消防庁長官賞
危険物事故防止対策の原点『うっかりミス』撲滅への挑戦―若年層研究員が主役の 守り から 攻め への事故防止
実践型・反復習得型訓練による安全ポテンシャル値の向上―
萬 治 亮 三（三洋化成工業株式会社 桂研究所）
起こし、かつこの検証分析を軸として、物から◎はじめに
総務省消防庁報告によれば、危険物に係る事人への「安全行動アクション」を確立すること

故発生件数は近年高い水準で推移しており、特が危険物事故防止に最も求められる課題解決策に大規模化学製造工場での爆発火災事故を省みであると考えました。ても発生原因のほとんどが、人の不注意又は無全研究員の危険物事故防止への取組み現状の知に基づく「うっかりミス： ヒューマン・エ総点検するため、現状認識・現状分析・アクショラー 」であります。

ン・検証・評価の手順に従い『攻め』ていくことにしました。

危険物事故に起因するリスクを減らす努力が桂研究所に勤務する全研究員の中で入社なされてはいるが、危険物の事故件数は減少し年未満の若い研究員『以下（若年層研究員）といていません。

う。』は、具体的な研究開発を主として担当する

この現状をおろそかにすることのツケは取りこと。及び製品化に向けて種々危険物を取扱う返しがつかない損失となります。
そういう原点をまずしっかり見つめた上で、経験度が少ないことから若年層研究員にスポッ

危険物に対する安全・安心の考え方が多様化しトを当て、現状と対策を行なうこととしました。
それには、過去の危険物に起因するている中で、弊社桂研究所研究員は、ほぼ全員うっかが大学院の専門課程修了者であり、知識は充分りミスに備わっているもののこうしたことが、逆に「慣危険度評価の考えを活かした物から人への「安れやうっかりミス」を引き起こす原因になる可全行動アクション」が危険物事故防止に必要と能性があると考えられます。

考えたからであります。
図の発生事象の検証から、危険物事故の超スピードで研究技術開発が進んでいる現状に示すつの柱からなる『事故防止安全を視野に入れ、化学企業に寄せられる期待に応対策の検討ステップ』に基づき、人間行動に焦えるためにも、足元を見つめ直し初心に戻り、点を当てた安全風土・文化の確立と定着を図る

絶対に事故を起こさないとの信念を達成するたため、事故防止対策の課題解決に向けた実践とめ、『守り』ではなく『攻め』の発想で安全を確その検証を行なうものです。
この保する研究安全環境の構築を考えていかねばな

析・数値化と見える化・アクション）の順に検りません。

証し、自主保安の確立に向けた課題解決への取そこで、過去の危険物をはじめ他の事故事案に起因する柱の検討ステップ（現状認識・現状分

うっかりミス

組み内容について述べていきます。の発生事象を掘り

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〔第１ステップ〕
現状認識

若年層研究員の意思行動の背景〔第３ステップ〕
数値化と見える化〔第２ステップ〕
現状分析
うっかりミス発生事象調査分析に基づく発生要因等の把握

うっかりミス発生調査統計に基づく安全行動力の数値化と見える化〔第４ステップ〕
アクション
若年層研究員が主役の危険物事故防止の実践型・反復習得型訓練
アクション

総合評価と検証・考察

図〔第柱の事故防止安全対策の検討ステップ

ステップ：現状認識〕若年層研究員の意

思行動の背景第背景
弊社研究所の若年層研究員を含め、多くの若者は技術が進歩し、安全があたり前で、危険が特殊なのだという錯覚に陥っているような気がします。
現在の社会では、常に危険が一般で安全が特殊であり、従って安全はひとりでに得られるものではなく、そこには人の知恵と努力やそのた図

ハインリッヒの法則

めの費用が欠かせません。に示す

行動「うっかりミス（ヒューマン・エラー）以「ハインリッヒの法則」の300で示される不安全下 うっかりミス という。
」を安易に捉えてい行為がるのではないかと危惧しております。

安全管理のバイブルともいえる図

危 害 等 を 与えなければよかった。、運がついていた。 等他人に知れずに何らのこの現状リスクをどう打破していくかは研究対応もされずに見過ごされている《300：傷害の員の中核を占める若年層研究員に対し研究開発ない災害》傾向が伺えます。

業務の中に、絶えず安全確保の知恵、技術、使

このことは、弊社桂研究所に勤務する若年層研究員にも当てはまるものと考えています。
特に弊社桂研究所では、若年層研究員が過半命感の三つの相乗作用による新しい能力をもっと大きなものに育てていき、かつこの大きな 変動のうねりを「安全・発展」へと繋げていくを占め、この若年層研究員はレベルの高い教育

若年層研究員の守りではなくを習得をされた優秀な人材の研究員であり、と全意識の行動が求められました。

攻めの安もすれば基本である『ハインリッヒの法則』をひとたび安全信頼を裏切れば、そのツケが取忘れがちになり、このことが脳裏から乖離し、り返しのつかない損失を生むこの現状姿を踏ま自分及び周囲に危害等を及ぼさない不安全意識えた上で、まず観察・検証した危険物事故防止

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アクションの取組みについて考察を交えて述べて行きたいと思います。

第弊社の防火安全防止に係る組織体系と桂研究所の位置づけ．防火安全に係る事故防止の組織体系
弊社は、昭和24年に界面活性剤メーカーとして古都京都の地で創業を開始、60数年を経過し、この間常に社是『企業を通じてよりよい社会を建図設しよう』の理念の下、 パフォーマンス・ケミカ

防火安全に係る組織体系（関係組織のみ抜粋）

ルス の提供により、社会に役立つ製品の研究開発から製造・販売までの業務を1700余名の社員がそれぞれの担当事業活動に携わっています。

㑆ធㇱ㐷
㧥㧑

社是の目的を達成する根本は、「企業の存立の基礎である安全の徹底と環境の調和を図る。
」

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㧞㧤㧑

として化学企業の使命を全社員が胸に刻み実践

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しいます。

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㧝㧡㧑

その社内組織体系は、図 に示す危険物事故防止をはじめとする安全確保の組織体系（関係組織のみ抜粋）となっています。

図

部門別人員比率

組織体系図に示すとおり、社長直轄に監査本に桂研究所を設立し部を設置し、テクニカル監査室が各部署の細部年を経過しました。に至る安全確保に関監察業務を担っています。

桂研究所には120余名の研究員が勤務し、そ更に、経営会議が所轄する委員会『技術・安のうち若年層研究員が過半以上を占めている現状であります。

全衛生・環境保安監査委員会』にて審議され、このような職員構成は、各企業の研究所内で監査機能を充実させています。

は共通と思われます。

現状把握や改善指示など安全等に関わる具体的事項は『環境保安対策本部』が指示し、事故

この状況を踏まえ、危険物事故防止をはじめ防止並びに事故防止対策を徹底実践していく組とする安全確保に大切なことは、社是の目的達織体系で運営されています。

成するため、研究員一人ひとりが「自分は研究．桂研究所の位置づけ開発業務を通じて社会にどう関わっているのに示すように全社員か。
」、若年層研究員に考えさせ、かつ失敗や事1700余名の28％強の人員が各研究開発研究員で故を防ぐため「ハインリッヒの法則」の300で示あります。

される傷害のない災害『うっかりミス：ヒュー弊社研究部門は、図パーホーマン

マンエラー』に関する趣旨をどう植え付け、かを進歩さすため、新たな研究つ若年層研究員を安全行動へ導き、実践定着さ

平成20年に一歩先を見据えた
ス・ケミカルス開発拠点として図せるかがポイントであります。に示すように京都大学桂この観点に立った危険物事故防止対策の原点

キャンパスに隣接する桂イノベーションパーク
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図桂研究所の位置と姿『うっかりミス』撲滅への挑戦を足元を見つめ
直し原点を見つめた

守りから攻めへの生率とその分析●意識・行動力及びしつけ（規律）を数値化で計量・評価並びに解析行動に移し、実践しております。

●事故防止ポテンシャルの見える化評価〔第ステップ：現状分析〕うっかりミス発生●総合評価からの考察

事象調査分析に基づく要因等の把握．うっかりミス発生率の研究実務経験年数か

第ら見た分析と傾向

若年層研究員の事故防止意識と実践行動

現状の課題解決に向け、全研究員対象に危険力との縦断的評価
桂研究所に勤務する研究員の安全に対する現物に起因する事故をはじめとする種々事案の状意識・行動を踏まえ、危険物事故防止対策のうっかりミス （ハインンリッヒの法則」の300

原点『うっかりミス』撲滅への事故防止対策ので示される傷害のない災害）の発生事象の掘り基本的起こしと抽出を行い、これから得られたデータ項目フレームにつき、次のとおり現状から現状検証と分析を行ないました。

解析を行ないました。
●研究実務経験年数と「うっかりミス」の発その現状結果を図 に示すします。

うっかりミス発生率︵％︶

初回調査時の調査結果
3.00

（％）

2.51
2.00

1.82

1.00

0.65

０年〜２年未満

２年〜５年未満 ５年〜10年未満

0.92

10年以上

若年層研究員
研究実務経験年数

図

うっかりミス発生率と研究実務経験年数との関係

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図〔第は、まず弊社桂研究所研究員の現状杷握

ステップ：数値化と見える化〕うっかりするため、研究実務経験年数別に研究員の「うっミス発生調査統計に基づく安全行動力の数値化

かりミス（ハインリッヒの法則」の300で示されと見える化

る傷害のない災害）」発生率（％）を算出したも第安全行動力の定量評価（数値化）研究員の実務経験年数別のうっかりミス発生のです。。に示す棒グラフは、初回調査で得られた率状況分析結果をもとに、若年層研究員の意識もので、入社後研究開発実務経験年数の少ない行動に視点を当てた解析を行なうことにより

図

年から年〜

うっかりミス

年未満の若い研究員の発生が高く、発生の過程を更に掘り下げ調査検証を行ないました。

年未満の研究員での発生率は若干低下

前述したとおり安全行動は、社会等の影響がしますが、総括して若年層研究員の『うっかり強く反映するため、個人行動ではなく人間集団ミス』は高い発生率を維持していました。
年から10年未満の中堅層研究員の発行動対策を加味する必要性から、しつけ（規律）生率が大きく下るが、なぜかベテラン層研究員維持を「安全行動力」と「しつけ（規律）」を組では若干高くなる傾向が若干認められました。

み込んだ形を安全ポテンシャルと位置づけ、ここの調査時の現状分析を吟味した上で、次にの位置づけた安全ポテンシャルの具体的検討手

うっかりミス順プロセスを図 に示します。

また、の背景要因を解析しました

このプロセスに従い、定量的数量法で評価類．若年層研究員とベテラン層研究員の発生率特性の背景要因推をして行くこととしました。

若年層研究員には、主として「あわてていた。
」

⑴

因子の抽出

「OJT が十分になされていない」また、ベテラ

研究員の実務経験年数別のうっかりミス発生

ン層研究員は「固定観念・決めつけ」「勝手に判率状況分析結果から、若年層研究員の人間集団断・都合のよい解釈」等心理経過が背景に隠さとしての対策を加味した検証プロセスを図 にれているものと思われました。

示します。

「若年層研究員であるから発生したのであっ安全行動力つの因子プラスに「しつけ（規て、ベテラン層研究員の場合は、事故にならな律）」を加味したかったであろう。
」といった枠の中で単純早急ルを数値計量化し、標準偏差値を算出していくな判断をしてしまわないことが重要な要因といこことしました。

つの因子で安全ポテンシャ

特に、『しつけ』の中でも「規律」維持の原点えます。

である あいさつ 及び職場環境の解析結果から判明した若年層研究員とベテラS の実践

ン層研究員の心理面での特性相違を理解したう

状況の有無も大きく影響していると認められた

えで、事故防止対策を樹立することが大切と考ため追加因子として組み入れることにしまし

えました。

た。
⑵

人間の挙動には、職場・社会等の影響が強く実態から見た現状評価の数値化と見える化反映するため、個人の行動ではなく人間集団と（相関レーダーチャート）してのに対策を加味する必要性から、研究実務数値化された若年層研究員の安全行動力に係経験年数別に人間集団として社会まで考慮したる「安全ポテンシャル値としつけ（規律）値」

安全行動力量の評価を行ないました。

を相対的に検証するため
で31

見える化段階評価の数値の形を行ないました。

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若年層研究員の安全行動力の評価に係る構成検討
安全ポテンシャル
数量化が可能な項目の抽出

安全行動力計量方法の検討

若年層研究員のしつけ（規律）に基づく評価

重要項目の抽出

特性との関連（あいさつ励行・５Sの実践など）

計量構造の検討
計量項目相互の関連

安全行動力の総合評価
数 値 化
評

図

価

安全行動力の評価に係わる調査分析フロー
失念

安全行動力

構造項目

安全ポテンシャル値計量

怠慢
過誤
無知識
粗暴

・生理的精神的に正常な思考力を失っていた・あわてていた・他事に気をとられていた・うっかりと全く無関心
・面倒くさかった・監視や後始末の処理を怠った
・さしあたって必要ないと甘く見た
・安全で危険はないと思った
・安全に処置したつもりであった
・自己の知識、経験を過信した・教養の無知・妄信的である
・火災予防知識の不知
・慎重に扱うことに関心がない
・不用意に危険を放置した・不用意に危険を冒した

しつけ
（規律）

図

安全ポテンシャル値の計量構造項目

この安全ポテンシャル値を研究実務経験年数

全行動力向上を図るためのソフト対策を最優先

別にレーダーチャートで表し見える化したのがした事故防止対策を講ずる必要性がより明確に図なりました。

であります。
図

この結果を踏まえ、①事故防止対策の原点はからは、面積が大きい程、個人の安全ポ何か、②真摯に足元を見つめさせた。

テンシャル値が高いことを表しています。
この現状を見える化したレーダーチャートかその上で対応すべき対策は『守り』ではなくら若年層研究員をはじめ研究員に『なにがかけ『攻め』の発想で、意識・行動が事故撲滅へ導くているのか』『どう行動すべきか』等の安全確保

計画的な育成指導と反復訓練の継続であると結に対する隠れた弱点も浮き彫りとなりました。

論付け、課題解決プログラムに基づき全研究員

特に、若年層研究員は、危険物事故をはじめとする事故防止には、ハード面のみならず、安Safety ＆ Tomorrow No.150 （2013.7） 32へのアクションを展開していきました。

図〔第研究実務経験年数別と安全ポテンシャル数値の見える化（相関レーダーチャート）

心の乱れは服装・姿勢から正す。

ステップ：アクション〕若年層研究員の危険物事故防止への実践型・反復習得型訓練ア．事故防止実践型・反復習得型訓練アクショ

クション

ンの具体的活動（写真参照）

第自立向上を目指すアクションの重点は、計画危険物事故防止実践型・反復習得型訓練的な支援指導による反復訓練の実施である。

プログラムとアクションへ

特に力点を置いた主な教育研修訓練は、次の「うっかりミス」は誰もが避けては通れない道です。理論的な知識に終わらせることなく、とおりです。

前述した分析と検証結果から得られた課題解決⑴

身につけさせ実践させる防火安全確保のたに向け、自主保安確保への育成指導と反復訓練

めの教育研修・訓練等の強化に力点を置いたプログラムを組立てアクション

火災・漏えい事故に至る原因のスを展開しました。

うっかりミは「気をつけなさい」では片づかない。若年層研究員は「恥ずかしさを捨てなければならログラムない。
（わからないことはわらない。
）
」という

⑴

．危険物事故防止実践型・反復習得型訓練プ

意思表示と理解不足の点を真摯に考えさせ再確身につけさせる防火安全確保のための研修・訓練の充実強化

認ことを基本とした体感実践型研修・訓練を支「して見せて、言って聞かせて、させてみる」

援育成していきました。その具体的事例は次のによる定着基本実践

とおりです。

⑵①

身近な潜在危険性の FTA 解析（通称：な

代表的な火災の発生メカニズムの視覚体ぜなぜ解析)及び危険予知の演習と実践

験確認実験訓練

見逃し・見間違いを誘うものは何か。また集ア）危険物火災の性状把握実験と対応（引火・爆発実験等）

中力を奪うものは何かを知って活かす。
⑶

イ）電気火災のメカニズムと再現実験（漏礼節の習得訓練
33

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危険物・電気火災の性状視覚体験・把握実験

研究員の防火資質向上を図る小学校出張授業（危険物化学と安全確保の実践演習）

個人防火技能向上習得演習・訓練（救命・救助・消防訓練）

事故解析及び危険予知演習討議

あいさつ発声訓練

電・短絡・トラッキング・静電気等）②

危険物化学出前授業で身近な危険物の特徴と事故防止のための取扱いの実践
中堅層研究員予備軍に小学校の出張理科授業に、パーフォーマンスケミカルスを通して危険物の性質と事故防止への取組みを理解させ、安全に対する資質、技能実践力向上に取り組ませている。
③

自主保安確保への資質向上実践反復演習
個人演習を通して防火安全資質技能向上を身につけさせる。
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規律・礼式習得反復訓練

に遂行されなければ被害拡大の原因なることのア）普通救命講習修了資格取得（心肺蘇生法、人口呼吸法、AED 使用法）

重大性を認識させ、統制の取れた規律ある組織

イ）ロープ結策法、救護操法の演習

行動が取れるよう反復訓練を重ねています。

ウ）防火技能習得（総合防災訓練・消防操③

規律・礼式習得反復訓練
礼儀と節度を心掛け、基本の姿勢をはじめ法訓練）④とする各個訓練と規律と礼式を反復訓練で身労使合同防火安全パトロールの実践で安につけさせています。

全確保の難しさを克服さす訓練。
研究部署員によるチーム編成で定期的に防人が主役の事故防止との基本的な考えに立

火安全パトロールを実施して、パトロール者

ち、桂研究所の若年層研究員を含めた全研究は、服装や態度などが研究員の範となるよう心員に実践させた過程ごとに効果を確認させ次がけ、不安全行為・事象が発見された時は、毅の課程に進めさせています。

然と担当者・責任者に不安全ポイントを伝え第是正させる演習を兼ねたものとなっています。
⑵

総合評価と検証・考察
若年層研究員を含めた研究員のアクション効

身近な事故解析（通称：なぜなぜ解析）及び危険予知演習と実践

果の結晶は、前述の図 及び図 で示した図を演習課題を提示し、「理論的に」あるいは「筋もとに、現状の初回調査時の姿と危険物事故防道を立て」考える理論的思考習慣を定着させる

止実践型・反復習得型訓練プログラムに基づくことで、自己のうっかりミス発生の弱点が明らアクション後との比較及び総合評価成果をグラかになり、さらに具体的な防止対策を立案、実フにて見える化しました。その結果を図10及び践させることで、各自の研究業務遂行時におけ図11に示します。
①

る行動等をグループ討議させ、防火安全への技

図10からは、『うっかりミス』の減少が発能・行動力向上を図っています。

生率の減少勾配が示すように撲滅への形と⑶して表れています。

規律の習得反復訓練実施②

弊社では、安全確保の原点である事故防止の

図11では若年層研究員を含め研究員の安

基本は『安全は規律から生まれ、規律はやる気

全確保の力量（安全ポテンシャル値）がレーから生まれる。事故は油断から生まれ、油断はダーチャート示すか囲まれた面積の大きさ慣れから生まれる。
』を研究開発実験等を含めからも安全行動力量の向上が明確に認めら機会あるごとに事前 KY とともに安全唱和すれました。

ること。また業務執行に際しては、礼儀と節度更に、若年層研究員が事故防止を自らの責務に心がけ、自主保安の原点である規律ある行動として真摯に捉えると共に『守り』ではなく『攻を身につけさ、諸般の要求に適応させるため、め』の努力をしていることも日常研究業務執行

規律習得反復訓練で基礎構築を図っています。の姿から自覚ある安全行動力の力量向上も明確①に現れていました。

あいさつの励行及び安全の呼びかけ実施

これらの取り組みは、若年層研究員を含めたメリハリある声で相手に正しく要点を話し、理解させる訓練を実施しています。

研究員全員が危険物事故防止を始めとする自主②

保安の重要性を理解し実践行動に移行していく

指示伝達反復訓練
発災時の初動措置行動を身につけさす 分

意欲・意識を通じて、桂研究所に安全文化の風

間消防訓練で若年層研究員の行動がスムーズ

土が芽生え、『うっかりミス撲滅』への強い決意
35

Safety ＆ Tomorrow No.150 （2013.7）

うっかりミス発生率︵％︶

実践型・反復習得型訓練アクション後の調査結果

3.00

（％）

2.51
※同じ色（網掛け）の数値（参考）黒色の数値は初回

2.00

1.00

1.82

0.58
０年〜２年未満

調査時の結果

0.48

0.65

0.92
0.39

２年〜５年未満 ５年〜10年未満

0.40
10年以上

若年層研究員
研究実務経験年数図10

アクション後のうっかりミス発生率と研究実務経験年数との関係

実践型・反復習得型訓練アクション後の調査結果

実践型・反復習得型訓練アクション後の調査結果

実践型・反復習得型訓練アクション後の調査結果

実践型・反復習得型訓練アクション後の調査結果

図11 アクション後の研究実務経験年数別と安全ポテンシャル数値の見える化（相関レーダーチャート）が研究所内に浸透し、『守り』ではなく『攻め』の安全環境が構築した結果であると考えます。

ません。
弊社は、絶対に火災・爆発事故を発生させない強い意思を弊社会長・社長をはじめとするトッ◎

おわりにプから全研究所員が持ち続ける中で、全員が安物質的豊かさを求める結果、社会経済の生活全防災活動リーダーとして自覚し行動ができ「安基盤として大切な危険物が本来有する本質を失全が実感できる研究所」を目指していきます。

いつつあります。

全研究員が常に危険物事故防止への防火防災

事故の人的発生要因が過半を占めいる現状をに対する資質向上を図り、知恵、努力及び技術もう一度見つめ直し、安全は社会を構成する多を活かして、総合的な視点で危険物に係わる事

くの人々の合意に基づき、独りよがりは許され故防止に更なる邁進をしていく決意であります。

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