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0( )12
島根医学第)*巻 ,第 号
〜 *頁*)- 
2!"#$%&
なかやま

なお

みすぎとよたこうさく

はな

えん

どう

まさひろ

ひろ

せまさひろ

中 山
豊 田
遠 藤
廣 瀬真 美)
浩 作)
正 博))

杉

うらひろあき浦 弘明)み美たつろう)ひさ川 達郎

花田だこずえ)

梢須

佐 建

さたけ

さが やまあつし))

なかやま

けん た ろう嵯峨山敦

すかわ中央)

山 健太郎3)

昌 博4)

キーワード：在宅医療, 癌緩和ケア, 567 (589:;<96=<9>
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B:8)'(当院は )
年C月より在宅診療部を既存の診療所に併設し, 在宅診療を開始した｡ 開設当初より機能強化型在宅療養支援診療所として登録し, 精力的に出雲市内で在宅診療を行っている｡


4年D月までの#年半の期間で 3*人の患者を往診し, そのうち癌患者は4人で, そのほとんどが末期癌の状態であった｡
当院在宅診療部では, 疼痛をはじめ様々な随伴症状を来す癌患者が, 住み慣れた自宅で家族とともに平穏な死を迎える事が出来るように在宅での癌緩和ケアを実践し, 希望に応じて看取りも行っている｡ 癌は日本人の死因第一位である｡ 国策として, 病院病床数の削減と在宅看取り率の増加を目指している中, 患者の望んだ場所で最期の時間を過ごしたほうが EFG (EH8?
:9I=JG:J;) が高いことも分かっている｡ このような社会環境において,当院の行っている在宅癌緩和ケアおよび在宅癌患者看取りの現状を報告することは, 今後の島根県における癌末期医療に資するものと考える｡

  

日本の死亡原因の第一位は悪性腫瘍であり,
年に脳血管障害を上まわって以降年々増加している｡ 島根県においても癌による死亡が全死亡者数の !
％を占め, 死亡原因の"位となっている)｡)*+,-)*.*/*,*01*23) 医療法人医純会すぎうら医院在宅診療部) 須佐クリニック)) 医療法人遠藤クリニック3) 島根大学医学部産婦人科学講座
4) 同 地域医療政策学講座
連絡先：〒*)K 出雲市今市町北本町 KK
医療法人医純会すぎうら医院在宅診療部

すでに超高齢化社会にあるわが国は, 国策として, 病院病床数の削減と在宅看取り率の増加を目指している｡ そして在宅看取りの多くは, 機能強化型在宅療養支援診療所 (診断基準は表#に示す)

<=>? @(A@ B%!CDE%$F (GHが担っているのが現状である｡

C ;H ;

和ケア中に施行した医療行為, 特に ,-. (,/0

島根県内で在宅診療を実施している診療所は,
歳以上人口 !
万人当たりの数で約 !
か所あり,

12
341-541657
738.4/7
93:2/) を含めた疼痛コントロールについて検討した｡

全国で和歌山県に次いで"番目に多い｡ 全国平均!

が, 

#
$か所であることから, 島根県は全国的にみると在宅診療を実施している診療所は比較的多"#$い%)｡ 一方, 機能強化型在宅療養支援診療所は全%&'()*+,'-./0'12345

国の在宅療養支援診療所の届け出をしている診療678*

所の&％程度であり, 出雲市では当院及び当院と調査期間中の全ての在宅症例%+
名中, 癌患者連携する合計'か所の在宅診療部のみが機能強化は;名であった (図&0ａ)｡ 調査期間の"年半を型在宅療養支援診療所として在宅診療を実施して半年ごとに区切り紹介患者数を見ると, どの期間いる｡

も !人から +人程度であった (図&0ｂ)｡ 紹介元

当院の行っている在宅癌緩和ケアおよび在宅癌の医療機関は, 出雲市内の基幹病院が大半を占め患者看取りの現状を報告することは, 今後の島根ており, 島根県立中央病院と島根大学医学部付属県における癌終末期医療に資するものと考える｡;名中!名) であった｡
病院を合わせると$
％ (
当院在宅診療部が発足した%!(年)月から%!
年*月までの"年半を調査期間とし在宅診療部が担当した往診患者%+
名について,.在宅診療における癌患者の割合とその紹介元, および癌種等の集計 %.当在宅診療部が看取った癌患者についての看取り率, 看取りの場所 (.癌患者の在宅緩9":;<= +,>?@A
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)$789.%: +;<

ぞれ!名, 大腸癌と膵臓癌がそれぞれ"名で, これらの#癌種で全体の$$％を占めた｡ また %歳未満の小児癌は名であった (図ｄ)｡
&年半の調査期間の当院医師による看取りは'(名で, 癌患者は()
名 (*(％) と過半数を占めている｡ 同期間の, 癌患者の非癌患者に対する死亡についてのオッズ比は+,'+ (*％信頼区間：.
,'〜$,(.
) であった｡ 調査期間中当院で担当した在!"'(宅癌患者*名のうち, 死亡患者は*.
名である｡ そのうち当院医師が看取った患者は()名で, 全体のその他, 出雲市立医療センター, 出雲市民病院,'％であった (図&ａ)｡

出雲市内の開業医, 松江市立病院, 県外大学病院.
名は何らかの理由で紹介元の病院に入院し,等から紹介となった (図ｃ)｡ 癌種は様々であ死亡した｡ 全調査期間を半年ごとに区切り, 当院

り, 肝臓癌が 名と最も多く, 胃癌, 肺癌がそれ医師による看取りの割合を見ると, .
)*
年/月ま

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*$%+,-./0123456/0
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では％− ％で推移したが, その後!
"
年#月までの半年では"
％であった (図$%ｂ)｡ また,当院医師が看取った患者&名 の う ち , ' 名((％) は当院からの訪問診療に加え, 訪問看護ステーションからの訪問看護サービスを利用していた (図$%ｃ)｡ ほぼ全例で訪問介護サービス事業所からのヘルパー派遣サービスや, ポータブルトイレ, 介護用ベッド等の福祉用具を利用していた｡
!"#$%&'()*+,-./01'()234567



宅診療も開始した例や, 他の疾患で長期在宅療養当院在宅診療部が看取った患者&名の在宅療養中に癌が見つかった例であった｡ 詳しくは表に示期間を棒グラフで表した (図))｡ 在宅療養期間した (表+)｡ 在宅療養期間が!
日以下の患者はが!
日以上と極端に長い患者が*名いるが, 積'&
名で, その在宅療養日数の平均値は',日であり,極的な癌化学療法を紹介元病院で継続しながら在最短は+日, 最長は"(日であった｡ またその中!"8

$%&345'()*+,-./9:";&<=$%>?@; 
@4567 8!,9 8 ":",;<=> !?@,- './0123
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央値は日であった｡
;<=
  ¾ÀÉÌÑÒÓÔ
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りまでの期間に相関関係はなかった (図)*ｂ)

当院医師が看取った患者名のうち, 麻薬によ下を有意とする)｡(χ検定, /＜ 0$る疼痛コントロールが必要だったのは!
"名, その!"#¾ÀÉÌ

うち#名は内服薬やテープ剤であった｡ $名は

ÑÒÓÔ$%%&'による麻薬の持続皮下投与が必要であった｡

癌の終末期では, 疼痛以外にも様々な随伴症状

$名のうち(名は紹介元病院で %&'が導入され,が出現する｡ その中で緊急処置を要する症状とそ

残りの!
名は当院が在宅診療を開始して以降に,の処置として, ①胸水腹水の貯留による苦痛に対当院医師が導入した (図)*ａ)｡ %&'による麻しての胸水腹水穿刺, ②イレウスに対しての 12薬の持続皮下投与の癌患者において, %&'投与チューブ留置, ③不穏やせん妄に対しての薬物を開始から看取りまでの期間の平均は#日で, 投与使った鎮静, 等が挙げられる｡ 当院在宅診療部の開始後+日以内に死亡した患者が"$名 (,$％),担当した在宅全癌患者$3名のうち, 胸水腹水穿刺"日以内に死亡した患者は"名 (.
-％) であったを行った患者は"名, 12チューブを挿入留置し(図)*ｂ)｡ 在宅療養期間と %&' 開始から看取た患者は(名, ミダゾラムを使用し鎮静を行った;<F

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患者は名であった｡ 複数の処置 (胸水腹水穿刺の充実が求められている｡ 在宅療養中に患者や家と!チューブを挿入留置："名, 胸水腹水穿族が入院を希望したり, 病院での看取りとなる事

刺と鎮静：#名) を必要とした患者も含め, その例もあり (当院では*&名中(&名, &.
％), その場割合をグラフで表した (図$%ａ)｡

合は一次的な在宅癌緩和ケアとなる｡ そのような例も含め, 在宅癌緩和ケアを望む患者や家族の希

望に応えることが出来る機能強化型在宅療養支援診療所が, 整備されることは地域医療にとって望 
全国の在宅療養支援診療所の届け出数は年々増ましいことと考える｡

加し, &'()
年には(*'''診療所にのぼるが&), その#年半の調査期間の当院医師による看取りは/))'％は年間の看取り件数がゼロであり, その一方名で, 癌患者は)'
名 (*)％) と過半数を占めていで年間&(人以上の看取りを行っている診療所が約るにもかかわらず, 全往診患者数のうち癌患者は+％存在している&)｡ 在宅看取りの多くは, 機能*
0名で&)％でしかなかった (図,)｡ これは, 癌強化型在宅療養支援診療所 (診断基準は表#に示

患者の在宅療養期間が, 非癌患者のそれよりも短す) が担っており, 国策としての病院医療から在いことに起因している｡ 当院医師が看取った癌患

宅医療への転機や, 国民の,−-割は終末期での者)'
名には, 往診開始時は担癌状態ではなかった

在宅療養, 在宅死を希望していることを踏まえるが, 療養中に癌を発症した#名と, 抗癌剤によると, 最期の看取りまでを担う在宅療養支援診療所

積極的な治療を通院で行いながら, 諸々のトラブ:;<=>?@7ABCD7E

+"< +"A

4567 8!9:

8 (;+*(9<=>+0? !@Aルに対応するため訪問診療も同時に利用していた患者名を含んでいた｡ この 名を除いた!"名は,全員が抗癌剤等の積極的な治療は望まない, もしくは適応がない終末期の状態であった｡ ｢残された時間を住み慣れた家で過ごしたい｣ との思いで在宅癌緩和ケアを希望し, 入院先もしくは通院先の病院から当院へ紹介となっている｡
ところで, 当院の診療体制は, 在宅診療にあたる名の常勤医師のうち, #名は 年間の緩和ケ!

"#$%&'()"#$*&+(,-./012345
6789:;<=;67>?

アに関わった経験を有しており, また$名は島根県医師会が主催する ｢緩和ケア研修会｣!)を受講し療養を継続することが可能であった｡

た内科医師である｡ 非常勤医師#名と, 連携する

終末期癌患者の/割が経験する疼痛に関しては,近隣医師$名を合わせた, 計%名の医師が日々の各種医療用麻薬を使用しコントロールを行った｡

予定した訪問診療, 臨時往診, そして看取りまで当院医師が看取った"*人の終末期癌患者のうち!(を行っている｡ すでに当院医師が看取った癌患者

名 (&0％) は医療用麻薬を使用しており, 内訳は!
"名の在宅療養期間は, 平均!
&日と非癌患者に比名が内服薬もしくはテープ剤, +,名が 123ポ

べて短く, '日以下が%名 (()％), (*日以下はンプを使用した持続皮下注入であった｡ 非癌患者((名 (!
+％) であり, 中には初回訪問日もしくはに比べ癌患者は療養期間が短く, 患者平均年齢も翌日に看取りを実施した例も$名経験した｡

比較的若いことから主介護者も若く, 在宅療養を

継 続 す るに あ た っ て 家 族 の 協力 を 得 や す い ｡

終末期癌患者は, 短い在宅療養期間中に様々な123ポンプを使用した持続皮下注入法は, 患者随伴症状が出現し, 時には緊急処置を必要とするもしくはその家族が疼痛増強に応じて安全に#時場合がある｡ 当院在宅診療部が往診を行った癌患間量をボーラス投与することが出来る,)｡ 123導者,)
名のうち, 胸水腹水穿刺を施行した患者は(*入に際しては, 麻薬を扱う拠点薬局や+"時間対応名であった｡ 胸水貯留により呼吸苦がある場合は,のポンプ代理店, 日常管理を行う訪問看護師と速やかに在宅酸素投与を開始し, ポータブル超音

我々在宅医が連携してチームとなって働くことが波ガイド下に安全に穿刺, 排液をし, 終了後は必要である｡ 出雲市では, 一部の薬局が麻薬の調ポータブルＸ線撮影で気胸のないことを確認して剤・配達・患者家族へのポンプの使用法説明を,いる｡ またイレウス症状を呈した$名の患者に対在宅酸素を扱う業者がポンプの配達・+"時間対応

してはポータブルレントゲンでその重症度を確認のポンプ管理を行い, 市内のほとんど全ての訪問し, -.チューブ留置を行った｡ また, せん妄や看護ステーションが日常のルート管理・薬剤の残不穏状態となりミダゾラム投与による鎮静が必要量チェック等を請け負っており, 速やかに在宅でであった患者は名であった｡ いずれも前述の処の 123導入が可能となっている｡ 当院の患者に置により症状の緩和が出来たため, 最後まで在宅おいては, 医師が患者の状態を診察し 123導入

3456 7,+87 &9.
)&+:;<.
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:.
'? .'を決定してから− 時間後には前述のチームがと移行する場合も少なくない｡ また, 殆どの患者患者宅に集まり, 速やかに導入する事が出来ていやその家族は, 在宅療養中の苦痛症状の増悪や急る｡ !"#導入から看取りまでの平均期間は$日

変, 看取りに関して不安を抱えている｡ 看取りをで, 投与開始後%日以内に死亡した患者が&'名見据えた在宅癌緩和ケアを実施するために不可欠((&％), &)日以内に死亡した患者は&*
名 (*+％)

なもの, それは ｢安心感｣ であると考える｡ .
/時であり, 在宅療養期間と !"#開始から看取りま間,+'日の安心を提供するには, 機能強化型在宅での期間に相関関係はなかった｡ 疼痛や苦痛の増診療所と訪問看護ステーションがチームを組み,強により麻薬の必要量が増えた場合, 経口摂取が日々の変化に対応することが重要であると考える｡

不可能となった場合, 今後急速に疼痛苦痛コント

そして, 在宅癌患者の日常ケアには, 医療スタッ

ロールが不安定になると予想される場合に !"#フ以外にもケアマネージャーや介護ヘルパー, 有導入を行うが, それまでの在宅療養期間の長さに償ボランテイア等が関わっており, 多職種のス関係なく, !"#開始後は数日から&)日程度でほタッフが連携するにあたっては日々正確な情報をとんどが看取りとなった｡

共有することが大前提である｡ 患者の状態や環境が変化したときには ｢担当者会議｣ を開き, 在宅当院在宅診療部と在宅癌緩和ケアを目的とした医による病状や今後予測される変化についての説

終末期癌患者との関係は, 紹介元の病院で行われ明や, 多職種スタッフの抱える疑問や不安に答える ｢退院時カンファレンス｣ から始まる｡ 病院のることが必要となってくる｡ このような ｢顔の見地域連携室スタッフが中心となり, 患者およびそえる関係を軸としたチーム医療｣ こそが, 在宅癌の家族, 病院側スタッフ (主治医, 看護師), 在緩和ケアと看取りを成就させるための秘訣であろ

宅スタッフ (ケアマネージャー, 在宅主治医, 訪う｡

問看護師), 必要に応じて介護用品業者, 訪問薬

実際の在宅癌緩和ケアにおいて終末期や急性増剤師, リハビリ療法士等も参加し, 顔を合わせて悪期には, 訪問看護師と毎日のようにファックス情報を共有することで, 病院医療から在宅医療へや電話でのやり取りが行われている｡ 状態が日々とスムーズに移行させることが出来る｡ 当院では,変化する癌患者の在宅療養は医療サービスがメイ退院当日若しくは翌日に, 初回訪問診療を行う｡

ンであり, 訪問看護, 訪問診療の両者が協力してここでは, 患者の状態の他に, 患者自身の思い,支えることが必須である｡ また, /)名の患者が関患者を取り巻く療養環境や家庭内の事情, 看取り

わる訪問看護ステーションは&)事業所にものぼりについての希望等を把握する｡ 前述のとおり, 癌(図0ｄ), 日々の診療情報交換, 点滴等の指示

終末期で看取りを見据えた在宅療養導入の場合は,を出す方法として, 現在は電話もしくは 1#2が在宅療養日数は非常に短く (平均,(日間, %日以主な手段となっている｡ 多職種がより円滑に連携内が&-％), われわれ在宅医は, 短期間で信頼関をとるためには, 現在パイロット運用中である係を築く必要性がある｡ 長い病院での治療の末に｢在宅医療介護ネットワーク, まめねっと｣/)の活終末期として在宅にたどり着いた場合, 患者やそ用が期待され, その普及が急がれる｡の家族は失望感や喪失感を持ったまま在宅療養へ

本研究は患者の横断調査であるため, 今後は家0"O 0"T

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族および関連事業所からの聞き取り調査を実施し,0!@"OPQ0AR GSTケアではその役割は大きい/)｡今後, 島根県の在宅癌緩和ケアを推進していく

より定量化された の効果判定等の報告をし上で, 出雲市唯一の機能強化型在宅療養支援診療たいと考える｡
所である, すぎうら医院在宅診療部及び連携先となる医療機関の在宅癌緩和ケアの実際を報告する

癌末期患者の約 !
％が強い疼痛を経験し, "!
％ことは重要であると考える｡

が耐え難い呼吸困難を経験する｡ その様な苦痛を!

コントロールするにはほとんどが麻薬を必要とし,その投与方法として小型ポンプを使用した持続皮株式会社ファーマシーすこやか薬局には 麻薬下注入法である,  (#$%&'$('$)(**&+',の調剤・配達・患者家族へのポンプの使用法説明#*-&.
%#) が有効である｡ を使用することでを, フクダライフテック中国にはポンプの配達・自宅でも安全に麻薬の投与が出来, また苦痛の増01
時間対応のポンプ管理をしていたくことで, 円

強時には, 患者もしくはその家族によって薬剤の滑な 導入および在宅癌緩和ケアの実現が可

ボーラス投与が可能であることからも, 在宅緩和能となっていることに対し謝辞を述べる｡"#2) 厚生労働省ホームページ ｢レセプト情報特定健診等情報データベース, 都道府県別訪問診療を算定している診療所数｣$%5) 特定非営利活動法人しまね医療情報ネットワーク協会
ホームページ6) 7#)
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3) 厚生労働省ホームページ ｢人口動態統計調査｣<&=&)&#'8&)#%
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B@1"
C1DE4) 島根県医師会ホームページ ｢緩和ケア研修会｣

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