信州医誌，61⑸：273〜281，2013

長野県における Mobile ICU の必要性
岩下具美

岡元和文

信州大学医学部附属病院高度救命救急センター

Need for Mobile Intensive Care Unit Service in Nagano Prefecture
Tomomi IWASHITA and Kazufumi OKAMOTO
Advanced Emergency and Critical Care Center, Shinshu University Hospital
Key words:shortage of physicians, uneven distribution of physicians, interhospital transport,
helicopter emergency medical service, prehospital emergency medicine
医師不足，医師偏在，施設間搬送，ドクターヘリ，病院前救急医療

はじめに長野県の病院前救急医療体制と医療事情

長野県は広い面積を有し，中規模集落が多数分散し長野県は，全国４位の広大な面積を有し，南北220ている。しかし，医師数は少なく，都市部に偏在

km・東西128km と長細い地形を有している 。救護している 。医師不足の中で町村地域に大病院を建て体制は14カ所の消防機関からなり，医療体制は10カ所ることは困難である。本格的な患者搬送手段があれば，の二次医療圏と隣接する二次医療圏を合併した三次医

心不全や呼吸不全などの重症例を町村地域から都市部療圏４カ所で構成されている（図１）。信州大学医学にある大病院に搬送することができる。

部附属病院（当院）は松本二次医療圏で中信地区三次

重症患者搬送中のリスク管理は，1970年頃から国際医療圏に属する。

誌で話題になり ，2000年頃には「全身管理を習熟し病院搬入前の救急医療は，主にドクターカーとドクているスタッフにより，十分な資機材が常設しているターヘリで対応している。ドクターカーは，長野・松搬送車輌で，全身状態の安定化を図りながら高次医療本（２カ所）・佐久・諏訪の計５カ所で活動し，今後機関へ搬送する」ことが救命率向上に繋がるとの概念

飯田地区でも運用が予定されている。一方でドクターが生れた。そして，上記機能を有する救急搬送手段をヘリは，2005年から佐久総合病院，2011年から当院がMobile ICU（intensive care unit）と呼んでいる 。

基地病院となり県内２機態勢で運航している（図２）。

本邦では，沖縄サミットや北海道洞爺湖サミットで長野県の人口は全国16位だが，中規模集落が多数分Mobile ICU を待機させ要人に対する救急医療体制を散していることが特徴である 。医師数は，全国33位構築した。しかし，多くの重症患者搬送時には，と医師不足の状況にある 。二次医療圏別に必要医師院内にある種々の医療器具をその都度救急車輌へ移設

数に対する現員医師数（医師充足率）をみると，長野してから出動するため，機動性が課題である。北海道

県平均値（84.9％）より不足している地域が４カ所

では，新たな地域医療再生計画として，メディカルウ（木曽・上小・上伊那・飯伊）ある一方で，全国平均値イング（医療優先固定翼機）による患者搬送を試験運（87.4％）より充足している地域が３カ所（北信・松用（平成23〜25年度の３カ年事業）している。

本・佐久）あり，地域による医師偏在も著しい（図３）。

本稿では長野県における M obile ICU の必要性と運用について検討する。の集約化により，難治性疾患や悪性疾患は治療成績の別刷請求先：岩下具美

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部救急集中治療医学講座〒390‑8621

E‑mail：iwst＠shinshu‑u.ac.jp

No. 5, 2013

医師不足の方策として，病院の拠点化がある。医療向上が期待される。しかし広大な面積を有す長野県では，救急初療の遅延をもたらす。医療の集約化を担保するために，ドクターカーやドクターヘリによる救急273

岩下・岡元図１ 長野県の医療圏□：二次医療圏10カ所，○：三次医療圏４カ所

現場への早期医療投入や全身状態の安定化を維持し適提供できる環境になっていない。一方で，医師不足に切な病院に搬送する任務は大きい

伴う医療機関の集約化により二次医療圏内で診断・治。

療が完結できない病態が多くなり，ドクターカーの出長野県内のドクターカー運用

動範囲は二次医療圏から三次医療圏へ拡大が求められ自治省消防庁は，昭和54年にドクターカー運用研究会を設置した。その際，松本市は試験運用地域として栃木県宇都宮市とともに選定された。日本初のドクターカーは，昭和57年より当院医師が搭乗する運用により松本広域消防局で開始された。ドクターカー要請

内容は，1994年におきた松本サリン事件る。
ドクターヘリの特徴
長野県内で運行しているドクターヘリは，出動要請から５分以内に離陸できることや狭隘なところでも着や2011年陸できることが必要とされるため，小型双発機（Eur-のプロスポーツ選手の練習中に起きた難治性心室細動

ocopter EC 135：フランス製）を導入している 。など ，複数傷病者発生事案，若年者の心肺停止，重飛行速度は230Km/h 程で，当院から最も遠方にある篤な外傷などの現場出動が主である。

県境まで25分以内に到達可能である。

その後，他４カ所でもドクターカー運用が開始され

重症外傷患者搬送のドクターヘリとドクターカーとるが（図２），ドクターカー搭乗医師を派遣する医療の比 では，ドクターヘリ事案はドクターカー事案に機関では十分な救急医が確保できないことや ，ドク比して1.16倍の救命率向上があった。またリハビリ目

ターカー要請基準が県内統一となっていないことが課的の転院が，ドクターカー事案12.7％に対してドク題である。さらに，主な活動範囲は管轄する二次医療ターヘリ事案18.2％と，ドクターヘリ搬送による転圏内であり，すべての県民に病院搬入前の救急医療を帰改善が報告されている 。

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信州医誌 Vol. 61

長野県における M obile ICU の必要性

図２ 長野県の病院搬入前救急医療体制
ドクターカーに医師派遣する医療機関：５カ所（今後 飯田地区でも運用開始予定）
ドクターヘリの基地病院：２カ所

図３ 長野県の二次医療圏別にみた医師充足率
文献３を基に現員医師数 ，必要医師数 として，医師充足率＝ / ×100を算出し作成
実線：長野県平均（84.9％）
破線：全国平均（87.4％）
No. 5, 2013275

岩下・岡元しかし，小型機体のため搭乗できる医療スタッフはせてから移動する「迎え搬送」の有用性は大きい（図２名，傷病者は１名と制限され，医療資機材と患者搬５）。ドクターカーは現場出動のみならず，施送用ストレッチャーの総重量は55kg を上限としてい設間搬送の用途もあると考える。しかし，現行のドクる 。機内の診療活動スペースは狭く，電磁環境試験

ターカーでは，全身状態の安定化をしつつ長時間搬送に合格した人工呼吸器と生体監視モニターが定位置にに耐えうる医療機器の装備が不十分である。

固定されている。容積や重量の大きな医療資機材は搭

Mobile ICU に必要な装備と課題載できず，医療機器に制約がある（表１）。
運航時間は午前８時30分から午後５時（冬期は日ドクターカーはドクターヘリに比べ，迅速性は劣没）までの８時間30分である。また，雨・風・雪・低るため，搬送時間は長くなる。長時間搬送は，搬送雲等による天候で１日中運航不可となった日は年間中に重症傷病者の状態変化が起こる可能性が高くな（2012年）42日（11.5％）を占めた。

る。

ドクターヘリは迅速性・機動性は優れているが，容当地域のドクターカーは，松本広域消防局が所有す積・重量・電磁干渉による医療機器の制限や夜間・悪る高規格救急車に当院医師が搭乗する体制をとってい天候で出動できない時間帯が2/3以上を占めることかる。高規格救急車とは，救急救命士が行う特定行為

ら，ドクターヘリのみでは病院搬入前の救急医療体制（院外で発症した心肺停止者に除細動や器具を用いたは充分でない。

気道確保，静脈路確保やアドレナリン投与など） に必要な装備（人工呼吸器や半自動式除細動器など）を施設間搬送時における迎え搬送搭載した救急車である （表１）。

院内 ICU 入室時に比べ救急車による施設間搬送時

しかし，より重篤な呼吸・循環不全患者の搬送時に，は，走行中の振動や生体監視モニター類が充分でない

全身状態の安定化を維持するためには，高性能な人工ことから状態変化やその認知遅延を起こす可能性が高呼吸器，経皮的心肺補助（percutaneous cardio pul-い。また搬送元医療機関で対応困難な症例を，，大動脈内バルーンパンピmonary support：PCPS）

搬送元の医療スタッフが同乗し搬送することもリスクング（intraaortic balloon pumping：IABP），急速輸の一因である 。搬送に携わる医療スタッフについて液・輸血装置，保温・加温のできる車内の室温管理おも工夫が必要である。

よび体表や深部からの体温調節装置・血液ガス分析装

以下に事例を挙げる。症例は，間質性肺炎の既往症

置などの医療機器搭載が求められる 。また，上記ののある75歳の男性。脳神経外科単科病院で中大脳動脈医療機器を迅速・適切に扱うために，複数の医師・看狭窄症に対し，浅側頭動脈―中大脳動脈バイパス術を護師および臨床工学士の搭乗が必要である。さらに，施行。術後4日目に呼吸困難出現し人工呼吸器管理が搬送先医療機関へリアルタイムに画像・音声などの情開始されたが，酸素化の改善が得られず当院へ転院依頼

報が発信できることは非常に有用である（表１）。

をうける。搬送元医療機関の胸部Ｘ線および CT では，以上から，緊急度・重症度の高い傷病者を安全に高両肺の気腫性変化と背側優位の浸潤影を認め（図４），次医療機関へ搬送するために，ドクターカー内には，動脈血ガス分析では，FiO 1.0で PaO 41mmHg，「高性能な医療機器が搭載され」，「複数の医療スタッ

PaCO 34mmHg と重症呼吸不全の状態であった。

フが搭乗でき」，「搬送先医療機関へリアルタイムに画搬送中の状態悪化を危惧し，急性呼吸窮迫症候群の人像・音声情報を発信できる」システムが必要であり，

工呼吸器必要期間や死亡率の長期予後は改善しないも

M obile ICU とはこのような機能を装備している大型のの，急性期の酸素化は改善するとの報告のドクターカーと考える。また，大型救急車を操作でから一酸化窒素吸入療法を行いながら施設間搬送することをきる運転手を24時間体制で確保することも必須となる。

計画した。一酸化窒素ボンベなどの医療資機材と医療循環器疾患を中心とした M obile ICU を運用していスタッフを当院から提供し無事に搬送できた。
通常，施設間搬送は搬送元医師が救急車に同乗する東京女子医科大学では年間60症例，済生会熊本病院
では年間90症例の出動が報告されている。また，ることが一般的であるが，本事案のように，移動中のマラソン大会中に発症した重篤な傷病者（心肺停止な悪化が予測される場合には，搬送先医療機関のスタッど）に迅速な救急蘇生が行なわれるように，会場にフが搬送元医療機関へ出向き，全身状態を安定化さM obile ICU を配置させ救急医療体制を構築している

276

信州医誌 Vol. 61

長野県における M obile ICU の必要性
表１ 救急搬送手段による対比
作業スペー
救急搬送手段スタッフ

資機材

ス（救急車との比 ）

傷病者を収容するためのストレッチャー
医療用酸素ボンベ
観察の資機材・聴診器，血圧計，検眼用ペンライト・体温計
・患者監視装置（心電図・脈波・血圧・血中酸素飽和度）
救急車

救急隊員３名

処置の資機材・気道管理セット（吸引器，マギル鉗子，開口器，経口経鼻エアウェイ・バックバルブマスク）
・外傷キット（滅菌ガーゼ・包帯・三角巾・空気膨張型副木・バックボード，頸椎固定カラー）
・感染予防用具（プラスチックグローブ，マスク，防護衣類，ゴーグル）など
救急車の資機材に特定行為ができる以下の物品が装備

高規格救急車

救急救命士
資格を有す
救急隊員が・除細動（自動式体外除細動器）
・器具を用いた気道管理（ラリンゲアルマスク，食道閉鎖式エアウ
ェイ，気管チューブ，喉頭鏡，人工呼吸器など）

１名以上

・静脈路確保（静脈留置針，輸液セット）
・薬剤投与（院外心肺停止者に対するアドレナリンのみ）など

広い

高規格救急車の資機材に医師が携行する以下の物品が装備

ドクターカー

高規格救急車に医師１名以上が搭
乗・薬剤（昇圧剤・降圧剤・鎮痛鎮静剤・抗不整脈剤）
・機器（輪状甲状切開セット・胸腔ドレナージ・開胸セット・骨髄針・超音波）

広いなど
ドクターヘリ

医 師 １ ‑２
人と看護師
１人

ドクターカーの資機材に準じるが重量・体積および電磁干渉により機種に制限がある

狭いドクターカーの資機材に以下の物品が常設

Mobile ICU

複数の医師と看護師，臨床工学士

・呼吸：多くの機能を有す高性能な人工呼吸器
・循環：経皮的心肺補助，大動脈内バルーンパンピング，急速輸液・輸血装置

広大・体温調節装置・血液ガス分析装置
・画像・音声情報発信装置など地域もある 。しかし，本邦においてこのような取組ある。しかし，医師不足のなかで町村部に大病院を建みはまだ少ない。

設するよりも，都市部の大病院へ安全に搬送できる

M obile ICU は，資機材の設備費・維持費が高く，専従医療チームの確保が困難であること
No. 5, 2013

が課題で

M obile ICU を運行する方が，金銭的に安価で，人材的にも少数で運用できると考える。
277

岩下・岡元図４ 脳虚血疾患術後の急性呼吸窮迫症候群
術後４日目に搬送元医療機関で撮影された胸部Ｘ線（左）と胸部 CT（右）。
両肺の気腫性変化と背側優位の浸潤影を認める。

図５「迎え」による施設間搬送

破線：搬送元医療機関の医師が搭乗する。
実線：搬送先医療機関のスタッフが高性能な医療機器を装備して搬送元医療機関へ迎えに行き，全身状態の安定化を図ってから搬送する。

信州大学病院へ救急搬送される傷病者の内訳（352例）であった（図６）。
救急現場においては，救急救命士が傷病者の重症搬送手段に Mobile ICU を利用することで，呼吸・度・緊急度を評価し，病態に適した病院を選定してい循環等の全身状態の悪化を回避できた症例は32‑37％

る。当院は，県内唯一の高度救命救急センターである。といわれている。2012年に救急車・ドクターカー・他施設で対応困難と予測される重症度・緊急度の高いドクターヘリで当院に救急搬送された傷病者は2,012傷病者を搬送する施設に位置づけられている。また，

例 で あ っ た。救 急 現 場 か ら68.7％（1,383例）の 搬

施設間搬送においては，当院へ搬送する搬送元医療機送があり，うち松本広域圏外から10.7％（215例）を

関は各地域の中核病院であり，転送理由は当院での高占めた。施設間搬送は31.3％（629例）で，松本広域次医療を目的としている。

圏内から13.8％（277例），松本広域圏外から17.5％
278

当院へ救急搬送される傷病者は重症度・緊急度が高信州医誌 Vol. 61

長野県における M obile ICU の必要性

いことから，M obile ICU を活用することは有益と考える。
少なくとも，松本広域圏外の救急現場からの搬送（10.7％）と施設間搬送（17.5％）の症例は，M obile
ICU を用いた搬送がよい適応と思われる。
Mobile ICU を用いた病院前医療のシミュレーション
当院は県央に位置し，最も遠方の地域まで車で１時間25分，ヘリコプターで25分以内に到達できる地理にある。救急現場または施設間搬送の要請時に各種救急搬送手段を用いて，病院前救急医療をシミュレーショ
図６ 信州大学病院へ救急搬送された傷病者の内訳

ンする（図７）。
M obile ICU に比べ，ドクターヘリ・ドクターカー

2012年に救急車・ドクターカー・ドクターヘリで当院に救急搬送された傷病者総数2,012例。

は共に資機材は少ないものの，要請から短時間で出動可能であり機動性は高い。ドクターヘリは移動速度が速い一方で天候や日照時間・着陸地点の安全環境により出動できないことがある。要請時にはドクターヘリ出動が優先されるが，出動困難時にはドクターカーが補完する。
１．要請時には，ドクターヘリ（ドクターカー）と同時に Mobile ICU も出動する。
２．先行するドクターヘリは要請から25分以内に傷病者に接触できる。傷病者の全身評価と初期治療を行い，全身状態の安定化によりドクターヘリ内の装備でも搬送可能であるか否かを評価する。
3‑1．ヘリコプター搬送可能であれば，対応可能な医療機関を病院選定し空路による搬送を行う。
3‑2．ヘリコプター搬送困難であれば，フライトドクター等により現場で全身状態の安定 化 を 図 り
M obile ICU を待機する。ヘリ到着から60分以内には，Mobile ICU が現場に到着するので，傷病者をM obile ICU に搬入し集中治療を継続しながら，高次医療機関へ搬送する。
この運用により，現場への早期救急医療提供とともにその後のシームレスな集中治療が展開されると考える。
まと め

１．長野県は広大な面積を有し多数の集落に分散しているが，医療機関は集約しつつある。
２．医療の集約化は，救急医療の治療開始を遅延させるため，現場へ早期医療投入できるドクターカー・

図７ Mobile ICU を用いた病院搬入前医療のシミュレーション＊ドクターヘリまたはドクターカー出動の判断は，天候・昼夜・基地病院から救急現場までの搬送時間・距離などから決定される

ドクターヘリの活動は広範囲に求められる。
３．重篤な患者を全身管理できる医療機関も限定され
No. 5, 2013279

岩下・岡元

るため，現場または地元の医療機関から高次医療機できるシステムが必要である。

関へ集中治療を展開・継続させながら搬送できる搬

５．救急要請時には，ドクターヘリ（ドクターカー）送手段（Mobile ICU）が必要である。と Mobile ICU が同時出動し，双方の利点を活かし

４．M obile ICU には，複数の医療スタッフが診療でながら協働し，安全に高次医療機関へ搬送できる病きるスペース，呼吸・循環等の全身状態を安定・維院前救急医療体制が築けたら，当県の救命率向上と持できる医療機器および生体監視モニター，そして後遺症軽減がさらに得られ，医療 差の是正に繋が搬送先医療機関へリアルタイムに画像・音声を送信ると考える。

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（Ｈ 25. 4.26 受稿；Ｈ 25. 6. 5 受理）

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