研 究 生 入 学 願 書
APPLICATION FOR RESEARCH STUDENT

北海道大学大学院工学研究院長
北 海 道 大 学 工 学 部 長

西暦年月日

DateYearMonthDay

殿

To: Dean of School of Engineering andFaculty of Engineering, Hokkaido University

私は，このたび貴 研究院／学部 の研究生として入学いたしたく，許可くださるよう，お願いいたします。
I apply for the admission to Faculty of Engineering / School of Engineering as a research student.

姓名

ミドルネームFamilyFirstMiddle

写真貼付

フリガナ

氏
名

Paste your photo here.

in Katakana

FullName

漢字表記

上半身正面脱帽in Kanji (if any)

（３ヶ月以内に撮影のもの）(縦4㎝×横3㎝)

英語表記

Photo of front upper bodytaken within 3 months
Size 4cm ×3cmin English

生年月日

西暦

Date of Birth

年月日

YearMonthDay

本籍（国籍）

性別

Nationality

GenderPlease mark with "✓".

男 Male女 Female※外国人留学生のみ選択してください *(International students only) Please mark with "✓".

経費区分
Financial Support

国費

政府派遣

Japanese Government Scholarship(MEXT only)

私費/ Supported by Foreign Government(Faculty of Engineering : CSC only
School of Engineering : Government ofMalaysia only)（postal code） 〒現住所
Current Address

Email日本語TELin Japanese

研究題目
Research Theme

英語in English※研究題目が英文の場合は，日本語訳も記載してください。
Please write the Research Theme in Japanese as well if possible.

自西暦From

研究期間

至Period of StudyTo

西暦年

月Year

Month

Name of Supervisorat Hokkaido University日Day年月日

YearMonthDay※研究期間は原則1年間としてください。
The period of study should be for one year.

指導予定教員1/

Self - supporting(Other who are not applicable listed left)

（外国人留学生用）
For international students

履

歴書

CURRICULUM VITAE

区

在学等の履歴分

Official
RequiredYears for
Graduation

Year and Month of Entrance and Completion

年

月 ～FromYear

Month

年

月 ～

FromYearMonth

小学校から現在までの学歴 From
Educational
Backgroundfrom Elementary
School to Present

職歴等

日本国内
連絡先（父母等）
Contact Personin Japan※年

月 ～

Year

Month

年

月 ～

FromYear

Month

年

月 ～

FromYear

Month

年

月 ～

FromYearMonth年月 ～FromYear

Month

年

月 ～

FromYear

Month

年

月 ～

FromYearMonth

Employment Record※

標準修業
年限

年

月年

To

Year

Month

Year

年

月

年

To

Year

Month

Year

年

月年

To

Year

Month

Year

年

月年

To

Year

Month

Year

年

月年

To

Year

Month

Year

年

月年

To

Year

Month

Year

年

月年

To

Year

Month

Year

年

月

To

Year

Month

年

月

To

Year

Month

学 校 等 名Name of School or Institution

フリガナ
氏名

本人との関係

Full Name

Relationship

住所（postal code） 〒TEL

Address父母等連絡者が日本国内にいない場合は，本国の保護者の連絡先を記入すること。

If you don't have a contact person in Japan, please provide information of your parent(s) in your country.

上記のとおり相違ありません。
I certify that the information I provided above is true.

西暦

年月日

DateYearMonthDay

氏名（自署）
Signature研 究 生 受 入 確 認 書
CONFIRMATION FOR RESEARCH STUDENT

研究生氏名
Applicant's Name

研究題目
Research Theme

自西暦

研究期間

From

Period of Study

至西暦To

上記の者について選考した結果，当部 門 名
コース名

年月YearMonth1日
Day年月日YearMonthDay

部 門としては，適当と認めます。
コース部 門 長
コース長印

指導予定教員印

事務記入： （※出願者向け案内月日開催の代議員会に付議予定）

to Applicant

出願者は出願に際し，上記の研究生氏名，研究題目，研究期間を記入のうえ，受入予定教員に受入の内諾を得て，本紙を記入・捺印してもらうよう依頼すること。
受入予定教員から記入・捺印のある本紙をPDFで受け取ったら，印刷をし，他の出願書類とともに出願期間中に「研究生出願要項」の「６.出願書類提出先」に出願期間に必着で郵送すること。
An applicant needs to fill in his/her name, research theme and period of study above. Then the applicant needs to ask his/her
prospective supervisor to fill in rest of this form after getting the consent of acceptance from him/her.
An applicant needs to print out and send this form with the other required materials to "6．Mailing Address" of"Application Guidelines for Research Students" via post once getting the electric file of it from your prospective supervisor,
and it must reach to "6．Mailing Address" by no later than the last day of "１．Application Period" of the guidelines.

※受入予定教員向け案内
to Prospective Supervisor
受入予定教員は研究生を受け入れるにあたり，本紙に署名・捺印するとともに，所属の部門長（コース長）の承諾を得て，署名・捺印を取り付ける。
署名・捺印のある本紙をPDFにして出願者にメールで送付するとともに，原本を出願期間中に「６.
出願書類提出先」に提出する。
A prospective supervisor has to fill in and stamp on this form as well as getting the signature and the seal from the dean ofthe division (course) to approve applicant's enrollment in the laboratory.
In addition, a prospective supervisor needs to scan the form and send it to the applicant via email, as well as submitting theoriginal to "6. Mailing Address" of "Application Guidelines for Research Students" till the last day of "1. Application
Period" of the guidelines.

※出願要項 Application Guideliness【工学研究院【工 学 部

Faculty of Engineering】 http://www.eng.hokudai.ac.jp/graduate/examinfo/
School of Engineering】 http://www.eng.hokudai.ac.jp/entrance/