トレーニング ‥‥‥‥‥‥‥‥ 83
1.5 神経筋電気刺激療法 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 84
2. ベッドサイド ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 84

2.1 早期離床とデコンディショニング予防 ‥ 85

2.2 診療報酬制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 86
3. 後期回復期 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 86
3.1 外来心臓リハビリテーションの重要性 ‥ 86
3.2 運動療法の実際 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 86
3.3 疾病管理プログラムとして ‥‥‥‥‥ 87
3.4 外来通院リハビリテーションの実施率 ‥ 88
3.5 維持期における継続 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 88
3.6 在宅（非監視下）単独の運動療法 ‥‥ 88

第7章

栄養と食事療法

1. 栄養評価法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 89

89
表 77 心臓リハビリテーションにおける栄養評価法と生活習慣病に対する介入・指導89

表 78 CONUT による栄養評価90

表 79 GNRI による栄養評価

90

1.1 身体計測・測定 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 89
1.2 血液検査データ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 90
1.3 栄養評価ツール ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 90

7

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

図 19 GLIM 評価基準による栄養評価91

表 80 心血管疾患患者の体重管理を目標とした栄養管理92

表 81 心不全患者の心臓リハビリテーションにおける栄
養介入・栄養指導94

表 82 心不全患者の必要エネルギー摂取量・たんぱく質
摂取量の算出95

1.4 食事摂取量調査 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 91
1.5 栄養評価の活用 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 91
2. 心血管疾患に対する一般的食事療法 ‥‥‥ 92
2.1 目的 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 92
2.2 目標体重とエネルギー設定 ‥‥‥‥‥ 92
2.3 たんぱく質と食事パターン（The Japan Diet） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 93
2.4 脂質 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 93
2.5 炭水化物 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 94
2.6 アルコール ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 94
2.7 食塩 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 94
3. 心不全患者への介入・指導 ‥‥‥‥‥‥‥ 94
3.1 栄養状態と予後 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 95
3.2 必要エネルギー量 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 95
3.3 食欲低下 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 95
3.4 たんぱく質摂取 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96
3.5 体重管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96
3.6 塩分摂取 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 96
3.7 心不全末期 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97

第8章

QOL および精神心理学的評価と介入

1. QOL の評価法と指標 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97

97

表 83 心臓リハビリテーションによる QOL 改善

97

表 84 主な QOL 尺度98

表 85 心臓リハビリテーションにおける精神心理学的評価（不安・抑うつの評価方法、指標）

99

1.1 健康を中心にみた QOL ‥‥‥‥‥‥‥ 97
1.2 評価尺度（評価方法）‥‥‥‥‥‥‥‥ 97
1.3 改善効果の評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97

2. 精神心理学的評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 99
2.1 心血管疾患と抑うつ・不安症状 ‥‥‥ 99
2.2 精神・心理面での特徴 ‥‥‥‥‥‥‥ 99
2.3 質問紙によるスクリーニング ‥‥‥‥ 99

表 86 心臓リハビリテーションでよく使用されている心 100
理検査

3. 心理学的介入・指導 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 102

表 87 冠動脈疾患患者の心臓リハビリテーションにおけ 102
る心理学的介入・指導

3.1 患者とのコミュニケーション ‥‥‥ 102
3.2 抑うつ症状など精神症状への対応 ‥ 102
3.3 統合的支援（コラボレイティブケア）‥ 102

第9章

患者教育と疾病管理

1. 患者教育の方法，評価法とエビデンス ‥ 104

1.1 方法 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 1048

図 20 心血管疾患患者の精神・心理症状に対する心臓リ 103
ハビリテーションのアプローチ104
表 88 心臓リハビリテーションにおける患者教育

104

表 89 米国における集中教育型と通常型の心臓リハビリ 105
テーションプログラム

1.2 有効性の評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 104
2. 冠危険因子の管理，禁煙指導 ‥‥‥‥‥ 105
2.1 エビデンス ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 105

表 90 心臓リハビリテーションにおける冠危険因子管理 105と禁煙指導
表 91 心臓リハビリテーションにおける冠危険因子の診断と管理目標値

106

表 92 心不全患者の心臓リハビリテーションにおける自己管理・生活指導108

2.2 高血圧と血圧管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 106
2.3 脂質異常症と脂質管理 ‥‥‥‥‥‥ 106
2.4 糖尿病と血糖管理 ‥‥‥‥‥‥‥‥ 107
2.5 肥満，メタボリックシンドローム ‥ 107
2.6 慢性腎臓病 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 107
2.7 身体不活動 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 107
2.8 喫煙と禁煙指導 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 107
3. 心不全の自己管理と生活指導 ‥‥‥‥‥ 108

表 93 心臓リハビリテーションにおける患者教育・生活 109
指導4. 外来心臓リハビリテーションにおける疾病管理‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 109

表 94 外来心臓リハビリテーションにおける疾病管理109

4.1 疾病管理の意義と課題 ‥‥‥‥‥‥ 109
4.2 疾病管理の実際 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 110

第 10 章運営に関する課題

111

1. 普及率と継続率 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 111
1.1 実施率，参加率 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 111

表 95 心臓リハビリテーションの施設実施率，患者参加率 111
に関する調査結果

1.2 継続率とアドヒアランス ‥‥‥‥‥ 111
2. 地域連携 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 112

表 96 心臓リハビリテーションにおける地域連携112

表 97 心臓リハビリテーションにおける職種間連携

113

2.1 目的と成果 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 112
2.2 ネットワーク化 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 112
2.3 ジャパンハートクラブ ‥‥‥‥‥‥ 112

3. 職種間連携 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 113

3.1 チーム医療を構成する職種 ‥‥‥‥ 113

表 98 心臓リハビリテーションに携わるスタッフの役割 113
分担
表 99 心大血管疾患リハビリテーション料算定における 113
スタッフ要件

3.2 多職種カンファレンス ‥‥‥‥‥‥ 114
3.3 患者教育と医療連携 ‥‥‥‥‥‥‥ 114

第 11 章課題と展望

114

1. 回復期病棟 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114
1.1 回復期に入院リハビリテーションが必要な患者像 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 114
1.2 わが国の病床機能と回復期リハビリテー
ションの役割 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 115

表 100 病床機能と心臓リハビリテーション実施に関す
る課題

115

1.3 問題点と今後の展望 ‥‥‥‥‥‥‥ 115

9

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

2. 在宅医療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 116
2.1 目的と適応 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 116
2.2 訪問リハビリテーション ‥‥‥‥‥ 116
2.3 心不全でのエビデンス ‥‥‥‥‥‥ 116
2.4 心不全患者の在宅リハビリテーション‥ 117

表 101 心不全の訪問リハビリテーションの構造

117

表 102 緩和ケア診療加算の対象となる末期心不全

118

2.5 地域での展望 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 117
3. 緩和ケア ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 118
3.1 心不全の緩和ケア ‥‥‥‥‥‥‥‥ 118
3.2 終末期の心臓リハビリテーション ‥ 118
4. 地域包括ケアシステム ‥‥‥‥‥‥‥‥ 119
4.1 地域包括ケアシステムとリハビリテーション‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 119
4.2 地域リハビリテーションの発展 ‥‥ 119
4.3 心臓リハビリテーションの変遷と地域への広がり ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 119
5. 遠隔医療 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 120

図 21 地域包括ケアシステムにおける心臓リハビリテー 120
ション
表 103 対象を選んで行う遠隔心臓リハビリテーション

120

5.1 定義 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 120
5.2 必要性 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 121
5.3 エビデンス ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 121
5.4 課題と展望 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 121

図 22 在宅心臓リハビリテーション遠隔モニタリングシ 122
ステムの構成イメージ

6. 医療経済的評価 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 122
6.1 医療費への影響 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 122

図 23 心臓リハビリテーションの医療経済を評価した報 122
告結果の費用対効果の分布6.2 費用対効果による評価 ‥‥‥‥‥‥ 123

表 104 心臓リハビリテーションの医療経済評価に関するエビデンス124

表 105 わが国の心大血管疾患リハビリテーション診療報酬制度の変遷125

7. 診療報酬制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 123
7.1 心大血管疾患リハビリテーション診療報酬制度の変遷 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 123
7.2 施設基準 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 123
7.3 標準的な実施時間，従事者 1 人あたりの患者数 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 123
7.4 算定の手順 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 124
7.5 維持期におけるリハビリテーション継続‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 124
7.6 負荷心肺機能検査と連続呼気ガス分析加算‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 124
7.7 改定での疑問点とその解釈 ‥‥‥‥ 124
7.8 検討すべき事項と目標 ‥‥‥‥‥‥ 125
付表心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン：班構成員の利益相反（COI）に関する開示 ‥‥‥ 127

文献‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 132（無断転載を禁ずる）

推奨とエビデンスレベル

10

略語一覧
心リハ

心臓リハビリテーション（本文中では「心リハ」とした）

リハ

リハビリテーション（本文中では「リハ」とした）

1RM

one-repetition maximum

1 回最大挙上重量

6MWD

six-minute walk distance

6 分間歩行距離

ACC（F）

American College of
Cardiology（Foundation）

米国心臓病学会（財団）

ACS

acute coronary syndrome

急性冠症候群

ADL

activities of daily living

日常生活動作AF

atrial fibrillation

心房細動

AHA

American Heart Association

米国心臓協会AMI

acute myocardial infarction

AT
BMI

HFrEF

heart failure with reduced
ejection fraction

左室駆出率の低下し
た心不全

HIIT

high intensity interval
training

高強度インターバル
トレーニングHRheart rate

心拍数

HRQOL

health-related quality of life

健康関連 QOL

IADL

instrumental activities ofdaily living

手段的日常生活動作

ICD

implantable cardioverter
defibrillator

植込み型除細動器

LVAS/LVAD

left ventricular assist
system/device

左心補助人工心臓

急性心筋梗塞

LVEF

left ventricular ejection
fraction

左室駆出率anaerobic threshold

嫌気性代謝閾値

MET

metabolic equivalent

代謝当量 / 代謝率

body mass index

肥満指数、体格指数

MImyocardial infarction

心筋梗塞

BNP

brain natriuretic peptide

脳性（B 型）ナトリ
ウム利尿ペプチド

PAD

peripheral arterial disease

末梢動脈疾患CABG

coronary artery bypass
grafting

冠動脈バイパス術

PCI

percutaneous coronary
intervention

経皮的冠動脈イン
ターベンション

CAD

coronary artery disease

冠動脈疾患

peak VO2

peak oxygen uptake

最高酸素摂取量CHDcongenital heart disease

先天性心疾患PH

pulmonary hypertension

肺高血圧（症）

CKD

chronic kidney disease

慢性腎臓病

QOL

quality of life

生活の質

cardio-oncology
rehabilitation

腫瘍循環器リハビリ
テーション

RCT

randomized controlled trial

ランダム化比較試験

CORE

RPE

rating of perceived exertion

自覚的運動強度

COPD

chronic obstructive
pulmonary disease

慢性閉塞性肺疾患

RVAD

right ventricular assist
device右心補助人工心臓

CPX

cardiopulmonary exercise
testing

心肺運動負荷試験

STEMI

ST elevation myocardial
infarction

ST 上昇型心筋梗塞

CRT

cardiac resynchronization
therapy

心臓再同期療法STS

Society of Thoracic
Surgeons

米国胸部外科学会

CRT-D

cardiac resynchronization
therapy defibrillator

両室ペーシング機能付き植込み型除細動器

TG

triglyceride

中性脂肪

TAVI

cardiac resynchronization
therapy pacemakertranscatheter aortic valve
implantation

経カテーテル大動脈
弁留置術

両心室ペースメーカ

VAD

ventricular assist device

補助人工心臓CVD

cardiovascular disease

心血管疾患

4

minute ventilation

分時換気量

CVRF

cardiovascular risk factor

心血管危険因子二酸化炭素排出量に対する換気当量eGFR

estimated glomerular
filtration rate

ventilatory equivalent for
carbon dioxide

推算糸球体濾過値
運動時周期性呼吸変動

minute ventilation vs.
carbon dioxide output slope

換気量 ･ 二酸化炭素
排出量スロープ

EOV

exercise oscillatory
ventilation

VE vs. VCO2
slope
VO2

4

oxygen uptake

酸素摂取量

4

oxygen pulse

酸素脈

4

CRT-P

ESC

European Society ofCardiology

欧州心臓病学会

HFpEF

heart failure with preserved
ejection fraction

左室駆出率の保たれ
た心不全

VE
4

4

VE/VCO2
4

4

VO2/HR11

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

改訂にあたってはじめに診療ガイドラインは，日常診療における適切な診断と治療を補助することを目的として，病気の予防・診断・治療・予後予測など診療の根拠や手順についての最新情報を，専門家の手で分かりやすくまとめた指針である．根拠に基本ガイドラインがわが国の心臓リハビリテーション医療に大きく貢献し，多くの医療者の方々に日常臨床で参考となれば幸甚である．

本ガイドラインの変遷

づく医療（EBM）を柱に，メタ解析やランダム化比較試験

わが国の心臓リハビリテーションに関するガイドライン（RCT）を証拠の強い研究結果として扱い，医学的な推奨は，2002 年，齋藤宗靖先生を班長とする「心疾患における事項をまとめたものである．

運動療法に関するガイドライン」1) が最初である．その後，わが国の診療ガイドラインは学術団体が自主的な活動と

野原隆司先生を班長とする「心血管疾患におけるリハビリ

して作成している場合が多い．したがって，会員が日常行」2)，「心テーションに関するガイドライン（2007 年改訂版）

う診療を支援することが第一の目的となる．しかし，学術

血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライ

団体が発行する学術雑誌が，会員のみならず，わが国ある」3) と改訂を重ね，今回の全面改訂とン（2012 年改訂版）

いは世界全体で研究成果を共有することを目指すのと同様なった．

に，診療ガイドラインも広くわが国の医療全体に貢献する

心臓リハビリーションは急性心筋梗塞（AMI）からの早ことが期待される．また，診療ガイドラインは同時に，患期離床の試みから始まった．欧米において 1930 年代まで

者と医療者の意思決定を支援することを目指すことから，は，AMI 発症後は病理学的な梗塞部の瘢痕化が完成する

医療者のみでなく，患者・国民にも診療ガイドラインの考まで，過剰な心負荷をかけてはいけないという考えから，え方と内容を知ってもらうことが重要となる．そして，ガベッド上安静期間が 6 〜 8 週間というのが通常であった．

イドラインが診療のみならず教育，研究そして医療政策に

しかし，これでは身体的また精神的なデコンディショニン

も活用されることが期待される．

グ（脱調節）をきたすのは必至であり，社会経済的にも大本ガイドラインは日本循環器学会と日本心臓リハビリ

きな問題となっていた．すなわち，医原性廃用症候群の脱テーション学会が合同で作成を担当したが，参加学会とし却から心臓リハビリテーションが始まったのである．そしてその他に，日本心臓病学会，日本心不全学会，日本臨床て，早期離床の有効性や安全性が確立されて入院期間がスポーツ医学会，日本冠疾患学会，日本胸部外科学会，日短縮していった．このころの心臓リハビリテーションの目

本小児循環器学会，日本不整脈心電学会，日本理学療法

的は，運動耐容能を向上させ，退院・社会復帰を早めるこ士協会，日本病態栄養学会，日本循環器看護学会が加わっとであり，心臓リハビリテーションは「早期離床と社会復た．また，外部評価委員として 6 名の先生にも加わってい帰をめざす機能回復訓練」であった．

ただいた．結局，班員（各学会代表班員含める）33 名，協力員 36 名の大所帯となった．

12

礼申しあげる．

その後，前期回復期から維持期にかけて行われる有酸素
トレーニングの効果として，動脈硬化退縮，血管内皮機能2019 年 3 月の第 1 回班会議を経て，初稿作成以降，班改善，炎症性サイトカイン抑制，交感神経活性抑制などの員・協力員相互により 3 回の修正を行い，外部評価委員に機序が次々に明らかにされ，多くの介入研究により冠動脈よるコメントをふまえて，班会議での討議後に完成した本疾患の長期予後や QOL の向上が認められるようになった．

ガイドラインは，欧米の最新のガイドラインをふまえつつ，また，生活習慣に関連した動脈硬化危険因子コントロー

わが国におけるエビデンスや実臨床の経験も取り入れるこルの重要性が認識されるようになり，1990 年代になると患とにより，心臓リハビリテーション診療の標準を示すガイ

者教育やカウンセリングを含めた包括的心臓リハビリテー

ドラインとなることを目指した．関係各位にあらためて御ションの時代となり，多職種が関与して冠動脈疾患の再発改訂にあたって予防を目指すようになった．同時に心臓手術後，心不全患

ビデンス分類は，エビデンスのもととなった試験や研究の者や末梢動脈疾患患者にも心臓リハビリテーションが適用

種類を示したものであり，これらの表記内容は同一ではなされるようになった．

い．また，『Minds 診療ガイドライン作成の手引き』には，現在では再発・再入院（増悪）の予防や QOL・生命予後

診療ガイドライン作成にあたって「ガイドライン統括委員の改善といった予防的側面がさらに強調されるようになっ会」「ガイドライン 作 成グループ」「システマティックレ

たほか，一次予防としての心疾患発症予防までも視野に」という三層構造の担当組織をビューチーム（SR チーム）

入ってきている．そして，ヘルスリテラシー（ヘルスケア，

作ることを推奨しているが5)，本ガイドライン作成にあたっ

疾病予防，ヘルスプロモーション）のための啓発が重要とてはこれまでの方式どおり，班員と協力員に執筆を依頼し，なっている．

班会議を経て，外部評価委員や外部評価団体に査読を近年 frailty（フレイル）を有する高齢心不全患者の急増

依頼した．したがって，本ガイドラインにおける Minds 推が課題となっている．フレイル予防やセルフケア能力の向奨グレードと Minds エビデンス分類は，あくまでも参考と上が介護負担の大小を決定することは確実であり，これもして記載したものである．また，臨床上の質問（clinical

心臓リハビリテーションの守備範囲に含まれるが，健康寿

question: CQ）を設定し，GRADE システムを用いてシス

命に強く影響するフレイルへの対策はまだ不十分である．

テマティックレビューを行い，推奨度を明示する形式も導以上，心臓リハビリテーションを取り巻く状況を概説し入され始めているが 5)，本ガイドラインは GRADE システ

たが，初版から 2012 年版までの改訂は「心血管疾患の運動療法」に関する記述が中心であった．これは，運動療法への理解や認識が欧米と比較して未だ十分ではない時期

ムを用いていない．

主な改訂点に書かれたものであり，運動をしないリスクを含めた生活

わが国における心臓リハビリテーションに関する唯一の習慣の是正の重要性が確認されつつあり，運動療法が包ガイドラインである「心血管疾患におけるリハビリテーショ

括的治療の重要部分としてガイドラインにまとめられる時（班長：野原隆
ンに関するガイドライン 2012 年改訂版」

期にあったといえる．

司）3) からすでに 8 年が経過し，わが国の循環器診療はじめ

現在は心臓リハビリテーションの概念が「QOL と長期予

心臓リハビリテーションを取り巻く状況は大きく変わって後の改善をめざす疾病管理プログラム」または「循環器病きている．具体的には 2012 年当時と比べて，①経カテーテ

予防介入」へと大きく変化している．心臓リハビリテーショ
ンは，多職種を包含するチーム医療として行い，急性期から維持期まで切れ目なく対応し，地域包括ケアさらには終末期までを対象とするため，今後の循環器医療体制に重要

表1

推奨クラス分類

クラス I

手技・治療が有効・有用であるというエビデンスがある，あるいは見解が広く一致している．

クラス IIa

エビデンス・見解から有効・有用である可能性が高い．

クラス IIb

エビデンス・見解から有効性・有用性がそれほど確立されていない．

クラス IIINo benefit

手技・治療が有効・有用でないとのエビデンスがある，
あるいは見解が広く一致している．

クラス III
Harm

手技・治療が有害であるとのエビデンスがある，ある
いは見解が広く一致している．

な役割を果たすと確信している．

推奨クラスとエビデンスレベル
本ガイドラインにおける推奨クラスとエビデンスレベル
は，これまで公表された論文に基づいて執筆者が判断し，最終的には班員および外部評価委員の査読により決定し．わが国のて，従来の方法を踏襲して記載した（表1，2）
循環器領域では，従来の推奨クラス分類とエビデンスレベ
ルが広く普及しており，海外のエビデンスレベルとの整合性もとりやすい．
一方で，日本医療機能評価機構が運営する医療情報サー『Minds 診療ガイドライ
ビス事業 Minds（マインズ）では，
ン作成の手引き 2007』において推奨グレードとエビデンス
分類として異なる記載を行っている（表3，4）4)．従来のガイドラインにおけるエビデンスレベルの表記では，ランダ
ム化介入臨床試験の結果は登録研究よりエビデンスレベルが高いという考えを基本としているのに対し，Minds のエ

表2

エビデンスレベルレベル A

複数のランダム化介入臨床試験またはメタ解析で実証されたもの．

レベル B

単一のランダム化介入臨床試験またはランダム化介入
でない大規模な臨床試験で実証されたもの．

レベル C

専門家および / または小規模臨床試験（後ろ向き試験
および登録を含む）で意見が一致したもの．

13

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ル大動脈弁留置術（TAVI）や肺高血圧症をはじめとする心現していること，②在院日数の短縮と高齢心不全患者の増臓リハビリテーション・運動療法の新たなエビデンスが出

加により急性期病院退院後の疾病管理プログラムとしての心臓リハビリテーションの重要性が増していること，③「急表3性・慢性心不全診療ガイドライン」をはじめ複数の診療ガ

Minds 推奨グレード

グレード A

強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる．

グレード B

科学的根拠があり，行うよう勧められる．

グレード C1

科学的根拠はないが，行うよう勧められる．

グレード C2

科学的根拠はなく，行わないよう勧められる．

グレード D

無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる．

推奨グレードはエビデンスのレベル・数と結論のばらつき，臨床的有効性の大きさ，臨床上の適用性，害やコストに関するエビデンスなどから総合的に判断される．
（Minds 診療ガイドライン選定部会 . 2007. p. 16 2) より）

表4

Minds エビデンス分類（治療に関する論文のエビデンスレベルの分類）
III

システマティックレビュー / ランダム化比較試験のメタ解析
ランダム化比較試験

イドラインが改訂され，それらとの間で記述内容の整合性が失われつつあること，④診療報酬改定により心大血管疾患リハビリテーション施設基準が変更されたためガイドラ
インと診療現場との間に齟齬が生じていること，などが挙げられる．
今回の改訂の要点を以下に述べる．

1）運動療法に加えて，包括的心臓リハビリテーション実践が日常診療で重要であるという観点から，心理学的介入に加え，栄養と食事療法，患者教育と疾病管理の項目を追加した．

2）高齢心疾患患者が増加してきていることから，基本的な身体能力の評価項目を挙げ，とくに筋力や下肢の歩行能力を重要な評価項目として位置づけ，サルコペニ
ア，フレイルにも言及した．

3）心不全患者が増加していることから，対象疾患として心不全を挙げ，さらに TAVI 術後やデバイス植込み後のリハビリテーション，肺高血圧症や大動脈ステントグラ
フト内挿術後のリハビリテーションも加えた．

4）特殊な患者群として，高齢心疾患患者（超高齢者を含む）を独立した項目として挙げ，さらに静注強心薬投与
中のリハビリテーション，補助人工心臓（とくに植込型）

III

非ランダム化比較試験

装着後や心臓移植後のリハビリテーションを全面的に

IVa

分析疫学的研究（コホート研究）が循環器診療でトピックになっており，その中で心臓リIVb

分析疫学的研究（症例対照研究，横断研究）

V

記述研究（症例報告やケースシリーズ）

VI

患者データに基づかない，専門委員会や専門家個
人の意見2)（Minds 診療ガイドライン選定部会 . 2007. p. 15 より改変）

14

書き換えた．そして，腫瘍循環器学（onco-cardiology）
ハビリテーションの果たす役割についても注目されてきていることから，項目として取り入れて解説した．

5）今後の課題と展望として，回復期での心臓リハビリテー
ションのあり方，在宅医療・地域包括ケア・緩和ケアとの関わりを挙げた．また，新型コロナウィルス流行禍に伴う，外来や維持期心臓リハビリテーションの新たな模索として，遠隔医療の項目を加えた．

第1章

第1章

定義，構成要素，時期的区分

定義，構成要素，時期的区分

訂（2007 年改訂版）以来，本文中も「心血管疾患リハビリ

1.

テーション」という用語で統一されていた．しかし，上記

定義の心臓リハビリテーションの定義でその対象は心血管疾患

日本心臓リハビリテーション学会では「心臓リハビリても使用されていることから，今回改訂では「心臓リハビであることが明記されていること，日常臨床においても「心臓リハビリテーション」が広く用いられ，関連学会におい「心臓リハビリテーション」を次のように定義している 6)．

リテーション」という用語に統一した．

テーションとは，心血管疾患患者の身体的・心理的・社会

なお，巻頭の「略語一覧」にあるとおり，以下の本文中

的・職業的状態を改善し，基礎にある動脈硬化や心不全のでは原則として「リハビリテーション」を「リハ」，「心臓リ

病態の進行を抑制または軽減し，再発・再入院・死亡を減

ハビリテーション」を「心リハ」と，それぞれ略す．

少させ，快適で活動的な生活を実現することをめざして，個々の患者の「医学的評価・運動処方に基づく運動療法・2.

冠危険因子是正・患者教育およびカウンセリング・最適薬

構成要素物治療」を多職種チームが協調して実践する長期にわたる
多面的・包括的プログラムをさす」．
一方，米国国立公衆衛生院は，「心臓リハビリテーショ

近年のわが国における循環器疾患診療の動向として，①ン」の定義を以下のように述べている．
「心臓リハビリテー

AMI や急性心不全の院内死亡率の低下 8)，②慢性心不全・ションサービスは，医学的な評価，処方された運動，冠危・認知症など複数
心房細動・糖尿病・慢性腎臓病（CKD）

険因子の改善，教育とカウンセリングを含む包括的かつ長の併存症を有する患者の増加 9)，③フレイル合併高齢心疾期的なプログラムである．これらのプログラムは，心臓病

患患者の増加，④安静生活による廃用症候群・要介護化のもたらす生理学的および心理学的影響を抑制し，突然死の進行 10)，⑤退院後の管理不十分による再入院の増加 9)，や再梗塞のリスクを軽減し，心疾患に伴う症状をコント⑥国民医療費の増大 8) があげられる．これらの現状を考慮

ロールし，動脈硬化の過程を安定または退縮させ，対象とすると，急性期死亡率の低下のみならず，退院後の QOLされる患者に対して心理社会的，職業的状態を高めるよう向上や再入院防止に注力すべきである．また，サルコペニに計画されたものである」7)．

ア，フレイルが高齢心不全患者の予後規定因子であること

これらの定義からすると，心臓リハビリテーションは運が認識され 11)，廃用症候群・要介護化・寝たきりを防止す

動療法だけではなく，患者と家族への教育，カウンセリン

るための早期心リハに加えて，退院後における身体活動能

グ，栄養・食事指導，服薬指導，生活指導，禁煙指導，ス

力の維持・向上をめざす積極的かつ包括的な疾病管理プロ

トレスコントロール，職業復帰訓練などを含めた患者支援

グラムが必要である．高齢患者は低栄養・身体活動低下にをしていかなければならないことがわかる．これが「包括よりサルコペニア，フレイルが進行し，心不全増悪・再入的心臓リハビリテーション」（comprehensive cardiac reha-

院をきたすことが多いため 11)，心臓のみを標的とした治療

bilitation）である．これを達成するためには，医療専門職

ではなく，全身的・多面的な疾病管理と適切な栄養・運動がチームワークで対処しなければならない．患者のセルフ療法が必要である．

コントロール支援のためには行動変容プログラムを含めた長期的な関与が求められる．

このような背景から，心リハの構成要素は，従来の ①患者の病態・重症度に関する医学的評価，②医学的評価に基

本ガイドラインのタイトルは「心血管疾患におけるリハ

づく運動処方と運動トレーニング，③冠危険因子の改善とビリテーションに関するガイドライン」であり，前々回改

患者教育，④心理社会的因子と復職就労に関するカウンセ

15

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

リング 12) に，⑤疾病管理が加わり，心リハの目的として「再従来の心臓リハビリテーションの概念

入院防止・フレイル予防・抑うつ改善」も重要である（図1） ．疾病管理プログラムは多職種の医療チームによる，
13)

現在の心臓リハビリテーションの概念

目的①診療ガイドラインに基づく標準的医療の提供，②患者教
育・生活指導・動機付けによる自己管理（セルフケア）の徹

再発および再入院防止・
長期予後改善再発予防・
長期予後改善底，③電話や訪問でのモニタリングによる病状増悪の早期発見などの介入であり，これらによる心不全の再入院抑制や生命予後の改善が報告されている 14, 15)．急性期高度医療

運動耐容能
増加

のみでは完結できない現状を考慮すると，退院後の包括的

QOL向上

フレイル
予防

疾病管理プログラムとしての外来心リハは重要である．

3.

医学的評価
医学的評価
運動療法

心リハは包括的かつ長期の介入プログラムである．現在，

運動療法

カウンセリング

分類すべきと考えられ，発症（手術）当日から離床までの

疾病管理」，離 床 後 の「回 復 期（第 II 相
「急 性 期（第 I 相 phase I）

phase II）」
（前期回復期，後期回復期），社会復帰以後生涯

図1」に分類されを通じて行われる「維持期（第 III 相 phase III）

退院

安定期

急性期
（Phase I）

前期回復期（Early Phase II）

後期回復期（Late Phase II）

維持期（Phase III）

入院監視下
CCU/ICU/病棟

入院監視下
リハビリ室

外来監視下〜
在宅非監視下地域施設監視下〜
在宅非監視下・運動療法（運動負荷試験・運動処方）
・服薬指導
・食事指導
・禁煙指導
・生活活動指導・カウンセリング・冠危険因子是正
・急性増悪因子管理

・運動療法
・自己管理支援・カウンセリング・冠危険因子是正
・急性増悪因子管理

社会復帰・復職
新たな生活習慣快適な生活の維持
再発予防

・急性期合併症の監視・治療・段階的身体動作負荷
・心理サポート・動機づけ

日常生活復帰・運動療法（運動負荷試験・運動処方）
・服薬指導
・食事指導
・禁煙指導
・疾病教育
・カウンセリング・冠危険因子評価・急性増悪因子同定
退院
家庭復帰

離床プログラム

心臓リハビリテーションの時期的区分（Izawa H, et al. 2019 16) より改変）

16

心臓リハビリテーションの概念・構成要素の変化（後藤葉一 . 2017 13) より改変）ている（図2）16)．2000 年代に急性期，回復早期の期間が短

病状安定

患者教育

患者教育
カウンセリング

離床や社会復帰などのリハの形態（監視レベル）や内容で

図2

抑うつ
改善

構成要素

時期的区分

入院

QOL
向上

運動耐容能
増加

包括的心臓リハビリテーション（疾病管理プログラム）

第1章

定義，構成要素，時期的区分

縮され，生涯にわたる予防を見据えた考え方になったこと

合併症，低体力，低左心機能などで CPX が施行不可能なが重要である．心リハは，運動療法のみならず再発予防の場合には，6 分間歩行試験により運動耐容能を確認する．

ための生活指導や冠危険因子の是正が体系的に実施され，フレイルに該当する患者は退院後の生活環境，介護認定

急性期から慢性期までの包括的疾病管理プログラムとしてや介護サービスの利用状況の確認も必要である．さらに，期待されている．

生活習慣や服薬アドヒアランス，合併症の評価と管理，心3.1

急性期（第 I 相：phase I）

理的カウンセリングを行う．心疾患患者は，退院後に身体についての不安，経済的問題，職場復帰や性的能力に対する心配から抑うつ状態に陥ることが少なくない 17)．回復期

急性期の心リハは ICU・CCU または病棟において監視

心リハは，運動療法，禁煙指導，食事療法，冠危険因子の下で実施される．その目標は，食事・排泄・入浴など身の適切な治療に加え，精神的評価，復職指導，心理的サポー

回りの生活が安全に行えるようになること（日常生活動作

トといった包括的な疾病管理プログラムが重要である．

ADL の自立），二次予防教育を開始することである．AMI

また，再発予防のための自己管理の重要性を患者や家族の診療では，急性期心リハを包含するクリニカルパスも用に説明し，治療目標と回復期心リハプログラムの内容についられる．AMI・急性心不全で入院した直後や心血管手いてチーム内で情報共有して，定期的なカンファレンスで術後の急性期には，血行動態の安定を目指して治療が行わ検討する．運動耐容能に基づいた適切な身体活動を指導れる．

し，過剰活動や低活動を適切な活動に是正するよう指導すこの時期に安静臥床期間が長くなると，運動耐容能の低る．病状・心不全の増悪，過大な運動負荷量を疑う徴候や下，フレイルの進行を来すため，急性期治療と並行して，所見を認めた際は，運動処方の見直しと治療の強化を検討

ベッドサイドから離床プログラムを開始し，早期の運動療する．

法につなげていく．この時期の最後に 6 分間歩行試験を実施し，300 m 以上歩行可能であれば離床プログラムから運3.3

動療法プログラムに移行する．離床プログラムと並行して維持期（第 III 相：phase III）

患者教育を行うことも重要である．患者本人が自らの病態

維持期心リハは，社会復帰以降，生涯を通じて行われるについて理解することは，その後の生活指導，冠危険因子

べきものである．回復期心リハで獲得した運動能力，生活の管理に役立つばかりでなく，心リハへの意欲を持たせる

習慣の是正，冠危険因子の是正を維持するなど，自己の健ことにもつながる．

康管理が主となり，年齢，職業，日常生活レベルなどの個

3.2

人背景を考慮し，個々の生活レベルに合ったプログラムが回復期（第 II 相：phase II ―前期回復期，後期回復期）

自宅または民間運動療法施設などで行われる．地域医療機

回復期の心リハは離床してから社会復帰以降，状態が安期的な評価と運動プログラムの見直しが可能なシステムが定するまでと定義される．前期回復期心リハは，入院中に関や診療所に紹介した際は，病歴と現在の心機能，処方内容，運動プログラムを含めた診療情報提供書の作成と，定必要である．

心リハ室において監視下で開始され，退院後は外来心リハ

わが国では慢性心不全・心房細動・糖尿病・慢性腎臓室での監視下運動療法に引き継がれる．後期回復期心リハ・認知症などの多くの併存症を有する患者，超病（CKD）

は，外来での監視下運動療法と在宅非監視下運動療法が高齢のフレイル合併心疾患患者が増加している 9, 10)．保険

併用されるが，低リスク例では運動療法については在宅非期間（150 日間）終了後の疾病管理や在宅介護レベルの心監視下のみでも可能である．最終的には運動プログラムを不全患者に対する介入の場の確保が課題であり，訪問看

自己管理できるよう指導する．心肺運動負荷試験（CPX）

護やデイケア，デイサービスなどを含めた緊密な地域医療により運動耐容能を評価して，重症度からみたリスクに基連携が必要である．

づいて運動処方を作成し，治療や心リハの方針を立てる．

17

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

第2章

身体活動能力の評価（代 謝 当 量／代 謝 率）
「MET」は「metabolic equivalent」

1.

の略で，運動の強度を表す簡便な指標として臨床の現場で定義

しばしば用いられる（複数形の METs も頻用されるが，本ガイドラインでは単位記号として単数形とした）．1 METは安静時の VO2 とされ，
「体重あたり 3.5 mL/min の VO2」4

4

身体活動能力は文字どおり身体を動かすための能力でと定義されている．これは，体重が 70 kg，年齢が 40 歳の，または娯あり，歩行や家事などの日常生活動作（ADL）

白人男性の安静座位での VO2 の平均値から算出されてお楽やスポーツなどの多くの活動のために必要な能力であり 19, 20)，運動時の MET を，仕事率と VO2 の直線的関係のる．心リハの分野でも，有酸素運動能力や等尺性筋力，バ想定をもとに，到達した仕事率から VO2 を予測し，それをランス能力，柔軟性などの多くの能力が評価されるが，そ体重（kg）と 3.5 で割ることで算出することもある．しかし

れら多くの機能の総合的な結果として身体活動能力が形成ながら，心疾患患者においては仕事率と VO2 の関係は健される．

常人とは異なり，必ずしも直線的ではない．したがって，

4

4

4

4

身体活動能力は最大運動能力，運動能，運動耐容能と仕事率から算出された MET は運動負荷中の呼気ガス分析

ほぼ同義であり ，心血管系が運動筋に酸素を運搬するこから実測した VO2 とは異なり，これをもとにした身体活動とができる最大の能力と，骨格筋が酸素を利用する最大の能力の評価には注意が必要である．

18)

能力の，両者によって規定される ．運動筋への酸素運搬

419)

能は，呼吸器疾患や貧血の合併がない場合は，最大心拍2.

出量，動脈血の酸素含量，最大心拍出量に占める運動筋

評価法，指標への血流の配分比で決定される 20)．したがって身体活動能
力は，自覚的最大負荷または負荷中止基準に該当するまで仕事率を増加させる最大運動負荷試験によって評価される．一般的には CPX を行い，最大負荷時に得られる酸素

表5

心臓リハビリテーションにおける身体活動能力と身体機能の評価の推奨とエビデンスレベル

摂取量（VO2）によって身体活動能力が表される．
4

推奨 エビデンス
クラス
レベル

特に心疾患患者においては最高酸素摂取量（peak VO2）
4が運動耐容能，生命予後の指標として汎用される．peak

VO2 は運動に動員される筋量が多いほど，すなわち体格が筋力の評価大きいほど高値となるため，体重で補正して表すのが一般

筋力低下が予測される場合
は筋力評価を考慮する．

4．この場合，過体重の被検的である（mL/min/kg で表記）
者においては運動能の過小評価につながり，高度に痩せた

下肢機能の総合評価

被検者では過大評価になるため，こうした対象においては，フレイルが想定される患者に対して Short Physical Performance Battery（SPPB）の評価を考慮する．

CPX から得られた結果を解釈する際に注意が必要である．
peak VO2 は健常成人においては年齢とともに低下し，ま4

た同一の年齢でも男性より女性の方が低値をとる．した
がって CPX の報告書では，peak VO2 は実測値を体重で4割った mL/min/kg で表記するとともに，年齢・性別をもとに算出した予測値（標準値）の％でも表記するのが一般的
である．

18

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

IIa

B

B

IVb

IIa

B

B

IVa

IIa

B

B

II

運動耐容能評価
心肺運動負荷試験を行えない場合は 6 分間歩行試験を
考慮する．

第2章

シャトル・ウォーキング試
験を考慮してもよい．

IIb

B

C1

II

運動負荷試験（心肺運動負荷試験以外）を考慮しても
よい．

IIb

B

C1

III

2.2

筋力・筋量
2.2.1

膝伸展筋力（下肢筋力）バランス機能評価
フレイルが疑われ転倒リス
クがある患者に片脚立位試
験，Functional Reach 試験，Timed Up and Go 試 験 を考慮してもよい．

身体活動能力の評価

下肢筋力を評価することは心リハの現場においてきわめて重要である．歩行能力，ADL の多くと関連するため，

IIb

B

C1

III

運動療法開始前の段階から評価され，介入が行われることが多い．最近ではフレイルやサルコペニアの概念の普及により，歩行能力，バランス能力，栄養状態などをリハ開始

心リハの現場において，身体機能を測定・評価すること前後に評価することが多くなっている．また現在では，禁はきわめて重要である．これは，身体機能の改善が心リハ

忌例を除くすべての心疾患にレジスタンストレーニングがのひとつの大きな目的であるとともに，身体機能のうちど推奨されており，それには筋力評価が必須である．

こが阻害されているかによって，トレーニングすべき部位

ベッドサイドで行われる最も簡便な筋力評価法は徒手筋や改善すべき機能が異なるからである．身体機能の測定に力テスト（manual muscle test: MMT）であり，これは特殊は多くの方法が存在するが，ここでは心リハの現場で汎用な器具を用いる必要がないため，きわめて有用であると考．
される主なものについて記載する（表 6）

えられる．ただ，検者によるバイアスや，筋力の定量性に関しては多少の問題がある．より正確に下肢筋力を測定す

2.1

身体活動に基づく分類
2.1.1

るために，等速性筋力測定装置に代表される多くの筋力測定機器があり，以前からよく用いられている．最近では高価な測定機器がなくても，hand-held dynamometer（HHD）

NYHA 心機能分類（図3）により比較的簡便に下肢筋力の測定・評価を行える

NYHA 心 機 能 分 類 は，ニューヨーク 心 臓 協 会（Newようになり，報告も多くなされている 22, 23)．

York Heart Association: NYHA）により 1928 年に発表さ

等速性膝伸展筋力は運動耐容能と良好に正相関し 24)，され，その後数回の改訂がなされているスケールである（英らに CPX で求めた換気血流不均衡の指標である，二酸化炭「NYHA 機能分
語は NYHA Functional Classification で，素排出量に対する分時換気量の傾き（VE vs. VCO2 slope）類」とするのが正しい．日常活動制限の程度によって重症と有意に逆相関する 25)．つまり，慢性心疾患，特に心不全度が分類されており，必ずしも心機能のみによって規定さ患者において，筋力の低下とともに筋に存在するエルゴ受れるものではない）．本分類は心疾患，特に慢性心不全安

容体感受性が亢進し，労作時の過剰換気から息切れ感が強

定期に汎用されている．その有用性は高く，運動耐容能とくなり，運動耐容能の低下と QOL の低下をきたす．

の関連，予後との関連が多く報告されている．欠点として

4

4

Hülsmann らは 122 例の心不全患者において，等速性筋は分類が大まかであり，細かい症状の変化が反映されにく

力測定装置により測定した膝屈曲筋の peak torque index

く，客観性に乏しい傾向がある．しかし，何よりも簡便でが独立した予後規定因子となることを報告した 26)．最近のあることが本指標の最大の利点である．安定期心不全患者

研究では，1314 例の冠動脈疾患患者で予後の規定因子とにおいては，治療への応用，リハの効果判定などのために，して大腿四頭筋力が指標となることが報告された 22)．

NYHA 心機能分類でクラス分けを行うべきである．

HHD を用いて膝伸展等尺性筋力を測定し，その結果を 4
分位数で等分して予後を検討した結果，平均 5 年間の追跡

2.1.2

SAS（Specific Activity Scale）
NYHA 心機能分類は簡便で有用であるが，判断の基準

にて，体重あたりの筋力が最も大きい群で全死亡と心血管となる活動の内容がはっきりしないため，それを補う目的

このように下肢筋力を評価することは運動耐容能の評価

死が有意に少なかった 22)．

で SAS が開発された ．症状の発現の契機となる身体活や予後の推定のためにも有用であり，心リハにとって重要動を VO2，MET にて定量化したものである．本指標は他であると考えられる．

21)4の指標に比べて，NYHA 心機能分類 II 度の患者の評価に優れているとされている 21)．

2.2.2

下肢筋肉量
二 重 エ ネ ル ギー X 線 吸 収 測 定 法（dual energy X-ray

19

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表6

各種身体機能評価法・指標の特徴
評価法・指標特徴・利点・欠点

身体活動能力に基づいた分類

NYHA 心機能分類

運動耐容能，予後との関連が強く，日常臨床で汎用され，簡便で有用性が高い．分類が大まかで，細かい症状の変化が反映されにくい．客観性に乏しい．

SAS（Specific
Activity Scale）

NYHA 心機能分類を補完する目的で作成され，症状発現時の酸素摂取量を MET で定量化した．NYHA 心機能分類 II 度の評価に適する．

筋力・筋量の評価
膝伸展筋力測定

歩行や ADL に直接影響するため，現在の筋力水準を評価することが重要．レジスタン
ストレーニングの効果判定にも有用．

下肢筋肉量測定

サルコペニア，フレイルのスクリーニングが可能．二重エネルギーX線吸収測定法（DXA），
生体インピーダンス法（BIA），MRI や CT など多くの測定方法があり，それぞれの特性を理解して行う必要がある．異なる測定方法での比較は困難．

握力

比較的簡便な機器で測定可能で，大規模臨床試験でも予後を推定する因子としての有用性が報告された．わが国のサルコペニア，フレイルの診断基準にも含まれている．

包括的下肢機能評価法

SPPB（Short Physical

Performance Battery）

特にフレイル状態かそのリスクがあると予想される高齢者の包括的下肢機能の評価が可能．生命予後や，今後数年で歩行不能になるなどの ADL の予測能に優れ，臨床の現場で汎用されている．3 つの異なる測定を行うためやや煩雑．

歩行テスト
歩行速度

歩行という生理的な運動で，特別な機器などを必要としない．心疾患患者や高齢者は快適歩行速度を用いることが多く，サルコペニア，フレイルの基準としても用いられる．

バランス能力（身体活動の安定性を評価するために重要な検査）
片脚立位時間Functional Reach
試験

Timed Up & Go 試験

通常は開眼で行い，運動器不安定症の診断に用いられる．簡便で有用性が高い．
高齢者における転倒リスクのスクリーニングとしても有用．
運動器不安定症の評価に用いられ，転倒のリスク評価や簡易的にフレイルのスクリーニ
ングにも用いられる．

運動耐容能評価法

6 分間歩行距離（6MWD）を測定する最大運動負荷試験．方法については米国胸部学会
から詳細なステートメントが出されている．心肺運動負荷試験で求めた peak VO2 との
4

6 分間歩行試験

相関が高く，予後の推定にも用いられる．問題点は施設間の比較が困難，施行法の影響を受けること，検査のたびに成績が良くなることである．

シャトルウォーキング
試験

6 分間歩行試験と同様に多段階漸増の最大運動負荷試験．VO2 動態は 6 分間歩行試験と運動負荷試験（いわゆ
る運動負荷心電図）

呼気ガス分析を同時に行わない運動負荷試験で，運動による心拍数，血圧反応や虚血の心電図診断に用いられる．

4

同等で，信頼性，再現性とも優れている．

absorptiometry: DXA/DEXA）で測定した下肢筋肉量がら，軽視されがちである．しかし，高齢心疾患患者やサル

peak VO2 と有意に正相関することが報告されている ．

コペニアを有する群では，ペットボトルの蓋を開けるなど

4

27)

2.2.3

握力

20

の ADL が低下している場合もあり，握力に代表される上肢筋力の評価は重要である．

握力は，歩行に直接関与しないこと，また心疾患患者に多くの国における多数のコホート研究においても，握力

おいても日常生活において上肢は比較的使用されることか

測定は簡便で強力な生命予後規定因子とされている 28)．ま第2章

身体活動能力の評価

測する因子として有用であると結論した．
心臓手術前に SPPB を測定し，0 〜 6 点，7 〜 9 点，10 〜

12 点の 3 群に分けて検討した結果，カットオフ値 9 点以下
で手術後の歩行能力の再獲得が遅延していたとの報告もある 34)．さらに，一般人や外来・入院患者といった異なる背景の高齢者対象の 17 の論文における 16,534 例のメタ解析
において，SPPB 10 点未満が全死亡の予測因子として優れていた 35)．
したがって，本法を行うことは特に下肢筋力の低下，バランス能力の低下をきたしているか，または今後容易にこれらが低下することが予想される高齢心疾患患者において，有用度が高いと考えられる．そのため SPPB 8 点以下
図3

hand-held dynamometer による下肢等尺性筋力の測定

た，下肢筋力と同様に，日本人男性心不全患者の生命予後が，欧州のワーキンググループによるサルコペニア診断基準の項目の一つに採用されている 36)．
2.4の独立した予測因子であることが示されているが 29)，これ

歩行速度

は全身の筋力や下肢筋力を反映しているためとも考えられ

歩行速度は比較的簡便に測定可能な指標であり，サルコる．最近報告された心疾患患者計 23,480 例のメタ解析でペニアやフレイルの診断においても用いられている．通常も，握力は心臓死，全死亡，心不全入院の独立した予測因は最大歩行速度ではなく快適歩行速度を用いる．高齢健常子であった 30)．また，うっ血性心不全患者においては男女人において，歩行速度低下例は入院や転倒，要介護などがとも握力が低く，QOL スコア低値と 6MWD ＜ 300 m が予

多く，ADL 低下の大きな原因となる．65 歳以上の高齢者

後規定因子となり，それらをすべて有する群で心血管イベが対象の 9 つの論文から 34,485 例をメタ解析した結果，歩ントが 4 倍多いという報告がある 31)．このように，握力は行速度低下は生命予後悪化と有意に関連し，0.1 m/s 増加

比較的簡便に測定可能であり，そこから多くの有益な情報するごとに予後が明らかに良い結果であった 37)．また 60 歳が得られる．

以上の心疾患患者 1474 例の検討においても，歩行速度 0.94

m/s 以下で生命予後が有意に悪く，予後推定因子としては2.3

包括的下肢機能
Short Physical Performance Battery（SPPB）32) はフレイルが想定される症例，特に高齢者の下肢機能を中心に包括

6MWD と同等であった 38)．
2.5

バランス能力的に評価できる方法であり，バランステスト（閉脚立位，バランス能力の評価は身体活動の安定性を考える上でもセミタンデム立位，タンデム立位），4 m 歩行時間，椅子か重要であり，バランス能力の低下から転倒・骨折のリスク

らの 5 回の立ち上がり時間の 3 項目から構成される．それが高まる．また，バランス能力には多くの要素が関連する

ぞれが 0 〜 4 点で評価され，12 点満点である．総得点の解ため，脳神経内科，耳鼻咽喉科的なアプローチが必要とな「低運動機
釈としては，3 点刻みで「きわめて低運動機能」

ることもある．

能」「中等度の運動機能」「運動機能良好」で評価する．

SPPB が特に高齢患者の機能評価に有用であるという報

2.5.1

片脚立位時間告が多くなされ 33, 34)，臨床の現場でも汎用されている．

開眼で両手を腰に当てた姿勢で片足を地面より 5 cm 程

Guralnik ら は，71 歳以上で日常生活に支障なく，800 m

度上げ，そのまま 60 秒間保持可能かどうかを測定する．

33)以上の歩行と補助なしで階段を上ることのできる高齢者

15 秒以下の場合，運動器不安定症の診断基準に合致す

1122 例を対象に，4 年間追跡した．その結果，SPPB 最低る 39)．運動器不安定症とは，運動器疾患によりバランス能点の群は最高点の群より日常生活または移動における障害

力と移動歩行能力の低下が生じ，閉じこもりや転倒のリスが 4.2 〜 4.9 倍多かった．中間点群でも同様の障害が最高

クが高まった状態と定義される 39)．高齢者において 5 秒間

点群の 1.6 〜 1.8 倍多く，SPPB はその後の身体の障害を予の片脚立位が不可能であることが，3 年間のうちに外傷を21

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

伴う転倒を起こすかどうかの単独の予測因子とされてい行っている施設もあるが，変法についての大規模研究による ．

る検証は行われていない．

40)

2.5.2

2.6.2

シャトルウォーキング試験

Functional Reach 試験
両足をそろえた立位で上肢（片腕）を水平に前方挙上し，10 m シャトルウォーキング試験は規則的な間隔の信号音

前方へ上体を何 cm 伸ばせるかを計測する 41)．距離が長いに合わせて歩行を行う負荷試験である．漸増負荷の incre-

ほど動的バランス能力が良好と判断する．

mental shuttle walking test（ISWT）と 一 定 負 荷 の endurance shuttle walking test（ESWT）に別けることができる．

2.5.3

Timed Up and Go（TUG）試験

ISWT は 10 m のコースを少しずつ間隔が短くなる発信音に

運動器不安定症の評価方法であり，高齢者における転合わせて歩行するために，多段階漸増負荷試験になる．こ倒高リスク者の選定に有用な評価指標である ．肘掛のつれに対して ESWT は，ISWT と同じコース・中止基準で，いた椅子にゆったりと腰かけた状態から立ち上がり，3 m

一定間隔の信号音に合わせて最大 20 分を歩行する試験でを心地よい早さで歩き，折り返してから再び深く着座するある．心疾患患者においては VO2 動態では 6 分間歩行試験までの所要時間で評価する．11 秒以上が運動器不安定症とあまり大きな差はなく，同様の心肺機能を評価することの診断基準となり ，下肢筋力，バランス，歩行能力，易が可能であるとされている 48)．

42)

39)

転倒性といった日常生活機能との関連性が高いことが証明されている．

4

2.6.3

運動負荷試験
呼気ガス分析を用いない運動負荷試験（いわゆる運動負2.6荷心電図）であるが，運動耐容能の評価目的，また基礎に運動耐容能存在する冠動脈疾患や不整脈のチェック目的にも有用性が

2.6.1

高い．最高心拍数を用いて運動処方を提示する場合や

6 分間歩行試験は特殊な設備が不要な簡便法として，最と誤差が大きくなる．さらに心疾患患者はβ 遮断薬やジギ

大努力による 6 分間歩行距離（6MWD）を測定する最大負タリス製剤を内服している症例も多く，可能なかぎり運動荷試験である．この検査の目的は，6 分間可能なかぎり速負荷試験を施行して実測の最高心拍数の値を用いるべきで

く歩行を行ってその距離を測定することで，運動耐容能をある．精密な評価や高リスク群への運動処方のためには，評価することである．したがって次項のシャトルウォーキ

次項の心肺運動負荷試験を行うべきであると考える．

6 分間歩行試験

Karvonen 法を用いる場合にも，予測最高心拍数を用いる

ング試験と同様，最大負荷試験の一つである．

6 分間歩行試験は ATS（米国胸部学会）のステートメント
で世界的なコンセンサスが得られている方法である ．年
43)

齢や性別，身長，体重などの影響を受けることが知られて

3.

心肺運動負荷試験

おり，海外では男女別の正常域の推定式が報告されている 44)．心疾患患者においても運動耐容能や予後などとの関連性が多く認められ，またリハの効果判定などにも広く使

表7

心臓リハビリテーションにおける心肺運動負荷試験の推奨とエビデンスレベル

用されている 45)．

推奨 エビデンス
クラスレベル

心不全患者において 6MWD は，CPX により得られた

peak VO2 と有意な正の相関を認め，生命予後の予測能は4同程度であるとの報告もある 46)．問題点としては，施設間の比較が困難なこと，検者の施行法の影響を受けやすいこと，検査を行うごとに成績が良くなることなどである．また当然であるが，正しい方法で行わないと結果が信頼できない．

ATS ガイドラインでは歩行コースとして 30 m を推奨しており，コースの形などが影響するとの報告がある ．屋
47)

内廊下で施行する必要上，20 m 直線コースなどの変法で

22

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

心移植やその他の高度な治療適応の検討のために行う．

I

B

B

II

労作時呼吸困難や易疲労性が運動制限因子となっている患者での原因の鑑別のた
めに行う．

I

B

B

IVb

予後評価を目的として最高
酸素摂取量測定を行う．

I

B

B

II

第2章

運動処方作成のために行うことを考慮する．

IIa

心房細動，ペースメーカ患者の心拍応答や至適プログ
ラム決定，運動時の血圧・不整脈・身体活動の程度の評価，運動能力の変化と治療の評価などのために行うことを考慮する．

IIa

ルーチン検査として行うことは推奨されない．

III

B

B

II

身体活動能力の評価

3.3

運動処方の決定法
有気的代謝に無気的代謝が加わる直前の VO2 を「嫌気
4

B

B

II

性代謝閾値」（AT）と呼ぶ 49)．AT 以上の活動ではアシドー
シスが進行するとともにカテコラミン分泌が亢進する 50)．
したがって，AT を知ることによって心不全患者の運動許No benefit

容範囲を設定することができる 3)．ランプ負荷による CPX

C

C2

VI

を用いて有酸素運動を処方する場合，AT の 1 分前の仕事率で処方する 3)．高強度インターバルトレーニング（HIIT）の高強度部分の運動強度は最大運動強度の 80% 以上で実3.1施するが，事前に CPX で高強度負荷時の安全性を確認し目的と意義ておくことが望ましい．peak VO2 には骨格筋機能が強く関
4

心肺運動負荷試験（CPX）は酸素摂取量（VO2），二酸化4，呼吸数，一回換気量などを呼気ガス
炭素排出量（VCO2）

係する．

4

分析法にて測定する．本法により心機能，心筋虚血，末梢3.4

循環，骨格筋機能，血管内皮細胞機能，貧血，自律神経

ランプ負荷中の主な指標の意義

活性などの状態を把握できる 20)．CPX の意義は，①労作

ランプ負荷中の主な指標の正常な変化を図4 に示す．自時呼吸困難や運動制限の原因の検索，②最も信頼できる運

転車エルゴメータを使用したときの日本人の peak VO2，

動耐容能の客観的指標として，手術適応の決定，予後のAT51) と VE vs. VCO2 slope，VE/VCO2 最小値 52) の標準値

予測，治療効果の判定，③心リハ・運動プログラムにおけを表 8 に示す．これらは年齢と性による影響を受ける．

4

4

4

4

4

VE vs. VCO2 slope と VE/VCO2 は換気血流不均衡の大る運動処方の決定である．

4

4

4

4

きさと化学受容体応答の影響を受ける 53)．心不全，肺血栓

3.2

塞栓症・肺高血圧症，肺水腫，肺気腫などで異常高値を実施の方法と時期示す．

運動負荷の方法には自転車エルゴメータまたはトレッド

peak VO2 低下，VO2 増加率（∆ VO2/ ∆ WR）低下（WR はミルによるランプ（ramp: 直線的漸増）負荷がある．peak仕事率），VE vs. VCO2 slope 高値，peak VO2/ 心拍数（HR）

RER（respiratory exchange ratio）が負荷の程度を表す指低値の度合いが強いほど心不全は重症である．一定仕事率標であり，信頼できる peak VO2 値を得るためには，peakに達した時に∆ VO2/ ∆ WR54) と VO2/HR55) の増加率が強く減

4

4

4

4

4

4

4

4

4

RER ≧ 1.10 であることが重要である．peak RER ＜ 1.05 で少し，その時点で ST 低下を伴っていれば心筋虚血が原因のは負荷不十分であり，その場合の peak VO2 値の信頼性はことが多く，その変化の度合いによって虚血重症度が判定低くなる．peak RER ≧ 1.10 の十分な運動負荷により信頼可能である 54)．心不全患者の peak VO2 は週 3 〜 5 回，1 回できる peak VO2 値を得るためには，低レベルでの運動療

40 〜 50 分間，3ヵ月間の有酸素運動によって 8 〜 16% 程度法（自転車エルゴメータ負荷またはトレッドミル歩行など）改善される 56, 57)．改善の程度は BMI が低いほうが大きいとに慣れてから数日〜 1 週間後に実施することが望ましい 3)．

の報告もある 56) が，フレイルでは有意な改善を示さなかっ4

4

通常 AMI 発症から 4 〜 6 日での亜最大負荷が，14 〜 21日での症候限界性運動負荷試験が推奨されている．心臓

4たとの報告もある 58)．
運動中に VE がおよそ 80 秒間の周期で基礎値の 15% 以
4

外科手術後 7 〜 10 日，心不全では点滴離脱後，心臓移植上変動する現象を「運動時周期性呼吸変動」（EOV）と呼後はプログラム開始 1 週目，左心補助人工心臓（LVAS/

ぶ．循環時間遅延，化学受容体感受性亢進，PaCO2 低下

LVAD）装着後は300 〜 500 m程度の連続歩行が可能となっが原因であるため，重症心不全の指標である 59)．心リハにた時点で実施する．先天性心疾患術後，高齢心不全におよって改善される 60)．

いても CPX による運動処方が推奨されている 3)．外来心リハ実施期間中に，効果判定と運動処方再設定目的に数回実施する 3)．

3.5

運動耐容能の評価
運動耐容能のもっとも客観的な指標は peak VO2 であ
423

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

AT

RC

表8

Peak

日本人の自転車エルゴメータ使用時の心肺機能指標の標準値
指標・ / HR
VO2
HR

女性

最高酸素摂取量（peak V O2）− 0.272 ×年齢＋ 42.29− 0.196 ×年齢＋ 35.38

嫌気性代謝閾値（AT）− 0.100 × 年 齢＋ 21.44− 0.069 ×年齢＋ 19.35

換 気 量・二 酸 化 炭 素 排 出量スロープ（V E vs. V CO2
slope）

0.080 ×年齢
＋ 22.170.055 ×年齢
＋ 24.02

二酸化炭素排出量に対する換気当量（VE/VCO2）最小値

0.118 ×年齢
＋ 21.03

0.055 ×年齢
＋ 25.27

4・ ・VE / VCO2・ ・
VE / VO2

男性

4

R

・
VE

・
VO2

4

・
VCO2
ウォーム
アップ

安静

図4

4

4

ランプ負荷試験

ランプ負荷試験中の各指標の変化

酸素摂取量（V O2）は直線的に増加．V CO2（二酸化炭素排出量）は嫌
気性代謝閾値（AT）で，V E（分時換気量）は AT と呼吸性代償開始点（respiratory compensation point: RC）で，それぞれ増加割合が強まる．
VCO2 と VO2 の比であるガス交換比（R）は AT で増加し始める．
AT 付近で酸素脈（VO2/HR）の増加割合は減少し心拍数（HR）の増加
率は増大する．
V O2 に対する換気当量（V E/V O2）は AT に変曲点を有し，V E/V CO2は RC に変曲点を持つ．

（難病情報センター 63) より作表）る 61)．AT は peak VO2 のおよそ 50 〜 55％にあたり，このレ以上は予後不良とされている 69, 70)．心不全の 2 年以内のベル以下では代償性過換気は起こらない 62) ため，日常活動

LVAS 挿入・心不全死発生率を予測する MECKI スコアにレベルを表す指標である．peak VO2 は年齢や性別によりは，peak VO2 と VE vs. VCO2 slope が 組 み 込 ま れ て い

標準値が異なるため，絶対値によって重症度を評価するこる 71)．peak VO2 と VE vs. VCO2 slope，EOV を組み合わせとは 困 難 で あるが，peak VO2 や AT の 標 準 値 の 80%，

た予後判定法も提唱されている 72)．

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

60%，40％で運動耐容能低下度や心不全重症度を分類することが推奨されている（表9）63)．peak VO2 を体重で除し4て評価する場合，過体重者では過小評価，極度のやせでは過大評価することがある点に注意する．
3.6

表9

最高酸素摂取量による心不全重症度分類

最高酸素摂取量の年齢別標準値に対する予測率

心不全重症度

標準値の 80% 以上
標準値の 60 〜 80%
標準値の 40 〜 60%
検査実施不能，または標準値の 40% 未満

正常
軽症
中等症
重症

4

4

4

4

4

4

4.

サルコペニア，フレイル，
カヘキシア
表 10 心臓リハビリテーションにおけるサルコペニア，
フレイル評価の推奨とエビデンスレベル

予後予測
十分な負荷をかけることができる場合には peak VO2 は
4

最も強力な予後予測指標である

推奨 エビデンス
クラス
レベル．心リハ実施後にど

61, 64, 65)の程度 peak VO2 が改善されるかは予後予測に有用であ4る 66)．近年，心不全の予後が治療法の進歩により著しく改善されたことに伴い，同じ peak VO2 を示す場合の予後が4

サルコペニアやフレイルが疑われる患者に評価を行う
ことを考慮する．

IIa

B

Minds

Minds

B

IVa

推奨 エビデンス
グレード
分類

向上している 67)．2000 年以前の 15 mL/min/kg での心血管リスクは，2006 年以後では 14 mL/min/kg におけるリスク

サルコペニアとフレイル（本来「フレイルティ」が正しいとなっている．AT も予後予測因子である 68)．VE vs. VCO2

が，わが国では使いやすさを念頭に日本老年医学会が「フslope もほぼ確立された予後予測指標で，34 以上または 35

レイル」という用語を採用したため，当学会もそれに従っ

4

24

4

第2章

た）は比較的新しい概念であり，未だ統一された定義や診断基準は確立されていない．カヘキシア（悪液質）にしても，以前から知られていた病態ではあるものの，病態の解身体活動能力の評価

4.2

フレイル
「フレイル（frail）」は Fried ら 79) が提唱した高齢者におけ明や治療法の探求が今後の課題となっている．

る frailty を，わが国の老年医学会が訳したものである．フ

4.1

レイルには明確な定義があるわけではないが，厚生労働科

サルコペニア

学研究特別研究報告書では，「加齢とともに，心身の活力「サルコペニア（sarcopenia）」は「加齢性筋肉減少症」あ（運動機能や認知機能など）が低下し，複数の慢性疾患のるいは「加齢性筋肉減弱症」と訳されている．老化に伴う併存などの影響もあり，生活機能が障害され，心身の脆弱

身体活動度の低下や低栄養（低カロリー・低たんぱく質）化が出現した状態であるが，一方で適切な介入・支援によに種々の疾患が加わって骨格筋量が減少し，全身の筋肉・り，生活機能の維持向上が可能な状態像」と説明されてい身体機能が低下した状態を表す概念である．サルコペニア

る．つまり，障害ではなく，介入により改善可能という「可の概念自体は 1989 年，Rosenberg により提唱され，加齢に逆性」が包含されており，要介護状態に陥る前段階と捉え伴う骨格筋量の低下と身体機能の低下を示すものとしられている（図6）80)．したがって，臨床的にはフレイルのた 73, 74)．

早期発見・早期介入の重要性が強調されるべきである．

2010 年の欧州サルコペニアワーキンググループ（EWGSOP）

フレイルは，身体的要因に加え，気分障害や認知機能低の報告では，加齢以外の要因のない「原発性サルコペニア」

下などの「精神・心理的要因」，孤独，閉じこもりなどのと，廃用，炎症，基礎疾患，低栄養などの要因がある「二「社会的要因」など，多要因を含む状態として認識されつ

次性サルコペニア」とに分類されている（表11）．特に36, 75)心不全では，病態の影響を受けて骨格筋が減少しやすく，
骨格筋量は運動耐容能 76) や生命予後 77) と関連することがつあるが，本稿ではこれまでの研究報告が多い身体的フレ
イルに焦点をあてる．
これまでに提案されたフレイル診断基準の中では 81)，

報告されているが，心不全患者にサルコペニアの基準を当Fried らの基準（phenotype model）が最もよく用いられ，てはめた研究はきわめて少なく，心不全患者におけるサル

学術的検討も多い 79)．この基準は Cardiovascular Health

コペニア有病率は明らかでない．

Study（CHS）によって提案されたもので，フレイルの顕在

サルコペニアの評価には骨格筋量と機能（筋力や歩行速化に伴って出現する体重減少，筋力低下，歩行速度低下，度など）を組み合わせた基準が考案されている．わが国で．メタ解
易疲労感，活動低下の 5 項目で判定する（表13）はアジア・サルコペニアワーキンググループ（AWGS）が析によると，CHS 基準に基づく地域在住高齢者のフレイル提唱した診断基準が用いられることが多い．最近になり身有病率は，9.9%（95%CI 9.6 〜 10.2%）であり 82)，わが国

体機能評価のカットオフ値と診断アルゴリズムが見直されでは 7.4%（95%CI 6.1 〜 9.0%）と報告されている 83)．心不た（表12，図5） ．
78)

全患者においてもメタ解析が実施され，CHS 基準に基づ
くフレイルの有病率は 43%（95%CI 34 〜 52%）であり，高表 11 サルコペニアの要因による分類
原発性サルコペニア（primary sarcopenia, age-related sarcopenia）• 加齢以外に原因がない．
二次性サルコペニア（secondary sarcopenia）• 疾患に関連したサルコペニア（disease-related sarcopenia）
進行した臓器不全（心臓，肺，肝臓，腎臓，脳など），炎症性疾患，悪性腫瘍，内分泌疾患など• 活動に関連したサルコペニア（activity-related sarcopenia）
非活動的生活・身体不活動，ベッド上安静・運動制限，無重力状態など• 栄養に関連したサルコペニア（nutrition-related sarcopenia）
エネルギー・たんぱく質摂取不足，消化・吸収障害，疾患や薬物による食欲不振など

表 12 Asian Working Group for Sarcopenia のサルコペニア診断基準
1．筋量

骨格筋量指標（体肢骨格筋量 / 身長 2，kg/m2）
二重エネルギー X 線吸収測定法（DXA）
男性：＜ 7.0 kg/m2，女性：＜ 5.4 kg/m2
生体インピーダンス法（BIA）
男性：＜ 7.0 kg/m2，女性：＜ 5.7 kg/m2

2．筋力

握力

男性：＜ 28 kg，女性：＜ 18kg

3．身体機能通常歩行速度：＜ 1.0 m/s（Chen LK, et al. 2020 78) より作表）（Cruz-Jentoft AJ, et al. 2010 36)，Cruz-Jentoft AJ, et al. 2019 75) より作表）25

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

かかりつけ医 or 地域の医療現場
症例
抽出

急性期から慢性期にかけての医療現場 or 臨床研究施設

・下腿周囲長：男性 ＜34 cm，
女性 ＜33 cm
・SARC-F ≧4 点
・SARC-Calf ≧ 11 点

評価
筋力
・握力
男性 ＜28 kg
女性 ＜18 kg

or

症例
抽出

・下腿周囲長：男性 ＜34 cm，女性 ＜33 cm
・SARC-F ≧4 点
・SARC-Calf ≧11 点

身体機能・5 回椅子立ち上がりテスト≧12 秒

サルコペニアの可能性

紹介

・身体機能低下または制限，意図しない体重減少・抑うつ気分，認知機能障害
・繰り返す転倒，栄養障害・慢性疾患（心不全，慢性閉塞性肺疾患，糖尿病，
慢性腎臓病，等）

筋力・握力：男性 ＜28 kg，女性 ＜18 kg
身体機能・6 m 歩行速度＜1.0 m/s
or・5 回椅子立ち上がりテスト≧12 秒
or・Short Physical Performance Battery≦9 点

診断

骨格筋量
・DXA：男性 ＜7.0 kg/m2，女性 ＜5.4 kg/m2
or・BIA：男性 ＜7.0 kg/m2，女性 ＜5.7 kg/m2

生活習慣変容（食事・運動）サルコペニア・低骨格筋量＋低握力
or・低骨格筋量＋低身体機能図5

重度サルコペニア
・低骨格筋量＋低握力＋低身体機能Asian Working Group for Sarcopenia によるサルコペニア診断アルゴリズム（Chen LK, et al. 2020 78) より）
Copyright (2020) AMDA - The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine., with permission from Elsevier.

表 13 Cardiovascular Health Study（CHS）によるフレ
イルの診断基準
予備能力疾患・ストレスなど

健康（no frailty）

フレイル（frailty）• 握力の低下（weakness）：男性 26 kg 未満 , 女性 18 kg 未満など
• 疲れやすい（poor endurance or exhaustion）：疲労感あるいは異常な脱力感など障害（disability）• 歩行速度の低下（slowness）：0.8 m/s 未満など
• 身体活動量の低下（low activity）：男性 383 kcal/ 週未満 , 女性
270 kcal/ 週未満など＊ 5 項目のうち 3 項目以上該当するとフレイル，1 または 2 項目だ

加齢

図6

フレイルの概念（葛谷雅文 . 200980)

けの場合はフレイルの前段階であるプレフレイルと判断する．

より改変）（Fried LP, et al. 2001 79)，Walston J, et al. 2006 85)，Xue Q-L, et al. 2008 86)，
Singh M, et al. 2014 87) より作表）

率に存在することが報告された 84)．しかしながら，このメなどの併発により，フレイルを有する患者は増加していタ解析に引用されたほとんどの原著論文で「歩行不可能」

る 84 − 87)．そのため，標準的な運動ガイドラインを適用できが除外基準に明記されておらず，フレイルに関する重要なない患者への対策が大きな課題となっている．身体機能低コンセンサス項目である「障害ではなく，適切な介入によ

下に加えて，栄養不良，精神・認知機能低下，併存疾患なる可逆性を有する」という点が考慮されていない ．すな

どを含む症候群としてのフレイルを理解し，有効な治療法

わち，心不全におけるフレイルの合併率は過剰に見積もらとして期待される運動療法を応用しながらも，新しい治療れている可能性が高い．

戦略との組み合わせなど 88)，斬新な包括的心リハが実践さ

81)

心リハの現場では，対象患者の高齢化に加え，各種基礎疾患，心不全，さらに慢性腎疾患，慢性閉塞性肺疾患

26• 体重減少（weight loss）：意図しない年間 5% 以上の体重減少れることが必要になってくる．

第3章

運動処方の一般原則

後不良因子であるが 90)，骨格筋量に加えて脂肪組織も減少

4.3

している点で，骨格筋量低下を主徴とするサルコペニアとカヘキシア区別される 89)．

「カヘキシア（cachexia 悪液質）」とは，悪性腫瘍，慢性

栄養障害はカヘキシアの特徴的な所見であり，その原因

心不全，慢性呼吸不全などの慢性疾患に伴う栄養障害，

としては，食欲不振，ポリファーマシー，腸管浮腫に伴う炎症・酸化ストレス，性腺機能低下，貧血，インスリン抵

消化・吸収不全，身体不活動および安静時エネルギー需

抗性，蛋白異化亢進などに起因する，骨格筋減少に加えて要の増加などが考えられている 91)．また，心不全患者では脂肪組織の減少を特徴とする代謝異常であり，体重減少，

うっ血による腸管浮腫や循環不全による虚血により，腸管筋力低下，身体活動能力低下を呈する症候群である 89)．

粘膜の透過性が亢進し，腸管内グラム陰性桿菌のエンドト

2006 年に Cachexia Consensus Working Group によって体

キシンと菌そのものが血中に転移し，炎症性サイトカイン

重減少に臨床所見を組み合わせたカヘキシアの定義が提を増加させ，異化を亢進することも示唆されている 92 – 95)．

案されている 89)．カヘキシアは，心不全における強力な予第3章

運動処方の一般原則

1.

運動処方
表 14

心臓リハビリテーションにおける有酸素運動とレジスタンストレーニングの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

中強度持久性トレーニング
を行う．

I

A

A

I

筋力低下やフレイルを認める患者に低強度からのレジスタンストレーニングを行
う．

I

A

B

I

持久性トレーニングに加えてレジスタンストレーニン
グを考慮する．

IIa

B

B

II

運動開始初期または運動耐容能が低い患者に対して低強度持久性トレーニングを考慮してもよい．

IIb

B

B

II

病態が安定した後期回復期
以降には比較的高強度の持久性トレーニングを考慮し
てもよい．

IIb

B

B

II

低リスクで安定した患者には高強度インターバルト
レーニングを考慮してもよ
い．

IIb

C

B

I

1.1

定義と目的
個人が目標とする健康状態や身体機能を達成するために，健康状態（病状）と運動耐容能に見合った安全かつ有効な運動プログラムを作成することを「運動処方」と呼ぶ 96)．心リハにおける運動プログラムは有酸素運動，レジスタンストレーニング，ストレッチングが中心となる 97)．
1.2

構成内容
各運動セッションは 5 〜 10 分間のウォームアップ，処方された時間の主運動（有酸素運動またはレジスタンスト
レーニング），そして 5 〜 10 分間のクールダウンから構成．ウォームアップとクールダウンでは，ストされる（図7）27

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

レッチング（図8）と，主運動よりも低強度の有酸素運動を

FITT-VP，すなわち頻度，強度，時間，種類，運動量，漸

実施する．

．
増 / 改訂を原則とする 97)（表15）

主運動として有酸素運動とレジスタンストレーニングは

1.3.1

頻度（frequency）

別日に実施することが一般的であるが，認容性があれば同有酸素運動の頻度は運動耐容能，運動強度，目標とする

一日に行ってもよい．

健康状態や身体機能に応じて決定される．高強度の運動を1.3

実施する場合は週 3 回以上，中強度から高強度の運動を組有酸素運動

み合わせる場合は 3 〜 5 回，低強度から中強度の場合は 5

有酸素運動は大筋群（大胸筋，広背筋，大腿四頭筋，腹回以上とする．週 1 〜 2 回の運動でも高い運動量を確保で直筋，大臀筋，脊柱起立筋）を用いるリズミカルな動的運

きれば健康状態や身体機能に効果があることが示されてい動を一定時間行うことを基本とする．運動処方は以下のるが，慣れない運動に週 1 〜 2 回のみ取り組むことは怪我

心拍数（/min）
安静

ウォームアップ（5 〜 10 分）

至適強度の有酸素運動（10 〜 50 分）

160

クールダウン
リカバリー（5 〜 10 分）

目標心拍数
心拍数測定

140
120

122拍

100

102拍

80
60
5

スタート時

図7

10
時

15
間（分）

20

ストップ時

有酸素運動と心拍数の関係（中強度の持久性運動の例）

運動強度の至適範囲（目標心拍数）は青いゾーンの中．この図では，最大心拍数（160/min）の 64 〜 76%，102 〜 122/
min を至適範囲（目標心拍数）としている．

a）

b）

c）

d）

e）

f）

g）

h）

i）

j）

k）

l）

図8

心臓リハビリテーションのためのストレッチング

上肢，体幹，下肢の代表的なストレッチングを示す．同じ部位のストレッチングをそれぞれ立位用（a 〜 f）座位用（g 〜 l）で示した．

28

第3章

運動処方の一般原則のリスクを高めるので，推奨されない．外来患者では監視

房細動などの不整脈を有する患者では，心拍数を基準とし下運動療法への参加以外に，非監視下の自主トレーニング

た処方が難しい．これらの患者では，CPX により運動中のエネルギー代謝や換気応答を確認し，AT レベルでの処方を指導し，運動の頻度を維持する必要がある．

を行うか，最大または最高酸素摂取量（max VO2 または
4

1.3.2

強度（intensity）

peak VO2）に対する相対強度（％ max VO2，％ peak VO2）444一般的に 3.0 MET 未満の運動は「低強度」，3.0 MET 以．Itoh らによって，日本人の peakを指標とする 97)（表17），6.0 MET 以上の運動
上 6.0 MET 未満の運動は「中強度」

VO2 および AT の標準値が示されている 51)．max VO2 やは「高強度」と表現される．心血管疾患患者の運動療法でpeak VO2 を実測するためには最大運動負荷試験が必要ではこのような一般的な値は用いない．その代わりに運動負あるが，AT は最大下運動負荷試験からも評価可能であり，

荷試験により個々の患者の運動耐容能と運動時のリスクを重症度が高い症例にも運動強度を決定できる．AT 未満の評価し，その結果得られた最大強度に対する相対値を用い運動強度ではアシドーシスや血中カテコラミンの著明な増て処方を行う．とくに，重症心不全など 3.0 MET 未満の運加も起こりにくいため，安全性が高い．

4

4

4

動でも息切れなどの症状が出現するような重症度が高い患

患者の状態や施設の状況により，運動負荷試験を実施

者では，至適強度の範囲が狭くなるので，厳密な運動処方できない場合は，表18 のうちのいずれかの方法でトレーが必要である．

ニング強度を決定する．自覚的運動強度（RPE）を評価指

運動負荷試験に基づく運動処方決定の方法として，嫌標とする場合には，Borg 指数を用いる（図9）98)．一般的に気性代謝閾値（AT）レベルでの処方，心拍数予備能（heart

Borg 指数による RPE の 12 未満は HRR の 40％未満，12 〜rate reserve: HRR）による処方，自覚的運動強度による処．安静時心拍数＋ 30（20）/min とする方方がある（表16）

表 16 急性心筋梗塞患者に対する回復期以降の運動強度決定方法

法は，心拍応答の個人差を無視しているため積極的に推奨されるものではなく，運動負荷試験が未施行の患者で運動A．心拍数予備能（＝最高 HR −安静時 HR）の 40 〜 60％のレベル
Karvonen の式 :［最高 HR −安静時 HR］× k ＋安静時 HR
k：通常（合併症のない若年急性心筋梗塞など）は 0.6，高リ
スク例では 0.4 〜 0.5，心不全例は 0.3 〜 0.5
B．嫌気性代謝閾値（AT）レベルまたは peak VO2 の 40 〜 60％の負荷試験による運動処方が決定されるまでの期間に便宜的に使用するにとどめる 97a)．しかし，ペースメーカ植込み例やβ 遮断薬投与例などの変時性応答不全を認める患者，心4

心拍数

C．自覚的運動強度 :「ややつらい」かその手前（Borg 指数：12 〜
13）のレベル
D．簡便法：安静時 HR ＋ 30/min（β遮断薬投与例は安静時＋ 20/
min）
ただし，高リスク患者［①低左心機能（LVEF ＜ 40％），②左前下行枝の閉塞持続（再灌流療法不成功例），③重症 3 枝病変，④高齢］では低強度とする．
者（70 歳以上）

表 15 運動処方の原則（FITT-VP に基づく処方）
frequency: how often
intensity: how hard
time: duration or how long
type: mode or what kindvolume: amountprogression/revision

F
I
T
T
V
P

頻度
強度
時間
種類
運動量
漸増 / 改訂

HR：心拍数

表 17 心臓リハビリテーションのための有酸素運動の方法
頻度
有酸素運動
の強度

強度持続

時間

％ peak VO2
または4

1 週あたり（日）

心拍数予備能（HRR）

最高心拍数（HRmax）

AT

自覚的運動強度（Borg 指数）

1 回あたり

種類

（分）

超低強度

≧5

＜ 30％

＜ 57%

＜ 37%

＜9

10 〜 20低強度≧530 〜 39％

57 〜 63%

37 〜 45％
またはAT 未満

9 〜 1110 〜 20中強度≧540 〜 59％

64 〜 76%

46 〜 63％または
AT 前後

12 〜 1330 〜 60

高強度

3〜5

60 〜 89％

77 〜 95%

64 〜 90％

14 〜 1720 〜 60

ウォーキング，サ
イクリング，ダンス，水中運動など運動強度を調節できる運動

peak VO2：最高酸素摂取量，AT：嫌気性代謝閾値
429心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 18 運動負荷試験を実施できない場合の運動強度の設定
方法

るものが該当する．運動療法は継続が重要であり，患者が簡易心拍処方

安静時心拍数＋ 30/
min（β 遮 断 薬 投 与
患者では 20/min）の強度

方法

中運動など特別な技能を必要とせず，運動強度を調節でき自覚的運動強度（RPE）

Borg 指 数 12
〜 13，た だし
心不全例では

11 〜 13

Talk Test
快適に会話しながら行える
運動強度

注意点

最大 120/min 以下を許容範囲とする

運動中頻回に問診が必要

適応外

変時性応答不全を認める患者，心房細動患者，ペースメーカ
植込み患者

無症候性心筋虚血など症状の乏しい患者，認知症などコミュニ
ケーションに問題のある患者

快適に長期間継続できるものを選ぶ．
一般的にウォーキングは最も実施しやすく，強度を調整
しやすい運動様式である．しかし，脊柱管狭窄症などにより長時間のウォーキングの継続が困難な患者もしばしばみられる．サイクリング，ダンス，水中運動など他の様式の運動によっても同様に有酸素運動の効果が得られるため，合併疾患や患者の選好も考慮して運動の種類を決定する．
ウォーキングやサイクリングなど複数の種類の運動を組み合わせること（cross training）は，単一の関節や骨への負担を軽減することに役立ち，全身性持久力改善の効果も期待される 97)．

注）簡易心拍処方については本文を参照．

1.3.5
指数
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6

自覚的運動強度

図9

Borg 指数と運動強度

運動量（volume: amount）

運動強度

運動量は「FIT」すなわち運動の頻度・強度・時間の積もう限界 ……………… 100％
とてもつらい ………… 95％

である．1 回 30 分間の運動を処方した場合に，実際には 1
回で 30 分などのまとまった運動時間を確保できなければ，

かなりつらい ………… 85％

10 分の運動を 3 回実施するというように，1 日の合計とし

つらい ………………… 70％て運動時間を確保するよう指導する．

ややつらい …………… 55％ （嫌気性代謝閾値
に相当）

くりのための身体活動基準 2013」101) では 8000 〜 10000 歩 /健常成人における目標とすべき運動量として，「健康づ楽である ……………… 40％

日または週 23 エクササイズ（エクササイズ＝ MET ×時間）

かなり楽である ……… 20％

状態や身体機能に基づき運動量を設定する．

の運動が推奨されている．運動療法では個々の患者の健康
1.3.6

5％

とても楽である ………

漸増 / 改訂（progression/revision）
運動のアドヒアランスを維持し，運動に伴う怪我などの自覚的運動強度（RPE）と運動強度（％）のいずれかを用いる．

合併症を予防するために，低強度・短時間から開始して（Borg GA. 1974 98) より作図）

徐々に強度と時間を増加させる 97)．とくにフレイルの患者や身体的デコンディショニング，すなわち過度の安静や長13 は 40 〜 59％，14 〜 17 は 60 〜 89％に相当する ．
97)

どの種々の身体調節異常の強い患者では，1 回あたり 10 分

る．快適に会話しながら行える運動強度はおおむね安全に未満の低強度運動から始め，1 セッションごとに 1 〜 5 分ず実施できることが知られている ．
99)

1.3.3

時間（time: duration or how long）

つ漸増して徐々に目標に近づけていくことが重要である 102 – 105)．目標とするべきトレーニング内容は疾患発症前の活動レベル，仕事，趣味，生活環境や患者の希望により運動の持続時間は，1 回あたり最低 10 分を目標とするが，設定する．心不全患者では運動強度や運動時間の漸増だ

運動耐容能が高度に低下している患者では，運動療法を開けでなく，心不全の病状変化に応じて運動強度や運動時間

始するにあたって 10 分未満の運動から始め，1 セッションを減らすなど，運動処方の定期的かつ適切な見直し（改訂）ごとに 1 〜 5 分ずつ漸増するが必要である．

．最終的に 20 〜 60 分間を100)．
目標とする（表17）1.3.4

種類（type: mode or what kind）
ウォーキング，ジョギング，サイクリング，ダンス，水30

期臥床による筋萎縮，骨粗鬆症，自律神経・内分泌障害なTalk Test は運動強度を推定する簡便な方法の一つであ

1.3.7

高強度インターバルトレーニング
従来，有酸素運動では低い強度から開始して徐々に強度を高め，一定強度に到達すればそれを持続する方法が用い

第3章

運動処方の一般原則られてきた（図7）．これに代わる方法として，高強度と中mmHg）などがある 112)．レジスタンストレーニングの運動

強度の運動を交互に繰り返す高強度インターバルトレーニ

処方はこれらの禁忌を踏まえて，主に回復期心リハで行わング（HIIT）の実行可能性や短期的な有効性を示すエビデれる．特に上肢の運動は正中切開術の 10 〜 12 週後から開ンスが増加している 106 −109, 109a)．

始する 96)．

HIIT のプロトコルは多数報告されており，定まったもの

第 II 相（回復期）でのレジスタンストレーニングは，急性はないが，表19 に一般的なプロトコルの例を示す．実際

期のベッドサイドで行われるゴムチューブやボールなどを用には初めからこのプロトコルに示されるような 3 〜 4 分間のいたリズミカルな低強度の抵抗運動や，ベッドサイドでのス

高強度運動（85 〜 95％ HRmax）を持続することは難しい

クワットやカーフレイズなどとは分けて処方する．

症例も多く，トレーニング開始時には高強度運動の強度を回復期でのレジスタンストレーニングは，筋力・筋持久

70％ HRmax から始めるなど，患者ごとに個別にプロトコ

力向上の目的以外にも，徐脂肪体重の増加，インスリン感

ルを設定することが望ましい

．

110)

症状が安定しており，従来型の有酸素運動によるトレー受性の改善，転倒予防，自己効力感の改善，腰痛や肥満などの慢性疾患の予防・管理などを目的に処方される 112)．

ニングを問題なくできる患者では，患者の希望，運動耐容レジスタンストレーニングの運動処方は有酸素運動の能，基礎疾患の重症度，合併疾患などを考慮したうえで，運動処方と同様に FITT，すなわち頻度（frequency: how

HIIT を処方することが推奨される 96, 111)．しかし，HIIT の，強 度（intensity: how hard），時 間（time: duration
often）

長期効果は未確立であり，またわが国では HIIT の実臨床

，種類（type: mode or what kind）を原則とす
or how long）

での経験も少ないので，今後さらなる研究が必要である．

る 96, 97, 112)．

1.4

1.4.1

レジスタンストレーニング

頻度は中 2 日ほど間をおいて，1 週間に 2 回から 3 回が理レジスタンストレーニングには絶対禁忌として，①不安定狭心症，②代償されていない心不全，③コントロールされていない不整脈，④重篤な肺高血圧症（平均肺動脈圧＞頻度（frequency）
想的である 112, 113)．
1.4.2

強度（intensity）

55 mmHg），⑤重症で症状のある大動脈弁狭窄症，⑥急性

運動強度は，1 回最大挙上重量（1RM）を測定し，1RM

心筋炎・心内膜炎・心外膜炎，⑦コントロールされていなの 40 〜 60％で処方する（％ 1RM 法）．1RM とは，一定量，⑧急性大動脈解離などがあい高血圧（>180/110 mmHg）の重錘で目的とする運動の全可動域で 1 回運動することがり，またトレーニング実施前に医師に相談する必要がある

可能（2 回はできない）という意味である．

相対禁忌として，①冠動脈疾患の主要な危険因子，②糖

レジスタンストレーニングの強度の設定方法は，％ 1RM

尿病，③コントロールされていない高血圧症（>160/100

法以外にも，まず適度な重錘からスタートし，徐々に漸増させる滴定法や，ある強度を決めておいて，何回繰り返し

表 19 高強度インターバルトレーニング（HIIT）の一般的なプロトコルの例

できるかでおおよその負荷量（目安として，反復可能な回
数が 5 回の運動なら 1RM の 90％，8 回なら 80％，12 回なら70％など）を知る推定％ 1RM 法 112)，さらには Borg 指数を

トレーニングの頻度

週3回

ウォームアップ

強度：最高心拍数の 60%，または最大負荷（仕事率）の 20 〜 30%
時間：5 〜 10 分できる強度，RPE 11 〜 13 から開始することが推奨されて運動の強度

高強度：最高心拍数の 85 〜 95%
中強度：最高心拍数の 60 〜 70%の目的を「運動の正しい方法や感触を覚えること」や「筋とインターバル3 〜 4 分の高強度運動× 4 回
3 〜 4 分の中強度運動× 3 回筋の間のコーディネーションの改善」（例えば膝屈曲位からクールダウン

強度：最高心拍数の 50%，または最大負荷（仕事率）の 20%
時間：5 分れて内側広筋や外側広筋が連動してタイミングよく収縮を持続時間

40 〜 50 分

運動の種類

自転車エルゴメータ，トレッドミル

用いる方法などがある．
特に導入時には，顕著な疲労なしに 10 〜 15 回繰り返しいる 112)．また，レジスタンストレーニング導入時には，そ伸展する際に，まず大腿直筋が働いた後，伸展が進むにつ始めることや，上腕二頭筋が収縮した際には上腕三頭筋がスムーズに弛緩するなど，ある筋肉と別の筋肉が協調しな
がら動くようになること）として，強度を 30％ 1RM またはRPE を 12 未満に設定し，preliminary training（プレトレー

31

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ニング）から開始することも推奨されている 114)．準備の段階を設けて，徐々に強度や回数を上げていくほうが，より

2.

安全でアドヒアランスも高い．

対象疾患，適応と禁忌

1.4.3

時間（time: duration or how long）
大筋群を中心に 8 〜 10 種類の運動を 1 〜 3 セット，30 〜

45 分間が推奨されている．
レジスタンストレーニングの時間（time）は，運動の反2.1

対象疾患と保険適用，セット間 の回 復 時 間
復 回 数（repetition）と休 息（rest）

心血管疾患リハビリテーションの対象疾患と保険適用を，そして，トレーニングの種類（type）によって（recovery）

表21 に示す 118)．また心大血管疾患リハビリテーション料構成される．運動の反復回数については，1 セット 8 〜 12の主な施設基準と対象疾患について表22 に示す 118)．

回，または 10 〜 15 回としているものが多い．セット間に

90 秒間の回復時間をとることで，血圧の累積上昇が避けられる 115)．
1.4.4

2.2

運動負荷試験と運動療法
運動療法ではさまざまな種類，病期や重症度の心血管種類（type: mode or what kind）

疾患が対象となるため，運動療法または運動負荷試験の禁レジスタンストレーニングの種類を図10 に示す．大筋

忌を十分理解しておくことが，安全で効果的な運動療法を

群をバランスよくトレーニングするように処方する 96, 97, 112)．

行ううえで必須である．運動負荷試験・運動療法の適否をウェイトマシンの使用が難しい高齢心疾患患者には，ゴム正しく判断するために，現在の自覚症状，現病歴，既往歴，チューブを用いた運動を指導する．

家族歴，運動習慣などの生活習慣に加えて，安静時検査とレジスタンストレーニングは，文字どおり「抵抗運動」としての血圧・脈拍測定，12 誘導心電図検査などから得ら

訳され，あらゆる種類の抵抗を用いて行うトレーニングをれた基本的な診療情報を参考にするが，疾患の種類によっ意味している．レジスタンストレーニングにはダンベルやては，心エコー検査，ホルター心電図検査，冠動脈造影検

鉄アレイなどのウェイト以外にも，空気圧や油圧などを利査などからの詳細な情報を得ることが必要となる．

用した抵抗を用いる方法や，ゴムチューブの弾性を利用する方法，自重を用いる方法などがある．
1.4.5

その他の方法

運動負荷試験を行う際には，病状が不安定な重症のAMI や弁膜症など，運動負荷が急激に病態を悪化させるリスクが高い場合を禁忌と判断する．一方で，全身的な運動療法の適応にはならない NYHA 心機能分類 IV 度の重症

近年，四肢の基部を専用の加圧ベルトで適度に加圧し血心不全であっても，病状悪化が進行中でない安定した状態

流制限を加えた状態で，短時間および低強度の負荷（1RM

であれば，低強度の理学療法・運動療法の適応となる可能の 20 〜 30％）で行うトレーニング法（加圧トレーニング）

性がある．また，冠動脈病変が重篤であっても病状が急激が注目されているが，心疾患患者での臨床研究はまだ少な

な悪化傾向にない安定した患者であれば，運動療法の適応いのが現状である 116, 117)．

となる．高齢や補助人工心臓装着中の心不全，ICD 植込みなどは，それ自体では禁忌にはならない．

1.5

運動負荷試験の禁忌について表23 に示す 3, 97, 118a, 119)．表

リスクの層別化中の絶対的禁忌は，その有益性が運動負荷により生じうる

米国心臓協会（AHA）は運動療法のリスクについて，対心イベントなどのリスクを上回ることがないと判断すべき

象者の疾患重症度や臨床的特徴，運動耐容能，既往歴な状況であり，相対的禁忌の場合には，個々の症例で運動負どによって 4 つのクラスに分け，クラスごとに活動，監視

荷試験の有益性とリスクのバランスを評価し，有益性がリの必要性，心電図と血圧モニタリングについての指針を示

スクを上回るときには負荷試験を施行することになる．ましている（表20） ．

た，ある時点で運動負荷の禁忌に該当する場合でも，病状97)の変化に伴い後に適応となることもあるため，あらためて再評価を行うべきである．運動療法の実施に際してのリス
ク分類および運動中の監視の要否などについては，表20に示すとおりである．また，積極的な運動療法を行う上で

32

第3章

leg extension

leg press

calf raise

hip extension

運動処方の一般原則

triceps down

arm curlback extension

crunchshoulder press

図 10 レジスタンストレーニングの種類
leg extension, leg press, calf raise, hip extension などの下肢運動，bench press, shoulder press, triceps down, arm curl などの上肢運動 .
back extension, crunch などの体幹運動，これらを組み合わせて 1 種目 8 〜 15 回を 1 セットとして，1 〜 3 回繰り返すことが推奨されている．

33

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 20 運動療法のリスク分類
クラス A（外見上は健康な人）
対象者

このクラスには，以下が含まれる

A-1：小児，青年，男性＜ 45 歳，症状のない，または心臓病がない，または主要冠動脈危険因子がない閉経前の女性
A-2：男性≧ 45 歳，閉経後の女性で心臓病の症状や存在がない．もしくは 2 つ未満の主要冠動脈危険因子がある
A-3：男性≧ 45 歳，閉経後の女性で心臓病の症状や存在がない．もしくは 2 つ以上の主要冠動脈危険因子がある* クラス A-2，特にクラス A-3 に分類される人は，激しい運動をする前に健康診断を受け，場合によっては医学的に管理された運動負荷試験を受けることが推奨される．

活動のガイドライン

基本指針以外は制限なし

監視の必要性不要

心電図と血圧モニタ
リング

不要

クラス B（激しい運動による合併症のリスクは低い安定した心血管疾患があるが，外見上は健康な人に比べてわずかに大きいリスクがある）
対象者

このクラスには，以下の診断のいずれかに該当する個人が含まれる

1. 冠動脈疾患（心筋梗塞，冠動脈バイパスグラフト，経皮的冠動脈インターベンション，狭心症，運動負荷検査異常，および冠動脈造影異常）；病状が安定しており，以下の臨床的特徴を有する患者を含む．

2. 弁膜症性心疾患（重度の狭窄症または逆流症を除く）で，以下のような臨床的特徴を有するもの
3. 先天性心疾患；先天性心疾患患者のリスク層別化は，第 27 回ベセスダ会議勧告に従う
4. 心筋症：LVEF が 30％以下；以下に示すような臨床的特徴を有する安定した心不全患者を含む．肥大型心筋症または最近の心筋炎は除く

5. クラス C に概説されている高リスク基準のいずれにも該当しない運動負荷検査異常
臨床的特徴（以下のすべてを含む必要がある）
1. NYHA 心機能分類 I または II
2. 運動能力＞ 6 MET
3. 心不全がない
4. 安静時または 6 MET 以下の運動負荷試験で心筋虚血または狭心症を認めない
5. 運動時に収縮期血圧の適切な上昇を認める
6. 安静時または運動時の持続性心室頻拍または非持続性心室頻拍を認めない
7. 活動の強度を自己監視する十分な能力

活動のガイドライン

主治医の承認と資格を持った人による運動処方で，活動は個別化されるべきである

監視の必要性

医学的な監視は運動処方初期のセッションで効果的である．
運動処方初期以外のセッションでは，適切なトレーニングを受けた医療従事者以外の者による監督が必要．
医療従事者は，高度心臓救命処置（ACLS）のトレーニングを受け，認定されている必要がある．
医療従事者以外の者は，基本的なライフサポート（心肺蘇生法を含む）のトレーニングを受け，認定を受けていなければならない．

心電図と血圧モニタリング

運動処方初期のトレーニング中に有用

クラス C*（運動中の心疾患のリスクが中等度から高度，活動の自己管理ができない，推奨される活動レベルを理解できない）
対象者

このクラスには，以下の診断のいずれかに該当する個人が含まれる

1. 以下の臨床的特徴を有する冠動脈疾患
2. 以下のような臨床的特徴を有する重度の狭窄または逆流を除く弁膜症性心疾患
3. 先天性心疾患；第 27 回ベセスダ会議の勧告に従って，先天性心疾患患者のリスク層別化を行うべき
4. 心筋症：LVEF が 30％以下．以下に示すような臨床的特徴を有するが，肥大型心筋症または最近の心筋炎ではない
心不全を有する安定した患者を含む

5. コントロールが不十分な複雑な心室性不整脈

34

第3章

表 20

運動処方の一般原則

つづき

臨床的特徴

（以下のいずれか）
1. NYHA 心機能分類 III または IV
2. 運動負荷検査の結果
3. 運動耐容能＜ 6 MET
4. ＜ 6 MET の運動強度で狭心症または虚血性 ST 低下
5. 運動中の収縮期血圧が安静時より低下
6. 運動時の非持続性 VT
7. 以前に心停止のエピソードがある（すなわち，急性心筋梗塞の最中や心臓手術中に心停止は起こらなかったが）．
8. 生命を脅かす可能性があると医師が考えている医学的な問題がある

活動のガイドライン

主治医の承認と資格を持った人による運動処方で，活動は個別化されるべきである

監視の必要性

安全性が確立されるまで，すべてのセッションで，医学的な監視を行う．

心電図と血圧モニタ
リング

安全性が確立されるまで，運動セッション中は継続的に行うクラス D**（活動制限のある不安定な疾患）
対象者

この分類には，次のいずれかに該当する個人が含まれる

1. 不安定な冠動脈疾患
2. 重症で症状のある弁膜症性心疾患
3. 先天性心疾患；先天性心疾患患者におけるエクササイズコンディショニングを禁止するリスクの基準は，第 27 回
ベセスダ会議の勧告に従うべきである．

4. 代償されていない心不全
5. コントロールされていない不整脈
6. 運動によって悪化する可能性のあるその他の病状
活動のガイドライン

コンディショニングを目的とした活動は推奨されない．
注意は，患者の治療とクラス C 以上に回復させることに向けられるべきである．
日常生活動作は，患者の主治医による個別の評価に基づいて処方されなければならない．

*：監督下での一連の運動セッションを正常に終了したクラス C の患者は，所定の強度での運動の安全性が，適切な医療従事者によって十分に確認されていることと，患者が自己監視能力を実証することを条件に，クラス B に再分類することができる．
**：コンディショニングを目的とした運動は薦められない．
（Fletcher GF, et al. 2013 97) より作表）の絶対的禁忌と相対的禁忌を表24 に示す 3, 97, 118a, 119)．

必要があると予想され，虚血所見についても残存虚血の有無やその重症度によって基準は異なるべきであり，本来は

3.

運動中止基準，運動療法のリスクと事故防止疾患や重症度ごとの運動中止基準を設定すべきといえる．
運動療法の至適運動強度を決定するための運動負荷試
験においては，ACC/AHA の運動負荷試験と運動療法に関するガイドラインが参考となるが，心リハにおける運動療法においては，運動強度の基準は peak VO2 の 40 〜 80%
43.1

運動療法中の中止基準
運動負荷の中止基準は多くのガイドラインや成書に明示とされており97)，運動処方作成のみを目的とした検査では，状況によっては過負荷となる危険性があり，より臨床現場に即した具体的な実施基準が必要である．

，エビデンスは必ずしも十分ではない．

運動療法における運動中止基準としては，患者側の主観心不全をはじめとする各種疾患のガイドラインでβ 遮断薬

的な要素と循環器専門医や心リハ指導士などの医療従事内服が推奨される心血管疾患（CVD）においては，心拍数者側からみた客観的な要素の両面から判断すべきであによる到達目標や中止基準の設定に疑問をもつ場面も少なる 122)．患者の病態や併存疾患，投薬内容などによって中

くなく，心房細動患者やペースメーカ植込み患者において止基準を勘案すべき相対的中止基準と，原則的に運動を中されているが3, 97, 120)

も，その他の CVD と同様の目標心拍数や中止基準設定が止すべき状態と考えるべき絶対的中止基準とに分けて考え適切に機能するとは考えにくい．大血管疾患 121) や肥大をるとよい．運動療法における一般原則としての絶対的中止

伴う心筋疾患などにおいては，血圧基準をより厳格にする

基準と相対的中止基準を表25 に示す．相対的中止基準の35

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 21

心血管疾患リハビリテーションの対象疾患と保険適用

冠動脈疾患

対象疾患

保険適用

急性心筋梗塞 *1

〇

狭心症

〇

〇

冠動脈バイパス術後

〇

置術）後

弁膜症手術

〇
〇

不整脈，デバイス植込み後〇 *4

植込型 VAD（補助人工心臓）装着後

〇 *4

心臓移植後

〇 *4

肺高血圧症

〇 *4

1

末梢動脈疾患 *

大動脈解離

〇

大血管術後

〇

ステントグラフト内挿術後〇〇

3*1：心大血管疾患リハビリテーション料（II）を算定する場合，急性心筋梗塞および大血管疾患は発症後（手術を実施した場合は手術後）1 ヵ月以上経過したものに限る．
*2：慢性心不全の場合は LVEF 40% 以下，peak VO2 が標準値の 80%
以下，BNP が 80 pg/mL または NT-proBNP が 400 pg/mL 以上のいずれかを満たす場合．
*3：末梢動脈閉塞性疾患であって，間欠性跛行を呈する状態のもの．
*4：心不全などにより一定程度の呼吸循環機能の低下および日常生活能力の低下を来しているもの．
4（診療点数早見表 , 2020 118) より作表）

うち 2 項目以上が同時に出現した場合には，絶対的中止基準と同等と判断し，ただちに運動を中止すべきである．
運動中の患者が運動の中止を希望した場合は，その理由によらず，ただちに運動を中止する．運動中の呼びかけに対して十分な応答が得られない場合など，患者自身が運動中の危険な症状を自覚できない場合はもちろんのこと，心電図電極がはずれるなど，何らかの事情により医療従事者側が危険な状況を客観的に察知できないと判断される状況においても運動は速やかに中止する．
運動療法実施中に同一運動強度での胸部症状（胸痛，息切れ，動悸）やその他の自覚症状（低血糖発作，不整脈，
めまい，頭痛，下肢痛，強い疲労感，気分不良，関節痛や筋肉痛など）の悪化を認める場合，特にその運動強度を弱めた場合においてもこれらの自覚症状の増悪が続く場合には運動を中止すべきである．

施設基準

慢性心不全 *2

TAVI（経カテーテル大動脈弁留

心臓手術後

36

対象疾患

急性心不全

心不全

大血管疾患 *

表 22 心血管疾患リハビリテーション料の主な施設基準と施設基準（I）

施設基準（II）

専任医師（循
環器内科ま
たは心臓血
管外科）

当 該 リ ハ ビ リ テーション（リ ハ）の 実
施時間帯に常時勤
務 し て お り，当 該
リハの経験がある
専 任 の 常 勤 医 師1人以上

当該リハを実施する 時 間 帯 に，担 当する医師（非常勤含む）および当該リハの経験を有する医師（非常勤含む）が
1 人以上

心臓リハビ
リ テ ーシ ョ
ンの経験を
有する理学
療 法 士・ 看護師

専従常勤理学療法士および専従常勤
看護師合わせて 2 人
以 上，ま た は い ず
れか一方が 2 人以上（ただし，いずれか
1 人は専任で可）専従常勤理学療法
士または看護師のいずれか 1 人以上

急 性 心 筋 梗 塞，狭心症，大血管疾患，
心不全など

急 性 心 筋 梗 塞，狭心症，大血管疾患，
心不全など（急性心筋梗塞と大血管疾患 は 発 症 後（術 後）
1 ヵ月以降のみ）

対象疾患

専用の機能訓練室

病院 30 m2 以上，診療所 20 m2 以上

標準的な実施時間

1 回 1 時間（3 単位）程度．ただし入院中以外の患者は，1 日 1 時間（3 単位）以上，1
週 3 時間（9 単位）を標準とする

標準的算定日数（診療点数早見表 , 2020

治療開始日から 150 日以内
118)

より作表）

表 23 運動負荷試験が禁忌となる疾患・病態
絶対的禁忌
1. 2 日以内の急性心筋梗塞
2. 内科治療により安定していない不安定狭心症
3. 自覚症状または血行動態異常の原因となるコントロール不良の不整脈
4. 症候性の重症大動脈弁狭窄症
5. コントロール不良の症候性心不全
6. 急性の肺塞栓または肺梗塞
7. 急性の心筋炎または心膜炎
8. 急性大動脈解離
9. 意思疎通の行えない精神疾患
相対的禁忌
1. 左冠動脈主幹部の狭窄
2. 中等度の狭窄性弁膜症
3. 電解質異常
4. 重症高血圧 *5. 頻脈性不整脈または徐脈性不整脈
6. 肥大型心筋症またはその他の流出路狭窄
7. 運動負荷が十分行えないような精神的または身体的障害
8. 高度房室ブロック*：原則として収縮期血圧＞ 200 mmHg，または拡張期血圧＞ 110
mmHg，あるいはその両方とすることが推奨されている .

第3章

表 24 積極的な運動療法が禁忌となる疾患・病態

表 25 運動療法実施中の中止基準

絶対的禁忌
1. 不 安 定 狭 心 症 ま た は 閾 値 の 低 い（平 地 の ゆっく り 歩 行［2MET］で誘発される）心筋虚血
2. 過去 3 日以内の心不全の自覚症状（呼吸困難，易疲労感など）の増悪
3. 血行動態異常の原因となるコントロール不良の不整脈（心室細動，持続性心室頻拍）
4. 手術適応のある重症弁膜症，とくに症候性大動脈弁狭窄症
5. 閉塞性肥大型心筋症などによる重症の左室流出路狭窄
6. 急性の肺塞栓症，肺梗塞および深部静脈血栓症
7. 活動性の心筋炎，心膜炎，心内膜炎
8. 急性全身性疾患または発熱
9. 運動療法が禁忌となるその他の疾患（急性大動脈解離，中等症以上の大動脈瘤，重症高血圧 *1，血栓性静脈炎，2 週間以内の塞栓症，重篤な他臓器疾患など）
10. 安全な運動療法の実施を妨げる精神的または身体的障害
相対的禁忌
1. 重篤な合併症のリスクが高い発症 2 日以内の急性心筋梗塞 *2
2. 左冠動脈主幹部の狭窄
3. 無症候性の重症大動脈弁狭窄症
4. 高度房室ブロック
5. 血行動態が保持された心拍数コントロール不良の頻脈性または徐脈性不整脈（非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動，頻脈性心房粗動など）
6. 最近発症した脳卒中 *3
7. 運動負荷が十分行えないような精神的または身体的障害
8. 是正できていない全身性疾患 *4
禁忌でないもの
1. 高齢者
2. 左室駆出率低下
3. 血行動態が保持された心拍数コントロール良好な不整脈（心房細動，心房粗動など）
4. 静注強心薬投与中で血行動態が安定している患者
5. 補助人工心臓（LVAD），心臓植込み型デバイス（永久ペース
メーカ，植込み型除細動器〔ICD〕，両室ペーシング機能付き
植込み型除細動器〔CRT-D〕など）装着*1：原則として収縮期血圧＞ 200 mmHg，または拡張期血圧＞ 110
mmHg，あるいはその両方とすることが推奨されている．
*2：貫壁性の広範囲前壁心筋梗塞，ST 上昇が遷延するものなど．
*3：一過性脳虚血発作を含む．
*4：貧血，電解質異常，甲状腺機能異常など．
（日本循環器学会 , 2018
作表）

118a)

，Fletcher GF, et al. 201397)

，日本循環器学会 . 2019

運動処方の一般原則

119)

より

絶対的中止基準• 患者が運動の中止を希望• 運動中の危険な症状を察知できないと判断される場合や意識状態の悪化• 心停止，高度徐脈，致死的不整脈（心室頻拍・心室細動）の出
現またはそれらを否定できない場合• バイタルサインの急激な悪化や自覚症状の出現（強い胸痛・腹痛・背部痛，てんかん発作，意識消失，血圧低下，強い関節痛・筋肉痛など）を認める• 心電図上，Q波のない誘導に1 mm以上のST上昇を認める（aVR，
aVL，V1 誘導以外）• 事故（転倒・転落，打撲・外傷，機器の故障など）が発生
相対的中止基準• 同一運動強度または運動強度を弱めても胸部自覚症状やその他の症状（低血糖発作，不整脈，めまい，頭痛，下肢痛，強い疲労感，
気分不良，関節痛や筋肉痛など）が悪化• 経皮的動脈血酸素飽和度が 90% 未満へ低下または安静時から
5% 以上の低下• 心電図上，新たな不整脈の出現や 1 mm 以上の ST 低下• 血圧の低下（収縮期血圧＜ 80 mmHg）や上昇（収縮期血圧≧
250 mmHg，拡張期血圧≧ 115 mmHg）• 徐脈の出現（心拍数≦ 40/min）• 運動中の指示を守れない，転倒の危険性が生じるなど運動療法
継続が困難と判断される場合

た運動処方により監視下で行う運動療法は，安全に実施できると考えられている．

CVD 患者は心血管イベント発生・再発の高リスク群であり，運動療法においてはその適応と禁忌についての評価が必須である 125)．さらに運動による血圧の上昇または低下には十分に注意すべきであり，急性冠症候群の発症や慢性心不全の急性増悪，致死的不整脈の出現，心臓突然死な
どの心血管イベント発生リスクを常に念頭におく必要がある 97)．特に残存虚血のある冠動脈疾患の患者では，運動中に急性冠症候群や致死的不整脈が発症するリスクが高い．ただし，運動療法実施ため，注意が必要である（表25）中の相対的中止基準についてはコンセンサスが得られていない．これらの患者では心電図をモニターし，血圧の変動に注意しながら，自覚症状を確認しつつ，低めの負荷から運動を開始する．その他，CVD ごとの運動療法のリスク

3.2

運動療法のリスクやその評価については，各論（第 4，5 章）を参照いただきたい．

心リハの安全性に関する報告について，日本心臓リハビ

運動療法の一般的なリスクとしては転倒・骨折に注意す

リテーション学会が推奨する心リハプログラムに基づく運る．特に高齢者や肥満患者では腰椎や下肢関節の整形外動療法においては，277,721 人・時間あたりのイベント

科的疾患を伴う場合も多いため，運動による腰痛・下肢痛，（AMI，心停止，死亡）発生がなかったとされ，心不全にしびれの出現や悪化のリスクにも注意が必要である．3 日

対する運動療法についても，運動療法実施群と非実施群に間以上のベッド上安静，4 週間以内の大手術，車椅子の期

お い て イベントに 差 が な かったことが 報 告 され て い

間が長かった患者，肥満患者，担癌患者のうち，抗凝固療．このため，運動負荷試験を行い，それに基づい法を行なっていない例では，静脈血栓塞栓症のリスクがある

123, 124)37

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ることも認識すべきである．
併存疾患によるリスクとしては特に糖尿病合併症を有す

時の血圧や心拍数に戻すことにより，運動後の低血圧やめる患者に注意すべきである．薬物治療中の糖尿病患者におまいの出現を予防する．CVD 患者の運動療法中の合併症

ける低血糖発作，起立性低血圧，増殖性網膜症の網膜出の 72% がウォームアップやクールダウン中に起きているこ

血，糖尿病性自律神経障害を有する患者での運動中血圧とが報告されている 126)．このため，運動療法中の事故防低下・上昇，無症候性心筋虚血に伴う突然死や AMI 発症止については，運動中のみならず運動終了後においても十などのリスクが高いため，運動療法開始前にこれらのリス

分な注意喚起が必要である．

ク評価を慎重に行う．重篤な末梢神経障害を有する糖尿病

運動中の事故防止の観点では，運動療法禁忌の患者は患者では，運動療法による転倒のみならず足病変悪化のリ

もちろんのこと，その日の体調によって運動療法を行うべスクがある．これらのリスク低減のためには，ときに荷重きでないと判断される場合は実施しない．たとえば血圧コ

運動を控える必要があり，十分なフットケアが大切である．

ントロールが不良な III 度高血圧（診察時の収縮期血圧 180mmHg 以上かつ / または拡張期血圧 110 mmHg 以上）では3.3

運動療法は禁忌である 127)．II 度高血圧（診察時の収縮期血事故防止

圧 160 〜 179 mmHg か つ / ま た は 拡 張 期 血 圧 90 〜 99

運動療法開始前にリスクを評価し，その層別化を図るこ

mmHg）については，CVD によっては相対的禁忌である．

とが重要である．運動中の事故防止に関する文献は少なく，心血管イベントのリスクが高くなく，家庭血圧が良好にコ

一般的な事項については，日本リハビリテーション学会のントロールされている場合に限り，低めの負荷から開始し，「リハビリテーション医療における安全管理・推進のため

慎重に血圧をモニターしながら運動強度を漸増する．

のガイドライン第 2 版」 が参考となる．ただし，血圧変運動療法においてはチーム医療各構成員の専門家として動や不整脈，胸痛に関する基準などが記載されているものの立場から，個々の患者に起こりうる可能性のある心血管の，CVD を対象としたものではなく，心リハにおける運動イベントやあらゆる合併症について，情報を抽出して共有中の事故防止に関する記載ではないため，注意が必要であすることが重要である．これらのリスクについて事前に患る．

者に説明したうえで，それらのリスクを最小限に抑えるよ120)

運動を開始する際には，ストレッチングなどの準備体操
からはじめ，十分なウォームアップを行う．また運動終了
時には，運動強度や速度を落とした走行・歩行やストレッ

38

チングなどの整理体操でクールダウンを行い，徐々に安静う対策を講じるとともに，不測の事態に備えて常に準備を怠らないことが重要である．

第4章

第4章

疾患別の心臓リハビリテーション

疾患別の心臓リハビリテーション

1.1

1.

目的

急性心筋梗塞，急性冠症候群

急性冠症候群（ACS）は ST 上昇型 MI（STEMI），非 ST
上昇型 MI（NSTEMI），不安定狭心症に分類される 128)．

表 26 急性冠症候群患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
レベルクラス

運 動 耐 容 能 の 改 善，QOLの向上，予後の改善を目的に，回復期心臓リハビリテー
ションを継続する．

I

急性期にクリニカルパスを用いて急性期心臓リハビリ
テーションを行う．

I

予後，身体活動度，追加治療の必要性の評価のために，退院前または退院後早期に運動負荷試験を行う．

I

外来心臓リハビリテーションへの導入率を高めるため，主治医が積極的に心臓リハ
ビリテーションを勧める．
外来心臓リハビリテーショ
ンにおいて，中・高リスク例であっても安定状態であれば，外来では通院監視型
運動療法と非監視型在宅運動療法を併用する．
急性心筋梗塞後のリスクを評価し，低リスクでは早期退院を考慮する．

A

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

A

I

ACS に対する心リハの目的は，入院早期から患者への包括的介入により安全に ADL を獲得し，退院後の予後を改善することである．
1.2

時期的分類
ACS 患者の入院期間は経皮的冠動脈インターベンション（PCI）により短縮された．しかし，わが国での AMI 院

A

B

II

内死亡率は約 8% と依然として高く，生存例の約 20% で 1
年以内に心血管イベントが発生し，主要冠動脈イベントがMI 既往例の約 50% に発生していた 129, 130)．したがって，急
A

B

II

，前 期 回 復 期（early
性 期（phase I，入 院：ICU や CCU）
，後 期回復 期（latephase II，一般病棟および心リハ室），維持 期（phase III，外来）とシームレス
phase II，外来）に心リハを継続することで，予後改善を期待できる．

I

A

A

I

心リハは患者の運動耐容能や冠危険因子を改善し，

QOL を向上させ，再発・心血管死亡率や総死亡率を低下させる 12, 132 – 134)．ただし，その後に発表されたメタ解析では，外来心リハにより心血管死亡率は有意に減少するが，

I

A

A

I

総死亡率には有意差を認めていない 135)．心リハの実施は，

ACCF/AHA による STEMI ガイドライン 136) や ACC/AHA
による非 ST 上昇型（NSTE）ACS ガイドライン 137) ではクラ

IIa

A

B

II

ス I，ESC による STEMI ガイドライン 138)，日本循環器学会の「急性冠症候群診療ガイドライン」128) でもクラス I として推奨されている．

良好な早期再灌流が達成され，明らかな合併症を伴わない患者に対し，早期離床の た め CCU で の 急 性 期 早期から心臓リハビリテー
ションを考慮する．

IIa

運動療法にはレジスタンス
トレーニングも組み合わせることを考慮する．

IIa

1.2.1

B

B

II

急性期
急性期の早期は，ACS を発症し，高度循環不全のため

ICU で生命維持装置が必要な時期である．高度循環不全の場合，さまざまな生命維持装置を駆使した救命により生

B

B

II

存率は上昇しているが，ICU 退室後の身体機能低下（集中治療室獲得性筋力低下：ICU-AW）が退院後の QOL に影39

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

響を及ぼすため，呼吸リハ，予防的体位管理，腹臥位療法

し，退院後早期に CPX を予定する．また，患者に合わせと 3 日以内の早期からの心リハを行う．

たプログラムを選択し，入院期間の効率的短縮を図り，二その後の急性期心リハの目的は，身の回りのことを安全に努める．

である．急性期の安静臥床は，身体労作や交感神経刺激

1.2.3

による心拍数・心筋酸素消費の増加を抑制するが，急性期

急性心筋梗塞に対する入院中のプログラム例の過剰な安静臥床は身体デコンディショニングを生じ，む

入院中リハプログラムの一例（クリニカルパス）を表27．また，リハは安静臥床に伴う起立性低に示す 128)．次段階へのステージアップは，表28 の判定基

しろ有害である139)

血圧や血栓形成の予防にも有用である

．

128)

AMI に対し急性期 PCI により良好な再灌流が得られ，準に従う．しかし，その期間は目安であり，ステージアッ
プの状況によっては短縮または延長する．

生命維持装置が必要でない症例では，安静臥床は最小限

クリニカルパスの利用は診療内容の標準化とそれによるとし，繰り返す心筋虚血や遷延する心不全，重症不整脈な治療の質の向上に役立つ 128)．ESC ガイドラインで低リスクどを合併する例を除いては，ベッド上安静時間は 12 〜 24患者（70 歳以下，LVEF ＞ 45％，1 枝または 2 枝病変，再灌時間以内とする 140)．合併症がなく，PCI 後のクレアチンキ

流治療成功，持続する不整脈なし）は，48 〜 72 時間以内のナーゼ最高値を確認後に心リハを開始して室内歩行程度の退院を検討すべきとされている 142– 144)．しかし，わが国での歩行負荷試験をクリアできれば，CCU/ICU から一般病室

短期間入院プログラムに関しては安全性，有効性の報告はへ移り，前期回復期に移行する．ただし，急性期に心破裂多くなく，今後検証が必要と考える．また，外来心リハが必の危険性が高い場合は，血圧上昇を伴う運動療法を行って要な患者が自動的に選択されて退院前に心リハへの参加に．もっとも，PCI の普及により，以前に比必要な手続きを行う方法（automatic referral）は，参加率がべ入院期間の短縮とより早期の社会復帰が実現可能と50% と通常の方法の 32% より高いことが報告されており145)，

なった．

入院から外来心リハプログラムにシームレスに移行するため

はならない

128)

に導入を考慮する必要がある．

1.2.2

前期回復期

1.2.4

この時期の心リハの目的は，職場や社会に復帰すること

後期回復期であり，①運動負荷試験による予後リスク評価，②運動処

この時期の心リハの目的は，退院後，運動開始 1 ヵ月，方に基づく積極的な運動療法，③生活習慣改善を含む二3 ヵ月，6（5）ヵ月後または終了時に，運動負荷試験を行っ

次予防教育，④復職・心理カウンセリングなどを包括的・て運動処方の再発行や治療効果の評価，予後予測，栄養

体系的に実施する．

評価や心理評価なども行い，最終的には運動プログラムを入院中はプログラムに沿って，離床をはかり，心筋虚血含め自己管理と，運動習慣だけでなく是正できた生活習慣

なく 200 m 歩行が可能となれば持久力トレーニングへ移行を再指導し，維持期へスムーズに移行することである（図する．運動負荷試験は，予後評価，身体活動度の処方，内．したがって，退院後は 2 週間に 1 回程度の外来通院
11）

科治療や PCI の効果判定のため，退院前または退院後早期が望ましく，運動，禁煙，食事，生活指導を含めた包括的に行う 122)．合併症への注意は必要であるが，比較的安全プログラムを行う．病前の ADL を目標にリスク管理下でに有酸素運動が実施可能である．運動負荷試験の結果にプログラムを作成する．運動の時間・頻度は，10 分× 2 回 /基づく運動強度設定として，表16（p. 29）の，①心拍数予日から開始し，20 〜 30 分× 2 回 / 日まで徐々に増加し，安備能の 40 〜 60％のレベル，②嫌気性代謝閾値（AT）レベ

定期には 30 〜 60 分× 2 回 / 日を目指す．週 3 回以上，できルまたは peak VO2 の 40 〜 60％の心拍数，③自覚的運動強れば毎日が望ましい．

4

度「ややつらい」またはその手前（Borg 指数 12 〜 13）のレ

初期には，前回の運動による疲労が残らないよう，時間・

ベルのいずれかを処方するが，心拍数応答が低下している

回数を少なくし，トレーニング進行とともに漸増していく．

場合が多いので，危険な不整脈の出現や ST 変化に注意

主運動の前後には準備運動と整理運動を行う．特に高齢者する．

では準備運動時間を十分にとり，運動時の心イベント・外

最近，入院期間が大幅に短縮され，入院型の回復期心リハが困難となり，入院中に CPX 実施や二次予防指導を全40

次予防教育，後期回復期リハへスムーズに移行できるように行えるようにすることと，二次予防に向けた教育の開始

傷・転倒予防に役立てる．
1.2.5て行うことは難しい．したがって，入院中に後期回復期リ

維持期

ハにエントリーして，そのプログラムで時間をかけて教育

この時期の心リハの目的は再発予防であり，回復期で得第4章

疾患別の心臓リハビリテーション

表 27 急性心筋梗塞に対する心臓リハビリテーションのクリニカルパスの一例（国立循環器病研究センター）
10 日
病日

パス

14 日

PCI 当日

2 日目

3 日目

4 日目

5 日目

6 日目

7 日目

8 日目

9 日目

8 〜 1011 〜 13

日目

パス

日目

10 日目
14 日目

• 急性心筋梗塞およびカ • 急 性 心 筋 • 心筋虚血 • 心筋虚血が起きない•心 筋 虚 血 •亜 最 大 負が起きな 荷で虚血テーテル検査に伴う合 梗 塞 に 伴 が 起 き な • 服薬自己管理ができる• 退院後の日常生活の注意点につ い
併症を防ぐ
う合併症 いが起きな•退 院 後 の い
いて知ることができるを防ぐ
日 常 生 活 •退 院 後 の

達成
目標

の注意点
について
理解でき
る

圧迫帯除去 室内自由
後，床上自
由

安静度

日常生活
の注意点
について
言える

負荷合格後 200 m病棟内自由（200 亜最大負荷試験合格後は入浴可および院内自由トイレまで m × 3 回 / 日 歩 行 を 促 リハビリテーション棟でリハビリ実施す）
歩行可• 洗面介助 • 洗面は室内洗面台使用 • 洗面は室内洗面台使 • シャワー浴• 全身清拭 • 全身清拭・洗髪・足浴 用• 清拭は背部のみ介助・

清潔

洗髪• 急 性 心 筋 梗 塞 パ ン フ • 安静度，二重負荷回避，排便コン • 緊急受診方法• 指導内容を確認• 発作時の対処方法
レット・患者用パスに トロールについて説明• 心臓リハビリテーションについて • 服薬・食事・禁煙に
基づき説明

患者
教育

安 静 度・二 重 負 荷 説明
• 日常生活上の注意点について説明
回避症 状 出 現 時 の ナー • 服薬指導・内服自己管理
スコール• 排便コントロール

10 日
パス

処置・
負荷
試験

パス

退院

• 採血
• 採血
•E C G （ 1 •E C G （ 1
5 日目
6 日目
7 日目
8 日目
9 日目
（CK 最 高 •E C G （ 6 回 / 日）
回 / 日）•ECG （ 1 •ECG（1 回 / 日）7 日目まで
値 到 達 ま 時間ごと） •50 m 歩行 •200 m 歩
回 / 日） • 心臓リハビリ室で運動療法（非エントリー例で
負荷試験
行負荷試
で 3 時 間 • 心エコー
• 心臓リハ はマスターシングル試験またはシャワー浴負荷• ヘパリンごと）
験
ビリテー 試験）•E C G （ 6 終了
ション エ時間ごと） • 尿 カ テー
ントリー
• 心エコー テル抜去
テスト
• ヘパリン
5 日目
6 日目
7 日目
8 〜 1011 〜 13持続• シース 抜
日目
日目
去

14 日

ついて説明

• 圧迫帯除去•ECG（1 回 / 日）•ECG（1 回 / 日）7 日目まで
• 心 臓 リ ハ ビ リ テー • 心臓リハビリ室で運動療法（非エン
ションエントリーテス ト（非 エ ン ト リー
例では 6 日目に 500m 歩行負荷試験）

トリー例ではマスターシングル試験
またはシャワー浴負荷試験）

CK：クレアチンキナーゼ，ECG：心電図検査（日本循環器学会 . 2018 128) より）

41

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

た良好な身体的・精神的機能を維持し，生涯のリハを継続する．リハが生活の一部に取り込まれ，自宅や地域の運動

1.3

施設などで運動療法を行い，食事療法，禁煙などによる二レジスタンストレーニング

次予防を継続する．しかし，150 日間の保険適用期間中に近年，レジスタンストレーニングの有用性が注目される

運動習慣を身につけ維持できる患者は少なく，維持期にもようになった．STEMI 後でも早期のレジスタンストレーニ

心リハを提供できるプログラムを構築することが望ましい．

ングは安全に施行可能であり，QOL，運動耐容能，血管内皮機能の改善を認める 147, 148)．運動処方は，上肢運動が1RM の 30 〜 40%，下肢運動は 50 〜 60%，1 セット 10 〜 15
表 28 急性心筋梗塞患者に対する心臓リハビリテーションのステージアップの判定基準

回反復できる負荷量，中等度疲労，Borg 指数 11 〜 13「や1．胸痛，呼吸困難，動悸などの自覚症状が出現しないこと．
2．心拍数が 120/min 以上にならないこと，または 40/min 以上増ゴムバンド，足首や手首への重錘，ダンベル，フリーウェ

加しないこと．
3．危険な不整脈が出現しないこと．
4．心電図上 1 mm 以上の虚血性 ST 低下，または著明な ST 上昇がないこと．
5．室内トイレ使用時までは 20 mmHg 以上の収縮期血圧上昇・低下がないこと．
（ただし 2 週間以上経過した場合は血圧に関する基準は設けない）
負荷試験に不合格の場合は，薬物追加などの対策を実施したのち，翌日に再度同じ負荷試験を行う．

イト，プーリー，ウェイトマシンなどを使用し，上肢と下肢で異なる 8 〜 10 種類の運動を 1 〜 3 セット行う．
1.4

現状と課題
AMI 後の外来心リハ参加率は，米国 14 〜 35%，英国
29%，フランス 23% と欧米諸国でも高い数字ではないが，わが国では 4 〜 8% と著しく低率であり，参加率を高める

終了

3

ヵ月

日目

退院

7

日目

希望者は開始後150 日まで可能
維持期在宅リハビリ

心リハビリの説明とエントリーテスト

病棟で歩行練習

00m歩行試験

急性期リハビリ︵病棟︶急性心筋梗塞

2

日目ごろ

4

14

開始

入院

〜

5

やきつい」を上限として，2 〜 3 回 / 週で実施する．様式は患者教育プログラム（講義1回40分×週4回，18項目）•病気，服薬，食事，運動などに関して多職種が実施
入院中リハビリ（毎日） 外来通院リハビリ（週1〜3回）
・エアロビクス体操
心リハビリ室で・自転車こぎ
監視下運動療法
・歩行
在宅運動療法（週3〜4回）
・自転車こぎ・運動処方に基づく運動

3ヵ月終了時検査（CPX，採血）

終了時面接

退院時面接

開始時面接

開始時検査
（CPX，採血）

図 11 急性心筋梗塞回復期心臓リハビリテーションプログラム（国立循環器病研究センター）· 第 4 日目に病棟で 200 m 歩行負荷試験を施行し，合格なら 5 〜 7 日目以降，心血管疾患リハビリテーション室での回復期リハビ
リテーションプログラムに参加する．

· 退院後は，外来通院型監視下運動療法と在宅運動療法を併用する．
· 開始 1 週間後および 3 ヵ月後に，心肺運動負荷試験（CPX）と血液検査を施行し，運動耐容能と冠危険因子を評価し，運動処方を決定する．

CPX：心肺運動負荷試験，リハビリ：リハビリテーション

42

第4章

疾患別の心臓リハビリテーション

ことは重要である 149, 150)．運動療法への参加に寄与する因る心リハ継続により，二次予防と予後改善を図る必要があ

子は，外的因子（安全性，交通の便，社会的支援），内的る 154, 155)．

因子（身体機能，認知機能，感情），文化的因子があり，安定狭心症において日常活動量増加は，全死亡・心血

特に，認知機能や社会的要因が重要である 151)．ACS 患者

管疾患死亡率の低下と密接に関連しており，日常活動量をで心リハを主治医に勧められた割合は 32% と低値であっ増加させることは QOL を改善するのみならず死亡率を低た 152)．今後は，外来心リハ施設を充実させ，患者が参加下させるため，重要である 154, 155)．また心リハプログラム

しやすい，簡便な導入システムを作ることが必要である．

は，運動療法に加えて栄養指導や心理カウンセリング，冠

最近は施設基準 II を取得して心リハを提供するクリニッ

危険因子（血圧，脂質，糖尿，喫煙など）の管理を含む包クが増加しているが，十分な数とはいえない．米国心臓血括的プログラムであり，治療目標は冠危険因子を良好に管管呼吸リハビリテーション協会（AACPR）/AHA/ACC で理し，運動耐容能の改善により QOL を改善しながら心血は，Home-Based Cardiac Rehabilitation 導入のステートメ

管イベントを減少させることである．また心リハにより，ントとして発表している153)．対象を吟味する必要はあるが，古典的リスクのみならず内臓脂肪 156)・酸化 LDL コレステ

予後改善効果を期待でき，通院型心リハが困難な患者へのロール 157)・アルブミン尿 158) の減少などの残余リスク改善導入を考慮すべきである．

効果も報告されている．
安定狭心症について，低リスク（左前下行枝の近位部病

2.

変を除いた 1 枝または 2 枝病変）患者では，3 年のフォロー

安定狭心症，PCI 後

アップ中に PCI 群と薬物治療群の間で，心臓死・ACS 発症に有意差が認められないことが，わが国の J-SAP 研究にて明らかとなった 159)．さらに欧米における COURAGE 試

表 29 安定狭心症患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

待機 PCI 後の冠動脈疾患患者に対して，禁忌でないか
ぎり包括的心臓リハビテー
ションを行う．

I

狭心症状の改善を目的として運動療法単独，またはそれと疾病管理プログラムとの併用を考慮する．

IIa

PCI 後 1 〜 3 日 間 に 運 動 負荷試験の施行および運動療法の開始を考慮する．

A

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

A

I

験では，安定 CAD 患者において運動・食事・禁煙などの生活指導を含む至適薬物治療のみを施行した群と，至適薬
物治療に PCI を併用した群とを比較して，3 年後における死亡率や非致死的心筋梗塞発症率に有意差は確認されなかった 160)．これらのエビデンスから，安定狭心症に対して

PCI による冠動脈局所治療のみでは，新規病変発症による生命予後悪化を改善するには不十分であり，運動療法を中心とした包括的な管理が重要であることが示唆される．

B

B

II

2.2

心血管イベント・予後に対する効果
AMI 後，狭心症を含めた CAD 全体では，心リハの心血

IIa

B

C1

II

2.1

病態と適応

管イベント抑制・予後改善効果のエビデンスが確立しているが，安定狭心症に対する運動療法の効果については，

AMI の場合ほどはエビデンスレベルが高くない．これまでの エビ デ ン スから 狭 心 症 に 対し て ACC/AHA154, 161) とESC155) のガイドラインではクラス I で推奨されているが，安定狭心症は冠動脈狭窄により心筋の酸素需要が酸素

英 国 National Institute for Health and Care Excellence

供給を上回るために生じ，胸部を中心とした不快感，胸部（NICE）の安定狭心症ガイドラインでは，食事や運動量に痛を主徴候とする症候群である．胸部症状は安静時ではほ関しての短期効果については研究されているものの，再発

とんどなく，主に労作により生じる狭心症状であり，症状や予後に関しての研究は少なく，狭心症に対して心リハはの頻度・強度が増加しない．

臨床的にも医療経済的にもエビデンスなしとしている 162)．

心リハは AMI 後に限らず，陳旧性心筋梗塞，不安定狭Cochrane レビューでは心筋梗塞後，CABG 後，PCI 後，心症，安定狭心症などの PCI 後，および冠動脈バイパス術

狭心症患者を含む安定 CAD 患者において，心リハは通常（CABG）後など，あらゆる冠動脈疾患（CAD）において有治療のみと比べて 1 年以上のフォローアップにおいて全死用であるとされており，安定狭心症においても生涯にわた

亡・心血管死亡を減少させ，1 年以内の入院を減少させる

43

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ことが示された 163)．しかし AMI や血行再建の直後を除く

告している 170)．Soga らの，待機ステント留置術の翌日に十分に安定した狭心症のみに絞った最新の Cochrane レ

亜最大負荷（Borg 指数 11 〜 13）による CPX を施行し，早ビューでは，再血行再建率・運動耐容能・心血管入院率は期の運動療法を導入した 800 例の報告においても，急性期心リハにより改善されるが，全死亡・心筋梗塞発症は減少のイベント発生率は対照群と差がないことから，安全に施しないことが示された 164)．この報告で著者らは，研究の数行できるとしている 171)．

の少なさとサンプルサイズの小ささによるバイアスのため以上から PCI 後早期の運動負荷試験と運動療法の安全

研究の質が低く，安定狭心症に対する効果は不明と結論づ性に関しては，待機冠動脈ステント留置の翌日からの心リけている．

ハが可能であることが示されており，また現状に鑑みるとしたがって，現時点での安定狭心症にする心リハの効果

待機冠動脈ステント留置後は通常の日常生活を送っている

は，AMI 後と比較して生命予後改善という点ではエビデことから，6 〜 7 MET の運動強度以下であれば，直ちに運ンスに乏しいが，運動耐容能・QOL の改善効果，心血管動療法を開始することも可能である．

入院抑制効果は期待でき，また包括的なリスク管理にも寄与するため，AMI 後と同様，全患者に行うことが推奨され

2.5

る．狭心症のうちでも，特に運動耐容能が低い患者，労作運動療法の実際時症状が残存している患者，低心機能患者などは心リハの狭心症の運動療法は CPX の結果に基づいて，個別のプ

よい適応と考えられる．
2.3

狭心症状に対する効果
運動療法は生命予後の改善のみでなく，運動耐容能の改善，虚血閾値の上昇，QOL の改善に寄与する 154, 155)．こログラムで患者に応じた運動療法を施行することが望まし
い．推奨される運動は 1 週間に 5 日以上，1 日 30 〜 60 分程
度，中〜高強度の有酸素運動である 168, 169)．低心機能，心不全症状，低運動閾値，高度残存虚血などを有する例では，監視下の運動プログラム実施が望ましい．
運動強度は，無症候性心筋虚血であれば ST が 1 mm 低

れらの機序として，運動療法は冠動脈内皮細胞の機能を改下する心拍数の 70 〜 85% または 10/min 低い心拍数を上限

善することにより，また脂質異常症の改善や降圧を介して，Karvonenとし，AT レベル（peak VO2 の 40 〜 60% 程度）

間接的に，血管拡張や冠血流予備能を改善し，虚血によりの式〔（最高心拍数−安静時心拍数）×（0.4 〜 0.6）＋安静

低下している心筋灌流を改善する可能性が示されている

時心拍数〕，自覚的運動強度（RPE）Borg 指数 11 〜 13 を目．さらに運動療法と生活習慣修正による介入試験で165, 166)

は，狭心症状の改善とともに冠動脈狭窄度の進行を抑制または改善することが知られている 167)．
2.4

PCI 後の適応
PCI 後の患者に対する心リハは，いくつかのエビデンス
はあるが，ACCF/AHA の「心血管疾患リハビリテーショ

4．
標とする（表30）
運動の種類としては，他の心血管疾患と同様に持久運動
を主運動とするが，入念なストレッチング，ウォームアッ
プを行うことが運動中の狭心症発作の予防に重要である．
また，自重を用いたレジスタンストレーニング，クールダ
ウンを組み合わせる．AT レベルまたは最大運動能の 60％
以下で，虚血徴候が出現しない強度であれば，他の運動やスポーツも取り入れることができる．

ンプログラム・ガイドライン」168) や European Association

また，週に 2 〜 3 回程度の低強度レジスタンストレーニ

for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation（EACPR）

ングも推奨されている．メタ解析では，CAD 患者においの「心 血 管 疾 患リハビリテーションを通じての 二 次 予て有酸素運動に加えてレジスタンス運動を行うことは，有防」 において，適応の時期の明確な基準が示されていな

酸素運動のみと比べて体脂肪減少と上下肢の筋力改善の169)

い．しかし，実臨床においては，十分な抗血小板薬治療を行っている待機ステント留置施行例では，ベアメタルステ
ント，薬剤溶出性ステント（drug eluting stent: DES）ともに多くの例で，翌日には社会生活に復帰し日常活動を行っている．Balady らは，合併症のない PCI の翌日から 3 日以
内（平均 38 時間）における予測最高心拍数の平均 71% までの運動負荷試験において，48 時間以内の心イベント発生はなく，運動負荷非実施群と比べて社会復帰が早かったと報44

表 30 狭心症，PCI 後患者に対する心臓リハビリテーショ
ンにおける運動強度の設定• 無症候性心筋虚血であれば ST が 1 mm 低下する心拍数の 70 〜
85% または 10/min 低い心拍数• AT レベル（最高酸素摂取量 peak VO2 の 40 〜 60% 程度）• Karvonen の式［（最高心拍数−安静時心拍数）×（0.4 〜 0.6）
4

＋安静時心拍数］• 自覚的運動強度 Borg 指数 11 〜 13 を目標

第4章

効果があることが知られている．さらに，有酸素運動に加えてレジスタンス運動を行うと，心肺機能と QOL がより改善されることが知られている．

疾患別の心臓リハビリテーション

3.1.1

目的と効果
急性心不全患者に対する心リハの目的は，①早期離床に172)

より過度の安静がもたらす弊害（身体機能低下，認知機能

2.6低下，せん妄，褥瘡，肺塞栓など）を予防すること，②早注意点

期かつ安全な退院と再入院予防を見据えたプランを立案し心リハ開始前には，酸素供給を規定する冠動脈狭窄の実現することである．特に高齢心不全患者に対する入院早有無（完全血行再建がなされているか），低酸素を来しう

期からの心リハ開始は，入院日数の短縮 174)，退院時のる心不全などの併存疾患・病態の有無の評価が重要であADL 維持と退院後の再入院抑制に関連する 175)．また，退る．また，運動療法中は心筋酸素需要を規定する血圧と心院後の運動療法継続は長期予後改善効果が証明されてい拍数の過度の上昇に注意する必要がある．虚血が生じるとることから 176, 177)，急性心不全における心リハ導入は単に心不全や致死性不整脈を誘発することがありうることか

早期離床・早期退院を目指すだけでなく，退院後の心リハ

ら，安定狭心症患者においては可能なかぎり CPX を行い，への参加・継続の動機付けを図るためにもきわめて重要で運動処方に従った運動療法を行うことが望ましい．

ある．
3.1.2

離床プログラム3.

急性・慢性心不全

急性心不全に対しては血行動態が悪化しないことを確認しながら入院早期から離床プログラムを進めて，過度の安静による身体機能低下やデコンディショニングなどを予防
する．

3.1

具体的な離床プログラムの例として，日本心臓リハビリ

急性心不全（急性期～前期回復期）

テーション学会が中心となり作成した「心不全の心臓リハ

表 31 急性心不全患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

すべての患者に再発予防・自己管理についての教育プ
ログラムを行う .

I

血行動態の悪化に注意しながら入院期間の短縮や ADL
低下予防を目的とした早期離床を行う．

I

すべての心不全患者に対して病態安定後に包括的心臓リハビリテーションプログ
ラムを考慮する .

IIa

血行動態安定後に運動療法を考慮する．

IIa

静注強心薬投与中で血行動態の安定した心不全患者に対し，厳重な監視下での低強度レジスタンストレー
ニングなどのリハビリテー
ションを考慮してもよい .

C

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

C1

VI

ビリテーション標準プログラム」に掲載されている急性期
離床プログラムを表32 に示す 16)．カテコラミンから離脱できない重症例では，筋力維持を目的としたベッド上の低強度レジスタンストレーニングの導入や和温療法の併用について検討する．また，フレイルなど入院前の ADL が低い
症例は，点滴管理が終了した段階でリハ室に移行し，筋力
トレーニングや ADL 自立のためのトレーニングを行う．詳細は第 5 章「1. 高齢心疾患患者」を参照されたい．

C

B

IVa

3.1.3

運動プログラム
離床プログラムを進め，6 分間歩行試験が可能となった

C

C1

VI

後は，心不全症状の増悪がないことと運動療法の禁忌（表33）16) がないこと，心不全症状の増悪がないことを確認しながら，運動療法を開始する．

C

C1

IVb

具体的な運動プログラムとしては，運動前後にウォーム
アップとクールダウンを設定し，低強度の有酸素運動とレ
ジスタンストレーニングにより構成する 16)．有酸素運動は

IIb

C

C1

V

屋内歩行 5 〜 10 分間または自転車エルゴメータの仕事率 0〜 20 W × 5 〜 10 分間程度の低強度から開始し，自覚症状や身体所見の経過に応じて運動回数と運動時間を徐々に増やしていく．開始初期の運動強度としては，Borg 指数 11〜 13（自覚的運動強度「楽である」〜「ややつらい」）を目安とする．またレジスタンストレーニングにはゴムバンド，

45

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 32 急性心不全患者の急性期離床プログラム
ステージ

許容
される
安静度

1

ベッド上
安静

2

端座位

リハビリ
目標座位
テーション
時間 *
実施場所 （1 日総時間）
ベッド上
ベッド
サイド

ヘッド
アップ

端座位

1 時間

歩行テスト
（自由速度）
10 m 歩行

2 時間

3 時間

歩行テスト
（自由速度）
80 m 歩行

病棟
（リハビリ
テーショ
ン室）

3 時間

歩行テスト
（自由速度）
80 m × 2 〜
3回

病棟
（リハビリ
テーショ
ン室）

3 時間

室内自由

4

トイレ
歩行

病棟

5

トイレ
歩行

棟内自由

ステージ
アップ
負荷試験

歩行テスト
（自由速度）
10 m 歩行

ベッド
サイド

3

6

足首や手首への重錘，ダンベル，フリーウェイトを用いて，

6 分間歩行テスト*：不必要に安静臥床にしないことが重要．
（Izawa H, et al. 2019 16) より改変）

表 33 心不全患者で運動療法が禁忌となる病態・症状
絶対禁忌
1．過去 3 日以内における自覚症状の増悪
2．不安定狭心症または閾値の低い心筋虚血3．手術適応のある重症弁膜症，特に症候性大動脈弁狭窄症
4．重症の左室流出路狭窄
5．血行動態異常の原因となるコントロール不良の不整脈（心室細動，持続性心室頻拍）
6．活動性の心筋炎，心膜炎，心内膜炎
7．急性全身性疾患または発熱
8．運動療法が禁忌となるその他の疾患（急性大動脈解離，中等度以上の大動脈瘤，重症高血圧，血栓性静脈炎，2 週間以内の塞栓症，重篤な他臓器障害など）
相対禁忌
1．NYHA 心機能分類 IV 度
2．過去 1 週間以内における自覚症状増悪や体重の 2 kg 以上の増加
3．中等症の左室流出路狭窄
4．血行動態が保持された心拍数コントロール不良の頻脈性または徐脈性不整脈（非持続性心室頻拍，頻脈性心房細動，頻脈性
心房粗動など）5．高度房室ブロック
6．運動による自覚症状の悪化（疲労，めまい，発汗多量，呼吸困難など）注）ここに示す「運動療法」とは，運動耐容能改善や筋力改善を目的として十分な運動強度を負荷した有酸素運動やレジスタンストレー
ニングを指す．
（Izawa H, et al. 2019 16) より作表）46

Borg 指数 13 以下を目安とした低強度を基本とし，1 セット
5 〜 10 回から始めて徐々に回数とセット数を増やしていく．
3.2

慢性心不全（後期回復期～維持期）
運動療法を含む包括的心リハは，慢性心不全患者の運動耐容能や QOL の向上だけでなく 176)，左室の逆リモデリ
ング 178)，自律神経機能異常 179) や血管内皮機能 180)，心不全とすべての原因による再入院率の低下 176, 177) をもたらすため，心不全の重要な治療の一つに位置づけられる．
3.2.1

運動耐容能の評価
表 34 心臓リハビリテーションを行う心不全患者の運動耐容能評価法の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

問 診 で NYHA 心 機 能 分 類，
運動能力，心理的状態，併存疾患，認識能力，社会的環境などを把握する．

I

B

B

IVa

心肺運動負荷試験で心不全
重症度や予後の評価，治療効果の判定，心移植やその他の治療適応の検討を行う．

I

B

B

II

心肺運動負荷試験で労作時呼吸困難や易疲労性の原因に関する鑑別を行う．

I

B

B

IVb

サルコペニア，フレイルが疑われる患者に対してサル
コペニア，フレイルの評価を考慮する．

IIa

B

B

IVa

心肺運動負荷試験を行えない場合は 6 分間歩行距離で予後の評価，治療効果の判定を考慮する．

IIa

B

B

II

運動処方作成のために心肺運動負荷試験を考慮する．

IIa

B

B

II

心不全患者における運動耐容能評価は，予後予測や運動療法に伴うリスクの層別化，運動処方とその効果判定，心臓移植やその他の高度治療の適応検討や効果判定のために行う．運動耐容能の評価方法として，NYHA 心機能分類などについての問診，Specific Activity Scale（SAS）などの質問票，6 分間歩行試験，CPX などがある．
最高酸素摂取量（peak VO2）は症候限界性漸増負荷法に4よる CPX で評価され，重症度評価 181)，予後予測 61, 65, 182)，
心臓移植やその他の治療適応の検討 16, 65, 183)，治療効果の第4章

疾患別の心臓リハビリテーション

判定 183) に有用である．その他にも，嫌気性代謝閾値（AT），

運動耐容能の制限因子の一つとなっていることが示唆さ

VE vs. VCO2 slope ，運動時周期性呼吸変動（EOV）

れ 191)，心不全に対する運動療法による運動耐容能改善はなどの指標が CPX で得られ，重症度や予後を反映する．

末梢機能の改善が主因であると考えられている 192)．

4

4

184)

185)

6 分間歩行距離（6MWD）も特殊な機器を必要としない

HFrEF に対する運動療法を中心とした心リハは，生命ことから，心不全患者の運動耐容能評価法として汎用され予後の改善 124, 177)，運動耐容能の改善，QOL の改善 193)，

る．6MWD は peak VO2 と 相 関 し，peak VO2 や VE vs.

すべての原因による再入院リスクの低下 176)，および心不全

4

VCO2 slope と同程度の予後予測能を有し 46)，さまざまな治

による再入院リスクの低下に有効である 176, 177)．HFpEF に療の効果判定に用いられる 186)．高齢患者では 6MWD に，

おいても，運動療法が peak VO2 を改善し QOL を向上させ

呼吸・循環・代謝機能だけでなく下肢筋力やバランス能力

ること，運動療法の実施が良好な長期予後と関連すること44など高齢者特有の制限因子が関与する

4．また，高齢186 – 188)4が示されている 177, 194)．

心疾患患者では通常歩行速度と 6MWD は強い正の相関をわ が 国 に お け る 多 施 設 後 ろ 向 き 観 察 研 究 177) で は，

示し 38, 189)，予後予測能も同程度であると報告されていHFpEF や軽度から中等度のフレイルを有する患者，年齢

38)

る ．

や性別，合併症の有無にかかわらず，心リハ参加がイベン

3.2.2

トリスク低下と関連することが明らかとなっている．しか意義と効果しながら，わが国における心不全患者の外来心リハ実施率

表 35 慢性心不全患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

左室駆出率の低下した心不 全（HFrEF） 患 者 の 自 覚症 状 と 運 動 耐 容 能 の 改 善，
QOL の改善と再入院の減少を目的に，運動療法を行う．
禁忌のないすべての患者に対して多職種チームによる
包括的心臓リハビリテー
ションプログラムを実施する．

HFrEF 患者の生命予後の改善を目的に，運動療法を考慮する．

左室駆出率が維持された心不 全（HFpEF）患 者 の自覚症状と運動耐容能の改善を目的に，運動療法を考慮する．
デコンディショニングの進んだ患者や身体機能の低下した患者に対して日常生活
動 作 や QOL の 向 上 を 目 的としてレジスタンストレー
ニング実施を考慮する．

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレードはわずか 7% ときわめて低いことが指摘されており 195)，今
後の普及が大きな課題である．
3.2.3

適応，禁忌，安全性
運動療法の適応となるのは，少なくとも過去 3 日間で心不全の自覚症状（呼吸困難，易疲労性など）および身体所

I

A

A

I

見（浮腫，肺うっ血など）の増悪がないこと，および，過度の体液貯留や脱水状態ではない安定期にあるコントロー
ルされた心不全で，NYHA 心機能分類 II 〜 III 度の症例で
ある．

I

A

A

I

心不全の運動療法の絶対禁忌と相対禁忌を表33に示す．

NYHA IV 度に関しては，全身的な運動療法の適応にはならないが，低強度レジスタンストレーニング，ADL 練習や

IIa

B

B

II

神経筋電気刺激などの局所的な骨格筋トレーニングが適用可能な症例も存在する 114, 196)．高齢，LVEF 低下，補助人
工心臓装着中，ICD 装着後は禁忌ではなく，心不全の増悪

IIa

B

A

I

などに注意しながら運動療法を進める．
心不全の運動療法に直接関連する致死的イベントは60,000 人・時間以上の心不全を対象とした運動療法において 0 件と報告されている 197)．低血圧，不整脈，心不全悪化

IIa

C

B

IVb

注）静注強心薬投与中の患者については表 31、表 61 を参照．

などが運動療法中に発生する可能性があるが，重大な心イ
ベントの発生率は運動療法実施群と非実施群との間で差がないか，むしろ運動療法実施群の方が少ない 118a, 124)．わが国の報告 198) では，LVEF が平均 25％の中等症〜重症心不全の運動療法において，プログラムからの脱落原因となっHFrEF（左室駆出率の低下した心不全）における運動耐

た心イベント（心不全悪化，低血圧，不整脈）の発生率は容能低下の主要な機序は左室収縮機能低下ではなく，骨5％，運動療法の一時休止を要した心イベントは 8％で，心格筋の筋肉量減少や代謝異常，血管拡張能低下，エルゴ

イベント予測因子として，左室拡大（拡張末期径 65 mm 以

受容体反射亢進などの末梢因子が主体である 190)．HFpEF

上），BNP 高値，運動耐容能低下，運動時換気亢進，ペー（左室駆出率の保たれた心不全）においても骨格筋障害がスメーカまたは ICD 装着後が挙げられている．

47

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ク患者においては，監視下で，peak VO2 の 60 〜 80％相
4

3.2.4

運動プログラム

当 118a, 198)，または高強度インターバルトレーニング（HIIT）

表 36 慢性心不全患者に対する個別的な心臓リハビリテー
ションプログラムの推奨とエビデンスレベル
推奨

エビデンス
レベル
クラス

身体機能が低下した患者に個別的な運動療法・理学療
法を行う．

I

禁忌のないすべての患者に対して多職種チームによる
包括的心臓リハビリテー
ションプログラムを行う．

I

デコンディショニングが進
んで運動療法実施が困難な患者に下肢骨格筋の神経筋
電気刺激を考慮する．
吸気筋力が低下した患者に
吸気筋トレーニングを考慮する．
低リスクで安定した HFrEF（左室駆出率の低下した心不全）患者の運動耐容能改善のために高強度インターバ
ルトレーニングを考慮して
もよい．

B

Minds
推奨

グレード

A

Minds

エビデンス
分類

II

など 106, 199, 200)，より高強度の処方も考慮する．HIIT の有効性や安全性について一定した見解はなく 106, 199)，わが国における経験は少ないが，CPX に基づくリスク評価や運動中の監視を適切に行えば，心血管イベントリスクの上昇を伴わずに，短い運動時間で運動耐容能のより大きな改善に結びつく可能性がある 106, 199, 200)．HIIT については
第 3 章「1.3.7 高強度インターバルトレーニング」を参照さ
れたい．

A

A

I

サルコペニアやフレイルなどで身体活動能力が低下した患者に対しては，個々の患者の評価結果に基づく個別的な運動療法や理学療法が，運動耐容能の向上や心不全によ

IIa

B

B

I

る再入院リスクの低減につながる可能性がある 177, 201)．十
分な運動療法を行えない患者に対する下肢骨格筋の神経
筋電気刺激や局所的な骨格筋トレーニング 114, 196)，吸気筋

IIa

B

B

I

力が低下した患者への吸気筋トレーニング 202) が，運動耐容能や筋力改善に有効であると報告されている．高齢者に対する心リハについては第 5 章の「1. 高齢心疾患患者」を参照されたい．

IIb

B

C1

II

注）高強度インターバルトレーニング，神経筋電気刺激，呼吸筋トレー
ニングについて，わが国における報告数は少ない．

3.2.5

定期的な観察と評価
慢性心不全に対する運動療法の妥当性の評価は，効果と安全性の両面から行う（図12）203)．安全性の観点では，運動中と前後の血行動態指標や症状，日々の心不全徴候のモニタリング，定期的な BNP（NT-proBNP）測定などに慢性心不全の運動療法は基本的に運動処方に従って行う（表 37）16)．特に高齢者や左室機能の著明低下例，危
険な不整脈や虚血出現の可能性がある例などでは，監より，外来運動療法を実施するうえで負荷量が過大となる指標（表37）を参考にして行う．
運動療法の効果判定として，peak VO2 や 6MWD など
4

視下で行う．心不全の増悪が 2 〜 3 ヵ月以上なく安定しての運動耐容能評価，Short Physical Performance Battery

いて，上記の強度の運動療法を安全に実施できる低リス（SPPB）や歩行速度，全身の筋力などの運動機能指標，

表 37 慢性心不全患者に対する運動プログラム
構成
運動前のウォームアップと運動後のクールダウンを含み，有酸素運動とレジスタンス運動から構成される運動プログラム
有酸素運動
心肺運動負荷試験の結果に基づき有酸素運動の頻度，強度，持続時間，様式を処方し，実施する．
• 様式：歩行，自転車エルゴメータ，トレッドミルなど• 頻度：週 3 〜 5 回（重症例では週 3 回程度）
• 強度：最高酸素摂取量の 40 〜 60％，心拍数予備能の 30 〜 50％，最高心拍数の 50 〜 70％，または嫌気性代謝閾値の心拍数→ 2 〜 3 ヵ月以上心不全の増悪がなく安定していて，上記の強度の運動療法を安全に実施できる低リスク患者においては，監視下で，より高強度の処方も考慮する（例：最高酸素摂取量の 60 〜 80％相当，または高強度インターバルトレーニングなど）• 持続時間：5 〜 10 分× 1 日 2 回程度から開始し，20 〜 30 分 / 日へ徐々に増加させる．心不全の増悪に注意する．
心肺運動負荷試験が実施できない場合• 強度：Borg 指数 11 〜 13，心拍数が安静座位時＋ 20 〜 30 拍程度でかつ運動時の心拍数が 120/min 以下• 様式，頻度，持続時間は心肺運動負荷試験の結果に基づいて運動処方する場合と同じ

48

第4章

表 37

疾患別の心臓リハビリテーション

つづき

レジスタンストレーニング• 様式：ゴムバンド，足首や手首への重錘，ダンベル，フリーウェイト，ウェイトマシンなど• 頻度：2 〜 3 回 / 週• 強度：低強度から中強度
上肢運動は 1 RM の 30 〜 40％，下肢運動では 50 〜 60％，1 セット 10 〜 15 回反復できる負荷量で，Borg 指数 13 以下• 持続時間：10 〜 15 回を 1 〜 3 セット
運動負荷量が過大であることを示唆する指標• 体液量貯留を疑う 3 日間（直ちに対応）および 7 日間（監視強化）で 2 kg 以上の体重増加• 運動強度の漸増にもかかわらず収縮期血圧が 20 mmHg 以上低下し，末梢冷感などの末梢循環不良の症状や徴候を伴う• 同一運動強度での胸部自覚症状の増悪• 同一運動強度での 10/min 以上の心拍数上昇または 2 段階以上の Borg 指数の上昇• 経皮的動脈血酸素飽和度が 90 % 未満へ低下，または安静時から 5% 以上の低下• 心電図上，新たな不整脈の出現や 1 mm 以上の ST 低下
注意事項• 原則として開始初期は監視型，安定期では監視型と非監視型（在宅運動療法）との併用とする．
• 経過中は常に自覚症状，体重，血中 BNP または NT-proBNP の変化に留意する．
• 定期的に症候限界性運動負荷試験などを実施して運動耐容能を評価し，運動処方を見直す．
• 運動に影響する併存疾患（整形疾患，末梢動脈疾患，脳血管・神経疾患，肺疾患，腎疾患，精神疾患など）の新規出現の有無，治療内容の変更の有無を確認する．

RM（repetition maximum)：最大反復回数（Izawa H, et al. 2019 16) より作表）（週1〜3回の外来心臓リハビリテーション）
毎回の運動開始前チェック（問診，体重，浮腫，心拍数，血圧）
心不全悪化徴候あり

じて用いる 204, 205)．慢性心不全患者では運動療法中止により運動耐容能が経時的に低下することが明らかとなってい悪化徴候なし運動実施中チェック（同一負荷でのBorg指数，心拍数，血圧，不整脈）
異常あり

異常なし

るため 206)，運動療法の効果判定指標が向上していなくても，維持できていれば運動療法の効果が現れていると判断できる場合も多い．
3.2.6

定期的に運動耐容能改善チェック（同一負荷でのBorg指数，6分間歩行距離，CPX）
運動耐容能 不変・医師へ報告悪化
・内服変更
・運動量減量や運動療法中止ADL・手段的 ADL（IADL）指標，HRQOL 指標（カンザ
ス市心筋症質問票，SF-36 など）などを，患者の目標に応

改善

包括的心臓リハビリテーション
心不全の増悪の予防には包括的な疾病管理が重要である．生活習慣や服薬アドヒアランス，合併症の評価と管理，心理的カウンセリングなどを運動療法と並行して実施
する．特に心不全増悪因子の検討とそれに関する患者教育について，心リハチームが中心となって多職種で実施する 207, 208)．詳細は第 8 章と第 9 章を参照されたい．

原因検索
運動処方修正運動量同量継続
運動量増量
または少し増量 （時間・強度）

毎回の運動終了後チェック
CPX : 心肺運動負荷試験

図 12 外来心臓リハビリテーションにおける心不全の運動
療法と疾病管理（後藤葉一 . 2014 203) より改変）

49

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

期予後改善に関するエビデンスは，現在まで報告されてい

4.

ない．

心臓手術後

4.2

リハビリテーションの実際

表 38 心臓手術後の心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

冠動脈バイパス術後における自覚症状と運動耐容能の改善および冠危険因子の是正を目的に運動療法を行う．
弁膜症術後における自覚症
状と運動耐容能の改善を目的に運動療法を行う．

エビデンス
レベル

I

A

Minds
推奨

グレード

A

4.2.1

急性期

Minds

エビデンス
分類

I

術後の過剰な安静臥床は身体的デコンディショニングを生じ，各種合併症の発症を助長する．よって，術後急性期リハでは，循環動態の安定化と並行して離床を進め，合併症の予防と身体機能の早期改善を目指す．早期リハは身体機能，HRQOL，末梢骨格筋，呼吸筋力，人工呼吸器
装着期間，ICU 在室日数，入院日数の改善において有効で

I

A

B

II

ある 214)．
a. 離床開始基準
離床を開始する際，表39 や日本集中治療学会のガイド

冠動脈バイパス術後の長期予後改善を目的に運動療法を考慮する．

IIa

B

B

I

心臓手術後は可及的早期の離床を考慮する．

IIa

B

B

I

心臓手術後に胸帯をルーチンに装着すべきでない．

Harm

III

C

C1

IVb

心臓手術の低侵襲化や術後管理の進歩に伴い，超高齢ライン 215) の基準（p. 85 の表 74）を参考にする．なお，基準をすべて満たさなくても，離床により得られる効果が大きいと判断すれば，厳重なモニタリング下に離床を図る．
b. ステップアップ基準
離床開始後は，以下のステップアップ基準を確認しながら，運動内容を段階的に拡大していく．①胸痛，強い息切，めまい，ふらつき，下れ，強い疲労感（Borg 指数＞ 13）

者や高リスク患者に手術適応が拡大している．また，フレ肢痛がない，②他覚的にチアノーゼ，顔面蒼白，冷汗が認

イルやサルコペニアは，心臓外科領域においても重要な予められない，③頻呼吸（30 回 /min 以上）を認めない，④運後予測因子として注目されている 209)．以上から，患者背景動による不整脈の増加や心房細動へのリズム変化がない，を軸とし，多面的に検討されたリハプログラムの立案と，⑤運動による虚血性心電図変化がない，⑥運動による過度

正確で安全な実施が求められる．

の血圧変化がない，⑦運動で心拍数が 30/min 以上増加し

4.1

有効性
心臓手術後の運動療法は，運動耐容能，冠危険因子，
自律神経活性，心機能と末梢機能，QOL，精神面，再入院率および医療費など，さまざまな面での有効性が証明され，欧米のガイドライン 210, 211) でも強く推奨されている．予後に関する研究として，心臓手術後の成人を対象としたリ
ハ施行群と通常治療群とによる RCT 18 件のメタ解析ではリハによる死亡率の抑制はみられなかったが，前向き観察
研究 15 件のシステマティックレビューにおいて，リハ施行
群で総死亡率が有意に低かった 212)．
術式別では，CABG 後の外来リハの有効性に関する国
内多施設研究の結果から，リハへの実質的不参加群に比べて積極的参加群で主要心血管イベント，総再入院，心疾患による再入院，冠イベントが有意に少なかった 213)．なお，

CABG 以外の心臓手術後（弁膜症術後など）における長50

表 39 心臓手術後の離床開始基準
以下の内容が否定されれば離床を開始できる．
1．低心拍出量症候群（low output syndrome: LOS）により①人工呼吸器，大動脈内バルーンパンピング装置，経皮的心肺補助装置などの生命維持装置が装着されている．
②ノルアドレナリンなどのカテコラミン製剤が大量に投与されている．
③カテコラミン製剤の投与下で収縮期血圧が 80 〜 90 mmHg
以下．
④四肢冷感，チアノーゼを認める．
⑤代謝性アシドーシスを認める．
⑥尿量 0.5 〜 1.0 mL/kg/h 以下が 2 時間以上続いている．
2．スワン・ガンツカテーテルが挿入されている．
3．安静時心拍数が 120/min 以上．
4．血圧が不安定（体位交換だけで血圧が下がる）．
5．血 行 動 態 の 安 定 し な い 不 整 脈（新 た に 発 生 し た 心 房 細 動，
Lown IVb 以上の心室期外収縮）．
6．安静時の呼吸困難や頻呼吸（呼吸回数 30/min 未満）．
7．術後出血傾向が続いている．

第4章

ない，⑧運動により動脈血酸素飽和度が 90％以下に低下

疾患別の心臓リハビリテーション

b. 開始時の注意点

しない．

以下の場合に運動療法を開始する．①発熱がなく炎症反c. プログラムの進行応が順調に改善傾向を示している，②心膜液・胸水貯留が国内の多施設調査から，順調に経過した待機手術後の甚だしくない，③新たな心房粗細動がない，④貧血はあっ

歩行自立日数は平均 3.8 日と報告され 216)，現在は術翌日かてもヘモグロビン 8 g/dL 以上で改善傾向にある．

ら立位および歩行を開始し，術後 4 日目に歩行自立を目指

c. 有酸素運動

すプログラム（表 40）が標準となる．当然ながら過度の進

運動時の負荷強度は有酸素運動レベルが推奨され，可行は禁物で，患者の状態に応じてプログラムを修正する．

能なら CPX で求めた嫌気性代謝閾値（AT）を基に運動強d. リハビリテーション遅延の原因度を設定する．その際，AT レベルであっても過度の血圧

心臓手術後患者の 8.7 〜 25.4% でリハの進行が遅延する

217)と報告されている．その理由として，心不全の遷延，上昇や心筋虚血の徴候がみられれば運動強度を下げる必要がある．

CPX を施行できない場合は症候限界性運動負荷心電図

新規不整脈の出現，術前からの運動機能低下，急性腎障
害や脳合併症の発症などが挙げられ，中でも術後心房細検査を行い，Karvonen 法で算出した目標心拍数による運動は 25 〜 40% と高率に発生し，術後下肢機能低下に関与

動処方を行う．なお，術後急性期は運動中の心拍数増加がする 218)．

少なくなる chronotropic incompetence を呈することが多4.2.2

く 221)，最高心拍数は運動負荷試験で実測すべきである．

前期回復期

上記のいずれも実施できない場合は，Borg 指数 11 〜 13

回復期リハでは，歩行自立や ADL 拡大に加え，社会生
活への復帰が目標となる．そのため，運動耐容能の改善にを目安に，十分な監視下で運動療法を行う．
d. レジスタンストレーニング

加え，退院後の生活における自己管理能力の獲得の支援を術後のレジスタンストレーニングとして，等尺性運動で行う．

はなく複数の等張性運動を組み合わせてリズミカルに行う

a. 運動療法の開始時期

ことが推奨されている 222)．

一般に 200 m 歩行負荷が可能となった時点で，運動器具

胸骨切開後の骨癒合が完成するまでの術後 3 ヵ月間は，を使用した有酸素運動主体の運動療法を開始する．順調

過負荷となる上肢のトレーニングは避けることが望ましい．

経過例において術後 7 日目からの有酸素運動は安全に施行

ただし，過度の安静は胸骨切開周囲の軟部組織の癒着を招でき，グラフト開存率の改善 219) や運動耐容能の早期回くため，術後 24 時間以内に関節可動域を拡大する運動を

復

220)

につながる．

開始した方がよい 222)．下肢に対するレジスタンストレーニ
ングは週 2 〜 3 回の頻度で，最大負荷量の 30 〜 50% を 10

表 40 心臓手術後リハビリテーションの標準的な進行
ステージ

病日

リハビリテーション内容

経口

清潔

排泄

その他

0

0〜1

手足の自他動運動
受動座位・呼吸練習

氷片
飲水

清拭

ベッド上

気管チューブ抜管
嚥下機能の確認I1〜2

端座位 10 分× 1 〜 2 セット

食事 ･ 内服
開始

清拭

ベッド上

カテーテル ･ 動脈圧ライン抜去
ICU 退室II

1〜2

立位・足踏み× 1 〜 2 セット

食事 ･ 内服
開始

清拭

ポータブル

ドレーン ･ 尿管抜去，体重測定の開始

III

2〜3

室内歩行× 1 〜 2 セット

心臓病食清拭 ･ 洗髪

室内トイレ

室内フリー，退院後の計画を立案

IV − 1

3〜4

病棟内歩行（100 m）
× 1 〜 2 セット

心臓病食清拭 ･ 洗髪

棟内トイレ

棟内フリー，ペーシングワイヤー抜去

IV − 2

4〜6

病棟内歩行（200 〜 500 m）
× 1 〜 2 セット

心臓病食

シャワー

院内トイレ

院内フリー，運動負荷試験

V

7〜

階段昇降（1 階分）
機能訓練室

心臓病食

入浴可（許可あれば）

院内トイレ

有酸素運動を中心とした運動療法
退院後の生活指導（わが国の複数の施設を参考に作表）51

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

理解してもらうことが大切である．

〜 15 回繰り返す 223)．
e. 胸骨切開部の保護

近年では弁形成術の選択が増えており，形成方法は逸

胸骨切開が施行された症例では，手術後 5 〜 8 週間は上脱部位の切除・縫合，人工腱索の縫着，自己心膜による

肢挙上時の負荷を 5 〜 8 ポンド（2.27 〜 3.63 kg）以下に制パッチ形成など多岐にわたる．形成部位への圧負荷を避け限する 224) よう指導する．

るため厳格な血圧管理が必要な場合があり，リハ施行前になお，胸帯は本来肋骨骨折に用いる装具であり，胸骨固定の効果はない．逆に胸郭運動を制限することで呼吸機能心臓外科医を交えた情報共有を行う．
4.3.3に悪影響を及ぼし 225)，肺合併症を助長することが懸念さ

低侵襲心臓手術後れる．したがって，胸帯はルーチンに使用すべきではない．

デバイスの進化に伴い，小切開創で行う低侵襲心臓手代替手段として，体動または咳嗽時に胸骨を保護する胸骨術（minimally invasive cardiac surgery: MICS）が 普 及し補助帯の有効性が報告されている．

ている．MICS は従来の胸骨正中切開に比べ，術後の起居226)

f. 患者教育

動作や歩行能力を早期に獲得するとの報告 229) がある．

運動処方に基づく適切な運動療法の実施，生活全般，
服薬，食事，禁煙，セルフモニタリング，創部の管理，緊急時の対応などの退院指導を，家族を交えて行う．
4.2.3

後期回復期
退院後の社会生活への復帰や新しい生活習慣の獲得を目標に，外来でリハを継続する．国内多施設研究より，外5.

経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）後
表 41 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）前後の心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

来リハへの積極的参加が CABG 後の運動耐容能向上と長期予後改善をもたらすと報告されている

推奨 エビデンス
クラス
レベル

．

213)

4.2.4

維持期
急性期〜回復期のリハで向上した身体機能を維持するには，生涯にわたる運動療法の継続が必須である．医学的な管理下で行われる在宅プログラムは病院などの施設で行う

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

周術期に心臓リハビリテー
ションを行う．

I

C

B

I

フレイルが疑われる患者に対してフレイルの評価を考
慮する．

IIa

C

C1

V

ものと同等の効果がある 227)．
大動脈弁狭窄症に対する新しい治療法である経カテー

4.3

術式別の特徴と注意点
4.3.1

CABG 後
リハ開始前に，完全血行再建の成否を確認することが必須である．また，完全血行再建後もグラフトの早期閉塞を動脈弁置換術（surgical aortic valve replacement: SAVR）の高リスク症例に対しても積極的な治療が可能となった 230)．わが国では 2018 年度の診療報酬改定において，心大血管疾患リハビリテーション料の対象疾患に TAVI 後が明記された．

想定し，リハ中の胸部症状や心電図変化に注意を払う．な

TAVI の適応となる症例は超高齢者やフレイルなど従来のお，体外循環非使用冠動脈バイパス術（off-pump coro-

SAVR の実施が困難な症例が多いため，TAVI 後のより良い

nary artery bypass: OPCAB）は手術侵襲が低く，体外循

アウトカムを目指すうえで，TAVI 前から TAVI 後急性期，環を使用した CABG より早いペースで術後の運動療法を回復期，維持期の心リハの役割は重要である（表42）231)．

行いやすい．しかし，術前リスクが高い症例に OPCAB をTAVI 前にはフレイルや栄養状態，生活機能を評価しつつ，選択することがあり，症例に応じたプログラムを構築すべ

患者と信頼関係を構築し，今後予測される退院後の地域連

きである

．

228)

4.3.2

52

テル大動脈弁留置術（TAVI）が保険適用となり，外科的大携や社会サービスを早めに検討しておく．

TAVI 後患者に対する心リハは高齢者の慢性心不全に対弁膜症術後する心リハがその中核となる．TAVI の対象となる高齢者

弁置換術後の注意点として，術後抗凝固治療の必要性には，一般的に抱えているフレイルの他に，低栄養，認知と選択された人工弁（機械弁，生体弁）の特徴を，患者に症，うつ状態など背景に多様性があり，個々の症例につい第4章

疾患別の心臓リハビリテーション

表 42 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）患者に対する心臓リハビリテーションの役割
TAVI 前

術後急性期

回復期

維持期

問題

• 高リスク高齢者• 大多数はフレイル• 活動の制限• 周術期管理（麻酔・鎮痛 )• 集中治療後症候群（せん妄・認知機能障害など )• 回復途上のままの退院（術後合併症，身体機能 )• 術前の生活習慣の継続• 身体機能の低下

目標• ADL の維持
• 栄養状態改善• 早期離床• 術前 ADL の再獲得
• 生活機能の再獲得

フレイルなし→運動耐容能向上
フレイルあり→筋力・バランス向上• 生活機能の定着化• 二 次 的 合 併 症（転 倒 な ど）の回避

• QOL の維持と向上• 地域医療福祉との連携• 多職種との連携

対応• フレイル評価• 栄養介入• 生活機能評価• 信頼関係の構築• 退院先および退院後の社会• 円滑な早期離床• ADL 拡大
• 運動耐容能の改善

フレイルなし• 在宅運動療法• 活動範囲の拡大• 余暇活動の充実• フレイルの定期的評価によ• 歩行距離延長• 有酸素運動• 筋力トレーニング
フレイルあり• 筋力トレーニング• バランストレーニング• 歩行練習サービス検討る悪化患者への対応• 回復期リハビリテーション
病院や在宅医療，介護保険のサービス，民間運動施設
や自治体などが連携（樋口妙ほか. 2019 231) より改変）てハートチームで評価することが推奨されている 232, 233)．

能，筋力，QOL の有意な改善を認めたとの報告がある 238)．

また，TAVI 後患者における心リハの特徴は，①胸骨正TAVI 後の心リハにおける注意点は，基本的には SAVR

中切開がなく，上肢や体幹の運動を比較的自由に行いやすと同様であるが，TAVI 特有の合併症を踏まえて行う必要

い，② SAVR より離床が早いため，早期の歩行練習が可能がある．TAVI の周術期に起こりうる合併症は，大動脈弁である，③ SAVR より早期に退院することが多いため，前輪破裂，ガイドワイヤによる穿孔とそれらに引き続く心タ

期回復期リハに十分な期間をかけることができない，など

ンポナーデで，また冠動脈閉塞は多くが術中に生じて致命がある．

的であり，緊急処置を要する．術後の心リハ施行時にはす

PARTNER 試験では「歩行不能」「歩きが遅い」「歩きがでにそれらの問題は解決されているが，この他に弁周囲逆速い」の 3 群に分けて検討したところ，2 年後の死亡率が流，房室ブロックなどの不整脈，カテーテルのアクセス

それぞれ 42.5%，31.2%，28.8% と群間に差が認められ，ルートの損傷（解離やリンパ漏など）がある．経心尖部ア心リハ介入が予後を改善する可能性も示唆される 234)．

プローチの場合は，前胸部の切開部やドレーン刺入部の疼

Zanettini らの報告では，TAVI 後患者の入院日数は平均痛，胸水貯留に伴う呼吸不全などを呈する場合もあり，術11 日で，その後のリハセンターにおけるリハ期間は平均 18

後心リハの進行に難渋することもある．弁周囲逆流はその日であった．退院後平均 540 日の経過観察中に 20% が再入

逆流量が多いと心不全の原因となりえ，術直後に房室ブ院となり，うち 25% が心血管疾患によるものであった

．

235)

退院後の包括的心リハが必要であることは TAVI 後患者にロックがなくとも数日経過して房室ブロックが生じることもあり，心リハ中には心電図モニターが重要である．

TAVI 術後心リハは開心術後心リハと同様のプログラムも該当すると考えられる．

TAVI 後のリハの効果に関して，TAVI 後の心リハにはで実施可能である 239)．術後の心リハの進行は，施設ごと

SAVR 後の心リハと同等の運動耐容能や QOL の改善効果のプロトコルに沿って進めるが，一般的に端座位，立位，，6MWD や Functional Inde-

足踏み，歩行練習と順次進める．個人差はあるが，術翌日が認められたとの報告や

236)

pendence Measure（FIM）スコアがともに退院時（術後約，2 日目に歩行開始（HCU または一般病棟），
は立位（ICU）

19 日）には TAVI 前より有意に改善されたとの報告 237) があ

術後 3 〜 5 日目頃から心リハ室において自転車エルゴメー

る．TAVI 後の継続した心リハの報告は少ないが，TAVI 術

タやトレッドミルを使用した有酸素運動を開始する．術後後 8 週間，週 2 〜 3 回の有酸素運動とレジスタンストレーニのせん妄が心リハを阻害することも高齢者ではしばしばみングを組み合わせた運動療法を継続した介入群で運動耐容られる．TAVI 症例は術前より併存症が多く，フレイルを53

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

呈することが多いため，個々の身体能力や ADL に合わせた個別プログラムの実施が望ましい

基礎心疾患がある場合は，運動療法を行うことで心筋虚血の改善，交感神経の抑制などにより不整脈基質の悪化・．

240, 241)

最近ではデバイスの進歩に伴い，より侵襲の少ない経大進展が阻止される効果が期待できる．

腿動脈アプローチが多くなり，より早期の心リハ進行や退心房細動については，基礎心疾患がないとされる場合院が可能となってきている．しかし，TAVI の適応となる（孤立性心房細動）と，器質的心疾患を基礎に発症するも症例は，高齢で身体機能低下や ADL 低下を呈することがのとに分けられる．高血圧や肥満などの合併が比較的多い．したがって，回復

ため，生活習慣病へのアプローチの一環としての運動療法

多く，長期的な心リハが必要である

242)

期リハ病院や介護保険を利用した地域でのサービスを含めた多職種との連携が重要であり，今後，病院や在宅医療，
老人保健施設，民間運動施設や自治体などが連携して診243)

近年，欧米の臨床成績ではリスクがより低い患者に対す
る TAVI の有効性の報告もあり

6.1.1

各種不整脈と運動療法
a. 上室期外収縮．

療体制を構築していく必要があるの効果が期待される，今後，心リハ対象患者

244)

上室期外収縮は予後が良好であり，治療対象となることはまれであるが，心房細動発症との関連が注目されていに占める TAVI 患者数の増加が予想される一方，リスクやる 245)．

個々の症例に応じた適切な心リハプログラムの構築が必要

b. 心室期外収縮
心室期外収縮（単発，2 連発まで）は自覚症状が軽微なであろう．

ら経過をみることが多いが，心室頻拍への移行や心臓突然6.

死のリスク評価が推奨されている 245)．器質的心疾患，心不整脈，デバイス植込み後機能，不整脈の出現様式（頻度，出現のタイミング，連発の有無など），遺伝性不整脈の家族歴などを評価する．期外収縮の頻度が 1 時間に 30 個以上，多形性，3 連発以上，

R on T 型，連結期の短いものは高リスクとされる 245)．運動6.1

負荷試験時の心室期外収縮増加も危険因子である 246)．

不整脈

c. 心室不整脈（3 連発以上），心室頻拍
心室不整脈については，AHA ガイドラインなどでは，3

表 43 不整脈患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
レベルクラス

運動耐容能が低下した，または心不全を合併する心房細動患者に対し，運動耐容
能 と QOL の 改 善 を 目 的 に
運動療法を考慮する．

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

IIa

B

B

II

により心室不整脈が増加する場合は注意を要する．心室期外収縮，心室不整脈の抑制効果に関するエビデンスは十分への影響などの機序を介する抑制効果は期待される．
d. 心房細動
心房細動（AF）は日常臨床においてよく遭遇する不整脈

IIa

心房細動アブレーション後の運動耐容能の改善を目的に運動療法を考慮してもよい．

IIb

で，年齢や基礎疾患の状態により異なるものの，年々増加

B

A

II

傾向にある．脳塞栓の原因になるばかりでなく，認知症，
運動機能低下，心不全，心筋梗塞，心臓突然死のリスクを増加させる 245)．

B

B

II

7 日以内に洞調律に復するものを発作性 AF，持続が 7 日を超えるものを持続性 AF，薬理学的および電気的に除細動不可能と考えられるものを慢性 AF と分類する．

III

Harm

C

B

IVa

不整脈に対する運動療法を考える際には，基礎心疾患の有無をまず考慮する必要がある．

54とされている．再現性が乏しい場合も多いが，一般に運動ではないが，運動療法による心筋虚血の改善，自律神経系

肥満を合併した心房細動患者に対し，心房細動の負担と症状の軽減を目的に体重減量および他の危険因子の管理を考慮する 245)．

運動療法の禁忌に該当する
ような心室不整脈の患者に運動療法を行うべきではな
い．

Minds

連発以上や多形性が生じた場合は運動中止を考慮すること

6.1.2

心房細動の発症予防
a. 発症リスクとその管理
薬物治療やアブレーションの進歩などにより心房細動（AF）の二次予防は大きな進歩を遂げているが，発症予防

第4章

疾患別の心臓リハビリテーションについてはまだ十分に進歩したとはいえない．AF 発症予果を検証した．210 例の AF 患者（平均年齢 59 歳，74% が防について修正可能な臨床的危険因子としての生活習慣要

男性，72% が発作性）をアブレーション後に運動群と対照，心不全，冠動脈群の 2 群に分け，運動群にアブレーション後 1 ヵ月してか疾患，心臓弁膜症など心疾患の評価に加えて，年齢，性ら週 3 回の筋力トレーニングと有酸素運動を 12 週間実施し別，高血圧，糖尿病，肥満，睡眠呼吸障害，尿酸，喫煙，た．実施後の peak VO2 は 24.3 対 20.7 mL/min/kg と，運動

アルコール消費，遺伝的素因を評価することが日本循環器

群で運動耐容能改善効果を認めた 253)．Kato らは持続性心学会のガイドラインで推奨されている（クラス IIa，エビデ

房細動のアブレーション後に洞調律復帰した 61 例に対し

ンスレベル B） ．

て RCT を行った．30 例の患者で心リハ（週 3 回，中強度の因などの管理の重要性が注目され

247 – 249)

245)

4

AF そのものや，心不全などの基礎心疾患，高血圧など

有酸素運動と筋力トレーニング，6 ヵ月）を行い，対照群との生活習慣病によって心房に持続的な負荷がかかると，細比較して 6MWD，握力，下肢筋力，高感度 CRP の有意な胞・組織の電気的・構造的特性が変化し，AF の発症・維改善が得られた．AF の再発も 6 例対 8 例と再発率を高める

持を促す基質が形成される（心房リモデリング）と考えら

ことはなかったと報告した 254)．

れている 245)．運動療法は高血圧，冠動脈疾患，肥満，糖発作性 AF 患者における運動療法は安全に施行でき，運尿病，心不全に対する有効性がすでに確立されており，そ

動耐容能を向上させるが，発作の抑制効果についてはまだれらに対する有効性との相加的効果による AF 発生抑制効

エビデンスが不足していると考えられる．

果も期待できると考えられる．

b. 慢性心房細動

b. 運動習慣と発症リスク

慢性 AF 患者に対する運動療法についても，少数例を対運動と AF 発症リスクについては複雑な関係があり，一象にしているが複数の前向き観察研究や RCT の報告があ般住民と高い運動能力を持つアスリートでは異なる．週 3

り，運動耐容能を改善することが知られている．Vanhees

回，10 年以上の持久系の運動をやっているような持久的運らは，19 例の慢性 AF 患者を対象に，心拍数予備能の 60

動種目を行うアスリートでは，AF 発症のリスクが高い．

〜 90％（Karvonen 法の k ＝ 0.6 〜 0.9）の運動強度で週 3 回

一方で，一般住民においては AF の発症に日常生活の活の運動療法を 3 ヵ月施行し，対照群と同程度に peak VO2

動度が関係する．6 つの研究を集めた 205,094 例のメタ解が有意に改善された（AF 群で 31％改善，対照群で 25％改

析によれば，運動耐容能の向上は AF 発症リスクの 9％の善）と報告した 255)．Hegbom らは 75 歳以下の慢性 AF 患者低減につながり，最も運動耐容能が低い群で高い AF 発症

を運動群と対照群に割り付け，運動群に最高心拍数の 70されており，一般住民が対象で〜 90％の運動強度で週 3 回の運動療法を 2 ヵ月間行わせた

あれば運動が AF 発症を抑制する可能性があるといえる．

ところ，運動療法群で運動耐容能が有意に改善された 256)．

リスクを認めたと報告

249)

250)

6.1.3

4

また，心不全合併例については，LVEF 35% 以下の患者

心房細動患者に対する運動療法の有効性を対象とした HFACTION 研究からの報告がある．308 例

現時点で AF 患者に対する運動療法を推奨したガイドラ（13％）が AF 患者で，そのうち 193 例が監視下運動療法を

インはまだないが，AF 患者に対する運動療法の有用性に

週 3 回 36 回実施した後，自宅での運動療法を 2 年間実施しついてエビデンスが蓄積してきている．

た．運動療法群での運動順守率は 30％程度で，対照群でa. 発作性・持続性心房細動

も運動を行った患者が 10％程度存在したなどの問題はある

Malmo らは発作性 AF または持続性 AF 患者を対象として，有酸素インターバルトレーニング＋ HIIT を組み合わせて週 3 回 12 週間実施した群 26 例と，対照群 25 例を比較

ものの，AF 群においても運動療法には洞調律群と同等の運動耐容能改善効果，QOL 改善効果が示された 257)．
以上より，運動療法は慢性 AF 患者の運動耐容能の改善したところ，前者で AF の時間が 8.1% から 4.8% へ減少しにも有効性が示されている．

たのに対し，後者では 10.4% から 14.6% へ増加した．またc. 心臓外科手術後

前者では peak VO2 が改善された（＋ 3.2 対− 0.3 mL/min/
4kg）と報告した．しかし Skielboe らは HIIT 60 分を週 2

251)

AF は心臓外科手術後の不整脈のなかでは最も多く，
CABG 後 患 者の 16 〜 40％，弁 膜 症 手 術 後 患 者の 33 〜

回で 12 週間実施した群 37 例と，通常運動療法群 33 例（AT

49％，CABG ＋弁膜症手術後患者の 36 〜 63.6％に，外科レベルの運動療法 60 分を週 2 回で 12 週間実施）の比較で，手術後 AF が起こるとされている 258– 260)．危険因子は高齢，

AF 持続時間に有意差はなく，peak VO2 の改善度にも有意

高血圧，AF の既往，左房拡大，心不全，慢性閉塞性肺疾

差はなかったと報告している 252)．

患で，高齢が最も大きな危険因子とされる 258)．心臓外科

4

Risom らはカテーテルアブレーション後の運動療法の効

手術後の AF は術後 5 日以内，特に術後 24 〜 72 時間に最も55

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

多く出現する 258)．術後の AF は術後の心不全の増悪や脳梗

告でも，正常心拍応答群（年齢による予測最高心拍数の 85

塞のリスクを増加させ，ICU 入室期間を延長し，死亡率を〜 115％）と過剰心拍応答群（予測最高心拍数の115％以上）上昇させるため，予防が重要である．

とで運動耐容能に有意差を認めなかった 264)．

術前の運動療法は心臓外科手術後の AF 発症を抑制する

以上から，現時点では安静時と運動時の至適心拍数は可能性がある．Herdy らは，CABG 予定で手術前に 5 日以

明らかでないが，通常は安静時心拍数 110/min 未満であれ

上運動療法が可能な患者を運動療法実施群と対照群に割ば運動負荷試験を考慮してよいと考えられ，運動負荷時のり付け，術後合併症や入院期間を前向きに検討した 261)．

心拍数上昇の程度，自覚症状，運動時間，運動耐容能など

術前運動期間は平均 6.7 ± 1.5 日で，術後心リハは受動運により運動療法導入が可能かどうかを判断する．

動から歩行まで行った．術後の AF 出現は運動群で有意に

b. 運動処方．また，抑制された（運動群 10％対 対照群 37％，P ＝ 0.03）
運動群で肺合併症や入院期間も有意に減少した．
以上から，これもエビデンスが少ないが，心臓外科手術

AF 患者は運動負荷に対する心拍数上昇の程度が大きい
ことが多く，その反応は患者ごとに異なり，また体調によっても異なるため，心拍数による運動強度設定は困難で後 AF の抑制のために手術前からの心リハ開始と術後早期ある．運動強度の設定は，CPX を用いた AT 処方を行うこからの心リハ再開が推奨される．

とが望ましいが，AT の検出が困難な場合は，運動耐容能

6.1.4

心房細動患者の運動療法の実際
AF 患者に対する運動療法のフローチャートを図13 に示

心不全の増悪なし * 1

心不全コントロール

安静時の心拍数コントロールができている（110/min 未満）

心拍数コントロール

す．AF 症例の多くは心不全を合併していることが多いので，その評価を十分行ってから運動療法の適否を検討する．
また，脳梗塞の予防の目的で抗凝固療法が行われていることが多いため，転倒などでの外傷による出血性合併症には十分注意し，服薬アドヒアランス，抗凝固のコントロール
状態にも注意する．
a. 運動負荷試験
運動療法施行前の運動負荷試験は，内服による心拍数

心臓リハビリテーションにエントリー

運動時の心拍数コントロールができている * 2

コントロールの状況，運動耐容能の評価，および運動強度を設定するのに必要である．AF 患者に運動負荷試験を実施する場合，心拍数の上昇に伴い ST 低下が高率に出現す

運動負荷試験に基づいた運動処方
運動療法開始 * 3

るが，その原因としてジギタリス薬服用や左室肥大の影響と心筋虚血の可能性を考慮する必要がある．心拍数コント

はい，あり
いいえ，なし処方した運動強度が不十分 * 4

ロール不良や下記の ACCF/AHA による中止基準を満たす
心室不整脈が出現した場合は，運動療法導入前にβ 遮断薬などの内服による心拍数の再調整や心室不整脈の原因精査と加療が必要となる．ただ，慢性 AF に対する安静時・運動時の至適心拍数は明らかにされていない．ACCF/AHA のガイドラインでは，エビデンスからではなく経験則から，脈拍は安静で 60 〜 80/min，中強度の運動下では90 〜 115/min が推奨されている

．

262)

しかし，AF の心拍数コントロールについて，RACE II
研究では厳格コントロール群（303 例，安静時心拍数＜ 80/

min を目標）と非厳格コントロール群（311 例，安静時心拍数＜ 110/min を目標）とで，複合心血管イベント（心血管関連死，心不全の入院，脳卒中，全身塞栓症など）を 2 〜 3
年観察し，両群でイベント発生率に有意差を認めなかった 263)．また 85 例の慢性 AF 患者を対象にした Jaber らの報

56

現在の処方で継続強度を一段階上げる

図 13 心房細動患者に対する運動療法のフローチャート*1：心不全の自覚症状（呼吸苦，浮腫，食欲低下など），他覚所見（1週間以内で 2 ㎏以上の体重増加，運動療法前と比較して安静時と運動直後の SpO2 低下，レントゲン上のうっ血像や胸水の増悪など）など．

*2：運動負荷時の脈拍上昇の程度，自覚症状，運動時間，ピークの代
謝当量（MET）数などで，運動療法導入可能か判断する．心拍数
変動 10/min 以下を心拍数コントロールの指標としてもよい．最高心拍数 150/min 以下．
*3：心肺運動負荷試験（CPX）では，嫌気性代謝閾値（AT）時の負荷
量や MET 数から歩行速度を算出．トレッドミル検査では，最大運動負荷での MET 数の 40 〜 60％から歩行速度を算出．
*4：最大運動負荷から算出した運動強度では，AT レベルに達していない可能性もあるため，運動療法導入後に血圧，脈拍，自覚症状をみて，負荷不十分と判断した場合は，負荷強度の見直しを考慮
する．

第4章

（peak VO2）を評価し，運動強度設定は Borg 指数を用いる

疾患別の心臓リハビリテーション

4こともある．心機能の低下がなければ，中強度負荷の運動より開始する．ただ AF 患者の場合，運動療法導入後に血圧，心拍数，自覚症状をみて，負荷不十分と判断した場合
は負荷強度の見直しを考慮する．心不全合併例に関しては，「3. 急性・慢性心不全」を参照されたい．
c. 運動療法開始後

心房細動合併，またはペー
スメーカ植込み後の心不全患者に対し，心肺運動負荷試験により心拍応答や至適プログラムの決定，運動時の血圧，不整脈，身体活動の程度の評価，運動能力の変化と治療効果の評価を考
慮する．

IIa

B

B

II

安静時に心拍数が 110/min を超えているようであれば，その日の運動療法は中止するか，運動強度を下げるか運動

ペースメーカ，植込み型除細動器（ICD），心臓再同期療時間を短くしたメニューを考慮する．また，運動療法導入法（CRT）のための両心室ペースメーカ（CRT-P）や両室ペー後に心不全の自覚症状や他覚所見があれば，運動強度をシング機能付き植込み型除細動器（CRT-D）といったデバ下げることを含め，心不全に対する加療を行う必要がある．

イス植込み患者における設定調整，心リハについて述べる．

特に運動中の心拍数過上昇に注意し，心拍数が 150/min 以
下の負荷で運動を実施することが推奨される．

性不整脈に対して植込みされるが 265)，ペーシングに依存しデバイス植込み後ている患者は運動耐容能が低下する 266)．その原因として，

表 44 デバイス植込み後の患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

心臓再同期療法デバイス（CRT-P/CRT-D） 植 込 み 後の心不全患者に対しさらなる 運 動 耐 容 能 と QOL の 改
善を目的に，運動療法と包括的な疾患指導を行う．

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

ペースメーカ，ICD，CRT-P/
CRT-D 植込み後の心不全患者に対し，運動負荷試験を用いた至適プログラム設定を考慮し，また運動耐容能とQOL の改善を目的に運動療法を考慮する．

右室心尖部などからの刺激による心室内の非生理的伝導による収縮異常や，運動時の心拍応答不良（変時性応答不全）などが考えられており，特に高頻度にペースメーカに依存している患者では，変時性応答不全に伴う運動耐容能の低下が起こりやすい 267)．その場合，心拍応答（レートレスポンス）機能を用いるが，レートレスポンス単独による運動

I

A

B

II

耐容能改善に関しては一定の結論が得られておらず，変時性応答不全の程度や心機能との関連，最大運動時の心拍数設定が不十分，骨格筋など心ポンプ機能以外の要因が運動耐容能を規定する可能性などがその要因と考えられてい

I

B

B

II

る 268)．運動耐容能を改善するためには，運動療法と併せてペースメーカの設定調整も考慮する必要がある．
6.2.2

植込み型除細動器

CRT-P/CRT-D 植 込 み 後 の心不全患者に対しさらなる心機能の改善を目的に運動療法を考慮する．

ペースメーカペースメーカは洞不全症候群や房室ブロックなどの徐脈

6.2

植 込 み 型 除 細 動 器（ICD）
植込み後の心不全患者に対し 運 動 耐 容 能 と QOL の 改
善を目的に，運動療法と包括的な疾患指導を行う．

6.2.1

IIa

B

B

II

a. 心臓リハビリテーションの適応
植込み型除細動器（ICD）は心疾患の種類にかかわらず，
致死的頻脈性不整脈による心臓突然死を予防し，生命予後を改善するもっとも有効かつ確立された治療法の一つである 265)．致死的心室不整脈の二次予防目的の植込みのほ

IIa

B

B

II

か，一次予防目的の植込みにおいても，陳旧性 MI または
非虚血性心筋症で LVEF ＜ 35% かつ NYHA 心機能分類 II
度以上の心不全では，非持続性心室頻拍があればクラス I，ない場合でも IIa として推奨されている 265)．実際，わが国では冠動脈疾患，拡張型心筋症を持つ患者への植込みが多くを占め 265)，心不全を合併している症例が多いため

ICD 植込み患者の多くも心リハの良い適応となる．
b. エビデンス

ICD 植込み患者への運動療法のエビデンスは多数蓄積

57

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

され，運動耐容能 269, 270)，血管内皮機能 269)，QOL に対すでは対照群と比較して運動耐容能が有意に改善された 277)．

る改善 271)，不安やうつの軽減 272) についても報告されてき

HFACTION 研究の追加解析で，435 例の CRT-P 植込み

た．メタ解析も複数あり，運動療法群は対照群と比較して患者が登録されたうちの224 例が運動群に割り付けられた．

運動耐容能を有意に改善した 273)．

運動群で peak VO2 は 13.8 mL/min/kg から 14.9 mL/min/
4

kg へ上昇したが，全死亡・心血管死亡・再入院のイベン

6.2.3

心臓再同期療法

ト発生率に差はなかった 278)．

a. 心臓リハビリテーションの適応

6.2.4

心臓再同期療法（CRT）は同期不全を解消することで心a. ペーシング設定の調整の適応は適切な薬物治療を行ってもなお中等症〜重症の心① 下限レート：運動中も下限レートから心拍数が上がらな不全（NYHA 心機能分類 III 〜 IV 度が主たる対象で，左い場合は，心拍応答（レートレスポンス）機能を用いる．

脚ブロックを伴う症例では NYHA II 度も対象となる）で，

動悸などの症状を見ながら，センサーの感度，心拍応

LVEF が低下（35％未満）した，QRS 幅が 120 〜 150 ms 以

答のスロープ，上限レート設定を行う．センサーは加速上の患者に有効とされる 265)．CRT-P/CRT-D 植込み患者は度，VE，心内インピーダンス感知などが用いられてい心リハの良い適応となる．

て，加速度センサーの場合，自転車エルゴメータによる

b. エビデンス

4

運動ではセンサーが反応しないことが多いため，トレッ

CRT の効果についてこれまで多くの RCT が行われ，左ドミル負荷や歩行負荷などを用いる．ICD や CRT-P/

室内径の縮小（左室リバースリモデリング），LVEF 上昇，CRT-D の多くは加速度センサーが用いられている．心6MWD 増加，peak VO2 上昇，NYHA 心機能分類の改善，不全患者は変時性応答不全を伴いやすく，β 遮断薬やQOL 改善，ひいては再入院や死亡率の改善が示されてい抗不整脈薬によりその傾向は助長される．レートレスポ

る 265, 274)．ただし，これらの研究において対照群と比較しンス機能が心不全患者における運動耐容能改善に関わて CRT 群での peak VO2 の改善は＋ 0.1 〜＋ 1.8 対＋ 1.1 〜

るかどうかについては議論の余地がある 279)．重度の変＋ 2.5 mL/min/kg とわずかにとどまった 274)．また CRT に

時性応答不全を認める症例にはレートレスポンス機能

44

対するノンレスポンダーが約 3 割存在することも認識してを試してみることが推奨される．

おく必要がある．もともと進行した心不全症例が植込みの：房室ブロック② upper tracking rate（追随上限心拍数）適応であることから，すでに低栄養状態やサルコペニアをに対するペースメーカや，CRT 患者において自己の心合併していることも少なくなく，高齢心不全患者への植込

房波に追随して心室ペーシングを行う上限の心拍数とみも増加しているため，植込みを行う際には薬物治療の最なるため，運動耐容能の規定因子となる．若年者では適化，心リハの導入による運動療法，患者教育，栄養カウ

高く設定する．

ンセリング，心理社会的サポートなど包括的な介入が望ま：運動中は自己の亢進した房室③ AV interval（房室間隔）
伝導により，CRT 患者において両心室ペーシング不全

れる．

CRT-P または CRT-D 植込み患者における心リハの効果についての報告はまだ多くはない．2007 年 Conraads らは，

17 例の CRT 患者を対象として通常治療群と運動療法追加が生じることがあり，設定調整で回避できることが多い．
b. 頻拍治療設定の調整
心室頻拍（ventricular tachycardia: VT）や心室細動（ven-群に割り付けた RCT を行い，5 ヵ月後に peak VO2，最大

tricular fibrillation: VF）の検出レートを前もって確認して

仕事量，LVEF，非同期収縮，QOL などは両群で改善されおき，VT ゾーン，VF ゾーンに到達しないように運動を行たが，その改善度は運動療法追加群で有意に大きかったこ

わせる．遅い VT を有する患者では低めに設定されている．Patwala らは 50 例を CRT-P 植込みことがあるため注意する．また，心房細動患者では運動中4とを報告している

275)

3 ヵ月後に運動療法群と非運動療法群にランダムに割り付に心拍数が上がりやすいので注意を払う．

け，週 3 回，3 ヵ月間の心リハを行ったところ，運動療法に① VT ゾーン：自己心拍数が VT ゾーン以上に到達すると，より NYHA 心機能分類，peak VO2 のさらなる改善がみら

アルゴリズムで VT かどうかを診断して治療作動を決定れた 276)．Smolis-Bąk らは 52 例の CRT-D 植込み患者を 2する．VT ゾーンの− 10 〜 15/min の心拍数を運動処方群に分け，病院での初期運動療法の後，自宅で 8 週間にわ

における上限として運動を行わせる必要がある 97)．

たって週 5 回の遠隔監視によるトレーニングプログラムを② VF ゾーン：自己心拍数が VF ゾーン以上に到達すると，継続した群と，対照群を比較した．3 〜 4 ヵ月後に運動群VT の診断アルゴリズムは働かず，ただちに治療作動

458

運動療法，運動負荷試験における注意点

機能を向上させ，自覚症状や予後の改善をもたらす．CRT

第4章（抗頻拍ペーシングによる治療が開始され，停止しなけ

疾患別の心臓リハビリテーション

7.

れば放電）を開始する．

肺高血圧症

c. 運動療法の開始時期
デバイス植込み後いつから運動を開始するかについて統一的な見解はないが，血腫や出血など創部の状態やリード位置を確認しつつ，心不全のコントロールや VT，VF など

表 46 肺高血圧症患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

リスクの高い心室不整脈のコントロールができていれば運動を開始してもよいと考えられ，しばらく心電図監視下で推奨

不整脈の確認をしながら進める（表 45）280)．植込み側の上クラス肢の挙上については，退院までは外転 90 度（水平挙上）までに制限し，退院にあたり肩関節の可動域制限が生じるのを防ぐため，過度の安静は避けるよう指導する．

CPX は運動耐容能の評価，運動処方の決定のみならずデバイスの設定にも有用であり，可能なかぎり実施して正確な運動処方を作成する 97)．運動療法は心不全患者における運動療法に準じて行う．
薬物治療の最適化，再入院予防に向けた心不全疾患指導，サルコペニアや栄養状態の評価を含めた包括的な介入を行うことが重要である．

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

治療により安定状態にある中等症以下の肺動脈性肺高血圧症，慢性血栓塞栓性肺
高血圧症に対し，経験豊富
な施設において監視下での運動療法を考慮する．

IIa

B

B

II

バルーンを用いた肺動脈拡張術により肺循環動態が改善された慢性血栓塞栓性肺
高血圧症に対し，経験豊富
な施設において監視下での運動療法を考慮する．

IIa

B

B

III

III

C

C2

VI

症状を伴う過剰な身体活動は行うべきではない．

Harm

表 45 不整脈治療デバイス（ICD，CRT-P/CRT-D）植込み後の心臓リハビリテーションプログラム
安静度 / 植込み側肩関節挙上

デバイス
チェック

術前
〇

検査

リハビリテーション，疾患指導

心エコー検査，検体検査

情報収集

胸部 X 線検査

創部確認，室内歩行

胸部 X 線検査

棟内歩行

術当日

室内 / 外転 90°まで

術後 1 日目

同上

術後 2 日目

棟内 / 外転 90°まで

棟内歩行

術後 3 日目

同上

リハビリテーション室での有酸素運動，筋力評価など

術後 4 日目

同上

有酸素運動，自重を用いた筋力
トレ−ニング

術後 5 日目

院内 / 外転 90°まで

同上，栄養指導，服薬指導

術後 6 日目

同上

術 後 7 〜 10 日 目/ 退院

院内 / 退院時肩関節制限解除するが，90°以
上の外転や水泳は 1 ヵ月後の外来チェックまでできるだけ控え，確認後に可能か判断〇

胸部 X 線検査，検体検査

同上，心不全疾患指導

6 分 間 歩 行 試 験，心 肺 運動負荷試験，
心エコー検査同上，心肺運動負荷試験に基づいた運動処方と指導京都府立医科大学，国立循環器病研究センターのプログラムに基づく．
（後藤葉一 . 2017 280) より改変）

59

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

肺高血圧症（PH）は右心カテーテル検査での安静時平均頻拍などが報告されている 297)．動物実験では重症化した

肺動脈圧≧ 25 mmHg281)（2018 年第 6 回肺高血圧症ワール

PH モデルラットにおいて，運動により右室の炎症細胞浸ドシンポジウムでは＞ 20 mmHg が提案されている）を潤や肺動脈のリモデリングが生じ，生存率が低下したとの呈する疾患と定義され，発症機序により，第 1 群：肺動脈報告があり 298)，長期の安全性については議論が分かれての血管内皮細胞や平滑筋細胞の過剰増殖などによる血管リいる．今後，肺循環動態や生命予後への長期的影響につモデリングが主因である肺動脈性 PH（pulmonary arterial

いて重症度別での検討も必要である．

282)，第 2 群：左 心 性 心 疾 患に伴う PH，
hypertension: PAH）

前述の RCT286 – 291) においては，薬物治療により循環動態

第 3 群：肺疾患および / または低酸素血症に伴う PH，第 4が安定してから 2 ヵ月後以降に，心拍数や経皮的動脈血酸

群：肺動脈の器質化血栓が要因である慢性血栓塞栓性 PH

素飽和度（SpO2）などのバイタルサインを監視の下，トレッ（chronic thromboembolic pulmonary hypertension:

ドミル歩行，低仕事率での自転車エルゴメータや低強度で，第 5 群：詳細不明な多因子のメカニズムに伴うCTEPH）のレジスタンストレーニングが実施されている．しかし，

PH の 5 つの病型に大分類されている 281)．そのうち，PAH

運動の様式，頻度，強度，持続時間はいまだ確立されていと CTEPH においては，治療の進歩による循環動態や生命ない．治療により循環動態が改善され安定していれば，身予後の改善に伴い 283– 285)，標準的治療の付加治療として，体デコンディショニングに対して運動療法を考慮してもよ

運動耐容能や QOL の改善を目指すリハが認識されるよう

いが，肺血管障害の残存により運動時に肺循環応答異常になってきた．

が生じる可能性があるため，十分な注意が必要である．

近年，PAH・CTEPH に対するリハの RCT がいくつか報

PH 治療およびリハの経験豊富な施設において，厳重な監告されている．すべての RCT において，3 〜 15 週間の運動視下にて，過度とならないよう慎重に実施するべきである．

療法を主体としたリハ実施群で，6MWD は有意に延長しさらに，運動療法の効果を十分に発揮するためには，呼吸た 286 – 291)．peak VO2 も実施群で有意に増加し 286, 290, 291)，増訓練 286, 290) や，運動に対するアドヒアランスを高めるため

加率 24％ 290) は呼吸器疾患や心疾患の場合と同等であった．

の患者教育・指導などを併用した包括的アプローチが必要

4

さらに身体活動度

，疲労度

287)

，HRQOL スコア

287)

286, 288, 290)においても，実施群では有意な改善を示した．その他，ほとんどが小規模のものではあるが，有効性についての報告が散見される．これらを受けて 2015 年の ESC/ERS によるガイであると考えられる．
第 2 群と第 3 群の PH に関してはリハについてのエビデン
スが乏しく，慎重に行う必要がある．

ドラインでは，薬物治療中の PAH における身体デコンディ

8.

ショニングに対する監視下運動療法がクラス IIa とされてい大動脈瘤，大動脈解離

る 281)．

PAH では骨格筋内の慢性的な低灌流や長期の身体活動低下により，骨格筋の形態学的変化や機能障害が生じている 292, 293)．運動療法により毛細血管密度や酸化酵素活性が表 47 大動脈疾患患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

増加し，筋持久力の増加と正の相関を示すことが明らかと

推奨 エビデンス
クラス
レベル

なっており 294)，運動耐容能向上の主要機序は骨格筋での代謝能力の改善であると考えられている．さらに，PAH や

CTEPH では末梢の血管内皮機能障害を有する可能性が示
唆されており，運動療法による末梢循環の改善は骨格

295)

筋での代謝改善に寄与することが期待される．バルーンによる肺動脈拡張術により肺循環動態が改善された CTEPH
においては，わが国における前向き比較試験により，12 週間の運動療法実施群は対照群に比べ peak VO2 などが有意4に増加したこと，有害事象や病態悪化がなかったことなどが示されており 296)，今後さらなるエビデンスの蓄積が望まれる．
一方，有害事象についての検討は十分ではない．PH における運動療法の有害事象としては，失神，前失神，上室60

腹部大動脈に対する侵襲的治療の術前において，循環動態を監視しつつ，心肺機能の強化と術後予後の改善を図る目的で運動療法，呼吸リハビリテーションを行
う.

I

A

Minds

Minds

B

I

推奨 エビデンス
グレード
分類

第4章

大動脈外科手術後に お い て，ADL や
運動耐容能向上（合併症の抑制，在院日数の短縮，早期社会復帰）を目的として， 運 動 療 法 や 呼吸・ 嚥 下 リ ハ ビ リテーションを行う．

疾患別の心臓リハビリテーション

大動脈瘤手術前の運動療法を支持するものが多く，待機大
腹部

I

A

B

II

動脈手術（特に腹部大動脈瘤）前の監視下での運動療法は推奨できる．問題は，どの時期にどれだけの期間，どの強度で運動療法を行うかであるが，これらの問題に対する定まった答えはない．手術適応に至る前（腹部大動脈瘤＜ 50

胸部内科治療の方針となった
急 性 大 動 脈 解 離 症 例（ 主に Stanford B 型 uncomplicated）においては心拍数・血圧管理下のリハビリテー
ションプログラムに従った
離床と日常生活への復帰を
考慮する．

I

C

C1

V

（保存治療下）に行う運動療法における除外基準，監mm）
視基準を表 48 に併記する 306)．
一方で，大動脈瘤拡大の予防を目的とした運動療法も注目されており 121, 309)，運動療法における抗炎症作用や血管内皮細胞機能の改善が瘤拡大を抑制する可能性が示唆さ

IIa

C

C1

V

れている 310)．
大動脈治療の術前で最も頻度の高い合併症である COPDに対しては，術前の呼吸リハが有効である．開胸・開腹手術の術前の呼吸リハが術後の呼吸器合併症を減少させると大動脈領域におけるリハは心臓領域に比してエビデンス

いうエビデンスとしては，RCT とシステマティックレビューに乏しく，リハ施行の方法・効果・評価法とも定まったもが複数存在し，推奨できる 311– 318)．禁煙指導に加え，エルゴのがないのが現状である．しかし大動脈疾患治療を受ける患者層は，心臓領域に比べより高齢でフレイル合併率も高く，残存病変の存在により慢性期の病状悪化の懸念も大きいため，適切な指導下でのリハの必要性がより高い現状となっている．さらに大動脈疾患の侵襲的治療に血管内治療

表 48 手術適応に至る前の腹部大動脈瘤（瘤径＜ 50 mm）
患者に対する運動療法の例
目標（ステントグラフト内挿術など）が登場して以来，全身状態の悪い症例に血管内治療が行われるようになり，血管内治療を受ける高齢者やフレイル合併症例が増加し，症例の多実例（3 回 / 週 )様化がみられるようになった．今後，大動脈領域のリハは，適切な方法論が確立されることにより，生命予後と QOLがさらに改善されることが期待できる分野である 299)．
大動脈領域のリハはその病態・病期の違いにより，次の3 つに分類できる．①待機大動脈侵襲的治療症例に対する
術前リハ，②大動脈侵襲的治療症例に対する術後のリハ，③大動脈解離症例に対するリハ，である．
8.1

待機侵襲的治療前
待機侵襲的治療前のリハの主たる目的は，術後急性期の有害事象の抑制と早期社会復帰の実現である．この考え方
は心臓手術前のリハと大きな差異はないが 300)，大動脈手術症例の平均年齢は心臓手術のそれに比して高く，また高頻度で慢性閉塞性肺疾患（COPD）を合併する 301)．それゆえ，そのリハプログラムもこれらの違いを考慮したものでなければならない．
待機大動脈手術の術前運動療法にて手術リスク低減や術後の合併症減少が期待できる．特に腹部大動脈瘤手術前に関しては複数の術前運動療法に関する RCT とシステ
マティックレビューの報告がある 302 – 309)．いずれの報告も期間

2000 kcal/ 週（約 1 時間 / 日，中強度の運動）
有酸素運動
トレッドミル
自転車エルゴメータ
階段昇降
ボート漕ぎ
クロストレーナー

左 の 有 酸 素 運 動 45 分
＋レジスタンス運動
10 分

1 年以上〜 3 年間（3 年でいったんリセット）

他覚的
運動強度

心拍数予備能の 60％で開始し，80％を目標とする

自覚的
運動強度

強度は Borg 指数 12 〜 14 を目安とする

除外基準（上記表のモデルとなった RCT の除外基準）：① 3 年間の運動療法の継続が困難，あるいは 5 年以上の生命予後がな
いと思われる．
② 筋肉，骨，腱などの問題で所定の運動療法が困難．
③ BMI ＞ 39 kg/m2．
④ 3 ヵ月以内に 9 kg 以上の体重変動がある．
．
⑤ 重症の肝疾患（INR ＞ 2，血清アルブミン＜ 3.08 g/dL，黄疸）⑥ 不安定狭心症の状態．
⑦ コントロールされていない心房細動（1 日平均心拍数＞ 85/min，
または 1 日最高心拍数＞ 150/min)，コントロールされていない心．
室不整脈（繰り返す 3 連以上の心室性期外収縮）⑧ 高度大動脈弁狭窄症（最大収縮期圧較差＞ 50 mmHg，かつ弁口面
積＜ 0.75 m2）．
⑨ NYHA 心機能分類 III/IV 度の心不全，または LVEF ＜ 20％．
⑩ 活動性心膜炎・心筋炎．
⑪ 6 ヵ月以内に塞栓症の既往．
⑫ 血栓性静脈炎．
⑬ 3 ヵ月以内の感染症に伴う入院の既往．
⑭ 運動時酸素飽和度 90％以下の肺疾患．
（Myers JN, et al. 2010 306) より作表）61

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

メータなどによる下肢運動，器具を用いた呼吸訓練（呼吸筋

COPD，呼吸機能低下症例には，術後早期から持続的気道

トレーニング），排痰・咳嗽訓練，肩甲帯や頚部のストレッ

陽圧法（continuous positive airway pressure: CPAP）を含チ，嚥下訓練などを術前に指導・実践することが，術後のめた呼吸リハが推奨される 322)．

呼吸器合併症の減少や在院期間短縮に寄与するものと考え

d. 術中・術直後の合併症られる．

侵襲的治療の急性期において，脳卒中や脊髄神経麻痺

319)

高齢，術前の認知症や軽度認知障害，ASA（米国麻酔などの神経学的な障害を負った場合のリハは，それぞれの学会）スコア≧ 3，高血圧・心臓病の合併，長時間体外循

専門領域のガイドラインを参照されたい 323, 324)．ただし，

環および大量出血は，術後認知機能障害や術後せん妄，

残存病変（大動脈解離や未治療動脈瘤など）がある場合は，術後自宅退院の可否などと関連することが報告されてい原則として血圧，心拍数のモニター下でのリハが望ましく，る 320, 321)．こ れ ら の 症 例 で は 術 前 に Mini Mental State

大動脈侵襲的治療が可能な施設における脳神経リハが望Examination（MMSE）などを用いて客観的な認知機能評

ましい．

価を実施し，特に術前から早期離床プログラムを実施すべ

e. 血管内治療と外科手術の違いきと思われる．

血管内治療と外科手術とでは治療侵襲に圧倒的な違いがあるため，術後のリハプログラムはこの違いを考慮した8.2

ものであることが望ましい．つまり，血管内治療において侵襲的治療後はその侵襲が低いゆえ安静期間も短く，治療を通して失わ

侵襲的治療後急性期リハの主目的は合併症の抑制や廃れる運動機能は少ないと考えられるが，逆に高齢者，フレ用症候群の予防である．近年のクリニカルパス普及に伴い，イル合併症例が多いゆえ，術前の日常生活への復帰を中心

術後早期から離床を含めたリハプログラムが策定，開始さとしたリハが必要となる .

れる．医学的管理状況（脳・脊髄神経系合併症，呼吸状態，
循環動態）の経過を確認しながら可能な範囲で早期離床を

前期回復期
a. 早期離床

進めることが望ましい．
術後急性期を脱し回復期（退院後）に至った後のリハに早期離床プログラム（fast-track rehabilitation，enhanced

関しては，心臓病におけるそれのようなエビデンスは少な

recovery after surgery: ERAS）は術前・術中の麻酔，手術

い．現在，心リハのプログラムに準じた大動脈領域におけ

術式，輸液・栄養管理を含めた術後早期離床のためのプロ

る術後運動療法の RCT（生命予後，QOL がエンドポイン，でグラムである．離床条件が整えば（p. 50，表39 を参照）

ト）が進行中で，その結果が待たれる

．

299)

8.2.1

プログラム策定の注意点
a. 術前状態

きるだけ早期から離床，リハを開始する．早期離床プログラ
ムを組むことにより，早期抜管，呼吸器合併症の減少，早期退院，医療コストの削減が期待できる 325– 331)．
b. 呼吸リハビリテーション

胸部大動脈領域における侵襲的治療の約 1/3 が緊急また待機症例においては術前より，緊急症例においては術後は準緊急の治療であり（特に急性大動脈解離），術前状態よりスタートする呼吸筋トレーニング（inspiratory muscle

が十分に評価されないまま侵襲的治療が施行されることもtraining: IMT）が呼吸器合併症や入院期間を減ずるという多い．可能なかぎり早期に家族，同居者，または地域のケ点で有効とされている 313, 315– 317)．

アマネジャーなどを通じて，患者の術前状態を正確に把握c. 嚥下リハビリテーション

することが，適切な術後リハプログラム作成に欠かせない．
b. 高齢
大動脈侵襲的治療症例の平均年齢は心臓病のそれに比し高く，高齢患者対策が必要となる．加齢とともに低下した運動耐容能，嚥下機能，認知機能は，可能なら術前からその程度を CPX，嚥下造影，MMSE などで把握し，一貫した術後リハプログラムにつなげなければならない．
c. 呼吸機能低下

62

8.2.2

高齢者，フレイル症例，左反回神経麻痺合併症例においては術後に嚥下障害を合併する可能性が高い．嚥下リハが術後呼吸器合併症の減少や，QOL の向上，慢性期の生命予後に影響を及ぼす可能性がある 332, 333).
8.2.3

後期回復期（退院後）
a. 病変残存症例
大動脈解離術後症例においては多くの場合，病変が残大動脈疾患症例には高率に COPD の合併があり，開胸・存（残存解離）しており，その日常生活と身体活動に一定

開腹手 術後の呼吸 器 合 併症増加の一因となっている．

の制限を設けることが一般的となっている．すなわち 3 〜 5

第4章

疾患別の心臓リハビリテーション

MET の有酸素運動を，1 日 30 分程度（150 分 / 週）を目安とるよう，急性期から回復期にかけて多職種による多面的なしたものが推奨され，努責を伴う身体負荷（最大筋力に近行動変容支援を行うことが望ましい 299, 340 – 342)．

いレジスタンストレーニング，ベンチプレスや強度の等尺性負荷），息が切れる程度の運動，いきみを伴う排便など

8.3

は避けるべきである 334)．しかし，臨床の現場では解離の再急性大動脈解離発・悪化を懸念して，さらに強い制限を強いられることが

8.3.1

多く，解離発症前の生活に戻れている患者は少ない 335)．

適応

近年では大動脈解離術後症例に対し，中〜高強度の運動

発症急性期に侵襲的治療を必要としないと判断された療法を行い，peak VO2 や最大仕事率，QOL を改善できる

uncomplicated 急性大動脈解離症例には，発症 24 時間以という報告や 336)，詳細な運動機能測定を行った後に個別

内のベッド上安静と，それに引き続く日常生活・社会復帰の運動処方を行うことで高い活動性を保つことができるとのリハが必要となる．ただし，急性期（発症後 14 日以内）いう報告もあり 337)，比較的高強度の運動（体重の 50% 程や亜急性期（発症後 3 ヵ月以内）に下記に示す complicated

度までのウェイトリフティングや負荷）や術前と同様の日へ転換する症例もあり，リハ指導者がその変化に気づく場

常の活動性（セックス，サイクリング，ガーデニング，買合も多い．現在の「complicated」の定義は以下の 5 項目でい物など）を回復できるという報告も散見するようになっある 343, 344)．

4た 338)．表 49 に大動脈解離後の生活制限、運動制限の目安①破裂，切迫破裂を示す 334, 338)．今後さらなるエビデンスの集積が待たれる．

②灌流障害：腹部主要分枝，下肢，脊髄神経などへのb. 病変非残存症例

灌流障害

残存病変のない大動脈瘤術後の回復期には心臓手術後③適切な薬物治療下で持続または再発する痛みのリハに準じた運動療法を継続することが推奨される 339)．

④適切な薬物治療下でコントロール不可能な高血圧

入院および外来での後期回復期リハ後には維持期リハへと，または急速拡⑤大きな大動脈径（胸部大動脈瘤合併）

移行するが，禁煙や減塩，運動などの生活習慣を継続でき大する大動脈解離「uncomplicated」の判断は上記 5 項目に当てはまらない

表 49 大動脈解離後（亜急性期〜慢性期）の患者に対する生活制限・運動制限の目安
運動〔推奨〕• 中等度の有酸素運動（3 〜 5 MET）30 分 / 日を 150 分 / 週以上行
うこと
• ハイキング• スノーケリング
• ゴルフ
• テニス
• サイクリング• 12 RM 以上のウェイトトレーニング〔推奨しない〕• ウェイトリフティング• 競技スポーツ• 最大筋力を用いた運動• 1 〜 11 RM のウェイトトレーニング
日常生活• 通常生活に制限なし（ただし適切な発症後のリハビリテーショ
ンを経た症例）• セックス• 階段昇降• ガーデニング• 買い物• 旅行（飛行機，20 kg までの重量物の運搬）

RM（repetition maximum)：最大反復回数（Chaddha A, et al. 2014

334)

，Spanos K, et al. 2018

338)

より作表）

症例ということになるが，②〜⑤は急性期・亜急性期のリ
ハ中に発生することもあり，侵襲的治療の適応について再検討する必要がある 343, 345, 346)．
急性大動脈解離に対し侵襲的治療を行った症例には，その術後に指導下のリハが必要となる（前項）
．
8.3.2

方法

急性大動脈解離は Stanford A 型にせよ B 型にせよ，その疾患自体が身体に与える影響がきわめて大きく，侵襲的治療（外科手術，血管内治療）の有無にかかわらず，生活スタイルや活動性に大きな変更を余儀なくされる，重篤な疾患である．また，侵襲的治療を行ってもなお，残存病変が存在することがほとんどであるため，急性発症や侵襲的治療に伴って低下した身体機能を回復するためのリハも運
動強度の弱いものとならざるをえなかった 334)．しかし，侵襲的治療の成績が向上し，急性期の薬物治療の標準化が得られたこともあって，急性期から回復期にかけてのリハ
も，回復期から日常生活復帰へのリハも，徐々に運動強度の高いものとなりつつある 338)．
a. 急性期～亜急性期（発症後 3 ヵ月以内）
急性大動脈解離発症後，侵襲的治療後のリハに関しては前項にまかせるが，急性期（発症後 14 日以内）に侵襲的

63

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

治療を行わなかった症例は，急性期の大動脈イベント（破裂や灌流障害）を防ぐため，最初の 24 時間はベッド上で過9.

ごすこととなる．以前はこのベッド上安静が 7 〜 14 日間続末梢動脈疾患くプログラムが組まれることが多かったが，現在では呼吸循環状態が安定したらできるだけ早く離床するプログラムが行われるようになった．表 50 に典型的な早期リハのス
ケジュールを示す 347)．この時期における循環動態の管理
は，安静時は心拍数＜ 60/min，収縮期血圧≦ 120 mmHg，
運動療法中は心拍数＜ 100/min，収縮期血圧≦ 140 mmHgを目標とする．

9.1

運動療法を基盤とした包括的心臓リハビリテーションプログラム
表 51 跛行のある末梢動脈疾患患者に対する運動療法の推奨とエビデンスレベル

b. 慢性期（発症 3 ヵ月後以降）
この時期におけるリハに関する報告は，Stanford B 型

推奨uncomplicated 解離についても急性 Stanford A 型解離についても少ないが，従来の行きすぎた生活制限・運動制限指導がやや緩み，積極的な運動療法や制限のない日常生活復帰を支持する報告が増えている．表 49 に大動脈解離

338)

後の生活制限，運動制限の目安を示す 334, 338)．

クラス

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

監視下トレッドミル運動療．
法を行う（3 ヵ月以上）

I

A

A

I

血行再建術前に監視下トレッドミル運動療法を行う．

I

B

B

I

血行再建術後に運動療法を
行う．

I

A

A

I

監視下運動療法を行うのが困難な患者に非監視下運動
療 法 を 考 慮 す る（3 ヵ 月 以
上）．

IIa

A

A

II

監視下で上肢または下肢のエルゴメータ運動を考慮す
る．

IIa

A

B

II

表 50 Stanford B 型 uncomplicated 急性大動脈解離発症後の早期リハビリテーションプログラムの例
病日

安静度

洗顔

排尿・排便

経口摂取

清潔

バイタルサイン
のチェック

CT 検査

発症日

床上安静

ベッド上
介助あり

ベッド上
（尿道カテーテル）なし

清拭（介助あり）

2 時間ごと

○

1

自力座位

ベッド上
介助なし

2

ベッド周囲・歩行可（トイレ歩行可）

室内洗顔

介助あり

3 時間ごと

室内トイレ

介助なし

3
4

病棟内自由歩行

5

病棟フロア
自由歩行

病棟内洗面所清拭（介助なし）

4 時間ごと○（症状残存，
病状悪化なら）病棟内トイレ

6
7

院内自由歩行（Niino T, et al. 2009 347) より作表）

64

シャワー可

○

第4章

表 52 末梢動脈疾患患者に対する包括的心臓リハビリテー

末梢動脈疾患による間欠性跛行

ションプログラムの推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

疾患別の心臓リハビリテーション

日常生活で歩行減少

分類

完全禁煙を指導する．

I

A

A

I

糖尿病合併患者には血糖管
理を行う．

I

C

A

II

インフルエンザワクチン接
種を勧める

I

C

A

II

心筋梗塞・脳梗塞の予防目的で抗血小板薬を投与する．

I

A

A

I

脂質異常症合併患者にはスタチンを投与する．

I

A

A

I

降圧薬による血圧管理を行
う．

I

A

A

I

抗凝固薬の投与は推奨されない．

No benefit

III

A

D

II

重症虚血肢（critical limb ischemia: CLI）以外の末梢動脈疾患（PAD）において運動療法は基本的治療である．

PAD 患者の死因の大半は下肢壊疽ではなく MI や脳卒中であり 348 – 351)，その原因として運動耐容能と活動量の低下が考えられる（図14）352)．さらに，跛行症状のない無症候性

PAD の予後も不良であることが報告され，早期発見と早期介入の必要性が示唆される．CLI においては，まず血管・骨格筋 PGC1α ↓→ タイプ I，IIa 筋線維↓・骨格筋筋肉量↓
・血管内皮機能↓・軽度の慢性炎症状態
・インスリン感受性↓・HDL- コレステロール↓
・中性脂肪↑
・血圧↑

動脈硬化進展全身
心筋梗塞症，脳卒中，腎機能悪化し透析導入な
どのイベントの増加

局所
虚血から下肢切断

図 14 末梢動脈疾患患者における歩行習慣減少の悪影響
間欠性跛行のある末梢動脈疾患（PAD）患者に心・脳血管疾患イベン
トが増える原因として，運動耐容能低下が考えられる．間欠性跛行
のある PAD 患者の最高酸素摂取量（peak V O2）は同年齢の健常人の約 50% と報告されている．このような低い運動耐容能状態では日常生活の運動量低下は免れず，骨格筋不全と内臓肥満を助長し，イン
スリン抵抗性などを介して全身の動脈硬化がさらに進展する．その結果，心・脳血管イベントが増加する．
4（安隆則 . 2012 352) より改変）

内治療やバイパス術を行い，救肢に努めるべきであるが（図15）353– 356)，その後に運動療法をしっかり指導しなければ日常活動量があまり増えないことが報告されている 357)．

9.3

つまり，CLI の治療を完遂するためには，血行再建による準備

組織の虚血解除だけでなく，運動療法による運動耐容能と9.3.1

血管機能の改善に継続的に取り組む必要がある．また，包メディカルチェック

括的心リハプログラムとして，完全禁煙，高血圧合併例へ

PAD の危険因子には糖尿病，喫煙，高血圧，脂質異常の降圧薬と減塩による血圧管理，糖尿病の血糖管理，抗血症，高齢，腎不全などがある．糖尿病患者では末梢神経障

小板薬やスタチンなどの適切な薬物治療を継続する．

害により，超高齢者や慢性腎不全患者では歩行しないため，自覚症状のないまま病態が進行し，潰瘍や壊死を伴う CLI

9.2

ではじめて外来受診することも少なくない．また，脊柱管適応と禁忌

狭窄症と診断された例の 15% に PAD が合併している可能

運動療法の適応となるのは，間欠性跛行の有無にかかわ性もあり，注意を要する．診察においては鼠径部の大腿動らず，慢性末梢動脈狭窄を呈している症例である．臨床症

脈，膝窩動脈，足背動脈，後脛骨動脈，皮膚温の触診を状による重症度分類には Fontaine 分類と Rutherford 分類

行い，皮膚病変の有無を必ず確認する．

が頻用される（表 53） ．運動療法の禁忌は急性動脈閉塞
357)（塞栓症・血栓症）と感染を伴う CLI である．下肢虚血が高度で潰瘍や壊疽がある例では，感染がなければ，免荷した状態での軽い運動に留める．

9.3.2

運動負荷試験
PAD は脳卒中や冠動脈疾患など他の部位の動脈硬化性疾患を合併することが多く，初回運動負荷試験の際には重要臓器の虚血症状の有無を十分監視する必要がある．血65

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

危険因子の管理：禁煙，LDL-コレステロール＜100 mg/dL，HbA1c＜7.0％，血圧＜140/90 mmHg，抗血小板薬（クロピドグレル，
アスピリン），血糖管理，
インフルエンザワクチン

間欠性跛行の重症度評価（トレッドミル検査，質問票）
監視下運動療法，
薬物療法
・トレッドミル検査
またはトラック
歩行・監視下が困難であれば在宅運動療法
・シロスタゾール
内服などの薬物治療

重症下肢虚血，腸骨動脈病変疑い

患者が不満足，跛行の改善が不十分

患者背景，病変形態の評価
・冠動脈疾患，
心血管疾患などの基礎疾患の評価
・ADL の評価
・CT 血管造影・血管造影・デュプレックス
超音波検査
・MR 血管造影など

表 53 症状に基づく末梢動脈疾患の分類と治療法
Fontaine 分類

0：無症候

動脈硬化リスク管理，
抗血小板薬，運動療法，
フットケア

IIa：軽度跛行（＞ 300 m）

1：軽度跛行

動脈硬化リスク管理、
運動療法，抗血小板薬，
フットケア

IIb：中等度〜高度
跛行

III：安静時疼痛

2：中等度跛行
3：重度跛行

4：安静時疼痛

5：組織小欠損
IV：潰瘍，壊疽
6：組織大欠損

監視下運動療法

血行再建術
・カテーテル治療
・バイパス術

治療法

I：無症候

改善あり
継続

Rutherford 分類

運動療法，抗血小板薬，
血行再建術，動脈硬化
リスク管理
血行再建術，抗血小板薬，運動療法，フット
ケア，動脈硬化リスク
管理
血行再建術＋創部処
置，抗血小板薬，血行再建後に感染がなければ除圧し運動療法，動脈硬化リスク管理（Norgren L, et al. 2006 357) より作表）

図 15 末梢動脈疾患の治療アルゴリズム

動療法のメタ解析によると，主に監視下での運動療法（週Fontaine 分類 I ，II 度の軽〜中等度症例では，監視下での運動療法と抗血小板薬の投与を行い，約 3 ヵ月後に症状の改善がなければ血行再建療法を薦めるべきである．Fontane 分類 III，IV 度の重症虚血肢（CLI）では，CT・MRI・エコー検査で詳細な局所診断を行った後，通常治療群と比較して最大歩行距離を 260 m 延長させ血行再建療法を選択，その後に運動指導を行う．運動療法の禁忌と血栓症），なるのは，CLIに感染を合併した場合，急性動脈閉塞（塞栓症，重篤な合併症（不安定狭心症，うっ血性心不全，重症大動脈弁狭窄，感染症など）を有する場合である．
353)（Gerhard-Herman MD, et al. 2017
, McDermott MM. 2017
Jacobson D, et al. 20193 555), 日本循環器学会 . 2015 356) より作図）354), Treat-

3 日，1 回 30 分のトラック歩行またはトレッドミル歩行）は，
た 357)．他のメタ解析でも，監視下運動療法は非監視下で行う運動療法よりも，3 ヵ月後の最大歩行距離が約 150 m
長く，監視下での運動療法が重要とされている 352, 353, 359)．
最近報告された 25 の RCT のメタ解析では 354)，監視下での運動療法は対照群と比較してトレッドミル試験で最大歩行距離が 180 m 延長する．Murphy らの報告では 360)，

Fontaine II 度の腸骨動脈病変のみの患者を対象とした圧や心電図をモニタリングしながらの運動負荷試験を行い，狭心症症状や心電図変化がないこと，不整脈の出現が大歩行距離を有意に延長させ，腸骨動脈病変でも監視下ないことを確認する必要がある．重症度評価にガードナー

運動療法を優先することが重要と考えられる．

プロトコル・トレッドミルを用いた歩行距離測定と，運動

しかしながら，現実的には頻回の通院が困難など，さま前後の足関節血圧測定が有用で，跛行症状の指標としてざまな理由から監視下運動療法が難しい患者が多いため，治療前後での評価に用いられる 353– 356, 358)．

非監視下歩行運動（内服薬併用在宅運動療法：エビデンス
レベル A）352, 353, 359, 361) を可能なかぎり早期に開始し，歩数

9.4

プロトコル

計による歩数チェックと運動日誌を用いて，運動習慣が定着するよう支援する必要がある．

9.4.1

9.4.2

運動療法は監視下が推奨されている（エビデンスレベル

正しい運動療法の習得と患者教育のために，可能であれ監視下と非監視下A）

運動療法の実際．間欠性跛行を有する PAD 患者に歩くように指ば初めは監視下運動療法を行い，その後は外来通院での導しても，週 3 日以上歩くようになる確率は 5% 未満といわ運動療法へと移行する方法をとる．血行再建術により歩けれている．間欠性跛行を有する PAD 患者を対象にした運るようになった後でも，予後改善のための運動療法の指導

352, 353, 359)

66

RCT で，監視下運動療法がステント留置術と比較して最

第4章を同様に行う（図15）．患者ごとに事前の運動負荷試験の結果に基づいて，運動の種類（トレッドミル，トラック歩，強 度（速 度 と 傾行，エ ル ゴ メータ）
，頻 度（週 3 〜 5 日）
斜），実施時間（30 〜 45 分）などの運動処方を決めて実施する．症状の改善に合わせて運動処方も適宜変更する．週

3 回以上，12 週間以上は続ける必要がある．
9.4.3

運動の種類

表 54

疾患別の心臓リハビリテーション

末梢動脈疾患患者に対する監視下運動療法プログラム

1．準備運動として，ストレッチを 10 分間実施する．
2．初回運動強度の設定は，ガードナープロトコール・トレッド
ミルの最大歩行時間を参考にして，3 〜 5 分で跛行が出現する
速度でトレッドミル歩行運動を実施する．Borg 指標 15 〜 17の「かなりきつい」まで続けて歩かせる．

3．数分間の休憩をはさんで，再び 2 のトレッドミル歩行運動を実施する．

4．このインターバル歩行トレーニングを約 30 〜 60 分続ける．
5．整理体操を行い終了．

間欠性跛行にはトレッドミルやトラック歩行，水中歩行が推奨されている．運動トレーニングは，①ウォームアッ
プ，②歩行運動，③クールダウンの順番でプログラムを立距離の有意な延長が認められ，TASC II357)，ACC/AHA353)，てて行う．トレッドミルや自転車エルゴメータなどの機械

日本循環器学会 356) のガイドラインで第一選択薬として推奨を使用すると運動強度を調節可能であるため実施しやすい

（図15）
．心不全
されている（クラス I，エビデンスレベル A）

が，ペースメーカ付きのトラックなどを歩行することでも合併例などシロスタゾールの使用が困難な症例には，サル実施できる．

ポグレラート（セロトニン受容体拮抗薬），プロスタグランジ

9.4.4

運動強度，持続時間，間隔
トレッドミル歩行の設定は傾斜 12%，速度 2.4 km/h からン製剤，エイコサペンタエン酸製剤を選択する．跛行症状の改善効果は乏しいが，心血管イベント抑制作用が期待される抗血小板薬（アスピリン，クロピドグレル）もクラス I で開始して，亜最大負荷である「かなりつらい」程度（Borg

推奨されている．スタチンも予後改善と跛行症状改善のエ

指数 15 〜 17）の下肢疼痛が生じるまで歩くことが推奨されビデンスが認められ 353, 365)，クラス I で推奨されるようになっ．この強度で 10 分以上歩けるようなている 362 – 364)（表 54）

た．エビデンスレベルは低いが，Maejima らは RCT で，ヘら，次いで速度を 3.2 km/h とするか，傾斜を強くする．歩パリン静脈内投与と引き続いての運動療法プログラムが安行中に疼痛が「かなりつらい」程度になった段階で歩行を全に跛行症状を軽減し，最大歩行距離を延長することを報中断する．疼痛が消失するまで休憩（1 〜 5 分程度）をとり，告した 366)．

再度同様の運動を中等度の跛行が出現するまで行う．この9.4.6

繰り返しを初回は少なくとも 30 分程度行い，トレーニング

血行再建術後ごとに 5 分ずつ延長し，最大 60 分までとする．運動は 1 日

血行再建術後の運動療法指導は，その後の二次予防や

1 〜 2 回，週 3 回以上（可能であれば週 5 日以上）
，3 ヵ月以心血管イベント予防の観点から重要であり，合併症がなけ上の継続を基本とする．さらに，監視下運動療法の合間に．
れ ば 術 後 翌日から開 始 す べきで ある 352, 353, 356)（図15）

おける「自宅での継続した歩行練習」は積極的に行うべき

Otsuka らは前向き観察研究で，Fontaine II 度の血管内治である．

療を施行した PAD 患者 22 例を追跡し，血管内治療の前後

9.4.5

で足関節上腕血圧比（ankle brachial index: ABI）と最大歩

薬物治療との組み合わせ
シロスタゾール（ホスホジエステラーゼ III 阻害薬）は，間欠性跛行を有する PAD 患者を対象とした研究で最大歩行行距離は著しく改善され症状も消失したにもかかわらず，
その後の 1 日平均歩数と運動量は改善されていないことを報告した 367)．

67

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

第 5 章 特別な患者群に対する心臓リハビリテーション
1.1

1.

高齢心疾患患者の特徴と運動療法時の注意点

高齢心疾患患者75 歳以上の高齢心疾患患者を対象とした心リハに関す
表 55 高齢心疾患患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
レベルクラス

高齢の冠動脈疾患患者に対し運動耐容能や筋力，QOLの改善を目的に有酸素運動とレジスタンストレーニン
グを併用する．

I

75 歳以 上における冠 動 脈 疾 患の二次 予防に関する
ACCF/AHA ガイドラインでは，冠危険因子に対する治療は一般成人と同様の方針で行われるべきと勧告してい

A

A

II

する原因として，加齢に伴う身体の変化によって疾患の症状や治療反応性に個人差が大きいこと，複数の慢性疾患を罹患している場合があること，高齢者を対象とした診療ガ

I

高齢の心不全患者に対し
QOL の改善を目的に運動療
法を行う．

I

A

A

II

イドラインは十分に確立されていないことなどが挙げられ
る 369)．また，老化の進行速度には個人差があり，身体的・精神的・社会的な機能面に対する影響の程度も異なる．そ

A

B

II

のため，高齢心疾患患者においては心疾患や合併疾患といった健康問題だけではなく，心理的および社会的側面にまで視野を広げて評価し（生物心理社会モデル）370)，患者・家族および介護者とともに高齢者の特徴を踏まえて個々に

IIa

A

B

II

．
応じた治療方針を定める必要がある 370)（図16）
高齢心疾患患者に対する心リハの予後や運動耐容能に与え る 効 果 は，疾 患 によって は 見 解 が 一 致 し て い な いが 371– 376)，QOL は改善されるとのエビデンスが確立されつフレイル・サルコペニアを合併する高齢の心疾患患者
に対し運動耐容能や筋力の向上を目的に運動療法と栄養療法の併用を考慮する．

IIa

高齢の心不全患者に対し予後の改善を目的に患者教育を考慮してもよい．

IIb

超高齢の心疾患患者に対し身体機能の改善を目的にレ
ジスタンストレーニングを考慮してもよい．

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレードのエビデンスを検索・収集した．

る 368)．一方で，高齢者に対する医療提供を難しいものに

高齢の冠動脈疾患患者に対し冠危険因子の是正を目的に有酸素運動を行う．

高齢の心不全患者に対し運動耐容能や身体機能の改善を目的に有酸素運動やレジスタンストレーニング，バ
ランストレーニングや柔軟
体操から構成される複合的な運動療法を考慮する．

Minds

る報告はきわめて少なく，本節では平均年齢が 70 歳以上

B

B

II

つある 376, 377)．高齢心疾患患者は多くの合併疾患を有していることが特徴であり，これらが予後を規定したり，心リハへの参加を妨げたりする要因となる点には十分配慮する必要があるとともに，運動療法時には高齢者特有の注意点があ

B

C1

II

．なお，緩和ケアやアドバンスケアプランニングる（表 56）については，第 11 章の「3. 緩和ケア」を参照されたい．
1.1.1

IIb

C

C1

VI

冠動脈疾患
高齢冠動脈疾患患者に対する運動療法のエビデンスは確立されている．有酸素運動の効果として，非高齢者と同様に運動耐容能の改善 378)，冠危険因子の是正 379)，HRQOL
や抑うつなどの精神・心理的因子の改善 377) が報告されてい

68

第5章

多職種チームによる評価
心疾患

合併疾患

弁膜症
拡張機能障害
心房細動
起立性低血圧運動時の心血管応答

サルコペニア
脳血管疾患
フレイル
整形外科疾患抑うつ
慢性腎不全
認知症 慢性閉塞性肺疾患
低栄養
貧血
ポリファーマシー* 味覚障害

心理的要因

社会的要因

治療アドヒアランス
人生観・死生観
教育歴

住環境
介護者
福祉資源の活用
経済状況
交通・地理的条件
社会的孤立

治療に関するエビデンスや予後に関する情報を提供し，意思決定を支援
必要に応じて早期から緩和ケアチームや在宅介護チームなどと連携

表 56 高齢心疾患患者に対する運動療法実施時の注意点
目的・対象

主な注意点

合併疾患への配慮
脳血管障害，貧血

めまい，ふらつきへの対応

肝・腎障害

障害臓器の血流量低下

前立腺疾患

自転車エルゴメータは避ける

骨関節疾患

症状や状態に応じて負荷を回避または関節周囲の筋力を増強

閉塞性肺疾患運動に伴う低酸素血症

消化器疾患（癌を含む）

エネルギーの摂取量と消費量のバラ
ンス

末梢動脈疾患

有酸素運動は歩行を推奨
下肢潰瘍に留意

生理的予備能の低下

心拍数や血圧変動が大きく，当日の体調により運動処方を決定
脱水や電解質異常

フレイル

個々の状態に応じてバランス機能改
善を図る
低負荷高回数の運動処方

バランス機能障害，視覚障害

運動療法中の転倒

リビングウィルの尊重

運動療法が身体的苦痛を与えていな
いか留意
患者との対話を有効活用
患者の目標や人生観を把握

患者・介護者

図 16 高齢心疾患患者に対する治療方針の決定プロセス* ポリファーマシー：必要とする以上の薬や不要な薬が処方されることによって，有害事象のリスク増加や服薬過誤，服薬アドヒアラン
ス低下などの問題につながる状態．

特別な患者群に対する心臓リハビリテーション

善されることが報告されている 372, 375)．また，高齢心不全患者に対する高強度インターバルトレーニング（HIIT）とる．さらに，有酸素運動とレジスタンストレーニングの併用

中強度定常負荷が心機能に与える影響を検討した報告でにより，有酸素運動単独と比較して筋力が有意に向上する

は，HIIT でのみ左室駆出率や心拍出量が有意に改善されことも報告されている 371)．運動処方は病態が安定した患者

た 106)．高齢心不全患者に対する運動療法を含む包括的なであれば非高齢者と同様の強度・頻度が目標となるが，ま在宅心リハの効果を検証した報告では，運動耐容能は有意

ずは低強度から開始し，個々のレベルに応じて漸増していに改善されなかったが QOL は有意に改善され，在宅運動

く．運動処方の詳細については，第 4 章の「2. 安定狭心症」

療法に関連する有害事象は発生しなかった 373)．

を参照されたい．

1.1.3

フレイル，サルコペニアの合併

1.1.2

心不全

わが国における高齢心不全患者のフレイル合併率は 60

高齢心不全患者に対する運動療法の有効性のエビデン〜 82% であり，フレイルの合併や歩行速度の低下は予後

スは十分とはいえない．有酸素運動によって再入院率が有を悪化させる要因となる 380)．高齢心不全患者 201) や心臓手意に低下したという報告と 372)，有酸素運動とレジスタンス

術後の患者 381) に対する有酸素運動やレジスタンストレー

トレーニングの併用や包括的な心リハによって再入院率にニング，バランストレーニング，柔軟体操からなる複合的．運動耐容能は，有酸

な運 動 療 法は，フレイルや Short Physical Performance

差はなかったという報告がある

373)

素運動の単独またはレジスタンストレーニングとの併用にBattery（SPPB）を改善すると報告されている．しかしながよって有意に改善されたという報告と 374, 375)，有意に改善

ら，フレイルを合併する高齢心疾患患者に対する包括的なされないという報告があり 373, 376)，一定の見解はえられて

心リハのエビデンスは十分ではない．

いない．QOL は，有酸素運動単独かレジスタンストレーニ

わが国における高齢心疾患患者のサルコペニア合併率はングとの併用かにかかわらず，運動療法によって有意に改44% と報告されている 382)．サルコペニアに対するレジスタ

69

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ンストレーニングは筋量，筋力，歩行速度を向上させるこした例が報告されている．加齢に伴い合併疾患の罹患数が，サ増加することから，体調管理には十分に注意を払う必要がとが，複数のメタ解析によって示されているが383, 384)

ルコペニアを合併した高齢心疾患患者に対する心リハの効ある．

果を検証した報告はなく，エビデンスの蓄積が求められる．

1.2

1.1.4

超高齢患者

現場でのフローチャート

90 歳以上の超高齢心疾患患者を対象に心リハの効果を高齢心疾患患者に対する急性期から慢性期までの心リ検証した報告はない．平均年齢が 87 歳で施設入所中の高ハプログラムのフローチャートを図17 に示す．AMI では齢者を対象に運動療法の効果を検証した研究では，レジス

AMI のクリニカルパス（第 4 章の「1. 急性心筋梗塞，急性タンストレーニングによって膝伸展筋力や歩行速度が有意冠症候群」を参照），急性心不全では日本心臓リハビリテー．さらに，レジスタション学会の「心不全の心臓リハビリテーション標準プロ

ンストレーニングに有酸素運動とバランストレーニングを」125) に準拠して離床を進めるとともに，グラム（2017 年版）に改善されることが報告されている

385)

組み合わせた運動プログラムによって，身体機能が向上す

早期から合併疾患，心理的要因，社会的要因を評価し，適るだけでなく転倒リスクが低下したとの報告がある 386)．超切な治療を行う．また，血行動態不安定や身体機能低下に高齢者への運動療法によって重大な有害事象を引き起こし

よって離床が進まない場合は，必要に応じて多職種によるたという報告はないが，筋肉痛や膝痛によって運動を中断

退院支援カンファレンスを行うことが望ましい．血行動態

急性期離床プログラム

血行動態不安定のため遅延

身体機能低下のため遅延

順調

急性期

合併疾患・心理的要因・社会的要因への評価および介入
必要に応じて早期から多職種による退院支援カンファレンス
心拍数や自覚症状に基づく運動処方
他動運動を中心とする
デコンディショニング予防を目的とした理学療法

筋力・バランス能力向上，
ADL自立を目的としたトレーニング

筋力向上を目的としたトレーニング

心肺運動負荷試験
不可
回復期

心拍数や自覚症状に基づく運動処方

可能

運動負荷試験に基づく運動処方

合併疾患・心理的要因・社会的要因への評価および多職種・地域医療機関との情報共有

維持期・筋力・バランス能力向上を目的とした
複合的な運動療法
・包括的心臓リハビリテーション
・サルコペニア，
フレイルのモニタリング

・運動耐容能向上を目的とした有酸素運動
・筋力・バランス能力の向上を目的とした
複合的な運動療法
・包括的心臓リハビリテーション
・サルコペニア，
フレイルのモニタリング

図 17 高齢心疾患患者に対する急性期から慢性期までの心臓リハビリテーションプログラムのフローチャート

70

第5章

特別な患者群に対する心臓リハビリテーションが不安定で早期離床や積極的な運動療法を実施できないは，1971 〜 1989 年は 62.4% であったが，1990 〜 2011 年で症例に対しては，他動運動を中心としたデコンディショニ

は 86.9% と明らかに上昇した 390)．わが国でも 2007 年にはング予防目的の理学療法を実施する．

成人先天性心疾患（adult congenital heart disease: ACHD）

フレイルやサルコペニアを合併し身体機能が低下した症患者の数は 40 万例を超え，すでに小児の CHD 患者数を上例に対しては，筋力の向上を目的としたレジスタンストレー

回っており，その数は年間 9000 例ずつ増加すると報告さニングに加え，バランス能力の向上や ADL 自立を目的とれている 388)．このような患者においても，体力ならびにした運動療法を実施する．急性期の運動処方に関しては，

QOL 向上のため，運動療法を定期的に行うことは重要で

第 4 章の「1. 急性心筋梗塞，急性冠症候群」および「3. 急あるが，本項では小児 CHD 患者に絞って記載する．

性・慢性心不全」を参照されたい．なお，高齢心不全患者

現時点では CHD に対する運動療法を中心とするリハにを対象とした離床プログラムの運用効果を検証したわが国

関する明確なガイドラインがないため，疾患，重症度，時の報告において，離床プログラムは安全に導入・実施可能期（年齢）を考慮して，個々の症例ごとに判断せざるをえであり，早期退院，ADL 向上，再入院率低下などの有効ない．また 10 歳未満の CHD 患者に対するリハや運動許可

性も確認されている 174)．

に関するエビデンスは少ないため，特に運動負荷試験が不病態が安定した回復期以降は，CPX に基づく運動処方

可能な6 歳未満の患者に対しては，運動処方は慎重に行う．

が推奨される．運動負荷試験の絶対禁忌および相対禁忌

2.1.2に該当する症例や，何らかの理由で CPX が実施困難な症

運動療法の目的例においては，非高齢者と同様に心拍数や自覚症状に基づ

術前・術後に運動耐容能が低下していない例を除けば，いた運動処方を行う（第 4 章の「3. 急性・慢性心不全」を

CHD 患児は明らかな体力低下を認め，学校生活や社会生参照）．高齢者は生理的な予備能力が低いことや，日々の活で何らかの制限を受ける．成長期における運動習慣およ

体調変動が大きいこと，また加齢に伴いサルコペニアやフび健康で活動的な生活様式は，単なる運動耐容能の改善

レイルが重症化することを考慮し，定期的に図17 の再評だけでなく，心血管や筋骨格系の発育，ひいては精神発達価を行うとともに運動処方を見直す必要がある．

やメタボリックシンドローム予防という観点からも重要である 391)．CHD の運動療法の目的は，運動耐容能の低下や2.

運動に対し異常な心血管反応を示す患児において，①運

小児心疾患患者

動耐容能を改善し運動の安全性獲得と QOL の向上を図る，②積極的な社会参加と生産的役割の向上を図る，③運動
習慣を身につけて将来的な高血圧，糖尿病，脂質異常症などの冠危険因子の是正を図る，以上の 3 点である．

2.1

2.1.3

先天性心疾患

運動耐容能の評価と運動処方

表 57 先天性心疾患の小児患者に対する運動療法の推奨とエビデンスレベル推奨 エビデンス
クラス
レベル

運動耐容能増加，QOL 改善を目的として運動療法実施を考慮する．

IIa

B

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

B

II

注）運動療法実施に際しては，疾患特異性を十分に考慮して行うことが望ましい．

運動耐容能の評価には一般的に CPX が行われる．運動強度は疾患と患者の特異性を考慮して処方するが，特に明らかな心室機能低下や不整脈の危険性・既往には注意が必要である．これまでの報告 392 – 400) から，CHD 患者に対する運動療法のプロトコルは，10 分のウォームアップまたはストレッチ，40 分の有酸素運動，10 分のクールダウンを行うのが一般的と考えられる．運動強度は心拍数予備能の60 〜 70%，最高心拍数の 65 〜 80%，AT の心拍数，peak
VO2 の 80 % 以下などが目安になると考えられる．ただし，
4

心疾患の重症度に応じて運動強度は異なるべきである．ま2.1.1

生存率の向上とリハビリテーションの現状
過去数十年にわたる先天性心疾患（CHD）の手術成績とた回数は週 2 〜 3 回，時間は 1 回約 60 分，期間は約 12 週間の処方が一般的である．
2.1.4

生存率の向上は目覚しい進歩であり，成人に達する CHD

運動療法の効果

患者数は増加している

運動療法においても peak VO2 の増加が認められてい．CHD の 16 歳までの生存率

387 – 390)

471

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

る 392, 396, 399)．メタ解 析では，運動トレーニング後の peak症候群に関する運動療法の推奨，有効性の報告はない．たVO2 の改善が加重平均差では 3.68 mL/min/kg（95％ CI 1.58

だし，QT 延長症候群の管理としては，LQT1 では監視な〜 5.78）であったとしている．運動耐容能上昇の機序にしで特に水泳などの真 剣に行なう運 動を避けること，は末梢効果が大きな部分を占めるが 394)，一回心拍出量の有LQT2 では突然の大きい音（目覚まし時計，電話のベル音

4

意な増加も指摘されている

392)．また，心拍数反応の改善

401)

395)

能性のある薬物は避けること，などが提唱されている 406)．

筋力の増強 402) や QOL の向上 392, 400) などの報告がある．

また競争的スポーツは，以下の場合には許可されると報告されている 406)．①遺伝子診断で LQTS と診断されている

2.2

が QTc 延長が境界域，②心症状の既往がない，③心臓突

不整脈

然死の家族歴がない．

QT 延長症候群，カテコラミン誘発多形性心室頻拍など

動的運動強度が peak VO2 の 40％未満で静的運動強度がの患者は運動中の突然死が多く，従来は運動制限，β 遮断

最大随意筋力の 20％未満（クラス IA）が，QT 延長症候群

薬の投与などを行い，運動制限を強いる方法が主であった．

に対する運動制限 403) の目安となる．

特に QT 延長症候群 1 型（LQT1）では水泳中の心イベントが多いことが知られている．

QT 延長症候群

推奨 エビデンス
クラス
レベル

Minds

拍が誘発される遺伝性不整脈である 407, 408)．

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

植 込 み 型 除 細 動 器（ICD）
を植え込んだ QT 延長症候群の患者に対するすべてのスポーツへの参加制限を考慮する．

CPVT の診断基準を表 59 に示す 406)．従来は厳しい運動
制限，β 遮断薬，フレカイニドの投与が薦められてきた 409)．
最近，運動療法の有効性が報告された．Manotheepan らは

CPVT 患者に 1 週間に 3 回，60 分の高強度のエルゴメータ
IIa

C

C2

VI

負荷を 12 週間行なったところ，心室不整脈誘発の閾値が上昇したと報告している 410)．また彼らは，リアノジン受容体遺伝子（RyR2）に R2474 S 変異を発現させた CPVT モデル
マウスを，トレッドミルで peak VO2 の 80 〜 90％で 8 分間
4

IIa

C

C2

VI

走らせ，2 分間の休憩をおいて 1 日に 5 回行うプロトコルを2 週間行うと，心室頻拍の頻度が低下し，運動を中止すると 2 週間後には心室頻拍の頻度が元に戻ることも報告して

QT 延 長 症 候 群 の 遺 伝 子 変異を認めるが QT 延長を認めない患者に対するすべての運動許可を考慮する．ただ し 1 型（LQT1） の 患 者
は水泳を控える．

カテコラミン誘発多形性心室頻拍

患で，アドレナリン刺激で 2 方向性または多形性の心室頻

QT 延 長 症 候 群 に よ る 心 停

無症状で QT 延長が境界域（ 男 ＜ 470 ms， 女 ＜ 480ms）の患者に対するクラス
IA までの運動制限を考慮す
る．

2.2.2

polymorphic ventricular tachycardia: CPVT）はまれな疾

表 58 QT 延長症候群患者に対する運動制限の推奨とエビデンスレベル止または失神の既往がある患者に対するクラス IA までの運動制限を考慮する．

4

カテコラミン誘発多形性心室頻拍（catecholaminergic

2.2.1

いる 411)．競争的スポーツに参加している CPVT 患者と，競

IIa

C

C2

VI

表 59 カテコラミン誘発多形性心室頻拍（CPVT）の診断基準
1. 器質的心疾患を認めず，心電図が正常な 40 歳未満の患者で，

IIa

C

C2

VI

注）クラス IA とは，動的運動強度が peak V O2 の 40％未満（I：軽度）で，静的運動強度が最大随意筋力の 20％未満（A：軽度）の運動強度である 403, 403a)．
4

QT 延長症候群は Schwartz らの診断基準 404) で診断される｡ 特に LQT1 で QTc ＞ 500 ms の女性，LQT1 の 10 歳までの男性，LQT2 の女性，LQT3 の男性では心イベントのリスクが高いことが報告されている 405)．現在まで QT 延長72など）を避けること，すべての LQTS で QT を延長する可や呼吸機能の改善 397, 398) も認められ，その他の効果として，運動またはカテコラミン投与により，他に原因が考えられな
い二方向性心室頻拍，多形性心室頻拍，多形性心室期外収縮が誘発される．
2. 発端者またはその家族に CPVT に関連する遺伝子異常を認める．
3. 発端者の家族に心疾患を認めないにもかかわらず，運動により多形性心室期外収縮，二方向性心室頻拍または多形性心室頻拍が誘発される．
4. 器質的心疾患，冠動脈疾患を認めず，心電図が正常な 40 歳以上の患者で，運動またはカテコラミン投与により，他に原因が考えられない二方向性心室頻拍，多形性心室期外収縮，多形性心室頻拍が誘発される．
1 〜 3 は CPVT 確定，4 は疑い（Priori SG, et al. 2013 406) より）
Copyright (2013) Heart Rhythm Society., with permission from Elsevier.

第5章

争的スポーツをしていない CPVT 患者を比較したところ，
心イベントのリスクに変化がないことも報告されている 412)．

特別な患者群に対する心臓リハビリテーション

3.

静注強心薬投与中の心不全患者

2.3

心臓移植後

表 61 静注強心薬投与中の心不全患者に対する心臓リハビ
リテーションの推奨とエビデンスレベル

表 60 心臓移植後の小児に対する運動療法の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

運動療法を考慮してもよい．

IIb

エビデンス
レベル

C

Minds

Minds

推奨

エビデンス

B

V

グレード

推奨

クラス

分類

現在わが国の小児心臓移植患者は徐々に増加している．
小児の心臓移植の対象はほとんどが拡張型または拘束型心筋症である．心臓移植後の小児では運動能力は健康小児に血行動態の安定した患者に対しデコンディショニングの進行予防や改善を目的に考慮してもよい．

IIb

エビデンス
レベル

C

Minds

Minds

推奨

エビデンス

C1

V

グレード

分類

3.1

比べて明らかに劣っていることが報告されている 413– 415)．

エビデンス

運動能力の低下の原因は多因子によるとされるが，心臓移急性心不全または重症心不全で，血行動態が不安定な植時の外科的交感神経切断による変時性応答不全（chrono-

場合や安静時にも呼吸困難などの症状がある場合には，運tropic incompetence）が主な原因とされている．これ以外

動療法は原則禁忌である．しかし近年，静注強心薬投与中に肺血管抵抗上昇，骨格筋障害なども原因とされている．

の重症心不全患者であっても，血行動態が安定し安静時

心臓移植後の経過観察で PET（陽電子放出型断層撮影）にの症状がなければ，多くの施設で病状に応じた運動療法がより交感神経再支配（sympathetic reinnervation）を認め実施されている．

た 29 例中，16 例で運動中の心拍数の上昇反応がみられたとの報告がある．

静注強心薬投与中の心不全患者に対する心リハの効果を多数例で検討した RCT は存在しないが，低強度のリハ

415a)

成人では心臓移植後のリハの有効性が報告されているが 415, 416)，Hsu らは 45 例の小児で運動療法後に QOL が向が安全に実施できることは多数報告されている 419 – 426)．

Arena らは，静注強心薬投与下で心臓移植待機中の 1 症．彼らのプロトコルは 10 分間

例に対して，1 年余りの期間に有酸素運動を計 246 セッショのウォームアップ，運動強度が peak VO2 の 50 〜 80％，25

ン，180 時間実施したところ，運動耐容能が 3 割以上改善さ〜30分の自転車エルゴメータまたはトレッドミルでの歩行，れ，有害事象は低血圧発作が 1 回生じたのみであったこと

10 分間のクールダウンを行うものである．運動療法を行うを報告している 420)．また Forestieri らは，静注強心薬投与と peak VO2 は 2 〜 3 ヵ月で平均 24％改善された．レジスタ

中の心臓移植待機症例において，自転車エルゴメータによンストレーニングは骨格筋の筋肉量，筋力を増加し，HIIT

る運動療法群（7 例）では対照群（11 例）に比べて 6MWD がは運動能力，健康の自覚，不安，抑うつの解消をもたらす

有意に改善されたことを報告している 426)．

上したことを報告している

417)

4

4

とされている 418)．

3.2

目的
静注強心薬投与中の患者は，すでに慢性心不全としての経過が長く，複数回の入院歴を有し，低栄養状態やサル
コペニア，フレイルを合併していることが少なくない．加
えて入院後，強心薬開始から安定期に達するまで安静臥床を強いられることにより，さらにデコンディショニングが進行し，その後も強心薬離脱と退院までに長期間を要する．
したがって静注強心薬離脱を待たず，より早期に心リハを導入するのが，デコンディショニングの進行予防と改善，
早期退院のために有効と考えられる．

73

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

静注強心薬依存の心臓移植待機患者では，さらに長期間の入院となることが多く，心リハの継続により，心臓移植まで一定の身体機能を維持することが必要となる．
また，患者の精神状態は活動レベルに影響されやすいた

3.5

リスクと中止基準
静注強心薬投与中の心不全患者は，安定期にあってもめ，心リハには長期安静に伴う精神的ストレスや抑うつを

通常より心不全悪化や不整脈のリスクが高いと考えられ改善・予防する効果も期待できる 427)．

る．したがってリハが過負荷とならないよう，リハ動作を3.3

中止する基準をあらかじめ設定しておき，Borg 指数 14 以
上の息切れや疲労感など，中止基準に該当した場合にはリ

適応

ハ動作をいったん中止する．すべての心不全患者に対して静注強心薬投与中の心不全患者で心リハの適応となる同一の中止基準を適用することは困難であるが，基本的なのは，通常の慢性心不全患者と同様，運動療法の禁忌項目

中止基準（表 63）に，病状に応じた修正を加えることで，（p. 46 の表33 を参照）を認めず，血行動態的にコントロー

安全にリハを実施することが可能である．

ルされ安定期に達した状態，つまり少なくとも過去 3 日間で心不全の自覚症状（呼吸困難，易疲労感など）と身体所

3.6

見（浮腫，肺うっ血など）の増悪を認めず，過度の体液貯点滴ラインに関する注意点

留や脱水状態ではない状態である．また，入院前は ADL

静注強心薬投与中の心リハは，点滴ライントラブルによの面で十分に自立しており，心リハへの理解と意欲があることも必要条件となる．
実際に適応の中心となるのは，静注強心薬の早期離脱が困難と予想される患者や，静注強心薬依存状態による心臓移植待機患者である．安定期に達する前に心リハを開始して心不全の回復を妨げたり，ステージアップを急いで心不

表 62 静注強心薬投与中の心不全患者に対する段階的
リハビリテーションプログラム（国立循環器病研究センターの例）
場所

運動内容

回数，時間，
距離，強度

ベッド上

受動座位
臥位での下肢屈曲伸展運動
端座位
座位での踵上げ座位での膝関節伸展運動

5 〜 10 分
5 〜 10 回× 3 セット
5 〜 10 分
5 〜 10 回× 3 セット
5 〜 10 回× 3 セット

病室内

立位保持
立位での踵上げ立ち上がり運動
足踏み運動

10 秒〜 1 分
5 〜 10 回× 3 セット
5 〜 10 回× 3 セット
10 秒〜 1 分

病棟内

立位での踵上げ
ハーフスクワット
歩行5 〜 10 回× 3 セット
5 〜 10 回× 3 セット
10 〜 200 m

心臓リハ
ビリテー
ション室

自転車エルゴメータ
各種低強度レジスタンスト
レーニング

10 〜 20 W × 5 〜 20 分

全を再増悪させたりしないよう，心リハ開始時期やステー
ジアップには循環器専門医による正確な病態把握と慎重な判断を要する．
3.4

心臓リハビリテーションの実際
心リハ達成目標の一つは入院前の ADL の回復であるため，あらかじめその程度を確認しておく．患者のリスクに応じて，医師の直接監視下か，同一病棟で医師と常時連絡がとれる状態，かつ緊急事態に直ちに対応できる態勢で実施する．
心リハは病状に合わせて，離床訓練（座位での膝関節伸展運動や踵上げ），低強度レジスタンストレーニング（立位での踵上げやハーフスクワット，立位訓練），有酸素運動かつ段階的に進行させる．1 つの運動が Borg 指数 13 以下

表 63 静注強心薬投与中の心不全患者に対するリハビリ
テーション動作の中止基準（国立循環器病研究センターの例）

で安定して実施可能となれば，次の段階に進むか，時間・

1）自覚症状：息切れ・疲労感（Borg 指数 14 以上），意識障害，（病棟内の短距離歩行，自転車エルゴメータ）へと，慎重．リハ実施中は，患者強度・距離などを漸増する（表 62）の自覚症状やバイタルサインの変化に十分注意し，場合により病棟看護師とも連携して，心電図モニターを厳重に監
視する．

74

めまい，ふらつき，冷汗など

2）心拍数（洞調律の場合）：50/min 未満または 130/min 以上，または安静時より 30/min 以上の増加
3）収縮期血圧：70 mmHg 未満，または安静時より 20 mmHg
以上の低下

4）新たな不整脈の出現
5）経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）：90％未満
6）点滴ライントラブルの発生

第5章

特別な患者群に対する心臓リハビリテーション

る静注薬投与停止や出血，点滴台の転倒などのリスクを伴肺循環を補助するのか，または両方かによって左心補助人

うため，安全性に万全を期すことが重要である．

工心臓（LVAD），右心補助人工心臓（RVAD），両心補助

リハ開始前と終了後には，刺入部とラインの状態，薬剤の濃度と流量，輸液・シリンジポンプのバッテリー残量状

人工心臓（BiVAD）に分類される．
植込型 LVAD はポンプ本体が体内にあり，ドライブライ況を確認する．アラームが生じた際は直ちにリハ動作を中ンというケーブルによって体外のコントローラーやバッテ

止し，アラーム内容を確認する．ライン閉塞の場合に閉塞

リーと接続されており，退院，社会復帰が可能な治療手段を解除する際は，強心薬がフラッシュされるのを防止するである．一方で体外設置型 VAD はポンプ本体が体外にあため，接続部をいったん外して圧解除してから再開し，バり，送血・脱血カニューレがともに体表を貫いて体外のポイタルサインや自覚症状に変化がないかを確認する．

ンプと接続されており，院内使用限定である．わが国では点滴台の転倒のリスクを減らすため，病棟内歩行は短い

RVAD として使用可能な VAD は体外設置型のみであるこ

距離にとどめ，低強度レジスタンストレーニングや自転車とから，RVAD，BiVAD 装着中の患者の退院は困難であ

エルゴメータを中心に実施するのが望ましい．

る．また，血流補助の様式としては拍動型と連続流型があり，わが国で使用が認められている体外設置型 VAD は拍4.

動型，植込型 VAD は連続流型であるが，体外設置型 VAD

補助人工心臓装着後，心臓移植後は体外循環用の連続流型の遠心ポンプで代用されることもある．連続流 VAD の場合は脈圧が小さく血圧や脈拍の測定が困難になることが多い．

4.1

4.1.2

補助人工心臓装着後VAD の適応となる重症心不全患者では，術前に筋力や心臓リハビリテーションの目的

表 64 補助人工心臓装着術後の心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

参加可能なすべての患者に対して包括的リハビリテー
ションプログラムを実施す
る．

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

ることが多い．VAD により循環動態が改善されても運動耐容能の改善には時間を要すること，VAD 装着の目的が心臓移植までの「橋渡し」であっても，わが国の移植待機期間は数年と長期に及ぶことから，その間の ADL や運動
耐容能，さらに QOL の改善を目指した心リハの必要性は

I

B

B

III

高い 428, 429)．VAD 装着術後の運動療法の安全性と有効性については，小数例での検討がほとんどであるものの多くの有酸素運動とレジスタンス
トレーニングを組み合わせた運動療法を行う．

I

補助人工心臓装着患者の管理に精通した施設で行う．

I

C

C1

IVb

自覚的運動強度または心肺
運動負荷試験による運動処方に基づいた運動療法を考
慮する．

IIa

C

B

III

運動耐容能の評価と適正な運動処方を目的に 6 分間歩行距離試験と心肺運動負荷試験を定期的に行うことを考慮する．

栄養状態が低下しており，運動耐容能も高度に低下してい

C

B

III

報告があり 430 – 436)，メタ解析でも運動耐容能と QOL の改善が認められている 437, 438)．表 65 に VAD 装着術後患者に対する心リハの目的を示す．
4.1.3

心臓リハビリテーションの実際
a. 急性期
参加可能なすべての VAD 装着患者に心リハが推奨される 439)．VAD 装着患者に対するリハは術後早期からの導入が望ましい 440, 441)．開始基準は心臓手術後のリハ（第 4 章

IIa

C

B

III

4.1.1

補助人工心臓の分類「4. 心臓手術後」を参照）に準じるが，それに加えて体外設
置型 VAD の場合には送血・脱血カニューレやポンプ，植込型 VAD の場合にはドライブラインが固定されていることを確認する．送血・脱血カニューレやドライブラインの皮膚貫通部からのコントロール困難な出血がないことの確

内科的治療に抵抗性の重症心不全に対する治療手段と認も重要である．ベッド上で可能な体位変換や関節可動域して補助人工心臓（VAD）が普及しつつある．VAD の分類

運動，呼吸訓練などから開始し，徐々に座位，立位，歩行として体外設置型と植込型があり，体循環を補助するのか，訓練へと離床を進める．体外設置型 VAD であれ植込型

75

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 65 補助人工心臓（VAD）装着患者に対する心臓リハビ
リテーションの目的

時相

院後の自主訓練を促す．6 分間歩行試験や CPX を定期的目的と意義

• 長期の安静・廃用によるデコンディショニング
急性期

前期回復期

の改善

• 自宅での生活が可能な日常生活動作能力の獲得• VAD 装着下での安全な日常動作の確立に行い，運動耐容能の経時的変化を評価して適切な運動処方を決定することが望ましい 428)．
4.1.4

注意点と観察項目
VAD 装着患者の運動療法にあたって最も重要なことは• 長期の VAD 装着下での社会復帰に向けた運動耐
容能の改善と精神的健康・QOL の回復• VAD の安全な管理とドライブラインのケア，抗レやポンプ本体，あるいはポンプ本体と駆動装置をつなぐ• VAD 関連合併症やその予防・認識・対処につい駆動チューブ，植込型 VAD の場合はドライブラインやコ凝固療法の管理についての教育・支援ての教育と支援

後期回復期
〜維持期

ましい．活動量計などを用いて日々の運動量を把握し，退前期回復期の内容に加えて，•（介護者も含めた）VAD 装置の安全管理の教育・支援•（心臓移植待機患者の場合）心臓移植手術に備えた教育・支援安全管理である．体外設置型VAD では送血・脱血カニュー

ントローラー，バッテリーなど体外の物品の安全な取り扱
いに注意する必要がある 443, 444)．また，運動療法開始前にバッテリーの残量が十分あること，または外部電源に接続されていることを確認する．植込型 VAD の場合は，万一の機器トラブルに備えて予備のコントローラーとバッテリーを携行する．

VAD 装着患者の運動療法中の合併症として，脱水や体76

VAD であれ，体外の身辺機器を常に身体の一部とみなし位変換に伴う心室の前負荷減少，VAD 流量の低下によるて，安全な動作が可能になるように指導することが重要で血圧低下や低心拍出症状，脱血カニューレの心室壁へのある．

接触による心室頻拍などの不整脈の出現などに注意が必要

b. 前期回復期である．運動療法中の VAD のアラームやパラメータの急

VAD を装着した状態での病棟歩行が安定したら，慢性激な変化に注意する．また，ドライブラインや送血・脱血

心不全に対する運動プログラム（p. 48，表37 を参照）に準

カニューレの皮膚貫通部の固定の確認は，皮膚損傷や感染

じて，自転車エルゴメータやトレッドミルを用いた有酸素を防ぐ目的からも重要である．

運動とレジスタンストレーニングを組み合わせた運動療法

VAD 装着患者の血圧は脳出血などの予防の観点から，を行う．ただし，ボート漕ぎのように腹部を大きく屈曲す

安静時で拍動流型の体外設置型 VAD では 130/85 mmHg

るなど腹筋を使うような運動，急激に体位を変換するよう未満，連続流の植込型 VAD では低血圧による副作用がな

な運動は控える 441)．有酸素運動のほかに下肢を中心としいかぎり平均血圧で 80 mmHg 以下に管理することが推奨たレジスタンストレーニングも推奨される 442)．6 分間歩行されている 428)．

試験や CPX を行い，運動耐容能を評価して適切な運動処

植込型 VAD や体外設置型 VAD を体外循環用の遠心ポ方を決定することが望ましい 428)．VAD 装着に関連した脳ンプで代用している場合には，連続流による循環補助であ

合併症による後遺症を伴う場合には，脳血管疾患リハと心るため，患者の左室収縮機能低下が高度な場合や，左室リハの両方に精通した施設や担当者により行うことが望まの前負荷が減少した場合など，体循環の VAD 依存の程度

しい．

が大きいほど脈圧は小さくなり，脈の触知や血圧測定は困

この時期には運動療法に加えて，長期の VAD 管理，特難になる 445)．このような場合はドプラ血流計を用いて測定に植込型 LVAD の場合には在宅での管理を目指し，VADした値を平均血圧とみなすとよいとされている 446)．また，の駆動状況や体重，バイタルサイン，自覚症状などのモニ脈圧が小さい結果，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）の測

タリング，VAD の安全な取り扱いとドライブラインのケア，定も困難になることが多い．したがって，運動療法中は患

抗凝固薬などの服薬管理，さらには VAD 装着に伴う合併者の状態を常に注意深く観察し，意識レベル，顔色の変化症やその予防，認識，対処についての教育や支援も重要でや，四肢冷感の出現などがないか注意する必要がある．とある．これらの教育と支援は多職種で行うことが望ましく，

くに下肢筋力の低下が高度な場合や右室収縮機能が高度患者本人だけでなく介護者も含めて行う必要がある．

に低下している場合，あるいは肺血管抵抗が高値の場合にc. 後期回復期・維持期

は，立位への体位変換による静脈還流量の減少の結果，植込型 LVAD 装着後は自宅復帰後も，運動耐容能の維

VAD の補助流量が減少することが多いので，めまい，ふ持・改善，QOL の改善のため心リハを継続することが望

らつきなどの低心拍出症状への注意が必要である 441)．状

第5章

特別な患者群に対する心臓リハビリテーション

態に応じて弾性ストッキングや弾性包帯などの使用も考慮

バイタルサインや心電図モニターに加えて，VAD のパラ

する．表 66 に心リハ実施にあたっての VAD 装着患者特有

メータの変化，なにより患者の自覚症状や顔色，呼吸状態，の注意点を示す．

手足の冷たさなどの観察をこまめに行う必要がある．

運動療法実施中の運動中止基準としては，①めまい，ふ

運動療法実施中の血圧に関しては，体外設置型 VAD のらつき，失神，頭痛，呼吸困難，胸痛や胸部不快感などの場合には収縮期血圧が 150 mmHg を超えない，または 20

新たな症状が出現したとき，②頻脈性不整脈や症候性の血mmHg 以上の低下や 80 mmHg 以下の症候性の血圧低下を

圧低下，新たな予期せぬ神経学的異常所見が出現したと認めないこと，植込型 VAD では平均血圧が 90 mmHg をき，③ VAD の低流量アラームやポンプ回転数，消費電力

超えないことが，安全管理の観点から望ましい．表 67 になどの VAD 関連のパラメータの予期せぬ変化が生じたと

VAD 装着患者の運動療法施行中の観察項目と管理目標，

き，④ドライブライン挿入部の感染徴候の悪化や痛み，出中止基準を示す．
なお，脳合併症や感染症，右心不全などの遠隔期合併血などを認めたときなどである．したがって運動療法中は症がリハを遅延させることがあるが，そのような場合は医表 66 補助人工心臓（VAD）装着患者に対する心臓リハビ
リテーションでの注意点

師の診察を経たうえでリハの可否を判断する．
4.2

注意点

VAD の取り扱い

心臓移植後• VAD を装着した状態での安全な動作，体外の身辺機器の安全な取り扱いに注意する．

• VAD のバッテリー残量の確認や外部電源への接続，運動療法中の VAD の動作状況やア

表 68 心臓移植術後患者に対する心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

ラーム発生に注意する．

推奨 エビデンス
レベル
クラス• ドライブラインや送血・脱血カニューレの皮膚貫通部の固定を確認する．

患者の動作

VAD の動作状況の観察• 腹部の大きな屈曲動作を避け，ドライブラ
インやカニューレによる皮膚損傷や感染の危険性を最小限にする．

• 連続流の VAD では，血圧や脈拍，経皮的動
脈血酸素飽和度（SpO2）の測定が困難なことが多く，患者の意識レベルや呼吸状態，
顔色，四肢冷感などに常に注意する．

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

すべての参加可能な患者に対して包括的リハビリテー
ションプログラムを実施す
る．

I

A

A

I

心臓移植術後患者の管理に精通した施設で行うことを
考慮する．

IIa

B

B

II

表 67 補助人工心臓（VAD）装着患者に対する運動療法施行中の観察項目と管理目標，中止基準
観察項目

植込型 VAD および連続流体外設置型 VAD
管理目標

運動中止基準拍動流体外設置型 VAD
管理目標

自覚症状

Borg 指数 11 〜 13

Borg 指数 15 以上

植込型 VAD に同じ

VAD 流量

運動前と比較して有意な低下がない

3 L/min 以下

植込型 VAD に同じ

血圧

平均血圧 80 mmHg 以下
で低血圧症状なし

平均血圧 90 mmHg 以上
または低血圧症状出現

130/85 mmHg 未満

心電図モニター

頻脈性不整脈なし

頻脈性不整脈出現

植込型 VAD に同じ

酸素飽和度

SpO2 ≧ 90%

SpO2 ＜ 90%

植込型 VAD に同じ

カニューレ，
ドライブライン

固定良好
疼痛・出血なし

固定不十分
疼痛・出血あり

植込型 VAD に同じ

め ま い，ふ ら つ き，失 神，
頭痛，胸部不快，呼吸困難

低流量アラーム
機器トラブル

運動中止基準収縮期血圧が150 mmHg 以上
または 80 mmHg 以下
または運動前より20 mmHg 以上低下

77

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

有酸素運動とレジスタンス
トレーニングを組み合わせた運動療法を考慮する．
自覚的運動強度または心肺
運動負荷試験による運動処方に基づいた運動療法を考慮する．
運動耐容能の評価と適正な運動処方を目的に 6 分間歩行試験と心肺運動負荷試験を定期的に行うことを考慮
する．

4.2.4

IIa

B

B

II

運動療法の有効性
心臓移植患者に対する運動療法の効果に関する報告は1980 年代からみられ 451)，1999 年には心臓移植患者を運動
IIa

C

C1

III

療法群と対照群に割り付けた RCT が報告された 416)．この
報告では移植後早期の運動療法によって，自然回復を超えて有意に運動能力が改善された．2005 年には運動療法の

IIa

C

C1

III

効果に男女で差がないことが報告された 452)．したがって，運動療法は心臓移植後患者の運動耐容能と QOL を高めるのに有用であり，参加可能なすべての心臓移植患者に心リハが推奨される 416, 451, 452)．

4.2.1

4.2.5

心臓移植後患者に対する運動耐容能の改善を目的としたわが国では以前より，移植後の時期により「急性期」「回

わが国の心臓移植の現状
早期からの運動療法の実施は妥当である．わが国における復期」「維持期」に分けた心リハが提唱されている 453)．

心臓移植は，1997（平成 9）年 10 月に施行された臓器移植

a. 移植後急性期法による1999 年 2 月の第 1 例以降，臓器移植法の改正（2010

移植後 3 ヵ月以内は感染症を発症しやすいため，感染予〔平 成 22〕年 7 月）を経て，今日（2019 年 12 月）までに 512防が重要となる．移植後 3 週間程度はクリーンルームまた例（心肺同時移植 3 例を含む）行われている．わが国の心臓は移植専門病棟内で行う．移植後早期から，長期安静臥移植の特徴としてその待機期間の長さがあり，最新の報告

床による合併症を防止し，精神的ストレスを軽減するためによると平均待機期間（ステータス 1）は 1293 日となっていに，早期離床，移植病棟内歩行などを行う 453)．運動強度．心臓移植患者においては，長期にわたる待機期間中

は患者の体調や筋力などの運動能力にあわせて実施する．

の活動制限のために運動療法が必須であるが，特有の循環拒絶反応や感染などの合併症がなく，プレドニゾロンの内

る

447)

器系反応などに配慮した運動指導が必要となる．
4.2.2

患者の特徴
心臓移植後は心機能が正常化すると思われがちである

服量が 15 mg/ 日以下の条件下で 500 m の歩行を行えれば，心リハ室での監視下運動療法への移行を検討す（表 69）る 453)．
b. 回復期が，除神経心であることに加えて，摘出前の状況，摘出時移植心は除神経心であるため，心拍数を指標にした運動の虚血，拒絶反応などにより心筋障害を認めるため，運動（Borg
強度の設定が困難であり，自覚的運動強度（RPE）

への心臓の反応が通常と異なり，運動耐容能も正常化しな

指数 13）および酸素摂取量（VO2）にもとづいて運動強度

いことが多い 448 – 451)．

の設定を行い，peak VO2 の 40 〜 60％を目安とする 3, 454)．

4.2.3

4

4

運動の頻度は週に 3 〜 5 回，運動時間は 1 回 20 〜 60 分程度

移植心の生理学（除神経心）とする 453)．退院時に可能なかぎり外来通院型心リハへの除神経心 448 – 450) では運動開始・終了後の心拍数と心収縮参加を指導する．

力が副腎から分泌されるアドレナリンによって制御される

78

リハビリテーションの実際

c. 維持期ため，運動中の心拍数増加はほとんどなく，むしろ運動終回復期に得られた良好な身体的・精神的機能を，社会復了後に副腎由来のカテコラミンによる増加がみられ，その帰後も生涯にわたって維持し，快適で質の高い生活を送る

後の心拍数減少も緩徐である．心臓移植患者では最大運ことを目的として行う．移植後冠動脈疾患は心臓移植後の動負荷時の心拍数よりも運動終了 1 分後の心拍数の方が多死因の上位を占めているが，移植心は除神経されているの

いこともしばしば経験する．除神経のため，移植心の運動で胸痛がなく，発見が遅れ，運動を継続すれば致死的な不初期の心拍出量増加は，末梢血管抵抗低下と骨格筋ポン

整脈が発生することもあるので，運動療法中の心電図モニ

プによる静脈灌流の増加の影響を受ける．しかし，この機

タリングは重要である．特に女性で発生率が高い 455) とい序による心拍出量の増加は 20% 程度までであり，これ以上われている抗体関連型拒絶反応（antibody mediated rejec-の増加は血中アドレナリンの増加を待たなければならな

tion: AMR）は移植後冠動脈疾患と関連するともいわれる

い．さらに心筋虚血時の胸痛もみられなくなる．

ので 456)，AMR の既往がある場合には心電図により注意を第5章

特別な患者群に対する心臓リハビリテーション

表 69 心臓移植後の急性期リハビリテーションプログラム
実施時期

環境

運動

移植後の
経過期間

第 1 段階循環動態安定後

ベッド上（クリーンルーム内）

自動体交，受動座位 90°可
自動運動（筋力低下が著しい場合は他動的屈伸運動を行う）

第 2 段階

端座位・立位負荷試験後

ベッド上（クリーンルーム内）

端座位で足踏み練習 1 日 3 回 5 分間

第 3 段階

室内歩行（2 分間）負荷試験後

病室（クリーンルーム）

病室内歩行練習 1 日 3 回 10 分間

第 4 段階

100 m 歩行負荷試験後（プレドニ
ゾロン内服量 30 mg/ 日以下）

病室（クリーンルーム）およびクリーンルーム内ロビー

100 m 歩行練習 1 日 3 回

おおむね
1 週間

第 5 段階

200 m 歩行負荷試験後（プレドニ
ゾロン内服量 20 mg/ 日以下）

病棟内

200 m 歩行練習 1 日 3 回

おおむね
3 週間

第 6 段階

500 m 歩行負荷試験後（プレドニ
ゾロン内服量 15 mg/ 日以下）

病院内

500 m 歩行練習 1 日 3 回

おおむね
5 週間

第 7 段階心臓リハビリテーション（退院前〜回 復 期 リ ハ ビ リ テーション へ移行）

外来（運動は監視下で心臓リハ
ビリテーション室にて行う）

自 覚 的 運 動 強 度（Borg 指 数 13）ま た は
peak VO2 の 40 〜 60％を目安とする．頻度は 3 〜 5 回 / 週，運動時間は 1 回 20 分
から 60 分程度

払う．

4

る 458, 459)．さらに，放射線治療や抗がん薬の心毒性 460) に加運動強度の設定はおおむね維持期に準じる．RPE（Borgえ，分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬などの新指数 13）と VO2 にもとづいて運動強度の設定を行い，peak

薬 461, 462) により顕在化しつつある，がん治療関連 CVD463)

VO2 の 40 〜 60％を目安とするへの対応も急務である．

4

4．運動の頻度は週に 3 〜

3, 454)

5 回，運動時間は 1 回 20 〜 60 分程度とする 453)．
d. 中止基準
運動療法の中止基準としては，①呼吸困難などの自覚症状の出現，極度の倦怠感の出現．②危険な不整脈の出現，③収縮期血圧の 20 mmHg 以上の上昇または低下．④心拍数が 60/min 以下または 120/min 以上，などが挙げられて

腫瘍循環器学（cardio-oncology/onco-cardiology）は高リスク患者に対するがん治療の完遂と，高リスク治療を受けたがんサバイバーの予後改善を共通目的とする，新しい学際領域連携である 464 – 467)．
5.2

いる．監視下運動療法中はバイタルサインや心電図モニ

腫瘍循環器リハビリテーション

ターに加えて，患者の呼吸状態や自覚症状などの観察を行

5.2.1

う．なお，強力な免疫抑制療法を要する拒絶反応を認めて概要いるときの運動療法については，その可否を論じるだけの「腫瘍循環器リハビリテーション」（CORE）は AHA から

エビデンスを認めていない．

提唱された新しい概念で，将来的な標準治療を目標として研究が進みつつある 468, 469)．がんリハ 470) に心リハ 471) の要

5.

素を加えることにより，がんサバイバーの心肺持久力向心疾患合併がん患者

上 472, 473) や CVD リスク軽減 474, 475) が期待されている．
いわゆる「がんリハビリテーション」は，がん患者の自立度と QOL を高める目的で身体的，認知的，心理的な障5.1

がん医療の進歩と腫瘍循環器学
超高齢社会の到来と医学の進歩により，がんサバイバーの数が急増しつつある 457)．特に心血管疾患（CVD）の既往害を診断・治療する，医学的ケアである 470)．一方，心リハ
は CVD の治療と再発予防を目的として診察，運動処方，

CVRF 軽減，さらに教育・カウンセリング，生活習慣改善を含めた包括的かつ長期的な医療である 468)．
5.2.2や心血管危険因子（cardiovascular risk factor: CVRF）を

包括的心臓リハビリテーションの必要性有する高リスク患者に対するがん治療には注意が必要であ

がんサバイバーでは従来型の CVRF に加え，がん治療

79心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

後の心肺持久力低下などの新たな CVRF が存在する 468)．

または心機能障害〔MI の既往，LVEF の低下，中等

したがって，がん患者においても運動療法に生活習慣改善症の弁膜症〕）が存在を加えるなど，包括的心リハの手法が必要である．具③ 低用量アントラサイクリンに続くトラスツズマブの併

468)

体的手法は以下のとおりである．

用療法① がん患者の CVRF の評価と介入

ただし，これは CORE 紹介のきっかけとして参考にすべ② バイタルサインや臨床症状などの管理きものであるが，がんの種類やステージ，身体機能，およ③ CVD アウトカムを指標とする長期的運動療法

び併存疾患などを考慮したうえで，最終的には循環器専門④ がん医療に合わせた個別化運動療法

医や腫瘍専門医の判断が必要である．

⑤ 複数の手法の組み合わせ

なお，小児がんの長期サバイバーにおける高リスク患者
および高リスク治療の定義については，別に国際的なコン

5.3

腫瘍循環器リハビリテーションの実践

センサス文書が公表されている 464)．
5.3.2

実施アルゴリズム

5.3.1

対象疾患

図18 に CORE の概要を示す 468)．CORE への紹介は，高AHA では米国臨床腫瘍学会（ASCO）の診療ガイドライ

リスク治療・高リスク患者の同定と，臨床症状や併存疾患に基づき，高リスクがん治療（高線量の放射線治療，などの総合的評価とに基づく．CORE の開始時にはまず高用量の抗がん薬，または抗がん薬と分子標的薬の併用な

CPX や 6 分間歩行試験などにより安全性を評価する．がんど）と高リスク患者（心疾患の既往または複数の CVRF な

治療に関連した安全性の問題（フレイル，神経筋骨格系障

ン

465)

ど）を CORE の主な対象としている．

害，骨粗鬆症，認知機能低下など）に対しては，がんリハ466, 468)① 高用量アントラサイクリン（ドキソルビシン換算≧

250 mg/m2），高線量放射線治療（≧ 30 Gy かつ心臓（理学療法，作業療法，言語療法など）として，患者ごとに運動計画を最適化する．

を含む治療野），または低用量アントラサイクリンと低線量放射線治療の併用

腫瘍専門医と循環器専門医の連携については，がん拠点
医療機関におけるチーム医療として実施するか，またはか② 低用量アントラサイクリンまたはトラスツズマブ単剤

かりつけ医をベースにした地域医療連携として実施するかに加えて，危険因子（CVRF〔喫煙，高血圧，糖尿病，など，それぞれの施設や地域の状況を勘案することが重要，年齢〔≧ 60 歳〕，
肥満，脂質異常症のうち 2 つ以上〕である．

がんとがん治療に伴う心血管リスクの層別化
・高用量アントラサイクリン
・高線量放射線療法

・低用量アントラサイクリン・トラスツズマブ＋冠危険因子

・低用量アントラサイクリン＋トラスツズマブ併用

・ハイリスクがん治療なし

症状と身体所見の評価
・心血管疾患の既往・心血管疾患の症状・左室駆出率低下

・身体機能または発話障害あり

コンサルテーションと検査
・理学療法士
（PT）・作業療法士（OT）
・言語療法士（ST）・循環器専門医・なし
なし

・心肺運動負荷試験

リハビリテーション
・がんリハビリテーション

図 18 腫瘍循環器リハビリテーションの概要（Gilchrist SC, et al. 2019 468) より改変）

80

・腫瘍循環器リハビリテーション

・がんサバイバーシップ・ケア

第5章

特別な患者群に対する心臓リハビリテーション

しかしながら，がんリハのガイドラインにおける CVRF

5.3.3

留意点

やがん治療関連 CVD に関する記述と，心リハに関するガ

表 70 に腫 瘍 循 環 器リハにおける留意 点を示す 468)．

イドラインにおける高リスクがん治療やがん患者に関するCORE における安全性チェックには，CPX，6 分間歩行試

記述の整 合 性は，まだ十分とは言い難い 469)．例えば，

験，運動療法への理解（有酸素運動とレジスタンストレー

2017 年に設立された日本腫瘍循環器学会では，関係各学

ニングの知識，トレーニング機器の正しい利用法，目標心会と連携して診療ガイドラインおよびガイダンス文書の整

拍数の理解と達成など）に加え，血算，臨床症状（嘔気・備とその基盤となるエビデンスの構築を進めている．しか嘔吐，見当識障害，めまいなど），がん治療関連（感染症，しながら，保険医療上の診療報酬においては心大血管リハ

代謝異常，リンパ浮腫，心身障害，術後創傷治癒状態，骨ビリテーションとがん患者リハビリテーション，および外転移の有無など）などの腫瘍特異的な項目が含まれる．

来リハビリテーションがそれぞれ別枠になっており，腫瘍
循環器リハビリテーションという観点から整合性を確保す

5.4

る必要がある．

わが国の現状と課題

今後，リスクの層別化，リスク / ベネフィット評価とコス

わが国では，2016 年に改正されたがん対策基本法に「がト / ベネフィット評価，診療ガイドラインや診療報酬へのん患者の状況に応じた良質なリハの提供が確保されるこ反映などを通じ，医療現場のみならず国や学会レベルでもと」が明記され，2017 年の第 3 期がん対策推進基本計画で循環器専門医と腫瘍専門医の連携を進め，CORE に関するは「機能回復や機能維持のみならず社会復帰という観点も教育・診療・研究を充実させることが，がん患者の QOL踏まえて」医療提供体制のあり方を検討することとされと生命予後のさらなる向上に貢献すると期待されていた．

る 468)．

470)

表 70 心臓リハビリテーションの主要項目と腫瘍循環器リハビリテーションにおける留意点
心臓リハビリテーション

がんの組織型，ステージ，転移の有無
がんに関連した健康状態
がん治療に関連する心血管疾患
リンパ浮腫，人工肛門，感染症の評価
血算（赤血球数，白血球数，血小板数）
うつ病，疲労感，QOL のスクリーニング
心肺機能評価

患者評価

生活習慣改善腫瘍循環器リハビリテーション

栄養カウンセリング

各がん種に特異的な推奨事項（各診療ガイドラインを参照）

体重管理

体重管理（体重減少，筋肉量減少，体脂肪増加など）

血圧管理

高血圧をきたす薬物治療（血管内皮増殖因子阻害薬など）

脂質管理

ガイドラインに基づく LDL コレステロール値の評価とスタチン投与

血糖管理

血糖コントロールを悪化させるがん治療の有無

禁煙

禁煙プログラムへの紹介

心理社会的管理

がん患者のメンタルヘルスを支援する体制の構築

身体活動カウンセリング

長時間の着座が健康の危険因子であることを強調

運動療法

有酸素運動 / レジスタンストレーニングの処方
腫瘍循環器トレーニング監修
がんサバイバーのアウトカム向上に資する行動変容（Gilchrist SC, et al. 2019 468) より改変）

81

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

第6章

運動療法の実際

1.

運動・トレーニングの種類

め，整形外科的障害の予防を目的とする．後者は肺循環における換気血流マッチング，冠循環調節，動脈血管拡張（後負荷軽減），ならびに運動筋での酸素取り込み能の改善などが目的となる．
クールダウンの生理学的意義は，運動中に活性化した交1.1化を予防することである．具体的には 2 〜 3 分の低強度運

有酸素運動

動により心拍数を徐々に低下させると同時に，急激な静脈1.1.1

還流の減少を防ぐことにより，運動後の徐脈や血圧低下を運動方法
有酸素運動は大きな筋群を使うリズミカルで動的かつ有

予防する．
1.1.3

気的エネルギー産生でまかなえる強度の運動を一定時間行

一般的注意点う．代表的な運動様式として，ウォーキング，自転車エル

表 71 に運動時の注意点に関する AHA のステートメント

ゴメータでの運動がある．ランニング，サイクリング，水泳，水中ウォーキングなども，AT レベル以下であれば有酸素運動に該当する．エアロビクスや集団スポーツも有酸をまとめた 476)．
1.2

素運動として取り入れられることがあるが，競技性のない

レジスタンストレーニング運動であることが前提である．運動療法導入初期には，運1.2.1

動中の心電図や血圧のモニタリングが容易で，運動強度を

運動方法

調節しやすい固定式自転車エルゴメータやトレッドミルが心疾患患者に処方するレジスタンストレーニングは動的用いられることが多い．在宅運動療法など非監視下での強な 筋 収 縮 様 式とし，関 節 運 動を伴 わない 等 尺 性 収 縮

度順守には，運動時脈拍モニタリングが可能となるデバイ（isometric contraction）は息こらえによるバルサルバ効果

スの使用が推奨される．

が生じやすいため推奨されない．また，運動中に呼吸を止1.1.2

めないよう，ゆっくりと息を吐きながら行う．機器を使用

手順したレジスタンストレーニングは運動負荷の定量性と再現

有酸素運動はウォームアップ，持久運動，クールダウン性に優れるため，多くの RCT で採用されている 477, 478)．動の流れで行う．

的な筋収 縮様 式には一定の負荷量で行う等張 性 収 縮

わが国では呼気ガス分析を用いた症候限界性 CPX が普（isotonic contraction）と一定の関節速度で行う等速性収及しており，AT を運動処方の指標とすることが多い．AT

縮（isokinetic contraction）がある．等速性収縮は特殊なレベルを基準とした運動は，交感神経活性の過剰亢進を避機器を用いる必要があるため，臨床では機器，重錘，ゴムけることができ，長時間の運動が可能である．運動負荷試

バンドなどを用いた等張性収縮によるトレーニングが採用

験が実施できない場合には，Karvonen 法をはじめとしたされる．スクワットやカーフレイズなどの自重トレーニン

心拍数をもとにした運動処方を行うが，β 遮断薬を内服しグは肢位によって負荷が変化するため，方法の詳細な指導ている患者や変時性応答不全を呈する患者では Borg 指数が重要となる．

など自覚的運動強度（RPE）の指標を併用する必要がある．
ウォームアップでは骨格筋のストレッチングと低強度の有酸素運動を行う．前者は骨格筋や腱などの柔軟性を高82

感神経緊張を緩徐に低下させ，急激な副交感神経の活性

1.2.2

トレーニングの手順
導入初期は低強度で回数を増加させ，その後に負荷強第6章

運動療法の実際

表 71 有酸素運動実施時の一般的注意点
1. 体調がよい時にのみ運動する．

風邪の症状がある場合は，消失後 2 日以上経過するまで待つ．

2. 食後すぐに激しい運動をしない．

最低でも 2 時間は待つ．

3. 水分補給を行う．

運動による発汗で失われる水分量は運動の強度や環境，個々の健康状態によって異なる．

4. 天候に合わせて運動する．

気温が高い場合は熱中症に注意し，適切な水分補給を行う．
同じ気温でも湿度が高いと熱中症のリスクが上がるので注意する．

5. 坂道ではスピードを落とす．

負荷量の増加に注意する．

6. 適切な服装と靴を着用する．

通気性のよい服装を心がける．
ウォーキング用の靴を履く．

7. 個人の限界を理解する．

定期的に医師の診察を受け，制限が必要ないか確認する．

8. 適切な運動種目を選択する．

主な運動種目は有酸素持久運動とする．
40 歳以上の対象者は衝撃の強い運動を避け，行う場合は低い強度から開始する．
ウォームアップとクールダウンを十分行う．

9. 症状に注意する．

次のような症状が出現した場合は医師に相談する．
a. 運動中の胸部，腕，首，あごの不快感
b. 運動後の脱力感
c. 運動中の不快感を伴う息切れ
d. 運動後または運動中の骨関節の不快感

10. 過負荷のサインに注意する．

次のようなサインに注意する．
a. セッションを終了できない．
b. 運動中に会話できない．
c. 運動後にふらつきや吐き気がある．
d. 慢性的な疲労感．
e. 不眠症．
f. 関節の痛み．

11. ゆっくりと開始し，徐々に強度

トレーニングに適応する時間を設ける．

を上げる．

（Fletcher GF, et al. 2001 476) より作表）度を漸増させる．特に慢性心不全患者，高齢患者，抑うつりも効果が 優れることが 示されている 480, 481)．しかし，傾向にある患者では，低強度から開始して 2 週間程度かけ

RCT のメタ解析でも対象者数は片群 200 例ほどで，代替指て徐々に時間や強度を漸増していくことが望ましい．一般

標をアウトカムとしており，予後改善効果に関するデータ

高齢者を対象としたメタ解析では，低強度であっても仕事の蓄積が必要である．また，高齢心不全患者におけるエビ量（仕事率×時間）が同等であれば高強度トレーニングに

デンスは不十分である．HIIT の一般的な運動処方につい．そのため，ては第 3 章「1. 運動処方」の表19（p. 31）を参照されたい．

近い効果が得られることが示唆されている

479)

十分な強度でトレーニングできない場合は，回数漸増で効果発現を目指すことも考慮してよい．レジスタンストレー
ニングの一般的な手順について表 72 にまとめた．
1.3

1.4

呼吸筋トレーニング
慢性心不全患者では呼吸筋力が低下しており，心不全
重症度，運動耐容能，予後と関連する 482 – 484)．また，慢性

高強度インターバルトレーニング

心不全に対する吸気筋トレーニングは，吸気筋力，運動耐

高強度インターバルトレーニング（HIIT）は，自転車エ容能，QOL などを改善し 485)，特に吸気筋力が低下した患

ルゴメータやトレッドミル歩行により，高強度と低強度の者に有効である 486)．したがって，適応は呼吸筋力検査を

運動を交互に繰り返すトレーニング方法である．最近は心行って判断することが推奨される．心臓血管外科手術領域

疾患患者を対象にした研究も多く，中強度の持続的運動よでは主に CABG 後症例を対象に有効性が報告されている．

83

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 72 レジスタンストレーニングの一般的手順
目的の明確化
適応と禁忌の確認
医師の指示の確認（指示，リスクなど）
トレーニングを実施，継続する上で障害となる情報を収集
説明と同意
関節可動域拡大と粗大筋力を確認
トレーニングメニューの決定（大きな筋群を選択）十分な準備運動トレーニングの姿勢，機器を用いる場合は座面やスタートポ
ジションの確認10. 無負荷（低負荷）で運動方向の確認
11. 負荷強度の決定．最初から過剰な負荷は避ける．
12. 過剰な血圧情報を招く可能性があるため，グリップは軽く握る．
13. 全可動域を通して息止めを避ける．力を入れて錘を上げる際には息を吐く．
14. コントロールされたスピード（6 秒程度，中強度でゆっくり）でリズミカルに行う．
15. 肘や膝は完全に伸ばさず，少し余裕を持たせる．
16. 正しいフォームで，活動させる筋を意識する．
17. 1 セット 10 〜 15 回が標準．各運動を 2 〜 3 セット行う．
18. セット間に適切な休憩を入れる．
19. 血圧と心拍数の反応は活動する筋肉の量と収縮の速さに比例していることを確認．
20. 心イベントの兆候，特にめまい，不整脈，いつもと違う息切れ，狭心症のような不快感が現れたらすぐに中止する．
21. 連続する日を避けて 1 週間に 2 〜 3 回実施する．

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

1.5

神経筋電気刺激療法
神経筋電気刺激療法（neuromuscular electrical stimula-tion: NMES）は，経皮的に神経に電流を流すことで筋収縮を促す物理療法である．慢性心不全患者を対象としたメタ解析で運動耐容能の改善効果が示されている 489)．しかし，

NMES は有酸素運動と比較して peak VO2 の改善効果では4

劣る 489)．したがって，現在のところ自発運動によるトレー
ニングが十分に実施できない症例に対する代替療法と位置づけられる．なお，前述のメタ解析に引用されている試験は ICD 植込み例を除外しているが，ICD 植込み後であっても十分なモニタリングを行うことで安全に実施できることが報告されている 490)．
一方，急性心不全や心大血管外科周術期における NMESについては，安全 性と実行可能性は示されているものの 491, 492)，その効果については十分なエビデンスがない．最近わが国で心臓外科周術期 NMES の RCT が報告されたが，術後 1 週間の身体機能には差がなく，筋蛋白分解指標である尿中 3- メチルヒスチジンの排泄量にも差を認めていな
い 493)．慢性心不全のメタ解析では NMES とアウトカム改善
度に用量反応関係が存在することが示されている 489, 494)．

メタ解析では，術前トレーニングは吸気筋力，肺活量，一2.

秒量を改善し，術後肺合併症リスクの軽減と術後在院日数

ベッドサイドの短縮に寄与することが報告されている 317)．しかし，運動耐容能や予後との関連は明らかでなく，今後のエビデンス構築が課題である．
トレーニングの種類には大きく分けて，換気を促進する

表 73 集中治療室での心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル

方法と，圧閾値負荷を機械的に上げる方法がある（注：換metry が用いられる．マウスピースを加えて吸気量を確認しながら深吸気を行う．機械的に圧負荷をかける代表的な方法として pressure threshold load がある．これは設定した圧を超えるとバルブが開く仕組みで，一定圧以上の呼吸努力を負荷することが可能となる）．慢性心不全患者を対象とした介入研究では，最大吸気筋力（maximum inspi-

ratory pressure: MIP）の 30 〜 60% の負荷圧でトレーニングを実施しており，高強度トレーニングの方が，MIP，息切れ，歩行距離，peak VO2 の改善効果が高い 487, 488)．回数
4はレジスタンストレーニングと同様で，トレーニング時間
は 1 回 15 〜 30 分が一般的である．頻度は週あたり 3 〜 7 回と報告により幅があるが，週 6 〜 7 回の実施が多い．

84

Minds

Minds

B

A

I

C

C1

V

推奨

エビデンス

本格的有酸素トレーニングに入る前のコンディショニ
ングとしてのリハビリテー
ションを考慮する．

IIa

静注強心薬投与中で血行動態の安定した心不全患者に対して厳重な監視下で低強度レジスタンストレーニン
グなどを考慮してもよい．

IIb

気を促進するトレーニングでは一般的に incentive spiro-

クラス

レベル

推奨 エビデンス
グレード
分類

第6章

運動療法の実際

2.1.2

2.1

早期離床とデコンディショニング予防

適応と禁忌
集中治療室では各種臓器の機能の改善と全身管理が最

2.1.1

目的

優先される．そのため，各種臓器機能が改善傾向にあり，
生命危機から脱出していることが積極的な運動開始の条件

心血管疾患に対する早期離床および院内での ADL 拡大

である．この条件が満たされた際に「早期離床と早期からの重要性については，健常高齢者における 10 日間のベッドの積極的な運動」が開始される（表 74）215)．日本集中治療

レストが運動耐容能や骨格筋力を 12 〜 13％低下させるこ

医学会の「集中治療における早期リハビリテーション〜根と 495)，集中治療室における大腿部の筋層厚や周径の低下「早期離床
拠に基づくエキスパートコンセンサス」215) では，が在院日数と負の相関関係にあること 496) などからも重視さと早期からの積極的な運動」が記載されている．この場合れる．

の「早期離床と早期からの積極的な運動」は，離床や ADL，前期および後期第 II
包括的心リハは，第 I 相（急性期）
相（回復期），第 III 相（維持期）に分けられる ．第 I 相で3)拡大に向けた積極的なベッド上で行う運動を意図している 215)．

は，食事，排せつ，移乗，移動，整容など，自己の身辺動

一方，病状が安定せず生命の危機に瀕している場合は，作を安全に行えるようにし，患者をより良い状態で退院後絶対安静でなければ関節可動域の維持を目的とした他動運の生活へ導くことが主たる目標である．ベッドサイド（集動などは許容される．しかし，積極的運動は禁忌である．

中治療室を含む）における心リハは，第 I 相に相当し，第 II

前述のエキスパートコンセンサス 215) には，集中治療室で相以降に実施される運動療法の導入へとつながる．

のリハの禁忌が示されている（表 75）215)．同様に「急性 ･表 74 心血管疾患患者の早期離床やベッドサイドからの積極的運動の開始基準
指標

基準値

意識

Richmond Agitation Sedation Scale（RASS)− 2 ≦ RASS ≦ 1
30 分以内に鎮静が必要であった不穏はない疼痛

自己申告可能な場合は NRS または VAS

NRS ≦ 3 または VAS ≦ 3

自己申告不能な場合は BPS または CPOTBPS ≦ 5 または CPOT ≦ 2

呼吸回数（RR）＜ 35 回 /min が一定時間持続

酸素飽和度（SaO2)≧ 90% が一定時間持続吸入酸素濃度（FiO2）

＜ 0.6

人工呼吸器

呼気終末陽圧（PEEP）＜ 10 cmH2O

循環

心拍数（HR）≧ 50/min または≦ 120/min が一定時間持続不整脈

新たな重症不整脈の出現がない

虚血

新たな心筋虚血を示唆する心電図変化がない

平均血圧≧ 65 mmHg が一定時間持続ドパミンやノルアドレナリンの投与量

24 時間以内に増量がない

呼吸

その他

・ショックに対する治療が施され，病態が安定している．
・ 自発覚醒法および自発呼吸法が行われている．
・ 出血傾向がない．
・ 動く時に危険となるラインがない．
・ 頭蓋内圧（ICP）＜ 20 cmH2 O
・ 患者または患者家族の同意がある

RASS：リッチ モ ン ド 不 穏（興 奮）– 鎮 静 ス ケール，NRS：数 値 評 価 ス ケール，VAS：視 覚 的 評 価 ス ケール，
BPS：行動による疼痛スケール，COPT：クリティカルケア疼痛観察ツール（日本集中治療医学会 . 2017 215) より）85

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 75 集中治療室で早期離床やベッドサイドからの積極的運動を原則行うべきでない場合

1. 担当医の許可がない場合
2. 過 度 に 興 奮 し て 必 要 な 安 静 や 従 命 行 為 が 得 ら れ な い 場 合（RASS ≧ 2）
3. 運動に協力の得られない重篤な覚醒障害（RASS ≦− 3）
4. 不安定な循環動態で，大動脈内バルーンパンピング（IABP）などの補助循環を必要とする場合
5. 強心薬や昇圧薬を大量に投与しても血圧が低すぎる場合
6. 体位を変えただけで血圧が大きく変動する場合
7. 切迫破裂の危険性がある未治療の動脈瘤がある場合
8. コントロール不良の疼痛がある場合
9. コントロール不良の頭蓋内圧亢進（≧ 20 mmHg）がある場合
10. 頭部損傷や頚部損傷の不安定期
11. 固定の悪い骨折がある場合
12. 活動性出血がある場合
13. カテーテルや点滴ラインの固定が不十分，または十分な長さが確保できず，早期離床やベッドサイドからの積極的運動により事故抜去が生じる可能性が高い場合
14. 離床に際し安全性を確保するためのスタッフが揃わない場合
15. 本人または家族の同意が得られない場合

RASS：リッチモンド不穏（興奮）- 鎮静スケール（日本集中治療医学会 . 2017 215) より）

3.

後期回復期
表 76 外来心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

エビデンス
レベル

Minds

Minds

推奨

エビデンス

グレード

分類

冠動脈疾患患者に対し運動
耐 容 能 と QOL の 改 善， 心
血管死亡と再入院の予防を目的に行う．

I

B

B

II

慢性心不全患者に対し運動
耐 容 能 と QOL の 改 善， 再入院予防を目的に行う．

I

B

B

II

3.1

外来心臓リハビリテーションの重要性

慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂版）」118a) では，

近年，AMI に対する再灌流療法の普及や心臓手術の低「急性心不全または重症心不全で，血行動態が不安定な場

侵襲化などにより，早期離床と早期退院が可能となり，心合や肺うっ血や発熱などのために安静時にも呼吸困難など疾患で入院中に高度の身体デコンディショニングをきたすの症状がある場合には，運動療法は推奨されない」との記症例が著しく減少した．その結果，心リハの主目的も身体載がある．すなわち，血行動態が不安定で，安静時に症状機能回復から長期予後改善に向けた再発予防へと変わりつが認められれば，ベッド上の運動は控える．

つある．

2.2

外来通院リハでは多職種スタッフの指導の下で，退院早期から再発予防を目指した運動療法や生活習慣管理を実診療報酬制度施することが可能である（包括的心臓リハビリテーション）．

平成 30（2018）年度の診療報酬改定にて，「早期離床・

入院期間の短縮化に伴い，それを補完する外来通院リハの」がリハビリテーション加算（500 点 / 患者・日，14 日上限）

重要性はますます高まってきているといえる．したがって，新設された．これは，従来の疾患別リハビリテーション料

退院後の外来通院リハ参加へ向けて，限られた時間であっと違い，特定集中治療室管理料の請求を行っている ICUても入院中に十分な動機づけを図ることが重要である．

のすべての症例に対して，介入時間によらず算定できる加算点数である．

3.2

運動療法の実際
わが国では退院後の心リハプログラムとして，監視下の外来通院リハと非監視下の在宅運動療法との併用（center-based cardiac rehabilitation または hospital-based cardiac
rehabilitation と呼ばれる）が標準とされる．退院から保険適用期間（150 日間）が終了するまでの回復期が外来通院リハ期間となる．この時期の前半は，多職種スタッフの監視と指導の下，身体機能回復と生活習慣管理を目指し，後半
は自立を目指す移行期間となる．

MI 後や CABG 術後 135, 505)，慢性心不全 197, 506) において，center-based cardiac rehabilitation の有用性は数多く報告

86

第6章

運動療法の実際されている．冠動脈疾患患者では外来通院リハの参加回数

いかを聞き取り，後者であれば病状に応じた対策をとるが多いほど，その後 4 年間の総死亡と MI のリスクが低く（「3.3.2 慢性心不全」を参照）．

なるとの報告もある．

507)

b. 運動処方の調整
急性期病院退院時または後期回復期導入時には，心筋虚3.2.1

運動の様式・時間・強度・頻度

血の有無や運動耐容能、運動療法の安全域を評価するため

外来通院リハでの運動様式は施設の規模に影響されるに運動負荷試験を実施し，運動処方を決定する．心血管疾が，有酸素運動として自転車エルゴメータ，トレッドミル，

患患者への処方として推奨される中強度の運動強度は peak

トラック歩行，エアロビクス体操など，レジスタンストレー

VO2 の 40 〜 60%，心拍数予備能の 40 〜 60%（Karvonen 法

ニングとして自重負荷，ゴムバンド，ダンベル，筋力トレーの k ＝ 0.4 〜 0.6）である．わが国では CPX による AT 処方がニングマシンなど，多くの様式が実施できるよう設備を整普及しており，この場合 peak VO2 のおよそ 40 〜 60％に相え，患者のリスクや併存疾患，希望などに応じて組み合わ当する。また，AT 処方は最大下負荷試験でも求められるとせる．有酸素運動を基本とするが，筋力低下が著しい症

いうメリットがある．

例では低強度レジスタンストレーニングにも十分時間をか
ける．

4

4

なお，前期回復期において心リハへの理解が十分に得られ，運動に関して安全域が広いと判断された患者について

運動時間は病状に合わせて漸増し，1 日あたりの上限では，運動中の心拍数・血圧応答や自覚的運動強度の推移

ある 60 分（3 単位）を目標に延長し，1 週間 180 分（9 単位）から運動処方を調整するにあたり，その都度の運動負荷試を標準とする．

験を省略することもありうる．また，維持期への移行時に運動の強度は，退院前後に CPX を実施して心拍応答やAT をもとに設定することが推奨される（第 3 章「1. 運動処方」を参照）．

は運動耐容能評価や再処方目的での CPX が推奨される．
病状安定化やβ 遮断薬の効果などにより，プログラム期
間中に安静時心拍数が次第に低下することがある．その場

運動の頻度は，運動処方で設定された回数（週 5 回など）

合，一定の目標心拍数に到達するために必要な運動強度やを目標に，外来通院リハ（監視下）と在宅運動療法（非監

時間は徐々に上昇するが，同時にリハ効果による運動耐容視下）を併せて設定する．外来通院リハの頻度は，患者の能の改善が十分に伴えば，無理なく継続できる．しかし，意欲，就労や家族サポートの有無，経済状態，交通アクセ

目標心拍数への到達が実際上困難となった場合や，慢性心スなどに影響されるが，可能であれば週 2 〜 3 回，少なく不全においてそうした運動内容漸増の結果，過負荷によるとも週 1 回は参加することが望ましい．

と考えられる血中 BNP 濃度上昇を認めた場合は，必要な3.2.2

プログラム期間中の変化への対応
150 日間のプログラム期間中には病状安定化やリハの効
果により，運動耐容能や心拍応答が大きく変化することが少なくない．外来通院リハではそうした経時的変化にも速やかに対応することが可能である．
a. 運動時応答の変化への対応
外来通院リハにおいて，同一内容の有酸素運動で Borg

検査を行って再処方する．
プログラム終了時には再度 CPX を施行し，その結果とプログラム期間中の経過をもとに運動処方を見直し，最終の運動処方を決定する．
3.3

疾病管理プログラムとして
近年，慢性疾患患者において再入院予防・QOL 改善・

指数や心拍数が以前よりも低下すれば運動耐容能の改善と医療費削減をめざして，多職種チームが入院中から退院後考えられるので，運動内容（主に強度や時間）の増量を検にわたり，医学的評価・患者教育・生活習慣指導を包括討する．

的・計画的に実施する，疾病管理（disease management）

Borg 指数や心拍数が以前よりも上昇すれば運動耐容能プログラムが注目されている．外来心リハでは医師・看護の悪化と考えられる．ただし，その原因が総運動量の不足

師・理学療法士・薬剤師・管理栄養士・心理療法士などによるものか，または慢性心不全や心筋虚血の悪化によるで構成される多職種チームが，そのまま退院早期から疾病ものかで，対策が全く異なるため，体重，浮腫，安静時心管理プログラムとしての役割を果たすことが可能である．

拍数，血中 BNP 濃度，運動中の酸素飽和度や心電図など，

3.3.1

複数の指標を参考にして慎重に判断する．前者であれば，冠動脈疾患

在宅運動量（主に頻度や時間）を増やす対策として，在宅冠動脈疾患患者における心リハの最終目標は，プログラでの運動環境・様式・時間帯などに運動量不足の原因がな

ム終 了 後も再 発 予 防を目指して，健 康 的な 生 活 習 慣

87

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（healthy lifestyle）を生涯にわたって維持できるようになる
ことである

．

外来通院リハ時の個別面談において，管理不良の冠

43％ 514) と，普及しつつあるが，緊急 PCI による再灌流療

危険因子があれば，食習慣や日常生活での問題点を明らか

法がほぼすべての施設（2015 年 98％）で実施されているこにしたうえで生活習慣を指導し，自己管理能力の向上を目とに比べると，未だ十分とはいえない．少しでも多くの施指す．

設で患者が質の高い包括的心リハを受けられるよう，今後多職種による集団講義も効率的な患者教育法として有効である．また家族サポートの有無が外来通院リハ参加率や冠危険因子目標達成率に大きく関与していることもよく知られており，できる限り家族の参加を促す．

さらなる普及が望まれる．
3.5

維持期における継続プログラム終了時の個別面談では，プログラム期間中の標準的プログラム期間中（150 日間）に十分な指導を受け各冠危険因子の変化と目標達成状況を総括し，自主的かつられなかった症例や，重症心不全で心リハの継続が望まし

永続的な生活習慣管理の実践に向けて動機付けを図る．

い症例など，外来通院リハの継続が適切と医学的に判断される場合は，標準的算定日数を超えた維持期においても標

3.3.2

慢性心不全

準的期間と同様の算定が可能であり，外来通院リハの継続

慢性心不全患者において，多職種スタッフによる疾病管が可能である．その場合，リハ実施計画書にこれまでの実理が心不全再入院率の低下や医療費の削減をもたらすこと

施状況，当月の患者の状態，今後の実施計画，継続理由をは数多く報告されている．

15, 509 – 511)

水分・塩分やカロリーが厳重に管理される入院中とは異なり，退院後は入院前の食習慣に戻ることで体重増加や血圧上昇を生じやすく，慢性心不全患者ではそうした変化が

記載する．
3.6

在宅（非監視下）単独の運動療法

直接再入院リスクにつながる．外来通院リハではこうしたわが国での外来心リハプログラムは，外来通院リハと在変化を早期にとらえることが可能であり，体重増加や息切宅運動療法との併用（center-based cardiac rehabilitation）

れ・浮腫などの心不全悪化徴候を認めた場合，運動内容が標準とされるが，実際には就労や交通アクセスなどさまを減らすか，程度によってはいったん運動療法を中断し，ざまな理由で，外来通院が困難なことが少なくない．欧米

退院後の生活習慣における問題点を個別面談で明らかにす

では在宅（非監視下）単独での運動療法（home-based ex-

ることにより，再入院を予防する．

ercise training）の有用性が以前から多く検証されておプログラム期間中にそうした個別生活習慣指導を繰り返

り 515– 517)，最近の米国循環器学会合同ステートメントにおし実施し，再入院予防に向けた自己管理能力の獲得を目指いても，低リスク症例であれば home-based cardiac reha-

す．慢性心不全では病期の進行とともに 1 回運動時間が短bilitation と center-based cardiac rehabilitation の有効性は縮することが多く，その分，疾病管理としての生活習慣指同等と述べられている 153)．テクノロジー発達に伴う遠隔医導に十分時間をかける．
3.4

外来通院リハビリテーションの実施率
全国実態調査によると，循環器専門医研修施設における88

外来通院リハ実施率（全対象施設のうち実施している施設の 割 合）は，2004 年 に 9％ 512)，2009 年 21％ 513)，2015 年

508)

療の進歩により，今後 home-based cardiac rehabilitation
はさらに発展する可能性があり，有効性や課題に関する検討が待たれる．

第7章

第7章

栄養と食事療法

栄養と食事療法③ 体重変化率：%LBW（% loss of body weight）

1.

（健常時体重−測定時体重）/ 健常時体重× 100

栄養評価法

短期間の体重変化は体液貯留が主であるため，心不全の悪化の可能性を疑う．下腿浮腫や呼吸苦など自覚症状とともに評価する．中長期の体重減少では脂肪や骨格筋の減表 77 心臓リハビリテーションにおける栄養評価法と生活習慣病に対する介入・指導の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
レベル
クラス

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

身体計測・測定法や栄養評
価ツールを用いて栄養指導
を行う．

I

C

C1

III

減量を目的として食事療法と運動療法を併用して行う．

I

A

A

I

1 日 6 g 程度の減塩食指導を考慮する．

IIa

C

B

II

少を疑い，食欲の変化や筋力・身体機能低下とともに評価
する．6 ヵ月で 6％の体重減少を認める病態を「心臓悪液質」と呼び，予後不良である 520)．意図しない体重減少をいち早く発見し，栄養強化を行うことが重要である．
④ 体組成計測：日本人の新身体計測基準値（Japanese

Anthropometric Reference Data: JARD 2001）521) で 使用したアディポメーターやインサーテープを使う方法
上腕周囲長（AC）で筋蛋白の消耗の程度，上腕皮下脂肪厚（TSF）でエネルギー貯蔵量，筋肉量（上腕筋囲：AMC）
で骨格筋量を評価する．AMC=AC（cm) −π× TSF（cm)．

AMC，TSF の測定値がそれぞれ JARD 2001 の標準値の何％になるか（％ AMC，％ TSF）を算出する．％ IBW と％管理栄養士は栄養評価を行い，調節すべき栄養素と提AMC は，70 〜 80％で中等度栄養障害，70％未満で重度栄供方法を検討し，教育を含めた栄養療法を計画・実行・再養障害，％ TSF は 80％以上で良好，40 〜 80％で中等度栄評価する 518)．重症の心不全では筋蛋白の異化と同化のバ

養障害，40％未満で重度栄養障害の可能性がある．

ランスが悪く，低体重・筋肉量低下の心不全患者の予後は

生 体 電 気 インピーダ ン ス 法（bioelectrical impedance

不良である ．よって，栄養評価で筋肉量の把握を定期的

analysis: BIA）は，生体内に微弱電流を流して抵抗値を求に行い，フレイルを早期に発見し，重症化を予防する．栄め，身体構成成分（筋肉量・脂肪量・水分量）を分析する

養評価法はそれぞれ特徴があるので，複数の評価を組み方法である 519)．二重エネルギー X 線吸収法（dual energy

90)

合わせて実施することが重要である

．

519)

X-ray absorptiometry: DXA）に比べ放射線被ばくがなく，測定時の測定者間誤差が少ない．BIA 法測定装置は体内1.1

総水分量（除脂肪組織量，体脂肪率，浮腫率）を自動計算

身体計測・測定するが，浮腫があると筋肉量は高く，体脂肪率は低く表示

栄養評価指標のうち体重は，計測の際の侵襲がなく，最されることに注意する．アジア・サルコペニア・ワーキン

519)．体液バランスの変化は心ググループ（AWGS）によるサルコペニア診断基準（2019）

疾患患者の体重評価を複雑にするため，食事前に測定し，では，骨格筋指数（skeletal muscle index: SMI，男性 7.0

浮腫のない状態で BMI（body mass index）や体重変化率，，歩 行 速 度（1.0 m/s 未
kg/m2 以 下，女 性 5.7 kg/m2 以 下）も簡便な指標の一つである

体組成を測定する．身体計測を用いた栄養評価には以下の満），握 力（男 性 28 kg 未 満，女 性 18 kg 未 満）で 評 価 すものがある．

る 78)．SMI は後述する GLIM 基準でも利用できる．

① BMI ＝体重（kg）/ 身長（m）2⑤ 握力② 標準体重比：％ IBW（% ideal body weight）＝現在の体重（kg）/IBW（［身長（m）］× 22）× 100
2

握力は簡単に測定でき，その増加は筋肉機能改善の指標となる．栄養状態が改善されるときは筋肉量よりも先に89

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

筋肉機能が改善されるため，栄養評価法として優れている．

表 78 CONUT による栄養評価
検査項目

1.2

血液検査データ

疾患重症度を反映し，単独では栄養状態を示す指標になら≧ 3.503.49 〜 3.00
2.99 〜 2.50
2.50 ＞

02
4
6

総リンパ球数（/ μ L）

≧ 16001599 〜 1200
1199 〜 800
800 ＞

0
1
2
3

総コレステロール（mg/dL）≧ 180
179 〜 140
139 〜 100
100 ＞

0
1
2
3

ない 519)．
1.3

栄養評価ツール
栄 養 評 価ツールには，① SGA（Subjective Global As-

sessment：主 観 的 包 括 的アセ スメント 522)，② CONUT（Controlling Nutritional Status）523)，③ GNRI（GeriatricNutritional Index）524)，④ NMA®-S F（Mini Nutritional

栄養状態

CONUT による判定

Assessment-Short Form）および NMA®（Mini Nutritional
Assessment)525– 527)，⑤ GLIM（Global Leadership Initiative on Malnutrition）基準 528) がある．それぞれ特徴があ

スコア

アルブミン（mg/dL）

血液中のアルブミン，すなわち内臓たんぱく質貯蔵量による栄養評価は，炎症，体液量増加による血液の希釈など，

検査値

正常
軽度障害
中等度障害
高度障害

スコア合計

0〜1
2〜4
5〜8
9 〜 12（Ignacio de Ulíbarri J, et al. 2005 523) より作表）

るので，利点と欠点を理解して用いる必要がある．
表 79 GNRI による栄養評価

1.3.1

SGA
小児を除く全般に用いる．体重変化（長期間 6 ヵ月と522)，平常時と比較した食事内容の短期間 2 週間以内の変化）
変化と期間，消化器症状，日常生活の活動状況，現疾患および代謝疾患関連の 5 項目で構成される．身体所見は上肢・下肢の筋肉や皮下脂肪の喪失の有無と程度，踵や仙GNRI 値（14.89 ×アルブミン値）
98 ≦92 ≦ ＜ 98
82 ≦ ＜ 92
＜ 82

栄養評価
良好
低リスク
中等度リスク
高リスク（Bouillanne O, et al. 2005 524) より作表）

骨部の浮腫の有無と程度，腹水の有無と程度で，A：栄養，状態良好，B：中等度栄養不良（または栄養不良の可能性）

C：重度の栄養不良，の 3 段階で判定する．SGA は急性期入院患者や外来透析患者の平均在院日数，死亡率との相関が報告されている．NMA -SF とは一致率が低い．
®

1.3.4

NMA®-SF
6 項目の評価項目をポイント化し，その合計値で栄養状態を評価する 525– 527)．栄養状態に問題があれば，次のス

1.3.2

CONUT

テップとして NMA で詳細なアセスメントを行う．身体計

アルブミン，総リンパ球数，総コレステロールをスコア測として用いられるのは BMI，ふくらはぎ周囲長，上腕周523)

化し，その総和を CONUT 値として評価する（表 78） ．

囲長であり，さらに認知機能や精神心理面の評価も含まれ

一般生化学検査項目として頻用されているため，入院や外ている．GNRI と同様，高齢者（65 歳以上）の予後予測に来など多くの患者で用いるのに適しているが，身体所見の有用である．

情報がないため，臨床情報と組み合わせて判断する．
1.3.3

GNRI
65 歳以上の高齢者における合併症発生，死亡を予測する
指標．CONUT と同様スクリーニングに適しているが，アル90

ことが報告されている．

1.3.5

GLIM 基準2018 年に公開された世界初の低栄養診断基準である 529)．
低栄養の診断は，SGA などのアセスメントと診断の 2 段階で行われる．第 1 段階で SGA などの栄養スクリーニングを

ブミンと体重の影響を受けやすい．スクリーニング時の計算行い，栄養状態に問題ありの場合は第 2 段階へ進む．現症式を用いて算出する（表79）524)．CONUT 値や GNRI 値が（体重減少率，BMI 低値，骨格筋指数：SMI）と病因（食悪化すると慢性心不全の心血管イベント発生率が高くなる

事量減少または吸収障害，疾患による負荷または 炎症の第7章程度）のアセスメントツールを使い，診断と重症度判定を栄養と食事療法

1.4

行う．現症の 3 項目（体重減少，低 BMI，SMI などの筋肉量低下）のうち 1 つ以上，病因の 2 項目のうち 1 つ以上に該

食事摂取量調査

当すれば，低栄養と判断する．さらにその低栄養の重症度

低栄養は食欲不振を契機に食事摂取量が減少し，必要の判定は現症の項目で評価し，「中等度低栄養」「重度の低エネルギー量に対して摂取エネルギーが不足することが原

栄養」の 2 つに分類する．

因となることが多い．食事摂取量の把握は「24 時間思いだ

どのような低栄養に対して介入していくかは，低栄養とし法」や食品摂取頻度調査，食事記録などで把握し，エネ
ルギーや食塩摂取量の過不足を評価する 518)．

炎症に関連する「病因」によって異なる．
「慢性疾患で炎症を伴う低栄養」「急性疾患あるいは外傷による高度の炎症

1.5を伴う低栄養」「炎症はわずか，あるいは認めない慢性疾
患による低栄養」「炎症はなく飢餓による低栄養」で分けて，栄養評価の活用

改善すべき問題の対応を行う（図19）528)．

低栄養患者に対してエネルギー不足のまま心リハを行う
ことは，さらなる筋肉の消耗や栄養状態の悪化につながる．

リスクスクリーニング
SGA，MNA®-SF など
アセスメント
現病症

意図しない体重減少

低 BMI（kg/m2）

筋肉量減少□＞5％：過去 6 ヵ月
以内□＜20：70 歳未満□＜22：70 歳以上□筋肉量減少（DXA，BIA，CT，MRIなどで測定）

または〈アジア〉□＜18.5：70 歳未満 〈アジア〉□＞10％：過去 6 ヵ月 □＜20 ：70 歳以上 □筋肉量減少：
人種による補正以上（上腕周囲長，下腿周囲長等でも可）上記 3 項目の 1 つ以上に該当

食事摂取量減少 /消化吸収能低下疾患による負荷 /炎症の関与□食事摂取量≦50％（エネルギー必要量の）：1 週間以上
または□食事摂取量の低下：2 週間以上の持続または□食物の消化吸収障害：慢性的な消化器症状□急性疾患や外傷に
よる炎症

重

栄
症

度

または
□慢性疾患による炎症

上記 2 項目の 1 つ以上に該当

and
低

因

養
判

定

現症

体重減少

低 BMI（kg/m2）

筋肉量減少

ステージ 1：中等度低栄養□5 〜 10％ ：過去 6 ヵ月以内
□10 〜 20％：過去 6 ヵ月以上□＜20：70 歳未満□＜22：70 歳以上□軽度〜中等度の減少

ステージ 2：重度の低栄養□＞10％：過去 6 ヵ月以内□＞20％：過去 6 ヵ月以上□＜18.5：70 歳未満□＜20 ：70 歳以上□重大な減少低栄養と炎症に関連する病因別
４分類□慢性疾患で炎症を伴う低栄養□急性疾患あるいは外傷による高度の炎症を伴う低栄養□炎症はわずか，あるいは認めない慢性疾患による低栄養□炎症はなく飢餓による低栄養（食料不足）

図 19 GLIM 評価基準による栄養評価（Cederholm T, et al. 2019 528) より作図）91

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

栄養介入では不足分のエネルギーを補い，体重や筋肉量な
どの栄養指標の変化を観察して，次の栄養プランを立案する．栄養障害のレベルが軽度であれば，通常食の調整

518)

や間食の利用などで改善が見込まれるが，重症になるほど補助栄養食品の利用や入院加療の必要性が高まる．体液量が変化する心不全患者においては，意図しない筋肉量減少を早期発見するために栄養評価が重要である 530)．

2.

心血管疾患に対する一般的
食事療法

表 80 心血管疾患患者の体重管理を目標とした栄養管理
1）年齢別目標 BMI（body mass index）
18 〜 49 歳
50 〜 69 歳
70 歳〜

18.5 〜 24.9 kg/m2
20.0 〜 24.9 kg/m2
21.5 〜 24.9 kg/m2

2）エネルギー設定〔kcal/ 日＝ IBW または ABW ×身体活動量 *〕BMI 18.5 〜 24.9 kg/m2

IBW（目標体重）を用いる
身長 m2 ×年齢別目標 BMI

BMI 27.5 kg/m2 〜ABW（調節体重）を用いる〔（現体重 kg − IBW）× 0.25〕＋ IBW3）たんぱく質目標 **1.0 〜 1.5 g/IBW/ 日
ギーの 15 〜 20％

エネル

卵・脂肪の多い肉を控え，大豆・大豆加工品や魚を選ぶ

2.1

目的

4）脂質目標

心リハにおける栄養管理は，①過栄養の結果である生活習慣病に対する栄養管理と，②心不全の進行による低栄養に対する栄養強化の 2 つの面があり 118a, 531)，心不全の重症度や生活活動・栄養評価を参考に心リハチーム内で総合的に判断する．本項では生活習慣病を含む心血管疾患に対する一般的な食事療法について述べる（表 80）532 – 535)．
心機能の低下は栄養状態に影響し，栄養障害は心不全①飽和脂肪酸4.5 〜 7% 脂肪の多い肉・動物②ω -3 系多価不飽和脂肪酸

青魚・エゴマ油を選ぶ③トランス脂肪酸

ショートニング・マーガリン使
用の菓子類を避ける④コレステロール

200 mg/ 日 未 満 卵・レ バーを

5）炭水化物目標の発症リスクを高め，重症化を促進する 118a, 531)．心リハの栄養管理は再入院予防を目的とし，冠危険因子の是正のた

2.2

目標体重とエネルギー設定
栄養評価で体脂肪の過剰を認めた患者に対しては減量

避ける

エ ネ ル ギーの 50 〜 60％ 食 物
繊維を増やし砂糖を避ける

野菜・きのこ・海藻・豆類を混合して毎食 1 〜 2 品選ぶ

格変化や臨床検査結果に対し前向きで肯定的な関連づけ高めやすい 538)．

脂肪・乳脂肪を避ける

主食は玄米，押し麦，そば，全粒粉パン，雑穀を選ぶめに行われる 118a, 153, 532, 536, 537)．食行動の変容を評価し，体を行うことは，患者に成功体験を自覚させ，自己効力感をエネルギーの 20 〜 30％

6）アルコール量25 g/ 日以下

7）食塩量

6 g/ 日未満*：軽い労作＝ 25 〜 30，ふつうの労作＝ 30 〜 35，重い労作＝ 35 〜．
**：慢性腎臓病合併患者は個別に設定．
（日本動脈硬化学会2017 532)，厚生労働省2019 533)，日本肥満学会2016 534)，
Krenitsky J, et al. 2005 535) より作表）を指導する．食事療法または運動療法単独よりも，運動療法＋食事療法併用の方が減量効果はより高く 539)，心リハの（現体重 [kg]− IBW）× 0.25〕＋ IBW で用いる．ABW ＝〔

目的と合致する．
目標体重は BMI を指標とし，18 〜 49 歳では 18.5 〜 24.9kg/m2，50 〜 69 歳は 20.0 〜 24.9 kg/m2，70 歳以上は 21.5
〜 24.9 kg/m である

ある 535)．
心不全患者では浮腫による筋肉量減少が隠れている可．日本人では，20 歳代で BMI が能性が高いので，体重だけでエネルギー収支を評価するこ21.7 kg/m2 未満でかつ 20 歳代以降に 10 kg 以上の体重増加とは避ける．また，心不全患者は肥満気味のほうが予後良があると，冠動脈疾患のリスクが 2 倍に高まることが報告好であるとした「obesity paradox」の報告があり 541)，短期，成人以降の体重増加率も参考にする．

間での体重変化は心不全の急性憎悪を反映している可能

減量のための目標エネルギー（kcal/ 日）は，目標体重性がある．高齢者やサルコペニア，低栄養の状態について2されているため

533)

540)

：身長 m ×年齢別目標 BMI［18.5 〜 24.9］）あた（IBW［kg］
2

り軽い労作で 25 〜 30 kcal，ふつうの労作で 30 〜 35 kcal を乗じて算出する

92

エネルギー量は，調節体重（adjusted body weight: ABW を．IBW 比 125％以上の肥満者の必要

532– 534)

は，「3. 心不全患者への介入，指導」を参照されたい．
体重変化をグラフ化して可視化すると，栄養指導時の振り返りに活用でき，患者の治療意欲を強化できる．

第7章

栄養と食事療法あるため，The Japan Diet では下限 4.5％，上限 7% として

2.3

たんぱく質と食事パターン（The Japan Diet）
たんぱく質と脂質は同じ食品に存在することが多く，多

いる．
2.4.2

ω -3 系多価不飽和脂肪酸

すぎても少なすぎても他のエネルギー産生に関連する．
「日ω -3 系多価不飽和脂肪酸（αリノレン酸，エイコサペン

本人の食事摂取基準」533) では，フレイルのリスクがある高，ドコサヘキサエン酸〔DHA〕）はえごま
タエン酸〔EPA〕

齢者のたんぱく質摂取量は 1.0 〜 1.5 g/IBW/ 日，エネル

油，魚油 546) に代表されるもので，積極的に摂取する 532)．

ギーの 15 〜 20％である．フレイル・リスクのある心血管疾ω -3 系の摂取量と心血管死亡率は逆相関し，特に 30 〜 59

患患者も同様と考える 153, 533, 536, 537)．

歳の若い層で有意だった 547)．多くの魚に EPA や DHA が含2019 年に発表された AHA/ACC のガイドライン 153) では

まれているが，脂質含有量に相関するため，サバなど青魚

DASH 食，地中海式食，米国農務 省（USDA）食，AHAには多いが低エネルギーのタラやキスなどにはほとんど含食を推奨している 153, 536, 537)．しかし，日本人は伝統的な和まれない 545)．また，魚の干物やみそ漬け，寿司に加工した食が身近であることから，日本動脈硬化学会 532) は「日本ものでは塩分過剰になりやすい．薄味で食べられる焼き魚，

食：The Japan Diet」を推奨している．The Japan Diet のパ

酒蒸し，マリネなどにするとよい．

ターンは肉の脂身や動物性脂肪（牛脂，豚脂，バター）の2.4.3

摂取が少なく，大豆，魚，野菜，海藻，きのこ，果物の摂トランス脂肪酸

取が多いもので，コホート研究で心血管死のリスクを低下

液体の植物油に水素添加して固体油脂を製造する際に．また，動物性たんぱく質を大トランス脂肪酸が生成される．マーガリン，ファットスプ

させるとの報告がある

542)

豆・大豆加工品に置換することは 2 型糖尿病の新規発症リ

レッド，ショートニン グ の 類 で あり，ケーキ，クッキー，

スクを高めず，また糖尿病腎症における蛋白尿改善の報告

パンの原材料である．飽和脂肪酸，一価不飽和脂肪酸，．ただし，日本食の特多価不飽和脂肪酸と比べてリポ蛋白 a を増加させ，HDL コがあり，和食では有利である

543, 544)

徴は汁物や塩蔵品由来の塩分過剰であるため，日本食を減レステロールを低下させることが知られている 548)．
前述したとおり，日本人の脂質エネルギー比は若年者で塩で食べることを推奨している．

高く 545)，この世代に見受けられる菓子類の摂取頻度の過2.4

剰やファストフードの利用など，中食・外食に依存してい脂質ることが多い．患者の食生活を聞きとり，代替の食事を考The Japan Diet では目標脂質エネルギー比は 20 〜 25％

慮し，可能なかぎりトランス脂肪酸の摂取を避けるよう指である 532)．平成 29（2017）年国民健康・栄養調査 545) では，導する．

脂質エネルギー比率は平均で 27％であるが，30% 以上を2.4.4

超えている人の割合は 20 歳代で 48.6%，50 歳代で 39.8％，

コレステロール

60 歳代でも 36.4％と増加傾向にある．また，わが国の魚介

血中 LDL コレステロール濃度の上昇を避けるために，類の摂取量は諸外国に比べ元来多かったが，年々減少し，食事由来のコレステロール摂取量を 200 mg/ 日未満に抑え

肉類，卵類，乳類が増え続けている 545)．脂質は高エネル

る 532, 533)．わが国の食事は洋風化の影響で肉類と乳製品のギーであるため，脂質制限を優先することで摂取エネル

摂取量が増え 545)，魚介類と逆転して久しい．日本人のコギーが減少し，エネルギー制限が成立する．

レステロール摂取量 545) は 20 歳以上で男性 347 mg/ 日，女性 303 mg/ 日だが，米国の男性 348 mg/ 日，女性 256 mg/

2.4.1

飽和脂肪酸

日 549) と比較すると日本女性の摂取量が多い現状である．

「日本人の食事摂取基準」では 7％以下 533)，The Japan

コレステロールと飽和脂肪酸を含むレバーなどの内臓や脂Diet では下限 4.5％〜上限 7% である 532)．エネルギーと飽

肪の多い肉類，卵黄，バターの過剰摂取を控える．卵黄 1和脂肪酸は，肉やその加工品，乳製品（バター，生クリー個（20 g）のコレステロールは 280 mg546) と多いが，短時間

546)

．

で調理できる洋風の朝食メニューの場合，さらにベーコン

見るからに脂質が多そうな食品が多いので，摂取頻度や分

1 枚（20 g）に 10 mg546)，牛 乳 コップ 1 杯（200 g）に 24

量を調整しやすい．LDL コレステロールを増加させ，MI

mg546)，トースト 用 バ ター（10 g）に 21 mg546) で 合 計 335の発症率には正相関するが，脳出血の発症率には逆相関す

mg となる．

ム，チーズ），加工食品に含まれるやし油などである

るとの報告があり，極端な制限はリスクを高める可能性が93

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン④薄味で食べられる料理を知る，⑤酸味や香辛料，香味

2.5

野菜を使用するなどである．段階的に味覚の感受性を高め炭水化物ていくよう指導する．

炭水化物はエネルギー栄養素である糖質と，ほとんどエ減塩ができない背景には，糖尿病患者や高齢者で味覚ネルギーを生じない食物繊維からなる．糖質の過剰摂取はの閾値が上昇して塩味を感じにくいという状況もあるた

中性脂肪増加のリスクを高めるほか，血糖値も上昇させる

め，減塩が食欲不振の原因にならないよう配慮する．減塩ため，炭水化物エネルギー比は 50 〜 60％とする．炭水化の到達目標を達成できない場合は，現状から 1 日のナトリ

物摂取と死亡率についてのメタ解析の結果，炭水化物摂取

ウム摂取量を少なくとも 1000 mg（＝食塩相当量 2.5 g）少エネルギー比率が 50 〜 55％で死亡率が最も低く，40％以なくすることを課題とする．具体的な塩分相当 2.5 g とは，

下 と 70% 以 上 で は 死 亡 率 が 高 かった

汁物 1 杯とかけ醤油小さじ 1 杯の合計に相当する 546)．

．The Japan549)

では，脂質エネルギー制限によって削減できたエネ

自己管理能力の向上には食事記録が不可欠だが，最初ルギーを糖質（砂糖，麦芽糖，ブドウ糖などを含んだ菓子は記入漏れや計算の誤りが多い．24 時間蓄尿や早朝尿の

Diet

532)

やジュース）で補わず，麦や大豆，海藻，果物，豆類や芋検査で実際の食塩摂取量を評価すると理解が深まり，記入など食物繊維を含む食品の摂取を増やす．また，主食を玄漏れや過少申告を修正しやすい．

米や麦，全粒粉パンや雑穀に代えることで食物繊維の摂取量を増やす．
2.6

アルコール
アルコールは菓子と同様に中性脂肪を増加させやすい．
休肝日を設定し，節度を持った飲酒量にとどめる．目標は

3.

心不全患者への介入，指導表 81 心不全患者の心臓リハビリテーションにおける栄養
介入・栄養指導の推奨とエビデンスレベル

純アルコール量として 1 日あたり 25 g 以下である 532)．純ア

推奨 エビデンス
クラス
レベル

ルコール量は「摂取量（mL）×アルコール度数（％）÷ 100
× 0.8（比重）」で求められる．具体的には缶ビール 1 本（500mL）で 19 g，日本酒 1 合（180 mL）とワイン 2 杯（240 mL）
で22 g，乙種焼酎 25 度 0.5 合（90 mL）で19 g，ウイスキー，
ブランデー，ウォッカはダブル 1 杯（60 mL）で 20 g に相当する．飲酒時のつまみは食塩や脂質含有量の高い食品が多
い．つまみの栄養量も含んだ 1 日の目標栄養量であることを指導する．
2.7

食塩
血圧を低下させるためナトリウム摂取量を 2400 mg（＝食塩相当量として 6.0 g）以下にする 118a, 153, 531, 532, 536, 537)．日本人「日の食塩摂取量は男性 10.7 g/ 日，女性 8.9 g/ 日であるが，本人の食事摂取基準」（2020 年版）533) では 18 歳以上の男性
は 7.5 g/ 日未満へ，女性は 6.5 g/ 未満へと改訂のたびに目標量が引き下げられている．
減塩食を指導する際はまず食品成分表を示し，各種調味料に含まれる塩分について意識させる．そして自分で調整できるものから開始する．①テーブルに調味料を置かな
い，②漬物や汁物（麺つゆも含む），干物やかまぼこ，ハムやソーセージなどを控える，③味付けされた主食（麺類，
混ぜご飯，丼物，パスタ，寿司）などを頻繁に選ばない，

94

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

心不全患者に対して低栄養と低栄養リスクの評価を行
う．

I

C

B

IVa

十分なエネルギー量の摂取・投与（安静時エネルギー消費 量 22 〜 24 kcal/kg/ 日 ×活動係数）を考慮する．高齢 患 者 で は 20 〜 30 kcal/
kg/ 日 を 目 安 と し て， エ ネ
ルギー摂取・投与不足とならないよう常に留意し，全身状態に合わせた増減を考
慮する．

IIa

C

C1

IVb

食欲低下による摂取不足に対して経腸栄養剤の経口摂取の併用を考慮する．

IIa

B

C1

II

腎機能障害に注意して十分なたんぱく質の摂取・投与（1.1 g/kg/ 日以上）を考慮する．高齢患者では目標を
1.2 g/kg/ 日以上とする．

IIa

B

C1

II

体重測定・記録の指導と定期的な目標体重の見直しを
考慮する．

IIa

C

C1

IVa

第7章

栄養と食事療法

表 82 心不全患者の必要エネルギー摂取量・たんぱく質摂高齢心不全患者に対する画
一的な塩分制限指導（1 日
6 g 以下）の見直しを考慮してもよい．

IIb

終末期の高齢心不全患者に対する予後改善を目的とした積極的な栄養療法は推奨
されない．

III

No benefit

C

C

C1

IVb

C2

VI

取量の算出

間接熱量計による安静時エネルギー
代謝量の測定可能な場合

3.1

栄養状態と予後不可能な場合心不全患者に多く認められる低栄養の患者では，運動指導のみでは効果が期待できず，栄養指導と組み合わせて行うことが必要となる 90, 550, 551)．わが国の観察研究である

CHART-2 研究では，心不全ステージ B の患者のうち軽度以上の低栄養の割合は，70 歳未満で 33.3% に対して 70 歳
以上では 43% であった 552)．とくに高齢心不全患者では腸管浮腫による栄養素の吸収不良，食欲低下，蛋白異化・同化の不均衡など，心不全の病態に起因する栄養障害に，加心不全ステージ

総エネルギー
必要量

NYHA 心機能分類
I 〜 IV 度
AHA ステージ B 〜 D

安静時エネルギー
代謝量×活動係数 *NYHA 心機能分類
I 〜 IV 度
AHA ステージ B 〜 D

22 〜 24 kcal/kg/ 日
×活動係数

重症心不全

18 kcal/kg/ 日×
活動係数*：座っていることが多い＝1.0〜1.4，低活動＝1.4〜1.6，活動的＝1.6〜 1.9，非常に活動的＝ 1.9 〜 2.5．
たんぱく質摂取量は 1.1 〜 1.4 g/kg で算出する（慢性腎臓病を有する

場合は個々の患者で検討）．
実体重が標準体重（22 ×身長（m）2）の 125％以上の場合の計算式：
補正体重（kg）＝（実体重−標準体重）× 0.25 ＋標準体重（Kuehneman T, et al. 2018 562) より改変）
Copyright (2018) by the Academy of Nutrition Dietetics., with permission from
Elsevier.

齢による生理的変化も加わるため，低栄養に陥る確率がる必要エネルギー量について，欧州臨床栄養代謝学会

高い．
心不全患者の栄養状態は身体機能や体組成のみならず，（ESPEN）のガイドラインでは 30 kcal/kg/ 日 563)，日本静脈．さらに，70 歳以上での低栄養

経腸栄養学会（現・日本臨床栄養代謝学会）のガイドライ

は心不全入院リスクを増大させ 552, 555)，外来通院加療中のンでは 20 〜 30 kcal/kg/ 日 564) を目標としている．高齢心不高齢心不全患者の低栄養は骨格筋量減少の要因となり 553)，

全患者でも同様に目標エネルギー投与量を 20 〜 30 kcal/

QOL の低下とも関連する 558)．

kg/ 日とするが，高齢の心不全患者では体重減少，るい痩

予後に影響を与える

552 – 557)

このため，心不全患者の心リハの実施にあたり，低栄養があると予後不良であるため，エネルギー投与（摂取）不のリスクが高いことを考慮して個別に栄養状態を評価し，足とならないよう常に留意し，全身状態に合わせて増減す

年齢，基礎代謝量，活動量に応じた適切なエネルギー摂ることを推奨する．

取，およびたんぱく質，塩分などの栄養素の摂取に関する指導を行うことが推奨される 531, 559)．

3.3

食欲低下

3.2

高齢者では若年者と比較して食欲低下によるエネルギー

必要エネルギー量

摂取量の減少を起こしやすい 565)．味覚減退や消化機能低肥満は心不全発症の危険因子であり，また二次予防とし

下 566) のほかに，心不全では重症度 567)，炎症，ループ利尿て肥満の予防または減量を目的としたエネルギー制限は重薬の使用，悪液質（カヘキシア）の存在が食欲低下の要因．
要である（「2. 心血管疾患に対する一般的食事療法」参照）となる 568)．心不全患者では食欲低下があると予後不良で一方で，必要エネルギー量に対してエネルギー摂取量が不あり，身体機能低下とも関連することが示されている 568)．

足すれば低栄養を招く．心不全ステージ B と C の成人患者

ペプチドホルモンのグレリンや酢酸メゲストロール，酢を対象とした観察研究では，安静時エネルギー消費量は酸メドロキシプロゲステロン，合成カンナビノイドなどの

22 〜 24 kcal/kg/ 日 551)，LVAD 装着中の重症心不全患者を薬物は食欲増進作用を有するが，いずれも心不全の食欲対象とした観察研究では 18 kcal/kg/ 日であった．安静低下に対して明らかな有効性は示されていない 569, 570)．特時エネルギー消費量に活動度を考慮したものが必要エネルに，酢酸メゲストロールや酢酸メドロキシプロゲステロン

ギー量となる （表 82） ．

は体液貯留の恐れがあるほか，合成カンナビノイドには血

561)

560)

562)

高齢心不全患者の必要エネルギー量についてのエビデンスは不足しているが，心不全を含む全ての高齢者に対す

圧低下の副作用があるため，心不全患者の食欲低下に対する使用は推奨されない 571)．

95心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

高齢者の食欲低下に対する栄養補助としての経腸栄養剤の経口摂取（oral nutritional supplement: ONS）によりエネ

なお，植物性たんぱく質摂取では動物性たんぱく質摂取．しかし，骨格筋量や運動機と異なり，2 型糖尿病の新規発症リスクを高めないこと，能，心不全に関する指標の改善は認られない 572)．高齢心不また動物性たんぱく質を大豆たんぱく質に置換することに全患者の食欲低下に対する ONS の有効性についてさらなより糖尿病性腎症を有する患者の蛋白尿が改善されることるエビデンスが求められる．また，心不全増悪の予防を目が示されている 543, 544)．

ルギー摂取量は増加する

563)

的とした塩分制限がかえって食欲低下を助長することもあり，低栄養による弊害が大きいと判断される場合は，塩分制限の緩和や嗜好に合わせた食事の提供も検討する 531)．

3.5

体重管理
心不全患者では毎日体重を測定・記録し，心不全再発

3.4の初期症状・身体所見の自己チェックによる早期発見のたたんぱく質摂取めのセルフモニタリングへの支援が重要である．目標体重心不全による蛋白異化・同化の不均衡に加えて551, 573)，

は個々の患者の身体所見と検査結果から総合的に判断す

加齢に伴う筋蛋白合成能の低下により，高齢心不全患者でる．体重は体液量のみならず栄養状態によっても変動する

はサルコペニアとフレイルの発症リスクが高い．骨格筋のため，目標体重についても定期的に見直す必要がある．体維持や筋蛋白合成には運動に加えてたんぱく質摂取が必要

液量または栄養状態による体重変動を判別するための単一である．筋蛋白合成が惹起されるためには一定以上の血中の指標はないが，体重 1 kg の増加に必要な蓄積エネルギー

アミノ酸濃度が必要だが，加齢に伴いその閾値が高くな

量は約 7000 kcal であり，栄養状態による体重変動は比較る．そのため，1 回の食事で十分なたんぱく質摂取が必574)

的時間を要することを考慮する．

要であり，1 日の総たんぱく質摂取量が同じ場合でも，三なお，肥満は心不全発症の危険因子であるが，心不全

食均等にたんぱく質を摂取することにより筋蛋白合成率は患者は BMI が高いほど予後良好である「obesity paradox」

有意に上昇するため，食事パターンを考慮する必要もあという現象が報告されており 90, 550, 581)，これには心臓悪液る 575)．

質（カヘキシア）の関与が考えられるため，心不全患者の高齢心不全患者では食事摂取量が減少しやすいため，体重減少には注意が必要である．ただし，心不全患者の至十分な食事摂取が困難である場合には，アミノ酸製剤やア

適 BMI についてのエビデンスは不足しており，心不全患

ミノ酸を強化した経口補助食品の併用が有用である可能性

者の意図的な体重増加と予後の関係は不明である．欧州のがある．69 歳以上の慢性心不全患者を対象とした RCT で

ガイドラインと米国心不全学会では，BMI が 35 kg/m2 未は，十分なエネルギー摂取と通常の日常生活の活動に加え満の心不全患者に対して減量を推奨していないが，わが国て，必須アミノ酸 8 g/ 日を 2 ヵ月間摂取した群で，下肢筋では体格差を考慮してさらなるエビデンスが求められ力，peak VO2，6MWD が そ れ ぞ れ 改 善 さ れ た．ま た，る 582)．

4

ベースラインのたんぱく質摂取量は，アミノ酸摂取群 1.4± 0.2 g/kg/ 日に対して対照群 1.12 ± 0.16 g/kg/ 日であり，いずれの群でも筋蛋白の同化が示された 576)．

3.6

塩分摂取

心疾患を含む高齢の急性重症内科疾患患者を対象としわが国のガイドラインでは心不全患者の塩分摂取量を 1

た RCT では，リハと通常食に ONS（600 kcal，たんぱく質

日 6 g 未満としているが 118a)，症候性の心不全患者における20 g）を付加することによって，6 ヵ月後の ADL 低下を予

塩分制限が生命予後や QOL を改善するというエビデンス．心不全患者においてたんぱく

は不足している．近年発表された HFrEF（左室駆出率の低防できることが示された

577)

質の摂取量は 1.1 g/kg/ 日以上が推奨されるが，高下した心不全）患者を対象とした 3 件の RCT と HFpEF（左齢心不全患者では上記の加齢性変化と RCT の結果を考慮

室駆出率の保たれた心不全）患者を含む観察研究では，いする必要がある．ESPEN のガイドラインでは，心不全をずれも塩分制限群で予後不良という結果であった 583– 585)．

含むすべての急性疾患または慢性疾患を有する高齢者にまた，高齢者では塩分制限により食欲が低下し，栄養状態

対して 1.2 〜 1.5 g/kg/ 日のたんぱく質摂取を推奨していが悪化する恐れがある．そのため，個々の症例で塩分制限

551, 562, 578)

．高齢心不全患者に対するたんぱく質摂取量のによる効果が低栄養のリスクを上回るかどうかを検討し，目標は，少なくとも 1.2 g/kg/ 日以 上とし，慢 性 腎 臓 病

食事摂取状況によって厳格な塩分制限は適宜見直すこと（CKD）の場合には個々の症例によってたんぱく質制限のが望まれる 531, 544)．

る

96

必要性を検討する．

563, 579, 580)

第 8 章 QOL および精神心理学的評価と介入

かえって負担になる場合もあり，緩和ケアの対応として栄3.7

養介入の必要性を検討する 531)．患者の苦痛緩和に重きを心不全末期おき，医学的アウトカムのほかに ADL や QOL といった患

病態的に改善が難しいと見込まれる末期の高齢心不全

者立脚アウトカムに栄養療法が有益であるか，多職種によ患者では，栄養状態や予後の改善を目的とした栄養療法は

第8章

る検討が必要である．

QOL および精神心理学的評価と介入

境要因による QOL を除き，健康に直接関連する要因に焦1.

点を当てる保健・医療分野においては，HRQOL（健康関QOL の評価法と指標

連 QOL）が用いられている 586)．HRQOL は，手術不能のがん患者への治療効果に関する研究に使用されたことがき
かっけとなり，現在では各種の慢性疾患に対して幅広く用

表 83 心臓リハビリテーションによる QOL 改善に関する推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
レベルクラス

冠動脈疾患患者に対してQOL 改善を目的に心臓リハ
ビリテーションを行う．

I

心 不 全 患 者 に 対 し て QOL改善を目的に心臓リハビリ
テーションを行う．

I

冠 動 脈 心 疾 患 患 者 の QOL
評価に SF-36 を用いることを考慮する．

IIa

心 不 全 患 者 に お け る QOL
評価指標として Minnesota

Living with Heart Failure
Questionnaire （ MLHFQ ）

A

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

A

I

いられている．
1.2

評価尺度（評価方法）
QOL の尺度にはさまざまなものがあるが，表 84 に現在までに開発された主な尺度を紹介する．
1.3

A

A

I

改善効果の評価
心リハは QOL の改善に有効であるという報告が多い 587)．

A

B

I

一般的な運動療法を中心としたプログラムで QOL が改善されるという報告もあるが 588)，心理カウンセリング，スト
レスマネジメント，患者教育などの包括的プログラムもあり，両者を比較すると包括的プログラムの方が改善度にお

IIa

A

B

I

を考慮する．

1.1

いて高い効果が認められる．
1.3.1

冠動脈疾患
冠動脈疾患（CAD）患者を対象に運動療法単独と運動療法＋カウンセリングの比較を行った研究では，運動療法＋

健康を中心にみた QOL

カウンセリング群においてのみ QOL が改善されたとして医学的治療，リハ，メンタルヘルスケア，看護，介護ないる 589)．さらに，運動療法に心理的介入を加えることによどの保健・医療の分野において，その介入の効果を評価す

るQOL への影響を RCT のメタ解析によって検討した結果，る基準として QOL 尺度がかなり用いられるようになった．

対照群（1156 例）に比べ，介入群（2024 例）において不安

その際，経済状態や居住環境，衛生状況などの社会的環や抑うつの得点が有意に低いだけでなく，死亡率・罹患率97

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 84 主な QOL 尺度
名称

尺度の特徴

日本語版 SF-36 v2（日本語版 MOS 36-Item Short-Form
Health Survey）

36 項目からなり，以下の下位尺度がある．a 身体機能，b 日常役割機能（身体），c
体の痛み，d 全体的健康感，e 活力，f 社会生活機能，g 日常役割機能（精神），h 心の健康の 8 下位尺度および 3 コンポーネント：身体的側面の QOL サマリースコア，役割／社会的側面の QOL（PCS），精神的側面の QOL サマリースコア（MCS）
サマリースコア（RCS）の下位尺度がある．

10 分

日本語版 SF-12®
（日本語版 MOS 12-Item Short-Form
Health Survey）

12 項目からなり，下位尺度は日本語版 SF-36 v2 と同様

2〜3分

日本語版 SF-8™
（日本語版 MOS 8-Item Short-Form
Health Survey）

8 項目からなり，下位尺度は日本語版 SF-36 v2 と同様

1〜2分

WHOQOL-26

26 項目からなり，「まったくない」「少しだけ」「多少は」「かなり」「非常に」などの5 段階で回答．身体的領域，心理的領域，社会的関係，環境領域の 4 領域およびQOL 全体の下位尺度がある．

10 分

日本語版 EQ-5D-5L（日本語版 EuroQOL 5 dimensions
5-level）

15 項目からなり，移動の程度，身の回りの管理，ふだんの活動，痛み / 不快感，
不安 / 抑うつの下位尺度がある．

5分

Heart QOL

14 項 目 か ら な り，欧 州 予 防 循 環 器 学 会（European Association of Preventive
Cardiology: EAPC）が開発した．身体的，感情的，QOL 全体の下位尺度がある．

5分

21 項目からなり，息切れ，睡眠，疲労，食欲の下位尺度がある．

5分®

（World Health Organization Qualityof Life-26）（Heart Quality of Life）
日本語 MLHFQ（日本語版 Minnesota Living with
Heart Failure Questionnaire）

が低かったことから，運動療法に併用される心理的介入の患者の増悪入院の原因は，病態自体の悪化よりも服薬コン重要性を指摘している．また，男性より女性の方が QOL

プライアンスの低下，水分・塩分制限の不能，独居など社の改善率が高いとの報告もある 590)．

会的孤立に関する心理・社会的要因がかなり関与している

近年でも，メタ解析は実施されていないものの，SF-36

ことから，疾患に対する直接的な治療管理ばかりでなく，または Heart QOL を使用して HRQOL を評価した 20 の研包括的な対応が必要であると考えられる 594)．近年の 4 件の究（5060 例）のうち 14 件で，運動療法を中心とした心リハ

RCT（299 例）のメタ解析において，慢性心不全患者で短により，ベースラインと比較してフォローアップ時に有意

期 運 動 介 入 後 に Minnesota Living with Heart Failure

な HRQOL の改善が認められ，5 件の研究では 50％以上のQuestionnaire（MLHFQ）の有意な改善が報告されてい改善が認められている 591)．また，CAD にうつ病を合併す

る 595)．さらに HRQOL を用いた 13 件の研究（3990 例）でる患者に対する 6 件の RCT のメタ解析において，介入群

は，運動療法を中心とした心リハ群において対照群に比し（655 例）では対照群（629 例）と比較して，抑うつ症状（標て運動耐容能の有意な向上が認められている 596)．慢性心，不安症状（SMD − 0.36）の準化平均差〔SMD〕− 0.31）

不全患者の QOL 評価の有効性については十分なエビデン

有意な低下と QOL（SMD 0.24）の有意な改善が認められスがあり，わが国においても MLHFQ などを用いた QOLている 592)．以上のことから，CAD 患者における QOL 評価

評価が推奨される．

については十分なエビデンスが認められており，わが国においても日本語版 SF-36 v2® を用いた QOL 評価が推奨さ
れる．
1.3.2

慢性心不全
心不全患者に対しても心理的サポートや介入プログラム
が不安や抑うつの改善，QOL 向上，再入院回数抑制などに有効であることが報告されている 593)．高齢慢性心不全

98

所要時間

第 8 章 QOL および精神心理学的評価と介入

2.2

2.

精神・心理面での特徴

精神心理学的評価

CVD 患者の行動特性としては，1959 年に定義されたタ
イプ A 行動パターンからはじまり，怒り・敵意などの影響

表 85 心臓リハビリテーションにおける精神心理学的評価（不安・抑うつの評価方法，指標）の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

冠動脈疾患患者に対してうつ病のスクリーニングを行
う．

I

レベル

A

Minds
推奨

グレード

A

Minds

エビデンス
分類

I

て，その否定的で抑圧型の対処行動が発症要因として注目されている 602)．このタイプは物事をネガティブに捉えやすい一方で，我慢強く，自身の意思を表出しにくいという特徴をもち，日本人の46.3％が該当するという報告 603) もあり，
また心疾患患者がタイプ D に該当すると主観的な健康状態
が 悪いことが 報 告されている 604)．さらにタイプ D は，

CVD による死亡率や心イベントの発生率に対する予測要因として注目され，国内外でタイプ D と抑うつ症状との関

冠動脈疾患患者の抑うつ症
状 の 評 価 に PHQ-9 な ど を用いる．

I

冠動脈疾患患者に対し，うつ病やせん妄の可能性に留意して認知機能を評価する
ことを考慮してもよい．

IIb

心血管疾患患者のパーソナ
リティ傾向の評価に DS-14を用いることを考慮しても
よい．

エビデンス

が研究され，現在ではタイプ D（パーソナリティ傾向）とし

A

A

I

連や 605)，タイプ D は術後せん妄を長引かせるなどの報告もある 606)．近年では，楽観的な考え方の CVD 患者のほう

A

A

I

が心イベントは有意に少なく，死亡率も低かったことも報告されている 607)．
これらの精神・心理面での要因について，未だ研究報告
は多くはないが，近年の CAD に対する主要有害心血管イ

IIb

B

B

II

ベントに基づくメタ解析では，主要疾患イベントと関連する心理的要因として，女性では怒り・敵意，抑うつ，苦痛が，男性では不安，抑うつ，苦痛が報告されている 608)．

2.1

2.3

心血管疾患と抑うつ・不安症状

質問紙によるスクリーニング

抑うつ症状はさまざまな疾患に伴い現れる症状である

近年，心リハにおいても，患者の精神・心理面での状態

が，心疾患患者ではその割合が 17 〜 27％と一般人口でのを把握するために，精神症状や認知機能の質問紙によるス

10.3％に比べて高く，およそ 3 倍といわれている 597)．特にクリーニング検査が行われている．これらの検査は，専門

心不全では重症になるほどうつ病の有病率が高く，NYHA職が不在であっても症状の有無や重症度を数値化できる簡心機能分類 IV 度では 42% にもなるといわれている 598)．ま便で有用な補助診断ツールであるが，被検者が結果を容た冠動脈疾患（CAD）患者では，その初診時に 27％の患者

易に操作できてしまうという特徴がある．またうつ病や抑に抑うつ症状か不安感が確認され，そのため治療期間が長うつ状態では，軽症にみえたものが実際は中等症であるこ引き，医療費が高くなることも報告されている 599)．このよとや，妄想や自殺念慮を伴うこともまれではなく，経過のうに，抑うつ症状をはじめ精神・心理面でのさまざまな症

中で重症化することも少なくないため，得点ばかりに注目状は心血管疾患（CVD）の病状や予後，QOL にも悪影響

せずに治療にあたることが必要である 609)．

を与えるため，米国心臓協会（AHA）により，CVD 患者にまた，実施したスクリーニング検査の結果を患者やそのおけるうつ病のスクリーニングとうつ病への介入の必要性

家族にフィードバックすることは，倫理的に求められるだが提言されている 600)．

けでなく，患者が自発的に改善を目指す行動にも影響する

CVD と抑うつ症状との関係にはさまざまな要因が複雑ことが報告されている 610)．うつ病，不安障害，認知症は，に絡み合っており，さまざまな角度から研究が進められて質問紙でのスクリーニングのみで確定診断されるものではいる17) が，いまだ明確にはなってはいない．不安感もまた，なく，またこれらの疾患名が患者や家族のさらなる身体的・抑うつ症状と同様に CAD に影響を与える要因として注目

心理的な負担になる場合もあることを意識したうえで，十されている 601)．

分な配慮が必要である．
心リハの現場で使用頻度の高い精神・心理面での心理検

99

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

査，評価尺度を表86 にまとめた．抑うつ症状の有無と程度

つ病・抑うつ状態のスクリーニング検査として AHA で推奨を把握する指標としては，古くから BDI（Beck Depression

され，循環器領域でも使用頻度が高いのは，Patient HealthInventory: ベック う つ 病 調 査 票） や SDS（Self-rating

Questionnaire for Depression Screening（PHQ）-9 614) で あ

Depression Scale）612)，CES-D（Center for Epidemiologic

る．その短縮版である PHQ-2 は，質問が 2 つと手軽である

Studies Depression Scale） などが使用されてきたが，うが，感度が 52% であり，その 2 問のうち片方でも「はい」と

611)

613)

表 86 心臓リハビリテーションでよく使用されている心理検査
PHQ-9
正式名称

Patient Health Questionnaire for Depression Screening-9

特徴

国際的に広く医療機関などで使用されている，うつ病の診断基準に基づく 9 問のうつ病のスクリーニ
ング検査．
0 〜 4 点は症状なし，5 〜 9 点は軽度，10 〜 14 点は中等度，15 〜 19 点は中等度〜重度，20 〜 27 点は重度の症状レベルと評価される．

所要時間

5〜7分

PHQ-2
正式名称

Patient Health Questionnaire for Depression Screening-2

特徴

2 問（PHQ-9 の最初の 2 問）で実施できるうつ病のスクリーニング検査．
「数日＝ 1 点」「半分以上 =2 点」「ほとんど毎日＝ 3 点」として，2 問中症状評価は，「全くない＝ 0 点」のいずれか1 問でも1 点以上の場合はPHQ-9による再評価が推奨される。また，6 点中 3 点以上で「症状あり」とされることもある．

所要時間

1〜2分

CES-D
正式名称

Center for Epidemiologic Studies Depression Scale

特徴

米国国立精神保健研究所（NIMH）が SDS，MMPI などの既存の尺度を参考に取捨選択して作成したうつ病のスクリーニング検査．質問は 20 問と少なく，簡便．16 点以上が抑うつ症状あり．

所要時間

10 〜 15 分

HAM-D/HRSD
正式名称

Hamilton Depression Rating Scale/Hamilton Rating Scale for Depression

特徴

うつ病の重症度の評価尺度．自己評価式ではなく，トレーニングを受けた医師などの専門家が面接しながら評価する．0 〜 7 点：正常，8 〜 13 点：軽症，14 〜 18 点：中等症，19 〜 22 点：重症，23 点以上：
最重症．

所要時間

10 〜 20 分

BDI/BDI-II
正式名称

Beck Depression Inventory

特徴

抑うつ症状の有無とその程度の検査．21 項目への回答を各 0 〜 3 点で算出し，63 点満点の総得点で評価する．0 〜 13 点：極軽症，14 〜 19 点：軽症，20 〜 28 点：中等症，29 〜 63 点：重症．
*II 版は DSM-IV 後に改訂されたもの．

所要時間

5 〜 10 分

SDS

100

正式名称

Self-rating Depression Scale

特徴

抑うつ状態の評価尺度．20 項目の質問を 4 段階で自己評価する．感情，生理面，心理面の症状を問う設問から構成され，全項目中の半数が反転項目．総計 40 点未満：抑うつ性乏しい，40 点台：軽度
抑うつ性あり，50 点以上：中等度抑うつあり．

所要時間

10 〜 15 分

第 8 章 QOL および精神心理学的評価と介入

表 86 つづき
HADS
正式名称

Hospital Anxiety and Depression Scale

特徴

身体疾患を有する患者の抑うつ症状や不安症状の検査．不安と抑うつ，それぞれ 7 問からなり，各問
0 〜 3 点で総得点を算出する．0 〜 7 点：症状なし，8 〜 10 点：疑いあり，11 点以上：症状あり．

所要時間

5 〜 10 分

GAD-7
正式名称

Generalized Anxiety Disorder-7

特徴

全般性不安障害（GAD）のスクリーニング検査．7 項目からなり，各項，全くない：0 点，（2 週間のうち）
数日：1 点，半分以上：2 点，ほとんど毎日：3 点．症状レベルは総得点で 0 〜 4 点：正常，5 〜 9 点：
軽度，10 〜 14 点：中等度，15 〜 21 点：重度．

所要時間

5〜7分

DS-14
正式名称

Type D Scale-14

特徴

心疾患患者に多いとされるタイプ D（distress）パーソナリティの尺度．ネガティブ感情（NA）と社会的抑制（SI）の 2 つからなり，それぞれ 7 項目で各項 0 〜 4 点．NA・SI ともに 10 点以上で Type D
と評価．

所要時間

5〜7分

MMSE
正式名称

Mini-Mental State Examination

特徴認知症のスクリーニング検査．時間・場所の見当識，3 単語の即時再生と遅延再生，計算，物品呼称，3 段階の口頭命令，書字命令，文章書字，図形模写の計 11 項目から構成される．30 点満点で，文章復唱，23 点以下：認知症疑い，27 点以下：軽度認知障害疑い．

所要時間

6 〜 10 分

Mini-cog
正式名称

Mini-Cognitive Assessment Instrument

特徴

認知症の簡便なスクリーニング検査．3 つの言葉の即時再生と遅延再生，時計描画の 3 つのテストで構成され，2 点以下で認知症疑い．

所要時間

2分

MoCA-J
正式名称

Japanese version of Montreal Cognitive Assessment

特徴

軽度認知障害のスクリーニング検査．視空間・遂行機能，命名，記憶，注意力，復唱，語想起，抽象概念，
遅延再生，見当識からなる．25 点以下で軽度認知障害疑い．

所要時間

10 分

TMT
正式名称

Trail Making Test

特徴

前頭葉機能障害：遂行機能（注意/処理速度など）の評価尺度．注意機能，数字と文字の認知，資格探索，
眼球と手の共同運動，情報処理の速度，精神活動の柔軟性，運動能力など多くの機能を評価．

所要時間

15 分

回答した場合には PHQ-9 による再評価が必要とされる．まHAM-D ともいわれる）615) などを用いる方法がある．

た，質問紙よりも精度が高い方法としては，心理士などがなお，スクリーニング結果からうつ病などと診断を決めつ

面 接 法 で Hamilton Rating Scale for Depression（HRSD;

けることなく，DSM-V（American Psychiatric Association101

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fifth Edition. 2013）616) などの診断基準に基づき診断される必要がある．
うつ状態では認知症と類似した症状が現れることが多3.1

患者とのコミュニケーション
心血管疾患（CVD）患者の多くが，「どうすれば元の状

く，また認知症とうつ病やせん妄は重なって発症すること態に戻れるのか」などさまざまな不安を抱いている反面，がある．軽度認知障害の評価としては，Wechsler 成人知

それらを「医療従事者に相談したくない」と考える，アン能検査などの標準化された神経心理学検査が推奨されてビバレントな心境にあることが報告されていることかいるが，面接方式で 60 〜 90 分を要するため，被検者の負ら 627)，自発的に医療従事者に相談し改善に向けて行動す

担も大きい．このため，一般的に介護領域などでは簡便なる可能性は低いことが予想される．スクリーニング検査なスクリーニング検査として，認知症では Mini-Mental State

どを活用し，そのような心理状態を理解してサポートする

Examination（MMSE） や Mini-cog

ことが望ましい．

617)

618)

が，軽 度 認 知 障

害では Montreal Cognitive Assessment（MoCA-J）619) が使用されることが多い．ただし認知症の診断には，血液検査

3.2

や脳の CT・MRI で二次性の脳機能低下を除外することが抑うつ症状など精神症状への対応必要であり，スクリーニング検査の成績のみで認知症・軽うつ病患者の約 85％に不眠症状が認められている．不度認知障害と診断することは困難である．また，スクリー

眠症状は意欲や活力を低下させ精神症状を悪化させるなどニング検査の点数上は問題がなくても，遂行機能障害があ悪循環を引き起こしやすい．一般的にうつ病や不安症状へれば，Trail Making Test（TMT） などの遂行機能検査がの基礎的介入として心理教育，認知行動療法をはじめとし620)

併用されることもある．認知機能検査は年齢や教育年数のた心理療法，必要に応じた薬物療法が有用とされている．

影響を受けやすく 621)，軽度の症状に対する感度は低い 622)

心リハなどで実践される運動にも，CVD，脳卒中，糖尿ことが報告されている．

病などのリスクを減少させるのに加え，うつ症状に中程度

その他のスクリーニング検査として，不安感に対してはの効果があるとする報告がある 628)．

Generalized Anxiety Disorder-7（GAD-7）623) や，Hospital

また，一般的に軽症うつ病には，抗うつ薬を第一選択とAnxiety and Depression Scale（HADS） の Anxiety のス

せず，心理療法やその他の治療法を優先されることもあり，

ケールが使用されることが多い．

CVD 患者に多くみられる軽症の抑うつ症状に対する心理

624)

また，CVD 患者に多く，患者の心身の健康に影響する療法の効果を検討した報告も多い．特に冠動脈疾患患者

因子としても知られるタイプ D パーソナリティについては，への心理的介入については，35 の研究（総計 10,703 例対Type D Scale-14（DS14）625) も開発されており（日本語版あ象）のメタ解析から，従来の心理療法による介入が冠動脈626)），因子的妥当性と基準関連妥当性が報告されている．

疾患の総死亡率と再発率には影響しないものの，心死亡率3.

きたことが報告されている 629)．さらに，タイプ D を有する

心理学的介入・指導CVD 患者に対し心理的介入を加えたリハプログラムをりの低下と抑うつ症状・不安症状・ストレスの軽減は確認で行ったところ，タイプ D 傾向が軽減した群では死亡率が54％も低下したとの報告もある 630)．
表 87 冠動脈疾患患者の心臓リハビリテーションにおける心理学的介入・指導の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル

102

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

抑うつ症状の改善を目的に
心臓リハビリテーションを
行う．

I

A

A

I

抑うつ症状の改善を目的に抗うつ薬投与と認知行動療法などの心理療法を考慮す
る．

IIa

B

B

II

その他の心理療法としては認知行動療法，問題解決療法
や，リラクセーション効果のあるマインドフルネス・ストレ，
ス 低 減 法（Mindfulness Based Stress Reduction: MBSR）
マインドフルネス認知療法（Mindfulness Based Cognitive

Therapy: MBCT）などが活用されている．
3.3

統合的支援（コラボレイティブケア）運動と薬物療法の併用でうつ状態が改善されることは以前より報告されていたが，近年，運動をベースとした心リ
ハが MI 患者のうつと不安の改善に有効とするメタ解析が

第 8 章 QOL および精神心理学的評価と介入報告されている 629)．心リハでは，精神・心理専門職によるコラボレイティブケア（統合的支援）であり，近年この支単独のサポートではなく，多職種から多様な精神・心理面

援方法の効果についての研究も進められている 630)．心リ．CVD 患者の精神・心理のサポートが可能である（図20）

ハというチーム医療の特徴を活かし，多職種がそれぞれの症状に対し，精神科医などの専門医療スタッフが不在の場

患者教育・支援の中で心理療法などのエッセンスを活かせ

合でも，抑うつ，不安，QOL を改善することができるのがる環境づくりが必要となる．

心臓リハビリテーション＊心身の健康に関する継続的な情報提供
医療多職種スタッフからの心理的サポート＊安心感があり医療スタッフに相談できる場
適切な運動＊孤立感の軽減＊不安の軽減＊睡眠の質・リズムの改善＊視野の広がり（思い込みの改善）
担当者のスキルも重要＊運動自体が抑うつ症状を軽減＊不眠症状の改善＊自己効力感の向上

家族や職場へのサポート＊コミュニケーションの改善＊ストレス軽減

運動が苦手な患者への
工夫は必要

薬物療法

他の疾患の発症
加齢に伴う認知機能の低下
家族や職場など患者をとりまく周囲の状況の変化

心血管疾患患者の抑うつ症状，不安症状など
精神・心理症状の改善

睡眠薬
抗うつ薬
抗不安薬
など

リハビリテーションへの参加・継続の促進

精神・心理症状のスクリーニングとフィードバック︵効率の良い情報収集︶
多職種からの心理療法を活用したサポート︵新たな受診や来談不要で負担が少ない︶

症状・状況の変化→よりサポーティブな環境作り

臨床心理士 / 公認心理師からの専門的サポート
抑うつ症状・不安感の軽減とうつ病・不安障害の予防疾患に伴う変化への適応を促進

CBT（認知行動療法）
PST（問題解決療法）

MBCT（マインドフルネス認知療法 )MBSR（マインドフルネスストレス低減法）
自律訓練法，各種リラクセーション法→疾患の受容，意欲のコントロール
抑うつ症状・不安症状の改善
うつ病予防，
ストレス軽減など→不眠症状・不安症状の改善
オーバーワーク，
バーンアウトの予防
ストレス対処スキルの向上

図 20 心血管疾患患者の精神・心理症状に対する心臓リハビリテーションのアプローチ103

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

第9章

患者教育と疾病管理回で 9 週間（合計 72 時間）実施することが認められており，

1.

よりシステマティックな集中教育型の心リハプログラムと患者教育の方法，評価法とエビデンスなっている（表 89）635)．
心リハにおける患者教育の項目は，運動，栄養のほか，ストレスマネジメントや復職など多岐にわたる（p. 109 の表

表 88 心臓リハビリテーションにおける患者教育の推奨とエビデンスレベル推奨 エビデンス
レベルクラス

冠動脈疾患患者に対し健康
関 連 QOL 改 善， 心 血 管 死
亡と再入院の予防を目的に患者教育を行う．
慢性心不全患者に対し健康
関 連 QOL 改 善， 再 入 院 予防を目的に患者教育を行う．

I

B

Minds

Minds

推奨 エビデンス
分類
グレード

B

II

ヒアランスを高めることが重要である．そのためのアプローチとして，動機づけの強化，医療者による継続的で専門的な指導，キーパーソンからの社会的支援などが示されている 636, 637)．患者が主体的に取り組めるように支援していくことにより，運動療法や生活習慣の継続的な改善が期待できる．
心リハにおける教育が患者の生活習慣を改善することも

I

B

B

II

報告されており 15, 638, 639)，近年，個々のヘルスリテラシーを「ヘルスリ高めていくことの重要性が指摘されている 640)．
テラシー」とは，健康情報を入手してそれを理解・評価し活用するための知識・意欲・能力のことであり，ヘルスリ

1.1

テラシーの評価指標としては，スキルの客観的評価や集団方法

レベルでの評価，自己報告式の評価などが報告されてい心リハにおける患者教育の効果を評価した RCT253, 631– 634)

る 641)．心リハでは患者のヘルスリテラシーを確認し，個々において，多様な教育方法が報告されている．外来での 1に合わせた教育内容を提供していくことが求められる．

年間の心理教育フォローアップ

253)

では 12 週間の身体活動と 4 回の心理教育コンサルテーション，また 3 週間の自己1.2

管理プログラム 631) では多職種チームによる患者との双方有効性の評価，さらに二次予防を目指
向対話型セッション（60 〜 75 分）

心リハにおける患者教育の有効性については，①身体機した 36 ヵ月の定期的な電話介入フォローアップ

104．患者教育においては患者のリハに対するアド
93 を参照）

634)などの能，②冠危険因子，③心リハプログラムへの参加率，④運報告がある．しかし，1 回約 1 時間の従来型の心リハにお動実施率，⑤自己管理能力，⑥満足度，⑦自己効力感，いて，運動療法に加えて患者教育を行うことは時間的に難⑧知識，⑨ QOL などの項目で改善効果が報告されていしく，多職種介入にも限界がある．米国では「Intensive

る 253, 631– 634, 642, 643)．評価法としては運動負荷試験，血液検

Cardiac Rehabilitation」と称する，狭心症・CABG 後・心査，心理社会的尺度（抑うつ，不安，ソーシャルサポート，

不全・LVAD 装着・心臓移植後の患者に対する運動，栄養

アドヒアランス）などが用いられており，心リハ開始前か

指導，ストレスマネジメント，患者グループ対話のセッ

ら急性期，回復期，維持期の各プログラムにおいて，継続ション各 1 時間からなる，1 回 4 時間で構成される心リハがした評価を行う．

2011 年より保険適用となっている 635)．通常型の心リハプロ

冠動脈疾患（CAD）患者と心不全患者を対象とした 8 週

グラムが 1 回 1 時間，週 3 回，12 週間（合計 36 時間）の運動

間の患者教育プログラム（Learning and Coping Strategies:を中心とした Exercise-Based Cardiac Rehabilitation であ

面接，多職種チームによる指導）で，患者の運動トレーニるのに対して，Intensive Cardiac Rehabilitation では週 2ングや教育セッションへの参加率が向上することが報告さ

第9章

患者教育と疾病管理表 89 米国における集中教育型と通常型の心臓リハビリテーションプログラム
集中教育型心臓リハビリテーション

通常型心臓リハビリテーション

プログラムの構成（所要時間）

監視型運動療法（1 時間）
栄養指導（1 時間）*
ストレスマネジメント（1 時間）
グループサポート（1 時間）

米国における保険適用

1 回 4 時間，週 2 回，9 週間（合計 72 時間） 1 回 1 時間，週 3 回，12 週間（合計 36 時間）

監視型運動療法が主体，患者教育を少し含む（1 時間）*：菜食中心のバランス食（加工食品・精製炭水化物・トランス脂肪酸・飽和脂肪酸・動物性たんぱく質の摂取制限）（Freeman AM, et al. 2019 635) より作表）れている 632)．CAD 患者への教育的介入についての調査では，入院中の教育セッションやその後の継続的な電話介入

2.

が心血管イベントの発生を減少させ，HRQOL を改善する

冠危険因子の管理，禁煙指導効果が認められている 634)．CAD 患者を対象にしたメタ解
析では，禁煙やストレスマネジメントなどの患者教育を加えた包括的介入によって，総コレステロール，中性脂肪，
収縮期血圧，喫煙率，心疾患死亡率の有意な低下と，体表 90 心臓リハビリテーションにおける冠危険因子管理と禁煙指導の推奨とエビデンスレベル

重，運動習慣，食習慣の有意な改善が認められており，冠危険因子の是正，生活習慣の改善が報告されている

推奨 エビデンス
クラス
レベル

．

644, 645)

CABG 患者に対する調査では，心リハの効果に関する説
明や退院後の電話でのフォローアップが患者のアドヒアラ
ンスを高めることが示されている 633)．慢性心不全患者への入院中の自己管理教育プログラムは，多職種チームが禁煙，体重管理，血圧（家庭血圧を含む）・脂質・血糖の管理のために包括的心臓リハビリテーションを行う．

I

A

Minds

Minds

A

I

推奨 エビデンス
グレード
分類

個々の患者に応じた自己管理教育（食事・服薬指導，カウンセリングなど）を行うことにより，患者の自己管理能力や症状モニタリングのみならず，治療への満足度や身体活動を向上させることにも効果があることが示唆されている．また，心リハにおける患者教育は慢性心不全患者

631)の再入院率・死亡率・QOL の改善に有効であり，医療費

2.1

エビデンス
冠危険因子の是正は心リハの目的の一つである．表 91に各冠危険因子の定義と管理目標値を記す 646 – 648)．

を節減する 14, 509, 510) という報告がなされており，慢性心不冠動脈疾患（CAD）患者を対象に心リハの効果を検討し全の疾病管理プログラム（disease management program）

た RCT で 2003 年までに報告された 48 件のメタ解析で，非としても重要な位置を占めている．

心リハ群に対して心リハ群で，総死亡が− 20%，心血管疾患（CVD）死亡が− 26%，総コレステロールが− 14.3 mg/

dL，中性脂肪（TG）が− 20.4 mg/dL，収縮期血圧が− 3.2
mmHg，喫煙率が− 36% と有意な改善が認められた 644)．
運動療法を主体とした 19 件の RCT のメタ解析では，心臓死減少効果（− 28%）のおよそ半分が禁煙，コレステロー
ル低下，収縮期血圧低下など冠危険因子の是正によるとされ，特に禁煙の効果が大であった 649)．欧州の ACS または血行再建術（CABG または PCI）を受けた 80 歳未満の患者

7998 例の調査では，心リハ群で禁煙達成率が有意に高く，肥満者の割合が少なかった 650)．
以上より，包括的心リハプログラムは，喫煙率の低下，

105

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 91 心臓リハビリテーションにおける冠危険因子の診断と管理目標値
冠危険因子

診断基準

高血圧

① 診察室血圧 140/90 mmHg
② 診察室外血圧
家庭血圧 135/85 mmHg
24 時間血圧 130/80 mmHg
夜間血圧 120/70 mmHg
①または②

脂質異常症

LDL-C ≧ 140 mg/dL
HDL-C ＜ 40 mg/dL
TG ≧ 150 mg/dL
non-HDL-C ≧ 170 mg/dL

管理目標値
診察室血圧
冠動脈疾患 130/80 mmHg 未満
心不全での収縮期血圧
左室収縮率保持例 130 mmHg 未満
左室収縮率低下例 110 〜 130 mmHg
冠動脈疾患

LDL-C ＜ 100 mg/dL，non-HDL-C ＜ 130 mg/dL
HDL-C ≧ 40 mg/dL，TG ＜ 150 mg/dL

急性冠症候群の既往，家族性高コレステロール血症，糖尿病併発例では LDL-C ＜ 70 mg/dL，non-HDL-C＜ 100 mg/dL

上記のいずれか糖尿病・耐糖能異常① 空腹時血糖≧ 126 mg/dL② 随時血糖≧ 200 mg/dL①または②かつ HbA1c ≧ 6.5%
耐糖能異常 空腹時 110 mg/dL 以上または糖負荷後 2
時間血糖 140 mg/dL 以上

HbA1c ＜ 7.0%
65 歳以上の高齢者では認知機能や ADL の低下，低血
糖リスクを考慮して 8.0 〜 8.5％未満

肥満・メタボリック
シンドローム腹囲 男性≧ 85 cm，女性≧ 90 cm
上記に加え下記の 2 項目以上
① 空腹時 TG ≧ 150 mg/dL または HDL-C ≦ 40 mg/dL② 収 縮 期 血 圧 ≧ 130 mmHg ま た は 拡 張 期 血 圧 ≧ 85

左記の是正
BMI ＜ 25 kg/m2

mmHg③ 空腹時血糖≧ 110 mg/dL
慢性腎臓病① 尿検査，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか，特に 0.15 g/gCr 以上の蛋白尿（30 mg/gCr 以
上のアルブミン尿）② 糸球体濾過量（GFR）60 mL/min/1.73m2 未満①②のいずれかまたは両方が 3 ヵ月以上持続する状態

身体不活動

エネルギー消費量が 1.5 MET 以下のすべての覚醒行動

喫煙

紙巻きたばこ，葉巻，電気加熱式たばこ，電子たばこ

eGFR ≧ 60 mL/min/1.73m2

禁煙・受動喫煙の回避

BMI: body mass index，HDL-C: HDLコレステロール，LDL-C: LDLコレステロール，non-HDL-C: 総コレステロール−HDL-C，TG: 中性脂肪，．空腹時とは 10 時間以上の絶食状態での採血を指す．
推算 GFR（eGFR）＝ 194 × Cr − 1.094 ×年齢− 0.287 × 1（女性の場合は× 0.739）

体重管理，血圧・脂質代謝・耐糖能の改善などに有用である．

患の程度にかかわらず認められる 646)．中〜高強度の有酸

2.2

素運動やハンドグリップ運動の降圧効果は多くのメタ解析

高血圧と血圧管理
高血圧は CVD の最大の危険因子であるにより確立されている 646)．
．特に CAD，

646)

心不全の発症と強く関連する．家庭血圧や自由行動下血圧106

血圧を十分かつ持続的に下げることは CVD の発症とそれによる死亡を減少させ，その効果は年齢，性別，併存疾

644, 651)

2.3が CVD の発症リスク評価において診察室血圧と同等以上

脂質異常症と脂質管理に重要となっている 646)．高血圧は，降圧薬治療中を含め，

LDL- コレステロール（C），non-HDL-C，TG が高いほ

診察室血圧と診察室外血圧の値により，非高血圧，白衣高

ど，また HDL-C が低いほど CAD の発症率は高く，危険因血圧，仮面高血圧，持続性高血圧に分類する．仮面高血子の集積した状態ではより低い LDL-C，non-HDL-C でも圧における CVD の相対リスクは持続性高血圧と同等であCAD 発症リスクが高まる 647)．ACS などでの急性炎症後，る．また血圧の日内変動，特に早朝の血圧上昇と家庭血圧

リポ蛋白は急性相反応蛋白として変動し，安定するのに約の日間変動の上昇もリスクを増大させる 646)．睡眠時無呼吸

2 ヵ月を要することと 652)，ヘパリン投与後に血中 TG は低は高血圧と強く関連する 646)．

下すること 653) から，採血時の状況に留意して診断する．

第9章

LDL-C 低下療法の CAD 一次予防・二次予防効果は大規模 RCT のメタ解析で立証されている．LDL-C 低下の程患者教育と疾病管理2.7

度に相関して心血管イベントが減少し，とくに高リスク例

身体不活動

ほど絶対的イベント減少も大きく，LDL-C を積極的に低下

身体不活動の増加は，身体活動量とは独立して CVD やさせることの意義が示されている．コホート研究，大規654)

DM の発症および総死亡の危険因子である 647, 665)．

模 RCT やそのメタ解析で，スタチン治療中の残余リスク

心リハにより座位時間が減少するかどうかについては一として non-HDL-C 高値，TG 高値，HDL-C 低値が示され定の見解が得られていない．維持期の心リハ参加患者を対ている．

象に着用型の身体活動測定器の装着群と未使用群とを比655– 657)

較した 9 件の RCT のメタ解析で，装着群で有意に運動耐

2.4

容能の改善と歩数の増加を認めた 666)．日常の活動量を高糖尿病と血糖管理

めるために歩数計の装着は有用である．

糖尿病（diabetes mellitus: DM）は動脈硬化を促進し，MI，脳卒中，大動脈瘤や末梢動脈硬化性疾患の原因となるだけでなく，心不全や心房細動の原因ともなる 658)．DMに合併した CAD は無症候性心筋虚血であることが多く，

2.8

喫煙と禁煙指導
喫煙（紙巻きたばこと葉巻を含む）はすべての CVD の独心不全発症後に MI が診断される例もまれではない．その立した危険因子であり，CVD 死亡や総死亡のリスクを有冠動脈病変の特徴として，多枝病変，高度びまん性狭窄病

意に増加させる．少量の喫煙であっても CVD リスクは有変，石灰化病変が多く，重症例が多い．DM は MI や心不意に増大する 667)．喫煙による CAD 発症リスクは女性の方

全の予後規定因子でもある 659)．CVD のリスクは DM 発症

が男性よりも 25% 高い 668)．わが国のコホート研究で CVD

前の耐糖能異常，食後高血糖の時期から高まるため，経口に対する喫煙の用量反応関係が，腹部大動脈瘤と閉塞性糖負荷試験による食後高血糖，インスリン分泌能の低下や動脈硬化症において示された 647)．喫煙による動脈硬化進

インスリン抵抗性の評価が重要である

．

658)

2 型 DM に対する運動療法と生活活動の増加に血糖値低下の効果があることは立証されている 648, 660)．

展の機序には，内皮細胞機能障害，酸化ストレス，血小板
凝集，線溶系亢進，炎症など複数の因子が関与する 647)．
受動喫煙は CAD 発症リスクを 1.3 倍と有意に増加させる．地域や職場での受動喫煙防止法の制定により，AMI

2.5

肥満，メタボリックシンドロームの発症が 12 ヵ月後に 20% 有意に減少し，制定後の期間が長いほどその効果が顕著である 669)．受動喫煙については

メタボリックシンドローム（MS）は内臓脂肪蓄積に伴う能動喫煙と同様の動脈硬化進展機序が報告されている 647)．

インスリン抵抗性を基盤に冠危険因子の重積した病態であ禁煙は CVD の既往の有無にかかわらず，疾患の進展やる．MS とその構成因子に対する心リハの効果を検証した

罹患・死亡リスクの低下をもたらし，その効果は年齢や性15 件の RCT のメタ解析では，心リハにより MS の罹患率

別を問わず認められる 647)．CAD 患者を対象としたコホーが 22% 低 下し，HDL-C が＋ 2.13 mg/dL，腹 囲 が− 2.25

ト研究のメタ解析で，禁煙は死亡の相対リスクを 36％低下

cm，収 縮 期 血 圧 が− 6.2 mmHg，拡 張 期 血 圧 が− 2.53

させた 670)．また，わが国の AMI 患者を登録した多施設観mmHg，TG が− 27.45 mg/dL，空腹時血糖が− 6.42 mg/

察研究で，非喫煙者を基準にすると喫煙継続者では多変dL と有意に改善された

量調整死亡ハザード比が 2.27 倍と有意に高かった 671)．

．

661)

禁 煙 指 導 法 とし て は 5A ア プ ローチ（Ask，Advice，

2.6

Assess，Assist，Arrange）が推奨される 672)．従来の紙巻

慢性腎臓病

きたばこと異なる形態の新型たばこ（電気加熱式たばこや慢性腎臓病（CKD）は末期腎不全のみならず CVD の危

電子たばこなど）も，発生するエアロゾルによる健康被害．3 〜 5 ヵ月間の外来心リハに参加したが報告されている 673) ことから，いずれも使用は避けるべき険因子でもある647)

心疾患患者において，CKD 合併例で eGFR が有意に改善である．運動療法自体は禁煙に直接的に結びつくものではされたとの報告がある 663, 664)．

ないが，包括的心リハは運動と禁煙の継続の動機づけと
なる．

107

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドラインには，表93 にある項目について，心不全の重症度，合併

3.

疾患，患者のヘルスリテラシー，患者の価値観，患者をと心不全の自己管理と生活指導

りまく環境を考慮しつつ，患者またはその家族や介護者に対して，退院時および退院後も継続的に教育・指導を行う
ことが推奨される（運動については第 4 章，栄養管理につ

表 92 心不全患者の心臓リハビリテーションにおける自己管理・生活指導の推奨とエビデンスレベル
推奨

クラス

Minds

エビデンス

推奨

レベル

グレード

Minds

エビデンス
分類

しかしながら，さまざまな知識を習得してもセルフケアが向上しない患者がいる．一つの原因として，心不全症状の自覚が難しいという問題が挙げられる．心不全症状は身体症状と精神症状の 2 つに分類され，身体症状には息切

セルフケアを向上させるための教育・支援を行う．

I

A

A

I

れ・倦怠感・不眠・浮腫など，精神症状には抑うつ・不社会資源を活用する．

I

A

A

I

も生じうる非特異的な症状である．また，高齢患者では加禁煙指導を行う．

I

C

B

IVb

齢に伴う感覚神経の受容体の障害により，症状を自覚しに運動指導を行う．

I

B

B

II

節酒指導を考慮する．

IIa

C

C1

VI

減塩指導を考慮する．

IIa

C

C1

VI

り，セルフケアを困難にする 679)．

適切なカロリー摂取の指導を考慮する．

IIa

C

C1

VI

ることが知られている 680)．セルフケア行動は，疾患特異的

感染予防とワクチン接種の指導を考慮する．

IIa

C

B

IVb

睡眠指導を考慮してもよい．

IIb

B

C1

II

安・認知障害などがあるが，いずれも心不全以外の病態でくくなる 677)．軽度認知障害は 58％の心不全患者に認められることが報告されているが 678)，軽度認知障害の合併は心不全症状の自覚，理解，マネジメントにとって弊害とな
また，知識の習得度とセルフケア行動の間には解離があ要因（例：心不全症状の程度，合併症の状態）や，個人的な要因（例：認知機能，文化，信仰）や環境要因（例：社会的孤立，社会資源の活用の有無，住環境，経済環境）により異なってくる．セルフケアを向上させ持続させるには，心不全の自己管理（セルフケア）とは，症状の悪化なく知識だけでなく，自己の成功体験や他者の体験談などを通安定した状態を維持するために必要なあらゆる生活活動にじて自己効力感（セルフエフィカシー）を得られることが重ついて決断してゆくプロセスを意味する．心不全症状を674)

積極的に管理せずに放置することは，心不全の急性増悪を招き死亡に至るリスクを高める 675)．心不全症状の気づきと適切な対処法についての患者教育が重要である 118a, 582, 676)．
セルフケアでは，治療に対するアドヒアランスと健康的な生活活動（例：服薬の順守，運動，適切な食事）を継続，そしすること（プロセス 1：セルフケアのメンテナンス）て心不全症状を自覚し，その意味を理解できること（例：
息切れや浮腫を自覚し体液貯留が生じていると判断できる）が大切である．体重測定・家庭血圧の測定・自己検脈などのセルフモニタリングは心不全症状の理解に役立つ．最終的に，心不（プロセス 2：心不全症状の自覚と理解）
全症状を自覚した際に適切に対処できること（例：症状悪化時にすみやかに受診する）を目標とする（プロセス 3：心不全症状のマネジメント）．これら 3 つのプロセスには，患者自身の決断により解決する要素と，服薬など医療者との相談が必要な要素が含まれる 674)．
患者の決断は過去の経験や知識に基づくものであり，患者教育は心不全プログラムの重要な位置を占める．具体的

108．
いては第 7 章を，それぞれ参照されたい）

要と考えられている 681)．

第9章

患者教育と疾病管理表 93 心臓リハビリテーションにおける患者教育・生活指導疾患に関する知識• 定義，原因，症状，病状経過・ 重症度の評価（検査内容）• 増悪の誘因，合併疾患• 冠危険因子（加齢，家族歴，喫煙習慣，高血圧，肥満，耐糖能
異常，糖尿病，高 LDL コレステロール血症，高中性脂肪血症，
低 HDL コレステロール血症，メタボリックシンドローム，精神的・身体的ストレス，身体活動不足）
セルフモニタリング• 患者自身が症状モニタリングを実施することの必要性・重要性• セルフモニタリングのスキル，患者手帳の活用（体重測定・家
庭血圧測定・自己検脈）• 症状増悪時の対応（医療者へ連絡をとるタイミング，利尿薬・水分の自己調整，胸痛時のニトログリセリンの使用方法など）

服薬• 薬剤名，薬効，服薬方法，副作用• 発現率の高い薬剤副作用についての理解と医療者へ連絡をとる
タイミング• 処方どおりに服用することの重要性

入浴• 適温（40 〜 41℃），10 分程度，鎖骨下までの深さでの入浴，高温サウナ浴の危険性
睡眠• 睡眠に関する知識，適切な睡眠の重要性
性生活• 性生活の注意，避妊の必要性の有無など
喫煙，嗜好品• 禁煙，麻薬の危険性
感染予防• 感染予防の知識，インフルエンザ・肺炎のワクチン接種
口腔・歯の衛生• 歯周病の予防と治療
排泄• 便秘の予防と治療
骨関節疾患

デバイス治療・経皮的または開胸術後• 治療の適応，目的，重要性，効果の理解• 骨関節疾患と運動時の注意点

栄養• 過度の水分摂取の危険性，低ナトリウム血症を呈する重症心不全患者における飲水制限（1.5 〜 2 L，高温多湿の環境や嘔気・嘔吐時には水分摂取量を増加させる）• 1 日 6 g 程度の減塩を基本に個々の患者に適した塩分摂取量を設定• 体重管理と適切なカロリー摂取・たんぱく質の摂取による低栄養の予防（表 82 参照）• 適正体重の維持• 過度のアルコール摂取の危険性• 加工食品の摂取制限• 仕事量，仕事内容の調整，長時間労働の回避，職場の理解と協運動• 定期的な運動の実施と方法

力の必要性，休息の必要性

旅行・余暇活動・自動車運転• 旅行中の注意事項（服薬管理，環境に応じた飲水量の調整，適切な身体活動量）• 薬物性の日光過敏症（例：アミオダロン）• 高地における低酸素血症• 外国旅行では内服薬を一般名で表記したリストとともに持参すること• 運転時の注意事項，植込み型除細動器・補助人工心臓植込み術
後の運転の制限

社会資源の活用

ストレスマネジメント• ストレス解消法，瞑想，孤独・孤立の回避，介護者・医療者による心のケア

4.

I

B

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

A

一次救命処置• 心肺停止時の一次救命処置法についての介護者への指導

IIa

B

B

III

4.1

表 94 外来心臓リハビリテーションにおける疾病管理の推奨とエビデンスレベル
推奨 エビデンス
クラス
レベル• 身体障害，更生医療，介護保険制度の適用について

冠 動 脈 疾 患 患 者 に 対 し て，
多職種チームによる疾病管理を行うことを考慮する．

外来心臓リハビリテーションにおける疾病管理慢 性 心 不 全 患 者 に 対 し て，
多職種チームによる疾病管
理を行う．

復職

II

疾病管理の意義と課題
疾病管理プログラムとは，診療ガイドラインに基づく標準的医療や患者教育により，再入院の抑制を含む予後改善を目指す体系的なプログラムである．外来心リハは運動療法を中心に，服薬指導，食事指導，生活活動指導，カウン
セリング，冠危険因子の是正，急性増悪因子の管理を行う
疾病管理プログラムでもある 125)．外来心リハにおける疾病管理のアウトカムは，生命予後改善，再入院予防，身体的109

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

機能低下の予防であり，そのためには患者とその家族が日ハにおいて，後ろ向きの観察研究であるが，傾向スコア

常生活のなかで適切な自己管理行動（セルフマネジメント）

マッチング法による解析の結果，1 年後の全死亡が 38％有を継続できるように支援することが重要である．

意に改善されたという海外の報告 683a) と，これも観察研究

外来心リハは，多職種（医師，看護師，理学療法士，健康運動指導士，薬剤師，管理栄養士，臨床心理士 / 公認心極的に外来心リハに参加することで，運動耐容能と冠危険

理師など）によるチーム医療により展開される包括的心リ因子の有意な改善が認められたという報告 133) がある．わ

ハであり，疾病管理を効果的に運用するためのシステムとが国では外来レベルでの多職種関与の心リハが十分でなして有用である．また，患者にとって外来心リハは監視型

く，その普及が求められる．

リハであり，多職種から運動療法中やその前後に身体状態

近年，わが国における心不全患者の多職種協働ケアと心の観察や指導を適宜受けることが可能であることから，必リハに関する全国調査 195) では，外来心リハの実施率が要な生活習慣指導を受ける場としても理想的である

．

639)

56.5% であるにもかかわらず，心不全のために入院した患Davidson ら 15) は中等症の心不全入院患者を対象に，外者のうち退院後に外来心リハを受けたのは 7％と，きわめ

来心リハ介入（週 1 回の監視下運動療法，心不全専門看護て少ないことが報告されている．冠動脈疾患や心不全で入師による心不全評価，および多職種による教育指導，在宅院した患者に対して，入院中は急性期リハに基づいて包括

運動療法指導，電話相談）を 3ヵ月間実施した結果，QOL，的な教育支援が実施されるが，退院後は食事や身体活動

6MWD，心不全重症度が改善され，1 年後までの再入院率

量などの生活環境が大幅に変化するにもかかわらず，外来が有意に低かったと報告している．これらの結果は，外来では系統的な疾病管理・生活指導が途切れてしまうという心リハにおけるプログラムは，単に運動耐容能を改善する

現状 683) がある．これらのことから，特に退院後の外来心のみならず，QOL 向上や再入院予防効果を有し，疾病管理リハの普及率を高めることが大きな課題である．

プログラムとして有用であることを示している．また，心不全患者の運動療法を中心とした心リハは，1 年以内の追跡期

4.2

間では全死亡率に差がなかったが，それ以降の全死亡率に

疾病管理の実際

は改善が認められ，1 年以内の再入院が減少したことが報告

心リハスタッフは，外来心リハ（後期回復期心リハ）の．近年，わが国での多施設共同の後ろ向きコ

導入時には，冠危険因子，心機能，運動耐容能の評価を行

ホート研究において，多職種による外来心リハを行った心い，また患者といっしょに心リハの目的の確認を行うとと不全患者では，退院後の死亡と再入院のリスクが 23％低い

もに，生活習慣に関する情報収集と評価，相談・支援・指

されている

176)

ことが報告されている

．

177)

導を実施する．毎回の心リハ外来受診時には，運動前後と心不全の疾病管理に関するシステマティックレビュー 682)

運動中の身体症状などのセルフモニタリングと日常生活にでは，多職種介入により全死亡率が低下し，専門的な教育．その後は，
ついての教育的支援を行う（p. 49の図12 参照）を受けた看護師によるケースマネジメントは心不全または定期的な評価（1 ヵ月後，3 ヵ月後，6 ヵ月後，1 年後，それ何らかの原因による再入院率を低下させる可能性があるこ以降は 1 年ごとに）を実施し，評価結果に基づく疾病管理とが示されている．わが国においては，慢性心不全看護認を行う．外来心リハ終了後は維持期心リハの場での評価・

定看護師などが育成され，看護実践が展開されているが，疾患管理につなげていくようなシステムの構築が期待さ

現状ではエビデンスは示されていない．

れる．

急性心筋梗塞後の疾病管理プログラムを含む外来心リ110であるが，低リスクと考えられるグループにおいても，積第 10 章

第 10 章運営に関する課題

運営に関する課題

退院時に自動的に外来リハに紹介されるシステムの導入，

1.

自宅でのリハのオプションの導入，リハ実施時間の融通な普及率と継続率

どが，参加率の上昇につながったという報告もある 687)．
1.2

継続率とアドヒアランス

1.1

心リハのアドヒアランスを評価した研究は，参加率を評

実施率，参加率価した研究よりもサンプルサイズが小さい．

循環器専門医研修施設における MI 後患者と心不全患者

心リハの脱 落 率は，高 所 得国（米国，英国，カナダ，

対象の心リハ実施率と参加率を表 95 に示した．必要な患

ニュージーランド，アイルランド）では 12 〜 56%（リハ施者に心リハが十分に実施されていない現状がうかがえ

行期間は 6 週〜 12 ヵ月）で，中所得国（イラン）では 55 〜

る 195, 512 – 514)．心リハへの参加を妨げる要因としては，担当

82%（施行期間は 8 週〜 3 ヵ月）と，高所得国でも継続率が医が心リハへの参加を勧めない，患者説明の時間が入院中低かった 689)．アドヒアランスを下げる要因としては，併存に十分とれない，リハ施設までのアクセス不良，費用の問

疾患の存在，女性，高齢，リハ施設までのアクセス不良，

題，時間がとれないなどが挙げられている．加えて，女性，

費用の問題などが挙げられた 684 – 686)．

高齢者，併存疾患がある患者，低収入・未婚・失業中のアドヒアランス向上を目的とした介入の効果を検討した

患者や社会的支援を得られない患者も，参加率は低かっ

メタ解析（11 試験，2323 例）では，介入により有意にアドた 684 – 686)．

ヒアランスが向上した．具体的な介入方法としては，非監

米国では，このような心リハへの低い参加率を 20% から

視下心リハの組み込み，参加に対する報酬，自己負担の軽70％に上昇させれば，年間に 2 万 5000 人の死亡と 18 万人

減，多くの患者が同時に参加できるような環境整備などがの入院を予防できるという試算が報告されている687)．また，挙げられた 687)．

心リハの参加率上昇を目的とした介入研究のメタ解析（16
試験，3164 例）では，看護師や医療提供者の電話や対面によるリクルートが参加率を有意に上昇させた688)．さらには，

表 95 心臓リハビリテーションの施設実施率，患者参加率に関する調査結果
著者名，報告年

対象患者

後藤，2007 年 512)

心筋梗塞後

中西，2011 年

513)

評価アウトカム
医療機関における外来心臓リハビリテーションの実施率

解析結果

9%

退院後の外来通院型心臓リハビリテーションへの患者参加率

4 〜 8%

心筋梗塞後医療機関における外来心臓リハビリテーションの実施率

21%

後藤，2017 年 514)

心筋梗塞後医療機関における外来心臓リハビリテーションの実施率

43%

Kamiya，2019 年 195)心不全

入院中の心臓リハビリテーションへの患者参加率40%

退院後の外来通院型心臓リハビリテーションへの患者参加率

7%

111

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

ムが行われている 695)．

2.

大都市圏における地域医療ネットワークでは，同一地区

地域連携に多くの基幹病院が存在し，施設ごとに教育方法や管理ツールが異なる場合がある．大阪府大阪市の北野病院を中心に構築された大阪心不全地域医療連携の会（OSHEF）

表 96 心臓リハビリテーションにおける地域連携の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

急性期心臓リハビリテー
ション終了後の地域連携を
考慮する．

IIa

Minds

エビデンス
レベル

推奨

グレード

C

Minds

エビデンス

C1

分類

V

は，心不全症状や体重をもとに点数化した「心不全ポイン
ト」を地域医療ネットワークの共通言語として運用し，この問題の解決に成功した 696)．
地域医療ネットワークが大きくなれば情報の共有も大きな課題となる．大分県臼杵市では IT を活用し，患者情報（血液検査データ，CT・MRI 画像データなど）を患者に携帯させることで，ネットワーク内の情報を共有している（うすき石仏ネット）697)．情報共有ネットワークには，連携病院・クリニックはもちろんのこと，調剤薬局，介護老人保2.1

健施設，特別養護老人ホーム，歯科診療所，消防署なども目的と成果含まれている．

2005 年の第 5 次医療制度改革に端を発する地域医療連
携は，標準的・規則的な医療機能の連鎖（クリニカルパス）の構築であり，これにより地域の医療連携は「点から線へ」

ジャパンハートクラブの進化を遂げたといってよい 690)．熊川 691) は地域医療連携

心リハ独自の地域連携モデルとして「ジャパンハートクの強みとして，目標達成までの標準的計画と診療アウトカ

ラブ」（JHC）が挙げられる．JHC は，日本心臓リハビリムが明確化されており，エビデンスの蓄積が可能なことをテーション学会の有志が維持期心リハの普及を目的に 2004

挙げている．心リハで一例をあげると，広島大学病院は県年に設立した特定非営利活動法人（NPO）で，心リハや運内の 4 病院（地域心臓いきいきセンター）と連携し，心不全

動療法の有用性・必要性についての啓発，指導者の育成，の地域サポート体制を構築した結果，急性期病院の平均入地域型プログラム・メディックスクラブの運営を行ってい院日数を減らすことなどに成功した 692)．

る 698)．具体的には，健康増進施設や医療施設，学校の体
育館，企業の研修室などを借用し，JHC から派遣された 2

2.2

名以上の運動指導員（心臓リハビリテーション指導士を含

ネットワーク化む）が教室形式で運動療法を指導する．参加者は，自己責

一般的な心リハは現場で用いられる判断や技能の標準性

任による自主的な参加であり医療行為ではないことなどをが高く，標準的・規則的な地域医療連携システムと相性が承知したうえで，主治医による運動処方箋を持参する．メ

良いはずである．しかし Arakawa らの調査では，MI 後患

ディックスクラブの支部は現在 22 支部 28 会場であり，参者のうち地域医療連携に斡旋された者は 10％にすぎず，脳加者は全国で年間延べ 9776 人を超えている（2019 年 4 月現卒中患者（57％）よりはるかに低かった

在）
．

．

693)

一方，2017 年に帝京大学医学部附属病院を中心として構築された Cardiac Rehabilitation Continuous Network（CRCN）は，より応変的・弾力的な連携体制を構築することで，地域医療連携のネットワーク化（線から面へ）に成功している．2019 年 12 月現在，このネットワークに参加している施設（急性期病院，回復期病院，在宅医療施設，民間フィットネスクラブなど）は 100 を超えている 694)．
地域医療ネットワークの最末端では地域住民の参画も始まっている．大阪府大東市では地域の中核病院や医師会が連携して，総合型地域スポーツクラブ（スポーツ庁が育成する住民主体のスポーツクラブ）で維持期心リハプログラ

112

2.3

第 10 章運営に関する課題

表 98 心臓リハビリテーションに携わるスタッフの役割分担

3.

役割

職種間連携

施設の経営・運営
管理責任

循環器科医師運動プログラム作成
運動指導者への指導

理学療法士，作業療法士，看護師，
健康運動指導士など
運動指導者

運動プログラム実施

理学療法士，作業療法士，看護師
健康運動指導士など
運動指導者

食事療法

食事指導

管理栄養士，看護師

服薬

服薬指導

薬剤師，看護師

禁煙指導
ストレス管理などの指導

看護師
臨床心理士 / 公認心理師など

社会資源の活用

ソーシャルワーカー

冠危険因子の検査
心肺運動負荷試験の実施

臨床検査技師

施設長

表 97 心臓リハビリテーションにおける職種間連携の推奨とエビデンスレベル
推奨クラス

医師，看護師，理学療法士
または作業療法士およびその他も含めた多職種チームにより行う．

エビデンス

I

レベル

Minds
推奨

エビデンス

A

III

グレード

C

Minds

運動療法

分類

コンサルテーション

3.1

チーム医療を構成する職種
心リハの構成要素，それらに関わるスタッフとその役割分担を表98 に示す．心リハとは包括的な介入により，全身機能の回復から ADL の向上が得られ，ひいては QOL をも改善することができ，さらに心臓にとってもより良い全身環境を作りだすことによって，心機能障害からの回復を助け，再発を予防する効果が期待できる治療である．言い換えれば，患者を評価し，監視して，訓練をする中で，再発を予防するための自己管理を教育する場であり，そのために多職種の専門家によるチーム医療を形作ることが理想である．その職種として，①循環器科医師，②専門的なト
レーニングを受けた心リハ看護師，③同理学療法士または作業療法士，④運動処方や運動療法を指導する専門家，⑤運動負荷試験を担当する臨床検査技師，⑥管理栄養士，⑦その他として臨床心理士 / 公認心理師，薬剤師，ソー職種

検査

表 99 心大血管疾患リハビリテーション料算定におけるス
タッフ要件
心大血管疾患リハビリテーションは，専任の医師の指導管理の下に実施することとする．この場合，医師が直接監視を行うか，又は医師が同一建物内において直接監視をしている他の従事者と常時連絡が取れる状態かつ緊急事態に即時的に対応できる態勢であること．また，専任の医師は定期的な心機能チェックの下に，運動処方を含むリハビリテーションの実施計画を作成し，診療録に記載すること．この場合，入院中の患者については，当該療法を担当する医師又は理学療法士，作業療法士と看護師の 1 人当たりの患者数は，それぞれ 1 回 15 人程度，1 回 5 人程度とし，入院中の患者以外の患者については，それぞれ，1 回 20 人程度，1 回 8人程度とする．
（厚生労働省 . 2010 699) より）

シャルワーカーなどが挙げられる．

2018 年度の診療報酬改定では，心大血管疾患リハビリ

も運動負荷試験に熟達した検査技師の存在は欠かせない．

テーション料算定のためのスタッフとして作業療法士が新

なお，日本心臓リハビリテーション学会では 2000 年より

たに認められた．高齢患者が増えていく中，嚥下機能の評

心臓リハビリテーション指導士制度を策定，運用している．

価と訓練のために言語聴覚士のニーズも高まっているが，これは，心リハに携わる者の知識を標準化し，職域にとら同改定における心大血管疾患リハビリテーション料算定のわれずに心リハを行えるようにするためである．すでに資施設基準には表99 のように記載されており，医師，看，資格取得後格取得者は 5800 人を超え（2021 年 3 月時点）

護師，理学療法士，作業療法士以外の職種についてはスのスキルアップセミナーも開催されている．2006 年 4 月のタッフ要件に入っていない．

診療報酬の改定に伴った疑義解釈の中にも，「心臓リハビ699)

運動療法は急性期（phase I）から後期回復期（phase II）

リテーション指導士」が知識を有する者の要件の一つとしにかけては理学療法士や作業療法士により実施されることて紹介され，社会的な認知は十分なものになったといえる．

が望ましいが，一次予防と維持期（phase III）は健康運動

この資格を取得し，常にスキルアップをしている者であれ指導士でも問題ない．また，心不全患者などを対象とする

ば，職域にとらわれることなく，総合的に心リハを実施す場合には特に正確な運動処方が必要となるが，そのためにることが可能である．

113

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

るようになった．再発を予防し QOL を維持するためには，

3.2

疾患について十分に理解したうえでの，包括的な管理がき

多職種カンファレンス

わめて重要である．特に患者自身の疾患についての理解や

チーム医療を単なる専門職の集団とは異なる質の高い協自己管理が重要であり，そのためには多職種介入によるわ

働体に高めていくためには，定期的な多職種カンファレン

かりやすく実行可能な患者教育が重要となる．例えば心不スが必須となる．医師，看護師，理学療法士，管理栄養士，

全の誘因として重要なのは，塩分・水分制限の不徹底，過薬剤師，臨床心理士 / 公認心理師，医療ソーシャルワー

労，治療薬服用の不徹底，精神的または身体的ストレスなカー，運動指導者など可能なかぎり全ての職種が参加するどが多く，感染症，不整脈，心筋虚血，高血圧なども重要ことが望ましい．新規導入患者の紹介，プログラム終了患であるが，予防可能なものが多い．心不全が悪化した場合，者の経過報告，問題症例などについての情報共有と対策立

十分な問診や病態の評価により，誘因の分析と今後の対策案，社会復帰やメンタル面についての相談．社会福祉サーが重要となる．

ビスとの連携についての相談などを行う．

欧米では多職種による退院前患者教育の強化，退院後患者の超高齢化が進む中，今後の方向性を確立していくの社会資源の積極的活用，退院後の訪問看護や電話にようえで多職種カンファレンスの重要性が増している．また，るフォローアップが，再入院や QOL の改善，医療費抑制

重症患者では多疾病併存やフレイル，サルコペニア，認知に有効であったことが報告されている 700 – 702)．また，かか症などの存在，どこまで治療すべきか，緩和医療や在宅医

りつけ医との医療連携においては，地域医療連携クリニカ

療への移行など，今後の治療方針そのものについても多職

ルパスなどによる患者情報の共有と，在宅を含めた地域完種でカンファレンスを行う必要がある．

結型の医療システムの構築が期待されており，リハスタッ
フにおいても連携マネージャー（キーパーソン）として活

3.3

躍することが必要となってきている．心リハは特に外来通患者教育と医療連携院型においてその普及度に問題があるが，在宅心リハの有

近年，循環器疾患患者の退院後管理において，生活環

用性なども報告されてきており 703)，今後在宅を含めた包括

境や ADL の評価，服薬アドヒアランス，栄養指導など，

的管理システムの構築が望まれる．

多職種介入による疾病管理手法としての心リハが注目され第 11 章

1.

回復期病棟

課題と展望

ある．1 つ目は社会参加を目指した二次予防シナリオで，急性期治療に伴って，デコンディショニングが高度な患者や重複障害を来した患者が対象となる．2 つ目は高齢患者の生活復帰とセルフケアの回復を目指した ADL・フレイル
改善シナリオで，入院前または入院を契機に低 ADL が顕

114

1.1

著になった患者が含まれる．これらの患者では，心血管疾回復期に入院リハビリテーションが必要な患者像困難であり 189)，リハの成果が達成できないばかりでなく，入院を要する前期回復期の心リハには 2 つのシナリオがフレイル超高齢患者は，身体能力の低下により外来心リハ

患の平均在院日数となる約 2 週間 704) での歩行退院は実現
急性期病床の医療資源の浪費や稼働率の低下を招く．特に第 11 章

課題と展望

への参加が困難であることも指摘され 705)，適切な対応が20.4% と少ない 707)．また，入棟患者の原因疾患は，脳血管課題となる．つまりこれらの患者では，急性期の一般病棟

系 45.1％，整形外科系 46.4% に対して，廃用症候群は7.0%使用を基本とする従来型心リハ処方は限界を迎えており，と著しく少なく，さらに廃用症候群の中では肺炎後が急性期病棟からの転院・転棟を積極的に進め，回復期病

42.6% と最多で，循環器疾患，開胸を含む外科手術後はそ棟の医療・リハ資源による成果を達成しなければならない．

れぞれ 9.0%，8.1% である 707)．また，回復期リハ病棟ではリハ実績指数（Functional Independence Measure: FIM の1.2

改善度）が評価される入院料算定方式である．この実績指わが国の病床機能と回復期
リハビリテーションの役割

数を比べると，脳血管系は 39.4，整形外科系は 36.3 であるのに対して，廃用症候群は 24.0 と低く，病床運用を難しく

わが国で進められる病床機能分化において，回復期機能する要因となっている 707)．

病床のうち診断群分類包括評価（DPC）算定入院基本料以

入院中における包括的心リハ実施には再入院や長期予後外の特定入院料を算定できる病床としては，地域包括ケアの改善効果が認められたとする観察研究がある 707a, 707b)．ま病棟と回復期リハ病棟がある 706)．それぞれの病床機能とた小規模の報告ではあるが，回復期リハ病棟においても多課題について表100 にまとめた．

職種連携により十分な運動療法や患者・家族への教育が地域包括ケア病棟は急性期治療を経過した患者や在宅実施可能であり，外来心リハへ参加可能となるような運動耐容能や QOL の改善が示されている 708, 709)．

療養が行われている患者などの受け入れと在宅復帰支援の機能を有し，回復期リハ病棟は多職種が共同して集中的

1.3に質の高いリハを実施できる病棟である．いずれもリハを行いながら退院支援の多職種チームケアを実践する場とし問題点と今後の展望てふさわしいが，心臓リハビリテーション料は算定できな回復期リハ病棟における心リハの円滑な展開の障壁とし

い．地域包括ケア病棟では，リハビリテーション料が入院て，前述のような保険算定上の課題が存在する．さらに，基本料に包括されるため，機能を維持しながら介護負担の回復期病院を対象とした調査によれば 710)，心リハを実施し軽減と在宅支援に時間を要する症例に適する．一方，回復ていない施設のうち，循環器専門医が不在の施設は 73.3％

期リハ病棟は，対象疾患が定められており，主に高いリハにのぼるが，循環器専門医が在籍している施設も 19.2% あ

効果が望める脳血管疾患や運動器疾患の術後患者の長期り，専門医の存否のみが原因ではない．
回復期リハ病棟は疾患が安定したことが前提となる急性入院が可能であるが，心リハの対象疾患が含まれず，心血管病患者は急性期診療後の廃用症候群に対するリハが算期直後の医療機能が基盤となる．一方で，心血管疾患は再定可能な対象のみとなる．

発や増悪を繰り返すという特徴を有し，緊急時には即時対応が迫られるため，急性増悪の状態評価や管理が可能な

脳血管や運動器の疾患では，急性期病院から回復期病院への連携が一般化しているが，回復期リハ病棟を有する

医療機能も要求される．つまり，回復期病棟での運動療法施設のうち，心リハの施設基準を取得している施設はの実践には「安全性と質の確保」の双方が求められている．

表 100

病床機能と心臓リハビリテーション実施に関する課題
心臓リハビリテーション料の算定

1 日に算定可能

病床

入院可能な期間

診断群分類包括評価（DPC）算定一般
病棟

DPC 病名と手術・処置により異なる（心不全は入院期間（II）で 20 日程度）

可

6 単位
（9 単位 *1）

退院支援を主としたチームケアや長期入院による対応に限界がある．

地域包括ケア病棟

疾患によらず 60 日

不可

入院基本料に包括

1 日平均 2 単位以上のリハビリテーション実施が必須であるが，積極的なリハビリ
テーションを要する患者には不向き．

回復期リハビリテーション病棟

対象疾患により 60 〜 180 日（廃用症候群は 90 日）

不可

6 単位
（9 単位 *2）

廃用症候群の基準を満たす患者のみが対象
となる．

な単位数

循環器疾患患者での課題*1：訓練室以外の病棟などで早期歩行，ADL の自立などを目的に疾患別リハビリテーション料（I）を算定する場合*2：FIM（Functional Independence Measure: 機能的自立度評価法）得点の改善度を示すリハビリテーション実績指数が 27 を上回る施設

115

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

このためには，急性期病院と回復期病院の双方向性の連携基づく計画的な医学管理を行い，理学療法士，作業療法構築が肝要である．急性期病院では転院基準を明確化し，士または言語聴覚士が居宅を訪問して実施するサービスでリハの遅延を生じさせないことに加えて，リハ上不可欠なある．医療保険または介護保険法によって規定される訪問疾病管理やリスク管理の的確な評価と細かな情報提供をもリハの目標は「生活機能が低下した者に対する ADL・とに，転院先の人的・医療的資源を見極めた連携を心掛け

IADL の維持・向上」と「社会参加への支援」であり，これねばならない．回復期病院では，病態の把握や急変時の対に加えて「緩和・終末期ケア」においても重要な役割が期

応スキルに習熟したスタッフの育成や人材配置，さらに対待される．介護認定を受けていれば原則として介護保険が象者は必然的に重複障害をもつ高齢者が多いため，総合医適用され，受けていない場合や急性増悪時などには医療保学的な対応や連携が欠かせない．しかし，回復期病院にお険が適用される．訪問時間に上限が定められており，必要いては検査機器体制の面から，病態の専門的評価を独自に時に十分量の訪問リハが提供できないこともあるが，一定行うことが難しく，地域包括ケア構想にもとづく効率的なの条件下で利用頻度を増やすことができるため，確認と調医療資源を活用した連携構築が求められている．入院中に整が必要となる．

循環器専門医のいる急性期病院を受診し，定期的な CPX

2.3の実施や，状態の変化が疑われる際に適切な評価を行える

心不全でのエビデンス

医療保険システムの整備，さらには急変時の応急処置と急心不全患者に対する在宅リハに関する報告は限られてい性期病院へのすみやかな転院が可能な地域の病床管理シ

るが，イギリスにおいて HFrEF（LVEF の低下した心不全）

ステムの整備が必要である．
心リハの実践において，入院期における的確なゴール達

患者を対象に多施設 RCT が行われている．この試験では，成の実現や超高齢患者の増加への対応の面からも，回復構造化された運動プログラム（週 3 回を目標とした椅子座

期リハ病棟の活用がその有力な方策となるであろう．

位での運動と漸増的な歩行訓練プログラム），患者自身による症状や活動のモニタリング，介護者へのケアマニュア

2.

ル提供，看護師または理学療法士による 2 回の介入（最低

在宅医療

1 回は対面）が行われ，通常ケア群に比べて HRQOL（ミネソタ心不全 QOL 質問票による）の向上を認め 373)，患者と介護者のセルフケアの向上も認めた 711)．また，最近のメタ解析では，在宅での心リハにより通常ケアと比べて peak

2.1

VO2，QOL の有意な改善を認め，通院との比較でも非劣
4

目的と適応

性であることが示された 712)．

循環器疾患診療における在宅医療の役割は，慢性期の疾患管理により疾病増悪を予防し，生活機能を維持向上さ

生活支援の視点が求められる．メタ解析でも，在宅患者へせ，豊かな在宅生活の維持を可能にすることにある．病状の訪問による服薬アドヒアランスの支援や，カウンセリンが増悪した際にも可能なかぎり在宅で対応を行い，救急受グ，セルフケアの確認や栄養指導を行うことにより，高齢診や緊急入院を避けることが必要である．在宅医療の適応

心不全患者の再入院率を低下させた 713)．一方，わが国にとなる患者は，独力での外出が困難な状態であり，生活のおいては，慢性心不全患者と非心不全患者に対する訪問リ中で徐々に活動範囲や活動量が低下する可能性のある状

ハの観察研究が報告された 714)．週 1 回 1 時間または週 2 回

態と言い換えることができる．活動量の低下は筋力や精神40 分ずつの介入で，理学療法士によるレジスタンストレー

機能の低下の原因となり，それらがさらなる活動量の低下

ニングや歩行訓練，バランス訓練，活動環境調整などが患をもたらす，「フレイル・サイクル」に陥る ．そのため，者の状態に応じてステージ分けされて提供された．その結在宅医療の適応となる循環器疾患患者に対してはフレイル

果，3 ヵ月間の訪問リハ介入により，慢性心不全群では非への対応が重要となる．

心不全群に比べて HRQOL の指標である SF-8 において下

79)

2.2

訪問リハビリテーション
訪問リハビリテーションとは，在宅療養を行っている患者または要介護者で通院が困難な者に対し，医師の指示に

116

在宅での心リハでは，単に運動だけではなく，包括的な位項目すべてで向上し，特に社会生活機能が有意に向上した 714)．

第 11 章課題と展望

チームでセルフケアを促進する．症状モニタリングに関し

2.4

心不全患者の在宅リハビリテーション
表101 に心不全の訪問リハの構造を包括的に示す．医

学的管理，身体機能・活動，心理的・社会的健康，ライフては，患者本人や家族が心不全手帳やカレンダーなどに記録を残すことで，病状の変化を確認することができる．また，生活環境や趣味嗜好など，個別性に富んでいることを前提として支援することも重要である．

スタイル・リスク管理，家族介護支援と，その構成要素は

身体活動量の調整もセルフケアの一つの側面として重要

多岐にわたり，それぞれに対して目的をもった関わりが求である．心不全患者は過度の安静により，ときに身体的・められる．特に訪問リハにおいて特徴的な介入として，運精神的な退廃が引き起こされていることも多く，逆に「息動療法，セルフケア支援，環境調整，家族介護支援が挙切れがあった方がトレーニングの効果がある」「杖や歩行げられる．これらは介入初期から生活の場において直接的器を使うと体力が落ちる」といった運動に対する誤った認に介入することが重要である．

識や，日々の生活での過活動から，心不全増悪のリスクが高まっている場合がある．どちらの場合も，心負荷のかか

2.4.1

運動療法

りにくい適切な生活活動を行えるよう提案する．

日常生活維持や転倒予防のためにも，症状や身体機能に合わせたレジスタンストレーニングや持久力運動などの運

2.4.3

環境調整

動療法が重要である．実施に際しては，1 回の負荷強度を

食事，排泄，入浴，階段昇降など日常生活基本動作に軽くして回数を増やしていくこと，1 セットで複数種目を少ついて過剰な負担になっていないか，より効率的な環境やしづつ増やしていくこと，息切れが持続しないように配慮

動作方法はないか，転倒の危険がないか，といった視点ですること，翌日に疲労が残らない程度に負荷量を調整する

生活環境を評価し，必要に応じて福祉用具や社会支援のことなどが大切である．

導入を提案する．

2.4.2

2.4.4

患者やその家族が適切なセルフケアを行えているかどう

訪問リハの対象の多くは家族介護者が存在する．特に心家族介護支援セルフケア支援かを評価することも，訪問リハの役割である．適切な症状不全患者の場合，食事内容の調整や服薬管理など，介護モニタリングを行えているか，食事や服薬は適切に行えて者がセルフケアのほとんどを代行している場合もあるた

いるかを確認し，不十分な場合は栄養士へのコンサルテー

め，訪問時にその介護負担を評価することも重要である．

ション，薬剤師による訪問服薬指導の導入なども活用し，

特に終末期が近づくにつれて介護負担は増大することが予測されるため，介護負担の増加が原因で在宅生活が中断さ

表 101

心不全の訪問リハビリテーションの構造

構成要素

目的

介入内容

効果指標

医学的管理

心不全増悪予防
緩和ケア

心不全モニタリング
症状緩和

身体的フレイル
運動耐容能向上

運動療法・生
活動作練習
環境調整

改善・向上
・活動量
・身体機能
・運動耐容能
・ADL
・QOL
低下・減少
・心血管イベ
ント
・再入院
・死亡率
・転倒
・不 安，抑 うつ・コスト資源・介護負担

身 体 機 能・活動
心 理 的・社
会的健康

社会的フレイル
予防
抑うつ・不安の軽減

社会参加支援行動療法・カ
ウンセリングライフスタ
イ ル・リ ス
ク管理

活動量の調整適切な生活習慣過活動・低活動の改善
セルフケア支援（服 薬，食
事，睡眠）

家族介護支
援

介護負担軽減介助方法伝達社会資源調整れないよう，適切な介護指導やセルフケアの代替手段の提案，社会支援サービスの調整などを行い，介護負担の軽減を図ることが重要である．
2.5

地域での展望高齢心不全患者が増えたことから，地域でのリハ介入が必要な患者は次の 2 つに大別されると考える．重度心疾患を抱えながらも通院可能な自立している群と，日常生活の適応度が低く通院困難な群である．前者の場合でも実際には通院していないケースが多く 195)，このような集団に対しては，①病院からのシームレスなリハ継続，②地域コミュ
ニティを巻き込んだ心不全ケアチームを中心とした集団での包括的リハが必要となる．また，後者のように自立度が低下している群には，在宅レベルでのリハが必要である．
さらに，今後は植込型 VAD 装着患者に対する長期在宅治療（destination therapy）に関しても，在宅リハの活躍が期

117

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

目標としている．

待される．
さらに，在宅療養において経時的に病状が変化していく
なかでの，③至適活動量の設定法の開発，またセルフメン
テナンスとしての，④遠隔リハの発展が求められる．最後に在宅で最期まで看ていくための，⑤症状緩和リハのエビ
デンスの構築が今後の課題と考えられる．

3.2

終末期の心臓リハビリテーション
これまでの報告で，心リハが心不全の HRQOL 指標，倦
怠感や呼吸困難を改善することが示され 717)，欧州の Vent-

HeFT 試験でも，慢性心不全患者において有酸素トレーニ

3.

ングに呼吸筋トレーニングを追加すると呼吸困難が有意に緩和ケア改善されることが明らかとなった 202)．ステージ D の末期心不全患者においては下肢筋力強化が有用なリハであると報告された 718)．
しかしながら，終末期の心リハに関するエビデンスは乏3.1

しく，現時点では明確な指針が存在しない．がんと同様に心不全の緩和ケア

終末期の心リハでは，苦痛緩和や残存機能の維持による

世界保健機関（WHO）は，緩和ケアを「生命を脅かす病

QOL の維持・向上を目標とすることが考えられる．すなわに関連する問題に直面している患者とその家族に対し，痛ち，終末期の患者においては ADL が潜在能力以下になっみやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題ていることが多く，うまく ADL の拡大を図り，病気に順応を早期に見出し，的確に評価を行い対応することで，苦痛した生活の実現を目指すことが重要である．たとえ心疾患を予防し和らげることを通して QOL を向上させるアプロー

が末期状態であっても，リハは筋力増加，歩行能力の向上，チ」と定義しており 715)，平成 30（2018）年度診療報酬改定

関節可動域の拡大，ADL の改善，そして症状の緩和など

で緩和ケア診療加算の対象に末期心不全（表102）が追加

を通して，身体機能の維持・向上に寄与することができ，された．心血管疾患の患者はしばしば全人的苦痛を抱えてさらに精神的な支えとしての役割も期待される．特に終末おり，診断時から患者・家族のニーズに合わせて QOL 改善期の在宅リハでは，その目標は「生活機能が低下した者にのための多職種サポートを検討していくことが重要である．
緩和ケアとリハは進行性疾患に対する代表的な包括的多職種アプローチであり，両者は QOL の維持・向上を目指

対する ADL・IADL の維持・向上」と「社会参加への支援」の 2 つが中心となる．
心不全患者においても死が近づくにつれて，痛み，息切すという点で目標を共有していることから，心リハチーム

れ，倦怠感といった症状が増える傾向があるため，最近でが，既存のがん緩和ケアチームと連携して循環器疾患におは終末期における「症状緩和」も期待されている．また在ける緩和ケアを提供することも考えられる．すでにがんの宅での終末期ケアにおいては，直前まで「トイレでの排泄」

領域では Dietz の病期分類に基づいて，①予防的，②や，「経口摂取の継続」を希望する患者も多く，身体的苦回復的，③維持的，④緩和的と 4 段階に分けたアプローチ

痛に対する症状緩和と同時に，精神的苦痛の予防，改善策

716)が行われており，第 4 段階の緩和的リハでは，終末期におとして個人の尊厳を保つような介入が必要となる．長期的ける症状の緩和を主体に QOL の維持・改善を図ることを目標の設定は難しいことが多いが，患者個人のペースに合わせた短期目標の設定を行い，その積み重ねをしていくこ

表 102

緩和ケア診療加算の対象となる末期心不全

末期心不全の患者とは，以下のアからウまでの基準およびエからカまでのいずれかの基準に該当するものをいう．
ア 心不全に対して適切な治療が実施されていること．
イ 器質的な心機能障害により，適切な治療にかかわらず，慢性的に NYHA 重症度分類 IV 度の症状に該当し，頻回または持続的に点滴薬物療法を必要とする状態であること．
ウ 過去 1 年以内に心不全による急変時の入院が2 回以上あること．
なお，「急変時の入院」とは，患者の病状の急変などによる入院を指し，予定された入院は除く．
エ 左室駆出率が 20％以下であること．
オ 医学的に終末期であると判断される状態であること．
カ エまたはオに掲げる状態に準ずる場合であること．
平成 30（2018）年度診療報酬改定による

118とが現実的である．エビデンス構築のため，今後のデータ蓄積が望まれる．
緩和ケアにおける心リハは，最期まで尊厳をもって人生をまっとうするために必要な支援の一つである．患者本人の意向に沿った，本人らしい人生の最終段階における医療・ケアを実現するためには，「将来の医療・ケアについて，本人を人として尊重した意思決定の実現を支援するプロセス」であるアドバンスケアプランニング（ACP）を繰り返すことが重要である 719)．ACP の実践のためには本人，
家族などと医療者が対話を通して，本人の価値観・意向・
人生の目標などを共有し，理解したうえで，意思決定のた第 11 章

課題と展望

めに協働することが求められる．心リハは患者との対話の予防の取り組みを総合的に支援することにより，介護予防場として貴重であり，そこで患者に接する医療従事者は，の機能強化を図るとされる 726)．

単なる身体活動の指導者ではなく，意思決定を支える720)存在としての自覚が求められる．

4.2

地域リハビリテーションの発展

4.

こうした地域リハ活動は「障害のある子供や成人・高齢地域包括ケアシステム者とその家族が，住み慣れたところで，一生安全に，その人らしくいきいきとした生活ができるよう，保健・医療・福祉・介護と地域住民を含め生活にかかわるあらゆる人々
や機関・組織が，リハの立場から協力し合って行なう活動

4.1

地域包括ケアシステムとリハビリテーションのすべて」と定義されている．

2006 年の介護報酬改定に伴い，介護老人保健施設での「地域包括ケアシステム（community-based integrated

短期集中リハまたは訪問リハによる介護予防事業が推進さ」とは高care system，integrated community care system）

れ，「介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン」

齢者が可能なかぎり住みなれた地域で，その有する能力に（2017/6/5，2018/4/1 改訂）が厚生労働省から示されてい応じ，自立した日常生活を営むことができるよう，医療・る 727)．2013 年 11 月に掲示されたこの総合事業の中の介護

介護・介護予防・住まいおよび自立した日常生活の支援が予防機能を強化するために，リハ専門職などを活かした自．その構築は市

立支援に資する事業として「地域リハビリテーション活動」

包括的に確保される体制とされている

721)

町村が主体となり，団塊の世代が 75 歳を迎える 2025 年にが打ち出され，2017 年までに全国で展開されている．

向けて準備が進められ，5 つの構成要素，①住まい，②医これらの地域リハ事業では日本全国でモデル事業が行わ

療，③介護，④介護予防，⑤生活支援が一体的に提供され，報告されている 728)．具体的なリハと介護予防の内容

れる．それは2040 年以降を見据えた「ケアを必要とする人」

は各事業に応じて異なるが，認知症，骨折後，脳血管障害の自立を支える仕組みとして，子供から高齢者，障害者や後の身体機能・ADL 低下に対する通所または訪問リハがその家族までを支える，地域共生社会のプラットフォーム

取り上げられている．そして身体機能低下に対するリハかといえる．

ら生活機能維持向上へと，生活活動と社会参加を促す内

地域包括ケアシステムの構築に取り組んだ最初の例は，容への転換が推奨されている．ここまでの介護保険におい1970 年代に始まる広島県旧御調町（現尾道市）における公て行われるリハでは，心血管疾患（CVD）の併存を考慮し

立みつぎ総合病院（山口昇院長）を核とした病院基盤のシた疾患管理や心リハについては積極的には取り上げられなステムで，「寝たきりゼロ」を目指した．これらの試みが必かった．

ずしも普及しなかったのは，他の地域では同様の組織構成

4.3を整えることが容易ではなく，高コストであったためと考えられている 722)．一方，今日の地域包括ケアシステムは，

1994 年の「高齢者介護・自立支援システム研究会」の報

心臓リハビリテーションの変遷と地域への広がり告 723) から介護保険制度が制定され，その改革施策におい地域包括ケアシステムの中で行われるリハの対象者は多て2003 年に発足した「高齢者介護研究会」が出発点にあり，様である．彼らは何らかの疾患をもち，特に高齢者では併高齢者に対する医療・介護の制度改革を中心に検討が続存症が多く，CVD を合併することがむしろ普通である．

．2008 年から地域包括ケア研

身体機能の回復のために何らかの運動療法が行われるが，究会（田中滋座長）が調査報告を継続し，その概念と構築

その際に心肺機能の評価は安全性確保とリスク管理上の基に向けての方策を発展させてきた 725)．

本ともいえる．心リハは回復から予防を含めて CVD と向けられてきた経過がある

724)

こうした地域における高齢者の医療と介護のあり方を模

き合う包括的疾患管理プログラムとしても活用される．

索する中で，リハの重要性も取り上げられていた．地域包CVD の悪化を防ぎ健康状態を維持するための栄養指導，

括ケアシステムにおけるリハのあり方に関する調査研究事

服薬指導，疾患管理が生活活動の向上へとつながる．

業報告書も 2017 年にまとめられた．そこで，リハ専門職は地域包括ケアシステムの中では専門的な病院医療，在宅地域包括支援センターと連携し，通所，訪問，地域ケア会

医療，介護生活支援の各チームが連携して，CVD をもつ議，サービス担当者会議，住民運営の通いの場などの介護生活者としての患者を支えてゆくことが求められる．2006

119心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

年の慢性心不全への適応拡大と 2008 年の施設基準の緩和により，高齢慢性心不全患者への適用が可能となるまでは，

地域包括ケアシステム

心リハの実施は一部の循環器診療専門施設に限られ，地域の一般病院への普及は進まなかった．その後 2010 年代に

1 住まい 2 医療
3 介護
4 介護予防5 生活支援入ると高齢慢性心不全患者の増加に伴い，その予後改善，再入院予防に応用されるようになった．多職種チーム医療アプローチが推進される中で，地域医療連携から地域包括ケアシステムの中での心リハが求められるようになる．
全国各地で多様な地域医療連携の試みがなされており，

地域リハビリテーション

すでに高齢化が進行した地方の基幹病院と地域の医師会が地域連携クリニカルパスを構築した例がある．心リハの多職種による包括的連携を応用して，病気をもつ地域の生活者として持続的に支えるために医療と介護，福祉の連携に発展させた結果，地域包括ケアシステムの一部として機能している．そして，地域リハにおいても同様に認識さ

729)

れはじめ，CVD 患者の問題が取り上げられて，在宅における心リハの実情と役割が 2017 年にまとめられている 730)．
一方，理学療法士たちの間でも心リハへの関心が急速に・すべての人が住みなれた地域で暮らせる・その能力に応じて自立した日常生活を営む・医療・介護とその予防，住まい・日常生活の支援
・これらが包括的・持続的に確保される体制

心臓リハビリテーション
病院入院，
外来通院

在宅･訪問，
介護施設・通所

循環器病学，
運動生理学

保 健・医 療・福 祉・
介護および地域住民の生活にかかわる人々・機関・組織がリハビリテーションの立場から協力して活動QOL と長期予後の改善をめざす疾病
管理プログラム，循
環器病予防介入

高まり，地域の回復期リハ病院，診療所から訪問まで幅広
く心リハを展開する実情が報告された 731)．さらに，循環器専門医からの問題意識も高まり，病診連携・地域包括ケアという観点から各地域での心リハの取り組みが紹介された 732)．今後は地域包括ケアシステムにおけるリハとして，

図 21 地域包括ケアシステムにおける心臓リハビリテー
ション

多数の併存疾患，内科疾患をもつ高齢者の活動性を維持・5.

向上させる中で，心リハの重要性は高まるものと考えられ

遠隔医療る．その包括的疾患管理プログラムとしての方略は，健康寿命を延伸させ，身体機能と社会活動を維持するために，心身を内から支える地域包括ケアシステムと地域リハに生．
きるものである（図21）

表 103

対象を選んで行う遠隔心臓リハビリテーションの推奨とエビデンスレベル2019 年 12 月に施行された「脳卒中・循環器病対策基本

推奨 エビデンス
クラス
レベル

法」
（正式名称：健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，
心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法）により，地域での循環器医療提供体制の再構築が進められる．
心リハの意義を地域包括ケアシステムに関わる多職種・多業種から地域住民にまで広く浸透させてゆくために，心リ
ハの専門家にとっては病院から地域へ出向いて交流することが課題となる．

Minds

Minds

推奨 エビデンス
グレード
分類

心疾患の予後を改善する目
的で遠隔心臓リハビリテー
ション導入を考慮する．

IIa

B

B

II

運動耐容能を改善する目的
で導入を考慮する．

IIa

B

B

II

冠動脈疾患の危険因子を改善する目的で導入を考慮す
る．

IIa

B

B

II

注）遠隔心臓リハビリテーションは従来の外来通院型と同等の総医療費抑制効果があることが示されている．

5.1

定義
わが国において遠隔医療はすでにさまざまな分野で始120

第 11 章

まっている．2011 年に日本遠隔医療学会によって，
「通信

られる．

技術を活用して離れた 2 地点間で行われる医療活動全体を

5.3.2

課題と展望

意味する」と定義された遠隔医療には，患者に対する医療モニタリングデバイスや画像通信の活用

側からの医療活動のみならず，医療従事者同士の間での専2000 年前後から ICT を用いた体重管理，禁煙，食事・運動療法の心リハ継続への有効性が報告され 742, 743)，遠隔

門的知識や情報の共有も含まれる．

心リハにも応用されている 738)．インターネットを利用する

5.2

心電波形モニタリングデバイスを用いた在宅心リハと通所必要性

心リハとを比較した RCT が欧米からいくつか報告され通院型心リハへの参加率は世界的に低く，米国の冠動脈た 738, 744 – 746)．いずれも少数例の検討ではあるが，両群間で疾患（CAD）患者で 10.3 〜 16.3%733)，欧州の CAD 患者で同等の安全性と身体機能改善がみられ，在宅心リハ群で同，わが国の AMED-CHF 研究によれば，入院・外等またはより大きな QOL の改善が認められた．オーストラ

来心リハをともに行っているのは 7% である 195)．外来心リ

リアの Varnfield らは RCT で，スマートフォンを使用した

約 50%

650)

ハヘの参加を妨げる大きな要因として，「心リハ施設へのア

遠隔在宅心リハ群において血圧・体重測定，歩数計，指導

クセスや時間の障壁」がある 734 – 737)．欧米では患者が単独で士との面談，教育コンテンツなどを提供し，通院心リハ群

自宅での運動療法を行う在宅心リハが，通院型の代替手段に比べて心リハヘの理解の深まり，アドヒアランス向上，として提唱されている．さらに 2000 年以降，情報通

227, 537)

信技術（information and communication technology: ICT）
を基盤とする，インターネットを用いた双方向通信や生体情報管理を含めた遠隔心リハが普及しつつある

．

738)

体重減少，QOL の改善を報告している 747)．
5.3.3

費用対効果
Maddison らは，遠隔心リハ群ではスマートフォンと接続されたウェアラブル心電計を装着しながらの有酸素運動

5.3

でリアルタイムモニタリングを行い，1 回あたりの心リハプ

エビデンス

ログラムの提供に要した費用は，通院心リハ群よりも低い

5.3.1と報告している 748)．Kraal らは遠隔監視型心リハの体力，

外来通院型心臓リハビリテーションと遠隔心臓
リハビリテーションの有用性
CAD 患者を対象とする在宅心リハと外来通院型の監視
下心リハとを比較した RCT で，2003 年までに報告された 6

身体活動レベル，生活関連 QOL や満足度の検討において 745)，また Hwang らは心不全患者の遠隔心リハ実施中の総医療費からみた検討において，いずれも遠隔心リハの有用性もしくは非劣性の効果を報告している 749)．

試験 880 例のメタ解析では，運動耐容能，収縮期血圧，総米国 3 学会合同委員会は，従来の医療機関でのプログラ

コレステロールの改善は両群間で同等で，QOL の向上はムに参加できない臨床的に安定した低〜中程度リスクの患．CAD または心不全患者者にとって，在宅心リハは合理的な選択肢であると結論しを対象に 2008 年までに報告された RCT 12 試験 1938 例のている．ただし遠隔心リハ拡大のためには高齢者，女性，

在宅心リハの方が優っていた

739)

メタ解析では，在宅心リハ群と外来通院型心リハ群の間でその他の高リスク患者における在宅心リハのエビデンスを

死亡，再梗塞，血行再建，心由来再入院，運動耐容能，

さらに強化する必要があるとしている 227)．

危険因子の管理に有意差はなかった 740)．CAD または心不全患者を対象に 2014 年までに報告された RCT 17 試験

5.42172 例のメタ解析では，在宅心リハ群と外来通院型心リハ

課題と展望

群の間で死亡，心イベント，運動耐容能，血清脂質，血圧，

今後の課題として，より正確な運動強度の設定や運動プ

QOL，医療費などに有意差はなく，在宅心リハ群でわずか

ログラム，実施状況の確認が重要で，在宅での運動器具やにアドヒアランスの向上を認めた 740a)．CAD または心不全

センサー，双方向の通信手段が必要になる．わが国では一患者を対象に 2016 年までに報告された RCT 23 試験 2890

部の企業や NPO 法人により在宅心リハ遠隔モニタリング

例のメタ解析では，死亡，運動耐容能，QOL に両群間で，今後のさらなるエビシステムが開発されており（図22）

有意差を認めなかった 741)．

デンスが期待される．同時に，医療機関での心リハと同等

これらの結果から，心疾患の状況や運動負荷試験による反応が確認され，かつ運動処方どおりの運動であれば，在の効果が得られるエビデンスは集約されているので，保険適用に向けて検討する時期がきていると考えられる．

宅心リハの効果や安全性は外来通院型心リハと同等と考え

121

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

報告が 2 編 761, 762) ある．最近の施設介入の報告では，弁置

クラウドシステム

換術などの治療歴のある冠動脈疾患を含む心不全患者に対する12 週間の心リハ（運動療法＋教育・カウンセリング）

自宅

双方向通話，
生体信号表示医療機関

が，6 ヵ月後の HRQOL 改善において優位性は認められない（− 0.000 QALY，95% CI − 0.021 〜 0.020 QALY）も のの，社会費用（間接医療費を含む）は減少させる傾向にある（− 1,609€〔198,000 円〕/ 人，95％ CI − 6,162 〜 2,942€/
人）
．

医療機器

患者

心電計・血圧計・
パルスオキシメータ

質調整生存年（quality adjusted life years: QALY）
医療スタッフ図 22 在宅心臓リハビリテーション遠隔モニタリングシス
テムの構成イメージ

疾病負荷などの測定において，患者アウトカムの一つである効用値（utility）と生存年数の積分量から，生存期間（量的利益）と QOL（質的利益）の両方を同時に評価する概念である．費用対効用分析への応用においては，広義に「1 人の患者に医療費をいくらかけると
完全な健康を 1 年間維持することができるか」を検討

6.

医療経済的評価することになる．
費用対効果の 4 象限（図23 参照）

費用（コスト：資源の消費）と効果（アウトカム：介入の成果）の 2 軸から，各種介入の医療経済性を俯瞰する方法である．費用が削減され効果が増加する「優6.1位」の象限は，該当する診療技術の積極的な介入が支持される．また，費用が増加し効果も増加する「有効」

医療費への影響の象限は，医療経済性の判断基準（例：1 QALY 獲得

運動療法に教育などを追加する心リハと通常ケア（usual

に対する費用の変位量）をもとに，費用対効果の良しcare）の医療費を比較した 2 編の総説論文 750, 751) によると，悪しの程度が分類される．

施設介入とその付帯的なプログラムの展開により，再入院などの費用を削減できるとしている．その他 7 編 752 – 758) の

コスト
（＋）

報告によると，プログラム内容，評価期間，費用算定項目が異なるため一概に比較はできないものの，いずれの報告

劣位でも心リハまたはそれに類似する介入プログラムの実施に

2編
15.4％
0.0％

より，実施しない場合に比べて長期的には医療費を削減で

6編
46.2％

きるとしている．
さらに，
近年は遠隔介入（telerehabilitation）の報告が増えており，1 編の RCT の報告 759) によると，医療費の削減効果が明らかとなっている．また，他の RCTの報告 760) では，長期の観察の下で評価を行えば経済性に

アウトカム
（＋）

（−）
1編
7.7％

3編
23.1％

優れた手技であるとしている．
これらの内容は，包括的心リハへの積極的な誘導により，長期的にみれば当初にかかった管理プログラム費用が回収できることを示唆するものである．以上から，心疾患の術後などの心リハは再発予防に効果的であり，長期に行うことで非実施群に対して医療コストを適正化し，医療保険財
政に対して大きな影響を与えると推察される．
なお，慢性心不全を対象としたエビデンスレベルの高い報告は現在のところ少ないが，心不全患者を含む RCT の

122

有効

優位

疑問
（−）

図 23 心臓リハビリテーションの医療経済を評価した報告
結果の費用対効果の分布
エビデンスレベル B 以上に該当し費用対効果（または効用）分析が報告された全13編 636, 748, 749, 750, 754, 757, 758, 761, 762, 767, 768, 770, 774) のうち，「有効」象限における中立的結果の 1 編（7.7%）
は図中に記載していない．
背 景 が黄 色 の部 分 が費 用 対 効 果 に優 れる結 果 の範 囲
（ 全 報 告 中 の 9 編，
69.3%）．
「有効」象限における費用対効果の良し悪しの判断は個別報告の記述に基づく．

第 11 章

課題と展望

率またはその他診療の費用を削減することができ，経済パ

6.2

フォーマンスが高まると考えられる（図23）．心リハは長

費用対効果による評価

期的には通常ケア単独（心リハ未実施）よりも費用対効果

費用対効用分析（cost utility analysis: CUA）の主な報
告 10 編 757 – 766) によると，QALY を成果指標とした CUA の．
に優れていると推察される（表104）

サンプル数は 109 〜 825 症例である．対象疾患としては，

7.

ACS，MI，慢性心不全などが挙げられており，トレッドミ

診療報酬制度ル，自転車エルゴメータ，ウォーキングなどの運動療法を前提とした心リハプログラムとなっている．なお 1 編 757) は運動療法のみだが，他は危険因子や生活習慣の改善に関する教育・カウンセリングもプログラムに含まれており，
包括的心リハの効果を評価する内容となっている．対照群
はすべて心リハを実施しない通常ケアとされている．いず7.1

心大血管疾患リハビリテーション診療報酬制度の変遷れの報告も RCT によるエビデンスレベルの高い内容で，心リハの保険適用は，1988 年に「心疾患理学療法料」と心リハは 1 年以上継続することにより高い経済パフォーマ

して MI を対象に，3 ヵ月間に限って 1 回 335 点が設定されンスが期待される．

．1992 年には「心疾患リたのが始まりである 775)（表105）

実 際，Papadakis ら の シ ス テ マ ティックレ ビュー（15ハビリテーション料」と 名称が変わり，点数も480 点となっ編） と Takura らのメタ解析（5 編） でも，費用効用的た．1996 年には 530 点，1998 年には 550 点となり，適応疾

750)

767)

な手技と結論づけている（獲得 1 QALY あたり US$668 〜

患が開心術後，狭心症にまで拡大され，期間も 3 ヵ月から

16,118〔69,000 〜 167,000 円〕の費用，および有意な「費用6 ヵ月に延長された．

．また，最近は心リハの医削減かつ QALY 増加」の結果）

2006 年からは「心大血管疾患リハビリテーション料」と療経済学的な評価として，遠隔介入に関する報告が増えてなり，1 日 750 点が標準とさらに高額になったが，2008 年

い る が，施 設 介 入 な ど と 比 較 し た RCT に 基 づ く 3の改定では 600 点となった．基本的には対象疾患が拡大さ

編の CUA によると，包括的なプログラムは施設

れ，医師・医療職，施設スペース，備品要件が緩和されて，介入とのコンビネーションを大規模に（生産性を向上させ

急性期リハ加算も設けられ，早期からその普及がよりいって）展開する場合において優れている．

そう進むことを意識した施策になっている 776)．

749, 759, 760)

続いて，費用対効果分析（cost-effectiveness analysis:

CEA）であるが，主な報告として 6 編 636, 754, 768– 771) ある．このうちエビデンスレベルの高い 2 編 636, 770) は，総サンプル数が慢性心不全を含む 100 〜 296 症例（NYHA 心機能分類

II・III・IV 度）で，分析における効果指標は，3 年死亡率，
生存年および冠動脈狭窄度スコアである．それらによると，
心リハ実施群は非実施群と比べて所要費用に対する獲得
生存年の優位性が報告されている．
その他，運動療法を中心とした教育・カウンセリングに

7.2

施設基準
心大血管疾患リハビリテーション料の施設基準や要件については，厚生労働省よりの通知を参照されたい．
7.3

標準的な実施時間，従事者 1 人あたりの患者数

よる介入も含めて検討した 1 編 772) のレビュー論文による

標準的な実施時間は 1 回 1 時間（3 単位）程度とするが，と，累積の医療費に対する HRQOL や生存年延長の成果

入院中の患者以外の患者については，1 日あたり 1 時間（3は，長期予後において優位性があるとしている．なお，

単位）以上，1 週 3 時間（9 単位）を標準とする．

HRQOL の改善は 1 編 773) のメタ解析でも報告されている．
さらに，最近の遠隔介入に関する 2 編

また，専任の医師の指導管理の下に実施することとする．

の報告では，

この場合，医師が直接監視を行うか，または医師が同一建費用の増加に対する peak VO2 や心血管リスクの改善は，物内において直接監視をしている他の従事者と常時連絡が施設介入とのコンビネーションや長期観察の条件下におい取れる状態，かつ緊急事態に即時的に対応できる態勢であて，費用対効果に優れているとしている．

ること，入院中の患者については，当該療法を担当する医748, 774)4

以上のように心リハは，短期的には投入費用が余分にか師または理学療法士，作業療法士および看護師の 1 人あた

かるため医療費が増加するものの，長期的にみると再入院りの患者数は，それぞれ 1 回 15 人程度，1 回 5 人程度とし，

123

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

表 104

心臓リハビリテーションの医療経済評価に関するエビデンス
急性期

慢性期

長期にわたる介入により，患者の健康度（効用値，生存年）が改善，または医療費が低減するため，費用対効果に優れている．

患者の健康度（QOL，生存年など）が改善，または医療費が低減するため，費用対効果に優れている．

（通常の運動療法・教育・カウンセリング）
施設介入

遠隔介入

主な事例 9)・研究デザイン：RCT，評価期間 2 年間
・対象：急性心筋梗塞などの血行再建術，204 例
・方法：心臓リハビリテーション追加（対照群：一般
診療のみ）
・評価指標：質調整生存年と医療費など
・結果：ICER ＝− 640 ＄/QALY（通常の運動療法・教育・カウンセリング）
主な事例 24)
・研究デザイン：RCT，評価期間 10 年間
・対象：慢性心不全，297 例
・方法：心臓リハビリテーション追加（対照群：一般
診療のみ）
・評価指標：生命予後（LY）と医療費など
・結果：費用対効果分析＝ 1,729 ＄/LY

施設介入とのコンビネーションの下に，大規模に展開することで，地域の疾病負担への介入の費用対効果を向上させる．

施設介入とのコンビネーションの下に，継続的に展開することで，地域の疾病負担への介入の費用対効果を向上させる．

（telerehabilitation，在宅介入を一部で含む）（在宅介入を一部で含む）

主な事例 11)
・研究デザイン：RCT，評価期間 1 年間
・対象：心筋梗塞，狭心症など治療後の退院，151 例
・方法：遠隔介入（対照群：施設介入）・評価指標：質調整生存年と医療費など
・結果：ICER ＝ 483,608€ /QALY（モデル推計）

主な事例 28)
・研究デザイン：RCT，評価期間 0.5 年間
・対象：慢性心不全，126 例
・方法：遠隔介入追加（対照群：施設介入）・評価指標：peak V O2，質調整生存年と医療費など：20 ± 6 vs. 24 ± 8 mL/
・結果：peak V O2（終了時）（min ･ kg），ICER ＝− 3,993€ /QALY（モデル推計）
44

心臓リハビリテーションを実施することにより，結果として医療経済効果が見込まれるため，そのように表としてまとめた．
対象者の傷病特性で分類を行っているが，介入した心臓リハビリテーションの多くは，後期回復期（phase II）の集団が対象と推察される．ICER：増分費用効果比．

入院中以外の患者については，それぞれ 1 回 20 人程度，1

標準的算定日数内の期間と同様に算定できる．ただし，①回 8 人程度とする．

これまでのリハの実施状況，②前月の状態と比較した当月

当該リハと他の疾患別リハおよび集団コミュニケーショの患者の状態，③将来的な状態の到達目標を示した今後のン療法を同一の従事者が行う場合，心大血管疾患リハに実リハ計画と改善に要する見込み期間，④機能的自立度評価際に従事した時間 20 分を 1 単位とみなしたうえで，他の疾法，基本的日常生活活動度，歩行速度と運動耐容能などの患別リハなどの実施単位数を足した値が，従事者 1 人につ指標を用いた，具体的な改善の状態などを示した継続の理

き 1 日 18 単位を標準とし，週 108 単位までとする．

由を記載する．

7.4

7.6

算定の手順

負荷心肺機能検査と連続呼気ガス分析加算

心大血管疾患リハビリテーション料の所定点数には，リ運動療法における運動処方の作成，心・肺疾患の病態

ハビリテーションを行うときに付随する心電図検査，負荷や重症度の判定，治療方針の決定または治療効果の判定

心電図検査および呼吸心拍監視，新生児心拍・呼吸監視，を目的として「トレッドミルによる負荷心肺機能検査，サカルジオスコープ（ハートスコープ）の費用が含まれる．

イクルエルゴメータによる心肺機能検査」を行った場合は7.5

維持期におけるリハビリテーション継続
リハの継続が医学的に適切と判断される患者に対して，標準算定日数を超えた場合でも，月 13 単位までのリハの124

1600 点，さらに，「連続呼気ガス分析」を行った場合は連続呼気ガス分析加算として所定点数に520点が加算される．
7.7

改定での疑問点とその解釈提供が継続的に実施される．また，MI 後と狭心症につい

個別の診療報酬項目の内容，届け出に関する問い合わせては，リハの継続により状態の改善が期待できると医学的は各都道府県事務所などへ，診療報酬改定に関する基本に判断されれば，標準的算定日数を超えた場合であっても，的な考え方や経緯などについては厚生労働省保険局医療第 11 章

表 105

課題と展望

わが国の心大血管疾患リハビリテーション診療報酬制度の変遷

1988 年（昭和 63 年） 疾患に対するリハビリテーション（以下，リハ）に初めて診療報酬がつく（「心疾患理学療法料」，急性心筋梗塞のみ，発症後 3 ヵ月間，1回 335 点）
1992 年（平成 4 年） 「心疾患リハビリテーション料」に名称変更・増点（1 回 335 点→ 480 点）
1996 年（平成 8 年） 増点（1 回 480 点→ 530 点），期間延長（3 ヵ月→ 6 ヵ月），適用疾患拡大（急性心筋梗塞，狭心症，開心術後）1998 年（平成 10 年） 増点（1 回 530 点→ 550 点）
2004 年（平成 16 年） 心疾患リハ施設認定緩和（「特定集中治療室管理または救命救急入院の届け出を受理されていること」という事項が外された）

2006 年（平成 18 年） 疾患別リハ料の新設に伴い，「心大血管疾患リハ料（Ⅰ）（Ⅱ）」に変更（Ⅱ）20 分 100 点）．期間短縮（6 ヵ月→ 150 日）（（Ⅰ）20 分 250 点，
2007 年（平成 19 年） 算定日数上限の除外対象患者の設定，リハ医学管理料新設，疾患別リ
ハ料の見直し，逓減制の導入

2008 年（平成 20 年） 疾患別リハ料の見直し（（Ⅰ）20 分 250 点→ 200 点，（Ⅱ）20 分 100 点据え置き），リハ医学管理料廃止，逓減制を廃止，算定日数上限を廃止，適用疾患拡大（急性心筋梗塞，狭心症，開心術後に加えて，大血管疾患（大動脈解離，解離性大動脈瘤，大血管術後，慢性心不全，末梢動
脈閉塞性疾患など）．

2010 年（平成 22 年） 循環器・心臓血管外科医師の「常時勤務（24 時間，365 日勤務）条件」
緩和，心大血管リハ専任理学療法士が他のリハの兼任および専従を禁止している点を緩和，撤廃．機能訓練室の面積要件を「部屋」から「場所（スペース）」に変更，心肺運動負荷試験施行時の連続呼気ガス分析
加算（100 点）

2012 年（平成 24 年）「早期リハ加算」減点（45 点 / 単位→ 30 点 / 単位）．治療開始から 14 日間の「初期加算 45 点」新設．心大血管疾患リハ用の「リハ実施計画書」「リハ総合実施計画書」を新たに掲載．

2014 年（平成 26 年） 心大血管疾患リハ料（Ⅰ）（Ⅱ）5 点増点．心大血管疾患リハの施設基

準に「心大血管疾患リハに係る経験を有する作業療法士」の追加認定．
基準面積で面積の計測法が「内法」に変更．

2016 年（平成 28 年） 心大血管疾患リハ料（Ⅱ）105 点→ 125 点に増点．心大血管疾患リハ料（Ⅱ）の施設基準①「循環器科又は心臓血管外科の標榜」の要件撤廃，②常勤医の要件が撤廃され非常勤医も認められた．疾患別リハ料の初期加算，早期リハ加算の算定起算日を，「（リハ）治療開始日」から「発症，手術若しくは急性増悪から 7 日目又は治療開始日のいずれか早いもの」に変更．トレッドミルによる負荷心肺機能検査，自転車エルゴ
メータによる心肺機能検査料 800 点→ 1200 点に増点．連続呼気ガス
分析加算料 100 点→ 200 点に増点．

2018 年（平成 30 年） トレッドミルによる負荷心肺機能検査，自転車エルゴメータによる心肺機能検査料 1200 点→ 1400 点に増点．連続呼気ガス分析加算料が200 点→ 520 点に増点．対象疾患の拡大（TAVI，TAVR を追加）．心不全の診断方法として NT-pro BNP の追加．
2020 年（令和 2 年） トレッドミルによる負荷心肺機能検査，自転車エルゴメータによる心肺機能検査料 1400 点→ 1600 点に増点．

課に問い合わせされたい．
7.8

いる．このような患者では重複障害があることや認知機能障害を合併していることが多く 777)，それを理由に心リハに加われないことも少なくない 778)．しかし，CABG を受けた

検討すべき事項と目標

血液透析患者が心リハを受けると全死亡が 35％減少し，7.8.1

心臓死も 35％減少したという報告 779)，慢性腎臓病（CKD）

重複障害例に対する配慮を合併した AMI 患者に対する通院型後期回復期心リハに心リハを必要とする循環器疾患患者の高齢化が進んでより，運 動 耐 容 能 や 心 機 能 の 改 善 に 加 え て，腎 機 能125

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン（eGFRcreat）が改善されたという報告 663)，在宅での後期
回復 期心リハでの 1 日歩数が腎 機能（ΔeGFRcreat，Δ

eGFRcys）と相関し，多く歩くことで腎機能が改善されたという報告 780) がある．

7.8.2

遠隔心臓リハビリテーション
後期回復期以降の心リハは基本的に急性期病院で行われるべきものではなく，家庭や職場など日常生活の中で継このような重複障害例，重症心不全症例や人工心臓装続されるものである．したがって，医療機関での心リハと着症例も増加しており，マンツーマンでの対応では間に合同等の効果が証明されている後期回復期（開始後 150 日まわないケースも少なくなく，「重複障害加算」「重症心不全で）の遠隔心リハについても同等の診療報酬が算定できる加算」などリハスタッフの手間に見合った診療報酬の工夫

ようになれば，通院の時間や交通費などの負担が少なくなが望まれる．

ることによって参加者が増え，結果的に医療費の削減に資すると考えられる．

126

付表

付表

2021 年改訂版 心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン：班構成員の利益相反（COI）に関する開示（2018 年 1 月 1 日〜 2020 年 12 月 31 日）

配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問
班長：
牧田 茂

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附講座

その他 顧問所 属 す る 組 織・部 門 の 長 に関 す
る 申 告 事 項（ 参加 者 が 組 織・ 部
門 の 長 と共 同 研
究 の 立 場にあ る
場合）

株 特許 研究費

奨学
寄附金

大塚製薬
第一三共
フクダ電子

副班長：
安 隆則

アボットメディカ
興和
ルジャパン
アストラゼネ
カ

MTG

班員：
明石 嘉浩

第一三共

班員：
井澤 英夫

第一三共
大塚製薬
ブリストル・マイ
ヤーズスクイブ

班員：
大屋 祐輔

第一三共
武田薬品工業
バイエル薬品班員：木村 穣世 界 文 化
日本放送協会ホールディ
大阪府医師会
労 働者 健 康 安 全 ングス
機構
アストラゼネカ
第一三共
ファイザー
持田製薬
ノバルティスファーマ
アステラス製薬
田辺三菱製薬武田薬品工業

アステラス・ エムシー
アムジェン・ アボットバスキュ
バイオファー ラージャパン
アボットメディカマ
ヒュービット ルジャパン
ジェノミクス エドワーズライフ
国立循環器病 サイエンス
研究センター 日本ベーリンガー
大塚製薬
インゲルハイム
第一三共
日本メジフィジッ
田辺三菱製薬 クス
日本ベーリン 日本メドトロニッ
ガーインゲル ク
ハイム
日本光電工業
日本メジフィ 富 士 フ イ ル ム RI
ジックス
ファーマ
富士フイルム富山化学
武田薬品工業
武田薬品工業
富士フイルム富山化学
興和
バイエル薬品ボ ス ト ン・ サ イ
エンティフィック
ジャパン
アボットメディカ
ルジャパン
バイオトロニックジャパン
カネカ

エドワーズライフサイエンス
カネカ
カネカメディック
ス
バクスター
日本メドトロニック
日本ライフライン
第一三共
武田薬品工業
コガソフ 武田薬品
トウェア 工業
トータル アステラ
ブレイン ス製薬
第一三共
ケア
フ ァ ミ 持田製薬
リーイナ
ダ

127

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問
班員：
上月 正博
班員：
木庭 新治

株保有・ 特許
利益 使用料

講演料
バイエル薬品
協和キリン
第一三共
中外製薬

研究費

奨学寄附金

寄附講座

株 特許 研究費

マキノ出版
医学書院
医歯薬出版

武田薬品工業興和
ファイザー
武田薬品工業
バイエル薬品
田辺三菱製薬第一三共
アステラス製薬班員：
島田 和典

武田薬品工業
第一三共

班員：
下川 智樹

バイエル薬品 武田薬品工業
第一三共
田辺三菱製薬日本ベーリン アステラス製薬
ガーインゲル MSD
ハイム

日本ベーリ
ンガーイン
ゲルハイム

第一三共
武田薬品工業
ロシュ・ダイアグ
ノスティックス
テルモ
エドワーズライフサイエンス
アボットメディカ
ルジャパン
日本ライフライン

日本メドトロニック
ア ボ ット メ デ ィ
カルジャパン日本ライフライン

日本メドトロニック
アボットメディカ
ルジャパン

班員：
高橋 哲也

フィリッ
プス・ジャ
パン
東邦ホー
ルディン
グス

班員：
田倉 智之

128

その他 顧問

MSD

班員：
佐田 政隆

班員：
白石 裕一

原稿料

所 属 す る 組 織・部 門 の 長 に関 す
る 申 告 事 項（ 参加 者 が 組 織・ 部
門 の 長 と共 同 研
究 の 立 場にあ る
場合）

中外製薬

班員：
筒井 裕之

アストラゼネカ 日本臨牀社 IQVIA サ ー ビ 聖マリア病院
アクテリオ
ノバルティス
シーズジャパン 第一三共
ンファーマ
ファーマ
オムロンヘル 帝人ファーマ
シューティ
バイエル薬品スケア
帝人ヘルスケア
カルズジャ
ファイザー
メディカルイ 田辺三菱製薬
パン
興和
ノベーション 日本ベーリンガー
小野薬品工業九州
インゲルハイム
大塚製薬
メディネット アボットメディカ
第一三共
第一三共
ルジャパン
帝人ファーマ田辺三菱製薬 大塚製薬
田辺三菱製薬日本たばこ産 ボ ス ト ン・ サ イ
日本ベーリン業
エンティフィック
ガ ー イン ゲ ル ハ
日本ベーリン ジャパンイム
ガーインゲル 小野薬品工業
ブリストル・マイハイム
ヤーズスクイブ班員：
福本 義弘

アクテリオンファー
マシューティカル
ズジャパン
アストラゼネカ
ノバルティスファーマ
バイエル薬品
ヤンセンファーマ
小野薬品工業大塚製薬
第一三共

アルナイラム MSD
ア ク テ リ オ アステラス製薬
ン フ ァ ー マ アボットメディカ
シューティカ ルジャパン
ルズジャパン エーザイノ バ ル ティス
第一三共
ファーマ
日本新薬
バイエル薬品
塩野義製薬
興和創薬
持田製薬
帝人ファーマ日本ライフライン
武田薬品工業

奨学
寄附金

付表

配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

班員：
古川 裕

第一三共
小野薬品工業
バイエル薬品
ノバルティスファーマ

班員：
三浦 伸一郎バイエル薬品
第一三共
日本ベーリンガー
インゲルハイム
武田薬品工業
大塚製薬

原稿料

研究費

奨学寄附金

寄附講座

その他 顧問所 属 す る 組 織・部 門 の 長 に関 す
る 申 告 事 項（ 参加 者 が 組 織・ 部
門 の 長 と共 同 研
究 の 立 場にあ る
場合）

株 特許 研究費

奨学寄附金

オムロンヘル アステラス製薬
スケア
アボットバスキュ
損害保険ジャ ラージャパン
パン
ハ ー ト フ ロ ー・
ジャパン
バイエル薬品
第一三共
武田薬品工業
日本ベーリンガー
インゲルハイム
大日本住友製薬
日本メドトロニック

MSD

ノ バ ル テ イス
ファーマ
ファイザー
班員：
安田 聡

班員：
山田 純生
班員：
弓野 大

CSL ベーリング

バイエル薬品ブリストル・マイ
ヤーズスクイブ興和
第一三共
武田薬品工業

PREVENT

ミナト
医科学

シーズジャパン ルジャパン
デ ィ カ ルJSR
ア ミ カ ス・ セ ラ ジャパン
NEC ソリュ ー ピューティクス
サウンドウェー
シ ョ ン イ ノ バイエル薬品
ブイノベーショベータ
ロシュ・ダイアグ ン
ア ク テ リ オ ノスティックス
ゼ オ ン メン フ ァ ー マ 興和
ディカル
シューティカ 大塚製薬
テスコ
ルズジャパン 大日本住友製薬
テルモ
アボットバス 武田薬品工業
塩野義製薬
キュラージャ
興和
パン
持田製薬
バイエル薬品
小野薬品工
興和
業
第一三共
大塚製薬
武田薬品工業
日本ベーリ
ンガーイン
ゲルハイム
日 本 メドト
ロニック
日本ライフ
ライン
日本光電工
業
日本新薬
武田薬品工
業
ミナト医科学第一三共
ノバルティスファーマ

協力員：
神谷 健太郎

栄研化学

協力員：
絹川 真太郎

協力員：
柴田 龍宏

IQVIA サ ー ビ アボットメディカ ア ボ ッ ト メ

アクテリオ
ンファーマ
シューティ
カルズジャ
パン
大塚製薬
第一三共

129

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

配偶者・一親等親族または収入・財産を共有する者についての申告事項

参加者自身の申告事項
氏名

顧問株保有・ 特許
利益 使用料

講演料

協力員：
東條 美奈子バイエル薬品

協力員：
中根 英策

日本ベーリンガ ー イン ゲ ル ハイム

外部評価委員：木村 剛

アボットバスキュ
ラージャパン
サノフィ
ブリストル・マイ
ヤーズスクイブボ スト ン・ サ イ
エ ン テ ィフ ィッ
クジャパン
興和
日本ベーリンガ ー イン ゲ ル ハイム

外部評価委員：
許 俊鋭

奨学寄附金

寄附講座

その他 顧問株 特許 研究費

バイエル薬
品
田辺三菱製
薬
バイエル
薬品
エドワーズラ アステラス製薬
イフサイエン エムアイディス
大塚製薬
EP クルーズ 第一三共
ファイザー
田辺三菱製薬興和
日本ベーリンガー
第一三共
インゲルハイム
武田薬品工業大広 東武
實業 鉄道
ナカジマ鋼管興和創薬
武田薬品工業＊法人表記は略＊以下の構成員については申告事項なし
班員：安達 仁班員：石原 俊一
班員：礒 良崇
班員：大内 秀雄
班員：大宮 一人
班員：沖田 孝一
班員：小池 朗班員：住友 直方
班員：長山 雅俊
班員：長谷川 恵美子
班員：山田 祐一郎
班員：吉田 俊子

130

研究費

東武
鉄道

外部評価委員：
野原 隆司
外部評価委員：平田 健一

原稿料所 属 す る 組 織・部 門 の 長 に関 す
る 申 告 事 項（ 参加 者 が 組 織・ 部
門 の 長 と共 同 研
究 の 立 場にあ る場合）

ア ク テ リ オ MSD
ア ボ ット メ
ン フ ァ ー マ アクテリオンファー デ ィ カ ル
シューティカ マシューティカルズ ジャパン
ルズジャパン ジャパン
シスメック
シスメックス アボットバスキュ ス
テルモ
ラージャパン
日 本 メドト
第一三共
アボットメディカ ロニック
ルジャパン
サノフィ
ノ バ ル ティスファーマ
バイエル薬品
バイオトロニック
ジャパン
興和
興和創薬
大塚製薬
日本ベーリンガー
インゲルハイム日本メジフィジッ
クス
日本新薬
富 士 フ イ ル ム RI
ファーマ
富士フイルム富山化学
武田薬品工業

奨学寄附金

付表
協力員：足立 拓史
協力員：池亀 俊美
協力員：井澤 和大
協力員：石田 岳史
協力員：小笹 寧子
協力員：長田 尚彦
協力員：小幡 裕明
協力員：角谷 尚哉
協力員：笠原 酉介
協力員：加藤 雅明
協力員：河野 裕治
協力員：小林 康之
協力員：小山 照幸
協力員：佐瀬 一洋
協力員：佐藤 真治
協力員：鈴木 規雄
協力員：玉木 大輔
協力員：中西 道郎
協力員：西﨑 真里
協力員：肥後 太基
協力員：藤見 幹太
協力員：本多 祐
協力員：松元 紀子
協力員：松本 泰治
協力員：宮脇 郁子
協力員：村田 誠
協力員：八木 秀介
協力員：簗瀨 正伸
協力員：山田 緑
協力員：横山 美帆
協力員：渡辺 德
外部評価委員：伊東外部評価委員：後藤

春樹
葉一

131

心血管疾患におけるリハビリテーションに関するガイドライン

文献
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ションに関するガイドライン（2007年改訂版）．
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ションに関するガイドライン（2012年改訂版）．https://www.j-circ.
or.jp/cms/wp-content/uploads/2012/11/JCS2012_Nohara.pdf
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ン学会ステートメント：心臓リハビリテーションの定義．http://
www.jacr.jp/web/about/statement/
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during ramp exercise in relation to age and sex in a healthy Japanese
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