平成３０年度全国保健師長会40 周年記念事業南関東・東京ブロック研修会「はじめの一歩」～鎌倉市における多職種連携のはじまり～

鎌倉市健康福祉部市民健康課
石黒知美

保健師（常勤）の配置状況
健康福祉部

市民健康課（保健活動担当）

19 名※保険年金課（国保給付担当）３名と高齢者いきいき課（介護保険 ※課長職担当）4 名兼務。１名育児休業中。２名派遣。

１名除く

高齢者いきいき課（いきいき福祉担当）

１名

こどもみらい部 発達支援室（あおぞら園）

１名

総務部

１名

職員課（厚生健康担当）

鎌倉市の人口と高齢化率の推移
（千人）

175

170

☞平成30年7月１日現在の高齢化率は30.62％

（％）

35.0

30.0
25.0

165

20.0

160

15.0

155

150

10.0
5.00.0平成 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37（年）〔鎌倉市健康づくり計画・高齢者保健福祉計画より〕

鎌倉市の要支援・要介護認定者の推移

10,000☞平成30年7月1日現在の認定率は19.2％(人)

要介護５8,000

要介護４
要介護３6,000
要介護２4,000

要介護１2,000

要支援２
要支援１0

平成1515181820202121※平成15年は要支援１・2の区別なく、要支援のみ

22222323242425(年)25〔鎌倉市健康づくり計画より〕

鎌倉市の死亡数の推移

2000

(人)

1800

1,678

1600
1400

1,853

1,804

1,503

1,486

1,859

1,786

1,551
1,623

1,485

1,473

1200
0

15
平成15161717

18191920

21
2122232324

25
25(年)

〔鎌倉市健康づくり計画より〕

☞自宅が死亡場所の割合
平成27年 18.1％

鎌倉市の死亡場所の推移

20%

その他

（人）
1,800

18%
16%

1,60014%

1,400

老人ホーム

自宅

12%

老健診療所

10%

1,2008%1,0006%
病院

4%800600平成 182%

19202122232425

260%
（年）
27

〔神奈川県衛生統計年報より〕

あなたは、どこで人生の最期を迎えたいですか。
その他
有料老人ホー
ム等

4.5%

無回答
7.7%

病院
19.7%
※ホスピス含む

3.8%
介護保険施設5.3%※特別養護老人ホームなど

自宅

59.0%

〔鎌倉市高齢者保健福祉・介護保険に関するアンケート調査（平成29年）より〕

既にあった活動
 「医療・福祉連携会議」（高齢者いきいき課）平成２４年度～ ３･４回/年開催
地域包括支援センターの担当職員が、市内１２病院にヒアリングを行い、退院が困難なケース、在宅へ移行する際の地域との連携のあり方についての調査を開始
各々が、お互いの役割を知って、よりスムーズに連携ができるよう、実務担当者レベルでの顔のみえる関係づくりを目指す
参加者：市内病院のMSW、地域包括支援センター、鎌倉保健福祉事務所、鎌倉市健康福祉部各課職員等

 ＮＰＯ法人 かまくら地域介護支援機構のさまざまな取り組み
医療、介護様々な職種が参加し、意見や情報交換をしている。
主なテーマ：各職種による地域での現状と課題の抽出・討議

ターミナルケアを考える会in鎌倉 食支援を考える会等

鎌倉市に在宅医療介護連携事業の展開
平成２５年度（初動期）
神奈川県地域医療再生計画（平成２４年度補正予算）に位置づけた在宅医療推進事業
 地域包括支援センター・ケアマネージャーを対象にした支援の実施
内容：「在宅で看取るために必要なこと・必要なもの～地域包括ケアシステムと在宅医療～」

講師：一般社団法人横須賀市医師会副会長 三輪医院院長 千場純先生
対象：鎌倉市医師会会員・行政職員・地域包括支援センター及びケアマネージャー等介護・福祉職（参加者：８８名）

 横浜市西区医師会在宅医療相談室視察（鎌倉市医師会同行）
 鎌倉市医師会地域包括ケア研修会の開催
内容：「在宅医療の今後の展開～西区在宅医療相談室の実績から～」
講師：一般社団法人横浜市医師会常任理事 副会長
三ツ沢ハイタウンクリニック院長 増田 英明先生

鎌倉市に在宅医療介護連携事業の展開

平成２６年度神奈川県地域医療再生計画（平成２４年度補正予算）に位置づけた在宅医療推
進事業

 在宅医療介護連携推進会議
構成員：鎌倉市医師会・鎌倉市歯科医師会・鎌倉市薬剤師会・訪問看護ステーション連絡協議会、ケアマネ連絡会、訪問介護事業者連絡会、かまくら地域介護支援機構、鎌倉保健福祉事務所他）

 多職種ミーティングの開催
地域包括支援センター含各種介護事業所からの“現状と課題”の報告をしてもらい、情報共有
・在宅医療と介護の連携方法
・連携がうまくいったケース・いかなかったケースについて

鎌倉市に在宅医療介護連携事業の展開
平成２７年度（介護保険事業へ）
在宅医療介護連携推進会議
構成員：鎌倉市医師会・鎌倉市歯科医師会・鎌倉市薬剤師会・訪問看護ステーション連絡協議会、ケアマネ連絡会、訪問介護事業者連絡会、かまくら地域介護支援機構、鎌倉保健福祉事務所他）

 多職種ミーティングの開催（１回/年）※協力 ターミナルを考える会in 鎌倉
参加者：２73名

グループに分かれて事例検討（市内診療所の事例）＃周知啓発＃人材育成・発掘＃医療従事者・介護関係者への研修＃情報共有＃認知症支援鎌倉市に在宅医療介護連携事業の展開
平成２８年度 在宅医療介護連携推進会議
・在宅医療介護連携に関する課題の解決に向けた検討
・（仮）在宅医療介護連携相談センター機能の検討⇒認知症支援検討会（認知症初期集中支援チームの設置に向けた検討）

 多職種ミーティングの開催（２回/年）
参加者：計２０９名 グループに分かれて事例検討（市内診療所の事例）

 認知症講演会の開催（杉山孝博氏）２５０名
 普及啓発講演会の開催（上野千鶴子氏）５３２名
 多職種研修会の開催（口腔ケア）白田千代子氏 ９５名

鎌倉市に在宅医療介護連携事業の展開
平成２９年度 在宅医療介護連携推進会議
・在宅医療介護連携に関する課題の解決に向けた検討

・（仮）在宅医療介護連携相談センター機能の検討⇒市民への普及啓発検討会
多職種連携検討会（地域支援情報共有システムの導入検討）※一部の診療所では、情報共有ツール活用開始

 多職種ミーティングの開催（２回/年）
参加者：計１９６名 グループに分かれて事例検討

 認知症講演会の開催（加藤忠相氏） ２４６名
 鎌倉市在宅・医療介護連携相談センターの開設（平成30年１月）


私が選ぶ最後の医療 書いてそして伝える「意志表示書」（かまくら地域介護支援機構）

鎌倉市に在宅医療介護連携事業の展開
平成３０年度（予定） 在宅医療介護連携推進会議
・在宅医療介護連携に関する課題の解決に向けた検討

・在宅医療介護連携相談センターの状況⇒市民への普及啓発検討会：在宅療養生活、看取りに関する普及啓発
多職種連携検討会：研修企画
入退院情報提供書等の普及関係者間での情報共有ツールの検討（全市的）※一部の診療所では、情報共有ツール活用開始（各ケースごと）

 多職種ミーティングの開催（２回/年）
 鎌倉市在宅・医療介護連携相談センターの運営

ひと