仕様書
第１ 件名
レセプト事務専門業務
第２ 目的
後期高齢者医療制度に係るレセプト業務一般において、高度な知識を要する業務となることから、当該業務を専門業者に委託することで、効率的な事務運用を図ることを目的とする。
第３ 業務内容
１ 業務の種類（１）レセプト点検及び指導専門業務① 医療機関等からの照会対応・指導② 広域連合職員に対する指導・助言③ 資格過誤レセプトの返戻④ 公費対象者等のレセプト調整⑤ 有床義歯の疑義レセプトの確認・返戻⑥ 疑義のある柔道整復施術療養費支給申請書（以下、「柔整レセプト」という。
）の返戻・照会⑦ 疑義のある柔整レセプトの再審査委員会への再審査依頼⑧ 柔道整復師施術療養費の疑義対象者の医科レセプトの横覧点検（２）レセプト関連一般業務① 関係部署からの各種データ受領、保存及び報告起案用の資料作成② 統計資料作成③ 医療機関取下げ依頼・保険者対応レセプト返戻入力④ 診療報酬の返還確認⑤ 青森県国民健康保険団体連合会（以下、「国保連」という。
）レセプト点検室へ提供する各種点検リスト作成・提出⑥ 国保連レセプト点検室の点検結果確認・入力⑦ 国保連レセプト点検室の照会対応⑧ 調整復活申出依頼⑨ 有床義歯再作製の可否確認⑩ 柔道整復施術療養費の施術所取下げ依頼・過誤・再審査関係の付箋作成及び返戻入力⑪ 柔道整復施術療養費の疑義照会作業⑫ 傷病コード範囲外エラー対応⑬ 医療機関の新設廃止等情報入力
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⑭ レセプトに関する各種調査・照会に対する資料作成⑮ 翌月作業スケジュールの作成
２ 執務場所青森県後期高齢者医療広域連合（以下、「甲」という。
）が指定する場所
第４ 委託期間
令和６年４月１日 ～ 令和７年３月 31 日
第５ 受託条件
１ 本委託業務は甲が保有する個人情報の取扱いを行うため、受託者（以下、「乙」という。
）
は、個人情報保護に関する内部規定及び一般財団法人日本情報経済社会推進協会の認定するプライバシーマーク認証などの個人情報保護や対策を目的とした公的機関の認定・認証等の資格に関する写しを、契約までの間に提出する。
２ 乙は、本委託業務の履行に当たっては、青森県後期高齢者医療広域連合条例及び本委託
業務に関係する法令を遵守しなければならない。
３ 乙は、本委託業務の履行により知り得た情報を一切第三者に漏らしてはならない。この守秘義務は本委託業務の従事者を辞めた後も当該従事者に遵守させること。
４ 乙は、甲から提供を受けた申請書類等については厳重に保管し、作業を終えた当該書類はその都度甲へ提出すること。
５ 乙は、本委託業務で得た個人情報等を他の目的に使用してはならない。
６ 申請書類等の授受は、甲が指定する場所で行うものとする。
７ 乙は、個人情報の保護に万全の措置を講じること。
８ 乙は、提供書類の盗難、毀損もしくは汚損が生じたとき又は個人情報の漏洩、滅失、紛失等の事故が発生した場合、直ちにその状況を甲に報告し、乙の責任において処理するとともに、速やかに報告書を甲へ提出しなければならない。
９ 申請書等ならびにデータ授受から端末入力および納品物の作成作業は、青森県共同ビル（青森県青森市新町２丁目４番１号）の建物内にて完結するものとする。
第６ 業務内容詳細
１ レセプト点検及び指導専門業務担当業務（１）医療機関等からの照会対応・指導① 業務内容医療機関等からレセプトの書き方や検査点数の取り方等、レセプト等の内容に関する照会があった場合に、診療報酬点数表の解釈、明細書の記載要領、薬価基準、療養費の支給基準、厚生労働省通知、審査委員会及び再審査部会からの指摘等に基づき対応し、必要に応じて指導する。
② 業務を行う時期（目安）
随時（医療機関から問合せがある都度）③ 頻度（件数）2

１回程度／週④ 処理日数・時間、処理期限等（目安）
問合せのあった日もしくは翌日に処理⑤ 問合せの多い内容
レセプトを査定された理由、レセプトの記載の仕方（２）広域連合職員に対する指導・助言① 業務内容広域連合職員からの問合せに対し、診療報酬点数表の解釈、明細書の記載要領、
薬価基準、療養費の支給基準、厚生労働省通知、審査委員会及び再審査部会からの指摘等に基づき指導や助言を行う。
② 業務を行う時期（目安）随時（広域連合職員が業務を行うにあたり、取り扱いが分からない事例が生じた場合）③ 頻度（件数）
１回程度／週④ 処理日数・時間、処理期限等（目安）
問合せのあった日もしくは翌日に処理⑤ 問合せの多い内容
・国保連レセプト点検室からの点検処理に関する確認事項
・療養費申請書（主にあはき療養費）の内容に関する確認事項（３）資格過誤レセプトの返戻① 業務内容資格点検で過誤調整が必要なレセプトについて医療機関へ架電して説明し、了承を得たうえで返戻する。また、後期高齢者医療広域連合電算処理システム（以下、「標準システム」という。
）を用いて、必要に応じて公費負担等に係る調査・調整を行い、返戻状況や調整結果を用紙に記入し、レセプト関連一般業務担当に渡す。
② 業務を行う時期（目安）開始：「資格確認エラーリスト（月次・エラー分）」、「資格確認エラーリスト（月次・警告分）」が国保連レセプト点検室から戻って来た日（過誤本番データ
作成の前日）
終了：翌月５日頃③ 頻度（件数）
月次・エラー分：架電件数 10～15 件程度／月 うち返戻５件程度
月次・警告分：調査必要数 50 件程度／月 うち要対応は５件程度④ 処理日数・時間（目安）２日⑤ 留意事項国保連レセプト点検室がチェックできない「減額証交付なし」、「証回収後受診」、
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「特定疾病受領証（マル長）」、「免除証申請なし（震災）」について調査し、必要に応じて返戻する。
（４）公費対象者等のレセプト調整① 業務内容高額療養費の計算に反映させるため、特定疾病療養受領証（マル長）認定者や公費対象者等の一部負担額を確認し、標準システムに調整額を入力する。
② 業務を行う時期（目安）開始：「レセプト取込時注意レセプト一覧表（高額計算事前確認）」の発行日（レセプト資格点検日）
終了：翌月５日頃③ 頻度（件数）
調整件数 10 件程度／月④ 処理日数・時間（目安）１時間（５）有床義歯の疑義レセプトの確認・返戻① 業務内容有床義歯作製に係るレセプトの内容点検や突合点検をし、医療機関へ架電して確認し、返戻が必要な場合は、チェックした用紙をレセプト関連一般業務担当に渡す。
② 業務を行う時期（目安）開始：６か月以内に義歯作製し、再度、義歯を作製している者のレセプトを月末に国保連レセプト点検室から受領した日
終了：翌月５日頃③ 頻度（件数）
調査対象 ４～５件／月④ 処理日数・時間（目安）１日⑤ 留意事項
業務にあたり歯科のレセプトに関する知識が必要。
（６）疑義のある柔整レセプトの返戻・照会① 業務内容疑義のある柔整レセプトについて、施術所へ架電して説明し、了承を得たものを返戻する。チェックした柔整レセプトをレセプト関連一般業務担当に渡す。
② 業務を行う時期（目安）開始：柔整レセプトを受領する月初め
終了：翌月５日頃③ 頻度（件数）
チェックする柔整レセプト枚数 3,000 枚程度／月
4④ 処理日数・時間（目安）「（７）疑義のある柔整レセプトの再審査委員会への再審査依頼」と合わせて５日⑤ 留意事項
主に「近接部位の施術」、「初検料、初検時相談支援料、再検料」をチェックする。
（７）疑義のある柔整レセプトの再審査委員会への再審査依頼① 業務内容疑義のある柔整レセプトについて再審査委員会へ再審査依頼が必要かどうかを判断し、必要に応じて、チェックした柔整レセプトをレセプト関連一般業務担当に渡す。
② 業務を行う時期（目安）開始：レセプトを受領する月初め
終了：翌月５日頃③ 頻度（件数）
チェックするレセプト枚数 3,000 枚程度／月④ 処理日数・時間（目安）「（６）疑義のある柔整レセプトの返戻・照会」と合わせて５日⑤ 留意事項「近接部位の施術」、「初検料、初検時相談支援料、再検料」をチェックする。
（８）柔道整復師施術療養費の疑義対象者の医科レセプトの横覧点検① 業務内容柔道整復施術療養費の２次点検を委託している外部業者（以下、「柔整点検委託業者」という。
）から提出される医科突合リストをもとに疑義対象者の医科レセプトと柔整レセプトの内容を確認する。必要に応じて、施術所へ架電して説明し、了承を得たものを返戻する。チェックした用紙をレセプト関連一般業務担当に渡す。
② 業務を行う時期（目安）開始：月末に療養費担当職員に送付される医科突合リスト受領日
終了：翌月５日頃③ 頻度（件数）
110 件程度／月
２ レセプト関連一般業務（１）関係部署からの各種データ受領、保存及び報告起案用の資料作成（１）－１ 被保険者マスターデータ（ＣＤ）受領① 業務内容電算室から「被保険者マスターデータ（ＣＤ）」を受領し、オフライン端末の共有
フォルダの指定場所にデータをコピーして保存する。その後、報告起案用の資料を作成し、決裁後、ＣＤを国保連管理課調整係に渡す。
② 業務を行う時期（目安）5毎月１日～３日の間③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分（１）－２ 再審査結果データ（ＣＤ）、過誤結果データ（ＣＤ）及び広域連携レセプトデータ（ＣＤ）受領① 業務内容ア 国保連審査課再審係から「再審査結果データ（ＣＤ）」と通知文書を受領する。
文書は専用綴に綴り、ＣＤは一旦保管する。
イ 国保連管理課調整係から「過誤結果データ（ＣＤ）」、「広域連携レセプトデータ（ＣＤ）」を受領する。
ウ ３点のＣＤが揃ったら、電算室へ渡す。
② 業務を行う時期（目安）ア 毎月２日～３日の間
イ 毎月５日～６日の間
ウ 毎月６日頃③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）５分⑤ 留意事項「（１）－３ 国保連管理課からの診療報酬等の請求帳票・データ（ＣＤ）受領」の際に、他のＣＤと併せ、６枚受領するうちの２枚が該当。
（１）－３ 国保連管理課調整係からの診療報酬等の請求帳票・データ（ＣＤ）受領① 業務内容国保連管理課調整係からＣＤ６枚と文書を受領する。文書は収受し、専用綴に綴る。ＣＤは次の手順に沿って処理する。
ア 「柔整申請書スキャンデータ（ＣＤ）」：
給付チームの療養費担当職員へ渡す。
イ 「レセ電コード情報ファイル（ＣＤ）」：２枚あり。保健事業推進チームへ渡す。
ウ 「過誤結果データ（ＣＤ）」及び「広域連携レセプト（ＣＤ）」：「再審査結果データ（ＣＤ）」と併せて電算室へ渡す。
（※「（１）－２ 再審査結果データ（ＣＤ）、過誤結果データ（ＣＤ）及び広域連携レセプトデー
タ（ＣＤ）受領」参照）
エ 「請求帳票（ＣＤ）」：
オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存する。
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② 業務を行う時期（目安）毎月５日～７日の間③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）15 分（１）－４ 被保険者マスターエラーリスト（ＣＤ）受領① 業務内容国保連管理課調整係から「（１）－１ 被保険者マスターデータ（ＣＤ）受領」において渡したＣＤのデータ処理後のＣＤを受領し、オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存する。
② 業務を行う時期（目安）
毎月 10 日前後
③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）５分（１）－５ 過誤再審査結果取込テスト（ＣＤ）受領① 業務内容「（１）－２ 再審査結果データ（ＣＤ）、過誤結果データ（ＣＤ）及び広域連携
レセプトデータ（ＣＤ）受領」で月初めに国保連管理課調整係から受領した「再審査結果データ（ＣＤ）」と「過誤結果データ（ＣＤ）」を標準システムに取り込む前のテストデータ（ＣＤ）を電算室から受領し、オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第３月曜日③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分（１）－６ 過誤補正本番データ（ＣＤ）受領① 業務内容標準システムで入力した返戻・医返戻・再審査（柔道整復施術療養費分のみ）の申出データの確定データ（ＣＤ）を電算室から受領し、オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第３金曜日（過誤補正本番データ作成日）の次の月曜日
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③ 頻度（件数）１回／月④ 処理日数・時間（目安）数分（１）－７ プレチェック（ＣＤ）受領① 業務内容過誤補正本番データ作成後、「申出日」に使用するデータを使い、エラーが出ないかをチェックする作業を電算室が行うために、次の手順により処理し、過誤調整と再審査申出の起案用の資料を作成する。
ア 電算室から受領した「過誤申出情報 柔整分（ＣＤ）」と「再審査申出情報 柔整分（ＣＤ）」に記載されている件数が、標準システムに入力した件数と一致するか確認する。
イ 電算室から受領した「過誤申出情報・修正申出情報（ＣＤ）」から標準システムの過誤申出情報・修正申出情報にかかるデータをレセプト管理システムに取り込む。
ウ レセプト管理システムから過誤申出情報・修正申出情報にかかるデータを取り出し、指定ＵＳＢメモリに保存し、電算室に渡す。
エ 電算室からチェック終了の連絡が来たら国保連管理課調整係に終了した旨を連絡する。
オ 市町村ごとの件数を市町村報告確認表に入力し、過誤調整と再審査申出の起案資料を作成する。再審査申出分については、レセプト管理システムを用いて「（５）－４ 保医再突リストの作成」で行った作業を再度行い、リストを作成し、起案に添付する。
カ 翌日、決裁終了後、電算室のチェック終了後のＵＳＢメモリと一緒に国保連管理課調整係と再審査係に提出する（ＵＳＢメモリの提出は調整係のみ）。
キ 国保連管理課調整係からＵＳＢメモリが戻ってきたら、電算室にＵＳＢメモリを提出する。
② 業務を行う時期（目安）ア～オ 毎月第３金曜日の次の月曜日
カ～キ 毎月第３金曜日の次の火曜日③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）２時間（１）－８ 過誤・修正ファイル（ＣＤ）受領① 業務内容電算室から「過誤・修正申出更新ファイルＣＤ」を受領し、オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
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② 業務を行う時期（目安）毎月第３金曜日の次の水曜日③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）数分（１）－９ 負担割合相違レセプト調整用データ受領① 業務内容電算室から「負担割合相違レセプト調整用データ（ＣＤ）」を受領し、オフライン
端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日（過誤補正テストデータ作成）の前の月曜日③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）１時間（１）－10 紙レセプト廃棄承認① 業務内容国保連管理課管理係から紙レセプト廃棄承認書（紙）を受領し、承認書（紙）の起案資料を作成し、決裁後、国保連管理課管理係へ承認書を提出する。
② 業務を行う時期（目安）
月初め③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分（２）統計資料作成（２）－１ 国保連委託業務給付業務実績の入力① 業務内容国保連管理課調整係から提出される次の実績等をオフライン端末の共有フォルダの指定場所に保存しているＥｘｃｅｌファイルに入力する。
ア レセプト点検完了報告書から過誤返戻の実績等
イ 診療報酬等請求内訳書から２次点検の実績等② 業務を行う時期（目安）毎月７日頃③ 頻度（件数）9

１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分（２）－２ 例月作業
① 業務内容過誤及び再審査結果を次の手順により理由別に振り分けて記録に残しておく作業。
ア 電算室から「過誤再審査結果取込テストデータ（ＣＤ）」を受領し、オフライン
端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
イ

集計用のデータシート（Ｅｘｃｅｌファイル）に情報を取込み、「過誤結果」、「再審査結果」、「突合審査結果」ごとに集計する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日の次の月曜日（過誤補正テストデータ作成の翌日）③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分（２）－３ 月報作成作業① 業務内容資格管理チームの月報担当職員がとりまとめている「月報」に東日本大震災の免除金額を入力する。次の手順により電算室から自己負担額０円、公費１請求点数が０円の被保険者について抽出してもらったデータを入力する。
ア 電算室に「資料作成仕様連絡票」をメールで送付し、データ提供を依頼する。
イ 電算室から「データ（ＣＤ）」を受領し、オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
ウ オフライン端末の共有フォルダの指定場所に保存してある指定Ｅｘｃｅｌファ
イルにデータを入力し、月報担当職員が指定するフォルダのＥｘｃｅｌファイルに転記・保存する。
エ 作業が終了した旨を月報担当職員に報告する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日の次の水曜日から月末までの間③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）１時間⑤ 留意事項
該当レセプトがない場合は、該当なしである旨を月報担当職員に報告する。

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（３）医療機関取下げ依頼・保険者対応レセプト返戻入力① 業務内容次の４つの取下げ依頼及び返戻情報を標準システムに入力する。
ア 医療機関等から提出された直近診療月以外の取下げ依頼
イ 国保連管理課調整係から受領した直近診療月の医療機関取下げ依頼
ウ 国保連管理課調整係から受領したオンライン分医療機関取下げ依頼
エ レセプト点検及び指導専門業務担当から受領した広域対応レセプトの返戻② 業務を行う時期（目安）開始：
ア 毎月第３金曜日の次の水曜日（申出データ確定日の翌日）
イ 毎月３日頃
ウ 毎月７日頃
エ 毎月７日頃
終了：過誤補正テストデータ作成日前日（毎月第２金曜日の前日）まで③ 頻度（件数）
ア 20 件程度／月
イ 150～300 件程度／月
ウ 100～200 件程度／月
エ 10 件程度／月④ 処理日数・時間（目安）４日間（４）診療報酬の返還確認① 業務内容ア 青森県健康福祉部高齢福祉保険課国保・高齢者医療グループから通知が届いたら呈覧し、呈覧後、専用綴に綴る。
イ 「（１）－３ 国保連管理課調整係からの診療報酬等の請求帳票・データ（ＣＤ）受領」で「請求帳票（ＣＤ）」のデータを保存した指定場所にある「中間ファイル」から返還金リストを作成する。
ウ アで綴った専用綴の該当医療機関のページに、イで作成した返還金リストを綴り、見出しに「済」の印を押す。
エ オフライン端末の共有フォルダに保存してあるＥｘｃｅｌファイルに月日と件名等を入力する。
② 業務を行う時期（目安）随時（青森県健康福祉部高齢福祉保険課国保・高齢者医療グループから通知が届く都度）③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分
11（５）国保連レセプト点検室へ提供する各種点検リスト作成・提出（５）－１ 介護保険及び障害者施設入所者リスト作成① 業務内容医療給付適正化のため、次の手順により介護保険が適用されるレセプトをチェッ
クし、給付調整業務を行うためのデータを作成し、国保連レセプト点検室に提供する。
ア 国保連介護保険課から介護施設入所者と障害者施設入所者のデータ（ＣＤ）２枚を受領し、オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、ＣＤは国保連介護保険課へ返却する。
イ オフライン端末の共有フォルダの指定場所に保存した介護施設入所者
Ｅｘｃｅｌデータから青森県後期高齢者医療広域連合の被保険者番号以外の者を削除し、保存する。
ウ 新規の施設入所者について、標準システムで氏名、生年月日から被保険者番号を調べ、オフライン端末の共有フォルダの指定場所に保存した障害者施設入所者Ｅｘｃｅｌデータへ入力し、保存する。その後、新規施設入所者のデータを「施設入所・療養介護受給者台帳」に保存する。
エ イ及びウで作成したＥｘｃｅｌデータを「介護保険・障害者施設入所者名簿」のラベルのついたＣＤに保存し、国保連レセプト点検室に渡す。
② 業務を行う時期（目安）
毎月 10 日頃③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）１時間⑤ 留意事項他県の被保険者のため、標準システムで調べても出て来ない者もあり。
（５）－２ 医療機関申出再審査依頼書提出① 業務内容ア 国保連審査課再審係から医療機関申出再審査依頼書（紙）を受領し、入力依頼
文書用起案資料を作成する。
イ 決裁後、入力依頼文書は国保連総務課に、医療機関申出再審査依頼書は国保連
レセプト点検室（内容点検員）に渡す。
② 業務を行う時期（目安）
毎月 13 日頃③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分
12⑤ 留意事項
国保連レセプト点検室（内容点検員）はレセプト管理システムに入力することになる。入力したものは「（５）－３ 過誤依頼書提出」で国保連レセプト点検室が突合時に使用することになる。
（５）－３ 過誤依頼書提出① 業務内容ア 電算室から、標準システムに前月の申出日翌日からレセプト関連一般業務担当が入力した医返戻及び、国保連レセプト点検室が入力した返戻の一覧が入ったＣ
Ｄを受領し、オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存する。ＣＤは電算室に返却する。
イ 指定場所に保存したデータから「過誤依頼書（保険者控え）遡及分」と「給付記録補正依頼」を１部ずつ印刷して、国保連レセプト点検室（内容点検員と資格点検員）に渡す。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日（過誤補正テストデータ作成日）③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）１時間⑤ 留意事項
柔道整復施術療養費の過誤分は業務委託をしていないため、国保連レセプト点検室には渡さない。国保連レセプト点検室は一覧と「（５）－２ 医療機関申出再審査
依頼書提出」でレセプト管理システムに入力した医療機関申出再審査依頼を突合することになる。
（５）－４ 保医再突リストの作成① 業務内容ア レセプト管理システムから「再審査（保険者）」、「再審査（保険医療機関等）」、「突合（保険者）」、「突合（保険医療機関等）」をＣＳＶデータで出力し、ＵＳＢメモリに保存する。
イ オフライン端末の共有フォルダの指定場所にＣＳＶデータをコピーして保存し、並べ替えのうえ、一覧（Ｅｘｃｅｌファイル）を作成し、印刷して国保連レセプ
ト点検室（資格点検員）に渡す。
② 業務を行う時期（目安）
毎月 15 日頃（国保連レセプト点検室（内容点検員）から医療機関申出再審査依頼書の入力の連絡後）③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）1330 分～１時間⑤ 留意事項
後日、国保連レセプト点検室（資格点検員）から一覧と標準システムの状態を突合した結果を受領する。
（５）－５ 給付確認結果表（縦覧・横覧チェック）の処理① 業務内容ア 電算室から「給付確認結果表（縦覧・横覧チェック）」の帳票（紙）と「データ（ＣＤ）」を受領し、オフライン端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
イ 「給付確認結果表（縦覧・横覧チェック）」の帳票（紙）を国保連レセプト点検室（資格点検員）に渡す。
ウ 柔道整復施術療養費分の帳票（紙）については、レセプト点検及び指導専門業
務担当に渡し、対応策を仰ぐ。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日の次の木曜日（レセプト登録日の翌日）③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分（６）国保連レセプト点検室の点検結果確認・入力（６）－１ 過誤依頼書と再審査申出の重複の処理① 業務内容国保連レセプト点検室（内容点検員）から「（５）－２ 医療機関申出再審査依頼書提出」と「（５）－３ 過誤依頼書提出」で渡した過誤依頼書と医療機関申出再審
査依頼の突合結果を受領し、次の手順に沿って処理する。
重複したものについては、
内容によって、標準システムの過誤返戻の取消、もしくは、再審査を取り消すよう
国保連レセプト点検室（内容点検員）に伝える。
ア 国保連レセプト点検室（内容点検員）から過誤依頼書と再審査申出の重複の確
認終了の連絡があったら、過誤依頼書を受領しに行く。
イ 過誤依頼書の重複した箇所に付箋が貼ってあるので「再審中」等「中」という言葉が入っている場合と「突合調整あり」の場合は、「正当」と付箋に朱書きする。
「再審前」等「前」という言葉が入っている場合は、「再審取消」と付箋に記載し、国保連レセプト点検室（内容点検員）に渡す。
ウ 「正当」と付箋に朱書きしたものについて、標準システムで返戻を取り消す入力をし、再審査等が行われるようにする。
エ 国保連レセプト点検室（内容点検員）から、「再審取消」入力後に連絡があるので、イで渡した過誤依頼書を回収しに行く。
② 業務を行う時期（目安）14毎月 14 日頃③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分⑤ 留意事項国保連レセプト点検室（内容点検員）は、「再審取消」分についてレセプト管理シ
ステムから取り消すので、該当レセプトは返戻されることになる。
（６）－２ 過誤依頼書と保医再突リストの処理① 業務内容「（６）－４ 保医再突リストの作成」で国保連レセプト点検室に渡したリストに
標準システムの状態が記載されて戻ってきたら、次の手順に従って、記載状態により「（７）－１ 過誤依頼書と再審査申出の重複の処理」で戻ってきた過誤依頼書と重複していない「再審査」を取り消す依頼をする。もしくは、標準システムの「三求償」を取り消す依頼をする。
ア 「返戻」、「医返戻」と記載がある場合は、レセプト管理システムの再審査を取り消すよう国保連レセプト点検室（内容点検員）に依頼する。
イ 「三求償」と記載がある場合は、標準システムの状態を「正当」に変更するよ
う給付チームの第三者行為求償事務担当職員に依頼する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第３金曜日（過誤補正本番データ作成）の前日まで③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分（６）－３ レセプト資格点検の処理① 業務内容月初めに電算室に渡した「広域連携レセプトデータ（ＣＤ）」を取り込んだ結果のリスト（紙）と「データ（ＣＤ）」を次の手順により処理する。
ア 電算室からリスト（紙）と「データ（ＣＤ）」を受領し、オフライン端末の共有
フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
イ リスト（紙）のうち、「資格確認結果エラーリスト（月次・エラー分）」と「資格確認結果エラーリスト（月次・警告分）」を国保連レセプト点検室（資格点検員）に渡してチェックしてもらう。
ウ 国保連レセプト点検室（資格点検員）から保険者対応分（負担区分なし、マル
長、限度額認定証、免除証申請なし震災）をチェックされたリストが戻ってくる
ので、「負担区分なし」については、標準システムで負担割合を調べ、誤りがなけ
れば国保連レセプト点検室（資格点検員）に連絡する。それ以外については、レ
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セプト点検及び指導専門業務担当に渡す。
エ リスト（紙）のうち、「レセプト取込時注意レセプト一覧表（高額計算事前確認）」については、レセプト点検及び指導専門業務担当に渡す。
オ ウでレセプト点検及び指導専門業務担当に渡したリストに「返戻」
・
「正当」
・
「保
留」の記載されたものが翌月の５日頃に戻ってきたら、その情報を標準システムに入力する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日の次の水曜日（過誤再審査結果取込みの翌々日）③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）１時間（６）－４ 「保留」レセプト入力作業① 業務内容「（７）－３ レセプト資格点検の処理」で標準システムに取り込んだ当月請求分の返戻について、標準システムの修正区分を「返戻」から「保留」に変更する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日の次の水曜日（レセプト登録日）③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）１時間（６）－５ 不当利得者リスト作成① 業務内容国保連レセプト点検室（資格点検員）から医療機関への照会が終了した前月分の「資格確認結果エラーリスト（月次・エラー分）」、「資格確認結果エラーリスト（月次・警告分）」が戻ってきたら、次の手順により処理する。
ア 国保連レセプト点検室（資格点検員）から医療機関への照会が終了した前月分の「資格確認結果エラーリスト（月次・エラー分）」、「資格確認結果エラーリスト（月次・警告分）」が「ソキュウ」、「拒否」と記載されて戻ってくる。
イ オフライン端末の共有フォルダの指定場所に保存されている「返還拒否リスト
アップ予定者」に「ソキュウ」、「拒否」と記載された者の情報を入力する。
ウ 被保険者証の誤用終了後、一定期間が終了したら、オフライン端末の共有フォルダの指定場所に保存されている「返還拒否一覧」に転記し、本来支払うべきだ
った自己負担額を標準システムで算出して入力する。
エ 「保険者振替」の場合は、レセプト管理システムで資格喪失後の受診分を調べて「返還拒否一覧」に入力する。
オ 「返還拒否一覧」に入力後は給付チームの不当利得担当職員と療養費担当職員
16

に報告する。
② 業務を行う時期（目安）月末③ 頻度（件数）
200 件程度／月④ 処理日数・時間（目安）５～６日（７）国保連レセプト点検室（資格点検員）からの質問に対する対応① 業務内容国保連レセプト点検室（資格点検員）から「資格確認結果エラーリスト（月次・
エラー分）
」
、
「資格確認結果エラーリスト（月次・警告分）」に記載されている者を標準システムで調べ、不明な点に関する問合せ等があった際に、レセプト点検及び指導専門業務担当や資格管理チームの資格担当職員、他県の後期高齢者医療広域連合に確認しながら回答する。エラーリストの項目に関する質問の場合は、標準シス
テムのマニュアルを参照しながら回答する。
② 業務を行う時期（目安）随時（主に月末）③ 頻度（件数）
10 件程度／月④ 処理日数・時間（目安）１時間（８）調整復活申出依頼① 業務内容過誤返戻と突合査定の両方の申出が行われ、自動的に過誤返戻がキャンセルとなったレセプトについて、次の手順により、突合査定を解除してもらうためのリスト（復活調整申出）を作成する。
ア 電算室から「過誤再審査結果取込テストデータ（ＣＤ）」を受領し、オフライン
端末の共有フォルダの指定場所にデータをコピーして保存し、電算室へＣＤを返却する。
イ 「過誤結果表（遡及分）」のＰＤＦファイルで「否認」の記載を検索し、当該レセプトをレセプト管理システムで「突合査定」されていないか調べる。
「突合査定」
されている場合は、復活調整申出リストに記載する。
ウ 作成した復活調整申出リスト（紙）を毎月 15 日までに国保連審査課再審係に提出する。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日の次の月曜日（過誤補正テストデータ作成の翌日）③ 頻度（件数）
１回／月17

④ 処理日数・時間（目安）30 分（９）有床義歯の再作製処理① 業務内容医療機関からの半年以内の有床義歯作製の有無に関する問合せに対応する。また、半年以内に有床義歯を作製し、再作製が必要となる場合、取扱い要綱に基づき、レセプト管理システムや市町村担当課から該当者の認知症の有無を確認し、承認の可否を判断し、起案資料を作成する。決裁後、承認の可否を通知する。
② 業務を行う時期（目安）随時③ 頻度（件数）
起案件数 10 件程度／年④ 処理日数・時間（目安）30 分（10）柔道整復施術療養費の施術所取下げ依頼・過誤・再審査関係の付箋作成及び返戻入力（10）－１ 柔道整復施術療養費の過誤・再審査付箋作成及び返戻入力① 業務内容ア 柔道整復施術所からの取下げ依頼及びレセプト点検及び指導専門業務担当から受領した柔整レセプトの過誤情報をオフライン端末の共有フォルダの指定Ｅｘｃ
ｅｌファイルに入力し、Ｗｏｒｄ文書に差し込み、付箋を作成する。
イ 標準システムに返戻・再審査を入力する。
ウ 作成した付箋は、申出日に次のとおり関係部署へ提出する。
・過誤分：柔整レセプト原本と併せて国保連管理課調整係へ提出する。
・再審査分：柔整レセプト原本及び参考柔整レセプト（先月分の柔整レセプト）と併せて国保連審査課再審係へ提出する。
② 業務を行う時期（目安）ア 毎月第３金曜日の次の月曜日（申出日の前日）まで
イ 毎月第２金曜日の前日まで
ウ 毎月第３金曜日の次の火曜日（申出日）まで③ 頻度（件数）数件／月④ 処理日数・時間（目安）件数により１～２時間⑤ 留意事項
付箋は国保連へ提出する前に写しを取っておく。
（10）－２ 柔整点検委託業者への付箋作成依頼及び返戻入力① 業務内容18

返戻する柔整レセプトを次の手順で抽出し、柔整点検委託業者に郵送し、施術所に送付する付箋を作成してもらう。また、作成した付箋が郵送されてきたら標準シ
ステムに返戻情報を入力する。
ア 過誤再審査結果取込みの翌日に渡されるデータ（ＣＤ）の次の４つの帳票から柔道整復施術療養費のエラー・警告箇所を印刷し、印をつける。
・資格確認結果エラーリスト（月次・エラー分）
・資格確認結果エラーリスト（月次・警告分）
・給付確認結果票（月次・エラー分）
・給付確認結果票（月次・警告分）
イ 標準システムで過誤の内容及び正しい情報を確認し、リストに記載する。
ウ 該当する柔整レセプトを探す。
エ リストと柔整レセプトの写しを柔整点検委託業者へ郵送する。
オ 柔整点検委託業者から付箋とエで送付したリストと申請書の写しが郵送で届いたら、付箋の空欄箇所を記入する。
カ 柔整点検委託業者が連絡できなかった業者に返戻になる旨を連絡し、了承を得る。
キ 標準システムに返戻情報を入力する。
ク 作成した付箋は、申出日に申請書原本と併せ国保連管理課調整係へ提出する。
② 業務を行う時期（目安）ア～エ 過誤再審査結果取込みの翌日（毎月 14 日頃）～20 日頃まで
オ 毎月 13 日頃
カ～ク 毎月第３金曜日（過誤補正本番データ作成日）前日③ 頻度（件数）
月 15～25 件程度④ 処理日数・時間（目安）ア～エ ４時間
オ～ク ２時間⑤ 留意事項
付箋は国保連へ提出する前に写しを取っておく。
（11）柔道整復施術療養費の疑義照会作業① 業務内容柔整点検委託業者が抽出した対象者について、レセプト管理システムで施術回数を調べ、頻回に該当する場合、オフライン端末の共有フォルダに保存されている「啓発文書及び被保険者照会対象一覧」のＥｘｃｅｌファイルに入力する。
② 業務を行う時期（目安）
月末（給付チームの療養費担当職員からの入力依頼後）③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）19１時間⑤ 留意事項「啓発文書及び被保険者照会対象一覧」のＥｘｃｅｌファイルは給付チームの療養費担当職員が作成する。
（12）傷病コード範囲外エラー対応① 業務内容「（１）－２ 再審査結果データ（ＣＤ）、過誤結果データ（ＣＤ）及び広域連携
レセプトデータ（ＣＤ）受領」で月初めに電算室に渡した「再審査結果データ（ＣＤ）
」、「過誤結果データ（ＣＤ）」、「広域連携レセプトデータ（ＣＤ）」を電算室が標準システムに取り込んだ結果、傷病コードが登録されておらずエラーとなった傷病について、次の手順に従って処理する。
ア 電算室からエラーリスト（紙）を受領する。
イ Ｗｅｂ上の「標準病名マスター作業班」サイトでコードを入力し、病名を検索する。
ウ レセプト管理システムで該当レセプトを照会し、病名を探す。
エ Ｅｘｃｅｌファイルで病名一覧を作成し、印刷したものを電算室に渡す。
② 業務を行う時期（目安）毎月第２金曜日の次の月曜日③ 頻度（件数）
１回／月④ 処理日数・時間（目安）30 分（13）医療機関の新設廃止等情報入力① 業務内容青森県及び東北更生局からメールで送付され、給付チームリーダーが呈覧した医療機関の新設・廃止等の情報を標準システムに入力する。
② 業務を行う時期（目安）随時③ 頻度（件数）
10 件程度／月④ 処理日数・時間（目安）１時間（14）レセプトに関する各種調査・照会に対する資料作成① 業務内容広域連合職員の指示に基づき、関係機関からの各種調査・照会に使用するレセプ
トに関連する資料を作成する。
ア レセプト開示請求及び公的機関（労働基準監督署、警察等）への提供レセプト20

印刷・資料作成
イ 技術的助言事前提出資料作成
エ 特別高額医療費共同事業資料作成等② 業務を行う時期（目安）
ア 随時
イ 県：６月
東北厚生局：８月
ウ １回目：９月
２回目：２月③ 頻度（件数）
ア 20 件程度／年
イ 県：１回／年
東北厚生局：１回／年
ウ ２回／年④ 処理日数・時間（目安）ア ２時間（開示請求のレセプト枚数により異なる。
）
イ 県：２時間
東北厚生局：３時間
ウ ３日／回（15）翌月作業スケジュールの作成① 業務内容レセプト担当職員が作成した年間申出日日程表をもとに翌月の作業スケジュール
を次の手順により作成し、関係部署に配布する。
ア オフライン端末の共有フォルダの指定場所にＥｘｃｅｌファイルがあるので、曜日を変更し、法則どおりにスケジュールを入力し、印刷して起案資料を作成する。
イ 決裁後、電算室、国保連管理課調整係、国保連審査課再審査係、国保連レセプ
ト点検室へ配布する。
② 業務を行う時期（目安）
翌月作業スケジュール：毎月第３金曜日の次の水曜日頃③ 頻度（件数）
翌月作業スケジュール：１回／月④ 処理日数・時間（目安）
翌月作業スケジュール：30 分
第７ その他
本仕様書に定めのない事項及び疑義が生じた場合は、甲乙協議して行うものとする。

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