⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイド

緩和ケアの基礎知識
⻑野県薬剤師会
介護保険委員会1

4-1 疼痛治療に関する基本的事項

Nagano pharmaceutical association2

4-1-2．４つの苦痛【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P90】

がん患者さんの「４つ」の苦痛

痛みは身体的なものだけでなく、心理的、社会的スピリチュアルな痛みなど複雑である

身体的苦痛
痛み 息苦しさだるさ 動けないこと
日常生活の支援

がん患者の７０％は痛みをもつ

がん患者さんの苦痛のとらえ方

社会的苦痛

精神的苦痛
不安 うつ状態
恐れ いらだち
怒り 孤独感全人的苦痛
トータルペイン

仕事上の問題
人間観的経済的な問題
家庭内の問題相続

スピリチュアルペイン
人生の意味 罪の意識
苦しみの意味 死の恐怖
価値観の変化
死生観に対する悩み
Nagano pharmaceutical association3

4-1-3．疼痛治療の基本【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P90】

がん治療と痛み治療・緩和的医療
今までの考え方
がん病変の治療

痛みの治療
緩和的医療
死亡

診療時

これからの考え方（Palliative Medicine）
がん病変の治療
痛みの治療︓緩和的医療
診療時

死亡（WHO Cancer Pain Relief and Palliative Care 1989 より）Nagano pharmaceutical association4

4-1-5．疼痛治療の阻害因⼦【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P91】

疼痛治療の阻害因⼦

 痛みの訴えを軽視、あるいは無視し患者や家族と十分に話し合わないこと
 看護師の監察報告を軽視していること
 持続性の痛みにも急性の痛みと同じ頓用方式で対処していること 痛みの消失ではなく、痛みの軽減を目標にしていること
 強い痛みであっても、強い効⼒の鎮痛剤（モルヒネ）を使わないこと
 鎮痛剤の副作用対策をおろそかにしていること
 薬剤の耐性、⾝体的依存、精神的依存を正しく理解せず過大に恐れていること
 薬剤管理を実際より煩雑と受け⽌めていること
Nagano pharmaceutical association5

4-1-5．疼痛治療の阻害因⼦【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P91】

疼痛アセスメントの流れ

痛みの増強
痛みに関連する情報収集
痛みのアセスメント

オピオイドの増量

種類の選択︓何を増量の幅︓どれくらい投与経路の選択︓とのように十分な副作用対策

痛みの部位︓どこが痛みの強度︓どれくらい痛みの症状︓どのように改善・増悪因⼦
先⾏鎮痛薬の効果
神経学的所⾒、随伴症状の有無

痛みの診断︓
体性痛or内臓痛
侵害受容性疼痛or神経障害性疼痛
オピオイドが効きやすいor効きにくい
痛み

オピオイド増量以外の検討
他の鎮痛薬の併用︓鎮痛補助薬など
オピオイドローテーション
がん治療の併用､神経ブロックなど

Nagano pharmaceutical association6

4-1-5．疼痛治療の阻害因⼦【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P91】

疼痛の判定
疼痛の強さをNRS（Numerical Rating Scale）を用いて表してもらう。現在の強さ、24時間平均の強さなどを数値化。
一般的に0〜3点を軽度の疼痛、4〜6点を中等度の疼痛、7点以上を強い疼痛と考える。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Numerical Rating Scale
その他にも• VAS（Visual Analogue Scale ）• フェイス・マークなどがある。
Nagano pharmaceutical association7

4-1-6．疼痛の判定【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P92】（一般的な）痛みの分類
疼痛の種類

侵害受容性
疼痛

特徴

治療

腹部腫瘍の痛みなど局在内臓痛 があいまいで鈍い痛み。
ずしーんと重い感じ

オピオイドが効きやすい

骨転移など局在がはっき
体性痛 りした鋭い痛み。ズキっとする突出痛に対するレス
キューの使用が重要

神経障害性疼痛

体性感覚神経・神経叢への浸潤により、びりびり電気が 難治性で鎮痛補助薬を走るような・しびれる・じんじ 必要とすることが多い
んする痛み

Nagano pharmaceutical association

8

痛みのアセスメント－ 患者と向き合って話を聞くこと －











患者の痛みの訴えを信じること
痛みについての話し合いから始めること
痛みの強さを把握すること
痛みの経過を詳しく聞くこと
患者の⼼理状態を把握すること
理学的な診察を丁寧に⾏うこと
必要な検査を⾏い、自ら検査結果を判断すること
薬以外の痛みのコントロール方法についても考えること
鎮痛効果をモニターすること
Nagano pharmaceutical association9

4-1-7．疼痛治療の目標設定【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P92】

痛みのコントロールの目標

患者を痛みから解放し、QOLを維持・向上させる
第一目標
第二目標
第三目標
最終目標

「夜間の睡眠の確保」
・・・痛みに妨げられない夜間の睡眠時間の確保「安静時の除痛」
・・・日中の安静時の痛みの消失「普通の日常生活がおくれる状態」
・・・体動時や体重負荷時の痛みの消失
痛みの消失が維持され、平常の生活に近づくこと

Nagano pharmaceutical association10

4-1-8．患者家族への説明すべき事項【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P92】

そのためには･･･
患者・家族への説明
患者家族には薬についての説明と遠慮せず質問するように指導し、理解と協⼒を得ておく。特に患者は痛みの強さと除痛効果の判定者であり、治療チームの一員としての役割を担っていることも重視する必要がある。
 痛みの原因
 治療の目標、意味、方針 治療の内容（薬品名、投与量、投与時間など）
 副作用とその防⽌方法
 除痛の程度の伝え方
 薬の管理 臨時追加服用法（rescue dose）
Nagano pharmaceutical association11

4-2 オピオイド製剤とその特徴

Nagano pharmaceutical association

12

4-2．モルヒネ製剤とその特徴【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P92-P93】

オピオイド製剤とその特徴

4-2-1．速放性製剤
投与後数分で効果発現、約３０分後に最大⾎中濃度
効果持続時間は数時間と短く、約４時間毎の投与が必要
初期の投与量調整時やrescue doseに適している
4-2-2．徐放性製剤
効果発現までに１時間以上必要、最大⾎中濃度には３〜数時間を必要
4-2-3．外用①直腸内投与
②フェンタニルパッチは貼付型薬剤
4-2-4．注射
塩酸モルヒネ注射剤
フェンタネスト注0.1%2ml（0.05mg）など
原則、持続投与
Nagano pharmaceutical association13【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P93】

4-2-5．その他のオピオイド系鎮痛薬

ペンタゾシン・ブプレノルフィン
部分的作用薬(partialagonist）で、天井効果(ceilingeffect)がある

1）ペンタゾシン(内服、注射)

鎮痛効果はモルヒネの注射で1/5〜1/3(モルヒネ10mg＝ペンタゾシン30mg)、内服で1/10〜1/3(モルヒネ5〜15mg＝ペンタゾシン50mg)
WHOガイドラインの基本リストには記載はない。
モルヒネへの切り替えは錠剤の添付⽂書の設定では1回50ｍｇ、１日300ｍｇ
までを目安

2）ブプレノルフィン(坐薬、注射)

鎮痛効果はモルヒネの注射で約40倍、経口で60〜80倍
モルヒネへの切り替えは経口・坐薬で１日４ｍｇ、注射で２ｍｇまでを目安

3）リン酸コデイン・リン酸ジヒドロコデイン

リン酸ジヒドロコデインの鎮痛効果はリン酸コデインの約1.3倍
リン酸コデインの鎮痛効果はモルヒネの約1/6〜1/12倍、有効限界はおおよそ500〜600mgであり、300ｍｇを越える頃よりモルヒネへの切り替えを検討する。リン酸コデイン240mg／日でおおよそモルヒネ40mg／日が目安
Nagano pharmaceutical association14

4-3 5つの基本原則

Nagano pharmaceutical association15

4-3．５つの基本原則【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P95】

５つの基本原則(1) なるべく簡潔な経路で投与する(by the mouth)
患者の自⽴を助ける経口投与が最も望ましい。
坐剤投与や注射は経口投与が不適切な場合(吐き気の内服)にのみ用いる。

(2)痛みの強さに相応した鎮痛効⼒の薬を選ぶ (by the ladder)
ＷＨＯ三段階除痛ラダー に従う。ある薬が効果不⼗分なら一段階
あるいは⼆段階強い効果の薬に切り替える。

(3) 除痛に必要な個別的な量を患者ごとに求める(for the individual)
どの患者にとっても安全な少量で開始し、鎮痛効果と副作用を観察
しながら増減調整し、次回投与時刻まで痛みが消失する量を求める。
この量には個人差があり、しばしば教科書的な標準量よりも多くなる。
（がん緩和ケアに関するマニュアル 厚生労働省・日本医師会監修 平成１４年版）
Nagano pharmaceutical association16【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P95】

５つの基本原則(4)時刻を決めて規則正しく投与する(by the clock)
頓用方式とはせず、痛みが再発する１時間前に次回分を投与する定時方式とする。

(5)その上でさらに細かい配慮をする(with attention to detail)鎮痛薬の副作用の予防策を併用する。
次回投与時刻前に痛みが再発したときには、直ちに１回分を臨時追加量（rescue dose）として投与し、次回分も休まず予定時刻に投与する。また、臨時追加量投与の回数に応じて次回処方分を増量する。
適応があるときには鎮痛補助薬を併用する。
（がん緩和ケアに関するマニュアル

厚生労働省・日本医師会監修

Nagano pharmaceutical association

平成１４年版）

17

4-3．５つの基本原則【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P95】

WHO3段階除痛ラダー
WHO three-step analgesic ladder

強オピオイド（モルヒネ）

中等度から⾼度
Ⅲ の強さの痛み変更
弱オピオイド（コデイン）

Ⅱ 軽度から中等度の強さの痛み非オピオイド（アスピリン類）±鎮痛補助薬
痛みの残存ないし増強

非オピオイド（アスピリン類）

継続

Ⅰ 軽度の痛み （アスピリン類）
非オピオイド±鎮痛補助薬±鎮痛補助薬継続

痛みの残存ないし増強
カルバマゼピン・メキシレチン・トリプタノール・
トフラニール・ルジオミール・ステロイドなど

Nagano pharmaceutical association

18

STEP 1

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P96】

NSAIDsまたはアセトアミノフェンの定期投与

経⼝投与不可の例

Nagano pharmaceutical association19【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P97】

STEP 2経口モルヒネ（mg/日）

オピオイド⼒価表経
モルヒネ坐薬（mg/日）
口・ オキシコンチン（mg/日）
坐 フェントステープ（mg/日）
薬 デュロテップMTパッチ(mg/日）
・ コデイン（mg/日）
経 トラマール(mg/日)
皮 レペタン坐薬（mg/日）
タペンタ（mg/日）
ナルサス（mg/日）
モルヒネ（mg/日）
静
フェンタニル（mg/日）
脈・ オキファスト注（mg/日）
皮
下 ナルベイン（mg/日）※

30

60

120

240

360

20

40

80

160

240

20
40
80
160
240
1
2
4
8
12
2.1
4.2
8.4
16.8
180
300
0.6
1.2
100
200
400
6
12
24
48
72
15
30
60
120
180
0.3
0.6
1.2
2.4
3.6
15
30
60
120
180
（1.5A）
（3A）
（6A）
（12A）
（18A）
1.2
2.4
4.8
9.6
14.4
（0.6A）※※ （1.2A）※※ （2.4A）※※ （4.8A）※※ （7.2A）※※※ 送付文書上はナルベインの換算は、ナルサスの1/5、モルヒネ注の1/8。
※※ ナルベイン注には、1Aが2mg（1ml）と、20mg（2ml）の2つの規格があり、この表では1A2mgの計算でアンプル数を表記。

Nagano pharmaceutical association

20

STEP 2

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P97】

オピオイドのレスキュー計算表
経口・坐薬
定期オピオイド

モルヒネ オキシコンチン フェントス（mg/日）（mg/日）

レスキュー（mg/回）

タペンタ（mg/日） （mg/日）

10

50

ナルサス

モルヒネ

（mg/日） 経口

オキノーム ナルラピド

座薬

2

5

5

2.5

1

4

5

5

〃

1

100

6

〃

〃

〃

1

150

8

〃

〃

5

1

20

15

30

20

40

30

60

40

2

200

12

10

〃

〃

2

90

60

3

300

18

15

10

10

3

120

80

4

400

24

20

〃

15

4

180

120

6

36

30

20

20

6

240

160

8

48

40

〃

30

8

1

フェンタニル貼付薬は１日あたりの吸収量が同じでも用量の記載が製品によって異なるため注意が必要
Nagano pharmaceutical association

21

STEP 2

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P98】

吸収量0.3 mg/日のフェンタニル貼付薬
フェントス ®テープ
ワンデュロ ®パッチ
フェンタニル1 日用テープ
デュロテップ ® MTパッチ
フェンタニル3 日用テープ

Nagano pharmaceutical association

1mg
0.84mg0.84mg
2.1mg
2.1mg

22

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P110】（表１）オピオイド等力価換算表
MSツワイスロン
パシーフ
オキシコドン オキシコンチン
ヒドロモルフォンナルサス
タペンタドール
タペンタ

モルヒネ
経口

定期オピオイド

坐剤

モルヒネ

3日貼付

フェンタニル

アンペック

mg／日

15

20

30

40

60

90

120

150

180

240

300

360

mg／日
mg／日
mg／日

10
2
50

15
4
75

20 30
6
8
100 150

40
12
200

60
18
300

80
24
400

100
30
500*3

120
36

160
48

200
60

240
72

320
96

mg／日

10

20

40

60

80

100

120

160

200

240

320

デュロテップMT
mg／3日
パッチ

フェンタニル1

ワンデュロパッ
mg／日
チ

0.84

塩酸モルヒネ注 mg／日
オキファスト注*
mg／日 7.5
持続注
オキシコドン２
皮下注*1
フェンタニル フェンタニル注 mg／日
ヒドロモルフォン ナルベイン注*3 mg／日
mg／日
硬膜外
モルヒネ注
モルヒネ
経口
レスキュー量

坐剤
経口
経口
注射

オプソ液
mg／回
モルヒネ
mg／回
アンペック
オキノーム散 mg／回
オキシコドンmg／回
ヒドロモルフォン ナルラピド
mg／回
塩酸モルヒネ注
モルヒネ
オキファスト注*
mg／回
オキシコドン２

6.3
2.1+4.2

10.5
12.6
2.1+8.4

8.4

16.8

10

15

20

30

45

60

75

90

120

150

180

10

15

20

30

45

60

75

90

120

150

180

0.3
1.2

0.4

モルヒネ

フェンタニル

4.2

0.3mg
／日

フェントステープ mg／日

モルヒネ

21
25.2
16.8+ 16.8+8.
4.2
40.6mg／
1.2mg
1.8mg 2.4mg 3mg 3.6mg
日／日／日 ／日 ／日 ／日
3
5
6
10
12
2
4
8
1+2
4+1
4+2
8+2
8+4
4.24
8.4
2.54
(5)
(6.7)
10.1
1.7
3.4 0.84+3.
6.7+1.
0.84+1.7
1.7+3.4 3.4+3.4
6.7+3.4
4
7

2.1

フェンタニル定常状態の吸収速度

1日貼付

30

2.5
1

420

0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
2.4
2.4
4.8
9.6
経口→硬膜外：経口モルヒネ1日量の１／１５～１／２０

14
8+6

480

33.6
16.8+16.
8
4.8mg／
日
16
18
8x2
8x2+
13.4
6.7+6.7

240

300

3

360

3.6
4.8
6
7.2
14.4
24
静注・皮下注→硬膜外：1日量の１／

5

5

5

10

15

20

25

30

40

50

60

2.5
1

5
1

5
1

5~10
2

10
10
3

10
15
4

20
5

20
20
6

30
25
8

30
30
10

40
40
12

持続投与の1 時間分を早送りする。

フェンタニル注 mg／回

＊送付文書上はナルベインの換算は、ナルサスの1/5、モルヒネ注の1/8となっている＊１ 皮下注：1日総投与量24mLが限界→持続静注へ切り替える＊２ オキシコンチン錠からの換算＊３ ナルベイン注には、1Aが2mg（1ml）と20mg（2ml）の2つの規格がある

540(参考：2008年版 がん緩和ケアガイドブック 監修日本医師会）

4-4 投 与 方 法

Nagano pharmaceutical association24

4-4．投与方法【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P98】

モルヒネ投与法 － 経口 －30〜50％
減量

痛みは消えたが眠気が強いとき

痛みが残り

経口モルヒネ 眠気がないとき
投与開始
20〜60mg/日※

30〜50％
増量

制吐薬，緩下薬を併用する※1日量を6分割した速放性製剤を用いる．投与量調整が能率よく進⾏する．
表 経口モルヒネの投与調節順序

｛３０

６０mg｝

８０／９０

１２０

１８０

２４０

３６０

４８０

６００mg／日・・・・

注意事項  ｛｝は推奨投与開始量．これより少ない量は臨床的に有用でない．
 1回の増量を表に⽰すより⼩幅とすることは推奨されない．十分な効果に⾄るのに日数がかかりすぎ，患者が信頼を失う。
 数回の増量で痛みが軽減せず，眠気が強くなるばかりのときは，痛みの性状を検討し直す．鎮痛補助薬が必要かもしれない。
 嘔気の防⽌には制吐剤，便秘の防⽌には緩下剤を併用する。
 定時投与前に再発する痛みに対して、１日量の1/6〜1/10量を速効製剤で投与する。
次回処方時にはこの量を考慮して投与量を決定していく。
（武田文和ほか、がん患者の痛みに対するモルヒネの使い方マニュアル、2000改訂版）

Nagano pharmaceutical association25

4-4-1．投与方法【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P99】

レスキュー・ドーズの目的

モルヒネ⾎漿中濃度 基本処方の鎮痛薬の不⾜を補う(体動前の予防投与を含む)
 速やかに基本処方を⾄適投与量に到達させる(ﾀｲﾄﾚｰｼｮﾝ)
レスキュー
Brekthrough pain

増量

経過時間
Nagano pharmaceutical association26

4-4-2．投与方法【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P99】

rescue dose の基本原則◆基本処方が定期的（一定時間ごと）に投与されている◆rescue doseと基本処方が同じ薬剤（薬効成分）（塩酸モルヒネと硫酸モルヒネは同一と考える）◆rescue doseと基本処方が同じ投与経路であること異なる投与経路を併用すると，増量の割合を決めにくくなる

その他の基本事項◆経口投与の場合は，作用発現までの時間が短いモルヒネ錠，末，水※を使用する◆rescue dose を投与したあと，その除痛効果を評価し，その後の処方に反映させることが重要※水溶液は，冷所であっても２週間以上の保管は避けたほうが安全である⇒オプソはアルミスティックの状態で３年以上の安定性を有している．
的場元弘︓鎮痛薬の頓用処方－どう考え，どう処方するか．ターミナルケア，6(1)︓39－46，1996
Nagano pharmaceutical association27

4-4-4．投与方法【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P100】

rescue dose の投与量 内服
rescue doseの１回投与量の算出方法
内服の場合◆１日投与量の１０〜１５％

速やかに吸収される剤型で 1）◆１日投与量の５〜１５％ 2）◆１日投与量の１／６を目安 3，4，5）（１日投与量とは，１日に投与する予定量のこと）
１）Caffery M M ︓ Am J Nurs，96 ︓ 65-65，1996 American Pain Society２）Cherny N I ︓ Cancer(Suppl) ，72 ︓ 3393-3415，1993
３）C Stratton Hill Jr ︓ J B Lippinincott Campany ，129，1993
４）日本緩和医療学会「ＥＢＭに則った がん疼痛治療ガイドライン」．2000
５）的場元弘︓ターミナルケア，6 ︓ 39，1996

Nagano pharmaceutical association28

4-5 副 作 用 対 策Nagano pharmaceutical association29

4-5．投与方法【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P100】

モルヒネの⾎漿中濃度と薬理作用の関係（正常動物）

モルヒネの50％鎮痛用量に対する各作用の⽐率

1000

357.5
死亡

100

10.4

10
2.6

鎮痛
0.1

0.1

嘔気・嘔吐

0.02
0.01

呼吸抑制

⾏動抑制 カタトニー

1

1

3.4

1/50で発現便秘⇒

常に対策が必要

鈴木勉：オピオイド治療－課題と新潮流．東京：ミクス，2001
Nagano pharmaceutical association30

4-5-1．嘔気、嘔吐【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P100】

悪⼼・嘔吐

制吐薬の予防的投与フローチャート例
制吐薬の予防的投与
服用後の時間どんなときに
食事との関係悪⼼・嘔吐の観察
悪⼼・嘔吐
有

無

制吐剤の変更無効

モルヒネの投与経路変更
無効

他の鎮痛剤に変更

有効
有効

制吐剤を継続（悪⼼に対して耐性ができるまで）
1〜2週間をメドにモルヒ
ネを経口投与へもどす

モルヒネによる悪⼼・嘔吐に対して、制吐薬の予防的投与の必要性を⽴証するエビデンスはないが、服用拒否の原因となることを回避するため、制吐薬の予防的投与を⾏うのが望ましい。
がん疼痛治療ガイドライン参考
Nagano pharmaceutical association31

4-5-1．嘔気、嘔吐【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P101】

悪⼼・嘔吐
動くと悪心がする 抗ヒスタミン薬

ジフェンヒドラミン・ジプロフィリン
1回1錠 1日3回

食後に悪心がする 消化管蠕動促進薬 メトクロプラミド 1回5〜10 mg 1日3 回
プロクロルペラジン 1回5mg 1日3回
ドパミン受容体拮作 ハロペリドール 1 回0.75〜1mg 1日1回
1日中悪心がある
用のある薬剤
眠前オランザピン 1回2.5mg 1日1回眠前Nagano pharmaceutical association32

4-5-2．便秘【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P101】

下剤の調節方法
今朝お通じがありましたか︖

はい

いいえ

便は普通の硬さでしたか︖
いいえ

はい

今まで通り下剤をのんで下さい

午前中に下剤を追加して下さい

硬くて排便の時痛みがあった下痢ではないが、軟便だった

下痢になり、トイレに何回か⾏った

寝る前までにお通じがありましたか︖

今晩から下剤を増やして下さい

今晩から下剤を減らして下さい今日は下剤をの
まないで、明日から下剤を減らして下さい

いいえ

寝る前に下剤をさらに増やして下さい

はい

これからは下剤を
朝と寝る前にのん
で下さい
Nagano pharmaceutical association（国⽴がんセンター中央病院薬剤部）
33

4-5-2．便秘【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P101】

下剤
浸透圧性下剤

大腸刺激性下剤

一般名

使用量/日

酸化マグネシウム

1.5〜3 g

ラクツロース

30〜60 mL

センノシド

1〜4錠

ピコスルファートナトリウム

3〜30滴

Nagano pharmaceutical association34

4-5-3．ふらつき感、錯乱（せん妄）【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P102】

ふらつき感、錯乱（せん妄）

せん妄の診断基準① 意識の障害と注意力の低下を認める。
② 症状は短期間に出現し、時間帯によって変化し、特に夕方〜夜間に悪化する傾向がある。
③ 記憶障害、失見当識、知覚障害など認知症様の症状を伴う。
④ 既往の精神疾患（認知症や発達障害など）の増悪では説明できず昏睡状態でもない。
⑤ 原因となる薬物または身体疾患が存在する。 （米国精神医学会；DSM-5を参考に作成）
薬剤名
ハロペリドール注5 mg/A
クエチアピン錠25 mg
リスペリドン錠1mg

用法注意事項など定期；1回0.5〜1 A 皮下注・点滴

経静脈投与が可能

頓用；1 回0.5 A 皮下注・点滴

錐体外路症状に注意が必要

定期；1回1〜4錠1日1回（夕〜眠前）催眠効果が強く、半減期が短い
頓用；1回1錠

糖尿病患者には禁忌

定期；1回1〜4錠1日1回（夕〜眠前）液剤があり、頓用に適する

リスペリドン内用液(1mg/mL) 頓用；1回1錠
フルニトラゼパム注（2mg/A） 頓用；1回0.5A＋生食100 mL 点滴
ブロマゼパム（3mg）坐薬 頓用；1 個挿肛

腎機能低下で半減期が延長する
せん妄の悪化、耐性、離脱症状、呼吸抑制※ 1に注意する。

ジアゼパム（6mg）坐薬

頓用；1 個挿肛

オランザピン錠2.5mg

定期；1回1〜2錠1日1回（夕〜眠前）制吐作用ある。糖尿病には禁※ １ベンゾジアゼピン系薬剤は呼吸抑制に注意し、モニタリングなど十分な配慮のもとコントロール困難なせん妄において投与する。詳細は添付文書を参照すること。
（参考;日本サイコオンコロジー学会、がん緩和ケアガイドブック）

Nagano pharmaceutical association35

4-5-7．不眠【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P103】

不 眠

睡眠状況
睡眠タイプ
支障度
過去の睡眠状況
睡眠への考え方
睡眠障害タイプ

不眠の発症時期，原因の心当たり，不眠以外の症状
入眠困難，中途覚醒（再入眠できるか），早朝覚醒，熟眠障
害
不眠の影響，日中の生活への支障
普段の睡眠状況，飲酒習慣，不眠の既往
理想の睡眠時間，不眠に対する不安

作用時間

睡眠覚醒
リズム障害

分類

一般名

消失半減期
（時間）

メラトニン受容体作動薬

ラメルテオン

1

ゾルピデム
ゾピクロン
エスゾピクロン
ブロチゾラムロルメタゼパム

2
4
5〜6
7
10

フルニトラゼパム

24

超短時間型
入眠困難
入眠困難
中途覚醒
中途覚醒
早朝覚醒

非ベンゾジアゼピン系
短時間型
ベンゾジアゼピン系
中時間型
Nagano pharmaceutical association36

4-6 鎮 痛 補 助 薬Nagano pharmaceutical association

37

4-6

鎮痛補助薬

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P104】

鎮痛補助薬とはがんのような進⾏性の疾患が原因となる疼痛の治療において、非オピオイド鎮痛薬やオピオイド鎮痛薬によって十分な除痛が得られないときに、必要に応じて併用する薬剤を一般に鎮痛補助薬と称し、以下のような特徴を有する。
① 主たる薬理学的作用としては鎮痛作用がない。
② 鎮痛薬と併用すると鎮痛効果を⾼める。
③ 特定の状況下で鎮痛作用を発現する。
④ 鎮痛薬の副作用を防⽌する。
（広義な補助薬で、制吐薬、下剤などを含む。WHOは補助薬を広義の意味で定義している。）（モルヒネによるがん疼痛緩和－改訂版－、2001）
Nagano pharmaceutical association

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4-6

鎮痛補助薬

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P105】

特殊な痛みの治療に用いる薬①神経因性の痛み適応や使用法は臨床経験に基づいたもので、痛みへの保険医療上の適応がない薬が多い。主な薬を示すが、抗うつ薬などでは抗うつ効果を起こす量よりも少ない量で鎮痛効果が得られる。
②骨転移痛
非オピオイドやコルチコステロイド（あるいは放射線照射）を
オピオイド鎮痛薬と併用する。
ストロンチウム８９製剤（治験中）③脊髄圧迫や頭蓋内圧亢進による痛み
コルチコステロイド（ベタメタゾン、デキサメタゾン、プレドニゾロン）の大量投与。次いで維持量に漸減する方法で用いる。
④消化管の仙痛
臭化ブチルスコポラミン（がん緩和ケアに関するマニュアル 厚生労働省・日本医師会監修 平成１４年版）
Nagano pharmaceutical association39

4-6-1

痛みに伴う精神的症状に用いる薬【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P105】

神経因性の痛み

カッコ内に推奨されている投与開始量を示すが、効果に応じて増量調節する。
三環系抗うつ薬 アミトリプチリン（10～25mg、1日1回経口投与；鎮静作用があるので就寝時に）
 ノルトリプチリン（10～25mg、1日1回経口投与；鎮静作用が少ない）
抗不整脈薬
 メキシレチン（50～100mg/回を1日3回経口投与）
 フレカイニド（50mg/回を1日2回経口投与）
 リドカイン（注射用製剤3～5mg/kgを40～50分かけて静脈内点滴または30～
50mg/時間の持続静脈内ないし皮下注入）
抗けいれん薬 バルプロ酸ナトリウム（200mg/回を1日2～3回経口投与）
 カルバマゼピン（100～200mg/回を1日1～2回経口投与）
 クロナゼパム（0.5mg/回を1日1～2回経口投与）
N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）受容体拮抗薬
 ケタミン（0.1～0.15mg/kg/時間の持続皮下ないし持続静脈内注入）（がん緩和ケアに関するマニュアル 厚生労働省・日本医師会監修 平成１４年版）
Nagano pharmaceutical association40【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P106】【 鎮痛補助薬の特徴】
薬剤の分類

薬剤名(商品名)

投与量/日

投与経路

投与時間・ 方
法

特 徴

抗鬱薬

アミ トリプチリン（ トリプタ ノール）

10～75 mg経口

眠前(分3)

皮膚表面の違和感に効果

抗痙攣薬

カルバマゼピン(テグレトール)

100～
800mg

経口

眠前(毎食後)電気が走るような 痛み、 刺
すような 痛みに効果

クロナゼパム(リボトリール)

0.5～1mg経口

眠前ベタ メ タ ゾ ン(リンデロン)2～4mg

経口静注， 皮下注

朝・ 昼食後点滴内持続注入器内ヒドロコルチゾ ン(ソル・ コーテフ)

500～
1000 mg静注

点滴

神経圧迫に効果，
3～5日投与し漸減

ステロイド

抗不整脈薬

NMDA受
容体拮抗薬

メ キシレチン(メ キシチール)

ミ オクローヌスに著効

食欲増進,倦怠感の改善に
効果あり

150～
300 mg経口

毎食後

副作用は少な い，
発疹に注意.
重篤な 副作用に移行

リドカイン(キシロカイン)500～
1000mg

静注， 皮下注

持続副作用は少な い

ケタ ミ ン(ケタ ラール)

50～
300mg

静注， 皮下注

持続

眠気、 悪夢の副作用に注意

Nagano pharmaceutical association

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4-9 緩和チームのイメージ

Nagano pharmaceutical association42【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P108】

緩和ケアチームのメンバー
放射線
科医

栄養士

⻭科医

リハビリ

ヘル
パー

⼼理療
法士

緩和ケア
医

患者
家族
ＳＷ

看護師

鍼灸師

精神科
医
ケアマネ
ジャー

その他

用語解説
用語

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P108】

解説
静座不能症とも呼ばれ，文字通り，じっと座っていることができなくなる状態で，下肢や全身のムズ
ムズ感などの不快感を伴うことが多い。錐体外路系の関与が示唆されているが，病因ははっきりしアカシジア ていない。抗精神病薬などドパミン受容体を遮断する薬物の副作用として発現することが多い。次の症状がみられるときに疑う。座ったままでいられない，じっとしていられない，下肢の絶え間ない
動き・足踏み，姿勢の頻繁な変更がみられる。
オピオイド オピオイドの副作用などにより治療に限界が生じたり，もしくは十分な除痛ができなくなったとき，投スイッチン 与中のオピオイドから他のオピオイドに変更することをいう。
悪性腫瘍の進行に伴って，栄養摂取の低下では十分に説明できないるいそう，体脂肪や筋肉量のがん悪液質減少が起こる状態を指す。栄養を十分に供給しても患者の体重の増加につながらない状態となる。
2006年に診療報酬に位置づけられた。病院や他の診療所，訪問看護ステーション，介護サービスな
在宅療養 どと連携して，がん患者の緩和ケアを含む，自宅療養の支援を提供する診療所を指す。24 時間連
支援診療所 絡を受ける医師または看護職員が配置されている。患者の必要に応じて，24 時間往診が可能な体制が確保されている。
錐体外路とは，中枢神経系のうちで錐体路系，小脳系以外の領域で運動に関係している領域をいう。実際的には，大脳基底核を中心とする一群の構造をいい，姿勢の保持の統合，調節などに関与
錐体外路 している。錐体外路症状とは，脳内の錐体外路系の神経機構が障害されることにより発現する症状
症状であり，代表的なものは，パーキンソニズムでみられる手指振戦，無動，筋強剛などである。緩和ケ
アの領域では，ドパミン受容体を遮断する薬剤（ハロペリドール，プロクロルペラジンなど）によって生じる薬物誘発性パーキンソニズムの頻度が高い。
せん妄は，軽度ないし中等度の意識混濁に興奮，錯覚や幻覚・妄想などの認知・知覚障害を伴う意
識障害であり，症状が1日のうちで変動する。さまざまな身体状態（たとえば肝不全，呼吸不全，感せん妄染症）や薬剤などにより脳の機能が低下した結果出現する脳器質性の精神障害である。たとえば，周囲の状態や自分の状況をよくわかっていない，時間や場所を間違える，人や虫が見える，ありもしないことを話す，ぼおっとしている，昼夜逆転するなどの症状がみられる。
主要な鎮痛薬に追加されて，さらに鎮痛を改善させる薬剤である。それら自身もまた単独で鎮痛薬（たとえば帯状疱疹後神経痛の治療に用いられる三環系抗うつ薬）として用いられることもある。ま
鎮痛補助薬
た，WHO の3 段階除痛（鎮痛）ラダーの，どのステップにも追加することができる。よく用いられる薬44剤としては抗けいれん薬，抗うつ薬，局所麻酔薬，NMDA 受容体拮抗薬などがある。
疼痛はパタ ンで分類すると 持続痛（P i t t P i ）と突出痛（B kth
hP i ）がある 突出

医療用⿇薬の疼痛アセスメント
4-10を事例で考える

Nagano pharmaceutical association45【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P112】

オピオイド初回投与時のチェックポイント①１日何mg使用しているかを知ること
鎮痛コントロールできる量を早く⾒つける②レスキューが処方されているか
1回量は?
経口なら1日投与量の1/6
服用間隔は?
10分で効果発現、30-60分で最⾼になる。
1時間したら追加投与可能③副作用対策ができているか⇒ 起こりうる副作用の説明(便秘、嘔気、眠気など)⇒ 便秘対策(ラキソベロン、カマなど)⇒ 嘔気対策(中枢性制吐剤･･･途中で中止可能)④肝・腎機能はモルヒネの活性代謝物は蓄積する･･･鎮静増強⇒オキシコンチン⑤NSAIDsは継続されているか⑥常に痛みの状況を確認(いつ、どこが、どのように痛いか)
Nagano pharmaceutical association46

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P112】

考えてみよう－2回目以降のチェック点－①１日何mg使用しているかを知ること②レスキューが処方されているか⑥常に痛みの状況を確認(いつ、どこが、どのように痛いか)⇒①②の量⑥の状況を電話などで確認し、レスキューが多ければ定期内服の増量を相談する。消えない痛みがあれば鎮痛補助薬も検討する③副作用対策ができているか
便秘対策、嘔気対策としての処方の必要性を提案する④肝・腎機能は肝・腎機能障害があればオキシコンチンへの変更を提案する⑤NSAIDsは継続されているかWHOのラダーに沿ってNSAIDsは継続する。 NSAIDs に反応する痛み(骨転移など)があるため
Nagano pharmaceutical association47

【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P113】

考えてみよう－変更

チェック点－①オピオイドの等鎮痛換算はあっているか
薬剤の不完全な交差耐性を考慮して30%程度減量する②下剤の投与量は︖
フェンタニルはモルヒネに比べ便秘の副作用が低い⇒ 変更がない場合は排便コントロールが難しくなる･･･減量の相談③アトピー、透析患者など皮膚が荒れていないか⇒ 吸収にバラツキが出る④複数貼っている場合に、1枚だけ剥がれたときの指導は︖⇒ すべて貼り替える⑤貼り方の指導はされたか︖
パッチの⾯積に比例して薬剤が吸収されるため、接地⾯積が少ないと吸収にバラツキが出る。
⇒ 貼った後、しばらくしっかり押さえるように指導する。
トレッシング剤の使用⑥レスキューの使用状況⇒ パッチの有効性の判断
Nagano pharmaceutical association48

4-10-4

オピオイドからデュロテップパッチへ変更時【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P114】

オピオイドローテーションの実際
フェンタニル貼付剤

フェンタニル貼付剤⇒

現在投与オピオイド

初回フェンタニル貼付剤

変更予定オピオイド

フェンタニル貼付剤
剥離後の投与開始時期

オプソ
モルヒネ塩酸塩錠

定期服用と同時に貼付、5時間後に1回量投与

オプソ
16時間後より定期投与
モルヒネ塩酸塩錠

モルヒネ徐放製剤
オキシコンチン（1日2回）

最終服用と同時に貼付

モルヒネ徐放製剤
オキシコンチン（1日2回）
12時間後より定期投与

モルヒネ徐放製剤（1日1回）

最終服用の12時間後に貼付

アンペック坐剤

最終投与と同時に貼付

モルヒネ持続注射

6時間後までモルヒネ
注継続フェンタニル貼付剤

オピオイド製剤 ⇒オピオイド製剤

モルヒネ徐放製剤（1日1回）
アンペック坐剤

16時間後より投与開始

・18時間後よりモルヒネ注開始
・6時間後から少量開始しモルヒネ持続注射 18時間後に切り替え完了
・⾼用量のときは完全切り替えではなく一定期間の併用も考慮

Nagano pharmaceutical association49

4-10-4 オピオイドからデュロテップパッチへ変更時【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P114】

鎮痛補助薬 ①
薬剤の種類 薬剤名（薬剤商品名）

治療の目的となる症状

クロナゼパム（ﾗﾝﾄﾞｾﾝ）
バルプロ酸Na（ﾃﾞﾊﾟｹﾝ）
抗痙攣薬

カルマゼピン（ ﾃｸﾞﾚﾄｰﾙ）
ガバペンチン(ｶﾞﾊﾞﾍﾟﾝ)

安静時に発作的に繰り返されるような疼痛。｢電気が走る｣｢痛みが走る｣｢鋭い痛み｣｢さすような痛み｣など

フェニトイン（ｱﾚﾋﾞｱﾁﾝ）
抗不安薬

抗うつ薬

ヒドロキシジン（ｱﾀﾗｯｸｽP） 不安・嘔気・嘔吐
ジアゼパム（ ｾﾙｼﾝ）筋攣縮

アモキサピン（ｱﾓｷｻﾝ）

気分の改善とは関係なく鎮痛効果あり。持続性の｢焼けるように｣｢締め付けられる｣｢突っ張る｣｢しびれる｣

アミトリプチン（ﾄﾘﾌﾟﾀﾉｰﾙ）
イミプラミン（ﾄﾌﾗﾆｰﾙ）

Nagano pharmaceutical association50

4-10-4

オピオイドからデュロテップパッチへ変更時【⾼齢者・在宅患者の服薬⽀援ガイドブック︓P114】

薬剤の種類
抗精神病薬

ステロイド

鎮痛補助薬 ②

薬剤名（薬剤商品名）

治療の目的となる症状

プロクロルペラジン（ﾉﾊﾞﾐﾝ）

嘔気・嘔吐

クロルプロマジン（ｺﾝﾄﾐﾝ）

幻覚・不穏

ハロペリドール（ｾﾚﾈｰｽ）

混乱

プレドニゾロン

頭蓋内圧亢進神経・脊髄圧迫呼吸困難・全身倦怠感

デキサメサゾン
ベタメサゾン

抗不整脈薬
NMDA受容体拮抗薬

メキシレチン（ﾒｷｼﾁｰﾙ）
リドカイン（ｷｼﾛｶｲﾝ）
塩酸ケタミン（ｹﾀﾗｰﾙ）
イフェンプロジル（ｾﾛｸﾗｰﾙ）
Nagano pharmaceutical association

神経障害性疼痛全般
体性痛、神経障害性疼痛。
骨転移など
モルヒネ抵抗性疼痛に対
しての効果
51

ご清聴ありがとうございました

Nagano pharmaceutical association52