英・独・仏のコロナ対応とかかりつけ医

日 本 医 師 会
欧 州 医 療 調 査の 概 要 報 告日本医師会総合政策研究機構

主席研究員

森井大一

「かかりつけ医を持ちましょう」≠「かかりつけ医制度の推進」
かかりつけ医「制度」とは何か？
登録制：国民が特定のかかりつけ医に登録する義務を負う。医療が必要な場合には、原則としてかかりつけ医を受診する必要がある。

認定制：登録先のかかりつけ医となる資格を国（又はそれに準じる機関）が管理する。

包括払い・人頭払い：医師・医療機関への、登録に応じた支払い。

「かかりつけ医」が分かりにくい原因。

かかりつけ医「制度推進論」の特徴

欧州の既存の制度をモデルとする。

コロナの「診てほしいときに診てもらえなかった」という問題は、かかりつけ医「制度」があれば、生じなかった。

なぜかかりつけ医が必要なのか（実体論）よりも、医療費抑制（財政論）が前景に立つ。

それなら、かかりつけ医制度のあるイギリス・フランスと、かかりつけ医制度のないドイツの実態を調査しよう！

概要<期間>2023年５月29日-６月11日<メンバー>
鈴木邦彦
二木立
森井大一
香取照幸
武田俊彦
松田晋哉
新田國夫

本調査団団長、元日本医師会常任理事、茨城県医師会長
元日本福祉大学学長、日本福祉大学名誉教授
日医総研主席研究員
元厚生労働省年金局長、元アゼルバイジャン大使、兵庫県立大学大学院社会科学研究科経営専門職専攻特任教授
元厚生労働省医政局長、岩手医科大学医学部客員教授、内閣官房健康・医療戦略室政策参与
産業医科大学医学部公衆衛生学教授
日本在宅ケアアライアンス理事長
ビュルガー診療所（ベルリン市内のかかりつけ医診療所）<訪問先>
Nuffield Trust（医療系シンクタンク）
Hetherington Group Practice（ロンドンのGP診療所）
Dr. Bogdan（社会的処方の政策関係者）
Royal College of General Practitioners（GP協会）
Dr. Kong（ベテランGP、地域の医療行政のchairも多数歴任）
St. Mary’s Hospital（ロンドンの基幹病院の１つ）
North West London ICB（ICSという医療圏ごとの意思決定機関）
米澤ルミ子氏（Epsom and St. Helier University Hospitalsというロンドンの急性期病院の情報部門の責任者）
London Bridge Hospital（プライベート診療専門病院）

ベルリン・ブランデンブルク州家庭医協会
連邦保険医協会
家庭医協会（ドイツ全体の家庭医協会）
ブランデンブルク州保険医協会
Vivantes病院救急部長ホッテンバッハ―医師（ベルリン市出資の大病院）

CMG France（総合医の学会）
CNAM（フランス最大の支払金庫）
ジルベール教授（フランスにおける総合医の権威、パリ・シテ大学名誉教授）
CPTS（多職種連携のプライマリケアのプラットフォーム）
メゾン・ド・サンテ（グループ診療所）
フランス医師会
民間急性期病院
医療付き高齢者施設

コロナ概況
100万人あたりの死亡者数 100万人あたりの陽性者数
日本

596

269,794

イギリス

3,323

5.6倍

363,283

ドイツ

2,075

3.5倍

459,809

フランス

2,566

4.3倍

597,098

韓国

661

1.1倍

594,801

イタリア

3,202

5.4倍

435,237

アメリカ

3,3025.5倍

303,578

出典： https://ourworldindata.org/coronavirus （2023年３月31日時点）

病床・医師・看護師数
30

28.2

Hospital beds per 100,000

1200

251000

20782

800
13.8

14.02

12.85

600

15622
11.31

8.68

7.3

400
248
200

16.4

3.03

2.6

104.473.17

05

ICU beds per 100,000

1321

Physicians/Nurses per 1,000

14000
Japan

Hospital beds per 100,000

UK

ICU beds per 100,000

Germany

Physicians per 1,000

FranceNurses per 1,000

https://www.oecd.org/els/health-systems/health-data.htm
https://www.oecd-ilibrary.org/sites/e5a80353-en/index.html?itemId=/content/component/e5a80353-en

イギリスのトピックス• 医師不足（日本よりは多いが、非常勤医師）• 電話・オンライン診療（対面：82％→15％、電話：13％→70％、オンライン：1％→10％）• Social prescribing（「生活支援」）• Virtual ward/Early supported discharge• 医師ではない者による病床管理• Backlog（750万人の待機患者、予定手術でも5％が100週以上待ち）• 非医療者によるワクチン接種

6

イギリスにおける医療予算
Arms Length Bodies andRegulators£180.0 billion

DEPARTMENTS
OF HEALTHNHSORGANISATIONS

Ensure safe, effective,
compassionate, high quality
care

INTEGRATEDCARE SYSTEMSNHS TRUSTSGP PRACTICES

コロナ状況におけるイギリスのGP

https://www.health.org.uk/news-and-comment/charts-and-infographics/how-has-the-covid-19-pandemic-impacted-primary-care<参考>混乱はいつまで続いたか？

＜第1波＞
フランスは、病床の8割をコロナに転用。

＜第２波＞
イギリスは、病床の５割をコロナに転用。

https://www.bma.org.uk/advice-and-support/nhs-deliveryand-workforce/pressures/nhs-backlog-data-analysis

BACKLOG10

病床の“効率的な利用”：VIRTUAL WARD(2021-)•

ケアは全て遠隔。

•職員が朝8時から夜8時まで、週7日間。 (24時間、週7日は、要件ではない。)•

看護師を中心とする多職種。

•

担当職員は、専門医であることは想定されていないが、主治医はいる。

VIRTUAL WARD
Patients to date
Acute Coronary Syndrome
202
Atrial Fibrillation
70
Cardiac Surgery Waiting List
114
Chest Pain
60
COPD
297
Covid (maternity)
278
Covid185
Frailty
1
Heart failure
190
Inflammatory Bowel Disease
36
Maternity Hyperemesis
13
Monkeypox
884
TAVI pre operative
7
TAVI post operative
1
Total
2306
11

退院困難をもたらす構造的原因

退院困難をもたらす構造的原因

社会保障の分離主義と統合主義のバランスモデル＜日本＞• 医療、福祉、介護に担い手を分離した上での３者の連携⇒分離から統合への政策ベクトル＜イギリス＞• social serviceとしての介護の欠如と福祉の脆弱• 医療受給の窓口負担がないことによる、social service全体窓口化• social prescribingによる医療以外のsocial serviceの外部化• ICSという医療としての包括的な枠組み⇒医療以外のsocial serviceに目を向けない歪な統合主義⇒医療以外のサービスを公的に給付するという意思を持つ必要

ドイツのトピックス• コロナ禍における地域の外来診療の役割• 需要計画• ワクチン接種におけるHausarztの役割

15

ドイツには、登録制のあるかかりつけ医制度はない。

「２０分の１９」とは？
“20分の19”
Praxen als Schutzwall「病院に軽症者が押し寄せることはなかった。」（Vivantes病院救急部長）「もっともひどい時でICUの1/3がコロナ」（Vivantes病院救急部長）「絆（Verbindung）」（ビュルガー医師）

経済的補償・インセンティブ

応召義務「入院困難なかった。」（ベルリン・ブランデンブルク州家庭医協会会長）

フランス、イタリア、オランダ等
から重症患者受け入れ

一般診療への影響は限定的

Backlog問題なし

需要計画

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配置基準に対するHausarzt（かかりつけ医）の充足率（2022）

人口の90%は9.2分以内にHausarzt（かかりつけ医）にアクセス可能フランスのトピックス• 医師不足（日本よりは多いが、非常勤医師）• コロナ初期対応の失敗とその転換• 多職種医療（CPTS、IPA）• 自由開業権、権限移譲• グループ開業（メゾン・ド・サンテ）• かかりつけ医難民• plan blanc（医療的緊急事態時の行動計画）

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咽頭痛

看護師

薬剤師
頻尿

灼熱感

排尿

＊診療報酬は€25で、分配は医師と薬剤師・看護師の交渉

« N’ALLEZ PAS CHEZ VOTRE MÉDECIN TRAITANT :APPELEZ LE 15 »「この危機から学ぶべき教訓があるとすれば、それは総合医がシステムの中心に十分に据えられていなかったことだ。不安によって引き起こされた間違いは、患者は総合医のところに行かずに15 をコールせよ、と言ってしまったことだ。 」――――カリーヌ・ラコム

典型的なエリートパニック（災害時等に、エリート階層が「一般人がパニックを起こすのではないか」と恐れて、エリート自らがパニックに陥ること。）

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考察「コロナの医療」とは？
ステップ①

発熱その他の症状に対する診療（解熱薬、去痰薬処方等）

かかりつけ医が担うべき医療。
ドイツのHausarztが担った医療。
改正感染症法の下では？

ステップ②

検査

（施行通知上は発熱外来は第二種協定指定医療機関が行うことになっているが、法律上は明確ではない。）

ステップ③

重症度判定

この機能が空洞化すれば、結局急性期病院が一手に請け負うことになる。eg. 英仏

ステップ④

重症だった場合の高次搬送

医療機関連携、行政の調整

ステップ⑤

初期診療で軽症だった場合の重症化モニタリング

ステップ⑥

中等症患者の入院（酸素投与等）

ステップ⑦

重症患者の集中治療（人工呼吸器・ECMO等）

改正感染症法の下での、第一種協定指定医療機関と第二種協定指定医療機関が担うことになる。
改正感染症法の下での第一種協定指定医療機関が担うことになる。

2008年 SF