信州医誌，60⑵：119〜122，2012

抄

録
第15回

信州ハート倶楽部

日時：平成23年10月15日（土）

場

所：燦祥館

第一部 座長 信州大学循環器内科 笠井宏樹

１木下

当院における蘇生後低体温療法の現状
上越総合病院循環器内科〇吉江 幸司，星野 和夫，篭島

修

同 集中治療部藤田 正人

充

症例は80代男性。入院前日，室堂登山で標高2,500【背景，目的】心肺蘇生後の低体温療法は，神経学m の山小屋に宿泊中，夜間から呼吸苦が出現，翌朝的予後と生存率を改善することが明らかにされている。

緊急下山した。受診先の病院で急性冠症候群が疑われ，当科におけるこの治療の現状と成績を明らかにするこ

当院救急搬送。当初は BP 140/80，HR 90，SpO2 75と。

％（O 15Ｌ），胸部 Xp 上肺うっ血著明，心電図にて【対象】2009年から2011年９月まで当科で心拍再開

広範な ST 低下を認め，虚血性心疾患を合併した高地

後意識障害に低体温療法を施行した12例。深部体温34肺水腫が疑われた。来院後呼吸状態が更に悪化したた

度で24‑48時間冷却後，12時間に0.5度の緩徐な復温をめ気管内挿管施行。緊急で IABP 留置後，CAG 施行行った。緊急冠動脈造影を施行し，冠動脈の有意狭窄した。#1 75％，#4 AV 100％，#4 PD 90％，#9 99

合併例には PCI を施行し，原則として IABP，酸素％ delay，#1190％，#1375％，HL 90％を認めた。

化不良例にはさらに PCPS を装着した。

多枝病変でリスクも高く，酸素化不良で全身状態の改【結果】患者は男性10例，女性２例，39歳から86歳

善を最優先するべきと考えたため血行再建は行わず，に及び，平均年齢は62.2歳。PCI 施行は８ 例（66.7

PCPS を施行した。補助循環，人工呼吸管理にていっ％）であった。院外心停止は７例，院内心停止が５例，

たんは状態改善傾向を示すも，VAP による敗血症を院外の１例を除いて全例目撃された心停止であったが，併発し，第16病日に死亡された。高地肺水腫は一般に院外の３例は by‑stander CPR が行われていなかった。

予後良好な疾患であるが，虚血性心疾患の合併により12例中生存退院は６例（50％）であり，全例神経機重篤化したと考えられた。

能は良好で社会復帰した。初期波形は VF ８例（66.7％），心静止またはPEAが４例（33.3％）であり，生存率はいずれも50％であった。PCI は８例に行われ，その初期波形は VF ６例，心静止，PEA が各１例で３

膝窩動脈捕捉症候群によると思われる完全閉塞例に対して PTA を施行した２例
長野中央病院循環器内科あった。目撃された心停止における，卒倒から心拍再〇呉林 英悟，山本 博昭，板本智恵子

開までの時間（平均36.3分）と予後との間には明確な三浦 英男，小林 正経，河合 俊輔

関連は認められなかった。

河野 恆輔【まとめ】当科における低体温療法の成績は容認で【症例１】57歳男性。

きるものであった。今後さらなる症例の集積が必要で【主訴】下肢壊疽。

あるとともに，PCI 施行例の多さは，循環器内科医【現病歴】糖尿病等で近医通院中の方。下肢の壊疽の積極的な関与の必要性を示唆するものであった。

にて入院加療目的に当院腎糖尿病内科紹介となった。
【経過】糖尿病性壊疽としてフットケア行われた。

２

虚血性心疾患に高地肺水腫を合併し，重症心不全を呈した１例
安曇野赤十字病院循環器内科〇田村 史織，軽辺 健一，内川慎一郎

No. 2, 2012

経過中 ABI 検査にて0.79/1.21低下を認め，当科紹介，PTA を施行した。治療後壊疽は軽快し退院となった。
CT 検査結果を再検討した所，膝窩動脈が腓腹筋内側頭に捕捉される像を確認，膝窩動脈捕捉症候群と判断，119

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フォローアップ中である。

25.5，34.6，14.6であった。若い３例は心室肥大が著【症例２】48歳女性。

明で収縮障害より拡張障害が強い。それに対して87歳【主訴】右下腿部痛。の症例は肥大は軽度であり左室内腔が拡張して収縮力【現病歴】受診１カ月前より数メートル歩行にて右低下が進んでいる。経過の進行とともに伝導障害が加下腿部がつる様に痛み，色調不良となるため受診されわり，拡張障害に加えて収縮障害へ移行していくのかた。

今後症例の経過観察が重要である。

【経 過】ABI 検 査 に て0.64/1.17と 低 値 認 め，右ASO に対しての PTA 目的に入院となった。血管造５

高度な僧帽弁石灰化を伴う心弁膜症を併発した透析症例

影にて閉塞認め，PTA 施行した。ABI 検査上1.06/1.10に改善得られた。退院後２カ月で下肢痛再燃，

長野赤十字病院循環器内科

ABI 検査上も0.70/1.13と増悪認めた。CT 検査再検

〇持留 智昭，吉岡 二郎，戸塚 信之討し，明らかな索状物や筋束は確認できないが，膝窩

宮澤泉，臼井 達也，浦澤 延幸

動脈捕捉症候群を疑い，心臓血管外科にコンサルト，小林 隆洋，中嶋 博幸

手術となった。

【症例】62歳，男性。

【結語】膝窩動脈捕捉症候群によると思われる完全【主訴】労作時息切れ。

閉塞症例に対して PTA を施行した症例を経験した。

【現病歴】1985年から人工透析を受け，心弁膜症に本疾患は報告も少なく稀な疾患である。リスクが少なて他病院フォロー中。2011年７月，労作時息切れ，起い症例や再発性の症例に関して鑑別を考慮する必要が座呼吸を認め，精査加療目的に当科入院。

あると考える。

４

老人性心アミロイドーシス４例の検討
長野県立木曽病院内科〇小林美貴子，若林 靖史，堀込 実岐
昭和伊南総合病院内科
山崎 恭平，小池 直樹，長崎 正明
信州大学第３内科
中川 道隆，関島 良樹，池田 修一

高齢者の心不全患者は非常に多く，その原疾患とし透析の調整にて症状軽快。心エコー検査では，大動脈弁弁口面積（AVA）0.53cm ，圧差43mmHg，僧帽弁弁口面積（MVA）1.4cm ，圧差６mmHg，僧帽弁に高度の石灰化を認めた。心カテーテル検査では AVA 0.74cm ，圧 差50mmHg，MVA 1.2cm ，圧 差12mmHg と手術適応と考えられた。
冠動脈造影検査では冠動脈に有意狭窄を認めず，左室造影検査では壁運動は正常であった。胸部単純 CT検査で僧帽弁を中心とし左室に至る広範囲に，極めて高度な石灰化を認めた。大動脈弁，上行大動脈にも一て老人性心アミロイドーシスも一定の頻度で存在する。

部石灰化を認めた。

我々は２年間で４例の老人性心アミロイドーシスを経【考察】透析患者における弁の石灰化は，死亡率リ験したのでその病態を検討した。症例は全例男性で69，スクと関連すると報告されている（ハザード比1.73）。

70，74，87歳である。診断は心臓超音波検査（以下心透析患者と僧帽弁・大動脈弁石灰化の機序・生命予エコー）で granular sparkling を伴う求心性肥大を後等につき，文献的考察を加え報告する。

認め，99mTcPYP シンチで心臓に取り込みがあり，皮膚，十二指腸，心筋等の組織で野生型トランスサ第二部 座長 信州大学循環器内科 富田 威

イレチンの沈着を確認した。病態像は，若い３例は６

心 電 図 で 肢 誘 導 の 低 電 位，胸 部 誘 導 の poorR で，NYHA2度の心不 全 で あ る。BNP は 平 均291pg/mlである。87歳の症例は洞不全症候群，完全左脚ブロッ

原発性冠動脈解離による右冠動脈狭窄を含む２枝亜完全閉塞例に対して，１期的に橈骨動脈アプローチにて治療した１例
長野中央病院循環器内科

クでペースメーカーを植え込んでおり，NYHA4度の〇小林 正経，山本 博昭，板本智恵子

心不全で BNP 666pg/ml である。心エコー所見は若三浦 英男，呉林 英悟，河合 俊輔い順に LVDd 47.1，46.0，40.4，53.7mm，EF 48.0，

河野 恆輔

60.3，56.2，19.6％，IVSd 16.5，13.6，22.3，13.8mm，PWd 18.2，15.3，20.7，12.8mm，E/eʼ21.3，
120

症例は71歳男性，高脂血症にて内服加療中であった。
平成23年８月，特に誘因なく胸痛があり近医を受診し信州医誌 Vol. 60

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た。心電図でＶ２，３，４に陰性Ｔ波， ，aVF での対象血管径は平均で病変近位1.74mm，遠位1.49

異常Ｑ波を認め不安定狭心症，陳旧性心筋梗塞の疑いmm であった。Second session までの平均期間は18で紹介された。当院で施行した M DCT では LAD#7日（13‑35日）であった。Second session 開始時に対に高度狭窄，RCA#2に冠動脈解離による狭窄を認め

象血管径はいずれも拡大しており，平均で近位2.07

PCI 目的に入院となった。左橈骨動脈アプローチで，遠 位1.94mm（1.30倍）に 拡 大 し てmm（1.19倍）

冠動脈造影を施行し RCA#1 75％，RCA#2 99％，いた。最終的 に ５ 症 例 と も2.25mm ま た は2.5mm

LAD#799％の狭窄病変を認めた。また，洞結節枝から径のステント留置に成功した。

左前下行枝，対角枝から右冠動脈に側副血行路を認め【結論】ステント留置が困難な小血管の血行再建にた。引き続き右冠動脈に対する PCI を行い RCA#2において，二期的血行再建の有用性が示唆された。今後

PROMUS 2.75× 23mm，RCA#1に Xience V 3.0

より多くの症例で検討する予定である。

× 18mmを 留 置 し た。次 に LAD#7に 対 し て PCIを行い PROM US 2.75×28mm を留置して終了した。
本症例のように動脈硬化を基礎疾患とする冠動脈解離は，高齢男性に多く右冠動脈が好発部位である。

８

急性期心筋梗塞後心膜炎から，２週間後に心タンポナーデを呈し，病理所見で心外膜の線維性変化を認めた１例

PCI は病変が主要な冠動脈に存在し，狭心症状や心諏訪赤十字病院心臓血管センター

電図変化，冠血流低下を認める場合に考慮されるが，〇田中 大三，茅野 千春，丸山 拓哉

MDCT は解離の部位や病変長を確認することができ，

木村光，筒井洋，酒井 龍一

術前に有用な情報を得ることができると思われた。

大和 眞史，五味渕俊仁，高橋 耕平
河野 哲也，田中 啓之

７

症例は62歳男性。左前下行枝の急性心筋梗塞の診断

小血管の高度狭窄または閉塞病変に対する二期的血行再建の有用性

で前医で PCI（ステント留置）施行し，良好な再灌

長野赤十字病院循環器病センター循環器内科

流が得られた直後から心エコーで心嚢液を認め，経過〇中嶋 博幸，吉岡 二郎，戸塚 信之から急性心膜炎が考えられたが，oozing rupture の可

宮澤泉，臼井 達也，浦澤 延幸

小林 隆洋，持留 智昭

能性も否定できないため，翌日当院に転院搬送となった。

【目的】高度狭窄または閉塞病変を有する血管は，転院時，冠動脈造影，左室造影で明らかな心嚢内へ血流の低下に伴う虚脱により，Vessel shrinkage をの出血を認めなかったものの，両心の拡張末期圧がほ来すことが知られている。このため小血管への PCI

ぼ同等で，血行動態は心タンポナーデを疑わせるもの

施行時には，POBA のみで終了 す る か，Referenceであったが，保存的治療可能と判断した。その後，一diameter より大きいステントを留置することが多い。

旦 CVP が安定したが，心嚢液が徐々に増加したため，われわれはバルーンでの初回血行再建後，一定期間を全身状態増悪。第14病日心嚢試験穿刺し，排液血性で置き，血管径の拡大を待ってステント留置を行う二期あった。心タンポナーデの診断で保存的加療継続困難的血行再建の有用性について検討した。と判断し，第15病日開胸ドレナージ施行した。臓側心【対象と方法】2011年４月から７月に，ステント留膜に白苔様の付着を認め， 離，切除した。病理所見置が困難な小血管の高度狭窄または閉塞病変を有するでは亜急性の線維性心膜炎の所見を認めた。

５症例（６病変）に対し，二期的に血行再建を施行し急性心筋梗塞後の心膜炎で収縮性心膜炎に至る過程た。First session はバルーンでの拡張のみで終了し，の所見であったと考えられる１例を経験したので報告

一定期間を経た後，Second session を施行。この際する。に可能であれば病変にステントを留置することとした。
First session 終了時と Second session 開始時の標的病変近位と遠位の対象血管径の変化について QCA で検討した。
【結果】５症例（６病変）の治療対象の内訳は#4PD，#6，#11，#12，LITA であった。First session 終了時
No. 2, 2012121第15回

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冠動脈 CT 検査１カ月後に急性心筋梗塞
を 発症 し，CT 所 見 が vulnerable plaqueであった可能性が考慮された１症例

意な心電図変化は認めず，経過観察の方針とした。４

社会医療法人財団慈泉会相澤病院循環器内科

塞と診断。直ちに冠動脈造影検査を施行し，左前下行〇玉井 道裕，鈴木 智裕，樋口 智子

枝#7に99％狭窄を認め責任病変と判断，ステント挿西山 茂樹，羽田 健紀，荻原 史明

入し０％に開大した。以上より，CT 所見は vulner-櫻井 俊平

able plaque であった可能性が考慮され，狭窄が有意

９

高血圧，高尿酸血症加療中の62歳男性。自動車運転中に数分の胸部絞扼感を認め紹介受診。精査のため冠日後，ゴルフ中に前胸部痛が出現，救急外来を受診。
心電図ではＶ1‑6誘導に ST 上昇を認め，急性心筋梗でない場合でも plaque の性状を十分に検討し対応することが重要と考えられた。

動脈 CT 検査を施行し左前下行枝#7に plaque を認めた。狭窄は50％程度だが，小 石 灰 化 が 点 在 し posi-

10 ALPS‑AMI 研究の経過報告

tive remodeling を呈することから，さらなる評価が信州大学循環器内科適当と判断。本人の希望でトレッドミル運動負荷心電図検査を選択。目的心拍数まで達したが症状および有122〇伊澤淳，嘉嶋勇一郎

ALPS‑AM I study group

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