様式 ４キャタピラー教習所(株) 近畿教習センター 宛

受講番号

技能講習受講申込書※コピー用紙不可◎次の技能講習一覧から 受講されるコース等 一つだけ□にレ印を付けて下さい。※ 太枠内に黒のボールペンで記入願います。

運 転 ・ クレーン
□床上操作式クレーン運転□車両系（解体用）運転□小型移動式クレーン運転□不整地運搬車運転□ガス溶接□高所作業車運転□フォークリフト運転□玉 掛 け□車両系（整地等）運転
□受講日

令和年月日

証明写真 1枚

作 業 主 任 者
□地山掘削・土止め支保工 □はい作業□型枠支保工の組立て□木造建築物の組立て□足場の組立て□酸素欠乏・硫化水素□建築物の鉄骨の組立て□有機溶剤□ｺﾝｸﾘｰﾄ造の工作物の解体 □石綿～

月・正面、無帽、無背景
6ヶ月以内の撮影
・裏面に氏名記入

セロテープ貼付不可

助成金時間 有・無受 講コース

日4cm×3cm（履歴書サイズ）◎旧姓又は通称の修了証への併記を希望する方は、右下の欄の□にレ印をつけ 左下申請欄にご記入下さい。
フリガナ

生

年

昭和

氏名

□ 旧姓又は通称の併記

日

年

平成
〒月月日

携帯TEL
(自宅TEL）

－

現住所
フリガナ

担当者氏名

担当TEL
所属TEL

勤務・所属先名

FAX〒－

勤務・所属先所在地
次のとおり、旧姓を使用した氏名又は通称の修了証への併記を申請します。
氏

名（本名）

この欄は旧姓・通称の併記が必要な方← のみご記入下さい。

（自 署）
フリガナ

併記希望にレ印

注1.） この申請書と併せて、旧姓又は通称が併記された住民票や自動車運転免許証（本紙）の提出が必要です。
注2.） 旧姓を使用した氏名又は通称は、修了証へ括弧書きで記載されます。
注3.） 必要書類を提出いただけない場合は、旧姓又は通称の修了証への併記対応ができません。

併記を求める□旧姓 □通称 旧姓又は通称

受講規約

必ず受講者本人がお読みの上、ご署名ください。

1) 本人確認、一部免除要件確認ができない場合は受講できません。
2）申込書・一部免除申請書に虚偽があった場合は修了証の発行後でも無効となります。
3）講習中の無断退去、試験時の不正行為、他者への暴力行為・妨害行為があると退去及び失格となります。
4）講習中の居眠り、携帯電話の使用について、事務局・担当講師の注意にもかかわらず態度に改善がみられない場合は、受講放棄とみなし、お帰り頂く場合があります。
5）一旦受講されると如何なる理由があっても受講料は返金できません。
6) 悪天候及び天災により、講習日を変更する場合があります。
7) 講習時間中は、携帯電話やメールの使用、写真及び動画の撮影を禁止しております。

※署名がなければ受講いただけません
8）不正改造車または車検切れの車やバイクでの乗り入れはできません。
9）遅刻、早退、無断欠席で３ヶ月以内に修了できない場合は失格扱いとなります。
10）)駐車場でのトラブルは、各個人の責任となります。
1）～10）の受講規約を確認し、これに同意の上受講いたします。

（ 自 署 ）
※印字、代筆は不可<保有資格> ※受講するコースによっては記入の必要ありません。尚 当該証明書は、受講初日に必ず原本をご持参下さい。
※特別教育修了後の業務経験がある方で、講習科目の一部免除を希望される場合は「一部免除申請書」を別途提出して下さい。書面で事前に確認できない場合は受講できません。
◎受講するコースに必要な「運転免許証」又は「修了証」の□にレ印をつけ、その両面をコピーしこの申込書の裏面にのり付けして下さい。

免 許 証
□大型特殊
□大型特殊(ｶﾀﾋﾟﾗ限定)□自動車免許(普通以上)□揚貨装置運転士□クレーン運転士□移動式クレーン運転士

技 能 講 習 修 了 証□クレーン・デリック運転士□車両系（整地等）□車両系（解体）□不整地運搬車□フォークリフト□床上操作式ｸﾚｰﾝ□小型移動式ｸﾚｰﾝ※以下の証明欄は、作業主任者技能講習以外は記入押印の必要ありません。

満18歳から証明

作業主任者技能講習の作業経験（ 満18歳から ）証明・・・・受講する講習に係わる作業経験の□にレ印を付けて下さい。

（18歳未満の証明は不可）※訂正の時は二重線で抹消し、証明印と同じ印で訂正印を捺印の上 正確な内容をご記入下さい。

≪ 作業経験 ≫□玉 掛 け□□□地山掘削・土止め支保工□建築物の鉄骨の組立て□ｺﾝｸﾘｰﾄ造の工作物の解体□型枠支保工の組立て□木造建築物の組立て□はい作業□足場の組立て

※ 修正液や修正テープでの訂正は不可≪ 作業経験期間 ≫(西暦年月～年月)※足場作業主任者受講の方で、作業経験期間に 2017年（平成29年)7月1日以降の期間を含む場合は、足場特別教育修了証写しを添付して下さい。
作業経験証明日西暦年

事業所所在地月※ 受講者自身の証明は不可

日

事業所名称社印

代表者

代表者名
上記の通り相違ないことを証明致します。また記載内容に虚偽がある場合、修了証が無効となっても異議申し立ては致しません。

書類確認

受講料確認

修了証回収

実施管理者印

修了証受領印

（Ｒ5.4）

この面には・・・・・ ①本人確認書類コピー ②受講するコースに必要な資格証コピー を貼付
本人確認書類と受講するコースに必要な資格証が同じ場合は①のみ貼付下さい
１、免許証等カード類は、表裏両面を原寸コピーし、下の枠内にのり付け添付してください。
２、手帳タイプの証明書は、証書名、発行者名のページも必要です。
３、パスポート類は原寸コピーし貼付、住民票等サイズの大きい書類は貼付せず、クリップで添付して下さい。
※ 添付するコピーは記載の文字、写真、押印等が鮮明に確認出来る事。
※ 添付する免許証、修了証等の氏名、生年月日と申し込み書本人記載と同一である事。
※ この受講に必要のない書類（写し）は一切貼らないで下さい。

① 本人確認書類コピー貼付※当日、原本の確認が必要ですので必ずご持参下さい。

本人確認のため受講者の氏名、生年月日を証明するいずれかの書類を添付。
但し、外国籍の方は（６）在留カード等に限る （ １～５は不可 ）１、当教習所発行の技能講習修了証の両面コピー
２、自動車運転免許証の両面コピー
３、個人番号カードコピー（表面のみ）
４、発行後３カ月以内の住民票コピー ※個人番号が記載されていないもの
５、パスポート(有効期間が切れていないもの）コピー
６、外国籍の方は、(1) 在留カード・特別永住者証（表・裏）に限る（※運転免許証は不可）(2) 通称名を併記する場合は、氏名と通称名が確認できる公的書類（住民票、運転免許証等）が別途必要です※裏面に記載がなくても貼付は必要です

表② 受講するコースに必要な資格証コピー貼付

裏※当日、原本の確認が必要ですので必ずご持参下さい。

講習の一部免除コースまたは作業主任者技能講習に必要な書類のコピー
１、必要な免許証（自動車運転免許、クレーン運転免許など）
２、必要な技能講習修了証
３、必要な特別教育修了証（教習所が発行したもの）
又は 必要な特別教育実施記録（実施した事業所の実施記録）
４、大学・高校の専門学科の卒業証明書※ 有効期間が有るものは 期限が切れていない事（注） 自動車運転免許証が受講資格の場合、運転免許停止期間中は講習の免除を受けることはできません。

※裏面に記載がなくても貼付は必要です

表≪お客様各位≫裏

当社は個人情報を以下の目的で利用させていただきます。下記に同意いただけない場合は、窓口までお申し付けください。
・受講申込書の内容および受講資格等の確認

・講習案内の送付

・受講料の支払方法や入金状況の確認

・お客様からの問い合わせや資料請求への対応