小児科診療 Controversy 発刊にあたって
1990 年代に始まったコクランレビューの流れを受けて，エビデンスに基づく医療が世界的に重要視されるようになり，2000 年代に入ると様々な疾患に対する診療ガイドラインが続々と刊行されました．小児科領域も例外ではなく，EBM 普及推進事業（Minds）のホームページに掲載されている小児関連のガイドラインの数は今や 88 にものぼります（2022 年 7 月時点）．その結果，専門家に頼らずとも，多くの疾患や病態に対して標準的診療が行えるようになりました．
一方で，ガイドラインで取り上げられていない臨床的疑問や課題にも日常診療においてはたびたび直面します．そういった場合，私たちは迷いながらも最善と思える対応をしています．ただ真摯に診療に取り組んでいる臨床医ほどこのような “正解のない対応” をよしとせず，ストレスが溜まります．

本書は「小児科診療において結論の出ていない論争・論点について専門家に解説してもらう」という意図で企画されました．すなわち「ガイドラインの隙間を埋める」をコンセプトに，「ガイドラインには取り上げられていないが臨床の現場で遭遇する疑問」についてエキスパートはどのように対処しているのか，その秘策を伝授してもらうという趣旨で，小児科の様々なサブスペシャルティ領域で議論となっている話題，いわゆる controversy について解説いただきました．
本書で取り上げた controversy なテーマは日本小児科学会に属する分科会の評議員や理事にお願いして，分野ごとに 5〜6 個ずつあげてもらいました．同時にそれぞれのテーマにふさわしいエキスパートを執筆者として推薦頂きました．その結果，17 の分野から 89 のホットなcontroversy がリストアップされました．執筆にあたっては各 controversy の冒頭に “MyAnswer” として簡単に回答を述べた後，本文を，“Controversy をひも解く”，“Reasons forMy Answer”，“My Proposal” という見出しに分け，限られたエビデンスに加えてエキスパートオピニオンを織りまぜて解説いただきました．さらにスペースの許す限り，“NOTE” による補足や参考文献も列挙していただきました．

本書は各項目とも数ページで完結しています．したがってどこから読んでも，また短時間でも1 つのトピックスを読み切れます．読者諸兄が本書を読破して小児科医としての臨床能力を高めて頂ければ，監修者としては望外の喜びです．また学会の主催や企画を担当される立場の先生におかれましては，本書に掲載された controversy がシンポジウムやワークショップのテーマとしても活用できるものと思っております．ぜひ，ご検討ください．

最後になりましたが，各サブスペシャルティ領域の編集作業を快くお引き受けくださった分科会の評議員や理事の先生方，またエビデンスの乏しいテーマについて丁寧かつわかりやすく解説
くださった執筆者の先生方にこの場を借りて厚く御礼申し上げます．

“正解のない未解決の課題” に遭遇しながら，日々，子どもたちの診療にあたっている小児科の先生方にとって，エビデンスに基づいた結論が出るまで，本書が診療の一助となることを祈念して上梓のご挨拶の言葉とさせていただきます．
2022 年夏

関西医科大学小児科学講座

金子一成vii小児腎泌尿器病学 の Controversy
Controversy
Point67

膀胱尿管逆流の乳幼児に予防的抗菌薬の内服は必要か？
金子一成

国際分類グレードⅢ以上の VUR の乳幼児（2 歳未満）には，ST 合剤の少量予防内服を 1 年間行う．

Controversy をひも解く

尿路感染症（urinary tract infection： UTI）は，腎から尿道に至る尿路で発生する感染症の総称で，細菌，ウイルス，真菌のすべてが原因となるが，狭義には細菌によるものを指す．小児においてはよくみられる疾患で，8 歳までに女児の 7〜8％，男児の 2％が罹患する．特に 1 歳未満の乳児の罹患率が高く，男児で約 80％，女児でも約 50％の UTI が乳児期に発症する．罹患率の性差に関しては解剖学的理由，すなわち女児は尿道が太く短く，膀胱まで直線的であるために細菌の侵入が容易である一方，男児は尿道が長く，また括約筋部の生理的狭窄が細菌の上行を困難にしているためと考えられている．このような理由から女児の罹患率が男児のそれよりも約 10 倍高い．ただし新生児・乳児期（1 歳未満）は男児の罹患率が約 5 倍多い．

UTI は上部 UTI，下部 UTI，および無症候性細菌尿に大別される．すなわち急性腎盂腎炎，急性巣状細菌性腎炎，腎膿瘍など，腎実質で炎症が生じるものを上部 UTI と呼び，膀
胱炎や尿道炎など，膀胱あるいは尿道に限局した感染症を下部 UTI と呼ぶ．下部 UTI や無症候性細菌尿では腎障害をきたすことはないが，上部 UTI は腎実質の炎症を伴い腎の瘢痕化を残し，恒久的な腎機能障害を招くことがあるため臨床上，長期的管理が必要とされる．
上 部 UTI を 起 こ し た 乳 幼 児 は，30〜40 ％ に 膀 胱 尿 管 逆 流（vesicoureteral rellux：VUR）を合併するため 1），排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography： VCUG）を行って VUR の有無，およびその重症度を評価することが推奨されてきた 図 1 ．VUR

は，解剖学的あるいは機能的な異常が原因で，尿管膀胱移行部の逆流防止機構の未熟性や破綻の結果，膀胱に溜まった尿が尿管から腎盂腎杯あるいは腎内へ逆流する現象である．
VUR を有する乳幼児は，上部 UTI を反復するリスクが高いこと 2），特に VUR の程度が強いほど，その傾向が強いこと 2），そして上部 UTI の反復は，不可逆性の腎実質障害である腎瘢痕を生じること 3）から，高度 VUR を有する小児に対しては上部 UTI の再発予防を目的 と し て， 内 科 的 治 療（少 量 の 抗 菌 薬 の 長 期 予 防 内 服，continuous antibioticprophylaxis： CAP）または，外科的治療（逆流防止手術）が行われる．

しかし VUR は，乳児期には 1％前後にも認められる現象で，8 歳までに 70％は自然消失

する 3）．特に VUR の程度が軽症で，発症年齢が低年齢であるほど，自然治癒が期待できる
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ⅠⅡⅢⅣⅤ腎杯腎盂尿管尿管口膀胱

図 1 排尿時膀胱尿道造影による VUR グレードの国際分類（VUR の重症度）
グレードⅠ： 膀胱からの造影剤の逆流があるも，尿管のみ造影．
グレードⅡ： 尿管，腎盂，腎杯が造影されるものの，それらの拡張は認めない．
グレードⅢ： 尿管，腎盂，腎杯が拡張を伴って造影されるものの，尿管の屈曲蛇行を認めない．
グレードⅣ： グレードⅢの所見に加えて尿管の屈曲蛇行を認め，腎杯の鈍化を認める．
グレードⅤ： グレードⅢの所見に加えて著明な尿管の屈曲蛇行と著明な腎杯の鈍化を認める．

ことから，自然治癒の可能性が高い 2 歳頃までは，積極的に外科的治療を行わず，内科的治療（CAP）を行うことが優先されてきた 3）．ところが 2006 年頃から上部 UTI の再発予防における CAP の有効性に疑問を呈する報告が相次いだ 4）．一方でこれらの臨床試験では対照群へのプラセボ投与がないことや，偽陽性率・偽陰性率ともに高いバッグ尿による尿検体を採用しているといった問題点も指摘され，VUR を有する乳幼児に対する CAP の意義について controversy が巻き起こった 4）．

Reasons for My Answer
VUR を有する乳幼児への CAP の有用性に関する議論に終止符を打つべく米国で実施された The RIVUR（Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux）
trial は，プラセボ投与対照群を設定した多施設無作為化二重盲検試験で，その結果が 2014
年に発表された 5）．それによると初回 UTI 後に VUR と診断された生後 2 か月〜71 か月の小児において，ST（sulfamethoxazole-trimethoprim）合剤による 2 年間の CAP が UTIの再発率を半減させる（27.4％から 14.8％へ）ことが示された．しかし腎瘢痕の新生抑制効果は認めなかったこと，対象の 90％以上が女児であること，耐性菌が増えたこと，グレードⅤの VUR，水腎症・尿管瘤・尿道弁，その他の泌尿器疾患を合併した患者は検討対象から除外されていることに注意が必要である．

以上を踏まえて最近のコクランレビューでは，「CAP は VUR の乳幼児の上部 UTI の再発リスクを有意に軽減するが，耐性菌の増加リスクを勘案してその適応や CAP の期間を決めるべきである」としている 6）．
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My Proposal
筆者の考える CAP の適応について 表 1 にまとめた．上部 UTI の再発リスクの高い 2 歳頃までの乳幼児に対しては，高度 VUR が重要な再発リスクであることを考慮して，国際分類グレードⅢ以上の VUR を認めた場合には CAP を行うが，VUR を認めないか，グレードⅠまたはⅡであれば CAP は行っていない．なお上部 UTI を初めて起こした乳幼児に対して，VUR の検索を目的として VCUG を行うかどうかについては議論のあるところではあるが（最近，侵襲的画像検査である VCUG の対象を制限する考え方が提唱されている 7）），少なくとも VUR を確認するまでは CAP は不要である．

CAP に用いられる抗菌薬の選択にあたっては，腸内細菌への感受性や耐性菌を生じにく

近年の欧米における CAP の有用性を検討する臨床試験においては，主に ST 合剤が用いられ，筆者ももっぱら少量の ST 合剤（トリメトプリムとして 2mg/kg/回を就寝前に 1 回内服） を 用 い て い る． こ の 理 由 と し て は ST 合 剤 に よ る CAP が 腸 内 細 菌 叢 の 異 常（dysbiosis）を招く可能性は低く，大腸菌を始めとする UTI の主要な起因菌の増殖を選択的に抑制することを筆者自身が確認できたからである 8）．

安全性について，ST 合剤は血栓性血小板減少性紫斑病，溶血性尿毒症症候群が重大な副作用として添付文書にも記載され，血液検査などによる十分な観察が必要とされているた

乳児期早期から使用可能である．用量としては通常の 1 日量の 1/3 から 1/6 量を就寝前に 1回内服とする 表 1 ．ただしセフェム系抗菌薬は，基質特異性拡張型βラクタマーゼ（extended spectrum β-lactamases： ESBL）産生性腸内細菌による UTI のリスクを高めCont rove r sy

セフェム系）は，我が国で長年用いられてきた実績があり，安全性は担保されているため，のめ，生後 2 か月未満では投与を避けるべきである 4）．一方で，セフェム系（特に古い世代の小児腎泌尿器病学いことなどを勘案する．実際にはセフェム系，ペニシリン系，ST 合剤が用いられている．

表 1 上部尿路感染症を発症した乳幼児に対する CAP の適応（私案）（下線は筆者の行っているCAP の適応と方法）

CAP の対象（トイレットトレーニング終了前： 3 歳まで）
・初回の上部 UTI 後の VCUG で VUR なし⇒ CAP はしない
・初回の上部 UTI 後の VCUG で VUR グレードⅠ，Ⅱ⇒ CAP はしない
・初回の上部 UTI 後の VCUG で VUR グレードⅢ以上⇒ CAP を行う
CAP に用いる抗菌薬の投与量と投与方法
・ ST 合剤経口 1 回（トリメトプリムとして）2mg/kg，1 日 1 回（就寝前）・＊2 セファクロル 経口 1 回 5〜10mg/kg，1 日 1 回（就寝前）＊1

CAP の中止時期
・1 年経過した時点
・トイレットトレーニングが完了した時点
・VCUG で VUR の自然消失（またはグレードⅠ，Ⅱへのダウングレード）が確認された時点
・CAP が無効と判断された（上部 UTI の再発）時点（⇒外科的治療を考慮）
CAP： continuous antibiotic prophylaxis, VCUG： voiding cystourethrography, 
VUR： vesicoureteral reflux＊1
我が国で処方可能な ST 合剤（散剤）： ダイフェンⓇ配合顆粒，バクタⓇ配合顆粒，バクトラミンⓇ配合
顆粒＊2
我が国で処方可能なセファクロル（散剤）： ケフラールⓇ，セファクロルⓇ
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ることが報告されているため，注意が必要である．ペニシリン系も出生後 2 か月未満でも投与可能な薬剤とされ，用量は通常の 1 日量の 1/3 量を就寝前に 1 回内服する．

CAP の中止時期についてコンセンサスはないが，いくつかの選択肢が考えられる 表 1 ．

すなわち，CAP の開始から 1 年経過した時点，トイレットトレーニングが完了した時点，
あるいは 1 年ごとに VCUG を行って VUR の自然消失（またはグレードⅠ，Ⅱへのダウングレード）が確認された時点，などが挙げられる．筆者は，初回の上部 UTI の治療後数か月以内に再発が多いこと 3），2 年間投与すると耐性菌が増加すること 5），そして 1 年以内にCAP を中止すると再発が有意に多いこと 9）から，1 年間でいったん CAP を終了することにしている．その他，CAP を行っていたにもかかわらず，上部 UTI を再発した症例に対しても CAP を無効と判断し，外科的治療を検討している．

NOTE年長児の上部 UTI排尿自立以降の年長児（3〜4 歳以降）になってから上部 UTI を発症する症例は，新生児・乳児 期 に 上 部 UTI を 発 症 す る 症 例 と 異 な り，VUR よ り も 機 能 性 排 尿 排 便 障 害（bladder andbowel dysfunction： BBD）が関与している可能性が高い．BBD は近年，小児泌尿器科領域で注目されている疾患概念で 10），臨床的には遺尿，夜尿，頻尿，切迫排尿，切迫性尿失禁などの下部尿路症状（lower urinary tract symptoms： LUTS）と排便異常（遺糞，便秘）を呈する．診断基準についてコンセンサスは得られていないが，LUTS や排便に関する症状を問診で確認して診断する．BBD も VUR と同様に，反復性 UTI のリスクとなるため，問診で特徴的な症状や徴候の有無を確認することが重要である．BBD に対して，排尿習慣の指導（定時排尿，二段排尿）などの行動療法や便秘のコントロールを積極的に行うと，反復性 UTI の回数が減るとの報告があるため，併存する場合には CAP よりもそれらの治療を優先する．
また年長児においてⅢ度以上の高度 VUR を認めた場合，年齢的に自然治癒の可能性が低いこと，また低侵襲手術（内視鏡下逆流防止術）が普及していることから，積極的に外科的治療を考慮する．2011 年から保険適応が認められた内視鏡下逆流防止術は，Deflux Ⓡと呼ばれる注入材を内視鏡的に膀胱粘膜下に注入する治療で，近年，高い治療成績（Ⅰ〜Ⅱ度の VUR であれば 1回の注入療法で約 80％，Ⅴ度の高度 VUR でも約 50％の症例で VUR が消失し，2〜3 回の再注入で 85％の成功率）を上げている．

文献
1）Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020； 395： 1659-68.
2）Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management,Roberts KB. Urinary tract infection： clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial
UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011； 128： 595-610.
3）American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection.
Practice parameter： the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrileinfants and young children. Pediatrics. 1999； 103： 843-52.
4）新村文男．小児膀胱尿管逆流（VUR）診療手引き 2016．V. 治療．1. 内科的・保存的治療．日本小児泌尿器科学会

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う 11, 12, 14）．PICU やそれに相当する専門医療体制で行うことが望ましく，特に鎮静薬を使用する場合は，PICU または小児の経験がある ICU に限定する 11, 12, 14）．開始 1 時間以内に効果が不十分な場合は，回復困難な病態の悪化をきたすリスクがあるため，迅速に気管挿管人工呼吸へ移行する 14）．

一度気管挿管を開始しても，病態が改善すれば，気管挿管を抜管し，必要に応じてNPPV を活用し，徐々に人工呼吸器からの離脱も可能である．このように，NPPV と気管挿管人工呼吸を相補的に使用して最適な人工呼吸管理に努め，チーム医療のスキルを高め，さらなる NPPV の有効性の報告や EBM の蓄積につなげることが求められる．

NOTE
小児の急性呼吸不全に対する NPPV の課題が少なく，成人に比べて NPPV 効果を上げることが難しい．
たとえば，近年の人工呼吸器は，bilevel PAP 専用器のように NPPV 用にリーク代償が可能で，さらに bilevel PAP 専用器よりも小児用にトリガーや換気量や圧，吸気時間を調整できるようになってきたが，成人に比べると設定条件は限られ，また，院内に機種が常備していないこともある．可能な人工呼吸器，年齢や体格に応じたインターフェイスは限られている．小児で厳密
また，NPPV のケアと小児のケアに専門性と経験を有する医師と他の職種（看護師，理学療法
フェイス周囲のエアリークを防ぐためにベルトをきつく締めることがある．そうすると，異物が顔に接触することへの不快が成人より強く，皮膚損傷しやすい小児では，不穏になり，褥瘡が発生し，結局は NPPV を中断して気管挿管を要する．それよりは，小児の協調性を高めるために，場合によっては両親を指導してインターフェイスを手で鼻に当てたり，快適さや心理的安定を得Cont rove r sy士，臨床工学技士など）も十分ではない 14）．たとえば，熟練していないスタッフが，インターのな調整を要する NPPV の加温加湿器については成人でようやく機器が推進されてきた．

小児呼吸器病学

小児の急性呼吸不全では，人的物的不足，導入のタイミングや機器の選定や条件に関する報告るケアに参画してもらうことも現実的である．
気管挿管人工呼吸の医師や多職種への教育は充実しているが，小児の急性呼吸不全に対するNPPV のトレーニングを，より厳密に，システム化して行うことが求められる．そして，小児科医，集中治療医，救急医，麻酔医が，外来，一般病棟，ICU，術場において，同じ患者の呼吸管理を最適にするというコンセプトを共有する．経験のある医師が他の医師やスタッフと協働し，チーム医療の熟練をはかる．
今後，NPPV を有効に使用できなかった要因は，患者の病態によるもので，医師やスタッフのトレーニング不足に影響されないようにできるかが課題である．

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139小児心身医学 の Controversy
Controversy
Point

新型コロナウイルス感染症拡大，そしてアフターコロナの時代に子どもの心身の健康に何が起こる？

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石𥔎優子

新型コロナウイルス感染症による自粛下で増加した不登校，児童虐待，摂食障害，身体不活動の起立性調節障害など今子どもたちの心と身体に起こっている問題が，10 年後，20 年後の若年成人の健康課題となる．

Controversy をひも解く

新型コロナウイルス感染症拡大により，海外では都市封鎖，日本国内では特別措置法に基づく 2020 年 4 月から 5 月にかけての緊急事態宣言下の休校となった．とはいえ，実質上，緊急事態宣言前後の 3〜6 月に一斉休校が行われており，宣言があけても人数や時間の制
限，分散登校による登校再開であった．そしてその後も外出の自粛，学校行事の縮小，クラスターが発生した学校での休校もしくはオンライン授業などが続いている．その間に児童虐待が増加し 1），令和 2 年度の不登校と自殺は過去最多となった 2）．全国の小児科標榜施設を対象とした日本小児科学会のアンケート調査でも，小児科を受診する子どもの虐待と不登校が増加している 3） 表 1 ．

では，自粛生活は子どもたちの生活にどのように影響したのか．都市封鎖，休校，自粛生

活による運動不足や，偏った食事，菓子類や糖分の多い飲料の過剰摂取により，肥満や便秘が起こる．そしてそれは往々にして子どもたちの置かれている家庭環境を反映している．すなわち学校から切り離された際，家庭が子どもの食事内容や運動習慣に気配りできるか否かにかかっており，家庭の基盤が脆弱な場合にはより苦しい状況になる．一方で，自宅にいて運動量が減ったことで摂取したカロリーを消費できないと思い込み，食事量を減らす子ども

表1

COVID-19 と子どもたち（日本小児科学会社会保険委員会/情報管理委員会 3））2020 年 4 月〜10 月の
小児の虐待対応件数

回答数

全回答に占める割合

2020 年 4 月〜10 月の不登校を主訴に来院した患者数

回答数

全回答に占める割合増加

6810.5％増加

170減少

233.6％

減少

142.2％

不変

347

53.7％

不変

231

35.8％

不明

150

23.2％

不明

173

26.8％

未回答

58

9.0％

未回答

58

9.0％

646

100.0％

646

100.0％

総計

498‑14574

総計

26.3％

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