序文

第3版

本書の初版が発行された2010年は、感染管理認定看護師数が1,000人を超え、診療報酬改定に伴い新設された感染防止対策加算に誘導される形で、地域の中核病院において専従配置が進められている時代でした。そうした中、感染対策の実務者に任命された看護師が、サーベイランスを始めるにあたって使いやすい入門書となるべく、初版は、サーベイランスのプロセスを小ステップに分けて、Q&A 方式で順番に解説する形で執筆しました。
第2版が発行された2015年には、全国的サーベイランスへの参加が加算の算定要件に追加され、第三者機関による病院機能評価でもサーベイランスの拡充が評価されるなど、サーベイランスの実践が求められるようになりました。第2版では、初版の形式は踏襲しつつも、看護師に限らず、サーベイランスに携わるあらゆる人が、サーベイランスを型どおり実践することを超えて、本来の目的であるリスクの可視化と改善に取り組めるよう、リスク評価、プロセス指標の活用、ベンチマークとの比較に関する解説を大幅に増やしました。
その後の第3版発行までの約9年間は、高度薬剤耐性菌の出現と拡大、新興感染症のパンデミックという全世界が直面する難題への対応力が、国家レベルから施設レベルに至るまで、繰り返し試された時代だったと言えます。また、その試練と挑戦はこれからも続くと考えられます。ただ、世界的難題であっても、施設内の日常的な課題であっても、対応の基本は「リスクを図り、評価し、改善戦略を立案して実行する」プロセス、すなわちリスク評価であることに変わりはありません。そして、リスク評価を可能にするのは、リスクを可視化するサーベイランスであることにも変わりはありません。そのようなサーベイランスの本質的な目的と、それを達成するための方法について、感染対策にかかわるすべての人に、なるべく平易に伝えるという本書のミッションも初版以降、変わりはありません。
ミッションは変わりませんが、よりわかりやすい、使いやすい、充実した入門書となるよう、このたび大幅な改訂を行いました。第3版は、Q&A 方式で書かれた総論と5つの各論から構成されています。総論では、サーベイランスの目的・意義・実践のポイントを紹介しています。改訂にあたり、リスク評価に関する内容をさらに増やし、サーベイランスとの関係がわかりやすい解説となるよう心がけました。リスク評価というと統計学を駆使した研究のような印象を受けるかもしれませんが、プロセス自体は極めて単純ii

です。サーベイランスから得られるデータを使ったリスク評価を継続的に行うことで、日常的に感染のリスクが低く、パンデミックをはじめとする災害へのレジリエンスが高い組織をつくることが可能になります。リスク評価をまだ行ったことがない方には、ぜひチャレンジしていただきたいと思います。
各論ではサーベイランスの具体的な方法を紹介しています。各論 1 では、すべての対象に共通する手順を3つのステップに分けて解説しました。各論 2 では、医療器具・手技関連感染サーベイランスに特徴的な手順を紹介しています。各論 3 では針刺し・切創・汚染サーベイランス、各論 4 では手指衛生やケアバンドルといったプロセス指標のサーベイランス、各論 5 では症候群サーベイランスを取り上げています。本書は最初から通して読んでいただいてもよいですし、興味のある Q&A を選んで読むという使い方もできます。
最後になりましたが、初版以降、本書を活用してくださっている感染対策に従事する皆様に厚くお礼を申し上げます。皆様の日々の活動に本書がわずかでも貢献できているのであれば大変うれしく思います。そして、日本看護協会出版会編集部の皆様、特に初版と第2版を世に出してくださった中島悦子氏、原稿をブラッシュアップして第3版に仕上げてくださった椚田直樹氏に心より感謝を申し上げます。
2024年5月

坂本史衣

iii

QA

1

1

サーベイランスとは何ですか？

医療関連感染＊1の予防と管理（infection prevention and control：IPC）におけるサーベイランスとは、IPC 戦略を導き、実行するために行われる医療データの継続的かつ系統的な収集、分析、解釈、およびあらゆる関係者への適時的な拡散です。

サーベイランスの定義の中で、特に重要な下線部分について説明します。
IPC 戦略を導き、実行するサーベイランスを行うと、感染対策の実施率、感染症の発生率や有病率、リスクを高める要因を明らかにすることができます。これらのデータは、改善のための戦略を導くコンパスであり、改善を推進するエンジンです。サーベイラ
ンスを行わない IPC は、計器を持たずに宇宙船に乗り込んで、宇宙空間を漂うようなものだと表現されています。
継続的かつ系統的サーベイランスは根拠なく中断せず、継続的に行うことが推奨されています。
これは必ずしも何年も続けることを意味するわけではなく、たとえば、インフルエンザのように季節性のある感染症のサーベイランスは、流行期に限って行うことがあります。また、特定の日や期間に入院した患者を対象に、医療関連感染の有病率（➡各論1Ｑ12）を調べるサーベイランスもあります。サーベイラ
ンスの対象ごとの実施期間は、施設のリスク評価、関連する法規、診療報酬、第三者病院機能評価の要件によって決まります。
サーベイランスデータは比較することを通して、評価や改善に活用します。
比較対象となるのは、全国的サーベイランスシステムのデータサマリー（ベンチマーク）や、医療機関の日常的な水準を示すデータ（ベースライン）です。
比較可能なデータを得るために、研修を受けた人が疫学＊2に基づくルールに従って収集、解釈することが推奨されています。

4

総論

サーベイランスデータの正確性と精度正確性（accuracy）とは、測定値と真実の値との近さのことです。測定結果が真実

医療関連感染サーベイ ラ ンス と はColumn①の値から離れていれば正確性は低く、近ければ高いということになります。また、精度（precision）とは、測定を行うたびに得られる値同士の近さのことです。測定値がばらついていれば精度は低く、ばらつきが少なければ精度が高いということになります。
データの正確性を高めるには、妥当性＊が検証された判定基準を使用して症例をカウントすることが重要です。J-SIPHEや JHAISといった全国的サーベイランスシステムがそれぞれのプロトコルで定めている疾患定義がそうした判定基準に該当します。
データの精度を高めるには、一定の判定基準を使用することと、判定者の技能を向上・均一化することが重要です。サーベイランス用の基準を用いた判定は、対象患者が定義に当てはまるか、当てはまらないかを機械的に分類する作業です。その結果は臨床診断の結果と一致する場合もあれば、しない場合もあります。
臨床診断に基づいて症例をカウントした場合、医師の技能や医療・検査体制の違いによって、結果にばらつきが生じやすくなりますが、一定の判定基準を使用することで、そうしたばらつきを減らすことが可能になります。また、判定を行う人によって結果がばらつくのを避けるために、研修を行って技能の向上と均一化を図ることや、複数の判定者で結果を確認することなどができます。
＊妥当性
感度、特異度、的中率のように、判定基準がどのくらい真実の状態を正確に言い当てることができるかを表す指標。

17

各論

111

A

11

同じ患者から同じ薬剤耐性菌が複数回検出された場合、どのようにカウントするのですか？

通常は、1人の患者につき、菌種ごとに、初回の検出のみをカウントします。

同一患者から同一の薬剤耐性菌が複数回検出された場合、一般的には、菌種医療関連感染サーベイ ラ ンスの 流 れ

Q

STEP

1

STEP

2

STEP

3ごとに初回の検出のみをカウントします（1患者1菌種1陽性）。
初回検出から長期間経過した後に、再び同じ薬剤耐性菌が検出された場合、これを新規とカウントするかしないかは、参加しているサーベイランスシステ
ムの判定基準によります。たとえば、J-SIPHE は、微生物・耐性菌の新規検出患者数として「過去90日以内に同一菌の検出がなく、当該月に対象菌が新規に検出された患者数」を入力するように指示しています。
たとえば…

佐藤さんの場合
7月10日 入院
7月20日 気道分泌物から MRSA を検出
7月25日 血液から MRSA を検出

佐藤さんの場合、7月20日に MRSA が検出されているので、1件とカウントします。7月25日に再び検出された MRSA は、カウントしません。

59

QA

4

針刺し・切創・汚染サーベイランスでは、どのような指標を活用するのですか？

4

施設内のリスク評価には、発生報告件数の推移を見るとよいでしょう。
部門、職種、器材、病院間の比較を行う場合は、発生率を用いることが勧められます。

施設の機能や規模が変わらない場合、針刺し・切創・汚染リスクの変動は少ないと考えて、シンプルに発生報告件数の推移を見ていくだけでもよいでしょう。発生報告件数は、施設全体だけでなく、部門、職種、器材、発生状況ごとに分けて評価することもできます。
部門、職種、器材、病院間でリスクを比較したい場合は、一定の職員数、病床数、器材使用数あるいは払い出し数あたりの発生率を用いることが勧められます。これらの指標に必要なデータは、針刺し・切創・汚染報告書と、人事、医事、購買部門の統計情報から得ることができます。
100稼働病床当たりの発生率

針刺し・切創・＝汚染発生率（%）

一定期間の針刺し・切創・汚染発生報告件数
分子と同じ期間の稼働病床数× 100

病院間比較に使われることが多い指標です。針刺し・切創と汚染を分けて計算してもよいでしょう。病院によって、使用する鋭利器材の種類や頻度、職員数や経験年数、報告率、その他の針刺し・切創・汚染につながる要因が異なります。そうした違いが考慮されていない指標であることを念頭において評価します。

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