信州医誌，70⑸：285～362，2022

信州大学において審査された医学博士論文要旨
氏

名

学位授与
番
号

授与年月日

博

士

論

文

名

学位審査委員
主

査

副

査

小林秀樹

甲第1252号 Ｒ 3. 3.31 Association between Inter-atrial Septum motion 山 田 充 彦
and Persistent Atrial Fibrillation Recurrence
after Catheter Ablation（心房中隔運動とカテー
テルアブレーション後の持続性心房細動再発の
関連性）

柴
祐司
瀬戸達一郎

植木康志

甲第1253号 Ｒ 4. 3.31 Comparison of leg loader and treadmill exercise 柴for evaluating patients with peripheral arterydisease（末梢閉塞性動脈硬化症患者におけるレグローダとトレッドミル負荷の診断能の比較）

祐司

杠
俊介
瀬戸達一郎

井出裕一郎

甲第1254号 Ｒ 4. 3.31 Relationship between allergic sensitization- 栗 田
associated single-nucleotide polymorphisms
and allergic transfusion reactions and febrile
non-hemolytic transfusion reactions in pedi­
atric cases（小児患者における ATR およびFNHTR とアレルギー関連 SNPs との関係）

浩

花岡正幸
上原
剛
井上克枝

山崎聖子

甲第1255号 Ｒ 2. 9.30 Ventricular myocardial response to exercise in 中 沢 洋 三
patients with Fontan circulaiton（フォンタン
循環患者における運動負荷に対する心室心筋の
反応）

桑原宏一郎
山田充彦

五十嵐佑一

甲第1256号 Ｒ 3. 3.31 Glavonoid-rich oil supplementation reduces 田 中 直 樹
stearoyl-coenzyme A desaturase 1 expression
and improves systemic metabolism in diabetic,
obese KK-Ay mice（グラボノイドリッチオイ
ルはステアロイル―コエンザイムＡ不飽和化酵素１の発現を減少させ，糖尿病・肥満モデル
KK-Ay マウスの全身的代謝を改善する）

増木静江
竹下敏一

小松雅宙

甲第1257号 Ｒ 4. 3.31 The utility of serum C-C chemokine ligand 1 桑原宏一郎
in sarcoidosis : A comparison to IgG4-relateddisease（サルコイドーシスにおける血清 CCL1の有用性：IgG4関連疾患との比較）

梅村武司
小泉知展
松井祥子

梶原

甲第1258号 Ｒ 4. 3.31 Water intake releases from enterochromaffin 栗 田
cells in rat jejunal villi（飲水によるラット空腸壁のエンテロクロマフィン細胞からのセロトニン分泌機構）

浩

梅村武司
中山
淳
各務秀明

甲第1259号 Ｒ 3. 9.30 Adrenomedullin ameliorates pulmonary fibrosis 菅 野 祐 幸
by regulating TGF-β-Smads signaling and my­ofibroblast differentiation（アドレノメデュリ
ンは，TGF-β-Smads 経路と筋線維芽細胞の分化を調節することにより，肺線維症を改善する）

田渕克彦
柴
祐司

稜

WEI
YANGXUAN

No. 5, 2022285

審査学位論文要旨

赤羽順平

甲第1260号 Ｒ 4. 3.31 Blood urea nitrogen-to-serum albumin ratio 関 島 良 樹
and A-DROP are useful in assessing the se­verity of Pneumocystis pneumonia in patients
without human immunodeficiency virus infec­
tion（血中尿素窒素 / 血清アルブミン比および
A-DROP はヒト免疫不全ウイルス感染のない患者のニューモシスチス肺炎の重症度を評価するために有用）

今村
浩
小泉知展
菊池利明

田中竜介

甲第1261号 Ｒ 3. 9.30 The histamine H1 receptor antagonist hydrox­ 関 島 良 樹
yzine enhances sevoflurane and propofol anes­
thesia : A quantitative EEG study（ヒスタミ
ン H1受容体拮抗薬であるヒドロキシジンはセボフルラン及びプロポフォールの麻酔作用を増強する：定量的脳波研究）

鷲塚伸介
田渕克彦

柏木大輔

甲第1262号 Ｒ 4. 3.31 Prognostic usefulness of residual SYNTAX 瀬戸達一郎
score combined with clinical factors for pa­
tients with acute coronary syndrome who under­
went percutaneous coronary intervention fromthe SHINANO Registry（急性冠症候群に経皮的冠動脈形成術を施行した症例に対して残存SYNTAX スコアと他の臨床因子を複合させた
新規スコアの長期予後予測評価としての有用性）

柴
祐司
増木静江
川井
真

由井寿典

甲第1263号 Ｒ 4. 3.31 Impact of changes in body mass index after 駒 津 光 久
percutaneous coronary intervention on longterm outcomes in patients with coronary arterydisease（経皮的冠動脈形成術後の BMI 変化が冠動脈疾患患者の長期予後に与える影響）

瀬戸達一郎
山田充彦
川井
真

小野真由

甲第1264号 Ｒ 3. 9.30 The mechanisms involved in the resistance of 平塚佐千枝
estrogen receptor-positive breast cancer cells
to palbociclib are multiple and change overtime（エストロゲン受容体陽性乳癌細胞のパル
ボシクリブ耐性機序は複数あり経時的に変化す
る）

塩沢丹里
古庄知己

MOATAZABDALLAMOHAMEDAHMED
BADAWI

甲第1265号 Ｒ 4. 3.31 Risperidone mitigates enhanced excitatory neu­ 新 藤 隆 行
ronal function and repetitive behavior causedby an ASD-associated mutation of SIK1
（SIK1の ASD 関連変異によって引き起こされた興奮性神経機能と反復行動はリスペリドンによって軽減される）

沢村達也
鷲塚伸介
杉田修三

小川洋平

甲第1266号 Ｒ 4. 3.31 Prevalence of latent tuberculosis infection and 花 岡 正 幸
its risk factors in Japanese hemodialysis pa­
tients（日本の血液透析患者における潜在性結核感染症の有病率とそのリスク因子について）

石塚
修
梅村武司
今田恒夫

286

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

丸山周作

甲第1267号 Ｒ 4. 3.31 Impact of nutritional index on long-term out­ 今 村
comes of elderly patients with coronary arterydisease : sub-analysis of the SHINANO 5 year
registry（冠動脈疾患を伴う高齢患者の長期予後に関する栄養指標の影響：SHINANO レジ
ストリー５年間のサブ解析）

浩

駒津光久
柴
祐司
川井
真

MAUREENTANIAWIDYASAPUTRA

甲第1268号 Ｒ 4. 3.31 Increased expression of secreted protein acidic 菅 野 祐 幸
and rich in cysteine and tissue inhibitor of
metalloproteinase-3 in epidermotropic melano­
ma metastasis（悪性黒色腫の表皮向性転移における，secreted protein acidic and rich in
cysteine および tissue inhibitor of metallopro­teinase-3の発現増強）

藤永康成
竹下敏一
岩渕徳郎

池田淳司

甲第1269号 Ｒ 4. 3.31 Cerebrospinal fluid biomarkers implicated in 工
the pathogenesis of anti-neutrophil cytoplasmic
antibody-related hypertrophic pachymeningitis（ANCA 関連肥厚性硬膜炎の病態に関係する脳脊髄液のバイオマーカー解析研究）

穣

福島菜奈恵
矢﨑正英
中島一郎

市川貴規

甲第1270号 Ｒ 4. 3.31 The implication of interferon-γ-producing im­ 梅 村 武 司
munocompetent cells for evaluating diseaseactivity and severity in adult-onset Stillʼs dis­ease（成人スチル病における IFN-γ 産生免疫
担当細胞の疾患活動性および重症度への関連解
析研究）

瀧
伸介
矢﨑正英
向井知之

青村大輝

甲第1271号 Ｒ 4. 3.31 Pemafibrate Protects against Fatty Acid- 山 田 充 彦
Induced Nephropathy by Maintaining Renal
Fatty Acid Metabolism（ペマフィブラートは，腎臓の脂肪酸代謝を保持することにより，脂肪酸負荷による腎障害を軽減する）

菅野祐幸
梅村武司
長谷川 元

千葉一平

甲第1272号 Ｒ 4. 3.31 Difference in sarcopenia characteristics associ­ 沢 村 達 也
ated with physical activity and disability inci­
dences in older adults（高齢者の障害発生と身体活動量の関連 ―サルコペニアの状態による
違い―）

香山瑞恵
関島良樹
牧迫飛雄馬

野沢修平

甲第1273号 Ｒ 4. 3.31 The positional characteristics of patients with 鷲 塚 伸 介
obstructive sleep apnea : a single institute ret­rospective study in Japan（閉塞性睡眠時無呼吸症候群における睡眠体位の特徴：日本人を対象とした単施設の後ろ向き研究）

工
穣
小泉知展
小賀
徹

若林

甲第1274号 Ｒ 4. 3.31 Efficacy of stylet angulation at the holding 川眞田樹人
position during tracheal intubation with a video­
laryngoscope : a randomized controlled trial（ビデオ喉頭鏡を使用した気管挿管における気管チューブ保持部位でのスタイレット屈曲の有用性：ランダム化比較試験）

工
今村

諒

No. 5, 2022

穣
浩

287

審査学位論文要旨

齊藤徹一

甲第1275号 Ｒ 3. 9.30 Time-dependent progression of neurogenic 髙 橋
lower urinary tractdysfunction after spinal cord
injury in the mouse model（脊髄損傷マウスにおける神経原性下部尿路障害の経時的変化）

淳

関島良樹
堀内哲吉

CUI
XIAORAN

甲第1276号 Ｒ 3. 9.30 Exercise suppresses mouse systemic AApoAII 増 木 静 江
amyloidosis through enhancement of the p38
MAPK signaling pathway（運動は p38 MAPK
シグナル経路の増強を介してマウス AApoAII
アミロイドーシスを抑制する）

竹下敏一
関島良樹

髙坂美恵子

甲第1277号 Ｒ 4. 3.31 Biokinetic Evaluation of Contrast Media Load­ 髙 橋
ed Carbon Nanotubes Using a Radiographic
Device（造影剤を中空内に担持したカーボン
ナノチューブによるＸ線撮影装置を用いた体内
動態評価）

淳

柴
祐司
竹内あかり
大神
明

RIDZKY
甲第1278号 Ｒ 4. 3.31 Intraoperative Facial Motor Evoked Potential 鷲 塚 伸 介
FIRMANSYAH
Monitoring for Pontine Cavernous Malforma­tion Resection（橋海綿状血管腫摘出における
HARDIAN
術中顔面運動誘発電位モニタリングの有用性）

関島良樹
田渕克彦
田中雄一郎

石田

悠

甲第1279号 Ｒ 4. 3.31 In Vitro and In Vivo Evaluation of Starfish 髙 橋Bone-Derived β-Tricalcium Phosphate as aBone Substitute Material（ヒトデ骨由来 β リン酸三カルシウムの骨補填材としての In Vitoro,
In Vivo 評価）

淳

栗田
浩
森山
徹
松田佳和

柴田有亮

甲第1280号 Ｒ 3. 3.31 Changes in serum uric acid levels as a predic­ 桑原宏一郎
tor of future decline in renal function in older
adults with type 2 diabetes（高齢２型糖尿病
患者における血清尿酸値の変化は腎機能低下の予測因子となりうる）

石塚
修
田中直樹

岩川紘子

甲第1281号 Ｒ 4. 3.31 Magnetic resonance imaging of diffusion char­ 杠acteristics following collagenase clostridium
histolyticum injection in Dupuytrenʼs contrac­ture（デュピュイトラン拘縮におけるコラゲ
ナーゼ注射後の MRI 画像変化）

俊介

内藤隆文
福島菜奈恵

LIU
CHANG

甲第1282号 Ｒ 4. 3.31 Involvement of increased endoplasmic reticu­ 田 渕 克 彦
lum stress in the development of cataracts in
BALB.NCT-Cpoxnct mice（BALB.NCT-Cpoxnct
マウスの白内障発症に対する小胞体ストレスの亢進の関与）

田中直樹
柴
祐司
横井伯英

上野晃弘

甲第1283号 Ｒ 4. 3.31 Therapeutic Outcome of Lenalidomide-dexa­ 小 泉 知 展
methasone in Patients with Relapsed or Refrac­tory Systemic Immunoglobulin Light Chain (AL)
Amyloidosis : A Single-center Analysis and Reviewof the Literature（再発・難治性の全身性免疫グ
ロブリン軽鎖（AL）アミロイドーシス患者におけるレナリドミドとデキサメタゾンの治療成績―単施設解析と文献レビュー―）

中沢洋三
田中直樹

288

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

園田光佑

甲第1284号 Ｒ 3. 3.31 Relationship between Glomerular Number in 田 中 直 樹
Fresh Kidney Biopsy Samples and Light Mi­
croscopy Samples（新鮮腎生検検体の糸球体数と光顕標本の糸球体数の関連）

上原
剛
梅村武司

竹田

哲

甲第1285号 Ｒ 3. 3.31 Prediction of pulmonary artery-adherent lym­ 花 岡 正 幸
ph nodes for minimally invasive lung resection（低侵襲肺切除術における肺動脈浸み込みリンパ節の予測）

伊藤研一
藤永康成

平松

憲

甲第1286号 Ｒ 3. 3.31 Prevalence and Clinical Characteristics of Hear­ 古 庄 知 己
ing Loss Caused by MYH14 Variants（MYH14
遺伝子変異による難聴の有病率と臨床的特徴）

関島良樹
工
穣

鈴木

中

甲第1287号 Ｒ 4. 3.31 The combination of α1-adrenergic receptor 梅 村 武 司
antagonist and phosphodiesterase 5 inhibitor
mitigates cold stress-induced detrusor overac­
tivity through resiniferatoxin-sensitive nervesin bladder outlet obstructed rats（下部尿路閉塞ラットの冷えストレス誘発排尿筋過活動に対する α1交感神経受容体遮断薬とホスホジエス

村田敏規
栗田
浩
齋藤源顕

川上史裕

甲第1288号 Ｒ 3. 3.31 T cell clonal expansion and STAT3 muta­ 中 沢 洋 三
tions : A characteristic feature of acquired
chronic T-cell mediated pure red cell aplasia（Ｔ細胞が介在する後天性慢性赤芽球癆の特徴：
Ｔ細胞のクローン性増殖と STAT3変異の検討）

小泉知展
梅村武司

夏目岳典

甲第1289号 Ｒ 3. 3.31 High Incidence of Hippocampal Abnormalities 中 沢 洋 三
in Pediatric Patients with Congenital Cyto­
megalovirus Infection（先天性サイトメガロウ
イルス感染症では海馬の構造異常が高率で発生
する）

古庄知己
福島菜奈恵

田名部はるか 甲第1290号 Ｒ 4. 3.31 Sex differences in serum levels of 5α-andro­ 塩 沢 丹 里
stane-3β, 17β-diol, and androstenediol in theyoung adults : A liquid chromatographytandem mass spectrometry study（若年成人における5α-androstane-3β, 17β-diol と andro­stenediol の血清濃度の性差について：液体ク
ロマトグラフィー-タンデム型質量分析（LCMS/MS）法を用いた研究）

駒津光久
野見山哲生
松尾幸治

柳沢俊光

甲第1291号 Ｒ 3. 3.31 Survey of hospitalization for respiratory syn­ 中 沢 洋 三
cytial virus in Nagano, Japan（長野県における RS ウイルス入院患者の調査）

竹下敏一
古庄知己

甘利

甲第1292号 Ｒ 4. 3.31 Portal blood flow-dependent NO-mediated 栗 田
lymph formation in rat jejunum（ラット門脈
血流に依存した一酸化窒素（NO）を介するリンパ産生機構）

山田充彦
浅村英樹
各務秀明

テラーゼ５阻害薬の併用によるレジニフェラト
キシン感受性求心性神経を介した抑制機序）

景No. 5, 2022

浩289

審査学位論文要旨

渡邉達夫

甲第1293号 Ｒ 3. 3.31 Follow-up System for Childhood Cancer Survi­ 小 泉 知 展
vors Via Germline Clinical Sequencing（小児がん経験者に対する生殖細胞系列のクリニカル
シークエンスを用いたフォローアップシステム）結城淳子

甲第1294号 Ｒ 4. 3.31 Glycosylation of MUC6 by α1,4-linked N-acetyl­ 平塚佐千枝 田 中 直 樹
glucosamine enhances suppression of pancreatic杠俊介
cancer malignancy（α1,4結合型 N-アセチルグ
三善英知
ルコサミンによる MUC6の糖鎖修飾は膵癌の悪性化抑制効果を増強させる）

長谷川航平

甲第1295号 Ｒ 4. 3.31 Short-Term Associations of Ambient Fine 花 岡 正 幸Particulate Matter (PM 2.5 ) with All-Cause
Hospital Admissions and Total Charges in 12
Japanese Cities（日本の12都市における大気中
微小粒子状物質（PM2.5）と全要因による入院件
数および入院医療費との短期的関連）

柴
祐司
鷲塚伸介
菅沼成文

師川紘一

甲第1296号 Ｒ 4. 3.31 Autologous non-human primate model for 柴safety assessment of piggyBac transposonmediated chimeric antigen receptor T cells on
granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor receptor（ピギーバック・トランスポゾン法を用いて作製した GMR CAR-T 細胞の安全性評価のための自家霊長類モデル）

清水公裕
米倉真一
犬飼岳史

290

祐司

関島良樹
工
穣

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

学位審査委員

氏

名

学位授与
番
号

山浦

洵

甲第42号

Ｒ 3. 3.31 Altered Serum Lysophosphatidylethanolamine 矢 﨑 正 英Species Profile in Patients with Autoimmune
Pancreatitis（自己免疫性膵炎患者における，
血清リゾホスファチジルエタノールアミン分子
種組成）

石田文宏
松田和之

木下愛未

甲第43号

Ｒ 4. 3.20 Effectiveness of an Aggression Management 會 田 信 子
Training Program in Japan : A Quasi-Experi­mental Study（日本における攻撃性マネジメン
ト研修プログラムの効果：準実験研究）

杉山暢宏
下里誠二
田中留伊

林

甲第44号

Ｒ 4. 3.20 Genomic characterisation and epidemiology of 松 田 和 之
nosocomial Serratia marcescens isolates resist­
ant to ceftazidime and their plasmids mediat­ing rare blaTEM-61（医療関連感染事例由来
セフタジジム耐性 Serratia marcescens の全ゲノム解析による blaTEM-61保有プラスミド伝
播事象の解明）

長野則之
樋口由美子
中野竜一

航

No. 5, 2022

授与年月日

博

士

論

文

名

主

査

副

査

291

審査学位論文要旨

Association between Inter-atrial Septum Motion and Persistent Atrial Fibrillation Recur‑
rence after Catheter Ablation（心房中隔運動とカテーテルアブレーション後の持続性心房細動再発の関連性）
小

林

秀

樹

（論文の内容の要旨）（四分位範囲：2.4-5.4 mm）であった。回帰分析では，【背景と目的】近年，心房細動（AF）に対するカテー

高 Body mass index， 左房容積増大， 左房圧上昇，

テルアブレーション（CA）の有効性が確立されておIAS 運動低下が，psAF の再発に関連する要因であり，り，３次元マッピングやイリゲーションカテーテルのそれらを調整したモデルにおける多変量解析において，登場，種々のアブレーション方法の開発によって，持IAS 運動の低下は，CA 後の psAF 再発に関する独立続性心房細動（psAF）においても，その治療成績はした予後予測因子であることが示された（OR：0.66，

向上している。しかし，左心房のリモデリングが進行

95 ％ 信頼区間：0.49-0.88，p＝0.005）。ROC 曲線

している症例においては，CA 後の心房細動の再発率

分析に基づき，IAS 運動保持群（IAS 運動 ≥ 4.2 mm，は依然として高いことが知られており，術前に再発の

n＝47），および IAS 運動低下群（IAS 運動＜4.2 mm，程度を予見しておくことは，治療方針を立てる上で重n＝56）とで，カプランマイヤー分析を施行したとこ要である。AF の再発予測については，心臓超音波検ろ，IAS 運動低下群において，有意に AF の再発率査上のいくつかのパラメータの有用性が報告されておが高かった（log-rank 検定，p＝0.001）。また，IASり，実臨床にも応用されている。

運動と他の心臓超音波検査上のパラメータとの関連を

心房中隔（IAS）は，左心房と右心房を分離する膜調べたところ，IAS 運動と左房容積，および，左室様構造物であるが，経食道心臓超音波検査によって，急速流入血流速度 / 僧帽弁輪最大拡張早期運動速度

心拍動によって振幅運動をしている様子が詳細に観察（E/eʼ）との間には，それぞれ負の相関が観察され，される。この IAS 運動は，心房の過負荷状態，すな

逆に，IAS 運動と左心耳血流速度との間には，正のわち，左房圧の上昇により低下すると報告されており，相関が観察された。さらに，IAS 運動低下群は，IAS

左心房のコンプライアンスを反映していると考えられ運動保持群よりも，有意に左房圧が高かった。

ている。しかしながら，IAS 運動と AF との関係性【考察】 この研究では，IAS 運動の低下が CA 後のについての研究はいまだなく，特に IAS 運動が CA

psAF 再発と関連していることを明らかにした。さら後の AF の再発予測に有用であるかは不明である。そに，IAS 運動は，これまで AF の再発に関連すると

こで，本研究では，IAS 運動の低下が，CA 施行後の提唱されてきた左房容積や E/eʼ などの心臓超音波検psAF の再発と関連しているか，評価することを目的

査上のパラメータと有意に相関していた。 さらに，とした。

IAS 運動が低下した患者は，IAS 運動が保持された【方法】信州大学医学部附属病院において，2014年８

患者よりも，測定された左房圧が高かった。以上の結月から2018年５月までに，CA が施行された連続103

果は，IAS 運動の低下が，左房圧上昇を反映してお人の psAF の患者を後ろ向きに解析した。IAS 運動

り，CA 後の AF 再発の予後予測因子である可能性をは，CA 施行48～72時間前に，経食道心臓超音波検査

示唆している。これまで，CA 施行後の psAF の再発を行い測定した。また，同時に経胸壁心臓超音波検査と IAS 運動との関係性を評価したという研究はなく，を施行し，各種パラメータを測定するとともに，CA

本研究は，IAS 運動の有用性を示した最初の報告で中に，ロングシースを左房に挿入することで，直接，ある。

左房圧を測定した。主要評価項目は，CA 施行日から

現在，AF に対する CA の前には，心臓の形態評価

３か月以降の AF の再発とし，フォローアップ期間はや左心耳内血栓評価として，恒常的に経食道心臓超音

CA 施行後12か月とした。

波検査が行われている。本研究結果は，そうした術前【結果】登録された103人の患者のうち，フォローアッ

検査で得られるパラメータを，AF 再発の予後予測に

プ期間中に29人の患者（28.2 ％）において，心房細利用できる可能性を示すものであり，臨床的に有用か動の再発が確認された。IAS 運動の中央値は4.1 mm

つ意義の大きいものと考える。

292

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨（論文審査の結果の要旨）

３．カプランマイヤー分析において，IAS 運動低下

左房のリモデリングが進行している持続性心房細動群（IAS 運動＜4.2 mm）は，IAS 運動保持群（IAS（psAF）症例においては，カテーテルアブレーショ

運動 ≥ 4.2 mm）に比べ，有意に AF の再発率が高ン（CA）後の再発率は依然として高く，術前に再発かった（log-rank 検定，p＝0.001）。

の程度を予見しておくことは，治療方針を立てる上で

４．IAS 運動は，左房容積，E/eʼ との間に負の相関，重要である。CA 前に施行される経食道心臓超音波検左心耳血流速度との間に正の相関が認められた。

査において，心房中隔（IAS）は，心拍動に伴い振幅

５．IAS 運動低下群は，IAS 運動保持群よりも，有運動をしている様子が観察される。この IAS 運動の意に左房圧が高かった。

低下は，左房圧の上昇と関連しており，左房のリモデ

以上より，本研究では，IAS 運動の低下が CA 後

リングの推定に役立つ。そこで，本研究では，IASの psAF 再発と関連していることが明らかになった。

運動の低下が，CA 施行後の psAF の再発と関連して

IAS 運動は，AF の再発に関連するとされる他の心臓いるか調査し，再発を予測するパラメータになりうる

超音波検査上のパラメータと相関しており，IAS 運

か評価することを目的とした。

動が低下した患者は，IAS 運動が保持された患者よりも左房圧が高かった。これらの結果から，IAS 運

その結果，以下の結論を得た。
１．測定された IAS 運動の中央値は4.1 mm（四分位動の低下は，左房のリモデリングの進行を反映したパラメータであり，CA 後の AF 再発の予後予測因子で範囲：2.4-5.4 mm）であった。
２．高 Body mass index，左房容積増大，左房圧上昇，ある可能性が示唆された。IAS 運動は，CA 術前に容IAS 運動低下が，psAF の再発に関連しており，多易かつ非侵襲的に測定することが可能であり，その結変量解析において，IAS 運動の低下は，CA 後の果が CA 後の AF 患者の治療の一助となることが期待

psAF 再発に関する独立した予後予測因子であったされた。よって主査，副査は一致して本論文を学位論（OR：0.66，95 ％ CI：0.49-0.88，p＝0.005）。

文として価値があるものと認めた。

Comparison of leg loader and treadmill exercise for evaluating patients with peripheral ar‑tery disease（末梢閉塞性動脈硬化症患者におけるレグローダとトレッドミル負荷の診断能の
比較）
植

木

康

志

（論文の内容の要旨）【方法】2016年４月から11月の間に PAD と診断され，【目的】足関節上腕血圧比（Ankle-brachial index：

信州大学医学部附属病院に血管造影もしくは血管形成

ABI）は足首と上腕の血圧の比で求められ，安静時術目的に入院した患者を対象とした。重症下肢虚血，ABI ≤ 0.9は閉塞性動脈硬化症（Peripheral arterial

ABI＞1.4，トレッドミルやレグローダが施行できな

disease：PAD）の診断のゴールドスタンダードであい患者は除外した。足関節底屈運動は30分の安静臥床る。運動負荷 ABI は間欠性跛行があるが安静時 ABIの後，レグローダ（VSL-100A，フクダ電子，東京，は正常である患者に対して推奨されている。日常臨床日本）を用いて２相性負荷プロトコール（3.3J100サ

ではトレッドミルを用いた運動負荷が一般的に用いら

イクル，5.3J100サイクル）で行い，直後に ABI を測れているが，PAD 患者では心疾患や脳血管疾患，整定した。トレッドミル運動負荷は足関節底屈運動後，形外科疾患などの併存症により，トレッドミルの施行少なくとも１時間あけて５分間（12 ％ grade，2.4が困難である場合が多い。レグローダは仰臥位でペダkm/h）行い，直後に ABI を測定した。

ルを用いた足関節底屈運動のみで運動負荷を行う装置【結果】対象は27名（54肢）であり，平均年齢74歳，であり，簡便かつ安全に施行可能であるが，現在まで

男性19名（70 ％）であった。ABI ≤ 0.9であった37肢にトレッドミルとレグローダを比較した研究は行われの内，11肢が腸骨動脈，27肢が浅大腿動脈に病変を認ていない。よって本研究では PAD 患者におけるレグ

めた。平均 ABI は0.78±0.21であった。27人中，24

ローダ運動負荷の ABI に与える影響をトレッドミル

人において下肢の疲労のためレグローダを用いた足関

運動負荷と比較した。

節底屈運動を完遂できなかった。また，20人において

No. 5, 2022293

審査学位論文要旨

下肢痛（n＝15），息切れ（n＝４），背部痛（n＝１）

疾患などの併存症により，トレッドミルの施行が困難のためトレッドミルを完遂できなかった。レグローダ

である場合が多い。レグローダは仰臥位でペダルを用

負荷 ABI はトレッドミル負荷 ABI と比較し有意に高いた足関節底屈運動のみで運動負荷を行う装置であり，か っ た （ 0.63±0.33 vs. 0.57±0.37 ， P＝0.002 ）。

簡便かつ安全に施行可能であるが，現在までにトレッ

ABI の運動負荷後の低下率もレグローダ負荷の方がドミルとレグローダを比較した研究は行われていない。

トレッドミル負荷よりも小さかった（14.0 ％［5.6,よって本研究では PAD 患者におけるレグローダ運動30.1］vs. 25.8 ％［6.1, 53.1］，P＜0.001）が，レグ

負荷の ABI に与える影響をトレッドミル運動負荷とローダ負荷 ABI とトレッドミル負荷 ABI の間に非常比較した。

に強い相関を認めた（r＝0.925，P＜0.001）。

その結果，以下の結論を得た。

【考察】本研究は PAD 患者においてレグローダ負荷

１．PAD 患者27人中，24人の患者は下肢の疲労のた

ABI とトレッドミル負荷 ABI を比較した最初の研究

めレグローダを用いた足関節底屈運動を完遂できなである。本研究では，レグローダと比較しトレッドミ

かった。また，20人の患者は下肢痛（n＝15），息ルの方がより負荷後の ABI を低下させた。これは，切れ（n＝４），背部痛（n＝１）のためトレッドミ

１）レグローダを用いた足関節底屈運動が腓腹筋のみ

ルを完遂できなかった。

の運動であるため，負荷量がトレッドミルよりも少な

２．レグローダ負荷後の ABI の値はトレッドミル負いこと，２）レグローダ負荷において跛行症状の出現

荷後の ABI 値と比較し有意に高かった（0.63±0.33

ではなく腓腹筋疲労のため負荷試験が終了している可vs. 0.57±0.37，P＝0.002）。

能性があること，３）十分なインターバルを用いて2

３．レグローダ負荷後の ABI の低下率はトレッドミル

つの検査を施行したが，レグローダの後にトレッドミ

負荷よりも有意に小さかった（14.0 ％［5.6, 30.1］

ルを施行したこと，などが原因として考えられた。しvs. 25.8 ％［6.1, 53.1］，P＜0.001）

かし，両負荷方法の間には ABI の低下率において非常に強い相関を認め，レグローダ負荷 ABI の PAD
診断における有用性が示唆された。トレッドミルは最４．レグローダ負荷後とトレッドミル負荷後の ABIの低下率の間に非常に強い相関を認めた（r＝0.925，
P＜0.001）。

も標準的な運動負荷の方法であり，ABI の低下や跛５．下肢超音波での有意狭窄（peak systolic velocity

行症状出現までの歩行距離を客観的に評価することがratio＞2.5）に対するレグローダとトレッドミルのできるが，１）ABI 施行前後のカフの取り外しが煩

ABI 低 下 率 の Ｃ 統 計 値 は そ れ ぞ れ 0.85 ，0.86 で雑，２）運動負荷後の ABI 測定まで時間がかかる，あった。レグローダによる ABI 低下率の最適カッ

３）運動負荷中の心血管事故のリスク，４）歩行困難

トオフ値は7.1 ％の低下で，感度・特異度はそれぞ患者では測定不能などの問題がある。レグローダはれ87.5 ％と78.6 ％だった。

ABI のカフを付けたまま施行可能であり，運動負荷以上より，本研究ではトレッドミル負荷の方がレグから測定までのタイムラグが無く，心血管疾患や整形

ローダ負荷よりも負荷後の ABI の値を有意に大きく

外科疾患が併存している症例においても安全に施行可

下げたが，両者の間には強い相関があることが明らか

能な負荷方法である。今後，ボーダーライン ABI やとなった。これらの結果から，レグローダは運動負荷

トレッドミルが行えない患者におけるレグローダ負荷

ABI の方法としてトレッドミルの代替手段となり得

ABI の診断能の検討が必要であると考えられる。

る可能性が示唆された。レグローダはトレッドミルと（論文審査の結果の要旨）比較し安全かつ簡便に運動負荷を行えることから，

足関節上腕血圧比（Ankle-brachial index：ABI）

PAD が疑われる患者において診断の一助となること

は足首と上腕の血圧の比で求められ，安静時 ABI ≤が期待された。よって，主査，副査は一致して本論文

0.9は閉塞性動脈硬化症（Peripheral arterial disease：を学位論文として価値があるものと認めた。

PAD）の診断のゴールドスタンダードである。運動負荷 ABI は間欠性跛行があるが安静時 ABI は正常である患者に対して推奨されている。日常臨床ではトレッドミルを用いた運動負荷が一般的に用いられているが，PAD 患者では心疾患や脳血管疾患，整形外科
294

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

Relationship between allergic sensitization-associated single-nucleotide polymorphisms andallergic transfusion reactions and febrile non-hemolytic transfusion reactions in pediatriccases（小児患者における ATR および FNHTR とアレルギー関連 SNPs との関係）
井 出

裕一郎

（論文の内容の要旨）のうち輸血副反応が認められたのは105例で，内訳は【背景と目的】小児がん患者の診療において輸血療

ATR 発 症 が 71 例 ，FNHTR 発 症 が 19 例 ，ATR と法は重要な支持療法の１つであるが，アレルギー性輸

FNHTR の双方を発症したのが15例であった。また，血副反応（Allergic transfusion reaction，ATR）やATR 発症71例のうち，発熱を伴う ATR が10例で認

発熱性非溶血性輸血副反応（Febrile non-hemolytic

められた。上記３つの群それぞれについて，非発症例

transfusion reaction，FNHTR）などの輸血副反応のとの比較を行った結果，ATR においては rs6473223

発生が問題となる。特に ATR は血小板輸血に伴って（Odds 比：2.281，95 ％CI：1.018－5.111， Ｐ値：

発症することが多く，洗浄血小板を用いることによって0.044），FNHTR では rs10893845（Odds 比：3.767，

予防可能であることから，血液製剤中の血漿成分が発

95 ％CI：1.701－8.339，Ｐ値：0.001），また発熱を症に深く関与していると考えられる。一方，FNHTR

伴う ATR 発症群においても rs10893845（Odds 比：では血液製剤中に含まれる抗 HLA 抗体などの同種抗5.500，95 ％CI：1.140－26.533， Ｐ値：0.023） の体や白血球や血小板から放出される生理活性物質が発

SNPs において関連性が認められた。

症に関与していると考えられている。しかし，ATR【 考 察 】ATR 発 症 に お い て リ ス ク SNP と な っ た

や FNHTR の発症機序はまだ不明な点が多く，また

rs6473223の近傍には免疫関連遺伝子である ZBTB10ドナーや製剤に由来する因子の他に，患者に由来する遺伝子と TPD52遺伝子が存在する。rs6473223はそれ因子も存在することが報告されている。近年，様々なら遺伝子の調節機構に何らかの影響を与えることに疾患の発症や薬剤の感受性等に関連する一塩基多型

よって ATR の発症に関与していることが推察される。

（Single nucleotide polymorphisms，SNPs）のが研究

一方，FNHTR および発熱を伴う ATR においてリス

され，アレルギー性疾患の発症に関与する SNPs も数

ク SNP となった rs10893845は ETS1遺伝子の近傍に多く報告されている。そこで本研究では，アレルギー座位する。ETS1遺伝子は Th2サイトカインの調節因性疾患に関与する SNPs と輸血副反応との関連性に着子として知られ，形質細胞からの抗体産生亢進や好酸

目し，SNPs が輸血副反応発症の予測因子となりうる球等の活性化をもたらしアレルギー性疾患の発症に関か検討することとした。

与している。これまで FNHTR と ATR は異なる機序【対象および方法】2003年４月から2020年３月までので発症していると考えられてきたが，FNHTR には期間中に，長野県立こども病院血液腫瘍科において赤ATR と共通する発症機序も存在しており，患者のア

血球製剤，血小板製剤のいずれかが複数回輸血されたレルギー体質にも関連性があり得ることが示された。

20歳未満の患者を対象に後方視的解析を実施した。解本研究結果からアレルギー関連 SNPs が輸血副反応発析対象症例において発生した全ての ATR と FNHTR症の予測因子になりうること，輸血副反応の発症機序を確認するとともに，アレルギー疾患の発症に関連すの更なる解明の手段になり得る可能性が示された。

る22種類の SNPs についてジェノタイピングを行った。

（論文審査の結果の要旨）

SNPs の検出には，リアルタイム PCR 法を応用した

小児がん患者の診療において輸血は重要な支持療法

SNP 解析，アリル特異的 PCR，制限酵素による断片の１つであるが，アレルギー性輸血副反応（Allergic

長の違いを利用した解析法（RFLP-PCR）を用いた。

transfusion reaction, ATR）や発熱性非溶血性輸血副得られた結果に対しては，フィッシャーの正確確率検反 応（ Febrile non-hemolytic transfusion reaction,

定により輸血副反応発症との関連性について検討を

FNHTR）などの副反応の発生が問題となる。これら行った。

の発症機序は未解明な点が多いが，近年，様々な疾患【結果】対象患者219例の年齢は0歳から19.2歳（中央の発症や薬剤の感受性等に関連する一塩基多型（Sin­

値4.2歳），男女比は男児133：女児86であった。219例

gle nucleotide polymorphisms, SNPs） が研究され，No. 5, 2022295

審査学位論文要旨

アレルギー性疾患の発症に関与する SNPs も数多く報められた。

告されている。そこで本研究では，アレルギー性疾患

Ａ ）ATR 発 症 群 ： rs6473223（ Odds 比 ： 2.281 ，
95 ％CI：1.018－5.111，Ｐ値：0.044），に関与する SNPs と輸血副反応との関連性に着目し，

Ｂ）FNHTR 発症群：rs10893845（Odds 比：3.767，

SNPs が輸血副反応発症の予測因子となりうるかを検95 ％CI：1.701－8.339，Ｐ値：0.001），

討した。
2003年４月から2020年３月までの期間中に，長野県

Ｃ） 発熱を伴う ATR 発症群：rs10893845（Odds

立こども病院血液腫瘍科において赤血球製剤，血小板

比 ： 5.500 ，95 ％ CI ： 1.140－26.533 ， Ｐ 値 ：製剤のいずれかが複数回輸血された20歳未満の患者

0.023）（0歳から19.2歳（中央値4.2歳），男女比は男児133：

ATR 発症においてリスク SNP となった rs6473223

女児86）を対象に後方視的解析を実施した。解析対象の近傍には免疫関連遺伝子である ZBTB10と TPD52

症例において発生した全ての ATR と FNHTR を確認が存在する。rs6473223がそれら遺伝子の調節機構にするとともに，アレルギー疾患の発症に関連する22種

何らかの影響を与えることで ATR の発症に関与して類の SNPs についてジェノタイピングを行った。得らいることが推察される。一方，FNHTR および発熱をれた結果に対し，フィッシャーの正確確率検定より輸伴う ATR においてリスク SNP となった rs10893845

血副反応発症との関連性について検討を行った。

は ETS1の近傍に座位する。ETS1は Th2サイトカインの調節因子で，形質細胞からの抗体産生亢進や好酸

その結果，井出は次の結論を得た。
１．219例のうち副反応が認められたのは105例で，内球等の活性化をもたらしアレルギー性疾患の発症に関訳 は ATR が 71 例 ， FNHTR が 19 例 ， ATR と与している。これまで FNHTR と ATR は異なる機序

FNHTR の双方を発症したのが15例であった。また，で発症していると考えられてきたが，FNHTR には

ATR 発症71例のうち，発熱を伴う ATR が10例でATR と共通する発症機序も存在しており，患者のア認められた。

レルギー体質にも関連性があり得ることが示された。

２．上記３つの群それぞれについて，非発症例との比較を行った結果，以下の SNP において関連性が認よって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Ventricular myocardial response to exercise in patients with Fontan circulation（フォンタン循環患者における運動負荷に対する心室心筋の反応）
山

崎

聖

子

（論文の内容の要旨）

運動負荷心エコーを用いて，フォンタン術後患者の運【背景】フォンタン手術は，機能的単心室患者の生存動負荷に対する心室心筋の反応を明らかにする事であ率を大きく向上させたが，長期死亡率は他の先天性心る。

疾患と比較して依然として高い。フォンタン術後患者【対象と方法】2015年８月から2018年１月にフォンタ

は経年的に運動耐容能が低下し，運動耐容能の指標がン術後患者を対象とした前方視的横断研究を実施した。

予後予測因子となる。フォンタン術後患者の運動時の健常群は同時期にボランティアから募集した。エルゴ

血行動態反応の異常が，運動能力に大きな影響を及ぼ

メーターが実施不能，重度の心機能障害，不整脈，解していると考えられているが，フォンタン循環におけ析に値する良好な画質が得られない者は除外した。対る運動負荷に対する心筋予備能については未だ明らか

象者には臥位エルゴメーターを用いて運動負荷心エではない。

コー検査を施行し，Bruce プロトコルで運動負荷をし臥位エルゴメーターを用いた運動負荷心エコーは，て，安静時（rest）と最大心拍数時（peak）に心エ

運動中の血行動態指標をリアルタイムで経時的に観察コーを記録した。心室の FAC（面積変化率），パルス

することが可能である。運動負荷心エコーによる運動ドプラ法での心室流入波形の拡張早期波（E），組織時の心機能や心筋予備能評価の有用性が様々な心疾患

ドプラ法での房室弁輪移動速度の収縮期波（sʼ），拡で認められているが，フォンタン術後患者の運動時の張早期波（eʼ），スペックルトラッキング法での GLS

心筋反応についての報告は少ない。本研究の目的は，（ global longitudinal strain ），strain rate（ SR ） を

296

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

rest と peak で計測し，これらの心機能指標をフォンの運動時の心筋反応の低下が，心拍応答不全に付随す

タン術後患者群，健常群の間で比較検討した。またるものか心筋固有の予備能の低下によるものかを明確

peak と rest の差：Δ（peak-rest）を心筋予備能とに区別することはできないが，フォンタン循環特有の定義し，２群で比較検討した。

心収縮予備能の低下をみている可能性があり，今後さ２群間の比較は Studentʼs t test と Mann-Whitneyʼs

らなる検討が必要である。

U test の適切な方を用いて行い，p＜0.05を統計学的【結論】フォンタン術後患者は，健常対照者と比較し有意差ありとした。

て運動時の心筋予備能が著しく低下している。運動負【結果】・25名のフォンタン術後患者（年齢中央値14

荷心エコーは，フォンタン術後患者の遠隔期の臨床管

歳：８-21歳）と19名の健常対照者が参加した。

理に有用なツールとなる可能性がある。

・ フォンタン患者群は健常対照群と比較して，rest（論文審査の結果の要旨）

および peak の心機能指標が有意に低かったが，両フォンタン術後患者は，遠隔期の運動耐容能低下が群ともに，運動負荷によって各心機能指標は優位に問題となる。フォンタン循環の運動時の血行動態反応

peak で上昇した。

の異常が，運動能力に大きな影響を及ぼすと考えられ・心筋予備能（Δ）はフォンタン患者群（Ｆ群）の方が健常対照群（Ｎ群）より優位に低値であった。

ているが，フォンタン循環における運動負荷に対する心筋予備能については未だ明らかではない。

（Ｆ群 vs Ｎ群：ΔE（cm/s）32.2±20.9 vs 47.8±

臥位エルゴメーターを用いた運動負荷心エコーは，

27.3 ， Δeʼ（ cm/s ） 3.6±2.4 vs 5.1±1.7 ， Δsʼ

運動中の血行動態をリアルタイムで経時的に観察する（ cm/s ） 2.3±1.4 vs 4.9±2.4 ， ΔFAC 0.04±

ことが可能である。運動負荷心エコーによる運動時の0.038 vs 0.069±0.025 ， ΔGLS
（ ％ ）3.0±2.2 vs

心機能や心予備能評価の有用性は，様々な心疾患で認5.64±2.4，Δsystolic SR（％/s）0.39±0.21 vs 1.0

められているが，フォンタン術後患者の運動時の心筋±0.22，Δdiastolic SR（％/s）0.91±0.62 vs 1.4±

反応についての報告は少ない。そこで運動負荷心エ0.68，（いずれも p＜0.001-p＜0.05））

コーを用いて，フォンタン術後患者の運動負荷に対す・Ｆ群において，体心室形態の解剖学的形態の違いによる心予備能の差はなかった。
【考察】本研究では，フォンタン術後患者の運動に対する心室心筋反応について運動負荷心エコーを用いてる心室心筋の反応を明らかにする事とした。
その結果，山崎らは次の結果を得た。
・25名のフォンタン術後患者（年齢中央値14歳：８21歳）と19名の健常対照者が参加した。

評価した。フォンタン術後患者は，健常対照者と同様・フォンタン患者群は健常対照群と比較して，安静時に運動に対して心拍数，収縮機能，拡張機能のパラ

および運動時の心機能指標が有意に低かったが，両メータの優位な増加を示したが，その程度（予備能）群とも運動負荷によって各心機能指標は優位に上昇は健常対照群より優位に低いことを示した。

した。

健常者は，心拍数の増加，前負荷の増加，心収縮の・心筋予備能（Δ）はフォンタン患者群（Ｆ群）の方増大により， 運動時の心拍出量が著しく増加する。

が健常対照群（Ｎ群）より優位に低値であった。

フォンタン術後患者の運動時の心筋反応低下の要因は，（Ｆ群 vs Ｎ群：ΔE（cm/s）32.2±20.9 vs 47.8±

心拍応答の低下，収縮予備能の低下，前負荷の低下な（ cm/s ） 3.6±2.4 vs 5.1±1.7 ， Δsʼ
27.3 ， Δeʼ

ど多岐にわたると考えられる。

（ cm/s ） 2.3±1.4 vs 4.9±2.4 ， ΔFAC 0.04±

既知の報告と同様，本研究でも健常者に比してフォ0.038 vs 0.069±0.025 ， ΔGLS
（ ％ ）3.0±2.2 vsンタン術後患者の運動中の心拍数上昇は乏しかった。

5.64±2.4，Δsystolic SR（％/s）0.39±0.21 vs 1.0

組織ドプラで得られた心機能指標や GLS は，心拍数±0.22，Δdiastolic SR（％/s）0.91±0.62 vs 1.4±に依存して線形関係があることが分かっているため，

0.68，（いずれも p＜0.001-p＜0.05））

フォンタン術後患者の心筋予備能の低下は，心拍応答

フォンタン術後患者は，健常対照者と同様に運動に不全が一因である可能性がある。一方で，フォンタン

対して心拍数，収縮能，拡張能の指標の優位な増加を術後患者の心拍応答の低下は，心室充満の低下や，心示したが，その程度（Δ予備能）は健常対照群より優収縮予備能の低下によって二次的に引き起こされると位に低いことがわかった。

の報告もある。本研究において，フォンタン術後患者
No. 5, 2022

健常者は，心拍数の増加，前負荷の増加，心収縮の297

審査学位論文要旨増大により，運動時の心拍出量が増加する。フォンタ

下が，心拍応答不全に付随するものか，心筋固有の予ン術後患者は健常対照者より運動中の心拍数上昇が乏備能の低下によるものかを明確に判別することはできしかった。組織ドプラなどで得られた心機能指標は，ないが，フォンタン循環特有の心収縮予備能の低下を心拍数に依存し線形関係があるため，フォンタン術後みている可能性があり，さらなる検討が期待される。

患者の心筋予備能の低下は，心拍応答不全が一因であ

運動負荷心エコーを用いた心予備能評価が，フォンる可能性がある。一方で，フォンタン循環の心拍応答

タン術後患者の遠隔期の臨床管理に有用なツールとなの低下は，心室充満の障害や，心収縮予備能の低下にる可能性を示した知見であり，主査，副査は一致してよって二次的に引き起こされるとの報告もある。本研

本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

究において，フォンタン循環の運動時の心筋反応の低Glavonoid-rich oil supplementation reduces stearoyl-coenzyme A desaturase 1 expression
and improves systemic metabolism in diabetic, obese KK-Ay mice（グラボノイドリッチオ
イルはステアロイル―コエンザイムＡ不飽和化酵素１の発現を減少させ，糖尿病・肥満モデル
KK-Ay マウスの全身的代謝を改善する）
五十嵐

佑 一

（論文の内容の要旨）【結果】通常飼料を与えられたマウス（Cont）と比較し【背景・目的】肥満とは体脂肪が過剰に蓄積した状て0.8 ％GRO 含有飼料を与えられたマウス（GRO8）は態を指し，世界中で有病者数が増加し続けている。肥

体重および鼠蹊部白色脂肪組織重量の増加が継続的に満は多様な代謝性疾患の危険因子であり，中でも近年抑制された。20週齢では，白色脂肪組織における肥大

深刻な健康問題として認識されるインスリン抵抗性やした脂肪細胞数の減少や間質血管領域の浸潤細胞の減２型糖尿病とは密接に関係する。Glavonoid Rich Oil

少が認められ，肝臓では肥満に伴う脂肪滴が減少する（GRO）は甘草（Glycyrrhiza glabra Linne）根由来の傾向が観察された。また，総コレステロールや中性脂

親油性抽出物であり，グラブリジンを主成分としたポ肪量といった血中脂質指標が，12，16，20週齢のいず

リフェノール類の混合物を含む。これまでに高脂肪食

れにおいても減少した。腹腔内ブドウ糖負荷試験におと同時に摂取させた場合に体重増加や白色脂肪組織重いても，12，16，20週齢のいずれにおいても GRO8で量の増加の抑制効果，血糖値の増加の抑制など健康増

耐糖能の改善が認められた。これらの結果から，GRO

進効果があると報告されてきた。一方で既報では投与の KK-Ay マウスに対する健康増進効果が肝臓や白色期間が短期間であることから一時的な効果である可能

脂肪組織おける脂質・糖代謝の改善によるものと考察性を棄却できず，健康増進効果のメカニズムは未解明

し，20週齢の肝臓を用いてトランスクリプトーム解析である。よって本研究では12週間という比較的長期間（RNA シーケンス）により分子メカニズムの解析を行っにわたる GRO 摂取の健康増進効果とその分子的メカ

た。GRO 摂取によって65個の遺伝子の発現量が有意

ニズムの解明を目的とした。

に変動し，Gene Ontology に基づく機能集積解析から【方法】肥満・糖尿病モデルである KK-Ay マウスの脂肪酸代謝プロセスなどの脂質代謝に関係する遺伝子

雌８週齢に対し４，８，12週間の間，通常飼料 CE-2群の集積が認められた。特に，脂肪酸合成系の酵素でまたは CE-2に対し重量比0.3 ％，0.8 ％の GRO を含ある Stearoyl-coenzyme A desaturase 1（Scd1）は，む餌を供与した。マウスは12，16，20週齢にて５匹ず

定量 PCR において Cont と比較して GRO8では遺伝子つセボフルラン吸気麻酔による安楽死を行い解剖した。

発現レベルが20 ％まで減少した。ウェスタンブロッ

耐糖能の評価として体重比１g/kg の腹腔内グルコー

ト法によってタンパク質発現レベルでも SCD1の減少

ス投与試験を行い，尾静脈血から血糖値推移を測定しを認め，更に Scd1の転写因子である Peroxisome pro­

た。GRO の脂質・糖代謝に対する効果は，RNA シー

liferator-activated receptor α（PPARα/Ppara）， な

ケンスや定量 PCR，ウェスタンブロッティングを用らびに SCD1を含む脂質合成系酵素の発現を抑制する

いた生理学的または分子生物学的マーカーを測定し解Adenosine monophosphate protein kinase（AMPK）

析した。

のリン酸化の増加が認められた。また，Gene Ontolo­

298

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

gy に基づく機能集積解析では糖代謝に関わる遺伝子

測定し，解剖後の臓器から病理切片を作成し脂質蓄積群の集積は認められなかったが，肝臓での定量 PCRを評価した。解剖時に採取した血清から血中脂質量をでは解糖系抑制遺伝子 Pyruvate dehydrogenase kinase

測定した。耐糖能の評価として，12時間の絶食後腹腔4（Pdk4） および糖新生律速酵素遺伝子 Phosphoe­

内グルコース投与試験を行った。GRO 摂取による遺nolpyruvate carboxykinase 1（Pck1）の発現量が減

伝子発現の変化を解析するため肝臓組織を用いて少した。一方で，白色脂肪組織では Fatty acid syn­RNA シーケンスを行った。real time-PCR により肝thetase（Fasn）と炎症性サイトカインである Inter­臓，白色脂肪組織の遺伝子発現量を解析した。

leukin 6（Il6）の遺伝子発現レベルが減少した。以上

その結果，五十嵐佑一は以下の結論を得た。

の結果から，GRO は肝臓および白色脂肪組織における脂肪酸合成系の抑制，ならびに肝臓における解糖系
yの亢進と糖新生の抑制によって，KK-A マウスにおける肥満形質と耐糖能異常を改善することが示された。

１．GRO の長期摂取は白色脂肪組織と肝臓における脂質蓄積を減少させた。
２．GRO の長期摂取は血中の脂質プロファイルを改善した。

【考察・結論】これまで，GRO の健康増進効果は現象

３．GRO の長期摂取は耐糖能を改善した。

論としての理解にとどまっていた。本研究は過食によ

４．GRO は肝臓で糖代謝と脂質代謝関連遺伝子の発る肥満・糖尿病マウスに対する長期投与の観察結果に現を調節した。特に肝臓で中性脂質合成酵素 Stea­

基づき，網羅的な遺伝子変動解析を駆使することで，

royl-CoA desaturase 1（Scd1）が顕著に減少した。

その分子経路を明らかとした。特に，肝臓における５．GRO は白色脂肪組織で中性脂質合成と炎症性ア

Scd1の発現低下に伴う代謝機能の改善効果は，Scd1

ディポカイン Il6の遺伝子発現を抑制した。

ノックアウトマウスにおける糖新生の減少や AMPKGRO の長期摂取が肝臓における糖・脂質代謝経路

活性化の報告と合致し，GRO の健康増進作用の基盤と白色脂肪組織における脂質代謝経路を調節することに位置すると考える。本研究成果は，GRO が肥満にで，肥満・脂質異常症・糖尿病を抑制することを明ら

まつわる代謝性疾患の予防に寄与するメカニズムの解かにした。既存の研究では Scd1の全身的，または肝明に新たな知見を与え，GRO が抗肥満作用を示すサ

臓特異的ノックアウトマウスで体重と白色脂肪組織重プリメントとして新たな治療戦略となり得る可能性を量の増加が抑制され，耐糖能が改善され糖新生が減少示すものである。

するほか，AMP-activated protein kinase が活性化

（論文審査の結果の要旨）するなど，本研究の結果に合致する。よって Scd1は

肥満者数は世界中で増加し続けており，様々な代謝

GRO の健康増進効果の基盤に位置すると考えられる。

性疾患を併発するため深刻な健康問題として認識されこれらの結果はグラボノイドの健康増進効果の作用る。一方，現行の治療は摂取カロリーの制限や継続的機序に新たな知見を与えるとともに，肥満および肥満な運動など患者への負荷の大きい方法が主なため，負に伴う代謝性疾患に対する治療・予防法としてグラボ

荷の小さな肥満治療法としてサプリメントが着目されノイドの有効性を示すものである。

ている。甘草に含まれるポリフェノール類であるグラ
ブリジンは肥満を改善し血糖値上昇を抑制する効果が以上をもって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

報告されているが，既存の研究では実験期間が短く，メカニズムが未解明であった。本研究ではグラブリジ
ン３％含有中鎖脂肪酸油であるグラボノイドリッチオ
イル（GRO）の長期的な健康増進効果を検証し，網羅的な遺伝子解析による分子メカニズムの解明を目的として肥満・糖尿病モデル KK-Ay マウスへ GRO を摂取させ解析を行った。
８週齢の KK-Ay 雌マウスを5匹ずつ通常飼料群，
重量比0.3 ％または0.8 ％GRO 添加飼料群に分け自由摂食させ，それぞれ４，８，12週間後に麻酔安楽死させ解剖した。実験期間中マウスの摂餌量と体重を毎週
No. 5, 2022299

審査学位論文要旨

The utility of serum C-C chemokine ligand 1 in sarcoidosis : A comparison to IgG4-relateddisease（サルコイドーシスにおける血清 CCL1の有用性：IgG4関連疾患との比較）
小

松

雅

宙

（論文の内容の要旨）

17種類のメディエーター（IL-1β，IL-2，IL-4，IL-5，【背景・目的】サルコイドーシス（サ症）および IgG4

IL-6 ，IL-8 ，IL-10 ，IL-12（ p40 ），IL-12（ p70 ），関連疾患（IgG4-related disease：IgG4-RD）はいず

IL-13，eotaxin，IFN-γ，IP-10，MCP-1，MIP-1α，れも様々な臓器に病変を呈する全身性疾患である。両

MIP-1β，TNF-α）はマルチプレックスアッセイで測疾患の胸部画像所見は，いずれもリンパ路沿いに進展定した。さらにサ症においては，血清および BAL 液

し，肺門リンパ節腫脹を特徴とする。一方でサ症は，中 CCL1，CCL17，CCL18を ELISA で測定した。２群

Th1型細胞免疫反応により病変部に類上皮細胞肉芽腫間での解析においては Mann-Whitney のＵ検定を用が形成されるのに対して，IgG4-RD の病変部ではいた。３群間の検定で，正規分布とみなせる場合にはTh2型細胞免疫反応の活性化がみられ，その病態は一元配置分散解析を，みなせない場合には Kruskal-

異なる。先行研究では，サ症および肺に病変を有する

Wallis 検定を用いた。２変量における相関については

IgG4-RD の気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage

Spearman の相関係数を用いた。有意水準は５％未満：BAL）液におけるサイトカイン・ケモカインの解とした。

析を行い，IgG4-RD ではサ症に比して Th2優位であ【結果】解析対象の内訳は，サ症群（男性 27人，女ることを報告した。

性 17人，年齢中央値 49歳）
，IgG4-RD 群（男性９人，CCL1は，単球やリンパ球の遊走・活性化に関連するケモカインである。これまでに気管支喘息やアト
ピー性皮膚炎などの疾患で上昇がみられ，一般的には

女性５人，年齢中央値 68.5歳），健常者（男性 14人，
年齢中央値 34.5歳）であった。
血清 CCL1の評価では，サ症群（中央値 55.5 pg/

Th2に関連したケモカインとされる。上述の先行研究mL） は IgG4-RD 群（中央値 6.2 pg/mL）， 健常者

では，BAL 液中 CCL1は，サ症において IgG4-RD に（中央値 0.0 pg/mL）と比べて有意に高値であった。

比して有意に高値であった。Th1優位な疾患であるサ

また CT で肺門縦隔リンパ節の腫大が著明な群では，症において CCL1上昇がみられたことに着目したとこ

乏しい群に比して血清 CCL1は有意に高値であった。

ろ，BAL 液中 CCL1はサ症の活動性と相関があり，さらにサ症において血清 CCL1は血清可溶性 IL-2受容

さらに Th1関連のメディエーターとの関連が示唆さ

体と正の相関がみられた。また，BAL 液での総細胞れた。

数およびリンパ球数と正の相関を認めた。

本研究では，血清 CCL1を含めた各種メディエー

３群における各種血清メディエーターの解析では，ターをサ症，IgG4-RD，健常者の３群で評価した。ま

IP-10はサ症において IgG4-RD および健常者に比べたサ症においては血清 CCL1と臨床情報との関連を検て有意に高値であった。

討した。

また血清 CCL1と BAL 液中 CCL1との間に正の相【方法】対象は2010年４月から2018年９月の期間に信関がみられた。サ症における血清 CCL1は Th1関連の州大学医学部附属病院呼吸器・感染症・アレルギー内血清マーカー（IP-10，TNF-α）との間に正の相関が科を受診し，病理学的所見に基づいてサ症と診断されみられた。一方，血清 CCL1と Th2関連の血清マーた44例，IgG4-RD 14例，アレルギー疾患の既往のなカー（CCL-17，CCL18）との間に，有意な相関はみい健常者14例である。臨床情報は電子カルテから抽出られなかった。

し，後ろ向きに解析を行った。サ症における画像評価【考察】サ症における血清 CCL1は IgG4-RD，健常者

は胸部Ｘ線写真および胸部 CT を解析した。胸部 CTに比べて有意に高値であることが判明した。また，血については，既報に準じて気管支血管束の肥厚，小粒

清 CCL1は血清可溶性 IL-2受容体や胸部 CT における状影，網状影，浸潤影，リンパ節腫大，胸膜肥厚につリンパ節腫大との間に関連がみられ，サ症の活動性をいてそれぞれ４段階にスコア化した。 ３群の血清反映することが示唆された。

CCL1は ELISA を用いて測定した。また，血清中の300

サ症は何らかの抗原物質に対する慢性炎症が原因と信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

され，抗原物質としてアクネ菌や抗酸菌が候補として

BAL 液中 CCL1は，サ症において IgG4-RD に比して考えられている。CCL1は感染に対する抵抗性に重要

有意に高値であった。また，BAL 液中 CCL1はサ症な因子とされているが，その役割は明らかではない。

の活動性との関連が示唆された。

岸らは CCL1を強発現させた遺伝子改変マウスモデル

本研究では，血清 CCL1を含めた各種メディエーを作製し，肺の慢性炎症に関する評価を行った。BCG

ターをサ症，IgG4-RD， 健常者の３群で評価した。

を同マウスに投与したところ，対照群と比較して肺組

また，サ症においては血清 CCL1と臨床情報との関連

織内で有意な肉芽形成の促進が観察された。また，別を検討した。

の動物モデルでは，抗酸菌抗原による肉芽形成において対象は，2010年４月から2018年９月の期間に信州大CCL1の高発現が報告されている。これらから，CCL1

学医学部附属病院呼吸器・感染症・アレルギー内科をはサ症の肉芽形成に重要な役割を果たしている可能性

受診し，病理学的所見に基づいてサ症と診断された44が考えられる。

例，包括診断基準で診断された IgG4-RD 14例，健常また本研究で血清 CCL1は血清 IP-10と正の相関が者14例である。血清 CCL1に加え17種類の血清メディみられた。IP-10は IFN-γ により誘導され，Th1型細エーターを測定した。また，サ症においては血清，気胞免疫反応に関与するとされる。IP-10はサ症におけ

管支肺胞洗浄（BAL）液で CCL1，CCL17，CCL18をる肉芽形成に強い関連が報告されている。

測定した。

サ症における肉芽形成において Th2型細胞免疫反応も重要な役割を果たすとされているが，本研究ではTh2関連ケモカインである CCL17，CCL18との間にその結果，下記の結果を得た。
１．サ症における血清 CCL1は，IgG4-RD および健常者と比較して有意に高値であった。

有意な相関は見られなかった。以上から，サ症におい２．サ症において，血清 CCL1は胸部 CT で評価したて CCL1は Th2よりも Th1に関連した役割を果たして

肺門・縦隔リンパ節のサイズと，有意な正の相関がいると考えられた。

みられた。また，血清可溶性 IL-2受容体と，有意【結論】血清 CCL1はサ症の活動性と有意な相関が認

な正の相関がみられた。

められた。またサ症において CCL1は Th2よりも Th1

３．サ症において，血清 CCL1は BAL 液中総細胞数，
リンパ球数との間に，有意な正の相関がみられた。

に関連した病態に関与していると考えられた。
（論文審査の結果の要旨）

４．サ症において，血清 CCL1は BAL 液中 CCL1とサルコイドーシス（サ症）および IgG4関連疾患（IgG4-の間に，有意な正の相関がみられた。

related disease：IgG4-RD）はいずれも様々な臓器に５．サ症において，血清 CCL1は Th1関連の血清マー病変を呈する全身性疾患であり，両疾患の胸部画像所

カーとの間に，有意な正の相関がみられた。一方で見は，リンパ路沿いに進展し，肺門リンパ節腫脹を特Th2関連の血清マーカーとの間に，有意な相関はみ徴とするという点で類似する。一方でサ症は，Th1型

られなかった。

細胞免疫反応により病変部に類上皮細胞肉芽腫が形成

これらの結果より，血清 CCL1はサ症の活動性と有されるのに対して，IgG4-RD の病変部では Th2型細

意な相関があり，Th2よりも Th1に関連した病態に関

胞免疫反応の活性化がみられ，その病態は異なる。先与していると考えられた。

行研究では，サ症および肺に病変を有する IgG4-RDの気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）液

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

におけるサイトカイン・ ケモカインの解析を行い，Water intake releases serotonin from enterochromaffin cells in rat jejunal villi（飲水によるラット空腸壁のエンテロクロマフィン細胞からのセロトニン分泌機構）
梶

原

稜（論文の内容の要旨）

前，ラットに蒸留水を経口投与することで腸管膜リン【背景と目的】日本では古来より適度な水分を摂取す

パ管の流量，アルブミンの総量が増加し，空腸上部粘ることが健康の秘訣であると言われている。我々は以膜固有層に局在する３型自然リンパ球（以下 ILC-3）

No. 5, 2022301

審査学位論文要旨

を活性化し，IL-22の分泌を促進することを報告した。

【結論】蒸留水経口投与後に空腸上皮内，門脈血中のセロトニンはリンパ管の収縮に重要な物質であり，能セロトニンが増加したことは，機械的刺激によりエン動輸送に関与することが知られている。セロトニンはテロクロマフィン細胞よりセロトニンが分泌され，門腸管に存在するエンテロクロマフィン細胞にて産生さ脈を経由し，全身へ運搬されると考えた。またケタンれ血小板に貯蔵されている。しかしながら，セロトニ

セリン静脈投与により腸管膜リンパ管のリンパ流量，

ンによる腸管膜リンパ管におけるリンパ機構の制御に

アルブミン濃度が減少したことは， セロトニンは関しての報告はない。そこで，本研究では飲水による

5-HT2受容体を介して空腸微小循環を制御しているとセロトニンを介した空腸微小循環におけるリンパ機構

考えられた。さらにセロトニンによって ILC-3中のの生理的制御，自然免疫の維持，向上機構の解明を目

IL-22の mRNA が増加し，メチセルジド持続投与下的とした。

で蒸留水を経口投与したラットの空腸粘膜固有層の【方法】ラット（SD オス10-12週齢）を使用した。蒸IL-22が減少したことは，ILC-3はセロトニンによっ

留水（３mL）は経口投与し，セロトニン，5-HT2 受て5-HT2受容体とは異なる受容体を介して IL-22を分容体拮抗薬であるケタンセリン，セロトニン受容体非泌すると考えられた。これらのことから，飲水によっ特異的拮抗薬であるメチセルジドは静脈投与した。門てセロトニンを介した空腸微小循環におけるリンパ機

脈血，腸管膜リンパ管よりリンパ液を採取し，それぞ構の生理的制御，自然免疫の維持向上機構がある可能

れ流量を測定し，ELISA 法にてセロトニン，アルブミ性が示唆された。

ン，IL-22の濃度を測定した。また，空腸を摘出し，蛍（論文審査の結果の要旨）

光染色，鍍銀染色を行った。さらに空腸粘膜固有層から

日本では古来より適度な水分を摂取することが健康－6

ILC-3をセルソーターにて単離し，セロトニン10 M をの秘訣であると言われている。我々は以前，ラットに加えた培養液にて培養し，RT-PCR で IL-22の mRNA

蒸留水を経口投与することで腸管膜リンパ管の流量，の発現を調べた。

アルブミンの総量が増加し，空腸上部粘膜固有層に局【結果】蒸留水経口投与後に摘出した空腸上皮にてセ在する３型自然リンパ球（以下 ILC-3）を活性化し，ロトニンの発現が有意に増加し，エンテロクロマフィ

IL-22の分泌を促進することを報告した。セロトニン

ン細胞中の好銀性の顆粒が有意に減少した。また，蒸は腸管に存在するエンテロクロマフィン細胞にて産生

留水経口投与後に門脈，腸管膜リンパ管において流量，され，リンパ管の収縮に重要な物質であり，能動輸送

セロトニンの総量が有意に増加し，門脈におけるセロに関与することが知られている。しかしながら，セロトニンの総量は腸管膜リンパ管の約1000倍であった。

トニンによる腸管膜リンパ管におけるリンパ機構の制－5

次にセロトニン10 M（0.3 mL），5-HT2 受容体拮抗

御に関しての報告はない。そこで，本研究では飲水に－6薬であるケタンセリン10 M（0.3 mL）をそれぞれ

よるセロトニンを介した空腸微小循環におけるリンパ静脈投与した。セロトニン投与群において腸管膜リン機構の生理的制御，自然免疫の維持，向上機構の解明

パ管の流量，アルブミン，IL-22の濃度がそれぞれ有を目的とした。

意に増加した。一方，ケタンセリン投与群では腸管膜ラット（SD オス10-12週齢）を使用した。蒸留水

リンパ管の流量，アルブミンの濃度が有意に減少した（３mL）は経口投与し，セロトニン，5-HT2受容体拮が，IL-22の濃度に有意な変化は認めなかった。最後抗薬であるケタンセリン，セロトニン受容体非特異的に ILC-3におけるセロトニンの効果について調べた。

拮抗薬であるメチセルジドは静脈投与した。門脈血，

空腸粘膜固有層より ILC-3をセルソーターを用いて分腸管膜リンパ管よりリンパ液を採取し，それぞれ流量－6離し，セロトニン10 M を含む培養液にて培養した。

を測定し，ELISA 法にてセロトニン，アルブミン，

その結果，IL-22の mRNA が有意に増加した。また，

IL-22の濃度を測定した。また，蒸留水（３mL）を経ケタンセリン，メチセルジド持続投与下で蒸留水を経口投与後に空腸を摘出し，蛍光染色，鍍銀染色を行っ口投与した後に空腸を摘出した。蒸留水のみ投与した

た。さらに空腸粘膜固有層から ILC-3をセルソーター

群，ケタンセリン投与群においては IL-22の発現が有にて単離し，セロトニン10－6M を加えた培養液にて意に増加した。一方，メチセルジド投与群は蒸留水の培養し RT-PCR にて IL-22の mRNA の発現を調べた。

み投与した群と比較して IL-22の発現が有意に減少した。
302

その結果以下の結論を得た。
１．蒸留水（３mL）を経口投与後，空腸上皮にてセ
信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

ロトニンの発現が有意に増加し，エンテロクロマ

加した。一方，メチセルジド投与群は蒸留水のみ投フィン細胞中の好銀性の顆粒が有意に減少した。ま与した群と比較して IL-22の発現が有意に減少した。

た，蒸留水経口投与後に門脈，腸管膜リンパ管におこれらの結果から，蒸留水経口投与による機械的刺いて流量，セロトニンの総量が有意に増加し，門脈激によりエンテロクロマフィン細胞よりセロトニンがにおけるセロトニンの総量は腸管膜リンパ管の約分泌され，門脈を経由し，全身へ運搬されること，ま1000倍であった。

たセロトニンは5-HT2受容体を介して空腸微小循環を

２．セロトニン投与群において腸管膜リンパ管の流量，制御していることが示唆された。さらに ILC-3はセロアルブミン，IL-22の濃度がそれぞれ有意に増加しトニンによって5-HT2受容体とは異なる受容体を介した。一方，ケタンセリン投与群では腸管膜リンパ管て IL-22を分泌することが明らかになった。これらのの流量， アルブミンの濃度が有意に減少したが，ことから，飲水によってセロトニンを介した空腸微小IL-22の濃度に有意な変化は認めなかった。

循環におけるリンパ機構の生理的制御，自然免疫の維－6

３．ILC-3をセロトニン10 M を含む培養液にて培養持向上機構がある可能性が示唆された。よって主査，

後，IL-22の mRNA が有意に増加した。また，空副査は一致して本論文を学位論文として価値があるも腸粘膜固有層において蒸留水のみ投与した群，ケタのと認めた。

ンセリン投与群においては IL-22の発現が有意に増Adrenomedullin ameliorates pulmonary fibrosis by regulating TGF-β-Smads signaling andmyofibroblast differentiation（アドレノメデュリンは，TGF-β-Smads 経路と筋線維芽細胞の分化を調節することにより，肺線維症を改善する）
Wei

Yangxuan（論文の内容の要旨）

日目の急性期では，FACS 分析により，AM＋/－に【背景】肺線維症は，肺の構造と機能を不可逆的に破おいて，肺に浸潤した好酸球，単球，および好中球の壊し，しばしば致命的な結果をもたらす疾患である。

有意な増加が示された。14日目の慢性期では，遺伝子

アドレノメデュリン（AM）は抗炎症，臓器保護作用発現解析により，AM＋/－では線維化関連因子の有など多彩な作用を有する生理活性ペプチドであり，そ意な上昇が認められた。各種免疫組織染色においても，の活性は主として，AM の受容体 CLR に結合する受容AM＋/－では，急性期の炎症所見と慢性期の線維化

体活性調節タンパク RAMP2あるいは RAMP3によっ所見の増悪が確認された。同様の所見は，RAMP2＋て制御されている。我々は，AM あるいは RAMP2/－でも確認された。一方，外因性に AM の持続投与

ノックアウトマウスが，血管の発達不全により胎生致を行ったところ，これらの炎症と線維化の双方の所見死となることを報告し，血管の発達 ･ 恒常性維持におが改善された。

ける AM-RAMP2システムの重要性を報告してきた。

TGF-β-Smads 経路は，組織線維化など多彩な作用

一方，AM, RAMP2は肺においても高発現しているが，を有する。最近，microRNA がこの経路の調節に関その意義については不明である。本研究では，AM与していることが報告されている。BLM で処理されと RAMP2ヘテロノックアウトマウス（＋/－）を用た AM＋/－の肺では，野生型と比較して，TGF-β のいて，ブレオマイシン（BLM）誘発マウス肺線維症

発現に変化を認めないのに対し，受容体活性型 Smad

モデルを作成し，肺における AM-RAMP2系の病態（Smad3）が有意に活性化されており，抑制性 Smad

生理学的意義を検討した。

（Smad7）の発現が有意に低下していた。さらに，線【方法と結果】10週齢 AM＋/－，RAMP2＋/－の雄維化の促進に関与するとされる micro RNA（miR-

マウスに対して，ブレオマイシン（２mg/kg）の気

21）の発現が有意に亢進していた。

管内投与を行い，肺線維症モデルを作成した。AM＋

次に，野生型マウスおよび AM＋/－マウスの肺よ/－では，肺重量，肺のヒドロキシプロリン含有量，り線維芽細胞を初代培養して検討を進めた。アクチン

肺線維症の重症度を示すアシュクロフトスコアが野生染色，αSMA 免疫染色，Ki67免疫染色，および形態

型マウスと比較して有意に上昇した。BLM 投与後３によって，細胞を fibroblast（Fb），proto-myofibro­

No. 5, 2022303

審査学位論文要旨

blast（ proto-MyoFb ），proliferating myofibroblast

慢性期における線維化が亢進した。一方で外因性に（p-MyoFb），nonproliferating myofibroblast（non-p-

AM を投与することによって，これらの双方の所

MyoFb）の４種類に分類した。TGF-β 刺激を行った

見は抑制された。

AM＋/－由来細胞は， 野生型と比較して，non-p-

２．AM＋/－由来肺線維芽細胞は，TGF-β 刺激によっ

MyoFb の出現が有意に亢進していた。AM＋/－由来て，細胞のサイズが大きく，増殖性が低下し，収縮細胞は，細胞のサイズが大きく，細胞増殖能と遊走能能が高い筋線維芽細胞へと分化するものが多かった。

が低下しており，細胞収縮能が亢進していた。さらに

３．この細胞は，線維症の病態を増悪させる非増殖性

AM＋/－由来細胞は，細胞外マトリックス産生能と，

筋線維芽細胞（non-p-MyoFb）と考えられた。

ケモカイン産生能が高い一方で，間葉系幹細胞のマー４．AM＋/－由来筋線維芽細胞では，TGF-β 受容カーである Meflin の発現は著明に低下していた。
miR21は Smad7の発現を抑制し，Smad7は Smad3の活性化を抑制することが報告されている。実際に，体によって活性化される Smad である Smad3の活性が亢進し，さらに線維化の促進因子として働く
microRNA-21の発現が亢進していた。

AM＋/－由来細胞では，野生型と比較して，TGF-β５．AM の外因性投与によって，抑制型 Smad であ

刺激時の miR21の発現が亢進し，Smad7発現が低下

る Smad7 の 発 現 が 亢 進 す る と と も に ，TGF-β-

し，Smad3活性化が亢進していた。AM を投与する

Smad3経路は抑制され，線維芽細胞の非増殖性筋とこれらの差はキャンセルされた。TGF-β1型受容体

線維芽細胞への分化は抑制された。

阻害剤である SB431542，Smad3阻害剤である SIS3，以上の結果から，AM-RAMP2系は，BLM 肺線維あるいは miR21阻害剤の投与によって，AM＋/－由来症において，急性期の炎症の抑制に加えて，慢性期の細胞における non-p-MyoFb 出現は抑制された。このmicroRNA-21発現および TGF-β-Smad3経路の抑制

ことから，AM-RAMP2システムは，miR21-TGF-

により，線維芽細胞の非増殖性筋線維芽細胞（non-p-β-Smad3経路を抑制し，non-p-MyoFb の分化を抑制

MyoFb）への分化を抑制し，肺線維症の病態を改善することで肺線維症の進行に抑制的に働くと考えられすることが明らかとなった。AM-RAMP2系は肺線維た。

症における治療標的として期待される結果が得られた。

以上の結果から，AM-RAMP2系は，BLM 肺線維症モデルにおいて， 急性期の炎症の抑制に加えて，以上の結果から，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

miR21発現を抑制し，Smad3のリン酸化を抑制することで，TGF-β-Smad 経路を抑制し，線維芽細胞の非増殖性筋線維芽細胞（nonproliferating myofibroblast）
への分化を抑制することで，肺線維症の病態を改善することが明らかとなった。AM-RAMP2系は，肺線維症の新たな治療標的としての応用が期待される。
（論文審査の結果の要旨）
アドレノメデュリン（AM）は多彩な作用を有する
生理活性ペプチドであり，その活性は，受容体活性調
節タンパク RAMP によって制御されている。AM お
よび RAMP2は肺においても高発現しているが，これらの病態学的意義は不明である。
本研究では，AM と RAMP2ヘテロノックアウトマ
ウス（＋/－）を用いて，ブレオマイシン誘発マウス
肺線維症モデルを作製し，肺における AM-RAMP2系の役割を検討した。
その結果，Wei Yangxuan は次の結論を得た。
１． 野生型マウス（WT） と比較して，AM＋/－，
RAMP2＋/－ともに急性期における炎症は増強し，
304

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

Blood urea nitrogen-to-serum albumin ratio and A-DROP are useful in assessing the severityof Pneumocystis pneumonia in patients without human immunodeficiency virus infection（血中尿素窒素 / 血清アルブミン比および A-DROP はヒト免疫不全ウイルス感染のない患者のニューモシスチス肺炎の重症度を評価するために有用）
赤

羽

順

平

（論文の内容の要旨）

治療開始から30日以内の非 HIV-PcP 患者の全死因死【背景】ニューモシスチス肺炎（Pneumocystis pneu­

亡で評価した。30日死亡率に関連する予後因子は，多monia：PcP）は，ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感重ロジスティック回帰分析によって評価し，受信者動染に関連する最も深刻な日和見感染症の１つである。

作特性（ROC）曲線は，30日死亡率を推定する予後

PcP 予防と高活性抗レトロウイルス療法の導入により，因子の能力を評価するために使用した。

HIV 感染患者における PcP（HIV-PcP）の発生率と【結果】症例は全102例で，患者背景は年齢中央値69.5

死亡率が低下した。対照的に PcP の発生率は，HIV

歳（22-88歳），男性55例（53.9 ％），女性47例（46.1

感染のない患者（非 HIV-PcP）で増加している。死％），基礎疾患は自己免疫疾患46例（45.1 ％），造血器

亡率は HIV-PcP 患者と非 HIV-PcP 患者でそれぞれ

悪性腫瘍19例（18.6 ％），固形癌18例（17.7 ％），そ10 ％～20 ％と19.6 ％～60 ％と報告され， 非 HIV-の他19例（18.6 ％）であった。基礎疾患に対しては

PcP 患者の予後は不良であるが，非 HIV-PcP の予後

34例（33.3 ％） がコルチコステロイド単独，53例

因子は確立されていない。ただし，肺胞気―動脈血酸（52.0 ％）は免疫抑制剤，生物学的製剤，抗腫瘍薬な

素分圧較差（A-aDO2）高値，乳酸脱水素酵素（LDH）

どの他の薬剤と組み合わせたコルチコステロイドで治高値，血中尿素窒素（BUN）高値，血清アルブミン

療され，15例（14.7 ％）はコルチコステロイドなし（Alb）低値，Pneumonia Severity Index（PSI）高値で治療されていた。本検討における非 HIV-PcP 患者

は，非 HIV-PcP の予後不良との関連が報告されていの30日死亡率は20.5 ％（21例/102例）であった。

る。BUN 高値と Alb 低値は，市中肺炎患者の予後不生存群と比較して，非生存群は Alb が有意に低く良因子でもあり，さらに BUN/Alb 比高値は市中肺炎（2.2 g/dL vs. 2.8 g/dL，p＝0.002），年齢（75歳 vs.

による死亡率の有用なマーカーとされている。ただし67歳，p＝0.019），PcP 発症時のコルチコステロイド

BUN/Alb 比の有効性は，非 HIV-PcP 患者では評価

投与量（25 mg/日 vs. 15mg/日，p＝0.001），A-aDO2

されていない。A-DROP は日本呼吸器学会によって（194.6 Torr vs. 64.3 Torr，p＝0.001），A-DROP ス

提案された市中肺炎の重症度を評価するためのスコア

コ ア （ 3 vs. 1 ， p＜0.001 ）， LDH （ 525 IU/L vs.

リングシステムであるが，以前の報告では，A-DROP

374 IU/L ， p＝0.001 ）， BUN （ 31.5 mg/dL vs.

が非 HIV-PcP の重症度を過小評価している可能性が20.0 mg/dL，p＝0.004），および BUN/Alb 比（16.0あることが示唆され，非 HIV-PcP 患者の予後因子とvs. 7.1，p＝0.002）が有意に高値であった。

して確立されていない。本研究では，非 HIV-PcP 患

多重ロジスティック回帰分析により，BUN/Alb 比者の予後因子を特定することを目的とした。また，PSI（OR 1.060；95 ％CI 1.006-1.117；p＝0.029）が30日よりも単純なスコアリングシステムである A-DROP

死亡率と独立して関連していた。

と市中肺炎患者に有用な BUN/Alb 比を非 HIV-PcP

BUN，Alb，BUN/Alb 比および A-DROP の ROC

患者における予後予測因子と考え，その有効性を評価

曲線を使用して，非 HIV-PcP 患者の30日死亡率を推した。

定する予後因子の能力を評価した。曲線下面積（AUC）【方法】長野県内の５施設（信州大学医学部附属病院，

は，BUN 0.702（95 ％CI 0.577-0.826），Alb 0.715

長野市民病院，南長野医療センター篠ノ井総合病院，（95 ％CI 0.598-0.833），BUN/Alb 比 0.719（95 ％

長野赤十字病院，諏訪赤十字病院）において2003年１

CI 0.594-0.844 ），A-DROP 0.76（ 95 ％ CI 0.659-

月から2019年５月までに，非 HIV-PcP と診断された

0.860）であった。ROC 曲線から A-DROP スコアが患者を対象とし，診療録を用いて非 HIV-PcP 患者の30日死亡率を推定する能力の最も高い予後因子であっ予後因子を後方視的に解析した。本研究の治療結果は，た。

No. 5, 2022305

審査学位論文要旨【考察】以前の報告では，BUN 高値と Alb 低値は市赤十字病院，諏訪赤十字病院）において2003年１月か中肺炎および非 HIV-PcP 患者の予後不良因子とされら2019年５月までに，非 HIV-PcP と診断された患者ている。肺炎患者はしばしば脱水状態になり，腎臓に（全102例）を対象とし，予後因子を後方視的に解析しよる尿素の再吸収が増加し，また低 Alb 血症は全身た。本研究の治療結果は，治療開始から30日以内の非性の炎症と栄養不良を反映していると考えられる。本

HIV-PcP 患者の全死因死亡で評価した。30日死亡率

研究でも非生存群は生存群よりも有意に BUN 高値とに関連する予後因子は，多重ロジスティック回帰分析

Alb 低値であった。既報では BUN/Alb 比は市中肺炎，によって評価し，受信者動作特性（ROC）曲線は，30日

院内肺炎，誤嚥性肺炎患者の死亡率を予測するための死亡率を推定する予後因子の能力を評価するために使有用なマーカーとされ，本研究でも BUN/Alb 比の上用した。

昇が，非 HIV-PcP 患者の30日死亡率と有意に関連していた。BUN と Alb は一般的に測定される生化学的マーカーでもあり，また本研究の ROC 曲線の結果か

その結果，赤羽は下記の結果を得た。
１ ． 本 研 究 で の 非 HIV-PcP 患 者 の 30 日 死 亡 率 は20.5 ％であった。

ら，非 HIV-PcP 患者の予後を予測する上で BUN または

２．非生存群では Alb が有意に低く，年齢，PcP 発

Alb 単独よりも BUN/Alb 比は優れており，BUN/Alb症時のコルチコステロイド投与量，肺胞気 - 動脈血比の有用性が示唆された。

酸素分圧較差（A-aDO2 ），A-DROP スコア，乳酸

既報で A-DROP スコアは非 HIV-PcP 患者の重症度を過小評価していると報告されているが，本研究で脱水素酵素（LDH），BUN，BUN/Alb 比が有意に高値であった。

は治療開始時の A-DROP スコア上昇に伴い30日死亡

３．多重ロジスティック回帰分析により，BUN/Alb

率が増加し，A-DROP スコアは生存群よりも非生存

比が非 HIV-PcP 患者の30日死亡率と独立して関連群の方が有意に高値であった。A-DROP スコアは，していた。

多変量解析で統計的有意性に達しなかったが，ROC

４．非 HIV-PcP 患者の30日死亡率と A-DROP スコア

曲線から30日死亡率を推定する能力の最も高い予後因の間には正の相関があり，30日死亡率は A-DROP子であった。 したがって，A-DROP は非 HIV-PcP
患者の重症度分類と予後評価に有用となる可能性があ

スコアの増加とともに上昇した。
５．ROC 曲線から A-DROP スコアが非 HIV-PcP 患る。

者の30日死亡率を推定する能力の最も高い予後因子【結論】非 HIV-PcP 患者では，BUN/Alb 比高値は死であった。

亡リスクの独立した予後因子であり，A-DROP は重これらの結果より， 非 HIV-PcP 患者では BUN/

症度の分類に有用である。
（論文審査の結果の要旨）
ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に感染していない症
例 に お け る ニ ュ ー モ シ ス チ ス 肺 炎（ Pneumocystis
pneumonia：PcP）の発生率が高くなっている。HIV-Alb 比高値は死亡リスクの独立した予後因子であり，A-DROP は非 HIV-PcP 患者の重症度の分類に有用であると考えられた。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

PcP 患者と比較し，非 HIV-PcP 患者の予後は不良であるが，非 HIV-PcP 患者の予後因子は確立されていない。
さらに，市中肺炎の重症度分類である A-DROP または市中肺炎の死亡率の予測に有用である血中尿素窒素/ 血清アルブミン比（BUN/Alb 比）も，非 HIV-PcP
患者の予後因子として確立されていない。本研究では，
非 HIV-PcP 患者の予後因子を特定することを目的とした。また，A-DROP と BUN/Alb 比を非 HIV-PcP
患者における予後予測因子と考え，その有効性を評価した。
長野県内の５施設（信州大学医学部附属病院，長野
市民病院，南長野医療センター篠ノ井総合病院，長野
306

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

The histamine H1 receptor antagonist hydroxyzine enhances sevoflurane and propofol
anesthesia : A quantitative EEG study（ヒスタミン H1受容体拮抗薬であるヒドロキシジンはセボフルラン及びプロポフォールの麻酔作用を増強する：定量的脳波研究）
田

中

竜

介

（論文の内容の要旨）

ル群で56（54―57）であった。ヒドロキシジン投与後，【背景と目的】ヒスタミン H1受容体拮抗薬であるヒド

BIS 値は両群共に有意に低下し，セボフルラン群で43ロキシジンは鎮静作用，制吐作用を有し周術期に広く（42―45）（P＜0.001），プロポフォール群で40（37―使用されているが，全身麻酔深度に与える影響は調べ

43）（P＜0.001）となった。セボフルラン群，プロポ

られていない。脳波は臨床上麻酔深度を評価するため

フォール群共に， ヒドロキシジン投与後 α パワーに用いられ，全身麻酔中の脳波は，麻酔薬毎に異なり

ピーク周波数が低周波帯域に遷移し，δ パワーが増強

その作用機序を反映する。臨床で広く用いられる吸入した。バイコヒーランス解析では，セボフルラン群，麻酔薬であるセボフルランと，プロポフォールの主なプロポフォール群共に，α バイコヒーランスのピーク

作用機序は γ―アミノ酪酸（以下 GABA）受容体刺激

周波数が低周波域に遷移し，α バイコヒーランスが増とされている。GABA 作動性麻酔薬により，脳波は強した。また両群共に δ バイコヒーランスの増強を認

α―δ 波律動を呈する。この脳波リズムの起源は視床

めた。

であり，GABA 作動性麻酔薬が視床を過分極した結【結論】本研究結果から，ヒドロキシジンはセボフルラ

果，視床と皮質の電気活動が同期し α―δ 波律動が形

ン及びプロポフォールの麻酔深度を深めることが分かっ成される。α―δ 波律動は脳波のスペクトル解析によた。ヒドロキシジン投与による脳波変化は，GABA 作

り可視化される。さらに視床―皮質の同期活動は，原動性麻酔薬の麻酔深度を深めた際に見られる脳波変化

理的に再帰的回路の動態抽出が可能なバイコヒーランと一致している。このことはヒドロキシジンが GABA

ス解析により調べることができる。本研究の目的は，神経回路を介し，セボフルラン，プロポフォールの麻

吸入麻酔薬のセボフルラン麻酔下及び静脈麻酔薬のプ酔作用を増強している可能性を示唆している。

ロポフォール麻酔下脳波に対するヒドロキシジンの影
響を調べることである。

（論文審査の結果の要旨）
ヒスタミン H1 受容体拮抗薬であるヒドロキシジン【方法】対象は，セボフルラン麻酔下あるいはプロポ

は鎮静作用，制吐作用を有し周術期に広く使用されてフォール麻酔下に予定手術を受ける患者43名（セボフいる。しかしながら，全身麻酔深度に与える影響は調

ルラン群20名，プロポフォール群23名）である。脳波

べられていない。麻酔深度を評価するために臨床ではは麻酔深度モニターであるバイスペクトラルインデッ

脳波を利用している。全身麻酔中の脳波は麻酔薬毎にクス（以下 BIS）モニターから抽出した前頭部脳波を異なりその作用機序を反映している。本研究では脳波用いた。麻酔導入後気管挿管し，BIS 値が50―60となを解析し，吸入麻酔薬であるセボフルランと静脈麻酔るように麻酔薬濃度を調整した。呼気セボフルラン濃薬であるプロポフォールの臨床的な麻酔深度に対する度，プロポフォール効果部位濃度が安定し10分以上経ヒドロキシジンの影響を調べた。

過した後，ヒドロキシジン投与前の対照脳波として３

対象はセボフルラン麻酔下あるいはプロポフォール

分間脳波の記録を行った。その後，ヒドロキシジンを麻酔下に予定手術を受ける患者43名（セボフルラン群

0.5 mg/kg 静脈内投与した。10分後，ヒドロキシジ

20名，プロポフォール群23名）である。脳波は麻酔深ン投与後脳波として３分間脳波の記録を行った。ヒド度モニターであるバイスペクトラルインデックス（以ロキシジン投与前後の脳波をスペクトル解析，バイコ

下 BIS）モニターから抽出した前頭部脳波を用いた。

ヒーランス解析を用いて解析し，α 波及び δ 波を比較

麻酔導入後麻酔薬濃度一定で維持し，ヒドロキシジン

した。さらにヒドロキシジン投与前後の BIS 値を比0.5 mg/kg 静脈内投与した。ヒドロキシジン投与前較した。

の３分間とヒドロキシジン投与10分後の３分間の脳波【結果】ヒドロキシジン投与前，BIS 値はセボフルラを解析し比較した。脳波解析は，スペクトル解析と，

ン群で57（55―58）（95 ％信頼区間），プロポフォー

原理的に視床―皮質の再帰的回路の動態抽出が可能な

No. 5, 2022307

審査学位論文要旨

バイコヒーランス解析を行った。さらにヒドロキシジ

ランスが増強した。また両群共に δ バイコヒーラン

ン投与前後の BIS 値を比較した。

スが増強した。
これらの結果より，ヒドロキシジンはセボフルラン

その結果，田中は次の結論を得た。
１．ヒドロキシジン投与後，BIS 値はセボフルラン群，及びプロポフォールの麻酔深度を深めることが分かった。ヒドロキシジン投与による脳波変化は，γ―アミ

プロポフォール群ともに有意に低下した。
２．スペクトル解析の結果では，セボフルラン群，プノ酪酸（GABA）作動性麻酔薬の麻酔深度を深めた際

ロポフォール群共に，ヒドロキシジン投与後，α パに見られる脳波変化と一致している。このことはヒド

ワーピーク周波数が低周波帯域に遷移し，δ パワー

ロキシジンが GABA 神経回路を介し，セボフルラン，が増強した。

プロポフォールの麻酔作用を増強している可能性を示

３．バイコヒーランス解析の結果では，セボフルラン
群，プロポフォール群共に，α バイコヒーランスの唆している。よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

ピーク周波数が低周波帯域に遷移し，α バイコヒー

Prognostic usefulness of residual SYNTAX score combined with clinical factors for patientswith acute coronary syndrome who underwent percutaneous coronary intervention from the
SHINANO Registry（急性冠症候群に経皮的冠動脈形成術を施行した症例に対して残存 SYNTAX
スコアと他の臨床因子を複合させた新規スコアの長期予後予測評価としての有用性）
柏

木

大

輔

（論文の内容の要旨）差し替えて計算したスコアを Combined score とした。

【目的】冠動脈多枝疾患（MVD）を有する急性冠症候

Combined score を，全死亡率に対する ROC 曲線分群（ACS）の症例への経皮的冠動脈形成術（PCI）に析に基づくカットオフ値を用いて２群に分けて評価を関して，ACS の責任病変への血行再建治療のみを行行った。 主要評価項目は PCI 施行後の５年間フォう方が良いのか，もしくは非責任病変も含めた完全血

ローアップ期間の全死亡率とし，副次評価項目は同期

行再建を行った方が良いのか，最適な治療法に関する間中の主要心血管イベント（MACE：心血管死・心一致した見解は確立されているとは言えない。残存

筋梗塞・脳梗塞・再血行再建術の複合エンドポイン

SYNTAX スコアは冠動脈病変評価に有用で，MVDト）とした。

を有する ACS 患者の PCI 後の予後評価に役立つこと【結果】多枝疾患に対する PCI を施行した症例は120が知られている。しかし，残存 SYNTAX スコアは解人中68人の患者（56.7 ％）においてみられ，一期的剖学的評価のみでその他の臨床因子を含んでおらず，治療が24人（20.0 ％），段階的治療が44人（36.7 ％）予後予測評価ツールとして十分とは言えない。そこで，であった。登録された120人の患者を ROC 曲線分析

本研究では残存 SYNTAX スコアとその他の臨床要素に基づき高得点群（38点超，n＝50）と低得点群（38を含めた新たなスコアを設定し，その予後予測評価の点以下，n＝70）とに分類した。カプランマイヤー分

有用性を評価した。

析を施行したところ，フォローアップ期間中の全死亡【方法】長野県内の13施設において，2012年８月からの発生率は有意に高得点群の方が高かった（38.0 ％2013年７月までに，PCI が施行された連続1,665人の対5.7 ％，log-rank 検定 p＜0.01）。同様に，MACE

患者を前向きに５年間フォローアップした研究（SHINA­の発生率に関しても優位に高得点群の方が高かった

NO レジストリー）を用いて，MVD を有する ACS の（60 ％対5.7 ％，log-rank 検定 p＜0.01）。全死亡に関

120人に対して解析を行った。新たなスコアは“Com­連する要因と考えられたヘモグロビン，心筋梗塞の既bined score”と命名した。既存の SYNTAX スコアⅡ

往，糖尿病を加えて調整したモデルにおける多変量（解剖学的評価である SYNTAX スコアと年齢・性別・COX 解析において，Combined score は全死亡に関す

LVEF・腎機能・肺機能等の７つの臨床因子を複合さる独立した予後予測因子であることが示された（ハせたスコア）の計算式を利用し，その内の SYNTAX

ザード比：1.08，95 ％信頼区間：1.04-1.12），p＜

スコアを用いる部分のみを残存 SYNTAX スコアに0.001）。またフォローアップ期間中の全死亡率に関す

308

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

る ROC 曲線分析において，Combined score の AUC

行再建を行った方が良いのか，最適な治療法に関する（0.82，95 ％信頼区間：0.74-0.91）は，既存のスコ一致した見解は確立されているとは言えない。残存

アである残存 SYNTAX スコア（0.54，95 ％信頼区

SYNTAX スコアは冠動脈病変評価に有用で，MVD

間：0.1-0.67）や SYNTAX スコアⅡ（0.80，95 ％を有する ACS 患者の PCI 後の予後評価に役立つこと

信頼区間：0.71-0.90）と比較してより高い AUC をが知られている。しかし，残存 SYNTAX スコアは解描いた。

剖学的評価のみでその他の臨床因子を含んでおらず，【考察】この研究では，残存冠動脈病変と他の臨床因予後予測評価ツールとして十分とは言えない。そこで，子を組み合わせた新たなスコア（Combined score）

本研究では残存 SYNTAX スコアとその他の臨床要素

が，MVD を有する ACS 患者に対する PCI 後の５年を含めた新たなスコアを設定し，その予後予測評価の間の全死亡・MACE 発生率の予後予測評価として有有用性を評価した。PCI を施行した MVD を有する用であること，また残存 SYNTAX スコアと比較してACS 症例の登録された120人の患者を ROC 曲線分析

統計学的に有意に優れている予後予測スコアであるこに基づき高得点群（38点超，n＝50）と低得点群（38とを明らかにした。

点以下，n＝70）とに分類し解析を行った。

近年の研究から MVD を有する ACS 患者にとって，

その結果，以下の結論を得た。

残存冠動脈病変の存在は予後を悪くすることは知られ

１．多枝疾患に対する PCI を施行した症例は120人中ており，完全血行再建治療が望ましいことが明らかに68人の患者（56.7 ％）においてみられ，一期的治なってきている。しかし，実臨床の場ではそれぞれの療が24人（20.0 ％），段階的治療が44人（36.7 ％）患者背景によって完全血行再建や複数冠動脈病変へのであった。

血行再建が困難であることがあり，解剖学的評価だけ

２．フォローアップ期間中の全死亡の発生率は有意にでなく年齢や心機能，腎機能と言った臨床因子も考慮

高得点群の方が高かった（38.0 ％対5.7 ％，log-

することが重要である。最近使われるようになってきrank 検定 p＜0.01）。

た SYNTAX スコアⅡは，冠動脈病変の解剖学的情報

３．全死亡に関連する要因と考えられたヘモグロビンと，他の臨床因子を含めた情報との双方を複合的に評値，心筋梗塞の既往，糖尿病を加えて調整したモデ

価しているスコアである。このスコアは ACS 患者のルにおける多変量 COX 解析において，Combined

治療戦略を構築するための包括的リスク評価スコアとscore は全死亡に関する独立した予後予測因子であして一般的に使われている GRACE リスクスコアとることが示された（ハザード比：1.08，95 ％信頼比較して，ACS 患者の予後予測に対するより優良な

区間：1.04-1.12），p＜0.001）。

リスク評価スコアであることが報告されている。

４．全死亡率に関する ROC 曲線分析において，Com­

我々の研究では，Combined score は SYNTAX ス

bined score の AUC（0.82，95 ％信頼区間：0.74-

コアⅡと比較して統計学的に有意ではないもののより0.91）は，既存のスコアである残存 SYNTAX スコア

強い予後予測因子であった。これは Combined score（0.54，95 ％信頼区間：0.1-0.67）や SYNTAX ス

が SYNTAX スコアⅡと異なり，残存 SYNTAX スコ

コアⅡ（0.80，95 ％信頼区間：0.71-0.90）と比較

アを用いて残存冠動脈病変の評価をしているためと考してより高い AUC を描いた。

えられ，残存冠動脈病変の情報と他の臨床因子を含め

以上より，本研究では，残存冠動脈病変と他の臨床た情報を共に考慮することが予後予測評価には重要で因子を組み合わせた新たなスコア（Combined score）

あると考えられた。

が，MVD を有する ACS 患者に対する PCI 後の5年間

本研究結果は，MVD を有する ACS 患者に対しての全死亡・MACE 発生率の予後予測評価として有用

より適切な治療選択を行うにあたり Combined score

であること，また残存 SYNTAX スコアと比較して統が有用である可能性を示すものと考えられた。

計学的に有意に優れている予後予測スコアであること（論文審査の結果の要旨）を明らかにした。これらの結果から MVD を有する

冠動脈多枝疾患（MVD） を有する急性冠症候群

ACS 患者に対してより適切な治療選択を行うにあた（ACS）の症例への経皮的冠動脈形成術（PCI）に関り Combined score が有用である可能性を示唆していして，ACS の責任病変への血行再建治療のみを行る。よって，主査・副査は一致して本論文を学位論文う方が良いのか，もしくは非責任病変も含めた完全血として価値があるものと認めた。

No. 5, 2022309

審査学位論文要旨

Impact of changes in body mass index after percutaneous coronary intervention on longterm outcomes in patients with coronary artery disease（経皮的冠動脈形成術後の BMI 変化が冠動脈疾患患者の長期予後に与える影響）
由

井

寿

典

（論文の内容の要旨）示された（HR：2.24；95 ％ 信頼区間：1.34－3.75）。

【目的】一般に，肥満・やせのいずれも予後不良因子【考察】本研究は，PCI 施行後１年での BMI 変化がであることは知られている。肥満の程度は Body Mass

MACE と関連していることを明らかにした。治療後

2Index（BMI）で評価され，肥満（BMI 30.0 kg/m ）に BMI が減少している患者は，BMI に変化がない患は冠動脈疾患（CAD）の発生率を高くする。心不全者と BMI が増加している患者よりも MACE の発生領域においても肥満は心不全を発症する独立した危険率が高い。この結果は，PCI 後の体重変化が予後予測因子であるが，心不全発症以降においては反対に体重因子となる可能性を示しており，心不全だけでなく，減少が独立した予後不良因子であると報告されている

虚血性心疾患においても肥満パラドックスが存在する（肥満パラドックス）。虚血性心疾患領域においては，ことが示唆される。これまで，PCI 後の体重変化と予

これまで経皮的冠動脈形成術（PCI）後の体重変化が後との関連を評価した研究はなく，本研究は PCI 後長期予後に与える影響についての研究はない。CADの体重変化の臨床的意義を示した最初の研究である。

患者に肥満パラドックスが存在することが明らかにな

日常診療で時間・費用コストをかけることのない，最れば，PCI 後の体重変化が予後予測に利用できる可能

も簡単なツールである BMI を用いて，PCI 施行後の性がある。したがって，本研究では PCI 後の体重変予後予測に利用できる可能性を提示した点からも，本化が CAD 患者の長期予後に影響を及ぼすか，評価す研究は臨床的に有用かつ意義の大きいものと考える。
（論文審査の結果の要旨）ることを目的とした。
【方法】長野県内の病院（14施設）のいずれかの施設

肥満の程度は Body Mass Index（BMI）で評価さにおいて，2012年８月から2013年７月の間に PCI をれ，肥満（BMI 30.0 kg/m2 ）は冠動脈疾患（CAD）

受けた CAD 患者を追跡した，多施設共同前向きコの発生率を高くする。心不全領域においても肥満は心ホート研究である SHINANO Registry をもとに解析不全を発症する独立した危険因子であるが，心不全発を行った。PCI 施行時から PCI 施行後１年経過した症以降においては反対に体重減少が独立した予後不良

時点での BMI 変化をもとに572人の患者を，BMI 減因子であると報告されている（肥満パラドックス）。

2

少群（＜－0.52 kg/m ）191人，BMI 維持群（－0.52～
2

2

虚血性心疾患領域においては，これまで経皮的冠動脈＋0.38 kg/m ）191人，BMI 増加群（≧0.38 kg/m ）形成術（PCI）後の体重変化が長期予後に与える影響

190人の３グループに分けて，そこから４年間追跡しについての研究はない。よって，本研究では長野県内た。主要評価項目は有害心血管イベント（MACE：の14施設で PCI を受けた CAD 患者を登録した多施設

全死亡，心筋梗塞，脳卒中），副次評価項目は心臓死，共同前向きコホート研究である SHINANO Registry

出血，標的病変の再血行再建とした。

をもとに，PCI 施行時から１年経過した時点での BMI【結果】PCI 施行後１年経過時の平均年齢は71.0歳で，変化をもとに572人の患者を，BMI 減少群・BMI 維持

2

平均 BMI は23.6 kg/m で，高血圧・糖尿病などの冠群・BMI 増加群の３グループに分けて，そこから４状動脈危険因子を含めて，グループ間の背景に有意差年間追跡した。

はなかった。フォローアップ期間中に60人に MACE

その結果，以下の結論を得た。

が発生した。カプランマイヤー分析では，BMI 減少

１．PCI 施行時の平均年齢は70.2歳で，平均 BMI は群において，有意に MACE が多く発生していた（log-23.9 kg/m2 であった。baseline の BMI，高血圧・

rank 検定，p＝0.004）。MACE 内では全死亡・心筋

糖尿病などの冠状動脈危険因子，冠動脈疾患の重症梗塞，副次評価項目では心臓死に同様の傾向がみられ度など各グループ間の背景に有意差はなかった。

た。多変量解析においては，治療後の BMI 減少が，２．フォローアップ期間中に60人に MACE（major

MACE に関する独立した予後予測因子であることが310

adverse cardiovascular events：全死亡，心筋梗塞，
信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨脳卒中）が発生した。カプランマイヤー分析では，らの結果から，PCI 治療後に BMI が減少している患

BMI 減少群において，有意に MACE が多く発生し者は，BMI に変化がない患者と BMI が増加している

た（log-rank 検定，p＝0.004）。

患者よりも MACE の発生率が高く，PCI 後の BMI

３．MACE 内では全死亡・心筋梗塞に同様の傾向が変化が予後予測因子となる可能性が示唆された。BMI

みられ，脳卒中には有意差はみられなかった。

測定は，日常診療で時間・費用コストが少なく，計測

４．多変量解析では，治療後の BMI 減少が，MACEが簡便であり，予後予測に広く利用できる可能性が期に関する独立した予後予測因子であることが示され待できる。よって，本研究は臨床的に有用かつ意義のた（HR：2.14；95 ％ 信頼区間：1.29－3.57）。

大きいものであり，主査，副査は一致して本論文を学

以上より， 本研究では PCI 施行後の BMI 変化が位論文として価値があるものと認めた。

MACE と関連していることが明らかとなった。これ

The mechanisms involved in the resistance of estrogen receptor-positive breast cancer
cells to palbociclib are multiple and change over time（エストロゲン受容体陽性乳癌細胞のパルボシクリブ耐性機序は複数あり経時的に変化する）
小

野

真

由

（論文の内容の要旨）

性株をパルボシクリブに長期間曝露し続けた株（-L）

【背景と目的】CDK4/6阻害剤は進行再発エストロゲ

では，樹立直後の耐性株と比較し，一部のタンパク発ン受容体（ER）陽性乳癌の治療に広く使用されるよ現やリン酸化に変化が認められた。T47D-PR-L とうになったが，この薬剤に耐性になった後の治療につMCF7-P2では Rb リン酸化の消失が認められ，これ

いて，耐性機序の基礎研究に基づいた一定の見解はな

らをパルボシクリブ非存在下で長期培養しても Rb リ

い。CDK4/6阻害剤に耐性となった乳癌の治療戦略をン酸化の回復は認められず，RB1遺伝子に，T47D-

構築するために，パルボシクリブ耐性乳癌細胞を樹立

PR-L ではコピー数減少と欠失が，MCF7-P2ではコし，その耐性機序の解析を行った。

ピー数減少と１塩基置換により停止コドンが生じてい【方法】ER 陽性乳癌細胞株である T47D と MCF7にることが確認された。また，他の薬剤の感受性では，長期間パルボシクリブを曝露し，パルボシクリブ耐性

全ての耐性株で CDK4/6阻害剤であるアベマシクリブ

T47D（T47D-PR） と， １μM パルボシクリブ耐性

への交叉耐性が認められ，CDK1/2/5/9阻害剤である

MCF7（MCF7-P1）および２μM パルボシクリブ耐性

ディナシクリブには親株と同等の感受性を示すことが

MCF7（MCF7-P2）を樹立した。これらの耐性株の化学確認された。さらに，mTOR リン酸化の上昇を認め

療法剤や分子標的薬に対する薬剤感受性の変化を細胞た T47D-PR では mTOR 阻害剤エベロリムスに対す増殖測定法（WST 法）で解析した。また，短時間のる感受性が増加していた。一方，乳癌治療に使用されパルボシクリブ曝露，耐性株樹立後の異なるパルボシ

る主な化学療法剤（エリブリン，パクリタキセル，ドクリブ曝露期間の耐性株およびパルボシクリブ非存在

キソルビシン，フルオロウラシル）に対する感受性は，下で培養後の耐性株で，シグナル伝達経路や細胞周期全ての耐性株で親株との変化は認めなかった。また，調節に関与するタンパク発現やリン酸化の変化をウエ臨床での使用と同様なパルボシクリブとフルベストラ

スタンブロット法で解析した。さらに，これらの耐性

ントの併用では，親株で認められたフルベストラント

株の RB1遺伝子のコピー数や変異を解析した。

による増殖抑制効果の増強は，パルボシクリブに長期【結果】すべてのパルボシクリブ耐性株で CDK6の発曝露した耐性株では認められなかったが，パルボシク

現上昇と Rb 発現およびそのリン酸化の減少が認めら

リブ非存在下で長期培養した耐性株では増殖抑制の増れた。一方で，ERα の発現減少と mTOR リン酸化の強が認められた。

上昇は T47D-PR のみで認められ，T47D-PR と MCF7-【考察】ER 陽性乳癌細胞では複数の分子機構の変化

P1では cyclinE2と E2F-1の発現は減少するのに対しがパルボシクリブ耐性獲得に関与しており，耐性細胞

MCF7-P2では上昇する等，それぞれの細胞株で異なるで活性化されているタンパクを標的とした治療戦略が，タンパク発現やリン酸化の変化が認められた。また耐耐性克服に有用と考えられる。また，パルボシクリブ

No. 5, 2022311

審査学位論文要旨

単剤の投与により RB1遺伝子にコピー数変化や変異

ンパク発現やリン酸化に変化が認められた。T47D-が誘導されることが示された。

PR-L と MCF7-P2では Rb リン酸化の消失が認め（論文審査の結果の要旨）られ，これらをパルボシクリブ非存在下で長期培養

CDK4/6阻害剤は進行再発エストロゲン受容体（ER）

しても Rb リン酸化の回復は認められず，RB1遺伝

陽性乳癌の治療に広く使用されるようになったが，こ子 に ，T47D-PR-L で は コ ピ ー 数 減 少 と 欠 失 が ，の薬剤に耐性になった後の治療について，耐性機序のMCF7-P2ではコピー数減少と１塩基置換により停基礎研究に基づいた一定の見解はない。CDK4/6阻害

止コドンが生じていることが確認された。

剤に耐性となった乳癌の治療戦略を構築するために，

３．全ての耐性株で CDK4/6阻害剤であるアベマシク

パルボシクリブ耐性乳癌細胞を樹立し，その耐性機序

リブへの交叉耐性が認められ，CDK1/2/5/9阻害剤の解析を行った。

であるディナシクリブには親株と同等の感受性を示

ER 陽性乳癌細胞株である T47D と MCF7に長期間すことが確認された。

パルボシクリブを曝露し，パルボシクリブ耐性 T47D

４．mTOR リン酸化の上昇を認めた T47D-PR では（T47D-PR） と， １μM パルボシクリブ耐性 MCF7mTOR 阻害剤エベロリムスに対する感受性が増加（MCF7-P1）および２μM パルボシクリブ耐性 MCF7

していた。

（MCF7-P2）を樹立した。これらの耐性株の化学療法

５．乳癌治療に使用される主な化学療法剤（エリブリ

剤や分子標的薬に対する薬剤感受性の変化を細胞増殖

ン，パクリタキセル，ドキソルビシン，フルオロウ

測定法（WST 法）で解析した。また，短時間のパル

ラシル）に対する感受性は，全ての耐性株で親株とボシクリブ曝露，耐性株樹立後の異なるパルボシクリの変化は認めなかった。

ブ曝露期間の耐性株およびパルボシクリブ非存在下で６．パルボシクリブとフルベストラントの併用では，培養後の耐性株で，シグナル伝達経路や細胞周期調節

親株で認められたフルベストラントによる増殖抑制に関与するタンパク発現やリン酸化の変化をウエスタ

効果の増強は，パルボシクリブに長期曝露した耐性

ンブロット法で解析した。さらに，これらの耐性株の株では認められなかったが，パルボシクリブ非存在

RB1遺伝子のコピー数や変異を解析した。

下で長期培養した耐性株では増殖抑制の増強が認めその結果，小野は次の結論を得た。

られた。

１．すべてのパルボシクリブ耐性株で CDK6の発現上

これらの結果より，ER 陽性乳癌細胞では複数の分

昇と Rb 発現およびそのリン酸化の減少が認められ子機構の変化がパルボシクリブ耐性獲得に関与しておた。一方で，ERα の発現減少と mTOR リン酸化のり，耐性細胞で活性化されているタンパクを標的とし上 昇 は T47D-PR の み で 認 め ら れ ，T47D-PR とた治療戦略が，耐性克服に有用と考えられる。また，

MCF7-P1では cyclinE2と E2F-1の発現は減少する

パルボシクリブ単剤の投与により RB1遺伝子にコのに対し MCF7-P2では上昇する等，耐性株ごとにピー数変化や変異が誘導されることが示された。よっ異なるタンパク発現やリン酸化の変化が認められた。

て，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価２．耐性株をパルボシクリブに長期間曝露し続けた株

値があるものと認めた。

（-L）では，樹立直後の耐性株と比較し，一部のタ

Risperidone Mitigates Enhanced Excitatory Neuronal Function and Repetitive Behavior
Caused by an ASD-Associated Mutation of SIK1（SIK1の ASD 関連変異によって引き起こされた興奮性神経機能と反復行動はリスペリドンによって軽減される）
Badawi, Moataz（論文の内容の要旨）

in cytosol and nucleus. Six mutations in the SIK1

【 Background and Aims 】 Salt inducible kinase 1

coding gene have been identified in the early infan­(SIK1) is a member of AMP-activated protein kinasetile epileptic encephalopathy (EIEE-30) patients ac­(AMPK) proteins that modulates the function of tran­

companied by autistic symptoms, such as repetitive

scriptional regulatory factors by phosphorylation bothbehavior and social behavioral deficits. Among these

312

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

mutations, two are nonsense mutations that truncate

inhibitory synaptic transmission was also reduced.

the c-terminal nuclear localization domain (NLD). It

Risperidone also restored the repetitive behavior, but

has been shown that the C-terminal-truncated form

not the social behavioral deficits.

of SIK1 protein affects the subcellular distribution of【Conclusion】Altogether, these findings suggest that

SIK1 protein, tempting to speculate the relevance tothe increased excitatory neural activity is responsible

the pathophysiology of the symptoms.

for the observed augmentation in repetitive behavior【Materials & Methods】To study the effects of thesewhereas the disrupted E/I synaptic balance accounts

mutations on the disorder, Badawi generated SIK1

for the social behavioral deficits in SIK1-MT mice.

mutant (SIK1-MT) mice recapitulating the c-terminal（論文審査の結果の要旨）

truncated mutations using CRISPR/Cas9 technology.

Salt inducible kinase 1 (SIK1) is a member of AMP-

He studied the behaviors relevant to neurodevelop­

activated protein kinase (AMPK) proteins that modu­

mental disorders and electrophysiological properties

lates the function of transcriptional regulatory fac­in pyramidal neurons in layer 5 of the medial pre­tors by phosphorylation both in cytosol and nucleus.

frontal cortex in SIK1-MT and wild-type control

SIK1 C-terminal-truncated mutations were identi­

mice using whole cell patch clamp technology on the

fied in patients with EIEE-30. To study the effect ofacute brain slices. Risperidone was administrated

these mutations on the etiology of EIEE-30, Badawi

intraperitoneally to examine the rescue effect.

generated C-terminal- truncated SIK1-MT mice us­【 Results 】SIK1-MT mice grow normally without

ing CRISPR/Cas9-mediated genome editing as dis­

showing any abnormal morphological changes, earlyease models. He studied these mice by focusing on

lethality or epileptic seizures. On the subcellular

the synaptic function and behaviors and found thelevel, SIK1-MT protein was distributed in the nucle­

following :us and cytoplasm, whereas the distribution of wild-⑴

The frequency of mEPSCs and the neuronal ex­

type SIK1 was restricted to the nucleus. Using patch

citability were increased in pyramidal neurons inclamp electrophysiology, we found the disruption oflayer 5 of the mPFC of SIK1-MT mice.

excitatory and inhibitory (E/I) synaptic balance due⑵ Repetitive behavior was increased and the social

to an increase in excitatory synaptic transmission

behavior was impaired in the SIK1-MT mice.

and an enhancement of neural excitability in the py­⑶

Elevated excitatory synaptic transmission andramidal neurons in layer 5 of medial prefrontal cor­neural excitability in the SIK1-MT mice were re­tex (mPFC) in SIK1-MT mice. We also found thestored by risperidone treatment.

increased repetitive behavior and social behavioral⑷

Increased repetitive behavior, but not social be­

deficits in SIK1-MT mice compared to the SIK1-WT

haviors, in SIK1-MT mice was ameliorated bymice. The Risperidone acute intraperitoneal adminis­

risperidone treatment.
The committee chair and vice chairs evaluatedtration attenuated the neural excitability and excit­
atory synaptic transmission, however ; the disrupted

that the thesis deserved a doctoral dissertation.

E/I synaptic balance was unchanged because thePrevalence of latent tuberculosis infection and its risk factors in Japanese hemodialysis pa‑
tients（日本の血液透析患者における潜在性結核感染症の有病率とそのリスク因子について）
小

川

洋

平

（論文の内容の要旨）高いため，積極的に潜在性結核感染症の治療検討を行【背景と目的】活動性結核は潜在性結核感染症から発うことが推奨されている。しかし，日本人の血液透析症することが多いため潜在性結核感染症の治療は重要患者における潜在性結核感染症の有病率やリスク因子である。特に血液透析患者は活動性結核発症リスクがについて不明な点が多いため，今回の研究を行った。

No. 5, 2022313

審査学位論文要旨【方法】病院機能の異なる３病院（急性期病院から慢【結論】 血液透析患者の潜在性結核感染症に対する性期病院）で外来維持血液透析中の患者を対象とした。

IGRA を用いたスクリーニングは，病院の立地や機能

IGRA（ interferon-gamma release assay ） と し てに関わらず，60歳以上の血液透析患者や新規血液透析

Quantiferon®-3G（QFT）を用い，QFT 陽性者のう導入患者に対して積極的に施行すべきである。

ち活動性結核を除外できた者を潜在性結核感染症と診（論文審査の結果の要旨）

断し，年齢，性別，透析歴，腎不全の原疾患，併存疾

活動性結核は潜在性結核感染症から発症することが患，喫煙歴，血液検査データとの関連について横断的

多く潜在性結核感染症の治療は今後の結核根絶のために解析した。

重要な治療戦略である。特に血液透析患者は潜在性結【結果】対象血液透析患者118名の内，96名が QFT 陰核感染症からの活動性結核発症リスクが高く，積極的性，７名が QFT 判定保留，14名が QFT 陽性，１名に治療検討を行うことが推奨されている。しかし，日が QFT 判定不能であった。活動性結核の患者はおら

本国内の血液透析患者の潜在性結核感染症の有病率やず，潜在性結核感染症確定患者（QFT 陽性）は14名

リスク因子，病院の機能や立地により有病率に違いが（11.9 ％），潜在性結核感染症疑いの患者（QFT 陽性

あるのかどうかなど不明な点も多く，今回の研究を＋判定保留）は21名（17.8 ％）であった。潜在性結行った。本論文では信州大学医学部附属病院の関連施

核感染症のリスク因子としては高齢であるほどリスク

設のうち機能や立地の異なる３病院で外来維持血液透が高く，また腎不全の原疾患としては腎硬化症が有意析中の118名を対象としてインターフェロン-γ 遊離試に多かった。その他に有意な潜在性結核感染症リスク

験（Quantiferon®-3G，以下 QFT）を用いて潜在性因子は検出されなかった。QFT の判定保留群では有結核感染症の診断を行い，臨床データとともに統計解

意に透析歴が長かった。ロジスティック回帰分析でも析を行って検討した。

70歳以上であることが有意な潜在性結核感染症リスク

その結果，小川は以下の結論を得た。

因子として同定された。各年代別の QFT 陽性率，QFT

１．QFT 陰性群に比べて潜在性結核感染症確定患者

陽性＋判定保留率は高齢になるほど高くなっており，群（QFT 陽性）
，潜在性結核感染症疑いの患者群

60歳代からは潜在性結核感染症の有病率が高くなった。

（QFT 判定保留＋陽性）は高齢であり，年齢はリス【考察】血液透析患者の潜在性結核感染症リスク因子

ク因子で60歳代から増加した。

として年齢が検出された。高齢者ほど結核罹患率が高２．腎不全の原疾患として潜在性結核感染症確定患者

い時代を経験しており，このことが結果に影響を与え群では腎硬化症が多く，潜在性結核感染症疑いの患た可能性がある。また，腎不全の原疾患として腎硬化

者群では腎硬化症，原疾患不明が多く，また慢性糸症が有意に多かったが腎硬化症は高齢者の代表的な腎球体腎炎が少なかった。腎硬化症は高齢者において疾患であり，年齢による影響を強く受けているものと一般的な腎疾患であり，また高齢者ほど腎不全の原考えられた。国内の血液透析患者における潜在性結核

疾患不明も多くなるなど原疾患の有意差は年齢によ

感染症について検討した報告では病院の立地や機能のる影響が大きいと考えられた。

影響について調査されていなかったため，我々は異な

３．QFT 判定保留は透析歴が長くなるほど出やすくる規模・機能の３病院の比較検討を行った。３病院間なるため，より明確な結果を得るためには透析導入の QFT 結果には有意差はなく，病院機能に関わらず期に検査を施行すべきである

透析患者の潜在性結核感染症スクリーニングが必要で

４．病院の立地や機能によって QFT 判定結果割合にあると考えられた。また世界各国の結核罹患率と透析差がなく，どんなタイプの病院でも潜在性結核感染患者の IGRA 陽性率に関連は認めず，その原因とし症のスクリーニングをすべきである。

て移民や外国人比率の影響が考えられた。今後，日本

これらの結果より，病院の立地や機能に関わらず，国内でも外国人比率の上昇に伴って潜在性結核感染症

60歳以上の血液透析患者や新規の血液透析導入患者にの有病率がさらに上昇してくる可能性がある。なお，

対して積極的に検査を施行すべきである。本研究は，過去の報告では透析歴の長さと QFT の判定保留に関

血液透析患者の潜在性結核感染症の治療戦略に対して連性があることが報告されていたが，本研究でも同様有益な情報を提示していると考えられる。

の結果が得られたため QFT は透析導入期に施行するのが望ましいと考えられた。
314

よって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。
信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

Impact of nutritional index on long‑term outcomes of elderly patients with coronary arterydisease : sub‑analysis of the SHINANO 5 year registry（冠動脈疾患を伴う高齢患者の長期予後に関する栄養指標の影響：SHINANO レジストリー５年間のサブ解析）
丸

山

周

作

（論文の内容の要旨）

歴，高血圧と糖尿病の有病率に群間の差はなかったが，【目的】栄養状態は様々な患者集団における死亡率のlowest TCBI 群で脂質異常症の割合と HbA1c 値は重要な予測因子とされており，安定冠動脈疾患，慢性

低い傾向であった。各 TCBI 群でカプランマイヤー分

心不全，慢性腎臓病や末梢動脈疾患などの心血管疾患

析を行ったところ，lowest TCBI 群において有意ににおける予後不良因子とも関連するとされる。以前の

MACCE の発症率が高かった（log rank 検定，P＜研究では血清アルブミン，Body Mass Index，コレス

0.001）。単変量解析では low TCBI，年齢，スタチン

テロールなどいくつかの栄養指標が心血管イベントの使用，急性冠症候群，低左室心駆出率，慢性腎臓病がリスクに関与していることが示されており，近年ではMACCE に関連する要因であり，それらを調整した

Geriatric Nutritional Risk Index や the Controlling

モデルにおける多変量解析において，low TCBI が

Nutritional Status が栄養指標として用いられるよう

MACCE に関する独立して予後と関連していることになっている。これらの指標は広く受け入れられていが 示 さ れ た（ ハ ザ ー ド 比 ： 1.44 ； 95 ％ 信 頼 区 間

るものの，複雑な計算式のため一般診療ではあまり

1.03-2.01；P＝0.031）。

使用されていない。近年 Triglycerides（TG）×Total【考察】本研究では，冠動脈疾患を有する高齢患者にCholesterol（TC）
× Body Weight（BW）/1000で計算

おいて，TCBI が心血管イベントの予測に有用であるされる TCBI とよばれる簡便な新たな栄養指標が提案ことを明らかにした。また以前の研究では TCBI と全されており，これは心血管患者において一般的に測定

死亡，心疾患死および癌関連死を主要評価項目としてされる客観的パラメーターで構成されている点が特徴

おり，本研究では MACCE を主要評価項目として評である。高齢患者と若年患者の栄養状態には明らかな価できたことは大きな研究結果と考える。今回，low

違いがあり，高齢者の栄養状態の評価は難しいとされTCBI 群では脂質異常症の有病率，TG，TC およびる。TCBI は冠動脈疾患患者における栄養状態の評価

BW は優位に低く，栄養状態の指標として低脂質レベに有用であるが，高齢患者における有用性ははっきり

ルおよび BW は予後不良因子であった。高齢患者にとしていない。そこで本研究では，経皮的血管形成術

おける脂質管理の適切な管理についてはいまだ議論の（PCI）をうけた高齢患者の心血管イベントの予測にあるところであり，動脈硬化疾患予防ガイドラインにおける TCBI の有用性を評価することを目的とした。

おいてもこれまで通り厳格な脂質管理が提唱されてい【方法】SHINANO 5 year registry は，長野県においるものの，75歳以上の患者では個々での判断を提唱さて2012年８月から2013年７月までに，経皮的血管形成れている。また BW に関しても肥満パラドックスと術を施行された連続1,665名の虚血性心疾患の患者を，いう概念があり，心不全，冠動脈疾患，慢性腎臓病な５年間にわたりフォローを行った。本研究では75歳以どをもつ肥満患者がやせ患者よりも予後が良いという上の597名の高齢患者を後ろ向きに解析した。TCBI

報告もある。これらを考慮すると，脂質パラメーター

は Triglycerides（TG）
×Total Cholesterol（TC）×および BW と臨床転帰との逆説的な関係が指摘されBody Weight（BW）/1000で計算され，患者は四分位ており，本研究はこれらパラメーターで構成される数で４グループに分類された。主要評価項目は全死亡，

TCBI で冠動脈疾患を伴う高齢患者の予後予測ができ脳卒中および心筋梗塞を含めた主要脳心血管イベントる可能性を示すものであり，臨床的に有用かつ意義の（MACCE）とした。

高いものと考える。

【結果】登録された597名の患者のうち，lowest TCBI

（論文審査の結果の要旨）

群では61名の患者（40.9 ％）において MACCE を認

栄養状態は様々な患者集団における死亡率の重要な予めた。lowest TCBI 群は他群と比較して，高齢で低体測因子とされており，安定冠動脈疾患，慢性心不全，慢重が多かった。また冠動脈危険因子については，喫煙性腎臓病や末梢動脈疾患などの心血管疾患における予No. 5, 2022315

審査学位論文要旨

後不良因子とも関連するとされる。近年 Triglycerides

多く，冠動脈危険因子では，喫煙歴，高血圧と糖尿（TG）
×Total Cholesterol（TC）
×Body Weight（BW）

病の有病率に群間の差はなかったが，脂質異常症の/1000で計算される TCBI とよばれる簡便な新たな栄養指標が提案されており，心血管患者において一般的に測定される客観的パラメーターで構成されている点が特徴である。TCBI は冠動脈疾患患者における栄養割合と HbA1c 値は低い傾向であった。
３．Low TCBI 群において有意に MACCE の発症率が高かった（log rank 検定，P＜0.001）。
４．予後に影響をもたらすと考えられる患者背景やリ状態の評価に有用であるが，高齢患者における有用性

スクファクターを用いて行った多変量解析において，ははっきりとしていない。そこで本研究では，経皮的

low TCBI は MACCE の独立した予後予測因子で血管形成術（PCI）をうけた高齢患者の心血管イベン

あった（ハザード比：1.44；95 ％ 信頼区間 1.03-

トの予測における TCBI の有用性を評価することを目

2.01；P＝0.031）。

的とした。本研究では PCI を施行された75歳以上の以上より本研究では，新たな栄養指標である TCBI

597名の虚血性心疾患の高齢患者を，５年間にわたりが，PCI を施行された75歳以上の高齢患者におけるフォローを行った。患者は四分位数で４グループに分

MACCE 発生の予後予測に有用であることを明らか類され，主要評価項目は全死亡，脳卒中および心筋梗にした。また脂質パラメーターおよび体重で構成され塞を含めた主要脳心血管イベント（MACCE）とした。

る TCBI で高齢患者の予後予測ができる可能性を示すものであり，臨床的に有用かつ意義の高いものと考えその結果，以下の結論を得た。
１．597名の患者のうち，low TCBI 群では61名の患者（40.9 ％）において MACCE を認めた。

る。よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

２．Low TCBI 群は他群と比較して高齢で低体重がIncreased expression of secreted protein acidic and rich in cysteine and tissue inhibitor of
metalloproteinase-3 in epidermotropic melanoma metastasis（悪性黒色腫の表皮向性転移における，secreted protein acidic and rich in cysteine および tissue inhibitor of metallopro‑teinase-3の発現増強）
Maureen Tania Widyasaputra（論文の内容の要旨）

was compared with that in common skin metastasis【Background】Primary cutaneous melanoma gener­(CSM). As an initial screening, mRNA expression

ally arises in the epidermis, followed by invasion into

was evaluated using PCR arrays for genes affecting

the dermis. Next, melanoma can metastasize either

the extracellular matrix, cellular adhesion, and tumor

by the lymphatic or by the hematogenous route tometastasis on three EMM and three CSM samples.

other organs or distant skin areas. When melanoma

For molecules showing altered expression in thecells metastasize to the distant skin area, they will

EMM, expression levels were further verified using

usually arise into the dermal area (common skin me­

real-time quantitative PCR (qPCR) and immunohisto­

tastasis). Although infrequent, the metastases canchemistry. Next, we also compared the protein ex­

develop more superficially than usual within the in­pression of EMM and CSM on molecules that weretraepidermal area and form epidermotropic melano­previously known to involve the melanoma metasta­ma metastasis (EMM).

sis pathway.

【Objective】In this study, we focused on this unique【Results】Five molecules showed an expression dif­manner of metastasis and tried to identify key mole­ference in the initial screening. Among these, SPARC

cules which affect EMM. Through this study, we

was preferentially expressed in EMM (p＝0.01) byfurther tried to illuminate invasion mechanism fromreal-time qPCR. Another candidate molecule, TIMP3,

the epidermis to the dermis.

was not statistically significant (p＝0.07), but showed【Materials and Methods】Gene expression in EMM

the tendency of higher expression. These results cor­

316

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

related negatively to expression of N-cadherin andcysteine (SPARC), tissue inhibitor of metallopro­

β-catenin.

teinase-3 (TIMP3), collagen type I alpha I chain,【Conclusion】The upregulation of SPARC and TIMP3

collagen type XV alpha I chain, and connective

may disrupt the continuity of the canonical Wnt

tissue growth factor were higher in EMM samples

pathway. This pathway regulates adhesion activity

than CSM samples.

of melanoma cells to localize within the dermis,

２．Through real-time qPCR and immune staining,which consequently promotes EMM. Our study

the increase of SPARC and TIMP3 in EMM werehighlights the potential role of SPARC and TIMP3 asconfirmed in the levels of mRNA and protein.

key molecules in EMM, and analysis of EMM may

３．Different from CSM, EMM showed an absence

contribute for understanding melanoma invasion be­of neural cadherin (N-cadherin) and β-catenin

tween the epidermis and the dermis.

upregulation.

（論文審査の結果の要旨）
Background : Primary cutaneous melanoma generally

４．Most primary melanoma lesions expressed
TIMP3 but not SPARC.

arises in the epidermis, followed by invasion into theConclusions : The present study showed novel find­dermis. Next, melanoma can metastasize either byings of SPARC and TIMP3 expression in EMM andthe lymphatic or by the hematogenous route to otherproposed a potential mechanism of melanoma cellorgans or distant skin areas. When melanoma cells

invasion. These results correlated negatively to themetastasize to the distant skin area, they will usually

expression of N-cadherin and β-catenin. The upregu­

arise into the dermal area (common skin metastasis).

lation of SPARC and TIMP3 may disrupt the conti­

Although infrequent, the metastases can develop

nuity of the canonical Wnt pathway. This pathway

more superficially than usual within the intraepider­regulates the adhesion activity of melanoma cells to

mal area and form epidermotropic melanoma metas­

localize within the dermis, and the disruption conse­

tasis (EMM).

quently promotes EMM. Our study highlights the

Objective : In this study, we focused on this uniquepotential role of SPARC and TIMP3 as key mole­manner of metastasis and tried to identify key mole­cules in EMM, and analysis of EMM may contributecules which affect EMM. Through this study, weto understanding melanoma invasion between thefurther tried to illuminate invasion mechanism fromepidermis and the dermis.

the epidermis to the dermis.
Materials and Methods : Gene expression in EMM

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

was compared with that in common skin metastasis(CSM). As an initial screening, mRNA expression
was evaluated using PCR arrays for genes affecting
the extracellular matrix, cellular adhesion, and tumor
metastasis on three EMM and three CSM samples.
For molecules showing altered expression in the
EMM, expression levels were further verified using
real-time quantitative PCR (qPCR) and immunohisto­
chemistry. Next, we also compared the protein ex­pression of EMM and CSM on molecules that werepreviously known to involve the melanoma metasta­
sis pathway.
Results : We found the following results :１．In the human extracellular matrix and adhesion
matrix array, secreted protein acidic and rich in
No. 5, 2022317

審査学位論文要旨

Cerebrospinal fluid biomarkers implicated in the pathogenesis of anti-neutrophil cytoplas‑
mic antibody-related hypertrophic pachymeningitis（ANCA 関連肥厚性硬膜炎の病態に関係する脳脊髄液のバイオマーカー解析研究）
池田（論文の内容の要旨）【背景】肥厚性硬膜炎（HP）は硬膜に炎症性および線

淳

司

歳，男性３名，女性11名），NIND10名（平均年齢56歳，男性５名，女性５名）を比較対象とした。

維性の肥厚をきたし，頭痛，脳神経障害，運動失調，治療開始前の髄液，血清を用いた解析として，ELISA

意識障害，脊髄機能障害などを呈する。免疫介在性による BAFF，APRIL および TGF-β1の測定と，化HP の原因となる基礎疾患には，ANCA 関連血管炎

学発酵酵素免疫測定法（CLEIA 法） による MPO-

（AAV）
，IgG4関連疾患（IgG4RD），サルコイドーシ

ANCA および PR3-ANCA の測定を行った。臨床背スのほか，様々な膠原病・リウマチ性疾患が含まれる。

景（神経・身体所見・Birmingham vasculitis activity

AAV に合併もしくは ANCA 陽性の HP（ANCA 関

score ver. 3：BVAS），一般的検査所見（血清）およ連 HP）は，免疫介在性 HP の中で最も多く30～50 ％び髄液一般検査（細胞数，蛋白，IgG index）との相関を占める。一方，基礎疾患が不明の場合は特発性 HPを解析した。

に分類されるが，中枢神経限局型 AAV や IgG4RD【結果】ANCA 関連 HP では７名，Other HP では10が含まれる可能性がある。実際，ANCA 関連 HP の名が，HP を最初の臨床症状としていた。髄液の細胞範疇にある患者の約15 ％は，AAV に分類できない。

数は，ANCA 関連 HP と Other HP で NIND に比しHP は AAV の初期症状として発症することが多く，て有意に上昇していた。IgG index は，ANCA 関連

病理学的根拠や診断代用マーカーが存在しないと，HP，Other HP および MS 間で有意な差はなかった。

AAV の分類基準を満たすことが難しい。そのため，

ANCA 関連 HP の７名（58 ％）で髄液中に ANACAAAV を背景疾患とする場合でも特発性 HP と診断さが検出され，４名が MPO-ANCA 陽性，３名が PR3-れることが懸念される。 以上から発症早期でもANCA 陽性であった。髄液中の PR3-ANCA が陽性

ANCA 関連 HP の診断に有用なバイオマーカーが求の１名は，血清の ANCA は陰性であり，GPA の初発められる。

症候が HP であった。残りの６名は，髄液と血清で

本研究では ANCA 関連 HP の診断に有用なバイオ

ANCA の サ ブ タ イ プ が 一 致 し て い た 。Other HP ，マーカーの候補として，Ｂ細胞の維持および活性化に

MS および NIND の髄液からは，ANCA は検出され関与するサイトカインである B-cell activation factor ofなかった。ANCA 関連 HP および Other HP 群の髄the tumor necrosis factor family（BAFF）および a

液 BAFF ，APRIL お よ び TGF-β1 は ，MS お よ びproliferation-inducing ligand（APRIL），線維化の促進

NIND に 比 し て 有 意 に 上 昇 し て い た 。 こ れ ら はに関係するサイトカインである TGF-β1に注目し，ANCA

ANCA 関連 HP と Other HP の間で有意差はなかっ

関連 HP，その他の免疫介在性 HP（Other HP），MS

た。ANCA 関連 HP および Other HP の血清 BAFF

（多発性硬化症）および非炎症性神経疾患（NIND）

は，NIND に比して有意に上昇していた。ANCA 関との比較解析を行った。

連 HP の 血 清 APRIL お よ び TGF-β1 は ， MS と【方法】研究対象は，信州大学医学部附属病院で診療

NIND に比して有意に上昇していた。ANCA 関連 HP

した免疫介在性 HP 患者24名（ANCA 関連 HP12名

および Other HP ともに，髄液と血清に検出される値［平均年齢67歳，男性７名，女性５名］，Other HP12の相関解析（回帰分析）において，BAFF，APRIL

名［平均年齢63歳，男性９名，女性５名］）。Otherおよび TGF-β1の各々で有意な相関を認めなかった。

HP 群の内訳は，IgG4RD-HP４名，サルコイドーシ

ANCA 関連 HP は，髄液の BAFF と APRIL の値がス関連 HP２名，再発性多発軟骨炎関連 HP１名，特IgG index と有意に相関していた。Other HP では，

発性 HP５名。ANCA 関連 HP 患者は，多発血管炎性髄液の BAFF と APRIL の値が髄液細胞数および蛋白肉芽腫症（GPA）９名，顕微鏡的多発血管炎１名，と有意に相関していた。髄液の TGF-β1は，いずれとも分類不能血管炎２名であった。MS14名（平均年齢38

有意相関を示さなかった。ANCA 関連 HP で MPO-

318

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

ANCA 陽性と PR3-ANCA 陽性の２群に分けた比較
では，BVAS，血清 CRP 値および神経症状で有意差

較解析を行った。
その結果，池田は次の結論を得た。

は見られなかった。髄液細胞数は MPO-ANCA 陽性

１ ．ANCA 関 連 HP と Other HP で 髄 液・ 血 清 の群で多い傾向であったが，有意差はなかった。髄液蛋

BAFF，APRIL，TGF-β1は有意に上昇していた。

白の値と IgG index は，MPO-ANCA 陽性群で有意各々のサイトカインの血清値と髄液値に相関関係はに高い傾向が示された。 血清・ 髄液ともに BAFF，ないため，中枢神経で独自に産生されていることがAPRIL および TGF-β1の値には両群間で有意差は認示唆された。

められなかった。
【結論】髄液の BAFF，APRIL および TGF-β1は免疫２．ANCA 関連 HP は，髄液の BAFF と APRIL の
値が IgG index と有意に相関していた。

介在性 HP 患者の頭蓋内で産生され有意に上昇してお３．ANCA 関連 HP の７名（58 ％）で髄液中に ANACA

り，疾患活動性を反映するバイオマーカーとなる可能が検出され， ４名が MPO-ANCA 陽性， ３名が性が示唆された。特に ANCA 関連 HP で，髄液中のPR3-ANCA 陽性であった。髄液中の PR3-ANCA

BAFF と APRIL が IgG index と相関していたことは，が陽性の１名は，血清の ANCA は陰性であった。

自己反応性Ｂ細胞の活性化を介した反応が，ANCA

残りの６名は，髄液と血清で ANCA のサブタイプ

関連 HP の病態形成に関与していることが考察されが一致していた。Other HP，MS および NIND のた。さらに ANCA 関連 HP 患者の半数以上で髄液中髄液からは，ANCA は検出されなかった。

に ANCA が 検 出 さ れ た 。 髄 液 中 ANCA の 検 出 は４．髄液蛋白の値と IgG index は，MPO-ANCA 陽

ANCA 関連 HP に特異的であり，他の免疫介在性 HP

性群で有意に高かった。

との鑑別に有用である。

これらの結果より，髄液の BAFF，APRIL および（論文審査の結果の要旨）

TGF-β1は，免疫介在性 HP 患者の中枢神経で産生さ肥厚性硬膜炎（HP）は硬膜に炎症性および線維性れ有意に上昇し，疾患活動性を反映するバイオマーの肥厚をきたし，頭痛，脳神経障害，運動失調，意識カーとなる可能性が示唆された。 特に ANCA 関連障害，脊髄機能障害などを呈する。免疫介在性 HP

HP で，髄液中の BAFF と APRIL が IgG index と相の 原 因 と な る 基 礎 疾 患 に は ，ANCA 関 連 血 管 炎

関していたことは，自己反応性Ｂ細胞の活性化を介し（AAV），IgG4関連疾患（IgG4RD），サルコイドーシた反応が，ANCA 関連 HP の病態形成に関与していスのほか，様々な膠原病・リウマチ性疾患が含まれる。

る こ と が 考 察 さ れ た 。 髄 液 中 の ANCA の 検 出 は ，ANCA 関連 HP は，免疫介在性 HP の中で最も多い。

ANCA 関連 HP に特異的で，他の免疫介在性 HP と

一方，基礎疾患が不明の場合は特発性 HP に分類されの鑑別に有用であった。

るが，中枢神経限局型 AAV や IgG4RD が含まれる可能性がある。HP は AAV の初期症状として発症する以上の知見から，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

ことが多く，病理学的根拠や診断代用マーカーが存在しないと，AAV の分類基準を満たすことが難しい。
そのため，AAV を背景疾患とする場合でも特発性 HPと診断されることが懸念される。以上から発症早期でも ANCA 関連 HP の診断に有用なバイオマーカーが求められる。
本研究では ANCA 関連 HP の診断に有用なバイオマーカーの候補として，Ｂ細胞の維持および活性化に関与するサイトカインである B-cell activation factorof the tumor necrosis factor family（BAFF）および
a proliferation-inducing ligand（APRIL），線維化の促進に関係するサイトカインである TGF-β1に注目し，ANCA 関 連 HP ， そ の 他 の 免 疫 介 在 性 HP（ OtherHP），MS および非炎症性神経疾患（NIND）との比No. 5, 2022319

審査学位論文要旨

The implication of interferon-γ-producing immunocompetent cells for evaluating diseaseactivity and severity in adult-onset Stillʼs disease（成人スチル病における IFN-γ 産生免疫担
当細胞の疾患活動性および重症度への関連解析研究）
市

川

貴

規

（論文の内容の要旨）

AOSD 群と HC で比較するとともに，寛解群９名で【背景】成人スチル病（AOSD）は，マクロファージ

は急性期の値と比較，臨床所見との相関関係を解析しの活性化と高サイトカイン血症を病態背景として，発た。また，難治群は非難治群と比較して，臨床所見お熱や皮疹，多発関節炎を呈する全身性の炎症性自己免よび実験的測定値との有意差を検討した。

疫疾患である。既存の免疫抑制療法を継続しても，再【結果】急性期 AOSD 群25名中，18名（72 ％）が難発を繰り返す AOSD 患者が多く経験される。また重治群に分類された。臨床所見の項目では白血球数が難症患者では，マクロファージ活性化症候群や重要臓器治群で有意に高値であったが，他の項目に有意差は認障害を合併し生命予後に直結する。炎症性サイトカイ

め な か っ た 。CD4 陽 性 細 胞 の 発 現 比 率 は 急 性 期ンである interferon（IFN）-γ は， Ｔ細胞や natural

AOSD 群と HC で有意差はなかったが，CD4＋IFN-γ

killer（NK）細胞などから分泌されマクロファージ活性＋ 細 胞 の 発 現 比 率 は 有 意 上 昇 し て い た（ 中 央 値に寄与する。疾患活動性の高い AOSD 患者で IFN-γ

5.89 ％ vs. 1.06 ％，P＝0.0002）。また細胞内 IFN-γの有意な産生亢進が報告され，病態の中核をなすサイ

発現および平均蛍光強度（MFI）は急性期 AOSD 群

トカインとして知られるが，IFN-γ を介した免疫応答

で HC に比して有意に高値であった（中央値5.84 ％や IFN-γ 産生細胞の動態が AOSD の臨床的特徴や予vs. 1.75 ％，P＝0.0002，P＜0.0001）。CD8陽性細胞後とどのように関連するかは未だ分かっていない。

の発現比率は急性期 AOSD 群で HC に比し有意に低【目的】本研究では AOSD の臨床的特徴と，IFN-γ の値であったが（中央値13.8 ％ vs. 19.4 ％，P＝0.003），

血清レベルおよび IFN-γ 産生細胞の動態との関連性

CD8＋IFN-γ＋細胞の発現比率は有意上昇していたを明らかにすることを目的とした。また，IFN-γ 産生（中央値7.90 ％ vs. 4.20 ％，P＝0.041）。また細胞内細胞を誘導する関連サイトカインの関与についても評の IFN-γ 発現および MFI は急性期 AOSD 患者群で価した。

有意に高値であった（中央値72.8 ％ vs. 23.6 ％，P＝【方法】研究対象は，当科で診療した治療導入前の急0.0002，P＝0.0002）。NK 細胞では，発現比率が急性性期 AOSD 患者（急性期 AOSD 群）25名（年齢中央期 AOSD 群で HC に比して有意に低値であったが

値51歳，男性６名 / 女性19名）。AOSD の診断は山口（中央値8.42 ％ vs. 14.28 ％，P＝0.0026），IFN-γ のらの分類基準を用いた。急性期 AOSD 群25名の中で，細胞内発現および MFI は有意に高値であった（中央Pouchot score（systemic score）が０点の寛解患者９値41.5 ％ vs. 23.1 ％，P＝0.0001，P＜0.0001）。寛

名（寛解群）および患者群と同齢の健常者（HC）12

解群９例では，CD4，CD8陽性細胞および NK 細胞に

名を比較対象とした。初期治療に抵抗性を示した患者

おける IFN-γ の発現は有意に低下し（中央値5.84 ％は難治群と定義した。提供された末梢血を用いて，以vs. 2.84 ％ ， P＝0.028 ， 72.8 ％ vs. 27.0 ％ ， P＝下の手法にて実験的測定・解析を行った。末梢血から末0.027，41.5 ％ vs. 17.5 ％，P＝0.008），NK 細胞の梢血単核細胞（PBMCs）および血清を分離。PBMCs

発 現 比 率 は 有 意 に 増 加 し た（ 中 央 値 8.42 ％ vs.

は PMA および ionomycin で刺激を行った後，表面抗10.75 ％，P＝0.038）。血清 IFN-γ，IL-6，IL-12およ

原の蛍光色素標識抗体で染色。細胞膜透過処理を行い

び IL-18の値は急性期 AOSD 群で HC に比して有意

染色処置後，フローサイトメトリーで CD4陽性細胞，に高値であった。寛解後に血清 IL-6および IL-18の値

CD8陽性細胞および NK（CD3-CD16＋CD56＋） 細は有意に低下した（中央値15.84 pg/mL vs. 3.53 pg/胞の細胞内に発現する IFN-γ を測定した。また市販

mL ，P＝0.008 ，2271 pg/mL vs. 98.5 pg/mL ，P＝の測定キットを用いた enzyme-linked immunosorbent

0.011）が，HC との比較では寛解後も有意に高値をassay（ELISA 法）で，血清 IFN-γ，IL-6，IL-12お

示 し た（ 中 央 値 3.53 pg/mL vs. 1.82 pg/mL ，P＝

よび IL-18の値を測定した。実験的測定値は急性期

0.024，98.5 pg/mL vs. 71.6 pg/mL，P＝0.006）
。血

320

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

清 IL-12 値 は 寛 解 後 も 有 意 差 を 認 め ず（ 中 央 値

イトメトリーで CD4，CD8陽性細胞および NK 細胞

1.55 pg/mL vs. 1.34 pg/mL，P＝0.313），HC との比の細胞内 IFN-γ 発現を測定した。また enzyme-linked

較 で も 有 意 高 値 で あ っ た（ 中 央 値 1.34 pg/mL vs.

immunosorbent assay（ELISA 法）で，血清 IFN-γ，0.59 pg/mL，P＝0.0001）。血清 IL-15値は３群間でIL-6，IL-12，IL-15および IL-18の値を測定した。得有意差がなかった。臨床項目との相関解析では，血清られた結果は急性期群と HC で比較するとともに，寛

IFN-γ 値，CD4陽性細胞の細胞内 IFN-γ 発現および解群では急性期の値と比較，臨床所見との相関関係を

MFI がそれぞれ血清フェリチン値と正の相関を示し解析し，難治群と非難治群も比較した。

た（ P＝0.026 ，P＝0.016 ，P＝0.035 ）。 血 清 IFN-γ

その結果，市川は次の結論を得た。

値 と NK 細 胞 の 発 現 比 率 は 逆 相 関 を 示 し た（ P＝

１．CD4＋IFN-γ＋細胞の発現比率，細胞内 IFN-γ 発

0.038）。難治群は非難治群に比して NK 細胞割合が現は急性期群で HC に比して有意に高値。 また，

有意に低値であった（中央値5.6 ％ vs. 14.1 ％，P＝CD4陽性細胞内 IFN-γ 発現，血清 IFN-γ 値がそれ0.025）。

ぞれ血清フェリチン値と有意な正の相関。

【 結 論 】 血 清 IFN-γ 値 お よ び CD4 陽 性 細 胞 内 産 生

２．CD8＋IFN-γ＋細胞の発現比率，細胞内 IFN-γ 発
現は急性期群で HC に比して有意に高値。

IFN-γ の増加，NK 細胞発現比率の低下は，AOSD の疾患活動性を反映する結果であった。また，NK 細胞

３．NK 細胞の発現比率は急性期群で HC に比して有発現比率の低下は，治療抵抗性の経過を予測し得る可意に低値。IFN-γ の細胞内発現は有意に高値。NK能性が示された。寛解後も血清 IL-6，IL-12および細胞の発現比率は血清 IFN-γ 値と有意な逆相関。

IL-18値の上昇は残存しており，INF-γ 産生やマクロ

また，難治群は非難治群に比して NK 細胞割合がファージの再活性化の病態機序に作用して，疾患の再有意に低値。

燃に寄与する因子となり得る可能性が示唆された。

４．治療により CD4，CD8陽性細胞および NK 細胞（論文審査の結果の要旨）

における IFN-γ の発現は有意に低下し，NK 細胞の発現比率は有意に増加。

Interferon（IFN）-γ は成人スチル病（AOSD）の病態において，マクロファージの過剰な活性に寄与する

５．血清 IFN-γ，IL-6，IL-12および IL-18の値は急

キーサイトカインである。一方で，IFN-γ を介した免性期群で HC に比して有意に高値。血清 IL-6，IL-

疫応答や IFN-γ 産生細胞の動態と，AOSD の臨床的12および IL-18の値は寛解後も HC との比較では有特徴や予後との関連性は未知である。 本研究では，意に高値。

AOSD 患者における IFN-γ の血清レベル，IFN-γ 産

これらの結果より，血清 IFN-γ 値および CD4陽性

生細胞および関連サイトカインの動態を解析した。

細胞内産生 IFN-γ の増加，NK 細胞発現比率の低下は，当科で治療導入した急性期 AOSD 患者（急性期群）

AOSD の疾患活動性を反映すると考えられた。また，25名を対象とし，臨床スコアが０点を達成した寛解患

NK 細胞発現比率の低下は，治療抵抗性の経過を予測者９名（寛解群）および健常者（HC）12名と比較しし得る可能性が示された。臨床的寛解後も血清 IL-6，た。初期治療に抵抗性を示した患者は難治群と定義しIL-12および IL-18値の上昇は残存しており，疾患のた。末梢血から末梢血単核細胞（PBMCs）および血再燃に寄与する因子となる可能性が示唆された。

清を分離。細胞刺激後，表面抗原の蛍光色素標識抗体で染色。細胞膜透過処理を行い染色処置後，フローサ

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Pemafibrate Protects against Fatty Acid-Induced Nephropathy by Maintaining Renal Fatty
Acid Metabolism（ペマフィブラートは，腎臓の脂肪酸代謝を保持することにより，脂肪酸負荷による腎障害を軽減する）
青

村

大

輝

（論文の内容の要旨）が多いほど進行しやすく，蛋白尿に付随した脂肪酸が【背景と目的】腎臓病の予後は尿細管間質障害の程度

毒性を発揮して尿細管間質障害を生じるといった機序と強く相関する。また腎臓病は原疾患を問わず蛋白尿が想定されている。核内転写調節因子のペルオキシ

No. 5, 2022321

審査学位論文要旨

ソーム増殖剤活性化受容体 α 型（PPARα）は近位尿を並行して14日間行い，FAON を生じさせた。さら細管に高発現し，腎臓の脂肪酸代謝を維持する作用をに腎障害のない対照群として，vehicle の経口投与と持つ。慢性腎臓病患者や様々な腎障害モデル動物では

生理食塩水の腹腔内投与を行った群を作製した。以上

腎臓の PPARα 発現と脂肪酸代謝が低下しており，こより，FAON モデルにペマフィブラートを投与した

れらは近位尿細管の脂肪酸蓄積を誘発し，酸化ストレ群（PEM＋FAON 群），FAON モデルに vehicle を投スやアポトーシスを介して尿細管間質障害を促進させ与した群（FAON 群），腎障害負荷も薬剤投与も行わることが示唆されている。以上の背景より，腎臓のなかった群（対照群）の３群を作製し，これらを比較

PPARα の活性化は，脂肪酸代謝の恒常性維持と脂肪した。

酸毒性の解除を介して，腎保護的に作用する可能性が【結果】実験１：ペマフィブラート投与群では，血中ある。PPARα 活性化薬であるフィブラート系薬は脂トリグリセリド濃度の低下と HDL 濃度の上昇が認め

質代謝治療薬として臨床的に使用されており，実際に，られ，また腎組織中の脂肪酸代謝に関連する PPARα

様々な腎障害モデルマウスにおいて腎臓の PPARα 活

標的遺伝子群の発現が増加していた。以上より，ペマ性化を介した腎保護作用を生じることが報告されていフィブラートが脂質代謝改善作用を持ち，また腎臓のる。しかし，フィブラート系薬は腎機能低下を含めた

PPARα 活性化と脂肪酸代謝亢進を生じることが示さ有害事象を多く生じるため，実臨床において同薬を腎れた。実験２：病理学的評価において，FAON 群の障害患者に投与することは不可能であった。ペマフィ

腎臓では著明な尿細管障害所見を認めたが，PEM＋

ブラートは選択的 PPARα モジュレーターに分類されFAON 群では尿細管障害所見が軽度であった。またる，新規の PPARα 活性化薬である。PPARα を選択

FAON 群の腎臓では脂肪酸代謝に関連する PPARα

的に活性化するという特徴を持ち，従来のフィブラー

標的遺伝子群の発現が対照群より低下しており，腎組

ト系薬よりも少量で強力な脂質代謝改善作用を示す一

織中の ATP 濃度が低下していた。さらに遊離脂肪酸

方で，有害事象を生じにくいとされる。さらに胆汁排の過剰蓄積と脂質関連酸化ストレスバイオマーカーの泄であることから腎障害の発生率が低いと考えられ，増加が認められた。PEM＋FAON 群の腎臓において，腎障害患者の PPARα を安全かつ強力に活性化し，腎これら所見はいずれも軽減もしくは消失していた。以

保護作用を生じることが期待される。しかし，ペマ

上より，ペマフィブラートは脂肪酸過剰負荷による腎フィブラートが実際に腎臓の PPARα を活性化するか，臓の脂肪酸代謝異常を改善し，また過酸化脂質によるまた腎保護作用を持つかは検証されていない。Fatty

酸化ストレスを低減することで，腎障害を軽減するこacid overload nephropathy（FAON）モデルは，蛋とが示された。

白尿に伴う脂肪酸毒性と尿細管障害の関係を直接的に【結論】ペマフィブラートは腎臓の PPARα 活性化を検証できる確立した動物実験モデルである。脂肪酸含

介して脂肪酸代謝改善及び酸化ストレス軽減を生じ，

有ウシ血清アルブミン（FFA-BSA）の大量投与に腎保護に寄与する可能性がある。今後，他の病態モデ

よって糸球体障害のないマウスに蛋白尿を誘発し，尿ルや培養細胞実験を用いて，尿細管委縮や間質線維化

中アルブミンの再吸収を介して近位尿細管へ大量の脂などの腎臓病進展機序に対する同薬の有効性評価を行

肪酸を負荷する。また腎臓の PPARα 発現低下と脂肪うことで，さらなる腎保護作用の解明と普遍化が期待

酸代謝低下を伴う尿細管障害を生じるため，尿蛋白にできる。

付随した脂肪酸と腎臓の脂肪酸代謝低下を介した腎臓（論文審査の結果の要旨）

病進展の機序の検証に適している。 本研究ではペルオキシソーム増殖剤活性化受容体 α 型（PPARα）

FAON モデルを用い，同機序による腎臓病進展に対は核内転写調節因子の一種であるが，様々な腎障害モしてペマフィブラートがもたらす効果を検証した。

デルや慢性腎臓病患者において腎臓の PPARα の発現【材料および方法】実験１：８週齢の野生型の雄マウと脂肪酸代謝が低下することが知られている。

スにペマフィブラート（0.5 mg/kg/ 日）を14日間経PPARα 活性化薬であるフィブラートは腎臓の近位尿口投与し，vehicle を投与した群と比較した。 実験

細管の脂肪酸代謝を亢進させ，様々な腎障害モデルマ

２：13週齢の野生型の雄マウスにペマフィブラート

ウスにおいて腎保護作用を生じることが報告されてい（0.5 mg/kg/ 日）もしくは vehicle を21日間経口投与る。しかし，フィブラートは腎機能低下を含めた有害した。投与８日目より FFA-BSA の大量腹腔内投与

事象を多く生じるため，実臨床において同薬を腎障害

322

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

患者に投与することは不可能であった。ペマフィブ

組織中の脂肪酸代謝に関連する PPARα 標的遺伝子

ラートは選択的 PPARα 修飾薬に分類される新薬であ群の発現が増加する。

り，腎機能低下を含めた有害事象を生じにくく，また

２．FAON モデルでは著明な尿細管障害所見と尿蛋

胆汁排泄される。このため，腎障害患者にも使用でき

白量の増加が生じるが，これらはペマフィブラートる PPARα 活性化薬かつ腎保護薬である可能性が期待により軽減する。

されるが，ペマフィブラートが実際に腎臓の脂肪酸代

３．FAON モデルの腎臓では，遊離脂肪酸の過剰蓄

謝を亢進させるか，腎保護作用を持つかは検証されて

積，脂肪酸代謝関連遺伝子の発現低下，ATP 量のいない。

低下，酸化ストレスバイオマーカーの増加が生じる
が，これらはペマフィブラートにより軽減もしくはそこで青村大輝は，野生型マウスにペマフィブラートを投与し，腎臓の脂肪酸代謝に対する同薬の作用を改善する。

検証した。次に，脂肪酸含有ウシ血清アルブミンの腹これらの結果により，ペマフィブラートは FAON

腔内投与により，蛋白尿に伴う脂肪酸毒性と尿細管モデルにおいて蛋白尿に伴う脂肪酸毒性による尿細管障害の関係を直接的に検証できる fatty acid overload

障害を軽減し，またその機序として腎臓の脂肪酸代謝

nephropathy（FAON）モデルを作製した。これにペ改善と酸化ストレス低減が関与することが示された。

マフィブラートを投与し，蛋白尿に伴う脂肪酸毒性に本研究結果は，ペマフィブラートが腎障害患者の尿細対する同薬の効果を評価した。

管障害を軽減し，腎保護作用を示す可能性を示唆した。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値がその結果，以下の結論を得た。
１．野生型マウスでは，ペマフィブラートにより，腎あるものと認めた。

Difference in sarcopenia characteristics associated with physical activity and disability inci‑
dences in older adults（高齢者の障害発生と身体活動量の関連 ―サルコペニアの状態による
違い―）
千

葉

一

平

（論文の内容の要旨）

度から中強度でも有益であると報告している。よって【目的】骨格筋の状態は高齢者の生活機能と関連し，中高強度だけでなく，低強度であってもサルコペニア

運動機能と骨格筋量の低下が併存した状態であるサルを有する場合には有益であると考えられる。本研究はコペニアは生活機能障害の危険因子である。本邦にお高齢者における身体活動量と生活機能障害発生との関いてサルコペニアは高齢男性の9.8 ％，女性の10.1 ％連について，サルコペニアの状態ごとに検討する事をに見られ，加齢に伴いその有病率は増加する。サルコ

目的とする。

ペニアと加齢に伴う運動機能，および骨格筋量の低下【方法】高齢者機能健診に参加した70歳以上の高齢者

は生活機能障害予防における介入対象である。

5257名のうち，除外基準該当者を除く2,149名（女性サルコペニアに対する運動は一般的にレジスタンス

55.7 ％ ， 平 均 年 齢 75.5±4.0 歳 ） が 対 象 と な っ た 。

運動が用いられるが，日常の身体活動促進も骨格筋機

ベースライン調査として握力，歩行速度，体組成測定

能・量の維持に有用である。近年，ウォーキングによ（生体電気インピーダンス法）を行い，３軸加速度計

る身体活動が血中のインスリン様成長因子を増加させを配布して14日間の身体活動時間を測定した。サルコる事や，身体活動量とサルコペニア有病率との関連がペニアの状態は，歩行速度のカットオフ値を1.0 m/s

報告されている。一方，サルコペニアを有する場合にへ改変したアジアサルコペニアグループによる診断基

おける身体活動量と生活機能障害との関連は明らかに準を用い，対象者を健常群（骨格筋量・運動機能正なっていない。一般的に高齢者の身体機能維持には中常），筋量低下群（骨格筋量低下のみ），運動機能低下

強度以上の身体活動が推奨されるが，サルコペニアを群（運動機能低下のみ），サルコペニア群（骨格筋量有する場合には身体機能・心肺機能が低下しており，低下かつ運動機能低下）に分類した。生活機能障害の高強度の身体活動は困難な場合がある。また，アメリ発生は追跡期間中に新規要介護認定がある場合とした。

カスポーツ医学会は体力が低下した者に対しては低強各群においてベースライン調査から5年間の新規要介

No. 5, 2022323

審査学位論文要旨

護認定発生を従属変数，中央値により2値化した強方法によりマシントレーニングなど特定の身体活動が度別身体活動時間（低強度［Light intensity physical

測定されていないこと，身体活動量の測定がベースラ

activity；LPA］および中高強度身体活動［Moderate-

イン時点のみであること，栄養状態など考慮すべき交

to-vigorous physical activity；MVPA］）を独立変数

絡因子が全て含まれていないことが挙げられるとし，共変量で調整した多変量 Cox 回帰分析を行っ結論として，地域在住高齢者において身体活動量のた。

増加は生活障害発生を抑制するが，関連する運動強度【結果】５年間の新規要介護認定発生率は追跡不可

はサルコペニアの有無により異なる事が示唆された。

の場合を除き全対象者で15.4 ％であった。全対象者，（論文審査の結果の要旨）

健常群，筋量低下群，運動機能低下群，サルコペニア

サルコペニアを含む骨格筋の状態悪化（運動機能低群における平均 LPA 時間は43.8±18.0，45.6±17.5，下および筋量の低下）は生活障害および要介護の危険45.4±16.6，40.8±18.6，41.4±18.5分 / 日であり，因子である。要介護の予防には一般的に中高強以上のMVPA 時間は24.6±17.6，26.3±18.3，27.2±17.3，

身体活動が推奨されており，サルコペニアの状態で21.6±16.3，21.5±16.4であった。多変量分析の結果，あっても中強度以上の身体活動が関連するか，より低全対象者において高い MVPA は新規要介護認定と関い強度の身体活動であっても関連が見られるか縦断観連したが（Hazard Ratio［HR］，0.63；95 ％ confi­

察研究にて検討した。

dence interval［95 ％ CI］，0.49-0.81；P＜0.001），

対象者は自立した生活が可能な地域在住高齢者とし

LPA は関連が見られなかった（HR，0.86；95 ％ CI，た。ベースライン調査として運動機能（歩行速度およ0.68-1.10；P＝0.22）。高い LPA はサルコペニア群び握力）と骨格筋量（生体電気インピーダンス法）をに お い て（ HR ，0.35 ； 95 ％ CI ，0.15-0.85 ； P＝

測定し対象者を正常群（筋量正常かつ運動機能正常），

0.019），高い MVPA は健常群（HR，0.58；95 ％ CI，

筋量低下群（筋量低下かつ運動機能正常），運動機能0.39-0.87；P＝0.008）および運動機能低下群（HR，低下群（筋量正常かつ運動機能低下），サルコペニア

0.66；95 ％ CI，0.45-0.98；P＝0.040）において関群（筋量低下かつ運動機能低下）に分類した。身体活連が見られた。筋量低下群では LPA，MVPA いずれ

動量はベースライン調査後14日間，身体活動量計を用も関連は見られなかった。LPA，MVPA とサルコペ

いて中高強度および低強度身体活動時間を測定した。

ニアの状態との交互作用Ｐ値はそれぞれ0.017，0.014

行政から得た介護保険認定情報よりベースライン調査であった。

から５年間の新規要介護発生を観察し，新たに要支援【考察】本研究では健常，運動機能低下群においてまたは要介護認定があった場合を新規要介護認定発生

MVPA が，サルコペニア群において LPA が新規要介とした。

護認定発生と関連した。MVPA の促進は多くの身体

その結果，千葉は次のような結論を得た。

活動ガイドラインでも推奨されており，高齢者の心肺１．正常群と比較して，運動機能低下群，サルコペニ

機能や骨格筋の機能維持に関連する。健常または身体ア群では有意に新規要介護発生リスクが高かった。

機能低下のみ有する場合は中強度以上の身体活動が有２．正常群および運動機能低下群では中高強度身体活

効である事が示唆され，先行研究の結果とも一致した。

動が多いと新規要介護発生リスクが有意に低下し，骨格筋量および身体機能の低下は心肺機能低下との関

筋量低下群およびサルコペニア群では有意な関連は連が報告されており，それらを合併した状態であるサ見られなかった。

ルコペニア群ではより低強度の LPA でも新規要介護

３．サルコペニア群では低強度身体活動時間が多いと認定との関連が見られたと考えられる。一方，筋量低新規要介護発生リスクが有意に低下し，正常群，筋下群では関連が見られなかった。新規要介護認定発生

量低下群および運動機能低下群では有意な関連は見が少なく，統計学的検出力の不足が考えられる。特にられなかった。

MVPA は骨格筋の合成を促進し，筋量が低下した状

これらの結果より，正常または運動機能低下のみ呈態においても有益であると考えられるため今後継続しする場合には中強度以上の活動が要介護発生リスク低た調査が必要である。

下と関連し，筋量低下と運動機能低下を合併したサル本研究の限界点として，高齢者機能健診への参加やコペニアの状態に至ると低強度の活動であっても要介

活動量計の装着による選択バイアスがあること，測定護発生と関連する事が示された。骨格筋量が保たれて

324

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨いる場合には中強度以上の活動が推奨される一方，要していく事が重要である可能性を示唆している。よっ介護リスクの高いサルコペニアの状態にある場合にはて，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価低い強度であっても身体活動を増やし，不活動を減ら

値があるものと認めた。

The positional characteristics of patients with obstructive sleep apnea : a single instituteretrospective study in Japan（閉塞性睡眠時無呼吸症候群における睡眠体位の特徴：日本人を対象とした単施設の後ろ向き研究）
野

沢

修

平

（論文の内容の要旨）

背景と PSG の項目について比較した。また，サブ解【背景】閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep

析として，傾向スコアマッチング法を用いて，背景因

apnea：OSA）は，睡眠中の上気道狭窄によって引き子である年齢，性差，BMI，および AHI を同程度に起こされる疾患であり，日中の過度の眠気や心血管合調整した上で，両群の PSG の項目を比較した。

併症を特徴とする。上気道の狭窄は体位の影響を大き【結果】PP 群と NPP 群の比較で，有意差を認めた項く受けるため，睡眠中の体位は重要な寄与因子である。

目は， 年齢（歳）（60.3±12.5 vs. 55.9±14.9，P＜

一般的に仰臥位では上気道が狭窄するため，無呼吸／

0.05），BMI（kg/m2 ）（26.1±3.9 vs. 30.0±5.1，P

低呼吸が発生しやすい。一方，側臥位では狭窄が軽減＜0.001），AHI（回 / 時間）（25.6±3.9 vs. 50.8±27.1，

されるため，無呼吸／低呼吸が発生しにくい。治療のP＜0.001），mean SpO2（％）（93.8±2.1 vs. 91.7±

一つとして睡眠中の体位を仰臥位から側臥位に矯正す

3.2，P＜0.001），lowest SpO2（％）（78.0±10.0 vs.

る睡眠姿勢療法も報告されているが，その有効性は個

66.9±14.4，P＜0.001），３％ of oxygen desaturation

人差が大きい。OSA の重症度を示す1時間当たりの無index（３％ ODI）（回 / 時間）（22.0±15.5 vs. 45.6

呼吸／低呼吸の平均回数（apnea hypopnea index：±26.6，P＜0.001），cumulative percentage of sleep

AHI）が，仰臥位から側臥位への体位変換で50 ％未time with SpO2 below 90 ％（CT90）（％）（7.9±12.3

満に軽減する患者を positional patients（PP），軽減

vs. 24.8±21.0，P＜0.001）であった。すなわち，PP

しない患者を non-positional patients（NPP）と定義

群 は NPP 群 と 比 較 し て ， 高 齢 か つ BMI が 低 値 でし，その臨床的相違を検討した研究では，PP は NPPあった。さらに AHI も低値で，それに伴う睡眠中のと比較して body mass index（BMI）が有意に低かっ

低酸素血症も軽度であった。

た。肥満の OSA 患者は上気道周囲の軟部組織が厚く，傾向スコアマッチング法を用いて，年齢（59.8±

上気道狭窄の程度がどの体位でも変わりにくいので，

12.9 vs. 57.9±14.4，P＝0.48），性差（男 / 女）
（42/11

NPP に分類されやすい。それに対して，肥満度の低vs. 42/11，P＝1.0），BMI（27.9±4.6 vs. 28.2±4.1，

い OSA 患者では骨格の形状が上気道狭窄の原因であ

P＝0.78 ），AHI（ 34.1±18.2 vs. 38.4±20.1 ，P＝り，体位変換によって解除されやすいため，PP に分0.25）を調整したサブ解析では，mean SpO2（％）（93.5

類されやすい。本研究では，日本人における PP の特±2.0 vs. 92.4±2.9，P＜0.05），lowest SpO2 （％）

徴を検証するため，PP と NPP の両群において，臨（76.9±11.1 vs. 70.4±12.3，P＜0.05），CT90（％）

床背景について比較した。さらに PP と NPP では，（9.9±12.3 vs. 19.4±19.7，P＜0.05）に有意差を認体位による無呼吸／低呼吸の出現様式が異なることかめた。すなわち，PP 群は NPP 群と比較して，臨床ら，終夜睡眠ポリソムノグラフィー（polysomnogra­

背景や AHI の重症度を同程度に調整しても，睡眠中

phy：PSG）の各項目の特徴と相違について解析した。

の低酸素血症が軽度であった。

【方法】信州大学医学部附属病院において2008年５月【考察】既報と同様に，PP 群の BMI と AHI は，NPPから2020年５月の間に PSG を施行し，仰臥位，側臥群と比較して有意に低値であったが，さらに本研究で位の睡眠体位がそれぞれ30分以上あった OSA 患者

は PP 群が有意に高齢であった。アジア人を対象とし237例を対象とした。仰臥位から側臥位への体位変換でた 大 規 模 臨 床 試 験 で ， 高 齢 OSA 患 者 は ， 非 高 齢

AHI が50 ％未満に低下する患者を PP 群（n＝158），

OSA 患者と比較して肥満度が低いことが報告されて低下しない患者を NPP 群（n＝79）に分類し，患者おり，本研究でも年齢と BMI の間には負の相関を認

No. 5, 2022325

審査学位論文要旨めた。すなわち，高齢者は肥満度が低い PP 群に分類多く報告されているが，日本人についての報告は少な

される傾向にあった。また，傾向スコアマッチング法

いため，今回の検討を行った。さらに，これまでに報を用いたサブ解析で，年齢，性差，BMI，AHI の背告されていないサブ解析を行い，両群の差異をさらに景因子を同程度に調整しても，PP 群の睡眠中の低酸詳しく検証した。

素血症が軽度であることが分かった。PP 群では体位

信州大学医学部附属病院において2008年５月から依存性に無呼吸／低呼吸が大きく変化するのに対して，

2020 年 ５ 月 の 間 に 終 夜 睡 眠 ポ リ ソ ム ノ グ ラ フ ィ ー

NPP 群では体位に依存性がなく，同程度の無呼吸／（PSG）を施行し，仰臥位，側臥位の睡眠体位がそれ

低呼吸が持続的に出現していると思われる。この無呼ぞれ30分以上あった OSA 患者237例を対象とした。

吸／低呼吸の出現様式の相違が，睡眠中の低酸素血症

仰臥位から側臥位への体位変換で AHI が50 ％未満にの重症度と関連すると考えられた。

低下する患者を PP 群（n＝158），低下しない患者を【結論】日本人における PP は，NPP と比較して，肥NPP 群（n＝79）に分類し，臨床背景と PSG の項目

満度が低く，AHI が軽症，さらに高齢な傾向があっについて比較した。また，サブ解析として，傾向スコた。さらに，OSA の重症度の指標である AHI が同程

アマッチング法を用いて，背景因子である年齢，性差，度であっても，無呼吸／低呼吸の出現様式によって，body mass index（BMI）と AHI を同程度に調整した

睡眠中の低酸素血症の重症度が異なる可能性が示唆さ上で，両群の PSG の項目を比較した。

れた。非肥満・高齢の OSA 患者では PP が多いと予想

その結果，野沢は下記の結果を得た。

され，continuous positive airway pressure（CPAP）
以外の選択肢として，睡眠姿勢療法の有用性も高いと考えられる。特に高齢者では CPAP の忍容性が低い

１．臨床背景について，PP 群では，NPP 群と比較して，高齢かつ BMI が低値だった。
２．PSG について，PP 群では，NPP 群と比較してAHI が低く，それに伴って，睡眠中の低酸素血症ため，睡眠姿勢療法も検討すべきと考える。
（論文審査の結果の要旨）が軽度であった。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep

３．傾向スコアマッチング法を用いたサブ解析で，年

apnea：OSA）は睡眠中に上気道が閉塞し低酸素血症

齢，性差，BMI と AHI を同程度に調整しても，PPを来す疾患であるが，その病態と睡眠体位には密接な群は NPP 群よりも睡眠中の低酸素血症が軽度であっ関係がある。一般的に仰臥位では上気道が狭窄しやすた。

く，無呼吸 / 低呼吸が発生しやすい。側臥位では上気

これらの結果より，日本人の PP 群は，NPP 群と道の狭窄が解除されやすく，無呼吸 / 低呼吸は発生し比較して，高齢かつ肥満度が低く，AHI も軽症であにくい。無呼吸 / 低呼吸の１時間あたりの平均回数でることが分かった。また，臨床背景と AHI に相違がある apnea hypopnea index（AHI）は，睡眠体位になくても，睡眠中の低酸素血症に違いが生じているこ

よって変動し，仰臥位で高くなりやすく，側臥位で低とから，睡眠体位の AHI への影響の強さによって，

くなりやすい。しかし，体位による AHI の変動が大き

睡眠中の低酸素血症の重症度が異なることが示唆されい患者と，そうではない患者が存在する。前者は posi­

た。

tional patients（PP），後者は non-positional patients（NPP）と呼ばれ，両群の臨床的な差異は，これまで

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Efficacy of stylet angulation at the holding position during tracheal intubation with avideolaryngoscope : a randomized controlled trial（ビデオ喉頭鏡を使用した気管挿管における気管チューブ保持部位でのスタイレット屈曲の有用性：ランダム化比較試験）
若林

諒

（論文の内容の要旨）

鏡を使用すると喉頭の視野確保が容易となる一方，口【背景】ビデオ喉頭鏡は従来の直視型喉頭鏡と比べ，腔・咽頭・喉頭の軸が一直線に揃わないため声門への喉頭の視野を良好にする。しかし，良好な喉頭視野は気管チューブ誘導が難しくなる。気管チューブ先端の必ずしも気管挿管の容易化を保証しない。ビデオ喉頭

操作性を向上させるためスタイレットが広く使用され

326

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

るが，スタイレット近位部の最適な形状に関してはこ

誘導中の気管挿管実施者の右肩関節の伸展角度・外転れまで詳細な検討がなされていない。気管挿管実施者

角度・内旋角度および右手関節の伸展角度は非屈曲群の気管チューブ保持部位でスタイレットを屈曲させるに比べ屈曲群で有意に小さかった。

と，右母指の気管チューブ保持力が縦方向ベクトルに【結論】McGRATH MAC を使用した気管挿管におい分解され，右示指あるいは右中指を支点として気管て，気管チューブ保持部位でのスタイレット屈曲は気チューブ先端を動かすことができる。精密操作に適し管チューブの操作性を向上させ，容易で円滑で速やかた手指の運動で気管チューブ先端を操作可能となり，な気管チューブ誘導を可能にすると考えられた。
（論文審査の結果の要旨）

気管チューブ先端を喉頭に誘導する際に通常必要となる右上肢の後方レバー運動を減少させ，気管挿管の容

ビデオ喉頭鏡の使用は喉頭の視野を良好にする一方，易化・円滑化につながる可能性がある。本研究では，

口腔・咽頭・喉頭の軸が一直線に揃わないため声門へ気管チューブ保持部位でのスタイレット屈曲が気管の気管チューブ誘導が難しくなる。気管挿管実施者のチューブの操作性を向上させ，容易で円滑で速やかな気管チューブ保持部位でスタイレットを屈曲させると，気管チューブ誘導を可能にするという仮説を検証した。

右母指の気管チューブ保持力が縦方向ベクトルに分解【方法】米国麻酔科学会の術前全身状態分類が１ある

され，右示指・中指を支点として気管チューブ先端をいは２で，全身麻酔および経口気管挿管下での手術を動かすことができる。精密操作に適した手指の運動で予定した20歳以上の患者を対象とした。適格患者を気気管チューブ先端を操作可能となり，気管チューブ誘管チューブ保持部位でスタイレットを屈曲させない群導の際に通常必要となる右上肢の後方レバー運動を減（以下，非屈曲群）と屈曲させる群（以下，屈曲群）

少させ，気管挿管の容易化・円滑化につながる可能性にランダムに割り振った。前酸素化を行ったのち，全がある。本研究では，気管チューブ保持部位でのスタ身麻酔を導入した。ロクロニウム（0.6 mg/kg）を投

イレット屈曲が気管チューブの操作性を向上させ，容与し，尺骨神経の四連反応の消失を確認後，気管挿管

易で円滑で速やかな気管チューブ誘導を可能にするとを行った。すべての患者で McGRATH MAC ビデオ

いう仮説を検証した。

喉頭鏡を使用し，男性患者にはサイズ４，女性患者に

米国麻酔科学会の術前全身状態分類が１あるいは２はサイズ３のブレードを用いた。男性患者には内径で，全身麻酔および経口気管挿管下での手術を予定

8.0 mm，女性患者には内径7.0 mm の気管チューブした20歳以上の患者を対象とした。適格患者を気管を使用した。外径4.0 mm の軟性スタイレットを使用

チューブ保持部位でスタイレットを屈曲させない群

し，非屈曲群では気管チューブ遠位端から15 cm まで（以下，非屈曲群）と屈曲させる群（以下，屈曲群）

を McGRATH MAC のブレードのカーブに合わせてにランダムに割り振り，各群30人ずつ，合計60人の患成形し，屈曲群ではそれに加えて気管チューブ近位端

者で解析を行った。

から8.0 cm の部分（気管チューブ保持部位）を60度

その結果，「若林屈曲させた。主要評価項目は気管チューブ誘導時間とした。副次的評価項目は気管挿管の初回成功率，気管挿管実施者の気管チューブ誘導に対する主観的困難度，Intubation difficulty scale score，気管チューブ誘導の施行回数，気管チューブ誘導中に気管挿管実施者の右肩関節・肘関節・手関節の運動角度とした。

諒」は以下の結論を得た。

１．気管チューブ誘導時間は非屈曲群に比べ屈曲群で有意に短かった。
２．気管チューブ誘導に対する気管挿管実施者の主観的困難度は非屈曲群に比べ屈曲群で有意に低かった。
３．気管チューブ誘導の施行回数は非屈曲群に比べ屈曲群で有意に少なかった。

【結果】各群30人ずつ，合計60人の患者で解析を行っ

４．気管チューブ誘導中の気管挿管実施者の右肩関節た。主要評価項目である気管チューブ誘導時間は非屈の伸展角度・外転角度・内旋角度および右手関節の曲群で21.3±5.6秒，屈曲群で16.9±3.8秒であった

伸展角度は非屈曲群に比べ屈曲群で有意に小さかっ（P＜0.001）。気管挿管実施者の気管チューブ誘導にた。

対する主観的困難度は非屈曲群で３（3-4）点，屈曲

これらの結果より，ビデオ喉頭鏡を使用した気管挿群で２（1-3）点であった（P＜0.001）。気管チュー管において，気管チューブ保持部位でのスタイレット

ブ誘導の施行回数は非屈曲群で２（1-3）回，屈曲群

屈曲は気管チューブの操作性を向上させ，容易で円滑

で１（1-1）回であった（P＝0.002）。気管チューブ

で速やかな気管チューブ誘導を可能にすることが示唆

No. 5, 2022327

審査学位論文要旨された。

があるものと認めた。

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値

Time-dependent progression of neurogenic lower urinary tract dysfunction after spinal cord
injury in the mouse model（脊髄損傷マウスにおける神経原性下部尿路障害の経時的変化）
齊

藤

徹

一

（論文の内容の要旨）による神経受容体発現の評価を行った。また，別個の【背景と目的】 脊髄損傷後の排尿障害は膀胱過活動

脊髄損傷マウスを用いて膀胱を採取し，膀胱における（Detrusor overactivity：DO）による蓄尿障害，そBrain-derived neurotrophic factor：（BDNF）蛋白

して排尿筋―括約筋協調不全（Detrusor sphincterの定量を行った。

dyssynergia：DSD）による排出障害が挙げられる。

【結果】脊髄損傷マウスにおいて，DO は損傷２週後

これまで脊髄損傷動物モデルを用いて様々な排尿障害のマウスにおいて既に認められ，経時的な増悪は認め治療が検討されてきた。これまでの研究はラットを用なかった（図１，表１）。DSD は損傷後２週においていた研究が主であったが，ラットの DSD は人間とはは認められなかったが，４週マウスにおいて認められ異なり，括約筋の収縮が膀胱内圧を上昇させることにた。排尿効率に寄与する DSD 中の筋電図の減弱は６

よってポンピングのように排尿を行う。近年，マウス

週にかけて増加が認められ，排尿効率改善に寄与しての脊髄損傷モデルの排尿障害が検討されており，マウいた（図２，表１）。L6/S1脊髄神経根の mRNA におスの DSD の状態は人間と似て排尿筋収縮時に括約筋

いては膀胱過活動の亢進に寄与する C 線維神経に発が収縮することで排尿障害が起こる。以上より，脊髄現している Transient receptor potential vanilloid 1

損傷による排尿障害の研究を行うには，ラットではな（TRPV1）の増加が損傷後２週において認められ，６

くマウスが適している可能性がある。しかし，脊髄損週まで上昇を認めた。Ｃ線維神経，Aδ 神経共に発現

傷後の排尿障害は経時的に変化することが知られておし て い る Acid-sensing ion channels（ ASIC ）1-3 ，り，脊髄損傷後のマウスにおける DSD を調べるにあPiezo2においては，６週において ASIC2，ASIC3のたり，脊髄損傷後の至適な評価のタイミングはまだ明発現低下，Piezo2の発現亢進を認めた（図３）。また，

らかにされていない。また，脊髄損傷マウスにおける

膀胱尿路上皮において BDNF は２週において上昇を認

膀胱求心路における神経受容体，膀胱における神経成め，経時的な減少傾向を認めた（図４）。本研究の結長因子の経時的変化についても明らかにされていない。

果から，脊髄損傷マウスにおいて DO は脊髄損傷後

これらの背景から，本研究は脊髄損傷後のマウスの排早期から確立して経時的に変化はせず，DSD は４週

尿障害を経時的変化を検討した。

において確立された後に経時的に改善することがわ【方法】実験には８-９週齢雌マウスを使用した。全身かった。また，その変化には膀胱における BDNF の麻酔下に Th8/9のレベルにて脊髄を切断し，脊髄損

発現変化，および，発現変化に由来する脊髄神経にお傷モデルを作成した。以後評価時まで連日，下腹部圧ける神経受容体の変化が寄与している可能性が考えら

迫による用手排尿にて排尿管理を行った。脊髄損傷後，れた。

２，４，６週までマウスを管理し，排尿機能評価を膀

【結論】脊髄損傷マウスにおいて DO は受傷後早期に，

胱内圧検査（Cystometrogram：CMG）と外尿道括約DSD はより晩期に確立される事を確認した。これら

筋筋電図測定（External urethral sphincter-electro­の変化には BDNF の変化を介した神経細胞における

myography：EUS-EMG）行った。CMG のために麻受容体発現変化が関与している可能性が示唆された。

酔下に下腹部を切開し，膀胱を露出させて膀胱頂部か（論文審査の結果の要旨）

ら PE50ポリエチレンカテーテルを挿入して固定を行

脊髄損傷マウスにおける排尿障害の経時的な変化は，

い下腹部閉創後に圧トランスデューサーと接続して膀

まだ明らかにされていない。また，脊髄損傷後の排尿胱内圧を測定した。また，経会陰的に括約筋に筋電図

障害に伴う脊髄後根神経節における神経受容体，膀胱

電極を留置し，EUS-EMG 測定を行った。測定終了後，における神経成長因子の変化も明らかにされていない。

麻酔下に L6/S1脊髄後根神経節を採取し，RT-PCR

今回，脊髄損傷マウスにおける排尿障害機能と膀胱尿

328

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

路上皮における神経成長因子・膀胱求心路における神認めた。
３．脊髄後根神経節神経細胞の mRNA の測定におい経受容体の経時的変化を検討した。
マウスは８-９週齢の雌マウスを使用した。実験はて，Acid-sensing ion channels（ASIC）2/3は脊髄脊髄正常群，脊髄損傷後２，４，６週群の計４群にて正常群と比較して脊髄損傷２-４週において上昇し評価を行った。脊髄損傷は麻酔下に Th8-9を損傷した後に，６週にて改善を認め，Piezo2は脊髄損傷後て行った。脊髄損傷後，評価時まで用手的下腹部圧迫

４週まで変化を認めず，６週において上昇を認めた。

によって排尿管理を行った。排尿機能評価は膀胱内圧

４ ． 膀 胱 尿 路 上 皮 に お け る Brain-derived neuro­

測定（Cystometrogram：CMG），外尿道括約筋筋電trophic factor（BDNF）は脊髄正常群と比較して脊図測定（External urethral sphincter-electromyography

髄損傷後２週において上昇し，経時的に減少を認め：EUS-EMG）を施行した。また，L6/S1脊髄後根神た。

経節と膀胱尿路上皮を採取し，神経受容体・神経成長

これらの結果より，脊髄損傷後の神経原性排尿障害
は経時的変化を認め，DSD の晩期形成には BDNF を

因子の変化を検討した。

介した Aδ 求心路神経細胞における ASIC，Piezo2な

その結果，次の結論を得た。
１．脊髄損傷マウスにおいて，膀胱過活動は脊髄損傷
後２週において確認され，経過で変化を認めなかっどの受容体が関与している可能性があると示唆され，今後の DSD 治療の標的となり得ると考えられた。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とた。
２．脊髄損傷マウスにおいて排尿筋括約筋協調不全はして価値があるものと認めた。

４週において形成が確立され，６週にかけて改善を

Exercise suppresses mouse systemic AApoAII amyloidosis through enhancement of the p38
MAPK signaling pathway（運動は p38 MAPK シグナル経路の増強を介してマウス AApoAII
アミロイドーシスを抑制する）
CUI XIAORAN（論文の内容の要旨）

16週間の１）インターバル運動（３分間ずつの最高走【背景・目的】マウス AApoAII アミロイドーシスは，

行速度の70 ％と30 ％の速度での走行を交互に繰り返

老化に伴い ApoA-II タンパク質がアミロイド線維

す30分間の運動を４回 / 週）を実施（FI 群），２）連（AApoAII）を形成し，脳以外の全身に沈着する全身続運動（最高走行速度の50 ％の速度で30分間の連続性アミロイドーシスの一種である。運動は加齢に伴う走行する運動を４回 / 週。運動量はインターバル運動

疾患リスク（癌，心血管疾患，糖尿病など）を低下さと同一）実施（FC 群），３）運動なし（FS 群）。ませることが報告されていたが，運動のアミロイドーシ

た運動単独の効果を確認するため，生理食塩水を注射スの発症や進行に及ぼす予防，治療効果やそのメカニし（Vehicle：Ⅴ群），トレッドミルによる16週間のイズムに関係する研究は十分ではなかった。信州大学でンターバル運動（VI 群），連続運動（VC 群），およ

開発された筋力レーニングと持久力トレーニングを兼び運動なし（VS 群）を実施した。運動終了後に運動ね備えたインターバル運動（IWT）は，中高年の健康の生理的効果や AApoAII アミロイド沈着を解析した。

促進に効果的であることが報告されてきた（Nemoto

運動やアミロイド沈着による遺伝子発現の変化を網羅

et al., 2007；Masuki et al., 2019）。本研究ではヒトの的に解析するために，次世代シークエンサーを用いた

IWT に相当するインターバル運動を AApoAII アミ

トランスクリプトーム解析（RNA-Sequencing 解析）c

ロイドーシスモデルマウス（R1.P1-Apoa2 ）で実施を実施し，さらにマウス生体での分子的な変化を解析し，アミロイドーシス抑制効果，およびその分子的メした。

カニズムを解明した。

【結果・考察】16週間のインターバル運動および連続c【方法】８週齢の R1.P1-Apoa2 雌マウスに AApoAII

運動は，マウスの大腿四頭筋の重量を増加させ，加齢アミロイド線維（１μg/ 匹）を投与してアミロイドーに伴う耐糖能の減少と血圧上昇，空腹時の体温低下のシスを誘発した（Fibril：Ｆ群）。トレッドミルによる改善効果を示し，インターバル運動はより効果的であ

No. 5, 2022329

審査学位論文要旨る傾向が認められた。特にインターバル運動は筋肉由

１）トレッドミルによる16週間の IT 運動（３分間ず

来のミオカイン（IL-6）およびエネルギー代謝に関すつの最高走行速度の70 ％と30 ％の速度での走行を交る遺伝子の発現の上昇に有意に高い効果を示した。両

互に繰り返す30分間の運動を４回 / 週）（FI 群），２）

運動は AApoAII アミロイドーシスを有意に抑制した。

連続運動（最高走行速度の50 ％の速度で30分間の連

特に，肝臓及び脾臓では強い抑制効果が認められた。

続走行する運動を４回 / 週）（FC 群），３）運動なし

運動がアミロイドーシスを抑制するメカニズムを明らか（FS 群），アミロイドーシスを誘発しない４）IT 運動にするために，FI，FS，VI，VS 群間で肝臓の RNA-

群（VI 群），連続運動（VC 群），運動なし（VS 群）

Sequencing 解析を実施した。その結果，インターバルの６群で実施した。運動終了後に運動の生理的効果や運動が p38 MAPK 及びその下流の p53シグナル伝達

アミロイドーシス病態への抑制効果を検証し，RNA-経路を活性化し，アミロイドーシスの進行を遅らせる

Sequencing によるトランスクリプトーム解析を行うのに重要な下流分子シャペロン（熱ショックタンパク

ことで運動やアミロイド沈着に応答する分子経路を解質）HSPB1の発現と活性化（リン酸化）を増加させ析した。

ることを明らかにした。さらに，この反応はアミロイ

その結果，CUI XIAORAN は次の結論を得た。

ド沈着への小胞体ストレス応答により，相加的に増強

１．両運動は筋肉の量の増加，耐糖能，空腹時体温，され，HSPB1の発現と活性化が亢進されることが明血圧などの加齢に伴う変化を改善した。IT 運動はらかになった。肝臓において増加したリン酸化 HSPB1

大腿四頭筋の Il6およびエネルギー代謝関連遺伝子（p-HSPB1）は細胞外の AApoAII アミロイド沈着部の発現誘導に関して CT よりも高い効果を示した。

位に共在していることから，p-HSPB1がアミロイド

２．両運動は，血中 ApoA-II レベルに影響すること

線維の形成を阻害している可能性が示唆された。今回なく，肝臓と脾臓におけるアミロイド沈着を抑制しのマウスを用いた研究結果は① インターバル速歩をた。

マウスで解析できる実験系を構築することができた。

３．肝臓のトランスクリプトーム解析の結果，IT 運② アミロイドーシスの新たな予防・治療法としてリ動が p38 MAPK シグナル経路を活性化し， 分子

ン酸化 HSPB1の増加が有効である可能性を示した。

シャペロン HSPB1の発現および活性化（リン酸化）③ 運動が p38 MAPK/p53シグナル経路を活性化するを増強させることを明らかにした。この反応はアことで，ストレスへの応答，適応を増強することが明

ミロイド沈着がある場合は相加的に増強されたが，らかになった。しかし，リン酸化 HSPB1がアミロイ

HSPB1のリン酸化は運動のみで増加した。

ド沈着を抑制するメカニズム，運動が p38 MAPK/

４．IT 運動は肝細胞でのリン酸化 HSPB1量と，アミp53経路を活性化するメカニズム，運動が HSPB1をリ

ロイド沈着部位への集積を増大させことから，増加ン酸化するメカニズムは解明できていない。今後のよしたリン酸化 HSPB1がアミロイドの沈着を阻害しり詳細な研究が必要だと考えている。

ていることが示唆された。

（論文審査の結果の要旨）

５．IT 運動は p38 MAPK の活性化し，下流の p53をマウスでは加齢に伴い全身性 AApoAII アミロイ

介した Hspb1の転写を誘導する可能性を示した。

ドーシスが発症する。運動は加齢に伴う様々な疾患リ６．アミロイド沈着は小胞体ストレス応答により p38

スクを低下させることが報告されていたが，アミロイ

MAPK シグナル経路を活性化した。

ドーシスの発症や進行に及ぼす予防，治療効果やその運動は AApoAII アミロイドの肝臓と脾臓への沈着メカニズムに関係する研究は不十分であった。信州大を，p38 MAPK/p53/Hspb1経路を介して抑制すると学で開発されたインターバル運動（IWT）は中高年

いう新しい分子メカニズムを提案した。

の健康促進に効果的であることが報告されてきた。本
研究ではヒトの IWT に相当するインターバル運動（IT）

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

を AApoAII アミロイドーシスモデルマウスで実施し，アミロイドーシス抑制効果と分子的メカニズムを解明した。
８週齢の R1.P1-Apoa2 c 雌マウスに AApoAII アミ
ロイド線維を投与してアミロイドーシスを誘発し，
330

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

Biokinetic Evaluation of Contrast Media Loaded Carbon Nanotubes Using a Radiographic
Device（造影剤を中空内に担持したカーボンナノチューブによるＸ線撮影装置を用いた体内
動態評価）
髙 坂

美恵子

（論文の内容の要旨）

論的な飽和状態とほぼ同じであった（図１ｂ）。細胞【背景と目的】 カーボンナノチューブ（CNTs） は毒性試験，細胞取り込み試験，炎症性サイトカイン測様々な分野での応用研究が進められているが，一方で定の全てで Pt-Peapods は Heated CNTs と同等であ

繊維状のナノ材料であるため，アスベストのように発り，Pt を内包することが細胞応答に影響を与えない

がん性を有する可能性が危惧され，その生体安全性にことが示された（図２，３）。体内動態の解析では，ついての議論が続いている。CNTs の吸入毒性を評価

3D マイクロＸ線 CT を用いることで肺全体におけるする場合やドラッグデリバリーシステムなどで生体材

Pt-Peapods の空間的な分布の概略を評価することが料に用いた場合に，体内動態の評価は極めて重要であできた（図４ｂ－ｄ）。しかしその分解能は10 μm/pixel

り，これまで，炭素の放射性同位体を使用する方法やであり，粒子径の小さい Pt-Peapods の描出はできな

CNTs の表面に標識を付加する方法が報告されてきた。

かった。一方，3D Ｘ線顕微鏡は肺全体を評価するこ

しかし，放射性同位体を使用する方法では，放射性物とはできず，切って２mm 角程度まで小さくする必要

質を扱う特殊な施設が必要であり，CNTs の表面に標があるが，その分解能は270 nm/pixel と圧倒的に高識を付加する方法では，表面の性状が変化する，時間

く，肺胞の構造と沈着した Pt-Peapods を詳細に描出

経過において標識が脱落する等の問題点がある。これすることができた（図４ｅ）。

らの問題点を解決し，CNTs の体内動態を適切に評価【結論】本研究は生体組織において，Ｘ線撮影装置をするために，CNTs の中空内に白金（Pt）を付加した使用することにより組織内の Pt-Peapods の検出が可Pt-Peapods を作製しＸ線撮影装置を用いて体内動態能であることを実証した。Pt-Peapods は表面を修飾を評価する新しいシステムを開発した。

することなく作製できることから，様々な CNT 製品【材料および方法】本研究では，Double-Walled CNTsへの応用が考えられ，CNTs の体内動態評価を行う新（DWCNTs）と platinum（Ⅱ）chloride（PtCl2）を高しい手法の一つして応用が可能であると考えられた。

真空下で加熱することにより Pt-Peapods を作製した。

（論文審査の結果の要旨）作製した Pt-Peapods は透過型電子顕微鏡（TEM）とカーボンナノチューブ（CNTs）の体内分布につい

蛍光Ｘ線分析法（X-Ray Fluorescence Spectrometry：ての報告の多くが CNTs の表面に標識を付加する方XRF）による特性評価を行った。また，Pt-Peapods

法や，放射性物質を使用するものであった。しかしこの細胞応答を評価するために，MESO-1細胞（ヒト悪れらの方法は，標識物質が脱落する可能性や，放射性性胸膜中皮腫由来細胞）と A549細胞（ヒト肺胞基底物質を扱う施設が必要になるなど課題がある。それら

上皮腺癌細胞）を用いた細胞毒性試験，細胞取り込みの課題を解決するため，本研究では CNTs の中空に試験，炎症性サイトカイン測定を実施した。細胞応答

物質を内包させる Peapod 技術の応用による体内動態の評価には，PtCl2 を加えず高真空中で加熱処理を実評価法を考案した。

施した DWCNTs（HeatedCNTs）をコントロールと本研究ではＸ線撮影装置での使用のため白金（Pt）

して使用した。さらに，CNTs の吸い込みにおいて最を内包した Pt-Peapods を作製した。Pt-Peapods のも重要となる肺組織における Pt-Peapods の体内動態特性を確認した後，Pt-Peapods を曝露することによを解析するために，気管内投与を行ったラットの肺をる MESO-1細胞と A549細胞の細胞応答評価を細胞毒摘出し，２つのＸ線撮影装置（3D マイクロＸ線 CT，性試験，細胞取り込み試験，炎症性サイトカイン測定

3D Ｘ線顕微鏡）による Pt-Peapods の検出を行った。

により実施した。また，組織での Pt-Peapods の検出【結果】作製した Pt-Peapods を TEM で観察し CNTsを行うため，７週齢の Wistar ラットに気管内投与をの中空内に Pt が充満していることを確認した（図１ａ）。

行い，投与後１週間で犠牲にし，摘出した肺組織におPt の含有量は XRF による結果で約２wt％であり理ける Pt-Peapods の検出を２つのＸ線撮影装置（3D

No. 5, 2022331

審査学位論文要旨

マイクロＸ線 CT，3D Ｘ線顕微鏡）を用いて実施し４．3D Ｘ線顕微鏡を用いた摘出肺の観察では，肺胞の構造を温存したまま，内部に沈着した Pt-Peapods

た。
その結果，髙坂は次の結果を得た。
１．真空加熱処理を行うことにより CNTs の中空内に Pt が担持された Pt-Peapods が得られ，Pt の含有量は理論的な飽和状態とほぼ同じであった。

を確認した。観察された粒子のサイズは画像解析結果から約１μm であった。
これらの結果より，本研究は，真空加熱処理によって作製した Pt-Peapods を用いることで，3D マイク

２．Pt-Peapods は細胞毒性試験，細胞取り込み試験，

ロＸ線 CT を用いた組織内の空間的配置と併せて3D

炎症性サイトカイン測定の全てで，Pt を加えず真

Ｘ線顕微鏡を用いた組織内の微細な構造中の描出も可

空熱処理のみ実施した CNTs と同等であった。

能であることを実証しており，CNTs の体内動態評価

３．3D マイクロＸ線 CT を用いた摘出肺の観察では，を行う新しい手法の一つして応用が可能であると考え検出された粒子は右肺での分布が多く，特に右上葉られる。よって主査，副査は一致して本論文を学位論には粒子径の大きいものが認められ，下葉に下がる

文として価値があるものと認めた。

につれて粒子径が小さくなっている傾向を示した。

Intraoperative Facial Motor Evoked Potential Monitoring for Pontine Cavernous Malforma‑tion Resection（橋海綿状血管腫摘出における術中顔面運動誘発電位モニタリングの有用性）
RIDZKY FIRMANSYAH HARDIAN（論文の内容の要旨）（論文審査の結果の要旨）【Objective】The purpose of this study was to assess

Despite advancements in surgical techniques forthe usability of facial motor evoked potential (FMEP)

the surgery of pontine cavernous malformation,

to monitor facial nerve function during pontine cav­

there are still risks of injury to the cranial nerves,

ernous malformation surgery.

especially the facial nerve. Facial motor evoked po­【 Methods 】 Ten patients with pontine cavernous

tential (FMEP) was introduced to monitor facial

malformation underwent surgery by trans-fourth

motor function intraoperatively, although there wereventricular floor approach with FMEP monitoring.

issues such as difficulty of stimulation and interpre­House-Brackmann (HB) and Karnofsky Performance

tation of results. There was also lack of data regard­

Scale (KPS) score were obtained. Six patients were

ing the usefulness of FMEP for pontine cavernous

operated on using the suprafacial triangle approach,malformation surgery.

and four patients were operated on using the infrafa­

In this study, 10 patients underwent surgery forcial triangle approach. FMEP was stimulated with apontine cavernous malformation from 2008 to 2017 incranial peg-screw electrode and monitored from theShinshu University Hospital. Six patients were oper­

ipsilateral face.

ated on using the suprafacial triangle approach, and【 Results 】FMEPs were successfully monitored infour patients were operated on using the infrafacial

eight patients. Transient FME deterioraton appeared

triangle approach. FMEP was stimulated with a cra­in all patients operated on with the suprafacial ap­

nial peg-screw electrode and monitored from the ip­

proach. FMEPs in patients operated on using thesilateral face with threshold-level monitoring method.

infrafacial approach were stable. HB scores unchang­

In conclusion :ed postoperatively in all patients. Postoperative KPS

１．FMEP was successfully recorded in all patientsscores improved in three patients, decreased in one,

who underwent the suprafacial triangle approach.

and remained same in six.

However, it could not be recorded in 2 patients who【Conclusions】FMEP can be used to monitor facial

underwent the suprafacial triangle approach due

nerve function during surgery of pontine cavernous
malformation, especially in the suprafacial approach.
332

to severe preoperative facial palsy.
２ ．FMEP was transiently attenuated in all 6 pa­
信州医誌Vol. 70

審査学位論文要旨

tients who underwent the suprafacial triangle ap­
proach and stable in 2 patients who underwent the

The chief and sub-investigators concurred and ac­
knowledged this paper as worthy as a thesis.
これらの結果より，この FMEP モニタリング方法

infrafacial approach.
３．There was no deterioration of postoperative facialは，特に suprafacial triangle approach において，橋

motor function in all patients.

海綿状血管腫の手術中に顔面神経機能をモニタリング

Based on these results, this FMEP is useful to

するのに有用と思われた。

monitor facial nerve function during surgery of pon­tine cavernous malformation, especially in the supra­

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

facial approach.

In Vitro and In Vivo Evaluation of Starfish Bone-Derived β-Tricalcium Phosphate as a Bone
Substitute Material（ヒトデ骨由来 β リン酸三カルシウムの骨補填材としての In Vitro, In
Vivo 評価）石田悠（論文の内容の要旨）められた（図４）。Sf-TCP 上の細胞は糸状仮足を伸【背景と目的】骨欠損部の修復には，欠損部を充填す

ばして接着しており，表面だけでなく気孔内へ遊走しるための骨補填材が必要となる。骨補填材のうち，人ている様子が見られた（図５）。ラット頭蓋骨への埋工材料としてはハイドロキシアパタイト（HAp）や β

入時には Sf-TCP において気孔内への旺盛な組織侵入

リン酸三カルシウム（β-TCP）が用いられる。本研が観察され（図６），CM よりも多量の繊維質が認め究では，気孔径約10 μm の連通気孔構造を持つヒトデられた（図８，９，10）。また，Sf-TCP では気孔内

骨を水熱処理することで得られるヒトデ骨由来 β リンに赤血球の存在を示す染色像が得られたことから血管酸三カルシウム（Sf-TCP）を，骨補填材として評価形成が認められた（図７，11）。

した。

【結論】Sf-TCP はバイオマテリアル開発で重要視さ【材料及び方法】Sf-TCP の物性評価として SEM によれる細胞毒性を持たず，臨床応用の可能性が示された

る表面観察，気孔率および同質量あたりの表面積を示すと考えられる。in vitro 実験では物性評価に見られた

比表面積の測定を行った。in vitro 実験として Alamar

比表面積の大きさが理由として考えられる優れた細胞

blue assay による細胞増殖性の評価と，SEM による接着性と増殖性を示した。これは Sf-TCP の高い生体

Sf-TCP 表面への細胞接着を観察した。これらの細胞適合性を示すものである。in vivo 実験では CM との実験に際しては，マウス頭蓋骨由来の MC3T3-E1を内部構造の違いが要因と思われるより旺盛な骨形成が用いた。さらに in vivo 実験としてラット頭蓋骨欠損認められたため，骨補填材として有用な可能性が示さ部へ埋入し欠損部の修復について評価した。評価に際れたと結論する。また，これまで研究で毛細血管の侵しては４週間，８週間の２群を設け，それぞれで作製

入や血管新生に必要とされてきた気孔径よりも小さいした薄切標本をマッソントリクローム法で染色し，組

直径10 μm 程度の気孔径を持つ Sf-TCP において補填

織像について定量解析を行った。以上の実験について，

材内への血管形成が認められた。

比較対象として既存の医療用 β-TCP であるセラソル（論文審査の結果の要旨）

ブＭ（CM）を用いた。CM のサイズは直径150-500

骨欠損部へ補填する人工材料のひとつに，β リン酸

μm であるため，Sf-TCP もすべて150-500 μm となる

三カルシウム（β-TCP）がある。今回，海洋廃棄物

よう篩分した。

であるヒトデ骨を水熱処理することにより得られたヒ【結果】Sf-TCP は CM と同程度の気孔率でありながトデ骨由来 β-TCP（Sf-TCP）の人工骨補填材としてら，比表面積は約３倍の大きさを示した。
（表１，図の評価を行った。

３）SEM による観察では気孔が内部まで連続して繋評価項目は，物性評価と細胞増殖試験，及びラット

がっている様子が表面から見て取れた（図２ｂ）。細頭蓋骨への埋入試験の３つとした。これらの実験に際

胞増殖性試験では CM よりも細胞増殖性の向上が認して，比較対象として既存の医療用 β-TCP であるセNo. 5, 2022333

審査学位論文要旨

価に見られた比表面積の大きさが理由として考えられ

ラソルブＭ（CM）を用いた。

る優れた細胞接着性と増殖性を示した。これは Sf-

その結果，石田は次の結論を得た。
１．Sf-TCP は CM と同程度の気孔率でありながら，

TCP の高い生体適合性を示すものである。ラット頭

比表面積は約３倍の大きさを示した。SEM による蓋骨への埋入試験では CM との内部構造の違いが要観察では気孔が内部まで連続して繋がっている様子

因と思われる旺盛な骨形成が認められたため，骨補填が表面から見て取れた。

材として有用な可能性が示されたと結論する。また，２．細胞増殖性試験では CM よりも有意な細胞増殖

これまで研究で毛細血管の侵入や血管新生に必要とさ性の向上が認められた。Sf-TCP 上の細胞は糸状仮れてきた気孔径よりも小さい直径10 μm 程度の気孔径

足を伸ばして接着しており，表面だけでなく気孔内を持つ Sf-TCP において，補填材内への血管形成を示へ遊走している様子が見られた。

唆しうる血球の流入が認められた。気孔径の小ささは３．ラット頭蓋骨への埋入試験で Sf-TCP は気孔内へ材料の強度向上に繋がる要素であり，CM では見られの旺盛な組織侵入が観察され，CM よりも多量の繊なかった血球の流入が Sf-TCP において見られたこと

維質が認められた。また，Sf-TCP では気孔内に赤から，より優れた人工骨の開発へと繋がる可能性も本

血球の存在を示す染色像が得られた。

研究により示唆されたと考える。よって，主査，副査

これらの結果から，Sf-TCP はバイオマテリアル開は一致して本論文を学位論文として価値があるものと発で重要視される細胞毒性を持たず，臨床応用の可能認めた。

性が示されたと考えられる。細胞増殖試験では物性評

Changes in serum uric acid levels as a predictor of future decline in renal function in older
adults with type 2 diabetes（高齢２型糖尿病患者における血清尿酸値の上昇は腎機能低下の予測因子となりうる）
柴

田

有

亮

（論文の内容の要旨）る。そこで，前向き観察研究におけるシリアルデータ【諸言】糖尿病性腎症（DN）は微量アルブミン尿・を用いて，日本人高齢２型糖尿病患者における eGFR

蛋白尿を伴う進行性の腎機能低下と古典的に定義され低下の重要予測因子を検討した。

る。近年提唱されている糖尿病性腎疾患（DKD）と【方法】2012年８月～2016年６月に信州大学医学部附いう概念には，古典的 DN だけではなく，微量アル

属病院へ１年以上通院する，20歳以上の日本人２型糖ブミン尿・蛋白尿を伴わない腎機能低下も含まれる。

尿病患者268名の転帰に関する前向き観察研究（５年

DKD 進行のリスク因子として， ヘモグロビン A1c間）の臨床データベース（１年毎取得）を基に，初回（HbA1c）や収縮期血圧，尿中アルブミン，推算糸球より３年間のデータを用いて，65歳以上の高齢者にお体濾過量（eGFR）の早期低下，糖尿病罹病期間，年ける eGFR 低下リスク因子につき統計学的に解析し

齢，血清尿酸（UA）値，他の糖尿病細小血管合併症た。なお，１）HbA1c＜6.9 ％（75歳以上の患者ではの有無などが知られている。DKD 進行抑制のために＜7.4 ％），２）血圧＜130/80 mmHg（65～74歳の患は，血糖，血圧，脂質に対する集学的治療に加え，ア者では＜140/85 mmHg），75歳以上の患者または脳梗

ンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）やアンジオ

塞の既往歴のある患者では150/90 mmHg 未満），３）テンシン II 受容体拮抗薬（ARB）の使用が重要とさ

低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C）120

れている。高齢２型糖尿病患者においても DKD の悪

mg/dL 以下（冠動脈疾患の家族歴を有する患者では化は重大な問題の一つとなっており，糖尿病合併症や100 mg/dL 以下），４）悪性腫瘍の早期発見に努める

老年症候群であるフレイルの発症リスクを上昇させ得ことを治療目標とした。

る。DKD 進行のリスク因子に基づく腎機能低下の予測【結果】登録者中３年時点までデータを収集し得たのは，高齢糖尿病患者における生命予後の改善や QOL

は205名であり，うち112名の高齢２型糖尿病患者を解の向上の一助になると考えらえるが，腎機能に影響を析対象とした。対象者のベースラインにおける年齢，

与える因子は必ずしも定まっておらず議論の余地があ

糖尿病罹病期間，HbA1c，eGFR，血清 UA の平均値

334

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

は ， そ れ ぞ れ 73.6 歳 ，15.9 年 ，7.1 ％ ，62.0 mL/
2血症治療薬使用者が含まれ，解析結果への影響を与え

min/1.73 m ，5.5 mg/dL であった。また，糖尿病に得る；④ SGLT2阻害薬のよる治療患者が含まれてい合併する網膜症，腎症，神経障害の患者は，それぞれない。

29名（25.9 ％），54名（48.2 ％），69名（61.6 ％）で集学的治療下の高齢２型糖尿病患者において，３年あった。さらに，正常アルブミン尿，微量アルブミン

時点での eGFR 低下は，ベースラインの血清 UA 値

尿，顕性アルブミン尿である患者は，それぞれ56名

ではなく，血清 UA 値の変化により予測し得る。血清（50.0 ％）
，37名（33.0 ％），および19名（17.0 ％）をUA 値の改善が eGFR 低下を含む DKD 進行を予防で占めた。糖尿病治療薬は97名（93.8 ％）の患者で使きるかどうか見極めるため，更なる研究が必要である。

用され，ナトリウム―グルコース共輸送体２（SGLT2）（論文審査の結果の要旨）

阻害薬の使用者はいなかった。また，ARB・ACEI は糖尿病性腎疾患（DKD）は微量アルブミン尿・蛋

91名（81.3 ％）で投与され，高尿酸血症治療薬の内白尿を伴う進行性の腎機能低下と古典的に定義される

服は９名（5.4 ％）にとどまった。

糖尿病性腎症だけではなく，微量アルブミン尿・蛋白

ベースラインと比較し，３年時には拡張期血圧やヘ尿を伴わない腎機能低下も含まれる。DKD 進行のリ

モ グ ロ ビ ン 濃 度 に 加 え ，eGFR が 有 意 に 低 下 し た

スク因子に基づく腎機能低下の予測は，高齢糖尿病患（56.2 mL/min/1.73 m ）。一方，血糖や脂質プロファイ者における生命予後の改善や QOL の向上の一助になル，血清 UA 値および尿中アルブミン排泄率（ACR）

ると考えらえるが，腎機能に影響を与える因子は必ずに変化を認めなかった。

しも定まっていない。そこで，前向き観察研究におけ

2

eGFR の変化量（ΔeGFR）に関する二変量解析でるシリアルデータを用いて，日本人高齢２型糖尿病患

は，血清 UA 値の変化量（ΔUA）と有意な相関（r＝者における eGFR 低下の重要予測因子を検討した。

－0.491，p＜0.001）を認めていたが，登録時の血清

2012年８月～2016年６月に信州大学医学部附属病院

UA 値とは相関はなかった（r＝0.073，p＝0.444）。年

へ１年以上通院する，20歳以上の日本人２型糖尿病患

齢，BMI，血清アルブミン値，血清クレアチニン値，ΔUA者268名の転帰に関する前向き観察研究（５年間）のを説明変数としたΔeGFR に関する重回帰モデル（調臨床データベース（１年毎取得）を基に，初回より３

整後 R2 0.233）において，ΔUA は独立した相関因子

年時点までデータを収集し得た65歳以上の高齢２型糖であった（β＝－3.648，p＜0.001）。さらに，多重ロ

尿病患者112名において eGFR 低下リスク因子につきジスティック解析では，ΔUA はΔeGFR＜0と正の相

統計学的に解析した。

関を示した（オッズ比2.374；95 ％信頼区間 1.294-

対象者のベースラインにおける年齢，糖尿病罹病期

4.357）。

間，HbA1c，eGFR，血清 UA の平均値は，それぞれ【考察】血糖，血圧，脂質がよく管理され，比較的長73.6 歳 ， 15.9 年 ， 7.1 ％ ， 62.0 mL/min/1.73 m2 ，い罹病期間を有する高齢２型糖尿病患者を対象とした

5.5 mg/dL であった。また，糖尿病に合併する網膜症，

本研究において，血清 UA 値の変化が高齢２型糖尿腎症，神経障害の患者は，それぞれ29名，54名，69名

病患者における将来の eGFR 低下を予測する因子でであった。さらに，正常アルブミン尿，微量アルブミあることを初めて示した。本研究において，先行研究

ン尿，顕性アルブミン尿である患者はそれぞれ56名，とは対照的に，腎機能悪化がベースラインの血清 UA

37名，および19名を占めた。解析結果は以下の通りで値と関連せず，むしろ３年間での UA 変化と相関しあった。

たことは注目に値する。糖尿病患者において eGFR

１．３年時ではベースラインと比較し拡張期血圧，ヘ低下が ACR 増加と関連することが知られているが，モグロビン濃度，eGFR が有意に低下した。一方，

本研究では明らかでなかった。今回の研究対象集団の血糖や脂質プロファイル，血清 UA 値および尿中約半数で正常アルブミン尿であったことが影響したと

アルブミン排泄率（ACR）に変化を認めなかった。

考えられる。

２．eGFR の変化量（ΔeGFR）に関する二変量解析

本研究には次のような限界がある：① 観察研究でで，血清 UA 値の変化量（ΔUA）と有意な相関（r＝あるため，ΔUA とΔeGFR との間の因果関係が明ら－0.491，p＜0.001）を認めたが，登録時の血清 UAかでない；② 単一の施設での研究のため，選択バイ

値とは相関はなかった（r＝0.073，p＝0.444）。

アスが存在する可能性がある；③ 解析対象に高尿酸

３．年齢，BMI，血清アルブミン値，血清クレアチニ

No. 5, 2022335

審査学位論文要旨

これらの結果より集学的治療下の高齢２型糖尿病患

ン値，ΔUA を説明変数としたΔeGFR に関する重2回帰モデル（調整後 R 0.233）において，ΔUA は独者において，３年時点での eGFR 低下の予測因子と立した相関因子であった（β＝－3.648，p＜0.001）。

して，ベースラインの血清 UA 値ではなく，血清 UA

４．多重ロジスティック解析では，ΔUA はΔeGFR

値の変化が有用であることが示唆された。よって，主＜0と正の相関を示した（オッズ比2.374；95 ％信査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があ

頼区間1.294-4.357）。

るものと認めた。

Magnetic resonance imaging of diffusion characteristics following collagenase clostridium
histolyticum injection in Dupuytrenʼs contracture（デュピュイトラン拘縮におけるコラゲ
ナーゼ注射後の MRI 画像変化）
岩

川（論文の内容の要旨）

紘子

後１週，１か月後，３か月後に評価した。

【研究の背景と目的】デュピュイトラン拘縮は手掌腱【結果】MRI 所見では，全例で CCH 注射直後の拘縮

膜の線維増殖性疾患であり，皮下に形成される結節お索外において Short TI Inversion Recovery（STIR）

よび拘縮索によって指の伸展障害が生じ QOL を大き条件での高信号領域を認めた。高信号領域は注射部位く低下させる。従来の治療は外科的治療が主だったが，から連続しており屈筋腱掌側と神経血管束に接してい2015年に本邦でコラゲナーゼ・クロストリジウム・ヒ

たが，屈筋腱内部および神経血管束には信号変化を認

ストリチクム（CCH）の注射治療が保険適応となっめなかった。また MCP 関節内および手背側におけるた。CCH の良好な治療成績が報告される一方で，合信号変化も認めなかった。注射後３か月の MRI では併症では皮下出血や皮膚裂創などはほぼ全例に発生し，注射直後で認めた高信号領域は消失していたが，注射

重篤な屈筋腱損傷や神経血管損傷も少なからず報告さ部位の拘縮索の断面積の減少を認めた。臨床所見ではれている。CCH は非選択的なコラゲナーゼであるた

治 療 後 の MCP 関 節 の 平 均 伸 展 改 善 角 度 は 32.5 °め，注射溶液の拘縮索周辺組織への拡散による組織障（94.7 ％）であった。全例で皮下出血や皮膚裂創など害が生じる可能性がある。しかし，その一方で CCHの合併症を認めたが，これらはいずれも自然回復した。

の注射後の周辺組織への拡散を調査した研究はない。

また神経血管損傷や腱断裂などの重篤な合併症は認め

本研究はデュピュイトラン拘縮に対して CCH の拘縮なかった。

索への注射後15分以内に磁気共鳴画像（MRI）を行い【結論】MRI の STIR 条件は液体および炎症性浮腫の周辺組織への拡散を調査し，本治療の安全性を評価す

描出に優れている。また CCH は動物モデルの皮下組

ることを目的とした。

織において30分と早期の浮腫，血液透過性亢進のピー【方法】2016年４月から翌年３月に当院でデュピュイ

クに達するという報告から，全例で認めた拘縮索外の

トラン拘縮と診断された22例中，中手指節（MCP）

STIR 高信号は CCH の拘縮索外への漏出および炎症

関節に拘縮を有し，CCH 注射治療を行った10例を対性浮腫変化と考えられた。CCH 治療後の伸展改善角象とした。全例が男性で年齢は57-79歳（平均70.7歳），

度は良好であり，臨床成績は過去の報告と同等であっ伸展障害は MCP 関節で10-60°（平均34.3°），近位指節た。また腱断裂および神経血管損傷などの重篤な合併間（PIP）関節で０-60°（平均26.6°）であった。CCH症は認めなかった。以上より，本研究結果は CCH のを拘縮索へ注射することにより破断強度を低下させ，拘縮索外への漏出を示唆し，CCH 注射治療は周辺組

24時間後に伸展処置を行った。MRI は術前，CCH 注

織の脆弱化を常に考慮する必要がある。一方で重篤な入直後（15分以内），注射後３か月時に撮影し画像所

合併症は少数であり，適応を十分に考慮し，適切な注見および臨床所見の比較検討を行った。調査項目は画

射手技を行う事により，CCH 治療によるベネフィッ

像所見では拘縮索外の信号変化，すなわち血管神経束，

トはリスクを上回ると考えられる。

屈筋腱の内部およびその周辺組織，MCP 関節内部お（論文審査の結果の要旨）

よび手背側の信号変化とし，臨床所見は手指 ROM に

デュピュイトラン拘縮は手掌腱膜の線維増殖性疾患

加え，合併症の有無を注射前，伸展処置前，伸展処置

であり，皮下に形成される結節および拘縮索によって

336

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

指の伸展障害が生じ QOL を大きく低下させる。従来加え，合併症の有無を注射前，伸展処置前，伸展処置の治療は外科的治療が主だったが，2015年にコラゲ

後１週，１か月後，３か月後に評価した。

ナーゼ・クロストリジウム・ヒストリチクム（CCH）

調査結果は以下の通りである。

の注射治療が保険適応となった。CCH の良好な治療

１．MRI 所見では，全例で CCH 注射直後の拘縮索外成績が報告される一方で，合併症では皮下出血や皮膚において Short TI Inversion Recovery（STIR）条裂創などはほぼ全例に発生し，重篤な屈筋腱損傷や神件での高信号領域を認めた。高信号領域は注射部位

経血管損傷も少なからず報告されている。CCH は非から連続しており屈筋腱掌側と神経血管束に接して選択的なコラゲナーゼであるため，注射溶液の拘縮索いたが，屈筋腱内部および神経血管束には信号変化

周辺組織への拡散による組織障害が生じる可能性があを認めなかった。また，MCP 関節内および手背側る。しかし，その一方で CCH の注射後の周辺組織へ

における信号変化も認めなかった。

の拡散を調査した研究はない。本研究はデュピュイト

２．注射後３か月の MRI では注射直後で認めた高信

ラン拘縮に対して CCH の拘縮索への注射後15分以内

号領域は消失していたが，注射部位の拘縮索の断面に磁気共鳴画像（MRI）を行い周辺組織への拡散を調査し，本治療の安全性を評価することを目的とした。
2016年４月から翌年３月に当院でデュピュイトラン

積の減少を認めた。
３．臨床所見では治療後の MCP 関節の平均伸展改善
角度は32.5 °（94.7 ％）であった。

拘縮と診断された22例中，中手指節（MCP）関節に

４．全例で皮下出血や皮膚裂創などの合併症を認めた拘縮を有し，CCH 注射治療を行った10例を対象としが，これらはいずれも自然回復した。神経血管損傷た。全例が男性で年齢は57-79歳（平均70.7歳），伸展や腱断裂などの重篤な合併症は認めなかった。

障害は MCP 関節で10-60°（平均34.3°），近位指節間本研究結果より CCH 注射直後の拘縮索外への漏出（PIP）関節で0-60°（平均26.6°）であった。CCH をが示唆されたことから，CCH 注射治療を行う際には拘縮索へ注射することにより破断強度を低下させ，24

周辺組織の脆弱化を常に考慮する必要がある。一方で時間後に伸展処置を行った。MRI は術前，CCH 注入

重篤な合併症は少数であり，適応を十分に考慮し，適直後（15分以内），注射後３か月時に撮影し画像所見

切な注射手技を行う事により，CCH 治療によるベネおよび臨床所見の比較検討を行った。調査項目は画像

フィットはリスクを上回ることも明らかとなった。よっ所見では拘縮索外の信号変化，すなわち血管神経束，て，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価

屈筋腱の内部およびその周辺組織，MCP 関節内部お値があるものと認めた。

よび手背側の信号変化とし，臨床所見は手指 ROM に

Involvement of increased endoplasmic reticulum stress in the development of cataracts in
BALB.NCT-Cpox nct mice（BALB.NCT-Cpox nct マウスの白内障発症に対する小胞体ストレスの亢進の関与）Liu Chang（論文の内容の要旨）【 背 景 と 目 的 】BALB.NCT-Cpox

nct

マ ウ ス（ 以 下Cpox nct マウス）は遺伝性白内障のモデルマウスである。以前の研究により，Cpox

nct

マウスの白内障発症

積から白内障発症に至る機序は解明されていない。そこで，Cpox nct マウスのレンズのトランスクリプトー
ム解析によりその白内障発症機序を明らかにする研究を行った。

の根本的な原因は，コプロポルフィリノーゲンオキシ【方法】４週齢（透明レンズ），および12週齢（白濁レ

ダーゼ（Cpox）遺伝子の変異によるものであること，

ンズ）の Cpox nct マウス，および野生型 BALB/c マウ

すなわち， この変異により Cpox nct マウスにおけるスのレンズから抽出した RNA をテンプレートとして

CPOX 活性が野生型 BALB/c マウスの15 ％程度に低cDNA ライブラリーを構築し， 次世代シークエン

下し，レンズにコプロポルフィリンが過剰かつ慢性的

サ ー を 用 い て ト ラ ン ス ク リ プ ト ー ム（ RNA-seq ）に蓄積することが白内障発症の原因となっていること

データを取得し，そのバイオインフォーマティクス解が報告されていた。しかし，コプロポルフィリンの蓄析を行った。リアルタイム PCR により遺伝子転写発No. 5, 2022337

審査学位論文要旨

現レベルを追認した。タンパク質レベルの確認は特異

質レベルはそれぞれリアルタイム PCR，およびウェ抗体を用いたウェスタン・ブロット解析により行った。

スタン・ブロット解析により確認した。TUNEL 染色

TUNEL 染色によりレンズでのアポトーシスを調査しによりレンズでのアポトーシスを調査した。特異抗体

た。 特異抗体を用いてレンズにおける CHOP の免を用いてレンズにおける CHOP の免疫蛍光染色を

疫蛍光染色を行った。レンズのホモジネートを遠心し行った。レンズのホモジネートの可溶性画分と不溶性て可溶性画分と不溶性画分に分離し， それぞれを画分を SDS-PAGE した後に高分子領域のゲルからタ

SDS ポリアクリルゲル電気泳動した後に高分子領域

ンパク質を抽出し，LC-Ms/Ms を用いたプロテオーのゲルからタンパク質を抽出し，LC-Ms/Ms を用い

ム解析を行った。

たプロテオーム解析を行った。蛍光基質を使用してレ

その結果，劉１．Cpoxンズにおけるプロテアソーム活性を測定した。
【結果・考察】RNA-seq 解析の結果，Cpox

nct

マウス

のレンズでは小胞体ストレスが亢進し，小胞体ストレス応答経路の PERK シグナル伝達経路が活性化されていた。PERK 経路の ATF4，CHOP，およびリン酸nct暢は次の結論を得た。

マウスのレンズでは小胞体ストレスが亢進し，小胞体ストレス応答経路の PERK シグナル伝達経路が活性化されていた。
２．Cpox nct マウスのレンズでは，α-クリスタリン量が低下していた。

化 eIF2α の上昇は転写産物，およびタンパク質レベ３．Cpox nct マウスのレンズ上皮細胞では，小胞体ス

ルにおいても確認された。レンズにおける α-クリスタ

トレスが上昇しているにもかかわらず，アポトーシ

リンの量も Cpox

nct

マウスでは低下していた。Cpox

nct

マウスのレンズ上皮細胞では，CHOP レベルが上昇しているにもかかわらず，アポトーシスは生じていなかった。Cpox

nct

マウスのレンズでは，白内障発症前スは生じていなかった。
４．Cpox nct マウスのレンズでは，白内障発症前からケラチン凝集体が蓄積していた。
５．白内障を発症した Cpox nct マウスのレンズでは，からケラチン凝集体の蓄積が認められ，白内障発症後不溶化したクリスタリンが蓄積していた。

には不溶化したクリスタリンも蓄積していた。以上のこれらの結果より，Cpox nct マウスのレンズでは，

結果から，Cpox

nct

マウスのレンズにおいては小胞体

小胞体ストレスが亢進しており，それがクリスタリン

ストレが亢進するために小胞体ストレス応答が活性化を含むタンパク質の翻訳産生を抑制し，そのためにタされ，それがクリスタリンを含むタンパク質の翻訳産

ンパク質の凝集と不溶性タンパク質がさらに増加する生を抑制し，そのためにタンパク質の凝集と不溶性タとの悪循環が生じており，これが本マウスの白内障のンパク質がさらに増加するとの悪循環が生じており，発症に関連している可能性が示唆された。

これが本マウスの白内障の発症に関連している可能性が示唆された。

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

（論文審査の結果の要旨）
BALB.NCT-Cpox nct マウス（以下 Cpox nct マウス）
は，コプロポルフィリノーゲンオキシダーゼ（Cpox）
遺伝子の変異によりレンズにコプロポルフィリンが蓄積するために白内障を発症することが報告されていたが，コプロポルフィリンの蓄積から白内障発症に至る機序は解明されていない。そこで，Cpox nct マウスのレンズのトランスクリプトーム解析により，その白内障発症機序を明らかにする研究を行った。
４週齢，および12週齢の Cpox nct マウス，および野生型 BALB/c マウスのレンズから抽出した RNA をテンプレートとして cDNA ライブラリーを構築し，次世代シークエンサーを用いてトランスクリプトーム
データを取得し，そのバイオインフォーマティクス解析を行った。遺伝子転写発現レベル，およびタンパク
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信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

Therapeutic Outcome of Lenalidomide-dexamethasone in Patients with Relapsed or Refrac‑tory Systemic Immunoglobulin Light Chain (AL) Amyloidosis : A Single center Analysis andReview of the Literature（再発・難治性の全身性免疫グロブリン軽鎖（AL）アミロイドーシ
ス患者におけるレナリドミドとデキサメタゾンの治療成績―単施設解析と文献レビュー―）
上

野

晃

弘

（論文の内容の要旨）

成績は過去に４件（臨床試験３件，観察研究１件）が【背景】全身性 AL アミロイドーシスは骨髄中の異常報告されている。当科の成績は，安全性，有効性のい形質細胞が産生するモノクローナルな免疫グロブリン

ずれにおいても過去の報告と同等かより良い結果で軽鎖がアミロイド線維となって全身の重要臓器へ沈着あった。多くの過去の報告では除外されていた iFLC

して機能障害を呈する予後不良の疾患である。近年，が低値の患者が多く含まれていた患者背景や，レナリ移植治療やプロテアソーム阻害薬によって治療成績がドミドを少量開始漸増としたレジメンの工夫（過去の向上したが，一定数の患者は初期治療に抵抗性であっ報告では全て高用量開始漸減）などが良好な成績の要たり治療後に再発したりするため，それらの患者に対因と推察された。

する適切な救援療法の検討が問題となっていた。

【結論】再発 / 難治性の全身性 AL アミロイドーシス【目的】初期治療に抵抗性であるか，あるいは初期治患者に対する Rd 療法は安全で有効と考えられた。

療後に再発が見られた AL アミロイドーシス患者に対（論文審査の結果の要旨）するレナリドミドデキサメサゾン（Rd）療法の治療

全身性 AL アミロイドーシスは骨髄中の異常形質細経過を検討し，救援療法選択肢としての Rd 療法の安胞が産生するモノクローナルな免疫グロブリン軽鎖が全性と有効性を検討した。

アミロイド線維となって全身の重要臓器へ沈着して機【方法】2001年９月から2019年12月までに当科で診療能障害を呈する予後不良の疾患である。近年，移植治された262名の AL アミロイドーシス患者の中から，療やプロテアソーム阻害薬によって治療成績が向上し再発 / 難治性患者（すなわち１つ以上の先行レジメン

たが，一定数の患者は初期治療に抵抗性であったり治使用後に救援療法として Rd で治療された患者）を後療後に再発したりするため，それらの患者に対する適

方視的に抽出し，患者背景と Rd 療法の安全性，治療

切な救援療法の検討が問題となっていた。本研究では，効果を解析した。

初期治療に抵抗性であるか，あるいは初期治療後に再【結果】対象患者は22名，年齢中央値は64.5歳（範囲発が見られた AL アミロイドーシス患者に対するレナ

48-82），観察期間中央値は41か月（範囲1-68），先行

リドミドデキサメサゾン療法（Rd 療法）の治療経過

治療レジメン数中央値は２（範囲1-4）であった。主を検討し，救援療法選択肢としての Rd 療法の安全性たる臓器障害は腎障害が18名（82 ％），心障害が13名と有効性を検討した。2001年９月から2019年12月まで（59 ％）で見られた。重症度分類 Stage≥Ⅲは９名（41 ％）に当科で診療された262名の AL アミロイドーシス患であった。19名（86 ％）の患者は病的遊離軽鎖（iFLC）

者の中から，再発 / 難治性患者（すなわち１つ以上のが100 mg/L 未満であった。血液学的効果は完全奏功

先行レジメン使用後に救援療法として Rd 療法が使用（CR），最良部分奏功（VGPR），部分奏功（PR），非された患者）を後方視的に抽出し，患者背景と Rd 療

奏功（NR）がそれぞれ14名（64 ％），０名（０％），

法の安全性，治療効果を解析し，過去の Rd 療法の報

２名（９％），６（27 ％）であった。Grade３以上の告と比較検討した。

有害事象は末梢感覚神経障害１名，浮腫１名，皮疹３
名，血小板減少３名，疲労３名，トランスアミナーゼ
上昇１名であった。有害事象に起因する治療中断は４

その結果，上野は次の結論を得た。
１．対象患者22名のうち，14名（64 ％）で完全奏功が得られた。

名（18 ％）に観察された。治療関連死亡は０名（０％）

２．Grade３以上の有害事象は８名（36.4 ％）に見らであった。観察期間中に４名が亡くなり，うち３人はれ，有害事象に起因する治療中断は４名（18 ％）

原疾患の進行に伴うものであった。

に観察されたが治療関連死亡は０名（０％）であっ【考察】AL アミロイドーシスに対する Rd 療法の治療た。

No. 5, 2022339

審査学位論文要旨

良好な成績の要因と推察された。

３．これらの成績は，安全性，有効性のいずれにおいても過去の報告と同等かより良い結果であった。多

これらの結果より，Rd 療法は再発 / 難治性の全身

くの過去の報告では除外されていた病的遊離軽鎖性 AL アミロイドーシス患者に対する救援療法選択肢（iFLC）が低値の患者が多く含まれていた患者背景として安全で有効であると考えられた。よって，主査，

や，レナリドミドを少量開始漸増としたレジメンの副査は一致して本論文を学位論文として価値があるも工夫（過去の報告では全て高用量開始漸減）などがのと認めた。

Relationship between Glomerular Number in Fresh Kidney Biopsy Samples and Light Mi‑
croscopy Samples（新鮮腎生検検体の糸球体数と光顕標本の糸球体数の関連）
園

田

光

佑

（論文の内容の要旨）

価と関連していた。さらに新鮮検体の合計皮質長は尿【背景と目的】腎生検直後の新鮮検体に対する顕微鏡

細管間質障害に関わらず光顕標本の糸球体数と関連し評価（現場評価）は，光顕標本での病理診断に適切なていた。過大評価群は妥当評価群に比較し光顕標本の検体，つまり糸球体を含む皮質が十分に得られたかど

皮質長が短い傾向があった。

うかを確認するために，有用であると報告されている。

【結論】新鮮検体の糸球体数は，光顕標本の糸球体数

しかし，新鮮検体で確認された糸球体数と光顕標本内を予測するのに有用である。尿細管間質障害は新鮮検に認められる糸球体数の相関が乏しい症例も存在する。

体の糸球体数の認識を妨げるので，同障害が予測され新鮮検体で糸球体数を実際より少なく判定した場合

る場合には過小評価の可能性を考慮すべきである。そ

（過小評価時）には，腎生検穿刺回数の不必要な増加のような症例では，新鮮検体の皮質長が現場評価におをもたらし，実際より多く判定した場合（過大評価時）

いて適切な糸球体数確保の参考になる可能性がある。

には診断に必要な糸球体数が十分得られていない可能（論文審査の結果の要旨）性があるため，どちらも臨床上大きな問題となる。こ

腎生検直後の新鮮検体に対する顕微鏡評価（現場評れまで，新鮮検体における糸球体数の過小評価・過大価）は，光顕標本での病理診断に適切な検体，つまり評価の要因に関して，詳細な検討は行われていない。

糸球体を含む皮質が十分に得られたかどうかを確認す

本研究は，新鮮腎生検検体で確認される糸球体数と光るために，有用であると報告されている。しかし，新顕標本内の糸球体数との相関，および相関に影響を及

鮮検体で確認された糸球体数と光顕標本内に認められぼす因子を明らかにすることを目的とした。

る糸球体数の相関が乏しい症例も存在する。新鮮検体【対象患者及び方法】2018年11月から2020年５月の当で糸球体数を実際より少なく判定した場合（過小評価

院腎生検症例129症例を対象に，後ろ向き横断観察研時）には，腎生検穿刺回数の不必要な増加をもたらし，究を行った。臨床的特徴，新鮮検体の現場評価所見，

実際より多く判定した場合（過大評価時）には診断に

腎病理所見について情報を収集し，統計的に解析した。

必要な糸球体数が十分得られていない可能性があるた

光顕標本内糸球体数 / 新鮮検体確認糸球体数の比を計

め，どちらも臨床上大きな問題となる。これまで，新測し，その四分位に従って，全体を四分位範囲内の妥

鮮検体における糸球体数の過小評価・過大評価の要因

当評価群（65症例），第三四分位数以上の過小評価群に関して，詳細な検討は行われていない。本研究は，（32症例），第一四分位数以下の過大評価群（32症例）

新鮮検体で確認される糸球体数と光顕標本内の糸球体の３群に分けた。

数との相関，および相関に影響を及ぼす因子を明らか【結果】新鮮検体と光顕標本の糸球体数に正の相関（rにすることを目的とした。2018年11月から2020年５月＝0.398，P＜0.001）を認めた。光顕標本内糸球体数の当院腎生検症例129症例を対象に，後ろ向き横断観/ 新鮮検体確認糸球体数の比の中央値は0.74であった。

察研究を行った。臨床的特徴，新鮮検体の現場評価所

過小評価群は妥当評価群に比較し，IFTA（間質線維見，腎病理所見について情報を収集し，統計的に解析化と尿細管萎縮）および間質炎症細胞浸潤の各範囲面した。

積が有意に大きかった。ロジスティック回帰分析でもIFTA および間質炎症細胞浸潤の範囲が有意に過小評
340

その結果，園田光佑は次の結論を得た。
１．新鮮検体と光顕標本の糸球体数に正の相関を認め
信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

である根拠が示された。また尿細管間質障害が予測さた。
２．新鮮検体の糸球体数の過小評価に尿細管間質障害れる症例では，現場評価の糸球体視認が困難となる可能性に注意し，新鮮検体の合計皮質長も糸球体数確保が関連していた。
３．新鮮検体の皮質の長さと光顕標本の糸球体数に正の参考所見となりうることが示唆された。よって主査，の相関を認め，この相関は尿細管間質障害によって副査は一致して本論文を学位論文として価値があるも阻害されなかった。

のと認めた。

これらの結果より，新鮮検体の糸球体数評価が妥当

Prediction of pulmonary artery-adherent lymph nodes for minimally invasive lung resection（低侵襲肺切除術における肺動脈しみ込みリンパ節の予測）
竹田哲（論文の内容の要旨）

因子として，単変量解析では年齢，cN ステージ，CT【背景】肺切除において，胸腔鏡手術やロボット支援

での肺門リンパ節の大きさ・石灰化，PET での両側手術など低侵襲手術が増加しており，疼痛軽減，入院

肺門リンパ節集積，気管支鏡での黒色肺門リンパ節透期間短縮，術後合併症リスクの軽減，非癌死亡率の低見が有意に関連しており（表１）， 多変量解析では下が証明されつつある。しかし低侵襲手術では，予期CT での肺門リンパ節の大きさ・石灰化，気管支鏡でせぬ開胸手術への移行が避けられない場合があり，術の黒色肺門リンパ節透見が独立した予測因子となった

後合併症や死亡率のリスク上昇につながる。

（表２）。しみ込みリンパ節の予測に関する ROC 解析

肺動脈しみ込みリンパ節（以下しみ込みリンパ節）

では，CT でのリンパ節の大きさ８mm 以上＋気管支は，肺門の炎症や炭粉沈着・線維化のために肺動脈壁

鏡での黒色リンパ節透見所見の組み合わせが，最も高に強固に固着したリンパ節であり，しみ込みリンパ節

い AUC（0.833）を示した。（図３）の存在により肺動脈損傷や開胸移行のリスクが高まる。

コホート②において，772例のうち32例（４％）がしみ込みリンパ節の予測因子として CT での肺門リン開胸移行し，25例（３％）に肺動脈損傷があった。多パ節石灰化が報告されているが，CT で肺門リンパ節

変量解析では，開胸移行の予測因子として，抗凝固剤

石灰化の所見がないにも関わらず術中所見でしみ込みの使用，腫瘍の PET 高集積，切除肺葉，しみ込みリリンパ節が発見されることがある。本研究の目的は，ンパ節が独立した予測因子となり，肺動脈損傷の予測① 術前検査所見による予測因子を発見ししみ込みリ因子として，術前化学療法，腫瘍の PET 高集積，しンパ節の評価をすること，② 術中開胸移行と肺動脈

み込みリンパ節が独立した予測因子となった。
（表５）

損傷の予測因子を検討することである。

腫瘍の局在による開胸移行に対するリスクについて【方法】2006年１月１日から2020年５月31日の間で信は，しみ込みリンパ節の有無によって差があり，しみ州大学医学部附属病院にて原発性肺癌に対して肺切除

込みリンパ節があると有意に左上葉＞右中葉＞右上葉を施行した1,460名を調査した。楔状切除が行われた＞両下葉の順に開胸移行するリスクの差を生じた。

250例を除外し解剖学的肺切除を受けた1,210名を対象（表６）とし，２つのコホートに分けた。① 術前検査として【討論】本研究では，術前の気管支鏡検査と CT によCT・PET-CT・気管支鏡を施行された594名について，

るしみ込みリンパ節の予測への有用性と，しみ込みリ

しみ込みリンパ節の予測因子の検討を行い，② 低侵

ンパ節が低侵襲手術時の開胸移行や肺動脈損傷に与え襲手術を受けた772名について術中開胸移行や肺動脈る影響について実証した。本研究の新規性や特徴とし損傷の予測因子の検討を行った。しみ込みリンパ節は，ては，① 術前 CT・PET-CT・気管支鏡を評価してし肺動脈に強く固着し，メッツェンバウム剪刀を用いた

み込みリンパ節の予測因子を検討した初めての研究で鋭的剥離で肺動脈壁から剥離できない肺門リンパ節とあり，② 気管支鏡と CT 所見の組み合わせによりし定義し，手術記録及び手術ビデオを確認し浸み込みリ

み込みリンパ節のリスクに応じた階級化に成功し，③ンパ節の有無や肺動脈損傷，開胸移行につき判断した。

開胸移行の予測における葉別の特異的解析を検討した【結果】コホート① におけるしみ込みリンパ節の予測

初めての研究であり，呼吸器外科医に実用的な情報を

No. 5, 2022341

審査学位論文要旨

れらを比較した研究は行われていない。しみ込みリン与えることにある。
気管支鏡での黒色リンパ節透見所見と CT でのリンパ節を予測する上で最も有用な検査を見出すこと，まパ節の大きさとの組み合わせによりしみ込みリンパ節た肺動脈出血や開胸移行のリスク因子を検索することの予測に高い特異度を持つことを明らかにし，開胸移を主目的として過去の手術症例を解析した。

行や肺動脈損傷などの術中トラブルを予測することに2006年から2020年に解剖学的肺切除術を受けた1,210

役立つ。補足図３は，開発したしみ込みリンパ節評価

例を対象とし，術前に CT・FDG-PET・気管支鏡のモデルを実臨床に生かして我々が開発したプロトコル

３検査をいずれも施行された594例を対象にしみ込みである。しみ込みリンパ節のリスクが高い場合は，低リンパ節の予測因子を検討し，また低侵襲手術を受け侵襲手術の是非をまず判断し，開胸移行や出血のリスた772例を対象に開胸移行や肺動脈損傷のリスク因子

クが高いことをインフォームドコンセントで十分に患を検討した。

者さんと話し合い，経験豊富な術者が手術を行い，輸血の準備をするなどの対策を取り術中合併症の可能性

その結果，竹田哲は次の結論を得た。

１．しみ込みリンパ節の独立した予測因子となったのは，気管支鏡での黒色リンパ節透見所見，CT でのに備えることができる。
本研究の限界としては，術者の違いにより技術的なスキルが結果に影響を与えた可能性がある点，気管支肺門リンパ節の大きさ，CT での肺門リンパ節の石灰化であった。

鏡画像データが確認できない症例が多く見られ，選択

２．ROC 曲線解析では，気管支鏡での黒色リンパ節

バイアスを引き起こした可能性がある点，開胸移行や透見所見と CT での肺門リンパ節の短径８mm 以上

肺動脈出血のイベント数が少ないことで統計学的正確の組み合わせが最もしみ込みリンパ節を予測する上性に影響を及ぼした可能性がある点，単一施設の研究で有用であった。

であり患者がすべて日本人である点などが挙げられる。

３．低侵襲手術症例において，開胸移行と肺動脈出血

結論として，しみ込みリンパ節の存在は低侵襲手術の両方に対して独立したリスク因子となったのはしの際に開胸移行や肺動脈出血の高リスクとなり得る。

み込みリンパ節であった。

気管支鏡での黒色リンパ節透見所見などの術前検査所

４．左上葉や右中葉は他葉と比べて，しみ込みリンパ見はしみ込みリンパ節を予測する上で有用であり，対節症例での開胸移行のリスクが有意に高かった。

策をとることでより安全な手術を可能にする一助とな

これらの結果により，低侵襲手術時の開胸移行や肺動脈出血のリスクとしてしみ込みリンパ節があり，しり得る。
（論文審査の結果の要旨）

み込みリンパ節は術前の CT と気管支鏡検査所見によ肺切除術において低侵襲肺切除術が増加しているが，り予測可能であることが明らかになった。術前検査に

低侵襲手術のデメリットとして出血時の対応が開胸手てしみ込みリンパ節の可能性が高い症例では，予防的術と比較して遅れるという点がある。肺動脈出血や開に開胸したり経験豊富な術者が担当したり輸血の準備

胸移行の原因の一つとして肺動脈しみ込みリンパ節がを行うことで出血のトラブルがあった際に迅速に対応あり，炭粉沈着や炎症により肺動脈や気管支に強固にできることとなり，より安全な低侵襲手術の提供が可

固着するリンパ節のことを指す。しみ込みリンパ節の能となる。

予測について，CT でのリンパ節の大きさ・石灰化，
FDG-PET での左右対称性肺門リンパ節集積，気管支よって主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

鏡での黒色リンパ節透見所見が報告されているが，こPrevalence and Clinical Characteristics of Hearing Loss Caused by MYH14 Variants（MYH14
遺伝子変異による難聴の有病率と臨床的特徴）
平松憲（論文の内容の要旨）を引き起こすとされており，現在までに様々な人種か【背景と目的】MYH14遺伝子変異は，常染色体顕性遺ら34種類の変異が難聴の原因として報告されている。

伝（優性遺伝）形式をとる非症候群性難聴（ADNSHL）

しかしながら，過去の報告では MYH14遺伝子変異に

342

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

よる難聴患者の有病率および臨床的特徴に関して断片（論文審査の結果の要旨）的な情報しかなく，全体像は明らかとなっていない。

MYH14遺伝子変異は，常染色体顕性遺伝（優性遺【材料及び方法】大規模日本人難聴患者コホートを対伝）形式をとる非症候群性難聴（ADNSHL）を引き象に，血縁 関係の無い日本人難聴患者8,074人（常染起こすとされており，現在までに様々な人種から34種

色体顕性遺伝（優性遺伝）形式をとる非症候群性難聴

類の変異が難聴の原因として報告されている。しかし患者1,336人を含む）を対象に，既知難聴原因遺伝子68

ながら，過去の報告では MYH14遺伝子変異による難遺伝子の次世代シークエンス解析を行った。MYH14

聴患者の有病率および臨床的特徴に関して断片的な情遺伝子にバリアントを有する患者を抽出し，さらに，報しかなく，全体像は明らかとなっていない状況でコントロールにおけるアリル頻度および CADD スコあった。

アを基準に MYH14遺伝子変異による難聴患者を同定

今回，大規模日本人難聴患者コホートを対象に，血した。また，家族サンプルがある場合には直接シーク

縁関係の無い日本人難聴患者8,074人（うち，常染色エンス法により罹患家族歴との整合性を確認した。

体顕性遺伝（優性遺伝）形式をとる非症候群性難聴患【結果】11家系から難聴の原因と考えられる MYH14

者1,336人を含む）を対象に，既知難聴原因遺伝子68

遺伝子変異を10種類同定することができた。従って，遺伝子の次世代シークエンス解析を行い，MYH14遺大規模日本人難聴患者コホート（8,074人）のうち，伝子にバリアントを有する患者を抽出し，さらに，コ

日本人難聴患者における MYH14遺伝子変異による難ントロールにおけるアリル頻度および CADD スコア

聴症例の割合は，すべての難聴患者のうち0.14 ％（11/を基準に見出されたバリアントの病原性の判断を行い，8,074）であり，常染色体顕性遺伝（優性遺伝）形式

MYH14遺伝子変異による難聴患者を同定した。また，をとる非症候群性難聴患者のうち0.82 ％（11/1336）

家族サンプルがある場合には直接シークエンス法によであることが明らかとなった。同定された11種類の変り罹患家族歴との整合性を確認するとともに，聴力像

異のうち９種類は過去に報告の無い新規変異であった。

や重症度，随伴症状や治療介入に関して情報収集を行MYH14遺伝子変異による難聴患者の臨床像としては，い，MYH14遺伝子変異による難聴の臨床的特徴を明

個人差が大きいものの20歳以降に発症する遅発性難聴

らかにする研究を実施した。

の症例が多く（64.3 ％），また，難聴の進行を自覚しその結果，平松は次の結論を得た。

ている症例が大部分であった（92.3 ％）。また，難聴１．MYH14遺伝子変異による難聴患者の臨床像としの程度としては中等度難聴の症例が多く（62.5 ％），ては，個人差が大きいものの20歳以降に発症する遅聴力型としては水平型の聴力像を呈する難聴の割合が発性難聴の症例が多く（64.3 ％），また，難聴の進高い（68.8 ％）ことが明らかとなった。さらにまた，行を自覚している症例が大部分であった（92.3 ％）。

複数回聴力検査を施行できた症例に関して MYH14遺２．難聴の程度としては中等度難聴の症例が多く（62.5 ％），

伝子変異による難聴患者の難聴の進行について，詳細聴力型としては水平型の聴力像を呈する難聴の割合に検討を行ったところ，長期間フォローできた症例はが高い（68.8 ％）ことを明らかにした。また，治いずれも難聴が進行していることを確認でき，進行性療介入としては補聴器を装用している症例が多く，の難聴であることが MYH14遺伝子変異による難聴の補聴器が有効な治療法であることを明らかにした。

特徴であることを明らかにすることができた。

３．MYH14遺伝子変異による難聴患者の難聴の進行【結論】本研究により，日本人難聴患者に占める MYH14に関して，複数回聴力検査を施行できた症例に関し

遺伝子変異による難聴患者の割合は0.14 ％であるこて詳細に検討を行ったところ，長期間フォローできとが明らかとなった。また，MYH14遺伝子変異によた症例はいずれも難聴が進行していることを確認でる難聴の特徴として90 ％以上の症例が進行性難聴でき，進行性の難聴を呈することが MYH14遺伝子変あることが明らかとなった。本研究によって明らかと異による難聴の特徴であることを明らかにした。

なった詳細な臨床的特徴に関する情報は，MYH14遺これらの結果によって明らかとなった詳細な臨床的伝子変異による難聴患者の診断と適切な医学的介入手

特徴は，MYH14遺伝子変異による難聴患者の診断と法の選択のために有用であり，今後対象患者の診断・適切な医学的介入手法の選択のために有用であり，今治療に貢献するものである。

後対象患者の診断・治療に貢献するものである。よって，主査・副査は一致して本論文を学位論文として価No. 5, 2022343

審査学位論文要旨

値があるものと認めた。

The combination of α1-adrenergic receptor antagonist and phosphodiesterase 5 inhibitor
mitigates cold stress-induced detrusor overactivity through resiniferatoxin-sensitive
nerves in bladder outlet obstructed rats.（下部尿路閉塞ラットの冷えストレス誘発排尿筋過活動に対する α1交感神経受容体遮断薬とホスホジエステラーゼ５阻害薬の併用によるレジニ
フェラトキシン感受性求心性神経を介した抑制機序）
鈴木

中（論文の内容の要旨）

胱機能の差を認めなかった。室温から低温に移行して【背景と目的】前立腺肥大などの下部尿路閉塞にとも冷えストレスを与えると，生食，ナフトピジル，タダ

なう下部尿路症状（LUTS）を悪化させるひとつの要

ラフィル投与群では，一回排尿間隔時間と膀胱容量が因として，急激な低温環境下への暴露などの冷えスト低下した。しかし，同用量のナフトピジルとタダラレスが挙げられる。本研究では，ラット下部尿路閉塞

フィルを併用投与した下部尿路閉塞ラットでは，一回モデルを用いて，下部尿路閉塞にともなう LUTS の

排尿間隔時間と膀胱容量の低下は，他の群と比較して治療薬である α1交感神経受容体遮断薬とホスホジエ抑制された。RTX 投与群でも，室温から低温に移行

ステラーゼ５阻害薬の併用によって，効果的に冷えス

したときの一回排尿間隔と膀胱容量の低下が併用群とトレスによって誘発される排尿筋過活動を抑制できる

同様に抑制された。RTX 投与群では，SMA 陽性排のか検討した。また，抑制機序として，膀胱内のレジ

尿筋層中の CGRP 陽性求心性神経の発現が他の群よ

ニフェラトキシン（RTX）感受性の無髄 C 線維に着りも減少した。

目して検討を行った。

【結論】下部尿路閉塞ラットは，室温から低温に移行【方法】10週齢雌 Sprague-Dawley（SD）ラットの尿すると一回排尿間隔時間と膀胱容量が低下する排尿筋

道を結紮した。４週間通常飼育した後，膀胱容量が２-過活動を呈した。ナフトピジル，あるいは，タダラ

５ml となったものを下部尿路閉塞ラットとした。膀胱

フィルの単剤投与では，冷えストレスによって誘発さ

内圧測定２日前に，測定用のカテーテル，および，薬れる排尿筋過活動が抑制されなかった。しかし，抑制剤投与用のカテーテルをそれぞれ膀胱，腹腔内に留置効果が認められなかった同用量のナフトピジルとタダした。無作為に対照薬（生理食塩水，n＝11），α1交感

ラフィルを併用することによって，冷えストレス誘発

神経受容体遮断薬としてのナフトピジル（0.15 mg/kg，排尿筋過活動が効果的に抑制された。また，RTX 投

n＝7），ホスホジエステラーゼ５阻害薬としてのタダ与によって，CGRP 陽性求心性神経が減少した下部尿ラフィル（0.5 mg/kg，n＝7），同用量のナフトピジ

路閉塞ラットにおいても，冷えストレス誘発排尿筋過ルとタダラフィル併用（n＝11）投与の４群に分けた。

活動が抑制された。したがって，ナフトピジルとタダ

膀胱内圧測定は，室温（27±2 ℃）で10 ml/hr の生理

ラフィルを併用することによって，RTX 感受性求心

食塩水を膀胱注入して測定した。それぞれの薬剤を腹性無髄Ｃ線維の活性化が抑制され，冷えストレス排尿

腔内投与して20分後，速やかに低温（４±２℃）へ移筋過活動が一部抑制されたと結論づけた。

行して膀胱内圧測定を継続した。別の下部尿路閉塞（論文審査の結果の要旨）

ラット（n＝８）に対して，膀胱内圧測定２日前に測前立腺肥大などの下部尿路閉塞にともなう下部尿路

定用カテーテルの留置と同時に，0.3 mg/kg RTX を症状（LUTS）を悪化させるひとつの要因として，急皮下投与した。投与２日後，室温から低温に移行する

激な低温環境下への暴露などの冷えストレスが挙げら

膀胱内圧測定を実施した。測定後に膀胱を摘出して，れる。本研究では，ラット下部尿路閉塞モデルを用い

smooth muscle actin（SMA）陽性排尿筋層でのカルて，下部尿路閉塞にともなう LUTS の治療薬である

シトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）を発現する求α1交感神経受容体遮断薬とホスホジエステラーゼ５

心性無髄Ｃ線維の組織学的解析を行った。

阻害薬の併用によって，効果的に冷えストレスによっ【結果】室温下での薬剤投与による膀胱機能の変化をて誘発される排尿筋過活動を抑制できるのか検討した。

認めなかった。また，薬剤投与後における群間での膀また，抑制機序として，膀胱内の無髄Ｃ線維に着目し

344

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

２．室温から低温に移行して冷えストレスを与えると，て検討を行った。
10週齢雌 Sprague-Dawley（SD）ラットの尿道を生食，ナフトピジル，タダラフィル投与した下部尿結紮し４週間飼育して，膀胱容量が２-５ml になった

路閉塞ラットは，一回排尿間隔時間と膀胱容量が低ものを下部尿路閉塞ラットとした。膀胱内圧測定２日

下する排尿筋過活動が認められた。しかし，同用量前に，測定用のカテーテル，および，薬剤投与用のカのナフトピジルとタダラフィルを併用投与したラッテーテルをそれぞれ膀胱，腹腔内に留置した。無作為

トでは，一回排尿間隔時間や膀胱容量の低下が他のに対照薬（生理食塩水，n＝11），α1交感神経受容体群と比較して抑制された。

遮断薬としてのナフトピジル（0.15 mg/kg，n＝7），３．室温での RTX 投与群の下部尿路閉塞ラットの膀

ホスホジエステラーゼ５阻害薬としてのタダラフィル

胱機能には，他の群との差が認められなかった。し（0.5 mg/kg，n＝7），同用量のナフトピジルとタダラ

かし，室温から低温に移行したときの一回排尿間隔

フィル併用（n＝11）投与の４群に分けた。膀胱内圧と膀胱容量の低下が併用群と同様に抑制された。

測定は，室温（27±２℃）で10 ml/hr の生理食塩水を

４．RTX 投与群では，SMA 陽性排尿筋層中の CGRP

膀胱注入して測定した。それぞれの薬剤を腹腔内投与

陽性求心性無髄Ｃ線維の発現が他の群よりも減少しして20分後，低温（４±２℃）へ速やかに移行して膀ていた。

胱内圧測定を継続した。別の下部尿路閉塞ラット（n＝これらの結果により，下部尿路閉塞ラットの冷えス

８）に対して，膀胱内圧測定２日前に測定用膀胱カ

トレス誘発排尿筋過活動は，ナフトピジルとタダラ

テーテル留置と同時に，0.3 mg/kg レジニフェラト

フィルを併用することによって効果的に抑制できるこ

キシン（RTX）を皮下投与した。投与２日後，室温かとを明らかにした。また，RTX 投与群でも併用群とら低温に移行する膀胱内圧測定を実施した。膀胱内圧

同様に冷えストレス誘発排尿筋過活動が抑制されたこ

測 定 後 に ， 膀 胱 を 摘 出 し て ，smooth muscle actinとから，RTX 感受性求心性無髄Ｃ線維の関与を明ら（SMA）陽性排尿筋層でのカルシトニン遺伝子関連ペかにした。ナフトピジルとタダラフィル併用による無プチド（CGRP）を発現する RTX 感受性求心性無髄

髄Ｃ線維の活性化抑制によって，冷えストレス排尿筋

Ｃ線維の組織学的解析を行った。

過活動が一部抑制されたと結論づけた。
よって主査，副査は一致して本論文を学位論文としその結果，鈴木 中は次の結論を得た。
１．室温下では，薬剤投与後における膀胱機能の群間て価値があるものと認めた。

での差は，認めなかった。

T cell clonal expansion and STAT3 mutations : A characteristic feature of acquired chronic
T-cell mediated pure red cell aplasia（Ｔ細胞が介在する後天性慢性赤芽球癆の特徴：Ｔ細胞のクローン性増殖と STAT3変異の検討）
川

上

史

裕

（論文の内容の要旨）

細胞免疫異常の詳細のさらなる理解を目的として，対【背景と目的】後天性赤芽球癆（PRCA）は貧血，網象症例を増やし，STAT3遺伝子変異，Ｔ細胞受容体

状赤血球数減少および骨髄での赤芽球の著減を特徴と（TCR）レパトア，TCR 遺伝子のクロナリティを同する疾患群である。経過から急性，慢性に区分され，時に解析し，後天性 PRCA における細胞障害性Ｔ細後天性慢性赤芽球癆は，原因の明らかでない特発性と，胞の細胞遺伝学的特徴と表現型との関係を探索した。

Ｔ細胞大顆粒リンパ球性白血病（T-LGLL）や胸腺腫【対象及び方法】 後天性 PRCA 90例（特発性26例，などに伴う続発性がある。PRCA の細胞性免疫異常

T-LGLL 関連36例，胸腺腫関連15例を含む）を対象として細胞障害性Ｔ細胞の関与が知られている。我々とした。末梢血から単核球を分離した。CD8陽性Ｔ細の先行研究では PRCA 症例の４割で CD8陽性Ｔ細胞

胞 を フ ロ ー サ イ ト メ ト リ ー 法（ FCM ） で TCRVβに 細 胞 内 シ グ ナ ル 伝 達 系 分 子 の 一 つ で あ る signal

ファミリーのレパトアを解析し，BIOMED-2を用い

transducer and activator of transcription（STAT）3

た PCR 法およびフラグメント解析で TCRβ/TCRγ 遺の体細胞変異を認めた。本研究で PRCA におけるＴ

伝子のクロナリティを評価した。STAT3遺伝子変異

No. 5, 2022345

審査学位論文要旨

はアレル特異的 PCR ならびにアンプリコンシーケン（論文審査の結果の要旨）

スで解析を行った。臨床背景や治療効果，Ｔ細胞異常，

後天性赤芽球癆（PRCA）は貧血，網状赤血球数減

PRCA の病型との関係も検討した。

少および骨髄での赤芽球の著減を特徴とする非常にま【結果】病型間で臨床的な差は認めなかった。FCM

れな疾患群であり，発症にはＴ細胞免疫異常の関与がで解析可能であった36例中17例（47 ％）で TCRVβ示唆されている。少数例の検討で PRCA では CD8陽

レパトアの偏りを認め，Vβ1への偏りが最も多かった性Ｔ細胞に signal transducer and activator of trans（41 ％）。TCRβ/TCRγ 遺伝子クロナリティ陽性は62

cription（STAT）3の体細胞変異が認められることを人（69 ％）で認め，いずれの病型でも陽性例を認め報告しているが，詳細なＴ細胞の免疫異常や臨床像とた。STAT3遺伝子変異は41例（46 ％）で陽性で，変の関連は不明である。今回，後天性 PRCA 患者90例

異量の中央値は4.4 ％だった。TCR 遺伝子クロナリを対象としてＴ細胞の細胞遺伝学的特徴と表現型とのティの陽性率と STAT3遺伝子変異は有意に相関して関係を検討した。末梢血あるいは骨髄液の単核球からいた（P＝0.0398）。STAT3遺伝子変異陰性症例のDNA を抽出して STAT3遺伝子変異，TCRβ/TCRγ

60 ％でも TCR 遺伝子クロナリティが陽性だった。

遺伝子のクロナリティ解析を行った。一部の症例では

TCR Vβ レパトアの偏りは TCR 遺伝子クロナリティ

フローサイトメトリー法で CD8陽性Ｔ細胞のＴ細胞

陽 性 例（ P＝0.0198 ） と STAT3 遺 伝 子 変 異 陽 性 例

受容体（TCR） レパトアも同時に解析した。 臨床（P＝0.018）でそれぞれ有意に認められた。胸腺腫関データを収集し，治療効果との関連性についても検討

連 PRCA 症例で，PRCA 発症前に認めなかった TCRを行った。
その結果，川上は次の結論を得た。

Vβ1の偏りを有するＴ細胞集団が，９か月後の発症時に出現し，同集団中から STAT3遺伝子変異が検出さ１．STAT3遺伝子変異は半数の症例で，TCR 遺伝子れた。治療経過が判明している51例の治療効果は，シクロナリティは７割の症例で認め，STAT3遺伝子

クロスポリンＡ（CsA）ならびにシクロホスファミド

変異と TCR 遺伝子クロナリティは有意に相関して（CY）の奏功率はそれぞれ73.9 ％，62.0 ％であり，いた。

病型間で差はなかった。CY の奏効率は STAT3遺伝

２．TCRVβ レパトアの偏りは半数の症例で認め，中でも TCRVβ1への偏りが最も多かった。

子変異陽性例で有意に高いが（P＝0.018），CsA では有意差はなかった。TCR 遺伝子クロナリティの有無で３．TCRVβ レパトアの偏りは TCR 遺伝子クロナリ

も奏効率に差はなかった。推定10年全生存率は82.4 ％ティ陽性例と STAT3遺伝子変異陽性例でそれぞれであり，STAT3遺伝子変異の有無，TCR 遺伝子クロ有意に相関していた。

ナリティの有無，PRCA の病型で差は認められなかっ４．シクロホスファミドの奏効率は STAT3遺伝子変た。

異陽性例で有意に高率であった。

【結論】PRCA において，TCR 遺伝子クロナリティとこれらの結果より，病型に関わらず後天性 PRCA

STAT3遺伝子変異は高率かつ相関性をもって陽性での発症には CD8陽性Ｔ細胞の細胞性免疫異常が関与あることが多数症例の解析によって明らかになり，病している可能性が示された。さらに，STAT3遺伝子型に関わらず PRCA の発症に関与していることが示

解析が治療効果の予測に応用できる可能性が示唆され唆された。また，STAT3遺伝子変異を要する PRCAた。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文とでは CY がより奏功する可能性が示唆された。

して価値があるものと認めた。

High Incidence of Hippocampal Abnormalities in Pediatric Patients with Congenital Cyto‑
megalovirus Infection（先天性サイトメガロウイルス感染症の小児患者では海馬の構造異常が高率で発生する）
夏

目

岳

典

（論文の内容の要旨）

感染症は，知的障害，神経発達症，感音性難聴，てん【背景と目的】先天性サイトメガロウイルス（CMV）

かんなどの中枢神経合併症を引き起こし，頭蓋内石灰

346

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

化，脳室拡大，皮質形成異常など様々な神経画像異常

海馬34例中１例（2.9 ％）と有意差があった。少なくをきたす。我々の先天性 CMV 感染症に関する先行研

とも片側に HIMAL をもつ症例は，先天性 CMV 感染

究で，側脳室下角の拡大の発生率が高いことが示唆さ症群で17例中11例（64.7 ％），対照群で17例中１例

れ，先天性の CMV 感染が海馬の形状に影響を与える（5.9 ％）と有意に多かった。知能指数もしくは自閉と推察された。また，脳構造異常の有無にかかわらず

スペクトラム症と海馬直径比については有意な相関関神経発達症が高頻度に見られるため，海馬の形状変化

係はなかった。

が神経発達症の原因である可能性も推察された。しか【考察】本研究により，先天性 CMV 感染症においてし，先天性 CMV 感染症における海馬の構造異常につ海馬直径比が有意に大きく，HIMAL と診断できる症

いてはほとんど報告がなかったため，本研究では先天例も有意に多かったことが判明した。一方で，皮質形性 CMV 感染症における海馬の構造異常につきに検討

成異常など大脳皮質構造の異常がある症例は少なかっした。

た。以上より，先天性 CMV 感染症症例においては，

海馬の構造異常として海馬回旋異常（HIMAL）の大脳皮質構造の異常がなくても海馬構造に異常をきた概念がある。胎児期の海馬の外観に似ているため，胎すことが示唆された。妊娠中の CMV 感染においては児期の発達途中の内側側頭葉構造の不完全な回旋の結感染時期による中枢神経障害の違いが報告されており，果と推定されている。HIMAL については様々な研究

18週以前の感染はびまん性の脳障害を引き起こすとさはあるものの統一された定量的診断基準がないが，れているが，海馬の回旋は妊娠25週までに完了するた

Tsai らは，脳 MRI の海馬長軸に垂直な冠状断面におめ，びまん性の脳構造異常のない HIMAL の症例はける海馬の高さと幅の比（海馬直径比）が0.8を超え

CMV が妊娠18～25週の間に感染した可能性があるとる海馬の形状変化が，HIMAL の診断において重要な推察された。

特徴として報告した。本研究では，先天性 CMV 感染

HIMAL の病理学的重要性に関しては，健康成人の症における HIMAL の発生率を，Tsai らの指標を参被験者でも20 ％にみられる正常変異であるという報考に海馬直径比を用いて検討した。

告もあるが，てんかんや種々の疾患との関連も報告さ【材料及び方法】先天性 CMV 感染症症例17例と同年れており，未だ明らかになっていない。本研究におい齢の対照群17例の脳 MRI を後向視的に評価した。脳てもてんかん， 知能指数， 自閉スペクトラム症と

MRI の解析には，1.5T MRI にて撮像された冠状断

HIMAL との相関関連は示せなかった。神経機能に対の T2強調画像を用い，海馬直径比を計測，算出した。

する HIMAL の影響については更なる研究が必要で今回用いた冠状断は，「前交連―後交連（AC-PC）線ある。
（論文審査の結果の要旨）に垂直な断面」となるルーチンプロトコルで撮像されていたが，Tsai らは「海馬長軸に垂直な断面」で撮像

先天性サイトメガロウイルス（CMV）感染症は，された冠状断を用いていた。AC-PC 線と海馬長軸とは

知的障害，神経発達症などの中枢神経合併症を引き起平均約30°の角度をなすとされているため，AC-PC 線

こし，頭蓋内石灰化，脳室拡大，皮質形成異常などに垂直な冠状断面で計測される海馬の高さは，海馬長

様々な神経画像異常をきたす。先天性 CMV 感染症に軸に垂直な冠状断面での2/√3 倍になる。したがって，関する先行研究で，側脳室下角の拡大の発生率が高い

Tsai らの仮説に基づき，今回の研究では0.92（0.8×ことが示唆され，先天性 CMV 感染が海馬の形状に影

2/√3 ）を超える症例を HIMAL と定義した。測定は，響を与えると推察された。また，脳構造異常の有無に臨床所見を知らされていない３人の小児神経科医にかかわらず神経発達症が高頻度に見られるため，海馬

よって各々施行され，最終値は各計測値の平均値としの形状変化が神経発達症の原因である可能性が推察さて算出した。同時に脳 MRI におけるその他の画像異れた。先天性 CMV 感染症における海馬の構造異常に常や臨床症状についても検証した。

ついてはほとんど報告がなかったため，本研究では先【結果】先天性 CMV 感染症群と対照群の海馬直径比

天性 CMV 感染症における海馬の構造異常につきに検の中央値は，右側海馬0.99対0.71，左側海馬0.85対討した。

0.71，と両側ともに有意に大きかった。海馬直径比が海馬の構造異常として海馬回旋異常（HIMAL）の0.92を超える HIMAL と診断される症例は，先天性概念がある。胎児期の海馬の外観に似ているため，胎CMV 感染症群の海馬34例中17例（50 ％），対照群の児期の発達途中の内側側頭葉構造の不完全な回旋の結No. 5, 2022347

審査学位論文要旨

果と推定されている。HIMAL については統一された
定量的診断基準がないが，Tsai らは脳 MRI の海馬長軸に垂直な冠状断面における海馬の高さと幅の比（海馬直径比）が0.8を超える海馬の形状変化が，HIMAL

直径比が両側ともに有意に大きかった。
２．HIMAL と診断される症例も先天性 CMV 感染症
群では対照群に比して有意に多かった。
３．知能指数もしくは自閉スペクトラム症と海馬直径の診断において重要な特徴として報告した。本研究で比については有意な相関関係はなかった。

は，先天性 CMV 感染症における HIMAL の発生率を，本研究により，先天性 CMV 感染症において海馬直Tsai らの指標を参考に海馬直径比を用いて検討した。

径比が有意に大きく，HIMAL と診断できる症例も有先天性 CMV 感染症症例17例と同年齢の対照群17例

意に多かったことが判明した。一方で，皮質形成異常の脳 MRI を後向視的に評価した。冠状断の T2強調など大脳皮質構造の異常がある症例は少なかった。以

画像を用い，海馬直径比を計測・算出した。同時にそ上より，先天性 CMV 感染症症例においては，大脳皮の他の画像異常や臨床症状についても検証した。

質構造の異常がなくても海馬構造に異常をきたすことが示唆された。よって，主査，副査は一致して本論文

その結果，夏目は次の結論を得た。
１．先天性 CMV 感染症群では，対照群に比して海馬を学位論文として価値があるものと認めた。

Sex differences in serum levels of 5α-androstane-3β, 17β-diol, and androstenediol in theyoung adults : A liquid chromatography-tandem mass spectrometry study（若年成人における5α-androstane-3β ，17β-diol と androstenediol の血清濃度の性差について：液体クロマト
グラフィー-タンデム型質量分析（LC-MS/MS）法を用いた研究）
田名部

はるか

（論文の内容の要旨）

トロールとして dehydroepiandrosterone（DHEA）【背景】エストロゲン受容体（Estrogen Receptor：

及び17β-estradiol（E2）も分析に含めた。採血時にER）には ERα と ERβ という２種類のアイソフォー

うつ病評価尺度（ハミルトンうつ病評価尺度 Hamilton

ムが存在する。ERα ではなく ERβ の選択的刺激に

Rating Scale for Depression：HAM-D，ベックうつよって抗うつ作用や抗不安作用が発現されることが示

病調査票 Beck Depression Inventory-II：Beck-Ⅱ，

されてきた。

簡易抑うつ尺度日本語版 Quick Inventory of Depres­ERβ の内因性リガンドとして5α-androstane-3β，sive Symptomatology：QIDS-J）の得点を記録した。

17β-diol（3βAdiol）と Androstenediol（Δ5-diol）の【結果】女性の月経周期においては，排卵期が卵胞期２つが知られている。これら２つのステロイドの生理や黄体期と比較して3βAdiol と E2の血清濃度が高く，作用は動物実験で検討されているが，ヒトを対象としうつ病評価尺度の得点は低かった。Δ5-diol と DHEA

た研究はほとんど存在しない。

の血清濃度には有意な変化を認めなかった。

論文提出者の教室ではこれまでに高齢被験者を対象

男女の比較では3βAdiol とΔ5-diol は月経周期のどとして3βAdiol とΔ5-diol の血清濃度を測定し，男性の時点においても女性より男性の方が有意に高い血清は女性に比べて3βAdiol は約５倍，Δ5-diol は約２倍濃度を示した。E2血清濃度は女性の排卵期と黄体期

血清濃度が高いことを明らかにしてきた。今回本研究で男性よりも有意に高かったが，卵胞期では男女間にでは，健康な若年ボランティアを対象として3βAdiol

血清濃度の差はみられなかった。DHEA 血清濃度はとΔ5-diol の血清濃度を測定し，月経周期における変男女差を認めなかった。うつ病評価尺度の得点は女性化の評価と男女比較を行った。

の方が男性より高い傾向を示した。

【方法】被検者は女性23名（平均年齢28.4±7.8歳，卵過去に行われた研究の高齢被験者のデータと比較し胞期・排卵期・黄体期の計３回検体採取）と男性25名たところ，測定した血液検査の項目全てにおいて男女（同31.4±7.8歳）の計48名で，合計92の血液サンプル

ともに若年層の方が高齢層より高い血清濃度を示した。

を採取した。ステロイド測定には液体クロマトグラ【考察】女性は男性のほぼ２倍うつ病に罹患しやすく，

フィー−タンデム型質量分析（LC-MS/MS）法を用

その性差の原因は未だ不明である。内因性 ERβ アゴ

いた。3βAdiol 及びΔ5-diol と同時にポジティブコン

ニストが月経周期に関連する女性の気分変動に影響を

348

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨与えていると仮定すると，本研究の結果から，その主

月経周期の影響を確認し，性別・年齢別の比較を行っ

な要因はΔ5-diol ではなく3βAdiol と E2である可能性た。

が考えられる。3βAdiol の効果が E2の効果に比べて被検者は女性23名（卵胞期・排卵期・黄体期の計３無視できる程度のものなのか，それともさらに大きな回検体採取）と男性25名の計48名だった。血清ステロイ

効果があるのかは，月経前症候群や月経前不快気分障

ド測定には液体クロマトグラフィー―タンデム型質量害の患者を含むより大規模な研究で検討する必要があ

分析法を用いた。dehydroepiandrosterone（DHEA）

る。また，男性のうつ病評価尺度の得点を低値に保つ

及び17β-estradiol（E2）も分析に含めた。採血時に要因が内因性 ERβ アゴニストにあるとすれば，このうつ病評価尺度の得点を記録した。
その結果，田名部は次の結論を得た。

保護効果は E2ではなく3βAdiol とΔ5-diol に起因する

１．月経周期においては排卵期に3βAdiol と E2の血可能性が考えられる。

清濃度が高く，うつ病評価尺度の得点は低かった。

本研究における限界として，サンプル数の少なさや，被験者の多くが医学部附属病院関係者であり一般化が２．男女比較では3βAdiol とΔ5-diol は月経周期のど困難な点が挙げられる。また，プロゲステロンなど女の時点においても女性より男性の方が高い血清濃度性の気分に影響を与える他の重要なホルモンを測定でを示した。E2は女性の排卵期と黄体期で男性よりきていない。これらの限界はあるが，本研究が明らかも有意に高かったが卵胞期では男女間に差はみられにした3βAdiol とΔ5-diol の血清濃度の明確な性差は，なかった。うつ病評価尺度の得点は女性が男性よりうつ病の病態生理の理解を深める上で重要な知見であ高い傾向を示した。

り，うつ病の新しい治療法や予防法の開発につながる

３．高齢被験者との比較では全ての項目において若年層が高齢層より高い血清濃度を示した。

可能性がある。
（論文審査の結果の要旨）

以上より内因性 ERβ アゴニストが月経周期に関連

エストロゲン受容体（Estrogen Receptor：ER）にする女性の気分変動に影響を与えていると仮定すると，は，ERα，ERβ の２つが存在する。これまでに ERβ

うつ病罹患率の性差の要因はΔ5-diol ではなく3βAdiolの選択的刺激によって抗うつ作用が発現されることと E2にある可能性がある。また男性のうつ病評価尺が示されてきた。ERβ の内因性リガンドとして5α-

度 の 得 点 を 低 値 に 保 つ 要 因 と し て ，3βAdiol と Δ

androstane-3β，17β-diol（3βAdiol）と Androstenediol

5-diol に保護効果がある可能性が示唆される。
本研究が明らかにした3βAdiol とΔ5-diol の血清濃（Δ5-diol）の２つが知られている。
申請者らはこれまでに高齢被験者を対象として3βA­度の明確な性差は，うつ病の病態生理の理解を深める

diol とΔ5-diol の血清濃度の調査を行い，男性が女性上で重要な知見であり，うつ病の予防や治療に役立つに比べて高値であることを明らかにしてきた。本研究可能性を有している。よって主査，副査は一致して本では健康な若年被験者を対象として血清濃度を調べ，論文を学位論文として価値があるものと認めた。

Survey of hospitalization for respiratory syncytial virus in Nagano, Japan（長野県における
RS ウイルス入院患者の調査）
柳

沢

俊

光

（論文の内容の要旨）

合併する患者に対しても保険適応が追加されている。

【背景と目的】RS ウイルス感染症は日本において冬長野県においても RS ウイルス感染患者は冬季に多季に入院を必要とする主要な疾患の一つであり，乳幼く，重症患者に関しては信州大学医学部附属病院また児は下気道にまで感染がおよび重症化しやすい。特には長野県立こども病院で治療が行われている。国内に早産児，慢性肺疾患，血行動態に異常のある先天性心おいても流行開始時期や流行状況は都道府県によって疾患を合併する乳幼児は重症化のリスクが高く，重症かなりばらつきがあり，疫学的な調査も都道府県単位化の予防として流行開始時期からパリビズマブ（RSで調査した報告はない。

ウイルスに対するモノクローナル抗体）の投与が行われている。また2013年より免疫不全，ダウン症候群をNo. 5, 2022

今回我々は長野県における RS ウイルス感染入院患者の全容を把握するために，この調査を実施した。
349

審査学位論文要旨【対象と方法】2016年４月から2017年３月の１年間に2016年度の入院数は10月～12月にかけて増加し，同RS ウイルス感染症で入院した症例を対象として，長年度の長野県の定点報告数の感染増加と入院数の増加

野県の主要小児11施設［信州大学医学部附属病院，長はおおむね一致していた。

野県立こども病院，北信総合病院，長野赤十字病院，

治療に関しては全体の69.2 ％が酸素の投与が必要

篠ノ井総合病院（現：南長野医療センター），信州上田

で，人工呼吸器管理が必要となった症例は1.8 ％だっ

医療センター，佐久医療センター，中信松本病院（現：た。全ての症例で症状は軽快を認め，死亡または後遺まつもと医療センター），諏訪赤十字病院，伊那中央症を認めた患者は一人もいなかった。

病院，飯田市立病院］にアンケート方式を用いて調査を行い，後方視的に検討した。
調査項目としては，年齢，性別，出生体重，在胎週

またパリビズマブを投与されたのにもかかわらず入院となった患者は６名（早産児３名，先天性心疾患３名）だったが，いずれも人工呼吸器を必要とすること

数，基礎疾患の有無，同胞の有無，入院時月齢，入院は無く軽症だった。

した月，酸素投与などの治療内容，転帰，転院の有無，【考察】長野県における RS ウイルス感染患者の年齢

パリビズマブ投与の有無，RS ウイルスの診断方法に分布や在胎週数などは，全国12施設で検討した調査

加え，各施設の年間の一般病棟総入院数（NICU の入（Kusuda et al.）と同様の動向を示していた。

院患者は除く）に対する RS ウイルス感染患者の割合を調査した。

パリビズマブに耐性のある RS ウイルス感染症は海外で報告はあるが日本では報告はない。パリビズマブ

RS ウイルス抗原迅速検査を実施せず症状のみで診の投与後に入院を要したケースはいくつか報告されて断された患者は解析対象から除外した。本研究は長野いる。また，パリビズマブの抗体量が重症化に大きく

県立こども病院の倫理委員会で承認が行われ，すべて関与しているということが報告されている。（Forbesの患者情報は匿名で収集された。

et al.）【結果】調査期間中に438人の RS ウイルス感染症患者

パリビズマブの抗体量がしっかりと上昇するには２が調査施設に入院した。患者背景としては，男女差は回以上の投与が必要であり，今回パリビズマブ投与後なく67.1 ％に同胞がいた。基礎疾患を合併していたに感染した６名に関しては月齢と入院月から，いずれのは16.9 ％で気管支喘息を合併している症例が多かっも1.2回しか投与がされていないと推察され，有効にた。平均在胎週数は38週２日（22週１日～42週３日），

抗体量が上昇していない可能性があった。しかしなが

平均出生体重は2,834ｇ（388～3,926ｇ）だった。

ら，いずれの症例も重症化は無く軽症で退院した。パ

一般病院（信州大学医学部附属病院と長野県立こど

リビズマブ投与は流行時期より1.2か月前に投与が開も病院以外の病院）に入院した患者は420人で，一般始されることが望ましいと考えられた。

病院の年間入院患者総数（NICU を除く）に対する（論文審査の結果の要旨）

RS ウイルス感染患者の割合は全体で平均7.0 ％であ

RS ウイルス感染症は日本において冬季に入院を必り，病院間の比率にばらつきはあまり見られなかった。

要とする主要な疾患の一つであり，特に早産児，慢性また調査施設から三次施設に転院となったのは合計

肺疾患，先天性心疾患を合併する乳幼児は重症化のリで８名（信州大学医学部附属病院１名，長野県立こどスクが高く，重症化の予防として流行開始時期からパも病院７名）だった。長野県立こども病院に直接入院

リビズマブの投与が行われている。また2013年より免となったのは６名で，更に調査施設以外の施設から10

疫不全，ダウン症候群に対しても保険適応が追加され名が長野県立こども病院に搬送された。患者の34名ている。我々は長野県における RS ウイルス感染入院（7.8 ％）が早産児であったが，その多くがパリビズ患者の全容を把握するために，この調査を実施した。

マブ投与適応月齢より月齢が超過しており，投与の適2016年４月から2017年３月の１年間に RS ウイルス

応が無い症例だった。一方でパリピズマブの適応が感染症で入院した症例を対象として，長野県の主要小あったが，投与が間に合わなかった症例は７名だった。

児11施設にアンケート方式を用いて調査を行い後方視入院時点での年齢の平均は１歳４か月（日齢12～９
歳６か月）で，生後１か月未満は全体の5.3 ％，生後12か月未満は全体の50.9 ％，更に生後24か月未満は全体の80.1 ％を占めていた。
350

的に検討した。
その結果，柳沢らは次の結論を得た。
１．調査期間中に438人の RS ウイルス感染症患者が入院した。患者背景としては67.1 ％に同胞がいた。
信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

基礎疾患を合併していたのは16.9 ％で気管支喘息ての症例で症状は軽快を認め，死亡または後遺症をの合併が多かった。

認めた患者は一人もいなかった。

２．一般病院に入院した患者は420人で，一般病院の５．パリビズマブを投与されたのにもかかわらず入院

年間入院患者総数に対する RS ウイルス感染患者のとなった患者は６名（早産児３名，先天性心疾患３

割合は平均7.0 ％であり，病院間の比率にばらつき名）だったが，いずれも人工呼吸器を必要とするこはあまり見られなかった。調査施設から三次施設にとは無く軽症だった。

転院となったのは８名だった。

パリビズマブの抗体量がしっかりと上昇するには２

３．早産児の割合は7.8 ％だったが，多くがパリビズ

回以上の投与が必要であり，今回パリビズマブ投与後

マブ投与適応月齢より月齢が超過しており投与の適に感染した６名に関しては月齢と入院月から，いずれ

応が無い症例だった。一方でパリピズマブの適応がも1.2回しか投与がされていないと推察され有効に抗あったが，投与が間に合わなかった症例は７名だっ体量が上昇していない可能性があった。しかしながら，た。

いずれの症例も重症化は無く軽症で退院した。パリビ

４．入院時点での年齢の平均は１歳４か月（日齢12～ズマブ投与は流行時期より1.2か月前に投与が開始さ

９歳６か月）であった。また入院数は10月～12月にれることが望ましいと考えられた。よって主査，副査

かけて増加し，同年度の長野県の定点報告数と一致は一致して本論文を学位論文として価値があるものとしていた。酸素の投与が必要だったのは69.2 ％で，認めた。

人工呼吸器管理が必要だったのは1.8 ％だった。全

Portal blood flow-dependent NO-mediated lymph formation in rat jejunum（ラット門脈血流に依存した一酸化窒素（NO）を介するリンパ産生機構）
甘利景（論文の内容の要旨）

リンパ管からリンパ液を採取した。同時にそのリンパ【背景と目的】日本では毎日の水分摂取が健康の秘訣

液中のアルブミン濃度を測定した。加えて水分負荷にであるとされてきた。ところが，その医学的な根拠に

よって門脈の血流量を変化させ，腸間膜リンパ流量とついてはほとんど解明されていない。そこで我々はリンパ液内のアルブミン濃度を測定する実験を行った。

ラットに水分を投与することで腸間膜のリンパ流量，

NO シンターゼの阻害薬である L-NAME，カルシウ

そのリンパ液内のアルブミン濃度並びに，自然リンパム拮抗薬であるニカルジピン，カルシウムイオノフォ

球（ILC-3）から分泌される，IL-22の動態を検索しアである A23187，ミオシンライチェーンカイネース

た。その結果，水分摂取によって腸間膜リンパ流量はインヒビターである ML-7を用いて，それぞれに対す

著しく増加し，アルブミン，IL-22も著明に増加するる影響を検討した。

ことを報告した。さらに，この水分摂取によって空腸【結果】セロトニンを静脈内投与しての腸間膜リンパ壁に分布するエンテロクロマフィン細胞からセロトニ

流量，リンパ液内のアルブミン濃度の増加現象に対すンが分泌され，血液循環を介したセロトニンが腸の微る，L-NAME の静脈内投与による効果をみると，明小循環に作用し腸間膜リンパ流量，並びにそのリンパらかにセロトニンによる腸間膜リンパ流量とリンパ液

液内のアルブミン濃度を著明に増加させることをあわ内のアルブミン濃度の増加は L-NAME の前処置にせて報告した。ところが，血液中を流れるセロトニン，

よって抑制された。驚くべきことに，セロトニンを静並びに門脈の血流量が空腸壁の水分，アルブミンなど

脈内投与しない状態で L-NAME を静脈内に投与したの高分子物質の透過性を亢進するメカニズムは未だ不ところ，同じように腸間膜リンパ流とリンパ液内のア明である。そこで今回我々は，ラット空腸の微小循環

ルブミン濃度が著しく減少することを見出した。そこ

におけるセロトニンの作用機序と門脈流量とリンパ産で，門脈血流量を変化させて腸間膜リンパ流量とリン生との関連について薬理学的手法を用いて解析した。

パ液内のアルブミン濃度を測定したところ，門脈血流【材料及び方法】ラットをイソフルランで麻酔し仰臥量が増えると両者とも増加し，L-NAME の静注前処

位で手術台に固定した。腹部を切開し，空腸の腸間膜置によって両者とも抑制されたことを確認した。同じ

No. 5, 2022351

審査学位論文要旨

門脈血流量を増加させた同じ条件下でニカルジピンをしたセロトニンが腸の微小循環に作用し腸間膜リンパ静脈内に投与したところ両者とも明らかに増加するこ

流量，並びにそのアルブミン濃度を増加させることをとを見出した。反対に A23187を静脈内に投与すると，あわせて報告した。ところが，血液中を流れるセロト

両者とも明らかに減少することを確認した。さらに

ニン，並びに門脈の血流量が空腸壁の水分，アルブミ

ML-7を静脈内に投与すると，腸間膜リンパ流量とリンの透過性を亢進するメカニズムは未だ不明である。

ンパ液内のアルブミン濃度はともに減少した。門脈血

そこで我々は，ラット空腸の微小循環におけるセロト

流が空腸細静脈の内皮細胞に対するずり応力を増加さニンの作用機序と門脈流量とリンパ産生との関連につせ，それによって内因性の NO が分泌されアルブミ

いて薬理学的手法を用いて解析した。

ンを含めた水分透過性が亢進し，腸間膜リンパ流量とラットをイソフルランで麻酔し仰臥位で手術台に固そのリンパ液内のアルブミン濃度を増加させたものと定した。空腸の腸間膜リンパ管からリンパ液を採取し，考えられた。この内因性 NO による細静脈内皮細胞

同時にそのリンパ液中のアルブミン濃度を測定した。

の収縮性には細胞外からのカルシウム流入が関与して加えて水分負荷によって門脈の血流量を変化させ，リいるともの考えられる。A23187でリンパ管内皮細胞

ンパ流量とリンパ液内のアルブミン濃度を測定した。

の収縮性を高めると，アルブミンの高分子を含めた透L-NAME，ニカルジピン，A23187，ML-7を用いて，過性が抑制されたのはその為と考えられる。ところが，それぞれ検討した。
その結果，以下の結論を得た。

ML-7によるアルブミンの高分子を含めた水分透過性の減少は内皮細胞の収縮性だけでは説明ができないの

１．L-NAME による前処置後にセロトニンを投与すで今後の課題と考えられる。

るとリンパ流量，アルブミン濃度の増加は抑制され【結論】空腸細静脈内皮細胞のアルブミンを含めた水た。

分透過性は門脈の血流量に依存して制御されており，

２．L-NAME 単独の投与でリンパ流量，アルブミン

それはリンパ管内皮細胞の内因性 NO を介する弛緩

濃度が減少した。L-NAME による前処置後に蒸留作用に基づくものと推定された。さらに，セロトニン

水の経口投与を行うと，蒸留水のリンパ形成の効果は抑制された。

の空腸壁のリンパ産生機構にも，内因性 NO が関与

３．A23187の投与によりリンパ流量，アルブミン濃していることも明らかになった。
（論文審査の結果の要旨）

度が減少した。反対にニカルジピンの投与では両者とも増加した。

日本では毎日の水分摂取が健康の秘訣であるとされてきた。ところが，その医学的な根拠についてはほと

これらの結果から，セロトニンによる空腸のリンパんど解明されていない。そこで我々はラットに水分を機構には内因性の NO が関与すること，門脈血流に投与することで腸間膜のリンパ流量，アルブミン濃度

依存したずり応力によるリンパ産生機構には，NO を並びに， 自然リンパ球（ILC-3） から分泌される，介する弛緩作用によるアルブミン透過性の亢進が寄与

IL-22の動態を検索した。その結果，水分摂取によっすることが解明された。また，内因性の NO によるて腸間膜リンパ流量は著しく増加し， アルブミン，細胞の収縮性には細胞外からのカルシウムイオンの流IL-22も著明に増加することを報告した。さらに，こ入機構も関与することが示唆された。主査，副査は一の水分摂取によって空腸壁に分布するエンテロクロマ

致して本論文を学位論文として価値があるものと認めフィン細胞からセロトニンが分泌され，血液循環を介た。

Follow-up System for Childhood Cancer Survivors Via Germline Clinical Sequencing（小児がん経験者に対する生殖細胞系列のクリニカルシークエンスを用いたフォローアップシステ
ム）
渡

邉

達

夫

（論文の内容の要旨）ている。中でも二次がんは，長期生命予後にもっとも【背景と目的】近年，小児がんの治癒率が向上したこ

大きな影響を与える晩期合併症である。そのため，小とにより，小児がん経験者の晩期合併症が問題となっ児がん経験者の二次がんを早期に発見することが，長

352

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

期生命予後の改善に重要と考えられる。二次がんの危

このバリアントはデータベースの情報に基づき病的険因子として，抗がん剤や放射線治療などが以前より意義不明と判定したが，「良性」から「病原性あり」

指摘されているが，がん素因遺伝子の生殖細胞系列のまで評価が分かれていた。さらに，抗がん剤投与と全病的バリアントも重要な因子であることが近年報告さ身放射性照射の治療歴もあったため，二次がんサーベれている。しかし，小児がん経験者に対する現行の二イランスを提案した。

次がんサーベイランスでは，遺伝学的要素は一部のがんでしか考慮されていない。

本研究の心理的影響に関するアンケート結果では，検査前後で人きな心理的変化はみられなかったが，病本研究では，小児がん経験者に対する生殖細胞系列

的意義不明なバリアントが見付かった10名のうち４名のクリニカルシーケンスを用いた二次がんサーベイラ

が，検査後に二次がんへの不安が増大したと回答した。

ンスシステムを構築し，その有効性および心理的影響【結論】我々は小児がん経験者に対し，がん素因遺伝について評価することを目的とした。

子の生殖細胞系列の病的バリアントの有無を調べ，病【方法】信州大学医学部倫理委員会の承認を得たうえ

的バリアントが見付かった場合に個別のサーベイラン

で，信州大学医学部附属病院小児科長期フォローアッ

スを行うという新規のシステムを構築した。本研究のプ外来に通院している小児がん経験者の中で本研究へ

日的は，小児がん経験者に対する二次がんサーベイラの参加に同意が得られた人を対象とした。臨床遺伝専

ンスの有効性を示すことであったが，研究期間中に病

門医，小児血液腫瘍科医，認定遺伝カウンセラーから的バリアントが検出されなかったため，有効性を示す

成る診療チームで本研究について説明し，同意を得たことはできなかった。その理由としては，参加人数が後に検体を採取した。採取した検体から DNA を抽出

少なかったことと，参加者の一次がんが白血病に偏っし，独自に作成した165種のがん素因遺伝子のパネルていたことが考えられた。本サーベイランスシステム

を用いて次世代シーケンサーで解析した。また，小児の有用性を評価するためには，より多岐にわたる小児

がん経験者に病的バリアントが多いと報告されている

がん経験者を対象としたさらなる評価が必要と考えら

TP53遺伝子については，multiplex ligation-depen­

れた。また，本サーベイランスシステム前後でのアン

dent probe amplification 法を併用した。これらの解

ケートの結果からは，病的意義不明なバリアントでさ析結果を，臨床遺伝専門医，分子遺伝学者，小児血液

えも小児がん経験者にとっては二次がんの不安が増強

腫瘍科医から成るエキスパートパネルで検討して，病する可能性が示された。そのため，慎重な遺伝カウン的意義を判断した。

セリングが必要と考えられた。

解析結果は，認定遺伝カウンセラー同席のもとで小（論文審査の結果の要旨）

児がん経験者および保護者に伝えた。病的バリアント

我々は小児がん経験者の長期生命予後改善を口的とが見付かった場合の二次がんサーベイランスとして，して，がん素因遺伝了の生殖細胞系列の病的バリアン

National Comprehensive Cancer Network のガイド

トを検出し，独白の二次がんサーベイランスを行うシラインや各種文献をもとに，それぞれの遺伝子毎のステムを構築した。

フォローアップ体制を用意した。さらに，このシステ

当院に通院している小児がん経験者を対象とし，独ムが小児がん経験者や保護者に与える心理的影響を評自に開発した165のがん素因遺伝子パネルを用いて次価することを目的として，検査前後で二次がんおよび世代シーケンサーなどで解析した。

サーベイランスに関するアンケートを実施した。

病的バリアントが見付かった場合の二次がんサーベ【結果】2021年３月までに，16名が本研究に参加した。

イランス方法は，米国小児がん研究グループの長期

一次がんの種類は急性白血病が13名と大多数を占め，フォローアップガイドラインをベースとして，各種文

それ以外は神経芽腫２名，腎芽腫１名だった。16名の献などを参考に構築した。

年齢中央値は22歳（15～42歳）であり，その中の４名

また，このシステムが小児がん経験者に与える心理が既に二次がんを発症していた。遺伝学的検査の結果，的影響を評価するため，検査の前後でアンケート調査

病的意義不明なバリアントは10名に認められたものの，を実施した。

病的バリアントは検出されなかった。二次がんサーベ
イランスは，MUTYH 遺伝子にヘテロ接合性のバリ
アントを認めた１名に提案した。
No. 5, 2022

その結果，渡邉らは次の結論を得た。
１．16名の小児がん経験者が本システムに参加した。
年齢は15歳から42歳で，中央値は22歳であった。一353

審査学位論文要旨

次がんの種類は白血病が13名と多数を占めていた。

VUS が見付からなかった６名中４名は検査後に不本システム受診時点で４名が既に二次がんを発症し安が減少したと回答した。
上記のように，現段階では病的バリアントは検出さていて，うち１名は一次がんを除いて３度のがんにれておらず，二次がんサーベイランスの有効性は評価

罹患していた。
２．がん素因遺伝了の病的バリアントは一例も検出さできていない。
今後，より多岐にわたる一次がんの経験者を対象にれ て い な い 。VUS（ Variant of uncertain signifi­検査を行っていくことが，二次がんの早期発見のみな

cance）は10名に検出された。
３．VUS の場合は原則として二次がんサーベイラン
スは強化しない方針としているが，１名のみサーベ

らず本システムの評価のためにも重要であると考えられる。

イランスの強化を提案し，同意を得た。その理由と本システムはまだスタートしたばかりであるが，報して，病的意義についての評価が分かれていること，

告されている限りでは世界に先駆けて行われている小化学療法や全身放射線照射を受けていることなどが児がん経験者の二次がんサーベイランス方法であり，あった。

非常に意義のあるものと思われることから，主査，副４．アンケート調査結果は，全体的に検査前後で大きな変化はみられなかったが，VUS が見付かった10

査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

名のうち４名が検査後に不安が増大したと回答し，Glycosylation of MUC6 by α1,4-linked N-acetylglucosamine enhances suppression of pancre‑
atic cancer malignancy（α1,4結合型 N-アセチルグルコサミンによる MUC6の糖鎖修飾は膵癌の悪性化抑制効果を増強させる）

結

城

淳

子

（論文の内容の要旨）

法で確認した。得られた細胞について，標準的な培養【背景と目的】α1,4結合型 N-アセチルグルコサミン

条 件 下 で の 足 場 依 存 性 細 胞 増 殖 能 と poly-HEMA（ αGlcNAc ） は ， 胃 腺 粘 液 に 特 異 的 な 糖 鎖 で あ り ，

コートプレートでの培養による足場非依存性細胞増殖

α1,4-N-アセチルグルコサミン転移酵素（α4GnT）に能を，MTS 法により解析した。また，細胞運動能，より生合成され，コア蛋白質 MUC6に結合している。

細胞浸潤能を，トランスウェルを用いた遊走能評価，

本研究室ではこれまでに，１）MUC6陽性のヒト胃分マトリゲル浸潤法により解析した。さらに，両細胞株化型癌において，αGlcNAc 陰性症例は陽性症例に比における TFF2の発現をウェスタンブロッティング法

べて予後不良であること，２）膵癌ではその悪性化にに よ り 解 析 し ， 培 養 上 清 中 に 分 泌 さ れ た TFF2 と伴い αGlcNAc や MUC6の発現量が低下すること，をMUC6との複合体について免疫沈降法を用いて解析し報告してきた。これらの研究結果から，αGlcNAc とた。A4GNT または MUC6の mRNA 発現量と，膵癌

MUC6の発現量低下が，膵癌の早期診断において有用

患者の予後との相関関係を評価するために，GEO

なバイオマーカーとなり得ることが示唆された。今回，データベースに登録されている浸潤性膵管癌患者の培養細胞レベルでこれら分子の機能を明らかにするこ

データを用いて生存曲線を作成した。

とを目的として解析を行った。

【結果】足場依存性細胞増殖能は，MIA PaCa-2で【材料及び方法】α4GnT と MUC6を発現していない２は MUC6を単独発現させると有意に低下し，MUC6

種のヒト膵癌細胞株 MIA PaCa-2と PANC-1に，レと α4GnT を共発現させるとさらに低下した。PANC-

トロウイルスベクターを用いて α4GnT をコードする

1では，MUC6と α4GnT を共発現させると，対照群，

遺伝子 A4GNT，コア蛋白質 MUC6をコードする遺MUC6単独発現群に比べ，増殖能が低下した。足場非伝子 MUC6を導入し，MUC6のみを発現する細胞，

依存性細胞増殖能は，MUC6単独発現または MUC6

α4GnT と MUC6が共発現する細胞を樹立した。ベクと α4GnT を共発現させた MIA PaCa-2では，対照群

ターのみを導入した細胞を対照群とした。発現した遺と比較して有意に低下したが，PANC-1では，対照群，伝子産物は，免疫沈降法とウェスタンブロッティング

MUC6発現群，MUC6と α4GnT 共発現群で増殖能は

354

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

同程度であった。細胞運動能，細胞浸潤能は，MIA
PaCa-2，PANC-1ともに，MUC6を単独発現させる

タを用いて浸潤性膵管癌患者の生存曲線を作成した。
その結果，結城淳子は次の結論を得た。

と対照群に比べて有意に低下し，MUC6と α4GnT の１．遺伝子導入細胞の総タンパク質抽出液を，免疫沈共発現により，さらに低下した。この分子機構を明ら降法とウェスタンブロッティング法により解析し，かにするため，αGlcNAc に結合することが報告され

α4GnT，MUC6の発現と αGlcNAc による MUC6のている TFF2に着目した。TFF2は，両細胞株で発現

糖鎖修飾を確認した。

しており，MUC6と α4GnT を共発現させるとその発

２．足場依存性細胞増殖能を MTS 法により解析した。

現量が亢進した。また，遺伝子導入細胞の培養上清を

MIA PaCa-2では MUC6単独発現群で増殖能は対照用いた免疫沈降法による解析から，αGlcNAc 結合型群に比べ有意に低下し，MUC6/α4GnT 共発現群でMUC6は，TFF2との複合体として分泌されているこさらに低下した。PANC-1では，MUC6/α4GnT 共とが示唆された。TFF2は，ムチンと結合することに発現群で，対照群，MUC6単独発現群に比べ，増殖より，その粘度を増加させることが報告されている。

能が有意に低下した。

粘性の高い αGlcNAc 結合型 MUC6-TFF2複合体が分３．足場非依存性細胞増殖能を poly-HEMA コート

泌された結果，細胞の運動能，浸潤能がより強く抑制

プ レ ー ト で の 培 養 後 ，MTS 法 に よ り 解 析 し た 。

されるという分子機構が考えられた。さらに，浸潤性

MIA PaCa-2では，MUC6単独発現または MUC6/

膵管癌患者の生存曲線を作成したところ，A4GNT の

α4GnT 共発現群で対照群と比較して増殖能が有意mRNA 発現量が高い集団は，発現量が低い集団に比に低下したが，PANC-1では，対照群，MUC6単独

べ有意に良好な予後を示し，MUC6の mRNA 発現量

発現群，MUC6/α4GnT 共発現群で増殖能は同程度が高い集団は，発現量が低い集団に比べ予後が有意にであった。

良好であった。

４．細胞運動能をトランスウェルを用いた遊走能評価【結論】今回の結果より，αGlcNAc と MUC6は，膵癌のにより，細胞浸潤能をマトリゲル浸潤法により解析悪性化を抑制していることが，培養細胞レベルで明らした。MIA PaCa-2，PANC-1ともに，MUC6単独かになった。予後解析の結果と考えあわせ，αGlcNAc

発現群では対照群に比べて運動能及び浸潤能が有意と MUC6が，膵癌の有用なバイオマーカーになり得に低下し，MUC6/α4GnT 共発現群で，さらに低下ることが示された。

した。

（論文審査の結果の要旨）
α1,4結合型 N-アセチルグルコサミン（αGlcNAc）は，

５．これらの分子機構を明らかにするため，αGlcNAcに結合することが報告されている TFF2に着目した。

胃腺粘液に特異的な糖鎖であり，α1,4-N-アセチルグ

TFF2 は ， 両 細 胞 株 で 内 在 性 に 発 現 し て お り ，

ルコサミン転移酵素（α4GnT）により生合成され，コア

MUC6/α4GnT 共発現群でその発現量が亢進した。

蛋白質 MUC6に結合している。これまでに，膵癌で遺伝子導入細胞の培養上清を用いた免疫沈降法によはその悪性化に伴い αGlcNAc や MUC6の発現量が低る解析から，αGlcNAc 結合型 MUC6は，TFF2と下することが報告されている。本研究では，膵癌でのの複合体として分泌されていることが示唆された。

αGlcNAc と MUC6の発現量低下が，腫瘍の悪性化を

６．A4GNT の mRNA 発現量が高い集団は，発現量引き起こす原因であることを明らかにするために，培が 低 い 集 団 に 比 べ 予 後 が 良 好 で あ り ，MUC6 の養細胞レベルで解析を行った。α4GnT と MUC6を発現

mRNA 発現量が高い集団は，発現量が低い集団にしていない２種のヒト膵癌細胞株 MIA PaCa-2と PANC-

比べ予後が良好であった。

1に，レトロウイルスベクターを用いて α4GnT または以上より，αGlcNAc と MUC6は，膵癌の悪性化を

MUC6をコードする遺伝子 A4GNT または MUC6を抑制していることが培養細胞レベルで明らかになった。

導入し，MUC6を単独発現する細胞，α4GnT と MUC6

予後相関の結果と合わせ，αGlcNAc と MUC6の発現を共発現する細胞を樹立し，ベクターのみを導入した量を調べることが，膵癌の悪性度の診断に有用である細胞を対照群とした。作成した３種類の細胞を用いてことが示された。

形質変化を解析した。また，A4GNT または MUC6の転写レベルと膵癌患者の予後との相関関係を評価す

よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

るために，GEO データベースに登録されているデー
No. 5, 2022355

審査学位論文要旨

Short-Term Associations of Ambient Fine Particulate Matter (PM2.5 ) with All-Cause
Hospital Admissions and Total Charges in 12 Japanese Cities（日本の12都市における大気中
微小粒子状物質（PM2.5）と全要因による入院件数および入院医療費との短期的関連）
長谷川

航 平

（論文の内容の要旨）

市研究やメタアナリシスの結果と一致していた。入院【背景】 大気汚染物質の１つである微小粒子状物質

医療費との関連については，過去の特定の疾患を対象（PM2.5）は死亡および罹患のリスク因子であることがとした報告と同様に，PM2.5の増加は全要因による入知られている。これまで，PM2.5と入院件数の関連に院医療費および１人当たり入院医療費の増加と有意については数多くの報告がなされているが，その多くが関連していた。

呼吸器疾患または循環器疾患による入院を対象として【結論】大気中 PM2.5 濃度は全要因による入院件数，

おり，全要因による入院を対象とした報告は限られて入院医療費，および１人あたり入院医療費とそれぞれいた。また，入院医療費との関連についての報告はわに有意に関連していた。
（論文審査の結果の要旨）ずかであり，既存の報告は特定の疾患を対象とした報告に限られていた。以上の背景から，日本の12都市を

大気汚染物質の１つである微小粒子状物質（PM2.5）

対象として PM2.5と全要因による入院件数，および入は死亡および罹患のリスク因子であることが知られて院医療費との関連について検討を行った。

いる。これまで，PM2.5と入院件数の関連については【方法】調査対象は日本の人口100万人以上の12都市と数多くの報告がなされているが，その多くが呼吸器疾し，調査期間は2015年４月１日から2017年３月31日ま

患または循環器疾患による入院を対象としており，全でとした。入院件数および入院医療費データは厚生労要因による入院を対象とした報告は限られていた。ま働省から，PM2.5を含む大気汚染物質のデータは国立

た，入院医療費との関連についての報告はわずかであ環境研究所から，温度および湿度のデータは気象庁かり，既存の報告は特定の疾患を対象とした報告に限ら

らそれぞれ入手した。入手したデータにより，２段階れていた。以上の背景から，日本の12都市を対象としアプローチを用いて PM2.5と全要因による入院件数，入院て PM2.5と全要因による入院件数，および入院医療費

医療費，および１人あたり入院医療費との関連を検討との関連について検討を行った。

した。層別解析として，年齢（65歳未満，65歳以上），

調査対象は日本の人口100万人以上の12都市とし，性別，居住地域（東日本，西日本）に分けた解析を

調査期間は2015年４月１日から2017年３月31日までと行った。

した。入院件数および入院医療費データは厚生労働省【結果】2015年４月１日から2017年３月31日までの12から，PM2.5を含む大気汚染物質のデータは国立環境都市において，合計2,017,750件の入院がみられた。対研究所から，温度および湿度のデータは気象庁からそ3

象都市における平均の日平均 PM2.5 濃度は7.9 μg/m

れぞれ入手した。入手したデータにより，２段階アプから10 μg/m3であった。PM2.5の当日および前日の２日

ローチを用いて PM2.5と全要因による入院件数，入院間の移動平均における10 μg/m3の増加は0.56 ％（95 ％

医療費，および１人あたり入院医療費との関連を検討

信頼区間：0.14-0.99 ％）の入院件数，1.17 ％（95 ％した。層別解析として，年齢（65歳未満，65歳以上），

信頼区間：0.44-1.90 ％）の入院医療費の増加と関連

性別，居住地域（東日本，西日本）に分けた解析を3していた。PM2.5の２日前の10 μg/m の増加は0.75 ％（95 ％信頼区間：0.34-1.16 ％）の１人当たり入院医行った。
その結果，長谷川航平は次の結果を得た。

療費の増加と関連していた。層別解析では，入院医療

１．PM2.5の当日および前日の２日間の移動平均にお費で65歳未満と比較して65歳以上で有意に強い関連が

け る 10 μg/m3 の 増 加 は 0.56 ％（ 95 ％ 信 頼 区 間：見られた。

0.14-0.99 ％）の入院件数，1.17 ％（95 ％信頼区
3【考察】本研究では，PM2.5 の10 μg/m の増加は0.56％（95 ％信頼区間：0.14-0.99 ％）の入院件数の増加と関連していたが，この結果はおおむね過去の複数都
356

間：0.44-1.90 ％）の入院医療費の増加と関連していた。
２．PM2.5 の2日前の10 μg/m3 の増加は0.75 ％（95 ％信州医誌Vol. 70

審査学位論文要旨

信頼区間：0.34-1.16 ％）の１人当たり入院医療費

因による入院件数，入院医療費，および１人あたり入の増加と関連していた。

院医療費を増加ささせていることが示唆された。よっ３．層別解析では，入院医療費で65歳未満と比較して65歳以上で有意に強い関連が見られた。

て，主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

これらの結果より，大気中 PM2.5濃度の増加は全要

Autologous non-human primate model for safety assessment of piggyBac transposonmediated chimeric antigen receptor T cells on granulocyte-macrophage colony-stimulating
factor receptor（ピギーバック・トランスポゾン法を用いて作製した GMR CAR- Ｔ細胞の安全性評価のための自家霊長類モデル）
師

川

紘

一

（論文の内容の要旨）

ためドナーとレシピエントの種が一致した自家モデ【背景と目的】キメラ抗原受容体（chimeric antigen

ルとして，新規安全性試験モデルの樹立を試みた。非receptor：CAR）-Ｔ細胞療法は，人工的な抗原受容体

ウイルスベクター（piggyBac）法による CAR-T 細遺伝子を患者のＴ細胞に導入することにより，腫瘍関胞の霊長類での安全性試験は，これまで報告がない。

連抗原特異的に抗腫瘍効果を発揮させる次世代がん治

今回， 独自の骨髄系腫瘍に対する GM-CSF 受容体療法である。再発・難治性腫瘍の治療の切り札として（GMR）を標的とした CAR-T 細胞を用いて安全性試期待されている。現在，血液・固形腫瘍に対する多様な験を実施した。GMR は単球や造血幹細胞，血管内皮

新規 CAR-T 細胞の開発が進められている。急性リンパ細胞などの正常細胞に発現しているため，on-target/性白血病に対する CD19 CAR-T 細胞は優れた抗腫瘍

off-tumor 毒性を認めるか，更に交差反応による off-

効果を認める反面，重篤な有害事象が問題となっていtarget 毒性を引き起こすのかを評価した。

る。サイトカイン放出症候群（CRS：cytokine releasing【方法】GM-CSF 受容体（GMR）CAR トランスポゾ

syndrome）や中枢神経合併症（ICANS：immune

ン・piggyBac ベクターを用いて，カニクイザル末梢

effector cell-associated neurotoxicity syndrome）の血から GMR CAR-T 細胞を作製した。抗腫瘍効果をような炎症性サイトカインに関わるものや，on-target/

評価するために，GMR を発現する急性骨髄性白血病

off-tumor や off-target 毒性のような，CAR-T 細胞細胞株（MV4-11）やカニクイザルの単球やマクロの正常組織への反応による有害事象も認められる。新ファージを用いて in vitro で共培養を行った。そして，

規 CAR-T 細胞の開発において，腫瘍組織のみに発現

ドナーとなった３匹の非担癌カニクイザルへ各々３×している抗原を標的とすることが理想ではあるが，実105/kg 個の自家 GMR CAR-T 細胞を投与し，全身状際には正常組織にも発現していることが多く，極わず

態，食餌量，体重を２週間観察した。その間，経時的かな量の発現であっても，生命を脅かすような重篤なに血液・生化学・凝固検査，サイトカイン測定，CAR-

有害事象を認めたという報告がある。したがって，臨T 細胞動態検査を行い，投与２週間後には病理組織床試験の前に，非臨床安全性試験の中で on-target/

学的検査を施行した。

off-tumor や off-target 毒性について慎重に評価され【結果】カニクイザル由来 GMR CAR-T 細胞は，11なければならない。CAR-T 細胞の開発においては，±３％の抗ヒト GMR CAR を発現し，in vitro 共培養

従来の医薬品の毒性試験では評価・設定されていないにおいてヒト急性骨髄性白血病細胞株をほぼ完全に死これら CAR-T 細胞独自の重要項目が多く，開発の妨滅させ，カニクイザルの単球やマクロファージも殺傷げとなっている。CAR-T 細胞の開発に広く利用されした。自家 GMR CAR-T 細胞を投与されたカニクイている免疫不全マウスへのヒト CAR-T 細胞の投与モ

ザル３匹のすべての末梢血から GMR CAR-T 細胞がデルでは，薬効・薬理評価は可能であっても，毒性の検出され，逸脱酵素と炎症反応の一過性の上昇を認め評価は困難である。このため本研究では，ヒトとの抗た。

原相同性が高く，体格が近いことから用量設定試験が１匹において day 2をピークとする一過性の inter-

可能な霊長類モデルを使い，GVHD の影響をなくす

leukin（IL）-6の軽度上昇がみられたが，他のサイトカ

No. 5, 2022357

審査学位論文要旨

インに変動はみられなかった。カニクイザルの全身状

動態検査を行い，投与２週間後に病理組織学的検査を態は良好で，on-target/off-tumor 毒性として推定さ施行した。

れた，単球減少，骨髄抑制，血管炎や凝固障害などは認めず，その他明らかな有害事象は認めなかった。
【結論】霊長類モデルを用いて，GMR CAR-T 細胞のその結果，師川は次の結論を得た。
１． カニクイザル由来 GMR CAR-T 細胞は，11±３％の抗ヒト GMR CAR の発現を認めた。

予備毒性試験を実施し，安全性を確認した。非担癌モ

２．in vitro，ヒト急性骨髄性白血病細胞株との共培デルであることから， 評価項目は限られるが，on-

養において，GMR CAR-T 細胞は細胞株をほぼ完

target/off-tumor や off-target 毒性をヒトでの臨床試

全に死滅させた。

験前に評価し，最低限の安全性を確認するための手段として，有用であることを示した。
（論文審査の結果の要旨）

３．in vitro，カニクイザルの単球やマクロファージとの共培養において，GMR CAR-T 細胞はコント
ロール群と比較して，有意な殺傷を認めた。

新規 CAR-T 細胞の開発において，非臨床安全性試

４．自家 GMR CAR-T 細胞を投与されたカニクイザ

験の中で on-target/off-tumor や off-target 毒性につル３匹のすべての末梢血から GMR CAR-T 細胞がいて慎重に評価されなければならない。本研究では，検出された。

独自の骨髄系腫瘍に対する GM-CSF 受容体（GMR）
を標的とした CAR-T 細胞について，ヒトとの抗原相同性が高い霊長類を用い，自家モデルによる新規安全性試験を施行した。

５．一過性に逸脱酵素と炎症反応の上昇を認めたが，対照群でも同様に認めた。
６． 一過性に interleukin-6の軽度上昇を認めたが，対照群でも同様に認めた。

GMR CAR トランスポゾン・piggyBac ベクターを

７．カニクイザルの全身状態は良好で，on-target/

用いて，カニクイザル末梢血から GMR CAR-T 細胞

off-tumor 毒性として推定された，単球減少，骨髄を作製した。抗腫瘍効果を評価するために，GMR を抑制，血管炎や凝固障害などは認めず，その他明ら発現する急性骨髄性白血病細胞株やカニクイザルの単かな有害事象は認めなかった。

球やマクロファージを用いて in vitro で共培養（Ｅ：

これらの結果より，自家霊長類モデルは，ヒトでのＴ＝１：１）を行った。そして，ドナーとなった３匹

臨床試験前に on-target/off-tumor や off-target 毒性の 非 担 癌 カ ニ ク イ ザ ル へ 各 々 ３×105/kg 個 の 自 家を評価し，最低限の安全性を確認するための手段とし

GMR CAR-T 細胞を投与し，２週間全身状態の観察，て，有用であることを示した。主査，副査は一致して経時的に血液検査，サイトカイン測定，CAR-T 細胞

本論文を学位論文として価値があるものと認めた。

358

信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

Altered Serum Lysophosphatidylethanolamine Species Profile in Patients with Autoimmune
Pancreatitis（自己免疫性膵炎患者における，血清リゾホスファチジルエタノールアミン分子
種組成）
山

浦

洵

（論文の内容の要旨）

ゲン型 LPE の濃度と関連して変動することを明らか【はじめに】 リゾホスファチジルエタノールアミンにした。本研究は，炎症性疾患における LPE 代謝の（LPE）は，多価不飽和脂肪酸（PUFA）とアルケニ

分子メカニズムの解析に繋がると思われる。

ル基を豊富に含むリン脂質であるホスファチジルエタ（論文審査の結果の要旨）

ノールアミン（PE）の代謝産物である。LPE は，生

リゾホスファチジルエタノールアミン（lysophos-

体内において生理活性脂質としての機能が報告され，

phatidylethanolamine：LPE）は，多価不飽和脂肪酸

慢性自己免疫性疾患の炎症過程と関係していることが（polyunsaturated fatty acid：PUFA）とアルケニル示唆されている。LPE は水溶性が高いため，血清中基を豊富に含むリン脂質であるホスファチジルエタに存在するが，血清中 LPE の病態生理学的役割と代

ノールアミン（phosphatidylethanolamine：PE） の謝の詳細は今のところ不明である。

代謝産物である。LPE は，生体内において，生理活

自己免疫膵臓炎（AIP）は，原因不明の炎症性疾患で性脂質としての機能が報告され，またそれらは脂肪酸あり，IgG4高値を血清学的特徴とする代表的な IgG4

代謝を介して，慢性自己免疫性疾患の炎症過程と関係関連疾患である。LPE をはじめリゾリン脂質は，様々している。LPE は血清中にも存在するが， 血清中な慢性自己免疫性疾患の炎症過程への関与が報告され

LPE の病態生理学的役割と代謝の詳細は今のところている。しかし，慢性炎症性疾患である AIP におけ

不明である。自己免疫膵臓炎（autoimmune pancre-

る脂質代謝や LPE 代謝等を検証した報告はない。本

atitis：AIP）は，原因不明の炎症性疾患であり，IgG4研究では，AIP 患者のリゾホスファチジルエタノー

高値を血清学的特徴とする代表的な IgG4関連疾患でルアミン（LPE）代謝を理解するために，健常被験者ある。LPE をはじめリゾリン脂質は，様々な慢性自を対象に AIP 患者の血清中 LPE 組成の検討を行った。

己免疫性疾患の炎症過程への関与が報告されている。

【材料と方法】AIP 患者７例と健常被験者９例の血清

しかし，慢性炎症性疾患である AIP における脂質代を用い，ガスクロマトグラフィー質量分析を使用して，謝や LPE 代謝等を検証した報告はない。本研究では，

脂肪酸組成を測定し，マトリックス支援レーザー脱着

AIP 患者の PE と LPE 代謝を理解するために，健常/ イオン化飛行時間法（MALDI-TOF）質量分析を使

被験者を対象に AIP 患者の遊離脂肪酸，血清中 LPE

用して，LPE 分子種を分析した。

組成の比較検討を行った。

【結果】脂肪酸分析において，血清中アラキドン酸

その結果，山浦洵は以下の結論を得た。

（AA：C20：4）濃度は，健常者に比べて AIP 患者で１．脂肪酸分析において，血清中アラキドン酸（AA；

高値であったが，血清エイコサペンタエン酸（EPA：

C20：4）濃度は，健常者に比べて AIP 患者で高値

C20：5）とドコサヘキサエン酸（DHA：C22：6）濃であったが，血清エイコサペンタエン酸（EPA；度については有意な差はなかった。LPE 分析におい

C20：5）とドコサヘキサエン酸（DHA；C22：6）て，AIP 患者の血清中総 LPE 濃度は，健常者と比較濃度については有意な差はなかった。

して有意に低値であった。また，LPE 20：4濃度は，２．LPE 分析において，AIP 患者の血清中総 LPE 濃

LPE 20：5，LPE 22：6濃度と強い相関関係を示した。

度は，健常者と比較して有意に低値であった。また，

プラズマローゲン型 LPE p16：0濃度は，LPE 20：4，

LPE 20：4濃度は，LPE 20：5，LPE 22：6濃度とLPE 20：5，LPE 22：6濃度と強い相関関係を示した。

正の相関関係を示した。プラズマローゲン型 LPE【結論】本研究では，AIP 患者と健常被験者間で，血では，LPE p16：0濃度のみが，LPE 20：4，LPE

清中脂質濃度および脂肪酸組成は，類似していたが，20：5，LPE 22：6濃度と強い負の相関関係を示し

血清 LPE 濃度は AIP 患者群で有意に低値を示し，また。

た多価不飽和脂肪酸を結合する LPE とプラズマロー

本研究により，AIP 患者と健常被験者間で，血清No. 5, 2022359

審査学位論文要旨

中脂質濃度および脂肪酸組成は，類似していたが，血子メカニズムの解析に繋がること，また今後は AIP

清 LPE 濃度は AIP 群で低値を示すことを明らかにし特異的なのか，病期により LPE 濃度に差があるのかた。またプラズマローゲン LPE のうち LPE p16：0の等のさらなる検討も加え，病期のマーカーや予後のみが，多価不飽和脂肪酸を持つ LPE と負の相関を示

マーカーへの応用に繋がることが期待される。
主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値すことから，PE p16：0/PUFA に対して基質特異的なホスフォリパーゼＡの存在が示唆された。本研究でがあるものと認めた。

得られた知識は，炎症性疾患における LPE 代謝の分Effectiveness of an Aggression Management Training Program in Japan : A QuasiExperimental Study（日本における攻撃性マネジメント研修プログラムの効果：準実験研究）
木

下

愛

未

（論文の内容の要旨）イズ））した。さらに研修前と１か月後は研修効果の精神科患者の攻撃性や暴力的行動の予防とマネジメ

有無で二群化した後，基本属性とはクロス集計表で比ントは精神科スタッフの重要な援助のひとつである。

較し，BAQ と IPC-PC は unpaired T-test で比較しこうした援助の方法は，元来医療安全に焦点が置かれた。

た強制的な身体拘束技術としての意味合いが強かった

結果，50名が回答した。研修の効果として，研修前が，近年，攻撃性を誘発する可能性のある複雑な相互と１か月後では，自信（p＜0.01），患者の攻撃に対す作用を理解し，ケアの視点で患者に介入することを重るポジティブな態度（p＜0.01）得点が有意に高く，視するようになってきている。我が国唯一の攻撃性マ患者の攻撃に対するネガティブな態度（p＜0.01），身

ネジメントプログラムは包括的暴力防止プログラム

体的攻撃への怒りの程度（p＜0.01），非身体的攻撃へ（Comprehensive Violence Prevention and Protectionの怒りの程度（p＜0.01）得点が有意に低く，CVPPP

Program：CVPPP）であるが，CVPPP も2019年にケの１か月間の継続効果が認められた。研修効果と個人アを重視した方向を打ち出した。このようなケアのた特性では，身体的攻撃への怒りの程度において，男性

めにはスタッフが落ち着いて患者に配慮してかかわる

よりも女性が（p＜0.05），短気な傾向の強い方が有意ことが必要であり，スタッフのケアへの自信と，暴力に効果が高かった（p＜0.05）。管理的で（p＜0.05），に対するスタッフの攻撃的な態度の変容が求められる。

自己肯定的（p＜0.05） な援助特性を持つ傾向のス

したがって本研究は，CVPPP の研修前と研修直後，タッフは，攻撃に対するポジティブな態度が改善した。

１か月後での受講者の自信と患者の攻撃性への態度の女性，短気であることや患者に対し優位性の高い特性変化を調査し，これらの変化と個人特性の関連を調べに有効性が示唆されたことは肯定的に評価できる。しることを目的とした。

かし CVPPP 研修は2005年の開発時から日本各地で行

2019年度の CVPPP 研修受講生のうち95名を対象に，われ，対照群を設定できずホーソン効果の大きさを判

一群事前事後テストデザインによる質問紙調査を行っ

断できなかったことは本研究の限界であり，今後の課た。信州大学医倫理員会の承認を得て行い（承認：

題である。

4502）
，研究への参加がトレーニングに影響しないよ（論文審査の結果の要旨）

う，研究参加者には協力できる場合のみ１か月後にす精神科患者の攻撃性や暴力的行動の予防とマネジべての回答用紙を郵送してもらった。調査内容は，研メントは，精神科スタッフの重要な援助のひとつに位

修前に基本属性（性別，年齢，職種，経験年数，被暴置づけられている。2005年に保護的モデルを基盤と力経験，受講動機），攻撃性（BAQ），看護援助特性

した包括的防止プログラム（Comprehensive Violence（IPC-PC）患者の攻撃行動への怒りの程度，攻撃的なPrevention and Protection Program：CVPPP）が開患者へのケアに対する自信，患者の攻撃に対する態度

発され，医療スタッフを対象とした研修によって普及（ATAS）とした。研修前と１か月後に怒りの程度をが図られてきたが，医療安全に焦点が置かれた強制的比較（Paired T-test），研修前・後と１か月後に自信，な身体拘束技術としての意味合いが強かった。論文提態度を比較（反復測定分散分析後に多重比較（ペアワ

出者を中心とする研究組織では，攻撃性を誘発する可

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信州医誌

Vol. 70

審査学位論文要旨

能性のある複雑な相互作用を理解し，ケアの視点で患

１．研修前と１か月後では，自信（p＜0.01）と患者者に介入する協働的モデルを基盤とした CVPPP をの攻撃性に対するポジティブな態度（p＜0.01）が2019年に改訂し，研修によって普及に努めてきた。本

有意に高く，患者の攻撃に対するネガティブな態度

研究は，改訂した CVPPP の効果検証を視座にすえて，（p＜0.01）と身体的攻撃への怒りの程度（p＜0.01），

CVPPP の研修前と研修直後，１か月後での受講者の非身体的攻撃への怒りの程度（p＜0.01）得点が有

自信と患者の攻撃性への態度の変化，及びこれらの変意に低かった。

化と個人特性の関連性を明らかにしたものである。

２．研修効果と個人特性では，身体的攻撃への怒りの対象は，2019年度に実施した CVPPP のプログラム

程度において，男性よりも女性が（p＜0.05），短を受講した1,146名中，過去に CVPPP の受講経験が気得点の高い者が有意に高値であった（p＜0.05）。

なく，すべてのプログラムを受講した95名で，分析対管理的で（p＜0.05），自己肯定的（p＜0.05）な援象は研究協力に同意が得られた50名であった。方法は，助特性をもつ傾向のスタッフは，攻撃に対するポジ

一群事前事後テストデザインによる質問紙法で，研修ティブな態度が改善した。

前と研修直後，１か月後に実施した。調査内容は，対以上の結果より，CVPPP の１か月間の継続効果，

象特性としての基本属性と攻撃性（BAQ），看護援助

および女性，短気であることや患者に対し優位性の高特性（IPC-PC）を，研修効果指標としての患者の攻い特性に有効であることが示唆された。研究の限界と撃行動への怒りの程度，攻撃的な患者へのケアに対すして，対象が研修１か月後まで回答に協力した者に限る自信，患者の攻撃に対する態度（ATAS）であった。

定されるセレクションバイアス，時間経過による成熟

分析方法は，Paired t-test，反復測定分散分析後に多効果やホーソン効果などは避けられないものの，協働

2重比較（ペアワイズ比較），x 検定，unpaired t-test

的モデルを基盤とした CVPPP の研修効果を確認したを用いた。研修を含めた研究の実施にあたっては，信

データは貴重であり，新規性の視点からは高く評価で

州大学医倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号きる。
よって，主査，副査は一致して本論文を学位論文と

4502）
。

して価値があるものと認めた。

その結果，木下愛未は次の結果を得た。

Genomic characterisation and epidemiology of nosocomial Serratia marcescens isolates
resistant to ceftazidime and their plasmids mediating rare blaTEM-61（医療関連感染事例由来
セフタジジム耐性 Serratia marcescens の全ゲノム解析による blaTEM-61保有プラスミド伝播事象の解明）
林（論文の内容の要旨）

航S. marcescens 20株（Sm1～Sm20） はセフタジ

Serratia marcescens は病院内環境中に広く分布し，ジム（MIC：32−＞128 mg/L） に耐性を示し， 全

医療関連感染の起因菌の一つとして重要視されている。

株が ESBL 遺伝子として極めて稀な blaTEM-61 を保有

今回，国内の中規模医療機関でセフタジジム耐性 S.

していた。また，本遺伝子の上流にはプロモーター

marcescens による医療関連感染事例を確認した。本領 域 Pa/Pb が 存 在 し ，Pb 領 域 の 下 流 に 15 塩 基

研究では１年間にわたり７病棟で確認された20事例由（5’-ATGTCATGATAATAA-3’）を１単位とする配来セフタジジム耐性 S. marcescens 20株（呼吸器系材

列の重複が認められ，株間で２～４単位と重複配列数

料由来15株，泌尿器系材料由来４株，膿由来１株）をが異なっていた（２単位：６株，３単位：12株，４単対象に薬剤耐性遺伝子の同定，パルスフィールド電気位：２株）。PFGE 型別の結果，20株は遺伝的に異な泳動法（PFGE），Escherichia coli χ1037への接合伝達

る２つのグループに大別された（pulsotype Ⅰ：14株，

実験を行なった。さらに，代表株12株を対象とした全pulsotype Ⅱ：６株）。20株のうち pulsotype およびプゲノム解析および接合伝達株におけるプラスミド

ロモーター領域における重複配列数に基づき選択した

NGS 解析を実施し，それぞれの分子学的特性と医療12株（pulsotype Ⅰの Sm1，7，8，10，11，14，18お関連感染事象の動態の解明を試みた。

よび pulsotype Ⅱの Sm2，3，4，6，20）を対象とし，No. 5, 2022361

審査学位論文要旨

全ゲノム解析を実施した。SNP および wgMLST にプラスミドなどのリザーバー，拡散源となり得ること

基 づ く 系 統 解 析 の 結 果 ，pulsotypes Ⅰ の ７ 株 とから感染症治療や医療関連感染の観点からも重要視す

pulsotypes Ⅱの５株は相互に高い配列類似性を示し，べき菌種である。本学位論文は同一医療機関の内科２

Genotype 1，Genotype 2の別々のクラスターに分別病棟を主体とする７病棟で１年間に確認された医療関された。これらクラスターに分類された株は病原遺伝

連 感 染 20 事 例 に 由 来 す る セ フ タ ジ ジ ム 耐 性 S.

子としてヒト臨床由来 S. marcescens に特徴的である

marcescens 20株の分子学的特性解析から耐性遺伝子

ヘモリジン関連遺伝子 shlB と細菌接触依存性増殖抑とこれを担う可動性遺伝因子及び遺伝系統株の動態を制システムに関与する cdiA を保有しており，環境由

解明したものである。本論文の特記すべき点として，来株（水系環境，植物等）とは遺伝的に異なり，ヒト

S. marcescens 全株の保有する基質特異性拡張型 β-臨床由来株の遺伝系統群に属していた。また，12株全

ラクタマーゼ（ESBL） 遺伝子が世界で１報のみのてが S. marcescens に特有なⅣ型分泌系遺伝子群を骨blaTEM-61であったことに加え，上流のプロモーター領格とするプラスミド（約78.9bp） を共有しており，域にこれまで確認されていない重複配列が２～４単位

repA の 下 流 に blaTEM-61 を 担 う Tn1 （ tnpA-tnpR-

で認められたことである。さらに blaTEM-61は転移因子

blaTEM-61 ）が存在していた。さらに，Sm14は既報ののトランスポゾン Tn1上にコードされ，S. marcescens

E. coli ， Klebsiella pneumoniae ， Pseudomonas

特有の78.9-kb プラスミド（Escherichia coli に非伝

aeruginosa が保有するプラスミドの全塩基配列と高達性）に担われていた。興味深い知見として，これらい相同性を示すプラスミド（約37.6kb）も保有しての78.9-kb プラスミドに加え S. marcescens の１株でいた。注目すべきことに，本プラスミドと同一の骨格

は E. coli への高頻度伝達性を示す Tn1-blaTEM-61保有を持ち，blaTEM-61を含む Tn1が挿入されたプラスミド

42.5-kb プラスミド，他の１株ではこのプラスミドか（約42.5 kb）が Sm10に認められ，さらには E. coli

ら Tn1-blaTEM-61 を除いた37.6-kb プラスミドが確認

χ1037に対して非常に高頻度な伝達性を確認した（2.8

された。この37.6-kb プラスミドは種々のグラム陰性

×10

－3

CFU/donor cell）。

桿菌で認められており，広宿主域の高頻度伝達性プラ

本研究で未だ報告のない blaTEM-61保有 S. marcescens

スミドと考えられる。これにより，ESBL 遺伝子の院による医療関連感染事例を確認した。また，本院内伝

内伝播・拡散の戦略として狭宿主域プラスミドから広播事例にはプロモーター領域に異なるコピー数の重複

宿主域プラスミドへのトランスポゾンを介した転移事

配列を有する blaTEM-61を担う狭宿主域プラスミドの２象が明らかとなった。全ゲノム配列を用いた single

種の遺伝系統株間での水平伝播とそれを保有するク

nucleotide polymorphism 解析，whole genome multi­

ローン自体の伝播事象に加え，同時に保有する高頻度

locus sequence typing 解析で S. marcescens 株は２系伝達能を有する広宿主域プラスミドへの Tn1の転移

統群に大別されたが，病棟や分離時期，上流のプロ事象が関与していることを明らかにした。本研究は医モーター領域の重複配列単位数の違いとの関連性はな

療関連感染に関連する薬剤耐性菌および可動性遺伝因

かった。また，これらの株は環境由来株（水系環境，

子の伝播様式の推定におけるゲノム解析の有用性を強植物等）とは遺伝的に異なり，ヒト臨床由来株の遺伝調するものである。

系統群に属していた。

（論文審査の結果の要旨）

本学位論文では医療関連感染由来多剤耐性グラム陰Serratia marcescens は自然環境や医療環境，特に性桿菌の間での耐性遺伝子とこれを担う可動性遺伝因

湿潤環境に広く分布し，ヒトや動物の腸内常在菌の１子の動きを追跡することの重要性を示し，その結果と種で，健常者の感染症起因菌とはならない。しかしな

して可動性遺伝因子の循環の正確な機序を推定し得たがら，本菌は高齢者，新生児，基礎疾患を有する易感点で評価できる。研究は適正に行われており，学位審

染患者の日和見感染症の重要な病原体として認識され査においても質疑に対し適切に答えていることから，ている。さらに，種々抗菌薬に対する内因性耐性機構

主査，副査は一致して本論文を学位論文として価値がを有する S. marcescence は獲得性耐性遺伝子を担うあるものと認めた。

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