信州医誌，63⑶：187〜195，2015

抄

録
第112回

信州脳神経外科集談会

日時：平成25年５月18日（土）場

所：信州大学旭総合研究棟９階「講義室Ｃ」

当番世話人：安曇野赤十字病院
睡眠呼吸障害の治療により SAH 後の随伴性てんかんと ADL の悪化を改善できた
症例

正樹

金沢大学脳神経外科

１

一之瀬脳神経外科病院

宮武

中田 光俊，林裕，濱田潤一郎【症例，経過】58歳，女性。２カ月前から認知障害および脳圧亢進で発症。神経学的には半昏睡，四肢麻○青木 俊樹，原田 孝信，浅沼

恵

一之瀬良樹

痺，項部硬直。脳 M RI では脳幹および小脳表面 のGd 増強および脳室拡大。脊髄 MRI では頚髄，胸腰57歳女性，重症 SAH 時の広汎梗塞で，左片麻痺を髄表面および馬尾に Gd 増強効果を認めた。緊急で脳残し退院時には介助歩行だったが痙攣発作が頻回で，室ドレナージを施行したが脳圧は100cm 水柱を超え寝たきりで胃瘻となった。この間 CPAP 療法を開始ていた。第２病日に VP シャント，第60病日に開頭生したが無呼吸制御が不十分だった。下顎後退による加検術を施行した。病理ではグリア系腫瘍細胞が le-

圧の漏れをマウスピースで防止できてから夜間呼吸管

ptomeninges に 瀰 漫 性 に 広 が っ て い た。免 疫 染 色理が改善し，熟睡でき痙攣や傾眠がなくなり，胃瘻不

で は GFAP，S 100に 陽 性。ま た IDH 1陰 性，MIB 1

要，平行棒内歩行可能となった。

index 30％であった。以上から PDLG と診断したが，68歳女性，SAH 後軽い右片麻痺を残したが痙攣も第84病日に死亡。病理解剖が行われた。
【考察，結語】

薬で抑えられていた。肥満が進行し BMI＝30.6脂質

PDLG は脳底髄膜炎に似る，稀な疾患とされる。本異常症，糖尿病となった。最近痙攣重積となり，以前

例は開頭生検術により診断された。免疫染色の結果か

は歩行器歩行だったが，下肢拘縮がひどく歩けない。

ら WHO grade 4，primary glioblastoma に準ずる腫

CPAP 療法でも，中枢性無呼吸が減らず，adaptive

瘍と推察された。

servo ventilation を導入して痙攣制御，全身筋緊張が改善し，膝が曲がり介助歩行となった。難治性てんかんで脳外科手術を検討する患者の１/３に SAS がみられる。当院統計でも動脈瘤患者の41.8％に中等症以上の SAS がみられている。痙攣管理の面で SASの厳重な治療が重要であることを文献も交え報告した。

３

永島医科器械製顕微鏡を用いた ICG 蛍
光血管撮影法諏訪赤十字病院脳神経外科○和田 直道，金谷 康平【はじめに】信州大学およびその関連病院では永島医科器械製顕微鏡が広く使われてきた。この顕微鏡は，

２開頭生検術により診断された，Primary
diﬀuse leptomeningeal gliomatosis（PDLG）の１例―病理学および免疫組織
化学的検討―
新潟県厚生連上越総合病院脳神経外科○荒川 泰明，江塚勇

同 神経内科鈴木

ある一方，作動距離が浅いというデメリットがあり，また昨今急速に普及してきた ICG 蛍光血管撮影法にメーカー対応していないこともあり，次第に他社製品に置き換わってきている。
しかし ICG 蛍光血管撮影法は，800nm 前後の励起光でピーク波長845nm の蛍光を発するという比隆，福原 信義

同 病理科
巻渕 隆夫
No. 3, 2015

第１，第２助手ともに立体視が可能というメリットが的

シンプルな原理であるため，他社製の汎用 ICG カメ
ラシステムで臨床上有用な画像が得られるか検討した。
【方法】既存の光源に長波長カットフィルター IR
187

第112回 信州脳神経外科集談会

810nm 25mm（朝日分光㈱製）を通すことで励起光を行っている。transoral approach の適応や利点，とした。ICG カメラは FLOVEL 社製 IDC‑40B を用

欠点について，文献的考察を踏まえて報告した。

い，Ｃマウントアダプターを解して永島医科器械製顕微鏡 SN MD‑6FDcz に接続した。Ｃマウントアダプ

５

当院における前床突起部動脈瘤血管内治
療後の経過について

ターと ICG カメラの間には短波長カットフィルター
IR 840nm 25mm（朝日分光㈱製）を装着した。

伊那中央病院脳神経外科

ICG カメラからの信号はビデオモニターに出力し〇花岡 吉亀，小山 淳一，佐藤篤

た。

【目的】当院で施行された傍前床突起部内頚動脈瘤【症例】未破裂前交通動脈瘤，未破裂中大脳動脈瘤，に対するコイル塞栓術後の経過について，およびその未破裂内頚動脈瘤，
破裂中大脳動脈瘤，
計４例のクリッ

有効性について検討した。【方法・対象】2008年12月

ピング術でこのシステムを用いた ICG １ml 静注法のから2013年３月までにコイル塞栓術を実施した傍前床

蛍光血管撮影を行った。

突起部内頚動脈瘤17瘤のうち，治療後３カ月以降に脳【結果】全例において，母血管だけでなく，後交通

血管撮影が行われた13瘤を対象として，動脈瘤の形状

動脈，前脈絡叢動脈，レンズ核線状体動脈，視床下部（最大径および D/N ratio）治療手技，治療成績（治動脈などの穿通枝や動脈瘤本体への造影剤の流入の有療成功率および合併症）について後方視的に検討した。

無が確認できた。

治療成績については，治療直後に施行した血管撮影検

しかし可視光と ICG カメラでのフォーカスの相違

査により⑴ complete occlusion（瘤内部が全く造影さがあり，ICG カメラの画像を見ながら焦点の調節がれない），⑵ early‑phase ﬁlling（動脈相で瘤内部が必要であった。

造影される），⑶ delayed‑phase ﬁlling（毛細血管相【考察】簡易システムであり，焦点などの微調整が以後で瘤内部が造影される）に分類し，治療後３カ月必要だが，臨床上有用なシステムと考えられた。

以後に実施した血管撮影で治療ついて判定した。
【結果】動脈瘤の 最 大 径 は，３mm 未 満 が １ 瘤，３mm

４

頭蓋頚椎移行部病変に対して transoral
approach と後方固定を施行した１例
信州大学脳神経外科○中村 卓也，宮岡 嘉就，小林 辰也
伊東 清志，本郷 一博

以上５mm 未満が６瘤，５mm 以上８mm 未満が３
瘤，８mm 以上10mm 未満が２瘤，10mm 以上が１瘤であった。D/N ratio は，1.5未満が７瘤，1.5以上
2.0未満が４瘤，2.0以上が２瘤であった。治療手技は
いずれもシンプルテクニックであった。治療直後血症例は63歳女性。2010年より頚部痛あり近医で頭蓋管撮影では，complete occlusion２瘤，early‑phase

底陥入症と診断。2012年より痙性歩行が出現。2013年

ﬁlling７瘤，delayed‑phase ﬁlling４瘤であった。治筋力低下を認め当科に紹介。入院時，痙性歩行，右不療後３カ月以後に実施した血管撮影では，complete

全麻痺（M MT２/５），左 L3‑L5の痛覚過敏を認めた。

occlusion12瘤，coil compaction１瘤であっ た。coil

術前の CT では明らかな頭蓋底陥入症を認めるほかに最大径14.6mm，wide neckcompactionを来した瘤は，

C1と後頭骨の癒合，C2と C3の癒合を認めた。MRI（D/N

では C2歯突起が大後頭孔を超えて頭蓋底部に陥入し，

early‑phase ﬁlling であった。追加治療としてクリッ

延髄や上部頚髄を前方から圧迫していた。

ピングを行った。
【考察・結論】最大径が10mm 未満

治療は脳幹部の除圧を目的とし，前方から transoral
approachによるOdontoidectomyと後方からinstrument

ratio 1.25）であり，治療直後血管撮影ではの瘤に関しては，コイル塞栓術直後の血管撮影で瘤内部が造影された症例も良好な経過が得られた。

を用いた，Occipito‑C2，3ﬁxation を１期的に施行した。術後，痙性歩行や筋力低下は改善し，CT で C1
前弓や C2歯突起の頭蓋底への陥入は解除された。
MRI では C2歯突起による延髄や上部頚髄に対しての圧迫が解除された。
過去４年間で，当院では３例の頭蓋頚椎移行部の病変に対して transoral approach での手術と後方固定
188

６

Clipping 後再発動脈瘤に対するコイル塞栓術
長野赤十字病院脳神経外科○土屋 尚人，温城 太郎，本橋 邦夫
中村 公彦，倉島 昭彦，斎藤 隆史

Clipping 後の動脈瘤再発例に対する clipping 再手
信州医誌 Vol. 63

第112回 信州脳神経外科集談会

術は，癒着や前回のクリップにより手技が難しく，リ

月までの56カ月間に当院で治療された100瘤を対象にスクも高い。このような症例に coil 塞栓術を行い有した。そのうち15瘤が３mm 以下であった。各年の効であった３例を供覧する。

症例数は2008年１例，2009・2010年は０例，2011年２【症例１】既往歴：14年前に SAH を来し他院で加例，2012年８例，2013年４例だった。動脈瘤の部位は療。両側 IC‑PC 動脈瘤に対し clipping を施行されてAcom が２例，A1が１例，ACA 遠位が１例，傍鞍部いる。

が３例，脳底動脈末端部・脳底動脈上小脳動脈分岐現病歴：左動眼神経麻痺を伴う SAH 再発で搬入。

部・ P1が７例，P2が１例だった。破裂瘤は Acom に

H&K gr. ，WFNS gr. lt.IC‑PC の clip の脇に３

１例，後循環に６例で後循環に多い傾向であった。一mm 大の動脈瘤を認めた。Coil embolization 施行。

方，前循環の塞栓には時間がかかる傾向があり，結局

動眼神経麻痺は入院中はあまり改善見られずに残った。

塞栓できなかった A1瘤があるなど塞栓術が容易では症候性血管攣縮はなく，日常生活自立し退院。

な か っ た。文 献 的 に は ３mm 以 下 の 動 脈 瘤 を very

【症例２】既往歴：25年前に SAH の既往あり，他

small と表現し，それ以上の動脈瘤と区別しているも院で両側 IC‑PC 動脈瘤に clipping されている。水頭の が 多 い。Pierot や Brinjikii の 報 告 に よ る と，３症に対し VP shunt 行われ，神経症状なく退院。10年

mm 以下の動脈瘤に対する血管内治療には治療が困前に未破裂 AC distal an.に対して clipping 施行され難または合併症率が高い傾向があるとしている。治療ている。

に難渋した２症例の詳細を報告するとともに，その原現病歴：意識障害で発症。搬入時は deep coma であったが，徐々に開眼するようになった。この時点で
H&K gr.

因を考え，さらに安全かつ確実に小さな動脈瘤を治療するための取り組みなどを報告する。

WFNS gr.4入院時検査で胸部，腹部大動

脈瘤を認めた。

８

Rt.IC‑PC の clip の内側後方に５mm の再発を認めた。Coil embolization 行い経過良好であったが，day９に腹部大動脈瘤破裂のため死亡した。

当院での脳卒中診療の現状〜SCU 開設
から１年６カ月が経過して〜
長野市民病院脳神経外科○草野 義和，内山 俊哉，兒玉 邦彦【症例３】12年前に SAH で clipping 施行された。

竹前 紀樹

follow‑up 3DCTA，血管撮影にて最大径４mm の再【目的】Stroke Care Unit（SCU）は，脳卒中の治

発動脈瘤を認め，coil embolization を行った。経過療成績を向上させるとして，「脳卒中治療ガイドライ

良好，特に症状なく退院。

ン2009」で推奨（グレードＡ）されている。長野市民【結語】Clipping 後の再発動脈瘤は broad‑neck，

病院では2010年10月に SCU を開設し脳卒中診療に注

clip や親血管との位置関係が複雑であり coil embol-

力している。当院での脳卒中診療について調査を行っ

ization の際に注意を要する。working angle の工夫，たので報告する。

balloon neck plastyの使用により治療し得た３例を【方 法】2011年10月 か ら2013年 １ 月 の 間 に，525人提示した。再度の clipping に困難が予想される場合（男性：294人，56％）が脳卒中で当院に入院した。

に有用な選択肢であると思われた。

DPC データをもとに後ろ向きに調査を行った。
【結果】入院患者の平均年齢は74.6歳（28〜100歳），

７

当院における３mm 未満の脳動脈瘤に対する血管内治療の検討
伊那中央病院脳神経外科○小山 淳一，花岡 吉亀，佐藤

月別の入院患者数は，平均32.7人（24〜40人）であった。住所別患者分布は，病院周辺を中心とした長野市東部が246人（47％），長野市中心部が52人（10％）

篤であり，長野市内からの患者が約６割弱を占めた。そ当院では2008年９月から血管内治療を開始した。

の他の地域は以下の順，須坂市および上高井郡高山村

徐々に症例数が増加し，紹介患者が増加するとともにの須高地区131人（25％），上水内郡飯綱町，上高井

治療を行う脳動脈瘤のサイズが徐々に小さくなってき郡小布施町，上水内郡信濃町63人（12％），中野市，ている印象がある。

飯山市11人（２％），その他22人（４％）。脳卒中の内そこで，各年の治療時の動脈瘤サイズと小さな動脈

訳は，脳梗塞が338人（64％），脳出血143人（27％），

瘤について調査・検討した。2008年９月から2013年４

くも膜下出血44人（９％）であった。疾患別の平均年No. 3, 2015189

第112回 信州脳神経外科集談会

齢は，脳梗塞，脳出血，くも膜下出血の順にそれぞれ，77歳（男 性74歳，女 性81歳），73歳（男 性71歳，女 性内山 俊哉
脳神経外科 A‑ONE クリニック

76歳），65歳（男性66歳，女性65歳）であった。疾患

上原 隆志

別の SCU，HCU，ICU の滞在日数/在院日数は，そ信州大学脳神経外科

れぞれ6.1日/24.9日，6.1日/27.5日，7.0日/42.5日。

本郷 一博【結論】当院での SCU 開設後の脳卒中診療の現状【目的】Surgical manipulation によって，頭蓋内動について報告した。より良質で効率的な診療を行うた

脈が損傷されることがある。特に，内頚動脈に関して

め，データベースの構築が必要である。

は，proximal side が dural ring に固定されており，
またしばしば動脈硬化性変化を伴っており，損傷を受９前大脳動脈遠位部の血行再建術
瀬口脳神経外科病院○黒岩 正文，藤井

けやすい部位の一つである。損傷を認めた場合に対する処置として，その程度により症例ごとの対応が要求

雄，瀬口 達也

症例は80歳男性。左側頭葉腫瘍（開頭腫瘍摘出術をされうる。今回，我々は，術中操作における内頚動脈
解離に対して処置を行ったので，その方法について報

施行，gemistocytic astrocytoma，Gr. II と診断）と告する。

脳梗塞の既往歴があり，軽度の感覚性失語と左片麻痺【対象と方法】当院では2012年５月から2013年１月が残存していた。2012年９月に右下肢の麻痺を訴えての間に32例の内頚動脈瘤に対しクリッピング術が施行

当院外来を受診。頭部 M RI にて左前大脳動脈領域にされており，
内頚動脈の解離を生じた症例は２例であっ梗塞像を認め，左前大脳動脈 A2の高度狭窄を認めた。

た。１例目は65歳男性で，左内頚動脈‑後交通動脈動

保存的加療により症状改善し，一旦退院となったが，脈瘤に対し開頭クリッピング術を施行。内頚動脈を牽同年12月に同領域の梗塞を再発し，左前大脳動脈 A2引した際に，血管が一部赤色変化し，解離を認めたたの閉塞を認めた。3D‑ASL で左前大脳動脈領域全体

め，wrap clip を行い，処置した。２例目は65歳男性に血流が低下しており，diﬀusion/perfusion mismat-

で，左内頚動脈‑前脈絡叢動脈動脈瘤と内頚動脈窩動

ch を認めたため，前大脳動脈遠位部の血行再建術を脈瘤に対し，開頭クリッピング術を施行。動脈瘤行った。手術は，梗塞発症から約２カ月後に行った。

の際に，内頚動脈が一部解離し，minor bleeding 見

両側冠状皮膚切開で，前後７cm×両側３cm ずつのられたため，圧迫した後，前頭蓋底より有茎にて硬膜

両側前頭開頭をおいた。半球間裂アプローチにて両側弁をとり，損傷部位の周囲を覆い，クリップした。

の前大脳動脈皮質枝を確保し，側々吻合を行った。術【結果】２例ともに問題なくクリッピング術施行さ後，血管造影検査にて両側 posterior internal frontal

れ，術後も，梗塞や出血性合併症は認めなかった。

arteryが吻合され，バイパスの血流が良好であるこ【結語】今回，術中操作における内頚動脈解離に対とが確認できた。3D‑ASL にて左前大脳動脈領域のし，wrap clip にて対応しことなきを得た。大切なこ

血流上昇を認めた。術後，新たな神経脱落症状は認めとは，術中血管損傷を生じる可能性を常に念頭に置いなかった。

て，術野を広く保ち，早期の段階で，損傷部位に気づ前大脳動脈遠位部の血行再建術に関して，若干の文

離き確認し，処置することが最も重要だと思われた。

献的考察を加えて報告する。

10 術中操作における内頚動脈解離に対する対処法―硬膜弁を用いた wrap clip 法―
Rescue for iatrogenic internal carotid
artery dissection―Wrap clip with dural
ﬂap―
小林脳神経外科病院○柳川 貴雄，藤井小林聰

長野市民病院脳神経外科
190

11 The eﬃcacy and the limitation of two‑session gamma knife surgery for large
metastatic brain tumors
相澤病院脳卒中・脳神経センター〇四方 聖二，田中 清明，北澤 和夫
子 武裕，村田 貴弘，佐藤 大輔
佐々木哲郎，小林 茂昭

雄，新田 純平

Key words: gamma knife surgery, stereotactic
radiotherapy, brain metastases
Abstract : Purpose: The purpose of the present
信州医誌 Vol. 63

第112回 信州脳神経外科集談会

study was to evaluate the eﬃcacy and the limita-

from 67 at 1 GKS to 80 at 2 GKS ;the best follow‑

tions of two‑stage Gamma Knife radiosurgery

up mean KPS was 85 (p＜.001, Friedman test).

(GKS)alone for large metastatic brain tumors.

Local tumor recurrence necessitated surgical

M ethods: Inclusion criteria were as follows: i)removal in two patients and salvage GKS in 5

metastatic brain tumors not amenable to surgicalpatients. 31 patients died and the causes of death

resection, ii) tumor volume＞10 cm

in the su-

were as follows: 3 local progression, 3 meningeal

pratentorial region. 50 lesions in 47 consecutive

carcinomatosis and 25 progression of the primarypatients (31 men and 16 women, age range 32 to 88

tumor. Delayed symptomatic perilesional edema

years, median age 66 years) were included in thisdeveloped in two patients and eventually resolved

study. The radiosurgical protocol was as follows:with conservative treatment.

20‑30 Gy given in 2 fractions 3‑4 weeks apart.The

Conclusion : Two‑session GKS for large brain

local tumor control rate and the survival rate weremetastases appears to be an eﬀective treatment

calculated using the Kaplan‑Meier or Gray method.

both in terms of local tumor control and neur-

Results:Median tumor volumes were 17.0 cm at

ological palliation with minimal treatment‑related

1 GKS and 8.9 cm at 2 GKS,respectively.Medianmorbidity. These data suggest that two‑stage GKS

follow‑up time was 9.3 months. The local control

could be used as an alternative to surgical resection

rate was 86% at 6 months and 61% at 12 months.

of large tumors in patients with signiﬁcant comor-

Signiﬁcant tumor volume reduction (＞50%)at thebidity and/or at an advanced age. The optimum

second session was statistically associated withregimen for dose and fraction schedule remains tosubsequent local tumor control(HR :0.077,95% CI :be determined.

0.007‑0.826).The 1‑year and 2‑year overall survival
rate after GKS was 47% and 23%, respectively.

特別講演

The 1‑ and 2‑year neurological survival was「脳脊髄外科とロボットスーツ HAL」

maintained at 90% and 84%, respectively. Mean

福岡大学医学部脳神経外科教授
井上

Karnofsky performance status (KPS) improved

第113回

信州脳神経外科集談会

日時：平成25年12月７日（土）場

所：JA 長野県ビル12Ｆ「Ｃ会議室」

当番世話人：佐久総合病院
１

診断が困難であった脳動静脈奇形の１例
長野赤十字病院脳神経外科
啓

新潟大学脳研究所脳神経外科
伊藤靖

症例は62歳，男性。既往歴は高血圧のみ。
平成25年５月某日，突然の頭痛と失語，右同名半盲
No. 3, 2015

河野 和幸を来し当科を受診。初診時は JCS I‑2，血圧130/86
mmHg，運動性失語と右同名半盲を認めた。

○土屋 尚人，斎藤 隆史，中村 公彦
本橋 邦夫，温 城太郎，渋間亨

CT にて左後頭葉から左側頭葉にかけて脳室内穿破を伴う皮質下出血を認めた。3DCTA にて左後頭葉の内側に径7.5mm の膨隆血管を認め，ここから後頭葉下面の静脈に流出する動静脈シャントを認めた。pial
AVF と考えたが膨隆血管の途中から分枝が出ており，どこから静脈であるのかが不明であった。
191

第113回 信州脳神経外科集談会

急性期をすぎてから Onyx による塞栓術と開頭摘出３術を行う方針とした。

CEA 前後の3D ASL の評価
瀬口脳神経外科病院

塞栓術では Onyx18合計0.7ml 注入し，main feeder○木内 貴史，宮岡 嘉就，瀬口 達也を閉塞した。Lt. M CA 末梢と Lt. OA から弱く shunt

ASL とは MRI で脳血流を簡易的に測定することの描出あり，共通の drainer が描出。その後摘出術をができる撮像法である。造影剤を使用せず撮影が可能行った。
術中に AVF と考えていた血管の末梢に nidus

であり，被爆もない非侵襲な方法で繰り返し撮影が可らしき mass を認め摘出した。組織所見も nidus であ能という特徴がある。今回 CEA 前後の ASL を定量

り，onyx で塞栓したのは拡張した feeder であった。

を行い評価した。対象は2011年５月から2013年９月

術後より失語は徐々に改善。右同名半盲を残して独の間に当院で CEAを施行した18例の う ち，術 前 後歩退院した。

ASL を比可能であった14例を検討した。１例に過本症例とは異なるが，脳血管撮影で描出されない

灌流症候群による出血を認めたが，ほか手術関連合併

AVM は い く つ か 報 告 例 が あ り angiographically症はみられなかった。定量の結果，手術側の CBF は

occult AVM と呼ばれてきた。nidus の血栓化が原因

上昇傾向がみられたが有意差は認められなかった。狭と考察されているものが多い。本例では MRI，CT

窄率との関係についても若干の比例傾向はみられたがからも nidus を指摘することは困難であった。

明らかな相関は認めなかった。中には不変，または低外頚動脈が 関 与 す る AVM は mixed pial‑dural

下している例がみらており，これは撮影条件や撮影時

AVM と呼ばれる。報告例では shunt と drainer は脳の患者の血圧，脈拍などの状態，術前の予備能などが側にのみ存在しているものが多いようであった。本例

影響していた可能性が考えられた。さらに症例を重ねも同様の所見であり，nidus を摘出するのみで OA かASL で過灌流症候群の予測が可能かどうか今後の検らの shunt も消失した。

討課題としたい。

脳血管撮影では描出されなかった nidus が開頭術時に同定された症例を報告した。

２４左心低形成症候群の治療中に発症した幼児の破裂脳動脈瘤

STA‑ACA direct bypass
小林脳神経外科病院〇長谷川貴俊，藤井小林

長野県立こども病院脳神経外科○宮入 洋祐，長谷川貴俊，重田 裕明

雄，新田 純平聰

非常に稀な左心低形成症候群の治療中に発症した幼児の破裂脳動脈瘤の１例を報告する。症例は１歳９カ

脳虚血性病変に対し，経験上バイパス手術が有効な月の男児。左心低形成症候群で当院心臓血管外科で計ことがある。ACA 領域へのバイパス手術として直接画的手術を行い治療中であった。2013年３月，心臓手バイパスする方法と静脈ないし動脈のグラフトを介在

術予定日の早朝に左半身の強直性間代性痙攣で発症し，させる方法があるが，グラフトを用いた報告が多く見

頭部 CT で右前頭葉の脳溝内に限局したくも膜下出血られる。間にグラフトを介在させるバイパスに関してを認め当科に紹介された。同日に施行した M RI とは，patency rate が大きな問題になってくる。間にM RA では血管奇形や動脈瘤は認めなかった。心臓手静脈を介在させたバイパスだと５人に１人は閉塞する術を中止し慎重に経過観察したところ，発症から１カという報告がある。一方，動脈グラフトは報告例が少月後の MRI で出血部に T1で等信号，T2で高信号，なく，詳細な数字はなかった。冠動脈への動脈グラフ

ガドリニウムで造影される腫瘤を認め，右中大脳動脈

トでは patencyが95％程度という報告がある。上山遠位部動脈瘤と診断し手術を計画した。手術は全身麻らの報告で直接バイパスした症例があるが，これは大酔下に右前頭頭頂開頭を施行し動脈瘤を確認し，紡錘開頭をおきバイパス血管を STA 基部から骨下を通し状の動脈瘤でありクリッピングは困難で杉田チタンクているもので，今回の我々の症例とは少し異なる。

リップでトラッピングを行い，動脈瘤を切除した。脳ACA 虚 血 病 変 に 対 し，グ ラ フ ト を 用 い な く て も

梗塞などの合併症なく術後経過は良好で，心臓の計画

STA frontal branch で十分な長さ，太さが得られ，的手術を再開した。５歳以下の小児の脳動脈瘤は動脈A4へ直接 STA‑ACA バイパス術をしえたので報告す

瘤の手術症例の0.2％程度と言われ非常に稀であり，る。

さらに左心低形成症候群に合併した小児の脳動脈瘤の192

信州医誌 Vol. 63

第113回 信州脳神経外科集談会

報告はない。小児の動脈瘤の特徴を文献的に考察し本【症例】徐々に増悪する記銘力障害を主訴に受診し症例と比 検討し報告する。

た63歳の男性。CT，MRI で第三脳室内に限局する最大径32mm の充実性腫瘍を認めた。腫瘍は均一に造５脳寄生虫感染症の１手術例
長野市民病院脳神経外科○内山 俊哉，児玉 邦彦，草野 義和
竹前 紀樹

脳有鉤嚢虫症は日本国内での発生は極めて少なく，診断に苦慮することが多い。術前診断が困難であった

影を受け，石灰化や嚢胞形成はなかった。また，左側脳室の拡大を伴っていた。
脳室拡大は片側性であったため，軟性鏡下透明中隔
開窓術で水頭症の改善を図り，同時に腫瘍を生検した。
病理診断は頭蓋咽頭腫（squamous type）であった。
引き続いて放射線治療を行った。

が，特徴的画像所見を呈した自験例を報告する。症例

術後脳室サイズは速やかに正常化した。また，経時は63歳女性。海外渡航歴としては18年前にシンガポー

的 MRI では腫瘍の著しい縮小が確認され，照射半年

ルへ観光目的に渡航歴がある。
豚肉生食歴はなく，
毎年後には腫瘍はほぼ消退した。

秋に鹿肉の摂取と10年以上前に淡水魚の生食歴があっ【結語】片側性脳室拡大に対して，軟性鏡を用いたた。めまい精査後の経過観察で経時的に増大する石灰

透明中隔開窓術が有効であった。また，第三脳室内限化を伴う左前頭葉結節性病変を認めた。術前の血液検局の充実性頭蓋咽頭腫に対して放射線治療が奏功した。

査ではリンパ球比率の上昇と血清 IgE の高値を認めた。開頭摘出術を行い腫瘤は全摘出された。病理組織７

内視鏡的経鼻手術で施行した下垂体卒中の１例

診断では小鉤を持った寄生虫虫体が確認され，脳有鉤嚢虫症と診断された。血液検査では血清有鉤嚢虫特異佐久総合病院脳神経外科

抗体は陰性であり血清学的に特異的な確定診断が困難○米澤あづさ，斉藤であった。また，感染経路は不明のままである。本症

渡辺

仁，風間

太，河野 和幸健，落合 育雄

例では特徴的な継時的画像変化を呈し，脳結節性病変

ホルモン負荷試験を施行した直後に腫瘍内出血を来の鑑別診断として考慮すべき病態と考えられたため，した症例の治療経過を報告する。59歳男性。２カ月前

文献的考察を加えて報告する。

より左視力低下を自覚し，頭部 CT で下垂体腺腫を疑われた。手術前日よりホルモン負荷試験を行ったとこ６

A case of intrinsic third ventricularcraniopharyngioma associated with
obstructive hydrocephalus
篠ノ井総合病院脳神経外科〇平山 周一，宮下 俊彦，外間 政信
小諸厚生総合病院脳神経外科

ろ，約３時間後に頭痛を訴えた。手術当日には38度台の発熱と左視力の悪化を認めたため，下垂体卒中の疑いで頭部 MRI を施行した。T1強調画像で下垂体内部に高信号を認め，腫瘍はわずかに増大しており，腫瘍内出血と判断した。同時に蝶形骨洞粘膜の肥厚を確認した。同日，内視鏡で経蝶形骨洞的腫瘍摘出術を行い，黒柳 隆之

術中に肥厚粘膜を採取した。術後より視力回復を認め，信州大学脳神経外科

術後約２週間で退院となった。超急性期に内視鏡的経

徳重 一雄，柿澤 幸成，本郷 一博
同 救急集中治療科
三山浩

鼻手術を施行することにより，その術中所見と肥厚した粘膜の病理診断を得ることができた。ホルモン負荷
試験後に発症した下垂体卒中と蝶形骨洞粘膜の肥厚お【背景】頭蓋咽頭腫の基本治療は外科的全摘出であよびその病理学的所見について文献的考察を交えて考るが，極めて稀に存在する第三脳室内限局の頭蓋咽頭察する。

腫については，手術に際して視床下部や下垂体柄などの損傷に注意を要する。
今回，第三脳室内に発生した頭蓋咽頭腫において，合併した閉塞性水頭症に対する内視鏡下透明中隔開窓術および放射線治療が奏功した一例を経験したので報告する。
No. 3, 2015８

ギリアデル留置例における術後画像所見
信州大学脳神経外科〇小林 秀企，荻原 利浩，小林 辰也
後藤 哲哉，本郷 一博

腫瘍摘出腔中へのカルムスチン・ウエハーの留置は，
193

第113回 信州脳神経外科集談会

悪性神経膠腫の有益な治療となるが臨床的に重要な脳デルの徐放効果は２‑３週間持続するものとされてい浮腫が潜在的な悪影響となることが認識されている。

るが，さらに長期間浮腫が持続する場合は薬効の切れ

悪性神経膠腫摘出後の症例で術後の浮腫が問題となる

たウエハースそのものによる影響や縮小しない摘出腔ことは少ないが，ギリアデル留置を行った症例では摘の壁による影響，または腫瘍浸潤の可能性が考えられ出腔が縮小してこないこと，また摘出腔周囲の浮腫のる。脳浮腫がギリアデル留置によるものなのか腫瘍浸増悪が確認されたため，当院で経験した悪性神経膠腫

潤に付随するものなのか見極めが重要であると考えら

摘出後のギリアデル留置を行った３症例を含む９症例れた。

について臨床例報告する。
2009年９月から2013年11月にかけて，信州大学医学部附属病院にて subtotal removal 以上の摘出が初回手術で行われた単発病変の悪性神経膠腫９症例に対しretrospective に調査を行った。うち直近の３症例に10 Two surgical cases for ventral‑side
intradural extramedullary craniovertebral junction tumors
伊那中央病院脳神経外科

関してはギリアデル留置を行っている。年齢は53歳か○花岡 吉亀，小山 淳一，佐藤ら80歳，女性が５名，男性が４名の計９名でうちギリ【症例１】79歳男性。見当識障害，歩行障害，右痛

アデル使用以前の留置を行っていない６症例は平均年覚鈍麻にて発症。頭部 CT では，延髄腹側に低吸収域

齢71.7歳，男女３名ずつでギリアデル留置例は平均年を呈す腫瘤性病変を認めた。両側側脳室の拡大あり。

齢71.6歳，男性１名，女性２名の計３名。全ての患者

腫瘤は T1強調像では低信号域，T2強調像では高信号が放射線，テモゾロミド併用の後療法を行っている。

域であった。腫瘤周囲は均一に増強されるが，内部は画像の評価を行う上で二 つ の 指 標 を 用 い た。頭 部

造影されなかった。腫瘤は C1/2椎弓レベルから斜台

MRI 水平断で摘出前のガドリニウム造影効果を受け下部にかけて存在し，背側では延髄・上位頚髄を背側る領域，術後は摘出腔をも含む領域の体積を算出しに高度に圧排し，T2強調像では延髄上位頚髄髄内にenhanced volume と定義，enhanced volume も含む

高信号を呈していた。dural tail 認めず。脳血管撮影

頭部 M RI 水平断での T2 high 領域の体積を T2 high検査では腫瘤は濃染されなかった。水頭症がある点，volume と定義し，全症例の enhanced volume と T2

血管撮影にて濃染されない点，dural tail がない点か

high volume の decreasing rate を算出。ギリアデル

ら，神経鞘腫が鑑別の上位に考えられた。Far‑lat-

留置を行っていない６症例については術後から摘出腔

eral approach により腫瘍摘出を行った。病理組織はは収縮する傾向にあり，術後３カ月で収縮率は平均48神経鞘腫であった。術後 MRI では腫瘍は全摘され，％，T2 high volume の収縮率はデータにばらつきが脳幹部の後方へのシフトも消失した。T2強調像ではあったものの total では縮小傾向にあり，術後３カ月

髄内高信号は消失した。水頭症に対しては後日VPシャで収縮率は平均33.4％であった。対するギリアデル

ントを施行した。見当識・歩行障害は改善。感覚障害

留置症例では摘出腔を含む enhanced volume は術後も消失し，術後経過良好であった。

開存している傾向にあった。長期に渡り悪化傾向のあ【症例２】72歳女性。後頚部痛，右上下肢しびれ感，る T2 high volume がカルムスチンによってもたらさ

中枢性無呼吸にて発症。頭部 CT では上位頚髄延髄腹れるものなか，腫瘍の浸潤によるものなのか判定は困側に石灰化を伴った腫瘤を認めた。腫瘤は T2強調像難であった。T2 high volume の容量の変化，消退す

では高信号，T1強調像では低信号，均一に増強される期間は９症例全てで異なっていた。ギリアデルを留る腫瘤を認めた。Dural tail あり。腫瘍腹側は C1/2椎置した症例において enhanced volume の縮小が芳し

弓レベルから大孔にかけて存在し，背側では延髄，上くない症例，T2 high volume が拡大している症例に位頚髄を背側に著明に圧排していた。脳血管撮影では関しては分布したカルムスチンの細胞毒性が脳実質組

右 C2/3，C1/2 radiculomedullary arteryから腫瘍が織の浮腫に何らかの影響をもたらしているものと考え濃染された。大孔髄膜腫が鑑別の上位に考えられ，られ，腫瘍を多く摘出することにより障壁がなくなり，

Far‑lateral approach により腫瘍摘出を行った。病

かえって正常脳へのカルムスチンの分布がおこり細胞

理診断は髄膜腫であった。術後 MRI では腫瘍は全摘

毒性の作用が術後長引く摘出腔の開大，また浮腫の範され，脳幹部のシフトは改善した。皮下髄液貯留を認囲を拡大している可能性があるものと感じた。ギリア

めたが，保存的加療により消失した。後頚部痛，感覚194

篤信州医誌 Vol. 63

第113回 信州脳神経外科集談会

障害は消失し，中枢性無呼吸も改善した。

for a hazard ratio (HR)of 1.30.

【結語】頭蓋頚椎移行部腹側硬膜内髄外腫瘍２症例

Results: 1194 eligible patients were enrolled.

に対して Far‑lateral approach により摘出を行った。

M edian overall survival after stereotactic radiosur-

腫瘍は全摘され，術後経過も良好であった。

gery was 13.9 months (95% CI 12.0‑15.6)in the 455
patients with one tumour, 10.8 months (9.4‑12.4) in

11 転移性脳腫瘍に対するガンマナイフ
単独治療成績：前向き多施設共同研究（JLGK0901）

the 531 patients with two to four tumours,and 10.8

相澤病院脳卒中・脳神経センター

the patients with two to four tumours and thosemonths (9.1‑12.7) in the 208 patients with ﬁve to
ten tumours.Overall survival did not diﬀer between〇四方 聖二，JLGK study groupwith ﬁve to ten (HR 0.97,95% CI 0.81‑1.18,p＝0.78;

Background :We aimed to examine whether ster-pnon‑inferiority＜0.0001).Stereotacticradiosurgery‑eotactic radiosurgery without whole‑brain radio-

induced adverse events occurred in 101 (8%)

therapy (WBRT) as the initial treatment forpatients; nine (2%) patients with one tumour hadpatients with ﬁve to ten brain metastases is non‑one or more grade 3‑4 event compared with 13(2%)

inferior to that for patients with two to four brain

patients with two to four tumours and six (3%)

metastases in terms of overall survival.

patients with ﬁve to ten tumours.The proportion of

M ethods: This prospective observational study

patients who had one or more treatment‑related

enrolled patients with one to ten newly diagnosed

adverse event of any grade did not diﬀer

brain metastases from 23 facilities in Japan. The

signiﬁcantly between the two groups of patientsprimary endpoint was overall survival, for whichwith multiple tumours (50［9%］patients with two to

the non‑inferiority margin for the comparison offour tumours vs 18［9%］with ﬁve to ten ;p＝0.89).

outcomes in patients with two to four brain metas-

Conclusion :Our results suggest that stereotactic

tases with those of patients with ﬁve to ten brain

radiosurgery might be a suitable alternative formetastases was set as the value of the upper 95% CI

patients with up to ten brain metastases.

No. 3, 2015

195