※ 介護保険被保険者証を添付してください。
（別記様式）

特別養護老人ホーム入所申込書

記入例

受付

宇和島地区広域事務組合
特別養護老人ホーム組合長 様
郵便番号－申請される方の住所・氏名な
所

申請者 住氏名

どを記入してください。
）
－

電話番号（

下記の事由により介護老人福祉施設サービスを受けたいので入所申し込みをいたします。
なお、入所のための待機中に、貴施設以外に入所が決定した場合、また、要介護度や連絡先、介護の状況等について変更があった場合には、速やかに貴施設に連絡いたします。
（フリガナ）

保険者

利用者氏名

被保険者番号

生 年 月 日利用者住所
要 介 護 度

明・大・昭

年月日（

市町村の名です。

歳）℡（

１・２・３・４・５認定の有効期間）

年月－日～年月日□居宅で親族と同居□別居だが同じ敷地内又は近隣に親族がいる況男 ・ 女〒介護保険被保険者証から転記してください。
－□居宅で一人暮らし

現性別

※市町名

今現在の居場所□施設や病院に入っている○ 入所（院）の施設（病院）名 ：○ 入所（院）の時期 ：年月日から入所（院）している□その他（）□親族がまったくいないため利用を希望
す る 理 由(複数回答可)□親族が生活のために仕事に就いているので十分な介護が困難なため□親族が未就学児の子や孫の世話をしているので十分な介護が困難なため□親族が高齢、病気や障害などで十分な介護が困難なため□親族が他の者を介護しているので介護が困難なため 申し込みをされる理由□居住環境の事情により十分な介護が困難なため□施設や病院等から退所(院)を求められているが、居宅での介護が困難なため□その他（）

現在の疾病名医療の状況

現在の疾病名（診断名）など□経管栄養≪経鼻・胃ろう≫

□在宅酸素

□気管切開

□点滴

□カテーテル□インシュリン注射

□感染症

□褥瘡

□透析

□ストマ（人工肛門・人工膀胱）□その他（）

申し込みを希望する施設に○印をして下さい。また、広域施設以外にも申し込んでいる場合他施設への申し込み状況

申込の状況

は（ ）内に施設名を記入して下さい。

※ 広域施設であれば、どこか一ヶ所に申し込むだけで構いません。

光来園･勝山荘･美沼荘･古城園･一本松荘･城辺みしま荘･ひろみ奈良の里･柏寿園･湯乃香荘
（）
（）
（）
（）

１ 主たる介護者（現に介護やお世話をされていない場合は、記入しなくてかまいません。
）（フリガナ）

性別

利用者との関係

介護者氏名

男・女

生 年 月 日現在、介護やお世話にあたっている方を記入してください。
年月日（歳）

関わり状況□介護にあたっている□入所（院）中の世話をしている□手続き等

・ 入所や入院中の世話（洗濯物など）をしている場合、距離か時間を□同居している□別居している（下記に住所等をご記入下さい）

同居・別居※介護者と利用希望者が現在生活されている場所の距離？の 区 分

記入してください。

〒
住

明治 大正 昭和

片道約通われる際の時間？

片道約㎞ｍ

時間分

－

所
℡（）

－

２ 主たる連絡先（フリガナ）
氏

名

住

所

性別

利用者との関係
明治 大正 昭和

男・女生 年 月 日
今後、施設からの連絡をする際の連絡先です。

年

〒－（）

月日（歳）

昼間でも連絡が取れるようにご記入ください。

自宅電話

－

勤務先

携帯電話

（）

－

電話番号

（）

－

３ その他の連絡先
氏

利用者との関係

名

介護への協力の有無

自宅電話番号

その他の電話番号

有・無

()

－

()

－

有・無

()

－

()

－

できるだけ２名の連絡先をご記入ください。
４ 居宅介護支援事業所
事業所

名

担当介護支援専門員氏名

電話（）
契約中の事業所・ケアマネの氏名などをご記入ください。

番号－５ 入所意見書（別紙のとおり）
６ 同意書
特別養護老人ホーム入所基準の説明を受け、次のことに同意します。
（１） 入所申込に必要な「介護認定調査に係る情報」を保険者から得ること。
（２） 入所申込に必要な「ケアプランに関する情報」を居宅介護支援事業所等から得ること。
（３） 保険者から要求があった場合、この申込情報を保険者へ提供すること。

日付も必ずご記入ください。
令和年月日

氏名（本 人）
本人が署名できない場合は、同意の上代筆してください。

※

（代理人）
自署の場合、押印は必要ありません。

※※ 署名もしくは記名・押印

入氏名

所意

見

利用希望者の氏名

同居者の状況

申請者ご自身の判断で結構です。

書

認知症

無・有（ 弱 － 中 － 強 ）

□独居

□配偶者
□子
□子の配偶者□孫
住所地に誰が住んでいるかを記入してください。

※複数回答可 □その他【近親者の状況※複数回答可介護者の状況】※同居者の合計名

□父□母
□配偶者
□息子（名） □娘（名） □兄弟姉妹（親族の構成（現存する方すべて記入してください）名）

□孫名）
】

□無
□子の配偶者

□甥・姪

□その他【

□ほとんど一人で介護している（□主たる介護者以外に協力者がいる

現在介護（世話）している方の状況□直接介護している親族はいない

１ヶ月の介護頻度□１０日未満介護している頻度（ショートステイ中は除く）□１１～２０日□２１日以上介護者の年齢□６５歳未満

介護者の健康介護者の就労状況
利用希望者以外の育児・看護・介護
経済状況

居宅サービス
利用状況

生 活 の 場 所
住 居 の 状 況
利用開始の希望
意

□兄弟姉妹

□毎日

□６５歳～７５歳未満□７５歳以上※ この欄の記載変更で、手続きは必要ありません。

□健康である□月に１～２度程度の通院をしている介護者の健康状態で、通院状況を記入してください。
□週に１度以上の通院をしている□介護者自身が要介護者である□１日８時間以上□１日４時間以上８時間未満□１日４時間未満
介護者の就労時間を記入してください。

□無

□常時
□半日
□１時間程度□臨時的□無利用希望者以外の方で育児・看護などをされている場合□負担は感じていない□負担を感じている□負担を強く感じている

経済的支援の有無を記入（負担の場合、その額を記入）※負担感の理由：【□有 ≪□福祉用具のみ□訪問介護・デイ・ショート等利用≫

おおよそ、過去３ヶ月の状況を記入してください。
□無 ≪□施設・病院等に入所（院）中の為□必要としない為≫□居宅 □特別養護老人ホーム □老人保健施設 □療養型病床群 □養護老人ホーム□病院 □ケアハウス □グループホーム □託老所 □その他【□特に問題なく生活のできる住居□一部居住性に問題がある□現在の住居では生活できないほど居住性に問題がある□帰る住まいがない

介護力は含まず、建物の状況を記入してください。

□今すぐにでも利用したい□３ヶ月以内には利用したい□１年以内には利用したい□今後，必要になったときに利用したい

いつからの利用希望かを記入してください。

見（上記記載の詳細や介護上で困っている点等、自由にご記入下さい。
）

上記の記載に対しての説明や、希望する理由などをできるだけ詳しくご記入ください。

誰が記入したかも分かるようにしてください。
□家族】□介護支援専門員□その他（）記載者名※ 施設記入欄
以前申し込み（ 有 ・ 無 ）申し込み日：令和年月日】

要介護１・２の方は、この用紙への記入も必要です。要介護３以上の方の記入は必要ありません。
現在の困っている状況を、当てはまる欄に詳しくご記入ください。
（１）認知症症状（行動・意思疎通）

この４つの項目は、状況が詳しく分かるようにご記入ください。
※ 「いかに大変か」などの状況が分からない場合、特例入所に該当しない事があります。
介護認定に係る資料（認定調査票・調査員の特記事項・審査会資料・主治医意見書）を添付してください。
（２）知的障害、精神障害等の症状（行動・意思疎通）

手帳をもたれている方は✔してください。
療育手帳の保持□無・□有（□Ａ・□Ｂ）

精神障害者福祉手帳の保持 □無・□有（□１級・□２級・□３級）

写しを添付してください。

（３）虐待（４）独居もしくは、同居の家族が高齢または病弱介護者が・要介護者である場合、介護保険被保険者証の写しを・身体障害者である場合など、手帳の写しを提出してください。

注１ 介護保険被保険者証の有効期間が終了した場合、介護保険被保険者証を施設までご提示ください。
（写しを郵送していただいても結構です。
）
注２ 申込書の記載内容に変更があった場合は、再申し込みをお願いします。
（内容に相違がある場合、順番が来てもお断りする事がございます。
）
注３ この申込書の内容は、入所に関する情報として使用いたします。それ以外の目的で使用する場合は、改めて説明の上同意を頂くことにしております。
お問い合わせ先：各施設 生活相談員