社会医療法人寿人会 木村病院 入退院支援・地域連携部

リレー連載

連携なくして明日はなし

相馬亜妃（理学療法士）

第16回
多職種協働の PFM 導入による入退院支援～地域医療連携室に理学療法士を配置した効果～

社会医療法人寿人会 木村病院（以下、当院）は福井県鯖江市にあり、急性期から慢性期、回復期リハビリテーション・地域包括ケア病棟等を持つ病床数233床の病院である。
法人内では介護医療院をはじめ居宅介護支援事業所、訪問看護ステーション、訪問リハビリセンター、通所リハビリテーション等の在宅介護サービスも運営し、医療・介護・予防の連携で地域に貢献している。
当院の地域医療連携室は2011年に看護師（以下、Ns）1人から始まり、現在は Ns 2人、社会福祉士（以下、MSW）3人、理学療法士（以下、PT）1人、事務1人で入退院支援・地域連携部（以下、地域連携部）として運営している。地域連携部の主な役割は、入転院相談・面談、入退院支援、ベッドコントロールで、なかでも病病連携としての「顔の見える連携」を心がけている。当部門では2018年5月より PT を配置し、多職種協働による入退院支援の体制づくりを行った。

入退院支援にPatient FlowManagement（以下、PFM）の導入的として、急性期医療機関からの転院依頼が多い。地域連携部は急性期治療後の早い段階での転院調整・前方連携を行い、患者PFM とは、患者が入院する前に基本情報の在宅療養・社会復帰に向けた適切な医療・を収集し、それをベッドコントロールや入看護ケア・リハビリテーションの提供と退退院支援等のために組織的に活用していく院支援を行えるように、各医療機関と連携仕組みといわれ、その導入と仕組みはそれをとっている。

１）

患者の在宅療養・社会復帰を目標としたぞれの医療機関で特色がある 。
当院の特徴は、緩和医療や在宅復帰を目退院支援を行うためには、患者の病前の生活背景、退院後の生活環境などの患者情報

病院概要
名 称
所在地
電 話
病床数

H P66

社会医療法人寿人会 木村病院
福井県鯖江市旭町４丁目４番９号
0778-51-0478
233床（急性期一般病棟36床、障害者施設等一般病棟40床、回復期リハビリテーション病棟55床、療養病棟90床、地域包括ケア病棟12床）
https://www.jujinkai.or.jp/kimura-hp/
病院羅針盤が必要不可欠である。また、急性期医療で受けていた医療、看護ケア、リハビリテーションの効果が当院転院後の回復期においても持続できるように、専門職同士の直接的連携も重要である。

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図表１

病院全体の稼働率（％）
100

2018 年度平均
2019 年度平均

90.9％
93.0％

959085
2018
2019

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

87.9
92.5

91.4
93.9

89.1
95.5

89.9
95.3

90.5
94.2

87.1
90.1

86.9
92.2

90
91.5

91.7
93.8

93.5
94.195.59396.890.4

2019 年度 2・3 月は COVID-19 の影響で前年度より低下したが、全体平均として約 3 ％向上がみられた。

Ns・MSW と役割を分け、常に地域連携部

入退院支援・病院稼働率の実績の変化内で双方の情報共有がしやすい環境にある。
当院入院相談から入院までの流れは、2018年5月～2020年3月の新規入院患者

ファーストコンタクトとして地域連携部 Ns数の合計は1,407人、うち転院481人、即日が他医療機関からの患者紹介を受け、相談入院926人であった。地域連携部が実施したで得た情報と診療情報提供書をもとに担当

転院前面談件数は321件で、うち PT が同行医師に相談して入院調整を行う。そこで前した面談は220件であった。

方支援として、Ns と PT が転院前の医療機

当院は2019年4月より「入退院支援加算

関を訪問し、患者家族と面談を行う（転院１」の算定を開始し、これ以降に入院した前訪問）。転院前訪問で得た情報は電子カルケースで死亡退院等を除き、ほぼ100％算定

テへの入力や共有シートの作成、MSW やできている。病院全体の稼働率は、2018年

病棟スタッフに内容を直接伝達する。

度実績値90.9％だったのが、2019年度実績

入院時、MSW が患者面談、IC 内容確認

値93.0％と増加傾向を示した
（図表1）
。2019

（同席）、カンファレンスの調整実施、患者

年度2月、3月は新型コロナウイルス感染

家族への社会保障制度等の説明、退院に向症（以下、COVID-19）の影響を受けたが、けて関係機関との連絡調整を行う。後方支全体の平均としては約3％向上する結果を援として MSW は、医師、病棟担当 Ns、リ残せた。

ハビリスタッフ、管理栄養士、薬剤師が協働して在宅療養や社会復帰、施設などの療地域連携部の入退院支援体制

養場の選択等に向けた退院支援を行ってい当院の入退院支援体制は、前方支援と後方支援に分化している（図表2）。前方支援に Ns・PT、後方支援に病棟部門専任者の病院羅針盤

く。
（1）前方支援・転院前訪問
転院前訪問では、入院中の患者および家

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No.17267図表２

入退院支援・地域連携部の役割業務

ファーストコンタクト
入院相談
地域連携部
・Ns・事務

転院前
訪問・面談
地域連携部
・Ns・MSW・PT

事前情報申し送り

入院〈医療的治療・看護ケア・リハビリテーション〉

地域連携部
・Ns ・MSW（病棟専任者）
医師・各病棟 Ns・PT・OT・ST
管理栄養士・薬剤師

強固な連携・
情報共有

病棟スタッフへの申し送り風景
・対象者： 患者・家族・転院前の医療機関 Dr・Ns・MSW・PT・OT・ST
・主な情報①病状経過（転院後必要となる物品等の確認）と今後の方向性②患者・家族の意向・希望、現病・既往歴、病前の健康管理含む生活状況、家族背景等③看護・ケア状況（バイタルサイン・内服とリスク管理・一日の過ごし方やベッド環境等）
ADL能力（食事・排泄・保清・移動・認知面）、医療処置（他科受診の有無）、栄養内容・嗜好等④当院の紹介と入院説明⑤退院後の介護保険サービスや社会資源について⑥リハビリテーション（身体機能・進捗状況・プログラム等）

退院

カンファレンスの様子
入退院支援業務・病棟部門専任者①患者面談、IC 同席、カンファレンスの調整・実施②患者家族への社会保障制度などの説明③退院に向けて関係機関との連携・調整

ケアマネジャーとの連携・情報共有②患者・家族の意向や希望、現病・既往歴、病前の健康管理を含む生活状況、家屋環境、家族背景等、③看護・ケア状況（バイタルサインの変化、内服内容とリスク管理情報、一日の過ごし方やベッド周囲の環境）、ADL能力（食事・排泄・保清・移動・認知面）、医療処置（他科受診の有無）、栄養内容・嗜写真１

好等の確認、④当院の紹介と入院説明、⑤

転院前訪問の様子

退院後の介護保険サービスや社会資源につ族と直接面談を行う。面談では、患者・家族、転院前の医療機関の各担当スタッフよいての対応、である。
担当リハビリスタッフからは、⑥全体の身体機能や機能の回復状況、予後予測、具り情報提供を受ける（写真１）。
主な情報として、①病状経過（転院後必体的プログラムおよび進捗状況、看護ケア要となる物品等）と今後の方向性（医師かおよびリハビリテーションに必要な環境、らの IC の状況や医療的治療、リハビリテー福祉用具、物理療法等の併用治療の有無のションへの患者・家族の思いや障害受容等）、申し送りを受ける。口頭での申し送り以外

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でも、実際にリハビリを行っている場面を能の向上や退院に向けた目標を設定するた

見学しながら、より詳しい申し送りを受けめに、患者の入院時の身体評価だけでなく、ることもある。

既往歴から入院前の生活背景を含む幅広い（2）後方支援

情報を把握し、リハビリテーションプログ

入院当日、患者は医師の診察や必要な検ラムの立案や目標設定を行う。また、リハ査を行い、病棟へ入棟する。患者家族へのビリテーションの一環として、自宅退院を入院の諸手続き、必要書類の説明・確認、目標とする場合、退院前に居宅を訪問し、MSWと病棟 Nsによる患者家族面談を行い、実際に自宅での生活環境の評価や ADL 動前方支援の情報等を合わせて入院3日以内作の確認を行う。
前方支援の家族面談の中で、家族の希望に退院困難者を抽出する。
入院より7日以内に多職種カンファレンにより患者宅で対応することもあった。家スを設定し、入院生活・退院支援に向けた族から退院に必要な自宅環境の準備や意向目標設定と計画を進めていく。ケアマネを受けることもあり、家屋状況を踏まえたジャーがいる場合、入院の報告と今後の方情報を事前にリハビリスタッフと共有する向性について連絡・調整を行う。入院生活ことで、後方支援の居宅訪問業務もスムーや自宅退院に不安のある患者家族には、思ズに行うことができる。退院前後で一貫しいを傾聴し、安心して医療的治療やリハビたリハビリテーションを提供するために、リテーションを受けられるように対応する。

入院前の各情報をもとにした退院後の生活イメージやゴール、目標設定が求められて地域連携部での PT の役割いる２）。

地域連携部に配属される PT の役割は、主急性期リハビリテーションを担当するリハビリスタッフから直接情報を受ける際、に次の3つである。

職種を PT と限定せずに作業療法士（OT）・①入院前・入院時の各情報（生活情報、言語聴覚士（ST）からも情報を得る。身体機能そのものだけでなく、ADL 動作がどこ医療情報）を把握する。
②急性期リハビリテーションの進捗状まで改善しているのか、言語障害、認知機況をリハビリ担当者より直接、情報能障害、高次脳機能障害、嚥下障害のある提供を受ける。

場合は、治療に加えどのように看護ケアを③回復期～生活期の状況を予測・考慮しているのか等、具体的な進捗状況はリハし、必要な情報をリハビリスタッフビリテーションだけでなく、看護ケアにもだけでなく多職種（Ns、MSW 等）必要な情報である。
身体の回復段階でも、特に回復期リハににも伝える。

おける退院時期の決定要因には患者家族の入院中のリハビリテーションでは身体機病院羅針盤

意向や思い、リハ目標の達成状況が挙げら

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れる３）。急性期リハビリテーションの段階でのプログラムの進捗状況、回復状況はその後の退院状況を予測するために重要なポイントになっている。
入院紹介の際の診療情報提供書や看護サマリー、リハビリテーションの詳細な評価結果だけでも患者状態を把握することは可能である。しかし、実際の看護ケアやリハビリテーションの場面設定、進捗状況を見

写真２

医療と介護の勉強会の様子学することで、環境の異なる当院での看護ケアやリハビリテーションの場面設定、自ではなく、目標に向けて協議する場へと昇宅退院を希望されている場合は今後必要と格させるカギである。

なる事柄についての予測を立てることがで当院は医療と介護との連携、退院支援のきる。これらの事前情報はリハビリテーショための各部門との話し合いや勉強会を開催

ンを提供するリハビリスタッフだけでなく、している（写真2）。

Ns や MSW、退院支援にかかわる多職種が役立てるように伝達を行う。

当法人は医療だけでなく、在宅介護サービス部門、介護予防事業なども持ち合わせ、リハビリスタッフは部署を異動することで多職種が協働することによる入退院支援体制への影響医療から介護まで経験を積むこともできる。
院内に退院後の在宅生活をイメージできる

当院は2019年4月より「入退院支援加算スタッフが入院患者にリハビリテーション1」を算定しており、早期カンファレンスを提供していることも、退院に向けた目標を設定して対応している。カンファレンス設定と在宅サービスとの連携につながっての基本的な流れとして、関連情報の事前収いると考える。

集を行ったうえで、①全体像の確認、②課前方支援を担当している PT は、病院配題の整理、③解決策の検討・協議、④目標属から始まり、在宅介護サービス（通所リ設定（長期・短期）、⑤介入計画の立案につハビリ・訪問リハビリ）を経験し、介護予いて協議する。

防事業のかかわりもある。当院が一人の患結果の記録と周知では、カンファレンス者に対し、多職種がそれぞれの高い専門性に参加していないスタッフへの周知が非常を持ちながら同じ方向を向いた支援や目標４）に重要である 。多忙な現場スタッフの限達成へのプロセスに向かうことができていられた業務時間の中で、いかに事前情報等るのは、職員間の連携に対する意識の高さ、の情報共有やコミュニケーションを図るか退院支援を協力して行う互いの積極的な姿が、カンファレンスで情報を報告し合う場勢が基盤にあるためと考える。

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以上の結果より、現場スタッフは患者の当院スタッフへのアンケート調査

全体像の把握、目標や退院時期を設定する

地域連携部の入退院支援について、よりうえでの在宅環境・家族の意向、食事・栄現場に必要な情報収集に努め、現場スタッ養状態、排泄、看護ケアを行ううえでの病フの声を業務に生かすことを目的に、病棟室環境、ポジショニングの情報を重要としNs とリハビリスタッフにアンケート調査をていることが明確になった。
また、患者家族への十分な説明、退院に行った。
1．前方支援・転院前訪問についての意見向けた患者家族の思いを聞いて支援する業

・リハビリ視点での事前情報は、リハビリ務やこれらの情報を集約・伝達・共有するに入る前に患者全体の把握ができる。

業務は、各専門職の業務負担軽減につな・退院後の生活など具体的にあり、退院後がっていると考える。のイメージ、家族の思いが知り得てよい。

情報共有の手段として、電子カルテと紙・病前の生活状況も詳しくあるため、リハ媒体の共有シートを使用している。共有シービリのゴールが見えてくる。退院の目安

トは随時変化する状況の経緯も含み、そのにする。

場で詳細に記載できる利点があり、転院前・入院時に病棟で直接、情報共有の場があの看護ケア状況、病歴、既往歴、入院前の生活状況、家屋環境、手すりやベッド、福ることもよい。
・入院時の説明およびデータベースへの入力などは、業務時間の短縮になりとても祉用具などの使用状況の詳細を記入している。
また、入院当日の情報を多職種間で共有助かっている。
・食事内容、食事姿勢、介助状況、病前のすることで、電子カルテや紙媒体での伝達食生活についての情報があると助かる。

内容の確認と患者イメージの統一を図るこ

２．後方支援・入院～退院支援についてのとができる。情報には医学的用語や専門用意見語が含まれるため、内容の理解の統一は多・MSW の対応が早いのでとても助かって職種で同じ目標に向かってアプローチするうえで重要である。

いる。
・患者、家族の気持ちもきちんと聞いて支援してくれている。
・退院後のサービス調整、施設への連絡調整がとても細かく、早い。

まとめと今後の課題
当院では専門職の視点を取り入れ、技術の直接的連携を図ることで「顔の見える連・入院後早期から MSW が患者家族とも密携」を重視した入退院支援体制を構築してにかかわってくれるので看護師も安心でいる。そういった体制が可能となった背景

きる。には、多職種による入退院支援への高い意識づけと協力があったこと、そしてリハビ
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リテーション診療や看護など、各専門分野使することも課題の一つとして取り組んでの業務に配慮しながら多様な技術をおのおいく必要がある。のが勉強し、実務の中でより QOL を高めるための連携を模索してきたことが考えられる。
今後の課題としては、PFM 機能を活用するにあたり、「患者自身が望む今後の将来を見据えた治療やケア」に必要な患者情報をどれだけ多く収集・準備できるかに尽きる。

追記・参考

日頃から当院の転院前訪問にご協力くださる急性期医療機関の地域連携および専門職の皆さまには心より謝意を表する。本稿は、第61回全日本病院学会の報告に若干の内容追記し、写真は2018年5月～2019年9月の期間に撮影し、使用目的および引用の許可を得て掲載している。

しかし、入院前の治療やケアの経過情報を【引用・参考文献】

多職種間で共有する体制が整えば、容体変

１）平井三重子：病院の組織体制を再構築 PFM 導化への素早い対応や患者・家族の意向に入で入退院支援を強化『Nursing BUSINESS』
Vol.12. no.11, 20-25, 2018．メディカ出版

沿った退院支援が可能となり、ベッドコン２）川越雅弘：リハビリテーション職に期待されトロールの大きな一助ともなるため、今後る役割と課題（同一職種間連携、多職種連携けんさんも一層の研鑽と努力を重ねて入退院支援体制をより強固にしていきたい。の視点から）．
『総合リハビリテーション』第47巻4号．305-311, 2019．医学書院
３）大高洋平：回復期リハビリテーション病棟の2020年3月ごろより COVID-19対策のため、一部で転院前訪問を制限した。しかし、リスクを含めた患者情報は必要なため、電話での情報収集を行った。今後は感染予防対策を講じながら「顔の見える連携づくり」

退院プロセス再考『JOURNAL OF CLINICALREHABILITATION』 第23巻 7 号，624-628,
2014. 医歯薬出版株式会社
４）三橋尚志：回復期リハビリテーションに求められるもの
学書院を確立するために、オンライン会議等を駆72

病院羅針盤

現状の課題と展望『総合リハビ

リテーション』第48巻2号，143-149, 2020．医2020年８月１・15日

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