研究課題：痴呆性高齢者の「問題行動」と家族・介護者の精神的疲労の関連性、ならびにその解決法について
松山学園松山福祉専門学校専任講師

下山久

之

１．高齢社会としての日本
現在、日本は少子高齢社会として高齢化率は 18％を超え、そして合計特殊出生率は1.33（2001 年）という社会状況となっている。平均寿命は、男性 78.07 歳、女性 84.93 歳（2001 年）である。少子化はともかく、平均寿命の伸びは世界の国々も羨むものであろう。
しかし、このような長寿社会は「介護」と「痴呆症」という新たな社会的課題を抱えることとなる。平均寿命が 50 歳前後の国々では死亡原因の第一位は感染症であり公衆衛生の整備が社会的課題となり、平均寿命 60 歳～70 歳ぐらいの国々では死亡原因の第一位が生活習慣病で医療が社会的課題となる。そして平均寿命が 80 歳近い国々においては虚弱高齢者や痴呆性高齢者に対する介護が社会的課題となるのである。80 歳以上の高齢者の約３割に痴呆症という長寿社会ならではの病が現れてくる。このような課題にどのように取り組むかにより、長寿社会が世界の国々が羨むような真に豊かな社会となるのかどうか決まってこよう。
２．「痴呆症」と「痴呆性高齢者」
痴呆症は、脳の萎縮や損傷により一度獲得した記憶などの認知機能を失う病である。脳は再生不能の臓器と言われていることから痴呆症を元通りに完治することは、現実的ではない。また脳の機能は局所的であるため、脳の損傷を受けた痴呆性高齢者は、一人ひとり失った認知機能や保持されている認知機能が異なる。そして多くの場合、保持されている認知機能は意外と多い。痴呆性高齢者は、失った認知機能と保持されている認知機能がアンバランスであるために様々な混乱した状況に陥ることとなる。それが所謂、痴呆性高齢者の「問題行動」である。
３．痴呆性高齢者の「問題行動」
痴呆性高齢者の表す「問題行動」は、徘徊、意欲低下、尿便の失禁、暴力・暴言、収集癖など様々な周囲の者に影響を及ぼす行為を指す。本人にとって問題となる行為であることもあるが、周囲の者にとってマイナスの影響を与えると認識を受けたときに「問題行動」として家族や介護者の意識に浮上してくる傾向が強い。例えば、意欲低下が強く認識されてくるのは、食事場面であり食欲の低下した高齢者に食事介助を行う家族や介護者は、毎食、大変苦労することとなる。しかし、日中の活動がほとんど見られなくなるような状況は、あまり問題視されず放置されていることが多い。
家族や介護者に対するアンケートやインタビューによると、それぞれ次のような痴呆性高齢者の行為から大きな影響を受けているようである。
・ 家族・・・徘徊、尿便の失禁、食欲の低下、暴力・暴言、物盗られ妄想、入浴・衣服の交換の拒否など
・ 介護者（介護施設職員）・・・他の利用者とのトラブル（暴力・暴言、収集癖など）、帰宅願望の表出、食欲の低下、入浴拒否など介護施設では、御自身で排泄のコントロールが出来ない高齢者にはオムツを使用して頂いたり、建物の外へは出られないよう施錠が為されており建物内部においては自由に歩き回れるようになっていることが多い。そのため、徘徊や尿便の失禁は、介護施設では大きな問題とは認識されないようである。
４．家族・介護者の精神的疲労痴呆性高齢者の家族や介護者は、介護に伴う身体的疲労のみならずかなり大きな精神的疲労も感じることとなる。この精神的疲労を引き起こす要因になるものを分類すると次のようになる。
・ 家族・・・

痴呆性高齢者への介護
痴呆性高齢者との関係
他の親族との関係
専門職との関係

・ 介護者・・・ 痴呆性高齢者への介護
高齢者間のトラブルの仲裁
痴呆性高齢者の家族との関係
職場内の人間関係（上司・同僚・他職種）など
家族は、痴呆症になる前の高齢者との関係が継続しており、なおかつ現在、痴呆症に罹った状態を受け入れていくことが難しく、新しい関係性への移行に困難を来すことが多い。
また、痴呆症という病の特質を理解した上での介護にはならないために困惑することも多い。痴呆症の初期は自覚症状があることにより、高齢者は大きな不安を抱えることとなる。
そして家族の何気ない一言が高齢者の自尊心を傷つけ、過剰な防衛的反応が暴力・暴言といった形で表出されることもある。またサポートを提供するはずの専門職との間でも、ストレスを受けるような体験があるという。
職業的介護者は、痴呆症に罹りある程度進行した状況の高齢者と関わるため、十分な生活歴などの個人情報が分からずに対応に苦慮することがある。介護施設で働く介護者は、多くの人間関係の調整にも時間とエネルギーを使うこととなる。高齢者間のトラブルの仲裁は、非常に重要な仕事の一つになっているようである。痴呆性高齢者ケアは、現在、明確な方法論が確立されていないところもあり、「理念」「知識」「技術」のどの次元においても確固たるものが示されていない施設が多い。そのため、そこで働く職員間での統一性に欠き、個人的な価値観、方法論に基づきケアが提供されている。そしてその方法論などをめぐって、職員間の対立も生じてくる。また、上司からの適切なアドバイスを得られずにストレスを抱え込む介護者も多い。どのような方法が良いのか分からず手探りで痴呆性高齢者ケアを提供し続け、自信が持てないでいる時には、他者の目は厳しく感じられ高齢者の家族や施設内の上司・同僚の視線もストレスの原因となる。
５．痴呆性高齢者の「問題行動」の構造
痴呆性高齢者をその環境の中で捉えてみると・・・が表出する行動様式のように捉えられているが、その表出がなされる

痴呆性高齢者の認知機能
中核機能「問題行動」は通常、痴呆性高齢者までの過程に、痴呆性高齢者に影響

周辺機能

判断力

記憶力

適応力

言語力
計算力
知識力
解釈力
集中力を与えている周囲からの刺激や反応がある。周囲からの適切な情報をつかむことが出来ず、誤解が生じ、歯車が噛み合わなくなってくる。そのような中で形成されてくる痴呆
性高齢者の「問題行動」は痴呆性高齢者と周囲との相互作用で作られたものと見ることが出来るのではないだろうか。
自分自身の記憶の中から適切に情報を取り出すことが出来なくな

周囲からの刺激・反応
他の高齢者家族、介護者環境（居住環境等）っている痴呆性高齢者が、周囲から誤った情報を取り入れ、それを元に判断し、適応し、ある種の反応を示していくことがある。それが周囲から受け入れられにくい行動である
ときに「問題行動」として認識される。

痴呆性高齢者の知能に関して、知能の中核機能である「判断力」「適応力」は比較的良好に保たれていると思われる。しかし、周辺機能である記憶力等が上手く機能しないために、誤った情報を取り入れてしまうことがある。家族や介護者の表情や言動一つが痴呆性高齢者にとっては大切な情報源となるが、精神的疲労を抱えている家族や介護者の余裕の無い対応は、痴呆性高齢者が誤った判断をしていく際の信号となってしまう。そこから痴呆性高齢者の行動が周囲に受け入れられない「問題行動」となり、そして家族や介護者はまた精神的疲労を増していくことになる。このような悪循環が見られる。

６．痴呆性高齢者ケアにおける重要点
痴呆性高齢者は、失った認知機能と保持されている認知機能がアンバランスにある。そこから様々な混乱した状況が生み出されることになるが、この時、失われたものに焦点が当たると痴呆性高齢者にとっても家族や介護者にとってもつらい悪循環が始まる。ここで失われたものに焦点を当てるのではなく、保持されている可能性の方に焦点を当てることが痴呆性高齢者ケアの重要点となる。保持されている能力には、生活の中で培った家事などの能力もあろう。また比較的、社会性は高く保たれている傾向が見られる。
７．可能性を探す一つの方法としての回想法
痴呆性高齢者の保持されている能力を活かし、いまを生きる力としていく方法に心理社
会的アプローチがある。その中の一つが回想法である。回想法には、〈高齢者への効果〉、〈介護者への効果〉、〈高齢者の家族への効果〉があることが知られている。回想法を通して楽しい語らいの一時を持ち、その時に介護者は高齢者に保持されている能力を知り、そして高齢者の知恵に触れていく。この一時が、介護者の持つ高齢者の印象を大きく変えていくこととなる。高齢者に尊敬の念を持てるようになることは、介護者の精神的疲労を軽減させていくことに繋がっていくのである。
８．痴呆性高齢者ケアという可能性
家族の顔も忘れ、自分の居る場所すら分からなくなる痴呆性高齢者は、社会にとって単なる負担なのであろうか。痴呆症という病に罹り、そして家族の顔すら分からなくなっても、なおかつ豊かに生きていることが出来るとすれば、それは新たな可能性を生み出すのではないだろうか。社会の中で自分の存在価値を確認するために、人は様々な駆け引きを行うことが知られている。存在証明の方法として、「印象管理」「名誉挽回」「開き直り」、そして「他者からの価値の奪い取り」が行われるが、介護現場では第五の方法として「価値の相互付与」という現象が見られる。何をして良いか分からず精神的に辛くなってしまった介護者が、目の前の高齢者にもう一度尊敬の念が持てた時に、自分自身の役割や存在にも自信が持て、再度高い自己肯定感を得られるという現象である。この関係の中では痴呆性高齢者にも確かな存在理由がある。介護を社会にとっての負担で終わらせることなく、「介護という文化」の創出がいま、求められているのではないだろうか。
９．今後の課題
否定的な側面により焦点が当たりやすい現在の介護のあり方を、肯定的側面に焦点を当てていくような変換が必要となる。その可能性の一つが心理社会的アプローチであり、またもう一つがユニット・ケア、グループホーム・ケアという小規模単位のケアであろう。
これらが有機的に機能していくと、痴呆性高齢者の保持されている可能性が活かされる生活が実現するであろう。その有機的な結合を意図的に実現していかなければならない。