研究助成業績報告集

2019（平成 31）年度 指定研究助成

公益財団法人循環器病研究振興財団

序
公益財団法人循環器病研究振興財団は、循環器病の成因、病態、疫学、予防、診断、治療などの研究を効果的に推進することを目的として、1987年（昭和62年）に設立され、現在に至っています。
ここに、当財団の2019（平成31）年度における研究助成の対象となった指定研究課題の研究報告を集録し、関係各位のご参考に供するとともに、今後の循環器病研究のより一層の進展に深い理解を寄せて頂くことを期待するものであります。

令和 2 年 9 月
公益財団法人循環器病研究振興財団 理事長（国立循環器病研究センター 名誉総長）
北村 惣一郎

No

研

＊

目

究

課

次 ＊
題

研究代表者

頁

1

血管病変の早期診断治療における画像処理の向上に関する研究

飯 田 秀 博1

2

メタボリックシンドロームの動脈硬化症の発症・進展に及ぼす影響に関する基礎的、臨床的研究

野 口 暉 夫

63

弓部大動脈疾患に対する人工血管置換術とステントグラフト
内挿術の比較

湊 谷 謙 司84

糖尿病・脂質異常症・肥満症など代謝性疾患における心血管腎イベントの発症進展因子の解明と予防法・診断法・治療法の開発

細 田 公 則115腹部大動脈瘤ステントグラフトの成績向上に関わる研究

福 田 哲 也14

6

心不全に対する外科的治療法の開発

藤 田 知 之17

7

先天性心疾患における遠隔期成績向上を目指した外科治療法の
開発

市 川

肇

20

8

近赤外線分光法による局所脳組織酸素飽和度の機種比較

吉 谷 健 司27

9近赤外線分光法による局所脳酸素飽和度の精度に関する研究

吉 谷 健 司29

10

補助人工心臓装着患者の在宅療養システム構築のための臨床的研究

福 嶌 教 偉30

11

生体弁機能不全に対する高圧バルーンを使用した Valve-in-Valve
治療に関する研究小林 順二郎33

12

様々な心血管疾患における酸化ストレスの関与に関する基礎および包括的大規模臨床検討

辻 田 賢 一3613大動脈解離に対する弓部・下行大動脈のステントグラフト内挿術の中長期成績の検討

松 田均
井 上 陽 介42

血管病変の早期診断治療における画像処理の向上に関する研究―15O-迅速ガス PET 検査の無採血定量化に向けて―

奈良先端科学技術大学院大学・先端科学技術研究科
情報科学領域 客員教授

飯
Ⅰ．緒 言

田 秀 博

いだけでなく極めて煩雑である。PET 画像内の動脈

国立循環器病センターの研究所と放射線部が協力

血管（内頚動脈血管の錐体部領域）から入力関数を得るために、第 1 図に示すようなモデルを想定した。

15

して独自に開発した迅速 O ガスPET 検査システムは、
放射性薬剤の製造・吸入・回収の一元制御と、包括管理された周辺の複合的な機器によって構成される。大幅な検査時間の短縮を可能にする動態画像解析理論に基づくソフトウエアとあわせて、大幅な省力化を果たすことができ、2012 年以降すでに 2000 件を超える臨床検査に利用されてきた。放射性ガス吸入中の高感
度３D PET 撮像の精度確保と高精細化を実現したこと
で、非観血的に一連の機能画像の定量化が可能になった。本研究では、PET 画像のみから動脈血中放射能濃度、すなわち診断薬毎に必要な入力関数を推定する手1 図 動脈血管領域の PET 画像内から入力関数推定するモデル法の誤差要因を洗い出し、精度限界を明らかにするこ

このモデルでは、動脈血管上に小径および大径の関とを目指した。また、欧米で 15O ガス吸入検査を実施

心領域（Volume of Interest, VOI1, VOI2）を設定したするために必要な Good Medical Practice（GMP）を踏まえた放射性診断薬合成にかかる一連の手順にかか場合、それぞれの VOI 内の放射能能度（ C1 ( t ) およ

る要件についても明らかにすることで、海外施設へのび C 2 ( t ) ）はのように記載されるとする[1]。

技術移転の礎を構築することを目指す。さらに、当該

C1 ( t ) = R1 Ca ( t ) + ( 1 − R1 ) C t ( t ) (1a)

センター新施設に移設後も利用している中で、コンピC2 ( t ) = R2 Ca ( t ) + ( 1 − R2 ) C t ( t ) (1b)ュータ OS の更新に伴う修正も必要になっているため、今後継続的に利用するための問題点の整理を行うこ

ここで、C a ( t ) および C t ( t )は、それぞれ動脈

血中およびバックグラウンド組織の放射能濃度であとも目的とした。このうち本年度までに明らかになっり、R1 および R2 は C1 ( t ) および C 2 ( t ) の C a ( t )たことについて報告する。

に対する回復係数（recovery coefficient, RC）である。

Ct ( t ) に対する RC を ( 1 − R1 ) としたのは、VOI

Ⅱ．対象・方法
無採血定量化の理論

内のすべての領域においては C a ( t ) あるいは

15O-ガス PET 検査では動脈血中の放射能濃度曲線

Ct ( t ) の寄与しかないと仮定していることに基づく。

を検査毎に実測し、それから血中の 15O2 濃度曲線、

また、(1a)および(1b)の式は、時間放射能濃度曲線に

H215O 曲線を正確に求める必要がある。カテーテル採

おいて、全ての各時刻（t）において成立するものであ血しながら全血中と血漿中の放射能濃度を求める際には、血漿分離や抹消動脈血管やカテーテルでの到達ることも重要である。R1 および R2 が与えられれば、時間に起因した遅延(delay)やなまり（dispersion）に両式により、各時刻における C a ( t ) および C t ( t ) の対するナイーブな補正処理が必要であり、侵襲性が高値が定まり、直ちに全血放射能濃度曲線が得られ、こ1

れが持続動脈血中放射線濃度に匹敵するデータにな算し、これを使って上で求めた参照領域の時間放射能る。さらに、代謝水成分を分離する手法[2]によって、濃度曲線を最もよく再現するような R1 値と R2 値を

また 15O2 投与と C15O2 投与のタイミング[3]や、放射定める方法を採用した。手順を 2 図に示す。

性診断薬が脳に到達するよりも抹消動脈血管に至る方が遅延していることに基づく delay と dispersion
15O2 と H215Oの効果に対する補正[4, 5]を行うことで、に対する入力関数を正確に求めることが可能になる。
15O2 の吸入を伴う PET 検査では、代謝されて生成される H215O の動態を補正するためにも、脳血流量検査も併せて検査することが通常である。これにはH215O の静脈投与が使われてきたが、我々の検査シス
テムでは C15O2 を吸入するプロトコルを採用している。C15O2 の 15O は、肺野で直ちに H215O に置換されるのが、この時体内輸送中の delay と dispersion の程度は 15O2 と C15O2 とで同一である。
補正を簡易に、かつ正確に行うために重要である。これは、静脈投与
法と吸入法では見かけ上の delay と dispersion が異なることと、15O2 吸入検査では PET 画像内に多くの

2 図 PET 画像のみから迅速 15O-ガス PET 検査における入力

血中放射能能が存在し、検査単独で delay, dispersion

関数を計算する手順。上から順に、(1) 内頚動脈膵錘体部に設定の補正パラメータを決めることが困難になることにした innner, outer、および小脳に設定した関心領域の時間放射能起因する。

濃度曲線、(2) モデル式に基づく小脳フィット、(3) 推定した入力
関数、(4) 吸気・気中の放射能濃度計測結果、(5)実測動脈血中放射能濃度曲線およびその酸素成分・代謝水成分の分離結果(1a), (1b)式から入力関数を推定する手法において、Iguchi らの行った先行研究[1]では、R1 と R2 は MRI

対象（症例）

撮像をもとに、(a) TOF-MRA 画像によりえた血管断名古屋市総合リハビリテーションセンターにて撮面積を用いる方法、(b) 3DT1WI 撮像による血管内径像された、5 名の健常者を含む 20 名の症例を対象にの実測による方法、さらに PET 撮像において(c) 15Oした（症例内訳：女性 6 名、男性 14 名、平均年齢 54.5

標識一酸化炭素吸入による血液量（CBV）画像を用い（±16.8）歳、疾患（血管狭窄・閉塞症：13 名、もやる方法について比較評価がなされた。いずれも平均値

もや病：1 名、交通外傷：1 名）。当該研究は同リハビとして良好な結果を呈したが、個々の症例間毎に大きリテーションセンター内の倫理委員会の承認を得てなばらつきが認められた。これは、R1 と R2 値が小実施された。

さく、補正量が大であることに起因する。

データ収集・データ処理
本検討では、新しい試みとして、参照領域における

国立循環器病研究センターで利用されているのと局所時間放射能濃度曲線を入手し、かつこの領域の同一の PET 装置（Siemens 社 mCT）
、同一の周辺装CBF 値と CMRO2 値、さらに CBV 値を仮定する。ま置（Well カウンター、持続血中放射能濃度検出器、呼た、与えられた R1 値と R2 値を使って入力関数を計

気中放射能検出器、フェースマスク）を用いて、同一

2Ⅲ．結 果のプロトコルで検査がなされた。唯一の違いは、15O2
吸入と C15O2 吸入の間隔を 4.5 分から 5 分に延長したことであるが、これは 15O-ガス製造・吸入・換気装置
が全自動化されたシーケンサー制御ではなく手動で操作されたことによる。また、同一の解析プログラム
によって、delay, dispersion の補正、放射線計測機器の calibration が自動でなされて入力関数が計算された。また、同一プログラムで、PET 画像内の錐体部領域の内頚動脈血管に関心領域を設定して上記理論式に基づいて無採血入力関数を得た。それぞれの入力関数を使って、一連の機能画像計算、関心領域設定、レポート画像の作成がなされた。
15O2 吸入後に動脈血中に出現する H215O（代謝水成分）は、採血法と無観血法共にすでに報告し、3 図に示すような数理モデル[2, 6]に基づいて推定した。

3 図 血中の 15O2 が代謝されて H215O に置換プロセスのモデル

データ解析
動脈採血データを使って得た入力関数と、PET 画像から得たものの両法について、まず形状の比較を行った。その際に、参照領域として小脳領域を選択し、前半の 10 症例を対象に動脈採血データを使って得た
CBF, CMRO2, OEF, CBV の平均値を得た。その平均値を参照領域の代表値として、全 20 症例の非観血的解析を行い、採血および非観血解析の結果を比較した。
入力関数の形状を目視的評価することに続いて、入力
関数の投与初期（投与開始から 60 秒まで）と後期
（60120 秒）それぞれの曲線下面積(area under the
curve,AUC)が、採血データと画像から得られたものとの比を算出して、両者の一致の程度とばらつきを評価した。一連の機能画像においては、採血法によるものと非観血法によるものとの比較を行った。
4 図 全 20 症例の採血法・非観血法で得られた入力関数の比較

数値比較は平均値と標準偏差により行い、有意差の36 図において、
20 例の数値分布を Bland-Altman プ

検定には Student t 検定を利用し、危険率 p<0.05 をロットにて示した。OEF は 2 法間で有意差を認めた

有意差の基準とした。

ものの、その数値のばらつきが小さいことから、非観血法で得られる結果の安定性は最も高いと考えられ

4 図に示すように、20 例の全例において、非観血的た。

な解析で、動脈採血から得られた入力関数をほぼよく再現した。入力関数の形状は、症例によって変わり、
特に吸入中に大きく低下する省令も認めたが、この傾向は採血法と非観血法とで矛盾はなかった。
非観血法で得た入力関数のAUC 値の採血法に対する値の比値は、15O2 吸入と C15O2 吸入それぞれに対して、ピーク前期（0-60 秒）、ピーク後期（60-120 秒）、
さらにピーク全体（0-180 秒）でほぼ良い一致を見た（表１）。この一致の程度は、先行研究である Iguchi
らの検討結果より優れていることも確認された。
ピーク前期

ピーク後期

ピーク全体

15O2 吸入0.89±0.15

0.85±0.14

0.90±0.12

C15O2 吸入0.97±0.13

1.04±0.12

1.01±0.10

0.92±0.12

0.82±0.11

0.89±0..08

15O2/ C15O2の比Iguchi ら
15O
2

吸入

Iguchi ら
C15O2 吸入

Iguchi ら
15O2/ C15O2

6 図 機能値の分布図(Bland-Altman プロット)

Ⅳ．考 察
1.03±0.18

0.97±0.17

今回の検討の結果では、参照領域に基づく非観血検-

査によって、入力関数の形状が概ね再現できることを
1.04±0.14

0.88±0.13示唆する。つまり、機能画像のコントラストは極めて-真値に比例したものを提示できる道筋が切り開かれ1.07±0.18

1.19±9.17

たことを示唆する。先行研究である Iguchi らの報告-においては、R1, R2 の回復係数を MRI で求めた場合には誤差が大きく、さらに補正係数が大きい画ゆえに5 図に、一連の機能画像計算で得た、数値結果を示

誤差が拡大したことが理由と考えられた。そこで、した。採血法および非観血法による数値(平均値±SD)

C15O 画像を用いた方が良好な結果が得られることはは、CBF において 40.6±8.1、40.6±8.8、CBV にお確認されたが、しかし本検討で確認できたとおり、参いて3.5±0.6、3.4±0.7、
CMRO2において3.5±0.6、照法に基づくことでさらに良好な結果が得られたこ

3.4±0.8、OEF において 47.3±5.6、43.6±4.8 であとが示されたことが重要である。すなわち、参照領域

った。
Paired T-Testを用いて群間比較を行った結果、法によって安定した機能画像の定量化の道筋が開け

OEF において p<0.01 の有意差が認められた。

たと言える。さらに、参照領域の機能画像数値を仮定することが妥当であるかぎりにおいては、臨床検査においても絶対値の定量化の可能性が広がったとも考えられる。ひとえに、参照領域に設定した機能数値の妥当性に依存するものであるが、多くのデータベースの基に、適切な標準機能数値を提供することで、臨床的に有用な手法に成毛農政が考えられる。

5 図 機能値の群間比較

4

6. Iida, H., T. Jones, and S. Miura, Modeling

Ⅴ．結 論

して、今まで適用対象とならなかった症例での検査実

approach to eliminate the need to separate
arterial plasma in oxygen-15 inhalation positronemission tomography. J Nucl Med, 1993. 34(8): p.

施が可能になった。さらに絶対定量への道筋が見えた

1333-40.

当該迅速ガス PET 検査は、小児症例、脳血管治療
後手術期の病態理解、またスクリーニング的な検査とことで、新しい応用領域の開拓の道筋が見えてきた。
今後さらに慎重な評価がなされる必要がある。

Ⅵ．研究協力者
林絵美・名古屋市立総合リハビリテーションセンター
Saeka Shimochi・フィンランド・PET センター
平野祥之・名古屋大学医学部・保健学科・准教授
Ari Hietanen・フィンランド・PET センター
Esa Kokkemaki・フィンランド Abo 大学放射線化学
金谷重彦・奈良先端科学技術大学院大学・教授
福田哲也・国立循環器病研究センター放射線部・部長

Ⅶ．参考文献1. Iguchi, S., et al., Verification of a semi-automated

MRI-guided technique for non-invasive
determination of the arterial input function in
15O-labeled gaseous PET. Nucl Instrum Methods
Phys Res A, 2013. 702: p. 111-113.
2. Kudomi, N., et al., A physiologic model forrecirculation water correction in CMRO2
assessment with 15O2 inhalation PET. J Cereb
Blood Flow Metab, 2009. 29(2): p. 355-64.
3. Kudomi, N., et al., Separation of input function

for rapid measurement of quantitative CMRO2
and CBF in a single PET scan with a dual tracer
administration method. Phys Med Biol, 2007.
52(7): p. 1893-908.
4. Iida, H., et al., Error analysis of a quantitative

cerebral blood flow measurement using H215O
autoradiography and positron emission
tomography with respect to the dispersion of the
input function. J Cereb Blood Flow Metab, 1986.
6: p. 536-545.
5. Iida, H., et al., A determination of the regional

brain/blood partition coefficient of water using
dynamic positron emission tomography. J Cereb
Blood Flow Metab, 1989. 9(6): p. 874-85.

5メタボリックシンドロームの動脈硬化症の発症・進展に及ぼす影響に関する基礎的、臨床的研究
国立循環器病研究センター 心臓血管内科・部長

野 口 暉 夫
Ⅰ．緒 言

ultrasound: IVUS）と冠動脈 CT を用いたプラーク評

経皮的冠動脈形成術施行時の周術期心筋障害は約価も行なった。

30%に発生する合併症であり、心血管イベントの増加

Ⅲ．結 果に関連する。非造影 T1 強調核磁気共鳴画像法で認識される冠動脈高輝度プラークが周術期心筋梗塞の発

周術期心筋障害は 33%の症例で認められ、3Di-PMR

生や将来の心血管イベントと関連することは報告さ

は周術期心筋障害発症症例で有意に高値を示した（周れているが、従来の冠動脈高輝度プラークの評価はプ

術期心筋障害発症群: 3Di-PMR = 88.4PMR*mm3 vs 非

ラークの信号強度に基づいてのみ評価されており、プ

発症群: 3Di-PMR = 9PMR*mm3, P < 0.001）。ROC 解析

ラーク容積は加味されていない。一方、プラーク容積より求めた周術期心筋障害を予測する 3Di-PMR の至が心血管イベント発生に関連することは様々な研究

適カットオフ値は 51PMR*mm3 であった。周術期心筋障で報告されている。今回我々は、プラーク容積を加味

害の予測指標として、従来の 2D-PMR と 3Di-PMR の予した冠動脈高輝度プラークの 3 次元評価法を開発し、測能を ROC 解析を用いて比較したところ 3Di-PMR の経皮的冠動脈形成術施行後周術期心筋障害の発生と方が有用な指標であった(3Di-PMR: AUC = 0.753 vsの関連について検討した。

2D-PMR: AUC = 0.683, P = 0.015)。Stepwise 法を用いた多変量解析において 3Di-PMR ≧ 51PMR*mm3 と以

Ⅱ．対象・方法

前から周術期心筋障害の予測因子と報告されている

2012 年 10 月から 2016 年 10 月の期間で、経皮的冠病変部の側枝の存在は周術期心筋障害の独立した予動脈形成術施行前に非造影 MRI T1 強調画像による冠測因子であった(3Di-PMR: オッズ比 11.9, 95%信頼区

動脈プラーク評価が行われた安定冠動脈疾患患者141

間 4.6-30.4, P<0.001; 側枝の存在: オッズ比

症例を対象とし、後方視的に研究をおこなった。全症

4.14,95%信頼区間, 1.6-11.1, P < 0.005)。

例において、従来の信号強度に基づいた 2 次元評価

Ⅳ．考 察

(冠動脈プラーク関心領域の信号強度と近傍の心筋信号強度の比: 2-dimensional plaque-to-myocardium

心血管イベントの一次予防戦略に用いる基盤技術

signal intensity ratio: 2D-PMR)と我々が開発したである MRI による非侵襲的冠動脈ハイリスクプラー

プラーク信号強度にプラーク容積を加味した 3 次元

ク診断法の標準化(図２)を終了し、また同診断法を適評価をおこない、周術期心筋障害(高感度トロポニン

応すべき患者集団の選定も行うことができた。今後、T が術後 0.07ng/ml 以上に上昇した場合と定義)の発MRI を用いた冠動脈プラークイメージングのスクリー

生予測能について検証した。3 次元冠動脈高輝度プラ

ニング検査としての臨床的有用性を、冠動脈イベント

ーク評価(3-dimensional integral of PMR: 3Di-PMR)

一次予防ハイリスク患者や、冠動脈リスクとして最もは Osirix MD(version 8.0.2, Pixmeo, Geneva,

重要な 2 型糖尿病患者を対象として検証する必要がSwitzerland)を用いておこなった。3Di-PMR は治療対ある。

象プラークで 2D-PMR が 1 以上となるプラークの容積

Ⅴ．結 論を計測し、それに信号強度を表す 2D-PMR を乗じた値と定義し評価に使用した。また、血管内イメージング

先端的な診断技術（生体バイオマーカー）の診断精で あ る 血 管 内 超 音 波 検 査 （ Intravascular

度向上/自動化を実現するとともに、得られたプラー

6

ク画像に関するリスク評価の結果に既存の臨床情報、予後データを組み合わせて、新たなリスク評価モデルを開発する基板技術を提唱できた。

Ⅵ．研究協力者
浅海 泰栄 国立循環器病研究センター 心臓血管内科医長

Ⅶ．参考文献1.

Hosoda H, Asaumi Y, Noguchi T, et al. Threedimensional assessment of coronary highintensity

plaqueswith

T1-weighted

cardiovascular magnetic resonance imaging topredict periprocedural myocardial injury after
elective percutaneous coronary intervention. J

Cardiovasc Magn Reson. 2020;22:5. doi:
10.1186/s12968-019-0588-6.

7

弓部大動脈疾患に対する人工血管置換術とステントグラフト内挿術の比較

京都大学大学院医学研究科 器官外科学 心臓血管外科・教授

湊

Ⅰ．緒 言

谷 謙 司

管置換術とステントグラフト内挿術とを比較す

大動脈瘤・大動脈解離に対する外科治療成績る研究を行う．

の向上は著しく、本邦の成績は欧米における成Ⅱ．対象・方法

績を凌駕しつつある．特に、正中切開からの上行・弓部大動脈置換術は安定した成績を示し、①京都大学心臓血管外科並びに同関連施設に特殊な施設ではなく一般的な施設でも安全に施

よ る デ ー タ ベ ー ス で あ る ADVANCE -Kyoto

行しうる時代となった．その一方で、高齢者社

registry に登録された、あるいはこれから登録会に伴う対象疾患の高齢化が問題となっておする弓部大動脈疾患に対する手術症例を対象とり、より低侵襲である弓部分枝の血流温存の工する。Open arch repair (OAR)はエレファントト夫を行ったステントグラフト内挿術 (Arch-

ランク法を含み正中切開のみで一期的根治術を

TEAVR) も機種、手技の改良により一般的な手技図ったものとし、ステントグラフト内挿術によりとして広まりつつある．

治療を行ったものを Arch-TEVAR とする。Arch-

ステントグラフト内挿術は特に腹部大動脈に

TEVAR は弓部分枝の血流温存法により、外科的血

おいては、人工血管置換術との比較を目的とし

行 再 建 を 追 加 し た 例 を Hybrid arch repair

たランダム化試験も行われており、その短期成(HAR) 、血管内治療により弓部分枝の血行再建も績の非劣性と遠隔期成績の劣性が示されていしくは温存を図りステントグラフト内挿術を行る．しかし、より高侵襲な外科治療である弓部

ったもの、左鎖骨下動脈単純閉鎖を行ったものを大動脈に対しての治療戦略として、この腹部でEndovascular arch repair (EAR) とする。HARのデータを鵜呑みにすることは出来ない．

は Zone 2 より中枢側に landing を必要としかつ

弓部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿

頸部分枝の外科的血行再建を行ったものとし、術の望ましい適応については、積極的に検証さEAR は、オーダーメード型の枝付きステントグラれるべきである．しかしながら、これまでは遠フト、開窓型ステントグラフト、chimney 手技に隔期を含めた大規模な比較検討はなく、また弓よる頸部分枝血行再建もしくは温存したもの、頸部分枝の血流温存に関連した脳合併症の遠隔期

部分枝単純閉鎖を行ったものと定義する。オープに及ぶ検証報告はない．そこで、京都大学心臓

ンステント法を併用した場合、一期的根治術を目血管外科とその関連病院における症例をデータ的としたものは OAR とし二期的追加を目的としベースとして、弓部大動脈疾患に対する人工血

たものは Arch-TEVAR(HAR)へ含める。ADVANCE-

8

Ⅳ．考

Kyoto Registry に既に登録されている急性解離

察に対する OAR は約 240 例、慢性解離に対する OAR

データベースに基づく、本臨床研究は端緒には約 80 例、非解離性大動脈瘤に対する OAR は約

ついたばかりであり、データ登録がようやく始400 例、TEVAR

まったものの、詳細なデータ入力がコロナ渦の約 400 例（下行のみを含む）である。急性期、遠隔期、また死亡を含む合併症要因

ために中断している。

の検討には Propensity match analysis を追加

Ⅴ．結

する。

論

②京都大学心臓血管外科並びに同関連施設に

弓部大動脈疾患に対する人工血管置換術とス

よ る デ ー タ ベ ー ス で あ る ADVANCE-Kyoto

テントグラフト内挿術の比較研究のデータベー

registry に登録された、あるいはこれから登録

ス構築を行った。患者登録が開始され、これまする弓部大動脈疾患に対する手術症例を対象とで 778 例の症例を登録した．さらに症例を増やする。OAR および Arch-TEVAR(HAR,EAR)においてすべく努力するとともに、コロナ渦が鎮静した

弓部分枝温存方法別に比較検討する。

段階で詳細なデータ登録を行う予定である．

Ⅲ．結 果

Ⅵ．研究協力者

京都大学心臓血管外科とその関連施設のデー

湊谷

謙司

タベースである ADVANCE-Kyoto registry はこれ

京都大学大学院医学研究科
心臓血管外科・教授

までいくつかの登録研究に利用されてきたが、今池田義

京都大学大学院医学研究科

回の弓部大動脈疾患に対するレジストリー研究心臓血管外科・准教授を開始するに当たり、各施設の倫理委員会等への山﨑和裕

申請を行う前段階で様々な問題点が発覚した。本京都大学大学院医学研究科
心臓血管外科・講師

データベースを構築していた代表者がグループ

金光

ひでお京都大学大学院医学研究科を去り、その運用方法についても問題が生じた。

心臓血管外科・講師

研究のデータベースが各施設で共有化されてい坂本

和久

ないこと、これまで登録された患者数が、各施設

京都大学大学院医学研究科
心臓血管外科・医員の合計と一致しないこと、また大動脈関連のデー

境次郎

タに不足があることが判明した。昨年度よりデー

京都大学大学院医学研究科
心臓血管外科・助教

タ収集が容易となるべく、このデータベースの再武田崇秀構築を行った。そしてようやく、データベースの京都大学臨床研究総合センター
助教

再構築されたことにより、2019 年度より、まず京

井出雄二郎京都大学大学院医学研究科

都大学病院、大阪赤十字病院、小倉記念病院等の心臓血管外科・助教

関連施設で新規登録が開始された。これまでのと

工藤

雅文

ころ，OAR 群で 492 例が，Arch-TEVAR 群で 286 例

京都大学大学院医学研究科
心臓血管外科・医員が登録されている。症例登録のみならず，詳細な松田均

国立循環器病研究センター

データ収集を鋭意進めているが，2020 年に入り，心臓血管外科・部長

COVID-19 による施設訪問が原則的に禁止され、

佐々木

啓明国立循環器病研究センター

結果的にデータ入力の作業が中断している。

心臓血管外科・医長
上原京勲

国立循環器病研究センター
心臓血管外科・医長

9清家 愛幹井上 陽介

国立循環器病研究センター

K, Sasaki H, Kobayashi J. Gen Thorac

心臓血管外科・医員

Cardiovasc Surg. 2018 May;66(5):263-269.

国立循環器病研究センター
心臓血管外科・医員

Ⅶ．参考文献1) Total arch replacement using a 4-branched
graft with antegrade cerebral perfusion.
Minatoya K, Inoue Y, Sasaki H, Tanaka H,
Seike Y, Oda T, Omura A, Iba Y, Ogino H,
Kobayashi J.J Thorac Cardiovasc Surg.
2019 Apr;157(4):1370-1378.
2) Early results of total arch replacement
under partial sternotomy. Inoue Y,
Minatoya K, Seike Y, Ohmura A, Uehara
K, Sasaki H, Matsuda H, Kobayashi J.
Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2018
Jun;66(6):327-333.
3) Is debranching thoracic endovascularaortic repair acceptable as the first choice
for arch aneurysm in the elderly?†. Seike
Y, Matsuda H, Fukuda T, Hori Y, Inoue Y,
Omura A, Uehara K, Sasaki H, Kobayashi
J. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019Feb 25. pii: ivz027. doi:
10.1093/icvts/ivz027.
4) Long-term outcomes of total arch
replacement with the non-frozen elephanttrunk technique for Stanford Type A acuteaortic dissection. Inoue Y, Matsuda H,
Omura A, Seike Y, Uehara K, Sasaki H,
Kobayashi J. Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 2018 Sep 1;27(3):455-460.
5) Total arch replacement versus
debranching thoracic endovascular aortic
repair for aortic arch aneurysm: whatindicates a high-risk patient for arch
repair in octogenarians? Seike Y, Matsuda
H, Fukuda T, Inoue Y, Omura A, Uehara

10糖尿病・脂質異常症・肥満症など代謝性疾患における心血管腎イベントの発症進展因子の解明と予防法・診断法・治療法の開発

国立循環器病研究センタ―・糖尿病・脂質代謝内科部長

細

Ⅰ．緒 言

田 公 則

に詳細な食事記録と身体活動量をモニターする。HDL

本研究の目的は、糖尿病・脂質異常症・肥満症など

機能(病態代謝部)、循環調節ペプチド測定（生化学

代謝性疾患において心血管腎イベントの発症進展因

部 再生医療部）、非被曝頻回可能な内臓脂肪測定、子を解明し、その予防法・診断法・治療法を開発する

動脈硬化指標評価（FMD 法による血管内皮機能、頸事である。

動脈エコー）、バイオバンク採血を行う。この集団で現在、糖尿病・脂質異常症・肥満症など代謝性疾患

前向き 6 年間心血管イベント（心血管死、非致死性において、心血管腎イベントの発症進展を改善するに心筋梗塞、非致死性脳卒中、心不全入院、不安定狭は、単にサロゲートマーカーである平均血糖や異常な心症入院、血行再建、下肢動脈疾患発症）、腎イベン

脂質値を改善する事だけではない事が明らかになっト（血清 Cr 倍化、末期腎不全発症、腎疾患死亡）をており、心血管腎イベントの発症進展の改善で評価す観察予定であり、更に心血管腎イベントと相関するる事が求められており、心血管腎イベントの発症進展

血糖変動指標などのサロゲート エンドポイントを因子に関与する因子の解明、及び、心血管腎イベント

探索予定である。ベースラインのデータの横断解析の発症進展の改善の観点からの、予防法、診断法、治の段階で、動脈硬化や心血管腎合併症の重症度と相療法の開発が、重要になっており、本研究では、これ関する血糖変動指標などのサロゲート バイオマー

らの解明と開発を目指す。

カーを探索する。

国立循環器病研究センターの入院患者においては、
高齢、肥満、血糖コントロール不良、脂質異常症合併、Ⅲ．結 果

高血圧合併の割合が高く、しかも、入院前の既往歴と(1)最近心血管腎イベント改善が報告されつつあり、して心筋梗塞、冠動脈インターベンション（PCI）、冠

しかもその効果が平均血糖の指標である HbA1c とは動脈バイパス（CABG）、脳梗塞、末梢血管疾患の割合が独立である可能性が示唆される GLP-1 受容体作動薬

高く、心血管腎イベントハイリスク患者であり、これ投与のサロゲートエンドポイントの候補

ら患者のレジストリーにおいては、心血管腎イベント

心外周術期管理で低用量 GLP-1 受容体作動薬により、発症率が高いので、その発症に関与する因子の解明に低血糖を増やさずに、血糖変動指標の一つで、目標血は適している。また、心血管腎イベントでは、１次予糖達成度の指標でもある平均 M 値が有意に低い事を防も重要となってくるので、１次予防のコホートも確示し、より血糖変動の少なく、目標血糖達成度の高い立し、1 次予防も含めたイベント発症因子の解析を行治療を行えることを示した世界初の報告であるう。本研究においては、今後、一部、介入研究を含め（Makino.Diabet Med. 2019）。

た形で行う予定である。

Ⅱ．対象・方法
国循 糖尿病・脂質代謝内科外来糖尿病患者 300 名
で、日常生活で 2 週間の血糖持続測定を行い、同時11

(2)GLP-1 や GIP から成るインクレチン等の分解酵素阻害薬で経口薬であり、HbA1c 改善作用はあるが、心血管腎イベント改善作用の未解明な DPP-4 阻害薬投与のサロゲートエンドポイントの候補(4)研究代表者が開発してきたインピーダンス法によDPP4 阻害薬の抗酸化作用は基礎研究で報告されていり被爆無しで測定される内臓脂肪面積の測定機器（薬るが、臨床における効果はまだ十分に検証されていな

事承認済）のサロゲートエンドポイントとしての意義い。本研究で、2 型糖尿病患者への DPP-4 阻害薬リナの解明の一つとして、メタボリックリスクの高血圧

グリプチン投与 3 ヶ月後での、腎尿細管障害マーカー

and/or 脂質異常症の検出能の検討を行う

尿中 L-FABP の有意な低下、酸化 LDL である MDA-LDL

2 型糖尿病患者でインピーダンス法による内臓脂肪面の有意な低下、酸化ストレスマーカーの尿 8OHDG の低

積は CT 法による内臓脂肪面積と高い相関を示した。

下傾向が認められ、DPP4 阻害薬の糖尿病性腎臓病予高血圧 and/or 脂質異常症の合併の検出能を ROC 解析

防効果が期待できることを示した（Makino. Diabetol

で比較した結果、検査としての性能の指標である ROC

Int 2019)。

曲線の AUC は、インピーダンス法による内臓脂肪面積測定装置は CT と同等であり、ハイリスク肥満としての内臓脂肪蓄積型肥満の病態を評価できることが明らかになり、非侵襲的で簡便な機器として CT の代替機器として有用であることを示した（Omura-Ohata
Cardiovasc Diabetol.2019）。

(3)最近心血管腎イベント改善が多く報告されつつあり、しかもその効果が平均血糖の指標である HbA1c とは独立であると強く示唆される SGLT2 阻害薬投与のサロゲートエンドポイントの候補
心疾患合併糖尿病患者において SGLT2 阻害薬により血管内皮機能の改善が認められた。また左室拡張能の改善と血中ケトン体増加が関連することを見いだしⅣ．考 察

た。SGLT2 阻害薬において血中ケトン体増加と心機能改善効果が関連することを臨床的に示した報告はこ

長期的な前向きコホート研究を行っており、新規糖

れまでになく、SGLT2 阻害薬の心保護作用解明につな

尿病治療薬である DPP-4 阻害薬、SGLT２阻害薬などやがる可能性がある（Tochiya J Diabetes Invest 2019)。

血糖変動などの、循環器病、特に心血管腎イベントの予後への影響を調べている。

Ⅴ．結 論
糖尿病・脂質異常症・肥満症など代謝性疾患における心血管腎イベントの発症進展因子の解明と予防法・診断法・治療法の開発が期待される。

12glucose monitoring on atheroma progression:

Ⅵ．研究協力者
国立循環器病研究センター

rationale and design of the Observation of

糖尿病・脂質代謝内科・医長

Coronary

国立循環器病研究センター

Continuous Glucose Monitoring Guidance inバイオバンク長Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

斯波 真理子 国立循環器病研究センター研究所(OPTIMAL). Cardiovasc Diagn Ther, 9(5):431-

槇野 久士
植田 初江

細田 洋司
宮本 恵宏

4.

国立循環器病研究センター研究所

篤

猪原 匡史

under

Omura-Ohata Y, Son C, Makino H, et al.

生化学部・部長

Efficacy of visceral fat estimation by dual

国立循環器病研究センター研究所

bioelectrical impedance analysis in detecting

再生医療部・組織再生研究室長

cardiovascular risk factors in patients with

国立循環器病研究センター

type 2 diabetes.

循環器病統合情報センター・セン

18(1):137. 2019
5.

ター長
髙橋

Progression

438, 2019

病態代謝部・部長
宮里 幹也

Atheroma

Cardiovasc Diabetol.

Makino H, Tanaka A, Asakura K, et al.

国立循環器病研究センター研究所

Addition of low-dose liraglutide to insulin

病態ゲノム部・部長

therapy is useful for glycaemic control during

国立循環器病研究センター・

the peri-operative period: effect of glucagon-

脳神経内科部長

like peptide-1 receptor agonist therapy on
glycaemic control in patients undergoingcardiac surgery (GLOLIA study). Diabet Med.

孫徹

36(12):1621-1628, 2019国立循環器病研究センター
6.

創薬オミックス解析センター・オ
冨田

努

ミックス解析推進室長

Familial

国立循環器病研究センター

Lipoprotein Apheresis. J Atheroscler Thromb.

ゲノム医療支援部・遺伝情報管理

26(8):679-687, 2019
7.

室長
野口 倫生

H. Makino, M. Matsuo, A. Hishida, et al. Effectバイオバンク・データリソース管

patients with type 2 diabetes:a pilot study.

理室長

Diabetol Int, 10(2):148-152, 2019

Tochiya M, Makino H, Tamanaha T, et al.
endothelial function in patients with type 2
diabetes and heart diseases: A pilot study. J

Diabetes Investig. 11(2), 400-404, 2020
C Son, M Kasahara, T Tanaka, et al.
Rationale, Design, and Methods of Study ofComparison of Canagliflozin vs. Teneligliptin
against Basic Metabolic Risks in Patientswith Type 2 Diabetes Mellitus (CANTABILE
study): protocol for a randomized trail.

Diabetes Therapy 11(1):347-358, 20203.

andof linagliptin on oxidative stress markers in

Effect of tofogliflozin on cardiac and vascular2.

Hypercholesterolemia

国立循環器病研究センター

Ⅶ．参考文献1.

Makino H, Koezuka R, Tamanaha T, et al.

Y. Kataoka, K Hosoda, H Makino, et al. The
efficacy of glycemic control with continuous13腹部大動脈瘤ステントグラフトの成績向上に関わる研究

国立循環器病研究センター・放射線部 部長

福

I．緒 言

田 哲 也

45 を留置したままステントグラフトを展開し、瘤内

大動脈瘤、大動脈解離の血管内治療として、大動圧を測定した。同時に前腕に留置した A line で体血脈ステントグラフト内挿術（EVAR）は、従来の外科的圧を測定した。また、ステントグラフト留置後の DSA

人工血管置換術がハイリスクな患者に対して行うこ(Digital Subtraction Angiography) で type 2とができる低侵襲治療として幅広く普及し、腹部大endoleak の有無を評価した。 Endurant およ び

動脈瘤に対する EVAR は 2020 年 2

Excluder 群で、体血圧と瘤内圧の違いを paired t-

月までに国内で 513 施設、58286 例の施行が報告さ

test で評価した。その圧の差(体血圧-瘤内圧)を t-

れ、良好な手技的成功率、短期成績が示されている。

test または Mann-Whitney U test を用いて 2 群で比しかしながら、外科的人工血管置換術と比較して、較した。また、type 2 endoleak の頻度を Fisher test

EVAR 後の特有の合併症に伴う 2 次治療を必要とするで評価した。p<0.05 を統計学的有意とした。

頻度が高く、本治療の長期成績を向上させるうえでの重要な問題点となっている。特に腰動脈、下腸間Ⅲ．結 果膜動脈など瘤の側枝からの逆流に伴うタイプ 2 エンデバイス A では瘤内圧は収縮期圧が低下し、拡張期ドリークは当院の成績においても 2 年以上経過した圧が上昇した (体血圧 vs. 瘤内圧 = 103±11 vs.

症例に対する 2 次治療として最も頻度が高い。タイ

87±21 mmHg, p<0.01 [収縮期], 48±5 vs. 66±9

プ 2 エンドリークの治療については術前の CT のみでmmHg, p=0.02 [拡張期]) 。デバイス B でも収縮期圧は診断が難しい症例も存在し、治療として行う塞栓が低下、拡張期圧が上昇し、平均圧が上昇した術も高い技術力が要求されるにもかかわらず、十分(100±17 vs. 72±11 mmHg, p<0.01 [収縮期],な成績を得られていない。

53±8 vs. 56±9 mmHg, p=0.02 [拡張期], 70±9 vs.

この結果を受け、当院においては初回 EVAR 時に術

63±9 mmHg, p<0.01 [平均]) 。

前 CT 所見などをもとに下腸間膜動脈塞栓術を積極

瘤内圧の収縮期と平均圧の低下はデバイス A より B

的に併用し、長期観察例における 2 次治療回避率ので有意に大きかった (収縮期圧変化 [体血圧-瘤内向上に寄与してきた。

圧]：A vs. B = 15.6±18.5 vs. 28.8±16.1mmHg,

今回の研究では長期成績開存に影響の大きいと考え

p=0.03、平均圧変化：A vs. B = 1.4±6.5 vs.

られるタイプ 2 のメカニズムを解明すべく、すてん

7.4±6.9mmHg, p=0.01) 。また、デバイス B では直とグラフト留置後の大動脈瘤内の瘤内圧を後方指摘

後の type 2 endoleak の頻度が有意に高かった (Aに解析し、瘤内圧低下に関わる因子を探求した。

vs. B = 20%[4/20] vs. 53%[9/17], p=0.047) 。また術中の圧モニタの観察でもデバイス A は比較的収Ⅱ．対象・方法

縮期圧の波形が保たれていたのに対して、デバイス

対象は 2017 年 10 月から 2018 年 11 月に Endurant まB では厚波形は収縮気圧が平坦化していた。

たは Excluder を用いて EVAR を施行した連続 55 例

Ⅳ．考 察
我々は EVAR 後の 2 次治療回避率は 5 年 64.5%
で、2 年以上経過した症例の 2 次治療の大部分が(女性 12 例、平均年齢 80±6 歳)。endoleak 予防目
的に瘤内に NBCA(n-butyl-2-cyanoacryl)を注入した
18 名は除外した。大腿動脈から瘤内に Parent Plus

14

タイプ 2 エンドリーク（EL2）に対する治療であることを報告した。今回の研究においてはデバイス
A は術後にタイプ 4 のエンドリークを生じやすい
構造上の都合から瘤内圧が急激に減少しづらく大動脈分枝からの急激な逆流が生じにくく、タイプ
2 円度リークが結果的に少ないということにつながったのではないかと推定される。このようにデバイス間での瘤内圧の変化と把握することでより症例選択を容易にし、長期成績の改善に寄与できる可能背を示唆できたと考えた。

福田哲也 国立循環器病研究センター

Stanford Type B Aortic Dissection: The JapaneseMulticenter Study (J-Predictive Study). Dec 10,20192) Hori, Y.Nishii, T.Kono, A. K.Ohta, Y.Inoue,
Y.Omura, A.Seike, Y.Uehara, K.Matsuda,
H.Fukuda, T. Does Endovascular Abdominal
Aortic Repair Change Psoas Muscle Volume?
Ann Vasc Surg. Oct15, 20193) Omura A, Matsuda H, Fukuda T, Nomura Y,
Kawasaki R, Murakami H, Yamada A, Gan K,
Mukohara N, Kobayashi J. Midterm outcomes ofthoracic endovascular repair for uncomplicatedtype B aortic dissection with double-barrel type.
Gen thorac Cardiovasc Surg. Apr30, 20194) Seike Y, Matsuda H, Fukuda T, Hori Y, Inoue Y,
Omura A, Uehara K, Sasaki H, Kobayashi J. Is
debranching thoracic endovascular aortic repair
acceptable as the first choice for arch aneurysm in
the elderly? dagger. Interact Cardiovasc Thorac
Surg. 29(1),101-8. 2019.

放射線部・部長

5) Seike Y, Matsuda H, Fukuda T, et al. Influence

太田靖利 国立循環器病研究センター

of four or more patent lumbar arteries on

Ⅴ．結 論
瘤内圧をデバイスごとに検討することで症例選択を容易にし、長期成績に寄与できる可能性を示唆し得た。今後はステントグラフト内槍術実施時の同時試
行手技などの選択にも寄与できるよう検討を進めたい。

Ⅵ．研究協力者

persistent type II endoleak and sac expansion

放射線部・医長

after EVAR. Ann Vasc Surg 2018.

西井達矢 国立循環器病研究センター

6) Fukuda T, Matsuda H, et al. Selective Inferior

放射線部・医長

Mesenteric Artery Embolization during

樋口 慧 国立循環器病研究センター

Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm

放射線部・専門修練医

Repair to Prevent Type II Endoleak.

河原悠一郎国立循環器病研究センター

Circulation Cardiovascular Quality and放射線部・専門修練医

Outcomes 2017:1-7, online.

森田佳明 国立循環器病研究センター

7) Seike Y, Tanaka H, Fukuda T, et al. Influence

放射線部・客員研究員

of warfarin therapy on the occurrence of

河野 淳 国立循環器病研究センター

postoperative endoleaks and aneurysm sac

放射線部・客員研究員

enlargement after endovascular abdominal
aortic aneurysm repair, Interactive

Ⅶ．参考文献1) Iwakoshi S. Dake M.D. Irie Y. Katada Y.
Sakaguchi S. Hongo N. Oji K. Fukuda T. Matsuda
H. Kawasaki R. Taniguchi T. Motoki M. Hagihara
M .Kurimoto Y .Morikage N .Nishimaki H.
Sueyoshi E. Inoue K. Shimizu H. Ideta I.
Higashigawa T. Ikeda O. Miyamoto N. Nakai M.
Nakai T. Ichihashi S. Inoue T. Inoue T. Yamaguchi
M. Tanaka R. Kichikawa K. Management of Renal
Arteries in Conjunction with Thoracic
Endovascular Aortic Repair for ComplicatedCardiovascular and Thoracic Surgery 2017;24(4): 615-618.
8) Fukuda T, Matsuda H, Tanaka H, et al.
Endovascular aneurysm sealing using NBCA
and/or platinum coils for the treatment of
abdominal aortic aneurysm. ISVS August
2015, Athene, Greece.
9)

Fukuda T, Matsuda H, Tanaka H, et al.
Management of type2 endoleak bytranscatheter arterial embolization during

15

EVAR procedure, T Fukuda, 41th Annual
Symposium on Vascular and Endovascular
Issues, Techniques, Horizons(VEITHsymposium), 2014, New York, USA10)Fukuda T, Matsuda H, et al. CT Findings of
Risk Factors for Persistent Type II Endoleakfrom Inferior Mesenteric Artery to Determine
Indicators of Preoperative IMA Embolization,
Ann Vasc Dis 2014;7(3);274-279.
11)Fukuda T, Matsuda H, et al. Efficacy oftranscatheter arterial embolization of inferior
mesenteric artery during the EVAR, K Ozaki,
Y Sanda, Y Morita, Y Iba, H Tanaka, K
Minatoya, H Naito, 14th Congress of AsianSociety for Vascular & 16th Congress of
Turkish Society for Vascular andEndovascular, 2013.

16心不全に対する外科的治療法の開発

国立循環器病研究センター・心臓血管外科部門長

藤 田 知 之Ｉ. 緒 言図１：患者選択のフローチャート

心臓外科領域では次々と新しい治療法が開発され、患者さんにとっては心不全治療法の選択肢が広がり

図 2 に示すように、徐々にロボットやＭＩＣＳで手つつある。心不全を引き起こす最も多い疾患は弁膜症術を行う割合が増加し、正中切開（sternotomy）の割であり、弁膜症に対する治療が特に注目されている。

合が減少。特にロボットが保険適応となって以来、さ最近はリウマチ性心疾患による弁膜症が減少傾向にらに減少した。ロボット補助下僧帽弁形成術を施行しあり、僧帽弁閉鎖不全症と大動脈弁狭窄症が増加してた 169 例（robotic 群）とロボットを用いずに直達下いる。今までは弁置換が第一選択であったこれらの病に僧帽弁形成術を施行した 166 例（Mini-MVr 群）を気に対して、弁形成術、さらには小さな切開創で手術比較した。

を行う MICS（Minimally invasive cardiac surgery）
手 術 や 、 カ テ ー テ ル で 弁 置 換 を 行 う TAVI
（transcatheter aortic valve implantation）などが増加している。da Vinci 手術支援システムを用いたロボ
ット支援手術は 2004 年から行っていたが、ロボット
補助下僧帽弁形成術は 2018 年 4 月に保険収載された[1]。この研究ではロボットを MICS と比較することにより、その有用性を研究した。
図 2：各年の手術数と正中切開の割合

Ⅱ．対象・方法【対象】

表１：患者背景

対象は 2011 年より 2020 年 3 月まで、僧帽弁閉鎖

Variables

Robotic (n=169) Mini-MVr (n=166)

p valueMale

106 (62%)119 (72%)<0.01

BSA (m 2)

1.65±0.25

1.70±0.18

0.09

Age (year)

61±14

55±11

<0.01

HT

68 (40%)71 (43%)

0.67

HL

45 (26%)43 (26%)0.85

DM

8 (4.7%)

12 (7.2%)

0.14%FEV1 <70

25 (15%)6 (3.6%)<0.01

Anterior

58 (34%)33 (20%)<0.01

Posterior

127 (75%)

131 (79%)

0.41

Bileaflet

29 (17%)8 (5%)<0.01

Commissure

25 (15%)26 (16%)0.82

不全症に対して、僧帽弁形成術を施行した 763 例中、
正中切開、弁置換を併施した症例を除く、335 例（図１）。

Location of prolapse (Type 2 only)

表１に示すように、robotic 群の方が有意に高齢で、呼吸機能の悪い症例が多かった。病変は robotic 群で前尖病変や両尖病変が有意に多かった。
【手術】

17

手術は表 2 に示すように、robotic 群で人工腱索をⅣ．考 察

用いる形成方法が多用された。併施手術はメイズ手術

ダビンチを用いたロボット補助下僧帽弁形成術は、と三尖弁形成術であるが、robotic 群で有意に多く行

手術室の全員と共有できる良好な視野により正確かわれた。人工心肺時間や大動脈遮断時間には大きな差

つ安全な手術が可能となり、術後成績は良好であった。

は認めなかった。

MICS 手術と同様にロボット手術ではと大きな人工弁輪の選択が可能となり、術後の機能的僧帽弁狭窄症

表 2：手術の回避に有用であった[2]。
僧帽弁形成術後の機能的僧帽弁狭窄症はしばしば問題となっており、術後遠隔期
Robotic (n=169) dv-MICS (n=166) p valueの心房細動の発生などに関与していると言われ、回避Type of mitral valve repair
Triangular resection

47 (28%)137 (83%)<0.01

PTFE Artificial chordae

111 (66%)

26 (16%)<0.01

Annuloplasty

169 (100%)

166 (100%)

Prosthesis size

30.9±2.1

30.3±2.1

すべき問題である[3,4]。また、前尖病変や両尖病変など従来形成術が難しいとされていた病変が robotic

0.01

Concomitant procedures(n=51, 30%)

(n=24, 14%)Isolated mitral valve repair

118 (n=118)(n=142)

Operation time (min)201±66228±49<0.01

CPB time (min)119±51121±340.64

ACC time (min)

81±35

84±22

0.42

群では多かったが、良好な成績を示した。
海外においては、2012 年に Nifong らが発表した
540 例のダビンチを用いた僧帽弁形成術の成績は非常に良好であった[5]。
その後海外では多くのシリーズが報告され[6-8]、症例の数に応じて人工心肺時間など

Ⅲ．結 果が短縮すると報告されており、経験が重要であること

手術死亡や脳梗塞は両群で認めず、は正中切開へのが示された[9]。また、経験とともに複雑な病変に対しconversion は robotic 群で 2 例で、Mini-MVr 群で 1ても施行可能であることが示されており、当施設でも例であった（表 3）。入院中の再形成術は robotic 群で同様の傾向にあると考えられた[10,11]。コストに関し

2 例で、Mini-MVr 群で 1 例であり、すべて溶血が原ては、より多くの症例（年間 50 例以上）を行うべき因であった。ICU 滞在期間、入院日数にはあまり大きとの指摘もあり、今後の課題である[12]。一方で、ロな違いはなかった。

ボットを用いた手術の方が、入院日数などの手術以外のコストが少なく、結果的に高額とはならないとも報

表 3：術後経過
Early death (In hospital or 30 days)

告されている[13]。当院での 2019 年の症例数は 96 例
Robotic (n=169)

dv-MICS (n=166)

であり、そのような視点でも研究する必要がある。

p value

00Re-surgical intervention during the stay 2

1

0.57

ICU length of stay (days)

1.8±0.9

1.6±0.8

0.12

Hospital length of stay (days)

8.1±3.2

7.5±1.7

0.04

ロボット手術の成績は良好で、手技の成熟により手Heart failure (Mechanical support)

2

0

0.15

術時間の短縮や弁形成の質向上が可能であり、今後さStroke00Sternotomy conversion

2

1

0.57

らに適応拡大することが予想される。また Patient

Ⅴ．結 論

Complications

side surgeon らの協力なしでは施行し得ない手術でまた、術後のエコー検査では、僧帽弁逆流の程度は、あるため、ハートチームの育成が重要である。

両群ともに平均 0.3（0-4 段階評価）（表４）で、平均圧格差は robotic 群で 2.4mmHg、Mini-MVr 群でⅥ．研究協力者

2.7mmHg であった。

小林順二郎・国立循環器病研究センター・病院長
福嶌五月・国立循環器病研究センター・心臓外科医長

表４：術後エコー検査結果

島原佑介・国立循環器病研究センター・心臓外科医長

Robotic (n=169)

dv-MICS (n=166)

p valueMR (0-4)0.3±0.6

0.3±0.5

0.8

LVDd (mm)

50±5

50±6

0.34

LVDs (mm)

36±5

37±6

0.24

LAD (mm)

41±8

40±7

0.25

TRPG (mmHg)

23±7

20±7

<0.01

EF (%)

49±10

47±11

0.21

Mean pressure gradient (mmHg)

2.4±1.0

2.7±1.3

0.03

post-op echocardiogram

矢嶋真心・国立循環器病研究センター・心臓外科医師
田所直樹・国立循環器病研究センター・心臓外科医師
角田宇司・国立循環器病研究センター・心臓外科医師

Ⅶ．参考文献1)

Fujita T, Hata H, Shimahara Y, et al. Initial
experience with internal mammary artery18

harvesting with the da Vinci Surgical System

2)9)Goodman A, Koprivanac M, Kelava M, et al.

for minimally invasive direct coronary artery

Robotic Mitral Valve Repair: The Learning

bypass. Surg Today 2014 Dec; 44(12):2281-

Curve.

2286.

397.

Kawamoto N, Fukushima S, Shimahara Y, etInnovations (Phila) 2017;12(6):390-

10) Loulmet DF, Ranganath NK, Neuburger PJ, etal. Benefit and Risk of Minimally Invasiveal.

Mitral Valve Repair for Type II Dysfunction -performed with robotics? An institution's

Can complex mitral valve repair be

Propensity Score-Matched Comparison. Circ J

experience utilizing a dedicated team approach2018 Oct 24. doi: 10.1253/circj.CJ-18-0751.

in 500 patients†. Eur J Cardiothorac Surg.
2019;56(3):470-478.

3)

Kawamoto N, Fujita T, Fukushima S, et al.

Cardiothorac Surg 2018;54(3):453-459.

11) Suri RM, Dearani JA, Mihaljevic T, Chitwood
WR, Murphy DA, Trento A, et al. Mitral valve
repair using robotic technology: Safe, effective,and durable. J Thorac Cardiovasc Surg 2016;
151: 1450-1454.

Kawamoto N, Fujita T, Fukushima S, et al.

12) Moss E, Halkos ME. Cost effectiveness ofFunctional mitral stenosis after mitral valve
repair for Type II dysfunction: determinants
and impacts on long-term outcome. Eur J

4)Should annuloplasty prosthesis be selected

robotic

dependent on the location of prolapse in mitral

Cardiothorac Surg 2017;6(1):33-37.

valve repair for type II dysfunction? J Thorac

mitralvalve

operations

byexperienced

consecutive robotic mitral valve repairs

1 year.

including

2018;156(3):1040-1047.

concomitantatrialfibrillation

Ann Thorac Surg;94(1):38-42;

Navarra E, Mastrobuoni S, De Kerchove L, etal. Robotic mitral valve repair: a European
single-centre experience. Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2017;25(1):62-67.
Yoo JS, Kim JB, Jung SH, et al. Mitral
durability after robotic mitral valve repair:analysisof200

consecutive

mitralregurgitation repairs. J Thorac Cardiovasc
Surg 2014;148(6):2773-2779.
8)Ann

Nifong LW, Rodriguez E, Chitwood WR Jr. 540

discussion 43.

7)surgery.

surgeons are cost-neutral and durable atcryoablation.

6)

valve

13) Coyan G, Wei LM, Althouse A, et al. Robotic

Cardiovasc Surg 2017;154(6):1915-1924.e6.
5)

mitralMurphy DA, Moss E, Binongo J, et al. The
Expanding Role of Endoscopic Robotics in
Mitral Valve Surgery: 1,257 Consecutive
Procedures.

Ann

ThoracSurg

2015;100(5):1675-1681.

19

J

ThoracCardiovasc

Surg先天性心疾患における遠隔期成績向上を目指した外科治療法の開発―

左室型単心室に対する心室中隔造設術の功罪について―

国立循環器病研究センター・小児心臓外科部長

市

Ⅰ．緒 言

川

肇

ではないとの認識は一般的なものとなった。当セ

近年，先天性心疾患の中でも最も重症な単心室ンターでも 7) 1994 年以降心室中隔造設術は行わ症の生存率はフォンタン型手術の成績が向上しれなくなったが、良好な結構お胴体を遠隔期に示たことにより高いものになった。しかしながらそす生存者が存在することよりその詳細についての長期予後の QOL は健常人と同等とは言えず、検討するに至った。

また肝障害、不整脈、低心拍出症候群が顕著にな

Ⅱ．対象・方法

ることにより問題は多い。一方過去にフォンタン
手術の死亡率が高かった時代に行った心室中隔

患者:１９７８年から１９９４年の間に２２名

造設術はやはり死亡率は高く、技術的にも困難での左室型単心室症（両側房室左室挿入：DILV）

あったが、生存者の QOL はフォンタン型手術後

患 者 に 対 し て 心 室 中 隔 造 設 術 （ Ventricular

患者のそれを凌駕するものである。これら左室型

Septation: VS）が行われた。内訳は１２名が｛S,

単心室に対する心室中隔造設術（二心室修復）のL, L｝、６名が｛S, D, N｝２名が｛S, D, D｝１名

遠隔期の予後について検討した。この事業は先天が｛S, D, L｝、１名が｛S, L, D｝であった。

性心疾患の外科治療にあたり初期治療の生存率

VS 前の姑息手術は肺動脈絞扼術８名、ブラロの向上および成人期における安全な再手術方法

ックトーシッヒシャント術が３名、大動脈縮窄症の確立を図ることを目的している。

修復術が１名に行われていた。VS 手術時年齢は背景

平均 4.2 歳（１から 23 歳）であった。術後の心心室中隔造設術は 1956 年に Mayo クリニックで臓カテーテル検査は術後平均 5.3 年の時点で行行われたが 1)、その死亡率の高さと技術の複雑さ

われた。
（表１）

で 2)、フォンタン手術が第一選択となるようにな

手術術式：2 名を除いては VS 手術は径右心房、り、心室中隔造設術はあきらめられた術式となっ右側房室弁を介して行われた。心室中隔造設用のたものの 3)、その遠隔期の血行動態のフォンタン

材料は 12 名でダクロン繊維が、5 名では ePTFEに対しての優位性は示されていた 4)。フォンタン(expanded polytetrafluoroethylene)のパッチが、手術の長期遠隔期のおける様々な問題 5,6)が明ら２名ではダクロン繊維にグルタルアルデヒド処

かになってきており、期待されたよりも良いもの

理済み馬心膜を合わせたものが、１名ではグルタ

20ルアルデヒド処理済み馬心膜のみが、１名ではグ検討方法：後ろ向き一施設試験であり、以下の項

ルタルアルデヒド処理済み牛心膜のみが、1 名で目を検討した。１）カプランマイヤー法で産出さは ePTFE (expanded polytetrafluoroethylene)

れた生存率、再手術回避率、２）平均術後 25.5とグルタルアルデヒド処理済み馬心膜を合わせ年の心臓カテーテル検査で評価された心機能、３）たものが使用された。併施された手技としては右8 名の術後平均 30 年の現在の生活状況などにつ室流出路再建術が 5 名、BVF 拡大術が 2 名、ペいて検討した。

ースメーカー植え込み術が 2 名、大動脈スイッチ
手術が 1 名、
左側房室弁形成が 1 名で行われた。

Ⅲ．結 果
22 人中 20 人、９１％で追跡が可能であった。
平均追跡期間は１４．７年（０－３９年）であった。全体の心室中隔造設術後１０年、２０年、３０年の生存率はそれぞれ５４％、５４％、４９％であった（図１A）。８名が現時点で生存しており、当センターで追跡中である。（図２）全体で６例が術後病院内死亡しており、主には術後の逓信拍出症候群が死因である。遠隔期死亡は６例あり、そのうち４例が術後１０年以内の死亡であったが、２例では２０年以上生存後の死亡であり、21その死因は１例では肝細胞癌、１例ではタンパク

心室再同期用（CRT）ペースメーカーにアップ

漏出性胃腸症と不整脈であった。

グレードが必要であった。

遠隔期の血行動態。

心室中隔造設術の術後１０年、２０年、30 年

8 名の生存者のうち 7 名で心臓カテーテル検査の生存率と再手術回避率はそれぞれ４０％、３を行うことができ、心室中隔造設術から平均 25.5

４％、２１％であった（図１b）7 例で有意な房室弁閉鎖不全を認めたため（表年に検査を行った（表３）。心係数の中央値は 2.6２）全体で 5 例で房室弁の人工弁置換術が必要でL/min/m2（2.1-3.4 L/min/m2）であった。左室拡あった。生存例 8 例中では 4 例で弁置換が行わ

張末期圧は 7 mmHg (4-11) 左室駆出率 (%)はれている。
｛S, L, L｝4 例と｛S, D, N｝の 1 例で50% (27-63)、右室駆出率 (%)は 53％ (31-66)、

左側の房室弁置換が行われた。今回の症例中で中心静脈圧 6 mmHg (4-11)であった。

｛S, D, N｝の 6 例中 5 例では左側房室弁閉鎖不心室間裂隙様の所見が造設した心室中隔に一致

全は認めなかった。

して認められた（図３）。心室中隔造設に使用された材料に関してはダクロン繊維を用いた最長生存者においては右室側に変移し、その部分で固定されていて、遠隔期の心臓エコー検査においては右室に向かって凸になっている。
しかしながら ePTFE あるいはダクロン繊維とウマ心膜を用いたものでは心室中隔の奇異運動が認められ、これは持続していた。
左室駆出率が 40％以下のものは一例認められた（表１の患者 A,または表４の患者７）。本患者

8 例の生存者では 7 例が術後にペースメーカーの 心 係 数 は 2.3 l/min/m2, 中 心 静 脈 圧 は 10

植え込み術が必要となった。内訳は心室中隔造設

mmHg、左室拡張末期圧は 7 mmHg であった。

術後に 6 例が完全房室ブロック、1 例が洞機能不当患者は 3 階の三尖弁置換術を受けているが、現全症候群であり、そのうち 1 例は遠隔期の房室弁

在はタンパク漏出性胃腸症を発症している。肺血置換術の術後にペースメーカーが必要となった

管抵抗が 4WU/m2 以上の患者は認められなかっ症例であった。またこのうち 2 例では心室間非同た。

期の症状が著明となったためペースメーカーを

22

きた{S, D, N}症例においては体房室弁が三尖弁

生存者の現況
生存者の臨床的状況を表 4 に示す。最近の外来になった{S, L, L}に比べて房室弁機能はより良

受診時の年齢の平均は３６歳（２９－４３歳）で好であった。[S, L, L]は心室中隔造設術には最も平均追跡期間は３０年（２６－３９年）である。

適しているとされてはいるが、以上のような問題

NYHA 機能分類ではクラス１が５人、クラス２もあることが明らかになった 8)。

が２人、クラス３が一人であった。投薬内容はベ

心室中隔造設術の遠隔期において心室中隔のータブロッカー内服が５人、ACE 阻害薬内服がパッチの前方から心尖部に向けての左室の筋肉２人であった。すべての患者において最大酸素摂が発達し、固有の心室中隔のごとく心室間裂隙も取率をトレッドミル検査によって測定し、平均生じることが報告されていて 9,10)、これが心室機20.4 ml/kg/min (16-35 ml/kg/min)であった。平

能の保持に寄与していると考えられる。一方で心均の最大心拍数は 135／分（101-166）であった。
血清中のナトリウム利尿性タンパクの平均は75 pg/ml (25-113 pg/ml)であった。７人が就業中
であった。

Ⅳ．考 察

図3

遠隔期に房室弁人工弁置換やペースメーカー
植え込みが必要になることがあるものの、今回の検討で{S, L, L}の１２名中３名、{S, D, N}の６名

室中隔造設に用いるパッチは大きいのでそれが中４名、{S, D, D}の２名中１名が現在まで生存し心室機能を低下させるという報告もあり 11)、実ていることを示した。最短でも２６年の追跡期間

際今回の症例でも左室の駆出率は正常よりややがあり、５名は NYHA クラス１で生活している。

低値である。

心臓カテーテル検査を行わなかった１名は全く

心室中隔造設に用いるパッチの材料も上に述症状が無く、最大酸素摂取量は正常の９３％であべた理由から心室間相互作用に大きく寄与する。

った。そのほかの７名では３名で中心静脈圧が５以前の報告では新しくできた心室中隔を拡張期

mmHg 以下であり、３名が心係数 3.0 l/min/m2に左室側に凸にするためには右心室側のコンポ

以上で、３名では左室拡張末期圧が 5 mmHg 以

ーネントの拡張末期圧が左室側の拡張末期圧よ下であった。

り高くないといけないとされている。であるから今回の症例群において４例の{S, L, L}の患者

心室中隔造設術の適応として術後に右心側の圧と１名の{S, D, N}の患者では房室弁人工弁置換が高くなるような肺高血圧が残存することが予が必要であった。半面この１例の術直後に左側房想されたり、極端な心室筋肥大があるような症例

室弁置換を必要とした１例の｛S, D, N｝症例をは好ましくないとされている 9)。ePTFE が現時除くと残りの６名の{S, D, N}の患者では遠隔期点では好ましいと考えられるが将来的には三次にも左側房室弁の閉鎖不全は認めなかった。心室

元デザインの生体材料や再生医療で作られた組

中隔造設のパッチ縫着による房室弁下支持組織織が期待される。

への介入が房室弁に悪影響を及ぼす可能性があ

長期生存者では左心室の容積は術後に機能的るものの、体心室房室弁を僧帽弁とすることがでに問題なく経過しているものの理想的な右心室23のサイズにおいてはまだ問題が残る。中澤らはって外科医はその場で限られた大動脈遮断時間9)生存例の術後の右心室と左心室の拡張末期容積内に分割する縫合ライン、パッチの大きさ、形状は正常予測値の 82％と 153％であり、心係数保を決定しなくてはならなかった。当時の術後の死たれていたと報告していて、理想的な血行動態を亡の原因としてはやはり低心拍出症候群がしば得るためには左右の心室を均等に割けずに、右左しば見られた。現代であれば三次元プリンターをの比を４対 6 にするべきであると結論している。

用いた心臓モデルを術前に作成することで術前

しかしながら我々の症例では 2 例において術後に縫合ラインやパッチの形状を大きな左室切開にタンパク漏出性胃腸症を発症しており、そのうから内部を観察しながら決定することができる

ち 1 例は右心不全にて死亡した。この 2 例とものみならず、右心房からのアプローチでどのよう狭小な拘束気味な肺動脈心室（右側心室）であり、にそのパッチを縫着するかのシミュレーション

数回の右側房室弁の置換術を閉鎖不全と狭窄のを何度でも行うことができる 13)。こういった術ために余儀なくされている。別の患者（表 4 の 3

前シミュレーションは特に左室型単心室二房室番の患者）では両側の房室弁に閉鎖不全はないも弁挿入の中でも{S, D, N}のような三尖弁から痕のの右側心室の拡張末期容積が 34.8 ml/m2 と正跡的右室を超えて向こうの左心室の中を観察す

常 の 31 ％ し か な く 、 そ の た め 心 係 数 は 2.0

ることが困難であり、通常心室中隔造設が難しい

l/min/m2 と低値にとどまっている。造設された心症例においてより効果があるであろう。

室中隔が徐々に右側にシフトしていき固定され最近{S, D, D} の左室型単心室二房室弁左室ることが右側の房室弁の機能不全と右心不全に挿入の患者においてフォンタン循環から大動脈関与しているかもしれない。その結果としてタンスイッチ手術と大動脈弁下狭窄の切除を併用しパク漏出性胃腸症がフォンタン手術遠隔期患者て心室中隔造設術により二心室循環に転換できと同様に起こっている 12)。

たという症例が報告された 14)。たとえ多少の房

我々の施設で心室中隔増設術が行われた当時は室弁閉鎖不全があったとしても通常のフォンタ

2 次元のみの画質の悪い超音波検査と 2 方向の心ン循環では体心室の容量は正常に比して低下す

室造影のみが解剖を評価する手段であった。最終

るが、この症例では転換後十分な容量と良好な心的な詳細な解剖は手術中に術者一人が右心房か機能が三次元 CT 検査にて確認されている。現代らの限られた視野で確認できるのみであった。よにおいては左室型単心室で二房室弁左室挿入の24場合フォンタン型手術を目指すのが第一選択とWallace RB, McGoon DC. Current status

なっているが、このような心室中隔造設術で二心of the septation procedure for univentricular

室修復を目指す方針も一つのオプションとなり

heart.

うる可能性がある。

1981;82:93–7.
3)

本研究の限界J

ThoracCardiovasc

Surg

Jonas RA. Fontan or septation: when I

後方視的研究であり、症例数も多くない一施設研

abandon septation in complex

lesions

究であること、統計学的処理がなされないサンプ

withThorac

ルサイズであることなどがあげられる。また 40

Cardiovasc Surg Pediatr Card

年以上にわたる期間の研究であるため、術前の血2009;12:94–8.
4)

行動態のパラメーターなどの情報が減退のもの

twoventricles.

Semin

Surg Annu

Alsoufi B, McCracken C, Kanter K,

ほど詳細でないこと、早期死亡例の詳細な経過なShashidharan S, Kogon B. Current results

どが無いことがこの研究の限界と考えられる。

of single ventricle palliation of patientswith double inlet left ventricle. Ann Thorac
Surg 2017;104:2064–71.

Ⅴ．結 論
5)

左室型単心室二房室弁左室挿入に対する心室John AS, Johnson JA, Khan M, Driscoll DJ,

中隔造設術後遠隔期に低い中心静脈圧と心拍出

Warnes CA, Cetta F. Clinical outcomes and

量を維持している患者群が存在する。この遠隔成

improved

績は術前の詳細な解剖の評価と手術の計画を立

protein-losing enteropathy after the Fontan

てることで向上すると考えられる。フォンタン手

operation. J Am Coll Cardiol 2014;64: 54–

術による一心室修復が第一選択ではあるものの、

62.
6)

心室中隔造設術というオプションは考慮される

survivalinpatients

with

Pundi KN, Johnson JN, Dearani JA, Pundi
KN, Li Z, Hinck CA et al. 40-year

べきである。

follow-up after the Fontan operation:
long-term outcomes of 1,052 patients. J Am

Ⅵ．研究協力者

Coll Cardiol 2015;66:1700–10

島田勝利・国立循環器病研究センター・小児心臓外科医師7)

帆足孝也・国立循環器病研究センター・小児心臓外科医長

Ohuchi H, Watanabe K, Kishiki K, Nii M,

黒嵜健一・国立循環器病研究センター・小児循環器部長

Wakisaka Y, Yagihara T et al. Comparison

白石公・国立循環器病研究センター・教育研修部部長

of late post-operative cardiopulmonary

神崎歩・国立循環器病研究センター・放射線科医師

responses in the Fontan versus ventricularseptation for double-inlet left ventricular
repair. Am J Cardiol 2007;99:1757–61.

Ⅶ．参考文献1)

McGoon DC, Kanielson GK, Ritter DG,

8)Wallace RB, Maloney JD,Marcelletti C.

Ventricular septation for double inlet left

Correction of the univentricular heart

ventricle. World J Pediatr Congenit Hearthaving two atrioventricularvalves. J Thorac

Surg 2012;3: 337–43.

Cardiovasc Surg 1977;74:218–26.
2)

Kurosawa H, Arai T, Imai Y, Matsumura G.

9)Feldt RH, Mair DD, Danielson GK,

Nakazawa

M,

Aotsuka

H,

Imai

Y,

Kurosawa H, Fukuchi S, Satomi G et al.

25

Ventricularvolumecharacteristics

indouble-inlet left ventricle before and after
septation. Circulation 1990;81:1537–43.
10) Chiu IS, Chen SJ, Lee ML, Wu MH,
Anderson RH. Spiral ventricular septation.
J Thorac Cardiovasc Surg 2013;146:718–
19.
11) Matsuhisa H, Yoshimura N, Higuma T,
Misaki T, Onuma Y, Ichida F et al.
Ventricular septal dysfunction after surgicalclosure of multiple ventricular septal
defects. Ann Thorac Surg 2013;96:891–7.
12) Ono S, Ohuchi H, Miyazaki A, Yamada O.
Comparison of clinical profiles in patientswith protein-losing enteropathy with andwithout Fontan circulation. Pediatr Cardiol
2018;39:1290–8.
13) Hoashi T, Ichikawa H, Nakata T, Shimada
M, Ozawa H, Higashida A et al. Utility of asuper-flexible

three-dimensional

printedheart model in congenital heart surgery.
Interact CardioVasc Thorac Surg 2018;27:
749–55.
14) Huang SC, Chen SJ, Wang YC, Huang CH,
Chiu SN, Chen YS. Arterial switch,
ventricular septation, and Fontan takedownfor double inlet left ventricle. Ann Thorac
Surg 2018;106:e159–62.

26

近赤外線分光法による局所脳組織酸素飽和度の機種比較
国立循環器病研究センター・輸血管理部長

吉

谷 健 司

Ⅰ．緒 言
局所脳酸素飽和度の測定は現在、日本では 5 機種が使用可能であるが、アルゴリズムが公開されているのは 2 機種のみで、その中でも NIRO-200NXX（浜松ホトニクス社、浜松、日本）は精度が高いとされている。1-2) O3 は近年、マシモ社より発売されたが、唯一クラス３を獲得し精度が高いとされている。しかし、これまでに機種間の比較を行った研究はない。
今回我々は、これまでに精度の高さが証明されている NIRO-NX200（TOI）と O3（rSO2）の値を比較検討することにした。

図１ 循環停止時の局所脳酸素飽和度の変化

図に示したように、TOI、rSO2 は循環停止の開始

Ⅱ．対象・方法

とともに低下し始め低下し続ける。循環再開とともに、慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）で血栓摘除

TOI、rSO2 ともに上昇し始める。一方で、TOI、rSO2術を行う患者を対象とした。NIRO－NX200 のセンの値は左右差、機種差を認めている。データを表に示サーとO3 のセンサーを前額部に貼付し同時に局所脳す。

酸素飽和度を測定する。CTEPH で血栓摘除を行う場
合は、体温を 18 度まで下げて 20 分前後の循環停止

表１ TOI、rSO2 の循環停止前、循環停止後の変化

下に血栓摘除を行う。その間、rSO2 低下と上昇を繰り

循環停止前

循環停止

P値

返す。人工心肺中に、rSO2 を記録し NIRO-NX200 とTOI Ch178.0±8.2

58.1±7.5＜0.001O3 が同等の変化を示すかを比較検討する。

TOI Ch280.0±4.761.1±4.6＜0.001

rSO2 Ch181.4±8.3

58.1±7.2＜0.001

rSO2 Ch2

83.1±5.556.9±5.0＜0.001

Ⅲ．結 果
CTHPH3 例について検討した。循環停止は合計

表 1 に示したように、TOI, rSO2 ともに循環停止時

15 回行われた。左右 2 チャンネルでデータ収集を行には有意に著明な低下を示した。

い、合計 30 点でデータの比較を行った。NIRO-TOI と rSO2 の循環停止前と循環停止後の変化率

NX200、O3 ともに循環停止時には値が低下するを Ch1 と Ch2 とで比較した。

が、その変化が同等であるかを検討した。左側前頭部を CH1、右側前頭部を CH2 とした。NIRO-

表 2 循環停止前と循環停止時の変化率

NX200 で測定される局所脳酸素飽和度は Tissue

TOI

rSO2

P値

CH1

25.6±4.928.7±3.9

0.026

CH2

23.3±5.7

31.5±5.1＜0.001Oxygen Index (TOI)、O3 で測定される局所脳酸素
飽和度は rSO2 として、典型的な変化を図１に示す。

変化率は 25.6％～31.5％とばらつきがあるため、TOI と rSO2 では有意な変化を認めた。
また、TOI と rSO2 の変化をグラフにしたものを以
下に示す。

27

Ⅶ．参考文献
1)

Yoshitani K, Kawaguchi M, Miura, et al. Ef
fects of hemoglobin concentration, skull thickness, and the area of the cerebrospinal fluidlayer on near-infrared spectroscopy measurements. Anesthesiology. 2007;106:458-462.

2)

Yoshitani K, Kawaguchi M, Ishida K, et al.
Guidelines for the use of cerebral oximetry b
y near-infrared spectroscopy in cardiovascular

図２ TOI と rSO2 の左前頭部の変化

anesthesia: a report by the cerebrospinal Di
vision of the Academic Committee of the Jap
anese Society of Cardiovascular Anesthesiolo
gists (JSCVA). J Anesth. 2019:3):167-196.

図３ TOI と rSO2 の右前頭部の変化

図２と図３に示したように、循環停止前から循環停止までの変化はほぼ同等であった。TOI の変化と rSO2の変化を繰り返しのある 2 元配置分散分析を行った
ところ、右、左前頭部の双方で変化には有意差を認めなかった。
（p=0.54, p=0.69）

Ⅳ．考 察
図 1 に示したように、 TOI と O3 はほぼ同等の変化を示した。一方で、これまで示されているように、値自体は同等ではなく、変化を見た際には同等の変化
を示した。

Ⅴ．結 論
TOI とｒSO2 は循環停止時に、測定値は異なるものの、変化としては同等であった。

Ⅵ．研究協力者
大西佳彦・国立循環器病研究センター・手術部長
月永晶人・国立循環器病研究センター・麻酔科医師
下川 亮・国立循環器病研究センター・麻酔科医師
前川真基・国立循環器病研究センター・麻酔科医師
吹田真一・国立循環器病研究センター・麻酔科医師28

近赤外線分光法による局所脳酸素飽和度の精度に関する研究国立循環器病研究センター・輸血管理部長

吉

谷 健 司

用いた CBF 測定で SPECT の CBF 測定値と ICG

Ⅰ．緒 言
局所脳酸素飽和度の測定は現在、日本では 5 機種を用いた CBF 測定値との間に有意な関連性を認めが使用可能であるが、アルゴリズムが公開されていている。本研究でより、正確な測定ができるかが重るのは 2 機種のみで、その中でも NIRO-200NXX

要になる。

（浜松ホトニクス社、浜松、日本）は精度が高いとⅤ．結 論

されている。1-2) しかし、NIRO-200NX は販売か
ら 10 年が経過し、後継機種の開発も進んでいる。

現在、研究としては順調に推移している。

今回、我々は、後継機種のプロトタイプ（NIRO on）
を入手予定で、組織脳酸素飽和度（Tissue Oxygen

Ⅵ．研究協力者

Index：TOI）の精度向上（SN 比の向上、サンプリ

伊藤慎也・国立循環器病研究センター・麻酔科医師

ングレートの向上）および、近赤外線分光法を用い

月永晶人・国立循環器病研究センター・麻酔科医師

た脳血流（CBF）測定が臨床上反映されるのかどう

下川 亮・国立循環器病研究センター・麻酔科医師かを検討する。

堀田直志・国立循環器病研究センター・麻酔科医師

Ⅱ．対象・方法

Ⅶ．参考文献対象は、術前に PET および SPECT を撮像して

1)

Yoshitani K, Kawaguchi M, Miura, et al.

いる予定手術患者でモヤモヤ病、頸動脈狭窄症が主

Effects of hemoglobin concentration, skull tに該当する。その患者で前頭部の TOI、CBF を、

hickness, and the area of the cerebrospinal

NIRO on とインドシアニングリーン（ICG）を用い

fluid layer on near-infrared spectroscopy mて測定する。TOI は CBF に原則もとづいているの

easurements. Anesthesiology. 2007;106:458-

で、PET、SPECT による前頭部の脳血流が、TOI462.

に反映されるかを検討する。また、モヤモヤ病の場

2)

Yoshitani K, Kawaguchi M, Ishida K, et al.

合、浅側頭動脈―中大脳動脈（STA-MCA）バイパ

Guidelines for the use of cerebral oximetry

ス手術、頸動脈狭窄症の場合は、頸動脈内膜剥離術

by near-infrared spectroscopy in cardiovascを行うが、術後には CBF の増加が期待される。こular anesthesia: a report by the cerebrospin

れらの対象患者は、術後にも PET、SPECT で CBF

al Division of the Academic Committee of tを測定している。手術前後の CBF の増加を、バイ

he Japanese Society of Cardiovascular Anes

パス前後、内膜剥離前後で術中に ICG を用いた測定

thesiologists (JSCVA). J Anesth. 2019:3):167を行い血流の増加の有無と関連があるかを検討する。

-196.

Ⅲ．結 果
3 月の段階で倫理委員会審査中であり、倫理委員会で承認され次第、研究に患者をエントリーする

Ⅳ．考 察
我々は、NIRO On の前世代の NIRO-200NX を

29

補助人工心臓装着患者の在宅療養システム構築のための臨床的研究

国立循環器病研究センター移植医療部・部長

福 嶌 教 偉Ⅰ．緒 言
国内外で植込み型 VAD 装着が急激に増加し、在Ⅲ．結 果

宅管理の課題がクローズアップされてきたが、総合

１．心臓移植患者（A）、VAD 装着患者の外来件数

的に VAD の有害事象を解析し、総合的に在宅管理の推移の課題を克服するための研究はほとんどされていな

図 1 に心臓移植患者（A）、VAD 装着患者（B）のい。
国内では VAD 管理の 5-6 年以上に及ぶ長期化、外来件数の推移を示すが、非拍動流植込み型 VAD

及び destination therapy(VAD の永久使用)の治験が保険償還された 2011 年から、漸増し、2018 年 8も開始されたが、有害事象、患者・家族の精神的支

月には心臓移植患者、VAD 装着患者が、各々100 件、援システム、在宅モニタリングシステムはまだ構築

80 件を超えた。

されていない。一方、現在日本の VAD・移植後の成A

績は欧米に比較して良好であり、本研究の成果は欧移植外来(2011.4～2018.11.15）

米でも評価されると考える。その結果、本研究の成

110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

果は国内外の VAD 管理の予後・QOL の両面を向上させると考えられる
そこで本研究の目的は、当院で装着された VAD
患者（約 150 人）の実態調査を行うとともに、VADの有害事象を減少させる管理法（入院・外来とも）

他（小児）VAS離脱後他
小児

Status２
成人を考案・実施し、退院後は、在宅時の遠隔モリタリBングの考案・実施、患者ごとの地域支援体制を構築
し、同時に VAD 患者の社会復帰への支援体制整備

VAD外来(2011.4～2018.11.15）

を個別に行い、多職種連携して、緩和医療を含めた100

患者・家族の精神的・経済的支援システムの確立を

80

VAS

70

行い、患者・家族の QOL 向上を図ることである。

スキンケア外来60

本年度は、植込み型 VAD 患者並びに心臓移植患

40

90

50
30

者の再入院の実態について調査し、有害事象につい20
10ての今後の対策について検討した。

0

Ⅱ．対象・方法

図 1 心臓移植（A）、植込み型 VAD 装着患者（B）の外来件数

2018 年末までに当院で植込み型VAD を装着した患の推移

者 166 例並びに当院で管理している心臓移植患者
109 例を対象に、VAD 装着後・心臓移植後の外来通２．心臓移植患者（A）、VAD 装着患者の累積生存

院数、累積生存率、再入院率、再入院の理由とその率
図 2 に示すように、1999 年 5 月〜2018 年 5 月に推移について検討した。

30

当院で施行した心臓移植症例 109 例の 10 年生存率

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

は 96.0％、2011 年 4 月〜2019 年 3 月に当院で植込型 LVAD を装着した症例 166 例の 3 年生存率は92.8％であった。

その他
右心不全
機器
敗血症

出血
不整脈
脳血管障害
ドライブライン感染

図 5．植込み型 VAD 装着患者の再入院の理由の推移

A

B

Ⅳ．考 察
今年度は、植込み型 VAD 装着後・心臓移植後の図 2．心臓移植患者（A）、植込み型 VAD 装着患者（B）の累積生

外来通院数、累積生存率、再入院率、再入院の理由

存率とその推移について調査した。心臓移植患者、植込
み型 VAD 装着患者の予後は良好であったが、植込

３．植込み型 VAD 装着患者の再入院
図 3 に示すように、2011 年 4 月〜2019 年 3 月に

み型 VAD 装着患者の 80％が平均 3.9 回の再入院を当院で植込型 LVAD を装着した症例 166 例の内、しており、患者の QOL を向上させるためには、再126 例（80％）（延べ回数 429 回、患者一人当たり入院を減らす必要があると考えられた。

の平均 3.9 回）が再入院していた。

再入院の理由は、ドライブライン感染、脳血管障

再入院の理由は図 4 に示すように、ドライブライ

害、不整脈、出血が多く、右心不全や機器の不具合

ン感染が1番多く（29.1％）、
続いて脳血管障害（7.9%）も認められた。今回は解析を行っていないが、植込と不整脈（7.9%）で、出血（4.9%）が続いていた。

み型 VAD の機種によって、脳血管障害の頻度が高いので、機種に応じた抗凝血薬療法を確立することが重要と考えられた。

20%
（31名）

再入院あり
80%
（126名）

Ⅴ．結 論
心臓移植患者、植込み型 VAD 装着患者の予後は再入院なし

良好であったが、植込み型 VAD 装着患者の 80％が平均 3.9 回の再入院をしており、患者の QOL を向図 3．植込み型 VAD 装着患者の再入院上させるためには、再入院を減らす必要があると考えられた。今後、その対策を検討する予定である。

50.0
40.0
30.0

Ⅵ．研究協力者

29.1

20.0
10.0
0.0

福嶌教偉・国立循環器病研究センター移植医療部・

17.1
7.9
3.0
1.2 1.0 2.2

部長

7.9
0.2

1.6 2.2

2.0 1.6

4.9

2.0

4.7

2.4 2.6

0.4 0.8

2.6

簗瀬正伸・同上センター移植医療部・医長
渡邉琢也・同上センター移植医療部・医師
黒田健輔・同上センター移植医療部・医師

図 4．植込み型 VAD 装着患者の再入院の理由

土井誠子・同上センター移植医療部・医師
望月宏樹・同上センター移植医療部・専門修練医

４．植込み型 VAD 装着患者の再入院の理由

堀由美子・同上センター移植医療部・レシピエント

図5 に示すように植込型LVAD 装着患者の再入院

移植コーディネーター

の理由としてドライブライン感染が毎年 1 番多いが、三好英里・同上センター移植医療部・レシピエント

その全体に占める割合は減少してきている。

移植コーディネーター

31

小西伸明・同上センター移植医療部・レシピエント
移植コーディネーター
西尾綾子・同上センター移植医療部・チャイルドラ
イフスペシャリスト
浅瀬万里子同上センター移植医療部・治験コーディ
ネーター
相良美保子・同上センター移植医療部・臨床心理士

Ⅶ．参考文献1)

Kinugawa K, Nishimura T, Toda K, et al:
J-MACS investigators. The second official
reportfrommechanicalJapanese

assistedregistry

circulatoryforsupport(J-MACS): first results of bridge to bridge
strategy. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2019
Oct

23.

doi:10.1007/s11748-019-01227-y.

[Epub ahead of print] PubMed PMID:
31646476.
2)

Kuroda K, Seguchi O, Matama H, et al,. Leftventricular assist device implantation in an
adult male with Danon disease. J Cardiol
Cases. 2019 Jul 8;20(3):106-109.

3)

Kimura Y, Seguchi O, K Kono A,et al. Massive
biventricular myocardial calcification in apatient with fulminant myocarditis requiring
ventricular assist device support. Intern Med.
2019

May

1;58(9):1283-1286.

doi:

2169/internalmedicine.2039-18.Epub

10.
2018

Dec 18. PubMed PMID: 30568151; PubMed
Central PMCID: PMC6543210.
4)

Seguchi O, Kuroda K, Kumai Y, et al. Clinicaloutcomes of patients with the HeartMate IIleft ventricular assist device: A Single-center
experience from Japan. Transplant Proc. 2018
Nov;50(9):2726-2732.

32

生体弁機能不全に対する高圧バルーンを使用した
Valve-in-Valve 治療に関する研究
国立循環器病研究センター・院長

小 林 順 二 郎

Ⅰ．緒 言

置されている生体弁を破砕することで、不適切なサイ本邦において、大動脈弁が機能不全な患者に対するズでの TAV-in-SAV 及びハイリスクな再 AVR に代わ

標準的治療として、年間約 9,000 件の外科的大動脈弁り、最適な TAV-in-SAV 治療を受けられるようにする置換術（AVR）が実施されている。AVR の約 80％にことが本医療機器開発の目的であり、本研究により開生体弁が使用されており、その耐久性については、15発中の生体弁破砕用バルーンカテーテルが使用可能

年で約 30％が再手術となるとの報告がある 1)。術後、となれば、留置されている生体弁を破砕することで、生体弁の狭窄や機能不全等が生じ、臨床上必要と判断

適切な TAV-in-SAV を実施することができ、また、ハされた場合には再度 AVR が必要となる。一方、高齢

イリスクな再 AVR を回避できることから、術後死亡

や全身状態の悪化などの再度の AVR が困難な患者に率及び術後合併症率の改善が期待できる。

対する治療法として、侵襲性の低い経カテーテル大動
脈弁植え込み術（TAV-in-SAV）が実施されている 2)

Ⅱ．対象・方法

3)が、TAV-in-SAV に使用されるコアバルブ Evolut R

国立循環器病研究センター及び東レ株式会社の共（メドトロニック社）の TAV サイズは 23 mm 以上

同研究開発によりイノウエ・バルーン（東レ）を改良であり、初回 AVR で留置した生体弁のサイズが 23

し、30 気圧までの高圧に耐えられる高気圧バルーン

mm 未満の場合は、サイズが小さいことから、TAV-を開発する。これは 24 気圧で全ての非金属フレーム

in-SAV を実施しても機能不全が残存し、術後 1 年のの生体弁が破砕可能であるという報告に基づいてい死亡率は 25%を超えると報告されている 4)。また、る 6)。最終的には、生体弁破砕用高気圧バルーンとしサイズが不適切なTAV-in-SAVでは血行動態機能の十て薬事承認を取得するために、2022 年度までに、生分な回復が見込めないことから、ハイリスク患者にお物学的安全性試験、2 つの非臨床試験を実施し、1 ついても再度 AVR を受ける患者も多く存在しており、の医師主導治験に着手する予定である。研究計画の具そのため再 AVR の術後死亡率及び重大な術後合併症

体的な概要は下記の通りである。

率は 21.6％と非常に高い 5)。

＜2019 年度＞

欧米においては機能不全に陥った生体弁のサイズ①

東レ社ラボにて、東レ社製イノウエ・バルーンが 21 mm 以下の場合に、高気圧バルーンで、生体弁の形態・材質を改良した 30 気圧まで耐圧するを破砕した後にTAV-in-SAVを行う治療が一般化してHigh Pressure Balloon を製作する。

いるが、当該バルーンが本邦へ導入される見込みはな②

ex vitro に て High Pressure Balloon でい。そのため本邦の現行治療は、TAV-in-SAV の実施可

19mm/21mm の各種生体弁（モザイク生体弁、カー能なコアバルブ Evolut R（メドトロニック社）のサイ

ペンターエドワーズ生体弁、SJM トライフェク

ズは 23 mm 以上のみであるために、留置した生体弁

タ生体弁、マイトロフロー生体弁）破壊が可能のサイズ 21 mm 以下である場合は、サイズが合わなか実験する。

いまま TAV-in-SAV が実施されているか、ハイリスク③

ex vitro にて Edwards 社、Medtronics 社等かのまま再度の AVR が実施されているかのどちらかでら提供を受けた経カテーテル的心臓弁(TAVI

あるが、それらの術後死亡率、術後合併症率は高い。

弁)を用いて、Valve-In-Valve の状態を再現し，過去に AVR により留置した生体弁（21 mm 以下のHigh Pressure Balloon にて TAVI 弁越しにサイズのもの）が機能不全に陥った患者に対して、留19mm/21mm の各種人工弁破壊が可能か実験する。

33

＜2020 年度＞

確認が終わった後、速やかに治験届を提出し、①

生物学的安全性試験

IRB の審査に諮る。

②

in vitro 生体弁破砕性能試験③

探索的医師主導治験

NCVC 研究所にて、本試験機器を 4 種類の生体弁

NCVC にて、単施設単群非盲検の探索的医師主に対し使用し、生体弁を破砕できることを検証す

導治験を実施する。治験機器を用いて生体弁をる。

破砕後に TAV-in-SAV を実施し、治験機器のヒ③ブタを用いた in vivo 試験のプロトコルの策定

トでの有効性及び安全性を評価する。

④

PMDA 開発前相談の実施
PMDA 開発前相談にてブタを用いた in vivo 試験 Ⅲ．結 果のプロトコルの内容を確認する。併せて、承認申⑤

東レ社ラボにて、東レ社製イノウエ・バルーンの形

請パッケージの妥当性を確認する。

態・材質を改良した 30 気圧まで耐圧する High

ブタを用いた in vivo 試験の実施

Pressure Balloon の製作に成功し、Ex Vivo にて試験

NCVC研究所においてブタモデルにおける急性期 を開始した。Edwards 社、Medtronics 社等から提供
同所性植込み試験を実施する。ブタに対し、大動 を受けた経カテーテル的心臓弁を用いて、Valve-in脈生体弁が留置し、コアバルブ EvolutR を用いて Valve の状態を Ex Vivo で再現し，High Pressure
TAV-in-SAV を実施する。
その後、
と殺し、
剖検し、 Balloon に て Medtronics 社 製 モ ザ イ ク 生 体 弁
組織学的評価を実施する。TAV の in vivo での急 19mm/21mm と Sorin 社 製 マ イ ト ロ フ ロ ー 弁性期の性能を評価することにより、試験機器の性 19mm/21mm 、 SJM 社 製 ト ラ イ フ ェ ク タ 弁⑥

能及び安全性を評価する。

19mm/21mm の人工弁輪破壊に成功した
（図 1）
。し

探索的医師主導治験プロトコル策定 リスク分析

かし、カーペンターエドワーズ生体弁は強固でありま

各試験結果等を踏まえ、探索的医師主導治験に向 だ人工弁破壊には至ることが出来ていない。次年度の目標は、High Pressure balloon を完成させて、PMDA

けたリスク分析を行う。

開発前相談を行い in vitro 試験を開始することである。

＜2021 年度＞①

ブタを用いた in vivo 試験の実施

in vitro 試験で安全性と有効性を確認した後は、早期引き続き、ブタモデルにおける急性期同所性植 に探索的医師主導治験へ繋げていく予定としている。
込み試験を実施する。試験終了後、結果をレポ
ートにまとめる。
②

探索的医師主導治験プロトコル策定 リスク分析
引き続き、探索的医師主導治験に向けたリスク分析を行う。

③

探索的医師主導治験プロトコル策定
探索的医師主導治験に向けたリスク分析の結果
及び動物試験の結果を踏まえて、探索的医師主
導治験プロトコル案を策定する。

④

探索的医師主導治験準備
治験実施体制の構築及びIRB 申請準備に着手す 図1 ex vitroにおいて再現したvalve in valveの状態におけるHigh
pressure balloon を使用した生体弁の破砕る。
＜2022 年度＞①

PMDA 薬事戦略相談

Ⅳ．考 察

PMDA 薬事戦略相談にて、作成した探索的医師

本研究は、本邦で使用可能な生体弁破砕用バルーン

主導治験プロトコル案の内容の妥当性を確認す カテーテルの開発および薬事承認を目指したもので
る。
②

ある。
本邦では、2018 年より TAV-in-SAV 手術が保険償

探索的医師主導治験準備

PMDA 薬事戦略相談にてプロトコルの内容の 還され、現在ハイリスク再人工弁再置換術に代わる有34

効な手術として行われているが、Valve in valve巽International Data Registry では、術後生存率は元西中 知博 国立循環器病研究センター

来植え込まれた生体弁の大きさに関連すると報告さ八木 隆浩 東レ株式会社・医療材技術部

れており、 1 年生存率は small valve 74.8% 、

神崎 秀明 国立循環器病研究センター

intermediate valve 81.8%、 large valve 93.3%と報福嶌 五月 国立循環器病研究センター

告され、TAV-in-SAV 手術においては、患者-人工弁ミ

島原 佑介 国立循環器病研究センター

スマッチが弁周囲逆流よりも問題となる可能が指摘

川本 尚紀 国立循環器病研究センター

されている 4)。そのため、欧米では高気圧バルーンに

田所 直樹 国立循環器病研究センター

より生体弁を破砕した後にTAV-in-SAVを行う治療が角田 宇司 国立循環器病研究センター

英介 国立循環器病研究センター

一般化しているが、当該バルーンが本邦へ導入される

Ⅶ．参考文献見込みはない。

1)

海外で報告されている生体弁破砕TAV-in-SAVの成Karl H, Gulshan KS, William GH, et al.,績は良好なものであり、Allen らの報告によると大動Outcomes 15 Years After Valve Replacement

脈基部破裂や冠動脈閉塞、ペースメーカー留置は認めWith a Mechanical Versus a Bioprosthetic

られず、術後 30 日死亡率は 2.6%であった 7)。また大Valve: Final Report of the Veterans Affairs

動脈弁通過圧較差は生体弁破壊によりRandomized Trial, Journal of the American

16.9±10.1mmHg より8.1±4.8mmHg へ低下が認めらCollege of Cardiology 2000 ; 36(4) : 1152-1158.

れ、生体弁破壊 TAV-in-SAV 手術の安全性と有効性が2)

Yamashita K, Fukushima S, Shimahara Y, etal. Early outcomes of transcatheter aortic valve

認められた。

implantation

本研究は、国産の高気圧バルーンを開発することで、

fordegenerated

aortic

本邦で狭小生体弁による大動脈弁置換術を施行され、bioprostheses in Japanese patients: insights

TAV-in-SAV が不可能である患者が手術を受けること

from the AORTIC VIV study.Gen Thoracを可能とし、また TAV-in-SAV が可能でも予後不良でCardiovasc Surg. 2019 ; 67(12) : 1038-1047.
3)あると予測される狭小生体弁置換後の患者に、最大限

Yamashita K, Fujita T, Fukushima S, et al.

の治療効果を発揮した手術を享受可能にするものでTranscatheter Aortic Valve Implantation forある。

Degenerated 19-mm Aortic Bioprosthetic
Valve. Circ J. 2017 ; 82(1) : 289-292.

本研究の進行段階としては、高気圧バルーンプロト
4)

タイプは完成しており、モザイク弁、マイトロフロー

Dvir D., Webb J.G., Bleiziffer S., et al:

弁、トライフェクタ弁は ex-vitro にて Valve in valve

Transcatheter aortic valve implantation inの形式で破砕に成功した。次年度は in vitro にて安全

failed bioprosthetic surgical valves. JAMA

性と有効性を確認する予定としており、探索的医師主2014; 312: 162-170
5)

導治験に繋げることで早期の薬事承認取得を目指し

Kaneko T, Vassileva CM, Englum B, et al.
Contemporary Outcomes of Repeat Aortic

ている。

Valve

Replacement:

A

BenchmarkforTranscatheter Valve-in-Valve Procedures. Ann

Ⅴ．結 論

Thorac Surg. 2015 ; 100(4) : 1298-1304.

本研究により開発中の生体弁破砕用バルーンカテ
6)ーテルが薬事承認され臨床使用可能となれば、留置さ

Allen KB, Chhatriwalla AK, Cohen D, et al,

れている生体弁を破砕することで適切な TAV-in-SAV

Bioprosthetic Valve Fracture to Facilitateを実施することができ、またハイリスクな再 AVR を

Transcatheter Valve-in-Valve Implantation.

回避できることから、術後死亡率及び術後合併症率の

The Society of Thoracic Surgeons, 2017 ;改善に寄与できる可能性がある。

104(5): 1501-1508.
7)

Allen KB, Chhatriwalla AK, Saxon JT, et al.
Bioprosthetic valve fracture: Technical insights

Ⅵ．研究協力者
藤田 知之 国立循環器病研究センター

from a multicenter study. J Thorac Cardiovasc

泉Surg. 2019: 158(5): 1317-1328.

知里 国立循環器病研究センター

35

様々な心血管疾患における酸化ストレスの関与に関する基礎および包括的大規模臨床検討

熊本大学大学院生命科学研究部循環器内科・教授

辻Ⅰ. 緒 言田 賢 一

また、抗酸化酵素であるチオレドキシンの血漿中の値も不安定狭心症患者 9)や、耐糖能異常患者 10)で有血管内皮機能障害は多くの心血管病の前駆段階であり増悪因子でもあることから、その発症機転や病態意に増加していことを明らかにした。
本研究では、これまでの基礎研究を踏まえて eNOS

への関与機序を明らかにすることが極めて重要であアンカップリングを中心とした ROS による血管内皮る。
我々は以前より一貫して、血管内皮機能障害の循環機能障害の様々な心血管病への関与メカニズムを器疾患における関与メカニズムを主に酸化ストレス

様々な新しい循環器疾患病態モデル動物を用いて検（ROS; Reactive Oxygen Species）や一酸化窒素

討する基礎検討と、
これまで報告の全くない eNOS ア（Nitric Oxide; NO）を中心に、動物モデルを用いた

ンカップリングを産生源とした ROS をはじめ、実際基礎研究と、実際の心血管病患者を対象にした臨床的のヒト病態における ROS 関与の有無を新しいバイオ検討を一貫して行ってきた。

マーカーを用いて臨床的に検討するトランスレーシ

例えば、循環器領域でもっとも重要な分子の一つでョナル・リサーチを展開する。

ある NO を産生する内皮型 NO 合成酵素（eNOS）のつまり、eNOS アンカップリングのみならず ROS

機能不全である eNOS アンカップリング現象が ROSがどの程度、各種循環器疾患に関与し予後に影響を与の産生源になるという新たな知見を詳細なメカニズ

えるか、様々な ROS のバイオマーカーを用いて包括

ムとともに動物実験を中心とした基礎研究で明らか的に検討する予定である。

にしており 1,2)、さらに、NADPH xodase やキサン

これらにより、心血管病に対する新たな診断ツール

チン oxidase などのいわゆる“古典的”ROS 産生シの確立とともに新たな治療アプローチについての知

ステムも様々な循環器病態の発症と進展に関与する見がえられると考える。

ことを基礎的に検証し 3,4)、その結果を報告している。

Ⅱ．対象・方法

また、ROS との関連ということで、ROS 誘導性のシグナル分子の探索と機能解析も研究しており、細胞の本研究では主に下記の研究を同時進行的におこなアポトーシスを惹起するシグナル分子 MAPKinaseっていく。

Kinase Kinase (MAPKKK)である Apoptosis signal
regulating kinase -1 (ASK1)を中心に、その病態の関① 各種循環器疾患での新規 ROS バイオマーカーの与のメカニズムを ASK1 遺伝子欠損マウスを用いて有効性に関する検討（臨床研究）② 各種循環器疾患における ROS 産生メカニズムお検討し、様々な心血管疾患における同分子の重要性を証明した 5,6)。

よびその役割の解明（基礎研究）

臨床研究では、尿中の ROS の代謝物であるバイオ
ピリン値が心不全患者では上昇しており、その重症度

上記①に関しては、近年では実際の臨床病態でのとも有意に相関すること、尿中の 8-hydroxy-2'-

ROS 関与について検討しており、ROS のひとつであdeoxyguanosine が、急性心筋梗塞患者に対する緊急る Hydroperoxide の代謝物を新しい ROS マーカーの再灌流療法ののちに、やはり血中で増加することなで あ る d-ROM ； derivatives of reactive oxygen

どを明らかにしている 7,8)。

36

metabolites として専用の測定器を用いて定量し、循
環器疾患との関与ならびに予後予測マーカーとしての有用性を既存の ROS マーカー（8-OHdG など）と比較検討をおこなう。
具体的には、慢性心不全患者を、新しい心不全の分類である左室収縮保持型心不全（HFpEF; Heart
failure with preserved left ventricular ejection
fraction）と、左室収縮低下型心不全（HFREF; Heart
failure with reduced left ventricular ejection
fraction）、その中間型（HFmrEF; Heart Failure with
mid-range left ventricular ejection fraction）に分けてそれぞれ d-ROM 値を定量化し、心不全重症度

図 1 Endo-PAT2000 による末梢血管内皮機能の定量化（NYHA 分類）との相関や心血管イベントの予測マ
ーカーとなるうるかを検討し、心不全の病型での上記疾患はいずれも血管内皮機能障害が病態の進

ROS 関与の割合など相違点を明らかにし、未だ治療展に関与することが基礎研究を中心に明らかにされ法や病態機序の解明がすすんでいない HFpEF の新ているが、これを実際の臨床研究で証明した報告は少たな治療法・診断法の確立に寄与したいと考えている。

ない。

d-ROM に関しては、これまでも様々な疾患での有こと、ROS 増加による血管内皮機能障害の心血管用性が散見されているが、循環器疾患への関与はそう疾患関与を包括的に検討した大規模臨床研究は皆無多くない。心房細動に対する経皮的カテーテルアブレのため、本研究で心不全はじめ他の循環器疾患でも d-ーション後の再発に対してこれが有用な予測ツール

ROM 測定の有用性を明らかにし、簡便な測定ツールになりうる報告がなされたが 11)、他の循環器疾患にであるd-ROMが将来の心血管イベントの予測マーカ

おけるある程度のボリュームをもつ臨床研究はなさーとなり得るのはどのような疾患なのか？、既存のれていない。

ROS マーカーでは十分な心血管疾患のマーカーとな

これまでの既存の ROS 測定法と違い、d-ROM テるものは少ないが d-ROM の有用性はどうなのか、こスト（Diacron srl, Grosseto, Italy）は少量の血液で測れら臨床的に重要な疑問を解決したい。

定でき、測定時間も専用の測定機器（F.R.E.E.;

さらに、本研究で対象としている拡張型心筋症をは

Diacron srl）で 5 分あまりででき、測定手技もシンプ

じめとする非虚血性 HFREF 患者においては、治療

ルなため検者間でバイアスがかかる可能性はない。そ法も限定されており、治療の有効性を評価するツールの有用性と信頼性に関してもほぼ確立されているとはいまだ確立されていない。このため d-ROM がいえるため 12,13)、本研究ではこのツールを測定デバ

HFREF 患者の治療レスポンダーか否かを層別化しイスとして用いる。

うるツールになるのか臨床上、興味深いこれらの問題も検討する（図 2）。

（臨床研究 1）非虚血性心不全（NIHF）での ROS の関与の臨床的検討
・研究の方法：当科入院患者において入院時あるいは心臓カテー
テル検査施行時に採血を行い、前述の ROS マーカー
（血中 d-ROM など）を測定する。
さらに血管内皮機能の指標としては、新しい非侵襲的な生理的血管内皮障害測定装置である EndoPAT2000（図 1）を用いて客観的・定量的に測定をお図 2 本研究のプロトコール

こなう 14)。

37

・法令等の順守への対応：

した群では DROM 値自体有意に高値であった（p<0.001、

事前に十分な説明を行い全ての患者より承諾書を

図 3B）。また、Cox 比例ハザード解析においても、ln-得た後に血管内皮機能検査および採血を行う。血管内d-ROM 値は、有意かつ独立して心血管イベント発症

皮機能検査は非侵襲的なもので技術的にも特に問題を予測することが示された（p<0.01）。

はないものと考えられる。保存した採血は鍵のかかる
冷蔵庫に保管され、データは個人が特定できないよう番号を付す。
患者情報の保管場所は熊本大学医学部付属病院内とし責任者は辻田賢一（循環器内科診療科長）とする。
終了後の資料は予後調査の資料として同部局で保管する。さらに、測定終了後の検体は当科にて-20℃以下
設計の冷凍庫にて維持管理する。
図 3 d-ROM 高値群は心不全関連イベントが有意に多い

研究②に関しては、主に以下のような基礎研究をおこなっていく。

また、HFpEF、HFREF、HFmrEF に分けてそれ（実験 2）肺動脈性肺高血圧症の新しい分子機序

ぞれ d-ROM 値を定量化し比較を行った。結果は、興

基礎的検討

味深いことに図 4 に示すように、HFREF 患者（A）、
HFpEF 患者（C）においては心不全関連イベント発症群においては有意に d-ROM 値が高いのに対して、・研究の方法：VEGF 受容体拮抗薬と低濃度酸素負荷によるヒト

HFmrEF 患者（B）においては、心不全関連イベント

肺動脈性肺高血圧症の真のモデル動物を用いて、実験

発症群、非発症群において d-ROM 値に有意差はなか１と同様に抗酸化剤等を投与し効果を検討する。さらった。

に同モデルを病理学的・生化学的に解析し、肺動脈性
肺高血圧症の分子メカニズムを明らかにする。
現在までに Vitamin E をはじめ抗酸化薬による循
環器疾患改善効果は臨床的には悉く証明されなかった。新たな ROS に対する介入方法が希求されているが、これらの動物実験で疾患背景に応じたより効率的な ROS に対する介入による心血管疾患予防・改善方法を確立したい。
図 4 HFREF 患者（A）、HFmrEF 患者（B）、HFpEF 患者（C）
における心不全関連イベント発症群、非発症群での d-ROM 値の比・法令等の順守への対応：
動物実験は「熊本大学動物実験等に関する規則」を

較

遵守、熊本大学動物実験委員会承認を経て施行。遺伝
子改変動物を用いた実験は「熊本大学遺伝子組換え生

しかし、HFpEF、HFREF、HFmrEF 患者におけ物等第二種使用等安全管理規則」を遵守、学内の安全る予後に関しては有意差は認めていなかった（図5）。

委員会の承認を経て施行する。

Ⅲ．結 果（臨床研究 1）非虚血性心不全（NIHF）での ROS の関与の臨床的検討
NIHF 患者全体では、ROS のマーカーである d-ROM 値の中間値で High-DROM 群と Low-DROM 群にわけたところ、High-DROM 群で有意にイベントが高率に発生して
図 5 HFREF、HFmrEF、HFpEF 患者の予後いた（p<0.001、図 3A）。また、心不全イベントを起こ38さらに、HFREF 患者においてその後 1 年後にも再BNP と d-ROM を組み合わせることで、予測能は度心エコー検査と d-ROM 値測定を再検し得た 72 例

AUC:0.761 まで上昇することがわかった（図 7）。

を対象に、心エコー上の左室駆出率（EF）の変化と dROM 値の変化との相関について検討をおこなった。
結果は、
EF の改善した群（EF recover 群：HFrecEF）（基礎研究 1）

では EF の改善しなかった群（EF 非 recover 群：

従来、基礎研究で用いられていた肺高血圧症のモデ

HFnon-recEF）よりも劇的に予後は改善しており（図ル動物は、モノクロタリンというアルカロイドを動物

6）、HFrecEF 群では有意に治療前の d-ROM 値が低に注射し、これにより肺循環で炎症を起こし肺高血圧

いことがわかった。

を惹起するというものであった。しかしこのモデルでは肺高血圧はみられるものの、実際の患者に認められる求心性内膜過形成やplexiform病変などの進行した病理像は認めないため、同モデルを用いた基礎研究の結果が実際の臨床病態を反映しているかは疑問であった。しかし最近、Abe らは VEGF 受容体拮抗薬（Sugen 5416）皮下注＋低酸素 3 週飼育＋常酸素 1011 週飼育により、全てのヒトの肺動脈性肺高血圧症の病理像を忠実に再現する初めての疾患モデルラットを確立し注目されている（図 8）。そこで、我々もラットに同様の刺激をおこない肺動脈性肺高血圧症モデルラットを作成し本研究に用いている 15)。

図 6 HFrecEF 患者において有意な予後の改善がみられた

さらに d-ROM の低下率：d-ROM improvement（%）と EF の上昇率：EF improvement（%）は有意な正相関がみられ、。これらは、酸化ストレスが有意に抑制された症例においては EF の有意な改善（リバース
リモデリング）がえられる可能性を示唆している。

図 8 新しい肺動脈肺高血圧モデルラットの病理像（Abe K. et al. Circulation 2010）

Ⅳ．考 察
本臨床研究によって以下の知見が明らかになった。
今回の臨床検討で、まず非虚血性心不全患者では末梢血の新しい ROS のバイオマーカーである d-ROM

図 7 HFREF 患者において、HFrecEF となる d-ROM の至適カッ値が上昇しており、さらに同患者での予後にも有意にトオフ値の算出と、BNP と加算して予測能の改善を認めた

相関することが明らかになり、d-ROM が心不全患者
における心血管イベント発症の独立した予測因子とまた、HFrecEF の予測カットオフ値を算出するためなることがわかった。今後は心不全において血管内皮に ROC 解析をしたところ、至適カットオフ値は 347

機能障害や ROS をターゲットとした治療戦略が新た

U.CARR で あ っ た 。 ま た d-ROM の 予 測 能 はな治療法の確立に寄与できる可能性を考えなければ

AUC:0.703とBNPのAUC:0.732とほぼ同等であり、

39

al.: Excess salt causes cerebral neuronal

ならない。
また、
今回の検討で治療レスポンダーの HFREF 患

apoptosis and inflammation in stroke-prone者、いわゆる HFrecEF 患者のキャラクターおよび予

hypertensive rats, through angiotensin II-

後も明らかになった。また HFrecEF の予知因子はま

induced NADPH oxidase activation. Stroke.

だ明らかになっておらず、治療レスポンダーの層別化

2008;39:3049-3056.

のバイオマーカーの確立が待望されているが、d-RO

4) Yamamoto E., Kataoka K., Yamashita T., et al.:

M がその一助になる可能性も同時に示唆された。さRole of xanthine oxidoreductase in reversal ofらに心不全の gold standard のバイオマーカーであdiastolic heart failure by candesartan in salt-

る BNP と組み合わせることでさらにその予測能は改sensitive

善することから、今後 BNP とならぶバイオマーカー

2007;50:657-662.

としての d-ROM の可能性を期待させる。

hypertensive

rat.

Hypertension.

5) Yamashita T., Yamamoto E., Kataoka K., et al.

臨床の現場では BNP をガイドとした心不全治療がApoptosis signal-regulating kinase-1 is involved

実際に臨床応用されているが、今後は心不全においてin vascular endothelial and cardiac remodeling

も ROS 誘導性のシグナル分子に対する介入はより効

caused by nitric oxide deficiency. Hypertension.
2007;50:519-524.

果的・実際的に病態改善効果も期待できる可能性があ

6) Yamamoto

るうえに、d-ROM ガイドでおこなう新たな心不全治

E.,

Dong

YF.,

KataokaK.,

Yamashita T., et al.: Olmesartan prevents療の確立にも寄与したいと考えている。

cardiovascular injury and hepatic steatosis in
obesity and diabetes, accompanied by apoptosis

Ⅴ．結 論

signal

今回、臨床研究においては、心収縮不全という現在、

regulating

kinase-1

inhibition.

Hypertension. 2008;52:573-580.

循環器領域でもっとも注目されている疾患に着目しROS の関与を中心に検討を行った。

7) Nagayoshi Y, Kawano H, Hokamaki J,et al.:

結果、我々の既存の基礎研究と同様に、臨床研究にUrinary 8-hydroxy-2'-deoxyguanosine levels

おいて心収縮不全には ROS が関与している可能性がincrease after reperfusion in acute myocardial

示唆され、d-ROM が診断・治療においても有用なリ

infarction and may predict subsequent cardiac

スク層別化のツールになりうる可能性が示唆された。

events. Am J Cardiol. 2005;95:514-517.
8) Hokamaki J, Kawano H, Yoshimura M, et al.:Ⅵ．研究協力者

Urinary biopyrrins levels are elevated in山本英一郎・熊本大学病院循環器内科・診療講師、助relation to severity of heart failure. J Am Coll教

Cardiol. 2004;43:1880-1885.
9) Hokamaki J, Kawano H, Soejima H, et al.:

松井邦彦・熊本大学病院救急・総合診療部・教授

Plasma thioredoxin levels in patients withunstable angina. Int J Cardiol. 99:225-31., 2005.

Ⅶ．参考文献1) Yamamoto E., Yamashita T., Tanaka T., et al.:10) Miyamoto S, Kawano H, Hokamaki J, et al.:Pravastatin enhances beneficial effects ofIncreased plasma levels of thioredoxin inolmesartan on vascular injury of salt-sensitive

patients with glucose intolerance. Intern Med.

hypertensive rats, via pleiotropic effects.

2005;44:1127-1132

Arterioscler Thromb Vasc Bio. 2007;27:556-563.

11) Shimano M, Shibata R, Inden Y, et al.: Reactive2) Yamamoto E., Kataoka K., Shintaku H., et al.:oxidative metabolites are associated with atrial

Novel mechanism and role of angiotensin II-

conduction disturbance in patients with atrial

inducedfibrillation. Heart Rhythm. 2009;6:935-40.

vascular

hypertensive

endothelial

diastolicheart

injuryin

failure.

12) Cesarone MR, Belcaro G, Carratelli M, et al. A

Arterioscler Thromb Vasc Bio. 2007;27:2569-

simple test to monitor oxidative stress. Int

2575.

Angiol. 1999;18:127-130.

3) Yamamoto E., Tamamaki N., Nakamura T., et

13) Iamele L, Fiocchi R, Vernocchi A. Evaluation of40

an automated spectrophotometric assay forreactive oxygen metabolites in serum. Clin
Chem Lab Med. 2002;40:673-676.
14) Matsuzawa Y, Sugiyama S, Sugamura K, et al.:Digital assessment of endothelial function andischemic heart disease in women. J Am Coll
Cardiol. 2010;55:1688-1696.
15) Abe K, Toba M, Alzoubi A,et al.: Formation ofplexiform lesions in experimental severe
pulmonary arterial hypertension. Circulation.
121:2747-54.,2010.

41大動脈解離に対する弓部・下行大動脈のステントグラフト内挿術の中長期成績の検討――急性 A 型大動脈解離に対するオープンステントグラフトの有用性―

国立循環器病研究センター血管外科・部長

松

田

均

国立循環器病研究センター血管外科・医員

井

上 陽 介

きた。しかし、1 年以内に 13%の症例で下行もしくはⅠ．緒 言
A 型 急 性 大 動 脈 解 離 （ Type A Acute Aortic

胸腹部大動脈に対する外科的な再治療を要した。5)再Dissection: AAAD）は高い致死率を有する重症の大治療との関連が疑われる因子は、結合組織異常、下行動脈疾患であるが 1)、外科治療以外には救命手段がな

大動脈の拡大、上腸間膜動脈起始部の内膜亀裂、下行

く、緊急性も極めて高い。

大動脈内に残存する内膜亀裂であったが、これらのう

AAAD に対する外科治療の基本は人工血管置換術

ち、残存する内膜亀裂については胸骨正中切開によるによるエントリー部の切除であり、大半の症例で上行

上行弓部大動脈置換術と同時に行えるオープンステ

弓部大動脈の人工血管置換術が行われる。置換範囲はントグラフト（OSG）法による閉鎖が可能である。

エントリーの位置により決定されるが、重症度や緊急そこで、2017 年から AAAD に対しては TAR と共度を勘案してできるだけ少範囲に限ることも重要でに OSG を積極的に採用することとしたので、その治ある。

療成績を検討した。

AAADに対するステントグラフト内挿術（TEVAR）

Ⅱ．対象・方法の応用も報告されているが、解剖学的な制限のために2011 年 3 月から 2020 年 2 月までに国立循環器病

適応は限定されており、治療成績も満足できるもので研究センターで緊急手術を行なった 464 例の AAADはない。2)3)
下行大動脈にエントリーが存在する逆行性 AAAD

症例（男 231 例、29〜95 [中央値 70]歳）の内、TAR

に対する TEVAR については、手術リスクの高い症例を行なった 245 例を対象とした。この内、従来のにおける有用性を昨年度に報告したが 4)、心嚢液を伴elephant trunk を用いた 144 例（CET 群）と OSGっていたり、血行動態が不安定な場合には、上行弓部を用いた 101 例（OSG 群）を比較検討した。

置換術に踏み切らざるを得ない。また、残存するリエ

手術は、全身麻酔下に胸骨正中切開を行い、上下大ントリーが上行弓部置換術後にエントリー化するこ

静脈脱血、大腿動脈および右腋窩動脈送血により体外ともしばしば観察される。内膜亀裂が鎖骨下動脈直後

循環を確立。全身冷却（25℃）の後、循環停止とし、にあれば全弓部置換術（Total Arch Replacement:

順行性脳灌流を併用して行なった。

TAR）により切除できるが、さらに遠位に存在する場

CET 群では左鎖骨下動脈より遠位の下行大動脈を合には内膜亀裂を残して小範囲の置換術にとどめざ

切断し、step-wise 法による末梢側吻合を行ったのちるを得ないこともある。また、上行弓部大動脈内のエに四分枝付人工血管を用いて TAR を行なった。6)7)8)

ントリーが切除できていても、下行大動脈に残存する

OSG 群では、左鎖骨下動脈直後で大動脈を切断し内膜亀裂（リエントリー）がエントリーとなり得る。

た後、Ball-sizer を用いて真腔内径を計測して、同一

従来から、国立循環器病研究センターでは、可能な径もしくは one-size-up の径でステントグラフト部が限りエントリーを切除し、重度に解離している大動脈90mm 長の OSG（Frozenix, Japan Lifeline, Tokyo）

を積極的に置換するために、上行置換術もしくは部分を選択した。例外的な 3 例で 60mm 長の OSG を用

弓部置換術にとどまらず、全弓部置換術を積極的に採いたが、120mm 長の OSG を選択した症例はなかっ

用し、90%の AAAD 症例でエントリー切除を行ってた。ステントグラフトのない部分ができるだけ短くな

42るように OSG を挿入して、外壁にフェルトを巻いてしていたために、胸骨正中切開創内での再建を断念しover and over 縫合した後、四分枝付人工血管を用いて左腋窩動脈へのバイパス術を行なったが、左鎖骨下て TAR を行なった。いずれの群においても、中枢側動脈の結紮部位が左椎骨動脈起始部より遠位であっ吻合には proximal step-wise 法を用いた。9)たため Type II endoleak により瘤拡大をきたした例

初期成績は病院死亡、中枢神経障害（脳障害、脊髄

外的な症例であった。なお、観察期間中に Stentgraft障害）、血液透析導入を必要とする腎機能障害、呼吸Induced New Entry (SINE)を認めた症例はなかった。

機能障害（72 時間以上の人工呼吸、気管切開）、出血

Kaplan-Meier 法による末梢側再治療回避率（図 1）

に対する再開胸止血術、ICU 滞在日数、術後在院日数は術後 1 年目、2 年目で CET 群では 87.9%、82.8%について検討した。長期成績は下行大動脈以下の瘤化であり、OSG 群では 96.9%、96.9%で有意差を認めに対する再治療について検討した。

た（p=0.01）。

Ⅲ．結 果

図 1：再治療回避率の比較

初期成績（表 1）では両群に差を認めなかった。
入院死亡の原因は CET 群の 10 例では、術前心肺停止 3 例、脳障害 7 例、術中基部出血 4 例で、OSG
群の 10 例では、術前心肺停止 5 例、術前 PCPS 装着
3 例、
広範囲心筋梗塞合併 3 例（一部重複）であった。
CET、OSG 共に脊髄障害を認めた症例はなく、脳障害や長期人工呼吸管理など初期成績に差を認めなかった。
表 1：初期成績
CET

OSG

144 例

101 例

p-valueⅣ．考 察
症例数

日本胸部外科学会の年次報告によれば、AAAD に対する手術死亡率は 1999 年の 18.7%から 2016 年の

入院死亡

7%

10%

.48

11.3%に改善している。10)11)国立循環器病研究センタ

一過性脳障害

14%

19%

.29

ーでの治療成績もほぼ同等であるが、病院死亡の半数

恒久的脳障害

10%

13%

.53

以上が術前に心肺停止に陥った症例であり、心肺停止

脊髄障害

0%

0%

1

に陥ることなく手術を開始できた場合の手術死亡率

腎不全

1%

１%

1

は 3.3%であった。12)一方、積極的にエントリー切除

長期人工呼吸

31%

25%

.40

を行ったにも関わらず比較的高率に再治療を要した

気管切開

６%

12%

.11

ことから、手術による救命が可能と判断された場合に再開胸止血術

15%

10%

.33

は、さらに、長期予後も考慮した術式を採用すること

ICU 滞在日数

5 [0-59]

5 [0-42].31とし、OSG の積極的な採用に踏み切った。

術後在院日数 29 [0-198] 28 [0-165].41

OSG は Kato らにより開発された治療方法であり
13)、2002 年に Usui らによって”Frozen Elephant

CET 群では観察期間（1〜94[平均 38]ヶ月）中に 33

Trunk”と名付けられて 14)、Uchida らもその有用性の例に再治療を要した。内訳は、中枢側再手術 11 例、報告をしていた。15)しかし、2005 年の Karck らの臨

遠位側再手術 22 例（開胸人工血管置換術 11 例、

床応用の報告の後 16)、2007 年から欧州を中心に商業

TEVAR 11 例）であった。

デバイスが広く利用されるようになり、日本での薬事

OSG 群では観察期間（1〜50[平均 10]ヶ月）中に再承認はその 7 年後の 2014 年になった経緯がある。

治療を要したのは 2 例で、内 1 例は僧帽弁閉鎖不全症

OSG の有用性について、Shrestha らは AAAD にに対する Mitraclip であった。末梢側再手術を要した

対する有用性を報告している。17)2011 年から 2015 年

初期の 1 例は、左鎖骨下動脈が通常より遠位から起始にかけての review article においても、その有用性が43

取り上げられているが、一方で、脊髄障害の頻度が高方法や、真腔径と偽腔径を併せて産出する方法などがい報告があることも指摘されている。18)19)

報告されているが 22）、救急医療の場面において必ず

OSG の際には TAR が必要になるため、上行大動脈

しも高解像度のCTによる正確な計測が常に可能とは置換術（Hemi-arch replacement: HAR）や上行弓部限らない。そこで、術野において計測可能な方法とし部分置換術（Partial Arch Replacement: PAR）に比て ball-sizer を採用し、ステントグラフトと大動脈内

べて侵襲が過大になる可能性がある。このため、膜の間に間隙が残らないようにすると同時に、過大なAAAD に対する TAR と TAR 以外の術式（HAR およ

ストレスによる内膜亀裂を生じさせないよう、one-

び TAR: non-TAR）について検討したところ、長期予

size-up までにとどめた。

後では、生存率（全死亡）、大動脈関連死亡回避率、大動脈再手術回避率に差を認めず、OSG のために TAR

Ⅴ．結 論を採用することは可能と判断した。20)また、50mm 以

A 型急性大動脈解離に対するオープンステントグ

上の大動脈拡大回避率は TAR で有意に高く、non-

ラフト法は、全弓部置換術の採用により手術成績が悪TAR 後に再手術を行う場合、再開胸による TAR が必化することなく、長期予後を改善する可能性が示唆さ要となる一方で、TAR が行われていれば TEVAR にれた。

よる再治療が可能となるため、non-TAR 後の大動脈拡大に対しては手術適応がより慎重に考えられていⅥ．研究協力者る可能性が示唆された。

佐々木啓明

OSG の採用にあたっては、特有の合併症である脊国立循環器病研究センター集中治療科医長

髄障害と SINE に留意した。OSG については左総頸

上原京勲

動脈直後（zone 2）から挿入して左鎖骨下動脈は起始

国立循環器病研究センター血管外科医長

部で結紮し、左腋窩動脈にバイパス術を施行するとす

清家愛幹

る報告が多いが、国立循環器病研究センターでは、左国立循環器病研究センター血管外科医長

鎖骨下動脈を正中切開創内で解剖学的に再建するこ

四條崇之とを原則とし、これを容易にするために左鎖骨下動脈

国立循環器病研究センター血管外科医師のすぐ末梢から OSG を挿入している。この場合の

井上陽介

OSG の長さについては、B 型大動脈解離に対する

国立循環器病研究センター血管外科医師

TEVAR における経験を参考にした。左総頸動脈末梢福田哲也

から 15cm のステントグラフトを留置すると、その末

国立循環器病研究センター放射線科部長

端は下行大動脈中部の直線的に走行する部分に達し、第８胸椎よりも上のレベルにとどまることが多い。そⅦ．参考文献こで、左鎖骨下動脈直後からステントグラフト部分が1)

Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr.

9cm の OSG を挿入して、縫合のためのステントのな

Dissecting aneurysm of the aorta: a review ofい部分を 1cm 程度とることを原則とし、やや長くな

505 cases. Medicine (Baltimore). 1958;37:217-

ると思われる 12cm のデバイスは用いなかった。21)279.

また、偽腔の血栓閉鎖を促進する OSG による脊髄

2)

Lu Q, Feng J, Zhou J, et al. Endovascular

障害の防止策として、術前 CT で Adamkiewicz 動脈

repair of ascending aortic dissection: a novelの分枝する下部肋間動脈と上部腰動脈の大半が偽腔

treatment option for patients judged unfit forから起始している場合には OSG の使用を断念した。

direct surgical repair. J Am Coll Cardiol.
2013;61:1917-1924.

さらに、ステントグラフトの展開に際しては大腿動
3)脈から送血を行い、デリバリーシステム周囲の空気や塞栓物質を flush out している。

Li Z, Lu Q, Feng R, et al. Outcomes ofEndovascular Repair of Ascending Aortic

SINE の防止については、前述の通り OSG 末端をDissection in Patients Unsuitable for Direct

直線的な部分に位置させることのほか、グラフト径がSurgical

過度の oversize を来さないよう留意した。グラフト

2016;68:1944-1954.

径については、偽腔を含めた大動脈径の 90%とする

4)44

Repair.

J

Am

Coll

Cardiol.

松田均, 大村篤史. 大動脈解離に対する弓部・下行大動脈のステントグラフト内挿術の中長期成

pulmonary resuscitation. J Thorac Cardiovasc

績の検討―逆行性急性 A 型大動脈解離に対するSurg. doi: 10.1016/j.jtcvs.2019.11.135. [Epub

ステントグラフト内挿術の検討―. 循環器病研

ahead of print]

究振興財団研究助成業績報告書 2018 年度指定
5)6)13) Kato M, Ohnishi K, Kaneko M, et al. New

研究助成. 36-39.

graft-implanting method for thoracic aortic

Inoue Y, Matsuda H, Omura A, et al. Long-

aneurysm or dissection with a stented graft.

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Repair of the thoracic aorta by transaortic

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J

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7)

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branched graft with antegrade cerebral

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J

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19) Di Bartolomeo R, Pantaleo A, Berretta P, et al.

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