敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号

原著論文

地域包括ケアシステム導入にあたっての現状と課題（第 2 報）
―当該地域における地域医療連携の実態に焦点を当てて―
交野好子 1）池原弘展 1）諸江由紀子 2）大枝かよ子 3）北村隆子 1）
中村ひとみ 4）1）敦賀市立看護大学，2）元 JCHO 若狭高浜病院 JCHO 高岡ふしき病院，3）元杉田玄白記念小浜病院
4）杉田玄白記念小浜病院

要旨
本研究では，高齢者が利用する病院・高齢者施設・訪問看護ステーション等における特性と相互間の連携の実態と問題点，今後の課題等について看護職者を対象としたインタビューから明らかにすることを目的とした．
その結果，病院から在宅に移行するにあたり，在宅療養が可能か否かの判断基準は病院看護師と在宅看護師では異なっていた．高齢対象者は一旦病院に入院するとその後，諸機能の低下，病状や ADL の変化から在宅生活イメージが形成しにくい状況にあった．そのため，実践者である看護師は，在宅療養のための情報収集，それに基づく退院前家庭訪問，退院支援カンファレンスや帰宅体験等を行っているものの，効果については今後方法を検討していく必要があると考えている．病院から在宅や施設入所には介護保険の申請と認定結果が条件となる．しかし，どのような状況の対象者に介護保険申請を行うのかの基準が明確でないため，働きかけも十分とは言えない現状が見られた．高齢対象者が病院から退院した
後に引き受けた在宅看護師や施設看護師は，病状の変化時等には病院に対して指示や相談を必要とすることがある．そのような場合，SOS を出しても対応してもらえない病院もあるが，ほぼ地域連携室が間に入ることで連携の役割は果たされてきている．
キーワード：地域包括ケアシステム，連携，高齢者，尊厳，課題

Ⅰ

はじめに

活を支える」という観点から構築された地域

2018 年 12 月 に は 厚 生 労 働 省 か ら 2025 年

包括ケアシステムである．このケアシステム

を目途に地域の包括的な支援・サービス提供

によって病院，在宅医療・在宅看護・介護，体制（以下地域包括ケアシステムとする）の施設等の連携の推進が行われるようになって構築を推進する旨の発表がなされた．地域包きている．

括ケアシステムは，高齢者の尊厳の保持と自一方，高齢者の推移については，第 1 報で立生活の支援を目指すもので，可能な限りも 述 べ た 通 り ， 1990 年 の 統 計 で は 65 歳 以 上

住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生のの 人 口 は 全 体 の 12.1％ で あ っ た も の が ，最期まで続けることができるよう支援するも2017 年 に は 27.7％ と 2 倍 以 上 の 増 加 が み らの で あ る (厚 生 労 働 省 ， 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ

れ た ．（ 厚 生 労 働 統 計 協 会 編 a ， 2 0 1 8 ）． 特ム ， 2021)．

に，地方の過疎化された地域における高齢化

地 域 に お け る 医 療 ・ 介 護 は ，「 高 齢 者 の 生

連絡先：敦賀市立看護大学看護学部
交野好子〒914-0814 敦賀市木崎 78-2-1
y-katano@tsuruga-nu.ac.jp

率 は 30％ を 超 え る と こ ろ も 出 現 し て い る ．

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また，高齢者の健康についてみると，傷病者

林 ， 2 0 1 7 ）， 実 態 や そ こ か ら 出 さ れ る 今 後 のが 多 く 人 口 千 対 の 通 院 者 数 は 全 体 の 389.6 に課題等を明らかにした報告はまだ追いついて

対 し て 65 歳 以 上 で は 686.2， 75 歳 以 上 に ないないのが現状である．

る と 727.4 と 増 加 し て い る （ 厚 生 労 働 統 計 協

そこで，以上のような環境の中で地域包括会 編 c ， 2 0 1 8 ）． そ う し た 健 康 状 況 の 中 で ，ケアを展開していくためには，地域の高齢者

65 歳 以 上 の 17.8％ は 単 独 世 帯 ， 夫 婦 の み のを支える環境，特に状況に応じて変化する生世 帯 は 32.5％ で あ る （ 厚 生 労 働 統 計 協 会 編

活環境および施設間移行においては，それぞb ， 2 0 1 8 ）．

れの施設がどのように相互に連携し合ってい高齢の対象者である「個人」に焦点を当てるのかを明らかにすると同時に，どのようなてみると，疾病の発症および悪化等による病問題を抱え，また，それに対して看護はどの院への入院，症状の安定または軽減により退ような役割を担っているのかを本研究を通し

院，退院後の在宅医療や看護，または，介護て明らかにしていきたいと考える．すなわ

老 人 福 祉 施 設 （ 以 下 特 養 と す る ）， 介 護 老 人

ち，高齢者が利用する病院・訪問看護ステー

保 健 施 設 （ 以 下 老 健 と す る ）（ 特 養 と 老 健 のション・高齢者施設等における連携の実態と２施設を表す場合は，高齢者施設とする）へ問題点，今後の課題等について看護職者を対の入所等，状況に応じて施設や在宅を移行し象としたインタビューから明らかにすること

つつ健康維持が行われている．このような高を目的とした．その上で，地域および施設の齢者を医療や介護現場で相互的に支えるため特性を踏まえた連携と，対象者のニーズに対には，それぞれの病院や訪問看護ステーショ

応した質の高い看護を提供するための地域包ン，高齢者施設が連携しながらマンパワーを括ケアシステムの在り方を検討できればと考発揮していかなくてはならないと考える．

える．

しかし，高齢者の尊厳を支え，安全と安心を提供するといった看護的視点からみると，病院から高齢者施設，高齢者施設から病院，
病院から在宅療養，在宅療養から病院への入

Ⅱ

研究の方法

研 究 期 間 は ， 平 成 30 年 5 月 ～ 平 成 31 年
10 月 ま で で あ る ．

院といった移動の中で，高齢者の尊厳と自立研究デザインは，質的記述的研究である．

を支援し，住み慣れた地域で人生の最期まで

データ収集の方法は，研究目的に沿ったグル

自分らしく生活し続けることが地域包括ケア

ープディスカッションである．ディスカッシ

システムによって本当に実現できるであろうョ ン へ の 参 加 者 は 11 名 で ， 2 グ ル ー プ に 分

か．現実的には，対象者はどこに移動してもけて実施した．研究対象者は，病院，訪問看

一定の看護レベルを保証したケアが受けられ護ステーション，高齢者施設に勤務する，そているのだろうか．明らかにしていく必要がれぞれ実務経験３年以上の実践看護師であある．そのような中で，看護職員の不足や業る．所属も３施設均等に配置した．グループ務の多忙さ，看護技術の未熟さ，他の職種とへの質問は，①看護師はどのような看護を目の業務分担の曖昧さなどによって看護の質の指してケアを実践しているのか．②日常の看低下を嘆く声も聞こえてくる（日比野，護における問題と捉えていること（困ってい2 0 2 0 ． 山 岸 ， 2 0 2 0 ）． ま た ， 看 護 に 関 連 す る

る こ と ）， ③ 対 象 者 を 中 心 に し た 治 療 ・ 生

研 究 報 告 を み て も ， 2018 年 か ら 診 療 報 酬 ・活・看護上発生する問題，また，施設間，あ介護報酬の改定を踏まえた今後の地域包括ケ

るいは他職種間における連携に関する問題等

アシステムのあり方の提言はあるものの（藤について語ってもらった．ディスカッション

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第６号の時間は約 1 時間半であった．そこで語られテムを構築していく場合の問題や，それを阻た内容は録音し，逐語録を作成した．その上害する因子や背景，また，施設間連携の在りで，参加者の発言を質的に分析し，問題の抽方として語られていた．

出を行った．連携に関して抽出された項目は本研究のインタビューの冒頭には「地域包2 グ ル ー プ 合 わ せ て 221 項 目 で あ っ た ． 分 析括ケアイコール連携と言ってよいのだろう

内容は結果に示す通りである．

か」とか「この地域では施設間の連携は果た

尚，本分析結果は，第 1 報と 2 報に分けて報告する．本稿は第 2 報である．

して取れているのだろうか」といった疑問か
らディスカッションに入っている．

倫理的手続きは，研究対象者に対して本研

本稿は第 2 報として，施設間の連携に関連究の趣旨と目的を書面と口頭で説明する．説する発言を抽出し分析した結果をまとめたも

明内容は，①発言内容はテープに録音させてのである．

いただく．②研究対象者ならびに所属施設名

尚，対象者の表記は通常，病院においてはは匿名とし，個人が特定されないよう全て記「患者」と呼び，在宅や施設では「対象者」号化する．③発言したくないことは拒否してと呼ばれているが，本稿では患者を含めて全も良い事，研究の参加を途中で中止するのはて「対象者」とした．

自由であり，それによって今後の関係に影響

分析結果の表記は最も抽象化したカテゴリ

することはない．④発言内容は学術研究以外ーを【】， サ ブ カ テ ゴ リ ー を 『に使用しないこと，データは施錠のできると

象者が語った言葉は「ころに厳重に保管する．研究終了後のデータ

１

』， 対

」で示した．

病院から在宅への移行にあたってのは敦賀市立看護大学において 5 年間保存する課題である．以上の説明を行ったうえで承諾して本項では，最初に病院勤務看護師から最いただいた方には同意書に署名をしていただも多く語られた在宅への移行にあたっての考

いた．同意書については，そのコピーを研究

え方や連携に関する問題から述べる．対象者

対象に渡す．

は 病 院 に お い て 急 性 期 を 経 過 す る と ，「 地 域

本研究は，敦賀市立看護大学研究倫理審査
委 員 会 の 承 認 を 受 け た ．（ 2 0 1 8 . 5 . 8 ）研 究 代 表 者 C I T I J A PA N ( 現 e A P R I N ) 修 了（ 2016.8.26）

包括病棟で過ごし，その後は在宅に帰っていた だ く こ と を 目 指 し て い る 」． そ こ で ， 在宅，つまり訪問看護ステーションの看護師に看護が継続されることになる．看護の継続は病院と訪問看護ステーションの連携によってⅢ

結果成立するものである．しかし，病院から訪問

本研究でグループディスカッションへ参加

看護ステーションへの移行にあたっては，いし た 実 践 看 護 師 は 実 務 経 験 1 0 年 以 上 で ，参 加

くつかの課題もあることが明らかになった．

者 数 は 11 名 で あ っ た ．

１ ）【 立 場 に よ っ て 異 な る 在 宅 療 養 可 否 の 判

本稿で取り上げる分析結果は，地域包括ケ

断基準】

アシステムの中で，人口減少とともに高齢者病院からの退院にあたっては，在宅療養がを抱え過疎化する地域において，病院，訪問可能か否かの判断が必要である．それは家族

看護ステーション，高齢者施設間の連携を実の意向によることが多く，その他，対象者の践していく中で発生する問題について明らか

健 康 の レ ベ ル や ADL の 程 度 ， 日 常 生 活 上 のにするものである．分析の結果，これらの問

条件等によって在宅療養の可否が判断されて題は，実際に当該地域における地域包括シスいる．その判断基準についてみると，病院看

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護師と訪問看護師とでは異なる点が認められくの内服薬が処方されたりと様々な変化が起た．病院看護師からは「一人暮らしや，昼間こるため，在宅療養生活のイメージが湧きに

一 人 に な る 人 は 在 宅 に は 帰 れ な い 」，「 家 族 のくいことは十分に理解できる．

介護力が不足している場合は施設を探すとい通常，退院にあたっては，病院看護師が対った退院支援が必要」と語られていた．これ

象者から今までの生活について話してもらいに 対 し て ， 訪 問 看 護 師 は ，「 家 族 が ノ ー タ ッ

ながら，退院に向けて相談に乗ったり，退院

チでも在宅で療養されている方はいっぱいい指導を行ったりしている．しかし，それでもま す 」「 在 宅 に ヘ ル パ ー と 訪 問 看 護 師 の い ず

現実の生活状況を想像することは，対象者のれかが朝一番で訪問し，家族は全く関わらな生活が多彩であり，様々であるため退院後イいで生活できるんです」というように，適切メージを形成できる状況には至っていなかっな支援を計画的に投入することによって，在た．

宅での療養を可能にしていることが，リアリ（ ２ ）『 知 ら れ て い な い 訪 問 看 護 師 の 活 動 内

ティーをもって語られていた．

容』

病院から在宅に移行するにあたっての連携病院勤務看護師からは訪問看護や介護の支という視点からみると，病院看護師は在宅で援を受けたくても「訪問看護師やヘルパーはは 『 介 護 を 行 え る 家 族 の 存 在 や ADL が 判 断

何をやってくれるのか，どのように活用すれ基準』になっている反面，在宅看護師は『家ばよいのか分からないと言われる対象者およ族が関わらなくても在宅看護・介護によってび家族が見受けられる」と語られていた．

生活は可能』と考えている．両者には判断上

また，病院のみで業務に当たっている看護の大きな隔たりが認められた．

師は，訪問看護師の活動内容が十分に把握さ２ ）【 在 宅 に お け る 生 活 イ メ ー ジ の 形 成 と 納

れていないことに対して，訪問看護師からは得】「病院の看護師は訪問看護ステーションの存（ １ ）『 在 宅 に お け る 療 養 生 活 の イ メ ー ジ 形
成の難しさ』

在は知っているが，どのような力を発揮しているのか知らない．もっと理解していただき

訪 問 看 護 師 の 多 く は ，『 対 象 者 も 家 族 も 在たい」といった要望も出された．それに対し宅での療養生活がイメージできていない』とて ， 訪 問 看 護 師 自 身 か ら は 『 訪 問 看 護 の PＲ感じていた．イメージできない理由は，病院が十分にされていない』といった自己評価もに入院し治療を受けて退院するので元の健康語られていた．以上のように病院看護師の状態に戻ると予測していたものが，予測に反『訪問看護師に対する理解が不十分』である

して自力で可能な活動が減少している現状を点や「訪問看護師の知られていない活動内

知り，生活が状況に合わせて再構築できない

容 」， ま た ， 活 動 内 容 を 知 っ て も ら う た め のか ら で あ る ．「 病 院 に 入 院 し 退 院 す る 時 の 高

広報の必要性が明らかになった．

齢者の回復力は，良くってほぼ 8 割，通常 6（ ３ ）『 退 院 後 の 在 宅 療 養 支 援 対 策 』

割くらい」と多くの対象者を見てきた看護師

看護師は退院後の在宅における生活状況のは 語 っ て い る ． 在 宅 の 生 活 に 戻 る 場 合 ， 100

把握と現在行われている対策について語ってパーセント回復していれば今までの生活がそいた．1 点目は，在宅における療養生活が想のまま続けられるため，在宅看護も介護も不定できないでいる退院前対象者に対して，病要であるということになる．しかし，退院時

院看護師は『退院にあたっての情報収集のたに は 躰 の 一 部 が 不 自 由 で あ っ た り ， ADL がめの自宅訪問をする』ことによって，現実味著しく変化したり，食事制限が生じたり，多をおびた退院指導が可能になると語ってい18

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る ．「 自 宅 を 訪 問 さ せ て も ら う こ と で 生 活 環の 外 に な っ て い る ．」「 退 院 後 の 患 者 の ゴ ー ル

境 と 現 在 の ADL を 関 連 さ せ て 評 価 す る 」 こを決めるのに患者と家族が入っていない」なと が で き る と も 述 べ て い る ． ま た ，「 訪 問 す

ど で あ る ．「 患 者 や 家 族 が 退 院 後 何 処 で 生 活

ることで退院指導に活用できたり，訪問看護

したいのか希望が聞けていないでカンファレ

ステーションを活用した看護ケアを勧めたり

ン ス を 行 っ て い る ．」 と い っ た 疑 問 が 看 護 師する手がかりにもなる」と考えていた．

から多く出された．こうした一連の連携活動

2 点目は，対象者に帰宅体験を行ってもら

を通して気づいたことは，カンファレンスをうことである．このことによって対象者も家通して『対象者と家族の意向に沿った退院支族も『退院後のイメージ形成には帰宅体験が援』の必要性を再認識させられたと語られて

有 効 』 で あ っ た と 話 さ れ ， さ ら に ，「 退 院 後いた．特に在宅に帰る場合，何らかの支援をの生活の拠点を決定する機会になっている」

要 す る と 判 断 さ れ て も ，「 退 院 支 援 カ ン フ ァことが語られた．帰宅体験には「退院後どうレンスには訪問看護師もケアマネジャー（以するか迷い，岐路に立っている時，在宅療養

降ケアマネとする）の出席もされていないのを体験してみるという 1 つのチャンスにな

で す ．」 と い っ た 実 態 も 語 ら れ た ． こ れ ら のる 」， い ろ い ろ 心 配 し て い る 間 は 決 め ら れ な

問題点を総括すると，誰のために何の目的でい事でも「いったん帰宅してみると，生活の開催される退院支援カンファレンスなのかと感じが掴める」といったメリットもあると語いう本質的な部分での自覚と認識が不十分でられていた．

あると思われた．

３ ）【 対 象 者 や 家 族 の 意 向 に あ っ た 退 院 支 援４ ）【 病 院 か ら 在 宅 療 養 ・ 施 設 入 所 を 繋 ぐ 介

カンファレンス】

護保険の役割】

病院から退院して在宅療養に移る場合，病対象者が退院し，在宅療養や高齢者施設

院と訪問看護ステーションという組織同士のへの移行にあたっては，医療機関と訪問看護

連携と，病院勤務看護師と訪問看護師といっ

ステーション，高齢者施設との連携によった看護を提供する「人」の『連携は医療や看て，はじめて医療や看護が継続されることは護，介護を繋ぐ唯一の方法』になっている．

すでに述べたところである．そうした『医療すなわち，連携は看護が継続して行われるこや看護，さらには介護を支えるのは介護度のとを意味している．

認定結果』である．言い換えると，訪問看護

また，そのように医療や看護が継続するた
めには，正確で看護にとって必要な情報が提や介護支援は介護度の認定結果に看護や介護
内容が左右されているのである．

供されなければならない．そこで，地域包括

そこで，一般的に介護認定結果を得るため

支援システムにおいて注目を集めているのがには，まず初めに家族による介護申請が行わ

情報共有のために行われる退院支援カンファれることである．介護申請に対して，介護審

レンスとサービス担当者会議である．

査が行われ，介護度が決定される．その結果

なかでも退院支援カンファレンスについてに基づき，ケアマネが決まり，看護・介護，

多 く の 問 題 点 が 挙 げ ら れ た ． 第 1 に は ，『 退またはリハビリテーション等の支援を受ける

院するにあたって，どのような時期にどのよ

こ と が 可 能 と な る ． し た が っ て ，「 家 族 が 介うな内容を誰と共有することが重要なのか明護保険申請を早期に行うことにより対象者は

確 に さ れ て い な い 』 の で あ る ． 例 え ば ，「 退救われる」という論理が成り立つのである．

院支援カンファレンスを１週間毎に開催してしかし，家族による申請は必ずしも迅速に行いるが，出席者は看護師のみでご本人は蚊帳えていないのが現状であった．申請が行われJournal of Tsuruga Nursing University vol.6

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難い理由について次のように語られていた．

用するにあたっては介護認定の申請はもちろ

まず，介護保険というものに触れたことのなん，介護が認められ介護の点数が付くことがい人は，介護保険がどのようなものか，どう必 須 条 件 に な り ま す 」． 判 定 前 の 先 取 り の ケ

したら介護保険は適応されるのか，誰がそれアも認められてはいるが，正式な『介護点数を行うものなのかといった基本的な知識がな

が在宅療養のサービス内容を決定していく』

いことに気づかされる．したがって，介護保ことになっているので『病院から在宅療養・険の申請について「介護保険の申請の必要性

施設入所へと円滑な継続には介護保険が重要と方法を理解していただくための講座を開いな役割を担っている』ことが多くの看護者にて も ， 全 く 人 気 が 無 く 人 が 来 な い の で す ．」

よって語られた．以上のような審査結果が看「まずは介護保険の手続きにはご家族に動い

護や介護に影響する事案として挙げられた．

ていただかないと介護認定ができないので

2

訪問看護師や高齢者施設看護師からの病す ．」 家 族 は ， 介 護 保 険 の 申 請 は 「 病 院 か 誰

院へのアクセス

かが何とかしてくれると思っている人は多い

退院後に在宅生活に移行した場合，病院とです」と言ったような捉え方であると看護師の関係はどのようになっているのかを訪問看は語っていた．

護師の視点からの発言を紹介する．高齢者の介 護 保 険 を 活 用 す る の は 退 院 後 ，「 通 常退院にあたっては，疾患の特性や高齢者特有

は，介護保険でまず日常生活の支援を行っの全身機能の低下から病院との関係を末永くて，要介護度を維持する．もしくは介護度を継続されて行かなければならないのである．

低くしていく．その次の段階では要介護にあ

第 1 に，退院するにあたって，引き受けるっ た 支 援 を 行 っ て い く こ と に な る の で す ．」

側の訪問看護師は「どのような状況になった

しかし，このように介護申請が遅れると「介ら在宅に帰ってもらったらよいかを相互でよ

護保険によるサービスは本当に悪くなってく話し合う必要がある」と語っていた．その（介護度が上がって）からしか活用できない

背景には，病院に対して必要時に「ＳＯＳをようになってしまうのです．介護度を維持し出しても対応してもらえないときもあった」

たり自立に向かうことに活かされなくなるのり ，「 在 宅 か ら 電 話 し た ら 実 際 に 迷 惑 が ら れで す 」． と い っ た 介 護 保 険 を 活 用 す る 本 来 のた こ と も 何 回 も あ り ま し た 」． 対 象 者 に と っ意味が希薄になってしまうといった問題点がて 必 要 で あ る か ら SOS を 出 し て い る の で語られた．

「“ 急 に 状 況 が 悪 化 し た 時 な ど は S O S を 出 し次に，介護保険審査結果についても審査にたら対応してほしい”と願っている．こうい

要する時間，決定，連絡等の一連の手続き

う 時 こ そ 連 携 だ と 思 う 」． こ の よ う に 病 院 とは，早いとは言いがたいのが現状である．一

訪問看護ステーション相互の関係の在り方に

般に『介護度の決定は遅くその後のサービス課題が見られた．

に影響』すると言われている．審査結果が出

第 2 に ，『 病 院 の 地 域 連 携 室 の 効 果 と 対 応

されないと「ケアマネさんも決まらず，何も内容の不足』の両面からの意見が語られた．

前 に 進 ま な い 」，「 介 護 認 定 が 決 ま っ て か ら

最初に地域連携室の機能が活かされている点

20 日 間 位 の 間 に 退 院 先 や サ ー ビ ス を 決 め な

つ い て み る と ，「 在 宅 療 養 者 の 件 で 病 院 に 連

いといけないのでドタバタになってしまいま

絡を取る場合は連携室を通すのが筋であす 」，「 介 護 認 定 後 に バ リ ア フ リ ー の 修 繕 を しる 」， 逆 に ，「 病 院 か ら 訪 問 看 護 師 に お 願 い したり，手すりを設置したりするので大変でたいことも全部地域連携室を通して行っていす ．」 等 が あ げ ら れ た ． ま た ，「 訪 問 看 護 を 活る 」 と こ ろ も あ り ，『 連 携 室 が 間 に 入 っ た お

20

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かげでスムーズに連絡や指示・情報が取れた退院支援が必要と考え，訪問看護師は，た』といった地域連携室の機能の効果につい「家族がノータッチでも在宅で療養できまて語られていた．このように地域連携室の機す 」「 ヘ ル パ ー と 訪 問 看 護 師 の い ず れ か が 朝

能が効果的に働いている病院では「連携室と一番で訪問し，家族は全く関わらないで家で病棟の情報交換は密に行っています」という生活できます」というように，両者間で方ものであった．

針・意見が分かれた．両者の意見ともその通その一方で，問題点も指摘されている．

りである．しかし，この理論には問題点があ「地域連携室の担当者が看護師でない場合，るように思える．病院看護師は在宅療養の可伝えたい，聞きたい，の両方がうまくかみ合否について患者の置かれる状況や，家族の介

わ な い こ と が あ る 」， ま た ，「 訪 問 看 護 ス テ ー

護力を問題としている．一方，訪問看護師はシ ョ ン は 24 時 間 体 制 を 取 っ て い る ． 高 齢 対

自らが提供できるサービスの能力を提示して象者の指示を尋ねた場合などは，個人病院はいる．そこには双方ともに患者の希望が組みすぐに対処してもらえるが，大きい病院ほど入れられてはいない．支援困難事例について

指 示 を も ら う の に 時 間 を 要 す る ．」 な ど 『 訪研 究 し た 室 谷 ら （ 2018） の 研 究 に お い て も ，問看護ステーションと地域連携室の関係で利用者本人の思いや望みなど，本人に注目しは，伝えたいことが伝わらない上，対応も時た発言が少ないことを明らかにしている．い間的に十分ではない』などの課題も明らかに

くら地域包括病棟からの退院にしても，在宅なった．

療養が可能か否か，出来るかできないかの問
題ではない．対象者が在宅療養をしたいかしⅣ

考察

たくないかではないか，また，施設に入所し本項では，病院，在宅医療施設・訪問看護

たいか，したくないかではないかと考える．

ステーション，特養・老健といった高齢者施

先ずは高齢対象者がどちらの生活が自分にと設を目的および条件によって選択し，利用しって合っていて幸せと感じるかではないかとていく現状に対して個々人の看護や支援サー

考える．対象者を中心として連携していくた

ビス等がどのように提供されているのか．まめには，対象者の希望を中心に据え判断する

た，実践者の体験を通して見えてきた課題にことが必要であろう．

対して，どのように考え，実践していくこと

第 1 報 に お い て Advance Care P lanning（ 以が地域医療の連携を果たし得たことになるの

下 ACP） と い う プ ラ ン を 取 り 上 げ た （ 厚 生か．さらに，地域包括ケアシステムの運用と

労 働 省 ， 人 生 会 議 し て み ま せ ん か ， 2 0 2 1 ）．

言えるのかについて考察する．

これは，将来の意思決定能力の低下に備え

１ 在宅療養は可否ではなく対象者の希望のて，医療・ケア提供者が本人の価値観や選好有無でに基づき，人生・生活の目標を共有しながら高齢者が病院を退院する場合は，次にどこ

話 し 合 う プ ラ ン で あ る が ， こ の ACP 同 様を拠点にして療養生活を続けるかを入院中にに，今，退院するにあたって高齢者自身どの決定しなければならない．また在宅療養を希ような生活場所でどのような生活を描いてい望した場合，看護師は在宅療養が可能か否かるのかを話し合い理解した上で方法を講じなの判断が必要であると述べている．病院看護

くてはならないと考える．こうした考えや選師 は ，「 一 人 暮 ら し や ， 昼 間 一 人 に な る 人 ，択の過程はどこに移り住むかにあたっても共家族の介護力が不足している場合は在宅には有し，在宅でも高齢者施設においても継続し

帰 れ な い 」， そ う い う 人 は 施 設 を 探 す と い って受け継がれていくことが対象の理解の第 1

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歩であり，また，連携の基盤であると考え属する看護師の看護を提供する「人」としてる．病院・訪問看護ステーション，高齢者施の連携である．しかし，現実は『退院するに設を問わず方向性を共にすることこそ高齢者あたって，どのような時期にどのような内容のための連携と考える．

を誰と共有することが重要なのか明確にされ在宅での生活者の背景は様々である．慢性て い な い 』 の で あ る ． 例 え ば ，「 退 院 支 援 カ

疾患を抱えて生活する人，終末期を過ごしてンファレンスの出席者が看護師のみでご本人いる人など多様な人を支えていくためには，

は 蚊 帳 の 外 」，「 退 院 後 の 患 者 の ゴ ー ル を 決 め

連携において高齢者の尊厳を守る意味も込める の に 患 者 と 家 族 が 入 っ て い な い 」，「 患 者 やなくてはならないと考える．この点において家族が退院後何処で生活したいのか希望が聞

古 田 ら （ 古 田 ， 三 好 ， 2020） は ， 高 齢 者 の 看

け て い な い で カ ン フ ァ レ ン ス 」，「 退 院 支 援 カ

護倫理における研究動向と課題のなかで，高ンファレンスには訪問看護師もケアマネも出齢者を看護する看護師は，倫理的な葛藤やジ席をされていない」などの問題点が挙げられレンマに関する報告が多いことを指摘していた．これらの問題点を総括すると，誰のためる．

に何の目的で開催される退院支援カンファレ

2

病院看護師と訪問看護師の役割分担によンスなのかという本質的な部分での問題が見る連携と効率化

えてくる．

「病院に入院し退院する時の高齢者の回復

以上の問題点から，退院支援カンファレン

力は，良くってほぼ 8 割，通常 6 割くらい」

スを有効なものにするためには，①対象者のと多くの対象者を見てきた看護師は語ってい情報を共有し看護を継続させるためには，担ることは結果で示した通りである．そうした

当する訪問看護師の参加が不可欠となる．そ現実に対して，対象者側からは，①退院後のの上で訪問看護サービスにおける内容（どの生活が描けないことから，拠点をどこにするようなサービスをどの程度受けることが可能

か決められない．②退院後の健康管理や生活

なのか等）決定することが重要と考える．藤

支援を依頼したいが訪問看護ステーションの

山 ら （ 藤 山 ， 佐 藤 ， 2018） は ADL が 低 下 し

看護師や介護士には何をどのように助けてもた高齢透析患者の退院支援においては病院看らえるのかが分からないという 2 点が挙げら

護師とケアマネだけでなく，訪問看護師や担れた．

当ヘルパーも入ることでより詳細な情報共有

上記のような問題に対して看護者側は，在できることを報告している．

宅における療養生活イメージ形成に向けて，次に『連携は医療や看護，介護を繋ぐ唯一入院中からの①「帰宅体験」や病院看護師にの方法』という点に焦点を当てて考察を加えよる②「退院前の家庭訪問」などが行われてる．ここでは病院と訪問看護ステーションにいる．また，結果の２）同類であるが，加えおける看護師間の連携を考える．連携の第 1て③病院における「退院支援カンファレン

はそれぞれの業務を責任もって遂行しながス」がある．

ら，しかも両者が業務を合理的に分担してい退院支援カンファレンスの目的は，対象者

かなければならないと考える．例えば，対象や家族の意向の確認や病院看護師と訪問看護のケアの継続に必要な情報は確実に共有され師の情報共有に留まらない看護の方向性や対活用されること．具体的には，対象者から帰象者にあった具体的なケアの方法の継続にあ宅体験の了解が得られれば，病院から訪問看ると考える．すなわち，病院と訪問看護ステ

護師に依頼し，在宅の看護師は付き添い生活ーションという組織同士の連携と，そこに所

状 況 や ADL と 居 宅 環 境 が 適 合 し て い る か 否

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敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号

かを観察する．対象者から病棟看護師が確認為である．したがって，対象者が在宅看護やしきれないところを訪問看護師へ依頼するこ施設入所，または，何らかの在宅でのサービともできる．また，その機会を活用し訪問看スを希望する場合には介護保険法に基づく介護の活動についても説明する．帰宅体験が訪護申請と申請の結果得られた介護度の判定結

問看護師同席で可能になれば退院前家庭訪問

果が必要であることは言うまでもない．本項も同時に果たせることになる．その時に得たでは，最初に，個人にとって介護保険が必要

情報は病院看護師に詳細に伝え，退院後の生な時，いかに円滑に申請，審査，判定，サー活相談や指導に活用してもらう．

ビスの提供が行えるか，という問いと同時

一方，退院カンファレンスは病院看護師が主体となって本人，家族，ケアマネ，訪問看に，それを妨げている要因は何か検討してみたいと考える．

護 師 等 を 招 き ， 病 気 や 回 復 度 合 い ， ADL， 対

まず，介護保険は対象高齢者の家族が申請

象者の行動特性等必要な情報を提供する．こするものとやや決めつけている点に注目するうした相互の関係が看護の継続を可能にし，と ， 高 齢 者 の 単 独 世 帯 は 17.8％ ， 夫 婦 の み連携となって活きてくるものと考える．

の 世 帯 は 32.5％ ， 合 わ せ る と 50.3％ と 半 数連携で重要な点の二つ目は，情報の理解やを 超 え て い る （ 厚 生 労 働 統 計 協 会 編 b，看護が同じレベルで理解が得られるような看2 0 1 8 ， 再 掲 ）． 6 5 歳 以 上 の 高 齢 者 に 申 請 手 続

護職者の質の向上とシステム作りが必要であきを説明しても理解に至るにはかなりの時間ると考える．それは地域包括ケアシステムとを 要 す る こ と は 推 測 さ れ る ． ま た ， 20％ 弱 のいうような大きな枠組みで捉えるのではな

単身世帯では対象者自身が病院入院中に申請

く，誰がどのような役割を分担し，責任をもすることになる．こうした背景からみて単身って対象者の意思確認や家族の考えを取り入

世帯と同世代の夫婦のみの世帯では大変難し

れ ， そ の 上 で 生 活 の 向 上 を 目 指 し た Holistic

い課題であることの認識が重要と思われる．

な援助設計が建てられるかが重要である．こ以上のような申請者側の問題に加えて，申うしたことの積み重ねが地域医療の連携の基請をサポートする側についてみると，病院看盤となっていくことを期待したい．

護師は，入院中の状況から退院後は介護サー

３

退院後の健康保持と悪化防止のためのビスが必要になるだろうと予測した患者や家

介護保険サービスの早期活用族に対しては申請を働きかけている．入院中介 護 保 険 法 は 1997 年 に 成 立 し ， 2000 年 かに申請手続きをする場合は，看護師がケースら施行された．その後，当保険法は改正を重ワーカーと情報交換し，話し合いながら家族

ね ， 2014 年 の 内 容 の 改 正 に よ っ て ， 介 護 予に対するサポートを行っている．入院中の介防を充実させる地域包括ケアシステムの構築

護保険申請への働きかけは，誰が気づき行っがなされた（厚生労働省，介護保険の概要，ているかというと，多くの場合は病棟の看護2 0 2 1 ）． 高 齢 対 象 者 が 予 防 給 付 や 介 護 給 付 に師長やその役に近い人たちである．患者の日よるサービスを希望している場合や，要介護常のケアに追われている看護師にとって，介認定が必要な場合，例えば，訪問看護ステー

護保険の申請への働きかけを患者や家族に行

ションによる在宅看護サービスを受けるにしうのは大変難しい．狩野ら（狩野，岡田，鈴ても，高齢者施設に入居するにしても，はた木 ， 佐 藤 ， 漆 原 ， 2020） の 研 究 で も 病 棟 看 護

また短期入所生活介護を受けるにしても，訪師が退院支援を進めるうえで困難さを感じて

問リハビリテーションを利用するにしても，いることとして，介護保険の申請や変更申請

それらは全て介護保険法の下で施行される行の説明を挙げている．すなわち，適切な時期

Journal of Tsuruga Nursing University vol.623

敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号に看護師の働きかけにより申請が行えるか否

達成すると同時に医療費や介護保険料の削減

かがその後の在宅療養支援や施設への入所，に貢献できるものと考える．

看護・介護支援を左右するものとなるからで４ある．しかしながら，早期の介護申請に対し退院後の病院への必要時のアクセスは効果的にて 対 応 で き な い 理 由 に ，「 あ る 程 度 患 者 の 状

高齢者は，加齢による心身の機能低下に加態が落ち着いて，治療や処置が一段落してかえ，多くの高齢者は疾病を持っていることはらでないと認定調査に入ってもらえない」とすでに述べた通りである．そこに疾病の発症いう制約がある．こうした制約も介護保険サや悪化，再発等で病院に入院した場合，回復ービス早期利用の妨げになっていると考え率は良くて 8 割位，通常 6 割かも知れないとる．

ベテラン看護師は語っていた．このような背介護保険の申請を行う側の問題に対して景を踏まえると，退院後に自宅での在宅療養は，居宅介護支援事業所や地域包括支援センにしても高齢者施設入所にしても病院との関ターなどが申請を代行するので活用すること

係は，連携という形で末永く継続されていかも可能である．また，申請が遅れたり，申請なければならない．

を知らない対象への働きかけをしたりするこ

在宅看護にあたっている場合や施設で生活とは，地域の医療連携の前に入院中であればされている対象者のケアに当たっている看護

病院内の各診療科の連携や病棟と社会福祉関師は常に緊急事態発生を予測し，いつでもそ係部署との連携，さらに，その前に病棟で直れに対応できる体制を整える必要がある．し接看護に当たる看護師の退院後の生活に関すかし，インタビューで語られているようにる想像力，退院後の継続看護の必要性とその「 SOS を 出 し て も 対 応 し て も ら え な い と き

判断力，介護保険の介入の先見力，高齢対象もあった」や「在宅から電話したら実際に迷者に対する看護者としての温かい心遣いなど惑がられたことも何回もありました」というが介護保険の申請への働きかけに繋がるので実態も明らかにされた．その一方で，地域包はないかと考える．

括ケアシステムの 1 つで設置されている病院

いずれにしても，介護保険は申請によっての地域連携室を通すことによって「スムーズ利用開始がなされる申請主義を取っている．

に連絡や指示・情報が取れた」というように申請が無ければ介護保険下での地域包括シス効果を見出しているところもある．こうしたテムは作動しない．その意味でも，入院中か関係こそ対象者のケアの質に関連する要因でらの看護師からの働きかけは重要である．まあると考える．また，入退院支援に関連した

た，どういう状況になったら介護保険の申請

櫻 井 ら （ 櫻 井 ， 井 上 ， 2021） の 研 究 で は ， 病を積極的に進めていくかの方針を決めておく

院において家族支援を専門に行う看護師の有のも申請に向かうために必要な点であると考用性を報告している．このように専門の支援

える．申請主義は申請者が主体的に働きかけ員を配置することも上記のような問題解決へる こ と が 課 題 と さ れ て お り （ 賢 見 ， 2 0 1 5 ），の一つの方策と言える．

困っている人を自動的に救い上げることはで以上から，高齢対象者をめぐっては，病きない．この先，地域包括システムを作動す

院，訪問看護ステーション，高齢者施設と立るためには申請だけに依存するのでなく，介場の異なる施設で働く看護師が，医師や地域護保険が必要な対象者は別の方法でも救える連携室の担当職員を含めて，どのような関係

方策の準備が必要と考える．そうすることがが作られたら地域包括ケアシステムにおいて本当の地域包括ケアシステムであり，目的を高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援を目指

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敦賀市立看護大学ジャーナル

第６号

すものになるのかを明確にしなければならな者が利用する病院・高齢者施設・訪問看護ス

いと考える．

テーション等における特性と相互間の連携のまず，高齢対象者の健康問題に関する情報

実態と問題点，今後の課題等について看護職の収集や医師による現在の症状に対する診者を対象としたインタビューから明らかにす断，および治療指示等は，それを求める目的

ることを目的とした．

や意味を相手方に的確に伝え理解を得ること

その結果，対象者は病院に入院して急性期が重要であると思う．また，その指示を受けが過ぎると地域包括病棟で過ごし，訪問看護

対応することによって，対象者にどのようなステーションの管轄に引き継がれることが多効果が得られるかを伝えることも必要であい．この施設間の移行にあたっては，以下のる．そうした合理的なやり取りによって，迅ような問題が明らかになった．その第 1 は，

速かつ積極的に対応しなければならないとい

家族側の問題として，対象者の意向が取り入うことを相互で確認することも必要である．

れ ら れ な い で ， 回 復 度 や ADL を 理 由 に ， 在

その根底には専門職としての一定のレベルを宅に引き取らない家族が見られた．

備えていること．または備えようと努力して第 2 は，看護師側も対象者の意向，家族のいる姿勢が相手に見えることも重要である．

希 望 ， 同 居 の 有 無 ， 身 体 機 能 ， ADL 等 に 基

さらに，専門家としての冷静さと役割を果た

づいた在宅生活の可能性の判断は難く，病院

そうとする姿勢も必要である．こうしたこと

看護師と在宅看護師の基準は異にするものでを 達 成 し つ つ ， SOS を 発 信 し た な ら ば ど のあった．

ような対応になるか，試してみたい衝動に駆さらに，第 3 には，対象者本人に至ってられるものである．地域連携室を挟んでのやは，退院後の生活の拠点を決めるにあたっ

り取りが期待以上の成果を上げている点も，て，在宅での生活イメージが作り難い状況に

地域連携室も専門性という役割を自覚し対応あった．

している結果であると考える．いずれにして

上 記 1・ 2 点 に つ い て は 対 象 者 本 人 が 主 体

も，地域連携室を設置し対応していくこと

であることを改めて認識した対応の改善を必は，地域包括ケアシステムにおける連携とい要とするが，3 点目はさまざまな方策によう役割を果たしていると言えるのではないか

り．解決しようと努めている．

と考えている．

具体的には，生活イメージが作り難い背景には，退院後にそれ以前と同質になれない機

Ⅴ

おわりに

能 や ADL の 低 下 ， 回 復 し に く い 疾 病 ， 継 続

我 が 国 で は ， 2018 年 か ら 診 療 報 酬 ・ 介 護する治療等である．さらに，訪問看護の役割

報酬の改定を踏まえた地域包括ケアシステム

やサービスの内容について知らない事であっのあり方が提言されている．特例としての連た．そこで，帰宅体験や退院支援カンファレ

携成功事例等の報告は見られるものの，実態

ンス等が行われているところもある．病院看や今後の課題等の報告はまだ追いついていな

護師，ケースワーカー，在宅看護師，ケアマいのが現状である．

ネ等が退院者に関わり今後の生活を支援して

今後地域包括ケアを展開していくためにいく方向にはあるが，現実は形としては行わ

は，地域の高齢者を支える環境，施設間移行

れていくものの，その効果や将来の継続看護に伴う問題等を直視し，看護はどのような役に繋がるような目的をしっかり見据えたもの

割を担っていったらよいのかを本研究を通しになっているかというとやや不十分と思われて明らかにしたいと考えた．すなわち，高齢

る．

Journal of Tsuruga Nursing University vol.625

敦賀市立看護大学ジャーナル
次に，医療や看護，さらには介護を支える第６号の経験豊かな実践看護師のグループディスカのは介護度の認定結果である．言い換える

ッション形式の中で，語られたテーマから地と，訪問看護や介護支援は介護度の認定結果

域包括ケアに関連し，かつ，連携を意図したに看護や介護内容が左右されているのであ項目を抽出したものである．データの分析をる．その介護保険は申請によって利用開始が行った結果，①対象者の現問題を看護師としなされる申請主義を取っている．申請主義でてどのように捉えているか，②それぞれが所は困っている人を自動的に救い上げることは属する異なる立場から対象をどのように見できない．申請にあたっても高齢者の中にはて，何をケアまたは支援しようとしている

独居者と夫婦 2 人家族は半数を超えている．

か，③十分でない人材や施設・設備の中でどまた，申請を働きかける人は，その人の状態

う工夫をしようとしているのか，④対象者のを知る看護師やケースワーカーである．申請

尊厳をどのように守ろうとしているのか，とが遅れたり，申請を知らない対象への働きか

いった原点的な問題が見え隠れし，その上でけをしたりすることは，地域の医療連携の前の連携としての繋がりであった．時間が許さに入院中であれば病院内の各診療科の連携やれるのであれば，連携の前に上述した問題に病棟と社会福祉関係部署との連携，さらに，ついて議論をし，深められたらと考える．

その前に病棟で直接看護に当たる看護師の退院後の生活に関する想像力，退院後の継続看
護の必要性とその判断力，介護保険の介入の先見力，高齢対象者に対する看護者としての温かい心遣いなどが介護保険の申請への働き

謝辞
本研究のインタビューにご協力いただいた
皆様に深謝いたします．

かけに繋がるのではないかと考える．
病院から在宅・高齢者施設ではなく逆に在利益相反宅や高齢者施設からの病院へのアクセスについてである．病院に対して必要時に「ＳＯＳを出しても対応してもらえないときもあっ

本研究における利益相反について申告すべ
きものは無い．

た 」「 急 に 状 況 が 悪 化 し た 時 な ど は S O S を 出
したら対応してほしい」との要望も出され文献た．その反面，地域包括ケアシステムの 1 つとして病院内に地域連携室が設置された．病院の地域連携室を通すことによって「スムーズに連絡や指示・情報が取れた」というように効果を見出しているところもある．地域連
携室を挟んでのやり取りが期待以上の成果を上げている点も，地域連携室が専門性という役割を自覚し対応している結果であると考える．こうした関係をより高め，期待に沿った活動を展開することによって対象者の情報の共有やそれに基づくケアの質の向上に繋がるものと今後を期待したいと考える．
最 後 に ， そ れ ぞ れ の 施 設 に 所 属 す る 11 名
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狩 野 温 子 ，岡 田 真 広 ，鈴 木 享 子 ，佐 藤 瞳 ，
漆 原 美 智 子 （ 2 0 2 0 ）「 退 院 支 援 に お け る「 意 識・情 報 共 有 シ ー ト 」活 用 の 有 効 性 」『 山 形 病 院 医 学 雑 誌 』 4（ 1） 95-102
賢 見 卓 也（ 2 0 1 5 ）「がんサバイバーの経済的痛
み を 支 え る 」『 医 学 の あ ゆ み 』 2 5 2 （ 1 3 ），1282-1287
厚生労働省ホームページ「地域包括ケアシステム」
h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f / s e i s a k u n i t s u i t e/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chi
i k i - h o u k a t s u（
/ 検 索 日 2021 年 7 月 16 日 ）Journal of Tsuruga Nursing University vol.6

敦賀市立看護大学ジャーナル
厚生労働省ホームページ「人生会議してみま

第６号

支援専門看護師の活動実態調査」『家族看
護 学 研 究 』 2 6 （ 1 - 2 ）， 7 6 - 8 5

せんか」
h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f / n e w p a g e _ 0 2 7 8

山 岸 暁 美 ，中 神 祐 介 ， 妹 尾 栄 治 ら（ 2 0 2 0 ）．

3.html（ 検 索 日 2021 年 8 月 16 日 ）「本人の意向を反映した人生の最終段階

厚生労働省ホームページ「介護保険の概要」の医療・ケアの実現のために何が求めら

h t t p s : / / w w w. m h l w. g o . j p / s t f / s e i s a k u n i t s u i t e

れるのか?

/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gai

係る地域包括ケア現場の課題」『日本在宅

yo/index.html（ 検 索 日 2021 年 8 月 6 日 ）救 急 医 学 会 誌 』 4 （ 1 ）， 6 1 - 6 8 ．

厚 生 労 働 統 計 協 会 編 a （ 2 0 1 8 ）．「 第 1 表

増加する高齢者救急搬送に人口」『 国 民 衛 生 の 動 向 2 0 1 8 / 2 0 1 9 』3 9 3 ，東
（ 受 付 日 ： 2021 年 10 月 1 日 ）京，厚生労働統計協会．
厚 生 労 働 統 計 協 会 編 b （ 2 0 1 8 ）．「 第 2 編
生の主要指標第 1 章

衛（ 受 理 日 ： 2 0 2 1 年 11 月 2 6 日 ）

人口静態」
『国民

衛 生 の 動 向 2 0 1 8 / 2 0 1 9 』5 0 ，東 京 ，厚 生 労働統計協会．
厚 生 労 働 統 計 協 会 編 c（ 2 0 1 8 ）．
「 第 25 表

有

訴 者 数 」『 国 民 衛 生 の 動 向 2 0 1 8 / 2 0 1 9 』
438-439， 東 京 ， 厚 生 労 働 統 計 協 会 ．
藤 林 慶 子 （ 2 0 1 7 ）．「 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム と相談支援の政策動向」『 保 健 の 科 学 』5 （9 3 ），
148-153
藤 山 恵 美 子 ，佐 藤 友 子（ 2 0 1 8 ）「脳梗塞による A D L 低 下 の 為 ，腹 膜 透 析 が 困 難 に な った患者に対する退院支援」『日本看護学会
論 文 集 : 在 宅 看 護 』 48， 15-18
古 田 知 香 ，三 好 陽 子（ 2 0 2 0 ）「高齢者の看護倫 理 に お け る 研 究 動 向 と 課 題 」『 四 日 市 看
護 医 療 大 学 紀 要 』 1 3 （ 1 ）， 6 3 - 7 4
日 比 野 直 子 （ 2 0 2 0 ）．「 名 古 屋 市 南 部 の 訪 問 看護ステーションの管理者が捉えている看護小規模多機能型居宅介護の認識

訪問看護ステーション管理者のアンケート調
査 よ り 」『 日 本 健 康 医 学 会 雑 誌 』 2 9 （ 3 ），336-342．
室谷牧子, 佐瀬美恵子, 外堀佳代, 黒田研二
（ 2018）「多職種事例検討会における支援
困難事例の分析: 学際的アセスメントとストレングスに配慮した課題 解決策」
『 人 間 健 康 研 究 科 論 集 』 1， 3-28
櫻井 大輔，井上 玲子「病院に勤務する家族

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第６号

Current Status and Issues in the Introduction of The Communitybased Integrated Care System (2nd Report)-Focusing on the actual status of regional medical cooperationin said area
Yoshiko KATANO 1), Hironobu IKEHARA 1) , Yukiko MOROE 2) , Kayoko OOEDA 3) ,Takako KITAMURA 1) , Hitomi NAKAMURA 4)
1） Faculty of Nursing Science, Tsuruga Nursing University
2） Former JCHO Wakasa Takahama Hospital, JCHO Takaokafushiki Hospital3) Former Sugita Genpaku Memorial Obama Municipal Hospital4) Sugita Genpaku Memorial Obama Municipal Hospital

Abstract
The purpose of this study was to clarify the characteristics of hospital, nursing home, and homenursing care station used by the elderly, as well as the actual status and problems of cooperation among
them and future issues through interviews with nursing professionals.
The results showed that hospital nurses and home health nurses differed in their criteria for judging
whether or not home care is possible when transitioning from hospital to home. Once elderly patientswere admitted to a hospital, it was difficult for them to form an image of life at home due to the decline
in various functions and changes in their medical conditions and ADLs. Therefore, although nurses aspractitioners are collecting information for home care, conducting pre-discharge home visits based on
this information, holding discharge support conferences and homecoming experiences. We consider thatmethods need to be examined in the future to determine their effectiveness. The application for longterm care insurance and the results of certification are required for admission from a hospital to a homeor facility. However, since the criteria for applying for long-term care insurance are not clear, the current
situation is that there is not enough encouragement. Home health nurses and nursing home nurses whotake on elderly patients after they are discharged from hospitals may need to give instructions or consult
with hospitals when their medical conditions change. In such cases, there are some hospitals that do notrespond to the SOS. Even in such cases, the role of collaboration is almost always fulfilled by regional
cooperation Office.
Keyword the Community-based Integrated Care System, elderly, dignity, cooperation, issue

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