2021.04改訂版

第三十六号の六様式 （第六条、第六条の二の二関係）

定

期

検査

報

告台帳
番号書

設

正(建築設備（昇降機を除く。））（第一面）
建築基準法第１２条第３項の規定により、定期検査の結果を報告します。
この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。

特定行政庁

様

令和年月日

報告者氏名

検査者氏名
【1.

所有者】
【イ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ロ． 氏名】【ハ． 郵便番号】【ニ． 住所】【ホ． 電話番号】

【２.

管理者】
【イ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ロ． 氏名】【ハ． 郵便番号】【ニ． 住所】【ホ． 電話番号】【３．報告対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ．名称】【ニ．用途】【４． 検査による指摘の概要】【イ． 指摘の内容】【ロ． 指摘の概要】【ハ．
【ニ．

改善予定の有無】
その他特記事項】

要是正の指摘有り

有

令和年（既存不適格）月に改善予定指摘なし

無※（一財）和歌山県
建築住宅防災センター欄

※受付欄
令和年

第係員氏名

※特記欄
月

※整理番号欄日号（ センター業務登録設備―1―(設備報告）第号 ）（第二面）
建築設備の状況等【１．建築物の概要】【イ．階数】
地上【ロ．建築面積】【ハ．延べ面積】【ニ．検査対象建築設備】

階

地下階
㎡
㎡

換気設備
給水設備及び排水設備

排煙設備

非常用の照明装置【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】
年
月日 第【ロ．確認済証交付者】
建築主事
指定確認検査機関 （年月日 第【ハ．検査済証交付年月日】【ニ．検査済証交付者】
建築主事
指定確認検査機関 （【３．検査日等】
年月日 実施【イ．今回の検査】
令和（年月日 報告 ）【ロ．前回の検査】実施【ハ．前回の検査に関する書類写し】
有無【４．換気設備の検査者】（代表となる検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （） 登録第建築設備検査員
第【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （） 知事登録第【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】（その他の検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （） 登録第建築設備検査員
第【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （） 知事登録第【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】【５．換気設備の概要】
自然換気設備 （機械換気設備 （【イ．無窓居室】
系統室）
中央管理方式の空気調和設備（系統室）
系統室）
無
その他 （
自然換気設備 （機械換気設備 （【ロ．火気使用室】系統室）
系統室）
無その他 （自然換気設備
機械換気設備（系統室）（【ハ．居室等】
中央管理方式の空気調和設備（系統室）系統室）
無
その他 （【二．防火ダンパーの有無】
有【６．換気設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり【ロ．指摘の概要】
有 （ 令和年【ハ．改善予定の有無】【７．換気設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】有無【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定―2―号）号）

未実施号号号号号号系統室）

系統室）

系統室）

無（既存不適格 ）

月に改善予定）

（令和

指摘なし
無年
月に改善予定(設備報告）

予定なし

【８．排煙設備の検査者】（代表となる検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （） 登録第号
建築設備検査員第号【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】（その他の検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （） 登録第号
建築設備検査員第号【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】【９．排煙設備の概要】
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検証法【イ．避難安全検証法等の適用】
区画避難安全検証法 （階）その他 （）【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】
吸引式 （区画）
給気式 （区画）加圧式 （区画）
無【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】
吸引式 （区画）
給気式 （区画）加圧式 （区画）無【ニ．非常用エレベーターの乗降ロビーの用に供する付室】
吸引式 （区画）
給気式 （区画）加圧式 （区画）無【ホ．居室等】区画）
給気式 （区画）無吸引式 （【ヘ．予備電源】
蓄電池
自家用発電装置
直結エンジンその他 （）【10．排煙設備の検査の状況】【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり（既存不適格 ）指摘なし【ロ．指摘の概要】【ハ．改善予定の有無】
有 （ 令和年月に改善予定）
無【11．排煙設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無無【ロ．不具合記録】
有【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和年月に改善予定予定なし【12．非常用の照明装置の検査者】（代表となる検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （） 登録第号
建築設備検査員
第号【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】（その他の検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （） 登録第号
建築設備検査員第号【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】―3―(設備報告）

【13．非常用の照明装置の概要】
灯）
蛍光灯（灯）
その他 （灯）【イ．照明器具】
白熱灯 （LEDﾗﾝﾌﾟ（灯）【ロ．予備電源】
蓄電池（内蔵形） （ 居室灯、廊下灯、階段灯）
蓄電池（別置形） （ 居室灯、廊下灯、階段灯）灯、廊下灯、階段灯）
自家用発電装置 （ 居室灯、廊下灯、階段灯）
蓄電池（別置形）・自家発電装置併用 （ 居室）その他 （【14．非常用の照明装置の検査の状況】（既存不適格 ）指摘なし【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり【ロ．指摘の概要】
有 （ 令和年月に改善予定）
無【ハ．改善予定の有無】【15．非常用の照明装置の不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】
有無年
月に改善予定予定なし【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和【16．給水設備及び排水設備の検査者】（代表となる検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （） 登録第号
建築設備検査員
第号【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】（その他の検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （） 登録第号
建築設備検査員
第号【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】【17．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】
給水タンク（基㎥）
貯水タンク（基㎥））
その他 （汚水槽
雑排水槽
合併槽
雨水槽･湧水槽 ）【ロ．排水設備】
排水槽 （）
排水再利用配管設備
その他 （【ハ．圧力タンクの有無】
有無【ニ．給湯方式】
局所式
中央式【ホ．湯沸器】
開放式燃焼器
半密閉式燃焼器
密閉式燃焼器）その他 （【18．給水設備及び排水設備の検査の状況】（既存不適格 ）指摘なし【イ．指摘の内容】
要是正の指摘あり【ロ．指摘の概要】
有 （ 令和年月に改善予定）
無【ハ．改善予定の有無】【19．給水設備及び排水設備の不具合の発生状況】【イ．不具合】
有無【ロ．不具合記録】有無
年月に改善予定予定なし【ハ．改善の状況】
実施済
改善予定 （令和【20．備考】―4―(設備報告）

（第三面）
建築設備に係る不具合等の状況【１．換気設備】不具合等を把握した年月

不具合等の概要考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等

不具合等の概要考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等考えられる原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等【２．排煙設備】不具合等を把握した年月【３．非常用の照明装置】
不具合等を把握した年月

不具合等の概要【４．給水設備及び排水設備】
不具合等を把握した年月

不具合等の概要―５―(設備報告）

第三十六号の七様式 （第六条、第六条の二の二、第六条の三、第十一条の三関係）

定

期

検査報

告概要書

（建築設備（昇降機を除く。））
第一面
【1.

所有者】
【イ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ロ． 氏名】【ハ． 郵便番号】【ニ． 住所】【２.

管理者】【イ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ロ． 氏名】【ハ． 郵便番号】【ニ． 住所】【３．報告対象建築物】【イ．所在地】【ロ．名称のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ．名称】【ニ．用途】【４． 検査による指摘の概要】【イ． 指摘の内容】【ロ． 指摘の概要】【ハ．
【ニ．

改善予定の有無】
その他特記事項】【５．不具合の発生の状況】【イ．不具合】【ロ．不具合記録】【ハ．改善の状況】

要是正の指摘有り有令和（年既存不適格）

月に改善予定有無有
無実施済
改善予定 （令和予定なし （理由：―1―指摘なし無年月に改善予定））(設備概要）

（第二面）
建築設備の状況等【１．建築物の概要】【イ．階数】

地上階

地下階【ロ．建築面積】㎡【ハ．延べ面積】㎡【ニ．検査対象建築設備】

換気設備

排煙設備

非常用の照明装置

給水設備及び排水設備【２．確認済証交付年月日等】【イ．確認済証交付年月日】

年【ロ．確認済証交付者】

年【ニ．検査済証交付者】

日第号

指定確認検査機関 （建築主事【ハ．検査済証交付年月日】

月月日）

第号

指定確認検査機関 （建築主事）【３．検査日等】【イ．今回の検査】

令和年

月日

実施 （

【ロ．前回の検査】

年【ハ．前回の検査に関する書類写し】

実施
月有日 報告 ）未実施

無【４．換気設備の検査者】（代表となる検査者）
【イ．

資格】

（） 建築士 （） 登録第号

第号

建築設備検査員【ロ．

氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】

【ハ．

氏名】

【ニ．

勤務先】

（） 建築士事務所 （

【ホ．

郵便番号】

【ヘ．

所在地】

【ト．

電話番号】

） 知事登録第号） 登録第号

第号（その他の検査者）【イ．

資格】（） 建築士 （建築設備検査員【ロ．

氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】

【ハ．

氏名】

【ニ．

勤務先】

（） 建築士事務所 （

【ホ．

郵便番号】

【ヘ．

所在地】

【ト．

電話番号】） 知事登録第号【５．換気設備の概要】【イ．無窓居室】

自然換気設備 （系統室）

中央管理方式の空気調和設備（
その他 （【ロ．火気使用室】

系統

自然換気設備 （【ハ．居室等】系統室）

系統

その他 （系統

自然換気設備 （室）【ニ．防火ダンパーの有無】

系統

有

機械換気設備 （機械換気設備 （室）無無―2―系統室）

系統室）室）

系統室）室）

無室）

中央管理方式の空気調和設備（系統無室）

系統

その他 （

機械換気設備 （(設備概要）

【６．排煙設備の検査者】（代表となる検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （建築設備検査員【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】（その他の検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （建築設備検査員【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】） 登録第第号号） 知事登録第号） 登録第第号号） 知事登録第号【７．排煙設備の概要】
階避難安全検証法 （【イ．避難安全検証法等の適用】階）
その他 （区画避難安全検証法 （【ロ．特別避難階段の階段室又は付室】
吸引式 （区画）
給気式 （区画）【ハ．非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビー】
吸引式 （区画）
給気式 （区画）【ニ．非常用エレベータの乗降ロビーの用に供する付室】
吸引式 （区画）
給気式 （区画）【ホ．居室等】吸引式 （区画）
給気式 （区画）【ヘ．予備電源】
蓄電池
自家用発電装置【８．非常用の照明装置の検査者】（代表となる検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （建築設備検査員【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】（その他の検査者）【イ． 資格】 （） 建築士 （建築設備検査員【ロ． 氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ハ． 氏名】【ニ． 勤務先】（） 建築士事務所 （【ホ． 郵便番号】【ヘ． 所在地】【ト． 電話番号】―3―階）

全館避難安全検証法）

加圧式 （区画）

無加圧式 （区画）

無加圧式 （区画）無無直結エンジン

その他 （） 登録第第号号） 知事登録第号） 登録第第号号） 知事登録第号(設備概要））

【９．非常用の照明装置の概要】【イ．照明器具】

白熱灯 （灯）LEDﾗﾝﾌﾟ（灯）蛍光灯（灯）

その他 （灯）蓄電池（内蔵形） （ 居室灯、廊下灯、階段灯）

蓄電池（別置形） （ 居室灯、廊下灯、階段灯）（ 居室灯、廊下灯、階段灯）

蓄電池（別置形）・自家発電装置併用 （ 居室灯、廊下灯、階段灯）【ロ．予備電源】

自家用発電装置
その他 ()【10．給水設備及び排水設備の検査者】（代表となる検査者）
【イ．

資格】

（） 建築士 （） 登録第号

第号

建築設備検査員【ロ．

氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】

【ハ．

氏名】

【ニ．

勤務先】

（） 建築士事務所 （

【ホ．

郵便番号】

【ヘ．

所在地】

【ト．

電話番号】

） 知事登録第号） 登録第号

第号（その他の検査者）【イ．

資格】（） 建築士 （建築設備検査員【ロ．

氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】

【ハ．

氏名】

【ニ．

勤務先】

（） 建築士事務所 （

【ホ．

郵便番号】

【ヘ．

所在地】

【ト．

電話番号】

） 知事登録第号【11．給水設備及び排水設備の概要】【イ．飲料水の配管設備】

給水タンク（基㎥）

貯水タンク（その他 （排水槽 （【ロ．排水設備】

汚水槽【ハ．圧力タンクの有無】

有無【ニ．給湯方式】

局所式

中央式開放式燃焼器㎥））

排水再利用配管設備【ホ．湯沸器】

基

雑排水槽

合併槽

雨水槽･湧水槽 ）その他 （半密閉式燃焼器）

密閉式燃焼器その他 （）【12．備考】―4―(設備概要）