糖尿病対策・地域連携協議会を通じた県保健所の役割について
石川県石川中央保健福祉センター保健部

企画調整課

寺西衣姫

石川中央保健福祉センターの概況
管内市町： 3市2町 かほく市、白山市、野々市市、内灘町、津幡町
管内人口： 総数 262,560人 （ H 27. 10. 1現在 ）管内面積： 964.31km (東京ﾄﾞｰﾑ 約21個分・１個46,755平方ﾒｰﾄﾙ）

市町別年齢別人口 （平成27年10月１日現在）
総 数

かほく市
白山市
野々市市
津幡町
内灘町
管内計

０〜14歳 15〜64歳 65歳以上

年齢 ０〜14歳 15〜64歳 65歳以上
不詳 の割合の割合の割合

34,2194,681

19,682

9,812

44

109,287

15,72165,303

27,915348

55,0997,961

34,6209,824 2,694

36,9685,436

23,177

8,146

209

26,987

3,721

16,654

6,435

177

262,560

37,520 159,436

62,132(注) 総数には「年齢不詳」を含む。

13.7
14.4
14.4
14.7
13.8
14.3

57.5
59.8
62.8
62.7
61.7
60.7

資料 総務省統計局「平成27年国勢調査人口等基本集計結果」

28.7
25.5
17.8
22.0
23.8
23.7

かほく市
津幡町

内灘町

金沢市
野々市市
白山市
0

平成29年度 全国保健師長会 東海･北陸ﾌﾞﾛｯｸ研修会 in 愛知【テーマ】保健師活動の可視化及び質の向上への取組 〜地域に責任を持った活動の可視化と強化を目指して〜【目 的】｢地域における保健師の保健活動に関する指針」を活用した保健活動の可視化と質の向上について理解を深め、各支部における保健師活動の充実や人材育成の強化等に活かす。
地域保健法第４条第一項の「地域保健対策の推進に関する基本的な指針」の「第一の地域保健対策の推進の基本的な方向」について （抜粋）

一 自助及び共助の支援の推進

二 住民の多様なニーズに対応したきめ細かなサービスの提供

三 地域の特性をいかした保健と福祉の健康なまちづくり

四 医療、介護、福祉等の関連施策との連携強化

五 地域における健康危機管理体制の確保 （健康危機管理体制の確保・大規模災害への備え・地域住民への情報提供）
六 科学的根拠に基づいた地域保健の推進 （科学的根拠に基づく地域保健対策に関する計画策定と実施・計画評価と公表推進）
七 国民の健康づくりの推進

八 快適で安心できる生活環境の確保

都道府県設置保健所の機能 地域保健の広域・専門的かつ技術的拠点として機能強化（１）健康なまちづくりの推進（２）専門的かつ技術的業務の推進（３）情報の収集、整理及び活用の推進（４）調査及び研究等の推進（５）市町村に対する援助及び市町村相互間の連絡調整の推進（７）企画及び調整の機能の強化
ア 都道府県の医療計画、介護保険事業支援計画、がん対策 推進計画、健康増進計画、 老人福祉計画、障害者計画等の計画策定に関与するとともに、各種地域保健ｻｰﾋﾞｽを広域的・専門的立場から評価し、これを将来の施策に反映させ、その結果の公表等を通じ
所管区域内の市町村の施策の改善を行うほか、地域における在宅sｻｰﾋﾞｽ、障害者福祉等の保健、医療、福祉のシステム構築、医療機関の機能分担と連携、医薬分業等医療提供体制整備、ｿｰｼｬﾙｷｬﾋﾟﾀﾙを活用した健康づくりの支援、食品安全及び生活衛生に係るｻｰﾋﾞｽの提供及び（１）〜（７）までに掲げる課題について企画及び調整を推進すること。
イ このため、保健所の新たな役割を十分担うことのできる人材確保等を含め、企画及び調整の部門の機能強化を図ること。

1

全国年別透析導入患者の主要原疾患の推移70
60

原疾患が糖尿病
年間1万6.971人

50（2011年12月末時点）

％

糖尿病腎症
43.5％

40

慢性糸球体腎炎
17.8％

30

糖尿病による受療率（人口10万人対）

250
人
200

総数
外来

150

石川県

100

全国

2050
10

腎硬化症
14.2％

0

入院
0

H17

H20

H23

H26
患者調査H17~26（厚生労働省）

抜粋：日本透析医学会統計調査委員会（図説わが国の慢性透析療法の現況）

糖尿病による平均在院日数糖尿病性腎症が原因で透析となった方の推移
50％

100日
9049804870

石川県
44.6％

4746456050

石川県

4044

全国3043

全国
43.5％

424120
10040
2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

抜粋：糖尿病性腎症による新規透析導入患者数 日本透析医学会

H17

H20

H23

H26
患者調査H17~26（厚生労働医療計画は医療法第30条の4第1項に定義
県は厚生労働大臣が定める「基本方針」に即し、かつ、地域の実情に応じて定める。

石川県医療計画（地域医療構想）
Ⅰ 疾病・事業毎の医療体制
５疾病①〜⑤５事業⑥〜⑩
・がん ① ・脳卒中 ② ・急性心筋梗塞 ③⇒心筋梗塞等心血管疾患
・糖尿病 ④・精神疾患⑤ ・救急医療⑥
・災害時における医療⑦ ・へき地の医療⑧
・周産期医療⑨・小児医療:小児救急 ⑩
Ⅱ 居宅等における医療
Ⅲ 地域医療構想(1)2025年医療需要と病床必要量・高度急性期・急性期・回復期・慢性期
機能毎の医療需要と必要病床数推計
・在宅医療等の医療需要を推計
・ 医療構想単位(2次医療圏他)推計(2)目指す医療提供体制実現のための施策例) 医療機能分化･連携進める為の施設設備
在宅医療等充実、医療従事者確保等(3)地域医療構想実現のための施策
Ⅳ 病床機能の情報提供の推進
Ⅴ 医療従事者の確保
Ⅵ 医療の安全の確保
Ⅶ 施設の整備目標
Ⅷ 基準病床 など
5

【活動内容】（１）情報収集・分析・活用〜保健福祉センターの実際の動き〜

保健福祉センター
各関係機関と打ち合わせの実施
関係機関から現状を情報収集

A市

B市

かかりつけ医C市

・医療機関との連携に困難感あり。
・特定健診未受診数多い。
・治療中でもコントロール不良が多い。
・糖尿病の疑いがある人へ受診勧奨する
ときに何を基準にしたらよいか。
・治療中断者への受診勧奨するも未受診者もいる。

協議会事務局・市町が特定健診実施主体。しかし実際何をしているのか知らない。
・患者は個別の問題や経済的な問題が絡んでいるためコントロール不良ケースもある。
・医療機関で特定健診をアナウンスしても医療機関にかかっているから大丈夫という患者もいる。

専門医
・紹介された時点でかなり進んでいるケースもあり。
・紹介されてもまだ専門医にかかる程の数値ではないことも。数値基準など明確化する必要あり。

市町・かかりつけ医・専門医の相互が思っていることや課題を共有できたことが大きい！

「第６次医療計画」に基づく糖尿病医療対策〇糖尿病の重症化を予防するために、地域ぐるみで取組〇かかりつけ医と専門医が共同で診療を行う体制を構築 （H24 診療報酬改定：透析予防指導管理料）〇地域の医師会やかかりつけ医、専門医療機関、市町等の 関係機関の地域連携体制を構築
専門医療機関合併症対応医療機関

かかりつけ医血糖コントロール不良の患者紹介基準の明確化◎定期的に研修会への参加−新しい糖尿病治療薬への対応◎糖尿病連携手帳などの活用

逆紹介基準の明確化
現状・課題の認識共有
ルールの策定重症化の予防◎チーム医療◎教育入院◎薬剤の組合せ◎定期的な研修重症化の予防市町◎保健師からの受診勧奨◎管理栄養士による栄養指導◎健診・レセプトデータによる現状・課題の分析

石川県の保健福祉センター

受診勧奨基準の明確化
各地区の地域連携協議会◎研修会の開催や紹介基準・逆紹介基準などのルールを決定◎診療連携を推進するポスターや媒体の作成

患者さん
県の糖尿病対策推進会議

・情報の収集・分析及び活用
・関係機関との連絡調整◎紹介基準・逆紹介基準のひな型の作成◎糖尿病対策支援チームの派遣

健康日本２１（第２次）が目指すもの○平成25〜平成34年度までの国民の健康の増進を推進し、社会保障制度が持続可能なものとなるよう、健康増進法に 基づく「国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針」（大臣告示）改正。
○第１次健康日本２１（平成12〜平成24年度）では、具体的な目標を健康局長通知で示したが、目標の実効性を高めるため、大臣告示に具体的な目標を明記。

健康の増進に関する基本的な方向① 健康寿命の延伸と健康格差の縮小
・生活習慣の改善や社会環境の整備によって達成すべき最終的な目標。
・国は、生活習慣病の総合的な推進を図り、医療や介護など様々な分野における支援等の取組を進める。

② 生活習慣病の発症予防と重症化予防の徹底（NCD（非感染性疾患）の予防）
・がん、循環器疾患、糖尿病、COPDに対処するため、一次予防・重症化予防に重点を置いた対策を推進。
・国は、適切な食事、適度な運動、禁煙など健康に有益な行動変容の促進や社会環境の整備のほか、医療連携体制の推進、特定健康診査・特定保健指導の実施等に取り組む。

③ 社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上
・自立した日常生活を営むことを目指し、ﾗｲﾌｽﾃｰｼﾞに応じ、「こころの健康」「次世代の健康」「高齢者の健康」を推進。
・国は、メンタルヘルス対策の充実、妊婦や子どもの健やかな健康増進に向けた取組、介護予防・支援等を推進。

④ 健康を支え、守るための社会環境の整備
・時間的・精神的にゆとりある生活の確保が困難な者も含め、社会全体が相互に支え合いながら健康を守る環境を整備。
・国は、健康づくりに自発的に取り組む企業等の活動に対する情報提供や、当該取組の評価等を推進。

⑤ 栄養・食生活、身体活動・運動、休養、飲酒、喫煙、歯・口腔の健康に関する生活習慣の改善及び社会環境の改善
・上記を実現するため、各生活習慣を改善するとともに、国は、対象者ごとの特性、健康課題等を十分に把握。

【生活機能の低下【不適切な生活習慣】
・不適切な食生活・運動不足
・ストレス過剰・睡眠不足
・飲酒・喫煙など【生活習慣病予備群】【 生活習慣病】

・肥満

・肥満症

・血糖高値

・糖尿病

・血圧高値

・高血圧症

・脂質異常

・脂質異常症【重症化】
・心疾患（心筋梗塞、狭心症）
・脳血管疾患（脳出血、脳梗塞）
・人工透析
・網膜症による失明

要介護状態】【死亡】
・要介護
寝たきり認知症・死亡地域医療構想・地域包括ケアシステム（病院完結型から地域完結型へ）
医師、歯科医師、薬剤師、看護師、保健師、管理栄養士、介護支援専門員その他の専門職（※）の積極的な関与のもと、患者・利用者の視点に立って、サービス提供体制を構築する。

入院医療【高度急性期病院】

・いつでも必要な場合に、往診してくれる医師がいて、訪問看護サービスも受けることができる。

・医師・看護師を多く配置
・質の高い医療と手厚い看護により、早期に「急性期後の病院」や「リハビリ病院」に転院可能

外来
医療・病院の退院調整スタッフが連携先の身近な病院を紹介
・自分で転院先を探す必要がない【急性期病院】

連携強化 【在宅介護サービス】

在宅医療
発症

【慢性期病院】

歯科医療

薬局

住まい
（患者さん・家族）・早期の在宅復帰、社会復帰が可能

・２４時間対応の訪問介護・看護サービス、小規模多機能型居宅介護等により、高齢者の在宅生活を支援【生活支援・介護予防】

有床診療所【回復期病院】

・身近なところで集中的なリハビリを受けることができる。

介護・サービス付き高齢者向け住宅や有料老人ホームなど高齢者が安心して暮らせる多様な住まい「地域包括ケアシステムの整備」
医療、介護、住まい、予防、生活支援サー
ビスが身近な地域で包括的に確保される体制を構築※保健師、助産師、診療放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、作業療法士、視能訓練士、臨床工学技士、義肢装具士、救急救命士、言語聴覚士、歯科衛生士、歯科技工士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師、栄養士、社会福祉士、介護福祉士等

老人クラブ・自治会・ボランティア・ＮＰＯ

等

・ボランティア、ＮＰＯ等の多様な主体による見守り、配食、買い物支援等の生活支援サービスが充実
・社会参加が推進され地域での介護予防活動が充実【特別養護老人ホーム・老人保健施設】

・地域の拠点として在宅介護サービス等も積極的に展開

11

12

【活動内容】（２）関係機関との連絡調整
保健福祉センターの実際の動き

打ち合わせ

県の保健福祉センター

県の保健福祉センター

市町保健師

市町保健師

情報の収集

打ち合わせ
県の保健福祉センター

専門医

市町保健師
栄養士会
薬局・薬剤師会
糖尿病療養士
産業医
産業保健師
病院栄養部

打ち合わせ・説明会での素案の共有

Aクリニック

D歯科医

C眼科医

B医院

説明へ協力・連絡調整
地域連携協議会
地域連携協議会

関係機関との連絡調整

打ち合わせ
県の保健福祉センター

意見の共有

専門医

情報の収集
特定健診
検査結果

〜5.9%

HbA1c
血糖値

診 断異常なし

本人へ
内科疾患で の通知 結果通知のみ
医療機関
通院なし 連絡票なし
内容
本人へ
糖尿病以外 の通知 結果通知のみの内科疾患
通院医
で医療機関
療機関
通院中
なし
へのⅠ かかり通知
つけ医Ⅱその他 . 連絡票
内容
本人へ
治療継続の勧奨の通知

地域連携協議会

分析と活用

糖尿病で
医療機関 通院医
療機関
通院中
Ⅰ かかり への通知
つけ医6.0%〜6.4%

6.5%〜6.9%

7.0%〜7.9%

空腹時100未満 空腹時100以上 空腹時126未満 空腹時126以上 空腹時126未満 空腹時126以上
随 時140未満 随 時140以上 随 時200未満 随 時200以上 随 時200未満 随 時200以上

結果通知

または専門
医療機関
Ⅱその他 . 連絡票
治療継続(Ｇ)
内容

8.0%〜

問わず

耐糖能障害疑い

要再検査

保健指導受講の勧奨

かかりつけ医 への受診勧奨

かかりつけ医 への受診勧奨

専門医療機関への受診勧奨なし ＊1

糖負荷試験 ＊2(Ａ)

糖尿病の治療開始(Ｂ)

専門医療機関での治療開始(Ｆ)

保健指導受講の勧奨

主治医との相談を勧奨

なし＊1

治療継続の勧奨結果通知

治療継続(Ｇ)

糖尿病

主治医との相談を勧奨

自院での糖負荷試験実施
または かかりつけ医 への紹介勧奨

Ⅰ自院での治療開始
Ⅱ専門医療機関への紹介の勧奨

専門医療機関への紹介勧奨糖負荷試験 ＊2(Ａ)Ⅰ糖尿病の治療開始(Ｂ)
Ⅱ専門機関での治療開始(Ｃ)

専門医療機関での治療開始(Ｃ)

治療継続の勧奨結果通知

治療継続(Ｇ)

治療継続の勧奨

主治医との相談を勧奨

結果通知

Ⅰ自院での治療方針の見直し
専門医療機関Ⅱ専門医療機関への紹介勧奨への紹介の勧奨

Ⅰ通院間隔/食事・運動指導見 専門医療機関での治療見直し
治療継続(Ｇ) 直し(Ｄ/Ｆ)(Ｅ/Ｆ)
Ⅱ専門機関での治療見直し(Ｅ)

保健・医療の連携体制素案※ かかりつけ医 ，専門医療機関は県医療計画の糖尿病医療機関リスト掲載医療機関を指す。
＊1

保健指導後，受講者の希望により かかりつけ医 へ糖負荷試験をお願いする場合があります。

＊2

結果報告に応じ，改めて本人への通知を行います。

診〜5.9%

HbA1c

特定健診
検査結果

血糖値断

空腹時126未満
随 時200未満

6.5%〜6.9%

空腹時126以上
随 時200以上

空腹時126未満
随 時200未満

異常なし

耐糖能障害疑い
保健指導受講の勧奨

なし

なし ＊1

本人への通知

結果通知のみ保健指導受講の勧奨

主治医との相談を勧奨

通院医
療機関
への通知

なし

なし ＊1

自院での糖負荷試験実施
または かかりつけ医 への紹介勧奨

連絡票
内容

糖尿病で通院医
医療機関
療機関
通院中へのⅠ かかり通知
つけ医または専門医療機関
Ⅱその他 . 連絡票
内容

かかりつけ医7.0%〜7.9%

空腹時126以上
随 時200以上

要再検査
かかりつけ医

糖尿病への受診勧奨

糖負荷試験 ＊2(Ａ)

糖負荷試験

治療継続の勧奨＊2

かかりつけ医(Ａ)

治療継続の勧奨

専門医療機関での治療開始(Ｆ)

主治医との相談を勧奨
Ⅰ自院での治療開始
Ⅱ専門医療機関への紹介の勧奨

専門医療機関への紹介勧奨Ⅰ糖尿病の治療開始(Ｂ)
Ⅱ専門機関での治療開始(Ｃ)

専門医療機関での治療開始(Ｃ)

治療継続の勧奨

結果通知

結果通知

結果通知

治療継続(Ｇ)

治療継続(Ｇ)

治療継続(Ｇ)

治療継続(Ｇ)，専門医療機関は県医療計画の糖尿病医療機関リスト掲載医療機関を指す。

保健指導後，受講者の希望により＊2

結果報告に応じ，改めて本人への通知を行います。

かかりつけ医へ糖負荷試験をお願いする場合があります。

専門医療機関への受診勧奨への受診勧奨糖尿病の治療開始(Ｂ)

結果通知

＊1

8.0%〜

問わず

保健・医療の連携体制完成

本人へ
治療継続の勧奨の通知※

6.0%〜6.4%

空腹時100以上
随 時140以上

結果通知のみ本人へ
内科疾患で の通知
医療機関
連絡票
通院なし
内容
糖尿病以外の内科疾患
で医療機関
通院中
Ⅰ かかり
つけ医
Ⅱその他 .

空腹時100未満
随 時140未満

主治医との相談を勧奨
Ⅰ自院での治療方針の見直し
Ⅱ専門医療機関への紹介の勧奨

専門医療機関への紹介勧奨Ⅰ通院間隔/食事・運動指導見 専門医療機関での治療見直し直し(Ｄ/Ｆ)(Ｅ/Ｆ)
Ⅱ専門機関での治療見直し(Ｅ)13いしかわ糖尿病重症化予防ネットワーク事業 ［郡市医師会単位：９地域］（１）協議会の開催（必須）
郡市医師会、合併症対応医療機関・専門医療機関、安定期医療を担う医療機関（かかりつけ医）、眼科医、歯科医師会、薬剤師会、栄養士会他、糖尿病治療にかかる関係団体、全市町等が参加する協議会を開催し、 関係機関の連携した取組を推進する。

（２）研修会・症例検討会の開催（必須）○かかりつけ医や糖尿病療養指導士等の対象研修会・症例検討会：定期的・年３回程開催。
○病・診連携を進める観点から、当該地域の専門医を中心とした症例検討会：少なくとも年１回開催※研修会・症例検討会は、石川県医師会の糖尿病連携医の認定研修会に登録。

（３）住民・患者の療養指導の充実に向けた取組の実施（任意）関係機関の連携により医師、糖尿病療養指導士（いしかわ糖尿病療養指導士含む）や市町の保健師・管理栄養士等の連携を検討し、住民や患者の療養指導の充実を図る。実施には「いしかわ糖尿病性腎症重症化予防プログラム」を参考にする。
【保健・医療の連携した取組事例】
・未治療者や治療中断者に対する医療機関への受診勧奨
・血糖コントロール不良の患者に対して、かかりつけ医と連携のもと、市町の保健師・管理栄養士による療養指導・普及啓発の実施（公民館における医師・糖尿病療養指導士による講話、糖尿病予防フェア・糖尿病フォーラムなどの開催）【病・診連携の取組事例】
・血糖コントロール不良患者が受診している医療機関への注意喚起
・合併症管理体制（かけはしチェックリスト）の試行
・歯科診療所との連携（体制構築の為のポスター作成、内科・歯科の情報提供票の作成） ・低血糖・シックデイに関するﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ作成【糖尿病友の会・患者会と連携した取組事例】（４）成果指標の把握（必須）○関係機関の連携した取組の成果を計る指標を把握・情報共有するとともに、成果発表会等において報告する。 14

15

16

17

平成30年度の保険者努力支援制度について（案）
都道府県分
【●億円】

市町村分【●億円】
保険者共通の指標（２８年度）※経済財政諮問会議の議論踏まえつつ検討＜参考＞
社会保障WGの今後の検討課題(H29.3.7社会保障WG資料1)(抄)【主な課題】
１地域医療構想や地域連携の実現に向けた取組②病床機能報告
・病床機能報告等による進捗把握、これを基礎にした提供体制の整備(適正化）へのｲﾝｴﾝﾃｨﾌﾞとして保険者努力支援制度や国保等調整交付金の活用方策。
２医療費適正化に向けた取組②適正化インセンティブ
・医療費水準等も考慮した適正化ｲﾝｾﾝﾃｨﾌﾞとしての保険者努力支援制度の検討状況。医療費適正化の取組に向けたｲﾝｾﾝﾃｨﾌﾞとして活用する観点からの国保の調整交付金の在り方。

指標① 特定健診･保健指導の実施率、ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ該当者及び予備群の減少率○特定健診受診率・特定保健指導受診率〇ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ該当者及び予備群の減少率
指標② 特定健診･保健指導に加え他健診実施や健診結果等に基づく受診勧奨等の実施状況○がん検診受診率○歯科疾患（病）検診実施状況
指標③ 糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況○重症化予防の取組の実施状況
指標④ 広く加入者に対して行う予防･健康づくりの取組の実施状況○個人へのｲﾝｾﾝﾃｨﾌﾞ提供の実施○個人への分かりやすい情報提供の実施
指標⑤ 加入者の適正受診・適正服薬を促す取組の実施状況○重複服薬者に対する取組
指標⑥ 後発医薬品の使用促進に関する取組の実施状況○後発医薬品の促進の取組○後発医薬品の使用割合

基本的に維持※向上を＋α評価とするか基本的に維持※向上を＋α評価とするか発展が必要
基本的に維持※まちづくり連携要件の追加を検討

基本的に維持配点を修正
使用割合の配点最大点数に国保固有の指標（２８年度）
指標① 収納率向上に関する取組の実施状況○保険料（税）収納率※過年度分を含む

基本的に維持指標② 医療費の分析等に関する取組の実施状況○データヘルス計画の策定状況

発展が必要

指標③ 給付の適正化に関する取組の実施状況○医療費通知の取組の実施状況

基本的に維持指標④ 地域包括ケアの推進に関する取組の実施状況○国保の視点からの地域包括ケア推進の取組

発展が必要

指標⑤ 第三者求償の取組の実施状況○第三者求償の取組状況

発展が必要※体制構築加点の取扱いについて整理が必要※30年度分の交付額の確定時期について検討が必要

18糖尿病の紹介・連携基準〜糖尿病対策はチームワークの総力戦で！！〜糖尿病の重症化予防のためには、医療機関同士の連携が不可欠です。以下の基準を参考に連携に努めましょう。

＜血糖ｺﾝﾄﾛｰﾙ調整が必要な時＞

・HbA1c（NGSP）が3ヵ月以上 8％以上
・１型糖尿病
・妊娠糖尿病・糖尿病合併妊娠＜腎障害があるとき＞・尿蛋白0.5g/gCr以上（尿ｱﾙﾌﾞﾐﾝ
0.3g/gCr以上）または2+以上・蛋白尿と血尿が共に陽性（1+以上）
・eGFR50mL/分/1.73㎡未満＜その他合併症が疑われるとき＞・脳卒中が疑われるとき
・心電図異常など心疾患が疑われるとき
・歩行時の下腿の痛みなど、下肢の動脈疾患が疑われるとき

専門医療機関 ・ 合併症対応医療機関

安定期治療を担う医療機関（かかりつけ医）

かかりつけ歯科医
初診時（歯肉の出血・膨張がみられる場合）、その後定期受診

かかりつけ眼科医
初診時、その後定期受診（年に１、２回）※専門医に紹介し、今後の治療方針が決定された後、かかりつけ医と専門医は連携して、患者により良い治療を行いましょう。
石川県医師会糖尿病対策推進会議

保健・医療の連携体制

診

〜5.9%

HbA1c

特定健診
検査結果

血糖値
断本人へ
内科疾患で の通知
医療機関
通院なし 連絡票内容
糖尿病以外の内科疾患
で医療機関
通院中
Ⅰ かかりつけ医
Ⅱその他 .

本人への通知
通院医
療機関
への通知

異常なし

耐糖能障害疑い

結果通知のみ保健指導受講の勧奨

なし

なし ＊1

糖負荷試験 ＊2(Ａ)

結果通知のみ保健指導受講の勧奨

主治医との相談を勧奨

なし

なし

＊1

連絡票
内容

糖尿病で医療機関 通院医
療機関
通院中
Ⅰ かかり への通知
つけ医
または専門
医療機関
Ⅱその他 . 連絡票
内容

かかりつけ医6.5%〜6.9%

7.0%〜7.9%

空腹時100未満 空腹時100以上 空腹時126未満 空腹時126以上 空腹時126未満 空腹時126以上
随 時140未満 随 時140以上 随 時200未満 随 時200以上 随 時200未満 随 時200以上

本人へ治療継続の勧奨の通知※

6.0%〜6.4%

結果通知

治療継続(Ｇ)

治療継続の勧奨結果通知

治療継続(Ｇ)

要再検査
かかりつけ医8.0%〜

問わず
糖尿病への受診勧奨

かかりつけ医への受診勧奨

糖尿病の治療開始(Ｂ)

専門医療機関への受診勧奨専門医療機関での治療開始(Ｆ)

主治医との相談を勧奨

自院での糖負荷試験実施
または かかりつけ医 への紹介勧奨

Ⅰ自院での治療開始
Ⅱ専門医療機関への紹介の勧奨

専門医療機関への紹介勧奨糖負荷試験 ＊2(Ａ)Ⅰ糖尿病の治療開始(Ｂ)
Ⅱ専門機関での治療開始(Ｃ)

専門医療機関での治療開始(Ｃ)

治療継続の勧奨

治療継続の勧奨結果通知

治療継続(Ｇ)

結果通知

治療継続(Ｇ)

主治医との相談を勧奨
Ⅰ自院での治療方針の見直し
Ⅱ専門医療機関への紹介の勧奨

専門医療機関への紹介勧奨Ⅰ通院間隔/食事・運動指導見 専門医療機関での治療見直し直し(Ｄ/Ｆ)(Ｅ/Ｆ)
Ⅱ専門機関での治療見直し(Ｅ)，専門医療機関は県医療計画の糖尿病医療機関リスト掲載医療機関を指す。

＊1

保健指導後，受講者の希望により＊2

結果報告に応じ，改めて本人への通知を行います。

かかりつけ医へ糖負荷試験をお願いする場合があります。

20

「第６次医療計画」 に基づく糖尿病医療対策〇糖尿病の重症化を予防するために、地域ぐるみで取組〇かかりつけ医と専門医が共同で診療を行う体制を構築 （H24 診療報酬改定：透析予防指導管理料）〇地域の医師会やかかりつけ医、専門医療機関、市町等の 関係機関の地域連携体制を構築
かかりつけ医専門医療機関合併症対応医療機関

血糖コントロール不良の患者紹介基準の明確化◎定期的に研修会への参加−新しい糖尿病治療薬への対応◎糖尿病連携手帳などの活用

市町◎保健師からの受診勧奨◎管理栄養士による栄養指導◎健診・レセプトデータによる現状・課題の分析

石川県の保健福祉センター

重症化の予防逆紹介基準の明確化
現状・課題の認識共有
ルールの策定◎チーム医療◎教育入院◎薬剤の組合せ◎定期的な研修

重症化の予防受診勧奨基準の明確化
各地区の地域連携協議会◎研修会の開催や紹介基準・逆紹介基準などのルールを決定◎診療連携を推進するポスターや媒体の作成

患者さん
県の糖尿病対策推進会議

・情報の収集・分析及び活用
・関係機関との連絡調整◎紹介基準・逆紹介基準のひな型の作成◎糖尿病対策支援チームの派遣22