敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号

原著論文

地域包括ケアシステム導入にあたっての現状と課題（第 1 報）
―当該地域に居住する高齢者の看護上の課題に焦点を当てて―
交野好子 1）池原弘展 1）諸江由紀子 2）大枝かよ子 3）北村隆子 1）
中村ひとみ 4）1）敦賀市立看護大学，2）元 JCHO 若狭高浜病院 JCHO 高岡ふしき病院，3）元杉田玄白記念小浜病院
4）杉田玄白記念小浜病院

要旨
地域包括ケアシステムは，高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を目指すものである．2018 年から診療報酬・介護報
酬の改定を踏まえた地域包括ケアシステムのあり方の提言はあるものの，実態や今後の課題等を明らかにした報告はまだ追いついていない．そこで本研究では，病院・高齢者施設・訪問看護ステーション等に在籍している看護職者を対象としたグループディスカッションから高齢者看護の実際とともに，現在発生している問題と今後の課題等を明らかにすることを目的とした．本研究結果においては，対象者の特性と看護が目指す方向性との矛盾が見られた．特に高齢者の諸機能の低下は相互に関連し危険を有している．そこで，高齢者の残存機能を維持していこうとしても安全性の面からは支持されないといった矛盾も生じている．また，高齢者の意思決定権が尊重されず，家族の生活状況，意思に左右されていた．療養ならびに治療施設における課題としては，病院内における対象者の状況把握の不十分さや退院から在宅看護への移行に関する課題，入所施設の目的と対象高齢者の希望との乖離など地域包括ケアシステムを運用していくにあたっては多くの課題が明らかになった．今後は地域全体で，マンパワーを発揮しつつ，かつ連携して目的に一歩でも近づける方策を導くための努力を有するものであると考える．
キーワード：地域包括ケアシステム，高齢者，尊厳，連携，課題

Ⅰ

はじめに

わが国では，超高齢社会の進展に対応する

地 域 に お け る 医 療 ・介 護 は ，「高齢者の生活

た め の 体 制 整 備 が 進 め ら れ て き た ．2 0 0 0 年 にを支える」という観点から構築された地域包

介護保険制度が成立し，高齢者介護・自立支

括ケアシステムによって，病院，在宅医療・援システムの在り方が厚生労働省を中心に議

在宅看護・介護，施設等の連携の推進活動が論 さ れ ，2 0 1 8 年 1 2 月 に は 同 省 か ら 2 0 2 5 年 を行われるようになってきている．

目途に地域の包括的な支援・サービス提供体

一 方 ，高 齢 者 の 推 移 に つ い て は ，1 99 0 年 の制（以下地域包括ケアシステムとする）の構

統 計 で は 65 歳 以 上 の 人 口 は 全 体 の 12.1％ で築を推進する旨の発表がなされた．地域包括

あ っ た も の が ，2 0 1 7 年 に は 2 7 . 7 ％ と 2 倍 以 上

ケアシステムは，高齢者の尊厳の保持と自立の増加がみられている（厚生労働統計協会編

生活の支援を目指すもので，可能な限り住みa ， 2 0 1 8 ）． 特 に ， 地 方 の 過 疎 化 さ れ た 地 域 に慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期

お け る 高 齢 化 率 は 30％ を 超 え る と こ ろ も 出

まで続けることができるよう支援するもので現している．また，高齢者の健康についてみあ る (厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ ， 2021)．

ると，傷病者が多く人口千対の通院者数は全

連絡先：敦賀市立看護大学看護学部
交野好子〒914-0814 敦賀市木崎 78-2-1
y-katano@tsuruga-nu.ac.jp

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敦賀市立看護大学ジャーナル

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体 の 389.6 に 対 し て 65 歳 以 上 で は 686.2， 75

そこで本研究では，病院・高齢者施設・訪歳 以 上 に な る と 727.4 と 増 加 し て い る （ 厚 生

問看護ステーション等に在籍している看護職

労 働 統 計 協 会 編 c ， 2 0 1 8 ）． そ う し た 健 康 状 況者を対象としたインタビューから高齢者看護の 中 で ，6 5 歳 以 上 の 1 7 . 8 ％ は 単 独 世 帯 ，夫 婦の実際とともに，現在の発生している問題との み の 世 帯 は 32.5％ で あ る （ 厚 生 労 働 統 計 協

今後の課題等を明らかにすることを目的とし会 編 b ， 2 0 1 8 ）．

た．その上で，地域の特性を踏まえた対象者

上記のように社会状況や医療・保健・介護のニーズに対応した質の高い看護を提供する

が 急 速 に 変 革 し て い く 中 で ，対 象 者 で あ る「 個ための地域包括ケアシステムの在り方を提言

人」を中心に見ると，疾病による病院への入できればと考える．

院，退院後の在宅医療や介護，また，介護老人 福 祉 施 設（ 以 下 特 養 と す る ），介 護 老 人 保 健

Ⅱ

研究の方法

施 設（ 以 下 老 健 と す る ）（特養と老健の 2 施設

研 究 期 間 は ， 平 成 30 年 5 月 ～ 平 成 31 年 10を表す場合は，高齢者施設とする）への入所月までである．

等の生活へと変化せざるを得ない状況になっ

研 究 デ ザ イ ン は ，質 的 記 述 的 研 究 で あ る ．デている．こうした高齢者を医療や介護現場でータ収集の方法は，研究目的に沿ったグルー

相互的に支えるためには，それぞれの施設がプディスカッションである．ディスカッショ

連携しながらマンパワーを発揮していかなくン へ の 参 加 者 は 11 名 で ，2 グ ル ー プ に 分 け ててはならないと考えている．

実施した．研究対象者は，病院，訪問看護ス

しかし，高齢者の尊厳を支え，安全と安心

テーション，高齢者施設に勤務する，それぞを提供するといった看護的視点からみると，

れ実務経験３年以上の実践看護師である．所

病院から高齢者施設，高齢者施設から病院，属も３施設均等に配置した．グループへの質

病院から在宅療養，在宅療養から病院への入問は，①看護師はどのような看護を目指して院といった移動の中で，対象者は一定の看護ケアを実践しているのか．②日常の看護におレベルを保証したケアが受けられているのか

け る 問 題 と 捉 え て い る こ と（ 困 っ て い る こ と ），否かが明らかにされていない．むしろ看護職③対象者を中心にした治療・生活・看護上発

員 の 不 足 や 業 務 の 多 忙 さ ，看 護 技 術 の 未 熟 さ ，生する問題，また，施設間，あるいは他職種

他の職種との業務分担の曖昧さなどによって間における問題等について語ってもらった．

看護の質の低下を嘆く声も聞こえてくる（日ディスカッションの時間は約 1 時間半であっ

比 野 ， 2 0 2 0 ． 山 岸 ， 2 0 2 0 ）．

た．そこで語られた内容は録音し，逐語録を以上のような環境の中で地域包括ケアを展作成した．その上で，参加者の発言を質的に開していくためには，地域の高齢者はどのよ

分析し，問題の抽出を行った．抽出された項うな問題を抱え，また，それに対して看護は

目 は 2 グ ル ー プ 合 わ せ て 367 項 目 で あ っ た ．

どのような役割を担っているのかを明らかに

分析内容は結果に示す通りである．

していかなければならないと考える．

尚 ，本 分 析 結 果 は ，第 1 報 と 2 報 に 分 け て 報

また，看護に関連する研究報告をみても，告する．本稿は第 1 報である．

2018 年 か ら 診 療 報 酬・介 護 報 酬 の 改 定 を 踏 ま

倫理的手続きは，研究対象者に対して本研

えた今後の地域包括ケアシステムのあり方の究の趣旨と目的を書面と口頭で説明する．説

提 言 は あ る も の の（ 藤 林 ，2 0 1 7 ），実 態 や そ こ

明内容は，①発言内容はテープに録音させてから出される今後の課題等を明らかにした報いただく．②研究対象者ならびに所属施設名

告はまだ追いついていないのが現状である．

は匿名とし，個人が特定されないよう全て記

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号化する．③発言したくないことは拒否して

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対象者の特性と看護が目指す方向性とのも良い事，研究の参加を途中で中止するのは

矛盾

自由であり，それによって今後の関係に影響

本項では，日々，日常生活の援助を行ってすることはない．④発言内容は学術研究以外

いる看護師が対象者の特徴をどのように捉えに使用しないこと，データは施錠のできるとているのか，また，高齢者の健康や生活につころに厳重に保管する．研究終了後のデータ

いてどのように考えているのかについて明らは敦賀市立看護大学において 5 年間保存する

かにしたものである．

である．以上の説明を行ったうえで承諾して1 ）【 高 齢 者 の 諸 機 能 の 低 下 は 相 互 に 関 連 しいただいた方には同意書に署名をしていただ
いた．同意書については，そのコピーを研究ている】
まず，多くの看護師の発言から高齢者の身対象に渡す．

体的機能，認知機能，適応能力の低下が挙げ

本 研 究 は ，敦 賀 市 立 看 護 大 学 研 究 倫 理 審 査 委

ら れ て い る ．身 体 的 機 能 に つ い て は ，「高齢者

員 会 の 承 認 を 受 け た ．（ 2 0 1 8 . 5 . 8 ）は身体的機能の低下に加え，多数の病名が付

研 究 代 表 者 C I T I J A PA N 修 了 （ 2 0 1 6 . 8 . 2 6 ）

け ら れ た 病 気 の デ パ ー ト 」，「 高 齢 者 は 同 じ 量

Ⅲのご飯を食べていても体重は減っていく」「高結果

齢者はいつ心臓が止まってもおかしくない状

本研究でグループディスカッションへ参加

況にある」といったことが語られた．看護師

し た 実 践 看 護 師 は 実 務 経 験 1 0 年 以 上 で ，参 加らは高齢者の身体的機能について『諸機能の者 数 は 11 名 だ っ た ．

低下と病気のデパート』といった身体的な予本稿で取り上げる分析結果は，地域包括ケ

備力の低下と脆弱性を指摘していた．

アシステムの中で，人口減少とともに高齢者

また，「 あ っ ち の 病 院 ，こ っ ち の 病 院 で 薬 をを 多 く 抱 え る 過 疎 化 す る 地 域 に お い て ，病 院 ，

もらい沢山飲んでいるが，管理ができていな

訪問看護ステーション，高齢者施設勤務の看い」「家の押し入れや台所にしまい込んだ薬が護職者の抱える問題についてである．すなわ

沢山出て来ることがある」「リハビリに来ていち，このような地域において地域包括ケアシても，薬が切れていることはすっかり忘れてステムを構築していく場合の問題点や，それいる」といったように『認知機能の低下は身を阻害する因子や背景，また，各施設間の連体機能の低下や疾病の増幅に関連』している

携の在り方に等について看護師が語った内容点を指摘している．

を分析した結果である．

適応能力は「，環境が変わると身体状態はす本 稿 で は 第 1 報 と し て ，看 護 実 践 者 が 日 々 感

ぐ に 変 化 す る 」，「 病 院 入 院 中 に 症 状 が 落 ち 着

じている看護上の課題に絞った分析結果とすいているからといって帰宅するとすぐに状態

る．

が 悪 く な る 」，「 入 院 中 に 落 ち 着 い て み え る のなお，対象者の表記は通常，病院においては，身体機能や疾病，認知能力に合わせて，

は「 患 者 」と 呼 び ，在 宅 や 施 設 で は「 対 象 者 」

日常生活が病院の管理下に置かれているからと呼ばれているが，本稿では患者を含めて全と 思 う 」な ど ，『認知機能や身体機能の低下はて「対象者」とした．

環境適応能力の低下と関連』していることが分析結果の表記は最も抽象化したカテゴリ

語られた．

ーを【

】， サ ブ カ テ ゴ リ ー を 『象者が語った言葉は「』， 対」で示した．

以上から看護師は【，高齢者の諸機能の低下
は相互に関連している】ことを十分に理解されていることが明らかになった．その高齢者

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敦賀市立看護大学ジャーナルの健康を維持していくためには，あらゆる場第６号ない』現実がある．

面で対象者の全体像を捉え，計画的かつ意図

また，「 人 生 最 後（ 終 末 ）に 縛 ら れ て 点 滴 を的な援助を行っていく必要があると考える．

しないといけないのだろうか」「人生最後を我2 ）【 高 齢 者 の 残 存 機 能 の 維 持 と 安 全 性 と の 矛

慢と苦痛だけで終わってよいのだろうか」「刺盾】

身だったら食べられるのに，好きなものを食

看護師は「できるだけ本人の残存機能を維べ さ せ て あ げ た ら 良 い の に と 思 う 」等 ，『対象持するために，本人の力で動いてほしい」と者の意向に沿わない治療に我慢と苦痛の最期』思っている．例えば，排尿に対して残存機能であって良いのだろうかと疑問を投げかけてを維持したいと考える看護師は「，排尿などはい る ． そ の 一 方 ，「 病 院 は 治 療 を す る と こ ろ ，

自覚があれば座ってしてみようかと促し，排入院したら治療せざるを得ない」といった病

尿 を 介 助 す る 」．
「座って排尿が可能であれば，院の機能と診療報酬といった制約を無視でき

次は，頑張ってベッドの下で排泄をしてもらない事情も抱えている．地域包括ケアシステ

え る よ う な 援 助 を 行 う 」， そ こ ま で で き る と ，ム が 発 動 し て い く 中 で ，医 療 体 制 上 の 矛 盾 や ，対象者は「，トイレに向かって廊下まで歩いて看護という立場からの倫理的・道義的課題等

行 こ う と す る 」．そ う し た 状 況 に 対 し て 医 師 はが多く挙げられた．

転倒の危険を考え「転んだら困るから動かな4 ）【 対 象 高 齢 者 の ニ ー ズ と 家 族 の 介 護 方 針 のくていいよ」といい，また，家族からは「誰乖離】もいない日中に徘徊してどこかに行ってしま

続いて，高齢者の意思が尊重されない事柄

うと困るので歩かさないでほしい」という要では，高齢者家族の介護に関するものが挙げ

望 が 出 さ れ る ．つ ま り ，『退院の目標や方向性

ら れ た ．高 齢 者 を 抱 え る 家 族 に は ，『どのようが看護師と医師・家族間で一致しない』といな 条 件 で あ ろ う と も 介 護 を 拒 否 す る 家 族 』，潜った問題点が語られた．対象の残存機能の維

在 的 に は 介 護 拒 否 が あ ろ う が ，『「 病 院 が 手 の持と安全性の確保といった矛盾に苛まれながかからない状況にしてからしか介護を引き受ら，看護師は高齢者の看護にあたっていた．

け た く な い 」 と い っ た 条 件 付 き 家 族 』，『 在 宅3 ）【 高 齢 者 の 意 思 決 定 権 が 尊 重 さ れ な い 現 実 】

で介護に使命感を持って自分が納得のいくま

看護師は「後期高齢者はどのような最期をで介護したい家族』の 3 つに分けられた．

送りたいと思っているのだろうか，対象者の1 番目の最初から介護を拒否する家族は，意向に沿わない治療は本人のためになるのか」「本人が家に帰りたいと願っても，介護すると言った矛盾や悩みと向かい合いながら日々の は 私 よ ， と 言 っ て 対 象 者 は 帰 れ な い 」，「 日看護ケアにあたっている．

中働いているのに誰が見るのよ，と言って帰多くの高齢者は在宅や高齢者施設で最後をれ な い 」，「 特 養 に 入 れ る の は 受 診 時 も 面 会 時

迎えたいと考えている．看護・介護する人はも行かなくてすむから入れたんです」などで「最後まで施設で一口でも好きなものを食べ

あ る ．こ れ ら は 言 い 換 え れ ば ，『どのような状て，そのまま朝になったら静かに眠るように態であっても家族が介護を拒否』するという亡くなっているというのが理想ではないか」

ものである．

と対象者の気持ちを代弁している．しかし，2 番目については「病院に入院し退院する

現実は「最後まで居られると思って入所した

時 の 高 齢 者 の 回 復 力 は ，良 く っ て ほ ぼ 8 割 位 ，施設でも経営方針など含めて，亡くなる直前

通常 6 割位かな」と多くの対象者を見て来てに は 病 院 に 移 さ れ る 」の が 辛 い と 語 っ て い た ．

いる看護師は語っている．すなわち，対象者『対象者の望む場所で人生の最期が迎えられが病院に入院した場合，入院前の状態に戻っ

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第６号て退院できる可能性は極めて低いことを表しがある．そのため，高齢者が病院受診するにている．しかし，家族は，手のかからない状

あたっては，一病院の一診療科を受診するこ況 で 在 宅 へ の 移 行 を 望 ん で い る ．例 え ば ，「入とは少ない．多くの場合，複数科を受診して院時と同じ状態で在宅に戻ることを期待している．例えば，整形外科と内科，またはリハ

い る 」，「 治 療 を き ち ん と し て も ら わ な い と 困

ビリテーション科，眼科といった診療科等のり ま す 」，「 家 に そ ん な 状 態 で 帰 す ん で す か ，受診である．

と 言 っ て 退 院 を 拒 否 す る 」な ど が 挙 げ ら れ る ．

そこで，対象者の治療や看護を行うにあた

そ う し た 家 族 に 対 し て ，看 護 師 は ，「患者のしっては，診療科の枠を超えて対象者をあらゆ

たいようにしてあげたいが，家族は，ちゃん

る角度から把握することから始めなければなと（元に戻るまで）治療してください，と言らないと考える．

い折り合いがつかない」といったようなやりし か し ，実 際 に は ，各 部 署 が ば ら ば ら に 対 象とりが語られた．これは，入院前の状態に戻者 を 診 療 し て い る 現 実 が あ る ．そ の 結 果 ，「患り『，手の掛からない状態でなければ在宅介護者が受けている治療内容と本人および家族のは 不 可 能 』，す な わ ち ，在 宅 で の 介 護 は 引 き 受

理 解 や 要 望 が わ か ら な い 」，「 入 院 中 に 作 成 さけられないという意思表示であると考える．

れた患者シートが外来受診時に活用されてい3 番目は自宅で家族が使命感をもって介護な い 」，逆 に「 入 院 前 に 外 来 に 通 院 し て い る 時を行っている人である．介護を家族で行うとの情報が入院時に病棟に入って来ていない」

いうことには何ら問題はないが，このようななど『，病院全体で対象者を把握できるシステ

傾向の家族は，「介護に専念しすぎて周囲が見ムが不十分である』といった課題が挙げられ

え な く な り ，サ ー ビ ス へ の 不 満 し か 語 ら な い 」，

た．病院全体で把握できるシステムが構築さ「息子さんが介護への使命感で仕事を辞めてれ，運用されたならば「外来に受診するはずしまう」「 自 分 一 人 で 介 護 を 引 き 受 け ，他 の 家の 患 者 が 来 て い な い 」，と か「 ど こ か の 痛 み で族も親戚もシャットアウトし，関係を悪くし外来に来ているが，内科の薬がすでに無くなて い る 」ま た ，「家族が使命感を持ちすぎるとっているはず」といった点に気づき，対象者

看護師ははいれなくなる」といった問題が認の情報の確認と対応が円滑に行えるようになめられた．家族がこのような状況に陥ると，る と 語 ら れ た ．対 象 者 情 報 の 共 有 の た め に は ，『家族の介護への過剰な使命感は，対象者のその提供方法や患者サマリーの記述の工夫，

自 由 と 他 者 と の 関 係 を 阻 害 す る 』こ と に な り ，退院カンファレンスの在り方等の情報の活用

我慢と苦痛の日々を送ることになる．事実を方法が指摘された．

直視し，家族員それぞれが介護される人と介3【 病 院 か ら 在 宅（ 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン ）護する人の新たな生活の構築が課題となる．

への継続的ケアを拒むもの】

2 【病院内における各科の連携が不十分】

病院内各科の連携と同様に，病院から在宅

本来の地域包括ケアシステムは，地域におに移行するにあたっては，看護ケアが継続すける対象者の生活や治療の場における連携やることが最も重要であると考える．看護が継他職種連携を指すものであるが，その前に病続することで，身体および認知機能，生活に院の各科やそこで働く職種間の連携に焦点を適応できる機能を維持することが可能となる．

あてる必要があると考える．

それらを維持するには，第 1 に病院入院中のまず，研究対象地域は，人口が少なく過疎

情報が伝達されること，第 2 に退院と同時に化している．したがって，地域における医療

在宅看護ケアが受けられること，第 3 に生活機関の数は少なく，点在しているという特徴

支援上の他職種，特に介護職員（以下ヘルパ

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第６号ー）やケアマネジャー，介護する家族とのチ

門能力を活かして的確なケアを行うと同時にームワークが重要な要素となる．

ヘルパーの指導にあたらなければならない．

しかし，現状は，在宅に移行する時点で入看護師は「，在宅ではヘルパーの存在が重要」

院中の対象者の情報が得られない．例えば，と認めながら，「看護師とヘルパーの関係を保「退院して来て，訪問してみると，とんでもって行くには，根気と時間と熱意がないとでない褥瘡が出来ていたり，食事が全く食べらき な い 」と 述 べ て い る ．例 え ば ，「ヘルパーされていなかったりすることがある」などが語

んに軟膏を塗ってもらうと，べっとり塗ってられた．在宅で継続的に看護ケアを行うにあしまうことがある」このような場合は「軟膏

たっては「，退院時サマリーを在宅で活用できを塗る時は量や作用まできちんと説明するとる と よ い 」，「 退 院 時 カ ン フ ァ レ ン ス で 医 療 行

出 来 る よ う に な る 」，「 ヘ ル パ ー さ ん か ら 正 確

為 の 有 無 や 内 容 を 十 分 把 握 し た い 」，「 患 者 にな情報を得るためには，具体的な視点や見方

よっては入院中の情報が得られないため，訪の 方 法 を 伝 え な け れ ば な ら な い 」，「 褥 瘡 の 状

問看護が入った方が良いか否かの判断ができ態や変化についても，丁寧に伝え，常に報告

な か っ た り す る 」， な ど の 意 見 が 述 べ ら れ た ．

し て も ら っ て い る 」．『 上 手 に ヘ ル パ ー の 能 力

現在の情報共有の在り方では，『訪問看護の必を引き出し活用するには，根気と時間と熱意

要 性 が 判 断 さ れ 難 く ，対 象 者 本 人 お よ び 家 族 ，がなければできない』ことが体験を通して明

看護師の三者間で看護の内容の確認がされ難らかになった．ここに時間と熱意を注ぐことい』といった問題点が挙げられた．

は，ヘルパーに十分な能力を発揮しもらうた

次に，退院と同時に間を空けずに，在宅看めであり，それは，対象者の生活や疾病が維

護ケアが受けられることの重要性について語持でき好転されると思われるからある．しかられた内容についてみてみる．在宅に移行す

し，「 時 に は ，ヘ ル パ ー が 看 護 師 と の 役 割 を 間るにあたっては，入院中の退院オーダーは医違え，私の方が何回も行っているので良く知師が出すために「突然退院となった場合，退っている」というようなことになる．こうし院 後 に 医 師 の オ ー ダ ー が 出 さ れ た り す る 」，

た関係づくりの難しさが語られていた．

「対象者が退院して時間を空けて訪問看護が4【 特 養・老 健 施 設 そ れ ぞ れ の 特 性 を 踏 ま え

入 る こ と も あ る 」，「 早 い 時 点 （ 入 院 中 ） で 訪ない対象者の転居】

問看護の必要性を判断する機会がない」と語

高齢者施設である特養は，在宅での生活がられている．その他，訪問看護が依頼できな

困難になった要介護の高齢者が，介護保険にい理由には「，お金が高いのでヘルパーさんによって入居できる施設であるのに対して，老頼み，その後必要になって訪問看護を依頼す

健は要介護高齢者が自宅復帰を目指すためにる」といったケースもみられた．その結果，医師の管理の下，看護や介護が提供される施「退院後日常生活がうまく送れず再入院にな設ある．両者は異なった目的と性質をもってっ た り す る 」こ と が あ る ．以 上 か ら ，
『早期に

いる．

的確な情報提供がないと，在宅での看護の継病院で治療を受け，退院後に施設に移行す

続が阻害される』ことが明らかにされた．医るにあたっては，病院関係者，特に「医師に療や看護，介護に当たる人たちの間でも情報

は施設の特徴が理解されていないのではないに対する認識に大きな隔たりがみられた．

か 」と 思 わ れ る 点 が 多 く 見 ら れ る と 語 ら れ た ．

在宅での生活支援に当たっては，他職種で具 体 的 に は「 特 養 は 対 象 者 7 0 名 ，シ ョ ー ト ス

あるヘルパーやケアマネジャー（以下ケアマ

テ イ 10 名 に 対 し て 看 護 師 3 名 が 在 籍 し て い

ネとする）との関係が語られた．看護師は専るだけで，夜間は常勤の看護師は不在で待機

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Journal of Tsuruga Nursing University vol.6

敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号の み で あ る 」ま た 「， 医 師 は 常 勤 し て い な い 」，

「 24 時 間 以 内 に 病 院 を 受 診 し て い な い と 死したがって「，病院から指示書を持って退院さ

亡時検死のための警察が入らなければならな

れても，特養ではできない（不可能な）処置

い 」． そ の た め に ，「 心 肺 停 止 に な っ た ら ， 病もある」と言ったように『特養は病院ではな

院に送らなければならない」といった問題がいので治療の継続や高度な看護介入は不可能』

挙 げ ら れ た ．特 に ，結 果 の 1－ 3）で 述 べ た よであることを理解してほしいと語られていた．

うに，多くの高齢者は高齢者施設で最後を迎施設の特性が理解されていないと思われる

えたいと考えている．しかし，現実は『最後発言には「，帰宅だったら退院は許可しないだまで入所した施設に居られると思って入所しろうと思われる対象でも特養にいくのだからても，亡くなる直前には病院に移される』の退院させてもよいと考えているのではないか

が辛いといった看護師の心情が紹介された．

と 思 わ れ る 点 が 見 受 け ら れ る 」，「 突 然 の （ 予以上から，研究対象者となった看護師の語測されない）退院で施設が準備できない」なりを分析した結果，対象者を中心にした現状

どが挙げられた．

の問題点や課題が明らかになった．

基本的に『特養は一部治療的な部分はある
ものの，病院とは異なる生活の場であること

Ⅳ考察が理解され難い』のである．特養で行われる

高 齢 化 の 進 展 に 対 応 す る た め ，2 0 1 8 年 に 厚

支援は，食事や入浴，排泄などの身体介助や生 労 働 省 は 団 塊 の 世 代 が 75 歳 以 上 に な る

生活支援である．これらの支援を専門的立場

2025 年 を 目 途 に 重 度 な 要 介 護 状 態 に な っ てから行うことによって，在宅での生活を目指も住み慣れた地域で自分らしい人生を最後ますものであるとされている．しかし，高齢者で続けられるよう地域包括システムを構築すは多くの疾患を持ったり，諸機能の低下がみる旨の提言を打ち出した．その前身となる，られたりするため，施設で対応できない状況

訪問看護ステーションを中心とした「多機能も 頻 繁 に 発 生 す る ．し た が っ て ，「治療が必要化 モ デ ル 事 業 」や「 機 能 強 化 型 ス テ ー シ ョ ン 」になった場合は，看護師が対象者を病院に連案 が 2 0 1 4 年 頃 か ら 開 始 さ れ た ．し か し ，超 高

れ て 行 く 」の で あ る ．し か し ，「看護師が不足

齢化社会は急速に進み，地域それぞれで，どしている上に，他の業務に手を取られ，午前のような問題があるのが抽出されないまま，中（受診可能な時間）の適切な時間に受診で介護保険の改正と共に地域包括ケアシステム

き な い こ と も あ る 」． 一 方 ， 病 院 で は ，「 外 来が提案された．したがって，地域包括ケアシ

は午前中が多く，午後になると医師や看護師

ステムはモデル地域の紹介はあるものの「，保の 人 手 が 不 足 」し て く る た め ，「緊急の入院に険者である市町村や都道府県が地域の自主性

な っ て も 患 者 の 安 全 が 確 保 で き な い 」な ど『 緊や主体性に基づき，地域の特性に応じて作り急で病院受診を必要とする場合の施設側と病上げていくこと」を厚生労働省ホームページ

院側の条件の不一致』という事情を抱えていに あ る 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の We b サ イ ト でることが明らかになった．

示している．

施設に勤務する看護師から最も多くの意見

以上から特定の地域の特性を踏まえた地域が出されたのは『，施設では看取りができない』

包括ケアシステムを構築するためには，現状と い う 点 で あ っ た ．そ の 背 景 に は ，「老健にはを科学的かつ総合的に捉える必要があると考医師が 1 名在籍しているが，離れた距離に居えた．

住 し て い る た め ，死 亡 の 診 断 が で き な い 」「，死亡 診 断 が で き な い と 死 亡 診 断 書 が 書 け な い 」．

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敦賀市立看護大学ジャーナル1

地域包括ケアシステム構築にあたっての第６号

からは，転倒や徘徊の危険性を取り上げ中止

背景

しなければならない事態も発生している．加

訪問看護や在宅看護，地域包括ケアに関係

え て ， 伊 藤 （ 2007） は 在 宅 で ケ ア マ ネ ジ メ ン

する研究は，1 個人や特定の疾患を持つ対象

トにあたる看護職者が抱える倫理的ジレンマに対する訪問看護の実情や，他職種との連携についての研究で，看護職者は「利用者の主を通して対象者に関わった評価といったもの

体性を尊重する」を第 1 とするが，危険を察が多く，当該地域における病院・訪問看護ス

知すると「生命尊重の倫理的原則」が立ち現テーション・高齢者施設等の全体を総合的捉れ，倫理的ジレンマに悩むことを指摘していえたものは総説等に留まっているのが現状でる．残存機能維持と安全について訪問看護師

ある．したがって，現状の研究は「個」の看は，職種間での目的のずれについての葛藤に

護を超えるものではないといえる．

加え，自身の倫理感からのジレンマも抱えてこれからの課題は，当該地域全体の対象者いることが推察される．

を中心にした現状と課題を明らかにし，その対象者は退院後に在宅から高齢者施設に入解決も地域全体で議論し，方策を検討し実行所することもある．特に特養の場合は，人生し，さらにそれらを検証してこそ地域に適合の最後まで施設で過ごしたいと決意し入所す

した包括ケアシステムの構築であると考える．

る．一方，高齢者は多くの機能の低下や疾病

本 研 究 で は 各 施 設 か ら 11 名 の 経 験 豊 か なを持っての入所であるため，いつ疾病の悪化

実践看護師が一堂に会し，現状の問題点や課や心肺停止に見舞われるかわからない．その題 ，解 決 策 等 話 し 合 っ た 内 容 を 結 果 に 示 し た ．

ような場合は，病院に緊急入院を余儀なくさそれに基づいて考察するものである．

れることも少なくないといった現状がある．

2

対象者の希望は叶えられないのか

上記の問題はいずれも高齢者の意思の尊重や，

本稿冒頭に厚生労働省の掲げる地域包括ケ

自立生活の支援から遠のくものである．これ

アシステムの定義として「，高齢者の尊厳の保らを解決するためには，高齢者を支える経済

持と自立生活の支援を目指すもので・・・」

的かつ人的資源の補充がなければ解決に至らと明記されている．ここでは，結果に示すよない問題であるが，残念ながら本邦の経済や

うに，いくつかの例から達成しにくい課題に人材の育成・補充等には余裕のないことは明ついて取り上げてみる．

ら か で あ る （ 日 本 看 護 協 会 ， 2 0 1 5 ）．

病院から退院後に自宅に帰りたいと願って

本研究の共同研究者であるベテランの看護も家族に受け入れられない．一方，家族が介

部長は「この地域では 3 割が後期高齢者なの護に使命感を持ち，介護者の思い通りの介護で人手が全く足らない．これだけ人的リソー

方針や方法によって他の家族や他者との関係スが減ってくると，1 か所に高齢者を集めなを奪うものになっていた．言い換えると介護

い と ケ ア ギ バ ー が 足 り な い ん で す 」，「 高 齢 者

対象者は希望と自由を失った生活を余儀なく

が幸せな最後を送るためには，特養や老健のされることになっていた．支援困難事例につ人手を増やしケアの質を上げる事が重要です

い て 研 究 し た 室 谷 ら （ 2018） の 研 究 で は ， 支ね」と述べている．看護者の能力の向上や意援する介護・看護職も利用者本人の思いや望

識改革，専門職としての高度な使命感を持っみなど，本人に注目した発言が少ないことをても解決に至らないという難度の高い問題を明らかにしている．また，高齢者の生きる力抱えているのが、現在の地域包括システムでを見出すため，残存機能の維持に重点に置いあると言える．

た看護や介護を行おうとすると，家族や医師
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第６号

情報共有システムの作成と運用

対象者の情報は在宅に移行する時に是非必病院内の情報は所属職員共通の守秘義務に要 」「， 退 院 者 の 状 態 把 握 に は 退 院 サ マ リ ー（ 患よって共有が可能である．また，共有方法は者シート）の活用が重要」といった意見も述情報が入力されている電子カルテ「，患者シーべ ら れ て い た ．葛 西 ら も（ 葛 西 ，豊 増 ，大 石 ，ト（ 仮 ）」と 呼 ば れ て い る 紙 ベ ー ス の 情 報 も あ

吉 岡 ， 川 口 ， 2020） 自 立 支 援 に 向 け た 多 職 種る．また，退院にあたっては退院カンファレ

での情報共有について，地域包括ケアの質向ンスという方法によっても情報は共有される．

上を目指した情報ツール開発の必要性を示唆

しかし，電子カルテ，患者シート，退院カンしている．

ファレンスでも情報共有で大切なことは，ど以上から，地域包括ケアシステムの中で対のような情報を示せば，看護の継続に有効で象者に対して，よりよいケアを提供していく

あるかという問題である．退院カンファレンための方策の 1 つとして対象者の情報の取りスにおいては，出席者や時間の問題も加えら扱いに関する早急な検討が必要ではないかとれる．いずれにしても，常日頃から対象者の考える．

看護の継続を目的にした，意識的な情報提供

4

対象者の看護・介護の限界と看護を継続するという志をもった積極的な病院は疾病の治療にあたり，在宅では治療情報収集の姿勢が重要である．これらは，看を含めた日常生活を，特養は介護保険によっ護師の再教育や働きかけによって解決されるて生涯入居できる施設，老健は自宅復帰を目

問 題 と 考 え る ． 川 口 ら （ 川 口 ， 行 實 ， 2019）指すための施設とそれぞれ目的を異にしていも看護の継続について介護に関わる専門職同る（ 株 式 会 社 L I F U L L We b ペ ー ジ ）．そ れ ぞ れ

士の専門性の理解不足を指摘しており，連携の目的によって選択はされているものの，対を見据えた研修体制の構築について述べてい象者は高齢による諸機能の低下や疾病，家族

る．

との関係，生活環境等の状態が施設の目的に

次に，例を挙げるならば，病院では情報シ
ステムを運用して対象者の移行先である訪問

必ずしも合致せず，ケアの継続が難しくなることがある．

看護や高齢者施設まで情報の共有を可能とす施設に入所して最後まで過ごしたいと思っるか否かの問題が挙げられる．その理由は，て入院しても病気になり病院を受診し，入院個人情報の保護との関係においてである．本に至ることも少なくない．また，施設内で心人および家族の了解の下であれば，病院内同肺停止になって胸骨圧迫を行いながら病院に様に目的は看護や医療の継続であることから，運ばれることもある．何故そのようなことが情報提供は可能となるだろう．しかし，1 人

起こるかと言えば，施設内に医師の常勤者が暮らしであり，しかも認知機能が低下してい不 在 の た め で あ る ． 老 健 で は 入 所 者 100 人 にる場合などは，後見人を立てる手続きや，後対して 1 人以上の常勤医師がいることを義務

見人に了解を得る手続き等が必要となり，時づ け て い る が ，本 研 究 対 象 地 域 の 老 健 は 7 0 名

間を争うケアが円滑に行えるとは思えないとの入所者であるため医師の常勤者はいないの

いった問題がある．

である．看護師は介護職員合わせて入所者 3

繰り返しになるが，対象に関わる情報共有

人に 1 人以上で，看護職員人数は看護・介護

は，看護や介護をする上では欠かせない課題

職員総数の 7 分の 2 程度を標準とするとなっである．在宅看護に移行するにあたって「退ている．この標準からは看護職員は何名と数

院前カンファレンスを行ってもらえれば退院で示されているものではない．したがって，

直 後 か ら 継 続 的 に ケ ア が で き る 」，「 退 院 時 の施設側の条件から「施設では看取りが出来な

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第６号

い」や「緊急で病院受診を必要とする場合のお い て も A C P が 運 用 さ れ ，活 か さ れ る の で あ

施設側と病院側の受診時間等の不一致」が発れば上記の問題も解決するであろう．地域包生し「，最後は入所している高齢者施設で終わ括 シ ス テ ム の 構 築 と 実 現 に 向 け て ACP も 当りたい」と思っても病院に緊急搬送される事たり前になることを願うものである．

態となる．このような病院への搬送について

5

家族の問題にどこまで介入可能か

海 田 ら（ 2 0 2 1 ）は ，3 次 搬 送 さ れ た 施 設 長 期 入

結 果 の 1 - 3 ）で 述 べ た よ う に ，高 齢 者 の 意 思

所者の心肺停止例は予後不良であることを述が尊重されない事柄の 1 つに，高齢者を抱え

べ，看取りについて検討することが必要だとる家族の問題がある．
「どのような条件であろ指摘している．

う と も 介 護 を 拒 否 す る 家 族 」，「 病 院 が 手 の か

これらの問題は，いずれも対象者側の問題からない状況にしてからしか介護を引き受けではなく，施設や病院側，すなわち，地域包た く な い 」と 言 っ た 条 件 付 き 家 族 ，「在宅で介

括ケアシステムの問題であり，早急に改善し護に使命感を持って介護する人が納得のいく

なければならないと考える．例えば，心肺停介護をしたい家族」である．

止の緊急時に対象者が施設から病院に移動す

家族関係には長い歴史があり，様々な出来るのではなく，ケアシステム内に常駐する医事 を 乗 り 越 え 現 在 に 至 っ て い る ．し た が っ て ，師を確保することにより，在宅でも施設でも家族員それぞれに他者には理解できない考え

安らかな死が迎えられるのではないかと安易や深い感情があるものと推測される．浜崎らに考えるが，無理な話であろうか．また，看（ 浜 崎 ， 堂 田 ， 2009） は 高 齢 者 虐 待 の 対 応 困護師を増員すれば受診への対応や治療的処置

難事例についての研究で「過去から蓄積されも可能になるものもある．一方，日本医師会

た家族員の力関係が逆転表出した事例」につ総合政策研究機構の「地域の医療介護提供体

いて述べ，家族関係の長い歴史からくる関係

制 の 現 状 -市 区 町 村 別 デ ー タ 集 (地 域 包 括 ケ アの複雑さを明らかにしている．

関 連 ) - 」に お い て 記 載 方 法 が 変 更 さ れ る 2 0 1 5

筆者らは，一概に介護するべきとか，介護年まで，福井県の医療体制は福井市・坂井市

して当たり前といった考えは通用しないと，地域に一極集中していることが繰り返し述べ多くの家族から教えられてきた．高齢者が病られている．そのような地域的特性から看護院や特養から住み慣れた自宅に帰りたいと祈師不足が深刻であり補充不可能である．さら

願しても家族の意向で帰れない人は多いのがに，施設経営面から人件費に回す余裕もない

現状である．こうした長い歴史を背負った家

等，理想と現実の乖離が大きく，理屈では解族の中に看護師は果たして介入することは可決できない深刻な問題が研究対象者の発言か能なのかと疑問を持たざるを得ない．ここにら明らかになった．

至るまでに，一般的には在宅における看護師

現 在 に お い て も Advance Care Planning（ 以やヘルパーの役割や具体的な援助の方法など

下 ACP） と い う 「 将 来 の 意 思 決 定 能 力 の 低 下に つ い て ，家 族 へ は 十 分 な 説 明 を 施 し て い る ．

に備えて，今後の医療・ケア・療養について

また，家族が自由に外出や仕事が続けられる

本人と家族など大切な人および医療・ケア提ような方法も考え尽くし提示している．そう供者が本人の価値観や選好に基づき，どのよ

した説明によって家族は考えを変え，対象者

うに生きたいかの人生・生活の目標を共有しが自宅に帰れる場合はよいが，根強い家族のな が ら 話 し 合 う 」プ ラ ン が あ る（ 厚 生 労 働 省 ，関係から生まれる問題には，どのような介入

人 生 会 議 し て み ま せ ん か ，2 0 2 1 ）．ど の よ う なを試みても結果は変わらないこともある．こ施設に入所しても入院しても，また，在宅にのような場合は，看護師の限界として地方自10

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治体等の専門的知識を持つ職者が地域包括ケの機能を奪っていく．せめて残された機能をアシステム内に他職種として積極的に入るこ

維持することが生きる力になると考え対象者とを期待するものである．

の生活を支援するが，家族や医師は転倒・徘

Ⅴ

徊等の危険から中止を余儀なくされることがおわりにある．また，病院や施設の退院・退所後，対地域包括ケアシステムは，高齢者の尊厳の象者の望む自宅療養は家族の意向が優先し，保持と自立生活の支援を目指すもので，当該高齢者の意思決定権が尊重されないことも少地域の病院，訪問看護ステーション，高齢者なくない．高齢者の望むところで安らかな死施設等が連携して問題解決にあたる活動が行を迎えたいと願っても，医師が常駐しない施

われるようになってきている．

設では最後は病院に運ばれる．また，病院は地域包括ケアシステムの運用にあたっては，高齢者の尊厳を支え，安全と安心を提供する

治療を目的にするため，対象者の望まない苦痛な治療も施されていた．

といった視点から，対象者は一定のレベルをまた，退院後は家族の意向が優先され，対保証したケアが受けられているのか否かを科

象者が自宅に帰りたいと願っても受け入れら学的かつ総合的に明らかにしていかなければれず，自宅に帰れない現状や家族が介護に過ならないと考える．

度な使命感を持ち，対象者の考えとは別に介また，看護に関連する研究報告をみても，護者の方針で介護が行われる．言い換えると2018 年 か ら 診 療 報 酬・介 護 報 酬 の 改 定 を 踏 ま

介護対象者は自由を失った生活を余儀なくさえた今後の地域包括ケアシステムのあり方のれ る こ と に な っ て い た ．こ れ ら は ，い ず れ も ，

提 言 は あ る も の の（ 藤 林 ，2 0 1 7 ），実 態 や そ こ

地域包括ケアシステムの目指すところと異なから出される今後の課題等を明らかにした報るものである．

告はまだ追いついていないのが現状である．

次には，高齢の対象者が病院，各施設や在そこで本研究では，病院・高齢者施設・訪宅へと移動するにあたって，科学的根拠の基

問看護ステーション等に在籍している看護職に継続されるためには対象者の情報が重要で者を対象としたグループディスカッションかあることは言うまでもない．しかし，病院内

ら高齢者看護の実際とともに，現在の発生しの各科をはじめ，病院から訪問看護や高齢者ている問題と今後の課題等を明らかにするこ

施設へ，逆に，在宅や高齢者施設から病院へとを目的とした．

といった情報は，対象者の移動のスピードと本研究結果においては，地域包括ケアシス

比較して付いて行けていないのが現状であっテムで目指す高齢者の尊厳の保持と自立生活た．また，医療や看護，介護に当たる人たちに関する課題と，対象者の生活の場が状況にの間でも情報に対する認識に大きな隔たりがよって移り替わる中で，質の高い看護ケアをみられた．したがって，情報に関するシステ

継続していく方法として，情報の共有というムの構築もされていないため，提供と活用が課題に集約された．

不十分であるという問題点が挙げられた．

高齢者に関わる看護師は，高齢者の身体機病院内では，電子カルテ，患者シート，退能，認知機能，環境適応機能それぞれが低下

院カンファレンス等を活用し，看護ケア継続していると同時に相互に関連し合っているこを目指した情報内容の精査とそれを意図したと，多くの疾病も持っており諸機能との関係

活 用 に つ い て 検 討 し て い く 必 要 が あ る ．一 方 ，も認められることを理解して看護に当たって病院，各施設，訪問看護ステーションといっいた．高齢者の諸機能の低下と疾病は，多くた他施設への情報提供は個人情報保護の立場

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から今後の検討課題であると考える．

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h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f / s e i s a k u n i t s u i t e/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/

謝辞（ 検 索 日 2021 年 7 月 16 日 ）本研究のインタビューにご協力いただいた
皆様に深謝いたします．

厚生労働省ホームページ「人生会議してみませんか」
h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f / n e w p a g e _ 0 2 7 8
3.html（ 検 索 日 2021 年 8 月 16 日 ）利益相反

厚 生 労 働 統 計 協 会 編 a （ 2 0 1 8 ）．「 第 1 表
本研究における利益相反について申告すべ
きものは無い．

人口」『 国 民 衛 生 の 動 向 2 0 1 8 / 2 0 1 9 』3 9 3 ，東京，厚生労働統計協会．
厚 生 労 働 統 計 協 会 編 b （ 2 0 1 8 ）．「 第 2 編
生の主要指標

第 1 章

衛

人口静態」
『国民

衛 生 の 動 向 2 0 1 8 / 2 0 1 9 』5 0 ，東 京 ，厚 生 労

文献働統計協会．
伊 藤 隆 子（ 2 0 0 7 ）「ケアマネジメントに関わる看護職者が経験する倫理的ジレンマとその 対 処 方 法 」『 千 葉 看 会 誌 』 1 3（ ２ ）， 4 5 53

施設の種類，それぞれの特徴」
https://kaigo.homes. co.jp/manual/facilities_comment/list/

訴 者 数 」『 国 民 衛 生 の 動 向 2 0 1 8 / 2 0 1 9 』
438-439， 東 京 ， 厚 生 労 働 統 計 協 会 ．

相談支援の政策動向」『 保 健 の 科 学 』5 （9 3 ），
148-153
浜 崎 優 子 ，堂 田 俊 樹（ 2 0 0 9 ）「高齢者における家族の関係性から見た介入・支援方法の（ 検 索 日 2021 年 7 月 19 日 ）検討

海 田 賢 彦 ，山 田 賢 治 ，山 口 芳 裕（ 2021）「三次搬送された高齢者施設長期入所者の検討」『 日 本 救 急 医 学 会 雑 誌 』 3 2（ 3 ）， 1 2 3 - 1 2 9
葛西好美，豊増佳子，大石朋子，吉岡洋治，
川 口 孝 泰（ 2 0 2 0 ）「地域包括支援センター
専門職者による住民の自立支援に向けた多職種との情報共有について」『東京情報
大 学 研 究 論 集 』 2 4 （ 1 ）， 2 3 - 3 0
川 口 真 実 ，行 實 志 都 子（ 2 0 1 9 ）「地域生活を支援する福祉専門職の医療と介護の意識につ い て -自 由 記 述 に よ る 連 携 の 意 識 と 共
通 認 識 の 明 確 化 - 」『 日 本 福 祉 大 学 社 会 福祉 学 部 日 本 福 祉 大 学 社 会 福 祉 論 集 』 141，
83-94

地域包括支援センターで関わった

対応困難事例の分析」『 家 族 看 護 』7（ 1 ），
130-138
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困難事例の分析: 学際的アセスメントとストレングスに配慮した課題 解決策」
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日本医師会総合政策研究機構「地域の医療介厚生労働省ホームページ「地域包括ケアシス

12

有藤 林 慶 子 （ 2 0 1 7 ）．「 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム と

株 式 会 社 L I F U L L s e n i o r ，「 老 人 ホ ー ム ・ 介 護テム」

厚 生 労 働 統 計 協 会 編 c（ 2 0 1 8 ）．
「 第 25 表

護提供体制の現状- 市区町村別データ集( 地 域 包 括 ケ ア 関 連 ) - 」『 研 究 成 果Journal of Tsuruga Nursing University vol.6

ワー敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号

キングペーパー』
h t t p s : / / w w w. j m a r i . m e d . o r. j p / r e s e a r c h /working/index-0.html（ 検 索 日 2021 年 7 月 19 日 ）日 本 看 護 協 会 （ 2 0 1 5 ）「 2 0 2 5 年 に 向 け た 看 護の挑戦 いのち・暮らし・尊厳を まもり支える看護看 護 の 将 来 ビ ジ ョ ン 」東 京 ，

公益社団法人日本看護協会
山 岸 暁 美 ，中 神 祐 介 ， 妹 尾 栄 治 ら（ 2 0 2 0 ）．
「本人の意向を反映した人生の最終段階の医療・ケアの実現のために何が求められるのか?

増加する高齢者救急搬送に係る地域包括ケア現場の課題」『日本在宅
救 急 医 学 会 誌 』 4 （ 1 ）， 6 1 - 6 8 ．

（ 受 付 日 ： 2021 年 10 月 1 日 ）（ 受 理 日 ： 2 0 2 1 年 11 月 2 6 日 ）Journal of Tsuruga Nursing University vol.6

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敦賀市立看護大学ジャーナル

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Current Status and Issues in the Introduction of The Communitybased Integrated Care System (1st Report)-Focusing on Nursing Issues of the Elderly Residing in Said AreaYoshiko KATANO 1) , Hironobu IKEHARA 1) , Yukiko MOROE 2) , Kayoko OOEDA 3) ,Takako KITAMURA 1) , Hitomi NAKAMURA 4)
1） Faculty of Nursing Science, Tsuruga Nursing University
2） Former JCHO Wakasa Takahama Hospital, JCHO Takaokafushiki Hospital3) Former Sugita Genpaku Memorial Obama Municipal Hospital4) Sugita Genpaku Memorial Obama Municipal Hospital

Abstract
The Community-based Integrated Care System aims to maintain the dignity of the elderly and support
their independent living. Although there have been proposals on how the community-based integlated
care system should be based on the revision of medical treatment fees and long-term care fees since
2018, reports clarifying the actual situation and future issues have not yet caught up. Therefore, thepurpose of this study was to clarify the actual situation of nursing care for the elderly, as well as thecurrent problems and future issues, through group discussions with nurses working in hospitals, elderly
care facilities, and home nursing stations. The results of this study showed a contradiction between thecharacteristics of elderly patients and the direction that nursing aims to take. In particular, the decline
in various functions of the elderly is interrelated and dangerous. However, the contradiction arises when
we try to maintain the residual functions of the elderly, which is not supported from the standpoint ofsafety. In addition, the decision-making rights of the elderly were not respected, and were influenced
by their family's living conditions and will. On the other hand, many issues were revealed regarding theoperation of the community-based integlated care system, such as insufficient understanding of thesituation of the target patients through cooperation within the hospital, issues regarding the transition
from discharge to home nursing, and the gap between the purpose of the residential facility and thewishes of the target elderly. In the future, we believe that the entire community should try to find a way
to move even a single step closer to the objectives of the system by exercising manpower and working
together.
Keyword the Community-based Integrated Care System, elderly person, dignity, cooperation, issue

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