新潟信用金庫 《スピードローン》 《スピードローン・BIZ》 仮審査申込書（兼保証委託申込書）

ＦＡＸ専用

下記のいずれかを○でお囲み下さい

新潟信用金庫 御中株式会社 クレディセゾン 御中

スピードローン

お申込日

スピードローン・BIZ

平成年月日■商品説明をご覧いただき、太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人様がはっきり正確にご記入ください。
●10万円～500万円(1万円単位)

お借入希望額

ご返済
希 望
回 数万円

ご返済方法
(○をつけてください)●6回～120回以内 ※１

月日

お取引の有無お支払先(ご購入先)お借り換えの場合 ※2ご利用
目 的※スピードローン・BIZ は毎月返済のみです。
※ボーナス返済元金は借入希望額の 50％以内です。

年

お取引(希望)店●具体的にご記入ください

・毎月返済のみ
・毎月返済＋ボーナス返済

平成

お借入希望日回有・無金額・標記ローン（当商品）・その他ローン（他商品）※1 お借入金額が300万円以下の場合は6回～84回以内となります。
※2 既にお借入れ中の標記ローンを借換対象に含む場合は「標記ローン（当商品）」に、 他金融機関でお借入れ中のローンも含めて、標記ローン以外のローンが借換の対象である場合は「その他ローン（他商品）」に○を付けてください。
フリガナ

お名
前

お届
印

ご住所

〒

電話
番号

●市外局番からご記入ください

お住まい01.自己所有02.家族所有 03.官舎 04.社宅
06.一戸建借家 07.賃貸マンション 08.公営住宅

年

平成月

日()歳

05.公社・公団
09.アパート 10.寮

99.その他(

1.代表者 2.役員 3.課長以上 4.その他役職 5.一般(事務)6.一般(営業) 7.パート・アルバイト 8.その他

役職

居住
年数

年

－配偶者

ヵ月
従業
員
数

ご職業

1.会社員・公務員
2.役員・専従者
3.個人事業主・自営業
4.専業主婦（夫）5.その他（）電話番号●市外局番からご記入ください ( 代表 ･ 直通 )

業

〒－)

種所
在地

●携帯電話をお持ちの方はご記入ください

携帯番号－フリガナ会
屋社
号名

※3昭和

生年月日

●アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください

－お勤
め
先

１.男
２.女

性別印

１.無

２.有

1.官公庁・上場会社
2.500人以上
3.100人以上
4.10人以上
5.10人未満－－●専業主婦の場合…世帯収入、年金受給者の場合…年間受給額

勤続年数

年

税込年収ヵ月万円※3 お申込者本人が｢専業主婦｣の場合は､会社名欄に「専業主婦」と記入し、税込年収欄に世帯収入をご記入ください。「年金受給者」の場合は、会社名欄に「年金種類」を記入し、税込年収欄に年間受給額をご記入ください。

当金庫からの借入状況
借入の種類

借入残高

他社からの借入状況

年間返済額万万䖂䛤౑⏝ୖ䛾䛤␃ពⅬ㻌
万万借入先■お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。

借入残高年間返済額

他金融機関

件万万

銀行系ｶｰﾄﾞﾛｰﾝ件

万万

信販･流通系ｸﾚｼﾞｯﾄ件

万万万万万

消費者金融系ﾛｰﾝ件

万万万他（件万万万万件

万万①この申込書は｢仮審査申込書｣となっております。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
②この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果のいかんに関らず、ご希望に添いかねることもございますので予めご了承ください。
③審査結果によっては、ご希望に添えない場合もございます。その場合､他のコースをご案内することがあります。
④この申込書は、お申込み後も必ずお手元に保管してください。
⑤上記の太枠内はもれなくお申込人ご本人様がご記入下さい｡また所定の２ヵ所に必ずご捺印ください。

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私は、「ローンのお申込内容」および以下の「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意のうえ、標記ローンを申込みます。

お申込人氏名印（自署捺印）ಶே᝟ሗࡢྲྀᢅ࠸࡟㛵ࡍࡿྠព᮲㡯᪂₲ಙ⏝㔠ᗜᚚ୰
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ＦＡＸ

FAX番号は表面に表示してあります。
（お近くの本支店へお送りください）

使
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