地域薬局薬学会誌 Vol.4, No.1, 1-8（2016）《 原著論文 》

実務実習生の実習調剤時における数量間違い対策導入効果
井口和弘 1 , 2，大久保沙知 2，岩本理央 2，堺千紘 1 , 2，横山聡 1 , 2，伊野陽子 1 , 2，
山下修司 1 , 3，野口義紘 1 , 4，松永俊之 5，中村光浩 6，杉山正 3，寺町ひとみ 1 , 4
A potential countermeasure against pharmacy students
dispensing the wrong quantity
Kazuhiro Iguchi1,2 , Sachi Okubo1,2 , Rio Iwamoto2 , Chihiro Sakai1,2 , Satoshi Yokoyama1,2 ,Yoko Ino 1 , 2 , Shuji Yamashita 1 , 3 , Yoshihiro Noguchi 1 , 4 , Toshiyuki Matsunaga 5 ,Mitsuhiro Nakamura 6 , Tadashi Sugiyama 3 , Hitomi Teramachi 1 , 4
We previously reported that the most common type of dispensing error wasdispensing the wrong quantity. Here, students during pharmacy based practicaltraining at Gifu Pharmaceutical University Pharmacy were instructed to‘dispense
medication after calculated the quantity prescribed and then noting them on thedispensing instruction/prescription-copy’and the effect of the countermeasureagainst dispensing errors was examined. The error rate of dispensing the wrong
quantity after the intervention decreased from 2 . 95 % to 1 . 99 %. The rate of failure
to dispense and others also tended to decrease. These results suggest that theintervention is a useful countermeasure to reduce errors of dispensing the wrong
quantity.
Key words; pharmacy based practical training, dispensing errors, countermeasureagainst wrong quantity,

Received February 16 , 2016 ; Revised April 18 , 2016 ; Accepted April 22 , 2016

Kazuhiro Iguchi 1,2 , Sachi Okubo 1,2 , Rio Iwamoto 2 , Chihiro Sakai 1,2 , Satoshi Yokoyama 1,2 , Yoko Ino 1,2 , Shuji Yamashita 1,3 ,Yoshihiro Noguchi 1,4 , Toshiyuki Matsunaga 5 , Mitsuhiro Nakamura 6 , Tadashi Sugiyama 3 , Hitomi Teramachi 1, 4 ,岐阜薬科大学附属薬局 1，岐阜薬科大学 薬局薬学研究室 2，実践社会薬学研究室 3，病院薬学研究室 4，生化学研究室 5，医薬品情報学研究室 6
連絡先：岐阜薬科大学薬局薬学研究室 井口和弘
〒 501 - 1196 岐阜市大学西１丁目 25 番地４ TEL: 058 - 230 - 8100
（3612） FAX: 058 - 230 - 8105
E-mail: iguchi@gifu-pu.ac.jp1井口ら；実習調剤ミスにおける数量間違い対策

１．緒言は処方箋コピーに記載した後に調剤を開始すること」を考え，実務実習生による実習調剤

薬学生は薬局において 11 週間の実務実習においてこの対策を導入した効果を検証した．

を行う．調剤は薬局実習の主要な項目であり，また，対策導入後の実習生による実習調剤ミ

平成 25 年度に改訂された薬学教育モデル・スについて，実習実施経過に伴うその発生率

コアカリキュラムにおいても，「処方せんにの変化の分析を合わせて行った．

基づく医薬品の調製」において「処方せんになお，「調剤ミス」の定義は，「薬局・薬剤従って計数・計量調剤ができる」ことが記さ師のための調剤事故防止マニュアル」（日本薬1）

れている ．調剤は，薬局薬剤師の基本業務

剤師会編）6）に準じ，「調剤の過程で起こったである一方，リスクの高い業務の一つでもあ何らかの間違いであり，患者への交付前に間る．これまでにも多くの報告があるように，違いが発見・修正され，結果として患者に正実務経験と調剤ミスの発生率には相関が存在しい薬剤が交付された場合」とした．
「実習．すなわち，実務実習生は調剤経験調剤ミス」についても既報 4 , 7）に準じ，「実務に乏しく，ミスの発生率が高いと考えられる．

実習生が処方箋に基づき実習調剤を行った後，実際，岐阜薬科大学附属薬局における調査で薬剤師による再調剤時に発見された場合」とも，実習生は薬剤師に比べ実習調剤ミスの発定義した．

する

2 , 3）

4）

生率が非常に高かったことを報告した ．こ
２．方のような現状を踏まえ，実務実習生の実習調法

剤ミスを防ぐ対策を施すことは，実習生を受１．対象け入れる施設において重要である．
薬局において薬剤師が起こしやすいミスの上位には「数量間違い」が挙げられる

岐阜薬科大学附属薬局では，実習生が行っ

2 , 4 - 6）．

た実習調剤は薬剤師による再調剤が行われ，我々は以前，薬学教育６年制の実務実習にお再調剤時に発見されたミスを実習調剤ミスといて，岐阜薬科大学附属薬局で受け入れたしてインシデントレポートにより報告させて103 名の実習生の実習調剤ミスの実態を調査いる．本調査では，次項の「２．数量間違いし，「数量間違い」が全てのミスの約 51% を対策」に示す対策導入の前２年間（平成 24占めており，実習生においても薬剤師同様，年度及び 25 年度）と対策導入の後２年間（平7）最も割合が高いことを報告した ．間違った成 26 年度と 27 年度）の I 期の実務実習生に数量の薬剤を交付した場合，それにより直ちより報告された全ての実習調剤ミスを分析にに健康被害に至る可能性は大きくはないもの用いた．なお，平成 24 年度及び平成 25 年度の，当然ながら決して看過されるべきものでの実習生は合計 17 名（男９名，女８名），平はない．それゆえ，実習生を受け入れる医療成 26 年度及び平成 27 年度の実習生は合計 20機関において，実習生による実習調剤の「数名（男 10 女 10 名）であった．

量間違い」を防ぐための対策を講じることが２．数量間違い対策必要である．今回は，数量間違い防止対策と岐阜薬科大学附属薬局では，岐阜大学病院

して，「必要総数を計算し調剤指示箋もしく2

地域薬局薬学会誌 Vol.4, No.1, 1-8（2016）

からの処方箋は，二次元バーコードを読み取

成 26，27 年）の I 期の実習調剤について求ることにより，処方箋の記載内容が調剤指示めた．なお，平成 24，25 年度および平成 26，箋として発行されるシステムを利用し，調剤27 年度の I 期の期間中における処方箋枚数はを行う．岐阜大学病院以外の処方箋は，処方それぞれ 9375 枚および 8106 枚であった．

箋をコピー機により複写した後，それを基に５．のべ品目数を基準にした実習調剤ミス発調剤する．調剤ミスの発生要因として，注意不足や思い込み，焦りが多いことが示されて生率いるため，確実に処方を読み必要数量をメモのべ品目数を基準にした実習調剤ミスの発することが，「数量間違い」の防止対策とし生率は，「実習調剤ミスの件数を実習調剤して効果的である可能性が考えられた．そこで，た薬剤ののべ品目数で除した割合」として定

実習生による実習調剤時において，「調剤開義し 5），数量間違い対策導入後（平成 26，27始前に各薬剤の必要総数を計算し，調剤指示年）の I 期の実習調剤について求めた．上記

箋もしくは処方箋のコピーに記載した後，実期間中に実務実習生による実習調剤に使用し際の調剤作業に入る」ことを定めた．この防た調剤指示箋および処方箋コピーを実習日毎止対策は，平成 26 年度の I 期の実務実習生に保管し，実習調剤が行われたのべ品目数をより導入を開始した．なお，実務実習生には，集計した．なお，実習調剤ミス発生率の集計

実習調剤上の全体的な留意事項に関するオリにおいては，計数調剤のみを対象とし，散剤，エンテーションを実習初日に実施し，同時に水剤，軟膏剤の計量調剤および一包化調剤はこの防止対策について説明した．

対象外とした．

３．実習調剤ミスの分類および解析時の再分類

６．統計解析

報告された実習調剤ミスは，公益財団法人
日本医療機能評価機構

処方箋枚数を基準にした実習調剤ミス発生

薬局ヒヤリ ･ ハット

率において，対策導入前と対策導入後をカイ

事例収集 ･ 分析事業の分類に従って再分類し二乗検定により比較し，危険率１% 以下をた．すなわち，調剤ミスを「薬剤取違え」，「規有 意 と し た． 統 計 解 析 ソ フ ト は GraphPad

格・剤形間違い」，「数量間違い」，「調剤忘Prism４を使用した．

れ」，「その他」に分類した後，実習調剤ミス３．結の件数を集計した．
４．処方箋枚数を基準にした実習調剤ミスの果

本調査では，I 期の実務実習生のみを対象発生率とした．これは，調剤経験による実習調剤ミ処方箋枚数を基準にした実習調剤ミスの発ス発生への影響を除外するためである．すな

生率は，「実習調剤ミスのあった処方箋枚数

わち，病院での実習を経験後に薬局に実習にを実習期間中の総処方箋枚数で除した割合」

来た実習生と薬局実習が初めての実習生では，として定義し，数量間違い対策導入前（平成調剤経験に違いがあり，実習調剤ミスの質や24 , 25 年）の I 期，ならびに対策導入後（平量に影響する可能性を考慮した．Fig. 1 には，

3井口ら；実習調剤ミスにおける数量間違い対策

井口ら；実習調剤ミスにおける数量間違い対策を比較した結果を示した．対策導入後におい実習調剤ミスを「薬剤取違え」，「規格・剤形ても「数量間違い」の割合は一番高かったも間違い」，「数量間違い」，「調剤忘れ」，「その他」に分類したときの，処方箋枚数あたりのした結果を示した．対策導入後においても「数ミス発生率について，対策導入前の平成 24

量間違い」の割合は一番高かったものの，処年度および平成 25 年度の I 期の実務実習生の方箋枚数あたりの発生率は 2.95%から 1.99%場合（対象処方箋枚数 9375 枚）と，対策導入に有意に低下した(p<0.0001)．また，「調剤忘後の平成 26 年度および平成 27 年度の実務実れ」および「その他」の発生率も減少傾向を習生の場合（対象処方箋枚数 8106 枚）を比較示した(それぞれ p=0.026 と p=0.032)．のの，処方箋枚数あたりの発生率は 2 . 95 %他」に分類したときの，処方箋枚数あたりのから 1 . 99 % に有意に低下した（p< 0 . 0001）．

ミス発生率について，対策導入前の平成 24

また，「調剤忘れ」および「その他」の発生年度および平成 25 年度の I 期の実務実習生率も減少傾向を示した（それぞれ p= 0 . 026の場合（対象処方箋枚数 9375 枚）と，対策と p= 0 . 032）．

導入後の平成 26 年度および平成 27 年度の実務実習生の場合（対象処方箋枚数 8106 枚）
薬剤取違え

p=0.775

規格・剤形
間違い

p=0.776

数量間違い
p<0.0001

調剤忘れ

p=0.026その他

p=0.03200.5

1.01.5

対策導入前
対策導入後

2.0

2.5

3.03.5

実習調剤ミス発生率 (%)
Fig. 1

処方箋枚数と実習調剤ミス発生件数から求めた発生率
処方箋枚数と実習調剤ミス発生件数から求めたミス発生率

Fig.1 処方箋枚数と実習調剤ミス発生件数から求めた発生率

次に，対策導入後における，のべ品目数あ次に，対策導入後における，のべ品目数あとなった．また，実習１週目の各実習調剤ミい」，「調剤忘れ」，「その他」)の発生件数を施週に分けて集計し，Fig.
施週に分けて集計し，Fig. 2（A）に示した．
2(A) に示した．

量間違い」，「調剤忘れ」，「その他」）の発生の変化を求めた(Fig.
2(B))．
何れの実習調剤ス（「薬剤取違え」，「規格・剤形間違い」，「数100%とした時の，実習実施経過に伴う発生率たりの実習調剤ミスの発生率の変化を実習実たりの実習調剤ミスの発生率の変化を実習実件数を 100% とした時の，実習実施経過に伴ミスにおいても，実習実施経過とともに発生

処方箋一枚中の調剤品目数は各処方箋により処方箋一枚中の調剤品目数は各処方箋によりう発生率の変化を求めた（Fig. 2（B））．何率が低下する傾向が観察されたものの，「薬剤異なるため，処方箋枚数あたりのミスの割合異なるため，処方箋枚数あたりのミスの割合

れの実習調剤ミスにおいても，実習実施経過取違え」の発生率は他のミスに比べ，実習
2は，基準となる処方箋枚数が少ない場合，ばは，基準となる処方箋枚数が少ない場合，ばらつきが大きくなる．そこで，実習実施週にらつきが大きくなる．そこで，実習実施週にとともに発生率が低下する傾向が観察された週目以降大きく低下した．
一方で，「数量間違おけるミス発生率は，のべ品目数を基準としおけるミス発生率は，のべ品目数を基準としものの，「薬剤取違え」の発生率は他のミスい」の発生率の実習実施経過に伴う低下の程て求めた．実習１週目における実習調剤されて求めた．実習 1 週目における実習調剤されに比べ，実習２週目以降大きく低下した．一度は，他のミスに比べ小さい傾向であった．

たのべ品目数は，2756
品目，実習２－３週，たのべ品目数は，2756 品目，
実習 2－3 週， 4方で，「数量間違い」の発生率の実習実施経

４－５週，６－７週，８－９週，10－ 11 週
－5 週， 6－7 週， 8－9 週， 10－11 週のの過に伴う低下の程度は，他のミスに比べ小さ察
4. 考ののべ品目数は，それぞれ47494595
品目，4595
べ品目数は，それぞれ 4749 品目，品目，い傾向であった．

品目，4028品目，3600品目，3897品目であっ4028 品目，3600品目，3897品目であった．

本調査では，実務実習生の実習調剤ミスのた．ここで，実習１週目のミス発生率は，実ここで，実習 1 週目のミス発生率は，実習調

４．考察
中の「数量間違い」の防止対策の一つとして，習調剤されたのべ品目数の2.3% であったが，剤されたのべ品目数の 2.3%であったが，実習「必要数量の計算結果を調剤指示箋に記載し実習
10 －11 週においては半分以下の0.9%
10－11
週においては半分以下の0.9%となっ

本調査では，実務実習生の実習調剤ミスのた後に調剤を開始する」ことのミス抑制効果た．また，実習 1 週目の各実習調剤ミス(「薬について検証し，この対策の導入が処方箋枚剤取違え」，「規格・剤形間違い」，「数量間違数あたりの「数量間違い」の発生率を低下さ
44

地域薬局薬学会誌 Vol.4,
No.1,
1-8（2016）
日本地域薬局薬学会誌
Vol.4,
No.1,1-8 (2016)

(A)
全ミス

数量間違い

規格・剤形間違い

薬剤取違え

調剤忘れ

その他

(B)
1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目

全ミス

1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目

数量間違い

1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目

規格・剤形
間違い

1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目

薬剤取違え

1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目

調剤忘れ

1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目

0その他

0.5

1.0

1.5

2.0

1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目
1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目
1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目
1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目
1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目
1週目
2, 3週目
4, 5週目
6, 7週目
8, 9週目
10, 11週目

2.50

実習調剤ミス発生率 (%)

2040

60

80

100120

各実習調剤ミスの割合 (%)

実習調剤が行われたのべ品目数とFig. 2 実習調剤ミス発生率および割合 1週目のミス発生率をそれぞれ100%とした時の割合
ミス発生件数から求めたミス発生率

Fig.2 実習調剤ミス発生率および割合（A）実習調剤が行われたのべ品目数とミス発生件数から求めたミス発生率(A) 実習調剤が行われたのべ品目数とミス発生件数から求めたミス発生率（B）1 週目のミス発生率をそれぞれ 100 としたときの割合(B) 1 週目のミス発生率をそれぞれ 100 としたときの割合

リップ」に起因する実習調剤ミスの減少に繋中の「数量間違い」の防止対策の一つとして，せることを示した．また，対策導入により，いを生じたときに，ヒューマンエラーが発生「調剤忘れ」および「その他」の発生も減少するとされる 9)．ヒューマンエラーは，見間する傾向が認められた．調剤の過程は複雑で違いや早とちりなどが原因の「ミステイク」あり，適切な調剤を考えるための処方箋を読と，うっかりミスに代表される「スリップ」み込むといった知的な作業，および医薬品をの 2 つの要因から生じる 10)．「保険薬局にお調製するという現業的な作業を同時に行う．

ける調剤事故防止に関する研究―薬剤師のヒ作業工程が増加し複雑化するほどミスが増ューマンエラーに関する研究―」の報告書 9)

加する ．今回我々が導入した対策では，知では，薬剤師の業務上のヒューマンエラーのがったものと考えている．

「必要数量の計算結果を調剤指示箋に記載し人間の情報処理過程は「感覚・知覚・認知・た後に調剤を開始する」ことのミス抑制効果

判断・意思決定・動作計画・動作遂行」に分について検証し，この対策の導入が処方箋枚けることができ，このいずれかの過程で間違数あたりの「数量間違い」の発生率を低下さいを生じたときに，ヒューマンエラーが発生せることを示した．また，対策導入により，するとされる 9）．ヒューマンエラーは，見間「調剤忘れ」および「その他」の発生も減少する傾向が認められた．調剤の過程は複雑で
8)違いや早とちりなどが原因の「ミステイク」と，あり，適切な調剤を考えるための処方箋を読的な作業部分と現業的な作業部分を分け，順うっかりミスに代表される「スリップ」の２場合，ミステイクを，「認知ミステイク」(「感10）み込むといった知的な作業，および医薬品を序立てて行うものであり，作業の単純化が，つの要因から生じる ．
「保険薬局における覚・知覚・認知」における間違い)と「判断ミ調製するという現業的な作業を同時に行う．
以下に述べる「認知ミステイク」と「動作ス

調剤事故防止に関する研究─薬剤師のヒューステイク」(思考段階にあたる「判断・意思決9）

作業工程が増加し複雑化するほどミスが増リップ」に起因する実習調剤ミスの減少に繋

マンエラーに関する研究─」の報告書 では，定」における間違い)に細分し，スリップを，8）加する．今回我々が導入した対策では，知がったものと考えている．

薬剤師の業務上のヒューマンエラーの場合，「動作スリップ」(運動段階での間違い)としミステイクを，「認知ミステイク」（「感覚・知て，3つに分けている．例えば，認知ミステ的な作業部分と現業的な作業部分を分け，順
人間の情報処理過程は「感覚・知覚・認知・覚・認知」における間違い）と「判断ミステイクとしては，「処方箋中の上下の医薬品の記序立てて行うものであり，作業の単純化が，判断・意思決定・動作計画・動作遂行」に分イク」（思考段階にあたる「判断・意思決定」載に引っ張られ，必要個数を間違える」こと以下に述べる「認知ミステイク」と「動作スけることができ，このいずれかの過程で間違
55井口ら；実習調剤ミスにおける数量間違い対策における間違い）に細分し，スリップを，「動制が観察された．臨床実習初期の学生は不安

作スリップ」（運動段階での間違い）として，や緊張のためストレスが大きいことが報告 11 -３つに分けている．例えば，認知ミステイク

13）

としては，「処方箋中の上下の医薬品の記載の高いミス発生率は実習生の過度の緊張に起に引っ張られ，必要個数を間違える」ことや因しているかと思われる．

されており，本調査における実習１週目「２枚の処方箋のうち，１枚を見落として調一方で，実習調剤ミスの中の「数量間違い」

剤不実行となった場合」が挙げられる．このは他の間違いに比べ，実習実施経過による発報告書によれば，処方箋を手にしたときに一生率低下の程度は小さかった．
「数量間違い」呼吸を置き，「確実に処方を読む」行為や，は知識不足によることが少なく，その発生頻思い込みやあいまいさの排除のために「メモ度は薬剤師としての経験年数に関係ない可能を取る」行為は，認知ミステイクの防止する性が報告されている 14 , 15）．今回の結果においことに有効であるとしている．また，「動作て，実習生の実習期間中，対策の導入の如何の前に一呼吸置く」ことは，動作スリップのに関わらず「数量間違い」に対する経験の影防止対策にもつながることを述べている．す響は少ないことを示すものであり，これまでなわち，本調査で行った「調剤前に必要数量の結果に一致すると考えられる．また，興味を計算し，調剤指示箋や処方箋コピーにメモ深いことに，実習８－９週の「数量間違い」をする」行為は，認知ミステイクと動作スリッは増加しており，慣れから来る気の緩みが一プの防止につながり，「数量間違い」や「調因であると思われる．このように，「数量間剤忘れ」の発生の抑制をもたらしたと考えら違い」の抑制は，経験による抑制効果は少なれる．

いため，実習生の計数調剤にあたり「数量間数量間違い対策導入効果の検証に合わせて，違い」の防止のために，実習期間中において実習調剤ミス発生率を実習実施経過に沿って認知ミステイクや動作スリップの意識や緊張集計したところ，実習実施経過に従って，ミ感の維持を断続的に指導するとともに，今回ス発生率の減少が観察された．これまでの報の防止対策のような，これらの抑制のための告において，薬剤師としての経験年数と調剤環境整備の重要性が示唆される．

ミスの発生頻度は相関することが示されている

実習調剤や調剤におけるミス防止のための

2 ,３）．本調査では，実習１週目の実習調剤取り組みの一つにバーコードシステムを用いミス発生率は全調剤数中 2 . 3 % であり，著した調剤システムの構築によるものがあるが，く発生率が高かった（Fig. 2（A））
．また，バーコードシステムによる「数量間違い」に実習最終週（第 11 週）では，0 . 8 % であった．

対するミス防止効果は明らかになっていない

実習期間中にわたり実習調剤ミス発生率を追

5 , 16 - 18）

跡した結果は，我々の知る限り今回が初めてるものとしては，自動 PTP シート払い出しであり，実習１週目のミス発生の確率は非常システムが報告されているものの，保険薬局に高く，一段の注意が必要であることを示す

における導入にはコスト面での大きな負担がものである．また，実習２－３週では発生率生じる 19 , 20）．病院での調剤については，院内が 1 . 5 % となり，実習１週目と比べ有意な抑調剤用処方箋に薬剤識別番号と調剤数量を付．数量間違い抑制効果の実証されてい6

地域薬局薬学会誌 Vol.4, No.1, 1-8（2016）

記し，調剤および鑑査時に筆記にてチェック

4）寺町ひとみ，篠田綾，高島英滋，窪田傑文，する方法が，「数量間違い」を含めた調剤ミ

土屋照雄，岐阜薬科大学附属薬局におけるスの発生防止に非常に有効であることが示さ

４回生実務実習生による実習調剤ミス分析

21）

れている ．この対策は薬局での調剤ミス対の実態調査，医療薬学，2007 ; 33 : 925 - 931 .

策を考えるにあたり興味深いものの，当局で5）松 波さおり，山下修司，窪田傑文，多根は，岐阜大学病院からの処方箋の場合は，調井重晴，井口和弘，野口義紘，水野直樹，剤指示箋が発行されるシステムを導入してい櫻井潔，杉山正，保険薬局における処方情るため，一部応用可能であると考えるが，調報の入力から調剤薬に関する問合せまでの剤薬局では多施設からの処方箋を応需するた管理を目的とした総合的な調剤支援システ

め，処方箋のコピーを以て調剤する場合も多ムの構築と評価，医療薬学，2013 ; 39 : 668 -く，薬局での調剤における適応は難しい面が674 .

ある．一方で，本調査で示した方法はミスを

6）社 団法人日本薬剤師会：薬局・薬剤師のゼロにすることはできなかったものの，対策ための調剤事故防止マニュアル 第２版，としては簡便であり，全ての調剤薬局におい

薬事日報社，東京，2011 .てコストをかけずに導入することができる方

7）井口和弘，山下修司，伊藤絵美，野口義紘，

法である．事故とその要因の関連を説明する

窪田傑文，中村光浩，寺町ひとみ，杉山正，「スイスチーズモデル」からも，チーズの穴

岐阜薬科大学附属薬局における実務実習生を小さくすることが，重大な事故の発生を未の実習調剤ミスの分析，薬局薬学，2014 ; 6 :150 - 156 .

22）然に防ぐための基本である ．本対策は，「スイスチーズモデル」での，１枚のチーズの穴

8）村 田厚生，ヒューマン・エラーの科学─

を塞ぐには至らないものの，小さくすること失敗とうまく付き合う法，日刊工業新聞社，ができる方法であると位置づけられると思わ

東京，2008 .

れる．本調査は附属薬局における単施設での9）井上章治（日本薬剤師会常務理事），保険調査であり，今回の結果を広く一般化するこ

薬局における調剤事故防止対策に関する研とには限界があり，今後多施設での同様の検究─薬剤師のヒューマンエラーに関する研討が望まれる．

究─報告書，2004 .
10）Norman DA, Categorization of Action

引用文

献Slips, Psychol Rev., 1981 ; 88 : 1 - 15 .
11）堤由美子，臨床実習におけるストレス感
情の経時的変化の検討，日本看護研究学

1）薬 学実務実習に関する連絡会議：薬学実会雑誌，1994 ; 17 : 27 - 38 .

務実習に関するガイドライン，2015 .
2）社 団法人日本薬剤師会：薬局におけるイ12）上平悦子，看護学生の臨床実習におけるンシデント事例の集計・分析結果─調剤事

ストレス因子とコーピング─過去 10 年間

故の防止に向けて─，2002 .の対人関係に関する報告を分析して─，奈良県立医科大学看護短期大学部紀要，3）社 団法人日本薬剤師会：新任薬剤師のた2001 ; 5 : 75 - 83 .

めの調剤事故防止テキスト 第２版，2012 .

7井口ら；実習調剤ミスにおける数量間違い対策

13）高島尚美，大江真琴，五木田和枝，渡部18）松波さおり，山下修司，窪田傑文，多根節子，成人看護学臨地実習における看護井重晴，井口和弘，野口義紘，後藤絵美，

学生のストレスの縦断的変化─心理的ス

杉山正，調剤鑑査システムの導入状況とトレス指標と生理的ストレス指標から─，付加機能に関するアンケート調査，薬局

日 本 看 護 研 究 学 会 雑 誌，2010 ; 33 : 115 -薬学，2014 ; 6 : 57 - 61 .
19）土屋明美，福澤悦子，大井田知子，小林121.
14）島森美光，佐藤大峰，早瀬幸俊，薬局に隆，倉林豊，萩原正和，計数調剤鑑査支

おけるリスクとその防止対策に関するア

援システム Revo 導入による調剤業務のンケート調査の共分散構造分析による解効率化について，日本病院薬剤師会雑誌，

析，薬学雑誌，2006 ; 126 : 273 - 282 .

2008 ; 44 : 1527 - 1530 .

15）舘知也，寺町ひとみ，田村顕人，駒田奈20）濱田光洋，坂口法子，岡本和久，妹尾波

月，志賀仁美，今井敬司，土屋照雄，調枝，細田富生，保険薬局調剤の処方せん

剤ミス防止対策における調剤室環境整備

入力と PTP シートの計数調剤のオートとヒューマンエラーの関連性の分析，医メーション化による過誤防止効果，医療療薬学，2012 ; 38 : 513 - 521 .

薬学，2014 ; 40 : 174 - 179 .

16）長谷川敦子，向畠卓哉，宇佐見京子，吉21）片倉道啓，任田宜史，国本雄介，高橋和田和子，有田光一，バーコードリーダー也，中村勝之，益子寛之，佐々木直美，内蔵携帯端末を用いた調剤リスクマネジ

山崎紀恵子，荒谷典子，藤森美千子，岡メ ン ト， 日 本 病 院 薬 剤 師 会 雑 誌，2005 ;原恵一，舩山幹男，中田浩雅，野田師正，

41: 397 - 400 .

宮本篤，薬剤識別コードおよび調剤総数の筆記照合による調剤過誤防止対策の効

17）村 松博，池谷修，金子健，津田壮一郎，果，医療薬学，2008 ; 34 : 997 - 1003 .

早川智久，山吉康子，椎名宏吉，山口雅也，河村俊一，岡本真一郎，バーコードを活22）J ames Reason, Human error: models

用したハイリスク薬調剤システムの構築，and management, BMJ., 2000 ; 320 : 768 –日 本 病 院 薬 剤 師 会 雑 誌，2012 ; 48 : 337 -770

340.

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