仕様書

１．業務内容等
１－１．件名高額療養費の支給申請について（お知らせ）封入封緘等業務
１－２．業務内容及び件数
作業名①「高額療養費の支給申請について（お知らせ）」の印刷（ＰＤＦ）
Ａ４片面 １色印刷 ＰＯＤ上質プリント 55 ㎏

件数27,500 件「後期高齢者医療高額療養費支給申請書①」の印刷②

Ａ４片面 １色印刷 ＰＯＤ上質プリント 55 ㎏

11,000 件※Ｒ６年４月～Ｒ６年８月の期間「後期高齢者医療高額療養費支給申請書②」の印刷③

Ａ４片面 １色印刷 ＰＯＤ上質プリント 55 ㎏
※Ｒ６年９月～Ｒ７年３月の期間

15,500 件※２か月前を目途に示す「後期高齢者医療高額療養費支給申請書①【記入例】」の印刷④

Ａ４片面 ３色オフセット印刷 ＰＯＤ上質プリント 55 ㎏

11,000 件※Ｒ６年４月～Ｒ６年８月の期間「後期高齢者医療高額療養費支給申請書②【記入例】」の印刷⑤

Ａ４片面 ３色オフセット印刷 ＰＯＤ上質プリント 55 ㎏
※Ｒ６年９月～Ｒ７年３月の期間

15,500 件※２か月前を目途に示す⑥⑦⑧「受領申立書」の印刷
Ａ４片面 １色オフセット印刷 ＰＯＤ上質プリント 55 ㎏
「受領申立書【記入例】」の印刷
Ａ４片面 ３色オフセット印刷 ＰＯＤ上質プリント 55 ㎏①、②、③、④、⑤、⑥、⑦の三つ折り業務①、②、④の封入業務※Ｒ５年４月～Ｒ５年８月の期間⑨①、③、⑤の封入業務※Ｒ５年９月～Ｒ６年３月の期間①、⑥、⑦の封入業務

1,000 件
1,000 件
各件数

11,000 件

15,500 件

1,000 件⑩⑨の封緘業務

27,500 件

１－３．引渡物（１）１－２の①、②、③、④、⑤、⑥、⑦のデータ（２）窓付き封筒（３）高額療養費支給申請書発行簿、高額療養費支給申請書発行簿（死亡者）

１－４．納品物（１）封入封緘された成果品（２）封入封緘後に出た１－２の余剰印刷物
１－５．納入期限
毎月、中旬に１－３の引渡物を受けてから、おおむね５営業日以内に１－４の納品物を納入すること
１－６．受託条件（１）受託者は、個人情報の取扱いを行う印字作業について、財団法人日本情報経済社会推進協会の認定するプライバシーマーク認証など、個人情報保護や対策を目的とした公的機関の認定・認証等の資格に関する写しを契約までの間に提出することとする。
（２）受託者は、本業務の履行に当たっては、青森県後期高齢者医療広域連合条例及び本業務に関係する法令を十分に遵守すること。
（３）受託者は、本業務の履行により知り得た業務の内容を一切第三者に漏らしてはならない。
（４）受託者は、委託者から提供を受けたデータ等については、契約期間終了まで厳重に保管し、業務の履行上不要となった時点で遅滞なく返還すること。
（５）受託者が、自ら作成したデータ等については、業務の履行上不要となった時点で、委託者の立会のもと、確実な方法をもって消去し、又は廃棄しなければならない。
（６）受託者は、本業務に関するデータ等を他の目的に使用してはならない。
（７）データ等の収受は、青森県後期高齢者医療広域連合事務局（青森市新町二丁目４番１号
県共同ビル１階）にて行うものとする。
（８）受託者は、個人情報保護に細心の注意を払うこととし、情報の漏えい等が発生した場合は、直ちに漏えい等を防止する措置を講じるとともに、直ちにその状況を報告し、委託者の指示を受けるものとする。
１－７．その他（１）受託者は、本仕様書に定めのない事項及び業務遂行上の疑義が生じた事項については、その都度、委託者と協議のうえ処理する。
（２）本業務は、数量については若干変動することがあるが、その場合の価格の見直しは行わないものとする。ただし、著しい変動がある場合においては、その都度、協議の上、価格の見直しを行うものとする。
（３）受託者は、本仕様書の内容及び本仕様書に明示のない項目について疑義があるときは、委託者と協議の上、業務を遂行するものとする。
（４）製品作成について特許等がある場合は、受託者がその責任を負うこととする。
（５）受託者は、条例、規則、関係法令等を十分に遵守すること。
（６）納入期限より前にテスト品の納品を必要とし、不備があった場合は合格までテストを行うこととし、これに伴う費用は受託者が負担することとする。
２．業務手順２－１．委託者の提供するデータ形式（１）データの形式は、ＰＤＦファイル形式とする。提供するデータについて、委託者の指定する日時に毎月１回の頻度でデータの提供を行う。各月に未登録外字、及び桁あふれ分が生じる場合は別途データ提供する。
（２）使用するフォントについては、「ＫＡＪＯ＿Ｊ入力システム後期高齢者医療広域連合電算処理システム対応版」に含まれるフォントとする。
（３）提供する際の文字コードは、次のとおりとする。
ア．半角英数文字・カナ・・・エンコードＵＴＦ－８
イ．ひらがな・カナ

・・・エンコードＵＴＦ－８

ウ．漢字（外字含む） ・・・エンコードＵＴＦ－８※コード体系・・・ＵＣＳ２のコード領域を使用し、住基ネット統一文字コードに準じた体系（４）外字については、Ｗｉｎｄｏｗｓの標準外字とし、住基ネット統一文字コードに準じた体系（２１，０３９文字）の範囲外となる外字について、私用領域（６，４００文字）に対し当広域連合がコード化したものを使用する。
（５）フォントデータの提供については、次のとおりとする。
ア．内字・・・住基ネット統一文字コードに準じた体系（２１，０３９文字）については、受託者において入手する。
イ．外字・・・上記範囲外となる私用領域（６，４００文字）については、委託者がコード化したものを提供する。
（６）出力する際の文字コードは、７、７．５、８、９、１０、１３ポイントのゴシック体及び明朝体（ＪＥＦ基本辞書）を使用する。
２－２.印刷作業について（１）帳票の印刷についてはプログラムを作成し、委託者が提供するデータから印刷する。
（２）様式１、様式２について、勧奨通知を行う必要最低限の分量のみ印刷を行い、原則として余剰の印刷物を保有しないこととする。
（３）作業中の破損、印刷ミス等その他業務上発生した廃棄物についてはすべて委託者の指定する方法で処理することとする。
（４）受託者は、「ＫＡＪＯ＿Ｊ入力システム後期高齢者医療広域連合電算処理システム対応版」に含まれるフォントに対応するために「ＫＡＪＯ＿Ｊ明朝フォントライセンス」を使用することとする。
２－３．封入封緘に関する作業内容（１）印刷物は、三つ折りし、委託者が指定する封筒に封入封緘する。
（２）「高額療養費の支給申請について（お知らせ）」に「後期高齢者医療高額療養費支給申請書」、「後期高齢者高額療養費支給申請書【記入例】」を同封する。
死亡者については、「高額療養費の支給申請について（お知らせ）」に「受領申立書」、「受領申立書【記入例】」を同封する。
（３）封入封緘された成果品は、高額療養費勧奨通知データ出力順（①郵便番号順（住所別）、②被保険者番号順）に並べ、５０通ずつ結束し、２０束（１，０００通）ずつ梱包することとする。
２－４．その他
成果品の搬入においては、個人情報の保護の重要性を認識し、漏えい、滅失及びき損の防止に努めるよう細心の注意を払うこととする。
（運搬方法等の詳細については、別途協議する。)

第９号様式
令和年月日

後期高齢者医療高額療養費支給申請書

個 人 番 号
被保険者番号

氏名

生年月日

年

発病又は負傷の理由

月日

電話

性別

１：第三者行為（交通事故等）

番号
２：その他（自損事故・疾病等）

該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は（ ）内に記載してください。網掛けの中は記載不要です。

銀

行

本店・支店

信用金庫

振込
先

信用組合
協同組合
（普通預金
種別当座）

口座番号
左詰記載してください

口座名義人（カタカナ）
口座名義人はカタカナで左づめで記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は１字あけてください。

青森県後期高齢者医療広域連合長 様
上記の通り、高額療養費の支給を申請します。
令和年月
申請者

日
住所
氏名
令和年月日勧奨【記入例】
赤字の部分を記入してください。
この記入例はゆうちょ銀行を指定する場合ですので、他の金融機関を指定する場合は通帳をご確認のうえ記入してください。
令和○○年○○月○○日

マイナンバー（個人番号）カードの裏面（顔写真のない面）、または通知カードを参照してください。不明の場合は市町村窓口で申請してください。

後期高齢者医療高額療養費支給申請書
000000000001

個人番号00000001

被保険者番号

氏名

S15 年 2 月 10 日

生年月日
発病又は負傷の理由

性別

１：第三者行為（交通事故等）

広域
電話

男

次郎
000-000-0000

番号２：その他（自損事故・疾病等）

該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は（）内に記載してください。網掛けの中は記載不要です。

銀

名の濁
間点
は・
一半
文濁
字点
あは
け一て文
く字
だとさしいて。、
姓と振込
先

行

信用金庫

ゆうちょ 信用組合

八四八協同組合（口座番号

本店・支店00000）
0

預金
種別848普通
当座店番1

ゆうちょ銀行の口座で申請する場合は、通帳の見開き２ページの下方にある口座名義人
コ ウ イ キシ ゛ ロ ウ
【他金融機関からの振込みの受取口座】の(カタカナ)
情報を転記してください。店名は、漢数字
口座名義人はカタカナで左づめで記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は１字あけてください。
で三文字、口座番号は７桁となります
青森県後期高齢者医療広域連合長 様（上方の「記号・番号」とは異なります）。
不明の場合は通帳をお持ちのうえ、市町村窓口で申請してください。
上記の通り、高額療養費の支給を申請します。
委任状で受領を委任した場合は、委任を受けた人の口座を記入してください。
令和○○年○○月○○日
左詰記載してください

申請者

住所 青森市・・・・
氏名 広域 次郎

※申請者と受領者が異なる場合は押印が必要です。

郵送の場合は、①マイナンバーカードの表面及び裏面の写し、または通知カードの写し及び②運転免許証・住基カード・障害者手帳などの身元のわかるものの写しをそれぞれ申請書とあわせて同封し、別紙お知らせの左下にある申請書提出先市町村窓口に送付してください。

受領

申立

書
令和

青森県後期高齢者医療広域連合長
申立

月日

様者

（相続人代表者)

年

〒
住所

氏 名
（※署名または記名押印）

電話番号
死亡した被保険者からみた続柄
私は、相続人代表として、下記被相続人（死亡した被保険者）死亡に伴い、高齢者の医療の確保に関する法律の規定に基づいて支給される後期高齢者医療給付費の受領を行うことを申し立てます。
なお、他の相続人に対しましては、私（申立者）が責任を持って異議のないように処置いたします。
被保険者番号

被保険者

住所

氏名

（被相続人）

死亡年月日
上記支払いについて、下記の口座に振り込んでください。
銀

行

信用金庫
信用組合

振込先金融機関

協同組合
コード

預金種目

普通預金

口座番号

当座預金

（左詰で記載）口座名義人（カタカナ）※個人番号の記載は不要です。

本店支店・支所

受領申立書【記入例】
令和○○年○○月○○日

青森県後期高齢者医療広域連合長
申立様〒０３０－００００者（相続人代表者)

住申立者は相続権のある方

青森市・・・・・・

所

広域

氏 名

広域

三郎となります。不明な点があ（※署名または記名押印）

る場合は市町村窓口でご確

電話番号認ください。

死亡した被保険者からみた続柄

市外局番から

000-000-0000

子

私は、相続人代表として、下記被相続人（死亡した被保険者）死亡に伴い、高齢者の医療の確保に関する法律の規定に基づいて支給される後期高齢者医療給付費の受領を行うことを申し立てます。
なお、他の相続人に対しましては、私（申立者）が責任を持って異議のないように処置いたします。
被保険者（被相続人）

被保険者番号00000001

住所

青森市・・・・・・

氏名

広域広域

死亡年月日

ゆうちょ銀行の口座で申請する
場合は、通帳の見開き２ページの下方にある【他金融機関からの振込みの受取口座】の情報を転記してください。店名は、漢数字で三文字、口座番号は７桁となります（上方の「記号・番号」とは異なります）。不明の場
合は通帳をお持ちのうえ、市町村窓口で申請してください。

太郎

令和○○年○○月○○日

上記支払いについて、下記の口座に振り込んでください。

記名押
印の場
合
は捨
印も押してください。

銀
振込先金融機関

ゆうちょ
青コード
普通預金

預金種目

当座預金

口座名義人
（カタカナ）

コウイキ※個人番号の記載は不要です。

森行

本店

八四八

信用金庫

支店・支所

信用組合
協同組合

店番

口座番号
（左詰で記載）サブロウ

8401823456

郵送の場合は、運転免許証など身元のわかるものの写しを同封のうえ、別紙お知らせの左下に記載されているお問い合わせ先市町村窓口へ送付してください。