ナイチンゲール思想から学ぶケアの本質
金井一薫（かない・ひとえ）
ナイチンゲール看護研究所 所長
なぜ今、介護・福祉領域でナイチンゲール思想なのか？
ケアを実践している皆さまは、ナイチンゲール思想がなぜ今、ここで語られるのか？ ナ
イチンゲールは看護界とつながりが深い人物であって、介護・福祉の領域には関係ないではないかという素朴な疑問を抱かれていると思います。
それがそうではないのです。
ナイチンゲール（1820-1910）には、知られざる多くの業績（顔）があります。病院建築家、統計学者、衛生改革者などの他に、世界に先駆けて公衆衛生を基盤とした社会福祉制度の創設に尽力した人物という顔をもっています。現在の英国の医療福祉制度は、ナイチンゲールによってその方向性が見出されたといっても過言ではありません。つまりナイチンゲールは単なるクリミアの天使ではなかったのです。
ですから、現代において継承可能なナイチンゲールの福祉・看護思想を明らかにし、両分野の専門家がその思想を共有することは、きわめて大きな意義があると思います。とりわけ、わが国で 20 世紀の後半に誕生した“介護という仕事”の役割や実践の目的を考えるにあたっては、ナイチンゲール思想は大いに役に立つのです。ナイチンゲールが看護という職業を創設した当時、介護という営みは看護の中に完全に組み込まれていたからです。介護は、当時も今も英語では nursing ですし、また看護界でも care という単語は頻繁に使われています。
日本の制度のなか創り上げられた狭い思考は一旦おいて、またナイチンゲールへの偏見と誤解を捨てて、私の話を聴いてください。この思想を学べば、新たな視野が拓けてくるはずです。
感染症に立ち向かったナイチンゲール
ナイチンゲールが活躍したのは 19 世紀です。19 世紀の英国は、第一次産業革命が成功裏に終わって、社会全体が新しい産業に沸き立ち、華やかな暮らしが営まれる一方で、その日の暮らしにも困窮する多くの貧困者層を生み出しました。人口の 70%は貧困階層に属し、彼らは仕事にありつけたとしても換気がされない空間で長時間労働を強いられ、食べ物もきれいな水も手に入らず、寝る場所とてなく、不潔な路地裏や救貧院などに住み暮らしていました。まだ“社会福祉”という言葉はなく、貧困者は富を手にした人々による“慈善事業”によって救済されていた時代です。病院は形ばかりの箱モノで、治療や看護の設備は整っておらず、貧しい患者が貧しい女性たちによって面倒をみてもらっていました。

ナイチンゲールは上流階層のお嬢様でしたが、幼い頃から自分たちの豊かな暮らしとはかけ離れた生き方をしている多くの貧しい人々の暮らしを見るにつけ、そして貧しさゆえに病気になり、不潔な環境ゆえに感染症に罹って死んでゆく人々を目の当たりにして、何とかして彼らに健康的な暮らしの中で生きてほしいと願ったのでした。ナイチンゲールはそのために自分には何ができるかを探り、必要な資料を読み、関連する領域の知識を学習し、使命が果たされる日が来ることを願い続け、その日のために準備をしていました。
クリミア戦争という出来事に遭遇したのをきっかけに、ナイチンゲールと感染症との長い闘いが始まります。クリミア戦争全体では２万人近い英国の兵士が亡くなりましたが、そのうち１万６千人余の人が感染症で命を落としていきました。それは兵舎病院の恐ろしいまでの不潔で不衛生な環境の中で、食べ物やリネン類や衣類などの不足、さらに薬品も無いという状況が生み出した人的災害と呼べるものでした。陸軍の融通の利かない頑なな組織のあり方にも原因の一端があり、兵士の死亡に直結していました。現代で言う大規模なクラスターが、何回もあちらこちらの病院や戦場のテントなどで発生していたのです。
彼女は到底変革できないと思われる陸軍の組織を動かし、新鮮な空気、新しい衣類やシーツ、床や壁やベッドの清掃、それに何よりも温かな食べ物を提供するという“生活を健康的に整える”実践を短期間で遂行しました。また回復に向かっている兵士たちに“読み書き”を教え、国の家族の元へお金を送り届けるというシステムまで構築しました。それは医療を超えた仕事であり、社会復帰への道筋をつけるための活動でした。この活動形態は、今では大規模災害救援活動などに踏襲されています。
ナイチンゲールの真の働きを知れば、社会は彼女にクリミアの天使とは別の呼称を付けたと思います。しかしナイチンゲールはあくまでも兵士たちのとっては命の恩人であり、まさに兵士たちの身近に寄り添う天使だったには違いはありませんが……。
英国社会の中に「社会福祉」という領域が定まるのは、ナイチンゲールの時代から後のことです。ですから、この時には「福祉」も「看護」も同根の歴史を共有して活動をしていたことになります。もちろん「看護」も「介護」も区別などありませんでした。両者は時代の経緯のなかで自然に役割分担して枝別れした職業です。
さて、クリミアから帰還したナイチンゲールは、次に英国社会全体を覆う不衛生な環境改善のために動き出します。幼い頃から自分の使命であると感じていた貧困階層の人びとのために役立ちたいと思ったのです。そして「すべての女性は看護師である」と言って、病気を予防するための“しかけ”を女性たちの手に委ねる啓蒙活動を開始しました。身内の健康の守り手である女性たちに向けて書かれた書物、それが有名な『看護覚え書』なのです。
ケアの根拠（生命の法則）を重視したナイチンゲール『看護覚え書』（1860）は、多くの一般庶民の間で読まれました。“社会的身分の低い女性たちによる看護”という当時の常識からみれば、本書が発売当時にベストセラーになるとは思いも及ばないことでした。『看護覚え書』は第１版から第３版まで出版されています。第３版は「労働者階級版」として安価な価格で印刷され、多くの人びとの手に渡っていきました。日本でも同じですが、当時は少女たちも子守として雇われていた時代です。ナイチンゲールは第３版の付録に「赤ん坊の世話」というタイトルを付けて、ケアをする少女たちにケアの基本を説いています。さしずめ現代では“ヤングケアラー”たちへの示唆と置き換えればわかりやすいと思います。
こうして『看護覚え書』は多くの人びとが手にして、看護の価値に目覚めたのです。本書は英国社会に長い間根づいていた暮らしのあり方に関する社会的偏見と悪しき風習を打ち砕く本でもありました。1860 年にナイチンゲールが創設した看護師養成学校の卒業生たちは、ナイチンゲールの教え通りに、古い病院の医療現場を変革し、または訪問看護師となって家庭の主婦たちに、家庭の中から感染を防止するための暮らし方を教えていきました。彼
女たちは、まさに社会の根底から健康を作り出すために闘う兵士だったのです。
さて、『看護覚え書』とはいったいどのような本なのでしょう。
これは一言でいえば、人類史上初めて“看護（介護）の定義”が書かれた書物だといっても過誤ではありません。それほど価値が高い 1 冊だと思います。
『看護覚え書』のなかで、ナイチンゲールが強調したのは、看護・介護（ケア）の実践を行うにあたっては、“生命の法則”・“自然の法則”を重視して、根拠に基づく行為をしなければならないということでした。この発想は現代では“エビデンス・ベイスド・ナーシング”と呼んでいます。看護・介護（ケア）には科学的裏付けがあり、情熱だけでできる仕事ではなく、また従来の慣習や言い伝えは見直されなければならないと説いています。さらにナイチ
ンゲールは「看護はアートであり科学である」と言明しました。こうして看護・介護（ケア）は近代科学の発展史に加えることができる領域として、その立ち位置を確保したのです。しかし、このことが実践現場ではいかに難しいことか、皆さまはよくご存じでしょう。
そこで、本稿ではナイチンゲールの看護・介護（ケア）に関する理念を分かりやすく解いていくことにします。
ケアの本質とは何か
現代において＜ケアとは何か＞という問いほど、わかるようでわからないものはありません。ケアという単語は、そもそも“配慮”とか“気遣い”を表しており、人間なら誰でも行う行為だからです。決して介護や看護という意味が第一義的なものではありません。ケアという単語に＜介護＞という意味を付けて介護職の専門性を問うていく試みは、日本において始められたものでしょう。しかし、介護が 1 つの職業となり、その働きに一定の目的と意義を求めなければならなくなったのですから、この問いは避けて通ることはできません。
この問いに対するまっとうな答えを探すとしたら、看護も介護も一体となっていた時代に書かれた『看護覚え書』に戻るのが手っ取り早いと思います。
『看護覚え書』には看護の本質が提唱されているからで、それを介護の本質と言い換えることが可能だからです。

『看護覚え書』では、ケア（看護）の目的を、ずばり以下のように述べています。
「看護がなすべきこと、それは自然が患者に働きかけるのに最も良い状態に患者を置くことである（*1）
」「看護とは、新鮮な空気、陽光、暖かさ、清潔さ、静かさなどを適切に整え、これらを活かして用いること、また食事内容を適切に選択し適切に与えること、こういったことのすべてを患者の生命力の消耗を最小にするように整えること（*2）
」
この表現の素晴らしさは、時と場所を超えて、変わらぬケア（看護・介護）の本質を言い表しているところにあります。この文章の「看護」を「介護」に言い換えてみれば、介護職の皆さまは、日頃なさっている仕事の目的をそこに見出すことができるはずです。
しかしこの文章には、難解な部分があるでしょう。それは「自然が患者に働きかける」という個所と「生命力の消耗を最少にする」という個所です。
この文章を正確に理解するには、さらに話を進めていく必要があります。
＜自然の回復過程を助けるケア＞
まずは、ナイチンゲールがいう「自然とは何か」を理解しなければなりません。ここでいう「自然（nature）」とは、私たちの「身体内部の自然」を指しています。もちろん外界の自然も関係してきますが、まずは人間という生物に生まれながらに与えられた「いのちのしくみ」に焦点を当てて考えていきます。
私たちの「いのち」は常に、外界の変化や内部環境の変化に合わせて平衡（バランス）をとろうとしています。気温が高ければ汗をかいて体温を下げ、寒ければ毛穴を塞いで体温を逃がさず、また体に害となるものを食べれば消化管は下痢や嘔吐によって排泄し、ウィルスなどの有害微生物が侵入すれば、免疫細胞たちが集団で闘いを挑んでやっつけます。こうした“自然の力”＝自然治癒力＝自然の回復システムが常時発動しているからこそ、私たちの身体を形成している 37 兆個の細胞は健康を保ち、たとえ症状・病状が出ても、元の姿に回復していくのです。ナイチンゲールはこのプロセスを「回復過程」と名付けています。
ケアを提供する人はまず、私たちの体がもつ“自然の力”や“いのちのしくみ”を知って、その力が体内で有効かつ強力に発動するように助けなければなりません。そのためには、医師たちのように直接身体内部に治療という形で介入するのではなく、生活を健康的に整えることによって、体内の治癒力が発動しやすい環境、条件を創るのがケア（看護・介護）の仕事になります。これが「自然の法則」や「生命の法則」を重視したナイチンゲールの考え方です。そして私たちが今、“介護の生理学”を学ぶ根本理由もここにあります。“からだのしくみ”や“いのちのしくみ”がわからないと、どのようにして体に接していいのか、どのようなケアが有効なのかを導くことはできません。
＜生命力の消耗を最小にするケア＞
ここでもう１点。

「生命力の消耗を最小にする」という言葉の意味を正確に理解することが大切です。これは先に述べた“いのちのしくみ”にそってケアをしなければ、体内の自然の回復システムや回復過程が上手く働かず、途中でその力が妨害されたり、働かなくなったりすることを防止するための視点です。例えば発熱がある場合、身体は汗を出して解熱させようとしますが、そのとき汗を吸収した寝衣やシーツ類を取り替えずにいれば、汗が浸みた寝具類によって身体が冷えてしまい、免疫力を下げさせてしまいます。解熱時のケアは、まずは部屋を暖かくすること、寝具類の交換と同時に身体を清拭することです。こうしたケアが不足すれば「生命力は消耗し、回復過程を妨げる」のです。
また、例えば介護度５の寝たきりに近い利用者さんに対して、ほとんど寝かせきりにして、太陽の光もなく、外の空気も吸えない閉鎖的な環境においたとしたら、筋力はますます衰え、臓器を作る細胞たちの活性化も起きませんから、変化のない環境はそれ自体が「生命力の消耗」につながります。
このように、ナイチンゲールのケア（看護・介護）の定義を知っていると、日常のケアのあり方を考えるうえで大いに参考になるのです。
ケアの５つのものさしを使おう！
しかし、ケアの定義を知っているだけでは、なかなか実践に移すことは難しいものです。
そこで、実践をケアそのものに導くために、ケアの方向性を導く「ものさし」を、ナイチンゲール思想を土台にして作り上げました。それが「ケアの５つのものさし」です。
最初に世に出したのは 1991 年でしたから、すでに 30 年が経過しました。今では看護界のみならず、介護界でも活用が広がっています。
そもそも「ものさし」の発想は、『看護覚え書』のサブタイトルからヒントを得たものです。
『看護覚え書』のタイトルは「Notes on Nursing」ですが、サブタイトルにはこう書かれています。
「What it is, and what it is not」
（看護であること、看護でないこと）。
このサブタイトルの存在に気づいたとき、私は本当にびっくりしました。あなたが行ったケア（看護・介護）は、ケアになっていましたか、それともなっていなかったですか？と問われているのです。それでこの本にはイエスまたはノーと答えるための判断基準、つまり看護とは何かについての答えが書かれていると感じました。その基準を探し出して、それを「ものさし」として活用すれば、実践の方向性と具体的方法が見いだせると‥‥‥。
こうして創ったのが以下の「5 つのものさし」です。
【ケアの 5 つのものさし】①生命の維持過程（回復過程）を促進する援助②生命体に害となる条件・状況を作らない援助③生命力の消耗を最小にする援助④生命力の幅を広げる援助⑤もてる力、健康な力を活用し、高める援助①番目のものさしは、“いのちのしくみ”にそって展開されるものです。
この〈ものさし〉では、「介護の生理学」に裏付けられた活動が行われているかどうかが問われています。どのような援助を、どのようにして提供すれば生命の法則を曲げずに相手に届けられるか？ 私たちは〈ものさし〉にそって更なる学習を継続させていかなければなりません。
②番目と③番目のものさしは、マイナス現象を探る時に活用します。
今、この方にとって生命力を消耗させているものはないか？

あるとしたらそれはどんなものか？ とみていきます。別の言葉で言えば、課題発見の眼となります。
④番目と⑤番目のものさしは、プラスの現象を見ていく時に活用します。
往々にしてケアの現場では、相手の悪いところ、問題点ばかりが気になります。これはなんとかしなければ、こうしてほしい、これはやめてほしい、もっとわかってほしいなど、問題点を挙げることに躍起になりがちです。その問題点の解決に向けてケアプランを作成するでしょう。でも、一歩引いて考えてみてください。彼らは病気なのです。彼らには衰弱が始まっていて、出来る力が削がれているのです。決して罪を犯して入所しているわけではないのです。失われた機能や力を追いかけず、もっと“残された力”や“もてる力”に目を注いでください。小さなことでもできること、残された健康な力はあるはずです。それを発見してください。そしてその力を使ったケアの方法を考えてみてください。
今、ケア（看護・介護）現場では、この「もてる力」探しとその力を使った実践が展開され始めています。介護者の視線がプラスの方向に転じれば、自ずと相手の力が引き出され、関係性は良くなり、体調なども変化します。何より皆に笑顔が戻りますし、幸せ気分が満ちてきます。これは介護者のやりがいに通じます。
実践現場における〈ものさし〉活用の効用は、計り知れないものがあります。
実践には“ケアを導く理論・理念”が不可欠
ケアのあるべき方向軸が飲み込めたでしょうか？
もう一つ、アドバイスしたいことがあります。それは、ケアの実践を行うには、ケアを導く実践理論が必要だということです。すでにケア（看護・介護）の定義や実践の方向性について語ってきましたから、おおよそのことは理解していただいたと思いますが、最後に“ケアの実践構造”について説明しましょう。
下記の図を見てください。これは私が「三段重箱」と名づけた図ですが、ケアの実践のあり方を描いたものです。

方法・システム
創意・工夫
条件・状況

現象の意味のよみとりケアの原理・本質・ものさし

良いケアの実践では、下段の「ケアの原理や本質」あるいは「ものさしの意味」を学んだ人によって、その視点をもって相手の「条件・状況」が観察され、現象の意味づけがなされていきます。これをアセスメントともいいます。大事なポイントは、下段の専門的視点を使って現象の意味が読み取られ、その先に実践がなされなければ、行われたケアは「ケアにはならない」ことがあるという点です。介護職が個々の人生観で状況を判断してケアした場合、それが素晴らしい実践として現れることもありますが、たいてい下段に入るのは「優しさ」や「思いやり」、また「個性の尊重」や「安全重視」といった内容であることが多いのではないでしょうか。それらをベースにして行われるケアは、ケアする人たちの人生観のバラつきが実践のかたちとなり、専門的・科学的ケアとはいえないことがあるのです。
ケア（看護・介護）を科学として、専門性の高い実践にしようとするならば、その実践を導く理論・理念が不可欠です。私たちはそのために学習を続けているのです。
“おわりに”に替えて90 年の生涯を終えたナイチンゲールですが、彼女がケアの対象としたのは、いつでも貧困階層の人びとでした。1869 年には『救貧覚え書』（*3）という短い論文を書いて、貧困者をいかに自立した人間として援助するかという課題に立ち向かっていきました。当時、貧困者は社会の最下層におかれ、人間扱いされていませんでした。病院に入院しても、在宅にあっても、戦争に駆り出されても、常に虫けら同然の存在でした。彼らを人として、また同胞として考え、公平で平等なケアが受けられるように動いたのはナイチンゲールでした。その意味で、彼女はまさに福祉の人であり、福祉思想の礎を築いた人でもあります。
ナイチンゲールへの誤解と偏見が解かれ、彼女の優れた思想がケアの世界に継承されていくことを心から願っています。
*引用文献*1 F.ナイチンゲール著、湯槇ます、薄井坦子、小玉香津子、田村眞、小南吉彦訳：看護覚え
書 改訂第７版、p.222、現代社、2011 .
*2 同上書 p.15.
*3 ナイチンゲール看護研究所. 腑ロレンス・ナイチンゲール：幻の翻訳https://nightingale-a.jp/visionary-translation-florence/【参考文献】
１）金井一薫著：新版 ナイチンゲール看護論・入門、現代社、2019．
２）F.ナイチンゲール著、湯槇ます、薄井坦子他訳：看護覚え書 改訂第７版、現代社、2011.
金井一薫
ナイチンゲール看護研究所 所長
近代看護を確立したナイチンゲールの看護思想を長年研究し、ナイチンゲール思想を土台にした KOMI ケア理論を構築。「看護とは何か」「介護とは何か」看護・介護のあり方を思考する際に、立ち戻るべき思考のよりどころとなるケアの原形を明らかに現在、徳島文理大学大学院看護学研究科で教鞭をとりながら、ナイチンゲール看護研究所所長も務める。