砂医誌 2018 1～6

特別寄稿

砂川市立病院「病院祭」～７回目を終えて～Sunagawa city medical center「Hospital festival」～ Finish the seventh ～
佐藤 大作

岩織 大樹

為国 泰朗

山川 和弘

Daisaku Satou

Taiki Iwaori

Yasuo Tamekuni

Kazuhiro Yamakawa

新病院開院（2010（平成 22 年）10 月）を契機に当院のいただいております。

理念にもある「地域に根ざし、地域に愛され、貢献する病院」

病院祭の準備は、二週間前から詰めの作業が多く、各コーをもとに地域の皆さんとのふれあいを深め、地域の皆さん

ナーを担当する部署は、物品の発注や点検など準備をし、により信頼され期待される病院作りを行うことを目的に病とりわけ管理課は夜遅くまで準備が続きました。

院祭を開催しております。

病院祭の前日は、外来ホールの待合ソファーを撤去して病院祭実行委員会は、開催日の 3 ヶ月前から開き、医師・各コーナーのスペースを確保します。

看護師・医療技術・事務それぞれの職員に協力を得ることが重要と考え、医局長（副院長）を実行委員長とし、イベントや各コーナーなどの企画を協議しております。
開催にあたり例年、まず頭を悩ませるのが開催日の決定です。第 1 回目は、南館オープン日（2011（平成 23 年）
10 月 28 日）の近くの土曜日か日曜日、そして南館を入院病棟とする「精神科」関係の記念講演を開催されることから、2011（平成 23 年）年 11 月 6 日（日）に開催しました。11
月初旬であり予想通り気温が低く寒い中での開催となったため、これを踏まえて 2 年目以降は、9 月から 10 月の開催としております。
病院祭での催し物が決定されれば広報活動を行います。
主にポスターでの周知となりますが、院内掲示・当院ホームページの掲載。院外では、市内公共施設・調剤薬局・JR 駅・
バスターミナル・スーパー・近隣の温泉などに掲示のお願いに伺います。来場者は子供連れのご家族が多く市内の小中学校に教育委員会を通じて児童全員にチラシを配布して通常の外来ホールから各コーナーへ変身

砂川市立病院事務局管理課
division of hospital administration department,Sunagawa City Medical Center

Vol.31（1）砂川市立病院「病院祭」

飲食コーナーは、正面玄関前の屋外スペースで行いま飲食コーナーでは、栄養管理室が中心となり、カレー

すが、テーブルと椅子は（株）コカ・コーラさんから借

ライス・フランクフルト・豚汁・おでん・かき氷などが用し、テーブル 20 個・椅子 80 脚を用意し飲食コーナー

出店され、市内の商店などからは、ラーメン・そば・うを楽しんでもらいます。

どん・パン・飲み物・ミスタードーナツなどが出店され来場者は、多い年で約 1,150 人と大盛況となりましたております。市内でも人気のある『らー麺 さつき家』

が、昨年は、市内の学校行事と重なり来場者が 700 人とさんによるラーメンは、長蛇の列を作り即完売となるほ

例年に比べ約 300 人も少なく担当者はこっぴどく叱られ

ど人気のコーナーです。また、第４回（平成 26 年度）てしまいました。（笑）

開催より『らー麺 さつき家』さんは、チャリティーラー

今年は昨年の汚名を返上しようと協議の結果、当院の近隣で行われる市民祭りの日である 8 月 26 日（土）に開催し、市民祭りに出かける市民の集客作戦が功を奏し、
約 1,000 人が来場され大盛況でした。

メンとして限定 200 食の売上金で車椅子を寄贈いただ
いております。
病院祭の当日は、約 90 人からの職員・院内ボランティ
ア・附属看護専門学校生の協力をいただき地域の皆さん

病院祭のメインは、大学病院の教授の先生などにお越をおもてなしすることができました。来場者の方にアンしいただき、講演会を開催しており例年 100 人ほどが拝ケートを実施しておりますが、大半は「良かった」とお聴されております。イベントでは、大人から子供まで楽答えいただいております。また、自由記載欄では「スタッしめるものを企画した演奏会・ジャグリングショー・もフの苦労の成果が見られます」「より身近な市立病院を

ちつき・パフォーマンスショー・盲導犬チャリティーコ

目指して頑張って下さい」「毎年、楽しみにしております」

ンサート・セラピードッグ・キッズ落語などが催され、など病院祭の開催目的であります地域の皆さんとふれあ

昨年から取り入れた普段見ることの出来ない手術室内やいを深め地域と密着した病院を目指すため、病院関係者

免震ピット・薬局室内・事業管理者室・院長室などを見が一丸となり次年度以降も開催して行きたいと思いま

学する「院内探検ツアー」も大好評の一つとなりました。

す。

各コーナーでは、各部署のスタッフそれぞれが自ら考え、企画し、出展する医師体験コーナー・認定看護師コー
ナ ー・が ん サ ロ ン コ ー ナ ー な ど で 外 部 団 体 か ら は、
SuBaCo（まちなか集客施設）コーナー・MOA 美術館児童作品展など全部で 19 コーナーが出展されます。
今年、新しく出展したコーナーでは、「合格にたりないモノを探そう。
」をタイトルに研修医と新人職員 1 年目の看護師による小中高学生や親御さんに対して、勉強の仕方
や受験対策など自らの体験を交えた無料学習レッスンを行いました。受講生は、学生・親御さん含めて 30 人と多く、実際に医学部などの受験や国家試験を合格した職員からのレッスンには関心の高さがうかがえました。

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Vol.31（3）砂川市立病院「病院祭」

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Vol.31（5）砂川市立病院「病院祭」

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Vol.31（6）砂医誌 2018 7～9症

例

横行結腸癌に合併したトルーソー症候群と考えられた１例
A case of trousseau syndrome associated with transverse colon cancer
高橋 直規 (1)松谷 健一 (1)Naoki Takahashi

Kenichi Matsutani

平林

玉置 陽生 (1)中尾 元基 (1)Yoji Tamaki

高之 (1)

Takayuki Hirabayashi

本間友樹 (2)

Tomoki Honma

要

正木 芳宏 (1)清水 紀宏 (1)

Yoshihiro Masaki

Toshihiro Shimizu

Motoki Nakao

横田良一 (2)

Ryoichi Yokota旨

症例は 44 歳、女性。主訴は左側胸部痛。X 年 12 月下旬に、左側胸部痛で、当院内科受診。造影 CT で両側深部静脈血栓症 (DVT)・両側肺血栓塞栓症 (PTE)・多発肝腫瘤を認め、当院循環器内科紹介となり、即日静脈
血栓塞栓症 (VTE) の精査加療目的に入院となった。VTE に対して第 1 病日より抗凝固療法開始したが、VTEの増悪を認めたため、第 8 病日に下大静脈フィルター留置。第 15 病日に施行された下部消化管内視鏡検査で横行結腸癌認め、横行結腸癌・転移性多発肝腫瘍の診断となった。第 28 病日に右片麻痺認め、頭部 MRI で左中大脳動脈領域の脳梗塞を発症。第 29 病日に意識障害を認め、左前大脳動脈領域まで脳梗塞の拡大を認めた。
第 31 病日に永眠された。
担癌患者においては凝固能が亢進し血栓形成することが知られている。本症例の血液凝固能亢進の原因として、横行結腸癌に合併したトルーソー症候群の関与が示唆された。
Key words：Trousseau syndrome, VTE

はじめに血栓塞栓症の精査加療目的に入院となった .

トルーソー症候群とは ,「悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進に起因する血栓塞栓症を総括した病態」1) と考えられているが ,わが国では内山らが「悪性腫瘍に伴う血液凝固能亢進により脳卒中症状を生じる病態」2) 3) と提唱している .
トルーソー症候群は悪性腫瘍の治療可否が予後を左右するため , 原疾患への治療が優先される 2). また , 悪性腫瘍に脳梗塞を併発した際の生存期間中央値は , 4,5 ヵ月と予後不良であると報告されており 4), 原疾患への治療が困難な場合は更に予後不良と推論される 5). 本症例では , 治療開始早期に死に至ったトルーソー症候群と考えられた一例を経験した
ため , 若干の文献的考察を加えて報告する .

現症：身長 161cm, 体

重 52kg, BMI 20.6, 血圧

147/100mmHg, 脈拍数103/分, 体温37.4℃, 呼吸数12回/分,
経皮的酸素飽和度 98%( 室内気 ).
頸静脈怒張なし , 心音 整 , 肺音 清 , 腹部平坦 軟 圧痛なし ,右季肋部に肝を触知せず , 下腿浮腫なし .
血 液 検 査 所 見：白 血 球 数 3.7×103/μl, ヘ モ グ ロ ビ ン
12.1g/dl, ヘマトクリット 37.1 %, 血小板数 25.2×104/μl と正 常。AST 59 IU/I, ALT 65 IU/I, γ-GTP 138IU/I, ALP 797
IU/I と肝胆道系酵素の上昇を認めた . 腎機能・電解質は異常なし . 凝固機能検査では , D-Dimer 53μg/ml と上昇を認め た . 腫 瘍 マ ー カ ー は CEA 85.3ng/ml, CA19-9 150U/ml,

症例

CA125 538U/ml, CA15-3 45.5U/ml と 上 昇 認 め た が ,患者：40 代女性

PIVKA2 は 24.7mAU/ml と正常範囲だった .

主訴：左側胸部痛

心電図検査所見：洞調律 , 脈拍数 90/ 分と異常認めなかった .

既往歴・内服歴：特記すべきことなし .

胸部単純 X 線写真：心胸郭比 44%, 左下肺野にすりガラス

生活歴：飲酒 ビール 350ml+ 焼酎 3 杯 / 日 , 喫煙 15 本 / 日

影認めた , 肋骨横隔膜角 鋭 .

×24 年間経胸壁心エコー検査：左室壁運動良好で左室駆出率 63%.

現病歴：生来健康 . X 年 12 月下旬に , 突然発症の左側胸部

左室拡張 / 収縮末期径 43/29mm , 左室中隔 / 後壁厚 8/7mm

痛で当院内科受診 . 造影 CT で両側深部静脈血栓症・両側肺と心拡大 , 心肥大認めなかった . 推定肺動脈収縮期圧

血栓塞栓症・多発肝腫瘤を認め , 当科紹介となり即日静脈

19mmHg と正常で右心系拡大も認めなかった . 下大静脈径

1）砂川市立病院 循環器内科
Department of Cardiology, Sunagawa City Medical Center
2）砂川市立病院 消化器外科
Department of Surgery, Sunagawa City Medical Center

Vol.31（7）横行結腸癌に合併したトルーソー症候群と考えられた１例

8mm, 呼吸性変動良好であった .

規の血栓像認めたため , 通常の抗凝固療法で増悪する静脈血栓症と判断し , 下大静脈フィルターを留置した . また , エドキサバン 30mg/ 日よりアピキサバン 20mg/ 日に内服薬を変更した . 第 15 病日に原発巣の精査として , 下部消化管内
視 鏡 検 査 施 行 さ れ (Fig.2), 横 行 結 腸 に Group5
adenocarcinoma を認め , 横行結腸癌・転移性多発肝腫
瘍 ( 病期：T4bN0M1a cStageⅣ) の診断となった . 第 17
病日に , 横行結腸の高度狭窄による腸閉塞で絶食・補液管理となった . また , 同日に原発巣からの出血でヘモグロビ
ン 6.5 と貧血認めたため , RCC4 単位を輸血した .

Fig.2 下部消化管内視鏡検査
横行結腸癌と多発肝転移に対して化学療法行う方針となり ,原発巣による腸閉塞と出血のコントロール目的に第 20 病日に人工肛門造設された . 横行結腸の周囲との癒着が高度で造影 CT 検査所見 (Fig.1)：両側肺動脈に血栓像を認め , 両あったため , 原発巣の切除は不可能だった . その後 , 全身状側大腿～深部静脈に血栓像を認めた . また , 肝両葉に多発態問題なく経過していたが , 第 28 病日に右片麻痺が出現 .

腫瘤を認めた .

同日に頭部 MRI 撮像し , 左中大脳動脈領域に脳梗塞を認めた (Fig.3). さらに , 第 29 病日に意識障害をきたしたため再度頭部 MRI 撮像 (Fig.3). 左前大脳動脈領域まで脳梗塞の拡大を認め , 第 31 病日に永眠された .

Fig.1 造影 CT 検査
入院後経過：第 1 病日より静脈血栓塞栓症に対してフォン
ダパリヌクス 7.5mg 皮下注を 5 日間継続し , 第 6 病日よりエドキサバン 30mg の内服に変更した . 第 8 病日に抗凝固療法の効果判定のために造影 CT を撮影した . 右肺動脈に新Vol.31（8）Fig.3 頭部 MRI 左図 ( 第 28 病日 ) 右図 ( 第 29 病日 )

砂医誌 2018 7～9考案
本症例では , 検査不十分であることから凝固異常をきた

ology, pathogensis, diagnosis, and treatment. Am J Hematol :72(1) : 43-52, 2003.

す先天性疾患や自己免疫性疾患の関与を除外できていない

7）梅原藤雄 他 : 脳梗塞を契機に診断に至った , 卵巣癌に伴が , 上記疾患を疑う病歴がないことや経過から担癌を背景

う非細菌性血栓性心内膜炎の 1 例 . 脳卒中 28 : 306-312,とした凝固能亢進に起因する病態として矛盾ないことから

2006

トルーソー症候群を考えた .

8）髙橋愼一 他 : 癌と脳卒中 . 脳卒中 37 : 395-402, 2015

トルーソー症候群の原因となる悪性腫瘍は固形癌が多く ,9）Castellucci LA. et al : Efﬁcacy and safety outcomes of oral

婦人科的腫瘍や消化器腫瘍など組織学的にはムチン産生腺

anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary

癌が多いとされている 2) 6) 7).

prevention of venous thromboem-

治療としては , 原疾患への治療が優先される中で , 薬物療bolism: systematic review and network meta-analysis.

法として抗凝固療法を行う . 脳梗塞の確立された一次予防

BMJ 347 : f5133, 2013.

は報告されていないが , 二次予防 ( 再発予防 ) に対しては ,ヘパリンが第一選択となっている 2) 8). ワルファリンは脳梗塞の再発予防に対しては , 有効性が期待しにくく , 高率に再発・増悪するという報告がある 8). また , 経口 Xa 阻害薬
に関しては , VTE 再発予防に関する大規模臨床試験とそのメタアナリシス結果が公表されており , その患者群には 1割程度の担癌患者が含まれていたことから , 担癌を背景とした VTE に対する経口 Xa 阻害薬の投与は一定の有効性があると推論される 8) 9). VTE 合併患者に右左シャントが成立している場合には , これに伴う脳梗塞予防として経口 Xa阻害薬の効果は期待できるものと考えるが , トルーソー症
候群の原因で最多と報告されている非細菌性血栓性心内膜に対しては , 十分な有効性が証明されていない 8).
本症例では , 担癌を背景とした静脈血栓塞栓症に対して
経口 Xa 阻害薬で治療継続した . 脳梗塞再発までの期間が短すぎたために , ヘパリン投与の余地がなく , 脳梗塞の増悪を防ぐことは困難であったと考えられる . 初診から診断までの時間経過が長く , 現疾患に対して早く治療介入できていれば予後を延長させた可能性は示唆される .

結語
横行結腸癌に合併したトルーソー症候群と考えられた 1
例を経験した .

文献1）Varki A : Trousseau's syndrome: multiple deﬁnitions andmultiple mechanisms. Blood 110(6) : 1723-9, 2007.
2）内山真一郎 : トルーソー症候群 . 日内会誌 97(8) :1805-1808, 2008.
3）藤田純一 他 : 原疾患の治療が Trousseau 症候群に奏効した肺腺癌の 2 例 . 日呼吸誌 6(1) : 13-17, 2017.
4）Cestari DM. et al : Stroke in patients with cancer
incidence and etiology. Neurology 62 : 2025-30, 2004
5）木下ありさ 他 : 第一選択薬ゲフィチニブが奏効した
Trousseau 症候群を合併した肺腺癌の 1 例 . 日呼吸誌 2(5) : 556-61, 2013.
6）Sutherland DE. et al : Thromboembolic complications ofcancer: Epidemi-

Vol.31（9）破裂脳動脈瘤コイル塞栓術後に動脈瘤周囲脳浮腫を生じた 1 例症

例

破裂脳動脈瘤コイル塞栓術後に動脈瘤周囲脳浮腫を生じた 1 例
Perianeurysmal edema after endovascular coil embolization
for ruptured intracranial aneurysm: case report
小田 亮介

古明地 孝宏Ryosuke Oda

Takahiro Komeichi

鵜飼亮

Ryo Ukai要

外山 賢太郎

南田 善弘

Kentaro Toyama

Yoshihiro Minamida

旨脳動脈瘤コイル塞栓術後の合併症の一つとして、脳動脈瘤周囲浮腫が報告されている。今回、破裂脳底動脈
先端部動脈瘤に対して血管内治療を施行後、動脈瘤周囲浮腫を生じ、ステロイド治療で改善した症例を経験した。
脳動脈瘤コイル塞栓後の動脈瘤周囲浮腫のメカニズムは明らかにされてはいないが、本症例では動脈瘤サイズ増大や動脈瘤壁の炎症が主病態だと考えられた。

Key words：perianeurysmal edema , coil embolization

はじめに
近年、脳動脈瘤コイル塞栓術後に動脈瘤周囲の脳実質浮腫と、それに伴う神経症状がまれに出現することが報告されている 1-7)。浮腫の発生機序は明らかではないが、動脈瘤壁の炎症反応や動脈瘤体積の増大、water-hammer
effect、動脈瘤壁内の出血が関連しているといわれている。
今回、クモ膜下出血で発症した脳底動脈先端部の動脈瘤に対するコイル塞栓術後に動脈瘤周囲浮腫を生じ、一過性の認知機能低下を認めた症例を経験したので報告する。

症例
症例：79 歳女性
既往：高血圧症、脂質異常症、気管支喘息、子宮筋腫、閉塞性動脈硬化症 (F-F bypass 術後 )主訴：頭痛
現病歴：20xx 年 1 月に突然の頭痛があり、頭部 CT で橋前槽から脳底槽にびまん性に広がるクモ膜下出血を認めた。Hunt＆Kosnik 分類Ⅱ度、WFNS 分類Ⅰ度だった。
頭部 MRA で脳底動脈先端部に 13.0mm×11.3mm の動脈瘤があり (Fig.1)、発症第 18 病日にコイル塞栓術を行うこととなった。

脳底動脈先端部に13.0mm×11.3mmの動脈瘤を認める。
瘤頸部は 8.3mm であった。
Figure.1 来院時 3D-CTA
砂川市立病院 脳神経外科
Department of Neurosurgery, Sunagawa City Medical Center

Vol.31（10）

初回手術：術前よりバイアスピリン 100mg とクロピドグレ
ル 75mg 内服した。全身麻酔下で 8Fr シースを穿刺し、ガイ
ディングは Asahi Fubuki 6Fr を左椎骨動脈に留置した。
Shouryu14 4-7 を動脈瘤近傍に留置し、Excelsior SL-10 を動脈瘤内に留置した。バルーンアシスト下のコイル塞栓術
を 施 行 し た。コ イ ル は Target 10mm×40cm(2 本 )、同
9mm×30cm(1 本 )、同 8mm×30cm(1 本 )、Orbit
8mm×24cm(1 本 )、同 6mm×15cm(3 本 )、同
4mm×12cm(2 本 )、同 4mm×10cm(2 本 )、同
3mm×6cm(3 本 )、同 3mm×4cm(1 本 )、同
2.5mm×3.5cm(4 本 ) の計 20 本、Target 計 140cm、Orbit
計 149cm を使用した。
volume embolization rate(VER) は 31.8% だった。neck
remnant で終了した。
初回術後経過：術後は新たな神経症状の出現なく、MRI
画像検査でも異常は認めなかった。
術後 12 日目に退院した。しかし外来通院中のレントゲンと MRI でコイルコンパクションの進行を認めた。レントゲ
ン検査ではコイル前後径は、術直後には 14.4mm であったが、8 カ月後には 16.7mm になっていた (Fig.2)。同年 10月にコイルコンパクションに対し再治療が必要と判断し、再動脈瘤コイル塞栓術を施行することとなった。

Figure.2 動脈瘤コイル側面像
左：1 回目コイル塞栓術後。前後径 14.4mm
右：2 回目コイル塞栓術前。前後径 16.7mm
約8 カ月で2.3mm の径拡大があり、コイルコンパクションが起きている。

砂医誌 2018 10～12

2 回目手術：全身麻酔下で施行した。6Fr シースを穿刺し、ガイディングは Asahi Fubuki 6Fr を左椎骨動脈に留置した。Excelsior SL-10 を動脈瘤内に留置し、右後大脳動脈から脳底動脈にかけて Neuroform Atlas Stent
4.0mm×21mm を留置した。ステント併用下にコイル
塞 栓 術 を 行 っ た (Fig.3)。コ イ ル は Target360soft
7mm×15cm(3 本 )、同 6mm×10cm(5 本 )、同
5mm×10cm(6 本 )、Ultrasoft 4mm×8cm(2 本 )、同
4mm×6cm(1 本 )、同 3mm×6cm(8 本 )、同
3mm×8cm(3 本 )、同 2.5mm×4cm(1 本 )、Nano
3mm×6cm(9 本 )、同 2.5mm×4cm(1 本 ) の計 46 本、Target 計 155cm、Ultrasoft 計 98cm、Nano 計 31cm使用した。ほぼ完全閉塞が得られた (Fig.3)。

2 回目塞栓術後 6 日目の拡散強調画像。高信号域は認めない。

考察

Figure.3

2 回目コイル塞栓術後 左：正面像 右：側面像

右後大脳動脈から脳底動脈にかけてステント留置している。
脳底動脈は右側に偏位している。コイル前後径は 17.7mm だった。

2 回目術後経過：術後 3 日目より頭痛と記銘力の低下が
あ り、改 訂 長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル (HDSR)
20/30、Mini Mental State Examination(MMSE) 23/30
であった。術後 6 日目の頭部 MRI で、左視床に FLAIR
画像の高信号域が出現した (Fig.4)。拡散強調画像では
信号変化はなかったため虚血性変化は否定され、コイル塞栓に合併した動脈瘤周囲脳浮腫と判断し、ステロイド治療を開始した。ベタメタゾン 4mg を 1 日、プレドニ
ン 50mg を 3 日、プレドニン 30 ㎎を 3 日使用した。術後 11 日目の MRI で脳浮腫は軽減し (Fig.4)、認知機能障害も改善した。

Figure.4
上：2 回目塞栓術後 6 日目の FLAIR 画像。濃度脈瘤周囲から左視
床にかけて高信号域がある。
下：2 回目塞栓術後 11 日、ステロイド治療 5 日目の FLAIR 画像。
高信号域は消退した。

近年、脳動脈瘤のコイル塞栓術は破裂動脈瘤に対する再破裂予防、未破裂脳動脈瘤に対する破裂予防に有用であると受け入れられつつあるが、長期的な有効性、安全性は未だ明らかではない。コイル塞栓術後の動脈瘤周囲の浮腫は、血管内治療後の合併症の一つとしてまれに報告される。
Sim KJ らの報告では、838 例のコイル塞栓術を施行した患者のうち 10 例に動脈瘤周囲浮腫が出現した 5)。
クモ膜下出血（SAH）で発症したものが 5/10 例であり、クモ膜下出血そのものが浮腫の原因にはなっていないことが示唆される。動脈瘤周囲浮腫と関連した症状があったのは 4/10 例で、3/4 例は治療により改善している。
7/10 例でコイルコンパクションに対して再塞栓術を行っており、3/7 例でステントを併用している。また浮腫を認めた未破裂動脈瘤 5/10 例のうち、2/5 例でコイ
ル塞栓術前に浮腫が認められた。このように、動脈瘤の存 在 だ け で も 動 脈 瘤 周 囲 浮 腫 を 生 じ る こ と も あ る。
Dengler らは直径 25mm 以上の巨大脳動脈瘤を 69 例について、23 例（33.3%）で動脈瘤周囲浮腫が観察されたとし、浮腫の出現と動脈瘤の大きさや瘤内血栓化の関連を指摘している 8)。
コイル塞栓術後の動脈瘤周囲浮腫のメカニズムとして、動脈瘤壁内の出血や炎症、コイルに伴う chemical
inﬂammatory reaction、物 理 的 な water-hammer effect( 水撃作用 ) が関与するといわれている。動脈瘤内の血栓形成は動脈瘤壁の炎症反応を起こし、動脈瘤壁の脆弱化を進行させ、動脈瘤の体積の増大を引き起こす 9)。動脈瘤体積増大に伴う mass effect によって周囲脳に浮腫が生じると考えられ、多くの報告で動脈瘤が脳実質に密接しているほど浮腫を引き起こしやすいとされている。
また動脈瘤内にコイルが充填されることで、親動脈からの拍動がコイルを介して動脈壁まで達するとされている(water-hammer effect)。
本症例では 1 回目と比較して 2 回目のコイル塞栓術
時には動脈瘤は増大しており、脳実質の圧排はつよくなっている。また動脈瘤増大因子としては瘤壁内出血や血管壁の炎症が報告されているが 9)、増大した動脈瘤壁の局所炎症が脳実質に波及して、浮腫を生じたと考えられる。左視床に限局して浮腫が生じたのは、動脈瘤増大の方向が左側に偏在していたためであろう (Fig.3)。さらに 2 回目コイル塞栓術直後に浮腫が出現していることや、2 回目コイル塞栓術ではステントを併用しコイル充填 率 が 高 か っ た こ と か ら、本 症 例 で は コ イ ル に よ る
chemical inﬂammatory reaction や water-hammer
effect が関連していると推測される。また右後大脳動脈から脳底動脈にかけてのステント留置や脳底動脈の血管方向によって、血流拍動の左脳実質への局所的な影響も浮腫に関連している可能性はある。
ステロイドは多くの報告で治療の第一選択とされており、本症例でも有効であった。しかしステロイド抵抗性の動脈瘤周囲浮腫の報告もある 2)。さらなる症例の蓄積と動脈周囲浮腫防止策の検討が必要である。

Vol.31（11）破裂脳動脈瘤コイル塞栓術後に動脈瘤周囲脳浮腫を生じた 1 例

結論
脳底動脈先端部動脈瘤のコイル塞栓術後に、動脈瘤周囲浮腫を生じ、認知機能の低下を認めた症例を経験した。
コイル塞栓術後の動脈瘤周囲浮腫に対してステロイド治療は有効であった。

参考文献
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induced after endovascular coil embolization.
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Aneurysm Initiation, Growth, and Rupture: Towarda Unifying Hypothesis. AJNR Am J Neuroradiol 35(7): 1254-62,2014

Vol.31（12）砂医誌 2018 13～16症

例

術後早期肝転移をきたした退形成膵管癌の 1 例
A case of Anaplastic carcinoma metastasized to liver earlier after operation.

中山

奨 1)

Syou Nakayama

千田 圭悟 2)
Keigo Chida

横田 良一 2)

細田 充主 2)

本間 友樹 2)

Ryoichi Yokota

Mitsuchika Hosoda

Tomoki Honma

田口 宏一 2)

菊地 謙成 3)

Koichi Taguchi

Noriaki Kikuchi

要旨

症例は 79 歳女性で，心窩部痛と嘔気を主訴に当院を受診し，急性膵炎の診断で当院内科に入院となった . 入
院中の精査にて膵頭部に腫瘤性病変が認められ生検から低分化腺癌の診断となり手術目的に当科紹介となった .
亜 全 胃 温 存 膵 頭 十 二 指 腸 切 除 術（Subtotal stomach preserving pancreatico duodenectomy; 以 下 SSPPD）
II-A-2 が施行された . 術後採血にて炎症反応の遷延が続いたため術後 9 日目に CT を撮影したところ術前には認められなかった多発肝転移を認めた . GEM+CDDP による化学療法が施行されたが血小板減少のために 2 コー
ス施行した時点で Best supportive care（以下 BSC）となった . 以後 , 緩和治療が継続されたが術後 124 日目に死亡した .
Key words：Pancreas cancer，Anaplastic carcinoma，Liver metastasis

はじめに退形成膵管癌は 1954 年に Sommers らによって初めて報告された 1). 退形成膵管癌の発生頻度は本邦で組織診断のついた膵癌年間 14904 例中 38 例 (0.25%) とされており比較的まれである 2). 今回術後早期に多発肝転移をきたし急な転帰を辿った退形成膵管癌の症例を経験したので報告する .

症例
患者：79 歳 女性
主訴：心窩部痛，嘔吐
既往歴：高血圧症，脂質異常症，橋本病，関節リウマチ，
本態性振戦
現病歴：20XX/12/06 心窩部痛，嘔気を主訴に当院救急外来を受診した . 血液検査にて AMY5496 IU/l と高値を認め，造影 CT にて膵臓の腫大と周囲脂肪織濃度上昇を認めたため急性膵炎の診断で当院内科に紹介となった .
入院の上保存的治療が行われ急性膵炎は軽快した . 経過中，膵 炎 の 原 因 精 査 の た め 上 部 消 化 管 内 視 鏡・Endoscopic Ultrasonography（以下 EUS）が施行された .
上部消化管内視鏡にて露出腫瘤型癌が疑われる腫瘤を認
め，EUS にて十二指腸粘膜に低エコーの結節を認めた .
生検組織は低分化型腺癌であり十二指腸乳頭部癌が疑われたため手術目的に当科紹介となった .

血 液 検 査 所 見：WBC 4.800 /mm3, Hb 8.8 g/dl, Ht 25.3%, Plt 25.4×104 /mm3, T-bil 0.59 mg/dl, AST 30 IU/l,
ALT 40 IU/l, LDH 120 IU/l, γ-GTP 152 IU/l, ALP 622
IU/l, CRP 2.44 mg/dl, CEA 0.79 ng/ml, CA19-9 25.0
U/ml と貧血と炎症反応，胆道系酵素の上昇を認めた .
腫瘍マーカーの上昇は認めなかった .
上部消化管内視鏡所見 ( Fig. 1 )：十二指腸乳頭部に露出する腫瘤性病変を認めた .
Fig. 1㸸ୖ㒊ᾘ໬⟶ෆど㙾Fig. 1：上部消化管内視鏡

1）砂川市立病院 研修医
Resident doctor,Department of Clinical Medicine,Sunagawa City Medical Center
2）砂川市立病院 外科
Division of surgery, Department of Clinical Medicine, Sunagawa city Medical Center
3）砂川市立病院 病理診断科
Division of Pathology, Department of Cinic Medicine, Sunagawa city Medical Center

Vol.31（13）術後早期肝転移をきたした退形成膵管癌の 1 例

腹部超音波内視鏡所見 ( Fig. 2 )：十二指腸粘膜に低エ
コー結節とそれに連続する半島状の膵管内腫瘍を認め，全体で 13mm 大であった . また膵管壁，胆管壁との境界は不明瞭であり膵管壁浸潤，胆管壁浸潤が疑われた .
生検検体病理所見：間質中に線維化を伴い浸潤する低分化腫瘍を認めた . CK7(+)，CK20(-/+) であり低分化型腺癌と考えられた . 総胆管からの生検検体においても同様の所見が認められた.
Fig. 2㸸EUS

切除標本 ( Fig. 4 )：十二指腸内腔に突出する 40mm×30mm
Fig. 4㸸ษ㝖ᶆᮏ
大の露出腫瘤型病変を認めた .

Fig. 4：切除標本
病理組織学的所見 ( Fig. 5A,B )：主膵管周囲の腺癌成分から連続して紡錘形，多辺形核を有する細胞がびまん性に 増 殖 し，退 形 成 性 膵 管 癌（Anaplastic carcinoma ,spindle cell and pleomorphic type）の診断となった .
Fig. 5A㸸⑓⌮⤌⧊ᏛⓗᡤぢFig. 2：EUS
腹部造影 CT( Fig. 3 )：十二指腸乳頭部に境界不明瞭な
40mm×30mm 大の腫瘤性病変を認めた . 造影早期相で辺縁に ring 状の濃染を認め，膵癌としては非典型的であり十二指腸乳頭部癌が疑われた . 膵との境界は不明瞭であり5mm を超える膵浸潤が疑われた . 上腸間膜リンパ節(#14d) に短径 12mm 大の腫大を認め転移が疑われた .
以上の所見より十二指腸乳頭部癌が疑われた .
cT3bN1M0 cStageIII（胆道癌取り扱い規約第 6 版）の診断となり手術の方針となった .
手術所見：本症例に対し SSPPDII-A-2 を施行した . 腹腔内の観察では肝転移，腹膜転移がないことを確認した .
#16b1 の腫大を認めたため術中迅速病理検査に提出した
ところ転移は認めなかった . 膵頭十二指腸を摘出後，膵管及び胆管断端を術中迅速病理検査に提出し断端陰性を確認した . その後，Child 変法（陥入法）で再建し手術終了とした .
手術時間 8 時間 3 分，出血量 555ml であった .

Fig. 5A：病理組織学的所見

Fig. 5B㸸⑓⌮⤌⧊ᏛⓗᡤぢFig. 3㸸⭡㒊㐀ᙳCT

Fig. 5B：病理組織学的所見

Fig. 3：腹部造影 CT
Vol.31（14）術後経過
術後血液検査所見の推移を示す ( Table. 1 ).
術 後 7 日 目 の 血 液 検 査 で WBC 10.500 /mm3, CRP 3.88
mg/dl, γ-GTP 334 IU/l, ALP 693 IU/l と炎症反応，胆道系酵素の上昇が遷延していたため術後 9 日目に造影 CT，MRI を撮像した .
造影 CT では肝両葉に ring 状の造影効果を有する多発腫瘤を認め ( Fig. 6 )，MRI では T2 強調像にて内部不均一の高信号を認めた ( Fig. 7 ). 以上から転移性肝腫瘍が疑われたが炎症反応の上昇から肝膿瘍の合併が否定できなかったため抗生剤治療も同時に開始した . 抗生剤開始後も炎症反応の砂医誌 2018 13～16

遷延を認めたため，術後 36 日目に造影 CT を再撮像した( Fig. 8 ).
CT では転移巣の増大を認め，腫瘍の増大に伴う炎症反応の上昇と判断し化学療法を施行する方針とした . 術後 37
日目から GEM (1000mg/m2) + CDDP (25mg/m2) の投与を開始した . 術後 44 日目に 2 コース目が投与された時点でGrade3 の血小板減少を認め，全身状態の悪化も認めたた
め化学療法は中止とし，以後 BSC の方針となった .
以後緩和治療を継続し，術後 124 日目に肝不全により死亡した .
遺族の承諾のもと病理解剖が行われた .
病理解剖所見 ( Fig. 9 )：肉眼的に出血，壊死を伴う腫瘍性病
変が多発していた . 重量は 2500g と増加していた . 組織学的には既往の膵病変と同様の腫大した紡錘形，多辺形核と好酸性細胞質を有する腫瘍細胞が出血，壊死，腫瘍を伴いび
まん性に増殖していた . 腫瘍細胞は CK AE1/AE3(+)，CK7(+)，CK20(+)，vimentin(+) であった . 以上から退形成膵管癌
の肝転移として矛盾しない所見であった.
Fig. 6㸸㐀ᙳCT

Fig.
6：造影 CT
Fig. 7㸸MRI

Fig.
7：MRI
Fig.8㸸㐀ᙳCT

Fig.8：造影 CT

考察
退形成膵管癌は 1954 年に Sommers らによって初めて報告された 1). 以前は本邦においては膵管癌とは別に未分化癌として取り扱われていたが，膵癌取り扱い規約第 4 版以降
は退形成膵管癌 (anaplastic ductal carcinoma) として浸潤性
膵管癌に分類されている . 退形成膵管癌の発生頻度は本邦で組織診断のついた膵癌において年間 14904 例中 38 例
(0.25%) とされており比較的まれである 2). 1995 年の高森らの報告では平均年齢は 61.1 歳，男女比は 2.4:1 で男性に多く，占拠部位は体尾部に多いとされる 3).
本腫瘍は血液検査上では異常を示さないものや，あっても貧血や軽度の炎症反応上昇など軽微なものが多く，腫瘍マーカーに関しても他の膵管癌と比較し CA19-9 の上昇が正常のことが多いとされている 4). このことは自験例でも合致する結果であった .
臨床的な特徴として腫瘍の増大が急速であり膨張性発育を示すため巨大腫瘤を形成しやすく，腫瘍内部に早期から炎症細胞浸潤や出血壊死を起こしやすいことが指摘されている 5). したがって造影 CT 検査では腫瘍内部の壊死を反映
して低吸収域を示し，壊死に陥らない腫瘍辺縁部では造影効果を示すことが多い .
また，一般的に膵腫瘍においては早期の臨床的症状が乏しいために早期発見が困難であるとされる . さらに本腫瘍の予後が悪い理由としては膨張性に発育するため症状が出現
しにくく発見が遅れることと，高率に血行性転移をきたす
ためとの指摘がある 6). 高森らの報告 3) でも診断時の平均腫瘍径は 87.9mm とされており他の腫瘍に比べ進行した状態
で発見されやすいことがわかる . しかし自験例では占拠部位が膵頭部であり，急性膵炎として早期に症状が出現したた
め比較的早期に発見されたと考えられる .
臓器転移の頻度としては，Tschang らの報告によると 15
例中肝に 87%，肺に 73%，副腎に 60% とされている 7). 自験
例では術前の造影 CT 検査を再検討しても肝転移は指摘し得ず，術中の肉眼的所見でも肝転移を認めなかったことから，早期に肝転移をきたした他の症例報告と比較しても極めて早い経過を辿ったと考えられる 8). 術後の炎症反応の遷延と胆道系酵素の上昇は腫瘍の進行による内部壊死巣の増大を反映していたと考えられる .
本腫瘍は組織学的には巨細胞癌，巨細胞癌破骨細胞型，紡錘形細胞癌，多形細胞癌に分類される . 北見らは本邦にて1993 年から 2013 年までに退形成性膵管癌に対して外科的切除が行われた症例で会議録を除き詳細な記載がある 47 例
について組織型別の予後を報告している 9). それによると，
術後 1 年未満に死亡した症例は巨細胞型 9 例中 66.7%，多形
細胞型 12 例中 66.7%，紡錘形細胞型 10 例中 50%，破骨細胞型 13 例中 0% という結果であり，自験例で認められた組織型は予後不良であったと考えられる .
本腫瘍の治療については未だ一定の見解は示されていな
い . 破骨細胞型では他の組織型に比べて予後良好であり外科的切除と化学療法による集学的治療により 6-9 年の長期無再発生存例の報告が認められる 10). 一方で破骨細胞型以外の組織型については外科的切除を行っても前述のように予後不良であるが，北見らの報告 9) における，多形細胞型で 12 例
中 3 例，紡錘形細胞型で 10 例中 1 例に 3 年以上の長期生存Vol.31（15）術後早期肝転移をきたした退形成膵管癌の 1 例

報告や，化学療法を含めた集学的治療による長期生存例 11)も認められ，今後有効な治療法を明らかにするためさらなる症例の蓄積が望まれると考えられる .

結語
膵腫瘍の中では稀な退形成膵管癌に対し SSPPD を施行し，術後急速に肝転移が進行した一例を経験したので報告する .

文献
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Vol.31（16）