申請書記入例（はなプログラム）
整 理 番 号

きらめき活動助成事業助成金交付申請書【課題解決支援「はな」プログラム】

記入月日

令和 ６ 年 ３ 月 ２０日
押印は必要ありません
公益財団法人山口きらめき財団
理事長〒753-0000

所在地

様○○市××町 89-12
団体名

山口きらめき会

代表者職氏名代表

岡山 花子

きらめき活動助成事業助成金の交付を受けたいので、きらめき活動助成事業助成金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

全ての書類がそろっているかを確認後、○を記つけてください

１ 申 請 す る

古民家「えんがわ」地域にぎわいづくり

事業の名称

２７７，０００

２ 助成金申請額円

事業※上限は５０万円（１）団体概要書（別紙１）（２）事業計画書（別紙２）（３）事業収支予算書（別紙３）（４）令和６年度の団体全体の収支予算書

３ 添 付 書 類

※ 揃っているか確認し、[ ]に○を付けてください
この欄で３回以上の交付が※（３）とは別に団体独自で作成している書類（５）会員・役員名簿（現在のもの）（６）組織の運営に関する規則等（定款・規約・会則等）あった場合は、今回申請す （７）その他申請に必要なものることができません。
４ 過去５年間の年 度 令和元年度 令和２年度 令和３年度 令和４年度
当財団からの120,000
0150,000
0
助成金交付状況 交付額[[[○ ]○ ]
○ ]

[○ ]

[
[[○ ]
○ ]
○ ]

令和５年度

0

※既に当財団から３回以上助成金の交付があった場合には、今回申請できません。

今回申請する事業に対して他の＜申請事業に関する他機関・団体への補助金・助成金の申請状況＞※予定も含む
補助金・助成金を申請している場
機関・団 体名
公益財団法人○○財団
一般合は、現在申請中、今後申請予定▽×助成金 100,000 円○○を含め全てを記入してください。
助成事業名・金額（令和６年３月申請予定）（令和＜事務担当者連絡先＞ ※日中必ず連絡が取れる箇所や携帯電話の番号を記入してください
住所〒753-0000○○市※×町 12－34
事務局長

職

氏 名

役職（ＴＥ Ｌ090-3456-○○××

メールアドレスkiramekikai@gmail.××

日中連絡がとれる番号を！

）氏名（島根 治郎）

ＦＡＸ
083-900-▽▽××
問合せはメールを中心に行いますので必ず記入してください。

（別紙１）団

ふ り が な
団

体

名

団体所在地

設立年月日

団

体の設 立 趣 旨 や
活 動 目 的活 動 地 域

直前
２
年
間の主な
活動実
績

体 概

要 書

ふ りが なやまぐちきらめきかい
18～30 歳までの若者が過半数
代表者職氏 名山口きらめき会を占め、若者が主体となって活動している団体は優先的に支〒 753-0000
援します○○市××町 89-12

平成２８年４月１日

会 員 数

おかやま はなこ
役職： 代表岡山 花子

５５人
うち 18 歳～30 歳まで
３５人□ 保健、医療または福祉□ 社会教育☑ まちづくり・中山間地域づくり
活動分野 □ 観光振興
□ 学術、文化、芸術、スポーツ団体の規約や会則等に記載され□ 環境保全ている活動の趣旨や目的を記入※ 該 当 す る □ 災害救援・防災
活 動 分 野 に ☑ 地域安全
してください。
全 て☑を 付 □ 人権擁護、平和の推進
け て く だ さ □ 国際交流・国際協力い。
□ 男女共同参画□ 子どもの健全育成□ 情報化・科学技術活動の拠点や活動の対象地域 □ 経済活動、職業能力開発を記入してください□ その他
助成事業に申請する以外の活動についても箇条書きで分かりやすく記入してください

令和

設立前の年度の欄は空欄としてください

４ 年 度
団体の事業規模（事業費総額）円

事業費の総額を記入してください

令和５ 年 度団体の事業規模（事業費総額見込）円

事業費の見込み額を記入してください

令 和 ６ 年 度
活 動 計 画

※活動実績、活動計画には、助成事業に申請しようとする事業以外のものも含め、団体の中心的な活動を記入してください。活動実績がない場合には空欄としてください。

事（別紙２）

事業の名称

業 計 画 書

古民家「えんがわ」による地域にぎわいづくり

事業◆解決したい地域や社会の公益的な課題
地域や社会にあるどのような課題を解決したいかを記入してください。
※公益性～特定の個人や団体ではなく、不特定多数の利益の増進につながること～が求められます。

解 決 し た い
地域や社会の公 益 的 な 課 題 ◆課題の解決に向けた取組の方向性
前述の課題を解決するため、助成金を活用してどのような取組を行うのか、大まかな方向性を記入してください。
課題解決のために実施する事業の概要◆事業の実施期間令和６

年 ４ 月 １日～

令和 ７ 年３ 月 ３１ 日◆対象者及び参加人数（誰を対象に行うか・どのくらいの参加者が見込めるか）
地域住民や建築・まちづくりに関心のある団体や行政機関の職員等 約５００人◆実施内容・方法（いつ・どこで・何を・どのような方法で行うか具体的に）
⦿古民家拠点づくり
日時：５月、７月、９月、１１月、１月、３月の第３土曜日午前中
参加者：会員と地域住民で参加者延１回２０人程度
内容：図書館づくり、清掃、周辺の草刈、障子貼り
⦿交流＆学習会「古民家から地域の元気を発信しよう！」の開催
日時：１０月▽×日（日）１０：００～１６：００
場所：古民家「えんがわ」（○○市○○町１２－３４）
内容：①ピアノ・ヴァイオリンの調べ②ワークショップ（本棚作成、ボードゲーム、アクセサリーやスイーツづくり等）
内容についてはまとめて分かりやすく（例えば箇条書きなど③活動紹介展示パネル（古民家リフォームの前と後の写真展、行ってきたイベントで）記入してください。
や協力者の声などを紹介）※外部の講師を招へいする場合には、その方の経歴や講演いただく④古民家で語ろう！（建築家や廃校活用団体、行政、地域住民等様々な立場の人達
内容、招へいする理由等について別に紹介してください
が元気な地域をつくるためのヒントをトークの中から探る内容）※これまで同じようなイベント等を実施された場合にはその写真⑤プロの演奏家によるピアノ演奏「古民家で秋の調べを楽しもう」
やパンフレットを資料として提出してください◆実施体制及び地域との連携（事業における団体内部の役割分担・地域とどのように連携して実施するか）代表（総括）

図を入れる等して、団体内
拠点づくり
チーム

交流＆学習会
チーム

運営チーム
○×大学
××市地域
○▽研究室づくり課

広報チーム

フォローア
ップチーム

部の構成や役割分担を分かりやすく記入してください。

事業のスケジュール
月※活動のための準備期間も含めたスケジュールを記入してください
具体的な実施日時が未確定の場合は実施予定月としてください内容（場所や参加者等についても記入）

５月

古民家拠点づくり① ・・・草刈りと清掃（場所：えんがわ／参加者２０人予定）
交流＆学習会企画会議（場所：えんがわ／スタッフ１０人）

７月

交流＆学習会企画会議と交流＆学習会イベントチラシ・ポスター作製
古民家拠点づくり②・・・草刈りと清掃、図書館づくり（場所：えんがわ／参加者２０人予定）

８月

９月

10 月

交流＆学習会チラシの送付・ポスター掲示
大まかなもので結構です。
情報誌、展示用パネル作成
イベント開催日等が決定している場合には交流＆学習会準備記入してください。
古民家拠点づくり③・・・草刈りと清掃、図書館づくり（場所：えんがわ／参加者２０人予定）
イベント実施／交流＆学習会 １０月○○日（日）（場所：えんがわ／参加者 500 人予定）
イベント振り返り会の開催（１０月▽×日）

12 月 古民家拠点づくり④・・・図書館づくり（場所：えんがわ／参加者２０人予定）
１月

古民家拠点づくり⑤・・・図書館づくり（場所：えんがわ／参加者２０人予定）

２月

古民家拠点づくり⑥・・・図書館づくり（場所：えんがわ／参加者２０人予定）
年間事業まとめ・報告書作成事業を行うことで期待される成果等◆事業実施による成果 （地域や社会の公益的な課題の解決にどのくらいつながるかを記入）事業を行うことによって、地域や社会の公益的な課題の解決にどのようにつながるか、どのような成果を地域に残せるか、波及効果があるか等を記入してください。
（現時点での見込みで結構です。
）◆今後の展望（助成事業終了後、成果をどう活用し発展させていくかを記入）実施した事業の成果やノウハウ等を活かして、本事業を今後どのように展開していくかを記入してください。
数年間の活動計画がある場合には今後の計画を記入してください。

表は適宜拡大してください

事

（別紙３）
（１）収 入業 収 支 予算 書
（単位：円）① 当財団助成金

訳
積算根拠
内 容
416,000 円×2/3
きらめき活動助成事業助成金
277,000 円 （Ⓑ×１／２）※千円未満は切捨=277,333.333 円②他機関・団体補助金・助成金

250,000 円 公益財団法人○○財団、一般財団法人××財団

科

目

内

予 算 額

③寄付金・協賛金円④広告料円⑤自己負担金38,000 円 会費

⑥その他
⑦入場料等収入

他団体からの補助金・助成金については、採否が不明な場合も、この欄に記入してく
ださい
＠1,000 円×３８人円

11,000 円

交流会参加費

大人＠500 円×50 人※子どもは無料円⑧プログラム売上等収入「内容」欄には、経費の明細項目を、
収 入 合 計（Ⓐ）
576,000 円 「積算根拠」欄には、単価×員数・回数・個数等をできるだけ分かりやすく記入（２）支 出してください。
５万円以上の物品を購入する場合には、
内訳
科
目
予 算 額
見積書や明細の分かる価格表等を添付
内 容
積 算 根 拠してください。

⑨謝金

交流学習会出演者

60,000 円 用謝金

講演 20,000 円（＠10,000×２人）

ﾋﾟｱﾉ・ｳﾞｧｲｵﾘﾝ 40,000 円（2 万×2 人）

講演講師用

⑩旅費

37,000 円

5,000 円（2,500×2 人）
3２,000 円（広島市⇔山口市／自家用車２ピアノ・ｳﾞｧｲｵﾘﾝ台往復）260 ㎞×30 円×２台
演奏家
高速料金＠8,000 円×２台
事務用品（用紙等） 10,000 円、（ｲﾝｸｶｰﾄﾘｯｼﾞ） 20,000 円
ｲﾍﾞﾝﾄ用具（清掃） 10,000 円（消毒液等）10,000 円（清掃）
チラシ印刷
45,000 円（＠15×1,000 枚×３回）
ポスター印刷30,000 円（＠150×200 枚）
パネル印刷
10,000 円（＠1,500×６枚程度）
団体ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ印刷
60,000 円（＠150×400 枚）※見積添付
資料コピー代5,000 円電動のこぎり15,000 円※図書館づくりで使用
15,000 円
別途見積添付電動ドライバー
ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ・イベント
100 通程度
チラシ発送
講師昼食
2,000 円（＠800×２人）+お茶
演奏家昼食
2,000 円（＠800×２人）+お茶
ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾀｰﾚﾝﾀﾙ一式 5,000 円
交流会会場使用料 26,000 円⑪消耗品費

50,000 円⑫印刷費・広告宣伝費

150,000 円⑬備品費

30,000 円⑭通信運搬費24,000 円⑮会議費

4,000 円

⑯使用料・賃借料

31,000 円⑰設営費・舞台費7,000 円 パネル加工設置費 一式 7,000 円⑱その他の経費

23,000 円 振込手数料
ｲﾍﾞﾝﾄ保険料

助成対象となる支出計Ⓑ

416,000 円

助成対象外支出計Ⓒ

160,000 円 くり参加者への炊き出し食材費（100,000）
576,000 円 ※収入合計と支出合計は一致すること

支出合計（Ⓑ+Ⓒ）

3,000 円（＠220×10 回程度）
20,000 円

ｽﾀｯﾌ旅費（50,000）、ｽﾀｯﾌ昼食代（10,000）、交流会及び拠点づ