第 49 回（社）日本病理学会関東支部学術集会（第 131 回東京病理集談会）

日

時：平成 22 年 12 月 11 日（土）会

場：日本医科大学（教育棟講義室） ※地図等は案内ポスター（別紙）をご覧ください。

会

費：1,000 円

主催：社団法人 日本病理学会関東支部

世話人：日本医科大学病理学講座（統御機構・腫瘍学） 内藤 善哉＜スケジュール＞
11:00－12:00 幹事会（日本医科大学 橘桜会館 1 階 第一会議室）
12:00～

受付開始（日本医科大学 教育棟 2 階 講堂前）

12:00－16:00 標本供覧（ 〃 教育棟 2 階 講義室 2）
13:00－14:30 特別講演 2 題（ 〃 教育棟 2 階 講堂）
14:30－14:50 コーヒーブレイク（ 〃 教育棟 2 階 講義室 2）
14:50－17:30 一般演題（剖検例 6 題）
（ 〃 教育棟 2 階 講堂）
17:30－19:00 懇親会 （ 〃 橘桜会館 地下１階）連絡・問い合わせ：日本医科大学病理学講座（統御機構･腫瘍学）内藤 善哉・石渡 俊行〒113-8602 東京都文京区千駄木 1-1-5
Tel. 03-3822-2131 内線 5232 Fax. 03-5814-6274
e-mail : naito@nms.ac.jp

＜プログラム（敬称略）＞
13:00～13:10 挨拶・演者紹介 内藤 善哉【特別講演】「病理に関係する医療問題・訴訟について」13:10～14:30

13:10～13:40
1．病理医の立場から

佐々木 毅(横浜市立大学附属市民総合医療センター病理部)

座長：石渡 俊行（日本医科大学病理学講座（統御機構・腫瘍学））
13:40～14:30
2．弁護士の立場から

麻生 利勝(麻生総合法律事務所)

座長：土屋 眞一（日本医科大学付属病院病理部）
関東支部会幹事会報告：支部長 加藤 良平（山梨大学医学部人体病理学講座）【一般演題】

14:50～17:30

813．羊水過少と無尿を認め、腎レニン高発現が見られた renal tubular dysgenesis の一例
小沼 純子（慶應義塾大学医学部病理学教室）
座長： 福澤 龍二（都立小児総合医療センター検査科）
814．BP 系薬剤関連顎骨壊死（BRONJ）を来した慢性関節リウマチ・乳癌術後の一剖検例
竹本暁（東京医科歯科大学病理）座長： 上田 善彦（獨協医科大学越谷病院病理部）
815．巨細胞性心筋炎の可能性が疑われた補助人工心臓装着症例
山口浩（埼玉医科大学国際医療センター病理診断科）

座長： 石井 壽晴（東邦大学医学部病理学講座）
816. 酵素補充療法 4 年目に脳出血で死亡した古典的 Fabry 病の一剖検例
許田 典男（日本医科大学病理学講座(統御機構･腫瘍学)）
座長： 小林 槇雄（東京女子医科大学病理学第一講座）
817．難治性頭痛の経過中、出血傾向、呼吸不全をきたし死亡した 61 歳男性廣井 敦子（東京女子医科大学病理学第一講座）
座長： 澁谷 誠（東京医科大学茨城医療センター病理診断部）
818．AML 発症後 8 年、2 回目の同種造血幹細胞移植後に吐血を契機に発見された多発食道腫瘤の 1 剖検例森田 茂樹（東京大学大学院医学系研究科人体病理学・病理診断学）
座長： 清水 道生（埼玉医科大学国際医療センター病理診断科）

【特別講演】「病理に関係する医療問題・訴訟について」

1.病理医の立場から

2.弁護士の立場から ―病理と訴訟について

佐々木 毅

麻生 利勝

横浜市大附属市民総合医療センター 病理部

麻生総合法律事務所（弁護士・法学博士）

病理医に関わる医療紛争が漸増傾向にある。そ「病気」と「治療」の定義に仮説を提案し、の医療紛争の内容には病理医が下した病理診「医療」とは何かを考えることから「医療責断・細胞診断に直接関連した紛争、管轄下に勤任」を法的に再評価する。裁判上の判断とて務する臨床検査技師に関する紛争、病理医がか被害感情から自由ではない、「嫌悪、差別のかわった診断・剖検に関しての患者・家族・臨感情」は回避すべきだが、人間は「社会的に床医間の紛争、あるいは最近は剖検診断に関す共存する不完全で過ちを犯しやすい生き物る臨床医と病理医間の紛争など多岐にわたっである。」との本質を理解するよう関係者にている。大きく分けると病理医が医療紛争に関求めたい。その上で、裁判所が過失責任を問わる場合には、医療紛争の当事者になる場合と、う医療水準は、個人的差異、地域並びに施設患者―臨床医間の紛争などに間接的に関わる格差等を公正かつ合目的に考慮し、かつ関係場合、および紛争の鑑定人になる場合などがあ者の恣意性を排除するために可能な限り数るが、それらを実際の紛争事例を含めて紹介す値化し、適宜見直し、一部の鑑定人評価を避る。また臨床細胞学会の「医療安全セミナー」

けて学会・専門委員会等で策定することを推でも取り上げられた、細胞診の「医師のサイン」奨したい。

に関しても、実態と意識調査のための私的アン裁判の医療訴訟に関する判断は、「法廷内ケートを実施したので、その結果を紹介すると真実」を前提とする。該真実は、裁判官の自同時に麻生先生からのご意見・アドバイスを仰由心証により形成されるだけに判断の資質ぎたい。

が問われる。医療裁判は、医師同士（被告と鑑定人）の争いにしてはならない。そのための「医療に関する法的危険管理」システムの構築を提案する。

813．羊水過少と無尿を認め、腎レニン高発現814．BP系薬剤関連顎骨壊死（BRONJ）を来しが見られた renal tubular dysgenesis の一例

た慢性関節リウマチ・乳癌術後の一剖検例

小沼純子、木村徳宏、岡田保典

竹本暁１）、市村香代子１）、櫻井うらら１）、廣慶應義塾大学医学部病理学教室

岡信一１）、小林大輔１）、河内洋１）、細谷匡２）、
明石巧１）、北川昌伸１）、江石義信１）[症例] 0 歳女性(日齢 21 日)

１）東京医科歯科大学病理[家族歴]特記すべき事なし

２）東京医科歯科大学膠原病リウマチ内科[臨床経過]妊娠 26 週までは妊娠経過に異常はなかったが、妊娠 28 週より羊水過少を認め、【症例】53歳女性。関節リウマチ(RA)に対する経過観察されていた。胎児エコーでは、両側腎ステロイド治療中。46歳で右乳癌切除、その後臓は確認できたが膀胱は明らかでなかった。妊全身骨転移を疑われ、ビスホスホネート(BP)娠 34 週 5 日に羊水過少の進行と子宮内胎児発を使用中に右顎骨壊死・骨髄炎、感染性心内膜育遅延の為、帝王切開で出生した。出生時体重炎を発症して死亡した。

1786g、APGAR score 8/8 であった。著明な肺【剖検所見】剖検では、下顎骨全体に骨皮質の低形成で両側気胸と遷延性肺高血圧症を併発壊死、髄腔内の細菌感染と線維化を認めた。大し、人工呼吸器管理、NO 吸入療法が行われた。

動脈弁には細菌性疣贅が付着し、脾・肝に好中また、出生時より継続して無尿であり、輸液に球浸潤が認められた。RAの活動性滑膜炎は認めて電解質・酸塩基バランスの補正が行われた。

られなかったが、消化管と腎を主体に全身臓器

しかし、全身状態は徐々に悪化し、日齢 21 日にAA型アミロイドの沈着を認めた。乳癌の再に死亡した。

発・転移は認められなかった。

[剖検所見]剖検時、両側耳介低位、大泉門の拡【考察】BPは骨粗鬆症の薬として使われる。骨大、全身浮腫を認めた。腎は、全体の大きさはに沈着したBPは、脂質代謝を阻害し、破骨細胞保たれていたが腎錐体が小さく、CD10 陽性ののアポトーシスを介して骨吸収を抑制する。

尿細管(近位尿細管に相当)が見られなかった。

BRONJの発症機序として、血管新生抑制や、BP細動脈の壁構造の乱れを認めた。レニンの免疫の過度の蓄積が疑われたが、病態はよくわかっ染色では、細動脈壁からメサンギウムにかけてていない。本症例における顎骨壊死の病因につ多数のレニン陽性細胞が見られた。両側肺は低いてはBRONJを考えたが、骨髄炎との因果関係、形成であった。

ステロイド治療の影響を含め、病因についてご[問題点]意見を賜りたい。

(1) 診断は renal tubular dysgenesis で良いか。
(2) レニン高発現の意義は。
(3) 糸球体、尿細管構造があるのにも関わらず無尿であった原因は。
[配布標本] 腎 1 切片

[配布標本]

下顎骨 1 切片

815．巨細胞性心筋炎の可能性が疑われた補助816．酵素補充療法 4 年目に脳出血で死亡した

人工心臓装着症例

古典的 Fabry 病の一剖検例

山口浩 1)，清水禎彦 2)，永田耕治 1)，桜井孝規

許田典男、松田陽子、恩田宗彦、内蔵善哉

1)，村田晋一 1)，安田政実 1)，清水道生 1)

日本医科大学病理学講座（統御機構・腫瘍学）

埼玉医科大学国際医療センター病理診断科
埼玉県立循環器・呼吸器病センター病理診断科【症例】44 歳男性。10 年前より狭心痛、抑うつ気分などの訴えがあった。4 年前に皮膚の被症例は 51 歳男性，呼吸困難等の心不全症状が角血管腫、α-galactosidase A 活性の低下およ出現し，精査により拡張型心筋症と診断された．

び exon7 の点変異が確認され、古典的 Fabry

補 助 人 工 心 臓 治 療 の 適 応 と 判 断 さ れ ， left病と診断された。診断後、酵素補充療法が行わventricular assist system (LVAS)の装着術がれていたが、脳梗塞や腎不全を併発しため慢性施行された．同時に行われた心筋生検では多核期病院に入院し加療されていた。加療中、痙攣巨細胞の浸潤が認められた．

発作を来し当院へ搬送となった。頭部 CT にて

その後の経過は比較的良好で心移植待機中の脳内出血を認め、低体温療法施行されるが、肺状態であったが，LVAS 装着から約 9 ヵ月後，炎の併発と復温後脳ヘルニアの増悪を認め、第トイレで心肺停止の状態で発見された．頭部13 病日に死亡した。

CT では全大脳の浮腫，脳幹部梗塞と評価され【解剖所見】全身の血管壁（主に平滑筋）へのた．心拍は一旦再開したが，徐々に全身状態がceramide trihexoside (CTH)沈着と動脈硬化性変悪化し 5 日後に永眠となった．

化およびそれに伴う臓器障害（脳血管障害、心胸部のみの局所解剖が行われた．心臓は両室性筋虚血、透析腎）の変化が強く認められた。まの拡張を来たし極めて軟であった．組織学的にた、網内系臓器は肝臓 3700g、脾臓 250g と顕は広範な線維化とリンパ球，多核巨細胞の浸潤著な臓器腫大を認めた。心臓は 600g と顕著にが認められた．サルコイドーシスや真菌感染等肥大し、心筋への CTH の沈着が認められた。

を示唆する所見は明らかでなかった．巨細胞性脳出血は脳室内穿破を来し、帯状回ヘルニアお心筋炎の可能性が考慮されたが定型例の経験よびテント切痕ヘルニアを認め脳幹・小脳は高に乏しいため，学術集会当日は循環器病理専門度に変形を来していた。の先生にご意見，ご教示を頂きたい．

【問題点】Fabry 病での脳出血の報告は比較的稀とされているが、一元的に考えてよいものか。

[配布標本] 心 1 切片

また、酵素補充療法により内皮細胞への CTHの沈着が消失するとの報告があり、本症例でも同様の知見が得られたと考えるがご意見を伺いたい。
[配布標本] 心 1 切片，脳 1 切片

817．難治性頭痛の経過中、出血傾向、呼吸不818．AML 発症後 8 年、2 回目の同種造血幹全をきたし死亡した 61 歳男性細胞移植後に吐血を契機に発見された多発食道腫瘤の 1 剖検例

廣井敦子 山本智子 澤田達男 小林槇雄
東京女子医科大学 病理学第一講座［症例］生来健康な 61 歳男性。約１カ月前より頭痛あり、各種鎮痛薬を処方されたが無効で森田茂樹 1)、池村雅子 2)、後藤明輝２)、高澤豊
２)、宇於崎宏 1)、深山正久 1,2)
1) 東京大学大学院医学系研究科 人体病理学・病理診断学
2) 東京大学医学部附属病院病理部あった。今回大量下血により緊急入院した。入院時ショック状態で、意識障害、DIC も伴っていた。上部消化管内視鏡では胃潰瘍が多発し、一部に露出血管あり。髄液検査は初圧 283
mmH2O、細胞数 29/3、糖 56 mg/dl、蛋白 221mg/dl。頭部画像所見から、ヘルペス脳炎や結核性髄膜炎が疑われ、抗ウイルス薬、抗結核薬が投与されたが改善なく、第 5 病日に呼吸状態が急激に悪化、第 6 病日に急激な低 Na 血症、高 K 血症、低血圧を来たし永眠された。
［病理所見］
脳は 1,440 g で、実質内に病変はないが、硬膜は肥厚、硬膜下血腫を認めた。肺は左 930g、右 1,180 g で、うっ血水腫が高度であった。
消化管内容物は血性で、胃にはびらん、潰瘍が数か所に形成されていた。右副腎は 34 g で、径 2.5 cm の出血を伴う腫瘤を認め、胃、膵周囲、肺門部のリンパ節腫大もみられた。
問題点：1. 頭痛の原因とその原疾患 2. 急激な呼吸状態悪化の病態[配布標本] 硬膜 1 切片、肺 1 切片【症例】35 歳男性【病歴】剖検 8 年前(27 歳)、点状出血出現。
前医で AML(M2)と診断され、化学療法(CR)。
5 年前 CNS 再発が認められ、化学療法後、当院に転院。同種造血幹細胞移植を施行(CR②)。
2 年前再々発に対し化学療法(CR③)。1 年前 3度目の再発。化学療法後、8 ヵ月前、2 度目の同種造血幹細胞移植を施行(Day24 で生着、CR③)。6 か月前(移植後 2 カ月)から吐血、黒色便が複数回認められた。3 か月前 4.5L の大量吐血が見られ、緊急食道抜去術施行。内視鏡では徐々に増大する食道腫瘤が認められていた。術後、手術創へ感染及び膿胸を併発、死亡した。
【食道抜去術検体所見】7.0x1.5x1.3cm までの褐色調腫瘤が多発している。周辺には淡褐色調を呈する領域が広がる。腫瘤部分は血腫で内部には血管増生が目立ち、血管の間及び腫瘤周辺部には核小体の明瞭な大型核を伴った細胞や紡錐形細胞の増生が認められる。淡褐色調領域
では粘膜下にヘモジデリンの沈着を伴って、血管増生が目立つ。
【剖検所見】残存する食道及び咽頭にφ5mmまでの既往と同様の血腫、血管増生を伴った病変が散見される。AML は寛解状態。術後の創部感染及び膿胸から広がった縦隔炎、心膜炎、腹膜炎を認め、肺炎及び前立腺炎も見られた。
死因は呼吸不全。
【問題点】
1. 食道腫瘤の組織診断及び腫瘤形成に至った
病態について■供覧標本
1. 食道腫瘤(食道抜去術) 2．咽頭，食道(剖検時)ヴァーチャルスライドで標本の方をupload 致しました。
http://pathol.umin.ac.jp/syudankai201012.html
にて提供しています。